Evaluarea starii de sanatate a pacientului

Nume / Prenume: ......................................................................................

Data nasterii: ............................................................................................

a) Efectuat tratmente fizio-kinetice: DA NU

(daca da , mentiuni si specificatii –tip,perioada etc)
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b) Vaccinari ( mentionati toate vaccinarile efectuate si data) :

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c) Antecedente personale patologice ( dupa caz):

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d) Antecedente musculo-scheletale(dupa caz):

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e) Spitalizari (perioade si motive):

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f) Avizul medicului generalist privind starea de sanatate si recomandari particulare:

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Data: ............................ Semnatura: ...............................................