Data: FIȘĂ DE OBSERVAȚIE Nr:

1. DATE SOCIO-DEMOGRAFICE (nume, vârstă, gen, statut, educație, profesie): ...............

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2. MOTIVELE INTERNĂRII...................................................................................................
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3. ANAMNEZA
a) Antecedente-heterocolaterale: ......................................................................................................
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b) Antecedente personale, fiziologice și patologice..........................................................................
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c) Condiții de viață și muncă (familie, profesie, relații)....................................................................
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d) Comportamente (compulsive) / substanțe (legale, ilegale, medicamente) ..................................
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e) Medicație de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonal și
imunisuspensoare)..............................................................................................................................
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4. ISTORICUL BOLII (trecut, actual-evoluție, implicații legale).............................................

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Data: FIȘĂ DE OBSERVAȚIE Nr:

5. EXAMEN PSIHIATRIC:
a) Mimica/pantomimică.............................................................................................................
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b) Ținută vestimentară (igienă)..................................................................................................
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c) Atitudine................................................................................................................................
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d) Contact verbal (spontan/ușor/dificil/imposibil, negativism, solilocvie)................................
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e) Conștiința (starea de obtuzie/hebetitudine/ torpoare/obnubilare/stupoare/comatoasă;
starea de delirum-depersonalizare/derealizare)............................................................................
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f) Orientarea..............................................................................................................................
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g) Percepția (hipo/hiper-estezie/iluzii,halucinații,agnozii)........................................................
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h) Atenția....................................................................................................................................
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i) Memoria (amnezii, hipermnezia/confabulații,pseudoreminiscețe,ecmezia)..........................
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j) Gândirea (formă,conținut,expresia verbală)..........................................................................
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k) Imaginație (scădere/creștere/mitomanie)...............................................................................
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l) Limbaj (afectivitate, conținut, volum)...................................................................................
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m) Intelect ..................................................................................................................................
n) Afectivitate (a/hipo/hiper-timie, +/-, paratimii)....................................................................
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o) Voința și activitate voluntară (a/hipo/hiper-bulie/impulsivitate)...........................................
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p) Viață instinctuală (alimentar, apărare, sexual).......................................................................
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q) Ritm nictemeral......................................................................................................................
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r) Personaliate (ne/dezvoltată, dizarmonică, modificată prin boală).........................................
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