Unitatea sanitară …………………………. Nr. Fișă / Nr. de înregistrare .........................

(denumire, adresă, telefon) Data eliberării fișei: …………………………………….

…………………………………………… Data examinării: ............................................

Adeverință medicală pentru înscrierea în

colectivitate
Numele şi prenumele............................................................................................................, sexul……..., vârsta:...........,
Adresa: Strada..................................................,nr ......, localitatea ..............................., judeţul/sectorul ......................
Instituţia la care se înscrie: ..............................................................................................................................................
Numele şi prenumele părintelui/tutorelui:..................................................Tel. de contact: ………………….......................
Pulmonar normal DA  NU
Antecedente patologice NU  DA : : ....................................................................
- astm  Cardiovascular normal DA  NU :
- sindrom de hiperactivitate  ....................................................................
- otită medie cronică /recurentă  Abdominal normal DA  NU :
- maladii congenitale de cord  ....................................................................
- probleme de învăţare /dezvoltare  Genito-urinar normal DA  NU :
- diabet zaharat  ....................................................................
- leziuni osteoarticulare  Extremităţi normale DA  NU :
- convulsii  ....................................................................
- tulburări de vorbire , auz , vedere  Tegumente normale DA NU:
- tuberculoză  ....................................................................
- altele  Dezvoltare psihologică normalăDA NU :
*(dacă aţi bifat cel puţin una dintre acestea, ataşaţi ....................................................................
documente medicale relevante) Limbaj normal DA  NU :
Alergii: NU  DA  ....................................................................
- medicamentoase: ................................. Comportament normal DA  NU :
- alimentare: ........................................... ....................................................................
- altele: .................................................... Dezvoltare (copii preşcolari)
Medicaţie pentru afecţiuni cronice În limite normale DA  NU : ....................
NU  DA (listaţi) Dacă aţi bifat NU, precizaţi tipul de afectare:
Vaccinări (vezi aviz epidemiologic-fișă de vaccinări) - cognitivă ....................................................
Examen fizic - comunicare/limbaj ............................................
Înălţime ..... cm; greutate ..... kg; IMC.......kg/m 2 - emoţională/socială ...........................................
TA (pentru copii > 3 ani) .................. - adaptare .....................................................
Examen fizic general (normal /anormal ) - motricitate ..................................................
ORL............................................................. Auz Vedere
Dentiţie normal DA  NU : Audiometrie (după caz) Acuitate vizuală
.................................................................... normal  normală DANU
Extremitate cefalică - regiune cervicală: anormal  Ochi stâng: ...............
.................................................................... Ochi drept: ................
Ganglioni limfatici normali DA  NU : Corecţie cu lentile NU DA
................................................................... Strabism NU  DA 
Recomandări Evaluări suplimentare NU  DA  care: ...................
Activitate fizică normală DA  NU  restricţii (după Necesitatea unui sistem special de educaţie 
caz):.................................................................... Altele .............................................................
Alimentaţie diversificată DA  NU  Rezultatul evaluării
restricţii: .................................................................... Copil apt /inapt  pentru intrarea în colectivitate
Reevaluarea este necesară: NU  DA  Observaţii .........................................................
pentru ................data programată _ _/_ _/_ _ Nume medic, semnătură, parafă