Psihiatrie Clinica, G.Talau

PSIHIATRIE CLINICA NOTE DE CURS
Gheorghe Tala u
Cuprins
1 INTRODUCERE 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Definitie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 3 4
Conceptul de anormalitate/tulburare mentala . . . . . . . . . . . . Etiologia tulbura rilor mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Clasificarea si diagnosticul tulbura rilor mentale . . . . . . . . . . . 5 Tratamentul n psihiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 9
2 FUNDAMENTE ISTORICE ALE TULBURA RILOR MENTALE 2.1 Istoric al conceptiilor legate de cauzele/paradigmele tulbura rilor mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Istoric al conceptiilor legate de tratamentul tulbura rilor mentale . . 3 EVALUAREA PSIHIATRICA 3.1 Fazele interviului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Tehnici de intervievare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10 12 15 16 16
3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 Anamneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluarea somatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen psihiatric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examinarea psihologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnosticul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 20 21 24 24
iv 4 BIOLOGIA SNC N RELAT IE CU TULBURA RILE MENTALE 4.1 4.2 4.3
CUPRINS 27
BIOCHIMIA S I FIZIOLOGIA SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 NEUROANATOMIA S I ACTIVITATEA SNC . . . . . . . . . . . . . 30 GENETICA SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 35 37 42 43 46 47 48 50 53 55 56 57 58 58
5 TEORIILE PERSONALITA T II 5.1 5.2 5.3 5.4 Modelul psihanalitic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelul cognitiv - comportamental . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelul umanist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modelul biopsihosocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6 TERAPII FARMACOLOGICE 6.1 ANTIPSIHOTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 6.1.2 6.2 Antipsihotice tipice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antipsihotice atipice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANTIDEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.2.5 Inhibitori MAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antidepresive triciclice si tetraciclice . . . . . . . . . . . . . . Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI) . . . . . Inhibitori selectivi de recaptare ai noradrenalinei (NRI) . . . Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei si noradrenalinei (SNRI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.6 6.2.7
59
Antagonisti ai serotoninei si inhibitori ai recapta rii (SARI) . 59 Antidepresive noradrenergice si specific serotoninergice (NaSSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 61 61 62 64 65 66
6.2.8
6.3 6.4
Inhibitori de recaptare ai noradrenalinei si dopaminei (NDRI) 6.2.9 Agonisti melatonergici si antagonisti serotonergici (MASSA) TIMOSTABILIZATOARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANXIOLITICE - SEDATIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.1 6.4.2 Benzodiazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Buspirona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CUPRINS
CUPRINS 6.5 HIPNOTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 ANTIDEMENT IALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 TERAPII PSIHOLOGICE 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 7.1.2 . 7.1.3 . 7.1.4 7.1.5 . . 7.1.6 . 7.1.7 . 7.1.8 TERAPIA COGNITIV - COMPORTAMENTALA . . . . . . TERAPIA INTERPERSONALA . . . . . . . . . . . . . . . . TERAPIA FAMILIALA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TERAPIA ANALITIC EXISTENT IALA . . . . . . . . . . TERAPIA INTEGRATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TERAPIA PRIN ARTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TERAPIA SUPORTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
v 66 68 71 73
TERAPIA PSIHODINAMICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 74 77 79 80 82 83 85 85 89 90 91 91 93 94 95 95 96 97 97
7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 PSIHIATRIA COPILULUI S I ADOLESCENTULUI 8.1 RETARDAREA MENTALA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5 8.1.6 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evolutie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2 TULBURA RI DE NVA T ARE S I DE MIS CARE . . . . 8.2.1 Tulbura ri de nva tare . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2 Tulburarea de dezvoltare a coordona rii . . . . 8.3 TULBURA RI DE COMUNICARE . . . . . . . . . . . 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.3.4
. . . . . . . . . 99 99
Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 CUPRINS
vi 8.3.5 8.3.6 8.4 Evolutie
CUPRINS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
TULBURA RI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE) . . . . . . . 102 . 8.4.1 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 8.4.2 8.4.3 8.4.4 8.4.5 8.4.6 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Evolutie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENT IE S I TULBURA RI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV 8.5.1 8.5.2 8.5.3 8.5.4 8.5.5 8.5.6 . . . . . . . . 109
Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Evolutie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
8.6 TULBURA RILE DE ALIMENTARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 8.6.1 Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copila rii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 8.6.2 8.6.3 Ruminatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Pica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
8.7 TICURILE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 8.7.1 8.7.2 8.7.3 8.7.4 8.7.5 8.8 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Evolutie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 124 124
TULBURA RILE DE ELIMINARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8.1 Enurezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CUPRINS
CUPRINS 8.8.2 Encoprezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
vii 126
8.9 ALTE TULBURA RI PSIHIATRICE ALE COPILULUI S I ADOLES- CENTULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 . . . . .Tulburarea . 8.9.1 de anxietate de separare . . . . . . . . . . . . . . 128 8.9.2 Mutismul selectiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 133
9 TULBURA RI COGNITIVE
9.1 DELIRIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.1.4 9.1.5 9.2 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Investigatii paraclinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
DEMENT A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 9.2.1 Dementa Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 9.2.2 Dementa vasculara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 . 9.2.3 Dementa datorata altor conditii medicale generale . . . . . 142 . TULBURAREA AMNESTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 9.3.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 9.3.2 9.3.3 9.3.4 9.3.5 9.3.6 9.3.7 Cauze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
9.3
Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Investigatii de laborator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
10 TULBURA RI DATORATE UNEI CONDIT II MEDICALE GENERALE 151 10.1 Tulbura ri psihotice datorate unei conditii medicale generale . . . 153 . 10.2 Tulbura ri afective datorate unei conditii medicale generale . . . . 154 . 10.3 Tulbura ri anxioase datorate unei conditii medicale generale . . . 155 . 10.4 Catatonia datorata unei conditii medicale generale . . . . . . . . . 157 . CUPRINS
viii
CUPRINS 10.5 Modificare de personalitate datorate unei conditii medicale generale 157
11 TULBURA RI N LEGA TURA CU O SUBSTANT A 11.1 Dependenta de o substanta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Abuzul de o substanta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Intoxicatia cu o substanta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Abstinenta indusa de o substanta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Alte tulbura ri induse de o substanta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.6 Alcoolul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
159 161 162 163 164 164 165
11.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 11.6.2 Tipuri de alcoolism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 11.6.3 Fiziopatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 11.6.4 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 11.6.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 11.7 Cafeina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 11.7.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 11.7.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 11.8 Cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 11.8.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 11.8.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 11.9 Cocaina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 11.9.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 11.9.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 11.10Stimulante (amfetamine) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 11.11Halucinogene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 11.11.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 11.11.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 11.12Fenciclidina (PCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 11.12.1 Clinic (intoxicatie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 11.12.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 11.13Inhalante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 CUPRINS
CUPRINS
ix
11.13.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 11.13.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 11.14Nicotina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 11.14.1 Clinic (sevraj) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 11.14.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 11.15Opioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 11.15.1 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 11.15.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 11.16Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice) . . . . . . . . . . . . . 179 11.16.1 Clase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 11.16.2 Clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 11.16.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 12 SCHIZOFRENIA S I ALTE TULBURA RI PSIHOTICE 12.1.1 Istoric 181
12.1 SCHIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 12.1.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 12.1.3 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 12.1.4 Fiziopatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 12.1.5 Manifesta ri clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 . 12.1.6 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 12.1.7 Forme clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 12.1.8 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 12.1.9 Cursul clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 12.1.10 Evolutie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 12.1.11 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 12.2 TULBURAREA PSIHOTICA SCURTA . . . . . . . . . . . . . . . . 199 . 12.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 12.2.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 12.2.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 12.2.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 CUPRINS
x 12.2.5 Evolutie
CUPRINS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
12.3 TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA . . . . . . . . . . . . . . . 201 . 12.3.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 12.3.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 12.3.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 12.3.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 12.3.5 Evolutie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 12.4 TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 12.4.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 12.4.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 12.4.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 12.5 TULBURAREA DELIRANTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 12.5.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 12.5.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 12.5.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 12.6 TULBURAREA PSIHOTICA INDUSA . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 12.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 12.6.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 12.6.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 12.6.4 Evolutie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
12.6.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 13 TULBURA RILE AFECTIVE 211
13.1 TULBURA RI DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 . 13.1.1 TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA . . . . . . . 214 . . . . . 13.1.2 DISTIMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 13.1.3 ALTE TULBURA RI DEPRESIVE . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 TULBURA RI BIPOLARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2.1 TULBURAREA AFECTIVA BIPOLARA . . . . . . . . . . . . 13.2.2 CICLOTIMIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CUPRINS 227 228 228 234
CUPRINS 14 TULBURA RI DE PERSONALITATE
xi 237
14.1 Istoric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 14.2 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 14.3 TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA . . . . . . . 241 . 14.3.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 14.3.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 242 14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA . . . . . . . . 244 . 14.4.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 14.4.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 245 14.5 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA . . . . . . 247 14.5.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 14.5.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 248 14.6 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA . . . . . . 249 . 14.6.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 14.6.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 250 14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE . . . . . . . . 251 14.7.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 14.7.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 252 14.8 TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA . . . . . . . 254 14.8.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 14.8.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 255 14.9 TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA . . . . . . . . 256 . 14.9.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 14.9.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 257 14.10TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTA . . . . . . . . . 258 . 14.10.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 14.10.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 259 14.11TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA . . . . . . 260 . 14.11.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 14.11.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 261 CUPRINS
xii
CUPRINS 14.12TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA . 262 . 14.12.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 14.12.2 Elemente clinice (Millon T, 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . 263 14.12.3 Evolutie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 14.12.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
15 TULBURA RI ANXIOASE 15.1 TULBURAREA DE PANICA
267 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
15.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 15.1.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 15.1.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 15.2 FOBIILE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 15.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 15.3 FOBIA SPECIFICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 . 15.3.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 15.3.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 15.3.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 15.3.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 15.4 FOBIA SOCIALA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 . 15.4.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 15.4.2 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 15.4.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 15.4.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 15.5 TULBURA RI DE STRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 . 15.5.1 TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC . . . . . . . . 282 15.5.2 TULBURAREA DE STRES ACUT . . . . . . . . . . . . . . . 288 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA . . . . . . . . . . . . . . 291 . 15.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 15.6.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 15.6.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 15.6.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 CUPRINS
CUPRINS 15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA
xiii . . . . . . . . . 297
15.7.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 15.7.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 15.7.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 15.7.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 16 TULBURA RI SOMATOFORME 303
16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 16.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 16.1.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 16.1.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 16.1.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 16.2 TULBURAREA SOMATOFORMA NEDIFERENT IATA . . . . . . . 309 16.2.1 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 16.2.2 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 16.2.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 16.3 TULBURAREA CONVERSIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 16.3.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 16.3.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 16.3.3 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 16.3.4 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 16.3.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 16.4 TULBURAREA ALGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 16.4.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 16.4.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 16.4.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 16.4.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 16.5 HIPOCONDRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 16.5.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 16.5.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 16.5.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 CUPRINS
xiv
CUPRINS 16.5.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 16.6 TULBURAREA DISMORFICA CORPORALA . . . . . . . . . . . . . 320 16.6.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 16.6.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 16.6.3 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 16.6.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
17 TULBURA RI FACTICE
323
17.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 17.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 17.3 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 17.4 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 17.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 18 TULBURA RI DISOCIATIVE 18.1 AMNEZIA DISOCIATIVA 327 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
18.1.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 18.1.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 18.1.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 18.2 FUGA DISOCIATIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
18.2.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 18.2.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 18.2.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 18.3 TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE . . . . . . . . . . . . . . . 332 18.3.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 18.3.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 18.3.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA . . . . . . . . . . . 334 18.4.1 Caracteristici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 18.4.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 18.4.3 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 CUPRINS
CUPRINS 19 TULBURA RI DE ADAPTARE
xv 337
19.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 19.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 19.3 Specificanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 19.4 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 19.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 20 TULBURA RI SEXUALE 343
20.1 DISFUNCT IILE SEXUALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 20.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 20.2 PARAFILII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 20.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 20.2.2 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN . . . . . . . . . . . . . . 351 20.3.1 Transsexualism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 21 TULBURA RI ALE ALIMENTAT IEI 21.1 ANOREXIA NERVOASA 355
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
21.1.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 21.1.2 Manifesta ri fizice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 . 21.1.3 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 21.1.4 Tipuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 21.1.5 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 21.1.6 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 21.2 BULIMIA NERVOASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 21.2.1 Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 21.2.2 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 21.2.3 Manifesta ri fizice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 . 21.2.4 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 21.2.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 CUPRINS
xvi 22 TULBURA RI DE SOMN 23 TULBURA RI DE CONTROL ALE IMPULSURILOR 24 URGENT E PSIHIATRICE
CUPRINS 367 373 377
24.1 AGITAT IE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 . 24.1.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 24.2 COMPORTAMENT AGRESIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 24.2.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 24.3 CONDUITE SUICIDARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 24.3.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 24.4 ATAC DE PANICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 . 24.4.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 24.5 SINDROM DE SEVRAJ ETANOLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 24.5.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 24.6 TULBURA RI DE MIS CARE INDUSE DE MEDICAMENTE . . . . 385 . 24.6.1 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
CUPRINS
Capitolul 1
INTRODUCERE
A studia anormalul este cea mai buna cale de a ntelege normalul William James
1.1
Definitie
Psihiatria (n limba greaca psyche = spirit, suflet si iatros = medic) este o disciplina medicala care se ocupa cu prevenirea, diagnosticarea, tratamentul si reabilitarea persoanelor cu tulbura ri psihice. Psihiatria este o disciplina de sinteza ce necesita informatii extinse din numeroase domenii ale vietii ntruct tulbura rile psihice rezulta dintr-un cumul de diversi factori medicali, psihologici, socio-culturali, po- litici care, odata dezvoltat, i influenteaza toate aspectele vietii unui individ, incluznd gndirea, afectivitatea, comportamentul, sexualitatea, relatiile interumane, activitatea. Relatia cu alte discipline medicale neurologie biologie
2 biochimie farmacologie Relatia cu alte stiinte psihologia biologia genetica filozofia teologia Subspecialita ti psihiatrice psihiatria generala se ocupa cu tulbura rile psihice la persoanele de vrsta adulta psihiatria copilului si adolescentului are drept obiect patologia categoriei de vrsta de pna la 18 ani gerontopsihiatria are ca obiect studiul tulbura rilor psihice la persoanele n vrsta de peste 60 ani psihiatria biologica cauta sa nt, eleaga tulbura rile mentale prin prisma
funct, iona rii biologice a sistemului nervos central psihiatria sociala cerceteaza influenta factorilor sociali n aparitia si evolutia tulbura rilor psihice psihiatria judiciara se ocupa cu expertiza medico-legala a afectiunilor ce alte- reaza capacitatea de discerna mnt a indivizilor care au comis o fapta penala psihiatria interculturala studiaza contextul cultural si etnic n aparitia tulbura rilor mentale psihiatria de urgenta are ca obiect de studiu patologia psihiatrica acuta
1.1 Definitie
1.2
Conceptul de anormalitate/tulburare mentala
n medicina , n general, conceptul de anormalitate se refera la o lipsa de integritate al orica rui organ, orica rei structuri sau functii. Limita ntre normalitate si anormalitate este relativ usor de fa cut. Dar, n psihiatrie, criteriile care fac diferenta ntre normal si patologic sunt destul de greu de delimitat. Termenul de anormal semnifica devierea de la norme, standarde, reguli s, i se refera la diferite tulbura ri ce se datoreaza unui ansamblu de factori biologici, psihologici, socio-culturali. n general, comportamentul anormal sugereaza tulburarea mentala n care bolnavul este incapabil sa nteleaga deforma rile comportamentului care cauzeaza disfunctionalita ti individului nsusi sau celorlalti. Dar, de multe ori, chiar daca individul s, i da seama
ca prezinta un comportament anormal, acesta nu reus, este sa se alini- eze normalita t, ii. Tulbura rile comportamentale se manifesta n domeniul
cognitiv (gndire, cunoastere, judecata , memorie), domeniul afectiv (emotii si sentimente) si n domeniul conativ tii. A fost utilizat un (voint, a , activitatea psihomotorie). criterii care caracterizeaza
Individul si exprima distresul prin intermediul gndirii, simtirii si activita numa r de cteva comportamentul anormal, astfel: din punct de vedere statistic, comportamentul anormal se refera la devierea de la norma o persoana este considerata a fi anormala daca actioneaza ntr-o maniera imorala acel comportament care nu este n acord cu standardele si expectatiile unei societa ti comportamentul maladaptativ acel comportament care produce distres personal din punct de vedere legal, se considera ca o persoana are un comportament anormal n ma sura n care nu poate sa judece ce este bine
si ce este ra u 1.2 Conceptul de anormalitate/tulburare mentala
4 Comportamentul anormal se rega seste n cea mai mare ma sura n
patologia psihiatrica . Tulburarea mentala este un sindrom comportamental sau psihologic ce se asociaza cu un intens distres personal sau dificulta ti n diferite domenii ale vietii. Conform DSM IV TR, tulburarea mentala este un sindrom sau pattern comportamental sau conceptualizata ca fiind
psihologic semnificativ clinic. Fiecare simptom din lista de criterii trebuie sa cauzeze un distres sau o dizabilitate n una sau mai multe arii de functionare. Nu se considera a fi tulburare mentala , un sindrom sau pattern comportamental un ra spuns acceptat cultural la un eveniment particular (de ex, starea de doliu) sau un comportament deviant (politic, religios, sexual) daca nu reprezinta un simptom ce induce distres sau disfunctie.
1.3 Etiologia tulbura rilor mentale

Cauzele tulbura rilor mentale sunt multiple si complexe. Ele pot fi grupate n trei domenii: I factori biologici genetici biochimici (de ex, anomalii ale neurotransmita torilor) anomalii ale creierului (infectii, tumori, intoxicatii, factori vasculari, metabolici, etc) I factori psihologici (tra sa turi de personalitate, conflicte intrapsihice) I factori sociali (pauperitate, stresori interpersonali, migratie, somaj, etc) n alta ordine de idei, tinnd cont de de principiul vulnerabilitate-stres care se poate aplica etiologiei tulbura rilor mentale se disting urma torii factori: I factori predispozanti factori genetici si anomalii ale creierului 1.3 Etiologia tulbura rilor mentale
5 experiente psihotraumatizante precoce I factori precipitanti stresori de ordin somatic, toxic stresori psihosociali
1.4
Clasificarea si diagnosticul tulbura rilor mentale

de greu de realizat, cele doua criterii obisnuite de
I demers extrem
clasificare, cel etiologic si cel clinic putnd fi aplicat cu dificultate n cazul patologiei psihiatrice I clasifica rile anterioare fac referire psihoze, psihopatii I clasifica rile actuale se fac n baza a 2 sisteme de clasificare: ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) propus de Organizatia Mondiala a Sa na ta tii (WHO), folosit n Europa contine capitolul V: Tulbura ri psihice si de comportament (F00-99) DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), n prezent versiunea DSM-IV-TR, "Text Revision" (2000) propus de Asociatia Americana de Psihiatrie (APA) este utilizat preponderent n SUA precum si n cercetarea psihologica sau psihiatrica . Clasificarea DSM se bazeaza pe un "sistem multiaxial", care organizeaza diagnosticul psihiatric pe cinci axe, n concordanta cu diferitele aspecte ale tulbura rilor si deficitelor psihice: Axa I: Tulbura ri clinice, incluznd tulbura rile mentale majore precum si tulbura rile de dezvoltare si de nva tare Axa II: Tulbura ri de personalitate, retardarea mentala 1.4 Clasificarea si diagnosticul tulbura rilor mentale la 3 entita ti nosologice: nevroze,
6 Axa III: Sta ri patologice somatice care pot influenta manifesta rile psihopatologice Axa IV: Factori psihosociali si de mediu care contribuie la aparitia tulbura rilor psihice Axa V: Evaluarea globala a functiilor psihice (GAF ntre 1 si 100) Diagnosticul se stabileste prin identificarea si catalogarea unei tulbura ri psihiatrice prin examinare clinica si paraclinica si analiza datelor. Consultarea criteriile Clinicianul ia n considerare simptomele manifestate de pacient. manualelor de diagnostic diagnosticului pentru ca aceste manuale listeaza necesare pentru a diagnostica o anumita tulburare. n mod
(DSM IV TR, ICD 10) creste acuratetea explicit
1.5 Tratamentul n psihiatrie

Managementul terapeutic n psihiatrie urmeaza unei evalua ri clinice somatice si psihiatrice comprehensive si se conformeaza modelului biopsihosocial, prin integrarea unor ma suri multimodale (biologice, psihosociale, psihoterapie, reabilitare, terapie electroconvulsivanta - TEC, terapii alternative). Prima ma sura terapeutica este decizia de spitalizare. Acesta este
adoptata n mod obligatoriu atunci cnd exista un risc sever de punere n primejdie a securi- ta tii pacientului sau a persoanelor din anturajul sa u. n celelalte situatii, pacientul poate fi manageriat n afara spitalului, n ambulatoriu, n functie de dezvoltarea retelei de suport social (de ex, familia, echipe de interventie terapeutica ce fac parte din reteaua comunitara de asistenta psihiatrica ). Cele mai intens utilizate metode sunt: I Interventiile biologice - terapia farmacologica reprezinta la ora actuala metoda princeps de tratare a tulbura rilor psihice. Modul de actiune al psihotropelor este n strnsa lega tura cu mecanismele de neurotransmisie chimica 1.5 Tratamentul n psihiatrie
7 asociate diferitelor tulbura ri psihice. Clase de psihotrope: antipsihotice, antidepresive, anxiolitice, etc. II Psihoterapia - este o metoda terapeutica de tip psihologic ce urma reste inducerea la pacient, a unei sta ri de bine, de confort emotional, sentimentul de control, prin ntelegerea comportamentelor, emotiilor si gndurilor acestuia ce contribuie la aparitia bolii, dar si prin identificarea problemelor de viata care, la rndul lor pot influenta starea de sa na tate a indivizilor. Exista mai multe tipuri de psihoterapie ce sunt subordonate multiplelor teorii psihologice: terapia psihodinamica , cognitivcomportamentala , familiala , interpersonala , etc. III Reabilitare psihosociala - procesul de refacere a sta rii de bine si a
functiona rii n comunitate a individului care prezinta o dizabilitate n plan psihic. Ea priveste fie reabilitarea profesionala n cazul indivizilor care si-au pa strat ntr-o buna ma sura functionalitatea, fie, n cazul cu schizofrenie, pacientilor cu dizabilita ti mai importante (pacienti
drogodependenti), mbuna ta tirea acestei functiona ri, astfel nct sa se obtina o ct mai mare autonomie functionala . Strategii de reabilitare: antrenarea abilita tilor sociale, reabilitare cognitiva , reabilitare vocationala . Se desfa soara n cadrul diverselor forme de organizare ale sistemului de sa na tate mentala : n reteaua de psihiatrie comunitara , centre de criza , stationare de zi, case rezidentiale, centre postcura (de dezintoxicare), etc. IV Terapia electroconvulsivanta - consta n inducerea unei convulsii
generalizate cu durata a 25-50 secunde prin aplicarea unui curent electric la nivelul creierului, prin intermediul unor electrozi. Mecanismul de actiune al acestei terapii este reprezentat de modifica ri cantitative ale neurotransmita torilor severa . V Terapiile alternative - au la baza paradigma relationa rii mintii, corpului si sufletului ntr-un tot unitar si joaca un rol important n recuperare si chiar vincerebrali (noradrenalina, serotonina, GABA). Se
indica n: catatonia letala Stauder, agitatie psihomotorie, manie, depresie
8 decare. De regula , este indicata asocierea ntre o astfel de metoda
traditionala si terapiile moderne (medicamente psihotrope). De exemplu: nutritie bogata n vitamine din complexul B, vitamina E, magneziu, consiliere pastorala , terapii expresive (art terapie), acupunctura , Ayurveda, yoga, consiliere telefonica , cure de detoxifiere, tehnici de relaxare, remedii naturale, biofeedback, etc.
Capitolul 2
FUNDAMENTE ISTORICE ALE TULBURA MENTALE

Cu ct te uiti mai departe n trecut, cu att mai departe vezi n viitor Winston Churchill
RILOR
Acest capitol realizeaza o trecere n revista
a modului n care au fost
percepute si tratate, de-a lungul timpului, tulbura rile mentale. n acest fel putem distinge mai bine diferentele si similitudinile ce privesc tulbura rile mentale ntre vremurile trecute si cele prezente, ceea ce, nendoielnic contribuie la mboga tirea cunoasterii actuale asupra practicii clinice actuale. Desi se nregistreaza , n general, mari diferente n conceptualizarea, clasificarea si tratarea tulbura rilor mentale, nu putem sa nu remarca m, n timpuri imemoriale, izvoare veritabile de clarviziune si ntelepciune ce privesc natura umana , fiind asta zi binecunoscute, de exemplu, denumirile fenomenelor psihice ce provin din limba greaca , respectiv limba latina
10 (de ex, mania, melancolia, nevroza, psihoza, ego, id, complexul Oedip, complexul Electra, etc).
2.1 Istoric
al
conceptiilor
legate
de
cau-
zele/paradigmele tulbura rilor mentale

n trecut, simptomele si comportamentele anormale au fost denumite folosind o serie de termeni a ca ror utilizare este inacceptabila asta zi: nesa na tos (lb. latina; insana) manie (lb. greaca ; mania) nebun, nebunie (lb. engleza ; mad, madness) Termenul de nebunie este un termen stra vechi care se referea la acea tulburare mentala care implica sociala , astfel: violenta, halucinatiile, ideile agitatia, un comportament care ameninta ordinea excitatia, pierderea simtului realita tii,
delirante, melancolia ce cauza inertie, inabilitatea de
ndeplinire a sarcinilor, epilepsia. n vremurile de asta zi, nebunia este folosita atunci cnd exista o referinta la un comportament diferit de normele uzuale ale societa tii. Istoricul teologice, antropologica . psihiatriei comporta o multitudine de aspecte istoria momente de cotitura ale filozofice, biologice, medicale - si care urmeaza de fapt
Se evidentiaza urma toarele
cunoasterii tulbura rilor mentale: I Influente supranaturale bolile mentale - pedepse provenite de la diferite zeita ti n vederea ispa - sirii unor pa cate (antichitatea egipteana , asiriana , grecoromana ) bolile mentale - posedare de ca tre fortele demonice ce preiau controlul sufletului fa ra sa existe ncuvintarea victimei; sau prin pact cu diavolul - asa numitele vra jitoare (500-1500 dC; Evul mediu)
2.1 Istoric al conceptiilor legate de cauzele/paradigmele tulbura rilor mentale
11 I Cauze fiziologice Teoria umorilor - Corpus Hippocratic (469-399 C) contine teoria
umorilor ce are la baza ideea ca organismul uman contine 4 umori secretate de diferite organe - sngele, flegma, bila galbena , bila neagra . Conform acestei teorii, bolile se dezvolta atunci timp, aceasta teorie explica cnd intervin anumiti factori interni/externi asupra balantei umorilor. n acelasi si tipurile temperamentale (de acelorasi umori: tipul personalitate) ce deriva din excesul depresiv; tipul
flegmatic (flegma ) - rece, inert; tipul me- lancolic (bila neagra ) coleric (bila galbena ) - pasionat, iritabil; tipul sangvinic (snge) - echilibrat, optimist. Rationalism stiintific - Tulburarea mentala se asimileaza
irationalita tii conform filozofilor secolului al XVII-lea ce ncep sa avanseze concepte medicale. O contributie importanta la acest curent a fost adusa de Des- cartes, autorul celebrului dualism minte-corp, care leaga boala mentala , la fel ca bolile fizice, de corp, o consecinta a unor conexiuni gresite n creier. n alta ordine de idei, John Locke considera nebunia sau delirul drept o greseala de cognitie sau este constituita din false credinte ce sunt rezultatul unor asociatii de idei eronate. I Teorii organice (neuropsihatrie) S coala germana de neuropsihiatrie
reprezentata de - Griesinger, Meynert, Wernicke - este recunoscuta ca, prin reprezentantii ei, sa fie adepta materialismului stiintific care se bazeaza pe notiuni de histologie, neurologie, neuropatologie. Conform ideilor acestei scoli, bolile mentale sunt apanajul creierului, avnd ca obiectiv declarat descoperirea localiza rii corticale a bolilor mentale. Aceste asertiuni au dus la integrarea studiului bolilor mentale n aria medicinii generale. I Psihanaliza La nceputul secolului al XIX-lea, Sigmund Freud avanseaza teoria psihanalitica care postuleaza o serie de concepte care deschid un nou orizont de cunoastere a mintii: procese inconstiente, represia lor si
consecintele lor 2.1 Istoric al conceptiilor legate de cauzele/paradigmele tulbura rilor mentale
12 nevrotice; sexualitate infantila , semnificatie simbolica a viselor,
simptomele isterice. etc. I Revolutia chimica (psihofarmacologie) Un pas important n deschiderea portilor azilurilor si ngrijirea pacientilor n comunitate l-a reprezentat pa trunderea substantelor medicamentoase n arsenalul terapeutic, avnd n vedere dezvoltarea cerceta rii industriei farmaceutice. Primul tratament utilizat n terapia psihiatrica a fost litul, ca agent antimanic, n anii 40 ai secolului al XIX-lea, urmnd agentii antipsihotici (clorpromazina), substantele antidepresive (imipramina), benzodiazepinele (diazepamul), ajungndu-se ca, n prezent, substantele psihotrope sa reprezinte clasa cu cea mai mare vnzare n SUA. I Taxonomizare Urmnd prima ncercare de taxonomizare a bolilor psihice a lui Emil Kraepelin (1903), Asociatia Americana de Psihiatrie (APA) a emis, n 1952, Manualul de Diagnostic si Statistic al tulbura rilor mentale (DSM) ajuns actual la editia a patra revizuita care si-a propus sa realizeze o nomenclatura standardizata a tulbura rilor mentale, ca limbaj comun al profesionistilor de oriunde si sa defineasca principalele caracteristici ale tulbura rilor mentale n vederea unei diferentieri ct mai obiective acestora. a
2.2 Istoric al conceptiilor legate de tratamentul tulbura rilor mentale

I Antichitate si Evul mediu pentru eliberarea spiritelor rele cu care erau inzestrati de zei cei care sa vrseau pa cate se practica trepanarea, adica efectuarea unor ga uri n cutia craniana tratament n templele lui Asclepius (asclepioane) de ca tre medici-preoti (asclepiazi): ceremonii religioase, ma suri de igiena mentala (spectacole, 2.2 Istoric al conceptiilor legate de tratamentul tulbura rilor mentale
13 muzica , plimba ri n aer liber, exercitii fizice) emiterea teoriei umorilor (Aristotel, Hippocrate) a condus la ideea restabilirii balantei umorilor prin sngerare, nfometare, purgatie 1-1000 dC - bolnavii psihici erau considerati a fi posedati si, prin urmare, preotii erau cei care se ocupau de tratarea lor prin ritualuri de exorcizare, iar daca nu se reusea acest lucru, se practicau alte metode, cum ar fi: biciuirea, nfometarea, ntemnitarea 1300-1600 dC - pacientii psihici considerati periculosi erau tinuti n n- chisori nfometati, ncarcerati; se nfiinteaza spitalul St. Mary din Beth- lehem cunoscut pentru abuzurile la care erau supusi pacientii si anume oferirea bolnavilor. I Iluminismul 1792 - Phillippe Pinel - tratamentul moral prin care se unor spectacole batjocoritoare la adresa
nfiinteaza azile, locuri n care pacientii au fost eliberati din lanturi si tratati cu uma- nism, astfel: separarea de familie, cultivarea controlului de sine, activita ti care cresc respectul de sine, crearea unei atmosfere relaxante, o buna relatie cu medicul, ga sirea unei ocupatii. I Secolul al XX-lea terapia psihanalitica - Sigmund Freud - se inspira din principiile hipno- zei n cazurile de isterie (Charcot, metoda proprie de Breuer) si instituie o a inconstientului aducere la suprafata
reprezentata de asociatia libera de idei si interpretarea viselor psihofarmacologia a constituit un pas decisiv n includerea psihiatriei n concernul disciplinelor medicale prin instituirea terapiei farmacologice ca cel mai important mijloc terapeutic. Descoperirea are mai si crearea substantelor antimanice, antipsihotice, antidepresive, anxiolitice meritul dezvolta rii accentuate a psihiatriei biologice performante n tratarea tulbura rilor psihice 2.2 Istoric al conceptiilor legate de tratamentul tulbura rilor mentale premizelor pentru descoperirea de noi substante mult
14 dezinstitutionalizarea - deplasarea locatiei de aplicare a strategiilor terapeutice din institutii spitalicesti mari, n comunitate, acolo unde asistenta de specialitate este asigurata de mai multe tipuri de servicii (sectie de spital, ambulatoriu, servicii de criza , centre rezidentiale, etc) ce deservesc arii teritoriale limitate.
2.2 Istoric al conceptiilor legate de tratamentul tulbura rilor mentale
Capitolul 3
EVALUAREA PSIHIATRICA
Daca poti, ajuta -i pe ceilalti; daca nu poti, cel putin nu le face ra u Albert Einstein
Evaluarea pacientului psihiatric este un demers multifatetat ce necesita o gama larga de informatii de ordin somatic (din punct de vedere clinic si paraclinic), psihiatric, psihologic, social, cultural si spiritual. Acest complex de date are rolul de a nfa tisa ct mai fidel personalitatea pacientului, factorii interni sau externi perturbatori precum si simptomatologia psihiatrica ce face obiectul prezenta rii pacientului ntr-un serviciu psihiatric. Evaluarea psihiatrica are drept scop circumscrierea problematicii psihiatrice a pacientului n vederea formula rii diagnosticului si a instituirii unui plan terapeutic si, nu n ultimul rnd, aprecierea statusului functional al pacientului pentru a se putea determina, la intervale diferite de timp, modificarea cotelor functionalita tii ca ra spuns la tratament. n evaluarea pacientului psihiatric, dat fiind specificul unor tulbura ri psihice (lipsa insightului, lipsa simtului realita tii) un rol important l joaca si informatiile culese n modalitate indirecta (de la apartina tori, documente medicale, expertize medico-legale, anchete sociale, etc). n ndeplinirea obiectivelor unei examina ri judicioase contribuie nu att cantitatea de date, ct mai mult calitatea acestora, sau, altfel spus, relevanta
16 lor si, de aceea trebuie tinut cont n mod strict de ceea ce este nevoie pentru aprecierea situatiei aflate sub vizorul evalua rii de specialitate printr-o sistematizare adecvata n raport cu cerintele situatiei de fapt. Examinarea pacientului psihiatric consta din: Interviu (anamneza) Examina ri clinice (somatica , psihiatrica , psihologica ) Examina ri paraclinice (examene de laborator, investigatii imagistice, electro- fiziologice)
3.1 Fazele interviului

faza initiala a interviului are rolul de a stabili o buna relatie terapeutica cu pacientul, apta sa facilizeze furnizarea de informatii relevante pentru stabilirea unui diagnostic si a unei conduite terapeutice cu un grad nalt de validitate faza mediana consta , pe de o parte, n colectarea si sintetizarea datelor emise de pacient si, pe de alta parte, n oferirea pacientului de explicatii si informatii care sa -l ajute pe acesta n nta rirea mecanismelor de adaptare n fata obstacolelor vietii determinate sau nu de afectiunea psihica faza terminala n care se concluzioneaza informatiile enuntate n cadrul interviului, urmnd, la final, formularea unui diagnostic initial si al unui plan terapeutic ce vor fi mpa rta site pacientului.
3.2 Tehnici de intervievare

Trebuie sa fie individualizate n functie de patologia/personalitatea pacientului, dar la modul general, implica urma toarele: 3.1 Fazele interviului
17 asigurarea unui mediu propice din punct de vedere al conditiilor de temperatura , iluminare, ventilatie, lipsa factorilor perturbatori (de ex, zgomote, soneria telefonului), dar si un acces facil spre iesire al examinatorului n cazul n care pacientul devine agresiv interviul sa fie marcat substantial de empatie, compasiune, asa nct sa se cstige ncrederea pacientului pentru a-si putea dezva lui tra irile sufletesti ce l mpova reaza si i determina detresa functionala examinatorul trebuie sa se arate atent, ntelega tor, sa ncurajeze (verbal si non-verbal) pacientul sa se deschida este indicata folosirea ntreba rilor deschise mai ales la nceputul interviului, urmnd ca pe parcurs, sa se adreseze si ntreba ri nchise pentru elucidarea unor dileme; este necesar sa se utilizeze ntreba ri nchise n cazul intervieva - rii pacientilor cu vorbire pentru evaluarea sta rii psihice suicidare) sa sumarizeze din cnd n cnd continutul relata rile pacientului si sa faca o confruntare directa a ceea ce s-a nteles cu ceea ce a spus pacientul pentru a nu trage concluzii pripite la sfrsitul interviului sa se constientizeze posibilitatea aparitiei fenomenului de transfer, respectiv de contratransfer sau rezistenta dezorganizata si, de asemenea, cnd se intenteaza aflarea unor aspecte de relevanta majora a pacientului (de ex, aflarea intentiilor
3.3
Etapele examina rii pacientului psihiatric
Acestea cuprind:
3.3.1 Anamneza
I Date de identitate - datele demografice ale pacientului 3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric
18 Nume Vrsta Gen Etnie Statut marital s, i social I Motivele interna rii - simptomele curente ce motiveaza internarea I Istoricul bolii - relatarea cronologica a evenimentelor legate de tulburarea psihica debutul simptomelor - momentul debutului, tipul simptomelor evolutia simptomelor n timp interna ri anterioare - numa r, numa r de zile spitalizare, tratamente utilizate functionarea n plan personal, social si profesional de la debutul bolii simptomele episodului actual evolutia simptomelor actuale factori precipitanti/favorizanti ai episodului curent terapia actuala I Antecedente heredo-colaterale - membrii familiei cu eventuale afectiuni psihice I Antecedente personale personale fiziologice (sexul feminin) - dezordini hormonale (ciclu menstrual, sarcini, nasteri, menopauza ) ce pot avea un impact asupra sa na - ta tii psihice personale patologice - somatice - afectiunile somatice pot determina tulbura ri psihice (de ex, hipotiroidismul) 3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric
19 - afectiunile somatice pot precipita tulbura rile somatice (de ex, in- farctul miocardic) - tratamentul bolii somatice poate interfera cu tratamentul psihiatric - evolutia bolii somatice poate fi pusa n primejdie de elementele patologice psihiatrice (de ex, avolitia din schizofrenie) personale patologice - psihiatrice - afectiuni psihice anterioare/interna ri anterioare I Conditii de viata si de munca istoria neurodezvolta rii - intervent, ia unor factori traumatici,
tumorali, vasculari, infect, ios, i, etc. pot interfera cu dezvoltarea psihomotorie (de ex, retard mental, schizofrenie) istoria dezvolta rii - releva un potential de dezvoltare a unor tulbura ri psihice (de ex, tulbura ri de personalitate, PTSD, tulbura ri depresive) - traume psihice (abuz fizic sau psihic, neglijenta afectiva , pierderea unui pa rinte, violenta domestica ) istoria familiala si sociala - importanta pentru aprecierea evolutia si prognosticul bolii - relatii intrafamiliale (relatia maritala , parteneri sexuali de-a lungul timpului) - retea sociala (profesionala , comunitate sociala , religioasa , etc) - suport familial si social - locuinta istoria educationala si profesionala - stabileste cadrul comunica rii si constituie un factor de predictie al evolutiei 3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric
20 - statut socioeconomic (studii, locuri de munca actual/anterioare, venit) - functionare socio-profesionala statut cultural (etnie, rasa , clasa sociala , limba ) - poate influenta calitatea comunica rii terapeutice dar si aparitia, manifesta rile si tratamentul bolii nivel spiritual (religiozitate, reflexivitate, relationare sociala ,
aspiratii) - poate influenta evolutia si prognosticul bolii substante utilizate 1 Medicatia curenta : substante psihotrope, substante
medicamentoase pentru afectiunile concurente 2 Alcool - cantitate, perioada n care a avut loc consumul,
toleranta, simptome de sevraj, eforturi de a intra n abstinenta , complicatii somatice si psihice, dificulta ti legale, familiale, profesionale 3 Fumat 4 Alte substant, e psihostimulante (droguri)
3.3.2 Evaluarea somatica

Este un pas cu importanta semnificativa n examinarea psihiatrica a pacientului dat fiind faptul ca o serie de tulbura ri psihice se datoreaza existentei unei conditii medicale generale (de ex. hipotiroidismul, AVC, etc.) identificarea unor asemenea, examinarea somatica aduce terenului somatic care trebuie date si aceasta conduce la
ma suri terapeutice specifice afectiunii subiacente; de importante pentru verificarea sa faca fata administra rii psihotropelor,
substante ce detin o serie n- treaga de contraindicatii. Examen clinic somatic ce cauta sa puna n evidente modifica ri la nivelul diverselor aparate si sisteme; examina ri clinice ce apartin altor specialita ti (examen neurologic, endocrinologic, oftalmologic, etc.)
3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric
21 Investigatii hematologice si biochimice: - Hemoleucograma - Viteza de sedimentare a hematiilor - Glicemie - Testarea functiei hepatice - Testarea functiei renale - Testarea functiei endocrine - Teste toxicologice - Teste serologice (pentru identificarea bolilor cu transmisie sexuala ) - Ma surarea nivelelor plasmatice ale psihotropelor Investigatii fiziologice/neurofiziologice si imagistice: - Electroencefalograma (EEG) - Electrocardiograma (EKG) - Computer tomografia craniana (CT) - Rezonant, a magnetica nucleara (RMN) - Rezonant, a magnetica nucleara funct, ionala (RMNf) - Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) - Tomografia computerizata cu emisia de foton unic (SPECT)
3.3.3
Examen psihiatric
Psihomotricitate/Aspect general - mimica , gestica , postura , mers, stare fizica generala , ngrijire, tinuta vestimentara , atitudine. Ex: mimica suferinda , trista - depresie; gestica redusa - schizofrenie; mers de tip parkinsonian - indus iatrogen; tinuta neglijenta - depresie; un pacient ce poate avea un aspect 3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric
22 bizar - schizofrenie; tinuta viu colorata , nzorzonata - tulburare de personalitate histrionica ; tinuta excesiv de conformista - tulburare de personalitate obsesiv-compulsiva ; atitudine de indiferenta schizofrenie; sociabilitate crescuta - manie Contact verbal - ritm, volum verbal, spontaneitate, intensitatea vocii, claritate, articulare, intonatie, vocabular, reguli gramaticale. Ex: vorbire sa raca , lipsa vorbirii spontane - schizofrenie; voce joasa - depresie; vorbire mono- tona - depresie; vorbire dramatica - tulburare de personalitate histrionica ; lentoarea vorbirii, pna la mutism - depresie; presiunea vorbirii - manie; vocabular limitat, pronuntie gresita a cuvintelor, reguli sintactice defectuoase - retard mental; disfazie - dementa Cognitie 1. constienta - vigilitate, diferite grade de confuzie, coma . Ex: tulbura ri ale sta rii de constienta - delirium 2. orientare - orientare n timp si spatiu, allopsihica si autopsihica . Ex: dezorientare - delirium, dementa 3. perceptie - halucinatii auditive, vizuale, gustative, olfactive, tactile, s.a. Ex: schizofrenie, tulburare deliranta , tulburarea afectiva bipolara 4. atentie - volum, concentrare, distributivitate, mobilitate. Ex: sca derea atentiei n depresie, retard mental, dementa 5. memorie - memorie anterograda /memorie retrograda . memorie diminuata n depresie, retard mental, sindromul Korsakov, alte tulbura ri organice 6. gndire - tulbura ri de forma (relaxarea asociatiilor, incoerenta ): schizofrenie, tulbura ri de ritm (fuga de idei, lentoare ideativa ): manie, depresie; tulbura ri de continut - idei delirante de persecutie, grandoare, somatice - schizofrenie, obsesii, fobii - tulbura ri anxioase; idei suicidare 3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric Ex:
dementa ,
23 - depresie, operationalizarea gndirii - gndire abstracta /gndire concreta . Ex: gndire concreta n retard mental, schizofrenie, dementa , alte tulbura ri organice; judecata - perturbata n schizofrenie, dementa 7. limbaj - tulbura ri de forma : hiperactivitate verbala (logoree) n manie, schizofrenie; hipoactivitate verbala (bradilalie, mutism) n depresie, dementa , epilepsie; tulbura ri de continut - neologisme, paragramatisme, schizofazie, salata tulbura ri fonetice n boala ticurilor 8. inteligenta - un QI sca zut (sub 70) si o functionare adaptativa sca zuta se ntlneste n retardul mental Afectivitate - dispozitie/afect. Ex: dispozitie depresiva , anxietatedepresie; dispozitie elevata , instabilitate emotionala - manie; afect plat sau afect inadecvat - schizofrenie; iritabilitate, instabilitate emotionala - tulburare de personalitate Instinctualitate - instinct alimentar, sexual, de apa rare - sca zut n depresie; instinct alimentar, sexual pervertit n schizofrenie Vointa - hipobulie n depresie, schizofrenie; impulsivitate n tulbura ri de personalitate, tulbura ri organice Activitate - tulbura ri cantitative - cresterea activita tii (hiperkinezie, agitatie psihomotorie) n manie, schizofrenie; sca derea activita tii psihomotorii (hi- pokinezie, inhibitie psihomotorie, stupor) n depresie, catatonie; tulbura ri calitative (parakinezii) - reactii extrapiramidale induse medicamentos Ritm somn - veghe - insomnii initiale, mediane, terminale: n depresie, manie, tulbura ri anxioase, schizofrenie Personalitate premorbida - modele comportamentale stabile, rigide de-a sectoare ale vietii: de cuvinte n schizofrenie;
lungul vietii - cu deficit functional n mai multe
scoala , loc de munca , relatii interumane - tulburare de personalitate
(grup
A - bizar excentrice;
grup
B - dramatic emotionale; grup
C -
anxioase) 3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric
24
3.3.4 Examinarea psihologica

Are rolul de a completa informatiile de natura psihica relevate cu ocazia
anam- nezei si a examina rii psihiatrice cu informatii obtinute prin metode specifice ale psihologiei clinice (interviu, observatie, teste) ceea ce conduce la o detaliere a capacita tii mentale a pacientului, a structurii personalita tii precum si identificarea/evaluarea severita tii elementelor patologice. De exemplu: - testele de inteligenta (de ex, Matricele Progresive Raven) - Inventarul de Personalitate Multifazic Minnesota (MMPI) - testul Rorschach - Scala Hamilton pentru depresie (HAM-D) - Scala Hamilton pentru anxietate (HAM-A) - Scala pentru simptome pozitive si negative (PANSS) - Examinarea sta rii mentale minime (MMSE)
3.3.5 Diagnosticul
Reprezinta punctul final al evalua rii pacientului, dar s, i punctul de nceput al con- duitei terapeutice. De fapt, respectarea n mod judicios a etapelor rat, ionamentului clinic nu este dect o condit, ie absolut necesara pentru stabilirea unui plan terapeutic care sa ra spunda n mod optim suferint, ei pacientului. El se stabiles, te prin co- roborarea datelor anamnestice s, i heteroanamnestice, datelor clinice (somatice, psihiatrice, psihologice sau cele provenite din alte consulturi interclinice) s, i datelor paraclinice (n psihiatrie au, n principal, menirea de a face diagnosticul diferent, ial cu tulbura rile psihice datorate unei condit, ii medicale generale sau consumului unei substant, e). DSM IV a introdus not, iunea de diagnostic multiaxial n psihiatrie. S-a luat n considerare acest concept de diagnostic s, i pe considerentul faptului ca tulburarea psihica , spre deosebire de boala somatica nu poate beneficia de 3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric
25 ntreg arsenalul de investigat, ii biologice, imagistice, neurofiziologice care au capacitatea de a aduce evident, e obiective n sprijinul unui diagnostic. Pe de alta parte, acest tip de diagnostic urma res, te prezentarea suferint, ei psihice ntr-un mod elabo- rat, etalnd tulburarea psihica acuta ce a ocazionat consultul s, i terapia, dar s, i fondul structural al pacientului, afect, iunile medicale, factorii psihotraumatizant, i care influent, eaza /sau pot interfera, ntr-un fel sau altul, condit, ia acuta s, i, n ultimul rnd, nivelul funct, iona rii generale care exprima rezultatul obt, inut prin act, iunea bolii asupra funct, ionalita t, ii de zi cu zi, cu randamentul util al pacientului.
26
Capitolul 4
BIOLOGIA SNC N RELAT IE CU TULBURA RILE MENTALE

Daca mintea umana ar fi asa de simpla nct s-o ntelegem, am fi att de simpli nct n-am putea s-o facem Emerson M. Pugh
4.1 BIOCHIMIA SNC
FIZIOLOGIA
Studiul biochimiei si fiziologiei nivelul creierului. Neuronii (celulele
SNC presupune examinarea substantelor
biochimice implicate n comunicarea neuronala si procesarea informatiei la
nervoase) sunt
celulele
nsa rcinate
cu procesarea
informatiei la nivel cerebral.
Comunicarea interneuronala este asigurata de
neurotransmita - tori - substante biochimice eliberate de celulele nervoase. Un neuron este format din corpul celular (soma) si din mai multe proiectii (procese celulare) - o proiectie lunga , unica distante ce se poate extinde la mari
28 de corpul celular - numita axon si o multitudine de extensii, precum ramificatiile unui arbore - numite dendrite. Cnd un neuron este activat, el elibereaza un neurotransmita tor la nivelul si- napsei - locul de interactiune ntre doi neuroni. Moleculele neurotransmita torului traverseaza sinapsa si se leaga de proteine ce apartin suprafetei exterioare a neuronului adiacent (neuronul postsinaptic) - numite receptori. Odata ce neurotransmita torul activeaza receptorul, se desprinde de pe acel receptor, la snd sinapsa libera pentru un alt mesaj. Neurotransmita torul va urma fie procesul de recaptare de ca tre neuronul care l-a eliberat (neuronul presinaptic), fie se va lega de autore- ceptori (receptori apartinnd neuronului presinaptic) n cadrul mecanismului de feed-back de reglare neuronala , fie va suferi procesul de metabolizare si transfor- mare n compusi activi de ca tre enzimele aflate n fanta sinaptica . Cnd neuronul postsinaptic este activat se produce o schimbare a balantei ionice ntre exteriorul si interiorul celulei. Aceasta modificare electrica induce formarea unui impuls electric. Impulsul electric traverseaza corpul celular, axonul, pentru ca atunci cnd ajunge la nivelul terminatiei axonale - sa se produca eliberarea neurotransmita torului n sinapsa . Un neuron poate avea mii de receptori ce se leaga de diferiti
neurotransmita - tori omologi si se poate fie activa, fie inactiva, n functie de tipul neurotransmita - torului (de tip excitator si inhibitor) ce pun n actiune o cascada de mecanisme biochimice intracelulare. Chiar daca exista o o varietate de subtipuri de specificitate neurotransmita tor-receptor, exista diferite mecanisme intracelulare.
receptori ce ra spund aceluiasi neurotransmita - tor, n schimb sunt legate de n acest fel, un neurotransmita tor poate
exercita act, iuni diferite n regiuni diferite ale creierului. Exista chiar o dinamica la nivel receptoral. Ca ra spuns la cresterea Acest mecanism explica unor
productiei unui neurotransmita tor, are loc sca derea numa rului receptorilor pentru acel neurotransmita tor si vice versa. capacitatea creierului de a modula modifica rile ce intervin n cazul psihotrope ce mimeaza actiunea unor neurotransmita tori, ce are ca efect cresterea sau descresterea numa rului de
neurotransmita tori precum si mecanismul de actiune ale unor substante
receptori 4.1 BIOCHIMIA S I FIZIOLOGIA SNC
29 si cu aparitia ra spunsului terapeutic. Tipuri de neurotransmita tori: cetilcolina Catecolamine (noradrenalina, adrenalina, dopamina) Serotonina Neuropeptide Pe lnga acesti neurotransmita tori exista o multitudine de substante biochimice ce intervin n mecanismele biochimice intracelulare activate de interactiunile receptori - neurotransmita tori, implicate n producerea si desfacerea neurotransmita torilor sau responsabile de sustinerea activita tii metabolice ce vizeaza neu- trotransmita torii. Anomalii ale acestor substante, ale receptorilor sau ale mecanismelor celulare activate sau nu de cuplul neurotransmita tori-receptori contribuie la aparitia tulbura rilor mentale. De exemplu, poate exista o cantitate excedentara sau, dimpotriva , insuficienta de neurotransmita tori, o disfunctie receptorala , mecanisme intracelulare dereglate sau mecanisme de metabolizare defectuoase, toate acestea putnd contribui la dezvoltarea simptomelor psihiatrice si, implicit, a tulbura rilor mentale. Neurobiologia de asta zi studiaza toate aceste mecanisme biochimice prin metode ce urma resc ma surarea numa rului si activita tii receptorilor, concentratiei de neurotransmita tori sau a altor parametri biochimici ai functiona - rii cerebrale. Materialul supus studiilor biochimice este reprezentat de fragmente de tesut nervos recoltate post-mortem sau de materiale biologice provenite de la pacienti - snge, lichid cefalorahidian (LCR). Desi mult timp cerceta rile n domeniul biochimiei cerebrale au fost lipsite de validitate din cauza imposibilita tii ma - sura torilor directe pe material uman viu, n ultimul timp acest lucru a fost posibil (ntr-o oarecare ma sura ) prin aparitia PET care poate estima numa rul precum si distributia receptorilor la nivel cerebral. 4.1 BIOCHIMIA S I FIZIOLOGIA SNC
30
4.2 NEUROANATOMIA S I ACTIVITATEA SNC

Studiul neuroanatomiei si activita tii SNC include cercetarea circuitelor neuronale, ca interconectare ntre mai multe care deservesc o anumita functie. n tulbura rile mentale, mai ales n cele severe structurilor cerebrale ce controleaza functiile comportamentul uman. Informatiile procesate la nivel neuronal n diferite regiuni ale creierului sunt trimise la distanta , n cadrul unor retele neuronale ce interconecteaza structuri cerebrale (cu organizare nucleara sau laminara ). Anomaliile survenite la nivelul anumitor structuri cerebrale conduc la disturba ri ale functiilor controlate de acestea: Cortexul cerebral (lobul frontal) - gndire, abstractizare, luarea deciziilor Sistemul limbic (hipocamp, amigdala, arii din lobul temporal) - comportament emotional Ganglionii bazali - misca rile fine Hipotalamus - reglare sexual) endocrina si comportament (alimentar, diferite s-au decelat, pe lnga regiuni cerebrale ce contin ansambluri de neuroni ce secreta unul sau mai multi neurotransmita tori si
anomalii n registrul neurofiziologiei si neurochimiei creierului, anomalii ale cognitive, emotionale si
Locus caeruleus din trunchiul cerebral - neuroni noradrenergici - reactia la stres Nucleii rafeului din trunchiul cerebral - neuroni serotoninergici -
dispozitie, somn, comportament agresiv Investigatii neuroimagistice (Cleghorn JM et al, 1991) Modifica rile structurale asociate tulbura rilor mentale includ anomalii anatomice ale structurilor cerebrale precum si anomalii de organizare celulara la nivelul unor regiuni ale creierului. Pe lnga studiile
macroscopice si mi- croscopice efectuate postmortem au apa rut o serie de tehnici noi apte sa 4.2 NEUROANATOMIA S I ACTIVITATEA SNC
31 studieze structurile cerebrale la subiectii imagine foarte clara n viata . Astfel, CT care
executa o combinare a unor radiografii n serie sau RMN care ofera o si detaliata a structurii cerebrale la expunerea individului unui cmp magnetic puternic arata anomalii de tipul modifica rilor de volum cerebral si la rgirea ventriculilor cerebrali. Teste neuropsihologice (Spreen O, Strauss E, 1988) Functionalitatea creierului poate fi studiata si prin intermediul testelor neuropsihologice care ma soara n aria limbajului implica leziuni eventuale deficite functionale n ale acelor regiuni ale creierului ra identifica rii ariilor cerebrale conditiile nde- plinirii de ca tre subiect a unor sarcini. De exemplu, deficite spunza toare de abilita tile de limbaj. Astfel, se poate spune ca testele neurofiziologice pot fi utilizate n scopul modificate patologic, dar sunt doar metode indirecte care indica doar o presupusa locatie a leza rii cerebrale. n schimb, cuplarea acestor teste cu investigatii imagistice confera o putere sporita n detectarea modifica rilor cerebrale. Teste neurofiziologice ( Williamson PC, Kaye H, 1989) Ma surarea activita tii electrice a creierului prin EEG ofera o imagine directa a functiona rii cerebrale si si sporeste oportunitatea de crestere a consistentei datelor prin cuplarea acestei tehnici cu alte sarcini senzoriale sau cognitive. Metoda reflecta activitatea cumulata a unui poate localiza arii cerebrale susceptibile a fi lezate. Teste functionale cerebrale (Wiesel FA, 1989) Tehnici imagistici de ultima ora - SPECT precum si tehnicile mentionate anterior - PET, RMN - care creeaza imagini ale creierului n functie de distributia unor cerebral substante radioactive injectate sau inhalate, permit, de complex larg de arii cerebrale, mai ales de la suprafata creierului, cu inconvenientul ca nu
asemenea, ma surarea utiliza rii glucozei sau ma surarea fluxului sangvin ntr-o anumita regiune cerebrala . Regiunea este cu att mai activa cu ct va fi mai
mare fluxul sangvin sau mai multa glucoza va fi utilizata . n felul acesta se 4.2 NEUROANATOMIA S I ACTIVITATEA SNC
32 pun n evidenta anomalii ale activita tii n regiuni cerebrale cu locatie clar vi- zualizata sau o asimetrie normala a activita tii ntre cele doua regiuni avute n vedere.
4.3 GENETICA SNC

Studiul geneticii tulbura rilor mentale s-a dovedit a fi mult mai complexa fata de notiunile vehiculate de legile eredita tii, multe tra sa turi fiind rezultatul att a actiunii genelor mediului. ct si a
n orice celula a organismului exista , la nivelul nucleului, structuri - dotate cu functia de a da instructiuni de creare a unor compusi biochimici (proteine) necesare structurii si activita tii celulei - denumite gene, unita tile fundamentale ale eredita tii. Genele sunt alca tuite din ADN (acid dezoxiribonucleic), o molecula dublu- spiralata ce formeaza un helix. Acesta se formeaza ca urmare a complementarita tii bazelor perechi de pe cele doua spirale - C-G (citozina -guanina ), A-T (adenina - timina ). Secventa liniara fiecare spirala de baze azotate din a ADN-ului formeaza codul genetic, n functie de aceasta
liniaritate rezultnd structura proteinelor, dar si reglarea activita tii celulare. Filamentele de ADN si, mplicit, genele sunt nfa surate sub forma unor cor- pusculi colorati - cromozomi. Fiecare celula , cu exceptia celulelor sexuale contin 23 de perechi de cromozomi - 22 de perechi de cromozomi autozomi si o variante pereche de cromozomi sexuali XX la femeie sau XY la ba rbat. Fiecare gena are un anumit locus la nivelul cromozomului si, de asemenea, doua numite alele, fiecare varianta provenind de la cte un pa rinte. Daca cele doua alele ce apartin unui locus sunt identice, individul este considerat homozigot, iar cnd cele doua alele difera , individul este heterozigot pentru acea gena . Unele alele sunt dominante, necesitnd numai o copie pentru a determina expresia unei gene, sau fenotipul. n acest caz, individul exprima fenotipul dominant indiferent daca informatia genetica pentru acea tra sa tura - genotipul - este homozigot sau heterozigot. Alte
alele 4.3 GENETICA SNC
33 sunt recesive si necesita doua copii ale unei astfel de alele pentru expresia acelei tra sa turi. Cu alte cuvinte, individul este homozigot pentru acea gena , cu doua alele recesive pentru expresia fenotipului recesiv. Cu toate acestea, mostenirea caracterelor poate fi mult mai complexa fata de notiunile vehiculate de legile eredita tii, multe tra sa turi fiind rezultatul att a actiunii genelor ct si a mediului. Aceasta complexitate a transmiterii ereditare are importante implicatii n studiul tulbura rilor mentale. Desi au existat dintotdeauna observatii asupra mostenirii tra sa turilor comportamentale n familie, iar acest lucru a fost atribuit factorilor genetici, totusi, studiul geneticii tra sa turilor comportamentului uman este mult mai dificil de realizat dect n cazul altor fenotipuri datorita perioadei lungi dintre generatii si a complexita tii fenotipului comportamental. Investigatiile clasice n domeniul geneticii comportamentale (genetica epidemiologica ) includ studiile familiale, studiile pe gemeni si studiile de adoptie. Studiile familiale (Neale MC, Cardon LR, 1992) Dintre toate acestea, cele mai frecvent utilizate n studiul geneticii tulbura rilor mentale sunt studiile familiale. Aceste studii cauta sa ra spunda ntreba rii referitoare la mostenirea tra sa turilor n familie pentru ca acest fapt ar fi esential pentru demonstrarea eredita tii. Cu ct acea tra sa tura este mai comuna printre rudele de gradul I fata de cele mai ndepa rtate, cu att este mai puternic efectul genetic. Totusi, acest tip de studii releva informatii limitate n ceea ce priveste aceasta problema , de vreme ce membrii unei familii mpart nu numai material genetic, dar si caracteristici ale mediului ambiental, Studiile pe gemeni (Kendler KS, et al, 1993) Studiile pe gemeni compara ct de mult gemenii monozigoti sau cei la gemenii monozigoti dizigoti prezinta similaritate sau concordanta pentru o tra sa tura . O concordanta mai mare pentru o tra sa tura acelei tra sa turi. Absenta concor- dantei de 100 versus gemenii dizigoti demonstreaza existenta unei baze genetice a
4.3 GENETICA SNC
34 Studiile de adoptie (Kendler KS et al, 1981) Studiile de adoptie compara prezenta unei tra sa turi comportamentale la familia biologica versus familia adoptiva . Ele ncearca sa clarifice influenta genelor versus influenta mediului, fiind astfel o evidenta puternica a efectului genetic. Toate aceste studii demonstreaza implicarea componentei genetice n comportament si tulbura rile mentale. Dar ele nu reusesc sa identifice defectul genetic. Studii de linkage (Baron, M et al, 1990) n ultimii ani, studiile de genetica moleculara de tipul analizei linkage pot determina daca o singura gena are o contributie majora n aparitia bolii si unde este localizata acea gena . Aceasta analiza ce se realizeaza cu ajutorul unor markeri genetici (sau secvente de ADN) are la baza faptul ca , n timp ce genele alele pentru majoritatea tra sa turilor sunt transmise n mod independent, ele fiind situate pe cromozomi diferiti sau situati pe acelasi cromozomi, dar la o distanta mare, cele care sunt situate la mica distanta pe acelasi cromozom sunt de obicei transmise mpreuna n cadrul procesului de crossing over din timpul meiozei. Linkage-ul genetic se poate ma sura utiliznd frecventa de recombinare (), acea frecventa cu care va avea loc crossing over-ul cromozomial ntre doua locus-uri n timpul meiozei. O fractie de recombinare de 50% indica faptul ca alelele corespunza toare celor doua tra sa turi nu sunt linkate, ele fiind localizate la mare distanta pe acelasi cromozom sau pe cromozomi diferiti, o frecventa de recombinare mai mica de 50% ara tnd linkage genetic.
4.3 GENETICA SNC
Capitolul 5
TEORIILE PERSONALITA T II
Personalitatea poate deschide usile, dar numai caracterul le poate tine deschise Elmer G. Letterman
Termenul de personalitate deriva din
termenul latin
persona care,
originar, reprezenta masca teatrala utilizata de ca tre actorii dramatici. Fiind vorba de o masca , nsemna ca persona avea conotat, ia unei aparent, e pretinse, adica afis, area unor tra sa turi care nu caracteriza, de fapt, individul din spatele ma s, tii. n timp, nsa , termenul de persona s, i-a pierdut aceasta semnificat, ie, reprezentnd chiar persoana reala . Mai mult dect att, a ca pa tat nt, elesul releva rii caracteristicilor psihologice interioare ale persoanei, dincolo de ceea ce se vede la suprafat, a . Cu alte cuvinte, nt, elesul termenului s-a deplasat de la a ara ta realitatea externa la a oglindi tra sa turile interioare. Asta zi, personalitatea este va zuta ca fiind un pattern complex al tra sa turilor psihologice ascunse, dar care sunt exprimate, n mod automat, n fiecare arie de funct, ionare a individului. Nu trebuie confundata cu termenul de caracter care se refera la caracteristicile dobndite n timpul dezvolta rii, n sensul conforma rii la standardele sociale sau cu not, iunea de
temperament care prives, te
36 dispozit, ia biologica a individului, personalitatea reprezentnd interact, iunea complexa a influent, elor care vin att dinspre partea caracteriala ct s, i dinspre partea temperamentala , nglobnd o suma formeaza matricea individuala . Orice individ are o personalitate, adica un mod caracteristic de a gndi, simti, a se comporta si a relationa cu altii. De exemplu, unii indivizi sunt introvertiti, nchisi, sociabili; unii sunt slab comunicativi, altii sunt extrovertiti, deschisi, con- stiinciosi si eficienti, altii, dimpotriva sunt de caracteristice ce
nestatornici, inconstanti, neglijenti; unii sunt anxiosi, nelinistiti, n timp ce altii sunt relaxati si calmi. Aceste tra sa turi de personalitate sunt integrate n identitatea de sine care cuprinde valorile, tendintele, motivatiile persoane. si interesele unei
Preocupa rile umanita tii de a cunoaste omul si sub aspect psihologic au datat de foarte multa vreme, nca din antichitate, att n cultura orientala ct si n cea de tip vestic. n acest sens, sunt cunoscute conceptiile asupra naturii unde acestea aveau o coloratura puternic personalita tii umane n Orient,
impregnata filozofic si religios, avnd la baza cunoasterea de sine pe cale meditativa , pentru ca, n Grecia si apoi n Roma antica , viziunea asupra personalita tii sa se bazeze pe con- cretism, faptic, apelndu-se la implicarea unor structuri de ordin biologic care ar determina anumite tra sa turi de personalitate. Dar adeva ratele cerceta ri n acest domeniu au avut loc la scurt timp dupa nas- terea psihologiei ca stiinta , la sfrsitul secolului al XIX-lea. Astfel, nca de la n- ceputul secolului al XX-lea, se manifesta un interes major n studierea laturii psihologice a omului, acest fapt nscriindu-se n efortul general de a intensifica cerceta rile n domeniul stiintelor bazelor naturale, socio-umane sau tehnice, efort soldat cu importante descoperiri n aceste domenii si cu fondarea pentru uimitoa- rea dezvoltare survenita mai trziu. Toate aceste unor modele modele de explicare a psihicului uman au condus la crearea prezentei tulbura rilor psihice.
terapeutice corespunza toare ce vizeaza interventia psihoterapeutica n cazul
37
5.1
Modelul psihanalitic
Prima paradigma a personalita tii care a focalizat atentia specialistilor, dar si a ne- specialistilor a apartinut psihanalizei. Sigmund Freud, genialul fondator al acestui model explicativ al personalita tii umane are meritul de a fi un adeva rat des- chiza tor de drumuri n ceea ce priveste sondarea psihicului uman si configurarea acestuia pe baza experientei, a studiilor de caz, a experimentelor si a corelatiilor ntemeiate pe date subiective. Colaborarea cu Josef Breuer n ceea ce prives, te aplicarea terapiei hipnotice n cazurile de isterie l-a fa cut pe Freud sa creeze modelul topografic al psihicului, cu cele trei instant, e ale sale: cons, tientul, precons, tientul s, i subcons, tientul. Instantele psihicului: Constientul este acea parte a psihicului care permite subiectului sa si, prin urmare directioneaza
nteleaga realitatea nconjura toare comportamentul n mod rational
Subconstientul (preconstientul) este locul unde se depoziteaza gnduri, sentimente, senzatii - ce se afla n afara ariei constientului, dar care pot fi rea- duse n cmpul constientului printr-un stimul corespunza tor Inconstientul reprezinta partea cea mai vasta a psihicului uman, fiind depo- zitarul tuturor gndurilor, sentimentelor si senzatiilor ncercate de-a lungul vietii; el si face cunoscuta prezenta prin intermediul viselor, a glumelor, a comportamentelor aparent fa ra explicatie si directioneaza , n ansamblu, comportamentul individului n cadrul sesiunilor terapeutice s-au identificat o serie de principii, comune psihanalizei s, i celorlalte modele psihanalitice (psihodinamice) dezvoltate ulterior din psihanaliza lui Freud s, i anume: transferul, contratransferul, rezistent, a, dinamica incons, tientului. Astfel, transferul era va zut ca fiind acea deplasare a sentimentelor s, i gndurilor legate de o veche relat, ie din trecut cu o persoana apropiata (pa rinte), n pre5.1 Modelul psihanalitic
38 zent, n cadrul relat, iei cu persoana terapeutului. n prezent se considera ca la acest fapt contribuie asema narea ntre atributele fizice sau psihice ale terapeutului cu persoana de referint, a , astfel nct aceste tra sa turi sa renvie reprezentarea persoanei de referint, a . n contrapondere,
contratransferul prives, te tot un transfer, de data acesta din partea terapeutului asupra pacientului. Prin aceasta, pacientul induce unele sentimente ale terapeutului care sunt trezite prin contactul cu lumea interna a pacientului s, i asocierea lor cu evocarea unor relat, ii din propriul trecut. Rezistent, a reprezinta mecanismul prin care pacientul se apa ra de schimbarea intent, ionata de terapie prin ta cere, schimbarea topicului discut, iei, afis, area
unor gesturi, etc. Este un element central al terapiei ntruct punerea n discut, ie, de ca tre terapeut, a acestui fenomen l ajuta pe pacient sa nt, eleaga cont, inutul incons, tient ce sta n spatele acestui fenomen. La nceput, Freud credea ca , aducnd n cons, tient o amintire reprimata prin sugestie hipnotica , aceasta va produce catharsis s, i, n final, nla turarea simptomului. Dar, la un timp, Freud a observat ca unii pacient, i manifestau rezistent, a fat, a de aceasta tehnica , ceea ce a dus la nlocuirea treptata a acestei tehnici cu metoda asociat, iilor libere, metoda ce consta n a solicita pacientului sa spuna tot ce i vine n minte. O alta metoda larg uzitata de Freud a fost s, i interpretarea visului, considerata de Freud drept calea regala de nt, elegere a incons, tientului. Dar, es, ecul abreact, iei catharctice n multe din cazurile aflate sub terapie a condus la elaborarea modelului structural al psihicului, implicnd trei structuri ale psihicului: Id-ul, Ego-ul, Supraeul. Id-ul este inconstient, nu cunoaste sensul orienteaza ntotdeauna nspre binelui sau al ra ului, se
satisfacerea imediata a dorintelor si
impulsurilor, urma - reste doar principiul pla cerii; este primul care se manifesta n ontogenia individului Eul ncepe sa se dezvolte pe ma sura ce copilul interactioneaza cu mediul nconjura tor; el are rolul de a orienta individul nspre testarea realita tii si, odata formata a treia instanta a personalita tii,
realizeaza o mediere ntre ca 5.1 Modelul psihanalitic
39 utarea pla cerii de ca tre Id si inhibitiile impuse de Supraeu. Eul este partea practica a personalita tii. integreze pa rtile Pe ma sura ce individul se maturizeaza , Eul devine partea rationala , constienta ce cauta sa componente ale personalita tii ntr-un tot coerent, functional. Eul reprezinta deci indivi- dualitatea omului, acea identitate care face distinctia ntre indivizi Supraeul apare ultimul din punct de vedere cronologic n ansamblul personalita tii individului. Supraeul actioneaza ca o instanta morala a individului, bazndu-se pe nva ta turile educationale - pa rintii, nva ta torii. Id. Exista doua aspecte primite de la instantele si desfa soara activitatea mai primul este constiinta
ales n registrul inconstientului, acolo unde ncearca sa -l controleze pe ale Supraeu- lui: morala care pedepseste individul conferindu-i vina si anxietate atunci cnd comportamentul sa u deviaza de la standardele morale impuse de Supraeu si al doilea este reprezentat de Eul ideal, care recompenseaza individul cu sentimente de multumire de sine atunci cnd acesta se ridica la na ltimea astepta rilor detinute de Supraeu. Asadar, aceasta instanta este constituita de standardele de bine si ra u, de corect sau gresit care sunt dobndite n cursul vietii. Exista o dinamica continua a celor trei instante ale psihicului. Atunci cnd impulsurile Id-ului tind sa se manifeste n cadrul comportamentului, lucru inacceptabil pentru Supraeu, individul experimenteaza un sentiment de anxietate. n acest moment, intervine Eul, mediatorul celor doua instante - Id-ul si Supraeul - care neutralizeaza anxietatea punnd n actiune mecanisme de apa rare - psihologia Eu-lui fiind ramura psihanalitica ce se ocupa de caracter, fie a nevrozei. de dezvoltarea acestor operat, ii defensive (Paulhus DL et al, 1997). Acestea vor prefigura formarea, fie a tra sa turilor
Mecanism de apa rare
Definitie Mecanisme primitive
5.1 Modelul psihanalitic
40
Splitare
Incapacitatea de a integra ntr-un continuum impulsurile pozitive sau negative despre sine sau despre alt, ii
Proiectie
Atribuirea unor gnduri/sentimente neacceptate ca apartinnd altor persoane
Negare
Refuzul de a lua n considerare informatii despre ceva sau despre altii
Regresie
Rentoarcerea partiala la nivele anterioare de adaptare pentru a evita conflictele actuale Mecanisme nevrotice
Represie
Trimiterea unor dorinte, nevoi sau impulsuri ameninta toare n inconstient Redirectionarea unor sentimente/gnduri nepla cute ca tre alt obiect Concentrare asupra componentelor intelectuale, ale unei situat, ii, astfel nct se produce o distant, are
Deplasare
Intelectualizare
Rationalizare
fat, a de emot, iile negative Utilizarea unor explicatii logice pentru a face unele gnduri/sentimente de neconceput mult mai acceptabile
Disociere
Separarea gndurilor/sentimentelor de sursa lor originala
Somatizare
Transformarea emot, iilor negative n simptome fizice, n felul acesta deplasndu-se atent, ia de la
Formarea de reactie
Transformarea unui gnd/sentiment nedorit n opusul acestora Mecanisme mature
5.1 Modelul psihanalitic
41
Sublimare
Gndurile sau sentimente inacceptabile sunt canalizate ca tre altele care sunt acceptate social Ga sirea elementelor comice sau ironice n situat, ii dificile pentru reducerea confortului personal Orientarea interesului asupra nevoilor ceilalt, i n dauna propriilor nevoi Capacitatea de a supresa acordarea atent, iei unei emot, ii sau dorint, e pentru a se putea ocupa cu o
Umor
Altruism
Supresie
Anticipare
Planificarea realista a unui potent, ial viitor disconfort
S coala de psihanaliza a devenit foarte puternica , s-a extins foarte mult, dar, n acelasi timp, dupa o perioada de timp a cunoscut si unele disidente importante, cum ar fi cele ale lui Alfred Adler si a lui Carl Gustav Yung. Acesti reputati psihologi au pa strat unele puncte comune cu teoria formatorului lor, dar n esenta , teoriile lor sunt mult schimbate fata de conceptele de baza ale psihanalizei. Astfel, Yung a aprofundat mai mult vietii psihice, prin domeniul inconstient al crearea notiunii de inconstient colectiv (existenta unor a pus accent mai mult pe constient, iar dezvoltarea factor central dorinta de putere, de a depa si
elemente fundamentale vietii psihice care se transmit de la o generatie la alta), n vreme ce Adler personalita tii are drept
complexele de inferioritate prezente n fiecare dintre noi. Teoria psihanalitica clasica a cunoscut, n timp, multiple modifica ri aduse chiar de nsa si reprezentantii sa i, care au creat un curent neopsihanalitic. Astfel, Heinz Hartmann, Anna Freud, Melanie Klein, Karen Horney, Erich Fromm, s.a, au acor- dat o mai mica importanta fortelor inconstientului, deci a factorilor ereditari, n comparatie cu rolul jucat de factorii psihosociali, istorici si culturali n determinarea personalita tii umane. Asta zi, psihanalistii neufreudisti nu se mai concentreaza n mod predominant asupra traumelor tra ite (mai ales de natura sexuala ) de-a lungul copila riei, ci iau n considerare evenimentele psihotraumatizante din prezent 5.1 Modelul psihanalitic
42 si factorii determina . sociali care le
5.2 Modelul cognitiv - comportamental

Behaviorismul a apa rut n 1913 ca revolta la psihanaliza avndu-l ca promotor pe J. Watson. Acesta a afirmat ca psihologia ar trebui sa se bazeze numai pe comportamentul observabil, iar studiul sa se limiteze la relatii de tip stimul ra spuns. Creierul era va zut ca o cutie neagra , care dupa pa rerea adeptilor acestui curent, nu putea fi cunoscuta . Mai mult dect att, n viziunea lui Watson, cunoscut ca un behaviorist cu conceptii extremiste, toate comportamentele sunt nva tate, nu sunt instincte, nu exista abilita ti
mostenite, emotiile reprezinta doar un ra spuns la stimuli. Aceasta teorie a fost mboga tita cu cerceta rile lui I. Pavlov care, pornind de la fiziologia animala a emis conditionarea clasica , teorie ce sustine faptul ca elementele interne/ambientale ce intervin mpreuna sau n mod succedent se vor asocia, asa nct recurenta unui element l va evoca pe cela lalt. Un alt reprezentant de frunte al behaviorismului a fost B.F. Skinner. Conditionarea operanta sau instrumentala emisa de B.F. Skinner se preocupa de relatia ntre mediu (consecintele comportamentului) si comportamentul voluntar, astfel: acele comportamente care induc consecinte pozitive tind sa se repete, n timp ce acele comportamente care conduc la consecinte negative sunt reduse si este mult mai putin probabil sa se repete. O teorie care a la rgit considerabil orizontul de cunoastere si analiza a behaviorismului a fost teoria nva ta rii sociale creata de A. Bandura (1977) ce se refera la nva tarea secventelor comportamentale prin observatie si practica prin expunerea la modelele sociale si prin educatie parentala . Teoriile behavioriste au fost completate de paradigma cognitivista care se focuseaza asupra perceptiei cognitive a evenimentelor. Spre deosebire de teoriile psihodinamice care se concentreaza asupra semnificatiei inconstiente a perceptiilor, cognitivismul vizeaza , de perceptiile, asemenea, elementele interne - gndurile,
5.2 Modelul cognitiv - comportamental
43 credintele - dar ia n considerare numai modul n care acestea influenteaza nva tarea. Daca behaviorismul acrediteaza ideea conform ca reia comportamentele care se repeta sunt cele care conduc cel mai adesea la rezultate pozitive, cognitivismul aduce anumit comportament. Procesele cognitive au rolul de a integra informatia provenita din exterior si de a induce un comportament adaptat situatiei date. Conform teoriilor emise de Ge- orge Kelly, Richard Lazarus, individul interpreteaza ntr-un anumit mod situatia imediata , fapt ce determina simtirea si comportamentul individului. Omul este nconjurat de un numa r impresionant de informatii de diverse tipuri care depa sesc capacitatea acestuia de preluare, interpretare si utilizare. Intervine nsa o organizare a experientei ce presupune o structurare a atributelor similare ale unor evenimente si face posibila deducerea unor aspecte generale sau specifice ale diferitelor situatii ce intervin. Aceste organiza ri mentale ale informatiilor ce poarta numele de scheme cognitive ajuta individul att la structurarea informatiilor, dar analogia dintre si la recunoasterea si ntelegerea elementelor obiectelor sau evenimentelor noi. caracteristicile conceptul de expectanta - acea estimare comportament ce va urma unui probabila care crediteaza nta rirea unui
Recunoasterea noilor experiente se face prin
situatiei noi cu caracteristicile prezente n schemele deja existente, informatiile continute de schemele cognitive servesc la o codare mult mai eficienta a materialului supus memora rii prin lega turile care se formeaza ntre noile informatii acumulate si cunostintele deja structurate n cadrul (DeRubeis RJ, Beck AT, 1988). schemelor
5.3
Modelul umanist
Modelul umanist al personalita t, ii angajeaza diferite teorii filozofice, existent, ialiste s, i teorii ale dezvolta rii umane n vederea nt, elegerii comportamentului uman precum s, i a tratamentului psihologic. Perspectiva umanista se focuseaza asupra fe- nomenologiei acuzelor pacient, ilor, presupune oferirea de ca ldura , empatie ct s, i o adresare pozitiva necondit, ionata n cadrul relat, iei psihoterapeutice. Aceasta
5.3 Modelul umanist
44 abordare psihologica a primit o larga acceptant, a n timpul anilor 50 s, i 60, o perioada marcata de o adnca anxietate ce s-a manifestat dupa cel de al doilea ra zboi mondial s, i n timpul ra zboiului rece. Existent, a unei serii de limita ri ale aborda rii psihodinamice s, comportamentaliste n ceea ce prives, te procesul acestor aborda ri asupra naturii i
s, i rezultatul terapeutic, teoriilor
satisfact, ia clientului sau a terapeutului precum s, i perspectiva psihologica a umane (de ex, accentul psihodinamice asupra nevrozelor s, i a celor comportamentaliste asupra
intervent, iei stimulilor exteriori n modelarea comportamentului) a fa cut loc celei de a treia fort, e n psihologie, abordarea umanista . Perspectiva umanista influent, ata asupra comportamentului uman a fost puternic de filozofie, iar acest lucru este foarte evident n abordarea
psihoterapeutica
existent, ialista . Paradigma existent, ialista a nceput sa
devina populara n urma atrocita t, ilor naziste n timpul celui de al doilea ra zboi mondial s, i s, i are ra da - cinile n filozofia europeana - n opera lui Kierkegaard, Nietzsche, Sartre, Buber s, i Heidegger. n principal, aceasta abordare este centrata de studiul nevoilor umane s, i definirea sensului viet, ii. O serie de psihoterapeut, i s, i teoreticieni umanis, ti, cum sunt - Carl Rogers, Abraham Maslow, Viktor Frankl n Europa s, i Rollo May n America - au adus o contribut, ie importanta la dezvoltarea aborda rii umaniste n sensul unei psihoterapii profesioniste. Des, i fiecare dintre ei au creat aborda ri oarecum diferite, exista s, i multe lucruri comune, alca tuind mpreuna s, coala umanista de psihoterapie. Un element comun de mare important, a a acestor teorii umaniste este modelul de abordare fenomenologic care evident, iaza faptul ca oamenii au o cons, tiint, a reflectiva s, i au abilitatea de a experimenta auto-determinarea s, i libertatea. Astfel, terapeutul trebuie sa fie capabil sa nt, eleaga percept, ia realita t, ii interne s, i externe a pacientului pentru a-i nt, elege sentimentele s, i comportamentului s, i pentru a- i oferi asistent, a . satisfacerea diferitelor nevoi sau conflicte emot, ionale. Un alt element comun prives, te faptul ca ndividul tinde mereu spre dezvoltare s, i nu doar nspre
Perspectiva umanista scoate n relief credint, a n liberul arbitru s, i nu prives, te 5.3 Modelul umanist
45 comportamentul uman ca fiind pur s, i simplu un produs al experient, elor precoce negative din copila rie sau a ra spunsurilor condit, ionate fat, a de lumea nconjura - toare. n ultimul rnd, abordarea umanista este centrata pe persoana , ara tnd un ma- ximim de respect fat, a de individ s, i experient, ele sale. Una din terapiile fenome- nologice cu larga ra spndire a fost abordarea centrata pe persoana ntemeiata de Carl Rogers. Aceasta reliefeaza empatia, congruent, a emot,
ionala , atitudinea pozitiva necondit, ionata , ascultarea activa , suportul. Rogers credea ca oamenii tind n mod natural spre mplinirea potent, ialului lor, iar terapeutul nu este dect un catalizator care i asista n acest proces de devenire. Logoterapia a fost fondata n 1920 de neurologul si psihiatrul vienez
Viktor Frankl. Frankl a considerat dorinta de sens a fi o motivatie primara , o ca utare activa si deliberata a sensului vietii noastre (Frankl V, 1988). Aceasta asertiune contrasteaza cu dorinta de pla cere sustinuta de Freud si dorinta de putere sustinuta de Adler. Astfel, potrivit lui Frankl fiinta umana nu este numai o fiinta fizica cu nevoi psihologice, ci are si o dimensiune spirituala (a treia dimensiune pe lnga cea somatica si psihologica ) ce trebuie sa se adauge celorlalte doua , aceasta adresndu- se calita tilor si capacita tilor unice ale individului care nu se subordoneaza proceselor fizice si psihologice, asa cum sunt libertatea, responsabilitatea si sensul. Aceste calita ti umane unice ne aduc n existenta . Conceptul de existenta se refera si la o viata plina de sens, ce implica libertate si responsabilitate, n armonie cu lumea. Pentru a tra i n armonie cu lumea trebuie sa existe acea capacitate de a trece dincolo de sine si a se orienta spre ceea ce a descoperit si recunoscut n sinea sa ca valoros. (autotranscedere). Prin aceast relatie n dublu sens cu lumea, cu valorile ei, omul ajunge s se nteleag pe sine si s tra iasca o viat, plin de sens. Omul nu poate fi ntreg chiar daca i sunt asigurate toate conditiile existentei si i sunt satisfa cute toate pulsiunile; omul ca persoana are tendinta de a se autotranscende, prin orientare spre lume (activita ti, oameni, obiecte), devenind astfel posibila mplinirea existentiala .
Daca nu 5.3 Modelul umanist
46 este ndeplinita aceasta ri psihice. conditie, apare, mai devreme sau mai trziu,
sentimentul de vid existential care poate duce la suferinta sau chiar la tulbura
5.4 Modelul biopsihosocial

nca din secolul al XVII-lea, sub influent, a lui Descartes au fost emise teorii ale sa na ta t, ii mentale sau fizice care au avut tendint, a sa faca o separat, ie ntre minte s, i corp. Mai trziu, s-a considerat ca boala, att cea fizica ct s, i cea psihica este influent, ata att de factori biologici (genetica , neurochimie) ct s, i de factori psihologici (personalitate, conflicte intrapsihice). Progresele n medicina , psihologie, sociologie, etc., nregistrate n a doua ju- ma tate a secolului al XX-lea, au demonstrat evident, e ale influent, elor multidimen- sionale att asupra sa na ta t, ii ct s, i asupra bolii (fizice sau mentale). Mai mult dect att, noile descoperiri n domeniul geneticii s, i neuroimagisticii, dar s, i dezvoltarea psihofarmacologiei au ara tat contribut, ia biologiei la determinarea comportamentului. Toate aceste progrese au permis aparit, ia orienta rii biopsihosociale n anii 70. Astfel, n anul 1977, Engels a dat forma modelului biopsihosocial pe care l crediteaza a fi un model optim al nt, elegerii s, i trata rii bolilor psihice. Aceasta perspectiva biopsihosociala presupune o abordare multidimensionala s, i interactiva sugernd ca aspectele biologice, psihologice s, i sociale ale sa na ta t, ii sau ale bolii se influent, eaza n mod reciproc. Des, i abordarea biopsihosociala nu este ceva nou, ea fiind recunoscuta destul de devreme n cunoas, terea umana , totus, i, pna la aparit, ia acestui model, cel mai adesea a fost pusa n evident, a latura biologica , psihologica sau sociala a unei pro- blematici a sta rii de sa na tate. Este foarte important nsa a lua n considerare toate aceste elemente, mai ales n unele boli (de ex, bolile psihosomatice, obezitatea, alcoolismul, etc.), n ceea ce prives, te stabilirea prevent, iei s, i aplicarea metodelor terapeutice (Johnson N, 2003).
5.4 Modelul biopsihosocial
Capitolul 6
TERAPII FARMACOLOGICE
Vindeca uneori, trateaza de obicei, alina ntotdeauna Hippocrates
Din cele mai vechi timpuri, oamenii au folosit diverse plante sau extracte din plante (de ex, alcool, bromuri, opioide, halucinogene, etc.) n scopul trata - rii anxieta t, ii, ameliora rii tulbura rilor de somn, producerea euforiei sau alterarea sta rii de cunos, tint, a . O etapa importanta este aparit, ia, n secolul al XIX-lea s, i nceputul secolului al XX-lea, a unor mijloace farmacologice ce se adreseaza tulbura - rilor mentale - primele sedative (de ex, cloral hidrat) sau a altor mijloace biologice - terapia electroconvulsiva . Este notabila descoperirea, n 1931, a abilita t, ii plantei Rauwolfia serpentina de a reduce simptomele psihotice sau a sa rurilor de Li, n 1949, de a avea proprieta t, i antimanice. n primele decenii psihanalizei. Primele ale secolului al XX-lea tulbura rile mentale erau descoperiri n domeniul psihofarmacologiei au fost
explicate prin intermediul constructelor psihodinamice s, i tratate cu ajutorul privite cu reticent, a de ca tre clinicieni. nsa , odata cu dovedirea eficient, ei substant, elor psihotrope precum s, i a unei bune tolerant, e, aceste substant, e au nceput sa se bucure de o larga acceptant, a n rndul clinicienilor s, i a pacient,
ilor.
48 n timp, dinamica de dezvoltare a ariei psihofarmacologiei s-a corelat cu cres, terea preciziei diagnosticului s, i cu o mai buna nt, elegere a mecanismelor fiziopatologice subiacente tulbura rilor mentale. Adeva rata revolut, ie psihofarmacolo- gica s-a nregistrat n anii 50, odata cu aparit, ia clorpromazinei, un antihistaminic care a demonstrat ca poseda potente abilita t, i de tratare a psihozei, din moment ce a fost posibila eliberarea unor pacient, i din institut, iile de tratare a tulbura rilor mentale specifice acelor timpuri. Daca la nceputurile psihofarmacologiei, act, iunile psihotropelor erau
apreciate prin observarea efectelor comportamentale exercitate de acestea la animale s, i oameni, n timp, cercetarea acestor act, iuni s-a rafinat, astfel nct, asta zi, astfel de informat, ii sunt rezultatul unui ntreg arsenal de studii randomizate, dechise, rapoarte de caz, etc. - ce sunt supuse opiniilor expert, ilor s, i sunt comunicate n articole de specialitate. Categoriile standard ale psihotropelor sunt urma toarele: 1. Antipsihotice 2. Antidepresive 3. Timostabilizatoare sau antimanice 4. Anxiolitice 5. Hipnotice 6. Antidement, iale
6.1 ANTIPSIHOTICE
Clorpromazina a fost primul antipsihotic sintetizat de ca tre Charpentier, n 1950, medicament ce a fost utilizat la nceput n cadrul chirurgiei, ca medicament initial antihistaminic, cu rol sedativ, n vederea prevenirii socului datorat traumei chirurgicale. Dupa 2 ani de la introducerea sa n practica chirurgicala , psihiatrii francezi Delay si Denicker i-au testat proprieta tile sedative si la bolnavii psihici cu manie 6.1 ANTIPSIHOTICE
49 sau schizofrenie. Medicamentul s-a dovedit a fi foarte eficace, att din punct de vedere al caracterului sedativ, dar si al trata rii simptomelor psihotice. Era prima data n psihiatrie cnd tratamentul nu urma rea doar sedarea bolnavilor, ci si o actiune specifica asupra simptomelor psihice. Descoperirea primului antipsihotic a marcat nceputul psihofarmacologiei moderne, ga sirea a noi si noi formule chimice care sa stea la baza unor medicamente din ce n ce mai bune din punct de vedere al eficacita tii, al tolerabilita tii sau al sigurantei de administrare si, mai mult dect att, a impulsionat cerceta rile biochimice, imagistice si neurofiziologice de la nivel cerebral care sunt implicate n aparitia tulbura rilor psihice. Cercetarea profilului receptoral al clorpromazinei a scos n evidenta faptul ca acesta actioneaza n principal asupra receptorilor dopaminici D2, ceea ce a condus la ideea sintetiza rii si altor compusi antagonisti ai receptorilor dopaminici (antipsihoticele tipice). Mai trziu, dupa consumarea euforiei rezultata n urma efectelor benefice ale antipsihoticelor asupra simptomelor psihice, a intervenit preocuparea pentru confortul psihic si fizic al pacientului, n acest sens, ca utndu-se contracararea reactiilor acestei clase de medicamente. Astfel, au luat nastere antagonistii receptorilor serotoninici si dopaminici (antipsihoticele atipice) care actioneaza asupra ambelor tipuri de receptori, fiind in- teresata , n acest fel, balanta dopamina -serotonina care este creditata n prezent a fi centrul modifica rilor biochimice n schizofrenie si alte tulbura ri psihotice. Utili- zarea antipsihoticelor atipice a nla turat pericolul aparitiei reactiilor psihice a bolnavului. Se considera ca eficacitatea antipsihoticelor este aproximativ egala , att n ceea ce priveste antipsihoticele tipice ct si cele atipice, daca se ia n Stabilirea considerare o do- zare echivalenta ce are ca etalon - clorpromazina. extrapiramidale, ceea ce a contribuit la o mai buna complianta a pacientilor si, n plus, la o mbuna tire generala a sta rii extrapiramidale specifice
dozelor necesare de antipsihotic are la baza necesitatea ocupa rii a 60 80% din totalul receptorilor dopaminici D2, iar ajustarea dozelor individuale se face n functie de forma clinica a bolii, de intensitatea simptomelor si de particularita tile somatice ale pacientului.
6.1 ANTIPSIHOTICE
50 Indicatii: - schizofrenie, alte tulbura ri psihotice - tulburare afectiva bipolara - tulbura ri de personalitate - alte afectiuni psihice n care apar simptome psihotice Clase - Antipsihotice tipice - Antipsihotice atipice
6.1.1 Antipsihotice tipice

Actiuni: - simptome pozitive (halucinatii, idei delirante, vorbire si comportament dezorganizat) - prevenirea reca derilor n schizofrenie - agitatie psihomotorie (la un pacient psihotic) Mecanism de actiune - blocarea receptorilor D2 (mai ales de la nivel nigrostriatal) Efectul tinta al antipsihoticelor este mediat prin blocarea receptorilor D2 de la nivelul ca ii dopaminergice mezolimbice. Aceasta actiune se refera la reducerea hiperactivita tii acestei ca i care se considera a fi ra spunza toare de simptomele pozitive din schizofrenie. Atunci cnd se blocheaza calea dopaminergica nigrostriatala , se produc tulbura ri motorii asema na toare simptomelor motorii din boala Parkinson ce poarta numele de pseudoparkinsonism sau sindrom parkinsonian indus medicamentos. 6.1 ANTIPSIHOTICE
51 Una din ca ile dopaminergice blocate de ca tre aceste substante ce este incriminata n aparitia efectelor adverse este calea mezocorticala . Atunci cnd este blo- cata calea mezocorticala , cale care se presupune ca este deficienta n schizofrenie are loc aparitia/nra uta tirea simptomelor negative si cognitive. Calea dopaminergica tuberoinfundibulara este, de asemenea, o alta cale dopaminergica prin Reprezentanti: Familia Reprezentant Doza 75-150 mg/zi 10-20 mg/zi Efecte adverse de prima linie Sedare Efecte anticolinergice Butirofenone Haloperidol 5-15 mg/zi Reactii extrapiramidale Haloperidol Tioxantene decanoat Flupentixol decanoat Zuclopentixol decanoat Efecte adverse 200-400 mg/sa pt Reactii extrapiramidale 20-40 mg/sa pt 50 mg/sa pt Reactii extrapiramidale Sedare blocarea ca reia se produce hiperprolactinemia (dopamina are rol n inhibarea prolactinei).
Fenotiazine
Clorpromazina Trifluoperazina
a) Reactii extrapiramidale 1. Distonia acuta - spasme musculare la nivelul diferitelor grupe crize oculogire, contractii ale membrelor,
musculare (torticolis, spasm larin- geal, s.a )
2. Akatisie - stare de agitatie caracterizata prin imposibilitatea de a sta 6.1 ANTIPSIHOTICE
52 nemisca t 3. Parkinsonism - tremor, rigiditate, bradikinezie 4. Diskinezia tardiva - misca ri coreo-atetozice ale limbii, limbii, buzelor, obrajilor, membre, trunchi Reactiile extrapiramidale sunt contracarate astfel:
- nlocuirea antipsihoticului tipic cu un antipsihotic atipic (singura alegere n cazul diskineziei tardive) - sca derea dozei antipsihoticului tipic si/sau ada ugarea unui antiparkinso- nian b) Efecte anticolinergice - usca ciunea gurii, constipatie, retentie urinara , vedere ncetosata , deficit cognitiv c) Sedare d) Hipotensiune posturala e) Disfunctie sexuala - erectila , ejaculatorie f) Hiperprolactinemie - galactoree, amenoree, ginecomastie, reducerea libidoului g) Pigmentare retiniana - depunerea pe retina a unor granule pigmentate se manifesta cu sca derea acuita tii vizuale, sca derea vederii noaptea h) Efecte cardio-vasculare - HTA, aritmii, prelungirea intervalului QT, sincope i) Sindromul neuroleptic malign - febra , rigiditate musculara , instabilitatea activita tii vegetative (puls, frecventa respiratorie, TA), delir; cresterea electro- litilor, creatin fosfokinazei, testelor hepatice.
6.1 ANTIPSIHOTICE
53
Reprezentant Benztropina Trihexyfenidy Amantadina
Doze 4 mg/zi l -8 mg/zi 100300mg/zi
Efecte adverse gura uscata , retentie urinara , vedere ncetosata , tulbura ri gastrointestinale, tahicardie, ameteala ,
6.1.2
Antipsihotice atipice
Actiuni: - simptome pozitive (halucinatii, idei delirante, vorbire si comportament dezorganizat) - simptome negative si cognitive din schizofrenie - prevenirea reca derilor n schizofrenie - episod maniacal - episod depresiv din tulburarea afectiva bipolara (Quetiapina) Mecanism de actiune: blocarea receptorilor D2 (mai ales de la nivel mezolimbic si mezocortical) si serotonergici De vreme ce stimularea receptorilor 5-HT2A elibereaza serotonina, iar aceasta inhiba revers, eliberarea dopaminei, antagonismul receptorilor 5-HT2A pe nseamna ca care l presupun antipsihoticele atipice are darul de a produce fenomenul acela de stimulare a elibera rii dopaminei. Aceasta antipsihoticul atipic va fi n competitie cu dopamina n ceea ce priveste
ocuparea receptorilor D2 striatali. n acest fel se explica reducerea sau chiar lipsa efectelor extrapiramidale prin folosirea antipsihoticelor atipice, n functie de doza antipsihoticului. Reprezentanti:
6.1 ANTIPSIHOTICE
54
Reprezentant i Risperidona
Doza
Profil receptoral
Efecte adverse de prima linie Reactii extrapiramidale Sedare, efecte dismetabolice, efecte anticolinergice
2-6 mg/zi
D2 , 5 H T2A , 5 H T7 , 1 , 2 D2 , 5 H T2A , 5 H T2C , 5 H T3 , 5 H T6 , D1, D3, D4, D5 , 1 , M15 , H1 D2 , 5 H T2A , 5 H T6 , 5 H T7 , 1 , 2 , H1 D2 , D3
Olanzapina
5-20 mg/zi
Quetiapina
600-800 mg/zi
Sedare, efecte dismetabolice
Amisulprid
400-800 mg/zi
Reactii extrapiramidale, hiperprolactinemie
Ziprazidona
160-320 mg/zi
D2 , 5 H T2A , 5 H T1A , 5 H T1D , 5 H T2C , 5 H T7 , D3, 1 , N RI , SRI D2 , 5 H T2A , 5 H T1A , 1 , 2 D2 , 5 H T2A , 5 H T2C , 5 H T6 ,
Efecte cardiovasculare
Aripiprazol
15-30 mg/zi
Agitatie psihomotorie
Sertindol
12-24 mg/zi
Clozapina
150-600 mg/zi
5 H T7 , D3, 1 D2 , 5 H T2A , 5 H T1A , 5 H T2C , 5 H T3 , 5 H T6 , 5 H T7 , D1 , D3 , D4
Agranulocitoza , efecte dismetabolice, crize epileptice
6.1 ANTIPSIHOTICE
55
6.2
ANTIDEPRESIVE
n momentul n care cercetarea (timpurie) n domeniul biologiei SNC a ara tat ca dispozitia afectiva are ca substrat un circuit neurobiologic, s-au ca utat Dupa o scurta perioada n care, mijloacele somatice de reglare a emotiilor.
n terapia depresiei s-a utilizat terapia electroconvulsivanta , agentii chimici de tipul ipronia- zidului, derivat al izoniazidei (tuberculostatic) au nceput sa fie folositi ca agenti antidepresivi. Clasa de substante antidepresive care s-a dezvoltat ulterior, avnd ca prim reprezentant iproniazidul, a fost clasa IMAO (inhibitori de monoamino- xidaza ) care a avut o utilizare limitata datorita efectelor adverse (hepatotoxicitate, crize hipertensive). nsa primele rezultate cu adeva rat promita toare au fost obtinute cu ajutorul imipraminei, produs sintetic derivat din clorpromazina . Imipramina a fost primul compus descoperit ce a ocazionat dezvoltarea unei noi clase de substante antidepresive - TCA (Antidepresive triciclice). clinice benefice, date de inhibitia transporterilor noradrenalina , aceasta acestor substante. Asa cum este firesc, sensul cerceta rilor a mers n directia dezvolta rii unei noi clase de antidepresive care sa aiba n vedere maximizarea efectelor clinice si minimizarea efectelor adverse. Chiar daca nu a adus un beneficiu clar n ceea ce priveste eficacitatea, Inhibitori a doua generatie de antidepresive (SSRI fiind existenta unei Selec- tivi de Selectare ai Serotoninei), data Pe lnga de efectele si serotonina
clasa de substante a avut darul de a impulsiona
cercetarea n aria etiologiei depresiei, prin studierea mecanismelor de actiune a
selectivita ti crescute fata de clasa anterioara , a avut drept avantaj primar selectivitatea receptorala si prin urmare, tolerabilitate crescuta . A treia generatie de antidepresive a fost creata n scopul de a maximiza n mod separat, dar si n mod complementar efectele clinice prin actiuni asupra multiplelor sisteme adverse. de neurotransmisie, n paralel cu minimizarea efectelor inhibitori ai recapta rii serotoninei si De exemplu, agentii
noradrenalinei (SNRI) desi actioneaza pe doua mediatii la fel ca agentii TCA sunt lipsiti de efectele anticoli-
6.2 ANTIDEPRESIVE
56 nergice si antihistaminice ra spunza toare de efectele adverse ale acestor substante, n timp ce alti compusi, cum sunt antidepresivele noradrenergice si specific serotoninergice (NaSSA) prin actiunea sisteme combinata asupra receptorilor/autoreceptorilor celor doua de neurotransmita tori
conduc la manifestarea efectelor clinice la un prag nalt al unei potentialita ti anticipate, dar si cu limitarea efectelor adverse prin actionarea prghiilor consistente acestor sisteme.
6.2.1 Inhibitori MAO

Indicatii: - tulbura ri depresive - tulbura ri anxioase - boala Parkinson (Selegilin) Mecanism de actiune - inhiba MAOA si MAOB (IMAO neselective Fenel- zina , Izocarbazid, Tranilcipromin), numai MAOB (IMAO selective Selegi- lin) n mod ireversibil sau MAOB n mod reversibil (Moclobemid) Reprezentanti:
Reprezentanti Fenelzina Izocarbazid Tranilcipromin
Doza 15-60 mg/zi 20-60 mg/zi 30 mg/zi
Efecte adverse ameteli, cefalee, gura uscata , insomnie, constipatie, greata , edeme, lipotimii, crestere n greutate, disfunctii sexuale, hipotensiune greata , ameteala great a
Selegilin Moclobemid
5-10 mg/zi 300-600 mg/zi
6.2 ANTIDEPRESIVE
57
6.2.2 Antidepresive triciclice si tetraciclice

Indicatii: - tulbura ri depresive - tulbura ri anxioase Mecanism de actiune - blocarea transporterilor de serotonina si
noradrenalina ; blocheaza receptorii muscarinici determinnd efecte anticolinergice, receptori histaminergici ceea ce duce la sedare sau crestere n greutate, blocarea receptorilor adrenergici 1 si 2 producnd sedare si actionarea canalelor rapide de Na, avnd drept efectelor adverse cardiovasculare. Reprezentanti: efect producerea
Clasa Antidepresive triciclice Imipramina
Doze
Reactii adverse
75-150 mg/zi
efecte anticolinergice (gura uscata , retentie de urina , constipatie, tulbura ri de vedere), sedare, hipotensiune posturala , efecte
Amitriptilina Clomipramina Doxepin Antidepresive tetraciclice Maprotilina Mianserina
50-150 mg/zi 50-150 mg/zi 75-150 mg/zi
cardiovasculare (aritmii cardiace, stop cardiorespirator, HTA), convulsii, conversie maniacala
75-150 mg/zi 30-60 mg/zi
6.2 ANTIDEPRESIVE
58
6.2.3 Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI)

Indicatii: tulbura ri depresive tulbura ri anxioase Mecanism de actiune - blocarea recapta rii serotoninei Reprezentanti:
SSRI Fluoxetina Paroxetina Sertralina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram
Doza 20-60 mg 20-60 mg 50-200 mg 50-200 mg 20-60 mg 10-40 mg
Efecte adverse de prima linie greata , diaree, tremor, agitatie, anxietate, disfunctie sexuala ; sindrom serotoninergic; sindrom de discontinuitate
6.2.4 Inhibitori selectivi de recaptare ai noradrenalinei (NRI)

Indicatii - tulbura ri depresive (cu predominant, a apatiei, anhedoniei, retarda rii psihomotorii) Mecanism de actiune - inhiba recaptarea noradrenalinei Reprezentanti
Reprezentanti Reboxetina
Doza 4-12 mg
Efecte adverse gura uscata , constipatie, insomnie, transpiratii, disfunctie
6.2 ANTIDEPRESIVE
59
6.2.5 Inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei si noradrenalinei (SNRI)

Indicatii: - tulbura ri depresive - tulbura ri anxioase - tulbura ri depresive n comorbiditate cu durerea cronica sau fibromial- gia (duloxetina) Mecanism de actiune - blocarea recapta rii serotoninei si noradrenalinei (la fel ca antidepresivele triclice), dar difera de acestea prin faptul ca le lipseste activitatea blocanta a receptorilor histaminergici, colinergici si a receptorilor noradrenergici 1 si 2 . Reprezentanti:
Reprezentanti Venlafaxina
Doza 75-375 mg/zi
Efecte adverse greata , fatigabilitate, anxietate, cefalee, insomnie sau somnolenta , ameteli, HTA, disfunctie sexuala sindrom de discontinuitate: cefalee, greata ,
Milnacipram Duloxetina
50-100 mg 60-120 mg/zi
disurie greata , gura uscata , ameteala , cefalee, somnolenta , constipatie, fatigabilitate,
6.2.6 Antagonisti ai serotoninei si inhibitori ai recapta rii (SARI)

Indicatii - tulbura ri depresive 6.2 ANTIDEPRESIVE
60 - insomnie (Trazodona ) Mecanism de actiune blocheaza receptorii postsinaptici 5 H T2A si
5 H T2C , produc o sca dere a numa rului acestora; stimuleaza receptorii 5 H T1A si blocheaza transporterii se serotonina , inhibnd astfel recaptarea serotoninei; blocheaza receptorii 1 adrenergici (trazodona ). Reprezentanti:
Medicament Nefazodona Trazodona
Mod de prezentare 300-600 mg/zi 150-300 mg/zi
Efecte adverse hepatotoxicitate, greata , gura uscata hipotensiune, sedare, priapism, greata , gura uscata
6.2.7 Antidepresive noradrenergice si specific serotoninergice (NaSSA)

Indicatii: - tulbura ri depresive - tulbura ri anxioase Mecanism de actiune - blocarea autoreceptorilor noradrenergici 2 are ca efect cresterea elibera rii noradrenalinei de la nivelul terminatiilor noradrenergice si a heteroreceptorilor 2 (de pe neuronii serotonergici), cu cresterea elibera rii serotoninei din terminatiile serotonergice. Actioneaza si prin blocarea receptorilor postsinaptici 5 H T2 si 5 H T3 , cu reducerea efectelor adverse rezultate n mod obisnuit din stimularea mediatiei serotonergice (insomnie, agitatie, disfunctie sexuala , greata ) si prin blocarea receptorilor histaminergici ceea ce cauzeaza sedare si crestere ponderala . Reprezentanti:
6.2 ANTIDEPRESIVE
61
Reprezentanti Mirtazapina
Doza 15-45 mg/zi
Efecte adverse Sedare, crestere ponderala , cefalee, usca ciunea gurii
6.2.8 Inhibitori de recaptare ai noradrenalinei (NDRI)

Indicatii - tulbura ri depresive - sevraj nicotinic - contracararea disfunctiei sexuale induse de SSRI
si dopaminei
Mecanism de actiune - inhiba recaptarea dopaminei si noradrenalinei Reprezentanti
Reprezentanti Bupropion
Doza 200-450 mg/zi
Efecte adverse convulsii, insomnie, tremor, gura uscata
6.2.9 Agonisti melatonergici si antagonisti serotonergici (MASSA)

Indicatii - tulburarea depresiva majora Mecanism de actiune - agonisti ai receptorilor melatonergici (M T1 si M T2 ) si antagonisti ai receptorilor 5 H T2C Reprezentanti
6.2 ANTIDEPRESIVE
62
Reprezentanti Valdoxan
Doza 25-50
Efecte adverse mg greata , ameteli, cefalee, somnolenta , cres, terea
6.3 TIMOSTABILIZATOARE
Stabilizatoarele de dispozitie (timostabilizatoarele) reprezinta cea mai si
importanta grupa de medicamente pentru tulburarea bipolara - mania
hipomania, dar au, ntr-o oarecare ma sura si un efect antidepresiv. Termenul de stabilizator de dispozitie nu a existat pna n anul 1995, cnd a fost introdus valproatul si s-a observat ca , pe lnga efectul sa u de tratare a crizelor convulsive este eficient si n tratarea si prevenirea oscilatiilor emotionale. Litiul a fost primul medicament utilizat n tulburarea bipolara , fiind folosit, de asemenea, ca tratament de augmentare n cazul depresiei clinice. Li a fost primul compus aprobat de FDA (Food and Drug Administration) ca tratament al tulbura rii afective bipolare - mania bipolara , n tratamentul de mentinere n tulburarea afectiva bipolara si n depresia bipolara , de obicei n asociere cu alte medicamente. Li actioneaza asupra mediatorilor cerebrali, astfel nct creste transmisia serotoninergica prin cresterea sintezei de serotonina (cresterea recapta rii triptofanului n sinaptozoni) sau prin sca derea numa rului receptorilor 5 H T1A , 5 H T1B si 5H T2 ; de asemenea, creste si sinteza noradrenalinei si inhiba transmisia dopaminergica . Actiunea Li se exercita sistemului fosfatidil inozitol. Un efect benefic al Li s-a demonstrat a fi si n cazul suicidului sau a tentati- vei de suicid. Nivelul plasmatic al Li trebuie sa fie monitorizat, n asa fel nct sa se previna atingerea unui nivel crescut, potential toxic, nivelul plasmatic de siguranta situndu-se ntre 0.7-1 mEq/l. Anticonvulsivantele sunt eficiente n tratarea tulbura rii bipolare, att pe tersi asupra proteinelor G si a enzimelor
men scurt ct si pe termen lung, dar si n tulbura rile depresive, tulbura rile an6.3 TIMOSTABILIZATOARE
63 xioase, dar si ori de cte ori ntlnim tulbura ri agresive si
discomportamentale. Anticonvulsivantele blocheaza canalele cresc cantitatea de GABA prin cresterea
de Na voltaj
dependente, n felul acesta sca znd excitabilitatea neuronala si, de asemenea, elibera rii sale si sca derea catabolismului, blocarea receptorilor GABAB si cresterea mesagerilor secunzi (AM Pc , fosfatidilinozitol). Anticonvulsivantele cele mai utilizate sunt: carbamazepina, valproatul si lamotrigina, n ultimul timp fiind introduse: topiramatul si gabapentinul. Unele anticonvulsivante sunt n mod particular eficiente n tratamentul de mentinere pentru prevenirea episoadelor acute precum si n tratarea depresiei bipolare (lamotrigina), iar altele sunt Reprezentanti: Reprezentanti Carbonat de Li Doza 500-1000 mg/zi Efecte adverse tremor, ataxie, sca derea memoriei, nefropatie, hipotiroidie, hepatopatie, leucocitoza , rush reactii de hipersensibilitate, sedare, toxicitate medulara , toxicitate hepatica greata , va rsa turi, hepatotoxicitate, pancreatita , trombocitopenie, ca derea Lamotrigina 50-200 mg/zi greata , insomnie, somnolenta , fatigabilitate, alergie somnolenta , ameteli, fatigabilitate, sca derea coordona rii, a apetitului, a Gabapentin 900-3000 mg/zi somnolenta , ameteli, ataxie, fatigabilitate indicate n mod special n tulburarea afectiva bipolara cu ciclare rapida (carbamazepina, valproat de sodiu).
Carbamazepina
600-1200 mg/zi
Valproat de Na
900-1800 mg/zi
Topiramat
100-200 mg/zi
6.3 TIMOSTABILIZATOARE
64
6.4 ANXIOLITICE - SEDATIVE

ncepnd din secolul al XIX-lea, n ceea ce prives, te tratarea anxieta t, ii a existat o progresie de la alcool, bromuri si opioide pna la substantele barbiturice dezvoltate n secolul al XX-lea. Barbituricele au fost eficace n sca derea anxieta tii, dar s-au dovedit a fi addictive si letale n caz de supradoza . A existat o avansare n dezvoltarea clasei de anxiolitice, cum ar fi mepromatul si antihistaminice - hidroxizin. Dar progresul maxim n aria anxioliticelor s-a nregistrat n anii 60 cu ocazia aparitiei benzodiazepinelor. Benzodiazepinele fac parte n mod uzual din tratamentul conditiilor
medicale si, n acest caz, rar se nregistreaza aparitia tolerantei si escaladarea dozei pentru ca , n mod obisnuit este nevoie de ele pe perioade scurte de timp, iar dozele sunt mici. Sunt indicate astfel, n afectiunile musculare, n unele cazuri etanolic. n epilepsie, ca premedicatie naintea procedurilor anxiogene, sevrajul n contrast, uzul recreational se asociaza cu abuzul de substante,
lipsa superviza rii medicale, aparitia rapida a tolerantei, escaladarea dozelor si inducerea efectele euforice. Benzodiazepinele reprezinta si o clasa de substante psihotrope indicate cu preca dere n tulbura ri anxioase, n tulbura rile de somn si, practic, n toate tulbura rile psihice, tulbura ri. WHO anxietatea fiind un simptom comun n toate aceste a denumit clasa de benzodiazepine cu denumirea de
droguri esentiale, datorita uzului extensiv al acestora n spatiul medical. Desi efectele farmacodinamice ale benzodiazepinelor sunt aceleasi, totusi ele difera mult din punct de vedere al absortiei n curentul sangvin. Benzodiazepinele au fost separate n trei categorii separate: compusi cu durata scurta de actiune, in- termediara si lunga . Benzodiazepinele cu timp scurt de actiune este eliminata din corp ntr-un timp scurt, n timp ce benzodiazepinele cu durata lunga de actiune se pot acumula n snge si astfel se elimina mai lent din organism. Acest fapt determina , pe de o parte, benzodiazepinele dezvolta mai repede sau mai ncet scurt), dar acestora. si profilul efectelor adverse ale durata scurta de actiune dezvolta toleranta ntr-un timp n ce ma sura toleranta (cele cu
65
6.4.1 Benzodiazepine
Indicatii - tulbura ri anxioase - simptome anxioase (diferite tulbura ri psihice) - agitatia din tulbura ri psihotice, etc - sevrajul etanolic - insomnie - miorelaxante (diazepam) - epilepsie (diazepam, clonazepam) - premedicatie investigatii anxiogene (midazolam) Mecanism de actiune: prin legarea de receptorul GABAA, facilitnd deschiderea canalului de clor si pa trunderea acestuia n celula , potentnd efectele inhibitorii ale transmita torului GABA prin actionarea situsului benzodiazepinic. Actionarea receptorilor GABAA care contin predominant subunita ti alfa 1 mediaza anxioliza, n timp ce actionarea receptorilor GABAA care contin predominant subunita ti alfa 2 mediaza sedarea (somnolenta , necoordo- nare, amnezie). Reprezentanti:
Reprezentanti Benzodiazepine cu timp scurt de actiune Midazolam Benzodiazepine cu timp mediu de actiune
Doza
Efecte adverse
7.5-15 mg/zi Sedare, dizartrie, ataxie, tulbura ri de memorie, tulbura ri
66 Oxazepam Bromazepam Lorazepam Alprazolam Benzodiazepine cu timp lung de actiune 10-30 mg/zi 3-9 mg/zi 2-4 mg/zi 0.5-4 mg/zi de coordonare a misca rilor, hipotensiune; sindrom de sevraj: anxietate, agitatie, insomnii, delir, halucinatii
6.4.2 Buspirona
Indicatii - tulbura ri anxioase (cu exceptia tulbura rii de panica ) - insomnie Mecanism de actiune: agonist partial al receptorilor serotonergici,
inhibitor al firing-ului neuronilor serotonergici si antagonist select al autoreceptorilor dopaminergici, are deci o actiune anxiolitica selectiva , neimplicnd sedare, proprieta ti miorelaxante sau actiuni sedative. Reprezentant, i
Reprezentanti Buspirona
Doza 15-30 mg/zi
Efecte adverse ameteli, cefalee, diaree
6.5 HIPNOTICE
Clasa de hipnotice este o clasa de psihotrope a ca ror funct, ie primara este producerea somnului n cazurile de insomnie sau n cazul inducerii anesteziei. Chiar daca inducerea somnului este un efect comun al substant, elor anxiolitice (n funct, ie de doza ), totus, i se considera a fi hipnotice - clasa de barbiturice, unele benzodiazepine s, i, n ultimul timp, hipnoticele non-benzodiazepinice (produc ntr-o ma sura 6.5 HIPNOTICE
67 mai mica fenomenul de tolerant, a ). 6.5.0.1 Barbiturice Indicatii - sedativ, hipnotic (pentobarbital, secobarbital, amobarbital) - epilepsie (fenobarbital) - inductori ai anesteziei (tiopental) - mai put, in n tulbura ri anxioase Mecanism de actiune: potenteaza blocheaza receptorii glutamatergici; blocheaza (proprietate anestezica ). Reprezentanti: activitatea inhibitorie a mediatorului
GABA prin deschiderea canalului de Cl (actionarea situsului barbituric); canalele rapide de sodiu
Reprezentanti Doza Barbiturice cu durata scurta de actiune Tiopental Barbiturice cu durata medie de actiune Fenobarbital Barbiturice cu durata lunga de actiune Pentobarbital Secobarbital 150 -200 mg/zi 100-300 mg/zi 100-300 mg/zi 100-150 mg/zi
Efecte adverse
sedare marcata pna la coma , depresie respiratorie pna la coma ; toleranta , dependenta ;
n cazul consumului cronic, reducerea concentratiei medicamentelor 50-150 /zi (prin
nsotitoare Amobarbital
inductie enzimatica )
6.5 HIPNOTICE
68 Hipnotice benzodiazepinice Aceste substante induc efectul hipnotic prin actionarea receptorilor benzodia- zepinici (omega 1 si omega 2). Reprezentanti Triazolam Temazepam Flurazepam Doze 0.25-0.5 mg/zi 7.5-15 mg/zi 15-30 g/zi Efecte adverse Triazolam 0.25-0.5 mg/zi de echilibru, de coordonare
Hipnotice non-benzodiazepinice Chiar daca nu fac parte din clasa benzodiazepinelor, aceste substante se leaga de un receptor benzodiazepinic - omega 1, inducnd somnul. Spre deosebire de benzodiazepine, nu influenteaza ritmul normal al somnului, cunoscndu-se faptul ca subminarea somnului REM poate determina un somn neodihnitor. Reprezentanti Zolpidem Zopiclona Doza 5-10 mg seara 7.5 mg seara Efecte adverse greata , ameteli, diaree, somnolenta somnolenta , gura uscata , greata , cefalee
6.6 ANTIDEMENT IALE

Clasa de antidement, iale este formata din compus, i care au proprietatea de
mbuna ta t, ire a funct, iei memoriei n cazul tulbura rilor cognitive de tip dement, ial. O serie de rezultate emise de studiile farmacologice au pledat pentru implicarea sistemului colinergic n fiziopatologia dement, ei Alzheimer. S-a demonstrat ca blocada sistemului colinergic cu droguri anticolinergice de tipul scopolaminei au produs tulbura ri de nva t, are la subiect, ii control fa ra dement, a . De asemenea, s-a ara tat ca subiect, ii cu dement, a au o reactivitate crescuta fat, a de subiect, ii control n ceea ce prives, te blocada colinergica . Aceste modifica ri au fost corelate cu sca de-
6.6 ANTIDEMENT IALE
69 rea acetilcolinesterazei (enzima care metabolizeaza acetilcolina), ceea ce a plasat sistemul colinergic n prim planul terapeuticii dement, ei Alzheimer. n acest sens au fost creat, i inhibitorii de colinesteraza care au ca mecanism de act, iune inhibarea acetilcolinesterazei, ceea ce are drept rezultat cres, terea acetilcolinei. Ultimul compus din aceasta clasa (galantamina) act, ioneaza prin cres, terea acetilcolinei, att prin blocarea acetilcolinesterazei, ct s, i prin modularea alloste- rica a receptorilor nicotinici. Aces, ti compus, i sunt indicat, i n tratamentul dement, ei us, oare s, i moderate. Blocant, ii receptorilor NMDA reprezinta o clasa de antidement, iale de noua generat, ie care a fost create ca urmare a eficacita t, ii limitate a substant, elor ce act, ioneaza asupra sistemului colinergic. Aceasta se Aces, ti compus, i scad excitotoxicitatea prin antagonizarea receptorilor
neuronala .
produce
glutamatergici NMDA, prin inhibit, ia influxului de Ca, fapt ce sta la baza excitabilita t, ii neuronale. Indicat, ia acestor compus, i vizeaza dement, a severa . Clase 1. Inhibitori de colinesteraze 2. Blocant, i ai receptorilor NMDA Reprezentant, i
Reprezentanti Inhibitori de colinesteraza Donepezil
Doza
Efecte adverse
5-10 mg/zi
diaree, amet, eli, sca derea apetitului, crampe musculare, great, a , va rsa turi great, a , va rsa turi, diaree, anorexie, dureri abdominale, amet, eli, cefalee,
Rivastigmina
6-12 mg/zi
Galantamina
16-24 mg/zi
great, a , va rsa turi, diaree, sca derea apetitului, dureri gastrice, amet, eli
6.6 ANTIDEMENT IALE
70
Galantamina
16-24 mg/zi
great, a , va rsa turi, diaree, sca derea apetitului, dureri gastrice, amet, eli confuzie, amet, eli, somnolent, a , cefalee, insomnie, agitat, ie, va rsa
Memantina
5-10 mg/zi
6.6 ANTIDEMENT IALE
Capitolul 7
TERAPII PSIHOLOGICE
Scopul psihologiei este acela sa ti ofere o idee complet diferita a lucrurilor pe care le cunosti cel mai bine Paul Valry
Suferint, a umana mbraca o multitudine de forme de resimt, ire s, i de exprimare n plan comportamental, fapt ce denota o complexitate aparte a viet, ii emot, ionale a omului. Daca la unii indivizi, suferint, a este ret, inuta n interior s, i metabolizata n ta cere fa ra sa fie implicata componenta comportamentala , la alt, ii aceasta s, i pune pregnant pecetea asupra viet, ii psihice, n ansamblul ei, cu repercusiuni asupra manifesta rii exterioare a acestor indivizi. Aceste diferent, e de reflectare interioara a suferint, ei au fost observate devreme n istoria dezvolta rii omului s, i, de aceea se nregistreaza o istorie bogata de n- cerca ri menite sa descopere metode din ce n ce mai sofisticate de sondare a viet, ii psihice interioare, dar s, i metode de alinare a acestei suferint, e traduse, n zilele noastre, n termenii actuali psihoterapie. Mult, i teoreticieni ai mint, ii l considera pe Sigmund Freud, tata l psihoterapiei moderne. Des, i se recunoas, te ca el are o contribut, ie aparte n dezvoltarea psihode consiliere s, i
72 terapiei, totus, i nu trebuie minimalizata contribut, ia precursorilor teoriei pe care el a dezvoltat-o - psihanaliza - s, i anume Joseph Breuer, Pierre Janet, etc. Mai mult dect att, este nevoie de o viziune ampla asupra s, tiint, ei psihoterapeutice pentru a putea nt, elege etapele de cunoas, tere ale mint, ii umane s, i strategiile terapeutice corespunza toare, ntruct, niciodata , n acest domeniu att de vast s, i de complex nu putem interveni ntr-un mod unilateral, unimodal s, i liniar. Astfel, nca de timpuriu, tratamentul sta rii de stres s, i disconfort a constat dintr- o combinat, ie de metode medical-biologice, spirituale, psihosociale, metode care, de-a lungul secolelor au cunoscut redefiniri, reinventa ri, recicla ri, n spiritul vre- murilor s, i n funct, ie de nivelul cunoas, terii umane. n zilele noastre, tratamentul psihologic al omului aflat n suferint, a este conceptualizat sub termenul de psihoterapie. Aceasta s-ar referi la tratamentul psihologic al problemelor emot, ionale n care o persoana cu prega tire speciala
stabiles, te n mod deliberat o lega tura profesionala cu un pacient pentru a ndepa rta sau modifica simptomele existente, pentru a media pattern-urile deformate de comportament s, i pentru a promova cres, terea s, i dezvoltarea personalita t, ii (Wolberg LR, 1995). Relat, ionat acestui concept, este descris termenul de consiliere, acesta referindu-se la o activitate care se adreseaza individului n stare de relativ buna funct, ionare, dar care experimenteaza , la un moment dat, tulbura ri de adaptare (Kottler JA, Brown RW, 1996). n prezent asista m la o dezvoltare att intensiva ct s, i extensiva a teoriilor psihoterapeutice. Toate aceste teorii genereaza ipoteze asupra dezvolta rii comportamentului uman normal sau patologic s, i creeaza metode s, i tehnici specifice de contracarare a tulbura rilor de comportament. Actual, practicarea psihoterapiei se face n condit, iile unei specializa ri, ceea ce presupune nsus, irea, n mod pro- gramat, sistematizat s, i controlat a metodelor s, i tehnicilor specifice fieca rei teorii. Studiile clinice s, i meta-analizele ce au apreciat eficacitatea metodei psihoterapeutice au ara tat ca , dincolo de tehnica propriuzisa , psihoterapia aduce mbuna ta t, iri ale sta rii psihice a individului s, i prin prisma altor factori non-tehnici care intervin n acest proces, factori constitutivi pereni ai tratamentului psihologic s, i anume,
73 caracteristicile bio-psihosociale ale individului, pe de o parte s, i, pe de alta parte, caracteristicile empatice ale terapeutului ce contribuie la calitatea relat, iei terapeutice. Forma clasica de psihoterapie este cea individuala , realizand un contact unu la unu - terapeut - client, cealalta forma de terapie, terapia de grup presupune tratamentul simultan a mai multor pacient, i, utiliznd, ca tehnica , metodele psihoterapiei individuale.
7.1
PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
7.1.1 TERAPIA PSIHODINAMICA

Istoric, terapia dinamica are ca principal focus interpretarea conflictului actual, profesionis,
incons, tient prin metoda asociat, iilor libere. De fapt,
tii psihanalis, ti recunosc existent, a mai multor moduri de act, iune terapeutica care va- riaza de pacient la pacient (Gabbard GO, Westen D, 2003). Oricum, indiferent de metoda aleasa , scopul terapiei sa fie capabil este acela de a instaura n mintea care sa lucreze cu pacientului un anumit mod de gndire, astfel nct acesta, dupa terminarea sa fie propriul sa u analist conflictele, depresia sau anxietatea, prin internalizarea relat, iei terapeutice. Procesul de internalizare a reprezenta rilor ncep sa se formeze nca din copila rie. Reprezenta rile noastre despre sine sau alt, ii sunt schit, ate n ret, ele neuronale bazate pe experient, ele din copila rie. Aceste reprezenta ri sunt potent, ial activate de diferite situat, ii din realitatea obiectiva care sunt similare, ntr-un fel, reprezenta - rilor deja internalizate n copila rie. De exemplu, daca pacientul are reprezentarea unui tata violent n copila rie, iar terapeutul este calm s, i blnd, ret, eaua neuronala asociata modelului tata lui abuziv va avea o intensitate modificata . Mai mult dect att, daca nainte de tratament reprezenta rile sunt splitate, polarizate, dupa tratament, se produce o integrare mult mai buna a reprezenta rilor despre sine s, i despre alt, ii, n direct, ia consolida rii constant, ei obiectuale. n linii mari, terapia psihodinamica s, i propune sa analizeze defensele,
trans7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
74 ferul s, i conflictele intrapsihice pentru a face posibil aducerea acestor fenomene incons, tiente n planul cons, tient, ei. Metodele terapeutice utilizate de psihoterapia psihodinamica actuala sunt urma toarele: interpretarea - terapeutul face unele aprecieri asupra gndurilor, sentimentelor sau comportamentelor pacientului, legnd aceste fenomene cu diferite conflicte, dorint, e, sentimente, fantezii, motivat, ii - cont, inute de incons, tient. Terapeutul poate folosi interpretarea transferului pentru a face pacientul sa devina cons, tient de motivat, iile incons, tientului sa u observat, ia - atent, ia se ndreapta asupra comportamentului persoanei orice emot, ie, un anumit comentariu, orice gest reprezinta de fapt o strategie de- fensiva , acoperind, de fapt, un conflict intrapsihic. Se pun n discut, ie aceste detalii pentru a deschide un front de discut, ie cu pacientul confruntarea - implica ncercarea de a da piept cu ceea ce ncearca sa evite. Des, i aceasta metoda are o conotat, ie agresiva este nevoie sa se faca cu ct de multa gentilet, e. Bolnavul se apa ra mpotriva constientiza rii unor sentimente inacceptabile prin anumite mecanisme care i asigura o oarecare protectie, iar discutia terapeutica ncearca sa stra punga aceste rezistente (Gabbard GO, 2000).
7.1.2 TERAPIA COGNITIV - COMPORTAMENTALA

Terapiile cognitiv-comportamentale reprezinta o clasa de terapii caracterizate de un grad nalt de pragmatism n ceea ce prives, te nt, elegerea s, i tratarea tulbura rilor psihice (focusate pe problema , orientate spre scop, limitate n timp, orientate spre viitor). Aceste teorii s, i asuma faptul ca procesele cognitive s, i cele emot, ionale mediaza achizit, ia, dar s, i ment, inerea psihopatologiei. As, adar, intervent, iile psihoterapeutice induc comportamentului s, i funct, ionarea generala prin modifica ri ale cognit, iei (Dobson KS, Dozois DJA, 2001). 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE modifica ri ale simptomelor,
75 Terapiile avut comportamentale sunt terapiile premerga toare ale terapiilor Behaviorismul (terapiile comportamentale) - ce a Watson s, i Skinner -
cognitiv- comportamentale.
drept promotori pe Thorndike, Pavlov,
conceptualizeaza psihopatologia
n termenii proceselor de nva t, are ale
condit, iona rii clasice s, i instrumen- tale. Conform acestor teorii, se identifica n mod obiectiv determinantele comportamentului maladaptativ, terapia constnd n modificarea condit, comportamentului. Anii 70 au adus o schimbare de paradigma , n sensul ca a nceput sa se acorde o mai mare important, a factorilor cognitivi ca mediatori ai ra spunsurilor comportamentale. La baza acestei schimba ri au stat urma toarele motive: dezvoltarea s, tiint, ele cognitive a adus multiple date utile n formularea unor tehnici terapeutice, depa s, ind, n unele cazuri, ca rezultat, utilizarea stricta a modelelor comportamentale aparit, ia teoriei cognitiviste a depresiei emisa de Aaron Beck (1991), iilor ambientale care conduc la modifica ri ale
potrivit ca reia individul prezinta anumite emotii si comportamente, n functie de felul n care el structureaza cognitiv lumea n care tra ieste diferite cerceta ri s, tiint, ifice care au demonstrat superioritatea
metodelor cognitiv-comportamentale n terapia anumitor tulbura ri psihice As, adar, terapiile cognitiv-comportamentale trebuie va zute ca un continuum n sensul ca : 1) la un capa t al continuum-ului se afla terapiile comportamentale care se focalizeaza asupra determinant, ilor ambientali ai comportamentelor maladaptative, n termenii teoriei de nva t, are, n timp ce, la cela lalt capa t 2) se afla teoriile cognitiviste. Dar cele mai multe aborda ri sunt de tip cognitivcomportamental, n care se utilizeaza , n grade diferite, cognitiviste ct s, i cele comportamentale. Tehnica propriu zisa consta n (Ingram RE, Siegle GJ, 2001): stabilirea scopurilor: aceasta ajuta la clarificarea as, tepta rilor pacient, ilor asupra rezultatelor terapiei s, i, n plus, renta res, te locul activ al pacientului n att intervent, iile
7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
76 relat, ia terapeutica . Un alt avantaj important al stabilirii scopurilor este crearea unei structuri a terapiei, astfel nct terapeutul sa se adreseze problemelor pacientului ntr-un mod sistematic, evitndu-se riscul de a transforma terapia ntr-o serie haotica asemenea, ndeplinirea totala sau de intervent, ii n criza . De a scopurilor propuse la
part, iala
nceput semnaleaza pacientului oportunitatea termina rii terapiei restructurarea cognitiva : gndirea negativa ocupa un loc important n tabloul depresiei, fiind att un simptom important n angrenajul tabloului clinic, dar s, i un factor apt sa accentueze afectul negativ, crendu-se astfel un cerc vicios ce ment, ine suferint, a. Pacientul nvat, a sa s, i nt, eleaga propriul cont, inut ideativ ca un vehicul al aparit, iei unui episod emot, ional sau discom- portamental. Terapeutul va induce restructurarea cognitiva prin adresarea unor ntreba ri care l fac pe pacient sa s, i dea seama de deficient, ele gndirii sale. deveni familiar cu acest proces De-a lungul terapiei, pacientul va de evaluare continua a gndirii sale,
aplicnd aceasta ori de cte ori ntmpina unele dificulta t, i. As, adar, un ultim scop al acestei restructura ri este acela ca pacientul s, i va nsus, i aceasta abilitate de a-s, i reevalua continuu gndirea, dar asta poate privi s, i alte domenii ale viet, ii sale. Restructurarea cognitiva este un element central n tratamentul tulbura rilor afective, de personalitate, tulbura rilor de alimentare s, i tulbura rilor psihotice rezolvarea de probleme: proces prin care o persoana ncearca sa
identifice solut, ii efective, adaptative pentru rezolvarea unor probleme cotidiene. Te- rapeutul, mpreuna cu pacientul ga sesc mpreuna solut, ii potent, iale la probleme, evalueaza calitatea fieca rei probleme s, i o testeaza pe cea mai buna dintre ele. Atunci cnd testarea unei posibile solut, ii se dovedes, te a fi nepotrivita atunci terapeutul, mpreuna cu pacientul cauta noi solut, ii terapia prin expunere: terapeutul ncurajeaza pacientul sa se confrunte cu diferite situat, ii care dau nas, tere unor emot, ii negative. Obis, nuit, pacientul crede n mod cumplit s, i, ca ureronat ca ceea ce i se ntmpla este ceva
77 mare, va evita sau va ncerca sa scape din diferite circumstant, e care i evoca acel sentiment negativ de care ncearca sa scape. Expunerea la situat, iile de care se teme permit pacientului sa nt, eleaga ca datele unei situat, ii de care se teme sunt inconsistente cu credint, ele sale anterioare despre acea situat, ie. Astfel, pacientul ar putea sa nt, eleaga ca situat, ia de care se teme este mai sigura dect ceea ce a gndit anterior. Expunerea poate fi implementata att in vivo ct s, i in vitro. In vivo expunerea implica implica tra irea ne- mijlocita a situat, iei, n timp ce in vitro expunerea presupune imaginarea evenimentului ca s, i cum acesta s-ar ntmpla n acel moment. n ultimul timp se foloses, te din ce n ce mai mult realitatea virtuala care produce n mod efectiv situat, iile ce produc anxietate (de ex, imagini ct mai apropiate de real ale unor obiecte sau situat, ii fobogene cum ar fi pa ienjeni, vorbitul n public, etc). Este o metoda care se foloses, te cu preca dere n tulbura rile anxioase (tulburarea de panica , tulburarea obsesiv-compulsiva , tulburarea de stres pottraumatica , fobiile specifice, fobia sociala , anxietatea generalizata ). Un astfel tulbura ri psihice de experiment se muleaza foarte bine de problematicii tulbura rilor anxioase, dar se poate aplica ntr-o serie de alte pentru ca o astfel de procedura , dincolo neutralizarea anxieta t, ii are darul de a modifica credint, ele n lega tura cu o situat, ie nepla cuta , producnd, as, adar, o modificare a schemelor cognitive, fiind utilizata s, i n tulbura rile depresive, psihotice, etc.
7.1.3 TERAPIA INTERPERSONALA

Terapia interpersonala are la baza s, coala interpersonala a gndirii, fondata de Adolf Meyer s, i Harry Stuck Sullivan. important, a mediului psihosocial s, i a experient, elor interpersonale este creditata i a experient, elor trecute. ca avnd o Abordarea psihobiologica de nt, elegere a tulbura rilor psihice, emisa de Meyer care acorda o mai mare
mai mare important, a dect focusul psihanalitic asupra planului intrapsihic s, Sullivan, cel care a unit psihiatria clinica cu alte discipline, cum ar fi antropologia s, i psihologia sociala vede psihiatria ca
reprezentnd stu7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
78 diul s, tiint, ific al individului s, i al relat, iilor sale, mai degraba dect a individului izolat. As, adar, scopul terapiei interpersonale este acela de a obt, ine calmarea simptomelor psihiatrice prin adresarea problemelor interpersonale asociate debutului tulbura rii psihice respective. Ea nu urma res, te sa atribuie problemele
interpersonale caracteristicilor personalita t, ii sau motivat, iilor incons, tiente ale individului. Terapia interpersonala a fost dezvoltata init, ial pentru tratamentul Abordarea interpersonala aplicata pentru nt, tulbura rii depresive majore. MM, 1995): se prezuma ca simptomele se datoreaza unor precipitant, i biologici sau psihosociali relat, iile sociale s, i interpersonale as, a cum sunt interact, iunile n cadrul rolurilor sociale deriva competent, a sociala unele tra sa turi de personalitate (respect de sine sca zut, sentimentul de vinova t, ie, reprimarea) pot predispune persoana la unele tulbura ri psihice Obiectivul terapiei interpersonale este acela de a sprijini schimbarea pacientului, mai degraba dect a nt, elege n detaliu situat, ia interpersonala din experient, ele din copila rie, nta rirea sociala sau
elegerea depresiei clinice ia n considerare urma toarele elemente (Weissman
curenta s, i influent, ele exercitate de experient, e negative ale trecutului. Aceasta focusare asupra prezentului contribuie la abordarea depresiei ca pe o entitate clinica . Urmnd modelul medical, chiar daca factorii etiologici sunt luat, i n considerare, totus, i atent, ia se concentreaza asupra tratamentului simptomelor curente s, i a situat, iei psihosociale curente. Tehnicile utilizate n terapia interpersonala sunt comune celorlalte metode, n spet, a terapiilor psihodinamice s, i cognitive, astfel: ncurajarea verbaliza rii emot, iilor negative despre fapte s, i evenimente care nu mai pot fi schimbate (de exemplu, n cazul unui doliu terapeutul i cere pacientul sa vorbeasca despre relat, ia cu decedatul, att aspectele
pozitive ct s, i cele negative, etc.) 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
79 clarificarea ideilor comunicate care se poate face prin mai multe tehnici: solicitarea de a repeta unele fraze cheie pentru nt, elegerea unor cont, inuturi, atent, ionarea pacientului asupra contradict, iile emise, etc. analiza modului de comunicare cu ceilalt, i (mai ales persoane de referint, a ) pentru formarea unei vederi mai realiste asupra modului propriu de comunicare, n vederea unei comunica ri mai eficiente se pot folosi diferite tehnici comportamentale pentru a lua n considerare mai multe opt, iuni alternative de luare de decizii, rezolvare de probleme, cum ar fi: jocul de rol, adoptarea unor modele, etc.
7.1.4 TERAPIA FAMILIALA

Perspectiva sistemelor familiale a luat nas, tere din practicarea terapiei la pacient, i cu schizofrenie acolo unde se vizeaza comunicarea interpersonala ntre pacient s, i familia acestuia. A fost introdusa de Bateson, n 1950 avnd ca scop mbuna ta t, irea comunica rii ntre membrii familiei s, i, n acelas, i timp, sca derea interesului fat, a de problema individului n favoarea acorda rii atent, iei sistemului familial, ca ntreg. n acest fel, terapeutul se ntlnes, te nu numai cu persoana la care s-a identificat o problema , ci cu tot, putea ajuta procesul terapeutic). Aceasta forma de terapie vizeaza relatiile intrafamiliale alterate si urma reste mbuna ta tirea acestora si o functionare adecvata a vietii familiale. Intervent, ia vizeaza fie individul nsus, i, fie familia nucleara , fie cea extinsa , nsa de fiecare data focusul este relat, ionarea intrafamiliala . Potrivit teoriei sistemice care guverneaza acest tip de terapie, psihopatologia reflecta existent, a unor probleme de ordin psihologic n cadrul unui model interact, ional ntre membrii familiei sau ntre membrii familiei s, i alte institut, ii. De vreme ce familia este va - zuta fie ca resursa pozitiva , fie ca o vulnerabilitate, intervent, ia are drept scop fie cres, terea efectului pozitiv al relat, iei familiale, fie minimizarea sau negarea efectelor nocive ale acesteia asupra individului. 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE i membrii familiei respective (familia nucleara , extinsa sau alte persoane de referint, a care ar
80 Familia a fost va zuta ca fiind unitatea fundamentala a organiza rii
sociale n viat, a umana . Indiferent de modelul familial, totus, i miturile, legendele, folclorul fieca rei culturi subliniaza puterea familiei n modelarea caracterului unui individ s, i n stabilirea ordinii morale s, i politice a societa t, ii. Descrierea mecanismelor de apa rare de tipul introiect, iei, proiect, iei sau identifica rii de ca tre Freud a putut sa explice n ce fel experient, a individuala poate sa fie transmisa n familie de la o generat, ie la alta (de ex, anxietatea mamei distorsio- neaza percept, iile copilului, conducnd la formarea propriei anxieta t, i a copilului). Dar terapia familiala se bazeaza cel mai mult pe teoria generala a sistemelor pro- movata de Ludwig von Bertalanffy (1968). Un sistem poate fi definit ca un set de elemente inter-relat, ionate care funct, ioneaza ca o unitate ntr-un anumit mediu. La fel ca n termodinamica , unde se descrie schimbul de energie ntre sistem s, i mediul nconjura tor, familia poate sa fie considerata un sistem part, ial deschis care interact, ioenaza cu mediul sa u biologic s, i sociocultural.
7.1.5 TERAPIA ANALITIC EXISTENT IALA

Logoterapia si analiza existentiala face parte din grupul terapiilor umaniste s, i este o metoda ntemeiata de psihiatrul vienez Viktor Frankl (1905-1997). Dizident al scolii de psihologie individuala fondata de Alfred Adler, n anul 1927, V. Frankl a dorit sa aduca o completare psihoterapiilor existente prin aducerea n discutie a dimensiunii spirituale a omului si a problematicii sensului n cadrul existentiala . celor doua concepte, logoterapia, respectiv analiza la antropologia filozofica si n acest demers el a apelat
fenomenologia lui Max Scheler. La ora actuala cel mai stra lucit discipol al lui Frankl, Alfried Langle a dezvoltat conceptul de analiza existentiala n directia ga sirii conditiilor de existenta personala , avnd ca scop, sprijinirea persoanei de a ajunge la o tra ire (spirituala si emotionala ) libera , la o atitudine autentica si la un comportament responsabil fata de sine nsusi si fata de lumea sa. n centrul acestei orienta ri psihoterapeutice sta conceptul de existenta ce presupune a tra i o viata mplinita , n acord cu sine, dar si cu lumea, ceea ce denota
81 existenta permanenta a unui dublu dialog (interior si exterior). De asemenea, data fiind luarea n considerare si a dimensiunii spirituale a fiintei umane, analiza existentiala are n vedere un orizont la rgit, statund faptul ca omul nu este condus si mnat doar de conditiona ri si forte inconstiente, ci si atras de valorile din lume. Premisele existentei personale se numesc, n analiza existentiala fundamentale personal-existentiale (Langle A, 1998), acestea atitudinea fata de existenta (Dasein, fata motivatii fiind: 1)
de dat-ul Dasein-ului), 2)
atitudinea fata de viata (fata de valoarea vietii), 3) atitudinea fata de sine nsusi (aprecierea valorii a ceea ce este propriu) si 4) atitudinea fata de ceea ce este plin de sens (deschidere pentru viitor) n viata . Sintetic, metoda analizei existentiale personale (AEP) are trei pasi: AEP1 (analiza fenomenologica ) - concretizarea impresiei (emotia primara si continutul fenomenal) AEP 2 (restructurare autentica ) - prelucrarea impresiei fata de valorile existente (a nt, elege - a hota r - a decide ): luare de atitudine interioara (emotie integrata - teorie emotionala ) AEP 3 (actualizare de sine) - ga sirea unei expresii, a unui ra spuns adecvat care induce o actiune (luare de atitudine exterioara ) Analiza existentiala considera ca dinamica procesualita tii psihice are ca punct de plecare aparitia unei simtiri, a unei impresii sub influenta unui stimul. Aceasta prima simtire - emotia primara urmeaza sa fie integrata sub forma unei perceptii, este supusa apoi proceselor gndirii, se elaboreaza o decizie si, prin intermediul vointei are loc trecerea la act (expresia, comportamentul). Avnd acest model al dinamicii proceselor psihice, prelucrarea psihodinamicii n cadrul procesului psihoterapeutic comporta aceleasi etape fiziologice. La prelucrarea impresiei, o importanta deosebita revine aprecierii sentimentelor legate de experienta n cauza , precum si a dinamicii acestora. La acest nivel 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
82 avem de-a face cu o cuprindere globala , difuza a tra irii, impresia fiind alca tuita din sta ri afective, elemente noodinamice, senzatii fizice. n etapa de luare a ati- tudinii, se realizeaza integrarea impresiei n cadrul afectivita tii, va fi raportata la alte valori preexistente, va fi evaluata , diferentiata si se va lua o atitudine vis-a-vis de impresie. n planul expresiei, se va tine cont de dat-urile si cerintele situatiei si n felul acesta decizia va fi transpusa n mod adecvat realita tii externe.
7.1.6 TERAPIA INTEGRATIVA

Dupa explozia noilor teorii s, i aborda ri n anii 50 -70 s, i folosirea lor n plan practic au dus la un sentiment de insatisfact, ie fat, a de aderent, a stricta la o anumita orientare psihoterapeutica . Fiecare s, coala de gndire (psihodinamica , cognitiv- comportamentala , umanista ) s, i-au dezvoltat propria filozofie asupra comportamentului uman s, i au tradus aceste teorii n strategii psihoterapeutice pentru a aduce schimba ri n plan afectiv, comportamental s, i relat, ional. S-a observat nsa ca toate aceste teorii prezinta unele diferent, e, dar s, i foarte multe elemente comune. Deoarece nu s-a demonstrat ca o teorie este mai eficace dect altele s, i ca , de fapt, majoritatea clinicienilor declara ca practica un eclectism metodologic, comu- nitatea profesionala a luat din ce n ce mai mult n considerare teoria integrativa n practica clinica s, i n cercetare (OBrien M, Houston G, 2000). De exemplu, aceste teorii preiau punctele forte ale psihanalizei, cum ar fi important, a elementelor incons, tientului n dificulta t, ile relat, ionale, ale behaviorismului care subliniaza important, a influent, elor ambientale asupra comportamentului, ale teoriei sistemice familiale, etc. Mai mult dect att s-a constatat ca psihoterapia suportiva - ncurajare, inocularea sperant, stimulare emot, ionala - este o prezent, a frecventa n cadrul ei, terapiei
integrative. As, adar, se poate spune ca aceste terapii se focalizeaza mai mult dect altele asupra aspectelor funct, ionale s, i prag- matice prin ncorporarea diferitelor strategii terapeutice n funct, ie de nevoile pacientului. S-au diferent, iat trei tipuri de terapie (Holmes J, Bateman A, 2002):
83 integrarea organizat, ionala (eclectism) - aplicarea nesistematica a
procedurilor - diferite terapii sunt necesare n funct, ie de caracteristicile pacientului s, i de diferitele stadii ale bolii. Se utilizeaza diferite terapii (psihodinamica , cognitiv-comportamentala , sistemica , etc) pe baza problematicii specifice, a stadiului s, i severita t, ii bolii, modului de react, ie a pacientului. integrarea teoretica - formarea unei noi structuri cu propria sa baza
teoretica , chiar daca pentru construct, ia sa se mprumuta elemente specifice teoriilor deja cunoscute. De exemplu, n terapia cognitivanalitica (Ryle A, 1990) aduce mpreuna elemente din terapia cognitivcomportamentala , psihanaliza la care adauga unele elemente teoretice s, i practice proprii. integrarea practica - utilizarea pragmatica a orica rei aborda ri terapeutice ce pare a fi utila problemei pacientului - aceasta forma are un suport solid ntr- un anumit sistem psihoterapeutic care va asimila practici din celelalte perspective.
7.1.7 TERAPIA PRIN ARTA

Terapiile prin arta - terapia prin arta , terapia prin muzica , terapia prin dans sunt forme de psihoterapie aplicate n tratamentul clinic, ce pleaca de la pre-
miza ca aceste forme artistice au un potent, ial terapeutic de vreme ce ofera acces la cont, inutul incons, tientului. De-a lungul timpului au existat multe dezbateri de ordin teoretic asupra recunoas, terii art terapiei ca mod de tratament. Dezbaterea asupra credita rii art terapiei ca avnd utilitate clinica a condus la diferent, ierea a trei categorii diferite identificate n cadrul art terapiei (Schaverien J, 2000), astfel: art terapia - n aceasta forma de terapie, procesul de terapie are n prim plan creat, ia artistica , iar n fundal relat, ia terapeutica , terapeutul fiind doar un facilitator al actului artistic care nu interpreteaza lucrarea de arta psihoterapia prin arta - n aceasta situat, ie
relat, ia terapeutica
este n 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
84 prim plan, n schimb creat, ia (pictura, desenul, etc) trece n plan secund. Aceasta ilustreaza relat, ia terapeutica s, i chiar aspectele transferent, iale s, i
contratransferent, iale ale acestei relat, ii
psihoterapia analitica prin arta - n acest caz, cele doua elemente creat, ia s, i relat, ia terapeutica sunt interschimbabile, n sensul ca pictura respectiva interrelat, ioneaza cu dinamica transferulului/contratransferului, nici una
din aceste elemente avnd acelas, i statut, crend un focus alternativ.
Terapia prin arta este, n mod particular relevanta n acele cazuri n care pacientul nu poate folosi expresia verbala pentru exprimarea durerii. Arta ofera un medium potrivit pentru exprimarea simbolica a sta rilor sufletes, ti, n acele sta ri n care pacientul nu se poate exprima n alt mod. Dincolo de valoarea de simbol a mesajului creat, iei, aceasta are un rol s, i n stabilirea unei comunica ri ntre pacient s, i creat, ie, respectiv terapeut. Art terapia se practica cu succes n tulbura rile psihotice s, i n tulbura rile de alimentare, acolo unde are loc utilizarea incons, tienta a materialului produs n art terapie att pentru construirea relat, iei, dar s, i dezvoltarea abilita t, ii de dezvoltare a capacita t, ii de simbolizare a pacient, ilor. n terapia prin Terapia prin muzica , se ofera pacientului oportunitatea fie de a
interpreta muzica , fie de a asculta muzica improvizata sau pre-compusa . muzica , prin facilitatea expresiei pacientului ofera acestuia posibilitatea unei comunica ri nonverbale s, i, de aceea este utilizata mai ales ca ma sura paleativa n cazurile de dement, a , schizofrenie, autism, tulbura ri de nva t, are. Prin participarea directa a terapeutului n acest proces terapeutic are loc stabilirea relat, iei transferent, iale s, i identificarea proiectiva cu persoana terapeutului, aducnd s, i unele beneficii proprii psihanalizei. As, adar, att terapia prin arta ct s, i terapia prin muzica poate sa produca o schimbare n comportamentul individului prin intermediul materialului creativ, respectiv prin muzica , ceea ce induce cs, tigarea insight-
ului asupra dificulta t, ilor viet, ii, dar s, i a asupra rezolut, iei acestora 7.1 PSIHOTERAPII INDIVIDUALE
85
7.1.8 TERAPIA SUPORTIVA

Terapia suportiva este metoda cea mai ra spndita n practica clinica de zi cu zi, este utilizata practic de tot, i profesionis, tii n sa na tate mentala , des, i ea este cel mai put, in teoretizata , recunoscuta sau cercetata s, i utilizata de obicei n combinat, ie cu alte terapii psihofarmacologice sau diferite intervent, ii sociale. Scopul acestei terapii consta n: 1) cres, terea coping-ului; 2) maximizarea fort, ei persoanale; 3) ment, inerea aspectelor pozitive ale sta rii psihice de moment (mai ales la pacient, ii cu tulbura ri psihice majore). Acest demers nsa implica dezvoltarea unei dependent, e a pacientului fat, a de terapeut, dar acesta dependent, a este ment, inuta n anumite limite de vreme ce aceste intervent, ii, chiar daca sunt frecvente pun o stavila nevoii de a se interna a unor pacient, i (Bloch S, 1996). n felul acesta, terapeut, ii joaca rolul de ego auxiliar al pacientului, facilitnd deciziile de viat, a n domeniul casnic, al profesiei, mariajului, nta rind astfel ego-ul acestor pacient, i s, i contracarnd tendint, ele auto-distructive. Pericolul dezvolta rii transferului negativ este mai mic fat, a de terapia psihodinamica deoarece, n acest caz, terapeutul se manifesta mult mai natural s, i nu afis, eaza acea neutralitate proprie psihanalizei, fiind cunoscut de ca tre pacient rolul sa u de doctor, psiholog, etc. Indicat, iile terapiei suportive vizeaza acele tulbura ri psihice n care ego-ul pacientului este foarte fragil pentru terapia exploratorie, as, a cum se ntmpla n tulbura rile psihotice, tulbura rile de personalitate severe sau tulbura rile de somatizare, des, i uneori se ntmpla ca, daca pacientul se maturizeaza , psihoterapia suportiva sa fie un precursor al unei monoterapii intensive.
7.2
PSIHOTERAPII DE GRUP
al XX-lea cnd
Psihoterapia de grup s, i are ra da cinile la nceputul sec.
Joseph Pratt, un medic din Boston a enunt, at efectele pozitive ale ntlnirilor pacient, ilor cu tuberculoza care nu aveau acces n sanatorii. Aceste ntlniri de grup aveau un rol educat, ional, se urma rea transmiterea de nva t, a turi
pacient, ilor, n direct, ia 7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP
86 combaterii bolii. As, adar, aceste ntlniri aveau drept scop cres, terea controlului de sine prin furnizarea de informat, ii despre boala . Introducerea tehnicilor psihanalitice ca metoda de lucru ntr-un grup de terapie psihologica s-a realizat n SUA, de ca tre Burrow mpreuna cu tot, i psihanalis, tii care l-au urmat au avut (1928). Acesta, ca scop aplicarea
metodei psihanalitice la un grup de persoane, uznd de factorii curativi specifici - insight, sublimare, catarsis - n vederea cres, terii cons, tientiza rii act, iunilor s, i a integra rii sociale. Domeniul psihoterapiilor de grup, n prezent utilizeaza , n prezent, mai multe metode: cognitiv-comportamentala /psihoeducat, ionala , psihodinamica , interpersonala , integrativa , grupuri de suport, etc . Dincolo de beneficiile aduse de fiecare tip de psihoterapie n parte, terapia de grup faciliteaza o reducere a suferint, ei, prin ncurajarea fieca rui participant data de observarea ca s, i ceilalt, i se confrunta cu situat, ii asema na toare s, i, mai mult dect att, prin renas, terea sperant, ei data de preluarea modelului celui care a reus, it sa nvinga situat, ia dificila . Alt, i factori specifici ai terapiei de grup: coeziunea, imitarea, identificarea, internalizarea, rezonant, a afectiva , socializarea, polariza- rea, proiect, ia. Dinamica ce rezulta din structura grupului s, i cont, inutul discut, iilor conduc la aparit, ia unui proces de interpretare mutuala ntre membrii grupului, de nta rire a react, iilor normale s, i de corectare a react, iilor inadecvate. Discut, iile trebuie sa fie libere, terapeutul nu face altceva dect sa cultive dialogul, intervine cu tact s, i empatie atunci cnd este nevoie de o anumita clarificare sau atunci cnd discut, iile stagneaza ca urmare a intervent, iei unor rezistent, e la unii membri ai grupului. Aplicarea psihoterapiei de grup se poate face pe termen lung (mai mult de 50 de ntlniri), pe termen scurt (mai put, in de 20 de ntlniri), cu un numa r de 812 persoane, cu pacient, i internat, i sau din ambulator. Cu except, ia grupurilor n care se utilizeaza metoda cognitiv-comportamentala , n celelalte grupuri, metoda de select, ie a participant, ilor se face n baza anumitor reguli, ntruct se considera ca modul de alca tuire a unui grup determina calitatea interact, iunilor din acel grup. Astfel, se recomanda sa existe o variabilitate n ceea ce prives, te vrsta, sexul, clasa
7.2 PSIHOTERAPII DE GRUP
87 sociala precum s, i psihopatologia aferenta s, i structura personalita t, ii s, i o omogeni- tate a nivelului de dezvoltare a mecanismelor de adaptare. nsa , n grupurile cu abordare cognitiv-comportamentala se prefera omogenitatea sindromatica pentru a li se ara ta la tot, i background-ul comportamentului lor deviant. n ceea ce prives, te eficacitatea psihoterapiile de grup vs. eficacitatea psihoterapiilor individuale, studiile au ara tat ca ambele au o eficient, a similara n reducerea suferint, ei (n nevroze), dar primele antreneaza costuri economice mai sca zute (Tschuschke V, 1999). Psihoterapia este indicata n acele cazuri n care se nregistreaza o motivat, ie de a participa s, i de a se implica afectiv n astfel de ntlniri, existent, a unor experient, e pozitive de relat, ionare n grup, un oarecare interes de explorare a self-ului sau existent, a unei capacita t, i empatice crescute (Dies RR, 1993). Se contraindica n cazurile n care se manifesta un comportament autodistructiv sau n cazurile de psihoza acuta s, i, de asemenea atunci cnd exista dificulta t, i de relat, ionare, suspiciozitate (Knauss W, 1985).
88
Capitolul 8
PSIHIATRIA COPILULUI S I ADOLESCENTULUI

Copila ria arata cum va fi omul, asa cum dimineata arata cum va fi ziua John Milton
Psihiatria copilului s,
i adolescentului este o subspecialitate a ca rei
problematica trebuie sa fie nt, eleasa n contextul specificita t, ii acestei vrste: caracteristicile psihice s, i fizice ale etapelor dezvolta rii precum s, i dependent, a de mediul psihosocial (familie, s, coala , prieteni). Stadiul de dezvoltare are lega tura cu modul n care se exprima problemele emot, ionale. Se noteaza , as, adar, aparit, ia unui mecanism de
regresie n tulbura - rile de eliminare, tulbura rile de comunicare, anxietatea de separare, etc, iar n adolescent, a , atunci cnd are loc dezvoltarea identita t, ii de sine, a autonomiei s, i a simt, ului moral devine evidenta tulburarea de conduita , cea care se manifesta cu violarea drepturilor drepturile fundamentale ale altora. Pe de alta parte, se considera ca problemele emot, ionale ale copilului reprezinta reflectarea problemelor pa rint, ilor, fiecare n parte sau mpreuna ca s, i cuplu.
90 Aceasta se datoreaza att imaturita t, ii dezvolta rii sistemului nervos central, ct s, i a fragilita t, ii majore a proceselor psihice care sunt n plin proces de construct, ie, proces ce presupune introiectarea comportamentului celorlalt, i. n evaluarea copilului s, i adolescentului o important, a deosebita se acorda interviului membrilor familiei s, i, n primul rnd al mamei, pentru ca pe aceasta cale se poate afla istoricul obstetric s, i dezvoltarea senzoriala , motorie, afectiva s, i cognitiva a copilului n primii ani de viat, a . Se urma res, te, de asemenea, cunoas, terea universului socio-familial s, i dinamica interact, iunilor intrafamiliale s, i sociale ale copilului precum s, i funct, ionarea sa n plan s, colar, aceste informat, ii putnd explica n mare parte patologia copilului. n acest sens, conteaza evenimentele psihotraumatizante, as, a cum sunt divort, ul pa rint, ilor, decesul unui pa rinte, afect, iunile medicale severe, schimba ri ale domiciului sau a s, colii pe care o frecventeaza . Acest lucru devine necesar att din prisma stabilirii corecte a diagnosticului, dar s, i ca punct de plecare al tratamentului psihoterapeutic. n ceea ce prives, te evaluarea clinica a sta rii mentale, copilul va fi
examinat singur, dar s, i n prezent, a pa rint, ilor. La copiii mici, examinarea se face n timpul jocului, deoarece aceasta lumii interioare prin intermediul testelor desenului (a unor membri ai familiei, ai familiei). n acest capitol sunt descrise tulbura ri care debuteaza n copila rie, unele dintre ele continund s, i la vrsta adulta , nsa , la aceasta vrsta se pot ntlni toate tulbura rile psihiatrice ale adultului, fa ra modifica ri n ceea ce privesc criteriile de diagnostic. situat, ie permite cunoas, terea proiective ce uzeaza de metoda
8.1 RETARDAREA MENTALA

Retardarea mentala este o tulburare caracterizata printr-o capacitate intelectuala submedie, corespunza toare unui QI mai mic de 70 s, i, n acelas, i timp, de afectarea capacita t, ii adaptative debutate nainte de vrsta de 18 ani. 8.1 RETARDAREA MENTALA
91
8.1.1 Etiopatogenie
A. Cauze prenatale 1. Genetice a) anomalii cromozomiale (de ex, trisomie 21 - sindromul Langdon Down) b) mutat, ii genetice (de ex, deficit de fenilalanin hidroxilaza fenilce- tonuria) c) prin mecanism poligenic (retardare mentala familiala ) 2. Alte cauze ce interfera procesul de neurodezvoltare (malformat, ii,
infect, ii, toxice, alt, i agenti teratogeni, afect, iuni dismetabolice, endocrine, radiat, ii, carent, e alimentare materne) B. Cauze perinatale (infect, ii puerperale, traumatisme la nas, tere, hipoxie) C. Cauze postnatale (infect, ii, traumatisme cranio-cerebrale, afect, iuni
somatice grave, intoxicat, ii, boli metabolice, factori psihosociali, etc)
8.1.2 Diagnostic pozitiv

Anamneza : evolut, ia sarcinii, travaliu, nas, tere; dezvoltarea
senzorio- motorie, afectiva s, i cognitiva a copilului; antecedente heredocolaterale s, i personale ale copilului; climat psiho-afectiv familial Evaluare somatica s, i neurologica pentru depistarea eventuala a unor
malformat, ii (de ex, microcefalie, aspecte dismorfice faciale, malformatii cardiace, hipotonie, spasticitate, hiperreflectivitate, surditate, oftalmopatii, etc.) Criterii de diagnostic (DSM IV TR): - Functionare intelectuala semnificativ submedie: un QI de
aproximativ 70 sau sub, cu deteriora ri sau deficite concomitente n functionarea adaptativa prezenta , n cel putin doua toarele domenii: comunicare, autongrijire, viata aptitudini sociale/interpersonale, din urma de familie,
92 uz de resursele comunita tii, autoconducere, aptitudini scolare functionale, munca , timp liber, sa na tate si siguranta s, i debut nainte de etatea de 18 ani. - Funct, ii psihice: Cognitive - memorie (de fixare s, i evocare)
deficitara , operat, iile mai simple ale gndirii (analiza, sinteza) se realizeaza cu dificultate, abstractizare) sunt cele mai nu complexe (generalizare, sunt posibile, limbaj cu diminu- ate sau
vocabular limitat, erori de articulare, fonat, ie; Afective - o gama larga de manifesta ri, de la emotii puternice de mnie pna la indiferenta , apatie; Activitate, comportament - Dexteritatea manuala este deficitara , pot apa rea frecvent misca ri stereotipe, activitatea voluntara se desfa soara sub nivelul normal; pot apa rea manifesta ri agresive ca urmare a reactivita t, ii emot, ionale
exagerate s, i a capacita t, ii insuficiente de deliberare. - Afect, iuni psihiatrice comorbide (tulburarea de hiperactivitate-deficit de atent, ie, tulbura ri de adaptare, tulbura ri anxioase, tulbura ri somatoforme, psihoze, tulbura ri afective, tulbura ri de alimentare, etc.) Examen psihologic (teste de inteligent, a ) - Test Wechsler pentru copii (WISC) - inteligent, a verbala s, i aplicativa - Matrice progresive ale lui Raven - inteligent, a non-verbala Investigat, ii paraclinice: - Cariotip - Examene de laborator (afect, iuni medicale generale, endocrine, metabolice) - EEG (daca exista convulsii) - CT, RMN arata prezent, a hidrocefaliei interne, atrofiei corticale, poren- cefaliei Ancheta sociala 8.1 RETARDAREA MENTALA
93
8.1.3 Tipuri
Retardarea mentala usoara (QI = 55 - 70) - cauzele acestui tip de retardare mentala sunt cel mai adesea
reprezentate de conditiile psihosociale, economice si culturale - vrsta mentala se situeaza ntre 9 si 12 ani, asa nct se poate realiza o instructie corespunza toare clasei a VI -a, iar prin eforturi sustinute se poate absolvi chiar si liceul - se considera ca acest tip de retardare mentala se caracterizeaza printr-o capacitate adaptativa relativ buna , asa nct indivizii pot avea familii, pot sustine o activitate simpla care sa nu-i solicite si intelectual, desi exista numeroase esecuri profesionala . Retardarea mentala moderata (QI = 55 - 40) - vrsta mentala este cuprinsa ntre 6 - 9 ani, fiind posibila instruirea pna la nivelul clasei a II-a sau a III-a - de cele mai multe ori, n acest tip de retardare mentala , cauza este organica , iar dintre cauzele genetice se citeaza frecvent sindromul Down si sindromul cromozomului X fragil. - majoritatea persoanelor cu retard mental moderat se pot adapta vietii n comunitate prin educatie sustinuta si o oarecare supraveghere din partea familiei si retelei de suport social. Retardarea mentala severa ( QI = 40 - 25) - vrsta mentala este corespunza toare vrstei de 3 - 6 ani - cauza este de natura organica - de regula deprinderile de ngrijire sunt nsusite, pot executa munci simple n familie sau n ca mine-scoala necesitnd n permanenta supraveghere din partea familiei sau a personalului de ngrijire. in viata familiala
94 Retardare mentala profunda (QI sub 25) - vrsta mentala se situeaza n jurul vrstei de 2 ani - substratul bolii este n mod cert de natura organica , cauza actionnd n perioada de organogeneza - se asociaza cu multiple malformatii congenitale craniofaciale meningocel, cheilopalatoschizis, bolta
(microcefalie, oxicefalie,
palatina ogivala , anomalii dentare), anomalii ale coloanei vertebrale, ale degetelor, tulbura ri endocrine, etc. - n cele mai multe cazuri, este nevoie de ngrijire si supraveghere de-a lungul ntregii vieti.
8.1.4 Diagnostic diferential

Tulbura ri de nva tare (dislexia, discalculia, disgrafia) si tulbura ri de comunicare (tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixta de limbaj receptiv si expresiv) - este deteriorata dezvoltarea ntr-un anumit domeniu, nu exista o deteriorare generalizata n dezvoltarea intelectuala generala si n functionarea adaptativa Tulburare de dezvoltare pervaziva (autism, tulburarea Rett, tulburarea Asperger) - n prim plan se situeaza deteriorarea calitativa a comunica rii sociale verbale si nonverbale Afect, iuni senzoriale (hipoacuzie, surditate) si neurologice (afazia motorie) - aceste tulbura ri sunt responsabile de
senzoriala sau
deficienta mentala si investigatiile paraclinice stabilesc diagnosticul Dementa - n aceasta tulburare exista un declin semnificativ al functiilor cognitive de la un nivel functional bun atins anterior s, i are un debut tardiv. Tulbura ri afective, anxioase - dezvoltarea intelectuala normala este influentata de simptomele specifice acestor tulbura ri (sentimentul de descurajare, inhibitia proceselor cognitive, frica de anticipare a esecului, etc)
95 ntrzierea psihomotorie - poate fi normala , proprie ritmului de
dezvoltare a fieca rui copil, sau patologica , ca urmare a unor leziuni ale sistemului nervos, data de boli grave generale (infectioase, respiratorii, digestive) sau de carente afective.
8.1.5 Evolutie
Evolut, ia este n funct, ie de gradul deficitului cognitiv s, i adaptativ, condit, iile ambientale s, i de existent, a unei eventuale comorbidita t, i cu afect, iuni somatice sau psihiatrice Prognosticul retarda rii mentale usoare si chiar moderate este relativ bun daca se ofera antrenament si oportunita ti adecvate din partea mediului ambiental, cu posibilitatea ngrijirii proprii, sustinerii unei activita ti simple si ntretinerii unei familii Retardarea mentala severa sau profunda are un prognostic mai prost, pacientul necesitnd n permanenta supraveghere stricta , n vederea realiza rii de ca tre pacient a activita tilor zilnice de autongrijire si dezvoltarea unor aptitudini de comunicare Comorbiditate: tulburarea de hiperactivitate-deficit de atentie, tulburarea de control a impulsului, tulbura ri anxioase, psihoze, etc. tulbura ri de alimentare,
8.1.6 Tratament
Tratamentul retarda rii mentale trebuie sa t, ina seama de urma toarele condit, ii: evaluare clinica congenital) evaluare multidisciplinara (psihiatru, neurolog, psiholog, logoped) depistarea afect, iunilor psihiatrice comorbide 8.1 RETARDAREA MENTALA complexa pentru identificarea unei eventuale cauze
medicale ce se poate corecta cu un tratament adecvat (de ex, mixedem
96 nivelul de funct, ionare personala , familiala s, i sociala Obiectivul principal al tratamentului retarda rii mentale este acela de a realiza un program terapeutic comprehensiv care sa prevada nu numai suprimarea unui simptom care produce grave disfunct, ionalita t, i sociale (de ex, heteroagresivitatea), dar care sa contribuie la aducerea unui anumit nivel de satisfact, ie n viat, a copilului. Farmacologic - corectarea reactiilor emotionale exagerate, a impulsivita t, ii
s, i agresivita t, ii cu: (diazepam, lorazepam) sau levomepromazin, tiapridal)
benzodiazepine neuroleptice sedative (clordelazin,
- cresterea randamentului intelectual printr-o medicatie neurotrofica : pi- racetam, nootropil, piritinol, encefabol - tratamentul tulbura rilor psihice comorbide Psihosocial - includerea n programe educat, ionale/vocat, ionale n care se presteaza diferite activita t, i - psihoterapie comportamentala : prin acordarea de recompense - copiii cu retard mental sever sau profund vor beneficia de servicii specializate de recuperare si de ngrijire, n familie sau n centre de plasa- ment n care obiectivul principal este cel de nsusire a deprinderii de autoservire si autongrijire. nta rirea unor comportamente
8.2 TULBURA RI DE NVA T ARE S I DE MIS CARE

Tulbura rile de nva t, are s, i de mis, care reprezinta unor dificulta t, i n aria academica . 8.2 TULBURA RI DE NVA T ARE S I DE MIS CARE un grup de tulbura ri care se
manifesta prin afectarea uneia sau mai multor funct, ii psihice, cu aparit, ia
97
Tipuri 8.2.1 Tulbura ri de nva tare

Tulburarea cititului (dislexia) reprezinta o tulburare constitutionala de deco- dificare a cuvintelor Tulburarea de calcul (discalculia) se caracterizeaza printr-o perturbare a abilita tilor aritmetice Tulburarea exprima rii grafice (disgrafia) este o tulburare de
comunicare nonverbala (prin scris)
8.2.2 Tulburarea de dezvoltare a coordona rii

Tulburarea de dezvoltare a coordona rii - se poate manifesta prin
ntrzieri notabile n atingerea jaloanelor motorii (de ex, mers trt, asezat), sca parea obiectelor din mna , stnga cie, performanta redusa n sport, scris urt (DSM IV TR)
8.2.2.1 Etiopatogenie factori psihiatrici: tulbura ri depresive sau anxioase n care se poate
manifesta un dezinteres fat, a de activita t, i sau comportamente de evitare; tulbura ri de comportament disruptiv s, i tulburarea de deficit de atent, ie s, i hiperactivitate care implica tulbura ri de comportament sau tulbura ri de atent, ie care interfera cu o funct, ionare cognitiva normala factori medicali: boli generale n care scade concentrarea, motivat, ia;
epilepsia nediagnosticata (crize petit mal, crize part, iale complexe) care poate evolua cu dificulta t, i cognitive generale sau cu tulbura ri specifice de atent, ie sau de memorie; deficite senzoriale; diferite medicat, ii care cauzeaza sedare sau alte efecte adverse psihice 8.2 TULBURA RI DE NVA T ARE S I DE MIS CARE
98 factori ambientali (sociali, culturali, s, colari) care au o contribut, ie data fiind implicarea lor n psihoeducat, ie. 8.2.2.2 Diagnostic pozitiv evaluarea performant, elor cognitive s, i a celor motorii: - tulburarea cititului (dificulta t, i ale urma ririi vizuale, tulbura ri de nt, elegere) - tulbura ri de calcul (dificulta t, i vizuo-spat, iale, de secvent, iere a gndirii) - tulbura ri ale scrisului (dificulta t, i de desfa s, urare a activita t, ii motrice legate de scris, dificulta t, i legate de nsus, irea ortografiei) - dificulta t, i de memorare, de secvent, iere, de organizare s, i de planificare, de conceptualizare, etc. - dificulta t, i ale activita t, ii motorii grosiere (dificulta t, i de a merge, alerga, sa ri, etc) sau fine (scrie, a butona, a t, ine creionul n mna , lipsa dexterita t, ii) examinare psihiatrica pentru a identifica, eventual, un proces psihopatologic evaluare medicala ce urma res, te identificarea unor condit, ii medicale ce pot interfera cu activitatea s, colara evaluarea mediului familial s, i psihoeducat, ional - factori de mediu care pot influent, a performant, a s, colara 8.2.2.3 Diagnostic diferential Retardare mentala - istoricul, examenul fizic si psihiatric, evaluarea functiilor cognitive si adaptative si investigatiile de laborator stau n sprijinul diagnosticului Deficitele senzoriale - explora rile functionale sustin diagnosticul 8.2 TULBURA RI DE NVA T ARE S I DE MIS CARE
99 Nivel educativ sca zut - istoricul reflecta activitatea educativa nesatisfa ca - toare 8.2.2.4 Tratament Intervent, ii educat, ionale specifice care au scopul de a ajuta elevii sa depa s, easca (sau sa compenseze) dificulta t, ile de nva t, are Intervent, ii psihoterapeutice - sunt direct, ionate asupra dificulta t,
ilor emot, ionale, familiale, sociale care pot exista n viat, a acestor copii.
8.3
TULBURA RI DE COMUNICARE
Tulbura rile de comunicare se refera la tulbura rile de limbaj, tulbura rile de articulare a cuvintelor si tulbura ri ale fluentei vorbirii.
8.3.1 Tipuri
1. Tulburarea limbajului expresiv - prezenta unei dificulta ti de exprimare a gndurilor, sentimentelor, ce se reflecta ntr-un vocabular limitat si o compozitie sa raca , dezorganizata 2. Tulburarea mixta de limbaj expresiv s, i receptiv - tulbura rile limbajului expresiv (vocabular sa rac, propozitii simple, des- crieri dezorganizate, etc.) ct si tulbura ri ale limbajului receptiv ce implica dificulta tile de decodare, ntelegere 3. Tulburarea fonologica - n pronuntia incorecta a sunetelor ce se produce prin omiterea, substi- tutia si distorsiunea acestora 4. Balbism 8.3 TULBURA RI DE COMUNICARE
100 - ntreruperea fluentei vorbirii de ca tre unele tulbura ri involuntare de vorbire de tipul repetitiilor, prelungirilor sunetelor sau a silabelor, blo- cajelor, etc, nsotite de misca ri anormale ale ochilor, capului, corpului, etc.
8.3.2 Etiopatogenie
factori structurali cerebrali: prezent, a de leziuni minime cerebrale care se pot traduce clinic prin semne neurologice us, oare factori cognitivi: deficite perceptuale n aria auditiva s, i vizuala precum s, i deficite ale funct, iilor cognitive superioare (simbolizare, clasificare, ierarhi- zare) factori ambientali: factori medicali (de ex, complicat, ii perinatale), factori psihosociali (nivel sca zut al statutului socioeconomic, stres).

1. Tulburarea limbajului expresiv - reducerea vocabularului, a frazelor s, i a complexita t, ii
gramaticale a acestora, lipsa
verbelor auxiliare, a nct se ajunge
a prepozit, iilor, la ecolalie sau
ducnd la un limbaj telegrafic; ordinea cuvintelor poate fi schimbata , se pot repeta cuvinte, fraze as, perseverare 2. Tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv - copilul poate sa nu nt, eleaga limbajul daca acesta este prea rapid, unele cuvinte sau asociat, ii de cuvinte abstracte, unele tipuri de propozit, ii (de ex, subordonatele condit, ionale) sau nent, elegerea poate privi regulile de sintaxa sau topica propozit, iei 3. Tulburarea fonologica 8.3 TULBURA RI DE COMUNICARE
101 - se caracterizeaza prin gres, eli de producere a sunetelor prin
omisiuni, substitut, ii (de ex, w/l, t/s, w/r, and d/g), distorsiuni (articularea dentala a unor sunete), defecte n ordinea sunetelor prin schimbarea pozit, iei acestora, sau prin insert, ia unor sunete noi 4. Balbismul - reprezinta ntreruperea fluent, ei vorbirii de ca tre unele tulbura ri involuntare de vorbire, as, a cum sunt repetitiile, prelungirile i care se sunetelor sau a silabelor, blocajele - ce sunt nsotite de misca ri anormale (grimase, clipit, hiperventilat, ie, etc.) s, exacerbeaza la stres, mai atunci cnd apare discriminarea sociala .

Tulbura ri pervasive - sunt prezente si alte simptome (tulbura ri de interactiune sociala si comportamente stereotipe) Retardarea mentala - testarea inteligentei arata coeficientu- lui de inteligent, a (QI) Deficite neurologice, senzoriale (de auz) - examenul neurologic si examenele functionale (audiometria) arata caracteristicele acestor tulbura ri Deprivarea ambientala - se datoreaza existentei unor contacte sociale reduse ce scad stimularea dezvolta rii normale a limbajului, dar se remit odata cu mbuna ta t, irea condit, iilor de mediu. un scor sca zut al
8.3.5 Evolutie
n tulburarea limbajului expresiv s, i mai ales n cea mixta , de limbaj expresiv s, i receptiv, chiar daca abilita t, ile de comunicare se mbuna ta t, esc pna la sfrs, itul adolescent, ei, totus, i persista unele deficite s, i n viat, a adulta
8.3 TULBURA RI DE COMUNICARE
102 tulburarea fonologica - cazurile us, ajutorul terapiei logopedice, n timp oare se remit n mod spontan, cu cu
cazurile moderate se caracterizeaza printr-o ameliorare part, iala ce cazurile severe, asociate
malformat, ii anatomice se pot ameliora numai prin intervent, ii chirurgicale balbismul apare de regula precoce n copila rie, ntre 2-5 ani, cu ct apare mai devreme cu att mbraca o forma mai severa ; aproximativ 60-80
8.3.6 Tratament
terapie logopedica - tehnici de stimulare a limbajului init, iate ct mai devreme (n jurul vrstei de 3 ani) - n balbism tratamentul prives, te regularizarea ritmului vorbirii, a respirat, iei s, i corelarea ntre acestea psihoterapie - reducerea stresului asociat tulbura rilor de vorbire tratament farmacologic - afect, iuni psihiatrice comorbide
8.4 TULBURA RI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVA- ZIVE)

Tulbura rile din spectrul autist reprezinta un grup de sindroame ale
neurodezvolta rii caracterizate prin perturba ri ale interact, iunii sociale, ale limbajului s, i comunica rii precum s, i prin prezent, a comportamentelor stereotipe s, i restrngerea activita tilor si preocupa rilor. 8.4 TULBURA RI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)
103
8.4.1 Tipuri
1. Tulburarea autista - o perturbare n relationarea sociala , restrngerea activita tilor si prezenta unor misca ri nonfunctionale sau stereotipe ce debuteaza nainte de mplinirea vrstei de 3 ani 2. Tulburarea Rett - aparitia unor misca ri stereotipe, perturbarea comportamentului a limbajului si stagnarea cresterii
motor, deteriorarea severa dezvoltare normala
perimetrului cranian, fenomene ce survin dupa o perioada de
3. Tulburarea dezintegrativa a copila riei - pierdere a achizitiilor motorii, a limbajului, a aptitudinilor sociale si aparitia misca rilor stereotipe, ce survin dupa o perioada de minim 2 ani, timp n care dezvoltarea a fost normala 4. Tulburarea Asperger - perturbarea comportamentului motor si prin dificulta ti importante de relationare sociala
8.4.2 Etiopatogenie
factori biochimici: hiperserotonemie plachetara datorata cres, terii sintezei serotoninei odata cu cres, terea n vrsta (Chugani et al., 1999) factori neuropatologici: modifica ri neuropatologice la nivelul celulelor pira- midale din hipocamp s, i celulelor neuronale s, i a arborelui dendritic) factori genetici: polimorfism la nivelul cromozomului 15 (15q11-13) 8.4 TULBURA RI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE) Purkinje (sca derea ma rimii
104
8.4 TULBURA RI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)
105
Tulburare
Vrsta de debut
Interact, iune sociala Cel put, in doua din urma toarele: Deteriorare semnificativa n uzul unor comportamente non-verbale (cum ar fi, privitul n fat, a ); Incapacitatea de a promova relat, ii sociale; Lipsa ca uta rii spontane de a mpa rta s, i bucuria cu alt, ii; Lipsa de
Comunicare
Comportament
Tulburarea autista
ntrziere n interact, iunea sociala , limbaj sau joc pna la vrsta de 3 ani
Cel put, in unul din urma toarele: ntrziere sau lipsa limbajului vorbit; Deteriorare semnificativa n init, ierea s, i ment, inerea unei conversat, ii cu alt, ii; Uz repetitiv s, i stereotip de limbaj sau limbaj vag; Lipsa unui joc spontan s, i variat
Cel put, in unul din urma toarele: Preocupare la unul sau mai multe pattern-uri restrnse s, i stereotipe de arii de interes; Aderent, a de anumite rutine sau ritualuri nonfunct, ionale; Manierisme motorii stereotipe s, i repetitive; Preocupare persistenta pentru pa rt, i ale obiectelor
106
Tulburarea Rett
Dezvoltare motorie normala n primele 5 luni; ncetinirea cres, terii capului n perioada 5-48 luni
Pierderea angaja rii sociale n cursul evolut, iei (des, i adesea interaciunea sociala se dezvolta mai trziu)
Deteriorarea severa a limbajului receptiv s, i expresiv, cu retardare psihomotorie severa
Pierderea aptitudinilor manuale practice ca pa tate anterior; aparit, ia unui mers sau mis, ca ri ale trunchiului
Tulburarea dezintegrativa a copila riei
Dezvoltare normala n primii 2 ani; pierderea achizit, iilor pna la vrsta de 10 ani
La fel ca n tulburarea autista , cu ment, iunea pierderii abilita t, ile sociale ce au fost achizit, ionate anterior
La fel ca n tulburarea autista , cu ment, iunea pierderii limbajului receptiv s, i expresiv achizit, ionat anterior
insuficient La fel ca n tulburarea autista , cu ment, iunea ca exista o pierdere a pierderii controlului sfincterian anal s, i vezical s, i a aptitudinii motorii s, i de joc achizit, ionate
107
Tulburarea Asperger
Fa ra perturba ri n dezvoltarea comportamentului sau abilita t, ilor cognitive n copila rie
La fel n cazul tulbura rii autiste
Nu exista o ntrziere semnificativa clinic n limbaj
La fel n cazul tulbura rii autiste

Retard mental - exista abilita t, i comunicative sociale Schizofrenie - debutul schizofreniei la copil este rar s, i exista halucinat, ii sau idei delirante Tulburarea obsesiv-compulsiva - chiar daca exista dificulta t, i
interpersonale, aces, tia au totus, i abilitatea de a ment, ine contactul vizual, de a interpreta situat, iile sociale s, i emot, iile celorlalt, i s, i de a-s, i prezerva interact, iunea sociala Condit, ii medicale (dement, investigat, ii specific Deprivare emot, ionala - tulbura rile psihice se amelioreaza odata cu remedi- rea problemelor din mediul ambiental a , sindroame postraumatice, deficite
senzoriale) - exista evident, e ale unor modifica ri organice relevate prin
8.4.5 Evolutie
tulbura rile pervazive au o evolut, ie cronica , prognostic nefavorabil n circa 75 8.4 TULBURA RI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)
108
8.4.6 Tratament
Obiective: 1. Promovarea nva t, a rii s, i a rezolva rii de probleme 2. Antrenarea abilita t, ilor sociale 3. Tratamentul farmacologic al unor simptome psihiatrice Pentru ndeplinirea acestor obiective este nevoie de o echipa terapeutica multidisciplinara formata din specialis, ti n: pediatrie, psihiatrie,
neuropsihiatrie pe- diatrica , psihologi, educatori, logopezi, asistent, i sociali, ergoterapeut, i, s, .a. Intervent, ii psihosociale a) Terapie comportamentala 1. Identificarea tulbura rilor de comportament (mis, ca ri stereotipe, obsesii, ritualuri, comportamente auto s, i heterogresive) 2. Determinarea motivat, iilor ce stau comportament, de exemplu: - dorint, a de a sca pa de o situat, ie stresanta - dorint, a de a obt, ine un obiect - modalitate de a protesta mpotriva unui eveniment nedorit - ncercare de a obt, ine atent, ie 3. Tehnici de renta rire pozitiva a unor comportamente dezirabile s, i de anihilare a celor indezirabile (de ex, aducerea unor schimba ri n mediul ambiental pentru reducerea anxieta t, ii ce sta la baza unor tulbura ri problematice) b) Terapia interact, iunii sociale. Abilita t, ile sociale constituie o de comportament sau ignorarea unor conduite n spatele tulbura rilor de
componenta centrala a adapta rii s, i funct, iona rii individului n societate. De aceea, ncorporarea interact, iunii sociale n comportamentele de rutina mare ale pacient, ilor cu tulbura ri pervazive este o utilita metoda te.
terapeutica de 8.4 TULBURA RI DIN SPECTRUL AUTIST (PERVAZIVE)
109 Intervent, ii farmacologice Utilizarea medicamentelor n tratamentul pacient, ilor cu tulbura ri simptome psihiatrice
pervazive are un rol potent, ial de ameliorare a unor
(iritabilitate, impulsivitate, agresivitate), nsa acest tratament trebuie va zut numai ca o modalitate adjuvanta la tratamentul educational, psihoterapeutic, psihosocial. Ritualuri, compulsii Hiperactivitate, distractibilitate, impulsivitate Inhibitori selectivi ai recapta rii seroroninei Paroxetina 2.550 mg/zi Metilfenidat 560 mg/zi Sertralina 25200 mg/zi Citalopram 540 mg/zi Simpatolitice Propranolol 20400 mg/zi Antidepresive triclice Clomipramina 25 250 mg/zi Antipsihotice Risperidona 4-6 mg/zi Valproat 300-1200 mg/zi Stimulante Anticonvulsivante Iritabilitate, agresivitate
8.5
TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENT IE S I TULBURA RI DE COMPOR- TAMENT DISRUPTIV
Tulburarea de hiperactivitate - deficit de atent, ie (ADHD) s, i tulbura rile de comportament disruptiv sunt considerate a fi cele mai frecvente tulbura ri ale copilului s, i reprezinta una din ramurile psihopatologiei pediatrice care beneficiaza de o intensa cercetare. Cele trei tulbura ri au o zona comuna de simptome (dintre acestea, impulsivitatea este simptomul cel mai proeminent) s, i, mai mult dect att, se 8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENT IE
S I TULBURA RI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV
110 ntlnes, te o rata mare de comorbiditate a celor trei tulbura ri.
8.5.1 Tipuri
1. Tulburarea de hiperactivitate - deficit de atent, ie (ADHD) - dificulta ti de atentie, hiperactivitate, impulsivitate, ceea ce are ca rezultat sca derea performantei scolare 2. Tulburarea de conduita - efectuarea de acte antisociale ce privesc nca lcarea regulilor sociale, ne- socotirea drepturilor altor oameni, furt, diverse agresiuni 3. Tulburarea de opozit, ionism provocator - exprimarea unui comportament ostil, sfida tor, negativist care se manifesta n mod predominant n mediul familial
8.5.2 Etiopatogenie
I Factori biologici (sistemul cortex prefrontal-striat-sistem catecolaminic care mediaza procesele de control inhibitor al activita t, ii motrice) 1. Tulburarea de deficit de atent, ie - hiperactivitate Factori neuroanatomici - cortex prefrontal, nucleu caudat, globus pallidus (de partea dreapta ) sca zute (RMN) - activitate sca zuta la nivelul cortexului prefrontal s, i a striatumului la copii (PET; SPECT) (Zametkin et al., 1990) - activitate sca zuta (fRMN) Factori biochimici 1. Tulburarea de deficit de atent, ie - hiperactivitate 8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENT IE S I TULBURA RI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV la nivelul circuitului cortex prefrontal-striat
111 - perturbarea activita t, ii dopaminei, noradrenalinei (Zametkin and Rapoport, 1987) 2. Tulburarea de conduita - disfunct, ia noradrenalinei, aceasta fiind ra spunza toare de
comportamentul agresiv (Kruesi et al., 1990) - reducerea funct, iei serotoninei (Mar- kowitz and Coccaro, 1995) factori genetici - activitatea alterata a dopaminei se coreleaza cu disfunct, ii ale unor gene (DR2, DR4, DR5, DAT1) (Swanson et al., 1998) - gena care controleaza sinteza triptofan hidroxilazei (TPH) s, i monoaminoxidazei (MAO) I Factori ambientali. Tulburare de conduita / Tulburare de opozit, ionism provocator - factori psihosociali: familii numeroase, dezorganizate, conflictualitate familiala , neglijare afectiva , pauperitate, anumite practici educat, ionale (disciplina severa , slaba supraveghere), delicvent, a intrafamiliala sau n mediul n care copilul este apartenent. poate fi incriminata , data
fiind contribut, ia sa la agresivitate s, i comportament antisocial

Copiii cu tulburarea de hiperactivitate - deficit de atent, ie au o capacitate sca zuta existe de modulare a impulsivita t, ii, hiperactivita t, ii s, i atent, iei. Pentru cel put, in 6 simptome de hiperactivitate/impulsivitate s, i un Copiii nu
stabilirea diagnosticului de ADHD (conform DSM IV TR) este nevoie sa numa r egal de semne demonstrnd deficitul de atent, ie. trebuie sa fie diagnosticat, i nainte sa ndeplineasca vrsta de 7 ani, des, i unele semne
se evident, iaza destul de devreme n dezvoltarea copilului, iar
perturbarea 8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENT IE S I TULBURA RI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV
112 funct, iona rii trebuie sa fie prezenta n cel put, in 2 sectoare ale viet, ii (acasa , s, coala ). n subtipul de tulburare de hiperactivitate/deficit de atentie, tipul predominant hiperactiv - impulsiv, cele mai comune simptome includ hiperactivitatea, cum ar fi faptul ca se joaca cu minile, vorbesc excesiv de mult, nu au capacitatea de a participa ntr-un mod linis, tit la activita t, i distractive, au inabilitatea de a ra mne asezat n clasa sa n alte situat, ii sociale, sunt n continua miscare sau actioneaza ca si cum ar fi mpins de un motor. Tra sa tura esent, iala a tulbura rii de conduita este un pattern repetitiv si persistent de comportament n care drepturile fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunza toare eta tii sunt violate, diagnosticul presupune manifestarea a trei (sau mai multe) rile de comportament sunt mpa rt, ite n patru categorii: - Agresivitate fata de oameni si animale - Distrugerea proprieta tii - Frauda sau furt - Viola ri serioase ale regulilor n cazul tulbura rii de opozit, ionism provocator, tra sa tura esent, iala este criterii n ultimele 12 luni, cu cel putin un criteriu prezent n ultimele 6 luni Tulbura
existent, a unui pattern de comportament negativist, ostil si provocator care se manifesta mpotriva unei figuri autoritare, care dureaza cel putin 6 luni. Cele mai frecvente comportamente includ excese n ceea ce prives, te: - furia - vindicativitatea - cearta s, i sfidarea adult, ilor - pierderea cumpa tului - agasarea celorlalt, i - blamarea altora pentru propriile sale erori
8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENT IE S I TULBURA RI DE COMPORTAMENT DISRUPTIV
113

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie - impulsivitatea si sau a
hiperactivitatea nu se traduc prin violarea drepturilor altora
normelor sociale (ca n tulburarea de conduita ), iar comportamentul opozitionist se datoreaza impulsivita tii si nu din dorinta de a nu se conforma unor cerinte din partea familiei, educatorilor, etc. Tulburarea de provocator, dar conduita - include simptomele de tulbura rile de comportament sunt opozit, ionism mai severe
(agresivitate, distrugerea proprieta tii, furturi) Tulburarea de opozitionism provocator - activita tile scolare nu sunt ndeplinite datorita neconformismului la cererile altora s, i nu sunt prezente violarea drepturilor si ignorarea normelor sociale (ca n tulburarea de conduita ) Retardarea mentala - chiar daca sunt prezente simptome de
hiperactivitate, inatentie, tulbura ri de comportament exista evident, a nivelului redus al coe- ficientului de inteligenta Alte tulbura ri mentale primare (tulbura ri pervazive, afective, anxioase, tulbura ri de personalitate, etc.) - aceste tulbura ri debuteaza mai mai putin trziu, simptomele de inatentie, hiperactivitate sunt importante si, n schimb predomina alt tip de simptome. Utilizarea unor medicamente (neuroleptice, antidepresive, steroizi, bronhodilatatoare, etc) -simptomele de hiperactivitate, dificulta tile de atentie se datoreaza uzului acestor medicamente.
8.5.5 Evolutie
n ADHD, hiperactivitatea (care se manifesta naintea deficitului de atent, ie) apare devreme n dezvoltarea copilului, dar se releva cel mai mult odata cu nceperea perioadei s, colare, atunci cnd cresc as, tepta rile ce privesc disciplina, nva t, area; simptomele de tip impulsiv, inatent, ional pot continua n 8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENT IE
114 perioada adulta , dar, de cele mai multe ori, aceasta nu se observa n exterior, ci se ment, ine doar un sentiment de nelinis, te interioara n perioada pres, colara exista , de regula , un comportament opozit, ionist, dar se poate vorbi de o tulburare atunci cnd acest comportament este persistent s, i se prelunges, te n perioada s, colara , la vrsta de 8 ani, nregistrndu-se un punct maxim al manifesta rii acestuia. Se continua adesea cu o tulburare de conduita n tulburarea de conduita simptomele apar n jurul vrstei de 13 ani s, i de obicei continua toata viat, a, cu progresiune spre tulburarea de personalitate antisociala ; daca apar mai trziu, n timpul adolescent, ei este posibil ca acestea sa diminueze n perioada adulta Se afla adesea n comorbiditate - tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie, tulburarea de conduita , cu retardarea mentala tulbura ri de nva tare, tulbura ri n lega tura cu o substanta
8.5.6 Tratament
I Farmacologic
Medicament Psihostimulante (Metilfenidat)
Act, iuni hiperactivitate, inatent, ie, impulsivitate, agresivitate
React, ii adverse cefalee, dureri abdominale, apetit sca zut, ticuri, simptome afective, psihotice (halucinat, ii)
Doze 18-60 mg/zi
Antidepresive (triciclicedesipramina )
hiperactivitate, impulsivitate, agresivitate
efecte adverse cardiovasculare
2.5 - 5 mg/kg/zi
8.5 TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE - DEFICIT DE ATENT IE
115
Agonis, ti 2 adrenergici (Clonidina) I Psihosocial
hiperactivitate, impulsivitate, agresivitate
sedare, great, a , gura uscata , hTA, amet, eli
0.05 - 0.3 mg/zi
Training comportamental al pa rint, ilor s, i/sau al educatorilor
8.6 TULBURA ALIMENTARE
RILE
DE
Tulbura rile de alimentare cuprind o varietate de condit, ii care se refera la diferite dezordini ale comportamentului alimentar.
Tipuri
1. Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copila rii 2. Ruminatia 3. Pica
8.6.1 Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copila rii

Se refera la sca derea apetitului, refuzul alimentat, iei, selectivitatea alimentat, iei, evitarea alimenta rii - ceea ce va conduce la lipsa cres, terii n greutate sau, mai mult, la sca derea n greutate pe parcursul unei perioade de cel put, in o luna de zile ce survine pna la vrsta de 6 ani. 8.6.1.1 Etiopatogenie Modelul tranzact, 2000) ional (Chatoor et al,
Conform acestei teorii, ntre vrsta de 9 s, i 18 luni are loc dezvoltarea autonomiei regla rii interne a alimenta rii. La sfrs, itul aceste etape, copilul va trebuie sa
8.6 TULBURA RILE DE ALIMENTARE
116 s, i recunoasca senzat, ia de foame sau de sat, ietate s, i sa ra spunda adecvat acestei nevoi. Cheia acestei nt, elegeri este reprezentata de dezvoltarea unui tip de sistem comunicat, ional pa rinte - copil n care copilul emite semnale de foame sau sat, ietate, iar pa rintele ra spunde adecvat. Daca mama nu este capabila sa interpreteze n mod corect semnalele de foame ale copilului sau copilul are un temperament mai dificil s, i mama ra spunde nepo- trivit, el va asocia alimentarea cu aceasta experient, a negativa . Daca mama des- cifreaza corect semnalele copilului, acesta va nva t, a sa diferent, ieze sentimentele fiziologice de foame sau sat, ietate de experient, ele emot, ionale de furie, frustrare, dorint, a de atent, ie.
8.6.1.2 Diagnostic pozitiv Istoria dezvolta rii senzoriale s, i motorii a copilului precum s, i istoricul sa u medical Interviul mamei urma res, te: percept, ia mamei n ceea ce prives, te tempera- mentul copilului, situat, ia sa familiala , obiceiurile sale alimentare, istoricul dezvolta rii sale Observarea comportamentului copilului n timpul alimenta rii: acesta
se arata mai mult interesat sa exploreze ce este n jurul sa u dect sa ma nnce, accepta cteva nghit, ituri s, i se gra bes, te sa plece sa se joace Observarea comportamentului mamei n timpul alimenta rii: se stra hra nire n timpul
duies, te sa creasca cantitatea de alimente prin:
jocului, noaptea, distragerea atent, iei, obligare, amenint, are
8.6.1.3 Diagnostic diferential Diverse afectiuni medicale (generale, digestive) - exista s, i alte
simptome nsot, itoare s, i sunt puse n evidenta de examenele clinice si de laborator 8.6 TULBURA RILE DE ALIMENTARE
117 Tulbura ri minore de alimentatie - se ntlnesc adesea la copiii mici, dar tulburarea nu este persistenta 8.6.1.4 Evolutie Dupa cteva luni de sca dere a alimentat, iei, se produce o sca dere a cres, terii, corpul devine slab, cu pa strarea nsa a dezvolta rii normale creierului s, i, prin urmare, a funct, iilor psihice. 8.6.1.5 Tratament Intervent, psihoterapeutice Componente: Oferirea de explicat, ii mamei n ceea ce prives, te caracteristicile ii
temperamentale specifice ale copilului precum s, i a conflictelor de dezvoltare, ceea ce o ajuta pe aceasta sa nt, eleaga lipsa semnelor de foame din partea copilului s, i dorint, a de control a copilului pe care o manifesta n timpul alimentat, iei Ajutarea sa mamei nt, eleaga propriile sale conflicte psihologice s, i
dificulta t, ile pe care le ntmpina n controlul acestora Explicarea mamei conceptul de reglare externa a alimentat, iei ce ar
putea conduce la producerea regla rii interne, cu mbuna ta t, irea alimenta rii s, i producerea dezvolta rii - mesele sa aiba loc la un interval de 3-4 ore, fa ra a i se permite copilului mici gusta ri n acest interval - mesele sa dureze 30 de minute - sa fie ara tata o neutralitate emot, ionala n momentul n care copilul refuza sa ma nnce - sa nu se distraga atent, ia de la alimente (n timpul mesei) ca tre juca rii, televizor - sa nu se permita diferite comportamente ludice n timpul mesei
8.6 TULBURA RILE DE ALIMENTARE
118
8.6.2 Ruminatia
Se caracterizeaza alimentelor. prin regurgitarea s, i remestecarea
8.6.2.1 Etiopatogenie Ruminat, ia exprima , cel mai adesea, o relat, ie mama - copil nesatisfa ca toare (neglect, lipsa stimula rii, evenimente familiale stresante). Poate sa fie precedata de voma sau de o boala gastrica temporara asociata cu reflux. Copilul poate nva t, a sa init, ieze voma (ca ra spuns la o emot, ie negativa ) s, i apoi, aceasta autoregla ri). Un astfel de comportament intervine mai ales atunci cnd copilul pierde atent, ia pa rintelui sau ca ra spuns la tensiunea pe care o transmite acesta. 8.6.2.2 Diagnostic pozitiv Explorarea istoricului tulbura rii: de cnd a nceput sa vomite, daca acest lucru a survenit ntr-un anumit context situat, ional Observarea relat, iei mama - copil n timpul mesei Observarea comportamentului copilului: mai ales n etapa de tranzit, ie la somn, se poate observa postura aplecata a copilului, introducerea comportament, nu se degetului mare n gura sau mis, ca ri ritmice ale limbii; la unii copii care s-au experimentat n producerea acestui observa toate aceste preparative, ci doar mis, ca rile obrajilor s, i se simte mirosul vomei. 8.6.2.3 Diagnostic diferential Afectiuni organice gastrointestinale (stenoza piloro-gastrice, duodenite, etc) - nu sunt observate misca rile caracteristice ruminatiei (de prega tire a regur- gita rii, masticatie), exista evident, e paraclinice ale acestor tulbura ri Anorexia nervoasa , bulimia nervoasa - sunt prezente si alte elemente sa se tranforme n autoruminat, ie (pentru obt, inerea unei
psihice caracteristice 8.6 TULBURA RILE DE ALIMENTARE
119 8.6.2.4 Evolutie Apare cel mai frecvent n primul an de viat, a , dar s, i mai trziu, la cei cu tulbura ri de dezvoltare (de ex, retard mental). Se ntlnes, te s, i la adult, i cu intelect normal, n asociere cu bulimia nervoasa . La unii copii se remite, la alt, ii poate duce la complicat, ii severe, chiar s, i la moarte
8.6.2.5 Tratament Intervent, psihoterapeutice Comportamentale Se considera ca acest comportament nta rit este contracarat prin doua metode: a) daca este urmarea cres, terea atent, iei fat, a de aceasta manifestare - se aplica pedepse, prin stimuli aversivi (de ex, suc de la mie) b) daca este urmarea depriva rii emot, ionale - se sta lnga copil mai mult timp nainte, n timpul mesei s, i dupa masa Psihodinamice Avnd n vedere faptul ca ruminat, ia apare ca rezultat al unei relat, ii mama - copil disturbate, de obicei se releva faptul ca mama nu s, i poate gestiona viat, a n mod corespunza tor, astfel nct ea devine tensionata s, i cu o disponiblitate sca zuta fat, a de relat, ia cu copilul sa u. De aceea, se vor init, ia intervent, ii care vor urma ri cultivarea unei bune relat, ii mama - copil. ii
8.6.3 Pica
Pica se refera la ingerarea unor alimente necomestibile. 8.6 TULBURA RILE DE ALIMENTARE
120 8.6.3.1 Etiopatogenie factori psihosociali: deprivare maternala , neglect parental, abuz,
conflictualitate familiala ; aces, ti copii pot manifesta s, i alte activita t, i orale (roaderea unghiilor, suptul degetului) ca semn al nevoii de gratificat, ie factori organici: dieta inadecvata , sa raca n fier s, i calciu 8.6.3.2 Diagnostic pozitiv interviul mamei urma res, te: istoria dezvolta rii s, i a comportamentului alimentar al copilului observarea relat, iei mama - copil n timpul mesei s, i n general observarea, eventual, a unor activita t, i orale ale copilului cu scop de desca r- care a tensiunii explora ri paraclinice: deficit nutrit, ional de fier, intoxicat, ie cu plumb, infes- ta ri (toxoplasmoza , parazit, i intestinali), corpi stra ini intestinali 8.6.3.3 Diagnostic diferential Retardarea mentala - este prezenta si functionarea intelectuala scazuta Tulbura ri psihotice - consumul unor substante necomestibile este consecinta ideilor delirante Ingerarea de substante necomestibile normala la copiii ntre 1,5 - 2 ani - simptomul nu este persistent 8.6.3.4 Evolutie de cele mai multe ori, tulburarea se remite n cteva luni n mod spontan se poate asocia cu tulbura ri de vorbire n adolescent, a aces, ti copii pot dezvolta bulimia nervoasa . 8.6 TULBURA RILE DE ALIMENTARE
121 8.6.3.5 Tratament Medical: tratarea afect, iunilor asociate cu pica, dar s, i prevenirea acestora (de ex, terapie antihelmintica la animalele de casa ) Psihosocial: mbuna ta t, irea relat, iei mama - copil prin asigurarea nevoii de afect, iune a copilului
8.7
TICURILE
Ticurile sunt reprezentate de misca ri motorii brus, te, repetitive, involuntare, non- ritmice (ticurile motorii) sau de vocaliza ri repetate a unor sunete, cuvinte (ticurile vocale). - ticuri motorii: simple (clipit, tremuratul minii, scuturatul umerilor, etc) sau complexe (de ex, devierea ochilor, ntoarcerea capului, scuturatul umerilor) - ticuri vocale: simple (pufa it, groha it, sughit, , eructat, ie, etc) sau complexe (ecolalie, coprolalie) Caracteristici ale ticurilor: mis, ca ri involuntare debuteaza adesea n copila rie, schimbndu-s, i caracterul s, i intensitatea n timp sunt exacerbate de stres s, i se atenueaza n timpul somnului s, i n timpul activita t, ii sunt precedate de o senzat, ie de tensiune interna care este perceputa ca o nevoie urgenta
Tipuri
1 Tulburarea Tourette - ticuri motorii multiple, ct si unul sau mai multe ticuri vocale, de-a lungul unei perioade de mai mult de 1 an 8.7 TICURILE
122 2 Ticul vocal sau motor cronic - ticuri vocale sau motorii unice sau multiple, dar nu ambele vocale timp, de mai mult de un an 3 Ticul tranzitor - ticuri motorii si /sau vocale, unice sau multiple, o perioada mai mica de 12 luni
8.7.1 Etiopatogenie
Factori biologici (circuit format din nucleu caudat, talamus, arii corticale s, i lim- bice) factori neuroanatomici - flux sangvin sca zut (fMRI) s, i sca derea utiliza rii glucozei (PET, SPECT ) factori biochimici - cres, teri ale unor neuromediatori (dopamina ,
noradrenalina , serotonina ) factori infect, ios, i - infect, ia cu streptococul A hemolitic (mecanism patogenic comun cu coreea Sydenham) n care se presupune ca anticorpii dezvoltat, i n timpul infect, iei react, ioneaza ncrucis, bazali at cu ganglionii

examen fizic: ticurile pot sa nu se evident, ieze n timpul examina rii; se pot pune n evident, a semne neurologice nespecifice, nonfocale evaluarea severita t, ii ticului/ticurilor: numa rul s, i frecvent, a ticurilor; intruzivitatea simptomelor; abilitatea pacient, ilor de a suprima, la un moment dat, ticurile; ma sura n care ticurile sunt observate de ca tre ceilalt, i; perturbarea funct, ionalita t, ii generale evaluarea statusului psihosocial (suport familial, s, colar, social): rol n seve- ritatea ticurilor, adaptarea generala la mediul ambiental, gradul perturba rii funct, iona rii generale 8.7 TICURILE
123 condit, ii comorbide: tulburarea de hiperactivitate-deficit de atent, ie, tulburarea obsesiv-compulsiva , tulbura ri de nva t, are

Tulbura ri de mis, care (coreea Sydenham, maladia Huntington, boala Wilson, bolile vasculare cerebrale, encefalite) - istoricul, examenele neurologice si examenele paraclinice sustin diagnosticul. - misca ri coreice - misca ri ample, haotice, non-repetitive, asema na toare mis, ca rilor de dans - misca ri hemibalistice - misca ri ample, grosolane ale membrelor, de o singura parte - misca ri mioclonice - contractii musculare scurte ce afecteaza unii muschi sau grupe de muschi - misca ri distonice - misca ri de torsiune, lente - misca rile stereotipe - misca ri intentionale, ritmice Misca ri anormale induse de medicamente (distonia, akatisia, diskinezia) - tratament cu neuroleptice Schizofrenie - comportamentul stereotipii, ecolalie, ecopraxie Tulburarea obsesiv - compulsiva - compulsiile sunt mai complexe, se fac cu un anumit scop (neutralizarea anxieta tii) catatonic din schizofrenie contine
8.7.4 Evolutie
de cele mai multe ori, ticurile sunt concentrate la nivelul fet, ei, dar se ntmpla ca uneori sa progreseze ca tre gt, umeri, trunchi, extremita t, i Tulburarea poate dura toata viata, cu perioade de exacerba ri si
remisiuni s, i se poate ameliora odata cu cres, terea n vrsta 8.7 TICURILE
124 Se ntmpla adulte ca tulburarea sa -si ntrerupa evolutia la nceputul perioadei
8.7.5 Tratament
I Tratament farmacologic antipsihotice convent, ionale (haloperidol 0.5-2 mg/zi) antipsihotice atipice: risperidona , olanzapina , quetiapina , ziprazidona benzodiazepine (clonazepam 3-6 mg/zi) baclofen - agonist GABA-B (20-40 mg/zi) I Psihoterapia suportiva se adreseaza dificulta t, ile psihologice s, i psihosociale ale copilului legate de prezent, a ticurilor, astfel nct sa se produca adaptarea s, i o buna funct, ionare n viat, a sociala I Grup de suport
8.8 TULBURA ELIMINARE
RILE
DE
Tulbura rile de eliminare sunt tulbura rile caracterizate prin faptul ca nu s-a realizat sau a fost pierdut controlul vezicii urinare sau controlul sfincterian anal.
Tipuri
1. Enurezis 2. Encoprezis
8.8.1 Enurezis
Enurezisul se refera la pierderea urinii (intent, ionata sau involuntara ), dupa vrsta de 4 ani, n absent, a unei anomalii fizice identificate, n locuri s, i momente nepotrivite.
8.8 TULBURA RILE DE ELIMINARE
125 8.8.1.1 Etiopatogenie Factori biologici: infect, ii urinare, capacitate funct, ionala sca zuta a vezicii urinare, secret, ie redusa de hormon antidiuretic, somn profund, obstruct, ii ale ca ilor urinare, hiperactivitatea sistemului nervos vegetativ simpatic Factori psihosociali: ngrijire maternala deficienta , institut, ionalizare, status socioeconomic sca zut, afect, iuni psihiatrice asociate 8.8.1.2 Diagnostic pozitiv Interviul urma res, te sa stabileasca : frecvent, a, perioada s, i durata simptomului, alte simptome - enurezis funct, ional/organic - daca simptome fizice (crize convulsive) - enurezis diurn/nocturn - perioada din zi cnd are loc pierderea de urina (ziua, noaptea) - enurezis primar/secundar - perioada de cel put, in 1 an de zile ntre continent, a/incontinent, a urinara , factori precipitant, i (enurezis secundar) Status mental: modul n care copilul prives, te aceasta problema Examinare fizica : analiza urinii, radiografie cu substant, de contrast n a condit, iile n care se detecteaza o infect, ie urinara , disurie, poliurie 8.8.1.3 Evolutie Odata cu cres, terea n vrsta scade probabilitatea remisiunii spontane a tulbura rii, devenind o afect, iune cronica 8.8.1.4 Tratament I Restrict, ia de lichide naintea somnului 8.8 TULBURA RILE DE ELIMINARE sunt prezente sau nu alte
126 I Farmacoterapie hormon antidiuretic sintetic (desmopresina) - reduce product, ia nocturna de urina antidepresive triciclice (imipramina) inhibarea recapta rii
noradrenalinei, cu cres, terea volumului funct, ional al vezicii urinare droguri anticolinergice (propantelina) - scade frecvent, a elimina rilor la indivizii cu vezica neurogena , prin cres, terea capacita t, ii funct, ionale a vezicii I Tratament psihoterapeutic - comportamental (de ex, un dispozitiv fixat de pat care produce o alarma nocturna n momentul mict, iunii)
8.8.2 Encoprezis
Este o tulburare caracterizata prin pierderea intent, ionata sau involuntara a materiilor fecale n locuri s, i momente nepotrivite, n absent, a unor anomalii fizice, dupa vrsta de 4 ani. 8.8.2.1 Etiopatogenie Factori biologici: constipat, ia, n primii doi ani de viat, a , poate duce la dis- tensia colonului s, i a rectului, iar aceasta, n contact cu materiile fecale de consistent, a dura poate produce o serie de anomalii fiziologice anorectale: cres, terea tonusului de repaus, sca derea motilita t, ii, sla birea sfincterului anal intern s, i disfunct, ia sfincterului anal extern, precum s, i fisuri anale cauzatoare de durere. intervine s, i expulzarea lor Factori psihologici: stresul suferit de copil n perioada de antrenament al autonomiei toaletei n sensul coercit, iei poate duce la anxietate s, i la es, ecul nva t, a rii unui comportament de eliminare adecvat Prin urmare, encoprezisul se datoreaza urma torilor factori: 8.8 TULBURA RILE DE ELIMINARE Encoprezisul poate debuta dupa un episod acut de constipat, ie, atunci cnd, dupa ret, inerea materiilor fecale
127 - copilul alege sa s, i faca defecat, ia n locuri nepotrivite (act de agresivitate ndreptat mpotriva celorlalt, i) - copilul nu s, i poate controla defecat, ia (retard mental, spina bifida, etc.) - defecat, ia se datoreaza unui exces de fluide, datorita constipat, iei,
anxieta t, ii sau altei boli (falsa diaree)
8.8.2.2 Diagnostic pozitiv istoric al dezvolta rii s, i al tulbura rii evaluarea statusului mental (anxietate) evaluare medicala clinica s, i paraclinica care sa distinga : - encoprezis cu retent, ie: boala Hirschsprung, megacolon, hipotiroidism, uz crescut de laxative - encoprezis fa ra retent, ie: boala Crohn, afect, iuni ale SNC (spina bifida, paralizie cerebrala , etc.)
8.8.2.3 Tratament Tratament psihoterapeutic (comportamental) - educat, ia efectua rii toaletei - sa se mearga la toaleta dupa fiecare masa - sa se stea la toaleta aproximativ 15 minute - pa rint, ii sa mearga n toaleta ala turi de copil s, i sa -l asiste n efectuare actului Tratament medical (encoprezis cu retent, ie) - laxative (Bisacodil)
8.8 TULBURA RILE DE ELIMINARE
128
8.9 ALTE TULBURA RI PSIHIATRICE ALE COPILU- LUI S I ADOLESCENTULUI

8.9.1 Tulburarea de anxietate de separare
Tulburarea de anxietate de separare se refera la acea anxietate nepotrivita , excesiva ce prives, te separarea de casa sau de o persoana de atas, ament major.
8.9.1.1 Etiopatogenie Factori biologici - cres, terea cortizolului urinar (hiperactivitatea HHC) la copiii ce prezinta anxietate de separare Factori psihologici - anxietatea de separare este, conform teoriei
atas, amentului, reflectarea unui atas, ament nesigur
8.9.1.2 Diagnostic pozitiv Anxietate excesiva si nepotrivita ce are loc naintea vrstei de 14 ani, dureaza cel put, in 4 sa pta mni s, i este evidentiata prin cel put, in trei din urma toarele (DSM IV TR): - teama excesiva n lega tura cu pierderea sau posibila va ta mare care s-ar putea ntmpla persoanelor de atasament major - teama excesiva si persistenta de separarea de o persoana de atasament major prin pierdere ori ra pire - opozitie sau refuz persistent de a merge la scoala - teama sau opozitie excesiva si persistenta de a ra mne acasa , singur - opozitie sau refuz persistent de a merge la culcare, fa ra sa fie ala turi o persoana de atasament major - cosmaruri repetate implicnd teama separa rii 8.9 ALTE TULBURA RI PSIHIATRICE ALE COPILULUI S I ADOLESCENTULUI
129 - acuzarea repetata de simptome somatice (cum ar fi durerile de cap, durerile de stomac, greata sau voma) cnd este anticipata separarea de persoanele de atasament major 8.9.1.3 Diagnostic diferential Tulburarea de anxietatea generalizata - anxietatea este liber flotanta , se manifesta independent de despa rtirea de persoanele fata de care simte un atasament major Fobie sociala - anxietatea se manifesta n situat, ii sociale, dar nu numai n absent, a persoanei de referint, a as, a cum se ntmpla n anxietatea de separare Tulburarea de conduita - abandonul s, colar nu se datoreaza anxieta t, ii de separare de pa rint, i, ci are loc n scopul prietenii, n scop recreativ 8.9.1.4 Evolutie Datorita acestei tulbura ri se poate ajunge n situat, ia abandonului s, colar Tulburarea de anxietate de separare poate fi un precursor al unei tulbura ri depresive, tulbura ri de panica sau agorafobie n persioada adulta 8.9.1.5 Tratament Tratament psihoterapeutic (cognitiv-comportamental) - desensibilizare sistematica , graduala fat, a de situat, iile care provoaca anxietatea de separare - tehnici de manageriere a anxieta t, ii - schemele cognitive maladaptative care cauzeaza sau ment, in anxietatea sunt nlocuite cu alte convingeri adaptative Tratament farmacologic (mai ales cnd se asociaza cu abandonul s, colar) 8.9 ALTE TULBURA RI PSIHIATRICE ALE COPILULUI S I petrecerii timpului cu
ADOLESCENTULUI
130 - SSRI - antidepresive triciclice
8.9.2 Mutismul selectiv

Mutismul selectiv se refera la incapacitatea de a vorbi n anumite situat, ii sociale, n timp ce, n alte situat, ii, vorbirea se poate produce.
8.9.2.1 Etiopatogenie Factori psihologici negativi - conflictualitate familiala - mama hiperprotectoare sau tata distant Factori biologici (temperamentali)
8.9.2.2 Diagnostic pozitiv Interviul pa rint, ilor (istoricul dezvolta rii vorbirii, comunicarea nonverbala , probleme de articulare) Examinare fizica a abilita t, ilor senzoriale s, i motorii care poate pune n
evident, probleme neurologice (lentoare psihomotorie, reflexe anormale, a tulbura ri de deglutit, ie, etc) Examinare clinica Incapacitate considerabila de a vorbi n anumite situatii sociale (n care
exista expectatia de a vorbi, de ex, la scoala ) n ciuda faptului ca insul vorbeste n alte situatii, durata perturba rii este de cel put, in 1 luna (DSM IV TR) Examina ri paraclinice: audiograma
8.9 ALTE TULBURA RI PSIHIATRICE ALE COPILULUI S I ADOLESCENTULUI
131 8.9.2.3 Diagnostic diferential Tulbura ri de comunicare - tulbura rile limbajului sunt prezente tot timpul, nu numai n anumite situatii sociale Tulburarea pervaziva , schizofrenie - tulbura rile de comunicare sunt nsotite de alte simptome psihiatrice Fobia sociala - inhibitia vorbirii este fixa , n situatii sociale specifice Emigrare - cnd se vorbeste o limba diferita de limba materna 8.9.2.4 Evolutie Tulburarea are de obicei o viata scurta , se remite spontan, evolutia fiind mai ndelungata daca se prelungeste pna la vrsta de 10 ani 8.9.2.5 Tratament Psihoterapeutic (comportamental) Farmacologic: SSRI (cnd se asociaza cu anxietatea)
132
Capitolul 9
TULBURARI COGNITIVE
Cognitia sta pneste, dar nu conduce Paul Valry
Conceptul de cognitie se refera
la acele abilita ti umane care privesc un sistem de abilita ti
procesarea intelectuala prin intermediul ca reia are loc receptionarea, utilizarea si manipularea informatiilor. Cognitia implica conceptualizarea, abstrac- tizarea, planificarea, etc. O functionare cognitiva adecvata permite individului o apreciere corecta a realita tii interioare si exterioare, interactionarea sociala managerierea activita tilor de zi cu zi. precum si relationate - perceptia, orientarea, atentia, memoria, judecata, rationamentul,
9.1
Este
DELIRIUM
un sindrom caracterizat prin tulbura ri cognitive, perceptuale,
comportamentale si somatice/neurologice pe fondul unei tulbura ri a sta rii de constienta , cu debut relativ rapid si curs fluctuant ce este cauzat de modifica ri date de afectiuni somatice sau de consumul de substante.
134
9.1.1 Etiopatogenie
Deliriumul rezulta ca urmare a unei perturba ri a mai multor neurotransmita tori (acetilcolina, dopamina, serotonina, GABA, glutamat), dar primar fiind formatiunea reticulata . Cauze: afectiuni neurologice: encefalite, accidente vasculare cerebrale, epilepsie, procese expansive intracraniene, traumatisme craniene, encefalopatia hipertensiva afectiuni cardiace: insuficienta cardiaca congestiva , aritmii afectiuni hepatice: insuficienta hepatica afectiuni respiratorii: insuficienta respiratorie acuta infectii: pneumonie, meninigita , infectii urinare dezechilibre hidroelectrolitice: deshidratare, hipovolemie dezechilibre acido-bazice: acidoze, alcaloze altera ri metabolice: hipoglicemia, uremie, deficiente vitaminice anemii severe afectiuni endocrine: tiroidiene, corticosuprarenaliene, pituitare sevraj alcoolic/benzodiazepinic medicamente: antihipertensive antiaritmice alte droguri (sevrajul la alcool, opioide) 9.1 DELIRIUM substante (rezerpina, neurotrope metildopa), cu efecte anticolinergice ai receptorilor principalul neurome- diator implicat este considerat a fi acetilcolina, site-ul neuroanatomic
(benzodiazepine, anticolinergice, antidepresive triciclice, antipsihotice), antagonisti histaminici (cimetidina), corticosteroizi, litiu, anticonvulsivante, analgezice,
135

Tabloul clinic alterarea sta rii de constienta (stupor, obtuzie, obnubilare, coma ) dezorientare temporo-spatiala , allo si autopsihica tulbura ri de atentie si de memorie incoerenta verbala tulbura ri perceptuale: iluzii, halucinatii (mai ales vizuale si somatice) idei delirante labilitate emotionala , anxietate, disforie, dispozitie depresiva , manie agitatie psihomotorie/letargie inversarea ritmului somn/veghe simptome neurologice: asterixis, disfagie Criterii de diagnostic pentru deliriumul datorat unei conditii medicale generale (DSM IV TR): A. Perturbare de constiinta atentia. B. O modificare n cognitie (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientare, perturbarea limbajului) sau dezvoltarea unei perturba ri de perceptie, care nu este explicata mai bine de o dementa preexistenta , stabilizata ori evolutiva . C. Perturbarea se dezvolta n decursul unei scurte perioade de timp (de regula , de cteva ore sau zile) si tinde sa fluctueze n cursul zilei. D. Exista proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, ca perturbarea este cauzata de consecintele fiziologice directe ale unei conditii medicale generale. (adica , reducerea clarita tii constiintei apraxia mersului, tulbura ri de
coordonare, misca ri coreiforme, convulsii, semnul Babinski, dizartrie,
ambiantei), cu reducerea capacita tii de a focaliza, sustine sau deplasa
9.1 DELIRIUM
136
9.1.3 Investigatii paraclinice

ma surare electroliti, saturatia n oxigen examene toxicologice examinarea functiei hepatice examinarea functiei renale explora ri fiziologice: EKG, EEG explora ri imagistice: CT, RMN

Dementa - nu exista o tulburare a sta rii de constienta ; cursul
longitudinal al dementei (debut cronic, stabilitatea simptomatologiei); n unele cazuri, deliriumul se poate suprapune peste dementa Tulbura ri afective, schizofrenia stabilitatea simptomatologiei
afective/psihotice, lipsa altera rii sta rii de constienta ; deliriumul se poate suprapune peste aceste tulbura ri (de ex, datorita deshidrata rii) Catatonia - predominanta modifica rilor psihomotorii
9.1.5 Tratament
I Ma suri de reechilibrare imediata somatica si psihica Supraveghere, monitorizarea functiilor vitale si a constantelor biologice ntreruperea sau reducerea medicatiei (daca aceasta a determinat starea deliranta ) Reechilibrare hidro-electrolitica , acido-bazica , asigurarea nutritiei pacientului 9.1 DELIRIUM
137 Managementul sta rii psihice alterate a pacientului (de ex, agitatie psihomotorie) Identificarea si tratarea afectiunii subiacente I Interventii farmacologice: pentru anxietate, agitatie psihomotorie - Lorazepam 0.5-2 mg/zi elemente psihotice sau agitatie psihomotorie intensa n cazul
deliriumului din cadrul sevrajului etanolic: Haloperidol 5-10 mg/zi sau antipsihotice atipice (Olanzapina . Quetiapina , Ziprazidona ) si Lorazepam 0.5-2 mg/zi
9.2
DEMENT A
Este o afectiune caracterizata printr-un declin sever al functiilor cognitive ce conduce la dizabilita ti semnificative n functionare. Cauze I Cauze neurodegenerative Dementa Alzheimer Dementa din boala Parkinson Dementa din boala Pick Dementa din boala Huntington I Cauze neurologice: boli cerebrovasculare (dementa vasculara ) traumatisme craniene tumori intracraniene infectii (neurosifilis, meningita , encefalita , infectia HIV, boala
Creutzfeldt-Jacob) 9.2 DEMENT A
138 I Cauze endocrine: boli tiroidiene boli pituitare I Cauze metabolice: encefalopatie hepatica insuficienta renala cronica I Cauze cardiace aritmii insuficienta cardiaca I Dementa cauzata de diferite substante alcool inhalante sedative, hipnotice, anxiolitice alte substante
9.2.1 Dementa Alzheimer

n 1908, Alois Alzheimer si colaboratorii sa i au descris dementa senila si presenila . Dementa Alzheimer ocupa primul loc n topul cauzelor dementelor cu un procent de 55 65%. Din punct de vedere neurochimic, se distinge o sca dere a acetilcolinei, la fel si a enzimei ce contribuie la sinteza acetilcolinei, colin acetiltransferaza (CAT) ceea ce a dus la sinteza de substante terapeutice care urma resc cresterea acetilcolinei. Dar implicarea sistemului colinergic la nivelul hipocampului si nucleului Meynert n acumularea de noi informatii nu poate explica pe deplin simptomatologia bolii 9.2 DEMENT A modifica rile
neurofibrilare si degenerescenta granulovacuolara n creierul pacientilor cu
139 Alzheimer, asa nct au fost explorate si alte potentiale ca i patogenice ale acestei tulbura ri. Mutatia genei APP (proteina precursoare a amiloidului) conduce la sinteza amiloidului (produs insolubil) cu tendinta la acumulare si influentarea desfa sura - rii normale a proceselor nervoase. Acumularea amiloidului reprezinta elementul patologic specific dementei Alzheimer si se evidentiaza prin pla cile de amiloid si degenerescente neurofibrilare. Criterii de diagnostic conform DSM IV TR (Dementa Alzheimer) A. Dezvoltarea unor deficite cognitive multiple manifestata prin ambele: 1. Deteriorarea memoriei (deteriorarea capacita tii de a nva ta informatii noi sau de a evoca informatiile nva tate anterior) 2. Una (sau mai multe) din urma toarele perturba ri cognitive: a afazie (perturbare de limbaj) b apraxie (deteriorarea capacita tii de a realiza activita ti motorii, n ciuda functiei motorii intacte) c agnozie (incapacitatea de a recunoaste sau identifica obiectele, n ciuda functiei senzoriale intacte) d perturbare n functia de executie (adica , n planificare, organizare, secventiere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaza , fiecare, o
deteriorare semnificativa n functionarea sociala sau profesionala si reprezinta un declin semnificativ de la nivelul anterior de functionare. C. Evolutia este caracterizata prin debut gradual si declin cognitiv continuu. D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 nu se datoreaza nici uneia din urma toarele: 9.2 DEMENT A
140 - altor conditii ale sistemului nervos central care cauzeaza deficite progresive de memorie si cunoastere (de ex, maladie cerebrovasculara , maladie Parkinson, maladie Huntington, hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normala , tumora cerebrala ) - conditiilor sistemice, cunoscute a cauza dementa (de ex, hipotiroidismul, deficienta de vitamina B12 sau de acid folic, deficienta de
niacina , hipercalcemia, neurosifilisul, infectia cu HIV) - conditiile induse de o substanta . E. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium. F. Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare de pe axa I (de ex, tulburarea depresiva majora , schizofrenia). Tipuri - cu debut precoce ( 65 ani): cu delirium, cu idei delirante, cu dispozitie depresiva , necomplicata - cu debut tardiv (> 65 ani): cu delirium, cu idei delirante, cu dispozitie depresiva , necomplicata - cu perturbare de comportament
9.2.2 Dementa vasculara

Dementa vasculara rezulta n urma multiplelor infarcte cerebrale sau a unui accident vascular semnificativ, reprezentnd a doua cauza de dementa dupa Dementa Alzheimer; are un pattern clinic variabil, n functie de teritoriul vascular compro- mis (artera de calibru mare, mai multe artere mici, etc). Aceasta se datoreaza urma toarelor leziuni: infarcte cerebrale (trombotice, em- bolice), hemoragii cerebrale (hipertensiune arteriala , anevrism), anoxie cerebrala (insuficienta cardiaca , hipotensiune arteriala , anemie), lacune (infarcte ale arterelor mici ce subcorticale). 9.2 DEMENT A iriga structurile
141 Clinic, deteriorarea cognitiva se nsoteste de semnele de focar (spasticitate, he- mipareza , paralizie pseudobulbara ), precum si de alte nsemne ale bolii cardiovasculare de baza : hipertensiune arteriala , cardiopatie ischemica , hipercoleste- rolemie, etc, iar paraclinic, prin intermediul CT sau RMN se pune n evidenta ischemia cerebrala . Criterii de diagnostic pentru dementa vasculara (DSM IV TR): A. Dezvoltarea unor deficite cognitive multiple manifestata prin ambele: 1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacita tii de a nva ta
informatii noi sau de a evoca informatiile nva tate anterior) 2) Una (sau mai multe) din urma toarele perturba ri cognitive: a) afazie (perturbare de limbaj) b) apraxie (deteriorarea capacita tii de a realiza activita ti motorii, n ciuda functiei motorii intacte) c) agnozie (incapacitatea de a recunoaste sau identifica obiectele, n ciuda functiei senzoriale intacte) d) perturbare n functia de executie (adica , n planificare, organizare, secventiere, abstractizare) B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaza , fiecare, o deteriorare semnificativa n functionarea sociala sau profesionala si reprezinta un declin semnificativ de la nivelul anterior de functionare. C. Semne si simptome neurologice de focar (de ex, exagerarea
reflexelor osteotendinoase, semnul Babinski, paralizie pseudobulbara , tulbura ri de mers, sca derea fortei musculare ntr-o extremitate) ori date de laborator indicnd o maladie carebrovasculara (de ex, infarcte multiple implicnd cortexul si substanta alba subiacenta ) care sunt considerate a fi etiologic n relatie cu perturbarea. D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul deliriumului. Tipuri 9.2 DEMENT A
142 - cu delirium, idei delirante, cu dispozitie depresiva , necomplicata - cu perturbare de comportament.
9.2.3 Dementa generale

9.2.3.1 Dementa Pick
datorata
altor
conditii
medicale
Dementa Pick este o boala neurodegenerativa care afecteaza cu preca dere lobul frontal si temporal ce are, n stadiile avansate, un tablou clinic similar dementei Alzheimer. Datorita localiza rii specifice a anomaliilor organice (n lobul frontal si temporal, cu respectarea lobului parietal) sunt putin ntlnite agnozia, apraxia si sca derea capacita tii vizuo-spatiale. La debutul bolii se ntlneste, cu deosebire, sindromul frontal (dezinhibitie comportamentala , abulie, cu neglijarea tuturor sarcinilor, inclusiv a igienei) si sindromul Kluver-Bucy (hiperfagie, hipersexualitate, hipe- roralitate, placiditate), pentru ca n timp sa apara disfunctiile mnestice specifice acestei boli. 9.2.3.2 Dementa din Boala Parkinson Este o dementa de tip subcortical ce debuteaza cel mai probabil n jurul vrstei de 70 de ani, la un interval de timp Parkinson. apreciabil dupa debutul bolii
Din punct de vedere neuropatologic se remarca prezenta pla cilor senile si a de- generescentelor neurofibrilare n cortexul Lewy. Se manifesta clinic prin bradikinezie, rigiditate, tremor de repaos, mers trsit, apatie, sca derea expresiei emotionale, seboree, hipofonie, tulbura ri de memorie, eventual idei delirante, halucinatii vizuale. 9.2.3.3 Boala Huntington Este o boala transmisa autozomal-dominant, gena responsabila fiind situata pe cromozomul 4, avnd debutul ntre 35 si 45 de ani. cerebral, dar si depigmentarea nucleilor pigmentari (locus caeruleus si substantia nigra) cu aparitia corpilor
9.2 DEMENT A
143 Patogenia Dementei Huntington se datoreaza distructiilor din striatul dorsal - caudat si putamen, precum si a reducerii GABA la nivelul acestor nuclei. Din punct de vedere clinic, pe lnga deteriorarea mentala se nregistreaza misca rile coreo-atetozice. 9.2.3.4 Boala Creutzfeld-Jacobs Boala Creutzfeld-Jacobs este o boala rara , cu final fatal rapid, cu caracter transmisibil (data de infectia cu un prion) ca urmare a trasplanta rii corneei sau a altor organe sau prin ingerarea unui animal infectat (boala vacii nebune). Se manifesta , la debut, cu tulbura ri de comportament, paranoia, urmeaza deteriorarea cognitiva rapid progresiva ce este nsotita de semne motorii (rigiditate, incoordonarea misca rilor, pareza , ataxie); anatomo-patologic este caracteristica encefalopatia spongiforma . Diagnostic pozitiv Tablou clinic
tulbura ri ale functiilor cognitive: tulbura ri de memorie, dezorientare, sca - derea capacita tii de judecata , sca derea atentiei, sca derea functiilor executive (planificare, organizare, abstractizare) simptome depresive, anxietate, labilitate emotionala elemente psihotice: idei delirante, halucinatii tulbura ri de comportament: dezinhibitie comportamentala , agresivitate, sta ri de agitatie psihomotorie simptome neurologice: afazie, apraxie, tulbura ri de mers, tulbura ri sfincte- riene Investigatii paraclinice hemoleucograma 9.2 DEMENT A
144 glicemie electroliti examinarea functiei hepatice examinarea functiei renale examene serologice (VDRL, HIV) examinarea functiei tiroidiene vitamina B12 analize toxicologice examen LCR explora ri fiziologice: EKG, EEG explora ri neuroimagistice: CT, RMN
Evaluarea psihologica
MMSE (Mini Mental State Examination) este un test scre-
ening ce se foloseste n ma surarea functiilor cognitive de orientare, atentie, memorie si limbaj, dar si n identificarea simptomelor de dementa si n urma rirea progresiei n timp a acestei afectiuni.
Forme clinice Dement, a - forma us, oara (MMSE = 26 - 20) Dement, a - forma moderata (MMSE = 11 - 19) Dement, a - forma severa (MMSE = 10 - 3) 9.2 DEMENT A
145 Diagnostic diferential Tulburare depresiva (pseudodementa) - istoricul, predominanta si stabilitatea simptomatologiei afective, constientizarea tulbura rilor de memorie, performanta activita tilor zilnice sca zute datorita anergiei si nu sca derii functiilor executive Delirium - tulburarea sta rii de constienta , debut acut, evolutie fluctuanta Schizofrenia - debut precoce, predominanta simptomelor psihotice si/sau perturbarea functiilor executive, mai putin tulbura ri ale memoriei Tratament I Ma suri de psihoigiena informarea persoanelor de ngrijire asupra simptomatologiei, detaliile de tratament, complicatiile, prognosticul, posibilita tile de ngrijire pe termen lung structurarea programului zilnic n asa fel nct sa se diminueze dez- orientarea temporala si spatiala (efectuarea activita tilor de ngrijire la aceleasi coordonate temporale, prezervarea obiectelor familiale pacientului, repetarea instructiunilor si a sfaturilor, etc) I Tratament medicamentos 1) tratarea cauzelor subiacente dementelor reversibile (daca exista ) 2) tratamentul simptomelor axiale ale dementei (Ba jenaru O, Popescu B, Tudose C, 2007) A. Dementa Alzheimer a. anticolinesterazice dement, a us, oara - unul din urma torii inhibitori de anticolineresterazice: I. Donepezil 5-10 mg/zi
9.2 DEMENT A
146 II. Rivastigmina 6-12 mg/zi III. Galantamina 16-24 mg/zi dement, a moderata - inhibitori de anticolinesterazice, asociat, i cu inhibitori ai r. NMDA (Memantina-10-20 mg/zi) sau Memantina n monote- rapie dement, a severa - Memantina (10-20 mg/zi) sau Donepezil 10
mg/zi, sau asocierea ntre ele b. alte medicamente antidementiale Cerebrolysin 10 ml/zi n cure de 10 zile, la trei luni Extract de Ginkgo biloba B. Dementa vasculara a. Medicamente care previn aparitia unor accidente vasculare viitoare (antihipertensive, antiagregante) b. inhibitori de colinesteraze - la fel ca n dementa Alzheimer c. memantina d. alte antidementiale (Cerebrolysin, Ginkgo biloba) C. Boala Alzheimer asociata cu boala cerebrovasculara - Galantamina 16-24 mg/zi D. Dementa din sinucleinopatii - Rivastigmina 6-12 mg/zi sau Donepezil 5-10 mg (a doua alegere) E. Dementa frontotemporala - Inhibitorii de anticolinesteraze nu si-au dovedit eficienta 3) tratamentul simptomelor adiacente a) simptome psihotice - antipsihotice fa ra efecte anticolinergice, n doze mici - Risperidona 0.5-1 mg/zi ca medicament de prima alegere 9.2 DEMENT A
147 Olanzapina 2.5-5 mg/zi, Seroquel 25-150 mg/zi, Haloperidol 0.5-2
mg/zi - a doua alegere - n cazul dementei din boala Parkinson este indicat Seroquel sau Cloza- pina b) neliniste, agitatie psihomotorie - trazodona , antiepileptice sau benzodiazepine cu timp scurt de actiune (lorazepam, oxazepam) c) simptome depresive - antidepresive fa ra efecte anticolinergice, sedative si hipotensoare (de ex, SSRI) d) tratamentul afectiunilor comorbide - somatice (boli cardiovasculare, diabet, infectii urinare, etc) 4) alte forme de tratament a) suplimente nutritive/antioxidant, i: ginko biloba, vitamina E, melato- nina, acizi gras, i omega 3 b) dieta: legume, zarzavaturi, pes, te c) exercit, ii fizice s, i de stimulare intelectuala d) terapii alternative: acupunctura, masaje, art terapie I Ma suri sociale retragerea pacientului din activita tile ce implica integritatea capacita tii cognitive (de ex, pensionarea, retragerea carnetului de conducere) ma suri psihosociale de stimulare cognitiva asistarea pacientului n centre specializate de ca tre personal de specialitate se iau ma suri ce privesc protejarea drepturilor civile ale pacientului (testament, punerea sub interdictie)
9.3 TULBURAREA AMNESTICA

Tulburarea amnestica se caracterizeaza prin perturba ri ale memoriei, n conditiile existentei unei sta ri indemne a constiintei.
148
9.3.1 Etiopatogenie
Tulburarea apare datorita leza rii bilaterale unor structuri diencefalice si temporale (hipocampul, corpii mamilari).
9.3.2 Cauze
afectiuni neurologice: convulsii, traumatisme cerebrale, tumori, afectiuni vasculare n teritoriul arterei cerebrale posterioare, terapie electroconvulsiva droguri de abuz (alcool, sedative - hipnotice), triazolam, diltiazem, toxice (CO, Pb, organofosforate, etc) afectiuni medicale sistemice: hipoxie, hipoglicemie, deficienta de tiamina

Tablou clinic amnezie antero si retrograda tulbura ri de atentie dezorientare n timp, n spatiu, allopsihica confabulatii Criterii de diagnostic pentru tulburarea amnestica datorata unei conditii medicale generale (DSM IV TR): A. Dezvoltarea unei deteriora ri a memoriei, manifestata prin perturbarea capacita tii de a nva ta informatii noi ori n incapacitatea de a evoca informatii nva tate anterior. B. Perturbarea memoriei cauzeaza si o deteriorare si semnificativa un n
functionarea sociala
profesionala
reprezinta
declin
semnificativ de la nivelul anterior de functionare. 9.3 TULBURAREA AMNESTICA
149 C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv n cursul deliriumului sau dementei. D. Din istoric, examenul somatic faptului ca perturbarea este sau datele de laborator, rezulta directa proba a unei
consecinta fiziologica
conditii medicale generale (inclusiv traumatismul fizic).
9.3.4 Tipuri
- tranzitorie (< 1 luna ) - apare n tulbura rile cerebrovasculare, metabolice sau epilepsie - cronica (> 1 luna )
9.3.5 Investigatii de laborator

MRI: atrofia lobului mediotemporal si la rgirea ventriculului III

Delirium - deficitul n memorie se remediaza odata cu revenirea sta rii neal- terate a constiintei Dementa - tulbura rile de memorie sunt nsotite si de alte simptome specifice deficitului cognitiv Intoxicatia sau abstinenta de o substanta - tulbura rile de memorie sunt numai n lega tura cu intoxicatia/abstinenta Tulbura ri disociative - nu este prezenta incapacitatea de a nva ta informatii noi si nu se datoreaza unor conditii medicale generale sau uzului unei substante 9.3 TULBURAREA AMNESTICA
150
9.3.7 Tratament
Se trateaza conditia de baza prin: antibiotice (encefalite bacteriene), medicamente antivirale (encefalite virale), tiamina (alcolism), vasodilatatoare (boli cerebrovasculare) Psihoterapie suportiva
Capitolul 10
TULBURARI DATORATE UNEI CONDIT II MEDICALE GENERALE

Simptomele, acelea care credeti ca le recunoasteti par a fi irationale deoarece le luati n considerare n mod izolat si doriti sa le interpretati n mod direct Jacques Lacan
Multiple afectiuni somatice pot determina sindroame psihiatrice. Tulbura rile mentale asociate acestor sindroame au nceput sa fie operationalizate ncepnd cu DSM III sub termenul de tulbura ri organice, pentru ca n DSM IV si DSM IV TR, acestea sa fie ncadrate n categoria tulbura rilor mentale datorita unor conditii mentale generale, fiind eliminat astfel termenul de organic . Considerarea acestui diagnostic trebuie sa aiba la baza criterii stricte care sa
aiba n vedere aspecte legate de istoric, examen clinic precum si investigatii para-
152 clinice ce releva diagnosticul afectiunii subiacente, iar tratamentul acestor tulbura ri mentale este legat indisolubil de tratamentul bolii de baza . Comparatie ntre criteriile de diagnostic preva zute de DSM IV TR si ICD 10: DSM IV Tulburare psihotica datorata unei conditii medicale generale Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale TR ICD 10 Halucinoza organica Tulburare deliranta Tulburare afectiva organica : - sunt ndeplinite criteriile pentru episodul depresiv major, maniacal, hipomaniacal Tulburare anxioasa datorata unei conditii medicale generale Tulburare anxioasa organica - sunt ndeplinite criteriile pentru tulburarea de panica si tulburarea de anxietate generalizata Tulburare disociativa organica Catatonia datorata unei conditii medicale generale Schimbare a personalita tii datorata unei conditii medicale generale Tulburarea catatonica organica
Tulburarea organica de personalitate: - cel putin doua criterii din urma toarele: sca derea functiilor executive, iritabilitate, impulsivitate, tulbura ri cognitive, altera ri ale comportamentului sexual Sindrom postencefalitic Sindrom postcomotional
153
10.1
Tulbura ri psihotice datorate unei conditii medicale generale
Aceste tulbura ri psihotice se caracterizeaza prin prezenta delirului si a halucinatiilor (de orice tip, dar halucinatiile vizuale sunt semne distinctive) n conditiile unui senzoriu clar, fa ra a fi asociate deficiente ale functiilor intelectuale. Delirul si halucinatiile pot fi prezente si delirium sau dementa , dar ca elemente clinice constituente ale acestor tulbura ri. Cauze: I Conditii medicale care conduc la psihoza : Epilepsie (psihoza ictala , postictala , cronica interictala ) Encefalite boala (encefalita letargica, mononucleoza infectioasa ,
Creutzfeldt-Jacob, AIDS, neurosifilis) Infarct cerebral n lobul frontal temporo-parietal, talamus Tumori cerebrale la nivelul lobului frontal, temporal, corpus callosum Traumatisme cerebrale Afectiuni neurodegenerative (boala Wilson, coreea Sydenham) Afectiuni endocrine (hipertiroidism, hipotiroidism, boala Hashimoto, sindrom Cushing, insuficienta corticosuprarenaliana ) Boli autoimune: lupus eritematos sistemic Medicamente: droguri de abuz (halucinogene, stimulante, cannabis, fenciclidina , alcool) neuroleptice, agonisti dopaminergici (levodopa, bromocriptina ) I Tratament tratamentul afectiunii subiacente neuroleptice atipice pornindu-se de la doze mici (de ex, Zyprexa 5 mg, Rispolept 1 mg)
10.1 Tulbura ri psihotice datorate unei conditii medicale generale
154
10.2
Tulbura ri afective datorate unei conditii medicale generale
Acest tip de tulbura ri afective cuprind att polul depresiv, cel maniacal ct si mixt. Elementele afective de tip depresiv, maniacal sau mixt pot fi prezente la nivel sindromal n cadrul afectiunilor neurodegenerative/demente, dar n acest caz se stabileste diagnosticul bolii - cadru (dementa). Cauze: I Conditii medicale care conduc la depresie: Afectiuni cerebrovasculare: accident vascular cerebral (caracteristic n hemisfera stnga ) Epilepsie - sub forma de crize partiale simple (depresie ictala , depresie ictala cronica ) Traumatisme cerebrale Tumori cerebrale Afectiuni demielinizante: scleroza multipla Afectiuni endocrine: hipetiroidism, hipotiroidism, boala Cushing, boala Addison Boli autoimune: LES, poliartrita reumatoida Alte boli: cancer pancreatic, anemie pernicioasa , hiperparatiroidism Medicamente: substante de abuz (alcool), propranolol, interferon, prednison, rezerpina , metildopa, bismut subsalicilat, rebound colinergic I Tratament: tratamentul afectiunii subiacente substante antidepresive: SSRI 10.2 Tulbura ri afective datorate unei conditii medicale generale
155 I Conditii medicale care conduc la manie: Afectiuni cerebrovasculare: accident vascular cerebral (caracteristic n hemisfera dreapta ) Epilepsie - sub forma de crize partiale simple (manie ictala , manie postictala ) Traumatisme cerebrale Tumori cerebrale Encefalite (neurosifilis, boala Creutzfeldt-Jacob) Afectiuni demielinizante: scleroza multipla Afectiuni endocrine: hipetiroidism, boala Cushing Boli autoimune: LES, poliartrita reumatoida Alte afectiuni medicale: encefalopatie hepatica , uremie, hemodializa , deficienta vitaminei B12 Medicamente: droguri de abuz, corticosteroizi, contraceptive orale, levodopa, izoniazida , sindrom de discontinuare la metildopa, rezerpina , antidepresive la pacienti cu tulburare afectiva bipolara I Tratament: tratamentul afectiunii subiacente substante antidepresive: timostabilizatoare
10.3
Tulbura ri anxioase datorate unei conditii medicale generale
Aceste panica
tulbura ri cuprind predominant anxietate generalizata , atacuri de , simptome obsesiv-compulsive si sunt relationate, n mod
semnificativ, pe lnga afectiunile neurologice si endocrine, cu afectiunile cardiace si respiratorii. Cauze: 10.3 Tulbura ri anxioase datorate unei conditii medicale
generale
156 I Conditii medicale care conduc la anxietate generalizata Afectiuni neurologice: infarct cerebral, traumatisme cerebrale Afectiuni endocrine: hipertiroidism, boala Cushing, hipocalcemie Afectiuni respiratorii: BPOC Afectiuni cardiace: insuficienta cardiaca congestiva Medicamente: simpatomimetice, teofilina , antidepresive (SSRI, triciclice) I Conditii medicale care conduc la atacuri de panica Epilepsie (crize partiale simple) Afectiuni respiratorii: astm bronsic, embolie pulmonara Afectiuni cardiace: infarct miocardic Afectiuni endocrine: feocromocitom Dezechilibre metabolice: hipoglicemie I Conditii medicale care conduc la obsesii si compulsii Infarct cerebral (ganglioni bazali sau lob parietal drept) Encefalite Traumatisme cerebrale Epilepsie (crize partiale simple) Afectiuni neurodegenerative (coreea Sydenham, boala Huntington) I Tratament: tratamentul afectiunii subiacente tratamentul anxieta tii din AVC, TCC cu benzodiazepine, a simptomelor obsesiv-compulsive cu SSRI 10.3 Tulbura ri anxioase datorate unei conditii medicale generale
157
10.4 Catatonia datorata rale
unei conditii medicale gene-
Catatonia stupuroasa s, i cea agitata este determinata de urma toarele condit, ii: I Conditii medicale care conduc la catatonie: Epilepsie (catatonie ictala , postictala ) Encefalite (encefalita letargica , virala , herpex simplex, boala Lyme, pa- nencefalita subacuta sclerozanta ) Alte afectiuni medicale: encefalopatia hepatica , lupus eritematos sistemic, purpura trombocitopenica Medicamente: neuroleptice
10.5
Modificare de personalitate datorate unei conditii medicale generale
Acest tip de tulburare presupune o modificare a personalita tii n sensul exagera rii unor aspecte comportamentale existente pna atunci sau aparitia unor tra sa turi de personalitate noi, necaracteristice individului - ce se datoreaza unei injurii organice. n functie de tra sa tura care predomina se disting mai multe tipuri de personalitate: de tip labil (instabilitate emotionala ) de tip dezinhibat (de ex, dezinhibitie sexuala ) de tip agresiv (comportament agresiv) de tip apatic (apatie, indiferenta ) de tip paranoid (suspiciozitate, ideatie paranoida )
10.4 Catatonia datorata unei conditii medicale generale
158 tip combinat (predomina doua sau mai multe tra sa turi din cele ara tate mai sus) alt tip (tra sa tura predominanta nu este una din cele de mai sus, de exemplu, tulburarea de personalitate asociata epilepsiei). n afara acestor modifica ri nespecifice, n literatura de specialitate se descriu sindroame specifice asa cum este: sindromul frontal caracterizat prin: perseverare, abulie, Alzheimer, boala deficite dezinhibitie comportamentala s, i ntlnit n: dementa laterala
sexuala , modifica ri afective (veselie tmpa - moria) sau depresie, cognitive; este Pick, dementa fronto-temporala , scleroza
amiotrofica , paralizia progresiva supranucleara sindromul personalita tii interictale (sindromul Geschwind) consecutiv unui istoric bogat de crize GM sau crize partiale complexe: vscozitate, tendinta de a face speculatii filozofice, mistice, hiposexualitate I Conditii medicale care conduc la o modificare de personalitate: traumatism cerebral encefalite infectioase: neurosifilis, AIDS, boala Creutzfeldt-Jacob infarct cerebral tumori cerebrale prodrom tulbura ri neurodegenerative (scleroza laterala amiotrofica ,
paralizia, progresiva supranucleara , boala Huntington, boala Wilson), demente (Alzheimer, Pick, dementa frontotemporala )
10.5 Modificare de personalitate datorate unei conditii medicale generale
Capitolul 11
TULBURARI N LEGA TURA CU O SUBSTANT A

Toate pa catele tind sa fie adictive, iar punctul terminal al adictiei este damnarea W. H. Auden
Acest capitol trateaza numai tulbura rile n lega tura cu drogurile de abuz, substante psihoactive ce provin, efecte recreative (alcoolul, cafeaua). Tulbura rile n lega tura cu o substanta reprezinta o problema a sa na ta tii mentale cu un mare impact asupra societa tii prin prisma complicatiilor nefaste care rezulta din abuzul de substante: accidente, crime, suicid, disturba ri importante ale vietii sociale si profesionale. Aceste substante au nsa potential addictiv si pot dezvolta dependenta , sindrom ce presupune aparitia tolerantei, cu cresterea progresiva a dozelor pentru inducerea efectului dorit, sindrom de abstinenta la ntreruperea drogului cu simptome fizice si psihice extrem de nepla cute si o serie de majoritatea, din plante naturale, avnd proprietatea de a induce efecte euforizante, de buna dispozitie sau cel putin
disfunctionalita ti n diverse
160 domenii de activitate. Datorita efectelor negative induse de aceste droguri, au fost impuse unele reguli de utilizare ale acestora. Astfel, benzodiazepinele, amfetamina si morfina pot fi utilizate numai daca reprezinta o prescriptie medicala , n timp ce altele (marijuana, halucinogene, cocaina , alte opiacee) lor este pedepsita . Alcoolul sunt si considerate ca fiind ilegale, iar folosirea
nicotina, desi pot produce unele efecte devastatoare pentru organism, dispun de o libera circulatie, probabil datorita be- neficiilor materiale importante pe care le aduc ca urmare a utiliza rii lor masive. Tulbura rile n lega tura cu aceste substante constau n tulbura ri de comportament ca urmare a efectelor cronice sau acute a acestor substante (abuz, dependenta ) sau n simptome cauzate de efectele directe ale acestor substante asupra SNC (intoxicatie, abstinenta , delir, etc). Comparatie ntre criteriile de diagnostic preva zute de DSM IV TR si ICD 10: DSM IV TR Tulbura ri n lega tura cu alcoolul Tulbura ri n lega tura cu cafeina Tulbura ri n lega tura cu cannabis Tulbura ri n lega tura cu cocaina Tulbura ri n lega tura cu stimulante Tulbura ri n lega tura cu halucinogene Tulbura ri n lega tura cu fenciclidina Tulbura ri n lega tura cu inhalante Tulbura ri n lega tura cu nicotina Tulbura ri n lega tura cu opioide Tulbura ri n lega tura cu sedative hipnotice ICD 10 Tulbura ri n lega tura cu alcoolul Tulbura ri n lega tura cu cafeina Tulbura ri n lega tura cu cannabis Tulbura ri n lega tura cu cocaina Tulbura ri n lega tura cu stimulante Tulbura ri n lega tura cu halucinogene Tulbura ri n lega tura cu inhalante Tulbura ri n lega tura cu nicotina Tulbura ri n lega tura cu opioide Tulbura ri n lega tura cu sedative hipnotice
161
11.1
Dependenta de o substanta
Dependenta este o tulburare a uzului de o substanta caracterizata prin tulbura ri de comportament, modifica ri fiziologice si deteriora ri cognitive ce determina consumarea n continuare a substantei, n ciuda psihiatrice). Criterii de diagnostic pentru dependenta de o substanta (DSM IV TR): Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta , ducnd la deteriorare sau detresa semnificativa clinic, manifestata prin trei (sau mai multe) din urma toarele, survenind oricnd n aceeasi perioada de 12 luni. 1) Toleranta, definita prin oricare din urma toarele: a) Necesitatea cresterii considerabile a cantita tilor de substanta pentru a ajunge la intoxicatie sau la efectul dorit b) Diminuarea semnificativa a efectului la uzul continuu al aceleiasi cantita ti de substanta 2) Abstinenta, manifestata prin oricare din urma toarele: a) Sindromul de abstinenta caracteristic pentru substanta (se refera la criteriile A si B ale seturilor de criterii pentru abstinenta de substante specifice) b) Aceeasi substanta (sau una strns nrudita ) este luata pentru a usura sau evita simptomele de abstinenta 3) Substanta este luata adesea n cantita ti mai mari sau n decursul unei perioade mai lungi dect se intentiona. 4) Exista o dorinta persistenta sau eforturi infructuoase de a nceta sau de a controla uzul de o substanta . 5) Foarte mult timp este pierdut n activita ti necesare obtinerii substantei (de ex, consultarea a numerosi doctori sau parcurgerea unor lungi distante), problemelor importante de sa na tate cauzate de acea substanta (tulbura ri somatice,
11.1 Dependenta de o substanta
162 uzului substantei (de ex, fumatul n lant) sau recupera rii din efectele acesteia. 6) Activita ti sociale, profesionale sau recreationale importante sunt
abando- nate sau reduse din cauza uzului de o substanta . 7) Uzul de o substanta este continuat n ciuda faptului ca subiectul stie ca are o problema somatica sau psihologica persistenta sau intermitenta care probabil ca a fost cauzata sau exacerbata de substanta (de ex, uz curent de cocaina , n ciuda recunoasterii depresiei induse de cocaina sau ba ut continuu, n ciuda recunoasterii faptului ca un ulcer a fost agravat de consumul de alcool). Specificanti - cu dependenta fiziologica : dependenta este nsotita de toleranta sau de abstinenta - fa ra dependenta fiziologica : nu exista dovezi ale tolerantei sau ale abstinentei, ci exista numai un comportament compulsiv de uz de substanta
11.2
Abuzul de o substanta
Abuzul este o tulburare a uzului de o substanta reprezentata de prezenta unor dificulta ti majore ntmpinate n plan social, familial, profesional. Criterii de diagnostic pentru abuzul de o substanta (DSM IV TR): A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substanta ducnd la deteriorare sau detresa semnificativa clinic, manifestata printr-una (sau mai multe) din urma toarele, survenind n decursul unei perioade de 12 luni: 1) Uz repetat de o substanta ducnd la incapacitatea de a ndeplini obligatiile majore ale rolului de serviciu, la scoala sau acasa (de ex, absente 11.2 Abuzul de o substanta
163 repetate sau eficienta redusa n munca n lega tura cu uzul de o substanta , absent, e, elimina ri sau exmatricula ri din scoala n lega tura cu o substanta , neglijarea copiilor sau a casei) 2) Uz repetat de o substanta n situatii n care acesta este periculos fizic (de ex, conducerea unui automobil sau manipularea unui utilaj n timp ce este deteriorat de uzul de o substanta ) 3) Probleme legate repetate n lega tura cu o substanta (de ex, aresta ri pentru conduita scandaloasa n lega tura cu o substanta ) 4) Uz continuu de o substanta n ciuda faptului ca are probleme
sociale sau interpersonale persistente sau recurente cauzate sau exacerbate de efectele substantei (de ex, certuri cu sotia (sotul) referitoare la consecintele intoxicatiei, ba ta i). B. Simptomele nu au satisfa cut niciodata criteriile pentru dependenta de o substanta , pentru aceasta clasa de substanta .
11.3
Intoxicatia cu o substanta
Intoxicatia este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin debutul acut a unor simptome psihice importante, ca urmare a unui consum exagerat. Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu o substanta (DSM IV TR): A. Aparitia unui sindrom reversibil specific substantei datorat ingestiei unei substante (sau expunerii la o substanta ). Substant, e diferite produce sindroame similare sau identice. B. Modifica nervos rile psihologice sau comportamentale dezadaptative pot
semnificative clinic sunt datorate efectului substantei asupra sistemului central (de ex, beligeranta , labilitate afectiva , deteriorare cognitiva , deteriorarea judeca tii, deteriorarea functiona rii sociale sau profesionale) si apar n cursul uzului de substanta sau scurt timp dupa aceea.
11.3 Intoxicatia cu o substanta
164 C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de o alta tulburare mentala .
11.4
Abstinenta indusa de o substanta
Abstinenta este o tulburare indusa de o substanta caracterizata prin dezvoltarea unor simptome psihice importante, ca urmare a nceta rii bruste a consumului. Criterii de diagnostic pentru abstinenta de o substanta (DSM IV TR): A. Dezvoltarea unui sindrom specific unei substante, datorat nceta rii (sau reducerii) uzului de substanta care a fost excesiv si prelungit. B. Sindromul specific substantei cauzeaza detresa sau deteriorare
semnificativa clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de functionare. C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala .
11.5
Alte tulbura ri induse de o substanta

Deliriumul indus de o substanta Dementa persistenta indusa de o substanta Tulburarea amnestica indusa de o substanta Tulburarea psihotica indusa de o substanta Tulburarea afectiva indusa de o substanta
11.4 Abstinenta indusa de o substanta
165
Tulburarea anxioasa indusa de o substanta Disfunctia sexuala indusa de o substanta Tulburarea de somn indusa de o substant a
11.6
Alcoolul
Alcoolul (etanolul) este substanta psihoactiva cea mai utilizata n scop social, recreativ si, uneori si n scop medicinal. Alcoolul este continut n ba uturile alcoolice (vin, bere, whisky, gin, vodka) n proportii diferite, unde se afla ala turi de alti compusi ce contribuie la redarea unui anumit gust si unor proprieta ti specifice ba uturilor respective.
11.6.1 Etiopatogenie
Factori biologici - predispozitie genetica importanta - demonstrata prin studii familiale indica , la copiii ce provin din descendenti care prezinta alcoolism, o rata de risc de patru ori mai mare fata de copiii ce provin din familii de non-alcoolici; studii pe gemeni gemenii dizigoti. Factori psihologici - consumul de alcool - mecanism de coping pentru ameliorarea depresiei, anxieta tii sau furiei, arata un disconfort afectiv sau o deficienta a controlului impulsului n ceea ce priveste ca utarea pla cerii, aceasta explicnd comorbiditatea consumului abuziv de alcool cu tulbura rile depresive, anxioase, tulburarea de personalitate antisociala . Factori sociali - consumul de alcool - ca ra spuns la stimuli sociali (de ex, stresori sociali, activita ti sociale recreative, anumite profesii). care arata o rata de concordanta de doua ori mai mare la gemenii monozigoti fata de
11.6 Alcoolul
166
11.6.2 Tipuri de alcoolism

1. tip 1 (predominanta factorilor ambientali): se dezvolta mai trziu, n cursul vietii, apare destul de rapid toleranta, pacientii fapte penale 2. tip 2 (predominant genetica ): debut precoce, frecvente sanctiuni penale, absenta vinei si anxieta tii ce priveste consumul de alcool exprima sentimente de vina si anxietate; acest tip de alcoolism este asociat rar cu
11.6.3 Fiziopatologie
Etanolul produce cresterea dopaminei n circuitul mezocorticolimbic prin
inhibarea interneuronilor GABA din VTA cu cresterea dopaminei n VTA si NAc. Dopa- mina n exces actioneaza receptorii D1, receptori cuplati cu proteina Gs, ceea ce va duce prin cascada mesagerilor secunzi la sinteza unor proteine (de ex, dinorfina ce este ra spunza toare de aparitia craving-ului n fazele initiale ale abstinentei).

Motivele prezenta rii - complicatii de ordin psihiatric/fizic legat de
abuzul de substante, relationate sau nu cu disfunctionalita ti maritale, la locul de munca , etc. Conditii de viata si de munca - este necesar sa se individualizeze consecintele sociale ale consumului abuziv de substante (pierderea locului de munca , dificulta ti legale, dificulta ti financiare, probleme familiale); timpul alocat procura rii, administra rii substantei, dar si cel rezervat revenirii din starea de dupa consum si, proportional, cel alocat activita tilor habituale Istoricul consumului de alcool - este important sa se cunoasca cantitatea de substanta consumata , evolutia n timp si pattern-ul consumului; cantitatea de alcool consumata se apreciaza n functie de raportarea la
unita tile standard ce contin: 200 ml bere, 90 ml vin si 30 ml ba uturi distilate, astfel nct 11.6 Alcoolul
167 cantita tile maxime zilnice recomandate sunt: patru unita ti standard la ba r- bati, doua unita ti standard la femei; se interogheaza pacientul asupra existentei consumului (continuu sau n accese), precipitanti eventuali factori stresanti tolerantei sau a sindromului de sevraj, tipul
Examinarea statusului mental - pune n evidenta
semnele intoxica-
tiei/sevrajului sau a unui sindrom psihopatologic asociat complicatiilor psihiatrice (tulbura ri anxioase, depresive, psihotice, s.a) Examen clinic - neurologice: degenerare cerebeloasa , neuropatie periferica - digestive: esofagita, gastrita, ciroza, pancreatita - cardiovasculare: cardiomiopatie, infarct miocardic - favorizarea dezvolta rii bolii neoplazice: esofag, stomac, pla mn, colon - fetale: sindromul alcoolic fetal, avort spontan, moarte intrauterina Examina ri paraclinice - evidentiaza consumului de substante - glutamil transferaza (GGT) > 35 U/l - volum eritrocitar mediu (VEM) > 90 3 - transaminaza glutamat - oxalica (GOT) > 45 UI/l - transaminaza glutamat - piruvica (GPT) > 45 UI/l - acid uric > 6,5 mg/dl. complicatiile somatice ale
11.6.5 Tratament
I Stabilirea relatiei terapeutice - este marcata de dificulta ti deosebite datorita reactiei contratransferentiale ce consta n sentimente de furie, neajutorare, ostilitate, neajutorare; foarte important este ca terapeutul sa nu judece pacientul, sa nu si aroge o responsabilitate n contrasens cu determinarea pacientului de a stopa consumul
11.6 Alcoolul
168 I Tratament medicamentos (tratamentul dependentei etanolice - abstinenta la alcool) monitorizarea functiilor vitale si instituirea, daca este nevoie, a ma suri- lor suportive pentru mentinerea balantei hidro-electrolitice; aceasta include efectuarea analizelor de snge (hemoleucograma, electroliti, testarea functiei hepatice, renale, teste de coagulare), EKG, Rg toracica traumatism cardiac) daca exista simptome fizice de mare gravitate (tremura turi, febra , va r- sa turi, transpiratii profuze) n cadrul delirium-ului tremens se poate decide transferul pacientului ntr-un serviciu de terapie intensiva administrarea terapiei de substitutiei cu benzodiazepine I Tratamentul afectiunilor comorbide administrarea vitaminei B1 si B6 100 mg/zi pentru prevenirea encefa- lopatiei Wernicke daca exista idei delirante, halucinatii se administreaza antipsihotice I Ma suri psiho-sociale educarea pacientului si a familiei sale asupra expectantelor referitoare la obtinerea abstinentei permanente evidentierea consecintelor pe plan somatic, psihiatric si social al abuzului de alcool nscrierea n Asociatia Alcoolicilor Anonimi psihoterapie (n caz de infectie pulmonara ), CT (n caz de
11.7
Cafeina
Cafeina este cea mai utilizata substanta psihoactiva din lume si face parte, ala turi de teofilina si teobrina din clasa metilxantinelor si se ga seste n cafea, ceai, cacao,
11.7 Cafeina
169 ciocolata s.a. Are un efect stimulant asupra SNC, produce cresterea pulsului si tensiunii arteriale, este dilatator bronsic, diuretic, stimulator al peristaltismului intestinal. Cafeina actioneaza ca un antagonist al receptorului adenozinic, producnd astfel cresterea activita tii electrice spontane, sca derea fluxului sangvin cerebral, cresterea activita tii motorii, cresterea elibera rii reninei, cresterea secretiei gastrice, stimularea respiratiei, lipogeneza .
11.7.1 Clinic
I intoxicatie (mai mult de 250 mg) neliniste, anxietate, excitatie, insomnie, facies congestiv, diureza , perturbare gastrointestinala , crampe musculare, deraierea centrului gndirii si vorbirii, tahicardie sau aritmii cardiac, perioade de infatigabilitate, agitatie psihomotorie I sevraj oboseala marcata sau somnolenta , anxietate marcata sau depresie;
greata sau voma
11.7.2 Tratament
se recomanda reducerea treptata a consumului de alcool se indica surse mai putin cunoscute de cafeina si se indica limitarea consumului sau apelarea la produse decofeinizate.
11.8
Cannabis
Planta de canabis (Cannabis sativa) ce provine din Asia este prelucrata sintetic, rezultnd marijuana si hasisul ce au ca substanta activa - delta 9 tetrahidrocanabinol - THC. Principalele preparate sunt marijuana, hasisul, uleiul de hasis. 11.8 Cannabis
170 n ultimul timp s-a pus problema utiliza rii lor n medicina , de exemplu, ca adjuvante ale chimioterapiei (combate greata, voma) sau n tratamentul SIDA (tratarea anorexiei prin stimularea apetitului). Mecanismul lor principal de actiune sca derea adenozin influenteaza multipli monofosfat neciclic, consta n actionarea receptorilor Ca. , Aceste actiuni , canabi- noizi CB1 si CB2 care mediaza efectele inhibitorii ale adenilat ciclazei, inhibitia uromediatori dopamina serotonina
noradrenalina , acetilcolina , GABA. Cresterea dopaminei n fanta contribuie la activarea circuitului mezolimbic - sistemul de recompensa - cu aparitia euforiei. Se stie ca sistemul canabinoid joaca un Actionarea celorlalti neuromediatori este ra spunza toare de celelalte efecte psihice si fiziologice. rol modulator n reglarea diferitelor functii psihice (dispozitie, control motor, perceptie, apetit, somn, cognitie, functia reproductiva si ra spunsul imun).
11.8.1 Clinic
I intoxicatie efecte psihologice: euforie, anxietate, disforie, senzatia de ncetinire a timpului, deteriorarea judeca tii, retragere sociala , derealizare, depersonalizare, posibil tulbura ri de perceptie, idei delirante efecte fizice: deteriorarea coordona rii motorii, injectie
conjunctivala , apetit crescut, gura uscata , tahicardie, constipatie, midriaza , sca derea libido-ului I sevraj anxietate, iritabilitate, tremor al minilor, transpiratii, dureri musculare
11.8.2 Tratament
la indivizii care prezinta abuz sau dependenta de cannabis: - educatie referitoare la efectele drogului 11.8 Cannabis
171 - psihoterapie individuala - psihoterapie familiala la pacientii care prezinta , n cursul intoxicatiei cu cannabis - anxietate intensa (benzodiazepine) - simptomele psihotice, flash-back-uri (antipsihotice)
11.9
Cocaina
Cocaina este un stimulant al SNC ce provine din planta numita coca, cultivata n America de Sud. Cocaina se ga seste pe piata drogurilor sub diverse forme (frunze de coca, clorhidrat de cocaina , pasta de coca). O forma de cocaina foarte des utilizata , ca urmare a efectului sa u rapid si intens "crack", care se portioneaza n "rocks". Cocaina produce sporirea pla cerii extrasa din diferite activita ti, cresterea aler- tei si un sentiment de bine; de asemenea, scade anxietatea sociala , creste energia, respectul de sine, apetitul sexual. Cocaina inhiba recaptarea monoaminelor n fanta sinaptica prin legarea este un extract din
clorhidrat care se amesteca cu bicarbonatul de Na si se formeaza o pulbere
de transportori. Cresterea dopaminei n fanta si apoi stimularea receptorilor dopaminergici prin cantitatea crescuta de dopamina contribuie la activarea circuitului mezolimbic - sistemul de recompensa - cu aparitia euforiei. Admistrarea cronica a cocainei duce la modifica ri neurofiziologice responsabile de fenomenul de adictie. Cresterea catecolaminelor este responsabila de efectele negative, mai ales la nivel cardiovascular. Consumul cronic de cocaina are un pattern oarecum diferit fata de cel de alcool sau opioide, el fiind caracterizat prin episoade de consum o data sau de trei ori pe sa pta mna , asa consumului, un pattern trifazic al abstinentei, astfel: n perioada acuta se disting simptomele specifice nct se descrie, mai ales, la nceputul
11.9 Cocaina
172 intoxicat, iei, n faza a doua apar simptomele depresive si nevoia de cocaina pe o perioada ce dureaza ntre 2-10 sa pta mni si faza cronica caracterizata printr-o nevoie de drog intermitenta .
11.9.1 Clinic
I intoxicatie simptome psihice: euforie, agitatie, anxietate, iritabilitate, labilitate emotionala , grandoare, tulbura ri de psihomotorie halucinatii simptome fizice: hipertensiune, tahicardie, hipertermie, dilatarea pupilelor, greata , va rsa turi, tremor, transpiratii, aritmie, precordialgii, confuzie, convulsii, misca ri diskinetice, distonie, coma I sevraj disforie, fatigabilitate, vise nepla cute, insomnie sau hipersomnie, crescuta , hipervigilitate judecata , activitate sau paranoia, uneori
apetit crescut, lentoare sau agitatie psihomotorie
11.9.2 Tratament
1. faza de abstinenta acuta (pna la 4 zile) se poate impune spitalizarea unor pacienti pentru evaluare si tratament tratament farmacologic: benzodiazepine (anxietate, agitatie, psihoza ), antipsihotice (agitatie, psihoza ) 2. faza de sevraj (2-10 sa pta mni) se initiaza psihoterapie (psihoterapie individuala - terapie cognitiv-
comportamentala sau de grup, grupuri de suport) tratament farmacologic: pentru tulbura rile psihiatrice comorbide sau simptomele psihiatrice induse de cocaina 11.9 Cocaina
173 3. faza de extinctie (3-12 luni) continua psihoterapia alte ma suri psihosociale tratament farmacologic: se ntrerupe farmacoterapia
11.10
Stimulante (amfetamine)
Amfetaminele (amfetamina, dextroamfetamina, metamfetamina) au o structura chimica asema na toare cu neurotransmita torii de tip catecolaminic (adrenalina, noradrenalina, dopamina), ele reprezentnd agonisti ai receptorilor adrenergici si dopaminici din sistemul nervos central si periferic. Substantele simpatomimetice sintetizate (amfetamin - like), conditii medicale: tratamentul obezita tii, decongestionant nazal toarele tulbura ri: narcolepsie (dexamfetamina sulfat), avnd ca (efedrina), sindromul
structura de baza structura amfetaminelor, pot fi prescrise n cazul diferitelor bronhodilata- tor. n psihiatrie, substantele amfetaminice sunt utilizate n urma hiperactivitate/deficit de atentie (metilfenidat). Din punct de vedere clinic, actiunea amfetaminelor este identica cu cea a cocainei.
11.11
Halucinogene
Substantele halucinogene sunt substante care induc modifica ri perceptuale, afective si cognitive. Exista o multitudine de incluse substante care induc halucinatii, dar multe nu sunt n clasa substantelor halucinogene
datorita efectelor diferite si a faptului ca unele substante induc modifica rile perceptuale pe fondul unei sta ri de delirium. Cele mai cunoscute substante halucinogene sunt: dietilamida acidului lisergic (LSD), mescalina, MDMA (Ecstasy), psilocibina, s.a. 11.10 Stimulante (amfetamine)
174 Substantele halucinogene (LSD, MDA, psilocibina, mescalina) actioneaza prin stimularea receptorilor 5 H T2 . Nu conduc la dependenta fizica .
11.11.1 Clinic
simptome psihice: anxietate sau depresie marcata , idei de referinta , ideatie paranoida , deteriorarea judeca tii, intensificarea subiectiva a perceptiilor, depersonalizare, derealizare, iluzii, halucinatii, sinestezice simptome fizice: dilatatie pupilara , tahicardie, transpiratie, palpitatii, obnubilarea vederii, tremura turi, incoordonare
11.11.2 Tratament
se administreaza SSRI
11.12
Fenciclidina (PCP)
Fenciclidina si substantele similare acesteia (ketamina) au fost folosite la nceput ca si anestezice. Fenciclidina (PCP) blocheaza receptorii NMDA (N-metil-D- aspartat),
ketamina determina efecte mai putin severe datorita potentei sale mai sca zute si a timpului de actiune mai sca zut. Lega tura dintre receptorii NMDA si neurotransmisia dopaminergica explica inducerea unei sta ri de bine, optimism, pla cere.
11.12.1 Clinic (intoxicatie)

efecte psihologice: agresivitate, impulsivitate, imprevizibilitate, agitatie psi- homototrie, deteriorarea judeca tii, psihoza , catatonie 11.12 Fenciclidina (PCP)
175 efecte fizice: nistagmus vertical sau orizontal, hipertensiune, tahicardie, anestezie sau diminuarea reactivita tii la durere, ataxie, dizartrie, rigiditate musculara , crize epileptice, hiperacuzie, o toxicitate rabdomioliza , mioglobinuria; supradoza implica medicala cu efecte
simpatomimetice, neuromus- culare, renale care pot duce la moarte
11.12.2 Tratament
tratamentul simptomelor fizice administrare de benzodiazepine sau neuroleptice (fa ra efecte anticoliner-
gice) sau imobilizare pentru agitatie, comportament violent psihoterapie individuala si de grup
11.13
Inhalante
reprezentate de diversi compusi organici volatili ce se etc: casnic, n ateliere, sa li de operatii,
Inhalantele sunt
ntlnesc cu preca dere n spatiul substante de cura tit pe baza
de gazolina , constituenti ai spray-urilor,
solventi, gaze anestezice (eter, cloroform, halotan, oxid nitros), etc. Actioneaza asupra canalelor de clor ale receptorilor GABA (asema na tor mecanismului alcoolului, benzodiazepinelor, barbituricelor).
11.13.1 Clinic
I intoxicatie efecte psihologice: agresivitate, apatie, deteriorarea judeca tii, euforie efecte fizice: ameteala , nistagmus, incoordonare, dizartrie, mers nesigur, letargie, diminuarea reflexelor, lentoare psihomotorie, tremor, sca - dere generalizata a fortei musculare, obnubilarea vederii sau diplopie, stupor sau coma 11.13 Inhalante
176 I sevraj (simptome usoare) dezorientare, insomnie, cefalee, spasme musculare, iritabilitate, greata , iluzii
11.13.2 Tratament
Intoxicatia cu inhalante necomplicata nu necesita tratament, ea avnd o durata scurta exista si, de obicei, intervine o rezolutie spontana . Daca viata n pericol, se intervine n complicatii grave, care pun
consecinta (stop cardio - respirator, asfixie, etc) Abuzul si dependenta de inhalante trebuie sa beneficieze de
dezintoxicare, psihoterapie suportiva , individuala si de grup)
11.14
Nicotina
Nicotina provine din frunzele de tutun (Nicotiana tabacum) a ca rui origine se afla pe continentul american, fiind folosita de ca tre indienii americani n ceremonii religioase sau ca planta medicinala . Odata cu descoperirea sa de ca tre europeni, folosirea ei a fost larg ra spndita n ntreaga lume, astfel nct asta zi se poate vorbi de nicotina ca fiind cel mai utilizat drog. Nicotina actioneaza la nivel central asupra receptorilor nicotinici situati pe neuronii dopaminergici, adrenergici, serotoninergici. Actiunea nicotinei la nivelul sistemului mezolimbic dopaminergic produce efecte euforizante, n timp ce actiunea sa la nivelul locus-ului caeruleus mediaza reactiile de stres, vigilenta precum si functiile mentale cognitive.
11.14.1 Clinic (sevraj)

dispozitie depresiva sau disforica , insomnie, iritabilitate, frustrare sau stare coleroasa , anxietate, dificultate n concentrare, neliniste, sca derea ritmului cardiac, apetit crescut sau plus ponderal 11.14 Nicotina
177
11.14.2 Tratament
Psihoterapeutic - terapie comportamentala Farmacologic: - substitutie pe baza de nicotina ce se administreaza pe o perioada de 13 luni ce furnizeaza o anumita cantitate de nicotina ce mpiedica sindromul de abstinenta si reluarea fumatului (guma de mestecat, plasturi, spray-uri nazale) - substitutie non-nicotinica (medicatie antidepresiva ): Buproprion (300 mg/zi) scade transmisia dopaminergica si noradrenergica .
11.15
Opioide
Numele acestora provine de la termenul de opium, o substanta extrasa din mac si sunt substante caracterizate prin proprieta ti euforizante si analgezice. Proprieta tile lor euforizante fac posibil consumul lor inadecvat, datorita aparitiei abuzului si dependentei. De asemenea, uzul lor este si de sorginte medicala , fiind prescrise ca analgezice, anestezice, antidiareice si inhibitoare a tusei s, i, de asemenea, unele dintre ele (opioide de sinteza - metadona) se utilizeaza n asistarea sevrajului la opioide. Se impart n 3 tipuri: naturale - se obtin direct din opium (morfina , codeina ); semisintetice - se obtin prin prepararea compusilor naturali (heroina, etc); sintetice metadona pentazocina . ,
Efectele opiaceelor se datoreaza actiona rii receptorilor opioizi, care n mod fizi- ologic sunt stimulati de ca tre opioizii endogeni - enkefaline, endorfine, dinorfina. Acesti receptori sunt de mai multe tipuri: euforie. Opiaceele sunt folosite pentru ca induc o stare euforica , un sentiment de , , , dintre acestia receptorii sunt implicati n producerea efectelor analgezice si a sta rilor de
liniste, de multumire, detasare de realitate, o stare asema na toare visului, dar efectele lor 11.15 Opioide
178 pot fi nocive pentru societate prin faptul ca , de cele mai multe ori se caracterizeaza printr-un comportament agresiv datorat necesita tii procura rii drogului.
11.15.1 Clinic
I intoxicatie: simptome psihice: euforie urmata uneori de disforie sau apatie,
agitatie sau retardare psihomotorie, tulbura ri de judecata , tulbura ri de atentie si memorie simptome fizice: dizartrie, constrictie pupilara , torpoare, reducerea se- cretiilor, ncetinirea mari: dilatare pupilara , inconstienta , depresie respiratorie si chiar coma I sevraj simptome psihice: anxietate, disforie, dispozitie depresiva , tranzitului intestinal, constipatie; la doze
neliniste, anhedonie, insomnie, craving simptome fizice: greata , crampe abdominale, dureri musculare, dilatatie pupilara , piloerectie, diaree, transpiratii, la crimare, rinoree, conges- tie nazala , febra , ca scat
11.15.2 Tratament
I Tratament farmacologic (Detoxifiere) 1. detoxifiere pe termen lung (180 zile) sau pe termen scurt (30 zile): agonisti opioizi (metadona ), agonisti partiali (buprenorfina ) 2. detoxifiere rapida (3-10 zile): antagonisti opioizi (naloxona , naltrexona ) la datorita efectelor care se asociaza non-opioide (clonidina , detresa benzodiazepine, antiinflamatorii non-steroidiene); nu este indicata adverse re- dutabile (va rsa turi, respiratorie, complicatii renale) care pot sa duca chiar la moarte subita
11.15 Opioide
179 I Ma suri psihosociale Interventii psihosociale ce vizeaza aspecte familiale, sociale, profesionale, legale Psihoterapie individuala (cognitiv-comportamentala ) Comunita ti terapeutice I Tratamentul tulbura rilor psihiatrice comorbide - Delirul indus de intoxicatia cu opioide - Tulburarea psihotica indusa de opioide - Tulburarea afectiva indusa de opioide - Disfunctia sexuala indusa de opioide - Tulburarea de somn indusa de opioide I Tratamentul afectiunilor medicale asociate (HIV, AIDS, hepatita cronica B sau C, endocardita, TBC, infectii venoase, etc.)
11.16
Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice)
Medicamentele sedativ-hipnotice sunt printre cele mai frecvent utilizate medicamente n practica medicala . n psihiatrie se administreaza ntr-o paleta larga de tulbura ri, dar, n mod specific sunt utilizate n tulbura rile anxioase, insomnie, epilepsie. Pentru ca aceste substante induc o serie de efecte psihice - de ex, relaxare, euforie - exista premisele administra rii sale n conditii de supradozare. Asocierea cu alcool este foarte periculoasa , deoarece se produce o depresie a SNC care poate avea urma ri grave de natura somatica si psihica . Sedativele, hipnoticele si anxioliticele se leaga de receptorul GABAA care contine canalul de Cl si determina pa trunderea Cl n neuron, hiperpolarizare si inhibitia substante. SNC. Toleranta si dependenta fizica se explica prin desensibilizarea receptorilor GABAA prin administrarea cronica a acestor
11.16 Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice)
180
11.16.1 Clase
1. Benzodiazepine (alprazolam, diazepam) 2. Barbituricele (fenobarbital, secobarbital) 3. Sedativ - hipnotice nonbarbiturice (hidroxizin, meprobamat, glutetimida)
11.16.2 Clinic
intoxicatie: somnolenta , confuzie, dezinhibitie, ataxie, vorbire incoerenta , incoordonare, nistagmus sevraj: anxietate, tremor, transpiratie, iritabilitate, insomnii, delir, convulsii, coma
11.16.3 Tratament
Se initiaza abstinenta, caz n care se ntrerupe administrarea acestor medicamente care nu trebuie sa se faca brusc, ci progresiv, prin sca derea lenta a dozelor cu 10 25% din doza obisnuita . Se poate mbuna ta ti starea fizica si psihica din timpul abstinentei cu ajutorul anticonvulsivantelor, propranolo- lului sau a clonidinei Psihoterapia cognitiv - comportamentala cu nva tarea unor mecanisme de coping eficiente, fiind tehnica cea mai utilizata
11.16 Medicamente sedativ - hipnotice (anxiolitice)
Capitolul 12
SCHIZOFRENIA S I ALTE TULBURARI PSIHOTICE

Exista unii oameni care tra iesc ntr-o lume a viselor, sunt altii care nfrunta realitatea si sunt altii care ntorc una mpotriva celeilalte Douglas H. Everett
Pacientii care sufera de psihoza prezinta o perturbare a testa rii realita tii, ceea ce i face incapabili de a distinge ntre experienta subiectiva , personala si realitatea lumii exterioare. Ca urmare a acestui fapt ei se pot comporta si pot comunica ntr- o maniera nepotrivita , incoerenta . n aceasta conditie individul nu mai testeaza cu adeva rat realitatea nconjura toare (persoane, situatii) sau chiar a propriei persoane, ci aceasta este modificata ntr-o forma accesibila ntelegerii numai de ca tre persoana n cauza . Psihoza este un concept greu de definit din punct de vedere instrumental, clinic psihiatric, ca urmare a multitudinii formelor de manifestare. Este n primul rnd un sindrom, o mixtura de simptome ce consta , ntr-o schema restrnsa , din
182 idei delirante si halucinatii, pentru ca, ntr-o acceptiune mai larga sa includa gndirea dezorganizata si comportamentul dezorganizat (DSM IV TR, ICD 10). Psihoza face parte dintr-un continuum al experientei umane, putnd fi ntlnita n circumstante non-patologice (de ex, starea de extaz religios), dar, de cele mai multe ori o ntlnim ca boala , prin prisma disfunctionalita tii si a distresului pe care le antreneaza , att ca tra sa tura definitorie a tulbura rilor psihotice (schizofrenia, tulburarea deliranta , tulburarea psihotica datorata unei conditii medicale generale, unei substante, etc), ct s, i ca un simptom al unui numa r mare de tulbura ri psihice, ca de exemplu, tulbura rile de personalitate, tulbura rile afective, dementa, etc. Psihoza este ntlnita ca sindrom central n grupa tulbura rilor psihotice, care sunt prezentate n cele doua sisteme de clasificare, astfel: Comparatie ntre criteriile de diagnostic pentru schizofrenie s, i alte tulbura ri psihotice preva zute de DSM IV TR si ICD 10: SCHIZOFRENIA S, I ALTE TULBURA RI PSIHOTICE (DSM IV TR) Schizofrenie SCHIZOFRENIE, TULBURA RI SCHIZOTIPALE S, I DELIRANTE (ICD Schizofrenie Tulburarea schizotipala Tulburarea psihotica scurta Tulbura ri psihotice acute si tranzitorii - fa ra simptome de schizofrenie; - cu simptome de schizofrenie; - tulburarea Tulburarea schizofreniforma Tulburarea schizoafectiva - de tip depresiv; - de tip bipolar psihotica acuta schizofrenia-like Tulburarea schizoafectiva - de tip depresiv; - de tip maniacal; - de tip mixt Tulburarea deliranta Tulburarea deliranta Tulburarea deliranta persistenta Tulburarea deliranta persistenta
183
12.1
SCHIZOFRENIA
caracterizata prin prezenta unui
Schizofrenia este o tulburare psihica
polimorfism simptomatic, reprezentat de modifica ri importante ale perceptiei, gndirii, afectivita tii si comportamentului, simptome ce determina o marcata disfunctionalitate n planul vietii personale, sociale si profesionale. Schizofrenia reprezinta cea mai grava tulburare mentala ce implica grave perturba ri cognitive, emotionale, comportamentale si interpersonale. Chiar daca psihoza este un element definitoriu al schizofreniei, totus, i afectarea esent, iala este la nivelul cognit, iei. Afectarea cognit, iei pornes, te de la nivelul de baza , de la atent, ie s, i memoria de lucru, pna la perturbarea funct, iilor
executive, ceea ce are ca rezultat sca derea dramatica a activita t, ii.
12.1.1 Istoric
Morel (1856) are meritul de a introduce termenul de "dementia precox" Hecker (1871) descrie hebefrenia Kahlbaum (1876) descrie catatonia Emil Kraepelin (1855-1926) reuneste dementia paranoida, catatonia si hebefrenia ntr-o singura afectiune numita dementia precox (1896), termen preluat de la Morel Eugen Bleuler (1857-1939) denumeste boala cu numele de
schizofrenie (1911), termen ce exprima fenomenul de scindare (schizein = scindare, phre- nos = minte) Kurt Schneider (1959) defineste urma toarele criterii de diagnostic ale schizofreniei (simptome de rangul I): halucinatii auditive (sonorizarea gndirii, gndurilor, halucinatii retragerea comentative), gndurilor), influenta gndirii (insertia motor, automatism afectiv,
pseudohalucinatii somatice, percept, ia deliranta 12.1 SCHIZOFRENIA
184 Clasificarea Internationala a Bolilor - ICD 6 (1949) si editiile urma toare si apoi Manualul de Diagnostic si Statistic al tulbura rilor criteriile mentale - DSM I (1952) si editiile sale subsecvente stabilesc numeroase informatii din studii efectuate pe diferite populatie.
pentru schizofrenie, lu- nd n considerare criteriile antecedente, dar si esantioane de
12.1.2 Epidemiologie
prevalenta de aproximativ 1%, debutul afectiunii se situeaza de obicei la sfrsitul adolescentei - nceputul tineretii; la sexul feminin debuteaza la ctiva ani distanta mai trziu fata de sexul masculin
12.1.3 Etiologie
Etiologia schizofreniei nu este cunoscuta pna n prezent. Una din
perspectivele actuale este aceea ca schizofrenia are o etiologie heterogena , fiind implicate mai multe mecanisme cauzale n functie de forma clinica . I Factori genetici genetica schizofreniei nu se supune legilor mendeliene clasice de transmitere a bolilor, ci este vorba de o transmitere poligenica (implicarea mai multor gene cu penetranta redusa ). Se transmite astfel, vulnerabilitatea de aparitie a bolii si nu boala n sine. Riscul de aparitie a schizofreniei este de circa 10 ori mai mare n cazul prezentei bolii la un pa rinte si de aproximativ 50 de ori mai mare atunci cnd ambii pa rinti sunt afectati I Factori non-genetici complicatii intrauterine, perinatale si postnatale de ordin
infectios, traumatic, toxic, metabolic, hipoxic, etc. care interfera cu dezvoltarea SNC si conduc la anomalii de dezvoltare a acestuia 12.1 SCHIZOFRENIA
185
12.1.4 Fiziopatologie
I Teorii neuroanatomice Cea mai moderna metoda de neuroimagerie (rezonanta magnetica ) a pus n evidenta : ventriculomegalie anomalii ale hipocampului si a altor structuri mesiotemporale (cortex entorinal, girusul parahipocampal) atrofia cortexului prefrontal - hipofrontalitate atrofia lobului temporal (girus temporal superior) atrofia unor nuclei talamici anomalii ale circuitului cerebral temporo-limbic-prefrontal cresterea n volum a ganglionilor bazal Prezenta acestor anomalii a fost corelata cu functionare premorbida
defectu- oasa , simptomele negative, deficite cognitive, ra spuns slab la tratamentul antipsihotic. I Teorii biochimice Ipoteza dopaminergica : n anii 70 a fost luata eficacitatea antipsihoticelor tipice, cresterea n considerare receptorilor
hiperactivitatea dopaminei n etajul subcortical demonstrata prin dopaminergici n striatum, exacerbarea simptomelor psihotice la pacientii cu schizofrenie determinata de administrarea amfetaminei, metilfenidatului (Meltzer HY, Stahl SM, 1976); dupa aparitia clozapinei ce a demonstrat efecte favorabile asupra simptomelor psihotice chiar daca actiunea sa nu se adreseaza receptorilor D2 striatali, s-a na scut ipoteza deficitului de dopamina (hipodopaminergia) n cortexul prefrontal (Weinberger DR, 1987) Ipoteza serotonergica : se incrimineaza cresterea transmisiei de serotonina , fapt demonstrat de actiunea pozitiva a antipsihoticelor atipice
12.1 SCHIZOFRENIA
186 asupra simptomelor psihotice prin antagonizarea receptorilor seroninergici 5H T2A si 5H T2C (Shara RP et al, 1997) Ipoteza glutamatergica : s-au ga sit similitudini ntre psihoza
determinata de fenciclidina (PCP) si schizofrenie, ceea ce pledeaza pentru existenta unei hipofunctii glutamatergice n schizofrenie (Javitt DC et al, 1991) Ipoteza glutamat-dopamina : activitatea dopaminergica de la nivel subcortical este reglata de glutamat, ca accelerator si prin intermediul via striat-
GABA, ca inhibitor, dar si de un sistem de feed-back, eliberarea dopaminei n cortexul
talamus- cortex (Calsson A et al, 1999). Ca urmare, glutamatul creste prefrontal si scade eliberarea dopaminei n sistemul mezolimbic - feed back negativ (GABA) I Teoria de neurodezvoltare o leziune a creierului (cortex dorso-lateral prefrontal) dobndita devreme n cursul dezvolta rii SNC (diateza genetica sau injurii ambientale) conduce la o vulnerabilitate a circuitelor neuronale. Acestea interactioneaza cu un eveniment maturational situat la sfrsitul adolescentei sau la nceputul perioadei adulte precoce ducnd la altera ri ale conectivita tii la nivelul mezencefalului, cortexului prefrontal, talamu- sului, hipocampului (Keshavan MS, 1997). I Teoria displasticita tii Displasticitatea priveste doua rala (nivel celular, explicata componente: 1) Plasticitate structude teoria de neurodezvoltare) ce se
dezvolta prin mecanisme si mecanisme epigenetice (conditii vascu lare/metabolice intrauterine, neurogeneza , migrare celulara ); 2) Plasticitate functionala ce pune un accent deosebit pe neuroplasticitatea me- diata de experienta - ce explica .adaptarea,
nva tarea
n timpul vietii, dar
si pe reglarea
dinamica este
atribuita sistemelor de neurotransmisie (Stephan KE et al, 2005). 12.1 SCHIZOFRENIA
187 I Teorii psihologice
Teoria psihanalitica : Sigmund Freud a adus o serie de contribut, ii n nt, elegerea psihanalitica a schizofreniei. Potrivit acestui model, n psihoza , un Ego fragil este coples, it de solicita rile att ale Idului ct s, i ale SupraEgo-ului, rezultnd o perturbare a funct, iona rii. Limitele Ego- ului dispar, este influent, ata testarea realita t, ii s, i predomina procesele primare ale gndirii specific Id-ului, astfel nct se poate spune ca psihoza este ca un vis tra it, o stare de regresie severa pna la cele mai primitive stadii ale dezvolta rii - perioada pre-Oediapiana (Howells, 1991) Teoria interpersonala : s-a incriminat influent, a unui membru al familiei (mama schizofrenogena - Fromm-Reichmann, 1949). Chiar daca s-a renunt, at repede la aceasta teorie considerndu-se naiva , ea s-a
reasamblat s, i n alte forme, n teorii care evident, iaza rolul negativ al unor moduri de comunicare intrafamiliala care arata o discrepant, a n- tre comunicarea verbala s, i alte coduri ale transmiterii afectivita t, ii s, i atas, amentului (de ex, conceptul de dublu mesajBateson G). Aceste teorii au suferit de o lipsa de suport a cerceta rilor empirice s, i nu au au fa cut altceva dect sa adauge un plus de stigma familiilor pacient, ilor cu schizofrenie Teoria cognitiva : Fa cnd o paralela ntre convingerile puternice din normalitate s, i ideile delirante din patologie s-a ara tat ca exista o lega - tura ntre normalitate s, i patologia deliranta , astfel ca diferent, a consta mai degraba n gradul de intensitate s, i nu n tipul convingerii (Tissot, Bernand, 1980). Pentru ca s, i ntr-un caz s, i n altul, lipsa explicat, iilor rat, ionale asupra unui fenomen, ct s, i a certitudinii ntmpla rii lui lasa loc cauzalita t, ii de tip magic s, i a unei certitudini subiective, caracteristice specifice delirului.
12.1 SCHIZOFRENIA
188
12.1.5 Manifesta ri clinice

I Simptome pozitive (exces sau distorsiuni ale proceselor psihice normale) Idei delirante - primare/secundare - de persecutie, de grandoare, somatice, etc. Fenomenul de automatism mental - sentimentul de transmitere a gndurilor (televiziune, telepatie, unde radio, etc.), insertia sau furtul de gnduri Halucinatii - cel mai frecvent auditive (comentative, imperative), dar si apartinnd altor modalita ti senzoriale - vizuale, olfactive, gustative, kinestezice Tulbura ri de vorbire - tangentialitate, relaxarea asociatiilor, incoerenta Tulbura ri de comportament - comportament fa ra scop, cu dificulta ti n realizarea activita tilor cotidiene, bizarerii de de a se mbra ca, psihomotorie comportament, dezordo- nare, maniera insolita
comportament sexual inadecvat, sta ri de agitatie
(imprevizibile); comportament catatonic (mutism, stereotipii, stupor) I Simptome negative (deficite ale proceselor psihice normale) Afect plat - restrngerea gamei si intensita tii expresiei emotionale Alogie - sa ra cirea limbajului Anhedonie - incapacitatea de a simti pla cere Apato-abulie - incapacitatea de a initia si a persevera n activita ti orientate spre scop Retragere sociala - evitarea interactiunilor sociale I Simptome cognitive Dificulta ti n mentinerea atentiei 12.1 SCHIZOFRENIA
189 Tulbura ri de memorie (memorie de lucru - acea fractiune a
memoriei care ajuta la procesarea activa a informatiilor) Dificulta ti n planificarea si structurarea activita tilor (controlul executiv al proceselor mentale - permite identificarea pasilor necesari pentru a realiza o anumita sarcina si, n acelasi timp mpiedica distragerea atentiei fata de anumiti stimuli)

Evaluarea sta rii fizice - Cercetarea semnelor vitale - Identificarea (eventuala ) a unor droguri de abuz prin teste toxicologice - Test de sarcina (la femei aflate n perioada fertila ) Examene de laborator: hemoleucograma, electroliti, uree,
creatinina , transaminaze, lipidograma - Electrocardiograma - Investigatii imagistice: RMN sau CT (primul episod psihotic, semne neurologice de focar, prezentare clinica atipica ) - Electroencefalografia (daca exista crize epileptice) Criteriile de diagnostic pentru schizofrenie (DSM IV TR): A. Simptome caracteristice: doua (sau mai multe) din urma toarele
simptome, fiecare prezent o portiune semnificativa de timp n cursul unei perioade de o luna (sau mai putin, daca sunt tratate cu succes) : 1) idei delirante 2) halucinatii 3) limbaj dezorganizat (de ex, deraieri frecvente sau incoerenta ) 4) comportament catatonic sau flagrant dezorganizat
12.1 SCHIZOFRENIA
190 5) simptome negative, adica aplatizare afectiva , alogie sau avolitie Nota: este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, daca ideile delirante sau bizare ori halucinatiile constau dintr-o voce care tine un comentariu cursiv despre comportamentul sau gndurile persoanei, ori doua sau mai multe voci care comenteaza ntre ele. B. Disfunctie sociala /profesionala : o port, iune semnificativa de timp de la debutul perturba rii, unul sau mai multe domenii de functionare (serviciu, relatii interpersonale, autongrijirea) sunt anterior debutului (sau cnd considerate sub nivelul atins debutul are loc n copila rie ori n
adolescenta , incapacitatea de a atinge nivelul expectat de realizare interpersonala , scolara sau profesionala ). C. Durata: semne continue ale tulbura rii persistnd timp de cel putin 6 luni. Aceasta perioada de 6 luni trebuie sa putin, daca includa cel putin 1 luna (sau mai
sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A active) reziduale. si poate n cursul include perioade de acestor perioade
(adica , simptome ale fazei simptome prodromale sau
prodromale sau reziduale, semnele perturba rii se pot manifesta numai prin simptome negative ori doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul A, prezente ntr-o forma experiente perceptuale insolite). D. Excluderea tulbura rii schizoafective si a tulbura rii afective cu simptome psihotice: tulburarea schizoafectiva si tulburarea afectiva cu elemente psihotice au fost excluse, deoarece fie 1) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mixte nu au survenit concomitent cu simptomele fazei active, ori 2) daca episoadele au survenit n timpul simptomelor fazei active, durata lor totala a fost mai scurta n raport cu durata perioadelor activa si reziduala . atenuata (de ex, convingeri stranii,
E. Excluderea unei substante/conditii medicale generale: perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medicament) sau unei conditii medicale generale. 12.1 SCHIZOFRENIA
191 F. Relatia cu o tulburare pervaziva : Daca exista un istoric de tulburare autista sau de alta tulburare de dezvoltare pervaziva , diagnosticul aditional de schizofrenie este pus, numai daca (sau mai putin, daca sunt tratate cu succes). idei delirante sau halucinatii notabile sunt, de asemenea, prezente timp de cel putin o luna
12.1.7 Forme clinice

I Schizofrenie paranoida debut usor mai tardiv fata de alte forme premorbid nu se nregistreaza , de obicei, tulbura ri n functionarea sociala si profesionala din punct de vedere clinic sunt proeminente ideile delirante (de referinta , persecutie, grandoare) si halucinatiile (ntre care se poate stabili o lega tura logica ) simptomele proeminente (ideile delirante, halucinatiile) nu sunt nsotite, de obicei, de comportament dezorganizat, simptome afective, simptome catatonice, etc. functionarea social-profesionala nu este grav perturbata pacientii pot recurge la actiuni violente, de vreme ce cred cu ta rie n ameninta rile pe care le resimt din partea celorlalti I Schizofrenie dezorganizata debut precoce clinic se evidentiaza vorbire dezorganizata (incoerenta ,
tangentialitate), conportament dezorganizat (comportament fa ra scop, dezinhibat, re- gresiv, aparenta insolita ), afect inadecvat, accese notabile functionarea socio-profesionala este marcata de dificulta ti importante 12.1 SCHIZOFRENIA de rs (nemotivat), grimase; fa ra simptome catatonice
192 I Schizofrenie catatonica cea mai putin frecventa forma de schizofrenie caracteristica cea mai importanta este comportamentul motor
dezorganizat sub doua forme: 1) fie comportament motor excesiv agitatie psihomotorie - comportament lipsit de scop, fa ra relatie cu mediul exterior sau 2) fie inhibitie psihomorie, cu stupor sau alte perturba ri ale comportamentului ce includ (negativism, mutism, catalepsie, posturi, echolalie, echopraxie) - cel putin 3 simptome (DSM IV TR) I Schizofrenie nediferentiata nu exista un pattern specific unei anumit subtip de schizofrenie (paranoid, dezorganizat, catatonic) I Schizofrenie reziduala prezenta simptomelor negative concomitent cu celelalte tipuri de simptome (idei delirante, halucinatii, vorbire, comportament dezorganizate) ntr-o forma atenuata prezenta cel putin a unui episod de boala cu simptome psihotice floride (faza activa a schizofreniei)
DSM IV TR Tip paranoid
ICD 10 Schizofrenia paranoida
Simptome caracteristice idei delirante si halucinatii
Tip dezorganizat
Schizofrenia dezorganizata
gndire, comportament dezorganizate
Tip catatonic
Schizofrenia catatonica
perturba ri psihomotorii
Tip nediferentiat
Schizofrenia nediferentiata
nu predomina un anumit tablou psihopatologic
12.1 SCHIZOFRENIA
193
Tip rezidual
Schizofrenia reziduala
simptome pozitive de intensitate sca zuta , simptome negative proeminente
Depresia postschizofrenica Schizofrenia simpla
simptome psihotice reziduale, predomina simptomele depresive fa ra idei delirante si halucinatii, simptome negative, sca derea

Tulburarea psihotica datorita unei conditii medicale generale sau unei substante - anamneza, examenul somatic si testele de laborator indica faptul ca ideile delirante sau halucinatiile se datoreaza unei conditii medicale generale sau consumului unei substante Tulburarea afectiva cu elemente psihotice - simptomele psihotice survin exclusiv n cursul perioadelor de perturbare afectiva si sunt precedate de tulbura rile afective Tulburarea schizoafectiva - exista un episod afectiv care este concomitent cu simptomele fazei active a schizofreniei, simptomele afective sunt prezente o portiune considerabila din durata totala a perturba rii, iar ideile si halucinatiile sunt prezente cel putin 2 sa pta mni, n absenta unor simptome afective notabile Tulburarea psihotica scurta , schizofreniforma - durata totala simptomelor este de cel putin o luna , respectiv cel mult 6 luni Tulburarea deliranta - sunt prezente idei delirante nonbizare si lipsesc simptomele caracteristice schizofreniei 12.1 SCHIZOFRENIA a
194 Tulbura rile de personalitate (paranoida , schizoida , schizotipala , borderline, evitanta ) - nu exista faza activa a schizofreniei Dementa , delirium - sunt evidente tulbura rile cognitive (mai ales de memorie) sau perturba ri ale sta rii de constienta
12.1.9 Cursul clinic

faza prodromala : retragere sociala , pierderea interesului pentru divese activita ti, neglijarea igienei, tulbura ri de comportament (comportament bizar, episoade explozive) faza activa : idei delirante, halucinatii, dezorganizare, simptome negative faza remisionala : pot exista simptomele fazei active ntr-o forma
atenuata , dar acestea permit un anumit grad de functionalitate reca derea: revenirea fazei active ce este precedata de tensiune, poftei de
iritabilitate, insomnii, dificulta ti de concentrare, sca derea mncare, simptome depresive
faza reziduala : simptome negative la care se pot ada uga simptome pozitive, dar ntr-o forma atenuata
12.1.10 Evolutie
I remisiune completa I remisiune part, iala I stadiul rezidual I stadiul cronic I stadiul deteriorativ terminal 12.1 SCHIZOFRENIA
195
12.1.11 Tratament
A. Ma suri de asigurare a sigurantei pacientilor si a celor din jur (internare) B. Tratament farmacologic n prezent, tratamentul farmacologic al schizofreniei are la baza ipoteza curenta dezechilibru a etiopatogeniei schizofreniei ce se refera ntre sistemul cortical si subcortical, la existenta unui astfel: proiectiile
dopaminergice mezolimbice sunt hiperactive (rezultnd hiperstimularea a receptorilor D2 si simptomele pozitive) n timp ce proiectiile mezocorticale ca tre cortexul prefrontal ale dopaminei sunt hipoactive (rezultnd hipostimularea receptorilor D1 , simptomele negative si deficitul cognitiv). Acest model al imbalantei dopaminei se traduce prin mezolimbic. Antipsihoticele s, receptorilor mezolimbice. n timp i exercita de efectul la n schizofrenie prin proiectiile act, ioneaza prin blocarea blocarea dopaminergici nivelul dopaminergice faptul ca o deficienta n functia mezocorticala a dopaminei duce la o dezinhibitie a sistemului dopaminergic
ce antipsihoticele tipice
receptorilor de la nivelul tuturor proiect, iilor dopaminergice, conducnd la efecte clinice benefice (r. dopaminergici de la nivel mezolimbic), dar s, i la efecte adverse (r. dopaminergici de la nivel nigrostriatal, mezocortical, prin blocarea adit, ionala a tuberoinfundibular), antipsihoticele atipice,
receptorilor 5HT2A de la nivel nigrostriatal s, i mezocortical prezerva efectul antipsihotic, produc efecte benefice s, antipsihoticelor tipice. A. Faza acuta Obiective: - Prevenirea autora nirii sau a leza rii celorlalti - Ameliorarea simptomatologiei psihotice - Restabilirea functionalita tii la un nivel satisfa ca tor - Stabilirea unei bune relatii medic-pacient i asupra simptomelor negative s, i determina ntr-o mai mica ma sura efectele adverse de tip extrapiramidal ale
12.1 SCHIZOFRENIA
196 - Formularea unui plan terapeutic pe termen scurt/mediu/lung Antipsihotic atipic (prima alegere) / antipsihotic tipic (a doua alegere) +/- benzodiazepine.
Antipsihotic de a doua generatie Aripiprazol Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprazidona Amisulprid Clozapina Antipsihotic din prima generatie Clorpromazin (Plegomazin) Levomepromazin Haloperidol
Doza uzuala 15-30 mg/zi 10-20 mg/zi seara 400-800 mg/zi; 2 prize 2-6 mg/zi; 1 sau 2 prize 80-160 mg/zi; 2 prize 400-800 mg/zi; 1 sau 2 prize 300-900 mg/zi; 2 prize
Doza uzuala 75-150 mg/zi 25-150 mg/zi 5-15 mg/zi
Benzodiazepine: (Diazepam 5-10 mg i.m, Lorazepam 1-2 mg i.m n caz de agitatie psihomotorie, agresivitate) B. Faza de stabilizare (6-18 luni) Obiective: - Reducerea simptomelor - Consolidarea remisiunii - Prevenirea relapse Antipsihotice n doze egale cu cele din faza acuta ; nu se ncearca reducerea dozelor pentru ca riscul de recidiva a unui episod acut este foarte mare n aceasta perioada 12.1 SCHIZOFRENIA
197 C. Faza de mentinere Obiective: - Mentinerea remisiei simptomelor - mbuna ta tirea functionalita tii zilnice - Tratarea reactiilor adverse Se utilizeaza aceleasi antipsihotice ca n faza acuta , n doze minim eficiente; n aceasta faza sunt avute n vedere si antipsihoticele de tip depozit recomandate n cazul pacientilor care manifesta o complianta sca zuta la tratament Antipsihotic din a doua generatie Risperidonum Consta (Rispolept Consta) 37.5 mg, 50 mg Olanzapinum (Zypadhera) Antipsihotic din prima generatie Haldol decanoat Zuclopentixol decanoat (Clopixol depot) 50 mg o data sau de doua ori pe luna 200 mg o data sau de doua ori pe luna Doza uzuala 37.5 sau 50 mg la 2 sa pta mni
D. Terapie electroconvulsivanta (TEC): agitatie psihomotorie, schizofrenia catatonica , sindrom neuroleptic malign, schizofrenie rezistenta . E. Psihoterapie - de ex, terapie cognitiv-comportamentala care actioneaza n directia unui control al simptomelor psihotice prin explorarea unor interpreta ri alternative ale acestora care sunt mult mai adaptative si conduc la un grad mai sca zut al distresului provocat de acestea. Metode: a. de ex, pentru distragerea atentiei n cazul halucinatiilor auditive as- cultare muzica , privitul la televizor, exercitii de gimnastica , de relaxare, 12.1 SCHIZOFRENIA
198 etc b. n cazul ideilor delirante se recomanda examinarea, n colaborare cu pacientul a evidentelor pro si contra n lega tura cu tema delirului si nu confruntarea, mai ales n conditiile n care pacientul este stresat, agitat c. identificarea factorilor care exacerbeaza psihoza (de ex alcoolul, drogurile) d. combaterea simptomele negative si implicarea recom- pensarea unor planuri de activita ti. F. Interventii psihosociale vizeaza managementul schizofreniei pe termen lung, prin cresterea n activita ti prin
comportamente dezirabile, ntocmirea unor
coping-ului fata de simptomele reziduale, reintegrarea sociala a pacientilor, cresterea functiona rii n directia unei vieti independente a. psihoterapie suportiva : mbuna ta tirea relatiei terapeutice,
printr-o abordare empatica a problemelor de zi cu zi ale pacientului de ca tre clinician, oferirea de sfaturi practice pentru solutionarea problemelor, oferirea de informatii cu privire la boala si tratament b. ma suri de psihoeducatie familiala : educarea membrilor familiei n ceea ce priveste clinica bolii (explicarea modului de manifestare a bolii), tratamentul (depistarea precoce a semnelor clinice care preced reca derea - de ex, insomnie, anxietate, depresie, iritabilitate, retragere sociala , sca - derea concentra rii), modul de abordare a pacientului (sca derea comportamentului critic) n vederea sca derii stresului pacientului si a precipita rii reca derilor c. antrenarea abilita tilor sociale n vederea mbuna ta tirea interactiunii sociale, dar rezolvarea de probleme) si remedierea deficitelor n plan functional (autongrijire, activita ti casnice, sociale, cumpa ra turi,
12.1 SCHIZOFRENIA
199
12.2 TULBURAREA PSIHOTICA
SCURTA
Tulburarea psihotica scurta se manifesta prin simptomele specifice fazei active a schizofreniei, simptome care sunt prezente timp de maxim 1 luna .
I Factori de risc stresori psihosociali (evenimente de viata majore sau acumularea de mai multi factori stresanti) tulbura ri de personalitate (paranoida , schizotipala , histrionica , borderline, narcisica )

Criterii de diagnostic pentru tulburarea psihotica scurta (DSM IV TR): A. Prezenta unuia (sau a mai multe) din urma toarele: 1) Idei delirante 2) Halucinatii 3) Limbaj dezorganizat (deraiere frecventa sau incoerenta ) 4) Comportament catatonic sau flagrant dezorganizat. B. Durata unui episod al perturba rii este de cel putin 1 zi, dar de mai putin de 1 luna , cu eventuala revenire completa la nivelul premorbid de functionare. C. Perturbarea nu este explicata mai bine de o tulburare afectiva cu
elemente psihotice, de tulburarea schizoafectiva sau de schizofrenie si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante ori ale unei conditii medicale generale. 12.2 TULBURAREA PSIHOTICA
SCURTA
200

Tulburarea psihotica datorita unei conditii medicale generale (de ex, delirium, epilepsie) sau indusa de o substanta - istoricul, examenul somatic si testele de laborator indica faptul ca simptomele sunt consecinta unei conditii medicale generale sau sunt n lega tura cu o substanta Schizofrenia, tulburarea schizoafectiva , tulburarea schizofreniforma , tulburarea afectiva cu elemente psihotice, tulburarea deliranta simptomele psihotice persista mai mult de 1 luna Decompensa ri psihotice ale unor tulbura ri de personalitate - exista un istoric de tra sa turi de personalitate de un anumit tip Tulburarea factica - exista proba ca simptomele sunt produse intentionat
12.2.4 Tratament
Farmacologic - Faza acuta - se administreaza un antipsihotic, de preferinta atipic n doze sca zute - Faza de ntretinere - este de preferat sa nu se administreze mult timp antipsihoticul Psihoterapeutic Psihoterapia suportiva pentru a se integra experienta psihozei si a traumei ce a precedat psihoza.
12.2.5 Evolutie
Se poate continua cu o tulburare cronica (de ex, schizofrenie, tulburare afectiva bipolara ) 12.2 TULBURAREA PSIHOTICA SCURTA
201 Se poate stopa, cu remiterea totala a simptomatologiei psihotice, n cazul acesta existnd urma torii factori de prognostic pozitiv: - debut acut - durata scurta a simptomelor - simptome afective - confuzie/perplexitate - tulbura ri de atentie si memorie asupra evenimentelor recente - comportament bizar - absenta antecedentelor heredo-colaterale ce sustin prezenta schizofreniei
12.3
TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA
Tulburarea schizofreniforma se caracterizeaza prin prezenta simptomelor specifice fazei active a schizofreniei, dar care sunt prezente pe o durata limitata de timp, de maxim 6 luni de zile. Conceptul de psihoza schizofreniforma i apartine lui Gabriel Langfeldt
care, n 1937 a observat ca exista o categorie de bolnavi care au simptome similare schizofreniei, dar acestea sunt limitate n timp si, de asemenea au un prognostic mai bun dect cei la care s-a confirmat diagnosticul de schizofrenie.
Factori de risc: factori genetici: studiile au ara tat ca rudele acestor pacienti pot prezenta tulbura ri afective sau alte tulbura ri din spectrul schizofreniei.

Criterii de diagnostic pentru tulburarea schizofreniforma (DSM IV TR):
12.3 TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA
202 A. Sunt satisfa cute criteriile A, D si E ale schizofreniei. B. Un episod al tulbura rii (incluznd fazele prodromala , activa si reziduala ) dureaza cel putin o luna , dar mai putin de sase luni.

Tulburarea psihotica datorita unei conditii medicale generale (de ex, epilepsie temporala , boala laborator indica cerebrovasculara , tumori cerebrale) si testele consecinta unei sau de indusa de o substanta - istoricul, examenul somatic faptul ca simptomele sunt medicale generale sau sunt n lega tura cu o substanta Schizofrenia - durata episoadelor este mai mare de sase luni,
conditii
deteriorarea este mai semnificativa si prognosticul mai putin favorabil Tulburare psihotica scurta - simptomele dureaza mai putin de o luna si se poate instala dupa un factor stresant din mediul social care este identificabil n majoritatea cazurilor Tulburarea deliranta - deliruri sistematizate, care nu sunt bizare si care dureaza cel putin sase luni n contextul unei personalita ti intacte, cu nivel de functionare relativ bun cu absenta fenomenelor psihoproductive de tipul halucinatiilor sau a altor simptome de schizofrenie. Tulburarea schizoafectiva - are simptome asema na toare schizofreniei nsa n decursul bolii apar episoade de depresie, maniacale sau mixte in paralel cu simptomatologia psihotica Tulburarea factica - exista proba ca simptomele sunt produse intentionat
12.3.4 Tratament
Farmacologic 12.3 TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMA
203 - se administreaza un antipsihotic, de preferinta atipic pe o perioada de 3-6 luni - se poate administra ulterior un anticonvulsivant (acid valproic, carbamazepina ) n vederea profilaxiei Psihoterapeutic Psihoterapia suportiva pentru a se integra experienta psihozei n ansamblul procesualita tii psihice.
12.3.5 Evolutie
Se poate continua cu schizofrenie Se poate stopa, cu remiterea totala a simptomatologiei psihotice. Factori de prognostic pozitiv: - functionare premorbida buna - debut acut - durata scurta a simptomelor - confuzie/perplexitate la atingerea apogeului intensita tii episodului psihotic
12.4
TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA
Descrisa pentru prima data de Kasanin, n 1933, tulburarea schizoafectiva reuneste simptome att ale schizofreniei ct si ale tulbura rilor afective. De atunci, exista multiple controverse n ceea ce priveste statutul acestei afectiuni, rezultnd diferite definitii si clasifica ri. n sistemele internationale de clasificare este introdusa pentru prima data n 1987 - DSM-III-R. Se caracterizeaza printr-un curs episodic, cu intervale de boala separate de perioade de liniste simptomatica , timp n care functionarea psihosociala este adecvata .
12.4 TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA
204 Tulburarea schizoafectiva se developeaza n diferite incidente: simptome de schizofrenie, simptome de tip afectiv, concomitent simptome psihotice si afective, de aceea acest diagnostic se stabileste numai atunci cnd se iau n considerare caracteristicile evolutive ale afectiunii.

Criteriile de diagnostic pentru tulburarea schizoafectiva (DSM IV TR): A. O perioada nentrerupta de maladie n cursul ca reia, la un moment dat
exista , fie un episod depresiv major, un episod maniacal, ori un episod mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie. (Epi- sodul depresiva ). B. n cursul aceleiasi perioade de maladie, au existat idei delirante sau depresiv major trebuie sa includa criteriul A1: dispozitie
halucinatii timp de cel putin 2 sa pta mni n absenta unor simptome afective notabile. C. Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente o portiune considerabila din reziduala a maladiei. D. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei durata totala a perioadelor activa si
substante sau unei conditii medicale generale.
12.4.2 Tipuri
Tipul bipolar - este prezent un episod maniacal sau mixt; pot surveni, de asemenea episoade depresive majore Tipul depresiv - sunt prezente numai episoade depresive
12.4.3 Tratament
I Tratament farmacologic 12.4 TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA
205 tratament constant n ambulatoriu n perioadele de exacerbare a simptomatologiei (episod psihotic acut, simptome afective notabile, risc de suicid) tratamentul este condus n spital pentru a se asigura protectia individului ct si celorlalti, iar tratamentul consta n: - antipsihotic atipic - antidepresiv (tulburare schizoafectiva de tip depresiv) - timostabilizator (valproat de Na, carbamazepina ) I Interventii psihoterapeutice I Interventii psiho-sociale
12.5 TULBURAREA DELIRANTA

n 1863 Karl Kahlbaum descrie paranoia ca fiind o boala deliranta ce poate exista fie separat, fie ca parte a unor conditii medicale sau psihiatrice ce nu si modifica niciodata continutul pe parcursul ntregii vieti. Emil Kraepelin fondeaza conceptul de tulburare paranoida alca tuit din trei entita ti. personalita tii. Prima entitate este paranoia, o boala cronica cu un sistem halucinatii si fa ra o deteriorare a A doua este reprezentata de parafrenie, care are un debut delirant fix, nemodificabil, fa ra
tardiv, prezinta idei delirante si halucinatii, dar nu are un curs deteriorativ. A treia este dementia paranoida , o forma a dementiei precox ce consta n tulbura ri cognitive, de perceptie, afectivitate si are o evolutie deteriorativa . Conceptul de paranoia din acceptiunea lui Kraepelin exista , n sistemele internationale actuale de clasificare, sub forma tulburarea deliranta (DSM IV TR), respectiv tulburarea deliranta persistenta (ICD 10).

Criterii de diagnostic pentru tulburarea deliranta (DSM IV TR): 12.5 TULBURAREA DELIRANTA
206 A. Idei delirante nonbizare (adica , implicnd situatii care survin n viata reala , cum ar fi faptul de a fi urmarit/a , otravit/a , infectat/a , iubit/a de la distanta , nselat/a de sot/ie sau de amant/a ) cu o durata de cel putin 1 luna . B. Criteriul A pentru schizofrenie nu daca sunt n raport cu tema deliranta ). C. n afara impactului ideii delirante ori a ramificatiilor sale functionarea nu este deteriorata semnificativ, iar comportamentul nu este n mod evident bizar. D. Daca episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor totala a fost scurta n raport cu durata perioadelor delirante. E. Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei a fost satisfa cut niciodata
(halucinatiile tactile si olfactive pot fi prezente n tulburarea deliranta ,
substante, ori ale unei conditii medicale generale.
12.5.2 Tipuri
1. Tip erotoman: idei delirante, cum ca o alta persoana , de regula de conditie sociala mai nalta , se afla n relatii amoroase cu individul/a 2. Tip de grandoare: de obicei ideea deliranta consta n convingerea ca respec- tivul/a are un mare talent sau a fa cut o mare descoperire 3. Tip de gelozie: idei delirante, cum ca partenerul/a sexual/a este infidel/a . Individul cauta cu fervoare dovezi care sa ateste infidelitatea partenerului si chiar intervine prin ma suri coercitive 4. Tip de persecutie: idei delirante, cum ca persoana respectiva este spionata , nselata , urmarita , otravita , tratata cu ra utate 5. Tip somatic: ideea deliranta implica anumite functii, senzatii corporale sau diformita ti ale schemei corporale 12.5 TULBURAREA DELIRANTA
207 6. Tip mixt: idei delirante caracteristice pentru mai mult dect unul din tipurile de mai sus, dar nici una din ele nu predomina 7. Tip nediferentiat: convingerea deliranta centrala nu poate fi clar stabilita sau nu se nscrie n tipurile specifice
12.5.3 Tratament
I Tratament farmacologic n perioadele de exacerbare a simptomatologiei delirante si
aparitia simptomelor de nsotire (tensiune crescuta , impulsivitate, agresivitate), pacientul este predispus sa fie implicat n acte legale tratamentul este condus n spital pentru a se asigura protectia individului ct si celorlalti - antipsihotice atipice - benzodiapine n conditii de ambulator, pacientii, de regula prezinta rezistenta n ceea ce priveste farmacoterapia (datorita insight-ului sca zut) I Interventii psihoterapeutice (terapie suportiva , cognitivcomportamentala ) I Interventii psiho-sociale
12.6 TULBURAREA PSIHOTICA
INDUSA
n 1877 Charles Lasegue s, i Jules Falret au descris aceasta afect, iune pe care au numit-o "folie a deux", denumire ce se foloses, te s, i asta zi. Tulburarea psihotica indusa este o tulburare ce rezulta din mpa rta s, irea ideilor delirante a unui individ influent asupra unui alt individ cu care se afla ntr-o relat, ie emot, ionala strnsa .
12.6 TULBURAREA PSIHOTICA INDUSA
208
I Factori de risc factori genetici caracteristici de personaliatte: personalitati dependente, pasive, inteligenta scazuta, boli cerebrovasculare, abuz de alcool

Criterii de diagnostic pentru tulburarea psihotica indusa (DSM IV TR): A. Un delir care apare la un individ n contextul unei relat, ii strnse cu o alta persoana care are un delir deja existent. B. Delirul este similar n cont, inut cu cel al persoanei care are deja existent delirul. C. Perturbarea nu este explicata mai bine de o alta tulburare psihotica ori de o tulburare afectiva cu elemente psihotice s, i nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substant, e ori ale unei condit, ii medicale generale.

Tulburarea psihotica datorita unei condit, ii medicale generale, delirul sau dement, a sau tulburarea psihotica indusa de o substant, a - istoricul, examenul somatic si examenele de laborator arata faptul ca simptomele sunt urmarea unei condit, ii medicale generale Schizofrenie, tulburarea deliranta , tulburarea schizoafectiva ,
tulburarea afectiva cu elemente psihotice - nu exista nici o relat, ie stransa cu o persoana dominanta care sa aiba o tulburare psihotica , sau daca exista atunci nu este o similitudine ntre ideile delirante 12.6 TULBURAREA PSIHOTICA INDUSA
209
12.6.4 Evolutie
De regula , evolut, ia este cronica datorita faptului ca tulburarea se dezvolta n cadrul relat, iilor de lunga durata Separarea de cazul primar aduce, de cele mai multe ori, o remisie a simptomelor cazului secundar Se poate ntmpla, nsa sa persiste aceste simptome s, i dupa separare
12.6.5 Tratament
Farmacologic - se trateaza cu antipsihotice convent, ionale sau atipice cazul primar (dominant) - este posibila s, i tratarea cazului secundar daca simptomele acestuia nu s-au remis n 1-2 sa pta mni Psihoterapeutic - terapie suportiva - atunci cnd se produce separarea dintre cei doi (de obicei sot, i) ce urma res, te compensarea lipsei de suport a partenerului - terapie familiala - ce are ca scop schimbarea dinamicii familiale, cu sca derea izola rii familiei respective
210
Capitolul 13
TULBURARILE AFECTIVE
Zidurile pe care le construim n jurul nostru sa ne apere de tristete, ne apa ra si de bucurie Jim Rohn
Afectivitatea este o latura importanta a personalita tii umane care anima viata individului, ea furniznd acestuia suportul energetic necesar desfa sura rii vietii psihice. Are functia de informare asupra sta rilor interne ale celor din jur care pot exprima un anumit disconfort, iritabilitate sau, dimpotriva , bucurie, buna dispozitie. Mai departe, observarea acestor sta ri face posibila o adaptare corespunza - toare a propriilor manifesta ri comportamentale la manifesta rile celorlalti n scopul unei comunica ri eficiente. De asemenea, exprimarea unei anumite sta ri afective si constientizarea acestei sta ri ajuta individul la descifrarea proceselor psihice care i guverneaza viata la un moment dat sau l abiliteaza n vederea aplica rii unor tactici menite a-i ridica sau de a-i tempera starea dispozitionala . De exemplu, n cazul n care exista o distanta importanta ntre
expectante si realiza ri, individul experimenteaza o dispozitie depresiva , gratie ca reia individul poate privi situatia cu mai mult realism si ga sirea de solutii pertinente. n cazul
212 unei dispozitii iritabile, individul poate sonda mai bine n interiorul sa u, cu sanctionarea situatiei identificate. Se considera ca viata afectiva nasc din motivatii nna scute, rezulta din mbinarea afectivita tii instinctuale generate de formatiunile holotimice, ba- zale ce cuprinde starea de dispozitie si emotiile primare ce se subcorticale si a afectivita tii ca- tatimice, elaborate ca ruia i corespund emotiile secundare (sentimente, pasiuni), formate cu concursul important al mecanismelor de nva tare pe terenul unor reguli culturale, morale, sociale, etc., ele fiind date de neocortex. Comparatie ntre criteriile de diagnostic ale tulbura rilor afective de tip depresiv sau bipolar preva zute de DSM IV TR si ICD 10: TULBURA RI AFECTIVE (DSM IV TR) TULBURA RI DEPRESIVE Episod depresiv usor Episod depresiv moderat Episod depresiv major sever, Tulburarea depresiva majora - unica ;recurenta Distimia Alte tulbura ri depresive (FAS) Tulburarea disforica premenstruala Tulburarea depresiva minora Tulburarea depresiva recurenta scurta Tulburarea mixta depresivanxioasa TULBURA RI BIPOLARE Episod hipomaniacal Episod maniacal Episod mixt TULBURA RI BIPOLARE Episod hipomaniacal Episod maniacal, cu sau fa ra simptome TULBURA RI ALE DISPOZIT, IEI AFECTIVE (ICD 10) TULBURA RI DEPRESIVE Episod depresiv minor Episod depresiv moderat Episod depresiv sever, cu sau fa ra elemente psihotice Tulburarea depresiva recurenta
Tulburare afectiva persistenta Alte tulbura ri depresive Episod mixt afectiv Tulburarea depresiva recurenta scurta
213
Tulburarea afectiva bipolara
Tulburarea afectiva bipolara Episod actual hipomaniacal Episod actual maniacal, cu sau fa ra elemente psihotice Episod actual depresiv usor, moderat sau sever, cu sau fa ra elemente psihotice Episod actual mixt TULBURA RI AFECTIVE
Ciclotimia
PERSISTENTE Ciclotimia
13.1 TULBURA DEPRESIVE
RI
n termeni colocviali, depresia este considerata a fi sinonima tristetii. Aceasta este o tra ire emotionala negativa similara unui sentiment de durere, suferinta , nefericire, nenorocire, dezna dejde, supa rare, dezama gire, pierdere, ca parte a unei existente normale, experimentata de fiecare dintre noi pe parcursul vietii, o reactie naturala la circumstantele dureroase ale vietii. Este interpretata ca un ra spuns emotional ce permite adaptarea la noile
conditii oferite de existent, a . Depresia clinica (depresia - boala ) este o conditie medicala psihiatrica caracterizata n primul rnd printr-o dispozitie depresiva , o stare emotionala intens negativa ce se ntinde pe o perioada mai lunga de timp (sa pta mni, luni sau chiar ani de zile). Aceasta se asociaza cu o suita de simptome depresive de intensitate si durata crescute (incapacitate de experimentare a pla cerii, dificulta ti de concentrare, memorie, idei negative, idei de sinucidere, tulbura ri de somn, ale apetitului, somnului, etc). Poate fi declansata sau nu de factori psihotraumatizanti sau de stresul cronic, dar intensitatea tristetii precum si durata de timp pe care aceasta se desfa soara depa ses, te semnificatia evenimentului psihotraumatizant. De asemenea, individul nu s, i poate controla starea de tristet, e, astfel nct nu se poate distant, a de emot, iile
13.1 TULBURA RI DEPRESIVE
214 s, i gndurile negative s, i nu se poate orienta spre alte activita t, i potential pla cute.
13.1.1 TULBURAREA DEPRESIVA
MAJORA
Tulburarea depresiva majora este o afectiune psihiatrica al ca rui tablou clinic este reprezentat de modifica ri dispozitionale, psihomotorii, cognitive si vegetative. 13.1.1.1 Istoric Hippocrate a preluat termenul de la egipteni si l-a explicat printr-o stare de dezama gire, iritabilitate, inapetenta , insomnie ce ar deriva din temperamen- tul cu acelasi nume produs de secretia n exces de bila neagra ce influenteaza creierul n 1621, Robert Burton a introdus pentru prima data conceptul de "tulbura ri afective" pe care le-a descris Melancholy" Sigmund Freud, aplicnd modelul psihodinamic explica depresia ca fiind o ostilitate ndreptata ca tre sine Aaron Beck sustine ca depresia este rezultatul unor scheme cognitive distorsionate sub aspectul gndirii asupra propriei persoane, a evenimentelor tra ite si a perspectivei de viitor 13.1.1.2 Epidemiologie Ratele de prevalenta pentru tulbura rile afective sunt: 10 25% pentru femei, 10 12% pentru ba rbati (APA, 2000). Se nregistreaza rate de prevalenta de doua ori mai mari la sexul feminin fata de cel masculin, fapt ce a fost pus n lega tura cu stresorii socio - familiali mai numerosi n cazul femeilor Media de vrsta la care are loc debutul tulbura rii depresive majore este ntre 20 - 40 ani exclusiv n cartea sa "Anatomy of
Factori de risc : 13.1 TULBURA RI DEPRESIVE
215 - stresorii sociali (evenimente de viata negative - pierderea unui pa rinte, divortul pa rintilor, insecuritate, deprivare sentimentala , etc., stres cronic - dificulta ti materiale, conflicte interpersonale, stres cotidian - managerierea vietii familiale) - tra sa turile hipersenside personalitate ce consista tivitate, introvertire, anxietate, n lipsa de energie, pot
dependenta
predispune la aparitia tulbura rii depresive majore - factorii genetici au un rol stabilit, dar neelucidat complet n transmiterea tulbura rii depresive majore Suportul social joaca , de asemenea, un rol determinant n aparitia tulbura - rii depresive majore. Se vorbeste de un suport familial (partener de viata , copii), unul social (membrii retelei sociale) si unul instrumental (serviciile, asistenta oferita de ca tre institutiile statului) 13.1.1.3 Etiopatogenie I Ipoteza neurochimica Noradrenalina este un neurotransmita tor implicat cu siguranta n perturba rile biochimice ce au loc n aceste afectiuni. Neuronii noradrenergici au functii importante n dispozitie, ra spunsul la stres, dorinte, recompensa . ma sura prin dozarea sau monoaminoxidazei (MAO) Activitatea noradrenergica se poate tirozinei (precursor), activitatea a dopaminbetahidroxilazei (DBH),
nivelul metabolitului noradrenalinei - metilhidroxifenilglicol (MHPG) Serotonina are, de asemenea, un rol foarte important n tulbura rile afective, sistemul serotoninergic intervenind n multe activita ti, printre care si n reglarea afectului, agresivitate, somn, apetit. Evaluarea activita tii serotoninergice se face prin doza ri ale
triptofanului (precursor), a enzimei triptofan hidroxilaza (TPH), MAO, a metabolitului serotoninei - acidul hidroxiindolacetic (5-HIAA) 13.1 TULBURA RI DEPRESIVE
216 Dopamina are si ea un rol bine stabilit, mai ales n anumite tipuri de depresie. Neuronii dopaminergici sunt implicati n activitatea psihomotorie, pla cere, sex. Activitatea sa se poate evidentia prin dozarea tirozinei (precursor), a enzimei tirozin hidroxilaza (TH), MAO, a metabolitului dopaminei - acidul homovanilic (HVA) Alti mediatori implicati sunt : acetilcolina, GABA, glutamat I Ipoteza anomaliilor ritmului circadian (somn, cortizol, temperatura corpului) Aceasta ritmului somn ipoteza - veghe. este verificata n tulburarea depresiva
(insomnia/hipersomnia este un element comun) cu preca dere n privinta Poli- somnografia arata o progresie ncetinita a somnului non REM (fa ra unde rapide) la somnul REM (cu unde rapide) (Fleming J, 1989). EEG evidentiaza n cazul somnului REM: reducerea latentei si cresterea frecventei misca rilor ochilor. Evaluarea somnului arata ntreruperi frecvente ale somnului ceea ce duce la o sca dere a duratei totale a somnului (REM), prelungirea latentei somnului, sca derea pragului de trezire din somnul non REM I Ipoteza neurohormonala Axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiana Se incrimineaza n aparitia depresiei disfunctia tiroidiana , n care, un hipotiroidism clinic sau subclinic poate afecta transmisia noradrenergica . Sca derea cu sca derea numa rului si hormonilor tiroidieni este asociata
sensibilita tii receptorilor adrenergici. Testul care evidentiaza cel mai fidel tulburarea endocrina este sca derea ra spunsului hormonului tireostimulant (TSH) la administrarea de hormon tireotrop (TRH) (la aproximativ 30% din pacientii depresivi) (Frye MA et al, 1999). Hormonii tiroidieni sunt folositi ca terapie antidepresiva augmentativa n cazul pacientilor depresivi care prezinta rezistenta terapeutica sau pentru modularea tulbura rii bipolare cu ciclare rapida
217 Axa hipotalamo-hipofizo-adrenala Activitatea hormonului de eliberare a corticotropinei (CRH) este influentata de multipli neurotransmita tori: 5HT, NA, ACh, GABA. Cresterea activita tii glucocorticoizilor, ca urmare a activa rii axului hipotalamo - hipofizo - adrenal duce la sca derea noradrenalinei si serotoninei (HL Burrows et al, 1998). Testul princeps pentru detectarea acestei anomalii un este testul cu dexametazona : nonsu- presia secretiei de cortizol pentru 24 h de la administrarea dexametazonei este marker pozitiv pentru depresie. Deci, hipercortizolemia se asociaza cu depresia rezistenta la antidepresive, iar aceasta sufera o normalizare o data cu remisia depresiei, n timp revenirea depresiei ce persistenta nonsu- presiei se asociaza cu
I Ipoteza psihosociala
Teoria psihanalitica Subliniaza existenta unei apropieri ntre doliu si melancolie, aceasta din urma fiind caracterizata de sentimentul de neputinta , sca derea stimei de sine, culpabilitate, sentimente ce rezulta din introiectarea unei ostilita ti ndreptate mpotriva propriei persoane. n cazul pierderii unui obiect iubit (real sau imaginar) intervine un mecanism de apa rare - introiectia, prin care acel obiect este internalizat. Vis- -vis de acest obiect exista un sentiment de ambivalenta (dragoste si ura - pentru faptul ca l-a abandonat). Ca urmare, subiectul va dezvolta un sentiment de ura si mpotriva propriei persoane, n care se afla obiectul internalizat Teoria cognitiv-comportamentala n cadrul ca reia depresia este
vazuta ca rezultat al unor scheme cognitive depresogene, ca urmare a experientelor dureroase din copila rie. Aceste scheme se asociaza cu unele erori logice, cum ar fi: generalizare extinsa , exagerarea evenimentelor negative si minimizarea celor pozitive, deductii arbitrare, abstractiza ri selective
218 13.1.1.4 Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv se stabileste tinnd cont de urma toarele elemente : anamneza afectiunii) examen fizic (existenta unor afectiuni medicale, neurologice) examen psihiatric (tulbura ri ale afectivita tii, cognitive, psihomotorii, vegetative, psihotice) criterii de diagnostic (DSM IV TR) aplicarea unor scale de evaluare pentru stabilirea gradului de severitate a depresiei: Scala Hamilton pentru depresie (HAM-D), Scala de evaluare a depresiei Montgomery-Asberg (MADRS), inventarului de depresie Beck (BDI), rate de evaluare a suicidului (Scala de intentionalitate a suicidului, Scala Beck a dezna dejdii), etc examen psihologic: evaluarea functiilor cognitive si a personalita tii investigatii de laborator (pentru identificarea unei eventuale cauze medicale): hemoleucograma, electroliti, evaluarea functiei hepatice si renale, TSH, EEG, CT/RMN Tabloul clinic (Sindromul depresiv): Tulbura ri ale afectivita tii - dispozitia depresiva , nemodificata de factori externi si neputnd fi con- trolata de bolnav - foarte frecvent exista o stare de anxietate, n care pacientii pericol major, acompaniata sau nu de (simptome, antecedente heredocolaterale si personale
patologice, insistndu-se asupra existentei tulbura rilor psihice, istoricul
anticipeaza iminenta unui diverse simptome somatice 13.1 TULBURA RI DEPRESIVE
219 - anhedonia - reprezinta inabilitatea de a experimenta diferite emotii n- sotita de pierderea interesului pentru orice activitate, dar si al existentei umane (relatii intrafamiliale, pentru oricare aspect afectul
pasiuni, viata sexuala , ngrijire personala ). Se deosebeste de plat din schizofrenie prin tra irea dureroasa a acestei inabilita ti - disforie, iritabilitate Tulbura ri cognitive - concentrare redusa si dificulta ti de memorie - ruminatii ideative - gndire insistenta asupra unor subiecte dureroase - idei depresive de vinova tie, inutilitate, incapacitate, sca derea respectului de sine si a sigurantei de sine, idei de deprivare si pierdere, lipsa de perspectiva , pesimism, gnduri recurente de sinucidere - idei delirante congruente sau incongruente cu dispozitia Tulbura ri comportamentale 1) psihomotorii - retardarea psihomotorie: sca derea misca rilor spontane, postura flasca cu privire insistenta , oboseala chiar n cadrul misca rilor simple, stupor - agitatia psihomotorie este mai rar ntlnita n depresie 2) relationale - retragere sociala - episoade de plns, pierdere a controlului cu manifestarea furiei - sca derea motivatiei, energiei pentru activitate - adictie Tulbura ri vegetative - anorexia si sca derea n greutate se datoreaza fie sca derii senzatiei gustative si olfactive, fie sca derii pla cerii de a mnca sau este
urmarea unor 13.1 TULBURA RI DEPRESIVE
220 idei delirante de otra vire. Poate fi si bulimie cu crestere n greutate, dar acest lucru se ntlneste la bolnavii ce trec n faza hipomaniacala - insomnia - trezirea matinala precoce. Se poate ntlni si hipersomnie la cei cu tendinte bipolare - functia sexuala - este sca zuta ; poate fi si crescuta n cadrul unui episod mixt Tulbura ri de perceptie - n cadrul episoadelor psihotice se pot ntlni halucinatii auditive, vizuale, cenestezice al ca ror continut poate fi sau nu n concordanta cu dispozitia Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major (DSM IV TR): A. Cinci sau mai multe din urma toarele simptome au fost prezente n cursul aceleiasi perioade de 2 sa pta mni; cel putin unul din simptome este, fie 1) dispozitie depresiva , fie 2) pierderea interesului sau pla cerii. 1) dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicata fie prin relatare subiectiva (de ex, se simte trist), ori observatie fa cuta de altii (de ex, pare nla crimat) 2) diminuarea marcata a interesului sau pla cerii pentru toate sau aproape toate activita tile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie prin observa ri fa cute de altii) 3) pierdere semnificativa n greutate, desi nu tine dieta , ori luare n greutate (de ex, o modificare de mai mult de 5 4) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi 5) agitatie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabila de ca tre altii, nu numai senzatiile subiective de neliniste sau de lentoare) 6) fatigabilitate sau lipsa de energie aproape n fiecare zi 13.1 TULBURA RI DEPRESIVE
221 7) sentimente de inutilitate sau de culpa excesiva ori inadecvata (care
poate fi deliranta ) aproape n fiecare zi (nu numai autorepros sau cul- pabilizare n lega tura cu faptul de a fi suferind) 8) diminuarea capacita tii de a gndi observata de altii) 9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidara recurenta fa ra un plan anume. Ori o tentativa de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt. C. Simptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic n domeniul social, functionare. D. Simptomele nu se datoreaza efectelor generale (de ex, hipotiroidism). E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adica , dupa unei fiinte iubite, simptomele persista mai mult pierderea de 2 luni sunt fiziologice directe ale unei profesional, ori n alte domenii importante de sau de a se concentra ori
indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatarea subiectului, fie
substante (de ex, un drog, medicament) ori ale unei conditii medicale
caracterizate printr-o deteriorare functionala semnificativa , preocupare morbida de inutilitate, ideatie suicidara , simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.
13.1.1.5 Criterii de severitate Usor - sunt satisfa cute numa rul minim de criterii, iar simptomele duc la o deteriorare minora n functionarea profesionala Moderat - simptome de deteriorare functionala ntre "usoara " si "severa " Sever, fa ra elemente psihotice - mai multe simptome n exces fata de
cele necesare pentru a pune diagnosticul, iar simptomele interfereaza considerabil cu functionarea profesionala 13.1 TULBURA RI DEPRESIVE
222 Sever, cu elemente psihotice - idei delirante si halucinatii congruente/incongruente cu dispozitia n remisiune partiala - sunt prezente simptome ale episodului depresiv major, dar criteriile complete nu sunt satisfa cute, ori exista o perioada fa ra nici un simptom semnificativ de episod depresiv major cu o durata cel putin de 2 luni, urmnd termina rii episodului depresiv major n remisiune completa - n cursul ultimelor luni nu au fost prezente nici un fel de semne sau simptome semnificative ale perturba rii 13.1.1.6 Tipuri specifice A. Cu elemente catatonice: retardare sau agitatie ecolalie, ecopraxie, stupor B. Cu elemente melancolice: pierderea interesului si pla cerii pentru activita ti, sca derea reactivita tii vis-a-vis de stimuli pla cuti, accentuarea depresiei n cursul diminetii, trezire precoce n cursul diminetii, n marcata retardare sau agitatie greutate, vina excesiva C. Cu elemente atipice: reactivitatea dispozitiei, crestere n greutate sau a apetitului, hipersomnie, paralizie ca de plumb, sensibilitate la rejectia interpersonala care duce la o deteriorare sociala sau profesionala semnificativa 13.1.1.7 Tratament A. Fazele tratamentului Faza acuta (2-4 luni): eliminarea simptomelor depresive si restabilirea functiona rii sociala si profesionala Faza de continuare (6-12 luni): prevenirea relapselor sau a recurentelor Faza de mentinere (5-10 ani): prevenirea relapselor sau a recurentelor n cazul pre-existentei a cel putin 2 recurente psihomotorie, pierdere excesiva psihomotorie, mutism,
223 B. Modalita ti terapeutice I Farmacoterapie
Numele medicamentului (substant, a activa ) AD triciclice Amitriptilina
Doze uzuale (mg)
React, ii adverse
75-300
Ameteala , hipoTA, aritmie, crestere ponderala , efecte
Doxepin Imipramina
75-300 75-300
idem Ameteala , insomnie, agitatie, hipoTA, aritmie, crestere ponderala ,
Inhibitori de recaptare a 5 - HT Fluoxetina 10-40 Sedare, tulbura ri gastrointestinale, Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram Inhibitori de recaptare a 5 HT/NA Venlafaxina 150-375 Tulbura ri gastro-intestinale, tulbura ri de somn 13.1 TULBURA RI DEPRESIVE 50-150 20-40 100-300 20-40 10-20 idem idem idem idem idem
224
Duloxetina
40-60
Greata , uscarea gurii, constipatie, fatigabilitate, somnolenta Greata , constipatie, ameteli, palpitatii
Milnacipran
50-100
AD cu actiune pre si post sinaptica Mirtazapina 15-30 Sedare, crestere ponderala Inhibitori de recaptare a DA/NA Bupropion 200-400 Insomnie, agitatie, tulbura ri Inhibitori ai recapta rii/Antagonisti ai receptorilor 5-HT 2A Nefazodona 150-300 Greata , ameteli, oboseala , gura uscata , constipatie idem
Trazodona I Psihoterapie
150-300
identificarea distorsiunilor cognitive - convingeri maladaptative, gnduri automate - care ntret, in emot, iile negative corectarea convingerilor nerealiste prin adoptarea unor convingeri adaptative prin examinarea avantajelor s, i dezavantajelor noilor, precum s, i a vechilor convingeri tipuri de distorsiuni cognitive n depresie: gndire de tipul totul sau nimic, suprageneralizarea, utilizarea n exces a verbului trebuie, etc 13.1 TULBURA RI DEPRESIVE
225 Terapie psihodinamica * Terapie psihodinamica - recunoas, terea react, iilor emot, ionale ale pacientului (distres, anxietate, mnie, ra ceala , etc), sentimente care se nasc n cadrul situat, iilor interpersonale, ca urmare a depriva rii emot, ionale, pierderii sau separa rii - procesul terapeutic (relat, ia cu terapeutul) creeaza posibilitatea
contactului cu un obiect extern ceea ce se constituie a fi o experient, pozitiva pentru pacient, producndu-se ameliorarea a viet, ii emot, ionale (incons, tiente) a pacientului I Ma suri psihoeducative se face cunoscut clientului, n termeni accesibili, modelul fiziopatologic al depresiei, necesitatea tratamentului farmacologic s, i
psihoterapeutic precum s, i semnele prodromale ale depresiei pentru a putea adopta, ct mai precoce, ma suri terapeutice
13.1.2 DISTIMIA
Distimia este o tulburare afectiva caracterizata printr-o stare depresiva cronica , ce dateaza de cel putin 2 ani, timp n care nu au fost niciodata simptome depresive care sa prezinte caracteristicile clinice ale unui episod depresiv major.
13.1.2.1 Etiopatogenie Factori psihologici: insuficienta mecanismelor de adaptare n fata diferitelor situatii de viata .
13.1.2.2 Diagnostic pozitiv Criteriile de diagnostic ale distimiei (DSM IV TR): 13.1 TULBURA RI DEPRESIVE
226 A Dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, mai multe zile dect nu, dupa cum este indicat, fie de relatarea subiectiva , fie de observatiile fa cute de altii, timp de cel putin 2 ani B Prezenta n timp ce este depresiv a doua sau mai multe din urma toarele: 1. Apetit redus sau mncat excesiv 2. Insomnie sau hipersomnie 3. Energie sca zuta sau fatigabilitate 4. Stima de sine sca zuta 5. Capacitate de concentrare redusa sau dificultate n a lua decizii 6. Sentimente de disperare C n cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenti), persoana nu a fost niciodata fa ra simptomele de la criteriile A si B timp de mai mult de 2 luni, odata D Nici un episod depresiv major nu a fost prezent n cursul primilor 2 ani ai tulbura rii, adica perturbarea nu este explicata mai bine de tulburarea depresiva majora cronica sau de tulburarea depresiva n remisiune partiala E Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal si nu au fost satisfa cute niciodata criteriile pentru tulburarea ciclotimica F Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulbura ri psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori tulburarea deliranta G Simptomele nu se datoreaza efectelor substante (de ex, drog, generale (de ex, hipotiroidismul) H Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul functionare social, profesional sau in alte domenii importante de fiziologice directe conditii ale unei medicale
medicament) ori ale unei
227 13.1.2.3 Diagnostic diferential Tulburarea depresiva majora cronica - criteriile pentru un episod
depresiv major sunt satisfa cute complet timp de cel putin 2 ani de zile Tulburarea depresiva majora n remisiune partiala - criteriile episodului depresiv major nu mai sunt complet satisfa cute, exista numai simptome reziduale Tulburarea afectiva directa a unei conditii medicale generale (scleroza multipla , ictusul, hipotiroidismul) Tulburarea afectiva indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerata a fi etiologic n relatie cu perturbarea afectiva 13.1.2.4 Tratament tratamentul farmacologic: SSRI, antidepresive duale tratament psihoterapeutic: terapia interpersonala si cea cognitiv comportamentala datorata unei conditii medicale generale -
perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica
13.1.3 ALTE TULBURA RI DEPRESIVE

Tulburarea disforica ultima sa pta mna menstrelor Tulburarea depresiva minora - timp de cel putin 2 sa pta mni mai putin de 5 simptome precizate n cadrul criteriilor episodului depresiv major Tulburarea depresiva scurta recurenta - simptome depresive ce premenstruala - simptome depresive ce apar a fazei luteale n
si care se remit dupa aparitia
ndeplinesc criteriul 2 al un episod depresiv major ce dureaza ntre 2 zile si 2 sa pta mni ce apar n fiecare luna , timp de 1 an de zile Tulburarea depresiva postschizofrenica - episod depresiv major ce intervine n faza reziduala a schizofreniei
228 Episodul depresiv major suprapus peste tulburarea deliranta , faza activa a schizofreniei, tulburarea psihotica fa ra alta specificatie Tulburarea depresiv-anxioasa Tulburarea depresiva fa ra alta specificatie - nu se cunoaste daca episodul depresiv este primar sau se datoreaza unei conditii medicale generale sau uzului unei substante
13.2
TULBURA RI BIPOLARE
BIPOLARA
13.2.1 TULBURAREA AFECTIVA
Tulburarea afectiva bipolara (TAB) este tulburarea afectiva ce consta din succe- siunea, de-a lungul evolutiei sale, a episoadelor depresive majore, n functie de ala turarea episoadelor maniacale, hipomaniacale si mixte. acestor episoade se disting mai multe forme: - tulburarea bipolara I este caracterizata prin aparitia unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte, la care se adauga sau nu, episoade depresive majore, hipomaniacale - tulburarea bipolara II consta n aparita unuia sau a mai multor
episoade depresive majore si cel putin a unui episod hipomaniacal 13.2.1.1 Etiopatogenie I Ipoteza neurochimica n trecut, ipoteza catecolaminica evidentia faptul ca deficitul
catecolaminic este asociat cu retardarea motorie si depresia, n timp ce excesul se corela cu excitarea si euforia din manie (Goodwin FK, 1990). n prezent se crede ca toate sistemele de neurotransmita tori sunt legate functional, fapt documentat de modifica ri ale functiei GABA, dopaminergice, reglarea exercitata de
13.2 TULBURA RI BIPOLARE
229 dezechilibrul ntre sistemul adrenergic si colinergic n cadrul episodului maniacal I Ipoteza mesagerilor secunzi Aceasta ipoteza a dobndit un interes crescut n momentul n care s-a ara tat ca efectele clinice ale litiului n tulburarea afectiva bipolara sunt mediate de ca tre sistemul fosfatidil inozitol ce se conecteaza , la rndul lui, de mai multe sisteme de neurotransmisie: adrenergic, seroninergic, dopaminergic si colinergic plachetar I Ipoteza neuroendocrina Anomalii neuroendocrine au fost identificate n cadrul episodului depresiv (de obicei sever) din tulburarea afectiva bipolara si, de asemenea, din tulburarea depresiva unipolara , astfel: cresterea functiei glucocorticoizilor, cresterea hormonului tireostimulant, sca derea (Manji & Lenox, 2000). La persoanele cu aceasta afectiune s-au depistat nivele sca zute ale fosfatidil inozitolului
nivelului bazal al prolactinei, sca - derea hormonului de crestere ca ra spuns la stimularea cu insulina (Spiegel A., 1998). I Ipoteza electrica (kindling) Se crede ca episoadele de boala din tulburarea afectiva bipolara pot deriva din fenomenul de kindling. Acesta este un proces prin care stimuli sub- convulsivi scad pragul convulsivant, cu aparitiei crizelor convulsive n mod spontan. Fenomenul de kindling poate fi tradus si printr-o crestere a senziti- vita tii individului fata de stimuli si aparitia de reca deri odata cu interventia unor factori stresanti, chiar de intensitate sca zuta (Post RM, 1992). Tabloul clinic (sindrom maniacal) tulbura ri ale afectivita tii: expansiva , euforie, iritabilitate tulbura ri cognitive 13.2 TULBURA RI
BIPOLARE
230 - atentia: deficitara , distractibila , bolnavul este atras permanent de stimuli nerelevanti - gndire: fuga de idei - accelerarea ritmului ideativ n care asociatiile se fac la ntmplare, dupa asonanta , ritm; n forma exacerbata se poate ajunge la incoerenta ideativa - se pot ntlni fenomene de mentism (desfa surare rapida de idei si reprezenta ri) - idei de grandoare (stima de sine, ncredere n posibilita tile proprii, optimism) - vorbire accelerata , cu voce tare tulbura ri psihomotorii - activitate psihomotorie crescuta , cu implicare n multiple activita ti, dar fa ra o finalizare, senzatia de eutonie, omnipotenta ; forma extrema de agitatie psihomotorie poarta numele de furor maniacal si poate duce la acte cu implicatii medico - legale comportament impulsiv, dezinhibat, intruziv, exprimat prin
implicarea n anumite activita ti cu consecinte nepla cute (cheltuieli pe care nu le poate onora, generozitate inadecvata posibilita tilor materiale, jocuri de noroc) - comportament dezinhibat sexual, aspect exterior excentric prin mbraca minte n culori vii, fardare excesiva ), intruziune n relatiile cu cei din jur ce poate conduce la diverse conflicte tulbura ri vegetative - hiposomnia - bolnavul are o nevoie de somn sca zuta si n ciuda putine- lor ore de somn se simte energic, cu putere - sca dere n greutate - desi apetitul este normal sau crescut, se poate produce sca derea ponderala ca urmare a cresterii activita tii si neglija rii nevoilor nutritionale 13.2 TULBURA RI BIPOLARE
231 - apetitul sexual este crescut si poate avea consecinte dezastruoase (divort, contractarea de boli venerice sau acte cu caracter penal viol) tulbura ri de perceptie: halucinatii, cel mai adesea, auditive si vizuale, congruente sau incongruente cu dispozitia 13.2.1.2 Diagnostic pozitiv Criteriile de diagnostic ale episodului maniacal (DSM IV TR): A O perioada distincta de dispozitie crescuta , expansiva sau iritabila anormala si persistenta , durnd cel putin o sa pta mna . B n timpul perioadei de perturbare a dispozitiei, trei sau mai multe din urma - toarele simptome au persistat (patru, daca dispozitia este numai iritabila ) si au fost prezente ntr-un grad semnificativ. 1. stima de sine exagerata sau grandoare 2. sca derea necesita tii de somn 3. mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat sa vorbeasca continuu 4. fuga de idei sau experienta subiectiva ca gndurile sunt exagerate 5. distractibilitate 6. cresterea activita tii orientate spre un scop (fie n societate, psihomotorie 7. implicare excesiva n activita ti pla cute care au un nalt potential de consecinte nedorite (de ex, angajarea n cumpa ra turi excesive, indiscretii sexuale ori investitii n afaceri nesa buite) C Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt. D Perturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a cauza o la
serviciu sau la scoala , ori din punct de vedere sexual) ori agitatie
deteriorare semnificativa n functionarea profesionala sau n activita
tile uzuale sau 13.2 TULBURA RI BIPOLARE
232 n relatiile cu altii, ori sa necesite spitalizare pentru a preveni va ta marea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice. E Simptomele nu se datoreaza efectelor ex, hipotiroidismul). 13.2.1.3 Tratament I Tratament farmacologic a Tratamentul episodului depresiv Antipsihotice (de exemplu, Seroquel) Anticonvulsivante (Lamotrigina ) Antidepresive (n episoadele depresive severe s, i numai n combinat, ie cu timostabilizatoare pentru ca exista posibilitatea inducerii maniei) b Tratamentul episodului maniacal sau hipomaniacal (MIMA, 2004) fiziologice directe ale unei
substante (drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de
Tip/Clasa Anticonvulsivante Carbamazepina Li
Medicament Acid valproic 600-2400 Li
Doza uzuala 1 sau 2 prize mg/zi; 2 sau 3 prize 0.8-1.2 mEq/L; 1 sau 2 prize
Antipsihotice atipice
Olanzapina Risperidona Quetiapina
10-20 mg/zi; 1 sau 2 prize 2-6mg/zi; 1 sau 2 prize 200-800 mg/zi; 1 sau 2 prize
Ziprazidona Clozapina
40-160 mg/zi; 2 prize 100-900 mg/zi; 1 priza
233 c Tratamentul profilactic al simptomelor maniacale sau depresive Litiu Anticonvulsivante (Valproat de Na, Lamotrigina ) Antipsihotice (Olanzapina , Seroquel, Aripiprazol) I Tratament psihoterapeutic Terapie cognitiv-comportamentala a Episod depresiv - recunoas, terea distorsiunilor cognitive negative s, i restructurarea acestora prin adoptarea unor strategii adaptative b Episod maniacal - promovarea unei rutine zilnice n ceea ce prives, te somnul, orarul meselor, activita t, ile zilnice, relat, ionarea sociala t, innd cont de faptul ca pacientul prezinta o cres, tere a viet, ii emot, ionalinstinctuale s, i o accele- rare a activita t, ii psihomotorii - restructurarea gndurilor pozitive prin examinarea costurilor pe termen lung a act, iunilor impulsive s, i a celor datorate ideat, iei de grandoare din experient, a experient, elor anterioare, nu numai prin prisma dispozit, iei expansive I Psihoeducatie - nta rirea relatiei terapeutice - Recunoasterea timpurie a semnelor reca derii - Evitarea/managementul triggerilor episoadelor maniacale sau depresive 13.2 TULBURA RI BIPOLARE
234
13.2.2 CICLOTIMIE
Ciclotimia este o tulburare afectiva caracterizata prin perioade de simptome depresive care nu ndeplinesc criteriile unui episod depresiv major si perioade cu simptome afective ce constituie episodul hipomaniacal. 13.2.2.1 Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic ciclotimie (DSM IV TR): A Timp de cel putin 2 ani, prezenta a numeroase perioade de simptome hipomaniacale si a numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. La copii si adolescenti, durata trebuie sa fie de cel putin 1 an. B n cursul perioadei de 2 ani, persoana nu s-a aflat fa ra simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odata . C Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost prezent n cursul primilor ani ai perturba rii. D Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu alta specificatie. E Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale. F Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de activitate. 13.2.2.2 Tratament tratament farmacologic - n timpul fazelor hipomaniacale se recomanda tratament cu Li sau alte timostabilizatoare, iar n timpul perioadelor depresive 13.2 TULBURA RI BIPOLARE sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma , tulburarea deliranta ori tulburarea psihotica fa ra
235 se indica tratament antidepresiv asociat cu sa ruri de Li sau carbamazepina , deoarece exista riscul virajului hipomaniacal tratament psihoterapeutic este de tip suportiv, interpersonal, cognitiv comportamental
236
Capitolul 14
TULBURARI DE PERSONALITATE
Psihopatii sunt peste tot n jurul nostru. n vremuri de liniste i studiem, n vremuri de prefacere, ei ne conduc Ernst Kretschmer
Personalitatea s, i sta rile ei disfunct, ionale au fa cut obiectul int, elesului omenirii nca din primele stadii ale omenirii, nca de la nas, terea cons, tiint, ei de sine s, i a putint, ei de a reflecta asupra propriului. Din momentul n care s-a dezvoltat cons, tiint, a existent, ei propriului s, i a celuilalt, a apa rut nteresul n ceea ce prives, te devenirea proprie, relat, iile cu cei din jur, adaptarea s, i supraviet, uirea de- pinznd, ntr-o oarecare ma sura , de acest insight. Tulburarea de personalitate este un construct utilizat de ca tre clinicieni n n- cercarea lor de a opera comportament - care rezulta atunci cnd sistemul psihic nu funct, ioneaza n mod optim. Iden- tificarea unei astfel de tulbura ri este necesar sa se faca ntr-un cu acest fenomen complex - tulburarea de
anumit context familial, socio-cultural, politic, etc. s, i n dinamica pentru ca numai astfel se pot
238 developa sta ri emot, ionale s, i comportamente disfunct, ionale, care pot semnifica existent, a unei tulbura ri de personalitate. Una din caracteristicile indivizilor cu tulburare de personalitate este lipsa de rezistent, a n condit, ii de stres. Strategiile de coping, n condit, ii de normalitate sunt diverse s, i flexibile. n cazul indivizilor cu tulburare de personalitate se practica aceleas, i strategii, n mod repetat, astfel nct situat, ia de criza se nra uta t, es, te, nivelul de stres cres, te s, i se pot produce distorsiuni de percept, ie a realita t, ii sociale. n condit, ii de funct, ionare normala , exista o flexibilitate a adopta rii diverselor strategii de coping, n sensul n care uneori, individul decide sa ia init, iativa s, i sa schimbe condit, iile de mediu, pentru ca, alteori sa se adapteze la situat, ia existenta , potrivit circumstant, elor. n contrast, cei cu tulburare de personalitate adopta n mod rigid strategii de adaptare care sa ra spunda intereselor lor, n mod contrar, apare o criza . n aceste condit, ii, se poate spune ca indivizii cu tulburare de personalitate nu au capacitatea de a nva t, a noi strategii de adaptare, de a se schimba, viat, a lor fiind un s, ir nentrerupt de crize fat, a de care react, ioneaza la fel s, i inflexibil (Millon, 1969). Conform DSM IV TR, tulburarea de personalitate se refera la un pattern durabil de experienta interna si de comportament care deviaza considerabil de la expectatiile culturii individului ce se manifesta n mai multe domenii: cunoastere (adica modurile de a percepe si interpreta pe sine, alte persoane si evenimentele); afectivitate (adica , gama, intensitatea, labilitatea si adecvarea ra spunsului emotional); functionarea interpersonala ; controlul impulsului. Acest patern este inflexibil si pervaziv vis--vis de o gama larga de situatii personale si sociale, este stabil si de lunga durata , iar debutul sa u poate fi trasat retrospectiv cel putin pna n adolescenta sau la nceputul perioadei adulte si duce la o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de functionare. Comparatie ntre criteriile de diagnostic preva zute de DSM IV TR si ICD 10:
239
TULBURA RI DE PERSONALITATE (DSM IV TR) Tulburare de personalitate paranoida Tulburare de personalitate schizoida Tulburare de personalitate schizotipala Tulburare de personalitate antisociala Tulburare de personalitate borderline
TULBURA RI DE PERSONALITATE (ICD 10) Tulburare de personalitate paranoida Tulburare de personalitate schizoida
Tulburare de personalitate dissociala Tulburare de personalitate instabila emotional Tulburare de personalitate histrionica
Tulburare de personalitate histrionica Tulburare de personalitate narcisica Tulburare de personalitate evitanta
Tulburare de personalitate anxioasa (evitanta Tulburare de personalitate dependenta Tulburare de personalitate anankastica
Tulburare de personalitate dependenta Tulburare de personalitate obsesiv-compulsiva Tulburare de personalitate fa ra alta specificatie Alte tulbura ri de personalitate
Tulburare de personalitate nespecificata Alte tulbura ri de personalitate Tulbura ri mixte de personalitate Schimba ri durabile de personalitate care nu pot fi atribuite unei leziuni si boli cerebrale
14.1
Istoric
Hipocrate: prima mentiune a histeriei (hystera = uter; termenul vechi al tulbura rii histrionice de personalitate) - iar multiplele simptome organice 14.1 Istoric
240 asociate histeriei (de ex, globus hystericus) erau consecinta migra rii uterului prin corp Philippe Pinel (1801): diferentiere ntre nebunia cu psihoza (manie cu delir) si nebunia fa ra psihoza (nebunia fa ra delir) - nebunia emotionala , o forma de nebunie care nu implica ratiunea si care este caracterizata de o furie ins- tinctuala datorita disturba rii tra sa turilor afective Pierre Janet (1893): esenta personalita tii isterice este disociatia Kretschmer (1922) a stabilit o corelatie ntre tipul morfologic al individului si predispozitia ca tre o anumita boala psihica . Astfel, picnicul este susceptibil de a dezvolta psihoza maniaco - depresiva , n timp astenicul, leptosomul este predispus sa dezvolte schizofrenie Freud (1908) si-a adus contributia prin descrierea personalita tii ce
histrionice si a caracterului anal, anankast Kraepelin (1915) este cel care a creat termenul de psihopatie si a descris 7 tipuri de psihopatie: tipul excitabil, nehota rt, impulsiv, excentric, mincinos, antisocial, cica litor Schneider a descris zece tipuri de personalita ti patologice, multe dintre ele rega sindu-se printre tulbura rile de personalitate descrise labila , nesigura , anankasta ) DSM I (1952): tulbura rile de personalitate erau considerate a fi defecte de dezvoltare si erau mpa rtite n 3 grupe: (A) personalita ti inadecvate: schizoida , ciclotimica , paranoida ; (B) personalitate emotional instabila , pasivagresiva , compulsiva ; (C) personalita ti sociopate: reactia antisociala , reactia dissociala , deviere sexuala DSM II (1968): personalitate exploziva 14.1 Istoric (epileptoida ), obsesiv-compulsiva asta zi (depresiva , hipertima , senzitiva , isterica , fanatica , exploziva ,
241 (anankasta ), histerica (histrionica ), astenica , antisociala , pasivagresiva , inadecvata DSM III (1980): I cluster : paranoid, schizoid, schizotipal; al II-lea cluster: histrionic, antisocial, narcisic, borderline; al III-lea cluster: evitanta , dependenta , obsesiv-compulsiva , pasiv-agresiva
14.2
Etiopatogenie
Factori genetici Sunt implicati n etiopatogenia acestor tulbura ri, n ma sura n care ei sunt responsabili de anumite tra sa turi temperamentale ce predispun la formarea unei personalita ti deviante. Astfel, dau nastere comportamente automate Factori psihodinamici Conceptia psihodinamica a forma rii tra sa turilor de caracter are la baza mecanismele de apa rare ce apar anxietatea determinata conditiile externe de conflictul ca reactie inconstienta la intrapsihic dintre nevoi si la unele anomalii biochimice care predispun la expresia unui anumit tip de emotii si
14.3
TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate paranoida (DSM IV TR) : A O nencredere si suspiciozitate pervaziva fata de altii, nct intentiile acestora sunt interpretate ca ra uvoitoare, ncepnd precoce n perioada adulta si prezente ntr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru
(sau mai multe) din urma toarele: 14.2 Etiopatogenie
242 1 suspecteaza , fa ra o baza suficienta , ca altii l (o) exploateaza , prejudiciaza sau l nsala 2 este preocupat(a ) de dubii nejustificate referitoare la loialitatea sau co- rectitudinea amicilor sau asociatilor 3 refuza sa aiba ncredere n altii din cauza fricii nejustificate ca informatiile vor fi utilizate malitios contra sa 4 citeste intentii degradante sau ameninta toare n remarci evenimente benigne 5 poarta pica tot timpul, adica este implacabil(a ) fata de insulte, injurii sau ofense 6 percepe atacuri la persoana sau la reputatia sa, care nu sunt evidente altora si este prompt n a actiona coleros sau a contraataca; are suspiciuni recurente, fa ra nici o justificare, referitoare la fidelitatea sotiei (sotului) ori partenerei (partenerului). B Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulbura ri afective cu elemente psihotice ori al altei tulbura ri psihotice si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale sau
14.3.2 Elemente clinice (Millon T, 2004)

stil cognitiv suspicios afectivitate irascibil comportament exprimat defensiv
14.3 TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA
243
este n mod nejustificat nencreza tor, sceptic fata de actiunile celorlalti, incluznd persoanele apropiate, interpretnd evenimente inofensive ca avnd intentii ascunse sau conspirationale, are tendinta de a citi ntelesuri ascunse n chestiuni benigne si a exagera dificulta ti minore de comunicare n dovezi imagine de sine
prezinta o atitudine rece, aspra , grosolana , fa ra simtul umorului, ncearca sa para ca este rece, obiectiv, dar, n realitate este iritabil, invidios, gelos, are tendinta sa ia orice drept ofensa si sa reactioneze violent
se apa ra cu vigilenta , n alerta pentru a putea anticipa si para presupusa ra utate, nsela torie; este tenace si foarte rezistent la surse externe de influenta si control
relationare
mecanism de apa rare
14.3 TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA
244
inviolabil provocator proiectie are ideea auto-importantei, este mndru, independent, refractar n a avea ncredere n altii, foarte retras, izolat, experimenteaza frica intensa de a nu-si pierde identitatea de sine, statutul, puterea de auto-determinare; percepe atacuri la reputatia sa care nu sunt evidente pentru altii, afirmnd ca anumite actiuni si evenimente inofensive sunt da una toare, abuzive, calomniatoare
poarta pica , este neierta tor fata de cei care l-au ra nit n trecut; este arta gos, capricios, are o atitudine abraziva fata de noile cunostinte; produce exasperare si furie prin testarea permanenta a loialita tii celorlalti si, de asemenea, prin intruzivitatea si preocuparea de a ca uta motive ascunse
nu recunoaste anumite tra sa turi indezirabile ale persoanei sale si le proiecteaza asupra celorlalti; nu si vede propriul comportament inatractiv, n schimb este hipervigil si foarte critic n ceea ce priveste aceleasi tra sa turile ale celorlalti
14.4
TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizoida (DSM IV TR): A Un pattern pervaziv de detasare de relatiile sociale si o gama
restrnsa de exprimare a emotiilor n situatii interpersonale, ncepnd precoce n peri14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA
245 oada adulta si prezente ntr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) din urma toarele: 1 nici nu doreste si nici nu se bucura de relatii strnse, inclusiv de faptul de a fi membru al unei familii 2 alege aproape ntotdeauna activita ti solitare 3 are putin sau nu are nici un interes n a avea experiente sexuale cu alta persoana 4 i plac putine ori nu-i plac nici un fel de activita ti 5 lipsa amicilor sau confidentilor apropiati, altii dect rude de gradul I 6 pare a fi indiferent(a ) la criticile sau laudele altora 7 prezinta ra ceala emotionala , detasare sau afectivitate plata . B Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulbura ri afective cu elemente psihotice, al unei tulbura ri psihotice ori ale unei tulbura ri de dezvoltare pervasiva si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale

stil cognitiv Sa ra cit afectivitate Apatic comportament exprimat Indiferenta
14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA
246
pare a fi deficient n lega tura cu o sfera larga a cunoasterii umane; evidentiaza o procesare cognitiva vaga si obscura , mai ales n ceea ce priveste problematica sociala ; comunicarea cu ceilalti este de obicei nefocusata , pierde usor scopul si intentia sau este exprimata printr-o logica imagine de sine Multumit de sine demonstreaza o minima introspectie si constientizare a self-ului; pare a fi impenetrabil la implicatii de ordin personal si emotional din viata sociala de fiecare zi, apare indiferent la laude sau critici din partea altora
este inexcitabil, se arata insensibil, rece, rigid; exprima slabe nevoi erotice si de afectiune, rar exprima sentimente calde/intense; n general, incapabil sa experimenteze cele mai multe emotii - n profunzime: pla cere, tristete, furie
pare a fi ntr-o stare de inertie emotionala , fa ra viata , fa ra sa fie demonstrativ, fa ra energie si vitalitate; este nemiscat, plictisitor, nensufletit, robotic, flegmatic, exprimnd deficite n activare, expresivitate motorie, spontaneitate
relationare Neangajat pare a fi indiferent si singuratic, rar ra spunde la actiuni si sentimente ale altora, alege activita ti solitare, poseda minime interese umane; se pierde n fundal, este rezervat si modest, nu si doreste si nici nu se bucura de relatii intime, prefera un rol periferic n cadrul familial, social, profesional
mecanism de apa rare intelectualizare descrie experiente interpersonale si afective la modul abstract, impersonal, mecanic; acorda atentie n mod primar la aspecte sociale si emotionale ale evenimentelor
14.4 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA
247
14.5
TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate schizotipala (DSM IV TR) : A Un pattern pervaziv de deficite sociale si interpersonale manifestat prin disconfort acut n relatii si reducerea capacita tii de a stabili relatii intime, precum si prin distorsiuni cognitive si de perceptie, si excentricita ti de comportament, ncepnd precoce n perioada adulta si prezent ntr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urma toarele: 1 idei de referinta (excluznd ideile delirante de referinta ) 2 gndire magica sau credinte stranii care influenteaza
comportamentul si sunt incompatibile cu normele subculturale (de ex, superstitiozitate, credinta n clarviziune, telepatie ori n cel de al "saselea simt", la copii si adolescenti, fantezii si preocupa ri bizare) 3 experiente perceptuale insolite, incluznd iluzii corporale 4 gndire si limbaj bizar (de ex, limbaj vag, circumstantial, metaforic, su- praelaborat sau stereotip) 5 suspiciozitate sau ideatie paranoida 6 afect inadecvat sau coarctat 7 comportament sau aspect bizar, excentric sau particular 8 lipsa de amici sau confidenti apropiati, altii dect rude de gradul I 9 anxietate sociala excesiva care nu diminua odata cu
familiarizarea si tinde a fi asociata mai curnd cu temeri paranoide dect cu judeca ti negative despre sine. 14.5 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA
248 B Nu survine exclusiv n cursul schizofreniei, al unei tulbura ri afective cu elemente psihotice, al altei tulbura ri psihotice ori ale unei tulbura ri de dezvoltare pervasiva

stil cognitiv Autist capacitatea de a citi gndurile si sentimentele altora este marcat sca zuta ; comunicarea sociala este mixata cu lucruri lipsite de relevanta , gndire circumstantiala , idei de referinta , digresiuni metaforice; ruminativi, par a fi absorbiti si chiar pierduti n a visa cu ochi deschisi, ocazional gndire magica , iluzii corporale, suspiciuni obscure, credinte stranii, neclaritate n de distinctia imagine sine nstra inat relationare Discretie mecanism de apa rare Desfiintare afectivitate Distrat/Insensibil tema tor n mod excesiv si stingher mai ales n situatii sociale; anxios si agitat, ceea ce arata nencredere n ceilalti si suspiciune asupra motivelor celorlati, n ciuda unei familiarita ti crescute; are o aparenta apatica , lipsit de stra lucire, vscos, trist, molu; manifesta deficiente n ceea ce priveste contactul vizual, expresia emotionala comportament exprimat Excentric exprima stnga cie sociala , manierisme; este perceput de altii ca fiind anormal; se comporta n mod discret - ntr-o maniera rezervata , curioasa , stranie, bizara
14.5 TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA
249
manifesta n mod recurent ncurca turi n plan social, experiente de derealizare, depersonalizare, disociatie, se vede ca fiind oropsit, cu gnduri recurente de za darnicie a vietii si lipsa de sens
prefera viata privata si izolarea, cu putine relatii de atasament sau obligatii personale; n timp se manifesta tendinta de crestere a rolurilor vocationale si a activita tilor sociale solitare
manierismele bizare si gndurile bizare par sa reflecte o retractie sau anulare a actelor sau ideilor anterioare n care s-au amestecat anxietatea, conflictul, vina; comportamentele magice sau ritualurile servesc la a regreta sau anula gndurile rele sau nelegiuite
14.6
TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate antisociala (DSM IV TR): A Exista un pattern pervaziv de desconsiderare si violare a drepturilor altora apa rnd de la etatea de 15 ani, ca indicat de trei (sau mai multe) din urma - toarele: 1 incapacitate de a se conforma normelor sociale n lega tura constituie motive de arest 2 incorectitudine, indicata de mintitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profit sau pla cere personala 3 impulsivitate sau incapacitate de a pla nui dinainte 14.6 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA cu
comportamente legale, indicata de comiterea repetata de acte care
250 4 iritabilitate si agresivitate, indicata de corporale repetate 5 neglijenta nesa buita pentru siguranta sa sau a altora 6 iresponsabilitate considerabila , indicata prin incapacitatea repetata de a avea un comportament consecvent n munca de a-si onora obligatiile financiare 7 lipsa de remuscare, indicata prin a fi indiferent ori a justifica de ce a fa cut sa sufere ori a maltratat sau a furat de la altul B Individul are cel putin 18 ani. C Exista proba unei tulbura ri de conduita cu debut nainte de 15 ani. D Comportamentul antisocial nu survine exclusiv n cursul schizofreniei ori al unui episod maniacal. luptele sau atacurile

stil cognitiv Deviant interpreteaza evenimente si relatii n acord cu credinte sociale si morale neortodoxe; este batjocoritor fata de idealurile traditionale, esueaza n respectarea normelor sociale si este dispretuitor fata de normele conventionale afectivitate Crud este insensibil, iritabil si agresiv, acest deficit emotional fiind exprimat n actiuni caritabile, compasiunea umana , remusca ri; manifesta o impolitete bruta , este ofensiv, nediciplinat, neglijeaza siguranta sa a altora comportament exprimat Impulsivitate este impetuos, de nesta pnit, actionnd fa ra chibzuiala si spontan ntr-o maniera na ra vasa , este nepreva za tor, imprudent, nereusind sa urmeze un plan sau sa ia n considerare alternative, acordnd putina atentie 14.6 TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA
251
imagine de sine Autonomie se vede ca fiind liber de restrictii sau obiceiuri sociale sau de loialita ti personale; da valoare imaginii si se bucura de simtul liberta tii, de nerestrictionarea, nengra direa de ca tre persoane, locuri, obligatii sau rutina
relationare Iresponsabilitate este neserios, neaga obligatiile de natura maritala , parentala , profesionala , financiara ; este intruziv sau violeaza drepturile celorlalti si, de asemenea ncalca codurile sociale prin conduite necinstite si ilegale
mecanism de apa rare Actiune tensiunile interne pot spori prin amnarea exprima rii gndurilor ofensive si a actiunilor ra uvoitoare care sunt rareori restrictionate; impulsuri respinga toare de ordin social nu sunt refa cute n forme sublimate, ci sunt desca rcate n mod direct si precipitat, de obicei
14.7
TULBURAREA DERLINE
DE PERSONALITATE BOR-

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate borderline (DSM IV TR) : Un pattern pervaziv de instabilitate a relatiilor interpersonale, imaginii de sine si afectelor din urma toarele: 1. eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar 14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE si impulsivitate marcata , ncepnd precoce n perioada adulta si prezent ntr-o varietate de contexte, ca indicat de trei (sau mai multe)
252 2. un pattern de relatii interpersonale intense si instabile caracterizat prin al- ternare ntre extremele de idealizare si devalorizare 3. perturbare de identitate: imagine de sine sau constiinta de sine marcant si persistent instabila 4. impulsivitate n cel putin imprudent, mncat excesiv) 5. comportament, gesturi sau comportament automutilant 6. instabilitate afectiva datorata unei reactivita ti marcante a dispozitiei (de ex, disforie episodica intensa , iritabilitate sau anxietate durnd de regula cteva ore si numai rareori mai mult de cteva zile) 7. sentimentul cronic de vid 8. mnie intensa , inadecvata , ori dificultate n a controla mnia (de ex, manifesta ri frecvente de furie, stare coleroasa permanenta , ba ta i repetate) 9. ideatie paranoida sau simptome disociative severe, tranzitorii, n lega tura cu stresul ameninta ri recurente de suicid ori doua domenii care sunt potential
autoprejudici- ante (de ex, cheltuieli, sex, abuz de o substanta , condus

Stil cognitiv Capricios Afectivitate Labilitate Comportament exprimat Spasmodic
14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE
253
experimenteaza perceptii sau gnduri rapid schimba toare, fluctuante si antitetice, experiente ce privesc evenimente trecute si, de asemenea, emotii contrastante si gnduri contradictorii ca tre sine si altii, n mod deosebit iubire, furie si vina ; ca urmare a acestui comportament rezulta un feed-back social marcat Imagine de sine Nesigura
nu reuseste sa stabileasca un acord ntre nivelul emotional instabil si realitatea exterioara ; prezinta schimba ri marcate de la normalitate la depresie si la excitabilitate sau are perioade de descurajare si apatie, intercalate cu episoade de furie intense si nepotrivita si, de asemenea, cu scurte perioade de anxietate sau euforie Relationare Paradoxal
manifesta un nivel energetic dezordonat, cu iesiri bruste, neasteptate impulsive; prezinta schimba ri abrupte n starea de fapt si n controlul inhibitor; nu numai ca echilibrul sa u emotional este n mod constant pus n primejdie, dar se angajeaza deseori n comportamente de auto-mutilare
Mecanism de apa rare Regresie
14.7 TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE
254
experimenteaza confuzia unui simt al identita tii imatur, nebulos sau sova ielnic, adesea existnd subiacent sentimentul goliciunii; cauta sa ra scumpere actiunile precipitate si schimba rile de atitudine prin ca inta si comportamente de autoflagelare
desi are nevoie de atentie si afectiune este impredictibil, manipulative, instabil, solicitnd frecvent reject mai degraba dect suport; reactioneaza frenetic la frica de abandon si la izolare, dar de obicei n mod furios chiar cu autova ta mare
sub imperiul stresului se retrage la nivele de dezvoltare anterioare caracterizate prin toleranta anxieta tii, controlul impulsului, adaptare sociala ; asadar, deoarece nu sunt capabili sa faca fata cerintelor si conflictelor pe care le presupune vrsta plonjeaza n comportamente infantile
14.8
TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate histrionica (DSM IV TR): Un pattern pervaziv de emotionalitate excesiva si de ca utare a atentiei, ncepnd precoce n perioada adulta si prezent ntr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urma toarele: 1 este incomodat n situatiile n care nu se afla in centrul atentiei 2 interactiunea cu altii este caracterizata adesea printr-un comportament seduca tor sau provocator sexual inadecvat 3 prezinta o schimbare rapida si o expresie superficiala a emotiilor 4 uzeaza n mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atentia asupra sa 14.8 TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA
255 5 are un stil de a vorbi extrem de impresionistic si lipsit de detalii 6 prezinta autodramatizare, teatralism si o exprimare exagerata a emotiilor 7 este sugestionabil, adica , usor de influentat de altii ori de circumstante 8 considera relatiile a fi mai intime dect sunt n realitate

Stil cognitiv Frivol evita gndirea introspectiva , este excesiv de sugestibil, us, or distractibil, vorbes, te n stil impresionistic, integreaza put, in experient, ele, rezultnd o disipare a nva t, a rii, emite judeca t, i fa ra o judecata Imagine de sine Sociabil Relationare Captarea atent, iei Afectivitate Instabil manifesta schimba ri rapide de dispozit, ie, este vivace, impetuos, are tendint, a de a se entuziasma us, or, dar s, i de a trece us, or la o stare de nervozitate sau plictiseala Comportament exprimat Dramatic este excesiv de reactiv, nestatornic, provocator, antrenant, fa ra tolerant, a la inactivitate, impulsiv, foarte emotional, are react, ii teatrale, are nclinat, ie pentru excitat, ii de moment, aventuri pasagere, hedonism Mecanism de apa rare Disociat, ie
14.8 TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA
256
se vede ca fiind sociabil, stimulator, fermeca tor; i place sa s, i atraga cunos, tint, ele prin aparent, a fizica s, i prin a ara ta o viat, a ocupata s, i orientata spre pla ceri
solicita mereu laude, i manipuleaza pe ceilalt, i pentru ca are nevoie de reasigura ri, atent, ie s, i aprobare; este us, uratic, egoist, seduca tor, exhibitionist mai ales cnd se afla n centrul atent, iei
se angajeaza n activita t, i distractive prin care sa evite reflectarea s, i integrarea gndurilor s, i emot, iilor negative; sexualizarea este folosita pentru a influent, a relat, iile; prin mecanismul de proiect, ie se neaga aceasta influent, are a celorlalt, i
14.9
TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate narcisica (DSM IV TR): Un pattern pervaziv de grandoare (n fantezie si comportament), necesitatea de admiratie si lipsa de empatie, ncepnd precoce n perioada adulta si prezent ntr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urma toarele: 1 are un sentiment grandios de autoimportanta (de ex, si exagereaza realiza - rile si talentele, asteapta sa fie recunoscut ca superior fa ra realiza ri corespunza toare) 2 este preocupat de fantezii frumusete sau amor ideal 3 crede ca este "aparte" si unic si poate fi nteles numai de, ori trebuie sa se asocieze numai cu oameni (sau institutii) speciali ori cu status nalt de succes nelimitat, de putere, stra lucire,
14.9 TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA
257 4 necesita admiratie excesiva 5 are un sentiment de ndrepta tire, adica pretentii exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automata n dorintele sale 6 este exploatator interpersonal, adica profita de altii spre a-si atinge propriile scopuri 7 este lipsit de empatie: este incapabil sa cunoasca sau sa se identifice cu sentimentele si necesita tile altora 8 este adesea invidios pe altii sau crede ca altii sunt invidiosi pe el 9 prezinta comportamente si atitudini arogante, sfida toare

Stil cognitiv Expansiv are o imaginatie debordanta si prezinta o preocupare n lega tura cu fantezii imature de glorie, succes, frumusete sau iubire; este constrns foarte putin de realitatea obiectiva , minte pentru a-si ra scumpa ra iluziile de sine Afectivitate Nepa sare are, n general, un aer de nonsalanta , imperturbabilitate, o stare de liniste simulate; apare neimpresionabil sau plin de energie, optimist, cu exceptia situatiei cnd confidenta de sine este zdruncinata , iar atunci, pe moment este furios, rusinat, golit Comportament exprimat Arogant actioneaza ntr-o maniera aroganta , ngmfata , ncrezuta si batjocoritoare, dispretuieste regulile conventionale de convietuire sociala , considerndu-le a fi naive sau inaplicabile propriei persoane; arata nepa sare n ceea ce priveste propria integritate si o indiferenta fata de 14.9 TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA
258
Imagine de sine Admirabil se crede merituos, special, daca nu chiar unic, meritnd admiratie si actionnd cu siguranta de sine, de obicei fa ra realiza ri corespunza toare; are un simt al valorii de sine n ciuda faptului ca este va zut de ceilalti ca fiind egoist, nechibzuit si arogant
Relationare Exploatator se simte ntitulat, nu este empatic si asteapta favoruri special fa ra sa si asume responsabilita ti reciproce; are o atitudine cinica fata de ceilalti si i foloseste pentru a-si spori autostima si pentru a-si mplini dorintele
Mecanism de apa rare Rationalizare se nsala pe sine si inventeaza cu usurinta pentru a ga si ratiuni plauzibile pentru a-si justifica comportamentul caracterizat prin centrarea asupra propriei persoane si nepa sarea fata de ceilalti; ofera alibi-uri pentru a se pune n lumina , n ciuda evidentelor deficiente si
14.10
TULBURAREA TANTA
DE PERSONALITATE EVI-

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate evitanta (DSM IV TR): Un pattern pervaziv de inhibitie sociala , sentimente de insuficienta si hipersensibilitate la evaluare negativa , ncepnd precoce n perioada adulta si prezent ntr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de patru (sau mai multe) din urma toarele: 1 evita activita tile profesionale care implica un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de critica , dezaprobare sau rejectie 2 nu doreste sa se asocieze cu alti oameni dect daca este sigur ca este apreciat 14.10 TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTA
259 3 manifesta retinere n relatiile intime din cauza fricii de a nu se face de rs ori de a nu fi ridiculizat 4 este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat n situatii sociale 5 este inhibat n situatii interpersonale noi din cauza sentimentelor de inadecvare 6 se vede pe sine ca inapt social, inatractiv personal ori inferior altora 7 este extrem de ezitant n a-si asuma riscuri personale ori de a se angaja n activita ti noi pentru ca acestea pot evidentia punerea n dificultate

Stil cognitiv Distrat scaneaza prudent mediul pentru a detecta potentiale ameninta ri si este preocupat cu gnduri si observatii intrusive, mpra stiate; aceasta ideatie irelevanta deranjeaza continuitatea gndirii si interfera cu comunicarea sociala si o Imagine de sine Alienat Relationare Aversiv Mecanism de apa rare Fantezie Afectivitate Anxios descrie constant si confuz un curent interior de tensiune, tristete si furie; oscileaza ntre dorinta de afectiune, frica de respingere, tocirea sentimentelor, jena Comportament exprimat Nervos transmite neliniste si tulburare, este n mod constant timorat, ezitant si nda ra tnic; exagereaza evenimente inofensive si le judeca n mod anxios ceea ce duce la ridiculizare, criticism si dezaprobare din partea celorlalti
14.10 TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTA
260
se vede pe sine ca fiind inapt din punct de vedere social, inadecvat, inferior, justificnd astfel izolarea si rejectul de ca tre ceilalti; se simte neatra ga tor ca persoana , si subestimeaza realiza rile si raporteaza un persistent simt al singura ta tii si al vidului
se distanteaza de activita ti care implica relatii personale intime si raporteaza o istorie extinsa de anxietate sociala si nencredere; cauta acceptare, dar nu este dispus sa fie implicat n ceva pna cnd nu e sigur ca este pla cut, mentinnd distanta pentru a evita rusinea si umilinta
depinde n mod excesiv de imaginatie n ceea ce priveste realizarea nevoii de gratificare, construirea ncrederii si rezolvarea conflictelor; se retrage n reverie ca un mijloc de desca rcare n siguranta a frustra rilor ca si a impulsurilor agresive
14.11
TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de personalitate dependenta (DSM IV TR): O necesitate excesiva si pervaziva de a fi supervizat, care duce la un comportament submisiv si adeziv si la frica de separare si care ncepe precoce n perioada adulta si este prezent ntr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cinci (sau mai multe) din urma toarele: 1 are dificulta ti n a lua decizii comune fa ra o cantitate excesiva de consilii si reasigura ri din partea altora 2 necesita ca altii sa -si asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vietii lui 14.11 TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA
261 3 are dificulta ti n a-si exprima dezacordul fata de altii din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea 4 are dificulta ti n a initia proiecte ori de a face ceva singur (din cauza lipsei de ncredere n judecata sau capacitatile sale, mai curnd dect din cauza lipsei de motivatie sau de energie) 5 merge foarte departe spre a obtine solicitudine si suport de la altii, pna la punctul de a se oferi voluntar sa faca lucruri care sunt nepla cute 6 se simte incomodat sau lipsit de ajutor cnd ra mane singur din cauza fricii exagerate de a nu fi n stare sa aiba grija de sine 7 cauta urgent alta relatie drept sursa de supervizare si suport cnd o relatie stransa se termina 8 este preocupat n mod exagerat de frica de a nu fi la sat sa aiba grija de sine

stil cognitiv Naiv rar este n dezacord cu ceilalti si este usor de convins; este credul, nu este suspicios; rezolva dificulta tile interpersonale prin atenuarea problemelor de ordin obiectiv si prin domolirea evenimentelor nepla cute imagine de sine afectivitate Pasnic este n mod caracteristic cald, tandru si necompetitiv; munceste cu srguinta pentru a evita tensiunile sociale si conflictele interpersonale comportament exprimat Incompetent se retrage din responsabilita tile adultului prin faptul ca se arata neajutorat si cauta ngrijiri de la ceilalti; este docil si pasiv, i lipsesc competentele functionale si evita afirmarea de sine relationare mecanism de apa rare
14.11 TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA
262
Incapabil se vede pe sine ca fiind slab, fragil si inadecvat; arata o lipsa de ncredere de sine prin dezaprecierea atitudinilor sau a competentelor sale; se simte incapabil sa faca ceva independent
Submisiv are nevoie n mod excesiv de sfaturi si reasigura ri, se subordoneaza unei figuri puternice, fa ra de care se simte anxios si neajutorat
Introiectie este n mod ferm devotat celuilalt pentru a-si nta ri convingerea ca exista o lega tura inseparabila ntre el si cela lalt; emite opinii care sunt favorabile celorlalti pentru a prentmpina conflicte si ameninta ri ale
14.12
TULBURAREA
DE
PERSONALITATE
OBSESIV-COMPULSIVA
Criterii de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-compulsiva (DSM IV TR) : Un pattern pervaziv de preocupare pentru ordine, perfectionism si
control mental si interpersonal n detrimentul flexibilita tii, deschiderii si eficientei, ncepnd precoce n perioada adulta si prezent ntr-o varietate de contexte, dupa cum este indicat de cel putin patru (sau mai multe) din urma toarele: 1 este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, oganizare sau planuri n asa ma sura ca obiectul major al activita tii este pierdut 2 prezinta perfectionism care interfereaza cu indeplinirea sarcinilor (de ex,
este incapabil sa realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisfa cute standardele sale extrem de stricte) 3 este excesiv de devotat muncii si productivita tii, mergnd pna la exclude14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA
263 rea activita tilor recreative si a amicitiilor (nejustificata la o necesitate econo- mica evidenta ) 4 este hiperconstiincios, scrupulos si inflexibil n probleme de moralitate, etica sau valori (fapt nejustificat prin identificare culturala sau religioasa ) 5 este incapabil sa se debaraseze de obiecte uzuale sau inutile, chiar cnd acestea nu au nici o valoare sentimentala 6 refuza sa delege sarcini sau sa lucreze cu altii n afara de cazul cnd acestia se supun exact modului lui de a face lucrurile 7 adopta un stil avar de a cheltui, att fata de sine, ct si fata de altii; banii sunt va zuti ca ceva ce trebuie strns pentru eventuale catastrofe 8 manifesta rigiditate si obstinatie

stil cognitiv Contractat construieste lumea n termeni de reguli, regulamente, programe, ierarhii; este rigid, subordonat, indecis si, n mod remarcabil este tulburat de idei si obiceiuri noi, nefamiliare imagine de sine Constiincios relationare Respectuos afectivitate Solemn este nerelaxat, tensionat, lipsit de bucurie, sever; si retrnge sentimentele calde si si pa streaza cele mai multe emotii sub control comportament exprimat Disciplinat mentine o viata ordonata , nalt structurata si strict organizata , perfectionismul interfera cu luarea deciziilor si ndeplinirea sarcinilor mecanism de apa rare Formarea reactiei
14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA
264
se vede pe sine ca fiind devotat n munca , harnic, de ncredere, meticulos, eficient, ntr-o mare ma sura excluznd activita tile din timpul liber; i este frica de erori sau judeca ti gresite, desi supraevalueaza unele aspecte ale propriei persoane care exprima disciplina , perfectiune, prudenta si loialitate
manifesta o aderenta neobisnuita la conventiile sociale, precum si faptul ca este scrupulos si foarte constiincios n ceea ce prives, te problemele de morala si etica ; prefera relatiile politicoase, formale, corecte, insistnd de obicei ca subordonatii sa i sa adere la regulile si metodele stabilite de el nsusi
n mod repetat prezinta gnduri pozitive si comportamente valorizate social care sunt diametral opuse sentimentelor contrare si interzise; prezinta rezonabilitate si maturitate cnd se confrunta cu circumstante care strnesc furie si frica n ceilalti
14.12.3 Evolutie
Tulbura rile de personalitate devin evidente la nceputul perioadei adulte, au un parcurs relativ cronic si stabil de-a lungul vietii, spre deosebire de tulbura rile de pe axa I (tulbura ri afective, anxioase, psihotice, etc.) care apar la un moment dat n viata individului si sunt relativ limitate ca expresie si durata
14.12.4 Tratament
Una din supozitiile des vehiculate este aceea ca tulbura rile de personalitate nu se pot trata. ntr-adeva r, tulbura rile de personalitate reprezinta unul din categoriile diagnostice cel mai dificil de tratat datorita faptului ca implica existenta unor comportamente adnc nra da cinate care sunt nsa integrate n imaginea de sine a individului. n aceste conditii, scopul tratamentului nu urma reste neapa rat constructia unei
structuri de personalitate complet echilibrate, ideale, ci doar o reducere a acelor 14.12 TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA
265 simptome care influenteaza n mod negativ confortul psihic al pacientului sau viata sociala a pacientului si a anturajului. Se recomanda asocierea tratamentului psihoterapeutic cu cel farmacologic. Psihoterapeutic Are ca obiectiv caracter. optimizarea adapta rii tra sa turilor temperamentale mediu, prin maturizarea tra sa turilor de
extreme la conditiile de
Metode psihoterapeutice: terapie psihodinamica , cognitiv-
comportamentala , umanista . Farmacologic Se adreseaza tra sa turilor de temperament ce traduc modifica ri neurobiolo- gice ale principalelor sisteme indicat de neurotransmita tori. Este mai ales n scop simptomatic, ca urmare a heterogenita tii Sunt vizate, asadar : agresivitatea, depresia,
simptomelor tulbura rilor de personalitate si a asocierii acestora cu alte entita ti clinice. perceptuale. I Agresivitatea Agresivitatea ce se datoreaza impulsivita t, ii (provocata de diferite ameninta ri sau frusta ri) este cea mai frecventa forma de agresivitate si se coreleaza cu o transmisie deficitara . serotoninergica instabilitatea emotionala , disforia, anxietatea, distorsiunile cognitiv-
- anticonvulsivante (carbamazepina , valproat) - SSRI - antipsihotice (haloperidol) I Agresivitatea cruda , implicnd ra zbunare violenta si pla cere n victimizarea altora, ce se ntlneste ndeosebi n tulburarea de personalitate antisociala si borderline: - antipsihotice (de exemplu, haloperidol)
266 I Tulbura rile emot, ionale Instabilitatea emotionala ce se rega seste n clusterul B de tulbura ri de personalitate: - anticonvulsivante (carbamazepina , valproat) - antipsihotice (haloperidol) Depresia atipica si disforia, des ntlnite n tulburarea de personalitate borderline ra spund la : - SSRI - antipsihotice (tipice si atipice) Detasarea emotionala , specifica schizotipala este sanctionata de : - antipsihotice serotononin - dopamin antagoniste (risperidona, olanzapina, quetiapina) Anxietatea - SSRI - benzodiazepine I Distorsiuni cognitiv - perceptuale Acestea sunt reprezentate de tulbura ri ale gndirii (idei de referinta , suspiciozitate, gndire magica ), tulbura ri perceptuale (iluzii, derealizare, depersonalizare) si sunt caracteristice mai ales tulbura rilor de personalitate schizotipala si borderline: - antipsihotice tipice si atipice tulbura rilor de personalitate schizoida si
Capitolul 15
TULBURARI ANXIOASE
Un lucru este sigur, acela ca problematica anxieta tii este un punct nodal, legnd toate tipurile de ntreba ri importante: o ghicitoare, a ca rei solutie trebuie sa angajeze un flux de lumina asupra ntregii vieti mentale Sigmund Freud
Anxietatea se refera la o stare emotionala negativa ce apare atunci cnd individul anticipeaza posibilitatea aparitiei unui pericol. Aceasta este experimentata de ca tre individ sub forma sentimentului lipsei de control ce priveste interventia evenimentului negativ si este acompaniat de disforie si simptome somatice. Tra irea anxioasa este relationata cu sentimentul de frica . Frica nsa este un fenomen normal, ce priveste iminenta unui pericol real, functia sa fiind una adaptativa , de alerta a organismului n fata unei primejdii, astfel nct sa fie adoptata cea mai buna solutie pentru organism. Este oarecum echivalenta cu reactia de "lupta si fugi" descrisa de fiziologul Cannon. Anxietatea poate fi luata n considerare atunci cnd frica este anormala , cnd este excesiv de intensa si disproportionata n raport cu stimulul, cnd este declan-
268 sata de situatii inofensive si, n general, cnd interfereaza cu functionarea normala a individului. Formele de manifestare ale anxieta tii sunt multiple si apartin att domeniului psihologic ct si somatic: psihologic: stare de teama neliniste psihomotorie, cu crescuta , neliniste, tensiune, ngrijorare, restrngerea activita tilor obisnuite si
evitarea situatiilor care i produc starea de anxietate somatic - activitatea crescuta a sistemului nervos vegetativ: stare de oboseala , sla biciune, tahicardie, transpiratii, senzatie de sufocare, senzatii de cald sau rece, gura uscata , diaree, mictiuni frecvente, etc Simptomele anxioase se ntlnesc cu o mare frecventa n aproape toate n
tulbura rile psihiatrice (schizofrenie, tulburarea depresiva , tulbura ri somatoforme, tulburarea de personalitate dependenta , evitanta , etc). anxioase), aceasta mbraca mai multe forme: atacuri de panica (anxietate paroxistica asociata de diferite simptome somatice) fobie (anxietate centrata asupra unui obiect/situatie) obsesii, compulsii anxietate generalizata n DSM IV TR tulbura rile anxioase reprezinta un capitol aparte, n timp ce n ICD 10 ele sunt catalogate ca tulbura ri nevrotice, respectiv tulbura ri de stres, n cadrul capitolului tulbura ri nevrotice, de stres s, i somatoforme. TULBURA RI ANXIOASE (DSM IV TR) TULBURA RI NEVROTICE, DE STRES SI SOMATOFORME TULBURA RI NEVROTICE (ICD 10) tulbura rile psihiatrice n care anxietatea ocupa locul principal (tulbura rile
269
Tulburarea de panica cu/fa ra agorafobie Agorafobie
Tulburare de panica
Agorafobie cu/fa ra tulburare de panica Fobii specifice Fobii sociale Tulburarea de stres posttraumatica Reactie acuta la stres Tulburare de adaptare
Fobia specifica Fobia sociala Tulburarea de stres posttraumatic Tulburarea de stres acut
Tulburarea obsesiv-compulsiva Tulburarea de anxietate generalizata
Tulburarea obsesiv-compulsiva Tulburarea de anxietate generalizata Tulburarea anxioasa si depresiva
Tulburarea anxioasa fa ra alta specificatie
mixta Tulburare anxioasa nespecificata
15.1
TULBURAREA DE PANICA
Tulburarea de panica se caracterizeaza prin anxietate intensa si simptome somatice si se poate acompania de agorafobie. A fost recunoscuta cu aproape 100 de ani n urma sub numele de "sindromul Da Costa" sau nevroza cardiaca si, mai trziu ca "astenia neurocirculatorie. DSM III i stabileste titulatura de tulburare de panica .
Factori genetici Studiile cu gemeni monozigoti si dizigoti au ara tat ca tulburarea de panica este moderat transmisibila , avnd o variatie n transmiterea ereditara de 32-46 15.1 TULBURAREA DE PANICA
270 Factori ambientali Evenimentele psihotraumatizante ce apar n timpul anumitor faze de dezvoltare, asa cum este, de exemplu, separarea de pa rinte n timpul copila riei precoce pot activa genele crend Evenimentele care apar mai care modeleaza circuitul fricii, panica . astfel o vulnerabilitate pentru tulburarea de
trziu n dezvoltarea individului, n la pacientii vulnerabili.
adolescenta sau la nceputul vietii adulte pot precipita tulburarea de panica de panica sunt: - separare, pierdere sau boala (ntr-o perioada de referinta ) - victima unui abuz sexual sau a altor forme de violenta - factori de stres ocupational sau financiar - intoxicatia sau sevrajul la substante psihoactive (marijuana, cocaina, anestezice) Model biologic (Gorman et al, 2000) Circuitul fricii consta implicnd structuri ntr-o matrice cerebrale complexa de interconexiuni, si sisteme de Eveni- mentele stresante care sunt de obicei asociate debutului tulbura rii
interconectate
neurotransmisie. Stimulii senzoriali trec prin talamusul anterior n nucleul lateral al amigdalei si sunt transferati n nucleul central al amigdalei unde coordoneaza ra spunsurile autonome si comportamentale. De aici, stimulii sunt proiectati n urma toarele structuri: - nucleul parabrahial, producnd o crestere a ratei respiratorii - nucleul lateral al hipotalamusului, cauznd alerta a sistemului autonom si desca rca ri ale sistemului vegetativ simpatic - locusul caeruleus, ducnd la cresterea noradrenalinei si cresterea tensiunii arteriale, a ritmului cardiac si a ra spunsului la frica - nucleul paraventricular al hipotalamusului, rezultnd o crestere a elibera rii de corticoizi 15.1 TULBURAREA DE PANICA
271 - regiunea periapeductala , ducnd la comportamente de evitare Atacurile de panica apar datorita activa rii excesive al circuitului fricii. Cir- cuitul fricii devine sensibil la diversi stimuli nocivi, cum ar fi cei interni (de ex, senzatii interne) sau externi (factori externi). Sensibilizarea circuitului se poate manifesta prin nta rirea diferitelor proiectii din fi nucleul central al amigdalei n diferite locatii (locus caeruleus, regiunea periapeductala , hipotalamus) si, de asemenea, circuitul poate supraactivat daca proiectiile la nivelul amigdalei sunt dereglate. Mai mult dect att, variati agenti biologici (lactat de sodiu, yohimbina, CO2, cafeina) pot declansa atacuri de panica . Circuitul poate fi activat si datorita stimulilor proveniti din regiu- nile corticale implicate n procesarea si evaluarea informatiilor senzoriale. Astfel, poate rezulta un deficit n ariile cortico-amigdaliene ce duce la o interpretare catastrofica a informatiilor senzoriale si la o activare nepotrivita a acestui circuit. Model cognitiv-comportamental (Barlow DH, 2002) Problema centrala a anxieta t, ii este lipsa controlului asupra evenimentelor externe
(evenimente, situat, ii), a senzat, iilor interne sau a react, iilor emot, ionale negative. Acest sentiment de incontrolabilitate este n lega tura cu percept, ia unei severita t, i crescute a stimulului extern/intern, iar aceasta survine datorita supraestima rii pericolului aferent unei situat, ii s, i/sau datorita unei estima ri distorsionate a capacita t, ii de coping disponibilita t, ii factorilor suportivi Model psihodinamic (Shear MK et al, 1993) Pacientii care prezinta risc de a dezvolta tulburare de panica prezinta fie o vulnerabilitate ce neurofiziologica pentru atacuri de panica , fie multiple experiente traumatice n primele stadii ale dezvolta rii. Acesti factori actioneaza asupra copilului fac ca acesta sa fie tema tor n anumite situatii nefamiliare sau sa devina dependent n mod excesiv de un pa rinte sau de o alta persoana de referinta care i confera sentimentul stabilita tii. Pentru ca persoana de referinta se afla n imposibilitatea de a asigura ntotdeauna suportul asteptat, copilul va dezvolta o de15.1 TULBURAREA DE PANICA sau a
272 pendenta datorata fricii. Aceasta va conduce, n schimb, la dezvoltarea unui conflict inconstient n ceea ce priveste dependenta (independenta vs. ncredere n altii) sau furia (expresie vs. dependentei este exprimat n mai multe vulnerabile la panica inhibitie). Conflictul persoane moduri. Unele
sunt sensibile fata de separare si au ncredere
excesiva n ceilalti, pe cnd alte persoane sunt sensibile fata de sufocare si au un simt crescut al independentei. Aceste conflicte activeaza , prin mecanisme inconstiente, sentimentul pericolului catastrofic ceea ce declanseaza atacurile de panica . Atacurile de panica declanseaza emotii precum anxietatea, furia, vina, iar acestea, la rndul lor strnesc, de asta data prin mecanisme constiente, gnduri catastrofice care duc la atacuri de panica .

Criterii de diagnostic pentru panica cu/fa ra agorafobie (DSM IV TR): A Att 1) ct si 2) : 1 Atacuri de panica inexpectate recurente. 2 Cel putin unul din atacuri a fost urmat timp de o luna (sau mai mult) de unul (sau mai multe) din urma toarele: 1 preocupare persistenta n lega tura atacuri ulterioare 2 teama in legatura cu implicatiile atacului sau cu consecintele sale (de ex, teama de pierdere a controlului, de a nu avea un atac de cord, sau de a nu nnebuni) 3 o modificare semnificativa de comportament n lega tura atacurile. B Prezenta/absenta agorafobiei. C Atacurile de panica nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog, medicament) sau ale unei conditii medicale generale 15.1 TULBURAREA DE PANICA cu cu faptul da a nu avea
273 (de ex, hipotiroidismul). D Atacurile de panica nu sunt explicate mai bine de alta tulburare
mentala , cum ar fi fobia sociala (de ex, evitarea limitata la situatiile sociale din cauza fricii de punere n dificultate), fobia specifica (de ex, evitarea limitata la o singura situatie, cum ar fi ascensoarele), tulburarea obsesiv - compulsiva (de ex, evitarea murda riei, la cineva cu obsesia contamina rii), stresul posttraumatic (de ex, evitarea stimulilor asociati cu un stresor sever) ori anxietatea de separare (de ex, evitarea pleca rii de acasa ori de la rude)
15.1.3 Tratament
Farmacologic Prima optiune n tratamentul tulbura rii de panica o reprezinta SSRI, care, la nceputul tratamentului poate duce la sensibililizare (intensificarea atacurilor de panica ); de aceea se ncepe cu doze mici, cresterea se face n mod gradual pna se ajunge la dozele de ntretinere bine cunoscute. Daca reactiile adverse sunt severe se schimba medicamentul sau pacientul este rezistent la tratamentul cu SSRI, fie se adauga o benzodiazepina , fie se schimba anti- depresivul - triclice, antidepresive de noua generatie (duale) numai dupa o perioada de spa lare.
Medicament SSRI Paroxetina Fluoxetina Sertralina Fluvoxamina Citalopram Escitalopram Triciclice
Doze de initiere (mg)
Doze de mentinere (mg)
5-10 2-5 12,5-25 12,5 10 10
20-60 20-60 50-200 100-150 20-40 20-40
15.1 TULBURAREA DE PANICA
274
Clomipramina Imipramina Desipramina Benzodiazepine Alprazolam Clonazepam Diazepam Lorazepam AD atipice Venlafaxina Nefazodona
5-12,5 10-25 10-25
50-125 150-500 150-200
0,25-0,5 0,25-0,5 0,25-0,5 2-5 0,25-0,5 6,25-25 50
0,5-2 0,5-2 0,5-2 5-30 0,5-2 50-150 100-300
Psihofarmacologic Psihoterapie cognitiv-comportamentala : - tehnici de control al respiratiei ce urma resc reducerea efectelor hiper- ventilatiei, expunerea deliberata la diferite vederea reducerii simptomelor de evitare - tehnici de reconstructie cognitiva ce se focalizeaza asupra erorilor de gndire catastrofica situatii si evenimente, n mod normal declansatoare a atacurilor de panica n
15.2
FOBIILE
Fobiile reprezinta cele mai frecvente tulbura ri anxioase si printre cele mai frecvente tulbura ri mentale. Totusi, n ciuda frecventei lor de aparitie, fobiile tind sa fie relativ ignorate de clinicieni si de cerceta tori att pentru faptul ca se considera ca fobiile sunt mai putin severe dect alte tulbura ri mentale ct si pentru faptul ca putine persoane solicita ajutor de specialitate. 15.2 FOBIILE
275 n ultimul timp, a nceput sa se acorde o mai mare atentie fobiei sociale ct si fobiei specifice odata cu recunoasterea faptului ca aceste tulbura ri pot sa interfere semnificativ cu capacitatea de functionare a individului.
A Factori psihologici Teoria psihodinamica Conform modelului structural al psihicului, se poate proteja individul de a resimti aceasta naste o
anxietate semnal ca urmare a conflictului ntre Id si Eu. Pentru a anxietate, Eul angajeaza reprimarea este mecanisme de apa rare (reprimare) si, daca
insuficienta , Eul poate mobiliza, n mod aditional, alte mecanisme de apa rare - asa cum este deplasarea anxieta tii ca tre un anumit obiect sau situatie concreta (de ex, un animal) - fobia. Teoria cognitiv-comportamentala a Ca ile fricii (Rachman S, 1977) - Conditionare directa : implica experimentarea confrunta rii cu un obiect/o situatie fobogene (de ex, implicarea ntr-un accident) - Achizitie indirecta : presupune asistarea la un eveniment
traumatic sau a fi martor la comportamentul unei persoane aflate ntr-o situatie n care manifesta frica intensa (de ex, frica de serpi ca urmare a imita rii reactiei fobice la un pa rinte) - Cale informativa : se poate situatie dezvolta o fobie n functie de cu
frecventa cu care se vine n contact cu o informatie legata de o ameninta toare (de ex, stirile n lega tura accidentele aviatice) b Factori de personalitate - tip temperamental (inhibitie comportamentala ), tra sa turi de personalitate din clusterul C (evitanta , dependenta , obsesiv- compulsiva ), stiluri parentale (criticism) 15.2 FOBIILE
276 c Factori cognitivi - atentie sporita n directia informatiilor legate de diferite ameninta ri, distorsiuni cognitive si perceptuale ce implica fobiile, criticism crescut n privinta propriilor performante. d Alti factori contextul psihosocial n care are loc evenimentul fobogen, existenta unei persoane de suport. B Factori biologici a Factori genetici * rudele de gradul I prezinta un mai mare risc de a dezvolta fobie specifica si sociala , dar nu se cunoaste daca aceasta este consecinta transmisiei genetice (risc de dezvoltare a tulbura rilor anxioase, n general sau a fobiilor, n special) sau se datoreaza numai factorilor ambientali * factorii genetici pot privi cresterea ra spunsului vaso - vagal crescut sau transmiterea ereditara a unor tra sa turi de personalitate (grad crescut de nevroticism, extroversie) b Factori biochimici * se incrimineaza deficitul de dopamina n fobia sociala eficienta IMAO care
(ineficienta antidepresivelor triciclice,
priveste cresterea serotoninei, noradrenalinei, dopaminei)
15.3 FOBIA SPECIFICA

Fobia specifica se refera la teama fata de unele obiecte sau situatii specifice.

Criterii de diagnostic pentru fobia specifica (DSM IV TR) : 15.3 FOBIA SPECIFICA
277 A Frica intensa persistenta , excesiva sau nejustificata , provocata de
prezenta sau anticiparea unui obiect sau situatii specifice (de ex, zbor, na ltimi, animale, injectii, vederea sngelui). B Expunerea la stimulul fobic provoaca aproape constant un ra spuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panica situational sau predispus situational. C Persoana recunoaste ca frica sa este excesiva sau nejustificata . D Situatia fobica este evitata sau ndurata cu anxietate sau detresa intensa . E Evitarea, anticiparea anxioasa ori detresa n situatia temuta interfereaza circumscris
semnificativ cu rutina normala a persoanei, cu activitatea profesionala ori cu relat, iile sociale, ori exista o detresa considerabila n lega tura cu faptul de a avea fobia. F La indivizii sub 18 ani, durata este de cel putin 6 luni. G Anxietatea, atacurile de panica sau evitarea fobica asociata cu obiectul sau situatia specifica nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala , cum ar fi tulburarea obsesiv murda rie la cineva - compulsiva (de ex, frica de
cu obsesie referitoare la contaminare), stresul (de ex,
posttraumatic (de ex, evitarea stimulilor asociati cu un stresor sever), anxietatea de separare (de ex, evitarea scolii), fobia sociala panica cu agorafobie sau agorafobia fa ra istoric de panica . evitarea situatiilor sociale din cauza fricii de a nu fi pus n dificultate),
15.3.2 Tipuri
1. de animale 2. de mediu natural (na ltimi, furtuni, apa, etc) 3. de snge, injectii, pla gi 4. de tip situational (de avioane, ascensoare, spatii nchise) 15.3 FOBIA SPECIFICA
278

Panica cu sau fa ra agorafobie - indivizii pot experimenta atacuri de panica n anumite situatii inexpectate n alte situatii Stresul posttraumatic - evitarea urmeaza unui traumei) Tulburarea obsesiv - compulsiva - evitarea este asociata cu continutul obse- siei (de ex, murda rie, contaminare) Hipocondrie - exista deja prezenta ) Schizofrenie - poate prezenta o anxietate crescuta ca ra spuns la idei frica de a nu avea o maladie, pe cnd n fobie stresor care ameninta circumscrise, dar prezinta si atacuri
viata si este acompaniata de elemente suplimentare (reexperimentarea
indivizii se tem sa nu contracteze o maladie (dar nu cred ca aceasta este
delirante, dar nu recunoaste ca frica sa este excesiva sau nejustificata Frica - nu exista o interferenta semnificativa cu functionarea sociala , profesionala ori o detresa considerabila n lega tura cu faptul de a avea o fobie
15.3.4 Tratament
Farmacologic - farmacoterapia este considerata a fi, n general, ineficace n fobia specifica - benzodiazepine (de ex, alprazolam), blocante (de ex, atenolol) pentru reducerea anxieta tii anticipatorii ce priveste experimentarea unor situatii fobice Psihoterapeutic terapia cognitiv-comportamentala care urma reste expunerea
bolnavului la situatia anxiogena si restructurare cognitiva
15.3 FOBIA SPECIFICA
279
15.4
FOBIA SOCIALA
Fobia sociala se refera la anxietatea ce apare n conditiile expunerii la situatii sociale.

Criterii de diagnostic pentru fobia sociala (DSM IV TR) : A O frica intensa si persistenta de una sau mai mult situatii sociale sau de functionare, n care persoana este expusa unor oameni nonfamiliari sau unei posibile scruta ri de ca tre altii. Individul se teme ca va actiona ntr-un mod (sau va prezenta simptome anxioase) care vor fi umilitoare sau jenante. La copii, trebuie sa existe proba capacita tii de relatii sociale necorespunza toare eta tii cu persoane familiare, iar anxietatea trebuie sa survina n situatiile cu egalii, nu doar n interactiunile cu adultii. B Expunerea la situatia anxietate, care ia forma predispus situational. cu persoane nefamiliale. C Persoana recunoaste ca frica sa este excesiva sau nejustificata . La copii, acest element este absent. D Situatiile sociale sau de functionare temute sunt evitate sau chiar sociala unui temuta provoaca aproape constant limitat situational sau exprima prin
atac de panica
La copii, anxietatea se poate
exclamatii, accese coleroase, stupefactie sau retragere din situatiile sociale
ndurate cu o anxietate sau detresa intensa . E Evitarea, anticiparea anxioasa sau detresa n situatia sociala sau de functionare temuta interfereaza semnificativ cu rutina normala , cu functionarea profesionala (scolara ) sau activita tile sociale, ori cu relatia persoanei sau exista o detresa marcata n lega tura cu faptul de a avea fobia. F La indivizii sub 18 ani, durata este de cel putin 6 luni.
15.4 FOBIA SOCIALA
280 G Frica sau evitarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale si nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex, panica cu sau fa ra agorafobie, anxietatea de separare, tulburarea dismorfica corporala , o tulburare de dezvoltare pervasiva sau tulburarea de personalitate schizoida ). H Daca este prezenta o condit, ie medicala generala ori alta tulburare mentala , frica de la criteriul A este fa ra lega tura cu aceasta (de ex, frica nu este de balbism, de tremor n maladia Parkinson, ori de manifestarea unui comportament alimentar anormal n anorexia nervoasa sau n bulimia nervoasa )
15.4.2 Tipuri
Tipul negeneralizat Tipul generalizat

Tulburarea de panica cu agorafobie - atacuri de panica inxpectate
recurente care nu sunt limitate la situatii sociale, iar evitarea asociata este centrata pe frica de a nu face un atac de panica ; mai mult dect att, n agorafobie teama nu consta n a fi scrutat de altii, ci, dimpotriva se prefera prezenta unui com- panion Anxietate generalizata preocupa ri exagerate referitor la calitatea exista
functiona rii lor, dar acestea survin chiar cnd nu sunt evaluati de altii Tulburarea de dezvoltare pervaziva sau tulburarea de personalitate schizoida - situatiile sociale sunt evitate din cauza lipsei de interes n relationarea cu alti indivizi Anxietatea de separare - copiii evita situatiile sociale din cauza
temerilor n lega tura cu posibila separare de un pa rinte si, de regula , se simt bine n situatiile sociale din propria casa
15.4 FOBIA SOCIALA
281 Tulburarea depresiva majora , tulburarea distimica , schizofrenia, tulburarea dismorfica corporala - pot prezenta elementele fobiei sociale, dar sunt caracterizate n primul rnd de simptomele proprii bolii respective Tulburarea anxioasa indusa de o conditie medicala generala sau o tulburare mentala cu simptome potential jenante (tremor n maladia Parkinson, comportamentul alimentar anormal n anorexia nervoasa , bulimie, obezitate, strabism, etc) - anxietatea si evitarea sunt limitate la preocupa ri referitoare la conditia medicala generala sau la tulburarea mentala Tulburarea de personalitate evitanta - exista o suprapunere destul de mare a simptomelor, n tulburarea de personalitate simptomele sunt nsa mai severe si mai persistente Timiditatea - anxietatea sociala sau evitarea nu duc la o deteriorare
semnificativa sau la o detresa considerabila
15.4.4 Tratament
Farmacologic - Tratamentul de prima linie n fobia sociala este considerat a fi cel cu SSRI n doze antidepresive nca de la nceperea tratamentului - Benzodiazepinele si, n special, alprazolamul si clonazepamul s-au dovedit de asemenea eficiente - blocantele sunt utile prin actiunea lor asupra simptomelor date de activitatea excesiva a sistemului nervos autonom n anxietatea sociala n cazul unei reprezentatii sociale (actori, muzicieni, vorbitul n public) Psihoterapeutic Psihoterapia cognitiv - comportamentala s-a dovedit a avea cea mai
mare eficienta : 15.4 FOBIA SOCIALA
282 - identificare si restructurare a gndurilor si ideilor de performanta sociala sca zuta - expunerea treptata la situatii sociale - asocierea prezenta rii unor situatii sociale anxiogene cu o stare de relaxare - nva tarea de mecanisme de coping ce pot fi aplicate n situatii sociale ce dezvolta anxietate
15.5 TULBURA STRES
RI
DE
Tulbura rile de stres traumatic reprezinta acele tulbura ri care apar dupa un stres de mare intensitate, ca urmare a unei situatii ce pune viata n pericol: ra zboi, catastrofe naturale, accidente, viol, maltratare corporala , tortura , etc.
15.5.1 TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC

Tulburarea de stres posttraumatic se caracterizeaza prin prezenta de amintiri intruzive, din jur. flashback-uri, cosmaruri, s.a, ce apar ca urmare a expunerii subiectului unui eveniment extrem de stresant, ce ameninta viata lui sau a celor
15.5.1.1 Etiopatogenie I Factori genetici si ambientali Exista un complex de factori psihotraumatizanti (McLeod DS et al, 2001): agentul traumatizant declansator: cel care implica experimentarea sau asistarea la amenintarea cu moartea sau a inducerii unor leziuni grave si care determina frica intensa , neajutorare, groaza factori predispozanti (de ex, factori genetici cum sunt tulbura rile anxioase, depresive n familie) 15.5 TULBURA RI DE STRES
283 factori favorizanti peritraumatici (de ex, starea psihica a persoanei naintea interventiei agentului traumatizant) I Factori biologici Neuroanatomici: investigatiile imagistice au ara tat o crestere a
reactivita tii la stimuli la nivelul amigdalei si hipocampului (regiunea anterioara paralimbica ) si o sca dere a reactivita tii la nivelul cortexului cingulat anterior si orbitofrontal (Krystal JH et al, 1989) Neurochimici (sistemul nervos simpatic): cresterea tonusului
simpatic (cresterea catecolaminelor n urina ) odata cu re-expunerea la agentul traumatic originar (Bryant RA, 2000) Neuroendocrini: supresia ra spunsului axei HHC la stresul acut demonstrat prin reducerea excretiei de cortizol urinar n 24 de ore, supresia secretiei de cortizol cresterea numa rului dupa administrarea dexametazonei, ca ra spuns la CRH si JA, reducerea ra s- punsului corticotropinic
de receptori glucocorticoizi (Boscarino
1996). Aceasta reducere a ra s- punsului axei HHC reprezinta o ncercare a organismului de a se proteja de potentialul efect toxic al nivelelor nalte de corticoizi ca urmare a expunerii repetate la stres sau a stimulilor care reamintesc trauma I Factori psihologici Model comportamental (Teoria conditiona rii) (Rothbaum BO et al, 2000): Stimulii (stimuli conditionati - de ex, conditiile exterioare) n lega tura cu evenimentul traumatic (stimul neconditionat) se asociaza ra spunsului emotional neconditionat (frica , neajutorare, groaza ) astfel nct, dupa actiunea evenimentului traumatizant, stimulii conditionati pot emotional negativ. singuri sa declanseze un ra spuns Comporta- mentele de evitare se dezvolta
pentru a sca dea anxietatea asociata stimulilor conditionati
15.5 TULBURA RI DE STRES
284 Model cognitiv (Warda G, Bryant RA, 1998): expunerea la un eveniment foarte grav sau neasteptat poate fi urmata de o procesare si ges- tionare a experientei n mod inadecvat. si chiar Intervine atunci o asimilare prelungita , dificila incompleta . Astfel,
experienta este pa strata viu n memorie, revenind cnd si cnd n starea de vigilitate. Durerea lansata de experienta neasimilata este urmata de ncerca ri active de a evita tot ceea ce aminteste de acea trauma . 15.5.1.2 Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru stresul posttraumatic (DSM IV TR): A Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic n care ambele din cele care urmeaza sunt prezente: 1 persoana a experimentat, a fost martora ori a fost confruntata cu un eveniment sau evenimente care au implicat moartea efectiva , amenintarea cu moartea ori o va ta mare serioasa sau o periclitare a integrita tii corporale proprii ori a altora. 2 Ra spunsul persoanei a implicat o frica intensa , neputinta sau eroare. La copii, aceasta poate fi exprimata , n schimb, printr-un comportament dezorganizat sau agitat. B Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent ntr-unul (sau mai multe) din urma toarele moduri: 1 amintiri detresante recurente si intruzive ale evenimentului, incluznd imagini, gnduri sau perceptii. La copiii mici, poate surveni un joc repetitiv n care sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei 2 vise detresante recurente ale evenimentului. La copii, pot exista vise terifiante fa ra un continut recognoscibil 3 actiune si simtire, ca si cum evenimentul traumatic ar fi fost recurent (include sentimentul retra irii experientei, iluzii, halucinatii si episoade
285 disociative de flashback, inclusiv cele care survin la desteptarea La copiii mici poate surveni
din somn sau cnd este intoxicat. reconsti- tuirea traumei specifice 4 detresa psihologica intensa evenimentului traumatic
la expunerea la stimuli interni sau seama na cu un aspect al
externi care simbolizeaza sau
5 reactivitate fiziologica la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizeaza sau seama na cu un aspect al evenimentului traumatic. C Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu trauma si paralizia
reactivita tii generale (care nu era prezenta naintea traumei), dupa cum este indicat de trei sau mai multe din urma toarele : 1 eforturi de a evita gndurile, sentimentele sau conversatiile asociate cu trauma 2 eforturi de a evita activita ti, locuri sau persoane care desteapta amintiri ale traumei 3 incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei 4 diminuarea marcata a interesului sau semnificative 5 sentimentul de detasare sau de nstra inare de altii 6 gama restrnsa a afectului (de ex, este incapabil sa aiba sentimente de amor) 7 sentimentul de viitor ngustat (de ex, nu spera sa -si faca o cariera , sa se ca sa toreasca , sa aiba copii ori o durata normala de viata ). D Simptome persistente de excitatie crescuta (care nu erau prezente nainte de trauma ), dupa cum este indicat de doua (sau mai multe) din urma toarele: 1 dificultate n adormire sau n a ra mne adormit 2 iritabilitate sau accese coleroase 15.5 TULBURA RI DE STRES participa rii la activita ti
286 3 dificultate n concentrare 4 hipervigilitate 5 ra spuns de tresa rire exagerat. E Durata perturba rii (simptomele de la criteriile B, C si D) este de mai mult de o luna . F Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul functionare. 15.5.1.3 Tipuri 1. Acut: daca durata simptomelor este mai putin de 3 luni 2. Cronic: daca durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult 3. Cu debut tardiv: daca debutul simptomelor survine la cel putin 6 luni dupa stresor 15.5.1.4 Diagnostic diferential Tulburarea de adaptare - situatiile n care ra spunsul la un stresor extrem nu satisface criteriile pentru stresul posttraumatic ct si situatiile n care pattern-ul simptomatologic al stresului posttraumatic survine ca ra spuns la un stresor care nu este extrem Stresul acut - simptomele trebuie sa se constituie si sa se rezolve n decurs de 4 sa pta mni de la evenimentul traumatic Alte tulbura ri anxioase (anxietatea generalizata , fobia specifica , tulburarea de panica , tulburarea obsesiv-compulsiva ) - grijile sunt orientate asupra evenimentelor obisnuite; comportamentul de evitare vizeaza trauma, dar nu exista experimentarea evenimentului si nici reactivitatea crescuta la stimulul fobogen; atacurile de panica nu intervin n momentul confrunta rii cu indicii 15.5 TULBURA RI DE STRES social, profesional sau n alte domenii importante de
287 ale traumei, ci sunt spontane si neas, teptate; exista gnduri intruzive recurente, dar acestea sunt experimentate ca inadecvate si nu sunt n lega tura cu un eveniment traumatic experimentat Tulbura ri psihotice exista anumite simptome comune (halucinatii,
flashback-urile), dar nu sunt ndeplinite criteriile pentru aceste tulbura ri Tulbura ri disociative - simptomele disociative sunt mai importante, apar n primele zile dupa trauma , nu dureaza mai mult de 1 luna Tulburarea depresiva majora - exista o suprapunere a unor simptome (paralizia reactivita tii generale, simptome de excitatie crescuta ), dar nu exista reexperimentarea evenimentului traumatic Tulburarea anxioasa datorata unei conditii medicale generale -
simptomele neurologice cauzate de eventualele traumatisme cranio cerebrale se disting prin istoric, examen clinic, investigatii imagistice Tulburarea anxioasa indusa de o substanta - o substanta (de ex, drog, medicament) este considerata a fi etiologic n lega tura cu simptomele prezente Simularea - exista situatii cnd se cauta un beneficiu, fie de natura financiara , fie de natura medico - legala 15.5.1.5 Tratament Farmacologic
Medicamente de prima linie Medicamente de a doua linie
SSRI Antidepresive duale - de ex, mirtazapina , venlafaxina
288
Medicamente adjuvante
- hipervigilitate: benzodiazepine - instabilitate afectiva , explozivitate: anticonvulsivante - slab control al impulsurilor: antipsihotice - insomnie persistenta : trazodona - elemente psihotice (halucinatii): antipsihotice
Psihoterapeutic - cognitiv-comportamental: confruntarea cu stimulul psihotraumatizant prin expunerea (imaginara sau in vivo) pentru realizarea habitua rii, tehnici de management al anxieta tii (de ex, controlul respiratiei), metode de restructurare cognitiva prin identificarea si modificarea gndurilor negative (de ex, sentimentul de vina ) psihodinamic: constientizarea si confruntarea cu sentimentele negative generate de trauma , reinterpretarea experientei negative ntro maniera realista si adaptativa
15.5.2 TULBURAREA DE STRES ACUT

Stresul acut se caracterizeaza prin prezenta unor simptome variate (anxietate, amnezie disociativa , derealizare, depersonalizare, reactivitate excesiva ) pe o perioada limitata de timp (1 luna ) n urma asista rii unei situatii ameninta toare de viata . 15.5.2.1 Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru stresul acut (DSM IV TR) : A Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic n care ambele din urma - toarele sunt prezente:
289 1 persoana a experimentat, a fost martora ori a fost confruntata cu un eveniment sau cu evenimente care implica moartea sau va ta marea
grava , efectiva sau ameninta toare, ori o amenintare a integrita tii sale sau a altora 2 ra spunsul persoanei implica frica intensa , neputinta sau oroarea B Fie n timpul experimenta rii, fie dupa experimentarea evenimentului detre- sant, individul are trei (sau mai multe din urma toarele simptome disociative): 1 sentimentul subiectiv de insensibilitate, de detasare sau de absenta reactivita tii emotionale 2 o reducere a constiintei ambiantei (de ex, a ra mne stupefiat, perplex) 3 derealizare 4 depersonalizare 5 amnezie disociativa (incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei) C Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent n cel putin unul din urma toarele moduri: imagini, gnduri, iluzii, episoade de flashback recurente sau cu sentimentul de retra ire a experientei ori detresa la expunerea la lucruri care amintesc evenimentul traumatic. D Evitarea evidenta a stimulilor care desteapta amintiri ale traumei (de ex, gnduri, sentimente, conversatii, activita ti, locuri, oameni). E Simptome notabile de anxietate sau de excitatie crescuta (de ex,
dificultate n adormire, iritabilitate, capacitate de concentrare redusa , hipervigilitate, ra spuns de tresa rire exagerat, neliniste). F Perturbarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul social, functionare ori profesional sau n alte domenii importante de
290 deteriorarea capacita tii de a ndeplini unele sarcini necesare, cum ar fi obtinerea asistentei medicale ori mobilizarea resurselor personale pentru a vorbi membrilor familiei despre experienta traumatica . G Perturbarea dureaza minimum 2 zile si maximum 4 sa pta mni de la evenimentul traumatic. H Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe conditii ale unei medicale
substante (de ex, drog,
medicament) ori ale unei
generale, nu este explicata mai bine de tulburarea psihotica scurta si nu este pur si simplu o exacerbare a unei tulbura ri preexistente de pe axa I sau II 15.5.2.2 Diagnostic diferential Tulburarea de adaptare - nu sunt prezente simptome disociative, gnduri intruzive asupra traumei, excitatie crescuta Tulburarea de stres postraumatic - simptomele persista mai mult de o luna Tulbura ri disociative - nu sunt prezente gnduri intruzive asupra traumei, comportamente de evitare, excitatie crescuta Tulburarea psihotica scurta tulbura ri Tulburarea anxioasa datorata unei conditii medicale generale - istoricul, datele examenului clinic si investigatiile paraclinice confirma acest lucru (de ex, traumatismul cranian) Tulburarea anxioasa indusa de o substanta - o substanta (de ex, drog, medicament) este considerat a fi etiologic n lega tura cu perturbarea anxioasa 15.5.2.3 Evolutie Durata stresului acut este de cel mult o luna , daca se depa seste aceasta durata si sunt satisfa cute criteriile complete, se pune diagnosticul de - exista anumite simptome comune
(halucinatii, flashback-urile), dar nu sunt ndeplinite criteriile pentru aceste
stres post15.5 TULBURA RI DE STRES
291 traumatic Se poate continua cu alte tulbura ri, cum ar fi tulburarea depresiva majora , tulbura rile de personalitate, tulbura rile anxioase, etc.
15.5.2.4 Tratament Tratamentul farmacologic consta n antidepresive (SSRI), benzodiazepine, stabilizatori de dispozitie, blocante, etc. Tratamentul psihoterapeutic este de tip cognitiv - comportamental si psihanalitic
15.6
TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA
Tulburarea obsesiv - compulsiva este o tulburare ce consta n prezenta obsesiilor si compulsiilor.
I Factori neurobiologici Tehnicile imagistice (CT, RMN, PET) utilizate n demonstrarea anomaliilor din TOC au ara tat ca sunt implicate anomalii ale cortexului orbitofrontal, cortexului cingulat anterior, ganglionilor bazali, talamusu- lui, formatiuni ce se presupune ca alca tuiesc circuitul neuroanatomic al acestei tulbura ri (Saxena S et al, 1998) Ipoteza neurochimica arata aparitia acestei 2002) I Modelul nva ta rii 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA rolul serotoninei si al dopaminei n efectul terapeutic demonstrat al
tulbura ri prin
substantelor de tip SSRI si a antipsihoticelor atipice (Koran LM et al,
292 Deoarece compulsiile scad anxietatea angajata de obsesii, acestea devin un ra spuns conditionat la anxietate. Datorita faptului ca are rol de reducere a tensiunii, acest comportament nva tat compulsia este nta rita . nsa se renta reste si anxietatea deoarece nu este mentinut contactul cu stimulul anxiogen si nu se produce habituarea (sca derea fricii asociate cu stimulul) (Cohen LJ et al, 1997) Fenomenologie (Scala de obsesii si compulsii Yale-Brown Compulsive) (Goodman WK et al, 1989) Obsesii, Compulsii Obsesii de agresivitate (frica de a nu face ra u cuiva, de a nu se autova ta ma, de a nu insulta, de a nu face ceva umilitor, de a nu se ntmpla ceva ra u, imagini ce contin violenta ), de a nu actiona conform unor impulsuri (supraalimentatie, furt) Obsesii de contaminare (Preocupare/ngrijorare n lega tura cu germeni, murda rie, reziduurile corpului uman, diferiti agenti de contaminare din Obsesii sexuale (gnduri, imagini, impulsuri interzise, perverse ce contin copii, animale, incest, homosexualitate, agresivitate) Obsesii religioase Obsesii n lega tura cu ordinea si exactitatea Obsesii de acumulare, tezaurizare Alte obsesii (de ex, ndoiala excesiva , nevoia de a sti, a-si aminti, frica de a nu spune ceva bine, imagini, gnduri, sunete intruzive) Compulsii somatice (cura tit, spa lat, ritualuri n lega tura cu spa latul pe mini, pe dinti, dusul, aranjatul, cura tenia casei, ma suri de prevenire a Compulsii de verificare (n lega tura cu frica de a nu face cuiva ra u cuiva, propriei persoane, de a nu se ntmpla ceva ra u, existenta unor Compulsii de numa rat 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA Obsessive-
293
Alte compulsii (de ex, ordine sau aranjare, necesitatea de a spune, a ntreba, a se confesa, etc)

Criterii de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-compulsiva (DSM IV TR): A Fie obsesii sau compulsii : Obsesii, asa cum sunt definite de 1), 2), 3), 4): 1 gnduri, impulsuri sau imagini persistente si recurente care sunt expe- rientate, la un moment dat n cursul tulbura rii, ca intruzive si inadecvate si care cauzeaza o anxietate sau detresa considerabila 2 gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt pur si simplu preocupa ri excesive n lega tura cu problemele reale de viata 3 persoana ncearca actiuni 4 persoana recunoaste ca gndurile, impulsurile sau ca n insertia de gnduri). Compulsii, asa cum sunt definite de 1) si 2) : 1 comportamente repetitive (de ex, spa latul minilor, ordonatul, verifica- tul) sau acte mentale (de ex, rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte n gnd) pe care persoana se simte constrnsa sa le efectueze ca ra spuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie sa fie aplicate n mod rigid 2 comportamentele sau actele mentale sunt destinate sa previna sau sa reduca depresa, ori sa previna un eveniment sau o situatie temuta oarecare; nsa , aceste comportamente sau acte mentale nu sunt conectate imaginile sa ignore sau sa suprime astfel de gnduri, ori sa le neutralizeze cu alte gnduri sau
impulsuri sau imagini,
obsesive sunt un produs al propriei sale minti (nu impuse din afara ,
15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA
294 n mod realist cu ceea ce sunt destinate sa neutralizeze sau sa previna , ori sunt clar excesive. B La un moment dat n cursul tulbura rii, persoana a recunoscut ca
obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau irationale. C Obsesiile sau compulsiile cauzeaza o detresa considerabila , sunt
consumatoare de timp, iau mai mult de o ora pe zi sau interfereaza semnificativ cu rutina normala a persoanei, cu functionarea profesionala ori cu activita tile sau relatiile sociale uzuale. D Daca este prezenta o alta tulburare pe axa I, continutul obsesiilor sau compulsiilor nu este restrns la aceasta mncare, n prezenta unei aspect, (de ex, preocuparea pentru tulbura ri de comportament alimentar;
smulgerea pa rului, n prezenta tricotilomaniei; preocupare referitoare la n prezenta tulbura rii dismorfice corporale; preocupare referitoare la a avea o maladie severa , n prezenta hipocondriei; preocupare pentru necesita tile sau fanteziile sexuale, n prezenta unei parafilii, ori ruminatii referitoare la culpa , n prezenta tulbura rii depresive majore). E Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, drog, medicament) ori ale unei conditii medicale generale

Alte tulbura ri anxioase (tulburarea de anxietate generalizata , tulburarea de panica , fobia specifica , fobia sociala ) - preocupa ri excesive n lega tura cu circumstante de viata reale si nu sunt irationale, fa ra sens, ca n TOC; atacurile de panica sunt inexpectate, nu sunt declansate de un factor anxiogen specific (de ex, contaminarea); continutul gndurilor activita tilor este legat exclusiv de aceste tulbura ri nu exista compulsii 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA preocuparea specifica fieca rei tulbura ri (fobii specifice, fobia sociala , o boala ); n plus, n nici una din
295 Tulburarea anxioasa datorata unei conditii medicale generale - obsesiile si fobiile sunt consecinta fiziologica directa a unei anumite conditii medicale generale, acest lucru bazndu-se pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic Tulburarea anxioasa indusa de o substanta - o substanta (drog, medicament) este considerat a fi etiologic n relatie cu obsesiile sau compulsiile Tulburarea depresiva majora - ruminatia persistenta referitoare la alternative posibile este
circumstante nepla cute sau la actiuni
congruenta cu dispozitia, nu este egodistonica Schizofrenie sau alte tulbura ri psihotice - ideile delirante ruminative si comportamentele stereotipe bizare se disting de obsesii si compulsii prin faptul ca ele nu sunt egodistonice si nu sunt subiect de simt critic (de testare a realita tii) Tulbura ri somatoforme (hipocondrie, tulburarea dismorfica corporala ) - preocupa rile sunt unilaterale - n lega tura cu o boala si implica , n acest caz si existenta durerilor respective, n afara comportamentelor de verificare, de asigurare n privinta bolii; exista o preocupare numai n lega tura cu existenta unui defect fizic Ticurile si misca rile stereotipe - sunt de regula mai putin complexe dect compulsiile si nu sunt predestinate sa neutralizeze o obsesie Tulbura rile de control a impulsurilor (tulbura rile de comportament alimentar, parafiliile, jocul de sansa patologic) si adictiile - n aceste cazuri, persoana si procura pla cere din activitate si poate dori sa -i reziste numai din cauza consecintelor sale nepla cute pentru el si pentru anturaj Superstitiile si comportamentele de verificare repetitive - nu sunt
consumatoare de timp si nu duc la o deteriorare semnificativa clinic 15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA
296 Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva - sunt comune indecizia si perfectionismul, dar, n acest caz nu exista obsesii si compulsii cu caracter egodistonic, disfunctionale, mari consumatoare de timp si, n plus exista un afect plat, restrictionat, devotiune n munca , rigiditate
15.6.4 Tratament
I Farmacologic tratamentul de prima linie - SSRI si triciclicele cu actiune predominant serotoninergica (clomipramina)
Medicament SSRI Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Triciclice Clomipramina
Doze
60 mg 250 mg 60 mg 200 mg
250 mg
daca terapia serotoninergica nu are rezultat sau se asociaza cu tulburarea de personalitate schizotipala se adauga haloperidol 2-10 mg/zi sau antipsihotice atipice (risperidona 2-6 mg/zi, olanzapina 2.5-10 mg/zi) I Neurochirurgical n cazurile severe, non-responsive la numeroase scheme de tratament s-a ncercat si psihochirurgia prin capsulotomie, leucotomie, cingulotomie cu rezultate inconstante si tulbura ri organice de personalitate reziduale I Psihoterapeutic terapia cognitiv-comportamentala : se bazeaza pe expunerea la frica obse15.6 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA
297 sionala si prevenirea ra spunsului, pe principiul ca daca pacientul
rezista la anxietate si la nevoia de ritualizare, anxietatea va sca dea, iar nevoia de efectua diferite ritualuri va dispa rea si ea
15.7
TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA
Anxietatea generalizata este caracterizata printr-o stare de anxietate cronica , nsotita de o serie de simptome somatice.
I Factori neurobiologici dereglarea activita tii serotoninergice n anumite regiuni ale creierului (Stocchi F et al, 2001) reducerea receptorilor GABAA la nivelul hipocampului si a cortexului cerebral ceea ce duce la inhibitia comportamentala fata de stimuli aversivi si cresterea responsivita tii (Lesch KP, 2001) nu sunt dovezi care sa ateste implicarea catecolaminelor si a
sistemului nervos autonom unele studii arata o dereglare a axei HHC, prin nivele sca zute ale cortizolului la testul cu dexametazona (Hoehn-Saric R et al, 1991) structuri neuroanatomice implicate: cortex prefrontal, hipocamp, ganglioni bazali, locus caeruleus, regiunea periapeductala (Gray JA, 1988) I Factori psihologici teoria cognitiv-comportamentala Persoanele cu tulburare de anxietate generalizata au o atentie crescuta sa detecteze informatiile ameninta toare si sunt predispuse sa interpreteze situatiile ambigue n sens ameninta tor/negativ pentru ca mai apoi
15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA
298 sa ncorporeze aceste informatii si schemele sale cognitive, sca znd astfel pragul activa rii ra spunsului anxios. Aceasta va duce la cresterea anxieta tii, odata ce individul ncepe sa se ngrijoreze n ncercarea sa de a descifra ntelesul situatiei ameninta toare. La aceasta se adauga perceptia faptului ca exista 1993) teoria psihodinamica Conform teoriei psihanalitice emise de Freud, anxietatea este un simptom - semnal, legat de amenintarea Eu-lui de ca tre un impuls, instinct, dorinta - detinute de ca tre Id. Pentru a preveni actualizarea acestui impuls ceea ce ar avea ca urmare interventiei unei pedepse din partea Supraeu-lui, sunt activate mecanisme de apa rare (de ex, reprimare) n vederea neexprima rii comportamentale a acelui impuls. n conditiile n care nu se produce reprimarea n inconstient, apare anxietatea. un slab control al emotiilor negative, intervenind astfel cresterea distresului (Chambless DL, Gillis MM

Criterii de diagnostic pentru anxietatea generalizata (DSM IV TR): A Anxietate si preocupare (expectatie aprehensiva ), survenind mai multe zile da dect nu timp de cel putin 6 luni, n lega tura cu un numa r de evenimente sau activita ti (cum ar fi rezultatele n munca sau scolare). B Persoana constata ca este dificil sa -si controleze preocuparea. C Anxietatea si preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe) din urma toarele sase simptome (cu cel putin cteva simptome prezente) mai multe zile dect nu, n ultimele 6 luni. La copii este cerut un singur item. 1 neliniste sau sentimentul de stat ca pe ghimpi 2 a fi rapid fatigabil
3 dificultate n concentrare sau senzatia de vid mental 15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA
299 4 iritabilitate 5 tensiune musculara 6 perturbare de somn (dificultate n a adormi sau n a ra mne adormit ori somn nelinistit si nesatisfa ca tor). D Focarul anxieta tii si preocupa rii nu este limitat la elementele unei tulbura ri de pe axa I, de exemplu, anxietatea sau panica nu este n lega tura cu a avea un atac de panica (ca n panica ), a fi pus n dificultate n public (ca n fobia sociala ), a fi contaminat (ca n tulburarea obsesiv compulsiva ), a fi departe de casa sau de rudele apropiate (ca n anxietatea de separare), a lua n greutate (ca n anorexia nervoasa ), a avea multiple acuze somatice (ca n tulburarea de somatizare) sau a avea o maladie grava (ca n hipocondrie), iar anxietatea si preocuparea nu survin exclusiv n cursul stresului posttraumatic. E Anxietatea, preocuparea sau acuzele somatice cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de functionare. F Perturbarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei
substante (de ex, un drog, medicament), ori ale unei conditii medicale generale (de ex, hipertiroidismul) si nu apare exclusiv dezvoltare pervaziva n timpul unei tulbura ri afective, tulbura ri psihotice ori ale unei tulbura ri de

Alte tulbura ri anxioase (tulburarea de panica , fobia sociala , tulburarea obsesiv - compulsiva , hipocondrie, tulburarea de stres postraumatic) preocuparea excesiva nu este restrnsa la a avea un atac de panica ; preocuparea nu consta numai n frica de a fi pus n dificultate n public, de a fi evaluat de altii; anxietatea nu se restrnge la o anumita obsesie; preocuparea nu se constituie doar n teama de a avea o maladie grava ; anxietatea survine exclusiv dupa un eveniment major 15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA
300 Tulbura ri depresive (tulburarea depresiva majora , distimia) simptomele depresive sunt mai importante, iar anxietatea nu este nsotita de simptome somatice - simptome cardiovasculare, tensiune musculara Tulburarea de adaptare - anxietatea survine ca ra spuns la un stresor vital si nu persista mai mult de 6 luni dupa terminarea stresorului sau a consecintelor sale Anxietatea nonpatologica - simptomele sunt mai putin pervazive, mai pro- nuntate, mai de scurta durata si nu interfereaza semnificativ cu functionarea Tulburarea anxioasa datorata unei unei conditii medicale generale cardiovasculare,
simptomele anxioase sunt considerate a fi consecinta fiziologica directa a conditii medicale generale (de ex, afectiuni respiratorii, hipertiroidism, feocromocitom, etc) Tulburarea anxioasa indusa de o substanta - o substanta (de ex, drog medicament - cocaina, amfetamine, simpatomimetice, antihipertensive, etc) este considerata a fi etiologic n lega tura cu perturbarea anxioasa
15.7.4 Tratament
Farmacologic Medicament SSRI Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Fluvoxamina Escitalopram 20-40 2060 50200 2040 100300 2040 Efecte adverse gastrointestinale Efecte adverse sexuale Efect terapeutic ntrziat Doze (mg) Reactii adverse
301
SNRI Venlafaxina 75225
Efecte adverse gastrointestinale Efecte adverse sexuale Cresterea tensiunii arteriale
Benzodiazepine Alprazolam Clonazepam Lorazepam Diazepam Alte antidepresive Mirtazapina Trazodona 150600 26 13 410 1520 Sedare Mai multe reprize de administrare Dependenta fizica Efecte adverse sexuale Hipotensiune ortostatica Crestere n greutate Priapism Efecte adverse sexuale Sedare Azapirone Buspirona Psihoterapeutic - terapia cognitiv - comportamentala care consta n: restructurarea cognitiva ce priveste intoleranta incertitudinii viitorului, convingeri eronate, preocupa rile exagerate, evitarea cognitiva a unor situatii problematice si nva tarea unor mecanisme de coping capabile sa reduca anxietatea; tehnici de relaxare menite sa scada hiperreactivitatea data de sistemul nervos vegetativ - terapie psihanalitica : reperarea si interpretarea conflictului cu origini n inconstient ceea ce da posibilitatea pacientului de a ga si noi solutii de adaptare si rezolvare a problemelor 15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA 3060
302
Capitolul 16
TULBURA RI SOMATOFORME
Unii cred ca medicii dezavueaza att de mult pacientii hipocondriaci deoarece acestia sunt un fel de oglinda a propriilor lor temeri Jerome Groopman
Termenul de somatoform vizeaza un grup de tulbura ri aflate la interfata n- tre minte si corp: tulbura ri psihice exprimate prin simptome somatice. n linii mari, n cazul acestor tulbura ri, interactiunea minte - corp consta n faptul ca creierul trimite variate semnale care trec n planul constientei individului, indicnd o problema serioasa de sa na tate. Procesul de somatizare, ca mecanism psihologic de apa rare contribuie la aparitia tulbura rilor somatoforme. Somatizarea este un concept de ordin psihic care postuleaza tendinta Cu alte
individului de a experimenta si a comunica distresul psihologic sub forma simptomelor somatice si de a ca uta ajutor medical pentru acestea. cuvinte, n cazul
304 tulbura rilor somatoforme, individul uzeaza de simptomele fizice care nu sunt explicate pe deplin de existenta unui substrat organic, n mod inconstient n vederea reducerii distresului (beneficiu primar) si, uneori n mod constient pentru obtinerea unor beneficii interpersonale (beneficiu secundar). Factorii care predipun la somatizare sunt: existenta unor figuri parentale autoritare, ce nu au uzat de comportamente de recompensare dect n timpul perioadelor de boala , experiente personale dureroase n copila rie, factori culturali de nerecunoastere a suferintei psihice, etc. Tulbura rile perceptia somatoforme asupra adopta , bolii, nsa ca sunt expresie lipsite de clinica , elementele
comportamentul de boala adica acele manifesta ri psihice ce comunica individului fiziopatologice ale afectiunii. Tulbura rile somatoforme constituie un capitol aparte n DSM IV, pe cnd n ICD 10 este parte somatoforme. a capitolului Tulbura ri nevrotice, de stres s, i
TULBURA RI SOMATOFORME (DSM IV)
TULBURA RI NEVROTICE, DE STRES SI SOMATOFORME TULBURA RI SOMATOFORME (ICD 10)somatizare Tulburare de Tulburare somatoforma nediferentiata Tulburare hipocondriaca Tulburare somatoforma de tipul durerii persistente Disfunctie vegetativa somatoforma
Tulburare de somatizare Tulburare somatoforma nediferentiata Tulburarea de conversie Hipocondrie Tulburarea algica
Tulburarea dismorfica corporala
16.1
TULBURAREA DE SOMATIZARE
Tulburarea de somatizare este o tulburare caracterizata printr-o multitudine de simptome somatice ce sunt relationate n mod simbolic cu diferite conflicte psiho-
16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE
305 logice. Tulburarea de somatizare a fost relationata multa vreme cu histeria si anume cu latura polisimptomatica a ei, n timp ce tulburarea de conversie era considerata forma monosimptomatica .
I Factori psihologici Teoria psihodinamica Conform acestei teorii, la baza acestei tulbura ri se afla somatizarea - mecanism de apa rare ce consta n folosirea, de ca tre individ, n mod inconstient, a corpului si a simptomelor somatice, n vederea atingerii scopurilor sale de natura psihologica . Teoria nva ta rii Somatizarea poate fi dobndita , ca un mijloc de expresie a nevoii de ngrijire, suport si afectiune din partea familiei sau a persoanelor de ngrijire. I Factori neurobiologici S-au pus n evidenta disfunctionalita ti ale celor doua hemisfere. n plus, aceste persoane prezinta anormalita ti ale potentialelor evocate, exprimate prin perceputi la fel disfunctionalita ti n procesarea informatiei, prin stimulii relevanti si irelevanti fiind tulbura ri ale atentiei selective,

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de somatizare (DSM IV TR): A Un istoric de multe acuze somatice ncepnd nainte de etatea de 30 de ani care survin o perioada de multi ani si care au drept rezultat solicitarea tratamentului sau o deteriorare semnificativa n domeniul social, profesional, sau n alte domenii importante de functionare. 16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE
306 B Fiecare din urma toarele criterii trebuie sa fie satisfa cute, cu simptome individuale survenind oricnd n cursul perturba rii: 1 patru simptome algice: un istoric de durere cu cel putin patru sedii sau functiuni (de ex, cap, abdomen, spate, articulatii, extremita ti, piept, rect, n cursul menstruatiei, raportului sexual sau mictiunii) 2 doua simptome gastrointestinale: un istoric de cel putin doua
simptome gastrointestinale, altele dect durerea (de ex, greata , flatulenta , va rsaturi, altele dect n cursul sarcinii, diaree sau intoleranta la diferite alimente) 3 un simptom sexual: un istoric de cel putin un simptom sexual sau de reproducere, altul dect disfunctie erectila sau durerea (de ex, indiferenta sexuala , ejaculatorie, menstruatii neregulate,
sngerare menstruala excesiva , va rsa turi pe toata durata sarcinii) 4 un simptom pseudoneurologic: un istoric de cel putin un simptom sau deficit sugernd o conditie neurologica nelimitata la durere (simptome de conversie, cum ar fi deteriorarea coordona rii sau echilibrului, paralizie sau sca dere localizata a fortei musculare, dificultate n deglutitie sau senzatia de nod n gt, afonie, retentie de urina , halucinatii, pierderea senzatiei tactile sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice, simptome disociative, cum ar fi amnezia sau o pierdere a cunostintei, alta dect lesinul). C Fie 1), fie 2) : 1 dupa o interventie corespunza toare, nici unul din simptomele de la criteriul B nu poate fi explicat complet de o conditie medicala generala cunoscuta ori de efectele directe ale unei substante (de ex, un drog, medicament) 2 cnd exista o conditie medicala generala asema na toare, acuzele somatice ori deteriorarea sociala sau profesionala rezultata sunt n exces fata 16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE
307 de ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator D Simptomele nu sunt produse sau simulate intentional (ca n tulbura rile factice sau simulare)

Conditii medicale generale - nu sunt implicate att de multe sisteme de organe, debutul este mai tardiv, nu exista semne clinice sau date de laborator care sa justifice tabloul clinic, simptomele sunt descrise n mod dramatic, sunt prezentate cu inconsecventa de la un interviu la altul; este necesara o atentie deosebita la conditiile medicale generale caracterizate prin simptome somatice vagi, multiple (hipertiroidism, porfiria intermitenta acuta , scleroza multipla , lupusul eritematos sistemic, hipercalcemia, neuropatii, miopatii) Tulbura ri anxioase - focarul anxieta tii este centrat nu numai asupra simptomelor somatice, nu se noteaza distributia simptomelor la attea niveluri (sexual, menstrual, pseudoneurologic) Tulbura ri depresive - debutul este mai tardiv, exista un numa r mai sca zut de simptome somatice, acestea nu sunt recurente si dispar odata cu rezolutia depresiei Schizofrenia - trebuie sa se faca distinctia ntre ideile delirante somatice si halucinatiile tipice schizofreniei si ideile nondelirante somatice si pseudoha- lucinatiile din tulburarea de somatizare Alte tulbura ri somatoforme (tulburarea somatoforma nediferentiata , tulburarea algica , tulburarea de conversie, hipocondria, tulburarea si nu dismorfica corporala ) - durata sindromului este de cel putin 6 luni, debut dupa 30 de ani, distributia simptomelor nu este clara respecta numa rul de simptome din cadrul tulbura rii de somatizare; simptomele sunt numai de tip algic la unul sau mai multe niveluri; sunt prezente numai simptome de tip 16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE
308 neurologic; predomina preocupa rile si temerile n lega tura cu interpretarea simptomelor Tulbura rile factice, simulare - simptomele sunt produse intentionat cu scopul de a dispune de ngrijire medicala sau de a beneficia de anumite avantaje materiale
16.1.4 Tratament
n tulburarea de somatizare nu exista un tratament curativ, se recomanda urma - torul management: minimizarea stresului si a perturba rilor functionale asociate acuzelor somatice multiple evitarea unor diagnostice si a procedurilor terapeutice nejustificate prevenirea potentialelor complicatii, inclusiv invaliditatea, dependenta de droguri infiltrarea ideii ca exista o asociere temporala ntre simptomele somatice si probleme de ordin personal, interpersonal, situational I Ma suri psihosociale controale la intervale regulate, n scop suportiv stabilirea unei relatii terapeutice solide care se realizeaza prin
legiti- marea suferintei (care permite pacientului sa depa seasca nencrederea n lega tura cu experientele terapeutice anterioare si care ajuta la nfrun- tarea frustra rii de a nu i se ndeplini unele dorinte legate de efectuarea unor investigatii) educarea pacientului n directia cunoasterii tulbura rii si
prezentarea unor aspecte pozitive n lega tura cu aceasta (nu exista o boala grava , debilitanta si nu exista premizele nra uta tirii simptomelor de ordin psihic) 16.1 TULBURAREA DE SOMATIZARE
309 oferirea de suport si reasigurare (se dau asigura ri ca s-au efectuat investigatiile necesare pentru depistarea unei eventuale boli somatice si aceasta nu a fost confirmata ) schimbarea focusului discutiei de la simptome la probleme de ordin personal si social (prin explicarea lega turii ntre stres si aparitia simptomelor somatice) I Farmacologic antidepresive si anxiolitice - sedative n cazul comorbidita tii cu tulbura ri depresive si anxioase
16.2
TULBURAREA SOMATOFORMA RENT IATA
NEDIFE-
Tulburarea somatoforma nediferentiata este caracterizata prin prezenta de numeroase simptome somatice relationate cu un context psihologic cu conotatie negativa . Istoricul acestei tulbura ri se suprapune peste cel al tulbura rii de
somatizare, diferenta dintre cele doua fiind de natura cantitativa - n ceea ce priveste durata si numa rul de simptome - si nu de natura calitativa .

Criterii de diagnostic pentru tulburarea somatoforma nediferentiata (DSM IV TR) : A Una sau mai multe acuze somatice (de ex, fatigabilitate, pierderea apetitului, acuze gastrointestinale sau urinare). B Fie 1), fie 2) : 16.2 TULBURAREA SOMATOFORMA NEDIFERENT
IATA
310 1 dupa o investigatie corespunza toare, simptomele nu pot fi
explicate complet de o conditie medicala generala cunoscuta ori de efectele directe ale unei subtante (de ex, un drog, medicament) 2 cnd exista o conditie medicala generala asema na toare, acuzele somatice sau deteriorarea sociala ori profesionala rezultata este n exces fata de ceea ce ar fi de expectat din istoric, examenul somatic sau datele de laborator C Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul functionare. D Durata perturba rii este de cel putin 6 luni. E Perturbarea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex, de alta tulburare somatoforma , de o disfunctie sexuala , de o tulburare afectiva , anxioasa , de somn sau psihotica ). F Simptomul nu este produs intentionat sau simulat (ca n tulbura rile factice sau n simulare) social, profesional sau n alte domenii importante de

Conditii medicale generale - nu exista semne clinice sau date de
laborator care sa justifice tabloul clinic, simptomele sunt descrise n mod dramatic, sunt prezentate cu inconsecventa de la un interviu la altul Tulbura ri anxioase, tulbura ri depresive - simptomele somatice exista si n perioadele cnd aceste tulbura ri nu sunt n perioadele lor active Schizofrenia - trebuie sa se faca distinctia ntre ideile delirante somatice si halucinatiile tipice schizofreniei si ideile nondelirante somatice si pseudoha- lucinatiile din tulburarea de somatizare Alte tulbura ri somatoforme (tulburarea de somatizare, tulburarea
algica , tulburarea de conversie, hipocondria, tulburarea dismorfica corporala ) - nu 16.2 TULBURAREA SOMATOFORMA NEDIFERENT IATA
311 se respecta numa rul de simptome din cadrul tulbura rii de somatizare; simptomele sunt numai de tip algic la unul sau mai multe niveluri; sunt prezente numai simptome de tip neurologic; predomina preocupa rile si temerile n lega tura cu interpretarea simptomelor; predomina preocupa rile n lega tura cu aspectul fizic Tulbura rile factice, simulare - simptomele sunt produse intentionat cu scopul de a dispune de ngrijire medicala sau de a beneficia de anumite avantaje materiale
16.2.3 Tratament
Ma suri psihosociale Farmacologic - antidepresive si anxiolitice-sedative n cazul comorbidita tii cu tulbura ri depresive si anxioase
16.3
TULBURAREA CONVERSIVA
Tulburarea de conversie reprezinta o perturbare sau o pierdere a functiona rii organismului, sugernd o boala somatica , neconforma cu conceptele anatomice, fiziologice si fiziopatologice cunoscute ce este asociata cu factori psihologici negativi. Tulburarea de conversie a fost relationata cu tulbura rile disociative, acestea fiind considerate chiar subtipuri ale nevrozei isterice n DSM II. DSM IV recunoaste existenta similitudinilor patogenice ntre cele doua tulbura ri care pot fi atribuite acelorasi mecanisme psihologice, apa rnd deseori la acelasi individ, uneori chiar n timpul unui episod de boala .
Teoria psihodinamica 16.3 TULBURAREA CONVERSIVA
312 Conversia este un mecanism de apa rare care se refera la transformarea conflictului psihologic n simptom somatic. Teoretic, prin pa strarea conflictului interior sau a unei dorintei n afara constiintei se reduce anxietatea (beneficiu primar). n plus, se evita activita tile nepla cute sau se poate cstiga un mijloc suplimentar de suport (beneficiu secundar) Factori genetici - s-a demonstrat cresterea ratelor de prevalenta a tulbura rii conversive la rudele pacientilor (de ex, de zece ori la femei) Alti factori - tulburarea de personalitate histrionica factori psihosociali: existenta unor factori defavorizanti
psihosociali, de exemplu, dificulta ti n viata intrafamiliala si profesionala , lipsa cu- nostintelor n aria medicala si psihologica , pacienti cu afectiuni neurologice, traume sexuale n copila rie

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de conversie (DSM IV TR): A Unul sau mai multe simptome sau deficite afectnd functia motorie
voluntara sau senzoriala ce sugereaza o conditie neurologica sau o alta conditie medicala generala . B Factorii psihologici sunt considerati a fi asociati cu simptomul sau
deficitul, deoarece initierea sau exacerbarea simptomului sau deficitului este precedata de conflicte sau de alti stresori. C Simptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca n tulbura rile factice sau n simulare). 16.3 TULBURAREA CONVERSIVA
313 D Dupa o investigatie corespunza toare, simptomul sau deficitul nu poate fi explicat directe complet de o conditie medicala generala sau de efectele ale unei substante, ori un comportament sau experienta
sanctionata cultural. E Simptomul sau deficitul cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de functionare, ori justifica evaluarea medicala . F Simptomul sau deficitul nu este limitat la durere sau la o disfunctie sexuala , nu survine exclusiv n cursul tulbura rii de somatizare si nu este explicat mai bine de alta tulburare mentala
16.3.3 Tipuri
Cu simptom sau deficit motor: blefaros- pasm, paralizii, misca ri involuntare, ticuri, - abazie, mers anormal,
torticolis, opistotonus, astazie
afonie, dificultatea de deglutitie, retentia de urina ; de exemplu, n cazul paraliziilor, acestea nu se conformeaza de regula ca ilor anatomice cunoscute, pot fi afectate unul sau mai multe membre, nu sunt constante, iar examenul clinic arata reflexe, tonus muscular si electromiograma normale Cu simptom sau deficit senzorial: anestezie, hiperestezie, parestezii, cecitate, diplopie, surditate, halucinatii; cele mai comune simptome senzoriale sunt anesteziile extremita tilor, ce nu respecta dispozitia dermatoamelor, sunt de cele mai multe ori "n soseta " sau "n ma nusa " si afecteaza toate modalita tile de sensibilitate (tact, temperatura , durere) Cu crize epileptice sau convulsii ce apar numai n prezenta altor persoane, prezinta variabilitate de la o criza la alta, nu exista somnul sau starea de confuzie postcritic, iar EEG n criza nu este specifica crizelor de epilepsie adevarate
Cu tablou clinic mixt 16.3 TULBURAREA CONVERSIVA
314

Conditii medicale generale (mai ales afectiuni neurologice) - nu exista semne clinice sau date de laborator care sa justifice tabloul clinic si nu se releva o asociere temporala clara si imediat ntre factori psihologici negativi si debutul simptomelor; este necesara vigilenta priveste existenta unei afectiuni neurologice, de aceea n ceea ce se continua
investigarea neurologica a pacientului; de asemenea, trebuie sa se cont de unele afectiuni neurologice ce nu beneficiaza de la nceput de o specificitate a metodelor de investigatie (de ex, scleroza dect att, cele doua diagnostice nu se exclud Tulbura rile factice, simulare - simptomele sunt produse intentionat cu scopul de a dispune de ngrijire medicala sau de a beneficia de anumite avantaje materiale Schizofrenia catatonica , episodul depresiv cu elemente catatonice - exista si alte elemente specifice catatoniei si astfel sunt ndeplinite criteriile de diagnostic Schizofrenia - exista si alte simptome psihotice, n cazul prezentei halucinatiilor, acestea sunt n mod predominant auditive si nu sunt n lega tura cu un continut psihologic inteligibil Alte tulbura ri somatoforme (tulburarea de somatizare, hipocondrie) - se noteaza si alte simptome somatice (algii, simptome gastronitestinale, sexuale); se releva mai mult preocuparea de a avea o anumita boala si nu simptomul n sine multipla , miastenia gravis, miopatii, polimiozite, sindromul GuillainBarr); mai mult
16.3.5 Tratament
I Ma suri psihosociale A Forme acute 16.3 TULBURAREA CONVERSIVA
315 * reasigura ri ca simptomele vor dispare complet * ncurajarea pacientului sa vorbeasca despre evenimente recente si emotii asociate acestora B. Forme cronice * controale la intervale regulate, n scop suportiv * stabilirea unei relatii terapeutice solide * educarea pacientului n directia cunoasterii tulbura rii * oferirea de suport si reasigurare * schimbarea focusului discutiei de la simptome la probleme de ordin personal si social * explorarea ariilor de conflict, n special a relatiilor interpersonale * terapie psihodinamica
16.4
TULBURAREA ALGICA
Tulburarea algica se caracterizeaza prin prezenta durerii n mai multe sedii ale organismului, ce se afla n relatie cu factorii psihologici proprii acelei persoane.
I Factori biologici (fiziopatologia durerii) Exista o cale neuroanatomica descendenta de la nivelul cortexului
cerebral la nivelul coarnelor dorsale ale ma duvei si care inhiba transmisia durerii atunci cnd este activata . Asadar, procesele cognitive pot influenta transmisia durerii, medierea fiind data endorfine, serotonina . I Factori psihologici teoria conditiona rii clasice: stimulul neconditionat (de ex, un de opioide,
anumit loc care este asociat cu durerea poate declansa durerea n lipsa orica rui factor inductor al durerii - stimul conditionat) 16.4 TULBURAREA ALGICA
316 teoria conditiona rii operante: aparitia durerii n relatie cu captarea atentiei, compensa ri financiare, eliberarea de diferite obligatii, etc

Criterii de diagnostic pentru tulburarea algica (DSM IV TR): A Durerea ntr-unul sau mai multe sedii anatomice este elementul predominant al tabloului clinic si este suficient de severa pentru a justifica atentie clinica . B Durerea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de functionare. C Factorii psihologici sunt considerati a avea un rol important n debutul, se- veritatea, exacerbarea sau persistenta durerii. D Simptomul sau deficitul nu este produs intentional sau simulat (ca n tulbura rile factice sau n simulare). E Durerea nu este explicata mai bine de o tulburare afectiva , anxioasa sau psihotica si nu satisface criteriile pentru dispareunie

Conditii medicale generale - prezentarea clinica este explicata pe deplin de o suferinta fizica Tulburarea de somatizare - se noteaza si alte simptome somatice (algii, simptome gastrointestinale, sexuale) Dispareunia - durerea apare numai n timpul actului sexual Tulbura rile factice, simulare - simptomele sunt produse intentionat cu scopul de a dispune de ngrijire medicala sau de a beneficia de anumite avantaje materiale 16.4 TULBURAREA ALGICA
317
16.4.4 Tratament
Ma suri psihosociale, psihoterapie Farmacologic - acuta : acetaminofen, antiinflamatorii nesteroidiene - cronica : antidepresive triciclice, acetaminofen si antiinflamatorii
nesteroidiene, anticonvulsivante (carbamazepina ), analgezice opioide mai slabe (de ex, codeina)
16.5
HIPOCONDRIA
Hipocondria consta n preocuparea excesiva n lega tura cu faptul de a avea o maladie grava si asocierea diferitelor senzatii somatice cu boala respectiva . Denumirea ei vine de la cuvntul hipocondrium ce nseamna abdomen, hipocondria fiind astfel tulburarea ale ca rei simptome sunt legate de abdomen.
I Factori psihologici teoria psihodinamica : hipocondria reprezinta ntoarcerea obiectului
libidoului n corp (Viederman M, 1985). Aceasta nseamna ca are loc o disturbare a relatiilor obiectuale - deplasarea ostilita tii represate ca tre corp pentru a comunica n mod indirect furia ca re ceilalti. I Factori biologici Observatiile clinice au ara tat rezultate pozitive ale tratamentului cu SSRI la acesti pacienti, ceea ce a dus la implicarea teoriei serotoninergice n etiopatogenia acestei tulbura ri 16.5 HIPOCONDRIA
318

Criterii de diagnostic pentru hipocondrie (DSM IV TR): A Preocuparea subiectului n lega tura ca tre acesta a simptomelor corporale. B Preocuparea persista n ciuda evalua rii medicale corespunza toare si a asigura rii de contrariu. C Convingerea de la criteriul A nu este de intensitate deliranta (ca n tulburarea deliranta de tip somatic) si nu este limitata la preocuparea circumscrisa la aspect (ca n tulburarea dismorfica corporala ). D Preocuparea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa n cu faptul ca ar avea sau chiar
convingerea ca are o maladie severa , bazata pe interpretarea eronata de
domeniul social, profesional sau n alte domenii de functionare. E Durata perturba rii este de cel putin 6 luni. F Preocuparea nu este explicata mai bine de anxietatea generalizata , tulburarea obsesiv -compulsiva , panica, un episod depresiv major, anxietatea de separare sau alta tulburare somatoforma

Conditii medicale generale - nu boala nu este att de intensa exista semne clinice sau date de
laborator care sa justifice tabloul clinic, convingerea de a avea o anumita ca n hipocondrie, pot fi acceptate argumentele care infirma boala si ncuraja rile (cel putin temporal) Tulbura ri depresive, tulbura ri anxioase - sunt prezente simptome depresive, respectiv anxioase care sa ndeplineasca criteriile DSM IV TR, preocupa rile hipocondriace din primele n cronologia evenimentelor 16.5 HIPOCONDRIA cadrul acestor tulbura ri nu apar
319 Alte tulbura ri somatoforme (tulburarea de somatizare, tulburarea de conversie, tulburarea algica ) - exista o preocupare asupra simptomelor si nu predomina preocuparea si teama de a nu avea o boala bazate pe interpretarea eronata a simptomelor somatice Tulbura ri psihotice (schizofrenie, tulburare deliranta de tip somatic) sunt prezente si alte simptome specifice schizofreniei, iar delirul somatic este bizar; pacientii nu admit posibilitatea ca acea convingere privind existenta unei boli sa fie eronata Tuburarea de adaptare - preocupa rile hipocondriace dureaza mai putin de 6 luni si apar n urma unui factor stresant Tulburarea obsesiv-compulsiva , anorexia si bulimia nervoasa , -
tulburarea dismorfica corporala , tulburarea de identitate sexuala
obsesiile si compulsiile se aseama na cu preocupa rile si reasigura rile, dar nu se focuseaza numai asupra sta rii de sa na tate; se caracterizeaza excesiv prin preocupa ri asupra greuta tii corporale, defecte fizice, caracteristici de gen Tulbura rile factice, simulare - simptomele sunt produse intentionat cu scopul de a dispune de ngrijire medicala sau de a beneficia de anumite avantaje materiale
16.5.4 Tratament
Ma suri psihosociale, psihoterapie Farmacologic - antidepresive n doze mari - la fel ca n tulburarea obsesiv - compulsiva (de ex, fluoxetina 60-80 mg) 16.5 HIPOCONDRIA
320
16.6 TULBURAREA DISMORFICA
CORPORALA
Tulburarea dismorfica corporala este o tulburare caracterizata printr-o preocupare excesiva n ceea ce priveste aspectul fizic, cu exagerarea unor anomalii fizice minore sau cu inventarea unor defecte, mai ales la nivelul fetei.
I Factori psihosociali conceptii ale societa tii moderne ce privesc perfectiunea fizica si existenta posibilita tilor chirurgicale de atingere a acestui scop tra sa turi de personalitate de tip senzitiv, schizoid, obsesional, anxios, narcisic I Factori biologici tratamentul cu SSRI la acesti pacienti a dus la implicarea teoriei serotoninergice n etiopatogenia acestei tulbura ri

Criterii de diagnostic pentru tulburarea dismorfica corporala (DSM IV TR): A Preocupare pentru un presupus defect n aspect, iar daca este prezenta si o usoara anomalie fizica , preocuparea persoanei este net excesiva . B Preocuparea cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic n
domeniul social, profesional ori n alte domenii importante importante de functionare. C Preocuparea nu este explicata mai bine de alta tulburare mentala (de ex, de insatisfactia n lega tura cu conformatia si dimensiunea corpului din anorexia nervoasa )
16.6 TULBURAREA DISMORFICA CORPORALA
321

Tulburarea de personalitate histrionica - exista , mai preocupare excesiva preocupare n lega tura cu un defect Tulbura ri psihotice (schizofrenie, tulburare deliranta de tip somatic) sunt prezente si alte simptome specifice schizofreniei, iar delirul somatic este bizar; pacientii nu admit posibilitatea ca acea convingere privind existenta unei boli sa fie eronata Tulburarea obsesiv-compulsiva , anorexia si bulimia nervoasa , degraba o
asupra tinutei, a aspectului general si nu o
tulburarea dismorfica corporala , tulburarea de identitate sexuala
obsesiile si compulsiile nu se focuseaza numai asupra aspectului fizic; se caracterizeaza excesiv prin preocupa ri asupra greuta tii corporale, caracteristici de gen Tulbura rile factice, simulare - simptomele sunt produse intentionat cu scopul de a dispune de ngrijire medicala sau de a beneficia de anumite avantaje materiale
16.6.4 Tratament
Ma suri psihosociale, psihoterapie Farmacologic - antidepresive (SSRI, clomipramina , triciclice) n doze mari - la fel ca n tulburarea obsesiv - compulsiva (de ex, fluoxetina 60-80 mg) - alti agenti serotoninergici (buspirona ) - antipsihotice (Pimozid) daca se ala tura ideile delirante de referinta
322
Capitolul 17
TULBURARI FACTICE
Cei mai multi oameni mor din cauza remediilor, nu din cauza bolilor Molliere
Tulbura rile factice sunt tulbura ri caracterizate prin semne si simptome ce sunt produse n mod voluntar n vederea obtinerii rolului de pacient, fa ra sa se intentioneze obtinerea altor beneficii. Rolul de bolnav prezinta urma toarele caracteristici: pacientul se simte in- confortabil n starea de boala si doreste sa se faca bine, de aceea cauta ajutor medical, iar aceasta conditie l exonereaza de rolurile sociale care i revin (Parson, 1951). Pacientii cu tulburare factica si cauta cu disperare rolul de bolnav, desi, de obicei au un slab insight asupra motivatiei comportamentului lor. Ei si pericli- teaza chiar si sa na tatea fizica pentru atribuirea acestui rol. Dar paradoxul pe care l presupune aceasta situatie ct si comportamentul ama gitor pe care l afiseaza acesti bolnavi produc, deseori reactii de contratransfer personalului medical. Tulburarea a fost denumita de ca tre Richard Asher n 1951 - sindromul Mun- chausen (dupa cartea ce parodiaza aventurile baronului german).
Actual se ia
324 n considerare denumirea de sindrom Munchausen numai pentru forma clinica severa a bolii. Este vorba, asadar, de forma cronica a tulbura rii caracterizata prin prezenta semnelor si simptomelor fizice, cu un istoric de interna ri recurente si cu existenta pseudologiei fantastica - dramatism, mitomanie, povesti improbabile despre experientele trecute (APA, 2000). Tulbura rile factice sunt preva zute de ca tre DSM IV, n ICD 10 aceasta tulburare psihica este ment, ionata doar n cadrul categoriei diagnostice Alte tulbura ri de personalitate s, i de comportament la adult avnd ca forma producerea intentionata sau simulare a simptomelor sau incapacita t, ii, fie fizice, fie psihologice.
17.1
Etiopatogenie
I Factori biologici studiile de EEG, imaginerie cerebrala (MRI, SPECT) au evidentiat disfunctii cerebrale la acesti pacienti (King and Ford, 1988) I Factori psihosociali simptomele afisate sunt expresia unei compensa ri a unui deficit psihologic (traume, abuz, neglect). 1 obtinerea unei identita ti, a unei structuri de viata 2 primirea de atentie, ngrijire, afectiune precum si evitarea unor responsabilita ti 3 manipulare a personalului medical pe care l identifica cu figurile paternale 4 prezentarea acestor simptome poate constitui si jucarea unui
anumit rol, acela n care pacientul se percepe pe sine ca fiind o persoana importanta 5 poate exista o angajare n aceste situatii din ratiuni masochiste: ei cred ca merita emotii interzise si de aceea se lasa pe mna medicilor 17.1 Etiopatogenie sa fie pedepsiti ca urmare a tra irii unor
325 6 sa -si creeze singuri niste situatii asupra ca rora sa detina controlul existenta unei boli n copila rie la persoana n cauza sau la un membru al familie tulburare factica 1997) la un membru al familiei (McKane and Anderson,
17.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulbura rile factice (DSM IV TR): A Producerea intentionata sau simularea de semne sau simptome somatice sau psihologice. B Motivatia comportamentului este aceea de asumare a rolului de pacient. C Stimulii externi pentru comportament (cum ar fi avantajul economic, evitarea responsabilita tilor legale ori ameliorarea buna sta rii materiale, ca n simulare) sunt absenti
17.3
Tipuri
si simptome predominant psihologice: simptome psihotice,
1 Cu semne atipic
disociative, distorsiuni ale functiilor cognitive, vegetative - cu caracter
2 Cu semne sau simptome predominant somatice: simptomele somatice sunt conforme cu imaginatia si cunostintele medicale ale subiectului respectiv : febra (de ex, prin injectarea bacteriei fecale), hemoptizie si alte sngera ri (prin administrarea de anticoagulante), infectii ale tractului urinar (prin introducerea unor obiecte n uretra ), conditii neurologice (de ex, crize epileptice) si diferite simptome subiective (frecvent, durerea n cadranul inferior
stng asociata greata)
cu
17.2 Diagnostic pozitiv
326 3 Cu semne si simptome psihologice si somatice combinate: daca sunt prezente, att semne sau simptome psihologice, ct si somatice, dar nici unele nu predomina n tabloul clinic. Reprezinta cel mai des ntlnit tablou clinic
17.4
Diagnostic diferential
Tulbura ri somatoforme - acesti pacienti nu si produc ei nsisi simptomele Simularea - motivatia pentru producerea simptomului este un stimul extern, cum ar fi obtinerea unei gratificatii materiale sau evitarea unei anumite situatii Afectiune medicala sau psihiatrica adeva rata - tulburarea se supune pattern- ului cunoscut simptomatic si obiectivat prin examen clinic si examene paraclinice Tulburarea de personalitate antisociala , borderline - exista simptome specifice tulbura rii de personalitate respective si alte
17.5
Tratament
medicale nenecesare, ncurajarea pacientilor sa caute tratament psihiatric
tratarea eventualele conditii psihiatrice comorbide, evitarea procedeelor
terapie psihoterapeutica de lunga durata terapie suportiva prin ncurajarea dezvolta rii relatiilor cu semenii, activita ti relaxante si pla cute
17.4 Diagnostic diferential
Capitolul 18
TULBURARI DISOCIATIVE
Injuriile pot fi uitate, dar nu pot fi iertate Esop
Tulbura rile disociative au un istoric de referinta n psihopatologia clasica , conceptul de disociatie fiind fa cut cunoscut de Sigmund Freud, nsa cel care a dezvoltat n mod extensiv psihopatologia acestor tulbura ri a fost psihiatrul francez Pierre Janet. Disociatia este un mecanism de apa rare care intervine atunci cnd
subiectul este confruntat cu o situatie psihotraumatizanta pe care nu o poate gestiona n conditii psihice normale care practic i depa seste posibilitatea de control. Astfel, se nla tura perceptia situatiei respective, prin intermediul tulbura rile mentale caracterizate printr-o amneziei, fugii, altera rii identita tii, etc. Tulbura rile disociative sunt dezorganizare a vietii psihice, n sensul separa rii constientei, perceptiei, memoriei si identita tii de celelalte procese mentale, astfel: separarea memoriei fata de constienta constituie amnezia disociativa fragmentarea identita tii apare n fuga disociativa si n tulburarea de identitate disociativa
328 dezintegrarea perceptiei se ntlneste n tulburarea de depersonalizare disocierea unor aspecte ale constientei produce tulburarea de stres acut si tulburarea de transa si posesiune starea de amorteala , anestezie si amnezia este ntlnita n tulburarea de stres posttraumatic n cele doua manuale de diagnostic exista unele diferent, e de conceptualizare a tulbura rilor disociative. Astfel, n ICD 10 spre deosebire de DSM IV, tulbura rile disociative cont, in, pe lnga acele tulbura ri care presupun dislocarea constientei, perceptiei, memoriei si identita tii de cmpul cons, tiint, ei s, i tulbura rile conversive (conform DSM IV) care au la baza o pierdere a integra rii senzat, iilor immediate sau a controlului mis, ca rilor corpului TULBURA RI DISOCIATIVE (DSM IV TR) Amnezia disociativa Fuga disociativa Tulburarea de identitate disociativa Stupor disociativ Tulbura ri de transa si posesiune Tulbura ri disociative ale misca rii si senzatiei Tulbura ri disociative motorii Convulsii disociative Tulbura ri disociative mixte TULBURA RI DISOCIATIVE (DE CONVERSIE) (ICD 10) Amnezia disociativa Fuga disociativa
18.1
AMNEZIA DISOCIATIVA
Amnezia disociativa reprezinta incapacitatea de reamintire a unor informatii personale importante ce au lega tura cu anumite evenimente psihotraumatice. 18.1 AMNEZIA DISOCIATIVA
329
18.1.1 Caracteristici
Tip de memorie - priveste memoria episodica viata ) - de obicei este vorba de o amnezie localizata (individul nu reuseste sa -si aminteasca evenimentele ce urmeaza unui traumatizant) si selectiva (individul nu eveniment reuseste sa -si (reamintirea anumitor evenimente de
aminteasca anumite evenimente dintr-o anumita perioada de timp, evenimente pe care le asociaza cu unele tra iri negative) Raportare temporala - apare brusc sau n mod gradual - dureaza cteva ore - ctiva ani - este de tip retrograd si nu de tip anterograd (organic) n care exista dificultatea noilor informatii ca n tulburarea amnestica , sindromul Wernicke-Korsakoff sau dementa Alzheimer Factori declansatori - traume, factori stresanti (de exemplu, pierderea unei persoane dragi, probleme maritale, abuz sexual, etc) Conditii comorbide - tulburarea conversiva , tulburarea depresiva , abuzul de alcool (axa I), tulburarea de personalitate histrionica , dependenta , borderline (axa II)

Criterii de diagnostic pentru amnezia disociativa (DSM IV TR): 18.1 AMNEZIA DISOCIATIVA
330 A Perturbarea predominanta o constituie unul sau mai multe episoade de incapacitate de a evoca informatii personale importante, de regula de natura stresanta si care este prea ntinsa pentru a putea fi explicate de uitarea comuna . B Perturbarea nu survine exclusiv n cursul tulbura rii de identitate
disociativa fugii disociative, stresului posttraumatic, stresului acut sau tulbura rii de somatizare si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medicament) sau ale unei conditii neurologice ori ale altei conditii medicale generale (de ex, tulburarea amnestica datorata unui traumatism cranian). C Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de functionare
18.1.3 Tratament
Psihoterapie - de cele mai multe ori, are loc recuperarea spontana a amintirilor n momentul n care se ndepa rteaza factorul stresant, pacientul se afla ntr-un mediu securizant si pacientul vine n contact cu unele indicii ce reamintesc momentul traumei - psihoterapia tulbura rilor disociative implica accesarea amintirilor pier- dute prin hipnoterapie si terapie suportiva cu scop n integrarea memoriei revenite n cadrul constientei
18.2
FUGA DISOCIATIVA
Fuga disociativa reprezinta ca la toria brusca , neasteptata datorata unei amnezii n legatura cu propria identitate. 18.2 FUGA DISOCIATIVA
331
Se combina urma toarele elemente: - amnezie disociativa (incapacitatea de a-si reaminti unele aspecte din trecut), comportament motor automat (ca la torie brusca , neasteptata , fa ra scop), pierderea identita tii cu/fa ra adoptarea unei identita ti noi Factori declansatori - traume, factori stresanti (de exemplu, pierderea unei persoane dragi, probleme maritale, abuz sexual, etc.)

Criterii de diagnostic pentru fuga disociativa (DSM IV TR): A Perturbarea dominanta o constituie o ca la torie inexpectata departe de casa sau de locul uzual de munca , cu incapacitatea de a reaminti propriul trecut. B Confuzie referitoare la identitatea personala sau asumarea unei noi identita ti (partial sau complet). C Perturbarea nu survine exclusiv n cursul disociativa si nu se datoreaza efectelor tulbura rii de identitate fiziologice directe ale unei
substante (de ex, un drog sau un medicament) sau ale unei conditii medicale generale (de ex, epilepsia de lob temporal). D Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii de functionare
18.2.3 Tratament
I Psihoterapie se poate remite spontan
18.2 FUGA DISOCIATIVA
332 prin hipnoza se restabileste identitatea si recuperarea amintirilor disociate diferite tehnici psihoterapeutice ce urma resc rezolutia factorilor
psihosociali (de ex, conflictele maritale) pentru a se preveni recurentele, mai ales ca indivizii predispusi la astfel de episoade disociative au tendinta de a fi submisivi si foarte sensibili la critici si reject
18.3
TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE
Tulburarea de depersonalizare constituie starea de detasare, de nstra inare fata de propria persoana .
se datoreaza lipsei de integrare a unor componente ale perceptiei depersonalizare (detasare, irealitate, a se simti stra in fata de sine sau corpul sa u, a avea sentimentul ca este un observator al propriilor procese mentale); se nsoteste frecvent de derealizare (alterarea perceptiei mediului nconjura - tor, ceea ce face ca viata sa para ireala , ca un vis) context clinic - simptom clinic n: PTSD, tulbura ri anxioase, schizofrenia, abuz de alcool/droguri, alte tulbura ri psihiatrice si neurologice - n conditii fiziologice (stres) - reactii adverse ale anxioliticelor - se nsoteste de simptome anxioase - cnd este permanenta si predominanta constituie tulburarea de depersonalizare 18.3 TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE
333

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de depersonalizare (DSM IV TR): A Experimenta ri recurente si persistente ale sentimentului de detasare de, si de ca si cum subiectul este un observator extern al propriilor procese mentale sau al propriului corp (de ex, sentimentul subiectului ca ceea ce se petrece n jur este un vis). B n timpul experientelor de depersonalizare, simtul critic ra mne intact. C Depersonalizarea cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de functionare. D Experienta de depersonalizare nu survine exclusiv n cursul altei tulbura ri mentale, cum ar fi schizofrenia, panica, stresul acut ori alta tulburare disociativa si nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex, un drog de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex, epilepsia de lob temporal)
18.3.3 Tratament
Psihoterapeutic - se poate remite spontan - hipnoza , tehnici de relaxare musculara , biofeedback - diferite tehnici psihoterapeutice ce urma resc prelucrarea ra spunsurilor emotionale n vederea prevenirii depersonaliza rii Farmacologic - medicamente anxiolitice pentru reducerea depersonaliza rii determinate de anxietate 18.3 TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE
334
18.4
TULBURAREA TIVA
DE IDENTITATE DISOCIA-
Tulburarea de identitate disociativa consta n existenta a doua sau mai multe personalita ti distincte care s, i exercita n mod alternativ controlul asupra comportamentului subiectului.
tulburarea integra rii unor aspecte ale identita tii si a structurii personalita tii astfel nct diferite moduri de relationare (dependent vs. asertiv), sta ri afective (depresiv vs. ostil) segrega identita ti si amintiri personale Manifesta ri clinice asociate - tulbura ri de memorie: amnezie disociativa - tulbura ri de control a impulsului: abuz de substante, autoagresivitate - simptome de reexperimentare a unei traume, hipervigilitate - simptome disociative: depersonalizare, derealizare, halucinatii disociative - simptome conversive, de somatizare - tulbura ri ale imaginii de sine, ale schemei corporale, tulbura ri ale comportamentului alimentar Factori declansatori - traume psihice majore n copila rie (maltratare fizica , psihica , abuz sexual) odata cu aparitia diferitelor

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de identitate disociativa (DSM IV TR): 18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA
335 A Prezenta a doua sau mai multe identita ti sau sta ri de personalitate distincte (fiecare cu propriul sau pattern durabil de percepere, relationare cu, si gndire despre ambianta si sine). B Cel putin doua din aceste identita ti sau sta ri de personalitate iau n mod recurent controlul comportamentului persoanei. C Incapacitatea de a evoca informatii personale importante, care este prea n- tinsa pentru a putea fi explicata prin uitarea comuna . D Perturbarea nu se datoreaza efectelor blackouts sau fiziologice directe ale unei n cursul
substante (de ex, unui
comportament haotic,
intoxicatiei alcoolice) sau ale unei conditii medicale generale (de ex, unei crize partiale complexe). La copii, simptomele nu sunt atribuite unor companioni de joc imaginari sau altui joc fantezist
18.4.3 Tratament
Psihoterapeutic Etape: 1 Setting (crearea unei atmosfere de ncredere, siguranta , stabilirea unor limite clare) 2 Hipnoza (acces ca tre personalitatea disociata ) 3 Gestionarea transferului 4 Obtinerea controlului asupra sta rilor disociative 5 Integrarea amintirilor dureroase, cu crearea unui continuum al identita tii, memoriei si a constientei 6 Deprinderea unor mecanisme de coping (modulare emotionala , decizii de viata personale si interpersonale), planuri de viitor Farmacologic 18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA
336 - simptome depresive: medicamente antidepresive (SSRI) - simptome anxioase: benzodiazepine - impulsivitate, agresivitate: anticonvulsivante
18.4 TULBURAREA DE IDENTITATE DISOCIATIVA
Capitolul 19
TULBURARI DE ADAPTARE
Stresul nu este ceea ce ni se ntmpla , ci este ra spunsul nostru la ceea ce se ntmpla . Iar ra spunsul este ceva ce putem alege Maureen Killoran
Tulbura rile de adaptare sunt tulbura ri psihice caracterizate prin aparitia unor simptome emotionale si comportamentale care sunt expresia unui ra spuns maladaptativ la un stresor psihosocial (eveniment stresant, schimbare semnificativa de viat, a , pierdere). De cele mai multe ori, tulburarea de adaptare se manifesta cu o simptomatologie depresiva (dispozit, ie depresiva , labilitate psihoemot, ionala ,
sentiment de dezna dejde, pierderea interesului pentru activita t, i) s, i mai este denumita depresie situat, ionala . Apare, n general, n primele trei luni de la intervent, ia stresorului s, i dureaza mai put, in de s, ase luni. Tulbura rile de adaptare sunt tulbura ri de granita , ala turi de tulbura rile mentale fa alta specificatie ce sunt situate la limita ntre disturba rile ra emotionale tranzitorii ce fac parte din normalitate si tulbura rile psihiatrice. n acest sens se noteaza lipsa unei liste sau algoritmuri de simptome, asa cum se ntmpla n tul-
338 bura rile mentale ce beneficiaza de criterii specifice de diagnostic. Lipsa simptomelor specifice si a criteriilor cantitative din tulbura rile de adaptare permit etichetarea unor sta ri mentale ce intervin precoce n starea mentala disturbata a unei persoane, mai apoi notndu-se conturarea unui tablou clinic specific. Acest fapt este benefic ntruct face posibila interventia terapeutica ct mai devreme n evolutia bolii. Chiar daca tulburarea de adaptare reprezinta un diagnostic subclinic, aceasta nu nseamna ca simptomatologia nu poate sa conduca la consecinte grave. n sprijinul acestui fapt stau multiple evidente care arata prezenta ntro ma sura mare a actelor de autova ta mare (de obicei prin intoxicatie), a comportamentelor de risc sau chiar a suicidului ce survin n urma unui stres acut la pacientii cu tulburare de adaptare. Descrierea aspectelor nosologice conform celor doua manuale de ca
diagnostic DSM IV s, i ICD 10 este
urma toarea,
cu ment, iunea
tulburarile de adaptare reprezinta un capitol separat n DSM IV TR, n timp ce n ICD 10 tulbura rile de adaptare fac parte din capitolul tulbura ri nevrotice, de stress s, i somatoforme: DSM IV ICD 10 TULBURA RI NEVROTICE, DE STRES Tulburare de adaptare - cu dispozitie depresiva - cu anxietate - cu dispozitie mixta anxioasa si depresiva - cu perturbare de comportament - cu perturbarea mixta a emotiilor si comportamentului - nespecificata Tulburare de adaptare S, I - react, ie depresiva scurta - react, ie depresiva prelungita - react, ie mixta anxioasa si depresiva - cu perturbarea predominanta a altor emot, ii - cu perturbarea predominanta a comportamentului - cu perturbarea mixta a emotiilor si comportamentului
339
19.1
Etiopatogenie
1 Factor stresant Criterii: a Intensitatea stresorului b Semnificatia stresorului c Vulnerabilitatea individului (puterea Eu-lui, sisteme de suport, experiente stresante anterioare) 2 Ra spuns maladaptativ a Distres marcat sau simptome psihiatrice b Sca derea randamentului n plan social c Reactie tranzitorie (6 luni daca factorul stresant este acut sau mai mult daca stresul este cronic) pna de adaptare n momentul n care factorul stresant si nceteaza actiunea sau individul intra ntr-o noua stare
19.2
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic pentru tulbura rile de adaptare (DSM IV TR): A Aparitia de simptome emotionale sau comportamentale ca ra spuns la unul (sau mai multi) stressor (i) identificabil (i) survenind n decurs de 3 luni de la debutul stresorului (stresorilor). B Aceste simptome sau comportamente sunt semnificative clinic, dupa cum este evidentiat de oricare din urma toarele: 1 detresa marcata , care este n exces fata de ceea ce ar fi de expectat de la expunerea la stressor 2 deteriorare semnificativa n functionarea sociala sau profesionala (scolara ).
19.1 Etiopatogenie
340 C Perturbare n lega tura cu stresul nu satisface criteriile pentru alta
tulburare specifica de pe axa I si nu este doar o exacerbare a unei tulbura ri preexistente de pe axa I sau II. D Simptomele nu reprezinta doliul. E Odata ce stresorul (sau consecintele sale) a dispa rut, simptomele nu persista timp de mai mult de 6 luni
19.3
Specificanti
acuta : perturbarea dureaza mai putin de 6 luni cronica : perturbarea dureaza 6 luni sau mai mult
19.4
Diagnostic diferential
Tulbura ri depresive, tulbura ri anxioase - chiar daca exista simptome comune si, de asemenea sunt si ele precipitate de factori stresanti, nu sunt ndeplinite criteriile complete ale acestor tulbura ri Doliul - reactia apare dupa moartea unei fiinte iubite si nu dureaza mai mult de 2 luni Reactie la stres - nu exista o deteriorare semnificativa n functionare
19.5
Tratament
Psihoterapeutic - analiza situatiei stresante create (analiza stresorului n sine si a
consecintelor sale sau a stresului rezultat din cauza unor expectatii crescute fata de posibilita ti, comportamente de risc, etc) 19.3 Specificanti
341 - minimizarea efectelor stresorului prin ncurajarea verbaliza rii
distresului, autodistantare si ca pa tarea unei perspective asupra situatiei de fond, recadrarea realita tii - sporirea mecanismelor de coping prin consolidarea Eu-lui, ncurajarea integra rii ntr-o retea de suport Farmacologic - se ia n considerare la 3 luni de la interventia stresorului si daca nu exista efecte benefice ale psihoterapiei - benzodiazepine (simptome anxioase) - antidepresive (simptome depresive)
19.5 Tratament
342
19.5 Tratament
Capitolul 20
TULBURARI SEXUALE
Sexul este misticismul materialismului si singura religie posibila a unei societa ti materialiste Malcolm Muggeridge
Sexualitatea umana reprezinta o latura a comportamentului uman greu de circumscris sub orice incidenta datorita multiplelor determinante din plan biologic, psihologic, social si cultural, a formelor sale de manifestare si a implicatiilor pe care le angajeaza n diverse planuri ale vietii. Intersectarea sexualita tii cu domeniul psihiatric incumba , pe de o parte disfunctiile sexuale ce se datoreaza factorilor psihologici sau cele datorate abuzului de substante sau a conditiilor medicale si, pe de alta parte, disfunctiile sexuale induse de substantele psihotrope sau disfunctiile pe care le presupun tulbura rile psihiatrice. Componentele sexualita tii: 1 Functia sexuala (dorinta , excitatie, orgasm) 2 Identitatea sexuala (identitate de gen, orientarea sexuala , intentie)
344 Componentele Tulbura rilor sexuale din DSM IV TR sunt cont, inute, n ICD 10 att n capitolul Sindroame comportamentale asociate perturba rilor fiziologice, subcapitolul Disfunct, ie sexuala neprovocata de o tulburare sau boala organica ct s, i n capitolul Tulbura ri de impulsuri s, i obiceiuri. TULBURA RI SEXUALE (DSM IV TR) SINDROAME COMPORTAMENTALE ASOCIATE PERTURBA RILOR FIZIOLOGICE DISFUNCT IE SEXUALA NEPROVOCATA DE O TULBURARE SAU BOALA Disfunctii sexuale Dorinta sexuala diminuata Aversiunea sexuala Tulburarea de excitatie sexuala a femeii Tulburarea de erectie a ba rbatului Tulburarea de orgasm a Tulburarea de orgasm a ba rbatului Ejacularea precoce Dispareunia Vaginismul ORGANICA (ICD 10) Absent, a sau pierderea dorint, ei sexuale Aversiunea sexuala s, i lipsa de pla cere sexuala Es, ec al ra spunsului genital Tulburare de ra spuns sexual la Tulburare de erect, ie masculina Impotent, a psihogena Disfunct, ie orgasmica Ejaculare prematura Vaginism neorganic Dispareunie neorganica Necesitate sexuala TULBURA RI DE IMPULSURI S I Parafilii exhibitionism, voyerism, fetisism, frotterism. pedofilie, sadism sexual, masochism sexual, fetisism transvestic Tulburarea de identitate de gen OBICEIURI (ICD 10) Tulburari de preferint, a sexuala exhibitionism, voyerism, fetisism, travestitism fetisist, sadomasochism, Tulburarea de identitate sexuala
345
Transexualism
Transexualism Tulbura ri de comportament si psihologice asociate cu dezvoltarea si
20.1
DISFUNCT IILE SEXUALE
Disfunctiile sexuale sunt perturba ri ale proceselor ce constituie fazele ciclului ra s- punsului sexual. Se refera att la deficiente n ceea ce priveste perceperea subiectiva a pla cerii, dar si asupra performantei obiective n lega tura cu ndeplinirea lor. Fazele ciclului ra spunsului sexual sunt: 1 Dorinta - un ansamblu de necesita ti biologice, motivatii, sentimente si fantezii ce se constituie n dorinta de activitate sexuala 2 Excitatia - sentiment subiectiv de pla cere sexuala la care se asociaza urma - toarele modifica ri fiziologice: la ba rbat: creste ritmul respiratiei si a ritmului cardiac, erectia penisului, testicululele cresc n volum cu aproximativ 50 la femeie: cresterea ritmului respirator si cardiac, lubrifierea
vaginala , dilatarea vaginala n cele doua treimi ale sale, angorjarea corpului cli- torisului, ma rirea snilor, erectia sfrcurilor 3 Orgasmul - senzatie de maxima pla cere sexuala n care are loc desca rcarea tensiunii musculare acumulate n perioada de excitatie la ba rbat: contractii ritmice ale contractiilor peniene, a muschilor de la baza penisului, a anusului ce duc la expulzia spermei, cresterea pulsului si a TA 20.1 DISFUNCT IILE SEXUALE
346 la femeie: contractii ritmice ale platformei orgasmice (treimea externa a vaginului si a labiile mici), ale anusului, ale uterului, cresterea ritmului cardiac 4 Rezolutia - o stare de bine, de relaxare generala , n care organismul si revine la starea de neexcitabilitate, stare ce caracterizeaza perioada refractara TULBURA RI ALE DORINT EI SEXUALE Dorinta sexuala diminuata TULBURA RI DE EXCITAT IE SEXUALA Tulburarea de excitatie sexuala a femeii neputinta de atinge sau de a mentine excitatia sexuala (prin ra spunsul de lubrefiere a vaginului) n vederea atingerii unei activita ti Aversiunea sexuala Tulburarea de erectie a ba rbatului Tulburarea de orgasm a ba rbatului Vaginismul Tulburarea de orgasm a femeii TULBURA RI DE ORGASM TULBURA RI SEXUALE DUREROASE Dispareunia
deficienta sau o lipsa , att la femeie, ct si la ba rbat, a dorintei si fanteziilor legate de activitatea sexuala
absenta orgasmului la femeie, n conditiile unei excitatii sexuale normale att ca durata ct si ca intensitate
durerea genitala ce apare att la femeie, ct si la ba rbat, n timpul contactului sexual si care poate determina evitarea acestuia
20.1 DISFUNCT IILE SEXUALE
347 aversiunea si chiar evitarea contactului genital cu un partener sexual incapacitatea de a obtine erectia necesara atingerii unei activita ti sexuale normale absenta orgasmului la ba rbat, n conditiile unei stimula ri sexuale adecvate constrictia persistenta si involuntara a treimii externe a vaginului, mpiedicnd astfel insertia penisului si contactul sexual Ejacularea precoce ejacularea se produce nainte ca persoana sa doreasca acest lucru
20.1.1.1 Tulbura ri ale dorintei sexuale factori organici si toxici: boli oncologice, consum cronic de suubstante pshoactive factori constitutionali: tulburarea de identitate sexuala , parafilii, factori edu- cationali factori psihiatrici: tulburarea depresiva recurenta factori precipitanti: renvierea unei experiente anterioare sexuale dureroase, vina n lega tura de a avea o lega tura extramaritala 20.1.1.2 Tulbura ri de excitatie sexuala la femeie: este dificil de delimitat existenta unei tulbura ri de excitatie sexuala , independent de o tulburare a dorintei sexuale, dar, cu toate acestea, se 20.1 DISFUNCT IILE SEXUALE
348 ia n considerare aceasta tulburare la femeia n perioada
premenopauzala , unde, datorita deficientei estrogenice nu se produce o umectare adecvata a vaginului specifica fazei de excitatie la ba rbat: 1 cauze organice si toxice: diabet, cancer prostatic, hipertensiune neurologice, insuficienta endocrine, interventii
arteriala , ateroscleroza , afectiuni
cardiaca , renala , respiratorie, afectiuni
chirurgicale n zona pelvi- ana si disfunctii induse de o substanta 2 cauze psihiatrice: tulburarea obsesiv - compulsiva , tulburarea de personalitate schizoida , schizotipala , evitanta , tulbura ri psihotice 3 cauze psihologice determinate de factori constitutionali: tulburarea de identitate sexuala , parafilii 4 cauze psihologice declansate de factori precipitanti si ntretinute de anxietatea anticipativa ce priveste performanta sexuala : disfunctie maritala , decesul sotiei, diverse sta ri anxiogene, sta ri caracterizate de sentimentul de vina
20.1.1.3 Tulbura ri de orgasm la femeie: prezenta unor credinte de tip traditional conform ca rora atingerea pla cerii sexuale nu constituie un atribut dezirabil al unei femei de conditie buna . Excitatia nu progreseaza pna la punctul n care se produce excitatia maxima , ceea ce face ca excitatia sa se disipeze, iar, n timp, interesul pentru a se angaja n relatii sexuale sa scada la ba rbat: incapacitate de a permite partenerului sa detina controlul n relatia sexuala ; existenta anumitor tra sa turi de personalitate: nencreza tor, paranoid, ostil, rece, obsesiv -compulsiv 20.1 DISFUNCT IILE SEXUALE
349 20.1.1.4 Tulbura ri sexuale dureroase anxietatea n lega tura cu actul sexual conduce la durere (evitarea
comportamentului sexual, ncercarea de blocare a amintirilor dureroase n lega tura cu un posibil abuz sexual n copila rie, frica de sarcina , de o boala venerica , de dependenta psihologica fata de partener ce ar apa rea dupa uniunea fizica ) anxietatea duce la contractia involuntara a muschilor vaginali, deci dispareunia si vaginismul se renta resc
20.2
PARAFILII
Voyerismul masturbare n contextul observa rii unor indivizi de regula stra ini, care se afla n pozitia de a se dezbra ca sau sunt angajati n activitatea sexual Fetitismul focalizarea interesului sexual asupra unor obiecte (lenjerie de dama , pantofi, ciorapi, cizme, etc) - ce au o semnificatie aparte pentru individul respectiv, avnd lega tura cu o anumita persoana care a exercitat un rol important n Pedofilia Sadismul sexual copila ria Masochismul sexual Fetisismul transvestic 20.2 PARAFILII Frotteurismul atingerea si frecarea de o persoana care nu consimte; are loc n locuri aglomerate acolo unde sansele de depistare a unui asfel de individ sunt mai reduse
Exhibitionismul expunerea organelor genitale proprii unui stra in (persoana de gen feminin sau masculin, de cele mai multe ori feminin, n scopul de a soca sau, eventual, de a produce excitarea persoanei respective
350
activitatea sexuala cu un copil prepubertar, ntr-o foarte mare ma sura - fete ntre 7 - 10 ani, ct si de ba ieti de vrsta ceva mai mare (13 14 ani)
obtinerea excitatiei sexuale prin suferinta fizica si psihologica a victimei
obtinerea excitatiei sexuale prin propria suferinta , ceea ce implica actul de a fi umilit, ba tut, legat, etc.
n masturbare sau activitatea sexuala cu o partenera , din ambele nelipsind nsa fetisul, reprezentat de unul sau mai multe obiecte de mbra ca minte
1 forma erotica a unei furii motivate de nevoia de ra zbunare din cauza unei traume din copila rie 2 un rezultat al abuzului sexual din copila rie 3 o consecinta a unei relatii defectuoase copil - pa rinte 4 fateta sexuala a unei tulbura ri adictive 5 un auto-sistem defectuos ce reclama o cale de exprimare (preocuparea sexuala ) a unui sentiment ascuns de inadecvanta a masculinita tii
20.2.2 Tratament
Psihoterapeutic - terapie cognitiv-comportamentala : ntreruperea excitatiei de tip parafilic prin cuplarea excita rii prin masturbare cu stimuli imagistici aversivi Farmacologic - medroxiprogesteron ce urma reste diminuarea dorintei sexuale 20.2 PARAFILII
351
20.3
TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN
Tulburarea de identitate de gen reprezinta un grup de tulbura ri a ca ror tra sa tura comuna este preferinta pentru statutul celuilalt gen ce se exprima din punct de vedere emotional prin disforie de gen si prin manifesta ri comportamentale specifice genului opus sexului biologic. Daca are loc transformarea ntr-un reprezentant al sexului opus prin tratament hormonal
si/sau chirurgical, fenomenul poarta numele de transsexualism.
20.3.1 Transsexualism
20.3.1.1 Tipuri 1 Tipul homosexual: ba rbati atrasi sexual de ba rbati femei atrase sexual de femei 2 Tipul nonhomosexual (heterosexual, bisexual, asexual): ba rbati atrasi sexuali de femei, de ambele sexe, sau de nici un sex
20.3.1.2 Etiopatogenie n cazul tipului homosexual: Factori biologici: a genetici b hormonali (nivele crescute de hormoni feminini sau masculini n perioada prenatala ) c imunologici (anticorpi anti - testosteron) d organici cerebrali (nucleul interstitial al hipotalamusului anterior) 20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN
352 Factori psihosociali: - un anumit comportament al unei persoane ce joaca rol de model n viata copilului poate influenta comportamentul viitor al copilului. n cazul tipului nonhomosexual: Factori psihologici: a o deprivare materna care duce la crearea unui alter ego feminin care sa -l ocroteasca , sa -l iubeasca , etc. b sentimente de invidie proiectate asupra sexului feminin 20.3.1.3 Diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pentru tulburarea de identitate de gen (DSM IV TR): A O puternica si persistenta identificare cu sexul opus (nu doar dorirea unora din avantajele percepute cultural ale faptului de a fi de celalalt sex). La copii perturbarea se manifesta prin patru (sau mai multe) din urma toarele: 1 Dorinta declarata n mod repetat de a fi ori pretentia ca (el sau ea) este de cela lalt sex 2 La ba ieti, preferinta pentru travestire sau mbra ca minte care simuleaza pe cea feminina ; la fete, preferinta de a se mbra ca numai cu vestimente tipic masculine 3 Preferinte masculine si puternice pentru roluri de sex opus n jocuri din imaginatie sau fantezia de a fi de cela lalt sex 4 Dorinta intensa de a participa la jocuri sau distractii tipice celuilalt sex 5 Preferinta puternica pentru companioni de joaca de cela lalt sex. La adolescenti si adulti perturbarea se manifesta prin simptome precum dorinta declarata de a fi de cela lalt sex, trecerea frecventa ca fiind de cela lalt sex, dorinta de a tra i sau de fi tratat ca fiind de celalalt sex ori convingerea ca (el sau ea) are reactii si sentimente tipice celuilalt sex. 20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN
353 B Disconfort persistent n lega tura cu sexul sau sentimentul de inadecvare n rolul genului acelui sex. La copii, perturbarea se manifesta prin oricare din urma toarele: la ba ieti afirmatia ca testiculele lor sunt dezgusta toare sau ca vor dispare ori afirmatia ca ar fi mai bine daca nu ar avea penis sau aversiune fata de jocurile cu nva lma seala si rejectarea juca riilor, jocurilor si activita tilor tipic masculine; la fete, refuzul de a urina n pozitie seznda , afirmatia ca au sau ca le va creste penis, sau afirmatia ca nu doresc sa le creasca sni sau sa aiba menstre, ori aversiune intensa fata de mbra ca mintea normativ feminina . La adolescenti si la adulti perturbarea se manifesta prin simptome, cum ar fi preocuparea pentru debarasarea de caracteristicile sexuale primare si secundare (de ex, solicitarea de hormoni, interventie chirurgicala sau alte procedee pentru a modifica somatic caracteristicile sexuale spre a simula cela lat sex ) ori credinta ca el sau ea a fost na scut(a ) cu sexul eronat. C Perturbarea nu este concomitenta cu o conditie intersexuala somatica . D Perturbarea cauzeaza detresa sau deteriorare semnificativa clinic n domeniul functionare 20.3.1.4 Tratament Psihoterapeutic: terapie individuala , de grup Medical: - tratamente hormonale (estrogeni pentru dezvoltarea caracterelor sexuale secundare feminine, testosteron pentru dezvoltarea caracterelor sexuale masculine) - chirurgie plastica (vaginoplastie, faloplastie, alte corectii) social, profesional sau n alte domenii importante de
20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN
354
20.3 TULBURAREA DE IDENTITATE DE GEN
Capitolul 21
TULBURARI ALE ALIMENTAT IEI

Spune-mi ce ma nnci, ca sa ti spun cine esti Anthelme Brillat-Savarin
Tulbura rile de alimentatie sunt perturba ri ale comportamentului alimentar ce vizeaza controlul greuta tii ceea ce duce la alterarea sa na ta tii fizice sau a functiona rii psihosociale. Aceasta definitie include binecunoscutele tulbura ri - anorexia nervoasa si bulimia nervoasa , dar si alte tulbura ri de alimentatie care nu mai mare dect tulbura rile de ndeplinesc criteriile pentru aceste tulbura ri - tulbura ri de alimentatie atipice care se ntlnesc ntr-un numa r mult alimentatie traditionale. Dintre aceste tulbura ri atipice, un interes aparte n ultima perioada se focuseaza bulimia asupra tulbura rii de episoadele de mncat excesiv, mncat excesiv, tulburare care inclusiv este propusa n continuare spre studiu n DSM IV TR. Aceasta are n comun cu nervoasa prezenta comportamentelor compensatorii inadecvate ce nu au loc nsa n mod regulat,
notndu-se, de asemenea, prezenta
356 obezita tii. n prezent, obezitatea nu este considerata o tulburare de alimentatie, ci este va zuta ca o boala medicala cu o etiopatogenie multifactoriala . Se poate spune ca unele persoane cu obezitate prezinta o tulburare de alimentatie numai daca prezinta comportamentele compensatorii inadecvate care influenteaza sa na tatea sau functionarea psihosociala . n DSM IV TR tulbura rile de alimentat, ie reprezinta un capitol separat, n ICD 10 acestea sunt considerate drept Sindroame comportamentale associate perturba rilor fiziologice s, i sunt ncadrate n subcapitolul Tulbura ri privind modul de a mnca. TULBURA RI ALE ALIMENTAT IEI (DSM IV TR) SINDROAME COMPORTAMENTALE ASOCIATE PERTURBA RILOR FIZIOLOGICE TULBURA RI PRIVIND MODUL Anorexia nervoasa Bulimia nervoasa DE A MNCA (ICD 10) Anorexia nervoasa Bulimia nervoasa Bulimie atipica nervoasa Apetit exagerat asociat cu alte tulbura ri psihologice Voma asociata cu alte tulbura ri psihologice
21.1
ANOREXIA NERVOASA
Anorexia nervoasa reprezinta o perturbare a comportamentului alimentar ce se caracterizeaza prin preocupa ri intense n ceea ce priveste imaginea corporala , astfel nct nu se poate mentine o greutate corporala normala minima . 21.1 ANOREXIA NERVOASA
357
I Factori genetici se transmite predispozitia genetica - aparitia unei vulnerabilita ti psihiatrice (dezvoltarea unei obsesiv - compulsiva ) sau tulbura ri depresive, tulburarea prin aparitia unei disfunctii
hipotalamice (deficientele unor neurotranmita tori, CRF modeleaza comportamentul alimentar) I Factori psihologici prezenta anumitor tra sa turi exprimare emotionala , de personalitate: precautie n ,
constiinciozitate,
auto-disciplina
aderenta crescuta la reguli si standarde morale modelul cognitiv: distorsiuni ale imaginii corporale (negarea sla birii) si ale perceptiei (negarea oboselii, sla biciunii, etc) modelul interpersonal: atmosfera familiala caracterizata prin
rigiditate, supra-protectie, dificulta ti n rezolvarea conflictelor factori ai dezvolta rii (perioada adolescentei): psihologici - au loc eforturi de ga sire a propriei identita ti, de mplinire n plan afectiv, de sta- bilire a unor principii de guvernare a vietii; psihiatrici - tulbura ri depresive (sentiment de inferioritate, anxietate, etc); fizici - maturizarea sexuala presupune o crestere a procentului de gra sime ceea ce are un impact asupra imaginii de sine I Factori psihosociali n ultimii zeci de ani, frumusetea feminina are ca standard o greutate corporala foarte sca zuta emanciparea femeii care presupune un rol combativ n plan social si profesional implica existenta unor competente deosebite, ambitie, performante profesionale, dar si o atentie deosebita asupra aspectului fizic
21.1 ANOREXIA NERVOASA
358
21.1.2 Manifesta ri fizice

A Dezechilibre hidro-electrolitice (restrictie alimentara , purgare) hipokaliemie hiponatremie hipocloremie alcaloza B Modifica ri biochimice (malnutritie) leukopenie anemie normocromica cresterea ureei si creatininei serice cresterea colesterolului seric C Aparat cardio-vascular (dezechilibre hidro-electrolitice) bradicardie hipotensiune aritmii D Aparat gastro-intestinal (sca derea motilita tii) balonare constipatie E Sistem endocrin reproductiv (cauzat de malnutritie, stres) sca derea secretiei de hormonul luteinizant (LH), hormonul foliculosti- mulant (FSH), estrogeni, testosteron amenoree F Alte sisteme endocrine (ra spuns metabolic la nfometare) 21.1 ANOREXIA NERVOASA
359 cresterea nivelului de cortizol plasmatic sca derea nivelului tiroxinei, dar cu nivele normale ale TSH G Sistem osos (malnutritie, nivele sca zute de estrogen, cresterea nivelului de cortizol) osteoporoza H Piele lanugo

Criterii de diagnostic pentru anorexia nervoasa (DSM IV TR): A Refuzul de a mentine greutatea corporala la, sau deasupra unei greuta ti minime normale pentru etatea si na ltimea sa (de ex., pierdere n greutate ducnd la mentinerea greuta tii corporale la mai putin de 85% din cea expectata sau incapacitatea de a lua n greutate plusul expectat n cursul perioadei de crestere, ducnd la o greutate corporala de mai putin de 85% din cea expectata ). B Frica intensa de a nu lua n greutate sau de a deveni grasa , chiar daca este subponderal(a ). C Perturbarea modului n care este experimentata greutatea sau
conformatia corpului propriu, nedatorata influentei greuta tii sau conformatiei corporale asupra autoevalua rii sau negarea seriozita tii greuta tii corporale sca zute actuale. D La femeile postmenarhice, amenoree, adica absenta a cel putin 3 cicluri men- struale consecutive. (O femeie este considerata a avea amenoree, daca menstrele sale survin numai dupa administrarea de hormoni, de ex., estrogeni) 21.1 ANOREXIA NERVOASA
360
21.1.4 Tipuri
I Restrictiv: n cursul episodului actual de anorexie nervoasa , persoana nu sa angajat regulat ntr-un comportament de purgare (adica , va rsa turi autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme) II De mncat excesiv/purgare: n cursul episodului actual de anorexie nervoasa , persoana se angajeaza n mod regulat ntr-un comportament de mncat excesiv sau de purgare

Conditii medicale generale (tumori, afectiuni gastro - intestinale, SIDA, diabet zaharat, boala Addison, boala Crohn, etc) - nu este prezenta o imagine corporala deformata si dorinta de pierdere n greutate, iar investigatiile de laborator indica perturba rile respective Tulburarea depresiva majora - sca derea n greutate se datoreaza lipsei poftei de mncare, nu exista dorinta specifica de sca dere n greutate Schizofrenie - sca derea alimenta rii se poate datora unui delir de otra vire, nu exista frica de a lua n greutate sau o imagine corporala deformata Fobia sociala - exista o jena n lega tura cu faptul de a fi va zut mncnd n public Tulburarea obsesiv - compulsiva - se pot descrie obsesii si compulsii n lega - tura cu alimentarea, dar nu exista frica de a lua n greutate Tulburarea dismorfica corporala - preocuparea nu este n lega tura cu dimensiunea sau conformatia corpului Constitutia slaba - este ndeplinit numai criteriul ce se refera la greutatea corporala 21.1 ANOREXIA NERVOASA
361
21.1.6 Tratament
I Consiliere psihologica si nutritionala stabilirea relatiei terapeutice sunt vizate problemele de ordin medical (dezechilibrele hidro-
electrolitice, arimii cardiace, etc.) asigurarea aportului caloric necesar: initial 1500-2000 Kcal/zi pentru mentinerea greuta tii, pna la 4000 kcal/zi n mod lent gradual suport emotional (se adreseaza fricii de a nu creste mult n greutate) I Psihoterapeutic terapie individuala (cognitiv comporatmentala pentru modificarea
supraevalua rii importantei greuta tii) terapie de grup terapie familiala I Farmacologic nu s-a demonstrat eficienta tratamentului medicamentos, desi corpului si greutatea) sau
unele studii au avansat utilizarea antipsihoticelor (distorsiunile de gndire n ceea ce priveste forma antidepresivele (pentru tratarea simtomelor depresive adiacente)
21.2
BULIMIA NERVOASA
Bulimia nervoasa reprezinta o perturbare a comportamentului alimentar caracterizata de o alimentatie excesiva , pe care o percepe ca fiind sca pata de sub control, urmare a preocupa rii intense asupra greuta tii corporale si, n acest sens ntreprinde o serie de comportamente menite greutate. sa contracareze luarea in
21.2 BULIMIA NERVOASA
362
I Factori genetici se transmite predispozitia genetica - aparitia unei vulnerabilita ti biologice sau psihiatrice (obezitate, tulbura ri ale afectivita tii) I Factori psihologici factori psihologici asociati dietei: preocuparea asupra imaginii
corporale duce la restrictionarea consumului si, n consecinta pot fi precipitate episoadele de mncat excesiv; incapacitatea de control a mncatului poate sa duca la sca derea respectului de sine si chiar la depresie, cea ce face sa scada si mai mult abilitatea de control a impulsurilor model cognitiv: reguli rigide nsusite din familie n ceea ce priveste alimentatia si, de asemenea, distorsiuni ale imaginii corporale existenta unui abuz sexual n copila rie I Factori fiziologici capacitate crescuta a stomacului, golire ntrziata a stomacului,
reducerea elibera rii de colecistokinina , hormon cu rol n terminarea comportamentului alimentar I Factori psihosociali n ultimii zeci de ani, frumusetea feminina are ca standard o greutate corporala foarte sca zuta

Criterii de diagnostic pentru bulimia nervoasa (DSM IV TR): A Episoade recurente de mncat excesiv. Un episod de mncat excesiv se caracterizeaza prin ambii itemi care urmeaza : 21.2 BULIMIA NERVOASA
363 1 mncatul ntr-o anumita perioada de timp (de ex, n decurs de doua ore) a unei cantita ti de mncare mai mare dect cea pe care cei mai multi oameni ar putea-o mnca n aceeasi perioada de timp si n circumstante similare 2 sentimentul de lipsa de control al mncatului n cursul episodului (de ex, sentimentul ca persoana respectiva nu poate stopa mncatul sau controla ce sau ct de mult ma nnca ) B Comportament compensator inadecvat recurent n scopul prevenirii lua rii n greutate, cum ar fi va rsa turile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau exercitiile excesive. C Mncatul excesiv si comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, n medie de cel putin doua ori pe sa pta mna , timp de 3 luni. D Autoevaluarea este n mod nejustificat influentata de conformatia si greutatea corpului. E Perturbarea nu survine exclusiv n cursul episoadelor de anorexie nervoasa
21.2.3 Manifesta ri fizice

A Dezechilibre hidroelectrolitice/acidobazice hiponatremie hipokalemie hipocloremie alcaloza (pierderea mare de acid prin va rsa turi) acidoza (abuz de laxative) B Tulbura ri ale sistemului endocrin (axa hipotalamo-hipofizo-gonadala ) oligomenoree 21.2 BULIMIA NERVOASA
364 C Tulbura ri dentare eroziune dentara - mai ales a incisivilor (contact repetat cu sucul gastric) D Anomalii gastro-intestinale crestere a capacita tii stomacului ntrzierea de golire a stomacului

Anorexia nervoasa , tipul mncat excesiv/purgare - exista mncatul
excesiv si comportamentul de purgare, dar nu sunt ndeplinite si alte criterii ale anorexiei nervoase (de ex, greutatea este normala , menstrele sunt prezente) Tulburare depresiva (cu elemente atipice) - nu exista lipsa de control a mncatului, comportamentele compensatorii inadecvate de cel putin doua ori pe sa pta mna Tulburare somatoforma - apare greata si va rsa turi n relatie cu factori psihologici negativi, dar nu sunt ndeplinite celelalte criterii ale bulimiei nervoase Alta tulburare de mncat excesiv - nu se nregistreaza ngurgitarea unor cantita ti anormale de alimente, episoadele de mncat excesiv si comportamentele compensatorii inadecvate nu sunt att de frecvente ca n bulimia nervoasa (de cel putin doua ori pe sa pta mna )
21.2.5 Tratament
Terapia cognitiv - comportamentala - se modifica constructele cognitive n ceea ce priveste imaginea asupra corpului, nevoii episoadele de mncat excesiv 21.2 BULIMIA NERVOASA de alimentatie excesiva , presiunii dietei precum si asupra factorilor care declanseaza
365 Terapia medicamentoasa - se folosesc agenti antidepresivi triciclici de de tip SSRI - fluoxetina n doza de 60 mg/zi
366
Capitolul 22
TULBURARI DE SOMN
Cea mai buna granita ntre disperare si speranta este un somn bun noaptea E. Joseph Cossman
Ritmul somn - veghe face parte din ritmurile circadiene, ala turi de ritmul axei hipotalamo -hipofizo - adrenaliene, a hormonului de stimulare a tiroidei (TSH), a temperaturii corpului, etc. Somnul este constituit din doua componente, somnul REM (rapid eye movement) si non REM. Somnul ncepe normal cu faza non REM si este urmat, dupa 70 - 90 minute, de prima perioada REM. Mai apoi, perioadele non REM si REM oscileaza , intervalul ntre acestea fiind de 80 - 110 minute. Perioadele de somn REM tind sa creasca progresiv odata cu cresterea duratei de somn. Pe baza caracteristicilor somnului non REM exprimate de EEG se disting urma toarele stadii: stadiul 1 se caracterizeaza prin prezenta undelor beta si theta, stadiul 2 se caracterizeaza prin unde theta neregulate, fusuri de somn si complexe K, stadiile 3 si 4 reprezinta somnul cu unde lente - unde delta (somnul profund). Caracteristicile somnului REM sunt a temperareprezentate de: misca ri oculare
rapide, vise bine exprimate, cresterea consumului de oxigen, o usoara crestere
368 turii corpului, sca derea marcata a tonusului muscular, producerea erectiei si vari- atii n tensiunea arteriala si n respiratie. Un rol important n inducerea si mentinerea somnului l joaca acetilcolina. Aceasta induce somnul REM si activarea corticala . Pe de alta parte, serotonina si noradrenalina inhiba somnul REM, posibil prin inhibitia neuronilor colinergici responsabili de somnul REM. Astfel se explica de ce n depresie, unde exista o deficienta de serotonina exista o latenta scurta si o activitate crescuta a somnului REM, n schimb, n dementa exista un procent mai sca zut de somn REM din perioada totala de somn. Tulbura rile de somn sunt reprezentate de perturba ri ale mecanismelor de reglare somn - vigilitate, mecanisme traduse prin disfunctii hormonale, de temperatura sau sincronizare ntre ele. Tulbura rile de somn , capitol aparte n DSM IV TR, n ICD 10 face parte din capitolul Sindroame comportamentale asociate perturba rilor fiziologice. TULBURA RI DE SOMN (DSM IV TR) SINDROAME COMPORTAMENTALE ASOCIATE PERTURBA RILOR FIZIOLOGICE TULBURA RI DE DISSOMNII Insomnia primara Hipersomnia Tulbura rile ritmului circadian de somn Narcolepsia Tulbura rile n lega tura cu respiratia PARASOMNII Somnambulism Somnambulism SOMN NEORGANICE Insomnie neorganica Hipersomnie neorganica Tulburare neorganica de orar somn veghe ale altor cicluri circadiene si, n plus, prin lipsa de
369
Teroare n somn Cosmaruri Tulbura rile de somn sunt de doua tipuri: cantitative (dissomnii) calitative (parasomnii) Dissomnii Insomnia primara Definitie perturbare a somnului caracterizata prin somn insuficient, ceea ce impiedica o buna functionare a individului
Teroare n somn Cosmaruri
Tratament a. Tratamentul farmacologic este indicat n doze optime, pe perioade scurte de timp: benzodiazepine, nebenzodiazepine b. Tratament nefarmacologic - Stabilirea unui program strict somn - veghe Asigurarea tuturor conditiilor (iluminat, temperatura , etc) n nca perea de dormit - Neconsumarea unor produse si substante excitante (alcool, tutun, cafeina) - Neexecutarea n pat a unor alte activita ti, diferite de somn: privit la televizor, citit, mncat - Folosirea patului numai n momentul cnd exista sentimentul de adormire iminenta - Daca somnul nu intervine foarte curnd dupa asezarea n pat, se pa ra seste nca perea, se poate ncepe o alta activitate si se revine n momentul cnd exista dorinta de a dormi -
370
Hipersomnia
tulburarea de somn excesiv att n ceea ce priveste durata somnului ct si perioada de somnolenta din timpul zilei
a. Farmacologic - Psihostimulantele (metilfenidat, dextroamfetamina ) au efect limitat din cauza dezvolta rii tolerantei si efectelor adverse cardiovasculare b. Nefarmacologic Psihoterapie comportamentala Igiena somnului: cea mai mare parte a somnului sa se desfa soare n timpul noptii, evitarea, nainte de culcare, a alcoolului sau meselor bogate
Narcolepsia
episoade de somn irezistibile ce survin n momente nepotrivite, chiar n timpul unor activita ti ce absorb atentia individului
a. Farmacologic - Psihostimulantele pot combate somnolenta din timpul zilei - Antidepresivele (triciclice, SSRI) scad somnul REM si, implicit, cataplexia b. Nefarmacologic - Tehnici comportamentale: se rezerva timp pentru a dormi n anumite momente care nu necesita o activitate dinamica si se recomanda efectuarea unor actiuni n perioada imediat urma toare
Tulbura rile n lega tura cu respiratia
1) Sindromul de apnee obstructiva 2) Sindromul de apnee centrala 3) Sindromul de hipoventilatie
- Mentinerea unei pozitii care sa nu favorizeze sfora itul (se evita pozitia culcat pe spate) - n cazurile mai grave, se poate interveni chirurgical pentru corijarea unor malformatii sau se poate face chiar traheostomie
371
Tulbura rile ritmului circadian de somn
un grup de tulbura ri caracterizate prin imposibilitatea de a dormi atunci cnd somnul este expectat, dorit, sau necesar
- Terapie comportamentala (cronoterapie): se ntrzie (tulburarea de somn intrziat) sau, dimpotriva se devanseaza (tulburarea de somn devansat) ora de culcare pna cnd se obtine o ora de culcare potrivita normelor sociale si desfa sura rii activita tii n conditii normale - Psihoterapie - ntreruperea medicatiei ra spunza toare de stimularea somnului REM sau tratarea abstinentei - Psihoterapeutic - ntreruperea medicatiei - Adoptarea unor ma suri de evitare a va ta mare a propriei persoane sau a celor apropiati, - Psihoterapeutic Tratarea bolii de baza (daca exista ) - ntreruperea medicatiei
Parasomnii Cosmarul consta n vise terifiante, anxiogene ce apar n cursul somnului REM Teroarea de somn treziri bruste care intervin n timpul somnului profund (cu unde lente) Somnambulism comportament motor complex ce erupe brusc, n timpul stadiului 4 de somn, curnd dupa nceputul somnului
372
Capitolul 23
TULBURARI DE CONTROL ALE IMPULSURILOR

Meritul moral al unui individ nu se ma soara prin credintele sale religioase, ci mai degraba prin impulsurile emotionale pe care le primeste de la Natura n timpul vietii Albert Einstein
Impulsivitatea este tendinta de actiona n mod brusc, spontan, indivizii resimtind o lipsa a rezistentei fata de nevoia efectua rii actului. Ca urmare a acestui fapt nu exista o previziune a consecintelor si creste probabilitatea aparitiei unor consecinte nedorite. Spre deosebire de manifesta rile compulsive, care se efectueaza ca ra spuns la o obsesie si care se nsotesc de un distres considerabil odata cu producerea compul- siei, manifesta rile impulsive produc detensionarea. Impulsivitatea este o componenta comuna a multor tulbura ri psihiatrice, asa cum este ADHD, tulburarea afectiva bipolara , schizofrenia, tulburarea de perso-
374 nalitate borderline, antisociala , afectiunile neurodegenerative, tulbura rile n lega - tura cu o substanta , etc. Indivizii care experimenteaza aceasta lipsa de control efectueaza acte care sunt fie ilogice (de ex, tricotilomanie), fie periculoase pentru individul nsusi (de ex, tricotilomania, jocul de sansa patologic) sau a celor din jur (tulburarea exploziva intermitenta , piromania, cleptomania). De notat ca impulsivitatea este un vector al agresivita tii (auto tra sa tura . Comparat, ie ntre categoria de diagnostic Tulburarea de control a impulsurilor din DSM IV TR s, i Tulbura ri de impulsuri s, i obiceiuri din ICD 10: TULBURA RI DE CONTROL AL IMPULSURILOR (DSM IV TR) Tulburarea exploziva intermitenta Piromanie Jocul de sansa patologic Tricotilomanie TULBURA RI DE IMPULSURI S I OBICEIURI (ICD 10) Incendiere patologica (piromanie) Patologia jocului de noroc Tricotilomanie Furt patologic (cleptomanie) Alte tulburari de impulsuri si de obiceiuri Aceste tulbura ri de control ale impulsurilor sunt reprezentate de : Tulburare Definitie Etiopatogenie Tratament sau heteroagresivitate), manifestare comuna practic tuturor tulbura rilor psihiatrice n care este prezenta aceasta
375
Tulburarea exploziva intermitenta
impulsuri agresive ce depa sesc, prin amploarea si gravitatea lor, cadrul determinat de un anumit stresor psihosocial
Factori biologici: deficit al cortexului orbitofrontal sca derea transmisiei serotoninergice Factori psihologici: - individul care prezinta o stima de sine crescuta (narcisistic)
a. Farmacologic pentru tratarea episoadelor agresive sunt avute n vedere substantele anticonvulsivante (carbamazepina) si n ma sura mai mica benzodiazepinele (pot induce un efect contrar celui dorit dezinhibitia) b. Psihoterapeutic - n perioada dintre episoade este recomandata psihoterapia suportiva , comportamentala , etc.
376 Piromania tulburarea caracterizata prin incendierea deliberata a unor obiecte, proprieta ti, n scopul obtinerii Jocul de sansa patologic pla cerii tulburare caracterizata prin impulsul de a juca, n ciuda implicatiilor negative de ordin Tricotilomania tulburare caracterizata prin impulsul de smulgere a pa rului ca urmare a unui ego foarte critic - expresia unor pierderi suferite n copila rie dorinte masochiste de a fi prins si pedepsite, - reactioneaza n mod agresiv atunci cnd ies n evidenta unele sla biciuni, nerealiza ri sau incapacita ti ale sale Psihoterapeutic: i. terapie psihodinamica ii. terapie comportamentala financiar, marital a. Psihoterapeutic: - terapie suportiva - terapie comportamentala b. Farmacologic: SSRI - unele antidepresive triciclice (clomipramina ) buspirona naltrexona , etc. Psihoterapeutic: psihoterapie psihodinamica terapie comportamentala
Capitolul 24
URGENT E PSIHIATRICE
Agresivitatea merge ntr-o singura directie - creeaza si mai multa agresivitate Margaret J. Wheatley
La fel ca si urgentele medicale, urgentele psihiatrice sunt acele situatii n care este pusa n pericol viata pacientului, asa cum se ntmpla n ameninta rile cu sui- cidul, existenta ideatiei suicidare sau producerea unei tentative de suicid. Alte situatii care reclama consultul de urgenta implica probabilitatea de ra nire a unei alte persoane de ca tre un pacient agitat, psihotic, agresiv sau confuz. Aflat ntr-o criza emotionala , ntr-o stare de disconfort psihic major, care poate sa conduca la un comportament suicidar sau omucidar, este nevoie ca pacientul sa fie adus n serviciul psihiatric de urgenta de un prieten sau de un membru al familiei, de multe ori apelndu-se, pentru aceasta, la apelarea Ambulantei care vine nsotita de serviciul Politiei Comunitare. n acest caz, se poate pune nsa problema interna rii pacientului mpotriva propriei vointe. n zilele noastre, exista o preocupare constanta pentru protejarea pacientului cu tulbura ri psihice si, de aceea, aplicarea acestei ma suri arata demonstrarea necesita tii imperative a pacientului pentru a se preveni comiterea unui
378 act ndreptat mpotriva propriei persoane sau a celorlalti si se face conform unei metodologii preva zute de Legea sa na ta tii mentale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice (Legea nr. 487/2002). Odata ajuns n serviciul de urgenta , pacientul este evaluat din punct de vedere psihiatric si se stabileste oportunitatea interna rii sau retinerea pacientului n serviciului de urgenta n vederea unei stabiliza ri psihice, urmata de ndrumarea ulterioara a pacientului ca tre serviciul ambulatoriu de psihiatrie pentru asigurarea asistentei de specialitate.
24.1 IE
Agitatia
AGITAT
este o conditie acuta care necesita invariabil o interventie
psihiatrica rapida . Agitatia se defineste printr-o activitatea motorie si/sau verbala excesiva , caracterizata prin: hiperactivitate, logoree, gesturi si limbaj ameninta toare. Conditii psihiatrice n care este prezenta agitatia: conditii somatice - demente, sindroame psihoorganice (cauze metabolice, toxice, infectioase, cerebrovasculare, etc.) tulbura ri psihotice episod maniacal tulbura ri n lega tura cu o substanta (intoxicatie, sevraj) tulbura ri de personalitate (de ex, tulburarea de personalitate antisociala )
24.1.1 Tratament
ma suri imediate: - evaluarea afectiunii trebuie sa se faca n mod rapid, avnd ca rezultat stabilirea unui diagnostic provizoriu 24.1 AGITAT IE
379 - interviul sa fie realizat ntr-o maniera calma , examinatorul sa utilizeze un limbaj simplu, clar, concis pentru a nu da nastere interpreta ri nefaste - izolarea pacientului ntr-o camera n care sa nu existe conditii de exci- tare psihica sau obiecte potential va ta ma toare - interventii biologice n cazul existentei unor conditii somatice tratament farmacologic: la
Medicament Lorazepam Diazepam Haloperidol Clorpromazina Olanzapina Aripiprazol
Doze (i.m) 0,5-2 mg 5-10 mg 2,5-5 mg 25 mg 10 mg 10-15 mg
24.2
COMPORTAMENT AGRESIV
Termenul de agresivitate, ntlnit n cercetarea comportamentului uman, ct si animal, se refera la acel comportament ce implica intentia deliberata de va ta mare a altui organism viu sau a unor obiecte nensufletite. Se vorbeste despre o agresivitate verbala , fizica sau o agresivitate ndreptata asupra obiectelor (clasticitate). Violenta, fizica mpotriva altei persoane. Agresivitatea poate fi ntlnita la persoane cu tulbura ri mentale, dar si la persoane nediagnosticate cu o tulburare mentala . Agresivitatea poate apare n con- junctie cu agitatia psihomotorie sau poate interveni singura , fa ra o asociere cu excitatia psihica . Predispozitia pentru agresivitate deriva din mai multi factori legati de conditii 24.2 COMPORTAMENT AGRESIV termen care se refera n exclusivitate la comportamenul uman este un tip de agresivitate si se refera la agresiunea
380 biologice si ambientale intranatale, perinatale si cele ce circumscriu anii copila riei. Astfel, au fost implicati factorii genetici (polimorfismul genelor ce sintetizeaza serotonina, catecolamine), alti factor biologici intra si perinatali (toxice, malnutritie, traumatisme obstetricale, hipoxie), ambientali psihologici (neglijenta afectiva , abuz conflictualitate familiala , modele parentale, etc). Conditii psihiatrice n care este prezent comportamentul agresiv: tulbura ri n lega tura cu o substanta (intoxicatie, sevraj) tulbura ri psihotice episod maniacal tulbura ri de personalitate (de ex, tulburarea de personalitate antisociala , borderline, paranoida ) conditii somatice - demente, sindroame psihoorganice (cauze metabolice, toxice, infectioase, cerebrovasculare, etc.) precum si factori fizic, psihic, sexual,
24.2.1 Tratament
ma suri imediate: - crearea un climat sigur, att pentru pacient, ct si pentru personalul medical - adoptarea unor ma suri care sa stopeze punerea n fapt a actiunilor agresive - interventii biologice n cazul existentei unor conditii somatice tratament farmacologic:
Medicament
Doze
24.2 COMPORTAMENT AGRESIV
381
Antipsihotice atipice (clozapina, olanzapina, quetiapina) Anticonvulsivante (valproat, carbamazepina ) SSRI (fluoxetina , citalopram) Benzodiazepine (clonazepam) Blocante (propranolol, nadolol)
schizofrenie
tulburare afectiva bipolara , tulburare schizoafectiva , comportament impulsiv tulburarea afectiva bipolara conditii neurologice, schizofrenie, akatisia
TEC
schizofrenie rezistenta
24.3
CONDUITE SUICIDARE
Comportamentul suicidar reprezinta o urgenta psihiatrica de prim rang ce necesita aplicarea unor ma suri terapeutice energice pentru stoparea acestui comportament nca rcat cu un extrem de mare dramatism pentru pacientul nsusi, pentru familie si apropiati, dar si pentru societate, n general. n prezent se considera ca marea patologia psihiatrica , dar majoritate a cazurilor provin din
fenomenul suicidar se ntlneste si n rndul datorat de viata de situatii
persoanelor nediagnosticate cu o tulburare psihiatrica , fiind sentimentelor de dezna dejde, de disperare, vis-a-vis etc).
deosebit de grele (boli incurabile, esecuri sentimentale, dezastre financiare,
Comportamentul autolitic include mai multe forme de manifestare - ideatie suicidara , planuri de suicid, tentative suicidare. Evaluarea trebuie sa fie fa cuta foarte atent pentru a putea fi sanctionate printr-o conduita terapeutica adecvata gradului de periculozitate a acestora. Prezenta ideatiei suicidare, a planurilor de suicid si prezenta n
antecedente a unor tentative suicidare reprezinta o situatie de mare gravitate ce impune luarea unor ma suri ferme de prentmpinare a suicidului. Nu trebuie ignorat gradul de intentionalitate a mortii n cazul tentativelor suicidare, desi de cele mai multe ori,
24.3 CONDUITE SUICIDARE
382 acestea nu vizeaza moartea, ci suprimarea unei sta ri indezirabile, nepla cute, fa ra o cnta rire serioasa a consecintelor unui astfel de act, fie atragerea atentiei anturajului asupra persoanei respective, un fel de comunicare a zbuciumului intens care este prezent n interiorul fiintei acelei persoane. n plus, comportamentul suicidar trebuie sa fie suspectat n cazul
episoadelor depresive severe, a consumului cronic de substante, schizofreniei, etc. Prin urmare, evaluarea psihiatrica trebuie sa fie extrem de atenta , deoarece, chiar daca intentia mortii nu este exprimata verbal, ea poate fi disimulata . Conditii psihiatrice n care este prezent comportamentul autolitic: tulbura ri depresive tulbura ri n lega tura cu o substanta psihoactiva schizofrenie tulbura ri de personalitate tulbura ri anxioase dementa tulbura ri de adaptare, etc
24.3.1 Tratament
ma suri imediate - retinerea bolnavului cu acordul bolnavului, iar daca riscul este foarte mare, se procedeaza internarea fa ra acordul bolnavului - supravegherea permanenta a bolnavului din partea personalului medical - separarea bolnavului de anumite obiecte care se pot constitui ca obiecte cu potential de va ta mare a vietii acestuia 24.3 CONDUITE SUICIDARE
383 terapia propriu-zisa este diferentiata , n functie de tipul tulbura rii subiacente comportamentului suicidar, n cadrul ambulatoriu, astfel: - simptomatologia depresiva necesita medicatie antidepresiva , n doze aflate la limita superioara , asociata cu terapie psihoterapeutica - n caz de dependenta alcoolica se indica dezalcoolizarea - simptomele psihotice sunt tratate prin administrarea de antipsihotice - sanctionarea impulsivita t, ii se poate face cu anxiolitice benzodiazepine - n caz de agitatie psihomotorie se administreaza antipsihotice sedative spitaliza rii sau n
24.4
ATAC DE PANICA
Atacul de panica reprezinta o urgenta n psihiatrie datorita disconfortului extrem determinat de anxietatea paroxistica , de senzatia de pierdere a controlului, frica de a nu nnebuni, senzatia de moarte iminenta , etc. De obicei, cele mai multe cazuri de atac de panica sunt ntlnite nsa la servi- cul medical de urgenta ca urmare a simptomelor somatice care nsotesc anxietatea (care de cele mai multe ori nu este constientizata ), simptome reprezentate de tahicardie, dureri precordiale, senzatia de sufocare, lesin, etc si care duc cu gndul la prezenta unor afectiuni somatice severe (infarct de miocard, edem pulmonar acut, etc). n aceste conditii, efectuarea investigatiilor de laborator infirma o cauza somatica a acestor acuze, ceea ce face posibila ndrumarea, mai departe, a pacientului n serviciul de psihiatrie. n cazul atacului de panica , pacientul este foarte compliant, dorindu-si foarte mult tratamentul potrivit suspenda rii simptomelor de anxietate, desi, la nceput se arata psihica si nu o cauza de somatica . natura foarte contrariat de faptul ca tulburarea sa are o origine
24.4 ATAC DE PANICA
384
24.4.1 Tratament
controlul respiratiei se administreaza anxiolitice (diazepam 10 - 20 mg i.m). daca exista o anxietate extrema nsotita de agitatie psihomotorie, se administreaza antipsihotice sedative
24.5
Sevrajul
SINDROM DE SEVRAJ ETANOLIC

(abstinenta) este un sindrom care apare n conditiile consumului
abuziv al unei substante care conduce la dependenta , fiind determinat de ntreruperea brusca a consumului substantei respective. Sindromul de sevraj poate lua diferite forme, de la formele necomplicate la cele complicate - delirium tremens, n aceasta din urma forma intensitatea simptomelor fizice si psihice fiind mai accentuata si putnd prezenta chiar si un risc vital important. Sindromul de sevraj alcoolic sever (delirium tremens) este o urgenta care necesita ngrijiri medicale (risc vital) si psihiatrice deosebite (agitatie psihomotorie), iar n conditiile n care serviciul de urgenta psihiatric nu poate oferi asistenta medicala corespunza toare, se recomanda ndrumarea pacientului ntr-un serviciu de urgenta medical. Delirium-ul tremens se caracterizeaza prin: alterarea sta rii de constienta , iluzii, halucinatii vizuale, idei delirante, transpiratii, tremura turi intense ale extremita tilor, febra , greata , va rsa turi, facies hiperemic, dezechilibre hidroelectrolitice si acidobazice (hipopotasemie, hipocalcemie, hipoglicemie, hipomagnezemie).
24.5.1 Tratament
se administreaza o cantitate importanta de lichide ndulcite (aproximativ 3 l) peros sau parenteral, glucoza 5 24.5 SINDROM DE SEVRAJ ETANOLIC
385 se administreaza benzodiazepine - diazepam 10 - 20 mg x 4,6 ori/zi se administreaza vitamina B1 si B6 (100 mg/zi) pentru evitarea sindromului Korsakoff se corecteaza depletia de K, Ca, Mg pentru evitarea aparitiei aritmiilor
24.6
TULBURA RI DE MIS CARE INDUSE DE MEDI- CAMENTE
Tulbura rile de miscare induse de medicamente produc pacientului un intens disconfort, se pot ntinde pe o durata de timp ndelungata sau sunt chiar ireversi- bile. Dincolo de starea subiectiva disturbata , pacientii resimt o jena vis-a-vis de ambianta si sca derea functionalita tii generale. I Acute distoniile constau n contractura diverselor grupe musculare: crize oculogire, torticolis, trismus, dizartrie, disfonie, protruzia limbii, spasm laringian, contractura membrelor sau a trunchiului, etc. Survin ca urmare a dezechilibrului dopamina care actioneaza prin - acetilcolina , n blocarea sensul hipercoliner- giei, care are loc att n conditiile tratamentului cu antipsihotice receptorilor dopaminergici de la nivelul ganglionilor bazali, ct si n alte conditii neurologice (de ex, n epilepsia temporala , tumori, traumatisme cranio-cerebrale, etc). Apar n primele 7 zile de la initierea tratamentului cu antipsihotice, de obicei n intervalul de 12-36 de ore de la administrare, cu preca dere la pacienti tineri, de sex masculin, n cazul tratamentului cu antipsihotice conventionale, cu potenta crescuta si n doze mari sindromul pseudoparkinsonian este caracterizat prin rigiditate, akinezie, tremor, mers trsit, cu pasi mici, facies fijat. Rezulta n urma bloca rii receptorilor dopaminergici de la nivelul ganglionilor bazali, conditie
24.6 TULBURA RI DE MIS CARE INDUSE DE MEDICAMENTE
386 ce seama na cu boala Parkinson idiopatica caracterizata prin Survine dupa cu
moartea neuronilor dopaminergici de la acest nivel. foarte mult la pacientii
primele 2 sa pta mni de la initierea tratamentului, riscul crescnd vrstnici, cu dementa , tratati antipsihotice conventionale akatisia se caracterizeaza printr-o neliniste psihomotorie n care pacientul simte nevoia de a se misca n permanenta . Este nsotita deseori de disforie, anxietate, agresiune sau chiar tentative suicidare I Cronice (intervin dupa minim 3 luni de tratament) diskinezia tardiva este o reactie secundara de tip extrapiramidal de temut datorita persistentei sale si a misca rilor parazite ce o caracterizeaza si care interfereaza n mod flagrant cu o viata normala . Consta , asadar, din misca ri coreo - atetozice involuntare, cel mai adesea ale regiunii oro - lingo - faciale, dar pot interveni si misca ri ale musculaturii mult mai mica de
trunchiului, membrelor, etc., ce sunt date n cea mai mare ma sura de antipsihoticele tipice si ntr-o ma sura sistemului dopaminergic striatal, care produc distrugerea antipsihoticele atipice. Se datoreaza unei sta ri de hipersenzitivitate a a aparitiei radicalilor liberi toxici Diskinezia tardiva se poate persista neuronilor.
remite ntr-o perioada de trei luni, sau mai mult, de 12 - 18 luni dupa ntreruperea tratamentului antipsihotic sau poate toata viata. I Sindromul neuroleptic malign Sindromul neuroleptic malign este o reactie tratamentului adversa de temut a rigiditate
cu antipsihotice ce se caracterizeaza prin:
musculara , febra , instabilitate autonomica (tahicardie, tensiune arteriala oscilanta ), transpiratii, tremura turi, tulbura ri ale sta rii de constienta , mutism, leucocitoza , cresterea creatinfosfokinazei. Se datoreaza reducerii importante a activita tii dopaminei n diferite regiuni ale creierului
(hipotalamus, sistem nigrostriatal, tracturi corticolimbice) datorate tratamentului antipsihotic ce actioneaza pe 24.6 TULBURA RI DE MIS CARE INDUSE DE MEDICAMENTE
387 un teren vulnerabil (factori genetici, afectiuni medicale, interactiunea cu alti agenti farmacologici)
24.6.1 Tratament
Tulbura ri induse de medicamente Distonie Medicament - antiparkinsoniene anticolinergice timp de doua zile, iar la pacientii cu distonie n antecedente, 2 sa pta mni, astfel: 2 mg benztropina sau 50 mg difenhidramina i.v sau 6 mg trihexyphenydil - se poate ada uga lorazepam 1 mg i.v. Sindrom parkinsonian 1. se scade doza de antipsihotic pna la doza minima eficienta 2. se nlocuieste antipsihoticul conventional cu unul atipic 3. se administreaza anticolinergice, de ex, benztropina 2 Akatisie 1. B blocant, de ex, propranolol 10 - 30 mg/zi 2. Anticolinergice, de ex, benztropina 2 mg 3. Benzodiazepine, de ex, lorazepam 1 mg Diskinezie tardiva 1. Prevenirea diskineziei tardive (administrarea dozei minime eficiente n afectiunile cronice), utilizare judicioasa , conform raportului cost-beneficiu 2. antipsihotice atipice, vitamina E
388
Sindrom neurolepric malign
1. stoparea administra rii antipsihoticului 2. ma suri de ngrijire (monitorizarea functiilor vitale, hidratare endovenoasa , antipiretice, dializa n cazul insuficientei renale acute, etc.)
Bibliografie
[1] Ameri A. The effects of cannabinoids on the brain. Prog Neurobiol, 58(4):pag. 315348, 1999. [2] Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev, 84:pag. 191215, 1977. [3] Culebras A. Neuroanatomic and neurologic correlates of sleep disturbances. Neurology, 42(Suppl 6):pag. 1927, 1992. [4] Langle A. Verstandnis und therapie der psychodynamik in der existenzanalyse. Existenzanalyse, 15:pag. 1627, 1998. [5] Ryle A. Cognitive analytic therapy. Chichester: Wiley, 1990. [6] Spiegel A. G proteins, receptors, and disease. Totowa: Humana Press, 1998. [7] Substance Abuse and Mental Health Services Administration. National household survey on drug abuse: Population estimates 2000. Technical report, US Government Printing Office, Washington DC, 2001. [8] Zametkin AJ and Rapoport JL. Neurobiology of attention-deficit disorder with hyperactivity: Where have we come in 50 years? Adolesc Psychiatr, 26:pag. 676686, 1997. [9] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edn., text rev.(dsm-iv-tr). Technical report, APA, Washington DC, 2000. J Am Acad Child
390
BIBLIOGRAFIE
[10] Beck AT. Cognitive therapy: A 30-year retrospective. Am Psychol, 46:pag. 368375, 1991. [11] Ott J. Baron M, Endicott J. Genetic linkage in mental illness: Limitations and prospects. British Journal of Psychiatry, 157:pag. 645655, 1990. [12] Baldridge BE and Bessen HA. Phencyclidine. Emerg Med Clin N Am, 8:pag. 541550, 1990. [13] Bernstein R. Bernstein L. An overview of interviewing techniques, in Interviewing, A Guide for Health Professionals. Appleton-Century-Crofts, New York, 1985. [14] Tudose C. Ba jenaru O, Popescu BO. Ghid de diagnostic si tratament n demente. Monitorul Oficial nr. 723 bis, 2010. [15] Carlsson ML. Carlsson A, Waters N. 1999. [16] Thomas KM. Casey BJ, Giedd JN. Structural and functional brain development and its relation to cognitive development. Biol Psychiatr, 54:pag. 241257, 2000. [17] Ashton CH. Pharmacology and effects of cannabis: A brief review. Br J Psychiatr, 178:pag. 101106, 2001. [18] Gillis MM. Chambless DL. Cognitive therapy of anxiety disorders. J Clin Consult Psychol, 61(2):pag. 248260, 1993. [19] Hirsch R. Chatoor I, Ganiban J. Maternal characteristics and toddler temperament in infantile anorexia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr, 39:pag. 743751, 2000. [20] Muzik O et al. Chugani DC. Developmental changes in brain serotonin synthesis capacity in autistic and nonautistic children. Ann Neurol, 45:pag. 287295, 1999. BIBLIOGRAFIE Neurotransmitter interactions in
schizophrenia-therapeutic implications. Biol Psychiatry, 6:pag. 13881395,
BIBLIOGRAFIE
391
[21] List SJ. Cleghorn JM, Zipursky RB. Structural and functional brain imaging in schizophrenia. Journal of Psychiatric Neuroscience, 16:pag. 5374, 1991. [22] Stein D Cohen LJ and Galykner I. Towards an intergration of psychological and biological models of obsessive-compulsive disorder: Phylogenetics considerations. CNS Spect, 2(10):pag. 2644, 1997. [23] Holbrook D Cox A and Rutter M. Psychiatric interviewing techniques vi. experimental study. eliciting 1981. [24] Kaufman D. Clinical Neurology for Psychiatrists. WB Saunders, Philadelphia, 1990. [25] Misch DA. Basic strategies of dynamic supportive psychotherapy. J Psycho- ther Pract Res, 9:pag. 173189, 2000. [26] Beck AT. DeRubeis RJ. Dobson KS ed. Handbook of cognitive-behavioural therapies. New York: Guilford Press, 1988. [27] Barlow DH. Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New York: Guilford Press, 2002. [28] Dozois DJA. Dobson KS. Historical and philosophical bases of the cognitivebehavioral therapies: K. S. Dobson, ed. Handbook of cognitive-behavioral therapies. New York: Guilford Press, 2001. [29] Weinburger DR. Implications of normal brain development for the pathogenesis of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 1987. [30] Burrows HL et al. Excess corticotropin releasing hormone-binding protein in the hypothalamic-pituitary-drenal axis in trnsgenic mice. J Clin Invest, 101(7):pag. 14391447, 1998. [31] Hoehn S. R. et al. Cortisol levels in generalized anxiety disorder. Psychiatry research, 38(3), 1991. BIBLIOGRAFIE feelings. Br J Psychiatr, 139:pag. 144152,
392
BIBLIOGRAFIE
[32] Kendler KS et al. A test of the equal-environment assumption in twin studies of psychiatric illness. Behavior Genetics, 23:pag. 2128, 1993. [33] Sharma RP et al. Acute dietary tryptophan depletion: effects on schizophrenic positive and negative symptoms. Neuropsychobiology, 35:pag. 510, 1997. [34] Wiesel FA. Positron emission tomography in psychiatry. Psychiatric
Develo- pments, 1:pag. 1947, 1989. [35] Gary KA. Frye MA, Dunn RT. Lack of correlation between cerebrospinal fluid thyrotropin-releasing hormone (trh) and trh-stimulated thyroidstimulating hormone in patients with depression. Biol Psychiatry, 45:pag. 10491052, 1999. [36] Bateson G. Mind and nature: A necessary unity. New York: Ballantine, 1979. [37] DeLeon G. Therapeutic communities: Textbook of Substance Abuse Treatment (eds Galanter M and Kleber HD). American Psychiatric Association Press, Washington DC, 1999. [38] Marnat G. The assessment interview, in Handbook of Psychological Assessment. John Wiley, New York, 1990. [39] Westen D. Gabbard GO. Rethinking therapeutic action. International Journal of Psycho-Analysis, 84:pag. 823841, 2003. [40] Gabbard GO. Psychodynamic psychiatry in clinical practice, 3rd edn. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000. [41] Rasmussen SA. et al Goodman WK, Price LH. The yale-brown obsessivecompulsive scale. development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry, 46:pag. 10061011, 1989. [42] Jamison KR. Goodwin FK. Manic-depressive illness. New York: Oxford University Press, 1990. BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE
393
[43] Sullivan GM. Gorman J, Kent JM. Neuroanatomical hypothesis of panic disorder. Rev. Am J Psychiatr, 157:pag. 493505, 2000. [44] Bateman A. Holmes J. Integration in psychotherapy. Models and methods. Oxford: Oxford University Press, 2002. [45] Dabholkar AS. Huttenlocher PR. Regional differences in synaptogenesis in human cerebral cortex. J Comp Neurol, 387:pag. 167178, 1997. [46] Siegle GJ. Ingram RE. Cognition and clinical science: K. S. Dobson, ed. Handbook of cognitive-behavioral therapies. New York: Guilford Press, 2001. [47] Fleming J. Sleep architecture changes in depression: interesting finding or clinically useful? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 13:pag. 419429, 1989. [48] Schaverien J. The triangular relationship and the aesthetic countertransference in Analytical Art Psychotherapy. A. Gilroy and G. McNeilly, 2000. [49] Boscarino JA. Posttraumatic stress disorder, exposure to combat, and lower plasma cortisol among vietnam veterans: Findings and clinical implications. J Consult Clin Psychol, 64:pag. 191201, 1996. [50] Gray JA. The neuropsychological basis of anxiety: Handbook of Anxiety Disorders, Last CG and Hersen M (eds). Pergamon Press, New York, 1988. [51] Kranzler HR Jaffe JH and Ciraulo D. Drugs used in the treatment of
alcoholism: Medical Diagnosis and Treatment of Alcoholism, 3rd edn. (eds Mendelson JH and Mello NK). McGraw-Hill, New York, 1992. [52] Zukin SR. Javitt DC. Recent advances in the phencyclidine model of schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 148(10):pag. 13011308, 1991. [53] Grebb J. Kaplan H, Sadock B. Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry, 7th edn. Williams & Wilkins. Baltimore, 1994. BIBLIOGRAFIE
394 [54] Kessler RC. Kendler KS, Neale MC.
BIBLIOGRAFIE Panic disorder in women: A
population-based twin study. Psychol Med, 23:pag. 397406, 1993. [55] Strauss JS. Kendler KS, Gruenberg AM. Independent analysis of the copenhagen sample of the danish adoption study of schizophrenia, ii: The relationship between schizotypal personality disorder and schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 38:pag. 982984, 1981. [56] Ford CV. King BH. Pseudologia fantastica. Acta Psychiatr Scand, 77(1):pag. 16, Jan 1988. [57] Hsu KL. Eating Disorders. Guilford Press, New York, 1990. [58] Karl J. Friston. Klaas E. Stephan, Torsten Baldeweg. Synaptic plasticity and disconnection in schizophrenia. Biol Psychiatry, 59:pag. 929939, 2006. [59] Nestler EJ. Koob GF. The neurobiology of drug addiction. J Neuropsychiatr Clin Neurosci, 9:pag. 482497, 1997. [60] Rubin A. Koran LM, Hackett E. Efficacy of sertraline in the long term treatment of obsessivecompulsive disorder. Am J Psychiatr, 159:pag. 8895, 2002. [61] Brown RW. Kottler JA. Introduction to therapeutic counseling. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole, 1996. [62] Lesch KP. Anxiety Disorders (eds Nutt D and Ballenger J). Blackwell Science, Oxford, 2001. [63] Hamburger SD. Kruesi MJ, Rapoport JL. Cerebrospinal fluidmonoamine metabolites, aggression, and impulsivity in disruptive be-havior disorders of children and adolescents. Arch Gen Psychiatr, 47:pag. 419426, 1990. [64] Perry BD. Krystal JH, Kosten TB. Neurobiological aspects of ptsd: Review of clinical and preclinical studies. Behav Ther, 20:pag. 177198, 1989. BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE
395
[65] Hollister L. Effects of hallucinogens in humans: Hallucinogens: Neurochemical, Behavioral, and Clinical Perspectives (ed Jacobs B). Raven Press, New York, 1984. [66] Manji H. Lenox R. Textbook of psychopharmacology. 2nd ed. Washington: Ame- rican Psychiatric Press, 1998. [67] Wolberg LR. The technique of psychotherapy (4th Rev. ed.). New York: Grune & Stratton, 1995. [68] Vygotsky LS. Mind in Society: The Development of Higher Psychology Processes. Harvard University Press, Cambridge, MA, 1978. [69] Viederman M. Somatoform and factitious disorders, in Psychiatry, Vol. 1.
JB Lippincott, Philadelphia, 1985. [70] Coccaro EF Markowitz PI. Biological studies of impulsivity aggression, and suicidal behavior, Impulsivity and Aggression. John Wiley, 1995. [71] Anderson J. McKane JP. Munchausens syndrome: Rule breakers and risk takers. Br J Hosp Med, 58(4):pag. 259275, 1997. [72] Meyer JM. McLeod DS, Koenen KC. Genetic and environmental influences on the relationship among combat exposure, posttraumatic stress disorder symptoms, and alcohol use. J Traum Stress, 14:pag. 259275, 2001. [73] Stahl SM. Meltzer HY. The dopamine hypothesis of schizophrenia: a review. Schizophr Bull, 2:pag. 1976, 1976. [74] Weissman MM. Mastering depression: A Patients Guide to Interpersonal Psychotherapy. Albany, New York: Graywind Publications Incorporated, 1995. [75] Keshavan MS. Neurodevelopment and schizophrenia: Quo vadis? Neurodevelopment & Adult Psychopathology, 3:pag. 267277, 1997. [76] Cardon LR. Neale MC. Methodology for genetic studies of twins and families. Dordrecht, The Netherlands: Kluwer Academic Press, 1992. BIBLIOGRAFIE
396
BIBLIOGRAFIE
[77] Johnson NG. Psychology and health research, practice, and policy. American Psychologist Association, 58:pag. 670677, 2003. [78] Houston G. OBrien M. . Integrative therapy: A practitioners guide. Thousand Oaks, CA: Sage, 2000. [79] World Health Organisation. International classification of diseases 10th ed. Technical report, Geneva, WHO, 1994. [80] Casement P. On Learning for the Patient (ed Casement P). Guilford Press, New York, 1985. [81] Abel GG. Paraphilias. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Vol. V. Kaplan and Sadock (eds). Williams & Wilkins, Baltimore, pag. 1069-1085, 1989. [82] Hayes S. Paulhus DL, Fridhandler B. Handbook of personality psychology: Psychological defence: Contemporary theory and research. California: Academic Press, 1997. [83] Asher R. Munchausens syndrome. Lancet, pages pag. 339341, 1951. [84] Post RM. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder. Am J Psychiatry, 149:pag. 9991010, 1992. [85] Resick PA. Rothbaum BO, Meadows EA. Effective Treatments for PTSD: Prac- tice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (eds Friedman MJ). Guilford Press, New York, 2000. [86] Dies RR. Research on group psychotherapy: overview and clinical applications: A. Alonso and H. J. Swiller, ed. Group therapy in clinical practice. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993. [87] Bloch S. An Introduction to the Psychotherapies 3rd ed. Oxford University Press, 1996. [88] Rachman S. The conditioning theory of fear-acquisition: A critical examination. Behav Res Ther, 15:pag. 375387, 1997. BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE
397
[89] Berkowitz R. Saxe GN, van der Kolk BA. Dissociative disorders in psychiatric patients. Am J Psychiatr, 150:pag. 10371042, 1993. [90] Schwartz JM. Saxena S, Brody AL. Neuroimaging and frontal-subcortical circuitry in obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatr, 173(Suppl 35):pag. 2637, 1998. [91] Klerman GL. Shear MK, Cooper AM. A psychodynamic model of panic disorder. Am J Psychiatr, 150:pag. 859866, 1993. [92] Fletcher BW. Simpson DD, Joe GW. A national evaluation of treatment outcomes for cocaine dependence. Arch Gen Psychiatr, 56:pag. 507514, 1999. [93] Erle SR. Slaby AE. Psychiatric Care of the Medical Patient (ed Stoudemire A). Oxford University Press, New York, 1993. [94] Strauss E. Spreen O. A Compendium of Neuropsychological Tests. 2nd ed. New York, NY: Oxford Univ Press, 1988. [95] Lepola U. Stocchi F, Jokinen R. Efficacy and tolerability of paroxetine for long-term treatment of generalized anxiety disorder. Annual Meeting of the American Psychiatric Association, 2001. [96] Kennedy JL. Swanson JM, Sunohara GA. Association of the dopamine receptor d4 (drd4) gene with a refined phenotype of attention deficit hyperactivity disorder (adhd): A family-based approach. Mol Psychiatr, 3:pag. 3841, 1998. [97] Millon T. Modern psychopathology: A biosocial approach to maladaptive learning and functioning. Philadelphia: W.B. Saunders, 1969. [98] Millon T. Personality disorders in modern life. John Wiley & Sons, Inc, 2004. [99] Parsons T. The Social Structure. Free Press, Glencoe, Illinois, 1951. [100] Beck AT Thase ME. Cognitive therapy: An overview, in The Cognitive Milieu: Inpatient Applications to Cognitive Therapy. Guilford Press, New York, 1993. BIBLIOGRAFIE
398
BIBLIOGRAFIE
[101] V Tschuschke. Gruppentherapie versus einzeltherapie gleich wirksam? (individual versus group psychotherapy equally effective?). Zeitschrift Gruppenpsychotherapie und Gruppendynamik, 35:pag. 257276, 1999. [102] Anderson V. Assessing executive functions in children: Biological, psychological, and developmental considerations. Pediatr Rehabil, 4:pag. 119136, 2001. [103] Frankl VE. The Will to Meaning: Foundations and Applications of Logotherapy. New York: Nal Penguin, 1988. [104] Frankl VE. The Will to Meaning: Foundations and Applications of Logotherapy. New York: Nal Penguin, 1994. [105] Bertalanffy von Ludwig. Organismic Psychology and Systems Theory.
Worchester: Clark University Press, 1968. [106] Knauss W. The creativity of destructive fantasies. Group Analysis, 32(3):pag. 397411, 1999. [107] Bryant RA. Warda G. Thought control strategies in acute stress disorder. Behav Res Ther, 36:pag. 11711175, 1998. [108] Kaye H. Williamson PC. Eeg mapping applications in psychiatric disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 34:pag. 680686, 1989. [109] Livesley WJ. Handbook of Personality Disorders. Guilford Press, New York, 2001. [110] Kaminer Y. Adolescent Substance Abuse: A Comprehensive Guide to Theory and Practice. Plenum Press, New York, 1994. [111] Gross Met Zametkin AJ, Nordahl TE. 13611366, 1990. [112] Lipowski ZJ. Delirium (acute confusional states). JAMA, 1987. BIBLIOGRAFIE Cerebral glucose me-tabolism in New Engl J Med, 323:pag.
adults with hyperactivity of childhood onset.

Psihiatrie Clinica, G.Talau

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Psihiatrie Clinica, G.Talau

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PSIHIATRIE CLINICA NOTE DE CURS

Conceptul de anormalitate/tulburare mentala . . . . . . . . . . . . Etiologia tulbura rilor mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Clasificarea si diagnosticul tulbura rilor mentale . . . . . . . . . . . 5 Tratamentul n psihiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 9

iv 4 BIOLOGIA SNC N RELAT IE CU TULBURA RILE MENTALE 4.1 4.2 4.3

BIOCHIMIA S I FIZIOLOGIA SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 NEUROANATOMIA S I ACTIVITATEA SNC . . . . . . . . . . . . . 30 GENETICA SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 35 37 42 43 46 47 48 50 53 55 56 57 58 58

Etiopatogenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Diagnostic diferential . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 CUPRINS

vi 8.3.5 8.3.6 8.4 Evolutie

Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 124 124

TULBURA RILE DE ELIMINARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.8.1 Enurezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CUPRINS 8.8.2 Encoprezis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

159 161 162 163 164 164 165

12.6.5 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 13 TULBURA RILE AFECTIVE 211

CUPRINS 14 TULBURA RI DE PERSONALITATE

15 TULBURA RI ANXIOASE 15.1 TULBURAREA DE PANICA

CUPRINS 15.7 TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATA

CUPRINS 19 TULBURA RI DE ADAPTARE

xvi 22 TULBURA RI DE SOMN 23 TULBURA RI DE CONTROL ALE IMPULSURILOR 24 URGENT E PSIHIATRICE

CUPRINS 367 373 377

Conceptul de anormalitate/tulburare mentala

si ce este ra u 1.2 Conceptul de anormalitate/tulburare mentala

4 Comportamentul anormal se rega seste n cea mai mare ma sura n

1.3 Etiologia tulbura rilor mentale

Clasificarea si diagnosticul tulbura rilor mentale

(DSM IV TR, ICD 10) creste acuratetea explicit

1.5 Tratamentul n psihiatrie

indica n: catatonia letala Stauder, agi- tatie psihomotorie, manie, depresie

1.5 Tratamentul n psihiatrie

8 decare. De regula , este indicata asocierea ntre o astfel de metoda

1.5 Tratamentul n psihiatrie

FUNDAMENTE ISTORICE ALE TULBURA MENTALE

Acest capitol realizeaza o trecere n revista

a modului n care au fost

zele/paradigmele tulbura rilor mentale

deli- rante, melancolia ce cauza inertie, inabilitatea de

Se evidentiaza urma toarele

2.1 Istoric al conceptiilor legate de cauzele/paradigmele tulbura rilor mentale

11 I Cauze fiziologice Teoria umorilor - Corpus Hippocratic (469-399 C) contine teoria

12 nevrotice; sexualitate infantila , semnificatie simbolica a viselor,

2.2 Istoric al conceptiilor legate de tratamentul tulbura rilor mentale

2.2 Istoric al conceptiilor legate de tratamentul tulbura rilor mentale

3.1 Fazele interviului

3.2 Tehnici de intervievare

Etapele examina rii pacientului psihiatric

3.3.2 Evaluarea somatica

3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric

lungul vietii - cu deficit functional n mai multe

scoala , loc de munca , relatii interumane - tulburare de personalitate

B - dramatic emotionale; grup

anxioase) 3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric

3.3.4 Examinarea psihologica

3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric

3.3 Etapele examina rii pacientului psihiatric

BIOLOGIA SNC N RELAT IE CU TULBURA RILE MENTALE

4.1 BIOCHIMIA SNC

Studiul biochimiei si fiziologiei nivelul cre- ierului. Neuronii (celulele

SNC presupune examinarea substantelor

biochi- mice implicate n comunicarea neuronala si procesarea informatiei la

informatiei la nivel cerebral.

Comunicarea interneuronala este asigurata de

neurotransmita tori precum si me- canismul de actiune ale unor substante

receptori 4.1 BIOCHIMIA S I FIZIOLOGIA SNC

4.2 NEUROANATOMIA S I ACTIVITATEA SNC

anomalii n registrul neurofiziologiei si neurochimiei creierului, anomalii ale cognitive, emotionale si

4.3 GENETICA SNC