Sunteți pe pagina 1din 0

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi Facultatea de Medicină Generală Catedra de Psihiatrie

CORELAŢII ETIOPATOGENICE, CLINICO-EVOLUTIVE ŞI

TERAPEUTICE ÎN BOALA ALZHEIMER

-REZUMAT-

Conducător ştiinţific :

PROF.UNIV.DR. ROXANA CHIRIŢĂ

Doctorand :

DR. OANA CRISTINA CREŢU

II - 2011

1

CUPRINS

CAPITOLUL 1: CONCEPTUL DE DEMENŢĂ – REPERE ISTORICE ……………………………………………………

7

CAPITOLUL 2: ASPECTE ALE ETIOPATOGENIEI DEMENŢEI ALZHEIMER …………………………………

7

2.1.

Vârsta ……………………………………………………….

8

2.2.

Sexul ………………………………………………………

8

2.3.

Factorii genetici …………………………………………….

8

2.4.

Traumatismele cranio-cerebrale ……………………………

8

2.5.

Autoimunitatea ……………………………………………

8

2.6.

Toxinele …………………………………………………….

8

2.7.

Factorii infecţioşi …………………………………………

8

2.8.

Factorii neurochimici ……………………………………….

8

2.9.

Patologia medicală şi psihiatrică …………………………

9

2.9.1.

Boala vasculară ……………………………………

9

2.10. Alţi posibili factori implicaţi în declanşarea bolii Alzheimer ………………………………………………………

9

2.10.1. Mărimea creierului şi inteligenţa …………………….

9

2.10.2. Stilul de viaţă ………………………………………

9

2.10.3. Dieta ………………………………………………….

9

CAPITOLUL 3: COORDONATE ACTUALE ALE CLASIFICĂRILOR DEMENŢELOR – BOALA ALZHEIMER …………………………………………………

9

3.1.

Din punct de vedere etiologic şi evolutiv …………………

9

3.2.

După datele clinice şi explorările uzuale …………………

9

3.3.

După sediul lor la nivelul cortexului cerebral ……………

9

CAPITOLUL 4: SIMPTOMATOLOGIA ŞI TABLOUL CLINIC AL DEMENŢEI ALZHEIMER …………………….

10

4.1.Simptomatologia demenţei …………………………………

10

 

4.1.1.

Simptome cognitive şi neurologice ……………………

10

4.1.2.

Simptome comportamenale/psihiatrice ………………

10

4.1.3.

Simptome funcţionale …………………………………

10

4.1.4.

Factori agravanţi ai simptomatologiei demenţei ………

10

4.2.

Tabloul clinic al demenţei Alzheimer ………………………

10

CAPITOLUL 5: DIAGNOSTICUL ÎN BOALA

ALZHEIMER ŞI STADIALIZAREA ………………………

10

5.1.

Diagnosticul clinic ………………………………………….

10

5.1.1.

Examenul clinic general ……………………………….

11

5.1.1.1. Anamneza …………………………………………

2

11

5.1.1.2.

Istoricul bolii ……………………………………

11

5.1.1.3.

Examinarea fizică …………………………………

11

5.1.2.

Evaluarea neuropsihologică …………………………

11

5.1.2.1. Obiectivele evaluării neuropsihologice …………

11

5.1.2.2. Evaluarea deteriorării cognitive …………………

11

5.1.2.3. Scale pentru evaluarea rapidă a funcţiilor cognitive

11

5.1.2.4. Evaluarea modificărilor de personalitate …………

11

5.1.2.5. Evaluarea memoriei verbale şi non-verbale ………

11

5.2.

Diagnosticul paraclinic ……………………………………

11

5.2.1.

Teste de laborator ……………………………………

11

5.2.2.

Examenul lichidului cefalorahidian …………………

11

5.2.3.

Electroencefalografia ………………………………….

12

5.2.4.

Tehnici imagistice ……………………………………

12

5.2.4.1.

Tomografia computerizată ………………………

12

5.2.4.2.

Rezonanţa magnetică nucleară ……………………

12

5.2.4.3.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) ………

12

5.2.4.4.

Tomografia cu emisie de foton unic (SPECT) ……

12

5.2.4.5.

Măsurarea debitului fluxului sanguin cerebral

regional …………………………………………………….

12

5.2.5.

Examenul anatomopatologic …………………………

13

5.2.5.1. Modificările macroscopice în boala Alzheimer …

13

5.2.5.2. Modificările microscopice în boala Alzheimer …

13

5.2.6.

Examenul genetic al individului şi al familiei ………

13

5.2.6.1.

Probele genetice pentru stabilirea riscului de a

dezvolta boala Alzheimer ………………………………….

13

5.3.

Stadializarea - Stadii clinice, evoluţie şi factori de pronostic.

13

CAPITOLUL 6: CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN DEMENŢA ALZHEIMER ……………………………………

14

6.1.

Criterii de diagnostic pozitiv în demenţa Alzheimer ……….

14

6.1.1.

Criterii DSM IV şi DSM IV TR ………………………

15

6.1.2.

Criteriile ICD-10 ………………………………………

15

6.1.3.

Criteriile NINCDS-ADRDA

15

6.1.4.

Criterii anatomo-patologice …………………………

15

6.1.5.

Perspective viitoare în diagnosticarea bolii Alzheimer

15

6.1.6.

Criterii propuse pentru diagnosticul de boală

Alzheimer …………………………………………………….

15

6.1.7.Necesitatea diagnosticării tulburărilor neuropsihiatrice în demenţa Alzheimer ………………………………………

15

6.2.

Diagnosticul diferenţial ………………………………

15

3

CAPITOLUL 7: TERAPIA ACTUALĂ ÎN DEMENŢA ALZHEIMER …………………………………………………

7.1. Tratamentul tulburărilor cognitive ………………………….

7.1.1. Substituţia acetilcolinei

7.1.1.1. Administrarea de precursori ai acetilcolinei

7.1.1.2. Inhibitori ai acetilcolinesterazei

7.1.1.3. Alţi inhibitori ai colinesterazei

7.1.1.4. Administrarea de agonişti direcţi ai receptorilor

colinergici

7.1.1.5. Modulatorii glutamatului …………………………

7.1.1.6. Antioxidanţi

7.1.2. Agenti antiinflamatori …………………………………

7.1.3. Estrogenii ……………………………………………

7.1.4. Statinele ……………………………………………….

7.1.5. Ginkgo Biloba …………………………………………

7.1.6. Strategii anti-amiloid ………………………………….

7.1.6.1. Inhibitori de secretază …………………………….

7.1.6.2. Agenţi de reducere selectivă a

7.1.6.3. Agreganţi anti-amiloid ……………………………

7.1.6.4. Imunoterapia anti-amiloid ………………………

A42

(SALAs)

7.2. Tratamentul tulburărilor afective …………………………

7.2.1. Tratamentul farmacologic al depresiei asociate bolii

Alzheimer …………………………………………………….

7.2.2. Tratamentul nonfarmacologic al depresiei asociate

bolii Alzheimer ………………………………………………

7.3. Tulburările comportamentale ……………………………….

7.3.1. Tratamentul farmacologic al tulburărilor

comportamentale ……………………………………………

7.3.2. Tratamentul non-farmacologic al tulburărilor

comportamentale ……………………………………………

7.4. Modalităţi de asistenţă şi îngrijire a pacientului cu demenţă

PARTEA II: PARTEA PERSONALĂ CAPITOLUL 8: SCOPUL ŞI OBIECTIVELE GENERALE ALE CERCETĂRII …………………………………………… 8.1. Obiective ……………………………………………………

8.2. Direcţii de cercetare ………………………………………

8.3. Consideraţii etice …………………………………………

CAPITOLUL 9: IPOTEZE DE LUCRU …………………….

4

16

16

16

16

16

16

16

16

16

16

16

16

16

16

16

16

16

16

17

17

17

17

17

17

17

17

17

18

19

19

CAPITOLUL 10: CADRUL METODOLOGIC DE

ELABORARE A PLANULUI DE CERCETARE …………

20

10.1.

Criteriologia demersului cercetării ………………………

20

10.2. Definirea tipului de studiu ………………………………

20

10.3.

Material şi metodă ………………………………………

20

10.3.1.

Material

20

10.3.2.

Metodă de lucru

22

CAPITOLUL 11: DERULAREA STUDIULUI ……………

24

11.1.

Prima direcţie de cercetare ………………………………

24

11.1.1.

Lot studiu …………………………………………….

25

11.1.2.

Lot demenţă Alzheimer ………………………………

25

11.1.3.

Lot demenţă mixtă …………………………………

25

11.1.4.

Evaluarea depresiei pe scalele Hammilton şi Geriatric

Deppresion Scale ……………………………………………

29

11.1.5.

Evaluarea dementei pe scalele Mini Mental State

Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment

 

Scalecognitive (ADS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory (NPI) ………………………………………………………….

29

11.1.6.

Evaluarea comorbiditătii dintre demenţă şi unele

afecţuni somatice şi psihiatrice ………………………………

31

11.1.7.

Reevaluarea dementei pe scalele Mini Mental State

Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scalecognitive (ADAS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory (NPI) ………………………………………………………….

32

11.1.8.

Evoluţia parametrilor stilului de viaţă, dietei şi a

condiţiilor socio-familiale la 6 luni …………………………

33

11.1.9.

Reevaluarea comorbiditătii dintre demenţă şi unele

afectiuni somatice ……………………………………………

33

11.1.10. Evoluţia demenţei pe scalele Mini Mental State Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scalecognitive (ADAS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory (NPI) …………………………………………………………

33

11.1.11. Evolutia parametrilor stilului de viaţă, dietei şi a condiţiilor socio-familiale la 12 luni

35

11.2.

A doua direcţie de studiu ………………………………….

35

11.2.1.Analiza lotului de pacienţi care au primit tratament cu donepezil …………………………………………………….

35

11.2.2.

Analiza lotului de pacienţi care au primit tratament cu

donepezil şi memantină ………………………………………

35

5

CAPITOLUL 12: DIRECŢIE SUPLIMENTARĂ DE STUDIU ………………………………………………………

36

12.1.

Evaluarea factorilor de risc pentru demenţă la rudele de

gradul I ale pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi mixtă ………

36

CAPITOLUL 13: DISCUŢIA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR ……………………………………………. 13.1. Comentariu deductiv privind evoluţia sindroamelor

37

demenţiale în perspectiva variabilelor studiate ………………….

37

13.1.1.

Variabilele comorbidităţilor somatice şi psihiatrice …

37

13.1.2.

Varibilele parametrilor asociati stilului de viaţă ……

39

13.1.3 Evoluţia sub tratament a demenţei ……………………

40

13.2.

Semnificaţia statistică versus semnificaţia clinică din

perspectiva calităţii vieţii si a oportunităţii normativelor etice ….

41

13.2.1.

Calitatea vieţii în demenţe, un demers existenţialist …

41

13.2.2.

Normative etice

42

CAPITOLUL 14: PROPUNERI ŞI DESCHIDERI METAANALITICE ……………………………………………

43

14.1.

Necesitatea implementării unui program de identificare a

demenţei şi a factorilor de risc pentru demenţă …………………

43

14.1.1.

Necesitatea unui program de identificare a factorilor

de risc pentru demenţă ……………………………………….

43

14.1.2. Screening ……………………………………………

43

14.1.3. Necesitatea unui program de identificare a factorilor

de risc pentru demenţă la rudele de gradul I ale pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi alte demenţe ………………………….

43

14.1.4. Resurse implicate …………………………………….

43

14.1.5. Valorificarea rezultatelor …………………………….

44

14.2.

Algoritm de asistenţă clinică şi îngrijire diferenţiată a

pacienţilor cu demenţă …………………………………………

44

CAPITOLUL 15: CONCLUZII ………………………………

45

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ………………………………

49

ARTICOLE PUBLICATE ÎN CADRUL TEZEI DE DOCTORAT …………………………………………………

52

6

Motivaţie introductivă. Actualitatea şi importanţa temei

Astfel cum se antamează în lumea medicală, populaţia mondială este în curs de îmbătrânire. În urma statisticilor s-a observat că în Statele Unite ale Americii segmentul de populaţie aflat în cel mai rapid proces de extindere, este reprezentat de grupul persoanelor cu vârsta peste 65 de ani, dar în special persoanele peste 85 de ani. Odată cu îmbătrânirea populaţiei, prevalenţa tulburărilor psihiatrice apărute în ultima parte a vieţii va creşte în mod corespunzător, şi s-a demonstrat că cele mai frecvent întâlnite tuburări psihiatrice apărute odată cu îmbătrânirea sunt tulburările depresive şi cele legate de memorie (32). Boala Alzheimer ocupă un loc central în psihiatria contemporană şi reprezintă o prioritate a cercetării, atât prin interesul teoretic cât şi prin reflectarea afecţiunii în patologia contemporană. Evoluţia inexorabilă a bolii, impune depunerea unui efort deosebit, în domeniul cercetării, dezideratul fiind descoperirea rapidă a unor modalităţi noi de tratament şi al unui management cât mai adecvat şi mai adaptat nevoilor pacienţilor cu demenţă.

CAPITOLUL 1 CONCEPTUL DE DEMENŢĂ – REPERE ISTORICE

Conceptul de boală Alzheimer se află într-o transformare continuă în ultimii 20 de ani, încercându-se sistematizarea tuturor informaţiilor generate de cercetarea în domeniu, de la nivel genetic şi molecular şi până la datele clinice şi epidemiologice. Între psihiatria sfârşitului de secol XIX şi psihiatria biologică modernă de la începutul secolului XXI există legături evidente. În fiecare caz, ştiinţele biologice sunt percepute ca fiind sursă de modele explicative şi de intervenţie terapeutică.

CAPITOLUL 2 ASPECTE ALE ETIOPATOGENIEI DEMENŢEI ALZHEIMER

Studiile epidemiologice arată că o varietate de factori contribuie la apariţia bolii Alzheimer, în special boala Alzheimer cu debut tardiv. Cea mai sigură presupunere este aceea că o diversitate

7

de factori poate contribui la apariţia sindromului clinico-patologic al bolii Alzheimer – adică, boala Alzheimer în sine este deseori un sindrom de convergenţă, în special în formele sale tardive.

2.1. Vârsta - Având în vedere faptul că incidenţa bolii se

dublează la fiecare 5 ani după vârsta de 65 de ani, astfel încât 40- 50% din pacienţii de peste 85 de ani sunt afectaţi de demenţa Alzheimer, vârsta avansată devine cel mai dramatic factor de risc.

2.2. Sexul - Femeile au un risc mai mare de a dezvolta demenţa

Alzheimer, luând în calcul inclusiv faptul că trăiesc mai mult decât bărbaţii. Această diferenţă poate fi datorată scăderii concentraţiei de estrogeni după menopauză. Rolul estrogenilor în demenţa Alzheimer

rămâne totuşi controversat (1).

2.3. Factorii genetici - Până în prezent au fost identificate două

tipuri de demenţă Alzheimer: demenţa Alzheimer de tip familial şi demenţa Alzheimer de tip sporadic. Studiile populaţionale au arătat că factorul familial joacă un rol important în etiologia bolii

Alzheimer, riscul cumulativ de dezvoltare a demenţei fiind crescut la rudele de gradul I ale pacienţilor cu boala Alzheimer.

2.4. Traumatismele cranio-cerebrale - Afectarea traumatică a

creierului, chiar şi în copilărie poate creşte riscul apariţiei demenţei Alzheimer de 2-4 ori, în funcţie de severitatea leziunii.

2.5. Autoimunitatea - Studiile efectuate prin microscopie

imunoelectronică evidenţiază că neurofibrilele amiloide şi plăcile

senile sunt derivate imunoglobulinice. Nivelul crescut de

imunoglobuline serice se corelează frecvent cu densitatea plăcilor senile şi cu gradul de invalidare cognitivă.

2.6. Toxinele - Studiile epidemiologice nu au identificat nicio

altă toxină care să contribuie la evoluţia bolii Alzheimer, în afară de aluminiu, iar datele în această privinţă sunt contradictorii. 2.7. Factorii infecţioşi - O serie de afecţiuni neurologice

similare bolii Alzheimer sunt cauzate de agenţi patogeni transmisibili de tipul prionilor. Până nu demult, aceştia nu au fost recunoscuţi ca

fiind implicaţi în etiologia acestor afecţiuni (boala Creutzfeld-Jakob, sindromul Gerstmann-Straussler).

2.8. Factorii neurochimici - Cea mai invocată ipoteză în boala

Alzheimer rămâne cea acetilcolinergică, apreciindu-se că scăderea densităţii neuronilor colinergici şi a nivelului de acetilcolină la nivelul structurilor corticale şi subcorticale sunt responsabile de apariţia tulburărilor cognitive.

8

2.9. Patologia medicală şi psihiatrică - Pacienţii care suferă de o serie de afecţiuni somatice (hipertensiune, obezitate, hipercolesterolemie, boli cerebro şi cardio vasculare, infarct) sau psihiatrice (depresie, deteriorare cognitivă medie) au rate crescute de demenţă Alzheimer (20). 2.9.1 Boala vasculară - Boala vasculară pare a fi un factor de risc pentru boala Alzheimer (5). S-a constatat că infarctul miocardic anterior sporeşte de cinci ori riscul apariţiei bolii la femeile în vârstă. 2.10. Alţi posibili candidaţi pentru dezvoltarea bolii Alzheimer: mărimea creierului şi inteligenţa, stilul de viaţă, dieta.

CAPITOLUL 3 COORDONATE ACTUALE ALE CLASIFICĂRILOR DEMENŢELOR – BOALA ALZHEIMER

3.1. Din punct de vedere etiologic şi evolutiv: cele mai importante afecţiuni care se manifestă clinic prin demenţă sunt:

Demenţele permanente şi progresive (16);

Demenţe permanente de obicei neprogresive;

Demenţe parţial sau complet reversibile. Dintre acestea, cea mai frecventă formă mixtă este boala Alzheimer, asociată cu boala cerebrovasculară, urmată de asocierea boala Alzheimer cu demenţa cu corpi Lewy (2, 3, 4).

3.2. După datele clinice şi explorările uzuale:

Boli în care demenţa este asociată cu semne clinice şi de laborator ale altor afecţiuni medicale;

Boli în care demenţa este asociată cu alte semne neurologice, dar fără alte afecţiuni medicale evidente:

Invariabil asociate cu alte semne neurologice;

Adesea asociate cu alte semne neurologice;

Boli în care, de obicei, demenţa este singura manifestare evidentă a unei afecţiuni neurologice sau medicale.

3.3. După sediul lor la nivelul cortexului cerebral:

Demenţele se pot clasifica şi în funcţie de sediul lor la nivelul cortexului cerebral. Astfel, se disting 3 tipare: tiparul predominant cortical (aici se încadrează şi boala Alzheimer), tiparul predominant

subcortical şi tiparul mixt cortical şi subcortical.

9

CAPITOLUL 4 SIMPTOMATOLOGIA

DEMENŢEI ALZHEIMER

ŞI

TABLOUL

4.1. Simptomatologia demenţei

CLINIC

AL

4.1.1. Simptome cognitive şi neurologice - La debutul

afecţiunii, persoana cu demenţă prezintă pierderea gradată a memoriei şi afazie. Acestea sunt frecvent urmate de instalarea apraxiei, agnoziei, pierderea capacităţii de învăţare, dezorientare temporo-spaţială (38).

4.1.2. Simptome comportamentale/psihiatrice a.Tulburări ale dispoziţiei: reacţia catastrofică, apatia, neliniştea psihomotorie şi simptomatologia subiectivă.

b.Tulburările comportamentale: modificarea personalităţii, vagabondajul, pierderea „ceasului interior”, inversarea ciclului somnveghe, comportamentul sexual, comportamentul social necorespunzător, deteriorarea raţionamentului şi judecăţii, halucinaţiile, ideile delirante si comportamente paradoxale. 4.1.3.Simptome funcţionale - Persoanele cu demenţă pierd gradual capacitatea de a efectua activităţi zilnice normale. Pierderea abilităţilor poate fi parţială, dar cu timpul se va reduce treptat, până când persoana respectiva va deveni total dependentă de alţii.

4.1.4. Factori agravanţi ai simptomatologiei demenţei -

Nivelul la care o persoană cu o afecţiune demenţială este capabilă să funcţioneze poate fi afectat şi de alţi factori decât demenţa propriu- zisă, cum ar putea fi prezenţa altor afecţiuni, a delirului, a unui deficit senzorial sau a stresorilor externi.

4.2. Tabloul clinic al demenţei Alzheimer

Profilul clinic tipic de boală Alzheimer - Cu cât ştim mai mult despre boala Alzheimer, cu atât mai mult descoperim că această boală este heterogenă în ceea ce priveşte prezentarea şi cursul ei. Evoluţia bolii înregistrează 3 faze: faza de debut, faza de stare şi

faza terminală.

CAPITOLUL 5 DIAGNOSTICUL STADIALIZAREA

ÎN

BOALA

5.1. Diagnosticul clinic

10

ALZHEIMER

ŞI

5.1.1.

Examenul clinic general - Pentru a pune diagnosticul de

demenţă trebuie ca mai multe sfere ale activităţii mintale să fie afectate: memoria, limbajul, orientarea spaţială, emoţiile sau personalitatea şi cogniţia. 5.1.1.1. Anamneza - Anamneza trebuie să se concentreze pe stabilirea prezenţei sau absenţei simptomelor unei boli cerebrale organice, descrierea comportamentului şi capacităţii funcţionale a individului, starea generală medicală şi tratamentele prezente şi trecute (36). 5.1.1.2 Istoricul bolii - Analiza antecedentelor patologice ale pacientului trebuie făcută sistematic în următoarele direcţii:

fiecărui

membru, cauzele deceselor şi stările de sănătate ale fiecăruia;

Se vor nota separat: boala Parkinson, sindromul Down, bolile

cardiovasculare şi cerebrovasculare, hipertensiunea, depresia, demenţa şi alte boli psihiatrice şi internările psihiatrice. 5.1.1.3 Examinarea fizică - Pentru un pacient cu demenţă, examenul fizic are două obiective: evidenţierea unor semne ale afectării sistemului nervos şi evidenţierea unor boli în a căror evoluţie poate fi afectată funcţia intelectuală.

Trasarea

unui

arbore

genealogic,

notând

vârsta

5.1.2. Evaluarea neuropsihologică

5.1.2.1. Obiectivele evaluării neuropsihologice:

a) Contribuţia diagnostică;

b) Contribuţia la tipologia şi gradul de evoluţie al bolii Alzheimer;

c) Contribuţii terapeutice.

5.1.2.2. Evaluarea deteriorării cognitive:

a) Evaluarea funcţiei intelectuale cu ajutorul chestionarului;

b) Evaluarea deteriorării cognitive pe baza observaţiei.

5.1.2.3. Scale pentru evaluarea rapidă a funcţiilor cognitive

5.1.2.4. Evaluarea modificărilor de personalitate

5.1.2.5. Evaluarea memoriei verbale şi non-verbale

5.2. Diagnosticul paraclinic 5.2.1. Teste de laborator - Clinicianul trebuie să selecteze testele specifice de laborator, în funcţie de istoricul bolnavului şi de examinarea clinică. Aceşti primi paşi îl vor îndruma spre o serie de posibile diagnostice, testele paraclinice fiind utile pentru stabilirea precisă a diagnosticului (9).

11

5.2.2 Examenul lichidului cefalorahidian - Este indicat în cazuri selecţionate de diagnostic diferenţial. În boala Alzheimer, peptidul Aβ42 are un nivel crescut în LCR comparativ cu subiecţii fără demenţă de aceeaşi vârstă (6). 5.2.3. Electroencefalografia - Câteva studii au urmărit corelarea EEG cu gradul de severitate clinică a bolii la pacienţii cu demenţă Alzheimer. Aproape toate studiile au identificat o legătură între declinul cognitiv şi modificările EEG pe măsura agravării proceselor patologice cerebrale (28). 5.2.4. Tehnici imagistice 5.2.4.1.Tomografia computerizată - CT-cerebrală poate

evidenţia existenţa unui proces abiotrofic la nivelul lobului temporal mijlociu, aspect cu oarecare specificitate pentru boala Alzheimer.

5.2.4.2. Rezonanţa magnetică nucleară - Imagistica prin

rezonanţa magnetică nucleară a adus informaţii noi prin identificarea unor leziuni cerebrale actualmente considerate ca fiind specifice pentru boala Alzheimer (13). Comparativ cu CT, RMN oferă beneficii teoretice indubitabile în studiul demenţei Alzheimer deoarece poate oferi imagini în câteva planuri anatomice şi nu există artefacte determinate de structurile osoase.

5.2.4.3. Tomografia cu emisie de pozitroni - Tomografia

Pozitronică (Positron Emission Tomography-PET) este o metodă nouă de diagnostic medical, foarte eficientă, care permite obţinerea

unor imagini morfo-funcţionale de mare rezoluţie, bazate pe captarea

unui radiotrasor în funcţie de metabolismul diferitelor organe şi structuri. Astfel, în boala Alzheimer s-a remarcat o scădere a ratei de metabolizare cerebrală atât a oxigenului cât şi a glucozei, de obicei bilateral în cortexul temporal posterior şi parietal.

5.2.4.4. Tomografia cu emisie de foton unic - SPECT

(tomografia cu emisie de foton unic) este o modalitate de evaluare imagistică funcţională care permite efectuarea diferenţelor între îmbătrânirea normală, boala Alzheimer şi alte demenţe. SPECT poate evidenţia modificări regionale similare celor prezente la PET în cazul bolnavilor Alzheimer.

5.2.4.5. Măsurarea debitului fluxului sanguin cerebral regional - Această metodă de investigaţie depinde de legătura strânsă între fluxul sangvin cerebral şi metabolismul cerebral (37). În boala Alzheimer se constată o scădere difuză a debitului sangvin cerebral

12

dar cu conservarea diferenţelor arterio-venoase, a răspunsului la CO 2 şi autoreglării. 5.2.5. Examenul anatomopatologic - Biopsia cerebrală rămâne, până în prezent, metoda cea mai sigură în elucidarea diagnosticului pozitiv. Diagnosticul final, de certitudine în boala Alzheimer poate fi precizat numai prin examinarea directă, microscopică a ţesutului cerebral al pacientului.

5.2.5.1. Modificările macroscopice în boala Alzheimer

Greutatea şi volumul creierului, în mod particular emisferele cerebrale sunt reduse în demenţa Alzheimer. Atrofia girusurilor este mai evidentă în mod uzual în ariile fronto-temporale, dar lobul parietal este foarte frecvent serios afectat. La nivelul bazei creierului, atrofia poate fi observată pe faţa ventrală a lobului temporal, implicând în special girusul parahipocampic (33).

5.2.5.2. Modificările microscopice în boala Alzheimer

Alois Alzheimer a fost primul care a descris modificările microscopice apărute în creierul primei sale paciente cu boală Alzheimer.Cele două leziuni pe care Alzheimer le-a identificat la primul pacient pe care l-a descris au fost plăcile senile şi ghemele neurofibrilare (10). Modificările microscopice frecvent întâlnite în boala Alzheimer sunt reprezentate de : placa senilă, ghemele neurofibrilare, angiopatia amiloidă, degenerarea granulovacuolară, pierderile neuronale şi alterările sinaptice. 5.2.6. Examenul genetic al individului şi al familiei - Recentele descoperiri ale genelor cu rol cauzativ şi de susceptibilizare a riscului pentru boala Alzheimer au pus la dispoziţia clinicienilor şi a cercetătorilor posibilitatea testării genetice a factorilor şi a criteriilor de predicţie a bolii, precum şi posibilitatea efectuării unui diagnostic diferenţial corect, bazat pe dovezi clinice ("evidence based") ale demenţei.

5.2.6.1. Probele genetice pentru stabilirea riscului de a dezvolta boala Alzheimer - Se cunosc 4 gene care sunt legate de riscul de a dezvolta boala Alzheimer în mod lipsit de echivoc. Acestea sunt: gena proteinei precursoare a amiloidului, presenilinele 1 şi 2, apolipoproteina E varianta E4. 5.3. Stadializarea Stadii clinice, evoluţie şi factori de pronostic - Global, se pot identifica 7 stadii majore de la normalitate până la cel mai sever

13

stadiu al bolii Alzheimer (17). Reisberg B. şi colaboratorii (1989, 1992) au sistematizat această evoluţie în următoarele 7 stadii (29):

I. Absenţa obiectivă sau subiectivă a diminuării abilităţilor funcţionale;

II. Diminuarea subiectivă a funcţionalităţii fără o scădere obiectivă a

performanţelor în activitatea socio-profesională;

III. Diminuarea funcţională obiectivă suficient de severă pentru a

afecta activităţile socio-profesionale.

IV. Diminuarea funcţională suficient de severă pentru a afecta

capacitatea de a rezolva sarcini cotidiene.

V. Deficit în alegerea şi purtarea adecvată a ţinutei vestimentare.

VI. Pierderea deprinderilor de autoîngrijire şi autoservire.

VII. Pierderea limbajului şi a capacităţii de a se deplasa:

Din punct de vedere funcţional există 16 stadii şi substadii

corespunzând stadiilor globale (29).

a. Stadiul 1: Normal

b. Stadiul 2: Deteriorare cognitivă de vârstă

c. Stadiul 3: Deteriorare cognitivă uşoară (Mild Cognitive Impairment, MCI)

d. Stadiul 4: Boala Alzheimer uşoară

e. Stadiul 5: Boala Alzheimer moderată

f. Stadiul 6: Boala Alzheimer moderat severă

g. Stadiul 7: Boala Alzheimer severă

Factori de prognostic Rata de supravieţuire în boala Alzheimer Rata generală de evoluţie Factori de prognostic identificaţi în boala Alzheimer Trăsături epidemiologice: vârsta şi vârsta de declanşare, sexul, educaţia, agregarea familială Trăsături clinice: severitatea iniţială a demenţei,deficienţe verbale/vizuale, tulburări hipnice, comportament agresiv, depresie, simptome extrapiramidale, halucinaţii Caracteristici biologice: apolipoptoteina E4, imagistică

CAPITOLUL 6

CRITERII

ALZHEIMER

DE

DIAGNOSTIC

ÎN

DEMENŢA

6.1. Criterii de diagnostic pozitiv în demenţa Alzheimer

14

Criteriile standard folosite la scara largă pentru diagnosticul bolii Alzheimer sunt: Manualul Diagnostic şi Statistic al afecţiunilor mintale ediţia a 4-a revizuită, DSM IV TR (19), Clasificarea Internaţională a Bolilor, ICD-10 (39), şi criteriile NINCDS-ADRDA (23, 12, 18).

6.1.1. Criteriile DSM IV şi DSM IV TR - Trăsăturile esenţiale

ale demenţei constau conform DSM în multiple deficite cognitive, tulburări de memorie (amnezii) şi tulburări cognitive de tip afazie, apraxie, agnozie la care se adaugă tulburări operaţionale (4).

6.1.2. Criteriile ICD-10 - definesc demenţa ca afecţiunea ce

constă în deteriorarea atât a memoriei cât şi a judecaţii şi

raţionamentului, de o severitate care trebuie să fie suficientă pentru a produce afectarea activităţii cotidiene (39).

6.1.3. Criteriile NINCDS-ADRDA - (23, 35) furnizează trei

nivele de diagnostic: (a) boala Alzheimer certă; (b) boala Alzheimer probabilă; (c) boala Alzheimer posibilă. Diferenţele dintre cele trei tipuri sunt date de disponibilitatea informaţiilor şi de cât de mult sindromul pe care îl prezintă aminteşte de boala Alzheimer clasică.

6.1.4. Criterii anatomopatologice - Pe baza experienţei multor

anatomopatologi şi a cercetărilor publicate în literatura de specialitate (19, 25, 34) au fost stabilite criterii de diagnostic anatomopatologic

(26). Diagnosticul bolii Alzheimer este rezultatul unei corelaţii clinico-patologice, astfel încât atunci când în ţesutul cerebral al unui pacient cu demenţă obiectivată clinic vor fi identificate numeroase plăci senile şi gheme neurofibrilare, pacientul va putea fi diagnosticat ca prezentând boală Alzheimer.

criteriile de diagnostic NIA

criteriile NIA RI

criterii de diagnostic anatomopatologic CERAD

6.1.5. Perspective viitoare în diagnosticarea bolii Alzheimer

6.1.6. Criterii propuse pentru diagnosticul de boală Alzheimer (11) 6.1.7.Necesitatea diagnosticării tulburărilor neuropsihiatrice în demenţa Alzheimer 6.2. Diagnosticul diferenţial - Diagnosticul diferenţial al demenţelor se bazează pe examenul clinic şi pe investigaţii suplimentare. Ar fi de dorit să se poată realiza abordarea multidisciplinară a oricărui pacient cu tulburări cognitive la nivelul

15

unor servicii specializate - centre de memorie, în cadrul cărora o echipă multidisciplinară să realizeze o evaluare complexă în vederea stabilirii corecte a diagnosticului.

CAPITOLUL 7 TERAPIA ACTUALĂ ÎN DEMENŢA ALZHEIMER

7.1. Tratamentul tulburărilor cognitive - Terapia colinegică nu poate reduce toate deficitele întâlnite în boala Alzheimer dar cu toate acestea rolul ei este incontestabil deoarece s-au obţinut cu ajutorul acestei terapii importante efecte benefice; aceşti agenţi potenţează neurotransmisia colinergică, care la rândul său produce o ameliorare moderată a tulburărilor de memorie şi gândire.

7.1.1. Substituţia acetilcolinei

7.1.1.1. Administrarea de precursori ai acetilcolinei - S-au

efectuat studii care au încercat suplimentarea cu precursorii colina şi lecitina în doze considerabile dar în urma acestor studii nu au fost relevate beneficii importante, motiv pentru care s-a renunţat la această strategie terapeutică.

7.1.1.2. Inhibitori ai acetilcolinesterazei - Tacrine (Cognex;

Parke-Davis), Donepezil (Aricept; Eisai/Pfizer), Rivastigmina (Exelon; Novartis), Galantamina (Reminyl, Shire/Janssen-Cilag), Metrifonate (Bayer) 7.1.1.3. Alţi inhibitori ai colinesterazei - Fizostigmina, Eptastigmina, Huperizina A

7.1.1.4. Administrarea de agonişti direcţi ai receptorilor colinergici - Agoniştii muscarinici şi nicotinici 7.1.1.5. Modulatorii glutamatului - Memantine (Akatinol; Merz, Ebixa; Lundbeck) 7.1.1.6. Antioxidanţi - Inhibitori ai monoaminoxidazei B (Selegilina)

7.1.2. Agenţi antiinflamatori

7.1.3. Estrogenii

7.1.4. Statinele

7.1.5. Ginkgo Biloba

7.1.6. Strategii anti-amiloid

7.1.6.1. Inhibitori de secretază

7.1.6.2. Agenţi de reducere selectivă a 42 (SALAs)

7.1.6.3. Agreganţi anti-amiloid

16

7.1.6.4. Imunoterapia anti-amiloid 7.2. Tratamentul tulburărilor afective - Problematica tratamentului tulburărilor afective şi de comportament rămâne extrem de importantă şi ea se referă la controlul terapeutic al depresiei, agresivităţii, simptomelor psihotice, modificărilor de personalitate, tulburărilor sexuale, dromomaniei şi vagabondajului.

7.2.1.Tratamentul farmacologic al depresiei asociate bolii Alzheimer - Medicaţia antidepresivă disponibilă are aproximativ aceeaşi eficienţă în tratarea depresiei, inclusiv a depresiei geriatrice şi

a celei comorbide demenţei (7). 7.2.2. Tratamentul nonfarmacologic al depresiei asociate bolii Alzheimer 7.3. Tratamentul tulburărilor comportamentale 7.3.1.Tratamentul farmacologic al tulburărilor comportamentale - Antipsihoticele şi benzodiazepinele sunt cele mai utilizate, în asociere cu alte droguri psihotrope. Neurolepticele sunt utile în special în tratamentul halucinaţiilor, ideaţiei delirante, insomniei şi comportamentului agitat cu ostilitate şi labilitate emoţională (30, 8). 7.3.2.Tratamentul non-farmacologic al tulburărilor comportamentale 7.4. Modalităţi de asistenţă şi îngrijire a pacientului cu demenţă - Asistenţa pacientului cu demenţă trebuie adaptată nu numai simptomatologiei pacientului şi problemelor medicale generale, ci şi mediului în care se oferă îngrijirea acestuia.

CAPITOLUL 8 SCOPUL ŞI OBIECTIVELE GENERALE ALE CERCETĂRII

Având în vedere prevalenţa în actuală creştere a bolii Alzheimer în rândul populaţiei generale, determinismul complex şi controversat precum şi faptul că această patologie constituie o problemă socio-umană care necesită soluţii urgente de prevenire, terapie şi susţinere, am ales ca obiect de studiu boala Alzheimer,

constatând că nu este doar boala prezentului, ci se prefigurează să fie

o boală a viitorului. 8.1. Obiective: - Primare:

17

1.

Evaluarea comorbidităţii dintre unele afecţiuni somatice şi

psihiatrice cu demenţa şi a diferenţei în ceea ce priveşte influenţa

factorilor de risc (accident vascular, hipertensiune arterială, hipercolesterolemie, obezitate, boala cerebrovasculară, diabet

zaharat, episoade depresive, traumatisme craniocerebrale) asupra evoluţiei demenţei Alzheimer şi demenţei de tip mixt.

2. Aprecierea evoluţiei pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi

demenţă mixtă, din punct de vedere cognitiv şi comportamental, sub tratament cu memantină asociat cu donepezil.

- Secundare:

1. Evaluarea importanţei educaţiei ca factor protectiv în instalarea

demenţei Alzheimer / de tip mixt.

2. Evaluarea stilului de viaţă (activitate fizică, mintală, socială) şi a

dietei (administrare de acizi graşi, omega 3,omega 6, antioxidanţi,

vitamina C şi E, consumul moderat de alcool, consumul regulat de fructe şi legume) la pacienţii cu demenţă.

3. Evaluarea riscului de demenţă la rudele de gradul I ale pacienţilor

cu demenţă Alzheimer şi mixtă. 8.2. Direcţii de cercetare Prima direcţie de cercetare Mi-am propus să evaluez corelaţia sindromului demential cu afecţiuni somatice (traumatismul cranio-cerebral, diabetul zaharat, accidentul vascular cerebral, hipertensiunea arterială), psihiatrice (depresia), cu stilul de viaţă (reprezentat de gradul de stimulare mentală, nivelul de relaţionare socială şi activitatea fizică), cu factori legaţi de dietă (consumul de alimente bogate în grăsimi şi calorii, consumul de acizi graşi omega 3, omega 6, uzul de alcool, consumul regulat de fructe şi legume) şi cu factori legaţi de mediul socio- familial. Tot în cadrul studiului, la rudele de gradul I ale pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi mixtă a fost aplicat scorul CAIDE (Cardiovascular Risk Factors, Aging and Dementia). Am evaluat factorii de risc pentru demenţă la rudele de gradul I ale pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi mixtă, pornind de la rezultatele unui studiu observaţional – CAIDE.

A doua direcţie de cercetare Pornind de la ipoteza că terapia combinată cu inhibitori de acetilcolinesteraza si antagonisti ai receptorilor NMDA (N-metil D- aspartat) ar avea o eficacitate superioară monoterapiei cu inhibitori

18

de acetilcolinesteraza asupra evoluţiei pacienţilor cu demenţă, am administrat memantina la pacienţii care se află deja sub tratament cu donepezil şi am comparat eficienţa unui tip de tratament în raport cu celălalt. Pacienţii intraţi în studiu se găseau sub tratament curent cu inhibitorul de acetilcolinesterază donepezil de cel puţin 6 luni, doza fiind stabilă la toţi pacienţii. Donepezilul a fost administrat pentru corectarea deficitului cholinergic, care reprezintă cel mai important deficit de transmisie. 8.3. Consideraţii etice Fiind un studiu clinic care implică pacienţi trebuie să luăm în considerare o serie de aspecte etice, adaptate normelor şi conceptelor universal valabile, precum şi legislaţiei ţării. Cele mai recente principii etice în cercetarea clinică au fost stabilite în cadrul declaraţiei de la Helsinki, reprezentând un cod etic internaţional pentru cercetarea medicală care implică subiecţi umani. Putem enumera patru principii de bază pentru cercetarea medicală (21).

1. Principiul interesului şi beneficiului în cercetare

2. Principiul minimizării riscului

3. Principiul respectării persoanei

4. Principiul echităţii

CAPITOLUL 9 IPOTEZE DE LUCRU

1. Existenţa comorbidităţii între sindromul demenţial şi unele afecţiuni somatice şi psihiatrice ar putea agrava evoluţia şi prognosticul demenţei. Mai mult decât atât, am putea emite ipoteza că tratamentul corect al afecţiunilor somatice şi psihiatrice şi schimbarea stilului de viaţă, adoptarea unei diete corespunzatoare şi conditiile socio-familiale favorabile ar putea constitui o modalitate de prevenţie a demenţei, de întârziere a instalării acesteia sau ar putea contribui la o evoluţie favorabilă. 2. Terapia combinată cu inhibitori de acetilcolinesterază şi antagonişti ai receptorilor NMDA (N-metil D-aspartat) ar avea o eficacitate superioară monoterapiei cu inhibitori de acetilcolinesterază asupra evoluţiei pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi demenţă mixtă, atât din punct de vedere cognitiv cât şi comportamental, prin cumularea efectelor donepezilului care

19

amelioreză transmisia colinergică cu efectele memantinei care restabileşte transmisia fiziologică prin intermediul glutamatului.

CAPITOLUL 10 CADRUL METODOLOGIC DE ELABORARE A PLANULUI DE CERCETARE

10.1. Criteriologia demersului cercetării - Locul desfăşurării studiului a fost Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iaşi. Opţiunea pentru includerea în studiu a unor pacienţi spitalizaţi a avut la bază ca motivaţie gradul de prevalenţă al sindroamelor demenţiale. În elaborarea cadrului metodologic s-au luat în considerare disponibilităţile de investigaţii care se află la baza unei strategii de cercetare. Atât clinicianul cât şi cercetătorul beneficiază, în egală măsură, de acurateţea criteriilor de diagnostic oferite de manualele de diagnostic ICD-10, DSM IV şi DSM IV-TR. 10.2. Definirea tipului de studiu - Studiul propus este de tip observaţional de tip cohortă, cu urmărire prospectivă. În cadrul studiilor clinice, cohorta, termen inspirat din istoria antică (în armata romană, cohorta era un grup de soldaţi care mărşăluiau împreună cu acelaşi scop) se referă la un grup de subiecţi selecţionaţi de către investigator, observaţi o perioadă de timp, destul de lungă pentru a fi semnificativă. 10.3. Material şi metodă 10.3.1. Material - Subiecţii, care au fost selecţionaţi pentru a urma protocolul de investigaţii specifice acestui studiu, aparţin categoriei de bolnavi spitalizaţi în cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie Socola Iaşi. Prima direcţie de studiu Am selectat dintr-un număr total de 108 pacienţi examinaţi, 81 de pacienţi cu demenţă Alzheimer şi demenţă mixtă, conform unor criterii de includere şi excludere. Pentru analiza factorilor de risc care intervin asupra dezvoltării diferitelor tipuri de demenţă şi evaluarea comorbidităţii cu mai multe afecţiuni care ar putea contribui la creşterea riscului de demenţă studiul a utilizat numărul total de pacienţi. Lotul total de pacienţi a fost împărţit în două loturi: - Lotul cu demenţă Alzheimer cu 31 pacienţi; - Lotul cu demenţă mixtă cu 50 pacienţi. A doua direcţie de studiu

20

În urma aprecierii evoluţiei sub tratament am selectat un număr de 30 de pacienţi din loturile cu demenţă Alzheimer şi mixtă, în etapa a II-a, prelungită a studiului. Dintre aceşti 30 de pacienţi:

16 pacienţi au continuat tratamentul cu donepezil (lotul A);

14 pacienţi au fost alocaţi grupului care a primit tratament combinat (donepezil şi memantină) (lotul B). Pentru realizarea bazei de date au fost folosite anumite criterii de includere sau de excludere din lot, în funcţie de fiecare pacient şi statusul biologic. Pacienţii au intrat în studiu în momentul în care au semnat consimţământul informat (includere). Înrolarea propriu-zisă este în momentul în care sunt îndeplinite criteriile de includere si excludere, iar pacientul a primit prima doză de medicaţie şi a început evaluarea. Direcţie suplimentară de studiu Pentru evaluarea riscului de demenţă la rudele de gradul I ale pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi mixtă, separat am analizat şi un lot de aparţinători: lotul X: 44 persoane, 23 femei şi 21 bărbaţi, descendenţi de gradul I a pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi demenţă mixtă. Criterii de includere:

Prima direcţie de studiu

1. Pacienţi de sex feminin sau masculin cu vârsta peste 40 de ani.

2. Subiecţii din lotul cu demenţă Alzheimer trebuie să îndeplinească criteriile de diagnostic de boală Alzheimer probabilă în conformitate cu criteriile NINCDS-ADRDA şi DSM IV-TR

(23).

3. Subiecţii din lotul cu demenţă mixtă trebuie să îndeplinească criteriile NINDS-AIRENS (31).

4. Pacienţii au efectuat în ultimele 12 luni anterioare includerii în studiu investigaţii RMN sau CT ale căror rezultate au fost concordante cu diagnosticul de demenţă Alzheimer sau demenţă mixtă.

5. Pacienţii primeau tratament curent cu inhibitorul de acetilcolinesterază donepezil de cel putin 6 luni, cu aceeaşi doză stabilă (10mg/zi) la toţi pacienţii.

6. Pacienţii trebuie să fie complianţi.

7. MMSE > 10 puncte; MMSE ≤ 28 puncte.

8. Scor ADAS-cog ≥ 18 puncte.

21

9.

Subiecţii trebuie să aibă stare generală de sănătate bună.

10. Subiecţii de sex feminin trebuie să utilizeze o metodă contraceptivă acceptată medical în cazul în care pot procrea. A doua direcţie de studiu

1. Pacienţii care la sfârşitul vizitei 2 au declin cognitiv moderat.

2. Pacienţii trebuie sa fie staţionari.

3. Pacienţii trebuie să respecte recomandările legate de stilul de viaţă

şi tratarea condiţiilor comorbide.

Criterii de excludere:

1. Pacienţii cu afecţiuni somatice severe instabile sau cu risc vital previzibil.

2. Femeile gravide sau care alăptează.

3. În cazul pacienţilor din lotul cu demenţă Alzheimer au fost excluşi pacienţi cu scor de ischemie Hachinski 4 sau mai mare

(14).

4. Subiecţii cu istoric de alergii severe sau reacţii adverse medicamentoase multiple.

5. Subiecţii cu hiper sau hipotiroidism necontrolat terapeutic. Pacienţii care primesc tratament pentru hipotiroidism trebuie să fie pe o doză stabilă înainte cu două săptămâni de începerea tratamentului.

6. Subiecţii care au primit tratament cu litiu, anticonvulsivante, psihostimulante.

7. Subiecţii care se află sub tratament cronic cu benzodiazepine,

hipnotice, anticolinergice, anxiolitice. Pacienţii care nu consumă cronic această medicaţie, dar care vor necesita la un moment al studiului tratament adjuvant, vor putea primi echivalentul a 4 mg lorazepam pe zi. Subiecţii nu vor primi medicaţie sedativă sau care ar putea influenţa evaluarea acestora cu 8 ore înainte de vizitele programate.

Criterii intermediare (de menţinere în studiu): absenţa efectelor secundare severe, legate de medicaţia administrată.

10.3.2. Metodă de lucru Înainte de înrolare, fiecare pacient a trecut printr-o perioadă de screening în care au fost efectuate:

Istoricul medical al pacientului

Istoricul familial, istoricul social, stilul de viaţă, factorii legaţi de dietă şi condiţii de locuit

Examenul clinic general

22

Examen paraclinic

Istoricul şi examenul psihiatric

Evaluarea psihologică

1. Mini Mental State Examination (MMSE)

2. Alzheimer's Disease Assessment Scale - cognitive (ADAS-cog)

3. Neuropsychiatric Inventory (NPI)

4. Geriatric Depression Scale (GDS) – varianta scurtă

5. Scala pentru depresie Hamilton (HAMD)

6. Scala de evaluare clinică globală (CGI)

Au mai fost aplicate următoarele metode de evaluare:

1.Scorul CAIDE (Cardiovascular Risk Factors, Aging and

Dementia)

2. The Mini – Burden Interview pentru aparţinători

3. The Zarit Burden Interview pentru apartinatori

4. Interviu cu aparţinătorii

5. Metode de intervenţie

Prima direcţie de cercetare Pentru corectarea factorilor de risc identificaţi la pacienţi s-au creat legături interdisciplinare între medicul psihiatru, medicul de familie şi medici internişti. S-au trimis scrisori medicale în care s-au menţionat diagnosticul psihiatric şi comorbidităţile rezultate în urma examinării medicale. Pacienţilor li s-au prescris fişe cu recomandări medicale şi referitoare la stilul de viaţă pe care ar trebui să îl urmeze, apelându- se şi la receptivitatea aparţinătorilor, dat fiind specificul pacientului cu demenţă. A doua direcţie de cercetare În cadrul celei de-a doua direcţii de cercetare, la o serie de pacienţi selecţionaţi, la tratamentul cu donepezil s-a asociat memantina în scopul aprecierii evoluţiei afecţiunii în condiţiile acestei asocieri versus monoterapie. Această intervenţie medicamentoasă s-a realizat cu acordul familiei şi al pacientului, fiind respectate principiile eticii medicale în cadrul cercetării clinice. Prelucrarea datelor şi analiza statistică Informaţiile extrase din foile de observaţie ale pacienţilor au fost cumulate într-o bază de date care a utilizat programul de calcul Microsoft Excel, din pachetul Microsoft Office 2007.

23

Metode statistice aplicate Prelucrarea datelor şi analiza statistică a aplicat mai multe metode: testul t-Student, testul 2 , riscul relativ, valoarea predictivă. Datele au fost încărcate şi prelucrate cu ajutorul funcţiilor statistice din EXCEL, EPIINFO şi SPSS.

CAPITOLUL 11 DERULAREA STUDIULUI

Studiul s-a desfasurat in perioada 1 martie 2006 - 15 martie 2008 şi a avut două direcţii principale de cercetare şi o directie suplimentară. Înainte de începerea propriu-zisă a studiului pacienţii au trecut printr-o etapă de screenig, în cadrul careia au fost selecţionaţi, după aplicarea bateriei de teste şi conform criteriilor de includere/excludere, cei care întrunesc condiţiile necesare participării la studiu. Aceasta perioadă de recrutare în vederea admiterii în lot a durat 6 luni şi a inclus şi vizita 0, în care a fost văzut fiecare pacient imediat după admiterea în lot. Vizita 0 a fost reperul începerii studiului. Ulterior studiul a urmărit pacienţii pe parcursul a 6 vizite, stabilite la intervale de timp diferite. Primele 2 vizite (V1 si V2) au fost la distanţă de 6 luni din momentul începerii studiului (V0) iar următoarele 4 vizite (V3, V4, V5 si V6) au fost făcute la distanţa de 6 săptămâni una faţă de cealaltă (V3 a fost făcută la 6 săptămâni după V2). Fiecare pacient selectionat la un moment dat este investigat la vizita V0, dupa care urmează programul de studiu cu derularea vizitelor V1-V6.

Design studiu

de studiu cu derularea vizitelor V1-V6. Design studiu 11.1. Prima direcţie de cercetare Vizita 0 Lot

11.1. Prima direcţie de cercetare Vizita 0 Lot studiu – 81 pacienţi cu demenţă (figura 1), dintre care:

- Lot Alzheimer 31 pacienţi cu demenţă Alzheimer (38,3%);

- Lot mixt 50 pacienţi cu demenţă mixtă (61,7%).

24

38.3% 61.7% Lot Alzheimer Lot mixt
38.3%
61.7%
Lot Alzheimer
Lot mixt

Figura 1. Distribuţia cazurilor din lotul de studiu în funcţie de tipul de demenţă

Descrierea caracteristicilor epidemiologice şi a factorilor de risc pe loturi de studiu 11.1.1. Analiza lotului de studiu Urmărind pe cazuistica studiată parametrii citaţi de literatura de specialitate pentru evaluarea riscului de demenţă se observă că prin intensitatea frecvenţei acestor parametri lotul total de pacienţi se caracterizează prin (tabel 1).

11.1.2. Lot demenţă Alzheimer

Urmărind pe cazuistica studiată parametrii citaţi de literatura de specialitate pentru evaluarea riscului de demenţă, cum ar fi:

caracteristici epidemiologice, antecedente personale, comorbidităţi, stil de viaţă, factori legaţi de dietă si factori legaţi de familie, se observă că prin intensitatea frecvenţei acestor parametri lotul de pacienţi cu demenţă Alzheimer se caracterizează prin (tabel 2).

11.1.3. Lot demenţă mixtă

Urmărind pe cazuistica studiată parametrii citaţi de literatura de specialitate, pentru evaluarea riscului de demenţă, se observă că, prin intensitatea frecvenţei acestor parametri, lotul de pacienţi cu demenţă mixtă se caracterizează prin (tabel 3).

25

Parametri

n

%

Caracteristici epidemiologice

Sex - Feminin

46

56,8

Mediu - Urban

58

71,6

Vârsta 70 ani

57

65,8

Studii < 10 ani

57

70,4

Antecedente personale

Episod depresiv major

51

63,0

Traumatism craniocerebral

22

27,2

Accident vascular cerebral

24

29,6

Comorbidităţi

Diabet zaharat

10

12,3

Hipertensiune arterială

45

55,6

Boală cardiovasculară şi cerebrovasculară

55

67,9

Hipercolesterolemie

28

34,6

Obezitate

18

22,2

Depresia

32

39,5

Stil de viaţă

Exerciţiu fizic regulat

8

9,9

Stimulare mentală

21

25,9

Relaţionare socială

39

48,1

Factori legaţi de dietă

Dieta echilibrată(săracă în grăsimi şi calorii)

8

9,9

Acizi graşi omega 3 şi omega 6

21

25,9

Consum regulat de fructe şi legume, antioxidanţi, vitaminele C şi E

49

60,5

Uz moderat de alcool

7

8,6

Factori legaţi de familie

Locuiesc singuri

0

0

Locuiesc cu soţul/soţia

53

65,4

Pacientul necesită îngrijitor

30

37,0

Recurge la un ajutor plătit

12

14,8

Principala sursă de venit – pensia

68

84,0

Sursă secundară de venit – ajutorul de handicap

31

38,3

Implicarea familiei cu propriile venituri

72

88,9

Tabel 1. Tabloul caracteristicilor lotului de studiu

26

Parametri

n

%

Caracteristici epidemiologice

Sex - Feminin

19

61,3

Mediu - Urban

25

80,6

Vârsta 70 ani

20

64,5

Studii < 10 ani

17

54,8

Antecedente personale

Episod depresiv major

20

64,5

Traumatism craniocerebral

10

32,3

Accident vascular cerebral

0

0

Comorbidităţi

Diabet zaharat

4

12,9

Hipertensiune arterială

8

25,8

Boală cardiovasculară şi cerebrovasculară

5

16,1

Hipercolesterolemie

9

29,0

Obezitate

5

16,1

Depresia

10

32,3

Stil de viaţă

Exerciţiu fizic regulat

0

0

Stimulare mentală

8

25,8

Relaţionare socială

20

64,5

Factori legaţi de dietă

Dieta echilibrată(săracă în grăsimi şi calorii)

2

6,5

Acizi graşi omega 3 şi omega 6

14

45,2

Consum regulat de fructe şi legume, antioxidanţi, vitaminele C şi E

30

96,8

Uz moderat de alcool

7

22,6

Factori legaţi de familie

Locuiesc singuri

0

0

Locuiesc cu soţul/soţia

19

61,3

Pacientul necesită îngrijitor

9

29,0

Recurge la un ajutor plătit

7

22,6

Principala sursă de venit – pensia

22

71,0

Sursă secundară de venit – ajutorul de handicap

15

48,4

Implicarea familiei cu propriile venituri

31

100,0

Tabel 2. Tabloul caracteristicilor lotului cu demenţă Alzheimer

27

Parametri

n

%

Caracteristici epidemiologice

Sex - Feminin

27

54

Mediu Urban

33

66

Vârsta 70 ani

33

66

Studii < 10 ani

40

80

Antecedente personale

Episod depresiv major

31

62

Traumatism craniocerebral

12

24

Accident vascular cerebral

24

48

Comorbidităţi

Diabet zaharat

6

12

Hipertensiune arterială

37

54

Boală cardiovasculară şi cerebrovasculară

50

100

Hipercolesterolemie

19

38

Obezitate

13

26

Depresie

22

44

Stil de viaţă

Exerciţiu fizic regulat

8

16

Stimulare mentală

13

26

Relaţionare socială

19

38

Factori legaţi de dietă

Dieta echilibrată (săracă în grăsimi şi calorii)

6

12

Acizi graşi omega 3 şi omega 6

7

14

Consum regulat de fructe şi legume, antioxidanţi, vitaminele C şi E

19

38

Uz moderat de alcool

0

0

Factori legaţi de familie

Locuiesc singuri

0

0

Locuiesc cu soţul/soţia

34

68

Pacientul necesită îngrijitor

21

42

Recurge la un ajutor plătit

5

10

Principala sursă de venit – pensia

46

82

Sursă secundară de venit – ajutorul de handicap

16

32

Implicarea familiei cu propriile venituri

41

82

Tabel 3. Tabloul caracteristicilor lotului cu demenţă mixtă

28

11.1.4. Evaluarea depresiei pe scalele Hammilton şi Geriatric Deppresion Scale Scala Hammilton (HAMD) Aplicând testul HAMD la vizita V 0 s-a evidenţiat un procent de 29,6% dintre cazuri care prezentau depresie moderată şi 9,9% dintre cazuri prezentau depresie severă (tabel 4).

Scor HAMD

Intensitate

n

%

din total

depresie

lot studiu

< 7

fără semne de depresie

49

 

60,5

7 17

uşoară

-

 

-

17 24

moderată

24

 

29,6

≥ 25

severă

8

 

9,9

Tabel 4. Distribuţia cazurilor cu depresie în funcţie de scorul HAMD la vizita V0

Scorul GDS La evaluarea intensităţii gradului de depresie prin aplicarea testului GDS la vizita V0 s-a evidenţiat un procent de 25,9% dintre cazuri cu depresie medie şi un procent de 13,6% dintre cazuri cu depresie severă (tabel 5).

Scor GDS

Intensitate

n

%

din total

depresie

lot studiu

3

± 2

normal

49

 

60,5

7

± 3

Depresie medie

21

 

25,9

12 ± 3

Depresie severa

11

 

13,6

Tabel 5. Distribuţia cazurilor cu depresie în funcţie de scorul GDS la vizita V0

11.1.5. Evaluarea demenţei pe scalele Mini Mental State Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scalecognitive (ADS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory (NPI)

Scorul MMSE mic se asociază unui grad de deteriorare cognitivă severă.

29

Indicator statistic

 

MMSE

 

V

0

V

1

V

2

Media

18,89

18,96

17,81

Abaterea standard (SD)

2,17

2,93

3,80

Varianţa (%)

11,48

15,43

21,34

Tabel 6. Varianţa seriilor de valori ale scorului MMSE în funcţie de momentul vizitei Pe cazuistica studiată, aplicând aceste criterii asupra scorului MMSE se constată că 9,9% dintre cazuri au un grad mediu sever al deteriorării cognitive, celelalte 90,1% dintre cazuri au un grad moderat de deteriorare cognitivă. Aplicând scorul ADAS-COG se observă că un grad de deteriorare cognitivă sever corespunde unui scor mare.

Indicator statistic

 

ADAS-COG

 

V

0

V

1

V

2

Media

29,56

32,04

33,10

Abaterea standard (SD)

5,11

6,30

9,83

Varianţa (%)

17,29

19,68

29,69

Tabel 7. Varianţa seriilor de valori ale scorului ADAS-COG în funcţie de momentul vizitei Pe cazuistica studiată, aplicând aceste criterii asupra scorului ADAS-COG se constată că 9,9% dintre cazuri au un grad mediu sever al deteriorării cognitive, iar celelalte 90,1% dintre cazuri au un grad moderat de deteriorare cognitivă. Scala NPI se bazează pe un interviu cu aparţinătorul iar scorul se realizează utilizînd puncte acordate pentru severitatea tulburării şi frecvenţa apariţiei acesteia. Scorul este cuprins între 0 şi 144 cu scorul mai mare indicând probleme comportamentale mai mari.

Indicator statistic

 

NPI

V 0

V 1

V 2

Media

15,19

16,68

17,98

Abaterea standard (SD)

3,59

4,98

5,52

Varianţa (%)

23,63

29,84

30,69

Tabel 8. Varianţa seriilor de valori ale scorului NPI în funcţie de momentul vizitei În proporţie de 100% dintre cazurile lotului de studiu au

NPI care evidenţiază

prezentat

valorile

individuale ale scorului

30

tulburări comportamentale moderate. La intervievarea aparţinătorilor aceştia au declarat prezenţa mai multor situaţii în care pacienţii au prezentat disforie, iritabilitate, insomnii, apatie şi tulburări ale apetitului decât halucinaţii, idei delirante, comportament aberant şi agresivitate. VIZITA 1 11.1.6. Evaluarea comorbiditătii dintre unele afectiuni somatice şi psihiatrice cu demenţă Comorbiditatea demenţei cu afecţiuni somatice Dintre afecţiunile somatice asociate demenţei la V1 s-a constatat o scădere procentuală a hipertensiunii arteriale, a hipercolesterolemiei şi a obezităţii, comparativ cu V0. Comorbiditatea demenţei cu depresia Evoluţia depresiei pe scala Hammilton La vizita V1, ponderea cazurilor cu depresie moderată a fost de 49,4%, iar cea cu depresie severă de 9,9% (tabel 9, figura 2).

Scor HAMD

Intensitate depresie

n

% din total lot studiu

< 7

fără semne de depresie

33

40,7

7 17

uşoară

-

-

17 24

moderată

40

49,4

≥ 25

severă

8

9,9

Tabel 9. Distribuţia cazurilor cu depresie în funcţie de scorul HAMD la vizita 1

%

75

50

25

0

60.5

49.4

60.5 49.4

29.6

29.6 40.7

40.7

9.9 9.9

9.9

9.9

9.9

V 0

V 1

75 50 25 0 60.5 49.4 29.6 40.7 9.9 9.9 V 0 V 1 depresie absentă

depresie absentă

depresie moderată

depresie severă

Figura 2. Evoluţia procentuală a gradului de depresie în funcţie de scorul HAMD

31

Evoluţia depresiei pe scala GDS La vizita V1, ponderea cazurilor cu depresie medie a fost de 43,2%, iar a celor cu depresie severă a fost de 16% (tabel 10, fig.3).

Scor GDS

Intensitate depresie

n

% din total lot studiu

3

± 2

normal

33

40,7

7

± 3

Depresie medie

35

43,2

12 ± 3

Depresie severa

13

16,0

Tabel 10. Distribuţia cazurilor cu depresie în funcţie de scorul GDS la vizita V1

75

50

%

25

0

60.5

60.5

43.2

43.2 40.7 25.9 13.6 16

40.7

25.9

13.6 16

13.6

16

V 0

V 1

50 % 25 0 60.5 43.2 40.7 25.9 13.6 16 V 0 V 1 normal depresie

normal

depresie medie

depresie severa

Figura 3. Evoluţia procentuală a gradului de depresie în funcţie de scorul GDS

11.1.7. Reevaluarea dementei pe scalele Mini Mental State Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scalecognitive (ADS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory (NPI)

Valorile individuale ale scorului MMSE la vizita V1 variază în intervalul 13-23, indicând un grad de deteriorare moderată şi mediu-severă. Pe cazuistica studiată, se constată că 19,7% dintre cazuri au prezentat un grad mediu sever al deteriorării cognitive iar celelalte 80,3% dintre cazuri au prezentat un grad moderat de deteriorare cognitivă. Valorile individuale ale scorului ADAS-COG la vizita V1 variază în intervalul 24-47. Pe cazuistica studiată, se constată că 19,8% dintre cazuri au un grad mediu sever al deteriorării cognitive, iar la celelalte 80,2% dintre cazuri au prezentat un grad moderat de deteriorare cognitivă.

32

Valorile individuale ale scorului NPI la vizita V1 variază în intervalul 10-29. La vizita 1 se constată că 19,8% dintre cazuri au prezentat un grad mediu spre sever al tulburărilor comportamentale, iar celelalte 80,2% dintre cazuri au prezentat un grad moderat al tulburărilor de comportament. 11.1.8. Evoluţia parametrilor stilului de viaţă, dietei şi a condiţiilor socio-familiale la 6 luni VIZITA 2 11.1.9. Reevaluarea comorbidităţii dintre unele afecţiuni somatice şi demenţă Hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia şi obezitatea au înregistrat pe parcursul monitorizării a înregistrat o evoluţie descrescătoare. 11.1.10. Evoluţia dementei pe scalele Mini Mental State Examination (MMSE), Alzheimer's Disease Assessment Scalecognitive (ADS-cog) şi Neuropsychiatric Inventory (NPI) Evoluţia gradului de deteriorare cognitivă Valorile individuale ale scorului MMSE la vizita V2 au variat de la 7 la 22. Pe cazuistica studiată, se constată că 14,8% dintre cazuri au un grad mediu sever al deteriorării cognitive, iar la 9,9% demenţa a fost severă, celelalte 75,3% dintre cazuri au prezentat un grad moderat de deteriorare cognitivă (figura 4).

100

90

80

70

60

% 50

40

30

20

10

0

90.1

80.3
80.3

75.3

19.7
14.8

9.9

9.9

0 0
0 0
0
0

V 0

V 1

V2

demenţă moderată

demenţă mediu-severă

demenţă severă

Figura 4. Evoluţia gradului de deteriorare cognitivă evaluat prin scor MMSE

33

Valorile individuale ale scorului ADAS-COG la vizita V2 au variat de la 24 la 59. Pe cazuistica studiată, se constată că 14,8% dintre cazuri au un grad mediu sever al deteriorării cognitive, 9,9% au un grad de deteriorare severă şi 75,3% dintre cazuri au un grad moderat de deteriorare cognitivă (figura 5).

100

75

% 50

25

0

90.1

80.3
80.3

75.3

19.7

14.8

90.1 80.3 75.3 19.7 14.8 0 0 9.9 9.9
90.1 80.3 75.3 19.7 14.8 0 0 9.9 9.9
0 0 9.9 9.9
0 0
0
0

9.9

9.9

V 0

V 1

V2

75.3 19.7 14.8 0 0 9.9 9.9 V 0 V 1 V2 demenţă moderată demenţă mediu-severă

demenţă moderată

demenţă mediu-severă

demenţă severă

Figura 5. Evoluţia gradului de deteriorare cognitivă evaluat prin scor ADAS-COG Valorile individuale ale scorului NPI la vizita V2 au variat de la 11 la 29. La vizita 2 ponderea cazurilor care s-au încadrat conform scorului NPI într-un grad mediu sever al tulburărilor comportamentale a fost de 25,9%, iar cea a cazurilor care s-au încadrat într-un grad sever a fost de 74,1% (figura 6).

%

125

100

75

50

25

0

100

100

80.2 74.1

19.8

25.9

0 0
0 0

0

0

V 0

V 1

V2

80.2 74.1 19.8 25.9 0 0 0 0 V 0 V 1 V2 tulburări moderate tulburări

tulburări moderate

tulburări mediu-severe

tulburări severe

Figura 6. Evoluţia gradului tulburărilor comportamentale evaluat prin scor NPI

34

11.1.11. Evolutia parametrilor stilului de viaţă, dietei şi a condiţiilor socio-familiale la 12 luni 11.2. A doua direcţie de cercetare După îndeplinirea criteriilor de includere/excludere pentru a doua direcţie de cercetare, au urmat 4 vizite la interval de 6 săptămâni, perioada de urmărire a fiecărui pacient fiind de 24 de săptămâni. La vizitele 3, 4, 5 şi 6 s-au aplicat scalele de evaluare MMSE, ADAS-cog, NPI şi GDS, pentru a urmări evoluţia sub tratament atât la pacienţii trataţi cu donepezil cât şi la cei la care a fost asociată memantina.

11.2.1.Analiza lotului de pacienţi care au primit tratament cu donepezil Evoluţia sub tratament cu donepezil, la lotul A, din punct de vedere cognitiv, a depresiei geriatrice sau a tulburărilor noncognitive, nu prezintă diferenţe semnificative statistic între cele două momente ale evaluării (tabel 11):

MMSE scade cu 1,75%;

ADAS-cog creşte cu 2,65%;

NPI creşte cu 3,69%;

11.2.2. Analiza lotului de pacienţi care au primit tratament cu donepezil şi memantină Evoluţia sub tratament cu donepezil şi memantină, la lotul B, din punct de vedere cognitiv sau a depresiei geriatrice nu prezintă diferenţe semnificative statistic între cele două momente ale evaluării:

MMSE scade cu 1,65%;

ADAS-cog creşte cu 1,40%;

GDS scade cu 6,94%

în schimb, scorul NPI de evaluare a tulburărilor noncognitive, evidenţiază un prognostic favorabil, scăderea scorului mediu NPI fiind cu peste 9% .

35

Scor

Lot

x

±σ

Semnificaţie

 

statistică

MMSE 3

A (n=16)

17,69 ± 0,48

t=0,66; GL=28

B (n=14)

17,57 ± 0,51

p>0,05

MMSE 6

A (n=16)

17,38 ± 0,81

2 =0,38; GL=28

B (n=14)

17,28 ± 0,61

p>0,05

ADAS 3

A (n=16)

25,63 ± 1,09

t=0,20; GL=28

B (n=14)

25,71 ± 1,07

p>0,05

ADAS 6

A (n=16)

26,31 ± 1,40

2 =0,50; GL=28

B (n=14)

26,07 ± 1,21

p>0,05

NPI 3

A (n=16)

13,56 ± 1,90

t=2,43; GL=28

B (n=14)

15,21 ± 1,81

p<0,05

NPI 6

A (n=16)

14,06 ± 2,21

2 =0,36; GL=28

B (n=14)

13,79 ± 1,85

p>0,05

GDS 3

A (n=16)

8,69 ± 2,63

t=0,80; GL=28

B (n=14)

9,36 ± 1,95

p>0,05

GDS 6

A (n=16)

8,56 ± 2,76

2 =0,19; GL=28

B (n=14)

8,71 ± 1,44

p>0,05

Tabel 11. Evolutia scorurilor monitorizate la loturile A şi B

CAPITOLUL 12 DIRECŢIE SUPLIMENTARĂ DE STUDIU

12.1. Evaluarea factorilor de risc pentru demenţă la rudele de gradul I ale pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi mixtă

Rezultate:

La acest lot s-a calculat indicele CAIDE, care evidenţiază un risc de 16,4% de demenţă la 11,3% dintre cazuri. Frecvenţe crescute a numărului de subiecţi se înregistrează cu risc de demenţă de 7,4% şi 4,2% (câte 20,5% dintre cazuri). Ponderea cea mai mare a numărului de persoane din lotul de aparţinători au risc de demenţă de 1% (figura 7).

36

%

35

30

25

20

15

10

5

0

31,8 20,5 20,5 15,9 11,3 1% 1,90% 4,20% 7,40% 16,40%
31,8
20,5
20,5
15,9
11,3
1%
1,90%
4,20%
7,40%
16,40%

Figura 7. Distribuţia subiecţilor din lotul de aparţinători în funcţie de riscul de demenţă Concluzionând, studiul descendenţilor de gradul I al pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi demenţă mixtă identifică un risc de demenţă crescut (16,4 % probabilitate de a dezvolta demenţă peste 20 de ani) la un procent de 11,3 % şi un risc mare (7,4 % probabilitate de a dezvolta demenţă peste 20 de ani) la un procent de 20,8 %. Este totuşi o cifră care ar trebui să ne îngrijoreze, totuşi ceea ce e pozitiv este că factorii de risc evaluaţi şi care determină creşterea probabilităţii dezvoltării demenţei sunt modificabili şi prin corectarea lor vom obţine scăderea indicelui de demenţă.

CAPITOLUL 13 DISCUŢIA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR

13.1. Comentariu deductiv privind evoluţia sindroamelor demenţiale în perspectiva variabilelor studiate Deşi boala Alzheimer şi demenţa vasculară au fost studiate ca boli separate, există însă o suprapunere considerabilă a simptomatologiei, factorilor de risc şi fiziopatologiei celor două tipuri de demenţă. Datorită suprapunerii între demenţa Alzheimer şi cea vasculară, posibilitatea includerii în lotul de studiat de cazuri “pure” de demenţă Alzheimer a fost foarte limitată. În consecinţă, am inclus în studiu pacienţi cu demenţă Alzheimer şi pacienţi cu demenţă mixtă. 13.1.1. Variabilele comorbidităţilor somatice şi psihiatrice Comorbiditatea clinică este recunoscută din ce în ce mai mult ca o realitate definitorie a îngrijirii medicale. Aproape orice pacient

37

care se prezintă într-o unitate medicală are, de cele mai dese ori, mai multe afecţiuni asociate, care necesită cunoaşterea unor diverse metode de intervenţie. Evoluţia condiţiilor comorbile tratabile, evaluate pe numărul total de pacienţi a înregistrat următoarele modificări pe parcursul

monitorizării:

HTA, pe parcursul monitorizării a înregistrat o evoluţie descrescătoare, variind de la 55,6% la V 0, până la 45,1% la V2. Hipercolesterolemia, pe parcursul monitorizării a înregistrat

o evoluţie descrescătoare, variind de la 68,2% la V 0, până la 29,6% la V2

Obezitatea, a înregistrat o evoluţie descrescătoare, variind de

la 22,2% la V 0, până la 18,5% la V2.

Pacienţii la care, cu ajutorul familiilor, au putut fi tratate aceste condiţii comorbide au fost selecţionaţi pentru a doua direcţie a studiului. Această evoluţie descrescătoare a unor comorbidităţi s-a realizat la pacienţii care au respectat fişele cu recomandări, au mers frecvent la medicul de familie şi medicii din alte specialităţi şi au înţeles importanţa controlului şi tratamentului acestor afecţiuni. Depresia comorbidă demenţei a fost înregistrată într-un un procent de 32% din numărul total de pacienţi, 10% în lotul

Alzheimer şi 22% în lotul mixt. Pe ambele scale de evaluare a depresiei s-a înregistrat o creştere

a numărului de pacienţi care au dezvoltat depresie. La V1 un procent

destul de semnificativ de pacienţi aveau depresie de intensitate moderată. La pacienţii care au prezentat depresie, modificările cognitive s-au instalat înaintea simptomatologiei depresive, dispoziţia a fost deseori disforică, au fost labili emoţional iar afazia a fost permanent prezentă. Pacienţii au fost cooperanţi dar imprecişi la testul MMSE. Depresia suprapusă demenţei, agravează gradul de deteriorare cognitivă. Identificarea depresiei are o importanţă majoră şi prin creşterea riscului de suicid, care trebuie evaluat riguros la orice pacient depresiv. Faptul ca în intervalul dintre cele două vizite, la o parte din pacienţi s-a discontinuat tratamentul cu antidepresive ar putea justifica creşterea numărului de pacienţi cu tulburare depresivă.

38

La pacienţii din studiul nostru, depresia a fost un factor de agravare evolutivă, atât la nivelul funcţiei cognitive cât şi al activităţilor zilnice. Mai mult decât atât, impactul asupra calităţii vieţii pacienţilor a fost nefavorabil. 13.1.2. Varibilele parametrilor asociati stilului de viaţă Evoluţia parametrilor asociati stilului de viaţă Exerciţiul fizic practicat la V0 numai rar de pacienţii din lotul de studiu (9,9%), a înregistrat următoarea evoluţie: la V1 a fost redus la 12,3% dintre pacienţi şi ocazional la 2,5% iar la V2 a fost redus la 18,5% dintre pacienţi, ocazional la 6,2% şi permanent la 3,7%. Stimularea mentală a prezentat următoarea evoluţie: la V0 a fost redusă la 8,1% dintre pacienţi, ocazională la 13,4% şi permanentă la 6,8% dintre cazuri; la V1 stimularea mentală redusă a fost identificată la 9,9% dintre cazuri, ocazională la 14,8% şi permanentă la 6,2%; la V2 stimularea mentală redusă a fost identificată la 16% dintre cazuri, ocazională la 18,5% şi permanentă la 8,6%. Relaţionarea socială a prezentat următoarea evoluţie :la V0 a fost redusă la 4,9% dintre pacienţi, ocazională la 24,7% dintre aceştia, iar la 18,5% dintre cazuri relaţionarea socială a fost permanentă, la V1 relaţionarea socială redusă a fost identificată la 3,7% dintre cazuri, ocazională la 30,9% şi permanentă la 21,0%, la V2 relaţionarea socială a fost redusă la 3,7%, ocazională la 33,3% ocazională şi permanentă la 21,0%. Dieta echilibrată la V0 a fost menţinută rar de pacienţii din lotul de studiu (2,2%), la V1 în proporţie de 4,9% dieta a fost echilibrată ocazional şi 7,4% permanent, iar la V2 la 4,9% dintre pacienţi dieta a fost echilibrată ocazional, iar la 9,9% permanent (figura 144). Monitorizarea condiţiilor socio-familiale Pacienţii cu demenţă, indiferent de tipul acesteia, nu pot locui singuri. Toţi pacienţii din lotul de studiu locuiesc fie cu partenerul de viaţă, fie au un îngrijitor sau recurg la un ajutor plătit. La absolut toţi, familia s-a implicat cu propriile venituri. Majoritatea au fost pensionari dar o parte au avut ca sursă suplimentară de venit ajutorul de handicap. Evoluţia pacienţilor care au urmat un stil de viaţă corespunzător, implicând dieta adecvată, stimularea mentală regulată, relaţionarea socială şi practicarea exerciţiului fizic a fost superioară

39

celor care din diferite motive nu au reuşit să îşi modifice stilul de viaţă.

13.1.3. Evoluţia sub tratament a demenţei Analiza rezultatelor obţinute pe cele 3 scale de evaluare a evidenţiat o serie de pacienţi la care evoluţia demenţei a fost nefavorabilă şi o serie de staţionari. Dacă la începutul studiului, un procent de 90,1% din numărul total de pacienţi aveau demenţă moderată şi doar 9,9% aveau forma mediu-severă, 1 an mai târziu, procentul celor cu forma moderată a scăzut la 75,3%, în schimb a crescut numărul de pacienţi cu formă mediu-severă de la 9,9% la 14,8%. Mai mult decât atât, un procent de 9,9% din pacienţi aveau la V2 demenţă severă. Aceste rezultate nu au fost surprinzătoare având în vedere vârsta pacienţilor, afecţiunile somatice şi psihiatrice asociate, bolile din antecedente dar mai ales specificul bolii sub aspectul caracterului ireversibil al evoluţiei sale. Analiza comparativă a celor două loturi, analizate in a doua direcţie a studiului, sugerează că memantina are beneficii asupra tulburărilor comportamentale pe lângă impactul favorabil asupra deficitului cognitiv şi funcţionării cotidiene. La sfârşitul vizitei 6, în urma rezultatelor obţinute în timpul studiului, pe parcursul unui an şi jumătate, s-a remarcat o evoluţie diferită a loturilor de pacienţi:

Pacienţii la care s-a asociat memantină, au urmat un stil

de viaţă corespunzător, şi şi-au tratat afecţiunile somatice asociate, au

avut cea mai favorabilă evoluţie.

Pacienţii la care nu s-a asociat memantina dar au urmat

recomandările legate de stilul de viaţă şi tratarea comorbidităţilor, au

avut o evoluţie mai favorabilă decât cei care nu au îndeplinit aceste condiţii şi mai puţin favorabilă decât cei la care s-a administrat memantina.

Pacienţii care la sfârşitul vizitei 2 se încadrau în grade

de demenţă severă, moderată şi mediu-severă, care nu au şi-au modificat stilul de viaţă şi nu şi-au tratat afecţiunile asociate şi au

avut un sprijin mai mic din partea familiilor, au avut o evoluţie nefavorabilă, deşi au urmat în continuare tratamentul cu donepezil.

40

Următorul grafic arată traiectoria declinului cognitiv, pe MMSE, la pacienţii din lotul studiat, pe parcursul unui an şi jumătate:

din lotul studiat, pe parcursul unui an şi jumătate: Figura nr.8 13.2. Semnificaţia statistică versus

Figura nr.8 13.2. Semnificaţia statistică versus semnificaţia clinică din perspectiva calităţii vieţii si a oportunităţii normativelor etice 13.2.1. Calitatea vieţii în demenţe, un demers existenţialist Conceptul relativ nou al calităţii vieţii rezidă din dorinţa de a lua în considerare condiţia umană a bolnavului şi a evoluat foarte rapid de la un concept pur teoretic (având şi unele valenţe filosofice) la un obiectiv de angajare socio-politică care a înlocuit chiar noţiunea de „bolnav”/„pacient” cu noţiunea de „client”. Studiul nostru, în urma observaţiei etapizate a evoluţiei demenţei dar şi a intervievării aparţinătorilor, confirmă că demenţa, indiferent de tipul acesteia, este o afecţiune care are un impact major asupra calităţii vieţii pacientului şi aparţinătorilor, devenind o problemă a întregii familiei. Pacientul suferind de demenţă ajunge să depindă parţial şi apoi total, pe parcursul evoluţiei bolii, de persoana îngrijitoare, ceea ce presupune un efort foarte mare din partea familiei. De aceea se spune că demenţa este o boală cu două victime:

pacientul şi familia acestuia. Deoarece pacientul cu demenţă devine,

41

prin natura evoluţiei degradative a bolii, o povară pentru familie, evaluarea calităţii vieţii acestuia şi aparţinătorilor a ajuns un subiect de studiu deosebit de important şi de dezbătut.

Impactul depresiei asupra calităţii vieţii pacientului

Problematica tulburărilor comportamentale

Aspecte legate de calitatea vieţii aparţinătorilor pacienţilor cu

demenţă

Înţelegerea efectelor de natură psiho-socială cauzate de boală 13.2.2. Normative etice Directivele prealabile de îngrijire ale pacientului cu demenţă reprezintă modalităţi potrivite pentru pacienţii din stadiile precoce ale bolii Alzheimer, când aceştia au discernământ, ei putând să îşi exercite dreptul la autodeterminare înainte ca boala să avanseze.

Dreptul de a cunoaşte realitatea

Am putea vorbi despre limitele cunoaşterii noastre şi de ce acestea există sau am putea supune cunoaşterii doar fenomenele, adică ceea ce este arătat, dezvăluit sau manifestat prin experienţe. Cert este că pentru a cunoaşte realitatea trebuie să folosim capacităţile noastre cognitive, raţiunea. Astfel, putem conchide că dreptul de a cunoaşte este o problemă de demnitate umană.

Instrucţiunile prealabile de îngrijire

Trebuie precizat că iniţial, formele scrise ale instrucţiunilor prealabile de îngrijire au fost folosite pentru specificarea dorinţelor speciale ale unui pacient în situaţii medicale particulare (stare vegetativă prelungită, persistentă) (24). În afară de acest tip de instrucţiuni scrise, mai există şi posibilitatea stabilirii unei persoane care să ia decizii în numele individului care a desemnat-o, decizii în ceea ce priveşte îngrijirea personală şi tratamentul medical. Această persoană va fi împuternicită să ia decizii în locul pacientului în situaţii medicale concrete (15, 27). Deoarece demenţa este o afecţiune cronică, care determină pierderea treptată a abilităţilor cognitive, şi deşi la stadii precoce ale bolii bolnavul păstrează capacitatea luării deciziilor autodeterminate luând în considerare instalarea incompetenţei în stadiile avansate de boală, asta nu impietează faptul că demenţa Alzheimer şi alte afecţiuni cronice reprezintă o indicaţie ideală pentru directivele prealabile de îngrijire.

42

CAPITOLUL 14 PROPUNERI ŞI DESCHIDERI METAANALITICE

14.1.Necesitatea implementării unui program de

identificare a demenţei şi a factorilor de risc pentru demenţă

14.1.1. Necesitatea unui program de identificare a factorilor

de risc pentru demenţă Necesitatea implementării unui program de identificare a demenţei şi a factorilor de risc pentru demenţă se impune într-o manieră imperioasă datorită creşterii prevalenţei acestei afecţiuni în populaţie, etiologiei insuficient cunoscute până în prezent, tratamentului care nu vindecă maladia şi nu în ultimul rând datorită

costurilor asociate.

14.1.2. Screening

Pentru screeningul cognitiv este popular testul ceasului deoarece capacitatea unei persoane de a desena normal un ceas exclude, mai mult sau mai puţin prezenţa unei alterări cognitive importante. Mini Mintal State Examination-MMSE Deşi a fost folosit foarte multă vreme şi este utilizat în continuare, s-a constatat că acest instrument are totuşi niste limite, fiind mai puţin discriminativ pentru bolnavii cu nivel intelectual ridicat.

Addenbrooke Cognitive Examination-Revised Version- ACE- R (22) Scala Addenbrooke de examinare cognitivă reprezintă un instrument britanic de evaluare a tulburărilor cognitive specifice stadiilor incipiente ale demenţei.Include MMSE-ul şi depăşeşte unele limitări ale acestuia.

14.1.3. Necesitatea unui program de identificare a factorilor

de risc pentru demenţă la rudele de gradul I ale pacienţilor cu demenţă Alzheimer şi alte demenţe. Studiile populaţionale au demonstrat importanţa rolului pe care îl joacă factorii de risc în etiologia bolii Alzheimer. S-a demonstrat deja că riscul cumulativ de dezvoltare a demenţei este crescut la rudele de gradul I ale pacienţilor cu boală Alzheimer.

14.1.4. Resurse implicate

Într-un astfel de program ar trebui implicate toate persoanele care au cunoştinţe în domeniu. O asfel de acţiune trebuie să aibă la

43

bază o bună colaborare între medicii psihiatri, psihologi, asistenţi sociali, registratori medicali şi medicii de alte specialităţi. 14.1.5. Valorificarea rezultatelor:

Pacienţii trebuiesc dirijaţi către unităţi specializate unde urmează să fie evaluaţi de medici psihiatri pentru stabilirea diagnosticului, încadrarea într-un grad de deteriorare şi stabilirea stadiului bolii, şi instituirea tratamentului. 14.2. Algoritm de asistenţă clinică şi îngrijire diferenţiată a pacienţilor cu demenţă

şi îngrijire diferenţiată a pacienţilor cu demenţă Modalităţi de îngrijire a pacienţilor cu demenţă

Modalităţi de îngrijire a pacienţilor cu demenţă Pentru îngrijirea pacienţilor cu demenţă, asistenţa clinică şi ambulatorie trebuie organizată sub forma unui management psihiatric, rezultat din colaborarea medicului psihiatru cu pacientul şi familia sa. Atitudinea în faţa unui pacient cu demenţă trebuie să fie comprehensivă faţă de necesităţile şi scopurile sale, de conflictele intra-psihice şi de modalităţile sale de apărare şi de funcţionare socială. Status-ul psihiatric al pacientului trebuie monitorizat prin colaborarea medicului psihiatru cu familia, aceasta având rolul să semnaleze orice modificare comportamentală sau dispoziţională a pacientului. Este necesară stabilirea unei relaţii de încredere între

44

medic, pacient şi familia acestuia, în felul acesta medicul având acces la cât mai multe informaţii care personalizează pacientul şi făcând posibilă o urmărire prospectivă a evoluţiei bolii.

Pacienţii cu deteriorare cognitivă uşoară

Pacienţii cu deteriorare cognitivă moderată

Pacienţii cu deteriorare cognitivă severă

Necesitatea educării şi îngrijirii familiei Probabil mai mult decât la oricare altă afecţiune, suferinţa de tipul demenţei la un membru de familie afectează întreaga familie, devenind o boală a familiei. Din acest motiv, atenţia acordată persoanei care îngrijeşte trebuie să fie la fel de mare ca şi atenţia acordată bolnavului. Metode de intervenţie asupra persoanei ce acordă îngrijire pacientului cu demenţă Alzheimer Strategii cheie de susţinere a pacienţilor cu demenţă şi a îngrijitorilor:

Facilitatea accesului la servicii psihiatrice, servicii medicale generale şi alte servicii sociale Este evident că pacientul care suferă de demenţă necesită un sistem special de asistenţă medicală şi socială.Suntem de părere că această manieră de abordare a conceptului de organizare a asistenţei pacienţilor cu demenţă ar presupune reorganizări la nivel decizional, dar şi de finanţare în vederea obţinerii unei noi strategii de management a acestora. O bună organizare în acest sens la nivel instituţional şi al U.E. poate să ofere, la un plafon investiţional rezonabil, profituri pentru societate, dar şi o satisfacţie mai mare în viaţa pacientului şi familiei acestuia.

CAPITOLUL 15 CONCLUZII

1. Boala Alzheimer este considerată mai curând un sindrom

decât o singură boală cu o etiologie unică şi discretă.

2. Etiologia precisă a bolii Alzheimer este foarte puţin

înţeleasă, cea mai sigură presupunere rămâne aceea că o diversitate

de factori poate contribui la apariţia sindromului clinico-patologic al bolii Alzheimer.

3. Vârsta avansată devine cel mai dramatic factor de risc,

având în vedere faptul că incidenţa bolii se dublează la fiecare 5 ani

45

după vârsta de 65 de ani, astfel încât 40-50% din pacienţii peste 85 de ani sunt afectaţi de boala Alzheimer.

4. Cel de-al doilea factor de risc în ceea ce priveşte importanţa

în declanşarea bolii Alzheimer îl reprezintă istoricul familial de

Alzheimer, alţi factori importanţi fiind traumatismele craniene, infecţii ale SNC, cauze endocrine, boli de colagen, cauze metabolice, toxice, alte afecţiuni (hidrocefalia comunicantă, epilepsia, boala Parkinson, insuficienţa cardiacă, insuficienţa respiratorie).

5. Un istoric de traumatisme cranio-cerebrale se consideră a fi

un posibil factor de risc pentru apariţia demenţei Alzheimer. Afectarea traumatică a creierului, chiar şi în copilărie poate creşte

riscul apariţiei demenţei Alzheimer de 2-4 ori, în funcţie de severitatea leziunii.

6. Scăderea activităţii serotoninei şi a numărului de receptori

la nivelul lobilor frontali, temporali şi hipocamp a fost corelată cu manifestările noncognitive (scădere ponderală, tulburări hipnice şi de comportament) din boala Alzheimer.

7. Cea mai invocată ipoteză evocată în boala Alzheimer