UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ, FARMACIE, ȘTIINȚE ȘI

TEHNOLOGIE DIN TÂRGU MUREŞ

MANAGEMENTUL SERVICIILOR SANITARE

Programul de studii 2019-2020

ANALIZA STRATEGICĂ A TULBURĂRILOR

PSIHOTICE

Coordonator științific: Absolvent:

Dr. Ec. Boloș Brăduț Vasile Grigoraș Teodor

TÂRGU MUREŞ
2020
 Cuprins

1. Partea generală ....................................................................................... 3

1.1. Scurtă introducere în psihiatrie .........................................................

3

1.2. Prevalenţa tulburărilor psihotice ........................................................

4

1.3. Etiologia tulburărilor psihotice ...........................................................

4

1.4. Costul tulburărilor psihice ..................................................................

5

1.5. Criminalitate şi adicţii .........................................................................

6

1.6. Intervenţia medicală timpurie ............................................................

7

1.7. Strategia ............................................................................................

7

1.8. Diagnosticul extern - diagnosticul mediului de lucru .........................

8

2. Partea specială ...............................................................................................

9

2.1. Introducere ........................................................................................

9

2.2. Material şi metodă ...........................................................................

10
 2.3. Rezultate .........................................................................................
14

2.3.1. Frecvenţa cazurilor de tulburare psihotică în Serviciul de

Gardă al Clinicii de Psihiatrie II ...............................................................
14

2.3.2. Diagnosticul mediului de lucru - descrierea populaţiei ce

alcătuieşte grupul pacienţilor unici diagnosticaţi cu tulburare psihotică
...15

2.3.3. Consulturi ce necesită internare. Descrierea populaţiei ce

alcătuieşte grupul cazurilor ce au necesitat internare .............................
19

2.3.4. Cu ce se asociază tulburarea psihotică? Ce diagnostice au

fost însoţite de simptome psihotice? ..................................................... 23

2.4. Discuţii ............................................................................................ 27

2.5. Concluzii ......................................................................................... 28

Bibliografie ........................................................................................................
30
Introducere

Lucrarea de faţă se află la intersecţia a două discipline total diferite. Psihiatria

prin practica medicală şi experienţa clinică va fi abordată dintr-o perspectivă
strategică. Deşi cele două domenii nu au aproape nimic în comun, analiza
strategică a tulburărilor psihotice poate indică direcţia de urmat prin scopuri noi
şi obiective realiste pentru unităţi sanitare ce tratează această patologie. De
asemenea, prin repetarea studiului şi în alte spitale din diferite zone ale ţării,
poate fi conturată o imagine de ansamblu care să descrie fenomenul la nivel
naţional.

O parte importantă a lucrării este reprezentată de diagnosticul strategic extern

al mediului de lucru. Mai precis, studiul de faţă va analiza profilul beneficiarilor
serviciilor de sănătate, care în acest caz este reprezentat de pacienţi. Studiul
pune în lumină detalii legate de incidenţa patologiei, boli asociate, vârsta şi
sexul pacienţilor afectaţi, mediul de provenienţă, frecvenţa prezentărilor şi poate
cel mai important aspect, necesitatea internării cazului. Informaţiile obţinute pot
fi puse în valoare prin elaborarea, dezvoltarea şi implementarea unor programe
de sănătate publică la nivel local, regional sau naţional. Astfel de politici pot
avea ca scop reducerea costurilor cu spitalizarea prin programe de prevenţie
sau tratament ambulatoriu, prevenirea şi tratarea patologiilor ce se pot
decompensa în tulburări psihotice şi în final creşterea calităţii vieţii pacienţilor.

Patologia psihiatrică cuprinde o gamă diversificată de afecţiuni. Cu toate

acestea, unele sunt mai frecvente. Pe de altă parte anumite afecţiuni, deşi mai
rar întâlnite, au efecte devastatoare asupra pacienţilor afectaţi prin fenomene ca
marginalizarea, stigmatizarea şi izolarea socială, pierderea locului de muncă
prin incapacitate, fapt ce are consecinţe financiare nefaste asupra individului. În
multe cazuri este necesară urmarea unui tratament pentru tot restul vieţii sau
chiar schimbarea radicală a stilului de viaţă şi a obiceiurilor. Analizând cele
enunţate, este lesne de înţeles de ce un procent important din pacienţii cu
diagnostice psihiatrice se coagulează într-o categorie socială cu risc ridicat de
sărăcie, infracţionalitate sau abuz de alcool şi alte substanţe psihoactive.

1
În unele cazuri, anumite patologii psihiatrice pot fi prevenite sau tratate în regim
ambulatoriu, ele fiind într-o mare măsură rezultatul factorilor de mediu şi al
obiceiurilor indivizilor. Totuşi în foarte multe cazuri, acest lucru nu se întâmplă şi
pacienţii necesită investigaţii şi tratament de specialitate în regim de spitalizare.

2
 1. Partea generală

1.1. Scurtă introducere în psihiatrie

Psihiatria, cum o definea psihiatrul francez Henri Ey (1900-1977), este o

“ramură a medicinei care are ca obiect patologia vieții de relație la nivelul
asigurării autonomiei și adaptării omului în condițiile propriei existențe” 1.
Obiectul de studiu al acesteia este persoana umană însăşi, observată în
dinamica şi diversitatea rolurilor vieţii.

Tulburările mentale sunt împărţite în două categorii: nevroze şi psihoze.

Nevrozele sunt tulburări mentale în care persoana afectată nu pierde contactul
cu realitatea şi include un grup de afecțiuni ce nu prezintă substrat organic.
Afecţiunile nevrotice sunt percepute de către bolnav într-un mod neplăcut, au
debut insidios şi intensitate redusă. Spre deosebire de nevroze, psihozele sunt
tulburări în care bolnavul pierde contactul cu realitatea 2.

Etiologia termenului “psihoză” provine din limba greacă şi în traducere liberă

înseamnă boală mintală. Psihozele sunt caracterizate de: permeabilizare
perceptuală cu apariţia halucinaţiilor vizuale, auditive, olfactive, în absenţa unui
stimul extern. Ideile delirante definesc tulburările psihotice şi constau în
convingeri personale ce nu pot schimbate, indiferent de cât de evidente şi
argumentate sunt dovezile aduse în contra argument. De asemenea psihozele
sunt caracterizate de gândire, vorbire şi comportament dezorganizate.
Simptomele negative ce pot fi prezente în tulburările psihotice sunt reprezentate
de decolorare afectivă, avoliție, alogie şi tendinţă de retragere socială 3.

3
 1.2. Prevalenţa tulburărilor psihotice

O meta-analiză ce include prevalenţa estimată pentru tulburarea psihotică în

101 studii, calculează o prevalenţă medie de 5,93 la 1000 şi o prevalenţă la 12
luni de 4,56 la 1000. Aceeaşi meta-analiză propune o prevalenţă pe durata vieţii
de 9,57 la 10004. Totuşi, există comunităţi şi state unde prevalenţa tulburărilor
psihotice este mai mare. Un studiu realizat în anul 2017 pe populaţia din china
susţine că prevalenţa tulburărilor psihotice pe parcursul vieţii se ridică la un
procent de 2,47%. În acest procent sunt incluse atât afecţiunile din spectrul
schizofreniei, cât şi episoadele psihotice din spectrul afectiv şi non-afectiv. Din
acest procent, 0,31% sunt episoade psihotice ce în cadrul bolii bipolare, 0,33%
se asociază cu episoade depresive de intensitate severă, 0,15% sunt episoade
psihotice în cadrul tulburării delirante şi 0,38% sunt tulburări psihotice scurte,
nespecificate. Peste jumătate din procentul prevalenţei tulburărilor psihotice,
respectiv 1,25% se cronicizează şi sunt reprezentate de decompensări ale
pacienţilor schizofrenici5.

1.3. Etiologia tulburărilor psihotice

Etiologia tulburărilor psihotice este multiplă. Există dovezi medicale conform

cărora, predispoziţia genetică, urbanizarea sau consumul de substanţe
psihoactive pot reprezenta factori de risc pentru debutul precoce al episoadelor
psihotice. De asemenea, interacţiunea factorilor de mediu asupra unor indivizi
cu istoric familial de boli psihice, conduc deseori la decompensări psihotice de
diferite nivele de severitate67. Consumul de droguri precum amfetamină 8,
cocaină9, marihuana sau canabisul10 induc tulburări psihotice la indivizii
vulnerabili, constituind practic factorii declanşatori ai bolii. Mediul înconjurător
stresant, nesiguranţa vieţii, discriminarea etnică sau rasială pot cauza
declanşarea tulburărilor psihotice în rândul imigranţilor. De asemenea,
tulburarea psihotică în rândul imigranţilor este caracterizată de simptome mai

4
severe în comparaţie cu simptomele întâlnite în tulburarea psihotică în rândul
populaţiei generale. Severitatea caracterizează atât simptomele pozitive
(permeabilizare perceptuală – halucinaţii vizuale, auditive, intrapsihice), cât şi
cele negative (anxietate, depresie)11. Riscul apariţiei acestor patologii este
influenţat de contextul social. Totuşi studiile demonstrează că factorii de stres
post-migrare joacă un rol mai important decât factorii de stres pre-migrare şi
susceptibilitatea şi vulnerabilitatea pentru această patologie se păstrează la
nivele mai ridicate faţă de populaţia generală şi în cazul imigranţilor la a doua
generaţie12.

1.4. Costul tulburărilor psihice

Tulburările psihice, în funcţie de severitate pot afecta majoritatea aspectelor

vieţii la nivel personal. Oamenii cu tulburări psihice pot fi stigmatizaţi,
marginalizaţi, discriminaţi, evitaţi, ceea ce duce la diminuarea şanselor
acestora la educaţie de calitate şi locuri de muncă bine plătite 13. Aspectele
enunţate anterior atrag după ele împingerea acestor pacienţi în categorii sociale
vulnerabile. Categoriile sociale vulnerabile sunt mai predispuse în a dezvolta
comportamente aditive, antisociale, dar şi afecţiuni medicale de altă natură
datorită datorită unei calităţi a vieţii mai scăzută în comparaţie cu restul
populaţiei. De asemenea riscul suicidar este ridicat în rândul persoanelor cu boli
mintale14. La nivel de societate consecinţele nediagnosticării şi netratării bolilor
mintale sunt inimaginabile, iar costurile suportate sunt greu de cuantificat 15.

Cele mai frecvente vizite în serviciul de gardă al unei clinici de psihiatrie sunt
pentru tulburări psihotice, tulburări depresive, ajustări ale schemelor de
tratament şi tulburări de personalitate. Vârsta medie a pacienţilor este de 39 de
ani. În urma intervievării, printre motivele apelării frecvente la serviciul de
urgenţă în cazul afecţiunilor psihiatrice se numără: simptomatologia ce apare în
afara programului obişnuit al clinicilor, confortul psihic rezultat în urma
administrări medicaţiei într-un serviciu de specialitate, senzaţia de încredere şi
siguranţă percepută de pacienţi în urma conversaţiei cu un personal empatic,
intoxicaţiile cu substanţe psihoactive, tulburarea ordinii şi liniştii publice şi

5
uneori, necesitatea aparţinătorilor unui pacient psihiatric de a lua o pauză de la
responsabilităţi16.

Pacienţii tineri cu afecţiuni psihiatrice documentate apelează mai des la

serviciile medicale de urgenţă, indiferent de specialitatea acestor servicii, în
comparaţie cu populaţia de aceeaşi vârstă, fără afecţiuni psihiatrice 17. Astfel,
este necesară găsirea unor unor soluţii, politici de sănătate publică, prin care să
fie facilitată prevenţia, iar pacienţii să fie încurajaţi, cât timp starea de sănătate
psihică le permite, să urmeze tratamentul în regim ambulatoriu. Pentru a nu
aglomera serviciile de gardă, pentru vizitele medicale în vederea consultului şi
ajustării schemelor de tratament, fiind de preferat programările regulate.

1.5. Criminalitate şi adicţii

Tulburările psihotice reprezintă urgenţe medicale prin prisma faptului că,

datorită îngustării câmpului conştiinţei şi a ruperii legăturii cu realitatea, pacienţii
pot reprezenta adevărate pericole atât pentru cei din jur, cât şi pentru propria
persoană. O meta-analiză a 9 studii estimează că un procent de 34.5% dintre
pacienţii cu tulburări psihotice comit violenţe, iar 16,6% acte de
heteroagresivitate de intensitate moderată18. O altă meta-analiză ce reuneşte
rezultatele a zece studii diferite arată că între 5% şi 20% dintre crime sunt
comise de pacienţi psihotici. Aceeaşi lucrare concluzionează că, rata
omuciderilor în rândul pacienţilor la primul episod psihotic, este de o crimă la
629 de persoane bolnave. În rândul pacienţilor diagnosticaţi cu schizofrenie
(tulburare psihotică cronicizată, ale cărei simptome se menţin conţinu timp de
cel puţin şase luni3) şi aflaţi sub observaţie medicală şi tratament, rata anuală a
omuciderilor este de doar una la 9090 prezentări 19. Pacienţii diagnosticaţi cu
afecţiuni din spectrul schizofreniei sau a bolii bipolare sunt mai predispuşi să
comită acte de violenţă în comparaţie cu populaţia generală, mai ales în situaţia
în care, printre comorbidități, aceştia prezintă comportament adictiv faţă de
substanţe psihoactive20. Deşi un procent importând din pacienţii aflaţi la primul
episod psihotic comit acte de violenţă, înainte de prima prezentare într-un
serviciu medical în vederea iniţierii unei scheme de tratament, violenţele severe

6
soldate cu vătămarea permanentă a celor din jur, este rar întâlnită (dar mai
frecvenţa în comparaţie cu populaţia generală) 21.

Aproximativ jumătate dintre pacienţii diagnosticaţi cu schizofrenie vor dezvolta

în decursul vieţii comportamente adictive faţă de diverse substanţe, o treime vor
dezvolta etilism cronic iar un sfert dintre pacienţi vor dezvolta comportamente
adictive faţă de mai multe substanţe22. 

1.6. Intervenţia medicală timpurie

Mai multe studii demonstrează că intervenţia medicală timpurie în cazul

pacienţilor la primul episod psihotic conduce la economii de costuri, prin
reducerea utilizării serviciului de urgenţă, atât prin reducerea patologiei
psihiatrice, cât şi non psihiatrice în rândul acestor pacienţi 23. Un alt studiu
concluzionează faptul că pacienţii care apelează la servicii de prevenţie şi
intervenţie timpurie în cazul unui prim episod psihotic, au o rată de mortalitate
de patru ori mai mică în comparaţie cu bolnavii care nu apelează la astfel de
servicii24. De asemenea, analizând concluziile studiilor mai sus citate,
tratamentul timpuriu al episoadelor psihotice la prima manifestare poate reduce
rata criminalităţii în rândul persoanelor bolnave şi poate diminua procentul
actelor de violenţa comise de către aceştia.

1.7. Strategia

Conform definiţiei, strategia în sensul ei clasic, reprezintă o parte componentă a

artei militare, care se ocupă cu problemele pregătirii, planificării și ducerii
războiului și operațiilor militare. În sintagma “Strategie economică”, strategia
reprezintă procesul de stabilire al obiectivelor și de planificare a cursului
acțiunilor de urmat atât la nivel microeconomic, cât și la nivel macroeconomic 25.

Rolul strategiei este stabilirea obiectivelor unei entităţi în concordanţă cu scopul

acesteia, iar toate activităţile întreprinse de entitate să acţioneze în direcţia

7
atingerii obiectivelor propuse. O strategie este compusă din scopuri, obiective,
sisteme folosite pentru atingerea obiectivelor şi resurse necesare sau
disponibile. Procesul de elaborare al unei strategii este denumit demers
strategic şi implică următoarele faze: diagnosticul mediului intern şi diagnosticul
mediului extern, decizia strategică reprezentată de stabilirea scopurilor şi a
obiectivelor, elaborarea planurilor strategice şi în final execuţia planurilor
anterior elaborate.

În România, instituţia responsabilă de Strategia Naţională în Domeniul Sănătăţii

este reprezentată de Ministerul Sănătăţii. Consiliile judeţene şi locale
elaborează strategii privind investiţiile în unităţile spitaliceşti sau unităţile
prestatoare de servicii medicale din subordine, iar Casa Naţională de Asigurări
de Sănătate stabileşte strategii în domeniul sănătăţii ce se referă la
administrarea Contribuţiei la Asigurările Sociale de Sănătate. Beneficiarii tuturor
acestor politici şi strategii din domeniul sănătăţii sunt pacienţii 26.

1.8. Diagnosticul extern - diagnosticul mediului de lucru

Analiza strategică joacă un rol deosebit de important în procesul de luare a

deciziilor strategice27. O etapă importantă în elaborarea unei strategii este
reprezentată de diagnosticul extern, mai exact, diagnosticul mediului de lucru.
În domeniul medical, pacienţii sunt cei cărora li se adresează serviciile
medicale, constituind o parte important de analizat, în cadrul diagnosticului
mediului de lucru.

8
 2. Partea specială

2.1. Introducere

Diagnosticul strategic extern al mediului de lucru reprezintă o fază

indispensabilă şi extrem de importantă în procesul de elaborare al unei strategii.
Studiul de faţă îşi propune să analizeze profilul beneficiarilor serviciilor de
sănătate, diagnosticaţi în Serviciul de Gardă al Clinicii de Psihiatrie II cu
tulburări psihotice la prima manifestare. Lucrarea pune în lumină detalii legate
de incidenţa patologiei, boli asociate, vârsta şi sexul pacienţilor afectaţi, mediul
de provenienţă, frecvenţa prezentărilor şi poate cel mai important aspect,
necesitatea internării cazului. Informaţiile obţinute pot fi puse în valoare prin
elaborarea, dezvoltarea şi implementarea unor programe de sănătate publică la
nivel local, regional sau naţional. Astfel de politici pot avea ca scop reducerea
costurilor cu spitalizarea prin programe de prevenţie sau tratament ambulatoriu,
prevenirea şi tratarea patologiilor ce se pot decompensa în tulburări psihotice şi
în final creşterea calităţii vieţii pacienţilor.

Scopul lucrării de faţă este reprezentat de diagnosticul strategic extern al

mediului de lucru. Ne-am propus să analizăm profilul beneficiarilor serviciilor de
sănătate publică, în cazul de faţă prin identificarea şi descrierea grupului de risc
din care fac parte pacienţii diagnosticaţi cu tulburări psihotice la prima
manifestare, ce s-au prezentat în Serviciul de Gardă al Clinicii de Psihiatrie II.

Obiective principale ale lucrării sunt evaluarea frecvenţei patologiei studiate

(tulburarea psihotică), în cadrul pacienților consultaţi în serviciul de gardă al
Clinicii de Psihiatrie II. Descrierea populaţiei ce alcătuieşte grupul în funcţie de
sex, vârstă şi mediu de provenienţă. Ca obiective secundare ne propunem
calcularea procentului consulturilor ce necesită internare în urma diagnosticării

9
cu tulburare psihotică, identificarea altor diagnostice asociate cu tulburarea
psihotică, identificarea factorilor de risc în dezvoltarea tulburărilor psihotice în
cadrul grupului studiat.

În urma cercetării, printre rezultatele studiului ne aşteptăm la un procent relativ

redus al pacienţilor cu acest diagnostic în serviciul de gardă. Totuşi, un procent
semnificativ al consulturilor diagnosticate cu tulburare psihotică vor necesita
internare de urgenţă şi tratament de specialitate în clinica de psihiatrie.

2.2. Material şi metodă

Studiul de faţă are un design transversal. Pentru realizarea lucrării, cu acordul

Comisiei de Etică şi al Şefului Clinicii, au fost culese date din Rapoartele de
Gardă ale Clinicii de Psihiatrie II din Târgu Mureș, secţie din cadrul Spitalului
Clinic Judeţean Mureş pentru intervalul 23.07.2018 - 6.03.2019. Datele obținute
au fost colectate într-o bază electronică și au fost prelucrate statistic.
Pentru o prelucrare mai facilă a datelor culese şi ţinând cont că fiecare medic
de gardă are propriul stil de formulare şi enunţare al diagnosticului de urgenţă,
dar şi pentru o relevanţă cât mai mare a acestui studiu, accentul a fost pus
studierea şi descrierea statistică a fenomenului, implicit pe gruparea
diagnosticelor pe categorii, în detrimentul unei abordări dimensionale a
tulburărilor psihice28. Astfel în momentul culegerii datelor, diagnosticele din
aceeaşi categorie de tulburări au fost codificate.

Descrierea sistemului de codificare utilizat în realizarea acestui studiu este

importantă. Clasificarea categorială a fost făcută folosind Manualul de
Diagnostic şi Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale Ediţia a 5-a (DSM-5).
Fără o astfel de codificare, prelucrarea şi interpretarea datelor culese ar fi fost
cvasi imposibilă29. Diagnosticul generic de „tulburare psihotică” ce va fi folosit
pe parcursul întregii lucrări sub această formă acoperă o serie de diagnostice
sau simptome caracteristice tulburărilor psihice. Astfel „tulburare psihotică”
codifică tulburarea psihotică scurtă, tulburarea psihotică indusă de substanţe
sau medicamente, tulburarea psihotică secundară unei afecţiuni medicale şi
elementele psihotice întâlnite în tulburarea bipolară şi în tulburarea depresivă

10
unipolară. Studiul de faţă îşi propune analiza profilului pacienţilor cu tulburări
psihotice la prima manifestare. Deşi din categoria tulburărilor din spectrul
schizofreniei şi a altor tulburări psihotice fac parte şi tulburarea delirantă,
tulburarea schizofreniformă, schizofrenia şi tulburarea schizoafectivă, acestea
au fost codificate diferit în studiul de faţă întrucât presupun urmărirea cazurilor
pe o perioadă mai îndelungată de timp (cel puţin o lună în cazul tulburării
delirante, între o lună şi şase luni în cazul tulburării schizofreniforme şi cel puţin
şase luni în cazul schizofreniei)3 sau existenţa unor documente ce atestă
diagnosticele enumerate. Altfel spus, cazurile diagnosticate anterior perioadei
derulării studiului cu tulburare delirantă, schizofrenie, tulburare schizofreniformă
sau tulburare schizoafectivă, la prezentarea în serviciul de gardă nu au fost
codificate cu „tulburare psihotică”.

Cu „tulburări de comportament” au fost codificate diagnosticele: tulburare de

opoziţie şi comportament sfidător, tulburare explozivă intermitentă şi tulburarea
de conduită3. De asemenea, diagnosticul de nelinişte şi agitaţie poate însoţi
anumite diagnostice psihiatrice şi a fost consemnat distinctiv şi în studiul de
faţă30.

Cu “tulburare afectivă bipolară” au fost codificate tulburarea bipolară de tip I şi

tip II, episodul maniacal uşor, moderat sau sever cu sau fără simptome
psihotice, episodul hipomaniacal şi episodul depresiv uşor, moderat sau sever,
cu sau fără elemente psihotice, tulburarea bipolară şi tulburările înrudite
secundare unei afecţiuni medicale3,31,32.

Au fost codificate generic cu “tulburare depresivă” următoarele diagnostice:

tulburare depresivă majoră, episod unic sau recurent de intensitate uşoară,
moderată sau severă cu sau fără elemente psihotice, tulburarea depresivă
persistentă, tulburarea depresivă indusă de substanţe sau medicamente,
tulburarea depresivă secundară unei afecţiuni medicale şi alte tulburări
depresive specificate sau nespecificate3. Frecvent, medicul de gardă nu
cunoaşte istoricul medical al pacienţilor ce se prezintă pentru consult în regim
de urgenţă. Din acest motiv, se poate întâmpla ca, deşi pacientul se prezintă cu
un episod depresiv în cadrul tulburării afective bipolare, acest fapt să nu poată fi
investigat de medicul de gardă în momentul consultului, iar în registrul de

11
consultaţii să fie formulat doar diagnosticul de episod depresiv, nu şi de
tulburare afectivă bipolară. Astfel, sub codificarea “tulburare depresivă” sunt
incluse şi episoadele depresive din cadrul tulburării afective bipolare, cu
menţionarea diagnosticului de tulburare afectivă bipolară în cazul în care
pacientul prezintă antecedente psihiatrice documentate în momentul prezentării
în serviciul de gardă al Clinicii de Psihiatrie II.

Pacienţii ce prezintă tulburare depresivă majoră, tulburare afectivă bipolară,

afecţiuni din categoria tulburărilor din spectrul schizofreniei şi a altor tulburări
33 34
psihotice, dar şi alte afecţiuni psihiatrice pot prezenta risc suicidal . Atât
tentativele autolitice cât şi ideaţia autolitică, în cazul în care au fost menţionate
de către medicul de gardă în diagnosticul pacienţilor consultaţi în regim de
urgenţă, vor fi precizate şi în lucrarea de faţă. Este de menţionat faptul că în
anumite cazuri pacienţii recurg la astfel de fapte în scop evident demonstrativ,
tentativele prezentând risc vital scăzut, pentru a atrage atenţia celorlalţi asupra
propriei persoane35. Medicul de gardă nu poate fi întotdeauna ferm convins de
acest aspect al tentativelor autolitice, iar astfel de consulturi de cele mai multe
ori preced internarea pacientului. Ţinând cont de argumentele enunţate anterior,
atât tentativele autolitice cu risc vital ridicat, cât şi tentativele autolitice cu risc
vital scăzut, în scop demonstrativ au fost codificate sub diagnosticul de
“tentativă autolitică”.

Diagnosticul de dependenţă de etanol conform DSM-5 denumit “tulburarea

consumului de alcool”, a fost consemnat în registrul de gardă în urma
consulturilor, atunci când pacientul prezintă antecedente psihiatrice
documentate ce confirmă diagnosticul, anamnestic sau heteroanamnestic se
confirmă un consum de alcool în cantităţi mari şi pentru o perioadă mai
îndelungată de timp alături de alte criterii de diagnostic ale dependenţei 3. În
cazul în care pacientul a ajuns în serviciul de gardă intoxicat cu alcool, acest
aspect a fost consemnat prin diagnosticul de “intoxicaţie acută voluntară cu
etanol”.

Au fost codificate cu “consum de substanţe psihoactive” diagnosticele

următoare: tulburare a consumului de canabis, tulburări legate de consumul de
substanţe halucinogene, tulburări legate de consumul de substanţe inhalante,

12
tulburări legate de consumul de opioide, tulburări legate de consumul de
substanţe stimulante (amfetamină, cocaină), tulburări legate de consumul altor
substanţe sau substanţe necunoscute3. Deşi atât tulburarea consumului de
alcool, cât şi diagnosticele enumerate mai sus, codificate sub “consum de
substanţe psihoactive” sunt clasificate în DSM-5 ca fiind parte a tulburărilor
legate de consumul de substanţe şi dependenţe, în studiul de faţă au fost
abordate separat. Dintre motivele care au condus la această decizie se numără
frecvenţa mult mai mare a consumului de alcool în rândul pacienţilor ce se
prezintă pentru consult în serviciul de gardă al Clinicii de Psihiatrie II, în
comparaţie cu celelalte toxice, mai facil de investigat atât clinic cât şi paraclinic.
Pe de altă parte, pentru a pune un diagnostic de “consum de substanţe
psihoactive” este nevoie de date anamnestice şi heteroanamnestice precise şi
de identificarea prin teste specifice a substanţelor psihoactive utilizate de către
pacienţi, facilitate de care Clinica de Psihiatrie II din Târgu Mureş nu dispune.

Sub codificarea de “dizabilitate intelectuală” au fost incluse diagnosticele:

retardările mintale uşoare, medii, grave şi profunde 3, dar şi intelectul liminar.

În cazul în care pacienţii consultaţi în serviciul de gardă prezintă tulburări de

personalitate diagnosticate anterior sau în urma consultului clinic, anamnezei şi
a heteroanamnezei poate fi formulat cu certitudine un diagnostic de tulburare de
personalitate, acesta a fost menţionat de către medic şi prelucrat în studiul de
faţă.

În practica medicală, pacienţii psihiatrici deseori prezintă afecţiuni medicale din

alte spectre. O astfel de afecţiune des întâlnită în clinică pe ai cărei pacienţi a
fost desfăşurat studiul, este reprezentată de crizele convulsive. Sub
diagnosticul de „epilepsie” au fost codificate: epilepsia idiopatică, epilepsia
simptomatică, epilepsia generalizată, sindroame epileptice în cazuri speciale,
atacuri de grand mal nespecificate cu sau fără petit mal, cu sau fără epilepsie
36 37
intractabilă, petit mal cu sau fără epilepsie intractabilă .

În scopul prelucrării statistice a datelor, fiecărui cod i s-a asociat un număr.

Pentru a exemplifica, în momentul culegerii datelor din registrul de gardă, un
diagnostic de tulburarea psihotică scurtă, a fost codificat cu „tulburare
psihotică”, cod căruia îi corespunde cifra 1 şi un episodul depresiv major de

13
intensitate severă a fost codificat cu „tulburare depresivă”, cod căruia îi
corespunde cifra 5. Un consult în serviciul de gardă ce a primit diagnosticul de:
Tulburare depresivă majoră, episod recurent de intensitate severă cu elemente
psihotice, va fi notat în fişa de calcul cu „1,5”.

Pentru toate testele statistice din studiul de faţă vom stabili un prag de
semnificaţie α=0,05, acceptat de comunitatea ştiinţifică38.

În unele cazuri, anumite patologii psihiatrice pot fi prevenite sau tratate în regim
ambulatoriu, ele fiind într-o mare măsură rezultatul factorilor de mediu şi al
obiceiurilor indivizilor39. Totuşi în foarte multe cazuri, acest lucru nu se întâmplă
şi pacienţii necesită investigaţii şi tratament de specialitate în regim de
spitalizare (continuă sau de zi).

2.3. Rezultate

2.3.1. Frecvenţa cazurilor de tulburare psihotică în Serviciul de

Gardă al Clinicii de Psihiatrie II

Dintr-un număr total de 885 de consulturi efectuate în serviciul de gardă al

Clinicii de Psihiatrie II, în intervalul 23.07.2018 şi 6.03.2019, au fost
diagnosticate cu “tulburare psihotică” 92, ceea ce reprezintă un procent de
10.4% (Figura 2.1). Dintre acestea, 69 au necesitat internare şi doar 23 au
primit recomandări. Pentru una dintre cele 69 de internări s-a procedat la
internare nevoluntara.

14
Analizând numărul de consulturi al căror diagnostic a fost “tulburare psihotică”,
din cele 92 de diagnostice, trei aparţin unui singur pacient, iar trei pacienţi s-au
prezentat de două ori fiecare în serviciul de urgenţă pentru acest diagnostic. Un
alt pacient cu prezentări multiple a primit diagnosticul de “tulburare psihotică” la
a doua şi a treia prezentare. Alţi şase pacienţi cu prezentări multiple în serviciul
de urgenţă al Clinicii de Psihiatrie II au primit o singură dată fiecare diagnosticul
de “tulburare psihotică”. Sumarizând cele descrise, cele 92 de consulturi
diagnosticate cu “tulburare psihotică” aparţin unui număr de 86 de pacienţi
unici. Necesitatea acestei precizări constă în faptul că, pentru descrierea
populaţiei ce alcătuieşte grupul pacienţilor diagnosticaţi cu „tulburare psihotică”
vor fi analizate datele pacienţilor unici, în timp ce, atât pentru calcularea
procentului consulturilor ce necesită internare în urma diagnosticării cât şi
pentru identificarea altor diagnostice frecvent asociate, rezultatele for fi
raportate la numărul total al consulturilor.

2.3.2. Diagnosticul mediului de lucru - descrierea populaţiei ce

alcătuieşte grupul pacienţilor unici diagnosticaţi cu tulburare psihotică

În funcţie de sex, 48.8% din cei 86 de pacienţii unici diagnosticaţi cu “tulburare

psihotică” sunt femei (42 de pacienți) şi 51.2% sunt bărbaţi (44 de pacienți)
(Figura 2.2).

15
În funcţie de mediul de provenienţă, 66.3% provin din mediul urban (57 de
pacienți), în timp ce 33.7% provin din mediul rural (29 de pacienți) (Figura 2.3).

În detaliu, femeile din mediul urban reprezintă un procent de 32.6% (28 de

pacienți) din numărul total al pacienţilor unici, iar bărbaţii din acelaşi mediu de
provenienţă, un procent de 33.7% (29 de pacienți). Femeile din mediul rural
reprezintă un procent de 16.3% (14 de pacienți), iar bărbaţii din acelaşi mediu
reprezintă un procent de 17.4% (15 de pacienți) din totalul pacienţilor unici
diagnosticaţi cu “tulburare psihotică” (Figura 2.4).

16
Media vârstelor pentru toţi pacienţii diagnosticaţi cu “tulburare psihotică” în
intervalul în care se desfăşoară studiul este de 41.8 de ani. Analizând pacienţii
în funcţie de sex, s-a obţinut o medie a vârstelor de 44.4 de ani pentru femeii şi
39.3 de ani în cazul bărbaţilor (Figura 2.5).

Analizând media vârstelor în funcţie de mediul de provenienţă, pentru mediul

urban valoarea acesteia este 40.5 de ani, în timp ce, pentru mediul rural este
44.4 de ani (Figura 2.6).

17
Media vârstelor femeilor din mediul rural este 46.9 de ani, în timp ce a femeilor
din mediul urban este de 43.2 de ani. În cazul bărbaţilor, media vârstelor pentru
mediul rural este de 42.1 de ani şi 37.8 de ani pentru mediul urban (Figura 2.7).

În urma prelucrării statistice a datelor, s-au obţinut distribuţii de tip Gaussian

pentru curbele ce descriu vârstele pacienţilor în funcţie de sexul acestora.
Curba de distribuţie ce descrie vârstele în funcţie de mediul de provenienţă nu a

18
trecut testul de normalitate în cazul pacienţilor provenind din mediul urban, ceea
ce indică faptul că există mai multe intervale de vârsta la care pacienţii au
dezvoltat “tulburare psihotică” la o frecvenţă ridicată (Figura 2.8).

Este de precizat faptul că pacienţii bărbaţi din mediul urban deşi prezintă cea
mai mică medie a vârstelor (37.8 de ani), aceasta nu diferă semnificativ statistic
nici măcar în comparaţie cu cea mai mare medie a vârstelor, cea a pacientelor
femei ce provin din mediul rural (46.9 de ani).

2.3.3. Consulturi ce necesită internare. Descrierea populaţiei ce

alcătuieşte grupul cazurilor ce au necesitat internare

Diagnosticul psihiatric de „tulburare psihotică” reprezintă o urgenţă psihiatrică

importantă. Urgenţă poate fi cuantificată prin numărul mare al pacienţilor care,
în urma diagnosticării în serviciul de gardă necesită internare. Pentru calcularea
procentului consultaţiilor ce necesită internare, a fost folosit numărul total de
consulturi în urma cărora a fost pus diagnosticul de „tulburare psihotică”, nu
numărul de pacienţi unici. Din analiza datelor, reiese că dintr-un număr de 92
de consulturi având diagnosticul de „tulburare psihotică”, 69 au necesitat
internare şi doar 23 au primit recomandări. Procentual, din totalul consulturilor
cu acest diagnostic, 75% au avut nevoie de internare în vederea investigaţiilor
şi a tratamentului de specialitate (Figura 2.9).

19
În funcţie de sex, 47.8% dintre cazurile internate au fost reprezentate de femei
(33 de pacienți) şi 52.2% de bărbaţi (36 de pacienți)(Figura 2.10).

În funcţie de mediul de provenienţă, 66.7% din pacienţii internaţi provin din

mediul urban (46 de pacienți) în timp ce 33.3% provin din mediul rural (23 de
pacienți)(Figura 2.11).

În detaliu, femeile din mediul urban reprezintă un procent de 33.3% din totalul
cazurilor internate, procent identic cu cel al bărbaţilor din acelaşi mediu de
provenienţă. Femeile din mediul rural reprezintă un procent de 14.5%, iar

20
bărbaţii din acelaşi mediu reprezintă un procent de 18.8% din totalul cazurilor
diagnosticate cu „tulburare psihotică” ce au necesitat internare (Figura 2.12).

Media vârstelor pacienţilor ce necesită internare este de 40.9 de ani. În funcţie

de sex, media vârstelor femeilor internate este 44.1 de ani, iar cea a bărbaţilor
este de 38 de ani (Figura 2.13).

21
Analizând media vârstelor în funcţie de mediul de provenienţă, pentru mediul
urban s-a obţinut 40.2 de ani, iar pentru mediul rural 42.3 de ani (Figura 2.14).
Profilul vârstelor pacienţilor ce necesită internare în regim de urgenţă în Clinica
de Psihiatrie II pentru „tulburare psihotică”, ţinând cont de sex şi mediul de
provenienţă relevă pentru pacienţii de sex masculin din mediul urban o medie
de

37.2 de ani, bărbaţi din mediul rural 39.3 de ani, femei din mediul urban 43.2 de
ani şi femei din mediul rural 46.3 de ani (Figura 2.15).

22
Comparând profilul vârstelor pacienţilor ce necesită consult în regim de urgenţă
şi primesc diagnostic de „tulburare psihotică” cu profilul vârstelor cazurilor ce
necesită internare se remarcă valori apropiate pentru femeile din rural (46.9 şi
46.3 de ani) şi chiar medii identice pentru femeile ce provin din mediul urban
(43.2 de ani). În cazul pacienţilor de sex masculin, mediile vârstelor au valori
apropiate doar pentru mediul urban, unde media pacienţilor diagnosticaţi este
de 37.8 de ani, iar cea a cazurilor ce necesită internare este de 37.2 de ani.
Diferit de trendul anterior, se remarcă o diferenţă de 2.8 ani între media
vârstelor pacienţilor de sex masculin din mediul rural consultaţi şi diagnosticaţi
cu „tulburare psihotică” (42.1 de ani) şi cea a cazurilor care, în urma consultului
necesită internare (39.3 de ani). Practic, dintre bărbaţii din mediul rural cu
acest diagnostic, doar cei mai tineri necesită internare.

2.3.4. Cu ce se asociază tulburarea psihotică? Ce diagnostice au

fost însoţite de simptome psihotice?

Dintr-un număr de 92 de consulturi având diagnosticul de „tulburare psihotică”,

69 au necesitat internare şi doar 23 au primit recomandări. În acest capitol al
lucrării, grupul, constituit din 69 de pacienţi care în urma consultului au primit
diagnosticul de „tulburare psihotică” şi au necesitat internare, va fi împărţit în
alte două grupuri. Primul grup este reprezentat de consulturi al căror diagnostic
principal este tulburare psihotică şi numără 46 de cazuri. Cel de-al doilea grup
numărând 23 de cazuri, este reprezentat de consulturi care au ca diagnostic
principal altă tulburare psihică decât tulburarea psihotică, dar acea tulburare
este acompaniată de elemente psihotice (Figura 2.16).

23
Grupul consulturilor al căror diagnostic principal este tulburare psihotică
cuprinde toate acele cazuri care au fost diagnosticate în serviciul de gardă cu
unul dintre următoarele diagnostice: tulburarea psihotică scurtă, tulburarea
psihotică indusă de substanţe sau medicamente sau tulburarea psihotică
secundară unei afecţiuni medicale. Unul dintre cele 46 de cazuri, pe fondul
tulburării, a prezentat tentativă autolitică. Pentru alt caz, pe lângă diagnosticul
principal de tulburare psihotică a fost asociat şi diagnosticul de dizabilitate
intelectuală. Pentru alte două cazuri a fost menţionat şi diagnosticul de
tulburarea consumului de alcool, iar pentru unul dintre acestea, în plus
diagnosticul de epilepsie. Pentru 12 cazuri, tulburarea psihotică s-a asociat cu
nelinişte şi agitaţie, iar dintre acestea, într-un caz sunt prezente tulburări de
comportament, alt caz asociază intoxicaţia acută voluntară

cu alcool şi un altul, consum de substanţe psihoactive. Din cele 46 de cazuri

internate, şase asociază consum de substanţe psihoactive (Figura 2.17).

Cel de-al doilea grup este reprezentat de consulturi care au ca diagnostic

principal altă tulburare psihică decât tulburarea psihotică, dar acea tulburare

24
este acompaniată de elemente psihotice. Din cele 23 de cazuri, 14 au ca
diagnostic principal o tulburare depresivă, iar 7 episod maniacal (Figura 2.18).

Dintre cazurile de tulburare depresivă, în momentul internării pentru unul dintre

acestea s-a cunoscut diagnosticul de tulburare afectivă bipolară, pentru altul
tulburare de personalitate şi pentru cel de-al treilea caz a fost menţionat
consumul de substanţe psihoactive. Pentru cinci cazuri, tulburarea depresivă cu
elemente psihotice s-a asociat şi cu ideaţie autolitică şi pentru două cazuri cu
nelinişte şi agitaţie (Figura 2.19).

Analizând diagnosticul de episod maniacal, pentru unu din cele 7 cazuri au fost
menţionate neliniştea şi agitaţia. În 4 dintre cazuri au existat antecedente

25
psihiatrice documentate de tulburare afectivă bipolară, dar 3 dintre cazuri nu au
astfel de antecedente (Figura 2.20)

2.4. Discuţii

Scopul lucrării de faţă este reprezentat de diagnosticul strategic extern al mediului de

lucru, prin identificarea şi descrierea grupului de risc din care fac parte pacienţii
diagnosticaţi cu tulburări psihotice la prima manifestare. Din acest motiv, deşi din
categoria tulburărilor din spectrul schizofreniei şi a altor tulburări psihotice fac parte şi
tulburarea delirantă, tulburarea schizofreniformă, schizofrenia şi tulburarea
schizoafectivă, pacienţii cu aceste diagnostice nu au îndeplinit criteriile de selecţie în
studiul de faţă pentru tulburări psihotice la prima manifestare. Diagnosticele excluse,
enunţate mai sus presupun urmărirea cazurilor pe o perioadă mai îndelungată de timp
(cel puţin o lună în cazul tulburării delirante, între o lună şi şase luni în cazul tulburării

26
schizofreniforme şi cel puţin şase luni în cazul schizofreniei), ceea ce nu le califică a fi
încadrate la tulburări psihotice la prima manifestare.
Dintre limitările studiului putem enunţa prezenţa a două linii de gardă, una aparţinând
Clinicii de Psihiatrie I, şi cea de-a doua Clinicii de Psihiatrie II, gărzi ce alternează la
fiecare două zile. Astfel pacienţi aparţinând Clinicii Psihiatrie II pot fi internaţi în
serviciul de gardă al Clinicii I, fiind transferaţi a doua zi şi lipsind practic din registrul
de gardă, de unde au fost culese date pentru acest studiu. O altă limitare a studiului este
reprezentată de lipsa anumitor informaţii legate de consulturile interclinice. Consultul
unui pacient internat în altă clinică, în serviciul de gardă al Clinicii de Psihiatrie II, în
raportul de gardă va fi marcat cu „recomandări”, deşi diagnosticul psihiatric poate fi
sever.
Mobilitatea tot mai mare a oamenilor în ultimii ani poate conduce la o scădere a
relevanţei mediului de provenienţă din cadrul studiului, întrucât o anumită parte a
populaţiei urbane, şi-a mutat domiciliul în localităţile limitrofe oraşelor, dar locurile de
muncă şi obiceiurile indivizilor au rămas în mare parte neschimbate. Tot aici se
încadrează şi persoanele care, deşi pe cartea de identitate prezintă o adresă de domiciliu,
în realitate locuiesc fără forme legale în alte părţi sau în cazuri foarte rare chiar pe
străzi. O altă limitare poate fi dată de multitudinea diagnosticelor psihiatrice, fiecare
medic având propriul stil de formulare şi enunţare al diagnosticului de urgenţă.
Accentul asupra diagnosticului categorial, unde ca exemplu, un pacient depresiv cu
tentativă autolitică cu risc vital ridicat va fi internat, în timp ce un pacient uşor intoxicat
cu etanol ce prezintă o tentativă autolitică cu risc vital scăzut în scop demonstrativ nu va
fi internat ci va primi doar recomandări în urma consultului. În studiul de faţă, în
ambele cazuri tentativa autolitică este codificată la fel datorită întrucât în registrul de
gardă nu sunt prezente tot timpul aceste informaţii.

2.5. Concluzii

Scopul lucrării de faţă, reprezentat de diagnosticul strategic extern al mediului de lucru,

prin identificarea şi descrierea grupului de risc din care fac parte pacienţii diagnosticaţi
cu tulburări psihotice la prima manifestare, ce s-au prezentat în Serviciul de Gardă al
Clinicii de Psihiatrie II a fost atins.

27
Tulburarea psihotică este un diagnostic cu o frecvenţă redusă, întâlnit la puţin peste
10% din consulturi, însă pacienţii diagnosticaţi cu această tulburare în serviciul de
urgenţă Clinicii de Psihiatrie II au necesitat internare în proporţie de 75%. Bărbaţii sunt
uşor mai predispuşi în a dezvolta tulburări psihotice în comparaţie cu femeile. Pacienţii
cu acest diagnostic provin în cea mai mare parte din mediul urban şi au o vârstă medie
de 41,8 ani. Cu toate acestea, s-a observat că bărbaţii sunt afectaţi la o vârstă mai tânără
în comparaţie cu femeile, cu cea mai mare diferenţă între media vârstelor bărbaţilor din
mediul urban şi cea a femeilor din mediul rural.

Dintre cazurile ce au necesitat internare, două treimi provin din mediul urban. Diferenţa
dintre bărbaţi şi femei este de 4,4%, necesitând internare mai mulţi bărbaţi. De
asemenea, s-a observat o media a vârstelor cu 6,1 ani mai mică la bărbaţi, în comparaţie
cu media vârstelor femeilor ce au necesitat internare cu diagnosticul de tulburare
psihotică. Atât femeile, cât şi bărbaţii din mediul urban sunt afectaţi la vârste mai tinere
în comparaţie cu pacienţii de acelaşi sex, dar provenind din mediul rural.

Două treimi dintre pacienţii internaţi în regim de urgenţă au prezentat o tulburare

psihotică la primul episod, în timp ce, o treime dintre internări au asociat pentru prima
dată elemente psihotice alături de o tulburare afectivă. Tulburările psihotice la primul
episod au fost asociate în multe cazuri cu consum de alcool şi alte substanţe psihoactive,
nelinişte şi agitaţie psihomotorie şi chiar tentative autolitice.

Cunoscând aceste informaţii despre populaţia cu risc de a dezvolta tulburări psihotice,

factorii ce predispun la această boală, alături de obiceiurile indivizilor, dar şi gravitatea
diagnosticului în sine, prin costurile sociale şi materiale pe care le implică, atât pentru
persoana afectată, cât şi pentru familia, comunitatea şi în final societatea civilă din care
face parte cel afectat, pot fi elaborate strategii în domeniul sănătăţii, investiţii în unităţi
spitaliceşti şi nu în ultimul rând, programe de prevenţie şi educare.

28
Bibliografie

29
 1
H Ey, J Ajuriaguerra, H Hécaen - Neurologie et psychiatrie (1947) - Nouvelle édition. Paris:
Herman, 1998

2
Aurel Romila - Psihiatrie Editia a 2-a revizuita, editata de Asociatia Psihiatrilor Liberi din
Romania, 2004

3
DSM-5 Manual de Diagnostic şi Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale, EDITURA
MEDICALĂ CALLISTO, 2016, ISBN: 978-606-8043-14-2, pag. xvi-xviii, xxiv- xxvii, 33-41, 87-122,
490-491

4
Berta Moreno-Küstner, Carlos Martín, Loly Pastor - Prevalence of psychotic disorders and its
association with methodological issues. A systematic review and meta-analyses, Journal Plos One,
2018
5
Wing Chung Chang, Corine Sau Man Wong et al - Lifetime Prevalence and Correlates of
Schizophrenia-Spectrum, Affective, and Other Non-affective Psychotic Disorders in the Chinese Adult
Population, Schizophrenia Bulletin, 2017, 43(6):1280–1290

6
Rajiv Radhakrishnan, Sinan Guloksuz et al - Interaction between environmental and familial
affective risk impacts psychosis admixture in states of affective dysregulation, Psychological
Medicine, Cambridge University Press, 2018, 49(11): 1879-1889

7
K Dean, RM Murray - Environmental risk factors for psychosis, Dialogues in clinical
neuroscience, 2005,  7(1): 69–80

8
V Farnia, S Golshani - Amphetamine-Induced Psychosis, Neuropathology of Drug Addictions
and Substance Misuse, 2016(2):269-280

9
Alexander, P.D., Gicas, K.M., Willi, T.S. et al - A comparison of psychotic symptoms in
subjects with methamphetamine versus cocaine dependence, Psychopharmacology, 2017, (234):1535–
1547

10
RM Murray, H Quigley - Traditional marijuana, high‐potency cannabis and synthetic
cannabinoids: increasing risk for psychosis, World Psychiatry, 2016, Volume 15, Issue 3

11
Akiah O Berg, Ingrid Melle, Jan Ivar Rossberg et al - Perceived discrimination is associated
with severity of positive and depression/anxiety symptoms in immigrants with psychosis: a cross-
sectional study,  BMC Psychiatry 11, 77 (2011).
 12
F. Bourque, E. van der Ven, A. Malla - A meta-analysis of the risk for psychotic disorders
among first - and second - generation immigrants, Psychological Medicine, 2011, (41):897-910

13
EF Perese - Stigma, Poverty, and Victimization: Roadblocks to Recovery for Individuals With
Severe Mental Illness,  Journal of the American Psychiatric Nurses Assoc, 2007, 13:285-295

14
Alec Roy, MB BCh - Risk Factors for Suicide in Psychiatric Patients, Arch Gen
Psychiatry. 1982;39(9):1089-1095

15
RC Kessler, CL Foster et al - Social consequences of psychiatric disorders, I: Educational
attainment, American journal of Psychiatry, 1995, 152(7):1026-1032

16
Daniel Poremski, Peizhi Wang et al - Emergency Service Use in a Large Urban Center,
Psychiatric Services, 2020, 71(5):440-446

17
Levola, J.M., Sailas, E.S., Säämänen, T.S. et al - A register-based observational cohort study on
persistent frequent users of emergency services in a Finnish emergency clinic, BMC Health Serv Res,
19, 881 (2019)

18
MM Large, O Nielssen - Violence in first-episode psychosis: a systematic review and meta-
analysis, Schizophrenia research, 2011, (125):209-220

19
O Nielssen, M Large - Rates of homicide during the first episode of psychosis and after
treatment: a systematic review and meta-analysis, Schizophrenia bulletin, 2010, 36(4):702-712

20
Amir Sariaslan, Paul Lichtenstein et al - Triggers for Violent Criminality in Patients With
Psychotic Disorders, JAMA Psychiatry, 2016, 73(8): 796–803

21
Matthew M. Large a,b , Olav Nielssen - Violence in first-episode psychosis: A systematic
review and meta-analysis, Schizophrenia Research, 2011, (125): 209-220

22
Moggi F. - Epidemiologie, Ätiologie und Behandlung von Patienten mit Psychosen und
komorbider Suchterkrankung [Epidemiology, etiology and treatment of patients with psychosis and co-
morbid substance use disorder], Ther Umsch, 2018, 75(1):37-43

23
Emily Liffick, Nicole F. Mehdiyoun et al - Utilization and Cost of Health Care Services During
the First Episode of Psychosis, Psychiatr Services,  2017, 68(2):131-136

24
Kelly K. Anderson, Ross Norman et al - Effectiveness of Early Psychosis Intervention:
Comparison of Service Users and Nonusers in Population-Based Health Administrative Data, The
American Journal of Psychiatry, 2018, 175(5):443-452

25
https://dexonline.ro/definitie/strategie, accesat la data de 21.07.2020

26
Dr. Ec. Bradut Vasile Bolos - Curs Management Strategic, Masterat
Managementul serviciilor sanitare,  Universitatea de Medicină, Farmacie, Științe și Tehnologie
“George Emil Palade”, Târgu Mureș 2019

27
Zuzana Papulova, Andrea Gazova - Role of Strategic Analysis in Strategic Decision-Making,
Procedia Economics and Finance, 2016, (39):571 – 579

28
Helena Chmura Kraemer, Art Noda, Ruth O'Hara - Categorical versus dimensional approaches
to diagnosis: methodological challenges, Journal of Psychiatric Research, 2004, 38:17-25

29
Hans-Jürgen Möller - Systematic of psychiatric disorders between categorical and dimensional
approaches, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 2008, 258:48–73

30
World Health Organization (WHO), Internaţional Classification of Diseases and Related Health
Problems 10th Revision Disponibil la: https://icd.who.int/browse10/2019/en#/R45.1 (accesat la
30.04.2020)

31
David A. Solomon, Andrew C. Leon et al - Unipolar Mania Over the Course of a 20-Year
Follow-Up Study, American Journal of Psychiatry, 2003, 160:2049-2051

32
Jules Angst, Christoffel Grobler - Unipolar mania: a necessary diagnostic concept, European
Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 2015, 265:273–280

33
Brown, G. K., Beck, A. T. et al - Risk factors for suicide în psychiatric outpatients: A 20-year
prospective study, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2000, 68(3), 371–377

34
Aaron T. Beck, Robert A. Steer et al - Hopelessness, Depression, Suicidal Ideation, and
Clinical Diagnosis of Depression, Suicide and Life-Threatening Behavior, 1993, 23: 139-145

35
Jacob Tuckman, William F. Youngman - Identifying suicide risk groups among attempted
suicides, Public Health Rep, 1963, 78(9): 763–766

36
World Health Organization (WHO), Internaţional Classification of Diseases and Related Health
Problems 10th Revision Disponibil la: https://icd.who.int/browse10/2016/en#/G40 (accesat la
28.04.2020)
 37
Tracy Glauser, Elinor Ben‐Menachem et al - Updated ILAE evidence review of antiepileptic
drug efficacy and effectiveness aş iniţial monotherapy for epileptic seizures and syndromes, Epilepsia,
2013, 54: 551-563

38
Gary L. Gadbury, David B. Allison - Inappropriate Fiddling with Statistical Analyses to Obtain
a Desirable P-value: Tests to Detect its Presence în Published Literature, PLoS One, 2012,
7(10):e46363

39
Heinz Häfner, Kurt Maurer et al - Early detection and secondary prevention of psychosis: facts
and visions, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 2004, 254:117–128