UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU
IMSP INSTITUTUL ONCOLOGIC
Cu titlu de manuscris
CZU: 616.441-006.55+616.441-066.6]-036-091-089

Andrei BRN
PARTICULARITILE EPIDEMIOLOGICE, CLINICO-MORFOLOGICE
I CHIRURGICALE ALE ADENOMULUI I CANCERULUI GLANDEI TIROIDE

14.00.14 - ONCOLOGIE
Tez de doctor n medicin

Conductor tiinific: _________________

HOTINEANU Vladimir,
doctor habilitat n medicin,
profesor universitar

Consultant tiinific:

_________________

CERNI Anatol,
doctor habilitat n medicin,
profesor universitar

Autorul:

_________________

BRN Andrei

Chiinu, 2010

 brn Andrei, 2010

CUPRINS
Adnotrile ....................................................................................................................................... 5
Lista abrevierilor ........................................................................................................................... 8
INTRODUCERE .......................................................................................................................... 9
1. Actualitatea lucrrii .................................................................................................................... 9
2. Scopul lucrrii ........................................................................................................................... 10
3. Obiectivele studiului ................................................................................................................. 11
4. Noutatea i originalitatea tiinific ........................................................................................... 11
5. Inovaia tiinific a rezultatelor obinute .................................................................................. 12
6. Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a studiului ............................................................ 12
7. Rezultatele tiinifice principale naintate spre susinere .......................................................... 13
8. Aprobarea rezultatelor tiinifice ............................................................................................... 14
1. ACTUALITI N EPIDEMIOLOGIE, RELAII CLINICO-MORFOLOGICE,
DIAGNOSTICUL I CHIRURGIA PATOLOGIEI NODULARE I A CANCERULUI
GLANDEI TIROIDE
Revista literaturii ........................................................................................................................... 17
1.1. Generaliti ............................................................................................................................. 17
1.2. Aspecte epidemiologice ale adenomului i cancerului tiroidian ............................................ 17
1.3. Etiopatogenia adenomului tiroidian i a cancerului. Activitatea funcional a GT ................ 26
1.4. Particularitile clinico-morfologice ale adenomului i cancerului tiroidian ......................... 27
1.5. Particularitile clinice i de diagnostic ale adenomului i cancerului GT ............................. 31
1.6. Aspectele tratamentului chirurgical al adenomului i cancerului tiroidian ............................ 40
1.7. Concluzii la capitolul 1 ........................................................................................................... 50
2. MATERIALUL CLINIC I METODELE DE INVESTIGAIE
2.1. Caracteristica general a observrilor clinice ncadrate n studiu .......................................... 51
2.2. Descrierea investigaiilor clinico-instrumentale, aplicate la pacienii din lotul de studiu ...... 54
2.3. Tratamentul chirurgical aplicat ............................................................................................... 56
2.4. Examenul clinic al pacienilor cu formaiuni nodular difuze ale glandei tiroide ................... 57
2.5. Examenul de laborator n diagnosticul formaiunilor nodular difuze ale GT......................... 58
2.6. Prelucrarea statistic ............................................................................................................... 58
2.7. Concluzii la capitolul 2 ........................................................................................................... 60
3. ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE MORBIDITII PRIN ADENOM I
CANCER TIROIDIAN N REPUBLICA MOLDOVA
3.1. Analiza datelor incidenei prin patologii nodulare tiroidiene n R.Moldova n perioada anilor
1995-2008 ............................................................................................................................. 61
3.2. Corelarea indicilor morbiditii cu principalii factori de risc ................................................ 63
3.3. Concluzii la capitolul 3 ........................................................................................................... 67

4. ELABORAREA ALGORITMULUI DE DIAGNOSTIC AL ADENOMULUI I

CANCERULUI GLANDEI TIROIDE
4.1. Manifestrile clinice ale adenomului i cancerului tiroidian .................................................. 68
4.2. Rolul ultrasonografiei n diagnosticul formaiunilor nodulare ale GT ................................... 71
4.3. Rolul scintigrafiei n diagnosticul patologiilor nodulare ale GT ............................................ 78
4.4. Rolul tomografiei computerizate n diagnosticul formaiunilor nodular-difuze ale GT ....... 80
4.5. Examenul citologic i rolul lui n diagnosticul formaiunilor nodulare tiroidiene ................ 82
4.6. Sinteza algoritmului de diagnostic al patologiilor nodulare ale glandei tiroide .................... 84
4.7. Concluzii la capitolul 4 ........................................................................................................... 85
5. PARTICULARITILE MICROSCOPICE I IMUNOHISTOCHIMICE ALE
ADENOMULUI I CANCERULUI GLANDEI TIROIDE
5.1. Tipurile histologice de tumori ................................................................................................ 86
5.2. Particulariti imunohistochimice ale adenoamelor i carcinoamelor tiroidiene................... 92
5.2.1. Expresia peroxidazei tiroidiene ..................................................................................... 92
5.2.2. Expresia tireoglobulinei............................................................................................... 100
5.2.3. Expresia keratinei i vimentinei .................................................................................. 103
5.2.4. Detectarea prin cercetri imunohistochimice a invaziei vasculare .............................. 110
5.3. Particulariti electronomicroscopice ale tumorilor tiroidiene ............................................. 111
5.4. Concluzii la capitolul 5 ......................................................................................................... 114
6. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PACIENILOR CU PATOLOGII
NODULARE I CARCINOM TIROIDIAN
6.1. Interveniile chirurgicale aplicate n tratamentul pacienilor din lotul de studiu ................. 116
6.2. Descrierea operaiei rezecia glandei tiroide ..................................................................... 117
6.3. Descrierea operaiei rezecia maximal subtotal a glandei tiroide .................................... 121
6.4. Complicaiile ........................................................................................................................ 123
6.5. Analiza rezultatelor la distan ale tratamentului ................................................................. 125
6.6. Concluzii la capitolul 6 ......................................................................................................... 127
7. DISCUII I SINTEZ........................................................................................................ 128
Concluzii .................................................................................................................................... 138
Recomandri practice .............................................................................................................. 140
Bibliografie ................................................................................................................................ 141
Anexe ......................................................................................................................................... 161

Adnotare
A.brn
Particularitile epidemiologice, clinico-morfologice i chirurgicale ale adenomului i carcinomului glandei
tiroide
Teza de doctor n medicin
Catedra de oncologie i hematologie, USMF N.Testemianu, Chiinu, 2010
Structura tezei: introducere, 6 capitole, concluzii, bibliografia din 170 de lucrri, 1 anex, 157 pagini de text
de baz, 98 figuri, 20 tabele. Rezultatele obinute sunt reflectate n 17 lucrri tiinifice i 2 brevete de invenie.
Cuvinte-cheie: glanda tiroid, cancer, adenom, epidemiologie, ecografie, citologie, histopatologie,
imunohistochimie, microscopie electronic, chirurgie.
Domeniul de studiu i scopul lucrrii. Cercetrile realizate sunt din domeniul oncologiei, se refer n
special la aspectele evolutive, de diagnostic i tratament chirurgical al adenomului i cancerului tiroidian. Scopul
lucrrii a constat n evidenierea relaiilor dintre adenom i cancer de tiroid prin investigaii epidemiologice,
morfologice i clinice, precum i n soluionarea problemelor de tratament chirurgical al acestor patologii tiroidiene.
Noutatea i originalitatea tiinific. Au fost evideniate noi aspecte epidemiologice ale morbiditii prin
cancer de tiroid n funcie de poluarea teritorial a republicii cu izotopi i a fost stabilit evoluia frecvent a
cancerului pe fond de adenom folicular. Prin aprecierea indicilor de sensibilitate i specificitate a diferitor metode
investigative a fost elaborat un algoritm de diagnostic al patologiilor nodulare tiroidiene. Au fost elaborate noi
procedee chirurgicale cu scopul prevenirii complicaiilor postoperatorii i ameliorrii tratamentului cancerului
tiroidian.
Semnificaia teoretic. Pentru prima dat a fost ntreprins o abordare metodologic complex a
particularitilor evolutive ale cancerului tiroidian att n diferite perioade de timp, ct i referitor la fundalul tisular
predispus malignizrii. Pentru prima dat s-a realizat distingerea prin criterii imunohistochimice a adenomului n
care au aprut celule foliculare atipice de adenomul cu prezena focarelor de cancer i a fost pus n eviden o
categorie nou de carcinom cel cu tranziie epitelio-mezenchimal a tirocitelor. A fost elaborat un nou procedeu
chirurgical, care const n implantarea glandelor paratiroidiene n muchii cervicali.
Rezultatele obinute. Studiul epidemiologic a fost axat pe 2411 bolnavi de cancer tiroidian i 2543 pacieni
cu patologii benigne ale tiroidei. n studiul clinico-morfologic au fost inclui 534 de pacieni, la care cancerul s-a
dezvoltat pe fond de adenom i struma Hashimoto. n baza cercetrilor epidemiologice, n Republica Moldova s-a
constatat o cretere n ultimii ani a incidenei prin patologii tiroidiene, ndeosebi de accentuat la femei. Ca factori
majori, incriminai n creterea incidenei, pot fi considerai, conform datelor obinute, poluarea cu izotopi de Cs137
i I131 i, de asemenea, carena de iod n ap i sol. A fost elaborat un algoritm de diagnostic al formaiunilor
nodulare tiroidiene, care cuprinde examenul clinic, scintigrafic, ecografic i citologic prin puncie ecoghidat. A fost
demonstrat importana investigaiilor imunohistochimice i electronomicroscopice n diagnosticul formaiunilor
tiroidiene i n aprecierea gradului de difereniere a carcinoamelor de tiroid. n tratamentul chirurgical al pacienilor
cu patologie nodular a glandei tiroide, cele mai adecvate i organomenajante s-au dovedit

a fi operaiile

extrafasciale, care au asigurat ablastia i radicalitatea, pstrndu-se totodat funcia hormonal a esutului tiroidian
restant i calitatea bun a vieii. Operaiile organomenajante realizate au permis obinerea unei rate de supravieuire
de 5 ani la 98,7% pacieni.



-,


. . , . , 2010 .

: , 6 , , 170 , 1
, 157 , 98 , 20 .
17 2 .
: , , , , , ,
, , , .
.
, , ,
.
,
,
.
.

,

.
,
.
, .
.
,
.
, ,
, , ,
,
- .

.
. 2411
2543
. - 534
,
. ,

, .
, ,
Cs137,
.
, , , ,
,
.
.

, ,
,
.
5- 98,7% .

SUMMARY
Tibirna Andrei
Clinico-morphological, epidemiological and surgical particularities of adenoma and
cancer of thyroid gland
Ph. D. thesis in medicine
Oncology and Hematology chair, Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy,
Chisinau, 2009

The thesis structure: introduction, 6 chapters, conclusions, bibliography of 170 works, 1

supplement, 157 pages of basic text, 98 figures, 20 tables. The obtained results are published in 17
scientific papers and 2 patents.
Keywords: Thyroid gland, cancer, adenoma, epidemiology, echography, cytology, histopathology,
immunohistochemistry, electron microscopy, surgery.
The field and aim of study. The current study is referred to oncology, especially to aspects of
evaluation, diagnosis and surgical treatment of thyroid adenoma and cancer. The aim of the work was to
evaluate the interrelations between thyroid adenomas and cancer using epidemiological, morphological
and clinical methods, as well as to resolve some problems in surgical treatment of studied thyroid
pathology.
Novelty and scientific originality. It was distinguish knew epidemiological aspects of morbidity
by thyroid cancer depending on pollution of territory with radioactive isotopes and it was established the
evolution frequency of cancer on the background of follicular adenoma. On the basis of sensibility and
specificity of different methods of investigation was elaborated an algorithm of diagnosis of thyroid
nodular pathology. It was elaborated new surgical proceedings to prevent postoperative complications and
to improve the thyroid cancer treatment.
Theoretical significance and applied value of the work. For the first time it was used a complex
methodology to evaluate the evolution characteristics of thyroid cancer in different period of time and
relating to background tissue predisposing to malignization. For the first time it was distinguished by
immunohistochemical criteria adenomas in which appeared atipic follicular cells of adenoma associated
with cancer, and it was put in evidence a new category of carcinoma with epithelio-mezenchimal
transition of thyrocites. It was elaborated a new surgical proceeding that consists in implantation of
parathyroid gland in cervical muscles.
Obtaining results. The epidemiology study was based on data of 2411 patients with thyroid cancer
and 2543 patients with benign thyroid pathology. In clinico-morphological studies were included 534 of
patients with cancer developed on the background of adenoma and struma Hashimoto. Epidemiologically,
in the Republic of Moldova it was established an increasing annual incidence of thyroid pathology, more
prominent between women than men. In conformity with our data, the main factors of increasing
incidence could be considered the pollution with Cs137 isotope and I131, also Iodine deficiency in water
and ground. It was elaborated a diagnostic algorithm of thyroid nodules, that included clinical
examination, scintigraphy, ultrasound and cytology examination by punction. It was demonstrated the
importance of immunohystochemy and electron microscopy in diagnosis of thyroid nodules and in
appreciation of differentiation degree of thyroid carcinoma. Regarding the surgical treatment of patients
with nodular pathology of thyroid gland, the most adequate and conservative surgery was proved to be
extrafascial operation, which assure ablation and radicalism. Such operation preserves hormonal function
of thyroid tissue and good quality of life, allows to obtain a survival rate at 5 years to 98,7% of patients.

LISTA ABREVIERILOR
AD

- adenom tiroidian

CT

- cancer tiroidian

GT

- glanda tiroid

PNT

- patologie nodular tiroidian

T3

- triiodtironin

T4

- tetraiodtironin (tiroxin)

TC

- tomografie computerizat

TSH

- hormonul tirostimulator

USG - ultrasonografie

INTRODUCERE
Actualitatea lucrrii: n ultimul timp se observ o tendin de cretere a morbiditii prin
patologii nodulare i cancer al gl. tiroide. Aceasta se explic prin mai multe cauze, cele mai
principale fiind: creterea contingentului de persoane n vrst, ameliorarea diagnosticului
precoce i poluarea mediului ambiant. n mod deosebit menionm creterea fondului radioactiv
n ap, aer, sol n rezultatul activitii umane. Patologia glandei tiroide este una dintre cele mai
frecvente maladii ale glandelor endocrine, devenind o problem serioas n toat lumea [17, 14,
10, 7].
Descrierea situaiei n domeniul de cercetare i identificarea problemelor de cercetare.
Rata morbiditii prin cancer tiroidian variaz n lume de la 1,2%000 la 5,0%000 la femei i de la
0,6%000 la 1,6%000 la brbai. O morbiditate foarte nalt se nregistreaz n Singapore, Israel,
Canada, Suedia. Astfel n SUA morbiditatea prin cancer tiroidian constituie 3,7%000 la femei i
1,2%000 la brbai, n Danemarca 3,7%000 i 2,5%000 respectiv. Cea mai nalt morbiditate pe glob
a fost nregistrat n Islanda i insulele Hawaii, unde indicii constituie 18,2%000 la femei i 6,3%000
la brbai [2].
n Rusia, morbiditatea, n 1998, a constituit 5,3%000 la femei i 1,24%000 la brbai, n 2001
acest indice constituia deja 6,8%000 i respectiv 1,4%000. n toate rile cancerul de tiroid este
mai frecvent la femei, raportul femei/brbai fiind variabil: 2:1 n Spania [3]; 2,5:1 n SUA [6];
3:1 n Marea Britanie [13]; n Italia 8:1 [9].
n Republica Moldova, n 1985, anul precedent accidentului de la Cernobl, raportul
brbai/femei viznd cancerul tiroidian a constituit 3:1 [5], deci s-a deosebit mult de actualul
raport 8:1.
S-au stabilit, n fond, cauzele i condiiile apariiei cancerului tiroidian, dar evoluia de
ultima or a evenimentelor aduce noi incertitudini n aceast problem. Astfel, dac pn nu
demult morbiditatea prin patologii nodulare tiroidiene varia de la 1,2%000 5,8%000 la femei i
0,6%000 3,8%000 la brbai, la ziua de azi conform datelor statistice indicele morbiditii a atins
cotele de 11,5%000 15,7%000 la femei i de 5,2%000 6,3%000 la brbai [15, 6, 1]. n Republica
Moldova aceti indici au constituit recent 2,7 %000 pentru brbai i 6,7 %000 pentru femei [1, 8].
Dei cancerul tiroidian prezint, de regul, o maladie tumoral vizibil i accesibil
examinrii, n marea majoritate a cazurilor diagnosticul este tardiv (st. I-II 61,5%, st. III 37,5%,
st. IV 1,2%). Dificultatea diagnosticului se explic prin faptul c, n cele mai multe cazuri,
9

cancerul tiroidian se dezvolt pe fondul patologiilor nodular-difuze tiroidiene, care au o evoluie

lent. Pentru a prinde momentul de malignizare a patologiilor benigne este necesar o monitorizare
strict a pacienilor cu formaiuni nodulare i elaborarea unui algoritm de diagnostic.
Se observ existena unei corelaii ntre cancerul tiroidian i gua nodular endemic. Astfel,
n Kazahstan s-a constatat o morbiditate prin cancer tiroidian de 10-15 ori mai mare n ariile
endemice [18], n Romnia au fost nregistrate cancere tiroidiene n 75% de adenoame tiroidiene
[12]. Ali autori [17] sunt de prere, c un cancer tiroidian nu se dezvolt pe fondul adenomului
tiroidian, ci iniial poart caracter tumoral malign i se dezvolt paralel cu un adenom tiroidian.
D.G. Zaridze i coautorii n baza unor investigaii clinice i microscopice au demonstrat
apariia cancerului tiroidian pe un fond pretumoral, cum ar fi adenomul tiroidian, procesele
inflamatorii nespecifice (strumite) [16].
ns A.I. Paces i colaboratorii sunt de prerea c un cancer tiroidian nu se dezvolt ulterior
dintr-un adenom tiroidian, ci iniial poart caracteristici de cancer [17]. Cancerul tiroidian papilar
are o evoluie lent de 5-10 ani, de aceea nodulul existent, probabil, conine celule canceroase de la
nceputul evoluiei sale. n unele cazuri n glanda tiroid pot s decurg paralel i concomitent att
procese canceroase, ct i adenomatoase.
Aceast divergen de opinii n ce privete fundalul pentru dezvoltarea cancerului tiroidian
ne-a determinat s iniiem un studiu clinico-morfologic i epidemiologic pentru a stabili dac
adenomul tiroidian poate fi considerat ca stare precursoare cancerului.
Referitor la tratamentul patologiilor nodulare tiroidiene, inclusiv i a cancerului tiroidian,
este unanim recunoscut rolul tratamentului chirurgical. Sunt contradictorii doar opiniile n ce
privete volumul interveniilor chirurgicale. O parte de cercettori se exprim pentru tactici
organomenajante, bazate pe numrul relativ mic de recidive locale i incidena relativ joas a
metastazrii regionale. Alii pledeaz pentru operaii radicale, cum ar fi tiroidectomia, motivnd
prin frecvena multifocalitii cancerului tiroidian primar cu agresivitate local accentuat [15].
Reieind din aceasta, sunt necesare noi abordri n tratamentul chirurgical al cancerului de tiroid.
Scopul lucrrii este evidenierea relaiilor dintre adenom i carcinom de tiroid prin
investigaii clinice, morfologice i epidemiologice, precum i elaborarea procedeelor chirurgicale
pentru prevenirea complicaiilor postoperatorii.

10

Obiectivele studiului:
1) Studierea aspectelor epidemiologice ale morbiditii prin adenom al glandei tiroide
i cancer tiroidian n Republica Moldova.
2) Elaborarea n baza semnificaiei investigaiilor clinico-instrumentale utilizate a unui
algoritm de diagnostic i tratament al patologiei nodulare a glandei tiroide.
3) n baza investigaiilor clinico-morfologice a stabili relaiile dintre cancerul tiroidian
i adenomul tiroidian.
4) n baza datelor obinute a elabora indicaii pentru tratamentul chirurgical optimal n
cancerul tiroidian, aprut pe fondul adenomului tiroidian.
5) A analiza rezultatele precoce i tardive ale tratamentului chirurgical al adenomului
i cancerului incipient al glandei tiroide.
Noutatea i originalitatea tiinific
1) S-au studiat noi aspecte epidemiologice ale morbiditii prin adenom i cancer al
glandei tiroide n Republica Moldova.
2) S-a elaborat un algoritm de diagnostic i tratament chirurgical al patologiilor
nodulare ale glandei tiroide.
3) Pentru prima dat s-a pus n eviden incoincidena gradului de difereniere
funcional, manifestat prin expresia peroxidazei tiroidiene i a tirioglobulinei, cu
diferenierea morfologic a carcinoamelor tiroidiene.
4) S-a demonstrat c diferenierea funcional a tirocitelor n carcinoame nu ntotdeauna
este definitiv, fiind manifestat prin producerea tirioglobulinei de tirocite i absena
transferului acesteia n lumenul folicular.
5) Pentru prima dat a fost semnalat pierderea jonciunilor desmosomale intercelulare
n cancerul tiroidian cu fenomenul de tranziie epitelio-mezenchimal.
6) S-au elaborat noi criterii i indicaii pentru tratamentul chirurgical organomenajant n
cancerul tiroidian, aprut pe fondul adenomului tiroidian.
7) S-au elaborat noi procedee chirurgicale cu scopul prevenirii complicaiilor
postoperatorii.
8) Prin implementarea diverselor procedee de diagnostic i tratament chirurgical activ al
patologiei nodulare benigne s-a obinut o mbuntire considerabil a diagnosticului
precoce i a rezultatelor tratamentului chirurgical al cancerului tirodian.

11

Inovaia tiinific a rezultatelor obinute

1) S-au studiat noi aspecte epidemiologice ale morbiditii prin adenom i cancerul glandei
tiroide n Republica Moldova.
2) S-a elaborat un algoritm de diagnostic i tratament chirurgical al patologiilor nodulare ale
glandei tiroide.
3) S-au stabilit corelaiile clinico-morfologice dintre cancerul tiroidian i adenomul glandei
tiroide cu aprecierea criteriilor de malignizare.
4) S-au elaborat noi criterii i indicaii pentru tratamentul chirurgical organomenajant n
cancerul tiroidian, aprut pe fondul adenomului tiroidian.
5) S-au elaborat noi procedee chirurgicale cu scopul prevenirii complicaiilor postoperatorii.
6) Prin implementarea diverselor procedee de diagnostic i tratament chirurgical activ al
patologiei nodulare benigne s-a obinut o mbuntire considerabil a diagnosticului
precoce i a rezultatelor tratamentului chirurgical.
Semnificaia teoretic. Valoarea aplicativ a studiului
Lucrarea se nscrie n cadrul strategic al Programului Naional de Combatere a cancerului
din Republica Moldova i strategiei de cercetare a laboratorului tiinific Tumori cap i gt i
microchirurgie a Institutului Oncologic din Republica Moldova, a catedrei de Hematologie i
Oncologie a USMF N.Testemianu n colaborare cu clinica catedrei de Chirurgie nr. 2
(Spitalul Clinic Republican nr.1, or.Chiinu).
Efortul nostru vizeaz implementarea i dezvoltarea noilor metode de diagnostic i
tratament chirurgical al adenomului i cancerului glandei tiroide n toat complexitatea ei.
1) Au fost elaborate i implementate tehnologii nalte n diagnosticul patologiilor
nodulare tiroidiene: ultrasonografia, scintigrafia, puncia obinut prin biopsie
aspirativ ecoghidat cu examen citologic extemporaneu, tomografia computerizat,
imunohistochimia i microscopia electronic.
2) A fost demonstrat importana marcrii imunohistochimice a tirocitelor n facilitatea
diagnosticului carcinoamelor tiroidiene angioinvazive.
3) A fost demonstrat necesitatea tratamentului chirurgical al adenoamelor tiroidiene n
legtur cu faptul c acestea sunt n 40,5% cazuri cu atipiii celulare i deseori se
malignizeaz (n 55,7% de cazuri cancerul se dezvolt pe fond de adenom).
4) A fost perfectat tratamentul chirurgical organomenajant al patologiilor nodulare
tiroidiene.

12

Rezultatele tiinifice principale naintate spre susinere

1) Cercetrile epidemiologice, care au constatat o cretere stabil a incidenei prin
patologii tiroidiene (adenom, struma Hashimoto i cancer tiroidian) n Republica
Moldova, aceasta ajungnd de la 2,5% n 1995 la 13,6% n 2008. Morbiditatea mai
sporit prin cancer de tiroid n raioanele de nord ale republicii, ca principalii factori
de risc, implicai n etiologia patologiilor tiroidiene, fiind determinai: fondul
radioactiv nalt (Cs137 i I131) i carena de Iod n ap i sol.
2) Algoritmul diagnostic elaborat, prin care s-au determinat criteriile malignizrii
patologiilor nodulare tiroidiene: clinice (accelerarea brusc a creterii n volum,
apariia duritii i tuberozitii formaiunii nodulare), ultrasonografice (contur
neregulat al nodulului, deformarea capsulei nodulare, prezena calcinatelor), citologice
(tipul de proliferare a celulelor).
3) Importana marcrii imunohistochimice a tirocitelor n facilitarea diagnosticului
carcinoamelor tiroidiene angioinvazive, n diferenierea adenoamelor malignizate de
adenoamele atipice, n evidenierea categoriei de carcinoame tiroidiene cu semne de
tranziie epitelio-mezenchimale.
4) Tehnologii noi de intervenii chirurgicale organomenajante n funcie de rspndirea
patologiilor

tumorale

tiroidiene,

care

corespund

cerinelor

endocrinologice,

chirurgicale i oncologice (rezecia glandei tiroide, rezecia subtotal i rezecia

maximal subtotal a glandei tiroide).
5) Procedeu chirurgical nou, care const n implantarea glandelor paratiroidiene
neafectate n muchiul sterno-cleido-mastoidian, care are scopul de prevenire a
insuficienei paratiroidiene.
Implementarea rezultatelor tiinifice
Rezultatele studiului au fost implementate n activitatea curativ a laboratorului tiinific
Tumori cap i gt i microchirurgie a Institutului Oncologic din Republica Moldova, n
clinicile catedrei Hematologie i Oncologie i Chirurgie nr. 2 a USMF N.Testemianu (Spitalul
Clinic Republican), n Policlinica Oncologic Republican, n Centrul Naional de Diagnosticare.
Rezultatele teoretice i practice ale studiului au fost utilizate n instruirea studenilor i
rezidenilor USMF N.Testemianu. Prin cercetrile efectuate s-au pus n aplicarea practic 2
invenii brevetate i o inovaie.

13

Aprobarea rezultatelor tiinifice

Teza a fost discutat i aprobat la edina catedrei Hematologie, Oncologie i Terapie de
Campanie a USMF N.Testemianu din 17 noiembrie 2009 (proces-verbal nr.2), la edina
laboratorului tiinific Tumorile capului i gtului i microchirurgie din 13.11.2009 (procesverbal nr. 26), i la edina Seminarului tiinific de profil Oncologie i Radioterapie din
09.12.2009 (proces verbal nr. 7), la edina Seminarului tiinific de profil specialitatea Chirurgie
din 24.12.2009 (proces-verbal nr.10).
Postulatele de baz ale tezei, precum i rezultatele obinute la etapele realizrii ei, au fost
comunicate la mai multe foruri tiinifice:
- XXVII-me Semaine Mdicale Balkanique, 19-21 Juin 2002, Chiinu, R.Moldova.
- III , , 25-28 2004 .
- Congresul II Naional de Oncologie, Chiinu, 2005.
- IV . 28 -1 2006, .
- Conferina tiinific de oncologie cu participare internaional Probleme de
etiopatogenez, organizare, diagnostic, tratament i reabilitare a bolnavilor cu tumori n
regiunea capului i gtului, Chiinu, 25-26 octombrie 2007.
- Congresul IX Naional de Morfologie, 28-31 mai 2008, Craiova, Romnia.
- Congresul X al Asociaiei Chirurgilor Nicolae Anestiadi din Republica Moldova,
Chiinu, 2007.
- , 16-19 2009, ,
.
- Al XIX-lea Congres al Societii Romne de Radioterapie i Oncologie Medical, 22-24
octombrie 2009, Cluj-Napoca, Romnia.
Publicaii: Rezultatele obinute au fost relatate n 12 publicaii tiinifice, inclusiv 7
articole n reviste tiinifice recenzate, un capitol n monografia Ghid clinic de oncologie, 2
brevete de invenie, 1 inovaie i 5 teze ale comunicrilor tiinifice.
Minimul necesar ce permite implementarea diagnosticului i tratamentul chirurgical al
patologiei nodulare a glandei tiroide:
resurse umane instruite;
tehnologii aferente complexe dintre care unele sunt foarte costisitoare: aparataj ecografic
de performan (dotat cu dispozitiv pentru puncie ghidat), utilaj pentru scintigrafia

14

glandei tiroide, tomograf computerizat spiralat, examen citologic de performan i

examen morfopatologic (imunohistochimie);
materiale chirurgicale de calitate: pense hemostatice fine, binocular chirurgical, bisturiu
electric.

Standarde europene n diagnosticul i

tratamentul chirurgical al patologiei
nodulare i cancerului incipient
al glandei tiroide
Manifestri clinice (anamneza,
examen vizual)
Scintigrafia (n patologia tiroidian difuz),
examenul ultrasonografic (obligatoriu)
Tomografia computerizat n caz de necesitate
(apariia duritii i tuberozitii nodulului tiroidian)
Monitorizarea tratamentului de corecie al homeostazei
Pregtirea n anesteziologie i terapie intensiv (anestezia
general i intubaia endotraheal)
Dotarea cu instrumentar i dispozitive necesare (pense
hemostatice fine, binocular chirurgical, bisturiu electric)
Perfecionarea tratamentului chirurgical organomenajant al
formaiunilor nodulare ale glandei tiroide
Elaborarea criteriilor clinico-morfologice detaliate postoperatorii
cu examinarea gradului de displazie

Fig. 1.0 Etapele de implementare a diagnosticului i tratamentului chirurgical al patologiei

nodulare i cancerului glandei tiroide
Volumul i structura tezei
Teza este expus pe 168 pagini de text dactilografic, include 20 tabele, 97 figuri, o anex,
este constituit din: introducere, 7 capitole, concluzii, recomandri practice, rezumat n limbile
romn, rus, englez; bibliografie cu 17 lucrri de referin.
Cuvinte-cheie: glanda tiroid, cancer, adenom, ultrasonografie, biopsie aspirativ
ecoghidat, imunohistochimie, microscopie electronic, tratament chirurgical.
n capitolul 1 este analizat literatura de specialitate din ar i de peste hotare pe
problemele relaiilor clinico-morfologice, epidemiologice i ale tratamentului chirurgical al
patologiei nodulare a glandei tiroide.

15

n capitolul 2 este expus caracteristica general a cercetrii, metodele studiului

epidemiologic, metodele de investigaie i de tratament chirurgical al pacienilor cu patologie
nodular, nodular-difuz i cu canceral glandei tiroide.
n capitolul 3 sunt prezentate rezultatele studiului epidemiologic al patologiilor nodulare
tiroidiene, analizate din arhiva Institutului Oncologic pe anii 1995-2008 n Republica Moldova.
n capitolul 4 este prezentat un algoritm de diagnostic i tratament al patologiilor nodulare
tiroidiene, de asemenea, manifestrile malignizrii.
n capitolul 5 sunt prezentate particularitile

histologice, electronomicroscopice i

imunohistochimice ale adenomului i cancerului glandei tiroide.

n capitolul 6 sunt caracterizate interveniile chirurgicale aplicate n tratamentul
formaiunilor nodulare benigne i maligne.

16

1. ACTUALITI N EPIDEMIOLOGIE, RELAII CLINICO-MORFOLOGICE,

DIAGNOSTICUL I CHIRURGIA PATOLOGIEI NODULARE I A CANCERULUI
GLANDEI TIROIDE
Revista literaturii
1.1. Generaliti
Cu mai mult de 100 de ani n urm vestitului chirurg din Elveia Teodor Koher i-a fost
decernat Premiul Nobel pentru cercetri n domeniul fiziologiei, patologiei i chirurgiei glandei
tiroide. Pe parcursul anilor care au urmat tiina despre diagnosticul i tratamentul patologiilor
tiroidiene i, n special, a cancerelor tiroidiene a cunoscut o dezvoltare vertiginoas i, s-a
mbogit cu date noi. La momentul actual s-a ajuns la o cunoatere adnc a proceselor de
oncogenez, a particularitilor evoluiei clinice i ale tratamentului maladiilor oncologice ale
glandei tiroide. A devenit posibil studierea interrelaiilor dintre cancerul tiroidian i tumorile
benigne. n baza cercetrilor realizate s-a demonstrat c tumorile maligne tiroidiene apar pe un
fond pretumoral, cum ar fi: adenomul tiroidian, gua nodular difuz, tiroiditele autoimune i
chisturile. S-a ajuns la concluzia c n combaterea cancerului tiroidian un rol primordial l joac
diagnosticul precoce efectuat, la stadiile iniiale ale cancerului, elaborarea metodelor
performante de tratament, n care radicalismul chirurgical trebuie s fie mbinat cu principiul
pstrrii funciei organului.[26]
1.2. Aspectele epidemiologice ale adenomului i cancerului tiroidian
Glanda tiroid este una dintre cele mai voluminoase glande de secreie intern din
organismul omului. Ea prezint o formaiune de culoare roietic cu mas de 20-60 g. Este
format din doi lobi localizai pe partea anterioar a gtului din ambele pri ale traheei, inferior
de cartilajul tiroidian. Lobii sunt legai ntre ei prin istm, care se situeaz pe suprafaa anterioar
a traheei (fig. 1.1)

Fig. 1.1 Glanda tiroid

17

Glanda tiroid este nvelit cu 2 capsule: intern i extern. Capsula extern cuprinde
glanda mpreun cu laringele, cea interioar se situeaz nemijlocit pe suprafaa glandei, adernd
strns la parenchima acesteia. Din capsula extern se formeaz structura ligamentar, care
contribuie la fixarea glandei de trahee i laringe. Iat de ce glanda tiroid se mic n timpul
actului de glutiie. Elementul structural de baz al glandei tiroide este foliculul cu coninut
coloidal.
Funcia glandei tioride este strns legat de metabolismul de iod n organism, fapt stabilit
de Baumann n 1896. Hormonul tiroidian ndeplinete funcia de regulator al proceselor de
oxidare n metabolismul celulelor. Hormonul tiroidian se produce, se acumuleaz i se secret n
funcie de necesitile esuturilor organismului. Funcia de baz a glandei tiroide este secreia
hormonului specific, a tiroxinei, descoperite n 1915. n 1952, Kendal J., Gross i Pitt-Rivers au
descoperit triiodtironina, un hormon cu aciune mai rapid i mai puternic ca tiroxina. n
interiorul foliculelor din parenchimul glandei tiroide, hormonii tiroidieni se gsesc n stare legat
cu tirioglobulina. Toi aceti hormoni mpreun stimuleaz anumite tipuri de metabolism, dar
mecanismele aciunii acestora nu sunt nc cercetate pe deplin.[87], [190]
n ultimul timp, se observ o tendin de cretere a morbiditii prin patologii nodulare i
cancer al glandei nodulare. Aceasta se explic prin mai multe cauze, cele mai principale fiind
creterea contingentului de persoane n vrst, ameliorarea diagnosticului precoce i nrutirea
condiiilor mediului ambiant. n mod deosebit menionm creterea fondului radioactiv n ap,
aer, sol n rezultatul activitii umane. Patologia glandei tiroide este una dintre cele mai frecvente
maladii ale glandelor endocrine, devenind o problem serioas n toat lumea [69].
Rata morbiditii prin cancer tiroidian variaz n lume de la 0,6%000 la 1,3%000 la brbai i
de la 1,2%000 la 1,6%000 la femei [166]. O morbiditate foarte nalt se nregistreaz n Singapore,
Israel, Canada, Suedia. Astfel, n SUA morbiditatea prin cancer tiroidian constituie 3,7% la
femei i 1,2% la brbai, n Danemarca 3,7% i 3,5%, respectiv. Cea mai nalt ns morbiditate
de pe glob a fost nregistrat n Islanda i insulele Hawai, unde indicii constituie 18,2% la femei
i 6,3% la brbai [231], [82]. n Rusia morbiditatea n anul 1998 a constituit 5,3%000 la femei i
1,2%000 la brbai, n 2001 acest indice constituia deja 6,8%000 i, respectiv, 1,4%000.
Unii cercettori [238] au prezentat date despre studierea a 34 de pacieni cu carcinom
tiroidian papilar, care a fost examinat pentru expresia vimentinei i a tranziiei epiteliomezenchimale. Hiperexpresia vimentinei a fost asociat cu invazia carcinomului tiroidian papilar
i frecvena mare a metastazelor nodulare.
18

Cercettorii [175] au studiat problema diagnosticului i tratamentului cancerului tiroidian.

Ei au constatat, c cancerul folicular se manifest printr-un grad sczut de invazie att tumoral,
ct i vascular. Forma invaziv a cancerului folicular are un pronostic apropiat de cel al
cancerului papilar. Forma vascular invaziv a cancerului folicular se caracterizeaz printr-o
metastazare precoce n plmni i oasele scheletului. Supravieuirea la 10 ani n aceast form
este de 70%, pe cnd n cancer papilar supravieuirea la 10 ani alctuiete 90%. n cancerul
tiroidian medular din C celule aceti autori au descris 2 forme: sporadic i ereditar, a doua
form fiind adesea bilateral, puin agresiv, cu un pronostic bun. Dup operaie de tiroidectomie
se recomand monitorizarea pentru depistarea metastazelor.
Unii savani [68], [164] au efectuat cercetri n privina cancerului tiroidian i au constatat
c morbiditatea prin cancer tiroidian este de 1,1%000 la brbai i 3,8%000 la femei. Vrsta cea
mai vulnerabil a fost de 40-65 de ani. Conform datelor prezentate cancerul papilar metastazeaz
n ganglionii cervicali n 40-80% de cazuri, pe cale hematogen n 40-44% de cazuri. Cancerul
folicular d metastazare ganglionar n 2-10% de cazuri, cancerul medular n 70% de cazuri.
Acesti autori au mai cercetat exactitatea i sensibilitatea examenului citologic i a ajuns la
concluzia c acestea constituie 96% i 78%, respectiv.
Din 1989 pn n 1998, creterea morbiditii a constituit 91%, iar ctre anul 2001
morbiditatea a crescut cu 133,3%.
Aceast majorare a indicilor se datoreaz proceselor demografice nefavorabile i anume
mbtrnirii populaiei, pe de o parte, i prin ameliorarea diagnosticului cancerului n general i
a celui tiroidian n particular.
n anul 2001, n Rusia au fost depistate 7.868 de cancere tiroidiene primare, 21,3% dintre
care au fost diagnosticate n examene profilactice [103], [90], [94].
Un grup de autori [174] au cercetat n perioada anilor 1964-1973 populaia din oraul
San-Francisco, 20964 persoane cu vrsta ntre 10 i 89 ani, dintre care 54% femei. Toi cei
examinai au fost monitorizai timp de 20 de ani. Cancerul glandei tiroide a fost depistat la 196
de persoane (123 de femei i 73 brbai). Riscul relativ a fost mai nalt pentru populaia
feminin, pentru cei iradiai anterior n regiunea cervical, pentru cei cu gu nodular n
anamnez, cu alte diverse maladii ale glandei tiroide. Autorii au ajuns la concluzia, c factorii
etiologici implicai n cancerul tiroidian sunt: radiaia ionisant, gua endemic, originea asiatic,
studiile superioare i factorul genetic.

19

Se consider c indicii morbiditii prin cancer tiroidian au crescut n ultimii 20 de ani

datorit fonului radioactiv nalt ca urmare a exploziilor nucleare experimentale n atmosfer, a
utilizrii pe larg a surselor radioactive n scop diagnostic i curativ i, n sfrit, a polurii
mediului cu I131 n rezultatul avariilor de la centralele atomice.
Prezint interes faptul, c creterea numrului de bolnavi cu cancer tiroidian n rile
industrial dezvoltate, cum ar fi SUA, Japonia, Canada, are loc nu numai n regiunile endemice, ci
i n cele cu o poluare tehnogen puternic, mai ales cu caracter radiaional [211].
n ultimii ani s-a observat o tendin vdit de cretere a morbiditii prin cancer tiroidian,
mai ales la populaia feminin, fr modificri serioase ale mortalitii. Astfel, autorii [216] n
urma unui studiu au constatat o inciden a cancerului papilar 78%, cancerului folicular 13%,
medular 4%, anaplazic 2%. n acest lot de pacieni cel mai frecvent factor etiologic a fost
recunoscut iradierea zonei cervicale pentru diferite patologii. Examenul citologic n cancerul
folicular, conform concluziei acestui grup de autori, nu este informativ. De asemenea, a fost tras
concluzia c un factor de pronostic important este vrsta pacienilor.
Rata supravieuirii n cazul carcinomului anaplazic este n mediu de 8 luni de la
confirmarea diagnosticului. Carcinogeneza celular fetal presupune o expresie similar genic
ntre celulele fetale tiroidiene i celulele canceroase ale tiroidei [232].
Carcinomul tiroidian anaplazic se caracterizeaz prin prezena tranziiei epiteliomezenchimale, care poate aprea i n tumorile tiroidiene nedifereniate, de asemenea, n cele
bine difereniate [193].
n SUA, anual se nregistreaz cte 20 000 de cazuri noi de cancer tiroidian. S-a constatat c
cancere papilare apar mai frecvent n urma iradierii n dependen de doz i vrst. El se manifest
prin nodul neincapsulat de diverse dimensiuni, n 20-30% de cazuri cancerul papilar are un caracter
multifocal, sunt mai frecvente metastazele regionale i mai rare cele hematogene (15%). Autorii
prezint date despre carcinomul folicular care, conform statisticii lor, constituie 10-15% din toate
tumorile maligne tiroidiene. Acest carcinom se prezint ca o tumoare incapsulat cu invazia n vase
sangvine, pronosticul fiind n funcie de gradul de invazie. n carcinomul folicular, metastazele
regionale se depisteaz n 10% de cazuri, n plmni i oase 30% de cazuri. Unii autori stipuleaz
c carcinomul papilar se ntlnete cel mai frecvent, nregistrndu-se n 80% de cazuri; carcinomul
folicular n 14,5% cazuri, carcinomul medular n 3,5% de cazuri i carcinomul anaplazic n
2% de cazuri [225], [123].

20

n literatura de specialitate a fost desemnat un caz interesant de carcinom papilar tiroidian din
celule Hurtle, diagnosticul fiind efectuat prin biopsie aspirativ cu ac subire. Cancerul s-a dezvoltat
la o pacient de 50 de ani n lobul drept al unei gue tiroidiene enorme. Aceast diagnoz este
comparativ nou. Pacienta a fost supus unei rezecii subtotale, examenul histologic confirmnd
carcinomul papilar din cele Hurtle cu strom limfocitar sau tumoare de tip Warthin [239].
Incidena cancerelor tiroidiene nu depinde de mrimea nodulilor tumorali. Astfel, chiar i
n nodulii nepalpabili, prin ultrasonografie adesea erau depistate zone hipoecogene, circulaie
sangvin abundent, calcinate. Incidena cancerelor tiroidiene oculte a constituit n mediu 6%.
Autorii au ajuns la concluzia c i nodulii nepalpabili pot fi maligni, iar incidena malignitii n
gua multinodular este identic incidenei cancerelor n nodulii solitari [224].
Au fost studiate fiele a 123 de pacieni cu tumori maligne tiroidiene, dintre care 32 brbai, 88
femei, cu vrsta ntre 24 i 83 de ani. n 101 cazuri s-au depistat cancere papilare, cancere foliculare
16, papilaro-foliculare 2, medulare 1, nedifereniat - 1, eozinofile 1, sarcom asociat eozinofil
1. n 38 de cazuri au fost descoperite calcinate, dintre ele 34 n forme papilare i 4 n forme foliculare
[162].
Cercettorii [48] au analizat cancerul tiroidian radioindus n grupe de diferite vrste la
populaia din regiunea Breansc dup catastrofa de la Cernobl. Analiza datelor acestor cercetri
n-a fost concludent din cauza perioadei scurte de timp de monitorizare.
La Institutul de Genetic din Belarusi a fost efectuat un studiu despre rolul factorului
genetic ce influeneaz dezvoltarea cancerului papilar al glandei tiroide [106]. S-a observat o
majorare a morbiditii prin cancer tiroidian n Belarusi, mai ales n zonele apropiate de
Cernobl, ncepnd cu anii `90. Scopul lucrrii a fost efectuarea genotiprii minisatelitului genei
HRAS 1, care s-a dovedit a fi unul dintre factorii genetici de predispoziie la cancerul tiroidian.
n majoritatea cazurilor, cancerul nu expreseaz imunohistochimic peroxidaza tiroidian.
Peroxidaza tiroidian este considerat pozitiv dac celulele epiteliale foliculare se coloreaz mai
mult de 80% din toate celulele i negativ cnd coloraia celular este mai puin de 80% [250].
S-a efectuat o analiz bibliografic a principalilor factori de risc n apariia cancerului
tiroidian pe teritoriile poluate cu radionuclizi [51]. S-a constatat c nu ntotdeauna exist
corelaiea dintre aciunea radiaiei ionizante i dinamica morbiditii prin cancerul tiroidian.
Creterea morbiditii prin cancerul tiroidian nu poate fi influenat de un singur factor, ci este

21

necesar influena unui ir de factori: radiaia ionizant, deficit de iod, predispunere genetic,
tulburri hormonale i genetice, fondul pretumoral (adenom, gua endemic etc).
Autorul [146] a demonstrat o strns legtur cu constituia organismului. El a artat c
riscul de a face cancer tiroidian crete cu sporirea ponderal a populaiei. Incidena n Norvegia
n 2004 a fost de 1,5%000 ntre brbai i 5,1%000 ntre femei. Incidena n SUA n anul 2001 a
fost nregistrat de 4,2%000 la brbai i 12%000 la femei. Pe cnd incidena cancerului glandei
tiroide n Marea Britanie este cu mult mai joas, nregistrndu-se de 2,3%000 la femei i 0,9%000
la brbai [179], [146].
Au analizat incidena cancerului tiroidian n perioada anilor 1981-2001 n Ucraina. Acest
interval de timp a fost mprit n dou perioade: perioada neradiaional, n care morbiditatea
prin cancer tiroidian nu a avut nici o legtur cu catastrofa de la Cernobl (6 ani pn la
catastrof (1981-1985) i 4 ani dup catastrof (1986-1990), aa-zis perioada latent) i
perioada a doua radiaional (1991-2000). Ei au constatat c n a doua perioad cancerele
tiroidiene au fost influenate etiologic att de fondul radiactiv, ct i de iradierea nemijlocit a
glandei tiroide cu I131[59].
O analiz similar am efectuat i n Republica Moldova, comparnd incidena prin
cancerul tiroidian n anul 1985 cu anul 2004. ntr-adevr, n anul 1985 prevala cancerul papilar,
incidena fiind de 50%, cancer folicular 40%, cancer medular 5%, i cel nedifereniat 5%,
raportul brbat/femeie fiind de 1:3. Situaia cardinal a fost schimbat n anul 2004, cnd cancerul
folicular a constituit 79,2%, cancerul papilar 18,4%, medular 0,6% i nedifereniat 1,8%[7].
Problema cancerului tiroidian la copii i adolesceni a fost cercetat de ctre un grup de
autori de la clinica Centrului Oncologic N.N. Blohin al AM din Rusia [104]. n perioada
anilor 2001-2004 n aceast clinic au fost examinai i tratai 291 copii cu vrsta pn la 15 ani
cu diagnoza cancer tiroidian, confirmat morfologic. Au fost supui operaiei la glanda tiroid i
ganglionii limfatici cervicali 264 de pacieni, dintre care 218 (82,6%) au avut cancere papilare,
31 (11,7%) cancere foliculare i 15 (5,7%) cancere medulare. S-a constatat o agresivitate local
sporit a cancerelor foliculare i o tendin sczut de metastazare. Tratamentul chirurgical
adecvat i lipsa invaziei capsulare n cancerul folicular dau rezultate tardive bune. Cancerul
papilar ns se caracterizeaz prin agresivitate nalt, incidena nalt de metastazare regional
(84%) i chiar pulmonar (29%). Rezultate tardive mai favorabile pot fi obinute prin aplicarea
tratamentului combinat (tiroidectomie + radioiodterapie + terapie hormonal supresiv). Cel mai

22

nefavorabil pronostic s-a dovedit a fi n cancer medular rspndit, necesitnd un tratament

chirurgical agresiv (tiroidectomie + excizia ganglionar n teac bilateral).
Cancerul tiroidian se ntlnete mai frecvent la femeile predispuse spre hiperplazii
tiroidiene, ceea ce vorbete despre implicarea factorului genetic. Maladia se dezvolt
preponderent la vrsta de 40-50 de ani, dei n ultimii ani se observ o tendin accentuat de
ntinerire a cancerului tiroidian [52].
S-a constatat c la femeile tinere cancerul tiroidian se ntlnete cu o frecven de 15-17 ori
mai mare dect la brbai. Graviditatea i naterea la femeile cu cancer tiroidian provoac astfel
de complicaii ca: toxicoza precoce (50%), avort spontan sau nateri premature (20%), hipoxie
intrauterin a ftului (25%). La nou-nscuii acestor mame se depistau: patologii ale sistemului
nervos central, tiriotoxicoze sau hipotireoze [85].
Un grup de autori au studiat caracteristicele cancerului tiroidian la oamenii n etate. Lotul
de observaie a fost alctuit din 204 de pacieni (72 brbai i 132 femei) cu vrsta peste 60 de
ani. n 142 de cazuri s-a confirmat cancer tiroidian difereniat (96 cancer papilar, 43 cancer
folicular, 3 din celule Hurtle, 3 cancer medular). Un pronostic nefavorabil au avut cancerele
tiroidiene la brbai. A fost menionat o particularitate a cancerului tiroidian la oamenii n etate
i anume: diagnosticul tardiv, boala fiind mascat de simptome de vrst [181]. Ali autori [137],
analiznd rolul factorului de vrst, au prezentat rezultatele investigaiilor pe un lot de 403
pacieni. Toi pacienii au fost mprii n trei grupe de vrst:
1) 20-50 de ani 235 de pacieni
2) 52-70 de ani 144 de pacieni
3) peste 70 de ani 22 de pacieni
Toi aceti pacieni au fost supui tiroidectomiei totale. n grupul trei de vrst s-a observat
cel mai mare numr de cancere nedifereniate [137].
Tendina de cretere a morbiditii prin cancer tiroidian la femeile pn la 40 de ani este
att de exprimat, nct unii autori [41] consider aceast maladie drept una dintre cele mai
rspndite la femeile tinere. Conform Cancer-Registrului din Frana incidena cancerului
tiroidian la femei pn la 40 de ani constituie 10%000 [139]. n categoria de vrst 50-54 ani
femei n Rusia acest indice este de 14,35%000. Vrsta medie a bolnavilor de cancer tiroidian este

23

de 33,1-53,7 ani, femei 36,7 ani; brbai 41,3 ani; cea mai vulnerabil vrst rmne a fi 4548 ani [32].
Tumorile maligne ale glandei tiroide constituie, conform datelor statistice, 0,7-0,74% din
totalitatea cauzelor deceselor prin tumori maligne de diverse localizri. Mortalitatea prin cancer
tiroidian a constituit 0,21-1,51% la 100 000 populaie masculin i 0,7-1,9% la 100 000 populaie
feminin.
Maladiile glandei tiroide n majoritatea cazurilor sunt determinate de schimbri structurale
n esutul tiroidian i, ca rezultat, de creterea n volum a glandei tiroide nodular sau difuz.
Leziunile nodulare ale glandei tiroide, depistate n cadrul unui control profilactic, constituie 510% din numrul total al maladiilor GT i nc 25% de noduli n tiroid se depisteaz n
rezultatul controlului sonografic (noduli nepalpabili) la persoane practic sntoase [11]. n
Republica Moldova patologia tiroidian se plaseaz pe locul 2 n frecvena maladiilor endocrine.
Numrul bolnavilor cu diverse forme ale patologiilor tiroidiene a crescut n anii 1982-1995
aproximativ de 3 ori (de la 8365 pn la 29820 de bolnavi). n aceast perioad n Moldova s-a
constatat o cretere a esenial morbiditii tiroidiene: hiperplazia endocrin atinge 33-47% la
copii i adolesceni (datele UNICEF); gu vizibil i gu nodular 2,8-5,7%; tiroidita
autoimun cu hipotiroidie 1,5-4,25%; a crescut de 3-4 ori incidena guei difuze toxice cu
tiriotoxicoz grav [1], [2].
Corelaia dintre cancerul tiroidian i gu endemic este de aproximativ 1:16, conform
statisticii ruse, i pn la 1:50, conform datelor din alte ri. n ultimii ani, s-a observat o cretere
substanial a incidenei cancerului tiroidian, comparativ cu alte afeciuni ale glandei tiroide [76],
[230], [129].
Toi cercettorii constat o prevalen a cancerului tiroidian i a altor afeciuni ale glandei
tiroide la femei, raportul femei/brbai fiind de 3,5: 1 [129], [50], [76], [124]. Vrsta cea mai
vulnerabil s-a dovedit a fi cea de 40-60 de ani, dei n ultimul timp se observ o tendin
accentuat de ntinerire a cancerului tiroidian, fapt care se explic prin impactul negativ al
fondului radioactiv nalt i aplicrii I131 cu scopuri diagnostice. Astfel, cercettorii [126] ntr-un
studiu asupra unui lot de 247 de copii au depistat n anamnez iradiere n regiunea cervical
pentru diagnosticul diverselor maladii netumorale.
n ce privete etiologia i patogeneza tumorilor maligne tiroidiene, datele sunt
controversate i incomplete, dar tot mai insistent se vorbete despre rolul factorului hormonal n

24

dezvoltarea cancerului tiroidian. n confirmarea acestui fapt vin rezultatele cercetrilor

experimentale. n experimente s-a reuit declanarea proceselor tumorale att benign, ct i
maligne la cobai i oareci prin dereglarea proceselor de sintez a hormonilor tiroidieni. Aceste
dereglri au fost provocate prin cteva metode: 1) prin diet special cu deficit de iod [134],
[149]; 2) prin aplicarea substanelor antitiroidiene ca metiltiouracilul, propiltiouracilul[142],
[80], [34]; 3) prin aplicarea substanelor cancerigene ca 2-acetylaminofluoren, dibenzatracen
.a. [33], [35]. Unii cercettori pentru declanarea procesului tumoral foloseau combinri din
diveri factori cancerigeni.
Au provocat apariia tumorii tiroidiene prin administrarea intraperitonial unic a 400
microkiury de I131 [163], [26], [19]. Mecanismul de baz al apariiei tumorilor tiroidiene const
n sinteza insuficient a hormonilor tiroidieni. Se tie c aceti hormoni se produc sub influena
hormonului tiriotrop (TSH). Factorii enumerai mai sus, precum i radiaia ionizant, carena de
iod, aciunea substanelor cancerigene etc. duc la scderea nivelului de hormoni tiroidieni, ceea
ce, la rndul su, duce la stimularea producerii hormonului tiriotrop (TSH) n cantiti excesive
care, la rndul su, provoac hiperplazia esutului glandular tirioidian, la nceput cu caracter
difuz (compensator), mai apoi obinnd un caracter proliferativ din care ulterior se pot dezvolta
formaiuni tumorale benigne i maligne [89], [65], [73], [75].
S-a constatat de asemenea, c un nivel crescut al TSH-lui nu este unica cauz i nici o
condiie obligatorie pentru apariia tumorilor tiroidiene. n ultimii ani, se acord o atenie
deosebit aciunii factorilor exogeni i anume aciunii substanelor tireostatice [81].
Majoritatea cercettorilor sunt de prerea c tumorile maligne tiroidiene se dezvolt pe un
teren modificat, n special pe fondul guei nodulare i al adenomului tiroidian [61], [59], [83],
[131], [127.]
Exist i preri contrar opuse, conform crora cancerele tiroidiene apar n esut glandular
nemodificat [169], [176]. La momentul actual, nici n baza observrilor clinice, nici n baza
experimentelor nu se poate confirma cu certitudine una dintre aceste constatri. Totui,
cercettorii se nclin mai frecvent spre prerea, c un cancer tirioidian se dezvolt mai frecvent
pe fondul adenomului tiroidian.
ntr-un ir de ri a fost acumulat o anumit experien referitor la relaia dintre patologiile
nodulare tiroidiene i cancerul tiroidian. Lund n consideraie, c glanda tiroid este un organ

25

accesibil examenului vizual i palpator, datele anamnezei pot fi socotite veridice pentru a
determina evoluia clinic a patologiilor nodulare tiroidiene.
Exist o anumit corelaie ntre rspndirea endemic a patologiilor nodulare tiroidiene i
cancerul tiroidian. Conform datelor OMS, pe parcursul ultimilor 30 de ani au crescut simitor
indicii morbiditii prin patologii nodulare i cancer tiroidian. Astfel, n USA [154], [243] a fost
nregistrat o cretere anual a morbiditii prin patologii nodulare i cancer tiroidian cu cca 5%.
n Rusia, morbiditatea a crescut de 3,9 ori n timp de 30 de ani [88], [48].
Indicii morbiditii prin patologii tiroidiene, inclusiv i cancerul tiroidian, n Romnia a
constituit 2,3%000 pentru brbai i 5,1%000 pentru femei, n Ucraina 2,2%000 la brbai i
7,3%000 pentru femei. n Republica Moldova aceti indici au constituit pentru patologiile
tiroidiene 2,7%000 pentru brbai i 6,7%000 pentru femei, raportul brbai/femei fiind de
1:2,5 [17], [133].
1.3. Etiopatogenia adenomului tiroidian i a cancerului. Activitatea funcional a
glandei tiroide
Etiologia patologiilor nodulare i a cancerului tiroidian este multifactorial. Toi factorii
care direct sau indirect influeneaz apariia acestor patologii, se mpart n 2 grupuri: factori
exogeni i endogeni. Dintre cei exogeni, menionm radiaia ionizant (ntern i extern),
tratamentul cu tireostatice, deficit de iod .a. Factorii endogeni includ tulburri dishormonale,
care provoac stimularea funciei tiriotrope a hipofizei, predispunerea ereditar (cancer medular
familial) .a.
Factorul hormonal. Experimental a fost demonstrat c creterea nivelului hormonului
hipofizar tiriotrop n snge este una dintre cele mai importante cauze etiopatogene n dezvoltarea
patologiilor tiroidiene. Astfel, o hipersecreie ndelungat a hormonului tiriotrop, provocat la
cobai prin rezecia glandei tiroide, a dus la dezvoltarea adenomului folicular i a cancerului
tiroidian [28], [81]. S-a constatat c creterea concentraiei hormonului tirotrop vorbete despre
ineficiena tratamentului hormonoterapiei.
Rolul factorului ionizant n etiologia patologiilor nodulare i cancerului tiroidian este
indiscutabil. n literatura de specialitate apar tot mai multe publicaii despre rolul negativ al
roentgenterapiei n regiunea capului i gtului, efectuat la copii pentru tratamentul diferitor
afeciuni ale glandei tiroide, amigdalelor, adenoizilor. Au fost examinate 1825 de persoane care
n copilrie au fost supuse iradierii regiunii capului i gtului i au fost depistate patologii
26

nodulare tiroidiene n 19,6% de cazuri, iar n 30% de cazuri au fost diagnosticate cancere
tiroidiene. Se menioneaz o cretere brusc n ultimii ani a cancerului tiroidian la copii [125].
Dup catastrofa de la Cernobl incidena patologiilor tiroidiene i a cancerului tiroidian a
crescut n Belorusia de 6 ori, n Ucraina de 7 ori i n Romnia de 4 ori. n urma acestor
cercetri, savanii au ajuns la concluzia, c persoanele care au fost supuse iradierii n regiunea
capului, gtului i regiunii superioare a mediastinului necesit o monitorizare sistematic i
ndelungat. Rezumnd cele expuse mai sus, menionm c formaiunile nodulare i tumorale ale
glandei tiroide trebuie privite ca patologii dishormonale, care apar pe fondul inhibrii funciei
glandei tiroide din cauza deficitului de iod n alimentare, tratamentului cu preparate
antitiroidiene i a iradierii ionizante [244].
Este foarte important depistarea precoce i tratamentul chirurgical adecvat al pacienilor
cu gu nodular difuz, cu adenoame i a recidivelor acestora. n grupul de risc trebuie s fie
inclui toi bolnavii cu gue nodular difuze, adenoame tiroidiene, tiroidite autoimune, n special
cei din zonele endemice.
Activitatea funcional a glandei tiroide. n rezultatul examinrii statutului hormonal i
imunologic la 50 de pacieni cu tirohiperplazie benigne, cercettorii [9], [95], [21], [11] au
constatat dereglri ale funciei glandei tiroide. S-a depistat un nivel mai mic de T3 i T4 n serul
sangvin la pacienii cu THAIDT (tirohiperplazi autoimun difuz toxic): T3 5,10,01 nmol/l i
T4 260,70,11 nmol/l. Indicii nivelului TSH n ambele loturi au fost practic identice.
Evaluarea statutului celular i imunumoral a scos n eviden scderea cantitii generale de
T-limfocite la pacienii din lotul I de baz 54,6 0,2% i creterea populaiei de B-limfocite la
3,31,5%, la pacienii cu THAIDT s-a observat o cretere nensemnat a IgG. Cel mai verosimil
indice n diagnosticarea schimbrilor autoimune este prezena AcTG n serul sangvin, care se
depisteaz de 2 ori mai frecvent la pacieni cu THAIDT [237].
1.4. Particularitile clinico-morfologice ale adenomului i cancerului tiroidian
Exist o diversitate impuntoare de clasificri ale tumorilor glandei tiroidiene, bazate pe
diferite principii. n clinica noastr ne conducem dup clasificarea, elaborat i propus de ctre
savanii de la Centrul Oncologic al Academiei de tiine Medicale din Federaia Rus [5], [6],
[87], [9], [46], [93], [55], [60]. Aceast clasificare este simpl i reflect mai multe aspecte, dei
este morfologic, ea n esen este clinico-anatomic i corespunde Clasificrii Internaionale
dup sistemul TNM. Aceast clasificare reflect i problemele tratamentului i ale prognozei
27

[161]. Dup cum arat aceast clasificare, pronosticul cancerului tiroidian, n mare msur, este
legat de tipul histologic al tumorii i histogeneza ei.

Tabelul 1.1 Tumorile glandei tiroide

Originea
Celule A (foliculare)

Celule C

Structura histologic
Benigne
Adenom folicular
Adenom papilar
Adenom trabecular
Adenom folicular
Adenom papilar
Adenom trabecular
Adenom solid

Epiteliu metaplazic
Celule neepiteliale

Fibrom, leiomiom, hemangiom,

teratom etc.

Celule B

Maligne
Adenocarcinom folicular
Adenocarcinom papilar
Carcinom nedifereniat
Adenocarcinom folicular
Adenocarcinom papilar
Carcinom nedifereniat
Carcinom solid cu amiloidoza
stromei (medular)
Carcinom pavimentos
Limfosarcom
Reticulosarcom
Fibrosarcom
Hemangioendoteliom
Hemangiopericitom .a.

Cercetnd morfologia cancerelor tiroidiene referitor la particularitile evoluiei clinice, a

funciei i pronosticului, s-a observat un paralelism ntre structura neoformaiunii i evoluia
clinic a procesului tumoral.
Adenocarcinomul papilar este cea mai frecvent ntlnit form de carcinom tiroidian i
constituie n cancerologia tiroidian o problem central, controversat i discutabil. Unii autori
[152] au numit acest tip de tumori papilom malign. Se discut o posibil trecere a
adenocarcinomului papilar n carcinom nedifereniat. Ali cercettori consider c este foarte dificil
de a stabili diagnosticul primar de carcinom papilar (ca i a celui de carcinom folicular) [39].
Au fost prezentate date foarte interesante despre revizualizarea micropreparatelor din
registrul de cancer din Suedia: diagnosticul de cancer papilar a fost confirmat n 93%, a celui
folicular n 62%, iar a celui anaplazic n 75% [168].
Au fost studiate lamele histologice ale 686 bolnavi cu cancer tiroidian din registrele
naionale de cancer ale Finlandei, Norvegiei, Islandei, Suediei [223]. S-a constatat c cele mai
multe erori diagnostice s-au produs n cancerul folicular (27%), n cel papilar doar 7%, n cel
anaplastic de 18%, iar n medular n 23% cazuri. Muli autori nu recunosc noiunea de tumori

28

papilare benigne ale glandei tiroide i comenteaz orice tumoare papilar ca fiind una malign
[206], [207], [205]. Trebuie menionat faptul, c adenomul papilar se ntlnete destul de rar i el
poate fi diagnosticat cu certitudine doar dup un examen microscopic minuios cu excluderea
invaziei capsulei, a vaselor sangvine i lifmatice, a esuturilor adiacente. Adenocarcinomul
papilar constituie 40-85%, mai real 50-60% din toate tumorile maligne ale glandei tiroidiene
[42], [39], [67], [136], [176], [199], [249].
Conform datelor prezentate de unii autori [231], adenocarcinomul papilar aproape
niciodat nu este ncapsulat, iar n 15% cazuri invadeaz esuturile adiacente n afara glandei. n
tumoare adeseori se ntlnesc caviti chistice cu formaiuni papilare i cu un coninut lichid
hemoragic sau sangvinolent. n seciune tumoarea are o suprafa viloas, uneori se observ
caviti cu coninut lichid. Examenul microscopic al adenocarcinomului papilar scoate n
eviden structuri papilare caracteristice, ce constituie masa tumoral de baz, i caviti chistice
cu lichid. Un semn specific pentru adenocarcinoamele papilare sunt focarele de calcinate sub
form de corpusculi psamomatoi, observai de cercettori n 30-60% cazuri [169], [185], [194].
S-a constatat c n carcinoame papilare cu corpusculi psamomatoi n 60% cazuri se
observ diseminarea intraglandular a celulelor canceroase, iar n 62% cazuri metastaze
regionale n 8% i mai muli ganglioni cervicali [172]. Aadar, depistarea calcinatelor sub form
de corpusculi psamomatoi prin radiografie nu este un criteriu diagnostic pentru cancerul
tiroidian, ci pentru determinarea rspndirii procesului tumoral (invazia extratumoral,
diseminare intraglandular, metastazare regional).
Infiltraie limfocitar n tumoare sau n afara ei a fost observat n 30% cazuri [70], [144].
Prin metoda microscopiei electronice s-a demonstrat [58], [215] interaciunea de contact dintre
limfocite i celulele tumorale. S-a presupus c acest contact la nivel celular st la baza procesului
imunologic, care, de fapt, explic evoluia lent, de lung durat a cancerelor tiroidiene
difereniate i pronosticul lor relativ favorabil.
Adenocarcinomul papilar adeseori invadeaz esuturile i organele adiacente, aglomerri
de celule tumorale pot fi ntlnite la distane relativ mari de focarul primar. Rmne discutabil
problema nodulilor tumorali multipli: ei s fie recunoscui ca consecina dezvoltrii multicentrice
a tumorii sau ca diseminare intraglandular a tumorii. S-a convenit c n cazul proceselor
tumorale multicentrice exist mai muli noduli macroscopici, iar n diseminarea intraglandular
focarele tumorale pot fi depistate doar la examen microscopic [138], [159].

29

Rupturile intercelulare adezive, fiind un mecanism esenial n integrarea epitelial, sunt

mediate de diminuarea cantitativ a proteinei, numite caderin. Aceast protein este un
indicator al progresiei cancerose. Caderina este o protein transmembranar, ce se asociaz cu
alte proteine citoplasmatice. Rupturile intercelulare n timpul progresiei canceroase este un
eveniment important n apariia cancerului i a metastazrii. E-caderina este unul dintre cei mai
bine studiai supresori tumorali ai cancerului de sn. Diferite semne moleculare i factori de
trascripie regleaz expresia E-caderinei. Insuficiena E-caderinei a fost raportat ca un
mecanism de inducere a tranziiei epitelio-mezenchimal n diferite cancere [125].
S-au depistat adenocarcinoame papilare cu caracter multicentric n 55% cazuri, iar n
60,3% cazuri focare tumorale multiple s-au depistat ntr-un lob i n istmul glandei tiroide [43].
Astfel, s-a constatat c diseminarea intraglandular crete n caz de procese tumorale rspndite,
n metastaze i recidive, dar i n forme mixte de adenocarcinoame (15 dintre 28 pacieni din
lotul nostru au avut tumori mixte cu component solid).
Rezultatele obinute au o mare valoare practic, pentru c ele demonstreaz c diseminarea
intraglandular este caracteristic adenocarcinoamelor papilare multinodulare (conform prerii
cercettorilor americani, care propun tiroidectomie n toate cazurile).
Cea mai specific trstur pentru adenocarcinomul papilar este metastazarea regional a
acestuia, incidena metastazrii variind de la 40 la 81,3% [122], [173].
Metastaze la distan se ntlnesc conform datelor cercettorilor [197], [44], [217], [200]
17,3% cazuri, n cercetrile noastre n 3,8% cazuri. Dimensiunile metastazelor ganglionare, de
obicei, sunt mai mari dect volumul mediu al tumorii primare. Macroscopic nodulii metastatici
prezint nite formaiuni nodulare sferice, de culoare cianotic, consisten elastic. n cele mai
frecvente cazuri au structur cisto-papilar, esutul limfoidal poate fi depistat n centrul nodulului
sau subcapsular, uneori ns lipsete totalmente.
Gradul de difereniere a tumorilor secundare metastatice corespunde focarului primar, iar
uneori poate fi chiar mai nalt dect al acestuia.
Majoritatea cercettorilor sunt de prere c adenocarcinomul papilar se dezvolt mai
frecvent la femei, vrsta cea mai afectat fiind de 36-49 ani [7], [130], [135]. Dintre 216 pacieni,
observai de [9], 152 au fost femei, 64 brbai (2,3:1), vrsta medie a constituit 40,4 ani.
Rezultatele noastre au confirmat nc o dat ntinerirea cancerului tiroidian.

30

Adenocarcinomul papilar tiroidian se caracterizeaz printr-o evoluie lent, tumoarea

rmnnd mult timp n limitele organului, dar adeseori se depisteaz ganglioni limfatici regionali
afectai.
Adenocarcinomul folicular se ntlnete mai rar, n 5,5-34,1% cazuri de tumori maligne
tiroidiene [196], [147], [148].
Adenocarcinomul folicular a fost descris sub mai multe denumiri, cum ar fi: adenom cu
metastazare, adenom atipic, strum proliferativ Langhans, cancer alveolar .a. Acest
adenocarcinom a fost etichetat de asemenea ca epiteliom vezicular [25], [189], [188].
Microscopic adenocarcinomul folicular se manifest variat. El poate avea structur
folicular, trabecular, poate fi nsoit de proliferare celular cu caracter malign, dar niciodat nu
conine structuri papilare. Adeseori se observ invazie capsular i vascular [167]. Majoritatea
morfologilor consider c un adenocarcinom folicular poate fi diagnosticat n caz cnd se
depisteaz invazia celulelor canceroase n capsul i n vasele sangvine, ceea ce este un criteriu
absolut al malignitii [118], [150], [45].
Unii autori consider drept adenocarcinoame foliculare tumorile cu structur mixt
papilaro-folicular cu predominarea structurilor foliculare. Dar, dup cum arat ultimele
investigaii, aceste tumori mixte papilaro-foliculare trebuie privite ca adenocarcinoame papilare,
pentru c evoluia lor i manifestrile clinice sunt mai apropiate de ultimele.
Dintre adenocarcinoamele foliculare o atenia deosebit o merit tumorile, care sunt
constituite predominant din foliculi nalt difereniai, aproape identici cu cei ai adenoamelor
tiroidiene sau chiar ai glandei sntoase. Anume aceste tumori au fost numite adenoame
maligne, strum metastazant, adenom atipic, struma Langhans. Dar o astfel de
terminologie nu a fost acceptat. Tumorile cu caracter invaziv de cretere cu structur histologic
benign trebuie privite ca tumori canceroase cu particulariti biologice deosebite.
Adenocarcinoamele foliculare metastazeaz mai frecvent dect cele papilare (2-10,6%: [64]).
Metastazarea hematogen predominant se ntlnete la femei (1,5-8 ori), vrsta medie
vulnerabil este de 35-52 ani [40], [180].
1.5 Particularitile clinice i de diagnostic ale adenomului i cancerului tiroidian
n ultimii ani, tot mai muli cercettori efectueaz diverse studii pentru a stabili corelaia
dintre maladiile benigne ale glandei tiroide i cancerul acesteia. Din astfel de maladii fac parte gua

31

nodular, adenomul tiroidian i tiroidita autoimun. Astfel, s-a constatat c n zonele endemice
cancerul tiroidian se ntlnete de 10-15 ori mai frecvent dect n cele neendemice [184]. Cancerul
tiroidian nu prezint acuze specifice i, n cele mai multe cazuri, se depisteaz ntmpltor n
examene de rutin.
Astfel, au fost comunicate date [245] despre depistarea formaiunilor nodulare tiroidiene la
4-7% din populaie, n 19-67% de cazuri nodulii au fost depistai accidental. Conform
statisticelor, doar n cca 5% cazuri formaiunile nodulare depistate s-au dovedit a fi cancere. S-a
constatat c n 90% cazuri la femei cu vrsta dup 70 de ani i 60% cazuri la brbai dup 80 de
ani n glanda tiroid se depisteaz noduli [44], [107], [131].
Diagnosticul cancerului tiroidian, ndeosebi al formelor nalt difereniate, prezint
dificulti serioase. Erori de diagnostic se ntlnesc n 50% cazuri, iar n 60% de cazuri cancerul
se depisteaz la stadiul III-IV. La stadiile iniiale erorile de diagnostic constituie 50-100% [213],
[88]. Progresele medicinei n elaborarea metodelor diagnostice ale cancerului tiroidian au
influenat indicii morbiditii n Frana. Un grup de autori au efectuat o analiz retrospectiv a
datelor pe anii 1980-2000 despre perfecionarea diagnosticului (n baza datelor din trei clinici
endocrinologice i trei centre radiologice). Lotul de cercetare a fost alctuit din 471 de pacieni
(82% femei cu vrsta medie de 56,7 ani). Formaiuni nodulare s-au depistat n 66,7% cazuri,
dereglri funcionale ale glandei n 33,3%. n aceast perioad de timp rata utilizrii metodei
ecografice a crescut de la 3 la 84,4%, a investigaiilor citologice de la 4,5 la 23%, rata utilizrii
scanrii radioizotopice s-a micorat de la 89,4 la 49,6%. Rata pacienilor operai nu s-a schimbat,
rmnnd la 24,8%, iar rata cancerelor depistate a crescut de la 12,5 la 37%. S-a ajuns la
concluzia c cea mai reprezentativ i informativ metod de diagnostic este metoda citologic,
ceea ce a dus la majorarea indicilor morbiditii [180], [225].
n alt studiu [56] a fost efectuat o analiz retrospectiv a rezultatelor examenului diagnostic i
a tratamentului n 542 de cazuri de formaiuni tumorale ale glandei tiroide. n cadrul examenului
diagnostic au fost efectuate: determinarea nivelului hormonilor tiroidieni (triiodtironina, tiroxina,
hormonul tiriotrop), determinarea titrului de anticorpi, examenul ecografic, biopsia aspirativ cu ac
subire, tomografia computerizat. Au fost depistate diverse forme de cancer tiroidian n 12,7% de
cazuri, adenoame n 14,2% de cazuri, tiroidite autoimune n 10,4%, gu coloidal nodular n
61,6%, chist tiroidian n 1,1%. Majoritatea cancerelor au fost depistate la stadiul I, II.
ntr-un ghid [152], care determin tactica diagnosticului i tratamentul pacienilor cu
formaiuni nodulare tiroidiene, se menioneaz n mod special c n diagnosticul cancerului
32

tiroidian se implic un ir de specialiti: terapeui, endocrinologi, radiologi, chirurgi, morfologi

etc. Autorii ghidului i-au propus ca scop s coordoneze aciunile acestor specialiti. Simptome
patognomice n diagnosticul diferenial dintre cancerul tiroidian i formaiunile benigne aproape
c nu exist. n 10% cazuri se depisteaz forme agresive de cancere tiroidiene (medulare i
nedifereniate), ceea ce impune o vigilen oncologic aparte n privina oricror noduli, depistai
n glanda tiroid. O tactic chirurgical activ fa de nodulii tiroidieni de orice natur permite
diagnosticarea cancerului tiroidian la stadiul I n cca 67% de cazuri.
Pentru ameliorarea diagnosticului cancerului tiroidian este nevoie nu numai de
perfecionarea metodelor existente, ci i de combinarea lor raional. n diagnosticul maladiilor
glandei tiroide se aplic pe larg diverse metode de laborator, care pot fi mprite n 5 grupuri:
1) determinarea concentraiei hormonilor tiroidieni: a tiroxinei (T4) libere i conjugate, a
triiodtironinei (T3) libere i conjugate i tirioglobulinei;
2) determinarea activitii glandei tiroide: cercetarea absorbiei iodului radioactiv de ctre
glanda tiroid, proba inhibrii triiodtironinei, proba cu tiroliberin, proba cu hormonul
tiriotrop, proba cu perclorat de potasiu;
3) probe care reflect activitatea periferic a hormonilor tiroidieni: metabolismul de baz
al coninutul ui lipidelor n snge, coninutul de creatinfosfochinaz n ser, aprecirea
reflexului tendonului Ahile (reflexometrie, reflexografie), electrografie .a.;
4) determinarea anticorpilor la diveri componeni tiroidieni: tireoglobulin,
tiroperoxidaz, determinarea imunoglobulinelor tireostimulatoare i inhibitoare;
5) determinarea structurii anatomice i histologice a glandei tiroide: ultrasonografia,
biopsia simpl i ghidat rentghenografia, TC a glandei tiroide i a mediastinului, limfoi angiografia de contrast, scintigrafie cu radioizotopi .a.
n ultimul timp se discut rolul tireoglobulinei serice ca unicul parametru de monitorizare a
pacienilor cu cancer papilar cu risc sczut. n baza investigaiilor, unii autori neag necesitatea
scintigrafiei ntregului corp cu I131, dar la momentul actual, n baza determinrii tireoglobulinei
serice este dificil din cauza unui ir de probleme tehnice.
Prezint interes diagnosticul imunohistochimic, prin care se determin cromogranina A n
celulele carcinomului medular, de asemenea n celulele C din alte carcinoame. Lotul de studiu a
fost alctuit din 121 de pacieni cu cancer primar al glandei tiroide (19 brbai) n vrst de 60-74
de ani, dintre care 60 de pacieni cu cancer papilar, 38 cu cancer folicular, 7 cu cancer din
celule Hurtle i 6 cu cancer nedifereniat. Cromogranina A a fost depistat n 46,6% cazuri de

33

cancere papilare, iar n celelalte forme enumerate mai sus nu a fost depistat cromogranina A.
Existena cromograninei A este considerat ca factor de pronostic nefavorabil n cancerul papilar
[229], [219].
Dei exist o mulime de metode diagnostice, la momentul actual cele mai accesibile i
informative sunt: metoda ultrasonografic, scintigrafia, radiografia tomografic i biopsia
ghidat cu ac subire. Screening-programul pentru cancerul tiroidian este orientat spre
vizualizarea modificrilor nodulare ale esutului glandular i spre determinarea caracteristicilor
citologice ale formaiunilor depistate. Un vast material bibliografic este consacrat rolului
ultrasonografiei n diagnosticul diferenial al tumorilor tiroidiene, aceast metod fiind una dintre
cele mai accesibile i utilizate [105], [49], [214], [170], [171]. Pn n prezent, totui, nu exist
nc nite semne veridice clinico-echografice pentru tumori maligne tiroidiene i a unor procese
asemntoare cu acestea, cum ar fi procesele regenerative, inflamatorii i hiperplastice.
Ecografele moderne permit vizualizarea formaiunilor chistoase (pn la 5 mm) i a celor solide
(5-7 mm), deci servesc la diagnosticul formelor oculte, asimptomatice ale cancerului [4], [97].
Cel mai caracteristic semn al malignizrii formaiunii tumorale existente se consider
schimbarea ecogenitii acesteia [66], [29]. La examenul ultrasonografic, n parenchimul glandei
tiroide se depisteaz sectoare cu hipoecogenitate, cu contururi neregulate i slab delimitate de
esuturile sntoase. Dar aceste semne nu sunt absolute, pentru c s-a constatat c n 10-12%
cazuri contururile formaiunii malignizate pot fi clare i bine pronunate [53]. n majoritatea
cazurilor, formaiunile tumorale benigne se prezint ca nite focare hipoecogenice cu contururi
clare regulate, n unele cazuri acestea avnd un nveli strlucitor, aa-zisul halou [112]. n
diagnosticul diferenial dintre formaiunile tumorale benigne i cele maligne ale glandei tiroide
exist unele semne specifice, cum ar fi corpusculi plasmomatoi n cancerul papilar (7-6%),
amiloidoza stromei focarului primar i a metastazelor regionale n cancerul medular (47,8%)
[88]. Un grup de cercettori din Austria au supus ultrasonografiei obinuite i dopplerografiei
color 93 de pacieni cu noduli reci ai glandei tiroide. Prin examenul histologic, la acestea s-au
constatat 23 de cazuri de cancer i 70 de cazuri de tumori benigne. S-a ajuns la concluzia c
absena simptomului de halou i existena microcalcinatelor sunt caracteristice pentru cancerul
tiroidian. Examenul doppler ns nu este informativ n mod cert [198].
Un semn caracteristic ecografic pentru cancerul tiroidian local rspndit este invazia
capsulei glandulare, acest semn fiind folosit pentru estimarea gradului de rspndire a procesului
tumoral [111]. Unii cercettori consider c acest semn reprezint un simptom de generalizare a

34

procesului canceros [99], [109], [236]. Pe msura progresrii procesului tumoral n glanda
tiroid, apar modificri secundare sub form de calcinate amplasate att n adncul nodulului, ct
i la periferia acestuia. Existena calcinatelor hiperechogene este caracteristic mai mult pentru
tumorile maligne de dimensiuni mari [101]. Ca un semn tardiv al cancerului tiroidian poate fi
considerat i degenerarea chistic a esutului tumoral, caracteristic mai mult pentru tumorile
multifocale. n ultimii ani a nceput s se foloseasc pe larg n scop diagnostic angiografia
ultrasonor [141]. Metoda scintigrafiei ultrasonore se folosete ca metod suplimentar.
Este absolut indiscutabil rolul examenului citologic al punctatului n diagnosticul
cancerului tiroidian. Principiul de baz al citodiagnosticului const n determinarea apartenenei
celulare i a formei histologice a tumorii, aceste dou criterii fiind decisive n selectarea
metodelor adecvate de tratament. Astfel, diagnosticul morfologic are 2 scopuri majore:
1) a confirma sau infirma diagnosticul unei tumori maligne;
2) a determina structura i histogeneza tumorii.
Cele mai mari dificulti prezint diagnosticul formelor difereniate ale cancerului
tiroidian. Conform datelor statistice necorespunderea diagnosticului citologic cu cel histologic
variaz ntre 6,8 i 40%. Conform rezultatelor cercetrilor, efectuate la Centrul Oncologic
N. N. Blohin din Moscova, examenul citologic permite diagnosticarea unui proces tumoral
malign n glanda tiroid n 96% de cazuri, iar n 78% de cazuri permite s se determine cu
certitudine forma histologic a tumorii [88]. Datele statistice de la Institutul Oncologic P. A.
Heren relateaz veridicitatea diagnosticului citologic preoperator n 89,7% cazuri i
determinarea formei histologice n 90% de cazuri [46]. Numeroi cercettori propun efectuarea
biopsiei prin aspirare cu ac subire [91], [78], [121], [188]. Certitudinea diagnosticului prin
biopsia aspirativ cu ac subire constituie 57,4-85%. Rata de erori n diagnosticul citologic
constituie 10-60% [123], [160]. Erorile se datoreaz deseori insuficienei materialului colectat.
Biopsia punctat simpl este indicat n cazurile cnd formaiunea tumoral are dimensiuni
mai mari de 10 mm. ntr-o singur edin se pot face nu mai mult de 3 puncii. Pentru
exactitatea diagnosticului este necesar de a fi examinate cel puin dou frotiuri. n rezultatul unei
examinri corecte se pot da 3 variante de rspuns: noduli benigni (chist coloidal, adenom
macrofolicular, tiroidit), noduli intermediari (noduli microveziculari, oncocitari, atipici),
noduli maligni (tumori papilare, foliculare, medulare) i limfoame. Veridicitatea constituie 8090%. Tumoarea poate fi confirmat ca benign numai dup a doua puncie executat peste 6-12
luni [148].

35

Dou grupuri de savani, unul din clinica Aut-Levec (Frana) i altul din Institutul Jule
Baurde (Belgia) au efectuat cercetri i au prezentat rezultatele examenului citologic obinuit i
ale examenului histologic al seciunilor congelate. S-a constatat c prin examenul citologic
obinuit este imposibil de a deosebi adenomul folicular de cancerul folicular, dar se poate
deosebi cu uurin cancerul folicular de cel papilar [179], [162], [118], [119], [189].
Un grup de savani din Spania [208] a efectuat cercetri referitor la aplicarea biopsiei
aspirative cu ac subire, n diagnosticul cancerului asociat cu gua multinodular. Lotul de studiu
a fost constituit din 432 de pacieni cu gu multinodular. n toate cazurile au fost punctai
nodulii dominani; n 14 cazuri au fost punctai i nodulii suspeci. S-au depistat 339 de cazuri de
noduli coloidali (74%), n 75 de cazuri (16%) proliferare folicular, n 8 cazuri (2%)
proliferare din celule Hurtle, n 22 (5%) cazuri suspecie de cancer. Postoperator au fost depistate
42 de cazuri (9,7%) de cancer, dintre care 36 carcinoame papilare (86%), 5 (12%) carcinoame
foliculare, 1 caz de carcinom anaplazic. Toate tumorile maligne au fost localizate n nodulii
dominani sau n cei suspeci clinic. Sensibilitatea biopsiei aspirative a fost de 17%, exactitatea
diagnostic 88%. Rezultatele au artat c biopsia aspirativ cu ac subire nu permite
diferenierea nodulilor benigni de cei maligni [208].
Prezint interes un studiu efectuat asupra unui lot de 701 de pacieni, crora prin examen
ecografic li s-a depistat gu nodular, dintre care n 327 de cazuri s-au depistat noduli solitari,
iar n 374 de cazuri gu multinodular. Prin biopsia aspirativ cu ac subire, 108 noduli
(15,4%) au fost gsii suspeci de cancer. Toi pacienii au fost operai. Cancerul a fost confirmat
histologic n 67 de cazuri din 108 suspeci (62%). Dintre aceste cancere confirmate histologic, 50
au fost papilare, 15 foliculare, 2 medulare. Celelalte 41 cazuri dintre 108 au fost diagnosticate ca
adenom tiroidian. Rspndirea extracapsular a procesului canceros a fost observat n 8 dintre
67 de cazuri (11,9%). Raportul diametrului anteroposterior la cel transversal a fost >1 n 83,6%
n noduli maligni i doar n 18,5% n cei benigni. Acest raport este unul dintre criteriile de
malignizare pe lng hipoecogenitate, contururi neclare ale tumorii, existena microcalcinatelor
i tulburri de circulaie sangvin n noduli [217], [202], [9], [187], [85].
n ce privete diagnosticul nodulilor tumorali nepalpabili, un grup de cercettori [36] au
analizat 220 de cazuri clinice. n 48,2% cazuri, n timpul operaiei n lobul afectat cu noduli
tumorali palpabili s-au depistat i noduli tumorali nepalpabili, iar n lobul opus s-au depistat
noduli nepalpabili n 60,2% de cazuri. Dimensiunile nodulilor nepalpabili au fost de pn la 5
mm n 18,4% cazuri, 5-10 mm n 54,8% cazuri, de 10-15 mm n 26,8% cazuri. Nodulii tumorali

36

nepalpabili, n majoritatea cazurilor (88,9%) au fost depistai prin ultrasonografie, restul 11,1%
prin scintigrafie. Nodulii nepalpabili depistai trebuie supui n mod obligatoriu examenului
histologic preoperator sau intraoperator. Dac se depisteaz celule canceroase n nodulii
nepalpabili volumul operaiei trebuie lrgit. n caz de depistare a adenomului tiroidian se recurge
la rezecia glandei tiroide.
Este analizat [68] eficiena biopsiei punctate cu ac subire n diagnosticul citologic,
precum i a variantei speciale de biopsie punctat. Concluzia principal a acestei lucrri este c
metoda are un grad nalt de exactitate.
ntr-o alt lucrare [191] autorii au publicat rezultatele investigaiei a 459 de pacieni cu
diverse patologii ale glandei tiroide, efectuate pe parcursul a trei ani. Prin biopsia aspirativ cu ac
subire s-au depistat noduli adenomatoi la 279 de bolnavi, cancere papilare la 58 de bolnavi,
cancere foliculare la 45 de bolnavi, cancere anaplazice n 15 cazuri i tumori din celule Hurtle
n 14 cazuri. Metoda a fost recunoscut performant i autorii au recomandat folosirea ei pe larg.
S-a constatat [118], [119] biopsia aspirativ cu ac subire nu ntotdeauna permite
diagnosticul difereniat dintre formaiunile tumorale foliculare benigne i maligne. Lotul de
studiu a fost constituit din 167 de bolnavi, crora n perioada anilor 1998-2000 li s-au efectuat
184 de biopsii aspirative. Analiza rezultatelor a fost fcut n baza datelor histologice,
apartenenei de sex, vrst i n funcie de dimensiunile tumorii. 122 de pacieni au fost operai,
procese maligne s-au depistat n 37 de cazuri (31%). Cancerul folicular a fost depistat n 11
cazuri (9%), varianta folicular a cancerului papilar n 25 cazuri (20,5%) i cancerul medular
ntr-un singur caz. Au fost stabilii factorii de risc: sex masculin, noduli mai mari de 3 cm, vrsta
dup 40 de ani. Factorii de risc, menionai mai sus, sunt prezentai ca criterii clinice pentru a
supune operaiilor pacienii cu formaiuni foliculare [118], [119].
Un grup de savani din Rusia [74] a analizat retrospectiv rezultatele diagnosticului
citologic al formaiunilor nodulare la 178 de pacieni cu tumori foliculare n perioada anilor
1996-2004; au fost depistate adenoame foliculare n 92 de cazuri i cancere foliculare n 86 de
cazuri.
Diagnosticul citologic intraoperator, efectuat de specialiti calificai, este o metod exact
de diagnostic, o baz sigur pentru alegerea unei tactici adecvate i a unui volum raional de
operaie. n adenomul atipic folicular, chirurgul trebuie s recurg n mod obligatoriu la
diagnosticul patomorfologic intraoperator pentru a stabili gradul de malignitate al tumorii.

37

Chirurgul poate refuza un astfel de diagnostic doar n cazul, cnd are o confirmare sigur
citologic a caracterului tumorii [103], [235]. Iat de ce n ultimul timp se utilizeaz tot mai pe
larg metoda biopsiei punctate sub ghidarea ultrasonografiei, care permite colectarea materialului
din noduli mici ai glandei tiroide i ganglionilor metastatici. n majoritatea clinicilor oncologice
biopsia ghidat ultrasonor a devenit o metod obligatorie n cadrul examenului complex al
bolnavilor cu patologii ale glandei tiroide.
O metod folosit pe larg este scintigrafia glandei tiroide, dei valoarea ei diagnostic este
mai mic ca cea a investigaiei citologice. Scintigrafia permite determinarea formei, volumului,
dimensiunii i structurii. Scintigrafia cu radionuclizi este indicat pentru depistarea glandei
tiroide ectopice (lob suplimentar, gu la rdcina limbii, gu retrosternal, agenez parial a
glandei tiroide) i a metastazelor tiroidiene funcionale, pentru estimarea funciei guei nodulare,
pentru depistarea adenoamelor toxice i pentru determinarea funciei guei toxice difuze [36].
Pentru determinarea nodululilor reci sau calzi se folosete I132 sau I133. Nodulii calzi cu
hiperfuncie sunt de obicei benigni, cu rare excepii. 2,7% noduli calzi pot fi maligni, conform
unor studii [88], [175].
Nodulii reci prezint esut glandular cu hipofuncie (nodul solid) sau cu lips total a
funciei, chisturile, spre exemplu. n majoritatea cazurilor, nodulii reci sunt benigni. ntr-un
studiu [45], din 100 de pacieni cu noduli reci pe scintigram, doar n 17 cazuri s-au depistat
cancere. Trebuie de menionat faptul, c dup o scintigrafie nu se poate stabili cu exactitate dac
este vorba despre caracterul benign sau malign al guei nodulare. Mai informativ n acest sens
s-a dovedit a fi termografia nodulului. Datorit metabolismului crescut n esuturile tumorale,
temperatura n zona afectat este mai nalt dect n esuturile sntoase. ntr-o lucrare [234], au
fost analizate 13500 de cazuri cu diverse maladii ale glandei tiroide, nregistrate ntre anii 19701980. Daignosticul a fost stabilit n baza analizelor de laborator, ecografiei, scintigrafiei, biopsiei
cu ac subire i n baza examenului histologic. Cancerul tiroidian a fost depistat n 162 (1,2%) de
cazuri (cancer papilar 57%, cancer folicular 30%, anaplazic 7%, medular 6%). La femei,
morbiditatea a fost de 3,4 de ori mai mare dect la brbai. Dintre 1371 cazuri de noduli reci, n
148 (11%) de cazuri s-a depistat cancerul, iar din 2195 de noduli calzi doar n 6 (0,2%) s-au
prezentat ca malignizai.
Scanarea se mai poate asocia cu stimularea glandei cu hormonul tiriotrop sau cu inhibarea
acesteia cu triiodtironin T3 [248]. Pentru scintigrafia cu radionucleizi se folosesc I131, I123, Tc99m
O4 sau preparate farmacologice care sunt acumulate de ctre esuturile glandei tiroide

38

(Se75-meteonin, P32,

125

Ce125, pirofosfat Tl201, Ga67 .a.). La momentul actual, cel mai frecvent

sunt folosite substanele Tc99m, T99m cO4 i I123, care au o perioad scurt de dezintegrare i
iradiaz mai puin organismul. S-a constatat c un nivel sczut de depozitare a Tc99m O4 i
TiCi199 n nodul n 90% de cazuri indic dezvoltarea unui proces malign [95]. Scintigrafia cu TcDMSA (carbomec) este o metod diagnostic specific pentru cancerul medular i metastazele
acestuia.
Cercettorii [220], [251] au fcut un studiu comparativ al diverselor metode diagnostice i
a constatat c, sensibilitatea biopsiei punctate cu ac subire, a ecografiei i a scintigrafiei a fost de
94%, 53%, 24% respectiv, specificitatea a constituit 59%, 72% i 58% respectiv i exactitatea a
fost de 65%, 70% i 49% respectiv.
n ultimii ani, a devenit posibil depistarea mutaiilor protooncogene (RET) n Sindromul
Neoplaziei Endocrine Multiple (MEN-2). n sindromul MEN-2, printre neoplazii se ntlnete i
cancerul medular, care este una dintre cauzele mortalitii bolnavilor cu acest sindrom. Se
presupune c membrii familiei cu sindromul MEN-2 trebuie s fie supui testrii ADN-lui pentru
depistarea mutaiilor genelor RET [37], [151], [238].
Pentru diagnosticul diferenial se mai folosete i metoda radioimunologic. Investigaiile
au artat un nivel ridicat de hormon tiriotrop n snge n cancerele papilar, medular i folicular
[72]. n cancerele papilar i folicular se nregistreaz o concentraie sczut de calcitonin n
snge.
Un grup de cercettori [82] au propus metoda morfometriei computerizate a seciunilor
histologice pentru diagnosticul diferenial al adenomului folicular i celui atipic de cancerul
folicular. Ei au constatat c morfometria computerizat este doar unul dintre parametrii care
permit diferenierea leziunilor respective, de asemenea poate aprecia gradul de vascularizare,
gradul de densitate a celulelor i cantitatea de esut fibros. Ei presupun c adenomul atipic
folicular este veriga intermediar dintre tumoarea benign i cea malign. Morfometria
computerizat cu siguran sporete gradul de informativitate i calitatea diagnosticului.
Pentru depistarea focarului primar, al caracterului multifocal al acestuia, pentru
determinarea invaziei tumorale n capsul, n faringe, trahee i/sau vase sangvine i pentru
depistarea metastazelor ganglionare s-a recurs la diagnostic prin ultrasonografie i tomografie
prin rezonan magnetic la un grup de 14 pacieni. Prin ultrasonografie s-au depistat focare n
14 cazuri, prin rezonan magnetic n 13 cazuri. Caracterul multifocal al tumorii a fost

39

depistat prin ulrasonografie n 2 cazuri din 2, iar prin rezonan magnetic n nici un caz. Invazia
capsulei prin ultrasonografie s-a depistat n 9 cazuri din 9, prin RMN n 7, invazia n faringe nu
s-a depistat prin nici o metod iar invazia n trahee s-a depistat prin RMN ntr-un caz din 2.
Autorii au ajuns la concluzia c, pentru a depista focarul tumoral, caracterul multifocal al
acestuia i metastazele regionale este suficient ultrasonografia, iar RMN este indicat pentru a
depista invazia n trahee [174].
Prin tomografia computerizat sau rezonan magnetic se poate determina localizarea i
structura tumorii i raportul ei fa de esuturile adiacente. Este foarte important aceast metod
pentru diagnosticul tumorilor unei glande localizate mai jos de manubriul sternal, dar i n cazurile de
localizare tipic a glandei tiroide, cnd medicii trebuie s dispun de informaia privind corelaia
tumorii cu laringele, faringele, esofagul i vasele magistrale din regiunea cervical [183]. n caz de
metastaze ganglionare este important s fie examinat mediastinul. Aceste 2 metode sunt deosebit de
informative n evaluarea cancerelor local rspndite, a celora difereniate i anaplazice [203].
n baza studierii materialului bibliografic am ajuns la concluzia, c cele mai informative i
accesibile metode de investigaie s-au dovedit a fi metoda clinic (anamneza, examenul vizual i
palpator), ultrasonografia, scintigrafia, tomografia computerizat i examenul citologic al
materialului obinut prin puncie aspirativ ghidat. S-a menionat n mod deosebit importana
examenului citologic intraoperator, pentru alegerea unei tactici adecvate i a unui volum raional
de operaie.
O investigaie de ultim or este diagnosticul cu ajutorul tomografiei prin rezonan
magnetic, dar fiind o metod cu sinecost mare i cu un grad de informativitate identic cu cel
ultrasonorgrafic, se folosete mai mult pentru a determina o posibil invazie n trahee, laringe,
vasele magistrale i mediastin.
1.6. Aspectele tratamentului chirurgical al adenomului i cancerului tiroidian
Un diagnostic precoce i un tratament adecvat pot asigura vindecarea bolnavilor cu cancer
tiroidian. Planificarea tratamentului ncepe deja la etapa diagnostic din momentul depistrii
formaiunii nodulare n glanda tiroid. Unii cercettori pledeaz pentru o tactic activ n
formele nodulare sau multinodulare att la aduli, ct i la copii [54], [29], [44], [88], [209].
Trebuie de menionat experiena mare a clinicii chirurgicale a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie N. Testemianu [15] n tratamentul guelor nodulare i endemice ale
glandei tiroide. n clinica respectiv a fost elaborat un tratament complex al acestor patologii
40

nodulare ale glandei tiroide. Acest tratament este divizat n cel profilactic, medical i chirurgical.
S-au elaborat indicaii concrete pentru tratamentul chirurgical al acestor patologii:
-

eec al tratamentului medicamentos (dup 6 luni de tratament corect administrat);

gua multinodular i nodul tiroidian (risc mare de malignizare);

gu complicat: tendin de hipertirioidizare, strumit, hemoragii intrachistice sau

intraparenchimatoase, tulburri de compresiune;

gu suspect de malignizare (cretere rapid, dur);

considerente estetice.

Dup o pregtire preoperatorie a bolnavului, care include iodoterapie, sedative,

tranchilizante, vitaminoterapie, evitarea stresului, se practic urmtoarele intervenii chirurgicale:

tiroidectomia subtotal Kocher sau subfascial de tip Nicolaie, cu pstrarea a 2 lame

pretraheale de esut tiroidian (4-6 g) necesare pentru meninerea unui echilibru
hormonal i care realizeaz o protecie fa de riscul lezrii nervului recurent i/sau a
glandelor paratiroide;

hemitiroidectomia (lobectomie cu istmectomie);

enucleorezecia: extirparea nodulilor sau chisturilor izolate (impune o supraveghere

postoperatorie);

tiroidectomie total atitudine considerat exagerat pentru o afeciune totui

benign (gu polinodular).

Este recomandat o anestezie general sau local incizia n cravat, cea cosmetic, pe
pliul cutanat cervical anterior cu 2 cm cranial de fosa jugular a sternului. Pentru guele mari,
situate retrosternal, se impune abordul combinat cervico-mediastinal cu sternotomie median sau
abordul cervico-toracic.
Necesitatea unei vigilene oncologice permanente, monitorizarea de lung durat i terapia
conservativ ineficient a bolnavilor cu formaiuni nodulare impun un tratament chirurgical ct
mai precoce. De aceast prere sunt mai muli chirurgi cercettori [29], [41], [88], [218], [210].
Chirurgia este metoda cea mai efectiv att n tratamentul nodulilor maligni, ct i n cazul
suspiciunii la malignizare. Diagnosticul definitiv i eficiena tratamentului sunt bazate pe
cercetrile histologice dup nlturarea chirurgical a preparatului [213].
Un volum minim de operaie l asigur hemitiroidectomia cu nlturarea istmului. Este o
operaie radical i totodat econom, lobul restant reuind s compenseze funcia glandei

41

tiroide. Mai muli cercettori consider c sunt inadmisibile operaiile de enucleare i

enucleorezecie a nodulilor din gland sau chiar rezecia parial a glandei tiroide [54], [212],
[140]. Dei medicina modern a obinut realizri considerabile n tratamentul radiologic i
medicamentos, interveniile chirurgicale radicale rmn a fi metoda de baz n cancerele
tiroidiene difereniate. Metoda chirurgical necesit elaborarea unor indicaii clare, stabilirea
unui volum adecvat de intervenie chirurgical att n focarul primar, ct i n metastazele
regionale. n ce privete volumul operaiilor nu exist un punct de vedere unic n plan mondial.
Se discut dependena volumului operaiei de vrsta i sexul bolnavului, de structura morfologic
a tumorii, de gradul de rspndire a procesului tumoral. Majoritatea cercettorilor sunt de
prerea, c operaiile maximal radicale sunt indicate la persoane n vrst i la brbai din cauza
unei agresiviti vdite a cancerului tiroidian la aceste categorii de bolnavi.
n ultimii ani, o rspndire tot mai larg au obinut operaiile econome cu pstrarea funciei
organului n cancerul tiroidian. Astfel de operaii sunt indicate n formele papilar, i folicular
din motivul c aceste forme au o evoluie relativ benign, lent, cu rezultate tardive bune [32].
A fost studiat cancerul tiroidian medular i au fost distinse dou forme de cancer medular:
sporadic (75% cazuri) i ereditar (25% cazuri), ultimul fiind adeseori o manifestare a
sindromului MEN-2 [240], [178], [243]. Drept metod de tratamentul de baz se consider
tratamentul chirurgical (tireoidecomia). Din metodele nechirurgicale, au fost recomandate
chimioterapia cu includerea somatostatinei i hemoembolizarea metastazelor. Exzist opinii c
pacienii, la care nivelul de calcitonin este n limitele normale, nu trebuie supui tiroidectomiei.
Este recomandat rezecia extrafascial a glandei tiroide ca metod de elecie n caz de
cancer difereniat, prezent n unul dintre lobi. [84]. Unui cercettorii [116], [117] recomand
operaii econome (hemitiroidectomie i rezecie subtotal) n stadiile iniiale ale cancerului
difereniat. Ali cercettori [76], [182] sunt de prerea c lobectomia conine un risc mai nalt de
recidive locale i de micrometastazare ganglionar, plednd pentru operaii radicale lrgite. Un
argument n plus pentru operaiile lrgite este probabilitatea nalt de cretere tumoral
multicentric. Mai muli autori se nclin, totui, spre tiroidectomii, chiar i n formele nalt
difereniate de cancer.
n cadrul unui studiu [155], 560 de pacieni cu diverse maladii tiroidiene au fost supui
tratamentului chirurgical n perioada anilor 1991-1993. n 345 de cazuri a fost efectuat biopsia
pieselor operatorii i n 52 de cazuri s-au depistat cancere. De fiecare dat, cnd la examinarea
seciunilor histologice era depistat un cancer, se efectua de urgen reoperarea pacientului.
42

Autorii au prezentat o analiz retrospectiv a decalajului dintre diagnosticul histologic

postooperator cel i citologic preoperatori. Circa 40% din adenoame cu foliculi mici s-au dovedit
a fi cancere foliculare. Concluzia a fost urmtoarea: diagnosticul intraoperator al unui adenom
microfolicular impune de urgen o intervenie chirurgical radical [155].
Un grup de cercettori [150] au efectuat analiza retrospectiv a 297 operaii repetate pentru
formaiuni tumorale ale glandei tiroide. Cel mai frecvent motiv pentru reoperare a fost cancerul
nedepistat (142 cazuri, dintre care n 116 (81,7%) cazuri a fost confirmat histologic cancerul
tiroidian). Al doilea motiv l-a constituit recidivarea guei nodulare (96 cazuri). Recidivele guei
nodulare n acelai lob s-au dezvoltat peste 10 ani i mai mult (16 din cazuri). Autorii
atenioneaz asupra necesitii unui diagnostic exact preoperator.
n perioada anilor 1995-1996 a fost efectuat un studiu referitor la tumorile foliculare ale
glandei tiroide. 121 de pacieni au fost supui hemitiroidectomiei pentru tumori foliculare (94-76,6%
au fost femei, 27-23,4% au fost brbai, vrsta pacienilor a variat ntre 8 i 75 de ani). Diagnosticul
histologic intraoperator a fost efectuat pe seciuni congelate. A fost confirmat gu endemic n 20
(16,5%) cazuri, adenomul folicular n 65 (63,7%) cazuri, adenomul din celule Hurtle n 13 (10,8%)
cazuri, cancere n 12 (9,9%) cazuri, afeciuni foliculare n 11 (9,1%) cazuri. Exactitatea
diagnosticului intraoperator prin seciuni congelate n afeciuni tiroidiene foliculare a constituit
96,3% [120].
ntr-un studiu [209] consacrat tiroidectomiei totale la bolnavii care anterior au fost supui
lobectomiei sunt prezentate date despre tratamentul chirurgical al 92 de pacieni cu cancer tiroidian.
Anterior toi au fost supui lobectomiei cu rezecia istmului. Un grup din 52 pacieni cu neoplazie i
un grup din 40 pacieni cu proces benign au fost reoperai. Postoperator n I grup a fost depistat
cancerul papilar, iar n al II grup cancerul folicular. Operaiile repetate tiroidiectomii totale s-au
efectuat n toate 92 de cazuri. Tumori multifocale au fost depistate n 30,7% cazuri din I grup i n
35% n al II grup, lobul opus a fost gsit afectat n 19,2% cazuri n I grup i 22,5% n grupul II. n
cancere multifocale autorii recomand tiroidectomie total chiar dac tumorile sunt mai mici de
1,5cm.
Un grup de cercettori [171], [85], [252] n perioada anilor 1996-2001 au efectuat cercetri
asupra unui lot de 243 de pacieni cu tumori maligne tiroidiene diagnosticate prin biopsia punctat.
Toi pacienii au fost supui interveniei chirurgicale: n 214 cazuri (grupul I) au fost nlturate un
lob i istmul, n 29 cazuri (grupul II) au fost nlturai ambii lobi. n 81 de cazuri (13 brbai i 68
femei cu vrsta ntre 14 i 71 de ani) din 214 cazuri (grupul I) s-au depistat noduli maligni n lobul
43

opus, iar ulterior aceti pacieni au fost reoperai peste 6 luni dup prima operaie. Examenul
histologic dup prima operaie a depistat cancer folicular n 53 cazuri, cancer papilar n 24 de
cazuri, cancer medular un caz, cancer din celule Hurtle un caz. Dup a doua operaie focare
maligne n al doilea lob au fost descoperite n 29 cazuri (36%). Aceste focare nu au fost depistate
n timpul primei operaii. Al doilea lob s-a dovedit a fi afectat la 13 pacieni din 24 cu cancer
papilar (54,2%) i la 53 pacieni cu cancer folicular (28,3%). Al doilea lob se afecteaz mai
frecvent n formele multifocale de cancer tiroidian. Autorii au ajuns la concluzia c n cazul
tumorilor multifocale trebuie efectuat tiroidectomie total indiferent de tipul histologic al tumorii.
Efectund investigaii randomizate vaste pentru estimarea eficienei tratamentului
bolnavilor cu cancer tiroidian difereniat, cercettorii [246] au menionat lipsa oricrei diferene
dintre indicii supravieuirii n formele papilare i foliculare de cancer tiroidian. S-a constatat, c
dup operaiile radicale supravieuirea la 10 ani a fost de 92% comparativ cu 80% n operaiile
econome.
Interveniile chirurgicale pentru metastazele limfogene pot fi efectuate n 2 variante:
1) operaia Cryle (1906);
2) excizia esutului fibro-adipos cervical n teac.
Problema indicaiilor, principiilor i oportunitilor operaiilor pentru metastazele
cancerului tiroidian i problema exciziilor profilactice este discutat pe larg n literatura de
specialitate. n cancerele nedifereniate agresive, volumul operaiei nu influeneaz
supravieuirea, pentru c evidarea complet a tumorii este posibil doar n 58% de cazuri, iar
tiroidectomi n 20% de cazuri [232], [233]. Una dintre cele mai complicate i nestudiate
probleme rmne a fi tactica fa de formele nalt difereniate ale cancerului tiroidian la pacienii
operai neradical anterior pentru gue nodulare fr semne clinice de malignizare [96], [88].
Datele statistice prezint o rat de recidivare a cancerului tiroidian dup operaiile
neradicale n 72,6-80% de cazuri. Operaiile neradicale contribuie la rspndirea procesului
tumoral [54], [152], [88].
Cercettorii au ajuns la concluzia, c dup operaii neradicale n formaiunile nodulare
maligne este necesar reoperarea ct mai grabnic n primul an dup operaie [44]. Observrile
fcute la Institutul Oncologic N.N. Petrov din Sankt-Petersburg au artat c n 68% de cazuri
n primii 3 ani dup operaie neradical are loc nu recidivarea procesului tumoral ci persistena
lui din cauza volumului neadecvat de operaie [32]. Reoperarea este motivat prin faptul c n

44

glanda restant ulterior se depisteaz forme multicentrice de microcancere difereniate n 30% de

cazuri, iar n 25% de cazuri apar focare noi. Amnarea reoperrii radicale pe un termen mai mare
de 12 luni dubleaz riscul progresrii ulterioare a procesului canceros.
n ultimul timp, n oncologie problema chirurgiei endoscopice rmne deschis pentru
discuii. Avantajele acestei metode sunt: posibilitatea efecturii endo-videoscopiei diagnostice,
traumatismul minimal al acestor intervenii, reducerea termenilor de spitalizare i a incapacitii
de munc, efectul cosmetic favorabil, fapt foarte important, avnd n vedere c majoritatea
pacienilor o constituie femeile. Prima operaie endoscopic la glanda tiroid (tiroidectomie) a
fost efectuat n 1998 [36], [67]. Majoritatea chirurgilor au acceptat drept indicaie pentru
operaiile endoscopice prezena nodulilor tiroidieni solitari fr semne de malignizare, cu
dimensiunile maximale de 35-40 mm, volumul glandei fiind normal sau mrit de gradul I, fr
operaii anterioare i fr iradierea acestei zone, cu excepia cazurilor de tiroidite [62], [102]. Ali
autori propun ca operaiile endoscopice s fie efectuate n formele difereniate de adeno
carcinom cu noduli solitari de 2,5-3,0 cm cu excepia cancerului medular i nedifereiat [67], [3].
Un moment nefavorabil n efectuarea operaiilor endoscopice este dificultatea crerii cavitii
operatorii adecvate, care ar asigura manipulaiile chirurgicale n mod nestingherit.
Un loc aparte n ce privete diagnosticul, metodele de tratament i pronosticul l ocup
cancerul tiroidian nedifereniat (anaplastic), care este considerat ca unul dintre cele mai agresive
cancere. n structura maladiilor glandei tiroide cancerul nedifereniat constituie 3-51% i
afecteaz mai ales persoanele n vrst (dup 60 de ani). Pn n prezent nu s-au gsit metode
deosebit de eficiente de tratament pentru aceast form de cancer, care are o rat de mortalitate
de 90-98% n primul an, indiferent de metoda de tratament [99], [88]. Carcinomul tiroidian
anaplazic este o maladie rar ntlnit, dar fatal, pentru care pn n prezent nu exist o schem
de tratament eficient. Durata medie de supravieuire n aceast maladie constituie 14 luni (24 de
luni n adenocarcinomul anaplazic pe fond de cancer difereniat i 4 luni pentru carninomul pur
anaplazic [137].
Metoda cea mai adecvat de tratament a acestei forme de cancer este radioterapia, n timp
ce formele nalt de difereniate sunt chimio- i radiorezistente. Radioterapia n doze mari,
aplicarea schemelor noi de tratament cu adriamicin n combinare cu criodistrucia au dus la
ameliorarea rezultatelor tratamentului cancerului tiroidian anaplazic [6], [114], [115], [156]. O
metod destul de eficient n tratamentul cancerului anaplazic s-a dovedit a fi o metod

45

combinat, care include operaie lrgit i telegamaterapie, rezultatele fiind satisfctoare chiar i
n stadiul IV n cazuri de transformare a cancerului folicular n cancer nedifereniat [88].
Formele nalt difereniate ale cancerului tiroidian sunt radiorezistente. ns unii cercettori
afirm c aplicarea tratamentului combinat (intervenie chirurgical + radioterapie) d rezultate
satisfctoare n cancerele local rspndite, n recidive, n operaiile repetate dup un tratament
neradical [100], [41]. Radioterapia poate i trebuie s fie aplicat dup operaiile neradicale, dac
reoperarea este imposibil din oarecare motive. n cancerele medulare, radioterapia este indicat
n procese rspndite neoperabile i n recidivele locale.
S-a constatat c telegamaterapia tradiional nu este eficient n toate cazurile. n ultimii
ani ntr-un ir de ri, cum sunt Japonia, SUA, Frana, Austria, tot mai pe larg se folosete
radioterapia intraoperatorie, care permite reducerea la minimum a efectelor nefaste asupra
esuturilor sntoase, permite o delimitare exact a zonei de iradiere i o concentrare maxim a
fasciculului de lumin n zonele de risc oncologic. n literatura de specialitate sunt publicate doar
cteva cazuri de aplicare a acestei metode [226].
La un grup de pacieni cu cancer tiroidian difereniat, peste 6 sptmni dup tiroidectomie
a fost efectuat devitalizarea esutului tiroidian rezidual cu I131, aplicat n 51 cazuri cu doze
joase (< de 75 mki) i n 185 de cazuri cu doze nalte (> de 75 mki). Autorii au constatat c doza
optimal ar fi cea de 100 mki [170].
A fost efectuat un studiu retrospectiv [88], [108] a 729 de cazuri de cancer tiroidian
difereniat (1958-1998). Aceti pacieni au fost supui tratamentului cu I131 n combinaie cu
radioterapie. Supravieuirea la 10 ani a constituit 87,3%, iar cazurile fr recidive local regionale
84,9%. S-a ajuns la concluzia c aplicarea I131 scade incidena recidivelor cu excepia
pacienilor din grupul cu risc sczut, iar aplicarea radioterapiei pe lng scderea incidenei
recidivelor majoreaz i supravieuirea la bolnavii cu risc crescut.
Primele ncercri de a aplica neutroni accelerai n tratamentul tumorilor maligne au fost
fcute de ctre Stone R. nc n anul 1948. Distrugerea masiv a esuturilor sntoase adiacente au
compromis metoda de iradiere cu neutroni accelerai pentru mult timp. La momentul actual aceast
metod se aplic n scopuri paliative n cazuri incurabile. Tratamentul cancerului tiroidian cu
neutroni nu a gsit, totui, o aplicare larg, dei s-a menionat o eficien mai mare a iradierei cu
neutroni accelerai comparativ cu telegamaterapia n cancere tiroidiene nalt
neinvazive [153].

46

difereniate

n Institutul Oncologic din oraul Tomsk (Rusia) a fost implementat metoda de

radioterapie intraoperatorie n asociere cu neutrono-fotonoterapie n tratamentul diverselor
cancere, inclusiv al celui tiroidian (n formele anaplazice i medulare, local rspndite, neradical
operate), obinndu-se rezultate satisfctoare [116].
Laserotermoterapia s-a dovedit a fi eficient i inofensiv n tratamentul guei nodulare.
ntr-un studiu [71] au fost supui acestui tratament 29 de pacieni cu vrsta ntre 40 i 78 ani cu
gua recidivant i gua multinodular. Termolaseroterapia a fost efectuat prin introducerea
sursei de laser, ghidat ultrasonor, direct n nodul. n funcie de mrimea nodulului, se efectuau
2-8 cure de termolaseroterapia cu intervalul de 2-4 sptmni. Toi pacienii au suportat bine
procedura. Monitorizarea pacienilor n termenul de la 6 luni pn la 2,5 ani a artat c nodulii
tumorali au disprut n 2 cazuri, s-au micorat cu n 10 cazuri, n restul cazurilor nodulii s-au
micorat cu din volum. Creterea nodulilor tumorali nu a fost observat n nici un caz.
n tratamentul cancerului tiroidian difereniat a gsit o aplicare larg metoda
radioiodterapiei cu izotopi, bazat pe capacitatea celulelor canceroase de a absorbi iodul (se
refer att la focarul primar, ct i la metastaze). Tratamentul se efectueaz cu I131, dup care se
recurge la operaie radical n focarul primar i metastazele regionale, iar n caz de rspndire
local, pentru o ablastie ct mai complet se nltur i loja tumoral [52], [253]. Unii autori
recomand un tratament profilactic cu I131 al metastazelor regionale. S-a constatat c
radioiodterapia este puin eficient n metastazele ganglionare regionale i osoase, dar este
eficient n metastazele pulmonare [88], [31], [108], [118], [119].
Tratamentul medicamentos (chimioterapia) ocup un loc foarte modest printre metodele de
tratament al cancerului tiroidian, cea mai rspndit form cancerul tiroidian difereniat fiind
chimiorezistent. Conform prerii unor autori [157], n cancerul tiroidian anaplazic este indicat
tratamentul combinat, care include operaia lrgit + radioterapia n doz sumar de 60 Gy +
chimioterapie. Acest tratament are un efect curativ local i contribuie la majorarea ratei de
supravieuire [30].
Un studiu special a fost consacrat problemei supravieuirii n timp a pacienilor cu cancer
tiroidian. Lotul de studiu a fost alctuit din 484 de pacieni. S-a constatat o supravieuire la 5 ani
de 95%, la 10 ani de 90% i la 20 de ani de 83%. Un impact negativ n supravieuire au avut-o
urmtorii factori de pronostic: metastaze pulmonare i osoase, un nivel crescut al tirioglobulinei
serice dup 2 cure de tratament cu I131 al focarelor metastatice i recidivelor [165], [88], [181].

47

Complicaiile tratamentului. Particularitile anatomo-topografice ale glandei tiroide

adesea condiioneaz traumarea esuturilor i organelor vitale nvecinate n timpul operaiei.
Glanda tiroid are 2 capsule intern i extern, ntre care posterior de lobii glandei tiroide se
situeaz glandele paratiroide n numr de 4-6, uneori 12. Aceste formaiuni glandulare mici de 612 mm macroscopic au aspect de esut adipos sau de ganglion limfatic. Glandele paratiroidiene
superioare, de obicei, ader la capsula glandei tiroide, dar se pot situa pe suprafaa anterioar a
traheei. Cele inferioare sunt situate anterior n locul intrrii nervului recurent n laringe.
nlturarea glandelor paratiroide sau dereglarea irigaiei sangvine dup ligaturarea ramurilor
arteriale, care alimenteaz glanda tiroid, conduc la insuficiena paratiroidian (tetanie). Nervul
recurent, de regul, n unele cazuri poate avea 4-6 ramuri n regiunea laringelui. Spre glanda
tiroid, nervul vine alturi de artera tiroidian inferioar, primind i alimentarea de la aceast
arter. Orice traum, ct de uoar, a acestui nerv sau ligaturarea vaselor ce l alimenteaz
conduc la tulburri ale funciei laringelui [87]. O particularitate deosebit a interveniilor
chirurgicale n tiroidectomie este separarea obligatorie a glandei cu vizualizarea nervilor
recureni, cu mobilizarea glandelor paratiroide i ligaturarea vaselor ce le alimenteaz.
Frecvena i caracterul complicaiilor n operaiile pentru cancer tiroidian depind n mod
direct de rspndirea procesului tumoral i volumul operaiei efectuate [210]. Estimarea funciei
laringelui dup operaii se face subiectiv dup sonoritatea vocii, fr de un control laringoscopic.

Tabelul 1.2. Incidena complicaiilor postoperatorii

(Dup datele statistice din Rusia)
Autorii
.. .
.. .
..
.. .
. .
.. .

Anul
publicaiei
1976
1980
1981
1981
1997
1997

Lezarea n. recurent
5,9
10,4
12,1
1,7
5,2
2,6

Insuficien
paratiroidian
5,2
1
2
2,4
2,4
0,8

Procentul complicaiilor postoperatorii, conform unor date [227], [195], a constituit 3,4%:
pareze i paralizii ale nervului recurent 90,6%; hipoparatireoze 4,7%.
n Centrul Oncologic al AM din Rusia, n perioada anilor 1989-2002 au fost operai 1850
de pacieni cu patologii ale glandei tiroide, dintre care 930 au fost operaii n focarul primar. S-au
48

efectuat operaii radicale (hemitiroidectomie cu nlturarea istmului, rezecie, subtotal a glandei

tiroide), tiroidectomii i operaii lrgite n combinare cu laringoectomii, rezecii ale traheei i ale
muchilor adiaceni.
Tabelul 1.3. Volumul interveniilor chirurgicale n cancerul tiroidian
Volumul operaiei
1. Tiroidectomie

Nr. absolut
445

%
47,8

2. Hemitiroidectomie cu
nlturarea istmului

374

40,2

3. Rezecie subtotal

53

5,7

4. Operaii lrgite

46

4,9

5. Operaii citoreductive

12

TOTAL

930

Cele mai traumatizante s-au dovedit a fi operaiile radicale pentru cancere rspndite
nedifereniate, pavimentoase i anaplazice sau operaiile citoreductive cu nlturarea masei
tumorale i cu aplicarea traheostomei. Dac n scopul ablastiei nervul recurent i glandele
paratiroidiene erau nlturate mpreun cu tumoarea masiv, dereglrile aprute (paralizia
laringelui i insuficiena paratiroidian) nu erau incluse n complicaiile postoperatorii.
Din alte complicaii au fcut parte: hemoragiile postoperatorii, hematoamele, fistulele,
lezarea ductului limfatic toracic n operaii lrgite (0,8%). Se discut pe larg problema operaiilor
repetate n focarul primar pentru recidive sau n caz dac dup verificarea diagnosticului apare
necesitatea mririi volumului de operaie.
Dificultatea acestor operaii o constituie cicatricele i aderenele din loja glandei tiroide,
lezarea capsulei glandei i lipsa unor limite clare ntre esuturi. Mai muli autori menioneaz
dificultile tehnice ale acestor operaii i riscul unor complicaii postoperatorii grave [44], [43].
Un alt grup de autori [204] prezint date ceva mai satisfctoare n ce privete complicaiile
postoperatorii n reoperri. Conform statisticii lor, hipoparatireozele tranzitorii constituite 7,5%,
cele permanente 2,5%, parezele nervului recurent 2,5%. Dup tiroidectomie repetat
hipoparatireozele tranzitorii i pareza nervului recurent au fost nregistrate n 17 i 4% de cazuri,
respectiv.

49

Tabelul 1.4. Complicaiile postoperatorii n tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian

Complicaiile

Nr. absolut

Pareza n. recurent

101

10,9

Pareza bilateral a laringelui

35

3,8

Paralizia bilateral a laringelui

0,1

Insuficien paratiroidian
tranzitorie
Insuficien paratiroidian
permanent

62

6,7

34

3,7

Alte complicaii

31

3,3

TOTAL

264

28,5

Conform datelor din clinica lui A. I. Paces [88], n reoperri au fost nregistrate
hipoparatireoze n 7,4% de cazuri, pareze i paralizii ale nervilor recureni n 56% i 44% cazuri
respectiv.
Reabilitarea pacienilor dup tratamentul chirurgical const n restabilirea statutului
hormonal, corecia metabolismului de calciu i fosfor i restabilirea vocii n caz de necesitate.
1.7 Concluzii la capitolul 1. Analiznd datele din literatura de specialitate n ce privete
paricularitile clinico-morfologice, diagnosticul i tratamentul chirurgical al adenoamelor i
cancerelor tiroidiene am constatat o diversitate de opinii privind tacticile de tratament, ceea ce
ne-a determinat s realizm un studiu propriu, care ar permite s elaborm un algoritm de
diagnostic i o tactic de tratament chirurgical adecvat al patologiei nodulare tiroidiene i al
cancerului tiroidian.

50

2. MATERIALUL CLINIC I METODELE DE INVESTIGAIE

2.1. Caracteristica general a observrilor clinice, ncadrate n studiu
Studiul a fost efectuat n baza laboratorului tiinific Tumorile capului i gtului i
microchirurgie al IMSP Institutul Oncologic din Republica Moldova n perioada anilor 19952008. n total, pe parcursul a 14 ani, n Cancer Registru Naional au fost luai la eviden 2411
pacieni primari cu diagnosticul morfologic verificat de cancer al glandei tiroide. Paralel au fost
cercetai 2543 de pacieni cu neoformaiuni benigne ale glandei tiroide. Reieind din scopul
lucrrii i pentru realizarea sarcinilor trasate, n studiu au fost inclui toi bolnavii cu diagnosticul
de cancer tiroidian, verificat morfologic, aprut pe fond de adenom i strum Hashimoto a
glandei tiroide. Astfel, au fost studiai i investigai 534 de pacieni cu cancer tiroidian pe fond
de adenom i struma Hashimoto, ce alctuiesc 16,4% de cancere pe fond de adenom, 5,2% de
cancere pe fond de struma Hashimoto (fig. 2.1).

Fig. 2.1. Dinamica patologiei nodulare benigne i a cancerului tiroidian comparativ cu lotul de studiu
(cancer pe fond de adenom i struma Hashimoto)

Cota parte a pacienilor inclui n studiu din numrul total de bolnavi de cancer tiroidian,
nregistrai n anul corespunztor a variat de la 8,8% n anul 1995, apoi 16,8% n 2000 i 28,2%
n 2008, media fiind de 19,02%.

51

Prin repartizarea pacienilor pe grupe de vrst s-a observat c incidena maxim variaz
ntre anii 31-40 de ani, i 41-50 de ani (tabel 2.1, fig. 2.2).

Tabelul 2.1. Repartizarea bolnavilor din lotul de studiu pe grupe de vrst i sex
Grupele de
vrst

20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71

TOTAL

Nr. bolnavilor

12

88

139

152

96

41

534

Femei

12

85

127

140

90

40

500

Brbai

12

12

34

Vrsta medie de pacieni a constituit 42,512,2 ani, variind n limitele dintre 20 i 71 de

ani.

Fig 2.2. Repartizarea bolnavilor din lotul de studiu pe grupe de vrst

Repartizarea bolnavilor dup sex relev o inciden mai nalt a maladiei la femei
(tab. 2.1). Din lotul de bolnavi femei au fost 500 (93,6%), iar brbai 34 (6,3%), raportul fiind
de 14:1. Vrsta medie la femei a constituit 38,313 ani, la brbai 43,310,9 ani.
Pentru nrgistrarea i prelucrarea informaiei mai obiective pentru fiecare pacient inclus n
studiu s-a elaborat Cancerul-registru al patologiei glandei tiroide. n bazele de date ale acestui
Cancer-registru, se conine informaia socio-statutar despre bolnavi: numele, prenumele, anul
de natere, domiciliu; data i anul internrii primare; diagnosticul clinic de baz; acuzele
prezentate la internare (sistematizate pentru a facilita codificarea i prelucrarea lor); informaii

52

din anamnesticul maladiei; descrierea detailiat al examenului clinic (cu indicarea gradului de
extindere clinic a procesului); rezultatele investigaiilor instrumentale i de laborator (la care ne
vom referi ulterior); data i volumul interveniei chirurgicale suportate; protocolul descrierii
morfologice a piesei morfologice postoperatorii inclusiv al numrului i rezultatul morfologic,
un accent deosebit fiind pus pe evaluarea dimensiunii tumorii primare, evoluia lent, apariia
duritii i tuberozitii formaiunii din glanda tiroid. Formularul conine de asemenea
descrierea evoluiei postoperatorii, durata spitalizrii cu aprecierea strii la externare, date despre
tratamentul administrat postoperator. Trebuie de menionat c pe parcursul a doi ani (2007-2008)
prin concurs a fost obinut un proiect instuional al tinerilor specialiti n cadrul Academiei de
tiine al Moldovei sub denumirea Problema adenomului i a cancerului precoce a glandei
tiroide. n rezultatul realizrii acestui proiect n structura laboratorului stiinific Tumori cap i
gt i microchirurgie a fost organizat Cancer Registru al glandei tiroide, s-a procurat
ultrasonograf portativ, de asemenea a fost elaborat un ac subire pentru puncia patologiilor
tiroidiene sub ghidajul ultrasonografic.
n scopul examinrii clinico-morfologice optimale a pacienilor cu formaiuni nodulare i
difuze ale patologiei glandei tiroide lotul de bolnavi inclui n studiu a fost divizat n trei grupuri
n baza manifestrilor clinice:
Grupul I: 85 (15,9%) pacieni cu formaiuni nodulare tiroidiene cu evoluie lent (5-10
ani), tratament conservativ fr efect;
Grupul II: 196 (36,7%) pacieni cu formaiuni nodulare difuze tiroidiene cu accelerarea
creterii tumorii n ultima perioad;
Grupul III: 253 (47,3% ) pacieni cu formaiuni nodulare difuze cu evoluia mai puin de
trei ani cu apariia duritii i tuberozitii tumorii.
Din lotul total de 534 de pacieni inclui n studiu, n 362 (67,8%) de cazuri a fost confirmat
morfologic diagnosticul de cancer folicular pe fond de adenom, n 110 (20,6%) cazuri cancer
folicular pe fond de strum, n 49 (9,1%) cazuri cancer papilar pe fond de adenom, i n 13 (2,4%)
cazuri- cancer papilar pe fond de Struma Hashimoto (fig. 2.3.). De menionat c din numrul total de
cazuri de cancer tiroidian n aceast perioad a fost diagnosticat cancerul folicular n 1339 din 2411
de cazuri (55,5%), cancer papilar n 463 cazuri (19,2%), cancer medular n 21 cazuri (1,1%), cancer
nedifereniat n 33 cazuri (1,7%), alte forme de cancer n 18 cazuri (0,84%).

53

Fig 2.3. Repartizarea cancerului glandei tiroide pe fond de diverse patologii nodulare benigne

Femeile incluse n studiu au manifestat o morbiditate mai sporit privind carcinomul

folicular, raportul ca.folicular/ca.papilar fiind de 451/49. La brbai frecvena formelor
morfologice a fost aproape egal, raportul carcinoamelor folicular/papilar fiind de 21/13
(diferena fiind aproape de semnificaia statistic p=0,13).
2.2. Descrierea investigaiilor clinico-instrumentale aplicate la pacienii din lotul de
studiu
Managementul de evaluare a adenomului i strumei glandei tiroide n cercetrile noastre a
inclus urmtoarele componente:
acuzele la adresarea primar (prezena unui nodul sau a formaiuni tumorale n
regiunea glandei tiroide; prezena formaiunii depistate la USG; disfonie;
discomfort la deglutiie; senzaie de corp strin .a);
anamnesticul maladiei (durata mbolnvirii, evoluia simptomelor, adresrile
anterioare la medic, tratamentul conservativ la endocrinolog, rezultatele citologice
i morfologice anterioare etc);
examenul clinic (inspecia i palparea glandei tiroide, regiunii cervicale i
supraclaviculare, laringoscopia indirect);
investigaiile radiografice (radiografia pulmonar, tomografia mediastinului,
traheei);
investigaiile diagnostice specifice (USG glandei tiroide, scintigrafia glandei
tiroide, tomografia computerizat spiralat, puncia cu ac subire sub ghidarea
USG);
examenul morfologic al materialului operator colectat.

54

Mai jos expunem detaliat tipurile de investigaii diagnostice utilizate n lucrare.

Ultrasonografia glandei tiroide a fost efectuat n perioada diagnostic preclinic la 534
de bolnavi din lotul de studiu. n acest scop au fost folosite ecografe portative Aloka SSD-500,
SLE-301, ecograful staionar Simens SONOLINE Vera Plus i ecograful staionar Aloka
SSD-1400 cu sonde liniare cu frecvena de 7,0 i 7,5 MHz cu adncimea de penetrare de 5-7 cm.
Examinarea ecografic se efectueaz n dou poziii: orizontal i eznd pe scaun.
Bolnavul culcat n decubit dorsal cu perna sub omoplai, astfel uurndu-se accesul spre
glanda tiroid prin extinderea gtului eznd cu corpul nclinat puin nainte i brbia ridicat. n
procesul de investigaie se apreciau parametrii liniari, ai glandei tiroide, conturul lobilor,
ecogenitatea, zone sau formaiuni cu ecogenitate diferit, prezena haloului i a calcinatelor,
consistena formaiunilor comparativ cu esutul adiacent normal, prezena adenopatiilor
cervicale, existena unei strome retrosternale etc. Dimensiunile glandei i ale formaiunilor
depistate erau apreciate dup trei axe cardinale: vertical, sagital i transversal. n lotul nostru
de studiu am analizat aspectul ecoscopic al proceselor benigne (adenom, tiroidita autoimun,
gua nodular) i maligne (cancerul glandei tiroide). Aspectul structurilor adenomatoase se
prezentau prin una sau mai multe formaiuni nodulare de form ovoid pe fonul neschimbat al
esutului glandular. De obicei, conturul era bine difereniat, regulat, continuu. Leziunile slab
delimitate le deosebeam prin halou o zon hipoecogen uniform de 1-2 mm lime. Haloul
poate fi ntlnit i la formaiuni maligne, dar, spre deosebire de adenom, n aceste cazuri haloul
este neuniform i ntrerupt. n aspectul ecografic formaiunile maligne sunt prezentate sub form
de noduli cu contur neregulat slab delimitat deseori cu incluziuni hipoecogene chistice. Dac
formaiunea putea fi luat drept nodul adenom sau chist, apoi apar i alte semne de diagnostic
difereniat: La adenom conturul neregulat i haloul neuniform i ntrerupt vorbete despre
malignizarea acestui adenom. n caz de suspiciune la malignizare se recomand investigaii
suplimentare pentru precizarea diagnosticului, inclusiv biopsia.
O alt metod diagnostic informativ folosit de noi n patologia glandei tiroide a fost
scitigrafia cu radioizotopi. n lotul nostru de studiu am folosit Tc99 n doz de 60 MBq la gamacamera Apex SP-6 (laboratorul radioizotopic al Centrului Republican de Diagnostic
Medical). Scopul investigaiei este de a evalua nivelul de acumulare a radioizotopului,
uniformitatea distribuirii acestuia, topografia nodulului, defectele de contur i prezena zonelor
reci, calzi sau fierbini. Astfel, s-a constatat c nodulii reci, la nivelul crora radioactivitatea
lipsete complet, se malignizeaz cel mai frecvent, ei necesitnd o tactic chirurgical activ.

55

Una dintre cele mai informative metode la ziua de azi este recunoscut biopsia prin
aspiraie cu ac subire a glandei tiroide i cu examen citologic ulterior. S-au utilizat seringi tip
Luer de 5-20 ml cu ac subire de 21-22 gauze.
Tehnica executrii: bolnavul era aezat n fotoliu, cu capul flexat pe spate sau n poziie
orizontal. Pielea n regiunea punciei era prelucrat cu antiseptic (sol. Alcool etilic 70 ), se
aprecia palpator sau sub controlul ghidat ecografic poziia formaiunii nodulare, dup care cu o
micare sigur se perfora pielea i esuturile moi pn la formaiunea nodular (n timpul
introducerii acului n nodul pacientul este rugat s nu efectueze micri de glutiie). Dup
vizualizarea acului n nodul se fceau micri de aspiraie, evitnd deplasarea acului, pentru a nu
aspira snge.
n studiul imunohistochimic au fost utilizai anticorpii monoclonali la peroxidaza
tiroidian (clona MoAb47, Daco); CD34 (clona QBEnd10, Daco), citokeratina (clona MNF116,
Daco); vimentina (clona V9, NeoMarkers, CA, USA), de asemenea anticorpii policlonali la
tireglobulin i cromogranin A (Daco). Prin metoda electronomicroscopic au fost cercetate 15
formaiuni nodulare tiroidiene: 3 adenoame i 12 carcinoame.
Tomografia computerizat este o metod relativ nou de investigaie, care permite
diagnosticul tumorilor cavitilor abdominale, a bazinului mic. n ultimii ani aceast metod a
nceput s fie utilizat i n diagnosticul tumorilor n regiunile capului i gtului (mai ales a
sinusurilor paranazale, orbitei, bazei craniului). Tomografia computerizat a fost efectuat la 27
bolnavi n Centrul Medical EXCELLENCE la tomograful AquilionToshiba i n Secia
Imagistica Medical a Institutului Oncologic la tomograful spiralat Somaton AR Star Siemens
pentru a determina prezena, dimensiunile i contururile formaiunii tumorale doar n cele mai
dificile cazuri de diagnostic preoperator. Metoda, fiind foarte costisitoare, s-a utilizat mai mult
pentru diagnosticul rspndirii tumorilor maligne ale glandei tiroide.
2.3. Tratamentul chirurgical aplicat
Toi 534 de bolnavi, inclui n studiu, au fost supui tratamentului chirurgical. Tactica n
selectarea volumului interveniei a fost dictat de localizarea tumorii primare i de gradul de
afectare a glandei tiroide.
Tipurile interveniilor chirurgicale efectuate n caz de formaiuni nodulare ale glandei
tiroide sunt prezentate n tabelul 2.2.

56

Tabelul 2.2. Tipurile interveniilor chirurgicale pentru formaiuni nodular difuze ale glandei
tiroide (aplicate n tratamentul bolnavilor din lotul de studiu)
Volumul rezeciei de
gland

Intervenii primare

Intervenii
repetate
Nr.
%
abs

TOTAL

Nr. abs

102

19,1%

102

264

49,4

264

91

17,04

92

60

11,2

61

Tiroidectomia

17

3,2

18

TOTAL

534

537

Rezecia gl tiroide
(lobul afectat)
Rezecia gl tiroide
(lobul i istmul)
Rezecia subtotal a
glandei
Rezecia maximal
subtotal

Din tabelul prezentat se observ c cea mai frecvent utilizat intervenie a fost rezecia lobului
i istmului (264 operaii 49,4%), dup care urmeaz rezecia lobului afectat ( 102 19,1%),
rezecia maximal subtotal (60 11,2%) i tiroidectomia ca cel mai rar tip de intervenie (17 3,2%).
Durata spitalizrii a variat de la 6 la 11 zile/pat, media constituind 8,5 zile/pat.

Fig. 2.4. Tratamentul chirurgical aplicat bolnavilor din lotul de studiu

2.4. Examenul clinic al pacienilor cu formaiuni nodular difuze ale glandei tiroide
Glanda tiroid este un organ accesibil pentru un examen clinic palpoator. Noi am aplicat
metoda clasic de palpare a glandei tiroide n poziiile anterioar i posterioar n raport cu
medicul. Odat cu estimarea strii glandei tiroide, era apreciat i starea ganglionilor limfatici
regionali. n cazurile, cnd pacientul avea gtul scurt i gros, palparea era efectuat n poziia
culcat n decubit dorsal cu pelier medical sub centura scapular. La palpare se apreciau
dimensiunile glandei, duritatea, relieful i mobilitatea glandei la actul de deglutiie.

57

2.5. Examenul de laborator n diagnosticul formaiunilor nodular difuze ale glandei

tiroide
Dup anamnez i examenul fizic au fost efectuate investigaiile de laborator ca
urmtoarea etap de diagnostic. Au fost analizate i apreciate tulburrile statutului hormonal,
imuno-celular i imuno-humoral al pacienilor.
Aprecierea statutului hormonal s-a efectuat prin determinarea nivelului de concentraie al
hormonilor tiroidieni triiodtironina general (T3), tirozina general (T4) i al hormonului
hipofizar tiriostimulator (TSH) n serul sangvin. Sngele ca material de cercetare se colecta din
vena cubital. Cercetrile au fost realizate n laboratorul radioimunologic al Spitalului Clinic
Republican cu ajutorul testelor standard: RIA-KYT, TSH-IRMA KYT de la firma
IMUNOTECH (Republica Cehia), - (Republica Belarusi). Au fost investigai 123
de pacieni.
Statutul imunologic a fost cercetat cu ajutorul indicilor caracteristici pentru schimbrile
autoimune la pacienii cu patologii benigne ale glandei tiroide. Astfel, statutul imun se aprecia
dup indicii imunitii celulare i humorale: cantitatea T-h i T-s; cantitatea B-limfocitelor,
nivelul IgA, IgM, IgG i prezena autoanticorpilor la tiroglobulin (AcTg) n serul sangvin a
bolnavilor.
Populaiile de T i B-limfocite au fost determinate prin testul de rozetoformare mixt cu
eritrocite de berbec. Subpopulaiile de T-helper i T-supresori s-au depistat cu ajutorul testului de
rezisten la teofilin.
Nivelul IgA, IgM i IgG s-a apreciat dup metoda imunodifuziei radiale n gel inert cu
ajutorul anticorpilor imunospecifici. Anticorpii la tirioglobulin (AcTg) au fost cercetai cu
ajutorul seturilor de reactive --125 (Republica Belarusi) cu rezultatele + anticorpi
prezeni; i anticorpi abseni. Analizele s-au efectuat n laboratoarul imunologic i radiologic
al SCR: AcTg la 17 de pacieni; T-, B- limfocite 23 de pacieni; IgA, IgM, IgG la 27 de pacieni.
2.6. Prelucrarea statistic
Analiza statistic a materialului a fost efectuat prin gruparea i sistematizarea datelor
primare, calcularea mediei aritmetice, i a erorii standard a mediei. n aceste operaii s-a utilizat
motorul tabelar, Excel din pachetul MSOffice XP. Semnificaia statistic a indicilor
cantitativi s-a realizat prin aplicarea analizei dispersional i criteriului Student. Indicii calitativi

58

au fost apreciai prin criteriile Fisher i hi-ptrat. Supravieuirea bolnavilor a fost apreciat prin
metoda momentelor (Kaplan-Meyer), calculndu-se ansa de supravieuire la fiecare caz de
deces nregistrat [14], [47].
Pentru curba de supravieuire a fost calculat i valoarea intervalului de credibilitate de 95%.
Calculul matematic s-a fcut cu ajutorul programului statistic Primer of Biostatistics, Version
4.03 pentru calculatoare personale.
Cu scopul aprecierii semnificaiei investigaiilor diagnostice s-a utilizat metoda de
apreciere a sensibilitii i specificitii testului diagnostic, a valorii predictive pozitive i
negative, a ratei de probabilitate.
Orice test diagnostic poate confirma sau infirma prezena unei sau altei maladii, de aceea
pentru a verifica veridicitatea rspunsului rezultatele testului trebuie comparate cu rezultatele
unui alt test cu o semnificaie diagnostic mult mai superioar, cu aa-zisul Standard de aur (n
cazul nostru cu examenul histopatologic postoperator). n comparaie cu standardul de aur
testul ne ofer 4 variante de rspuns: veridic pozitiv (VP), fals pozitiv (FP), fals negativ (FN) i
veridic negativ (VN).
Calculele indicilor, ce caracterizeaz valoarea diagnostic a testului, sunt:
Sensibilitatea

(reprezint cota parte a rezultatelor pozitive ale testului din numrul

bolnavilor cu maladia respectiv).

Specificitatea

(2.1.)

(reprezint cota parte a rezultatelor negative ale testului din numrul

bolnavilor sntoi sau cu alte maladii).

(2.2.)
(constituie cota parte a pacienilor din numrul

Valoarea predictiv pozitiv (VPP)

total de rezultate pozitive ale testului).

(2.3.)

Valoarea predictiv negativ (VPN)

(constituie cota parte a pacienilor sntoi din

numrul total de rezultate negative ale testului).

(2.4.)

Sensibilitatea, specificitatea, VPP i VPN s-au calculat pe un numr suficient de cazuri,

aplicndu-se legitatea teoremei de limit central pentru parametrii calitativi, conform creia:
np 5 , i n(1 p) 5

(2.5.)

(unde n numrul bolnavilor; p cota parte a parametrului analizat) [47]

59

n lotul nostru de studiu parametrii cu cea mai mic valoare sunt: cota parte a brbailor
(6,3%), iar cea mai mare valoare numeric o are cota parte a femeilor (93,7%).
Aplicnd aceste valori extreme n formulele anterioare obineam, c numrul de pacieni
necesar pentru examenare este n 78.
Din lotul nostru de studiu, clinic-palpator au fost examinai toi 534 bolnavi (100%), prin
metoda ecografic 348 bolnavi (65,2%), prin metoda scintigrafic 159 bolnavi (29,8%),
examenului citologic au fost supui 243 bolnavi (45,5%), i examenului prin tomografie
computerizat 27 bolnavi (5,0%). Din cele expuse conchidem c doar investigaia prin
tomografie computerizat nu a ntrunit minimul necesar de 78 investigaii pentru ca rezultatul
acestora s poat fi atribuite cu o veridicitate de 95% ntregului lot de bolnavi.
2.7. Concluzii la capitolul 2. Rezumnd cele expuse mai sus, menionm c studiul
nostru este bazat pe analiza rezultatelor investigaiilor i tratamentului a 534 pacieni cu cancer
tiroidian, ce s-a dezvoltat pe fond de adenom i tiroiditei cu dimensiunile focarului primar de la
1-1,5 cm pn la 3-3,5 cm n diametru. Toi pacienii au fost investigai i tratai n clinica
Institutului Oncologic din Republica Moldova n perioada anilor 1995-2008. n scop de
diagnostic au fost utilizate metode eficiente i performante. A fost elaborat un algoritm de
diagnostic, care include: anamnestic, examen clinic vizual i palpator, ecografie, tomografie
computerizat, biopsie aspirativ ecoghidat cu examen citologic ulterior. Tratamentul
chirurgical a fost efectuat n volum adecvat n funcie de rspndirea procesului tumoral n
parenchima glandei.

60

3. ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ALE MORBIDITII PRIN ADENOM I CANCER

TIROIDIAN N REPUBLICA MOLDOVA
3.1. Analiza datelor incidenei prin patologii nodulare tiroidiene n Republica
Moldova n perioada anilor 1995 -2005
Studierea epidemiologiei maladiilor tumorale contribuie n mare msur la cunoaterea
etiologiei acestora, la elaborarea unor msuri eficiente de profilaxie general i individual n
cadrul combaterii cancerului.
nsi viaa pare s experimenteze prin crearea condiiilor variate climato-geografice,
cotidiene, de munc, de poluare a mediului, condiii care influeneaz starea organismului
uman.
Anume aceste influene trebuie studiate pentru a explica indicii att de diferii ai
morbiditii prin unele forme de cancer n diverse grupe de populaie.
S-a constatat c pe glob nu exist grupuri etnice sau naionaliti, care nu ar fi afectate de
cancer. Dar exist diferene n ce privete cancerele de diferite localizri, structura morbiditii i
mortalitii prin cancer la diferite naionaliti i grupuri etnice [38], [13].
A gsi cauzele acestui fenomen i explicaia lui ar nsemna nelegerea etiopatogenezei
anumitor forme de cancer, iar n rezultat s-ar putea lua msurile de prevenire a acestora.
Asociaia Internaional de Combatere a Cancerului din anul 1950 a pus nceputul studierii
sistematizate i organizate a rspndirii geo-demografice a tumorilor maligne. Din 1960,
cercetrile epidemiologice ale tumorilor maligne au fost preluate de ctre Organizaia Mondial
a Sntii, iar din 1966 n aceast activitate s-a implicat i Agenia Internaional de Cercetare a
Cancerului din Lyon, membru al creia este i Republica Moldova.
n cercetrile epidemiologice ale tumorilor maligne o importan deosebit o are viziunea
comun asupra proceselor tumorale. La momentul actual exist o clasificare unic internaional
a maladiilor canceroase, elaborat i aprobat de OMS, de care se conduc toate rile n
alctuirea registrelor morbiditii prin cancer. Aceast nomenclatur este aplicat i n Republica
Moldova [26], [20].
Pentru ca cercetarea epidemiologiei tumorilor maligne s fie ct se poate de ampl i
veridic se recomand urmtorul plan de cercetri pro- i retrospective: stabilirea grupelor de
populaie, care necesit examene medicale speciale, o anchet minuioas a bolnavilor cu diferite
forme de cancer n ce privete evoluia bolii, studierea obiceiurilor i tradiiilor cotidiene ale
populaiei respective, a condiiilor de munc, condiiilor climaterice i fenomenului radioactiv.
Paralel este necesar de a face cercetri ntr-un eanion de control, format din persoane
sntoase de aceeai vrst, sex, profesie, care timp ndelungat au trit n aceeai zon geografic.
61

n studiile epidemiologice ale tumorilor maligne sunt utilizate urmtoarele materiale

statistice:
1. Datele statisticii geodemografice, numrul populaiei, contingentele de vrst i sex,
apartenena naional, profesiile, natalitatea, mortalitatea, datele migrrii populaiei.
2. Datele statistice de nregistrare a bolnavilor oncologici primari.
3. Datele despre spitalizarea bolnavilor oncologici.
4. Rezultatele examenului morfopatologic.
5. Examenul profilactic selectiv al populaiei.
6. Date despre starea mediului ambiant.
7. Date obinute n cadrul cercetrilor experimentale.
Datele statistice n ceea ce privete cancerul tiroidian sunt incomplete i controversate din
cteva cauze.
Dac ne referim la anii anteriori (se are n vedere perioada pn la catastrofa de la
Cernobl, cancerul tiroidian ocup unul dintre ultimele locuri n structura morbiditii prin
cancer. Conform datelor din literatur [8], [14], [16], cancerul tiroidian constituia 1% din toate
localizrile (A. I. Paces, R. M. Propp, 1983; O. Dubinin, 2006). Mortalitatea constituia 0,21%0001,5%000 la 100.000 de populaie (brbai) i 0,7%000-1,9%000 la femei. Cea mai vulnerabil grup
de vrst s-a dovedit a fi cea de 40-50 ani.
O alt cauz de divergene statistice const n faptul, c n diferite perioade de timp existau
diferite principii de eviden. n unii ani cancerul tiroidian era exclus complet din rapoartele
statistice ca unitate nozologic aparte. Catastrofa de la Cernobl a impus revizuirea sistemului de
colectare a informaiei i de nregistrare a cazurilor de cancer tiroidian.
n al treilea rnd, n literatura de specialitate s-a remarcat o astfel de tendin, nct indicii
morbiditii nalte pot nsemna nu numai o cretere a incidenei, ci i o ameliorare a
diagnosticului.
Este vorba de aplicarea n ultimii ani a screening - programelor pentru carcinoame, despre
elaborarea metodelor de verificare a diagnozei etc. i totui majoritatea autorilor [94] ajung la
concluzia c incidena cancerului tiroidian este n cretere att la aduli, ct i la copii i prezint
date despre incidena cancerului tiroidian de 0,19 la 1mln. populaie la vrsta sub 14 ani i 3,0 la
1 mln. la vrsta de 14- 24 ani.
S-a observat o inciden a morbiditii destul de nalte la populaia din Belarusi (2,0%000 la
brbai i 7,7%000 la femei). n 1993, cancerul tiroidian a fost diagnosticat la 579 bolnavi
(0,68%000 brbai, 3,4%000 femei) [109].
62

Autorul n cartea Catastrofa de la Cernobl [73] remarc o cretere a incidenei

cancerului tiroidian n Ucraina. Astfel, dac n anul 1981 indicii morbiditii prin cancerul
tiroidian au constituit 0,6%000, n anul 1991 indicele a fost 2,1%000. n morbiditatea prin tumori
benigne ale glandei tiroide nu s-au observat modificri serioase.
3.2. Corelarea indicilor morbiditii n raport cu principalii factori de risc
n Belarusi pn la avaria de la Cernobl cancerul tiroidian era socotit o maladie mai rar.
Explozia reactorului de la Centrala Atomic din
Cernobl s-a soldat cu poluarea mediului cu
radionuclizi, inclusiv cu I131, care a dus la creterea
incidenei prin cancer tiroidian. Se prevede ca
aceti indici s fie n cretere i pe viitor, prognoza
fiind dat de Proiectul Internaional Cernobl. n
Republica Moldova, conform datelor Cancer
Registrului Naional, se nregistreaz o cretere
marcat a incidenei prin cancer tiroidian de cca 4
ori ( de la 1,3%000 n 1995 pn la 5,1%000 n 2005).
O situaie similar este atestat i n problema
patologiei tiroidiene benigne (adenom tiroidian,
tiroidit autoimun). Unanim este recunoscut c n
etiopatogeneza cancerului tiroidian pe primul plan
se plaseaz iradierea, efectul cancerigen fiind

Fig. 3.1. Harta teritoriilor biogeochimice de

iod n Republica Moldova

confirmat prin aciunea sa radioionizant asupra

epiteliului glandular att a I131, ct i a iradierii la distan a regiunii cervicale anterioare cu raze
Rntgen i gama [9], [10], [113].
Un al doilea factor important pentru dezvoltarea patologiei tiroidiene este nivelul sczut de
iod n sol i apele subterane. Republica Moldova este o zon endemic de caren de iod. Din
datele biogeochimice de iod pe teritoriul Republicii Moldova se atest un nivel sczut al iodului
n regiunea nordic (Edine, Briceni i Ocnia) fiind sub 20 mkg/kg. Un nivel de peste 101 mkg/
kg se nregistreaz doar n raioanele oldneti, Rezina, Criuleni, Anenii-Noi, Grigoriopol,
Slobozia. n restul teritoriilor coninutul de iod n sol este ntre 21 i 100 mkg/kg (fig. 3.1.).
A fost efectuat o analiz retrospectiv a incidenei prin cancer tiroidian, adenom tiroidian
i tiroidit autoimun, conform datelor Cancer Registru al Institutului Oncologic pe parcursul
perioadei de 11 ani (1995-2005). n total au fost examinate 2505 de cazuri clinice de patologie

63

chirurgical nodular a glandei tiroide nregistrate n intervalul menionat de timp, din care: 1135
de bolnavi cu cancer tiroidian, 1078 cu adenom tiroidian i 292 cu tiroidit autoimun.
Analiznd aceste date, s-a constatat c cel mai mare numr de mbolnviri prin carcinom
tiroidian pe ntreg teritoriu al Republicii Moldova a fost nregistrat n 2002 cu 168 de cazuri.
Din numrul total de bolnavi, brbaii au constituit 11% (264 cazuri), iar femeile 89%
(2241 cazuri). Vrsta a fost cuprins ntre 11 i 79 ani. Vrsta medie fiind de 41,7 ani, respectiv
pentru brbai 42,4 ani, iar pentru femei 41,5 ani. n funcie de diagnosticul morfologic
vrsta medie a bolnavilor de cancer tiroidian a fost de 43,6 ani (pentru femei de 43,1 ani, iar
pentru brbai de 41,4 ani).

femei 89%

barbati 11%

Fig. 3.2. Repartizarea pe sexe n lotul de cercetare a pacienilor cu patologia glandei tiroide

n ce privete patologia nodular benign (adenomul tiroidian i procesele autoimune),

vrsta medie este de 39,8 ani (pentru brbai de 44,3 ani, iar pentru femei de 39,1 ani). Dac
atragem atenia asupra diagramelor, se observ c n lotul bolnavilor cu tumori maligne cota
parte a brbailor este de 13%, pe cnd n lotul general este de 11% (fig. 3.2.; 3.3.).

fem ei 87%
barbati 13%

Fig. 3.3. Repartizarea pe sexe n lotul pacienilor cu patologia tiroidian malign

n perioada anilor 1995-2008 s-a observat o cretere a incidenei prin neoplaziile maligne
ale glandei tiroide de 5 ori. Repartizarea pacienilor dup sex a scos n eviden o prevalare
semnificativ a tumorilor tiroidiene n special la femei, raportul fiind de 14:1.

64

350
300
250
200

Cancer

150
100

Adenom

50
0
sub20
ani

2130
ani

3140
ani

4150
ani

5160
ani

6170
ani

peste
70ani

Struma
Hashimoto

Fig. 3.4. Repartizarea pe grupuri de vrst n lotul pacienilor cu patologia glandei tiroide

Incidena cea mai nalt a morbiditii a fost nregistrat n grupul de vrst de 41-50 ani.
Menionam faptul c la brbai grupurile de vrst cele mai efectate au fost: 20-30, 31-40 i
40-50 de ani.
Tabelul 3.1. Numrul de cazuri de patologie
tiroidian dup localiti (anii 1995-2005)
Localitatea

peste 8,0 %ooo

6,0-7,9 %ooo
4,0-5,9 %ooo
pn la 4,0 %ooo

or. Chiinu
or. Bli
or.Tiraspol
or.Tighina
raionul Briceni
raionul Ocnia
raionul Edine
raionul Dondueni
raionul Rcani
raionul Drochia
raionul Soroca
raionul Glodeni
raionul Floreti
raionul Camenca
raionul Fleti
raionul Sngerei
raionul Rbnia
raionul Ungheni
raionul Teleneti
raionul Rezina
raionul Clrai

Fig. 3.5. Repartiia teritorial a bolnavilor cu patologie

tiroidian din lotul de studiu pe raioanele Republicii
Moldova (anii 1995-2005)

65

Cazuri
nregistrate
788
128
151
115
44
37
63
31
31
31
49
34
36
10
46
54
32
71
36
22
24

Localitatea
raionul Orhei
raionul Dubsari
raionul Nisporeni
raionul Streni
raionul Criuleni
raionul Grigoriopol
raionul Hnceti
raionul Ialoveni
raionul Anenii-Noi
raionul Leova
raionul Cimilia
raionul Cueni
raionul Slobozia
raionul tefan-Vod
raionul Basarabeasca
raionul Comrat
raionul Cantemir
raionul Ciadr-Lunga
raionul Taraclia
raionul Cahul
raionul Vulcneti

Cazuri
nregistrate
75
41
31
48
35
10
40
33
32
23
20
40
38
32
10
35
18
28
8
42
9

Tabelul 3.2. Numrul bolnavilor de cancer

tiroidian pe localiti (anii 1995-2005)
Cazuri
nregistrate
or. Chiinu
346
or. Bli
50
or.Tiraspol
68
or.Tighina
51
raionul Briceni
24
raionul Ocnia
11
raionul Edine
29
raionul Dondueni
12
raionul Rcani
19
raionul Drochia
13
raionul Soroca
28
raionul Glodeni
16
raionul Floreti
19
raionul Camenca
5
raionul Fleti
19
raionul Sngerei
22

peste 3,5 %ooo

2,5-3,4%ooo
1,5-2,4%ooo
pn la 1,5%ooo

Fig. 3.6. Repartiia teritorial a bolnavilor de

cancer tiroidian pe raioanele Republicii
Moldova (anii 1995-2005)

Localitatea

Localitatea

raionul Rbnia
raionul Ungheni
raionul Teleneti
raionul Rezina
raionul Clrai
raionul Orhei

raionul Dubsari
raionul Nisporeni
raionul Streni
raionul Criuleni
raionul Grigoriopol
raionul Hnceti
raionul Ialoveni
raionul Anenii-Noi
raionul Leova
raionul Cimilia
raionul Cueni
raionul Slobozia
raionul
tefan-Vod
raionul
Basarabeasca
raionul Comrat
raionul Cantemir
raionul
Ciadr-Lunga
raionul Taraclia
raionul Cahul
raionul Vulcneti

14
31
16
13
10
36

Cazuri
nregistrate
18
17
25
19
5
18
17
19
8
9
19
17
19
9
19
9
16
3
24
2

Fig. 3.7. Contaminarea teritorial cu radioizotopi grei n Republica Moldova cu Ceziu 137 n apele teritoriale
(a) i sol (b) n urma accidentului de la Cernobl

n ce privete studiul nivelului de izotopi radioactivi, s-a stabilit c nivelul Ceziului 137 (Cs 137)
n sol, are indici nalt sporii (peste 137 Bq/kg (bekkereli pe kilogram)) n judeele de nord Edine,

66

Bli, Soroca. Acelai tablou se nregistreaz la aprecierea nivelului de Ceziu 137 n ap, mult mai
contaminate (cu nivel de peste 3,5 Bq/l) fiind iari judeele de nord i Transnistria.
Analiza concentraiei de I131 n ap i sol de asemenea a artat valori mult peste normal n
raioanele de nord ale Republicii Moldova i n Transnistria. Anume n aceste regiuni, conform
analizei morbiditii prin carcinom tiroidian, s-au nregistrat indici sporii comparativ cu media pe
republic.
Din datele prezentate se observ o paralel vizibil ntre nivelul mai nalt al incidenei
patologiei tiroidiene n zonele de nord cu nivelul sporit al iradierii i nivelul diminuat (carena) de iod
n sol i ap.
3.3. Concluzii la capitolul 3. Rezumnd acest compartiment, se poate meniona urmtoarele:
pe parcursul ultimilor ani n Republica Moldova se nregistreaz o cretere stabil a incidenei
morbiditii prin cancer tiroidian mai dominant n orae. Un nivel sporit al incidenei cancerului
tiroidian se observ n raioanele de nord comparativ cu zona central a Republicii Moldova, ceea ce
demonstreaz o dependen a morbiditii maladiei de gradul de poluare a terenului cu I131. Se
observ o paralel ntre coninutul n sol i ap cu Ceziu

137

(Cs137) i indicele morbiditii n

regiunile respective ale Republicii Moldova prin carcinom tiroidian. Aceasta, posibil, se explic prin
faptul, c i distribuirea concentraiei de Iod

131

(I131) n primii ani dup accidentul de la Cernobl a

fost similar cu cea a Cs137 determinat actualmente. Carena de iod, respectiv nivelul sporit de TSH
pe de o parte, i iradierea glandei tiroide (n diversele sale forme), pe de alt parte, sunt factori majori
implicai n etiopatogeneza cancerului tiroidian. Asocierea acestor factori sporete, probabil, i mai
mult riscul de mbolnvire prin cancer de tiroid.

67

4. ELABORAREA ALGORITMULUI DE DIAGNOSTIC AL ADENOMULUI I

CANCERULUI GLANDEI TIROIDE
4.1. Manifestrile clinice ale adenomului i cancerului tiroidian
Lotul nostru de studiu a fost divizat n trei grupuri:
Grupul I: 85 (15,9%) pacieni cu formaiuni nodulare tiroidiene cu evoluie lent (5-10 ani),
tratament conservativ fr efect;
Grupul II: 196 (36,7%) pacieni cu formaiuni nodulare tiroidiene difuze cu accelerarea creterii
tumorii n ultima perioad.
Grupul III: 253 (47,3%) pacieni cu formaiuni nodulare difuze cu evoluia mai puin de 3 ani,
cu apariia induraiei i tuberozitii tumorii.
Astfel, lotul de studiu a fost constituit din 534 pacieni cu patologie tiroidian cu dimensiuni de
la 1,0 la 5,0 cm n diametru. Marea majoritate din ei (530 de pacieni) au fost internai n Institutul
Oncologic n baza acuzelor ce in de patologia glandei tiroide. 4 pacieni nu au prezentat nici o acuz
i au fost trimii pentru consult dup un examen ultrasonografic profilactic.
Tabelul 4.1. Acuzele, prezentate la internare de ctre pacieni
Lotul de studiu
Grupul I
Grupul II Grupul III
38
58
15
29
62
19
19
48
7
2
24
1
33
47
5
28
35
52
2
18
17
1
5
38
50
72
85
196
253
25
61
115

De caracter
local

De caracter general

Acuzele
1) iritabilitate accentuat
2) tahicardie
3) astenie
4) exoftalm
5) tulburri de somn
6) cardialgii
7) diaree
8) dismenoree
9) scderea capacitii de munc
1) prezena formaiunii nodulare
2) senzaii de presiune i discomfort n
regiunea antero-cervical
3) deglutiie dificil
4) disfonie

2
3

68

19
21

187
131

Datele din tabelul 4.1. demonstreaz prezena acuzelor generale i locale n toate trei grupuri clinice
din lotul de studiu. S-a constatat, c pacienii din grupul I prezint mai frecvent acuze de iritabilitate
accentuat (38 pacieni 44,7%), tulburri de somn (33 pacieni 38,8%) i scderea capacitii de
munc (38 pacieni 44,7%), mai puin diaree (2 pacieni 0,23%) i astenie (19 pacieni 22,3%).
n grupul II sunt mai frecvente acuzele de tahicardie (62 pacieni 31,6%), iritabilitate accentuat
(58 pacieni 29,5%), tulburri de somn (47 pacieni 23,9%) i astenie (48 pacieni 24,4%).
n grupul III simptomele generale, manifestate mai frecvent, au fost: scderea capacitii de
munc (72 pacieni 30,7%) i cardialgii (52 pacieni 22,2%).
Dintre simptomele locale, menionm ca cel mai rspndit simptom a fost prezena formaiunii
nodulare 100% cazuri n toate cele trei grupuri, dup care urmeaz senzaii de disconfort i presiune
n partea anterioar a gtului (25 pacieni 10,6% n gr. I; 61 pacieni 26% n gr. II; i 115 49,1%
n gr. III), disfonia s-a ntlnit mai frecvent n grupul III (131 pacieni 55,9%).
Simptomele locale grave, care mrturisesc o posibil malignizare, s-au ntlnit n grupul III.
Am menionat prezena formaiunii tumorale n 253 (100%) cazuri, senzaie de presiune i discomfort
n 115 (49,1%) cazuri, dificultatea deglutiiei n 187 (79,9%) comparativ cu 2 (0,8%) n grupul I i
disfonie n 131 (55,9%) cazuri.
Trebuie de menionat c n marea majoritate a cazurilor acuzele au depins de gradul rspndirii
patologiei tiroidiene. Determinarea parametrilor de rspndire a fost posibil prin mijloace clinice i
anume prin palpare.
Cum reiese din tabelul 4.2. glanda tiroid afectat a fost localizat n poziie obinuit n
majoritatea cazurilor n toate 3 grupuri din lotul de studiu (78 pacieni sau 91,7% n grupul I; 180
91,8% n grupul II i 225 sau 88,9% n grupul III) i doar un numr nesemnificativ de glande s-au
situat n poziie retrosternal.
n ce privete creterea volumului glandei tiroide, se observ c n grupul I de pacieni glanda
tiroid n toate cazurile s-a dovedit a fi de dimensiuni normale. O cretere semnificativ s-a observat
n 177 (90,3%) cazuri n grupul II i n 215 (85%) cazuri n grupul III (tab. 4.2.). Relieful tuberos al
glandei afectate a fost caracteristic pentru grupul III (233 de pacieni 92%), n grupul II doar 6
cazuri din 253, iar n grupul I toate glandele afectate au avut relief neted.

69

Tabelul 4.2. Parametrii palprii glandei tiroide la pacienii cu formaiuni nodular difuze
Nr.

Parametrii
palprii

1.

Poziia glandei
tiroide
obinuit
parial
retrosternal
Creterea
volumului GT
simetric
asimetric
Relieful GT
neted
tuberos
Localizarea
formaiunii
lobul drept
lobul stng
Consistena
glandei
moale
elastic
Caracteristica
palpatoare a
lobului afectat
lobul se palpeaz
lobul nu se
palpeaz
Consistena
lobului afectat
moale
elastic
dur
Mobilitatea
glandei tiroide
mobil
parial fixat

2.

3.
4.

5.

6.

7.

8.

Grupul I (85 pacieni)

Grupul II (196 pacieni)

Grupul III (253 pacieni)

Nr .abs.

Nr. abs.

Nr. abs.

78
7

91,7
8,2

180
16

91,8
8,1

225
28

88,9
11,1

177
19

90,3
9,7

215
38

84,3
15,01

85
-

100
-

190
6

96,9
3,1

20
233

7,9
92,1

58
27

68,2
31,8

140
56

71,4
28,6

23

9,09

80
5

94,1
5,9

190
6

96,9
3,1

253
-

100
-

58
27
-

68,2
31,8
-

140
56
-

71,4
28,6
-

7
11
235

2,7
4,3
93

85
-

100,0
-

180
16

91,8
8,2

240
13

94,7
5,3

n lotul nostru de studiu s-a observat o tendin de afectare mai mare a lobului drept al glandei
tiroide n grupul I i II. Astfel, n grupul I n 52 cazuri a fost afectat lobul drept, n grupul II n 142
cazuri. Iar n grupul III s-a observat tendina de afectare mai mare a ambilor lobi n 210 cazuri.

70

Fig. 4.1. Incidena afectrii lobilor glandei tiroide (drept, stng, ambii lobi) n lotul de studiu

Palparea a permis determinarea consistenei lobului afectat. Conform rezultatelor prezentate n

tabelul 4.2., o consisten moale a lobului afectat s-a depistat n majoritatea cazurilor n grupurile I i
II: 58 (68,2%) de cazuri n grupul I i 140 (71,4%) n grupul II. Excepie au constituit lobii afectai
la pacienii din grupul III, unde din 253 (93%) au prezentat formaiuni nodulare dure, 11 (4,3%) o
consisten elastic i doar n 7 (2,7%) au avut consisten moale. Lobii afectai s-au dovedit a fi
palpabili n 80 (94,1%) cazuri din grupul I, n 190 (96,9%) cazuri n grupul II i n 253 (10%) cazuri
n grupul III. Morbiditatea redus s-a observat mai mult n grupul II, unde n 253 (93,0%) cazuri
glanda tiroid a fost parial fixat i foarte nesemnificativ n grupul II 16 (8,2%) cazuri. n grupul I
glanda tiroid la palpare a fost mobil n toate 100% cazuri.
4.2. Rolul ultrasonografiei n diagnosticul formaiunilor nodulare ale glandei tiroide
Examenul ultrasonografic n medicina modern ocup un loc important n diagnosticul
patologiei nodulare tiroidiene i dac cu civa ani n urm puteau fi depistai noduli doar mai mari de
1 cm, acum se depisteaz noduli pn la 1 cm (microcarcinoame) (tab. 4.3.).
Am examinat n perioada anilor 2000- 2008 prin metoda ecografic 43 (50,6%) pacieni din I
grup; 121 (61,7%) pacieni din grupul II, iar n grupul III au fost supui ecografiei 184 (72,7%) de
pacieni.

71

Tabelul 4.3. Repartiia pacienilor dup dimensiunile formaiunilor nodulare depistate prin USG
Nr.

Grupul I

Dimensiunea

Grupul II

Grupul III

tumorii

Nr. abs.

Nr. abs.

Nr. abs.

1.

1-2 cm

32

74,7

74

61,2

121

65,7

2.

2-4 cm

11

25,6

32

26,4

42

22,8

3.

5 cm >

15

12,4

21

1,5

4.

TOTAL

43

121

181

Un mare avantaj al metodei ultrasonografice de diagnostic este posibilitatea de a depista o

posibil malignizare a formaiunilor nodulare tiroidiene. Astfel, n baza studiului nostru noi am
elaborat criterii specifice ecografice pentru depistarea acestor noduli la nceput de malignizare (tab.
4.4.).
Tabelul 4.4. Semnele ecografice precutate n cadrul examinrii bolnavilor cu patologii
nodulare ale glandei tiroide
Semnul
ecografic

Grupul
de studiu
Grupul I
Grupul II
Grupul III

Prezena
nodulului

Contur
neregulat al
nodulului

Densitatea
diferit de
esutul
adiacent

Prezena
zonei de
ecogenitate
diferit

Forma
asimptomatic a
GT

Deformarea
capsulei
GT

Prezena
calcinatelor

Nr.
abs.

Nr.
abs.

Nr.
abs.

Nr.
abs.

Nr.
abs.

Nr.
abs.

Nr.
abs.

43

100,0

6,9

31

72,0

25

58,1

16,2

4,3

121

100,0

65

53,7

119

98,3

93

76,8

35

28,9

19

15,7

2,4

184

100,0

172

93,4

180

97,8 179 97,3 163 88,6

89

48,3

57

30,9

72

100
80
60
%

40
20
0

contur
neregulat

densitatea ecogenitate forma

deformarea prezena
diferit
diferit asimetric capsulei calcinatelor

grupul I

grupul II

grupul III

Fig. 4.2. Semnele ecografice ale bolnavilor cu patologii nodulare ale glandei tiroide n lotul de studiu

Analiza tabelului 4.4. i a fig. 4.2. a demonstrat c exist unele semne ecografice informative n
ce privete o posibil malignizare a formaiunilor nodulare tiroidiene existente. Astfel, n grupul III
din lotul de studiu, n care au fost inclui pacieni cu formaiuni nodulare difuze cu evoluie mai puin de
3 ani cu apariia spontan a duritii i tuberozitii, s-a observat contur neregulat n 172 (93,4%) cazuri,
densitatea accentuat n 180 (97,8%) cazuri, ecogenitate diferit n 179 (97,3%) cazuri, forma asimetric
a nodulilor n 163 (88,6%) cazuri. Cele mai semnificative semne de malignizare ns se socot deformarea
capsulei glandei tiroide, care n grupul III s-a observat n 89 (48,3%) cazuri i prezena calcinatelor n 57
(30,9%) cazuri.
Pentru comparaie prezentm rezultatele ecografiei n grupul I i II. Contur neregulat al
nodulilor n grupul I s-a constatat 3 (6,9%) cazuri i 65 (53,7%) n al II-a grup. Forma asimetric a
glandei tiroide s-a ntlnit n 7 (16,2%) cazuri n grupul I i 35 (28,9%) n grupul II. Deosebit de
informative au fost semnele: deformarea capsulei a GT, care n I grup a constituit 1 (4,3%) caz, n al
II grup 19 (15,3%) cazuri i prezena calcinatelor, care n I grup nu s-a observat n nici un caz, iar n
grupul II s-au nregistrat doar n 3 (2,47%) cazuri.

73

Caz clinic: Bolnava S. din grupul I de studiu 48 ani (f. medical nr. 19672) a fost internat n
secia Tumori cap i gt al IMSP Institutul Oncologic pe data de 02.10.08. La internare pacienta
acuza: slbiciune general, astenie progresant, disconfort la deglutiie.
Se consider bolnav din anul 2000, cnd la examenul USG a fost depistat o formaiune
tumoral n lobul stng al GT de 1,5x1,2 cm n diametru. S-a aflat la eviden la endocrinolog, a
primit tratament conservativ cu efect clinic parial: Tab. L Tiroxin 50 mg, Iodomarin o pastil de 2
ori pe zi.

Fig. 4.3. Imagine USG a unei formaiuni

nodulare ovoide, bine delimitate de
14,3x12,0 mm

Fig. 4.4. Materialul postoperator lobul drept al

glandei tiroide secionat cu prezena nodulului
tumoral de 1,5x1,2 cm, de culoare albicioas,
delimitat de esutul tiroidian adiacent

USG - 03.08.2008 LS 1,9x1,5 cm cu un nodul n medie a GT pn la 1,4 cm n diamentru, bine

delimitat, forma ovoid, fr invazia capsulei. n regiunea central a tumorii zon hiperecogen cu
un calcinat de 0,3 cm (fig. 4.3.).
Scintigrafia 12.08.2008. Imaginea glandei tiroide se contrasteaz clar, form obinuit, aranjat
tipic, de dimensiuni normale, cu asimetrie pe stnga. Acumularea preparatului radiofarmaceutic
redus n ambii lobi, mai accentuat n lobul stng cu multiple zone de hipofixare zone reci,
repartizare neomogen.
Operaia : pe data de 08.10.2008 Rezecia glandei tiroide pe stnga.
Histologia Nr: 61235-8/2008 Carcinom folicular bine difereniat cu calcinate.

74

Caz clinic: Bolnava M. din grupul I de studiu, 20 ani (f. medical nr. 17865) a fost internat n
secia Tumori cap/gt la 14.09.09 cu d-ul: Ca glandei tiroide T2N0M0 st II.
Se consider bolnav de 3-4 luni, cnd a fost depistat formaiunea tumoral n lobul drept al
glandei tiroide. Tratament medicamentos nu a primit. La examenul USG din data de 28.08.2009 se
vizualizeaz formaiune nodular hipoecogen bine conturat, forma ovoid fr invazia capsulei, ce
afecteaz lobul drept 17x15 mm (fig. 4.5.).

Fig. 4.6. Piesa operatorie nlturat

(lobul drept) cu o formaiune bine
delimitat, ovoid de 1,6x1,5 cm, de
culoare brun-deschis, fcare nu
infiltreaz esutul adiacent

Fig. 4.5. Imagine USG a gl.tiroide cu o

formaiune nodular, bine delimitat de
17,0x15,0 mm

Caz clinic: Pacienta V. din grupul II de studiu (f. medical nr. 11117) a.n. 1970, internat n
secia Tumori cap i gt al IMSP IO pe data de 02.06.2008 cu d-ul: Ca. glandei tiroide T2N0M0 st
II. La internare pacienta acuza: slbiciune general, astenie progresant, prezena formaiunii
tumorale n regiunea cervical, disconfort la deglutiie, senzaie de nod n gt. Debutul bolii 5 6
ani, cnd a aprut formaiunea dat. A primit tratament conservativ medicamentos la endocrinolog LTiroxini 50 mg zilnic cu efect clinic parial. Cu 6 luni n urm a observat creterea n dimensiuni a
tumorii pe fondul tratamentului medicamentos unde a fost ndreptat la IOM pentru tratament
chirurgical.

75

USG: Glanda tiroid mrit n volum pe contul formaiunii tumorale a LD hipoecogen, bine
delimitat, fr invazia capsulei, cu deformarea conturului glandei tiroide de 3,5x4,5 cm n diametru
(fig. 4.7.).

Fig. 4.7. Imagine USG a formaiunii tumorale

masive, bine delimitate, de 4,6x3,5 cm, cu
deformarea capsulei GT, form asimetric a
glandei tiroide

Fig. 4.8. Materialul postoperator lobul drept i

istmul glandei tiroide n seciune cu prezena
tumorii de 4,5x3,6 cm, de culoare alb-roz, bine
delimitat de esutul tiroidian adiacent

Scintigrafia 11.05.2008. Imaginea glandei tiroide de form neregulat, acumulare neuniform,

sporit. n lobul drept nod rece.
Citologic Nr.3236-44 Celule glandulare cu proliferaie pronunat
Operaia 15.06.2008 a fost efectuat operaia Rezecia subtotal a glandei tiroide (nlturare lobul
drept, istmul, parial lobul stng.
Histologia Nr. 34422-29/08 Ca. folicular moderat difereniat pe fond de adenom.

Caz clinic: Bolnava R. 38 ani din grupul III de studiu (f.medical nr. 16497) a fost internat n
secia cap i gt a IMSP Institutul Oncologic pe 18.09.09 cu d-ul: Cr. glandei tiroide T3N0M0 st III.
Se consider bolnav din luna mai 2007, cnd la examen USG a fost depistat o formaiune tumoral
n lobul stng al glandei tiroide 1,0x1,0cm n diametru. Tratament medicamentos nu a primit. La
examenul repetat USG n luna iulie 2009 formaiunea tumoral a lobului stng s-a mrit puin n
dimensiuni, ajungnd la 3,5 cm. Ecografic, formaiune nodular 33,0 x 27,0 mm, hipoecogen.

76

Fig. 4.9. Pacienta din grupul III imagine

USG a unei formaiuni tumoroase masive
de 33x27 mm, cu contur neregulat,
deformarea i invazia capsulei GT,
prezena zonei de ecogenitate diferit pe
perimetru, form asimetric a glandei
tiroide

Fig. 4.10. Materialul postoperator tumor

de 3,7x3,5 cm, culoare alb-surie, afecteaz
practic tot lobul i istmul glandei tiroide, cu
forma i suprafaa neregulate, cu prezena de
calcinate, ca infiltrarea capsulei tiroidei

Scintigrafia GT din 02.07.09. Imaginea glandei tiroide se contrasteaz clar, form obinuit
aranjat tipic. Acumularea preparatului e redus n lobul stng, zon rece ce ocup practic tot lobul
stng.
TC spiralat multisecional din 14.08.09. Glanda tiroid: lobii sunt asimetrici, n lobul stng
pe suprafaa anterioar se determin o formaiune hipodens, forma ovoid, bine delimitat,
dimensiunile 25,5x32,6x25,0 mm, densitatea n faza nativ pn la 60UH. Dup administrarea
substanei de contrast cu preparatul Omnipaque350 50 ml s-a vizualizat captarea soluiei n glanda
tiroid pn la 131UH. Vasele cervicale cu aspect normal. Structurile musculare ale gtului apar
normale i nu prezint semne de limfadenopatii cervicale.
Citologie Nr. 3073-80. Citograma corespunde carcinomului medular.
Histologie Nr. 55018-21/09. Ca. medular pe fond de adenom cu invazia capsulei
adenomului.
Pe 21.08.09 a fost efectuat operaia Rezecia maximal subtotal a glandei tiroide (nlturat
lobul stng cu tumoare, istmul i maximal subtotal lobul drept).

77

4.3. Rolul scintigrafiei n diagnosticul patologiilor nodulare ale GT

n diagnosticul glandei tiroide, datorit faptului c aceast gland are o capacitate aparte de a
absorbi radioizotopii de I131, P32, Tc99m .a., se folosete pe larg metoda scintigrafic. Principiul
metodei const n diferena absorbiei, cnd parenchimul glandei, neafectate absoarbe radioizotopii,
iar esutul afectat nu absoarbe, formndu-se astfel zone reci sau fierbini.
Aceast metod nu poate fi apreciat ca absolut specific pentru tumori maligne, pentru c
diverse manifestri scintigrafice pot fi identice i n cazurile de tumori benigne. Totui, metoda
scintigrafic i-a gsit o aplicare larg n diagnosticul patologiilor glandei tiroide.
Am utilizat metoda scintigrafiei la 11 pacieni din grupul I, la 47 din grupul II i 101 din
grupul III.
Tabelul 4.5. Rezultatele scintigrafiei la pacienii cu formaiuni nodular-difuze ale GT
Nr.
1.

2.

3.

4.

Parametrii
studiai
simetric
asimetric
uniform
neuniform
lobul este
absent
intens
intensitate
sczut
lobul este
absent
focar rece
focar cald
focar
fierbinte

Grupul I (nr.=11)
Nr. abs

Grupul II (nr.=47)

Grupul III (nr.=101)

Nr. abs
%
Nr. abs
Mrirea GT
11
100,0
40
85,1
29
7
14,9
72
Repartizarea ARF n esutul tiroidian al lobului neafectat
8
72,8
39
88,9
91
2
18,1
6
12,8
6
1
-

1,1

0,3

Acumularea ARF n lobul neafectat

4
8,5

%
28,7
71,2
90,0
5,9

4,1

4,9

10

90,9

41

87,2

82

81,7

9,1

4,2

8,5

Acumularea ARF n lobul afectat (n regiunea nodulului)

7
63,6
35
74,5
56
1
9,1
7
14,9
31

55,4
30,7

13,9

27,3

10,6

14

Prin metoda scintigrafic au fost depistate unele semne caracteristice pentru patologia nodular
difuz a glandei tiroide (tabelul 4.5). n primul rnd, s-a observat mrirea asimetric a glandei n cele
mai multe cazuri n grupul III 72 (71,2%) cazuri, comparativ cu grupul II, unde mrirea asimetric a
constituit doar 7 (14,9%) cazuri, n I grup n toate cazurile GT s-a mrit simetric.
Agentul radioizotopic farmaceutic (ARF) s-a repartizat uniform n lobul neafectat n I grup n
8 (72,8%) cazuri, n al II-a grup n 39 (88,9%) cazuri, iar n grupul III n 91 (90,0%) cazuri. S-a

78

observat, c i n lobul neafectat ARF-ul se poate repartiza neuniform. Astfel, s-au constatat n grupul
I 2 (18,1%) cazuri de repartizare neuniform, n grupul II 6 (12,8%), n grupul III 6 (5,9%)
cazuri. Au fost observate i cazuri de lob absent (1 (9,1%) n I grup, 2 (0,3%) n grupul II i 4
(4,1%) n grupul III.
Focarele reci n grupul I au constituit 63,6% (7 pacieni), n grupul II 74,5% (35 pacieni) i
n grupul III 55,4% (56 pacieni). Mai puin frecvent se ntlnesc focarele fierbini: 3 (27,3%) de
cazuri n I grup, 5 (10,6%) n grupul II i 14 (13,9%) n grupul III. Astfel, am ajuns la concluzia, c
depistarea focarelor reci n formaiunile nodular-difuze din grupul I trebuie s ne atenioneze
asupra unei posibile malignizri.

Fig. 4.11. Scintigrafia gl.tiroide.

Imaginea glandei tiroide de form
neregulat, acumulare neuniform, sporit de
izotop. n lobul stng nod rece

Fig. 4.12. Scintigrafia gl.tiroide.

Glanda tiroid se contrasteaz clar, are form
obinuit. Acumularea preparatului e redus
n lobul stng: zon rece n polul inferior al
lobului stng.

79

Fig. 4.13. Scintigrafia gl.tiroide

Glanda tiroid situat obinuit, cu sporirea n
dimensiuni a lobului drept. Repartizarea
preparatului radiofarmaceutic este neuniform.
n lobul drept, lateral, n treimea medie i
inferioar se vizualizeaz un nodul cu
acucumulare sczut a preparatului (nodul

Fig. 4.14. Scintigrafia gl.tiroide

Glanda tiroid se contrasteaz clar, are forma
obinuit, este situat tipic, are dimensiuni
normale, cu asimetrie pe stnga. Acumularea
preparatului radiofarmaceutic este redus n
ambii lobi, mai accentuat n lobul stng cu
multiple zone de hipofixare zone reci,
repartizate neomogen

4.4 Rolul tomografiei computerizate n diagnosticul formaiunilor nodular-difuze ale

glandei tiroide
Tomografia computerizat i gsete o aplicare tot mai larg n medicina modern. Dac la
nceput aceast investigaie n 85% de cazuri era folosit doar pentru diagnosticul tumorilor
cerebrale, n ultima perioad ea se folosete n diagnosticul tumorilor cavitii abdominale, bazinului
mic .a., inclusiv i pentru diagnosticul tumorilor din regiunea capului i gtului.

80

n patologiile glandei tiroide metoda nu i-a gsit o aplicare larg, dar noi am decis s efectum
aceast investigaie n unele cazuri neclare, cnd a fost necesar o informaie mai ampl i mai exact
despre patologia nodular tiroidian, ndeosebi, despre integritatea capsulei (fig. 4.15.).

Fig. 4.15. Tomografia glandei tiroide. n

faza cu contrast se vizualizeaz clar
conturul lobilor glandei tiroide. n lobul

drept se apreciaz o formaiune tumoral

ovoid (1) cu infiltrare neregulat a

parenchimului tiroidian (2) i penetrarea
capsulei tiroidiene (3).

n grupul III, prin metoda ultrasonografic a fost depistat deformarea capsulei glandulare la 89
de pacieni, 27 dintre acetia au fost supui tomografiei computerizate. n toate 27 de cazuri s-au
depistat semne de malignizare, manifestate prin penetrarea capsulei, iar n 18 cazuri din aceste 27 au
fost observate i calcinate (fig. 4.16.).

2
Fig. 4.16. Tomografia glandei tiroide.
Glanda tiroid mrit n volum. LD
2,6x1,3 cm. Structur neomogen cu un
nodul hipoecogen de 0,5 cm. Istmul 1,1
cm. LS mrit n volum pn la 5,0 cm., cu
concretere paratraheal (1), de structur
nodular, cu multiple calcinate de la 0,2
pn la 0,5 cm (2)

81

4.5. Examenul citologic i rolul lui n diagnosticul formaiunilor nodulare tiroidiene

Metoda citologic prin biopsia punctat cu ac subire sub control ultrasonografic este la
momentul actual una dintre cele mai informative metode n diagnosticul diferenial al nodulilor
tiroidieni benigni i maligni.
Am utilizat aceast metod n lotul nostru de studiu n toate grupurile: n I grup la 15 pacieni,
n grupul II la 75 pacieni i n grupul III la 153 de pacieni. Ca particulariti specifice citologice
au fost depistate celule epiteliale cu citoplasm excesiv i polinucleare n adenomul tiroidian (fig.
4.17.).

Fig. 4.17. Citograma (amplificarea x 100).

Adenom din celule Hurtle.
Celule gigante monotipe cu citoplasm oxifil excesiv,
ce conine o granulaie fin azurie (1). Cromatina
nucleelor microgranular. n nuclee cte 1-2 nucleoli
centripei. Coraportul nucleu/citoplasm este relativ
diminuat. Celulele sunt binucleare i polinucleare (2)

Fig. 4.18. Citograma reprezint un carcinom papilar

(amplificarea x 40). Se apreciaz structur masiv
papiliform din celule tumorale cu aglomeraie de
nuclee, cu contur clar de aranjament. Nuclee
caracteristice anizocrome cu cromatin n form de
lentile de ceasornic.

82

n citogramele carcinomului papilar a fost adesea prezente structuri caracteristice papiliforme

cu aglomeraii de nuclee. Multiple nuclee anizocrome, erau deseori cu cromatina n form de lentile
de ceasornic (fig. 4.18.).
Carcinomul folicular deseori era prezentat cu celule polimorfe cu citoplasma oxifil, cu
formare de structuri caracteristice microfoliculare (fig. 4.18.). Nucleele erau polimorfe, anizocrome,
cu cromatin de structur neuniform. S-a observat de asemenea prezena cromatinei n form de
lentile de ceasornic. De regul, coraportul nuclear/citoplasmatic era sporit. n unele citograme se
ntlneau celule monomorfe de form sferic, cu cromatina de structur neuniform macrogranular,
coninnd nucleoli polimorfi (fig. 4.19.).

Fig. 4.18. Citogram (amplificarea x 100).

Carcinom folicular. Complex din celule polimorfe

cu citoplast oxifil, cu formare de structur atipic
microfolicular (1). Nucleele polimorfe,
anizocrome, cu cromatin de structur neuniform.
O mic incluziune intranuclear citoplasmatic (2).
Nucleele cu mici nucleoli periferici. Citoplasma este

bine conturat

Fig. 4.19. Citogram (amplificarea x 100). Carcinom

folicular. Microfolicul atipic cu coloid albastru-dens n

lumen (1). Celulele sunt monomorfe, de form sferic.
Nucleele sunt cu contur ters, cu cromatina de structur

neuniform macrogranular, conin nucleoli polimorfi.

Conturul citoplasmei este neclar. Multipli limfocii se
observ n cmpul de vedere (2)

83

4.6. Sinteza algoritmului de diagnostic al patologiilor nodulare ale glandei tiroide

Pentru mbuntirea ratei diagnosticului preoperator, n clinica noastr a fost elaborat un
algoritm de examinare complex a pacienilor cu formaiuni nodulare ale glandei tiroide pentru
diagnosticul difereniat exact, care ar permite depistarea precoce a cancerului tiroidan.
Investigaiile aplicate n alctuirea algoritmului diagnostic sunt:
1) examenul clinic (culegerea anamnezei, palparea, examenul vizual);
2) scintigrafia;
3) ultrasonografia;
4) examenul citologic (material colectat prin biopsie ghidat ecografic);
5) tactica chirurgical activ intervenie chirurgical econom cu examen histologic
obligatoriu.
Tabelul 4.6. Rata depistrii semnelor de malignizare n algoritmul de diagnostic

Nr.

Metoda diagnostic

Rata depistrii semnelor de malignizare

Metode separate

Examen complex

1.

Examen clinic
(vizual, palpator, anamneza)

27,5%

98,9%

2.

Scintigrafie

37,1%

98,9%

3.

Ultrasonografie

65,3%

98,9%

4.

Tomografie computerizat

67,4%

98,9%

5.

Biopsie ghidat cu examen citologic

73,2%

98,9%

Tabelul 4.6 demonstreaz valoarea sensibilitii fiecrei metode diagnostice utilizate de sine
stttor n examenul pacienilor din lotul de studiu. Dup cum vedem, cele mai nalte rate de
depistare dein investigaiile ultrasonografice i citologice (n special a aspiratului obinut prin
biopsie ecoghidat), fiind respectiv de 65,3% i 73,2%. La fel este nalt indicele sensibilitii
investigaiei prin tomografie computerizat (67,4%), costul nalt al ei reduce posibilitatea utilizii pe
larg la investigaia preoperatorie, fiind aplicat doar n cazuri mai dificile. Totodat, analiza n
complex a sensibilitii acestor investigaii, atunci cnd ele se suplinesc una pe alta, permite obinerea
unei rate a sensibilitii de 98,9% [21], [25], [20].

84

Manifestri clinice
(anamneza, examen vizual, palpator)

Scintigrafia
glandei tiroide

Examen ultrasonografic

Tomografie computerizat
n caz de necesitate

Puncie aspirativ cu ac
subire (examen citologic)

Monitorizarea tratamentului de
corecie a homeostazei

Tratament chirurgical al
formaiunilor nodulare ale GT

Examen morfologic detaliat cu

evaluarea gradului de displazie

Fig. 4.20. Algoritmul de diagnostic i tratament al patologiilor nodulare ale glandei tiroide

4.7 Concluzii la capitolul 4: n baza rezultatelor cercetrilor efectuate n lotul de studiu

constituit din 534 de pacieni cu patologii nodular-difuze tiroidiene, am constatat c cele mai
informative i sensibile metode de diagnostic sunt: examenul clinic (anamneza, palparea), examenul
ecografic i examenul citologic al punctatului obinut prin biopsia aspirativ ecoghidat. Cel mai nalt
grad de veridicitate diagnostic o are examenul morfologic, care se efectueaz dup interveniile
chirurgicale organomenajante n volum adecvat pentru fiecare grup.
Aplicarea algoritmului propus de noi permite majorarea ratei diagnosticului preoperator de la
20,7% la 67,5%, pentru c fiecare metod aparte i are limitele ei de veridicitate.

85

5. PARTICULARITILE MICROSCOPICE I IMUNOHISTOCHIMICE ALE

ADENOMULUI I CANCERULUI GLANDEI TIROIDE
5.1. Tipurile histologice de tumori
n studiul histopatologic detaliat au fost incluse tumorile tiroidiene benigne i maligne din
materialul tisular postoperator al pacienilor supui interveniilor chirurgicale n anii 2007, 2008,
2009. n total au fost investigate 1514 de cazuri cu formaiuni nodulare tiroidiene: 461 n 2007; 567
n 2008; 486 n 2009. Au fost puse n eviden 697 cazuri cu adenoame (206 n 2007, 279 n 2008,
212 n 2009) i 817 cazuri de carcinoame (respectiv, 255, 288 i 214). Din 697 de cazuri cu
adenoame, cum se observ din tabelul 1, 49 (7,0%) s-au ntlnit la brbai i 648 (93,0%) la femei,
raportul brbai/femei fiind de 1:13 (tab. 5.1.).
Tabelul 5.1. Repartiia cazurilor cu tumori benigne i maligne ale glandei tiroide
Tipuri tumorale
Nr. de cazuri

Brbai (B)
Femei (F)

Numrul de tumori (%)

Intervalul de
vrst (ani)

Vrsta medie
(ani)

Adenoame
697

49 (7,0%)

14 76

44,6 9,2

648 (93,0%)

13 78

45,6 7,1

Carcinoame
817

81 (9,9%)

16 74

51,7 10,1

736 (90,2%)

14 73

46,9 6,8

TOTAL:1604

Carcinoamele tiroidiene s-au constatat n 81 (9,9%) din 817 cazuri la brbai i n 736 (91,1%)
de cazuri la femei, raportul brbai/femei fiind de 1:8.
Adenoamele au fost n toate cazurile de tip folicular, ntlnindu-se mai frecvent adenoamele
foliculare coloido-chistice i adenoamele macro-microfoliculare, mai rar adenoamele microfoliculare
i B-celulare. n toate aceste variante histologice de adenom, cu excepia celor B-celulare, au fost
ntlnite calcinate (corpusculi psamomatoi), arii de fibroz i hialinoz. Atare schimbri tisulare au
fost constatate n circa fiecare al aselea adenom. Mult mai frecvent n adenoame au fost ntlnite arii
de atipie a celulelor foliculare, manifestat prin sporirea volumului nuclear, densitii cromatinei
nucleare, apariia invaginrilor membranei nucleare. Adenoamele tiroidiene investigate au manifestat
atipii celulare n 282 din 697 de cazuri, deci aproape n fiecare al treilea caz. De menionat, de
asemenea, c atipiile celulare au fost localizate frecvent, n peste jumtate de cazuri, n vecintatea
capsulei adenomului i n apropierea ariilor de fibroz. n tabelul 5.2. sunt prezentate cazurile de
86

adenom fr de atipii i cu atipii celulare, de asemenea cazurile de adenom malignizat (de carcinom
pe fond de adenom).
Tabelul 5.2. Repartiia adenoamelor fr atipii celular, a adenoamelor atipice i carcinoamelor pe
fond de adenom
Variante de
adenoame
Nr. de cazuri
Adenoame fr de
atipie celular
415
Adenoame cu
atipii celulare
282
Adenoame
malignizate
(carcinom pe fond
de adenom) 455

Brbai (B)
Femei (F)

Numrul de cazuri (%)

Intervalul de
vrst (ani)

Vrsta medie (ani)

39 (9,4%)

14 76

40,2 9,9

376 (90,6%)

13 78

46,3 7,8

19 (6,8%)

22 70

55,4 10,1

263 (93,2%)

20 69

46,6 8,6

33 (7,3%)

16 74

55,5 11,2

322 (92,7%)

19 73

46,8 7,9

Adenoamele fr de atipie i cele atipice, de asemenea carcinoamele pe fond de adenom au fost

de peste 10 ori mai frecvente la femei dect la brbai. Vrsta medie a pacienilor cu variantele
respective de adenoame a fost nesemnificativ variabil att la brbai, ct i la femei, observndu-se
totui apariia mai frecvent a leziunilor atipice i celor malignizate. n perioada 50-55 ani la brbai,
prezena adenoamelor fr atepie fiind ceva mai precoce, n decadele 30-39 ani i 40-49 ani. La femei
toate trei variante de adenom au fost mai frecvente n aceelai perioad de vrst 40-49 ani.
Menionm de asemenea o frecven mare de malignizare a adenoamelor; circa jumtate de cazuri de
carcinom, (455 din 907), au evoluat pe fond de adenom.
nainte de a continua expunerea altor particulariti ale carcinoamelor evoluate pe fond de
adenom, este necesar o caracteristic general a carcinoamelor tiroidiene investigate histopatologic,
a celor 817 carcinoame din perioada anilor 2007, 2008, 2009; carcinoamele au fost prezente la 81
brbai i 736 femei, raportul brbai/femei fiind de 1:8.
Printre 817 de cazuri de cancer 602 (73,7%) au fost de tip folicular, 194 (23,7%) de tip papilar,
17 (2,1%) de tip medular i 4 (0,5%) de tip nedifereniat (tab. 5.3). Raportul dintre cele mai frecvente
carcinoame tiroidiene, carcinomul folicular i carcinomul papilar a fost de 3:1.
Carcinomul folicular s-a prezentat n majoritatea cazurilor ca formaiune nodular, constituit
microscopic din structuri foliculare deformate i variabile n dimensiuni cu coloid sau cu resturi de
coloid n lumenul su. Celulele foliculare conineau nuclee hipercromice sau hipocromice cu form
87

alungit, uneori cu proeminene unghiulare ale membranei nucleare. Se observau deseori nuclee
lenticulare, dens mpachetate n epiteliul folicular. Printre structurile foliculare erau deseori situate
aglomerri solide de celule foliculare. n funcie de prezena mai mic sau mai mare a acestora,
carcinoamele erau etichetate ca bine difereniate. n cazurile de predominare a gruprilor celulare cu
prezena rar a foliculelor, carcinoamelor foliculare se prezentau ca puin difereniate. Majoritatea
carcinoamelor foliculare s-au manifestat ca bine i moderat difereniate, ntlnindu-se ntr-o
aproximativ egal proporie, fiecare al zecelea carcinom folicular fiind puin difereniat. n rare
cazuri, n 11 din 602, carcinomul folicular a fost constituit din oncocite (celule B), fiind etichetat ca
carcinom folicular B-celular.
Tabelul 5.3. Repartiia tipurilor histologice de cancer tiroidian
Tipuri histologice
Nr. (%) de cazuri
Carcinom folicular
602 (73,7%)

Brbai (B)
Femei (F)
B
F

Carcinom papilar 194

(23,7%)
Carcinom medular 17
(2,1%)
Carcinom
nedifereniat 4 (0,5%)

Nr. (%) cazuri

Vrsta medie (ani)

45 (7,5%)
557 (92,5%)

51,7 10,1
47,8 7,0

34 (17,5%)

58,7 12,3

F
B

160 (82,5%)
-

46,0 12,3
-

F
B
F

17 (100%)
2
2

54,3 13,4
29 i 53
39 i 57

TOTAL: 817 (100%)

Carcinomul folicular s-a decelat n 45 (7,5%) de cazuri din 602 la brbai i n 557 (92,5%) de
cazuri la femei, raportul brbai/femei fiind de 1:12. Din numrul total de carcinoame (81 cazuri),
ntlnite la brbai, rata carcinoamelor foliculare a constituit 55,5%. Altfel spus, la brbai fiecare al
doilea carcinom a fost de tip folicular. La femei rata carcinomului folicular a constituit 602/736
(75,9%). Deci la 5 din 6 femei s-a pus n eviden un carcinom de tip folicular. La ambele sexe au
fost afectate mai frecvent perioadele de vrsta 40- 49 i 50- 59 ani.
Carcinomul papilar, care s-a decelat n 194/817 (23,7%) cazuri, s-a manifestat histopatologic
prin prezena structurilor palilare, iar macroscopic ca formaiuni nodulare, care conineau mici
caviti chistice. n plus la structurile papilare, tapetate cu epiteliul monostratificat sau
pseudostratificat, tumorile respective conineau n numeroase cazuri, foliculi tiroidieni malignizai.
Circa jumtate din cazuri, 101 din 194, de carcinom papilar au fost de tip papilar-folicular.

88

Rata carcinomului papilar a constituit 34/194 (17,5%) la brbai i 160/194 (82,5%) la femei,
raportul brbai/femei fiind de 1:3,5. Printre tumorile maligne, ntlnite la brbai, carcinomul
papilar a constituit 34/81 (42,0%) cazuri, iar printre bolnavele de cancer tiroidian carcinomul papilar
s-a remarcat n 160/736 (21,7%) de cazuri. Deci carcinomul papilar tiroidian s-a prazanat ca fiecare a
doua tumor malign la brbai i numai unul din cinci cancere la femei. n ceea ce privete vrsta de
maxim inciden a carcinomului papilar, acesta a fost mai frecvent n perioada de 50-69 ani la
brbai i 40-49 ani la femei.
Carcinomul medular (carcinom de tip solid cu amiloidoz stromal) a fost depistat numai n
17/817 (2,1%) de cazuri, fiind afectate numai femeile, mai frecvent n perioada de vrst 50-59 ani.
Macroscopic s-a depistat ca o formaiune nodular, constituit n seciunile histologice din celulele C
parafoliculare cu forma poligonal, rotund sau alungit, celulele fiind dispuse n grupuri sau
cordoane izolate de stroma conjunctiv cu depuneri de ameloid.
Carcinomul nedifereniat a fost o variant tumoral rar, ntlnit n 4/817 (0,5%) de cazuri,
instalat fiind la 2 brbai i 2 femei. Acest carcinom s-a prezentat ca o formaiune nodular
neincapsulat, delimitat neclar de parenchimul tiroidian, constituit microscopic din aglomerri de
celule foarte polimorfe, dintr-un amestec de celule de talie mic, celule fusiforme, celule gigante.
n materialul postoperator au fost depistate ocazional 32 de microcarcinoame cu diametrul de la
0,3 mm pn la 4,0 mm. 31 din 32 carcinoame s-au instalat la femei cu vrsta ntre 27 i 58 ani,
vrsta medie fiind de 47,812,1. La 26 microcarcinoame s-au prezentat ca foliculare, 5 ca papilare i
un microcarcinom a fost de tip medular.[6]
Cum am menionat anterior, 455 din 907 carcinoame tiroidiene au evoluat pe fond de adenom.
Repartiia carcinoamelor pe fond de adenom n ceea ce privete tipul histologic, sexul i vrsta medie
a pacienilor (tab. 5.1.2) a fost, n fond asemntoare caracteristicelor respective a carcinoamelor din
lotul general (tab. 5.1.1), excepie fiind carcinomul nedifereniat, care nu a fost depistat pe fond, de
adenom. De menionat de asemenea c carcinomul folicular pe fond de adenom a fost mai frecvent ca
cel papilar pe fond de adenom, comparativ cu lotul general de tumori maligne.

89

Tabelul 5.4. Repartiia carcinoamelor evoluate pe fond de adenom

Tipuri histologice
Nr. (%) de cazuri

Brbai (B)
Femei (F)

Nr. (%) de cazuri

Vrsta medie (ani)

Carcinom folicular
419 (92,0%)

B
F

29 (6,9%)
390 (93,1%)

55,5 11,2
46,8 7,9

Carcinom papilar
34 (7,5%)

B
F
B
F

4 (11,8%)
30 (88,2%)
2

16; 46;59;61 ani

43,5 9,4
39 i 44 ani

Carcinom medular
2 (0,5%)
n total 455 (100%)

Raporul carcinom folicular pe fond de adenom/carcinom papilar pe fond de adenom a

constituit 12:1, n lotul general raportul carcinom folicular/carcinom papilar fiind de 3:1.
Adenomul n toate cazurile a fost de tip folicular i a fost un fundal preferabil pentru dezvoltarea unui
carcinom folicular. Aproape 2/3, 419 (64,8%) din 419 carcinoame foliculare au evoluat pe fond de
adenom. Pentru carcinomul papilar, adenomul nu prea a fost un fundal preferabil, numai 1/7, 34
(15,2%) din 224 carcinoame papilare au fost prezente n adenom.
Un alt tip de fundal pentru instalarea unui carcinom a fost struma Hashimoto sau tiroidita
limfomatoas autoimun. O parte din pacieni cu gua Hashimoto, la care glanda tiroid a avut un
aspect nodular, au fost spitalizai la Institutul Oncologic. n anii de referin, la 234 de pacieni
operai (2 brbai i 232 femei) a fost depistat n glanda tiroid gua Hashimoto; la 2 brbai (41 i
47 ani) au fost decelate carcinoame papilare, la 69 femei cu vrsta medie 48,012,4 ani din 232 s-a
constatat prezena carcinomului folicular n 55 cazuri, carcinomul papilar n 13 cazuri i a
carcinomului medular ntr-un caz. Deci incidena pe fond de struma Hashimoto a constituit 55/69
(79,7%) pentru carcinomul folicular, 13/69 (18,8%) pentru carcinomul papilar i 1/69 (1,5%), pentru
carcinomul medular.
Raportul tumorilor evoluate pe fond de struma Hashimoto carcinom folicular/carcinom
papilar a fost de 71/234 (30,3%), de circa 3:1. Deci pe fond de struma Hashimoto fiecare a treilea
carcinom a fost de tip papilar , ntlnindu-se mult mai frecvent printre alte carcinoame, comparativ cu
carcinomul papilar pe fond de adenoame, n care acest carcinom s-a prezentat ca fiecare a
dousprezecea tumor malign.

90

Un caz de carcinom papilar s-a dezvoltat la o pacient pe fond de gu nodular cu tiriocite

hiperactive i proliferate papilifere Sanderson. Acesta a fost singurul caz de carcinom n toate guele
nodulare cercetate (39 de cazuri n anii de referin). Am investigat, de asemenea, 3 cazuri de tiroidit
granulomatoas de Quervain, n unul din trei fiind prezent carcinom papilar.
Fenomenul de angioinvazie a fost deseori ntlnit n carcinoamele tiroidiene, n 173/817
(21,2%) de cazuri. Acest fenomen s-a manifestat mai frecvent prin infiltrarea capilarelor i venulelor
cu tiriocite malignizate, celulele endoteliale vasculare fiind completamente absente n ariile infiltrate.
Rareori, a fost observat prezena celulelor tumorale n peretele vascular. Din 173 de carcinoame
angioinvazive, 158 au fost foliculare, 13 papilare, 1 nedifereniat i 1 papilar. n carcinoamele
foliculare, comparativ cu cele papilare, angioinvazia a fost mult mai rspndit, rata acesteia fiind de
158/602 (26,2%) n carcinoamele foliculare i de 13/194 (6,7%) n carcinoamele papilare.
Metastazarea carcinomului tiroidian n ganglionii limfatici regionali s-a produs n 29 (3,5%)
din 817 de cazuri, deci, n fiecare al 33-lea caz de cancer. Metastazele au fost caonstatate la 11
brbai i 18 femei, rata brbai/femei privind metastazarea fiind de 1:1,6. Vrsta medie a brbailor
cu metastazare a constituit 53,212,0 ani cu intervalul de vrst de 40-66 ani. Vrsta medie a
femeilor cu metastazare de cancer tiroidian a fost de 47,613,4 ani, intervalul de vrst fiind ntre 18
i 71 ani. Din 11 carcinoame metastazante la brbai au fost 9 carcinoame papilare, 1 carcinom
folicular i 1 carcinom nedifereniat. La femei, metastazri s-au produs n 12 cazuri de carcinom
folicular i 6 cazuri de carcinom papilar.
n sumar, att adenomul, ct i cancerul de tiroid mai frecvent se ntlnesc la femei. Raportul
brbai/femei constituie n adenom 1:13 i n cancer 1:8. Fiecare al treilea caz de adenom se
prezint cu atipii tiriocitare, n 282 din 697 de cazuri cercetate. Atipiile celulare n adenom apar la
brbai peste o perioad semnificativ de timp dup instalarea adenoamelor fr de atipii, vrsta
medie fiind de 40,2 9,9 n cazurile de adenoame non-atipice i de 55,4 ani n adenoamele atipice; la
femei un astfel interval de tip nu se observ: n fiecare al doilea caz, cancerul tiroidian se dezvolt pe
fond de adenom, n 455 din 817 cazuri cercetate de cancer. La brbai vrsta medie n cazurile de
cancer pe fond de adenom este aproximativ aceeai, comparativ cu cea a cazurilor cu adenom atipic,
fiind de 55,4 10,1 i 55,5 11,2, respectiv. La femei, vrsta medie este aproape identic n cazurile
de adenom non-atipic, adenom cu atipie tiriocitar i carcinom pe fond de adenom: 46,37,8;
46,68,6 i 46,87,9.
Cancerul tiroidian se manifest, cum reiese din datele noastre, prin 4 forme histologice:
carcinom folicular n 73,7% cazuri; carcinom papilar (23,7% de cazuri); carcinom medular (2,1% de
91

cazuri); carcinom nedifereniat (0,5% de cazuri). Printre carcinoame cele mai frecvente sunt cele
foliculare i cele papilare, raportul fiind de 3:1. Rata carcinomului folicular este de 1:2 (45
carcinoame foliculare din 81 tumori maligne) la brbai i de 10:13 (612 din 806) la femei.
Rata carcinomului papilar la brbai este de asemenea de 1:2 (34 din 81 tumori maligne), la
femei constituie 1:4 (160 din 736 tumori). Deci la brbai carcinomul folicular i carcinomul papilar
se ntlnesc cu aceeai frecven i n aceeai proporie (1:1), ns la femei carcinomul folicular este
de 3 ori mai frecvent dect cel papilar. Pe fond de adenom, carcinomul folicular se dezvolt n 69,4%
cazuri (n 419 din 602 cazuri de carcinom folicular), carcinomul papilar ntlnindu-se numai n
17,5% (34/194) cazuri.
n plus, la adenom alte leziuni benigne ale glandei tiroide pot s se prezinte, dei mai rar, ca un
fundal al carcinoamelor. Diferite tipuri de carcinoame pot s se dezvolte pe fond de struma
Hashimoto, n cercetrile noastre fiind ntlnite 55 de carcinoame foliculare, 15 carcinoame papilare
i 1 caz de carcinom medular. Carcinoamele, ndeosebi cele papilare, pot s apar n guele cu
proliferare papilifer Sanderson i pe fond de tiroidit granulomatoas de Quervain (am depistat cte
un caz de carcinom papilar n fiecare din aceste patologii). Cum am constatat, abilitatea de
angioinvazie o manifest unul dintre cinci carcinoame, metastazarea n ganglionii limfatici regionali
se produce ns numai n unul dintre 28 cazuri de carcinom tiroidian. Carcinomul folicular este cea
mai angioziv form histologic de cancer tiroidian, iar carcinomul papilar se prezint ca cel mai
frecvent tip histologic metastazant att la brbai, ct i la femei.
5.2. Particulariti imunohistochimice ale adenoamelor i carcinoamelor tiroidiene
5.2.1. Expresia peroxidazei tiroidiene
Imunohistochimic, peroxidaza tiroid, implicat n sinteza hormonilor glandei tiroide,
triiodtironinei (T3), tetraiodtironinei (T4) sau tiroxinei, a fost cercetat n 14 adenoame foliculare,
dintre care 9 au fost cu atipii tiriocitare, i n 52 carcinoame, printre care 43 au fost de tip folicular, 8
de tip papilar i 1 de tip medular cu un amestec de structuri foliculare atipice.
Expresia pronunat a peroxidazei (fig. 5.1.), care este considerat ca pozitiv cnd peste 80%
de tirocite sunt intens colorate, s-a constatat n toate adenoamele cu excepia unui singur caz de
adenom folicular fr atipie, n care sub 80% de tireocite conineau produsul colorat.

92

Absena expresiei peroxidazei tiroidiene, cnd tirocitele sunt slab colorate (fig. 5.2.) sau se
coloreaz intens mai puin de 80% de celule, a fost constatat n majoritatea carcinoamelor foliculare
i papilare: n 48 din 51 cazuri.
Evaluarea expresiei peroxidazei tiroidiene a fost de o semnificativ valoare n examinarea
adenoamelor foliculare cu atipii celulare pronunate, suspecte la o transformare malign (fig. 5.3.).
Reacia pozitiv la peroxidaz a tireocitelor (fig. 5.4.) a permis excluderea unui carcinom pe fond de
adenom sau invers confirmarea malignizrii adenomului n cazurile n care era dificil de constatat c
adenomul a fost sau nu a fost o stare predecesoare a cancerului (fig. 5.5.), expresia subcapsular a
peroxidazei n foliculii restani nemalignizai (fig. 5.6.) a permis soluionarea incertitudinilor
existente.[221]
n ceea ce privete expresia peroxidazei tiroidiene n funcie de gradul de difereniere a tumorii,
n carcinoamele foliculare moderat difereniate cu atipii nucleare sporite (fig. 5.7.) i n carcinoamele
foliculare puin difereniate, reacia imunohistochimic a fost ntotdeauna negativ, cu absena
aproape total a produsului cromogen (fig. 5.8.) sau cu prezena acestuia numai n rare tireocite (fig.
5.9.). n carcinoamele papilare (fig. 5.10.; 5.12.), expresia peroxidazei a fost de asemenea negativ,
prezent n mai puin de 80% tirocite (fig. 5.11.) sau completamente absent (fig. 5.13.).
Din datele obinute reiese c reacia imunohistochimic la peroxidaza tiroidian poate s
prezinte un procedeu de diagnostic, suplimentar la cel histopatologic. Pentru a aprecia valoarea de
diagnostic a acestei reacii, sensibilitatea i specificitatea metodei, testul imunohistochimic a fost
comparat cu testul histopatologic, acesta din urm fiind considerat ca cel decisiv n diagnosticul
tumorilor. Am avut 4 variante de apreciere imunohistochimic a tumorii: veridic pozitiv (VP); fals
pozitiv (FP); fals negativ (FN) i veridic negativ
(VN).

Fig. 5.1. Expresia pronunat a peroxidazei

tiroidiene de tirocitele adenomului folicular.
Coloraie imunohistochimic. x 400

93

Fig. 5.2. Expresia abia decelabil a

peroxidazei tiroidiene (reacie negativ) n
carcinomul papilar-folicular. Reacie
imunohistochimic. x 400

Fig. 5.3. Adenom macro-microfolicular cu

atipii tirocitare i malignizare discutabil.
Coloraie cu hematoxilin i eozin. x 250

Fig. 5.4. Expresia pronunat a peroxidazei

tiroidiene n adenomul reprezentat de fig. 5.3.
Coloraie imunohistochimic. x 250

94

Fig. 5.5. Carcinom folicular puin difereniat

pe fond de adenom folicular. Coloraie
imunohistochimic. x 250

Fig. 5.6. Expresia negativ a peroxidazei

tiroidiene n carcinomul reprezentat de fig.5.5.
Se observ foliculi nemalignizai subcapsulari
(), cu expresie pronunat a peroxidazei.
Reacie imunohistochimic. x 250

Fig. 5.7. Carcinom folicular moderat difereniat

cu nuclee celulare foarte atipice. Coloraie cu
hematoxilin i eozin. x 400

95

Fig. 5.8. Expresie negativ a peroxidazei

tiroidiene n carcinomul reprezentat de fig. 5.7.
Coloraie imunohistochimic. x 400

Fig. 5.9. Carcinom folicular puin difereniat.

Coloraie cu hematoxilin i eozin. x 400

Fig.5.10. Expresie negativ a peroxidazei

tiroidiene, expresia fiind prezent ntr-un numr
mai mic de 80 % de tirocite (o arie de carcinom
prezentat de fig. 5.9.).
Coloraie imunohistochimic. x 400

96

Fig. 5.11. Carcinom papilar. Coloraie cu

hematoxilin i eozin. x 400

Fig. 5.12. Reacie negativ de peroxidaz tiroidian

(mai puin de 80 % de tireocite sunt pozitive) n
carcinomul prezentat de fig. 5.7. Coloraie
imunohistochimic. x 400

Fig. 5.13. Carcinom papilar. Coloraie cu

hematoxilin i eozin. x 250

97

Fig.5.14. Expresie negativ a peroxidazei

tireoidene n carcinomul reprezentat de fig. 5.13.
Coloraie imunohistochimic. x 400

Fig. 5.15. Expresia cromograninei A n celulele C

ale carcinomului medular, n care persist structuri
foliculare. Coloraie imunohistochimic. x 400

Fig. 5.16. Espresia peroxidazei tiroidiene (peste

80% de tirocite sunt pozitive) n structurile
foliculare ale carcinomului medular, reprezentat de
fig. 5.15. Coloraie imunohistochimic. x 400

98

Numrul de cazuri pentru fiecare variant a testului imunohistochimic s-a repartizat astfel
pentru carcinoamele tiroidiene: 48 VP (valori pozitive); 13 VN (valori negative); 1 FP (valori fals
pozitive) i 2 FN (valori fals negative).
Astfel, pentru carcinoame sensibilitatea testului a constituit =

VP

48 = 0,96 (96%),

VP+FN
specificitatea fiind urmtoarea:

VN

VN+FP

13

48+2

= 0,93 (93%)

13+1

n adenoame, variantele diagnostice ale testului imunohistochimic au fost urmtoarele: 13 VP;

48 VN; 2 FP i 1 FN.
Sensibilitatea testului a fost apreciat la valoarea de: =

VP

VP+FN
specificitatea fiind de =

VN
VN+FP

48

13

= 0,93 (93%),

3+1

= 0,96 (96%),

48+2

Din sensibilitatea i specificitatea testului la peroxidaza tiroidian reiese c acest test poate fi
utilizat n asociere cu cel histopatologic pentru diagnosticul tumorilor tiroidiene, ndeosebi cu scopul
de difereniere dintre adenoamele foliculare atipice i carcinoamele foliculare pe fond de adenom.
ntr-un caz de adenom medular confirmat imunohistochimic prin prezena celulelor C
cromogranina A pozitive (fig. 5.15.) au fost prezeni foliculi atipici, care au fost pozitivi la
peroxidaza tiroidian. Astfel, a fost infirmat un eventual carcinom mixt medular-folicular.
n baza datelor obinute, se atest de asemenea valoarea imunofenotipizrii peroxidazei
tiroidiene n aprecierea diferenierii funcionale, celei biochimice, a carcinoamelor tiroidiene, reieind
din faptul c nivelul mare de peroxidaz indic prezena biosintezei hormonilor. n acest context, o
mare parte din carcinoame foliculare cercetate, ndeosebi cele difereniate privind structura
microscopic, au meninut o oarecare activitate hormonal, aceast difereniere funcional fiind
absent totalmente n toate carcinoamele papilare, cu excepia unui caz n care unele structuri
papilare conineau rare tirocite pozitive la peroxidaz. Cercetrile imunohistochimice realizate ale
expresiei tireoglobulinei au confirmat valoarea peroxidazei tiroidiene n aprecierea nivelului de
difereniere funcional a tumorilor glandei tiroide.

99

5.2.2. Expresia tireoglobulinei

Tireoglobulina care rezult din cuplarea intracitoplasmatic a globinei cu T3 i T4 i care este
componentul principal al coloidului folicular a fost investigat imunohistochimic n 6 adenoame
foliculare, dintre care 4 au fost atipice, i n 50 carcinoame, dintre care 42 au fost de tip folicular i 8
de tip papilar. Unul dintre carcinoamele foliculare au avut dimensiuni mici, pn la 2 mm n
diametru, deci s-a prezentat ca un microcarcinom.
Expresia imunohistochimic a tirioglobulinei a fost pronunat n adenoame, inclusiv n cele
atipice, tirioglobulina fiind prezent att n coloidul folicular, ct i n tiriocite. Nivelul de expresie a
tirioglobulinei n carcinoame a fost foarte variabil de la caz la caz, de asemenea n diferite arii. n
tireocitele carcinoamelor foliculare, inclusiv din cele puin difereniate (fig. 5.17.), tireoglobulina a
fost bine sau moderat expresat, aceast expresie fiind corelat n majoritatea cazurilor cu prezena
grupelor celulare pozitive la peroxidaza tiroidian (fig. 5.18.). Aceste grupe au fost ntotdeauna
prezente n carcinoamele foliculare, care erau considerate totui negative la peroxidaz, deoarece
conineau sub 80% de celule marcate.
n carcinoamele foliculare cu absena coloidului n unii foliculi (fig. 5.19.), expresau
tirioglobulina att tirocitele din foliculi, ct i tirocitele din grupele celulare compacte, care nu
formau structuri foliculare (fig. 5.20.). Astfel, n carcinoamele foliculare s-au constatat diferite
variante de expresie a tireoglobulinei: 1) expresia n tirocite i coloidul folicular; 2) prezena
tireoglobulinei n celulele foliculare i absena acesteia n lumenul folicular; 3) aglomerri de
tireocite pozitive la tireoglobulin, care nu manifest difereniere morfologic (nu formeaz structuri
foliculare).

Fig. 5.17. Expresie imunohistochimic

pronunat a tireoglobulinei n carcinomul
folicular puin difereniat. x 400

100

Fig. 5.18. Reacie negativ la peroxidaza

tiroidian (mai puin de 80% de celule sunt
pozitive), ns o parte din celulele foliculare sunt
intens colorate (arie de carcinom prezentat de fig.
5.17.). Coloraie imunohistochimic. x 400

Fig. 5.19. Carcinom folicular moderat difereniat,

fr de coloid n lumenul folicular. Coloraie cu

hematoxilin i eozin. x 400

Fig. 5.20. O arie cu structura puin difereniat din

carcinomul reprezentat de fig. 5.19. Se observ o
acumulare abundent de tireoglobulin n
citoplasma tirocitelor.
Coloraie imunohistochimic. x 400

101

Fig. 5.21. Carcinom papilar cu expresia

tireoglobulinei numai n unele tirocite.
Coloraie imunohistochimic. x 400

Fig. 5.22. Reacie abia decelabil la

tireoglobulin n carcinomul papilar.
Coloraie imunohistochimic. x 400

Fig. 5.23. Microcarcinom folicular cu

diametrul pn la 2 mm fr coloid n unii
foliculi. Coloraie cu hematoxilin
i eozin x 80.

102

Fig. 5.24. Expresie puin pronunat a

tireoglobulinei n coloidul folicular
(microcarcinomul reprezentat de fig 5.23.).
Coloraie imunohistochimic. x 80

Unul dintre carcinoamele cercetate imunohistochimic a avut dimensiuni mici, prezentndu-se

ca un microcarcinom folicular ncapsulat cu diametrul pn la 2 mm (fig. 5.23.). n acest
microcarcinom, tireoglobulina a fost moderat expresat n majoritatea tirocitelor i slab expresat n
coloidul folicular (fig. 5.24.).
n carcinoamele papilare, expresia tireoglobulinei a fost sever suprimat (fig. 5.21.; 5.22.), o
producere moderat de tireoglobulin fiind prezent n unele tirocite. Absena aproape total a
tireoglobulinei a fost caracteristic structurilor papilare i nicidecum structurilor foliculare, care s-au
ntlnit printre cele papilare. n foliculii carcinoamelor papilare-foliculare, tireoglobulina a fost
expresat n tirocite i coloidul folicular sau numai n tirocite.
5.2.3. Expresia keratinei i vimentinei
Keratina, component al citoscheletului celulelor epiteliale, i vementina, proteina din
filamentele intermediare citoplasmatice ale celulelor de origine mezenchimal, inclusiv a
endoteliocitelor, au fost studiate n 6 adenoame foliculare, dintre care 4 au fost atipice, i n 49
carcinoame, dintre care 41 au fost de tip folicular i 8 de tip papilar.
n adenoamele foliculare fr de atipie, precum i n parenchimul tiroidian, nvecinat
adenomului, keratina nu a fost expresat n reaciile imunohistochimice cu utilizarea anticorpilor
monoclonali ai clonei celulare MNF 116 (fig. 5.25.). Absena expresiei este legat, probabil, de
prezena n tirocitele nemalignizate, a variantelor de keratin, care nu se cupleaz cu anticorpii
utilizai. S-a reuit punerea n eviden a expresiei keratinei, mai mult sau mai puin pronunat n
tirocitele adenoamelor atipice (fig. 5.26.; 5.29.), n 2 dintre 4 cazuri cercetate imunohistochimic.

103

n adenoamele fr de atipie i n cele cu atipie tirocitar, vimentina a fost expresat numai n

endoteliul vascular (fig. 5.27.; 5.28.), de asemenea n unele fibroblaste din stroma interfolicular,
puin dezvoltat. Datorit marcrii imunohistochimice a endoteliului vascular, numrul lor a fost uor
de calculat, ceea ce a permis constatarea sporirii uoare a numrului de capilare n adenoame, n care
acestea s-au ntlnit ntr-un numr de 10-20 ntr-un cmp de vedere al microscopului la amplificarea
10x40, comparativ cu parenchimul tiroidian, n care s-a constatat prezena a 5-15 capilare ntr-un
cmp de vedere la aceeai amplificare a microscopului.

Fig. 5.25. Adenom folicular cu absena expresiei

keratinei n tirocite dup reacia cu anticorpii
monoclonali anticitokeratinici produi de clona
celular MNF 116 (Daco). Coloraie
imunohistochimic. x 100

Fig. 5.26. Expresie slab pronunat a keratinei n

tirocitele adenomului folicular cu prezena
unor celule atipice.
Coloraie imunohistochimic. x 400

104

Fig. 5.27. Expresia vimentinei n endoteliul

vascular i n rare celule stromale din adenomul

folicular. Coloraie imunohistochimic. x 400

Fig. 5.28. Expresia vimentinei n endoteliul

vascular al adenomului folicular cu rare celule
atipice. Coloraie imunohistochimic. x 400

Fig. 5.29. Expresia keratinei n unele tirocite ale

adenomului folicular atipic. Coloraie
imunohistochimic. x 400

105

Fig. 5.30. Expresia vimentinei n tirocitele

adenomului atipic, prezentat n fig. 5.29.
Coloraie imunohistochimic. x 400

Fig. 5.31. Absena expresiei keratinei n

carcinomul folicular puin difereniat.
Coloraie imunohistochimic. x 400

Fig. 5.32. Expresia vimentinei n endoteliul

vascular i tirocitele carcinomului
prezentat n fig. 5.31.

Coloraie imunohistochimic. x 400

106

Fig. 5.33. Expresia vimentinei n tirocitele

carcinomului folicular bine difereniat.
Coloraie imunohistochimic. x 400

Fig.5.34. Expresia vimentinei n celulele

carcinomul folicular puin difereniat.
Coloraie imunohistochimic. x 400

Fig. 5.35. Expresia keratinei n carcinomul

papilar-folicular.

Coloraie imunohistochimic. x 400

107

Fig. 5.36. Expresia vimentinei n carcinomul

prezentat n fig. 5.4.8.
Coloraie imunohistochimic. x 400

Expresia concomitent n tirocite a vimentinei i keratinei a fost constatat ntr-un adenom

folicular atipic (fig. 5.29.; 5.30.) i n 8 cazuri din 41 investigate imunohistochimic de carcinom
folicular. Din aceste 8 cazuri, 2 au fost carcinoame foliculare bine difereniate, 2 moderat difereniate
i 4 puin difereniate. Au existat de asemenea carcinoame foliculare keratin negative, care conineau
tirocite cu vimentin expresat (fig. 5.31.; 5.32.). O atare expresie au manifestat-o 6 carcinoame
foliculare, 4 dintre care au fost puin difereniate (fig. 5.32.; 5.34.), unul moderat difereniat i unul
bine difereniat (fig. 5.33.). 3 dintre 4 carcinoame puin difereniate au fost angioinvazive. n ceea ce
privete carcinomul papilar, expresia concomitent a keratinei i vimentinei n keratinocite (fig.
5.35.; 5.36.) s-a constatat ntr-un singur caz dintre cele 8 investigate imunohistochimic. n 29 dintre
41 de cazuri de carcinom folicular, i n 7 dintre 8 cazuri de carcinom papilar, expresia keratinei i a
vimentinei n keratinocite nu s-a constatat.
Astfel, prin cercetrile realizate am scos n eviden un fenomen neobinuit expresia n
tirocitele unor adenoame i carcinoame a vimentinei care este un marker al celulelor esutului
conjunctiv. Acest fenomen merit ca ulterior s fie discutat.
5.2.4. Detectarea prin cercetri imunohistochimice a invaziei vasculare
Angioinvazia, anterior descris, a fost decelat n cadrul diagnosticului carcinoamelor
tiroidiene. Menionm ns c constatarea fenomenului de angioinvazie n seciunile histologice,
colorate cu hematoxilin i eozin, necesit o examinare minuioas la amplificarea microscopului
100x400, i chiar impune uneori folosirea obectivului de imersie, care amplific maximal imaginea.
Tirocitele care infiltreaz peretele vascular se disting n seciunile histologice obinuite prin nuclee
celulare rotunde (fig. 5.37.), deseori deformate, de asemenea printr-o citoplasm mai voluminoas

108

(fig. 5.38.), comparativ cu endoteliocitele vasculare, care posed nuclee ovale turtite i o citoplasm
abia decelabil. Au existat ns cazuri cnd celulele au fost tumefiate, conineau nuclee aproape
rotunde i uor puteau fi confundate cu tirocitele.
n cercetrile noastre imunohistochimice 6 carcinoame foliculare au fost angioinvazive.
Tirocitele marcate, cele care conineau tiroglobulina, keratina (fig. 5.39.) sau peroxidaza tiroidian
(fig. 5.40.) se distingeau uor datorit produsului cromogen de endoteliocitele vasculare. Coloraia la
peroxidaza tiroidian s-a dovedit a fi cea mai util n detectarea tirocitelor care infiltreaz pereii
vasculari, probabil din cauza c n aceast reacie imunohistochimic unele tirocite erau colorate
foarte intens.
Rezumnd datele obinute n cercetrile imunohistochimice, se poate afirma c peroxidaza
tiroidian este exprimat n adenoame i manifest o expresie mai redus n carcinoame, fiind
considerate negative cazurile de carcinom n care mai puin de 80% de tirocite sunt marcate. n acest
context majoritatea carcinoamelor au fost negative la peroxidaz i testul la aceast enzim poate
avea valoare de diagnostic. n cercetrile noastre, pentru adenoame sensibilitatea testului constituie
93%, specificitatea fiind de 96%: pentru carcinoame sensibilitatea este de 96%, iar specificitatea de
93%. Considerm c testarea imunohistochimic a peroxidazei poate fi una decisiv n diferenierea
adenoamelor atipice de cele malignizate, expresia sub 80% a peroxidazei mrturisesc n favoarea
unui carcinom pe fond de adenom. Peroxidaza prezent n carcinoame, dei sub nivelul de 80%,
mpreun cu tireoglobulina, cnd aceasta este expresat, indic nivelul de difereniere funcional a
tirocitelor. Carcinoamele foliculare sunt, n majoritatea cazurilor, hormonal active, ns diferenierea
funcional nu ntotdeauna coincide cu diferenierea morfologic, sinteza tireoglobulinei producndu-se deseori de tirocitele care nu formeaz structuri foliculare. n alt ordine de idei, diferenierea
funcional a tirocitelor nu atinge ntotdeauna etapele terminale: tireoglobulina sintezat de tirocite
poate s nu fie secretat n lumenul folicular, coloidul n foliculi fiind absent n astfel de cazuri.
Keratina ca marcher epitelial i vimentina ca marcher mezenchimal pot fi expresate
concomitent n keratinocitele unor carcinoame, iar n altele se expreseaz numai vimentina. Acest
fenomen de tranziie epitelio-mezenchimal sau de metaplazie mezenchimal poate s se produc n
diferite tipuri de carcinoame, deseori n cele angioinvazive. De menionat c prezena n carcinoame
a angioinvaziei se constat mult mai uor n seciunile colorate imunohistochimic dect dup
coloraia cu hematoxilin i eozin.

109

Fig. 5.37. Carcinom folicular angioinvaziv. Sunt

prezente arii de perei vasculari, n care
endoteliocitele sunt absente i tirocitele
mrginesc lumenul vascular. ().

Coloraie cu hematoxilin i eozin. x 400

Fig. 5.38. Carcinom folicular angioinvaziv prezentat

n fig. 5.37. Sunt indicate () tirocite keratin
pozitive, care infiltreaz peretele vascular.
Coloraie imunohistochimic. x 400

Fig. 5.39. Carcinom folicular angioinvaziv.

Este indicat () penetrarea tirocitelor a
peretelui capilarului dilatat.

Coloraie cu hematoxilin i eozin. x 400

110

Fig. 5.40. Carcinom angioinvaziv, prezentat

n fig 5.5.2. Este indicat () un grup de
tirocite pozitive la peroxidaz tiroidian,
care se afl n lumenul capilarului dilatat
i ader la peretele acestuia.
Coloraie imunohistochimic. x 400

5.3. Particulariti electronomicroscopice ale tumorilor tiroidiene

Prin metoda electronomicroscopic au fost investigate 3 adenoame foliculare, 7 carcinoame
foliculare, 3 carcinoame papilare i 2 carcinoame medulare.
n adenoamele foliculare tirocitele erau situate ntr-un singur strat n jurul lumenului folicular,
conineau nuclee rotunde cu puin cromatin condensat, mici nucleoli. Celulele manifestau
polaritate bazo-apical, polul bazal fiind situat la hotar cu stroma conjunctiv, iar polul apical fiind
nvecinat cu lumenul folicular. Citoplasma bazal coninea numeroase mitocondrii, ribosomi i rare
mici cisterne de reticol endoplasmatic granulat. Citoplasma apical coninea mitocondrii de
dimensiuni mari, cisterne dilatate ale reticolului endoplasmatic granulat i granule secretorii dense
(fig. 5.41.). Suprafaa apical a tirocitelor forma numeroi microvili nconjurai de coloid. Suprafeele
celulare laterale din apropierea lumenului folicular formau jonciuni intercelulare specializate, zonula
ocludent i zonula aderent. Suprafeele celulare din vecintatea nucleului formau un al treilea tip de
jonciuni intercelulare specializate desmosomi, care aveau dimensiuni foarte mici.
n carcinoamele foliculare, tirocitele care formau structurile foliculare conineau nuclee mai
deformate, uneori mai compacte cu mult cromatin dens, alteori mai transparente, aproape fr de
cromatin dens. n structurile foliculare, polaritatea bazo-apical era meninut de tirocite i
structura citoplasmei acestora nu se deosebea semnificativ de particularitile citoplasmatice,
menionate pentru adenom, cu excepia reducerii numrului de granule secretorii n unele cazuri.
Microvilii apicali ns deseori erau diminuai numeric sau totalmente lipseau. Zonele aderente i cele
ocludente (fig. 5.42.) se decelau ntotdeauna n apropierea lumenului folicular, ns desmosomii de
dimensiuni mici se observau numai rareori pe suprafeele celulare laterale. Uneori tirocitele formau
111

foliculi cu un lumen foarte mic i ngust, lipsit de coloid (fig. 5.43.), dei conineau granule secretorii
n citoplasma apical. n asfel de structuri, microvilii apicali erau completamente abseni. Absena
total a desmosomilor (fig. 5.44.) am constatat-o ntre celulele acestor foliculi rudimentari, precum i
ntre celulele aglomerate haotic, care nu formau structuri foliculare. O atare absen total a
jonciunilor specializate am constatat-o ntr-un carcinom folicular puin difereniat, n care au fost
decelate imunohistochimic tirocite vimentin pozitive.[5]
Carcinoamele papilare se deosebeau semnificativ de tumorile foliculare, prin prezena n
tirocite a nucleelor foarte deformate (fig. 5.45.), a mitocondriilor foarte variabile n dimensiuni i cu
criste alterate, prin dezvoltarea deficitar a reticolului endoplasmatic granulat i absena aproape
total a granulelor secretorii, zonele ocludente i cele aderente erau prezente, ns dismosomii se
ntlneau foarte rar.

Fig. 5.41. Adenom folicular. Citoplasma

tirocitului cu numeroi microvili apicali,
mitocondrii i granule secretorii dense.

Electronografie. x 16000

Fig. 5.42. Carcinom folicular. Tirocite fr

de microvili la suprafaa apical cu jonciuni
intercelulare specializate () cu mitocondrii
i granule secretorii n citoplasm.
Electronografie. x 16000

112

Fig. 5.43. Carcinom folicular. Tirocite cu

granule secretorii dense n citoplasma apical.
Este indicat () un lumen folicular ngust, lipsit
de coloid. Electronografie. x 5000

Fig. 5.44. Carcinom folicular. Tirocite

lipsite de jonciuni intercelulare
specializate (este indicat stroma
conjunctiv). Electronografie. x 16000

Fig. 5.45. Carcinom papilar. Tirocite

cu nuclee deformate fr de granule
secretorii n citoplasma apical (este
indicat suprafaa apical).
Electronografie. x 10000

113

Fig. 5.46. Carcinom medular. Citoplasma

celulelor C conine numeroase granule
endocrine cu coninut dens. Electronografie.

x 17000

Menionm c n tirocitele tumorilor cercetate electronomicroscopic a fost foarte dificil de

identificat prezena filamentelor intermediare keratinice cu diametrul de 10 nm. Acestea numai
rareori au putut fi distinse n citoplasma ariilor desmosomale din tirocitele adenoamelor foliculare.
Carcinoamele medulare, cercetate electrono-microscopic, erau constituite din aglomerri
celulare, nconjurate de amiloid substan cu structur fibrilar. Nucleele celulelor aveau form
variabil i conineau puin cromatin condensat. Citoplasma voluminoas se prezenta cu un numr
nu mare de diferite organite, n schimb cu numeroase granule endocrine (fig. 5.46.), care aveau un
coninut dens i diametrul de circa 0,2 mcm, deci un aspect ultrastructural al granulelor calcitoninice.
O parte din celule care se prezentau ultrastructural ca puin difereniate nu conineau n citoplasm
granule endocrine. Astfel, n cazurile dificile de diagnostic histopatologic diferenial, microscopia
electronic poate fi utilizat pentru confirmarea sau infirmarea unui suspectat carcinom medular.
5.4. Conclizii la capitolul 5. n Republica Moldova, cancerul tiroidian este n ultimii ani de 8
ori mai frecvent la femei dect la brbai i se manifest prin 4 forme histologice: carcinom folicular
(73,7% cazuri); carcinom papilar (23,7% cazuri); carcinom medular (2,1% cazuri); carcinom
nedifereniat (0,5% cazuri). Cancerul tiroidian se prezint deseori ca angioinvaziv, n 21,2% cazuri,
evoluia metastatic producndu-se totui numai n 3,5% cazuri.
Adenoamele foliculare tiroidiene sunt de 13 ori mai frecvente la femei dect la brbai, deseori
se prezint cu atipii tiriocitare i cu arii de malignizare, pe fond de adenom dezvoltndu-se 55,7% de
cancere ale glandei tiroide. Cu o frecven mult mai mic se atest prezena cancerului tiroidian pe
fond de struma Hashimoto, n 8,7% cazuri, i incidental pe fond de alte patologii benigne.

114

Pentru diferenierea adenoamelor atipice de cele malignizate este deosebit de util testarea
imunohistochimic a peroxidazei tiroidiene, iar pentru aprecierea gradului de difereniere funcional
a tirocitelor n carcinoame este indicat testarea imunoglobulinei. O categorie nou de carcinom, cel
cu tranziie epitelio-mezenchimal a tirocitelor, se atest prin prezena expresiei imunohistochimice a
vimentinei.

115

6. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PACIENILOR CU PATOLOGII NODULARE I

CARCINOM TIROIDIAN
6.1. Interveniile chirurgicale aplicate n tratamentul pacienilor din lotul de studiu
Toi cei 534 pacieni din lotul de studiu au fost supui interveniilor chirurgicale selective. La
ora actual n tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian i a carcinomului incipient pe fond de
adenom i strum se folosesc 3 tipuri de intervenie chirurgical: rezecia glandei tiroide, rezecia
subtotal a glandei tiroide i tiroidectomia.
Institutul Oncologic din Republica Moldova, fiind o instituie specializat i centralizat,
permite monitorizarea pacienilor dup tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian. S-a observat c
n cazurile de tumori unifocare, fr cretere infiltrativ, interveniile menajante de tip rezecie
subtotal a glandei tiroide nu au sporit semnificativ rata recidivelor.
Acest fapt ne-a determinat s elaborm o tactic mai conservativ i s aplicm operaii
organomenajante cu pstrarea esutului tiroidian neafectat, a glandelor paratiroidiene i a nervului
recurent. Tiroidectomia, fiind o operaie deosebit de traumatizant, rmne a fi o intervenie
chirurgical de elecie n cazurile de rspndire a procesului canceros n tot parenchimul glandei
tiroide cu invazia capsulei.
Lund n consideraie c lotul de studiu a fost divizat n 3 grupuri clinice n funcie de tipul
formaiunilor nodulare, am elaborat intervenii chirurgicale pentru fiecare grup aparte conform
indicaiilor.
n studiul nostru, volumul rezeciei de gland nu a fost influenat de forma morfologic a
tumorii, a prezenei sau lipsei metastazelor. Noi am inut cont numai de gradul de rspndire local a
tumorii n gland, indiferent de sex i de vrst a pacienilor. Volumul rezeciei n unele cazuri era
determinat intraoperator.
n timpul interveniilor am respectat tactica de vizualizare a glandelor paratiroidiene i a nn.
recureni, pentru a nu le trauma, principiu elaborat de V. Riedel i modificat ulterior de F. H. Lahey.
Savanii colii oncologice ruse de la Centrul tiinific de Oncologie N.N. Blohin (conductorul
Departamentului de chirurgie a capului i gtului prof. A.I. Paces) au completat aceast metodic prin
tactica de respectare a principiilor radicalitii interveniei [110].
Noi am perfecionat aceast metod prin elaborarea unui acces minimal traumatizant n operaii
prin disecia longitudinal a fasciei cervicale proprii i a muchiului sternohioid cu mobilizarea lor

116

lateral (fr rezecia transversal) i cu respectarea consecutivitii etapelor limfodiseciei cervicale

laterale pe varianta tiroidian. Aceast metod a fost elaborat i implementat anterior de acad.
Gh. brn [27], [22], [23].
Mai jos prezentm principiile de baz ale tratamentului chirurgical al pacienilor cu patologii
tiroidiene din lotul nostru de studiu:
1)

toate operaiile au fost efectuate sub anestezie general n combinare cu mioplegie,

bolnavii fiind n respiraie asistat;

2)

accesul la gland s-a efectuat prin incizie transversal de tip Kocher, care era
prelungit lateral i superior n caz de necesitate;

3)

lobul tiroidian era mobilizat prin algoritmul clasic: eliberarea polului superior cu
ligaturarea fasciculului vascular, ulterior se elibera suprafaa lateral a lobului
pentru vizualizarea i pstrarea obligatorie a integritii nervului recurent i a
glandelor paratiroidiene, dup care se elibera polul inferior i mobilizarea lobului
spre trahee;

4)

se efectua hemostaza la nivelul glandei;

5)

operaia era efectuat dup principii ablastice stricte prin disecie extracapsular i
rezecia glandei n limitele esutului sntos;

6)

n toate cazurile am preferat interveniile chirurgicale organomenajante, care permit

pstrarea parial a funciei glandei tiroide i evit lezarea glandelor paratiroidiene i
a nervilor recureni;

7)

suturarea esuturilor lezate se efectua strat cu strat, astfel pstrndu-se mobilitatea

bontului tiroidian restant i obinndu-se un efect cosmetic benefic.

n baza experienei, acumulate timp de 35 de ani n clinica Institutului Oncologic,

Departamentul Chirurgia tumorilor capului i gtului au fost elaborate metodici speciale de
intervenii chirurgicale pentru fiecare grup de pacieni, inclui n lotul nostru de studiu.
6.2. Descrierea operaiei rezecia glandei tiroide
n figura 6.1. prezentm nivelul afectrii glandei tiroide la cei 85 de pacieni din primul grup
cu formaiuni nodulare cu evoluie lent (5-10 ani) i cu tratament conservativ anterior fr efect.
Pentru acest grup s-au efectuat intervenii chirurgicale de tip rezecia lobului afectat al glandei
tiroide (fig. 6.2.).

117

Fig. 6.1. Reprezentarea schematic a

Fig. 6.2. Reprezentarea schematic a volumului

volumului afectrii lobului tiroidian la

esuturilor nlturate n cadrul interveniei de

pacienii din grupul I

rezecie a lobului glandei tiroide

Fig. 6.3. Macropreparat. Lobul glandei

Fig. 6.4. Piesa operatorie prezentat n fig. 6.3.

tiroide nlturat dup intervenia

dup secionare. Se apreciaz nodulul tumoral

rezecie de lob

bine delimitat de cca 2 cm, culoare brundeschis, fr invazia capsulei.

118

Operaia se efectueaz sub anestezia general. Incizie cutanat de tip Kocher, modificat n
clinica noastr, care se efectueaz n form arcuat pe linia incizurii jugulare, ntre marginile
interioare ale muchilor sternocleidomastoidieni. Lungimea inciziei variaz n medie de la 5 la 7 cm.
Lamboul superior se mobilizeaz pn la marginea superioar a cartilajului tiroidian, iar lamboul
inferior pn la manubriul sternal i marginea superioar a claviculei. Dup aceasta se secioneaz
fascia cervical superficial pn la linia alb, ulterior pe linia alb se vizualizeaz suprafaa
anterioar a istmului tiroidian. Se schimb poziia capului pacientului spre partea opus a lobului
afectat. Instrumental se ndeprteaz muchii sternohioidian i sternotiroidian, astfel vizualizndu-se
polul superior al lobului afectat. Lobul afectat se mobilizeaz medial pentru vizualizarea i
monitorizarea nervului recurent pe tot parcursul lui. Dup aceasta se mobilizeaz polul inferior al
lobului tiroidian afectat i se rezecteaz acest lob. Plaga se sutureaz ermetic n straturi i se dreneaz
cu dren pasiv.
Practic, toi pacienii din grupul II (179 91,3%) cu formaiuni nodulare (fig. 6.5.), cu
accelerarea creterii a acestora n ultima perioad de timp, au fost supui operaiei organomenajante
rezecia glandei tiroide i a istmului tiroidian

Fig. 6.5. Reprezentarea schematic a

Fig. 6.6. Reprezentarea schematic a volumului

volumului afectrii glandei tiroide (lobului

esuturilor nlturate n cadrul interveniei de

i istmului) la pacienii din grupul II

rezecie a lobului i istmului glandei tiroide

Tehnica operaiei: operaiile efectuate la pacienii din grupul II sunt identice cu cele din
grupul I pn la etapa de baz a operaiei. La aceast etap se efectueaz rezecia lobului cu istmul

119

(fig. 6.6.). n 17 cazuri, n care formaiunile nodulare erau localizate n imediata apropiere de
glandele paratiroidiene, s-a efectuat implantarea lor n muchiul sternocleidomastoidian cu scopul de
a pstra funcia acestor glande (fig. 6.16.).

Fig. 6.7. Macropreparat. Lobul afectat al

Fig. 6.8. Piesa operatorie prezentat n fig 6.7. dup

glandei tiroide i istmul nlturate dup

secionare. Se apreciaz nodul tumoral dur n lobul

intervenia rezecia lobului i istmului

afectat (1), bine delimitat de 2,2x1,8 cm, culoare

glandei tiroide

roz-surie, i un alt nodul tumoral n istm (2), de cca

0,3x0,4 cm, albicios, bine delimitat

Grupul al III-lea a fost constituit din 253 de pacieni cu formaiuni nodular-difuze cu evoluie
tumoral n mai puin de 3 ani, cu apariia tuberozitii i duritii. Pacienii din acest grup au fost
supui ctorva tipuri de operaii:
1) rezecia lobului afectat + istm (91 pacieni 36,0%);
2) rezecia subtotal; rezecia lobului afectat + istm + parial lobul neafectat (85 pacieni
33,6%);
3) rezecia maximal subtotal (rezecia lobului afectat + istm + lobul afectat contrlateral, se
las esut restant al glandei tiroide n regiunea intrrii nervului recurent n laringe (60
pacieni 23,7%).
4) tiroidectomie (17 pacieni 6,7%).

120

6.3. Descrierea operaiei rezecia maximal subtotal a glandei tiroide

Acest tip de intervenie chirurgical a fost efectuat la 60 de pacieni din grupul al III-lea, la
care procesul tumoral afecta ambii lobi i istmul tiroidian (fig. 6.9.).

Fig. 6.9. Reprezentarea schematic a

volumului afectrii glandei tiroide
(ambilor lobi i a istmului) la pacienii
din grupul III

Fig. 6.10. Reprezentarea schematic a

volumului esuturilor nlturate n cadrul
interveniei de rezecie maximal
subtotal a glandei tiroide

Tehnica operaiei: operaiile s-au efectuat sub anestezie general n poziia pacientului culcat
pe spate cu capul retroflexat. Se efectua incizia cutanat de tip Kocher cu modificarea, elaborat n
clinica noastr (linia inciziei trece pe linia incizurii jugulare i se prelungete pn la a suprafeei
muchilor sternocleidomastoidieni). Instrumental se ndeprteaz muchii sternohioidian i sternotiroidian. Operaia de evidare a tumorii o ncepem din partea, unde, conform spuselor bolnavului, au
aprut pentru prima dat simptomele afeciunii. Se vizualizeaz polul superior, dup care se aplic
ligatura pe fasciculul tiroidian superior. n regiunea polului inferior se vizualizeaz i se pstreaz
nervul recurent, n locul intrrii nervului recurent n laringe se las esut glandular tiroidian sntos n
volum de cca 3-5 g. n regiunea polului inferior se separ i se leag fasciculul vascular inferior. n
caz dac glandele paratiroidiene nu sunt afectate, se separ i se pstreaz artera tiroidian medial,
iar glandele paratiroidiene sunt coborte i implantate n esutul adipos dintre trahee i esofag (fig.
6.14). Conservndu-le astfel, noi pstrm funcia acestor glande.
Lobul afectat i istmul se mobilizeaz, capul bolnavului este ntors respectiv n partea opus i
operaia continu la cellalt lob. Operaia decurge n aceleai etape cu pstrarea obligatorie a nervului

121

recurent i a esutului glandular sntos (3-5 g) n regiunea penetrrii nervului n laringe. n caz dac
procesul tumoral s-a rspndit pn n imediata apropiere de glandele paratiroidiene noi le
transplantm n muchiul sternocleidomastoidian. Operaia este reprezentat schematic n (fig. 6.16.).

Fig. 6.11. Macropreparat. Ambii lobi i

istmul tiroidian, nlturate dup intervenia
rezecia maximal subtotal a glandei tiroide

Fig. 6.12. Piesa operatorie prezentat n fig 6.11.

n seciune. Se apreciaz nodulii tumorali de
2,0-5,5 cm ce afecteaz ambii lobi i istmul
glandei tiroide, de culoare brun-deschis, cu
zone de hemoragie, necroz i calcinate, cu
invazia capsulei

n studiul nostru volumul rezeciei de gland nu a fost influenat de forma morfologic a

tumorii, a prezenei sau lipsei metastazelor. Noi am inut cont numai de gradul de rspndire local a
procesului malign, indiferent de sexul i de vrsta pacienilor. Volumul rezeciei n unele cazuri era
definitivat intraoperator.
Tabelul 6.1. Volumul interveniilor chirurgicale pentru fiecare grup clinic din lotul nostru de studiu

Nr.
1
2
3
4
5
TOTAL

Volumul interveniilor
Rezecia lobului afectat
Rezecia lobului i
istmului
Rezecia subtotal
Rezeia maximal
subtotal
Tiroidectomie

Grupul I
Nr. abs.

Grupul II

Grupul III

TOTAL

%
10
0

Nr. abs.

Nr. abs.

17

8,7

102

179

91,3

91

36,0

270

85

33,6

85

60

23,7

60

85

196

17
253

6,7

17
534

85

122

Concomitent cu principalele 3 tipuri de intervenie, la bolnavii din lotul de studiu au fost

efectuate i 17 intervenii chirurgicale de tiroidectomie (aplicate preponderent n cazuri de recidiv a
procesului i afectare total a glandei tiroide). Astfel, repartizarea numeric a interveniilor efectuate
a fost: rezecia lobului afectat 102 operaii; rezecia lobului afectat i a istmului - 270 operaii;
rezecia subtotal a glandei tiroide 85 operaii; rezecia maximal subtotal 60 operaii;
tiroidectomii 17 operaii (tab. 6.1.).
6.4. Complicaiile
Complicaiile nregistrate n tratamentul chirurgical al pacienilor cu patologie nodular
tiroidian le-am divizat n: complicaii intraoperatorii i complicaii din perioada postoperatorie
precoce. Din complicaiile preoperatorii au fost nregistrate 5 cazuri de hemorogii (0,9%), dintre care
3 cazuri au fost hemoragii din bontul fasciculului vascular tiroidian superior din cauza alunecrii
ligaturii i 2 cazuri hemoragii din vena jugular intern prin lezarea peretelui vascular n momentul
separrii i mobilizrii suprafeei laterale a tumorei. n ambele cazuri pentru stoparea hemoragiei a
fost aplicat sutura pe peretele vascular lezat. Aceste complicaii au fost cauzate de insufuciena
cilor de acces n cmpul operator din motive cosmetice.
n perioada postoperatorie precoce, n 2 cazuri (0,3%) s-au format hematoame n esuturile moi
cervicale. n ambele cazuri au fost efectuate reoperaii pentru nlturarea hematoamelor. n timpul
reoperrii nu au fost gsite vase lezate, iar hematoamele prezente s-au format prin hemoragii capilare.

Fig. 6.13. Reprezentarea schematic a

mobilizrii glandelor paratiroide cu
pstrarea vascularizrii autonome

Fig. 6.14. Secven intraoperatorie.

Glanda paratiroidian mobilizat cu
pstrarea vasului aferent () pentru a fi
ulterior plasat n esutul adipos
paratraheal

123

Dup cum s-a menionat anterior, n caz dac glandele paratiroidiene nu erau afectate, ele se
separau cu pstrarea vascularizrii autonome i erau coborte n esutul adipos dintre trahee i esofag
(fig. 6.13. i 6.14.). Conservndu-le astfel, noi am pstrat funcia acestor glande. n caz dac procesul
tumoral era rspndit pn n imediata apropiere de glandele paratiroidiene, noi le transplantam n
muchiul sternocleidomastoidian (fig. 6.15. i 6.16.).[24]

Fig. 6.15. Reprezentarea schematic a

transplantrii glandelor paratiroidiene n
muchiul sternocleidomastoidian

Fig. 6.16. Secven intraoperatorie.

Transplantarea glandei paratiroide (marcat)
n muchiul sternocleidomastoidian

n perioada postoperatorie precoce s-au observat 3 cazuri (0,5%) de pareze tranzitorii ale
nervilor recureni cu disfonie, iar n 5 cazuri (0,9%) s-a desfurat hipofuncia paratiroidian
tranzitorie de gradul mediu. Insuficiena paratiroidian a fost cupat prin administrarea preparatelor
de calciu i a picturilor de Dihydrotahysterol (Tahystin). Hipofuncia paratiroidian a survenit la
pacienii supui rezeciei maximal subtotale a glandei tiroide i ntr-un caz de tiroidectomie.
Recidive locale ale procesului tumoral s-au nregistrat n 3 (0,5%) cazuri din grupul III.
Reinterveniile chirurgicale n aceste cazuri au fost efectuate n volum de tiroidectomie. Rata
supravieuirii pacienilor cu cancer tiroidian pe fond de adenom i struma Hashimoto a constituit
95,5%. n rezultatul analizei evoluiei cancerului, ce s-a dezvoltat pe fond de ademon sau struma
Hashimoto, s-a constatat o rat de supravieuire destul de nalt. Astfel, n lotul de studiu alctuit din
534 de pacieni nu s-a nregistrat nici un caz de deces, cauzat de cancerul tiroidian; supravieuirea
acestor bolnavi la 10 ani a fost de 100%. Pentru evidenierea rezultatelor tratamentului a fost
calculat rata supravieuirii bolnavilor fr semne de boal.

124

6.5. Analiza rezultatelor la distan ale tratamentului

Pentru a aprecia rata de supravieuire fr semne de boal noi am aplicat metoda momentelor
(Caplan Meyer) [50]. A fost calculat rata supravieuirii pentru fiecare moment (t), n care a fost
nregistrat un nou caz de deces dup urmtoarea formul:
(t) = (1 dt/nt),

(6.1.)

unde (t) este indicele supravieuirii pentru momentul (t), (litera greceasc mare pi)
simbolul produsului (nmulirii), dt numrul de persoane cu recidiv sau progresarea maladiei n
momentul (t), nt numrul de bolnavi supravegheai n momentul (t). [50]
Rezultatele calculelor sunt prezentate n tabelul.6.2.

Tabelul 6.2. Rezultatele tardive n tratamentul bolnavilor cu cancer tiroidian pe fond de

adenom i struma Hashimoto n funcie de vrst i sex

Sex i
vrst

Rezultatele tratamentului
La 3 ani
Nr. Supra- Vinbolnavi vieuit decai

Femei 358

La 5 ani
%

La 10 ani

mt Nr bol- Supra- Vinde- %

navi vieuit cai

mt Nr. bol- Supra- Vinnavi vieuit decai

358

355

99,1

98,61 288
-100

288

277

96,1 93,89- 135

100

80,5100

94,7 85,61100

mt

135

125

92,5 85,04100

88,9 82,9-100

Brbai

24

24

23

95,6

19

19

18

Total

382

382

378

98,95 97,11 307

-100

307

295 96,09 93,14- 144

100

144

133 92,36 84,18100

Pn
la 45
ani

233

233

232

99,57 98,96 187

-100

187

183

97,8 95,33100

88

88

84

95,5 89,41100

Dup 149
45 ani

149

146

97,9

95,51 120
-100

120

112

93,3 89,6798,03

56

56

49

87,5

Total

382

378

98,95 97,11 307

-100

307

295 96,09 93,14- 144

100

144

133 92,36 84,18100

382

125

78,998,12

Pentru a aprecia intervalul de credibilitate a fost aplicat relaia:

(t) zS(t) < (t) < (t) + zS(t) ,

(6.2.)

unde (t) indicele supravieuirii pentru momentul (t), z valoarea critic pentru repartizarea
normal standard (se afl din tabele), nivelul semnificaiei, S(t) eroarea standard a
supravieuirii pentru momentul (t) [50].
De regul, se calculeaz valoarea intervalului de ncredere de 95%. Respectiv, de aici rezult c
= 1 0,95 = 0,05. Din tabele aflm c pentru = 0,05 valoarea z = 1,960 [53]. Conform datelor
iniiale despre progresare sau recidiv a maladiei i eliminare din studiu s-au calculat valorile erorii
standard i intervalul de credibilitate de 95% ( mt) (tab. 6.2.)
Supravieuirea la 10 ani fr semne de boal poate fi cu aproximaie considerat ca fiind de
92,36%, intervalul de credibilitate fiind cuprins ntre 84,18 i 100,0%. Pentru o apreciere mai comod
datele tabelului 6.2 au fost expuse grafic n figura 6. 17.

intervalul de
credibilitate de 95%

ani de supraveghere
Fig. 6.17. Reprezentarea grafic a supravieuirii fr semne de boal a bolnavilor
din lotul de studiu

Analiznd tabelul precedent i datele figurii 6.17., am ajuns la concluzia, c rata supravieuirii
fr semne de boal n lotul nostru a fost mai mare la femei, comparativ cu acelai indice la brbai.
n funcie de vrst s-a observat o supravieuire fr semne de boal mai nalta n categoria de vrst
pn la 45 de ani. Astfel, supravieuirea fr semne de boal la 10 ani la femei a constituit 92,52%, pe
cnd la brbai doar 88,9%. Pn la 45 de ani supravieuirea fr semne de boal la 10 ani a constituit
95,5%, iar dup 45 de ani 87,5%.

126

6.6. Concluzii la capitolul 6. Tradiional, metoda chirurgical rmne a fi de baz n

tratamentul cancerului glande tiroidei pe fond de adenom sau struma Hashimoto. Rezultatele bune n
aplicarea rezeciilor econome de gland, permit s recomandm tactica organomenajant n
tratamentul chirurgical al cancerului tiroidei pe fond de adenom sau struma Hashimoto. Efectuarea
interveniilor chirurgicale extrafaciale cu pstrarea esutului neafectat a permis obinerea unei rate
mici a recidivelor locale (0,5%) de cazuri. Rata de supravieuire la 10 ani fr semne de boal a fost
de 92,4% de cazuri.

127

DISCUII I SINTEZ
Actualitatea studiului nostru const n necesitatea de a analiza tendina de cretere n ultimii ani
a incidenei cancerului tiroidian, aprut pe fondul formaiunilor modular-difuze benigne ale glandei
tiroide [79], [86] , [98].
La momentul actual, s-a ajuns la o cunoatere adnc a proceselor de oncogenez i a evoluiei
clinice a diverselor forme de patologii tiroidiene. Datorit apariiei unor metode performante de
diagnostic, de studiere a particularitilor clinico-morfologice ale acestor patologii a devenit posibil
i necesar cercetarea interrelaiilor dintre formaiunile nodular-difuze i cancerul tiroidian.
Elabornd o tactic adecvat i un tratament oportun al formaiunilor benigne, se va contribui la
profilaxia cancerului tiroidian i la vindecarea ct se poate de complet a acestei maladii.
Studiul nostru a fost efectuat n baza laboratorului tiinific Chirurgia tumorilor capului i
gtului i microchirurgia a Institutului Oncologic din Moldova n perioada anilor 1995-2008. Pe
parcursul a 14 ani n Cancer-Registrul Naional au fost pui la eviden 2411 pacieni primari cu
cancer tiroidian confirmat morfologic. Paralel au fost cercetai i 2543 pacieni cu formaiuni benigne
ale glandei tiroide. n studiul clinic au fost inclui 534 pacieni, la care cancerul s-a dezvoltat pe fond
de adenom tiroidian i struma Hashimoto. S-au depistat:
- cancere foliculare pe fond de adenom 362 cazuri (67,5%);
- cancere foliculare pe fond de struma Hashimoto 110 cazuri (20,6%);
- cancere papilare pe fond de adenom 49 cazuri (9,1%);
- cancere papilare pe fond de struma Hashimoto 13 cazuri (2,4%);
Scopul studiului prevedea determinarea interrelaiilor dintre adenom, struma Hashimoto i
cancer tiroidian, a particularitilor clinico-morfologice ale acestor maladii, elaborarea unui algoritm
optimal de diagnostic ct mai precoce i elaborarea unei strategii optimale de tratament att a
formaiunilor nodular-difuze, ct i a cancerului, care s-a dezvoltat pe fondul lor.
n rezultatul cercetrilor noastre s-a constatat o cretere a indicilor morbiditii prin cancer
tiroidian n Republica Moldova n anul 2005 de 4 ori, comparativ cu anul 1995 (de la 1,3%000 n 1995
pn la 5,1%000 n 2005).
Aceeai situaie a fost nregistrat i n incidena patologiei tiroidiene benigne (de la 3,7% n
1995 pn la 15,5% n 2006 i 17,2% n 2008). Incidena cancerului tiroidian, aprut pe fond de
adenom i struma Hashimoto, n Republica Moldova a crescut de la 1,8% n 1995 pn la 2,7% n
2008. n lotul de studiu morbiditatea a prevalat la femei, raportul fiind de 14:1.
O inciden maximal a morbiditii prin patologii nodulare ale glandei tiroide s-a observat n
grupurile de vrst 31-40 ani i 41-50 ani.

128

n etiopatogeneza cancerului a fost recunoscut unanim rolul iradierii cu I131, cu raze Roentgen
i gamma [9] n diverse scopuri medicale. Patologia nodular a glandei tiroide mai are la baz ca
factor etiologic carena de iod n sol i ap. Republica Moldova este o zon endemic de caren de
iod, cel mai sczut nivel nregistrndu-se n regiunea nordic a republicii (Edinei Briceni, Ocnia). n
studiul nostru am abordat aspectele epidemiologice ale patologiilor nodulare ale glandei tiroide,
inclusiv i ale cancerului. Incidena patologiilor am corelat-o cu principalii factori etiologici
radiaia ionizant i coninutul de iod n mediul ambiant.
Au fost examinate 2505 de cazuri clinice cu patologie nodular chirurgical nregistrate n
perioada anilor 1995-2005, dintre care 1135 cazuri de cancer tiroidian, 1078 cazuri de adenoame
tiroidiene i 292 cazuri de struma Hashimoto. Cel mai nalt nivel al incidenei cancerului tiroidian a
fost nregistrat n anul 2002 (168 cazuri), brbaii au constituit 11%, iar femeile 89%. Vrsta medie a
constituit 41,5-43,6 ani. Analiznd harta cu repartiia teritorial a bolnavilor cu formaiuni nodulare
difuze suprapus pe zonele cu coninut diferit de ceziu, am constatat, c incidena cancerului tiroidian
a fost de 25%000 35%000 n raioanele de nord (Briceni, Bli, Edine), unde contaminarea cu Cs137 a
constituit peste 137 (bq/kg) n sol i peste 3,5 Bq(l) n ap. S-a dovedit a fi nalt concentraia de
Cs137 n Transnistria, respectiv aici s-a nregistrat i o inciden nalt a cancerului tiroidian (60%00080%000). Nivelul de concentraie a I131 era crescut n aceleai zone paralel cu izotopii de Cs137.
Din datele prezentate se observ o paralel vizibil ntre gradul nalt de poluare cu izotopi grei
de Cs137, I131, ntre carena de iod n sol i ap i incidena nalt a cancerului tiroidian. Aceste date
vin s confirme impactul negativ asupra glandei tiroide al iradierii cu izotopi grei n urma avariei de
la Cernobl. Tendina de cretere a indicilor morbiditii prin cancer tiroidian se va pstra n
urmtorii ani. Bolnavii din lotul de studiu (534) au fost divizai n 3 grupuri clinice:
I grup 85 (15,9%) de pacieni cu formaiuni nodulare tiroidiene n evoluie lent, cu tratament
conservativ fr efect;
II grup 196 (36,7%) de pacieni cu formaiuni nodular-difuze cu accelerarea creterii n
ultimul timp;
III grup 253 (47,3%) de pacieni cu formaiuni nodular-difuze cu evoluie mai puin de 3 ani,
cu apariia duritii i tuberozitii.
Toi pacienii din lotul de studiu au fost internai n secia de chirurgie a tumorilor capului i
gtului a Institutului Oncologic din Moldova n baza acuzelor prezentate. Am constatat, c pacienii
din grupurile clinice I i II au prezentat mai frecvent acuze cu caracter general: iritabilitate accentuat
(96 pacieni comparativ cu 15 pacieni din grupul III); tahicardie (91 pacieni comparativ cu 19 din
grupul III); astenie (67 pacieni i respectiv 7); tulburri de somn (80 comparativ cu 5). Simptome
locale accentuate au prezentat pacienii din grupul III: senzaii de presiune i disconfort n regiunea
129

glandei (115 pacieni n grupul III i 25 i 61 n grupurile I i II); deglutiie dificil (187 n grupul
III i 2 i 19 respectiv n primele dou grupuri); distonie (131 n grupul III i 3 i 21 n primul i n
al doilea grup). Toi pacienii fr excepie au adus acuze de prezena formaiunii nodulare n
regiunea glandei.
Aadar, simptomele locale grave, care indic o posibil malignizare, au fost prezente n grupul
III, motiv pentru care pacienii din grupul III necesit o tactic aparte de diagnostic i tratament.
Diagnosticul clinic prin metoda de palpare n formaiunile nodular-difuze ale glandei tiroide ne d
posibilitate deja la aceast etap s stabilim parametrii de rspndire a procesului tumoral. S-a
constatat creterea asimetric a glandei mai mult n grupul III 38 (15%) de pacieni comparativ cu
grupul II, unde creterea asimetric a avut loc doar n 19 cazuri (9,7%), iar n grupul I n nici un
caz. Consistena dur a lobului afectat n grupul III s-a observat la 235 (93%) pacieni, pe cnd n
primele 2 grupuri n-a fost depistat nici un caz. Un simptom foarte semnificativ de malignizare s-a
dovedit a fi i mobilitatea glandei. Astfel, n grupul III glanda tiroid a fost parial fixat n 44
(17,4%) de cazuri, pe cnd n I grup glanda a fost mobil n 85 (100%) de cazuri. Ganglioni limfatici
modificai nu s-au nregistrat n nici un caz.
Referitor la lobii afectai s-a evideniat tendina mai mare de afectare a ambilor lobi n grupul
III (210 de cazuri 83%) comparativ cu grupul I i II, unde ambii lobi au fost afectai n 8 i 9 cazuri
respectiv.
Printre metodele de investigaii utilizate de noi, un loc important l-a ocupat ultrasonografia,
care a fost efectuat la 43 (50,6%) de pacieni din I grup, 12 (61,7%) de pacieni din grupul II i 184
(72,7%) din grupul III. Prin aceast metod, n 100% de cazuri s-au depistat formaiuni nodulare cu
dimensiuni ntre 1,0 i 5,0 cm.
Dintre semnele ecografice, care indic cu oarecare aproximaie malignitatea tumorilor, cele mai
informative sunt: conturul regulat sau iregulat al formaiunii nodulare, densitatea diferit a esuturilor
glandei, ecogenitatea diferit, prezena sau lipsa calcinatelor. n grupul al III-lea s-a observat contur
iregulat al nodulului n 172 (93,4%) de cazuri, densitate diferit a esutului afectat i neafectat n 180
(97,8%) de cazuri, form asimetric a glandei n 163 (88,6%) de cazuri, calcinate n 57 (30,9%)
de cazuri. Semne nefavorabile sunt: invazia capsulei i prezena calcinatelor. Prezena lor vorbete
despre malignizarea procesului tumoral.
O alt metod de investigaie a glandei tiroide pentru formaiuni nodulare a fost scintigrafia,
metod care se bazeaz pe capacitatea glandei tiroide de a absorbi radioizotopii de I131, P32, TC99m.
Parenchimul sntos absoarbe radioizotopii, iar esutul afectat se marcheaz n mod diferit, astfel
formndu-se zone fierbini i reci. Schintegrafia este o metod absolut specific pentru tumori
maligne, dei i-a gsit o aplicare larg. n lotul nostru am supus scintigrafiei 11 pacieni din gr. I; 47
130

 din gr. II i 101 din grupul III. S-au constatat focare reci n 7 (63,6%) de cazuri n grupul I, n
35 (74,5%) de cazuri n grupul II i 56 (55,4%) de cazuri din grupul III, focare calde n 31 (30,7%)
de cazuri n grupul III comparativ cu 1 (9,1%) n I grup. Dei metoda nu este prea informativ,
depistarea focarelor reci ne atenioneaz n privina unor posibile malignizri.
Noi am efectuat tomografia computerizat n 27 de cazuri din grupul clinic III, la care evoluia
clinic a formaiunii nodulare a fost sub 3 ani, n ultimul timp au aprut tuberozitatea i duritatea
formaiunii, prin metoda ecografic au fost depistate calcinate i penetrarea capsulei. n toate aceste
27 de cazuri ulterior a fost depistat cancer tiroidian. Cea mai informativ metod de investigaie s-a
dovedit a fi metoda citologic prin biopsie punctat cu ac subire sub control ghidat. Noi am utilizat
aceast metod n 15 cazuri din I grup, 75 din grupul II i 153 n grupul III.
n baza cercetrilor noastre asupra lotului de studiu noi am elaborat un algoritm de diagnostic i
tratament al patologiilor nodulare ale glandei tiroide. Acest algoritm vine s sistematizeze i s
standardizeze metodele diagnostice cele mai informative pentru cancerul tiroidean i formaiunile
nodulare ale glandei tiroidene. Acest algoritm include:
1) Examen clinic (anamneza, examen vizual i palpator);
2) Examen ultrasonografic;
3) Scintigrafie;
4) Tomografie computerizat n caz de necesitate;
5) Puncie aspirativ cu ac subire cu examen citologic ulterior;
6) Tratament chirurgical adecvat n funcie de gradul de rspndire al formaiunilor nodulardifuze ale GT;
7) Examen morfologic cu evaluarea gradului de displazie;
8) Monitorizarea tratamentului de reglare a homeostazei organismului.
Cu grad nalt de veridicitate diagnostic s-a dovedit a fi examenul morfologic al piesei
operatorii, iar la etapa preoperatorie biopsia ghidat ultrasonografic (73,2%). Toi pacienii din lotul
nostru de studiu (534) au fost supui tratamentului chirurgical selectiv pentru fiecare grup clinic
aparte conform indicaiilor. Volumul operaiilor nu a fost influenat nici de forma histologic a
patologiei nodulare, nici de prezena sau lipsa metastazelor, ci numai de gradul de rspndire n
parenchima glandei a procesului, indiferent de sexul i vrsta pacienilor.
Conform datelor obinute, cancerul tiroidian se ntlnete n Republica Moldova de 8 ori mai
frecvent la femei dect la brbai, afectnd mai frecvent persoanele de 30-60 ani, vrsta medie a
femeilor fiind de 46,9 6,8 ani, iar cea a brbailor ceva mai naintat, de 51,7 10,1 ani. Att la
femei, ct i la brbai cancerul glandei tiroide se manifest prin 4 forme histologice, avnd pentru

131

fiecare tip histologic o inciden diferit. Mai frecvent se dezvolt carcinomul folicular (73,7%
cazuri) i carcinomul papilar (23,7% cazuri). Numai rareori se deceleaz carcinomul medular (2,1%
cazuri) i carcinomul nedifereniat (0,5% cazuri).
Incidena mult mai mare a cancerului tiroidian la sexul feminin fa de sexul masculin, cum au
menionat Chiricu i Gavrilescu T.H. n 1984, nu are o explicaie satisfctoare; nu exist o explicaie
convingtoare nici n prezent. Se cunoate, totui, c estrogenii stimuleaz proliferarea celulelor
malignizate din tiroid prin aciunea sa asupra receptorilor estrogenici, prezeni n esutul tiroidian
(Truong T. et al., 2005). n toate rile, cancerul de tiroid este mai frecvent la femei, raportul
femei/brbai fiind variabil: 2:1 n Spania (Lope Z. et., 2006); 2,5:1 n Statele Unite (Engaland A. et
al., 2006); Marea Britanie (Kendall Taylor P., 2002); 6:1 n Lituania (Smailyte G. et al., 2006); 4
8:1 n Italia (Ruggeri R.M. et al., 2006); i Luxemburg (Scheiden at al., 2006). n Republica Moldova,
n 1985, anul precedent accidentului Cernobl, raportul brbai/femei viznd cancerul tiroidian a
constituit 3:1 (Cerni A. et al., 2005), deci s-a deosebit mult de actualul raport de 8:1.
Din datele morfologice obinute reiese c printre carcinoame cele mai frecvente sunt cele
foliculare (73,7% cazuri) i cele papilare (23,7% cazuri). Exist o diveregen ntre datele noastre i
cele din literatur privind incidena carcinomului folicular i a carcinomului papilar. Formele
foliculare sunt cele predominante n cazuistica noastr, ns n alte arii geografice partea mojor o
constituie carcinomul papilar. Conform Registrului de Cancer din Ontario, SUA (Kent W. et al.,
2007), carcinomul papilar (92,2%) predomin cu mult asupra carcinomului folicular (7,8%). n rile
europene carcinomul papilar este, de asemenea, cel mai frecvent ntlnit. Conform datelor lui
Sheiden i col. (2006), carcinoamele tiroidiene se ntlnesc n urmtoarea proporie: carcinomul
papilar n 80% cazuri, carcinomul folicular 14,5% cazuri, carcinomul medular 3,5% cazuri,
carcinomul nedifereniat 2% cazuri. n China, carcinoamele papilare sunt de asemenea
predominante, carcinomul folicular constituind numai 4-39% de cazuri de cancer tiroidian (Lo Ch.
Y. et al., 2005). n Republica Moldova, carcinomul papilar de asemenea s-a situat pe primul loc n
anii precedeni Cernoblului, proporia acestora n 1985 fiind urmtoarea: 50% de carcinoame
papilare; 40% foliculare; 5% medulare; 5% - nedifereniate (Cerni A. et al., 2005). n Mexica, la
o distan mare de Cernobl, s-a observat (Albores Saavedra I. et al., 2007) o sporire semnificativ
a frecvenei carcinomului papilar n ultimii 30 de ani, din 1973 pn n 2003, acesta constituind n
2003 87% dintre carcinoamele tiroidiene. Se menioneaz de asemenea (Williams et al., 2004;
Albores Saavadra I. et al., 2007) sporirea frecvenei variantei foliculare a carcinomului papilar, n
care structurile papilare sunt numai rareori ntlnite.

132

Prin compararea datelor noastre cu datele altor cercettori se poate concluziona c exist o
variabilitate mare geografic i semnificative transformri pe parcursul anilor privind frecvena
cazurilor de cancer tiroidian la sexul feminin fa de sexul masculin, de asemenea privind incidea
celor mai frecvente forme histologice de cancer, ale carcinomului folicular i carcinomului papilar.
Totodat, menionm c o astfel de confruntare a datelor noastre cu cele existente nu poate fi
efectuat pentru caracterizarea adenomului tiroidian din motivul c acesta rareori prezint obiectivul
cercetrilor, dei exist opinii (Franceschi S. et al.,1999) c adenomul prezint un risc sporit n
privina malignizrii.
Printre pacieni investigai, 697 s-au prezentat cu adenoame, 40,5% dintre acestea fiind cu
atipii tirocitare. n adenoame, raportul femei/brbai constituie 13:1. Din toate cazurile de cancer al
glandei tiroide, peste jumtate 255/817 (55,7%) s-au dezvoltat pe fond de adenom. n cazurile de
cancer pe fond de adenom, raportul femei/brbai este de 10:1.
n cercetrile noastre se atest o inciden mare a carcinomului folicular evoluat pe fond de
adenom, frecvena diferitor tipuri de carcinoame prezentndu-se astfel: carcinom folicular 92,0%;
carcinom papilar 7,5%; carcinom medular 0,5%. Incidena carcinomului folicular pe fond de
adenom este mult mai mare dect incidena acestuia pe un alt teren de dezvoltare, care constituie
50,5% (183 carcinoame foliculare dintre 362 cancere care nu au avut ca fondal adenomul). Din aceste
date reiese c adenomul folicular reprezint un sol fertil pentru dezvoltarea carcinomului folicular.
O astfel de viziune se confirm prin prezena frecvent n 40,5% de adenoame a celulelor foliculare
atipice.
Struma Hashimoto poate de asemenea s prezinte, dei mai rar ca adenomul, un teren de
dezvoltare a cancerului. Conform datelor noastre, incidena cancerului pe fond de struma Hashimoto
este de 30,3% (71 cancere pe fond de 234 cazuri de strum), deci aproape de 2 ori mai mic dect
incidena pe fond de adenom (55,7%).
Incidena formelor histologice de cancer pe fond de struma Hashimoto constituie 79,7%
pentru carcinomul folicular, 18,8% pentru carcinomul papilar i 1,5% pentru carcinomul medular.
Din datele lui Thomas C.G. i Rutledge I., publicate n 1981, aflm despre incidena cancerului pe
fond de strum Hashimoto din acea perioad de timp, care a variat n diferite ri ntre 0,14% i 3,3%
cazuri. Din date mai recente (Rapplinger D. et al., 2008), incidena cancerului pe fond de struma
Hashimoto constituie 29% cazuri. Deci, datele existente despre relaiile dintre cancer i struma
Hashimoto sunt destul de contoversate.

133

Din totalul de cancere incluse n studiu, 21,2% (173/817) s-au prezentat ca angioinvazive.
Deci abilitatea de angioinvazie este manifestat de fiecare al cincilea cancer tiroidian. n
carcinoamele foliculare, comparativ cu cele papilare, angioinvazia este mai frecvent, rata acesteia
fiind de 26,2% (158/602) cazuri n carcinoamele foliculare i de 6,7% (13/194) cazuri n
carcinoamele papilare. Conform datelor lui Flave L. et al. (2005), 45,0% de carcinoame foliculare i
9,7% de carcinoame papilare sunt angioinvazive. Lo Ch.Y. i col. (2005) comunic despre o
frecven mai mic a fenomenului de angioinvazie, n 17,1% cazuri de carcinom folicular, fr de
indicarea procentajului de carcinoame papilare angioinvazive. Aceste diferene viznd procentajul
carcinoamelor angioinvazive ce se explic prin faptul, c angioinvazia nu att de uor poate fi
identificat n seciunile histologice. Un astfel de diagnostic al angioinvaziei poate fi facilitat, cum
reiese din cercetrile noastre, prin marcarea imunohistochimic a tirocitelor, ceea ce permite
diferenierea endoteliocitelor tumefiate de celulele tumorale din pereii vasculari.
Un fapt paradoxal, la prima vedere, poate fi remarcat n cercetrile noastre: angioinvazia se
produce n 21,2% de carcinoame, iar metastazarea n ganglionii limfatici regionali se constat numai
n 3,5% de cazuri de cancer tiroidian. De fapt, cercetrile noastre confirm diferenele demonstrate
anterior (A. Cerni et al., 1995) dintre fenotipul invaziv i fenotipul metastazant al celulelor
canceroase. Pentru a realiza un proces metastatic, este necesar apariia printre celulele cu fenotip
invaziv a unei noi populaii celulare, care, n plus la activitatea locomotorie sporit i capacitatea de a
degrada matricea extracelular, dobndete noi particulariti fenotipice: antigenitate celular redus,
deformabilitate sporit, capacitatea de a supravieui ntr-un nou micromediu.
Din cercetrile imunohistochimice realizate reiese c adenoamele, precum i parenchimul
tiroidian normal din vecintatea acestora, experseaz peroxidaza tiroidian, enzima implicat n
iodarea tirozinei cu formarea ulterioar a iodtironinelor (Raica M. et al., 2004). Aceast enzim se
detecteaz n cazurile de carcinom ntr-un numr redus de tirocite. Carcinoamele sunt considerate ca
negative la peroxidaz, conform criteriilor existente (Savin S. et al., 3006), n caz dac se marcheaz
sub 80% tirocite. Am constatat astfel c, conform acestor criterii, majoritatea carcinoamelor sunt
negative la peroxidaz, deci testul la aceast enzim poate avea valoare de diagnostic. Am constatat
c pentru adenom sensibilitatea testului constituie 93%, specificitatea fiind de 96%; pentru
carcinoame sensibilitatea este de 96%, iar specificitatea de 93%. Cam aceeai valoare de diagnostic
pentru acest test a fost estimat de autorii Yousaf U. i col. (2008), care au estimat n carcinoame
sensibilitatea diagnosticului de 89% i specificitatea de 97%. Un procentaj mai mic al sensibilitii i
specificitii, respectiv 79% i 60%, comunic n lucrarea sa Savin S. i col. (2006). Valoarea
menionat de diagnostic plin aplicarea testului la peroxidaza tiroidian indic prezena rezultatelor
134

fals pozitive i fals negative; care conduc spre un diagnostic incorect, rolul crucial rmnnd asfel al
investigaiilor histopatologice prin utilizarea coloraiei cu hematoxilin i eozin (Fletcher C.D.M.,
2007). n baza datelor obinute, considerm totui c testul imunohistochimic la peroxidaz poate fi
considerat ca unul decisiv n diferenierea adenoamelor atipice de cele malignizate, ndeosebi n
cazurile cnd o atare difereniere este dificil n seciunile hitologice cu coloraie obinuit .
Peroxidaza tiroidian, dei este expresat sub nivelul de 80% de celule, este prezent n
numeroase tirocite i mpreun cu tirioglobulina testat imunohistochimic indic gradul de
difereniere funcional, nivelul de activitate endocrin a tirocitelor. Reieind din datele obinute,
carcinoamele foliculare sunt n majoritatea cazurilor hormonal active, conin tirocite cu tirioglobulin
n citoplasm i tirioglobulin n coloidul folicular. Nu ntotdeauna ns diferenierea funcional
coincide cu cea morfologic, tirioglobulina producndu-se deseori de tiriocitele care nu formez
structuri foliculare. Am demonstrat de asemenea, c diferenierea funcional nu ntotdeauna atinge
stadiile terminale, tirioglobulina, fiind produs de tirocite, nu este secretat n lumenul folicular,
coloidul n foliculi fiind absent n astfel de cazuri. O astfel de dereglare n funcia tirocitelor poate fi
cauzat de schimbri existente la suprafaa apical a tirocitelor, de absena microvililor apicali, pe
care am constatat-o electrono-microscopic.
Keratina ca marcher epitelial i vimentina ca marcher mezenchimal pot fi concomitent
expresate n tirocitele carcinoamelor tiroidiene. n unele cazuri expresia imunohistochimic a
vimentinei nu este asociat cu expresia keratinei. Aceast expresie neobinuit a vimentinei,
marcherului celulelor esutului conjunctiv, n unele tumori, att foliculare, ct i papilare, indic
prezena fenomenului de tranziie epitelio-mezenchimal, sau de metaplazie mezenchimal a
tirocitelor. Deseori acest fenomen a fost prezent n carcinoamele tiroidiene puin difereniate i cele
angioinvazive i s-a caracterizat electrono-microscopic prin reducerea semnificativ a jonciunilor
intercelulare specializate. Recent, fenomenul de tranziie epitelio-mezenchimal a fost descris n
carcinoamele tiroidiene cu potenial invaziv i metastazant sporit (Vasco V. et al., 2007), de
asemenea n carcinomul tiroidian anaplazic (Lin R.I. 2007), care este extrem de agresiv i are o
perioad medie de supravieuire de numai 8 luni (Thomas D. et al., 2008). Dobndirea de celulele
canceroase a fenotipului mezenchimal, sau tranziia epitelio-mezenchimal, se produce de asemenea
n cancerul ovarian (Bognato A., Prosano L., 2007) care are o agresivitate bine cunoscut i n
cancerul mamar, n care vimentina se expreseaz accentuat n celulele tumorale, infiltrate n strom
(Eger A., et al., 2005). Recent s-a constatat (Hennessy B.T., et al., 2009) c cancerul mamar cu
metaplazie mezenchimal este o tumor agresiv, rezistent la chimioterapie. Se poate concluziona n

135

baza acestor date, c carcinoamele tiroidiene cu metaplazie mezenchimal reprezint o nou

categorie de tumori cu o agresivitate sporit.
Prin microscopia electronic am demonstrat reducerea numeric a desmosomilor i absena
lor total ntre tiriocitele carcinoamelor cu tranziie epitelio-mezenchimal. O astfel de pierdere a
jonciunilor desmosomiale apropie celulele epiteliale de cele cu fenotip mezenchimal, pentru care
dismosomii nu sunt caracteristici. Recent a fost descris (Baranwal S., Alabrazi S.K., 2009) pierderea
expresiei E-cadherinei, responsabile de adeziunea celular. Posibil, prin pierderea E-cadherinei i a
dismosomilor de celulele epiteliale malignizate se produce o reprogramare transcripional spre un
fenotip mezenchimal.
Importana diagnostic a microscopiei electronice este indiscutabil n identificarea
carcinomului tiroidian medular, constituit din celule cu granule endocrine n citoplasm, ns
microscopia electronic nu reprezint o metod de diagnostic privind malignizarea tirocitelor,
deoarece nu exist particulariti ultrastructurale certe, indicatoare ale unei transformri celulare. O
alt metod de valoare n diagnosticul carcinomului medular tiroidian este cea imunohistochimic cu
aplicarea anticorpilor la cromogranina A protein prezent n granulele endocrine.
n ultimii ani, innd cont de faptul, c pacienii cu tumori ale glandei tiroide sunt supui
tratamentului chirurgical la Institutul Oncologic, unde este posibil monitorizarea pacienilor dup
operaii, noi am elaborat o tactic mai conservativ i am recurs la operaii organomenajante cu
pstrarea obligatorie a nervilor recureni i pe ct de posibil a glandelor paratiroidiene. Tiroidectomia,
care pn nu demult se efectua frecvent, acum este o operaie doar pentru cazurile, cnd procesul
tumoral invadeaz capsula. La momentul actual noi utilizm 3 tipuri de intervenii chirurgicale pentru
patologiile nodulare ale GT, inclusiv i cancer: rezecia glandei tiroide, rezecia subtotal, rezecia
maximal subtotal i tiroidectomia. n toate tipurile noi respectm principiul radicalitii interveniei
i principiul diseciei extraorgane. n clinica noastr a fost implementat de ctre academicianul
Gheorghe brn un acces minimal traumatizant ctre glanda tiroid prin disecia longitudinal a
fasciei cervicale proprii i a muchiului sternohioid cu mobilizarea lor lateral (fr rezecie
transversal) i cu respectarea consecutivitii etapelor limfodiseciei cervicale laterale pe varianta
tiroidian. Aadar, n lotul nostru de studiu noi am efectuat urmtoarele intervenii chirurgicale:
n grupul I,

85 (100%) pacieni au fost supui rezeciei lobului afectat;

n grupul II,

la 17 (8,7%) pacieni s-a efectuat rezecia lobului afectat;

i la 179 (91,3%) rezecia lobului i istmului;

n grupul III, la 91 (36,0%) s-a realizat rezecia lobului i istmului,

136

la 85 (33,6%) rezecia subtotal,

la 60 (23,7%) rezecia maximal subtotal
i la 17 (6,7%) tiroidectomie.
n cazurile cnd glandele paratiroidiene nu erau implicate n proces, am recurs la pstrarea lor,
implantndu-le n muchiul sternocleidomastoidian, astfel ele meninndu-i funcia. n operaiile
noastre am mai introdus un element de organomenajare, lsnd o ppriune de esut glandular sntos
(cca 5-7gr.) n regiunea intrrii n. recurent n laringe. O atenie deosebit am acordat pstrrii
nervului recurent i nu am avut n practica noastr nici un caz de lezare a acestuia. Operaiile
econome, organomenajante, efectuate corect din punct de vedere tehnic i cu o strict respectare a
indicaiilor, au contribuit la obinerea unor rezultate tardive favorabile. n ntreg lotul de studiu nu
s-au nregistrat cazuri de deces, cauzate de cancerul tiroidian, recurent sau metastazant. Pentru
evidenierea rezultatelor tratamentului a fost calculat rata supravieuirii bolnavilor fr semne de
boal. Astfel, supravieuirea fr semne de boal la 3 ani a constituit 98,95%, la 5 ani 96,1%, iar la
10 ani 92,36%. Rata de supravieuire fr semne de boal la 10 ani a fost mai nalt la femei,
constituind 92,52%, la brbai fiind doar de 88,9%. n funcie de vrst, rata supravieuirii fr semne
de boal la 10 ani a avut valorile cele mai nalte n grupul de vrst pn la 45 de ani, constituind
95,5% , pe cnd dup 45 de ani a fost doar de 87,5%.

137

CONCLUZII
1. Prin investigaia epidemiologic se constat c incidena patologiilor nodulare benigne este de
5,3 cazuri la 100.000 populaie, iar a cancerului tiroidian de 3,5 cazuri la 100.000 populaie.
Din punct de vedere teritorial, morbiditatea patologiei nodulare tiroidiene este mai sporit n
regiunile de nord ale republicii (peste 4,5%000), indici mai diminuai fiind nregistrai n raioanele
de centru i sud ale republicii (sub 2,5%000).
2. n Republica Moldova, cancerul tiroidian este n ultimii ani de 8 ori mai frecvent la femei dect
la brbai i se manifest prin 4 forme histologice: carcinom folicular (73,7% cazuri); carcinom
papilar (23,7% cazuri); carcinom medular (2,1% cazuri); carcinom nedifereniat (0,5% cazuri).
Cancerul tiroidian se prezint deseori ca angioinvaziv, n 21,2% cazuri, evoluia metastatic
producndu-se totui numai n 3,5% cazuri.
3. Adenoamele foliculare tiroidiene sunt de 13 ori mai frecvente la femei dect la brbai, deseori
se prezint cu atipii tiroicitare i cu arii de malignizare, pe fond de adenom dezvoltndu-se
55,7% de cancere ale glandei tiroide. Cu o frecven mult mai mic se atest prezena cancerului
tiroidian pe fond de struma Hashimoto, (n 8,7% cazuri), i incidental pe fond de alte patologii
benigne.
4. Pentru diferenierea adenoamelor atipice de cele malignizate este deosebit de util testarea
imunohistochimic a peroxidazei tiroidiene, iar pentru aprecierea gradului de difereniere
funcional a tirocitelor n carcinoame este indicat testarea imunoglobulinei. O categorie nou
de carcinom, cel cu tranziie epitelio-mezenchimal a tirocitelor, se atest prin prezena expresiei
imunohistochimice a vimentinei.
5. Simptomele clinice, care permit a suspecta un cancer pe fondul formaiunii tiroidiene benigne
sunt: evoluia iniial lent a formaiunii tumorale nodulare, creterea brusc n ultimele 6 luni,
apariia induraiei i a tuberozitii suprafeei nodulare.
6. Algoritmul de diagnostic al formaiunilor nodulare tiroidiene elaborat n urma cercetrilor
realizate, are la baz examenul clinic, scintigrafic, ecografic i prin puncie ghidat. Mai
informative s-au constatat a fi ecografia i examenul citologic al punctatului colectat prin
aspiraie ghidat, care permite depistarea cancerului incipient pe fondul adenomului n 65,2% de
cazuri.
138

7. n tratamentl chirurgical al pacienilor cu patologie nodular a glandei tiroide, cele mai adecvate
i organomenajante s-au dovedit a fi operaiile extrafasciale:
rezecia glandei tiroide (a unui lob i a istmului);
rezecia subtotal a glandei tiroide;
rezecia maximal-subtotal a glandei tiroide.
Aceste operaii, precum i tireoidectomia total, asigur ablastia i radicalitatea, ns,
totodat, pstreaz funcia organului i garanteaz o calitate bun a vieii.

139

RECOMANDRI PRACTICE:
1. Implementarea algoritmului diagnostic, elaborat n practica clinicii noastre, n special pentru
diagnosticul diferenial al patologiilor nodulare tiroidiene, va permite o diagnosticare mai exact n
cazurile dificile. Pacienii cu formaiuni nodulare tiroidiene constituie grupul de risc oncologic i
necesit monitorizare din partea endocrinologilor i oncologilor.
2. Implementarea criteriilor specifice sistematizate de diagnostic, sistematizate n lucrarea dat, poate
fi util n formularea concluziilor ecografice i citologice de cancer.
3. Este recomandat reacia imunohistochimic la peroxidaza tiroidian n cazul de difereniere
histopatologic dificil dintre adenoamele atipice i cele malignizate.
4. Este recomandat metoda electrono-microscopic i imunohistochimic la cromogranin pentru
confirmarea unui diagnostic discutabil de carcinom medular.
5. Se recomand testul imunohistochimic la vimentin pentru diagnosticul carcinoamelor tiroidiene cu
metaplazie mezenchimal, a categoriei noi de carcinoame considerate ca cele mai agresive.
6. Este recomandat tactica chirurgical de tratament organomenajant (rezecia glandei tiroide,
rezecia subtotal a glandei tiroide, rezecia maximal subtotal a glandei tiroide) n alegerea
volumului rezeciei de gland n patologia nodular tiroidian.
7. Recomandm o metod nou de rezecie maximal subtotal a glandei tiroide afectat de patologia
nodular, avantajul creia este pstrarea funciei glandei tiroide i pstrarea funciei glandelor
paratiroidiene prin implantarea lor n esutul muchiului sternocleidomastoidian, asfel ameliornd
calitatea vieii bolnavului.

140

BIBLIOGRAFIE
1.

Anestiadi Z. Cu privire la epidemiologia afeciunilor glandei tiroide n R. Moldova. Zilele

USMF N. Testemianu. Materialele conferinei tiinifice a colaboratorilor i studenilor.
Chiinu 1990, p. 190.

2.

Anestiadi Z. Epidemiologia patologiei tiroidiene n R. Moldova. Materialele Conferinei

tiinifice dedicate jubileului de 190 de ani de la fondarea Spitalului Clinic Republican. 20.12.
2007, Artamedica, Ediie special.

3.

Caloghera C, Bordo D, Ioana Zosin, Aurora Milo, Mogoeanu A, Vrcu Fl. Chirurgia
tiroidei i a paratiroidelor. Editura Mirton Timioara, ediia II-a, 1996, 320 p.

4.

Cebotari A. Ecografia glandei tiroide, paratiroide i salivare. Editura Universul, Chiinu,

1996, 231 p.

5.

Cerni A., Iacovleva I., Bogdanscaia N. et al. Aspecte morfologice ale invaziei tumorale.
Conferina Oncologilor din Moldova. 1995: 58-69.

6.

Cerni A., brn A., Clipca A., Todera M. Carcinomul medular tiroidian: revista literaturii i
date proprii. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, tiine medicale, nr.4 (13), Chiinu,
2007, p.126-130.

7.

Cerni A., brn Gh., Clipca A. et al. Considerente privind schimbrile n timp de ordin
epidemiologic i patologic ale tumorilor tiroidiene. Congresul II Na. de Oncologie, Chiinu,
2005: p. 31-33.

8.

Chiricu I., Gavrilescu T.H. Cancerele tiroidiene. n: Cancerul i alte tumori ale sistemului
endocrin. Colecia Enciclopedia Oncologic, Vol. 4. 1984, p. 141-231.

9.

Clipca A. Aspecte clinico-morfologice ale cancerului tiroidian ocult i incipient.

Autoreferat disertaie de doctor n medicin. Chiinu, 2008, p.27.

10.

Clipca A., brn A. Incidena carcinomului tiroidian n R. Moldova i factorul iradiant.

Culegere de articole i teze, Congresul II Naional de Oncologie, Chiinu, 2005, p.33-35.

11.

Dubinin O. Tratamentul chirurgical al maladiilor hiperplastice benigne ale glandei tiroide,

asociate cu schimbri autoimune n esutul tiroidian. Tez de doctor n medicin, Chiinu
2006, p. 134.

12.

Dubinin O.N., brn A., Hotineanu V. Tratamentul chirurgical al maladiilor hiperplastice

benigne ale glandei tiroide asociate cu schimbri autoimune n esutul tiroidian. Buletinul
Academiei de tiine a Moldovei, tiine medicale, nr. 3(7), 2006, p.191-202.

13.

Ghidirim N., Oncologie clinic. Curs de prelegeri pentru studeni i rezideni. Chiinu,
1998, p. 304.
141

14.

Guu E.V., Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh. Surgical Pathology // Textbook for students and
residents. Ed. Publishing Center, Medicina, Chiinu, 2006.

15.

Hotineanu V.T., Chirurgie. Curs selectiv, Chiinu, 2008, p. 847. Capitolul II Bolile
chirurgicale ale tiroidei p. 61-80.

16.

Hotineanu V.T., Dubinin O.N. Tratamentul chirurgical al guei toxice cu component

autoimun. Al III-lea simpozion naional de chirurgie Progrese i realizri deosebite n
chirurgie. Trgu-Mure, Romnia, 1996, p. 81-82.

17.

Iacoba AD. Biostatistica medical. Editura Bucura Mond, Bucureti, 1996, 176 p.

18.

Milcu t., Arseni C., Juvara I., .a. Cancerul i alte tumori ale sistemului endocrin. Vol. 14,
Cluj-Napoca, I.P.Cluj, 1984. Colecia Enciclopedia Oncologic. Capitolul 5, Cancerele
tiroidiene. p.140-243.

19.

Totoianu I., Vasilescu Gh. Bolile tiroidei la adult i copil. Trgu-Mure, Casa de editur
Lumina Transilvaniei, 1993, 2 vol.

20.

brn A. Aspecte epidemiologice ale morbiditii prin adenom, tiroidit autoimun i cancer
tiroidian n Republica Moldova. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, tiine medicale,
nr.5 (19), Chiinu, 2008, p.282-286.

21.

brn A. Elaborarea algoritmului diagnostic al adenomului i cancerului incipient al glandei

tiroide. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, tiine medicale nr. 4(23), 2009, p.151-157.

22.

brn A. (MD) Brevet de invenie Nr. 3004. Metoda de tiroidectomie lrgit inferioar n
cancerul glandei tiroide. 2006.03.31. BOPI 3/2006.

23.

brn A. (MD) Brevet de invenie Nr 3003. Metoda de tiroidectomie lrgit superioar n

cancerul glandei tiroide. 2006.03.31. BOPI 3/2006.

24.

brn A. Inovaie Metoda chirurgical de tratament a patologiilor nodulare tiroidiene, 2009,

Nr. Hotrrii 13, sectorul tiinific. Institutul Oncologic.

25.

brn A., Hotineanu V., Cerni A.

Diagnosticul i tratamentul chirurgical al tumorilor

foliculare tiroidene. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei, tiine medicale, nr.4 (13),
Chiinu, 2007, p.142.
26.

brn Gh. Ghid clinic de oncologie. Editura Universul, Chiinu, 2003, 828 p., Capitolul
12.7. Cancerul glandei tiroide, pp. 268-282.

27.

brn Gh. Starea actual i problemele asistenei oncologice a bolnavilor cu tumori ale
regiunii capului i gtului n R. Moldova. Buletinul AM, 2007, 4(13), p. 17-33.

28.

Zota Z. Gh. Indicii metabolismului lipidic ca markeri timpurii ai dereglrilor autoimune.

Analele tiinifice ale Universitii de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu. Ediia
VI, vol.I, Chiinu, 2005, pp. 293-297.
142

29.

. .
. . . ., 1992,
. 26.

30.

. ., . ., . ., . .
.
. 28.09-01.10.2006, .

31.

.
. , 6, , 1986. . 45-48.

32.

. . ,
. . . . . . . . . . . .,
-, 2006, 44 .

33.

. ., . .
. : , 2005, 1, . 36-41.

34.

. ., . .
. , 1989, 2, . 37-40.

35.

. .
. . . . . .
., , . , 2000, 40 .

36.

. ., . ., . ., . .
. IV-
, . 14-15, , 2007.

37.

. . : , ,
. , 2007, 8(1) .1-8.

38.

. ., . . . , 1979, . I, .184-230.

39.

. . ,
, . . ., 1972, 7, .37-42.

40.

. ., . .
. .: .
. , 2007, .5657.

41.

. . ( ). ,
1993.

42.

. . : ( ,
): . . . , 1981, . 45.
143

43.

. ., ..
//. . 1998, 10, .154-155.

44.

. . . . - , 2005, .368.

45.

. ., . ., . .
. IV-
, . 32-33, , 2007.

46.

. ., . ., . ., . ., . .,
. ., . .
.
, . 60-61, , 2007.

47.

. ., . ., . ., . .
. IV- , ,
2007, . 33-34.

48.

. . . .
. . . , 1980, .30.

49.

. . .
. . . ., 1989.

50.

. . . , 1962, .155.

51.

. - . . , , 1999, 459 .

52.

. . . . . . , 1986, .38.

53.

. ., . ., . .
( ). .: . 1996.

54.

. ., . . . ,

//. . ., 1987.

55.

. ., . ., . ., ..

IV-

, . 44, ., 2007.
56.

. ., . ., . ., . ., . ., .,
.
, , .
IV- , . 50-51, ., 2007.
144

57.

. . : . . .
., 1978, .28.

58.

. .
. . ., 1980, 11 .60-70.

59.

. ., . ., . .
15 .
, . ., 2005, 5, . 17-26.

60.

. ., . ., . ., . ., . ., .
., . .
. . . ., 2006, 63, . 78-82.

61.

. ., . ., . ., . ., . .
. IV-
, . 60-62, , 2007.

62.

. . -

. . . . . . , 1971, .27.

63.

., . .
III- , II, .28-29, .

64.

. ., . ., . .
. , 2007, 8(1) .9-16.

65.

o . . :
. . . , 2005-50, 4, . 43-55.

66.

. ., . .
.

, , 2007, .6869.
67.

. ., . .
. . .
, , 2007, .4344.

68.

. ., . ., . ., . .
.
, . 70-71, ,
2007.
145

69.

. . . . ., 2006-68, 4, . 54-57.

70.

. . -
//
1979 - 5 .29 33.

71.

. . -
. //. . . . 1982, .23.

72.

. . - . .
. . ., 1987 .23.

73.

. ., . ., . ., . ., . ., .

. , 2005, . . 3, . 112-139.
74.

. ., . .
. , 1992, 12 .38-40.

75.

.., .., ..
. IV-
, . 100-101, , 2007.

76.

.. :
. . . . . ., 1966, .29.

77.

- ., ., ., .
. . . .
. , 16-19 2009
., , . , .14-15.

78.

. ., . ., . .
. . ., 1980, 3, .13-15.

79.

. . . .
, 16-19 2009 ., , .
, .15.
80.

. .
. .: . .,
1971, .10-20.

81.

. ., . ., . . .
., 1980, .22-91.

146

82.

. (-
. -). . 57- . .
., 2005, . 77-78.

83.

. ., . ., . ., . ., . .,
. . .
, . 70-71, ,
2007.

84.

. ., . ., . . . // . .
1986, 4 .92-93.

85.

. ., . ., . .
: , : . .:
. 2004, c. 88.

86.

., ., ., .

.
.. .
, 16-19 2009 ., , . , .17.
87.

. ., . . . . , 1985, 320 .

88.

. ., . . ., 1997, .379-408.

89.

. ., . . . // , 1961.

90.

. ., . ., . .
. . . ., 2002, 5, .49-55.

91.

. . ,
. .
. . . . ., 1980, 23.

92.

. . . . . ., 1998-66, 10, .658-661, 664.

93.

. ., . ., . ., . .

. . , 2006, 8, . 7-10.

94.

. ., . ., . . .
, . 1993, . 29-30.

147

95.

. ., . ., . . , 9- ., ,
, 1985, , . 365-367.

96.

. ., . ., . ., . ., . .,
. . . .: .
. , 2007, .130-131.

97.

. ., . .
- (). , 1991, 4, . 34-36.

98.

., ., .

. . .
, 16-19 2009 ., ,
. , .21.

99.

. ., . . . .
, 2004, 3, .27-29.

100. . ., . .
. .: .
. , 2007, .175-176.
101. . ., .., . ., . .
.
.: .
. , 2007, .162-163.
102. . ., . ., . .
. .:
. . , 2007, .180-181.
103. . . .
. . . . . .
. . . . . . , , 2001, 24 .
104. . ., . ., . ., . ., . .

. . . ., 1997, 3 .273-278.
105. . ., . . . .
., 1978, 9, .39-42.

148

106. . .
1996-1998 2004 . . . , 2005-4, 4, .413-415.
107. . :
. , 2002, 7, .12-16.
108. . . . .
. . . . ., 1966, .15.
109. . ., . .

, ,

. , - , 1991.
110. . ., . ., . .
. IV-
, 28.09-01.10.2006, , .102.
111. . ., . ., . . .
. ., - , 1988, .52-56.
112. . ., . ., . . .

. , - ,
1990, .195-203.
113. . ,
. :
, 16-19 2009 ., , . . . ..
, 20 2, 2009, 1, .27.
114. . .

. .

, 1987, .136-164.
115. . ., . ., . .
. IV- , 28.09-01.10.2006, ,
.102.
116. . ., . ., . ., . .

. .: .
. , 2007, .141-142.
117. . ., . .
.
.: .
. , 2007, .89-90.

149

118. . ., . ., . ., . ., . .,
. . -

. . ., 2006, 1,.53-58.
119. . ., . ., . ., . ., . .,
. ., . ., . ., . . 129
. . .
. , 2006, 1, . 46-52.
120. . ., . ., . .

, 10-
. . . , , 28.06-02.07, 2006, .223.
121. Absher Kim, Truong Luan, Khurama Kamod, Ramezy Ybrahim. Parathyroid cytology:
Avoiding diagnostic pitfalls: Abstr. 47th Annu. Sci. Mect. Amer. Soc. Cytophatology,
Sacramento, California, Nov. 2-6, 1999. Acta cytology 119-43, N5, p.954.
122. Ahuja A., Hg CF, King W., Metreweli C. Solitary cystic nodul metastasis from ocult papillary
carcinoma of the thyroid mimiking a branchial cyst: a potential pitfall. Clin. Radiol., 1998 Jan.,
53(1); p.61-63.
123. Balazs G., Fabian E., Lukacs G., Fuhasz F. Rapid cytological diagnosis during thyroid surgery.
Europian Journal of surgical Oncology 1992 Feb. 18(1) p.1-6.
124. Baloch Zubair W., Fleisher Seth, Livosli Virginia A., Gupta Prabodhk. Diagnosis of follicular
neoplasm. A gray zone in thyroid fine needle aspiration cytology. // Diagn. Cytopathol., 200226, N1, p. 41-44.
125. Baranwal S. Alahari S>K. Molecular mechanisms controlling E-caderiu expression in breast
cancer. Biochem. Biophis. Res. Commun. 2009; 384 (1): p.6-11.
126. Barbaro D., Simi U., Mencci G., Lapi P., Orsini P., Pasquini C. Thyroid papillary cancers:
microcarcinom and carcinoma, incidental cancers and non-incidental cancers are they
different diseases. Clin. Endocrinol. 2005-63, N5, p. 577-581.
127. Barzon Luisa, Boscaro Marco, pacenti Monia , Taccaliti Augusto, Palu Giorgio. Evaluation of
circulating thyroid- specific transcripts os markers of thyroid cancer replace. // Int. F. Canc,
2004-110, N6, p. 914-920.
128. Belleannee G., Verdebout J., Feoli F.,Troutte H., De Mascarel A., Verhest A. Place de la
cytologie et de la congelation au cours de lexamen extemporane de la thyroide: confrontation
de deux experriences. // Clin. And Exp. Pathol. -1999-47, N6, p. 273-277.
150

129. Bernante P., Toniato A., Piotto A., Gemo G., Pagetta C.,Bernardi C., Pelito M.R. Follicular
neoplasm of the thyroid: Diagnostic and operative management. // F. Exp. And Clin. Cancer
Reserch 1998-17 , N1, p. 125-126.
130. Bey Boeglin M., Dejax C., Thieblot P., Jurde H. Epidemiologic caracteristics of 336 thyroid
cancers in the Auvergne region. Ann. Endocrinol. (Paris). 1998 Jul., 59(2) p.99-105.
131. Buchanan W.W., Alexander W. D., Crooks F. et al. Association od thyrotoxicosis and
autoimmune thiroiditis. // Brit. Med. J 1961-1, p. 843-847.
132. Cardelito A., Monaco M., Barres P.,Mondello B. Neoplasic maligue della thyroide.
Trattamento chirurgico mediante tireoidectomia totale. // Acta Chir. Ital. 1998-54 N3., p. 241244.
133. Cardis E., Kesminiene A., Ivanov V. Et. al. Risc of thyroid cancer after exposure to I131 in
childhood. J. Natl. Cancer Inst., 2005 may 18., 97(10), p 724-732.
134. Cerlethy I., Guansing A., Endbring N. Radiation related thyroid carcinoma . // Arh. Surg.,
1979, vol III. N9, . p. 1072-1076.
135. Christensen S.B., Ljungberg O., Tibbins S.

A clinical epidemiologic study of thyroid

carcinoma in Malmo, Sweden. Curr. Probl. Cancer., 1984, Aug., 8(14) p.1-49.
136. Chiu-an Wong. Thyroid cancer-in: The Thyroid. A fundamental and clinical text. 4th Ed.
New York-London: Harper & Row, 1978, p.554-568.
137. Clark O., Greenspan F., Dunphy I. Hashimotos thyroiditis and thyroid cancer. Amer. J.
Surg., 1980, Vol. 140, Nr.1, p.65-71.
138. Coundray Ch., Rame J-P, De Racourt D., Bequignon A., Billet F., Dilew S., La 130
multifocalite glandulaire des cancers thyroidiens differencies: A propos de 308 cas. // Cah .
O.R.K. Chir. Cervico-fac. Et audiophaonologie- 1998-33, N3 p. 135-140.
139. Davies L., Welch H.G. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002.
IAMA, 2006, May 10; 295 (18) p. 2164-2167.
140. Djatin P. Shah Surgical treatment of locally extensiv thyroid cancer. .:
. . ,
2007, .26.
141. Demirel K., Kapucu O., Yucel C., Ozdemir H. et al. A comparison of radionuclide thyroid
angiography, (99m) Tc-MIBI scintigraphy and power Doppler ultrasonography in the
differential diagnosis of solitay cold thyroid nodules. Eur. J. nucl. Med. Mol. Iaging. 2003 May,
30(5), p.642-650.

151

142. Dietlein M, Luyken WA., Schicha H., Laren-Avellaneda A. Incidental multifocal papillary
microcarcinoma of the thyroid: is subtotal thyroidectomy combined with radioiodine ablation
enough. Nucl. Med. Commun. 2005 Yan., 26(1) p.3-8.
143. Duick D. Solitary thyroid nodule. Never technique for differentiated malignant from nonmalignant lesion. Ariz. Med., 1980., Vol. 37 Nr.6 p.404-406.
144. Educhi K., Matsvoka N., Nagataki S. Cellular imunity in autoimune thyroid disease //Baillieres
Clinical endocrinology and Metabolism. 1995. Jan. 9(1). p. 71-94.
145. Emmerich P., Gauer G., Gauer J., Matting H., Rozenkranz M.

a comparative study of

cytological and hystological studies of the thyroid gland. Zentrabl. Chir. 2001 Apr; 1265(4)
p.267-272.
146. Engeland A., Tretli S., Akslen L.A., Bjorge T. Body size and thyroid cancer in two million
Norvegian men and Women. Br. I. Cancer. 2006; 95 (3): p. 366 370.
147. Fadda Guido, Fiorino Marilena C., Mule Antonino, Li Volsi Virginia A., Macrofollicular
encapsulated variant of papillary thyroid carcinoma as a potential pitfale in histologic and
citologic diagnostic A report of thee cases. // Acta cytology -2002-46, N4 p. 555- 559.
148. Fadda G., Balsamo G., Fiorino M.C., Mule A., Lombardi C.P., raffaelli M., Bellantonue R.,
Follicular thyroid lesions and rise of malignancy :A new diagnostic classification on fineneedle aspiration cytology. // J. Exp. And clin. Cancer Res.- 1998-17, N1, p. 103- 107.
149. Falvo Laura, Catania Antonia , Sorrenti Salvatore, DAndrea Vito, Berni Alberto, Stefano
Matteo, De Antoni Eurico . Prognostic significance of the age factor in the thyroid cancer.
Statistical analysis. // J. Surg. Oncol. -2004-88, N4, p. 271-222.
150. Falvo L., Catania A., Andrea V. et al. Prognostic importance of histologic Vascular invasion in
papillary thyroid carcinoma. Ann. Surg. 2005; 241(4): p. 640 646.
151. Fard-Esfahani A., Rezaie A., Eftekhari M., Fallahi B., Saghari M. Evolution of pre-treatment
and post-treatment whole body scan with I131 in patients with differentiated thyroid cancer.
Annual meeting of the Society of Nuclear Medicine, Los Angeles< calif., June 15-19 2002.
M.//J. Nucl. Med. 2002-43, Nr5 p.329.
152. Farina G. P., Baccoli A., Pisano M., Panic., Di Ninni S., Marcello A., caggetti M. Il
microcarcinoma papillare della tiroide. Implicazioni Clinique e strategia terapeutica . // G. Ital.
Oncol. -2003-23, Nr1, p. 23-29.
153. Figg D., Bratt H., Van Vilet P. Thyroid cancer: diagnosis and management Amer. J. Surg.,
1978, Vol. 135, Nr.5 p.671-674.
154. Fletcher C.D.M.

Diagnostic histopathology of tumors, 3rd edition, Vol. 1. Churchill

Livingstone Elsevier, Philadelphia. 2007; p. 969.

152

155. Franceschi S., Preston-Martin S., Dai Mazo L. et al. A pooled analysis of case-control studies
of thyroid cancer. IV. Benign thyroid diseases. Cancer Causes Control. 1999., 10(6), p.583595.
156. Fujimoto J., Obara T., Ito J. Aggressive surgical approach for locally invasive papillary
carcinoma of the thyroid //Surgery 1986, - Vol.100. Nr6, p.1098-1107.
157. Ganchev G., Sechanov T., Velkov M. Operativno lechemie na kniper-tireoidnite
strumisuvremen podkhod I tendentsii.// Khirurgiia -1994-47(2). p.14-16
158. Gandolfi Pier Paolo,, Frisina Antonio, Ralfa Maurizio, Renda Flavia , Rechetti Orietta ,
Ruggeri Corrado, Tombolini Alberto. The incidence of thyroid carcinoma in multinodular
Goiter: Retrospective analysis. // Acta boil. Med. -2004-75, N2, p. 114- 117.
159. Gemsenjager E., Heitz Ph., Seifert B. et al. Differentiated thyroid carcinoma, follow up of 264
patients from one institution for up to 25 years. Swis. Med. Wkly 2001, 131, p.163-157.
160. Geoffrey T.E., Quan-Yung Duh. et al. Diagnosis Treatment and Outcam of follicular thyroid
carcinoma //Cancer. 1993 Vol. 72, Nr.11 p.3287-3295.
161. Gerard- Machant K. The classification of thyroid cancer according to the TNM system. // Ann .
Radiol., 1977, Vol.20., N8 p. 700-702.
162. Ghirard J-F., Tranyart R., Baulieu J-L., Le Calan L., anthonioz P., Sam Gaio M., Place de la
cytoponction dans la prise en charge du nodule thiroidien : Res. Expos. 36 de Journee F.M.C.,
Tours , 14-17 sept 1998. // Rev . med. Tours et Centre- Quest. 1998- 32, Nr.4. p.155.
163. Greenberg R., Daniels S., Flanders D. Medical Epidemiology, 3rd edition, Lange Medical Books,
New York, 2001, p.215.
164. Harris Philip E. The management of thyroid cancer in adults . A review of guidelines.Clin.
Med. - 2002-2, N2, p.144-146.
165.

Harrison John R. Radiation and thyroid cancer. // Radiol. Prot. Bull. -1998, N 208, p. 20-23.

166.

Heidinger C., Williams E., Sobin L. The WHO histological classification of thyroid tumors: a
commentary on the second edition cancer. 1989. Vol.63, Nr5 p.908-911.

167.

Hennessy B.T., Gonzalez Angulo A.M., Stemke Hale K. et al. Characterization of a

Naturally Occuring breast cancer Subset enreached in epithelial to mesenchymal transition an
stem cell characteristics. Cancer Res. 2009; 69 (10): 4116 4124.

168.

Holm L.E Radiation induced thyroid neoplasia //Soz Pravantimed (Switzerland). 1991, Nr36 (4-5). p.266-275.

169.

Hill C. Thyroid cancer // Ca, 1976, vol 26, N3., p. 160-164.

170.

Hu Xiao- Song. e.
Clin. J. med. Imag. Technol.- 2002-18, N8,p 763-764.
153

171.

Ji Zheng-biao Hui, Yy Qing.

.Clin. J.med. Imag Tehnol. 2002-18, N7
p. 654-656.

172.

Iacobone Mayriyio, Lumachi Franco, Favia Gennaro. Up to date on parathyroide

carcininoma: Analysis of an experience of 19 cases. // F. Surgery Oncology- 2004-88, N4
p.223-228.

173.

Imamura Y., Kasahara Y., Fucuda M. Multiple brain metastases from a diffuse sclerosing
variant of papillary carcinoma of the thyroid. Endocr. Pathol., 2000 Spring; 11(1) p.97-108.

174.

Iribarren Calos , Haselcorn Tmirah, Tekawa Irene S., Friedmann Gary D. Cohort study of
thyroid cancer in a San-Francisco Bay area population. // Int. F Cancer- 2001-93, Nr5, p.745750.

175.

Iousaf U., Christensen L.H., Rasmussen A.K. et al. Immunohistochemical staining for thyroid
peroxidase (TPO) of needle care biopsies in the diagnosis of scintigraphicaly cold thyroid
nodules. Clin. Endocrinol. (Oxf). 2008; 68(6): p.996 1001.

176.

Ishida T., Sabo H., Hosono O. Statistical observation on the thyroid cancer. J. Jap . Soc.
Cancer Ther., 1978, vol 13, p. 272.

177.

Kace G.M., Bicik I., Sconenberger A. W., Steiner P., Romanowski B., Debatin J.E., von
Schulthess G.K, Interactive MR-yuided biopsies of the thyroid gland. Volidation of a new
method. // Eur. Radiol. 1998-8, N7. p.1173-1178.

178.

Kebebew E., Ituarte Ph. Siperstein AE, Duh QY, Clark OH. Medulary thyroid carcinoma:
clinical caracteristics, treatment, prognostic factors and a comparasion of staging sistems.
Cancer 2000 Mar, 1; 88(5) p.1139-1148.

179.

Kendall Taylor P. Managing differentiated Thyroid cancer. BMI. 2002; 324 (7344): p.988
989.

180.

Kent W., Hall S., Isotalo P. et al. Increasing incidence of differentiated thyroid carcinoma
and detection of subclinical diseases. CMAI. 2007; 177(11): p.1357 1361.

181.

Khan F., Fish S.A., Nickeson M., Lhuang H.M., Alavi A., Mandel S. F. Comparison of high
and low doses 131I for thyroid remant ablation : Tez. [49 Annual meeting of the Society of
Nuclear Medicine, Los-Angeles , California, June 15-19, 2002].// F. Nuclear Medicine 200243, N5, p.328.

182.

Kim Eun Sook , Kim Tae Young, Koh Fun Min, Kim Young I., Hong Suck Foon, Kim Won
Bal, Shong Young Kee. Completion thyroidectomy in pacients with thyroid cancer who
initially underwent unilateral operation. // Clin. Endocrinol. 2004-61, N4, p. 145- 148.

154

183.

King A.D. Ahuja A.T. To E. W. H., Tse G.M.K., Metreweli C., Stading papillary carcinoma
of the thyroid : magnetic resonance imaging vs ultrasound of the neck. // Clin. Radiol. -2005,
N3, p.222-226.

184.

Kitagawa V., Shimitzu K., Akasu H., Tanaka S. Endocrine surgery. The nineth report: the
latest data on and clinical characteristics of the epidemiology of the thyroid carcinoma. J
Nippon Med. Sch. 2003, Feb. 70(1), p.57-61.

185.

Kojama H., Takahashi Y., Iwanaga T. Calcification and mode of extention in adenocarcinoma
of the thyroid . I. Jap. Soc. Cancer Ther., 1978, vol 13, N2, p. 102-106.

186.

Kosem M., Algun E.,Kotan C., Harman M., Ozturk M. Coexistent thyroid pathologies and
high rate of papillary cancer in patients with primary hyperparathyroiditism: Controversies
about minimal invasive parathyroid surgery. // Acta chir. Belg. -2004-104, N5, p. 568-571.

187.

Kum Tak Yong, Kim Von Bae, Gong Gyunyub, Hong Suck Joon , Shong Young Kee.
Metastazis to the thyroid diagnosed by fine-needle aspiration biopsy. // Clin. Endocrinology,
2005-62, N2, p.236-241.

188.

Lam AK., Lo CY. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma of the thyroid: a 35-years
comparative study at a single institution. Ann. Surg. Oncol. 2006 Feb. 13(2), p.176-181.

189.

Lang BH., Lo CY., Chan WF., Lam AK., Wan KY. Classical and follicular variant of papillary
thyroid carcinoma: a comparative study on clinic-pathologic features and long-term outcome.
World J. Surg. 2006, May 30(5), p.752-758.

190.

Lecleer L., Orgiazi F., Rousset B., Schlienge F.L., Vemeau F.L., La Thyroide.// 2-eme edition
Elsevier- Paris- 2001.

191.

Leehardt I., Bernier M.Q., Boin-Pineau M/H., Devolx B/Conte, Marchaud R., Niccoli Sire
P., Nocaudie M., Orgiazzi F., Schlumberger M., Vumeau F.I., Churiu-Challine I., De Vathaire
E.,// Eur F. Endocrin. 2004, N2, p.6

192.

Lin I.D., Chao T.C., Chen S.T., Weng H. F., Lin K.D., Characteristic of thyroid carcinomas
inaging patients. // Eur. F. Clin. Invest. 200-30, N2, p. 147-153.

193.

Lin R.I. New insights into thzroid stem cells. Thyroid. 2007; 17 (10): p. 1019 1023.

194.

Liu Hohn feng , Tang Wei-song, Yang F. Shi-Ying. Formatiuni tumorale cu calcinate in
glanda tiroida si cancerul tiroidian . Acta ,acad. Med. Sin. 2003-25, N5, p. 626-629.

195.

Lope V., Pollan M., Perez Gomez B. et al. Municipal mortality due to thyroid cancer in
Spain. BMC public Health. 2006; 6: p.302.

196.

Lo Ch Y., Chan W.-F., Lam K.-I., Wan K.-I. Follicular thyroid carcinoma. The roleof
histology and staging sistems in predicting survival. Am. Surg. 2005; 242(5): p. 708 715.

155

197.

Loh KC., Greenspan F.S., Gee L., Miller T.R., Yeo P.P.

Pathological tumour-node-

metastasis (pTNM) stading for papillary and folliculary thyroid carcinoma; retrospective
analysis of 700 patients. J. Clin. Endocrinol. and metab. 1997, Nov. 82(11): p.3553-3562.
198.

Lui Bao-guo Wang Ceng-xue, Zhang-Nai Song. Minimal invazive low-collar incision in
thyroid lobectomy. //Chin. F. Cancer Res. 2003-15, Nr4, p.286-289.

199.

Lui Jun , Wang Zhan-ming, Wang Lei. 16

. Clin F. Bases and Clin . in Gen .
Surg. -200-7, N5, p.295-296.

200.

Maczato M., Reshad K., Takahashi C. 23 cases of pulmonary metastasis of thyroid cancer.
Lung Cancer, 1981, Vol. 21 p.151-160.

201.

Makeieff M., Rubinstein P., Youssef B., Campette l., Guerrier P. Reprieses chirurgicales en
patologie nodulaire thyroidiene (cancer et hyperthyroide exclus). Aun . chir. -1998 - N10, p.
970-977.

202.

Malle Despoine, Pazaitou Panjotou Kalliopi, Kiziridou Anastasia, Vainas Iraklis, Valeri
R.M., Deatouni CH. Use of thin-layer technique in thyroid fine neddle aspiration. Acta cytuol.,
2006-50, N1, p. 23-27.

203.

Mansi L., Moncayo R., Cuccurullo V., Dottorini M.E., Rambaldi P.F., //Quart J. Nucl. Med.
and Mol. Imag. /2004 48, Nr2, p.82-95.

204.

Matinez- Vidal F., Herranz-Gonzales F., Gavilan C., Complication following thyroid
surgery//Arcgives of otolaryngology Head and Neck Surgery, 1991-May, 117(5), p.516-518.

205.

Mazzaferri E. Thyroid cancer and Graves disease. /J. Clin. Endocrin. 1990. Vol.13, Nr.3,
p.66-67.

206.

Menzel Christian, Grunwark Franc, Biersack Hans I. Monitoring og low-risc patients with
papillary thyroid carcinoma. // I.Clin. Endocrinol. And metab- 2003-88, Nr.9, p.45.

207.

Nair Manju, Kapila Kusum, Karac Asis K., Verma Kusum. Papillary carcinoma of the thyroid
and uits variants .A cytological correlation . // Diagn , Cytopathol. 2001-24, N3, p. 167-173.

208.

Nayyeo S., Caramelio D., De Liper A., Vitti P., Paolicchi A., Iacconi P., BartolozziC.,Preoperative conventional ultrasound and color Doppler evaluation of thyroid cold nodules.// Abst.
10 th europian Cngress of Radiolg.0 ECR97, Viena Austria, March 2-7, 1997, Amsterdam
1997, p. 104.

209.

Obara Takao. Advances and problem in the treatment of thyroid cancer // Asian med. F. 1998,
N10, p. 488-494.

156

210.

Ouoba K., Sano D., Wandaogo F. Le complications de la chirurgie thyroidienne (a propos de

104 thyroidesctomies au C.H.U. de Ouagadougou). // Cah ORL. Chir. Cervico-fac. Et
audiophonol. -1998-33, N3, p. 178-182.

211.

Pelgi G., Cichi P., Gianchi F., Artistik R., Olivari D., Caldini A., Cortesini C. Diagnostic
value of preoperative DNA measurment of FNA in benign and malignant thyroid neoplasm. //
J. Exp. and Clin. Cancer. Research. 1998-17, Nr1, p.113-116.

212.

Pittman F.A. Diagnosis and treatment of thyroid diseases.// F/A/Davis-Philadelphia- 1963.

213.

Polyzos S. A., Kita M., Avramidis A. Thyroid nodules stepwise diagnosis and management.
Hormones (Athens). 2007; 6 (2): 101 119.

214.

Privalov V.A., Selivestrov O.V., Lappa A.V., Demidov A.K., Yarovoy N>N.,
Faizraikhmanov A.B. Dynamic ultrasound monitoring in lasering used interstitial
thermotherapy of nodular goiter.// . . 1
. .. 2001- p. 45-46.

215.

Raica M., Mederle O., Cruntu I. D. et al. Histologie teoretic i practic, Ed Brumar;
Timioara, 2004. 491p.

216.

Repplinger D.,Bargren A., Zhang V. et al. Is Hashimoto thyroiditis a risk factors for papillary
thyroid cancer. J. Sur. Res. 2008; 150(1) p. 49 52.

217.

Rios Antonio, Rodriguez Jose Manuel, Galindo Pedro Jose, Montoya Mariano, Tebar
Francisco Javier, Sola Joayuin, Canteras , Parrila Pascual. Utility of fine- needle aspiration for
diagnosis of carcinoma associated with multinodular gaiter. // Clin. Endocrin. -2004-61, N6, p.
732-737.

218.

Rosario Pedro W.S., Fagundes Ta;es A., Borges Michelle A.R., Padrao Eduardo I., Reyende
Leonardo, Baroso Alvaro, I., Purisch Saulo. Competion thyroidectomy in patients with thyroid
carcinoma initially submitted to lobectomy // Clin. Endocrin. 2004-61, N5. p. 652-653.

219.

Ruggeri R.M., Campenni A., Baldari S. et al. What is new on thyroid cancer biomarkers.
Biomark. Insights. 2008; 3: p. 237 252.

220.

Sahin M., Gursoy A., Tutuncu N.B., Guvener D.N. Prevalence and prediction of malignancy
in citologically inderteminate thyroid nodules. Clin. Endocrinol. (Oxf) 2006 Oct; 65(4); p.514518.

221.

Savin S., Cvejic D., Isic T. et al. The efficacy of the peroxidase marker for distinguishing
follicular thyroid carcinoma from follicular adenoma. Exp. Oncol. 2006:28 (1): p. 70 74.

222.

Sampson R., Woolner L., Bahn R., Kurland L. Ocult thyroid carcinoma- cancer , 1974, vol
34, N6, p. 2072-2076.

157

223.

Saxen E., Franssila K., Bjarhason O. Observer variation in histologic xclassification of

thyroid cancer. Arta Path. Microbiol. Scand., 1978, Vol.86 Nr.6 p.483-486.

224.

Scheider A., Pinsky S., Bexerman C., Characteristics of the 108 thyroid cancers detected by
screening in a population with a history of head and nech irradiation . Cancer, 1980, vol 46, N
5, p. 1218-1227.

225.

Scheiden R., Keipes M., Bock C. et al. Thyroid cancer in Luxemburg: a national population
based data report (1983 1999). BMC Cancer. 2006; 6: p 102.

226.

Scherman C. Ir. Thyroid Cancer. Manual of Clinical Oncology / Fifth Edition UICC 1990,
p.204-210.

227.

Schuetz Mattias, Beheshi Mohsen, Oeser Semun , Novotny Clemens, Paul Matias, Hofman
Andrea, Bieglmayer Christian, Niederle Bruno, Keetter Kurt, Dudczak Robert, Karanikas
Georgios, Pirich Christian. Calcitonin measurements for early detection of medullary thyroid
carcinoma or its premalignant conditions in Hashimotos thyroiditis.// Anticancer Res.-200626, N1B, p. 723-728.

228.

Shaha Ashok R., Ferlito Alfio, Rinaldo Alessandra. Thyroid cancer. A unique human
neoplasm.//Acta otolaringolog. 2002-122, N3, p.343-347.

229.

Shabb Nina S., Tawil Ayman, Georgeos fadi, Saleh Monzev, Azar Sami. Multinucleated
gigant cells in fine-needle aspiration of thyroid nodules: Teia diagnostic significance.// Diagn.
Cytopathol.-199-21, N5, p. 307-312.

230.

Smailyte G., Miseikyte Kaubriene E., Kurtinaitis I. Increasing thyroid cancer incidence in
Lituania in 1978 2003. BMC Cancer. 2006; 6:p 284.

231.

Sprogel P., Strom H. Thyroid cancer incidence.//Int.J.Epidemiologie-1988-, vol 18, N4, p.

797-799.

232.

Thomas D., Friedman S., Lin R. Thyroid stem cells: lessons from normal development and
thyroid cancer. Endocr. Relat. Cancer. 2008; 15 (1): 51 58.

233.

Thomas C.G., Rutledge I. Surgical intervention in chronic Hashimotos thyroiditis. Ann.

Surg. 1981; 193(6): p. 766 769.

234.

Troung T., Orsi L., Dubourdien D. et al. Role of goiter and of menstrual and reproductive
factors in thyroid cancer. Am. I. Epidemiol. 2005; 161 (11): p 1056 1065.

235.

Triggiani Vincentyo , Ciampolillo Anna, Maiorano Eugenio. Papillary thyroid carcinoma

diffuse sclerosing variant with abundant prammoma badies. // Acta .cytol.- 2003-47, N6,
p.1141-1143.

236.

Tsantis Stavors, Cavouras Dionisis, kalatzis Ioannis , Piliouras Nicos, Dimitropoulos Nicos,
Nikiforidis George. Development of a support vector machin-based image analysis system for
158

assessing the thyroid nodul malignancy risc on ultrasound.// Ultrasound med. And Biol., 200531, N11, p.1451-1459.
237.

Tseleni-Balafonta S., Kavantzas N., Alevizaki M., Paraskevazou H., Davaris P..
Neuorendocrine differentiation in follicalecell thyroid carcinoma: Correlation to prognostic
factors in papillary carcinoma//F.Exp.and lin. Res.-198-17, N4, p. 533-537.

238.

Vasko V., Espinosa A.V., Scouten W. et al. Gene expression and functional evidence of
epithelial mesenchimal transition in papillary thyroid carcinoma invasion. Proc. Nate. Acad.
Sci. USA. 2007; 104 (8): 2803 2808.

239.

Vasei Mohammad, Kumar Perikola V., Malkhoseini S. Ali, Kadivar Maryam // Acta cytol.
1998 42, Nr.6, p.1437-1440.

240.

Vitale G., Giccarelli A., Caraglia M., Galderisi M; et. al. Comparasion in two provocative
tests for calcitonin in medullary thyroid carcinoma: omeprazole vs pentagastrin. Clinical
Chemistry, 2002 Sep. 48(9), p.1505-1510.

241.

Wade H. The treatment and preoperative diagnosis of differentiated tyroid carcinoma-. Brit.
J.Surg., 1980, Vol 67, N10, p. 728-731.

242.

Wegherbi M.T., Garaba A., Abid L., OUlmane D., Saidani M., Bennabadji R., Complication
and dequelae od benign thuroid surgery // Jurnal de Chirurgie- 1992 Ian- 129(1)- p.41-46.

243.

Welb A. John. Problema in the management of solitary nodules and diffuse gaitures.//F.
Roy.Soc.Med.Suppl.- 1998-91., N33, p.1720.

244.

Williams E.D., Abrosimov A., Bogdanova T. et al. Thyroid carcinoma after Chernobyl latent
period, morphology and aggressiveness. Br. J. Cancer. 2004; 90(11): p. 2219 2224.

245.

Woeber A. Cost-effective Evalution of the patient with a thyroid nodule. / The Surgical
Clinical of North America. 1995. Vol.75, Nr.3 p.357-363.

246.

Xi Zhaohna , Wanc Qingzhao, Lu Xiubo, Qui Xinguanig, Yin Detao.

. // Univ. Med. Sci-2022-37, N4, p. 426427.

247.

Yamashita H., Noguchi S., Murakami N., Toda M. et al Extracapsular invasion of limph.
Node metastasis. A good indicator of disease recurrence and poor prognosis in patients with
thyroid micrcarcinoma. Cancer, 1999, Sep. 1; 86(5); p.842-849.

248.

Yang G.C., Libeskind D., Messina A.V. Diagnostic accuracy of follicular variant of papillary
thyroid carcinoma in fine needle aspirates processed by ultrafast Papanicolaou Stain>
Histologic follow-up of 125 cases. Cancer. 2006 Jun. 25; 108(3); p.174-179.

159

249.

Zanaret M., E stublier N., Giovanni A., Gras R., Bouvier C., Vallicioni F. M. Les microcarcinomes papillaires de la thyroide : Revue de la literature.// Cah. O.R.L. Chir. Cervico-fac.
Et audiophonol-1998-33, N3-C, p.129-134.

250.

Yousaf U., Christensen L.H., Rasmussen A.K. et al. Immunohistochemical staining for
thyroid peroxidase (TPO) of needle care bipsies in the diagnosis of scintigraphically cold
thyroid nodules. Clin. Endocrinol. (Oxf). 2008; 68 (6): 996-1001.

251.

Zhao Jun, Huo Xiongwie, Su Qinghua. p53 p 21

. // Kian Yike daxue xuebao- J- Xian Med. Univ.-2000-21, N 3, p. 242244.

252.

Zhu-Ying_Quaiang Li Ying-Lai,Chen Guojing.

, c .Clin.
F. Bases and Clin. In Gen. Surg. 200-7, N4, p.252-254.

253.

Zubovic I., Mikac G., Biukovic M. Thyroid cancer: Tez: [Annual Congres of the European
Association of Nuclear Medicine, Vienna, Aug. 31-Sept 4, 2002] //Eur. F. Nucl. Med. And
Mol. Imag . 2002-29, p. 201.

160

161

162

163

164

165

166

Subsemnatul, declar pe proria rspundere c materialele prezentate n teza de doctorat se refer

la propriile activiti i realizri, n caz contrar urmnd s suport consecinele, n conformitate cu
legislaia n vigoare.

Tbrn Andrei

_______________

10aprilie2010

167

168