Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

Școala de Management în Sănătatea Publică

Managementul calității
în instituțiile spitalicești

Chișinău∙2017
 CZU 978-9975-3042-9-0.
005.6+614.2(075
M 20

Elaborat sub redacția:

Oleg LOZAN, doctor habilitat în științe medicale, profesor universitar,
Rodica GRAMMA, doctor în iloso ie, conferențiar universitar.

Recenzenți:
Mihai CIOCANU, doctor habilitat în științe medicale, profesor universitar;
Larisa SPINEI, doctor habilitat în științe medicale, profesor universitar.

DESCRIEREA CIP A CAMEREI NAȚIONALE A CĂRȚII

Managementul calității în instituțiile spitalicești / Univ. de Stat de Me-

dicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”, Școala de Management în Sănătatea
Publică ; elab.: Oleg Lozan, Rodica Gramma. – Chișinău : S. n., 2017 (Tipogr.
„T-Par”). – 352 p. : ig., tab.
Referințe bibliogr. la sfârșitul cap. și în subsol. – Apare cu sprijinul inanci-
ar al Agenția de Cooperare Internațională a Germaniei (GIZ). – 500 ex.

ISBN 978-9975-3042-9-0.

Acest manual a fost publicat cu suportul

Agenției de Cooperare Internațională a
Germaniei (GIZ) în cadrul Proiectului
“Îmbunătățirea Calității și E icienței Serviciilor
Medicale în Republica Moldova”. Manual nu
este prevăzut pentru scopuri comerciale.
 CUPRINS
INTRODUCERE ............................................................................................................................. 5

CAPITOLUL I. MANAGEMENTUL CALITĂȚII – DEFINIȚII ȘI CONCEPTE

Lilian ȘAPTEFRAȚI, Oleg LOZAN
1.1. Teorii și noțiuni fundamentale în de inirea calității .....................................................7
1.2. Managementul Calității Totale ............................................................................................ 22
1.3. Calitatea în contextul serviciilor de sănătate................................................................ 25
1.4. Sisteme de management a calității.................................................................................... 30
1.5. Măsurarea calității ................................................................................................................... 36
1.6. Instrumente ale calității ......................................................................................................... 46

CAPITOLUL II. MANAGEMENTUL CALITĂȚII SERVICIILOR DE SĂNĂTATE

Angela ANISEI
2.1. Caracteristica generală a managementului calității
serviciilor de sănătate ............................................................................................................. 57
2.2. Sistemul național de management al calității serviciilor de sănătate............... 62
2.3. Sistemul instituțional de management al calității...................................................... 67
2.4. Practica internațională în domeniul sistemului
de management al calității serviciilor de sănătate .................................................... 73

CAPITOLUL III. ORGANIZAREA CALITĂȚII ÎN CADRUL SPITALULUI

Corina VICOL, Angela ANISEI
3.1. Managementul calității bazat pe procese....................................................................... 80
3.2. Circuite funcționale și gestionarea proceselor la nivel de instituție ................... 90
3.3. Procedurile Standard de Operare. Procedura 00......................................................... 95
3.4. Manualul calității ....................................................................................................................106

CAPITOLUL IV. STANDARDIZAREA ÎN SISTEMUL DE SĂNĂTATE

Angela ANISEI, Corina VICOL
4.1. Noțiuni generale ......................................................................................................................111
4.2. Importanța standardizării și tipuri de standarde în sănătate ............................116
4.3. Medicina Bazată pe Dovezi .................................................................................................119
4.4. Protocoalele clinice .................................................................................................................121

CAPITOLUL V. SIGURANȚA PACIENTULUI. MANAGEMENTUL RISCULUI CLINIC

Corina VICOL
5.1. Siguranța și securitatea pacientului ...............................................................................129
5.2. Obiective internaționale cu privire la siguranța pacientului ...............................135
5.3. Managementul riscului .........................................................................................................150
5.4. Procesele de management al riscului .............................................................................153
5.5. Evaluarea riscurilor ...............................................................................................................164

3
CAPITOLUL VI. INFECȚIILE ASOCIATE ASISTENȚEI MEDICALE
Ina BÎSTRIȚCHI
6.1. Conceptul de infecții asociate asistenței medicale
în instituțiile spitalicești .......................................................................................................170
6.2. Organizarea controlului infecțios în instituțiile spitalicești. ................................178
6.3. Practicile standard și adiționale pentru implementarea
controlului infecțios în instituțiile spitalicești.............................................................186

CAPITOLUL VII. GESTIONAREA DEȘEURILOR REZULTATE DIN ACTIVITATEA

MEDICALĂ ȘI SIGURANȚA LA LOCUL DE MUNCĂ
Constantin RÎMIȘ
7.1. De inirea conceptului de gestionare a deșeurilor rezultate
din activități medicale ...........................................................................................................207
7.2. Impactul DRAM asupra sănătății publice mediului ambiant
și respectării drepturilor omului ......................................................................................215
7.3. Procesul de gestionare a deșeurilor rezultate din activități medicale .............223
7.4. Siguranța injecțiilor ...............................................................................................................244

CAPITOLUL VIII. INDICATORII DE PERFORMANȚĂ A SERVICIILOR DE SĂNĂTATE

Corina VICOL
8.1. Evaluarea performanței în cadrul instituțiilor de sănătate .................................250
8.2. Indicatori de calitate ..............................................................................................................255
8.3. Managementul performanței .............................................................................................265

CAPITOLUL IX. EVALUAREA SERVICIILOR PRESTATE:

AUTOEVALUAREA ȘI AUDITUL MEDICAL
Angela ANISEI
9.1. Evaluarea ca parte necesară funcționării oricărui sistem ....................................277
9.2. Metode și instrumente de evaluare ..................................................................................280
9.3. Tipurile de evaluare................................................................................................................282
9.4. Autoevaluarea ...........................................................................................................................284
9.5. Auditul medical.........................................................................................................................288

CAPITOLUL X. RESPECTAREA DREPTURILOR PACIENTULUI

ÎN PRESTAREA SERVICIILOR SPITALICEȘTI
Rodica GRAMMA
10.1. Drepturile fundamentale ale pacientului......................................................................295
10.2. Obligațiile prestatorilor de servicii ..................................................................................301
10.3. Procese și proceduri instituționale cu privire la respectarea
drepturilor pacienților ..........................................................................................................333

4
 INTRODUCERE

Managementul calității, ca parte componentă a organizării

instituției medicale, este o disciplină nouă, iar pentru studierea
acesteia sunt necesare atât cunoștințe generale în domeniul
managementului, cât și înțelegerea unor noțiuni, concepte și
abordări speci ice.
La moment, instituțiile medico-sanitare din Republica Moldova
au ca scop îmbunătățirea calității serviciilor de sănătate prestate prin
e icientizarea accesului tuturor categoriilor de populație la servicii
de sănătate calitative, cost-e iciente, furnizate într-un mediu sigur.
În acest context, o atenție deosebită, atât din partea managerilor, cât
și din partea personalului medical, trebuie să se acorde asigurării și
îmbunătățirii continue a calității serviciilor și siguranței pacienților
la nivel de instituție, cu susținerea unor sisteme concrete de control
și monitorizare, inclusiv și organizarea controlului infecțios,
managementul deșeurilor rezultate din activități medicale etc.
De asemenea, este necesară asigurarea funcționalității
sistemului instituțional de management al calității serviciilor de
sănătate (consiliilor instituționale ale calității), care ar e icientiza
direcționarea și alocarea resurselor pentru domenii stabilite ca iind
prioritare în instituțiile medicale, cu aplicarea unor instrumente
lucrative și scontarea unor performanțe și rezultate bine formulate.
Însă, pentru realizarea acestui scop, persoanelor cu funcții de
decizie din cadrul instituțiilor medicale le sunt necesare cunoștințe
și abilități speci ice. În special, menționăm necesitatea acestor
cunoștințe pentru președinții consiliilor calității și persoanelor
responsabile de coordonarea procesului de îmbunătățire a calității
serviciilor de sănătate din instituțiile medico-sanitare. Cei, care ar
trebui să ie direct implicați în dezvoltarea documentelor aplicabile
ale sistemului instituțional de management al calității, pentru
standardizarea proceselor și activităților la nivel de instituție.
În același timp, acești specialiști trebuie să posede capacități
su iciente pentru a putea realiza activități de evaluare, apreciere

5
a nivelului performanței profesionale a personalului medical
și aprecierea conformității serviciilor prestate comparativ cu
prevederile standardelor și protocoalelor clinice aprobate prin
consens. Drept urmare, factorii de decizie la nivel instituțional ar
trebui să utilizeze rezultatul analizei întru generarea unor intervenții
de îmbunătățire a calității serviciilor la nivel de instituție.
Acest manual este propus pentru consolidarea capacităților
managementului instituțiilor medico-sanitare din țară în
aplicarea conformă a prevederilor actelor normative în domeniul
managementului calității, dezvoltarea unor instrumente e iciente la
nivel instituțional, a unor proceduri și standarde necesare pentru a
face față cerințelor actuale crescânde a sistemului sănătății, precum
și așteptărilor pacienților.

Autorii

6
 CAPITOLUL I

MANAGEMENTUL CALITĂȚII –
DEFINIȚII ȘI CONCEPTE

Lilian ȘAPTEFRAȚI, Oleg LOZAN

1.1. T

Calitatea este o strategie competitivă, care și-a găsit aplicația,

mai întâi, în procesele industriale la producerea bunurilor materiale,
pentru ca, mai apoi, să ie folosită și la evaluarea prestărilor de servicii
la general, inclusiv, a serviciilor de sănătate. Odată cu evoluarea
formelor de producere a bunurilor materiale și serviciilor, noțiunea
de calitate a suferit multe schimbări.
La prima etapă, clientul comanda un produs direct producătorului,
îi explica de ce avea nevoie și care îi erau așteptările față de produsul
solicitat. Producătorul elabora produsul, în acord cu cerințele
înaintate de client, iar calitatea corespundea unui nivel conform
așteptărilor lui, datorită metodei unicale de fabricație. Ulterior, când
producția industrială a substituit-o pe cea a manufacturii, apare
producerea după standarde într-un lux mare de producție, care
a schimbat radical conceptul de fabricație. La această etapă apare
prima de iniție a calității și anume conformarea cu standardele.
Devierea de la standarde, lipsa calității produselor duce la creșterea
esențială a costurilor.
Comun pentru toate de inițiile calității este noțiunea de
satisfacere a necesităților consumatorului. Acest lucru este evidențiat
prin de iniția dată de Juran (1993): Calitatea este ansamblul de
caracteristici ale unui produs, care satisfac necesitățile clienților și, în
consecință, fac ca produsul să ie satisfăcător [1].

7
 Nici una din de inițiile pentru calitate, nu este universal
acceptată. Nevoia unui limbaj comun în descrierea calității se
impune de-a lungul evoluției istorice, ajungându-se la de inirea
cuvintelor și expresiilor-cheie, care au legătură cu termenul de
calitate și anume:
o managementul calității - totalitatea căilor de a obține
calitatea, incluzând plani icarea, controlul și îmbunătățirea
calității;
o plani icarea calității - activitatea de a stabili obiectivele de
calitate și de a elabora produse și procese care să atingă
aceste obiective;
o controlul calității - procesul prin care se măsoară un rezultat
real și se compară cu standardele, acționând ulterior asupra
diferențelor;
o îmbunătățirea calității - procesul prin care se obțin modi icări
ce îmbunătățesc performanțele la un nivel nou;
o managementul strategic al calității sau managementul total
al calității - proces structurat de stabilire a obiectivelor de
calitate pe termen lung și a mijloacelor pentru a le obține;
o obiectiv de calitate - o țintă de calitate, care se urmărește a i
atinsă;
o nevoile clienților - dorințele clienților care pot i satisfăcute
prin caracteristicile bunurilor sau serviciilor;
o utilizator - un client care folosește personal un produs sau un
serviciu pe care poate să-l refolosească în continuare;
o zero defecte - termen care înseamnă produs fără defecte, o
lozincă folosită pentru a-i determina pe angajați să contribuie
la îmbunătățirea calității.

Noțiunea de calitate are o circulație largă și este utilizată în toate

sferele vieții sociale, astfel sensul acesteia diferă după domeniul în
care este utilizată:
În iloso ie – calitatea reprezintă proprietatea care determină
natura unui obiect;
În logică vorbim de calitatea unei propoziții, având în vedere
caracterul ei a irmativ și negativ;

8
 În viața socială – prin calitate înțelegem o anumită poziție într-o
ierarhie, o situație socială sau un titlu;
În domeniul economico-tehnic (cea mai largă utilizare a acestei
noțiuni) – noțiunea de calitate diferă în funcție de domeniul concret
de referință.

Conceptul calității după Deming

Deming este considerat „părintele” mișcării moderne în
domeniul calității. În lucrările sale, el pune accentul pe cerințele
consumatorului și pe procesul de producere, insistând la crearea
unei culturi a calității. El a introdus noțiunea de „ciclu de proiectare
a produsului”, diferit de managementul procesului, cunoscut și sub
denumirea de ciclu de tip PDCA (Plan-Do-Check-Act – Proiectează-
Realizează-Veri ică-Acționează) [2].
Deming a scos în evidență deosebirile dintre noțiunile de inspecție
și control al calității: veri icarea/inspecția calității la recepție și/sau
livrare are un rol post-procesual, constatator, în vreme ce controlul
calității se referă exclusiv la conducerea (managementul) procesului
de producere. În abordările calității pe bază de sistem și leadership,
Deming include [2]:
 Sistemul cunoașterii aprofundate;
 Ciclul Plani ică – Realizează – Veri ică –Acționează (Plan-Do-
Check-Act – eng.);
 Prevenirea prin intermediul procesului de îmbunătățire;
 Reacția în lanț pentru îmbunătățirea calității;
 Cauzele comune și cauzele speciale, generatoare de variații;
 Programul în 14 puncte;
 Cele 7 păcate ale unei organizații.

Sistemul cunoașterii aprofundate

Sistemul cunoașterii aprofundate este constituit din patru
componente ce interferează, și anume: cunoașterea și aprecierea
sistemelor; cunoașterea variației; cunoașterea teoriei cunoașterii;
cunoașterea psihologiei. Fără cunoașterea aprofundată, acțiunile
manageriale pot cauza disfuncționalități și confuzii.

9
 Ciclul Plani ică – Realizează – Veri ică – Acționează
Îmbunătățirea continuă a calității este obligația managementului.
La repetarea continuă a acestor 4 pași, nivelul calității va înregistra o
creștere, iar nivelul costurilor va înregistra o descreștere, situație ce
determină un avantaj competitiv real.

Prevenirea prin procesul de îmbunătățire

Deming accentuează ideea că inspecția la sfârșitul procesului
este o activitate realizată prea târziu și care devine mult prea
costisitoare. Abordarea corectă se bazează pe înlocuirea activității
de identi icare a defectelor cu activitatea de prevenire a apariției
acestora. Abordarea calității prin prevenire este realizată prin: (i)
analiza proceselor; (ii) controlul proceselor; (iii) îmbunătățirea
proceselor.

Reacția în lanț pentru îmbunătățirea continuă a calității

Dinamica reacției în lanț reclamă o concentrare sporită asupra
prevenirii, ceea ce determină scăderea continuă a nivelului costurilor
și creșterea productivității, rezultatul iind îmbunătățirea calității,
re lectată prin creșterea cotei de piață a organizației.

Cauzele comune și cauzele speciale, generatoare de variații

Variația este inerentă în tot ceea ce se realizează de către om,
deoarece nu există două servicii identice oferite clienților. Sursele de
variație au cauze speciale și cauze comune.
Cauzele speciale ale variațiilor înregistrate la nivel de produs,
proces sau serviciu sunt acele cauze care împiedică menținerea
constantă, din punct de vedere statistic, a performanțelor
înregistrate. Aceste cauze pot i identi icate, de cele mai multe
ori, direct de către operatorii de la nivel local.
Cauzele comune sunt considerate a i acele cauze care se
mențin după eliminarea cauzelor speciale și care sunt generate
ie de sistem, ie de modul în care sistemul este condus. Doar
autoritatea managerială poate interveni pentru eliminarea
acestor cauze.

10
 Programul în 14 puncte (după Deming)
Pentru a adopta cele 14 puncte, managementul unei organizații
trebuie să depășească sfera limitativă a gândirii pe termen scurt
și să adopte o politică pe termen lung, care să-i asigure acesteia
menținerea pe piață.

1. Crearea consecvenței în raport cu scopul organizației.

De cele mai multe ori, scopul este de a supraviețui și a se menține
pe piață pentru o perioadă cât mai mare de timp.

2. Adoptarea unei noi iloso ii

Noua iloso ie, corespunzătoare noii ere economice, trebuie să
se bazeze pe însușirea de către management a responsabilităților și
prin leadership.

3. Renunțarea la dependența de control

Dacă „ceva” este realizat, atunci acel „ceva” trebuie realizat bine
de prima dată și, în acest caz, nu va mai exista nici un motiv pentru a
remedia, a relua sau a reface acel „ceva”.

4. Evitarea utilizării doar a criteriului prețului în atribuirea

contractelor
De regulă, furnizorii sunt selectați pe criteriul prețului cel mai
mic, însă organizația ar trebui să ia în considerare relația dintre
calitatea produselor și serviciilor cu prețul oferit. Relațiile de
loialitate și încredere dezvoltate cu furnizorii pe termen lung sunt
considerate mult mai bene ice pentru organizație.

5. Îmbunătățirea constantă și permanentă a sistemului

Din punct de vedere statistic, scopul proceselor de îmbunătățire
continuă este reducerea variabilității proceselor și atingerea unui
nivel ridicat al calității cu costuri mai mici.

6. Instituirea trainingului cu referire directă la atribuțiile posturilor

Instruirea și educația, cu referire directă la atribuțiile iecărui
angajat din organizație, sunt de importanță vitală pentru procesul
de transformare instituit la nivel de organizație.
11
 7. Instituirea leadership-ului
Scopul leadership-ului este de a-l sprijini pe iecare angajat în
realizarea sarcinilor la cel mai înalt nivel de performanță posibil.
Managerii de astăzi trebuie să ie mai mult decât simpli distribuitori
de sarcini. Ei trebuie să ie capabili să conducă angajații și nu lucrurile.

8. Eliminarea climatului de frică

Cea mai bună performanță este realizată de persoanele care
se simt în siguranță. Siguranța este o stare în care frica nu există.
Angajații care se simt în siguranță nu se s iesc să pună întrebări, să
exprime idei, să-și asume riscuri sau să-și însușească noi cunoștințe.
Drept urmare, înlăturarea fricii și a constrângerilor de la locul de
muncă va avea un impact pozitiv asupra performanței organizației.

9. Înlăturarea barierelor dintre compartimentele organizației

Deseori, în organizațiile mari, poate i atestată formarea unor
grupuri de compartimente și transformarea lor în adevărate
„imperii” care rivalizează între ele. Apariția acestei situații conduce
la o suboptimizare la nivel de organizație și, implicit, la abaterea
acesteia de la operațiunile stabilite.

10. Eliminarea sloganurilor, a ișelor și obiectivelor țintă sarcinilor

Sloganurile, a ișele și trasarea de sarcini sunt tehnici manageriale
care se dovedesc a i o sursă de frustrare și resentimente din partea
angajaților.

11. Eliminarea timpilor de muncă normați și managementului

prin obiective
Utilizarea doar a normelor cantitative și a managementului
prin obiective drept metode de management este o încercare de
a conduce în necunoștință de cauză. Normele cantitative sunt
aproape incompatibile cu procesul de îmbunătățire continuă. Dacă
un sistem este controlat, nu este nevoie de stabilirea unei ținte.
Substituitul normelor și a managementului prin obiective trebuie să
ie leadership-ul.

12
 12. Eliminarea barierelor care încurcă oamenii să manifeste
mândria profesională
Performanțele angajaților depind de grija cu care sunt tratați și
de recunoașterea meritelor lor. Acest punct arată că managerii nu
trebuie să ignore problemele personalului din subordine.

13. Promovarea educației și autoeducației

Toate organizațiile, indiferent de dimensiune, au nevoie de
personal, care își actualizează și îmbunătățesc continuu nivelul
cunoștințelor. Astfel de cunoștințe sunt menite să ajute organizația în
procesul de transformare și, în consecință, organizația însăși trebuie
să asigure promovarea educației tuturor angajaților.

14. Realizarea de acțiuni pentru desăvârșirea transformărilor

Cheia pentru realizarea transformării include angajamentul
întregii organizații în ceea ce privește îmbunătățirea calității și
productivității, deschiderea și menținerea unor canale de comunicare,
instruiri adecvate în procesul îmbunătățirii continue a nivelului de
pregătire profesională a tuturor angajaților și în eliminarea oricăror
sisteme de management care inhibă procesul de transformare.

Cele 7 păcate ale unei organizații sau cele 7 maladii mortale

ale unei organizații
Deming a descris șapte abordări greșite care, la nivel de
organizație, nu duc nici la ameliorarea nivelului calității, nici la
reducerea nivelului costurilor realității și, în consecință, organizația
nu poate i competitivă. Acestea sunt:
1) inconsecvența scopurilor;
2) urmărirea obținerii pe termen scurt a unui nivel ridicat al
pro itului și dividendelor;
3) utilizarea „clasi icărilor” pe baza performanțelor anuale în
procesul de evaluare;
4) mobilitatea conducerii de vârf;
5) conducerea companiei doar pe baza cifrelor vizibile;
6) existența unui nivel ridicat al costurilor medii;
7) înregistrarea unor costuri excesive pentru perioada de garanție.

13
 Teoriile lui Joseph M. Juran în domeniul managementului
calității
Joseph M. Juran, profesor american de origine romană, a propus
câteva concepte privind managementul calității, care sunt cunoscute
sub denumirile de:
o „Cei 10 pași pentru îmbunătățirea calității”;
o „Trilogia calității”;
o „Harta rutieră a plani icării calității”.

„Cei 10 pași pentru îmbunătățirea calității”(după Juran) [1]

Pentru îmbunătățirea calității se impune realizarea unui număr
de 10 pași, respectiv:
1. Creați conștiința necesității și oportunității pentru
îmbunătățirea calității.
2. Fixați obiective pentru îmbunătățire.
3. Organizați-vă pentru atingerea scopului:
- Stabiliți un consiliu al calității;
- Identi icați problemele;
- Selectați proiectele;
- Numiți temele;
- Desemnați facilitatorii.
4. Faceți instruire.
5. Îndepliniți proiectele pentru a rezolva problemele.
6. Prezentați progresele.
7. Acordați recunoaștere - distincții și aprecieri stimulative
pentru cei care se remarcă în realizarea obiectivelor.
8. Comunicați rezultatele.
9. Realizați înregistrări și evidențe privind activitatea pentru
calitate.
10. Mențineți ritmul prin îmbunătățiri anuale aduse sistemului.

„Trilogia Calității”(după Juran) [1]

„Trilogia calității” – Plani icare – Control – Îmbunătățire –
reprezintă principalele activități care trebuie realizate pentru
obținerea calității, respectiv:
1. Plani icarea calității, prin:

14
 o Determinarea scopurilor calității;
o Implementarea plani icării;
o Plani icarea resurselor;
o Exprimarea scopurilor în termeni de calitate;
o Crearea planului calității.

2. Controlul calității, realizat prin:

o Monitorizarea performanței;
o Compararea obiectivelor cu rezultatele obținute;
o Acționarea pentru reducerea lacunelor.

3. Îmbunătățirea calității, prin:

o Reducerea pierderilor;
o Sporirea logisticii;
o Îmbunătățirea moralului angajaților;
o Îmbunătățirea pro itabilității;
o Satisfacerea clienților.

„Harta Rutieră a Plani icării Calității”(după Juran)[1]

Pentru plani icarea calității, Juran de inește conceptul de „hartă
rutieră”, care presupune realizarea următoarelor activități:
1. Identi icați cine sunt clienții;
2. Determinați nevoile acestor clienți;
3. Traduceți aceste nevoi în limbajul organizației;
4. Dezvoltați un produs care să răspundă acestor nevoi;
5. Optimizați caracteristicile produsului, astfel încât să întrunească
și nevoile companiei, precum le întrunește pe cele ale clienților,
6. Dezvoltați un proces care este capabil să producă produsul;
7. Optimizați procesul;
8. Dovediți că procesul poate produce produsul în condițiile de
operare;
9. Transferați procesul operațiilor.

„Harta rutieră a plani icării calității” reprezintă o metodologie

științi ică care evidențiază etapele „construirii” calității produselor
într-o organizație. Aici se are în vedere, în toate etapele, satisfacerea

15
cerințelor clienților, atât în ceea ce privește produsul sau serviciul,
cât și în interiorul organizației. Astfel, organizarea managementului
are următoarele caracteristici importante:
1. Managementul este în cea mai mare măsură responsabil de
calitate.
2. Calitatea poate i îmbunătățită numai prin plani icare.
3. Este important o nouă înțelegere a conceptului de client,
cu referire atât la clienții interni, toți cei care muncesc în
organizație, cât și la clienții externi – bene iciarii de servicii.
4. Planurile și obiectivele legate de calitate trebuie să ie
speci ice și măsurabile.
5. Perfecționarea este esențială și trebuie să înceapă de sus.
6. Procesul de realizare a calității se desfășoară în trei pași:
plani icare, control și acțiune (îmbunătățire).

Rolul esențial în asigurarea calității revine conducerii de vârf

a instituției, care poartă întreaga răspundere pentru inițierea și
implementarea proceselor de îmbunătățire a calității.

Aspectele conceptului Controlului total al calității, după

Armand V. Feigenbaum
Armand V. Feigenbaum este autorul conceptului „controlului total al
calității” (Total quality control – eng.), în sensul că toate compartimentele
unei organizații trebuie să participe la programul calității, speci ic
instituției respective. Controlul total al calității reprezintă un sistem
efectiv pentru integrarea eforturilor din toate compartimentele
organizației privind realizarea, menținerea și îmbunătățirea calității în
scopul satisfacerii totale a clientului, în condiții de e iciență [3].
Un produs sau serviciu poate i considerat de calitate, numai
atunci când satisface așteptările consumatorului. Feigenbaum
de inește conceptul de „control total al calității” prin intermediul
următoarelor elemente:
 formularea clară a politicii calității;
 orientare absolută spre client;
 integrarea activităților la nivelul întreprinderii;
 stabilirea clară a atribuțiilor și responsabilităților;

16
  stabilirea unor măsuri speciale de asigurare a calității din
partea subfurnizorilor;
 asigurarea echipamentelor necesare de inspecție și încercări;
 asigurarea unor procese, metode de supraveghere și a unui
sistem informațional e icient, referitor la calitate;
 motivarea și pregătirea lucrătorilor în domeniul calității;
 evaluarea nivelului calității prin costuri;
 măsuri corective e iciente;
 supravegherea continuă a sistemului calității, cu asigurarea
unui feed-back informațional;
 audituri periodice ale sistemului calității.

Feigenbaum pune accentul pe următoarele trei aspecte, pe care

le consideră deosebit de importante în abordarea calității:
1. Cerințele consumatorului determină calitatea.
2. Toți sunt răspunzători pentru calitate, începând cu
conducerea de vârf a întreprinderii și până la ultimul lucrător.
3. Toate compartimentele organizației participă la realizarea
calității.

Filozo ia lui Feigenbaum referitoare la obținerea calității este

materializată prin de inirea celor „patru pași pentru calitate”, respectiv:
1. Fixați standarde ale calității;
2. Evaluați conformitatea cu standardele;
3. Acționați atunci când standardele nu sunt îndeplinite;
4. Plani icați să faceți îmbunătățiri.

Feigenbaum propune acordarea unei mai mari atenții costurilor

de prevenire, comparativ cu costurile rebuturilor. El de inește, pentru
prima dată, „costurile operative ale calității”, pe care le împarte în
patru categorii, respectiv:
o Costurile prevenirii, inclusiv pentru plani icarea calității;
o Costurile evaluării, care includ și costurile inspecției;
o Costurile defectelor interne, inclusiv rebuturile și reprelucrarea;
o Costurile defectelor externe, care includ și costurile
garanțiilor și reclamațiilor.

17
 Principiile de bază ale managementului calității, formulate
de Philip B. Crosby[4]
Philip B. Crosby este inițiatorul conceptului „zero defecte”.
Acest concept, pe larg dezbătut în literatura de specialitate [5], este
promovat de multe organizații, în cadrul strategiilor lor referitoare
la calitate. În opinia lui Crosby, în realizarea calității trebuie luate în
considerare următoarele patru principii de bază:
I. Asigurarea conformității cu cerințele. Calitatea înseamnă
satisfacerea exigențelor consumatorului, dar aceste exigențe
trebuie să ie clar de inite și măsurabile. Prin urmare, nu putem
cere cuiva să realizeze produse de calitate „bună”, însă putem să-i
cerem respectarea cerințelor speci icate printr-un standard sau un
alt document normativ. Responsabilitatea de inirii acestor cerințe
revine conducerii instituției, care trebuie să asigure toate condițiile
necesare pentru ca lucrătorii să le realizeze, stimulându-i, în acest
scop, material și moral.
II. Asigurarea calității prin prevenire. Nu putem asigura calitatea
doar printr-un sistem riguros de control, capabil să descopere toate
anomaliile. Un asemenea sistem permite numai detectarea non-
calității. Pentru realizarea unei calități corespunzătoare, este necesar
să punem accentul pe prevenire.
III. Promovarea conceptului „zero defecte”. Nu putem opera cu
„niveluri acceptabile” ale calității, plecând de la premisa greșită că
non-calitatea este inevitabilă. Singurul nivel acceptabil al calității
este „zero defecte”. Esența conceptului „zero defecte” constă în aceea
că „totul trebuie făcut de prima data și de iecare dată”. Defectele au
două cauze principale: nivelul insu icient de cunoștințe și neatenția.
Prima cauză poate i ușor eliminată, prin mijloace adecvate.
Neatenția este o problemă de atitudine, care trebuie rezolvată de
iecare individ în parte.
IV. Măsura calității o reprezintă costurile datorate nesatisfacerii
cerințelor. Calitatea nu costă, însă ceea ce costă este non-calitatea.
Evaluarea calității, la nivelul organizației, trebuie să se realizeze prin
„prețul neconformității cu cerințele”.

18
 Este foarte important de a dezvolta o „cultură” a instituției
în domeniul calității, prin implicarea managementului de vârf.
Managementul unei organizații trebuie să măsoare calitatea printr-o
continuă monitorizare a costului aferent realizării unei activități
eronate/ incomplete și a costului aferent rebuturilor, indiferent de
nivelul și de natura acestora sau de cauzele care au condus la apariția
lor. Toate aceste costuri apar sub denumirea generică de „costuri ale
neconformității”.
Educația este un proces ce se desfășoară în mai multe etape, prin
care trebuie să treacă orice organizație și denumit (după Crosby)
„Cei 6 C” din engleză: Comprehension – Înțelegere ; Commitment
– Angajament; Competence – Competență; Communication –
Comunicare; Correction – Corectare; Continuance – Continuitate,
prezentate ca o sinteză a stadiilor procesului de educație la nivel de
organizație:
Înțelegerea. Se referă la importanța înțelegerii fenomenului
calității. Acest proces trebuie să înceapă la nivelul conducerii
și să includă tot personalul organizației. Fără aceasta,
procesul de îmbunătățire a calității nu va apărea niciodată la
nivel de organizație.
Angajamentul. Această etapă trebuie inițiată la nivelul
conducerii și constă în stabilirea politicii în domeniul calității.
Competența. Este necesară dezvoltarea unui plan de training,
care este critic în implementarea procesului de îmbunătățire
a calității într-o formă metodologică.
Comunicarea. Toate eforturile întreprinse în organizație
pentru îmbunătățirea calității trebuie documentate, iar cele
mai reușite exemple trebuie comunicate tuturor membrilor,
realizându-se, astfel, o înțelegere unitară a calității și o cultură
a calității în organizație.
Corectarea. Acțiune concentrată pe prevenire și performanță.
Continuitatea. Este etapa în care se subliniază importanța
devenirii procesului de îmbunătățire a calității drept
activitate zilnică a organizației.

19
 Principalele concepte despre calitate ale lui John S. Oakland [6]
Pentru realizarea calității, Oakland subliniază șapte caracteristici
esențiale ale calității, și anume:
1) Calitatea înseamnă îndeplinirea cerințelor clienților și este o
caracteristică de inită de client și nu de producător.
2) Majoritatea problemelor de calitate sunt interdepartamentale.
3) Controlul calității înseamnă monitorizarea, găsirea și
eliminarea cauzelor problemelor de calitate.
4) Asigurarea calității depinde de acțiunile de prevenire,
sistemele manageriale, e iciența auditurilor și inspecțiilor.
5) Calitatea trebuie dirijată, aceasta nu se întâmplă, pur și
simplu.
6) Focalizați-vă pe prevenire, nu pe vindecare.
7) Fiabilitatea este o extensie a calității și ne poate permite să
„facem clientul fericit”.

„Cele 10 puncte pentru Managementul de Vârf” (după Oakland):

1. Angajament de lungă durată.
2. Schimbarea culturii spre „a face bine de prima dată”.
3. Pregătește-i pe oameni să înțeleagă relația dintre client și ofertant.
4. Cumpără produse și servicii la costul total.
5. Recunoaște că îmbunătățirea sistemelor trebuie dirijată.
6. Adoptă metode moderne de supraveghere și pregătire și elimină
frica.
7. Elimină barierele, condu procesele și îmbunătățește comunicarea
și munca în echipe.
8. Elimină țelurile arbitrare, standardele bazate numai pe cifre.
9. Educă și reeducă, în mod constant, experții companiei.
10. Folosește o abordare sistematică de implementare a calității în
companie.

Impactul social al calității, după Genichi Taguchi [7]

Taguchi pune accentul pe fază de proiectare, iind de părerea
că, este mai economic să faci un proces insensibil la variații, decât
să desfășori apoi acțiuni corective. Filozo ia lui Taguchi presupune
următoarele aspecte:

20
 Pierderile de calitate trebuie de inite ca abateri de la
obiectivul stabilit.
Calitatea trebuie de inită în cadrul produsului, chiar de la
început.
Tot ce nu este perfect conduce la pierderi.
Pentru supraviețuirea în afaceri, este necesar să se realizeze
un program de îmbunătățire continuă a calității.
Calitatea depinde în mare măsură de proiectare. În activitatea
de proiectare Taguchi include:
 Proiectarea sistemului – studiul ansamblului bazat pe
analiza funcționării.
 Proiectare parametrilor – analiza și determinarea
factorilor care prin variabilitatea lor in luențează
comportarea.
 Proiectarea toleranțelor – studiază și stabilește toleranțele
tuturor reperelor componente.

Taguchi de inește calitatea ca „o pierdere de produse împărțită la

societate”, suportată din timpul de realizare a produselor. El descrie
acest fenomen ca o funcție-pierdere. Funcția indică faptul că, cu cât
sunt mai mari abaterile produsului de la nivelul stabilit, cu atât
mai mare este impactul pierderilor asupra societății. Pierderile, în
această concepție, pot i de inite ca constând din câteva elemente:
Costul oportunității de a nu avea un produs/serviciu datorită
problemelor sale de calitate. Pierderile implică faptul că ceva,
care a fost realizat să servească societatea nu va face acest
lucru.
Timpul, pierdut în încercarea de a a la ce este în neregulă
cu produsul, consumă din timpul productiv destinat să
servească societatea.
Timpul pierdut în încercarea de a găsi o soluție la o problemă
de calitate.
Timpul pierdut așteptând ca soluția să ie implementată.
Reducerea productivității datorată reducerii e icacității
produsului. Reducerea productivității lipsește societatea de
un anumit nivel al serviciilor.

21
 Costul actual al corectării problemelor de calitate este,
probabil, singura pierdere care este cel mai ușor de
recunoscut.
Pierderile actuale (vieți omenești, incapacitatea de muncă)
datorită defectării sau calitatea rea a produsului/serviciului.

1.2. M C T
Începând cu anii `70 în Japonia și cu anii `80 în țările vest-
europene, sunt elaborate și dezvoltate o serie de metode și tehnici
noi, totodată, se conturează un nou concept, denumit Managementul
Calității Totale (TQM) – Calitatea Totală (TQ).
Managementul Calității Totale este un model organizațional, care
implică participare generală în vederea plani icării și implementării
unui proces de îmbunătățire continuă a calității. Acest model pleacă
de la premiza că, 90% din probleme,sunt probleme legate de proces,
și nu de personal. Cele trei principii ale calității totale sunt:
- focalizarea pe client;
- îmbunătățirea continuă a calității;
- lucrul în echipă.

Calitatea totală reprezintă satisfacerea nevoilor clienților în ceea

ce privește calitatea produsului (serviciului) (Q), livrarea cantității
cerute (V), la momentul (T) și la locul (L) dorit, la un cost (C) cât
mai mic pentru client, în condițiile unor relații agreabile și e iciente
cu aceasta și ale unui sistem administrativ (A) fără erori, începând
cu elaborarea comenzilor și până la plata facturilor. Produsul oferit
trebuie să-l satisfacă pe client. Pe de altă parte, în realizarea acestui
deziderat nu trebuie pierdute din vedere necesitățile întreprinderii,
asigurându-se îndeplinirea cerințelor de rentabilitate.
Dacă comparăm câteva trăsături ale conceptului clasic
(tradițional) de Calitate Controlată și ale celui modern de Calitate
Totală vom observa o serie de diferențe esențiale:

22
Calitate controlată
Control post-proces
Acţionează asupra efectelor
Câmp de activitate: produsul
Clientul = cumpărătorul
Static
Calitate fără preţ, cu orice preţ
Nivelul de calitate acceptabil
Controlul e atribuit cuiva
Lipsă de încredere
Calitatea costă
Calitate totală
Control apriori
Acţionează asupra cauzelor
Câmp de activitate: întreprinderea
Clientul = utilizatorul
Dinamic
Evaluare economică
Refuzul noncalităţii, principiul „0” defecte
Controlul = problema tuturor,
Responsabilitatea = individuală
Încredere
Calitatea este răsplătită

În literatura de specialitate [8] sunt formulate opinii diferite

privind principiile de bază ale Managementului Calității Totale, care
sunt următoarele:
1. Orientarea spre client;
2. Internalizarea relației client-furnizor;
3. Calitatea pe primul plan;
4. „Zero defecte” și îmbunătățirea continuă;
5. Viziune sistematică.

1. Orientarea spre client. Identi icarea și satisfacerea cerințelor

clienților reprezintă punctul de plecare a tuturor activităților din
întreprindere. Cerințele clienților sunt transpuse în speci icații pe
baza cărora sunt realizate produse/servicii cu anumite caracteristici
de calitate. Numai atunci când toți angajații și toate compartimentele
satisfac cerințele clienților, organizația va putea câștiga și menține
încrederea bene iciarilor.

2. Internalizarea relației client-furnizor. Potrivit acestui principiu,

procesele din întreprindere sunt abordate ca o succesiune de relații
dintre clienți și furnizori. Fiecare compartiment trebuie să se
considere ca iind un „client intern” și, în același timp, un „furnizor
intern” în raporturile sale cu celelalte compartimente, respectiv,
cu ceilalți angajați. În calitate de furnizor, angajații, trebuie să-și

23
informeze bene iciarii despre posibilitățile de care dispune instituția
și trebuie să asigure exact aceea ce se dorește/așteaptă de la ei.
În această dublă ipostază, angajatul își poate îmbunătăți propria
activitate, în măsura în care urmărește să satisfacă cât mai bine
cerințele clienților și așteptările furnizorului său intern.

3. Calitatea pe primul plan. Calitatea poate să devină punctul

central al tuturor activităților prin:
 implicarea puternică și permanentă a conducerii de vârf;
 intercorelarea tuturor activităților, proceselor din
iecare etapă a cercului (spiralei) calității, în realizarea și
îmbunătățirea acesteia;
 implicarea permanentă a tuturor compartimentelor și a
iecărui lucrător în asigurarea calității.

Orice „intrare” laterală de-a lungul lanțului, nu va permite

obținerea rezultatului dorit. De aceea este nevoie de o strategie pe
termen lung, axată pe calitate.

4. „Zero defecte” și îmbunătățirea continuă. Pentru satisfacerea

corespunzătoare a așteptărilor clienților, trebuie aplicat principiul
„zero defecte”, deci „totul trebuie de făcut de prima dată și de iecare
dată”. Aceasta înseamnă că toate compartimentele, iecare angajat
trebuie să acționeze preventiv, astfel încât trebuie să ie exclusivă
apariția unor erori în producere sau oferirea serviciului.

5. Viziune sistemică. Managementul Calității Totale cuprinde

toate elementele și procesele unei organizații.
După apariția conceptului de calitate totală, Donabedian [9] a
descris un nou model tridimensional al calității – modelul structură-
proces-rezultat, în același timp, dând și de iniția următoarelor
componente:
„Structură”− caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de
servicii, ale tehnicilor, instrumentelor și resurselor pe care le are
furnizorul la dispoziție, caracteristicile organizației și infrastructurii
disponibile.

24
 „Proces”– un set de activități care au loc în cadrul stabilit între
furnizor și pacient. Astfel, elementele proceselor de îngrijire de
sănătate presupun calitate doar în momentul, în care a fost stabilită
o relație cu starea de sănătate dorită.
„Rezultat”– schimbarea în starea sănătății prezente și viitoare a
pacientului, care poate i atribuită îngrijirilor de sănătate acordate.
Modelul tridimensional al calității, descris de Donabedian,
permite identi icarea oportunităților de îmbunătățire a calității
la orice nivel al sistemului de sănătate. Însă, rezolvarea problemei
și îmbunătățirea procesului funcționează cel mai bine atunci când
metodologia este parte a unui program de asigurare a calității, în
care se dezvoltă standard și se monitorizează indicatori de calitate.
Un program de asigurare a calității reprezintă un set de activități
desfășurate pentru monitorizarea și îmbunătățirea performanței,
în așa fel ca îngrijirile furnizate să ie cât se poate de sigure și de
e iciente (Quality Assurance Project, 1993) [10].

1.3. C

Serviciile de sănătate sunt oferite de către un sistem de instituții

recunoscute o icial, al cărui obiectiv este satisfacerea cerințelor și
necesităților de sănătate a populației, asigurând îngrijiri de sănătate
indivizilor și comunității cu un spectru larg de activități de prevenție,
curative și de recuperare, folosind personal de specialitate cu diverse
atribuții [11].
Calitatea serviciilor de sănătate poate i privită ca o posibilitate
pentru îmbunătățirea activității resurselor umane și a performanței
organizației, prin introducerea de noi metode și tehnici pentru creșterea
satisfacției pacientului, reducerea costurilor și creșterea e icienței.
Organizația Mondială a Sănătății de inește calitatea sistemului
de sănătate ca ”nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de
sănătate, pentru îmbunătățirea sănătății și capacității de răspuns la
așteptările generale ale populației” [11].

25
 Fondatorul conceptului modern de calitate, Donabedian,
descrie calitatea îngrijirilor de sănătate drept “acele îngrijiri care se
așteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienților, luând în
considerare echilibrul câștigurilor și pierderilor așteptate, care apar
în toate etapele procesului îngrijirilor de sănătate” [9].
În sistemul de sănătate apar, în mod continuu, pierderi
nepermise, care induc costuri mari pentru întreaga societate. Aceste
pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale sau
servicii de sănătate puțin e iciente sau ine iciente, diferențe mari ale
performanței și practicii în diferite spitale, acces inegal la serviciile de
sănătate, insatisfacția pacienților față de serviciile primite, creșterea
timpului de așteptare pentru primirea serviciilor de sănătate etc.
În aceste condiții, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate
pentru furnizorii de servicii de sănătate, structurile guvernamentale,
manageri și, desigur, pentru pacienți.
Furnizorii doresc să își demonstreze competența în spitale bine
dotate. Plătitorii sunt interesați să ie siguri că în spitale sunt introduse
standarde, indicatori și criterii de calitate, pentru a ține sub control
costurile. Pacienții doresc să primească îngrijirile necesare, cu respectarea
integrală a drepturilor lor, în cel mai scurt timp posibil, din partea
furnizorului. Guvernul este cel care trebuie să reglementeze sistemul de
sănătate printr-o legislație care să favorizeze aplicarea managementului
calității în unitățile sanitare, facilitând munca furnizorului și apărând
pacientul de de iciențele din sistem. De aceea, subiectul calității în sistemul
de sănătate are implicații atât la nivel economic, inanciar, tehnologic, cât
și în domeniul resurselor umane și organizaționale.
Principalii actori implicați în serviciile de sănătate sunt pacienții,
instituțiile medicale, profesioniștii și conducerea instituțiilor de
sănătate, guvernul și alți inanțatori. Fiecare dintre acești actori au
atitudini diferite față de conceptul de calitate și anume:
 Pacienții, în calitate de consumatori de servicii de sănătate,
având cunoștințe limitate despre actul medical, consideră
calitatea ca obținerea unui nivel mai înalt al sănătății
și satisfacției. Pentru ei, calitatea are, în primul rând, o
dimensiune dată de relațiile interpersonale și apoi de
competența profesională.

26
  Personalul medical și managerii din sistemul de sănătate
sunt foarte implicați în de inirea și evaluarea calității
serviciilor de sănătate. Ei pun accentul pe competența
profesională și pe dotările tehnice și consecințele acestor
procese asupra sănătății pacienților. La medici este tendința
de a acorda o importanță mai mare competenței tehnice și de
a neglija rolul relațiilor interpersonale, relații pe care le-am
putea numi, generic, competență interpersonală.
 Punctul de vedere al inanțatorilor (guvernului sau al
altor plătitori) este că calitatea se asociază cu e iciența și
cu utilizarea adecvată a resurselor. Această viziune este
acceptată și de managerii unităților sanitare, conferindu-le o
imagine de competență și excelență.

Instituțiile medicale, prin modul de organizare și funcționare,

in luențează nivelul de calitate al serviciilor pe care le furnizează.
Nu trebuie însă omisă nici componenta economică, care in luențează
conduita managerilor din instituțiile medicale, obligați să răspundă
constrângerilor inanciare. În literatură sunt de inite nouă dimensiuni
ale calității, ce formează baza furnizării serviciilor medicale [11]:
1. Competența profesională – cunoștințele/abilitățile/performanța
echipei medicale, ale managerilor și ale echipei de suport.
2. Accesibilitatea – furnizarea serviciilor de sănătate nu este
restricționată de bariere geogra ice, sociale, culturale,
organizaționale sau economice.
3. E icacitatea – procedurile și tratamentul aplicat conduc la
obținerea rezultatelor dorite.
4. E iciența – acordarea îngrijirilor necesare, corespunzătoare,
la costurile cele mai mici.
5. Relațiile interpersonale – interacțiunea dintre furnizori,
dintre furnizori și pacienți (clienți), dintre manageri, furnizori
și plătitori, precum și între echipa de îngrijiri și comunitate.
6. Continuitatea – pacientul bene iciază de un set complet de
servicii de sănătate de care are nevoie, într-o ordine bine
determinată, fără întrerupere, la necesitate, cu posibilitatea
de repetare a procedurilor de diagnostic și tratament.

27
 7. Siguranța – risc minim pentru pacient de complicații sau
efecte adverse ale tratamentului ori alte pericole legate de
furnizarea serviciilor de sănătate.
8. Infrastructura izică și confortul – curățenie, comoditate,
intimitate și alte aspecte importante pentru pacienți.
9. Alegerea – pe cât este posibil, clientul alege furnizorul, tipul
de asigurare sau tratamentul.

Pentru a dezvolta o de iniție utilă a calității îngrijirilor medicale,

este necesară enumerarea tuturor elementelor implicate în obținerea
satisfacției pacientului [9]:

Calitatea tehnică/profesională – produsul/serviciul îndeplinește

toate condițiile stabilite de profesioniștii de frunte ai domeniului
medical (standarde de practică). Calitatea tehnică a îngrijirilor
medicale este raportată, de obicei, la competența tehnică, respectarea
protocoalelor clinice și a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de
control al infecțiilor, informare și consiliere, integrarea serviciilor de
sănătate, management e icient. Existența acesteia conduce către un
mediu de muncă e icace și e icient, rezultate pozitive ale tratamentului,
urmate de satisfacția pacientului și, nu în ultimul rând, de satisfacția
furnizorului. Gradul satisfacției practicianului ține de calitatea actului
medical, dar derivă și din condițiile în care își desfășoară munca, ceea
ce duce la creșterea performanței.

Calitatea interpersonală/percepută de pacient/client –

ce așteaptă pacientul să obțină de la un anumit serviciu. În mod
obișnuit, pacienții nu posedă abilitatea sau cunoștințele necesare
evaluării competenței tehnice a furnizorului sau a felului în care au
fost folosite măsurile de control al infecțiilor. Însă, știu cum se simt,
cum au fost tratați și dacă nevoile, așteptările le-au fost îndeplinite.
Ei pot aprecia un serviciu medical ca iind bun sau nu.

28
 Existența acestei dimensiuni a calității conduce către:
− comportamente pozitive din partea pacientului
(acceptarea recomandărilor, complianță crescută la
tratament, continuitatea tratamentului, scăderea ratei
abandonării tratamentului etc.),
− imagine pozitivă a serviciului de îngrijire și, cel mai
important,
− satisfacția clientului/pacientului.

Satisfacția pacientului este un element al sănătății psihologice

care in luențează rezultatele îngrijirilor și impactul lor. Un pacient
satisfăcut tinde să coopereze cu medicul și să accepte mai ușor
recomandările acestuia. Uneori, clientul așteaptă de la medic mai
mult decât acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigidă și
tinde să opună rezistență la ceea ce el consideră drept o imixtiune
în probleme personale. Satisfacția pacientului in luențează accesul
la serviciile medicale – un client satisfăcut va reveni la medic sau la
unitatea sanitară respectivă. Ne putem aștepta, însă, ca rezultatele
evaluării satisfacției pacientului să ie diferite de cele ale evaluării
profesioniștilor. Aceasta se întâmplă deoarece pacientul se axează,
în special, pe relațiile interpersonale pe care le percepe și le poate
evalua mai ușor, deși sunt subiective, spre deosebire de aspectele
tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu. Astfel,
evaluarea satisfacției pacientului reprezintă felul în care furnizorul
vine în întâmpinarea valorilor și așteptărilor pacienților.

Managementul calității totale – cea mai e icientă și mai

productivă modalitate de utilizare a resurselor în cadrul limitelor
stabilite de autorități/ cumpărători (e iciența). Managementul
Calității Totale, a treia dimensiune a calității, cu toate că nu este un
concept nou, dar nu a fost încă pe deplin dezvoltat în sfera serviciilor
medicale. Prin „calitate totală” se înțelege atât calitatea serviciilor,
cât și calitatea sistemului de sănătate.

29
 1.4. S
Sistemul calității, așa cum este de init de Organizația
Internațională de Standardizare (ISO) în seria de standarde 9000
referitoare la managementul calității, a fost dezvoltat ca răspuns la
provocările globalizării crescute a pieței și a fost unanim acceptat.
ISO are ca obiect dezvoltarea standardizării și facilitarea schimbului
internațional de mărfuri și servicii. Rezultatele activității ISO sunt
publicate sub forma standardelor internaționale, ghidurilor și altor
documente similare [12].
ISO 9000 este rezultatul unui îndelungat proces de evoluție, care
își are începutul în anii ̉50 în SUA. Creșterea cerințelor de calitate în
domeniul militar a condus la primele reglementări de asigurare a
calității. Acestea conțineau condiții referitoare la implementarea și
controlul măsurilor de asigurare a calității, structurate și formulate
după principiul aplicabilității practice. In decursul timpului, au apărut
o serie întreagă de norme de asigurarea calității, la nivelul irmelor,
ramurilor industriale și apoi cu o arie extinsă de aplicabilitate,
culminând cu adoptarea, în 1987, a seriei de standarde ISO 9000.
Sub această formă standardul era utilizabil cu precădere de irmele
din sfera productivă. Ulterior, pentru a-l face aplicabil nu numai
societăților comerciale angajate în domeniul producției, standardul
a fost revizuit și adoptat o icial în 1994 de Organizația Internațională
de Standardizare. Inițial existau 3 părți principale ale standardului
ISO 9000: ISO 9001, ISO 9002 și ISO 9003, iecare conținând o serie
de clauze referitoare la proiectare, dezvoltare, fabricație, inspecție,
testări, montaj și servicii. Începând cu anul 2000, ISO procedează la
o sistematizare a standardelor, ISO 9001 înglobând toate cele 3 părți
ale ISO 9000, respectiv 9001, 9002 și 9003.
Aceste standarde își au originea în industrie, nu au nimic „speci ic”
pentru sănătate, dar reprezintă cadrul general pentru asigurarea
unui management al calității. În anul 2001 a apărut standardul IWA
1:2001 – Sisteme de management al calității – linii directoare pentru
îmbunătățirea proceselor în organizații de servicii de sănătate.

30
 Standardele ISO includ proceduri documentate pentru:
o Controlul documentelor;
o Controlul produsului neconform;
o Controlul înregistrărilor;
o Audituri interne ale calității;
o Acțiuni corective;
o Acțiuni preventive.

Standardul este structurat pe 8 capitole, după cum urmează:

1. domeniul de aplicare
2. referințe normative
3. termeni și de iniții
4. sistemul de management al calității
5. responsabilitatea managementului
6. realizarea produsului
7. măsurare, analiză și îmbunătățire

Se poate a irma că seria ISO 9000 este cel mai răspândit model
de conducere a organizației. Acceptarea universală de care se bucură
standardul se datorează faptului că formulează numai cerințe pe
care trebuie să le îndeplinească un sistem de management al calității.
Modul de transpunere în practică este lăsat la latitudinea irmelor.
Prin acesta, reglementările pot i utile oricărei întreprinderi sau
organizații, indiferent de mărimea ei sau de branșa în care activează.
Familia ISO 9000 reprezintă o grupă pentru sisteme de
management, ideea de bază iind trasarea unui drum, care să ducă
la formarea competenței și a încrederii în potențialul calitativ al
organizației. Clientul se poate baza pe faptul că furnizorul poate
îndeplinii efectiv cerințele sale de calitate pentru produsul sau
serviciul respectiv. Cu acesta devine limpede că în centrul tuturor
activităților se a lă satisfacția clientului. Avantajele sesizabile ale
sistemelor calității bazate pe ISO 9000 includ:
 îmbunătățirea proiectării produsului/serviciului;
 calitate îmbunătățită a produsului/serviciului;
 reducerea rebuturilor și a reclamațiilor clienților;

31
  utilizarea e icientă a personalului, mașinilor și materialelor,
având ca rezultat o mai mare productivitate;
 eliminarea disfuncționalităților în producție și a atmosferei
de lucru tensionate, fapt ce are ca rezultat îmbunătățirea
relațiilor irmei;
 încrederea din partea clienților;
 îmbunătățirea imaginii organizației și a credibilității pe
piețele naționale și mai ales internaționale.

Implementarea sistemelor calității în diferite organizații s-a

ciocnit, adeseori, de anumite concepții și prejudecăți eronate, pe
care le descriem ulterior [12]:
Calitatea costă scump. Aceasta este cea mai răspândită
concepție cu privire la calitate. Totuși, cercetări asupra mecanismelor
proiectării și realizării calității și ale proceselor de fabricație au
arătat că o calitate mai înaltă nu costă întotdeauna mai mult. Este
important să se înțeleagă ce reprezintă calitatea unui produs/
serviciu în condițiile moderne. Bazată pe cererile pieței, calitatea
este mai întâi de inită pe hârtie sub forma unui proiect. Investirea
unor resurse mai mari în domeniul cercetare-dezvoltare, poate
avea ca rezultat o creștere a calității produselor. În același timp,
îmbunătățind procesele, se poate ajunge la reduceri substanțiale
în ceea privește costurile totale de producție. Acest lucru a fost
demonstrat atât în Japonia, cât și în țările din vest, pentru mărfurile
industriale produse în masă. Calculatoarele, aparatura electronică
de consum și articolele de uz casnic sunt numai câteva exemple:
de-a lungul ultimelor două decade, calitatea acestor articole s-a
îmbunătățit progresiv și costurile reale au scăzut.

Accentul pe calitate conduce la reducerea productivității. Există

o concepție greșită, larg răspândită printre conducătorii unităților,
care a irmă că obținerea calității se face numai în detrimentul
cantității. Această opinie este o moștenire a perioadei când controlul
calității consta exclusiv în inspecție izică a produsului init. În această
situație, cerințele de control mai severe aveau ca rezultat, pur și
simplu, rebutarea unei părți din producție. În paradigma modernă a

32
controlului calității, accentul s-a schimbat pe prevenire, încă din timpul
proiectării și fabricării, astfel încât articolele defecte să nu ie produse.
Eforturile pentru creșterea calității și menținerea cantității au devenit,
din această cauză, complementare unei productivități înalte – scopul
suprem al îmbunătățirii calității. De exemplu, una dintre cele mai
importante activități de asigurare a calității, este analiza unui proiect
înainte de a i pus în producție. Această analiză stabilește, de fapt, dacă
proiectul este apt să îndeplinească cerințele clientului.

Calitatea este afectată de slaba pregătire a forței de muncă.

Producătorii din țările dezvoltate scuză adesea slaba calitate a
produselor lor, dând vina pe lipsa de pregătire și de conștiinciozitate
a executanților. O analiză mai aprofundată a acestei a irmații arată că
executanții pot i trași la răspundere numai dacă conducerea:
a pregătit meticulos executanții;
le-a dat acestor angajați instrucțiuni amănunțite despre se
trebuie să facă;
a stabilit mijloace de veri icare sau evaluare a rezultatelor
acțiunilor executanților;
a furnizat mijloace de veri icare pentru reglarea echipamentelor
sau proceselor.

Decât să găsească „vinovații” , întreprinderile ar trebui să-și

examineze propriile slăbiciuni din sistemul de conducere.

Calitatea poate i asigurată numai printr-o veri icare strictă.

Veri icarea a fost primul mecanism formal pentru controlul calității,
iar majoritatea producătorilor încă mai cred că stricta veri icare
poate îmbunătăți calitatea. Trebuie de înțeles că, veri icarea conduce
numai la separarea „pieselor” bune de cele rebutate, însă numai prin
veri icare nu se poate îmbunătăți calitatea.

Excelență și premiile pentru calitate

Nevoia de a excela este o caracteristică personală a iecăruia
dintre noi. Excelența este valabilă pentru orice meserie. Necesitatea
de a excela, de a i cât mai buni cu putință, nu este ceva care ni se

33
poate impune. Implementarea sistemelor de management al calității
și, implicit, certi icarea acestora presupune voință, eforturi, timp și,
cel mai important, schimbarea mentalității față de conceptul calitate.
O organizație poate excela doar dacă fructi ică întregul potențial al
iecărui individ din cadrul său, stimulându-i creativitatea, oferindu-i
motive de mândrie și făcându-l conștient de propria sa valoare.
Excelența presupune un set de principii între care:
− Dedicarea și implicarea directă a managerului de vârf;
− Importanța plani icării;
− Utilizarea metodelor și tehnicilor speci ice de îmbunătățire
continuă;
− Instruirea și recali icarea personalului;
− Lucrul în echipă, importanța SMC și a schimbării culturii
calității.

În aceste condiții angajații implicați în implementarea unui SMC

trebuie să perceapă calitatea ca pe un întreg, care include servicii,
ordine, disciplină și foarte important, atitudine pozitivă față de echipă
și față de client. Pentru toate acestea, este nevoie de educație pentru
calitate, iar pentru educație este nevoie de strategie și de implicarea
susținută și permanentă a instituțiilor statului și a organizațiilor,
pentru a crea forța necesară schimbării.

Premiile calității la nivel european și mondial

Concurența între irme, care s-a manifestat în ultimele decenii, a
determinat necesitatea de departajare a acelora care au implementat
MCT și au obținut rezultate foarte bune, excepționale, pe baza unui
model al „excelenței”.

Premiul Japonez pentru Calitate W.E.Deming [13]

Premiul Deming este primul premiu din lume pentru
calitate acordat, din anul 1951, în Japonia. A fost inițiat de către
Uniunea Oamenilor de Știință și Inginerilor din Japonia (JUSE),
ca o recunoaștere a meritelor calitologului american Deming
ca „miracolul japonez al calității”. Inițial, premiul a avut ca scop

34
principal promovarea cercetărilor în domeniul metodelor statistice
și aplicării acestora în practica economică, metode considerate
ca având un rol important în îmbunătățirea calității proceselor și
rezultatelor acestora. În prezent, Premiul Deming se decernează
acelor întreprinderi, care obțin rezultate deosebite în ținerea sub
control a proceselor, prin utilizarea metodelor de control statistic al
calității, în cadrul Company Wide Quality Control (CWQC).

Premiul Malcom Baldrige [13]

Premiul național pentru calitate Malcom Baldrige (Malcolm
Baldrige National Quality Award), a fost introdus în SUA, prin lege, în
anul 1987, cu scopul de a consolida competitivitatea întreprinderilor
americane pe piața internațională, prin îmbunătățirea continuă a
calității proceselor și rezultatelor acestora. Premiul se acordă anual,
de către Institutul Național pentru Standarde și Tehnologie, acelor
organizați care se disting prin rezultate deosebite obținute în afaceri,
pe seama implementării și aplicării principiilor MCT (TQM).

Premiul European Pentru Calitate (PEC)

În anul 1988, a fost în iințată Fundația Europeană pentru
Managementul Calității, o organizație non-pro it cu sediul în
Bruxelles, prin participarea a 14 mari întreprinderi europene, care
și-a propus drept scop consolidarea poziției industriei europene
pe piața mondială, pe seama îmbunătățirii calității produselor,
serviciilor și proceselor. Fundația Europeană pentru Managementul
Calității are misiunea „de a deveni acea forță conducătoare capabilă
să orienteze organizațiile din Europa spre o excelență durabilă, prin
identi icarea/promovarea sistematică a celor mai bune practici”[13].
Pentru a stimula întreprinderile în implementarea sistemelor de
management al calității, în anul 1991, Fundația a instituit Premiul
European pentru Calitate (European Quality Award) sau Modelul
de Excelență – EFQM. Se acordă anual acelor organizații din Europa
care, indiferent de mărimea, tipul proprietății și domeniul/sectorul
lor de activitate, au obținut performanțe manageriale și inanciare
remarcabile.

35
 Premiul Național de Stat în Domeniul Calității al Republicii Moldova
„Premiul de stat pentru realizări în domeniul calității,
productivității și competitivității” în Republica Moldova a fost
instituit prin Hotărârea Guvernului Republicii Moldova „cu privire
la instituirea Premiului de stat pentru realizări în domeniul calității,
productivității și competitivității” Nr. 466 din 16.05.2000. Premiul
de stat pentru realizări în domeniul calității, productivității și
competitivității a fost instituit în scopul sporirii productivității
și competitivității produselor fabricate în Republica Moldova, a
lucrărilor executate, serviciilor prestate și contribuirii la aplicarea
metodelor e iciente în dirijarea calității.
Premiul de stat pentru realizări în domeniul calității,
productivității și competitivității se decernează anual, pe iecare
ramură a economiei naționale, în bază de concurs, pentru obținerea
de către colective, asociații, organizații și întreprinderi a rezultatelor
semni icative și a calității înalte și stabile a produselor sau serviciilor,
pentru asigurarea inofensivității acestora, precum și pentru
implementarea tehnologiilor avansate, metodelor e iciente de
dirijare a calității, produselor competitive pe piața mondială, a căror
producție în serie nu va prezenta pericol pentru oameni, sănătatea
lor, mediul înconjurător și care vor i produse cel puțin un an, iar în
cazul producției cu un grad înalt de complexitate – 2 ani.

1.5. M
Problemele măsurării și estimării calității constituie obiectul de
activitate al unui domeniu speci ic al preocupărilor umane, considerat
de unii specialiști chiar ramură distinctă a științei - calimetria.
Prin măsurare, în calimetrie, se înțelege a larea valorilor
numerice corespunzătoare nivelurilor caracteristicilor de calitate
și exprimarea lor în unități de măsură cunoscute. Estimarea sau
evaluarea calității are ca scop stabilirea valorilor relative ale
caracteristicilor prin compararea cu niveluri de referință și agregarea
rezultatelor pentru determinarea indicatorilor sintetici sau integrali.

36
Metodologia estimării este fundamentată de statistică, motiv pentru
care unii specialiști consideră că aceasta este tot o formă de măsurare
-- măsurarea statistică: „măsurarea trebuie înțeleasă și sub aspectul
stabilirii unui sistem de indicatori statistici de apreciere a nivelului
calității produselor, privită în toată complexitatea formelor de
manifestare” [14].
Calimetria este un domeniu de cercetare în continuă dezvoltare,
care își extinde sfera preocupărilor de la măsurători de conformanță
la măsurători comparative, de la calcule pe baza informațiilor de
piață la cele din domeniul aprovizionării, producției, desfacerii
serviciilor. Totodată, are loc o extindere a preocupărilor calimetriei
și la măsurarea calității celorlalte subsisteme, care alcătuiesc un
sistem economic privit prin prisma Managementului Calității Totale.

Metode de măsurare a caracteristicilor de calitate

Măsurarea este o succesiune de operații experimentale, în
vederea obținerii unor determinări cantitative. Efectuarea unei
măsurători presupune:
a) existența unor mijloace de măsurare;
b) stabilirea unității de măsură, adică a elementului din mulțimea
stărilor caracteristicii măsurate, căruia îi corespunde valoarea;
c) stabilirea caracteristicii, proprietății, obiectului, fenomenului
său sistemului de măsurat.

La nivelul clientului se utilizează tehnici de anchetă, pe bază

de chestionar, prin care se apreciază gradul de satisfacție sau
insatisfacție determinat de posesia, utilizarea sau consumul
produsului/serviciului.
La nivelul produsului sau serviciului se determină indicatori ai
calității, care pun în evidență corespondența acestora cu cerințe sau
niveluri prestabilite. Procesele de producție sau de prestări servicii
trebuie să întrunească toate condițiile materiale, organizatorice,
tehnice pentru a realiza rezultate, la nivelul cerințelor sau
prescripțiilor, iar măsurarea calității acestora se realizează prin
diferite metode de control.

37
 Măsurarea la nivelul sistemului se realizează prin audituri făcute
de specialiștii proprii sau de către organisme acreditate în domeniu.
Principalele metode utilizate pentru măsurarea nivelurilor
caracteristicilor de calitate sunt grupate după natura mijloacelor de
măsurare în: metode tehnice, metode bazate pe expertize, metode
sociologice.

Metode tehnice de măsurare a calității

Aceste metode de măsurare au la bază mijloace și procedee
tehnice și permit exprimarea nivelurilor caracteristicilor în unități
de măsură uzuale. In practică se utilizează două grupe de metode
tehnice de măsurare: metode de măsurare directă și metode de
măsurare indirectă.
Metodele directe permit obținerea valorii aferente nivelului
unei caracteristici directe și nu prin măsurarea altor mărimi legate
funcțional de aceasta (măsurarea lungimii, a masei etc.).
În cazul metodelor indirecte valoarea măsurată se obține prin
calcule în baza unor valori măsurate direct: măsurarea presiunii
prin măsurarea înălțimii unei coloane, când se cunoaște densitatea
lichidului, măsurarea debitului prin intermediul vitezei de curgere,
când se cunoaște aria secțiunii conductei etc. Pentru măsurare se
utilizează o serie de mărimi fundamentale, cum ar i: lungimea, masa
și timpul în mecanică, temperatura în termodinamică, intensitatea
curentului în electricitate ș.a. La acestea se adaugă mărimi derivate,
care se de inesc în funcție de cele fundamentale (arie, volum,
accelerație etc.).

Metoda expertizei
Metoda expertizei nu trebuie confundată cu expertiza merceologică
sau cu cea tehnică. Aceasta presupune participarea specialiștilor
experți la aprecierea cantitativă a unor caracteristici de calitate,
care nu pot i apreciate prin metode tehnice. Expertiza merceologică
este o acțiune mai amplă, prin care se constată proprietățile
mărfurilor, starea și calitatea acestora, cauzele modi icării calității,
în cazul unor litigii contractuale sau juridice. Principala metodă de
măsurare, inclusă în această grupă, este metoda analizei senzoriale,

38
care presupune aprecierea caracteristicilor de calitate cu ajutorul
organelor de simț. O formă a analizei senzoriale este analiza
organoleptică, deosebită de prima prin faptul că aprecierile nu sunt
efectuate, în mod obligatoriu, de specialiști, rezultatele au caracter
mult mai subiectiv și sunt, de regulă, descriptive și nu cantitative. Prin
analiza senzorială se pot stabili, pentru caracteristicile de calitate,
corespondențe cu anumite valori numerice exprimate prin puncte,
procente etc. Evaluarea se face prin procesul de percepție, care
realizează interpretarea stimulilor, iar capacitatea de interpretare
este in luențată de numeroși factori, precum: calitatea iziologică a
organelor de simț, educația și personalitatea individului, contextul
în care se produce senzația, varietatea stimulilor etc.

Metode sociologice
Utilizarea metodelor sociologice în studiul calității este frecvent
întâlnită în practica economică. De fapt, majoritatea studiilor de
marketing, axate pe testarea opiniilor consumatorilor/utilizatorilor
în legătură cu produsele (oferta) organizației, vizează atât elemente
cantitative, cât și elemente calitative. Întrebările referitoare la calitate
urmăresc identi icarea preferințelor, cerințelor sau exigențelor
privind calitatea, a factorilor care in luențează calitatea, a satisfacției
obținute.
Măsurarea calității reprezintă identi icarea sistematică a
nivelului actual al calității realizat de o unitate sau un sistem, și constă
în cuanti icarea nivelului de performanță, conform standardelor
prevăzute. Primul pas în procesul de măsurare a calității constă
din identi icarea ariilor de îmbunătățire. Activitățile de asigurare a
calității incluse în măsurarea calității sunt:
o evaluarea internă a calității;
o monitorizarea calității;
o evaluarea externă a calității.

Evaluarea calității, în contextual serviciilor medicale, se poate

realiza prin mai multe metode cum ar i:
o observarea serviciilor (de către observatori experți,
supervizori, tehnică peer review);

39
 o evaluarea satisfacției pacientului;
o tehnica pacientului anonim (evaluatorul joacă pentru o zi
rolul de pacient);
o revederea datelor înregistrate;
o testări ale personalului medical;
o ancheta personalului medical;
o ancheta la externarea pacientului.

Evaluarea internă a calității

Aceasta reprezintă o măsură a calității serviciilor de sănătate,
prin relevarea diferenței dintre performanța reală și cea așteptată.
Performanța așteptată, măsurată prin standarde, se referă cel mai
frecvent la competența tehnică, e iciență, e icacitate, siguranță și
acoperirea cu servicii. Pentru evaluarea internă a calității au fost
dezvoltate mai multe modele, ce pot i utilizate în funcție de aspectele
ce doresc a i evaluate.

Auditul calității
Este un examen metodic și independent, cu scopul de a stabili dacă
activitățile și rezultatele referitoare la calitate respectă dispozițiile
și standardele prestabilite, dacă acestea sunt aplicate e icient și
sunt apte să conducă la realizarea obiectivelor. Auditul calității
reprezintă o succesiune de activități bazate pe documente scrise ce
constau în investigații, veri icări, examinări, evaluări ale planurilor,
programelor, sistemelor calității, pentru a stabili măsura în care
acestea au fost corect elaborate și implementate, în concordanță cu
cerințele speci icate în domeniu.

Obiectivele auditului calității:

1. Veri ică existența unor proceduri și sisteme de lucru care să
asigure realizarea calității.
2. Veri ică dacă procedurile de lucru corespund standardelor
existente în domeniu.
3. Veri ică aplicarea corectă a acestor proceduri.
4. Veri ică măsura în care realizările efective corespund măsurilor
prestabilite.

40
 Această metodă poate i utilizată atât pentru evaluarea internă
a calității într-o organizație, cât și la evaluarea externă. Astfel, există
două tipuri de audit: auditul intern și auditul extern.
Auditul intern - este realizat de specialiști din cadrul organizației.
Prin el se veri ică măsura în care procedurile, tehnicile de lucru au
fost corect implementate, însușite și aplicate. Acest audit urmărește
obținerea unor dovezi privind realizarea activităților în concordanță
cu cerințele speci icate. El se face după introducerea și aplicarea
oricărui program, plan, sistem de calitate nou și se reia cu o anumită
periodicitate;
Auditul extern - este realizat de către organisme neutre
specializate și urmărește obținerea dovezilor, care garantează
capacitatea furnizorilor de a furniza calitatea cerută și, în inal,
certi icarea produsului sau a furnizorilor respectivi de servicii.
Auditul extern este de două feluri:
a. Când este efectuat de un “bene iciar” al organizației respective
(second-part audit) – prin care acesta analizează sistemul
calității, pentru a se convinge că va putea obține serviciile sau
produsele cu nivelul de calitate dorit. Este e icient în cazul
unui furnizor strategic, cu care se încheie acorduri pe termen
lung.
b. Când este efectuat de un organism neutru, la solicitarea
organizației audiate, a bene iciarilor sau a unor organizații
neutre (third-part audit). Garantează și veri ică posibilitățile
organizației audiate de a realiza produse sau servicii care
răspund unor cerințe sau speci icații.

Succesiunea și conținutul etapelor pot diferi în funcție de

elementele audiate: produse, servicii, procese, sisteme ale calității.
Auditul calității este un instrument de prim rang în evaluarea
performanței. Cel mai frecvent, această metodă este utilizată în
vederea acreditării organizației furnizoare de servicii de sănătate.
Acreditarea este impusă, în general, de un inanțator strategic
(organism guvernamental) și conferă credibilitate organizației
acreditate în raport cu ceilalți furnizori de servicii de sănătate.

41
 Peer Review
Acest mecanism de evaluare este folosit în țările vestice și în SUA
pentru a evalua calitatea totală a îngrijirilor. Evaluarea arată cât de
bine sunt furnizate serviciile de către personalul medical și cât de
bine acoperă nevoile pacienților. Evaluarea se face de către personal
medical cu pregătire similară (peers). Decizia luată de un medic
va i evaluată de alt medic egal în pregătire. Este, totuși, o metodă
controversată, datorită reținerii unor medici de a i evaluați de alți
medici, prin telefon sau prin înregistrări scrise. Este un instrument
de rang secund în evaluarea performanței îngrijirilor.

Monitorizarea calității
Implementarea unui sistem de monitorizare este esențială pentru
realizarea unui program de îmbunătățire a calității. Chiar și în cazul
resurselor limitate, se pot folosi metodele sistematice pentru a monitoriza,
în mod regulat, calitatea îngrijirilor. Monitorizarea calității îngrijirilor este
procesul colectării regulate și analizei unui set de indicatori de calitate și
se axează, mai degrabă, pe măsurarea și analiza proceselor. Acest proces
permite furnizorilor de sănătate să evalueze măsura în care sunt atinse
obiectivele unui program sau performanța globală.

Indicatorii de calitate
Monitorizarea implică selectarea indicatorilor care vor permite
evaluarea performanței, în raport, sau nu, cu standarde de inite.
Organizația Mondială a Sănătății de inește indicatorii ca “variabile
care ne ajută la măsurarea schimbării”. Un bun sistem de monitorizare
trebuie să se adapteze situației existente în organizația în care se
implementează programul. Acesta trebuie să pornească de la de inirea
celor mai importanți indicatori, pentru a ajunge, treptat, la stabilirea
unui set cât mai complet. Este foarte important ca datele colectate să
ie complete, clare și să nu dea naștere unor interpretări greșite [11].
Indicatorul trebuie să îndeplinească câteva atribute fundamentale
(OMS):
 să ie valid – să măsoare ceea ce trebuie să măsoare;
 să ie relevant – pentru necesitățile comunității sau pentru
problema de inită;

42
  să ie reproductibil – să măsoare de iecare dată ceea ce
trebuie măsurat;
 să ie realist, aplicabil, fezabil și ușor de utilizat în practică;
 să ie măsurabil și observabil – sub formă de frecvențe, medii,
rate;
 să ie cunoscut și agreat de echipa a cărei performanță se
măsoară;

Evaluarea externă a calității

În procesul de îmbunătățire a calității într-o organizație, o etapă
importantă o reprezintă evaluarea externă a calității, care furnizează
informații asupra percepției pe care clienții (pacienții), terțul plătitor
sau alți furnizori de servicii o au asupra respectivei organizații.
Metodele utilizate mai frecvent sunt evaluarea satisfacției pacienților,
auditul extern și benchmarking-ul.

Evaluarea satisfacției pacientului

Satisfacția pacientului este o componentă a evaluării calității
îngrijirilor. După OMS, ”Evaluarea calității este un demers care
permite iecărui pacient garantarea actului diagnostic și terapeutic
cu cel mai bun rezultat, din punctul de vedere al sănătății, conform
stării prezente și dezvoltării actuale a științei medicale, la cele mai
bune costuri pentru cel mai bun rezultat, cu cel mai mic risc iatrogen
și pentru satisfacția sa cea mai mare, din punctul de vedere al
procedurilor, al rezultatelor și al contactelor interumane în interiorul
sistemului de îngrijiri”[11].
Satisfacția pacientului poate i considerată drept un rezultat
al îngrijirilor și chiar un element de sănătate prin ea însăși. Deși,
deseori folosit, rareori termenul de satisfacție este de init și
presupune suprapunerea domeniului cognitiv (al cunoștințelor)
peste cel afectiv (reacția personală față de îngrijiri). Noțiunea de
satisfacție este subiectivă și predominant calitativă. Ea trebuie să ie
interpretată și asumată ca atare, fără a i transmutată în domeniul
cantitativ. După teoria așteptărilor, satisfacția reprezintă diferența
dintre ce se așteaptă și ce este perceput. Ancheta de satisfacție
trebuie să surprindă reacția pacienților în fața acestei diferențe, dar

43
pentru aceasta este necesar să se cunoască bine ce doresc pacienții.
Așteptările pacienților variază în funcție de multe variabile, precum:
vârstă, patologie, caracteristici socioculturale, demogra ice și
profesionale. În domeniul sanitar, satisfacția pacientului ce ține
de condițiile hoteliere, cum ar i: cazarea bolnavilor, curățenia,
alimentația etc., cel mai adesea se realizează prin benchmarking.
Există cel puțin trei mari categorii de așteptări ale pacienților:
o Legate de dotarea tehnico-materială – corespund nevoilor
organice primare de securitate, deoarece pacientul, atins la
nivel somatic sau psihic, așteaptă o rezolvare a suferinței
sale și o restabilire parțială sau totală a funcției normale a
organismului său.
o Psihosociologice – cele ale contactului social cu noul mediu;
pacientul este neliniștit datorită rupturii de mediul său și
așteaptă informații și relații care să îi permită familiarizarea
și integrarea în noul mediu.
o Materiale și intelectuale – dorința de a nu i devalorizat și
lipsit de stimă, chiar și, sau mai ales, în prezența bolii.

Caracteristicile chestionarului de satisfacție a pacientului sunt:

1. determinarea precisă a eșantionului;
2. stabilirea datelor indispensabile analizei;
3. selecția surselor de informare;
4. forma iecărei întrebări;
5. concizia;
6. alternanța întrebărilor;
7. existența unei introduceri;
8. instrucțiuni precise;
9. plic, acolo unde e cazul;
10. facilitarea birotică;
11. pre-testare.

În general, rezultatele anchetelor de satisfacție arată că aspectele

considerate de către pacienți ca iind importante sunt:
− îngrijirile oferite de asistente;
− îngrijirile oferite de medici;

44
 − relația cu alți membri din serviciul medical;
− relația cu alți pacienți;
− îngrijirile paramedicale.

Cele nouă elemente ale performanței îngrijirilor de sănătate, cel

mai frecvent citate de pacienți sunt[11]:
1. e icacitatea îngrijirilor;
2. caracterul adecvat al îngrijirilor;
3. disponibilitatea furnizorului;
4. oportunitatea îngrijirilor;
5. calitatea îngrijirilor;
6. continuitatea îngrijirilor;
7. siguranța îngrijirilor;
8. e iciența îngrijirilor;
9. respect și bunăvoință din partea furnizorului.

Cunoașterea nevoilor pacientului este esențială pentru a-l

satisface. Există trei tipuri de nevoi:
1. nevoi existente dar care nu sunt recunoscute de către pacient;
2. nevoi resimțite care nu produc cerere;
3. nevoi care produc cerere.

Pacientul va alege serviciile care îi satisfac cel mai bine nevoile și

va pro ita de contactul cu furnizorul de îngrijiri de sănătate pentru
a ”cere” și „consuma” și alte servicii, care îi satisfac nevoi, care nu
sunt resimțite. În ciuda multitudinii de servicii, rămâne întotdeauna
o parte de nevoi nesatisfăcute, ie datorită faptului că oferta nu
corespunde cererii, ie lipsei calității serviciilor. În aceste cazuri,
sistemul informal (familia, rudele, prietenii, vindecătorii etc.) va
prelua această cerere și o va satisface în afara sistemului. Costul
renunțării la continua creștere a satisfacției pacienților înseamnă
pacienți pierduți și eșec pe piața serviciilor: 65-70% din clienții
nesatisfăcuți nu vor mai alege serviciul din nou dacă au posibilitatea
să aleagă. Fiecare pacient nesatisfăcut va in luența în medie 12-25
de alți potențiali clienți, prin împărtășirea experienței neplăcute
avute [11].

45
 În ultimii ani, în SUA, s-a încercat o ierarhizare a spitalelor pe
baza unor indicatori de calitate cu semni icație clinică. Rezultatul a
fost criticat de marea majoritate a specialiștilor, deoarece diferențele
între spitale erau extrem de mici, nesemni icative statistic, un spital
putând i în fruntea listei la anumiți indicatori și la mijlocul sau la
coada listei pentru alți indicatori[11].

1.6. I
Instrumentul este acea variabilă pe care managerul o poate folosi,
mai mult sau mai puțin, conform voinței sale, pentru a încerca să
atingă un obiectiv. În contextul managementului calității, termenul
instrument are două semni icații [14]:
Cele care pot i folosite când toate datele sunt disponibile.
Atunci sarcina se limitează la analizarea lor pentru rezolvarea
unei probleme. Instrumentele care rezultă sunt denumite
instrumente statistice.
Cele care pot i folosite în situațiile în care nu sunt disponibile
toate datele necesare. Un caz frecvent este schițarea unui nou
serviciu sau a unui nou proces. În acest caz, datele există în
mințile persoanelor implicate în schițarea sau desfășurarea
proceselor, iind necesară o exprimare individuală sau de
grup. Este vorba de o sarcină, care depășește pura analiză.
Metodele care se folosesc sunt numite instrumente noi sau
tehnici de bază ale managementului calității.

Instrumentele statistice de control al calității au început să ie

aplicate în anii `50, în Japonia. Profesorul Kaoru Ishikawa a fost cel
care a extins utilizarea lor în industrie, creând expresia instrumente
pentru controlul calității [15]. Ulterior, aceste instrumente și-au găsit
utilizarea și în alte domenii, inclusiv în controlul calității serviciilor
de sănătate.
Instrumentele menționate pot i descrise ca iind „metode
pentru îmbunătățirea continuă și soluționarea problemelor”. Ele
constau în tehnici, gra ice care ajută la înțelegerea proceselor muncii

46
în organizații. Plecând de la premisa că nu este posibilă ținerea
sub control a calității fără utilizarea unor metode statistice, aceste
metode sunt clasi icate în trei categorii, în funcție de di icultatea
aplicării lor:

Metode statistice elementare:

o Histograme – reprezentarea gra ică simplă a distribuției
unei variabile continue. Construcția sa ajută la înțelegerea tendinței
generale, a dispersiei și a frecvențelor relative ale diferitelor valori.
Histograma este foarte utilă, mai ales atunci, când este vorba despre
un număr mare de date ce trebuie organizate, pentru o analiză mai
detaliată și pentru a lua decizii pe baza lor. Este un mijloc e icace
pentru a transmite altor persoane informații despre un proces, într-o
formă precisă și inteligibilă. Prin intermediul histogramei se poate
face compararea rezultatelor, pentru a vedea în ce măsură procesul
produce rezultate bune și până în ce punct există deviații. De obicei,
valorile observate sunt împărțite în două sau mai multe sub-repartiții
teoretice, în conformitate cu condiția care a existat în momentul
colectării datelor. Astfel de sub-repartiții teoretice se numesc serii
(straturi), iar divizarea datelor în câteva serii se numește strati icare.
Dacă analizăm datele după strati icarea lor în câteva grupe, forma
histogramei va identi ica problema. Prin intermediul acestui proces
putem găsi cauzele adevărate ale unei probleme.

o Diagrama Pareto – este un instrument aplicat pentru

identi icarea scopului în procesul de îmbunătățire a lucrurilor în
organizație. Autorul, Vilfredo Pareto, economist și sociolog italian, a
realizat diferite studii despre distribuirea bogăției, observând că 80%
din aceasta se a lă concentrată la 20% din populație. Această relație a
fost găsită și în alte domenii. De exemplu, 80% dintre problemele unei
organizații se datorează unui procent de 20% din cauzele posibile.
Evident că, relația nu este mereu exact 80/20, însă se poate a irma, cu
certitudine, că un număr mic de cauze sunt responsabile de cea mai
mare parte a problemelor. Diagrama lui Pareto constituie o metodă
gra ică simplă de analiză, ce permite deosebirea între cauzele cele
mai importante ale unei probleme (puține și vitale) și cele mai puțin

47
importante (multe și triviale). Diagrama Pareto prezintă un interes
deosebit în următoarele circumstanțe: (i) identi icarea cauzelor
principale, care provoacă o situație; (ii) stabilirea importanței unei
acțiuni, care in luențează asupra uneia din cauzele identi icate; (iii)
evaluarea schimbării în timp a unui atribut determinat.

o Diagrama cauză-efect sau numită „diagramă în formă de os

de pește”, inventată de către Dr. Kaoru Ishikawa, reprezintă cel mai
complex mod de a ilustra relațiile existente între activități în cadrul
unui sistem și este cel mai popular și cel mai ușor instrument utilizat
în analizarea problemei la locul de muncă. Această diagramă este o
tehnică ce ajută la identi icarea, clasi icarea și reliefarea posibilelor
cauze, atât ale unor probleme speci ice, cât și ale unor caracteristici
ale calității. Ea ilustrează gra ic relațiile existente între un rezultat
(efectele) și factori (cauzele) care in luențează acest rezultat.
Avantajele folosirii diagramei cauză-efect sunt:
− contribuie la determinarea cauzelor principale ale
unei probleme sau a cauzelor caracteristicilor calității,
utilizând pentru aceasta o abordare organizată;
− stimulează participarea membrilor echipei, permițând
astfel să se pro ite mai bine de cunoștințele pe care iecare
dintre ei le posedă referitor la proces;
− stimulează imaginația, determinând formarea unor idei
noi; crește gradul de cunoaștere asupra unui proces;
− identi ică arii care cer un studiu mai detaliat;
− permite observarea tuturor cauzelor care pornesc de la
aceeași situație;
− facilitează comunicarea între membrii echipei care
au legătură cu problema ce necesită de a i rezolvată,
contribuie la generarea ipotezelor și continuitatea
culegerii datelor necesare pentru a veri ica cauzele
identi icate.

o Fișa de veri icare – este un formular cu format de tabel sau

diagramă, destinat înregistrării datelor, pentru a obține o imagine
clară asupra problemei. Conține ansamblul de caracteristici pe care

48
trebuie să le îndeplinească o echipa, pentru a se lua în considerație
faptul că se poate realiza sarcina plani icată. Aceste liste se folosesc
cu mare e iciență în etapa controlului calității. Această tehnică de
culegere de date se face astfel, încât utilizarea să ie ușoară și să se
interfereze, cât mai puțin posibil, cu activitatea celui care realizează
registrul. Monitorizarea colectării datelor, cel mai frecvent, se face
folosind bifarea sau alte simboluri simple. Îmbunătățirea calității
se folosește atât în studiul simptomelor unei probleme, cât și în
investigarea cauzelor sau în culegerea datelor pentru a veri ica o
ipoteză. Pentru a construi o ișa de veri icare, se urmăresc următorii
pași:
− determinarea obiectivului, care trebuie prezentat în mod clar
- se veri ică distribuția unui proces sau erori, se estimează
cauze.
− de inirea modului în care se va realiza înregistrarea, cine o va
face, cum și unde, daca se vor înregistra toate datele sau se va
face o demonstrație.
− proiectarea ișei de veri icare se face astfel, încât aplicarea
să ie simplă și situația înregistrată ca să se poată înțelege
imediat.

Este necesar să se includă date ca: Titlul; Ce se veri ică; Cine face
veri icarea; Unde se realizează; Metoda folosită; Periodicitatea și
orice altceva care se consideră a i necesar.

o Strati icarea reprezintă o metodă de depistare a unei

problemei prin includerea factorilor similari într-un singur grup.
Această metodă constă în clasi icarea datelor cu caracteristici
similare pe grupuri. Astfel, dacă grupăm elementele, care au o
corelație strânsă în cadrul unui grup, putem a la tendința acestui
grup. Fiecare grup este un strat. În cazul dat, obiectivul este de a izola
cauza unei probleme, identi icând gradul de in luență al anumitor
factori. Strati icarea se poate stabili în funcție de: personal; materiale;
instrumente și utilaje; zonele de activitate; timp; mediu; localizarea
geogra ică etc. Unul din cele mai frecvente instrumente ale calității,
pe care se bazează strati icarea, este histograma. Strati icarea

49
poate i aplicată: (i) în procesul analizării cauzelor pentru a reduce
neajunsurile; (ii) în procesul identi icării cauzelor unei dispersii mari
așa ca histograma de tipul „piscuri gemene” sau pentru amplasarea
datelor în afara speci icării; (iii) pentru a identi ica cauza unei
schimbări într-o situație, de exemplu, mărirea numărului de vizite
sau inventarierea; (iv) pentru a decide care este prioritatea în caz
de accident. Dacă pentru câteva persoane, instalații sau materiale se
obțin aceleași rezultate, atunci datele trebuie clasi icate pe persoane,
instalații sau utilaje, astfel încât să se poată analiza diferența între
acestea. Scopul de aplicare a strati icării este de a examina diferența
valorii medii și a variației între diferite clase și de a stabili măsuri
contra acestei diferențieri. Din punctul de vedere al controlului
calității, dacă găsim diferența, putem soluționa problema.

o Diagrama de corelație – dovedește faptul că oricare element

are o anumită legătură cu un alt element. Acest fenomen poartă
denumirea de „corelație”. Diagrama de dispersie este un instrument
util pentru a identi ica relația între două variabile, spre exemplu,
înălțimea și greutatea pacientului sau hipertensiune și unele
consecințe. Diagrama de dispersie se utilizează pentru a determina
dacă există vreo relație între două variabile. De exemplu, se poate
întâmpla ca două variabile să ie în relație, astfel încât mărind
valoarea uneia, să crească și cealaltă. În acest caz, avem o corelare
pozitivă. Această corelație poate i puternică sau slabă. De asemenea,
s-ar putea întâmpla ca, atunci când o variabila evoluează într-un
sens, cealaltă să derive în sens contrar. De exemplu, mărind valoarea
variabilei x, să se reducă cea a variabilei y. În acest caz, avem o
corelare negativă. În cazul în care punctele de coordonate (x, y)
prezintă un grad mare de împrăștiere, între cele doua categorii de
date nu există corelație.

o Diagramele de control statistic al procesului - sunt

instrumente statistice, care se folosesc pentru a evalua stabilitatea
unui proces și permit să se găsească cauzele variației. Orice proces
poate include în sine unele variații, acestea posedând proprietatea
de-a i grupate în:

50
 − Cauze aleatorii ale variației: cauze necunoscute și cu
puțină importanță, datorate întâmplării și prezente în
orice proces.
− Cauze speci ice (atribuibile) - care, în mod normal, nu
trebuie să ie întâlnite în proces, dar dacă sunt prezente
provoacă variații însemnate.

Cauzele aleatorii ale variației sunt greu de identi icat și de

eliminat, pe când cauzele speci ice pot i depistate și înlăturate,
pentru a atinge obiectivul de stabilizare a procesului. Diagrama de
control constă din trei linii și anume, linia centrală în mijloc și altele
două, desenate la aceeași distanță mai sus și mai jos de linia centrală.
Valorile caracteristice reprezentate gra ic pe diagramă arată starea
unui proces. Dacă toate aceste valori sunt reprezentate gra ic în
cadrul limitelor de control în mod aleatoriu sau fără nici o tendință
specială, atunci se consideră că activitatea se a lă sub control și
este într-o stare normală. Însă, dacă unele dintre aceste valori sunt
reprezentate gra ic, în afara limitelor de control de sus sau de jos, se
va considera că activitatea a ieșit de sub control.

Metode statistice intermediare:

− Teoria supravegherii statistice,
− Controlul statistic prin eșantionare,
− Metode de estimare statistică și de testare a ipotezelor,
− Metode de analiză senzorială,
− Metode de proiectare-experiment.

Metode statistice avansate:

− Proiectare avansată (asistată de calculator),
− Analiza multicriterială,
− Metode de cercetare operațională.

Metodele statistice intermediare și avansate sunt destinate

specialiștilor, în timp ce metodele statistice elementare (considerate
„instrumente de bază” ale calității), ar trebui să ie însușite de întregul
personal al organizației, începând cu conducerea de vârf și până la

51
ultimul lucrător. Obiectivul programului calității este de a furniza
un produs ce oferă o satisfacție deplină utilizatorului, incluzând
serviciile și chiar „imaginea publică” a organizației în cadrul grupului
de cumpărători constanți sau ocazionali. Este necesar ca toți
salariații organizației să învețe un minimum de metode statistice.
Ishikawa argumentează că circa 95% dintre problemele, care se pot
ivi în cadrul unei organizații, în domeniul calității, pot i soluționate
cu ajutorul acestor instrumente.

Tehnicile și instrumentele moderne ale managementului calității

Alături de metodele și tehnicile clasice de evaluare a calității,
menționate mai sus, în managementul calității se utilizează, în prezent,
o serie de tehnici și instrumente, preluate din domeniul creativității și
managementului, care le vom descrie mai jos. Aceste metode și tehnici
nu se substituie celor considerate clasice. Dimpotrivă, pentru obținerea
rezultatelor scontate, se recomandă utilizarea ambelor categorii, chiar
în cazul unor probleme mai puțin complexe. Pe de altă parte, pentru
a i e iciente, ele trebuie aplicate în mod sistematic, potrivit unui
program stabilit de conducerea organizației. Utilizarea lor sporadică,
de către un număr restrâns de persoane din întreprindere, nu permite
obținerea rezultatelor dorite.

Diagrama a inităților
Diagrama a inităților a fost elaborată de Kawakita Jiro, iind
cunoscută și sub denumirea „diagrama KJ”. Această tehnică se
utilizează pentru clari icarea și structurarea unei situații complexe,
de exemplu, atunci când există un număr mare de idei, opinii
referitoare la o anumită problemă. Ea facilitează trecerea de la
percepția individuală a problemei la exprimarea acesteia în grup,
printr-o reprezentare structurată, pe baza căreia vor i determinate,
apoi, cauzele problemei.
Diagrama a inităților diferă de diagrama Ishikawa, pentru că nu
se limitează la o reprezentare arborescentă a faptelor (cauzelor).
E iciența acestei tehnici este condiționată de existența unui animator
bine pregătit pentru aplicarea ei și de coeziunea grupului.

52
 Diagrama de relații
Diagrama de relații permite identi icarea cauzelor succesive
ale unei probleme date. Poate i utilizată, de exemplu, în analiza
reclamațiilor clienților, a problemelor apărute în implementarea
sistemului calității etc.
Diagrama de relații poate i utilizată individual sau în grup (4-5
persoane). În cazul aplicării în grup a acestei tehnici se recomandă
ca participanții să înregistreze pe ișe (foi volante) cuplurile „cauză-
efect” identi icate. Reprezentarea diagramei de relații poate i
unidirecțională, cu punct central sau cu indicativ de legătură.

Brainstorming
Brainstorming (din engleză brain – creier și storm – furtună)
înseamnă furtună de idei. Este o modalitate de lucru în echipă, iind
o tehnică, care folosește puterea de gândire colectivă a unui grup
alcătuit din 5-11 persoane pentru a obține idei, la care nici unul din
membrii grupului nu s-ar i gândit singur.

Furtuna de idei posedă următoarele caracteristici:

o stimulează creativitatea, ajutând la debarasarea de ideile
învechite sau stereotipuri;
o participanții echipei sunt încurajați să-și exprime ideile, fără
nici o prejudecată sau critică;
o permite implicarea tuturor membrilor echipei;
o servește ca fază preliminară pentru alte tehnici de analiză.

Furtuna de idei este o metodă pentru a produce idei cu rapiditate.

De aceea, durata totală nu trebuie să ie mai mult de 30-50 minute
și este în funcție de problema înaintată spre discuție, precum și de
profunzimea examinării ei. Pentru etapa de lansare a ideilor se acordă
10-20 minute și altele 20-30 minute pentru analiză, sistematizare
și ordonarea datelor. Înregistrarea ideilor trebuie să se producă în
mod vizibil, astfel încât să nu existe îndoieli. De asemenea, trebuie
să se asigure înțelegerea corectă, veri icările iind făcute cu ajutorul
întrebărilor.

53
 Votarea multiplă
Votarea multiplă este o metodă subiectivă de reducere a
dimensiunilor unei liste până la un număr mic de 3-5 puncte, pentru
a centra eforturile pe cele considerate de către membrii echipei ca
iind cele mai importante, utilizând o abordare succesivă. În aceste
cazuri, se apelează la votarea multiplă, pe care o putem de ini
ca iind un sistem organizat de votare. Folosind furtuna de idei în
combinație cu votarea multiplă, avem posibilitatea de a depista cele
mai relevante probleme, care necesită rezolvarea și câte din ele pot
îmbunătăți calitatea proceselor studiate.

Instrumentul QQUQCQQ (Quis, quid, ubi, quibus auxilis, quomodo,

quando – cine, ce, unde, când, cum, de ce)
Este o tehnică de structurare a informației asupra unui subiect
pe baza următoarelor întrebări ”Cine, ce, unde, când, cum, de ce?”. Se
folosește pentru investigarea proceselor și cercetarea sistematică a
informațiilor despre o problemă care trebuie cunoscută mai bine. Este
important ca problema să ie identi icată în prealabil și ca iecare pas
să ie argumentat pentru identi icarea și implementarea soluțiilor.

Benchmarking
Benchmarking-ul este un instrument important în îmbunătățirea
continuă a calității. Benchmarking-ul este procesul de identi icare
a celor mai bune practici de oriunde din lume, pentru a obține
informații care vor ajuta organizația să ia măsuri, pentru a-și
îmbunătăți performanțele.

Metodologie pentru benchmarking:

Selectarea procesului care se dorește îmbunătățit, de obicei, sunt
acele procese cunoscute ca iind cu probleme și care se știe că în alte
organizații sunt mai bune. Exemple din domeniul medical ar putea
i: rulajul bolnavilor într-o secție de spital, curățenia în saloane etc.
Selectarea echipei. Liderul ar trebui să ie persoana care este
responsabilă de acel proces în cadrul organizației (șeful de secție,
asistenta medicală responsabilă etc.).

54
 Studierea și documentarea în detaliu a procesului respectiv.
Se realizează diagrame ale procesului, se analizează costurile și
rezultatele.
Stabilirea unităților de măsurare a procesului pentru a putea
i comparat cu cel al altor organizații (număr de medici, număr de
paturi de spital etc.).
Identi icarea organizației cu care se va face benchmarking.
Aceasta poate i o unitate distinctă a aceleiași organizații (clinică),
un alt spital.
Colaborarea cu organizația selectată pentru benchmarking, cu
condiția împărtășirii rezultatelor și a con idențialității.
Vizita la organizația aleasă, precedată de trimiterea în avans a
unei liste cuprinzătoare de întrebări la care se urmărește răspunsul.
Identi icarea diferențelor de performanță, utilizând unitățile de
măsură stabilite la început.
Comunicarea rezultatelor obținute.
Elaborarea unui plan de acțiune.
Implementarea schimbării.

Referințe bibliogra ice:

1. Juran, J.M.Quality Planning and Analysis. Third edition. McGraw-Hill Inc.

NewYork, 1993.
2. Deming, W.E. Out of the Crisis. Cambridge University Press. 1986,507p.
3. Feigenbaum, A.V.Total Quality Control, Third edition. McGraw-Hill Inc.
NewYork, 1991.
4. Crosby, Ph.B. Quality is Still Free: Making Quality Certain in Uncertain
Times McGraw-Hill Inc. NewYork,1996..
5. Reichheld, F., Earl Sas.ser, W.,Jr. Zero Defections: Quality Comes to Services.
Harvard Business Review. 01 Sep 1990, 68(5):105-111.
6. Oakland, J.S. Total Quality Management. Text with cases. Third edition.
Butterworth Heimemann. 2003. Oxford.
7. TaguchiG., et all. Quality Engineering in Production Systems. McGraw-Hill
Inc. NewYork, 1989.
8. Powell, Th.C.Total quality management as competitive advantage: a review
and empirical study. Strategicmanagementjournal.1995, 16(1):15-37.

55
9. Donabedian A. Evaluating the Quality of Medical Care. USPHS.Health
Services Research Study Project, 1966.
10. Albro C.S., et all. Combined Work/quality Assurance Project Plan (CW/
QAPP):For Baseline Water Quality Monitoring: 1993-1994: Tasks 5, 6, 7, 8
and 9, MWRA Harbor and Outfall Monitoring Project. Massachusetts Water
Resources Authority. 1993, 73p.
11. Managementul spitalului. MANUAL. Scoala Națională de Sănătate Publică
și Management Sanitar. București. 2006.
12. Hoyle D.ISO 9000 Quality Systems Handbook. Increasing the Quality of an
Organization’s Output. Seventh edition. Routledge. NewYork.
13. Todos I. Note de curs la disciplinaManagementulCalității. Univ. de Stat “B.
P. Hasdeu”. Cahul, 2009.
14. Palanciuc M. Managementul calității serviciilor de sănătate. MANUAL.
Școala de Management în Sănătate Publică. Chișinău, 2009.
15. IshikawaK. Company-wide Quality Control. Association for Overseas
Technical Scholarship.Tokyo, 1987.

56
 CAPITOLUL II

MANAGEMENTUL CALITĂȚII
SERVICIILOR DE SĂNĂTATE

Angela ANISEI

2.1. C

Calitatea în domeniul sănătății poate i de inită ca efectuarea

corespunzătoare a intervențiilor lipsite de riscuri sau cu riscuri
minime, care au capacitatea de a satisface necesitățile și așteptările
pacientului și de a produce un impact favorabil asupra morbidității,
invalidității și mortalității populației, în conformitate cu stadiul
actual al științei medicale, la cel mai bun cost pentru un același
rezultat. [1,2] Conform standardelor ISO, managementul calității
serviciilor de sănătate constituie activități coordonate pentru a
orienta și controla o instituție cu referire la calitatea serviciilor, cu
caracteristicile de bază [2,3], precum:
E icacitate – servicii de sănătate prestate în conformitate cu
o bază științi ică, conform dovezilor, care să aibă ca rezultat
o îmbunătățire a stării de sănătate atât a indivizilor, cât și a
comunităților, reieșind din necesități.
E iciență – servicii de sănătate prestate într-o manieră ce
maximizează utilizarea resurselor și evită risipa acestora.
Echitate – acordarea serviciilor de sănătate care nu
diferă calitativ în funcție de caracteristicile personale ale
bene iciarului precum genul, rasa, etnia, locația geogra ică
sau statutul socio-economic.

57
 Accesibilitate – servicii de sănătate acordate în timp
oportun, într-o zonă geogra ică rezonabilă și într-o formă de
organizare în care resursele și abilitățile profesionale sunt
adecvate necesităților.
Siguranță – servicii de sănătate care asigură minimizarea
riscurilor și prejudiciilor atât pentru bene iciarii acestor
servicii, cât și pentru prestatori.
Acceptabilitate sau centrare pe pacient – prestarea serviciilor
de sănătate, luând în considerare necesitățile, preferințele și
așteptările bene iciarilor de servicii, atât la nivel individual,
precum și, reieșind din cultura comunității din care provin.

Standardele internaționale de organizare (ISO) și actele normative

și legislative naționale promovează adoptarea și dezvoltarea unui
sistem de management al calității (SMC) pentru o dirijare e icientă și
control la nivel de instituție, în ceea ce privește calitatea serviciilor
prestate și siguranța pacienților.
O modalitate importantă de asigurare și îmbunătățire a calității în
cadrul sistemelor de sănătate este de a identi ica și diferenția rolul și
responsabilitățile la nivelul diferitelor părți componente ale sistemului.
Un sistem de management al calității serviciilor de sănătate, la nivel
național, cuprinde ansamblul de activități ale autorităților și instituțiilor
care sunt responsabile de funcțiile de bază ale managementului calității.
Scopul acestui sistem este ca serviciile să ie mai e iciente, mai
rentabile și orientate spre necesitățile bene iciarilor.
Misiunea: prin funcțiile de bază, folosind tehnici și instrumente
speci ice, să contribuie la e icientizarea utilizării resurselor
disponibile și satisfacerea cerințelor exprimate și neexprimate ale
bene iciarilor serviciilor de sănătate.
Funcțiile:
Plani icarea calității: parte a SMC orientată pe stabilirea
obiectivelor și care speci ică procesele, activitățile
necesare și resursele aferente pentru realizarea acestora.
Asigurarea calității: parte a SMC concentrată pe organizarea
condițiilor ca să ie implementate cerințele actelor normative
și standardelor aprobate cu privire la calitate.

58
 Controlul, evaluarea și monitorizarea calității: parte a SMC
axată pe evaluarea complianței, gradului de îndeplinire a
cerințelor standardelor agreate și aprobate, prin consens,
cu privire la calitate; compararea performanței obținute
comparativ cu țintele propuse.
Îmbunătățirea continuă: parte a SMC care are ca scop să
reducă diferențele calitative privind serviciile de sănătate
acordate și, ca rezultat, creșterea constantă a calității
serviciilor, prin intervenții utilizate pentru a evidenția
diferența dintre o abordare statică și una continuă în
dinamică.

Sistemul de management al calității serviciilor de sănătate este

guvernat de următoarele principii:
 Elaborarea politicilor și strategiilor bazate pe evidențe și
orientate pe necesitățile bene iciarilor serviciilor de sănătate.
 Fundamentarea socială, științi ică și economică a prestării
serviciilor în cerințele actelor normative de standardizare a
serviciilor medicale.
 Obligativitatea aderării tuturor instituțiilor medico–sanitare
la sistemul național de management al calității și creării
sistemului intern/instituțional de management al calității.
 Responsabilitatea managerilor și a clinicienilor față de
calitatea serviciilor prestate.
 Asigurarea guvernări clinice, care integrează managementul
total al calității cu auditul medical și managementul riscurilor.
 Eliminarea diferențelor nefondate în calitatea serviciilor
prestate.
 Oferirea populației din toate teritoriile și categoriile unui
acces egal la servicii de sănătate sigure și calitative.
 Uni icarea și standardizarea terminologiei, abordărilor și
metodelor de diagnostic și tratament pentru toți participanții
din sistemul de sănătate pe întreg teritoriul Republicii
Moldova.
 Îmbunătățirea continuă a calității serviciilor de sănătate și
siguranței pacienților.

59
 Îmbunătățirea calității este de inită ca un set de activități
sistematice, bazate pe dovezi, date și proiectate astfel, încât să ducă
la îmbunătățirea furnizării serviciilor de sănătate.
Strategia de îmbunătățire a calității constituie orice intervenție,
care are drept scop să reducă diferențele calitative privind serviciile
prestate pentru un grup reprezentativ de pacienți dintre cei întâlniți
în practica curentă. De regulă, îmbunătățirea unui sistem, a unui
proces, solicită schimbarea situației de până atunci, dar nu orice
schimbare este o îmbunătățire. Prin urmare, pentru a atinge un
nivel superior de performanță, este esențial să se aducă modi icări
care să permită producerea unor rezultate mai bune. Abordarea
îmbunătățirii calității are rolul de a identi ica procesele care nu sunt
necesare, părțile inutile ale acestora și îmbunătățirea calității prin
e icientizarea sau simpli icarea proceselor [4].

Fig. 2.1. Etapele Cercului de Îmbunătățire a Calității

Dezvoltarea și implementarea unui sistem de management al

calității necesită parcurgerea mai multor etape care includ:

60
 − determinarea necesităților și așteptărilor atât ale
bene iciarilor, cât și ale altor părți interesate;
− stabilirea politicii și obiectivelor referitoare la calitate;
− determinarea proceselor, a responsabilităților necesare și a
competențelor decizionale privind implementarea SMC;
− stabilirea metodelor de măsurare a e icacității și e icienței
iecărui proces;
− utilizarea acestor metode pentru a determina e iciența și
e icacitatea iecărui proces;
− determinarea mijloacelor de prevenire a neconformităților și
de eliminare a cauzelor acestora;
− stabilirea și aplicarea unui proces de îmbunătățire continuă
a SMC [3].

În acest context, e necesar de elaborat un Plan de management

al calității serviciilor. Acesta este un document, în care se descriu
standardele de practici de calitate, resursele și procesele legate de
un anumit produs, un serviciu, cu includerea obligatorie a:
o Scopului
o Obiectivelor
o Activităților
o Responsabililor
o Termenilor de realizare.

Reprezentarea prin Gra icul Gant ar oferi o ilustrare gra ică a

Planului, care va ajuta la plani icarea activităților, coordonarea și
monitorizarea sarcinilor speci ice [5].
Sistemul de management al calității serviciilor de sănătate
în Republica Moldova este reprezentat prin două sisteme
interdependente, care se completează și se susțin reciproc:
- SMC la nivel național/republican și
- SMC la nivelul instituției medicale.

Între aceste două niveluri de bază și subiecții săi are loc circulația,
schimbul și utilizarea sistematică a informației privind calitatea și
siguranța serviciilor.

61
 2.2. S

Elaborarea politicilor și strategiilor privind calitatea asistenței

medicale
Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale și subdiviziunile
acestuia, elaborează și coordonează implementarea politicilor
publice privind dezvoltarea sistemului de sănătate, adaptarea
serviciilor de sănătate la noile necesități, prin crearea unei
infrastructuri corespunzătoare a acestora, receptive la nevoile
adecvate ale utilizatorilor, precum și prin elaborarea și coordonarea
politicilor publice privind reducerea inegalității accesului populației
la servicii de sănătate necesare, prin îmbunătățirea nivelului și
distribuției serviciilor de sănătate.
Comisiile de specialitate ale Ministerul Sănătății, Muncii și
Protecției Sociale coordonează metodologic asistența medicală
acordată populației, participă la elaborarea proiectelor de acte
normative în domeniul de specialitate.
Consiliul de Experți, în colaborare cu Asociațiile medicale
profesionale, contribuie la perfecționarea calității serviciilor prestate
populației, prin expertiza științi ico-metodică a actelor normative de
standardizare a serviciilor medicale.

Elaborarea instrumentelor de asigurare, control și măsurare a

calității asistenței medicale
Direcția managementul calității serviciilor de sănătate
coordonează, la nivel național, procesul de perfecționare a bazei
normativ-metodice privind aplicarea instrumentelor moderne de
management al calității serviciilor medicale.
Comisiile de specialitate coordonează procesul de elaborare a
actelor normative de standardizare a serviciilor medicale, indicatorii
de calitate din domeniul de specialitate.
Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae
Testemițanu”/ departamentele/catedrele și Colegiile de medicină,
Instituțiile de cercetări științi ice, Asociațiile medicale profesionale,

62
elaborează proiectele de documente care standardizează serviciile
medicale și evaluează calitatea asistenței medicale prestate.

Implementarea instrumentelor de asigurare a calității asistenței

medicale
Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae
Testemițanu”/ departamentele/catedrele și Colegiile de medicină
implementează prevederile actelor normative de standardizare
a serviciilor medicale, care sunt instrumentele de asigurare a
calității, în procesul de pregătire profesională medie de specialitate,
universitară, postuniversitară și instruire medicală continuă.
Agenția Medicamentului și Dispozitivelor Medicale
implementează prevederile actelor normative de standardizare
a serviciilor medicale în procesul de organizare a asigurării
pieții farmaceutice cu diapozitivele medicale, consumabilele și
medicamentele necesare prestării serviciilor medicale.
Instituțiile medico-sanitare, indiferent de tipul de proprietate și
forma juridică de organizare, prestează servicii conform prevederilor
Programului Unic al asigurării obligatorii de asistență medicală și
Normelor metodologice de aplicare a acestuia, corespunzător actelor
normative de standardizare a serviciilor medicale (ghiduri practice,
protocoale clinice naționale, standarde medicale de diagnostic
și tratament), aprobate de către Ministerul Sănătății, Muncii și
Protecției Sociale, conform metodologiei în vigoare.

Controlul, monitorizarea și evaluarea calității asistenței medicale

prestate populației în scopul îmbunătățirii continue
Compania Națională de Asigurări în Medicină realizează controlul
în procesul de validare a volumului și calității serviciilor medicale
prestate de către instituțiile medico-sanitare, indiferent de tipul de
proprietate și forma juridică de organizare, contractate în sistemul
asigurării obligatorii de asistență medicală.
Centrul Național de Management în Sănătate/Departamentul
management și evaluarea serviciilor de sănătate organizează
evaluarea calității asistenței medicale prestate de către instituțiile
medico-sanitare în procesul de audit medical extern.

63
 Consiliul Național de Evaluare și Acreditare în Sănătate, în
procesul de evaluare și acreditare a instituțiilor medico-sanitare,
evaluează gradul instituționalizării prevederilor actelor normative
de standardizare a serviciilor medicale.
Instituțiile medico-sanitare publice republicane, prin
subdiviziunile acestora de monitorizare, evaluare și integrare a
serviciilor de asistență medicală, asigură monitorizarea și evaluarea
implementării prevederilor actelor normative de standardizare a
serviciilor medicale în procesul de monitorizare și evaluare la nivel
național a calității serviciilor medicale prestate.
În procesul de îmbunătățire continuă a calității, drept mecanism
cel mai frecvent utilizat este ciclul PDCA, menționat în capitolul
anterior. Potrivit acestuia, dacă facem o paralelă, funcțiile și
structurile de bază în sistemul național de management al calității
serviciilor de sănătate pot i prezentate în felul următor:

P (Plan) – Plani ică și stabilește obiectivele și procesele/

activitățile necesare obținerii rezultatelor în concordanță cu cerințele
bene iciarilor serviciilor și cu politicile publice privind dezvoltarea
sistemului de sănătate (stabilește CE și CUM trebuie făcut):
o Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale de comun cu
o Comisiile de specialitate
o Asociațiile medicale profesionale
o Consiliul de Experți al MSMPS.

D (Do) – Efectuează / implementează procesele/activitățile

plani icate:
o Agențiile de nivel național (CNMS,CNSP, AMDM)
o Comisiile de specialitate ale MSMPS
o Asociațiile medicale profesionale
o USMF și Colegiile de medicină
o Instituțiile de cercetări științi ice
o IMS/Consiliul Calității

64
 C (Check) – Veri ică: monitorizează și măsoară rezultatele
activităților față de politicile, obiectivele și standardele aprobate și
raportează rezultatele (CE și CUM a fost făcut).
Extern:
 CNAM (în procesul de validare a volumului și calității
serviciilor medicale prestate);
 CNMS/Departamentul management și evaluarea serviciilor
de sănătate (în procesul de audit medical extern);
 CNEAS (în procesul de evaluare și acreditare a instituțiilor
medicale);
 IMSP republicane/Secțiile de monitorizare și evaluare
(în procesul de monitorizare și evaluare a implementării
prevederilor actelor normative în vigoare).

Intern:
 IMS/Consiliul Calității (în procesul de auditul medical intern)

A (Act) – Acționează: întreprinde acțiuni (emite ordine

și decizii referitoare la calitate) bazate pe evidențe pentru
îmbunătățirea continuă a performanțelor, în vederea reducerii
diferențelor calitative privind serviciile de sănătate acordate:
o Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale la nivel
național, de comun cu
o Comisiile de specialitate
o Asociațiile medicale profesionale
o Consiliul de Experți al MSMPS
o Consiliul Calității la nivel de instituție medico-sanitară

65
 Fig.2.2 Structura Sistemului național de management al
calității serviciilor de sănătate

Cadrul legal național cu referire la managementul calității

Politica Națională de Sănătate a RM pentru anii 2007-2021,
aprobată prin Hotărârea Guvernului nr.886 din 06 august 2007.
Strategia de Dezvoltare a Sistemului de Sănătate 2008-2017, aprobată
prin Hotărârea Guvernului nr.1471 din 24 decembrie 2007.
Ordinele Ministerului Sănătății:
− nr.139 din 03.03.2010 „Privind asigurarea calității serviciilor
medicale în instituțiile medico-sanitare”, care aprobă Regula-
mentul cadru al Consiliului Calității instituției medico-sanitare;
− nr.519 din 29.12.2008 „Cu privire la sistemul de audit medical
intern”, care aprobă Regulamentul de audit medical intern și
Ghidul de practică privind auditul medical intern;
− nr.124 din 21.03.2008 „Privitor la modalitatea de elaborare
și aprobare a Protocoalelor clinice naționale”, care aprobă
Regulamentul privind modalitatea de elaborare și aprobare
a Protocoalelor clinice naționale;
− nr.429 din 21.11.2008 „Cu privire la metodologia elaborării,
aprobării și implementării Protocoalelor clinice instituționale”,

66
 care aprobă Regulamentul privind metodologia elaborării,
aprobării și implementării Protocoalelor clinice instituționale;
− nr. 426 din 06.06.2017 „Cu privire la aprobarea Procedurii
operaționale-cadru privind elaborarea procedurilor”;
− nr. 569 din 11.07.2011 „Cu privire la aprobarea Listei
indicatorilor calității asistenței medicale”;
− nr.30-p §1 din 29.03.2016 „Cu privire la Consiliul de Experți
al Ministerului Sănătății”;
− nr. 533 din 04.06.2012 „Cu privire la instituirea Comisiilor de
specialitate ale Ministerului Sănătății”;
− nr. 46 din 31.01.2006 „Cu privire la organizarea în cadrul
IMSP republicane a Subdiviziunii de monitorizare, evaluare
și integrare a serviciilor de asistență medicală”;
− nr. 394 din 27.05.2015 „Cu privire la aprobarea Regulamentului
de activitate și structurii Centrului Național de Management în
Sănătate.
Ordinul Ministerului Finanțelor nr.189 din 05.11.2015 „Cu
privire la aprobarea Standardelor naționale de control intern în
sectorul public”.
SM SR EN ISO 9001:2015 - Sisteme de management al calității. Cerințe.
SM SR EN ISO 9000:2016 - Sisteme de management al calității.
Principii fundamentale și vocabular.

2.3. S

Sistemul de management al calității serviciilor de sănătate

la nivel instituțional este coordonat de către Consiliul Calității al
instituției medico-sanitare.
Consiliul Calității a fost instituit în iecare instituție, indiferent de
tipul de proprietate și forma juridică de organizare1.

1
Ordinul MS nr.139 din 03.03.2010 „Privind asigurarea calității serviciilor medicale în instituții-
le medico-sanitare”.

67
 Consiliul Calității reprezintă un organ colegial intern de
consultanță, creat în scopul consolidării procesului de îmbunătățire
continuă a calității serviciilor de sănătate prestate în cadrul instituției,
orientat spre asigurarea siguranței și securității pacienților,
respectarea drepturilor atât ale pacientului, cât și ale personalului
medical.
Sistemul instituțional de management al calității (SIMC)
integrează activitățile de asigurare și control al calității serviciilor de
sănătate în cadrul instituției medico-sanitare, realizate de structuri
precum comitetele și/sau grupurile de lucru responsabile de:
instituționalizarea protocoalelor clinice naționale,
respectarea aplicării principiilor de etică,
farmacovigilență,
hemovigilență,
siguranță a îngrijirilor,
controlul infecțiilor asociate asistenței medicale,
instruirea continuă a personalului medical,
auditul medical intern,
evaluarea indicatorilor de performanță și calitate,
autoevaluarea și pregătirea către evaluare și acreditare etc.

Activitatea comitetelor și/sau grupurilor de lucru este organizată

conform actelor normative de reglementare în domeniu.

Fig. 2.3. Structura sistemului instituțional de management

al calității

68
 Scopul Consiliului Calității (SIMC) constă în asigurarea dezvoltării
unui mediu de susținere pentru implementarea politicii naționale și
a inițiativelor privind îmbunătățirea continuă a calității serviciilor
de sănătate și siguranței pacienților.
Misiunea Consiliului Calității (SIMC) este de-a consolida procesul
de îmbunătățire continuă a calității serviciilor de sănătate, acordate
în cadrul instituției, prin luarea deciziilor, bazate pe evidențe, privind
sporirea capacității de management al calității serviciilor furnizate.
Sistemul instituțional de management al calității funcționează în
conformitate cu următoarele principii:
orientarea către bene iciari/necesitățile pacienților;
leadershipul;
implicarea activă a întreg personalului din cadrul instituției;
abordarea bazată pe procese;
abordarea managementului ca sistem;
îmbunătățirea continuă;
luarea deciziilor bazată pe fapte/evidențe;
relații avantajoase cu furnizorii.

Activitatea Consiliului Calității trebuie structurată pe patru domenii:

o responsabilitatea managementului /leadership-ului;
o managementul resurselor;
o realizarea serviciilor;
o măsurarea, analiza și îmbunătățirea continuă.

În vederea realizării misiunii sale, sistemul instituțional de

management al calității trebuie să se axeze prioritar pe identi icarea
și analizarea sistematică a riscurilor și oportunităților existente
pentru îmbunătățirea continuă. [3]
De exemplu, Consiliului Calității într-o instituție medico-sanitară
de asistență medicală spitalicească trebuie să-și orienteze activitatea
pe realizarea următoarelor obiective:
 Reducerea internărilor nejusti icate.
 Stabilirea criteriilor de internare.
 Elaborarea și implementarea procedurii de control al
respectării criteriilor de internare.

69
  Reducerea perioadei de internare.
 Internarea plani icată.
 Plani icarea intervențiilor medicale înainte de internare.
 Pregătirea în ambulatoriu în vederea internării.
 Reducerea intervențiilor medicale ine icace/inadecvate.
 Elaborarea Protocoalelor clinice instituționale.
 Motivarea implementării conforme și înregistrarea abaterilor.
 Reducerea repetării nejusti icate a investigațiilor.
 Justi icarea prescrierii investigațiilor.
 Recunoașterea rezultatelor investigațiilor efectuate în altă
instituție medico-sanitară, pe baza îndeplinirii unor cerințe
care să confere încredere (acreditare, control intern și extern
de calitate).
 Reducerea complicațiilor, incidentelor și accidentelor.
 Controlul infecțiilor asociate asistenței medicale.
 Veri icarea siguranței funcționării aparatajului.
 Elaborarea procedurilor pentru intervențiile cu risc.
 Evitarea întreruperii activităților.
 Asigurarea aprovizionării continue cu consumabile, medicamente.
 Reducerea cheltuielilor determinate de erori tehnice în
utilizarea aparatajului.
 Instruirea personalului cu privire la modul de funcționare și
de utilizare a aparatajului.
 Asigurarea controlului metrologic.
 Elaborarea și aplicarea procedurilor de lucru.
 Elaborarea și aplicarea procedurilor de control a calității.

Strategii de îmbunătățire a practicelor clinice la nivel de instituție

medico-sanitară:
− Asigurarea cu resurse.
− Optimizarea structurilor.
− Standardizarea tehnologiilor de tratament și dotarea cu
dispozitive medicale și mentenanța acestora.
− Elaborarea și aprobarea protocoalelor clinice instituționale,
standardelor, procedurilor și algoritmilor, conform
recomandărilor medicinii bazate pe dovezi.

70
 − Instruirea și autoinstruirea continuă privind aplicarea
protocoalelor clinice, standardelor, procedurilor și
algoritmelor aprobate prin consens.
− Evaluarea și monitorizarea sistematică a practicilor,
serviciilor prestate, în raport cu protocoalele clinice,
standardele, procedurile și algoritmele aprobate.
− Aplicarea rezultatelor evaluării, în vederea îmbunătățirii
practicilor.
− Conștientizarea că îmbunătățirea practicilor prin schimbare
este un proces continuu.
− Dezvoltarea culturii privind prestarea serviciilor calitative și
sigure.
− Finanțarea în corelare cu indicatorii de performanță.
− Stimularea îmbunătățirii calității serviciilor.
− Implementarea principiilor guvernării clinice prin:
o asigurarea că toate subdiviziunile dispun de procese
adecvate pentru monitorizarea și îmbunătățirea continuă
a calității clinice;
o conștientizarea și înțelegerea, de către clinicieni și
manageri, a responsabilităților individuale și colective în
asigurarea asistenței calitative,
o raportarea aspectelor de îmbunătățire continuă a calității
serviciilor prestate și asigurarea implementării conforme
a standardelor prin crearea unui mediu în care prevalează
excelența în asistența clinică.
− Plani icarea, aplicarea practică, controlul și revizuirea
măsurilor necesare pentru modelarea serviciilor și
proceselor, astfel încât acestea să răspundă permanent tuturor
necesităților principalilor actori implicați (bene iciari/
pacienți, furnizori, inanțatori).
− Evaluarea gradului de satisfacție a pacienților și personalului
medical.

Pentru de inirea și implementarea sistemului de management al

calității într-o instituție este necesară elaborarea unei documentații
[2,3,5,6]. Această documentație trebuie să includă:

71
 Politica de calitate: declarația documentată despre
convingerile în ceea ce privește calitatea, obiectivele calității
și rezultatul așteptat.
Manualul calității: documentul care descrie sistemul de
management al calității dintr-o instituție. Conținutul
Manualului calității este format din totalitatea procedurilor
documentate și instrucțiunilor de la toate compartimentele
funcționale ale instituției. Acest Manual de inește scopul
SIMC și descrie interacțiunea dintre procesele SIMC.
Planul calității: documentul care speci ică ce activități,
proceduri și resurse asociate trebuie aplicate, de cine și când,
pentru un anumit proces sau serviciu.
Procedurile documentate: documente în care se descriu
modurile speci icate de efectuare a unei activități sau a unui
proces. Procedura conține un ansamblu de reguli scrise,
speci ice unei activități, unui sector/domeniu etc.
Instrucțiunile de lucru: descriu modul de efectuare a tuturor
lucrărilor care ar putea i in luențate nefavorabil de lipsa
unor astfel de instrucțiuni.
Formulare: documente elaborate și menținute pentru a
înregistra datele care demonstrează conformitatea cu
cerințele sistemului instituțional de management al calității.
Speci icații: documente care formulează cerințe.
Linii directoare (acte normative): documente care stabilesc
recomandări sau norme.
Documente externe: pot include speci icații, cerințe de
reglementare, standarde, coduri și manuale de mentenanță.
Înregistrări: documente prin care se menționează rezultatele
obținute sau se furnizează dovezi că activitățile au fost
realizate. Înregistrările pot i folosite, de exemplu, pentru a
arăta că veri icările au fost efectuate și că acțiunile preventive
și corective au fost întreprinse.
Alte documente necesare instituției pentru a demonstra
e icacitatea plani icării, operării și controlului proceselor,
cum sunt: schema luxului procesului, diagrama luxului etc.

72
 În același timp este necesar de menționat faptul, că conform
ultimilor actualizări ale standardelor ISO se renunță la termeni
precum: „înregistrări”, „manualul calității”, „acțiune preventivă”,
„procedură documentată”, „document”2.

2.4. P

ROMÂNIA - Nucleul de calitate

Începând cu anul 2001, în spitalele din România, s-au în iințat
nucleele de calitate, în vederea monitorizării permanente a calității
serviciilor medicale, furnizate asiguraților la nivelul spitalelor.
Controlul extern al calității serviciilor medicale, acordate
asiguraților la nivelul spitalelor, iind realizat de Casele de Asigurări
de Sănătate, având un caracter permanent.
Nucleele de calitate de la nivelul spitalelor raportează, trimestrial,
Caselor de asigurări de sănătate indicatorii de calitate stabiliți de
comun acord de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Ministerul
Sănătății și Colegiul Medicilor din România.
Din octombrie 2012, drept urmare a ordinului Ministerului
Sănătății, au fost organizate structuri de management al calității
serviciilor medicale, în cadrul unităților sanitare cu paturi din rețeaua
Ministerului Sănătății și a autorităților administrației publice locale.
Structura de management al calității serviciilor medicale
desfășoară în principal următoarele activități:
o pregătește și analizează Planul anual al managementului
calității;
o coordonează activitățile de elaborare a documentelor
sistemului de management al calității:
− manualul calității;
− procedurile;

2
SM SR EN ISO 9001:2015 - Sisteme de management al calității. Cerințe.

73
 o coordonează și implementează programul de acreditare
a tuturor serviciilor oferite în cadrul unității, pe baza
procedurilor operaționale speci ice iecărei secții, laborator
etc. și a standardelor de calitate;
o coordonează și implementează procesul de îmbunătățire
continuă a calității serviciilor;
o colaborează cu toate structurile unității în vederea
îmbunătățirii continue a sistemului de management al calității;
o implementează instrumente de asigurare a calității și de
evaluare a serviciilor oferite;
o asigură implementarea strategiilor și obiectivelor referitoare
la managementul calității declarate de manager;
o asigură implementarea și menținerea conformității
sistemului de management al calității cu cerințele speci ice;
o coordonează activitățile de analiză a neconformităților
constatate și propune managerului acțiunile de îmbunătățire
sau corective ce se impun;
o coordonează analizele cu privire la e icacitatea sistemului de
management al calității;
o asigură aplicarea strategiei sanitare și politica de calitate a
unității în domeniul medical în scopul asigurării sănătății
pacienților;
o asistă și răspunde tuturor solicitărilor managerului pe
domeniul de management al calității.

Dovada instituirii structurii de management al calității serviciilor

medicale în cadrul unităților sanitare este un punct de pornire pentru
inițierea procedurii de evaluare, în vederea acreditării instituției,
care constituie o cerință obligatorie pentru contractarea serviciilor
de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

FRANȚA – Comitetul de calitate și management al riscurilor

Le Comité Qualité et Gestion des Risques (CQGR); La Cellule de
Coordination de la Qualité et Sécurité des Soins (CCQSS)
În politica și strategia instituțiilor medicale din Franța un obiectiv
prioritar este prestarea serviciilor medicale calitative într-un mediu

74
sigur pentru pacienți, iar în scopul realizării acestui obiectiv în
instituții a fost creat Comitetul de calitate și management al riscurilor
(CCMR). Acest comitet este multidisciplinar și e compus din:
− directorul instituției,
− președintele Conferinței medicale instituționale (CMI),
− responsabilul de calitate,
− reprezentantul medicilor,
− șeful de servicii de îngrijiri,
− șeful de resurse umane,
− farmacistul,
− responsabilul de logistică,
− responsabilul de tehnologii informaționale în instituție,
− asistentul de calitate, la necesitate sunt cooptați și alți
angajați ai instituției medicale.

CCMR are misiunea de a contribui la de inirea politicii și strategiei

instituției medicale și a acorda suport consultativ în subiectele
legate de managementul calității și gestionarea riscurilor. Comitetul
activează în strânsă colaborare cu Conferința medicală instituțională,
în vederea stabilirii priorităților și responsabilităților în procesul de
gestionare a calității la nivel de instituție. CCMR asigură:
de inirea priorităților politicii de calitate;
elaborarea propunerilor pentru unitățile/celulele de coordonare
a calității privind îmbunătățirea serviciilor prestate;
elaborarea și monitorizarea implementării Planului anual de
calitate și gestionare a riscurilor, aprobat de CMI;
elaborarea sau reorientarea programelor de calitate în
dependență de propunerile responsabililor de calitate la nivel
de departamente/unități medicale sau rezultatele evaluării
măsurilor întreprinse pe parcursul anului și validate de CMI;
elaborarea planului de comunicare a politicii generale a
instituției medicale de inite și aprobate de CMI;
pregătirea instituției medicale pentru aplicarea procedurilor
de certi icare/acreditare;
de inirea și examinarea indicatorilor de calitate la nivel de
instituție;

75
 examinarea evenimentelor/reacțiilor adverse raportate și
propunerea măsurilor de îmbunătățire a practicilor;
stabilirea sistemului de gestionare a riscurilor (analizează
riscurile posibile la nivel de instituție și propune măsurile
corective și preventive);
gestionarea sistemului de raportare;
coordonarea și monitorizarea proiectelor investiționale la
nivel de instituție medicală privind implementarea politicii de
calitate și gestionare a riscurilor (prin evaluare profesională,
audit medical intern, studii de satisfacție).

Politica de calitate, la nivel de instituție medicală, este

implementată de patru comisii (compuse din câte 5 persoane,
numite de către directorul instituției medicale pe o perioadă de 4
ani, fără salarizare suplimentară) și anume:
o Comisia responsabilă de riscurile legate de îngrijirile medicale,
o Comisia responsabilă de riscurile legate de a larea pacienților
în instituția medicală (bio-, hemo-farmaco-, radio-vigilență,
identi icarea pacienților),
o Comisia de relații cu pacienții și calitatea îngrijirilor,
o Comisia/celula de calitate la nivel de subdiviziune (compusă
din manager, medic și asistent medical responsabili de calitate).

Fiecare comisie are un regulament de activitate, plan de activitate

cu tematica și frecvența întrunirilor aprobată de CMI.
CCMR se întrunește trimestrial, în caz de necesitate și mai des,
aprobă raportul anual privind managementul calității și gestionarea
riscurilor elaborat de comisiile instituționale. Raportul general
pe instituție este elaborat de către CCMR, aprobat de CMI și remis
Agenției Tehnice de informare privind instituțiile medicale (l’Agence
technique de l’information sur l’hospitalisation-ATIH), care determină
poziția/clasamentul instituției medicale în raport cu alte instituției
medicale din regiune.
În activitatea CCMR este evidențiată preocuparea comună pentru
îmbunătățirea continuă a calității serviciilor de sănătate, punând în
centrul întregii activității profesionale siguranța pacientului.

76
 GERMANIA - Cercul de Calitate
Cercul de Calitate reprezintă un mecanism de management
participativ în cadrul unui sistem de calitate la nivelul instituției, în
care echipele mici de angajați (de obicei, între 3 și 10 persoane) se
întrunesc în mod sistematic, pentru a de ini și a rezolva o problemă
de calitate sau de performanță.
Conceptul Cercului de Calitate se bazează, în primul rând, pe
recunoașterea valorii angajatului ca o persoană, care își face lucrul cu
plăcere, folosind experiența, atitudinea și emoțiile. Cercul de Calitate
este bazat pe managementul resurselor umane, considerat ca unul
dintre factorii-cheie în îmbunătățirea calității rezultatelor serviciilor
de sănătate și a productivității. Conceptul Cercului de Calitate are
trei atribuții majore:
forma de management participativ,
un mecanism de dezvoltare profesională,
un mecanism de soluționare a problemelor.

Cercurile de Calitate au următoarele obiective:

o Schimbarea atitudinii: de la „nu-mi pasă” până la „îmi pasă”.
o Îmbunătățirea continuă a calității vieții profesionale prin
umanizarea procesului de muncă.
o Dezvoltarea personală:
- Folosirea „potențialului ascuns” al angajaților;
- Oamenii învață deprinderi suplementare.

o Dezvoltarea spiritului de echipă: abordarea individuală

versus abordarea în echipă – „eu n-am putut face, dar noi am
făcut”.
o Eliminarea con lictelor interdepartamentale.
o Îmbunătățirea culturii organizaționale:
- Un mediu de lucru pozitiv.
- Implicarea totală a specialiștilor/angajaților la toate
nivelurile.
- Motivare mai mare.
- Proces de management participativ.

77
 Procesele și activitățile de bază ale Cercului de Calitate:
Identi icarea problemei - problemele pot i identi icate de
către membrii Cercului de Calitate, managementul de vârf, alți
colaboratori din spital, pacienți și/sau experți.
Selectarea problemei – stabilirea priorităților și selectarea problemei,
care va i abordată în primul rând. Problema este selectată de către
membrii Cercului de Calitate și nu de managementul de vârf.
Analiza problemei – problema este examinată și analizată, prin
aplicarea metodelor de bază, pentru soluționarea problemelor.
În acest scop, pot i necesare date pentru stabilirea obiectivului
Cercului de Calitate.
Elaborarea soluțiilor alternative – identi icarea și evaluarea
cauzelor și elaborarea unui număr de soluții alternative posibile.
Selectarea celei mai potrivite soluții – discutarea, compararea
soluțiilor alternative și selectarea celei mai potrivite soluții.
Decizia este luată prin consens și nu prin votul majorității.
Pregătirea planului de acțiuni – pregătirea planului de acțiuni
pentru transformarea soluției în realitate. În acest scop, Cercul
de Calitate trebuie să examineze “cine, cu ce, când, unde, din ce
cauză și cum” va soluționa problema selectată. Se recomandă o
abordare multidimensională, astfel încât să ie incluse acțiuni ce
țin de procese, resurse, cunoștințe și norme.
Prezentarea soluției/soluțiilor conducerii – membrii Cercului de
Calitate prezintă soluția/soluțiile responsabilului de calitate din
spital pentru aprobare. În urma consultării și coordonării cu alte
secții din spital, este aprobată soluția/soluțiile propusă(e) pentru
implementare. În cazul respingerii soluției/soluțiilor propuse,
cauzele acestei decizii trebuie explicate membrilor Cercului de
Calitate într-o formă transparentă și e icace.
Implementarea soluției – responsabilul de calitate din spital
studiază soluția/soluțiile propuse. Apoi, soluția este testată și,
dacă este reușită, ea este implementată. Când membrii Cercului
de Calitate au ajuns la consens că soluția a fost implementată
în totalitate sau într-o formă su icientă pentru realizarea
obiectivului vizat, vor i invitați evaluatorii externi pentru a
evalua gradul de realizare a obiectivului Cercului de Calitate.

78
 Trecerea la următorul obiectiv – se face după evaluarea gradului
de realizare a obiectivului precedent. Membrii Cercului de Calitate
inițiază un ciclu nou de activitate, începând cu identi icarea
problemelor și selectarea problemei prioritare. Dacă se decide
continuarea soluționării problemei abordate în cadrul ciclului
anterior de activitate a Cercului de Calitate, trebuie stabilit un nou
obiectiv, mai ambițios și mai complex decât cel precedent, astfel
încât să se asigure o îmbunătățire continuă.
De asemenea, și în alte țări din Europa au fost instituționalizate
practici cu referire la îmbunătățirea calității serviciilor medicale,
prin crearea Comitetelor pentru calitate în spitale, de exemplu în
1981 în Olanda, 1986 în Italia și Spania. [8]

Referințe bibliogra ice:

1. Avram C., Constantinescu D., Iacobescu F. Enciclopedia calității.
București: O iciul de Informare Documentară pentru Industrie, Cercetare,
Management, 2005.
2. Vâlceanu D., Firuleasa I.L. Managementul calității. Modul de instruire.
Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în
Domeniul Sanitar. Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale.
București, 2015.
3. Comisia Națională de Acreditare a Spitalelor. Calitatea îngrijirilor de
sănătate în spitale. Suport de curs. București, 2010.
4. Pana A. Manualul calității. București, 2017.
5. American Society for Quality, Glossary-Entry: Quality.
6. http://www.who.int/management/quality/assurance/QualityCare_B.Def.
pdf.
7. Charles D Shaw, Raportul „Calitatea și siguranța serviciilor medicale în
Republica Moldova”, 2015.
8. Charles D Shaw, Isuf Kalo, „A background for national quality policies in
health systems”, World Health Organization. Regional Of ice for Europe,
2002.

79
 CAPITOLUL III

ORGANIZAREA CALITĂȚII
ÎN CADRUL SPITALULUI

Corina VICOL, Angela ANISEI

3.1. M
Spitalele, sunt structuri mari, complexe, rigide la schimbare, iar
prin prisma acestor aspecte, coordonarea activităților din cadrul unui
spital reprezintă una dintre funcțiile manageriale cel mai di icil de
implementat. Spitalul este structurat și funcționează într-o schemă
puțin lexibilă, departamentală, având niveluri ierarhice diferite,
care cuprind managerii și personalul de execuție. Desfășurarea
activităților prezintă grade diferite de implicare, necesitând
cooperarea și interrelaționarea diverselor structuri (secții clinice,
laborator, achiziții, contabilitate, șef departament, conducere etc.).
De cele mai multe ori, luxul activităților este foarte anevoios, se
consumă mult timp și resurse umane și materiale, fără ca rezultatele
să ie direct proporționale cu eforturile organizației. Se pierde din
vedere chiar procesul care trebuie să furnizeze un anumit produs
sau serviciu pacientului, desfășurarea activităților care să decurgă
luent în cadrul procesului, fără blocaje, un consum optim de resurse
materiale și, nu în ultimul rând, o utilizare optimă a timpului.
La nivelul sistemului de sănătate, al spitalelor, de multe ori
se înregistrează suprapuneri și duplicări de servicii, întârzieri
în intervenții sau obținerea rezultatelor de laborator, îngrijiri
inadecvate, de icite de medicamente și materiale, accidente, infecții
sau chiar decese, care ar putea i prevenite. Este foarte important ca
activitățile unui spital să ie abordate ca un proces, în cazul acesta,
rezultatul dorit poate i obținut în condiții mai e iciente. Procesul
este o transformare care adaugă valoare.

80
 Managementul calității se realizează prin administrarea
proceselor organizației sub două aspecte:
din punct de vedere al structurii și funcționării proceselor, în
cadrul cărora intervin produsele și informațiile;
din perspectiva calității produselor și informațiilor
corespunzătoare proceselor respective.

Pentru ca sistemul de management al calității să ie e icace, aceste

procese, ca și responsabilitățile, autoritatea, procedurile și resursele
corespunzătoare, trebuie de inite într-o manieră coerentă. De
asemenea, este necesară coordonarea și asigurarea compatibilității
proceselor și de inirea interfețelor acestora. În scopul evaluării
sistemului de management al calității, trebuie luate în considerare
următoarele aspecte:
 dacă procesele sunt de inite și procedurile lor sunt
documentate;
 dacă procesele se desfășoară potrivit procedurilor
documentate;
 dacă procesele sunt e iciente, astfel încât să permită obținerea
rezultatelor așteptate.

Modelul unui sistem de management al calității, bazat pe procese,

este prezentat în standardul SR EN ISO 9001:2008 și prevede
că elementele de intrare (cerințele clienților), prin intermediul
managementului proceselor necesare sistemului de management al
calității și al interacțiunilor dintre ele, sunt transformate în elemente
de ieșire: rezultatele plani icate ca produse inale care să satisfacă
cerințele clienților. Toate procesele sistemului de management al
calității sunt organizate în bucla PDCA (eng. Plan-Do-Check-Act –
Plani ică - Efectuează, Veri ică - Acționează), care constituie principiul
operațional al standardelor sistemelor de management al calității.
Identi icarea și managementul sistematic al proceselor
sistemului de management al calității, determinarea interacțiunilor
dintre aceste procese și determinarea intrărilor-ieșirilor multiple
care interconectează aceste procese constituie abordarea bazată
pe procese a sistemului de management al calității.

81
 O abordare bazată pe procese are semni icația succesiunii logice de
activități desfășurate pentru a atinge, în mod e icient, rezultatul dorit.
Fiecare proces utilizează resurse materiale, umane, inanciare etc.,
pentru a transforma elementele de intrare în elemente de ieșire, deci
pentru a obține rezultatul dorit. Interacțiunile dintre procese creează
un sistem de management al calității unic, integrat, bazat pe procese.
Procesele sistemului de management al calității se întrepătrund
cu procesele celorlalte subsisteme de management din organizație.
Dezvoltarea, implementarea și îmbunătățirea e icacității sistemului
de management al calității sunt obținute mai e icient atunci când
activitățile și resursele aferente sunt organizate ca procese. Aplicarea
acestui principiu de management al calității ”abordat ca procese”
implică următoarele:
De inirea sistematică a activităților necesare pentru a obține
rezultatul dorit.
Stabilirea responsabilităților pentru organizarea activităților
principale.
Analizarea și măsurarea capabilității activităților principale.
Identi icarea activităților principale în cadrul și între
funcțiunile organizației.
Evaluarea riscurilor, consecințelor și in luențelor activităților
asupra clienților, furnizorilor și altor părți interesate.

La abordarea bazată pe procese este necesară evidențierea

interacțiunii dintre procesele sistemului de management al calității,
a intrărilor și ieșirilor care combină procesele individuale în cadrul
sistemului de procese. În mod tipic, ieșirile dintr-un proces sunt intrări
pentru alte procese. Scopul general al sistemului de procese este de a
adăuga valoare prin plani icarea și ținerea sub control a proceselor.

Gândirea bazată pe risc, PDCA și abordarea pe bază de proces

Aceste trei concepte formează împreuna o parte integrală a
standardului ISO 9001:2015. Riscurile, care ar putea avea un impact
asupra obiectivelor și rezultatelor, trebuie să ie abordate de sistemul
de management. Gândirea bazată pe risc este folosită în cadrul
abordării pe bază de proces pentru a:

82
 − decide modul în care riscul (pozitiv sau negativ) este abordat
în determinarea proceselor care îmbunătățesc ieșirile
proceselor și previn rezultatele indezirabile;
− de ini măsura în care este necesară plani icarea proceselor și
a controalelor (bazată pe risc);
− îmbunătăți e icacitatea sistemului de management al calității;
− menține și a gestiona un sistem care, în mod normal,
abordează riscul și îndeplinește obiectivele PDCA, care este
un instrument ce poate i utilizat în cadrul managementului
proceselor și sistemelor.

PDCA operează ca un ciclu de îmbunătățire continuă, cu gândirea

bazată pe risc aplicată în iecare etapă.
Bene iciile abordării bazate pe procese:
Concentrare pe procesele mai importante (“cu risc ridicat”)
și pe ieșirile acestora.
Îmbunătățirea înțelegerii, de inirii și integrării proceselor
interdependente.
Managementul sistematic al plani icării, implementării,
veri icării si îmbunătățirii proceselor și a sistemului de
management.
Mai bună utilizare a resurselor și creșterea răspunderii.
Îndeplinirea mai coerentă a politicilor și obiectivelor, precum
și obținerea mai coerenta a rezultatelor intenționate și
performanței generale.
Abordarea pe bază de proces poate facilita implementarea
oricărui sistem de management.
Creșterea satisfacției clientului prin îndeplinirea cerințelor
acestuia.
Creșterea încrederii în organizație.

TIPURI DE PROCESE
Sistemul de management al calității este proiectat ca un sistem de
procese în interacțiune sau corelate. Organizația Praxiom Research
Group limited a identi icat 12 procese, care formează un SMC complet.
Toate activitățile principale ale organizației, referitoare la calitate,

83
sunt de inite ca procese ale sistemului calității și pot i grupate în
următoarele categorii:
o Procesul de management al calității;
o Procesul de management al resurselor;
o Procesul de instruire și conștientizare;
o Procesul de aprovizionare a produselor;
o Procesul de proiectare și dezvoltare;
o Procesul de management al producției;
o Procesul de furnizare a serviciului;
o Procesul de management al produsului;
o Procesul de management al relațiilor cu clienții;
o Procesul de audit intern al managementului calității;
o Procesul de monitorizare și măsurare;
o Procesul de analiză efectuată de management.

Această listă de procese nu epuizează toate procesele posibile,

care ar putea i utilizate pentru a stabili un sistem de management
al calității. Există și alte opinii asupra proceselor care alcătuiesc
sistemul de management al calității, care se suprapun parțial peste
lista de procese mai sus menționată.
Un document al Secretariatului ISO TC 176/SC 2 precizează
patru categorii de procese de management:
1. Procese pentru managementul organizației;
2. Procese pentru managementul resurselor;
3. Procese de realizare;
4. Procese de măsurare, analiză și îmbunătățire.

Procesele pentru managementul organizației includ procese

referitoare la:
− plani icarea strategică,
− stabilirea politicii calității și obiectivelor calității,
− asigurarea comunicării între funcțiuni și procese în organizație,
− asigurarea disponibilității resurselor necesare pentru
obiectivele calității și
− analizele efectuate de management ale sistemului de
management al calității.

84
 Procesele pentru managementul resurselor includ acele procese
pentru asigurarea resurselor, care sunt necesare pentru procesele
de management ale organizației, pentru realizarea produsului și
pentru măsurare.

Procesele pentru realizare includ toate procesele care conduc la

obținerea rezultatului intenționat. Procesele de realizare se referă
la procesul de producție al produsului executat sau de furnizare a
serviciului. Aceste procese includ:
− procese de plani icare a realizării produsului,
− procese referitoare la relația cu clienții,
− procese de proiectare și dezvoltare a produsului sau
serviciului,
− procesul de producție sau de furnizare a serviciului,
− procesul de aprovizionare,
− procesul de control al dispozitivelor de măsurare și de
monitorizare.

După transformări prin diferite procese, este realizat serviciul

inal, care este livrat, ca ieșire (output), către client. Procesele de
realizare a produsului pot i adaptate, în documentația sistemului de
management al calității și în implementare, la necesitățile concrete
ale organizației. Un document care speci ică procesele sistemului de
management al calității, inclusiv procesele de realizare a produsului
și resursele speci ice, care trebuie aplicate pentru un produs, proiect
sau contract este denumit planul calității.

Procesele de măsurare, analiză și îmbunătățire sunt acele

procese necesare pentru a măsura și colecta date pentru analiza
performanțelor și pentru îmbunătățirea e icacității și e icienței
sistemului de management al calității. Acestea includ procese de
măsurare, monitorizare și de audit, pentru analiza performanțelor
și procese de îmbunătățire (de exemplu, pentru acțiuni corective
și preventive) și constituie parte integrantă a proceselor de
management, de managementul resurselor și a proceselor de
realizare.

85
 Sistemul de procese constituie activitățile corelate, efectuate și
rezultatele intermediare obținute pentru a produce rezultatul dorit,
destinat clientului. Fiecare proces din sistemul de procese are:
- clienți (interni sau externi organizației) și
- alte părți interesate, care sunt in luențate de proces și care
de inesc ieșirile dorite, conform necesităților și așteptărilor
lor.

Principiul abordării ca sistem a proceselor sistemului de

management al calității este re lectat în clauzele 4.1 și 4.2 ale
standardului ISO 9001:2008.
Pentru implementarea abordării ca procese a sistemului de
management al calității se poate aplica următoarea metodologie,
constituită din 5 pași:
1. Identi icarea proceselor din organizație pentru întregul
sistem de management al calității, necesare pentru a produce
rezultatele intenționate.
2. Plani icarea proceselor.
3. Implementarea, managementul și măsurarea proceselor.
4. Analiza proceselor.
5. Acțiuni corective, acțiuni preventive și îmbunătățirea
proceselor.

Identi icarea proceselor din organizație poate i realizată în

următoarea succesiune de activități:
a) de inirea scopului organizației;
b) de inirea politicilor și obiectivelor organizației;
c) identi icarea proceselor din organizație, care afectează direct
calitatea produselor sau serviciului furnizat și a cerințelor de
calitate pentru iecare proces;
d) determinarea succesiunii proceselor, de exemplu, cu ajutorul
unei diagrame de lux;
e) de inirea responsabilităților și autorității pentru iecare
proces;
f) de inirea documentației proceselor.

86
 Identi icarea proceselor se poate efectua prin schițarea
categoriilor largi de procese sau, pur și simplu, prin listarea
departamentelor organizației, de exemplu: achiziții, recepție,
controlul producției, vânzări și marketing, condiții hoteliere etc. Apoi
se indică corelațiile dintre procese, prin utilizarea unei diagrame
de lux sau a unei diagrame, care să reprezinte vizual succesiunea
proceselor.
La identi icarea proceselor din organizație, necesare sistemului
de management al calității, este necesar să ie nominalizate
procesele-cheie, precum:
 procese de management general al organizației;
 procese de managementul resurselor umane;
 procese de managementul resurselor izice (clădiri, utilități,
echipament pentru procese etc.);
 procese de proiectarea și dezvoltarea produsului/serviciului;
 procesul de producție și de furnizare de servicii;
 procesul de aprovizionare;
 procese de măsurare și îmbunătățire;
 procese de livrare a produsului/serviciului.

Plani icarea proceselor implică următorii pași:

1. Speci icarea intrărilor: resurse umane, inanciare, tehnologice,
materiale și informații.
2. Descrierea etapelor, activităților și luxurilor procesului.
3. De inirea interfețelor între etapele procesului.
4. De inirea cerințelor și mecanismului de monitorizare și măsurare.
5. De inirea resurselor necesare procesului considerat.
6. Veri icarea procesului și activităților acestuia față de obiectivele
plani icate.
7. Delegarea autorității pentru acțiuni corective, necesare atunci
când procesul ajunge “în afara controlului”.

Această plani icare a proceselor constituie o de inire a iecărui

proces, ceea ce reprezintă esența sistemului de management al
calității, în abordarea bazată pe procese. Organizația trebuie să
elaboreze proiecte pentru implementarea proceselor și activităților

87
care compun procesele, precum și pentru măsurarea proceselor,
proiecte care includ: comunicările din organizație, conștientizare,
training, managementul schimbării, implicarea managementului de
vârf, activități de analiză aplicabile.
Proiectele de implementare trebuie să includă efectuarea
măsurătorilor, monitorizarea proceselor și realizarea controalelor
plani icate. Un proiect de implementare a sistemului de management
al calității poate necesita, de regulă, 1-2 ani. La implementarea
sistemului de management al calității se vor urma procedurile
documentate și instrucțiunile de lucru elaborate.
Analiza procesului constă în evaluarea datelor procesului obținute
prin monitorizare și măsurare, pentru a cuanti ica performanțele.
Totodată, în baza performanțelor obținute, se identi ică oportunitățile
de îmbunătățire a proceselor. Aceste îmbunătățiri vor i realizate
utilizând procese de acțiuni corective și acțiuni preventive.

Acțiunile corective sunt acțiuni cu scop de a elimina cauzele

unor neconformități detectate (de exemplu, erori, defecte, lipsa
controlului adecvat al proceselor). Pentru implementarea acțiunilor
corective este necesar de a i de inită metoda respectivă.
Acțiunile preventive sunt acțiuni pentru a elimina cauza unei
neconformități potențiale, pentru a preveni apariția în toate
procesele a unor riscuri similare. În privința acțiunilor preventive,
mai întâi trebuie să se evalueze riscul apariției unor neconformități,
care trebuie să ie diminuat. Pentru acțiuni preventive pot i utilizate
următoarele instrumente:
liste de control (check-lists);
Analiza modurilor de defectare și a efectelor lor (Failure
mode and effects analysis - FMEA);
Analiza prin arbore de defectare (Fault Tree Analysis - FTA).

Procesele sistemului de management al calității pot i clasi icate

în trei categorii:
I. Procese de management (sau de decizie): sunt procesele care
comandă funcționarea sistemului.

88
 II. Procese operaționale (sau procese principale/cheie): procese
care constituie activitățile de bază și creează luxul de
valori. Procese operaționale tipice sunt: achiziția, acordarea
serviciilor, marketingul, vânzările etc.
III. Procese de suport sau de sprijin. În categoria proceselor de
suport ale sistemului de management al calității ar putea i
incluse:
− managementul responsabilităților;
− ținerea sub control a sistemului;
− managementul resurselor;
− analiza datelor;
− îmbunătățirea continuă.

Conform standardelor ISO, sunt recomandați 7 pași pentru

aplicarea cu succes a SMC:
1. Angajamentul deplin al managementului de la cel mai înalt
nivel.
2. Identi icarea proceselor-cheie și interacțiunilor necesare
pentru a satisface obiectivele calității.
3. Implementarea sistemului de management al calității și a
proceselor acestuia (utilizând tehnici de management al
proceselor).
4. Construirea sistemului de management al calității în
organizație, bazat pe standardul ISO 9001-2008.
5. Implementarea sistemului, training-ul personalului
organizației și veri icarea operării proceselor.
6. Organizarea sistemului de management al calității
(concentrarea pe satisfacția clienților, monitorizarea și
măsurarea proceselor sistemului de management al calității,
acțiuni de îmbunătățire continuă etc.).
7. Dacă este necesar, urmărirea necesității de certi icare sau
înregistrare a sistemului de management al calității de către
partea terță (un organism de specialitate abilitat) sau, ca
alternativă, emiterea unei declarații proprii de conformitate.

89
 3.2. C

Circuitele funcționale trebuie să faciliteze o activitate

corespunzătoare și să împiedice contaminarea mediului interior,
reducând la minimum posibilitatea de producere a infecțiilor.
Principalele circuite funcționale din spital sunt următoarele:
 Circuitul bolnavului – include spațiile destinate serviciului de
internare, de spitalizare și externare.
 Circuitul personalului medico-sanitar, studenților, rezidenților
– este important în prevenirea infecțiilor asociate îngrijirilor
medicale, motiv pentru care este necesară asigurarea
de personal sanitar (mediu, auxiliar, de îngrijire), pe
compartimente septice și aseptice.
 Circuitul și regimul vizitatorilor și însoțitorilor – reprezintă, într-
un spital, un potențial epidemiologic crescut prin frecvența
purtătorilor de germeni necunoscuți și prin echipament, care
poate i contaminat. Vizitarea bolnavilor se va face numai în
orele stabilite de conducerea spitalului, conform cu organizarea
serviciului de pază și a regimului de acces în unitățile sanitare
cu paturi. În situații epidemiologice deosebite, interdicția este
generală pentru perioade bine determinate.
 Circuitul instrumentarului și a diferitelor materiale utilizate
în practica medicală – trebuie să realizeze o separare între
materialele sterile și cele utilizate.
 Circuitul blocurilor operatorii – constituie o unitate complet
separată de restul spațiului de spitalizare, pentru a se evita
contaminarea mediului interior. În blocul operator există
spațiu destinat pentru operațiile aseptice și spațiu pentru
cele septice.
 Circuitul alimentelor – include blocul alimentar, modul de
distribuție și transport a alimentelor preparate, o iciile
alimentare de pe secții, servirea mesei la bolnavi.
 Circuitul lenjeriei – include spălătoria, transportul lenjeriei
curate și depozitarea acesteia în secție, colectarea lenjeriei

90
 murdare și transportul ei la spălătorie, se face conform
procedurilor și protocoalelor în vigoare. Colectarea și
ambalarea la sursă a lenjeriei în spital se face cu respectarea
Precauțiunilor Universale.
 Circuitul deșeurilor – include din punct de vedere
sanitar, măsurile ce se iau pentru evitarea contaminării
mediului extern prin asigurarea unei colectări și evacuări
corespunzătoare a acestora. Va i descris detaliat într-un
capitol ulterior din acest manual.

Procesele identi icate ale sistemului de management al calității,

care afectează direct calitatea, trebuie să ie conduse în condiții bine
de inite (controlate) care includ următoarele:
Trebuie utilizate numai echipamente, medii de lucru și
facilități adecvate.
Atunci când este cazul, echipamentele, procesele și parametrii
operaționali trebuie aprobate de personal autorizat.
Modul de operare intenționat al proceselor trebuie să ie
documentat.

Pentru iecare etapă a proceselor pot i folosite:

- proceduri scrise,
- instrucțiuni de lucru sau
- diagrame de lux.

Toți pașii și activitățile unui proces sau unei proceduri pot i

detaliate într-o procedură operațională standard. Descrierea
proceselor poate menționa tipurile de echipamente, dispozitive
de măsurare, parametrii operaționali și alte documente necesare
pentru implementarea proceselor.
Parametrii proceselor și caracteristicile produselor
trebuie să ie monitorizate și controlate. Acești parametri
și caracteristici ale proceselor/produselor ar putea i
identi icate în proceduri documentate ale proceselor și în
instrucțiuni de lucru. Procedurile și instrucțiunile ar putea
include documente, diagrame de lux, harta procesului etc.

91
 Trebuie de inite, documentate și implementate norme clare
de execuție pentru acceptarea produselor și pentru modul de
operare al proceselor.
Trebuie să ie asigurată mentenanța corespunzătoare a
proceselor, pentru a îmbunătăți capabilitatea inițială a lor.
Aceasta ar putea include mentenanța preventivă pentru
echipamentele de măsurare, utilizate în procesele de
producție și de inspecție.

Organizația trebuie să elaboreze proceduri documentate pentru

desfășurarea, în condiții controlate, a proceselor critice în ceea ce
privește calitatea. Sunt considerate procese critice acele procese care
sunt cele mai importante pentru menținere sub control și pentru
îmbunătățire.
Conținutul acestor proceduri documentate trebuie:
1. Să identi ice toate procesele care in luențează direct calitatea.
2. Să de inească modul de plani icare și documentare a desfășurării
iecărui proces.
3. Să ie de inite, pentru iecare proces, metodele de realizare a
operațiilor în condiții controlate, inclusiv:
- identi icarea planurilor, procedurilor, instrucțiunilor de
lucru, normelor de acceptare a produselor care vor i folosite;
- identi icarea facilităților, echipamentelor, sculelor, instru-
mentelor și aparatelor de măsurare sau mediului de lucru;
- identi icarea parametrilor de proces și caracteristicilor
produselor, care trebuie să ie controlate, inclusiv frecvența și
metodele de monitorizare, limitele de acceptare a produselor
și acțiuni de remediere, când aceste limite sunt depășite;
- de inirea tipului și frecvenței activităților de mentenanță a
echipamentelor sau facilităților.
4. Identi icarea persoanelor care au autoritatea de a modi ica
cerințele menținerii sub control a proceselor.
5. Nominalizarea categoriilor de înregistrări ale parametrilor
de proces, ale echipamentelor sau cali icărilor necesare ale
personalului, care trebuie generate.

92
6. Identificarea formularelor și înregistrărilor care sunt
necesare pentru implementarea sistemului de management al
calității. Trebuie observat că înregistrările sunt diferite față de
proceduri documentate sau instrucțiuni, care specifică ceea ce
trebuie de făcut. O procedură descrie un proces care trebuie
efectuat.

Îmbunătățirea calității și e icienței produselor și serviciilor

oferite unui client se poate obține prin utilizarea unui instrument
denumit Lean Six Sigma sau Lean. Ca de iniție, Lean este acel
comportament care adaugă sau creează valoare. Se caracterizează
prin minimizarea pierderilor asociate acțiunilor și opiniilor arbitrare
sau contradictorii, care conduc la comportamente defensive, relații
ine iciente, cooperare slabă.
În sistemul de sănătate există clienți (chiar dacă, de obicei, ne
gândim doar la pacienți, dar nu ar trebui să-i omitem pe toți cei
care interacționează în cadrul organizațiilor din sistemul național
de sănătate), există comenzi și, în mod evident, există perioade
care trebuie scurtate, pentru a reduce consumul, fără a diminua
performanțele și satisfacția celor implicați.

Misiunea și scopul sistemului de management Lean în

organizațiile din domeniul sănătății
Lean înseamnă reducerea activităților care nu adaugă valoare
pentru client și realizarea, cât mai simplă și mai rapidă, a activităților
care adaugă valoare serviciului medical oferit. Însă, valoarea este
de inită doar de client, nu de medic, nici de managerul unității, nici
chiar de cei de la conducere.

Procesele
Orice activitate umană poate i considerată un proces, respectiv
o serie de acțiuni, care transformă niște elemente de intrare în
elemente de ieșire. Un proces medical transformă un pacient într-
un om sănătos (bineînțeles că, mai sunt necesare și alte resurse, ca
elemente de intrare și mai apar și alte efecte, ca elemente de ieșire).

93
 Există mai multe categorii de procese:
- procese strategice și procese operaționale,
- procese preventive și procese curative,
- procese de bază și procese suport etc.

Lean, în sistemul de sănătate, înseamnă îmbunătățirea proceselor

și a performanțelor obținute, prin eliminarea pierderilor cronice,
respectiv a acelor activități care nu sunt importante pentru clienți.
Lean se poate aplica pentru orice tip de proces, însă rezultatele devin
mai bune doar după parcurgerea unor etape ce necesită tenacitate,
creativitate și multă dorință de schimbare.

Angajații din sistemul Lean

Lean înseamnă o nouă cultură organizațională. În sistemul Lean
nu se caută vinovatul, dar problema, iar pierderile și problemele
constituie oportunități pentru îmbunătățire. Se stimulează găsirea
de soluții creative, pornind de la date, fapte, NU de la opinii, păreri,
presupuneri. Practic, este un sistem bazat pe respect, învățare,
îmbunătățire continuă și orientarea tuturor către procese și rezultate.

Procese „trase” sau procese „împinse” (Pull or Push – eng.)

Lean împarte modul de realizare a activităților în două mari
categorii, respectiv de tip „Pull – trage” sau „Push – împinge”.
Acțiunile de îmbunătățire trebuie să ie de tip „pull”, pentru a
determina rezolvarea unei probleme. Acțiunile de formare continuă
trebuie să ie declanșate din necesitățile individuale, pentru îmbunătățirea
competențelor, ori de câte ori se resimte un decalaj față de situația dorită.

Prevenirea situației de a eșua în aplicarea Lean

Lean nu se poate aplica în organizații în care procesele nu sunt
stabile. Dacă metodele de lucru nu sunt standardizate și controlate,
Lean nu poate determina îmbunătățirea performanțelor, pentru că,
de fapt, performanțele nu au un nivel stabil în timp, ci variază în
funcție de factori impredictibili. Prevenirea eșecului se face pornind
de la măsuri strategice, la nivel de sistem, iar apoi se pot aplica
diferite instrumente de îmbunătățire, speci ice pentru Lean.

94
 Parteneriat
Echipele multidisciplinare au un rol esențial în acest sens. În cazul
când cineva dorește să facă totul în mod autonom, va putea reuși doar
pe termen scurt, deoarece schimbările rapide ale mediului vor face
ca soluțiile, găsite cu multe eforturi, să își piardă rapid valabilitatea.

Mediu
Lean este o inițiativă des menționată atunci când se vorbește
despre dezvoltarea durabilă, prin reducerea sau eliminarea
pierderilor, contribuie la diminuarea consumurilor și, deci, la
conservarea resurselor. În sistemul de sănătate, pe lângă celelalte
considerente, se pune accent și pe deontologie și etică, ceea ce
înseamnă că cerințele de mediu, în continuă schimbare, in luențează,
semni icativ, modul de lucru și imaginea întregului sistem, dar și al
iecărui membru al sistemului.

Perfecțiune
Îmbunătățirea continuă și perfecțiunea este obiectivul către care
tinde orice sistem Lean.

3.3. P S O .
P 00.
Un aspect important al unui sistem de calitate este de a lucra în
conformitate cu procedurile standard de operare.
Procedurile standard de operare (PSO) sunt instrucțiuni scrise,
menite să documenteze modul în care se efectuează o activitate de
rutină. Multe instituții medicale se bazează pe proceduri standard
de operare pentru a contribui la asigurarea coerenței și a calității
serviciilor. Procedurile standard de operare sunt, de asemenea,
instrumente utile pentru a comunica politici importante corporative,
reglementările guvernamentale și cele mai bune practici.
Procedura standard de operare este o instrucțiune obligatorie.
În cazul în care sunt permise abateri de la această instrucțiune,

95
condițiile pentru acestea ar trebui să ie documentate, inclusiv, cu
indicarea persoanei care poate da permisiunea pentru acest lucru
și cu descrierea exactă a procedurii complete. Originalul procedurii
standard de operare se păstrează în departamentul responsabil
de Managementul calității, în timp ce copiile de lucru autenti icate
cu ștampilă și / sau semnăturile persoanelor autorizate sunt la
îndemâna lucrătorilor instituțiilor medicale.

Procesul de elaborare a unei proceduri standard de operare

(PSO)
1. Pregătirea
Instituția medicală trebuie să implementeze o procedură în
care va i stabilită lista procedurilor și proceselor care trebuie să ie
documentate. Acele proceduri de operare standard ar trebui să ie
scrise de către persoane responsabile cu cunoștințe în activitatea și
structura internă a instituției medicale. Aceste persoane sunt experți
în domeniu, care nemijlocit aplică efectiv activitatea și procesul,
care urmează a i descrise. În cazul proceselor multiple, complexe,
se formează o echipă pentru elaborarea procedurilor standard de
operare.
Procedura standard de operare trebuie să ie scrisă cu su iciente
detalii, astfel încât lucrătorii cu experiență limitată, cu sau fără
cunoașterea procedurii, să poată reproduce cu succes procedura,
atunci când este nesupravegheat.

Inițierea procedurilor standard de operare

Pentru consecvența și coerența procesului și pentru respectarea
principiului unității metodologice, după identi icarea nevoilor,
dezvoltarea procedurilor începe prin elaborarea ”procedurii
procedurilor”, denumită uneori și ”Procedura 00”. Astfel, Procedura
00 este o procedură separată pentru pregătirea, punerea în aplicare
și gestionarea documentelor și descrie următoarele:
Cine va elabora procedurile standard de operare.
Cui se prezentă propuneri pentru elaborarea procedurilor
standard de operare.
Procedura de aprobare.

96
 Cine decide data punerii în aplicare și cine trebuie să ie
instruiți.
Modul în care revizuirile pot i efectuate sau modul în care
procedura standard de operare poate i retrasă.

Astfel, procedura de elaborare a procedurilor descrie metodologia

unitară, elaborată de către responsabilul pe managementul calității,
care cuprinde un set de instrucțiuni și modele, prin care se stabilesc
cerințele necesare a i utilizate (format, circuit etc.) de către toate
subdiviziunile/departamentele/secțiile, în vederea elaborării
procedurilor speci ice instituției respective și care urmează să ie
aplicate la nivelul acesteia.

Scopul Procedurii 00
Stabilirea unei metodologii clare și unitare, care să
cuprindă instrucțiunile, pașii de lucru, formularele necesare și
responsabilitățile pentru asigurarea unui proces corect și complet de
elaborare a procedurilor, pentru a i utilizată de către tot personalul
din cadrul instituției.
Procedura 00 conține:
- Referințele (actele normative) în baza cărora este dezvoltat
și implementat Sistemul de management al calității;
- Instrucțiunile privind modul stabilit la nivelul instituției cu
privire la regulile de elaborare (sistem de codi icare, inițierea
unei ediții, număr maxim de revizii, număr de exemplare în
original).
În totalitate, procedurile elaborate și aprobate, devin parte
componentă a Manualului calității la nivelul instituției concrete.

2. Revizuirea și aprobarea
Procedura standard de operare trebuie revizuită de către
una sau mai multe persoane cu experiență și formare adecvată în
proces. Este util de testat procedura standard de operare înainte
de implementare. Procedurile standard de operare trebuie să ie
aprobate conform Planului de management al calității în instituție.
De obicei, procedurile de operare standard sunt aprobate de către

97
persoana responsabilă de pregătire, șeful subdiviziunii și managerul
responsabil de calitate din instituția medicală. Aprobarea, prin
semnătură, indică faptul că procedura standard de operare a fost
revizuită și acceptată de conducere.

3. Frecvența revizuirii
Procedurile standard de operare trebuie să rămână actuale,
pentru a i utile. De aceea, de iecare dată când procesele sunt
modi icate, procedurile standard de operare trebuie să ie actualizate
și aprobate din nou. Procedurile standard de operare trebuie revizuite
în mod periodic, de exemplu la iecare 2 ani, pentru a se asigura că
politicile și procedurile rămân actuale, sau pentru a determina dacă
sunt necesare. Data de revizuire trebuie să ie adăugată la iecare
procedură standard de operare, care a fost revizuită. Dacă procedura
standard de operare descrie un proces care nu mai este utilizat,
aceasta trebuie retrasă din ișierul curent și arhivat. Procesul de
revizuire trebuie să ie facil, pentru a încuraja revizuirea în timp util.
Frecvența de revizuire trebuie să ie indicată de către conducere
în Planul de management al calității. Planul trebuie să indice, de
asemenea, persoana responsabilă, pentru a se asigura că procedurile
standard de operare sunt actuale.

4. Listele de veri icare

Listele de veri icare se utilizează pentru multe activități, pentru
a se asigura că toate etapele sunt urmate. Listele de veri icare sunt,
de asemenea, utilizate pentru a documenta acțiunile inalizate. Orice
listă de veri icare sau formular, incluse ca parte a unei activități,
trebuie corelate la punctele din cadrul procedurii, în care acestea
urmează să ie utilizate și atașate la procedura de operare standard.
În unele cazuri, listele de control detaliate sunt pregătite în mod
speci ic pentru o anumită activitate. În așa cazuri, procedura de
operare standard trebuie să descrie modul în care lista de veri icare
trebuie să ie pregătită, sau pe ce aceasta se bazează. Copiile listelor
de veri icare speci ice trebuie păstrate în ișierul cu rezultatele
activității. Listele de veri icare nu sunt proceduri de operare
standard, ci o parte componentă a lor.

98
 5. Controlul documentelor
Fiecare instituție sanitară trebuie să dezvolte un sistem de
numerotare pentru a identi ica și eticheta, în mod sistematic,
procedurile de operare standard, iar documentul de control trebuie
să ie descris în planul de management al calității. În genere, iecare
pagină a unei proceduri de operare standard trebuie să conțină un
număr de identi icare. Numărul revizuirii și data sunt foarte utile în
identi icarea PSO în utilizare, atunci când revizuirea datelor istorice
este critică și când apare necesitatea înregistrării probatorii. Atunci
când se indică numărul paginii, utilizatorul poate veri ica rapid dacă
procedura de operare standard este completă.

6. Trasabilitatea și arhivarea documentelor

Instituția sanitară trebuie să elaboreze o listă a tuturor PSO.
Acest ișier sau bază de date trebuie să indice numărul POS,
numărul versiunii, data emiterii, titlu, autorul, statutul, divizarea
organizațională, secția, precum și orice informații privind versiunile
anterioare. Managerul responsabil de calitate este, de obicei, persoana
responsabilă pentru menținerea ișierului, unde sunt listate toate
PSO curente, utilizate în cadrul instituției. Dacă se folosește o bază de
date electronică, automata, atunci avizul despre revizuirea PSO este
efectuat în mod automat. După cum s-a menționat mai sus, Planul
de management al calității trebuie să indice persoana responsabilă
de utilizarea corectă a PSO, adică numai versiunea curentă. De
asemenea, Planul de management al calității prevede arhivarea PSO
anulate, astfel ca să ie prevenită utilizarea lor continuă, precum și să
ie disponibile pentru revizuirea datelor istorice. Pentru utilizatori,
accesul electronic poate i limitat la un format de citit doar (read-
only), astfel este asigurată protejarea împotriva modi icărilor
neautorizate în document.
Pentru a implementa un sistem de management al calității
serviciilor de sănătate, primul pas, dincolo de luarea deciziei în sine,
îl reprezintă preocuparea pentru procedurare – pentru elaborarea
și implementarea procedurilor. Acestea reprezintă ”baza piramidei”
documentelor dintr-un sistem de management al calității, care
furnizează informații despre modul în care se realizează activitățile

99
și procesele speci ice și, în același timp, este un suport pentru
disciplinarea acestora, la nivelul instituției.
Dezvoltarea procedurilor este un proces managerial important
și presupune parcurgerea succesivă, uneori simultană a mai
multor etape, având ca punct de plecare analiza nevoilor, privind
sincronizarea activităților, integrarea lor de la nivelul organizației și
conformarea la standarde și, în inal, evaluarea rezultatelor obținute
prin aplicarea procedurilor respective.
Utilizarea procedurilor constituie premisă pentru calitatea
serviciilor, pentru siguranța pacienților și, nu în ultimul rând, pentru
protejarea lucrătorilor medicali. Procedurile standard de operare
trebuie să asigure e iciența utilizării și să ie speci ice instituției care
le elaborează și implementează. Nu există nici un format “corect”,
formatul variază în funcție de țară, instituție și tipul PSO.
Nivelul de detaliere al PSO diferă, în funcție de procesul descris,
de exemplu, proces critic, frecvența urmăririi proceduri, numărul
de persoane care vor utiliza PSO, în cazul când instruirile nu sunt
posibile.
Pentru elaborarea procedurilor standard de operare în instituțiile
medicale se utilizează Procedura 003. Procedura 00 are următoarea
structură:
1. Lista responsabililor cu indicarea datei de elaborare,
veri icare și aprobare a ediției sau, după caz, a reviziei în
cadrul ediției procedurii operaționale-cadru.
2. Situația edițiilor și a reviziilor procedurii operaționale-cadru.
3. Lista persoanelor la care se difuzează ediția sau, după caz,
revizia din cadrul ediției procedurii operaționale-cadru.
4. Scopul procedurii operaționale-cadru.
5. Domeniul de aplicare a procedurii operaționale-cadru.
6. Documente de referință aplicabile procedurii operaționale-
cadru.
7. De iniții și prescurtări ale termenilor utilizați în procedura
operațională-cadru.

3
Conform ordinului Ministerului Sănătății din 06.06.2017, nr. 426 cu privire la aprobarea Proce-
durii Operaționale cadru privind elaborarea procedurilor.

100
 8. Descrierea prezentei proceduri operaționale ca și cadru
pentru elaborarea procedurilor din spital.
9. Responsabilități și răspunderi în derularea activității.
10. Anexe, înregistrări, arhivări.
11. Cuprins.

Pagina de titlu
Pagina de titlu a PSO trebuie să conțină următoarele informații:
- Titlu, care identi ică în mod clar activitatea sau procedura,
numărul de identi icare, data elaborării și / sau revizuirii;
- Secția unde se va aplica PSO;
- Semnăturile persoanelor care au pregătit și au aprobat
PSO. Sunt acceptate și semnăturile electronice, pentru
PSO menținute într-o bază de date computerizată.

Cuprinsul
Un cuprins poate i necesar pentru referință rapidă, în special, în
cazul în care PSO conține multe pagini, pentru localizarea informației
și pentru a indica modi icările sau revizuirile efectuate numai la
anumite secțiuni ale unui PSO.

Formatul textului
PSO inițial trebuie să descrie pe scurt scopul, obiectivele, inclusiv,
orice informații de reglementare sau standarde care sunt adecvate
procesului PSO, precum și domeniului de aplicare. Obligator, se
vor include domeniile de activitate și persoanele responsabile de
proces. Termenii de specialitate se indică într-o secțiune separată,
numită De iniții și Prescurtări ale termenilor utilizați în procedura
operațională-cadru. În textul procedurii sunt speci icate secțiuni
semni icative ca, de exemplu, procesul implementării, intervențiile
necesare, echipamentul necesar, cali icarea personalului,
considerentele de siguranță (de preferință, enumerate cu caractere
Bold, pentru a capta atenția utilizatorului). În cele din urmă, se
descriu toate activitățile de asigurare a calității și de control a calității
pentru procedură, se enumeră toate referințele utilizate, citate și
semni icative.

101
 După cum s-a menționat mai sus, PSO trebuie să fie
formulată în mod clar, astfel încât să fie ușor de înțeles de
către o persoană care cunoaște conceptul general al procedurii.
Procedurile trebuie să descrie consecutiv și clar etapele de
activitate. Utilizarea diagramelor simple și diagramelor de flux
sunt necesare pentru a sumariza pe scurt o activitate în cadrul
procesului.
În textul PSO se atașează toate informațiile relevante, cum ar i
referința către alte PSO. În așa caz, obligatoriu, se include:
câte o copie a PSO, la care se face referință sau se indică
locația acesteia, pentru a i găsită cu ușurință;
în cazul în care PSO din referință nu se urmează exact,
atunci modi icarea necesară trebuie să ie speci icată în
PSO.

Tipurile PSO:
1. Procedură Operațională – procedură care descrie o activitate
sau un proces, care se desfășoară la nivelul unuia sau mai multor
compartimente într-o instituție medicală.
2. Procedură de Sistem – procedură care descrie o activitate sau
un proces, care se desfășoară la nivelul tuturor structurilor dintr-o
instituție medicală.

Procedura Operațională
Procedurile Operaționale (PO) pot i scrise pentru o gamă largă
de activități. Oferim câteva exemple de Proceduri Operaționale:
- instrucția utilizatorului privind efectuarea metodei analitice
speci ice în laborator (cum ar i, testarea folosind un kit de test
imunologic);
- instrucție cum să colectezi o probă de sânge pentru a
păstra integritatea și reprezentativitatea probei (cum ar
i, colectarea de probe pentru analiza compușilor organici
volatili sau urme de metale);
- instrucția pentru medici pentru prescrierea medicamentelor;
- instrucția pentru înregistrarea și raportarea testelor cu valori
critice;

102
 - instrucție de procesare a datelor și evaluarea (inclusiv
veri icarea și validarea), evaluarea riscurilor,
- auditul activităților și auditul funcționării echipamentelor.

Procedura Operațională trebuie să includă etapele speci ice care

vizează inițierea, coordonarea și înregistrarea și / sau raportarea
rezultatelor activității și ar trebui să ie adaptate numai pentru
o activitate. Procedura Operațională are un format care poate i
modi icat, redus sau extins în funcție de necesități.
Pagina de titlu – vezi mai sus.
Cuprinsul – vezi mai sus.
Scopul și domeniul de aplicare – descriu scopul procesului sau
a procedurii, cerințe de reglementare și organizare, inclusiv limite
pentru utilizarea procedurii.
Rezumatul metodologiei – descrie pe scurt procedura.
De iniții – speci icarea abrevierilor și termenilor de specialitate
utilizați.
Avertismente pentru sănătate și siguranță – se indică acțiunile
care ar putea duce la vătămări corporale a persoanei care utilizează
procedura, în cazul în care procedura nu este respectată sau este
respectată incorect, se descriu etapele critice în cadrul procedurii.
Măsuri de precauție – activități care ar putea duce la deteriorarea
echipamentului care indică, degradarea probei sau posibila
invalidare a rezultatelor.
Interacțiunea cu alte PSO (interferența) – descrie orice
componentă a procesului, care are tangență cu produsul inal.
Cali icarea personalului / Responsabilitatea personalului – descrie
experiența minimă a utilizatorului pentru a inaliza satisfăcător
sarcina, menționează orice cerință aplicabilă, cum ar i certi icarea
pentru o activitate anumită.
Echipamente și consumabile – menționează, dacă este cazul,
echipamentele, materiale, consumabilele necesare.
Procedura – identi icarea tuturor etapelor, materialele necesare
pentru realizarea procedurii, cum ar i:
 Instrument sau metoda de calibrare și standardizare,
 Colectarea probelor,

103
  Manipularea și conservarea probelor de sânge,
 Prepararea și analiza eșantionului probelor,
 Întreținerea,
 Achiziționarea și păstrarea reagenților,
 Asigurarea înregistrărilor și validarea analizelor,
 Validarea rezultatele analitice,
 Raportarea datelor.

Managementul înregistrărilor – de exemplu, identi icarea statisticii

necesare, formulare care urmează a i utilizate, rapoarte care urmează
a i pregătite, date și informații care necesită a i stocate.
Controlul și asigurarea calității – activități de control al calității
sunt proiectate pentru a permite autoveri icarea calității și
e icacitatea lucrărilor. Se descriu:
- Elaborarea procedurilor de control al calității corespunzătoare
(auto-veri icarea, calibrarea, controlul dublu) și materiale ale
controlului calității (cum ar i formulare, metodele de lucru,
probele de evaluare a performanței), care sunt necesare
pentru a demonstra performanța cu succes a metodei utilizate.
- Necesită a i speci icate criteriile speci ice pentru iecare
activitate. frecvența de calibrare, veri icările de control al
calității intern și extern.
- Limitele și criteriile de control al calității datelor și
rezultatelor, precum și acțiunile necesare atunci când datele
depășesc limitele stabilite sau sunt în zona de limită.
- Procedurile de raportare a datelor și a rezultatelor.

Referințele - documente sau proceduri care interacționează cu

PSO, literatura publicată, manual de metode, ghiduri, reglementări.

Procedura de Sistem
Procedura de Sistem poate i elaborată pentru o gamă largă de
activități, de exemplu:
- managementul documentației instituției (contracte,
instrucțiuni),
- planuri de asigurare și management al calității,

104
 - auditul intern,
- determinarea necesităților de formare continuă,
- întreținerea înregistrărilor,
- validarea datelor,
- analiza satisfacției pacienților.

Procedura de Sistem trebuie să includă o serie de măsuri speci ice,

care vizează inițierea activității, coordonarea activității, precum și
înregistrarea și/sau raportarea rezultatelor activității. De exemplu,
procedura de audit sau de evaluare trebuie să speci ice autoritatea
de evaluare, modul în care urmează să ie efectuat auditul, zonele
selectate pentru audit, analiza rezultatelor, responsabilii pentru
acțiunile corective.
Procedura de Sistem are următorul format, care poate i
modi icat, redus sau extins în funcție de necesități:
Pagina de titlu – vezi mai sus.
Cuprinsul – vezi mai sus.
Scopul și domeniul de aplicare – descriu scopul procesului sau
a procedurii, cerințe de reglementare și organizare, inclusiv limite
pentru utilizarea procedurii.
Rezumatul metodologiei – descrie pe scurt procedura.
De iniții – speci icarea abrevierilor și termenilor de specialitate
utilizați.
Interacțiunea cu alte PSO (interferența) – se descrie orice
componentă a procesului, care are tangență cu produsul inal.
Cali icarea personalului / Responsabilitatea personalului – descrie
experiența minimă a utilizatorului pentru a inaliza satisfăcător
sarcina, menționează orice cerință aplicabilă, cum ar i, certi icarea
într-o activitate anumită.
Criterii, ișe de control sau alte standarde – care urmează să ie
aplicate în timpul procedurii, cum ar i, revizuirea PSO.
Managementul înregistrărilor – în mod speci ic, forme utilizate și
locațiile de păstrare.
Controlul și asigurarea calității – activități de control al calității
sunt proiectate pentru a permite autoveri icarea calității și e icacitatea
lucrărilor. Acestea pot include planuri de veri icare și de validare.

105
 Referințe – documente sau proceduri care interacționează cu
PSO, literatura publicată, manual de metode, ghiduri, reglementări.
Este important de a stabili în scris pașii ce trebuie urmați,
metodele de lucru și regulile de aplicat, în vederea realizării
activității, cu privire la aspectul procesual și al responsabilităților
prestabilite în desfășurarea acestuia.

3.4. M
Manualul Calității este documentul care descrie Sistemul
instituțional de management al calității, servind ca referință
permanentă în implementarea și menținerea acestui sistem.
Conținutul Manualului este format din totalitatea politicilor,
procedurilor, regulilor interne, proceselor și instrucțiunilor de
activitate la nivelul tuturor subdiviziunilor, departamentelor, secțiilor
funcționale ale instituției, pentru a gestiona riscurile și a oferi o
asigurare rezonabilă privind atingerea obiectivelor și rezultatelor
plani icate. Elaborarea Manualului Calității se bazează pe practicile
existente în instituția concretă. [9,13]
Manualul Calității conține următoarele părți componente:
- Generalități.
- Con idențialitate, scop de activitate, documente de
referință.
- Descrierea instituției.
- În iințare, domeniu de activitate, bene iciari.
- De iniții și prescurtări.
- Sistemul de management al calității.
- Cerințele generale, cerințele referitoare la documentație,
controlul documentelor, contorul înregistrărilor.
- Responsabilitatea și angajamentul managementului.
- Orientarea către bene iciari.
- Politica în domeniul calității.
- Planul de îmbunătățire a calității.
- Managementul resurselor.

106
 - Asigurarea resurselor, competență și instruire,
infrastructură, mediu de lucru.
- Realizarea serviciilor.
- Cerințele, standardele referitor la prestarea serviciilor,
trasabilitatea serviciilor, mentenanța și controlul
dispozitivelor, comunicarea cu bene iciarii.
- Evaluarea și monitorizarea.
- Evaluarea gradului de satisfacție, auditul intern, analiza
datelor și indicatorilor de performanță.
- Îmbunătățire continuă.
- Acțiunile preventive și corective .
- Anexe.
- Referințe.
- Organigrama.
- Matricea de responsabilități.
- Procesele și indicatorii de performanță.
- Formulare ale SIMC.

Fig.3.1. Descrierea sistemului calității în instituția medicală

107
 Dezvoltarea și aplicarea conformă în practică a documentelor
Manualului calității are următoarele avantaje:
Facilitează înțelegerea unitară a politicii calității.
Facilitează realizarea obiectivelor prin de inirea
responsabilităților, a structurii organizatorice privind
îmbunătățirea calității.
Îmbunătățește comunicarea în interiorul instituției și relațiile
cu bene iciarii și partenerii.
Contribuie la crearea unei imagini favorabile în relațiile cu
bene iciarii.
Contribuie la câștigarea încrederii bene iciarilor că cerințele
lor vor i satisfăcute.
Servește ca document principal pentru audit.
Asigură accesul la documentele sistemului instituțional de
management al calității și facilitează gestionarea acestora.

Asigură instruirea unitară a personalului privind sistemul

instituțional de management al calității. [9,13]

STUDIU DE CAZ
Elaborarea Hărții Proceselor într-o instituție medicală

1. Ce este Harta Proceselor (HP)?

Harta Proceselor este o reprezentare gra ică a proceselor identi icate
în instituția medicală. În ea sunt ilustrate luxurile proceselor care
in luențează calitatea. O hartă a unui proces reprezintă întregul proces, de
la început până la sfârșit, inclusiv: intrările și ieșirile procesului; activități
și responsabilități; parcursul procesului, procese paralele; puncte de
decizie; interacțiunile cu alte procese.

2. Ce conține Harta Proceselor?

Într-o instituție medicală există trei categorii de procese: procese de
management, procese principale (aduc plus-valoare) și procese de suport.
Exemple de procese de management: stabilirea de politici si obiective,
analiza efectuata de management, analize si decizii privind resursele.
Exemple de procese principale: pro ilurile instituției medicale și
serviciile prestate.

108
 Exemple de procese suport: resurse umane, infrastructura, mediu
de lucru, aprovizionare, transport, logistica, audit intern, îmbunătățire.
Un aspect important în realizarea HP trebuie dat performanței tuturor
proceselor incluse în HP.

3. Cum se realizează Harta Proceselor?

Pe HP se indica Proceduri de Sistem (PS), Proceduri Operaționale
(PO), Planuri ale Calității (PC) sau Instrucțiuni de lucru (I), Standarde
(S), formulare și orice alte documente utilizate în de inirea și realizarea
proceselor. Procedurile sunt documente care arată cum anume se
desfășoară activitățile, astfel încât oricine să poată lucra fără să producă
erori.
În implementarea unui sistem de management al calităţii, conform ISO
9001-2008, trebuie să existe, în mod obligatoriu, șase proceduri. Acestea
sunt denumite Proceduri de Sistem, toate celelalte se numesc Proceduri
Operaționale. Într-o organizație se pot scrie atâtea proceduri, câte procese
se derulează în instituția respectivă. Există și situații în care se poate
realiza o singură procedură pentru mai multe procese de același tip și,
invers, un proces este descris în mai multe documente. Cele șase proceduri
obligatorii fac referire la diferite procese, respectiv: (1) modul în care
trebuie ținute sub control documentele, (2) modul cum sunt ținute sub
control înregistrările organizației, (3) modul în care este ținut sub control
produsul găsit neconform, (4) modul în care se efectuează auditul intern,
(5) modul în care se controlează acțiunile corective, (6) modul în care se
controlează acțiunile preventive.

Pașii necesar de urmat în elaborarea Hărții Proceselor într-o instituție

medicală:
Pas 1: Discuții despre ce presupune HP, de iniții, scop, modele.
Pas 2: Identi icarea unei instituții medicale pentru care să se realizeze
HP. Instituția trebuie să aibă stabilit un sistem de management al calității.
Pas 3: Identi icarea unor noi procese (principale, de management,
suport) din cadrul instituției.
Pas4: Completarea informațiilor obținute și stabilirea tuturor relațiilor
dintre procesele companiei.
Pas 5: Finalizarea HP.
Pas 6: Veri icarea HP.
Pas 7: Stabilirea acțiunilor viitoare.
Pas 8: Prezentarea HP.

109
 Referințe bibliogra ice:

1. Pilz S, et al. Quality Manager 2.0 in hospitals: A practical guidance for

executive managers, medical directors, senior consultants, nurse managers
and practicing quality managers. 2013;107 (2):170–178.
2. Shaw Ch. How can hospital performance be measured and monitored?
WHO Regional Of ice for Europe’s Health Evidence Network (HEN) August
2003.
3. The Joint Commission. Benchmarking in Health Care, 2nd ed. Oak Brook,
IL: Joint Commission Resources, 2007.
4. Schilling, L., et al. Kaiser Permanente’s Performance Improvement System,
Part 1: From Benchmarking to Executing on Strategic Priorities. Jt Comm J
Qual Patient Saf. 2010 Nov; 36(11):484-98.
5. ISO 9001:2008- Sistem de management al calității. Principii fundamentale
și cerințe de baza.
6. ISO 9001:2015 Sisteme de management al calității. Cerințe.

110
 CAPITOLUL IV

STANDARDIZAREA ÎN SISTEMUL
DE SĂNĂTATE

Angela ANISEI, Corina VICOL

4.1. N
Instituirea și dezvoltarea continuă a sistemului de management
al calității a devenit în zilele noastre nu doar o cerință a standardelor
de organizare, care contribuie la performanța unei instituții, dar a
devenit un imperativ al timpului. Totodată, se constată diferențe
între calitatea așteptată, dorită a serviciilor de sănătate și cea
realizată. Aceste diferențe țin atât de percepție, de satisfacție cu
privire la calitatea serviciilor primite, cât și de prestarea propriu zisă
a serviciilor.
În contextul misiunii sale, activitatea Consiliului Calității, este
orientată spre reducerea diferențelor dintre calitatea așteptată de
către bene iciari și cea furnizată de instituție4.
Asigurarea calității serviciilor într-o instituție medicală implică o
succesiune de multe activități detaliate. În realitate, aceasta este un
proces continuu de îmbunătățire a practicilor. Prima cerință în acest
context este de a de ini standarde și apoi de a introduce procedurile
de control al calității, ce vor asigura respectarea prevederilor
standardelor aprobate5.

4
Ordinul Ministerului Sănătății nr.139 din 03.03.2010 „Privind asigurarea calității serviciilor
medicale în instituțiile medico-sanitare”.
5
Ordinul Ministerului Finanțelor nr.189 din 05.11.2015 „Cu privire la aprobarea Standardelor
naționale de control intern în sectorul public”; SM SR EN ISO 9001:2015 - Sisteme de manage-
ment al calității. Cerințe.

111
 În același timp trebuie să conștientizăm că, „standardizarea nu va
i atinsă numai prin documente. Standardele trebuie să devină o parte
integră a gândirii și deprinderilor angajaților” (Hitoshi Kume) [1].
Standardizarea este de inită ca:
un domeniu de activitate speci ică, complexă, de stabilire a
normelor pentru calitate, dimensiunilor cărora trebuie să le
corespundă un produs sau serviciu;
reglementare tehnică, organizată a producției sau activității
prin speci icare, tipizare și uni icare pentru a asigura calitatea
produselor sau serviciilor și e icientizarea utilizării resurselor.

Standardizarea este procesul de dezvoltare, stabilire, de comun

acord, și punerea în aplicare a speci icațiilor, criteriilor, metodelor,
proceselor, modelelor sau practicilor care pot crește compatibilitatea,
interoperabilitatea, siguranța, repetabilitatea și calitatea.
Standardizarea reduce variația. Aceasta permite învățarea,
facilitează munca în echipă multidisciplinară și îmbunătățește
e iciența în interacțiunile de stabilire a unor condiții optime. Cele
mai frecvente exemple de referință de standardizare sunt industriile,
cum ar i energia nucleară sau aviația, care au implementat
organizațional cultura de siguranță și de management standardizat
față de risc. Acestea servesc drept un exemplu pentru îmbunătățirea
siguranței prin standardizarea sistemelor implicate. Experiența
de standardizare a proceselor în aceste industrii este cu mult mai
avansată decât în domeniul de îngrijire a sănătății.
Standardul este:
un document în care sunt consemnate norme sau ansamblul
de norme, care reglementează calitatea, caracteristicile,
forma unui produs sau serviciu;
un act normativ, în care sunt consemnate prescripțiile de
standardizare [2].

Standardul este stabilit prin consens și aprobat de un organism

recunoscut, care furnizează, pentru utilizări comune și repetate, reguli,
linii directoare sau caracteristici pentru activități sau rezultatele acestora,
în scopul obținerii unui grad optim de ordine într-un context dat.

112
 Bene iciile de implementare și evaluare a protocoalelor
standardizate
Standardizarea permite o mai bună comparație a datelor și
interpretarea relevanței și e icacității unei intervenții, este un mijloc
de a compara acțiuni și rezultate puse în aplicare în cadrul unui grup
sau între grupuri de specialiști. Prin standardizare, mai mulți lucrători
în sistemul de sănătate vor i capabili să comunice într-un mod
e icient (inclusiv standardizarea termenilor utilizați). Standardizarea
va permite lucrătorilor medicali să învețe din experiențele reciproce
(adică, idei noi cu privire la modul de a aborda problemele – ceea
ce a funcționat, ce nu a funcționat și de ce). Utilizarea protocoalelor
standardizate de către mai multe spitale, permite analiza și corecția
riscurilor. Astfel, lucrătorii medicali devin mai competenți, bazându-
și acțiunile și deciziile pe proceduri standarde de operare.
Totodată, standardul întrunește cerințele și tehnologiile
avansate, în corespundere cu un nivel de experiență reală, și
stabilește un compromis între cele mai ridicate niveluri de progres
și constrângerile economice existente.
Standarde medicale – sunt documente în care este consemnat
volumul obligator de proceduri de diagnostic și tratament care
asigură însănătoșirea bolnavului.
Standarde minime de calitate – sunt norme obligatorii, a căror
aplicare garantează un minim de calitate a serviciilor în domeniu.
Ghid clinic/practic – lucrare (îndrumar, îndreptar) elaborată
în baza ghidurilor internaționale bazate pe dovezi, care cuprinde
informații cu privire la un domeniu sau maladie (examen medical,
diagnostic, tratament și supraveghere).
Protocol clinic – document elaborat în baza ghidurilor
internaționale bazate pe dovezi, care cuprinde consemnarea unor
hotărâri privind conduita unui pacient.
Protocol Clinic Național – document ce determină conținutul și
cerințele față de organizarea și acordarea asistenței medicale pentru
o maladie sau sindrom la toate nivelurile de asistență medicală
(primară, urgentă, specializată de ambulatoriu și spitalicească).
Protocol Clinic Instituțional – document al instituției medicale,
elaborat în baza Protocolului Clinic Național, care determină

113
conținutul și cerințele față de organizarea și acordarea asistenței
medicale pentru o maladie sau sindrom sau o situație clinică într-o
instituție medicală concretă, de către specialiștii respectivelor
subdiviziuni.
Protocol Clinic Standardizat – document care cuprinde
consemnarea unor hotărâri privind conduita unui pacient la nivel de
instituții pentru locurile de lucru, ce se caracterizează printr-o înaltă
asemănare a condițiilor, conținutului și volumului de activitate.
Algoritmi de conduită – o schemă logică de pași, o succesiune de
operații, activități necesare în realizarea unui scop.
Standardele variază ca și caracter, subiect sau volum.
Comisia pentru Acreditare a Instituțiilor din Sănătate, SUA (Joint
Commission of Accreditation of Health Care Organization) de inește
standardele ca nivelul de performanță realizabil, măsurabil, agreat
de profesioniști și observabil de către bene iciari; documente ce
descriu sisteme, funcții, procese și activități, stabilind ținte de atins
pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezintă cea mai bună
succesiune a acțiunilor în cadrul actului medical și stau la baza
elaborării ghidurilor de practică medicală [3].

ACTELE NORMATIVE DE STANDARDIZARE A SERVICIILOR

MEDICALE
Actele normative de standardizare a serviciilor medicale
constituie totalitatea de documente care conțin linii directorii,
norme, cerințe și prevederi cu referire la prestarea serviciilor
medicale. Reglementând modul de prestare a serviciilor medicale,
acestea permit instituirea și funcționarea sistemului instituțional de
management al calității.
Calitatea și siguranța serviciilor medicale furnizate de instituțiile
medicale se asigură prin aplicarea în practică a prevederilor
următoarelor acte normative de standardizare a serviciilor medicale:
− ghiduri practice,
− protocoale clinice,
− standarde medicale,
− algoritmi de conduită medicală și
− proceduri atât operaționale, cât și de sistem.

114
 Actele normative de standardizare a serviciilor medicale se
elaborează în conformitate cu metodologia aprobată, în baza celor
mai moderne ghiduri internaționale de bună practică, bazate pe
dovezi științi ice a e icacității clinice și, în același timp, și economice,
prevederile cărora sunt adaptate la structura sistemului național de
sănătate, agreate prin consens și aprobate prin ordin emis de către
autoritatea publică centrală.
Actualizarea actelor normative se realizează, de regulă, nu mai
rar de o dată la 5 ani sau mai des, la necesitate, în scopul asigurării
actualității informației, bazându-se pe o bibliogra ie actualizată6.
Actele normative de standardizare a serviciilor medicale sunt
instrumente pentru luarea deciziilor clinice, acestea iind, deseori,
foarte complexe și di icile. În țările cu economii avansate toate
manevrele și întreaga conduită medicală se desfășoară conform unor
baremuri clar de inite și detaliate. Actele normative de standardizare
a serviciilor medicale urmăresc să stabilească o „stachetă calitativă”
sub care nu este permis a se coborî. Deci, nicidecum de a încorseta
sau limita gândirea medicală, raționamentul clinic. Ghidurile sau
protocoalele îl ajută pe medic să acționeze de la un standard de
calitate obligatoriu „în sus”.
Actele normative de standardizare au un dublu efect bene ic:
pe de o parte, conferă pacienților un standard calitativ (optim),
indiferent de eșalonul medical căruia i s-au adresat, iar, pe de alta
parte, conferă medicului o protecție pentru deciziile luate.
Actele normative de standardizare a serviciilor medicale prevăd
utilizare de către:
 personalul medical (în procesul de acordare a asistenței
medicale),
 managerii instituțiilor medico-sanitare și economiști (în procesul
de plani icare a resurselor pentru furnizarea serviciilor),
 cadrele didactice, studenți, rezidenți (în procesul de instruire),
 auditori medicali (în procesul de evaluare a conformității
serviciilor prestate bene iciarilor) și alți specialiști.

6
Legea Republicii Moldova nr.20 din 04.03.2016 Cu privire la standardizarea națională.

115
 4.2. I

Standardele sunt divizate în următoarele tipuri:

Standarde de prescripții fundamentale care se referă la
terminologie, metrologie, convenții etc.
Standarde pentru diferite metode de cercetare și pentru analiză,
care măsoară caracteristicile.
Standarde care stabilesc caracteristicile unui produs (standard
de produs) sau a unui serviciu (standarde pentru activități de
servicii, de exemplu, standardele medicale de diagnostic și
tratament).
Standarde care de inesc pragurile de performanță ce trebuie
atinse (de exemplu, standardele de evaluare și acreditare a
instituțiilor medicale și întreprinderilor farmaceutice, care vizează
furnizarea adecvată a serviciilor, securitatea, protecția mediului,
documentația ce însoțește produsele sau serviciile etc.).
Standarde de organizare și funcționare, care se referă la descrierea
funcțiilor unei instituții sau serviciu și la relațiile dintre acestea,
cât și la structurarea activităților (managementul organizațional,
managementul resurselor, managementul calității serviciilor,
mentenanța, logistica etc.).

Diferite sisteme de standarde includ unul sau mai multe tipuri

de standarde. Acestea pot conține mai multe prevederi: inclusiv
aspectele tehnice, economice și sociale ale activității umane, limbajul,
noțiunile, terminologia speci ică etc. [4].
Scopul standardizării constă în:
asigurarea existenței documentelor de referință pentru
evaluarea conformității produselor și serviciilor cu destinația
lor;
protecția intereselor consumatorilor și ale statului prin
asigurarea calității produselor și serviciilor, a caracterului
inofensiv al acestora pentru viața, sănătatea și securitatea
oamenilor, pentru bunurile materiale și mediul înconjurător;

116
 asigurarea interschimbabilității, compatibilității tehnice și
informaționale a produselor și serviciilor. [3]

Prin standardizarea serviciilor de sănătate prestate de către

instituțiile medico-sanitare se tinde la asigurarea accesului universal
al populației la servicii medicale sigure și calitative, prin aplicarea
instrumentelor moderne de management al calității serviciilor
medicale, precum sunt ghidurile practice, protocoalele clinice,
standardele medicale și algoritmii de conduită.
Standardizând cerințele, se va asigura satisfacerea tuturor
dimensiunilor conceptului de calitate. Standardele, armonizate
la cerințele documentelor normative internaționale și directivele
europene, vor contribui la înlăturarea diferențelor la nivel
internațional.
Standardizarea se bazează pe următoarele principii:
 accesul liber la elaborarea standardelor naționale pentru
toate părțile interesate;
 elaborarea și adoptarea standardelor naționale pe baza
consensului părților interesate;
 reprezentarea intereselor publice;
 independență față de orice eventuale interese speci ice
predominante;
 transparența decizională și disponibilitatea publică;
 asigurarea unui limbaj tehnic unitar;
 conținut concis, clar, fără ambiguități și ușor de implementat;
 respectarea regulilor standardizării europene și
internaționale;
 dezvoltarea standardizării în corelație cu evoluția legislației.

Drept urmare, standardele:

− Asigură coerență – iind elaborate de către grupurile de lucru,
coordonate centralizat de către o unitate specializată, asigură
conlucrarea și depășirea barierelor dintre diferite domenii și
pro iluri de activitate și, totodată, prevederile acestora nu se
contrazic între ele.

117
 − Re lectă consensul – prin acordul general, care nu implică
neapărat unanimitatea, însă se ține seama, în procesul de
elaborare, de opinia părților interesate (guvern, furnizori,
bene iciari etc.) și apropierea eventualelor poziții divergente.
− Asigură actualitatea – iind revizuite periodic sau la necesitate,
asigură aplicarea în practică a progresului tehnologic.
− Servesc drept referințe – în contracte de prestare a serviciilor
și în instanță în cazul unor situații de con lict.
− Au recunoaștere națională – iind elaborate și aprobate după
metodologia în vigoare, sunt documente recunoscute ca
valabile la nivel național.
− Asigură disponibilitatea informației – iind consultate de
către toți cei interesați.

Standardizarea poate avea unul sau mai multe obiective speci ice,
în special de a asigura capacitatea de realizare a unui produs, proces
sau serviciu [3]. Astfel de obiective speci ice pot i:
o Controlul varietății – are drept scop reducerea varietății
neargumentate a practicilor, pentru a răspunde necesităților
prioritare.
o Posibilitatea de utilizare – capacitatea unui produs, proces sau
serviciu de a servi unui scop bine de init în condiții speci ice.
o Compatibilitatea – capacitatea produselor, proceselor sau
serviciilor de a i utilizate împreună, în situații speci icate.
o Interschimbabilitatea – proprietatea unui produs, proces
sau serviciu de a i utilizat în locul altuia, pentru a răspunde
necesităților în aceleași condiții.
o Securitatea – lipsa riscurilor inacceptabile de prejudicii aduse
persoanelor și bunurilor.
o Protecția mediului – protejarea mediului împotriva daunelor
inacceptabile produse drept urmare a realizării serviciilor
sau efectelor utilizării produselor (de exemplu: deșeurile
rezultate din asistența medicală).
o Protecția produselor – protecția produselor împotriva
condițiilor de diferită natură în timpul utilizării, transportului
sau depozitării acestora.

118
 Standardizarea oferă bene icii mediului instituțional,
autorităților de reglementare și întregii societăți. Armonizând
speci icațiile tehnice ale produselor și serviciilor, se contribuie la
prestarea cât mai e icientă a serviciilor. Conformitatea cu cerințele
standardelor facilitează atât obținerea încrederii bene iciarilor în
calitatea serviciilor, crearea unei imagini pozitive, cât și se asigură
transparența prioritizării alocării resurselor.
Astfel, bene iciile aduse de standardizare sunt:
- Se asigură implementarea în cadrul instituției a celor mai
bune practici internaționale, bazate pe evidențe robuste.
- Se asigură desfășurarea e icientă a operațiunilor
economice.
- Contribuie la reducerea costurilor serviciilor și realizarea
de economii.
- Permit comparabilitatea produselor și serviciilor.
- Sporesc competitivitatea.
- Oferă noi oportunități de dezvoltare.
- Facilitează obținerea unei imagini pozitive a instituției.
- Contribuie la recunoașterea și consolidarea instituției,
atât la nivel național, cât și la nivel internațional.
- Facilitează utilizarea unui limbaj comun, propriu
domeniului concret.

4.3. M B D
Medicina bazată pe dovezi (MBD) este o concepție medicală,
apărută prin anii `70 ai secolului trecut, care susține că, medicina
trebuie să se concentreze pe obiectivitate, pe dovezi, pe meta-analiză,
pe folosirea metodică, algoritmică, a totalității ramurilor medicinii
(epidemiologie, genetică, biostatistică, informatică medicală, medicină
explorativă și de laborator promptă, precisă și de calitate etc.).
Spre deosebire de medicina „clasică”, deductivă, care este bazată
pe bagajul de cunoștințe acumulat din studiile și experiența personală,
pe intuiția personală a clinicianului și practica tradițională, MBD are
drept scop promovarea noilor metode de diagnostic și tratament

119
și elaborarea a noi standarde sau linii directoare, pentru a pune la
îndemâna personalului medical instrumente care-l pot scoate din
impasul lipsei de certitudine [5].
În ghidurile practice și protocoalele clinice, dezvoltate conform
principiilor MBD, recomandările clinice sunt însoțite de niveluri de
evidențe, de dovezi științi ice și grade de recomandare.

Tabelul 2. Clasi icarea puterii aplicative

a gradelor de recomandare
Puterea aplicată Cerinţe
Standard Standardele sunt norme care trebuie să ie aplicate
strict şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor,
excepţiile iind rare şi greu de justi icat.
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de lexibilitate,
nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt
aplicate, acest lucru trebuie justi icat raţional, logic şi
documentat.
Opţiune Opţiunile sunt neutre, din punctul de vedere al alegerii
unei conduite, indicând faptul, că sunt posibile mai
multe tipuri de intervenţii şi că diferiţi medici pot lua
decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire
şi nu necesită justi icare.

Tabelul 3. Clasi icarea nivelurilor de dovezi / evidențe

Nivel de dovezi/ Cerinţe pentru corespundere
de evidențe
Nivel I a Dovezi obţinute din metaanaliza unor reviuri
sistematice, studii randomizate şi controlate.
Nivel I b Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi
controlat, bine conceput, cu metodologie riguroasă.
Nivel II a Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără
randomizare, bine conceput, cu metodologie riguroasă.
Nivel II b Dovezi obţinute din cel puţin un studiu cvasi-
experimental bine conceput, preferabil de la mai multe
centre sau echipe de cercetare.
Nivel III Dovezi obţinute din studii descriptive, bine concepute,
cu metodologie riguroasă, studii comparative, de
corelaţie şi caz-control.

120
 Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.
Nivel V Serii de cazuri şi opinii ale experţilor.

Tabelul 4. Clasi icarea puterii științi ice

a gradelor de recomandare
Gradul Cerinţe Corespundere
Grad A În baza a cel puţin unui studiu randomizat Nivel de dovezi Ia
şi controlat ca parte a unei liste de studii de sau I b
calitate, publicate la tema acestei recomandări.
Grad B În baza unor studii clinice bine controlate, dar Nivel de dovezi II
non-randomizate, publicate la tema acestei a, II b sau III
recomandări.
Grad C În baza unor dovezi obţinute din rapoarte sau
din opinii ale unor comitete de experţi, sau din Nivel de dovezi IV
experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate în domeniu, atunci când lipsesc
studii clinice de bună calitate aplicabile direct
acestei recomandări.
Grad D În baza unor recomandări bazate pe experienţa Nivel de dovezi V
clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui
ghid sau protocol.

4.4. P
Protocoale Clinice Naționale (PCN)
În scopul îmbunătățirii continue a calității asistenței medicale,
inclusiv uni icării și coordonării centralizate a procesului de
elaborare și aprobare a Protocoalelor Clinice Naționale, precum
și standardizarea serviciilor medicale prestate populației, a fost
elaborat și a aprobat Regulamentul privind modalitatea de elaborare
și aprobare a Protocoalelor clinice naționale și Structura model a
acestora7. Conform prevederilor acestui Regulament, drept bază

7
Ordinul MS nr.429 din 21.11.2008 „Cu privire la metodologia elaborării, aprobării și imple-
mentării Protocoalelor clinice instituționale”, care aprobă Regulamentul privind metodologia
elaborării, aprobării și implementării Protocoalelor clinice instituționale.

121
pentru elaborarea PCN servesc ghidurile internaționale de diagnostic
și tratament, bazate pe dovezi științi ice. Grupurile multidisciplinare
de specialiști, instituite în acest scop pentru iecare domeniu în parte,
elaborează proiectul PCN, în conformitate cu cerințele respective
aprobate.
În procesul de examinare și de aprobare a PCN, la faza de proiect,
se inițiază implicarea activă a tuturor părților interesate: prestatorii
serviciilor medicale, instituțiile responsabile de inanțarea serviciilor
medicale, de asigurarea pieții farmaceutice cu medicamentele și
dispozitivele medicale necesare implementării conforme în practica
medicală și evaluarea gradului instituționalizării prevederilor din
Protocolul elaborat. Ulterior, sunt solicitate avize de la:
o Asociațiile profesionale medicale de pro il,
o Agenția Medicamentului și Dispozitivelor Medicale,
o Compania Națională de Asigurări în Medicină,
o Centrul Național de Sănătate Publică,
o Consiliul Național de Evaluare și Acreditare în Sănătate.

Totodată, pot i implicați și reprezentanți ai instituțiilor medicale

de la toate nivelurile (primar, secundar și terțiar), mediul academic
(catedra de pro il și comisia științi ico-metodică de pro il), la
necesitate, alți specialiști competenți din sistemul național de
sănătate, în vederea obținerii unui consens privind prevederile
incluse și asigurării calității documentului elaborat.
Concomitent, pentru a asigura transparența decizională,
proiectele PCN se plasează pe pagina web a Ministerului spre
dezbateri publice.
Grupurile multidisciplinare de autori ai PCN examinează
propunerile primite din partea celor ce avizează și fac modi icările
respective, după care informează instituțiile și specialiștii participanți
la revizuire cu privire la modi icările efectuate.
Versiunea inală a PCN se prezintă unității de coordonare
centralizată a procesului de elaborare și avizare8 pentru a i examinat

8
În prezent Direcția managementul calității serviciilor de sănătate, subdiviziune structurală din
cadrul Centrului Național de Management în Sănătate

122
și aprobat în cadrul ședinței Consiliului de Experți al Ministerului
Sănătății, Muncii și Protecției Sociale. După examinările interne
și avizările externe, după obținerea unui consens al specialiștilor
din domeniu privind conduita pacientului cu o anumită maladie,
proiectul protocolului clinic se aprobă prin ordin.
Ordinul de aprobare a PCN conține prevederi cu referire la
implementarea acestuia în procesul de furnizare a serviciilor medicale
de către instituțiile medico-sanitare atât publice, cât și private, de
implementare în activitatea didactică a catedrelor respective din
cadrul USMF „Nicolae Testemițanu” și Colegiile de medicină, de
organizare a asigurării pieții farmaceutice cu medicamentele și
dispozitivele incluse în PCN, de evaluare a respectării prevederilor
PCN în procesul de validare a serviciilor medicale de către Compania
Națională de Asigurări în Medicină.
În scopul implementării conforme în practica medicală, PCN
aprobate sunt remise în adresa electronică a instituțiilor medico-
sanitare pentru aplicare și elaborarea Protocoalelor Clinice
instituționale, concomitent iind plasate pe pagina web a Ministerului
Sănătății, Muncii și Protecției Sociale.
La nivel instituțional, conducătorul emite un ordin intern pentru
crearea unui grup de specialiști pentru elaborarea Protocoalelor Clinice
Instituționale, în baza PCN aprobate. Instituționalizarea prevederilor
PCN este evaluată de către Consiliul Național de Evaluare și Acreditare
în Sănătate în procesul de evaluare și acreditare a instituțiilor medico-
sanitare, indiferent de forma juridică de organizare.
Structura model aprobată a Protocoalelor Clinice Naționale are
următoarele părți principale:
A - Partea introductivă (care conține formularea corectă a
diagnosticului, codul bolii, scopul și utilizatorii PCN, anul elaborării,
data revizuirii, grupul de autori, instituțiile care au examinat și avizat
proiectul PCN).
B - Partea generală (descrie managementul organizatoric al
conduitei pacientului la nivel de/și între instituții medicale de diferit
nivel: Asistență medicală primară, Asistență medicală de urgență,
Asistență medicală specializată de ambulatoriu și Asistență medicală
spitalicească.

123
 De asemenea, aici se stipulează motivele și argumentările
activităților desfășurate la iecare nivel, pașii concreți care urmează
a i întreprinși).
C - Conduita terapeutică a pacientului, care include în mod
obligator:
C.1. – Algoritmi de conduită și
C.2. - Descrierea detaliată a metodelor, tehnicilor și procedurilor
de diagnostic, tratament și supraveghere cu indicarea nivelului de
evidență, dovezilor științi ice și gradului de recomandare.
D - Resursele umane și materiale pentru implementarea
prevederilor protocolului clinic.
E - Indicatorii de performanță pentru monitorizarea implementării
prevederilor incluse în PCN conform scopului de init.
Anexe - Fișa standardizată de audit bazată pe criteriile ce reies
din PCN și în situațiile când este cazul, Ghidul pacientului;
Bibliogra ia.
Protocolul clinic național include cerințe cu caracter obligatoriu
și cerințe cu caracter recomandabil. Cerințele cu caracter obligatoriu
sunt incluse în Protocoalele Clinice Instituționale9.

Protocoale Clinice Instituționale (PCI)

În baza Protocoalelor Clinice Naționale iecare instituție medico-
sanitară este obligată să elaboreze și să aplice, în modul stabilit,
Protocoale Clinice Instituționale pentru spectrul de servicii pe care
le prestează.
Protocolul Clinic Instituțional este un document normativ al
instituției medicale ce determină conținutul și cerințele față de
organizarea și acordarea asistenței medicale în instituția medicală
concretă, de către specialiștii respectivelor subdiviziuni.
PCI conțin compartimentele speci ice nivelului de asistență
medicală din toate părțile principale ale PCN, adaptate potențialului
logistic al instituției medico-sanitare concrete.

9
Ordinul Ministerului Sănătății nr.124 din 21.03.2008 „Privitor la modalitatea de elaborare și
aprobare a Protocoalelor clinice naționale”, care aprobă Regulamentul privind modalitatea de
elaborare și aprobare a Protocoalelor clinice naționale

124
 Scopul Protocolului clinic instituțional:
asigurarea implementării Protocoalelor Clinice Naționale
de către lucrătorii din sistemul sănătății la toate nivelele
de asistență medicală și implementarea tehnologiilor de
pro ilaxie, diagnostic, tratament și reabilitare, axate pe datele
medicinii bazate pe dovezi științi ice;
asigurarea aprecierii calității asistenței medicale prestate
pacienților;
protecția drepturilor pacientului și personalului medical
prin soluționarea situațiilor de con lict și disensiunilor;
plani icarea volumului de asistență medicală în instituție;
estimarea cheltuielilor necesare pentru acordarea asistenței
medicale la nivel de instituție medicală.

Ordinea elaborării Protocolului Clinic Instituțional:

1. Instituirea grupului de lucru compus din: vicedirectorul
medical, specialiști din domeniul pentru care se elaborează PCI,
farmacologul clinic al instituției medicale, angajații serviciului
informațional – statistic, la necesitate angajații altor servicii sau
secții (de exemplu, epidemiolog, reanimatolog etc.).
2. Elaborarea Regulamentului de activitate a grupului de lucru,
care este o condiție necesară pentru un proces e icient de activitate,
ce stabilește modul de organizare a activității, componența nominală,
executorii responsabili de iecare protocol în parte și termenii de
elaborare.
3. Elaborarea conținutului PCI se realizează prin studierea PCN
și adaptarea prevederilor la condițiile instituției medicale concrete,
păstrând compartimentele:
- activitatea clinică (pro ilactică, diagnostico-curativă);
- medico-organizațional (managementul, organizarea circuitului/
traseului pacienților și documentației medicale, asigurarea cu
medicamente, consumabile și dispozitive medicale);
- ișa standardizată de audit medical;
- indicatorii de monitorizare a implementării PCI;
- resursele umane și tehnico-materiale;
- recomandările pentru pacienți.

125
 În PCI se utilizează denumirea secțiilor, serviciilor, cabinetelor
și funcțiilor din instituția medicală respectivă, pentru ca protocolul
să indice clar locul de lucru și participanții la proces (nu se va indica
numele, ci doar funcțiile).
Compartimentele clinice ale PCN, care nu se referă la nivelul
de asistență al instituției medicale respective și/sau conținutul
și volumul activității clinice a instituției, se formulează prin așa
numitele „sfere de continuitate a asistenței medicale”. Aceste cerințe
de formare a „sferelor de continuitate”, ca o metodă de transformare
a Protocolului Clinic Național în Protocolul Clinic Instituțional, se
referă atât la compartimentele textuale, tabele, cât și la Algoritmii
de conduită.
„Sferele de continuitate” sunt detaliate în compartimentul
medico-organizațional „F” al PCI. Acesta se elaborează în baza:
- materialelor compartimentului „B” al Protocolului Clinic
Național,
- documentelor normativ-metodice în vigoare,
- practicii instituțiilor medicale (secțiilor) cu referire la
transferul pacienților în cadrul unui nivel de asistență
medicală și referirea la alt nivel (precum și reîntoarcerea lor
de la acest nivel).

Asigurarea continuității serviciilor se realizează prin organizarea

circuitului/traseului pacientului, pentru acordarea asistenței
medicale necesare după conținut și volum, în cadrul nivelului
respectiv sau la următorul nivel, în baza:
 criteriilor de referire a pacientului;
 cerințelor privind pregătirea lui diagnostico-curativă, cu
indicarea subdiviziunilor și persoanelor responsabile,
inclusiv perfectarea și transmiterea documentației medicale;
 ordinea de asigurare a circulației documentației medicale,
inclusiv întoarcerea în instituție;
 cerințele față de organizarea referirii pacientului (de exemplu:
asigurarea programării lui pentru primirea serviciilor);
 ordinea primirii pacientului de la un nivel mai superior
pentru supravegherea ulterioară;

126
  ordinea informării pacientului cu privire la scopul transferului
la alt nivel de asistență medicală;
 ordinea informării pacientului cu privire la acțiunile necesare
la întoarcere pentru evidența ulterioară (de exemplu: după
externarea din staționar, după consultul specialistului) etc.

Compartimentul ce ține de activitatea medico-organizațională

este unul din cele mai importante compartimente ale Protocolul
Clinic Instituțional.
Aprobarea PCI se realizează prin hotărârea Consiliului Calității și
ordinul conducătorului instituției medicale.
În cazurile, când instituția elaborează PCI în lipsa PCN, protecția
acțiunilor sale și con irmarea argumentării lor, în situații de expertiză
a asistenței medicale, devine sarcina instituției medicale în cauză. [5]
În concluzie, dorim să menționăm că asigurarea calității
serviciilor medicale și a siguranței pacienților este o cerință de
rigoare impusă la nivel internațional10. În acest context, prestarea
serviciilor este necesară de realizat conform ghidurilor de bună
practică, protocoalelor clinice elaborate după principiile medicinii
bazate pe dovezi științi ice, cu analiza cost-e icacității.
De asemenea, trebuie de menționat faptul că, instituția medicală
primește rambursarea integrală a serviciilor furnizate numai dacă
poate dovedi că folosește în mod curent ghidurile de bună practică,
protocoalele clinice, procedurile aprobate.

Referințe bibliogra ice:

1. Kume Hitoshi. Statistical Methods for Quality Improvement. Productivity
Press, 1987.
2. Suport de curs în domeniul standardizării, Institutul Național de
Standardizare. Chișinău, 2015.
3. Comisia Națională de Acreditare a Spitalelor. Calitatea îngrijirilor de
sănătate în spitale. Suport de curs. București, 2010.

10
Directiva UE nr.24 din 2011 a Parlamentului European și Consiliului Uniunii Europene ”Cu pri-
vire la aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere”,

127
4. Răsoiu Șt., Moldovan M. Standardizarea serviciilor spitalicești. Modul
de instruire. Școala Națională de Sănătate Publică, Management și
Perfecționare în Domeniul Sanitar. Programul de Formare pentru
Evaluatorii de Spitale. București, 2015
5. Spinei L. Medicina bazată pe dovezi – o transformare a modului de activitate
în medicina practică. Curierul Medical, Nr. 3 (327), 2012, pp. 329-331.
6. Vâlceanu D., Firuleasa I.L. Managementul calității. Modul de instruire.
Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în
Domeniul Sanitar. Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale.
București, 2015.
7. Pana A. Manualul calității. București, 2017.

Cadrul normativ cu referire la standardizarea serviciilor

1. Legea Republicii Moldova nr.20 din 04.03.2016 Cu privire la standardizarea
națională.
2. Politica Națională de Sănătate a RM pentru anii 2007-2021, aprobată prin
Hotărârea Guvernului nr.886 din 06 august 2007.
3. Strategia de Dezvoltare a Sistemului de Sănătate 2008-2017, aprobată prin
Hotărârea Guvernului nr.1471 din 24 decembrie 2007.
4. Ordinul Ministerului Sănătății nr.124 din 21.03.2008 „Privitor la
modalitatea de elaborare și aprobare a Protocoalelor clinice naționale”,
care aprobă Regulamentul privind modalitatea de elaborare și aprobare a
Protocoalelor clinice naționale.
5. Ordinul Ministerului Sănătății nr.429 din 21.11.2008 „Cu privire la
metodologia elaborării, aprobării și implementării Protocoalelor clinice
instituționale”, care aprobă Regulamentul privind metodologia elaborării,
aprobării și implementării Protocoalelor clinice instituționale.
6. Ordinul Ministerului Sănătății nr.139 din 03.03.2010 „Privind asigurarea
calității serviciilor medicale în instituțiile medico-sanitare”.
7. Ordinul Ministerului Finanțelor nr.189 din 05.11.2015 „Cu privire la
aprobarea Standardelor naționale de control intern în sectorul public”.
8. Ordinul Ministerului Sănătății nr.426 din 06.06.2017 „Cu privire la
aprobarea Procedurii operaționale-cadru privind elaborarea procedurilor”.
9. SM SR EN ISO 9000:2016 - Sisteme de management al calității. Principii
fundamentale și vocabular.
10. SM SR EN ISO 9001:2015 - Sisteme de management al calității. Cerințe.
11. SM SR EN ISO 9001:2008 - Sisteme de management al calității. Cerințe.

128
 CAPITOLUL V

SIGURANȚA PACIENTULUI.
MANAGEMENTUL RISCULUI CLINIC

Corina VICOL

5.1. S
Siguranța pacienților este vitală pentru menținerea și dezvoltarea
sistemului medical. Fără asigurarea unei îngrijiri corespunzătoare
iecărui pacient, pericolele asociate răspândirii și agravării bolilor
depistate, vor crește semni icativ. O mare parte a pacienților Uniunii
Europene (8-12%) sunt victimele unor diagnostice și tratamente
aplicate greșit. Costurile instituțiilor medicale ar putea i reduse cu
până la 15%, printr-o asistență medicală atentă. Un studiu realizat
de Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor, estimează
că 19,5% din pacienții din terapie intensivă suferă de, cel puțin, o
infecție asociată asistenței medicale.

Siguranța pacienților – conform Comisiei Europeane este lipsa

vătămării sau a potențialului de vătămare a pacientului, în relație cu
sistemul de sănătate.
Eveniment advers – este afectarea neintenționată și nedorită
a sănătății, rănirea, îmbolnăvirea, dizabilitatea temporară sau
permanentă sau chiar moartea pacientului, determinate de
performanța redusă sau chiar lipsa îngrijirilor medicale.
Sub-eveniment – este un eveniment advers, care are capacitatea
de a produce vătămare, dar care nu a produs consecințe, ca urmare a
identi icării adecvate și la timp și corectării evenimentului.
Eveniment santinelă – este un eveniment grav, o vătămare
gravă a sănătății pacientului.

129
 Un eveniment santinelă include:
- moarte neprevăzută, inclusiv, dar nu limitându-se la:
- moarte care nu are legătură cu cursul natural al bolii pacientului
sau condiție de bază (de exemplu, moartea de la o infecție
postoperatorie sau embolie pulmonară dobândită în spital);
- moartea unui copil născut la termen;
- sinucidere;
- pierderea permanentă majoră a unei funcții sau organ, care
nu are legătură cu cursul natural al bolii pacientului sau
condiții care stau la bază;
- locul, procedura greșită și intervenții chirurgicale efectuate
unui pacient din greșeală;
- transmiterea unei boli cronice sau fatale sau o boală ca
rezultat al transfuziei de sânge sau a produselor din sânge
sau transplantul de organe sau țesuturi contaminate;
- răpirea copilului sau un copil nou-născut trimis acasă cu
părinții greșiți;
- violul, violența la locul de muncă, cum ar i agresiunea (care
duce la moartea sau pierderea permanentă a funcției); sau
omor (omor intenționat).

Incident evitat în ultimul moment (near miss incident) – este

cazul când incidentul este identi icat, în ultimul moment, înainte de
a afecta pacientul și, astfel, nu se produce incidentul (de exemplu,
partea greșită a intervenției chirurgicale este identi icată imediat
înainte de procedură și corectată în ultimul moment). Acestea sunt
incidente fără consecințe critice, dar care pot provoca evenimente
neașteptate (evenimente santinelă), în cazul în care reapar.
Apariția acestor evenimente în instituția medicală atestă
probleme serioase la nivel de sistem, politici, proceduri. Un
asemenea eveniment semnalizează necesitatea investigării imediate
și adoptarea măsurilor de corecție adecvate. Este unanim acceptat
faptul că, foarte multe erori pot i prevenite și necesită, în consecință,
introducerea unor schimbări esențiale în modalitatea de furnizare
a serviciilor medicale, pentru a răspunde obiectivului major de
siguranță a pacienților.

130
 Tipuri de erori medicale:
- erori ce țin de diagnostic (întârziere în diagnostic,
neindicarea testelor și analizelor adecvate, interpretare
inadecvată a rezultatelor și de iciențe în supravegherea
bolnavului),
- erori ce țin de tratament (erori în prescriere, administrarea
tratamentului, doze și căi de administrare a medicamentelor,
contraindicații, întârzieri în administrare),
- erori ce țin de pro ilaxie (neindicarea tratamentului
pro ilactic, lipsa supravegherii și monitorizării) erori din alte
cauze (infecții nosocomiale, probleme ce țin de echipamente
medicale, probleme de organizarea serviciilor, comunicare
de icitară a personalului medical).

Tipuri de erori, după activitate:

erori active, cauzate de încălcări sau erori de procedură,
care au impact imediat asupra pacientului, de obicei, iind primele
investigate,
erori latente, care nu produc efect direct, stau în stare de
“latență” mult timp, până când se întrunesc anumite condiții locale
sau se comit erori active, producând, astfel, o catastrofă. În această
categorie intră deciziile de design, construcție, proceduri sau cele
manageriale. De exemplu, decizia de alocare limitată a resurselor
inanciare sau umane poate, în timp, să întrunească condițiile
pentru declanșarea unui accident grav prin intervenția factorilor
activi, prin oboseala excesivă, lipsa de personal, lipsa de materiale
și echipamente.

În instituțiile medicale interacționează o multitudine de

componente – personal, pacienți, infrastructură, tehnologie, furnizori
de medicamente și consumabile, iind o structură complicată. Astfel,
se identi ică o multitudine de factori care in luențează acordarea
îngrijirilor medicale, precum:
o contextul instituțional;
o factori organizaționali și de management;
o mediu de lucru;

131
 o factori de echipă;
o factori individuali ai personalului;
o factori ce țin de sarcini;
o caracteristicile pacientului.

Un sistem de siguranță în instituția medicală se bazează pe:

renunțarea la cultura blamării individuale,
dezvoltarea culturii siguranței,
implementarea unui sistem de gestionare a riscului,
raportarea erorilor,
învățarea din erori.

Indicatorii de siguranță a pacientului

Indicatorii privind evenimentele adverse trebuie să ie relevanți
pentru siguranța pacienților și să ie ușor de utilizat de către
serviciile medicale. Domeniile principale din care se colectează
acești indicatori sunt:
− infecțiile intraspitalicești;
− complicații chirurgicale operatorii și post-chirurgicale;
− evenimente santinelă;
− evenimente adverse legate de medicamente;
− evenimente adverse legate de echipamente medicale;
− produse din sânge nesigure;
− erori de diagnostic;
− căderi ale pacienților.

Siguranța pacientului poate i măsurată prin diferite modalități,

și anume:
Analiza retrospectivă a dosarelor medicale
Este una dintre metodele cele mai utilizate, mai ales pentru
determinarea inițială a nivelului de siguranță. Studiile efectuate
în ultimul deceniu în spitalele țărilor europene au aplicat această
tehnică.

132
 Raportarea voluntară sau obligatorie
Existența unui sistem computerizat național de raportare a
erorilor este o metodă din ce în ce mai utilizată în toate țările, iind
recomandată la nivel național și internațional. Se bazează pe auto-
raportare a evenimentului de către furnizorul de servicii medicale.
Unele evenimente, însă, pot rămâne neraportate. Este necesar a se
dezvolta “cultura siguranței” - recunoașterea existenței și dezvăluirea
erorilor, dezvoltarea cunoștințelor tehnice pentru analiza cauzelor
erorilor, emiterea recomandărilor, precum și un suport informatic
adecvat, care să genereze rapoarte privind accidentul. Principiile
de bază ale unui sistem de raportare e icient sunt considerate
următoarele:
o raportarea obligatorie,
o orientarea spre învățare,
o con idențialitate,
o garantarea nesancționării.

Mai multe țări au legislație specială, care reglementează

conținutul, utilizarea datelor sistemului de raportare, obligația de
raportare a personalului medical, a conducerii spitalelor, respectarea
anonimatului, interzicerea utilizării datelor din sistem pentru acțiuni
administrative sau sancțiuni.

Utilizarea datelor din reclamații

Acest tip de analiză este relevant, conține date clinice,
caracteristicile pacientului și date administrative. Necesită colectarea
electronică a informațiilor.
Practica și Recomandarea Comisiei Europene pentru
siguranța pacienților în instituții medicale11
Recomandările formulate se bazează pe studii efectuate și sunt
următoarele:

11
Recomandarea Consiliului European privind siguranța pacienților, inclusiv prevenirea și con-
trolul infecțiilor asociate asistenței medicale, 2009/00036.

133
 Guvernele trebuie să acorde sprijin politicilor și programelor
naționale de siguranță a pacienților prin:
− Stabilirea unei autorități competente, care să ie
responsabile pentru siguranța pacienților la nivel local și
național;
− Introducerea siguranței pacienților ca prioritate a
politicilor și programelor locale și naționale;
− Dezvoltarea și utilizarea de sisteme, procese și
instrumente, inclusiv tehnologia informației pentru
siguranța serviciilor – sisteme de raportare și învățare;
− Utilizarea și revizuirea celor mai bune standarde de
siguranță;
− Încurajarea profesioniștilor în implicarea activă în măsuri
de siguranță pentru diminuarea celor mai frecvente
evenimente adverse, cum sunt cele legate de medicație,
infecții intraspitalicești, complicații chirurgicale.

Implicarea și informarea pacienților și cetățenilor:

− Implicarea organizațiilor de pacienți în dezvoltarea de
politici și programe de creștere a siguranței;
− Diseminarea informațiilor pentru pacienți;
− Standarde pentru pacienți;
− Implementarea de proceduri de reducere a riscului și de
siguranță pentru prevenirea vătămării;
− Implementarea de proceduri pentru depunerea
reclamațiilor;
− Dezvoltarea unei competențe în siguranța pacientului,
cunoștințe, atitudini, practici necesare pentru acordarea
de servicii sigure.

La nivelul instituțiilor de educație și sănătate:

− Educație și formare a profesioniștilor în domeniul
siguranței.
− Măsuri de prevenire a riscurilor și măsuri de siguranță
pentru prevenirea vătămărilor.
− Introducerea celor mai bune practice.

134
 − Consimțământul informat.
− Diseminarea informației despre siguranța pacienților în
rândul personalului medical.
− Introducerea măsurilor de prevenire a riscurilor.
− Dezvoltarea de competențe-cheie în siguranța pacientului,
cum ar i: cunoștințe, atitudini, practici pentru a furniza
servicii sigure.

La nivel de sistem de sănătate și furnizori de servicii de

sănătate:
− dezvoltarea de sisteme de raportare și învățare, fără
blamare și învinuire, prin încurajarea raportării de către
personalul medical, în scopul de a furniza informații
exacte și complete despre evenimente adverse;
− a crea un mediu favorabil de raportare activă,
transparentă, fără învinuire.

5.2. O

Obiectivele Internaționale de Siguranță al Pacienților au fost

elaborate în anul 2002, în ajutorul instituțiilor acreditate de sănătate
de a asigura siguranța pacienților. Au fost identi icate și aprobate
șase obiective internaționale de siguranță al pacientului.

Obiectivul I – Identi icarea corecta a pacienților

Pacientul poate i sedat, dezorientat, își poate schimba salonul,
patul sau locația în spital, poate avea dizabilități senzoriale sau alte
aspecte care ar putea provoca erori în identi icarea lui. Din acest
motiv, iecare instituție medicală necesită să elaboreze o politică
privind identi icarea corectă a pacientului, în care vor i speci icate
criteriile de identi icare a persoanei. Identi icarea pacientului se
aplică în toate zonele spitalului: staționar, policlinică, departamentul
de urgență, blocul operator, laborator, secția radiologie etc.

135
 Internarea pacientului și aplicarea manșetei de identi icare
Pentru veri icarea datelor de identi icare a pacientului se
utilizează manșete, pe care sunt aplicate criteriile de identi icare
a pacientului. Persoana responsabilă (asistenta medicală) veri ică
datele de identi icare a pacientului, aplică la nivelul încheieturii
mâinii pacientului manșeta de identi icare.
Dacă este depistată vreo diferență între datele de identi icare
expuse în ișa de observație a pacientului, recepționate de către
asistenta medicală, manșeta de identi icare nu se aplică. În acest caz
se veri ică din nou toate înregistrările medicale ale pacientului, se
pregătește o manșetă nouă și se aplică pacientului.
Pentru identi icarea pacientului se utilizează următoarele
criterii:
− Numele
− Prenumele pacientului
− Data nașterii
− Patronimicul pacientului
− Numărul de identi icare

(!!!) Este interzisă identi icarea pacientului după numărul

salonului.
Criteriile de identi icare a pacientului se aplică în toate
înregistrările medicale ale pacientului și se scriu corect de către
personalul care prestează servicii spitalicești. Conform standardelor
de calitate, este necesar de identi icat pacientul cel puțin după două
criterii de identi icare.
Se veri ică datele de identi icare a tuturor pacienților înainte de:
• Acordarea tratamentului (administrarea medicamentelor,
transfuzia sângelui și produselor sangvine, regim
alimentar restricționat).
• Efectuarea procedurilor (inserția liniei intravenoase sau
hemodializă).
• Efectuarea procedurilor de diagnostic (colectarea
analizelor, colectarea mostrelor pentru investigații,
cateterizare cardiacă, proceduri radiologice).
• Acordarea tuturor altor servicii spitalicești pacientului.

136
 Instituțiile medicale trebuie să adopte următoarele strategii:
1. Să se asigure că au sistemele implementate pentru:
a) A accentua responsabilitatea primară a cadrelor medicale
de a veri ica identitatea pacientului și a combina pacientul
corect cu îngrijirea și tratamentul corect, înainte de a i
administrat.
b) A încuraja utilizarea a cel puțin două criterii de identi icare
a pacientului.
c) A standardiza procesul de identi icare a pacientului în
toate ariile de activitate. De exemplu, manșete pe care
sunt aplicate criteriile de identi icare a pacientului.
d) A elabora protocoale clare privind identi icarea
pacienților cu același nume și prenume, pacienții în comă
sau cu dereglări psihice.
e) A încuraja pacienții să participe în procesul de identi icare.
f) A încuraja etichetarea probelor de sânge în prezența
pacientului.
g) A menține probele de laborator pe parcursul procesului
preanalitic, analitic, postanalitic.

2. Să încorporeze procedura de identi icare corectă a pacientului

în programul de instruire și cel de dezvoltare profesională continuă.

3. Să educe pacienții în sensul importanței și relevanței

identi icării corecte, ceea ce contribuie la siguranța lor.

Oportunități pentru implicarea pacientului și familiei sale

A educa pacienții privind riscurile de identi icare greșită.
A ruga pacienții să veri ice criteriile de identi icare și a
con irma corectitudinea lor.
A ruga pacienții să facă identi icarea înainte de a primi
medicație sau proceduri.
A încuraja pacienții și familiile acestora de a participa activ
în procesul de identi icare, să-și exprime preocupările
despre siguranță și potențiale erori.

137
 Obiectivul II – Îmbunătățirea comunicării efective
Comunicarea trebuie să ie e icientă, oportună, utilă, exactă,
completă, lipsită de ambiguitate și percepută de către destinatar.
Astfel, se vor reduce erorile și, ca rezultat, se va îmbunătăți siguranța
pacienților. Comunicarea în instituție poate i:
− electronică,
− verbală,
− scrisă.

Circumstanțe de îngrijire a pacienților, care pot i afectate, în

mod critic, de comunicarea insu icientă, includ:
− comenzi verbale sau telefonice de asistență medicală,
− comunicare verbală sau telefonică a rezultatelor critice
ale testelor și comunicarea de predare-primire.

Comunicarea de tip „predare-primire” mai poate i numită și

comunicarea de tip „transfer”. Ordinele de îngrijire a pacientului,
oferite verbal și cele date prin intermediul telefonului, sunt cele mai
predispuse la erori. Accentele, dialectele și pronunția diferită fac
perceperea ordinului di icilă pentru receptor.
După primirea unui ordin verbal, acesta urmează să ie transcris
în ordin scris, care adaugă complexitate procesului de comandă.
Practicile de siguranță ale comunicării verbale sau telefonice
includ următoarele:
Ordinele verbale sunt interzise în cazul în care medicul este
prezent și ișa medicală a pacientului este disponibilă.
Indicațiile verbale și/sau telefonice trebuie efectuate prin
a irmații clare, folosind numărul de protocol și nume,
prenume bolnav (stabilirea identității se face cu cel puțin
două elemente de identi icare). Persoana care înregistrează
indicația verbală și/sau telefonică înregistrează data / ora,
persoana care a primit indicația verbală și/sau telefonică.
Persoana care a primit indicația verbală și/sau telefonică
obligatoriu trebuie să o înregistreze.
Atunci când se dau sau se transcriu indicațiile verbale și/sau
telefonice nu sunt permise abrevierile.

138
 După ce au fost scrise cifrele, acestea trebuie să ie repetate una
câte una persoanei care dă indicația verbală și/sau telefonică.
Denumirile neobișnuite de medicamente vor i codi icate la
transcriere și apoi vor i codi icate din nou la recitirea lor.
Indicarea medicațiilor de risc înalt nu poate i dată verbal
și/sau telefonic. Însă medicul poate dispune verbal și/sau
telefonic întreruperea acestor medicații.
Persoana care înregistrează indicația verbală și/sau
telefonică o urmează și o realizează.
Înregistrarea indicației verbale și/sau telefonice este
obligatorie în ișa pacientului.

Raportarea rezultatelor critice ale testelor diagnostice

Raportarea rezultatelor critice ale testelor diagnostice prezintă,
de asemenea, o problemă legată de siguranța pacientului.

Rezultat critic al testului diagnostic

O analiză critică este de inită ca o valoare critică sau alt rezultat
stabilit de laborant, radiolog sau alt medic diagnostician, ca iind
critic pentru deciziile ulterioare de tratament al pacientului și pot
pune în pericol viața pacientului.
Testele diagnostice includ, dar nu se limitează la: teste de
laborator, examene radiologice, RMN, ultrasonogra ie, imagistică
prin rezonanța magnetică și diagnosticare cardiacă etc. Aceasta
include rezultatele critice ale oricăror teste diagnostice efectuate
la patul bolnavului, cum ar i: radiogra ia portabilă, ultrasonogra ia
efectuată la patul pacientului sau ecocardiogra ia transesofagiană.
Rezultatele care sunt în afara limitelor normalului pot indica o
stare de risc sporit sau de pericol pentru viață. Un sistem o icial
de raportare, care identi ică, în mod clar, modul în care rezultatele
critice ale testelor diagnostice sunt comunicate și modul în care
informațiile sunt documentate, reduce riscurile aferente pacientului.
În acest sens, instituțiile medicale trebuie să adopte următoarele
strategii:
De a elabora manualul de solicitare și primire a rezultatelor
testului în situații de urgență, de a identi ica și determina

139
 testele și valorile critice, pentru cei care rezultatele sunt
raportate și pentru cei care raportează rezultatele critice,
precum și monitorizarea conformității.
De a înregistra, în format scris (sau introducerea în calculator),
ordinul complet sau rezultatele testului; destinatarul citește
rezultatele testului, iar expeditorul urmează să con irme că
informațiile scrise și citite sunt corecte.
De a elabora, la nivel de management, proceduri scrise de
management și raportare a testelor critice de diagnostic, care
trebuie să includă următoarele: de iniția testelor critice și al
procedurilor diagnostice, de către cine și cui vor i raportate
testele critice, timpul acceptat de raportare al testelor critice.
Instruirea personalului implicat în procedurile legate de
siguranța pacientului.

Obiectivul III – Îmbunătățirea administrării sigure a

medicamentelor de risc înalt
Atunci când medicamentele fac parte din planul de tratament
al unui pacient, managementul adecvat este critic pentru a garanta
siguranța pacienților. Orice medicament, chiar și cele care pot i
cumpărate fără prescripție medicală, dacă sunt utilizate în mod
necorespunzător, pot provoca daune. Cu toate acestea, medicamentele
de risc înalt pot provoca daune mai frecvent, iar prejudiciul pe care
îl produc este mult mai grav, atunci când acestea sunt administrate
eronat. Acest lucru poate duce la creșterea numărului de pacienți și
costurilor potențiale suplimentare asociate îngrijirii acestor pacienți.
Medicamente de risc înalt sunt:
medicamentele care sunt implicate într-un procent ridicat de
erori și / sau evenimente adverse (sentinel events), cum ar i
insulina, heparina sau chimioterapeutice;
medicamentele ale căror denumire, ambalare și etichetare sau
utilizare clinică este similară la aparență și/sau la pronunțare,
cum ar i „Xanax” și „Zantac” sau „hydralazine” și „hydroxyzine”

Există multe denumiri de medicamente care se pronunță sau au

un aspect similar cu altele. Denumirea confuză este o cauză frecventă

140
a erorilor de administrare a medicamentelor în întreaga lume. La
această confuzie contribuie următoarele:
 cunoștințe insu iciente în materie de denumiri a
medicamentelor;
 produsele noi disponibile;
 ambalarea sau etichetarea similară;
 utilizarea clinică similară;
 avantaje, dozaj și frecvența de administrare similare;
 prescripții ilizibile sau neînțelegeri în timpul emiterii
ordinelor verbale.

Listele de medicamente de risc înalt și medicamente similare la

aparență sau la denumire sunt puse la dispoziție de organizații, cum
ar i Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și Institutul de Practici
de Medicație Sigure (ISMP), precum și în literatura de specialitate.
Cea mai frecventă problemă de siguranță este administrarea
incorectă sau neintenționată a electroliților concentrați (de exemplu,
clorură de potasiu [concentrație egală sau mai mare de 2 mEq/ml],
fosfat de potasiu [concentrație egală sau mai mare de 3 mmol/ml],
clorura de sodiu [concentrație mai mare de 0,9%] și sulfat de magneziu
[concentrație egală sau mai mare de 50%]). Erorile pot apărea atunci
când personalul nu se orientează, în mod corespunzător, în secția de
îngrijire a pacientului sau în cazuri de urgență.
În acest sens, instituțiile medicale trebuie să adopte următoarele
strategii de îmbunătățire:
Solicitarea de medicamente de risc înalt:
− Comanda de medicamente va i scrisă eligibil cu litere
mari, astfel încât să se înțeleagă cu ușurință ce este scris.
− Este interzisă utilizarea abrevierilor și prescurtărilor.
− Solicitările pentru medicamentele de risc înalt nu se
efectuează verbal.

Depozitarea de medicamente de risc înalt:

o Medicamentele de risc înalt, care vor i stocate în afara
farmaciei, și necesarul cantitativ de medicamente de risc
înalt, ce va i depozitat în aceste spații, va i stabilit de

141
 către Comitetul pentru Managementul Medicamentului
și managerul secției respective, în funcție de numărul de
pacienți și de frecvența cu care sunt utilizate.
o Medicamentele concentrate, electroliții nu trebuie să
existe în spațiile de îngrijire ale pacienților.
o Medicamentele de risc înalt se depozitează în dulapuri
încuiate, a late în spații unde doar persoanele autorizate
au acces, stabilite de către farmacie și Comitetul pentru
Managementul Medicamentului.
o Spitalul identi ică, de asemenea, orice zonă în care
electroliții concentrați sunt necesari, din punct de vedere
clinic, conform probelor și practicii profesionale, cum
ar i secția de urgență sau sala de operații, și determină
modul în care aceștia sunt etichetați, în mod clar, și stocați
într-un modalitate care restricționează accesul, pentru a
preveni administrarea accidentală.
o Pentru a preveni confundarea cu celelalte medicamente,
acestea vor i depozitate pe rafturi separate și vor avea
etichete de avertizare, în culori care atrag atenția.

Prepararea de medicamente de risc înalt:

− Medicamentele de risc înalt, solicitate de la farmacie,
sunt preparate de către farmacist sau asistenta medicală
farmacistă, instruită de către farmacist, în spațiul prevăzut
pentru pregătire în farmacie. Medicamentele de risc înalt
se eliberează din farmacie după ce au fost veri icate de
către farmacist.
− Când se utilizează un medicament de risc înalt nou introdus
în “Lista medicamentelor de bază” se supraveghează atent
pacientul căruia i-a fost administrat.

Administrarea de medicamente de risc înalt:

o Înainte de administrarea medicamentelor de risc înalt,
venite din farmacie, se veri ică solicitarea efectuată de
către medic. Administrarea medicamentelor se efectuează
în conformitate cu protocoalele existente.

142
 o Strategiile de îmbunătățire a administrării sigure a
medicamentelor de risc înalt pot i adaptate la riscul
speci ic al iecărui medicament și ar trebui să includă
recomandări pentru procesul de prescriere, preparare,
administrare și monitorizare, suplimentar la strategiile
de păstrare sigură.
o După administrarea medicamentelor, pacientul este
supravegheat foarte atent, pentru a urmării apariția
posibilelor efecte secundare și reacțiilor adverse.

Erori de medicație:
Când sunt depistate erori în etapa de solicitare a medicamentelor
de risc înalt, de pregătire și administrare precum și alte posibile
erori, care pot să apară, acestea se raportează în conformitate cu
protocoalele în vigoare.

Instruirea personalului:
Farmacistul Șef efectuează cursuri de instruire a personalului
autorizat să solicite, să distribuie și să administreze medicamente
de risc înalt, în vederea asigurării securității și supravegherii
pacientului căruia i-au fost administrate medicamente de risc
înalt, etichetarea și luarea măsurilor de precauție necesare pentru
a asigura o administrare sigură, precum și cu privire la modul de
utilizare și efectele secundare ale medicamentelor de risc înalt.

Obiectivul IV – Asigurarea zonei de incizie corecte,

procedurilor corecte și intervenției chirurgicale corecte pentru
pacient
Operațiile și procedurile invazive includ toate procedurile care
investighează și/sau tratează maladii și tulburări ale corpului uman,
prin tăiere, înlăturare, modi icare sau introducere a domeniilor
noi de aplicare a diagnosticului. Zona de incizie greșită, procedura
greșită și intervenția chirurgicală greșită pentru pacient este un
fenomen alarmant de frecvent în spitale. Aceste erori sunt rezultatul
comunicării ine iciente sau necorespunzătoare între membrii
echipei chirurgicale, lipsei de implicare a pacientului în stabilirea

143
zonei de incizie, precum și lipsei unor proceduri de veri icare a zonei
de incizie. Drept factori frecvenți, care favorizează apariția acestor
erori, pot i:
− evaluarea necorespunzătoare a pacientului,
− revizuirea inadecvată a dosarului medical,
− cultura care nu contribuie la comunicarea deschisă între
membrii echipei chirurgicale,
− problemele legate de scrisul de mână ilizibil,
− utilizarea de abrevieri etc.

Spitalele trebuie să identi ice toate zonele din cadrul spitalului,

unde se vor desfășura procedurile chirurgicale și invazive; de
exemplu, laboratorul de cateterism cardiac, departamentul de
radiologie intervențională, laboratorul gastrointestinal și altele.
În Statele Unite ale Americii practicile bazate pe dovezi sunt
descrise în Protocolul Universal12 pentru Prevenirea zonei de incizie
greșite, procedurilor greșite, intervenției chirurgicale greșite pentru
pacienți. Procesele esențiale stabilite în Protocolul Universal sunt
următoarele:
− stabilirea zonei de incizie;
− un proces de veri icare pre-operator; și
− pauză scurtă de consiliere (time-out), care are loc imediat
înainte de începerea unei intervenții.

Pacientul se implică în stabilirea zonei de incizie și a procedurii

chirurgicale, iar aceasta este marcată cu un semn recunoscut
instantaneu.
Oportunități pentru implicarea pacientului și familiei sale:
Implicarea pacientului în procesul de veri icare preoperatorie.
Implicarea pacientului în procesul de marcare a zonei de
operație, atunci când este posibil.
Discutarea subiectului în timpul semnării acordului informat
pentru operație.

12
Joint Commission International (JCI), http://www.jointcommissioninternational.org/

144
 Veri icarea persoanei corecte, câmpului operator corect,
procedurii corecte se realizează:
1) Atunci când operația / procedura este programată.
2) Atunci când pacientul este internat în spital.
3) Atunci când responsabilitatea pentru îngrijirea pacientului
este transferată la un alt prestator de îngrijiri medicale.
4) Cu implicarea pacientului, care trebuie să ie treaz și conștient,
dacă este posibil.
5) Înainte ca pacientul să părăsească zona preoperatorie sau
înainte de a intra în sala de operații.
6) Documentația relevantă (evaluarea primară a pacientului de
către medic și asistentă medicală, acordul informat, evaluarea
preanestezică, acordul pentru anestezie, la necesitate acordul
pentru transfuzii).
7) Imaginile relevante, etichetate în mod corespunzător și
a ișate.
8) Orice implanturi necesare, produse sangvine și echipamente
speciale.

Scopul procesului de veri icare pre-operatorie constă în:

o veri icarea corectitudinii stabilirii zonei de incizie, procedurii
și pacientului;
o asigurarea că toate documentele relevante, imaginile și studiile
sunt disponibile, etichetate, în mod corespunzător, și a ișate;
o veri icarea disponibilității oricăror tehnologii medicale
speciale și/sau implanturi necesare.

Marcarea câmpului operator:

Se face autenti icarea pacientului cel puțin după două criterii
de identi icare.
Marcarea se face în/sau lângă locul inciziei. NU se marchează
locul neoperativ.
Marcarea se efectuează la pacientul fără premedicație.
Marcajul trebuie să ie clar.
Marcajul trebuie să ie poziționat în așa fel, pentru a i vizibil
după ce pacientul este pregătit pentru operație.

145
 Marcajul trebuie efectuat cu ajutorul unui marker rezistent
la alcool, care va rămâne vizibil după inalizarea preparării
pielii.
Se marchează toate cazurile care implică părțile laterale,
structuri multiple (degete, degetele de la picioare, leziuni),
sau mai multe niveluri (a coloanei vertebrale).
Marcajul este efectuat de către medicul care va efectua
operația/procedura, în unele circumstanțe marcajul va i
efectuat de către medicul curant.
Marcajul este efectuat cu implicarea pacientului, care
trebuie să ie treaz și conștient, dacă este posibil, până la
administrarea sedării sau anesteziei. La fel, în proces trebuie
să ie incluse și rudele pacientului, când este cazul și atunci
când pacientul acceptă.
Veri icarea inală a locului marcat trebuie efectuată pe
parcursul procedurii time-out (pauză scurtă de consiliere).
Marcarea câmpului operator nu se efectuează pentru
proceduri care implică organe unice (naștere cezariană,
chirurgia cardiovasculară), proceduri care implică
poziționarea/introducerea cateterelor și instrumentelor,
proceduri care implică răni și leziuni deschise, proceduri
efectuate în internări urgente, nou-născuții prematuri,
pentru care marcajul poate provoca un tatuaj permanent.

Procedura time-out (pauza scurtă de consiliere), în mod

obligatoriu, va include următoarele momente:
- Identi icarea pacientului,
- Stabilirea câmpului și părții operatorie,
- Con irmarea că procesul de veri icare a fost completat,
- Veri icarea denumirii intervenției / procedurii,
- Poziționarea corectă a pacientului,
- Disponibilitatea echipamentelor și implantelor necesare,
- Acordul pacientului pentru operația/ procedura ce urmează
a i efectuată.

146
 Procedura time-out are următoarele caracteristici:
Este standardizată și de inită de către spital.
Este inițiată de către un membru denumit.
În acest proces sunt obligați să participe toți membrii echipei
de operație (chirurgul care va opera, anestezistul, asistentele
circulante, tehnicianul blocului operator și alți membri activi
care vor participa la procedură).

În acest sens, instituțiile medicale trebuie să adopte următoarele

strategii:
Elaborarea Politicii îndreptată spre alegerea câmpului
operator corect, pacientului corect, prezența procedurii
corecte.
Stabilirea performanței alegerii câmpului operator corect,
pacientului corect, procedurii corecte ca o prioritate de
siguranță a pacientului, care necesită și implicarea activă a
tuturor practicienilor instituțiilor medicale.
Monitorizarea continuă a frecvenței și incidenței alegerii
câmpului operator greșit, pacientului greșit, procedurii
greșite.
Utilizarea unor rapoarte de incidente pentru a promova
politica alegerii câmpului operator corect, pacientului corect,
procedurii corecte.
Instruirea personalului instituției.

Obiectivul V – Reducerea riscului infecțiilor asociate

îngrijirilor medicale
Riscul de infecții nosocomiale este controlat de către personalul
instruit al spitalului cu privire la orientările actuale de igienă manuală,
publicate de către Centrul pentru Controlul Maladiilor (Center of
Deasease Control, CDC – eng.). Comitetul pentru Controlul Infecțiilor
trebuie să elaboreze un Program de Control al Infecțiilor și Politica de
Igiena Manuală, bazată pe literatura de specialitate internaționala.
Toți angajații spitalului sunt obligați să respecte aceste politici.

147
 Prevenirea și controlul infecțiilor este o provocare în majoritatea
problemelor legate de îngrijirea sănătății, iar ratele de creștere a infecțiilor
asociate asistenței medicale prezintă o preocupare majoră pentru pacienți
și lucrătorii medicali. Infecții asociate cu îngrijirea medicală include:
infecții ale tractului urinar asociate introducerii cateterului, infecții
sangvine și pneumonia (asociate cu ventilația mecanică).
Cel mai important lucru pentru eliminarea acestora și a altor
infecții este igiena corespunzătoare a mâinilor. Organizația Mondială
a Sănătății, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Maladiilor (CDC
SUA), precum și diverse alte organizații naționale și internaționale
au elaborat și au făcut disponibile ghiduri internaționale privind
igiena mâinilor.
Capitolul următor al acestui manual este dedicat în întregime
acțiunilor și măsurilor necesar de implementat de instituțiile
spitalicești pentru prevenirea infecțiilor asociate îngrijirii medicale.

Obiectivul VI – Scăderea riscului lezării pacientului ca

rezultat al căderii
În SUA, în instituțiile medicale de îngrijiri acute, rata raportată de
căderi este între 1,3 – 8,9 la 1000 zile/pat. Analiza căderilor cu leziuni
a evidențiat următorii factori ce contribuie la căderea pacientului:
 Evaluarea inadecvată.
 Comunicare ine icientă.
 Neaderența la protocolul de proceduri sigure.
 Orientarea insu icientă a personalului.
 De iciențe în facilități medicale.
 De iciențe în organizare.

Riscul de cădere este asociat pacientului, situației și/sau locației.

Riscurile pacienților ar putea include:
− istoricul căderilor anterioare suferite de pacient,
− utilizarea medicamentelor,
− consumul de alcool,
− tulburări de mers sau de echilibru,
− de iciențe de vedere,
− alterarea statutului mintal și altele.

148
 Spitalul ar trebui să evalueze și să reducă riscul de cădere și
riscul de leziuni. Motivele includ, dar nu se limitează la, intervenții
chirurgicale și/sau anestezie, schimbări bruște în starea pacientului,
precum și ajustarea medicamentelor. Mulți pacienți necesită o
reevaluare în timpul spitalizării. Un program de reducere a riscului
poate include evaluarea riscurilor și reevaluarea periodică a unui
anumit grup de pacienți și/sau a mediului în care sunt furnizate
serviciile de îngrijire.
Locațiile pot prezenta riscuri de cădere mai mari din cauza
serviciilor furnizate, populației pe care o deservește, serviciilor pe
care le oferă, precum și facilităților sale. Spitalul urmează să identi ice
locațiile (cum ar i, secția de terapie izică), situațiile (cum ar i,
pacienții care vin cu ambulanța, pacientul din scaunul cu rotile sau
targă, ridicarea pacientului) și tipurile de pacienți (cum ar i pacienții
cu tulburări de mers sau de echilibru, de iciențe de vedere, alterarea
stării mintale și altele), care pot prezenta un risc sporit pentru cădere.
Spitalul stabilește un program de reducere a riscului pe baza
unor politici și / sau proceduri adecvate. În acest sens, instituțiile
medicale trebuie să adopte următoarele strategii:
De a promova și crește sensibilitatea pentru prevenirea
căderilor.
De a stabili un Comitet de siguranță al pacientului în spital,
responsabil de căderile pacienților.
De a utiliza instrumente, metode standardizate și validate de
identi icare a factorilor de risc pentru cădere (de exemplu
scara Hendrich II).
De a dezvolta un plan de îngrijiri individuale, reieșind
din factorii de risc identi icați, și de a implementa acțiuni
speci ice pentru pacient.
De a standardiza și aplica practici efective cum ar i: proces
standardizat de primire-predare a pacienților, educarea și
informarea pacientului.
De a promova managementul post-cădere: discuția cazurilor,
raportarea transparentă, trendul și analiza căderilor,
eforturile pentru îmbunătățirea prevenirii căderilor,
reevaluarea pacientului.

149
 5.3. M
Gestionarea riscurilor clinice este de inită ca: identi icarea,
analiza, evaluarea riscului și selectarea celei mai avantajoase metode
de rezolvare a acestuia.
Procesul de management al riscului cuprinde mai multe etape, dar
simpla parcurgere a acestora nu asigură, într-o măsură su icientă, un
program e icient de management al riscului. Managementul riscului
este un proces continuu, care implică identi icarea riscului, analiza,
utilizarea, monitorizarea, plani icarea, documentarea continuă, pe
întreaga desfășurare a procesului. Gestionarea riscului este o funcție
proactivă, care implică luarea de măsuri pentru a reduce frecvența și
severitatea incidentelor neașteptate, a reduce impactul reclamațiilor
legale și să promoveze performanța înaltă.

Etapele procesului de management al riscului:

1. Plani icarea – este procesul de elaborare și documentare
pentru realizarea unei strategii organizate, cuprinzătoare și
interactive, pentru identi icarea și urmărirea riscurilor, elaborarea
planurilor de tratare a riscurilor, efectuarea evaluării continue a
riscului, asigurarea unor resurse adecvate pentru identi icarea și
diminuarea riscurilor.
2. Identi icarea riscului – este procesul de examinare
a zonelor critice pentru evenimentele care reprezintă riscuri
potențiale, în vederea asigurării costurilor, programelor, obiectivelor
de performanță.
3. Analiza riscului – este procesul de evaluare a iecărui
risc, care să permită atât descrierea acestuia prin probabilitatea
de producere, severitatea consecințelor și relația cu alte zone sau
procese cu risc, cât și stabilirea unor priorități.
4. Manipularea riscului – este procesul de identi icare,
evaluare, selectare și aplicare a căilor de diminuare a riscului,
a transferabilității, permisivității sau acceptanței opțiunilor
de asigurare a unui nivel acceptabil al riscului, condiționat de
constrângerile și limitările din program.

150
 5. Monitorizarea riscului – este procesul de urmărire și
evaluare sistematică a performanțelor acțiunilor de manipulare a
riscului, comparativ cu limitele prevăzute în program.
6. Documentarea în legătură cu sistemele de risc – este
procesul de înregistrare, menținere și raportare a datelor în legătură
cu riscul, a succesului aplicării tehnicilor de tratare a riscului,
rezultatele analizelor de risc, comunicarea rezultatelor acestor
activități membrilor echipei de management al riscului.
7. Perfecționarea continuă – este procesul de revizuire
și perfecționare a proceselor de management al riscului prin
performanța cali icărilor și de inirea necesităților de viitor.
Pentru a gestiona riscurile în mediul clinic, în care sunt tratați
pacienții și personalul își desfășoară activitatea, este necesitară
o plani icare riguroasă. Instituțiile medicale trebuie să elaboreze
un program principal sau programe individuale care să includă
următoarele:
Siguranță și securitate.
Siguranță – Gradul conform căruia încăperile spitalului,
împrejurimile și echipamentul nu pun în pericol sau la risc pacienții,
personalul și vizitatorii.
Securitate – Protecție împotriva pierderii, distrugerii, falsi icării,
accesului sau utilizării neautorizate.
Securitatea și siguranța ocupațională a angajaților.
Cerințe de îmbunătățire în laboratorul clinic.
Controlul infecțiilor.
Respectarea drepturilor pacienților și vizitatorilor.
Procedura de consimțământ informat.
Standarde clinice de îngrijire.
Accesibilitatea în clădire.
Deșeuri medicale și eliminarea deșeurilor înțepătoare.
Înregistrarea în documentația medicală.
Politica de protecție a datelor cu caracter personal, standarde
de con idențialitate pentru eliberarea documentației medicale.
Cerințe obligatorii de raportare către instituțiile superioare.
Cerințe pentru licențiere.
Standarde de acreditare.

151
 Autorizarea și acreditarea membrilor personalului medical.
Managementul contractelor.
Monitorizarea în marketing, relații publice, prezentări
externe.
Managementul plângerilor pacienților.
Angajarea personalului.
Materiale periculoase – exploatarea, depozitarea și utilizarea
materialelor radioactive, eliminarea deșeurilor periculoase
în siguranță.
Urgențe – acțiunea de a răspunde la epidemii, dezastre și
urgențe, plani icarea și aplicarea în mod e icient.
Securitatea antiincendiu – protejarea antiincendiu a
pacienților, lucrătorilor medicali, vizitatorilor.
Tehnologie medicală – selectarea, întreținerea și utilizarea
tehnologiilor medicale în măsura în care asigură reducerea
riscurilor.

Sisteme de comunicații - menținerea rețelelor electrice, de apă și

alte comunicații astfel încât să minimizeze riscurile de funcționare.
Instituțiile medicale activează asigurând clădii sigure și
funcționale pentru pacienți, familii și vizitatori. Pentru a atinge
acest obiectiv, facilitățile, echipamentul, tehnologiile medicale și
personalul trebuie să ie gestionate în mod e icient. În special,
gestionarea se axează pe:
− reducerea și controlul pericolelor și riscurilor;
− prevenirea accidentelor și leziunilor;
− menținerea condițiilor de siguranță.

Managementul riscului e icient include plani icarea, instruirea și

monitorizarea multidisciplinară, care constă din:
Conducerea spitalului plani ică spațiul, tehnologiile și
resursele necesare pentru asigurarea prestării serviciilor
clinice, în mod e icient și sigur.
Tot personalul este instruit cu privire la gestionarea
facilităților, reducerea riscurilor, monitorizarea și raportarea
situațiilor de risc.

152
 Criteriile de performanță sunt utilizate pentru a evalua
sistemele importante și pentru a identi ica ajustările
necesare.

Spitalele trebuie să elaboreze un program de management al

clădirii și mediului, care să abordeze managementul riscului de
mediu, prin elaborarea planurilor de management al facilităților
și furnizarea de spațiu, tehnologii și resurse. Programul necesită
a i monitorizat de persoane cali icate, gestionat e icient, în mod
constant și neîntrerupt.

5.4. P
Semnul distinctiv al unui program de succes pentru management
al riscului sunt procesele consistente și complete. Aceste procese ar
trebui să ie revizuite și actualizate în mod regulat.
Un Program de gestionare a riscurilor ar trebui să includă:
1. Politici și proceduri, dezvoltate pentru gestionarea riscului
clinic:
− Se descrie poziția persoanei responsabile privind
managementul riscului și către cine se raportează
rezultatele (consiliu de administrație, departament
juridic, manager general, etc.);
− Se descriu cerințele de raportare a incidentelor;
− Este necesar de delimitat gestionarea plângerilor și
cerințele pentru raportare.
2. Un proces care să revizuie toate politicile și procedurile
instituției medicale:
− A se asigura că politicile și procedurile instituției sunt
în concordanță cu standardele de îngrijire sau practică
medicală.
− De scos din uz politicile sau procedurile neutilizate,
incorecte sau abrogate.
− A se asigura că politicile și procedurile re lectă procese și
practici reale.

153
 − A asigura conlucrarea între departamente.
− Arhivarea politicilor și procedurilor.
− De programat revizii, actualizări, după necesitate.
− De con irmat semnăturile corespunzătoare cu datele și
revizuirea e icientă.
3. Mecanisme de identi icare a expunerilor, cum ar i:
− Rapoarte formale (pentru incident, accident etc.);
− Revizuirea plângerilor anterioare, reclamațiilor
pacienților, reclamațiilor angajaților, sondajelor
standardizate, inspecțiilor, evaluărilor, auditelor,
rapoartelor consultanților sau experților în domeniu,
rapoartelor de asigurare a calității, mediu în care iecare
are responsabilitatea de a identi ica expunerile la risc.
4. Un proces de raportare a incidentelor formale și
standardizate, care:
− De inește: ce „incidente” trebuie să ie raportate, ce
formă se utilizează, când un raport trebuie să ie inalizat,
cine completează raportul, ce trebuie de raportat și cui
(evenimente raportabile), cine urmărește consecințele.
− Solicită doar fapte, nu opinii.
− Utilizarea protecției legale disponibile pentru
con idențialitate, în cea mai mare măsură posibilă,
inclusiv: asigurarea calității de acreditare și autorizare a
personalului medical, „Comitetul de autorizare medicală”.
− Face parte din programul de asigurare a calității sau a
unui proces de evaluare.
− Este nonpunitiv.
− Identi ică atunci când un jurist trebuie să se implice.
5. Un proces de urmărire a incidentelor care se adresează la:
− Cine face evaluarea?
− Care a fost rezultatul?
− Ce trebuie de făcut pentru a evita problema în viitor?
− Documentarea.
6. Urmărirea, trendul procesului pentru:
− Incidente.
− Plângeri și procese legale.

154
 − Indicatori speci ici (indicatori de asigurare a calității,
erori medicale, rapoarte ale rezultatelor de laborator,
consultații anulate, înregistrări pierdute, căderi, plângeri
ale pacienților).
7. Formarea și educarea personalului:
− În domeniul incidentelor speci ice.
− Orientarea noilor angajați, inclusiv, instruirea periodică.
− Utilizarea instruirilor interne și externe.
− Documentarea instruirilor interne și externe.

Monitorizarea programului presupune:

plani icarea tuturor aspectelor programului, cum ar i,
elaborarea planurilor și oferirea de recomandări privind
spațiul, tehnologiile și resursele;
implementarea programului;
instruirea personalului;
testarea și monitorizarea programului;
revizuirea programului;
furnizarea de rapoarte anuale către organul de conducere cu
privire la e iciența programului.

În dependență de amploarea și complexitatea spitalului, va i

constituit un comitet al riscului facilităților și de mediu, care va i
responsabil de monitorizarea programului și continuității acestuia.
În cele din urmă, un program de gestionare a riscurilor ar trebui
să ie pe deplin integrat în cadrul instituției. Elementele ar trebui
să includă orientarea noilor angajați (pentru toți angajații, nu doar
medici), interviuri periodice, precum și interacțiunea completă cu
următoarele grupuri:
 Comitetul pentru Îmbunătățirea Calității și Siguranța
Pacienților,
 Consiliul medical,
 Directoratul,
 Consiliul de administrație.

155
 Prevenirea și plani icarea sunt esențiale pentru crearea unei
facilități sigure și prietenoase de îngrijire a pacientului. Plani icarea
e icientă prevede ca spitalul să ie conștient de toate riscurile
prezente în facilitate. Obiectivul este de a:
− preveni accidentele și leziunile;
− de a menține condiții sigure pentru pacienți, familii, personal
și vizitatori;
− de a reduce și de a controla pericolele și riscurile.

Securitatea și siguranța
Acest lucru este important și în timpul efectuării lucrărilor de
construcție sau renovare. Ca parte a programului de siguranță,
instituțiile medicale trebuie să elaboreze și să implementeze evaluarea
proactivă și amplă a riscului pentru a identi ica regiunile în care
există potențial de a suferi leziuni. Exemple de riscuri de siguranță
care prezintă potențial de lezare sau rănire includ mobilierul cu
margini ascuțite sau deteriorate, geamuri sparte, scurgeri de apă.
Controlul periodic este documentat și ajută instituției medicale la
efectuarea îmbunătățirilor și la elaborarea bugetului pentru lucrările
de îmbunătățire sau înlocuire a facilităților pe termen lung.
Lucrările de construcție și renovare expun pacienții, familiile,
vizitatorii și personalul la risc suplimentar, cum ar i riscul infecțiilor,
a ventilării insu iciente, a luxului de circulație, deșeurilor și alte
riscuri. Evaluarea riscului înainte de demarare a lucrărilor de
construcție este necesar pentru identi icarea riscurilor potențiale,
precum și impactul proiectului de construcție asupra serviciilor
prestate. Evaluarea riscului trebuie să ie efectuată la toate etapele
de construcție.
Pe lângă programul de siguranță, instituțiile medicale trebuie să
aibă un Program de securitate, care să asigure că, toate persoanele
din instituție sunt protejate de leziuni și de pierderea sau dăunarea
proprietății. Personalul instituției sunt identi icați cu ecusoane
(temporare sau permanente) sau cu altă formă de identi icare. Alte
persoane, cum ar i, familiile sau vizitatorii spitalului, pot i identi icate
în dependență de politica spitalului și legislația și actele normative
în vigoare. Zonele cu acces interzis, cum ar i secția nou-născuților

156
și sala de operație, vor i securizate și monitorizate. Copiii, vârstnicii
și alți pacienți vulnerabili, incapabili să se protejeze sau să cheme
ajutor, vor i protejați împotriva vătămărilor. Zonele de la distanță
sau izolate ale clădirii și terenului acesteia vor i monitorizate prin
intermediul camerelor de supraveghere video.

Materiale periculoase
Programul privind materialele periculoase include identi icarea
și controlul sigur al materialelor periculoase și deșeurilor din
instituție. Organizația Mondială a Sănătății identi ică materialele
periculoase și deșeurile conform următoarelor criterii:
Deșeuri infecțioase,
Deșeuri patologice și anatomice,
Deșeuri farmaceutice periculoase,
Deșeuri chimice periculoase,
Deșeuri cu conținut înalt de metale grele,
Containere presate,
Deșeuri ascuțite,
Deșeuri extrem de infecțioase,
Deșeuri genotoxice/citotoxice,
Deșeuri radioactive.

În acest manual este dedicat un capitol ulterior separat subiectului

gestionării corecte a deșeurilor într-o instituție medicală.
Programul privind deșeurile periculoase prevede, la prima etapă,
identi icarea zonelor din cadrul instituției, acolo unde materialele
periculoase și deșeurile pot i localizate. Documentația privind
această evaluare va include informații despre locuri, tipuri și
cantități de materiale periculoase și deșeuri depozitate și trebuie
să ie actualizată atunci când locul, tipul și cantitatea materialelor
periculoase se modi ică.
Programul privind materialele periculoase include procese
pentru:
Inventarierea materialelor periculoase și deșeurilor, care va
descrie materialul, cantitatea și locul depozitării.
Exploatarea, depozitarea și utilizarea materialelor periculoase.

157
 Utilizarea echipamentului special de protecție, atunci când
sunt utilizate, vărsate sau când are loc expunerea la materiale
periculoase.
Etichetarea corectă a materialelor periculoase și deșeurilor.
Raportarea și investigarea vărsărilor, expunerilor și altor
incidente.
Eliminarea corectă a deșeurilor periculoase.
Documentația, inclusiv autorizări, licențe sau alte cerințe
normative.

Informațiile cu privire la procedurile de exploatare sau la lucrul

cu materialele periculoase, într-un mod sigur, vor i disponibile
imediat, în orice circumstanță, și vor include:
− date izice despre material (cum ar i temperatura de ierbere,
punctul de aprindere și altele),
− toxicitatea, efectele pe care materialul periculos le are asupra
sănătății,
− identi icarea depozitării și evacuării corecte după utilizare,
− tipul echipamentului de protecție necesar în cazul exploatării
unui material periculos, și
− procedurile de gestionare a eliminărilor de materiale
periculoase.

Mulți producători oferă aceste informații în formă de Ghid de

utilizare în siguranță a materialului.

Situații de urgență
Situațiile de urgență, epidemiile și dezastrele din cadrul
comunității pot implica direct instituția medicală, cum ar i prin
avarierea secției de îngrijire a pacienților, în urma cutremurului
sau o epidemie de gripă, care ține personalul acasă. Elaborarea
programului trebuie să înceapă prin identi icarea tipurilor de boli,
care pot să se declanșeze în regiunea de activitate a spitalului și
impactul pe care aceste boli l-ar avea asupra instituției medicale.
Este important de a identi ica efectele dezastrului, cât și de a
identi ica tipurile lui. Acest lucru ajută la plani icarea strategiilor

158
necesare în situație de declanșare a dezastrului. De exemplu, care
este probabilitatea ca un dezastru natural, cum ar i cutremurul
de pământ, să afecteze apeductul sau rețeaua de electricitate? Este
posibil ca, după un cutremur, personalul să nu poată participa la
eliminarea consecințelor, ie din cauza drumurilor blocate sau ie
că ei sau membrii familiei lor au devenit victime ale dezastrului? În
asemenea situații, responsabilitățile personalului pot i în con lict cu
cerințele spitalului de a ajuta în situații de urgență.
Pentru a face față, în mod e icient, instituția medicală necesită
să elaboreze un Program de gestionare a acestor situații de urgență.
Acest program descrie procese pentru:
determinarea tipului, probabilității și consecințelor
pericolelor, amenințărilor și evenimentelor;
determinarea rolului instituției medicale în asemenea
evenimente;
strategiile de comunicare pentru evenimente;
gestionarea resurselor în timpul evenimentelor, inclusiv,
sursele alternative;
gestionarea activităților instituției medicale în timpul
evenimentului, inclusiv, locuri alternative de îngrijire;
identi icarea și desemnarea rolurilor și responsabilităților
personalului în timpul evenimentului;
procesul de gestionare a urgențelor, atunci când
responsabilitățile personale ale angajaților sunt în con lict
cu responsabilitățile spitalului de a acorda ajutor.

Programul de pregătire pentru situațiile de urgență este testat prin:

 testarea anuală internă a programului sau ca parte a unei
testări la nivel de comunitate;
 testarea elementelor critice ale programului pe parcursul
anului.

Securitate antiincendiu
Incendiul este un risc omniprezent în cadrul instituției medicale.
Prin urmare, orice instituție medicală trebuie să-și plani ice cum să
asigure securitatea pacienților și personalului în caz de incendiu. În

159
plus, situațiile de forță majoră, cum ar i o scurgere de gaze toxice,
amenință pacienții și personalul instituției medicale. Instituția
medicală trebuie să elaboreze un program special pentru:
Prevenirea incendiilor prin reducerea riscurilor, cum ar i,
păstrarea în siguranță și exploatarea corectă a potențialelor
materiale in lamabile, inclusiv, a gazelor in lamabile folosite
în medicină, de exemplu, oxigenul.
pericole aferente construcției în/adiacent clădirilor de
îngrijire a pacienților;
ieșiri sigure și libere de evacuare în caz de incendiu;
avertizare promptă, sisteme de detecție promptă, cum sunt
detectoarele de fum, alarmele de incendiu și panourile
antiincendiu;
mecanisme de reprimare: furtunuri, substanțe chimice de
stingere a incendiilor sau sisteme de aspersoare.

Aceste acțiuni sunt e iciente, indiferent de timpul de exploatare,

dimensiunea, construcția clădirii și oferă pacienților, familiilor,
personalului și vizitatorilor timp su icient pentru a părăsi încăperea
în caz de incendiu.
Astfel, Programul antiincendiu al instituției medicale trebuie să
identi ice:
− frecvența de control, testare și întreținere a sistemelor
de protecție și siguranță antiincendiu, în conformitate cu
cerințele;
− programul de evacuare de securitate a clădirii, în caz de
incendiu;
− procesul de testare al tuturor părților programului la iecare
12 luni;
− instruirea personalului cu privire la protejarea și evacuarea
pacienților, atunci când se produce un eveniment de forță
majoră;
− participarea membrilor personalului la testul de securitate
antiincendiu, cel puțin o dată pe an.

160
 Prevenirea fumatului
Programul de securitate antiincendiu prevede limitarea fumatului
în rândul personalului și pacienților. Programul de securitate
antiincendiu care abordează limitarea fumatului:
 se adresează tuturor pacienților, familiilor, personalului și
vizitatorilor;
 elimină fumatul din încăperile spitalului și limitează la minim
fumatul în locurile adiacente spitalului.

Tehnologii medicale
Pentru a asigura că tehnologiile medicale sunt disponibile pentru
utilizare și funcționează corect, instituțiile medicale efectuează și
înregistrează:
o inventarierea tehnologiilor medicale;
o controale regulate ale tehnologiilor medicale;
o testarea tehnologiilor medicale conform utilizării și cerințelor
producătorilor;
o întreținerea preventivă.

Tehnologiile medicale sunt controlate și testate, atunci când

sunt noi și, ulterior, regulat, conform perioadei de exploatare și
instrucțiunilor producătorilor. Rezultatele controalelor, testărilor și
oricăror lucrări de întreținere vor i înregistrate, în mod obligatoriu.
Aceasta ajută la asigurarea continuității procesului de întreținere
și la plani icarea capitală a înlocuirilor, îmbunătățirilor și altor
modi icări.
Instituțiile medicale au stabilit un sistem de monitorizare
și acționare în situații de alarmă privind pericolul, retragerea,
raportarea incidentelor, problemelor legate de tehnologiile
medicale atenționate de producător, furnizor sau agenția de
reglementare. Instituția medicală trebuie să identi ice și să se
conformeze legilor și actelor normative de raportare a incidentelor
aferente tehnologiilor.

161
 Sistemele de utilități
Utilitățile sunt descrise ca sisteme și echipamente care prestează
servicii esențiale pentru îngrijirea sigură a pacienților. Astfel de
sisteme sunt: distribuția electricității, apei, de ventilare și aerisire,
de gaz medical, instalații de canalizare, căldură, deșeuri și sisteme de
comunicații și date. Funcționarea e icientă a sistemului de utilități
în întreg spitalul creează mediul de îngrijire al pacientului. Sursa
neîntreruptă a utilităților este critică pentru a satisface necesitățile
pacienților. Un program de management al utilităților bine pus
la punct asigură siguranța sistemelor de utilități și minimizează
riscurile potențiale.
Instituțiile medicale trebuie să țină inventarierea completă a tuturor
componentelor sistemelor de utilități și să identi ice componentele
care au cel mai mare impact asupra menținerii funcțiilor vitale,
prevenirii infecțiilor, menținerii mediului și comunicației. Programul
de management al utilităților prevede strategii de întreținere a
utilităților, care asigură că aceste componente ale sistemelor-cheie,
cum ar i cel electric, apă, ventilare și gaz medical, sunt veri icate,
întreținute permanent și îmbunătățite, atunci când este cazul.
Pentru a se pregăti pentru urgențe, instituțiile medicale trebuie să:
identi ice echipamentul, sistemele și locațiile care expun
pacienții și personalul celor mai mari riscuri (de exemplu,
identi ică locurile unde este necesară iluminare, refrigerare,
menținerea funcțiilor vitale și apă potabilă pentru curățarea
și sterilizarea stocurilor);
evaluează și minimizează riscurile sistemelor de utilități în
acele zone;
plani ică conectarea la sursele de curent și apă de urgență în
acele zone și pentru necesități;
testează disponibilitatea și siguranța surselor de curent și
apă de urgență;
înregistrează rezultatele testelor;
asigură că, testarea surselor de apă și curent alternative
are loc cel puțin trimestrial sau mai frecvent, dacă este
prevăzut de legile locale, actele normative, recomandările
producătorilor sau condițiile surselor de apă și curent.

162
 Instituțiile medicale trebuie să monitorizeze regulat calitatea
apei, care este un factor critic în procesele de îngrijire medicală,
cum ar i dializa renală. Astfel, instituțiile medicale elaborează un
proces de monitorizare a calității apei, inclusiv testarea biologică
a apei utilizată pentru dializa renală. Atunci când se depistează că
calitatea apei nu corespunde normelor, vor i implementate măsuri
de remediere.
Monitorizarea calității apei are loc trimestrial sau mai frecvent,
conform prevederilor legilor și actelor normative locale, condițiilor
sursei de apă și experiențelor precedente ce țin de problemele
aferente calității apei. Monitorizarea va i efectuată de persoanele
desemnate de instituțiile medicale, cum ar i: autoritățile sănătății
publice, competente să efectueze astfel de teste.

Instruirea personalului
Personalul instituției este sursa de contact primară a spitalului
cu pacienții, familiile și vizitatorii. Prin urmare, acesta trebuie să
ie instruit și pregătit pentru a-și exercita rolurile de identi icare și
reducere a riscurilor, de protejare proprie și a altor persoane și de
creare a unei instituții sigure.
Fiecare instituție medicală va decide tipul și nivelul de instruire
al personalului, după care va elabora și va înregistra un program de
instruire și pregătire. Programul poate cuprinde instrucțiuni de grup,
materiale imprimate, o componentă nouă a orientării personalului
sau alte mecanisme care întrunesc necesitățile spitalului. Programul
include instrucțiuni privind procesele de raportare a potențialelor
riscuri, incidentelor, leziunilor și gestionarea materialelor
periculoase sau altor materiale care expun riscului.
Personalul responsabil de exploatarea și întreținerea
tehnologiilor medicale este instruit speci ic. Instruirea poate avea
loc la spital, la o iciul producătorului de tehnologie sau în alte centre
cunoscute.
Instituțiile medicale plani ică implementarea unui program
elaborat pentru testarea periodică a cunoștințelor personalului în
materie de proceduri de urgență, inclusiv:
- proceduri de securitate antiincendiu;

163
 - acțiunile în cazul evenimentelor periculoase, de exemplu,
scurgerea substanțelor periculoase;
- utilizarea tehnologiilor medicale care expun pacienții și
personalul la risc.

Cunoștințele pot i testate prin diverse metode, cum ar i:

 demonstrații individuale sau în grup,
 simularea unor evenimente, de exemplu, epidemie în
comunitate,
 utilizarea testelor pe suport de hârtie sau electronic etc.

Spitalul înregistrează persoanele testate și rezultatele obținute

de acestea.

5.5. E
Analiza cauzei-rădăcina
Analiza cauzei-rădăcina sau Tehnica celor 5 „de ce?” este o
metodă de identi icare a cauzei principale, a originii unei probleme,
pentru a dezvolta acțiuni preventive. Dacă se ia în considerare doar
simptomele (ceea ce vezi la suprafață) problema va apărea probabil
din nou, ceea ce va duce la pierderi de energie și resurse de iecare
dată, va i nevoie de atenție pentru rezolvarea ei. Analiza cauzei-
rădăcina este o tehnică populară și des folosită, care te ajută să
răspunzi la întrebarea “De ce a apărut această problemă, în primul
rând?”.
Cauza-rădăcină este:
o Factorul care contribuie sau cauzează problema și care, dacă
este îndepărtat, poate preveni reapariția acesteia.
o Factorul care cauzează o problemă și care trebuie permanent
eliminat prin îmbunătățirea procesului.
o Factorul ce pune în mișcare lanțul cauză-efect care creează o
problemă.
o Adevăratul motiv care contribuie la crearea problemei.

164
 Tipuri de cauze rădăcină:
− izice: sunt tangibile, lucruri defecte;
− umane: persoane care au greșit, nu a făcut ce trebuia de făcut;
− organizaționale: țin de companie.

Etape de utilizare:
1. De inește problema sau descrie faptele. Include caracteristicile
cantitative și calitative ale rezultatelor afectate. Acest lucru înseamnă
speci icarea naturii, magnitudinii, locației și timpului problemei.
2. Scrie denumirea problemei pe un lip-chart.
3. Întreabă: „De ce crezi că se întâmplă acest lucru?” și răspunde.
4. Întreabă din nou: „De ce?” și răspunde la această întrebare
sub primul răspuns de pe lip-chart. Acest „de ce?” înseamnă „Care
sunt factorii care au dus la această problemă?”. Totodată, ai putea
întreba „De ce se întâmplă acest lucru?” sau „Ce cauzează acest
lucru?”.
5. Continuă cu pasul 4 până ești convins că ai identi icat cauza
reală a problemei. Această tehnică se mai numește și „cei cinci de
ce?”, nu pentru că este nevoie să pui această întrebare doar de cinci
ori pentru a determina cauza, ci doar că în cele mai multe cazuri este
nevoie doar de cinci „de ce?”.Așadar, se permit mai multe întrebări în
acest sens.
6. Identi ică acțiuni care vor preveni ca problema să apară pe viitor.
7. Pașii 3 si 4 sunt cei mai importanți în această analiză. Acești
pași ghidează acțiunile preventive către rădăcina problemei.

Analiza modurilor de defectare și a efectelor acestora (FMEA

– Failure Modes and Effects Analysis – eng.)
Analiza modurilor de defectare și a efectelor acestora (FMEA)
este o metodă de analiză a defectărilor potențiale ale unui produs sau
proces, în scopul plani icării măsurilor necesare pentru prevenirea
apariției acestora. Metoda a fost dezvoltată începând cu anii ’60, în
cadrul proiectelor NASA. În anii ’80 a fost utilizată, pentru prima
dată, în industria de automobile, în prezent aplicându-se în multe
alte domenii.

165
 FMEA este o analiză complexă a calității ce tinde spre aplicarea
conceptului ”zero defecte”.Astfel, principiul de bază al calității este
acel al prevenirii neconformităților, calitatea iind descrisă în baza
principiilor pragmatice:
“ A executa totul corect de prima dată și de iecare dată”,
“Zero defecte și ziua zero defecte”
„Ziua zero defecte” este o zi în care managementul își rea irmă
angajamentul în ceea ce privește aplicarea conceptului zero defecte
și este privită drept dovada angajamentului managementului în
domeniul calității.
FMEA se poate utiliza în următoarele situații:
o dezvoltarea unor produse sau procese noi;
o modi icări ale produselor sau proceselor existente;
o evaluarea probabilității de apariție a defectărilor, în cazul
unor componente importante, din punct de vedere al
siguranței ansamblului;
o adaptarea produselor unor noi condiții de utilizare.

Aplicarea FMEA presupune parcurgerea următoarelor etape:

1. Formarea unei echipe multifuncționale, persoane cu
cunoștințe vaste despre procesul analizat, produsul sau necesitățile
clienților. Funcții incluse: proiectare, calitate, testare, întreținere,
achiziții, vânzări, marketing și relații cu pacienții.
2. Identi icarea domeniului de aplicare al FMEA. Este pentru
concept, sistem, proiectare, proces sau serviciu? Care sunt limitele?
Cât de detaliată ar trebui să ie? Utilizarea organigramelor pentru a
identi ica domeniul de aplicare și de a asigura că iecare membru al
echipei înțelege procesul în detaliu.
3. Completarea informațiilor de identi icare din partea de sus a
formularului FMEA.
4. Identi icarea funcțiilor domeniului, prin întrebările: “Care
este scopul acestui sistem, proiectare, proces sau serviciu? Ce fac
clienții noștri, ce așteptări au? “
De obicei, domeniul de aplicare se va multiplica în diferite
subsisteme, elemente, piese, ansambluri sau etape de proces pentru
a identi ica funcția iecărui domeniu.

166
 5. Pentru iecare funcție, se identi ică toate modurile în care
eșecul s-ar putea întâmpla. Acestea sunt potențiale moduri de eșec.
Dacă este necesar, repetăm funcția cu mai multe detalii pentru a i
siguri că modurile de eșec arată o pierdere a acestei funcții.
6. Pentru iecare mod de eșec, se identi ică toate consecințele
asupra sistemului, sistemele aferente, proces, produs, serviciu,
client sau regulamente. Acestea sunt efectele potențiale ale eșecului.
Întrebați: “Ce face clientul din cauza acestui eșec? Ce se întâmplă
când se întâmplă acest eșec? “.
7. Se determină cât de grav este iecare efect. Acest lucru este
rata de severitate. Severitatea este de obicei evaluată pe o scală de la
1 la 10, unde 1 este nesemni icativă și 10 este catastrofală.
8. Pentru iecare mod de eșec, se determină toate cauzele-
rădăcină posibile. Utilizați instrumente clasi icate ca instrument de
analiză a cauzelor, precum și cele mai bune cunoștințe și experiență
a echipei. Listați toate cauzele posibile pentru iecare mod de eșec pe
formularul FMEA.
9. Pentru iecare cauză, se determină apariția ratei. Această rată
estimează probabilitatea de eșec care apare dintr-un anumit motiv.
Apariția este, de obicei, evaluată pe o scală de la 1 la 10, unde 1 este
extrem de improbabil și 10 este inevitabil. În formularul FMEA,
listați rata pentru iecare apariție a cauzei.
10. Pentru iecare cauză, de a identi ica controlul proceselor
curente. Acestea pot i teste, proceduri sau mecanisme, care sunt
implementate la moment ca eșecurile să nu ajungă la client. Acest
control poate preveni cauza, reduce probabilitatea că aceasta se va
întâmpla sau de a detecta eșecul după ce s-a întâmplat, dar înainte
ca clientul să ie afectat.
11. Pentru iecare control, se determină rata de detectare.
Detecția este, de obicei, evaluată pe o scală de la 1 la 10, unde 1
înseamnă că controlul este absolut sigur pentru a detecta problema
și 10 înseamnă că controlul sigur nu va detecta problema (sau nu
există control).
12. Se calculează prioritatea riscului, sau IPR. Astfel, se clasi ică
eșecurile potențiale în ordinea în care ar trebui să ie abordate.
13. Identi icarea acțiunilor recomandate. Aceste acțiuni pot i

167
de proiectare sau de proces, modi icări de severitate mai mic sau a
unui eveniment. De asemenea, este importantă stabilirea persoanei
responsabile de proces și termenul limită de inalizare a acțiunilor
corective.
14. Înregistrarea rezultatelor.

STUDIU DE CAZ
Elaborarea FMEA pentru un proces nou într-o instituție medicală

Se va selecta un proces nou într-o instituție medicală.

Se vor utiliza trei criterii pentru a estima impactul unei defectări ce
poate să apară în proces:
1. Severitatea efectelor asupra consumatorului.
2. Probabilitatea cu care poată să apară.
3. Detectabilitatea - cât de uşor poate i detectată.

Indicatorul fundamental al FMEA se numește Indicele de Prioritate al

Riscului (IPR) și se calculează conform formulei:
IPR = Severitatea x Probabilitatea x Detectabilitatea
După estimarea tuturor problemelor, ce pot să apară în proces, şi
calcularea indicilor de prioritate, echipa le va lista în ordinea descrescătoare
a indicilor, pentru a scoate în evidenţă sectoarele, asupra cărora trebuie
focalizate acţiunile corective.
Dacă resursele sunt limitate, problemele cele mai grave vor deveni
priorităţi.
Se vor parcurge următoarele etape:
Alegerea procedeului.
Examinarea procedeului.
Brainstorming al potenţialelor erori.
Enumerarea potenţialelor rezultate ale iecărei erori.
Evaluarea gravității iecărui rezultat.
Evaluarea probabilității de producere a iecărei erori.
Evaluarea identi icării iecărei erori şi rezultat.
Calcularea numărul de prioritate a riscului (IPR) pentru iecare
rezultat.
Aranjarea erorilor în ordinea priorităţilor.
Luare de măsuri pentru eliminarea sau reducerea erorilor cu grad
de risc ridicat.
Calcularea IPR după ce erorile au fost reduse sau eliminate.
Utilizarea şi actualizarea formularului FMEA.
Prezentarea rezultatelor.

168
 Referințe bibliogra ice:
1. Pilz S, et al. Quality Manager 2.0 in hospitals: A practical guidance for
executive managers, medical directors, senior consultants, nurse managers
and practicing quality managers. 2013;107 (2):170–178.
2. Shaw Ch. How can hospital performance be measured and monitored?
WHO Regional Of ice for Europe’s Health Evidence Network (HEN) August
2003.
3. The Joint Commission. Benchmarking in Health Care, 2nd ed. Oak Brook,
IL: Joint Commission Resources, 2007.
4. Schilling, L., et al. Kaiser Permanente’s Performance Improvement System,
Part 1: From Benchmarking to Executing on Strategic Priorities. Jt Comm J
Qual Patient Saf. 2010 Nov; 36(11):484-98.

169
 CAPITOLUL VI

INFECȚIILE ASOCIATE ASISTENȚEI

MEDICALE

Ina BÎSTRIȚCHI

6.1. C

De inirea infecțiilor asociate asistenței medicale

Infecțiile asociate asistenței medicale (IAAM) reprezintă o
problemă majoră de sănătate publică. IAAM au incidența înaltă
și consecințe grave, care duc direct sau indirect, la majorarea
cheltuielilor pentru tratamentul pacientului, precum și a pagubei
economice, morale și sociale. Eradicarea acestui tip de infecții este
di icila, deoarece cauzele determinante sunt complexe: metode de
diagnostic, tehnici de îngrijire și tratamente, numărul persoanelor cu
vârsta crescută și a celor cu sisteme imunitare slăbite în creștere [1].
Astfel, Centrul European de Prevenire și Control al Maladiilor
(ECDC) [1] raportează că, prevalența pacienților cu cel puțin o IAAM
în instituțiile spitalicești în țările Uniunii Europene reprezintă 6,0%
(variind între 2,3% -10,8% pentru diferite țări), iar atunci când a
fost extrapolat la numărul mediu zilnic de paturi ocupate per țară,
prevalența IAAM a fost estimată la 5,7% (95% interval de încredere
4,5-7,4%). Din numărul total de IAAM raportate (n=15000), cele mai
frecvente infecții au fost infecțiile aparatului respirator (pneumonii
- 19,4% și ale tractului respirator inferior 4,1%), infecții ale plăgilor
chirurgicale (19,6%), infecții ale aparatului urinar (19,0%), infecțiile
postransfuzionale (10,7%) și infecțiile gastro-intestinale (7,7%), iar,
din cele din urmă, infecțiile cu Clostridium dif icile au reprezentat
48%. La internare au fost prezente 23% din IAAM (n = 3503).

170
 Prevalența IAAM a variat de la 4,8% în spitalele de nivel primar la
7,2% în spitalele de nivel terțiar. Cea mai înaltă prevalență a IAAM a
fost înregistrată la pacienții internați în unitățile de terapie intensivă,
unde 19,5% dintre pacienți aveau, cel puțin, o IAAM comparativ cu
5,2%, în medie, pentru toate celelalte pro iluri luate împreună [1].
Agenții etiologici, cel mai frecvent izolați la pacienții cu IAAM, au
fost, în ordine descrescătoare, Escherichia coli (15,9%), Staphylococcus
aureus (12,3%), Enterococcus spp. (9,6%), Pseudomonas aeruginosa
(8,9%), Klebsiella spp. (8,7%), Sta ilococi coagulazo-negativi(7,5%),
Candida spp. (6,1%), Clostridium dif icile (5,4%), Enterobacter spp.
(4,2%), Proteus spp. (3,8%) și Acinetobacter spp. (3,6%). Datele
privind testarea sensibilității la antibiotice au fost disponibile în
ziua anchetării pentru 85,0% din microorganismele raportate în
IAAM. Rezistența la meticilină a fost raportată la 41,2% din izolările
cu S. aureus. Rezistența la vancomicină a fost raportată la 10,2% de
enterococi izolați. Rezistența la cefalosporine de generația a treia a
fost raportată la 33,4% din toate Enterobacteriaceae și a fost cea mai
mare la K. pneumoniae. Rezistența la carbapeneme a fost raportată
la 7,6% din toate Enterobacteriaceae incluse, de asemenea cea mai
mare în K. pneumoniae și în 31,8% din izolările P. aeruginosa și
81,2% în izolările Acinetobacter baumannii [1].
Referitor la prevalența pacienților, care au primit cel puțin un
antibiotic, a fost de 35,0% (variind în diferite țări 21,4-54,7%).
Astfel, din 110 151 de antibiotice administrate la 80 951 de pacienți:
70,9% pacienți au primit un antibiotic, 23,4% au primit două și 5,7%
au primit trei sau mai multe.
Astfel, conform tuturor ghidurilor actuale, IAAM sunt patologiile
infecțioase dobândite de o persoană în urma suportării sau
acordării asistenței medicale, în cursul spitalizării sau în
condiții de ambulatoriu, patologii care nu erau în incubație sau
manifeste în momentul respectiv, precum și infecțiile dobândite
de nou-născut în urma trecerii prin canalul genital matern.
IAAM sunt infecțiile asociate spitalizării actuale și care corespund
uneia dintre de inițiile de caz [2,3,4,6]:
• debutul simptomelor a fost în ziua 3-a sau mai târziu (data
internării = ziua 1) a spitalizării actuale, sau pacientul a

171
 fost supus unei intervenții chirurgicale în ziua 1-a sau ziua
2-a și prezintă simptome de infecție la nivelul intervenției
chirurgicale după ziua 3; sau
• un dispozitiv a fost introdus pe cale invazivă în ziua 1-a sau
ziua 2-a, determinând o infecție intraspitalicească după ziua
3-a de spitalizare; sau
• pacientul se prezintă cu o infecție și a fost reinternat la mai
puțin de 2 zile de la o internare anterioară; sau
• pacientul se prezintă cu o infecție la nivelul intervenției
chirurgicale, care îndeplinește de iniția de caz, cu debut în
primele 30 de zile de la intervenție; sau
• în cazul intervențiilor chirurgicale, care implică un implant,
infecția a apărut în primul an de la intervenție; sau
• pacientul este sub tratament cu antimicrobiene pentru o
infecție, urmare a unei intervenții chirurgicale anterioare;
sau
• pacientul a fost internat (sau îi apar simptome în primele 2
zile) pentru infecție cu Clostridium dif icile la mai puțin de
28 de zile de la o externare anterioară dintr-un spital de boli
acute); sau
• maladia infecțioasă, care afectează lucrătorul medical al
instituției sanitare, ca urmare a îndeplinirii obligațiunilor
funcționale, indiferent de momentul apariției simptomelor
în timpul sau după a lare în instituția sanitară.

Importanța cunoașterii IAAM:

Epidemiologică – apariția de epidemii în unități medicale.
Clinică: complică boala de bază; determină evoluția bolii de
bază; produce sechele sau decese.
Economică: implică costuri suplimentare pentru investigații,
tratamente; crește durata de spitalizare etc.

Clasi icarea infecțiilor asociate asistenței medicale

Odată ce o infecție este considerată asociată asistenței medicale,
conform de inițiilor prezentate mai sus, tipul speci ic de infecție

172
trebuie determinat pe baza unor criterii detaliate. Conform Centrului
de Prevenire și Control al Maladiilor [2], IAAM se clasi ică în 13
categorii majore după tip, iecare din ele iind clasi icate în subtipuri,
pentru a facilita raportarea acestora, și anume:
I. Infecțiile tractului urinar – de inite de 3 categorii:
1. Infecțiile simptomatice ale tractului urinar;
2. Bacteriurie asimptomatică;
3. Alte infecții ale tractului urinar (rinichi, uretere, vezica
urinară, uretră), ale spațiului retroperitoneal.

II. Infecțiile situsului chirurgical (postoperatorii) – de inite

de 3 categorii:
1. Infecție super icială a situsului chirurgical (primar/
secundar);
2. Infecție profundă a situsului chirurgical (primar/secundar);
3. Infecția sitisului chirurgical la nivel de organ/spațiu (osteo-
articular, pulmoni, mediastin, cord, gastro-intestinal, ocular,
auricular, vascular, etc. ).

III. Infecțiile circuitului sanguin (de cateter central sau

periferic) – de inite de 2 categorii:
1. Infecție sangvină con irmată prin date de laborator
(hemocultură);
2. Sepsis clinic.

IV. Pneumonie ventilatorie – de inită de 3 categorii:

1. Pneumonie clinic diagnosticată;
2. Pneumonie diagnosticată prin date de laborator speci ice;
3. Pneumonie la pacienții imunocompromiși.

V. Infecții ale țesutului osteo-articular – de inite prin 3

categorii:
1. Osteomielită
2. Infecții ale articulațiilor sau burselor;
3. Infecțiile spațiului intervertebral

173
 VI. Infecțiile sistemului nervos central – de inite de 3 categorii:
1. Infecție intracraniană;
2. Meningită sau ventriculuită;
3. Abces spinal fără meningită.

VII. Infecțiile sistemului cardiovascular – de inite de 4 categorii:

1. Infecție a vaselor arteriale sau venoase;
2. Endocardită;
3. Miocardită sau pericardită;
4. Mediastinită.

VIII. Infecții ale ochilor, urechilor, nasului, gâtului și cavității

bucale – de inite de 6 categorii:
1. Conjunctivită;
2. Infecțiile oculare, excepție conjunctivita;
3. Infecții auriculare, mastoidită;
4. Infecțiile cavității bucale (gură, limba, gingii);
5. Sinusită;
6. Infecțiile tractului respirator superior (faringită, laringită,
epiglotită).

IX. Infecțiile tractului gastro-intestinal – de inite de 5 categorii:

1. Gastroenterită;
2. Infecție gastro-intestinală (esofagul, stomacul, intestinul
subțire, colonul, rectul, excepție gastroenterita și apendicita);
3. Hepatite (virale A,B,C,D, CMV);
4. Infecție intraabdominală (vezica biliară, ducturile biliare,
icatul, excepție hepatita virală, splina, pancreasul, peritoneul,
spațiul subdiafragmatic etc.);
5. Enterocolită necrotizantă.

X. Infecțiile tractului respirator inferior, excepție pneumonia

– de inite de 2 categorii:
1. Bronșită, traheobronșită, traheită fără semne de pneumonie;
2. Alte infecții ale tractului respirator inferior.

174
 XI. Infecțiile cutanate și ale țesuturilor moi – de inite de 8
categorii:
1. Infecții cutanate,
2. Infecțiile țesuturilor moi,
3. Decubitusuri/ulcere tro ice,
4. Infecții în leziuni termice (arsuri),
5. Abces al glandei mamare sau mastită,
6. Omfalită,
7. Pustuloză neonatală,
8. Situsul inciziei la noi-nascuți.

XII. Infecțiile aparatului reproductiv – de inite de 4 categorii:

1. Endometrită,
2. Episiotomie
3. Infecții vaginale,
4. Alte infecții ale aparatului reproductiv la femei/bărbați
(epididimită, testicule, prostată, vagin, ovare, uter, țesuturile pelviene
profunde, excepție endometrita și infecțiile vaginale).

XIII. Infecțiile diseminate

Cauzele apariției infecțiilor asociate asistenței medicale în
instituțiile spitalicești
IAAM pot i cauzate de agenți infecțioși din surse endogene sau
exogene [2]:
sursele endogene sunt punctele corpului, cum ar i pielea,
nasul, gura, tractul gastrointestinal (GI) sau vaginul, care sunt, în
mod obișnuit, locuite de microorganisme.
sursele exogene sunt cele externe pacientului, cum ar
i personalul medical, vizitatorii, echipamentele de îngrijire a
pacienților, dispozitivele medicale sau mediul medical.

Alte considerente importante în IAAM includ următoarele:

− dovezile clinice pot i obținute din observația directă a locului
de infectare (de ex.: plaga) sau a obținerii informațiilor din
ișa pacientului, sau din alte înregistrări clinice.

175
 − pentru anumite tipuri de infecții, diagnosticul de infecție
poate i din observația în timpul unei intervenției chirurgicale,
examenul endoscopic sau alte proceduri de diagnostic sau din
datele clinice în baza de inițiilor aprobate pentru IAAM, cu
excepția cazului în care există dovezi convingătoare contrare.
− Infecțiile, care apar la noi-născuți și care rezultă din trecerea
prin canalul de naștere, sunt considerate IAAM.

Următoarele infecții nu sunt considerate asociate asistenței

medicale:
Infecțiile asociate cu complicații sau manifestări ale infecțiilor
deja prezente la internare, cu excepția cazului în care o
modi icare a agentului patogen sau a simptomelor sugerează
puternic obținerea unei noi infecții.
Infecții la sugari care au fost dobândite transplacentar (de
ex.: herpes simplex, toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus
sau si ilis) și devin evidente la 48 de ore după naștere.
Reactivarea unei infecții latente (de ex.: herpes zoster, herpes
simplex, si ilis sau tuberculoză).

Următoarele condiții, la fel, nu sunt considerate infecții:

− colonizarea, ceea ce indică prezența microorganismelor pe
piele, pe mucoase, în plăgi deschise sau în excreții sau secreții,
dar care nu cauzează semne clinice sau simptome diverse;
− in lamațiile care rezultă din răspunsul țesutului la rănire sau
stimulare de către agenți noninfecțioși, cum ar i substanțele
chimice.

Microorganismele care provoacă infecții sunt cunoscute ca agenți

patogeni. Acestea pot i clasi icate după cum urmează [4,6]:
Bacteriile: constituie 2/3 din cazuri de IAAM, dintre care
60% sunt germeni Gram negativi, iar 30% sunt coci Gram
pozitivi (Escherichia coli, Sta ilococcus aureus, coagulazo-negativ,
Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Moraxella,
Enterococ, Legionella, Acinetobacter, Proteus, Listeria, Mycobacterium
tuberculosis și netuberculoase, etc).

176
 Virusuri: virusul respirator sincițial, gripal, paragripal,
adenovirusuri, rotavirusuri, enterovirusuri, virusul citomegalic,
varicelo-zosterian, herpes simplex, virusul Epstein-Barr, rujeolic,
rubeolic, virusul urlian, parvovirusul uman B 19, virusul imunde icienței
umane, virusurile hepatitei B,C
Fungi: Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum,
Aspergillus, Candidaspp., Fusarium , Pneumocystis carinii etc.
Protozoare: prozoarele libere și nepatogene includ amoeba și
parameciul. Exemple de importanță medicală includ: Giardia lamblia,
care provoacă enterita (simptome de diaree).
Helminți: nu sunt întotdeauna microscopici, dar cei patogeni
provoacă infecții și unii se pot răspândi de la o persoană la alta.
Printre aceștia se numără: nematodele, trematodele, cestodele.
Prionii sunt particule proteice infecțioase. Toate bolile prionice
cunoscute afectează sistemul nervos central și toate sunt în prezent
netratabile și universal fatale. De ex: un prion este responsabil
pentru boala Creutzfeldt-Jakob.
O caracteristică speci ică care distinge infecția de orice altă boală
este aceea că aceasta poate i răspândită de la o persoană la alta.
După modul de transmitere, infecțiile se pot transmite după cum
urmează [4,6]:
Contact direct: infecția se transmite atunci când o persoană
infectează direct altă persoană (de exemplu, varicelă, tuberculoză,
infecții cu transmitere sexuală etc.).
Contact indirect: infecția se transmite prin intermediul unui
vector (insecte) sau obiecte contaminate (termometre, măști,
catetere etc.).
Mâini: mâinile lucrătorilor din domeniul sănătății și asistenței
sociale sunt, probabil, cele mai importante vehicule ale infecției
încrucișate. Mâinile pacienților pot răspândi microbi spre alte părți
ale corpului, echipament și personal.
Inhalare: răspândirea prin inhalare are loc atunci când agenții
patogeni eliminați în atmosferă de o persoană infectată sunt inhalați
și infectează o altă persoană. Infecțiile respiratorii, în special gripa,
sunt cele mai frecvente exemple de inhalare, dar acestea pot i
transmise și prin mâinile și obiectele contaminate.

177
 Ingestie: infecția poate apărea atunci când microorganismele
patogene afectează tractul gastrointestinal prin ingerare. Atunci
când aceste microorganisme sunt excretate de către o persoană
infectată, se consideră răspândire fecal-orală. De asemenea, acestea
pot i transmise prin obiectele contaminate, mâini sau alimente și
băuturi contaminate (de ex.: Hepatita A, Salmonella, Campylobacter).
Inoculare: inocularea infecției se poate produce prin leziuni
cu obiecte ascuțite, iar sângele contaminat, de exemplu cu virusul
hepatitei B, este inoculat direct în luxul sanguin al pacientului,
provocând astfel o infecție. Orice mușcătură, uneori de la om, de
asemenea, poate inocula agenți infecțioși.
Stropire: infecția poate apărea prin stropirea cu sânge, luide
biologice, secreții sau excreții în față și în ochi.

6.2. O

Necesitatea controlului infecțios în instituțiile spitalicești

Controlul infecțios reprezintă monitorizarea (prevenirea,
depistarea, raportarea și soluționarea) IAAM în instituțiile spitalicești
prin anumiți algoritmi și programe. Un control infecțios adecvat se
rezumă la suportul autorităților sistemului de sănătate în elaborarea
programelor naționale, regionale sau instituționale pentru reducerea
riscurilor în apariția IAAM în instituțiile spitalicești [3,4,6].
Astfel de programe trebuie să:
Stabilească obiective naționale relevante, în concordanță cu
alte obiective naționale de sănătate.
Elaboreze și să actualizeze în permanență ghidurile pentru
supravegherea, prevenirea și practicile recomandate în
domeniul sănătății.
Dezvolte un sistem de monitorizare a infecțiilor și să evalueze
e icacitatea intervențiilor pentru soluționare.
Armonizeze programele de formare inițială și continuă
pentru profesioniștii din domeniul sănătății.

178
 Faciliteze accesul la materiale și produse esențiale pentru
igienă și siguranță.
Încurajeze instituțiile medicale să monitorizeze infecțiile
asociate asistenței medicale (nosocomiale) și să furnizeze
feedback profesioniștilor implicați.

Autoritatea sistemului de sănătate națională sau regională ar

trebui să desemneze o agenție care să supravegheze programul (un
departament ministerial, o instituție sau un alt organ) și care să
plani ice activitățile cu ajutorul unui Comitet Național de Experți.
Acest comitet trebuie să:
− Revizuiască riscurile asociate noilor tehnologii și
să monitorizeze riscul de a dobândi o infecție de la
dispozitive și produse noi, înainte de aprobarea acestora.
− Revizuiască și să furnizeze contribuții în investigarea
focarelor și epidemiilor.
− Comunice și să colaboreze cu alte comitete din cadrul
instituției de sănătate cu interese comune, cum ar i Comitetul
de farmacie și cel terapeutic sau Comitetul de utilizare a
antibioticelor, Comitetele pentru biosecuritate sau siguranță
în sistemul de sănătate, Comitetul pentru gestionarea
deșeurilor și Comitetul pentru transfuzii de sânge.

Fiecare instituție medicală trebuie:

Să elaboreze un Program de control al infecțiilor pentru a
asigura bunăstarea pacienților și a personalului.
Să elaboreze un Plan de lucru anual pentru a evalua și
promova o bună asistență medicală, o izolare adecvată,
sterilizare și alte practici, cum sunt formarea personalului și
supravegherea epidemiologică.
Să furnizeze resurse su iciente pentru a sprijini programul
de control al infecțiilor.

Prevenirea riscurilor pentru pacienți și personal este o

preocupare a tuturor celor din cadrul instituției medicale și trebuie

179
să ie susținută de administrația superioară. Componentele de
bază a unui Program în controlul al infecției în instituțiile medicale
corespund următoarelor activități [4,6]:
Măsuri de bază pentru controlul infecțiilor, adică măsuri de
precauție standard și adiționale.
Educația și formarea personalului medical.
Protecția lucrătorilor din domeniul sănătății, de exemplu,
imunizare.
Identi icarea pericolelor și minimizarea riscurilor.
Practicile de rutină esențiale pentru controlul infecțiilor, cum
ar i: tehnicile aseptice, utilizarea dispozitivelor de unică
folosință, reprocesarea instrumentelor și a echipamentelor,
utilizarea adecvată a antibioticelor, gestionarea expunerii
la luidele biologice, manipularea și utilizarea sângelui și
a produselor din sânge, gestionarea corectă a deșeurilor
medicale.
Practici și proceduri de lucru e iciente, cum ar i: practicile de
management al mediului înconjurător, inclusiv gestionarea
deșeurilor spitalicești / clinice, servicii de asistență (de
exemplu: alimente, lenjerie), utilizarea dispozitivelor
terapeutice.
Supraveghere.
Monitorizarea accidentelor.
Investigațiile privind epidemiile.
Controlul infecțiilor în situații speci ice.

180
 Fig.6.1. Circuitul infecțiilor în instituțiile spitalicești

Agentul cauzal – reprezintă microorganismele capabile să

provoace infecții la om (de exemplu: virusuri, bacterii, fungi, paraziți,
protozoare sau prioni).
Rezervorul – reprezintă disponibilitatea unei surse de infecție
(de ex.: o persoană sau animal infectat sau colonizat, alimente
contaminate, apă sau echipament). Principalele surse vor i pacienții,
personalul și vizitatorii. Cu toate acestea, echipamentele și mediul
oferă, de asemenea, rezervoare importante.
Poarta de ieșire – reprezintă secrețiile și excrețiile evacuate din
organism ce transportă microorganismele în mediul înconjurător
(de ex.: fecale, picături de respirație, sânge sau fragmente de piele).
Modul de transmitere – reprezintă modul în care microorganismele
ajung la alte persoane (de ex.: picăturile în aer de la un strănut, un
vector, prin mâinile, suprafețele sau echipamentul contaminat).
Poarta de intrare – reprezintă locul unde microorganismele
pătrund în organism (de ex.: prin inhalare, ingestie, inoculare, genital
sau transplacentar).

181
 Gazda susceptibilă – reprezintă persoanele care au anumiți factori,
care îi fac vulnerabili pentru achiziționarea infecțiilor, precum: vârsta,
starea nutrițională, expunerea anterioară și sistem imun deprimat.
Pacienții, care suferă proceduri invazive și cei cu boli cornice, sunt
deosebit de susceptibili, la fel ca și cei foarte tineri și vârstnicii.

Transmiterea infecțiilor poate i întreruptă atunci când:

− Agentul cauzal este eliminat sau inactivat sau nu poate ieși
din rezervor.
− Poarta de ieșire este cuprinsă prin practici sigure.
− Transmiterea între obiecte sau persoane nu apare din cauza
barierelor și/sau a practicilor sigure.
− Poarta de intrare este protejată.
− Gazda nu este sensibilă.

Astfel continuitatea infecției descrie procesul de dezvoltare a

infecției și ce acțiuni ar trebui luate în considerare [6]:

Tabelul 6.1. Acțiuni necesare pentru diferite etape de

dezvoltare a infecției
Steril Contaminat Colonizare Colonizare critică Infecție
Absența Prezența Multiplicarea și Capacitatea de Capacitatea
micro- micro- decesul micro- apărare redusă de apărare a
organismelor. organismelor, organismelor în a menține un organismului
dar cu o menținute la echilibru sănătos, este depășită,
capacitate un nivel sigur ie datorată semne locale
redusă de prin răspunsul multitudinii de de infecție.
multiplicare. imun al gazdei microorganisme,
(balanța de ie de diversitatea
sănătate). speciilor.
Perioadă Prezentare Stare normală Prezența unor Prezența
foarte scurtă în scurt semne clinice semnelor
după procesul timp după de infecție, clinice de
de sterilizare. expunerea la întârzierea infecție.
mediu. vindecării plăgilor.
ACȚIUNEA ACȚIUNEA ACȚIUNEA ACȚIUNEA ACȚIUNEA
Steril Contaminat Colonizare Colonizare critică Infecție

182
ACȚIUNEA ACȚIUNEA ACȚIUNEA ACȚIUNEA ACȚIUNEA
Situația nu va Nu necesită Nu necesită Se ia în Efectuați
persista. acțiuni. acțiuni. considerare culturi, luați
intervenția în în considerare
funcție de locul de antibioticele
colonizare critică, sistemice.
de ex., asanarea
plăgilor, hidratare
în cazul unităților
de terapie
intensivă.

Pentru a ține sub control acest lanț de infecții, este necesar de a

institui un control infecțios adecvat, prin stabilirea unui Comitet de
control al infecțiilor care, la rândul său, va desemna echipa pentru
implementarea controlului și va speci ica responsabilitățile acestora,
inclusiv, prin oferirea de resurse adecvate pentru o funcționare
e icientă a programului de control al infecției.
Comitetul de control al infecțiilor reprezintă un forum pentru
contribuția și cooperarea multidisciplinară și schimbul de informații.
Acest comitet ar trebui să includă reprezentanți din departamentele
relevante, de exemplu, administrație, medici, alți lucrători în domeniul
sănătății, microbiologi clinici, farmaciști, reprezentanți ai serviciilor
de sterilizare, întreținere, menaj și servicii de instruire. Comitetul
trebuie să aibă o relație de raportare directă ie cu administrația, ie
cu personalul medical, pentru a promova vizibilitatea și e icacitatea
programului.
În caz de urgență (cum ar i un focar), acest comitet trebuie să
poată să se întâlnească cu promptitudine. Comitetul are următoarele
sarcini [4,6]:
Revizuirea și aprobarea unui program anual de activitate
pentru supraveghere și prevenire a infecțiilor.
Să revizuiască datele de supraveghere epidemiologică și să
identi ice zonele pentru intervenție.
Să evalueze și să promoveze practici îmbunătățite la toate
nivelurile instituției medicale.

183
 Asigurarea unei pregătiri adecvate a personalului în ceea
ce privește controlul și siguranța infecțiilor, gestionarea,
furnizarea de materiale de siguranță, cum ar i, protecția
personală, echipamente și produse.
Formarea personalului medical.

Programul de control al infecțiilor va i e icient, atât timp cât

este cuprinzător și include activități de supraveghere și prevenire,
precum și de instruire a personalului. De asemenea, trebuie să
bene icieze de un sprijin e icient la nivel național și regional.
Comitetul de control al infecțiilor este responsabil de elaborarea
politicilor de prevenire și control al infecțiilor și de supravegherea
implementării programului de control al infecțiilor. Acesta ar trebui
[4,6]:
− Să ie alcătuit din reprezentanți ai diferitelor unități din
cadrul spitalului, care au rolul de a se implica (departamente
medicale, asistență medicală, inginerie, administrație,
farmacie, servicii de sterilizare și microbiologie).
− Să aleagă un membru al comitetului ca președinte (care ar
trebui să aibă acces direct la șeful administrației instituției
spitalicești).
− Să numească un specialist în controlul infecțiilor (un medic
care este instruit în principiile și practicile de control al
infecțiilor, de exemplu, un medic infecționist, epidemiolog
sau microbiolog sau asistente medicale instruite) în calitate
de secretar.
− Să se întâlnească în mod regulat (în mod ideal, lunar, dar nu
mai puțin de trei ori pe an).
− Să alcătuiască propriul manual / instrucțiuni de control al
infecțiilor.
− Să monitorizeze și evalueze performanța programului în
controlului infecției.

Echipa de control al infecțiilor este responsabilă pentru

activitățile zilnice ale programului de control al infecțiilor. Instituțiile
medicale trebuie să aibă acces la specialiști în controlul infecțiilor,

184
epidemiologie și boli infecțioase, inclusiv, medici practicieni în
controlul infecțiilor.
De exemplu, în unele țări, acești profesioniști sunt echipe
specializate, care lucrează pentru un spital sau un grup de instituții
medicale. Aceștia pot face parte, din punct de vedere administrativ,
dintr-o altă unitate (de ex.: un laborator de microbiologie,
administrație medicală sau de asistență medicală, servicii de sănătate
publică). Structura optimă va varia în funcție de tipul, necesitățile și
resursele instituției [4,6].
Comitetul de control al infecțiilor, iind și o structură de raportare
trebuie, totuși, să asigure ca echipa de control al infecțiilor are
autoritatea corespunzătoare în gestionarea unui program e icient
de control al infecțiilor. În instituțiile medicale mari aceasta va
însemna, de obicei, o relație directă de raportare cu administrația
superioară. Echipa de control al infecției sau persoana desemnată
este responsabilă de funcțiile zilnice în controlului infecțiilor, precum
și de pregătirea planului de lucru anual pentru revizuirea de către
comitetul de control al infecției și administrație.
Aceste echipe sau persoane au un rol de suport științi ic și tehnic,
de exemplu:
o supravegherea și cercetarea,
o elaborarea și evaluarea politicilor de supraveghere practică,
o evaluarea materialelor și a produselor,
o supravegherea sterilizării și dezinfecției,
o asigurarea unei bune gestionări a deșeurilor medicale și
o implementarea programelor de formare.

De asemenea, acestea ar trebui să susțină și să participe la

programe de cercetare și evaluare la nivel național și internațional.
Echipa de control al infecțiilor trebuie [4,6]:
Să aibă în componență, cel puțin, un practician în controlul
infecțiilor, care ar trebui să ie instruit în acest scop.
Să efectueze programul de supraveghere.
Să dezvolte și să difuzeze politicile de control al infecțiilor.
Să monitorizeze și gestioneze incidentelor critice.
Să coordoneze și să desfășoare activități de formare.

185
 Manualul/instrucțiunile de control a infecțiilor, elaborate de către
echipa de control al infecțiilor, reprezintă un act normativ în prevenirea
infecțiilor asociate asistenței medicale spitalelor, care conține
instrucțiuni și practici pentru îngrijirea pacienților și este un instrument
important în managementul controlului infecțios. Manualul ar trebui să
ie elaborat și actualizat de echipa de control al infecțiilor și revizuit și
aprobat de comitet. Trebuie să ie disponibil imediat pentru lucrătorii
din domeniul sănătății și actualizat în timp util.
Personalul medical trebuie să ie dotat cu cunoștințe, aptitudini
și atitudini necesare pentru o buna practică de control al infecțiilor.
În acest scop, echipa de control a infecțiilor trebuie [4,6]:
− Să evalueze necesitățile de formare ale personalului și să
asigure instruirea necesară prin programe de sensibilizare,
educație continuă și formare la locul de muncă.
− Să organizeze programe de formare periodică a personalului
pentru practicile esențiale de control al infecțiilor, care să
corespundă cu ișa postului.
− Să asigure recali icarea periodică sau orientarea personalului
și revizuirea impactului formării.

6.3. P

Metodele de control al infecțiilor pot i grupate în două categorii:

1. Practici standard și
2. Practici adiționale.

Transmiterea infecțiilor în instituțiile medicale poate i prevenită

și controlată prin aplicarea unor măsuri de precauție de bază pentru
controlul infecțiilor, care pot i grupate în practici standard, care
trebuie aplicate tuturor pacienților în orice moment, indiferent de
diagnostic sau statut infecțios și practici adiționale, în dependență
de modul de transmitere (aerosol, picături și contacte) [4,6].

186
 Practicile standard se rezumă la tratarea tuturor pacienților
din instituțiile medicale cu același nivel de precauție standard, care
includ practici de lucru esențiale pentru a oferi un nivel ridicat
de protecție pacienților, lucrătorilor din domeniul sănătății și
vizitatorilor. Acestea includ:
Spălarea mâinilor și utilizarea antisepticilor (igiena mâinilor).
Utilizarea echipamentelor individuale de protecție în timpul
contactului cu sângele, alte lichide biologice, a excrețiilor și
secrețiilor.
Utilizarea corespunzătoare a echipamentului de îngrijire a
pacientului și a lenjeriei murdare.
Prevenirea traumatizării cu ace / obiecte ascuțite.
Curățarea mediului și gestionarea substanțelor eliminate.
Managementul corespunzător al deșeurilor.

Spălarea mâinilor și utilizarea antisepticilor (igiena

mâinilor)
Igiena adecvată a mâinilor poate reduce la minimum
microorganismele dobândite pe mâini prin contactul cu luidele
corporale și suprafețele contaminate. Spălarea mâinilor frânează
lanțul de transmitere a infecției și reduce transmisia de la persoană
la persoană.
Tot personalul medical și membrii familiei, care îngrijesc
pacienții, trebuie să practice spălare e icientă a mâinilor. Pacienții
și furnizorii de îngrijiri primare trebuie instruiți în tehnici și situații
adecvate pentru spălarea mâinilor.
Complianță în spălarea mâinilor este, totuși, sub-optimă.
Motivele includ:
− lipsa echipamentului adecvat;
− relație redusă personal/pacient;
− alergii la produsele de spălare a mâinilor;
− cunoștințe insu iciente în rândul personalului cu privire la
riscuri și proceduri;
− timpul necesar și atitudinea neglijentă a personalului față de
biosecuritate.

187
 Scopurile - spălarea mâinilor ajută la îndepărtarea
microorganismelor care ar putea cauza o boală [4,5,6]:
1. Spălarea cu săpun și apă ucide majoritatea microorganismelor
tranzitorii și permite să ie îndepărtate mecanic prin clătire.
2. Spălarea cu produse antimicrobiene ucide sau inhibă
creșterea microorganismelor în straturile adânci ale pielii.

Tipurile de spălare a mâinilor [6]:

Spălarea uzuală a mâinilor – spălarea mâinilor este, de obicei,
limitată la mâini și articulații; mâinile sunt spălate timp de
minimum 10 - 15 secunde cu săpun (simplu sau antimicrobian)
și apă.
Prelucrarea cu antiseptice/decontaminarea – antisepsia mâinilor
îndepărtează sau distruge microorganismele tranzitorii și conferă
un efect prelungit. Poate i efectuată în unul din următoarele
două moduri:
− Spălați mâinile și antebrațele cu săpun antimicrobian
și apă, timp de 15-30 secunde (conform instrucțiunilor
producătorului).
− Decontaminați mâinile cu un gel sau șervețel pe bază de
alcool; frecați timp de 15-30 de secunde. Acest lucru este
adecvat pentru mâinile care nu sunt murdare cu materie sau
grăsimi proteice.
− Introducerea mâinilor în boluri de antiseptice nu este
recomandată.

Antisepsia chirurgicală a mâinilor îndepărtează sau distruge

microorganismele tranzitorii și conferă un efect prelungit.
Mâinile și antebrațele sunt spălate bine cu un săpun antiseptic
pentru cel puțin 2-3 minute. Mâinile sunt uscate folosind un
prosop steril. Antisepsia chirurgicală a mâinilor este necesară
înainte de a efectua proceduri invazive.

Materialele necesare pentru spălarea mâinilor [4,6]:

1) Apa curgătoare – accesul la apă curată este esențial. Este de
preferat să ie asigurată apă curgătoare: chiuvete mari cu robinete fără

188
contact cu mâna. Atunci când nu este disponibilă apă curgătoare, poate
i utilizată ie o găleată cu un robinet, care poate i pornită și oprită, ie
o găleată și o cană sau șervețele de mână cu alcool 60% -90%.
2) Săpun: săpun simplu sau antimicrobian, în funcție de
procedură.
− Săpun simplu: folosit pentru spălarea de rutină a mâinilor,
disponibil în formă solidă, pudră sau formă lichidă.
− Săpun antimicrobian: utilizat pentru spălarea mâinilor,
precum și pentru antisepsie.

Dacă se utilizează săpunuri solide, atunci să ie de dimensiuni

mici și dispuse rafturi de săpun, care se scurg. Nu se permite ca
săpunul să stea într-un bazin de apă, deoarece încurajează creșterea
unor microorganisme cum ar i Pseudomonas.
Curățați bine dozatoarele de săpun lichid în iecare zi. Când
recipientele cu săpun lichid sunt goale, acestea trebuie aruncate, nu
trebuie reumplut cu soluție de săpun.
Antisepticele speci ice recomandate pentru antisepsie pot i:
− Clorhexidină2% - 4%,
− Iodură de povidon5% -7,5%,
− Triclosan1%,
− Șervețele de mâini pe bază de alcool 70%.

Șervețelele cu alcool și gelurile antiseptice se aplică pe mâinile

curate și sunt adecvate pentru o decontaminare rapidă a mâinilor
între contactele cu pacientul. Nu sunt un înlocuitor pentru spălarea
mâinilor, dacă mâinile sunt murdare. Dozatoarele ar trebui amplasate
în afara camerei pacientului.
După spălare, mâinile se usucă cu șervețele de hârtie de unică
folosință, iar în cazul când nu sunt disponibile, mâinile se usucă
la aer. Prosoapele comune nu se utilizează, deoarece facilitează
transmiterea infecțiilor.
Condițiile când se spală sau se decontaminează mâinile:
o după contactul cu sângele, lichidele biologice corporale,
secreții, excreții și elemente contaminate;
o între contactul cu diferiți pacienți;

189
 o între sarcini și proceduri pe același pacient pentru a preveni
trans-contaminarea;
o între diferite părți ale corpului;
o imediat după îndepărtarea mănușilor.

Acest lucru este expus în igura ce urmează:

Fig.6.2. Când este obligatorie igiena mâinilor

Pașii în spălarea mâinilor [4,5,6]:

Pregătirea mâinilor pentru spălare: se îndepărtează
bijuteriile (inele, brățări), unghiile trebuie tăiate scurt (nu se
acceptă unghiile arti iciale); se su lecă mânecile până la cot.
Se udă mâinile și încheieturile, menținând mâinile și
încheieturile mai jos decât coatele (permite ca apa să curgă
la vârful degetelor, evitând contaminarea brațelor).
Se aplică săpun și se spumează bine.

190
 Se utilizează mișcări ferme, circulare pentru a spăla mâinile
și brațele până la încheieturi, acoperind toate zonele, inclusiv
palmele, partea din spate a mâinilor, degetele, între degete
și partea laterală a celui de-al cincilea deget, articulațiile
și încheieturile mâinii. Se freacă minimum timp de 10-
15 secunde. Se repetă procedura dacă mâinile sunt foarte
murdare.
Se spală bine sub unghii.
Se clătește bine cu apă, asigurându-se că mâinile și
încheieturile sunt mai jos de coate.
Se usucă cu șervețele de hârtie, care se aruncă în containere
fără a atinge cu mâinile.

Decontaminarea mâinilor prin utilizarea antisepticilor,

șervețelelor și gelurilor cu alcool:
 Produsul dezinfectant se aplică pe palma unei mâini. Volumul
necesar pentru aplicare variază în funcție de produs.
 Se freacă mâinile împreună, acoperind toate suprafețele
mâinilor și degetelor, până la articulații.
 Se lasă mâinile să se usuce, fără a clăti cu apă.

Notă: Atunci când există o murdărire vizibilă a mâinilor acestea

trebuie, mai întâi, spălate cu săpun și apă, înainte de a folosi geluri
sau șervețele cu alcool fără apă. Dacă nu sunt disponibile săpunul și
apa, mâinile trebuie, mai întâi, să ie curățate cu chituri cu conținut
de detergent, înainte de a utiliza frecarea pe mâini a gelului sau
șervețelului pe bază de alcool.
Indiferent de metoda de igienizare a mâinilor se respectă aceeași
pași corespunzător igurii de mai jos:

191
 Fig.6.3. Modul recomandat de spălare a mâinilor.

Utilizarea echipamentului individual de protecție

Folosirea echipamentului personal de protecție oferă o barieră
izică între microorganisme și purtător. Acesta oferă protecție în
cazul:
contaminării mâinilor, ochilor, îmbrăcămintei, părului și
încălțămintei;
transmiterii microorganismelor către alți pacienți și
personal.

192
 Echipamentul individual de protecție include [6]:
− mănuși;
− ochelari de protecție;
− mască;
− șorț;
− halat;
− încălțăminte / bahile;
− bonetă.

În imaginea ce urmează sunt prezentate exemple de echipament

personal protective.

Echipamentul individual de protecție trebuie utilizat de către:

− Lucrătorii din domeniul sănătății, care oferă îngrijire directă
pacienților și care lucrează în situații în care pot avea contact
cu sânge, lichide biologice ale corpului, excreții sau secreții.
− Personalul de asistență, inclusiv asistenții medicali,
personalul care asigură igiena spațiilor, în situațiile în care
aceștia pot avea contact cu sângele, lichidele biologice
corporale, secreții și excreții.

193
 − Personalul de laborator, care manipulează materialele
biologice ale pacienților.
− Membrii familiei, care oferă îngrijiri pacienților și se a lă
într-o situație, în care pot avea contact cu sângele, lichidele
biologice ale corpului, secreții și excreții.

Principiile utilizării echipamentului individual de protecție

Echipamentele de protecție personală reduc, dar nu elimină
complet, riscul de a achiziționa o infecție. Este important ca acesta
să ie utilizat e icient, corect și în orice moment în care poate apărea
contactul cu sângele și lichidele biologice corporale ale pacienților.
Disponibilitatea continuă a echipamentului individual de protecție
și formarea adecvată pentru utilizarea corectă a acestuia sunt
esențiale. Personalul trebuie, de asemenea, să ie conștient de faptul
că utilizarea echipamentului individual de protecție nu înlocuiește
necesitatea de a respecta măsurile de bază privind controlul
infecțiilor, cum ar i igiena mâinilor [4,6].
Algoritmul de utilizare a echipamentului individual de protecție
se bazează pe următoarele principii:
1) Echipamentul individual de protecție trebuie ales în funcție
de riscul expunerii. Lucrătorul medical ar trebui să evalueze
dacă sunt expuși riscului de expunere la sânge, luide ale
corpului, excreții sau secreții și să aleagă echipamentele lor
de protecție individuală, în funcție de acest risc.
2) Trebuie evitat orice contact între echipamentul personal de
protecție și suprafețele contaminate (utilizate), îmbrăcămintea
sau persoanele din afara zonei de îngrijire a pacientului.
3) Echipamentele de protecție individuală folosite se aruncă în
pungi corespunzătoare pentru deșeuri, în conformitate cu
politica spitalului.
4) Echipamentul personal de protecție nu se distribuie, nu se
reutilizează.
5) Echipamentul personal de protecție se schimbă complet și se
spală bine mâinile, de iecare dată, când se examinează sau se
îngrijește un alt pacient sau se trece la o altă sarcină.

194
 Ordinea îmbrăcării echipamentului individual de protecție nu
este importantă dar, totuși, din punct de vedere practic, următoarea
ordine poate servi drept exemplu:
1. Se spală mâinile.
2. Înainte de a intra în camera de schimb, trebuie să se îmbrace
un costum din stofă ina, subțire.
3. Se îmbracă cizme / sau încălțăminte cu pantaloni ascunși în
interior.
4. Se pune boneta.
5. Se pune masca.
6. Se îmbracă halatul.
7. Se îmbracă un șorț impermeabil, dacă sunt posibile stropiri
cu sânge sau alte lichide biologice ale corpului.
8. Se pun ochelari de protecție.
9. Se spală mâinile și se usucă.
10. Se îmbracă mănuși cu manșetă.

Scoaterea echipamentului individual de protecție la părăsirea

zonei de îngrijire a pacientului
Ordinea în care sunt îndepărtate echipamentele de protecție
individuală nu este la fel de importantă ca principiile-cheie, care
necesită a i respectate la scoaterea echipamentului. Principiul-
cheie constă în faptul că atunci când se îndepărtează echipamentele
individuale de protecție, purtătorul trebuie să evite contactul cu
sângele, lichidele biologice corporale, secrețiile, excrețiile și alți
contaminanți. Când mâinile devin contaminate, acestea trebuie
spălate sau decontaminate cu soluție de alcool 70%.
Exemplu al ordinii scoaterii echipamentului individual de
protecție [4,6]:
1. Dacă mâinile sunt cu mănuși, atunci se dezleagă sau se
descheie halatul din față și se scot bahilele.
2. Se scot mănușile, punând degetele sub manșeta mâinii a doua,
pentru a evita contactul dintre piele și exteriorul mănușilor
și se aruncă, în mod corespunzător.
3. Se spală mâinile.

195
 4. Se scoate halatul și sorțul, fără a contamina hainele de
dedesubt. Se atinge halatul și șorțul numai din interior, în
timp ce se scoate și se aruncă în punga corespunzătoare.
5. Se scot ochelarii, masca și boneta și se pun într-un recipient
corespunzător, se aruncă în conformitate protocoalele/actele
curente ale instituției medicale.
6. Se scot cizmele (dacă sunt uzate) și se plasează în recipientul
corespunzător.
7. Se spală bine mâinile, până la încheieturi cu apă și săpun, se
usucă și se decontaminează mâinile, folosind un șervețel cu
alcool 70%, înainte de a părăsi unitatea.

Cum se scot corect mănușile pentru a evita contaminarea

Reguli de utilizare a mănușilor:

− se poartă mănuși (curate, nesterile) când are loc contactul
cu sângele, luidele biologice corporale, secreții, excreții sau
membrane mucoase;
− se schimbă mănușile între contactele cu diferiți pacienți;
− se schimbă mănușile între sarcinile/procedurile la același
pacient, pentru a preveni contaminarea încrucișată între
diferitele părți ale corpului pacientului;
− se îndepărtează mănușile imediat după utilizare și înainte de
a trece la alt pacient;
− se spală mâinile imediat după îndepărtarea mănușilor;

196
 − se utilizează pentru igiena mâinilor săpun simplu, un agent
antimicrobian sau un agent antiseptic fără apă;
− mănușile de unică folosință nu se refolosesc, dar se aruncă în
conformitate cu actele normative ale instituției.

Masca chirurgicală protejează lucrătorii medicali de inhalarea

agenților patogeni respiratori transmiși prin picături, împiedică
răspândirea bolilor infecțioase, cum ar i varicela și infecția
meningococică. Masca N95 protejează lucrătorii medicali de
inhalarea agenților patogeni respiratori, cum ar i tuberculoza
multidrogrezistentă (TBC, MDR-TB).
Reguli de utilizare a măștilor:
o se poartă masca pentru a proteja membranele mucoase ale
gurii și nasului, atunci când se efectuează proceduri care pot
genera stropi de sânge, lichide biologice corporale, secreții
sau excreții;
o sunt preferabile măștile chirurgicale față celor din bumbac
sau tifon. Măștile chirurgicale sunt concepute pentru a rezista
lichidelor biologice în grade diferite, în funcție de designul
materialului din mască;
o măștile nu se reutilizează și se aruncă, în conformitate cu
politicile instituției medicale.

Pentru a preveni răspândirea infecției, o mască adecvată ar

trebui să ie purtată de către lucrătorii medicali și vizitatori, atunci
când examinează și îngrijesc un pacient care suferă de o boală
transmisibilă, care se răspândește pe calea aerului sau picăturilor.
Pacientul cu o boală transmisibilă prin picături sau pe calea
aerului trebuie să poarte o mască chirurgicală, atunci când este
transferat în alt departament sau spital.
Măștile de unică folosință sunt numai pentru o singură utilizare
și ar trebui scoase după 4-6 ore de utilizare. Acestea nu trebuie
depozitate în pungi și reutilizate, împărțite sau atârnate în jurul
gâtului etc. Dacă o mască este udată, trebuie schimbată cu ajutorul
mănușilor curate și spălării stricte a mâinilor.

197
 Tabelul 6.2. Tipurile de măști existente [4,6]

Tipul măștii Când se îmbracă Comentarii

N95 sau P2 Tuberculoză deschisă/ Recomandată în mod ideal,
activă, pesta pulmonară, dar utilizarea unică, costul și
SARS. disponibilitatea pot restricționa
utilizarea. În astfel de situații
pot i utilizate măști chirurgicale
standard.
N100 or P3 În timpul procedurilor Recomandată în mod ideal,
invazive, colectarea de dar faptul că iltrele trebuie să
secreții respiratorii, ie accesibile în mod continuu,
lucrări de laborator și utilizarea o singură dată, implică
când se lucrează într- costuri ridicate, ceea ce limitează
un mediu în care se pot utilizarea acestora. În astfel de
întâlni microorganisme în situații pot i utilizate măști
cantități crescute. chirurgicale standard.
Mască În general se îmbracă, Masca se schimbă de iecare dată
chirurgicală atunci când se presupune când este umedă, murdară sau
standard de contactul cu infecții contaminată.
protecție transmise prin picături; Nu se reutilizează.
împotriva se utilizează pentru Se aruncă în conformitate cu
stropilor (nu infecții transmise aerian procedurile gestionării corecte a
sunt măști de doar atunci când măștile deșeurilor.
tifon) N95 nu sunt disponibile.

Modele de măști N95

198
 Reguli de utilizare a ochelarilor/dispozitivelor de protecție a
ochilor/feței
Ochelarii/dispozitivele de protecție a ochilor/feței se folosesc
pentru a proteja membranele mucoase ale ochilor atunci când se
efectuează proceduri care pot genera stropi de sânge, lichide biologice
corporale, secreții sau excreții. Dacă este posibil, ochelarii se aruncă
corespunzător, iar dacă sunt reutilizabile, se decontaminează în
conformitate cu instrucțiunile producătorului.

Reguli de utilizare a halatelor și șorțurilor din plastic:

− Se poartă halat (curat, nesteril) pentru a proteja pielea și a
preveni murdărirea îmbrăcămintei în timpul procedurilor,
care pot genera stropi de sânge, lichide biologice corporale,
secreții sau excreții. Halatele impermeabile sunt preferabile.
− Halatul murdar sau umed se scoate cât mai curând posibil.
− Șorțul de plastic poate i purtat deasupra halatului pentru a
proteja expunerea la sânge, lichidele biologice ale corpului,
secreții și excreții.
− Halatele și șorțurile, dacă sunt reutilizabile, se spală conform
actelor normative ale instituției medicale.
− Nu se reutilizează halatele și șorțurile de unică folosință.
Acestea se aruncă în conformitate cu protocoalele pentru
deșeurile medicale.

Reguli de utilizare a bonetelor și încălțămintei/bahililor:

Se folosesc bonete și încălțăminte/bahili care protejează, în
cazul în care există un risc de contact cu sângele pacientului,
luide corporale, secreții sau excreții, pot i stropi sau scurgeri
pe păr sau panto i.
Bonetele și încălțămintea, dacă sunt reutilizabile, se spală
conform actelor normative ale instituției medicale.
Bonetele și bahilii nu se reutilizează, acestea trebuie aruncate
în conformitate cu actele normative ale instituției medicale.
Dacă se utilizează cizme din cauciuc, se decontaminează în
conformitate cu instrucțiunile producătorului.

199
 Utilizarea echipamentului de îngrijire a pacienților
Manipulați cu atenție echipamentul de îngrijire a pacientului
murdar de sânge, luide biologice corporale, secreții sau excreții,
pentru a preveni contaminarea pielii și mucoaselor, îmbrăcămintei
și mediului. Este necesar să se asigure că toate echipamentele
reutilizabile sunt curățate și reprocesate corespunzător, înainte de
a i utilizate pentru un alt pacient. Lenjeria uzată, care este murdară
cu sânge, lichide biologice corporale, secreții sau excreții, trebuie
transportată și procesată cu grijă, asigurându-se că nu există scurgeri
de lichid [6].

Prevenirea traumatizării cu ace/obiecte ascuțite

Atunci când se utilizează ace, bisturiuri și alte obiecte ascuțite,
instrumente și echipamente, trebuie să se asigure prevenirea
traumatismelor prin [6]:
− Seringile și acele de unică folosință utilizate, lamele de
bisturiu și alte elemente ascuțite utilizate, se așează într-un
recipient rezistent la penetrare, se închide cu un capac și se
situează în zona specială pentru instrumentele utilizate.
− Instrumentele sau echipamentele reutilizabile se curăță cu
grijă deosebită.
− Acele nu se îndoaie și nu re rup niciodată.
− Instrumentele ascuțite trebuie dezinfectate și/sau distruse
corespunzător, conform standardelor naționale.

Managementul deșeurilor medicale – este descris în capitolul 7.

Practicile adiționale, bazate pe modul de transmitere a infecției,
se utilizează cu menținerea obligatorie a practicilor standard în
utilizare. Practicile sau măsurile adiționale includ [4,6]:
măsuri de prevenire a transmiterii aeriene a infecțiilor;
măsuri de prevenire a transmiterii prin picături a infecțiilor;
măsuri de prevenire a transmiterii prin contact a infecțiilor.

Măsurile de prevenire a transmiterii aeriene a infecțiilor

Măsurile de prevenire a transmiterii infecțiilor prin aer sunt
concepute pentru a reduce transmiterea bolilor pe cale aeriană.

200
Transmisia pe calea aeriană apare atunci, când particulele de
picături (picăturile evaporate) cu dimensiuni mai mici de 5 microni
sunt diseminate în aer. Aceste particule de picături pot rămâne
suspendate în aer pentru o perioadă de timp. Particulele de picături
sunt reziduuri ale picăturilor și, atunci când sunt suspendate în aer, se
usucă și produc particule variind de la 1-5 microni. Aceste particule
pot rămâne suspendate în aer pentru perioade lungi de timp, mai
ales atunci când sunt legate pe particule de praf. Bolile, care pot i
transmise prin acest mod, sunt următoarele: tuberculoza pulmonară
deschisă / activă (TB), rubeola, varicela, pesta pulmonară și febrele
hemoragice cu pneumonii.

Algoritmul implementării masurilor de prevenire a transmiterii

aeriene a infecțiilor:
Implementarea practicilor standard.
Plasarea individuală a pacientului într-un salon cu o presiune
negativă a luxului de aer și monitorizarea acestui proces.
Aerul trebuie evacuat în aer liber sau iltrat special, înainte
de a circula în alte zone ale instituției medicale.
Ușile se țin permanent închise.
Orice persoană care intră în salon trebuie să poarte o mască
respiratorie specială, cu iltrare înaltă (de ex: N 95).
Se limitează mișcarea și transportul pacientului din salon,
iar aceasta se permite numai în scopuri esențiale. Dacă
transportarea este necesară, se minimalizează dispersia
particulelor de picături prin utilizarea la pacient a unei măști
chirurgicale.
Este esențial suportul serviciilor de inginerie, pentru a se
asigura menținerea presiunii negative a luxului de aer.

Măsuri de prevenire a transmiterii prin picături a infecțiilor

Bolile, care sunt transmise pe această cale, sunt: pneumoniile,
pertussis, difteria, gripa, oreionul și meningita. Transmiterea prin
picături are loc atunci, când există un contact corespunzător între
membranele mucoase ale nasului și gura sau conjunctiva unei
persoane susceptibile și particulele de picături sunt mari (> 5

201
microni). Picăturile sunt, de obicei, generate de persoana infectată
în timpul tusei, strănutului sau când asistenții medicali efectuează
proceduri, cum ar i, aspirația traheală.
Algoritmul implementării masurilor de prevenire a transmiterii
prin picături a infecțiilor:
Pacientul se plasează în salon individual sau într-o încăpere
cu alt pacient, infectat cu același agent patogen.
Se utilizează o mască chirurgicală când se lucrează la 1-2
metri de pacient.
În cazul necesității transportării pacientului, pacientul tot
îmbracă mască chirurgicală.
Nu este necesară o prelucrare specială a aerului și ventilație
pentru a preveni transmiterea prin picături a infecției.

Măsuri de prevenire a transmiterii prin contact a infecțiilor

Bolile, care sunt transmise prin contact, includ: colonizarea sau
infectarea cu microorganisme rezistente la antibiotice multiple,
infecții enterice și infecții cutanate.
Algoritmul implementării masurilor de prevenire a transmiterii
prin contact a infecțiilor:
Implementarea practicilor standard.
Pacientul se plasează în salon individual sau într-o încăpere
cu alt pacient infectat cu același agent patogen, luând în
considerare situația epidemiologică pentru patologia dată și
a pacienților, atunci când se face triajul pacienților.
Se poartă mănuși curate, nesterile, atunci când se intră în
cameră.
Se poartă halat curat, nesteril, atunci când se intră în cameră,
dacă se presupune un contact substanțial cu pacientul,
suprafețele din jur sau articolele din camera pacientului.
Se limitează mișcarea și transportul pacientului din salon,
iar aceasta se permite numai în scopuri esențiale. Dacă este
necesar transportul, utilizați măsuri de precauție pentru a
minimiza riscul de transmitere.


202
 Plasarea și transportul pacienților
Plasarea corectă sau selectivă a pacienților joacă un rol important
în prevenirea transmiterii infecțiilor în instituțiile spitalicești
[6]. Principiile generale referitoare la plasarea pacienților includ
următoarele:
Distanta dintre paturi - în spațiile deschise ar trebui să
existe distanțe corespunzătoare între iecare pat, pentru a
reduce riscul de contaminare încrucișată / infectare datorită
contactului direct sau indirect sau transmiterea prin picături.
Distanța optimă între paturi este de 1-2 metri.
Saloane individuale pentru un pacient – reduc riscul
de transmitere a infecției de la pacientul-sursă la alte
persoane, prin reducerea transmiterii prin contact direct
sau indirect. Unde este posibil, camerele single ar trebui să
aibă următoarele facilități: pentru spălare a mâinilor; pentru
toaletă și baie.
Antreul. Saloanele individuale sunt folosite pentru izolare
și pot include un antreu pentru a favoriza îmbrăcarea/
dezbrăcarea echipamentului individual de protecție.
Trierea și combinarea pacienților – pentru controlul e icient
al infecțiilor, în cazul în care nu sunt disponibile saloane
individuale sau sunt în număr limitat, pacienții infectați sau
colonizați de același microorganism pot i repartizați într-
un salon. În timpul epidemiilor/focarelor, aceste saloane
trebuie să ie dispuse într-o zonă special de inită, care poate
i separată în mod concret de alte zone de îngrijire pentru
pacienții neinfectați / colonizați din instituția medicală dată.

Transportul pacienților în zona izolării sau din ea trebuie limitat

maximal, iar aceasta se va efectua numai în cazuri excepționale, ceea
ce va reduce posibilitatea transmiterii microorganismelor în alte
zone ale spitalului.
Dacă este necesar transportul, trebuie luate măsuri de precauție
adecvate pentru a reduce riscul transmiterii microorganismelor

203
la alți pacienți, la lucrătorii din domeniul sănătății sau la mediul
spitalicesc (suprafețe sau echipament). De exemplu: atunci când se
transportă un pacient cu tuberculoză pulmonară (deschisă/activ)
obligatoriu se îmbracă o mască chirurgicală pe pacient, în timp ce
acesta se a lă în mișcare.

STUDIU DE CAZ
Supravegherea infecțiilor asociate asistenței medicale

1. Supravegherea epidemiologică a IAAM la pacienții spitalizați după

pro ilul instituției medicale:
− Scopul supravegherii:
 Creșterea incidenței declarate a IAAM, reducerea timpului de
evoluție a unui focar de IAAM
 Reducerea mortalității prin IAAM, reducerea numărului de
persoane afectate într-un episod de IAAM
− Costurile aferente supravegherii.
− Obiectivele:
Monitorizarea IAAM și identi icarea zonelor unde trebuie
intensi icata activitatea de prevenție.
Compararea datelor cu alte unități, schimb de experiența util
în activitatea de prevenție.
Sensibilizarea personalului în ceea ce privește speci icul
IAAM (microorganisme circulante, antibioticorezistența etc.)
și stabilirea priorităților locale, de care trebuie să țină cont în
elaborarea planului de supraveghere speci ic.
Îmbunătățirea practicilor speci ice de supraveghere și control.
Urmărirea tendințelor.
Identi icarea patogenilor cu impactul cel mai mare în IAAM.
Îmbunătățirea calității datelor colectate.
− Criteriile de de inire a IAAM.
− De inițiile IAAM.
− Principalii factori de risc incriminați în dezvoltarea IAAM.
− Populația supravegheată/țintă (toți pacienții spitalizați în secție
cu peste 2 zile de spitalizare ( ≥ 48 ore de la intrarea în secție) sau
personalul medical;
− Investigațiile speci ice de laborator după pro ilul unității
(chirurgie, UTI, hemodializă, oncologie etc.).
− Colectarea datelor.
− Controlul înregistrării și raportării cazurilor de IAAM.
− Analiza datelor.

204
 − Calculul și interpretarea datelor.
− Diseminarea datelor.
− Atitudini în caz de izbucnire epidemică.
2. Rezultatele implementării controlului infecțios.
3. Măsuri de prevenire a IAAM (igiena mâinilor, utilizarea echipamentului
de protecție, dezinfecția, curățarea mediului).
4. Măsuri pentru controlul IAAM (precauții de izolare, produsele
antiseptice, practici de efectuare în siguranță a manevrelor
parenterale).
5. Utilizarea adecvată a preparatelor antimicrobiene (farmacologi clinici,
laboratoare de microbiologie, monitorizarea utilizării antibioticilor).
6. Prevenirea infecțiilor în rândul personalului medical (înregistrarea
accidentelor la locul de muncă, pro ilaxia).

Întrebări pentru evaluare:

1. Stabiliți criteriile de de inire a IAAM după pro ilul instituției din
subordine.
2. De iniți cauzele apariției IAAM în secțiile instituției din subordine.
3. Stabiliți spectrul de IAAM după pro ilul instituției din subordine.
4. Enumerați procedurile vitale ale unui control infecțios corect în
prevenirea IAAM.
5. Alcătuiți un plan de control infecțios al instituției din subordine.
6. Argumentați necesitatea implementării controlului infecțios în
instituția din subordine.
7. Stabiliți modalitatea raportării cazurilor de IAAM.
8. Stabiliți lucrătorii medicali, care vor efectua controlul IAAM în instituția
din subordine și responsabilitățile iecăruia (luând în considerare
posibilitatea implicării profesioniștilor din alte instituții).
9. Enumerați practicile standard și adiționale necesare în implementarea
controlului infecțios e icient în instituția din subordine.
10. Stabiliți modalitatea de formare continuă a persoanelor implicate în
efectuarea controlului infecțios și a tuturor lucrătorilor medicali din
instituție pentru a reduce numărul cazurilor de IAAM.

205
 Referințe bibliogra ice:
1. ECDC SURVEILLANCE REPORT. Point prevalence survey of
healthcareassociated infections and antimicrobial use in European acute
care hospitals, 2011–2012. Disponibil la: https://ecdc.europa.eu/sites/
portal/ iles/media/en/publications/Publications/healthcare-associated-
infections-antimicrobial-use-PPS.pdf.
2. CDC/NHSN surveillance de inition of health care–associated infection
and criteria for speci ic types of infections in the acute care setting, 2008.
Disponibil la: http://www.hopkinsmedicine.org/armstrong_institute/_
iles/clabsi_toolkit/Appendix_C_CDC_NHSN_De initions.pdf.
3. Ghid de supraveghere și control în infecțiile nosocomiale, Ediția II / coord.
șt.: Viorel Prisacari. - Ch.: Tipărit „T-PAR” SRL, 2009. – 312 p.
4. Infection Prevention and Control Manual. 2016. Disponibil la: http://www.
ipswichandeastsuffolkccg.nhs.uk/Portals/1/Content/Members%20Area/
Clinical%20Area/Infection%20prevention%20control/The%20CCG%20
infection%20prevention%20manual/Infection%20Prevention%20
manual%20V2%202016.pdf.
5. Infection control standard precautions in health care. Disponibil la: http://
www.who.int/csr/resources/publications/4EPR_AM2.pdf.
6. Practical Guidelines for Infection Control in Health Care Facilities. WHO,
2004. Disponibil la http://www.wpro.who.int/publications/docs/
practical_guidelines_infection_control.pdf.

206
 CAPITOLUL VII

GESTIONAREA DEȘEURILOR REZULTATE

DIN ACTIVITATEA MEDICALĂ ȘI
SIGURANȚA LA LOCUL DE MUNCĂ

Constantin RÎMIȘ

7.1. D

Gestionarea deșeurilor rezultate din activități medicale

constituie o parte componentă a sistemului de management al
calității serviciilor medicale. Abordarea holistică a gestionării
deșeurilor trebuie să includă o delimitare clară a responsabilităților
în cadrul programelor de sănătate și siguranță la locul de muncă,
minimizarea prin segregarea corectă a deșeurilor, dezvoltarea și
adoptarea tehnologiilor sigure pentru protecția mediului.
Termenul „deșeuri rezultate din activități medicale” (DRAM)
include toate deșeurile (solide, lichide și gazoase), generate în cadrul
instituțiilor medico-sanitare, centre de cercetare și laboratoare, dar
și cele asociate cu procedurile medicale efectuate în afara acestor
instituții [1].
Gestionarea sigură și durabilă a DRAM este un imperativ de
sănătate publică și o responsabilitate a tuturor. Instituțiile medicale
produc diverse deșeuri, constituite din resturi alimentare, deșeuri
de medicamente (pastile, pulberi, reagenți), antigen-teste de
laborator, dezinfectanți, detergenți, deșeuri biologice (medii de
cultură, materiale biochimice, imunologice, substraturi biologice,
sânge, seruri, țesuturi organice), dispozitive medicale și materiale

207
radioactive și deșeuri menajere. Studiul realizat la nivel european în
cadrul campaniei „ Îngrijiri de sănătate fără prejudicii - Health Care
Without Harm”, relevă că generarea anuală de deșeuri, rezultate din
activități medicale, constituie circa 15,7 mii tone, dintre care 2,75
mii tone sunt deșeuri infecțioase, iar 314 tone reprezintă deșeurile
periculoase [2].
De menționat că, conform datelor Organizației Mondiale a
Sănătății, circa 85% din deșeurile produse de prestatorii de servicii
medicale sunt comparabile cu deșeurile menajere și sunt considerate,
în mod obișnuit, „nepericuloase” sau „deșeuri medicale generale”.
Majoritatea acestor deșeuri provin din secțiile administrative și
în rezultatul activităților de menaj, efectuate în cadrul instituțiilor
medicale și includ deșeurile de ambalaje și deșeurile generate din
activitățile de curățenie generală. Restul, circa 15% din deșeurile
generate în cadrul instituțiilor medicale, sunt considerate ca iind
„periculoase” și pot prezenta diferite riscuri pentru sănătatea
publică și mediul înconjurător. Astfel, tipurile de deșeuri, care
prezintă pericol, includ deșeurile infecțioase care constituie circa
10% din totalul DRAM (inclusiv deșeurile tăietor-înțepătoare (1%)),
deșeurile chimice, farmaceutice și radioactive (circa 5%) ( ig. 7.1).

Deşeuri
chimice/radio
active
(periculoase)
Deşeuri 5%
infecţioase
(periculoase) Deşeuri
10% menajere (ne-
periculoase)
85%

Fig. 7.1. Structura deșeurilor rezultate din activități medicale [1]

208
 Clasi icarea deșeurilor rezultate din activități medicale
În conformitate cu de inițiile Organizației Mondiale a Sănătății,
deșeurile rezultate din activități medicale se clasi ică în categorii,
descrise în Tabelul 7.1.

Tabelul 7.1. Clasi icarea deșeurilor rezultate din activități

medicale [1,3]

Categoria Descrierea DRAM

deşeurilor
Deşeuri Deşeurile nepericuloase sunt deşeurile a căror compoziţie și
nepericuloase ale căror proprietăți sunt asemănătoare cu cea a deşeurilor
menajere şi care nu prezintă riscuri de origine chimică și/
sau biologică, și/sau izică pentru sănătatea populației, cât şi
pentru mediu.
Deșeuri nepericuloase reciclabile includ: hârtie, carton,
plastic, sticlă, lemn, cutii de aluminiu, metal etc., care nu au
fost în contact cu sângele sau cu alte lichide biologice.
Deşeuri Deşeurile menajere, formate în urma prestării serviciilor
menajere medicale, provin din secţiile tehnico-medicale, administrative,
hoteliere, de la blocurile alimentare dar, care nu prezintă risc
major pentru sănătatea umană şi mediul înconjurător. Aceste
deşeuri se includ în ciclul general de gestionare a deşeurilor
menajere.
Deşeuri Deşeuri rezultate din activităţi medicale, care prezintă un risc
periculoase real pentru sănătatea umană şi pentru mediu. Acestea sunt
generate în procesul de diagnostic şi tratament, campaniilor
de vaccinare, inclusiv în procesul de cercetare, producere,
testare, depozitare şi distribuire a medicamentelor şi
produselor biologice, chimice şi radiologice.
Deşeuri Deşeuri care conţin agenţi patogeni (virusuri, bacterii,
infecţioase paraziţi şi/sau toxinele microorganismelor) şi prezintă
risc de transmitere a bolilor infecţioase. Acestea includ
deşeuri contaminate cu sânge sau alte luide biologice (de
ex.: excreţiile sau alte materiale care au intrat în contact cu
pacientul infectat cu un agent înalt patogen, plasat în salonul
izolator) culturi microbiene din laboratoare. Deșeurile
contaminate cu sânge sau cu alte luide ale corpului includ:
sânge propriu-zis, componente sanguine și alte organe luide;

209
 pansamente, bandaje, tampoane, mănuși, măști, halate,
draperii și alte materiale contaminate şi deșeurile care au
fost în contact cu sângele pacienților, supuși hemodializei
(de exemplu, echipamentul de dializă precum tuburi și iltre,
prosoape de unică folosință, halate, șorțuri, mănuși și halate
de laborator contaminate cu sânge).
Deşeurile Deşeurile ascuţite sunt considerate acele, seringile, inclusiv
ascuţite cele autoblocante şi cu ac detaşabil, perfuziile, pipetele,
(tăietor – bisturiule, cuţite, foarfece, sticlăria spartă, indiferent dacă
înţepătoare) sunt contaminate sau nu. Acestea pot produce leziuni
mecanice prin înţepare sau tăiere. Aceste deșeuri sunt
considerate infecțioase.
Deşeuri Deşeurile patologice includ: ţesuturile, organele şi
patologice părţile anatomice rezultate din intervenţiile chirurgicale,
obstetricale (fetus, placente), autopsii şi din alte proceduri
medicale. În această categorie se includ şi animalele de
laborator utilizate în activitatea de diagnostic, cercetare si
experimentare. Aceste deșeuri sunt considerate infecțioase.
Deşeurile Deşeurile farmaceutice includ: medicamentele expirate
farmaceutice sau care nu mai sunt necesare, reziduurile de substanţe
chimioterapice, seruri, vaccinuri, reactivi şi substanţe folosite
în laborator, care pot i citotoxice, genotoxice, mutagene,
teratogene sau carcinogene.
Deşeurile Deşeurile chimice includ: reactive de laborator, developanţi
chimice de pelicule, dezinfectanți care au expirat sau nu mai sunt
necesari, solvenți; deșeuri cu conținut ridicat de metale
grele, de exemplu, baterii, termometre rupte și dispozitive de
măsurare a tensiunii arteriale, care pot i toxice, corozive sau
in lamabile.
Deşeuri Deșeurile radioactive includ: lichide neutilizate din
radioactive radioterapie sau laborator de cercetare, sticlă contaminată,
ambalaje sau hârtie absorbantă, urină și excremente de
la pacienți tratați sau investigaţi cu radionuclizi, surse
radioactive sigilate.
Gestionarea deşeurilor radioactive se efectuează conform
"Normelor Fundamentale de Radioprotecţie. Cerinţe şi
Reguli Igienice (NFRP - 2000)" nr.06.5.3.34 din 27.02.2001 şi
Hotărîrii Guvernului nr.388 din 26.06.2009 pentru aprobarea
Regulamentului cu privire la managementul deşeurilor
radioactive.

210
 Legislația internațională și națională privind gestionarea
deșeurilor rezultate din activități medicale
La nivel internațional, sunt stabilite cinci principii care stau la
baza gestionării e iciente și controlate a deșeurilor. Aceste principii
au fost utilizate de multe țări la etapele de dezvoltare politicilor și
legislației naționale și includ:
I. Principiul „cel care poluează plătește” prevede că toți
producătorii de deșeuri sunt responsabili, din punct de vedere
juridic și inanciar, pentru eliminarea sigură, pentru sănătate și
mediu, a deșeurilor pe care le produc. Acest principiu, de asemenea,
atribuie răspunderea părții care produce daunele.
II. Principiul „precauției” este un principiu persuasive, care
reglementează protecția sănătății și securității mediului. A fost de init
și adoptat în conformitate cu Declarația de la Rio privind mediul și
dezvoltarea13 (UNEP, 1972) ca principiu nr. 15: „În cazul în care există
pericol de afectare gravă sau ireversibilă a mediului, lipsa unor dovezi
științi ice certe nu ar trebui să servească motiv pentru amânarea
măsurilor cost-efective pentru a preveni degradarea mediului”.
III. Principiul „responsabilității” prevede că, orice persoană
care manipulează sau gestionează substanțe sau deșeuri periculoase
sau echipamentele aferente acestora, este responsabilă, din punct de
vedere etic, pentru procesul efectuat. Acest principiu este cel mai
bine respectat atunci, când toate părțile implicate în producerea,
depozitarea, transportul, tratarea și eliminarea inală a deșeurilor
periculoase (inclusiv, deșeurile rezultate din activități medicale)
sunt înregistrate corespunzător sau autorizate pentru producea,
recepționarea și manipularea anumitor categorii de deșeuri.
IV. Principiul „proximității” recomandă ca tratarea și
eliminarea deșeurilor periculoase să aibă loc la cea mai apropiată
locație posibilă de la sursă pentru a minimiza riscurile implicate
în transportarea acestora. Cu alte cuvinte, iecare comunitate ar
trebui să ie încurajată să recicleze sau să elimine deșeurile pe care
le produce, în propriile limite teritoriale, dacă acest lucru se poate
realiza în mod sigur.

13
http://www.un.org/documents/ga/conf151/aconf15126-1annex1.htm

211
 V. Principiul „acordului informat”, stipulat în diferite Convenții
internaționale, de asemenea prevede protecția sănătății publice
și mediului înconjurător de deșeurile periculoase. Este necesar ca
comunitățile afectate și alți actori interesați să ie informați despre
pericolele și riscurile asociate cu deșeurile periculoase și să ofere
„acordul informat” pentru transportarea și depozitarea deșeurilor,
amplasarea și funcționarea stațiilor de tratare a deșeurilor.

Documentele internaționale, relevante pentru managementul

deșeurilor rezultate din activități medicale, protecția mediului
ambiant și dezvoltarea durabilă, sunt următoarele:
Convenția de la Basel privind controlul transportului peste
frontiere al deșeurilor periculoase și al eliminării acestora (aprobată
la 20-22 martie 1989) este cel mai cuprinzător tratat global de mediu
privind deșeurile periculoase și alte deșeuri. Aceasta este semnată
de 170 de state membre și are ca scop protecția sănătății publice și
a mediului înconjurător de efectele adverse rezultate de generarea,
gestionarea, transportarea transfrontalieră și eliminarea deșeurilor
periculoase și alte deșeuri.
Convenția de la Basel reglementează circulația transfrontalieră
a deșeurilor periculoase și a altor deșeuri prin aplicarea principiului
„Acordului informat”. Cu alte cuvinte, expedierea deșeurilor fără
consimțământ către și din partea unor părți sunt considerate ilegale,
dacă nu există un acord special, care conține dispoziții nu mai puțin
ecologice decât prevederile convenției. Fiecare țară trebuie să introducă
în legislația națională prevederi care să prevină și să pedepsească tra icul
ilegal de deșeuri periculoase și alte deșeuri. În plus, Convenția de la Basel
obligă părțile să se asigure că, deșeurile periculoase și alte deșeuri sunt
gestionate și eliminate într-o manieră ecologică. În acest scop, părțile sunt
obligate să minimalizeze cantitățile care se transportă transfrontalier și
să asigure tratarea și eliminarea deșeurilor, cât mai aproape posibil de
locul lor de generare, precum și prevenirea sau minimizarea producerii
deșeurilor la sursă. Astfel, Convenția de la Basel prevede că țările să
aplice un control adecvat pe tot procesul gestionării deșeurilor, începând
cu etapa de producere, depozitare, transportare, tratare, reutilizarea,
reciclarea, recuperarea și terminând cu eliminarea inală.

212
 Dacă facem referire la DRAM, în mod special, Convenția de la
Basel accentuează importanța gestionării corecte a categoriei de
deșeuri periculoase de inite în p. 6.2 - Substanțe infecțioase - deșeuri
care conțin microorganisme viabile sau toxinele lor cunoscute sau
suspectate de a provoca îmbolnăviri la animale și/sau oameni,
precum și alte două categorii cum ar i:
Categoria Y1 - deșeuri clinice generate de instituțiile medico-
sanitare (spitale, centre medicale); și
Categoria Y3 - deșeuri farmaceutice și medicamente.
La nivel național, prevederile Convenției Basel au fost transpuse
prin Hotărârea Guvernului Republicii Moldova nr. 637 din 27 mai
2003, care a aprobat „Regulamentul privind controlul transportării
transfrontaliere a deșeurilor și eliminării acestora”. Regulamentul
stabilește mecanismul de implementare a prevederilor Convenției
Basel, menit să asigure respectarea prescripțiilor privind securitatea
ecologică în cadrul exportului, tranzitării și eliminării deșeurilor.

Convenția de la Stockholm. Un alt act International important

constituie Convenția de la Stockholm, adoptată la 22 mai 2001
privind poluanții organici persistenți (Convenția de la Stockholm),
care este un tratat internațional pentru protecția sănătății umane și
a mediului împotriva poluanților organici persistenți (POP). Aceste
substanțe reprezintă niște compuși chimici, care rămân intacți
în mediul ambiant pentru o perioadă lungă de timp, căpătând o
largă răspândire geogra ică; se acumulează în țesutul adipos al
organismelor vii, iind foarte toxice pentru oameni și animale.
În conformitate cu articolul 5 și cu anexa C, țările care sunt părți
ale Convenției de la Stockholm trebuie să reducă sau să elimine
emisiile ca urmare a producerii neintenționate a substanțelor POP
- în special dibenzo-p-dioxine policlorurate și dibenzofurani. Aceste
substanțe chimice se formează și se elimină în mediul înconjurător
în procesul de incinerare a DRAM. Astfel, țările trebuie să utilizeze
cele mai bune tehnologii disponibile pentru neutralizarea deșeurilor,
asigurând protecția mediului ambient.
La nivel național, prevederile Convenției de la Stockholm
sunt re lectate în HG RM nr. 1155 din 20 octombrie 2004, privind

213
aprobarea Strategiei Naționale cu privire la reducerea și eliminarea
POPs și Planul Național de Implementare a Convenției de la
Stockholm. În rezultat, au fost distruse circa o treime din stocurile
de pesticide contaminate cu POP (1293 tone) și eliminate 18.660
de condensatoare electrice vechi ce conțineau bifenil policrorurați
(BPC), cu o greutate totală de 934 tone.

Convenția Aarhus. Convenția Aarhus a Comisiei Economice

a Națiunilor Unite pentru Europa privind accesul la informație,
participarea publicului la luarea deciziilor și accesul pentru justiție
în probleme de mediu (Convenția de la Aarhus) a fost adoptată la 25
iunie 1998 în Aarhus, Danemarca, în cadrul celei de-a IV-a Conferințe
Ministeriale “Mediu pentru Europa”.
Convenția de la Aarhus a fost un nou tip de acord de mediu,
care face trimitere la drepturile omului. Convenția stipulează
conștientizarea faptului că societatea actuală are obligații față de
generațiile viitoare, iar dezvoltarea durabilă poate i realizată numai
prin implicarea tuturor părților interesate, iar protecția mediului
trebuie să ie în vizorul guvernării. Relația dintre drepturile omului
și guvernare constituie subiectul de bază al Convenției de la Aarhus,
impunând autorităților publice să asigure accesul la informații,
participarea publicului la luarea deciziilor și accesul la justiție.

Cadrul legislativ al Republicii Moldova privind gestionarea DRAM

 Legea nr. 1515-XII din 16 iunie 1993 privind protecția
mediului înconjurător;
 Legea nr. 851-XIII din 29 mai 1996 privind expertiza ecologică
și evaluarea impactului asupra mediului înconjurător;
 Legea nr. 1102-XIII din 6 februarie 1997 cu privire la resursele
naturale;
 Legea nr. 1540-XIII din 25 februarie 1998 privind plata
pentru poluarea mediului;
 Legea nr.1347-XIII din 9 octombrie 1997 privind deșeurile de
producție și menajere;
 Legea nr. 1236-XIII din 3 iulie 1997 cu privire la regimul
produselor și substanțelor nocive;

214
  Legea nr. 40-XV din 19 februarie 2004 pentru rati icarea
Convenției de la Stockholm privind poluanții organici persistenți;
 Legea ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28.03.1995
(Monitorul O icial al Republicii Moldova nr.34/373 din
22.06.1995);
 Legea nr.10-XVI din 10 februarie 2009 privind supravegherea
de stat a sănătății publice (Monitorul O icial al Republicii
Moldova, 2009, nr.67, art.183),
 Strategia de gestionare a deșeurilor în Republica Moldova
pentru anii 2013-2027, aprobată prin Hotărârea Guvernului
Republicii Moldova nr. 248 din 10.04.2013;
 ”Regulamentul sanitar privind condițiile de igienă pentru
instituțiile medico-sanitare”, aprobat prin Hotărârea
Guvernului Republicii Moldova nr. 663 din 23.07.2010;
 ”Ghidul Siguranța Injecțiilor”, aprobat prin ordinul Ministerului
Sănătății al Republicii Moldova nr. 765 din 30.09.2015;
 ”Ghidul de supraveghere și control în infecțiile nosocomiale”,
aprobat prin ordinul Ministerului Sănătății nr. 51 din
16.02.2009;
 ”Regulamentul privind gestionarea deșeurilor medicale”,
aprobat de Medicul șef sanitar de Stat al Republicii Moldova
nr. 06.8.3.45 din 10.XII.2001.

7.2. I DRAM
,

Gestionarea incorectă a DRAM prezintă un risc semni icativ

pentru pacienți, personalul medical și auxiliar din instituțiile
medicale, comunitate și mediul înconjurător. În anul 2002,
rezultatele unei evaluări ale OMS efectuate în 22 de țări în curs de
dezvoltare au demonstrat că, proporția instituțiilor medicale care
nu gestionează corect DRAM variază între 18% și 64%. De asemenea,
cantitățile de deșeuri, generate de instituțiile medicale mari sau în
cadrul unor campanii populaționale (de exemplu, campaniile de

215
imunizare), prezintă un mare interes public, în special, în țările
în curs de dezvoltare în care resursele sunt limitate. În situațiile,
în care opțiunile de neutralizare a deșeurilor sunt limitate, sunt
utilizate incineratoare cu capacități reduse, care operează la
temperaturi sub 800oC, conducând la producerea de dioxine, furani
sau alte substanțe toxice poluante ca rezultat al emisiilor în aerul
atmosferic și/sau cenușii. Transportarea incorectă a deșeurilor
periculoase către instalațiile centralizate de tratare, poate expune
riscului de infectare persoanele care manipulează aceste deșeuri și
populația în general [4].
În multe țări, gestionarea adecvată a DRAM constituie o problemă
serioasă. Cantitatea de deșeuri generate de instituțiile medico-
sanitare în țările în curs de dezvoltare este în creștere, ca urmare
a extinderii sistemelor și serviciilor de asistență medicală, lipsei
unor tehnologii și resurselor inanciare adecvate, care să asigure
că deșeurile sunt gestionate și eliminate într-un mod sigur pentru
sănătatea umană și pentru mediu.
Deșeurile generate de instituțiile medicale sunt adesea
amestecate cu deșeurile menajere și sunt evacuate și depozitate
pe terenurile sanitare sau sunt depozitate la gunoiști neautorizate,
ilegal. În instituțiile medicale, unde deșeurile periculoase sunt arse
în aer liber sau în incineratore cu capacități reduse de asigurare a
regimului de temperatură înaltă, se constată tratarea incompletă
a acestor deșeuri, rezultând în reziduuri și emisii periculoase de
dioxine, care pot depăși de 40.000 de ori limitele de emisii stabilite
de Convenția de la Stockholm.
Obiectele ascuțite contaminate reprezintă o categorie a deșeurilor
medicale care atrag cel mai mult atenția. Accidentele ocupaționale,
precum înțepăturile de ac și leziunile, dar și reutilizarea obiectelor
ascuțite contaminate expun lucrătorii din domeniul sănătății și
comunitatea, în ansamblu, la riscuri de infectare cu agenții patogeni
cu transmitere parenterală (prin contact cu sânge), care includ
virusul hepatitei B, virusul hepatitei C, virusul imunode icienței umane
și alții. Toate persoanele care intră în contact cu DARM sunt expuse
riscului potențial de a i accidentați sau infectați. În special, aceste
grupuri de persoane includ:

216
 (A) Personalul medical (medicii, asistentele medicale, personalul
auxiliar și de întreținere a spitalelor).
(B) Pacienții internați și din ambulatoriu care primesc tratament
în instituțiile de asistență medicală și vizitatorii lor.
(C) Lucrătorii serviciilor de suport din cadrul instituțiilor
medico-sanitare, cum ar i spălătoriile, gestionarea deșeurilor și de
transport.
(D) Lucrătorii instituțiilor de tratare și eliminare a deșeurilor,
inclusiv serviciile de salubrizare.
(E) Populația care locuiește aproape de instalațiile de deșeuri
municipale sau terenurile de depozitare neautorizată, în special,
copiii care se joacă cu obiectele aruncate, pe care le găsesc în deșeuri.

Astfel, constatăm că, DRAM reprezintă pericol, care periclitează

respectarea drepturilor omului. Organizația Mondială a Sănătății
menționează că, siguranța și gestionarea continuă a DRAM constituie
o prioritate de sănătate publică și o responsabilitate a tuturor.
Cu toate acestea, în multe țări, inclusiv în unele țări dezvoltate,
gestionarea și eliminarea necorespunzătoare a DARM continuă să
reprezinte o amenințare semni icativă, chiar subestimată, pentru
respectarea mai multor drepturi ale omului, inclusiv dreptul la viață,
dreptul la sănătate izică și mentală, dreptul la siguranță și condiții
inofensive de muncă și dreptul la un nivel de trai adecvat.

Încălcarea dreptului la sănătate

Manipularea sau eliminarea inadecvată a DRAM poate duce
la contractarea unei maladii, cu consecințe grave de invaliditate
temporară sau permanentă și chiar deces. În anul 1988, patru
persoane au decedat de sindromul radioactiv acut și 28 au suferit
arsuri grave ca urmare a expunerii la radiație, emanată de un
echipament pentru radioterapie, în Brazilia. Accidente similare au
avut loc și în anul 2006 în Algeria (1978), Maroc (1983) și Mexic
(1962 și 1983). În plus, expunerea cronică la anumite substanțe
periculoase, care se conțin în deșeurile periculoase sau produsele
obținute în rezultatul arderii lor în incineratoarele inadecvate, poate
cauza maladii cu evoluție lentă, inclusiv cancer.

217
 Deșeurile infecțioase pot conține o mare varietate de
microorganisme patogene, care pot produce infectarea organismului
uman prin inhalare, prin pielea intactă sau mucoase sau (rareori)
prin ingestie. Deșeurile anatomice sunt cele mai periculoase deșeuri
infecțioase, datorită potențialului său de transmitere agenților
patogeni.
Instrumentele ascuțite contaminate sunt considerate cele mai
periculoase deșeuri medicale, care prezintă un risc major pentru
personalul medical și comunitate, în general. Acele de seringă
cer o preocupare deosebită, deoarece ele constituie o proporție
importantă din obiectele ascuțite, care frecvent sunt contaminate cu
sângele pacienților.
De icitul de resurse inanciare impune instituțiile medicale la
reutilizarea obiectelor ascuțite contaminate cu sânge sau luide
corporale, cum ar i seringi, ace și catetere. În unele cazuri, aceste
obiecte sunt, pur și simplu, clătite într-un vas cu apă caldă între
manipulațiile medicale, în alte cazuri, dispozitivele medicale utilizate
sunt vândute pentru reciclare și apoi reprocesate și vândute repetat
spitalelor, fără o sterilizare corespunzătoare.
Reutilizarea seringilor și a acelor nesterilizate expune milioane
de oameni la infecții. La nivel mondial, până la 40% din injecții sunt
administrate cu seringi și ace refolosite, fără sterilizare, iar în unele
țări această proporție constituie circa 70%. Alte practici nesigure,
cum ar i, colectarea incorectă și eliminarea dispozitivelor injectabile
contaminate în locuri necontrolate, ușor accesibile publicului, expune
personalul medical și comunitatea la riscul de leziuni și înțepături de
ac. Copiii sunt, în special, expuși acestui risc, deoarece pot i răniți, în
timp ce se joacă cu ace și seringi folosite.
Multe produse chimice și farmaceutice utilizate în instituțiile
medicale sunt periculoase. Unele substanțe chimice pot cauza răniri,
inclusiv arsuri. Leziunile pot i cauzate la contactul substanțelor
in lamabile, chimice corozive sau reactive (cum ar i, formaldehidă sau
alte substanțe volatile) cu pielea, ochii sau mucoasele. Alte produse
chimice și farmaceutice pot avea efecte toxice prin expunerea acută
sau cronică. Intoxicarea poate rezulta din absorbția produselor prin
piele sau mucoase, sau prin inhalare sau ingestie.

218
 Dezinfectanții constituie un grup deosebit de important de
substanțe chimice periculoase, deoarece acestea sunt utilizate în
cantități mari și sunt adesea corozive. Reziduuri chimice evacuate în
sistemul de canalizare poate avea efecte toxice asupra funcționării
stațiilor de tratare biologică a apelor reziduale sau asupra
ecosistemelor naturale (bazine acvatice).
Reziduurile farmaceutice pot avea aceleași efecte, cum ar i
antibioticele și alte medicamente, metalele grele (de ex.: mercurul),
fenoli și derivați și alți dezinfectanți și antiseptice.
Severitatea efectelor asupra sănătății personalului medical, care
manipulează deșeurile citotoxice rezultă din efectul combinat al
toxicității substanței și expunerea îndelungată. Expunerea la substanțe
citotoxice în instituțiile medicale poate avea loc în timpul pregătirii
acestora pentru a efectua manipulația medicală. Principalele căi de
expunere sunt: inhalarea pulberilor sau aerosolilor, absorbția prin
piele și ingestia accidentală a alimentelor, care a fost în contact cu
medicamente citotoxice (antineoplazice), produse chimice sau deșeuri
sau la un contact accidental cu secrețiile pacienților din chimioterapie.
În majoritatea țărilor în curs de dezvoltare deșeurile chimice
și farmaceutice sunt eliminate cu restul deșeurilor menajere sau
expediate pentru ardere în cuptoare de ciment. Incinerarea este
adesea considerată drept cea mai sigură opțiune de eliminare
a produselor farmaceutice în țările în curs de dezvoltare, însă
majoritatea incineratoarelor, în care sunt arse DRAM, nu sunt dotate
cu dispozitive complexe de captare a poluanților toxici, necesare
pentru a reține emisiile de dioxine în limitele recomandate de
Convenția de la Stockholm.
O cantitate semni icativă de produse chimice și farmaceutice
este, de asemenea, eliminată din spitale prin sistemul de canalizare a
apelor reziduale. În țările, în care nu există instalații de tratare a apelor
reziduale, luidele din instituțiile medicale sunt evacuate direct în
râuri și alte bazine acvatice, cu riscul de a contamina resursele de apă
de suprafață și subterane destinate consumului și pentru uz casnic.
Un produs periculos pentru sănătatea omului și a mediului
constituie mercurul, în special datorită utilizării sale frecvente
în dispozitivele medicale, cum ar i termometrele și dispozitive

219
pentru măsurarea tensiunii arteriale, tuburile luorescente și
baterii. Mercurul este neurotoxic și poate avea mai multe efecte
adverse asupra sistemului nervos central la adulți, sporind riscul
bolilor cardiovasculare și cauzând probleme renale, avort spontan,
insu iciență respiratorie și chiar decesul individului expus.
În condițiile instituției medicale, mercurul elementar poate
i eliberat în rezultatul scurgerii din termometrele sparte sau de
echipamentele neetanșe. În multe țări în curs de dezvoltare, nu
există proceduri operaționale pentru curățarea scurgerilor de
mercur. Ca rezultat, scurgerile de mercur nu sunt curățate în mod
corespunzător, iar deșeurile ce conțin mercur nu sunt separate și
gestionate corespunzător. În astfel de situații, este posibil ca vaporii
de mercur să ie inhalați, provocând leziuni ale plămânilor, rinichilor
și sistemului nervos central la medici, asistente medicale, alte
categorii de lucrători din spitale sau la pacienții care sunt expuși. În
multe țări în curs de dezvoltare, deșeurile de mercur sunt incinerate
cu deșeurile infecțioase sau tratate ca deșeuri municipale. Dacă
este eliminat în mod necorespunzător, mercurul elementar poate
călători la distanțe lungi și eventual se depozitează în pământ și ape,
unde reacționează cu materia organică formând metilmercurul, o
substanță foarte toxică. Acest tip de mercur afectează sistemul nervos
central în concentrații foarte reduse, bio-acumulează și devine parte
a lanțului alimentar acvatic. Principala sursă de expunere umană la
această formă de mercur provine din ingestia produselor de pește
și fructe de mare contaminate. Chiar și la niveluri foarte reduse,
metilmercurul poate provoca leziuni grave, ireversibile la nivelul
creierului și sistemului nervos la fetus și copii nou-născuți.
Datorită efectelor sale negative asupra sănătății umane și
asupra mediului, dispozitivele medicale cu conținut de mercur sunt
actualmente interzise sau restricționate în multe țări dezvoltate. OMS
a emis recomandări tehnice pentru a promova utilizarea dispozitivelor
alternative termometrelor cu mercur și altor dispozitive medicale, cu
scopul de a elimina treptat utilizarea mercurului în asistența medicală.
Deșeurile toxice conțin o proporție mare de clorură de polivinil
(PVC), plasticul clorinat folosit în recipientele pentru sânge, catetere,
tuburi și multe altele aplicații. În procesul de ardere, PVC eliberează

220
dibenzo-p-dioxine policlorurate și dibenzofurani (dioxine)
policlorurați, o familie de 210 poluanți organici persistenți (POP),
care se formează și se elimină neintenționat în procesele industriale
și de incinerare, inclusiv la incinerarea DRAM, ca urmare a arderii
incomplete sau a reacțiilor chimice.
Dioxinele sunt un cancerigen uman cunoscut. Leucemia
limfocitară cronică, Sarcomul țesutului moale, limfomul non-
Hodgkin și boala Hodgkin au fost asociate cu expuneri la dioxine.
Există dovezi suplimentare privind posibila asociere cu afecțiunile
de icat, plămâni, stomac și cancerul de prostată. Expunerea pe
termen scurt la concentrații mari de dioxine poate provoca leziuni
ale pielii și afectarea funcțiilor icatului, în timp ce expunerea cronică
la concentrații reduse poate produce afectarea sistemului imunitar,
sistemului nervos, sistemul endocrin și funcțiilor reproductive.
Convenția de la Stockholm privind poluanții organici persistenți
stabilește nivelurile de emisii ale dioxinelor și furanilor care
nu trebuie să ie mai mari de 0,1 ng/m3. Standardele de emisie
stabilite în Convenție impun reducerea emisiilor atmosferice de
dioxine și furani prin utilizarea diverselor tipuri de dispozitive de
control al poluării aerului, precum și programe de monitorizare,
inspecție și autorizare. Dar, cum a fost menționat deja, majoritatea
incineratoarelor mici, utilizate în țările în curs de dezvoltare pentru
arderea deșeurilor, nu dispun de astfel de dispozitive de control
al poluanților atmosferici sau alte echipamente necesare pentru
respectarea standardelor internaționale de emisii, deoarece acest
fapt crește foarte mult costurile pentru construcția și funcționarea
acestor instalații.

Violarea dreptului la condiții de muncă sigure și sănătoase

Informația privind pericolele asociate cu manipularea DARM,
accesul la oportunități de formare în ceea ce privește procedurile de
siguranță pentru a minimiza pericolele și pentru a asigura un nivel
corespunzător al echipamentelor de protecție personală constituie
precondiții esențiale pentru respectarea dreptului la condiții de muncă
sigure și sănătoase, fapt prevăzut în articolul 7 litera (b) al Convenției
Internaționale privind drepturile economice, sociale și culturale.

221
 În multe instituții medicale din lume, lipsa Planurilor de management
instituțional privind gestionarea DRAM, continuă să expună un număr
semni icativ de persoane, dintr-o gamă largă de profesii, la riscul de
accidentare și îmbolnăvire. Principalele grupuri expuse unui risc sporit
includ personalul din spitale, lucrătorii care manipulează și transportă
deșeurile, angajații stațiilor de neutralizare a deșeurilor și dereticătorii.
În multe țări în curs de dezvoltare, asistenții medicali și (într-o
măsură mai mică) medicii nu primesc informații adecvate privind
pericolele asociate manipulării incorecte a deșeurilor periculoase și nici
nu bene iciază de nici un fel de instruire, referitor la măsurile de eliminare
sau minimalizare a acestor pericole. Personalul medical, de multe ori,
primește instrucțiuni limitate privind utilizarea echipamentelor de
protecție personală și nu cunosc procedurile de urgență în caz de scurgeri
(de ex.: când se sparge un termometru cu mercur) și/sau accidente.
În unele instituții medicale personalul nu este vaccinat contra
bolilor infecțioase comune, cum ar i, tetanosul și hepatita virală
B. Dereticătorii din spitale și persoanele implicate în procesul de
gestionare a DRAM se a lă într-o poziție și mai vulnerabilă, decât
personalul medical care produce deșeurile. Un număr, din ce în ce
mai mare, dintre aceștia sunt angajați prin contract de către furnizorii
externi de servicii de curățenie, ne iind informați cu privire la riscurile
profesionale la care sunt expuși în condiții de spital și, respectiv, nu
respectă procedurile corecte de manipulare, încărcare și descărcare a
sacilor și containerelor de deșeuri. Adesea acest grup de lucrători este
slab instruit și nici nu este vaccinat sau asigurat cu EPP. În majoritatea
cazurilor ei sunt asigurați cu mănuși de latex de unică folosință, dar
acestea sunt subțiri și nu asigură protecția cuvenită. În multe instituții
medicale, nu este neobișnuit să vedem că deșeurile medicale sunt
transportate manual, în saci pentru gunoi menajer, riscând scurgerile
de lichide toxice sau infecțioase, dar și accidente ocupaționale produse
de ace sau alte obiecte ascuțite, care proeminează din acești saci.

Afectarea dreptului la un nivel de trai adecvat

Gestionarea și eliminarea necorespunzătoare a deșeurilor
medicale periculoase pot afecta negativ respectarea dreptului
omului la un nivel de trai adecvat. Articolul 11.1 din Convenția

222
Internațională privind drepturile economice, sociale și culturale
precizează că, drepturile care decurg și sunt indispensabile pentru
realizarea acestui drept include: alimentația, îmbrăcăminte și
locuință adecvată. Deși nu a fost inclusă în mod expres, dreptul la apă
potabilă sigură intră, în mod clar, în categoria garanțiilor esențiale
pentru asigurarea unui nivel de trai adecvat, mai ales că, este unul
dintre cele mai importante condiții fundamentale pentru viață.
În multe instituții medicale, deșeurile periculoase sunt adesea
amestecate cu deșeurile menajere și evacuate la terenurile sanitare
pentru depozitarea deșeurilor municipale sau gunoiști neautorizate.
Metalele grele și alte toxine se pot in iltra în sol și contamina resursele
de apă subterană utilizate pentru băut, agricultură sau de uz casnic
de către populație.
În concluzie, raportul Națiunilor Unite pentru Drepturile Omului
menționează că, gestionarea și eliminarea necorespunzătoare a
deșeurilor medicale interferează drepturile omului. Prin urmare,
este important ca părțile interesate, inclusiv statale, organizațiile și
mecanismele internaționale, donatorii, instituțiile publice și private
medicale, industria farmaceutică și societatea civilă să-și consolideze
eforturile pentru a obține o gestionare sigură și durabilă a deșeurilor
rezultate din activități medicale [4].

7.3. P

Sistemul de gestionare a DRAM presupune totalitatea activităților

și procedeelor de segregare, colectare, ambalare, stocare temporară,
transportare, tratare și eliminare a deșeurilor, inclusiv, supravegherea
acestor operațiuni.
Procesul de gestionare a DRAM în cadrul instituțiilor medicale
trebuie să urmeze întotdeauna un lux bine de init, începând cu
punctul de generare și inalizând cu eliminarea inală. Acest curs
include câteva etape: generarea, segregarea, colectarea, transportarea
în interiorul instituției, depozitarea temporară, tratarea în cadrul

223
instituției (după caz), transportarea în afara instituției (în caz de
necesitate) și, în cele din urmă, tratarea și eliminarea inală.
Pentru realizarea etapelor procesului de gestionare a deșeurilor
“ luxul deșeurilor” în condițiile unei instituții medicale este important
să ie asigurate următoarele condiții:
Deșeurile generate într-o instituției medical trebuie să ie
separate în diferite categorii, în funcție de riscul potențial
și metoda de neutralizare, de către persoana care produce
iecare unitate de deșeu.
Containerele speciale trebuie să ie disponibile în iecare
sector, pentru iecare categorie de deșeuri, separate.
Containerele pentru deșeuri trebuie să ie marcate
corespunzător și la umplere etichetate.
Depozitarea temporară, în incinta sau pe teritoriul instituției
medicale, trebuie să asigure condițiile de păstrare, iar accesul
să ie controlat.
Deșeurile periculoase și cele nepericuloase nu trebuie
amestecate în timpul colectării, transportării sau depozitării.
Personalul trebuie să cunoască riscurile și procedurile de
precauție în procesul de manipulare a deșeurilor.

Principiul de bază în procesul de gestionare a DARM în cadrul

instituției medicale este principiul “responsabilității” care asigură
că, iecare persoană implicată în proces, este responsabilă de etapa
concretă, asigurând siguranța personală și eliminarea deșeurilor în
condiții de siguranță.

Segregarea DRAM
Segregarea DRAM presupune colectarea separată în funcție de
tipul și natura deșeurilor, cu scopul de a facilita manipularea și tratarea
speci ică a acestora. Segregarea corectă a deșeurilor generate într-o
instituție medicală ține de responsabilitatea persoanei care produce
iecare unitate de deșeu, indiferent de poziția în cadrul instituției.
Administrația instituției medicale este responsabilă pentru asigurarea
procesului adecvat de segregare, transportare și depozitare și de
respectarea procedurilor operaționale de către personal.

224
 Segregarea trebuie să se realizeze de către producătorul
deșeurilor, cât mai aproape posibil de locul de producere -
„segregarea la sursă” , indiferent dacă aceasta are loc în cabinetele
de proceduri, lângă patul bolnavului, în blocul de operație sau în
laborator. Acest principiu trebuie respectat de către tot personalul
instituției, ie asistente medicale, tehnicieni de laborator, medici sau
personal tehnic. Dacă clasi icarea unui obiect de deșeuri este incertă,
ca măsură de precauție, acesta trebuie plasat într-un container
destinat pentru deșeuri periculoase.
Cea mai simplă abordare a sistemului de segregare a deșeurilor
constă în separarea deșeurilor periculoase de cantitatea mare de
deșeuri nepericuloase, menajere. De asemenea, pentru a asigura
siguranța personalului și pacienților, deșeurile periculoase sunt
separate în două categorii: obiecte ascuțite (tăietor – înțepătoare)
și articole potențial infecțioase. Ca rezultat, segregarea deșeurilor
menajere (nepericuloase), deșeurilor potențial infecțioase și a
obiectelor ascuțite utilizate sunt colectate în recipiente separate,
după principiul denumit “principiul celor 3 containere” (Tabelul
7.2).

Tabelul 7.2. Segregarea DRAM după „principiul celor 3

containere” [1,3]
DRAM periculoase Instrumentarul DRAM nepericuloase
ascuţit
Mănuși, halate, măşti, tifon, Ace, ace şi seringi de Mănuși, halate, măşti, ti-
bandaje, tampoane, spat- unică folosinţă, scal- fon, bandaje, tampoane,
ule care sunt contaminate pele, lame, foarfece, spatule care nu sunt
vizibil cu sânge sau alte bisturiuri; contaminate vizibil cu
produse lichide din corp; sânge sau alte produse
Sticle, ampule stricate; lichide din corp;
Urina, pungi cu sânge, tu-
buri de colectare, vase de Catetere intravenoase; Şerveţele, tampoane
sucţiune, vase şi canistre sanitare (cu excepţia ce-
folosite în scopuri medici- Lame de sticlă. lor din saloanele pentru
nale, tuburi pentru hemo- pacienţi);
dializă, linii intravenoase,
catetere;

225
Sunt considerate deşeuri Ambalaje, cutii, în-
infecţioase potenţiale, însă velişuri, ziare, reviste,
sunt gestionate separat din farfurii, căni, usten-
motive tehnice, includ: ţe- sile de bucătărie, res-
suturi, organe. turi alimentare, vase,
şerveţele, prosoape din
hârtie, pachete.

Codi icarea recipientelor și caracteristicile recipientelor în care

se colectează DRAM sunt prezentate în Tabelul 7.3..

Tabelul 7.3. Codurile de culori și caracteristicile

recipientelor [1].

Categoria deşeurilor Tipul de Codul de culoarea /

recipient Simbolul de marcare
Deşeuri periculoase: Pungă de plastic Galben
infecţioase, extrem de impermeabilă; „Material infecţios”, „Pericol
contagioase, tăietoare- biologic”
Cutii de carton
înţepătoare, anatomo-
presat;
patologice
Container
de plastic,
nepenetrabil

Deşeuri periculoase: Container rigid Maro (cafeniu)

chimice şi farmaceutice
Corosiv (C) Container rigid

226
In lamabil (F) Container rigid

Toxic (T) Container rigid

Exploziv (E) Container rigid

Iritant (I) Container rigid

Periculos pentru mediu Container rigid

Deşeuri radioactive Container de

plumb

Deşeuri Pungă de Verde

nepericuloase / plastic,
reciclabile Cutii de carton,
Container mobil
Deşeurile Pungă de Negru
nepericuloase / plastic,
deşeurile similare Container mobil
celor menajere

În mod ideal, sistemul de segregare a deșeurilor, care prevede

tipul de containere pentru deșeuri, codurile de culori și semnele de
etichetare, trebuie să ie uni icate în întreaga țară cu respectarea
legislației internaționale. Codi icarea culorilor ușurează orientarea

227
personalului medical și auxiliar - tehnic să plaseze obiectele de
deșeuri în containerul corect, pentru a menține procesul de segregare
a deșeurilor în timpul colectării, transportării, depozitării, tratării și
eliminării. Codi icarea culorii furnizează, de asemenea, o informație
vizuală a riscului potențial, prezentat de deșeurile din respectivul
container.
Etichetarea containerelor pentru deșeuri este utilizată pentru a
identi ica sursa, a înregistra tipul și cantitățile de deșeuri produse
în iecare secție și permite ca problemele legate de segregarea
deșeurilor să ie urmărite pe lux înapoi în zona de producere a
acestor deșeuri. Etichetarea iecărui recipient, cu indicarea zonei de
producere, datei și orei închiderii recipientului, numelui persoanei
care a completat ișa de etichetare constituie cea mai simplă metodă
de a asigura trasabilitatea luxului de deșeuri. Se recomandă ca iecare
recipient de deșeuri să ie marcat, conform simbolurilor acceptate
internațional, cu indicarea pericolului care îl prezintă (Tabelul 7.3).
Deșeurile nepericuloase pot i împărțite, de asemenea, în
materiale reciclabile, deșeuri biodegradabile și deșeuri nereciclabile.
Dacă acestea sunt amestecate la punctul de generare, acestea pot
împiedică ca deșeurile reciclabile să ie recuperate. De exemplu,
deșeurile alimentare pot i colectate din sectoarele medicale și
returnate direct în bucătărie. Deșeurile de bucătărie pot i compostate
sau, în cazul în care reglementările permit, sterilizate și utilizate
pentru hrana animalelor. Deșeuri biodegradabile nepericuloase (de
ex.: lorile) pot i eliminate cu deșeuri de bucătărie.
La rândul său, deșeurile periculoase, de asemenea, pot i grupate.
Deșeurile extrem de infecțioase, cum ar i probele din laboratoarele
microbiologice și deșeurile provenite de la pacienții infecțioși izolați,
trebuie colectate separat și autoclavate în sectorul de generare.
După decontaminare, acestea pot i scoase din sectorul medical, în
containere speciale pentru deșeuri infecțioase.
Deșeurile patologice, părțile anatomice ale corpului sau materialul
fetal, trebuie manipulate în conformitate cu preferințele religioase și
culturale (cel mai frecvent, îngroparea sau incinerarea autorizată).
În unele cazuri, placentele și alte deșeuri anatomice pot i eliminate
într-o groapă unde pot biodegrada natural.

228
 Deșeurile tăietor – înțepătoare (de ex.: combinația de ac și
seringă) trebuie plasate direct într-un recipient pentru obiecte
ascuțite. În unele cazuri, este permis ca acele să ie înlăturate de
seringă sau distruse, înainte de a plasa seringa în containerul pentru
deșeuri infecțioase. Toate acele separate de seringă sunt plasate într-
un container nepenetrant și tratate corespunzător.

Este important de menționat că, separarea acului de seringă nu

este universal acceptată ca cea mai bună practică. Politicile privind
utilizarea dispozitivelor de tăiat acul (cunoscute și sub denumirea
de “Hub cutters”) sau a dispozitivelor de a trage sau a distruge acele
variază de la țară la țară. În unele cazuri, îndepărtarea acului de
la seringă se produce cu ajutorul unui dispozitiv care acționează
ca un clește, proces numit “defanging”, în alte cazuri acele pot i
detașate pur și simplu de la seringă întru-un container cu dispozitiv
special care ixează și detașează acul. În unele țări, dispozitivele
pentru tăiere și detașare de ace sunt obligatorii pentru programele
de vaccinare. Un studiu realizat de OMS a investigat avantajele și
riscurile „cutterelor” de ac, grupul de studiu - utilizând „cuttere” sau
distrugătoare de ace, iar grupul de comparație - aruncând seringa cu
tot cu ac în containerul pentru deșeuri ascuțite. Rezultatele studiului
au demonstrat că, nu există o diferență statistic semni icativă în
numărul de înțepături de ac și expuneri la sânge între personalul care
face injecții și personalul implicat în manipularea deșeurilor. Mai
mult ca atât, numărul leziunilor și expunerilor a fost puțin mai redus
în grupul care utilizează „cutere” / trăgător de ace. De asemenea,
utilizarea dispozitivelor de tăiere / tragere a acului nu au condus la
creșterea duratei de timp necesare pentru a efectua procedurile de
vaccinare. Cantitatea totală de deșeuri produse în timpul studiului
a fost, însă, puțin mai mică în grupul care a utilizat dispozitive de
tăiere/tragere a acului și deșeurile ascuțite au fost mai puține de
0,2% respectiv.
Deșeurile chimice și farmaceutice trebui segregate și colectate
separat, în următoarele subcategorii: mercur, baterii, deșeuri
care conțin cadmiu, fotochimice, frotiuri și reactivi de laborator,
medicamente citotoxice și alte produse farmaceutice. Toate trebuie

229
să ie marcate, în mod clar, cu indicarea tipului de deșeuri și numelui
substanțelor chimice majore, cu codi icarea corespunzătoare de
pericol, cum ar i substanțe „corozive”, „in lamabile”, „explozive”
sau „toxice”. Deșeurile chimice lichide nu trebuie amestecate sau
deversate în sistemul de canalizare, ci trebuie depozitate în recipiente
rezistente la scurgeri, etanșe. Ar trebui să ie practicată returnarea
substanțelor chimice la furnizori, acolo unde este posibil.
Argintul este din ce în ce mai mult utilizat în dispozitivele
medicale, dar este rareori segregat corect, datorită lipsei instalațiilor
pentru eliminarea sau recuperarea metalelor. Becurile electrice, cu
consum redus de energie ( luorescente compacte), conțin cantități
mici de mercur. Astfel atât acestea, cât și bateriile trebuie să ie
separate și tratate prin procese de reciclare, unde există posibilități
adecvate pentru acest scop.
Este important ca acolo unde se folosesc termometrele de
mercur și a s igmomanometrele să ie prezent setul special și să ie
descris modul, în care trebuie de reacționat în cazul scurgerilor de
mercur. Orice deversare, mai mare decât a unui termometru, trebuie
înlăturată prin consultarea cu autoritatea locală de sănătate publică.
Periile și aspiratoarele sunt categoric interzise pentru înlăturarea
particulelor deversate de mercur. Mercurul poate i curățat cu
ușurință de pe suprafețele din lemn, linoleum, țiglă și suprafețe
netede, dar nu poate i îndepărtat complet de pe covoare, perdele,
tapițerie sau alt material absorbant.
Măsurile în cazul deversării unui termometru:
Se îmbracă mănușile și masca de protecție pentru micșorarea
riscului de contact și inhalare. Pentru îmbunătățirea ventilării
încăperii se deschide geamul.
Porțiunea afectată a termometrului trebuie izolată și aruncată
în recipient special separate în conformitate cu instrucțiunile
o iciale.
Se folosesc 2 bucăți de hârtie cu marginile drepte (de ex.:
hârtie pentru copiator) și încet se unesc picăturile de mercur
într-un singur loc.
Utilizând para de cauciuc se colectează mercurul (maxim
posibil) într-un lacon din sticlă sau din plastic cu capac ermetic.

230
 Pentru colectarea picăturilor mici de pe suprafețele care nu sunt
netede se folosesc plăci din zinc înmuiate în soluție de 10% de
acid clorhidric (HCL). Se trece cu placa de zinc de-a lungul isurilor
și se ating toate picăturile vizibile de mercur acumulându-le.
Se marchează laconul cu mercurul colectat cu inscripția
“Deșeuri cu conținut de mercur”.
Se închide containerul ermetic.
Se informează superiorul.

Medicamentele neutilizate trebuie să ie întoarse la farmacie

pentru a i returnate furnizorilor sau pentru a le transmite instituției
cu care a fost contractată tratarea deșeurilor. Medicamentele trebuie
păstrate în ambalajul original pentru a asigura identi icarea lor și
preveni reacțiile dintre substanțele chimice incompatibile. Produsele
chimice și substanțe farmaceutice vărsate și contaminate nu trebuie
să ie returnate la farmacie, ci să ie transportate direct de la punctul
de producere la depozitul de deșeuri. Se recomandă ca acestea să ie
transportate în cutii de carton, culoare maro, cu semnul de pericol
respectiv (toxic, iritant) și depozitate în condiții de păstrate uscate.
În cazul în care există servicii de eliminare speciale pentru
deșeuri radioactive, acestea trebuie să colecteze și să manipuleze
acest tip de deșeuri în mod corespunzător. În caz contrar, deșeurile
pot i stocate în depozite securizate, cu protecție împotriva radiațiilor
(care nu prezintă scurgeri, sunt protejate cu plumb și sunt marcate
în mod clar „Deșeuri radioactive” cu indicarea radionuclidului și zilei
depunerii), unde ar trebui lăsată să se descompună în mod natural.

Colectarea DRAM
Colectarea DRAM presupune procesul de separare la sursa de
generare și prelevarea recipienților cu deșeuri în funcție de categoria
lor, cu asigurarea luxului și condițiilor de depozitare temporară,
transportare la instalația de tratare sau pentru eliminarea inală.
Timpul de colectare trebuie stabilit, astfel ca să ie adecvat cantității
de deșeuri produse în iecare zonă a instituției medicale. Deșeurile
menajere nu trebuie să ie colectate în același timp sau în același
cărucior cu cele infecțioase sau altele deșeuri periculoase.

231
 Containerele cu obiectele ascuțite trebuie să ie umplute la
maximum trei sferturi. Odată ce acest nivel este atins, acestea
trebuie să ie sigilate și pregătite pentru colectare. Pungile din
plastic nu trebuie să ie niciodată capsate, dar pot i legate sau
sigilate cu a bandă din plastic (funie sau jug din plastic). Pungile sau
recipientele de schimb ar trebui să ie disponibile la iecare punct de
colectare a deșeurilor astfel, încât să ie posibil înlocuirea imediată
a acestora. Recipientele pline trebuie să ie etichetate cu data, tipul
de deșeuri și sursa de generare pentru a permite supravegherea lor
până la etapa de eliminare inală. Atunci când este posibil, trebuie
înregistrată greutatea lor. Diferențele între secțiile medicale similare
sau reținerile în timpul de colectare la o anumită sursă pot furniza
informații privind oportunitatea reciclării sau probleme la etapa
de segregare cu o eventuală reutilizare neautorizată a deșeurilor
periculoase.
Colectarea trebuie să ie zilnică pentru majoritatea tipurilor
de deșeuri, cu programarea adaptată la modelul de generare a
deșeurilor. De exemplu, într-o secție medicală unde activitatea
începe cu schimbarea pansamentelor, deșeurile infecțioase ar putea
i colectate la jumătatea zilei pentru a evita stocarea bandajelor
murdare în secția medicală, mai mult decât este necesar. Vizitatorii
care sosesc mai târziu, în această zi, vor contribui la sporirea
cantității deșeurilor generale, menajere, cum ar i, ziarele și ambalaje
alimentare, prin urmare, timpul optim pentru colectarea a deșeurilor
menajere și reciclabile ar i după ce vizitatorii pleacă. În comparație
cu secțiile generale medicale, blocul operator generează o proporție
mai mare de deșeuri potențial infecțioase și ar putea avea mai multe
colectări pe durata zilei, pentru a se adapta cu programul de operații.
Clinicile perinatale ar putea genera mai multe deșeuri periculoase
ascuțite (tăietor – înțepătoare) rezultate din numărul de injecții
efectuate, care ar putea i colectate la sfârșitul iecărei zile de muncă.
Stocarea temporară presupune păstrarea pe o perioadă limitată
de timp a deșeurilor ambalate corespunzător în spații special
destinate și amenajate, până la preluarea și/sau transportarea lor
la locul de tratare și/sau eliminare. Timpul maxim de depozitare
temporară nu trebuie să depășească:

232
 − în zona de climă temperată: 72 de ore în timpul iernii și 48 de
ore în timpul verii;
− în zona de climă caldă: 48 de ore în timpul sezonului mai rece
și 24 de ore în timpul sezonului cald.

Deșeurile periculoase generate în secțiile medicale pot i

depozitate temporar în încăperi de utilitate, care sunt destinate
păstrării echipamentului de curățenie, lenjerie murdară și deșeuri.
Aici, deșeurile sunt stocate temporar, departe de pacienți, înainte de
colectare, apoi colectate corespunzător și transportate la unitatea
centrală de depozitare. Dacă nu sunt disponibile încăperi de utilitate,
deșeurile pot i depozitate într-o altă locație desemnată în apropierea
unei zone medicale, dar departe de pacienți și accesul publicului. O
altă posibilitate pentru stocarea temporară este un container închis,
amplasat în clădirea instituției medicale, dar nu departe de secțiile
medicale. Containerul utilizat pentru depozitarea temporară a
deșeurilor infecțioase trebuie să ie etichetat în mod corespunzător
și închis.
Transportarea DRAM. Transportarea deșeurilor în cadrul
instituției medicale trebuie să aibă loc în perioadele zilei cu
o intensitate mai mica a procesului de lucru. Traseele pentru
transportarea deșeurilor trebuie stabilite astfel, încât să nu expună
personalul și pacienți și să minimalizeze trecerea cărucioarelor
încărcate cu recipienți prin secțiile clinice și alte sectoare curate.
În funcție de proiectul instituției medicale, transportul intern de
deșeuri trebuie să utilizeze scări sau ascensoare separate, pe cât e
posibil. Căile de transportare și timpul de colectare trebuie să ie
ixate și accesibile. Personalul care transportă deșeurile periculoase
trebuie să poarte EPP adecvat, mănuși, încălțăminte trainică și
închisă, salopetă și mască.
Deșeurile periculoase și nepericuloase trebuie transportate
separat. În genere, există trei tipuri diferite de transport:
o Cărucioarele pentru transportul deșeurilor menajere trebuie
vopsite în culoarea neagră, marcate corespunzător tipului de
deșeuri “Deșeuri menajere” sau “Deșeuri nepericuloase” și
utilizate numai pentru acest tip de deșeuri.

233
 o Deșeurile infecțioase pot i transportate împreună cu deșeurile de
obiecte ascuțite utilizate, dar nu trebuie transportate împreună cu
alte deșeuri periculoase, pentru a preveni eventuala răspândire
a agenților infecțioși. Cărucioarele trebuie să ie vopsite
corespunzător codului de culoare pentru deșeurile infecțioase
(galben) și trebuie să ie etichetate ca “Deșeu Infecțios”.
o Alte deșeuri periculoase, cum ar i deșeurile chimice și farmaceutice,
trebuie transportate separat în containere corespunzătoare de
culoare „maro”, la locurile de depozitare centrală.

Nu se recomandă folosirea jgheaburilor în instituțiile medicale,

deoarece acestea pot spori riscul de transmitere a infecțiilor prin aer.
Cerințele minime pentru transportarea deșeurilor periculoase în
cadrul instituției medicale sunt următoarele:
Deșeurile periculoase și nepericuloase sunt colectate separat
și cel puțin o dată pe zi.
Colectarea deșeurilor se efectuează la ore stabilite, adaptate
procesului de activitate.
Containerele de deșeuri și cărucioarele de transportare sunt
închise și marcate corespunzător pentru izolarea deșeurilor
de pacienți și public.
Personalul implicat în transportarea deșeurilor este instruit
și vaccinat.
Containerele pentru deșeuri, cărucioarele sunt întreținute și
curățate, în mod corespunzător.

În situațiile de urgențe de sănătate publică, toate deșeurile

provenite de la pacienți internați în instituția medicală sunt
clasi icate ca iind potențial infecțioase pentru a reduce la minimum
transmiterea infecției secundare.

Depozitarea centrală
Zona de depozitare centrală constituie sectorul în cadrul unei
instituții medicale, unde sunt aduse diferite tipuri de deșeuri pentru
a i păstrate în siguranță sau colectate și transportate pentru tratare
și eliminare în afara instituției medicale.

234
 Cerințele generale pentru organizarea sectorului de depozitare
centrală în cadrul unei instituții medicale [1]:
Să nu ie amplasate în apropierea depozitelor de alimente și
a blocurilor alimentare.
Să ie adecvate volumelor de deșeuri generate în instituția
medicală.
Să prevadă posibilitatea de a stoca deșeurile menajere
separat de cele infecțioase și alte deșeuri periculoase.
Să dispună de o sursă de apă pentru a menține curățenia.
Să aibă o podea impermeabilă, cu duritate mare, ușor de
curățat și dezinfectat, cu drenaj bun (departe de surse apă).
Să asigure acces ușor pentru personalul responsabil cu
manipularea deșeurilor.
Să ie încuiate pentru a împiedica accesul persoanelor
neautorizate.
Să asigure acces ușor pentru vehiculele de colectare a deșeurilor.
Să asigure protecție împotriva razelor solare.
Să ie inaccesibile pentru animale, insecte și păsări.
Să aibă o bună iluminare și cel puțin o ventilație pasivă.
Să ie asigurată cu echipament de curățare, îmbrăcăminte
de protecție și pungi sau recipiente de deșeuri, situate
convenabil în apropierea zonei de depozitare.
Să dispună de un lavoar de spălare cu apă curgătoare și săpun
care să ie disponibil pentru personal.
Să ie curățate în mod permanent (cel puțin o dată pe săptămână).
Să ie dotate cu echipamente pentru a reacționa în caz de
scurgeri a deșeurilor periculoase.

Tratarea deșeurilor
Tratare deșeurilor presupune totalitatea metodelor și procedeelor
de prelucrare termică, chimică, iradiere, biologică și mecanică aplicate
deșeurilor periculoase rezultate din activitățile medicale, care vizează
eliminarea pericolelor și riscurilor potențiale asupra mediului și
asupra sănătății populației, precum și reducerea volumului de deșeuri.
Noțiunea de eliminare prevede depozitarea DRAM în locuri special
amenajate, denumite depozite de deșeuri periculoase sau nepericuloase.

235
 Respectiv, scopul tratării deșeurilor constă în reducerea
pericolului potențial reprezentat de deșeurile rezultate din activități
medicale pentru sănătate și, totodată, se intenționează protecția
mediului înconjurător.
Selectarea metodelor de tratare a deșeurilor implică luarea în
considerare a caracteristicilor deșeurilor, a capacităților și cerințelor
tehnologice, factorilor de mediu și de siguranță și costurilor, multe
dintre acestea depinzând de condițiile locale.
Alegerea unei tehnologii pentru prelucrarea și distrugerea DRAM
trebuie întotdeauna realizată reieșind din obiectivul de reducere la
minim a impactului negativ asupra sănătății și mediului. Descrierea
metodelor de tratare a DRAM este prezentată în Tabelul 7.4.

Tabelul 7.4. Descrierea metodelor de tratare a DRAM [3,5]

Metodele de tratare Descriere

Tratarea termică Reprezintă operațiunea care se bazează pe acțiunea
căldurii (energie termică) pentru îndepărtarea prin
reducere a microorganismelor (patogene și/sau
sapro ite) conținute în DRAM periculoase.
Incinerarea Este o tehnologie de tratare a deșeurilor prin ardere
deşeurilor în instalaţii speciale, cu asigurarea unei temperaturi
înalte de combustie (1200 °C).
Autoclavarea Este o tehnologie de tratare termică la temperaturi
deșeurilor scăzute (cuprinse între 100°C și 180°C) a deșeurilor
în condiții umede (cu aburi ierbinți sub presiune) în
instalații speciale „Autoclave”.
Tratarea chimică a Proces de tratare a deșeurilor prin utilizarea
deșeurilor dezinfectanților, soluţiilor cu mediu alcalin sau
încapsulare.
Tratarea biologică a Proces de degradare biologică a deșeurilor organice
deșeurilor prin înhumare, compostare și cu ajutorul viermilor
sau enzimelor.

Nu toate tehnologiile enumerate pot i utilizate pentru prelucrarea

sau tratarea tuturor categoriilor de deșeuri. Tehnologiile și metodele
de tratare aplicate în funcție de categoria DRAM, sunt prezentate în
tabelul 7.3.

236
 Deşeuri Alte deşeuri Deşeuri Deşeuri Deşeuri Deşeuri Deşeuri Deşeuri DRAM Categoria
radioactive periculoase foarte infecţioase farmaceutice farmaceutice ascuţite anatomice nepericu- deşeului
ale activităţii pentru viaţă infecţioase citotoxice periculoase umane loase
medicale

NU DA DA DA DA DA DA DA NU SE CU- Cuptor
NOAŞTE rotător

NU NU DA DA NU DOAR CAN- DA DA NU SE CU- Incinerarea

DA pentru TITĂŢI MICI NOAŞTE pirolitică în
cele moderne 2 camere

NU NU DA DA NU NU DA DA NU SE CU- Incinerarea
NOAŞTE în 1 cameră
NU NU DA DA NU NU DA NU NU SE CU- Autoclavare
NOAŞTE

NU NU DA DA NU NU DA NU NU SE CU- Dezinfecţia
NOAŞTE chimică
NU NU DA DA NU NU DA NU NU SE CU- Iradierea cu
NOAŞTE microunde
distrugere, în dependență de categoria de DRAM [3,5]

DA NU NU DA NU NU DA pentru NU NU SE CU- Gunoişte

special DA dacă DA doar după DA pentru cantităţi mici NOAŞTE sanitară
proiectat este special prelucrare cantităţi mici cu incăptuşare
proiectat prealabilă cu inertizare
Tabelul 7.3. Tehnologiile potrivite de prelucrare și

237
 Minimizarea DRAM
Cunoașterea tipurilor și a cantităților de deșeuri produse într-o
instituție medicală reprezintă un prim pas important în procesul de
minimizare și eliminarea lor în siguranță.
Standardul universal pentru a asigura minimizarea deșeurilor
periculoase într-o instituție medicală constă în implementarea
sistemului de segregare conform “principiului de 3 containere”, care
sunt destinate pentru colectarea separată a deșeurilor infecțioase,
obiectelor ascuțite utilizate și deșeurilor menajere.
Posibilitățile de minimalizare a deșeurilor periculoase la nivelul
unei instituții medicale depinde de următorii factori:
− volumul de activitate (numărul de paturi ocupate, numărul
de pacienți pe zi și / sau numărul de personal);
− tipul sau pro ilul secțiilor / departamentelor (secții general
terapeutice, secții chirurgicale, bloc chirurgical);
− tipul sau nivelul instituției (de exemplu, spital local sau spital
republican de polipro il);
− locație (rurală sau urbană);
− prezența reglementărilor sau politicilor instituționale privind
clasi icarea deșeurilor;
− implementarea practicilor de segregare;
− posibilitățile de reciclare, tratare și eliminare în proximitate;
− nivelul de dezvoltare a infrastructurii în țară.

Din cele menționate există diferențe în generarea deșeurilor în funcție

de tipul sau nivelul instituției medicale sau între mediul rural și urban,
care se pot re lecta în diferențele între serviciile furnizate, amploarea,
complexitatea organizațională, disponibilitatea serviciilor, resursele și
numărul de personal medical și auxiliar. Regulamentele sau politicile
privind clasi icarea deșeurilor, precum și practicile de segregare, de
asemenea, afectează volumul de generare a deșeurilor. Un alt indicator
important constituie proporția articolelor de unică folosință.
Pentru realizarea principiului de minimizare, personalul care
este implicat în gestionarea deșeurilor trebuie să ie familiarizat
cu principalele categorii de deșeuri, generate în cadrul instituției
medicale, conform reglementărilor naționale sau locale. Managerii

238
responsabili de gestionarea deșeurilor trebuie să efectueze vizite
prin secțiile instituției pentru a identi ica zonele medicale care
produc deșeuri, pentru a obține o estimare inițială a tipurilor și
cantităților de deșeuri generate și o înțelegere a modului în care
sunt gestionate și eliminate deșeurile. O evaluare rapidă, combinând
observațiile cu interviurile și chestionarele de anchetă, ar trebui să
furnizeze su iciente date pentru a identi ica problemele și a începe
procesul de minimizare a acestora.
În afară de cerințele de minimizare a cantității de deșeuri,
instituțiile medicale trebuie să adopte o abordare sistemică de
gestionare a deșeurilor pentru a obține date exacte. Această abordare
este necesară pentru dezvoltarea sau îmbunătățirea sistemului de
gestionare a deșeurilor.
Astfel pentru a inițierea procesului de minimizare a DARM este
necesar de a cunoaște următoarea informație:
secțiile unde se efectuează o segregare bună a deșeurilor și
unde practicile de segregare trebuie îmbunătățite;
posibilitățile și potențialul de reciclare și alte măsuri de
reducere a deșeurilor;
cantitățile de deșeuri periculoase care necesită manipulare
specială;
speci icația și numărul recipienților de colectare și
transportare a deșeurilor, zonele de depozitare, tehnologia
de tratare și modalitățile de eliminare.

Elaborarea planului de gestionare a DRAM la nivelul de spital

La nivelul instituției medicale spitalicești, elaborarea unui plan
de gestionare a deșeurilor poate i divizată în câteva etape principale:
1. Desemnarea persoanei responsabile;
2. Evaluarea sistemului instituțional de gestionare a DRAM;
3. Recomandarea îmbunătățirilor în sistemul de gestionare a
DRAM;
4. Elaborarea planului de gestionare a DRAM;
5. Aprobarea planului de gestionare a DRAM și inițierea
implementării;
6. Revizuirea planului de gestionare a DRAM.

239
 Etapa 1. Desemnarea persoanei responsabile de sistemul
gestionare a DRAM
Elaborarea unui plan de gestionare a DRAM trebuie să înceapă cu
desemnarea unei persoane responsabile de procesul de gestionare
a deșeurilor. Persoana responsabilă trebuie să ie subordonată
direct directorului instituției medicale (spital), să aibă acces în toate
secțiile pentru a monitoriza și coordona zilnic sistemul de gestionare
a DRAM (Fig. 7.2).

Fig. 7.2. Sistemul de gestionare a deșeurilor rezultate din

activități medicale [1]

Etapa 2. Evaluarea sistemului instituțional de gestionare a DRAM

Pentru evaluarea situației de moment privind gestionarea DRAM
trebuie de efectuat un studiu la nivel de instituție spitalicească cu
stabilirea următoarei informații:
− Date generale: numărul de paturi, ratele de ocupare, rulajul
patului, numărul și pro ilurile secțiilor clinice/departamente
și de diagnostic, numărul de personal medical și tehnic etc.

240
 − Date privind procesul de gestionare a DRAM: sursele de
generare, tipurile și compoziția deșeurilor, cantitatea
generată și criteriile de segragare, modalitatea de codi icare
și colectare, luxul de transportare și condițiile de stocare
temporară și centrală, modalitatea de tratare și eliminare.
− Evaluarea critică a procedurilor/instrucțiunilor operaționale
existente de gestionare a deșeurilor, (segregarea, colectarea,
stocarea, transportul, tratamentul și eliminarea).
− Cuanti icarea numărului de echipamente și consumabile
necesare pentru implementarea Planului instituțional de
gestionare a DRAM (cărucioare, containere și alt echipament
utilizat în manipularea deșeurilor).
− Evaluarea securității personalului (de ex.: EPP) și capacității
de aplicare a măsurilor pro ilactice în caz de accident
(scurgeri, accidente chimice și traumatice).
− Evaluarea nivelului de instruire personalului din spital
referitor la procedurile/instrucțiunile de gestionare a DRAM.
− Aprecierea capacității de mentenanță a dispozitivelor
medicale destinate prelucrării și tratării DRAM.
− Calcularea resurselor inanciare necesare.

Etapa 3. Elaborarea recomandărilor pentru îmbunătățirea

sistemului de gestionare a DRAM.
În baza rezultatelor Etapei 2, Comitetul pentru controlul
infecțiilor și persoana responsabilă de gestionare a DRAM trebuie să
elaboreze recomandările privind modul de îmbunătățire a sistemului
instituțional.
Acțiunile de bază pentru realizarea măsurilor de îmbunătățire a
gestionării DRAM constau în:
Elaborarea schemelor privind luxul de DRAM pentru instituția
medicală (spitalicească) concretă, cu indicarea secțiilor/
departamentelor și punctelor de generare, încăperile de
stocare a deșeurilor periculoase și a altor tipuri de deșeuri,
rutele de mișcare a cărucioarelor de colectare, zona de tratare
în instituție (în caz că există), locurile pentru spălarea și
dezinfectarea cărucioarelor pentru colectarea deșeurilor etc.

241
 Actualizarea procedurilor operaționale privind manipularea
deșeurilor (codi icarea prin semne sau culori a sacilor/
containerelor, ambalarea și etichetarea, segregare, colectarea,
stocarea, transportarea, tratarea și eliminarea).
Elaborarea necesităților și speci icărilor dispozitivelor și
echipamentului necesar: pungilor pentru deșeuri (tipul,
culoarea, grosimea, lățimea și lungimea), a containerelor
(pentru deșeuri menajere, infecțioase, ascuțite, patologice,
etc.), cărucioarelor și containerelor mobile pentru
colectarea internă și transportare la depozitarea centrală,
echipamentului de protecție personal (mănuși, măști, șorțuri
din plastic, halate, încălțăminte etc.).

Asigurarea instruirii personalului care include:

o procedurile operaționale de segregare și precauțiile standard
la manipularea, stocarea și eliminarea DRAM periculoase;
o procedurile de raportare și măsurile pro ilactice în caz de
scurgere sau expunere accidentală a DRAM periculoase;
o afecțiunile asociate cu expunerea la DRAM periculoase;
o procesul de raportare a incidentelor de scurgere și expunere
la deșeuri periculoase;
o repartizarea responsabilităților în cadrul instituției.

Personalul din secțiile/departamentele clinice trebuie să

respecte practicile sigure de segregare a DRAM, colectare și stocare
temporară. Aceste măsuri au cel mai mare impact asupra minimizării
deșeurilor și riscurilor potențiale pentru sănătate și mediu.

Etapa 4. Elaborarea Planului de Gestionare a DRAM (GDRAM)

În baza rezultatelor etapelor 2 și 3 se elaborează planul
instituțional de gestionare a DRAM, care trebuie să includă:
Activitățile care descriu procesul de gestionare a DRAM. Modul
și orarul de implementare cu de inirea responsabilităților.
Indicatori de monitorizare a procesului de implementare.
Activitățile de instruire și informare pentru a prezenta
procedurile de implementare a măsurilor plani icate.

242
 Costurile asociate cu măsurile de îmbunătățire a sistemului
instituțional de gestionare a DRAM.

Costurile pentru implementarea măsurilor de îmbunătățire a

planului instituțional pentru gestionarea DRAM depinde de:
o Costurile pentru procurarea sacilor/containerelor și
cărucioarelor pentru asigurarea segregării și transportării
deșeurilor în siguranță.
o Costul privind investițiile în lucrările de reconstrucție a
încăperilor (crearea în secțiile /departamentele clinice a
încăperilor separate de stocare temporară pentru deșeurile
periculoase).
o Costurile pentru serviciile contractate de gestionare a DRAM
(colectarea deșeurilor de serviciile contractate).
o Costurile de tratare și eliminare (sectorul privat sau public).
o Alte costuri.

De menționat că, reducerea deșeurilor periculoase prin

segregarea corectă și reciclarea deșeurilor nepericuloase pot
contribui considerabil la reducerea costurilor pentru menținerea
sistemului de gestionare a DRAM, în special, prin reducerea costurilor
pentru tratarea și eliminarea deșeurilor periculoase.
Un Plan e icient de Gestionare DRAM trebuie să indice legăturile
sale cu alte planuri de administrare a spitalului, dacă acestea
există (de ex.: planul de dezvoltare, planul de control al infecțiilor
nosocomiale, planul de organizare a măsurilor de securitate,
planul de pregătire pentru stări de urgență, planul de investiții și
procurări de echipament). Punctele slabe în legăturile dintre planuri
instituționale și lipsa cooperării și coordonării între coordonatorii
executivi poate afecta e icacitatea implementării planului și
îmbunătățirilor în GDRAM.

Etapa 5. Aprobarea Planului de GDRAM și inițierea implementării

Proiectul planului de GDRAM trebuie să ie discutat la Consiliul
Calității și depus pentru aprobare de către administrația instituției.
Odată aprobat, Directorul instituției pune în sarcina Comitetului de

243
control al infecțiilor și coordonatorului responsabil de gestionarea
DRAM implementarea și monitorizarea planului instituțional. Acest
plan trebuie să ie consultat și coordonat cu serviciile competente
din domeniul sănătății și protecției mediului.

Etapa 6. Revizuirea Planului de GDRAM

Funcționarea sistemului de GDRAM în instituția medicală nu
poate i e icientă, dacă nu este efectuată revizuirea periodică a
planului de GDRAM. Procesul de revizuire a planului GDRAM se
recomandă să ie cu o periodicitate minimum de 2 ani.

7.4. S
Injecțiile reprezintă una din cele mai frecvente proceduri
medicale. Conform estimărilor OMS pe la nivel mondial, anual sunt
efectuate circa 16 miliarde de injecții, dintre care doar 5 - 10%
reprezintă injecțiile cu scop pro ilactic [7]. Un studiu realizat în
Republica Moldova în anul 2000, cu intervievarea a peste 10 mii
gospodării, a demonstrat că 27% din respondenți primiseră cel
puțin o injecție cu scop terapeutic pe parcursul a 6 luni precedente
(numărul mediu de injecții la o persoană a fost egal cu 10). Circa 50%
din respondenți păstrau seringi în familie, iar 41% nu au recunoscut
pericolul folosirii repetate a unei și aceleiași seringi [3].
Nerespectarea standardelor de siguranță în efectuarea manoperelor
medicale invazive cum ar i de iciențele în sterilizarea echipamentului de
uz multiplu, utilizarea repetată a echipamentului de uz unic, neglijarea
tehnicilor aseptice, precum și practicile periculoase de înlăturare a
deșeurilor ascuțite generează riscuri de răspândire a agenților patogeni
cu transmitere sie prin sânge de la pacient la pacient, de la pacient la
lucrătorul medical, mai rar de la lucrătorul medical la pacient [3].
O injecție sigură este considerată manipularea care penetrează
țesutul cutanat sau mucoasa, prin utilizarea unui ac medical,
și pătrunderea cu acesta în spațiile intradermale, subcutane,
intramusculare, intravenoase sau cavitățile organismului, cu scop
de diagnostic (prelevare de material biologic), și/sau tratament

244
(administrare de preparate medicamentoase) și/sau pro ilactic
(administrare de vaccinuri) și NU provoacă prejudiciu pacientului,
NU conduce la infectarea personalului medical care efectuează
procedura și NU duce la formarea deșeurilor periculoase pentru alte
persoane și comunitate [7,8].
Conform datelor OMS, la nivel global, se estimează că practicile
nesigure în administrarea injecțiilor cauzează anual 21 mln. cazuri de
hepatită virală B (32% cazuri noi de infecție cu VHB), 2 mln. cazuri de
hepatită virală C (40% cazuri noi de infecție cu VHC), 260 mii cazuri
de infecție cu HIV (5% cazuri noi de infecție cu HIV). Contractarea
maladiilor hemotransmisibile de către lucrătorii medicali ca rezultat
al nerespectării siguranței injecțiilor, s-a constatat în circa 4,4% din
cazurile de infecție cu HIV, 39% din cazurile de HVB și HVC [7,8].
Riscul de infectare pentru lucrătorii medicali, care nu au aplicat
pro ilaxia post-expunere (PPE), în rezultatul leziunilor cauzate prin
înțepătura cu acul constituie 23-62% pentru VHB, 0-7% pentru VHC
și de 0,3% pentru HIV [9]. Infecțiile, de asemenea, se pot transmite
(altor lucrători medicali și pacienți) prin contaminare încrucișată de
la mâinile personalului medical, medicamente, dispozitive medicale
sau suprafețele de contact. Prin urmare, metodele adecvate și
procedurile corecte de injectare sporesc gradul de siguranță atât
pentru pacienți, cât și pentru personalul medical [9].
Regulile de bază ale tehnicii sigure, recomandate pentru
procedurile destinate injectării și îndreptate pentru protecția
pacientului, personalului medical și comunității (sunt prezentate în
Ghidul pentru Siguranța Injecțiilor [8]) includ următoarele:
o Igiena mâinilor;
o Utilizarea mănușilor și altui EPP;
o Pregătirea și antiseptica/dezinfectarea pielii intacte (locul
injectării).

Unul din principiile de bază în prevenirea înțepăturilor cu

acul de seringă constă segregarea acului în imediata apropriere
de recipientul pentru deșeuri tăietoare-înțepătoare, unde trebuie
aruncat imediat. Se recomandă de evitat recapișonarea acului de

245
seringă sau dacă este necesar de astupat acul, atunci repunerea
capacului să ie efectuată pe suprafața mesei de lucru, cu o singură
mână și nu cu două mâini (vezi memento).

Memento: NU îmbrăcați acul cu două mâini!!!

Managementul riscului post-expunere

Managementul riscului post-expunere [8] cuprinde câteva

elemente esențiale:
Primul ajutor
Evaluarea riscului
Pro ilaxia post-expunere
Noti icarea expunerii

Astfel, în caz de accident cu expunere la sânge personalul medical

trebuie să întreprindă următoarele măsuri:
o Primul ajutor în dependență de tipul accidentului.
o Raportarea accidentului de către persoana expusă șefului de
secție/medicului de gardă și asistentei superioare din secție
și solicitarea pro ilaxiei post-expunere (PPE).
o Evaluarea imediată a riscului la expunere, consilierea,
testarea serologică și asigurarea PPE împotriva infecției cu
HIV și/sau HVB în termenii rezonabili.
o Testarea serologică a eventualei sursei/surselor de infecție
la HIV, hepatitele virale B și C, consiliere pretestare conform
prevederilor Ordinul MS nr.344 din 05.09.2007 ”Cu privire la
crearea Serviciului de Consiliere și Testarea Voluntară”;

246
 o Supravegherea serologică a accidentatului.
o Înregistrarea cazurilor în Registrul de evidență a expunerii/
accidentelor profesionale conform anexei nr.2 la Ghidul
Practic Național Siguranța Injecțiilor.

Tabelul 7.4. Primul ajutor în caz de expunere la sânge și

obiecte contaminate cu sânge [8].

Leziuni şi expuneri Primul ajutor

Lezarea prin înţepare Spălaţi imediat zona lezată
cu acul sau alt obiect cu apă şi săpun. NU opriţi
ascuţit hemoragia din ţesutul lezat.

Stropirea/contactarea Imediat spălaţi cu apă şi

tegumentelor lezate săpun. NU aplicaţi antiseptic/
cu sânge şi/sau alte dezinfectant. NU frecaţi locul
luide biologice lezat.
Stropirea/contactarea Imediat spălaţi ochii cu apă
ochilor cu sânge potabilă sau soluţie iziologică
şi/sau alte luide nu mai puţin de 15 minute.
biologice Ochii trebuie să ie deschişi, iar
pleoapele uşor ridicate
Stropirea în nas şi/sau Imediat scuipaţi sângele sau
în gură cu sânge sau luidul biologic şi clătiţi gura
alte luide biologice cu apă de câteva ori. Expiraţi
prin nas şi spălaţi-l cu apă sau
soluţie iziologică. NU aplicaţi
antiseptic/dezinfectant.
Stropirea/contactul Imediat clătiţi cu apă şi săpun.
tegumentelor intacte NU frecaţi locul
cu sânge sau alte
luide biologice

Prevenirea traumelor prin înțepare cu acul sau alte obiecte ascuțite

Conform Ghidului practic „Siguranța injecțiilor”, măsurile de
prevenire a traumelor prin înțepare cu acul sau alte obiecte ascuțite
presupun următoarele:

247
 Excluderea factorilor de risc: înlăturarea tuturor acelor
sau altor obiecte ascuțite la locul de activitate este cea mai efectivă
măsură. Exemple:
− anularea injecțiilor neargumentate;
− înlocuirea, după posibilitate, a seringilor cu ac cu pistoale
de injectare fără ac etc.);
− înlăturarea tuturor obiectelor ascuțite (de ex.:
cornțagurilor pentru ștergare).
Controlul tehnic se referă la asigurarea cu echipamente
pentru efectuarea colectării sângelui, administrarea parenterală
a medicamentelor cu elemente de acoperire mecanică a acului,
asigurarea cu recipiente conform cerințelor pentru segregarea
deșeurilor tăietoare-ascuțite etc.
Controlul administrativ: elaborarea și implementarea
procedurilor operaționale standard de control al infecțiilor, scopul
cărora este reducerea riscului. Exemple: educarea continuă și
instruirea personalului medical, utilizarea EPP.
Controlul practicilor utilizate are scopul reducerii
comportamentului de risc (de ex. îmbrăcarea capacului acului cu
două mâini; utilizarea și/sau manipularea recipientului pentru
deșeuri tăietoare-înțepătoare umplut mai mult de ⅔, amplasarea
recipientului pentru deșeuri la o distanță mai mare de o mână întinsă
de la locul formării lor).
Utilizarea EPP: protejează de contaminarea/stropirea cu
sânge sau alte luide biologice, cu excepția traumelor, cu acul sau
obiecte ascuțite. Setul de EPP include măști, ochelari/ecrane faciale,
haine de protecție.

248
 Referințe bibliogra ice:
1. Chartier Y., Emmanuel J., Pieper U. et all. Safe management of wastes
from health-care activities. Second edition. WHO Library Cataloguing-in-
Publication Data. World Health Organization. Geneva. 2014.
2. Strategia de gestionare a deșeurilor în Republica Moldova pentru anii
2013-2027, aprobată prin Hotărîrea Guvernului Republicii Moldova nr.
248 din 10.04.2013;
3. Prisăcari V., ș.a. Ghid de Supraveghere și control în infecțiile nosocomiale.
Ediția II. Chișinău, 2009, pp. 138-156.
4. Georgescu C. Report of the special rapporteur on the adverse effects of the
movement and dumping of toxic and dangerous products and wastes on
the enjoyment of human rights. Human Rights Council, Eighteenth session
Agenda item 3. Promotion and protection of all human rights, civil, political,
economic, social and cultural rights including the right to development.
General Assembly of United Nations. A/HRC/18/31, 4 July 2011, 21 p.
5. Gestionarea Deșeurilor Activității Medicale. Analiza situațională și Planul
Național de Acțiuni. Organizația Mondială a Sănătății, Chișinău, 2004.
6. Regulament privind gestionarea deșeurilor medicale. Aprobat prin
Hotărîrea Medicului Șef Sanitar de Stat al Republicii Moldova nr. 06.8.345
din 10.12.2001. Chișinău.
7. Khamassi S. et all. WHO best practices for injections and related procedures
toolkit. World Health Organization. Geneva. 2010.
8. Gheorghiță S., Rîmiș C., Busuioc E. ș.a. Ghid Practic „Siguranța injecțiilor”.
Aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătății al Republicii Moldova nr. 765
din 30.09.2015.
9. Prüss-Üstün A, Rapiti E, Hutin Y. Estimation of the global burden of disease
attributable to contaminated sharps injuries among health-care workers.
American Journal of Industrial Medicine, 2005, 48(6):482–490.

249
 CAPITOLUL VIII

INDICATORII DE PERFORMANȚĂ
A SERVICIILOR DE SĂNĂTATE

Corina VICOL

8.1. E

Standardele de performanță pot i stabilite pentru diferite

dimensiuni ale calității, de exemplu calitatea performanței,
calitatea de conformitate, etc. Măsurarea calității produselor,
proceselor sau serviciilor necesită colectarea și analiza informațiilor,
exprimate prin indicatori de calitate.
Știința măsurării cantitative a uneia sau a mai multor caracteristici
ale calității este denumită calimetrie - disciplina științi ică ce se
ocupă cu cuanti icarea, măsurarea, aprecierea, evaluarea calității
produselor, proceselor, serviciilor.
Termenul calimetrie a fost adoptat de EOQC (Organizația
Europeană a Calității) în anul 1971 și o icializat în 1981, ca ”știință a
măsurării calității”.
Măsura calității reprezintă măsura cantitativă a caracteristicilor
unui produs sau proces. Măsura calității atribuie valori numerice
unei caracteristici speci ice de calitate. Măsurarea este esențială
pentru conceptul de îmbunătățire a calității. Aceasta oferă un mijloc
de a de ini care este activitatea spitalelor, de fapt, pentru a compara
cu obiectivele stabilite de către spital, în scopul de a identi ica
posibilitățile de îmbunătățire.
Principalele metode de măsurare a performanței spitalului sunt
următoarele:

250
Observarea serviciilor (de către observatori experți,
supervizori, tehnică peer review). Observarea serviciilor
în spitale evaluează cerințele minime pentru siguranța
pacienților și a personalului, nu încurajează inovația sau
informații pentru consumatori și furnizori.
Evaluarea satisfacției pacientului. Sondajele abordează,
de obicei, ceea ce este evaluat de către pacienți și publicul
larg. Sondajele standardizate în domenii speci ice măsoară
experiența și satisfacția pacientului.
Evaluarea de către o parte terță. Evaluarea de către o parte
terță poate include: măsurarea prin standarde stabilite, prin
evaluare colegială (peer review) sau programe de acreditare.
Standardele evaluează conformitatea cu standardele
naționale sau internaționale pentru sistemele de calitate.
Evaluare colegială (peer review). Este susținută de
profesioniștii în sănătate, ca un mijloc de auto-reglementare
și de îmbunătățire, și nu urmărește să măsoare performanța
generală a spitalelor. Evaluarea se face de către personal
medical cu pregătire similară (peers). Decizia luată de un medic
va i evaluată de către alt medic egal în nivel de pregătire.
Programele de acreditare sunt gestionate de către agenții
independente în mai multe țări. Programele de acreditare se
concentrează asupra a ceea ce poate i îmbunătățit, mai mult
decât pe eșecuri, și sunt orientate spre pacient, proceduri
clinice, rezultate și performanța organizației.
Indicatori statistici. Indicatorii statistici sugerează probleme
pentru managementul performanței, îmbunătățirea continuă
a calității și continuitatea. O mare parte din dovezile actuale,
privind e iciența indicatorilor de performanță, se bazează pe
datele observate sau experimentale. Publicarea statisticilor
de performanță încurajează îmbunătățirea, permite alegerea
corectă de către pacient și demonstrează un angajament
de transparență. Dovezile sugerează că statisticele de
performanță sporesc interesul public și atenția asupra
calității datelor, însă nu pare să aibă un efect important
asupra performanței.

251
 Performanța este măsurată și comparată cu scopurile și
obiectivele instituției medicale. Din moment ce responsabilitatea
pentru performanță a devenit din ce în ce mai critică in domeniul
îngrijirii sănătății, este necesar ca o instituție medicală să înțeleagă
factorii-cheie ai performanței sale și să demonstreze rezultatele
activității sale. Măsurarea performanței are tangențe directe cu
îmbunătățirea calității și utilizarea datelor obținute este una dintre
cele patru principii-cheie în îmbunătățirea calității. Datele utilizate
pentru măsurarea performanței oferă dovada pe cât de bine sistemul
unei organizații lucrează în prezent și ce se întâmplă atunci când
sunt aplicate modi icări.
Măsurile performanței sunt concepute pentru a măsura sistemele
de îngrijire și sunt derivate din ghidurile clinice sau practică.

Măsurarea performanței este:

- Un proces prin care o instituție medicală își monitorizează
aspectele importante ale activității sale, ale sistemelor și
proceselor. În acest context, măsurarea performanței include
procesele operaționale utilizate pentru colectarea datelor
necesare pentru măsurile de performanță.
- Un proces utilizat pentru a stabili obiective și, în mod
regulat, a veri ica progresul în realizarea acestor obiective. În
practică, o instituție medicală stabilește obiective, analizează
datele reale pentru măsurile de performanță, și acționează,
conform rezultatelor, pentru a îmbunătăți performanța sa.

Datele sunt colectate pentru a re lecta modul în care procesele

lucrează și informațiile sunt utilizate pentru a îmbunătăți procesele
instituției medicale în timp. Rezultatele măsurării performanței
furnizează informații cu privire la modul în care procesele actuale
ale instituției medicale lucrează și modul în care resursele pot i
alocate pentru a optimiza e iciența și e icacitatea proceselor.
În o instituție medicală măsurile de performanță ar trebui să
ie stabilite din ghidurile clinice existente. Ghidurile clinice sunt
elaborate pentru a ajuta și asista practicienii în luarea deciziilor cu
privire la asistența medicală adecvată pentru situații clinice speci ice.

252
Un ghid clinic bine elaborat trebuie să ie valabil, iabil, reproductibil,
aplicabil clinic, clar, să includă procese multidisciplinare. Măsurile
de performanță ne arată un indicator al performanței unei instituții
medicale în legătură cu un proces speci icat sau rezultat.
Exemple de măsurare a performanței în instituții medicale pot
i în diferite domenii: domeniul de inanțare, procese și servicii de
îngrijire clinică.
Finanțe – instituția medicală măsoară e iciența colectării în
timp util a plaților pentru serviciile prestate, plățile în timp util al
furnizorilor, etc.
Procese – instituția medicală urmărește durata de așteptare a
consultației de către pacient, durata medie de spitalizare, satisfacția
pacientului.
Îngrijirea medicală – cum corespunde îngrijirea medicală cu
protocoalele și ghidurile aprobate de către instituție.

Circumstanțele și motivele pentru care o instituție medicală

trebuie să măsoare performanța sunt următoarele:
− Măsurarea performanței este un proces pentru a determina
dacă sistemul actual al instituției medicale funcționează bine.
− Ne furnizează un proces transparent și de control al
practicilor instituției.
− Promovează utilizarea datelor de proces și de rezultat ca un
mijloc de a demonstra performanța instituției.
− Face distincție între ce pare să se întâmple și ce se întâmplă
cu adevărat.
− Se iau decizii bazate pe dovezi solide.
− Demonstrează că modi icările conduc la îmbunătățiri.
− Permite comparații de performanță în interiorul instituției și
cu alte instituții.
− Monitorizează schimbările de proces pentru a asigura
îmbunătățirile.
− Recunoaște performanța îmbunătățită.
− Instituțiile medicale acreditate sunt inanțate pe bază de
performanță și trebuie să demonstreze că resursele alocate
sunt utilizate în mod e icient.

253
 − Clinicienii folosesc măsurarea performanței pentru a analiza
e icacitatea îngrijirilor bazate pe dovezi.
− Managementul instituțiilor medicale folosește măsurarea
performanței pentru a monitoriza și a îmbunătăți procesele
de management, de îngrijire medicală și serviciile adiționale.

Tipurile măsurilor performanței

Clasi icarea măsurilor performanței este necesară pentru a
înțelege mai bine ce sisteme sau procese sunt măsurate. O instituție
medicală poate combina diferite tipuri de măsuri pentru a oferi o
imagine completă a proceselor instituției. Sunt patru tipuri de
măsurare a performanței:
1. Măsurarea procesului – analizează un serviciu de asistență
medicală acordat pacientului, care se bazează pe dovezi științi ice
ale e icacității sau e icienței.
2. Măsurarea rezultatului – analizează starea de sănătate a unui
pacient, care rezultă din asistența medicală acordată. În medicină
rezultatul se măsoară cu un standard stabilit, cum ar i referințe
pentru analiza de sânge, stabilirea testelor critice.
3. Măsurarea de echilibrare – asigură că îmbunătățirile unei părți
a sistemului nu duce la noi probleme în alte părți ale sistemului. Se
analizează dacă îmbunătățirile într-o singură zonă nu au consecințe
neașteptate în alta.
4. Măsurarea structurii de îngrijire medicală – demonstrează
capacitatea unei instituții medicale de a oferi asistență medicală.

Prin nivel de calitate se înțelege o măsură relativă a calității,

obținută prin compararea valorilor observate cu valorile impuse.
Evaluarea nivelului de calitate obținut în urma procesului implică
cunoașterea caracteristicilor sale de calitate, prin măsurare,
numărare etc.
Nivelul de calitate se poate exprima sub forma:
o unui cali icativ (nivel excepțional, nivel corespunzător,
nivel scăzut);
o unui indicator de calitate, indice sau coe icient.

254
 8.2. I
Pentru măsurarea performanței sunt utilizați indicatorii de
calitate. Indicatorii de calitate sunt un instrument de măsurare a
calității conform datelor prezentate.

Tipuri de indicatori de calitate:

− Indicator simplu – dacă se referă la o singură caracteristică;
− Indicator complex – dacă se referă la mai multe
caracteristici sau la întreg produsul/procesul;
− Indicator de bază – dacă servește ca bază la caracterizarea
calității prin comparare.

În funcție de sursa de informație, indicatorii calității produselor/

proceselor pot i plani icați și efectivi. Calitatea poate i urmărită
și analizată printr-o serie de indicatori la baza cărora sunt
caracteristicile esențiale care exprimă parametrii funcționali ai
produselor și proceselor, după cum urmează:
a) Indicatori parțiali ai calității produselor/proceselor care exprimă
condițiile normale și medii de utilizare a produselor, acestea iind
re lectate în standarde. Astfel, sunt ixate anumite limite în care trebuie
să se încadreze caracteristicile produselor/proceselor, cum ar i:
− caracteristici de calitate a produsului;
− caracteristici tehnice;
− condițiile de desfășurare a procesului.
b) Indicatori ce exprimă:
− volumul, valoarea și ponderea produselor/proceselor
satisfăcătoare;
− volumul, valoarea și ponderea produselor/proceselor
nesatisfăcătoare.

Indicatorii de calitate se pot grupa în:

1. Indicatori ai calității procesului - care exprimă procesul de
îmbunătățire;
2. Indicatori ai calității produselor - care re lect, în inal,
caracteristicile produselor ca rezultat al procesului.

255
 Cei mai importanți indicatori sunt:
− Indicatori parțiali ai calității produselor (speci ice) – măsoară
gradul de dezvoltare a caracteristicilor speci ice iecărui
produs prevăzut în standarde, norme interne pe care trebuie
să le respecte produsele.
− Indicatorii claselor sau sorturilor de calitate – se utilizează în
ramurile industriale unde produsele pot i încadrate pe mai
multe clase de calitate.
− Indicatorii noncalității – re lectă de iciențele calitative ale
procesului/produsului și exprimă ponderea reclamațiilor de
la bene iciari.

Sistemul de indicatori ai calității produselor/proceselor poate i

construit sub formă de piramidă, pe baza unei anumite sistematizări
ierarhice a indicatorilor și are trei trepte:
− treapta I, situată la baza piramidei, cuprinde un număr foarte
mare și divers de indicatori ai caracteristicilor de calitate,
denumiți indicatori analitici sau simpli ai calității;
− treapta II, cuprinde un număr mai mic de indicatori speci ici
grupelor de caracteristici de calitate, respectiv indicatorii
sintetici ai iecărui grup de caracteristici;
− treapta III, situată la vârful piramidei, reprezintă indicatorul
complex, integral al nivelului calității.

Caracteristica de calitate a unui produs, proces sau sistem

reprezintă trăsătura distinctivă intrinsecă a acestuia referitoare la o
cerință. Măsurarea unei caracteristici de calitate constă în obținerea
valorii numerice prin care se exprimă valoarea absolută a acelei
caracteristici, în anumite unități de măsură.
Caracteristicile de calitate ale produselor/proceselor se clasi ică:
o caracteristici tehnice – reprezintă atribute indispensabile
ale calității produselor care vizează concepția constructiv-
funcțională, parametrii de funcționare, proprietăți. De
ex.: densitate, randament.
o caracteristici economice – re lectă economic nivelul tehnic

256
 al produsului/procesului și costurile de funcționare,
inclusiv cheltuielile de mentenanță.
o caracteristici sociale – vizează efectele pe care le are
procesul/produsul și utilizarea acestora asupra mediului,
asupra siguranței și sănătății oamenilor.
o caracteristici de disponibilitate – re lectă aptitudinea,
capacitatea produsului/procesului de a-și realiza funcțiile
utile de-a lungul duratei de viață a acestora, aptitudine
de inită prin două concepte: iabilitate și mentenabilitate.
o caracteristici psihosenzoriale – se referă la efectele de ordin
estetic, organoleptic etc. pe care produsele/procesele le au
asupra utilizatorilor (consumatorilor) prin formă, culoare,
gust, văz, auz, miros, sau caracteristici determinate prin
senzații (de frig, de cald, de moale, de tare).
o caracteristici ergonomice – exprimă gradul de confort,
caracteristici iziologice sau referitoare la securitatea
individului.
o caracteristici comportamentale – se referă la onestitate,
sinceritate etc. Au o relevanță semni icativă în perceperea
și estimarea calității serviciilor.

Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizați pentru a diagnostica

o situație, a compara două populații sau procese având aceeași
caracteristică, a evalua comparativ variațiile în timp și spațiu a două
sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000).
Indicatorul se de inește printr-un raport numărător – numitor.
Numărătorul reprezintă fenomenele observate, iar numitorul
reprezintă valoarea cu care se dorește compararea (standardul,
populația generală, valoarea de referință).

De exemplu: proporția de cazuri de investigații Ecocord la

pacienții cardiologici, într-o lună de zile, în spital:
Numărător - număr de investigații Ecocord la pacienții
cardiologici, pe lună, în spital,
Numitor - număr de pacienți cardiologici, pe lună, în spital,
Proporția/indicatorul = Numărător / Numitor

257
 Fenomenul este măsurat în timp și spațiu și permite îmbunătățirea
calității unui serviciu, de ex.: plani icarea serviciului cardiologic și de
diagnostic funcțional, pentru diagnosticarea precoce a complicațiilor
cardiologice.
Pentru construirea unui indicator de calitate este necesar de:
descris cât mai exact fenomenul care trebuie măsurat;
identi icat aspectele măsurabile în fenomenul descris;
descris indicatorul;
stabilit formula de calcul;
determinat sursa de informații pentru numărător și numitor;
stabilit limitele superioare și inferioare.

În instituțiile care acordă servicii de sănătate, indicatorii de

calitate oferă informații asupra accesului, rezultatelor, experienței
pacienților și procesului de acordare a îngrijirilor de sănătate.
Indicatorii pot i exprimați în numere, proporții, rate, incidențe,
prevalențe. Sursele din care colectăm date pot i documente,
informații, statistici, observare directă. Informația obținută trebuie
exprimată în tabele, histograme, gra ice.
Datele statistice din instituțiile medicale, care sunt colectate,
oferă o informație amplă privind diagnostice, proceduri, vârstă, sex,
admitere și externare a pacienților. Din aceste date se construiește
o imagine a calității asistenței medicale în instituțiile medicale. Deși
evaluările calității bazate pe date statistice nu pot i de initive, ele pot
i utilizate pentru a semnala probleme potențiale de calitate, care pot
i, ulterior, investigate și studiate. Instituțiile medicale, autoritățile
de reglementare, factorii de decizie de diferite niveluri pot utiliza
date statistice pentru a începe evaluarea calității asistenței medicale
prestate.
Mai multe agenții internaționale reglementează și facilitează
colectarea indicatorilor de calitate pe tipuri și grupuri de indicatori,
cum ar i:
- Agenția pentru cercetare și calitate în domeniul sănătății
(AHRQ),
- Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OECD),
- Comisia Mixtă Internațională (JCI).

258
 AHRQ – Agenția pentru cercetare și calitate în domeniul
sănătății (Agency for Healthcare Research and Quality)
În 2003, AHRQ a publicat Raportul Național privind Calitatea
în sănătate care oferea o imagine completă a nivelului și a variației
calității în cadrul a patru componente ale calității:
1. e icacitatea,
2. siguranța,
3. actualitatea și
4. centrarea pe pacient.

Aceste rapoarte au inclus următorii indicatori de calitate stabiliți

de AHRQ:
indicatori de calitate de prevenire,
indicatori de calitate spitalicească,
indicatori de siguranța a pacienților și
indicatori de calitate pediatrici.

Indicatorii de mortalitate au fost incluși în rapoarte mai târziu.

1. Indicatori de calitate de prevenire

Indicatorii de calitate de prevenire reprezintă un set de măsuri,
care pot i utilizate împreună cu datele de externare din spitale, pentru
a identi ica calitatea îngrijirii pentru ”condițiile sensibile a îngrijirii
de ambulatoriu” – condiții pentru care o bună calitate a serviciilor
acordate în ambulatoriu poate împiedica necesitatea spitalizării sau
pentru care intervenția timpurie poate preveni complicațiile sau boli
mai severe.
Indicatorii de calitate de prevenire se bazează pe date statistice
de spital, oferă o perspectivă asupra sistemului comunitar de
sănătate sau a serviciilor din afara spitalului. De exemplu, pacienții
cu diabet zaharat pot i spitalizați pentru complicații diabetice dacă
nu sunt monitorizați în mod adecvat și nu primesc educația necesară
pentru auto-gestionarea adecvată a tratamentului.
Indicatorii de calitate de prevenire pot i utilizați ca ”instrument
de screening” pentru a identi ica potențialele probleme de calitate,
care necesită studii suplimentare; oferă o veri icare rapidă a accesului

259
la serviciile de asistență medicală primară sau a serviciilor de
ambulatoriu într-o comunitate prin utilizarea datelor din epicrizele
de externare a pacienților din spital; facilitează agențiile de sănătate
publică, organizațiile de date statistice, sistemele de sănătate și
alte persoane interesate în îmbunătățirea calității serviciilor în
comunitățile lor.
Exemplu de indicatori de calitate de prevenire:
rata de complicații a diabetului zaharat pe termen scurt,
rata de admitere cu apendicită perforativă,
rata de complicații a diabetului zaharat pe termen lung,
rata de admitere a maladiilor obstructive pulmonare cornice,
rata de admitere a pacienților cu hipertensiune arterială
rata de admitere a pacienților cu insu iciență cardiacă
congestivă.

2. Indicatori de calitate spitalicești

Indicatorii de calitate spitalicești reprezintă un set de măsuri
care oferă un tablou al calității serviciilor acordate de spitale și
utilizează date statistice din spitale. Acești indicatori re lectă
calitatea serviciilor de îngrijire din spitale și includ:
• mortalitatea pe anumite proceduri și condiții medicale;
• utilizarea procedurilor în mod excesiv, necorespunzător sau
abuziv;
• existența dovezilor precum că un volum mai mare de proceduri
este asociat cu o mortalitate mai scăzută.

Indicatorii de calitate spitalicești pot i utilizați pentru următoarele:

− facilitează spitalele să identi ice zone potențiale, care ar
necesita îmbunătățire;
− oferă posibilitatea de a evalua calitatea îngrijirii în spital,
folosind date statistice din spital;
− includ indicatori de mortalitate pentru condițiile sau
procedurile pentru care mortalitatea poate varia de la spital
la spital;
− includ indicatori de utilizare a procedurilor pentru care
utilizarea variază în spitale sau zone geogra ice.

260
 Exemplu de indicatori de calitate spitalicești:
Indicatori ce demonstrează volumul efectuat la nivel de spital:
Volumul rezecțiilor esofagiene,
Volumul rezecțiilor pancreatice,
Volumul reparațiilor de anevrisme aortice abdominale,
Volumul de bypass de artere coronare,
Volumul de angioplastii coronariene percutane,
Volumul de endarterectomii carotide.

Indicatori de mortalitate pentru proceduri chirurgicale:

Rata mortalității prin rezecție esofagiană,
Rata mortalității prin rezecție pancreatică,
Rata mortalității prin repararea anevrismului aortic abdominal,
Rata mortalității prin bypass al arterei coronare,
Rata mortalității prin angioplastie coronariană percutană,
Rata mortalității prin endarterectomie carotidă,
Rata mortalității prin craniotomie,
Rata mortalității prin artroplastii de șold.

Evaluarea ratelor mortalității necesită a i examinate cu volumele

corespunzătoare, deoarece aceasta oferă mai multe informații despre
calitatea serviciului acordat. De exemplu, rezecția esofagiană este o
intervenție chirurgicală complexă, iar studiile au arătat că spitalele
cu volum mai mare de intervenții au rate mai scăzute de mortalitate.
Indicatorii de mortalitate, care variază substanțial între instituții,
ne sugerează că rata de mortalitate majorată poate i asociată cu
de iciențe în calitatea îngrijirii medicale.
Indicatori de mortalitate pentru anumite condiții medicale:
Rata mortalității prin infarct acut de miocard,
Rata mortalității prin insu iciență cardiacă congestivă,
Rata mortalității prin accidente vasculare acute,
Rata mortalității prin hemoragii gastrointestinale,
Rata mortalității prin fracturi de șold.

Indicatorii de utilizare a procedurilor ne permit examinarea

utilizării procedurilor în mod excesiv, necorespunzător sau abuziv.

261
Ratele majorate sau micșorate ne demonstrează o asistență medicală
inadecvată sau ine icientă. De exemplu:
Rata nașterii prin cezariană,
Rata nașterii primare prin cezariană,
Rata nașterii vaginale după cezariană,
Rata nașterii vaginale necomplicate, după cezariană,
Rata prin colecistectomie laparoscopică,
Rata apendectomiei accidentale la persoanele vârstnice,
Rata prin cateterizare cardiacă bilaterală.

3. Indicatori de siguranță a pacientului

Indicatorii de siguranță a pacienților oferă informații privind
complicațiile potențiale spitalicești, evenimente adverse după
intervenții chirurgicale, proceduri sau nașteri.
Indicatorii de siguranță a pacienților pot i utilizați pentru
următoarele scopuri:
- de a ajuta spitalele să identi ice eventualele evenimente
adverse, care ar putea necesita studiere suplimentară;
- oferă posibilitatea de a evalua incidența evenimentelor adverse
și a complicațiilor spitalicești, utilizând date statistice;
- includ indicatori pentru complicațiile care apar în spital și
pot reprezenta evenimente de siguranță a pacienților;
- permit a detecta evenimentele privind siguranța pacienților
la nivel regional.

Exemplu de indicatori de siguranță a pacientului:

Embolia pulmonară postoperatorie,
Insu iciența respiratorie postoperator,
Sepsis postoperator,
Disfuncții iziologice și metabolice postoperator,
Dehiscența suturilor postoperator,
Fractură de șold postoperator,
Hemoragie postoperatorie,
Ulcer de decubit,
Infecții asociate îngrijirilor medicale,
Pneumotorax iatrogen,

262
 Lezarea accidentală de organe în intervenții chirurgicale,
Corp străin rămas în timpul intervenției chirurgicale,
Traumatisme la naștere ale nou-născutului,
Traumatisme obstetricale,
Complicații ale anesteziei,
Deces intraoperator,
Reacții la transfuzii.

4. Indicatori de calitate pediatrici

Indicatorii de calitate pediatrici reprezintă un set de măsuri care
oferă un tablou al calității asistenței medicale pediatrice acordate
de spital. În mod speci ic, indicatorii de calitate pediatrici descriu
problemele cu care se confruntă pacienții pediatrici la acordarea
serviciului și acțiunile de prevenire și corecție prin schimbări, la
nivel de sistem sau de spital.
Indicatorii de calitate pediatrici sunt focusați pe complicațiile
potențiale, care pot i prevenite, evenimentele iatrogene pentru
pacienții pediatrici tratați în spitale și spitalizările care pot i evitate.
Indicatorii de calitate pediatrici utilizați sunt cei ce țin de
activitatea unui spital și de siguranță a pacientului, speci icați mai
sus.

OECD - Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare

Economică
Proiectul OECD, privind indicatorii de calitate în domeniul
sănătății, a fost inițiat în anul 2002 și vizează măsurarea și
compararea calității serviciilor de sănătate din diferite țări. Un
grup de experți a elaborat un set de indicatori de calitate la nivelul
sistemelor de sănătate, care permite evaluarea impactului anumitor
factori asupra calității serviciilor de sănătate. Abordarea este de a
coordona eforturile organismelor naționale și internaționale privind
îmbunătățirea calității în domeniul sănătății.
Grupele de indicatorii existenți sunt:
Asistența medicală primară,
Îngrijirile acute,
Îngrijirea sănătății mintale,

263
 Îngrijirile oncologice,
Siguranța pacientului,
Receptivitatea și experiențele pacientului.

Joint Commission International (JCI) - Comisia Mixtă

Internațională
La începutul anului 1999, JCI a convocat un grup consultativ
clinic pentru maladiile cardiovasculare pentru spitale. În luna mai
2001, JCI a lansat primele patru domenii de măsurare pentru spitale,
care includeau infarctul miocardic acut și insu iciența cardiacă.
În noiembrie 2003, JCI a creat un set de speci icații ale măsurilor,
cunoscut ca Manual de speci icații pentru măsuri în spitalele
naționale, cu scopul de a minimiza eforturile de colectare a datelor
pentru măsurile comune și de a concentra eforturile asupra utilizării
datelor, pentru îmbunătățirea procesului de acordare a serviciilor de
sănătate.
Grupele de indicatori de calitate aprobați de JCI sunt cei care
măsoară:
Infarctul acut de miocard,
Îngrijirile în astmă la copii,
Serviciile de urgență,
Asistența medicală de ambulatoriu în cadrul spitalului,
Serviciile psihiatrice în cadrul spitalului,
Imunizarea,
Îngrijirea perinatală,
Accidentele vasculare cerebrale,
Tratamentul tabagismului,
Trombembolismul venos.

Instituțiile medicale stabilesc anual indicatorii de calitate care

vor i colectați, analizați și utilizați în îmbunătățirea continuă a
calității în instituția medicală. Este important de colectat indicatorii
de calitate conform standardelor de calitate la care aderă instituția
medicală. Pentru analiza comparativă (benchmarking) a indicatorilor
de calitate colectați pot i utilizate resursele agențiilor speci icate
mai sus.

264
 8.3. M
Managementul performanței este un proces pentru stabilirea
obiectivelor și, în mod regulat, verificarea progresului spre
atingerea acestor obiective. Acesta include activități care
să asigure că obiectivele instituției sunt îndeplinite în mod
consecvent, eficace și eficient. Scopul general al managementului
performanței este de a se asigura că o instituție medicală și
subdiviziunile sale activează în mod optim, pentru a obține
rezultatele dorite de instituție.

O instituție medicală poate atinge obiectivul stabilit de

management e icient al performanței prin implicarea în mod
continuu a următoarelor activități:
Identi icarea și prioritizarea rezultatelor dorite,
Stabilirea mijloacelor pentru a măsura progresul spre aceste
rezultate,
Stabilirea unor standarde pentru evaluarea modului în care
se obțin rezultatele,
Monitorizarea și măsurarea progresului spre rezultate,
Analiza opiniilor (feedback-ul) specialiștilor implicați în proces,
Revizuirea periodică a progreselor.

Un management al performanței de succes se bazează pe

înțelegerea conceptelor fundamentale a principiilor de calitate
într-o instituție medicală; a elementelor de bază de măsurare a
performanței și pe îmbunătățirea calității în cadrul instituției.
Conceptele de management al performanței permit unei instituții
medicale să gestioneze, în mod sistematic, datele de performanță
necesare pentru susținerea îmbunătățirii calității.
Managementul performanței cuprinde o serie de etape, bazate
pe practicile instituțiilor medicale:
I. Evaluarea priorităților instituției medicale.
II. Selectarea măsurilor performanței.
III. Determinarea referințelor (valorilor inițiale).

265
 IV. Evaluarea performanței:
a) Performanță satisfăcătoare
b) Performanță nesatisfăcătoare – se stabilesc obiective
pentru măsurarea performanței.
V. Dezvoltarea unui plan de îmbunătățire a proceselor și
efectuarea schimbărilor.
VI. Monitorizarea periodică a performanței:
− Obiectivele atinse,
− Obiectivele neatinse.

I. Evaluarea priorităților instituției medicale

La această etapă este important de înțeles că resursele, alocate
pentru a gestiona și măsura performanța, sunt direcționate către
obiectivele și misiunile instituției medicale. Scopul principal
pentru a măsura și a gestiona performanța este cel de îmbunătățire
al calității. În stabilirea priorităților instituției medicale, merită
de avut în vedere sistemul sănătății, evaluarea necesităților
comunității, planul strategic al instituției medicale, planul de
management al calității, planul de siguranță al pacienților,
planul securității în laborator, planul infecțiilor nosocomiale etc.
Instituțiile medicale se axează pe procesele care nu funcționează
conform așteptărilor, audite efectuate de către instituții externe,
agenții de acreditare.
La stabilirea priorităților de măsurare a performanței instituția
medicală trebuie să ia în considerare îmbunătățirile proceselor din
perspectiva pacientului. Cele mai evidente domenii de interes pentru
îngrijirile medicale pe care pacienții le consideră importante sunt:
Siguranța acordării serviciilor.
E iciența serviciilor acordate, bazate pe argumente științi ice,
ghiduri, protocoale, standarde.
Centrarea pe pacient, bazată pe acordarea de servicii
medicale, care respectă și răspunde la preferințele, nevoile
și valorile individuale ale pacientului, și asigurându-se că
valorile pacientului ghidează toate deciziile clinice.
Asistență medicală în timp util, reducerea așteptărilor și
întârzierilor.

266
 Evitarea problemelor legate de deșeuri, echipamente,
consumabile, energie.
Respectarea echității – acordarea de servicii medicale, care
nu variază în dependență de caracteristicile personale, cum
ar i sexul, etnia, localizarea geogra ica și statutul socio-
economic.

II. Selectarea măsurilor performanței

După stabilirea priorităților performanței, instituția medicală
selectează măsurile speci ice ale performanței. Măsurile de
performanță clinică sunt derivate din ghiduri și date bazate pe
dovezi. Având în vedere că, instituția medicală are un număr de
sisteme și procese, măsurile de performanță servesc ca indicatori
pentru e icacitatea acestor sisteme și procese. Procesul de selecție
include următoarele acțiuni:
Se măsoară ceea ce este important, bazat pe evaluarea
comunității, populației.
Se măsoară ceea ce este necesar pentru a răspunde
așteptărilor de inanțare sau contractuale.
Se implică tot personalul responsabil de implementarea
activităților de măsurare și îmbunătățire.
Atunci când instituția medicală își creează propria măsură, se
iau în considerare caracteristicile măsurilor de performanță,
care ar trebui să ie:
− Relevante - măsura de performanță trebuie să ie frecventă
ca apariție și cu un impact mare asupra pacienților.
− Măsurabile - măsura de performanța trebuie să ie
realistă, e icientă, și în corespundere cu resursele alocate.
− Să relateze precizie - măsura de performanță trebuie să
ie bazată pe ghiduri, standarde și metode cunoscute.
− Fezabile - rata de performanță asociată cu măsura de
performanță, în mod realist, să ie îmbunătățită, având
în vedere limitările serviciilor clinice și a populației
de pacienți.
Se ia în considerare posibilitatea de utilizare a mai multor
tipuri de măsuri.

267
 De exemplu, hipertensiunea arterială poate i evaluată, conform
următoarelor tipuri de măsuri a performanței:
o Măsurarea procesului - frecvența monitorizării tensiunii
(bazată pe dovezi, ghiduri).
o Măsurarea rezultatului - controlul tensiunii arteriale a
pacientului.
o Măsurarea de echilibrare - satisfacția pacientului privind
îngrijirea medicală.
o Măsurarea structurii - calculul resurselor, în ceea ce privește
monitorizarea îngrijirii hipertensiunii arteriale.

III. Determinarea referințelor (valorilor inițiale)

Atunci când măsurile de performanță au fost selectate, instituția
medicală colectează referințele (valorile inițiale) pentru iecare
măsură. Datele de referință sunt date ale performanței unui proces
sau a unui rezultat, care este considerat normal, mediu sau tipic
într-o perioadă de timp, și re lectă sistemul de îngrijire existent.
Determinarea referințelor constă în calcularea măsurii. Instituția
medicală evaluează inițial performanța și, deseori, performanța
evaluată este mai joasă decât așteptările. Acest aspect trebuie să ie
primit ca o oportunitate, posibilitate de a concentra eforturile de
îmbunătățirea calității și performanței.
Măsurile de performanță stabilite includ detalii cu privire la
numărător și numitor pentru calcularea măsurii, criterii de includere
și excludere a pacienților. Detalii despre calcularea unei referințe
pentru măsurile de calitate sunt efectuate pentru iecare separat.
Este important de înregistrat pentru iecare măsură:
− Sursa de date,
− Metoda de colectare,
− Frecvența colectării datelor,
− Timp standardizat pentru a colecta date, după caz,
− Identi icarea personalului responsabil pentru colectarea
datelor,
− Criterii de includere,
− Criterii de excludere.

268
 IV. Evaluarea performanței
Instituția medicală selectează alte instituții medicale cu care ar
putea compara datele sale de referință prin analiza comparativă
(benchmarking), iind este un proces în care se compară
performanțele instituției cu cele mai bune practici din domeniul de
îngrijire a sănătății, care pot include date din surse locale, regionale,
naționale sau internaționale. Analiza comparativă aduce obiectivitate
în analiza performanțelor și identi icarea punctelor forte și punctelor
slabe ale unei instituții medicale.
În cazul în care instituția medicală este satisfăcută de nivelul
actual de performanță, atunci instituția poate:
Recunoaște succesul.
Stabilește un sistem pentru monitorizarea periodică a
performanței. Este important de veri icat periodic performanța,
pentru a ne asigura că procesele funcționează satisfăcător.
Ia în considerare o altă măsură de performanță.

În cazul în care performanța unei instituții este mai mică decât

cea dorită, atunci se stabilește un obiectiv de îmbunătățire. Din
moment ce există mai mult de un mod de a stabili obiective pentru o
măsură de performanță, o instituție consideră următorii trei factori
pentru a informa această decizie:

Factorul 1: Există deja stabilit scopul care ar trebui să ie utilizat?

Oricare instituție de control superioară, cum ar i MSMPS, agențiile
de inanțare, pot stabili praguri de performanță. Se alege obiectivul
cu cel mai înalt nivel de performanță.
Factorul 2: Cum sistemul lucrează în prezent? Cu cat schimbarea
este mai mult dorită, cu atât mai mult sistemele de bază trebuie să
se schimbe. Unele instituții medicale stabilesc obiective care indică
un procent de îmbunătățire a acestora peste nivelul așteptat, în
timp ce alte instituții medicale selectează obiective, care să re lecte
performanțele dorite, indiferent de performanța de referință.
Factorul 3: Obiectivele îndeplinesc criteriile esențiale ale SMART?
Obiectivul trebuie să ie

269
 − Speci ic,
− Măsurabil,
− Acceptabil
− Realistic
− Termen stabilit pentru realizare.

V. Dezvoltarea unui plan de îmbunătățire a proceselor și

efectuarea schimbărilor
Un plan de îmbunătățire a calității este o strategie pentru
identi icarea și implementarea unor schimbări speci ice în procesele
care pot duce la îmbunătățirea performanțelor.

VI. Monitorizarea periodică a performanței

O parte importantă de îmbunătățire a calității este de a măsura,
atunci când apar schimbări în procese. Trebuie realizate calcule
periodice ale măsurilor de performanță. Pentru o instituție medicală,
angajată activ în activitatea de îmbunătățire, această activitate este
realizată lunar. Instituția trebuie să utilizeze aceeași metodologie
pentru a colecta și a calcula datele, care se măsoară în timp și
formează o tendință, un trend.
Modi icările, care îmbunătățesc procesele critice, re lectă adesea
o performanță îmbunătățită. Instituția medicală continuă eforturile
de îmbunătățire a calității spre obiectivul stabilit. O instituție, care nu
poate atinge obiectivul de îmbunătățire al calității, ar putea analiza
tendința proceselor și posibilitatea de reevaluare a obiectivului.
Cele mai multe instituții continuă să testeze modi icările care duc la
îmbunătățiri, până când sunt atinse scopurile.

Exemplu de proces al managementului performanței – istorie

de succes

1. Evaluarea priorităților instituției medicale

2. Selectarea măsurilor performanței

Spitalul, despre care se scrie mai jos, este un spital multidisciplinar,
care a intrat pe piața serviciilor medicale recent, cu concepte noi

270
de acordare a serviciilor calitative de îngrijiri oferite populației.
Evaluând necesitățile populației din comunitate, managementul
spitalului s-a angajat să rezolve unele din problemele stringente din
comunitate și, anume, problemele pacienților cardiovasculari.
Grupurile de lucru ale instituției, focusate pe evaluarea
necesităților populației, au determinat că rata pacienților decedați
de IMA în comunitate este de 12%, ceea ce constituie, practic,
jumătate din media pe comunitatea europeană. Pacienții cardiaci au
di icultăți în accesul la instituții medicale specializate, unde ar putea
i efectuată revascularizarea cardiacă în primele 6 ore de la debutul
durerilor în IMA.
Instituția medicală a plani icat o abordare sistematica de
a îmbunătăți serviciile medicale, de îngrijire și a rezultatelor
tratamentului IMA prin PCI pentru pacienții cardiaci.
“Îmbunătățirea serviciilor pentru pacienții cardiaci” – a fost
inclusă ca obiectiv în planul strategic și în planul de îmbunătățire
a calității, declarat ca accent pe rezultate clinice pentru pacienții
cardiaci, în decursul anului următor.
În baza unor cercetări și feedback-ul echipei de îmbunătățire a
calității, au fost propuse modi icări necesare. Echipa de îmbunătățire
a calității a analizat posibilele măsurări în acest domeniu și a venit cu
propuneri de măsurare a performanței.
În dependență de obiectivele instituției medicale și informațiile
de la membrii echipei de îmbunătățire a calității, instituția medicală
a considerat oportun să cerceteze două măsuri – Mortalitatea prin
IMA și Timpul de la primirea pacientului în instituție până la um larea
balonului în sala de cateterism cardiac (door to baloon time – eng.).
Echipa a motivat că măsurarea mortalității prin IMA ar permite să
experimenteze diferite strategii pentru a oferi servicii calitative și să
ia în considerare provocările de transport și acces a acestor pacienți.
Măsurarea timpului de la primirea pacientului în instituție până
la um larea balonului în sala de cateterism cardiac (door to baloon
time) a fost selectată deoarece prevalența prin maladii cardiace
în comunitate este majorată și este necesar un tratament oportun
pentru cazurile de IMA. Datele au fost analizate și calculate pentru
întreaga populație cu maladii cardiovasculare.

271
 3. Determinarea referințelor (valorilor inițiale)
Instituția medicală a utilizat sistemul intern de evidență statistică
electronică a datelor și practicile de management intern pentru a
calcula referințele (valorile inițiale) pentru iecare măsură.
Echipa a constatat că mortalitatea prin IMA în cadrul instituției
medicale este de 12%. Au comparat aceste date cu datele Uniunii
Europene și au constatat că mortalitatea prin IMA în comunitatea
europeană nu depășește 7%. Măsurarea timpului de la primirea
pacientului în instituție până la um larea balonului în sala de
cateterism cardiac a demonstrat că la nivel de instituție acest
indicator este de 90 minute, în același timp ghidurile internaționale
în domeniu speci ică 60 minute.

4. Evaluarea performanței
Managementul instituției medicale, împreună cu persoanele
responsabile de procese, au decis să îmbunătățească acele două
măsuri selectate.
Au fost luate în considerație performanțele actuale, ceea ce
alții au reușit să realizeze și ce îmbunătățiri ar putea i realizate
în cursul anului următor. Managementul instituției medicale a
făcut următoarea declarație: Instituția medicală este pregătită de a
îmbunătăți starea de sănătate a pacienților cardiaci din comunitate.
În acest scop, se va implementa un model de îngrijire medicală
pentru a îmbunătăți serviciile acordate pacienților cardiaci și pentru
a atinge următoarele obiective, timp de un an de zile:
1. Rata mortalității pacienților prin IMA, care au fost admiși în
spital, pe parcursul unui an, se va micșora de la 12% la 7%.
2. Timpul de la primirea pacientului în instituție până la
um larea balonului în sala de cateterism cardiac, pe parcursul
unui an, se va micșora de la 90 minute la 60 minute.

Managementul instituției a aprobat obiectivele și resursele

alocate pentru a sprijini eforturile. Au fost create două echipe
de îmbunătățire a calității pentru a activa la două proiecte de
îmbunătățire a calității focusate pe:

272
 3. Rata mortalității pacienților prin IMA.
4. Timpul de la primirea pacientului în instituție până la
um larea balonului în sala de cateterism cardiac.

5. Dezvoltarea unui plan de îmbunătățire a proceselor și

efectuarea schimbărilor
Fiecare echipă a început activitatea prin analiza sistemelor
actuale de îngrijire medicală în domeniu și de cercetare a
schimbărilor similare în alte instituții medicale, care s-au confruntat
cu situații identice sau similare. Echipele au testat micile schimbări
în activitatea lor de zi cu zi și se întâlneau săptămânal, pentru a
discuta îmbunătățirile și barierele apărute pe parcurs, precum și
pentru stabilirea activităților ulterioare.
Lunar echipele primeau rezultatele măsurărilor de performanță,
pentru a i analizate și discutate la ședința echipei.
Echipa responsabilă de scăderea ratei prin IMA a constatat
unele probleme în accesul pacienților în instituția medicală pentru
tratamentul invaziv prin PCI. Prima problemă a fost adresarea târzie
a pacienților la serviciul de AMU și a doua – transportarea întârziată
de către serviciul AMU. Membrii echipei au efectuat întâlniri cu
echipa serviciului AMU pentru a facilita transportul pacienților și
transmiterea informației și ECG, până pacientul ajunge în spital.
Cu serviciile asistenței primare au fost discutate oportunitățile de
instruire a pacienților cardiaci despre durerea toracică.
Echipa a doua a ajustat protocolul instituțional al pacienților cu
IMA, în special, elaborarea responsabilităților iecărui membru din
echipa cardiologică. A fost elaborată o ișă specială de înregistrare a
datelor la iecare etapă de acordare a asistenței medicale.

6. Monitorizarea periodică a performanței

Echipele de îmbunătățire a calității au continuat activitatea timp
de un an. Până în acel moment, a fost atins obiectivul de micșorare a
ratei de mortalitate prin IMA de la 12% la 7%. La fel, a scăzut și timpul
de la primirea pacientului în instituție până la um larea balonului în
sala de cateterism cardiac, care a ajuns la 60 minute.

273
 Instituția medicală a făcut publică aceste informații și continuă să
monitorizeze acești indicatori lunar, pentru a asigura o îmbunătățire
de durată.

7. Obiective de calitate
Instituția medicală trebuie sa dezvolte obiective speci ice de
calitate, măsurile care vor i utilizate pentru a urmări progresul și
termenul de inalizare. Obiectivele trebuie să ie dezvoltate pentru
termen scurt și pe termen lung, astfel încât angajații să vadă ce se
întâmpla imediat, precum și ce se va întâmpla în viitor.
De exemplu:
Obiective pentru un an și termen: toți membrii personalului vor
primi instruiri de o oră în domeniul îmbunătățirii calității, în primul
trimestru al anului.
Obiective pentru trei ani și termen: instituția medicală va avea
implementată o cultură în domeniul satisfacției pacienților, ceea ce
va duce la majorarea satisfacției pacienților cu 20%.

8. Descrierea modului în care se măsoară, se monitorizează

și se raportează programul de calitate
Se descrie orice evaluare anuală / trimestrială / lunară al
programului de calitate și modul în care sunt revizuite scopurile și
obiectivele.

9. Descrierea modului în care calitatea este comunicată în

întreaga organizație, în mod regulat
Este important să existe o comunicare regulată cu privire la
îmbunătățirea calității, întregului personal al instituției, astfel încât
personalul să ie informat cu ceea ce se întâmplă în instituție. Sunt
necesare actualizări periodice cu privire la modul în care este pus

274
în aplicare planul de îmbunătățire a calității, activități de formare
ce se desfășoară. Echipele de îmbunătățire a calității sunt părți-
cheie ale oricărui plan de comunicare. Pot i utilizate diferite căi de
comunicare, cum ar i, scrisoare trimisă la tot personalul pe e-mail;
discuții în cadrul ședințelor cu managerii și personalul.

STUDIU DE CAZ
Elaborarea indicatorilor de performanță într-o instituție medicală

Se va selecta un proces sau departament pentru a elabora indicatorii

de performanță.
Se vor elabora criteriile de includere și excludere din studiu.
Se va elabora programul de monitorizare a indicatorilor de
performanță.
Se va elabora raportul de monitorizare a indicatorilor de performanță,
care va conține:
Departamentul care face măsurarea.
Sursa de colectare a datelor.
Perioada de colectare a datelor.
Responsabilul de colectarea datelor.
Metoda de analiză.
Mărimea eșantionului (n)
Întreaga populație (N)
Formula de calcul.
Numărător, Numitor.
Persoana responsabilă de analiză.
Limita Inferioară, Superioară / Valoarea Medie.
Perioade de control / Valori.
Dacă trebuie să compare sursa de referință.
Dacă a fost primită valoarea de referință.

Prezentarea rezultatelor.

275
 Referințe bibliogra ice:
1. Pilz S. et al. Quality Manager 2.0 in hospitals: A practical guidance for
executive managers, medical directors, senior consultants, nurse managers
and practicing quality managers. 2013;107 (2):170–178.
2. Shaw Ch. How can hospital performance be measured and monitored?
WHO Regional Of ice for Europe’s Health Evidence Network (HEN) August
2003.
3. The Joint Commission. Benchmarking in Health Care, 2nd ed. Oak Brook,
IL: Joint Commission Resources, 2007.
4. Schilling, L. et al. Kaiser Permanente’s Performance Improvement System,
Part 1: From Benchmarking to Executing on Strategic Priorities. Jt Comm J
Qual Patient Saf. 2010 Nov; 36(11):484-98.
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2664/
6. http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Modules/iqi_resources.aspx
7. http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Modules/pdi_resources.aspx
8. http://www.oecd.org/els/health-systems/health-care-quality-indicators.
htm
9. https://www.jointcommission.org/core_measure_sets.aspx

276
 CAPITOLUL IX

EVALUAREA SERVICIILOR PRESTATE:

AUTOEVALUAREA ȘI AUDITUL MEDICAL

Angela ANISEI

9.1. Evaluarea ca parte necesară funcționării

oricărui sistem
Calitatea și managementul calității sunt astăzi o viziune și o
strategie globală, care trebuie să ie înțelese, asumate și abordate în
mod constant, la nivel de instituție medicală. Doar astfel, o instituție
poate reuși să devină competitivă, să obțină succes pe piața serviciilor
medicale, să asigure calitatea serviciilor și siguranța pacienților.
În sistemul de management al calității un rol aparte este atribuit
activităților de control și evaluare. În ciclul calității PDCA, C (Check)
este interpretat ca: veri icare sau evaluare, măsurarea a CE și CUM
s-a făcut, monitorizarea și măsurarea rezultatelor activităților față
de obiectivele și standardele aprobate.
Astfel, evaluarea calității activităților realizate trebuie să devină
o preocupare constantă, de rutină a sistemelor de management al
calității atât la nivel național, cât și la nivel instituțional. Analizând
practicile în baza datelor, dovezilor, evidențelor acumulate sistematic,
se pot proiecta strategii care să ducă la îmbunătățirea continuă a
furnizării serviciilor de sănătate.
Un sistem de evaluare coerent reprezintă mult mai mult decât
am putea crede, la o primă vedere. El poate i un reper atât pentru
îmbunătățirea furnizării serviciilor, activității practice a angajaților, cât
și pentru managementul organizațional. Astfel, evaluarea nu trebuie
să ie un scop în sine, dar un instrument prin care se contribuie la

277
îmbunătățirea atât a performanței instituției în ansamblu, cât și a
performanțelor individuale ale angajaților. Prin urmare, evaluarea aduce
bene icii atât la nivel instituțional, cât și la nivel personal/individual.
Pentru a avea un sistem de evaluare funcțională, avem în primul
rând, nevoie de reglementări, standarde de inite și aprobate prin
consens, obiective stabilite și atribuții speci icate. Fără aceste
condiții, evaluarea este inutilă, deoarece nu ar exista repere și criterii
față de care să se facă raportarea [4,7,8,9,10].

Noțiuni principale
Control – analiză permanentă sau periodică a unei activități, a
unei situații etc., pentru a urmări parcursul ei și pentru a lua măsuri
de îmbunătățire.
Controlul calității – parte a sistemului de management al calității
axată pe asigurarea cerințelor referitoare la calitate.

Evaluare:
− un proces de colectare, analiză și validare a informațiilor
pentru a stabili gradul de realizare a cerințelor standardelor;
− parte a sistemului de management al calității, axată pe
evaluarea complianței practicei cu standardele agreate și
aprobate prin consens.

Totodată, prin evaluare se înțelege măsurarea și interpretarea

elementelor tehnice și interpersonale implicate în procesul de
prestare a serviciilor.
Evaluarea calității – se compară performanța obținută
comparativ cu așteptările, standardele sau țintele propuse și se
identi ică oportunitățile de îmbunătățire.
Audit – activitate care determină dacă cunoștințele, abilitățile
și resursele existente sunt utilizate adecvat în realizarea cerințelor.
Totodată, auditul este un proces sistematic, independent și documentat
în vederea obținerii de dovezi de audit și evaluarea lor cu obiectivitate,
pentru a determina măsura în care sunt îndeplinite criteriile.

278
 Auditul medical poate i de init ca evaluarea activității sau
procesului de prestare a serviciilor, în raport cu actele normative de
standardizare a serviciilor de sănătate (ghiduri practice, protocoale
clinice, standarde medicale, algoritmi de conduită, proceduri etc.)
[2,3,4,6, 9].

Scopul și bene iciile evaluării

Scopul evaluării constă în asigurarea că activitățile sunt
îndeplinite în modul și volumul plani icat și proiectat, urmărire
a performanței și întreprinderea măsurilor, în vederea atingerii
rezultatelor dorite sau intenționate.

Bene iciile evaluării

Evaluarea este o parte componentă necesară funcționării oricărui
sistem, care con irmă gradul lui de e iciență, aducând următoarele
bene icii:
Contribuie la identi icarea punctelor forte în activitatea
practică și promovarea acestora în scopul preluării.
Identi ică ariile și procesele care necesită îmbunătățire.
Identi ică măsurile concrete care s-ar putea lua pentru
îmbunătățirea performanței curente.
Încurajează schimbul de informații și promovarea unei
abordări profesionale a rezolvării problemelor.
Dezvoltă competiția.
Crește competența, drept urmare a preluării bunelor practici.
Contribuie la prioritizarea activităților centrate pe
necesitățile bene iciarilor.

Este o oportunitate de a-i motiva pe angajați prin recunoașterea

realizărilor bazate pe evidențe [7,8,10].
Un sistem de evaluare, creat de profesioniști și special adaptat
misiunii instituției, e icientizează munca iecărui angajat în parte și
îmbunătățește activitatea întregului colectiv.

279
 Funcțiile evaluării
Funcțiile evaluării se referă la sarcinile, obiectivele, rolul și
destinațiile evaluării. Astfel, evaluarea realizează următoarele
funcții:
Constatativă – aprecierea nivelului îndeplinirii cerințelor,
indicator de bază al gradului de realizare a activității.
Diagnostică – identi icarea, evidențierea și interpretarea
cauzelor de iciențelor existente în realizarea activității.
Prognostică – evaluarea șanselor de îmbunătățire a procesului
de prestare a serviciilor.
Motivațională – stimularea în funcție de dinamica rezultatelor
și performanțele atinse.

Componentele evaluării
Drept componente ale procesului de evaluare sunt considerate:
o Măsurarea – asigură consemnarea „unor caracteristici
observabile”, exprimate în termeni cantitativi (scor, cifre,
statistici) sau/și prin descrieri.
o Aprecierea – implică interpretarea faptelor consemnate, în
funcție de anumite criterii. Aprecierea asigură estimarea
valorii nivelului de realizare a activității și performanțelor,
comparativ cu cerințele sau criteriile stabilite.
o Decizia – asigură formularea aprecierii într-o caracterizare,
hotărâre sau recomandare.

9.2. M
În desfășurarea procesului de evaluare propriu-zis se utilizează,
în principal, trei tehnici prin care se colectează datele necesare pentru
a i prelucrate: observarea directă, interviul, analiza documentelor.

Observarea directă rezumă la constatarea caracteristicilor

observabile, criteriilor de evaluare la fața locului, la nivelul secțiilor
sau departamentelor, lăsând pe un loc secund analiza atitudinilor
sau motivațiile.

280
 Factorii majori pentru obținerea unor date corecte și relevante
sunt:
− instruirea corectă a observatorului;
− proiectarea și utilizarea corectă a schemei de observare
(lista de elemente care trebuie observate și înregistrate).

După modalitatea de organizare, observarea directă poate i

de tip: structurat (realizată pe baza unui protocol prestabilit) și
nestructurat.

Interviul și analiza documentelor conform unei anchete/

chestionar/ ișe/liste de veri icare consta în aplicarea unei metode
sistematice pentru a colecta date direct de la respondenți sau din
documentația medicală referitoare la anumite caracteristici (practici,
experiențe, cunoștințe, atitudini, opinii, credințe, comportamente) și
analizarea informației obținute prin metode cantitative în raport cu
criteriile sau cerințele aprobate.

Focus-grupul este o tehnică de evaluare calitativă, ce constă în

stabilirea unei discuții pe o temă dată cu un grup alcătuit de regulă
din 8-10 participanți, timp de 1-2 ore. Metoda permite obținerea
unor informații de mare profunzime, referitoare la motivațiile și
comportamentele categoriilor de interes.

Simularea sau modelarea este un tip special de evaluare, care nu

se bazează pe o intervenție reală. Este reprezentarea unui proces
sau situații pentru care se speci ică componentele și relația dintre
ele. Simularea este un tip special de experiment, iind un model în
mișcare, care funcționează o perioadă de timp, pentru a arăta nu
numai structura, dar și modul în care schimbarea unei variabile sau
componente in luențează variația altor variabile sau componente.
Avantajul major al simulării este vizibilitatea, controlul, siguranța,
iar marele dezavantaj este caracterul sau arti icial. Drept exemplu
poate servi simularea cazurilor de urgență, în vederea evaluării
pregătirii și abilităților personalului medical în prestarea serviciilor
și siguranței pacienților în cazuri similare.

281
 Trasabilitatea - abilitatea de a reconstitui istoricul, drumul
parcurs de un pacient, aplicarea sau localizarea a ceea ce este luat
în considerare pe baza înregistrărilor, care trebuie să existe, să ie
corecte, complete și accesibile.
(!!!) Atunci când este luat în considerare un produs, trasabilitatea
se poate referi la originea materialelor și componentelor, istoricul
procesului, distribuția și localizarea acestuia după livrare.

Instrumentele de evaluare
Drept instrumente de evaluare pot i utilizate:
− Fișele standardizate de audit, bazate pe criterii ce reiese din
prevederile obligatorii ale protocoalelor clinice, de exemplu,
care trebuie implementate la nivel de instituție medicală.
− Listele de veri icare, care sunt niște formulare pentru
colectarea sistematică a datelor, utilizând bifarea sau alte
simboluri simple.
− Chestionare pentru intervievarea angajaților și pacienților
(de ex.: pentru evaluarea gradului de satisfacție).

Analiza SWOT, de asemenea, este un instrument de evaluare

(evaluarea internă – permite identi icarea punctelor forte, punctelor
slabe; evaluarea externă – permite identi icarea oportunităților,
amenințărilor sau provocărilor) [8,9,11].

9.3. T
Pornind de la elementele principale în cadrul unui sistem de
management al calității (structură, proces și rezultat), evaluarea
prestării serviciilor este divizată în următoarele tipuri de evaluare:

Evaluarea structurii - include evaluarea tuturor factorilor

care afectează contextul în care serviciile sunt furnizate. Aceștia
includ clădirile, echipamentul, resursele umane și caracteristicile
instituției, inclusiv caracteristici cum ar i instruirea personalului.

282
Acești factori controlează felul în care furnizorii și pacienții din
sistem interacționează și reprezintă o măsură a calității unui sistem
sau a instituției medicale. Structura este adesea mai ușor de observat
și, totodată, poate i una din cauzele problemelor ce apar la nivelul
proceselor de îngrijire.
Astfel, modelul practic spune: dacă se dorește o calitate a
serviciilor, trebuie asigurată o calitate a structurii; existența calității
structurilor permite efectuarea unor procese de calitate, iar procesele
de calitate sunt un factor necesar rezultatelor de calitate.

Evaluarea proceselor - este examinarea și analizarea modului în

care decurge în realitate un anumit proces, axându-se pe activitățile,
resursele și administrarea propriu-zisă. Acest tip de evaluare are
funcție de monitorizare, relevând dacă procesul a fost implementat
în conformitate cu plani icarea și cerințele aprobate. Totodată,
evidențierea problemelor apărute permite schimbări în anumite
aspecte ale activității, în vederea rezolvării acestor probleme.

Evaluarea rezultatelor se axează pe efectele, impactul și

e icacitatea activității sau serviciului, în atingerea rezultatelor
intenționate sau stabilite. Rezultatele pot i comparate cu așa
numitul status quo (situația inițială), cu rezultatele unor procese sau
activității alternative a late în competiție [7,8,9,11].
În dependență de perioadă și caracter, se deosebesc următoarele
tipuri de evaluare a serviciilor:
Evaluarea inițială: se realizează la începutul procesului.
Evaluarea curentă: se realizează pe parcursul procesului
și are ca obiectiv cunoașterea sistematică și continuă a
rezultatelor activității și estimarea progresului.
Evaluarea periodică: se realizează la sfârșitul unor etape
ale procesului și are ca obiectiv veri icarea gradului de
îndeplinire comparativ cu cerințele sau criteriile stabilite.
Evaluarea inală: se realizează la sfârșitul procesului și are
ca obiectiv veri icarea cantitativă și calitativă a gradului de
îndeplinire comparativ cu cerințele sau criteriile stabilite.

283
 După proveniența evaluatorului, evaluarea se poate realiza pe
interior și din exterior.
Evaluarea internă este efectuată de către cei care au organizat
activitatea, procesul (de exemplu: prin autoevaluare, evaluare între
colegi, audit medical intern).
Evaluarea externă este efectuata de către persoane din afara
instituției, de exemplu, de către:
o CNAM (în procesul de validare a volumului și calității
serviciilor medicale prestate);
o CNMS (în procesul de audit medical extern);
o CNEAS (în procesul de evaluare și acreditare a instituțiilor
medicale);
o IMSP republicane/Secțiile de monitorizare și evaluare
(în procesul de monitorizare și evaluare a implementării
prevederilor actelor normative în vigoare).

9.4. A
Autoevaluarea este o examinare sistematică a gradului complianței
propriei activități cu cerințele standardelor, reglementărilor aprobate
sau evaluarea activității individuale în raport cu cea colectivă.
Autoevaluarea este un instrument pentru îmbunătățirea calității,
atunci când aceasta este o parte inerentă a abordării calității în
cadrul unei instituții și se desfășoară în mod sistematic.
Autoevaluarea poate i realizată la nivel personal, când
personalul sistematic își evaluează propria activitate, în raport cu
cea a colegilor, și la nivel instituțional, când se realizează o analiză
cuprinzătoare a activităților, proceselor și a rezultatelor întregii
instituții, în raport cu sistemul de management al calității sau un
model de excelență [7].

Evaluarea între colegi

Evaluarea între colegi sau „peer review” reprezintă evaluarea
activității unei persoane sau a unor grupuri de către profesioniștii
de aceeași specialitate sau din aceeași echipă.

284
 Evaluarea între colegi se consideră un instrument e icient în
evaluarea activității de la egal la egal, se bazează pe observațiile unui
coleg cu experiență și responsabilități similare, iind o metodă utilizată
pe scară largă în activitatea medicală pentru compararea proceselor
clinice. Totodată, este un instrument de dezvoltare a competiției,
stimulare a răspunderii individuale pentru dezvoltarea profesională,
precum și răspunderea colectivă pentru calitatea serviciilor și
siguranța pacienților la nivel de secție, departament, instituție.
În același timp, evaluarea între colegi este un proces de
autoinstruire și instruire continuă prin preluarea bunelor practici.
Precondiții pentru o evaluare reușită:
Angajament și sprijin,
Implicarea personalului în exercitarea evaluărilor,
Deschiderea față de date, fapte și potențiale modi icări,
Dezbaterea deschisă și onestă ce abordează „cunoștințele
intangibile”,
Discuții fără caracter acuzator,
Învățare din erori,
Decizii cu privire la îmbunătățire pe baza rezultatelor
evaluărilor,
Acord în rândul personalului, privind punerea în aplicare
a acțiunilor de îmbunătățire.

Literatura de specialitate admite că profesioniștii învață mai

bine prin comunicare orizontală în colaborare, respect reciproc,
recunoaștere și discuții asupra erorilor eventuale până la rezolvarea
lor, găsirea în comun a soluțiilor.
Astfel, nevoia de peer review, de apariție a unei culturi de
colaborare, o cultură non punitivă, în care să se poată discuta onest
despre erorile făcute, fără pericol de sancțiune, reprezintă o platformă
importantă pentru dezvoltarea unui climat de învățare și, nu în cele
din urmă, a asigurării calității serviciilor furnizate [9,12,14].

Evaluarea gradului de satisfacție

Centrarea pe beneficiar/pacient – este unul din principiile
care stau la baza sistemului de management al calității. În

285
acest context, o cerință obligatorie este evaluarea satisfacției
pacientului, ce reprezintă felul în care furnizorul de servicii
vine în întâmpinarea valorilor și așteptărilor exprimate și
neexprimate ale pacienților.
În mod obișnuit, bene iciarii serviciilor de sănătate/pacienții nu
posedă abilitatea sau cunoștințele necesare evaluării competenței
tehnice a furnizorului sau a felului în care au fost folosite, de exemplu,
măsurile de control al infecțiilor, dar știu cum se simt, cum au fost
tratați și dacă așteptările le-au fost îndeplinite. Ei se raportează,
adeseori, la posibilitatea de a pune întrebări și pot aprecia un serviciu
medical ca iind convenabil sau nu.
Existența acestei dimensiuni a calității conduce către:
o comportamente pozitive din partea pacientului
(acceptarea recomandărilor, complianță crescută la
tratament, continuitatea tratamentului, etc.),
o formarea imaginii pozitive a serviciului de îngrijire la
nivel social și
o satisfacția pacientului.

De aceea, percepția pacientului asupra calității serviciilor este,

mai degrabă, o consecință, decât un atribut al îngrijirilor de sănătate.
Privită de specialiști, satisfacția pacientului este un element al
sănătății psihologice, care in luențează rezultatele îngrijirilor și impactul
lor. Un pacient satisfăcut și informat tinde să coopereze cu medicul și
să accepte mai ușor recomandările acestuia. Satisfacția pacientului
in luențează accesul la serviciile medicale – un bene iciar satisfăcut va
reveni la medicul respectiv sau la instituția medicală respectivă.
Totodată, este de menționat și evaluarea gradului de satisfacție a
personalului medical. Ne putem aștepta, însă, ca rezultatele evaluării
satisfacției pacientului să ie diferite de cele ale evaluării personalului
medical. Aceasta se întâmplă deoarece pacientul se axează, în special,
pe relațiile interpersonale, pe care le percepe și le poate evalua mai
ușor, deși sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de
specialitate, pe care le poate evalua mai greu.

286
 Evaluarea satisfacției personalului medical contribuie la
îmbunătățirea condițiilor de muncă, comunicării interne și, desigur,
duce la creșterea performanței colective. Astfel, acesta este un factor,
ce poate i folosit drept criteriu de evaluare a calității serviciilor [7,
9,14].

Traseul pacientului
Evaluarea „traseului pacientului” reprezintă o metodă utilizată
frecvent în domeniul evaluării siguranței pacientului la nivelul
unei instituții medicale, axată pe partea comună a traseului (de
ex.: serviciul de internare, laborator, radiologie etc.) și pentru
diferitele secții invocate de pacienții intervievați (medicină internă,
oftalmologie, ORL, secții chirurgicale, bloc operator, sală de nașteri,
salon nou-născuți etc.).
Scopul evaluării traseului unui pacient este veri icarea modului
în care sunt implementate și respectate reglementările și standardele
aplicabile, precum și existența și conformitatea înregistrărilor, pe
toată durata serviciului.
Evaluarea traseului începe la locul în care se a lă pacientul
(printr-un interviu pre-structurat aplicat acestuia), se continuă cu
iecare unitate/subdiviziune medicală, cu care acesta a avut contact,
de la serviciul de internare și până la momentul evaluării sau
externării. La toate etapele „traseului pacientului tipic” evaluatorul
va discuta (interviuri directe sau sesiuni interactive) cu persoanele
cu care pacientul s-a a lat în contact sau, în lipsa acestei persoane, cu
alta care prestează același tip de serviciu.
În afara acestui gen de abordare, evaluatorul va face și scurte
observații directe, la fața locului, la nivelul acestor departamente.
Acest tip de evaluare permite obiectiv aprecierea percepției
pacientului, privind calitatea serviciilor care i-au fost acordate,
prin raportarea la rezultatele observației directe realizate de către
evaluator [7, 8, 9].

287
 9.5. A
Auditul medical – evaluarea și estimarea asigurării continue a
calității asistenței medicale.
Scopul auditului medical constă în îmbunătățirea rezultatelor
serviciilor prin:
compararea celor mai bune practici agreate cu practicile
curente din instituție;
identi icarea și rezolvarea problemelor apărute în procesul
de prestare a serviciilor;
determinarea dacă cunoștințele, abilitățile, resursele
existente sunt utilizate adecvat;
măsurarea performanțelor și propunerea de măsuri corective,
când performanțele sunt slabe;
încurajează instituțiile medico-sanitare în prestarea
serviciilor calitative și sigure.

Auditul medical folosește metode sistematice, științi ice pentru a

stabili criterii explicite pentru buna practică, măsoară performanța,
selectează cazurile, compară rezultatele și evaluează acțiunile de
îmbunătățire, realizându-se la mai multe niveluri:
1. Structurile de servicii medicale – se analizează organizarea
activităților, echipamentul sau competența personalului
medical.
2. Procedurile de îngrijiri medicale – se analizează gradul de
corectitudine în aplicarea ghidurilor practice, protocoalelor
clinice, standardelor medicale, algoritmilor de conduită,
procedurilor etc.
3. Rezultatele îngrijirilor medicale – se apreciază gradul de
vindecare sau de ameliorare a unui simptom sau absența
complicațiilor, gradul de satisfacție a pacienților.

Referirea pacientului la alte niveluri de asistență medicală – se

apreciază continuitatea și accesibilitatea serviciilor etc. [3,6,13]

288
 Ciclul de audit
Auditul medical este un proces și nu un eveniment static. Astfel,
procesul implică un ciclu de îmbunătățire continuă a serviciilor
medicale, conform standardelor aprobate în baza dovezilor.
Caracteristicile esențiale ale auditului medical sunt cuprinse în
Modelul clasic de îmbunătățire a calității, ilustrat în igură, care
constă din 2 părți:
1. trei întrebări-cheie care pot i puse în orice ordine;
2. ciclul PDCA pentru a testa și implementa schimbările în
practică. [7]

Fig.9.1. Ciclul de audit.

Ciclul de audit pe pași:

Pasul 1: Selectarea domeniului de audit.
Pasul 2: Plani icarea auditului.
Pasul 3: Testarea metodologiei și instrumentelor de audit (după caz).

289
 Pasul 4: Efectuarea auditului.
Pasul 5: Analiza datelor.
Pasul 6: Evaluarea rezultatelor și clasarea problemelor identi icate.
Pasul 7: Elaborarea propunerilor corective.
Pasul 8: Implementarea activităților de remediere.
Pasul 9: Repetarea auditului.

Auditul medical poate i atât plani icat, cât și neplani icat.

Auditul plani icat este efectuat în conformitate cu:
planul anual de activitate al grupului de audit,
la intervale stabilite, care permit să se veri ice și să
se aprecieze dacă activitatea și rezultatele activității
instituției corespund scopului și dacă sunt implementate
sarcinile.

Auditul neplani icat este efectuat:

o la primirea unor reclamații privind calitatea serviciilor
prestate;
o la variațiile excesive și neargumentate de practici;
o la creșterea cheltuielilor pentru servicii.

Auditul medical neplani icat se efectuează printr-un ordin al

conducătorului, în care se numește conducătorul grupului respectiv
de audit, se indică scopul, locul și timpul efectuării.
Auditul poate i atât intern, cât și extern.

Auditul medical intern

Auditul medical intern se face de către personalul medical din
instituția proprie. Inițial se stabilesc și se aprobă un set de criterii/
indicatori, pe baza cerințelor actelor normative în vigoare. Se
auditează procesele de organizare a serviciului medical, procedurile
utilizate în scop diagnostic sau terapeutic, utilizarea resurselor și
rezultatele obținute.
Sarcinile auditului medical intern sunt să se stabilească
următoarele:

290
 − nivelul de implementare a principiilor sistemului instituțional
de management al calității, instituit prin documente și dacă
acestea sunt e iciente în domeniul auditat;
− care sunt dispozitivele medicale ce se utilizează în instituție,
starea, mentenanța lor, utilizarea lor rațională etc.;
− ce preparate medicamentoase se prescriu pacienților, dacă
sunt cazuri de „polipragmazie”, cost–e iciența tratamentului
prescris etc.;
− corespunde sau nu nivelul asistenței medicale acordate
pacientului concret cu cerințele protocoalelor clinice/
standardelor medicale;
− este sau nu satisfăcut pacientul de rezultatele tratamentului
etc.;
− evaluarea activității chirurgicale, durata și particularitățile
perioadei preoperatorii și postoperatorii etc.;
− calitatea completării documentației medicale.

Auditul medical extern

Auditul medical extern se referă la aceleași activități, dar efectuate
din exterior, de alte autorități sanitare, de exemplu: companiile
de asigurări, instituțiile profesionale externe cu responsabilități
funcționale în domeniul auditului medical extern.
Scopul auditului medical extern constă în cunoașterea realității
și compararea rezultatelor activității între instituții. În urma acestui
proces, pot i identi icate modelele pozitive în medicină, modele de
bună practică, care pot i diseminate la nivel național. Măsurarea
calității se face pe baza analizei unui set de criterii/indicatori agreați
prin consens atât de furnizor, cât și de evaluatori, de exemplu,
conform Fișelor standardizate de audit bazate pe criterii, ce reies
din prevederile obligatorii ale protocoalelor clinice, care trebuie
implementate la nivel de instituție medicală.
În urma auditului medical extern se elaborează Raportul de
audit cu re lectarea gradului de corespundere sau necorespundere
a serviciilor medicale prestate la nivel de instituție cerințelor actelor
normative de standardizare.

291
 Auditul medical permite identi icarea atât a punctelor slabe,
care necesită îmbunătățire, cât și a celor forte, care susțin această
îmbunătățire și trebuie partajate [3,6].

Boxa 9.1. Practici internaționale: Marea Britanie

Consiliul General Medical din Marea Britanie, în anii 90 ai sec. trecut
a stabilit că:
”Lucrătorii medicali neapărat trebuie să participe la procesul de
îmbunătățire a calității, prin:
Participare regulată la evaluări și audit al lucrului său și a echipei
sale.
Autosesizarea regulată cu referire la standardele conform cărora
activează și prestează servicii medicale.
Evaluarea opiniilor pacienților, acolo unde acestea sunt disponibile”.

Totodată, în 1990, Medical Royal Colleges, a formulat scopul auditului

clinic drept:
− îmbunătățirea calității îngrijirii pacienților,
− educarea și instruirea clinicienilor,
− utilizarea e icientă a resurselor,
− îmbunătățirea organizării serviciilor.

De asemenea, în scopul susținerii implementării auditului medical, la

nivel de spitale, au fost plani icate resurse legate de timp, date, informație,
suport tehnic, instruire, buget.
Responsabilizarea și motivarea personalului medical se face prin:
Împuternicirea asociațiilor de specialiști la auto-guvernare.
Recunoașterea îmbunătățirii performanțelor ca parte a instruirilor.
Menționarea responsabilităților pentru calitate în descrierea
ișelor de post.
Contractul de angajare speci ică timpul rezervat pentru educația
medicală continuă, inclusiv prin discuții de la egal la egal.
Transformarea întâlnirilor haotice de evaluare într-un audit
medical sistematic.
Dezvoltarea criteriilor și procedurilor de audit bazate pe dovezi.
Oferirea informației clinice relevante pentru a face comparații.
Remunerarea participării în procesul de audit cu credite pentru
educația medicală continuă.

292
 Inspecție externă coordonată și proporționată.
Dezvoltarea guvernării clinice interne, managementul riscurilor.
Finanțarea serviciilor legată de nivelul de acreditare și performanța
clinică.
Accentul pus pe realizări, îmbunătățire și instruire, dar nu pe
conformitate, erori și eșecuri.
Accentul se pune pe păstrarea realizărilor și utilizarea optimă a
oportunităților de replicare și îmbunătățire [12,14].

Cadrul normativ în vigoare:

Politica Națională de Sănătate a RM pentru anii 2007-2021,
aprobată prin Hotărârea Guvernului nr.886 din 06 august 2007.
Strategia de Dezvoltare a Sistemului de Sănătate 2008-
2017, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr.1471 din 24
decembrie 2007.
Ordinele Ministerului Sănătății:
− nr.139 din 03.03.2010 „Privind asigurarea calității
serviciilor medicale în instituțiile medico-sanitare”,
care aprobă Regulamentul cadru al Consiliului
Calității instituției medico-sanitare;
− nr.519 din 29.12.2008 „Cu privire la sistemul de audit
medical intern”, care aprobă Regulamentul de audit
medical intern și Ghidul de practică privind auditul
medical intern;
− nr. 569 din 11.07.2011 „Cu privire la aprobarea Listei
indicatorilor calității asistenței medicale”;
− nr. 46 din 31.01.2006 „Cu privire la organizarea în cadrul
IMSP republicane a Subdiviziunii de monitorizare,
evaluare și integrare a serviciilor de asistență medicală”;
− nr. 394 din 27.05.2015 „Cu privire la aprobarea
Regulamentului de activitate și structurii Centrului
Național de Management în Sănătate;
Ordinul Ministerului Finanțelor nr.189 din 05.11.2015 „Cu
privire la aprobarea Standardelor naționale de control intern
în sectorul public”;

293
 SM SR EN ISO 9001:2015 - Sisteme de management al
calității. Cerințe;
SM SR EN ISO 9000:2016 - Sisteme de management al calității.
Principii fundamentale și vocabular.

Referințe bibliogra ice:

1. Ordinul Ministerului Sănătății nr.139 din 03.03.2010 „Privind asigurarea
calității serviciilor medicale în instituțiile medico-sanitare”.
2. Ordinul Ministerului Finanțelor nr.189 din 05.11.2015 „Cu privire la
aprobarea Standardelor naționale de control intern în sectorul public”.
3. Ordinul Ministerului Sănătății nr.519 din 29.12.2008 „Cu privire la sistemul
de audit medical intern”, care aprobă Regulamentul de audit medical intern
și Ghidul de practică privind auditul medical intern.
4. ISO 9001:2008 - Sistem de management al calității. Principii fundamentale
și cerințe de baza.
5. ISO 9001:2015 - Sisteme de management al calității. Cerințe.
6. Weinschrott H. Auditor intern în sistemul de management al calității.
Suport de curs. Disponibil la: www.cursuriautorizate.ro/cursuri/80/Curs_
Auditor_in_domeniul_calitatii.html
7. Calitatea îngrijirilor de sănătate în spitale, Suport de curs. București, iulie
2010
8. Panait C.L., David A.-C.Procesul de evaluare. Modul de instruire. Școala
Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul
Sanitar. Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale. București,
2015.
9. Pană A. Manualul calității, 2017.
10. Balintoni I. Avantajele evaluării. 2011. Disponibil la: http://romanialibera.
ro/economie/ inante-personale/avantajele-evaluarii-228128
11. Geană A., Ciolompe T. Evaluatorul de spitale,. Modul de instruire. Școala
Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul
Sanitar. Programul de Formare pentru Evaluatorii de Spitale. București,
2015.
12. www.nice.org.uk/media/796/23/BestPracticeClinical Audit.pdf.
13. Shaw Ch. D. Raportul „Calitatea și siguranța serviciilor medicale în
Republica Moldova”, 2015.
14. Shaw Ch.D., Isuf K. „A background for national quality policies in health
systems”, World Health Organization. Regional Of ice for Europe, 2002.

294
 CAPITOLUL X

RESPECTAREA DREPTURILOR
PACIENTULUI ÎN PRESTAREA
SERVICIILOR SPITALICEȘTI

Rodica GRAMMA

10.1. D
Drepturile Fundamentale ale Omului își regăsesc realizarea, în
contextul actului medical, prin formularea Drepturilor Pacientului.
Astăzi observăm cerințele crescânde ale publicului față de calitatea
serviciilor de sănătate oferite, acestea reieșind anume din realizarea
drepturilor fundamentale ale omului și valorile de bază promovate de
acest domeniu care, ulterior, generează o ampli icare a dimensiunii
etice a activității medicale, implicit, la nivel de societate, de sistem și
de instituții medicale.
Totodată, respectarea drepturi fundamentale ale omului, în cadrul
instituțiilor medicale, pe lângă aspectul lor legal, poartă în sine și o
conotație profund morală, din moment ce valorile care stau la baza
acestor drepturi sunt valori înalt umaniste precum: valoarea vieții,
autonomiei, demnității, intimității persoanei etc. Un management
corect al instituției sanitare urmărește îmbunătățirea proceselor
decizionale, a procedurilor și structurilor organizaționale, în așa fel,
încât, activitățile organizației să ie cât mai mult legate de principiile
etice, valorile morale și drepturile fundamentale ale omului.
La nivel internațional, drepturile pacientului sunt stipulate în
Declarația promovării drepturilor pacienților din Europa, autorizată
de către Consultarea Europeană OMS asupra Drepturilor Pacienților,
în 1994, la Amsterdam. Declarația reprezintă un set de principii

295
pentru promovarea și implementarea drepturilor pacienților
în statele europene membre ale OMS și stipulează următoarele
drepturi fundamentale ale pacientului: aplicarea drepturilor omului
în îngrijirile de sănătate; dreptul la informare, dreptul de a consimți,
dreptul la con idențialitate; dreptul la îngrijiri și tratament.
În anul 2002 ”Rețeaua spiritului cetățenesc activ” (Active
Citizenship Network – eng.) a propus Carta Europeană a Drepturilor
Pacienților. Ulterior, în anul 2005, Comitetul Economic și Social
European, elaborează un aviz cu privire la Drepturile Pacienților în
care recunoaște toate drepturile incluse în Cartă. Carta stipulează
14 drepturi, care sunt recunoscute la nivel internațional, în calitate
de obiective de bază în organizarea asistenței medicale prin prisma
percepției bene iciarului de servicii medicale (ale pacientului).
Înțelegerea iecărui drept în parte variază, în mare măsură, în
dependență de gradul de respectare per ansamblu ale drepturilor
omului în țară, precum și nivelul de implicare al pacientului în actul
medical.

• Dreptul la măsuri preventive

Asigurarea unor condiții adecvate de viață și a unui mediu
sănătos, neprimejdios pentru viață și sănătate, din punct de vedere
ecologic, este o condiție obligatorie pentru prevenirea îmbolnăvirilor.
Statul trebuie să garanteze iecărui om dreptul la accesul liber și la
răspândirea informațiilor veridice privitoare la starea mediului
natural, la condițiile de viață și de muncă, la calitatea produselor
alimentare și a obiectelor de uz casnic și altor factori, care pot i în
detrimentul sănătății14.

• Dreptul de avea acces la servicii de sănătate

Fiecare persoană are dreptul la acces la servicii de sănătate
conform necesităților; serviciile de sănătate trebuie să garanteze
accesul egal al iecărei persoane, fără discriminare din motive
inanciare, domiciliu, tip de boală sau timpul adresării.

14
Constituția Republicii Moldova, art. 37.

296
 Accesul la servicii de sănătate poate i:
o acces nediscriminatoriu, ce presupune că orice
persoană are dreptul de a utiliza bunurile și serviciile
de sănătate, fără vreo discriminare; în special grupurile
vulnerabile de populație15;
o acces izic, bunurile și serviciile de sănătate trebuie să ie
accesibile din punct de vedere izic (distanță, condiții de
acces pentru persoanele cu dizabilități sau nevoi speciale
etc.);
o acces economic, ce presupune că modalitățile de plată
pentru bunurile și serviciile de sănătate urmează a i
bazate pe principiul echității sociale, astfel încât acestea
să ie accesibile întregii populații, conform necesităților
de sănătate;
o acces la informație, avându-se în vedere dreptul de
a căuta, primi și comunica informații ce țin de sistemul
de sănătate, fără a se încălca principiul con idențialității
individuale a pacientului16.

• Dreptul la informarea corectă

Pacientul este în drept să cunoască situația obiectivă despre
starea sa, în timpul examenului medical și al tratamentului are
dreptul la informații despre procedurile medicale ce i se aplică,
despre riscul lor potențial și e icacitatea terapeutică, despre
metodele de alternativă, precum și despre diagnosticul, prognosticul
și mersul tratamentului, despre recomandările pro ilactice.
Pacientul are dreptul să consulte informațiile înscrise în ișa de
observație medicală sau în alte documente, care îl privesc. Totodată,
ceea ce privește dreptul pacienților - copii/adolescenți la obținerea
de informații despre toate procedurile medicale, bene iciarii acestui
drept sunt, conform legii, părinții, tutorele sau curatorul17.

15
Constituția Republicii Moldova, art. 16, art.36
16
Legea ocrotirii sănătății nr. 411 din 28.03.1995, art. 24, art.25.; Legea drepturilor și responsa-
bilităților pacientului nr.263 din 27.10.2005
17
Legea privind accesul la informație nr.982 din 11.05.2000, art.8; Legea ocrotirii sănătății nr.
411 din 28.03.1995, art.50.

297
 • Dreptul la consimțământ informat
Consimțământul pacientului este necesar pentru orice prestație
medicală propusă (pro ilactică, diagnostică, terapeutică, recuperatorie).
Exprimarea consimțământului a pacientului căruia îi este afectat
discernământul, ie temporar sau permanent, are loc prin intermediul
reprezentantului legal sau rudei apropiate a pacientului18.

5. Dreptul la alegere liberă

Pacientul și reprezentantul său legal este participant principal
la luarea deciziei referitoare la intervenția medicală. De asemenea,
pacientul are dreptul la posibilitatea unei opinii medicale alternative
și primirea recomandărilor altor specialiști19.

6. Dreptul la respectul intimității și con idențialității

Informația cu caracter personal o constituie datele ce se referă la
o persoană privată identi icată sau identi icabilă, a cărei dezvăluire
ar constitui o violare a intimității persoanei. Informațiile despre
solicitarea asistenței medicale, despre starea sănătății, diagnostic și
alte date obținute de medic în examinarea și tratamentul pacientului
constituie informații personale și nu pot i divulgate20.

7. Dreptul la respect pentru timpul pacientului

Fiecare persoană are dreptul să primească tratamentul de care
are nevoie, într-o anumită perioadă de timp, în funcție de gradul
de urgență al bolii. Acest drept nu este menționat în mod speci ic
în legislația națională. În special, nu există prevederi cu privire la
listele de așteptare, deoarece responsabilitatea statului în servicii
de inanțare este foarte limitată. Cu toate acestea, legislația prevede
că asistența medicală este inițiată fără întârziere în caz de urgențe
clinice, chiar și fără acordul pacientului (de exemplu, atunci când un
pacient este în comă) și fără consimțământul reprezentantului lui /

18
Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului nr.263 din 27.10.2005, art. 13;
Legea ocrotirii sănătății nr. 411 din 28.03.1995, art.23.
19
Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului nr. 263 din 27.10.2005 , art. 2,
art.5 (lit.e).
20
Legea cu privire la protecția datelor cu caracter personal nr.133 din 08.07.2011, art. 3.

298
ei legal (în cazul în care reprezentantul legal nu a putut i contactat
din cauza constrângerilor de timp).
Toate persoanele în Republica Moldova sunt asigurate cu
asistență medicală urgentă în caz de pericol pentru viață. Fiecărui
pacient i se garantează accesul gratuit la serviciile de sănătate de
urgență, realizate atât prin intermediul medicului de familie, cât și
prin structurile instituțiilor medico-sanitare de tip ambulatoriu sau
staționar din raza a lării pacientului. Pentru a primi tratament în
timpul necesar, orice persoana este în drept să bene icieze de servicii
de screening și depistare precoce a maladiilor21.

8. Dreptul pentru respectarea standardelor de calitate

Fiecare persoană are dreptul la acces la servicii de calitate înaltă
cu respectarea unor standarde ixe. Pacientul are dreptul la informații
cu privire la calitatea serviciilor prestate. Realizarea drepturilor
sociale ale pacientului se asigură prin exercitarea controlului asupra
calității serviciilor de sănătate acordate și acreditate în modul stabilit
de legislație22.
Raportul de furnizare de servicii de sănătate poate i descris
în contextul relațiilor dintre prestatorii de servicii și consumatori
re lectate în legislația națională23.

9. Dreptul la siguranță
Pacientul are dreptul la securitatea vieții personale, integritate
izică, psihică și morală, cu asigurarea discreției în timpul acordării
serviciilor de sănătate. În executarea obligațiilor sale profesionale,
medicul nu este în drept să supună pacientul unui risc nejusti icat,
nici chiar cu acordul acestuia. Pacientul sau reprezentanții lui legali
vor i obligatoriu informați de către medic asupra unor eventuale
riscuri ce comportă intervenția medicală, cu respectarea dreptului
de a decide și, eventual, de a refuza intervenția24.

21
Legea ocrotirii sănătății nr.411 din 28.03.1995, art.21; Legea cu privire la drepturile și respon-
sabilitățile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art. 8.
22
Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art.5, art.8.
23
Legea nr. 105-XV privind protecția consumatorilor din 13.03.2003.
24
Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr. 264 din 27.10.2005, art.17, art.18.

299
 10. Dreptul la inovație
Medicul poate aplica noi metode de pro ilaxie, diagnostic și
tratament, precum și noi medicamente, fundamentate științi ic, dar
încă neadmise pentru aplicare în masă, cu consimțământul scris al
pacientului capabil de raționament lucid și cu discernământul păstrat
ori cu consimțământul scris al părinților, tutorelui sau curatorului
pacientului, care nu a atins vârsta de 16 ani sau ai bolnavului psihic.

11. Dreptul la evitarea suferinței și durerii nejusti icate

Pacientul are dreptul la reducerea suferinței și atenuarea durerii,
provocate de o îmbolnăvire și/sau intervenție medicală, prin toate
metodele și mijloacele legale disponibile, determinate de nivelul
existent al științei medicale și de posibilitățile reale ale prestatorului
de servicii de sănătate25. Persoanele cu maladii incurabile în stadii
avansate sau terminale au dreptul la servicii de îngrijire paliativă,
care prevăd satisfacerea nevoilor izice, psihice, emoționale și
spirituale ale bolnavilor și familiilor acestora26.

12. Dreptul la tratament personalizat

Abordarea individualizată a pacientului în primirea serviciilor
medicale este recunoscută prin dreptul de a i se respecta valorile
morale și culturale, convingerile lui religioase și ilozo ice în procesul
actului medical. Legea recunoaște pacientul, iar în cazurile prevăzute
de legislație, reprezentantul său legal (a rudei apropiate), în calitate de
participant principal la luarea deciziei privind intervenția medicală27.

13. Dreptul de a se plânge

În cazul stării nesatisfăcătoare a sănătății, în urma unei asistențe
medicale necorespunzătoare, lucrătorii medicali trebuie să ia în
considerare și să respecte dreptul pacientului de a cere efectuarea,
în modul stabilit, a unei expertize profesionale28.

25
Legea ocrotirii sănătății nr. 411 din 28.03.1995, art.17, art.28; Legea cu privire la drepturile și
responsabilitățile pacientului nr. 263 din 27.10.2005, art.5.
26
Legea privind incluziunea sociala a persoanelor cu disabilitati nr. 60 din 30.03.2012.
27
Legea privind drepturile și responsabilitățile pacientului nr.263 din 27.10.2005, art. 2.
28
Legea ocrotirii sănătății nr. 411 din 28.03.1995, art.36.

300
 14. Dreptul de a i compensat
Pacienții au dreptul la repararea prejudiciilor aduse de instituțiile
medico-sanitare prin nerespectarea normelor de tratament medical,
prin prescrierea de medicamente contraindicate sau prin aplicarea
de tratamente necorespunzătoare care agravează starea de sănătate,
provoacă dizabilitate permanentă, periclitează viața pacientului sau
se soldează cu moartea lui. Pacientul are dreptul la despăgubire a
daunelor aduse sănătății, conform legislației29.
Instituțiile medicale sau prestatorii de servicii medicale, indiferent
de forma de proprietate a acestora, sunt obligate să implementeze
practici care vor asigura respectarea drepturilor pacienților.

10.2. O
Orice drept al pacientului presupune o obligație a cuiva (a
lucrătorului medical, a instituției medicale, a autorității publice sau
a statului) de a asigura realizarea efectivă a acestui drept.

OBLIGAȚIA DE A OFERI ASISTENȚĂ MEDICALĂ

Medicul este obligat să ofere asistență tuturor persoanelor, cu

excepția cazurilor stipulate de legislația în vigoare. Această obligație este
în corelație directă cu dreptul pacienților la acces la asistență medicală.
Asigurarea calității corespunzătoare a serviciilor prestate
necesită o atenție deosebită, deoarece asigurarea accesului la
servicii fără asigurarea calității acestor servicii nu poate i de folos
pacienților. Prin urmare, dreptul de acces și dreptul la calitatea
adecvată sunt strâns legate între ele. De exemplu, nu există nici
un bene iciu real în cazul când, ipotetic, există acces gratuit la
serviciile de ambulanță, însă automobilele nu sunt echipate în mod
corespunzător, iar personalul nu este instruit adecvat pentru a oferi
servicii de urgență e iciente pentru populație.

29
Legea ocrotirii sănătății nr. 411 din 28.03.1995, art. 19; Legea privind drepturile și responsabi-
litățile pacientului nr.263 din 27.102005, art. 5.

301
 Asistență fără discriminare
Dreptul la ocrotirea sănătății presupune asigurarea accesului
egal al persoanelor, fără discriminare, la serviciile de sănătate, în
baza principiului egalității tuturor cetățenilor Republicii Moldova,
fără deosebire de rasă, naționalitate, origine etnică, limbă, religie,
sex, opinie, apartenență politică, avere sau de origine socială30.
Lucrătorul medical și farmaceutic are obligația de a apăra
sănătatea izică și mentală a omului, de a promova un mod sănătos
de viață, de a preveni îmbolnăvirile și de a ușura suferințele,
de a respecta dreptul la viață și demnitate al iinței umane, fără
discriminări de vârstă, sex, rasă, etnie, religie, naționalitate, condiție
socială, ideologie, politică sau din orice alt motiv, atât în timp de
pace cât și în timp de război.31 În legislația în vigoare se interzice
orice formă de discriminare privind accesul persoanelor la serviciile
de asistență medicală și alte servicii de sănătate32. Prestatorul de
servicii de sănătate trebuie să ofere o atitudine respectuoasă și
umană față de pacient, indiferent de vârstă, sex, apartenență etnică,
statut socioeconomic, convingeri politice și religioase33.
Este important de a asigura accesul copilului la folosirea celor
mai bune tehnologii de tratament și recuperare, pro ilaxie a bolilor.
În cazul în care părinții refuză asistența medicală pentru copilul
bolnav, aceasta se acordă contrar voinței lor, la decizia consiliului
de medici, luată în prezența reprezentantului puterii. Statul trebuie
să asigure mamei, în perioada pre- și postnatală, condiții necesare
pentru dezvoltarea sănătoasă a copilului, pentru alimentarea lui
rațională și inofensivă, asistență medicală cali icată și gratuită,
organizarea măsurilor de pro ilaxie a bolilor, de propagare a unui
mod de viață sănătos34.

30
Constituția Republicii Moldova, art.16.
31
Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern
Nr.192 din 24.03.2017.
32
Legea nr. 121 din 25.05.2012 cu privire la asigurarea egalității, art. 8 litera (b) și Legea ocrotirii
sănătății a Republicii Moldova nr. 411-XIII din 28.03.1995, art.17.
33
Legea nr.263-XVI din 27.10.2 05 cu privire la drepturile și responsabilităților pacientului, art. 5.
34
Legea nr. 338 din 15.12.1994 privind drepturile copilului, art. 4.

302
 Orice persoană dispune de acces egal la servicii medicale indiferent
de statusul HIV. Nu se admite refuzul internării, primirii, accesului la
servicii medicale a persoanelor în baza statului lor HIV pozitiv35.
Trebuie asigurat dreptul persoanelor cu dizabilități la o atitudine
respectuoasă și umană din partea prestatorilor de servicii din
domeniul sănătății, fără nici o discriminare pe criterii de dizabilitate36.

Asigurarea asistenței în cazuri de urgență și situații excepționale

Furnizorii de servicii de sănătate sunt obligați să asigure asistență
medicală în cazuri de urgență tutor persoanelor care se adresează,
indiferent de capacitatea persoanei de a plăti.
Asistența medicală urgentă, în caz de pericol pentru viață
(accidente, îmbolnăviri acute grave etc.), trebuie asigurată și se
acordă, inclusiv, și de unitățile medico-sanitare proxime, indiferent
de tipul de proprietate și forma de organizare juridică. Este garantată
asistența medicală în situații extremale (calamități, catastrofe,
avarii, îmbolnăviri și intoxicații de masă, iradiere cu raze ionizante și
neionizante, poluare abundentă a mediului etc.) 37.

OBLIGAȚIA DE A FURNIZA SERVICII CALITATIVE

Fiecare furnizor de servicii medicale este obligat să asigure

calitate adecvată serviciilor oferite. Această obligație este strâns
legată de următoarele drepturi ale pacientului: dreptul la respectarea
standardelor de calitate, dreptul la tratament în timp util, dreptului
la siguranță, dreptul la inovare, dreptul de a evita suferințe și dureri
inutile, precum și dreptul la tratament personalizat.

Obligația de a respecta standardele de calitate

Sistemul de ocrotire a sănătății este bazat pe principiul
responsabilității organelor și unităților medico-sanitare pentru
accesibilitatea, oportunitatea, calitatea și volumul prestațiilor medico-

35
Legea cu privire la pro ilaxia infecției HIV/SIDA nr.23-XVI din 16.02.2007, art. 25.
36
Legea privind incluziunea socială a persoanelor cu dizabilități nr. 60 din 30.03.2012.
37
Legea ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28.03.1995, art. 24.

303
sanitare, pentru calitatea pregătirii profesionale și perfecționarea
cali icării personalului medico-sanitar și farmaceutic38.
Calitatea serviciilor prestate de către instituțiile și întreprinderile
medico-sanitare și farmaceutice este supusă unor proceduri
periodice de evaluare și acreditare, în conformitate cu legislația în
vigoare39. Instituțiile medicale din sistemul asigurării obligatorii de
asistență medicală trebuie sa aibă licențe și certi icatele de acreditare
respective.40
Legislația descrie obligația medicului de a asigura calitatea
serviciilor medicale. Printre principiile generale ale exercitării
profesiei de medic sunt: competența, responsabilitatea profesională
a medicului și înzestrarea lui cu înalte calități etico-morale, precum
și respectarea principiului „nu dăuna” Astfel, medicul este obligat să-
și perfecționeze în permanență cunoștințele profesionale; să înceapă
tratamentul numai după o examinare medicală efectuată personal.
Lucrătorii medico-sanitari și cei farmaceutici poartă răspundere
pentru incompetență profesională și pentru nerespectarea
obligațiilor profesionale.41
Medicul este obligat să evite îmbolnăvirile iatrogene. Prin boli
iatrogene se interpretează maladiile, procesele și stările patologice
datorate activității profesionale a medicului sau îmbolnăvirile
produse de către medici, farmaciști și de către cadrele medicale cu
studii medii, consecutive riscului medical previzibil sau imprevizibil42.
Pacientul are dreptul la informații cu privire la calitatea serviciilor
prestate43.
În scopul asigurării calității actului medical sunt elaborate
Protocoalele clinice naționale, dezvoltate în baza Ghidurilor
internaționale bazate pe dovezi a e icacității clinice și economice.

38
Legea ocrotirii sănătăți nr. 411-XIII din 28.03.1995, art.2.
39
Legea nr. 552 din 11.10.2001 privind evaluarea și acreditarea în sănătate.
40
Legea nr.1585-XIII din 27.02.98 cu privire la asigurarea obligatorie de asistență medicală, art. 4,
pt.6, art. 14, pt.2.
41
Legii ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28.03.1995, art. 4, pt.3., art.14, pt.3, art.36.
42
Legea nr. 264-XVI din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, art.3, lit. (b),18,
pt.1.,17, lit. (d).
43
Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art. 5,
8 pt.8, lit. (e).

304
 Obligația de a furniza tratamentul în timp util pacientului
Fiecare persoană are dreptul să primească tratamentul de care
are nevoie, într-o anumită perioadă de timp, în funcție de gradul de
urgență al bolii. Acest drept nu este menționat în mod speci ic în
legislația națională. Cu toate acestea, legislația prevede că asistența
medicală este inițiată fără întârziere în caz de urgențe clinice, chiar și
fără acordul pacientului (de ex.: atunci când un pacient este în comă)
și fără consimțământul reprezentantului lui/ei legal (în cazul în care
reprezentantul legal nu a putut i contactat din cauza constrângerilor
de timp). Fiecărui pacient i se garantează accesul gratuit la serviciile
de sănătate de urgență, realizate atât prin intermediul medicului
de familie, cât și prin structurile instituțiilor medico-sanitare de tip
ambulatoriu sau staționar din raza a lării pacientului44.
Respectul pentru timpul pacientului poate i înțeles că acesta nu
va trebui să aștepte ore în șir, mai ales în cazul în care pacientul a fost
programat în prealabil. Totodată, acordarea procedurilor necesare
la timp, fără întârziere, respectarea așa-numitei ”timpului de aur”
este respectarea directă a acestui drept, care are ca rezultat salvarea
vieții pacienților și/sau reducerea complicațiilor, sechelelor posibile,
urmare unei bolii acute ne tratate la timp.

Obligația de a furniza asistență sigură

Fiecare pacient are dreptul să ie protejat de prejudiciile cauzate
de funcționarea insu icientă a serviciilor de sănătate, malpraxis
medical și erori și trebuie să i se asigure dreptul la acces la servicii și
tratamente care îndeplinesc standardele de siguranță.
Siguranța pacienților este asigurată prin oferirea calității
corespunzătoare a serviciilor, iind considerat un standard minim
absolut, necesar pentru serviciile medicale. Prin urmare, acest drept
poate i conectat de unul dintre cele patru principii ale eticii medicale
moderne - non-dăunării („de a nu face rău”).

44
Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art. 8, pt.3.

305
 În multe cazuri, legislația națională relevantă se referă, în mod
speci ic, la problema de siguranță a pacienților, în special, prin
următoarele:
siguranța serviciilor medicale,
siguranța echipamentelor și tehnologiilor medicale,
siguranța sângelui și produselor din sânge,
siguranța medicamentelor și vaccinurilor,
siguranța mediului (inclusiv radiațiilor și siguranța
biologică),
controlul infecțiilor nosocomiale etc.

Este reglementată, în mod special, siguranța pacienților și

voluntarilor care participă la cercetarea biomedicală.
Evident că, protecția vieții private și a integrității izice trebuie
să ie interpretate ca respectarea siguranței pacientului a lat în
instituția medicală. Pacientului are dreptul la securitatea vieții
personale, integritate izică, psihică și morală.45
Asiguratorul răspunde material față de persoana asigurată
pentru prejudiciile cauzate vieții și sănătății acesteia, ca rezultat
al asistenței medicale, prevăzute de Programul unic, acordate
necalitativ sau insu icient46.
Totodată, medicul, în executarea obligațiilor sale profesionale,
nu este în drept să supună pacientul unui risc nejusti icat, nici chiar
cu acordul acestuia. Pacientul sau reprezentanții lui legali trebuie
să ie obligatoriu informați de către medic asupra unor eventuale
riscuri ce comportă intervenția medicală, cu respectarea dreptului
de a decide și, eventual, de a refuza intervenția47.
Lucrătorul medical și farmaceutic trebuie să dea dovadă
de maximă vigilență în acordarea serviciului profesional și în
evitarea complicațiilor previzibile la pacientul aflat în îngrijirea sa.
Posibilitatea greșelilor medicale și a riscului profesional trebuie să

45
Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, nr. 263-XVI din 27.10.2005,
art.5,9.
46
Legea nr.1585-XIII din 27.02.98 cu privire la asigurarea obligatorie de asistență medicală, art.
14, pt.2
47
Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr. 264-XVI din 27.10.2005, art.17, 18 pt.2.

306
 ie luat în considerație de iecare medic. Poziția pe care o adoptă
lucrătorii medicali și farmaceutici față de greșelile profesionale
trebuie să aibă drept criteriu esențial binele pacientului48

Boxa 10.1. Prevederi legale pentru responsabilizarea

lucrătorilor medicali

Codul Civil al Republicii Moldova din 06.06.2002 prevede obligaţiile

persoanelor izice şi juridice care pot cauza daune (Capitolul XXXIV,
Articolele 1415-1424).
Personalul medical şi cel farmaceutic este supus responsabilităţii
contravenţionale, în baza constatării de către Organele Afacerilor Interne
şi este examinat de către instanţa de judecată, pentru nerespectarea
atribuţiilor sale de funcţie. Codul Contravenţional al Republicii Moldova,
nr. 218-XVI din 24.10.2008 include următoarele prevederi:
1. Divulgarea informaţiei con idenţiale despre examenele medicale
de depistare a contaminării cu virusul imunode icienţei umane
(HIV) care provoacă maladia SIDA de către personalul medical
sau de către alte persoane care, în virtutea obligaţiilor de serviciu,
deţin astfel de informaţii. Această acţiune se sancţionează cu
o amendă de la 50 până la 70 de unităţi convenţionale (Codul
Contravenţional, Articolul 75).
2. Practicarea ilicită a activităţii medicale şi a celei farmaceutice,
precum şi desfăşurarea activităţii farmaceutice în locuri
neautorizate de Ministerul Sănătăţii, păstrarea neconformă a
medicamentelor; încălcarea regulilor de prescriere a reţetelor şi de
eliberare a medicamentelor; practicarea activităţii farmaceutice,
fără utilizarea sistemului informaţional de evidenţă a circulaţiei
medicamentelor; îndeletnicirea cu medicina populară, fără o
autorizaţie specială, eliberată în modul stabilit de lege (Codul
Contravenţional, articolul 77).
3. Vătămarea intenţionată uşoară a integrităţii corporale, care a provocat
o dereglare de scurtă durată a sănătăţii sau o pierdere neînsemnată,
dar stabilă, a capacităţii de muncă se sancţionează cu amendă de la
50 până la 75 de unităţi convenţionale sau cu arest contravenţional
de până la 15 zile (Codul Contravenţional, Articolul 78).

48
Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern
Nr.192 din 24.03.2017.

307
 4. Încălcarea legislaţiei privind donarea de sânge prin sustragerea
sângelui şi a derivatelor de sânge, alterarea lor neintenţionată,
folosirea sângelui donat, a derivatelor de sânge şi a preparatelor
din sânge în scopul obţinerii de pro it, scoaterea ilicită din ţară a
sângelui donat, a derivatelor de sânge şi a preparatelor din el;
neasigurarea păstrării sângelui donat, a derivatelor şi a preparatelor
de sânge (Codul Contravenţional, Articolul 79).

Răspunderea penală, reglementată de Codul Penal al Republicii

Moldova nr. 985-XV din 18.04.2002, constituie cea mai aspră formă de
răspundere, ce prevede aplicarea unor sancţiuni penale pentru fapta
(acţiune sau inacţiune) prejudiciabilă, prevăzută de legea penală, săvârșită
cu vinovăţie şi pasibilă de pedeapsă penală, comisă de un lucrător medical
în procesul sau în legătură cu acordarea (neacordarea) asistenţei medicale,
care atentează la viaţa, sănătatea ori patrimoniul pacientului, cauzându-i
vătămarea gravă a integrităţii corporale sau a sănătăţii, decesul pacientului,
pagube considerabile, materiale şi morale sau decesul. Medicul nu poate i
condamnat decât dacă se demonstrează că a provocat, în mod voluntar,
vătămarea pacientului prin următoarele situaţii:
 Încălcarea din neglijenţă, de către medic sau de către un alt
lucrător medical, a regulilor sau metodelor de acordare a asistenţei
medicale, dacă aceasta a cauzat:
a) vătămarea gravă a integrităţii corporale sau a sănătăţii;
b) decesul pacientului, se pedepseşte cu închisoare de până la
3 ani cu (sau fără) privarea de dreptul de a ocupa anumite
funcţii sau de a exercita o anumită activitate pe un termen
de la 2 până la 5 ani (Codul Penal, Articolul 213).
 Răspândirea bolilor epidemice, prin nerespectarea măsurilor de
prevenire sau de combatere a bolilor epidemice, dacă aceasta a
provocat răspândirea unei asemenea boli, se pedepseşte cu o
amendă în mărime de la 200 până la 400 unităţi convenţionale sau
cu închisoare de până la 1 an, iar persoana juridică se pedepseşte
cu amendă în mărime de la 1.000 la 2.000 unităţi convenţionale
cu (sau fără) lichidarea persoanei juridice. Aceleaşi fapte soldate
din imprudenţă cu vătămarea gravă sau medie a sănătăţii sau cu
decesul persoanei se pedepsesc cu închisoare de până la 5 ani,
cu amendă, aplicată persoanei juridice, de la 1000 până la 2000
unităţi convenţionale cu lichidarea întreprinderii (Codul Penal,
Articolul 215).

308
  Lipsirea de viaţă din imprudenţă se pedepseşte cu închisoare de
până la 3 ani, iar lipsirea de viaţă din imprudenţă a două sau mai
multor persoane se pedepseşte cu închisoare de la 2 până la 6 ani
(Codul Penal, Articolul 149).

Obligația de a oferi servicii inovative și tratament personalizat

Fiecare pacient are dreptul la programe de diagnostic și tratament

adaptate cerințelor individuale, în care criteriile economice
nu trebuie să prevaleze asupra dreptului la îngrijire. Totodată,
pacientul are dreptul la proceduri noi de diagnostic și tratament, în
concordanță cu standardele internaționale și fără constrângeri de
natură economică sau inanciară. Serviciile de sănătate au datoria de
a promova și susține cercetarea biomedicală și rezultatele cercetării
să ie făcute cunoscute publicului larg.
Deși nu există nici o mențiune speci ică certă a dreptului la
inovare în legislația națională, legea prevede disponibilitatea
de îngrijire adecvată pentru pacienții cu boli rare, mai puțin
frecvente49. Legislația, de asemenea, prevede condițiile cercetării
biomedicale pe iințe umane50. În cele din urmă, dreptul la inovare
este indirect legat de educația și dezvoltarea profesională continuă
a personalului medical, care oferă posibilitatea de a oferi servicii
de ultimă oră. Medicii trebuie să ofere acces și informare, în egală
măsură, pacienților cu privire la tratamentul inovativ, indiferent de
veniturile acestora sau de alte careva circumstanțe discriminatorii.
Acest drept este conectat direct la dreptul pacienților la egalitate și
la interzicerea discriminării de orice fel.
Dreptul populației la asigurarea sănătății se garantează prin
oferirea unei asistențe medicale cali icate, acordate în conformitate
cu exigențele medicinii moderne51. Dreptul la inovație este respectat

49
Legea cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, nr. 263-XVI din 27.10.2005.
50
Legea ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28.03.1995; Legea nr.1409 din 17.12.1997 cu privire la
medicamente.
51
Legii ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28.03.1995, art. 17, art.28 pt. 2.

309
și promovat de stat prin garantarea deciziilor bazate pe dovezi
științi ice și/sau pe recomandările organismelor internaționale
competente.52
Persoanele sănătoase (voluntari) și pacienți, în cadrul
tratamentului maladiilor, au dreptul să participe la testări clinice, cu
încheierea unui contract de asigurare a vieții și sănătății pacientului
sau voluntarului53. Sunt interzise propagarea și publicitatea, inclusiv
în mijloacele de informare în masă, a metodelor de diagnostic,
tratament, pro ilaxie și reabilitare, a medicamentelor și altor remedii
ce nu au trecut testările de veri icare în conformitate cu legislația.
Deși orice sistem de sănătate trebuie să ofere cetățenilor un
tratament și asistență personalizate, aceasta este greu de realizat în
condițiile unor constrângeri existente în materie de inanțare și de
alte resurse. Legislația națională include acest drept prin prevederile
pentru respectarea demnității și onoarei pacientului și, ceea ce este
mai mult, pentru respectarea culturii, convingerilor religioase și
valorilor personale ale unui pacient. Este garantat dreptul pacientului
de a i se respecta valorile morale și culturale, convingerile lui
religioase și ilozo ice în procesul prestării serviciilor de sănătate54.
Aceste prevederi susțin dreptul recunoscut al pacientului la o
abordare individualizată în primirea serviciilor medicale.
În exercitarea profesiei sale, lucrătorul medical și farmaceutic
acordă prioritate intereselor pacientului, care primează asupra
oricăror alte interese55.
La acordarea asistenței medicale femeilor cu dizabilități sunt
luate în considerare necesitățile speciale ale acestora56.

52
Legea nr. 10 03.02.2009 privind supravegherea de stat a sănătății publice, art.3 pt.8.
53
Legea nr.1409 din 17.12.1997 cu privire la medicamente, art. 12.
54
Legea nr.263-XVI din 27.10.2005 privind drepturile și responsabilitățile pacientului, art.2.
55
Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern
Nr.192 din 24.03.2017.
56
Legea nr. 60 din 30.03.2012 privind incluziunea sociala a persoanelor cu disabilitati, art.42, pt.12.

310
 OBLIGAȚIA DE A INFORMA PACIENTUL

Responsabilitatea lucrătorilor medicali de a informa pacienții

este în strânsă legătură cu dreptul pacienților de a i informați (a
primi informații). În domeniul sănătății, pacientul, fără discriminare,
are dreptul la informații privind prestatorul de servicii de sănătate,
serviciile propriu-zise, propria stare de sănătate etc. Fiecare
persoană are dreptul să primească toate informațiile referitoare la
starea de sănătate, la serviciile de sănătate și modalitatea cum poate
să se folosească de ele, precum și la tot ce-i poate oferi cercetarea
științi ică și inovația tehnologică. Acest drept este pus în aplicare
prin „legislația generală”, în plus, prevederi care asigură dreptul
cetățenilor la informații cu referire la sănătatea lor sunt incluse în
legislația speci ică.
Autoritățile publice, potrivit competențelor ce le revin, sunt
obligate să asigure informarea corectă a cetățenilor asupra
problemelor de interes personal57.
Legislația stipulează condițiile de asigurare a accesului la
informațiile cu caracter personal. Orice persoană are dreptul să ia
cunoștință de informațiile cu caracter personal; să precizeze aceste
informații în scopul asigurării plenitudinii și veridicității lor; să
obțină, dacă este cazul, recti icarea informațiilor sau lichidarea lor
atunci când ele vor i tratate neadecvat; să a le cine și în ce scop a
utilizat, utilizează sau intenționează să utilizeze aceste informații; să
ia copii de pe documentele, informațiile despre sine sau de pe unele
părți ale acestora58.
Pacientul are dreptul să consulte datele obiective, înscrise în ișa
de observație medicală sau în alte documente, care îl privesc. Astfel,
medicul are responsabilitatea de a informa pacientul despre starea
sănătății, despre procedurile medicale ce i se aplică, despre riscul lor
potențial, e icacitatea terapeutică, metodele de alternativă, precum
și despre diagnosticul, prognosticul și derularea tratamentului,
inclusiv și despre recomandările pro ilactice. Lucrătorii medicali sunt

57
Constituția Republicii Moldova, art.34.
58
Legea privind accesul la informație, nr.982-XV din 11.05.2000, art. 8, pt.5.

311
obligați să informeze părinții, tutorele sau curatorul despre boala
copilului și despre tratament59. Medicul este obligat să o informeze
despre starea sănătății, direct sau prin intermediul reprezentanților
legali 60.
Astfel, în conformitate cu legislația în vigoare61, lucrătorii medicali
sunt obligați de a informa pacientului cu privire la prestatorul de
servicii de sănătate, pro ilul, volumul, calitatea, costul și modalitatea
de prestare a serviciilor respective; informații exhaustive cu privire
la propria sănătate, metodele de diagnostic, tratament și recuperare,
pro ilaxie, precum și la riscul potențial și e iciența terapeutică a
acestora; informație completă privind factorii nocivi ai mediului
ambiant.
Pacientul are dreptul să le solicite informație de la medici
sau instituție medicală, în formă scris. Procedura de eliberare a
informației în scris de către lucrătorii medicali este descrisă în Boxa
10.2

Boxa 10.2. Ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr.

303 din 06.05.2010 cu privire la asigurarea accesului la informaţia
privind propriile date medicale şi lista intervenţiilor medicale care
necesită perfectarea acordului informat (MO nr. 108-109/382 din
29.06.2010).

Prin Ordin a fost aprobată Instrucţiunea cu privire la modul de

eliberare a informaţiei privind propriile date medicale. Instrucţiunea
reglementează modalitatea de eliberare a informaţiei din dosarele
medicale, de către prestatorii de servicii medicale, indiferent de forma
juridică de organizare, în scopul asigurării accesului pacientului la propriile
date cu caracter medical şi garantarea con idenţialităţii informaţiilor ce ţin
de secretul medical.

59
Legea ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28.03.1995, art.27, art.50, pt.3. și Legea nr. 263 din
27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art.5 lit. (i).
60
Legea nr. 264-XVI din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, art. 17, lit. (k).
61
Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art.9,
pt.3, 5..

312
 Conform procedurii descrise, informaţia din documentaţia de evidenţă
medicală primară de ambulatoriu şi staţionar (în continuare - dosar
medical), cu privire la propriile date medicale, la rezultatele investigaţiilor,
la tratamentele şi îngrijirile primite se eliberează personal pacientului, iar
pentru persoanele care nu au atins vârsta de 18 ani, precum şi cele declarate
incapabile sau cu capacitate de exerciţiu limitată - reprezentanţilor lor
legali, informând concomitent pacientul în măsură adecvată capacităţii lui
de exerciţiu. În cazul când pacientul nu doreşte să ie personal informat, la
solicitarea acestuia, informaţia se prezintă persoanei nominalizate de către
pacient. În cazul solicitării informaţiei despre datele cu caracter medical
a unui pacient decedat, informaţia se eliberează rudelor apropiate, cu
condiţia că în acordul informat semnat în timpul vieţii de către pacientul
decedat nu este indicată expres dorinţa acestuia referitor la păstrarea
con idenţialităţii absolute a datelor despre sănătatea sa.
Responsabil de asigurarea accesului la informaţia privind propriile
date medicale a pacientului este conducătorul instituţiei medico-sanitare.

Este important, reieșind din prevederile exprese din lege, ca

pacientul să primească informația vis-a-vis de toate procedurile
medicale, într-un limbaj cât mai accesibil nivelului lui de înțelegere.
Limbajul medicului care informează pacientul nu trebuie să conțină
terminologie medicală, care nu este pe înțelesul pacientului, iar în
cazul când pacientul nu cunoaște limba de stat, se va căuta o altă
formă de comunicare62.
Maniera de prezentare a informației necesită o tentă de optimism,
trebuie să inspire speranță și încredere, fără a omite importanța
factorului psihic. Trebuie să se respecte dreptul de decizie a
pacientului, fără a-i impune convingerile personale și fără a exercita
presiuni psihice asupra acestuia. Cu cât actul medical preconizat
este mai complex și mai riscant, cu atât informarea pacientului cu
privire la riscurile și alternativele posibile trebuie să i e mai amplă.
Prognosticul grav va i adus la cunoștința pacientului cu prudență
și tact, ținându-se cont de starea psihică a acestuia. Prognosticul va

62
Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului,
art.11, pt.5.

313
 i comunicat familiei doar cu consimțământul pacientului. În cazul
în care medicul, după o consultare comună cu colegii săi sau cu alți
specialiști (la necesitate), consideră că dezvăluirea prognosticului
nefavorabil va afecta starea psio-afectivă a pacientului, cu inducerea
unor pericole pentru starea sănătății lui, se va omite comunicarea
deplină a acestuia. Prognosticul real nu se va divulga nici în cazul
când pacientul declară din start că nu dorește să a le adevărul. În
asemenea caz, pot i informați unii membri ai familiei pacientului,
conform indicațiilor acestuia63.
Orice persoana are dreptul la o informație completa și veridică
asupra stării sănătății sale reproductive și plani icării familiale, inclusiv
referitoare la rezultatele investigațiilor, la pronostic, la metodele
de tratament, la riscurile legate de acestea, la variantele posibile de
intervenții medicale, la consecințele și rezultatele tratamentului
efectuat. Adolescenții au dreptul la informare și la acces la servicii de
ocrotire a sănătății reproducerii adaptate nevoilor lor64.
Lucrătorii medicali sunt obligați să asigure dreptul persoanelor
suferinde de tulburări psihice la informații privind drepturile sale,
caracterul tulburărilor psihice și metodele de tratament, expuse
într-o formă accesibilă lui, ținându-se cont de starea lui psihică.
Astfel pentru exercitarea drepturilor și intereselor sale legitime,
persoana suferindă de tulburări psihice sau reprezentantul ei legal
poate primi la cerere informații despre starea sănătății psihice și
despre asistența psihiatrică acordată65.
În timpul examenului medical și al tratamentului, persoana cu
dizabilități are dreptul să solicite informații despre procedurile
medicale ce i se aplică, despre riscul potențial pe care îl comportă
și e icacitatea lor terapeutică, despre metodele de alternativă, de
asemenea, despre diagnosticul, pronosticul și evoluția tratamentului
și despre recomandările pro ilactice în format accesibil66.

63
Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern
Nr.192 din 24.03.2017.
64
Legea nr. 138 din 15.06.2012 cu privire sănătatea reproducerii, art. 4, pt. 1, lit. (e), art.6, pt.1.
65
Legea nr. 1402 din 16.12.1997 cu privire la sănătatea mintală, art. 5, lit.(b), art. 9.
66
Legea nr. 60 din 30.03.2012 privind incluziunea sociala a persoanelor cu disabilități, art.42, pt.11.

314
 Boxa 10.3. Sancțiuni cu referire la încălcarea procedurii de
informare

Codul Contravenţional al Republicii Moldova din 24.10.2008

prevede că încălcarea de către persoana cu funcţie de răspundere a
dispoziţiilor legale privind accesul la informaţie şi cu privire la petiţionare
se sancţionează cu amendă de la 40 la 50 de unităţi convenţionale.
Prezentarea, la solicitare, a unui răspuns cu date vădit eronate se
sancţionează cu amendă de la 45 la 55 de unităţi convenţionale aplicată
persoanei cu funcţie de răspundere. (Articolul 71)
Codul Penal al Republicii Moldova nr. 985 din 18.04.2002
prevede că încălcarea intenţionată de către o persoană cu funcţie de
răspundere a procedurii legale de asigurare şi de realizare a dreptului de
acces la informaţie, încălcare ce a cauzat daune în proporţii considerabile
drepturilor şi intereselor ocrotite de lege ale persoanei care a solicitat
informaţii referitoare la ocrotirea sănătăţii populaţiei, la securitatea
publică, la protecţia mediului, se pedepseşte cu amendă de la 150 la 300
unităţi convenţionale cu (sau fără) privarea de dreptul de a ocupa anumite
funcţii sau de a exercita o anumită activitate pe un termen de până la 3 ani.
(Art. 18)

OBLIGAȚIA DE A OFERI LIBERA ALEGERE

Fiecare persoană are dreptul de a alege liber din spectrul unui

șir de proceduri de tratament și de furnizori de servicii, în urma unei
informări adecvate. Dreptul la libera alegere ar putea i interpretat
în două moduri:
dreptul de a alege în mod liber asupra procedurilor diferite
de tratament, reiese din drepturile de a primi informații și de
a oferi consimțământul informat pentru tratamentele oferite,
precum și
dreptul de a alege sau schimba instituția medicală sau
medicul (de exemplu, alegerea medicului de familie), desigur
urmare unei informări adecvate.

315
 Raportul între medic și pacient trebuie să se întemeieze pe
dreptul la opțiune al pacientului67. Pacientul și, în cazurile prevăzute
de lege, reprezentantul său legal, este participantul principal la
luarea deciziei referitoare la intervenția medicală. Pacientul are
dreptul la posibilitatea unei opinii medicale alternative și primirea
recomandărilor altor specialiști68.
În cazul când este posibil, pacientul are dreptul să își aleagă
sau să schimbe medicul de familie. Într-u realizarea acestui drept
în cadrul iecărei instituții medicale trebuie să ie a ișate listele cu
medicii de familie și modul de alegere a acestora69.
Este garantată libertatea persoanelor în alegerea medicului și
a instituției/organizației abilitate cu dreptul de a oferi servicii de
ocrotire a sănătății reproducerii.
Femeile gravide au dreptul la liberă alegere a medicului și a
instituției medico-sanitare care acordă asistență medicală la naștere
și după naștere, cu excepția cazurilor în care, conform indicațiilor
medicale, este necesară respectarea principiilor de regionalizare și
triere a gravidelor în acordarea asistenței medicale perinatale70.
Trebuie asigurat dreptul persoanelor suferinde de tulburări
psihice de a solicita invitarea oricărui specialist, cu consimțământul
acestuia, care să participe la acordarea de asistență psihiatrică sau
să conlucreze în comisia medicală pentru problemele reglementate
de prezenta lege71.
Persoanele au dreptul de a decide participarea sau refuzul
participării/continuării în testări clinice72.

67
Legea nr. 264 din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, art. 18 pt. (1).
68
Legea nr. 263 din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art.2, 5 lit.(e).
69
Legea nr. 263 din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului, art.8, pt.2, lit. (i).
70
Legea ocrotirii sănătății, nr. 411-XIII din 28.03.1995.1995, art.2, 25, art. 331.
71
Legea nr. 1402 din 16.12.1997 privind sănătatea mentală, art.5 pt. 2, lit.(g).
72
Legea nr.1409 din 17.12.1997 cu privire la medicamente, art.12.

316
 OBLIGAȚIA DE A OBȚINE ACORDUL INFORMAT

Obligația lucrătorilor medicali de a primi acordul informat este

în legătură cu dreptul pacienților la alegere asupra propriei sănătăți,
care le oferă posibilitatea de a consimți, a refuza sau a alege o
altă opțiune oferită. Fiecare persoană are dreptul de acces la toate
informațiile care i-ar putea permite să participe, în mod activ, la
deciziile cu referire la propria sănătate; această informație este o
condiție prealabilă pentru orice procedura sau tratament, inclusiv
participarea în cercetarea științi ică.
Dreptul de a consimți este nucleul drepturilor pacientului și
se bazează sau este derivat din principiul respectului autonomiei
pacientului și, într-un sens mai larg, pornește de la principiul
respectului pentru persoana și demnitatea individului. Nimeni nu
poate i supus nici unui tratament medical forțat73.
Consimțământul pacientului este obligatoriu și necesar
pentru orice prestație medicală propusă (pro ilactică, diagnostică,
terapeutică, recuperatorie). Pentru a exprima consimțământul,
pacientul trebuie să ie capabil să gândească în mod clar și
cu discernământ. Consimțământul pacientului incapabil de
discernământ este dat de reprezentantul său legal. În caz de pericol
de moarte iminentă sau de amenințare gravă a sănătății, prestația
medicală se poate desfășura și fără consimțământul reprezentantului
legal. Consimțământul sau refuzul pacientului ori al reprezentantului
său legal se atestă în scris prin semnătura medicului curant sau a
completului în componența echipei de gardă, în cazuri excepționale
prin semnătura conducerii instituției medico-sanitare74.

73
Constituția Republicii Moldova, art. 24, 51.
74
Legea ocrotirii sănătății nr. 411-XIII din 28.03.1995, art.23, 28.

317
 Boxa 10.4 Prevederile cu referire la colectarea acordului informat
în Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile şi
responsabilităţile pacientului

Articolul 13.Consimţământul şi modul de perfectare a acordului

informat sau a refuzului benevol la intervenţia medicală
(1) O condiţie obligatorie premergătoare intervenţiei medicale este
consimțământul pacientului, cu excepţia cazurilor prevăzute de prezenta
lege.
(2) Consimțământul pacientului la intervenţia medicală poate i oral
sau scris şi se perfectează prin înscrierea în documentaţia medicală a
acestuia, cu semnarea obligatorie de către pacient sau reprezentantul său
legal (ruda apropiată) şi medicul curant. Pentru intervenţiile medicale cu
risc sporit (caracter invaziv sau chirurgical), consimțământul se perfectează
obligatoriu, în formă scrisă, prin completarea unui formular special din
documentaţia medicală, denumit acord informat. Lista intervenţiilor
medicale care necesită perfectarea acordului informat în formă scrisă şi
modelul formularului respectiv se elaborează de către Ministerul Sănătăţii.
(3) Acordul informat trebuie să conţină, în mod obligatoriu, informaţia
expusă într-o formă accesibilă pentru pacient, cu privire la scopul, efectul
scontat, metodele intervenţiei medicale, riscul potenţial legat de ea,
posibilele consecinţe medico-sociale, psihologice, economice etc., precum
şi privind variantele alternative de tratament şi îngrijire medicală.
(4) Pacientul sau reprezentantul său legal are dreptul de a renunţa la
intervenţia medicală sau de a cere încetarea ei la orice etapă, cu excepţia
cazurilor prevăzute la art.6, cu asumarea responsabilităţii pentru o atare
decizie.
(5) În caz de refuz la intervenţia medicală, exprimat de pacient sau
de reprezentantul său legal, acestuia i se explică, într-o formă accesibilă,
consecinţele posibile. Refuzul categoric al pacientului se perfectează prin
înscrierea respectivă în documentaţia medicală, cu indicarea consecinţelor
posibile şi se semnează, în mod obligatoriu, de către pacient sau
reprezentantul său legal, precum şi de către medicul curant.
(6) În caz de eschivare intenţionată a pacientului de a-şi pune
semnătura, care certi ică faptul că el a fost informat despre riscurile
şi consecinţele posibile ale refuzului la intervenţia medicală propusă,
documentul se semnează, în mod obligatoriu, de către director, şeful de
secţie şi medicul curant.

318
 (7) În caz de refuz la asistenţă medicală, exprimat de reprezentantul
legal al pacientului, când o atare asistenţă este necesară pentru salvarea
vieţii pacientului, organele de tutelă şi curatelă au dreptul, la solicitarea
organizaţiilor medicale, de a se adresa în instanţa judecătorească pentru
protecţia intereselor persoanei bolnave.
(8) În cazul unei intervenţii medicale de urgenţă, necesare pentru
a salva viaţa pacientului, când acesta nu-şi poate exprima voinţa, iar
consimțământul reprezentantului său legal nu poate i obţinut la timp,
personalul medical abilitat, în modul stabilit de legislaţie, are dreptul de a
lua decizia respectivă în interesele pacientului.
(9) Este obligatoriu consimțământul scris al pacientului pentru
recoltarea, păstrarea şi folosirea tuturor produselor biologice prelevate
din corpul său, inclusiv a organelor şi ţesuturilor, ca obiect de transplant.
Consimțământul pacientului este necesar în cazul în care aceste produse
biologice se folosesc în scopul stabilirii diagnosticului ori a tratamentului
cu care bolnavul este de acord. Instituţia medicală, la rândul său, îşi asumă,
în scris, responsabilitatea de a păstra, utiliza şi anihila produsele biologice
prelevate din corpul pacientului.
(10) Pacientul nu poate i fotogra iat, ilmat sau expus, în orice altă
formă, demonstrării ca obiect de studiu într-o instituţie medico-sanitară,
fără consimțământul scris al acestuia sau al reprezentantului său legal.
Consimțământul pacientului este necesar şi în cazul participării lui la
învățământul medical clinic.

Medicului are obligativitatea de a cere consimțământul

pacientului pentru orice prestare medicală, conform legislației, și
să consemneze refuzul pacientului pentru orice prestare medicală,
în cazul în care acesta este exprimat explicit, în bună cunoștință de
cauză și efecte ulterioare75.
Consimțământul va i acceptat doar după informarea deplină
a pacientului cu privire la diagnostic, prognostic, alternativele
terapeutice, riscurile și avantajele acestora. Consimțământul este
valid doar dacă pacientul este lucid și are discernământ, iind
capabil să reproducă corect informația privind starea sănătății sale.
Lucrătorul medical trebuie să se asigure că decizia pacientului nu

75
Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr. 264-XVI din 27.10.2005, art. 17 lit. (h),(j)

319
este luată într-un moment de afect sau de suprasolicitare psihică a
acestuia, precum și în deplinătatea facultăților mintale. În cazul când
lucrătorul medical va stabili că decizia reprezentantului legal nu
este în interesul pacientului, se va apela la constituirea unei comisii
de arbitraj de specialitate pentru a evalua cazul și a lua decizia,
considerând drept un imperativ primar binele pacientului76.

Boxa 10.5. Cracteristica generală a Acordului informat

Deoarece activitatea medicală este una din cele mai extinse şi complicate
(reieşind din diversitatea patologiilor umane), noţiunea de acord informat
trebuie analizată prin speci icul diferitor domenii şi situaţii. Desigur este
imposibil de plasat în aceiaşi categorie pacienţii cronici terapeutici şi
pacienţii acuţi psihiatrici sau situaţiile de urgenţă, unde medicul singur
va decide modul de tratament, reieşind din profesionalismul şi obligaţiile
sale şi bazîndu-se pe legislaţia în vigoare. Totuşi, putem evidenţia câteva
aspecte generale în procesul obţinerii acordului informat:
Informaţia oferită pacientului într-o formă accesibilă trebuie
să conţină date despre maladie, cauza şi simptomatica bolii,
prognosticul aşteptat, în cazul unei intervenţii medicale se explică
scopul, efectul scontat, riscul potenţial, posibilele consecinţe
medico-sociale, psihologice, economice, precum şi variantele
alternative de tratament şi îngrijire medicală. Pacientul trebuie să
primească răspunsuri la toate întrebările.
Oferirea unor garanţii suplimentare în privinţa protejării
drepturilor pacientului în cazul aplicării unor metode riscante
de tratament, a unor proceduri cu un grad crescut de pericol,
consecinţe ireversibile sau implicarea benevolă în experimente
clinice.

76
Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern
Nr.192 din 24.03.2017.

320
 Consimţământul poate i exprimat în mai multe moduri:
Consimţământul „implicit” - atunci când pacientul se va prezenta
voluntar pentru control şi tratament într-un cabinet de consultaţie
sau va solicita un medic la domiciliu. Totuşi, şi acest tip de acord
trebuie însoţit de un element de informare care îl ajută pe pacient
să facă o alegere în cunoştinţă de cauză. Astfel de consimţământ
poate i aplicat doar în cazurile unor acte medicale curente sau
proceduri uzuale.
Consimţămîntul oferit verbal - este de dorit să ie primit în prezenţa
unei terţe persoane: asistent medical, membru al familiei. Totuşi,
în funcţie de caracterul şi temperamentul persoanei investigate,
de situaţia concretă, este preferabil de a insista asupra semnării
consimţământului.
Consimţămîntul în scris - autorizare ce simbolizează implicarea
pacientului în relaţii de contract, care vor determina obligaţii
reciproce, atât legale, cât şi morale din partea ambelor părţi,
determinând forma şi nivelul responsabilităţilor. Pentru
intervenţiile medicale cu risc sporit, consimţămîntul se
perfectează obligatoriu, în formă scrisă, prin completarea unui
formular special, cu semnarea obligatorie de către pacient sau
reprezentantul legal şi medicul curant.

Existenţa consimţămîntului nu-l eliberează pe medic de

responsabilitatea pentru greşeală şi culpă.

Asistență psihiatrică se acordă la solicitarea benevolă a persoanei

sau cu consimțământul ei, cu excepția unor cazuri prevăzute de
lege. Persoanelor în vârstă de până la 18 ani, precum și persoanelor
declarate incapabile, în modul stabilit de lege, li se acordă asistență
psihiatrică la cererea sau cu consimțământul reprezentanților
lor legali. Minorul suferind de tulburări psihice nu poate i supus
experimentelor, terapiei electroconvulsive, cercetărilor științi ice
sau didactice, fotogra ierii, ilmării, videoimprimării și oricărui
tratament ireversibil (psihochirurgical) fără consimțământul lui
sau al reprezentantului lui legal. Persoana care refuză sau întrerupe
tratamentul ori reprezentantul ei legal trebuie să primească
lămuriri asupra posibilelor consecințe. Refuzul tratamentului sau

321
întreruperea lui, informațiile oferite asupra eventualelor consecințe
se consemnează în documentația medicală și se semnează de către
pacient sau de reprezentantul lui legal și de medicul psihiatru77.
Testarea la marcherii HIV se face doar în baza consimțământului
scris, benevol și informat, al persoanei. Sunt interzise toate formele
de testare ascunsă. Testarea minorilor la marcherii HIV se face atât
în baza acordului scris al minorului, cât și a reprezentantului legal,
iar în cazul când este imposibil de a obține acordul reprezentantului,
atunci este su icient acordul benevol, în scris, doar al minorului78.
Lucrătorii medicali trebuie să asigure implicarea persoanelor
cu dizabilități în procesul de luare a deciziilor cu privire la starea
sănătății personale în toate cazurile, cu excepția cazurilor în care
există o amenințare gravă pentru sănătatea sau viața lor. Persoanele
cu dizabilități își oferă consimțământul privind intervenția medicală
în mod personal, perfectând acordul informat sau refuzul benevol în
conformitate cu legislația în vigoare79.

Dreptul copiilor de a consimți

Conform Codului Civil al RM80 capacitatea deplină de exercițiu
începe la data când persoana izică devine majoră, adică la împlinirea
vârstei de 18 ani.
Minorul care a atins vârsta de 16 ani poate i recunoscut ca având
capacitate de exercițiu deplină dacă lucrează în baza unui contract
de muncă sau, cu acordul părinților, adoptatorilor sau curatorului,
practică activitate de întreprinzător. Atribuirea capacității depline
de exercițiu unui minor (emancipare) se efectuează prin hotărâre
a autorității tutelare, cu acordul ambilor părinți, adoptatorilor
sau curatorului, iar în lipsa unui astfel de acord, prin hotărâre
judecătorească81.
Minorul care a împlinit vârsta de 14 ani poate încheia acte
juridice cu încuviințarea părinților, adoptatorilor sau a curatorului,

77
Legea nr. 1402 din 16.12.1997 cu privire la sănătatea mentală, art.4, 51 pt.3, art.12, art.22.
78
Legea nr. 23-XVI din 16.02.2007 cu privire la pro ilaxia infecției HIV/SIDA, art.13.
79
Legea nr. 60 din 30.03.2012 privind incluziunea sociala a persoanelor cu disabilitati, art.42.
80
Lege nr.1107 din 06.06.2002
81
Cod Civil, art. 20, pt.3

322
iar în cazurile prevăzute de lege, și cu încuviințarea autorității
tutelare. Toate actele juridice pentru și în numele minorului până
la împlinirea vârstei de 14 ani pot i încheiate doar de părinți,
adoptatori sau tutore 82.

Tutela și curatela 83
o Tutela se instituie asupra persoanelor lipsite de capacitate
de exercițiu și asupra minorilor în vârstă de până la 14 ani,
după caz. Tutorele este reprezentantul legal al persoanei
care se a lă sub tutelă și încheie fără mandat în numele și în
interesul ei actele juridice necesare.
o Curatela se instituie asupra minorilor în vârstă de la 14 la 18
ani, precum și asupra persoanelor izice limitate în capacitate
de exercițiu de către instanța de judecată din cauza consumului
abuziv de alcool, consumului de droguri și de alte substanțe
psihotrope. Curatorul își dă consimțământul la încheierea
actelor juridice pe care persoana izică ce se a lă sub curatelă
nu are dreptul să le încheie de sine stătător. Curatorul ajută
persoana care se a lă sub curatelă în realizarea drepturilor și
îndeplinirea obligațiilor și o protejează împotriva abuzurilor
unor terți.

Pacientul își poate exprima consimțământul din momentul

împliniri vârstei de 16 ani. Dacă pacientul are mai puțin de 16 ani,
consimțământul este dat de reprezentantul său legal. În caz de pericol
de moarte iminentă sau de amenințare gravă a sănătății, prestația
medicală se poate desfășura și fără consimțământul reprezentantului
legal. Pentru oferirea consimțământului pacientul trebuie să ie
capabil de raționament lucid și cu discernământul păstrat ori vor
consimți în scris părinții, tutorele sau curatorul pacientului care nu a
atins vârsta de 16 ani sau ai bolnavului psihic84.

82
Cod Civil, art. 21, 22.
83
Cod Civil, art.33, 34.
84
Legea ocrotirii sănătății nr. 411-XIII , art. 28.

323
 Pentru obținerea serviciilor de ocrotire a sănătății reproducerii
pentru minorii de vârsta până la 16 ani, consimțământul
este exprimat atât de minor, cât și de reprezentantul legal al
acestuia. În cazul când este imposibil de a obține consimțământul
reprezentantului legal al minorului și când serviciile medicale sunt
indicate pentru a păstra viața și sănătatea acestuia, este su icient
consimțământul minorului85.

OBLIGAȚIA DE A PĂSTRA CONFIDENȚIALITATEA INFORMAȚIEI

DESPRE PACIENT

Obligația lucrătorilor medicali de a păstra secretul informațiilor

a late pe parcursul exercitării funcțiilor de serviciu și a respecta viața
privată a pacienților este în strânsă legătură cu dreptul pacienților la
viață privată și con idențialitate.
Statul respectă și ocrotește viața intimă, familială și privată86. Datele
cu caracter medical despre pacient constituie unul din elementele
de bază ale dreptului la viața privată. Respectarea acestui drept este
necesară în consolidarea valorilor democratice spre care tinde țara.
Fiecare persoană are dreptul la oferirea consimțământului
atunci când divulgarea informației cu caracter personal poate atinge
anumite interese personale al acesteia; are dreptul de a participa
la procedura de luare a deciziilor în calitate de parte egală; dreptul
de a i se păstra anonimatul în cazul furnizării de informații cu
caracter personal, cu respectarea con idențialității; dreptul de a
nu i identi icată, în mod automat, în cadrul procedurii de luare a
deciziilor asupra divulgării informației87.
Informațiile despre solicitarea asistenței medicale, despre starea
sănătății, diagnostic și alte date obținute de medic în examinarea și
tratamentul pacientului constituie informații personale și secretul
profesional al medicului și nu pot i divulgate. Operatorii și terții
care au acces la datele cu caracter personal sunt obligați să asigure

85
Legea nr.138 privind sănătatea reproducerii, art. 6, pt.6.
86
Constituția Republicii Moldova, art. 28.
87
Legea nr. 982 din 11.05.2000 privind accesul la informații, art. 8, pt.3.

324
con idențialitatea acestor date, cu excepția cazurilor când prelucrarea
se referă la date făcute publice în mod voluntar și manifest de către
subiectul datelor cu caracter personal; când datele cu caracter
personal au fost depersonalizate.88.
Furnizorii de informații, posesori de informație cu caracter
personal, sunt obligați să protejeze con idențialitatea vieții private a
persoanei89. Con idențialitatea informațiilor cu privire la solicitarea
de asistență medicală, examinare și tratament, inclusiv a altor
informații ce constituie secret medical, trebuie asigurată de medicul
curant și specialiștii implicați în acordarea serviciilor de sănătate sau
în cercetarea biomedicală (studiul clinic), precum și de alte persoane
cărora aceste informații le-au devenit cunoscute datorită exercitării
obligațiilor profesionale și de serviciu90.
Medicii, alți lucrători medico-sanitari, farmaciștii sunt obligați
să păstreze secretul informațiilor referitoare la boală, viața intimă
și familială a pacientului de care au luat cunoștință în exercițiul
profesiunii, cu excepția cazurilor de pericol al răspîndiri maladiilor
transmisibile, la cererea motivată a organelor de urmărire penală sau
a instanțelor judecătorești91. Informațiile despre pacient (inclusiv
cele referitoare la starea de sănătate sau situația socială) nu pot i
divulgate altei persoane, decât cu acordul bene iciarului/clientului
sau, în cazul copiilor, cu acordul aparținătorilor legali ai acestora.
Totodată, informațiile care constituie secret profesional pot i
transmise către persoane terțe fără consimțământul pacientului sau
al reprezentantului său legal doar în următoarele cazuri92,93:
a) în scopul examinării și tratamentului pacientului care nu este
în stare, din cauza sănătății, să-și exprime dorința;
b) în cazul posibilității extinderii unor maladii contagioase,
intoxicații și unor alte maladii care prezintă pericol în masă;

88
Legea nr.133 din 08.07.2011 cu privire la protecția datelor cu caracter personal, art.3, 29.
89
Legea nr. 982 din 11.05.2000 privind accesul la informații, art.8.
90
Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului,
art.12.
91
Legea ocrotirii sănătății nr.411-XIII din 28.03.1995, art. 14, alin.1.
92
Legea cu privire la exercitarea profesiunii de medic nr.264 din 27.10.2005, art.13.
93
Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului,
art.12.

325
 c) la cererea organelor de urmărire penală, a procuraturii și
instanței judecătorești în legătură cu efectuarea urmăririi
penale sau cercetării judecătorești;
c1) la cererea avocatului parlamentar și a membrilor consiliului
consultativ creat de Centrul pentru Drepturile Omului, în
scopul asigurării protecției persoanelor împotriva torturii și a
altor tratamente sau pedepse crude, inumane sau degradante;
d) în caz de acordare a ajutorului medical unei persoane ce
nu dispune de capacitate de exercițiu deplină, incapabilă să
informeze părinții sau reprezentanții săi legali;
e) în cazul unor circumstanțe în al căror temei se poate
presupune că prejudiciul cauzat sănătății persoanei
reprezintă consecința unei acțiuni ilegale.

Persoanele cărora le-au fost transmise informații, ce constituie

secret profesional, poartă răspundere pentru divulgarea informației
transmise lor. Secretul profesional nu poate i divulgat nici după
terminarea tratamentului sau moartea pacientului.
Sunt considerate încălcări ale dreptului la con idențialitate nu
numai cazurile în care medicul, în mod activ, a furnizat informații,
ci și atunci când lucrătorul medical, în mod pasiv, prin neglijență
sau neatenție, a permis transferul unor asemenea informații către
terțe parți. De exemplu, un medic poate i acuzat de neglijență în
păstrarea con idențialității dacă informația despre pacient a putut
i cu ușurință obținută din calculatorul sau biroul personal al
medicului de către o a persoană terță. Medicul este obligat să asigure
inviolabilitatea datelor referitoare la pacienți, indiferent de modul în
care sunt stocate sau păstrate.
În societatea noastră, cu regret, încă se înregistrează fenomenul
stigmatizării și discriminării, unor grupuri de pacienți, cu anumite
probleme de sănătate, chiar daca există legi care le apără drepturile.
Deaceea, este evidentă necesitatea păstrării în con idențialitate a
următoarelor informații: rezultatele unor teste de investigație a
stării sănătății, diagnosticul stabilit, angajarea unui comportament
cu risc pentru sănătate (ex.. parteneri multipli, consum de droguri
etc.), asocierea (partener, membru al familiei) cu persoane cu

326
anumite probleme de sănătate, respectiv, toată informația despre
viața intimă a celui examinat a lată, direct sau indirect, în timpul
exercitării profesiei de medic.
Divulgarea informației private, în cazurile de excepție acceptate
de lege, trebuie să se facă cu precauție, fără a aduce prejudicii morale
pacientului, cu maxim respect pentru demnitatea acestuia. Datoria
medicului este de a atenua neplăcerile psihice suferite de pacient la
încălcarea con idențialității94.

Boxa 10.6. Sancțiuni pentru încălcarea con idențialității

Codul Contravenţional al Republicii Moldova nr.218-XVI din

24.10.08 prin Articolul 75 stipulează răspunderea pentru divulgarea
informaţiei con idenţiale în domeniul medical pentru divulgarea
informaţiei con idenţiale privind examenul medical de depistare a
contaminări cu virusul imunode icienţei umane (HIV) ce provoacă SIDA.
Astfel, divulgarea informaţiei con idenţiale despre examenele medicale
de depistare a contaminări ce virusul imunode icienței umane (HIV) ce
provoacă maladia SIDA de către personalul medical sau de către persoane
care, în virtutea obligaţiilor de serviciu, deţin astfel de informaţii se
sancţionează cu amendă de la 50 la 70 de unităţi convenţionale

Codul Penal al Republicii Moldova Nr. 985 din 18.04.2002 în

Articolul 177 descrie condiţiile în care se consideră şi se pedepseşte încălcarea
inviolabilităţii vieţii personale. Astfel, culegerea ilegală sau răspândirea
cu bună-ştiinţă a informaţiilor, ocrotite de lege, despre viaţa personală ce
constituie secret personal sau familial al altei persoane fără consimțământul
ei se pedepseşte cu amendă în mărime de până la 300 unităţi convenţionale
sau cu muncă neremunerată în folosul comunităţii de la 180 la 240 de ore.

Răspândirea informaţiilor menţionate în Aliniat precedent :

a) într-un discurs public, prin mass-media;
b) prin folosirea intenţionată a situaţiei de serviciu se pedepseşte cu
amendă în mărime de la 200 la 500 unităţi convenţionale sau cu privarea
de dreptul de a ocupa anumite funcţii sau de a exercita o anumită activitate
pe un termen de 1 an, sau cu muncă neremunerată în folosul comunităţii
de la 180 la 240 de ore, cu amendă, aplicată persoanei juridice, în mărime
de la 1000 la 2000 unităţi convenţionale.

94
Codul Cadru de Etică (Deontologic) al lucrătorului medical și farmacistului,

327
 OBLIGAȚIA DE A TRATA PACIENȚII CU RESPECT

Lucrători medicali și farmaceutici sunt obligați să trateze pacienții

cu respect, fără a afecta personalitatea și demnitatea acestora.
Statul garantează dreptul iecărui om la viață și la integritate
izică și psihică. Respectarea și ocrotirea persoanei constituie o
îndatorire primordială a statului. Nimeni nu va i supus la torturi,
nici la pedepse sau tratamente crude, inumane ori degradante. Toți
cetățenii Republicii Moldova sunt egali în fața legii și a autorităților
publice. Este garantată libertatea conștiinței, care trebuie să se
manifeste în spirit de toleranță și de respect reciproc95.
Legislația prevede un șir de condiții care trebuie să asigure
respectarea demnității și personalității pacienților din partea
lucrătorilor medicali. Printre principiile generale ale activității
profesiei de medic este respectarea primatului vieții și a dreptului
inerent la viață al iinței umane. Medicul este obligat să respecte
drepturile și interesele pacientului, precum și ale rudelor lui96.
Lucrătorii medicali sunt obligați să asigure asistența medicală fără
discriminare sau alte acte care ar leza demnitata pacientuilui, în
special, celor care se a lă în situații vulnerabile. În cadrul instituțiilor
medicale, pacientul are dreptul de a primi sau de a refuza ajutor
spiritual și moral, inclusiv din partea unui slujitor al religiei sale.
Obligația lucrătorului medical este de a ușura suferințele,
respectând dreptul la viață și demnitate al iinței umane, fără careva
discriminări. În exercitarea profesiei sale, lucrătorul medical acordă
prioritate intereselor pacientului, care primează asupra oricăror
alte interese. Respectul față de iința umană nu încetează nici după
moartea acesteia97.
Orice act medical trebuie să ie exercitat exclusiv în interesul
păstrării, restabilirii și forti icării sănătății individului și în interesul
societății. În acest context, medicilor li se cere ca în orice condiții de
exercitare a profesiunii, să manifeste disponibilitate, corectitudine,

95
Constituția Republicii Moldova, art.24.
96
Legea nr. 264-XVI din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, art. 3, lit.(c), (d).
97
Codul Cadru de Etică (Deontologic) al lucrătorului medical și farmaceutic..

328
devotament și respect față de iința umană. Medicul este obligat,
prin utilizarea tuturor capacităților și cunoștințelor profesionale, să
contribuie la protejarea sănătății populației, să combată orice formă
de cruzime și înjosire a demnității umane, păstrând respectul față de
iința umană98.
Acordarea de asistență medicală specializată persoanelor care
suferă de tulburări psihice se face în baza principiilor legalității,
umanismului și carității, pornindu-se de la prezumția capacității de
exercițiu care prevede dreptul iecărui om de a dispune de propria
sănătate, precum și de la îndatorirea de bază a medicului de a acorda
asistență medicală pacientului.
În cazul acordării de asistență psihiatrică, persoanei suferinde
de tulburări psihice trebuie să i se asigure atitudine umană
și cuviincioasă, care să excludă jignirea demnității umane și
discriminarea după criteriul de sex. Asistență psihiatrică trebuie
acordată în condiții conforme normelor de igienă și sanitărie, cu
asigurarea unei intimități adecvate în structurile de sănătate mentală,
inclusiv la facilități de somn, astfel încât femeile să doarmă separat de
bărbați. Pentru plasarea minorilor în instituțiile de sănătate mentală
trebuie de prevăzut arii habituale separate de adulți și de un mediu
asigurat, adaptat vârstei minorilor și necesităților de dezvoltare ale
acestora. Diagnosticul tulburărilor psihice se stabilește conform
standardelor naționale și internaționale unanim recunoscute și nu
poate să se bazeze numai pe faptul că persoana respinge valorile
morale, culturale, politice, religioase acceptate de societate sau pe
alți factori ce nu vizează direct sănătatea ei psihică99.
Fiecare copil are dreptul la apărarea demnității și onoarei.
Atentatul la onoarea și demnitatea copilului se pedepsește în
conformitate cu legislația100.

98
Legea nr. 264-XVI din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, art.5 pt.1, lit.
(a), art. 6, art. 7. și Legea nr. 263 din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile
pacientului, art.5.
99
Legea nr. 1402 din 16.12.1997 privind sănătatea mentală, art. 5, pt.2, art. 51, art.10.
100
Legea nr. 338 din 15.12.1994 privind drepturile copilului, art.6, art.7.

329
 Obligația de a nu supune pacientul unor suferințe și dureri
nejusti icate
Fiecare persoană are dreptul de a i scutită de durere și suferință
în măsura maximă pe cât e posibil, în iecare fază a maladiei de
care suferă. Este garantat dreptul iecărei persoane de a nu i
supus torturii, nici la pedepse sau tratamente crude, inumane ori
degradante101.
Fiecare lucrător medical trebuie să facă tot posibilul pentru a
reduce suferința bolnavului incurabil, cu respectarea demnității
acestuia102. Lucrătorii medicali sunt obligați să acționeze
pentru reducerea suferinței și atenuarea durerii, provocate de
o îmbolnăvire și/sau intervenție medicală, prin toate metodele
și mijloacele legale disponibile, determinate de nivelul existent
al științei medicale și de posibilitățile reale ale prestatorului de
servicii de sănătate103.
Pacientul are dreptul să moară în demnitate Fiecare persoană are
dreptul la îngrijire terminală demnă de o iință umană104. Evitarea
și alinarea suferinței și durerii este obiectivul principal al îngrijirii
paliative. Persoanele cu maladii incurabile în stadii avansate sau
terminale au dreptul la servicii de îngrijire paliativă, care prevăd
satisfacerea nevoilor izice, psihice, emoționale și spirituale ale
bolnavilor și familiilor acestora. Orice persoană cu dizabilități
are dreptul la reducerea suferinței și atenuarea durerii prin toate
metodele și mijloacele legale disponibile, determinate de nivelul
actual al științei medicale și de posibilitățile reale ale prestatorului
de servicii medicale. Persoanele cu dizabilități au dreptul să
bene icieze, în caz de necesitate, de servicii de îngrijire medicală la
domiciliu, prestate în modul stabilit de legislația în vigoare105.

101
Constituția Republicii Moldova, art.24.
102
Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern
Nr.192 din 24.03.2017.
103
Legea nr. 263 din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului art.5, lit.
(b), (c), (d), (p).
104
Legea nr. 263 din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului art.5.
105
Legea nr. 60 din 30.03.2012 privind incluziunea sociala a persoanelor cu disabilități, art. 43,
pt.4-6.

330
 Aparatura medicală care menține viața pacientului în caz
extremal poate i deconectată numai după constatarea morții
creierului. Totuși, rugămintea pacientului de a i se scurta viața prin
mijloace medicale (eutanasie) nu poate i satisfăcută106.
Se interzice efectuarea actului de eutanasie, adică utilizarea unor
substanțe sau mijloace în scopul de a provoca decesul unui bolnav,
indiferent de gravitatea și prognosticul bolii, chiar dacă acest act
este solicitat cu insistență de bolnavul perfect conștient. Lucrătorul
medical nu va asista și nu va îndemna bolnavul la sinucidere sau
autovătămări prin sfaturi, recomandări, împrumut de instrumente și
alte mijloace, și va refuza orice explicație sau ajutor în acest sens107.

OBLIGAȚIA ÎN FAȚA COLEGILOR

Lucrătorul medical sau farmaceutic își va trata colegii așa cum

își dorește el însăși să ie tratat. Integritatea profesiunii medicale și
imaginea lucrătorilor medicali sunt valori de o importanță majoră
pentru societate.
Exercitarea profesiunii de medic este incompatibilă cu orice
activitate sau ocupație care diminuează sau aduce prejudicii
demnității profesionale și încalcă codul deontologic. Medicul este
obligat să respecte normele etico-profesionale stabilite. Raporturile
dintre medici se întemeiază pe corectitudine, colaborare, respect
reciproc, solidaritate de breaslă. Pot i supuse criticii numai acțiunile
profesionale și comportamentul deontologic. Medicul este obligat să
aibă o atitudine respectuoasă față de personalul medical mediu și
inferior. Raporturile dintre medic și farmacist se desfășoară în spirit de
colaborare, în limitele competențelor speci ice stabilite. Raporturile
dintre medic și farmacist nu sunt raporturi de subordonare 108.

106
Legea ocrotirii sănătății nr.411-XIII din 28.03.1995, art. 34.
107
Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern
Nr.192 din 24.03.2017.
108
Legea nr. 264-XVI din 27.10.2005 cu privire la exercitarea profesiunii de medic, art. 8, lit. (b),
art. 17, pt. l, art.20.

331
 Medicul nu poate împiedica pacientul în alegerea unui alt medic
curant. Medicul trebui să asigure, în modul stabilit de legislație,
îndeplinirea solicitării pacientului ori a reprezentantului său legal
pentru o opinie medicală alternativă și primirea recomandărilor
altor specialiști109.
Dacă propunerea pentru consult medical vine din partea
pacientului sau a rudelor acestuia, medicul curant este obligat să
organizeze consultul. În cazul când pacientul este consultat de un
grup de specialiști, aceștia se vor retrage pentru a discuta cazul. După
ce specialiștii vor ajunge la un consens, medicul curant va comunica
bolnavului rezultatul consultului. În cadrul consultului medical
comun se va păstra atmosfera de stimă și respect reciproc și se va
exclude orice manifestare de superioritate față de medicul curant.
Cazul respectiv și observațiile critice nu se vor discuta în prezența
bolnavului sau a altor persoane străine, chiar dacă este vorba de
lucrători medicali sau farmaceutici ce se a lă în subordine. Medicul
care a fost invitat pentru consult nu va examina ulterior pacientul
din proprie inițiativă și fără aprobarea medicului curant, cu excepția
cazurilor de urgență. Dacă în urma consultului de către un grup de
specialiști, avizul acestora diferă fundamental de cel al medicului
curant, pacientul trebuie informat despre acest fapt. Medicul curant
este liber să se retragă în cazul când părerea medicilor care au
participat la consult prevalează în opinia pacientului sau a rudelor
acestuia110.
Lucrătorul medical sau farmaceutic nu trebuie să se folosească de
un mandat, o funcție administrativă sau de alte circumstanțe pentru
a-și spori numărul de pacienți. Nu este considerată etică înțelegerea
dintre doi medici, dintre medic și farmacist sau dintre medic și un
cadru auxiliar în vederea obținerii unor avantaje materiale. Blamarea
și defăimarea colegilor în prezența bolnavilor, a personalului
sanitar etc., precum și orice expresie sau act capabil să compromită
încrederea în medicul curant și autoritatea acestuia constituie o

109
Legea nr. 263-XVI din 27.10.2005 cu privire la drepturile și responsabilitățile pacientului.
110
Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern
Nr.192 din 24.03.2017.

332
încălcare a regulilor etice. Lucrătorul medical sau farmaceutic va
cere părerea unui coleg sau va recomanda pacientului consultarea
altor colegi în cazul când consideră că propriile abilități și cunoștințe
sunt insu iciente.
Fiecare lucrător medical sau farmaceutic este obligat, din punct
de vedere moral, să raporteze sau să declare benevol specialiștilor
din domeniu despre comiterea unor greșeli (erori) proprii sau despre
depistarea acestora în activitatea colegilor săi de breaslă, din moment
ce pot i afectate valorile vieții, sănătății și ale interesului pacientului.
Depistarea greșelii, indiferent de omisiune sau comitere, rămâne un
criteriu imperios necesar în aprecierea nivelului de responsabilitate
a lucrătorului medical (raportul necesitate și libertate profesională).
O atitudine competentă, onestă și interesată a colegilor va servi
drept o reabilitare morală pentru lucrătorul medical sau pentru cel
farmaceutic, care a comis eroarea depistată111.

10.3. P

1. Instituția medicală manifestă responsabilitate în

organizarea proceselor și procedurilor care susțin respectarea
drepturilor pacienților și a familiilor în timpul acordării
serviciilor medicale.
Conducerea spitalului este în primul rând responsabilă pentru
modul în care un spital va trata pacienții săi. Drepturile pacientului
și familiei trebuie să reprezinte un element fundamental al tuturor
contactelor între spital, personalul acestuia, precum și între pacienți
și familii. Astfel, conducerea trebuie să știe și să înțeleagă drepturile
pacientului și familiei și responsabilitățile spitalului, stipulate în

111
Codul deontologic al lucrătorului medical și al farmacistului, aprobat prin Hotărârea de Guvern
Nr.192 din 24.03.2017.

333
legi și acte normative, și să se asigure că acestea sunt respectate.
Ca urmare, conducerea trebuie să ofere instrucțiuni șe ilor de
departament/serviciu care se asigură că personalul din tot spitalul
își asumă responsabilitatea pentru protejarea acestor drepturi.

Astfel, instituția va elabora și implementa politici și proceduri

pentru a se asigura că toți membrii colectivului sunt conștienți de
problemele aferente drepturilor pacientului și familiei, atunci când
interacționează și îngrijesc pacienții din spital. Este necesar de
elaborat un set de indicatori măsurabili, pentru a evalua gradul de
respectare a prevederilor menționate.

A. Instituția are stabilite misiunea și valorile etice de bază,

reieșind din recomandările Codului de etică al lucrătorului medical și
farmaceutic.
Prezența misiunii și valorilor etice în organizație, care sunt
cunoscute de către tot personalul.

B. Conducerea spitalului lucrează pentru a proteja și a promova

drepturile pacientului.
Existența unei Politici instituționale privind respectarea
Drepturilor Pacientului și implementarea acesteia în toate
departamentele spitalicești. Politica instituțională pentru
respectarea drepturilor pacienților trebuie să conțină
de iniții și explicații cum instituția și-a propus să respecte
cele 14 drepturi ale pacientului, conform Cartei Europene
privind drepturile pacienților. Din această politică, în
dependență de necesități, derivă proceduri și instrucțiuni,
precum și formulare.
Prezența Codului de Etică instituționalizat.

334
 C. Personalul este informat cu privire la drepturile pacientului
și poate explica responsabilitățile lor în legătură cu protejarea
drepturilor pacienților.
Personalul în toate instituțiile evaluate operează cu
noțiuni uni icate, de iniții clar reproduse, legate de
Drepturile Pacientului (de ex.: toți înțeleg la fel noțiunea de
con idențialitate a datelor pacientului; acordul informat etc.).

D. Conducerea spitalului organizează promovarea și respectarea

drepturilor pacientului printre angajații instituției.
Sunt plani icate și organizate instruiri ale personalului
medical în materie de respectare a drepturilor pacienților
și etică medicală, cu tematici identi icate și programate din
timp.

E. Instituția are creată o structură care previne și soluționează

problemele complicate de ordin moral parvenite în activitatea clinică,
promovează și monitorizează respectarea drepturilor pacienților etc.
Comitetul de Etică instituțional activează conform unui
Regulament aprobat și Plan anual de lucru.

2. Instituția reduce barierele ( izice, lingvistice, culturale

etc.) pentru accesul la serviciile medicale și asigură dreptul la
informare.

Deseori, spitalele deservesc localitățile cu populație diferită.

Pacienții pot i în vârstă, pot avea dizabilități, vorbi mai multe limbi
sau dialecte, pot i diferiți, din punct de vedere, cultural, etnic sau pot
prezenta alte impedimente, care îngreunează procedura de acces și
obținere a îngrijirilor. Spitalul trebuie să identi ice aceste bariere și
să implementeze procedurile de eliminare sau reducere a impactului
acestora asupra prestării serviciilor.

335
 În procesul de asistență medicală, iecare pacient se implică
cu un șir de valori și convingeri proprii. Unele valori și convingeri
sunt împărțite, de obicei, de toți pacienții și sunt frecvent de origine
culturală și religioasă, altele pot i împărtășite de un singur pacient.
Valorile și convingerile puternice pot modela procesul de îngrijire și
modul în care pacienții răspund asistenței medicale. Astfel, iecare
lucrător medical trebuie să înțeleagă îngrijirea și serviciile pe care le
prestează în contextul valorilor și convingerilor pacientului. Atunci,
când un pacient sau familie dorește să discute cu o persoană despre
necesitățile religioase sau spirituale, spitalul trebuie să dispună de
un proces pentru a răspunde acestei solicitări. Acest proces poate
i realizat prin intermediul personalului religios intern, surse locale
sau surse prevăzute de familie.
Managementul instituțiilor medicale trebuie să promoveze
egalitatea pacienților în acces la serviciile medicale indiferent de
etnie, religie, statut izic, social și inanciar
Trebuie să ie asigurat acces la informația cu privire la serviciile
prestate, angajații instituției, speci icul tratamentului

A. Instituția asigură accesul persoanelor cu necesități speciale și a

copiilor în cărucior în clădirile instituției.
Asigurarea accesului persoanelor cu dizabilități izice și celor
care se deplasează în scaun rulant; existența unei rampe la
intrarea în edi iciu (panta recomandată pentru scaun rulant
trebuie să ie nu mai mare de 5-8 grade).
Crearea posibilităților de deplasare de sine stătătoare a
persoanei în scaun rulant între departamente.

B. Instituția asigură respectarea dreptului pacientului de a i

informat adecvat în limba înțeleasă.
Pentru comunicarea e icientă cu pacientul alolingv, trebuie
să existe instrucțiuni clare pentru personalul medical și non
medical. În această instrucțiune trebuie să ie stipulată Lista
persoanelor purtătoare de diferite limbi disponibile pentru
traducere. Lista poate i formată din sursele interne ale
instituției, în cazul în care sursele interne nu sunt su iciente

336
 lista se va suplimenta cu birouri de traduceri, reședințe de
diaspore. La postul de internare trebuie să existe Procedura
cu privire la comunicarea cu pacientul alolongv.

C. Instituția asigură informarea bene iciarilor de servicii medicale

despre drepturile și responsabilitățile pacienților.
Informarea pacientului despre drepturile sale, în limba
înțeleasă. Informația cu privire la drepturile pacientului
trebuie să ie a ișată în locuri ușor accesibile, prezentată în
formă lizibilă și în limbile de circulație națională și cel puțin
o limbă internațională (de regulă, limba engleză).

D. Instituția asigură informarea bene iciarilor despre spectrul de

servicii care îl prestează.
Trebuie să ie prezente Panourile informative cu privire
la spectrul de servicii oferite de către instituție precum și
dislocarea acestora, în formă lizibilă și în limbile de circulație
națională și cel puțin o limbă internațională (de regulă, limba
engleză).

E. În instituție sunt asigurate condiții pentru informarea

pacientului despre personalul medical care prestează serviciile.
Metoda-standard de informare a pacientului cu privire la
identi icarea personalului medical este ecusonul care trebuie
să ie prezent la iecare angajat medical și non medical.
 Pe ușile birourilor medicale consultative trebuie să ie
prezentă informația cu privire la medicul care consultă
(nume, prenume, specialitate, orar de lucru).

F. În instituție sunt respectate drepturile pacientului, stipulate

în legi și acte normative, în raport cu practicile culturale, valorile și
convingerile religioase ale pacienților deserviți.
Prin Instrucțiunea pentru facilitarea accesului pacientului la
servicii de cult/religie este permis accesul slujitorilor bisericii
în instituție, referindu-se, în primul rând, la reprezentanții
religiei creștine.

337
  Este dezvoltată și cunoscută de către angajați procedura
privind transfuziile de produse de sânge în caz de necesitate
vitală persoanelor din confesia Martorii lui Ehova.

G. Instituția asigură condiții standarde pentru realizarea

informării ample a pacientului despre procedurile, intervențiile sau
tratamentele invazive care urmează a i aplicate.
Pentru a evita in luența factorului uman în comunicare este
important de a elabora și implementa Standarde / Protocoale
de comunicare cu pacienții, ajustate la diferite contexte,
precum: comunicarea la internare, comunicarea înainte de
intervenția medicală, comunicarea diagnosticului grav și a
veștii proaste, comunicarea cu familia etc.

H. Instituția asigură condiții pentru realizarea informării ample

a pacientului prin dezvoltarea/înnoirea periodică a acordurilor
informate standardizate.
Instituția trebuie să aibă dezvoltată Procedură internă de
elaborare al acordului informat, cu standardizarea acordurilor
informate; stabilește persoane responsabile pentru elaborare,
precum și periodicitatea reînnoirii acestora.

I. Pacientul sau reprezentantul legal primește informația

deplină cu privire la pro ilul, volumul, condițiile, calitatea, costul și
modalitatea de prestare a serviciilor medicale, procedurile medicale,
riscul lor potențial și e icacitatea terapeutică, metodele de alternativă,
consecințele posibile ale refuzului tratamentului, diagnosticul,
pronosticul, recomandările pro ilactice.
Informația deplină cu privire la pro ilul, volumul procedurilor
medicale, riscul potențial al acestora și bene iciile așteptate,
precum posibile riscuri, complicații, metode alternative
de tratament trebuie să ie prezentată în Acordul Informat
standardizat, elaborate de grupul de specialiști și aprobat
de administrație, și semnat de către medic și pacient. Fără
acest acord informat detaliat semnat, instituția nu poate
demonstra că a oferit informația în volum deplin.

338
 Numărul de Acorduri Informate standardizate din instituție
trebuie să corespundă cu lista intervențiilor care sunt
contractate de la această instituție.

3. Instituția susține și respectă dreptul pacienților și a

familiilor lor de a participa în procesul de decizie asupra tacticii
tratamentului și dreptul de a consimți.

Pacienții și familiile lor trebuie să înțeleagă tipul de decizii, care

urmează să ie luate, cu privire la îngrijire și modul de participare
a lor în luarea de decizii. Personalul medical, în întregime, trebuie
să cunoască și să promoveze acest drept. Toți membrii personalului
trebuie instruiți cu privire la procedurile pentru implicarea
pacientului în procesul de îngrijire.

A. Instituția asigură dreptul pacienților și însoțitorilor lor să dea

acordul sau să refuze participarea în procesul de decizie cu referire la
tactica investigațiilor și tratamentului.
Spitalul trebuie să asigure procedurile pentru informarea
pacienților și familiilor lor cu privire la drepturile lor de a
renunța la sau de a întrerupe tratamentul, de a interzice
serviciile de reanimare sau de a refuza menținerea arti icială
a funcțiilor vitale. Pacienții, sau persoanele care iau decizii
din numele lor, pot decide să nu recurgă la îngrijirea sau
un tratamentul plani icat sau să continue îngrijirea sau
tratamentul după ce acesta a fost inițiat. Unele dintre cele mai
di icile decizii, cu privire la refuzul sau renunțarea la îngrijire,
sunt legate de decizii cu privire la interzicerea serviciilor de
reanimare, renunțarea sau refuzarea menținerii arti iciale a
funcțiilor vitale. Din acest motiv, este important ca spitalul să
elaboreze un cadru de luare a acestor decizii di icile. Acest
cadru urmează:
să ajute spitalul să identi ice poziția cu privire la aceste
aspecte;

339
 să asigure că poziția spitalului este în conformitate cu
normele religioase și culturale ale comunității, în special,
atunci când dorințele pacientului nu corespund cerințelor
legale de reanimare;
să abordeze situațiile în care aceste decizii sunt modi icate în
timpul îngrijirii; și
să ghideze profesioniștii din domeniul sănătății în ceea ce
privește problemele etice și legale și îndeplinirea unor astfel
de dorințe ale pacientului.

B. Instituția asigură dreptul pacientului la a doua opinie.

Atunci când un pacient solicită o a doua opinie, se presupune
că, spitalul nu va interzice sau împiedica căutarea unei a
doua opinii, ci, mai degrabă, spitalul va ușura procedura
de obținere a opiniei, oferind pacientului informații despre
starea lui, rezultatele testelor, diagnostic, recomandări
de tratament și altele. Spitalul nu trebuie să rețină aceste
informații, în cazul în care un pacient solicită o a doua
opinie. Spitalul nu va furniza și nu va plăti pentru o a doua
opinie la solicitarea pacientului. Politicile abordează dreptul
pacientului de solicitare a unei a doua opinii, fără frica de a
compromite îngrijirea lor în cadrul sau în afara spitalului, cu
stabilirea unei proceduri referitoare la astfel de situații.

C. Instituția asigură ca procedura de colectare a consimțământului

să ie realizată de către personal instruit.
Instituția trebuie să asigure instruiri la subiectul colectării
acordului informat.

D. În instituție sunt asigurate condiții pentru realizarea dreptului

pacientului de a refuza.
Este necesară prezența Formularului tipizat pentru refuzul
pacientului. Este important ca în acest refuz să existe
informație su icientă cu privire la obiectul refuzului
(tratament, procedură, operație) și complicațiile posibile,
urmare refuzului de tratament.

340
 E. Instituția asigură o procedură legală pentru colectarea
consimțământului reprezentantului legal al pacientului, în cazul
când este imposibil de obținut de la însăși pacientul (persoane cu
dezabilități, maladii mentale, copii etc.).
Prezența procedurii privind colectarea acordului informat
pentru persoanele inapte de decizii (inconștienți, copii, lipsiți
de discernământ).
Personalul medical care, de regulă, completează acordul
informat generalizat la spitalizare, trebuie să veri ice
legitimitatea aparținătorului.

F. În cazurile spitalelor relevante – Spitalul își asumă

responsabilitatea organizării procesului de colectarea a
consimțământului pentru prelevare de țesuturi și celule și donare de
organe în conformitate cu standardele etice internaționale și legislația
în vigoare. Spitalul trebuie să asigure prevenirea situațiilor de presare
a donării, trebuie să susțină alegerea pacienților sau familiilor să
doneze organe sau țesuturi în scop de transplant sau cercetare.

O parte din instituțiile medicale evaluate republicane și

municipale trebuie să aibă echipe pregătite la Agenția de Transplant,
instruite asupra organizării procesului de colectare a acordului
informat pentru prelevare de țesuturi și organe. Toate activitățile
ce țin de transplant trebuie să ie structurate, protocolate, să existe
proceduri operaționale.

4. În instituție este respectat dreptul pacientului la viață

privată, intimitate și con idențialitate.

Intimitatea pacientului, în special, în timpul interviurilor clinice,

examinărilor, procedurilor / tratamentelor și transportării, joacă un
rol important. Pacienții pot dori să ie separați de alte categorii de
personal, alți pacienți, și chiar de membrii familiei. De asemenea,
pacienții nu ar putea dori să ie fotogra iați, ilmați sau să participe la
interviuri de evaluare pentru acreditare. Deși există unele abordări

341
comune pentru a oferi intimitate tuturor pacienților, pacienții
individuali pot avea așteptări de con idențialitate și necesități
diferite sau suplimentare, în funcție de situație, iar aceste așteptări
și necesități se pot modi ica cu timpul.
Informațiile medicale și cu privire la sănătate pot i pe suport
de hârtie sau în format electronic, sau pot reprezenta o combinație
a celor două metode. Spitalul trebuie să păstreze con idențialitatea
acestor informații și să implementeze politici și proceduri, care
protejează astfel de informații de la pierdere sau utilizare abuzivă.
Personalul respectă intimitatea și con idențialitatea pacientului
prin faptul că nu postează informații con idențiale pe ușa salonului
pacientului sau la cabinetul de asistența medicală și prin faptul că
nu discută pacienții în locuri publice. Personalul este conștient de
legile și actele normative care reglementează con idențialitatea
informațiilor și informează pacientul cu privire la modul în care
spitalul respectă intimitatea și con idențialitatea informațiilor.
Pacienții sunt, de asemenea, informați cu privire la timpul și
condițiile de eliberare a informațiilor și modul în care va i obținută
permisiunea pentru aceasta.

A. Păstrarea con idențialității informației și respectarea

intimității pacienților sunt considerate ca valori prioritare la nivel de
management al instituției.
Spitalul are o politică care stabilește procesul de a avea acces
la informații con idențiale.

B. Instituția asigură păstrarea și stocarea informației con idențiale

a pacienților în condiții securizate.
Elaborarea procedurii de păstrare și arhivare a informației.

C. Asistența medicală se realizează în condiții de respectare a

principiului inviolabilității intimității și vieții personale a pacientului.
Personalul instituției este instruit periodic și aplică principiul
inviolabilității intimității și vieții personale a pacientului.

342
 D. Pacientului i se garantează dreptul de a nu i divulgată
persoanelor terțe informația despre starea de sănătate (chiar și
rudelor, inclusiv, daca se solicită).
Este dezvoltată și cunoscută în instituție procedura de
eliberare a informației personale a pacientului către familie
sau persoane terțe.

E. Instituția respectă viața privată a pacientului .

Sunt organizate condiții pentru vizita rudelor și sunt
amenajate locuri de așteptare și discuție.

5. În instituție este respectat dreptul pacientului de a depune

plângere și de a i compensat pentru prejudiciile primite ca
urmare a actului medical.

Spitalul informează pacienții și familiile lor cu privire la procesul

de primire și de satisfacere a reclamațiilor, con lictelor și diferențelor
de opinii, cu privire la îngrijirea pacientului și dreptul pacientului de
a participa la aceste procese (procedura).
Pacienții au dreptul să facă reclamații cu privire la îngrijirea lor
și să solicite revizuirea acestor reclamații și, atunci când este posibil,
rezolvarea lor. De asemenea, deciziile privind îngrijirea uneori
prezintă întrebări, con licte, sau alte dileme pentru spital, pacient
și familie sau alți factori de decizie. Aceste dileme pot apărea de la
problemele legate de acces, tratament sau de externare. Spitalul
trebuie să stabilească procese de rezolvare a acestor dileme și
reclamații.
Toate plângerile/petițiile pacienților sunt analizate conform
actelor normative în vigoare.
Comitetul de Etică se întrunește pentru discuția situațiilor
con lictuale și elaborarea deciziilor.

343
 A. Instituția asigură un proces adecvat și transparent pentru
colectarea și analiza plângerilor din partea bene iciarilor și satisfacției
acestora.
Plângerile în toate instituțiile medicale evaluate se colectează
în registru de plângeri/reclamații și sunt examinate în
termenele stabilite de legislație, cu informarea solicitantului.
Este aprobată Instrucțiunea cu privire la procesarea
plângerilor/reclamațiilor.
Sunt create condiții pentru colectarea obiectivă a satisfacției
bene iciarilor de servicii (chestionare aplicate la externare,
pagina web a instituției etc.).
Este elaborată și aprobată procedura de evaluare și analiză a
satisfacției pacienților.

B. Instituția informează pacienții despre procesul de depunere a

reclamațiilor, precum și despre dreptul lui de a se plânge.
Informația despre posibilitatea și locul de a-și manifesta
nemulțămirea este plasat în locuri publice în spital, în iecare
departament, secție, cu descrierea datelor de contact.

C. Instituția oferă acces liber pentru apelarea bene iciarilor la

Comitetul instituțional de Etică.
Sunt organizate condiții de colectare a apelurilor către
Comitetul de Etic (boxe, număr de telefon, adresa electronică).

6. Instituția susține dreptul pacienților de a i tratați cu

respect și de a nu i supuși durerii și suferinței neargumentate.

Durerea este o parte comună a experienței pacientului.

Astfel, pacienții trebuie să fie încurajați și susținuți în raportarea
durerii. Pacienții muribunzi pot avea necesități speciale care pot
fi, de asemenea, influențate de tradițiile culturale și religioase.
Preocuparea pentru confortul și demnitatea pacientului trebuie
să ghideze toate aspectele legate de îngrijire, în timpul etapelor
finale ale vieții. Pentru a realiza acest lucru, toți membrii

344
personalului trebuie să fie conștienți de necesitățile specifice ale
pacienților la sfârșitul vieții. Aceste necesități includ tratamentul
simptomelor primare și secundare; gestionarea durerii; răspuns
la preocupările psihologice, sociale, emoționale, religioase,
culturale ale pacientului și ale familiei și implicarea în deciziile
în legătură cu îngrijirea. Procesele de îngrijire ale spitalului
recunosc și reflectă dreptul tuturor pacienților la evaluarea și
gestionarea durerii și evaluarea și gestionarea necesităților unice
ale unui pacient la sfârșitul vieții.

A. Instituția asigură condiții pentru un management adecvat al

durerii pacienților.
Trebuie să existe procedura de management a durerii,
abordări standardizate ale sindromului algic de diverse
etiologii, inclusiv postoperator.
Personalul cunoaște aplicarea Grilei de evaluare a durerii,
inclusiv la pacienții pediatrici, inconștienți.

B. Personalul instituției are cunoștințe su iciente pentru lucru cu

persoane în stări terminale.
Instituția trebuie să aibă specialiști cu traininguri speciale
pentru lucrul cu pacienți în stare terminală.
Personalul instituției are abilități adecvate de comunicare
cu pacienții și familiile lor. Instituția are elaborate Planul de
instruiri pe comunicare cu pacienții în stări critice și terminale
și familiile acestora.

7. Instituția organizează activitatea reieșind din respectul

timpului pacientului

Dreptul la respect pentru timpul pacientului stipulează că iecare

persoană are dreptul să primească tratamentul de care are nevoie,
într-o anumită perioadă de timp, în funcție de gradul de urgență al
bolii. Pentru respectarea acestui drept și în scopul acordării unei
asistențe cât mai e iciente în timp, instituția medicală trebuie să

345
asigure condiții de organizare a unei asistențe medicale adecvate
necesităților pacientului.
Atunci când instituția este dotată cu secția internărilor de
urgență, este important de asigurat o procedură clară și bine
organizată pentru transferul pacientului, în regim cât mai urgent,
către secțiile specializate.
Investigațiile în regim de urgență sunt prioritizate în toate
departamentele de diagnostic. Este important ca instituția se
posede capacități sau să aibă permanent contractate servicii
pentru realizarea investigațiilor în regim de urgență ”CITO”. Pentru
cazurile în care în instituție, din motive obiective, nu pot i efectuate
investigații necesare vital pentru pacientul grav, instituția medicală
este obligată să organizeze realizarea urgentă a acestor investigații
în alte instituții medicale apropiate.
Programarea pacienților pentru consultația medicilor sau
pentru anumite investigații face parte din măsurile de organizare a
condițiilor pentru respectul timpului pacientului.
Managementul organizează transferul pacientului către alte
instituții medicale la necesitate, precum și invitația specialiștilor din
exteriorul instituției.

A. Instituția asigură transferul rapid al pacienților în secțiile

specializate cu acordarea asistenței medicale în termeni adecvați
necesității pacientului.
Standardizarea activității departamentului de urgență prin
proceduri elaborate pentru iecare situație în parte.
Instituția funcționează în bază codurilor de urgență ce prevăd
anumită viteză de răspuns la situație.
Proceduri de siguranță al pacientului: Cod albastru, Cod roz.
Este elaborată procedura de monitorizare a timpului de
așteptare, set de indicatori de performanță privind timpul de
așteptare, inclusiv în situații urgente.

346
 B. În instituție sunt organizate condiții pentru programarea
pacientului la investigații și consultații ale specialiștilor.
Registru de programări pentru consultații în regim
ambulatoriu, precum și registru de spitalizări planice, care
trebuie să existe în toate instituțiile medicale.

C. În instituție sunt asigurate condiții pentru realizarea

investigațiilor în regim de urgență.
Trebuie să existe liste aprobate a investigațiilor ce se pot
solicita de către personalul medical în regim de urgență și
termenii de eliberare a rezultatelor pentru aceste investigații.
Sunt elaborate Instrucțiunile privind investigațiile urgente.

D. În cazurile când, din motive obiective, nu pot i efectuate

investigații vital necesare pentru pacientul grav, instituția medicală
asigură realizarea urgentă a acestor investigații în alte instituții
medicale apropiate sau transferul pacientului.
Prezența procedurilor scrise pentru soluționarea acestui tip
de situații.
Elaborarea Formularului de transfer al pacientului
interdepartamental și interinstituțional.

8. Instituția organizează condiții adecvate pentru realizarea

dreptului pacienților la standarde de calitate și siguranță.

Pacientul are dreptul la informații cu privire la calitatea

serviciilor prestate. Încrederea pacientului în lucrătorul medical este
condiționată de calitatea asistenței medicale, care i-a fost oferită.
Fiecare furnizor de servicii medicale este obligat să asigure calitate
adecvată serviciilor oferite. Totodată, iecare pacient are dreptul
să ie protejat de prejudiciile cauzate de funcționarea insu icientă
a serviciilor de sănătate, malpraxis medical și erori și trebuie să i
se asigure dreptul la acces la servicii și tratamente care îndeplinesc
standardele de siguranță

347
 Dispozitivele medicale din instituție pot i puse în funcțiune sau
utilizate numai dacă acestea au fost supuse evaluării conformității
și sunt înregistrate în condițiile legilor în vigoare, astfel încât să nu
afecteze securitatea și sănătatea pacienților, utilizatorilor și, după
caz, a altor persoane, precum și mediul înconjurător. Dispozitivele
medicale se consideră conforme, în cazul când corespund
standardelor europene armonizate.

A. Dispozitivele medicale sunt certi icate și/sau înregistrate pe

baza procedurilor de evaluare a conformității, stabilite de actele
normative în vigoare.
Managementul trebuie să aibă introdus în structura statelor
de personal poziția de bioinginer, cu scopul de a asigura buna
funcționare a dispozitivelor medicale.
Echipamentele eligibile trec controlul metrologic periodic,
după un Program de control, testare și întreținere a
dispozitivelor medicale și de înregistrare a rezultatelor. În
programul respectiv sunt prevăzute veri icarea periodică a
dispozitivelor medicale, veri icarea metrologică, calibrarea,
mentenanța acestora. În instituție neapărat va exista un plan
conform căruia se va realiza controlul veridicității datelor
livrate de dispozitiv și siguranței acestuia pentru pacienți.
Personalul, ce asigură funcționalitatea dispozitivelor, este
cali icat și există evidența cali icării corespunzătoare. Din
Program general de control, testare și întreținere derivă
documente subsecvente, care trebuie să ie elaborate în
instituție:
− Evidența mijloacelor ixe/dispozitivelor;
− Lista de inventariere a dispozitivelor medicale;
− Program de mentenanță preventivă;
− Buletinul de veri icare periodică / veri icare
metrologică;
− Formulare de control și mentenanță preventivă;
− Card de înregistrare a dispozitivelor medicale;
− Manualul dispozitivelor medicale;
− Procedura de instruire a angajaților.

348
 B. Instituția organizează condiții adecvate pentru prevenirea
infecțiilor nosocomiale. Politica de control a infecțiilor nosocomiale
urmează să cuprindă toate aspectele recomandate de OMS: igienă
manuală cu evidența complianței la aceasta, utilizarea controlată
a antibioticelor, monitorizarea infecțiilor conform recomandărilor
OMS, monitorizarea lorei bacteriene instituționale conform OMS
În instituție trebuie să existe personal medical sau o structură
organizațională, care poartă responsabilitate pentru
pro ilaxia infecțiilor nosocomiale.
 Este elaborată Politica de control a infecțiilor nosocomiale.
Anual se elaborează și implementează Planul de control a
infecțiilor nosocomiale.
Personalul medical trebuie să cunoască Instrucțiunile de
prelucrare a mâinilor, suprafețelor, instrumentelor.
Set de indicatori de calitate privind control infecții
nosocomiale, monitorizare lunară, set de măsuri corective.
Formular de instruire al pacientului și familiei în pro ilaxia
infecțiilor nosocomiale.
Protocoale instituționale de antibioticopro ilaxie.
Nomenclator instituțional de antibiotice, antiseptice,
dezinfectanți.

C. Instituția are instituită o structură care organizează și

monitorizează managementul calității.
Regulament de activitate al Consiliului Calității. Activitatea
e icientă a Consiliul Calității, conform unor planuri anuale
aprobate. Indicatori de monitorizare a implementării
planului.
Implementarea Sistemului de control al calității în bază de
indicatori de performanță.

D. Instituția are o politică bine determinată cu privire la gestionarea

deșeurilor.
Instrucțiunea de procesare a deșeurilor este cunoscută de
toți angajații.

349
 E. Bunurile pacienților sunt protejate când pacientul nu este în
stare să-și asume responsabilitatea.
Elaborarea Instrucțiunii cu privire la păstrarea lucrurilor
personale/ bunurilor pacientului

F. Instituția asigură condiții de siguranță contra violenței și

agresiunii.
Managementul ia măsuri pentru asigurarea securității
lucrătorilor medicali și pacienților.

Referințe bibliogra ice:

1. Respectarea drepturilor omului în prestarea serviciilor de asistență
medicală urgentă prespitalicească din Republica Moldova. Studiu realizat
de O iciul Avocatului Poporului în colaborare cu UN Moldova, 2016.
2. Raportul Avocatului Poporului către Parlamentul Republicii Moldova, 27
martie 2017.
3. Accesul și calitatea serviciilor medicale spitalicești în percepția populației
din Republica Moldova. Centru PAS, 2014

350
351
352