Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TRIMBOS
GHID
Modulul Psihiatrie
Chișinău, 2017
1
CONȚINUT
1. Sănătatea mintală și rolul asistenței medicale primare în prestarea serviciilor de
sănătate mintală. Psihopatologia generală ............................................................................. 5
1.1. Contextul Sănătății Mintale la nivel internațional și local. Legislația internațională și
națională .................................................................................................................................. 5
1.2. Perspectiva istorică ........................................................................................................ 12
1.3. Organizarea serviciilor de sănătate mintală ................................................................... 17
1.4. Sistema serviciilor de Sănătate Mintală in Republica Moldova .................................... 19
1.5. Servicii de sănătate mintală integrate în asistența medicală primară ............................. 22
1.6. Legislația în domeniul Sănătății Mintale ....................................................................... 31
2. Clasificarea maladiilor psihice. Psihopatologia generală ............................................... 33
2.1. Clasificarea maladiilor psihice ....................................................................................... 33
2.2. Psihopatologia generală ................................................................................................. 35
2.2.1. Tulburările de percepție ...................................................................................................................... 35
2.2.2. Tulburările de gândire ......................................................................................................................... 38
2.2.3 Tulburările de dispoziție ...................................................................................................................... 42
2.2.4. Tulburările activității motorii .............................................................................................................. 43
2.2.5. Tulburările de memorie ...................................................................................................................... 45
2.2.6. Tulburările conștiinței ......................................................................................................................... 46
3. Simptome fizice (somatice) inexplicabile medical. Tulburări psihosomatice ............... 48
3.1. Bolile Psihosomatice...................................................................................................... 48
3.2. Principii de conduită antistres ........................................................................................ 53
4. Comunicarea. Intervenții psihosociale ............................................................................. 58
4.1. Comunicarea .................................................................................................................. 58
4.2. Activarea comportamentală ........................................................................................... 62
4.3. Psihoeducația ................................................................................................................. 64
4.4. Tratamentul prin rezolvarea problemelor (TRP) în asistența primară ........................... 66
4.5. Interviul motivațional .................................................................................................... 68
5. Tulburări de anxietate........................................................................................................ 72
5.1 Clasificarea clinică .......................................................................................................... 73
Asistența medicală primară a tulburărilor anxioase presupune: ........................................... 76
5.2 Nivelul asistenței medicale primare pe pași: .................................................................. 76
5.3 Screening-ul anxietății .................................................................................................... 79
5.4 Conduita pacientului cu anxietate ................................................................................... 80
5.5 Diagnosticul diferențiat al condițiilor medicale răspândite care mimează anxietatea .... 82
5.6 Intervenții psihologice pe termen scurt ........................................................................... 87
2
5.7 Tratamentul medicamentos ............................................................................................. 89
5.8 Pronostic și evoluția ........................................................................................................ 92
6. Tulburări depresive. Tulburarea Afectivă Bipolară (TAB) ........................................... 94
6.1 Depresia .......................................................................................................................... 94
6.1.1 Informația epidemiologică ................................................................................................................... 94
6.1.2 Clasificarea Depresiei .......................................................................................................................... 95
6.1.3 Factori de risc ...................................................................................................................................... 96
6.1.4 Manifestările clinice ............................................................................................................................ 98
6.1.5 Diagnosticul diferențial al episoadelor depresive ................................................................................ 99
6.1.6 Conduita pacientului cu depresie ....................................................................................................... 103
6.1.7 Etapizarea îngrijirii pacientului cu depresie ....................................................................................... 109
6.1.8 Tratamentul Depresiei........................................................................................................................ 110
6.2 Tulburarea Afectivă Bipolară (TAB) ............................................................................ 124
6.2.1 Informație epidemiologică ................................................................................................................. 125
6.2.2 Clasificarea tulburării afective bipolare ............................................................................................. 126
6.2.3 Nivelul asistenței medicale primare: .................................................................................................. 127
6.2.4 Criterii de diagnostic pentru Tulburarea Afectivă Bipolară F31. [CIM 10]: ..................................... 130
6.2.5 Diagnosticul diferențial...................................................................................................................... 131
6.2.6 Grupe de medicamente utilizate în tratamentul tulburării bipolare.................................................... 137
7. Dependența de substanțe psihoactive ............................................................................. 142
7.1 Clasificarea substanțelor psihoactive (SPA) ................................................................. 145
7.2 Screening ...................................................................................................................... 148
7.3 Îngrijirile în dependențe ................................................................................................ 149
7.4 Alcoolul ........................................................................................................................ 157
7.5 Benzodiazepine ............................................................................................................. 166
7.6 Barbiturice .................................................................................................................... 170
7.7 Canabinoizi ................................................................................................................... 172
7.8 Opiacee ......................................................................................................................... 174
7.9 Substanțe volatile .......................................................................................................... 186
7.10 Substanțe psihoactive cu acțiune stimulantă (psihostimulantele) ............................... 187
7.11 Amfetamina și metamfetamina ................................................................................... 190
7.12 Cocaina ....................................................................................................................... 192
7.13 Substanțe psihoactive cu acțiune halucinogenă (halucinogenele) .............................. 194
7.14 Etnobotanice (droguri sintetice) .................................................................................. 198
8. Noțiuni generale de psihoză. Triada psihotică. Screening-ul psihozelor. Schizofrenia
................................................................................................................................................ 202
8.1. PEP – primul episod psihotic și Schizofrenia .............................................................. 202
3
8.2 Nivelul asistenței medicale primare .............................................................................. 203
8.3. Managementul pacientului cu risc de psihoză și schizofrenie .................................... 204
9. Sănătatea mintală a copilului .......................................................................................... 210
9.1. Tulburări de spectru Autist .......................................................................................... 210
9.2. Tulburare de Deficit de Atenție și Hiperactivitate (ADHD) ........................................ 213
9.3. Depresia la copii și adolescenți .................................................................................... 216
9.4. Anxietatea la copii ....................................................................................................... 222
9.5. Tulburarea de anxietate generalizată (TAG)................................................................ 224
9.6. Anxietatea socială ........................................................................................................ 225
9.7. Atacul de panică........................................................................................................... 226
9.8.Tulburările de intelect. Retardul mintal. ....................................................................... 228
10. Probleme de sănătate mintală la persoanele de vârsta a treia. Demența.
Multimorbiditatea ................................................................................................................ 237
10.1. Probleme de Sănătate Mintală la Vârstnici ................................................................ 237
10.2. Demența ..................................................................................................................... 241
10.3 Multimorbiditatea ....................................................................................................... 245
11. Psihofarmacologia tulburărilor psihice ........................................................................ 248
11.1. Remedii antidepresive (AD) ...................................................................................... 249
11.2. Remediile anxiolitice ................................................................................................. 255
11.3. Remedii procognitive (antidemențiale) ..................................................................... 256
11.4. Remedii antipsihotice ................................................................................................ 258
11.5. Remedii psihostimulante............................................................................................ 259
Bibliografia ............................................................................................................................ 261
4
1. Sănătatea mintală și rolul asistenței medicale primare în prestarea
serviciilor de sănătate mintală. Psihopatologia generală
Sănătatea mintală este un concept care decurge din cel de normalitate, adaptat la viața psihica
a individului.
Este un concept:
1
http://www.who.int/mental_health/policy/services/3_context_WEB_07.pdf
5
Expansiunea abuzului si a dependenței de substanțe psiho-active;
Creșterea ratei suicidului, în special în rândul tinerilor;
Supra-structurarea cu factori de stres a societății (declin economic, creșterea
șomajului, scăderea nivelului de trai)
Tulburările de sănătate mintală se înregistrează în toate țările lumii, atât la bărbați, cât
și la femei, indiferent vârstă, statut social și mediul de trai. Analiza situației la nivel mondial
privind necesitățile în serviciile de sănătate mintală, prezentată de OMS, estimează că
aproximativ 450 de milioane de oameni din întreaga lume au o tulburare mintală. Circa 10%
dintre adulți se confruntă în prezent cu o tulburare mintală, iar 25% vor dezvolta afecțiunea pe
parcursul vieții. Tulburări mintale reprezintă 13% din povara globala a baliilor, iar această
cifră va crește până la circa 15% către anul 2030. Depresia tinde să devină a doua, dintre cele
mai importante cauze care, contribuie la povara globala a bolilor. În țările cu venituri mici,
depresia reprezintă o problemă cu impact asupra sănătății publice similară cu malaria (3,2 %
față de 4,0 % din povara totală a bolilor), dar fondurile investite pentru a combate depresia
reprezintă doar o foarte mică parte comparative cu cele alocate pentru a combate malaria.
Conform datelor OMS, la nivel global se estimează că, 151 de milioane de oameni suferă de
depresie, iar 26 de milioane - de schizofrenie; 125 de milioane de persoane sunt afectate de
tulburările legate de consumul nociv de alcool. Peste 40 de milioane de oameni suferă de
epilepsie, iar 24 de milioane - de Alzheimer și alte demențe. Peste 800 000 persoane
decedează din cauza sinuciderii în fiecare an, iar suicidul este a doua cauza de deces în grupul
de vârstă de 15-29 ani. Există indici că, fiecare adult care a decedat de suicid, are circa 20 de
posibile încercări de sinucidere anterioare. S-a constatat că, 75 % din sinucideri au loc în țările
cu venituri mici și medii. Tulburări mintale și consumul nociv de alcool contribuie la
majoritatea sinuciderilor din întreaga lume. Identificarea precoce și managementul eficace a
cazului, sunt esențiale pentru a ne asigura că populația primește asistența și îngrijirile de care
au nevoie.
Conform datelor de literatură, cea mai mare incidență a tulburărilor de sănătate mintală
se înregistrează în SUA. Aproximativ 25% din locuitorii Marii Britanii au o problemă de
sănătate mintală pe parcursul vieții. În țările în curs de dezvoltare, cu servicii de sănătate
mintală mai puțin dezvoltate, potențialul înregistrării unui număr mare de disfuncții mintale
sporește semnificativ.
6
Potrivit datelor Organizației Mondiale a Sănătății, unul din cinci copii are o problemă
de sănătate mintală, iar două treimi dintre ei nu primesc ajutorul de care au nevoie. De
asemenea, studiile de specialitate arată că de la 50% până la 75% dintre copiii de vârstă
preșcolară cu probleme de comportament continuă să manifeste aceste probleme și după
vârsta de șase ani. Intervenția timpurie în tratamentul copiilor cu probleme de sănătate mintală
crește eficiența acestuia, ceea ce duce la scăderea incidenței tulburărilor de sănătate mintală la
vârste adulte.
Circa 23% din anii de viață pierduți pe motiv de dezabilitate se datorează tulburărilor
mintale și utilizării de substanțe. Sănătatea mintală deficitară costă în UE aproximativ 3-4%
din PIB, în special prin pierderea productivității. În UE, bolile mintale constituie principala
cauză pentru pensionarea timpurie și pensionarea datorată incapacității de muncă. În SUA
persoanele ce suferă de afecțiuni mintale decedează cu 25 ani mai devreme decât speranța
medie de viață pe țară. Problemele de conduită și de comportament din copilărie implică
cheltuieli pentru sistemele social, educațional, penal–corecțional și judiciar. Alte costuri
indirecte vizează modul în care societatea tratează persoanele cu dezabilități și boli mintale. În
pofida existenței și potențialului succes în tratamentul acestor patologii, doar o mică parte din
cei care necesită acest tratament, îl primesc.
Tulburările de sănătate mintală cauzează circa 37% din anii de viață ajustați la
dezabilitate (DALY), la nivel mondial. Totodată specialiștii estimează o creștere a pierderilor
economice de la 2,5 trilioane dolari SUA înregistrate în anul 2010 la 6 trilioane dolari SUA în
anul 2030. Tulburările de sănătate mintală sunt responsabile de jumătate din pierderile
economice datorate maladiilor netransmisibile. Ratele suicidului, oferite de Centre de Control
Epidemiologic si Prevenție (CDC), constituie 11,26 la 100.000 populație.
La finele anului 2014, în Republica Moldova, numărul total de bolnavi care au avut
grad de invaliditate cu tulburările de sănătate mintală a constituit 29968 cazuri, ce denotă o
creștere continuă în fiecare an. Structura tulburărilor mentale și de comportament, care
cauzează grad de invaliditate este constituită de următoarele forme nosologice: Retard mintal
– 36,6%; Tulburări mentale organice și afective cu caracter psihotic și cu demență – 23,6%;
Schizofrenia, tulburări schizotipale și tulburări delirante – 26,7%. Acestor trei patologii le
revine 86,9% din toate maladiile psihice.
7
Cele mai recente date disponibile arată că, tulburările neuropsihiatrice reprezintă
principala cauză a speranței de viață ajustată pentru persoanele cu dezabilități (Disability-
Adjusted Life Years (DALY) în rândul bărbaților din Republica Moldova, cu o pondere de
20,1% din totalul valorilor DALY, și a doua cea mai mare cauză a valorii DALY în rândul
femeilor din Republica Moldova, cu o pondere de 19,1% din toate valorile DALY. Aceste rate
sunt puțin mai mari decât media europeană. Ratele sinuciderilor rămân ridicate în Republica
Moldova, chiar peste media europeană, deși mai mici decât în alte țări din fosta Uniune
Sovietică. În pofida reducerii ratei sinuciderilor în rândul bărbaților, cele mai recente date
disponibile arată că, cei care sunt în continuare vulnerabili, sunt bărbații. În Republica
Moldova rata suicidului la bărbați este de cinci ori mai mare comparativ cu rata suicidului la
femei constituind 26,8 față de 5,4 cazuri la 100 000 populație.
Tabelul 1
Morbiditatea prin Tulburări Mintale și de Comportament în Republica Moldova, în
perioada anilor 2004 – 2014, (conform indicatorilor de sănătate, Centrul Național de
Management în Sănătate)
8
2007 22495 62,9 159323 445,42
80,0 71,0
68,6 67,5 66,4 63,9 65,8
62,9 62,6
59,5
56,7 57,0
60,0
40,0
20,0
0,0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
9
La 100 mii populație
500 484,82
479,32 480,42
466,83 464,32 463,2 463,51
454,37
445,42 449,3
444,01
450
400
350
300
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Tabelul 2
Morbiditatea prin Maladii Psihice în Republica Moldova, în perioada anilor 2004 – 2014,
(conform indicatorilor de sănătate, Centrul Național de Management în Sănătate)
Anii Numărul cazurilor Incidența, Numărul Prevalența
nou înregistrate cumulaiv de la 100 mii
la 100 mii
cazuri absolute populație
populație
10
Anii Numărul cazurilor Incidența, Numărul Prevalența
nou înregistrate cumulaiv de la 100 mii
la 100 mii
cazuri absolute populație
populație
Media
500.0
300.0
200.0
100.0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Fig. 3 Incidența prin Maladii Psihice în Republica Moldova, în perioada anilor 2004 –
2014, (conform indicatorilor de sănătate, Centrul Național de Management în Sănătate)
11
2900.00
2800.00
2700.00
2600.00
2500.00
2400.00
2300.00
2200.00
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Fig. 4 Prevalența prin Maladii Psihice în Republica Moldova, în perioada anilor 2004 –
2014, (conform indicatorilor de sănătate, Centrul Național de Management în Sănătate)
2
http://www.who.int/mental_health/policy/services/3_context_WEB_07.pdf, pag. 23
12
Succesul acestui tip de tratament a dus la construirea multor aziluri în țările europene
și în SUA. În anii ’50, discreditarea azilurilor pentru boli mintale a condus la creșterea
preocupării comunitare și la un proces de reducere a numărului pacienților cronici din
spitalele pentru boli mintale. Unele spitale au fost reduse în dimensiuni, altele închise, astfel
încât s-a recurs, în mod inevitabil, la dezvoltarea alternativelor în serviciile pentru sănătatea
mintală. Acest proces este numit și dezinstituționalizare.
În câteva țări s-a făcut vădit transferul de la sistem de spital la cel comunitar.
Dezinstituționalizarea nu înseamnă neapărat externarea în masă a pacienților, ci un proces
complex care trebuia să aibă drept rezultat implementarea unei rețele de alternative în afara
instituțiilor de psihiatrie. În multe țări dezvoltate, din păcate, dezinstituționalizarea nu a fost
însoțită de dezvoltarea unor servicii comunitare pe potrivă. În multe țări dezvoltate, serviciile
pentru sănătatea mintală de tip occidental au început cu implicarea autorităților în construcția
spitalelor pentru boli mintale, la sfârșitul secolului XIX, începutul secolului XX. Unele țări în
curs de dezvoltare au fost capabile să aducă la un nivel mai înalt serviciile spitalelor și să
stabilească noi unități de psihiatrie în cadrul spitalelor generale de district sau să integreze
serviciile pentru sănătatea mintală în sistemul general de sănătate prin instruirea cadrelor
primare în domeniul sănătății mintale. În majoritatea țărilor în curs de dezvoltare, serviciile de
psihiatrie sunt, în general puține, și acoperă necesitățile unei mici părți a populației,
confruntându-se cu un deficit acut de resurse umane instruite.
13
adecvată a serviciilor pentru sănătatea mintală. Accentul a fost pus pe integrarea serviciilor
pentru sănătatea mintală în sistemele generale ale sănătății
Decentralizarea
Tulburările mentale sunt tratate încă din cea mai îndepărtată antichitate însă abordarea
acestora s-a schimbat esential de-a lungul anilor, Psihiatria fiind constituita ca specialitate
abia in secolului XIX.
Antichitatea greco-romana
-Hippocrates a fost pionerul ideii ca boala mentala isi are originea in creier. A descris mania,
melancolia, deliriul, anxietatile, fobiile, psihoza puerperala si paranoia.
-Teoria umorala: Bolile mentale-consecinte ale unor disbalante ale umorilor corpului (bila
neagra, bila verde, sangele si flegma)
14
Era considerata necesara rebalansarea umorilor pentru a vindeca bolnavii prin diferite metode
– caldura, frigul, voma si medicamentele purgative, dieta, hemoragiile provocate, odihna si
exercitiile fizice. Acestea au persistat pana in secolul XVII.
Azile sau spitale pentru alienati nu existau in antichitate, bolnavii agitati sau agresivi
erau inchisi in colivii de lemn, erau dusi in afara portilor orasului, erau torturati, femeile
alienate erau considerate vrajitoare, arse pe rug, etc.
- In Europa medievala: 1377 se infiinteaza la Londra cel mai vechi spital pentru
bolnavi psihici “Bethlehem Royal Hospital” (Bedlam), care a functionat pana in 1948.
II. A doua perioada (sfarsitul secolului XVIII-lea pana la mijlocul sec. XIX-lea.)
In 1793 Philippe Pinel elibereaza pacientii din lanturi, contribuind astfel la umanizarea
tratamentului bolnavilor psihici. Acesta introduce o atitudine medicala radical noua fata de
cei alienati. Lui Pinel I se atribuie meritul de a fi recunoscut un rest de ratiune la orice nebun
(devenit, in consecinta un “alienat”) pe cand mai inainte “nebunul” era exclus, ca animalul
sau bruta , de la orice comunicare interumana.
In anii 50 psihiatria capata tot mai mult un caracter biologic, Otto Loewi descopera
primul neurotransmitator – acetilcolina, in 1948 – carbonatul de litiu, s-a reusit remisiunea
cazurilor de psihoza maniaco-depresiva, in 1952 Jean Delay si Pierre Deniker au descoperit
clorpromazina, utilizata in tratamentul bolnavilor cu schizofrenie.
In Romania bazele stiintifice ale psihiatriei au fost puse de Alex Sutu, fost sef catedra,
Bucuresti.
16
1.3. Organizarea serviciilor de sănătate mintală
Dezvoltare istorică a serviciilor de sănătate mintală în ultimii 150 de ani3.
- Se construiesc aziluri;
- Crește numărul de paturi;
- Rol redus al familiei;
- Personal – doar medici și asistente medicale
3
http://www.who.int/mental_health/policy/services/4_organisation%20services_WEB_07.pdf, pag. 12
17
Ministerul
Sănătății
Serviciu de
Servicii de Servicii Servicii Servicii
SM în Spitale
SM în spitale comunitare comunitare legiferate
medicina Specializate
generale oficiale neoficiale rezidențiale
primară
- Auto-îngrijirea.
- Îngrijirile comunitare informale
- Serviciile de sănătate mintală în sistemul de îngrijiri primară
- Îngrijirea în servicii comunitare de SM
- Servicii psihiatrice în spitalele generale
- Îngrijirea în servicii specializate de SM
4
http://www.who.int/mental_health/policy/services/2_Optimal%20Mix%20of%20Services_Infosheet.pdf
18
Spitale specializate
de psihiatrie si
institutii
rezidentiale de
lunga durata
Paturi /sectii de
psihiatrie in
spitalele generale.
Centre Comunitare de
Sănătate Mintală: complexe
si elementare
19
- ordinul Ministerului Sănătății nr. 1569 din 27 decembrie 2013 „Cu privire la
organizarea asistenței medicale psihiatrice” au fost instituite paturi de profil
psihiatric în cadrul spitalelor generale/raionale cu un coeficient de 1 pat/10000
populație și stabilit profilul maladiilor mintale și stărilor de urgență.
- Ordinul MS nr. 407 din 16.05.2014 Cu privire la Centrele Comunitare de Sănătate
Mintală
Pe parcursul anului 2014 în cadrul spitalelor raionale au fost instituite 182 paturi
funcționale de profil psihiatrie de factură psihotică.
Au fost redus fondul de paturi din cadrul spitalelor de psihiatrie cu 350 paturi destinate
pentru sectorul comunitar conform ordinului Ministerului Sănătății nr. 1568 din 27 decembrie
2013 „Cu privire la aprobarea Nomenclatorului instituțiilor medico-sanitare spitalicești”.
20
Începând cu 01 septembrie 2014 au fost instituite și contractate de către Compania Națională
de Asigurări în Medicină 27 Centre Comunitare de Sănătate mintală (4 CCSM municipale, 23
CCSM raionale).
21
1.5. Servicii de sănătate mintală integrate în asistența medicală primară
Probleme globale
1. Îmbătrânirea populației
22
Fig. 7 Mortalitatea în anii 1900s – Model Global
Contextul schimbărilor
Pacientul se schimbă
2. Polipragmazie
23
De ce asistența medicală primară?
O mare parte din totalul poverii bolilor (PB) la nivel mondial nu necesită spitalizare
AMP are potențialul de a fi mai utilă și mai eficientă decât alte tipuri de asistență
medicală în abordarea Poverii Bolilor. Se îmbunătățesc efectele de sănătate, protecția
financiară și starea pacienților/cetățenilor. Se acordă la un cost pe care comunitatea și țara
poate să și-l permită
Angajamente internaționale
Tabelul 3
Provocare pentru viitor
24
Extinderea profilului de sarcini pentru Responsabilități sporite pentru asistenți
medicul de familie medicali de familie
Sociale comunitare
Tabelul 4
Serviciile pentru sănătatea mintală integrate în sistemul de sănătate
Servicii pentru sănătatea mintală oferite Servicii pentru sănătatea mintală oferite
în AMP în spitalele generale
25
Servicii pentru sănătatea mintală oferite Servicii pentru sănătatea mintală oferite
în AMP în spitalele generale
- adicțiile
• Supravegherea tratamentului;
• Mobilizarea comunității;
26
• Conlucrarea cu APL pentru soluționarea problemelor de sănătate a comunității,
dezvoltarea serviciilor sociale
Colaborează
• mediatorii sanitari;
• organizații neguvernamentale;
Tabelul 5
medicii de familie și asistenții medicali de autoritățile publice locale din teritoriul
familie; arondat;
mediatorii sanitari;
27
Extinderea reţelei de Centre comunitare de sănătate mintală , crearea echipelor mobile (FACT -
pilot)
Integrarea sănătății mintale în asistența medicală primară
28
Fig. 10 Platforma îngrijirilor de sănătate mintală (doar sistemul medical)
29
ASISTENȚA PRIMARĂ
- identificare și detectare
Supraveghere și menținere:
Viziune pe termen lung privind rolul specialiștilor din asistența primară în sănătatea
mintală:
- Specialiștii din asistența primară înțeleg clar rolul lor în cadrul platformei de îngrijiri
de sănătate mintală și se simt siguri în identificarea, tratamentul și managementul
tulburărilor ușoare și moderate, precum și la referirea cazurilor severe către CCSM.
- După stabilizarea clienților, MF pot monitoriza și presta tratamentul de menținere în
bolile mintale severe (la o fază ulterioară a proiectului).
30
1.6. Legislația în domeniul Sănătății Mintale
Tabelul 6
Legea privind sănătatea mentală nr. 1402 - Reglementează cordarea de asistență psihiatrică
XIII din 16.12.19976 populației
5
http://www.ms.gov.md/?q=legislatie&field_legtip_tid=11
6
http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=312970
31
Programul Național privind Sănătatea cuprinde un ansamblu de măsuri și acțiuni
Mintală pentru anii 2012 – 2016 preconizate să reformeze sistemul de asistență
psihiatrică
Ordinul MS nr. 610 din 24.05.2013 –
Strategia de dezvoltare a serviciilor de SM Prestarea de catre medici de familie a unor
la nivel de comunitate si integrarea servicii de sanatate mintala
acestora in AMP pentru 2013-2016
Crearea CCSM in toate raioanele si APL-uri
Ordinul MS nr. 407 din 16.05.2014 Cu
privire la Centrele Comunitare de Sanatate
Mintala
Ordinul MS nr. 446 din 09.06.2015 “Cu trecerea serviciului consultativ de psihiatrie in
privire la unele măsuri de eficientizare a incinta AMP
serviciilor comunitare de sănătate mintală”
32
2. Clasificarea maladiilor psihice. Psihopatologia generală
2.1. Clasificarea maladiilor psihice
Tentative de clasificare au existat din cele mai vechi timpuri. Nozografia psihiatrica
clasica clasifica tulburarile psihice in trei entitati fundamentale7:
1. Tulburari nevrotice;
2. Tulburari psihotice;
3. Tulburari de personalitate – “Psihopatii” – termen vechi.
1. Fiabile (sa duca la obtinerea unor aceleasi rezultate de catre observatori diferiti);
2. Valide (sa masoare ceea ce se presupune ca masoara, de exemplu pacientii cu
schizofrenie sa aiba intr-adevar schizofrenie).
7 PSIHIATRIE .Ediția a 2-a revizuitã. Editat de Asociația Psihiatrilor Liberi din România, București, 2004
8 Manual de diagnostic și statistică medicală – DSM-V A.P.A. – Asociația Psihiatrilor liberi din România, București, 2016
9 http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en
10
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/V
33
F30-F39 Tulburari afective
Axa III: Stari patologice somatice care pot influenta manifestarile psihopatologice
Axa IV: Factori psihosociali si de mediu care contribuie la aparitia tulburarilor psihice
34
Semnele, simptomele si sindroamele psihopatologice constituie un instrumentar
important pentru diagnosticul psihiatric.
Pe langa clasificarile din DSM si ICD, alti termeni care se folosesc in psihiatrie sunt:
Functional – absenta unor leziuni structurale sau a unor cauze biologice distincte care
sa explice afectarea functionarii;
Organic – boala cauzata de un agent specific care produce modificari structurale ale
creerului, se asociaza de regula cu afectari cognitive, delirium sau dementa.
Cantitative
Elementare
11
Predescu V. Psihiatrie, Vol.I și II.. Bucureşti: ed. Medicală, 1998.
35
- iluziile;
- halucinatiile;
- dereglarile psihosenzoriale.
Iluzii – perceptii modificate ale unor stimuli externi reali (deformarea, perceptia eronata a
unor obiecte reale). Iluziile fiziologice, fizice pot aparea la persoanele sanatoase in conditii de
oboseala, emotii intens negative, iluminare inadecvata, dar subiectul este constient de
modificarea de perceptie si o poate coercta.
In cazul iluziilor patologice pacientul este convins de realitatea lor, pot produce
modificari ale comportamentului si se insotesc de tulburari de constiinta sau gandire. Iluziile
patologice pot fi clasificate in functie de analizator in:
Halucinatiile sunt “perceptii false fara obiect de perceput” (H.Ey). Sunt clasificate in
fuctie de organele de simt in:
- haluciantii audutive;
- halucinatii vizuale;
- halucinatii olfactive;
- haluciantii gustative;
- halucinatii somatice (cenestezice).
Halucinatiile vizuale pot fi in campul vizual normal (campine) sau in afara acestuia
(extracampine).
Halucinatiile vizuale sunt mai rare decat halucinatiile auditive, putandu-se intalni in starile
confuzionale si in schizofrenie.
Cele mai frecvente halucinatii sunt halucinatiile auditive (voci), intalnite in special in
schizofrenie, unde fie se adreseaza direct pacientului, fie sunt doua sau mai multe voci care
vorbesc intre ele despre pacient. Halucinatiile auditive pot fi unice sau multiple. Uneori ele
dau comenzi pacientilor, numindu-se in acest caz halucinatii imperative care reprezinta o
urgenta psihiatrica. Continutul halucinator poate fi potrivit cu starea de dispozitie, si in acest
caz se numesc halucinatii congruente, sau pot fi incongruente cu dispozitia.
Halucinoza – halucinatie a carei patogenie aste apreciata critic de catre subiect, apare in
alcoolismul cronic si in sindroamele psihoorganice de etiologie infectioasa si vasculara.
Halucinatiile pot determina reactii afective si comportamentale din partea pacientului. Pot
produce anxietate, iritabilitate, depresie. Raspunsul comportamental, numit si comportament
halucinator, sugereaza prezenta tulburarilor de perceptie: pacientii vorbesc singuri, isi astupa
urechile ca sa nu mai auda comantariile halucinatorii, prezinta fenomene de baraj ideoverbal.
Dereglarile psihosenzoriale
Slabirea asociatiilor – se manifesta prin lipsa legaturii logice dintre ideile expuse care, in
anumite cazuri, conduce la incoerenta ideoverbala, considerata un criteriu diagnostic
pentruschizofrenie;
Lentoarea ideativa – scaderea ritmului ideoverbal, exprimata clinic prin vorbire lenta
(bradilalie) si cresterea latentei intre intrebare si raspuns, se intalneste in depresie, boli
organice cerebrale, stari confuzionale;
38
Verbigeratia – repetarea automata, stereotipa a unor cuvinte sau fraze, se intalneste in
schizofrenie;
o Ideile Obsesive;
o Ideile Prevalențiale;
o Ideile Delirante.
Ideile obsesive – idei care domina constiinta individului, sunt repetate si persistente,
percepute ca anormale da catre subiect, care este deranjat de prezenta lor, incercand sa le
indeparteze, dar nu reuseste. Apar in tulburarea obsesiv-compulsiva, in depresii, uneori in
schizofrenii, la debut. Obsesiile pot fi: idei, imagini, amintiri si indoieli privind efectuarea
unor actiuni.
Ritualurile sau compulsiunile – sunt acte repetitive care, odata efectuate scad
anxietatea in legatura cu obsesia.
39
Ideile prevalentiale – idei care se impun constiintei individului, desi sunt irationale.
Acestea au intensitate predeliranta, in sensul in care pacientul accepta intr-o oarecare masura
contraargumentarea rationala. Sunt mai des intalnite la personalitatile paranoide si in
depresiile psihotice.
41
Sindrom parafrenic – delir sistematizat, cu o simptomatologie polimorfa, o
combinare a ideilor delirante de persecutie, influenta cu delir de grandoare. De obicei
evalueaza pe un fond afectiv relativ crescut.
Afectele sunt stari psihice, putin elaborate, definite ca “expresia observata a emotiilor”
(Kaplan, 1995). Ele prezinta o traducere in plan neurovegetativ si comportamental a unor
sentimente sau emotii. Exprimarea afectelor si aprecierea acestora ca adecvate sau
neadecvate se face in starnsa legatura cu continutul gandirii.
42
Anhedonia este un termen care provine de la grecescul “hedone” – placere, care
exprima lipsa de placere pentru orice aspect al vietii care este insotit de obicei de sentimentul
de placere. Se intalneste cel mai frecvent in depresie si schizofrenie.
Anxietatea – “frica fara obiect”, irationala, in absenta unui pericol sau frica intens
diproportionata in raport cu un pericol.
- sindromul confuzional
- sindromul maniacal
- schizofreniile
- epilepsiile
- tulburarile de personalitate
- depresiile psihotice
- psihozele reactive
- tulburarile organice cerebrale.
44
Sindromul catatonic este unul complex, in care pe primul plan se afla tulburarile
comportamentului motor. Clinic se manifesta prin:
Nici unul dintre simptomele expuse nu are valoare diagnostica daca reprezinta singura
manifestare. Simptomele trebuie judecate in contextul clinic, atat psihopatologic, cat si
somatic.
Constiinta este o functie complexa de integrare, in care sunt antrenate toate laturile
vietii psihice: perceptia, gandirea, emotiile, atentia, volitia.
46
- obtuzia;
- obnubilarea;
- sopor;
- coma.
47
3. Simptome fizice (somatice) inexplicabile medical. Tulburări
psihosomatice
Termenul de psihosomatic, acoperă actualmente un registru larg și heterogen de
afecțiuni: tulburările somatoforme, factori psihologici ce afectează o condiție medicală
generală sau afecțiunile psihosomatice12. Termenul de tulburare psihosomatică se folosește
atunci când o boală fizică este cauzată sau agravată de factori psihici.
3.1. Bolile Psihosomatice
Platon a formulat primul această legătură între trup și suflet: „Vindecarea multor boli
este necunoscută doctorilor Greciei, deoarece ei neglijează întregul, care trebuie, de
asemenea, studiat, pentru că partea nu se poate simți bine dacă întregul nu se simte bine“.
Școala lui Hipocrate din Kos era bazată pe concepțiile dinamic, umoral și
psihosomatic.
C.G. Jung afirma că ,,funcționări defectuoase ale sufletului pot duce la importante
tulburări ale corpului, după cum, în mod reciproc, o afecțiune fizică poate antrena o suferință
a sufletului“.
C.G. Jung susținea: „Corpul și sufletul nu sunt principii distincte, ci ele constituie mai
curând o singură și aceeași viață“.
Termenul de tulburare psihosomatică pare a fi logic să fie utilizat atunci, când se conturează
clar definit că, o boală fizică este cauzată, menținută sau agravată de factori psihici.
Aceste tulburări adeseori apar în practica medicală sub aspectul unor simptome fizice
inexplicabile medical (simptomele fizice sunt prezente în lipsa unor dovezi paraclinice –
analize de laborator, investigații instrumentale (fibro-gastroduodenoscopie, colonoscopie,
ultrasonografie, CT, RMN, etc.), care să le poată confirma sau/și explica). Asemenea
simptome sunt mai frecvente la femei, la persoanele care sau confruntat ori se confruntă cu
evenimente stresante ale vieții. Ele persistă în timp mai mult de 1 an la cca. 25% dintre
pacienți. În cazul depistării simptomelor fizice inexplicabile medical se recomandă:
Simptomele pacientului să fie abordate cu seriozitate pentru a confirma/exclude
patologiile somatice, neurologice posibile
Să se utilizeze limbajul pacientului pentru a-i oferi explicații clare (se va evita jargonul
medical și termenii sofisticați de specialitate).
Se va crea siguranță prin formarea unei alianțe medic-pacient de bună calitate.
Factorii psihici adeseori induc o serie de modificări fiziologice, reversibile sau
ireversibile, în care este afectată funcționarea unui organ. Problematica tulburărilor
psihosomatice prezintă o importanță deosebită pentru medicii tuturor eșaloanelor de asistență
medicală din următoarele motive:
- Sunt extrem de răspândite (constituie motivele pentru consultații medicale în condiții
de ambulatoriu în 30-40% din cazuri);
- Imită sau preced bolile psihosomatice de largă răspândire preocupând astfel atât
medicul de familie, cât și specialiștii nepsihiatri, creând confuzii cu bolile somatice și
Kaplan & Sadock Manual de buzunar de psihiatrie clinică (ediția a treia revizuită). Traducere din engleză.
12
49
Un rol deosebit în apariția și amploarea SP îl au particularitățile cognitive, afective,
motivațional-aspiraționale și voliționale ale subiectului, modelate de experiența sa de viață
familială și profesională, incluzând evenimente psihotraumatizante anterioare. Toate aceste
particularități ale personalității - modelate de biografia individului, inclusiv de o serie de
afecțiuni somatice „debilitante" pentru sistemul nervos (tuberculoza, de exemplu) și mai ales
psihice (nevrozele, în special) - sunt implicate în răspunsul individului la un stresor psihic
potențial, contribuind la conferirea unei semnificații nocive, imaginare sau reale, capabile să
conducă la „intrarea în starea de SP.
În concluzie se poate presupune că, unele persoane prezintă o vulnerabilitate
(constituțională sau dobândită) în plan psihic la acțiunea stresorilor tradiționali, fiind mai
predispuse astfel la apariția SP. Adeseori în literatură se întâlnește expresia „vulnerabilitate de
stres" care desemnează, de fapt, o receptivitate psihică crescută față de stresorii psihogeni
capabilă să conducă la apariția SP (Kourilsky).
Stresuri zilnice minore (după Kanner):
- Prea multe lucruri de făcut
- Timp insuficient
- Prea multe responsabilități
- Gânduri deranjante care „nu-ți dau pace"
- Obligații sociale multiple
- Stabilirea priorităților
- Rătăcirea sau pierderea lucrurilor
- Nu găsești timp pentru a dormi suficient
- Probleme cu copiii
- Supraîncărcare cu responsabilități familiale
- Neplăceri la serviciu
Încă din 1967, Holmes și Rahe au cercetat corelația dintre schimbările recente de viață și
apariția unor boli (infecțiile în general, tuberculoza și infarctul miocardic), constatând că
anumite evenimente - cauzatoare de SP, uneori trecut cu vederea - pot avea o influență certă
în patogenia acestora la marea majoritate a indivizilor.
De exemplu, frecvența deceselor „imprevizibile" ca și a infarctului miocardic a fost net
crescută la un grup de subiecți din Finlanda care au trecut prin schimbări „de viață"
(concediere, divorț, chiar și mutarea într-o nouă locuință) pe o perioadă de 6 luni în raport cu
o populație martor fără astfel de schimbări și cu caracteristici demografice asemănătoare
(Rahe și colab.).
Ierarhizând situațiile stresante cu caracter de „schimbare" în viața diferiților indivizi,
corelate cu posibilitatea crescută de apariție a bolii (deci sugerând un raport de cauzalitate),
Holmes și Rahe au evaluat principalele evenimente, grupate în patru categorii („starea
sănătății", „munca", „casa și familia", „personal și social"), acordând fiecăruia un punctaj care
indică potențialul patogen al evenimentelor respective.
Într-un „clasament" conform acestui punctaj primul loc îl ocupă:
- moartea unuia dintre soți (100 puncte), „urmată" de
- divorț (80 puncte),
- starea de arest (64 puncte),
- spitalizarea (62 puncte),
- îmbolnăvirea unui membru al familiei (54 puncte)
50
- situații profesionale, echivalente ca punctaj: pensionarea sau concedierea recentă și
situația de recent căsătorit (50 puncte).
Pe ultimele locuri: schimbări ale obiceiurilor personale (12 puncte), petrecerea unei
vacanțe (11 puncte), „încălcări minore ale legii" (11 puncte).
51
Sisteme de Componente Tulburări Boli psihosomatice
organe psihofiziologice psihosomatice (tulburări "fixate", apar
normale ale reacției (tulburări mai constant leziuni
(corelate somatice ale intense ale histopatologice)
emoțiilor) emoțiilor)
ulcerohemoragică
Stresul psihic (SP) reprezintă un moment de solicitare pentru întregul organism, chiar dacă
agresiunea agentului stresor se exercită inițial asupra psihicului, deoarece acesta influențează,
prin releu psihosomatic activitatea tuturor sistemelor de organe ale organismului. Din acest
motiv, orice SP reprezintă un examen dat nu numai de psihicul individului solicitat, ci și de
fiecare organ, în special de cele solicitate preferențial și anume: glandele endocrine, sistemul
imun, sistemul cardiovascular, cel respirator, precum și organele cu o bogată inervație cum
sunt cele ale aparatului digestiv. Acest examen este trecut cu succes în majoritatea situațiilor,
fapt ce explică rezistența aparent miraculoasă a organismului la avalanșa zilnică de SP sau
chiar la SP prelungit, cu implicații majore în existența individului, și soldate cu o rezonanță la
nivelul tuturor organelor.
Bolile somatice recunosc o participare etiologică a stresului psihic cel puțin în anumite
momente ale evoluției lor atunci, când etiologia lor este monocauzală și fără legătură cu
stresul (de ex. o hepatită cu virus B transmisă prin seringă). Participarea stresului psihic în
evoluția unor boli (infecțioase, ortopedice și traumatisme) se traduce prin adiționarea stresului
psihic pe parcursul evoluției ulterioare a bolii, când de exemplu, plăgile chirurgicale se pot
vindeca mai greu la cei stresați (Bennett), iar evoluția unei boli infecțioase poate fi agravată.
Există boli în a căror patogenie stresul psihic participă foarte frecvent la debut și, aproape
52
întotdeauna ca factor agravant al evoluției (frecvent declanșează complicații și uneori chiar
decesul).
Referitor la inserția stresului psihic în rândul celorlalți agenți etiologici ai bolilor interne,
trebuie spus că, factorul psihogen - acționând în exclusivitate sau asociat cu ceilalți factori
etiopatogenici - declanșează, la nivel general al organismului sau local (de organ, țesut),
tulburări funcționale pasibile de reversibilitate completă, mai ales când ele se produc asupra
unor structuri morfo-biochimice încă nealterate sau fără fragilitate constituțională.
Modificările în plan psihic sau somatic ce caracterizează stresul sunt reversibile în
majoritatea situațiilor, (în special în cazul SP acut). Ele pot să dispară imediat sau la o
anumită distanță de la acțiunea stresului (sau a unui stres „remanent" de o mai lungă durată
dar de o amplitudine redusă). Persistența acestor modificări îndreptățește considerarea lor ca
tulburări psihologice (cognitive, afective, în special) și ea poate conduce la organizarea lor în
veritabile sindroame psihopatologice, cum ar fi sindromul anxios sau sindromul depresiv, în
trecut, denumite generic „nevroze".
Referitor la urmările somatice ale emoțiilor – sau mai corect, ale proceselor psihice - ele
devin tulburări psihosomatice atunci când ating amplitudinea specifică stresului, și pot să
evolueze multă vreme, prin repetarea distresurilor psihice, fără a conduce la apariția unor
leziuni de organ, compatibile cu instalarea unor boli somatice, de fapt, boli psihosomatice.
Ca o concluzie generală, pentru practica medicală, stresul psihic constituie o posibilitate
demnă de luat în considerare vizând:
- Apariția și evoluția bolii, cel mai adesea însă în interacțiune cu ceilalți factori
etiopatogenici ai acesteia;
- Modificarea calității vieții bolnavilor (boala reprezintă cel mai adesea un stres psihic
major de scurtă durată când boala este acută și/sau cronic, când boala evoluează
cronic).
- Agravarea bolii prin cerc vicios somato-psiho-somatic (ex. dureri atroce → depresie
→ infarct miocardic).
3.2. Principii de conduită antistres
La baza conduitei antistres stau câteva premise care pot să permită oricărui individ să
reziste nenumăratelor stresuri care ne asaltează zilnic. Trebuie să învățăm să trăim cu stresul
care adesea este inevitabil. Secretul constă în a transforma stresul în energie învingătoare.
Este întotdeauna bine să învățăm să ascultăm propriul corp și să ni-l facem prieten (Luban
Plozza).
Adoptarea unui comportament cu scopul de a face față stresului psihic este constituită
de îndeplinirea următoarelor obiective:
1. reglarea optimă a nivelului de aspirații în raport cu nivelul de posibilități (diferență
minimă în favoarea nivelului de aspirații);
2. asigurarea celor 3 nevoi psihologice fundamentale: nevoia de afiliere, de securitate pe
termen lung, și de noutate a experienței;
3. formarea unei gândiri pozitive, bazate pe: acceptarea stresului psihic ca pe o
provocare, abordabilă de pe poziția unui loc de control intern (prin asumarea
responsabilității personale) dar incluzând și apelul la suportul social;
4. evaluarea corectă a caracteristicilor stresorului, în raport cu resursele personale
(inclusiv evaluarea situațiilor ambigue ca nefiind în mod obligatoriu amenințătoare);
53
5. creșterea autoeficacității prin raportări repetate la realizările personale anterioare.
54
revoltă. Atitudinea individului poate fi de resemnare și capitulare, sau de mobilizare a
resurselor pentru a lupta cu boala.
√ Boala ca și pedeapsă – boala poate fi percepută ca fiind o pedeapsă corectă, meritată.
Individul poate adopta o atitudine plină de stoicism, chiar de umilință. Dacă boala este
percepută ca o pedeapsa nemeritată, furia și revolta pot să devină trăirile emoționale
preponderente și să complice lupta împotriva bolii.
√ Boala ca eșec - unii pacienți percep boala ca un semn de slăbiciune personală, de care se
simt jenați. Prin urmare vor încerca să ascundă boala. Pentru aceștia confruntarea cu situația
de „slăbiciune” este atât de dureroasă încât, uneori î-și neagă boala. În consecință, se
comportă ca și cum nimic nu s-ar fi întâmplat.
√ Boala ca eliberare - boala poate fi și o soluție la unele probleme cu care se confruntă
individul (de ex., nemulțumire de sine pentru neîmpliniri, eșecuri). Pentru a evita confruntarea
cu situația conflictuală, persoana se refugiază în rolul de bolnav. Acesta î-i oferă posibilitatea
de a raționaliza situația: „nu am putut să învăț mai mult deoarece m-am îmbolnăvit”; sau de a
se eschiva de la responsabilități care î-i revin. Discuțiile unui astfel de pacient vor fi centrate
pe boala sa, pe diagnostic, pe restricțiile pe care i le impune boala.
√ Boala ca și strategie – boala poate avea o serie de beneficii secundare; individul bolnav
obține mai multă atenție, susținere, compasiune din partea familiei, rămâne acasă și nu merge
la școală. Boala poate fi utilizată ca strategie și pentru a obține avantaje materiale.
√ Boala ca și pierdere iremediabilă – unele persoane văd boala ca pe o catastrofă, ca ceva ce
nu mai poate fi recuperat. Convingerea că viața nu mai merită a să fie trăită este relativ
frecventă la persoanele care percep boala ca pe o pierdere iremediabilă. Aceste persoane au un
risc crescut pentru suicid, în special, când boala este una serioasă.
√ Boala ca și valoare - boala poate deveni o situație de învățare - te învață să prețuiești ceea
ce este cu adevărat important în viață. Boala î-i determină pe unii oameni să-și reevaluaeze
valorile, principiile de viață. Orgoliile mărunte, sunt înlocuite cu valori spirituale, estetice,
afective. Nu de puține ori pacienții spun „boala m-a învățat să înțeleg cât de importantă este
familia sau micile bucurii ale vieții”.
În concluzie, un program eficient de intervenție adresat persoanelor cu probleme somatice și
psihosomatice ar trebui să țină cont de toți factorii implicați. În cazul individului cu probleme
psihosomatice se va ține cont de următoarele aspecte:
- identificarea reprezentării mintale a bolii
- oferirea de informații bazate pe dovezi despre boală
- restructurarea cognitivă a convingerilor iraționale despre boală
- controlul durerii
- creșterea aderenței la tratament
- intervenții în probleme emoționale asociate cu boala
- implicarea familiei
- participarea la grupuri de suport
Aderența la tratament reprezintă coincidența dintre sfaturile medicului și comportamentul
pacientului. Fenomenul aderenței s-a dovedit a fi foarte important în recuperarea din boală.
Cercetările demonstrează că non-aderența la tratament este un fapt mult mai răspândit decât s-
ar putea crede.
55
S-a dovedit că peste 50% dintre pacienți, fie abandonează tratamentul înainte de termen,
fie î-l iau incorect (nu cum recomandă medicul, ci cum cred ei că este mai bine – nu respectă
dozele, ritmul de administrare a medicamentului). În cazul unor boli cronice cum este cazul
hipertensiunii arteriale sau diabetului, aderența poate fi prezentă doar la 30% dintre pacienți.
Complianța este mult mai mare în cazul bolilor ce se manifestă cu dureri sau bolile care
imobilizează. Medicii supraestimează nivelul de cooperare al pacientului, considerând că este
interesul dânsului să urmeze medicamentele prescrise de medic, sau pur și simplu î-l
blamează pe acesta pentru non-complianță.
Cercetătorii care investighează fenomenul complianței identifică peste 250 de factori care
o pot determina. Acești factori țin de:
- pacient: vârstă; capacitate intelectuală; diagnostice psihiatrice asociate (schizofrenie,
depresie, tulburare afectivă bipolară, tulburări de personalitate); reacția psihică la
boală (apatie, pesimism, furie, depresie); convingeri privind sănătatea și boala
(controlabilitate internă/externă, fatalism), caracteristici sociale (sărăcie, șomaj,
singurătate, izolare, mediu social instabil sau dizarmonic);
- boală: cronică vs. acută, prezența vs. absența durerii, simptomatică vs. asimptomatică,
imobilitate vs. activism;
- tratament: complex, dureros, costisitor, neplăcut, reacții secundare adverse, impune
schimbarea stilului de viață, de durată;
- sistemul sanitar: acces dificil, serviciu costisitor, așteptare lungă, birocratic,
depersonalizat, elitist, discriminator;
- relația medic-pacient: comunicare, încredere, satisfacție, personalizată
Bolile cardiovasculare reprezintă în țara noastră una din problemele esențiale ale asistenței
medicale acordate populației. Bolile cardiovasculare constituie încă o primă cauză de deces,
iar nivelul mortalității prin boli cardiovasculare este în creștere. Cele mai importante creșteri
au fost înregistrate de cardiopatia ischemică și hipertensiunea arterială.
Toate amenințările importante la adresa sănătății sunt legate, într–un fel sau altul, de
personalitate. Dovezile științifice ne oferă argumente clare, care ne conving că relația dintre
personalitate și sănătate este reală și importantă. Inima a devenit de-a lungul timpului
sinonimă cu sufletul omului, în ceea ce privește oglinda nuanțată a vieții afective umane, prin
tulburări prompt instalate și percepute de subiect, în condițiile apariției oricărei emoții sau
persistenței variatelor sentimente. Este cunoscut și faptul că adesea, orice variație de frecvență
cardiacă sau presiune arterială, sesizată în plan subiectiv de către un subiect sănătos,
generează o anxietate de intensități variate (Iamandescu, I., 1999).
Un motiv pentru care personalitatea este deseori ignorată în tratamentul unui bolnav este
acela că, de obicei oamenii consideră mintea separată de restul corpului. “Chestiunile”
mintale sunt considerate teritoriul psihologilor și psihiatrilor, nu al cardiologilor și
oncologilor. Motivul principal pentru care personalitatea pacientului e frecvent ignorată
constă în abordarea psihologică și socială incongruentă abordării tradiționale a bolii, care este
una mecanicistă. Tulburările cardiovasculare și bolile consecutive sunt un vast domeniu de
interes pentru asistența medicală de specialitate. Evidențierea factorilor psihosociali prin
studii de epidemiologie extinde domeniul preocupărilor către orientări sistemice cu privire la
factorii care declanșează și întrețin boala, precum și la modalitățile de prevenție sau de terapie
mixte.
56
Factorii psihosociali si biologici care contribuie la declanșarea și întreținerea bolilor
cardiovasculare sunt:
Factori psiho-sociali:
a) Trăsături psihice toxice:
Tip comportamental A (Tipul A de comportament este caracterizat prin:
competitivitate excesivă, iritabilitate, agresivitate și ostilitate (interiorizate), obsesia urgenței
timpului, insecuritate, dorință de răzbunare, succesul (economic) este ținta lui constantă,
comportamentul impulsiv î-l impinge să realizeze tot mai mult, dar aceste realizări î-i aduc tot
mai puțină satisfacție și bucurie; are o nelimitată dorință de aprobare și recunoaștere, obsedat
de punctualitate, încheierea unei lucrări î-i dă prea puțină tihnă și satisfacție, etc).
Configurația A-O-I (Agresivitate-Ostilitate-Iritabilitate)
- Agresivitate (nativă și/sau secundară) cu descărcare cognitivă și comportamentală
(verbală sau fizică).
- Nivel intelectual mediu și peste medie.
b) Stil comportamental cu risc de boală:
- tabagism
- alcoolism
- obezitate (și sedentarism)
- somn redus și odihnă insuficientă sau necalitativă
c) Influențe sociale cu risc toxic:
- tracasări cotidiene
- stres profesional (control profesional, satisfacția muncii, tipul de sarcini,
responsabilități decizionale vs. executive, contrarierea sarcinilor, ritm de activitate sub
presiune)
- stres familial (conflicte de roluri, conflicte deschise, sarcini excesive, dificultăți
financiare etc.)
- statut social (scăzut vs. foarte ridicat)
- instabilitate socială sau politică (instituțională, legislativă, juridică )
57
4. Comunicarea. Intervenții psihosociale
4.1. Comunicarea
Comunicarea este un ansamblu de acțiuni care au în comun transmiterea de informații
sub forma de mesaje, știri, semne sau gesturi simbolice, texte scrise ș.a.m.d. între doi indivizi,
numiți interlocutori, sau mai formal, emițător și receptor. Este o parte esențială din
capacitățile personalului integrat în serviciul medical în general și cel de medicină de familie
în particular. Cea mai tipică formă de comunicare are loc în cadrul consultațiilor medicale.
Consultația în Medicina de Familie presupune câteva momente:
Dialog medic-pacient
Examen clinic al persoanei
Investigații:
o Diagnostic
o Pronostic
o Tratament
(P. Freeling) (Ad. Restian, vol.1, p.253)
În același timp o consultație în medicina de familie presupune și un schimb social între doi
experți:
- Pacientul - expert în resimțirea maladiei proprii, (sau alte maladii), cu idei proprii,
sentimente și frică legate de problema existentă, așteptări, un plan posibil de
soluționare a problemei
- Medic – expert în evaluarea aspectelor (bio-, psiho-, sociale) a problemei pacientului,
în gestionarea problemelor, aplicând metode bazate pe dovezi motivând pacientul să
creeze un plan nou de soluționare a problemei, să-și modifice comportamentul, etc.
Sarcinile Medicului în timpul consultației:
- Să afle ce crede pacientul despre problema sa;
- Grijile pacientului pentru problema sa și să reacționeze corespunzător;
- Să identifice planul de acțiuni al pacientului și să-l ajute să-și modifice acest plan (nu
este identic cu oferirea de recomandări);
Sarcinile MF în timpul consultației (D. Pendleton)13
- Stabilirea motivului de adresare;
- Discutarea problemelor de sănătate;
- Selectarea variantelor potrivite de rezolvare a problemelor;
- Stabilirea acordului cu pacientul asupra celei mai bune soluții pentru problemă;
- Implicarea pacientului pentru soluționarea problemei;
- Utilizarea corectă a timpului și altor resurse;
- Stabilirea unei colaborări strânse și unei relații bune pe viitor cu pacientul.
13
D Pendleton et al, The Consultation: an Approach to Learning and Teaching, 1984
58
Modelul clinic complex/ Ghidul Calgary-Cambridge (2002) 1415
1. Inițierea sesiunii
2. Colectarea informației
3. Formarea relației
4. Structurarea consultației
5. Explicarea și planificarea
6. Încheierea sesiunii
1. Inițierea comunicării
14
Kurtz SM, Silverman JD, Draper J (1998) Teaching and Learning Communication Skills in Medicine.
Radcliffe Medical Press (Oxford)
15
Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for Communicating with Patients.Radcliffe Medical Press
(Oxford)
59
- Evaluarea disponibilității pacientului pentru comunicare;
- Evaluarea unei posibile supărări, dezamăgiri;
- Demonstrează interes, grijă, respect pentru pacient ca persoană
18
Martell, Christopher R.; Addis, Michael E.; Jacobson, Neil S; New York, NY, US: W W Norton & Co
Depression in context: Strategies for guided action.(2001)
62
Chiar dacă cadrul de lucru este unul bine structurat, activarea comportamentală este o
intervenție puternic individualizată (adaptată nevoilor specifice clientului). În etapa de
evaluarea clinică terapeutul și beneficiarul de psihoterapiei colaborează în vederea
identificării patternurilor comportamentale corelate depresiei. Aceste patternuri variază
substanțial de la un client la altul.
Activarea comportamentală
Când suntem depresivi, noi:
- Nu ne simțim bine fizic
- Avem gânduri depresive
- Ne schimbăm modul de a ne comporta
Activarea comportamentală
Scopul AC este de a face ca pacienții să-și recapete funcționalitatea pierdută sau redusă în
timpul depresiei.
AC include activități menite de a le ajuta pacienților:
- Să-și restabilească obișnuințele zilnice
- Să sporească activitățile externe plăcute
- Să țină cont de a așa probleme necesare, ca plata facturilor
Analiza funcțională (ABCDE)
- Antecedentele sau contextul
- Reacții comportamentale
- Consecințele comportamentelor curente
- Direcții apreciate
- Efect
Structura Activării Comportamentale
Activitățile pot fi divizate în:
- Obișnuințe
- Plăcute
- Necesare
Cei 4 pași ai AC
63
1. Înregistrați într-o agendă ce faceți acum
2. Faceți liste ale obișnuințelor, lucrurilor plăcute și celor necesare, pe care ați dori să le
faceți
3. Aranjați listele separate într-o singură listă
a. Activitățile cele mai dificile sunt în vârful listei
b. Activitățile mai ușoare sunt la sfârșitul listei
c. Amestecați obișnuințele, activitățile plăcute și cele necesare
4. O fișă zilnică pentru a planifica cum să începeți a face aceste lucruri
Mesaje cheie
- Activarea comportamentală este utilă și obligatorie în conduita pacientului depresia
ușoară și moderată.
- AC permite revenirea mai rapidă la starea de funcționalitate anterioară.
4.3. Psihoeducația
19
Bäuml, Josef, et al. Psychoeducation: A Basic Psychotherapeutic Intervention for Patients With Schizophrenia
and Their Families. Schizophrenia Bulletin. 2006 32 (Supplement 1): S1-S9
20
Hogarty, GE, Anderson, CM, Reiss, D, et al. Family psychoeducation, social skills training and maintenance
chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia: II. Two-year effects of a controlled study on relapse
and adjustment. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:340–347.
64
- A recupera
Scopurile psihoeducației referitoare la persoanele apropiate
- A dezvolta o mai buna cunoaștere a: bolii, prognozei, modalități de susținere a
clientului în vederea prevenirii recidivelor
- A reduce: Povara pentru persoanele apropiate
- A îmbunătăți: Rețeaua de suport a clientului,
- Recuperarea
De ce este importantă?
S-a dovedit a fi eficientă, dacă este prestată cât mai mult posibil cu implicarea
clientului.
Corespunde valorilor noastre:
Psihoeducația facilitează luarea în comun a deciziilor:
Nicio decizie referitoare la client nu trebuie luată fără client!
Psihoeducația facilitează abilitarea, oferindu-le clienților oportunitatea de a-și controla
procesul de recuperare.
Ce implică psihoeducația?
1. Ce înseamnă boala psihică?
- Scop – Înțelegere și auto-acceptare
- Furnizarea informației despre:
- Simptome - pozitive, negative.
- Medicamente și efecte adverse.
- Intervenții psihoterapeutice și prevenirea suicidului -program, opțiuni
- Măsuri psihosociale - program
2. Cum să fac față bolii psihice?
- Scop – Autogestionare
- Semne de avertizare precoce, plan de criză, de prevenire a recidivei etc.
3. Cine prestează psihoeducația?
Mai mulți specialiști pot și trebuie să presteze psihoeducație:
- Medici de familie
- Nurse
- Psihiatri
- Psihologi
- Terapiști ocupaționali
- Asistenți sociali
Opțiuni de auto-îngrijire utile în caz de stări depresive ușoare
- Conectați-vă
- Fiți activi
- Oferiți
- Continuați să învățați
- Remarcați
65
- Activitate fizică
- Participare socială
- Învățare pe tot parcursul vieții
- Resurse comunitare
- Opțiuni în localitatea dvs.?
Este destinat:
- Psihoterapeuți
- Medici generaliști
- Nurse
- Nurse psihiatrice (comunitare)
Etapele TRP
66
1. Explicație și argumentare
2. Definirea problemei
3. Stabilirea scopurilor realizabile
4. Generarea soluțiilor
5. Evaluarea și alegerea soluției
6. Implementare
7. Evaluare
Etapa 1. Explicație și argumentare:
Tabelul 8
Argumentare
SIMPTOME EMOȚIONALE SIMPTOME FIZICE
Dispoziție proastă Dereglări de somn
Pierderea plăcerii Schimbări în apetit
Îngrijorări Oboseală
Concentrație slabă Dureri de cap
Iritabilitate Dureri
Disperare
Lista problemelor
Relații…..partener/soți
Relații….copii/alte rude
Relații….prieteni
Locul de muncă
Bani
Locuință
Sănătate
Alcool și droguri
Probleme juridice
Activități de recreare
Relaționare
- Simptomele emoționale sunt
o foarte frecvente
o deseori cauzate de problemele de trai.
67
- Rezolvarea problemelor este o modalitate sistematică, curentă de înlăturare a
problemelor și dificultăților.
- Dacă înveți cum să rezolvi problemele, îți poți reduce simptomele emoționale.
Relaționare
Specialistul în sănătate vă va
- explica detaliile rezolvării problemelor și
- va oferi încurajare și suport,
- însă ideile și planurile vin din partea dvs.
Mesaje cheie
- TRP – costă nimic, dar aduce beneficii stării de sănătate.
- Rezolvarea problemelor este utilă nu doar în prezent, dar și în viitor, în cazul apariției
noilor probleme.
21
Prochaska, J.U. & Di Clemente, "The Transtheoretical Approach: Crossing Traditional Boundaries of
Therapy" , Homewood, Illinois.Schofield, 1991
69
Tabelul 9
Etapele interviului motivațional și acțiunile specialistului
3. Decizia CONSILIERUL
Pregătirea - Ajută la luarea unei decizii informate
clientul este motivat, gata de a - Ajuta la elaborarea planului
acționa
își planifică modul în care își va
schimba comportamentul
70
ETAPA ACȚIUNILE SPECIALISTULUI
4. Acțiunea - Sporește auto-eficacitatea
urmează modelul nou de în înfruntarea obstacolelor
comportament
- Ajută cu sugestii de reorganizare și
suport social
5. Susținerea CONSILIERUL
Menținerea Previne recidiva:
clientul întreprinde acțiuni pentru a - identifică riscurile
stabiliza schimbările a rezista tentației
- formează aptitudini
de a ceda
- cum să spui NU
6. Recidiv CONSILIERUL
clientul n-a menținut noul - Evaluează obstacolele,
comportament
- Motivează reînceperea procesului
a revenit la comportamentul de risc
71
5. Tulburări de anxietate
Anxietatea implică sentimente subiective (de exemplu îngrijorarea), răspunsuri
fiziologice (de exemplu, tahicardie, hipercortizolemie), precum și răspunsuri
comportamentale (de exemplu, evitarea). Anxietatea poate fi benefică, pregătind organismul
pentru acțiune, având un rol de protecție față de un posibil pericol și rol adaptativ, dar poate fi
anormală atunci, când acaparează și perturbă viața de zi cu zi, limitând existența individului la
strategii de evitare sau de compensare.
Anxietatea se caracterizează printr-o senzație difuză, neplăcută, vagă, de teamă sau
neliniște, însoțită de simptome vegetative: cefalee, transpirație, palpitații, tahicardie,
disconfort gastric, etc. Este deci constituită din două componente, una fiziologică și alta
psihologică, individul fiind conștient de existența ambelor.
Anxietatea afectează gândirea, percepția și învățarea, putând produce distorsionarea
percepțiilor, scăzând puterea de concentrare, memoria asociativă și de evocare. Un alt aspect
important este efectul său asupra selectivității atenției. Astfel, o persoană anxioasă va selecta
anumite lucruri sau evenimente din jur și va exagera importanța altora în încercarea de a-și
justifica anxietatea ca răspuns la o situație înfricoșătoare.22
Prevalența tulburărilor de anxietate este relativ înaltă, de aproximativ 18%, iar pe prevalența
pe parcursul vieții este de până la 31%.23 În general, femeile au rate de prevalențe mai mari în
toate tulburările de anxietate, în comparație cu bărbații. Tinerii au rate de prevalență mai mari
comparativ cu vârstnicii. Este cea mai frecventă stare de sănătate mintală în Asistența Primară
(≈20%).24
Mulți pacienți nu acuză simptome de anxietate, în special în instituțiile non-psihiatrice,
precum practica medicală generală. Prin urmare, problemele de anxietate nu sunt prezentate
adesea ca o problemă principală. Pacienții prezintă în schimb simptome somatice
concomitente, prezența anxietății nefiind recunoscută (rămânând subdiagnosticată).
Tabelul 10
Cele mai frecvente semne somatice ale anxietății25:
22
Protocol clinic national „Tulburările de Anxietate”.
23
Kessler RC, Angermeyer M, Anthony JC, R DG, Demyttenaere K, Gasquet I, G DG, Gluzman S, Gureje O, Haro JM, et al: Lifetime
prevalence and age of onset distributions of mental disorders in the World Health Organization’s World Mental Health Survey Initiative.
World Psychiatry 2007, 6:168-176.
24
McLean CP, Asnaani A, Litz BT, Hofmann SG: Gender differences inanxiety disorders: prevalence, course of illness, comorbidity and
burdenof illness. J Psychiatr Res 2011, 45:1027-1035.
25
Ghiduri de terapie Farmacologică în tulburările psihiatrice majore. Sub redacţia Udriştoiu T., Marinescu D. Editura Medicală Universitară
Craiova, 2014, p. 159-211
72
hiperemie la nivelul hipotonie musculară colici
tegumentelor feței și bazei tresăriri musculare greață, vomă
gâtului („în decolteu“) dureri lombare dureri abdominale
transpirații
bufeuri de căldură
Lucrătorii medicali trebuie sa fie atenți la posibilele tulburări de anxietate, în special în rândul
persoanelor cu:
antecedente de anxietate,
simptome somatice,
prezența rudelor cu anxietate, sau
cei care au avut experiența unui eveniment traumatic recent.
26
Ghiduri de terapie Farmacologică în tulburările psihiatrice majore. Sub redacţia Udriştoiu T., Marinescu D. Editura Medicală Universitară
Craiova, 2014, p. 159-211.
27
American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-
V).Washington: APA, 2015.
28
CIM - 10
73
DSM-V27 CIM-10 CAPITOLUL V (F)28
300.01 paroxistică) F41.0
Agorafobie cu tulburare de panică F40.01
Agorafobie 300.22 Agorafobie F40.00
Fobie specifică (fobia simplă) 300.29 Fobie specifică (izolată) F40.2
Fobie socială 300.23 Fobie socială F40.1
Tulburare obsesiv-compulsivă (TOC) Tulburarea obsesiv-compulsivă F 42
300.3
Tulburare de stres posttraumatic (TSPT) Tulburare de stres posttraumatic F 43.1
309.81
Tulburare acută de stres 308.3 Reacție acută la stres mixtă, anxioasă și
depresivă F43.22
Tulburare de anxietate generalizată Tulburarea de anxietate generalizată F41.1
(TAG) 300.02
Tulburare anxioasă datorată unei condiții Tulburare anxioasă organică F06.4
medicale generale 293.84
Tulburări anxioase neclasificate în altă 1. Tulburare anxioasă și depresivă mixtă F41.2
parte 300.09 2. Alte tulburări anxioase mixte F41.3
3. Alte tulburări anxioase precizate F41.8
4. Tulburare anxioasă, fără precizare F41.9
Hipocondria 300.7 Tulburarea hipocondriacă F 45.2
Tulburarea dismorfică corporală 300.7 Tulburarea dismorfică corporală F 45.2
74
Prevalența pe viață a Tulburării de panică este cuprinsă între 1 și 4 %. Studiul NESARC
(National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions) a indicat prevalența ca
fiind cuprinsă între 2.1 – 5.1 %29. Tulburarea de Panică este cel mai frecvent întâlnită în grupa
de vârsta cuprinsă între 25 si 44 de ani.
Agorafobia - teama de a se găsi în locuri deschise, singur în afara locuinței sau într-o
mulțime, concomitent denotă frica și/sau evitarea de situații în care pare dificilă (sau jenantă,
sau inaccesibilă) primirea ajutorului în cazurile când pacientul se simte rău sau în
eventualitatea unui atac de panică sau de simptome similare panicii.
29
Grant şi colab, 2006.
30 30
Robinson şi colab., 1994; Weissman şi colab., 1994
75
Tulburarea de stres post-traumatic (TSPT): o tulburare produsă de un eveniment sau
situație stresantă extraordinară (ieșit din comun), sau de natură extrem de amenințătoare,
caracterizată prin simptome de anxietate, retrăire prin flashback-uri și/sau coșmaruri și
comportament de evitare a amintirilor. Deseori se asociază cu depresia și pot apărea idei
suicidare. De regulă, apar după câteva săptămâni sau luni de la eveniment și sunt variabile.
Debutul mai frecvent între 25-30 ani.
Tulburarea de Stres Post-Traumatică este relativ frecventă între tulburările anxioase, cu
prevalență pe parcursul vieții de 8-12 %. Studiile epidemiologice au demonstrat că TSPT este
de două ori mai frecventă la femei (11.3%), comparativ cu bărbații (6 %).31
Hipohondria (frica de a avea sau contracta o boală gravă) nu este clasificată ca tulburare
de anxietate în DSM-IV (dar ca tulburare somatoformă), însă este inclusă în acest ghid pentru
că anxietatea formează un element central al tulburării. Depresia și anxietatea marcată sunt
deseori prezente și pot justifica diagnostice alternative.
31
Udriştoiu T., Marinescu D. Protocol de Farmacoterapie în Tulburările Anxioase, România.
76
Descriere Motivele Pașii
Luarea deciziei de tratament Abordarea etapizată a Recomandarea consultului
și/sau trimitere la CCSM pacientului cu tulburări de specialistului din CCSM.
anxietate
Episod ușor – indicarea
PCC.
Tulburări de anxietate de
severitate medie
Tulburări de anxietate
severe
Tratamentul nu este
eficace, la reevaluare după
6 săptămâni
3. Supravegherea clinică 1. Prescrierea preparatelor Obligatoriu:
anxiolitice, inclusiv Orientarea intervenției în trepte
antidepresivelor cu efect – treapta 1 - 2
anxiolitic. Intervenții inițiale în caz de
2. Evaluarea tolerabilității, anxietate ușoară.
complianței și eficacității Monitorizarea activă a semnelor
tratamentului anxietății clinice și reacțiilor adverse ale
ușoare. remediilor farmacologice.
Acordare de PCC.
Prescrierea tratamentului
farmacologic.
Trimitere pentru evaluare la
CCSM în caz de necesitate.
Educarea pacientului32
Medicul generalist explică și informează despre simptome și pronostic. Simptomele anxietății
se manifestă frecvent și deseori sunt temporare. Simptomele pot fi legate de evenimente de
viațădin cadrul familiei, colectivului de muncă sau legate de sănătate.
Explicați caracterul multifactorial (predispoziție ereditară, biologică, socială, traumatică) al
anxietății.
Informați pacientul și aparținătorii despre evoluția simptomeloranxietății și influența
pacienților asupra acestor stări. Stilul activ de viață, reducerea consumului de alcool și droguri
auefect benefic asupra evoluției în timp aanxietății.
Abordare generalistă
Sunt discutate problemele, situațiile de viață, starea sănătății, imaginea de sine a
pacienților (concretizarea problemei). Pot fi utile intervențiile psihologice pe termen scurt.
Intervențiile vor fi centrate pe pacient, acuzele lui vizând particularitățile relaționale, sociale,
familiale, profesionale, educaționale, etc. Implicarea activă este importantă.
Abordarea generalistă este orientată spre prevenirea unei tulburări deanxietate și spre
reducerea simptomelor.
Auto-suportul și auto-gestionarea
În afară de consilierea și sfaturile oferite de către medicul generalist sau nursă,
prevenirea indicată poate de asemenea fi prestată ca un set de intervenții de auto-suport și
32
Simone v d Lindt, Danielle Volker (red.) Eindtekst voor de Zorgstandaard Depressie versie 5.0 [ Final version of Care Standard
Depression, 5.0) Trimbos Instituut, Utrecht 2011
77
auto-gestionare bazate pe dovezile privind prevenirea anxietății. Intervențiile disponibile
pentru tineri, adulți și persoane în vârstă pot fi prestate sub formă unor ședințe terapeutice în
grup sau aplicații Internet.
Programele individuale de auto-ajutorare ghidată, bazate pe terapia cognitiv-comportamentală
trebuie să includă:
Prestarea materialelor scrise corespunzătoare vârstei.
Să fie susținute de către un practician instruit, care facilitează programul de auto-
suport și monitorizează rezultatele.
6-8 sesiuni (față-în-față / telefonice), desfășurate pe parcursul a 9-12 săptămâni, inclusiv
monitorizarea ulterioară.
Stil de viață și activități fizice
Plus la intervențiile orientate spre conștientizarea simptomelor anxietății sunt
recomandate intervenții orientate spre modul sănătos de viață și încurajarea activităților
fizice.
Programele vizând activitățile fizice pentru persoanele cu anxietate persistentă sau
paroxismală ar fi bine să fie prestate:
1. În grupuri, sub ghidajul unui practician competent, și
Să includă de regulă trei sesiuni pe săptămână cu o durată moderată (de la 45 minute la 1 oră)
timp de 10 - 14 săptămâni (în medie, 12 săptămâni).
Când sunt prezente astfel de semnale, personalul medical ar trebui să pună mai multe
întrebări referitor la anxietate. Dacă simptomele sunt prezente, trebuie puse întrebări vizând,
de exemplu, frecvența și severitatea anxietății. Personalul medical trebuie să îi acorde
pacientului timp suficient pentru a-și spune istoria și impactul afecțiunii asupra funcționării
cotidiene și suferințelor. Dacă e necesar, poate fi utilizată o gamă largă de instrumente de
monitorizare pentru diagnostic, ca interviurile (structurate/semistructurate) sau chestionarele
de autoevaluare, de exemplu.
33
Психосоматика и психотерапия : справочник. Перевод Арндт, Натали Клинген ; пер. c нем.; под ред.акад.РАМН А.Б. Смулевича,
проф. Э.Б. Дубницкой, проф. А.Ш. Тхостова. – M.:MEДпресс-информ, 2014. – 368 c. ISBN 978-5-00030-152-4.
34
Ghidul Medicilor Generalişti Olandezi
35
Middeldorp CM, Cath DC, Beem AL, Willemsen G, Boomsma DI. Life events, anxious depression and personality: a prospective and
genetic study. Psychol Med 2008;38:1557-65.
78
Personalitate
o Introvertită
o Respect de sine redus
o Nivel înalt de co-dependență
o Responsabilitate exagerată și nivel înalt de autocritică
Sănătate
o Hiperactivitate hormonală (tiroidită autoimună, hipercorticism ex.)
o Probleme hormonale în perioada gravidității și postpartum
o Atac de cord sau accident cerebral-vascular
o Unele medicamente
o Comorbiditate psihiatrică
o Consum de alcool și droguri
36
Rees S, Silove D, Chey T, Ivancic L, Steel Z, Creamer M, et al. Lifetime prevalence of gender-based violence in women and the
relationship with mental disorders and psychosocial function. JAMA 2011;306:513-21.
37
Hanin, Iu.L., Kratkoie rucovodstvo po primeneniu şcalâ reactivnoi i licinostnoi trevojnosti Ch. Spielbergera. Leningrad; LNIIFK, 1976.
38
Radu Vrasti: Masurarea Sanatatii Mentale. carte informat electronic, postat 2008
39
Terluin, B., van Marwijk, H. W., Ader, H. J., de Vet, H. C., Penninx, B. W., Hermens, M. L., Stalman, W. A. (2006). The Four-
Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress,
79
Pentru a presupune o tulburare anxioasă este necesar de a obține răspuns la 2 întrebări
cheie ce urmează:
ÎNTREBĂRI CHEIE
1. În ultimele două săptămâni v-ați …. Simțit nervos, anxios, sau la limită?
2. Ați fost incapabil de a înceta sau de a vă controla îngrijorările?
Dacă răspunsul este DA la una din întrebările de mai sus – este necesar de evaluat
întregul spectru de simptome ale anxietății cu efectuarea diagnosticului diferențiat.
Pentru aprecierea nivelului de severitate în caz de Tulburare de anxietate generalizată
se poate utiliza scala TAG 7, care urmează.
Scala pentru Tulburare de anxietate generalizată (TAG 7)
Pe parcursul ultimelor 2 săptămîni, cît de des v-ați Cîteva Mai mult de Aproape în
Defel
simțit deranjat/ă de următoarele probleme? zile Jumătate din zile fiecare zi
1. Vă simțeați nervos, anxios sau la limită 0 1 2 3
2. Nu puteați înceta sau controla îngrijorarea 0 1 2 3
3. Îngrijorare prea mare în privința diferitor lucruri 0 1 2 3
4. Dificultate de a vă relaxa 0 1 2 3
5. Erați atît de agitat, că cu greu puteați sta pe loc 0 1 2 3
6. Vă enervați și vă iritați ușor 0 1 2 3
7. Vă simțeați nervos, anxios sau la limită 0 1 2 3
INTERPRETAREA SCORULUI
Scor total Interpretare
Posibilă diagnoză de tulburare generalizată de anxietate; de confirmat
≥10
printr-o evaluare ulterioară
5 Anxietate ușoară
10 Anxietate moderată
15 Anxietate severă
depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry, 6, 34. An English and Rumanian version of the questionnaire is available through:
http://www.emgo.nl/quality-of-our-research/research-tools/4dsq
80
2. colectarea informației din surse obiective suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.);
3. examenul clinico-psihologic.
Examene suplimentare:
examenul paraclinic,
consultul medical în funcție de simptomele somatice prevalente.
40
NICE Quality Standard Anxiety disorders, 2014; NICE clinical guideline 123. Common mental health disorders, 2011; NICE clinical
guideline 26. Post-traumatic stress disorder, 2005; NICE clinical guideline 31. Obsessive-compulsive disorder and tulburare de corp
dismorfic, 2005. NICE clinical guideline 113. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with and without agoraphobia) in adults.
2011; NICE clinical guideline 159. Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment, 2013.
81
(4DSQ) este un instrument validat de screening, care poate fi utilizat pentru a distinge între
anxietate, depresie, stres si simptome somatice la nivel de asistență primară.41
Examene de bază:
1. examenul clinic somatic și neurologic complet;
2. colectarea informației din surse obiective suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.);
3. examenul clinico-psihologic.
Examene suplimentare:
examenul paraclinic,
consultul medical în funcție de simptomele somatice prevalente.
Investigațiile paraclinice
Tabelul 12
manifestările
Deosibiri în
Etiologia
Debutul
Durata
clinice
41
Chestionarul Patru Dimensional al Simptomelor (4DSQ). NICE Quality Standard Anxiety disorders, 2014; NICE clinical guideline 123.
Common mental health disorders, 2011; NICE clinical guideline 26. Post-traumatic stress disorder, 2005; NICE clinical guideline 31.
Obsessive-compulsive disorder and tulburare de corp dismorfic, 2005. NICE clinical guideline 113. Generalised anxiety disorder and panic
disorder (with and without agoraphobia) in adults. 2011; NICE clinical guideline 159. Social anxiety disorder: recognition, assessment and
treatment, 2013.
42
Kaplan & Sadock Manual de buzunar de psihiatrie clinică (ediţia a treia revizuită). Traducere din engleză. Bucureşti, ed. Medicală, 2009
82
manifestările
Deosibiri în
Etiologia
Debutul
Durata
clinice
HTA.
Sindromul de Modificări ale Acut Istoric de respirații rapide, Luni,
hiperventilație homeostaziei sau profunde; ani
(hidro-saline, lent Paloare periorală;
acido-bazice). Spasm carpo-pedal;
Răspunde la respirația în pungă de
hârtie.
Hipoglicemia Tulburări Lent Glicemia a jeun de obicei sub 5,5 Ani
dismetabolice mmoli/l;
Semne de diabet zaharat – poliurie,
polidipsie, polifagie.
Hipertiroidism Procese Acut Triodtironina (T3) și tiroxina (T4) Ani
ul autoimune, sau crescute;
inflamatorii lent Exoftalmie în cazurile severe.
Sindromul Tumori Lent Anxietate asociată cu Ani
carcinoid carcinoide ce se hipertensiune;
dezvoltă din Catecolamine urinare crescute
celulele (acidul 5-hidroxiindolacetic (5-
neuroendocrine HIAA)).
de la nivelul
tractului gastro-
intestinal,
pancreasului,
gonadelor,
arborelui
bronșic, care
stimulează
secreția de
substanțe
vasoactive
(5HT,
bradikinină,
prostaglandine,
histamină ș.a.)
Tulburarea Tulburare a Acut Tulburările de dispoziție apar Zile,
dispozițională dispoziției adesea simultan cu abuzul și Luni
indusă de cauzată de un dependența de substanțe.
substanțe drog/medicame
nt sau toxină (de
ex.,
amfetamină,
cannabinoizi,
steroizi).
Tulburări de Genuină sau Acut Pattern comportamental (pe tot Zile,
personalitate dobândită pe si parcursul vieții) asociat cu stilul Luni,
tip Anxios- parcursul vieții situați defensiv rigid; anxietatea poate să Ani
83
manifestările
Deosibiri în
Etiologia
Debutul
Durata
clinice
evitant, onal apară mai ușor după evenimente de
Anankast, viață stresante, din cauza
Dependent inflexibilității mecanismelor
adaptative ale organismului.
Tulburarea Endogenă Acut Semnele și simptomele de Luni
schizoafectivă schizofrenie se asociază cu
simptome afective marcate.
Evoluția și pronosticul se situează
între acelea ale schizofreniei și cele
ale tulburărilor afective.
Tulburări non- Cauze diferite, Acut Pot să cauzeze neliniște, Zile,
organice ale inclusiv un îngrijorare, iritabilitate. Se Luni
somnului program diferențiază de tulburările de
dezordonat, boli anxietate prin căutarea semnelor și
organice, simptomelor tipice ale anxietății și
folosirea unor prin apariția anormalităților
medicamente, somnului numai în contextul
ingestia unor episoadelor de anxietate. În
cantități mari de cazurile de anxietate refractară la
alcool seara, tratament vor fi luate în
probleme considerare rezultatele
emoționale și polisomnografiei.
stres
Schizofrenia Endogenă cu Lent Schizofrenia poate să arate ca un Luni,
implicare sau episod maniacal, episod depresiv Ani
genetică Acut major sau episod mixt cu elemente
psihotice. Diagnosticul diferențial
se bazează pe factori cum ar fi
antecedentele familiale, evoluția,
istoricul premorbid și răspunsul la
medicație. Episodul depresiv sau
maniacal în care sunt prezente
elemente psihotice incongruente cu
dispoziția sugerează schizofrenia.
Inserția sau transmiterea
gândurilor, asociațiile îndepărtate,
testarea necorespunzătoare a
realității sau comportamentul bizar
pot, de asemenea, să sugereze
schizofrenia.
Tulburarea Endogenă Acut Tulburarea bipolară cu depresie și Luni,
afectivă anxietate se asociază mai frecvent ani
bipolară cu halucinațiile sau delirurile
congruente dispoziției afective.
Tulburarea de Stresul acut, Acut, Ambele stări – cea de anxietate și Luni,
adaptare șocul lent cea de depresie sunt proieminente, Ani
84
manifestările
Deosibiri în
Etiologia
Debutul
Durata
clinice
(acută sau psihoemoțional De regulă, sunt congruente cu
prelungită) cu conținutul situației stresante,
reacție mixtă, Se reduc ca și intensitate o dată cu
anxioasă și soluționarea problemei care le-a
depresivă cauzat, ori cu îndepărtarea în timp
(F43.22) de la momentul impactului cu
situația de stres care le-a declanșat.
Totodată există o serie de condiții somatice și toxice care pot determina dezvoltarea
tulburărilor de anxietate.
Tabelul 13
Cauze somatice și toxice ale anxietății
Tabelul 14
Etapizarea îngrijirii pacientului cu anxietate
EDUCAREA PACIENTULUI
Echipa medicului de familie explică și informează despre simptome și pronosticul
anxietății.
Pacientul trebuie încurajat să reducă comportamentele de evitare.
Medicul de familie poate utiliza pliante pentru pacienți, linkuri spre portaluri relevante
sau grupuri ale pacienților. Educarea pacientului se realizează de către medicul de familie,
nursă, psiholog, psihiatru.
Instruirea pacientului / biblioterapie
Medicul generalist î-i explică pacientului și î-l informează despre simptome și
pronostic. Simptomele anxioase apar frecvent și deseori sunt temporare. Simptomele pot fi
legate de evenimentele vieții de familie, de serviciu sau de sănătate.
Explicați caracterul multi-factorial (ereditar, biologic, social, pierdere traumatică) al
originii anxietății.
Informați despre evoluția anxietății și influența pacienților asupra acesteia. Stilul
activ de viață și reducerea consumului de alcool și droguri au un efect benefic asupra
ameliorării stării de dispoziție afectivă.
Instruirea pacientului se poate face prin intermediul Internetului
Structurarea zilei
Structurarea regulată a zilei este benefică. Dați sfaturi referitoare la planificarea
structurii zilei, stabilind un timp regulat pentru trezire și culcare, masă, posibile activități de
muncă sau odihnă.
86
Activitate fizică
Programele de activitate fizică pentru persoanele cu simptome de anxietate
persistente de nivel sub-prag sau anxietate de la ușoară la moderată trebuie să:
• fie prestate în grupuri, cu suportul unui practician competent
• conțină de regulă trei ședințe pe săptămână cu o durată moderată (de la 45
minute la 1 oră) pe parcursul a 10 - 14 săptămâni (în medie - 12 săptămâni).
Consultații de follow-up
Pacienții cu simptome de anxietate au consulturi de follow-up în termen de 1 - 2
săptămâni de la prima consultație pentru a li se monitoriza simptomele, sau mai devreme,
atunci când este necesar. În cazul când, plângerile se reduc sau încetează, nu este necesară o
consultație suplimentară. În cazul când, simptomele nu se reduc, Medicul de Familie poate
investiga în continuare o posibilă tulburare și/sau decide să intensifice tratamentul.
Pacienții cu tulburări de anxietate, care sunt tratați în practica generală trebuie examinați
în fiecare săptămână sau o dată la 2 săptămâni. În cadrul acestor ședințe sunt discutate
plângerile, funcționarea, obiectivele de tratament și tratamentul medicamentos.
Psihoeducația sau biblioterapia furnizează informații vizând simptomele tulburării de
anxietate; cauzele posibile ale anxietății; evoluția în timp a acestora și sfaturile individuale
privind stilul de viață (în special în contextul abuzului de alcool sau substanțe); auto-
managementul; auto-suportul ghidat și posibilitățile de tratament prin intermediul internet-
ului. Medicul de familie poate utiliza un prospect pentru pacienți, link-uri către site-urile
relevante sau grupuri de pacienți. Medicul de familie le explică tuturor pacienților cu
anxietate proveniența simptomelor de anxietate și că acestea sunt un fenomen trecător.
Necesită a fi discutate problemele relevante, ce țin de serviciu, familie, relaționarea cu alte
persoane. Sunt analizate și soluțiile posibile ale problemelor discutate. Medicul generalist le
explică tuturor pacienților cu tulburări de anxietate că ele nu prezintă pericol, iar tratamentul
poate reduce simptomele. Psihoeducația constă în evidențierea împreună cu pacientul a
“cercului vicios” al anxietății, încurajează pacientul spre un mod activ de viață și, asigură
consiliere pentru reducerea comportamentelor compulsive sau de evitare.
PSIHOTERAPIA
87
Toate intervențiile pentru anxietate trebuie să fie prestate de către practicieni
competenți (psihoterapeuți, psihiatri sau psihologi), de obicei în instituții specializate de
sănătate mintală. Medicii generaliști trebuie să dispună de posibilitatea de a face trimitere la
specialistul în psihoterapie.
Prin “Psihoterapie” definim intervențiile psihologice mai intensive, așa ca: terapia
cognitiv-comportamentală, terapia interpersonală sau terapia comportamentală în cuplu,
executate de regulă în instituții de sănătate mintală de către psihoterapeuți, psihiatri sau
psihologi.
Intervențiile psihologice și psihosociale trebuie să se bazeze pe manualul (-lele) relevant
(e) de tratament, care vor ghida structura și durata intervenției. Practicienii trebuie să
examineze posibilitatea utilizării cadrelor de competențe elaborate în baza manualului (-lelor)
relevante și pentru toate intervențiile trebuie să:
beneficieze regulat de supraveghere de înaltă calitate
utilizeze măsurări de rutină a rezultatelor și să asigure implicarea persoanei cu
anxietate în analiza eficacității tratamentului
să se implice în monitorizarea și evaluarea aderenței la tratament și a competențelor
practicianului - de exemplu, utilizând înregistrări video și/sau audio
PCC în grup pentru persoanele cu simptome de anxietate persistente sau cu anxietate de la
ușoară la moderată trebuie:
să se bazeze pe un model structurat, așa ca „Eradicarea anxietății”
să fie prestată de către doi practicieni instruiți și competenți
să includă 10-12 întâlniri a 8-10 participanți
să se desfășoare de regulă de-a lungul a 12 - 16 săptămâni, inclusiv followup-ul
(efectuarea a 3-4 sesiuni de-a lungul următoarelor 3 - 6 luni pentru toate persoanele cu
anxietate).
Opțiuni de tratament
- Terapia cognitiv- comportamentală (TCC);
- Desensibilizare și reprocesare prin mișcarea ochilor (EMDR);
- Managementul stresului;
- Relaxare aplicată;
- Formarea abilităților sociale.
- Prestată de către psiholog, psihiatru
Medicii de familie și nursele pot utiliza principiile TCC în timpul consultațiilor pacienților
cu anxietate.
TCC are ca scop modificarea cognițiilor iraționale și a comportamentului care mențin
anxietatea, de exemplu, confruntarea reală cu situația, fenomenul, obiectul, care în imaginația
pacientului prezintă pericol. TCC este eficientă pentru tratamentul tuturor tulburărilor de
anxietate.
Principiile de mindfulness sau conștientizarea deplină (acceptarea, atitudinea neutră,
etc.) a (fenomenelor, ființelor, situațiilor, etc.) provocatoare de anxietate, integrate în TCC
sunt de asemenea utile în terapia anxietății.
Pentru toate persoanele cu anxietate care beneficiază de TCC individuală, durata
tratamentului trebuie să varieze în mod normal de la 16 la 20 sesiuni de-a lungul a 3 - 4 luni.
Examinați de asemenea posibilitatea prestării:
a 2 sesiuni pe săptămână în primele 2-3 săptămâni de tratament pentru persoanele cu
anxietate moderată sau severă
sesiunilor de supraveghere (efectuarea a 3-4 sesiuni de-a lungul următoarelor 3 - 6 luni
pentru toate persoanele cu anxietate).
Pentru toate persoanele cu anxietate care beneficiază de TIP, durata tratamentului trebuie,
în mod normal, să varieze între 16 - 20 sesiuni de-a lungul a 3 - 4 luni de tratament. Pentru
88
persoanele cu anxietate severă, examinați posibilitatea prestării a 2 sesiuni pe săptămână în
primele 2 - 3 săptămâni de tratament.
Pentru toate persoanele cu anxietate, care beneficiază de activare comportamentală, durata
tratamentului trebuie, de regulă să varieze între 16 și 20 sesiuni de-a lungul a 3 - 4 luni.
Examinați de asemenea posibilitatea prestării:
a 2 sesiuni pe săptămână în primele 3 - 4 săptămâni de tratament pentru persoanele
cu anxietate moderată sau severă
sesiuni de supraveghere (efectuarea a 3-4 sesiuni de-a lungul următoarelor 3 - 6
luni pentru toate persoanele cu anxietate).
Terapia comportamentală în cuplu pentru anxietate trebuie, în mod normal să se
bazeze pe principiile comportamentale, iar un curs adecvat de terapie trebuie să fie constituit
din 16 - 20 sesiuni de-a lungul a 5 - 6 luni
MEDICAȚIA
Pacienții care prezintă doar simptome de anxietate nu necesită tratament
medicamentos. Când un pacient adult are anxietate gravă de o situație specifică, ca un examen
sau alt eveniment public, poate fi prescris un beta-blocant (propranolol), însă doar pentru uz
ocazional. Acesta trebuie testat o dată înainte de evenimentul respectiv.
Pacienții adulți cu tulburare de anxietate trebuie să utilizeze medicamente numai în
cazul, în care nu li se îmbunătățește starea din intervențiile (psihologice) anterioare sau în
cazul în care suferința sau deficiența lor în funcționarea cotidiană este (foarte) gravă.
Deciziile referitor la medicație se discută întotdeauna cu pacientul. Se vor lua în
considerație: efectele secundare, costurile, prevenirea recidivei, comorbiditatea. Scopul
tratamentului în faza acută a anxietății este de a obține remiterea simptomelor:
a. Reducerea recidivelor, recăderilor și recurențelor anxietății;
b. Reîntoarcerea la nivelul precedent al funcțiilor ocupaționale și psihosociale
Pacientul trebuie să contacteze întotdeauna personalul medical dacă apar reacții
adverse grave. Cei mai mulți pacienți pot începe cu dozare standard, dar pacienții vârstnici și
cei cu o șansă mai mare de reacții adverse pot începe cu o jumătate din doza standard. Dacă
starea pacientului nu se ameliorează după 4 până la 6 săptămâni, doza poate fi mărită.
În caz că nu există răspuns terapeutic timp de 6 săptămâni de la creșterea dozei, sau în
caz că efectele secundare sunt intolerabile, poate fi ales un alt medicament.
Nu există vreo metodă standard de schimbare a medicamentelor; în acest caz poate fi
utilă consultația medicului psihiatru.
Reducerea sau oprirea tratamentului medicamentos ar trebui să fie realizată
întotdeauna sub îndrumarea medicului, și cu nu mai puțin de 6 - 12 luni din momentul
constatării remisiei.
Recomandări generale pentru tratamentul medicamentos al tulburărilor de
anxietate:
Se va evita utilizarea habituală și pe termen lung a tratamentelor cu benzodiazepine,
ținând cont de riscurile pe care le prezintă acest grup de substanțe, disfuncția cognitivă
și sedarea excesivă alterând semnificativ funcționarea socială și calitatea vieții.
Se recomandă utilizarea de preferință a substanțelor antidepresive noi, datorită
eficacității și efectelor adverse puțin exprimate, permițând o complianță și aderență la
tratament de bună calitate, fără a influența semnificativ funcționarea socială.
89
Datorită non-specificității efectelor secundare și a riscurilor în administrare,
medicamentele antidepresive triciclice și tetraciclice vor fi utilizate numai la persoane
tinere, perfect sănătoase, care să dispună anterior instituirii tratamentului de o evaluare
cardiologică (clinic și ECG), neurologică (clinic și EEG), hematologică, oftalmologică
și urologică. După instituirea tratamentului, pacienții necesită reevaluări la interval de
3-6 luni.
Medicația utilizată în tratamentul tulburărilor anxioase nu trebuie să influențeze
semnificativ cogniția (benzodiazepinele – efect discognitiv, antidepresivele triciclice –
efect anticolinergic), în vederea asocierii cu tehnici complementare de tip
psihoterapeutic sau alte metode alternative (kinetoterapie, meloterapie, terapie
ocupațională etc.).
Tabelul 15
MEDICAȚIA
91
Tabelul 16
SCHEMĂ DE INTERVENȚII ȘI TRATAMENT
93
6. Tulburări depresive. Tulburarea Afectivă Bipolară (TAB)
6.1 Depresia
Depresia43implică o serie largă de probleme de sănătate mintală caracterizate prin
lipsa unui fondal afectiv pozitiv (pierderea interesului și a plăcerii de la activități și experiențe
obișnuite ori anterior plăcute), dispoziție proastă și un spectru de probleme emoționale,
cognitive, fizice și comportamentale asociate.
Diagnosticul de Depresie majoră se bazează atât pe severitatea, cât și pe persistența
simptomelor, precum și pe nivelul deteriorărilor de ordin funcțional și social. Atunci când se
încearcă a sistematiza depresia necesită a fi luate în considerare, așa aspecte ca: etiologia,
durata, etapa bolii și istoricul tratamentului.
Actualmente este utilizat termenul de episod depresiv, pentru că depresia definește o
singură boală, iar tabloul clinic se manifestă printr-un șir de semne clinice.
43
The NICE Guideline on the treatment and management of depression in adults, The British Psychological
Society& The Royal College of Psychiatrists, 2010, pag.17
44
Alonso, 2004Alonso,J. Angermeyer,M.C. Bernert,S. Bruffaerts,R. Brugha,T.S. Bryson,H. et al. (2004) Prevalence of mental disorders in
Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project (Proiectul Prevalența tulburărilor
psihice în Europa: rezultatele Studiului European privind Epidemiologia Tulburărilor Psihice) . Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, 21-27
45
Graaf,R.de, Have,M.ten, Gool,C.van, Dorsselaer,S.van. (2011) Prevalence of mental disorders and trends from 1996 to 2009. Results from
the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2 (Prevalența tulburărilor psihice și tendințe din 1996 pînă în 2009. Rezultatele
Studiului asupra Sănătății Mintale din Țările de Jos și ale Studiului privind Incidența -2) Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 47, 203-213
46
Kessler, 2005 Kessler, R. C.,,Berglund, P.,,Demler, O.,,Jin, R.,,Merikangas, K. R.,,Walters, E. E. (2005) Lifetime prevalence and age-of-
onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication (Prevalența pe durata vieții și distribuția
tulburărilor DSM-IV conform vîrstei declanșării în Replicarea Studiului Național privind comorbiditatea) . Arch Gen Psychiatry 62 (6), 593
- 602
47
Spijker, 2002Spijker,J., Graaf,R.de, Bijl,R.V., Beekman,A.T.F., Ormel,J., Nolen,W.A. (2002) Duration of major depressive episodes in the
general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (Durata episoadelor depresive majore la
populația generală: rezultatele Studiului privind Sănătatea Mintală în Țările de Jos și ale Studiului privind Incidența). British Journal of
Psychiatry (Revista Britanică de Psihiatrie), 181, 208 - 213
48
Ferrari, 2013Ferrari, A. J., Charlson, F. J., Norman, R. E., Patten, S. B., Freedman, G., Murray, C. J. L., … Whiteford, H. A. (2013).
Burden of depressive disorders by country, sex, age, and year: findings from the global burden of disease study 2010 (Povara tulburărilor
depresive pe țară, gen, vîrstă și an: concluziile Studiului global 2010 privind povara bolilor) . PLoS Medicine, 10(11),
e1001547.doi:10.1371/journal.pmed.1001547
49
Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E., et al. (2007) Depression, chronic diseases, anddecrements in health: results from the World Health
Surveys (Depresie, boli cronice și deteriorarea sănătății: rezultatele Studiilor modniale referitoare la sănătate). Lancet, 370, 851–858.
94
comunica și de a întreține relații pe durata bolii; precum și deteriorare pe termen lung a
funcționalității sociale, în special pentru persoanele cu tulburări cronice sau recurente.
Depresia poate de asemenea accentua durerea, tristețea și incapacitatea asociată cu
probleme de sănătate fizică și poate afecta nefavorabil rezultatele tratamentelor.
Depresia combinată cu probleme cronice de sănătate fizică înrăutățește gradual sănătatea,
în comparație cu boala fizică luată aparte sau chiar cu combinații din boli fizice.50
Unele studii sugerează un risc sporit de deces în caz de depresie co-morbidăreferitor la o
serie de probleme de sănătate fizică.51
Suicidul se estimează la aproape 1% din totalul deceselor și aproape 2/3 dintre suicide
sunt comise de persoanele cu depresie52; cu alte cuvinte, a fi depresiv, înseamnă a fi într-
un risc de suicid de 4 ori mai mare, în comparație cu populația generală.53
Relațiile matrimoniale și familiale sunt adeseori afectate în mod negativ, iar depresia
parentală poate duce la neglijarea copiilor și perturbarea considerabilă a copilăriei.54
50
Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E., et al. (2007) Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health
Surveys. Lancet, 370, 851–858.
51
Cassano, P. & Fava, M. (2002) Depression and public health: an overview. Journal of Psychosomatic Research, 53, 849–857.
52
Sartorius, N. (2001) The economic and social burden of depression. Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Suppl. 15), 8–11.
53
Bostwick, J. M. & Pankratz, V. S. (2000) Affective disorders and suicide risk: a re-examination. American Journal of Psychiatry, 157,
1925–1932.
54
Ramachandani, P. & Stein, A. (2003) The impact of parental psychiatric disorder on children. British Medical Journal, 327, 242–243.
95
o pierderea satisfacției de la aproape toate activitățile
o nereactiv sau nu reacționează la stimulii plăcuți
o trei sau mai multe din următoarele simptome
dispoziție depresivă, diferită de doliu
cea mai proastă stare este dimineața
trezire devreme
inhibiție psihomotorie sau agitație
anorexie sau pierderea greutății corporale
sentimente excesive de vinovăție
Depresie cu caracteristici atipice
o reactiv la evenimentele plăcute
o două sau mai multe din simptomele de mai jos
creștere în greutate
hipersomnie
oboseală, hipersensibilitate la rejecție
Complicații Depresia poate influența asupra mersului bolilor somatice și
vice-versa
Alte tulburări psihiatrice
o Anxietatea deseori se manifestă simultan cu depresia
o Simptomele depresive se manifestă simultan cu
tulburarea psihotică și tulburarea bipolară
o Dependența și adicția pot fi cauza și efectul depresiei
Diverse probleme severe în alte domenii ale vieții
6.1.3 Factori de risc55
Factorii declanșatori pentru examinarea posibilității de diagnosticare a unei tulburări
depresive:
stare joasă de spirit,
lipsa contactului vizual, vorbire monotonă și mișcare lentă,
consultări frecvente, cu oboseală și simptome fizice inexplicabile din punct de vedere
somatic,
nervozitate, anxietate, insomnie, solicitări de tranchilizante,
pierderea greutății (persoane în vârstă),
perioada post-partum
Klein, D., Riso, L., Donaldsen, S., Schwartz, J., Anderson, R., Quimette, P. et al. (1995). Family study of early on-set dysthymia,
mood & personality disorders in relatives of outpatients with dysthymia & episodic major depression & normal controls. Archives of General
Psychiatry, 52(6), 487-496.
Luppino FS, De Wit LM, Bouvy PF, Stijnen T, Cuijpers P, Penninx BW, et al. Overweight, obesity, and depression: a systematic
review and meta-analysis of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010;67:220-9.
Middeldorp CM, Cath DC, Beem AL, Willemsen G, Boomsma DI. Life events, anxious depression and personality: a prospective and
genetic study. Psychol Med 2008;38:1557-65.
Rees S, Silove D, Chey T, Ivancic L, Steel Z, Creamer M, et al. Lifetime prevalence of gender-based violence in women and the
relationship with mental disorders and psychosocial function. JAMA 2011;306:513-21.
Weissman, M., Leaf, P., Bruce, M., Floriol. (1988). The epidemiology of dysthymia in five communities: rates, risks, comorbidity and
treatment. American Journal of Psychiatry, 145(7), 815-819.
96
o Istoria familială
Personalitate
o Introversiune
o Respect de sine redus
o Nevroză
Sănătate
o Deficiență hormonală (tireoidită autoimună ex.)
o Probleme hormonale, după sarcină
o Boli somatice cronice, așa ca boala Parkinson, boli de sistem, diabet, demență
o Atac de cord sau accident cerebral-vascular
o Unele medicamente
o Comorbiditate psihiatrică
o Consum de alcool și droguri
Factori de risc ce țin de mediu
Relații sociale, serviciul și familia
o Suport social redus (risc înalt pentru persoanele singure și persoanele
divorțate)
o Sărăcie, șomaj, discriminare, încălcarea drepturilor;
o Tensiune înaltă la serviciu, lipsa controlului perceput, lipsa suportului la
serviciu
o Condamnați
o Partener bolnav
o Persoane în vârstă din aziluri
o Copii ai părinților afectați de tulburări psihiatrice
Evenimente ale vieții
o Tinerețe traumatizantă, așa ca abuz sexual, neglijare emoțională
o Traumă psihologică la vârsta adultă, așa ca refugiații
o Alte evenimente stresante ale vieții interpersonale (în special, la femei),
inclusiv divorț sau evenimente legate de sănătate (în special, la persoane în
vârstă)
o Migrația (dor de casă, discriminare, probleme de integrare și acceptare)
Tabelul 17
CAUZELE MEDICALE ŞI NEUROLOGICE ALE SIMPTOMELOR DEPRESIVE
Simptomele depresive:56
CIM -10 și DSM-IV se deosebesc puțin prin definiția pe care o atribuie depresiei, dat fiind
faptul că, DSM-IV cere prezența a 2 simptome de bază și a 5 simptome adiționale din 9, în
timp ce CIM10 - cere prezența a doar 4 din 10 simptome (inclusiv a 2 din 3 simptome de
bază).
Tabelul 18
Simptomele depresiei după CIM-10 și DSM-IV
56
NICE 2010 și protocolul Românesc
98
CIM–10 DSM–IV tulburare depresivă majoră/minoră
Diminuarea energiei* Oboseală/pierderea energiei
Lipsa încrederii sau a respectului de sine Inutilitate / vinovăție excesivă sau neîntemeiată
Sentimente iraționale de auto-reproș sau
vinovăție neîntemeiată
Gânduri recurente despre moarte sau suicid Gânduri recurente despre moarte, gânduri
suicidale sau tentative reale de suicid
Abilitate redusă de gândire /concentrare Abilitate redusă de gândire /concentrare sau
sau indecizie indecizie
Schimbare în activitatea psihomotorie cu Agitație psihomotorie sau retard (inhibiție
agitație sau retard (inhibiție motorie) motorie)
Perturbarea somnului Insomnie/hipersomnie
Modificarea apetitului alimentar cu Apetit alimentar considerabil crescut și/sau
schimbări ale masei corporale pierderea masei corporale
Manifestări clinice mai puțin severe (nevrotice legate de stres) se caracterizează prin:
unul sau câteva simptome de probleme psihologice (crize existențiale)
combinate cu una sau câteva simptome corporale
cauzează suferințe considerabile sau disfuncții
Pot fi deosebite următoarele semne legate de stres:
Necaz
Surmenaj
Simptom burn-out (ardere profesională)
Tulburare de adaptare (= mai mult sau mai puțin surmenaj/ simptom burn-out)
Simptome emoționale sau comportamentale, ca reacție la stres
Suferința este mai severă, decât se aștepta, din cauza stresorilor
Tulburarea nu corespunde criteriilor unei alte tulburări psihiatrice
Simptomele nu durează mai mult de 6 luni după finalizarea circumstanțelor stresante
Reacție de doliu
Doliu normal: neîncredere – negare – furie – stare joasă de spirit – acceptare
Doliu patologic: neacceptare – comportament de evitare care duce la limitări funcțional
Tabelul 19
Deosibiri în
manifestările
Etiologia
Debutul
Durata
clinice
99
Deosibiri în
manifestările
Etiologia
Debutul
Durata
clinice
Tulburare a tumoare lent -Hipotiroidism asociat cu Zile,
dispoziției cerebrală, fatigabilitate, depresie și Luni,
datorată unei tulburare impulsiuni suicidare. Pot fi Ani
condiții metabolică, boala semne
medicale cu virusul pseudoschizofreniforme, cu
generale * imunodeficienței tulburări de gândire,
umane – HIV, deliruri, halucinații,
sindrom Cushing, paranoia și agitație. Este
etc. mai frecventă la femei.
Psihoza
mixedematoasă -
>
Demența Atrofie cerebrală lent Sindrom afato-apraxo- Ani,
(boala Alzheimer, agnozic, afectarea funcției luni
Pick), proces SNC
organic cronic,
ateroscleroză
cerecbrală, TCS,
boala Parkinson,
acident vascular
acut etc.
Pseudodemența Atrofie cerebrala lent Tulburări cognitive, vărsta Luni,
înaintată (demențe senile) ani
Retard mintal Factori pre-, lent Tulburări cognitive, QI - < Ani
intra- și postnatali norma
Tulburarea Tulburare a acut Tulburările de dispoziție Zile,
dispozițională dispoziției apar adesea simultan cu Luni
indusă de cauzată de un abuzul și dependența de
substanțe drog/medicament substanțe.
sau toxină (de ex.,
cocaină,
amfetamină,
propranolol –
Inderal, steroizi).
100
Deosibiri în
manifestările
Etiologia
Debutul
Durata
clinice
Schizofrenia Endogenă cu lent Schizofrenia poate să arate Luni,
implicare ca un episod maniacal, Ani
genetică episod depresiv major sau
episod mixt cu elemente
psihotice. Diagnosticul
diferențial se bazează pe
factori cum ar fi
antecedentele familiale,
evoluția, istoricul
premorbid și răspunsul la
medicație. Episodul
depresiv sau maniacal în
care sunt prezente elemente
psihotice incongruente cu
dispoziția sugerează
schizofrenia. Inserția sau
transmiterea gândurilor,
asociațiile îndepărtate,
testarea necorespunzătoare
a realității sau
comportamentul bizar pot,
de asemenea, să sugereze
schizofrenia.
Tulburarea endogenă acut Tulburarea bipolară cu Luni
bipolară depresie și cu manie se
asociază mai frecvent cu
halucinațiile sau delirurile
congruente cu dispoziția
Doliul Pierderea unei acut Tristețe profundă, De
persoane secundară unei pierderi obicei
apropiate majore. Prezentarea poate se
să fie asemănătoare cu remite
aceea a unei tulburări în
depresive majore, cu decurs
anhedonie, retragere și de un
semne vegetative. Se remite an.
cu timpul. Se diferențiază
de tulburarea depresivă
majoră prin absența ideației
suicidare sau a
sentimentelor profunde de
lipsă de speranță și de
devalorizare. Poate să
evolueze către un episod
depresiv major la
persoanele predispuse.
101
Deosibiri în
manifestările
Etiologia
Debutul
Durata
clinice
Tulburări de Genuină sau Acut si Pattern comportamental (pe Zile,
personalitate dobândită pe situațional tot parcursul vieții) asociat Luni
parcursul vieții cu stilul defensiv rigid;
depresia poate să apară mai
ușor după evenimente de
viață stresante, din cauza
inflexibilității mecanismelor
de a face față (coping).
Tulburarea Endogenă acut Semnele și simptomele de Luni
schizoafectivă schizofrenie se asociază cu
simptome afective marcate.
Evoluția și pronosticul se
situează între acelea ale
schizofreniei și cele ale
tulburărilor afective.
Tulburărinon- Cauze diferite, acut Pot să cauzeze anergie, Zile,
organice ale inclusiv un dissomnie, iritabilitate. Se Luni
somnului program diferențiază de depresia
dezordonat, boli majoră prin căutarea
organice, semnelor și simptomelor
folosirea unor tipice ale depresiei și prin
medicamente, apariția anormalităților
ingestia unor somnului numai în
cantități mari de contextul episoadelor
alcool seara, depresive. În cazurile de
probleme depresie refractară la
emoționale și tratament se va lua în
stres considerare efectuarea
polisomnografiei.
Tulburări neelucidată Debutează Oscilații persistente ale Luni,
persistente ale lent și dispoziției de la episoade de ani
dispoziției F devreme elație (încredere de sine,
34.0 Ciclotimia în viața dispoziție bună) ușoară,
adultă spre numeroase episoade
de depresie ușoară cu
evoluție cronică, dar
periodic, dispoziția poate fi
normală și stabilă luni în
șir. Oscilațiile dispoziției,
de regulă nu sunt corelate
cu evenimente de viață, iar
stările clinice nu sunt
suficient de severe ori
persistente, pentru a
satisface criteriile de
tulburare afectivă bipolară.
102
Deosibiri în
manifestările
Etiologia
Debutul
Durata
clinice
F 34.1 Distimia Poate fi datorată Debutează O deprimare cronică a Ani,
unor trăsături lent și dispoziției, trăsătura clinică uneori
specifice de devreme principală a căreia este indefinit
caracter în viața deprimarea foarte
adultă îndelungată a dispoziției,
care însă nu întrunește
criteriile pentru (F33.0-
F33.1 – depresia recurentă
ușoară sau moderată) ca
durată și severitate. Când
debutează tardiv în viața
adultă, poate satisface
criteriile pentru F32.x
(episod depresiv), adeseori
fiind asociat cu doliul ori
alte stresuri distincte.
Tabelul 20
2. Diagnosticul
2.1.Suspectarea și Semnele depresive Obligatoriu:
confirmarea tulburărilor Anamnestic
depresive Evaluarea severității
Anamneza
Recomandări pentru culegerea anamnesticului în Depresie
Prima orientare:
- Dispoziție proastă („Aveți dispoziție proastă? / Sunteți trist?”)
- Lipsa interesului sau a satisfacției în viața generală („Aveți plăcere de la ceea ce faceți de zi
cu zi?”)
Dacă la ambele întrebări răspunsul este “Nu” → nu este depresie
Explorarea simptomelor
Viziunea pacientului despre un posibil motiv sau cauză
Sentimentele pacientului, așa ca: tristețe, supărare, furie, vinovăție, rușine sau disperare în
situația respectivă
Ce-l deranjează mai mult pe pacient?
A face față (în mod activ sau pasiv) în fața situației
104
Evaluarea severității depresiei
evaluați simptomele
evaluați simptomele ținând cont de:
- suferință
- comorbiditate psihologică (anxietate, alcool/droguri, personalitate, stres)
- istorie de simptome psihotice, manie, tulburare bipolară
105
Suicidalitate (risc sporit de comportament suicidar)57
Trebuie evaluată suicidalitatea pentru fiecare pacient depresiv. Trebuie evaluate următoarele
puncte:
Vulnerabilitatea pe termen lung (experiențe traumatice, eșecuri, structură socială,
istorie familială de suicid, combinație dintre depresie și dependența de alcool)
Protecția pe termen lung (rețea socială bună, membru al unei confesiuni
religioase)
Tentative anterioare de suicid sau ideație suicidară
Ideație suicidară prezentă
Situații de risc (așa ca: imediat după externarea psihiatrică, suicidul altui pacient,
perioade de vacanță
Comorbiditate somatică
Boală cronică, durere, tratament medicamentos (cu risc depresiv): este tratat în mod adecvat?
Posibilă tulburare somatică cu simptome asemănătoare depresiei, așa ca hipertiroidism,
demență sau boala Parkinson? Probleme legate de auto-gestionare
57
Marea Britanie (Ghidul NICE privind depresia; ediția 2010, 2013)
106
1. Dispoziție proastă sau
2. Pierderea interesului sau plăcerii
3. Timp de cel puțin 2 săptămîni
Plus 4 dintre următoarele:
• Schimbări în felul de a dormi
• Schimbări în pofta de mâncare sau greutate
• Nivel redus de energie, oboseală
• Concentrare slabă, uitare
• Sentiment de vinovăție, inutilitate
• Agitație/retard
• Idei suicidale
SEVERITATEA
• Ușoară
o ICD 2+2; DSM 1+4
o Funcționarea normală este posibilă, cu eforturi
• Moderată
o ICD 3+>2; DSM 2+>4
o Funcționarea normală este afectată
• Severă
o Majoritatea/toate simptomele
o Funcționare minimală
Severitatea poate fi măsurată prin intermediul interviului sau a scalelor de observare și
chestionarelor completate de către pacient:
Chestionare disponibile:
Scala de auto-evaluare a depresiei Zung W.W.K.
Inventarul depresiei Beck
Pentru evaluarea standard a depresiei se utilizează următoarele scale:
Scala de DepresieHamilton (HAM-D); (Anexa 2)
Impresia Clinica Globală (Clinical Global Impressions CGI). (Anexa 3)
Evaluarea cognitivă.
107
Fig. 13 Diagnosticul depresiei - Algoritmul screening-ului depresiei
Recomandări generale în profilaxia depresiei
Educarea pacientului58
Medicul generalist explică și informează despre simptome și pronostic. Simptomele depresive
se manifestă frecvent și deseori sunt temporare. Simptomele pot fi legate de evenimente ale
vieții intervenite în familie, la serviciu sau legate de sănătate.
58
Simone v d Lindt, Danielle Volker (red.) Eindtekst voor de Zorgstandaard Depressie versie 5.0 [ Final version
of Care Standard Depression, 5.0) Trimbos Instituut, Utrecht 2011
108
Explicați caracterul multifactorial (pierdere ereditară, biologică, socială, traumatică) al
originii depresiei.
Informați despre derularea depresiei și influența pacienților asupra acesteia. Stilul activ de
viață și reducerea consumului de alcool și droguri au un efect benefic asupra mersului
depresiei.
Abordare generalistă
Sunt discutate problemele, situații din viață, starea sănătății, imaginea de sine a pacienților
(concretizarea problemei). Pot fi utile intervențiile psihologice pe termen scurt. Intervențiile
sunt centrate pe pacient și plângeri și țin cont de circumstanțele relaționale și sociale,
contextul familia, serviciu, educație. O implicare activă este importantă.
Abordarea generalistă este orientată spre prevenirea unei tulburări depresive și spre reducerea
simptomelor.
Tabelul 21
Etapizarea îngrijirii pacientului cu depresie
Cine acordă îngrijiri Forma clinică Intervenția
Etapa 1: Asistența medicală Recunoașterea depresiei Evaluare
primară (medicul de
familie, asistentul medical).
Etapa 2: Asistența medicală Depresia ușoară Supravegherea atentă, PCC,
primară. CCSM exerciții fizice, scurte
intervenții psihologice
Etapa 3: Asistența medicală Depresia moderată sau Medicație, intervenții
109
primară, CCSM severă psihologice, suport social,
PCC
Etapa 4: CCSM, secții Depresia recurentă, atipică Medicație, intervenții
psihiatrice în spitalele de și psihotică. psihologice complexe,
profil general tratament combinat
Etapa 5: Servicii psihiatrice Depresia rezistentă la Medicație, tratament
spitalicești: secții psihiatrice tratament, depresia cu risc combinat, TEC
în spitale de profil general și suicidar, neglijare severă a
spitalele de psihiatrie propriei persoane.
Obiectivele tratamentului
Scopul tratamentului în faza acută a depresiei este de aobține remiterea simptomelor.
Reducerea recidivelor, recăderilor și recurențelor depresiei;
Reîntoarcerea la nivelul precedent al funcțiilor ocupaționale și psihosociale
Îngrijirile pe trepte59 constituie principiul călăuzitor pentru tratamentul depresiei în practica
generală și serviciile specializate. Aceasta înseamnă că, în general, tratamentul începe cu
intervenții mai puțin invazive și mai puțin intensive, bazate pe dovezi, urmate de intervenții
mai intensive, dacă simptomele depresiei nu cedează tratamentelor de intensitate redusă.
Tabelul 22
59
UK NICE Guidelines, 2010
60
UK, NICE Guidelines, 2010
110
Tabelul 23
Instruirea pacientului/biblioterapie
Medicul generalist î-i explică pacientului și î-l informează despre simptome și prognoză.
Simptomele depresive apar frecvent și deseori sunt temporare. Simptomele pot fi legate de
evenimentele vieții de familie, de serviciu sau de sănătate.
Explicați caracterul multi-factorial (ereditar, biologic, social, pierdere traumatică) al
originii depresiei.
Informați despre evoluția depresiei și influența pacienților asupra acesteia. Stilul activ de
viață și reducerea consumului de alcool și droguri au un efect benefic asupra ameliorării stării
emoționale.
Instruirea pacientului se poate face prin intermediul Internetului
Structurarea zilei
Structurarea regulată a zilei este benefică. Dați sfaturi referitoare la planificarea
structurii zilei, stabilind un timp regulat pentru trezire și culcare, masă, posibile activități de
muncă sau odihnă.
Activitate fizică
Programele de activitate fizică pentru persoanele cu simptome depresive persistente de
nivel sub-prag sau depresie de la ușoară la moderată trebuie să:
• fie prestate în grupuri, cu suportul unui practician competent
• conțină de regulă trei ședințe pe săptămână cu o durată moderată (de la 45
minute la 1 oră) pe parcursul a 10 - 14 săptămâni (în medie - 12 săptămâni).
Cum să prescriem?
• Luarea în comun a deciziilor
o Preferințele pacientului
o Luarea în calcul a: patologiei somatice, profilul de reacții adverse
• Începerea tratamentului
o Începeți cu doză mică și măriți treptat
o Monitorizați regulat
• Durata tratamentului
o 6 luni, de obicei
o Mai mult, dacă este caz recurent
• Încetarea tratamentului
o Scădere treptată a dozelor.
Clasificarea antidepresivelor
ISRS (Inhibitorii selectivi de recaptare a Serotoninei)
- Escitalopram (Ezopram, Lenuxin, Deprestop) – 10mg, 20mg
- Paroxetina (Rexetin, Seroxat, Arketis) – 20mg
- Sertralina (Stimuloton) – 50mg
- Fluvoxamina (Fevarin) – 50mg
- Fluoxetina (Prozac) – 20mg
Inhibitori de Serotonină și Noradrenalină
- Venlafaxina (Venlaxor, Velaxin, Effexor, Argofan) – 37,5mg, 75mg, 150mg
Antidepresive Triciclice
- Amitriptilina – 25mg
- Imipramina (Melipramin) – 25mg
- Clomipramina (Anafranil) – 50mg
Inhibitori MAO
- Moclobemid
Alte medicamente
112
- Alprazolam – 0,25mg, 0,5mg, 1mg
- Litiu
- Carbamazepina – 150mg, 200mg, 300mg, 400mg, 600mg
- Acid valproic – 150mg, 300mg, 500mg
Opțiunea A. Opțiunea B.
SSRI Trazodona
NRI sau
NDRI ADTc / ADT
61
Evidențe Institutul TRIMBOS de Sănătate Mintală și Adicții, Utrecht, Olanda.
62
Ghid de farmacoterapie în tulburarea depresivă, România, 2010
113
Opțiunea A. Opțiunea B.
NSRI
NaSSA
Tianeptina
Agomelatina
116
Fig. 14 Algoritmul terapiei medicamentoase în dependență de etapa de
intervenție
117
Tratamentul non-farmacogolic al depresiei - psihoterapie63
Prin “Psihoterapie” definim intervențiile psihologice mai intensive, așa terapia cognitiv-
comportamentală, terapia interpersonală sau terapia comportamentală în cuplu, executate de
regulă în instituții de sănătate mintală de către psihoterapeuți, psihiatrisau psihologi.
Toate intervențiile pentru depresie trebuie să fie prestate de către practicieni competenți
(psihoterapeuți, psihiatri sau psihologi), de obicei în instituții de îngrijiri de sănătate mintală.
Medicii generaliști trebuie să dispună de posibilitatea de a face trimitere la specialistul în
psihoterapie.
Intervențiile psihologice și psihosociale trebuie să se bazeze pe manualul (-lele) relevant (e)
de tratament, care vor ghida structura și durata intervenției. Practicienii trebuie să examineze
posibilitatea utilizării cadrelor de competențe elaborat în baza manualului (-lelor) relevante și
pentru toate intervențiile trebuie să:
beneficieze regulat de supraveghere de înaltă calitate
utilizeze măsurări de rutină a rezultatelor și să asigure implicarea persoanei cu
depresie în analiza eficacității tratamentului
să se implice în monitorizarea și evaluarea aderenței la tratament și a competențelor
practicianului - de exemplu, utilizând înregistrări video și/sau audio
63
Protocolul Românesc, NICE și protocolul Olandez
64
Protocolul Românesc, NICE și protocolul Olandez
118
derularea anterioară a depresiei și reacția la tratament
probabilitatea aderenței la tratament și orice posibile efecte adverse
preferințele și prioritățile persoanei privind tratamentul.
Pentru persoanele cu depresie care refuză antidepresivul, PCC, TIP, activarea
comportamentală și terapia comportamentală în cuplu, examinați posibilitatea:
consilierii, pentru persoanele cu simptome sub-depresive persistente sau cu depresie
de la ușoară la moderată
psihoterapiei psihodinamice pe termen scurt, pentru persoanele cu depresie de la
ușoară la moderată
Prestarea intervențiilor psihologice de înaltă intensitate
Pentru toate intervențiile psihologice de înaltă intensitate, durata tratamentului trebuie de
regulă să se încadreze în limitele indicate în prezentul ghid. Dat fiind faptul că scopul
tratamentului este de a obține ameliorarea considerabilă sau remisiunea, durata tratamentului
poate fi:
redusă, dacă s-a ajuns la remisiune
mărită, dacă s-au realizat progrese și dacă practicianul și persoana cu depresie convin
că sesiunile suplimentare vor fi benefice (de exemplu, dacă există o tulburare de
personalitate comorbidă sau factori psihosociali semnificativi, care influențează
abilitatea persoanei de a beneficia de tratament).
Pentru toate persoanele cu depresie care beneficiază de PCC individuală, durata tratamentului
trebuie să varieze în mod normal de la 16 la 20 sesiuni de-a lungul a 3 - 4 luni. Examinați de
asemenea posibilitatea prestării:
a 2 sesiuni pe săptămână în primele 2-3 săptămâni de tratament pentru persoanele
cu depresie moderată sau severă
sesiunilor de follow-up(efectuarea a 3-4 sesiuni de-a lungul următoarelor 3 - 6 luni
pentru toate persoanele cu depresie).
Pentru toate persoanele cu depresie care beneficiază de TIP, durata tratamentului trebuie, în
mod normal, să varieze între 16 - 20 sesiuni de-a lungul a 3 - 4 luni de tratament. Pentru
persoanele cu depresie severă, examinați posibilitatea prestării a 2 sesiuni pe săptămână în
primele 2 - 3 săptămâni de tratament.
Pentru toate persoanele cu depresie, care beneficiază de activare comportamentală, durata
tratamentului trebuie, de regulă să varieze între 16 și 20 sesiuni de-a lungul a 3 - 4 luni.
Examinați de asemenea posibilitatea prestării:
a 2 sesiuni pe săptămână în primele 3 - 4 săptămâni de tratament pentru persoanele cu
depresie moderată sau severă
sesiuni de follow-up (efectuarea a 3-4 sesiuni de-a lungul următoarelor 3 - 6 luni
pentru toate persoanele cu depresie).
Terapia comportamentală în cuplu pentru depresie trebuie, în mod normal să se bazeze pe
principiile comportamentale, iar un curs adecvat de terapie trebuie să fie constituit din 15 - 20
sesiuni de-a lungul a 5 - 6 luni
Evoluție și Pronostic
În cele din urmă, 15% din bolnavii depresivi se sinucid. Un episod depresiv moderat netratat
119
durează în jur de 10 luni. Cel puțin 75% dintre pacienții afectați vor face un al doilea episod
depresiv, de obicei în primele 6 luni după primul episod. Numărul mediu de episoade
depresive de pe parcursul vieții bolnavului este de cinci. În general, pronosticul este bun: la
50% dintre bolnavi starea de depresie se remite, la 30% se remit parțial, iar la 20% evoluează
cronic65.
Urgența în depresie
Managementul comportamenului suicidar
Aprecierea riscul de suicid
• Intenție
o Gînduri (70% au avut gânduri suicidare)
• Planuri
o acces la mijloace (medicamente, arma etc.)
• Acțiuni/Tentative
o Curente și/sau trecute (15-20% recurg la suicid)
• Prevenire
o Rețea socială, servicii
65
Kaplan
120
a) Suicidarul are nevoie să comunice cu ceilalți în etapa presuicidară,
b) Suicidarul este ambivalent și, deci accesibil abordării psihoterapeutice,
c) Suicidul survine în situații dificile, adeseori anomice și, intervențiile în “criză” sunt
absolut necesare.
- Suicidarului i se va acorda întotdeauna o atitudine adecvată de securizare și
comprehensiune.
121
Specialistul va prelua o atitudine psihoterapeutică de susținere, înțelegere, minimizare /
excludere a criticilor, sfaturilor (de gen nu este bine de procedat așa, ori gândiți-vă la copii,
Complicațiile
Condiții somatice comorbide
În caz de origine somatică a tulburării depresive, tratamentul trebuie direcționat spre
originea somatică.
În caz de multi-morbiditate, este necesară o abordare multidisciplinare, conform
căreia tratamentul depresiei este adaptat la tratamentul somatic și vice-versa. Scările de
evaluare pentru depresie urmează a fi adaptate pentru a evita scorurile înalte false, din cauza
simptomelor somatice care pot fi atribuite afecțiunii somatice.
Intervențiile psihoterapeutice, sociale, psihosomatice și farmacologice sunt eficiente
în caz de depresie cu comorbiditate somatică. Concomitent se va ține cont de faptul că,
terapia farmacologică poate avea mai multe efecte adverse și interacțiuni farmacologice.
Tulburarea psihiatrică comorbidă
Tulburarea psihiatrică comorbidă nu trebuie să influențeze asupra opțiunilor specifice
de tratament. În asemenea situații clinice se recomandă terapie combinată.
Depresia recurentă cu comorbiditate psihiatrică necesită o abordare duală: tratamentul
simptomelor depresive, precum și a stării comorbide.
În caz de adicție, înainte de a trata depresia, este recomandată abstinența pentru 4-6
săptămâni.
Diagnosticul și tratamentul tulburării de personalitate ar fi bine să fie realizat după
tratamentul depresiei.
Probleme în diferite domenii ale vieții
Primele intervenții (rezolvarea problemelor, control) ar putea contribui la rezolvarea
problemelor psihosociale.
Problemele psihosociale care nu pot fi rezolvate (așa ca sărăcie, șomaj) pot fi un factor de
menținere a depresiei. Tehnicile de recuperare și cele psihoterapeutice ar putea fi utile pentru
a crește capacitățile adaptative ale pacientului cu depresie.
123
6.2 Tulburarea Afectivă Bipolară (TAB)
Tulburare afectivă bipolară este o tulburare caracterizată prin episoade repetate (cel
puțin 2) în care nivelele de dispoziție și activitate ale subiectului sunt semnificativ perturbate.
Această perturbare constă în unele episoade de elevare a dispoziției, energie și activitate
crescută (manie sau hipomanie) și în altele de scădere a dispoziției precum și o scădere a
energiei și activității (depresie). Vindecarea este de obicei completă între episoade.
[ICD – 10]
Depresia implică o serie largă de probleme de sănătate mintală caracterizate prin lipsa
unui fondal afectiv pozitiv (pierderea interesului și a plăcerii de la activități și experiențe
obișnuite ori anterior plăcute), dispoziție proastă și un spectru de probleme emoționale,
cognitive, fizice și comportamentale asociate. Diagnosticul de Depresie majoră se bazează
atât pe severitatea, cât și pe persistența simptomelor, precum și pe nivelul deteriorărilor de
ordin funcțional și social.
Actualmente este utilizat termenul de episod depresiv, pentru că depresia definește o
singură boală, iar tabloul clinic se manifestă printr-un șir de semneclinice.
Tulburarea bipolară tip II - Pacientul a avut cel puțin un episod depresiv major și
cel puțin un episod hipomaniacal, dar nici un episod maniacal.
Tulburarea bipolară cu ciclare rapidă – 4 (patru) sau mai multe episoade depresive,
maniacale sau mixte în decurs de 12 luni.
[Kaplan Sadock].
Ciclotimia – este o instabilitate persistentă a dispoziției, implicând numeroase
perioade de depresie și elație ușoară, nici una dintre ele nefiind suficient de severă sau de
prelungită pentru a întruni criteriile pentru tulburarea afectivă bipolară.
124
6.2.1 Informație epidemiologică
Prevalența pe durata vieții pentru Tulburarea bipolară tip I este de 0,4 – 1,6%, iar pentru
Tulburarea bipolară tip II este aproximativ 5%.
Prevalența pe durata vieții pentru Tulburarea bipolară tip I sau bipolară tip II, cu ciclare
rapidă este 5-15% din persoanele cu tulburare bipolară.
Prevalența pe durata vieții pentru Tulburarea ciclotimică este de 0,4 – 1,0%.
Incidența (cazuri noi pe an) pentru Tulburarea bipolară tip I este 1,2/100 la bărbați și
1,8/100 la femei.
Prevalența (cazuri existente) pentru Tulburarea bipolară I tip este 1/100 la bărbați și femei.
Distribuția pe sexe identică (poate ceva mai frecventă la femei).
Vârsta critică este de 30 ani pentru bărbați și femei.
Nu sunt diferențe epidemiologice în funcție de rasă.
Risc ceva mai crescut pentru grupurile socio-econimice mai ridicate.
Risc crescut când sun prezente antecedente familiale de manie/boală bipolară.
Risc de 20-25% pentru rudele de gradul I; 50% din bolnavii bipolari au un părinte cu
tulburare a dispoziției. Copilul cu un părinte bipolar are un risc de 25% de a face boala.
Copilul cu ambii părinți bipolari are un risc de 50-75% de a face boala. Concordanță MZ
bipolari=40-70%, Concordanță BZ bipolari=20%.
[Kaplan Sadock].
Vârsta medie la debutul primului episod maniacal, hipomaniacal sau depresiv major este
de aproximativ 18 ani pentru tulburarea bipolară tip I. Pentru a pune în evidență acest
diagnostic la copii sunt necesare investigații speciale. Întrucât copiii de aceeași vârstă
cronologică se pot afla în diferite stadii de dezvoltare, este dificil de definit cu preicizie ce
este "normal" sau "așteptat" la un anumit moment al evoluției. Din acest motiv, fiecare
copil trebuie raportat la nivelul său de bază.
Debutul poate avea loc oricând pe parcursul vieții, chiar și la vârsta de 60-70 de ani.
Peste 90% din indivizii care au prezentat un singur episod maniacal vor prezenta ulterior
episoade depresive recurente.
Aproximativ 60% din episoadele maniacale apar cu puțin timp înaintea unui episod
depresiv major.
Femeile au o probabilitate mai mare să prezinte ciclicitate rapidă și stări mixte și să aibă
un tipar de comorbidități diferit de cel al bărbaților, printre care frecvența mai ridicată a
tulburărilor de comportament alimentar, pe tot parcursul vieții.
Femeile cu tulburare bipolară tip I sau tip II au o probabilitate mai mare să sufere de
simptome depresive, comparativ cu bărbații. Acestea au, de asemenea, un risc mai mare
pe tot parcursul vieții pentru tulburări ale consumului de alcool comparativ cu bărbații și o
probabilitate mult mai ridicată de a asocia acest tip de tulburări decât femeile din
populația generală.
Riscul de suicid pe tot parcursul vieții, la indivizii cu tulburare bipolară a fost estimat ca
fiind de cel puțin 15 ori mai mare decât în populația generală. De fapt, tulburarea bipolară
contribuie la un sfert din totalul tentativelor de suicid reușite.
Aproximativ 5-15% din indivizii cu tulburare bipolară tip II vor dezvolta în final un
episod maniacal care va schimba diagnosticul în tulburare bipolară tip I, indiferent de
evoluția ulterioară
Prevalența tulburării ciclotimice în serviciile clinice specializate în tulburările afective
poate fi cuprinsă între 3% și 5%.
Există un risc de 15-50% ca un individ cu tulburare ciclotimică să dezvolte ulterior o
tulburare bipolară detip I sau de tip II.
La copiii cu tulburare ciclotimică, vârsta medie de debut a simptomelor este 6,5 ani.
[DSM - 5].
125
6.2.2 Clasificarea tulburării afective bipolare
Tabelul 25
126
6.2.3 Nivelul asistenței medicale primare:
Tabelul 26
3. Tratamentul
3.1. Referire pentru Obligatoriu:
tratament. Trimiterea la CCSM.
129
Se recomandă monitorizarea evoluției tulburării bipolare prin intermediul
instrumentelor specializate, din punct de vedere al severității simptomelor, precum și al
evoluției în timp.
La evaluarea unei tulburări bipolare suspectate în prezența abuzului de alcool sau
droguri, este preferabil să fie efectuată într-o perioadă de abținere totală de la consumul de
substanțe.
6.2.4 Criterii de diagnostic pentru Tulburarea Afectivă Bipolară F31. [CIM 10]:
(1) Tulburarea este caracterizată prin episoade repetate (cel puțin 2) în care nivelele de
dispoziție și activitate ale subiectului sunt semnificativ perturbate.
(2) Această perturbare constă în unele episoade de elevarea dispoziției, energie și
activitate crescute (manie sau hipomanie), iar în alte episoade – de scăderea
dispoziției, precum și de o scădere a energiei și activității (depresie).
(3) Episoadele (hipo)maniacale trebuie clasificate, de asemenea, ca bipolare.
Iclude: tulburarea afectivă bipolară, psihoza sau reacția maniaco-depresivă.
Exclude:
- Tulburarea bipolară, episod maniacal singular (F30.)
- Ciclotimia (F34.0)
130
a. Episodul actual întrunește criteriile pentru un episod depresiv sever cu simptome
psihotice (F32.3)
b. A existat cel puțin un alt episod (afectiv) hipomaniacal, maniacal, sau mixt în trecut.
F31.6 Tulburare afectivă bipolară, episod actual mixt
a. Pacientul a avut cel puțin un episod clar hipomaniacal, maniacal, sau mixt (afectiv) în
trecut, și în prezent manifestă o combinație, fie o alternare rapidă de simptome
maniacale, hipomaniacale și depresive.
Exclude: episod afectiv mixt unic (F38.0)
F31.5 Tulburare afectivă bipolară, episod actual depresiv sever cu simptome psihotice
a. Episodul actual întrunește criteriile pentru un episod depresiv sever cu simptome
psihotice (F32.3)
c. A existat cel puțin un alt episod (afectiv) hipomaniacal, maniacal, sau mixt în trecut.
Tabelul 27
Medicamente asociate cu depresia (Goldstein & Gruenberg, 2006)
132
Tabelul 28
Criterii clinice de diferențiere între depresia bipolară și depresia unipolară
Tabelul 29
Condiții clinice somatice care pot genera manie secundară
133
Rămâne deschisă problema dacă o stare maniacală poate fi declanșată de administrarea
deantidepresive, ceea ce se numește “manie farmacologică”. În tabelul nr. sunt expuse
remediile farmacologice asociate cu risc de manie.
Tabelul 30
Lista medicamentelor și terapiilor ce pot induce manie (Bauer, 2008)
Atât tulburabrea bipolara tip I, cât și celelate pihoze pot avea deliruri cu teme de
grandoare sau persecutorii. La fel, gândirea poate prezenta dezorganizare conceptuală sau
relaxarea asociatiilor de idei. Ambele mai pot include iritabilitate și agitație. În conformitate
cu studiile realizate de Reiser și Thompson (2005), criteriile de diferențiere dintre tulburarea
bipolară (TAB) și psihoze (P) ar putea fi:
(1) - predominența simptomelor afective (TAB > P)
(2) - între episoade continuă simptome psihotice în absența simptomelor afective (TAB < P)
(3) - istoric familial de tulburări afective la rudele de gradul întai (TAB > P)
(4) – funcționare premorbidă mai înaltă (TAB > P)
(5) – întoarcerea postcritică(după episod) la nivelul premorbid de funcționare (TAB > P)
(6) - comportament dezorganizat (TAB < P)
(7) - debut lent sau insidios (TAB < P)
În opinia lui Marneros (2003), tulburarea schizoafectivă se deosebește de tulburarea
bipolară, mai ales prin aspectul “mixt” al simptomelor afective, prin suicidalitatea ridicată și
prin afectarea funcționării mult mai devreme decât la bipolari.
Tabelul 31
Caracteristici comune și particulare ale tulburării afective bipolare și a tulburării
borderline de personalitate - TBP (Frank, 2005)
Tabelul 32
Caracteristici comune și particulare ale tulburării bipolare și a ADHD
Tulburare bipolară tip II trebuie diferențiată de tulburare bipolară tip I prin investigarea
prezenței în trecut a unor episoade de manie, dar și de alte tulburări bipolare specificate și
nespecificate și, tulburări înrudite prin confirmarea prezenței unui sindrom hipomaniacal și
depresiv complet.
136
Tabelul 33
Diagnosticul diferențial al TAB cu abuzul de substanțe psihoactive
66
GHID DE FARMACOTERAPIE ÎN TULBURAREA BIPOLARĂ
137
Dozele recomandate în tratamentul tulburării bipolare episod acut sunt de 600-1200 mg/zi,
iar în întreținere 400-600 mg/zi.
1.2.3 Lamotrigina
Se prezintă sub formă de tablete de 25mg, 50mg și 100mg, precum și sub formă de
tablete dispersabile și masticabile de 2mg, 5mg, 25mg și 100mg.
Indicația recunoscută în tulburarea bipolară pentru lamotrigină se referă la persoane peste
18 ani, pentru prevenția episodului depresiv și în tulburarea depresivă bipolară. Nu are
eficacitate în tratamentul și prevenția episodului maniacal sau în tulburarea depresivă din
cadrul tulburării bipolare de tip II.
Doza medie recomandată în tulburarea bipolară este de 200mg/zi în monoterapie. Pentru
utilizarea lamotriginei sunt necesare următoarele:
Inițierea tratamentului va fi făcută de medicul specialist în doze progresive, conform
algoritmului recomandat de producător;
La inițierea tratamentului pacientul va fi informat asupra riscurilor de apariție a
rashului și sindromului Steven-Johnson precum și a riscului de asociere cu unele
substanțe contraceptive. Apariția rashului impune asistarea pacientului de către
specialist;
Oprirea tratamentului se va face de asemeni gradat, pe parcursul a cel puțin 4
săptămâni cu excepția urgențelor, când întreruperea impune monitorizare în condiții de
spitalizare;
1.2.4 Clonazepam
Dozele indicate în tratamentul tulburării bipolare sunt de 2-8mg/zi în episodul
maniacal acut și de 1-4 mg/zi în tratamentul de întreținere. Riscul de dependență, sindromul
de discontinuitate, potențarea riscului pentru sindrom serotoninergic și agravarea deficitelor
cognitive limiteazî utilizarea clonazepamului mai ales în tratamentul de întreținere.
138
1.2.6 Substanțele timostabilizatoare adjuvante mai ales în tratamentul episodului maniacal
acut din tulburarea bipolară de tip I în condiții de rezistență terapeutică:
Verapamil, nimodipină din clasa inhibitorilor canalelor ionice pentru calciu;
Tamoxifen, inhibitor al protein-kinasei C (PKC).
2. SUBSTANȚE ANTIDEPRESIVE
2.1 Antidepresive din prima generație – triciclice și tetraciclice (imipramină, clomipramină,
amitriptilină, doxepină, nortriptilină, maprotilină, mianserină).
Contraindicații:
tulburări cardiace, infarct miocardic recent, antecedente cu EKG modificat și/sau
tulburări de ritm cardiac;
glaucom;
adenom de prostată;
antecedente care sugerează bipolaritatea;
Antecedente de comportament suicidar, indicele toxic al medicației din prima
generație fiind foarte apropiat de indicele terapeutic.
Datorită non-specificității psihofarmacologice a efectelor secundare și a riscurilor de
administrare, aceste medicamente antidepresive se recomandă a fi utilizate numai la persoane
tinere, perfect sănătoase, care să dispună anterior instituirii tratamentului de o evaluare
cardiologică (clinic și EKG), neurologică (clinic și EEG), hematologică, oftalmologică și
urologică. După instituirea tratamentului, pacienții necesită reevaluări la interval de 3-6 luni.
Utilizarea antidepresivelor triciclice și tetraciclice este limitată în depresia bipolară.
139
Duloxetina și minalcipranul influențează semnificativ fibromialgia, duloxetina având
indicație pentru durerea neuropatică diabetică periferică asociată depresiei sau altor
tulburări psihice, ca și în controlul tulburării de anxietate generalizată.
Contraindicații:
pacienții cu antecedente de hipertensiune arterială ce necesită strictă monitorizare;
pacienți cu algii persistente în care suferința organică de risc nu a fost precizată.
3. MEDICAMENTE ANTIPSIHOTICE
3.1 Antipsihotice convenționale / neuroleptice
Antipsihotice convenționale nu au în prezent indicație înregistrată pentru tulburarea bipolară,
prezentând un șir de reacții adverse ce scad complianța terapeutică.
3.2 Antipsihoticele de generația a doua (atipice, novel)
Constituie un grup heterogen de medicamente, definite pe scurt ca „antipsihotice cel puțin la
fel de eficiente și mult mai bine tolerate decât antipsihoticele convenționale, în măsura în care
este vorba despre EPS“.
Tabelul 34
Antipsihotice atipice în tulburarea bipolară
140
DCI Prezentare Acțiune Indicație - doze
Episod Maniacal
Cp. 5, 10, 15, 30 mg
D2/5-HT1A agonist Menținere după episod
Aripiprazolum Fl. sol. 1.3 ml (7,5 mg/ml)
5-HT2A antagonist maniacal
(IM)
15-30 mg/zi
Tb. 1, 2, 3, 4 mg
Puternic antagonist Episod Maniacal
Risperidonum Fl. sol. orală 30 ml, 100 ml
5-HT2/D2 (parțial) 2-6 mg/zi
(1mg/1ml)
Cps. 20, 40, 60, 80 mg Episod maniacal
Ziprasidonum 5-HT2/D2 antagonist
Fl. 20 mg/ml liofilizat (IM) 80-160 mg/zi
4. BENZODIAZEPINE
Utilizate excesiv, nu-și găsesc recomandarea decât în episoadele acute pentru controlul
agitației psihomotorii sau în combaterea crizelor de anxietate. Pe termen mediu,
benzodiazepinele pot determina dependență, amplifică deficitul cognitiv, prezintă sindromul
de discontinuare, iar prin miorelaxare excesivă favorizează accidentele casnice.
Stabilizarea și prevenirea recăderilor și/sau a recurențelor
Se adresează pacienților cu tulburare bipolară I și II, fiind un tratament de lungă durată ce
impune o monitorizare atentă a evoluției pacienților și a efectelor secundare potențiale induse
de medicația timostabilizatoare, antipsihotică și antidepresivă. Tratamentul de lungă durată
necesită o monitorizare corectă în vederea depistării rapide a tendințelor de viraj dispozițional
indus medicamentos sau a recăderilor.
Principalii factori clinici ce anunță recăderea:
Apariția insomniei sau a tulburărilor de somn ce modifică calitatea acestuia;
Evenimente psihostresante sociale sau personale recente;
Discontinuarea tratamentului, inclusiv a schimbării unui medicament sau a modificării
dozelor;
Comorbidități somatice ce impun asocieri terapeutice care pot induce mania sau
depresia.
Tratamentul de mentenanță în tulburarea bipolară trebuie să se bazeze pe o alianță terapeutică
de bună calitate între pacient și echipa medicală, complianță și aderență ridicată, menținerea
capacităților cognitive și a funcționalității sociale în condiții de tratament.
141
7. Dependența de substanțe psihoactive
Adicțiile reprezintă o problemă bio-psiho-socială extrem de importantă, iar soluționarea
acestei probleme nu se limitează doar la nivelul medical. Acestea pot cauza sau fi comorbide
cu multiple maladii somatice, care necesită tratament nu doar psihotrop. Tratamentul adicțiilor
este complex, incluzând intervenții farmacologice și non-farmacologice, însă orice adicție este
mai ușor s-o previi, decât s-o tratezi.
Conform raportului Agenției Națiunilor Unite pentru combaterea Drogurilor și
Criminalității (UNODC) pe anul 2015, în 2013 existau circa 246 milioane de consumători de
droguri ilicite sau fiecare a douăzecea persoană între vârstele de 15 și 64 de ani. Datele
statistice arată că din 2008 (203 milioane de consumători în 2008) se constată creșterea
graduală a consumătorilor de droguri.
Conform Raportului European privind Drogurile (2015) în 2014 s-au depistat peste 100
de substanțe noi psihoactive, fapt care implică eforturi importante de gestioanare a asistenței
medicale și de ajustare a cadrului legislativ (1).
În Republica Moldova în 2014 existau 10423 persoane aflate în evidență pentru consum
de droguri dintre care 9872de bărbați și 611 femei. Din numărul total de consumători 629 sunt
HIV-pozitivi. Este în creștere numărul adolecenților cu abuz/dependență de SPA. 67
Noțiuni specifice:
Substanța psihoactivă (SPA) - Este o substanță naturală sau artificială care, fiind
consumată, afectează procesele mintale și comportamentul. Adeseori poate produce trăiri
plăcute pentru consumator, iar la folosirea sistematică poate duce la sindromul de dependență.
Drog – Orice substanță capabilă să determine dependență. Derivă din englezescul
„drug” (medicament) dar semnificația lui s-a specializat în timp.
Droguri minore (licite) – Sunt definite astfel câteva substanțe admise în doze mici de
uzanță socială, care consumate chiar repetat, dar în doze moderate (alcool, tutun, cafea) dau
doar dependențe psihice fără apariția simptomelor de sevraj la întreruperea fortuită, forțată ori
voită. Consumarea lor în doze mari și cu o repetitivitate constantă, tot mai regulată, le face
periculoase pentru individ (și societate uneori), iar în cazul alcoolului stoparea consumului
poate genera simptomatologia de sevraj.
Stupefiant – Etimologic, înseamnă o substanță a cărei administrare determină depresia
psihică și/sau fiziologică. Are aceeași rădăcină semantică cu verbul a stupefia. Este sinonim
cu termenul de drog. Echivalentul în engleza britanică este cel de „dangerous drug”, iar în
engleza americană cel de narcotic.68
Abuz de substanță - Utilizare excesivă intenționată, sporadică sau persistentă a
substanței psihoactive, însoțită de efecte fizice sau psihologice nocive.
Farmacodependență – Condiția clinică a dependenței de o substanță folosită inițial
pentru profilul său terapeutic.
Intoxicația – Desemnează modificările psihologice, psihopatologice, fiziologice și
fiziopatologice produse de către o substanță, în cazul nostru substanțele psihoactive cu
potențial adictiv, modificări care în intoxicația acută dispar atunci când substanța în cauză
67
Anatol Nacu, Igor Nastas, Jana Chihai, Lilia Fiodorova, Ina Tcaci, Larisa Boronin.
Gestionarea dependenţelor farmacologice. Chişinău, 2016.
68
Gavril Cornuţiu. Breviar de psihiatrie. Editura Universităţii din Oradea, România, 2008.
142
dispare, dacă doza ingerată, inspirată sau injectată nu este letală sau suficientă spre a da
leziuni celulare. Modificările psihice produse de substanțele psihoactive sunt în general cele
așteptate. Există însă și cazuri, a căror modificări psihice cantitative și calitative sunt o mare
surpriză pentru anturaj, așa cum este de exemplu beția patologică. Intoxicația cronică
înseamnă cumularea progresivă, în funcție de doză, timp și specificul substanței a efectelor
nocive psihice, fiziologice, patocelulare și patotisulare.
Consumul cu risc – Noțiunea utilizată în patologia alcoolică psihiatrică a fost introdusă
de (CIM-10), și se referă la acel consum, abuziv prin cantitate și frecvență care pune în
pericol relațiile sociale, profesionale, familiale și sănătatea imprudentului consumator, fără ca
acesta să țină cont de ele. De exemplu: a șofa băut, sau a merge băut sau mahmur la serviciu.
Consumul nociv – Este utilizată la fel în patologia alcoolică psihiatrică și se referă la
acel consum care deja lezează la nivel preclinic sănătatea individului, dar care lezare nu s-a
constituit încă în entități patologice clar delimitate. De exemplu, simptome tranzitorii, dar
repetate de tip nevrotiform, astenie, insomnii, tremurături etc., sau în patologia somatică
încărcarea grasă a ficatului cu afectarea neclinică a performanțelor ficatului.
Noțiunea de dependență (adicție) - Reprezintă un grup de fenomene fiziologice,
comportamentale și cognitive în care utilizarea unei substanțe sau a unei clase de substanțe
devine prioritară pentru consumator față de alte comportamente ce erau anterior mult mai
valoroase pentru acest individ.
Caracteristica esențială este dorința (adeseori irezistibilă) de a consuma această
substanță psihoactivă (drog) care poate să nu mai fie prescrisă medical.
Componentele de bază ale dependenței:
• Dorința compulsivă de a consuma substanța psihoactivă.
• Apariția sindromului de sevraj după încetarea consumului substanței psihoactive sau
consum în doze mai mici decât cea precedentă.
• Creșterea toleranței pentru substanța consumată, dar adeseori și pentru alte substanțe
psihoactive.
• Continuarea consumului, indiferent de apariția unor consecințe sociale, familiale sau
somatice.
Conform OMS (2004), Dependența este „o afecțiune cronică care include recăderi,
deseori asociată altor condiții fizice și mentale”.
Noțiunea de toleranță - Cantitatea de substanță psihoactivă necesară pentru obținerea
efectului avut (senzației de plăcere). Are tendința de a crește în timp odată cu avansarea
dependenței.
Noțiunea de sevraj - Stare care apare la întreruperea absolută sau relativă a
consumului unei substanțe psihoactive, după un consum repetat și prelungit și, ca regulă, în
doze mari (crescute) a substanței psihoactive.
Supradozarea - este introducerea în organism a unei cantități de substanță mai mare
decât doza habituală sau care produce efecte adverse caracteristice intoxicării .
143
administrată legal, în scopul menținerii consumătorului de droguri în starea de echilibru
psihosocial și înlăturării riscurilor asociate consumului ilicit.
69
Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical
Psychiatry. 10th Edition, 2007
144
amfetamină.70 La populația japoneză s-a constatat că variațiile genetice a genei transportatoare
de dopamină (DAT), a receptorilor dopaminici, opiaceici, receptorilor 1A serotoninici, 2A
adenozinici pot fi factori de vulnerabilitate pentru dependența de metamfetamină sau starea
psihotică.
Un rol important în formarea sindromului de dependențță este atribuit dopaminei care
pare să fie neuromediatorul de bază în mecanismul de obținere a plăcerii, iar căile
mezolimbice, dar și cortexul prefrontal, sunt implicate în mecanismul patologic de căutare a
drogului în cazurile de dependență.71
Dopamina prin intermediul proiecțiilor sale neuronale în diferite zone cerebrale
influențează motricitatea, facultățile volitive, afective (depresia dopaminică), influențează prin
intermediul zonei tuberoinfundibulare procesele metabolice, este implicată în apariția stărilor
psihotice, dar participă și la formarea mecanismului de plăcere, a dependenței, agresivității și
anxietății. Anumite zone cerebrale, printre care nucleus accumbens, sunt considerate a fi
implicate activ în mecanismul plăcerii (reward system), iar anumite zone cerebrale (A9 și
A10) sunt cele mai bogate în proiecții dopaminice. S-a constatat că administrarea unui drog se
asociază cu o creștere bazală a nivelului dopaminic și se asociază cu simptomele adiacente
senzației de plăcere. Utilizarea continuă (cronică) a drogului (substanței psihoactive) produce
o diminuare a nivelului dopaminic și, clinic, se manifestă prin reducerea senzațiilor avute, fapt
care determină necesitatea utilizării unor doze crescute de substanțe psihoactive și apariția
stării de toleranță crescută. Necesitatea de administrare a drogului se include astfel în circuitul
patobiologic al transmisiei dopaminice în creier. Deficitul unui stimulent extern, și anume a
substanței psihoactive, generează apariția sindromului de sevraj. Diferite substanțe au
proprietatea de a crește nivelul dopaminic. Unele studii au constatat, spre exemplu, creșterea
bazală a dopaminei la 150 % de la administrarea hranei, circa 200 % din activitatea sexuală, la
fel de la etanol, între 200 și 250 % de la nicotină, aproximativ 350 % de la cocaină și circa
1250 % de la metamfetamină. Datele se referă la nucleus accumbens, unde s-a constatat cea
mai mare creștere.
7.1 Clasificarea substanțelor psihoactive (SPA)
Există mai multe clasificări în funcție de acțiunea asupra anumitor căi de
neurotransmisie, de origine a drogurilor (vegetală, sintetită, semisintetică), puterea de acțiune
(droguri tari – hard drugs și droguri slabe – soft drugs), aspectul juridic, tipul de acțiune.
Fiecare clasificare este utilizată în funcție de scopul avut.
Sub aspect de diagnostic sunt utilizate Clasificarea Internațională a Maladiilor CIM-
10, Clasificarea Asociației Americane de Psihiatrie, DSM-V, iar sub aspect clinic clasificarea
în funcție de tipul de acțiune al substanței psihoactive (programul TREATNET, UNODC).
70
U.S. Department of Health & Human Services, National Institutes of Health,
NIAAA, Alcohol Alert, Screening for Alcohol Use and Alcohol-Related Problems, April
2005, Number 65.
71
New psychoactive substances in Europe. An update from the EU Early Warning System
EMCDDA, Lisbon, March 2015.http://www.emcdda.europa.eu/publications/2015/new-
psychoactive-substances
145
1. Cu acțiune inhibitorie (depresoare): alcool, benzodiazepine, opiacee, substanțe
volatile, barbiturice, canabinoide (doze mici).
2. Cu acțiune stimulantă (stimulente): amfetamina, metamfetamina, cocaina, nicotina,
khatul, cafeina, MDMA (Metilendioximetamfetamina), ecstasy.
3. Halucinogenele (substanțe care au proprietatea de a provoca tulburări de percepție):
LSD, dimetiltriptamina, mescalina, fenciclidina, ketamina, canabinoide (doze mari),
ciupercile halucinogene, MDMA, etc.
Tabelul 35
Cu acțiune
Cu acțiune stimulantă
inhibitorie Halucinogene
(stimulente)
(depresoare)
Alcool Amfetamina LSD, Dimetiltriptamina
(DMT )
Benzodiazepine Metamfetamina Mescalina
Opiacee Cocaina Feniciclidina (PCP)
Solvenți Nicotina Ketamina
Barbiturice Khat-ul Canabinoizi (doze mari)
Canabinoizi (doze Cafeina Ciupercile halucinogene
mici)
Metilendioximetamfetamina Metilendioximetamfetamina
(MDMA) (MDMA)
Clasificare ICD-10
F10-F19 – Tulburări (T) mintale (M) și comportamentale (C) datorate (D)
utilizării (U) de supstanțe psihoactive
F10 – TMCDU alcoolului;
F11 – TMCDU opioizilor;
F12 – TMCDU canabinoizilor;
F13 – TMCDU sedativelor și hipnoticelor;
F14 – TMCDU cocainei;
F15 – TMCDU altor stimulante, inclusiv cafeina;
F16 – TMCDU halucinogenelor;
F17 – TMCDU tutunului;
F18 – TMCDU solvenților volatili;
F19 – TMCDU mai multor droguri sau altor SPA.
CRITERIILE DE DIAGNOSTICARE A DEPENDENȚEI – ICD X
146
Diagnosticarea stării de dependență necesită minimum trei dintre următoarele
caracteristici specifice persoanelor pe parcursul celui din urmă an:
1. dorința compulsivă de a folosi substanța;
2. dificultăți de control al comportamentului legat de consumul de substanță;
3. starea psihologică de sevraj când se reduce sau se încetează consumul de
substanță cu tendința de a lua aceeași sau altă substanță pentru înlăturarea simptomelor;
4. creșterea toleranței, astfel încât pentru menținerea efectelor sunt necesare doze
crescute;
5. neglijare progresivă a plăcerilor și a intereselor din cauza consumului de
substanță psihoactivă, creșterea timpului necesar pentru obținerea sau administrarea substanței
sau revenirea de pe urma efectelor acesteia;
6. utilizarea în continuare a substanței în pofida consecințelor nocive ca alterarea
ficatului, stări depresive, alterări cognitive sau alte consecințe
Criteriile de diagnosticare a dependenței conform Manualului de Diagnostic și Statistică
a Asociației Americane a Psihiatrilor (DSM-V):
a) Prezintă simptome clinice evidente de tulburare psihică
b) Există dovezi în baza datelor anamnestice, examenului fizic sau/și examenului de
laborator care îndeplinesc următoareledouă criterii:
1. Tulburarea a apărut în timp de o lună
2. pe parcurs la o lună de consum a substanэei sau
3. în timpul stării de sevraj
c) Substanэa/medicamentul administrat poate declanжa tulburări psihice
d) Tulburarea nu poate fi explicată în afara consumului de substanэă. Dovada unei
tulburări psihice neinduse de substanэă trebuie să întrunească următoarele criterii:
1. Tulburarea psihică a precedat (cel puțin o lună) starea de intoxicare sau sfârжitul
stării de sevraj sau acэiunea unui medicament
2. Tulburarea psihică s-a manifestat o durată semnificativă de timp ( minim o lună) după
administrare sau după starea de sevraj sau de intoxicare cu substanța medicală. Sunt exluse
din acest criteriu tulburările de cogniție, halucinațiile cauzate de substanțe și care continue
după starea de intoxicare sau după sindromul de sevraj.
3. Tulburarea nu apare exclusiv în stările de delirium.
4. Tulburarea cauzează clinic suferință evident, tulburări sociale, profesionale sau de alt
aspect.
Tabelul 36
Profilaxia adicției
147
• Diminuarea motivației inițierii consumului • Excludere a consumului de SPA;
de SPA prin mesaje adecvate și vectori abandonare a fumatului, în caz că
eficienți, credibili. pacientul fumează;
• Identificarea grupurilor de risc în plan • alimentație sănătoasă;
narcologic și asigurarea consultației la • exerciții fizice zilnic, nu mai puțin de
medicul specialist. 30 minute.
• Promovarea campaniilor educaționale și
informaționale printre grupurilor de risc.
7.2 Screening
Depistarea timpurie a persoanelor cu risc sporit de îmbolnăvire, permite realizarea
intervențiilor curative, calitative și micșorarea riscului de îmbolnăviri prin dependență.
Anamneza narcologică și examenul clinic se va efectua la toate persoanele suspectate de
consumul SPA, în mod respectuos, informând pe deplin necesitatea și beneficiile examinării,
stimulând atractivitatea examinării medicale și calitatea serviciilor medicale.
Tabelul 37
Screening-ul în dependențe
Nr.
Populația unde se
Test Între Evaluarea Tipul
țintă aplică
b
ASSIST -Adulți 8 Utilizarea ocazională, AMP Interview
(WHO) -Validate în riscul, ori dependența de (Asistența
diverse droguri (inclusiv si Medicală
culture și drogurile injectabile) Primară)
limbi
CAGE Adulți și 4 - Beția ocazională AMP Interview
tineri mai - Întrebări despre auto
>16 necesitatea de reducere, administrat
semne de dependență și
probleme legate de ea.
TWEA Femei 5 - constatarea riscului AMP, Interview
K însărcinate dependenței de alcool la organizațiile auto
femeii în perioada de femei administrat
gravidității sau
- Întrebări despre frecvența computeriza
băutului și cantitatea t
tolerate, dependența de
alcool & problemele legate
de aceasta.
AUDIT -Adulți și 10 Identificarea problemelor de -în diverse Interview
(WHO) adolescenți utilizare și dependență de servicii auto
-Validate în alcool. Poate fi utilizat și ca -AUDIT C- administrat
diverse pre-screening. în AMP (3 sau
culture și întreb computeriza
limbi t
148
Nr.
Populația unde se
Test Între Evaluarea Tipul
țintă aplică
b
DAST- Adulți 10 Identificarea problemelor de diverse Self-
10 utilizare de droguri pe servicii administere
parcursul ultimului an. d
Interview
CRAFF Adolescenți 6 Identificarea abuzului de diverse Interview
T alcool și droguri, servicii
comportamente de risc și
consecințe ale utilizaării.
Serviciile specializate.
Pentru a îmbunătăți o rețea de tratament și pentru a satisface nevoile de sănătate și cele
sociale ale clienților, planificatorii de programe trebuie să includă mai multe servicii
specializate, cum ar fi:
- Serviciile de urgență medicale și de sănătate mintală pot sprijini serviciile comunitare
prin oferirea locurilor pentru cazare, precum și serviciilor de laborator care nu pot fi
disponibile în cadrul serviciilor sau rețelelor comunitare;
- ProgrameleHIV / SIDA pot presta servicii integrate pentru clienții lor prin intermediul
clinicilor;
- Parteneriate cu serviciile comunitare de outreach;
- Reabilitare fizică și/sau asistență la domiciliu pentru acei clienți care nu pot părăsi
casa din motive de sănătate;
- Programe de asistență și sănătate la locul de muncă pe care le pot dezvolta serviciile
comunitare;
- Programele care promovează locuințe la prețuri accesibile și / sau venitul și ocuparea
în câmpul muncii;
- Instruiri pentru abilități sociale și vocaționale/profesionale și oportunități de angajare.
149
Centrele de zi
Pentru consumatorii de droguri propun programe psihoterapeutice sau consultative pe
baza elaborării unui plan. De regulă, programul este conceput pentru o persoană concretă,
luând în considerație necesitățile ei și are un aspect de abordare individualizat. Activitatea
acestor centre are la bază evaluarea inițială complexă și regulată a problemelor existente,
caracteristicilor personale, suportului psihosocial existent, factorilor stresanți, realizată de
personal competent, special pregătit. Pe baza acestei evaluări sunt elaborate mai multe
obiective în asistența persoanei, iar progresul este urmărit de-a lungul procesului de asistență.
O parte componentă a acestui tip de asistență o constituie relațiile cu alte servicii în domeniu
și referirea beneficiarilor pentru accesarea lor.
Comunitățile terapeutice.
Există două tipuri de programe de reabilitare în cadrul comunităților terapeutice: de
scurtă durată și de lungă durată. Programele de scurtă durată, de regulă, includ în calitate de
etapă inițială dezintoxicarea și durează de la 30 până la 90 de zile. Programele de durată mai
lungă în cadrul comunităților terapeutice prevăd perioada de menținere a abstinenței sub
supraveghere medicală și durează de la 6 la 12 luni. Mai populare sunt programele de lungă
durată ale comunităților terapeutice. Serviciile de reabilitare dispun de un șir de caracteristici,
care includ: traiul în comun, consilierea individuală și de grup pentru prevenirea recăderilor,
abordarea individualizată a asistenței, dezvoltarea abilităților sociale, instruire și pregătire
profesională, servicii de asigurare cu loc de trai.
Lucrătorii outreach
Au apărut în 1981 în Olanda și au mai multe calificative: lucrători stradali, lucrători de
acoperire, mentori, mentori-colegi, educatori de la egal la egal etc. Activitatea lucrătorilor
outreach constă în stabilirea și menținerea contactului cu utilizatorii de droguri în locurile care
le convinacestora. Lucrătorul outreach lucrează concomitent la câteva nivele: cu clientul, cu
comunitatea în care se află persoana respectivă, cu societatea în general (serviciile sociale,
reprezentanții autorităților).Serviciul outreach implică identificarea și stabilirea unei relații cu
persoanele utilizatoare de substanțeîn mediul lor natural (acasă, în stradă, parcuri, instituții
religioase etc.), pentru a le implica în orice tip de intervenție în vederea reducerii prejudiciilor
legate de consumul de substanțe și promovării abstinenței.
Ar putea fi util de avut lucrători outreach care au o experiență personală de consum de
droguri, însă acest lucru nu este obligatoriu. Un aspect important al implicării clienților este
de a elabora o politică a „ușilor deschise” și de a facilita accesul la servicii. Flexibilitatea,
accesibilitatea și siguranța trebuie să fie principii directoare.
Echipele outreach trebuie să includă persoane din comunitățile cu care intenționează
să lucreze serviciile de tratament. Lucrătorii de la egal la egal pot fi un exemplu viu, care arată
că este posibil de a fi o parte productivă a societății.
Intervenții psihoterapeutice
Dacă în consiliere se lucrează în special asupra evenimentelor și proceselor externe,
psihoterapia își propune să influențeze procesele intrapsihice care mențin consumul de drog
sau interferează cu tratamentul. Există numeroase studii care au dovedit eficiența
intervențiilor psihoterapeutice asociate tratamentului substitutiv. Dintre acestea mai bine
documentate sunt intervențiile de tip cognitiv-comportamental și cele de tip interviu
motivațional.
150
Implicarea utilizatorilor și elaborarea planurilor individuale de tratament sau îngrijiri.
Se recomandă ca echipele Serviciului de Tratament Bazat pe Comunitate să elaboreze
planuri individuale de tratament, deoarece fiecare client este unic. La elaborarea unui plan de
tratament, personalul trebuie să respecte pe deplin viziunile sociale, culturale, spirituale ale
clientului și să țină cont de rețelele de suport. Planurile de îngrijiri trebuie întotdeauna să
evalueze și să identifice punctele forte ale persoanei și domeniile problematice. Acestea pot fi
utilizate la selectarea serviciilor de care au nevoie persoanele, inclusiv la referirea către
serviciile prestate de alte agenții din comunitate. Un plan de îngrijiri trebuie să includă
clientul ca partener. Aceasta înseamnă că clientul participă pe deplin la stabilirea scopurilor
tratamentului (de exemplu, reducerea nivelului de consum/abstinență), cadrului de timp și
abordărilor față de tratament. Un plan de îngrijiri poate include diverse intervenții, de la
ședințe de instruire la consilierea pentru promovarea autonomiei.
Satisfacerea necesităților clienților poate fi efectuată prin realizarea acțiunilor repetate
de outreach, screening, managementul cazului, evaluări în profunzime, elaborarea planurilor
mai ample de tratament și prestarea tratamentelor sau intervențiilor corespunzătoare. Se poate
utiliza cu succes și practica alcoolicilor anonimi – programul de 12 pași.
152
uneori fiind chiar unicele în comunitate.
Posibilii parteneri în comunitate pot fi:
- organizații de protecție a Drepturilor Omului;
- lideri comunitari și religioși;
- unități de comerț;
- servicii medicale, precum clinicile și spitalele;
- organizații și lideri de tineret;
- servicii sociale;
- media.
Serviciile bazate pe comunitate au următoarea destinație:
- A ajuta clienților să-și dezvolte abilitățile de gestionare a propriei vieți în comunitate;
- A răspunde la diversitatea necesităților clienților;
- A asigura cele mai bune rezultate posibile în problema utilizării drogurilor și a drog-
dependenței;
- Evaluare și gestionare de caz;
- Suport psihosocial, precum consilierea, interviul motivațional și terapia cognitiv-
comportamentală;
- Consilierea personală și pentru modul de viață (individual, de grup);
- Tratament farmacologic profesional asistat (de exemplu, managementul abstinenței,
tratamentul farmacologic al dependenței de opiacee, tratamentul tulburărilor colaterale);
- Intervenția de reducere a riscurilor, așa ca programul schimb de seringi;
- Apartamente protejate;
- Programe comunitare structurate furnizate prin programe de tratament de zi sau de seară
- Legături cu serviciile protejate de management și recuperare;
- Coordonarea serviciilor nespecializate pentru a satisface nevoile clienților.
Beneficiile STBC
Evidentele ne demonstrează că atunci când clienții le utilizează, are loc o diminuare a
internărilor de urgență și a numărului de zile în staționar.
- Este mai puțin invaziv ca alte tratamente (rezidențial, spitalicesc, terapie intensivă
etc.).
- Este mai ușor accesibil tratamentul.
- Este mai mică absența de la viața familială, socială.
- Este concentrat asupra integrării sociale din start.
153
- Este atractiv pentru pacienți.
- Este mai flexibil decât alte modalități de tratament.
- Este încurajată independența pacientului în mediul natural.
- Este accesibil pentru pacienți, familii și comunitate.
- Contribuie la educarea comunității și reducerea stigmei.
- Se concentrează asupra abilitării comunitare.
Nivele de îngrijiri specializate ale pacienților cu dependențe
În tratamentul dependențelor de lungă duratărată eficacitatea depinde mult de serviciul
ambulator, iar spitalizarea este indicată doar în foarte puține cazuri de dependențe, de obicei
legată de supradozare. Nivele de intervenție sunt descrise în protocolul Clinic Național (PCN
– 225) «Tratamentul farmacologic cu metadonă al dependenței de opiacee” însă pentru
facilitarea studierii le readucem în text.
Tabelul 38
Nivelul I. Ambulatoriu
Descrierea serviciilor Grupul-țintă
- Outreach - Persoane afectate de consumul de droguri și/sau
dependență care nu sunt în contact cu tratamentul aplicat.
- Vizite ocazionale
- Pacienții/clienții care beneficiază de intervenții de
- Ședere limitată
reducere a consecințelor dependenței de droguri asupra
- Frecvența: Săptămânal sănătății și a consecințelor sociale.
sau o data la două zile, zilnic - Pacienții/clienții diagnosticați cu grade de severitate
pentru mulți clienți
care pot fi gestionate cu resursele disponibile sau care au
- Exemplu: Consultare de beneficiat de tratament la un nivel mai intensiv și starea
ambulatoriu, inclusiv îngrijiri lor s-a îmbunătățit într-o măsură care le permite de a
psihosociale și tratament beneficia de acest nivel de tratament, inclusiv
farmacologic, servicii sociale pacienții/clienții cu "diagnostice duble“ sau tulburări
suplimentare. mintale ușoare (sau mai severe, însă stabile).
Tabelul 39
154
- Exemplu: clinică de zi/centru pentru în mod normal în programele rezidențiale, mai
vizite ocazionale structurate.
Tabelul 40
Tabelul 41
155
Tabelul 42
Tabelul 43
156
9. Promovarea sănătății Activități menite să încurajeze pacienții/clienții de a
integra stilul sănătos de viață
10. Altele Vor fi specificatealte servicii prestate
7.4 Alcoolul
Alcoolul este în prezent cea mai des utilizată substanță psihoactivă pe glob. El
influențează întregul organism, inclusiv sistemul nervos central și periferic, endocrin,
orientarea în spațiu, termoreglarea, respirația, apetitul, funcția cardiacă și sexuală. Măsurile cu
caracter profilactic în vederea neadmiterii consumului de alcool sunt considerate cele mai
eficiente în combaterea dependenței.
Aspecte epidemiologice
Conform studiului efectuat în Moldova, malul drept al Nistrului, asupra 4065 de
respondenți - KAP 2015 (faza I) cu vârsta cuprinsă între 15-64 de ani, prevalența consumului
de alcool pe durata ultimului an în eșantion este de 76,7% (la bărbați - 83,1%, iar la femei -
71,0%). La dezagregare după vârstă și sex, cea mai mare valoare este înregistrată în rândul
bărbaților de 25-29 de ani (88,6%) și al femeilor de 30-34 de ani (77,1%), iar cea mai mică
valoare este înregistrată în rândul bărbaților de 50-64 deani (78,2%) și al femeilor de 15-19
ani (63,8%).72 Un alt studiu KAP73 efectuat pe un eșantion de 1502 de respondenți din mediul
rural și urban, pe teritoriul Republicii Moldova, în perioada februarie-martie 2015 (faza III),
la un an de la lansarea campaniei naționale de informare privind reducerea consumului de
alcool în rândul populației din Republica Moldova – „Cu mintea Trează”, pot fi observate mai
multe schimbări, față de cercetarea realizată în anul 2014 (faza II). În prezent, 88% dintre
respondenți au consumat băuturi alcoolice, adică aproximativ aceeași cotă față de 2014
(89%). Totodată preferințele de băuturi alcoolice se mențin aceleași ca și în 2014, vinul și
berea rămânând în top.
Aspecte farmacologice
Metabolizare
Ficatul este principalul organ răspunzător de metabolizarea alcoolului. Aici se prelucrează
90% dinalcoolul absorbit dinstomac și intestin, iar celelalte 10% rămase se elimină, ca atare,
prin rinichi și în mai mică măsură, prin plămâni.Capacitatea de matabolizare în ficat a
alcoolului este constantă în timp. Ficatul reușește să prelucrezecirca 0,15 mg/l într-o oră. În
medicina legală aceste date privind viteza degradării alcoolului sunt demare importanță,
pentru că prin ele se poate stabili, de exemplu, alcoolemia unui conducător auto lamai mult
timp de la producerea unui accident rutier. Echipamentul enzimatic de metabolizare a
alcoolului este compus din câteva enzime hepatice: Alcool dehidrogenaza, Citocrom
P450 2E1 (CTP2E1), Catalaza, Aldehiddehidrogenaza.
Tablou clinic
Noțiune de alcoolism – tulburare psihică cronică cauzată de intoxicația cronică cu
alcool, care are consecință instalarea sindromului de dependență, manifestări patologice
72
Consumul şi traficul illicit de droguri în Republica Moldova în anul 2014, raport anual. Observatorul Naţional
pentru Droguri. Chişinău, 2015.
73
http://www.ms.gov.md/sites/default/files/2015magenta_consulting._anti-alcool._final._ro_0.pdf
157
psihice, fizice și neurologice. La anumite etape se dezvoltă tulburări psihotice. La etape
avansate –tulburări specifice de personalitate și starea de demență.
Consecințele consumului cronic de alcool
Neurologice: ataxie, tremor, dizartrie, anizoreflexie, convulsii, nistagmus, simptome
piramidale
Somatice: hepatoză, ciroza hepatică, cardiomiopatie, tulburări gastrointestinale, acutizare
boli somatice existente
Psihice:
1. Cognitive, dintre care demența este forma extremă a acestor tulburări. Sindromul
Korsakov este un complex psihopatologic constatat cu preponderență în cazurile de
alcoolism cronic sau în demența alcoolică și manifestat clinic în special cu
dezorientare temporo-spațială, amnezie de fixare și confabulații (pseudoreminescențe).
2. Psihozele etilice (alcoolice). Clasificare după durată :
- Psihozele acute – durează pană la o lună;
- Psihoze prolongate – durează pană 6 luni;
- Psihoze cronice – durează mai mult de 6 luni.
159
Anxietate, agitație psihomotorie, insomnie, vise terifiante, dorința impulsivă de consum
alcool.
Particularitățile la femei și copii
Influența alcoolului asupra organismului feminin este diferită față de organismul
masculin. Cauzele care fac organismul feminin mai expus pericolului formării dependenței
față de cel masculin în cazul expunerii la aceeași doză de alcool sunt greutatea corporală
medie mai mică, volumul plasmatic mai mic, creșterea procentuală a țesutului adipos,
activitate enzimatică redusă a alcooldehidrogenazei și metabolismul mai lent al alcoolului
comparativ cu bărbații.
La un nivel similar de consum de substanțe psihoactive, efectul asupra femeilor va fi
mai puternic, în comparație cu efectul asupra bărbaților, femeile ajung mai ușor în starea de
ebrietate narcotică. Unele din cauze care explică acest fenomen sunt masa corporală scăzută și
nivelul ridicat de estrogen care încetinește metabolismul și producerea enzimelor la nivelul
hepatic. Dar aceste nu sunt unicele justificări.
Tratamentul destinat femeilor: Intervențiile destinate femeilor sunt mai eficiente în
realizarea scopurilor tratamentului și au rate mai înalte ale abstinenței pe parcursul
tratamentului, în comparație cu femeile care beneficiază de programe tradiționale de
tratament, destinate ambelor genuri. Există o probabilitate mai mare ca femeile să solicite
asistență în cadrul programelor destinate exclusiv femeilor în cazul când au copii la întreținere
sau dacă au o orientare homosexuală.
Profilaxia recidivelor la femei:
- Femeile dependente de alcool consumă alcool la domiciliu sau în singurătate mai frecvent
decât bărbații (există o mai mare probabilitate de dependență a bărbaților de consumul de
alcool în mediul social).
- Femeile menționează de obicei că, înainte de a începe consumul de alcool, au avut
sentimente de neajutorare și șoc în legătură cu evenimentele vieții, pe care le înfruntă mai
greu decât bărbații.
- Există o mai mare probabilitate ca femeile să trăiască împreună cu un bărbat cu
dependență de alcool (decât invers).
Femeile însărcinate și femeile care au copii la întreținere sunt de obicei supuse unui
tratament mai îndelungat decât alte femei.Consumul riscant sau dependența de substanțe
psihoactive pot avea o influență negativă asupra funcțiilor reproductive ale femeii, cauzând
așa stări ca: dereglări hipotalamo-hipofizo-suprarenale (alcool și heroină), dereglări ale
ciclului menstrual, ovulației, menopauză precoce (alcool), amenoree (heroină, amfetamine,
cocaină), risc sporit de boli sexual-transmisibile (care influențează asupra fertilității).
Factori care indică consumul riscant de alcool și alte droguri:
- Consum riscant în istoricul familiei;
- Mod dezordonat de viață;
- Traume multiple, internare în secțiile de urgență;
- Partener care face abuz de substanțe psihoactive și/sau le consumă în mod riscant;
160
- Lipsa îngrijirilor prenatale, ratarea consultațiilor la medic, nerespectarea regimului de
tratament;
- Intoxicație sau somnolență în timpul consumului;
- Solicitarea opioidelor sau benzodiazepinelor, solicitarea testelor pentru infecții sexual-
transmisibile, HIV, hepatita B și C;
- Probleme de sănătate mintală;
- Naștere prematură, moarte fetală sau desprindere placentară în trecut;
- Nașterea copiilor cu sindromul alcoolismului fetal sau cu sindrom de abstinență neonatală.
Influența alcoolului asupra fătului se manifestă prin sindromul alcoolismului fetal (FAS)
sau fetopatia etilică (FASD).
În primele câteva săptămâni după concepere, embrionul este supus celor mai mari riscuri.
Consumul unui cantități mari de alcool (> 42 doze standard pe săptămână) în timpul sarcinii
este asociat cu moartea fetală. În timpul sarcinii este preferabilă abstinența. Deși nu există
dovezi privind faptul că consumul 1 doză standard pe săptămână este dăunător fătului, încă
n-a fost stabilită o limită de siguranță.
Datele statistice relevă incidența sindromului alcoolismului fetal în limitele 2 cazuri la 100
de nou-născuți74. Se constată următoarele simptome :
1. Legate de afectarea sistemului nervos central al fătului: retard mental, la nou-născuți
agitatie, tremurături fine, tulburări de ritm somn-veghe, dificultăți de supt. Ulterior,
tulburări de comportament cu auto- sau heteroagresivitate.
2. Deficiențe de creștere, mai ales în primii doi ani de viață
3. Malformații faciale:
hipertelorism- (îndepărtarea exagerată a globilor oculari);
deprimarea rădăcinii nasului, nas scurt, orificii nazale mici;
șanțul de la nas la buza superioară lung;
buza superioară subțire;
frunte bombată;
micrognatism (dezvoltarea insuficientă a unui maxilar, de obicei a mandibulei);
anomalii ale pavilioanelor auriculare;
trunchi mic.
Screening-ul
Test CAGE
Nume______________________
Data_______________________
Scor ______________________
162
DA NU
164
165
7.5 Benzodiazepine
Aspecte epidemiologice
166
Benzodiazepinele sunt printre cele mai frecvent prescrise substanțe. Circa 4% din
rețetele scrise de medici generaliști sunt destinate pentru procurarea de benzodiazepine.
Persoanele care beneficiază cu preponderență de prescrierea benzodiazepinelor sunt vârstnicii,
persoanele de sex feminin, pacienții care solicită cu regularitate asistență medicală pentru
tulburări somatoforme. Odată cu vârsta crește consumul de benzodiazepine pe noapte.
Totodată, s-a stabilit creșterea declinului cognitiv la vârstnici care consumă regulat
benzodiazepine.75 Conform rezultatelor KAP 2010 efectuat în Republica Moldovala
persoanele cu vârsta între 15-64 ani, prevalența consumului de sedative și tranchilizante pe
durata ultimului an este de 3,6%, fiind mai mare în rândul femeilor (5,0%) comparativ cu
bărbații (2,1%). Mai puțin de jumătate din respondenți au administrat sedative sau
tranchilizante o dată pe lună sau mai rar (41,8%). Mai mult de jumătate din utilizatori de
tranchilizante și sedative (63,1%) au folosit tranchilizante procurate în farmacie în baza rețetei
medicului, circa o treime (33,4%) le-au procurat fără rețeta medicului, circa 1,5% au refuzat
să răspundă, iar 0,5% au relatatalte surse de aprovizionare. 76
Aspecte farmacologice
Metabolismul – are loc cu preponderență la nivel hepatic prin stabilirea compușilor cu
acidul glucuronic, iar eliminarea se realizează pe cale renală.
75
Paterniti S1, Dufouil C, Alpérovitch A. Long-term benzodiazepine use and cognitive decline in the elderly: the
Epidemiology of Vascular Aging Study. J Clin Psychopharmacol.2002 Jun;22(3):285-93.
76
Consumul şi traficul ilicit de droguri în Republica Moldova în anul 2014, raport annual. Observatorul Naţional
pentru Droguri. Chişinău, 2015.
167
hiperactivitatea amigdalei și prin aceasta cauzează efectul anxiolitic și reglator al sistemului
vegetativ.
Tabelul 45
Doze echivalente benzodiazepine 77 78 79 80
Timp de
stabilire
Substanța activă Doza Timp de înjumătățire
concentrație
(denumire comercială) echivalentă, mg (semiviață), ore
maximă
plasmatică, ore
Alprazolam (Xanax) 0.5 1-2 12
Bromazepam (Lexotan) 3 1-4 20
Chlordiazepoxide (Librium) 25 1-4 100
Clonazepam (Klonopin) 0.25 1-4 34
Clorazepate (Tranxene) 10 0.5-2 100
Diazepam (Valium) 5 1-2 100
Flurazepam (Dalmane) 15 0.5-1 100
Lorazepam (Ativan) 1 1-4 15
Nitrazepam (Mogadon) 2.5 0.5-2 30
Oxazepam (Serax) 15 1-4 8
77
C Heather Ashton, DM, FRCP. BENZODIAZEPINE EQUIVALENCY TABLE. Available
athttp://www.bcnc.org.uk/equivalence.html.
78
Benzodiazepine Equivalence Chart. Available at http://www.mental-health-
today.com/rx/benzo.htm.
79
Benzodiazepine Dose Conversions (oral). Available
at http://globalrph.com/benzodiazepine_calc.htm.
80
Benzodiazepine Equivalency/Half-Life/Dose Chart. Available
at http://www.bluelight.org/vb/threads/99918-Benzodiazepine-Equivalency-Half-Life-Dose-
Chart.
168
Timp de
stabilire
Substanța activă Doza Timp de înjumătățire
concentrație
(denumire comercială) echivalentă, mg (semiviață), ore
maximă
plasmatică, ore
Quazepam (Doral) 10 1.5 25-41
Temazepam (Restoril) 10 2-3 11
Triazolam (Halcion) 0.25 1-2 2
Dependența benzodiazepinică:
Circa 40% dintre persoanele care au primit pe termen lung benzodiazepine în doze
terapeutice, vor experimenta simptome de sevraj dacă se întrerupe brusc administrarea.
Simptomele apar în termen de 2 zile - "tipul rapid" sau până la 7 zile - "tipul prolongat"
La nivel de pacient:
– Diagnosticul de tulburare de panică;
– Gradul crescut de anxietate sau depresie până la întreruperea medicamentului;
169
– Tulburare de personalitate;
7.6 Barbiturice
Aspecte epidemiologice
La acest grup de substanțe se referă derivații acidului barbituric și care au un
mecanism asemănător de acțiune. În funcție de timpul de înjumătățire (semiviață), aceștia se
clasifică în trei grupuri:
1. cu acțiunede scurtă durată: tiopental, hexobarbital;
2. cu acțiune de durată medie: amobarbital, barbamil;
3. cu acțiune de lungă durată: fenobarbital, barbital.
170
Mai frecvent sunt utilizate nociv substanțele din grupul al doilea. Utilizarea este pe
cale orală sau injectabilă. Medicamentele sunt utilizate inițial cu prescripție medicală pentru
insomnie, iar ulterior, fiind formată dependența, se utilizează sub formă de consum nociv.
Există peste 2500 de substanțe din acest grup, preponderent Depresante, des utilizate de
consumatorii de opiacee în paralel cu drogul opiaceu de bază.
Aspecte farmacologice
Substanța consumată oral este absorbită în intestinul subțire. Metabolizarea este
hepatică, făcându-se legătura cu proteinele plasmatice. Circa 25%din substanță se elimină
neschimbată pe cale renală. Mecanismul de acțiune este legat de blocarea acetilcolinei și
stimularea sintezei acidului gamaaminobutiric (GABA). Clinic se manifestă prin efectul
sedativ, somnifer, anticonvulsiv, anxiolitic, miorelaxant și amnestic. Induce enzimele
hepatice, fapt care influențează interacțiunea cu alte medicamente (scade concentrația
plasmatică a altor medicamente metabolizate de același sistem de citocromi P450). Potențează
efectele substanțelor analgetice, dar și inhibă respirația.
Tablou clinic
Toleranța crește repede, iar administrarea în timpul zilei a unei substanțe barbiturice
care era anterior indicată pentru insomnie este un simptom al apariției dependenței. Odată cu
creșterea toleranței, există riscul supradozării letale din cauza limitei mici între doza
administrată și doza letală. Riscul crește și după readministrarea substanței peste o perioadă
scurtă de 2-3 săptămâni, când substanța nu a fost administrată.
171
Simptome de sevraj
Administrarea de amobarbital ce continuă timp de 3 luni, în doza de 0,5 g provoacă
dependența fizică și apariția sevrajului. Acestea apar în funcție de substanța administrată, dar,
în medie, peste 24 de ore după ultima administrare, cusimptome maxime peste 3-4 zile.
Psihice:
- indispoziție;
- anxietate;
- iritabilitate;
- insomnie;
- stări depresive cu ideație și tentative autolitice;
- stări psihotice tip delirium sau halucinoza verbală (adeseori ziua 3-8 după
încetarea consumului);
Fizice:
- hipotensiune, preponderent la consumatorii de doze crescute;
- algii, artralgii;
- tremor palbebral, degete, limbii, mioclonii membre inferioare;
- convulsii tip Grand Mal la consumatori de dozemaribarbiturice de scurtă durată;
Ca regulă, ziua a 3-5-a a sevrajului.
Durata stărilor de sevraj este de 3-5 săptămâni. Ulterior se mențin stări disforice,
insomnia, apetit scăzut. Consumul cronic de barbiturile cauzează schimbări de personalitate
de tip sindrom psihoorganic cerebral cu tulburări de comportament și demență barbiturică.
Tipuri de intervenții:
Terapia farmacologică:
- Detoxifiere pentru reducerea dependenței. Se va aplica în condiții de staționar.
- Descreșterea graduală a dozei. Aceasta va preveni apariția sau va diminua severitatea
simptomelor de sevraj.
- Terapia anxiolitică pentru diminuarea anxietății în timpul descreșterii dozei sau sevrajului.
- Asistența psihoterapeutică:
- Terapie cognitiv-comportamentală. Se axează pe schimbarea modului de abordare a
situației și ca o modalitate de îmbunătățire a comportamentului.
- Terapia interpersonală (IPT) se concentreazăasupra relațiilor interpersonale și rolurilor
sociale prin abordarea problemelor nerezolvate, a litigiilor și a deficiențelor de relație.
- Programe de susținere – programe de sprijin careinclud programe similare de tip
Alcoolicii Anonimi (AA) sau Narcomani Anonimi, care include sistemul de 12 pași, dar
pot include, de asemenea, grupuri religioase de sprijin, terapie de grup, terapia de familie
etc.
7.7 Canabinoizi
Aspecte epidemiologice
Este cea mai consumată substanță psihoactivă. Poate fi consumată împreună cu alte
substanțe. Este utilizată pe scară largă, dar producerea este concentrată în Africa de Nord,
Orientul Apropiat și Asia. În Republica Moldova în anul 2014 existau la evidență 6272 de
consumatori de canabis și 722 de cazuri noi înregistrate.
172
Proprietăți farmacologice
Componenta de bază este substanța delta-9-tetra-hydro-cannabinol. În funcție de
concentrația substanței, se manifestă efectul. Acesta este mai rapid în timpul fumatului decât
prin administrare orală. Tetra-hydro-cannabinolul este una dintre circa 60 de substanțe care se
conțin în planta Cannabis sativa și care produce efectele psihice. Metabolitul neactiv 11-
carboxi-tetra-hydro-cannabinol în plasmă confirmă consumul recent. Există 2 tipuri de
receptori canabinoizi: CB1 și CB2. Tipul CB1 se găsește în cortex, hipocamp, nucleii bazali,
amigdala, dar și în țesuturi periferice (testicule). Receptorii CB2 aulegătură cu sistemul
imunitar. Majoritatea efectelor canabisului sunt legate de acțiunea asupra receptorilor CB1.
Mod de administrare:
– Flori/frunze/semințe uscate cunoscută sub denumirea de marijuana (iarbă) de
asemenea sub formă presată cu denumirea de hașiș. Conținutul de tetra-hydro-cannabinol este
de circa 1% - 24 %.
– Rașină uscată secretată de glandele situate la nivelul frunzelor dar mai ales mugurilor
de cânepă (Cannabis).
– Ulei extras cu ajutorul unui dizolvant ( ulei de hashish) cu conținut de tera-hydro-
cannabinol (THC) 15-30 %.
Forma cea mai comună de consum este, prin fumare. După ce se fumează canabis se atinge
rapid un vârf plasmatic maxim (concentrație plasmatică maximă) de THC în 7 – 10 minute;
efectele subiective şi fiziologice apar la 20 - 30 de minute, sunt maxime la 45 – 60 ş i dispar în
2, maxim 3 ore. THC traversează placenta ş i se transmite în laptele matern.
Tablou clinic
173
apato-abulic (amotivational syndrome), asemănându-se cu anumite simptome din
schizofrenie.
Simptome de sevraj
Conform testelor psihologice realizate de NIDA s-a demonstrat ca persoanele care au
renunțat la fumat marijuana manifestă semne crescute de agresivitate și furie. Există, de
asemenea, dovezi care să sugereze că mai multe simptome grave de sevraj la marijuana includ
sentimente de paranoia intensă și depresie severă. CESAR (The University of Maryland’s
Center for Substance Abuse Research) afirmă că persoanele care suferă de simptome de sevraj
la marijuana sunt mai predispuse la gânduri de sinucidere decât persoana obișnuite.
Persoanele ce încetează utilizarea marijuanei fără suport professional întălnesc mai multe
dificultăți decăt cele ce aleg un tratamentul tradițional al dependenței cu de marijuana.
De rănd cu cele menționate mai sus persoanele pot manifesta în diferite grade:
- Anxietate, iritabilitate, agitație;
- Fuga idearum;
- Distimii;
- Derealizare;
- Anorexie;
- Algii abdominale;
- Scăderi în greutate;
- Hipertermie;
- Grețuri și sialoree;
- Somnolențe, vise în culori.
Tipuri de intervenții
7.8 Opiacee
Aspecte epidemiologice
Datele statistice constată că 16 milioane de oameni cu vârsta cuprinsă între 15 și 64 de
ani consumă repetat opiacee, dintre care consumatorii de heroină constituie 71%. Acest grup
de substanțe are cea mai mare prevalență din bolile constatate la consumatorii de droguri, dar
și cea mai mare rată a deceselor. Consumatorii pot migra de la consumul drogurilor sub formă
174
de medicamente spre heroină sau invers, în funcție de accesibilitatea și prețul drogului. 81 În
Republica Moldova în 2014 existau în evidență 3 402 persoane care consumau opiacee sub
formă injectabilă. În 2015 au fost luate în evidență 141 de cazuri noi. În cazulconsumatorilor
de droguri injectabile, numărul estimat din municipiul Chișinău este de circa 6 000, din
municipiul Bălți este de circa 3 100 și din municipiul Tiraspol – 2 500. Mărimea populației de
consumatori de droguri injectabile a fost estimată în cadrul IBBS de a fi 19 400 persoane pe
malul drept al râului Nistru 10 800 persoane pe malul stâng al râului Nistru. Numărul
consumatorilor de opiacee este estimat la 15 500 persoane pe malul drept al râului Nistru 5
700 persoane pe malul stâng al Nistrului.
Aspecte farmacologice
Opiaceele constituie un grup heterogen de substanțe naturale și sintetice înrudite cu
morfina (heroină, morfină, promedol, omnopon, dionin, codein, fentanil, fenadon, metadon,
pentazocin, acetat de opium - shirca și alți derivați de opium). Sursa naturală este macul de
grădină (papaver somniferum). Opiumul este componentul de bază al macului opiaceic. Dupa
perioada de înflorire, planta formează o capsulă rotundă care, fiind incizată secretă un latex
alb, lăptos. Prin uscare, acesta se colorează spre maroniu și se întărește, dobândind o
consistență asemănătoare cauciucului. După prelucrare, opiul brut poate fi mâncat, băut,
injectat sau fumat. Opiumul conține aproximativ 40 de substanțe active diferite, numite
alcaloizi. Alcaloidul principal este morfina. Heroina (diacetilmorfina) se extrage prin
transformarea morfinei obținute din opiumul brut, adăugându-se diferite substanțe chimice
într-un proces chimic care conține mai multe etape. Opiumul conține aproximativ 1-5%
morfină, 1-2% codeină și 75-80%alți compuși farmacologici. Macul opiaceic este cultivat în
Orientul Apropiat, Asia, China, Afganistan, dar și în America de Sud și cea de Nord.82
Dintre consumatorii de heroină circa 1:4 sau 1:3 devin dependenți. Dependența apare
după mai multe luni de consum regulat. Dependența de heroină este o problemă cronică
recidivantă. Recăderile sunt frecvente, iar anturajul trebuie să fie gata în permanență pentru a
începe din nou procesul de asistență. Substanțele care au structura similară morfinei poartă
denumirea de opiați. Definim noțiunea de opiacee substanțele, care includ totalitatea
alcaloizilor papaver somniferum și derivații acestuia, iar opioizii constituie derivații sintetici
și semisintetici. După absorbție, substanțele opiacee se depozitează în majoritatea organelor,
inclusiv în creier. Heroina are un grad mai mare de solubilitate lipidică și se regăsește în
cantități mai mari decât produsul natural morfina. Acțiunea de bază a opiaceilor se răsfrânge
asupra receptorilor opiaceici care sunt de trei tipuri: μ, κ, și σ. Acești receptori sunt plasați în
sistemul nervos central, periferic, dar și în aparatul digestiv. Metabolismul opiaceelor este
hepatic. Creșterea toleranței este rapidă și este cauzată de micșorarea număruluireceptorilor și
1. 81
United Nations Office on Drugs and Crime, World Drug Report 2015 (United Nations
publication, Sales No. E.15.XI.6).;
http://www.unodc.org/documents/wdr2015/World_Drug_Report_2015.pdf
Kahan, M. & Marsh, D. 2000, ‘Intoxication, Overdose and Withdrawal’ in Brand, B. (ed.),
82
Management of Alcohol, Tobacco and Other Drug Problems, Centre for Addiction and Mental
Health, Toronto.
175
a sensibilității. 83 Se consideră că activarea receptorilordin sitemul mezolimbic ar implica
creșterea eliberării dopaminei care participă la formarea dependenței.
· necesitatea de creş tere marcantă a dozei de substanță pentru a atinge nivelul de intoxicație
(efectul);
3. Substanța este adesea consumată în cantități mai mari sau pentru o perioadă mai de lungă
durată decât individul a intenționat inițial;
6. Activitățile de importanță socială, ocupaționale sau recreaționale sunt reduse sau anulate
din cauza consumului de substanță;
Clasificarea opiaceelor
După mecanismul de acțiune:
I.Agoniști ai receptorilor opiaceici (totali și parțiali):
Papaverine, morfine, codeine, heroine, hydromorphone, oxycodone,
levoalphaacetylmethadol (LAAM), metadol, fentanyl, meperidine, hydrocodone, metadone,
pentazocine, pethidine, propoxyphene. Tratamentul cu agoniști ai receptorilor opiaceici
contribuie la activizarea în continuare a receptorilor și înlăturarea simptomelor de sevraj.
Young, R., Saunders, J., Hulse, G., McLean, S., Martin, J. & Robinson, G. 2002, ‘Opioids’, in Hulse, G.,
83
White, J. & Cape, G. (eds.) 2002, Management of Alcohol and Drug Problems, Oxford University Press, South
Melbourne, pp. 79–99.
Criteriile de diagnostic în dependenţa de opiacee. Protocol clinic naţional PCN – 225: Tratamentul farmacologic cu metadonă al
84
dependenţei de opiacee
176
II. Agoniști parțiali/antagoniști – sunt agoniști pentru un tip de receptori și antagoniști
pentru alții:Buprenorphine
III. Antagoniști ai receptorilor opiaceici: naloxone.Aceste substanțe blochează
receptorii opiaceici și, respectiv, efectul drogului administrat devine nul.
După proveniență, opiaceele pot fi:
1. de proveniență vegetală (morphine, codeine, thebaine);
2. de proveniență semisintetică (heroine, hydromorphone);
3. de proveniență sintetică (tramadol, buprenorphine, fentanyl, promedol).
Diagnosticul
Va include criteriile CIM-10, comorbiditățile somatice și psihice. Datele anamnestice vor
avea următoarea structură: date biografice, istoricul dependenței (debut, droguri administrate,
modul de administrare,toleranța, stările de sevraj, contextul în care se administrează drogurile,
repercusiunile asupra familiei, statutului social, descrierea stării de intoxicare, supradozări,
tratamente administrate anterior), examenul somatic inclusiv date anamnestice, tratamente
administrate la moment, examenul psihiatric și antecedentele psihiatrice, antecedente penale,
comportamentul sexual, inclusiv protejarea relațiilor sexuale prin utilizarea prezervativului,
motivarea pacientului pentru abandonarea consumului de droguri. Colectarea anamnezei
privind produse/substanțe stupefiante sau medicamente cu efecte similare acestora,
tratamentul narcologic, precum și examenul fizic. Anamneza narcologică trebuie să includă
următoarea informație85:
- Lista substanțelor întrebuințate, inclusiv alcoolul ş i combinații de substanțe psihoactive;
85
Evaluarea consumului produselor/substanţelor stupefiante sau medicamente cu efecte similare acestora și a dependenței .Protocol
clinic naţional PCN – 225: Tratamentul farmacologic cu metadonă al dependenţei de opiacee
177
organismului (urină, salivă, sânge). Consultația psihologică.
Tablou clinic
Efectele opiaceelor exogene sunt, în principal, asupra SNC şi tractului intestinal.
Acestea acționează ca agoniş ti, producând efecte variate, care includ analgezia, somnolența,
modificarea dispoziției, depresia respiratorie, diminuarea motilității intestinale, greața,
vărsăturile ş i tulburările sistemului nervos vegetativ ş i endocrin.
Supradozarea
Supradozarea poate avea loc când consumatorul administrează drogul episodic și nu
își cunoaște doza suportată, când se reia consumul după o pauză, coadministrarea altor
substanțe cu efect sedativ ca benzodiazepine, neuroleptice, antidepresive triciclice, alcool,
unele anticonvulsive.
Se consideră că, din cauza supradozării, pe glob decedează anualcirca 70 000 – 100
000 de persoane. Se constată o deficiență progresivă de oxigenare a țesuturilor, inclusiv a
creierului, fapt care produce starea de inconștiență a pacientului. Decesul poate surveni peste
câteva minute sau ore și se asociază cu o descreștere a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale.
Totodată, dateledocumentului UNODC dedicat supradozării cu opiacee (2013) raportează că
persoanele HIV-pozitive au un risc de supradozare cu 74% crescut față de cele HIV-negative,
cauza estimată fiind consumul injectabil.86 Supradozarea non-letală poate contribui în mod
semnificativ la morbiditate, inclusiv hipoxie cerebrală, edem pulmonar, pneumonie și aritmii
cardiace, ceea ce poate duce la spitalizări prelungite și leziuni cerebrale. Efectul cumulativ în
cazul administrării comune cu alte substanțe se produce în cazul administrării substanțelor cu
acțiune GABA-inhibitorie cum sunt benzodiazepinele și alcoolul. Depresia respiratorie este
simptomul constatat frecvent în consumul acestor substanțe. Simptomele de bază ale
supradozării (mioza, tulburarea de conștiință și depresia respiratorie) sunt criteriile pentru care
trebuie începută terapia de resuscitare. Antidotul utilizat în supradozare DE opiacee este
NALOXONA, disponibil inclusiv în instituțiile penitenciare. De asemenea naloxona este
utilizată în cadrul programelor de reducere a riscurilor și programelor schimbului de seringi în
comunitate. Medicamentul are afinitate crescută pentru receptorii μ,fiind un antagonist al
acestora. Este utilizat pentru cazurile de supradozare cu opiacee (heroina, morfina). Efectul
bazat este de a preveni inhibiția respiratorie și a sistemului nervos central. Este administrat
inițial intravenos, acționează aproape momentan și are o durată de acțiune de circa 30-90 de
minute (timp de semiviață 1-1,5 ore), fiind necesară repetarea administrării. Indicele-limită de
supresie a respirației este 10 expirații pe minut. Măsurile urgente în cazul supradozării cu
opiacee includa limentarea cu oxigen, naloxone 0,4-0,8 mg intravenos/ intramuscular (doza va
putea fi repetată peste 2 minute, în lipsa efectului, până la o doză maximă de 10 mg). După
administrarea de naloxone este posibilă apariția stării de sevraj opiaceic, hipertensiune
arterială, rar aritmie sau edem pulmonar. Totodată, naloxone este actualmente unicul
medicament administrat în supradozarea cu opiacee. Rezultatele au indicat scăderea
deceselor. Instruirea consumatorilor în vederea cunoașterii simptomelor și a tehnicii de prim
ajutor face parte din asistența completă a dependenței de opiacee.
86
Opioid overdose: preventing and reducing opioid mortality.Discussionpaper WHO/UNODC
2013. United Nations, 2013.
179
Sistemul vegetativ: prag scăzut la concentrațiile de CO2, inhibă sistemul respirator,
hipotensiune.
Prin stimularea hemoreceptorilor trunchiului cerebral, provoacă gețuri și vomă.
Mioză (stimulare parasimpatică).
Retenție urinară.
Tranzit gastrointestinal scăzut, constipații. Se constată intestin balonat, iar investigațiile nu
constată patologie organică. Scăderea dozelor contribuie la ameliorarea situației.
În cazul utilizării îndelungate se constată următoarele dereglări: la sistem endocrin: la femei
scade concentrația hormonului foliculostimulant și luteinizant, creștere prolactina și care
urmare dereglări de ciclu menstrual, scădere libidou, galactoree. La bărbați scăderea nivelului
de testosteron și hormonului adrenocorticotrop.
Dependența de opiacee:
Consumatorul de opiacee prezintă simptome clinice care pot sugera consumul
drogului: labilitate afectivă, iritabilitate, scăderea performanțelor școlare, universitare sau la
serviciu, schimbarea cercului de comunicare, hiponutriție, dissomnii, inversarea ritmului
somn–veghe, depistarea drogului în urină. Examenul fizic constată aspect fizic general
epuizat, tegumente uscate, hepatită, ciroza hepatică, endocardită, pneumonie, nefrită, flebită,
polinevrită. Până la urmă, pacienții devin apți de muncă doar când administrează drogul, iar
interesele sunt limitate doar pentru procurarea drogului. Nu este specifică starea de demență
sau sindromul amnestic.
Simptome de sevraj:
Debutul sevrajului este în funcție de gradul de biodisponibilitate al substanței, timpul
de înjumătățire (semiviață), modul de administrare, modul de metabolizare și, concomitent,
afecțiunile hepatice sau renale ale consumatorului. Totodată, diferite substanțe au timp de
înjumătățire diferit. În cazul heroinei, sevrajul apare în 6-12 ore după ultimul consum și este
cu o durată de 5-7 zile, iar în cazul metadonei, sevrajul apare peste 2-3 zile și durează până la
3 săptămâni. Tabloul clinic uneori este asemănător unei stări gripale. Cazurile letale sunt rare.
O stare distimică sau depresivă poate agrava sevrajul.87 Simptomele generale sunt
următoarele: anorexie, grețuri, algii abdominale, în articulații, musculare, mioclonii,
insomnie, agitație, căscat, sialoree, midriază, transpirații abundente, rinoree, strănut, tremor,
piloerecție, diaree, vomă.
Tipuri de intervenții
A.Tratamentul dependenței opiaceice:
Procesul de asistență a pacientului cu dependența de opiaceepoate fi divizat în câteva
etape: diagnosticare a dependenței, tratamentul stării de sevraj, reabilitare și postreabilitare.
Etapa de diagnosticare – o gamă de proceduri de screening, examinări clinice și
laborator în care, în afara stabilirii dependenței, se va elabora un program de procedee
87
Crespigny, C., Talmet, J, Modystack, K., Cusack, L. & Watkinson, J. 2003,Alcohol, Tobacco
and Other Drugs Guidelines for Nurses and Midwives: Clinical Guidelines, Flinders University
and Drug and Alcohol Services Council (DASC), Adelaide.
180
terapeutice. Cu pacientul se va încheia un contract de asistență cu specificarea
responsabilităților și a drepturilor.
Etapa de tratamenta stării de sevraj presupune măsurile farmacoterapeutice și
psihoterapeutice aplicate la momentul lipsirii drogului. Include tratamentul stării de sevraj.
Etapa de reabilitare include asistența psihoterapeutică și socială.
Etapa de postreabilitarese axează pe asistența ambulatorie, inclusiv psihoterapie,
grupuri de asistență de la egal la egal.
Medicamente utilizate în tratamentul de întreținere a dependențeide opiacee:
methadone (metadona), buprenorphine (buprenorfină), buprenorphină+naloxonă, naltrexonă,
LAAM, morfină cu acțiune întîrziată, naltrexonă cu acțiune întîrziată și dyacethylmorphine
(heroină). Cel mai bine studiat remediu este metadona.
181
pacientul î n tratament, de a atenua sindromul de sevraj ş i de a asigura siguranța (evitând
supradoza ş i decesul). Durata TFM depinde de starea de sănătate ş i socială a pacientului.
Tabelul 46
Dozele de conversie a heroinei î n metadonă pentru stabilirea dozei inițiale:
182
dorinței de a consuma alte droguri, lipsa stării euforice în cazul consumului ocazional al altor
droguri.
2. Etapa de stabilizare. Scopul acestui stadiu este sistarea dorinței de a consuma oricare alt
drog. Durata este în limitele a 2-6 săptămâni. Doza standardeste în limitele a 60-120 mg. Nu
există limitări între doza minimă și maximă. Se vor mări dozele în dependență de
mecanismele de coping a sindromului de sevraj. Aceasta se va aplica în cazurile terapiilor
adiacente, de exemplu cu antiretrovirale, și care modifică metabolismul metadoneiși, implicit,
doza necesară.
3. Etapa de întreținere presupune obținerea unei stabilități fizice și psihice a pacientului. În
medie, durează circa un an, însă conform indicatorilor de calitate al Fondului Global
tratamentul nu poate dura mai puțin de jumătate de an. Desigur, nu există limite exacte la
tratamentul în etapa de întreținere, acesta va varia în funcție de perioada de consum a
opiaceelor. În acest stadiu corectarea dozei de asemeneaeste posibilădin motive somatice
(maladii infecțioase, ciroza hepatică), medicamentoase sau psihice (tulburare de stres
posttraumatic).
4. Încetarea tratamentului. Poate fi involuntară și voluntară. Încetarea involuntară presupune
situațiile când este lipsă de complianță, administrare paralelă de droguri, acțiuni agresive față
de personalul medical. Doza se va scădea cu 5-10 mg/zi săptămănal, iar pacientului i se vor
propune metode alternative de terapie, ca centre de reabilitare, grupuri de asistență reciprocă
etc. Încetarea voluntară se va produce în cazul stabilității psihice a pacientului, lipsa de
recăderi în situații stresante, lipsa consumului de droguri în paralel cu terapia cu metadonă,
stabilitate socială, acordul pacientului. În cazul dozei mai mari de 80 mg, aceasta se va reduce
cu 10 mg pe săptămână, iar până la 80 mg – cu 5 mg pe săptămână. Încetarea prematură a
terapiei se asociază frecvent cu recăderi și șanse mari de supradozare.(37,39)
Indicații pentru farmacoterapia cu metadonă:
1. Diagnosticul stabilitde dependență opiaceică;
2. Acordul informat al pacientului;
3. Vârsta de 18 ani împlinită.
Prioritate pentru a primi farmacoterapie au următoarele persoane:
- Femei însărcinate;
- Pacienți cu maladii cronice: HIV/SIDA, hepatitele B și C, tuberculoza;
- Pacienții cu eșec anteriorde abținere de la consumul de droguri;
- Pacienți cu comorbidități somatice și psihice (tulburare bipolară, depresie recurentă,
tulburare de personalitate emoțional-instabilă).
183
Supradozarea are următoarele simptome: somnolență, grețuri, vomă, respirație
superficială, mioză, hipotermie, hipotensiune arterială, tahicardie, cefalee.
Pacienții aflați în tratament cu metadonă pot să beneficieze de eliberarea metadonei la
domiciliu.
C. Buprenorfina
Este agonist și agonist parțial de receptori μ. Administrarea poate contribui la apariția
sevrajului la prima administrare. Efectul este mai slab comparativ cu agoniștii totali. Are
legături puternice cu receptorii cuplați. Este antagonist de receptori δ- și κ. În tratamentul
dependenței de opiacee se utilizeazăuneori compusul dintre buprenorphine + naloxone în
proporție 4:1 (Suboxone). Timpul de înjumătățire (semiviață) este în medie 37 de ore.
Comparativ cu metadona, are următoarele avantaje: starea de sevraj este mai ușoară, comod în
administrare (3 ori pe săptămână), cuplare puternică cu receptorii, mai comod în reducerea
dozelor, mai sigur. Este medicamentul preferat pentru farmacoterapie în timpul sarcinii și mai
rar decât metadona provoacă sindromul de abstinență neonatal. Doza zilnică administrată este
între 8 și 32 mg sublingual. La capitolul dezavantaje,este mai dificil de gestionat în inhibiția
respiratorie și costul ridicat comparativ cu metadona. Efectele supradozării sunt asemănătoare
pentru opiacee cu simptome de sedare, hipotensiune, mioză, depresie respiratorie.
D. Naltrexona
Este un blocant al receptorilor μ și preîntâmpină efectele euforice după consumul de
opiacee. Nu are efect psihoactiv, nu apare sevrajul după încetarea tratamentului. Se utilizează
în tratamentul dependenței de opiacee și alcool.Condițiile sunt optime când există motivarea
pacientului, suportul social și familial. Datorită faptului că poate genera starea de sevraj, se va
administra peste 7 zile după administrarea heroinei și 10 zile după administrarea metadonei.
184
Tratamentul cu naltrexone este început când pacientul nu prezintă semne de dependență.
Indicația de bază pentru naltrexone este profilaxia recăderilor.
Tablou clinic
Simptome de consum recent:
- ochi hiperemiați;
- strănut și tuse (asemănător infecției respiratorii);
- miros de substanță consumată;
- aspect exterior care confirmă consumul (pete de adezivi, dizolvanți);
- simptome de intoxicare (tulburări de comportament, vorbire, conștiință, transpirații
abundente, eliminări nazale).
Supradozare
Simptome de intoxicare acută:
- tulburări de vorbire;
- mișcări necoordonate;
- dezorientare;
- tremor;
- cefalee;
- ideație delirantă;
- tulburări ale percepției vizuale;
- ataxie, stupoare, convulsii, comă.
În cazul consumului cronic toleranța crește repede. Sindromul de dependență este mai
puțin specific comparativ cu alte substanțe psihoactive. Starea de sevrajse poate instala în
cazul consumului cronic și încetării spontane a consumului.
Simptomelestării de sevraj:
186
- pot apărea peste 24-48 de ore după ultimul consum;
- insomnie;
- tremor;
- grețuri;
- transpirații abundente;
- simptome iluzorii.
Intervenții
Tratamentul farmacoterapeutic este simptomatic. Intervenția nonfarmacologică este orientată
spre motivarea pacientului, asistența psihoterapeutică, intervenția la nivel familial și social.
Aspecte epidemiologice
În Republica Moldova în 2014 existau 216 persoane în evidență ca consumător de
187
Prevalența consumului amfetaminelor pe durata vieții conform studiului KAP 15-24
de ani în 2012 a fost de 0,1%, iar al consumului de ecstasy pe durata vieții în rândul tinerilor
de 15-24 de ani în anul 2012 a fost de 1,2%.
Aspecte farmacologice
Amfetaminele activizează sistemul nervos central și sistemul simpatic prin creșterea
neurotransmițătorilor cu acțiune dezinhibantă sau prin mecanismul de inhibiție a recaptării
acestora. Neurotransmițătorii implicați sunt dopamina, noradrenalina și serotonina.
Tablou clinic
Efecte asupra sistemului nervos central
Euforie, creșterea activității fizice și psihice, creștere a performanțelor cognitive,
inhibiție a apetitului, reducerea somnului.
Efecte asupra sistemului simpatic
Creșterea tensiunii arteriale, tahicardie, hipertermie.88
Administrarea injectabilă are cel mai puternicși rapid efect, dar și riscuri de
supradozare.
Fumatul are acțiune la fel de puternică, iar inhalarea intranazală are efect mai slab, dar
mai de durată. Administrarea orală are cea mai prelungită acțiune, dar, în același timp, și cea
mai slabă.
Supradozare
Efectele acute ale psihostimulantelor
A. Fizice:
- tahicardie;
- midriază;
- hipertermie;
- tahipnoe;
- aritmii;
- spasm vascular de diametru mic;
- inapetență;
- insomnie.
B. Psihice:
- efect energizant;
- senzație de claritate ideatorie;
- creșterea performanței intelectuale;
- creșterea libidoului;
- comunicabilitate crescută;
- creșterea dispoziției.
88
Latt, N., White, J., McLean, S., Lenton, S., Young, R. & Saunders, J. 2002, ‘Central Nervous
System Stimulants’, in Hulse, G., White, J. & Cape, G. (eds.) 2002, Management of Alcohol and
Drug Problems, ch. 8, Oxford University Press, South Melbourne, pp. 124–140.
188
Efecte ale consumului cronic de psihostimulante
A. Fizice:
- hipoponderabilitate/anorexie;
- deprivare de somn;
- maladii respiratorii;
- maladii cardiovasculare;
- cefalee;
- carie dentară;
- convulsii.
B. Psihice:
- anxietate marcată;
- stare confuzivă;
- tendința de izolare;
- tulburări mnestice;
- hipoprosexie;
- agresivitate;
- reacții distimice/depresive;
- halucinații;
- tulburări de panică;
- formarea rapidă a sindromului de dependență;
- reacții psihotice.
Administrarea metamfetaminei în timpul sarcinii are drept consecință hipoponderabilitatea
fătului și tulburări comportamentale.
– Depresie
– Hipoprosexie
– Somnolență/insomnie
– Tulburări mnestice
– Anxietate
– Libidou scăzut
– Deficit energetic
– Iritabilitate
189
– Cefalee
– Accidente cerebrale
– Insuficiență renală
– Stop cardiac
Intervenții
Acordarea primului ajutor în caz de supradozarea cu stimulatoare.
Se aplică procedeele generale de acordare a primului ajutor. Se va crea un mediu sigur pentru
prevenirea automutilarilor, sau accidentărilor cauzate de hiper-agitație. Administrarea
preparatelor neuroleptice, tranchilizante si sedative. Supraveghere si suport psihologic.
Aspecte farmacologice
Amfetamina poate fi sub formă de soluție bazică sau săruri cu administrare orală,
intramusculară, intravenoasă sau intranazală. Metamfetamina la fel poate fi injectată, inhalată,
fumată sau administrată oral. Efectul psihostimulant este datorat creșterii intrasinaptice a
dopaminei și noradrenalinei și, într-o măsură mai mică, a serotoninei. În medicină sunt
utilizate pentru tratamentul narcolepsiei și al deficitului de atenție cu hiperactivitate.
Metildioximetamfetamina, substanță cu acțiune stimulantă și halucinogenă, este cunoscută
sub denumirea ecstasy. Consumul mare de amfetamine si Metaamfetamine se explica de
asemenea prin costurile joase si simplitatea producerii preparatului in conditii casnice cu
substante procurate din orice magazin.
Tablou clinic
Sindromul de dependență psihică se instalează peste 3-5 administrări intravenoase sau
2-3 săptămâni de administrare orală mai mult sau mai puțin regulată. Doza uzuală orală este
de 5-20 mg pentru ambele substanțe, dar toleranța crește rapid și poate ajunge la 1 g pentru
amfetamină și circa 0,8 g pentru metamfetamină. Sevrajul poate apărea peste 9 ore după
consum și poate dura de la 1 la 10 săptămâni. Metabolismul este hepatic, circa 30-40%, restul
eliminându-se pe cale renală. Perioada de înjumătățire (semiviață) este de 12-36 de ore în
cazul amfetaminei și circa 8-17 ore în cazul metamfetaminei. Variația este cauzată de tipul de
izomer și PH-ul urinei (53).În cazul PH-lui bazic de urină (mai mare de 6,6) timp de 24 de ore
se elimină circa 40-45% din substanță, iar în PH cu preponderență acid (mai mic de 6,6)
eliminarea ajunge lacirca 78%.
Efecte psihice ale consumului:
- euforie;
- hiperactivitate;
190
- hiperprosexie;
- lipsa senzației de oboseală.
Efecte fizice:
- aritmii;
- midriază;
- dilatarea bronhiilor;
- grețuri;
- vomă;
- diaree;
- frisoane;
- transpirații;
- apetit scăzut.
Intoxicare acută:
- insomnie;
- tulburare de panică;
- disforie;
- tremor;
- convulsii;
- agitație psihomotorie;
- stare psihotică (halucinații, delir).
Simptome de sevraj
– Confuzie
– Agresivitate
– Panică
– Excitație motorie
– Convulsii
– Hipoprosexie
– Hiper/hiposomnie
– Hipomnezie
– Anxietate
– Scădere libido
– Anergie
– Cefalee
– Comă
– Deces
191
– Antidepresive în depresii. Unele studii arată eficacitatea bupropionei (Wellbutrin,
Zyban).89 90
7.12 Cocaina
Aspecte epidemiologice91
În Europa sunt disponibile două forme de cocaină, cea mai uzuală fiind pudra de
cocaină (o sare hidrocloridă, HCl). Mai puțin disponibilă este cocaina crack, o formă a
drogului care poate fi fumată (o bază liberă). Cocaina se obține din frunzele arborelui de coca.
Drogul este produs aproape exclusiv în Bolivia, Columbia și Peru și este transportat în Europa
atât pe cale aeriană, cât și maritimă. Datele disponibile indică faptul că traficul cocainei în
Europa pare să se desfășoare, în principal, prin țările din vest și din sud, cantitățile capturate
în Spania, Belgia, Țările de Jos, Franța și Italia reprezentând, împreună, 86 % din cele 62,6
tone capturate în 2013. În general, evoluțiile indexate sugerează că puritatea cocainei a crescut
în ultimii ani, în timp ce prețul a rămas relativ stabil. Evoluțiile indexate ale infracțiunilor
legate de cocaină arată o creștere începând cu anul 2006. În 2012, în rândul populației adulte,
Germania a estimat „dependența de cocaină” la 0,20 %. În 2013, Italia a prezentat o estimare
de 0,23 % pentru persoanele „care au nevoie de tratament pentru consumul de cocaină”, iar
Spania a estimat „consumul de mare risc al cocainei” la 0,29 %. Pentru 2011-2012, Regatul
Unit a estimat un consum de cocaină crack în rândul populației adulte din Anglia de 0,48 %,
majoritatea acestor consumatori fiind și consumatori de droguri opiacee. Potrivit celor mai
recente date, numărul de consumatori de cocaină care se adresează serviciilor de tratament
pentru prima dată s-a stabilizat în jurul cifrei de 24 000, scăzând de la o valoare record de 38
000 în 2008. În 2013, 6 000 de consumatori admiși la tratament în Europa au raportat cocaina
crack ca drog principal, peste jumătate dintre aceștia (3 500) fiind în Regatul Unit, iar
majoritatea celorlalți (2 200) în Spania, Franța și Țările de Jos.
Aspecte farmacologice
Este un alcaloid care se obține din frunzele arbustului de coca (Eritroxylon coca).
Cocaina se utilizează sub diverse forme:
– Frunze de coca, care sunt mestecate sau fierte sub formă de ceai.
– Basuca – cocaina pastă (baza), cu o puritate de 35%, răspândită în America de Sud, poate
fi fumată ca atare sau în amestec cu tutun sau marijuana.
– Cocaina hidroclorică – se mai nu meste “cocaina de stradă”, cu o concentrație de
aproximativ 25-35 %,uneori puritatea putând atinge 100%. Această substanță poate fi
injectată sau prizată și este solubilă în apă.
– Cocaina bază liberă (Crack), care este obținută prin extracție cu solvenți și are o puritate
de 100%. Este insolubilă în apă și se consumăfumată. Uneori este folosit amestecul de
crack cu heroina (amestec numit speedball) care provoacă sevraj pronunțat.
89
Newton T. Roache J. De La Garza R. et al. Bupropion reduces mathamphetamine-induced
subjective effects and cue-induced craving. Neuropsychopharmacology 31:1537-1544, 2006.
90
Elkashef, A.M. etal. 2008. Bupropion for the treatment of methamphetamine
dependence.Neuropsychopharmacology 33: 1162–1170.
91
http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_239505_RO_TDAT15001RON.pdf
192
Are acțiune stimulantă și anestezică. Stimulează sistemul nervos simpatic prin
blocarea recaptării dopaminei, noradrenalineiși serotoninei.
Metabolism
- Acțiune rapidă (2-8 minute);
- Concentrație plasmatică maximă peste 5-30 de minute;
- Acțiune de scurtă durată: timp de înjumătățire (semiviață_ 15-30 de minute după
administrare intravenoasă și 30-60 deminute după inhalare;
- Metabolizare hepatică;
- Metaboliți neactivi se constată în sânge și urină peste 24-36 de ore după consum, iar în
firele de păr săptămâni-luni de zile după consum.
Tablou clinic
Efecteale consumului acut și cronic sunt asemănătoare metamfetaminei. Datorită
faptului că timpul de înjumătățire (semiviață) este mai scurt decât la metamfetamină, are
neurotoxicitate mai mică, mai rar se constată stările psihotice, iar stările de sevraj sunt mai
scurte.
Intoxicare acută
Efecte fiziologice:
- tahicardie;
- creșterea frecvenței respirației;
- vasoconstricție;
- creșterea tensiunii arteriale;
- hipertermie;
- transpirații;
- midriază;
- apetit scăzut;
- creșterea performanței fizice.
- Hemoragie cerebrală
Efecte psihice:
- euforie;
- creșterea performanței intelectuale;
- durata somnului redusă;
- Halucinații
- Idei delirante paranoid.
Starea de sevraj
Este maximă peste 2-4 zile după întreruperea consumului și are următoarele
simptome:
- disforie (dar nu depresie) cu durata de până în 10 săptămâni.
- fatigabilitate;
- insomnie/somnolență;
- agitație psihomotorie;
- apetit crescut;
- vise colorate cu conținut neplăcut.
193
Tipuri de intervenții
- Terapii propuse ca și în cazul amfetaminei se referă la Naltrexone (50 mg/zi) sau
dexamfetamina.
- Benzodiazepine pe termen de scurtă durată pentru reducerea anxietății, agitației,
ameliorarea somnului.
- Terapie cognitiv-comportamentală.
- Asistență socială, psihologică, alte metode psihoterapeutice.
Aspecte epidemiologice
Substanțele au un istoric de peste 2000 de ani de când sunt cunoscute. Sunt cunoscute
peste 100 de substanțe halucinogene de origine naturală și sintetică. Cu scop de consum, în
calitate de drog sunt utilizate mult mai puține, dintre care fac parte psilocibina (extras în 1958
dintr-un soi de ciuperci mexicane), mescalina (extras dintr-o specie de cactuși), substanța
sintetică dietilamida acidului lisergic (LSD), fenciclidina, ketamina (utilizată și ca anestezic),
la fel unele medicamente cu efect colinoblocant.
Proprietăți. Toate substanțele halucinogene au efecte simpatomimetice pronunțate
manifestate prin tahicardie, tremor, hipertensiune arterială, transpirații, tulburări de vedere,
midriază. Mecanismul de acțiune este legat de influența catecolaminică.
Clasificare. Majoritatea substanțelor halucinogene se referă la psihodelice (substanțe
care provoacă tulburări de gândire și conștiință asemănătoare cu transa sau stările de vis. Sub
aspect farmacologic sunt agoniști (5-HT2A receptori), substanțe disociative (din acest grup
fac parte mai multe tipuri de substanțe ca antagoniști MMDA, agoniști k- σ- și receptori
opiaceici, fenciclidina, ketamina etc.), colinoblocantele (atropina, trihexyphenidyl etc.).
194
o durată de câteva zile. Conținutul trăirii depinde și de starea afectivă avută anterior
consumului, dar și de mediul ambiant care influențează la fel senzațiile psihopatologice.
Starea de sevraj
Se dezvoltă pe parcursul primelor zile. Simptome tipice: depresie, adeseori cu ideație
autolitică. Durata de la o zi până la o săptămână. Uneori se constată recidiva psihotică fără
consumul repetat al substanței halucinogene (flashback) cu o durată de câteva minute sau ore.
Toleranța creșterapid la consumul cronic. Spre deosebire de cocaină sau mettamfetamină, nu
crează dependență psihică.
Supradozare
Supradozarea apare rar și nu prezintă pericol pentru viață. Totuși consumatorii pot
manifesta depresie severă sau tulburări schizofreniforme. În intoxicație severă - halucinații,
panică, psihoză.
Intervenții
Nu există medicație specifică farmacologică. Se vor administra simptomatic
benzodiazepine, antipsihotice sau antidepresive. Sub aspect de asistență psihologică pacienții
adeseori raspund la intervenția verbală de anihilare a stării de anxietate sau panică.
PSILOCIBINA ȘI MESCALINA.
Simptome de intoxicare:
Psilocibina – acțiunea de la o doză de 4-8 mg apare peste 15 minute. Se administrează
oral. Acțiunea de maximă apare peste 90 de minute, dar durează până la 5-6 ore. Mescalina
provoacă halucinații de la o doză de 200-500 mg cu o durată de 1-2 ore. Intoxicarea cu aceste
două substanțe se manifestă cu halucinații caleidoscopice, derealizare și depersonalizare.
Pacienții memorează, ca regulă, simptomele avute.
Fenciclidina
Inițial era folosită în anestezie și în veterinarie, dar din cauza agitației, a dezorientării
și a stărilor de delirium după intervenții, nu mai este utilizată. Din 1967, în Statele Unite ale
Americii este utilizată în calitate de drog de stradă (angel dust, crystall, peace, super grass,
super weed, rocket fuel etc.). Se consumă per os, se fumează sau se administrează intravenos.
Fiind o substanță lipofilă, se menține mult timp în organism, doza înjumătățită fiind constatată
peste 3 zile după administrare. Mecanismul este unul simpatomimetic și colinergic.
Simptome de intoxicare
Dozele până la 5 mg sunt considerate mici, iar acțiunea apare peste 5 minute și
durează 30 de minute. Simptomele sunt de euforie, relaxare, anxietate până la starea de
agitație, dizartrie, ataxie, rigiditate musculară, confuzie, salivație excesivă și febră. Doza de 5-
10 mg provoacă stare confuzivă, halucinații, iar doza peste 10 mg poate provoca stări de
catalepsie. Dozele peste 25-50 mg pot provoca convulsii sau stări comatoase, hipertermie,
creșterea tensiunii arteriale, mișcări stereotipe, halucinații vizuale și auditive. Stările psihotice
apar de la doze moderate cu sindrom paranoid sau maniacal cu tahifrenie, labilitate afectivă,
râs sau plâns spontan și comportament dezordonat. Se constată amnezia episodului psihotic.
195
Simptomele psihotice durează de la 24 de ore până la o lună. Sunt posibile stări de flashback,
dar mai atenuate.
Starea de sevraj
Toleranța crește lent după consumul cronic. Dependența este una psihică. Încetarea
bruscă a consumului se asociază cu starea de disconfort, somnolență, fatigabilitate,
indispoziție, parestezii, tremor, mioclonii. Consumul cronic de fenciclidină se asociază cu un
sindrom psihoorganic cerebral, care poate ceda mult dacă pacientul încetează consumul.
Recidivele sunt frecvente.
Intervenții
Farmacologic, în stările de urgență se administrează simptomatic benzodiazepine sau
antipsihotice.
KETAMINA
În anii optzeci a devenit pe larg utilizată în Statele Unite ale Americii și în Europa.
Este utilizat în medicină în calitate de anestetic (asemănător cu PCP) și veterenarie în calitate
de tranchilizant, de accea are denumirea de Horse Drug și deseori este furată din magazinele
veterinare. Are efect rapid și de scurtă durată care crează dependență foarte rapid. Se consumă
intramuscular, prin inhalare, oral și intravenos. Administrarea a 2-3 ml intramuscular
provoacă efect peste 10 minute și durează circa 3 ore. Ketamina, gammabutiratul și ecstazy
intră în categoria Club Drugs.
Tablou clinic
Ketamina blochează unii receptori opioizi din creier în SNC, ce duce la senzația de
detașare emoțională. Stare euforică, depersonalizare, derealizare, tulburare de schemă
corporală, halucinații vizuale fantastice. Starea de intoxicare maximă este asemănătoare stării
oneiroide. La etapa de revenire se poate constata agitație psihomotorie, tahicardie, gură
uscată, dificultatea în respirație, greață, vomă, spasm muscular, paralezie temporară.
Starea de sevraj
Fatigabilitate, indispoziție, iritabilitate. Dependența psihică apare rapid, la fel ca
creșterea rapidă a sindromului de toleranță. Recidivele sunt frecvente. Se admite formarea
dependenței fizice. Utilizarea îndelungată provoacă probleme la nivel sistemului urinar,
retenție urinară, amnesie.
COLINOBLOCANTELE
La acest grup de substanțe se referă substanțele atropinice (măselarița, astmatol,
dimedrol, trihexyphenidyl). Acțiunea de bază este psihotomimetică și halucinogenă.
Datura este o specie anuală, cu aspect cornos, care poate atinge o înălțime de 0,5–1,2 m.
Frunzele și semințele acestei plante conțin alcaloizi ca atropine și scopolamine. Se consumă
oral.
196
Simptome de intoxicare acută
Consumul a 10-15 semințe de datura se manifestă prin vertij, relaxare musculară,
hipomanie, uneori greață, vomă, algii abdominale, tahicardie. Durata de acțiune – până la
câteva ore. Consumul mai mult de 15-25 de semințe se manifestă prin stări psihotice tip
delirium. Fizic, se constată hiperemie facială, cianoză a buzelor, hipertermie, tahicardie.
Durata stării psihotice – până la 24 de ore. Zilele următoare seara se pot repeta stări abortive
de tip delirium.
ANTIHISTAMINICE
Se consumă preferențial împreună cu alcoolul, pentru obținerea stării euforice, sau
împreună cu opiaceele, pentru creșterea efectului. Uneori este folosit de beneficiarii
tratamentului cu metadonă când doza este insuficientă. Supradozarea se manifestă prin
tulburări de conștiință, agitație psihomotorie, stări psihotice delirant-halucinatorii.
ANTIPARKINSONIENE
Reprezentant al acestui grup de substanțe este trihexyphenidylul (cyclodol,
romparkin). Consumul a 2-3 tablete (4-6 mg) provoacă starea de euforie. Consumul este de
obicei episodic, adeseori cu alte substanțe. Tabloul clinic al intoxicării conține patru etape:
etapa euforică, de confuzie mentală, etapa halucinatorie și de recuperare. Etapele sunt în
funcție de doza administrată. Starea euforică apare peste 20-30 de minute după administrarea
medicamentului. Se manifestă cu senzația de greutate corporală, parestezii plăcute, stare
euforică, receptivitate crescută la stimuli externi, hipoprosexie, hiperactivitate. Peste 30-40 de
minute, în cazul că doza este suficientă, urmează etapa de confuzie mentală. Se constată
somnolență, dar nu somn, pacienții prezentând în continuare senzații corporale plăcute,
depersonalizare, derealizare, receptivitate întârziată la adresări, bradifrenie. Starea durează 2-3
ore, după care evoluează spre halucinații sau spre recuperare. Etapa halucinatorie apare după
consumul de doze mari și se manifestă cu halucinații caleidoscopice vizuale. Pacienții
compară adeseori halucinațiile avute cu desene animate. Sunt specifice halucinațiile negative
ca simptomul țigării dispărute: pacientul vede țigara în mâini, dar ea dispare îndată ce el
încearcă s-o apropie de cavitatea bucală. Acești pacienți delimitează totuși halucinațiile avute
de realitate. Aspectul clinic este asemănător intoxicării cu alcool, dar fără mirosul specific.
Midriaza este tipică. Halucinațiile sunt relatate apoi de pacienți. Starea psihotică este una de
delirium tremens.
Starea de sevraj
Consumul a 5-8 tablete de trihexyphenidylmai mult de 10-15 oritimp de o lună sau o
lună și jumătate provoacă la pacient labilitate afectivă, iritabilitate în perioada absenței
medicamentului, fapt care indică formarea dependenței. Se constată fenomenul de creștere a
toleranței. Sevrajul apare în mediu peste 1-1,5 ani de la consumul medicamentului în doze
crescute. Apare peste o zi după încetarea consumului. Simptome: indispoziție, fatigabilitate,
mialgii, tremor, mioclonii, hipertonus muscular.
Intervenții
În supradozare se vor administra colinomimetice. Starea de sevraj se va trata
simptomatic. Asistența psihosocială este indicată ca și altor grupuri de pacienți cu dependență.
197
7.14 Etnobotanice (droguri sintetice)
Etnobotanicele (spice-uri sau condimente) sunt droguri psihoactive ilegale, constând
din amestecuri de ierburi uscate și diverse părți din plante (frunze, tulpini, rădăcini etc.).
Aceste produse au fost popularizate pentru prima dată în Europa la mijlocul anilor 2000, fiind
vândute ca amestecuri de plante de fumat, tămâie sau odorizante. După ce au devenit
cunoscute, spice-urile au intrat rapid pe piața consumatorilor de droguri, de exemplu în rândul
tinerilor, aceștia folosindu-le din ce în ce mai frecvent la petreceri din cauza accesibilității ca
preț, fiind foarte ieftine în comparație cu alte SPA. Un sondaj efectuat de Flash
Eurobarometru în 2014 asupra 13 000 de respondenți între 15-24 de ani în statele membre UE
a constatat că 8% au folosit o substanță psihoactivă nouă cel puțin o dată, iar 3% au folosit-o
pe parcursul ultimului an. La distribuitori se găsesc sub diferite forme: Silver,
Gold, Diamond, Tropical Synergi, Arctic Synergy. Cele mai ridicate niveluri de utilizare în
2015 au fost în Irlanda (9%), Spania, Franța (ambele 8%) și Slovenia (7%). 92 Etnobotanicele
(drogurile sintetice) reprezintă o nouă categorie de droguri psihoactive, create în urma
experimentelor și a cercetărilor conduse asupra compoziției și a efectelor drogurilor
psihoactive deja existente. Etnobotanicele conțin, în funcție de producător, diferite amestecuri
de ierburi. Exemplu: coriandru, coadă de leu, floare de lotus alabstră, Maconha Brava,
cunoscută și sub denumirea de „marijuana falsă” și multe altele. Pe lângă aceste plante,
amestecurile conțin compuși chimici, cum ar fi: agenți chimici canabiomimetici, adică
compuși ce mimează efectele canabisului (ex: CP-47, 497 – canabiciclohexan). Alte exemple
de compuși chimici ce imită efectul halucinogen al canabisului: JWH-018, JWH-073 sau HU-
210 (sunt tot agenți canabiomimetici). Pe lângă acești compuși, esențiali obținerii efectului
halucinogen, mai pot conține și diferiți aditivi aromatizanți, cu scopul de a da produsului o
aromă specifică; ex.: vanilie, miere sau esență de trandafir.
Din categoria drogurilor sintetice fac parte mefedrona (drog stimulant), spice (K-2 sau
marijuana sintetică), foxy methoxy (drog halucinogen). Drogurile sintetice sunt
comercializate sub denumiri legale, cum ar fi amestecuri de plante uscate, bețișoare
parfumate, săruri de baie, îngrășăminte pentru plante, soluții de curățat bijuterii. Plantele
halucinogene induc efecte fiziologice și mentale care cuprind în special perturbări ale
comportamentului, ale funcțiilor cognitive și ale percepției, care se pot perturba până la
instalarea halucinațiilor, adică la modificarea realității. În componența lor se pot găsi urme de
amfetamine, methamfetamine, mefedrona, cocaina, heroina, canabinoizi sintetici. Prafurile
rezultate se fumează, se ingerează, se prizează, se injectează și poartă diferite nume, precum
Magic, Pure, Puff, Strong, Class, Insomnia, Jamaica, Special Cox, Special etc.
Proporția acestor substanțe diferă de la plic la plic, de aceea unii consumatori riscă să
consume substanțe impure, amestecuri nocive sau riscă să consume în supradoze. De regulă,
se prizează (se trage pe nas) sau se fumează în pipe speciale sau sub formă de țigară.
Consumul de prafuri din plicuri „etnobotanice” pot dezvolta dependența fizică și psihică încă
de la primul consum, mai ales în cazul substanțelor care conțin methamfetamine.
Tipuri de etnobotanice
Cele trei categorii principale în care se impart aceste droguri sunt:
92
New psychoactive substances in Europe. An update from the EU Early Warning System
EMCDDA, Lisbon, March 2015. http://www.emcdda.europa.eu/publications/2015/new-
psychoactive-substances
198
– canabis sintetic;
– droguri sintetice cu acțiune stimulantă (vândute de obicei ca „săruri de baie”, cu efecte
asemănătoare cocainei, metamfetaminei și ecstasy);
– droguri sintetice halucinogene (cu aceleași efecte ca LSD și ecstasy).
Tablou clinic
În funcție de drogul consumat, pot fi resimțite stări de euforie, lipsa oboselii, apetit
scăzut, relaxare puternică, amnezie, detașare. Printre efectele secundare se numără dependența
fizică și psihică, halucinațiile, atacurile de panică, stări paranoice, comportamentul agresiv.
Pot apărea efecte fizice cum ar fi: grețurile, modificarea tensiunii arteriale, convulsii,
dificultăți de vorbire, tulburare de conștiință, comă sau deces.
Canabinoizi sintetici
Aceștia se găsesc mai ales în produsele Spice, K2 si imita acțiunea THC-ului,
substanța activa din planta de marihuana. Produsele de tip “Spice” conțin canabinoizi sintetici
care sunt de fapt substanțe chimice experimentale în cercetare. Aceste substanțe
experimentale nu sunt destinate consumului uman pentru ca nu exista încă suficiente date
despre efectele lor, despre reacțiile adverse, consecințele pe termen lung determinate de
consumul lor, potențialul lor de a crea dependența. În urma consumului acestor substanțe,
utilizatorul resimte efecte similare consumului de marihuana, însa aceste efecte pot fi de trei-
patru ori mai puternice ca intensitate.
Simptome de sevraj
Printre simptomele de sevraj identificate se constată insomnia, anxietatea,
tremurăturile, transpirația, stări depresive, agitație, creșterea tensiunii arteriale.
Dezintoxicarea
Dezintoxicarea în cazul consumului de droguri și a altor substanțe implică, de regulă,
spitalizarea și reprezintă un set de intervenții medicale (în special administrarea de
medicamente) cu scopul de a controla efectele intoxicației acute și de a diminua simptomele
de sevraj. Se acționează pentru eliminarea din organism a substanței față de care pacientul
este dependent și pentru a ameliora stările neplăcute de ordin fizic și psihic ce sunt cauzate
uneori de abuzul de substanță sau alteori de sevraj. Pe lângă dezintoxicare, pacienții participă
la terapii în grup, asistență psihologică și socială, sunt incluși în programe de reabilitare.
Consilierea psihologică
Consilierea psihologică este o formă de intervenție psihologică ce se adresează
persoanelor sănătoase aflate într-o situație de impas cu privire la rezolvarea unor situații de
criză de natură personală, familială, socială sau profesională. Consilierul îl ajută pe client să
gestioneze o situație de criză și îl asistă în găsirea unei soluții la problema cu care se
confruntă.
Grupuri de sprijin (de suport)
Un grup de suport/sprijin pentru dependenți în recuperare este un cadru care oferă
200
membrilor acestuia posibilitatea de a se menține neconsumatori sau abstinenți. În cadrul
ședințelor de grup, membrii grupului pot împărtăși experiențe similare de viață, din perioada
consumului sau cea de după oprirea lui, își pot oferi ascultare, înțelegere, se pot încuraja și
motiva reciproc pentru a menține un stil de viață sănătos fără episoade de consum/dependență.
Un grup de suport nu este un grup de terapie. Grupul de suport se axează în principal pe
sprijinul și ajutorul reciproc. Cele mai cunoscute grupuri de suport pentru dependenți sunt
cele ale Alcoolicilor Anonimi, Jucătorilor de noroc Anonimi etc.
201
8. Noțiuni generale de psihoză. Triada psihotică. Screening-ul psihozelor.
Schizofrenia
1. Idei delirante
sunt convingeri eronate ce în mod obișnuit implică o interpretare eronată a percepției sau
experienței.
gama celor mai întâlnite tipuri de delir:
• persecuție sau de urmărire
• somatic
• religios
• de grandoare.
2. Halucinații
sunt percepții senzoriale care nu sunt bazate pe realitate și pot fi olfactive, vizuale, tactile,
auditive și chiar și gustative.
Întrebați dacă:
• pacientul aude una sau mai multe voci,
• dacă vocile vorbesc despre pacient sau cu pacientul,
• care este conținutul halucinațiilor.
• halucinațiile auditive sunt imperative
3. Vorbire dezorganizată
• are loc când pacientul nu se mai poate exprima coerent prin propoziții structurate.
202
• Comportament dezorganizat - poate include acțiuni de violență subite, fără provocare;
comportament sexual neadecvat; incapacitatea de a se îmbrăca corect.
• Comportament catatonic – include imobilitate, posturare și mutism.
Diagnosticul diferențial
• Condiții medicale generale (patologii somatice)
• Condiții induse de substanțe (psiho-active, medicamente, droguri)
• Tulburări psihotice (schizofrenie, tulburare organică)
• Tulburări afective (episod maniacal, episod depresiv cu simptome psihotice)
• Tulburări anxioase (anxietate generalizată, atacuri de panică)
Schizofrenia F20.0 – F20.9 și Primul Episod Psihotic F23.0 – F23.9 (PCN-9)
Schizofrenia
Schizofrenia (gr. schizein „a scinda”, phren „minte, suflet”): boală mintală din
categoria psihozelor endogene. Caracteristică este apariția unor manifestări psihopatologice
majore, cum sunt simptomele pozitive (plus-simptome): stări delirante sau/și halucinațiile și
simptomele negative (minus-simptome): lipsa inițiativei, apatia, aplatizarea emoțională,
izolarea socială ș.a.
• aproximativ 1-1,5% din populație.
• M=F (bărbații tind să dezvolte schizofrenia cu 3-4 ani mai devreme decât femeile)
• Vârsta critică de instalare a schizofreniei este
• 18-25 de ani pentru bărbați
• 25-30 de ani pentru femei (a 2-a perioadă critică - 40 ani)
Tabelul 48
8.2 Nivelul asistenței medicale primare
Descriere Motivele Pașii
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primară. Evaluarea persoanelor cu risc Obligatoriu:
înalt și a semnelor prodromale ce Educația privind
permit suspectarea schizofreniei. psihoza și
schizofrenia
Descurajarea
consumului de
droguri
2. Diagnostic
2.1. Suspectarea și Anamneza permite suspectarea Obligatoriu:
detectarea Primului PEP la persoanele din grupul de Anamneza
episod psihotic (PEP). risc. Examenul fizic.
Trimiterea la CCSM
3. Tratamentul
203
Descriere Motivele Pașii
3.1. Referire pentru Obligatoriu:
tratament. Trimiterea la CCSM
93
Evidențele oferite de către institutul TRIMBOS de Sănătate Mintală și Adicții din Olanda.
204
Primul Episod de Psihoză
depistat sau recădere
Nu
Pacientul Da Solicitarea
prezintă pericol echipei FACT din
pentru sine CCSM
Nu
Trimitere la CCSM
205
F 20 Schizofrenia
F 20.0 Schizofrenie paranoidă
F 20.2 Schizofrenie catatonă
F 20.6 Schizofrenie forma simplă
F 23 Tulburări psihotice acute și tranzitorii
F 23.1 Tulburare psihotică acută cu simptome de schizofrenie.
F 23.2 Tulburare psihotică acută asemănătoare schizofreniei.
F 23.3 Alte tulburări psihotice acute predominant delirante.
Riscul genetic (rude de gradul întâi cu Schizofrenie 6-17%, 40-48% pentru fratele sau
sora geamană, pentru pacienții cu sindrom 22q11 deleție (aproximativ 25%95)
Genul masculin96
Intelect redus97
Vârsta parentală (tată mai în vârstă de 50 ani)
Nașterea în sezonul rece al anului (iarna, sau primăvara devreme)
Gestanță în suferință (foamete, în doliu, cu infecții antenatale ș.a.)
Nașterea copilului nedorit
Nașterea și traiul în zona urbană98
Decesul tatălui în perioada pre-natală
Sarcina și nașterea complicată (cu hipoxia creierului: hemoragii, nașterea înainte de
termen, incompatibilitate de grup sangvin, hipoxia fetală, infecții maternale)99
Utilizarea canabisului în anamneză100
Emigrarea (atât prima generație cât și copiii emigranților)101
Recomandări pentru culegerea anamnezei în Schizofrenie
Ereditatea (rude cu tulburări psihice).
Depistarea semnelor
A. Funcționarea generală. Nivelul de funcționare al bolnavului este în declin sau nu
corespunde nivelului necesar pentru a face față cerințelor (familiale, sociale etc.)
cotidiene. Prezența familiei și a rudelor. Nivelul de comunicare cu familia și
94
Sadock, Benjamin J.; Sadock, Virginia A.; Ruiz, Pedro; Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of
Psychiatry, 9th Edition, 2009 Lippincott Williams & Wilkins si sistemul Uptodate din 2013
95
Gottesman II: Schizophrenia Genesis. The Origin of Madness. New York: WH Freeman; 1991., B Murphy
1999
96
Aleman 2003
97
David 1997
98
Australasian Psychiatry • Vol 11, No 2 • June 2003 Summary Australian and New Zealand clinical practice
guideline for the treatment of schizophrenia (2003)
99
Cannon 2002
100
Henquet 2005
101
Cantor-Graae 2005
206
comunitatea. Vocațiile și profesiunea, părțile tari și hobby-urile persoanei.
Sursele financiare și acomodarea.
B. Conținutul gândirii. Anormal (de ex., deliruri, idei de referință, sărăcie a
conținutului).
C. Forma gândirii. Ilogică (de ex., deraieri, slăbire a asociațiilor, incoerență,
circumstanțialitate, tangențialitate, hiperinclusivitate, neologisme, blocări,
ecolalie – toate satisfăcând criteriile pentru tulburarea gândirii).
D. Percepția. Distorsionată (de ex., halucinații (de regulă, pseudo-): vizuale,
olfactive, tactile și, cel mai frecvent, auditive).
E. Afect. Anormal (de ex., plat, tocit, nătâng/caraghios, labil, inadecvat).
F. Simțământul sinelui (perceperea de sine) (sense of self). Deficitar (de ex.,
pierderea limitelor ego-ului, neclaritate în legătură cu genul, incapacitate de a
distinge realitatea internă de cea externă, fuga de realitate în propriile imaginații
distorsionate).
G. Voliția (Voința ). Alterată (de ex., pulsiuni sau motivații inadecvate și
ambivalență marcată).
H. Funcționarea interpersonală. Deficitară (de ex., retragere socială și detașare
emoțională, agresivitate, inadecvare sexuală).
I. Comportamentul psihomotor. Anormal sau modificat (de ex., agitație sau
retragere, grimase, posturare, ritualuri, catatonie, bizarerii comportamentale).
J. Cogniția. Afectată (de ex., concretețe, inatenție, procesare alterată a informației).
207
• Suspectarea semnelor prodromale de schizofrenie de către medicul de familie.
• Educația, privind psihoza și schizofrenia.
• Descurajarea consumului de droguri și PCC pentru RUÎDP.
• În cazul depistării PEP trimitere la CCSM.
• Prevenirea recidivelor prin monitorizarea sănătății fizice.
Tabelul 49
Scala de evaluare a simptomelor psihotice (PSYRATS)102
Comorbiditate în schizofrenie
• Pacienții schizofrenici au o speranță de viață cu 20% mai mică decât populația
generală.
• Au un exces al mortalității datorat condițiilor medicale asociate mult mai mare decât
cel datorat suicidului frecvent întâlnit în rândul acestor pacienți.
Distribuția pe sexe
• subliniază faptul că sexul feminin este factor de pronostic negativ în schizofrenie
pentru dezvoltarea afecțiunilor comorbide de tip anemic, autoimun și neoplazic,
• în timp ce sexul masculin este factor predictiv pentru patologia somatică de tip
infecțios și traumatic;
Cele mai frecvente comorbidități psihiatrice sunt:
- abuzul sau dependența de alcool sau alte droguri de abuz
- tulburările de control ale impulsurilor
- tulburarea obsesiv-compulsivă
- tulburarea posttraumatică de stres
- panica
- fobiile
102
Haddock, G., McCarron, J., Tarrier, N., & Faragher, E.B. (1999). Scale to measure dimensions of
hallucinations
and delusions: the psychotic symptom rating scales (PSYRATS). Psychological Medicine, 29, 879-889.
208
EFECTE ADVERSE INDUSE DE MEDICAȚIA ANTIPSIHOTICĂ
manifestări extrapiramidale:
o precoce (reacțiile distonice)
o timpurii (parkinsonismul medicamentos, akathisie, sindromul akathisie /
disforie)
o tardive (diskinezia tardivă)
manifestări anticolinergice :
o centrale (accentuarea deficitului cognitiv, risc de rebound hipercolinergic cu
manifestări confuzionale)
o periferice (greață, constipație, disurie, glob vezical, creșterea tensiunii
intraoculare - pseudoglaucom)
hipotensiunea ortostatică
cardiotoxicitate
hiperprolactinemie
risc crescut pentru crize comițiale ?
sedare excesivă
creștere în greutate
sindrom metabolic
diabet zaharat de tip II
sindrom neuroleptic malign
209
9. Sănătatea mintală a copilului
Deosebirile dintre SM a copilului și cea a adulților:
Copilul care suferă de probleme psihice în copilărie poate fi o persoană emoțional stabilă la
vîrsta maturității, dar unele tulburări psihice pot schimba viața întreagă a copilului și a
familiei sale.
Autismul este o tulburare globală de dezvoltare, care poate fi observată înaintea vârstei
de 3 ani.
210
Chiar dacă există un set de caracteristici comune, manifestările la nivel individual al acestor
simptome sunt foarte diferite, astfel încât autismul apare în diferite grade de severitate și
prezintă o mare varietate de forme.
Epidemiologie
Sindromul autist clasic apare la 4-5 copii din 10.000. Pentru întregul spectru al tulburărilor
prevalența este de 1 la 68 de copii.
Rata pe sexe este de 4:1 băieți:fete în cazul autismului și de 8:1 în cazul sindromului
Asperger.
Autismul la fete are forme mai severe, iar coeficientul de inteligență este de obicei mai scăzut.
Etiopatogenie
Nu se cunosc cauzele exacte ale tulburărilor de spectru autist, dar pentru a le explica au fost
propuse mai multe teorii:
TSA este o tulburare de neurodezvoltare care are la bază modificări la acele părți ale
creierului care procesează limbajul și informațiile de la organele de simț.
Substanțele chimice din creier, neurotransmițătorii, au un nivel mai scăzut sau mai ridicat în
cazul persoanelor cu autism. Factorii genetici au de asemenea un rol important. Infecțiile
virale ale mamei.
Cercetările arată că 50% dintre copiii diagnosticați cu autism vor rămâne muți pe tot
parcursul vieții
211
Aproximativ 10% din bolnavi au capacități de genii
Evoluție și prognostic
Progresele pe care copilul le va face depind de două lucruri:
Nu se poate prezice cât de mult un anume copil poate să învețe folosind programul cel mai
bun, deși există studii potrivit cărora o inteligență bună (IQ ridicat) cumulat cu o vârstă
cronologică mică sunt predictori ai unei bune evoluții.
Intervenții terapeutice
Terapia și intervențiile educative timpurii sunt vitale și necesită:
În ciuda existenței unor variate metode de terapie pentru TSA, nici una dintre acestea nu
produce singură un efect specific și durabil. Intervențiile farmacologice și nonfarmacologice
trebuie să fie complementare.
Intervenții terapeutice
Metoda ABA
ABA (Applied Behavioral Analysis) este o metodă de terapie comportamentală intensivă, care
ajută la descreșterea comportamentelor în exces și îmbunătățirea comportamentelor
deficitare.
Metoda TEACCH
ADHD la copii și adolescenți. ADHD este o tulburare care afectează funcționarea sistemului
cognitiv.
Diagnosticul poate fi pus doar după o perioadă de observare atentă a copilului, simultan cu
obținerea unor informații din istoria de viață a acestuia. Evaluarea completă, psihologică și
medicală, este mai mult decât necesară.
Copiii cu ADHD sunt aduși de obicei la medic pentru că părinții observă că propriul copil se
comportă diferit față de ceilalți copii:
nu poate respecta regulile unui context specific, simptomele fiind dificil de ignorat, iar
metodelele clasice care reușesc să „cumințească” alți copii cu probleme de
comportament fiind inutile.
Problemele legate de atenție apar în general la vârsta de 5-7 ani, și se manifestă prin:
Cei mai mulți dintre copiii cu ADD/ADHD sunt extrem de impulsivi atât verbal cât și în
gesturi.
foit, răsucit,
Copiii par a fi „în continuă mișcare” sau „ca și cum ar avea un motoraș” și vorbesc excesiv.
Tulburări de somn;
1. Activarea atenției
2. Concentrarea atenției
3. Susținerea motivației
4. Memoria de lucru
6. Monitorizarea comportamentului
Intervenția în ADHD
Vulnerabilitate biologică
216
- Părinte cu diagnostic de depresie
Vulnerabilitate dobândită
„Dacă s-ar strădui mai mult la școală, n-ar mai avea nici o problemă”.
Familia A. Când apare o situație dificilă, într-o familie părinții se îngrijorează, se lamentează
la vecini și nu fac nimic. Copilul de 5 ani care asistă învață: "când am greutăți mă îngrijorez și
nu fac nimic să le rezolv".
Familia B. În altă familie, părinții se îndurerează și se simt inadecvați. Copilul învață :"când
dau de greu, mă îndurerez și realizez că nu sunt bun de nimic, prin urmare n-am cum să rezolv
problema".
217
Familia C. Părinții când au probleme se înfurie și se iau la bătaie; copilul înțelege: „când am
probleme mă înfurii și-i bat pe cei care îmi stau în cale, iar de nu pot, sparg tot”.
Familia D. Părinții rămân calmi și spun: "să discutăm împreună ce putem face ca să rezolvăm
problema". Din familia D va ieși un manager care recurge la brainstorming.
Depresia poate avea cauze multiple. Persoana deprimată a învățat modalități disfuncționale de
a face față stresului, datorită experiențelor negative și a posibililor factori biologici.Depresia
va continua și va reveni, oricare ar fi fost cauzele ei. Indiferent de cauzele depresiei, aceasta
poate fi tratată în moduri diferite.
218
„Standardul de aur” este interviul clinic cu părinții și copilul, el permite stabilirea cursului
temporal al depresei și în ce măsură aceste simptome pot fi atribuite depresiei sau altei
tulburări.
Părinții oferă informații mai corecte despre tratamentele trecute și despre simptomele care se
reflectă în comportament: izolarea, scăderea performanțelor școlare și agitația.
Copiii explică mai bine experiențele interne și gândurile: ideația suicidară, anhedonia, vina,
lipsa de motivație sau halucinațiile.
Abilitățile sociale
Atașamentul nesecurizant
Violența domestică
219
Doliul
Mese comune
Tulburarea depresivă este o experiență dificilă atât pentru persoana care o are, cât și pentru
persoanele apropiate ei. Cele mai frecvente reacții ale celor care au o persoană cu tulburare
depresivă în familie sunt:
Sentimente de vinovăție fie pentru apariția depresiei, fie pentru menținerea acesteia.
220
Este important să țineți cont de următoarele lucruri:
Tratamentul este eficient și el durează un anumit timp. Efectele sale apar după câteva
săptămâni.
Modalități de intervenție
terapia cognitiv-comportamentală,
terapia interpersonală și
medicația antidepresivă
Fiecare din aceste terapii produce modificări pozitive în cele patru domenii simptomatice:
emoții, gânduri, comportamente și biologie.
Practicarea sportului
Activare comportamentală
221
9.4. Anxietatea la copii
Factorii care determină anxietatea:
Vulnerabilitate biologică
- Copiii ”timizi”
Vulnerabilitate dobândită
Stimă de sine scăzută (incapacitate personală de a se descurca și de a face față situațiilor noi)
tipul de atașament
memoria emoțională
1. fugă,
222
2. evitare,
3. întrebări multiple
1. Expunere
3. Predictibilizarea relației
• reacțiilor fiziologice,
• dimensiunilor cognitive
• răspunsului comportamental.
223
Tabelul 50
224
probleme de somn: dificultatea de a adormi sau de a rămâne adormiți (se trezesc de
câteva ori pe noapte);
1. Să sune un prieten spontan și să îl invite la joacă, fară a planifica acest lucru dinainte;
5. Mesajul central este: „Nu trebuie să fii perfect pentru a primi atenția și aprecierea
noastră”.
Copilul meu se simte rușinat/timid în prezența oamenilor pe care nu-i cunoaște prea
bine.
Copilul meu se simte anxios când este în prezența altor copii sau adulti și trebuie să
facă ceva în fața lor (ex: să citească cu voce tare, să vorbească, sa se joace, să practice
un sport).
225
Copilul meu se simte anxios când merge la petreceri, zile de naștere sau alte
evenimente unde sunt oameni pe care nu-i cunoaște prea bine.
Reacții somatice:
Înroșirea fetei;
Uscarea gurii;
Transpirație;
Amețeală;
Stari de vomă;
Dureri de cap;
Dureri de burtă.
226
Tratamentul adecvat poate reduce sau elimina complet atacurile de panică la 70%-90%
dintre pacienți
Atacul de panică este o experiență tulburătoare, în cursul căreia apar multe simptome fizice.
Ele ating intensitatea maximă în aproximativ 10 minute. Pe lângă simptomele fizice, apar o
serie de simptome cognitive și emoționale: persoanele trăiesc o frică foarte intensă și se
gândesc că vor muri, vor înnebuni, vor pierde controlul.
Simptome cardiovasculare:
- Transpirații;
-Dureri în piept;
Simptome respiratorii:
227
-Senzație de sufocare, respirație neregulată;
Simptome gastrointestinale:
Intervenția psihoterapeutică
ISTORIC
103
https://ro.wikipedia.org/wiki/Inteligență
228
inteligența se manifestă ca rapiditate în învățare
vârsta biologică
coeficientul de inteligență
factorul g
(inteligență generală)
Definirea conceptului
Frecvența
CLASIFICAREA
Este foarte utilă în adoptarea unei strategii terapeutice adecvate și mai ales a profilaxiei – se
poate face dupa mai multe criterii:
După severitate
1. Etiologic
2. Fenotipic
3. Educațional
229
CONFORM GRADULUI DE SEVERITATE identificăm:
retard mintal ușor (IQ= 70-50) este cel mai frecvent consecința unui mediu familial
social deficitar, interesează cu preponderenta categoriile defavorizate și are un risc
mare de recurență; cauzele medicale sunt rare iar pacientii sunt educabili și pot căpata
un anumit grad de independență. Reprezinta cca. 85% din toate cazurile de retard
mental.
retard mintal sever (IQ <50) Acesta poate fi la rândul sau subîmpărțit în moderat
(IQ=50-35), sever (IQ=35-20) și profund (IQ<20) .Are o distribuție uniforma la toate
categoriile sociale, cauzele biomedicale sunt cele mai frecvente, risc mic de recurență,
necesită îngrijiri speciale.
FENOTIPIC
- retard mental izolat sau nespecific, pacientul nu prezinta nici o altă afectare fizică sau
neurologică.
- retard mental sindromic sau specific, deficiențele cognitive apar asociate cu alte manifestari
fenotipice (anomalii congenitale) în cadrul unor sindroame.
EDUCAȚIONAL
- educabili, pot învăța la școala lucruri simple dar fără a depăși nivelul clasei a V-a
- antrenabili, pot învăța să se îngrijească, dar puțini pot învata să scrie și să citească
- neantrenabili, sunt în totalitate dependenți de îngrijirea semenilor.
230
Testul de inteligență
Testul Raven
Matricile (Progresive ale) lui Raven
60 intrebari (matrici)
www.ravensprogressivematrices.com
231
Tabelul 51
o rubeola
Erori metabolice ereditare
monogenice (enzimopatii) carențe nutriționale ale gravidei
- Fenilcetonuria o Iod
- Tirozinoza
- mucopolizaharidozele
ETIOLOGIA
Stabilirea cauzelor retardului mental este o acțiune dificilă, dar foarte necesară pentru
stabilirea unui prognostic și a unui sfat genetic corect. La etiopatogenia retardului mental
contribuie factori de mediu și/sau genetici.
FACTORI DE MEDIU
232
2. agenți toxici (îndeosebi alcoolismul matern/sindromul alcool fetal)
FACTORII GENETICI
1. Aberații cromozomiale:
233
Tabelul 52
IQ (70) 60 - 50 IQ 49 - 35 IQ 34 - 20 IQ 19 - 1
Vârsta mintală
TABLOUL CLINIC
234
• (pedo)psihiatru, psiholog, logoped
• educator-defectolog, pedagog
• kinetoterapeut, maiștri
2. Obiectivele intervențiilor
3. Asistența medicală
• terapia anti-convulsivantă
PRINCIPII TERAPEUTICE.
PARTEA I
• pedopsihiatru,
• psiholog,
235
• logoped,
• pediatru,
• neurolog,
• endocrinolog,
• educator-defectolog,
• kinetoterapeut,
• maiștri,
• familia.
PARTEA II
PARTEA III
236
10. Probleme de sănătate mintală la persoanele de vârsta a treia. Demența.
Multimorbiditatea
De menționat că, în Europa, în ultimele trei decenii numărul persoanelor, vârsta cărora
depășește 65 ani s-a triplat (de la 5% la 15%), iar 1/3 dintre ele sunt persoane, vârsta cărora
este peste 75 ani.104
De reținut :
majoritatea vârstnicilor suferă de tulburări senzoriale (diminuarea acuității auditive,
vizuale, etc.)
la majoritatea vârstnicilor se accentuează trăsăturile premorbide de caracter (egoism,
egocentrism, rigiditate afectivă/ideativă, etc.)
de mare importanță este anamnesticul obiectiv (colectat de la aparținători)
Adresările la medic adeseori sunt cu context economico-financiar (moștenirea averii,
gestionarea bunurilor materiale, etc.).
Factori de risc pentru demență ce pot fi parțial influențați prin psihoeducație
- Inactivitatea fizică
- Masa corporală
104
Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии в двух томах. Первод с
английского Т. Кручинской и Н. Полищук. Киев, Изд-во Сфера, 1997, ( т. 1, c. 147
237
- Aportul de grăsimi și glucide
- Presiunea arterială ș.a.
Fig. 17 Factori de risc pentru demență ce pot fi parțial influențați prin psihoeducație 105
Udriștoiu T., Marinescu Dr. Ghiduri de terapie farmacologică în tulburările psihiatrice majore. Ed. Medicală
105
Care sunt perioadele de evoluție în timp ale subiectului uman și... Ce înseamnă
bătrânețe ?
Adultul tânăr - de la 24 la 45 ani
Vârsta mijlocie – de la 45 la 59 ani
Persoane în vârstă - de la 60 la 74 ani
Bătrânețe – de la 75 la 90 ani
“Marii bătrâni” – după vârsta de 90 ani
109
Bătrânețe – (engl. old age). Ultima perioadă a vieții, corespunzând rezultatului fiziologic
(normal) al senescenței.
(Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998)
Semne de îmbătrânire naturală
Grizonarea părului
Diminuarea elasticității cutanate
Apariția ridurilor
Diminuarea acuității auditive
Diminuarea acuității vizuale
Diminuarea acuității olfactive
Atrofia musculară
Pierderea dinților ș.a.
106
Udriștoiu T., Marinescu Dr. Ghiduri de terapie farmacologică în tulburările psihiatrice majore. Ed. Medicală
Universitară, Craiova, 2014, 246 p.
107
Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии в двух томах. Первод с
английского Т. Кручинской и Н. Полищук. Киев, Изд-во Сфера, 1997, ( т. 1, c. 147)
108
Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998
109
conceptul OMS, citat după Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998
239
Ce înseamnă persoană în vârstă?
Clasic, pentru Organizația Mondială a Sănătății (O.M.S.), vârsta mijlocie se întinde între 45 și
59 ani, aceea a persoanelor în vârstă – de la 60 la 74 ani, aceea a bătrâneții de la 75 la 90 de
ani, iar accea a marilor bătrâni – dincolo de 90 de ani 110
În concepțiile medico-sociale franceze actuale se vorbește mai degrabă de “vârsta a treia”
după 65 de ani (vârsta pensionării), și de “vârsta a patra” – după 80 de ani 111
Aceste cifre având o valoare extreme de relative, deoarece totul depinde de procesul de
senescență biologică și psihologică 112
Adeseori la persoanele în etate pot fi observate unele reacții psihologice la procesul de
îmbătrânire:
Reacția la perceperea subiectivă a funcțiilor corporale sau cognitive, obiectiv alterate și
subiectiv resimțite.
Reacția la alterarea obiectivă a funcțiilor psihice.
Reacția la modificarea considerabilă a statutului social, relațional, dar... și economic.
Reacția la reducerea timpului de viață, care a mai rămas și la apropierea morții.
Reacția la îngustarea orizontului ocupațional și la limitarea preocupărilor, etc.
Maximă prudență !!! Cu remediile anxiolitice din clasa benzodiazepinelor datorită riscului
de toleranță, dependență, sevraj (cu convulsii și/sau tulburări psihotice), dar și ținând cont de
110
Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998
111
Ferrey C., Le Goves G. Psychopathologie du sujet âge. Masson, Paris, 1989. Thevenet A., “Le quatrieme âge,
P.U.F. Que sais-je?”, Paris, 1989
112
Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998
113
Яничак Филипп Дж., Дэвис Джон М., Прескорн Шелдон Х., Айд Фрэнк Дж. Мл. Принципы и
практика психофармакотерапии. Киев Ника-Центр 1999. 728 с.
114
Психиатрия. Под ред. Р. Шейдера. Перевод с английского М.В. Пащенкова, Д.Ю. Вельтищева.
Москва, Практика, 1998, 485 с.
240
astenia, vertijul și miorelaxarea pe care o induc, deoarece amețelile, slăbiciunea musculară, la
vârstnici pot cauza căderi asociate cu fracturi, inclusiv de col femural.
Administrarea remediilor psihoactive se va face ținând cont întotdeauna de:
raportul riscuri/beneficii
efecte secundare / efecte terapeutice
comorbidități somatice / psihiatrice
interacțiuni medicamentoase ș.a.
10.2. Demența
Gradele demenței:
1. ușoară
241
2. moderată
3. severă
Pentru demența moderată și, în special, pentru cea severă criteriile de diagnostic recomandate
de DSM VTM sunt următoarele:
242
(2) Afectarea severă a funcțiilor cognitive, documentată prin evaluare neuropsihologică
standartizată sau, în absența acesteia, printr-o altă metodă clinică de evaluare.
(B). Deficitele cognitive influențează independența individului în funcționarea zilnică.
Necesitatea ajutorului ca minimum, în așa activități cotidiene instrumentale și complexe Cum
ar fi: Achitarea facturilor ori managementul terapiei (procurarea, administrarea, etc.
medicamentelor ș.a.)
(C). Deficitele cognitive apar nu doar în cursul unui episod de delirium.
(D). Deficitele cognitive nu sunt mai bine explicate de o altă tulburare mintală
(de ex., Tulb. Depresivă majoră, Schizofrenie ș.a.)
115
Manual de diagnostic și clasificare statitică a tulburărilor mintale. Asociația Psihiatrică Americană, Ediția a 5-
ea DSM V TM, București, Editursa Medicală Callisto, 2016, 947 p.
116
(ICD-10 Clasificarea tulburărilor mintale și de comportament (Simptomatologie și diagnostic clinic).
București, Ed. ALL, 1998, 419 p.)
243
F02 – Demența în alte boli
F02.0 Dementa în boala Pick (G31.0)
F02.1 Dementa în boala Creutzfeldt-Jakob (A81.0)
F02.2 Dementa în boala Huntington (G10)
F02.3 Dementa în boala Parkinson (G20)
F02.4 Dementa în SIDA (B22)
F02.8 Dementa în alte boli
o în lipidoza cerebrala (E75)
o în epilepsie (G40)
o în degenerescenta hepatolenticulara (E83.0)
o în hipercalcemie (E83.5)
o în hipotiroidism dobandit (E01, E03)
o în intoxicatii (T36-T65)
o în scleroza multipla (G35)
o în neurosifilis (A52.1)
o în carența de vitamina PP și triptofan [pelagra] (E52)
o în poliarteriita nodoasa (M30.0)
o în lupusul eritematos sistemic (M32)
o în tripanosomiaza (B56, B57)
o în carenta de vitamina B12 (E53.8)
C) Terapii alternative
Reeducarea disfuncțiilor cognitive, emoționale și de comportament
Socioterapie și ergoterapie
Grupuri de suport (Societatea Alzheimer)
Psihoterapie familială
10.3 Multimorbiditatea
245
Probabilitatea de a avea 3 sau mai multe boli cronice este mai mare la femei, la o
vârstă înaintată; la categoriile de populație cu cele mai joase venituri și care, au un
nivel redus de studii.
Deprivarea socială este asociată cu o cotă a morbidității de 3.7 puncte (7.5 pentru
persoanele cu vârsta de 35-49 ani și 5.4 puncte – pentru cele cu vârstă de la 50 la 64
ani)117
Multimorbiditatea fizică este în mare măsură asociată cu internarea neplanificată în
spital
Riscul de internare a fost mărit și de coexistența stărilor de sănătate mintală și a
deprivării socio-economice. 118
Ce trebuie de schimbat?
Politicile trebuie să abordeze și multimorbiditatea
Sunt necesare schimbări în cercetările referitoare la multimorbiditate
Practica are nevoie de elaborarea noilor abordări față de îngrijiri
Practicienii trebuie întotdeauna să ia în considerare aspectele ce țin de sănătatea
mintală a pacienților cupatologii somatice de lungă durată
Specialiștii trebuie să fie prudenți la potențiala povară ce le revine pacienților atunci,
când se tratează probleme multiple120
117
Roberts et al, Health Promotion and Chronic Disease in Canada, 2015
118
Payne, et al. CMAJ 2013
119
Garin et al, PLOS/ONE 2014
120
Mercer et al, BMJ 2012 (Editorial)
121
Langan et al, BJPsych 2013
122
O’ Dowd J Clin Psychiatry 2014
246
Managementul de caz trebuie să includă următorii specialiști: nursa practiciană,
medicul de familie și managerul de caz, a demonstrate un Studiu pragmatic amplu
(studiul COINCIDE) în Marea Britanie
Integrarea intervențiilor psihologice de intensitate redusă în contextul
managementului de rutină din asistența primară pentru stările morbide de durată.
Integrarea terapeutică nu era întotdeauna necesară
Pacienții preferau ca stările lor psihice și fizice să fie gestionate de către experți
recunoscuți123
123
Knowles et al, BMC Family Practice 2015
247
11. Psihofarmacologia tulburărilor psihice
Prezentare generală a intervențiilor farmacologice
Psihotic
Maniacal
Biologic
Psihologic
Melancolic
Social
Stil de
viață
Reactiv
Fig. 19 Modelul Biopsihosocial și a Stilului de viață. Modelul oferă un cadru util pentru
a înțelege factorii ce cotribuie la dezvoltarea tulburărilor de dispoziție și pentru
planificarea gestionării clinice. 124
124
Gin S Mahli et al., Aust N Z J Psychiatry, 2015; 49:1087-1206
248
Obiectivul principal al tratamentului este remisiunea completă a depresiei cu recuperare funțională
SCOPUL deplină și dezvoltarea stabilității psihice
125
Gin S Mahli et al., Aust N Z J Psychiatry, 2015; 49:1087-1206
249
persoane pentru care se va examina oportunitatea screening-ului la depresie:
Ce să prescriem?
ISRS (antidepresive cu efect anxiolitic) ori antidepresive triciclice (ATC).
De exemplu, sertralina ori amitriptylina
Disponibilitate
Doze
Costuri și beneficii
250
Efecte secundare
Cum să prescriem?
Luarea în comun a deciziilor
o Preferințele pacientului
Începerea tratamentului
o Începeți cu puțin și măriți
o Analizați regulat
Durata tratamentului
o 6 luni, de obicei
o Mai mult (9-12-24 luni), dacă este caz recurent
Încetarea tratamentului
o Retragere graduală a medicamentului
251
Precauții referitoare la ISRS126
Fiți precauți când utilizați concomitent medicamentele serotoninergice (inclusiv
triptanele); risc de sindrom serotoninic.
Fiți precauți când utilizați antidepresive (AD) la pacienții cu epilepsie, diabet, boli
cardiace, susceptibilitate de glaucom cu unghi închis sau istoric de manie ori tulburări
hemoragice.
Fiți precauți când utilizați AD la personale supuse terapiei electroconvulsive (TEC).
Fiți precauți în utilizarea AD la persoanele cu dereglări renale sau hepatice.
Reacții adverse
Câteva reacții adverse frecvente:
Sistem gastrointestinal: greață, vomă, pierderea poftei de mâncare, pierderea greutății,
creștere în greutate
Sistem nervos central: anxietate, tremor, insomnie, cefalee, risc de viraj spre manie/
hipomanie
Pielea: iritații, sensibilitate la lumină
Sistem genito-urinar: disfuncție sexuală, inclusiv anorgasmie
Metabolice: hiponatremie (= nivel redus de sodium -> confuzie și agravare)
O reacție foarte rară, dar deosebit de periculoasă este: sindromul serotoninic
Tremor/rigiditate; tahicardie, hipertermie; agitație, crampe musculare. În cazuri grave –
confuzie, hipertermie de tip central, rebdomioliză, deces.
Tramadol
Triptane
Carbamazepine
β blocante ISRS împreuna cu ele
Theophylin risc crescut de
Antibiotice macrolide Sdr. Serotoninic
Antiretroviralelor
Thioridazine
Antiparkinsonienelor s.a.
Amitriptylina – AD triciclic
Antidepresiv triciclic
Examinați posibilitatea tulburărilor mixte
Anxietate și depresie
126
Tylee A, Vieta E and Young A. The 10-minute consultation: depression. London: Cedilla Publishing Ltd
252
Depresie cu sindromuri de durere
Utilă pentru a obține sedare
Uneori efect somnifer
Doze
Începeți cu 25-50 mg pe noapte
Doze medii - 100-150 mg/zi
Doze mai reduse 50-75 mg/zi și precauție maximă la persoanele în vârstă, în special,
cu probleme cardiace (datorită cardiotoxicității), cu glaucom, cu stări confuzionale, cu
adenom de prostată ș.a.
Tabelul 53
Atenție la Amitriptilină
Contraindicații Precauții
• Adolescenți • Abuz de alcool
• Sarcină și alăptare • Probleme endocrine
• Boală cardiovasculară Diabet,
Atac de cord, accident Tiroidite, tireotoxicoză
vascular-cerebral sau convulsii
• Glaucom
• Insuficiență cardio-vasculară
• Probleme urinare
• Adenom de prostată
Examinați oportunitatea:
- Augmentării unui anxiolitic (NON-benzodiazepinic) sau a unui sedativ-hipnotic, dacă
pacientul are de-asemenea și anxietate, agitație sau insomnie.
- Măriți doza antidepresivului, dacă nu sunt efecte secundare semnificative.
- Treceți la un alt antidepresiv din altă clasă farmaceutică, dacă există efecte secundare
semnificative sau dacă preferă pacientul.
Referiți pentru:
- terapie psihologică complementară
- Augmentare cu mirtazepina, litiu, un antipsihotic atipic sau hormon tiroidian
- Asocierea (cu mare precauție) a două medicamente antidepresive (în nici un caz nu se
admite asocierea ISRS cu IMAO)
- TEC
254
- Evaluați simptomele, efectele secundare, aderența și funcționarea familială, socială,
profesională a pacientului;
- Pentru a reduce riscul de recidivă, se recomandă intervențiile de susținere psihologică.
Remediile anxiolitice
Benzodiazepinice
Diazepam
Clonazepam,
Lorazepam,
Oxazepam,
Fenazepam
Alprazolam ș.a.
Non-Benzodiazepinice
Buspiron,
Tofizopam,
Afobazol,
Hydroxizin ș.a.
127
Tylee A, Vieta E and Young A. The 10-minute consultation: depression. London: Cedilla Publishing Ltd
255
Anxioliticele Benzodiazepinice
Precauție maximă
Pot fi administrate pentru o perioadă de 2 săptămâni,
Administrarea peste 2-4 săptămâni - risc de DEPENDENȚĂ
La sistarea administrării acestora după o perioadă de timp, care depășește 4 săptămâni
se poate dezvolta Sindromul de Sevraj:
creșterea considerabilă a anxietății,
reacțiilor vegetative (tremor, tahicardie, transpirații abundente, diverse algii (gastro-
intestinale, cardiace, musculare)
posibil, convulsii și
delirium (conștiință confuză, halucinații vizuale în abundență, agitație psihomotorie
marcată, absența posibilității de a evalua adecvat realitatea ambientală, etc.).
Remediile hipnotice
Mai mulți pacienți suferă de tulburări de somn
Majoritatea medicilor prescriu anxiolitice benzodiazepinice pentru ameliorarea
somnului
Risc de DEPENDENȚĂ
Fig. 21 Tariot et al., (2004); Marinescu D., (2014) comunică despre eficacitatea asocierii
zilnice de128
128
Tariot et al., (2004); Marinescu D., (2014)
257
Fig. 23 Raportul dintre terapia etiopatogenică și cea simptomatică în evoluția bolii
Alzheimer 129
11.4. Remedii antipsihotice
Cauzele psihozei pot fi diferite, inclusiv și patologiile somatice grave (insuficiență hepatică,
renală, pneumonie subtotală bilaterală, etc.)
Tabelul 54
Remedii antipsihotice
Chlorpromazine Risperidone,
Levomepromazine, Olanzapine,
Udriștoiu T., Marinescu Dr. Ghiduri de terapie farmacologică în tulburările psihiatrice majore. Ed. Medicală
129
Thioridazine, Quetiapine,
Haloperidol, Amisulprid,
Trifluoperazine, Aripiprazol,
Sulpirid ș.a Asenapine ș.a.
Antipsihoticele de Generația I
Sunt asociate cu risc de Sindrom Extrapiramidal:
Distonii acute și tardive,
Akatisie,
Sindrom Neuroleptic malign ș.a.
259
Mesaje cheie
260
Bibliografia
1. Aleman 2003
2. Alonso, 2004Alonso,J. Angermeyer,M.C. Bernert,S. Bruffaerts,R. Brugha,T.S.
Bryson,H. et al. (2004) Prevalence of mental disorders in Europe: results from the
European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project
(Proiectul Prevalența tulburărilor psihice în Europa: rezultatele Studiului European
privind Epidemiologia Tulburărilor Psihice) . Acta Psychiatrica Scandinavica, 109,
21-27
3. American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-V).Washington: APA, 2015.
4. Anatol Nacu, Igor Nastas, Jana Chihai, Lilia Fiodorova, Ina Tcaci, Larisa Boronin.
Gestionarea dependenţelor farmacologice. Chişinău, 2016.
5. and delusions: the psychotic symptom rating scales (PSYRATS). Psychological
Medicine, 29, 879-889.
6. Australasian Psychiatry • Vol 11, No 2 • June 2003 Summary Australian and New
Zealand clinical practice guideline for the treatment of schizophrenia (2003)
7. Bäuml, Josef, et al. Psychoeducation: A Basic Psychotherapeutic Intervention for
Patients With Schizophrenia and Their Families. Schizophrenia Bulletin. 2006 32
(Supplement 1): S1-S9
8. Benzodiazepine Dose Conversions (oral). Available at
http://globalrph.com/benzodiazepine_calc.htm.
9. Benzodiazepine Equivalence Chart. Available at http://www.mental-health-
today.com/rx/benzo.htm.
10. Benzodiazepine Equivalency/Half-Life/Dose Chart. Available at
http://www.bluelight.org/vb/threads/99918-Benzodiazepine-Equivalency-Half-Life-
Dose-Chart.
11. Bostwick, J. M. & Pankratz, V. S. (2000) Affective disorders and suicide risk: a re-
examination. American Journal of Psychiatry, 157, 1925–1932.
12. C Heather Ashton, DM, FRCP. BENZODIAZEPINE EQUIVALENCY TABLE.
Available athttp://www.bcnc.org.uk/equivalence.html.
13. Cannon 2002
14. Cantor-Graae 2005
15. Cassano, P. & Fava, M. (2002) Depression and public health: an overview. Journal of
Psychosomatic Research, 53, 849–857.
261
16. Chestionarul Patru Dimensional al Simptomelor (4DSQ). NICE Quality Standard
Anxiety disorders, 2014; NICE clinical guideline 123. Common mental health
disorders, 2011; NICE clinical guideline 26. Post-traumatic stress disorder, 2005;
NICE clinical guideline 31. Obsessive-compulsive disorder and tulburare de corp
dismorfic, 2005. NICE clinical guideline 113. Generalised anxiety disorder and panic
disorder (with and without agoraphobia) in adults. 2011; NICE clinical guideline 159.
Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment, 2013.
17. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998
18. Consumul şi traficul ilicit de droguri în Republica Moldova în anul 2014, raport
annual. Observatorul Naţional pentru Droguri. Chişinău, 2015.
19. Consumul şi traficul illicit de droguri în Republica Moldova în anul 2014, raport
anual. Observatorul Naţional pentru Droguri. Chişinău, 2015.
20. Crespigny, C., Talmet, J, Modystack, K., Cusack, L. & Watkinson, J. 2003,Alcohol,
Tobacco and Other Drugs Guidelines for Nurses and Midwives: Clinical Guidelines,
Flinders University and Drug and Alcohol Services Council (DASC), Adelaide.
21. Criteriile de diagnostic în dependenţa de opiacee. Protocol clinic naţional PCN – 225:
Tratamentul farmacologic cu metadonă al dependenţ ei de opiacee
22. D Pendleton et al, The Consultation: an Approach to Learning and Teaching, 1984
23. David 1997
24. Developmental Disabilities Research Review, 2009 May et all
25. Elkashef, A.M. etal. 2008. Bupropion for the treatment of methamphetamine
dependence.Neuropsychopharmacology 33: 1162–1170.
26. Evaluarea consumului produselor/substanţelor stupefiante sau medicamente cu efecte
similare acestora și a dependenței .Protocol clinic naţ ional PCN – 225: Tratamentul
farmacologic cu metadonă al dependenţ ei de opiacee
27. Evans DL, Charney DS, Golden RN, Gorman JM, Krishnan KRR, Nemeroff CB.
Mood disorders in the medically ill: scientific review and recommendations.
Biological psychiatry. 2005;58:175-89.
28. Evidențe Institutul TRIMBOS de Sănătate Mintală și Adicții, Utrecht, Olanda.
29. Evidențele oferite de către institutul TRIMBOS de Sănătate Mintală și Adicții din
Olanda.
30. Ferrari, 2013Ferrari, A. J., Charlson, F. J., Norman, R. E., Patten, S. B., Freedman, G.,
Murray, C. J. L., … Whiteford, H. A. (2013). Burden of depressive disorders by
country, sex, age, and year: findings from the global burden of disease study 2010
(Povara tulburărilor depresive pe țară, gen, vîrstă și an: concluziile Studiului global
262
2010 privind povara bolilor) . PLoS Medicine, 10(11),
e1001547.doi:10.1371/journal.pmed.1001547
31. Ferrey C., Le Goves G. Psychopathologie du sujet âge. Masson, Paris, 1989. Thevenet
A., “Le quatrieme âge, P.U.F. Que sais-je?”, Paris, 1989
32. Garin et al, PLOS/ONE 2014
33. Gavril Cornuţiu. Breviar de psihiatrie. Editura Universităţii din Oradea, România,
2008.
34. GHID DE FARMACOTERAPIE ÎN TULBURAREA BIPOLARĂ
35. Ghid de farmacoterapie în tulburarea depresivă, România, 2010
36. Ghidul Medicilor Generalişti Olandezi
37. Ghiduri de terapie Farmacologică în tulburările psihiatrice majore. Sub redacţia
Udriştoiu T., Marinescu D. Editura Medicală Universitară Craiova, 2014, p. 159-211
38. Ghiduri de terapie Farmacologică în tulburările psihiatrice majore. Sub redacţia
Udriştoiu T., Marinescu D. Editura Medicală Universitară Craiova, 2014, p. 159-211.
39. Gin S Mahli et al., Aust N Z J Psychiatry, 2015; 49:1087-1206
40. Gin S Mahli et al., Aust N Z J Psychiatry, 2015; 49:1087-1206
41. Gottesman II: Schizophrenia Genesis. The Origin of Madness. New York: WH
Freeman; 1991., B Murphy 1999
42. Graaf,R.de, Have,M.ten, Gool,C.van, Dorsselaer,S.van. (2011) Prevalence of mental
disorders and trends from 1996 to 2009. Results from the Netherlands Mental Health
Survey and Incidence Study-2 (Prevalența tulburărilor psihice și tendințe din 1996
pînă în 2009. Rezultatele Studiului asupra Sănătății Mintale din Țările de Jos și ale
Studiului privind Incidența -2)Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 47, 203-213
43. Grant şi colab, 2006.
44. Haddock, G., McCarron, J., Tarrier, N., & Faragher, E.B. (1999). Scale to measure
dimensions of hallucinations
45. Hanin, Iu.L., Kratkoie rucovodstvo po primeneniu şcalâ reactivnoi i licinostnoi
trevojnosti Ch. Spielbergera. Leningrad; LNIIFK, 1976.
46. Henquet 2005
47. Hogarty, GE, Anderson, CM, Reiss, D, et al. Family psychoeducation, social skills
training and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia: II.
Two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment. Arch Gen
Psychiatry 1991; 48:340–347.
48. ICD-10 / CIM – 10 Clasificarea tulburărilor mintale și de comportament
(Simptomatologie și diagnostic clinic). București, Ed. ALL, 1998, 419 p.)
263
49. Kahan, M. & Marsh, D. 2000, ‘Intoxication, Overdose and Withdrawal’ in Brand, B.
(ed.), Management of Alcohol, Tobacco and Other Drug Problems, Centre for
Addiction and Mental Health, Toronto.
50. Kaplan & Sadock Manual de buzunar de psihiatrie clinică (ediția a treia revizuită).
Traducere din engleză. București, ed. Medicală, ediția a 3-a, 2009, 558 p.
51. Kaplan & Sadock Manual de buzunar de psihiatrie clinică (ediţia a treia revizuită).
Traducere din engleză. Bucureşti, ed. Medicală, 2009
52. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry.
10th Edition, 2007
53. Kessler RC, Angermeyer M, Anthony JC, R DG, Demyttenaere K, Gasquet I, G DG,
Gluzman S, Gureje O, Haro JM, et al: Lifetime prevalence and age of onset
distributions of mental disorders in the World Health Organization’s World Mental
Health Survey Initiative. World Psychiatry 2007, 6:168-176.
54. Kessler, 2005 Kessler, R. C.,,Berglund, P.,,Demler, O.,,Jin, R.,,Merikangas, K.
R.,,Walters, E. E. (2005) Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-
IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication (Prevalența pe durata
vieții și distribuția tulburărilor DSM-IV conformvîrstei declanșării în Replicarea
Studiului Național privind comorbiditatea) . Arch Gen Psychiatry 62 (6), 593 - 602
55. King M, Semlyen J, Tai SS, Killaspy H, Osborn D, Popelyuk D, et al. A systematic
review of mental disorder, suicide, and deliberate self harm in lesbian, gay and
bisexual people. BMC Psychiatry 2008;8:70.
56. Klein, D., Riso, L., Donaldsen, S., Schwartz, J., Anderson, R., Quimette, P. et al.
(1995). Family study of early on-set dysthymia, mood & personality disorders in
relatives of outpatients with dysthymia & episodic major depression & normal
controls. Archives of General Psychiatry, 52(6), 487-496.
57. Knowles et al, BMC Family Practice 2015
58. Kurtz SM, Silverman JD, Draper J (1998) Teaching and Learning Communication
Skills in Medicine. Radcliffe Medical Press (Oxford)
59. Kurtz SM, Silverman JD, Draper J (1998) Teaching and Learning Communication -
Skills in Medicine. Radcliffe Medical Press (Oxford)
60. Langan et al, BJPsych 2013
61. Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998
62. Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998
63. Larousse. Dicționar de Psihiatrie, sub direcția lui Jaques Postel, 1998
264
64. Latt, N., White, J., McLean, S., Lenton, S., Young, R. & Saunders, J. 2002, ‘Central
Nervous System Stimulants’, in Hulse, G., White, J. & Cape, G. (eds.) 2002,
Management of Alcohol and Drug Problems, ch. 8, Oxford University Press, South
Melbourne, pp. 124–140.
65. Luppino FS, De Wit LM, Bouvy PF, Stijnen T, Cuijpers P, Penninx BW, et al.
Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of
longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010;67:220-9.
66. Manual de diagnostic și clasificare statitică a tulburărilor mintale. Asociația Psihiatrică
Americană, Ediția a 5-ea DSM V TM, București, Editursa Medicală Callisto, 2016,
947 p.
67. Manual de diagnostic și statistică medicală – DSM-V A.P.A. – Asociația Psihiatrilor
liberi din România, București, 2016
68. Marea Britanie (Ghidul NICE privind depresia; ediția 2010, 2013)
69. Martell, Christopher R.; Addis, Michael E.; Jacobson, Neil S; New York, NY, US: W
W Norton & Co Depression in context: Strategies for guided action.(2001)
70. McLean CP, Asnaani A, Litz BT, Hofmann SG: Gender differences inanxiety
disorders: prevalence, course of illness, comorbidity and burdenof illness. J Psychiatr
Res 2011, 45:1027-1035.
71. Mercer et al, BMJ 2012 (Editorial)
72. Middeldorp CM, Cath DC, Beem AL, Willemsen G, Boomsma DI. Life events,
anxious depression and personality: a prospective and genetic study. Psychol Med
2008;38:1557-65.
73. Middeldorp CM, Cath DC, Beem AL, Willemsen G, Boomsma DI. Life events,
anxious depression and personality: a prospective and genetic study. Psychol Med
2008;38:1557-65.
74. Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E., et al. (2007) Depression, chronic diseases,
anddecrements in health: results from the World Health Surveys (Depresie, boli
cronice și deteriorarea sănătății: rezultatele Studiilor modniale referitoare la sănătate).
Lancet, 370, 851–858.
75. Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E., et al. (2007) Depression, chronic diseases, and
decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet, 370, 851–858.
76. New psychoactive substances in Europe. An update from the EU Early Warning
System EMCDDA, Lisbon, March 2015.
http://www.emcdda.europa.eu/publications/2015/new-psychoactive-substances
265
77. New psychoactive substances in Europe. An update from the EU Early Warning
System EMCDDA, Lisbon, March 2015.
http://www.emcdda.europa.eu/publications/2015/new-psychoactive-substances
78. Newton T. Roache J. De La Garza R. et al. Bupropion reduces mathamphetamine-
induced subjective effects and cue-induced craving. Neuropsychopharmacology
31:1537-1544, 2006.
79. NICE 2010 și protocolul Românesc
80. NICE Quality Standard Anxiety disorders, 2014; NICE clinical guideline 123.
Common mental health disorders, 2011; NICE clinical guideline 26. Post-traumatic
stress disorder, 2005; NICE clinical guideline 31. Obsessive-compulsive disorder and
tulburare de corp dismorfic, 2005. NICE clinical guideline 113. Generalised anxiety
disorder and panic disorder (with and without agoraphobia) in adults. 2011; NICE
clinical guideline 159. Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment,
2013.
81. O’ Dowd J Clin Psychiatry 2014
82. Opioid overdose: preventing and reducing opioid mortality.Discussionpaper
WHO/UNODC 2013. United Nations, 2013.
83. Paterniti S1, Dufouil C, Alpérovitch A. Long-term benzodiazepine use and cognitive
decline in the elderly: the Epidemiology of Vascular Aging Study. J Clin
Psychopharmacol.2002 Jun;22(3):285-93.
84. Payne, et al. CMAJ 2013
85. Predescu V. Psihiatrie, Vol.I și II.. Bucureşti: ed. Medicală, 1998.
86. Prochaska, J.U. & Di Clemente, "The Transtheoretical Approach: Crossing Traditional
Boundaries of Therapy" , Homewood, Illinois.Schofield, 1991
87. Protocol clinic national „Tulburările de Anxietate”.
88. Protocolul Românesc, NICE și protocolul Olandez
89. Protocolul Românesc, NICE și protocolul Olandez
90. PSIHIATRIE .Ediția a 2-a revizuitã. Editat de Asociația Psihiatrilor Liberi din
România, București, 2004
91. Radu Vrasti: Masurarea Sanatatii Mentale. carte informat electronic, postat 2008
92. Ramachandani, P. & Stein, A. (2003) The impact of parental psychiatric disorder on
children. British Medical Journal, 327, 242–243.
93. Rees S, Silove D, Chey T, Ivancic L, Steel Z, Creamer M, et al. Lifetime prevalence of
gender-based violence in women and the relationship with mental disorders and
psychosocial function. JAMA 2011;306:513-21. Rees S, Silove D, Chey T, Ivancic L,
266
Steel Z, Creamer M, et al. Lifetime prevalence of gender-based violence in women
and the relationship with mental disorders and psychosocial function. JAMA
2011;306:513-21.
94. Roberts et al, Health Promotion and Chronic Disease in Canada, 2015
95. Robinson şi colab., 1994; Weissman şi colab., 1994
96. Sadock, Benjamin J.; Sadock, Virginia A.; Ruiz, Pedro; Kaplan & Sadock's
Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition, 2009 Lippincott Williams &
Wilkins si sistemul Uptodate din 2013
97. Sartorius, N. (2001) The economic and social burden of depression. Journal of
Clinical Psychiatry, 62 (Suppl. 15), 8–11.
98. Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for Communicating with
Patients.Radcliffe Medical Press (Oxford)
99. Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for Communicating with Patients.
Radcliffe Medical Press (Oxford)
100. Simone v d Lindt, Danielle Volker (red.) Eindtekst voor de Zorgstandaard
Depressie versie 5.0 [ Final version of Care Standard Depression, 5.0) Trimbos
Instituut, Utrecht 2011
101. Simone v d Lindt, Danielle Volker (red.) Eindtekst voor de Zorgstandaard
Depressie versie 5.0 [ Final version of Care Standard Depression, 5.0) Trimbos
Instituut, Utrecht 2011
102. Spijker, 2002Spijker,J., Graaf,R.de, Bijl,R.V., Beekman,A.T.F., Ormel,J.,
Nolen,W.A. (2002) Duration of major depressive episodes in the general population:
results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (Durata
episoadelor depresive majore la populația generală: rezultatele Studiului privind
Sănătatea Mintală în Țările de Jos și ale Studiului privind Incidența). British Journal of
Psychiatry (Revista Britanică de Psihiatrie), 181, 208 - 213
103. Tariot et al., (2004); Marinescu D., (2014)
104. Terluin, B., van Marwijk, H. W., Ader, H. J., de Vet, H. C., Penninx, B. W.,
Hermens, M. L., Stalman, W. A. (2006). The Four-Dimensional Symptom
Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report
questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC
Psychiatry, 6, 34. An English and Rumanian version of the questionnaire is available
through: http://www.emgo.nl/quality-of-our-research/research-tools/4dsq
105. The NICE Guideline on the treatment and management of depression in adults,
The British Psychological Society& The Royal College of Psychiatrists, 2010, pag.17
267
106. Tylee A, Vieta E and Young A. The 10-minute consultation: depression.
London: Cedilla Publishing Ltd
107. Tylee A, Vieta E and Young A. The 10-minute consultation: depression.
London: Cedilla Publishing Ltd
108. U.S. Department of Health & Human Services, National Institutes of Health,
NIAAA, Alcohol Alert, Screening for Alcohol Use and Alcohol-Related Problems,
April 2005, Number 65.
109. Udriştoiu T., Marinescu D. Protocol de Farmacoterapie în Tulburările
Anxioase, România.
110. Udriștoiu T., Marinescu Dr. Ghiduri de terapie farmacologică în tulburările
psihiatrice majore. Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2014, 246 p.
111. Udriștoiu T., Marinescu Dr. Ghiduri de terapie farmacologică în tulburările
psihiatrice majore. Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2014, 246 p.
112. Udriștoiu T., Marinescu Dr. Ghiduri de terapie farmacologică în tulburările
psihiatrice majore. Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2014, 246 p.
113. UK NICE Guidelines, 2010
114. UK, NICE Guidelines, 2010
115. United Nations Office on Drugs and Crime, World Drug Report 2015 (United
Nations publication, Sales No. E.15.XI.6).;
http://www.unodc.org/documents/wdr2015/World_Drug_Report_2015.pdf
116. Weissman, M., Leaf, P., Bruce, M., Floriol. (1988). The epidemiology of
dysthymia in five communities: rates, risks, comorbidity and treatment. American
Journal of Psychiatry, 145(7), 815-819.
117. Young, R., Saunders, J., Hulse, G., McLean, S., Martin, J. & Robinson, G.
2002, ‘Opioids’, in Hulse, G., White, J. & Cape, G. (eds.) 2002, Management of
Alcohol and Drug Problems, Oxford University Press, South Melbourne, pp. 79–99.
118. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии в
двух томах. Первод с английского Т. Кручинской и Н. Полищук. Киев, Изд-во
Сфера, 1997, ( т. 1, c. 147
119. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии в
двух томах. Первод с английского Т. Кручинской и Н. Полищук. Киев, Изд-во
Сфера, 1997, ( т. 1, c. 147)
120. Психиатрия. Под ред. Р. Шейдера. Перевод с английского М.В.
Пащенкова, Д.Ю. Вельтищева. Москва, Практика, 1998, 485 с.
268
121. Психосоматика и психотерапия : справочник. Перевод Арндт, Натали
Клинген ; пер. c нем.; под ред.акад.РАМН А.Б. Смулевича, проф. Э.Б.
Дубницкой, проф. А.Ш. Тхостова. – M.:MEДпресс-информ, 2014. – 368 c. ISBN
978-5-00030-152-4.
122. Яничак Филипп Дж., Дэвис Джон М., Прескорн Шелдон Х., Айд Фрэнк
Дж. Мл. Принципы и практика психофармакотерапии. Киев Ника-Центр 1999.
728 с.
123. http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en
124. http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/V
125. http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=312970
126. http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_239505_RO_TDAT15001
RON.pdf
127. http://www.ms.gov.md/?q=legislatie&field_legtip_tid=11
128. http://www.ms.gov.md/sites/default/files/2015magenta_consulting._anti-
alcool._final._ro_0.pdf
129. http://www.who.int/mental_health/policy/services/2_Optimal%20Mix%20of%
20Services_Infosheet.pdf
130. http://www.who.int/mental_health/policy/services/3_context_WEB_07.pdf
131. http://www.who.int/mental_health/policy/services/3_context_WEB_07.pdf,
pag. 23
132. http://www.who.int/mental_health/policy/services/4_organisation%20services_
WEB_07.pdf, pag. 12
133. https://ro.wikipedia.org/wiki/Inteligență
269