result.

txt
Cuprins

Fata .................................................
..................................................
..................................................
.................................................. .........
Acoperi .................................................
..................................................
..................................................
..................................................
Materia frontala
.................................................
..................................................
..................................................
.......................................

1 - Tulburari de nutritie
..................................................
..................................................
.................................................. .............
Capitolul 1. Nutritia: Consideratii generale
.............................................
..................................................
........................
Capitolul 2. Subnutritia
..................................................
..................................................
.................................................. ...........
Capitolul 3. Suport nutritional
................................................
..................................................
.................................................. ..
Capitolul 4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate
..........................................
.................................................. .......
Capitolul 5. Deficienta minerala si toxicitate
...........................................

Page 1
 result.txt
..................................................
.................................
Capitolul 6. Obezitatea si sindromul metabolic
..........................................
..................................................
...................
2 - Tulburari gastrointestinale
.................................................
..................................................
..............................................
Capitolul 7. Abordarea pacientului cu plangeri gastrointestinale
superioare .......................................
........................................
Capitolul 8. Abordarea pacientului cu plangeri gastrointestinale
inferioare .......................................
........................................
Capitolul 9. Proceduri GI diagnostice si terapeutice
.............................................
.................................................. ........
Capitolul 10. Sangerare gastrointestinala
.............................................
..................................................
.................................................. ...........
Capitolul 11. Abdomen acut si gastroenterologie chirurgicala
..........................................
...............................................
Capitolul 12. Tulburari esofagiene si de deglutitie
.............................................
.................................................. .............
Capitolul 13. Gastrita si boala ulceroasa peptica
..................................
..................................................
......................
Capitolul 14. Bezoari si corpuri straine
..................................................
..................................................
.................................

Page 2
 result.txt
Capitolul 15. Pancreatita
..................................................
..................................................
.................................................. ..........
Capitolul 16. Gastroenterita
..............................................
..................................................
.................................................. ....
Capitolul 17. Sindroame de malabsorbtie
.............................................
..................................................
...............................
Capitolul 18. Sindromul intestinului iritabil
............................................
..................................................
.................................
Capitolul 19. Boala inflamatorie intestinala
.............................................
..................................................
...........................
Capitolul 20. Boala diverticulara
.............................................
..................................................
.............................................
Capitolul 21. Tulburari anorectale
.............................................
..................................................
.............................................
Capitolul 22. Tumorile tractului GI
................................................
..................................................
..........................................
3 - Tulburari hepatice si biliare
................................................
..................................................
..............................................
Capitolul 23. Abordarea pacientului cu boala hepatica

Page 3
 result.txt
........................................
.................................................. .
Capitolul 24. Testarea afectiunilor hepatice si biliare
..........................................
.................................................. ...........
Capitolul 25. Droguri si ficat
..................................................
..................................................
.................................................. .
Capitolul 26. Boala hepatica alcoolica
................................................
..................................................
......................................
Capitolul 27. Fibroza si ciroza
.............................................
..................................................
..............................................
Capitolul 28. Hepatita
..................................................
..................................................
..................................................
................
Capitolul 29. Tulburari vasculare ale ficatului
..........................................
..................................................
.........................
Capitolul 30. Mase hepatice si granuloame
.............................................
..................................................
.............................
Capitolul 31. Tulburari ale vezicii biliare si ale cailor biliare
..................................
..................................................
...................
4 - Tulburari musculo-scheletice si ale tesutului conjunctiv
..................................................
..............................................

Page 4
 result.txt
Capitolul 32. Abordarea pacientului cu boala articulara
........................................
.................................................. ..
Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune
................................................
..................................................
................
Capitolul 34. Vasculita
..................................................
..................................................
..................................................
...............
Capitolul 35. Tulburari articulare
.............................................
..................................................
.................................................. ....
Capitolul 36. Artride induse de cristale
..........................................
..................................................
.................................
Capitolul 37. Osteoporoza
..............................................
..................................................
.................................................. .......
Capitolul 38. Boala osoasa a lui Paget
..................................
..................................................
.....................................
Capitolul 39. Osteonecroza
..............................................
..................................................
.................................................. .....
Capitolul 40. Infectii ale articulatiilor si oaselor
..........................................
..................................................
...............................
Capitolul 41. Tulburari de bursa, muschi si tendoane

Page 5
 result.txt
..........................................
.................................................. ..............
Capitolul 42. Dureri de gat si spate
.............................................
..................................................
..................................................
Capitolul 43. Tulburari ale mainii
.............................................
..................................................
.................................................. ...

1
1
2
53
53
59
69
76
99
108
120
120
132
143
150
158
172
183
196
199
206
213
225
229
241
246

Page 6
 result.txt
254
275
275
294
305
308
314
322
333
341
348
362
362
373
391
416
435
443
448
451
455
463
470
481

Capitolul 44. Tulburari ale piciorului si gleznei

.............................................
..................................................
........................................
Capitolul 45. Tumorile oaselor si articulatiilor
..........................................
..................................................
...................................
5 - Afectiuni ale urechilor, nasului, gatului si dentare
........................................
..................................................
........................

Page 7
 result.txt
Capitolul 46. Abordarea pacientului cu probleme ale urechii
........................................
.................................................. .
Capitolul 47. Pierderea auzului
.............................................
..................................................
.................................................. ........
Capitolul 48. Tulburari ale urechii interne
.............................................
..................................................
..............................................
Capitolul 49. Tulburari ale urechii medii si ale membranei
timpanice ..................................
...............................................
Capitolul 50. Tulburari ale urechii externe
.............................................
..................................................
.......................................
Capitolul 51. Abordarea pacientului cu simptome nazale si
faringiene ......................................
.................
Capitolul 52. Tulburari bucale si faringiene
..................................................
..................................................
............................
Capitolul 53. Tulburari ale nasului si sinusurilor paranazale
..................................
..................................................
.................
Capitolul 54. Tulburari laringiene
.............................................
..................................................
.............................................
Capitolul 55. Tumorile capului si gatului
..........................................
..................................................
................................

Page 8
 result.txt
Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale
..........................................
.................................................. ............
Capitolul 57. Tulburari dentare comune
.............................................
..................................................
...............................
Capitolul 58. Urgente dentare
.............................................
..................................................
.................................................
Capitolul 59. Tulburari temporomandibulare
.............................................
..................................................
.......................
6 - Tulburari oculare
..................................................
..................................................
..................................................
..........................
Capitolul 60. Abordarea pacientului oftalmologic
..........................................
.................................................. ......
Capitolul 61. Eroare de refractie
.............................................
..................................................
.................................................. ..
Capitolul 62. Tulburari pleoapelor si lacrimale
...........................................
..................................................
.............................
Capitolul 63. Tulburari conjunctivale si sclerale
..................................................
..................................................
....................
Capitolul 64. Tulburari corneene
.............................................

Page 9
 result.txt
..................................................
................................................
Capitolul 65. Glaucom
..............................................
..................................................
.................................................. .............
Capitolul 66. Cataracta
..................................................
..................................................
..................................................
.................
Capitolul 67. Uveita
..............................................
..................................................
..................................................
....................
Capitolul 68. Tulburari ale retinei
.............................................
..................................................
..................................................
Capitolul 69. Tulburari ale nervului optic
............................................
..................................................
........................................
Capitolul 70. Boli orbitale
.............................................
..................................................
.................................................. .
7 - Tulburari dermatologice
..................................................
..................................................
.................................................. ..
Capitolul 71. Abordarea pacientului dermatologic
.............................................
.................................................. ...........
Capitolul 72. Principiile terapiei dermatologice topice
.............................................

Page 10
 result.txt
..................................................
Capitolul 73. Acnee si tulburari asociate
...........................................
..................................................
.................................
Capitolul 74. Boli buloase
................................................
..................................................
..................................................
Capitolul 75. Tulburari de cornificare
.............................................
..................................................
......................................
Capitolul 76. Dermatita
..............................................
..................................................
.................................................. .............
Capitolul 77. Reactii la lumina soarelui
.............................................
..................................................
..........................................
Capitolul 78. Psoriazis si boli de scalare
..................................................
..................................................
...........................
Capitolul 79. Hipersensibilitate si tulburari inflamatorii
..................................................
..................................................
Capitolul 80. Tulburari de transpiratie
.............................................
..................................................
.............................................
Capitolul 81. Infectii bacteriene ale pielii
.............................................
..................................................
.....................................
Capitolul 82. Infectii fungice ale pielii

Page 11
 result.txt
.............................................
..................................................
........................................
Capitolul 83. Infectii cutanate parazitare
.............................................
..................................................
.....................................
Capitolul 84. Boli virale de piele
.............................................
..................................................
..............................................
Capitolul 85. Tulburari de pigmentare
................................................
..................................................
.....................................
Capitolul 86. Tulburari ale parului
.............................................
..................................................
.................................................. ......
Capitolul 87. Tulburari ale unghiilor
.............................................
..................................................
.................................................. ......
Capitolul 88. Ulcere de presiune
.............................................
..................................................
.................................................. ..
Capitolul 89. Tumori benigne
.............................................
..................................................
.................................................. ....
Capitolul 90. Cancerele de piele
.............................................
..................................................
...............................................
8 - Tulburari endocrine si metabolice
.............................................

Page 12
 result.txt
..................................................
...............................
Capitolul 91. Principiile endocrinologiei
............................................
..................................................
.............................
Capitolul 92. Tulburari hipofizare
.............................................
..................................................
...............................................
Capitolul 93. Tulburari tiroidiene
.............................................
..................................................
.................................................
491
502
510
510
523
535
542
550
554
567
578
584
590
600
619
629
635
641
641
669
674
680
690

Page 13
 result.txt
703
710
713
719
731
737
742
742
755
760
766
771
775
786
791
799
808
811
822
831
836
841
846
855
861
867
874
882
882
887
901

Capitolul 94. Tulburari suprarenale

.............................................
..................................................
.................................................
Capitolul 95. Sindroame de deficienta poliglandulara

Page 14
 result.txt
...............................................
.................................................. ..........
Capitolul 96. Porfirii
..................................................
..................................................
.................................................. ............
Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor
...........................................
..................................................
........................
Capitolul 98. Reglarea acido-bazica si tulburari
..........................................
..................................................
...................
Capitolul 99. Diabet zaharat si tulburari ale metabolismului
carbohidratilor ........................................
................
Capitolul 100. Tulburari lipidice
.............................................
..................................................
.................................................
Capitolul 101. Amiloidoza
..............................................
..................................................
.................................................. ....
Capitolul 102. Tumori carcinoide
.............................................
..................................................
.................................................
Capitolul 103. Sindroame neoplazice endocrine multiple
..................................................
..............................................
9 - Hematologie si oncologie
.............................................
..................................................
................................................
Capitolul 104. Abordarea pacientului cu anemie

Page 15
 result.txt
..........................................
.................................................. .......
Capitolul 105. Anemii cauzate de eritropoieza deficitara
..........................................
.........................................
Capitolul 106. Anemii cauzate de hemoliza
..................................................
.................................................. ..............
Capitolul 107. Neutropenie si limfocitopenie
............................................
.................................................. .............
Capitolul 108. Trombocitopenia si disfunctia trombocitara
..................................................
..............................................
Capitolul 109. Hemostaza
..............................................
..................................................
.................................................. ....
Capitolul 110. Tulburari trombotice
.............................................
..................................................
...................................
Capitolul 111. Tulburari de coagulare
.............................................
..................................................
...................................
Capitolul 112. Sangerari din cauza vaselor de sange anormale
..................................
..................................................
Capitolul 113. Tulburari ale splinei
.............................................
..................................................
.............................................
Capitolul 114. Tulburari eozinofile
................................................
..................................................
.................................

Page 16
 result.txt
Capitolul 115. Sindroame histiocitare
.............................................
..................................................
.................................
Capitolul 116. Tulburari mieloproliferative
.............................................
..................................................
......................
Capitolul 117. Leucemii
..................................................
..................................................
.................................................. .......
Capitolul 118. Limfoame
..............................................
..................................................
.................................................. ....
Capitolul 119. Tulburari ale celulelor plasmatice
.............................................
..................................................
...................................
Capitolul 120. Supraincarcare cu fier
.............................................
..................................................
.................................................. ..
Capitolul 121. Medicina transfuziei
.............................................
..................................................
...................................
Capitolul 122. Privire de ansamblu asupra cancerului
.............................................
..................................................
........................................
Capitolul 123. Imunologie tumorala
.............................................
..................................................
........................................
Capitolul 124. Principiile terapiei cancerului

Page 17
 result.txt
..................................................
..................................................
......................
10 - Imunologie; Tulburari alergice
.............................................................
..................................................
.........................
Capitolul 125. Biologia sistemului imunitar
................................................
..................................................
...................
Capitolul 126. Tulburari de imunodeficienta
.............................................
..................................................
.....................
Capitolul 127. Tulburari alergice si alte tulburari de
hipersensibilitate .............................................
.............................................
Capitolul 128. Transplantul
..................................................
..................................................
...............................................
11 - Boli infectioase
..................................................
..................................................
.................................................. ......
Capitolul 129. Biologia bolilor infectioase
..................................................
..................................................
......................
Capitolul 130. Diagnosticul de laborator al bolilor infectioase
.............................................
.............................................
Capitolul 131. Imunizarea
..............................................
..................................................
.................................................. .

Page 18
 result.txt
Capitolul 132. Bacterii si medicamente antibacteriene
...........................................
..................................................
....................
Capitolul 133. Coci gram-pozitivi
................................................
..................................................
.......................................
Capitolul 134. Bacili Gram-Pozitivi
...........................................
..................................................
......................................
Capitolul 135. Bacili Gram-negativi
...........................................
..................................................
...................................
Capitolul 136. Spirochetele
..............................................
..................................................
.................................................. ....
Capitolul 137. Neisseriaceae
..............................................
..................................................
.................................................
Capitolul 138. Chlamydia & Mycoplasma
.......................................................
..................................................
........................
Capitolul 139. Rickettsiae si organisme inrudite
..................................................
.................................................. .............
Capitolul 140. Bacteriile anaerobe
.............................................
..................................................
.........................................
Capitolul 141. Micobacterii
..................................................

Page 19
 result.txt
..................................................
.................................................. .
Capitolul 142. Ciuperci
..............................................
..................................................
..................................................
.................
Capitolul 143. Abordarea infectiilor parazitare
.............................................
..................................................
................
Capitolul 144. Nematode (viermi rotunzi)
...........................................
..................................................
..........................

921
936
939
949
987
1001
1024
1034
1037
1040
1046
1046
1050
1061
1078
1086
1097
1104
1107
1113
1116

Page 20
 result.txt
1120
1126
1131
1141
1154
1164
1172
1177
1186
1198
1204
1215
1215
1227
1243
1263
1281
1281
1300
1306
1313
1353
1366
1376
1405
1413
1419
1421
1431
1450
1470
1493
1496

Capitolul 145. Trematode (Flukes)

.............................................
..................................................

Page 21
 result.txt
.......................................
Capitolul 146. Cestode (Tenie)
...........................................
..................................................
.................................
Capitolul 147. Protozoare intestinale
.............................................
..................................................
.........................................
Capitolul 148. Protozoare extraintestinale
................................................
..................................................
.............................
Capitolul 149. Virusi
..............................................
..................................................
.................................................. .............
Capitolul 150. Virusii respiratori
.............................................
..................................................
.......................................
Capitolul 151. Herpesvirusuri
..................................................
..................................................
.................................................
Capitolul 152. Enterovirusuri
..................................................
..................................................
..................................................
Capitolul 153. Arboviridae, Arenaviridae & Filoviridae
.............................................
.................................................. ...
Capitolul 154. Virusul imunodeficientei umane
.............................................
..................................................
...............
Capitolul 155. Alti virusi

Page 22
 result.txt
.............................................
..................................................
.................................................. .
Capitolul 156. Boli cu transmitere sexuala
.............................................
..................................................
.................
12 - Tulburari psihice
.............................................................
..................................................
.................................................. ..
Capitolul 157. Abordarea pacientului cu simptome psihice
........................................
...................................
Capitolul 158. Tulburari de anxietate
................................................
..................................................
.................................................
Capitolul 159. Tulburari disociative
.............................................
..................................................
.................................
Capitolul 160. Consumul si dependenta de droguri
.............................................
..................................................
.............................
Capitolul 161. Tulburari de alimentatie
.............................................
..................................................
.............................................
Capitolul 162. Tulburari de dispozitie
.............................................
..................................................
...............................................
Capitolul 163. Tulburari de personalitate
.............................................
..................................................

Page 23
 result.txt
...................................
Capitolul 164. Schizofrenie si tulburari asociate
..................................................
.................................................. .........
Capitolul 165. Sexualitatea si tulburarile sexuale
...........................................
..................................................
.....................
Capitolul 166. Tulburari somatoforme si factice
..................................................
.................................................. .........
Capitolul 167. Comportamentul suicidar
.............................................
..................................................
.................................................
13 - Tulburari neurologice
.................................................
..................................................
.................................................. ..
Capitolul 168. Abordarea pacientului neurologic
.............................................
.................................................. ...........
Capitolul 169. Neurotransmisia
..............................................
..................................................
........................................
Capitolul 170. Sistemul nervos autonom
............................................
..................................................
.......................
Capitolul 171. Durerea
..............................................
..................................................
..................................................
...................
Capitolul 172. Functia si disfunctia lobilor cerebrali
........................................

Page 24
 result.txt
.........................................
Capitolul 173. Accident vascular cerebral
..............................................
..................................................
..................................................
...............
Capitolul 174. Coma si tulburari de constiinta
..................................................
.................................................. .............
Capitolul 175. Delirium si dementa
.............................................
..................................................
.....................................
Capitolul 176. Tulburari convulsive
.............................................
..................................................
.................................................
Capitolul 177. Tulburari de somn si veghe
...........................................
..................................................
................
Capitolul 178. Dureri de cap
.............................................
..................................................
.................................................. ........
Capitolul 179. Infectii ale creierului
.............................................
..................................................
...............................................
Capitolul 180. Meningita
..............................................
..................................................
.................................................. ........
Capitolul 181. Tulburari neuro-oftalmologice si ale nervilor
cranieni ........................................
................................
Capitolul 182. Anomalii ale jonctiunii craniocervicale

Page 25
 result.txt
............................................
.................................................. ...
Capitolul 183. Tulburari ale miscarii si cerebelului
..................................................
.................................................. ...........
Capitolul 184. Tulburari demielinizante
.............................................
..................................................
.............................
Capitolul 185. Tulburari ale sistemului nervos periferic si al
unitatii motorii ........................................
.............................
Capitolul 186. Tulburari ale maduvei spinarii
...............................................
..................................................
...................................
Capitolul 187. Tumori intracraniene si spinale
...........................................
..................................................
.......................
14 - Tulburari pulmonare
..................................................
..................................................
.................................................. ..
Capitolul 188. Abordarea pacientului cu simptome pulmonare
.............................................
............................
Capitolul 189. Teste ale functiei pulmonare
...........................................
..................................................
.......................
Capitolul 190. Proceduri pulmonare diagnostice si terapeutice
..........................................
................................
Capitolul 191. Astmul
..................................................
..................................................

Page 26
 result.txt
.................................................. .............
Capitolul 192. Boala pulmonara obstructiva cronica
.............................................
.................................................
Capitolul 193. Apneea in somn
.............................................
..................................................
.................................................. ...
Capitolul 194. Embolie pulmonara
................................................
..................................................
...................................
Capitolul 195. Bronsita acuta
.............................................
..................................................
..............................................

1513
1520
1527
1536
1555
1559
1571
1584
1590
1601
1615
1627
1647
1647
1656
1665
1672
1706
1712
1726

Page 27
 result.txt
1730
1740
1748
1755
1759
1759
1779
1783
1790
1803
1812
1825
1836
1857
1867
1880
1891
1902
1913
1923
1926
1943
1949
1973
1983
1994
1994
2016
2024
2035
2048
2063
2070
2079

Capitolul 196. Pneumonie

..............................................

Page 28
 result.txt
..................................................
.................................................. .....
Capitolul 197. Abcesul pulmonar
.............................................
..................................................
.................................................. .
Capitolul 198. Bronsiectazie
..............................................
..................................................
................................................
Capitolul 199. Boli pulmonare interstitiale
............................................
..................................................
.............................
Capitolul 200. Sarcoidoza
..............................................
..................................................
.................................................. .....
Capitolul 201. Boli pulmonare de mediu
............................................
.................................................. .......
Capitolul 202. Hipertensiunea pulmonara
.............................................
..................................................
.............................
Capitolul 203. Hemoragia alveolara difuza si sindroamele
pulmonare-renale ............................. .........
Capitolul 204. Tulburari mediastinale si pleurale
.............................................
..................................................
.................
Capitolul 205. Tumorile plamanilor
................................................
..................................................
.......................................
15 - Tulburari cardiovasculare
..................................................

Page 29
 result.txt
..................................................
.........................................
Capitolul 206. Abordarea pacientului cardiac
..........................................
..................................................
.................
Capitolul 207. Teste si proceduri cardiovasculare
..................................................
.................................................. .........
Capitolul 208. Hipertensiunea arteriala
.............................................
..................................................
...................................
Capitolul 209. Arterioscleroza
..............................................
..................................................
...............................................
Capitolul 210. Boala coronariana
...............................................
..................................................
.............................
Capitolul 211. Insuficienta cardiaca
.............................................
..................................................
.................................................. ...
Capitolul 212. Cardiomiopatii
.............................................
..................................................
.........................................
Capitolul 213. Aritmii si tulburari de conducere
.............................................
.................................................. .......
Capitolul 214. Tulburari valvulare
.............................................
..................................................
..........................................
Capitolul 215. Endocardita

Page 30
 result.txt
..............................................
..................................................
.................................................. ...
Capitolul 216. Pericardita
..............................................
..................................................
.................................................. .....
Capitolul 217. Boli ale aortei si ale ramurilor sale
........................................
.................................................. .........
Capitolul 218. Tulburari arteriale periferice
............................................
..................................................
......................
Capitolul 219. Tulburari venoase si limfatice periferice
..........................................
...............................................
Capitolul 220. Sportul si inima
.............................................
..................................................
.................................................
Capitolul 221. Tumori cardiace
.............................................
..................................................
...............................................
16 - Medicina de ingrijiri critice
.............................................
..................................................
..................................................
Capitolul 222. Abordarea pacientului in stare critica
.........................................
.................................................. ...........
Capitolul 223. Stop cardiac
.............................................
..................................................
..................................................
Capitolul 224. Oprire respiratorie

Page 31
 result.txt
.............................................
..................................................
.................................................
Capitolul 225. Insuficienta respiratorie si ventilatie mecanica
.............................................
.........................................
Capitolul 226. Resuscitarea cu soc si fluid
..........................................
..................................................
........................
Capitolul 227. Sepsis si soc septic
.............................................
..................................................
...................................
17 - Tulburari genito-urinale
.............................................................
..................................................
.............................................
Capitolul 228. Abordarea pacientului genito-urinar
.............................................
.................................................. .....
Capitolul 229. Endocrinologia reproducerii masculine
...............................................
.................................................. ...........
Capitolul 230. Tulburari de golire
.............................................
..................................................
.................................................
Capitolul 231. Uropatia obstructiva
................................................
..................................................
...................................
Capitolul 232. Calcule urinare
.............................................
..................................................
.................................................
Capitolul 233. Infectii ale tractului urinar

Page 32
 result.txt
............................................
..................................................
.................................
Capitolul 234. Boala chistica de rinichi
................................................
..................................................
.................................
Capitolul 235. Tulburari glomerulare
.............................................
..................................................
...................................
Capitolul 236. Boli tubulointerstitiale
.............................................
..................................................
..........................
Capitolul 237. Anomalii de transport renal
.............................................
.................................................. ..............
Capitolul 238. Tulburari renovasculare
.............................................
..................................................
.............................
Capitolul 239. Insuficienta renala
.............................................
..................................................
.................................................. ..
Capitolul 240. Terapia de substitutie renala
.............................................
..................................................
.....................
Capitolul 241. Tulburari ale penisului si scrotului
..................................................
..................................................
...........................
Capitolul 242. Boala benigna a prostatei
.............................................
..................................................

Page 33
 result.txt
.............................
Capitolul 243. Cancerul genito-urinar
.............................................
..................................................
...................................
18 - Ginecologie si obstetrica
................................................
..................................................
.............................................
Capitolul 244. Abordarea pacientului ginecologic
..........................................
.................................................. .......
Capitolul 245. Endocrinologia reproductiva feminina
................................................
.................................................. .....

2081
2094
2097
2101
2122
2127
2145
2150
2156
2166
2176
2176
2204
2221
2234
2242
2268
2285
2293
2318
2336

Page 34
 result.txt
2343
2349
2360
2370
2383
2387
2391
2391
2401
2411
2422
2436
2444
2448
2448
2484
2495
2506
2510
2514
2525
2531
2558
2571
2580
2589
2600
2606
2612
2618
2632
2632
2646

Capitolul 246. Anomalii menstruale

................................................
..................................................

Page 35
 result.txt
.............................
Capitolul 247. Menopauza
..............................................
..................................................
.................................................. .....
Capitolul 248. Disfunctia sexuala la femei
..................................................
..................................................
...................
Capitolul 249. Sindroame de relaxare pelviana
...............................................
..................................................
....................
Capitolul 250. Leziuni ginecologice benigne
............................................
..................................................
......................
Capitolul 251. Fibroame uterine
.............................................
..................................................
...............................................
Capitolul 252. Endometrioza
..............................................
..................................................
.................................................
Capitolul 253. Vaginita si boala inflamatorie pelvina
..........................................
..................................................
Capitolul 254. Examinarea medicala a victimei violului
.........................................
.................................................. .
Capitolul 255. Tulburari ale sanilor
.............................................
..................................................
.............................................
Capitolul 256. Tumori ginecologice
................................................

Page 36
 result.txt
..................................................
.....................................
Capitolul 257. Planificarea familiala
.............................................
..................................................
..............................................
Capitolul 258. Infertilitate
..............................................
..................................................
.................................................. ...........
Capitolul 259. Consiliere si evaluare genetica prenatala
.............................................
..............................................
Capitolul 260. Conceptie si dezvoltare prenatala
................................................
.................................................. ......
Capitolul 261. Abordarea femeii insarcinate si ingrijirea
prenatala .......................................
...............................
Capitolul 262. Sarcina normala, travaliul si nasterea
.........................................
.................................................. ........
Capitolul 263. Sarcina complicata de boala
..................................................
.................................................. ........
Capitolul 264. Sarcina cu risc ridicat
................................................
..................................................
......................................
Capitolul 265. Anomalii ale sarcinii
................................................
..................................................
........................
Capitolul 266. Anomalii si complicatii ale travaliului si
nasterii ........................................
.............................
Capitolul 267. Ingrijirea postpartum

Page 37
 result.txt
.............................................
..................................................
.............................................
19 - Pediatrie .................................................
..................................................
..................................................
.............................
Capitolul 268. Abordarea ingrijirii sugarilor si copiilor normali
......................................
.................................
Capitolul 269. Abordarea ingrijirii adolescentilor
.........................................
.................................................. ........
Capitolul 270. Ingrijirea copiilor bolnavi si a familiilor lor
........................................
..................................................
Capitolul 271. Cresterea si dezvoltarea fizica
..................................................
..................................................
...............
Capitolul 272. Principiile tratamentului medicamentos la copii
..........................................
.................................................. .
Capitolul 273. Fiziologie perinatala
.............................................
..................................................
.....................................
Capitolul 274. Probleme perinatale
.............................................
..................................................
........................................
Capitolul 275. Tulburari hematologice perinatale
.............................................
.................................................. .............
Capitolul 276. Tulburari metabolice, electrolitice si toxice la
nou-nascuti .......................................
............................

Page 38
 result.txt
Capitolul 277. Tulburari gastrointestinale la nou-nascuti si
sugari ..........................................
.................................
Capitolul 278. Deshidratare si terapie cu fluide
...........................................
..................................................
......................
Capitolul 279. Infectii la nou-nascuti
............................................
..................................................
...................................
Capitolul 280. Infectii diverse la sugari si copii
..........................................
.......................................
Capitolul 281. Infectia cu virusul imunodeficientei umane la
sugari si copii ....................................... .......
Capitolul 282. Febra reumatica
.............................................
..................................................
.............................................
Capitolul 283. Tulburari respiratorii la nou-nascuti, sugari si
copii mici ...................................... ............
Capitolul 284. Fibroza chistica
.............................................
..................................................
.................................................
Capitolul 285. Tulburari endocrine la copii
..................................................
..................................................
................
Capitolul 286. Tulburari neurologice la copii
..................................................
..................................................
...............
Capitolul 287. Sindroame neurocutanate
................................................
..................................................

Page 39
 result.txt
.....................
Capitolul 288. Tulburari osoase si ale tesutului conjunctiv la
copii ........................................
...................................
Capitolul 289. Defecte si afectiuni oculare la copii
..........................................
.................................................. .......
Capitolul 290. Incontinenta la copii
.............................................
..................................................
...............................
Capitolul 291. Tulburari diverse la sugari si copii
.............................................
........................................
Capitolul 292. Cancerele pediatrice
.............................................
..................................................
.................................................
Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale
...............................................
.................................................. ....
Capitolul 294. Anomalii cranio-faciale si musculo-scheletale
congenitale ..........................................
................
Capitolul 295. Anomalii gastrointestinale congenitale
................................................
.................................................. ..
Capitolul 296. Anomalii renale si genito-urinare congenitale
..........................................
........................................
Capitolul 297. Anomalii congenitale de transport renal
...........................................
..............................................
Capitolul 298. Anomalii neurologice congenitale
............................................
.................................................. ............

Page 40
 result.txt
2649
2665
2668
2678
2681
2688
2691
2694
2702
2706
2721
2738
2747
2755
2763
2764
2781
2793
2812
2817
2842
2854
2862
2862
2898
2901
2904
2908
2912
2916
2929
2936
2950
2958
2962
2990
2996

Page 41
 result.txt
3005
3010
3031
3038
3051
3060
3065
3078
3083
3089
3101
3110
3135
3143
3151
3160
3165

Capitolul 299. Anomalii cromozomiale

.............................................
..................................................
............................
Capitolul 300. Tulburari musculare mostenite
...............................................
..................................................
.....................
Capitolul 301. Tulburari mostenite ale metabolismului
...........................................
.................................................. ............
Capitolul 302. Sindroame ereditare de febra periodica
...........................................
.................................................. ....
Capitolul 303. Preocupari si probleme comportamentale la copii
..........................................
.........................................
Capitolul 304. Tulburari de invatare si dezvoltare
.............................................

Page 42
 result.txt
.................................................. .....
Capitolul 305. Tulburari mintale la copii si adolescenti
..........................................
.............................................
Capitolul 306. Maltratarea copiilor
.............................................
..................................................
........................................
20 - Geriatrie .................................................
..................................................
..................................................
.............................
Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric
..........................................
..................................................
...............
Capitolul 308. Terapia medicamentoasa la varstnici
..........................................
..................................................
..........................
Capitolul 309. Prevenirea bolilor si a dizabilitatii la varstnici
.......................................
.....................................
Capitolul 310. Calitatea vietii si obiective terapeutice
..........................................
.................................................. .
Capitolul 311. Furnizarea de ingrijiri
.............................................
..................................................
.............................................
Capitolul 312. Tulburari de mers la varstnici
.............................................
..................................................
........................
Capitolul 313. Caderile la batrani
................................................
..................................................

Page 43
 result.txt
.................................................
Capitolul 314. Probleme sociale la varstnici
.............................................
..................................................
...........................
Capitolul 315. Soferul mai vechi
.............................................
..................................................
..............................................
Capitolul 316. Finantarea asistentei medicale pentru varstnici
.........................................
.................................................. ..........
21 - Farmacologie clinica
..................................................
..................................................
.................................................
Capitolul 317. Concepte in farmacoterapie
.............................................
.................................................. ..............
Capitolul 318. Farmacocinetica
..............................................
..................................................
..........................................
Capitolul 319. Farmacodinamica
..............................................
..................................................
......................................
Capitolul 320. Reactii adverse la medicamente
.............................................
..................................................
...............................
22 - Leziuni; Intoxicatii
.................................................
..................................................
.................................................. ......
Capitolul 321. Abordarea pacientului traumatizat
..........................................

Page 44
 result.txt
..................................................
.................
Capitolul 322. Laceratii
..................................................
..................................................
.................................................. .....
Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse
..................................................
.................................................. .............
Capitolul 324. Leziuni cerebrale traumatice
...............................................
..................................................
...................................
Capitolul 325. Traumatisme ale coloanei vertebrale
.............................................
..................................................
.................................................
Capitolul 326. Trauma faciala
.............................................
..................................................
..................................................
Capitolul 327. Leziuni oculare
.............................................
..................................................
.................................................. .....
Capitolul 328. Traumatisme ale tractului genito-urinar
............................................
..................................................
........................
Capitolul 329. Arsuri
..............................................
..................................................
..................................................
.................
Capitolul 330. Leziuni electrice si cauzate de trasnet
..................................
..................................................

Page 45
 result.txt
.....................
Capitolul 331. Expunerea la radiatii si contaminarea
..................................................
.................................................. .....
Capitolul 332. Boala de caldura
.............................................
..................................................
.................................................. .....
Capitolul 333. Ranire la rece
.............................................
..................................................
.................................................. .......
Capitolul 334. Raul de altitudine
.............................................
..................................................
.............................................
Capitolul 335. Raul de miscare
.............................................
..................................................
..............................................
Capitolul 336. Inecarea
..............................................
..................................................
.................................................. .........
Capitolul 337. Ranire in timpul scufundarii sau lucrului in aer
comprimat ........................................
......................................
Capitolul 338. Exercitii si rani sportive
................................................
..................................................
................................
Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi
.............................................
..................................................
.................................................. ..
Capitolul 340. Otraviri
..................................................

Page 46
 result.txt
..................................................
.................................................. ........
23 - Subiecte speciale
..................................................
..................................................
.................................................. .............
Capitolul 341. Principiile generale ale geneticii medicale
..........................................
.................................................. ..
Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice
.............................................
..................................................
.............................
Capitolul 343. Principiile imagisticii radiologice
..................................................
..................................................
...............
Capitolul 344. Medicina complementara si alternativa
..................................................
.................................................. .
Capitolul 345. Suplimente alimentare
.............................................
..................................................
...................................
Capitolul 346. Renuntarea la fumat
.............................................
..................................................
........................................
Capitolul 347. Aspecte medicale ale calatoriei
.............................................
..................................................
.............................
Capitolul 348. Sindroame de origine incerta
..................................................
.................................................. ..............

3172

Page 47
 result.txt
3182
3187
3209
3214
3222
3237
3255
3262
3262
3280
3290
3295
3297
3312
3318
3322
3333
3339
3348
3348
3354
3362
3365
3367
3367
3371
3379
3395
3404
3409
3413
3418
3423
3430
3435
3445
3455

Page 48
 result.txt
3460
3464
3467
3471
3483
3504
3524
3547
3547
3557
3573
3584
3594
3605
3610
3615

Capitolul 349. Ingrijirea pacientului chirurgical

.............................................
..................................................
.........................
Capitolul 350. Reabilitare
..............................................
..................................................
..................................................
Capitolul 351. Probleme medicolegale
.............................................
..................................................
........................................
Capitolul 352. Probleme financiare in domeniul sanatatii
..........................................
.................................................. ..............
Capitolul 353. Pacientul pe moarte
............................................
..................................................
.............................................
Anexe
Page 49
 result.txt
.................................................................
..................................................
..................................................
.................................
I: Ghiduri de referinta gata
.............................................
..................................................
.................................................. ..
II: Valori normale de laborator
.............................................
..................................................
.................................................
III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod
obisnuit ..................................
.................................................. .........
Index .................................................
..................................................
..................................................
.................................................
Nota .................................................
..................................................
..................................................
.............................................
A .................................................
..................................................
..................................................
.................................................. .
B .................................................
..................................................
..................................................
.................................................. .
C .................................................
..................................................
..................................................
..................................................
D .................................................
..................................................

Page 50
 result.txt
..................................................
..................................................
Y .................................................
..................................................
..................................................
.................................................. .
Z .................................................
..................................................
..................................................
.................................................. .

3619
3625
3640
3647
3655
3664
3664
3667
3668
3695
3695
3696
3738
3758
3798
3819
3838
3852
3866
3894
3909
3911
3916
3932
3954
3968

Page 51
 result.txt
3977
4017
4018
4032
4061
4081
4087
4098
4102
4103
4104

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Acoperi

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

MANUALUL MERCK DE DIAGNOSTIC SI TERAPIE - Ed. a XIX-a. (2011)

Materia frontala

Pagina titlu

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a nouasprezecea

Dr. Robert S. Porter, redactor-sef

Justin L. Kaplan MD, Asistent Senior Editor

Bord editorial

Richard K. Albert MD
Marjorie A. Bowman MD, MPA
Page 52
 result.txt
Glenn D. Braunstein MD
Sidney Cohen MD
dr. Linda Emanuel
Jan Fawcett MD
Eugene P. Frenkel MD
Susan L. Hendrix DO
Michael Jacewicz MD
Matthew E. Levison MD
James Jeffrey Malatack MD
Brian F. Mandell MD, PhD
Dr. Gerald L. Mandell
Judith S. Palfrey MD
Albert A. Rundio Jr., PhD
David A. Spania MD
Paul H. Tanser MD
Michael R. Wasserman MD

Merck Sharp & Dohme Corp., o filiala a Merck & Co., Inc.
Whitehouse Station, NJ
2011

Pagina de drepturi de autor

Personal de redactie si productie

Editor executiv: Keryn A.G. Lane

Scriitori seniori: Susan T. Schindler
Susan C. Scurt
Redactor: Michelle A. Steigerwald
Manager senior de operatiuni: Diane C. Zenker
Manager de proiect senior: Diane Cosner Gartenmayer
Manager, Publicatii electronice: Michael A. DeFerrari
Asistent executiv: Jean Perry

Designer: Alisha Webber

Ilustratori: Christopher C. Butts
Michael Reingold
Page 53
 result.txt
Indexatori: Keryn A.G. Lane
Susan Thomas, dr
2

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Editura: Gary Zelko

Supraveghetor de publicitate si promovare : Pamela J. Barnes-Paul
Coordonator pentru drepturile subsidiare: Jeanne Nilsen
Administrator de sisteme: Leta S. Bracy

Productia de carti in SUA asigura conformitatea cu legile stricte

de mediu si elimina
necesitatea transportului international de marfuri, care
contribuie major la poluarea aerului global. Imprimare pe
materiale reciclate
hartia ajuta la minimizarea consumului de copaci, apa si
combustibili fosili. Editia a 19-a a Merck
Manualul utilizeaza hartie cu 10% deseuri post-consum. Conform
documentului Environmental Defense
Calculator, au fost obtinute urmatoarele beneficii de mediu:

Copaci economisiti: 609 Emisii in aer eliminate: 57.930 de lire

Apa economisita: 279.000 de galoane Solide

Deseuri eliminate: 16.939 de lire sterline

Editura Planet Friendly

Fabricat in Statele Unite

Page 54
 result.txt
Imprimat pe hartie reciclata Text: 10%
Aflati mai multe: www.greenedition.org

Catalogul Bibliotecii Congresului numarul cardului 1-31760

ISBN (13 cifre) 978-0-911910-19-3
ISBN (10 cifre) 0-911910-19-0
ISSN 0076-6526

Copyright 2011 de catre Merck Sharp & Dohme Corp., o subsidiara

a Merck & Co, Inc.

Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei carti nu poate

fi reprodusa sau utilizata sub nicio forma sau prin niciun
mijloc,
electronice sau mecanice, inclusiv fotocopiere, sau prin orice
sistem de stocare si recuperare a informatiilor,
fara permisiunea scrisa a Editorului. Intrebarile ar trebui sa
fie adresate manualelor Merck
Departamentul, P.O. Box 4, Merck & Co., Inc., West Point, PA
19486.

Tiparit in SUA.

Editii in limbi straine ale Manualului Merck

ArabaLarike Publications Services, Cipru

ChinezaEditura Medicala Populara, Beijing
Croata Placebo, Split
Ceha Egem, Praga
FrancezaEditions d'Apres, Paris
GermanaElsevier, Ltd., Munchen
GreacaEditura medicala si stiintifica, Atena
maghiaraMelania, Budapesta
ItalianaSpringer-Verlag Italia Srl (Medicom), Milano
JaponezaNikkei Business Publications, Tokyo

Page 55
 result.txt
CoreeanaHanwoori Publishing Co., Seul
polonezaElsevier, Ltd, Wroclaw
portugheza Editora Roca Ltda, Sao Paolo
RomanianAll Publishers, Bucuresti
RussianGeotar-Media Publishing Group, Moscova
Spaniola Elsevier Espana, S.A., Madrid
turca Yuce, Istanbul

Alte carti Merck

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Manualul MERCK
Editia I - 1899
Editia a II-a - 1901
Editia a III-a - 1905
Editia a IV-a - 1911
Editia a 5-a - 1923
Editia a 6-a - 1934
Editia a VII-a - 1940
Editia a 8-a - 1950
Editia a 9-a - 1956
Editia a 10-a - 1961
Editia a 11-a - 1966
Editia a XII-a - 1972
Editia a XIII-a - 1977
Editia a 14-a - 1982
Editia a 15-a - 1987
Editia a XVI-a - 1992
Page 56
 result.txt
Editia a XVII-a - 1999
Editia a 18-a - 2006
Editia a XIX-a - 2011

INDEXUL MERCK
Prima editie, 1889

MANUALUL VETERINAR MERCK

Prima editie, 1955

MANUALUL MERCK DE GERIATRICA

Prima editie, 1990

MANUALUL MERCK DE INFORMATII MEDICALE EDITIA ACASA

Prima editie, 1997

MANUALUL MERCK DE SANATATE SI IMBATRANIREA

Prima editie, 2004

MANUALUL MERCK/MERIAL PENTRU SANATATEA ANIMALELOR DE CASA

Prima editie, 2007

MANUALUL MERCK AL SIMPTOMELOR PACIENTILOR

Prima editie, 2008

Cartile Merck sunt publicate pe o baza nonprofit ca un serviciu

pentru comunitatea stiintifica si public.

Prefata

La inceputul deceniului al 2-lea al secolului al XXI-lea,

cantitatea de informatii disponibile pentru ingrijirea sanatatii
practicantii este imens. Site-urile si revistele medicale trimit
zilnic mesaje care anunta rezultatele
ultimele studii. In cateva minute, datele de subspecialitate
gasite pana acum doar in bibliotecile universitare pot fi
descoperite, impreuna cu o gama larga de informatii de la

Page 57
 result.txt
academicieni, organizatii comerciale, advocacy
grupuri, guvernul si se pare ca oricine are un computer si o
conexiune la internet.

Care este rolul unei lucrari de referinta generale, cum ar fi

Manualul Merck, atunci cand se pare ca intregul corp
de cunostinte medicale este la indemana electronic? Avand la
dispozitie un corp atat de vast de cunostinte,

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

gasirea unui bun loc de plecare poate fi dificila. Manualul a

fost intotdeauna conceput ca prima oprire
drumul spre intelegere pentru cititorii care intalnesc un subiect
pentru prima data sau pentru prima data intr-o perioada lunga
timp. Dupa digerarea unui subiect din Manualul Merck, cititorii
vor fi bine pregatiti sa inteleaga si sa evalueze
bogatia de informatii mai detaliate disponibile in alta parte.

Asa cum este de peste 110 ani, Manualul Merck se concentreaza pe

discutii despre tulburari specifice, organizate
dupa sistemul de organe sau specialitatea medicala. In
introducerile sale structurate in tulburarile medicale, Manualul
ofera practicienilor din domeniul sanatatii si studentilor
explicatii simple si practice despre ce trebuie sa faca
pentru a diagnostica si trata aceste afectiuni. Discutam cand sa
suspectam o boala, succesiunea corecta a
evaluare si optiunile de prima linie pentru tratament impreuna cu
alternativele selectate. In plus, oferim
suficiente informatii de baza despre etiologie si fiziopatologie
pentru a asigura intelegerea
recomandari de management.

Page 58
 result.txt
Manualul continua sa-si imbunatateasca accesibilitatea. Pe langa
faptul ca au coji de nuca introductive la
la inceputul fiecarei discutii despre boala, am inclus in text
liste cu marcatori ori de cate ori este posibil,
inclusiv la inceputul discutiilor de diagnostic si tratament.

Din motive de concizie, Manualul Merck nu a citat niciodata

referiri la literatura medicala.
Cu toate acestea, cititorii pot fi siguri ca sutele nostri de
colaboratori si zeci de evaluatori colegi sunt
prezentand cele mai bune recomandari actuale, bazate pe dovezile
disponibile.

Desi manualul Merck tiparit a devenit de mult prea mare pentru a

fi purtat intr-o halat de laborator, a facut-o
returnat in buzunar ca continut pe multe dispozitive electronice
portabile diferite. In plus, The Merck
Manualul continua sa fie disponibil pentru toti cititorii gratuit
la www.merckmanuals.com. Desi noastre
versiunile electronice au o moneda pe care un produs tiparit nu
poate, cartea ofera totusi o mai buna profunzime
experienta de citire impreuna cu o satisfactie tactila si
usurinta de citire care nu este detinuta de electronice
dispozitive. Fara indoiala, acest lucru se va schimba pe masura
ce tehnologia avanseaza, dar indiferent de platforma, vom face
continuati sa va straduiti sa pastrati Manualul Merck la fel de
util ca intotdeauna.

Multumim numerosilor contribuitori care au lucrat cu sarguinta cu

noi la realizarea acestei editii si speram
veti gasi ca este demn de utilizare continua si frecventa. Ca
intotdeauna, vor fi sugestii de imbunatatiri
primit cu caldura si atent luat in considerare.

Robert S. Porter, MD
Redactor sef

Page 59
 result.txt
Angajat sa furnizeze informatii medicale: Merck si manualele
Merck

In 1899, producatorul american de medicamente Merck & Co. a

publicat pentru prima data o carte mica intitulata Merck's Manual
a Materiei Medicale. A fost menit ca un ajutor pentru medici si
farmacisti, amintindu-le medicilor ca
Memoria este perfida. Dimensiuni compacte, usor de utilizat si
cuprinzator, Manualul Merck (asa cum este
a fost cunoscut mai tarziu) a devenit favoritul celor implicati
in ingrijirea medicala si al altora care aveau nevoie de un
medical
referinta. Chiar si Albert Schweitzer a transportat o copie in
Africa in 1913, iar amiralul Byrd a transportat o copie la
Polul Sud in 1929.

Pana in anii 1980, cartea devenise cel mai vandut text medical
din lume si a fost tradusa in mai multe
peste o duzina de limbi. Desi numele companiei-mama s-a schimbat
oarecum de-a lungul anilor,
numele cartii a ramas constant, cunoscut oficial ca Manualul
Merck de Diagnostic si
Terapie, dar de obicei denumita Manualul Merck si uneori Merck.

In 1990, editorii The Merck Manual au introdus The Merck Manual

of Geriatrics. Aceasta noua carte
a devenit rapid cel mai bine vandut manual de medicina
geriatrica, oferind specific si cuprinzator
informatii despre ingrijirea persoanelor in varsta. Editia a
treia a fost publicata in cinci limbi.

In 1997, a fost publicat The Merck Manual of Medical

Information-Home Edition. In acest revolutionar
carte, editorii au tradus informatiile medicale complexe din
Manualul Merck intr-un limbaj simplu,
realizarea unei carti destinate tuturor acelor persoane
interesate de ingrijiri medicale care nu aveau un medical
Page 60
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

grad. Cartea a primit aprecieri de critica si s-a vandut in peste

2 milioane de exemplare. Editia a doua acasa a fost
lansat in 2003. Angajamentul Merck de a furniza informatii
medicale complete si usor de inteles
tuturor oamenilor a continuat cu Manualul Merck pentru sanatatea
acasa, publicat in 2009.

Manualul Merck de Sanatate si Imbatranire, publicat in 2004, a

continuat angajamentul Merck fata de educatie
si ingrijire geriatrica, oferind informatii despre imbatranire si
ingrijirea persoanelor in varsta in cuvinte usor de inteles
de publicul laic.

In 2008, a fost introdus Manualul Merck privind simptomele

pacientilor pentru a completa Manualul Merck
si a avut scopul de a ajuta noii veniti la diagnosticul clinic sa
abordeze pacientii care prezinta anumite
simptome comune.

Ca parte a angajamentului sau de a se asigura ca toti cei care au

nevoie si doresc informatii medicale le pot obtine, Merck
furnizeaza gratuit continutul acestor Manuale Merck pe web
(www.merckmanuals.com). Inregistrare
nu este necesar, iar utilizarea este nelimitata. Publicatiile web
sunt actualizate continuu pentru a se asigura ca
informatiile sunt cat se poate de actualizate.

Merck sprijina, de asemenea, comunitatea chimistilor si altii

care au nevoie sa stie despre chimicale
compusi cu indicele Merck. Publicata pentru prima data in 1889,

Page 61
 result.txt
aceasta publicatie este de fapt anterioara The Merck
Manual si este cel mai utilizat text de acest gen. Manualul
veterinar Merck a fost publicat pentru prima data in
1955. Ofera informatii despre ingrijirea sanatatii animalelor si
este textul preeminent in domeniul sau.

Merck & Co., Inc., este una dintre cele mai mari companii
farmaceutice din lume. Merck se angajeaza
oferind informatii medicale excelente si, ca parte a acestui
efort, continua sa ofere cu mandrie toate informatiile The
Manuale Merck ca un serviciu pentru comunitate.

Cuprins

Ghid pentru cititori... viii

Abrevieri...ix
Editori si consiliu editorial...xi
Consultanti... xiii
Colaboratori... xv

1 Tulburari de nutritie... 1

2 Tulburari gastrointestinale... 67

3 Tulburari hepatice si biliare... 203

4 Tulburari musculo-scheletice si ale tesutului conjunctiv... 281

5 Afectiuni ale urechilor, nasului, gatului si dentare... 411

6 Tulburari oculare... 535

7 Tulburari dermatologice... 629

8 Tulburari endocrine si metabolice... 755

9 Hematologie si Oncologie... 915

Page 62
 result.txt
10 Imunologie; Tulburari alergice... 1077

11 Boli infectioase... 1143

12 Tulburari psihice... 1483

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

13 Tulburari neurologice... 1583

14 Tulburari pulmonare... 1823

15 Tulburari cardiovasculare 2015

16 Critical Care Medicine... 2243

17 Tulburari genito-urinale... 2303

18 Ginecologie si Obstetrica... 2479

19 Pediatrie... 2691

20 Geriatrie... 3069

21 Farmacologie clinica 3165

22 Leziuni; Otravire... 3187

23 de subiecte speciale... 3371

Anexe... 3489

Ghiduri de referinta gata... 3489

Page 63
 result.txt

Valori normale de laborator...3491

Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit...3505

Index...3521

Ghid pentru cititori

Cuprinsul (p. vii) arata paginile pe care cititorii pot gasi

Editorii si Consiliul de redactie
membri, consultanti, evaluatori suplimentari si colaboratori,
precum si titlurile sectiunilor, anexe,
iar indicele. Tabele cu abrevieri adecvate si numere de sectiune
marcheaza fiecare sectiune si
indicele.

Fiecare sectiune incepe cu propriul cuprins, enumerand capitolele

si subiectele din acea sectiune. Capitole
sunt numerotate in serie de la inceputul pana la sfarsitul
cartii.

Indexul este foarte detaliat si contine multe intrari

incrucisate. In plus, cititorii vor gasi multe
trimiteri de-a lungul textului la anumite pagini unde pot fi
gasite informatii suplimentare sau conexe.

Capetele care ruleaza poarta numarul si titlul sectiunii pe

paginile din stanga, precum si numarul si titlul capitolului
pe paginile din dreapta.

Abrevierile si simbolurile, folosite in text ca economii

esentiale de spatiu, sunt enumerate pe paginile ix
si x. Alte abrevieri din text sunt extinse la prima mentiune in
capitol sau subiect.

Page 64
 result.txt
Tabelele si figurile sunt mentionate in index, dar nu sunt
enumerate intr-un cuprins separat. Un
insertul de placi color contine fotografii cu multe afectiuni
oculare, urechi, endocrine, de piele si ginecologice
precum si boli infectioase.

Valorile de laborator din carte sunt date in unitati

conventionale. In cele mai multe cazuri, urmeaza unitatile SI
parantezele. Anexa II contine mai multe tabele care listeaza
valorile normale de laborator pentru multe teste
efectuate pe sange, plasma, ser, urina, LCR si scaun.

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Medicamentele sunt desemnate in text prin denumiri generice

(neproprietare). In Anexa III, multe dintre medicamente
mentionate in carte sunt enumerate alfabetic, cu fiecare nume
generic urmat de una sau mai multe comerturi
nume.

Sectiunea 23, Subiecte speciale, are discutii despre luarea

deciziilor clinice, imagistica radiologica,
medicina complementara si alternativa, suplimente alimentare,
genetica, renuntarea la fumat,
reabilitare, ingrijirea pacientului chirurgical, probleme
financiare in ingrijirea sanatatii si ingrijirea pacientului pe
moarte,
printre altii.

Important: Autorii, recenzentii si editorii acestei carti au

depus eforturi ample pentru a se asigura ca
tratamentele, medicamentele si regimurile de dozare sunt exacte
si sunt conforme cu standardele acceptate la momentul respectiv

Page 65
 result.txt
de publicare. Cu toate acestea, modificari constante ale
informatiilor rezultate din cercetarea continua si clinica
experienta, diferente rezonabile de opinii intre autoritati,
aspecte unice ale clinicii individuale
situatii, precum si posibilitatea unei erori umane in pregatirea
unui text atat de extins necesita ca cititorul
exercitati judecata individuala atunci cand luati o decizie
clinica si, daca este necesar, consultati si comparati
informatii din alte surse. In special, cititorul este sfatuit sa
verifice informatiile despre produs
furnizate de producatorul unui medicament inainte de a-l prescrie
sau de a-l administra, mai ales daca
medicamentul este necunoscut sau este utilizat rar.

Nota: Cititorii pot gasi informatii actualizate, tabele si figuri

suplimentare, precum si multimedia
imbunatatiri la www.merckmanuals.com. Vizitati frecvent site-ul
web pentru noi imbunatatiri si
cele mai recente informatii despre evolutiile clinice.

Abrevieri

Urmatoarele abrevieri sunt folosite in tot textul; alte abrevieri

sunt extinse la inceput
mentionare la capitolul sau subcapitolul.

ABG
AS
ACTH
ADH
SIDA
ALT
AST
ATP
BCG
licitare
BMR
Page 66
 result.txt
BP
BSA
BUN
C
Ca
tabara
CBC
cGy
Ci
CK
CK-MB
Cl
cm

gaze din sangele arterial

enzima de conversie a angiotensinei
hormonul adrenocorticotrop
hormon antidiuretic
sindromul imunodeficientei dobandite
alanin transaminaza (fosta SGPT)
aspartat transaminaza (fosta SGOT)
adenozin trifosfat
bacilul Calmette-Guerin
De 2 ori pe zi (numai in doze)
rata metabolica bazala
tensiune arteriala
suprafata corpului
azot ureic din sange
Celsius; centigrad
calciu
adenozin monofosfat ciclic
hemoleucograma completa
centigray
curie
creatin kinaza
creatinkinaza benzii musculare
clorura; clor

Page 67
 result.txt
centimetru

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

sistem nervos central

dioxid de carbon
boala pulmonara obstructiva cronica
resuscitare cardiopulmonara
fluid cerebrospinal
tomografie computerizata
cub
dilatare si chiuretaj
decilitru (= 100 ml)
acidul dezoxiribonucleic
difterie-tetanos-pertussis (anatoxine/vaccin)

SNC
CO2
BPOC
CPR
LCR
CT
cu
DC
dL
ADN
DTP
D/W sau D dextroza
ECF
lichid extracelular
ECG
electrocardiograma, electrocardiografie
EEG

Page 68
 result.txt
electroencefalograma, electroencefalografie
ENT
ureche, nas si gat
ERCP
colangiopancreatografia retrograda endoscopica
ESR
viteza de sedimentare a eritrocitelor
F
Fahrenheit
FDA
Administratia SUA pentru Alimente si Medicamente
ft
picior; picioare (masura)
FUO
febra de origine necunoscuta
g
gram
GFR
rata de filtrare glomerulara
GI
gastrointestinal
G6PD
glucozo-6-fosfat dehidrogenaza
GU
genito-urinar
Gy
gri
h
ora
Hb
hemoglobina
acid clorhidric
acid clorhidric; clorhidrat
HCO3
bicarbonat
Hct
hematocrit
Page 69
 result.txt
Hg
Mercur
HIV
Virusul imunodeficientei umane
antigenul leucocitar uman
HLA
HMG-CoA hidroximetil glutaril coenzima A
hertzi (cicluri/secunda)
Hz
lichid intracelular
ICF
unitate de terapie intensiva
UTI
IgA, etc
imunoglobulina A etc
IL-1, etc interleukina-1, etc
intramuscular(ly)
SUNT
raportul international normalizat
INR
unitate internationala
IU
intravenos(la)
IV
urografie intravenoasa
IVU
potasiu
K
kilocalorie (calorii alimentare)
kcal

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Page 70
 result.txt
kg
L
livre
LDH
M
m
MAOI
MCH
MCHC
mCi
MCV
mEq
Mg
mg
MI
MIC
min
mIU
mL
mm
mmol
luna
mOsm miliosmol
RMN
N
N / A
NaCl
ng
NGT
nm
nmol
npo
AINS
O2
OTC
oz
P
Page 71
 result.txt
PACO2
PaCO2
PAO2
PaO2
PCO2
PCR
ANIMAL DE COMPANIE
pg
pH
PMN
po
PO

kilogram
litru
livra
dehidrogenaza lactica
molar
metru
inhibitor de monoaminoxidaza
hemoglobina corpusculara medie
concentratia medie a hemoglobinei corpusculare
milicurie
volumul corpuscular mediu
miliechivalent
magneziu
miligram
infarct miocardic
concentratie inhibitorie minima
minut
unitate mili-internationala
mililitru
milimetru
milimol
luna

imagistica prin rezonanta magnetica

Page 72
 result.txt
azot; normal (taria solutiei)
sodiu
clorura de sodiu
nanogram (= milimicrogram)
sonda nazogastrica
nanometru (= milimicron)
nanomol
nimic pe gura
medicament antiinflamator nesteroidian
oxigen
fara prescriptie medicala (produse farmaceutice)
uncie
fosfor
presiunea partiala a dioxidului de carbon alveolar
presiunea partiala a dioxidului de carbon arterial
presiunea partiala a oxigenului alveolar
presiunea partiala a oxigenului arterial
presiune partiala (sau tensiune) de dioxid de carbon
reactia in lant a polimerazei
tomografie cu emisie de pozitroni
picograma (= micromicrograma)
concentratia ionilor de hidrogen
leucocite polimorfonucleare
oral

10

Materia frontala

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

PO2
PPD
ppm
prn
PT
PTT
q

Page 73
 result.txt
qid
RA
RBC
ARN
SaO2
sc
sec
SI
SIDS
SLE
sp
spp
sp gr
mp
SSRI
TB
tid
TNF
TPN
TSH
URI
UTI
vs
WBC
CARE
saptamana
greutate
an

Ci
g
L
m
mol
Osm
m

Page 74
 result.txt
presiunea partiala a oxigenului (sau tensiunea)
derivat proteic purificat (tuberculina)
parti per milion
dupa cum este necesar
timpul de protrombina
timp partial de tromboplastina
fiecare (doar in doze)
De 4 ori pe zi (numai in doze)
artrita reumatoida
globule rosii
Acid ribonucleic
saturatia arteriala in oxigen
subcutanat
al doilea
Sistemul international de unitati
sindromul mortii subite a sugarului
lupus eritematos sistemic
specie (cand ne referim la singular) [de exemplu, Clostridium sp]
specii (cand se face referire la plural) [de exemplu, Nocardia si
Myocardia spp]
gravitatie specifica
patrat
inhibitor selectiv al recaptarii serotoninei
tuberculoza
De 3 ori pe zi (numai in doze)
factor de necroza tumorala
nutritie parenterala totala
hormon de stimulare a tiroidei
infectie respiratorie superioara
infectii ale tractului urinar
contra
globule albe
Organizatia Mondiala a Sanatatii
saptamana
greutate
an
micro-; micron
Page 75
 result.txt
microcurie
microgram
microlitru
micrometru (= micron)
micromol
micro-osmol
milimicroni

Editori

Redactor sef

ROBERT S. PORTER, MD
Merck & Co., Inc si profesor asistent clinic, Departamentul de
Medicina de Urgenta, Jefferson

11

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Colegiu medical

Asistent redactor senior

JUSTIN L. KAPLAN, MD
Merck & Co., Inc si profesor asociat clinic, Departamentul de
Medicina de Urgenta, Jefferson
Colegiu medical

Bord editorial

RICHARD K. ALBERT, MD
Profesor, Departamentul de Medicina, Universitatea
din Colorado Health Sciences Center; Seful a
Medicina, Denver Health Medical Center

Page 76
 result.txt

MARJORIE A. BOWMAN, MD, MPA

Profesor si Catedra fondatoare a familiei
Practica si sanatate comunitara, Universitatea din
Scoala de Medicina din Pennsylvania

GLENN D. BRAUNSTEIN, MD
Profesor de medicina, David Geffen School
de Medicina la Universitatea din California, Los
Angeles; Presedinte, Departamentul de Medicina,
Centrul Medical Cedars-Sinai

SIDNEY COHEN, MD
Profesor de Medicina si Director, Cercetare
Programe, Thomas Jefferson University School
de Medicina

LINDA EMANUEL, dr
profesor de medicina, Universitatea Northwestern,
Scoala de Medicina Feinberg, Centrul Buehler
despre imbatranire

JAN FAWCETT, MD
Profesor de Psihiatrie, Universitatea din New
Scoala de Medicina din Mexic

EUGENE P. FRENKEL, MD
profesor de medicina interna si radiologie,
Patsy R. si Raymond D. Nasher Distinsi
Catedra in cercetarea cancerului, Elaine Dewey
Scaun distins Sammons in cancer
Cercetare in onoarea lui Eugene P. Frenkel, MD,
A. Kenneth Pye Profesorat in Cancer
Cercetare, Harold C. Simmons Comprehensive
Cancer Center, Universitatea din Texas
Southwestern Medical Center din Dallas

Page 77
 result.txt
SUSAN L. HENDRIX, DO
Profesor clinician, Departamentul de Obstetrica
si Ginecologie, Universitatea de Stat din Michigan
Scoala de Medicina Osteopatica si partener
la Spitalul de Femei Hutzel din Detroit
Centru medical
12

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

MICHAEL JACEWICZ, MD
Profesor de Neurologie, Universitatea din
Centrul de Stiinte ale Sanatatii din Tennessee; Asistent
Sef de Neurologie, Centrul Medical VA,
Memphis

MATTHEW E. LEVISON, MD
Profesor adjunct de Medicina, Drexel
Facultatea Universitara de Medicina; Profesor,
Scoala de Sanatate Publica, Universitatea Drexel

JAMES JEFFREY MALATACK, MD

Profesor de Pediatrie, Thomas Jefferson
Facultatea Universitara de Medicina; Sef de divizie
al Serviciului de Referire pentru Diagnostic si Medical
Transplant hepatic, Alfred I. duPont
Spitalul pentru copii

BRIAN F. MANDELL, MD, PhD

profesor si vicepresedinte de medicina,
Departamentul de Reumatica si Imunologie
Boli, Centrul de ingrijire a vasculitei si
Cercetare, Cleveland Clinic Lerner College of
Medicina la Universitatea Case Western Reserve

Page 78
 result.txt
GERALD L. MANDELL, MD
Profesor de medicina (emerit), Owen R.
Cheatham profesor de stiinte
(Emerit), seful Bolilor Infectioase
(Emerit), Universitatea de Sanatate din Virginia
Sistem

JUDITH S. PALFREY, MD
T. Berry Brazelton profesor de pediatrie,
Facultatea de Medicina din Harvard

ALBERT A. RUNDIO, Jr., dr

Profesor asociat de Nursing, The Richard
Colegiul Stockton din New Jersey; Asistent medical
Practicant, Farul de la Mays Landing

DAVID A. SPANIA, MD
profesor de chirurgie si sef de traumatologie/
Ingrijiri critice chirurgicale, Universitatea Stanford

PAUL H. TANSER, MD
Profesor de medicina (emerit), McMaster
Universitate; Cardiolog medical, North Shore
si spitalele Waitakere, Auckland

MICHAEL R. WASSERMAN, MD
Co-fondator, Senior Care of Colorado, PC

Consultanti

NOEL A. ARMENAKAS, MD
Conferentiar Clinic, Departament
de Urologie, Facultatea de Medicina Weill Cornell;

13

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 79
 result.txt

Materia frontala

Medic curant, Spitalul Lenox Hill

si Spitalul Presbiterian din New York
Tulburari genito-urinale (urologice).

INA CALLIGARO, PharmaD

Asistent Decan pentru Educatie si Asociat
Profesor de Practica Farmacie, Temple
Scoala Universitara de Farmacie
Preparate farmaceutice pediatrice si
Doze

MICHAEL F. CELLUCCI, MD
Medic curant, Departamentul de Pediatrie,
Divizia de trimitere pentru diagnosticare, Alfred I. duPont
Spitalul pentru Copii; Instructor clinic,
Colegiul Medical Jefferson
Pediatrie

ROBERT B. COHEN, DMD

Conferentiar clinician de stomatologie
si coordonator de practica, Universitatea Tufts
Scoala de Medicina Dentara
Tulburari dentare

DEBORAH M. CONSOLINI, MD
Profesor asistent de Pediatrie, Jefferson
Colegiu medical; Medic personal, diagnostic
Divizia de trimitere, Spitalul Alfred I. duPont
pentru copii
Pediatrie

J. CARLTON GARTNER, Jr., MD

Profesor de Pediatrie, Jefferson Medical
Colegiu; Pediatru-sef, Alfred I. duPont

Page 80
 result.txt
Spitalul pentru copii
Pediatrie

SIDNEY N. KLAUS, MD
Profesor de Medicina, Sectia Dermatologie,
Dartmouth Medical School; Seful a
Dermatologie, White River Junction, Vermont
Centrul Medical VA
Tulburari dermatologice

CHRISTOPHER P. RAAB, MD
Instructor clinic, Universitatea Thomas Jefferson;
Medic personal, Departamentul Pediatrie,
Divizia de trimitere pentru diagnosticare, Alfred I. duPont
Spitalul pentru copii
Pediatrie

MELVIN I. ROAT, MD
Profesor asociat clinic, Institutul Wills Eye,
Departamentul de Oftalmologie, Jefferson
Colegiul Medical, Universitatea Thomas Jefferson
Tulburari oculare

JAMES R. ROBERTS, MD

14

Materia frontala

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

JAMES R. ROBERTS, MD
Profesor si Vicepresedinte, Catedra
de Medicina de Urgenta, Universitatea Drexel
Facultatea de Medicina; Presedinte, Departamentul de
Medicina de Urgenta si Director, Divizie
de Toxicologie, Centrul Medical Catolic Mercy
Leziuni si otraviri

Page 81
 result.txt

ROBERT J. RUBEN, MD
Distins profesor universitar, Departament
de Otorinolaringologie-Chirurgie cap si gat,
Colegiul de Medicina Albert Einstein si
Centrul Medical Montefiore
Tulburari ale urechilor, nasului si gatului

STEWART SHANKEL, MD
Profesor clinic de medicina si director al
Instruire clinica, Universitatea din California,
Riverside
Tulburari genito-urinale (nefrotice).
EVA M. VIVIAN, PharmD
Profesor asociat clinic, Universitatea din
Scoala de Farmacie din Wisconsin
Preparate farmaceutice pentru adulti si
Doze

Revizori pentru capitolele selectate

William E. Brant, MD
Arthur Coverdale, MD
Albert T. Derivan, MD
Robert A. Dobie, MD
Norton J. Greenberger, MD
John E. Greenlee, MD
Mary L. Hardy, MD
Randall Hughes, MD
Diane Kraft, MS, RD, LDN
Douglas Lanska, MD, MS, MSPH
Edwin M. Leidholdt, Jr., PhD
Michael C. Levin, MD
S. Gene McNeeley, MD
Colonelul David F. Murchison, DDS, MMS
David S. Rootman, MD
Michael B. Steinberg, MD, MPH

Page 82
 result.txt
James Wayne Warnica, MD

Multumiri

Multumim lui Barbara P. Homeier, MD, Noelle Rotondo, DO si Oren

Traub, MD, PhD, pentru editorialul lor
asistenta. De asemenea, ii multumim lui Paul Fennessy si echipei
de la Nesbitt Graphics pentru asistenta
producerea acestei carti.

Multumim urmatoarelor persoane si institutii pentru ca ne-au

permis sa le publicam fotografiile color
placute: Piet van Hasselt, MD (Plansa 1); Dr. Bechara Ghorayeb
(Plansa 2); Robert Machemer prin intermediul
Jurnalul online de oftalmologie (ONJOPH) (Placile 3, 5, 10, 11
[jos], 23 si 25 [jos]);
Clinica oftalmica a Centrului de Sanatate al Universitatii din
Erlangen-Nurnberg prin ONJOPH (Placile 4
si 17 [jos]); A. Viestenz prin ONJOPH (Plansa 6); Jonathan J.
Dutton prin ONJOPH (Plansa 7);

15

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Profesorul J. Wollensak prin ONJOPH (Placile 8, 9, 15, 16, 17

[sus] si 18); Dr. Brooks McCuen via
ONJOPH (Plansa 11 [sus]); Jonathan J. Dutton prin ONJOPH (Plansa
12); Universitatea din California din San
Diego via ONJOPH (Plansa 13); Profesorul H.J. Meyer prin ONJOPH
(Plansa 14); Dr. James Garrity (Placuta
19); Organizatia Mondiala a Sanatatii prin ONJOPH (Plansa 20); C.
Newman (Plansa 21) si B. Biller (Plansa 22)
din Atlas de Endocrinologie Clinica: Neuroendocrinologie si Boala
Pituitara; Thomas Habif, MD

Page 83
 result.txt
(Placile 24, 26-30, 32-37, 38 [sus], 39-47, 49, 51-55 si 60);
prof. dr. K.W. Ruprecht si Dr. Med. B.
Kaesmann-Kellner prin ONJOPH (Plansa 25 [sus]); Allen W. Mathies,
MD, prin Public Health Image
Biblioteca Centrelor pentru Controlul si Prevenirea Bolilor (CDC)
(Plansa 31); Dennis D. Juranek, MD, via
Biblioteca de imagini de sanatate publica a CDC (Placa 38 [jos])
si prin www.doctorfungus.com (Placi
48 si 50); S. Deitcher de la Atlas de Hematologie Clinica (Plansa
56); E. Joe si N. Soter de la Current
Diagnostic si tratament dermatologic (Plansa 57); Biblioteca de
imagini de sanatate publica a CDC (Planse 58,
64-67 si 70); Dr. S.E. Thompson si J. Pledger prin Biblioteca de
imagini de sanatate publica a CDC
(Plansa 59); Noel Armenakas, MD (Plansa 61); Dr. Susan Lindsley
prin Biblioteca de imagini de sanatate publica a
CDC (Plansa 62); Joe Miller si Dr. Cornelio Arevalo prin
Biblioteca de imagini de sanatate publica a CDC
(Plansa 63); DOMNISOARA. Klempner din Atlas of Infectious
Diseases: External Manifestations of Systemic
Infectii (Plansa 68); R. Kaufman si D. Brown de la Atlas de
ginecologie clinica: ginecologic
Patologia (Plansa 69); J.D. Sobel din Atlas of Infectious
Diseases: Fungal Infections (Plansa 71); A.
Oster si R. Rosa de la Atlas of Ophthalmology (Plansa 72); I.
Scott, R. Warman si T. Murray din
Atlas de oftalmologie (Plansa 73); J. Burns si M. Glode din
Atlasul Bolilor Infectioase: Pediatric
Boli Infectioase (Plansa 74); Steven E. Wolf, MD (Placile 75 si
76).

Colaboratori

BOLA ADAMOLEKUN, MD
Director de Epilepsie, Departamentul de Neurologie,
Centrul de Stiinte a Sanatatii de la Universitatea din Tennessee
Tulburari convulsive

Page 84
 result.txt

NEIL B. ALEXANDER, MD
Profesor, Departamentul de Medicina Interna,
Divizia de Medicina Geriatrica, Universitatea din
Michigan; Profesor asociat pentru cercetare;
Director, VA Ann Arbor Health Care System,
Cercetare in geriatrie, educatie si clinica
Centru
Caderi la varstnici

ROY D. ALTMAN, MD
Profesor de Medicina, Divizia de
Reumatologie si Imunologie, Universitatea
din California, Los Angeles
Tulburari articulare; Boala osoasa a lui Paget

BRADLEY D. ANAWALT, MD
Profesor asociat de Medicina, Universitatea
din Washington; Sef asociat de Medicina,
VA Puget Sound
Endocrinologie a reproducerii masculine
MARY ANN ANDERSON, dr., RN
Profesor asociat, Universitatea din Illinois la
Chicago, Colegiul de Nursing, Quad Cities
Program regional
Furnizarea de ingrijire

GERALD L. ANDRIOLE, MD
Profesor si sef de chirurgie urologica,

16

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Spitalul Barnes-Jewish, Washington

Page 85
 result.txt
Facultatea Universitara de Medicina
Boala Benigna a Prostatei

PARSWA ANSARI, MD
Asistent director de program, Departamentul de
Chirurgie, Spitalul Lenox Hill, New York
Sangerare GI; Abdomen acut si chirurgical
Gastroenterologie; Tulburari anorectale

BRIAN R. APATOFF, MD, PhD

Profesor asociat de Neurologie si
Neuroscience, Colegiul Medical Weill Cornell;
Curent clinic de neurologie, New York
Spitalul Presbiterian
Tulburari demielinizante

NOEL A. ARMENAKAS, MD
Conferentiar clinician, Departamentul de
Urologie, Colegiul Medical Weill Cornell;
Medic curant, Spitalul Lenox Hill si
Spitalul Presbiterian din New York
Traumatisme ale tractului genito-urinar

J. MALCOLM O. ARNOLD, MD
Profesor de Medicina, Fiziologie si
Farmacologie, Universitatea de Vest Ontario;
Cardiolog, Spitalul Universitar, Londra
Centrul de Stiinte ale Sanatatii
Insuficienta cardiaca; Cardiomiopatii

ALEXANDER AUCHUS, MD
Profesor si Catedra McCarty de Neurologie,
Centrul Medical al Universitatii din Mississippi
Delirium si dementa; Functia si
Disfunctia lobilor cerebrali

GEORGE L. BAKRIS, MD
Page 86
 result.txt
profesor de medicina si director,
Unitatea de Boli Hipertensive, Universitatea
de la Chicago-Pritzker School of Medicine
Hipertensiune arteriala

DAVID H. BARAD, MD, MS

Profesor clinic asociat, Albert Einstein
Facultatea de Medicina
Abordarea pacientului ginecologic

PEGGY P. BARCO, MS, OTR/L

Program in Terapie Ocupationala,
Universitatea de Medicina din Washington;
Conexiuni de conducere, Reabilitarea
Institutul Saint Louis
Soferul mai in varsta

ROBERT A. BARISH, MD, MBA

profesor de medicina de urgenta, cancelar,

17

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Universitatea de Stat din Louisiana, Stiinte ale Sanatatii

Centru la Shreveport
Muscaturi si intepaturi
JOHN G. BARTLETT, MD
profesor de medicina, Johns Hopkins
Facultatea Universitara de Medicina
Bronsita acuta; Pneumonie; Abcesul pulmonar

ROSEMARY BASSON, MD
Profesor clinic, Departamentul de Psihiatrie,
Universitatea din Columbia Britanica si Vancouver
Page 87
 result.txt
Spital
Disfunctia sexuala la femei

BYRON E. BATTEIGER, MD
Profesor de Medicina si Microbiologie si
Imunologie, Sectia Boli Infectioase,
Scoala de Medicina a Universitatii din Indiana
Chlamydia si micoplasmele

LEE B. BEERMAN, MD
Profesor de Pediatrie, Sectia de Pediatrie
Cardiologie, Spitalul de Copii din Pittsburgh
de UPMC, Universitatea din Pittsburgh School of
Medicament
Anomalii cardiovasculare congenitale

J. BRAD BELLOTTE, MD
Director de Chirurgie complexa a coloanei vertebrale si
Director de Neurotrauma, Departamentul de
Neurochirurgie, Spitalul General Allegheny,
Pittsburgh
Traumatisme ale coloanei vertebrale

JOSHUA O. BENDITT, MD
Profesor de Medicina, Sectia de Pulmonare
si Critical Care, Universitatea din Washington
Scoala de Medicina; Director de Respiratorie
Care Medicina, Universitatea din Washington
Centru medical
Bronsiectazie

JAMES R. BERENSON, MD
Director Medical si Stiintific, Institutul pentru
Cercetarea mielomului si a cancerului osos, West
Hollywood
Tulburari ale celulelor plasmatice

Page 88
 result.txt
BARBARA J. BERKMAN, DSW, dr
Helen Rehr/Ruth Fitzdale Profesor, Columbia
Scoala Universitara de Asistenta Sociala; Principal
Investigator si director national, Hartford
Programul de bursieri ai Facultatii de Asistenta Sociala
Geriatrica
Probleme sociale la varstnici

CHESTON M. BERLIN, Jr., MD

Profesor universitar de Pediatrie si

18

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

profesor de farmacologie, Penn State

Facultatea Universitara de Medicina
Principiile tratamentului medicamentos la copii

JESSICA R. BERMAN, MD
Profesor asistent de medicina, Weill Cornell
Colegiu medical; Asistent medic curant,
Spitalul de Chirurgie Speciala
Abordarea pacientului cu boala articulara

RICHARD W. BESDINE, MD
Profesor de Medicina, Profesor Greer de
Medicina Geriatrica si Director, Divizia de
Geriatrie (Medicina) si a Centrului pentru
Gerontologie si Cercetare in domeniul sanatatii, The
Warren Alpert Medical School din Brown
Universitate
Abordarea pacientului geriatric; Calitatea
Viata si obiective terapeutice

Page 89
 result.txt
ADIL E. BHARUCHA, MBBS, MD
Profesor de Medicina, Divizia de
Gastroenterologie si Hepatologie, Mayo
Clinica Facultatea de Medicina
Abordarea pacientului cu GI inferior
Reclamatii; Sindromul colonului iritabil

ALBERT W. BIGLAN, MD
Profesor asociat adjunct de oftalmologie,
Facultatea de Medicina de la Universitatea din Pittsburgh;
Medic personal, Spitalul de copii din Pittsburgh
Defecte si afectiuni oculare la copii

JOSEPH J. BIUNDO, MD
Profesor clinic de medicina, Tulane Medical
Centru
Tulburari de bursa, muschi si tendoane

SEAN C. BLACKWELL, MD
Asistent universitar, Departamentul de Obstetrica,
Ginecologie si stiinte ale reproducerii, The
Centrul de Stiinte ale Sanatatii de la Universitatea din Texas la
Houston
Sarcina complicata de boala

RUSSELL BLAIR, MD
Fellow, Sectia Pulmonar, Critical Care,
Alergie si boli imunologice, Wake
Centrul Medical Baptist Forest University
fibroza sau care au anomalii inexplicabile ale functiei hepatice
sau ale enzimelor. Teste neinvazive (de exemplu,
markeri serologici) sunt in studiu, dar nu sunt inca pregatiti
pentru utilizare clinica de rutina. Teste imagistice precum
ultrasonografia, CT si RMN pot detecta constatari asociate cu
fibroza (de exemplu, hipertensiune portala,
splenomegalie, ciroza) dar nu sunt sensibile la fibroza
parenchimatoasa in sine. Biopsia hepatica este in prezent

Page 90
 result.txt
numai mijloace de depistare a fibrozei hepatice. Biopsia este
indicata pentru a clarifica diagnosticul (de exemplu, nonalcoolic
steatohepatita, ciroza biliara primara) si stadiul progresului
acesteia (de exemplu, in hepatita cronica C pentru a determina
daca fibroza este prezenta sau daca a evoluat spre ciroza).

Tratament

Tratamentul cauzei

Deoarece fibroza reprezinta un raspuns la afectarea hepatica,

tratamentul primar ar trebui sa se concentreze asupra cauzei
(inlaturarea bazei leziunii hepatice). Un astfel de tratament
poate include eliminarea HBC sau HCV in cazuri cronice
hepatita virala, abtinerea de la alcool in cazul bolii alcoolice
hepatice, indepartarea metalelor grele, cum ar fi fierul din
extindere. ECG si radiografia toracica sunt de obicei normale
daca VSD este mic.

Ecocardiografia bidimensionala cu flux color si studii Doppler

stabileste diagnosticul si
poate furniza informatii anatomice si hemodinamice importante,
inclusiv locatia si dimensiunea defectului
si presiunea ventriculara dreapta. Cateterismul cardiac este
rareori necesar.

Tratament

3116

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

Pentru IC, terapie medicala (de exemplu, diuretice, digoxina,

inhibitori ECA)

Page 91
 result.txt
Uneori reparatie chirurgicala

DVS mici, in special defectele septului muscular, adesea se

inchid spontan in primii cativa ani de
viata. Un mic defect care ramane deschis nu necesita terapie
medicala sau chirurgicala.

Defectele mai mari sunt mai putin probabil sa se inchida spontan.

Sunt indicate diureticele, digoxina si inhibitorii ECA
inainte de operatie daca se dezvolta IC. Daca sugarii nu raspund
la tratamentul medical sau au o crestere slaba,
reparatia chirurgicala se poate face in primele luni de viata.
Chiar si la copiii asimptomatici, un mare
suntul (debit pulmonar: raport debit sistemic 2:1) care persista
dupa 2 pana la 4 ani necesita reparatie chirurgicala.
Rata actuala a mortalitatii chirurgicale este < 2%. Complicatiile
chirurgicale pot include suntul ventricular rezidual, dreapta
bloc de ramificatie si bloc cardiac complet.

Profilaxia endocarditei nu este necesara preoperator si este

necesara numai in primele 6 luni dupa reparatie sau
daca exista un defect rezidual adiacent unui plasture
chirurgical.

Defect septal atrioventricular

(Defect de canal atrioventricular; Defect de perna endocardica;

Ostium Primum persistent)

Defectul septului atrioventricular (AV) consta in defectul

septului atrial de tip primum cu valva AV
malformatie, cu sau fara defect septal ventricular. Aceste
defecte rezulta din
maldezvoltarea pernelor endocardice. Defectele pot fi
asimptomatice daca sunt mici. Daca este mare,
pot provoca insuficienta cardiaca cu dispnee la hranire, crestere
slaba, tahipnee, diaforeza,

Page 92
 result.txt
sau aritmii. Suflule inimii sunt frecvente. Diagnosticul se face
prin ecocardiografie. Tratamentul este
reparatii chirurgicale pentru toate, cu exceptia celor mai mici
defecte.

Defectul septal AV reprezinta aproximativ 5% din anomaliile

cardiace congenitale. Defectul poate fi complet sau
partial; 30% dintre pacientii cu forma completa au sindromul
Down. Defectul de sept AV este de asemenea frecvent
printre pacientii cu sindroame de asplenie sau polisplenie
(heterotaxie).

Defect septal AV complet: defect septal AV complet (vezi

Fig. 293-4) consta dintr-un defect septal atrial (ASD) ostium
primum mare in aspectul anteroinferior al
sept, un defect septal ventricular de intrare (VSD) si un
orificiu comun al valvei AV. Un sunt de la stanga la dreapta
apare la nivel atrial si ventricular; Regurgitarea valvei AV
poate fi semnificativa, uneori provocand a
sunt direct ventriculul stang la atriul drept. Aceste anomalii
duc la marirea tuturor celor 4 cardiace
camere. Constatarile hemodinamice sunt similare cu cele ale unui
VSD mare. In timp, cresterea in
fluxul sanguin pulmonar, presiunea arterei pulmonare si
rezistenta vasculara pulmonara pot duce la
inversarea directiei suntului cu cianoza si sindromul Eisenmenger
(vezi p. 2966).
Defect septal AV partial: un defect partial consta dintr-un
ostium primum ASD, partitionarea comuna
Valva AV in 2 orificii AV separate si o despicatura in valva
mitrala (orificiul AV stang). Septul ventricular
este intacta sau poate exista un VSD mic. Anomaliile hemodinamice
sunt similare cu cele ale ostiumului
secundum ASD cu constatarea suplimentara a unor grade variabile
de regurgitare mitrala.

[Smochin. 293-4. Defect septal atrioventricular (forma

Page 93
 result.txt
completa).]

Simptome si semne

Defectul septal AV complet cu un sunt mare de la stanga la

dreapta provoaca semne de insuficienta cardiaca (IC-de exemplu,
tahipnee, dispnee cu hranire, crestere slaba in greutate,
diaforeza) pana la varsta de 4 pana la 6 saptamani. Vascular
pulmonar
boala obstructiva (sindromul Eisenmenger) este de obicei o
complicatie tardiva, dar poate aparea mai devreme,
mai ales la copiii cu sindrom Down.

Defectele septale AV partiale sunt asimptomatice in timpul

copilariei daca regurgitarea mitrala este usoara sau absenta.
Cu toate acestea, simptomele (de exemplu, intoleranta la efort,
oboseala, palpitatii) se pot dezvolta in timpul adolescentei sau
3117

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

tinerete. Sugarii cu insuficienta mitrala moderata sau severa

prezinta adesea semne de IC.

Examenul fizic la copiii cu defecte septale AV complete arata un

precordiu activ din cauza
supraincarcare de volum si presiune a ventriculului drept; un al
doilea zgomot cardiac unic, puternic (S2), datorat pulmonar
hipertensiune; un suflu sistolic de gradul 3 pana la 4/6; iar
uneori un suflu diastolic la apex si jos stanga
marginea sternului. Majoritatea copiilor cu un defect partial au
o divizare larga a S2 si o divizare medie sistolica (de exemplu,
ejectie sistolica) suflu audibil la marginea sternala stanga sus.
Poate fi prezent un zgomot mediu diastolic
marginea sternala inferioara stanga cand suntul atrial este mare.

Page 94
 result.txt
O despicatura in valva AV stanga are ca rezultat o suflare
suflu sistolic apical de insuficienta mitrala. Astfel,
constatarile cardiace la copiii cu forma partiala sunt
la fel ca cele descrise pentru secundum ASD (vezi p. 2950); daca
insuficienta mitrala coexista, va exista
fi, de asemenea, un suflu holosistolic inalt la varf.

Diagnostic

Radiografia toracica si ECG

Ecocardiografie

Tratament

Reparatie chirurgicala

Diagnosticul este sugerat prin examen clinic, sustinut de

radiografie toracica si ECG si stabilit de 2-
ecocardiografie dimensionala cu flux color si studii Doppler.

Radiografia toracica arata cardiomegalie cu marire a atriului

drept, marire biventriculara, o
segmentul arterei pulmonare principale si marcajele vasculare
pulmonare crescute.

ECG arata o axa QRS directionata superior (de exemplu, deviatia

axei stangi sau axa nord-vest), frecvent de gradul 1
Bloc AV, hipertrofie ventriculara stanga sau dreapta sau ambele,
si ocazional marirea atriala dreapta si dreapta
bloc de ramuri manunchi.

Ecocardiografia bidimensionala cu flux color si studii Doppler

stabileste diagnosticul si
poate oferi importante informatii anatomice si hemodinamice.
Cateterismul cardiac nu este de obicei
necesar cu exceptia cazului in care hemodinamica trebuie

Page 95
 result.txt
caracterizata in continuare inainte de repararea chirurgicala.
Pentru IC, terapie medicala (de exemplu, diuretice, digoxina,
inhibitori ECA) inainte de operatie

Defectul septal AV complet trebuie reparat pana la varsta de 2

pana la 4 luni, deoarece majoritatea sugarilor au IC si
incapacitatea de a prospera. Cu toate acestea, chiar daca sugarii
cresc bine, fara simptome semnificative, reparatia ar trebui sa
fie
se face inainte de 6 luni pentru a preveni dezvoltarea bolii
vasculare pulmonare, in special la sugarii cu Down
sindrom. La pacientii cu 2 ventricule de dimensiuni adecvate si
fara defecte suplimentare, centralul mare
defectul (combinatia dintre primul ASD si intrarea VSD) este
inchis si valva AV comuna este
reconstruit in 2 valve separate. Pentru o reparatie completa
intr-o singura etapa, rata mortalitatii a fost de 5 pana la 10%
in
seria mai veche, dar mai recent a fost de pana la 3 pana la 4%.
Complicatiile chirurgicale includ inima completa
bloc (3%) si insuficienta mitrala. Nu mai este recomandata
bandarea arterei pulmonare decat daca
anomaliile asociate fac repararea completa la un copil mic cu
risc crescut. Pentru pacientii asimptomatici cu
un defect partial, interventia chirurgicala electiva se face la
varsta de 1 pana la 3 ani. Rata mortalitatii chirurgicale ar
trebui sa fie foarte scazuta.
Pentru pacientii cu sunturi mari si IC, diureticele, digoxinele
si inhibitorii ECA sunt indicate inainte de operatie.

Profilaxia endocarditei nu este necesara preoperator si este

necesara numai in primele 6 luni dupa reparatie sau
daca exista un defect rezidual adiacent unui plasture
chirurgical.

Patent Ductus Arteriosus

Page 96
 result.txt
Ductus arteriosus patent (PDA) este o persistenta a conexiunii
fetale (ductus arteriosus)
intre aorta si artera pulmonara dupa nastere, rezultand un sunt
de la stanga la dreapta. Simptome

3118

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

poate include insuficienta de a prospera, alimentatia deficitara,

tahicardie si tahipnee. Un murmur continuu la
marginea sternala stanga sus este comuna. Diagnosticul se face
prin ecocardiografie. Administrarea de
indometacina cu sau fara restrictie de lichide poate fi incercata
la copiii prematuri cu o semnificativa
sunt, dar aceasta terapie nu este eficienta la sugarii la termen
sau la copiii mai mari cu PDA. Daca
conexiunea persista, este indicata corectarea chirurgicala sau pe
baza de cateter.
PDA reprezinta 5 pana la 10% din anomaliile cardiace congenitale;
raportul barbati:femei este de 1:3. PDA este foarte
frecventa in randul sugarilor prematuri (la 45% cu greutatea la
nastere < 1750 g; la aproximativ 80% cu greutatea la nastere <
1200 g). Un PDA semnificativ provoaca insuficienta cardiaca (IC)
la 15% dintre copiii prematuri cu greutatea la nastere < 1750
g si la 40 pana la 50% dintre sugarii cu greutatea la nastere <
1500 g.

Fiziopatologia

Ductusul arterios este o legatura normala intre artera pulmonara

si aorta; este necesar pentru
circulatie fetala adecvata. La nastere, cresterea PaO2 si
scaderea concentratiei de prostaglandine determina inchiderea
al canalului arterios, de obicei incepand in primele 10 pana la

Page 97
 result.txt
15 ore de viata. Daca acest proces normal o face
nu apar, rezultatele PDA (vezi
Fig. 293-5).

Consecintele fiziologice depind de dimensiunea ductului. Un mic

canal provoaca rareori simptome. Un canal mare
provoaca un sunt mare de la stanga la dreapta. In timp, un sunt
mare are ca rezultat hipertensiune arteriala pulmonara si
rezistenta vasculara pulmonara crescuta, ducand in cele din urma
la sindromul Eisenmenger (vezi p. 2966).
Simptome si semne

Prezentarea clinica depinde de dimensiunea PDA si de varsta

gestationala la nastere. Sugari si copii cu a
PDA mici sunt in general asimptomatice; sugarii cu un PDA mare
prezinta semne

[Smochin. 293-5. Ductus arteriosus patent.]

de IC (de exemplu, insuficienta de a prospera, alimentatie

deficitara, tahipnee, dispnee la hranire, tahicardie). Prematur
sugarii pot prezenta detresa respiratorie, apnee, inrautatirea
cerintelor de ventilatie mecanica sau
alte complicatii grave (de exemplu, enterocolita necrozanta).
Semnele de IC apar mai devreme la copiii prematuri
decat la sugarii la termen si poate fi mai grava. Un sunt ductal
mare la un copil prematur este adesea a
contributia majora la severitatea bolii pulmonare a
prematuritatii.

Majoritatea copiilor cu un PDA mic au zgomote cardiace normale si

pulsuri periferice. A nota 1 pana la 3/6
murmurul continuu se aude cel mai bine in marginea sternala din
stanga sus. Suflu se extinde de la sistola la
dincolo de al 2-lea zgomot cardiac (S2) in diastola si are de
obicei o inaltime diferita in sistola si diastola.
hemocromatoza sau cupru in boala Wilson si decomprimarea cailor

Page 98
 result.txt
biliare in obstructia biliara.

Tratamentele care vizeaza inversarea fibrozei sunt de obicei prea

toxice pentru utilizare pe termen lung (de exemplu,
corticosteroizi,
penicilamina) sau nu au eficacitate dovedita (de exemplu,
colchicina). Alte tratamente antifibrotice sunt in studiu.
Utilizarea simultana a mai multor medicamente antifibrotice se
poate dovedi in cele din urma cea mai benefica.

Ciroza

Ciroza este o etapa tarzie a fibrozei hepatice care a dus la o

distorsiune pe scara larga a normalului.
arhitectura hepatica. Ciroza se caracterizeaza prin noduli
regenerativi inconjurati de densi
tesut fibrotic. Simptomele pot sa nu se dezvolte de ani de zile
si sunt adesea nespecifice (de exemplu, anorexie,
oboseala, scadere in greutate). Manifestarile tardive includ
hipertensiune portala, ascita si, cand
apare decompensarea, insuficienta hepatica. Diagnosticul necesita
adesea biopsie hepatica. Ciroza este de obicei
considerat ireversibil. Tratamentul este de sustinere.

Ciroza este principala cauza de deces la nivel mondial. Cauzele

cirozei sunt aceleasi cu cele ale fibrozei
Sugarii nascuti la termen cu un sunt PDA semnificativ au pulsuri
periferice complete sau limita cu un puls larg
presiune. Un suflu continuu de gradul 1 pana la 4/6 este
caracteristic. Daca murmurul este puternic, are o masinarie-
calitate a sunetului". Un zgomot diastolic apical (datorita
fluxului mare prin valva mitrala) sau ritm de galop
poate fi audibila daca exista un sunt mare de la stanga la
dreapta sau se dezvolta HF.

Sugarii prematuri cu un sunt semnificativ au pulsuri limita si un

precordiu hiperdinamic. O inima

Page 99
 result.txt
suflu apare in zona pulmonara; suflul poate fi continuu, sistolic
cu un scurt diastolic
componenta, sau numai sistolica, in functie de presiunea arterei
pulmonare. Unii bebelusi nu au niciun sunet
murmur cardiac.

Diagnostic

Radiografia toracica si ECG

Ecocardiografie

Diagnosticul este sugerat prin examen clinic, sustinut de

radiografie toracica si ECG si stabilit de 2-
ecocardiografie dimensionala cu flux color si studii Doppler.

3119

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

Radiografia toracica si ECG sunt de obicei normale daca PDA este
mic. Daca suntul este semnificativ, arata radiografie toracica
proeminenta atriului stang, ventriculului stang si aortei
ascendente si vascular pulmonar crescut
marcaje; ECG poate indica hipertrofie ventriculara stanga.
Cateterismul cardiac nu este necesar decat daca
folosit pentru terapie.

Tratament

Terapie cu inhibitori ai sintezei prostaglandinelor (de exemplu,

indometacin, ibuprofen)

Uneori dispozitive de ocluzie transcateter sau reparatii

chirurgicale

Page 100
 result.txt
[
Tabelul 293-4. Ghid de dozare a indometacinei (mg/kg)]

La copiii prematuri cu stare respiratorie compromisa, PDA poate

fi uneori inchis prin utilizarea a
inhibitor al sintezei prostaglandinelor (de exemplu, indometacin
[vezi Tabelul 293-4 pentru doze] IV o data la 12 ore pentru 3
doze sau
ibuprofen 10 mg/kg po urmat de 2 doze de 5 mg/kg la intervale de
24 de ore) cu sau fara restrictie de lichide. Daca
acest tratament este ineficient, este indicata ligatura
chirurgicala.

La sugarii nascuti la termen, indometacina este de obicei

ineficienta. Inchiderea transcateterului a devenit tratamentul
la alegere la copii > 1 an; sunt disponibile o varietate de
dispozitive de ocluzie cu cateter (de exemplu, bobine,
Amplatzer obturator de conducte). La sugarii < 1 an sau care au
anumite varietati anatomice ale canalului, chirurgical
diviziunea si ligatura pot fi preferate fata de abordul
transcateter. Pentru un PDA cu un shunt mare
suficient pentru a provoca simptome de IC sau hipertensiune
pulmonara, inchiderea trebuie facuta dupa medical
stabilizare. Pentru un PDA persistent fara IC sau hipertensiune
pulmonara, inchiderea se poate face electiv
in orice moment dupa 1 an. Rezultatele dupa inchiderea PDA sunt
excelente.

Profilaxia endocarditei nu este necesara preoperator si este

necesara doar in primele 6 luni dupa inchidere
sau daca exista un defect rezidual adiacent unui dispozitiv
plasat transcateter sau material chirurgical.

Coarctatia aortei

Coarctarea aortei este o ingustare localizata a lumenului aortic

care are ca rezultat
Page 101
 result.txt
hipertensiunea extremitatilor, hipertrofia ventriculara stanga si
perfuzia defectuoasa a organelor abdominale
si extremitatile inferioare. Simptomele variaza in functie de
severitatea anomaliei si variaza de la cefalee,
dureri in piept, extremitati reci, oboseala si claudicatie a
picioarelor pana la insuficienta cardiaca fulminante si soc. A
se poate auzi un zgomot moale peste locul coarctatiei.
Diagnosticul se face prin ecocardiografie sau prin CT sau
angiografie MR. Tratamentul este angioplastia cu balon cu
plasarea de stent sau corectia chirurgicala.

Coarctarea aortei reprezinta 6 pana la 8% din anomaliile cardiace

congenitale. Apare in 10 pana la 20% din
pacientii cu sindrom Turner. Raportul barbati:femei este de 2:1.

Fiziopatologia

Coarctatia aortei are loc de obicei la nivelul aortei toracice

proximale chiar dincolo de subclavia stanga
artera. Rareori implica aorta abdominala. Coarctatia poate aparea
singura sau cu diverse alte congenitale
anomalii (de exemplu, valva aortica bicuspidiana, defect septal
ventricular, stenoza aortica, canal arterial permeabil,
tulburari ale valvei mitrale, anevrisme intracerebrale).

Consecintele fiziologice includ suprasolicitarea presiunii

ventriculare stangi, hipertrofia ventriculara stanga,
hipertensiune arteriala in partea superioara a corpului, inclusiv
a creierului, si perfuzie incorecta a organelor abdominale
si extremitatile inferioare. Perfuzia defectuoasa a intestinelor
creste riscul de sepsis din cauza enterica
organisme.

Coartatia netratata poate duce la insuficienta ventriculara

stanga, ruptura a aortei, hemoragie intracraniana,
encefalopatie hipertensiva si boala cardiovasculara hipertensiva
la varsta adulta.

Page 102
 result.txt

3120

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

Simptome si semne

Daca coarctatia este semnificativa, soc circulator cu

insuficienta renala (oligurie sau anurie) si metabolic.
acidoza se poate dezvolta in primele 7 pana la 10 zile de viata
si poate imita descoperirile altor tulburari sistemice
precum sepsisul.

Coarctatia mai putin severa poate fi asimptomatica in timpul

copilariei. Simptome subtile (de exemplu, dureri de cap; piept
durerea, oboseala si claudicatia picioarelor in timpul
activitatilor fizice) pot fi prezente pe masura ce copiii
imbatranesc.
Hipertensiunea arteriala este adesea prezenta, dar insuficienta
cardiaca (IC) se dezvolta rar dupa perioada neonatala. Rareori,
anevrismele intracerebrale se rup, rezultand hemoragie
subarahnoidiana sau intracerebrala.
Constatarile tipice ale examenului fizic includ hipertensiunea la
extremitatile superioare, diminuata sau intarziata
pulsuri femurale si TA arteriala scazuta sau imposibil de obtinut
la extremitatile inferioare. O ejectie de gradul 2 pana la 3/6
suflu sistolic este adesea prezent la marginea sternala stanga
superioara, axila stanga si, uneori, majoritatea
proeminent in zona interscapulara stanga. Un clic de ejectie
apicala este prezent daca este o valva aortica bicuspida
de asemenea prezent. Arterele colaterale intercostale dilatate
pot provoca un suflu continuu in intercostal
spatii. Femelele afectate pot avea sindromul Turner, o tulburare
congenitala care provoaca limfedem al
picioare, gat palmat, piept in forma drepta, cubitus valgus si

Page 103
 result.txt
mameloane distantate larg.

Diagnostic

Radiografia toracica si ECG

Ecocardiografie sau angiografie CT sau RM

Diagnosticul este sugerat prin examen clinic (inclusiv masurarea

TA la toate cele 4 extremitati), sustinut
prin radiografie toracica si ECG si stabilit prin ecocardiografie
bidimensionala cu flux color si Doppler
studii sau cu angiografie CT sau RM.
Radiografia toracica arata coarctatia ca semn 3 in umbra
mediastinala din stanga sus. Dimensiunea inimii este normala
cu exceptia cazului in care HF apare. Arterele colaterale
intercostale dilatate pot eroda coastele a 3-a pana la a 8-a,
determinand coaste
crestatura, dar acest lucru se vede rar inainte de varsta de 5
ani.

ECG arata de obicei hipertrofie ventriculara stanga, dar poate fi

normal. La nou-nascuti si sugari mici, ECG
prezinta de obicei hipertrofie ventriculara dreapta mai degraba
decat hipertrofie ventriculara stanga.

Tratament

Pentru nou-nascutii simptomatici, perfuzie de prostaglandina E1

Pentru hipertensiune arteriala, beta-blocante

Corectie chirurgicala sau angioplastie cu balon (uneori cu

plasarea de stent)

Nou-nascutii simptomatici necesita stabilizare cardio-pulmonara

cu perfuzie de prostaglandine E1 (0,05 pana la

Page 104
 result.txt
0,10 g/kg/min - se poate titra pana la 0,4 g/kg/min, apoi se
reduce la cea mai mica doza eficienta) pentru a redeschide
canalul arterios constrans. Deschiderea canalului si a ampulei
sale aortice ofera o oarecare usurare a aortei
obstructie si permite sangelui arterei pulmonare sa creasca
perfuzia aortei descendente prin
ductus, imbunatatind perfuzia sistemica si inversand acidoza
metabolica. Medicamente cardioactive IV (de exemplu,
milrinona, dopamina, dobutamina), diureticele si O2 sunt
utilizate pentru a trata IC.

In situatii neemergente, pacientii cu hipertensiune arteriala pot

fi tratati cu beta-blocante; Inhibitorii ECA pot
afecteaza negativ functia renala. Dupa repararea coarctatiei,
hipertensiunea poate persista sau se poate dezvolta ani de zile
dupa reparare si poate fi tratat cu beta-blocante, inhibitori
ECA, blocanti ai receptorilor angiotensinei II sau Ca
blocante de canale.

Tratamentul definitiv preferat este controversat. Unele centre

prefera angioplastia cu balon cu sau

3121

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

fara plasarea stentului, dar majoritatea prefera corectarea

chirurgicala si rezerva procedura cu balon pentru
recoarctatie dupa corectia chirurgicala sau pentru tratamentul
primar al coarctatiei discrete la copiii mai mari sau
adolescenti. Rata initiala de succes dupa angioplastia cu balon
este de 80 pana la 90%; cateterizarea ulterioara poate
dilatati stentul pe masura ce copiii cresc.

Optiunile chirurgicale includ rezectia si anastomoza de la capat

Page 105
 result.txt
la capat, aortoplastia cu plasture si lamboul subclaviei stangi
aortoplastie. In coarctatia severa care se manifesta devreme in
viata, aorta transversala si istmul sunt adesea
hipoplazic, iar aceasta regiune a aortei poate avea nevoie sa fie
marita chirurgical. Alegerea tehnicii chirurgicale
depinde de anatomie si de preferinta centrului. Rata mortalitatii
chirurgicale este < 5% pentru sugarii simptomatici si <
1% pentru copiii mai mari. Coarctatia reziduala este frecventa (6
pana la 33%). Rareori, paraplegia rezulta din
clamparea aortei in timpul interventiei chirurgicale.

Profilaxia endocarditei nu este necesara preoperator si este

necesara numai in primele 6 luni dupa reparatie sau
daca exista un defect rezidual adiacent unui plasture
chirurgical.

Tetralogia lui Fallot

Tetralogia Fallot consta din 4 caracteristici: un defect septal

ventricular mare, ventricul drept.
tractul de iesire si obstructia valvei pulmonare, hipertrofia
ventriculului drept si suprasolicitarea
aorta. Simptomele includ cianoza, dispnee la hranire, crestere
slaba si vraji tet
(episoade bruste, potential letale de cianoza severa). Un suflu
sistolic aspru la stanga
marginea sternala superioara cu un singur al doilea zgomot
cardiac (S2) este frecventa. Diagnosticul se face prin
ecocardiografie sau cateterism cardiac. Tratamentul definitiv
este repararea chirurgicala.

Tetralogia lui Fallot (vezi

Fig. 293-6) reprezinta 7 pana la 10% din anomaliile cardiace
congenitale. Anomaliile asociate includ aorta dreapta
arc (25%), anatomie anormala a arterei coronare (5%), stenoza a
ramurilor arterei pulmonare,
prezenta vaselor colaterale aorticopulmonare, canalul arterios

Page 106
 result.txt
permeabil, septal atrioventricular complet
defect, defect de sept atrial, defecte ale septului ventricular
muscular suplimentar (VSD) si valva aortica
regurgitare.

Fiziopatologia

VSD-ul este de obicei mare; astfel, presiunile sistolice in

ventriculii drept si stang (si in aorta) sunt
la fel. Fiziopatologia depinde de gradul de obstructie a fluxului
ventricular drept. O obstructie usoara
poate duce la un sunt de la stanga la dreapta prin VSD; o
obstructie severa provoaca un sunt de la dreapta la stanga,
(vezi Tabelul 27-1). In tarile dezvoltate, majoritatea cazurilor
rezulta din abuzul cronic de alcool sau cronic
hepatita C. In unele parti ale Asiei si Africii, ciroza rezulta
adesea din hepatita cronica B. Ciroza de
etiologia necunoscuta (ciroza criptogena) devine din ce in ce mai
putin frecventa, deoarece multe cauze specifice (de exemplu,
cronica
hepatita C, steatohepatita) sunt identificate. De asemenea,
leziunile cailor biliare pot duce la ciroza, asa cum se intampla
in
obstructie mecanica a cailor biliare, ciroza biliara primara
(vezi p. 244) si colangita sclerozanta primara
(vezi p. 278).

Fiziopatologia

Exista 2 factori primari:

Fibroza hepatica

Regenerarea celulelor hepatice

Ca raspuns la vatamari si pierderi, regulatorii de crestere induc

hiperplazia hepatocelulara (producand

Page 107
 result.txt
noduli regeneranti) si cresterea arteriala (angiogeneza). Printre
regulatorii de crestere se numara citokinele si
factori de crestere hepatica (de exemplu, factor de crestere
epitelial, factor de crestere a hepatocitelor, factor de crestere
transformator-
, factor de necroza tumorala). Insulina, glucagonul si tiparele
fluxului sanguin intrahepatic determina cum si
rezultand o saturatie arteriala sistemica scazuta (cianoza) care
nu raspunde la O2 suplimentar.

La unii copii cu tetralogie Fallot, cel mai adesea la varsta de

cateva luni pana la 2 ani, brusc
pot aparea episoade de cianoza profunda si hipoxie (vraja tet),
care pot fi letale. O vraja poate fi
declansat de orice eveniment care scade usor saturatia de O2 (de
exemplu, plans, defecare) sau care brusc
scade rezistenta vasculara sistemica (de exemplu, jocul, lovirea
cu picioarele la trezire) sau prin debut brusc
de tahicardie sau hipovolemie. Mecanismul unei vraji tet ramane
incert, dar mai multi factori sunt
probabil important in determinarea unei cresteri a sunturilor de
la dreapta la stanga si o scadere a saturatiei arteriale. Factori
includ o crestere a obstructiei tractului de iesire a
ventriculului drept si o scadere a rezistentei sistemicea
cercul vicios cauzat de scaderea initiala a PO2 arteriala, care
stimuleaza centrul respirator si provoaca
hiperpnee si tonus adrenergic crescut. Cresterea catecolaminelor
circulante stimuleaza apoi
contractilitate crescuta, ceea ce creste obstructia tractului de
iesire.

[Smochin. 293-6. Tetralogia lui Fallot.]

Simptome si semne

Nou-nascutii cu obstructie severa a fluxului ventricular drept

(sau atrezie) au cianoza si dispnee severa

Page 108
 result.txt
cu hranire cu crestere slaba in greutate. Dar cei cu obstructie
usoara pot sa nu aiba cianoza in repaus.

Vrajile de Tet pot fi precipitate de activitate si se

caracterizeaza prin paroxisme de hiperpnee (rapida si

3122

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

respiratii profunde), iritabilitate si plans prelungit, cresterea

cianozei si scaderea intensitatii
murmur cardiac. Vrajile apar cel mai adesea la sugarii mici;
incidenta maxima este de 2 pana la 4 luni. Un sever
vraja poate duce la moale, convulsii si, ocazional, moartea. In
timpul jocului, unii copii mici pot
ghemuit intermitent, o pozitie care creste rezistenta vasculara
sistemica si presiunea aortica, care
scade suntarea ventriculara dreapta spre stanga si astfel creste
saturatia arteriala de O2.
Auscultarea detecteaza un suflu de ejectie sistolic dur de gradul
3 pana la 5/6 la nivelul sternalului mediu si superior stang
frontiera. Suflu in tetralogie se datoreaza intotdeauna stenozei
pulmonare; VSD-ul este tacut pentru ca este
mare si nu are gradient de presiune. Al doilea zgomot al inimii
(S2) este adesea singur din cauza pulmonara
componenta este semnificativ redusa. Pot fi prezente un impuls
proeminent al ventriculului drept si un fior sistolic.

Diagnostic

Radiografia toracica si ECG

Ecocardiografie

Page 109
 result.txt
Diagnosticul este sugerat prin anamneza si examen clinic,
sustinut de radiografie toracica si ECG si
stabilit prin ecocardiografie bidimensionala cu flux color si
studii Doppler. Radiografia toracica arata a
inima in forma de cizma cu un segment de artera pulmonara
principala concava si vascular pulmonar diminuat
marcajele. Un arc aortic drept este prezent la 25%. ECG arata
hipertrofie ventriculara dreapta si poate, de asemenea
arata hipertrofie atriala dreapta. Cateterismul cardiac este
rareori necesar, cu exceptia cazului in care exista suspiciunea
de a
anomalie coronariana care ar putea afecta abordul chirurgical (de
exemplu, descendenta anterioara care decurge din dreapta
artera coronara) care nu poate fi clarificata cu ecocardiografie.

Tratament

Reparatie chirurgicala

Pentru nou-nascutii simptomatici, perfuzie de prostaglandina E1

Pentru vraji tet, pozitionare, calmare, O2 si, uneori,

medicamente

Nou-nascutii cu cianoza severa pot fi atenuati cu o perfuzie de

prostaglandina E1 (0,05 pana la 0,1).
g/kg/min IV) pentru a deschide canalul arterios.

Vraji de tet: vrajile de tet sunt tratate prin plasarea sugarilor

intr-o pozitie genunchi-piept (copiii mai mari se ghemuiesc de
obicei
spontan si nu dezvolta vraji tet), stabilind un mediu calm si
dand O2. Daca vraja
persista, optiunile (aproximativ in ordinea preferintelor) includ
morfina 0,1 pana la 0,2 mg/kg IV sau IM, lichide IV pentru
expansiune de volum, NaHCO3 1 mEq/kg IV si propranolol incepand
de la 0,02 pana la 0,05 mg/kg, titrat pana la 0,1

Page 110
 result.txt
pana la 0,2 mg/kg IV daca este necesar pentru efect. Daca aceste
masuri nu controleaza vraja, BP sistemica poate fi
crescut cu ketamina 0,5 pana la 3 mg/kg IV sau 2 pana la 3 mg/kg
IM (ketamina are, de asemenea, un sedativ benefic
efect) sau fenilefrina incepand de la 5 g/kg si titrand pana la
20 g/kg IV pentru efect. In cele din urma, daca
pasii precedenti nu amelioreaza vraja sau daca sugarul se
deterioreaza rapid, intubarea cu muschi
paralizie si anestezie generala pot fi necesare. Propranololul
0,25 pana la 1 mg/kg po la 6 ore poate preveni
recurente, dar majoritatea expertilor considera ca chiar si o
vraja semnificativa indica nevoia de rapiditate
reparatie chirurgicala.

Management definitiv: Reparatia completa consta in inchiderea

petice a VSD-ului, largirea dreptului
tractul de iesire ventricular cu rezectie musculara si
valvuloplastie pulmonara si un plasture limitat de-a lungul
inelul pulmonar sau artera pulmonara principala daca este
necesar. Operatia se face de obicei electiv la varsta de 3 pana
la 6 ani
mo dar se poate face oricand daca sunt prezente simptome.

La nou-nascuti si sugari foarte mici cu anatomie complexa, poate

fi preferata paliatia initiala pentru a finaliza
reparatie; procedura obisnuita este un sunt Blalock-Taussig
modificat, in care artera subclavie este
legat de artera pulmonara ipsilaterala cu o grefa sintetica.

3123

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

Rata mortalitatii perioperatorii pentru repararea completa este <

5% pentru tetralogia necomplicata a lui Fallot. Pentru
pacienti netratati, ratele de supravietuire sunt de 55% la 5 ani

Page 111
 result.txt
si 30% la 10 ani.

Profilaxia endocarditei este recomandata preoperator, dar este

necesara doar in primele 6 luni dupa reparatie
cu exceptia cazului in care exista un defect rezidual adiacent
unui plasture chirurgical sau materialului protetic.

Transpunerea marilor artere

Transpunerea arterelor mari (TGA) are loc atunci cand aorta iese
direct din dreapta
ventriculului si artera pulmonara ia nastere din ventriculul
stang, rezultand independenta,
circulatii pulmonare si sistemice paralele; sangele oxigenat nu
poate ajunge in organism decat
prin deschideri care leaga partea dreapta si stanga (de exemplu,
foramen oval permeabil, ventricular
defect septal [VSD]). Simptomele sunt in primul rand cianoza
neonatala severa si ocazional inima
esec, daca exista un VSD asociat. Zgomotele si murmurele inimii
variaza in functie de
prezenta anomaliilor congenitale asociate. Diagnosticul se face
prin ecocardiografie. Definitiv
tratamentul este repararea chirurgicala.

TGA (vezi
Fig. 293-7) reprezinta 5 pana la 7% din anomaliile cardiace
congenitale. Aproximativ 30 pana la 40% dintre pacienti au VSD;
5% au stenoza subpulmonara.

Fiziopatologia

Circulatia sistemica si cea pulmonara sunt complet separate. Dupa

revenirea la inima dreapta,
sangele venos sistemic desaturat este pompat in circulatia
sistemica fara a fi oxigenat
plamanii; sangele oxigenat care intra in inima stanga se intoarce

Page 112
 result.txt
mai degraba la plamani decat la restul
corp. Aceasta anomalie nu este compatibila cu viata decat daca
sangele desaturat si oxigenat se poate amesteca
deschideri la unul sau mai multe niveluri (de exemplu, nivelul
atrial, ventricular sau al arterei mari).

[Smochin. 293-7. Transpunerea marilor artere.]

Simptome si semne

Cianoza severa apare in cateva ore de la nastere, progresand

rapid la acidoza metabolica secundara unei scaderi.
oxigenarea tesuturilor. Pacientii cu un VSD mare, un canal
arterial permeabil sau ambele sunt mai putin cianotici, dar
simptome si semne de insuficienta cardiaca (de exemplu, tahipnee,
dispnee, tahicardie, diaforeza, incapacitate de a castiga
greutate) se poate dezvolta in primele 3 pana la 6 saptamani de
viata.

Cu exceptia cianozei generalizate, examenul fizic este de obicei

neremarcabil. Suflule inimii pot fi
absent cu exceptia cazului in care sunt prezente anomalii
asociate. Al doilea zgomot cardiac (S2) este simplu si puternic.

Diagnostic

Radiografia toracica si ECG

Ecocardiografie

Diagnosticul este suspectat clinic, sustinut de radiografie

toracica si ECG si stabilit de bidimensional
ecocardiografie cu flux color si studii Doppler.

La radiografia toracica, umbra cardiaca poate avea aspectul

clasic de ou pe snur, cu un aspect ingust.
mediastinul superior. ECG arata hipertrofie ventriculara dreapta,

Page 113
 result.txt
dar poate fi normala pentru un nou-nascut.

Cateterizarea cardiaca nu este de obicei necesara pentru

diagnostic, dar poate fi facuta pentru marirea atriala
comunicare.

Tratament

3124

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

Prostaglandina E1 (PGE1) perfuzie

Uneori septostomie atriala cu balon

Reparatie chirurgicala

Cu exceptia cazului in care saturatia arteriala de O2 este

scazuta doar usor si comunicarea atriala este adecvata, o PGE1
perfuzia (0,05 pana la 0,1 g/kg/min IV) este utilizata pentru
deschiderea si mentinerea permeabilitatii canalului arterios;
acest
perfuzia creste fluxul sanguin pulmonar, ceea ce promoveaza
suntarea atriala stanga la dreapta, ceea ce duce la imbunatatirea
oxigenare sistemica. Acidoza metabolica este corectata prin
perfuzie de NaHCO3. Edemul pulmonar si
insuficienta respiratorie poate necesita intubare si ventilatie
mecanica.

Pentru nou-nascutii cu hipoxemie severa care nu raspund imediat

la PGE1 sau care au un foarte
foramen oval restrictiv, cateterism cardiac si septostomie
atriala cu balon (procedura Rashkind)
poate imbunatati imediat saturatia arteriala sistemica de O2. Un
cateter cu varf de balon este avansat in

Page 114
 result.txt
atriul stang prin foramenul oval permeabil. Balonul este umflat
cu colorant radioopac diluat si
retras brusc in atriul drept pentru a mari deschiderea din septul
atrial. Ca alternativa la
ducand nou-nascutul la laboratorul de cateterism, procedura de
septostomie se poate face la
patul sub ghidare ecocardiografica.

Reparatia definitiva este operatia de comutare arteriala

(Jatene), efectuata de obicei in prima saptamana de viata. The
portiunile proximale ale arterelor mari sunt transectate,
arterele coronare sunt transplantate la nativ
radacina pulmonara (care va deveni radacina neoaortica), iar
aorta este conectata la ventriculul stang si
artera pulmonara este legata de ventriculul drept. Rata de
supravietuire dupa operatie este > 95%. Un
VSD asociata trebuie inchisa in momentul reparatiei primare, cu
exceptia cazului in care este mica si hemodinamic
nesemnificativ. Stenoza pulmonara este problematica, cu exceptia
cazului in care poate fi tratata chirurgical in momentul
aparitiei
procedura de comutare arteriala.

Profilaxia endocarditei este recomandata preoperator, dar este

necesara doar in primele 6 luni dupa reparatie
cu exceptia cazului in care exista un defect rezidual adiacent
unui plasture chirurgical sau materialului protetic.

Atrezia tricuspidiana
unde se dezvolta noduli.

Angiogeneza produce noi vase in teaca fibroasa care inconjoara

nodulii. Aceste vase
conecteaza artera hepatica si vena porta de venule hepatice,
restabilind circulatia intrahepatica

315
Page 115
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 27. Fibroza si ciroza

cai. Astfel de vase de interconectare asigura drenaj venos de

inalta presiune, de volum relativ scazut
care nu poate gazdui la fel de mult volum de sange ca in mod
normal. Ca urmare, presiunea venei porte creste.
Astfel de distorsiuni ale fluxului sanguin contribuie la
hipertensiunea portala, care creste deoarece
nodulii regeneratori comprima venulele hepatice.

Rata de progresie de la fibroza la ciroza si morfologia cirozei

variaza de la persoana la persoana.
persoana. Probabil, motivul pentru o astfel de variatie este
gradul de expunere la stimulul daunator si
raspunsul individului.

Complicatii: Hipertensiunea portala (vezi p. 218) este cea mai

frecventa complicatie grava; se poate
se manifesta prin sangerare gastrointestinala din varice
esofagiene, gastrice sau rectale sau gastropatie hipertensiva
portala.
Atrezia tricuspidiana este absenta valvei tricuspidiane insotita
de un ventricul drept hipoplazic.
Anomaliile asociate sunt frecvente si includ defectul septului
atrial, defectul septului ventricular,
ductus arteriosus permeabil si transpunerea arterelor mari.
Simptomele includ cianoza
si cele ale insuficientei cardiace. Al doilea zgomot cardiac (S2)
este unic, iar murmurele depind de
prezenta anomaliilor asociate. Diagnosticul se face prin
ecocardiografie sau cateterism cardiac.
Tratamentul definitiv este repararea chirurgicala.

Atrezia tricuspidiana reprezinta 1 pana la 3% din anomaliile

Page 116
 result.txt
cardiace congenitale. Cel mai comun tip (uneori
denumita atrezie tricuspidiana clasica) include un defect septal
ventricular (VSD) si stenoza pulmonara,
ceea ce are ca rezultat scaderea fluxului sanguin pulmonar,
cresterea presiunii atriale drepte si un drept obligatoriu la
sunt stang la nivel atrial printr-un foramen oval permeabil
intins sau un defect septal atrial (ASD),
provocand cianoza (vezi
Fig. 293-8). In 12 pana la 25% din cazuri, arterele mari sunt
transpuse cu un VSD si un pulmonar normal.
valva, cu flux sanguin pulmonar nerestrictionat care vine direct
din ventriculul stang, rezultand de obicei in
insuficienta cardiaca (IC) si hipertensiunea pulmonara.

Simptome si semne

Sugarii cu flux sanguin pulmonar scazut au de obicei cianoza

usoara pana la moderata la nastere, care
creste, uneori dramatic, in primele cateva luni de viata. Sugari
cu pulmonar crescut
fluxul sanguin prezinta de obicei semne de IC (de exemplu,
tahipnee, dispnee la hranire, crestere slaba in greutate,
diaforeza) pana la varsta de 4 pana la 6 saptamani.

[Smochin. 293-8. Atrezie tricuspidiana.]

3125

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

Examenul fizic detecteaza de obicei un al doilea zgomot cardiac

(S2) si un grad 2 to
holosistolic sau
suflu sistolic precoce al unui VSD la marginea sternala
inferioara stanga. Un suflu sistolic de ejectie pulmonar

Page 117
 result.txt
stenoza sau un suflu continuu al canalului arterial permeabil
poate fi prezent in sternalul stang sus
frontiera. Un fior sistolic este rar palpabil. Un zgomot
diastolic apical poate fi auzit daca sangele pulmonar
debitul este semnificativ crescut. Cianoza, atunci cand este
prezenta mai mult de 6 luni, poate duce la batai de club.

Diagnostic

Radiografia toracica si ECG

Ecocardiografie

De obicei cateterism cardiac

Diagnosticul este suspectat clinic, sustinut de radiografie

toracica si ECG si stabilit de bidimensional
ecocardiografie cu flux color si studii Doppler.

In cea mai frecventa forma, radiografia toracica arata

dimensiunea inimii normale sau usor crescuta, atriala dreapta
marire de volum si scaderea marcajelor vasculare pulmonare.
Ocazional, silueta cardiaca
seamana cu cea a tetralogiei lui Fallot (cu o inima in forma de
cizma si un segment de artera pulmonara concava).
Marcajele vasculare pulmonare pot fi crescute si cardiomegalia
poate fi prezenta la sugarii cu
transpunerea asociata a marilor artere. ECG arata in mod
caracteristic deviatia axei stangi (intre
0 si -90) si hipertrofia ventriculara stanga. Deviatia axei
stangi nu este de obicei prezenta daca exista
transpunerea asociata a marilor artere. Marirea atriala dreapta
sau combinata este, de asemenea, frecventa.
Cateterismul cardiac poate fi necesar inainte de prima procedura
paliativa pentru definirea hemodinamicii
si anatomia arterei pulmonare, cu exceptia cazului in care
ecocardiografia sau alte modalitati arata clar pulmonara

Page 118
 result.txt
anatomie vasculara si prezice cu incredere presiunile normale ale
arterelor pulmonare.

Tratament

Pentru nou-nascutii sever cianozati, perfuzie de prostaglandina

E1

Uneori septostomie atriala cu balon

Reparatie chirurgicala in etape

Majoritatea nou-nascutilor cu atrezie tricuspida, desi cianotici,

sunt bine compensati in primele cateva saptamani
de viata. La nou-nascutii sever cianozati, prostaglandina E1
(incepand cu 0,05 pana la 0,1 g/kg/min IV) este perfuzata.
pentru a preveni inchiderea canalului arterial sau pentru a
redeschide canalul constrans inainte de cardiac
cateterizare sau reparare chirurgicala.

Desi de obicei nu este necesara, septostomia atriala cu balon

(procedura Rashkind) poate fi facuta ca parte a
cateterismul initial pentru decomprimarea atriului drept si
facilitarea nerestrictionata a atriului drept la stanga
manevra atunci cand comunicarea interatriala este inadecvata.
Unii sugari cu transpunere de mare
arterele si semnele de IC necesita tratament medical (de exemplu,
diuretice, digoxina, inhibitori ai ECA - vezi p. 2949).

Reparatia definitiva necesita operatii in etape. Daca este

necesara interventia in primele 4 pana la 8 saptamani de viata, a
suntul Blalock-Taussig modificat (conexiunea unei artere
sistemice si a unei artere pulmonare printr-un tub Gore-Tex) este
Terminat. In caz contrar, daca sugarul ramane stabil cu o
crestere buna, prima procedura ar fi a
sunt Glenn bidirectional (anastomoza intre vena cava superioara
si artera pulmonara dreapta) la 3

Page 119
 result.txt
la 6 luni, apoi se face o procedura Fontan modificata la 2 ani.
Procedura Fontan presupune devierea
vena cava inferioara curge direct in artera pulmonara, de obicei
printr-un conduct extracardiac, complet
ocolind atriul drept. Radacina pulmonara proximala este ligata,
ceea ce impiedica fluxul anterograd
prin tractul de iesire pulmonara si se creeaza o deschidere
interatriala adecvata, daca nu este deja prezenta,
pentru a permite egalizarea presiunilor atriale drepte si stangi
si comunicarea libera intre aceste camere.
3126

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

Deoarece presiunea sistemica venoasa si conducta trebuie sa fie

cu cel putin 3 pana la 5 mm Hg mai mare decat cea stanga
presiunea atriala pentru a asigura un gradient de presiune
transpulmonar adecvat pentru fluxul sanguin pulmonar, a
fenestrarea (deschiderea mica) se face frecvent intre conducta si
atriul drept. De la dreapta la stanga
suntarea de la conducta la atrii si ventriculul stang permite
decomprimarea venoasa sistemica
presiunea si imbunatatirea debitului cardiac, desi in detrimentul
desaturarii arteriale usoare. Acest
abordarea a crescut ratele de supravietuire timpurie la > 90%,
ratele de supravietuire la 5 ani la > 80% si supravietuirea la 10
ani
rate la > 70%.

Profilaxia endocarditei este recomandata preoperator, dar este

necesara doar in primele 6 luni dupa reparatie
cu exceptia cazului in care exista un defect rezidual adiacent
unui plasture chirurgical sau materialului protetic.

Sindromul hipoplazic al inimii stangi

Page 120
 result.txt

Sindromul hipoplazic al inimii stangi consta in hipoplazia

ventriculului stang si aortei ascendente,
maldezvoltare si hipoplazie a valvelor aortice si mitrale
(frecvent atrezia aortica este
prezent), un defect septal atrial si un canal arterios mare
permeabil. Cu exceptia cazului in care inchiderea normala a
canalul arterios permeabil este prevenit cu perfuzie de
prostaglandine, soc cardiogen si
urmeaza moartea. Un al doilea zgomot cardiac puternic, unic (S2)
si un suflu sistolic nespecific sunt frecvente.
Diagnosticul se face prin ecocardiografie de urgenta. Tratamentul
definitiv este corectia chirurgicala in etape
sau transplant de inima.

Sindromul hipoplazic al inimii stangi reprezinta 2% din

anomaliile congenitale ale inimii. Deoarece valva mitrala,
ventriculul stang si valva aortica sunt hipoplazice (adesea cu
atrezie aortica), sangele oxigenat intra in
atriul stang de la plamani este deviat prin comunicarea atriala
in inima dreapta, unde se amesteca
cu intoarcere venoasa sistemica desaturata (vezi
Fig. 293-9). Acest sange relativ desaturat iese din ventriculul
drept prin artera pulmonara catre
plamanii si prin

[Smochin. 293-9. Inima stanga hipoplastica.]

Simptome si semne

ductus arteriosus la circulatia sistemica. Fluxul sanguin

sistemic este mentinut doar prin dreptul la
sunt ductal stang; astfel supravietuirea imediata depinde de
permeabilitatea canalului arterios.

Simptomele apar atunci cand canalul arterios incepe sa se inchida

in primele 24 pana la 48 de ore de viata.
Ulterior, tabloul clinic al socului cardiogen (de exemplu,

Page 121
 result.txt
tahipnee, dispnee, puls slab, paloare,
cianoza, hipotermie, acidoza metabolica, letargie, oligurie sau
anurie) se dezvolta rapid. Cand este sistemic
circulatia este compromisa, perfuzia coronariana si cerebrala
poate fi redusa, ducand la simptome de
ischemie miocardica sau cerebrala. Daca canalul arterios nu este
redeschis, apare rapid moartea.

Examenul fizic evidentiaza un precordiu foarte activ cu o

ridicare parasternala marcata asociata cu foarte
perfuzie periferica slaba, extremitati reci, culoarea pielii gri
albastrui si pulsuri absente sau abia palpabile.
Al doilea zgomot cardiac (S2) este puternic si simplu. Ocazional,
este prezent un suflu sistolic moale, nespecific.
Acidoza metabolica severa disproportionata cu PO2 si PCO2 este
caracteristica.

Diagnostic

Radiografia toracica si ECG

Ecocardiografie

Diagnosticul se suspecteaza clinic si se confirma prin

ecocardiografie de urgenta cu flux de culoare si
studii Doppler. Cateterismul cardiac este rareori necesar.

Radiografia toracica arata cardiomegalie si congestie venoasa

pulmonara sau edem pulmonar. ECG arata
hipertrofie ventriculara dreapta.

3127

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

Page 122
 result.txt
Tratament

Prostaglandina E1 (PGE1) perfuzie

Reparatie chirurgicala in etape

Uneori transplant de inima

Toti sugarii afectati trebuie stabilizati imediat intr-o UTI

neonatala. Accesul vascular ar trebui sa fie
stabilit, de obicei printr-un cateter venos ombilical; apoi PGE1
(incepand cu 0,05 pana la 0,1 g/kg/min IV)
este perfuzat pentru a preveni inchiderea canalului arterial sau
pentru a redeschide un canal constrans. Nou-nascutii de obicei
necesita intubatie si ventilatie mecanica. Acidoza metabolica
este corectata prin perfuzie de NaHCO3.
Nou-nascutii grav bolnavi cu soc cardiogen pot necesita
medicamente inotrope (de exemplu, milrinona) si diuretice pentru
a
imbunatateste functia cardiaca si controleaza starea volumului.
Este esential sa se pastreze rezistenta vasculara pulmonara
relativ mare si rezistenta vasculara sistemica scazuta pentru a
preveni supracirculatia pulmonara marcata
in detrimentul perfuziei sistemice. Aceste intervale de
rezistenta sunt mentinute prin evitarea hiperoxiei,
alcaloza si hipocarbie, toate putand duce la vasodilatatie
pulmonara. Deoarece O2 este unul dintre
cele mai puternice vasodilatatoare pulmonare, sugarii sunt
ventilati cu aer din camera sau chiar amestecuri hipoxice pentru
a urmari
pentru saturatii sistemice de 70 pana la 80%. Daca sugarul
necesita ventilatie mecanica, PCO2 poate fi
controlat in intervalul normal ridicat sau usor crescut.
Rezistenta vasculara sistemica este gestionata de
evitarea sau reducerea la minimum a utilizarii medicamentelor
vasoconstrictoare (de exemplu, epinefrina sau dopamina in doza
mare).

Page 123
 result.txt
Milrinona poate fi benefica deoarece poate provoca vasodilatatie
sistemica.

Supravietuirea necesita in cele din urma proceduri in etape care

permit ventriculului drept sa functioneze ca sistem sistemic
Hipertensiunea portala poate fi masiva. Ciroza poate provoca alte
complicatii cardiovasculare. Vasodilatatia
iar suntarea intrapulmonara de la dreapta la stanga si
nepotrivirea ventilatiei/perfuziei pot duce la hipoxie
(sindrom hepatopulmonar). O miopatie cardiaca poate insoti si
ciroza.

Se poate dezvolta ascita, cu risc de peritonita bacteriana

spontana. Congestie splenica cu
poate aparea hipersplenism, ducand la splenomegalie, sechestrarea
trombocitelor si, in consecinta, citopenie.

Pierderea progresiva a arhitecturii hepatice afecteaza functia,

ducand la insuficienta hepatica; se manifesta ca
coagulopatie, insuficienta renala (sindrom hepatorenal vezi p.
223) si encefalopatie hepatica.
Hepatocitele secreta mai putina bila, contribuind la colestaza si
icter. Mai putina bila in intestin cauzeaza
malabsorbtia grasimilor alimentare (trigliceride) si a
vitaminelor liposolubile. Malabsorbtia vitaminei D poate
contribuie la osteoporoza. Subnutritia este frecventa. Poate
rezulta din anorexie cu aport redus de alimente
sau, la pacientii cu boala hepatica alcoolica, din malabsorbtie
datorata insuficientei pancreatice.
ventricul. Etapa 1, realizata in prima saptamana de viata, este
procedura Norwood. Principalul pulmonar
artera este divizata, bontul distal este inchis cu un plasture,
iar canalul arterial este legat. Apoi o
sunt Blalock-Taussig modificat pe partea dreapta (vezi p. 2959)
sau conducta artera ventriculara-pulmonara dreapta
(Modificarea Sano) se face; septul atrial este marit, iar artera
pulmonara proximala si

Page 124
 result.txt
aorta hipoplazica sunt conectate cu o alogrefa de artera aortica
sau pulmonara pentru a crea o neoaorta. Etapa 2,
realizat la varsta de 3 pana la 6 luni, consta intr-o operatiune
bidirectionala Glenn (conexiunea cap-lata a
vena cava superioara pana la artera pulmonara dreapta). A treia
etapa, facuta la 18 pana la 36 luni, este o modificare
Procedura Fontan (vezi p. 2962). Rata de supravietuire este de
75% pentru etapa 1, 95% pentru etapa 2 si 90% pentru etapa 3.
Rata de supravietuire globala este de 70% la 5 ani dupa corectia
chirurgicala. Multi supravietuitori au neurodezvoltare
dizabilitati, care pot fi cauzate de anomalii preexistente de
dezvoltare ale SNC sau de manifeste sau oculte
Hipoperfuzia SNC sau tromboembolie care apar in timpul
procedurilor in mai multe etape.

In unele centre, transplantul cardiac este procedura de electie;

cu toate acestea, infuzia PGE1 trebuie sa fie
a continuat impreuna cu managementul atent al rezistentei
vasculare pulmonare si sistemice pana la un donator
inima este disponibila. Deoarece disponibilitatea inimii
donatorilor este foarte limitata, aproximativ 20% dintre sugari
mor in timp ce
asteptand unul. Ratele de supravietuire la 5 ani dupa transplant
si dupa interventia chirurgicala in mai multe etape sunt
similare. Dupa
transplant de inima, sunt necesare imunosupresoare. Aceste
medicamente fac pacientii mai susceptibili la
infectii si provoaca modificari patologice in arterele coronare
ale inimii transplantate in > 50% din
pacienti pe o perioada de 5 ani. Singurul tratament cunoscut
pentru boala coronariana alogrefa este
retransplant.

Profilaxia endocarditei este recomandata preoperator, dar este

necesara doar in primele 6 luni dupa reparatie
cu exceptia cazului in care exista un defect rezidual adiacent
unui plasture chirurgical sau materialului protetic.

Page 125
 result.txt
Retur venos pulmonar anormal total

In intoarcerea venoasa pulmonara anormala totala, venele

pulmonare nu se conecteaza la stanga
atrium. In schimb, intregul retur venos pulmonar intra in
circulatia venoasa sistemica
printr-o varietate de conexiuni. Daca nu exista obstructie la
intoarcerea venoasa pulmonara,
cianoza este usoara si insuficienta cardiaca se dezvolta in
primele 2 pana la 4 saptamani de viata. Obstructie severa
a revenirii venoase pulmonare poate aparea, rezultand cianoza
neonatala severa, pulmonara
edem si hipertensiune pulmonara. Diagnosticul se face prin
ecocardiografie. Reparatia chirurgicala este

3128

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

necesar.

Retur venos pulmonar total anormal (vezi

Fig. 293-10) reprezinta 1 pana la 2% din anomaliile cardiace
congenitale. Manifestarea clinica depinde de
legatura dintre confluenta venoasa pulmonara si partea dreapta a
circulatiei. Cel mai
tipurile comune includ

Revenirea printr-o vena verticala stanga ascendenta care se

scurge in vena innominata
O vena descendenta care dreneaza infradiafragmatic catre
circulatia portala

Conexiunea confluentei cu sinusul coronar

Page 126
 result.txt
Tipul de drenaj infradiafragmatic este invariabil sever
obstructionat, ducand la pulmonar dramatic
edem si cianoza care nu raspund la O2. Celelalte 2 tipuri nu
implica de obicei obstructie si plumb
la insuficienta cardiaca (IC) si cianoza usoara in prima luna de
viata.

Simptome si semne

Nou-nascutii cu intoarcere venoasa pulmonara obstructionata

prezinta hipertensiune pulmonara severa,
edem pulmonar si cianoza. Examenul fizic arata de obicei un
parasternal

[Smochin. 293-10. Retur venos pulmonar total anormal.]

lift si un al doilea zgomot puternic al inimii (S2), fara murmur

semnificativ.

Daca intoarcerea venoasa pulmonara nu este obstructionata,

simptomele IC sunt proeminente si examenul fizic
detecteaza un precordiu hiperdinamic, un S2 puternic si divizat
si un suflu de ejectie sistolic de gradul 2 pana la 3/6
audibila de-a lungul marginii sternului stang. Un suflu de flux
tricuspidian mijlociu-diastolic poate fi auzit in partea stanga
jos
marginea sternului.

Diagnostic

Radiografia toracica si ECG

Ecocardiografie

Tratament

Reparatie chirurgicala

Page 127
 result.txt

Diagnosticul se suspecteaza prin radiografie toracica si se

stabileste prin ecocardiografie bidimensionala cu flux de culoare
si studii Doppler. Cateterismul cardiac este rareori necesar;
ocazional, RMN sau CT cardiac
poate fi necesara efectuarea angiografiei pentru a delimita mai
bine anatomia intoarcerii venoase pulmonare.

Radiografia toracica arata o inima mica si edem pulmonar difuz

sever atunci cand exista venos pulmonare
obstructie; in caz contrar, exista cardiomegalie cu marcaje
vasculare pulmonare crescute. ECG arata
deviatia axei drepte, hipertrofia ventriculului drept si,
ocazional, marirea atriala dreapta.

Tratamentul medical al IC (de exemplu, diuretice, digoxina,

inhibitori ai ECA) inainte de operatie

Nou-nascutii cu revenire infradiafragmatica cu obstructie

necesita reparatie chirurgicala urgenta. La sugarii mai mari,
IC trebuie tratata, urmata de reparatie chirurgicala de indata ce
copilul este stabilizat.

Reparatia chirurgicala consta in crearea unei anastomoze ample

intre confluenta venoasa pulmonara si
peretele posterior al atriului stang, impreuna cu ligatura venei
care decomprima confluenta in
circulatie venoasa sistemica. Reparatia este diferita pentru
revenirea la sinusul coronar, caz in care

3129

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

sinusul coronar este neacoperit in atriul stang si deschiderea

Page 128
 result.txt
acestuia catre atriul drept este inchisa.

Profilaxia endocarditei este recomandata preoperator, dar este

necesara doar in primele 6 luni dupa reparatie
cu exceptia cazului in care exista un defect rezidual adiacent
unui plasture chirurgical sau materialului protetic.

Truncus Arteriosus persistent

Truncus arteriosus persistent apare atunci cand, in timpul

dezvoltarii fetale, trunchiul primitiv
nu se imparte in artera pulmonara si aorta, rezultand un singur
trunchi arterial mare
care se suprapune unui defect septal ventricular mare,
malaliniat, perimembranos. In consecinta, a
amestecul de sange oxigenat si dezoxigenat intra in sistemul
sistemic, pulmonar si coronarian
circulatii. Simptomele includ cianoza si insuficienta cardiaca,
cu alimentatie deficitara, diaforeza si
tahipnee. Un zgomot normal al inimii (S1) si un al doilea zgomot
puternic al inimii (S2) sunt frecvente;
murmurele pot varia. Diagnosticul se face prin ecocardiografie
sau cateterism cardiac. Medical
tratamentul insuficientei cardiace este de obicei urmat de o
reparatie chirurgicala precoce.

Truncus arteriosus persistent (vezi

Fig. 293-11) reprezinta 1 pana la 2% din anomaliile cardiace
congenitale. Aproximativ 35% dintre pacienti au 22q11
sindromul de deletie, care include sindromul DiGeorge si
sindroamele velocardiofaciale.

Clasificare: Exista 3 tipuri.

Tipul I: artera pulmonara principala ia nastere din trunchi si

apoi se imparte in dreapta si stanga

Page 129
 result.txt
arterele pulmonare.

Tipul II: Arterele pulmonare drepte si stangi apar separat (dar

adiacente una cu cealalta) de la

aspectul posterior al trunchiului.

Tipul III: Arterele pulmonare drepte si stangi iau nastere din

partile laterale ale radacinii trunchiului

destul de distante unul de altul.

[Smochin. 293-11. Truncus arteriosus.]

Anterior, a fost definit un tip IV, in care arterele care

furnizeaza sange plamanilor au aparut din
aorta descendenta. Cu toate acestea, aceasta anomalie este acum
plasata in categoria tetralogiei lui Fallot cu
atrezie pulmonara.

Alte anomalii (de exemplu, insuficienta valvulara a trunchiului,

arc aortic drept, arc aortic intrerupt, artera coronara
anomalii, defect septal atrioventricular) pot fi prezente si pot
contribui la mortalitatea chirurgicala ridicata
rata.

Consecintele fiziologice ale trunchiului arterial includ cianoza

usoara, pulmonara semnificativa
supracirculatia si insuficienta cardiaca (IC).

Simptome si semne

Sugarii prezinta de obicei cianoza usoara si simptome si semne de

IC (de exemplu, tahipnee, alimentatie deficitara,
diaforeza) in primele cateva saptamani de viata. Examenul fizic
poate detecta un precordiu hiperdinamic,
presiune crescuta a pulsului cu pulsuri limita, un al doilea
zgomot puternic si unic al inimii (S2) si o ejectie
Page 130
 result.txt
clic. Un suflu sistolic de gradul 2 pana la 4/6 este audibil de-a
lungul marginii sternului stang. Un flux mitral
mijlociu-diastolic
murmurul poate fi audibil la varf atunci cand fluxul sanguin
pulmonar este crescut. Cu valva trunchiala
insuficienta, se aude un suflu decrescendo diastolic inalt peste
marginea sternului mijlociu stang.

Diagnostic

Radiografia toracica si ECG

Ecocardiografie

3130

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

Ocazional cateterism cardiac, RMN cardiac sau angiografie CT

Diagnosticul este suspectat clinic, sustinut de radiografie

toracica si ECG si stabilit de bidimensional
ecocardiografie cu flux color si studii Doppler. Cateterismul
cardiac este uneori necesar
pentru a delimita anomaliile asociate inainte de interventia
chirurgicala, dar RMN cardiac sau angiografia CT poate inlocui
necesitatea cateterismului.

Radiografia toracica arata diferite grade de cardiomegalie cu

marcaje vasculare pulmonare crescute, dreapta
arcul aortic (in aproximativ 30%) si pozitia relativ inalta a
arterelor pulmonare. ECG arata de obicei
hipertrofie ventriculara combinata. Supracirculatia pulmonara
substantiala poate produce semne de stanga
marirea atriala.

Page 131
 result.txt

Tratament

Reparatie chirurgicala

Tratamentul medical al IC (de exemplu, diuretice, digoxina,

inhibitori ai ECA) inainte de operatie

IC este tratata energic cu diuretice, digoxina si inhibitori ai

ECA, urmate de reparatii chirurgicale precoce.
Infuzia de prostaglandine nu este benefica.

Managementul chirurgical consta in repararea completa. Defectul

septal ventricular este inchis astfel incat stanga
ventriculul ejecteaza in radacina trunchiului. Intre ventriculul
drept este plasata o conducta cu sau fara valva
si confluenta arterelor pulmonare. Rata mortalitatii chirurgicale
a scazut pana la 10%
in ultimii ani. Deoarece conducta este plasata in timpul
copilariei timpurii, dimensiunea sa devine inadecvata ca
copiii cresc, iar conducta trebuie revizuita in timpul
copilariei.

Profilaxia endocarditei este recomandata preoperator, dar este

necesara doar in primele 6 luni dupa reparatie
cu exceptia cazului in care exista un defect rezidual adiacent
unui plasture chirurgical sau materialului protetic.

Sindromul Eisenmenger

(Boala obstructiva vasculara pulmonara)

Tulburarile de sange sunt frecvente. Anemia rezulta din
hipersplenism, sangerare gastrointestinala cronica, deficit de
folat
(in special la pacientii cu alcoolism) si hemoliza. Coagularea
poate fi afectata din cauza
coagulopatie sau trombocitopenie. Coagulopatia rezulta din

Page 132
 result.txt
afectarea sintezei hepatice a factorilor
necesare pentru coagulare, malabsorbtie a vitaminei K din cauza
secretiei afectate a bilei in duoden sau
ambii. Trombocitopenia poate fi cauzata de hipersplenism
(sechestrarea trombocitelor), excesul de alcool
(inhiba direct maduva osoasa) sau ambele. Pancitopenia apare si
in cazul alcoolismului.

Carcinomul hepatocelular complica frecvent ciroza, in special

ciroza rezultata din cauza cronica.
virusurile hepatitei B si C, hemocromatoza, boli hepatice legate
de alcool, deficit de 1antitripsina sau
boala de stocare a glicogenului.

Histopatologie: Ciroza se caracterizeaza prin noduli regeneratori

si fibroza. Incomplet format
noduli hepatici, noduli fara fibroza (hiperplazie regenerativa
nodulara) si fibroza hepatica congenitala
Sindromul Eisenmenger este o complicatie a anomaliilor cardiace
congenitale necorectate care
provoaca manevrare de la stanga la dreapta. Cresterea rezistentei
pulmonare se poate dezvolta in timp, inversandu-se
manevra de la stanga la dreapta la manevra de la dreapta la
stanga. Sangele deoxigenat intra in sistemul sistemic
circulatie, provocand simptome de hipoxie. Murmurele si zgomotele
cardiace depind de subiacente
anomalie. Diagnosticul se face prin ecocardiografie sau
cateterism cardiac. Tratamentul este in general
de sustinere, dar transplantul de inima si plamani poate fi o
optiune atunci cand simptomele sunt severe.
Se recomanda profilaxia endocarditei.

Anomaliile cardiace congenitale care, daca nu sunt tratate, duc

la sindromul Eisenmenger includ

Defect septal ventricular

Page 133
 result.txt
Defect de canal atrioventricular

Defect septal atrial

Ductus arteriosus patent

Truncus arteriosus persistent

Transpunerea marilor artere

In SUA, incidenta a scazut semnificativ din cauza diagnosticarii

precoce si a repararii definitive a

3131

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

anomalie cauzala.

Suntarea de la dreapta la stanga din cauza sindromului

Eisenmenger are ca rezultat cianoza si complicatiile acesteia.
Sistemica
desaturarea duce la batai ale degetelor de la maini si de la
picioare, policitemie secundara, hipervascozitate, hemoptizie,
Evenimente ale SNC (de exemplu, abces cerebral sau accident
vascular cerebral) si sechele ale turnover-ului crescut al
eritrocitelor
(de exemplu, hiperuricemie care provoaca guta, hiperbilirubinemie
care provoaca colelitiaza, deficit de fier cu sau fara
anemie).

Simptome si semne

Simptomele nu apar de obicei pana la varsta de 20 pana la 40 de

ani; acestea includ cianoza, sincopa, dispnee in timpul
efort, oboseala, durere in piept, palpitatii, aritmii atriale si

Page 134
 result.txt
ventriculare si rareori insuficienta cardiaca dreapta
(de exemplu, hepatomegalie, edem periferic, distensie venoasa
jugulara).

Hemoptizia este un simptom tardiv. Semne de fenomene embolice

cerebrale, abces cerebral sau endocardita pot
dezvolta.

Policitemia secundara provoaca frecvent simptome (de exemplu,

atacuri ischemice tranzitorii cu vorbire tulbure
sau alte simptome neurologice, probleme vizuale, dureri de cap,
oboseala crescuta, semne de
tromboembolism). Durerea abdominala poate rezulta din
colelitiaza.

Examenul fizic detecteaza cianoza centrala si clubbing digital.

Rareori, semne de insuficienta ventriculara dreapta
(vezi p. 2947) poate fi prezent. Un suflu holosistolic de
regurgitare tricuspidiana poate fi prezent la nivelul
marginea sternala stanga inferioara. Un suflu precoce diastolic,
decrescendo, ascutit de insuficienta pulmonara
poate fi audibila de-a lungul marginii sternului stang. Un al
doilea zgomot puternic al inimii (S2) este o constatare
constanta; un
clicul de ejectare este obisnuit. Scolioza este prezenta la
aproximativ o treime dintre pacienti.

Diagnostic

Radiografia toracica si ECG

Ecocardiografie sau cateterism cardiac

Diagnosticul este suspectat de antecedente de anomalii cardiace

necorectate, sustinute de radiografie toracica si ECG,
si stabilit prin ecocardiografie bidimensionala cu flux color si
studii Doppler sau cardiace

Page 135
 result.txt
cateterizare.

Testele de laborator arata policitemie cu Hct > 55%. Cifra de

afaceri crescuta a RBC poate fi reflectata ca un
stare de deficit de fier (de exemplu, microcitemie),
hiperuricemie si hiperbilirubinemie.

Radiografia toracica arata de obicei arterele pulmonare centrale

proeminente, taierea vaselor pulmonare periferice,
si marirea inimii drepte. ECG arata hipertrofia ventriculului
drept, deviatia axei drepte si,
ocazional, marirea atriala dreapta.

Medicamente pentru scaderea presiunii arterelor pulmonare (de

exemplu, antagonisti ai prostaciclinei, antagonisti ai
endotelinei, nitric

Tratament

intensificatori de oxid)

Terapie de sustinere

Transplant de inima si plamani

In mod ideal, operatiile corective ar fi trebuit facute mai

devreme pentru a preveni sindromul Eisenmenger. Exista
nici un tratament specific odata cu dezvoltarea sindromului,
altul decat transplantul de inima si plamani, ci medicamente
care pot scadea presiunea arteriala pulmonara sunt in curs de
studiu. Acestea includ antagonisti ai prostaciclinei (de exemplu,
treprostinil, epoprostenol), antagonisti ai endotelinei (de
exemplu, bosentan) si amplificatori de oxid nitric (de exemplu,
sildenafil).

3132

Page 136
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

Tratamentul de sustinere include evitarea afectiunilor care pot
exacerba sindromul (de exemplu, sarcina,
epuizarea volumului, exercitii izometrice, altitudini mari) si
utilizarea de O2 suplimentar. Simptomatic
policitemia poate fi tratata prin flebotomie precauta pentru a
scadea Hct la 55 pana la 65% plus volumul simultan
inlocuire cu solutie salina normala. Cu toate acestea,
policitemia compensata si asimptomatica nu necesita
flebotomie, indiferent de Hct; flebotomia duce in cele din urma
la deficit de fier si nu modifica
istoria naturala. Hiperuricemia poate fi tratata cu alopurinol
300 mg po o data/zi. Anticoagulare
terapia cu warfarina este potential daunatoare si utilizarea sa
trebuie individualizata, dar aspirina 81 mg po
o data/zi este indicata pentru prevenirea complicatiilor
trombotice.

Speranta de viata depinde de tipul si severitatea anomaliei

congenitale subiacente si variaza de la 20
pana la 50 de ani; varsta medie la deces este de 37 de ani. Cu
toate acestea, toleranta scazuta la efort si complicatii
secundare
limiteaza sever calitatea vietii.

Transplantul cardiac si pulmonar poate fi o optiune, dar este

rezervat pacientilor cu simptome severe si
calitate inacceptabila a vietii. Supravietuirea pe termen lung
dupa transplant nu este promitatoare.

Tuturor pacientilor trebuie sa li se administreze profilaxia

endocarditei (vezi
Tabelul 215-4 la p. 2200) inainte de proceduri stomatologice sau
chirurgicale care sunt susceptibile de a provoca bacteriemie.

Page 137
 result.txt
Alte anomalii cardiace congenitale mai putin frecvente

Anomaliile cardiace congenitale structurale mai putin frecvente

includ urmatoarele:

Un singur ventricul cu sau fara stenoza pulmonara

Atrezie pulmonara cu sept ventricular intact

Ventriculul drept cu dubla evacuare

Anomalia lui Ebstein

Transpunerea corectata congenital

Spectrul unui singur ventricul: Aceste anomalii includ orice

leziune complexa cu o singura functionala
ventriculului si includ ventriculul drept (RV) si ventriculul
stang (LV) hipoplazic si, mai rar, un adevarat
camera ventriculara unica nediferentiata. Managementul
chirurgical presupune asigurarea pulmonara adecvata
fluxul sanguin printr-o anastomoza de artera sistemica pana la
pulmonara (de exemplu, sunt Blalock-Taussig modificat [vezi p.
2959]) pentru pacientii cu scaderea fluxului sanguin pulmonar sau
protejarea patului vascular pulmonar prin
bandarea arterei pulmonare daca exista supracirculatie pulmonara.
Mai tarziu, procedura Fontan (vezi p. 2962)
poate fi folosit ca tratament definitiv pentru a face din
ventriculul unic functional doar un ventricul sistemic.

Atrezie pulmonara cu sept intact: aceasta anomalie este cel mai

frecvent asociata cu un hipoplazic.
RV si urmeaza acelasi algoritm de tratament ca atrezia
tricuspidiana (vezi p. 2961).

Ventriculul drept cu dubla iesire: Aceasta anomalie este asociata

cu un spectru foarte larg de anatomie si
Page 138
 result.txt
fiziologie in functie de dimensiunea si localizarea defectului de
sept ventricular (VSD), precum si de
prezenta si gradul stenozei pulmonare. In cea mai comuna
varietate cu un VSD subaortic, un complet
repararea este posibila cu inchiderea VSD in asa fel incat sa
directioneze fluxul VS catre aorta.

Anomalia lui Ebstein: aceasta anomalie consta in deplasarea

apicala variabila si displazia septului
si foliole inferioare ale valvei tricuspide cu displazie, dar de
origine normala, si ale foliolei anterioare.
Aceste anomalii deplaseaza orificiul efectiv al supapei in jos,
ducand la compromiterea functiei
al VD cu o portiune atrializata care este proximala de
deschiderea valvei. Aceasta anomalie a fost
asociat cu utilizarea materna a litiului in timpul sarcinii.
Anomaliile asociate includ septul atrial
defect, stenoza pulmonara si sindrom Wolff-Parkinson-White.

Exista un spectru remarcabil de larg de prezentare, variind de la

nou-nascuti sever cianozati pana la

3133

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 293. Anomalii cardiovasculare congenitale

cardiomegalie cu cianoza usoara in copilarie la un adult

asimptomatic anterior, care se prezinta cu atriala
aritmii sau tahicardie supraventriculara de reintrare. Debutul
simptomelor depinde de gradul de
valva tricuspidiana tulburari anatomice si functionale si
prezenta cailor accesorii (de exemplu, Wolff-
sindromul Parkinson-White). Cand simptomele rezulta dintr-o valva
tricuspida grav disfunctionala,
repararea chirurgicala sau inlocuirea trebuie luata in
Page 139
 result.txt
considerare.
Transpunerea corectata congenital: aceasta anomalie este relativ
rara si reprezinta aproximativ 0,5% din
anomalii cardiace congenitale. Buclea embriologica normala a
tubului cardiac fetal este inversata,
rezultand discordanta atrioventriculara si ventriculo-arteriala.
Rezultatul este ca atriul drept se conecteaza la a
LV morfologic din partea dreapta si atriul stang se conecteaza la
un VD morfologic din partea stanga. In aproape toate cazurile,
LV morfologic se conecteaza la artera pulmonara iar RV morfologic
se conecteaza la aorta. The
circulatia este astfel corectata fiziologic, dar anomaliile
asociate sunt invariabil prezente, inclusiv
VSD, stenoza pulmonara, anomalie Ebstein a valvei tricuspide,
bloc atrioventricular congenital,
mezocardie sau dextrocardie si sindroame heterotaxie. Aceste
anomalii au ca rezultat o gama larga de aspecte clinice
manifestari. Pe masura ce pacientii ajung la varsta adulta, o
preocupare comuna este dezvoltarea disfunctiei
VD morfologic, care serveste drept ventricul sistemic. Aceasta
disfunctie poate fi subclinica sau manifesta
ca cardiomiopatie severa si insuficienta cardiaca, ducand la
luarea in considerare a transplantului de inima.

Anomaliile cardiace nestructurale rare includ

Bloc cardiac complet congenital

Erori metabolice congenitale care duc la cardiomiopatie

Vezi p. 2176 pentru sindromul QT prelungit si alte sindroame de

aritmie genetica cu riscuri severe
si eventual aritmii ventriculare fatale.

3134

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 140
 result.txt

Capitolul 294. Anomalii cranio-faciale si musculo-scheletale

congenitale

Capitolul 294. Anomalii cranio-faciale si musculo-scheletale

congenitale

Introducere

Multe anomalii cranio-faciale si musculo-scheletice apar doar la

un singur loc specific. Ele pot fi o
deformare (alterare a formei din cauza presiunii neobisnuite si a
pozitionarii incorecte [de exemplu, picior bot]) sau o
malformatie (o eroare in dezvoltarea normala a unui organ sau
tesut [de exemplu, anencefalie]). Atat deformarile cat si
malformatiile afecteaza functia. Unele anomalii (de exemplu,
artrogripoza multiplex congenita) afecteaza multiple
(adica fibroza raspandita fara noduli regenerati) nu sunt ciroze
adevarate.

Ciroza poate fi micronodulara sau macronodulara. Ciroza

micronodulara se caracterizeaza prin uniformitate mica
noduli (< 3 mm in diametru) si benzi groase regulate de tesut
conjunctiv. De obicei, nodulii sunt lipsiti de lobulare
organizare; venulele hepatice terminale (centrale) si triadele
portale sunt distorsionate. Cu timpul, macronodular
se dezvolta adesea ciroza. Nodulii variaza in dimensiune (3 mm
pana la 5 cm in diametru) si au ceva mai degraba
organizarea lobulara normala a triadelor porte si venulelor
hepatice terminale. Benzi fibroase largi de diferite
grosime inconjoara nodulii mari. Colapsul arhitecturii hepatice
normale este sugerat de
concentrarea triadelor portal in interiorul cicatricilor
fibroase. ciroza mixta (ciroza septala incompleta)
combina elemente de ciroza micronodulara si macronodulara.
Diferentierea dintre acestea
tipurile morfologice de ciroza au valoare clinica limitata.

Page 141
 result.txt

Simptome si semne

Ciroza poate fi asimptomatica ani de zile. O treime dintre

pacienti nu dezvolta niciodata simptome. Adesea, primul
site-uri.

Artrogripoza Multiplex Congenita

(Contracturi congenitale multiple)

Arthrogriposis multiplex congenita (AMC) se refera la o varietate

de afectiuni care implica
limitarea congenitala a miscarii articulatiilor. Inteligenta este
relativ normala, cu exceptia cazului in care
artrogripoza este cauzata de o tulburare sau sindrom care
afecteaza si inteligenta.

Exista doua tipuri majore de AMC:

Amioplazie (artrogripoza clasica): la nivelul membrelor apar

contracturi simetrice multiple.

Artrogripoza distala: mainile si picioarele sunt implicate, dar

articulatiile mari sunt scutite.

Etiologie

Orice afectiune care afecteaza miscarea in uter timp de > 3

saptamani poate duce la AMC. Cauzele pot implica

Limitarea fizica a miscarii (de exemplu, din cauza

malformatiilor uterine, gestatii multiple sau

oligohidramnios)

Tulburari materne (de exemplu, scleroza multipla, afectare a

Page 142
 result.txt
vascularizatiei uterine)

Tulburari fetale (de exemplu, neuropatii; miopatii, inclusiv

distrofii musculare; tesut conjunctiv

anomalii; afectarea vascularizatiei fetale; boala celulelor

cornului anterior)
Mai mult de 35 de tulburari genetice specifice (de exemplu,
atrofia musculara spinala de tip I, trisomia 18) au fost legate
catre AMC.

Simptome si semne

Deformarile sunt proeminente la nastere. AMC nu este progresiv;

totusi, afectiunea care o provoaca (de exemplu,
distrofie musculara) poate fi. Articulatiile afectate sunt
contractate in flexie sau extensie. In AMC clasic,
umerii sunt inclinati, aducti si rotiti intern; coatele sunt
extinse; si incheieturile si degetele
sunt flectate. Soldurile pot fi dislocate si sunt de obicei usor
flectate. Genunchii sunt extinsi; picioarele sunt adesea in
pozitia echinovarului. Muschii picioarelor sunt de obicei
hipoplazici, iar membrele tind sa fie tubulare si
lipsit de trasaturi. Cenilele de tesut moale apar uneori peste
partile ventrale ale articulatiilor flectate. Coloana vertebrala
poate fi scoliotic. Cu exceptia zveltetei oaselor lungi,
scheletul apare normal la radiografii.
Dizabilitatile fizice pot fi severe. Dupa cum sa mentionat, unii
copii pot avea disfunctie primara a SNC, dar
inteligenta este de obicei neafectata.

Intubatia endotraheala in timpul interventiei chirurgicale poate

fi dificila, deoarece copiii au maxilare mici imobile. Alte
anomaliile care insotesc rar artrogripoza includ microcefalie,
despicatura palatina, criptorhidie si
anomalii cardiace si ale tractului urinar.

Page 143
 result.txt
Diagnostic

Evaluare clinica

3135

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 294. Anomalii cranio-faciale si musculo-scheletale

congenitale

Evaluarea ar trebui sa includa o evaluare amanuntita a

anomaliilor asociate. Electromiografia si
biopsiile musculare sunt utile pentru diagnosticarea tulburarilor
neuropatice si miopatice. In AMC clasic, muschi
biopsia arata de obicei amioplazie, cu inlocuire grasa si
fibroasa a tesuturilor.

Testarea cauzei

Tratament

Manipularea articulatiilor si turnarea

Uneori proceduri chirurgicale

Amputatii congenitale

Deficientele membrelor pot fi

transversal

Longitudinal

Sunt indicate evaluari precoce ortopedice si kinetoterapie.

Manipularea articulatiilor si turnarea in timpul
primele cateva luni de viata pot produce imbunatatiri
Page 144
 result.txt
considerabile. Ortezile pot ajuta. Chirurgia poate fi
necesare mai tarziu pentru a alinia unghiul de anchiloza, dar
mobilitatea este rareori imbunatatita. Transferuri musculare (de
exemplu,
miscarea chirurgicala a tricepsului astfel incat sa poata flexa
cotul) poate imbunatati functia. Multi copii o fac
remarcabil de bine; doua treimi sunt ambulatoriu dupa tratament.

Amputatiile congenitale au membre lipsa sau incomplete la

nastere. Mecanismul poate implica primar
inhibarea cresterii intrauterine sau distrugerea intrauterina
secundara a tesuturilor embrionare normale. Etiologie
este adesea neclar, dar agentii teratogene (de exemplu,
talidomida) si benzile amniotice, care sunt fire libere de
amnios care se incurca sau fuzioneaza cu tesutul fetal, sunt
cauze cunoscute.

In deficientele transversale, toate elementele dincolo de un

anumit nivel sunt absente, iar membrul seamana cu an
ciotul de amputare. Benzile amniotice sunt cea mai frecventa
cauza; gradul de deficienta variaza in functie de
locatia trupei.

Deficientele longitudinale implica evolutii inadecvate specifice

(de exemplu, absenta completa sau partiala a
radius, perone sau tibie). Ele pot rezulta din sindroame sau
asocieri precum VACTERL (vertebral
anomalii, atrezie anala, malformatii cardiace, fistula
traheoesofagiana, anomalii renale si radiale
aplazie si anomalii ale membrelor).

Sugarii cu deficiente transversale sau longitudinale ale

membrelor pot avea si oase hipoplazice sau bifide,
sinostoze, dublari, luxatii sau alte defecte osoase; de exemplu,
in deficienta focala femurala proximala,
femurul proximal si acetabulul nu se dezvolta. Unul sau mai multe
membre pot fi afectate si tipul de

Page 145
 result.txt
defectul poate fi diferit in fiecare membru. Anomaliile SNC sunt
rare. Razele X sunt esentiale pentru a determina care
oasele sunt implicate.

Tratament

Dispozitive protetice

Tratamentul consta in principal din dispozitive protetice, care

sunt cele mai valoroase pentru deficientele membrelor inferioare
si
pentru membrele superioare complet sau aproape complet absente.
Daca exista vreo activitate intr-un brat sau mana, indiferent
cat de mare este malformatia, capacitatea de functionare trebuie
evaluata temeinic inaintea unei proteze sau
se recomanda procedura chirurgicala. Amputatia terapeutica a
oricarui membru sau portiune a unui membru ar trebui sa fie
luate in considerare numai dupa evaluarea implicatiilor
functionale si psihologice ale pierderii si cand
esential pentru montarea unei proteze.

3136

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 294. Anomalii cranio-faciale si musculo-scheletale

congenitale

O proteza de membru superior ar trebui proiectata pentru a

satisface cat mai multe nevoi posibil, astfel incat numarul de
dispozitivele este redusa la minimum. Copiii folosesc o proteza
cu cel mai mare succes atunci cand este montata devreme si
devine parte integranta a corpului si a imaginii corporale in
timpul anilor de dezvoltare. Dispozitivele folosite
in timpul copilariei ar trebui sa fie cat mai simplu si durabil
posibil; de exemplu, un carlig mai degraba decat un brat
bioelectric. Cu

Page 146
 result.txt
sprijin ortopedic si auxiliar eficient, majoritatea copiilor cu
amputatii congenitale duc o viata normala.

Anomalii cranio-faciale

Diverse anomalii cranio-faciale rezulta din nedezvoltarea primei

si a doua arcade viscerale, care
formeaza oasele fetei si urechile in timpul lunii 2 de gestatie.
Cauzele includ peste 500 de sindroame genetice
precum si factori prenatali (de exemplu, acid folic inadecvat
[acid folic]).

Aceste deformari includ despicatura de buza si palat, diverse

sindroame numite (vezi
Tabelul 294-1), hipertelorism (ochi larg distantati) si multe
alte deformari mai rare. Majoritatea sugarilor cu
anomaliile cranio-faciale au o inteligenta normala.

Despicatura palatina si despicatura de buza: Cele mai frecvente

deformari ale primului arc sunt despicatura de palat si
despicatura de buza, care
apar la 1/700 pana la 800 de nasteri. Se crede ca contribuie atat
factorii de mediu, cat si cei genetici. prenatala
consumul maternal de tutun si alcool poate creste riscul. A avea
un copil afectat creste riscul de a avea
un al doilea. Folatul, luat chiar inainte de a ramane insarcinata
si in primul trimestru, scade
risc.

Despicatura poate varia de la implicarea doar a palatului moale

la o fisura completa a moale si dure
palate, procesul alveolar al maxilarului si buzele. Cea mai
usoara forma este o uvula bifida. O despicatura izolata
pot aparea buze.

Despicarea palatului interfereaza cu hranirea si dezvoltarea

vorbirii si creste riscul de infectii ale urechii.
Page 147
 result.txt
Obiectivele tratamentului sunt de a asigura hranirea normala,
vorbirea si cresterea maxilo-faciala si pentru a evita formarea
de fistule.

Tratamentul precoce, in asteptarea reparatiei chirurgicale,

depinde de anomalia specifica, dar poate include in mod special
mameloane concepute pentru biberon (pentru a facilita fluxul),
aparate dentare (pentru a obtura despicatura astfel incat sa se
poata produce alaptarea), o
hranitoare care poate fi stoarsa pentru a oferi formula, banda si
un palat artificial modelat pe cel al copilului
cerul gurii. Episoadele frecvente de otita medie acuta trebuie
recunoscute si tratate.

Tratamentul final este inchiderea chirurgicala; cu toate acestea,

momentul interventiei chirurgicale, care poate interfera cu
centrii de crestere
in jurul premaxilarului, este oarecum controversata. Pentru un
palat despicat, se face adesea o procedura in 2 etape.
The

[Tabelul 294-1. Sindroame cranio-faciale frecvente]

Buza despicata, nasul si palatul moale sunt reparate in timpul

copilariei (la varsta de 3 pana la 6 luni). Apoi, restul dur
despicatura palatina este reparata la varsta de 15 pana la 18
luni. Chirurgia poate duce la o imbunatatire semnificativa, dar
daca se deformeaza
sunt severe sau tratamentul este inadecvat, pacientii pot ramane
cu voce nazala, aspect compromis,
si o tendinta de regurgitare. Tratamentul dentar si ortodontic,
logopedie si consiliere pot fi
necesar.

Deformari caracterizate printr-o mandibula mica: Aceste deformari

includ

Page 148
 result.txt
secventa Pierre Robin

Sindromul Treacher Collins

Secventa Pierre Robin este caracterizata de glosoptoza (o limba

care cade in partea din spate a gatului)
si probleme respiratorii. Pot fi prezente, de asemenea, un palat
despicat, precum si pierderea auzului conductiv. Hranire
poate fi dificila, iar uneori se dezvolta cianoza deoarece limba
este posterioara si poate obstructiona
faringe. Pozitionarea predispusa in timpul hranirii poate ajuta,
dar inghitirea necoordonata poate necesita
gavaj nazogastric sau o sonda de gastrostomie. Daca cianoza sau
problemele respiratorii persista,

3137

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 294. Anomalii cranio-faciale si musculo-scheletale

congenitale

traheostomia sau interventia chirurgicala pentru fixarea limbii

intr-o pozitie inainte (de exemplu, coaserea acesteia pe buza
inferioara interioara) poate
este cerut. Este indicata evaluarea otologica.
In sindromul Treacher Collins, care este asociat cu secventa
Pierre Robin, pacientii au
inclinarea ochilor in jos, colobomul pleoapei, pavilionul
malformat (microtia) si pierderea auzului.

Extinderea chirurgicala a mandibulei poate imbunatati aspectul si

functionarea. In procedura tipica, numita
osteogeneza de distragere a atentiei, se face o osteotomie si un
dispozitiv de distragere (separator) este atasat la ambele
piese. De-a lungul timpului, distanta dintre cele 2 bucati se
mareste, iar osul nou creste intre ele

Page 149
 result.txt
mareste mandibula.

Ageneza maxilarului: absenta congenitala a procesului condiloid

(si uneori a coronoidului
proces, ram si parti ale corpului mandibular) este o malformatie
severa. Mandibula deviaza
pe partea afectata, rezultand o malocluzie severa; partea
neafectata este alungita si turtita.
Anomalii ale urechii externe, medii si interne, osului temporal,
glandei parotide, muschii masticatori,
iar nervul facial coexista adesea.

Razele X ale mandibulei si articulatiei temporomandibulare arata

gradul de subdezvoltare si
simptomele sunt nespecifice; acestea includ oboseala generalizata
(datorita eliberarii de citokine), anorexie, stare generala de
rau,
si pierderea in greutate (vezi
Tabelul 27-2). Ficatul este de obicei palpabil si ferm, cu o
margine tocita, dar uneori este mic si dificil
a palpa. De obicei, nodulii nu sunt palpabili.

316

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 27. Fibroza si ciroza

Semne clinice care sugereaza o tulburare hepatica cronica sau

consum cronic de alcool, dar care nu sunt specifice pentru ciroza
includ pierderea musculara, eritem palmar, marirea glandei
parotide, unghii albe, clubbing, Dupuytren
contractura, angioame de paianjen (< 10 pot fi normale),
ginecomastie, caderea parului axilar, atrofie testiculara,
si neuropatie periferica.

Odata cu dezvoltarea complicatiilor cirozei, apare inexorabil

Page 150
 result.txt
decompensarea.

Diagnostic

Uneori biopsie

Teste ale functiei hepatice, teste de coagulare, CBC si teste

serologice pentru cauze virale

Identificarea cauzei pe baza evaluarii clinice si a testarii

selective

Abordare generala: Ciroza este suspectata la pacientii cu

manifestari ale oricareia dintre complicatiile acesteia (vezi
distinge ageneza de alte afectiuni care au ca rezultat deformari
faciale similare, dar care nu implica severe
pierdere structurala.

Tratamentul consta in reconstructie prompta cu grefa osoasa

autogena (grefa costocondrala) pentru a limita
progresia deformarii faciale. Adesea, mentoplastie, grefe onlay
de os si cartilaj si tesut moale
lambourile si grefele imbunatatesc si mai mult simetria faciala.
Osteogeneza de distragere a atentiei este din ce in ce mai
utilizata.
Tratamentul ortodontic la inceputul adolescentei ajuta la
corectarea malocluziei.

Malformatii congenitale ale urechii: Microtia si atrezia

canalului auditiv extern (care provoaca conductoare
pierderea auzului) implica urechea externa. Aceste malformatii,
care coexista frecvent, sunt adesea identificate
la nastere sau imediat dupa nastere. Ocazional, testele de
screening la nivel scolar identifica un extern partial oclus
canalul auditiv la copiii cu pavilion normal.

Testele de auz (vezi p. 431) si CT ale osului temporal sunt

Page 151
 result.txt
necesare pentru a evalua posibile
malformatii osoase.

Tratamentul poate include interventii chirurgicale si un aparat

auditiv de conducere osoasa, in functie de situatia
malformatia este unilaterala sau bilaterala; daca afecteaza
auzul, invatarea si dezvoltarea sociala; si
daca sunt prezente complicatii (de exemplu, afectarea nervului
facial, colesteatom, otita medie). Interventie chirurgicala
poate include reconstructia pinnei si crearea unui canal auditiv
extern, a membranei timpanice si
osicule.

Anomalii ale soldului, picioarelor si picioarelor

Anomaliile ortopedice ale soldului, piciorului si piciorului nu

sunt uneori evidente la nastere. Cauze
includ pozitionarea in uter, laxitatea ligamentara si deformarile
scheletice. Unele anomalii
rezolva fara interventie; cu toate acestea, altele necesita
tratament.

Displazia de dezvoltare a soldului (DDH-fosta luxatie congenitala

a soldului): DDH este
dezvoltarea anormala a articulatiei soldului, ducand la
subluxatie sau luxatie; poate fi unilateral sau
bilateral. Este mai frecventa in randul sugarilor cu prezentare
podala, in special la femele, in special
cei cu antecedente familiale pozitive. Se pare ca rezulta din
laxitatea ligamentelor din jurul articulatiei sau din
pozitionare in utero. Cutele asimetrice ale pielii la nivelul
coapsei si inghinelor sunt frecvente, dar si astfel de cute
apar la sugari fara DDH. Daca DDH ramane nedetectat si netratat,
piciorul afectat in cele din urma
devine mai scurta, iar soldul poate deveni dureros. Abductia
soldului este adesea afectata din cauza adductorului
spasm.
Page 152
 result.txt

Toti sugarii sunt examinati prin examinare fizica. Deoarece

examenul fizic are o sensibilitate limitata,
sugarii cu risc ridicat (si cei cu anomalii constatate in timpul
examinarii fizice) ar trebui sa aiba de obicei
un studiu imagistic.

3138

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 294. Anomalii cranio-faciale si musculo-scheletale

congenitale

Sunt utilizate in mod obisnuit doua manevre de screening. Manevra

Ortolani detecteaza alunecarea soldului inapoi
acetabul, iar manevra Barlow detecteaza alunecarea soldului din
acetabul. Fiecare sold este
examinate separat. Ambele manevre incep cu sugarul in decubit
dorsal si soldurile si genunchii flectati la 90
(picioarele vor fi de pe pat). Pentru a face manevra Ortolani se
rapeste coapsa soldului testat
(adica, genunchiul este mutat departe de linia mediana intr-o
pozitie de picior de broasca) si tras usor inainte.
Instabilitatea este indicata de zgomotul palpabil, uneori
audibil, al capului femural care se deplaseaza peste
marginea posterioara a acetabulului si relocand in cavitate.
Apoi, in manevra Barlow, soldul este
revenit la pozitia initiala si apoi usor adus (adica genunchiul
este tras peste corp) si
coapsa este impinsa posterior. Un zgomot indica faptul ca capul
femurului se misca in afara
acetabul. De asemenea, o diferenta de inaltime a genunchilor
atunci cand copilul este in decubit dorsal, cu soldurile
flectate, genunchii indoiti si
picioarele pe masa de examinare (semnul Galeazzi - vezi
Fig. 294-1) sugereaza displazie, mai ales unilaterala. Ceva mai

Page 153
 result.txt
tarziu (de exemplu, pana la varsta de 3 sau 4 luni),
subluxatia sau luxatia este indicata de incapacitatea de a abduce
complet coapsa atunci cand soldul si genunchiul
sunt flectate; abductia este impiedicata de spasmul adductorului,
care este adesea prezent chiar daca soldul nu este de fapt
luxat in momentul examinarii. Clicuri benigne minore sunt
detectate frecvent. Desi clicuri de obicei
dispar in decurs de 1 sau 2 luni, trebuie verificate in mod
regulat. Deoarece displazia bilaterala poate fi dificila
pentru a detecta la nastere, se recomanda testarea periodica
pentru abductia limitata a soldului in primul an de viata.

Ecografia soldurilor este recomandata la varsta de 6 saptamani

pentru sugarii cu risc crescut, inclusiv cei cu a
prezentare podalica, cei nascuti cu alte deformari (de exemplu,
torticolis, deformare congenitala a piciorului) si fete
cu antecedente familiale pozitive de DDH.

Imagistica este, de asemenea, necesara atunci cand se suspecteaza

orice anomalie in timpul examinarii. Ecografia soldului poate
stabiliti cu acuratete diagnosticul mai devreme in viata.
Radiografia soldului este de ajutor dupa ce oasele au inceput sa
o faca
se osifica, de obicei dupa varsta de 4 luni.

Tratamentul precoce este critic. Cu orice intarziere, potentialul

de corectie fara interventie chirurgicala scade constant.
De obicei, soldul poate fi redus imediat dupa nastere, iar odata
cu cresterea, acetabulul poate forma a
articulatie aproape normala. Tratamentul se face cu dispozitive,
cel mai frecvent hamul Pavlik, care tin cel afectat
soldurile abduse si rotite extern. Perna Frejka si alte atele pot
ajuta. Scutece captusite si
scutecele duble sau triple nu sunt eficiente si nu trebuie facute
pentru a corecta DDH.

Torsiunea femurala (rasucire): Capul femural poate fi rasucit.

Page 154
 result.txt
Torsiunea poate fi fie interna (femurala
anteversie - genunchi indreptati unul spre celalalt cu degetele
de la picioare in interior) sau extern (retroversie femurala -
genunchi
aratand in directii opuse) si este frecventa la nou-nascuti. La
nastere, torsiunea interna poate fi la fel de mult
ca 40 si sa fie totusi normala. Torsiunea externa poate fi, de
asemenea, proeminenta la nastere si ramane normala. Torsiunea
este
recunoscut prin asezarea copilului in decubit pe masa de
examinare. Soldurile sunt rotite extern si intern.
Prescriptie

[Smochin. 294-1. semn Galeazzi.]

a rotatiei interne indica anteversia femurala, in timp ce

limitarea rotatiei externe indica femurala
retroversiune.

Copiii cu torsiune interna pot sta in mod regulat in pozitia W

(adica, genunchii sunt impreuna si picioarele sunt
despartit) sau somn predispus cu picioarele intinse sau flectate
si rotite intern. Acesti copii probabil
asuma aceasta pozitie pentru ca este mai confortabila. S-a
considerat ca pozitia de sezut W se inrautateste
torsiune, dar exista putine dovezi ca pozitia ar trebui
descurajata sau evitata. Pana la adolescenta,
torsiunea interna tinde sa scada treptat pana la aproximativ 15
fara interventie. Referire ortopedica si
tratament, care include osteotomie derotationala (in care osul
este rupt, rotit in normal
aliniere, si turnat), este rezervat copiilor care au un deficit
neurologic, cum ar fi spina bifida sau
cei la care torsiunea interfereaza cu deambularea.

Torsiunea externa poate aparea daca fortele in utero au ca

rezultat o abductie sau rotatie externa a partii inferioare

Page 155
 result.txt
extremitate. Daca torsiunea externa este proeminenta la nastere,
o evaluare amanuntita (inclusiv radiografii sau
ecografia) pentru luxatia soldului este indicata. Torsiunea
externa se corecteaza de obicei spontan,
mai ales dupa ce copiii incep sa stea si sa mearga, dar
trimiterea ortopedica este necesara atunci cand este excesiva

3139

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 294. Anomalii cranio-faciale si musculo-scheletale
congenitale

torsiune persista dupa 8 ani. Tratamentul include osteotomia

derotationala.

Genu varum si genu valgum: Cele 2 tipuri majore de deformari

unghiulare ale genunchiului sau femuro-tibiale sunt
genu varum (bowlegs) si genu valgum (knock-genes). Netratate,
ambele pot provoca osteoartrita
genunchi la varsta adulta.

Genu varum este comun in randul copiilor mici si, de obicei, se

rezolva spontan pana la varsta de 18 luni. Daca persista
sau devine mai severa, trebuie suspectata boala Blount (tibia
vara), iar rahitismul si alte
trebuie excluse si bolile metabolice ale oaselor (vezi p. 2991).
Boala Blount se datoreaza unei cresteri
tulburarea aspectului medial al placii de crestere tibiala
proximala; genu varum si torsiune tibiala pot
apar. Boala Blount poate aparea in copilaria timpurie sau in
adolescenta (cand este asociata cu
supraponderal). Diagnosticul precoce al bolii Blount este
dificil, deoarece razele X pot fi normale; clasica radiografie
constatarea este angularea (cicul) a metafizei mediale.
Utilizarea timpurie a atelelor sau a aparatelor dentate poate fi
eficienta,

Page 156
 result.txt
dar este adesea necesara interventia chirurgicala cu sau fara
fixator extern.

Genu valgum este mai putin frecvent si, chiar daca sever, se
rezolva de obicei spontan pana la varsta de 9 ani. Scheletice
displazia sau hipofosfatazia trebuie excluse. Daca deformarea
marcata persista dupa varsta de 10 ani, interventie chirurgicala
este indicata capsarea epifizei femurale distale mediale.

Luxatia genunchiului: Luxatia anterioara a genunchiului cu

hiperextensie este rara la nastere, dar necesita urgenta
tratament. Poate aparea cu sindromul Larsen, care consta in
luxatii congenitale multiple (de exemplu,
coate, solduri, genunchi), picior bot si facies caracteristic (de
exemplu, frunte proeminenta, punte nazala deprimata,
ochi distanti), sau cu artrogripoza (vezi p. 2969). Luxatia poate
fi legata de muschi
dezechilibru (daca este prezenta mielodisplazie sau artrogripoza)
sau pozitionare intrauterina. Sold ipsilateral
luxatia coexista adesea.

La examinare piciorul este extins si nu poate fi flectat mai mult

de cateva grade.

In cazul in care copilul este normal, tratament imediat cu

miscari zilnice de flexie pasiva si atele
in flexie rezulta de obicei un genunchi functional.

Torsiunea tibiala: Torsiunea tibiala poate fi rasucire externa

(laterala) sau interna (mediala). Are loc torsiune externa
in mod normal cu cresterea: de la 0 la nastere pana la 20 la
varsta adulta. Torsiunea externa este rareori o problema.

Torsiunea interna este frecventa la nastere, dar se rezolva de

obicei odata cu cresterea. Cu toate acestea, un grad excesiv de
torsiunea poate indica o problema neuromusculara. Torsiunea apare
si in cazul bolii Blount (vezi p. 2973).

Page 157
 result.txt
Torsiunea persistenta, excesiva, poate duce la degete si la
deplasare.

Pentru a evalua torsiunea tibiala, se masoara unghiul dintre axa

piciorului si axa coapsei.
cu copilul inclinat si genunchii flectati la 90. De obicei, axa
piciorului este la 10 lateral fata de coapsa
axa. Acest unghi poate fi masurat si prin asezarea copilului si
trasarea unei linii imaginare care leaga
maleole laterale si mediale.

Talipes equinovarus: Denumit uneori picior bot, talipes

equinovarus este caracterizat prin flexie plantara,
inclinarea catre interior a calcaiului (de la linia mediana a
piciorului) si aductia anterioara a piciorului (deviatia mediala
Tabelul 27-2), in special hipertensiune portala sau ascita. La
pacienti trebuie luata in considerare ciroza precoce
cu nespecific

[Tabelul 27-2. Simptome si semne frecvente datorate

complicatiilor cirozei]

simptome sau anomalii caracteristice de laborator detectate

accidental in timpul testelor de laborator;
in special la pacientii care au o tulburare sau iau un medicament
care ar putea provoca fibroza.

Testarea urmareste sa detecteze ciroza si orice complicatii si sa

determine cauza acesteia.

Teste de laborator: Testele de diagnosticare incep cu teste ale

functiei hepatice, teste de coagulare, CBC si
teste serologice pentru cauze virale (de exemplu, hepatita B si
C). Numai testele de laborator pot creste suspiciunea pentru
ciroza, dar nu o poate confirma sau exclude. Biopsia hepatica
devine necesara daca un diagnostic clar ar conduce
pentru un management si rezultate mai bune.

Page 158
 result.txt

Rezultatele testelor pot fi normale sau pot indica anomalii

nespecifice datorate complicatiilor cirozei sau
alcoolism. Nivelurile ALT si AST sunt adesea modest crescute.
Fosfataza alcalina si -glutamil
departe de axa verticala a piciorului). Rezulta dintr-o anomalie
a talusului. Apare in aproximativ 2/1000
nasteri, este bilaterala la pana la 50% dintre copiii afectati si
poate aparea singur sau ca parte a unui sindrom.
Displazia de dezvoltare a soldului este mai frecventa la acesti
copii. Deformari similare care rezulta
din pozitionarea in utero se pot distinge de talipes equinovarus
deoarece pot fi usor
corectat pasiv.

Tratamentul necesita ingrijire ortopedica, care consta initial in

aplicatii repetate de turnare, bandaj sau utilizare.
de atele maleabile pentru a normaliza pozitia piciorului. Daca
castingul nu are succes si anormalitatea este
severa, poate fi necesara o interventie chirurgicala. In mod
optim, operatia se face inainte de 12 luni, in timp ce oasele
tarsale sunt nemiscate
cartilaginos. Talipes equinovarus poate reapare pe masura ce
copiii cresc.

Talipes calcaneovalgus: Piciorul este plat sau convex si

dorsiflexat cu calcaiul intors spre exterior. The
piciorul poate fi usor apropiat de tibia inferioara. Displazia de
dezvoltare a soldului este mai mult
3140

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 294. Anomalii cranio-faciale si musculo-scheletale

congenitale

comune in randul acestor copii. Tratament precoce cu ghips

Page 159
 result.txt
(pentru a pune piciorul in pozitia echinovar)
sau cu bretele corective are de obicei succes.

Metatarsus adductus: antepiciorul se intoarce spre linia mediana.

Piciorul poate fi supinat in repaus. Obisnuit,
piciorul poate fi abdus pasiv si rasturnat dincolo de pozitia
neutra atunci cand talpa este stimulata.
Ocazional, un picior afectat este rigid, necorectandu-se la
neutru. Displazia de dezvoltare a soldului este
mai frecvente in randul acestor copii.

Deformarea se rezolva de obicei fara tratament in primul an de

viata. Daca nu, turnare sau
este necesara interventia chirurgicala (osteotomie abductiva a
mijlocului piciorului).

Metatarsus varus: Suprafata plantara a piciorului este intoarsa

spre interior, astfel incat arcul sa fie ridicat. Acest
deformarea rezulta de obicei din pozitionarea in utero. De
obicei, nu se rezolva dupa nastere si poate necesita
turnare corectiva.

Anomalii musculare

Muschii individuali sau grupurile de muschi pot lipsi la nastere.

Anomaliile musculare pot aparea singure sau
ca parte a unui sindrom.

Ageneza partiala sau completa a pectoralului mare este frecventa

si are loc singur sau cu mana ipsilaterala
anomalii si diferite grade de aplazie a sanilor si mamelonului,
ca in sindromul Poland. a Poloniei
sindromul poate fi asociat cu sindromul Mobius (paralizia
nervilor cranieni inferiori, in special a
6, 7 si 12), care a fost legat de autism.

In sindromul prune-burta (vezi p. 2988), 1 straturi ale

Page 160
 result.txt
musculaturii abdominale sunt absente la nastere; acest
apare adesea cu anomalii severe ale GU, in special hidronefroza.
Incidenta este mai mare la barbati care
au adesea si testicule bilaterale necoborate. Malformatii care
implica, de asemenea, picioarele si rectul
coexista. Prognosticul este sigur, chiar si cu ameliorarea
precoce a obstructiei tractului urinar.

Tratamentul depinde de severitatea afectiunii si poate varia de

la interventie minima pana la reconstructie
interventie chirurgicala.

Anomalii ale gatului si spatelui

Anomaliile gatului si spatelui pot fi cauzate de leziuni ale

tesuturilor moi sau osoase sau de anomalii vertebrale.
Anomaliile vertebrale pot fi singulare sau pot face parte
dintr-un sindrom.

Torticolis congenital: capul devine inclinat la nastere sau

imediat dupa nastere. Cea mai frecventa cauza este gatul
vatamare in timpul nasterii. Torticolisul care se dezvolta in
primele zile sau saptamani de viata poate rezulta din
hematom, fibroza si contractura muschiului sternocleidomastoid
(SCM). O masa netendra poate fi
notat in SCM, de obicei in segmentul mijlociu.

Alte cauze includ anomalii ale coloanei vertebrale, cum ar fi

sindromul Klippel-Feil (fuziunea colului uterin).
vertebre, gat scurt si linia joasa a parului, adesea cu anomalii
ale tractului urinar) sau fuziune atlanto-occipitala.
Tumorile SNC, paraliziile bulbare si disfunctia oculara sunt
cauze neurologice comune, dar sunt rareori prezente
la nastere (vezi si Torticolis spasmodic la p. 382). Fracturi,
luxatii sau subluxatii ale colului uterin
anomaliile coloanei vertebrale (in special C1 si C2) sau
odontoide sunt cauze rare, dar grave; permanent

Page 161
 result.txt
leziuni neurologice pot rezulta din leziuni ale maduvei spinarii.

Imagistica cervicala trebuie facuta pentru a exclude cauzele

osoase, care pot necesita stabilizare.

Cand torticolisul se datoreaza unui traumatism la nastere,

intinderea frecventa pasiva a SCM (rotirea capului si intinderea
gatul lateral pe partea opusa) este indicata. Injectiile cu
toxina botulina in SCM pot ajuta
cazuri refractare. Torticolisul netratat poate duce la
plagiocefalie (aplatizarea unei laturi a capului) si
facies asimetric.

Defecte vertebrale: Exemple sunt scolioza idiopatica (vezi p.

2912), care apare rar la nastere si

3141

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 294. Anomalii cranio-faciale si musculo-scheletale

congenitale

defecte vertebrale izolate (de exemplu, hemivertebre, vertebre

tip pana sau fluture), care sunt mai probabil sa fie
diagnosticat la nastere. Defectele vertebrale trebuie suspectate
atunci cand linia mediana posterioara sunt cutanate, renale sau
exista anomalii congenitale ale membrelor inferioare. Unele
sindroame sau asocieri, cum ar fi VACTERL (vertebral
anomalii, atrezie anala, malformatii cardiace, fistula
traheoesofagiana, anomalii renale si radiale
aplazia si anomaliile membrelor) includ defecte vertebrale.

Pe masura ce copiii cresc, curba coloanei vertebrale cauzata de

un defect sau defecte vertebrale poate progresa rapid; prin
urmare,
coloana vertebrala trebuie monitorizata indeaproape. Bretele sau

Page 162
 result.txt
jachetele de corp, care pot fi purtate 18 ore/zi, sunt
adesea necesar initial. Poate fi necesara o interventie
chirurgicala daca curbura progreseaza. Pentru ca renala
anomaliile coexista de obicei, ultrasonografia renala este
indicata pentru screening-ul initial.

3142

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

295. Anomalii gastrointestinale congenitale

Capitolul 295. Anomalii gastrointestinale congenitale

Introducere

Majoritatea anomaliilor gastrointestinale congenitale au ca

rezultat un anumit tip de obstructie intestinala, care se
manifesta frecvent cu
dificultati de hranire, distensie si voma la nastere sau in
decurs de 1 sau 2 zile. Sugari cu malformatii gastrointestinale
au o rata de mortalitate ridicata, variind de la 10 la 40%; cea
mai mare rata apare la cei cu congenital
hernie diafragmatica.

Un tip comun de anomalie este atrezia, in care un segment al

tractului gastrointestinal nu se formeaza sau se dezvolta normal.
Cel mai frecvent tip este atrezia esofagiana, urmata de atrezia
in regiunea jejunoileala si in
duoden.

Managementul imediat include decompresia intestinala (prin

aspiratie nazogastrica continua pentru a preveni
emeza, care poate duce la pneumonie de aspiratie sau distensie
abdominala ulterioara cu respiratorii
jena) si trimitere catre un centru de chirurgie neonatala. De
asemenea, vitale sunt intretinerea corpului
temperatura, prevenirea hipoglicemiei cu IV 10% dextroza si

Page 163
 result.txt
electroliti si prevenirea sau
tratamentul acidozei si infectiilor astfel incat sugarul sa fie
in stare optima pentru interventie chirurgicala.

Deoarece aproximativ o treime dintre sugarii cu o malformatie

gastro-intestinala prezinta o alta anomalie congenitala (pana la
50% in
cei cu hernie diafragmatica congenitala si 70% la cei cu
omfalocel), trebuie sa fie
evaluat pentru malformatii ale altor sisteme de organe, in
special ale SNC, inimii si rinichilor.
Obstructie inalta a tractului alimentar

Obstructia esofagiana, gastrica, duodenala si uneori jejunala

trebuie luata in considerare atunci cand este in exces
lichidul amniotic (polihidramnios) este diagnosticat, deoarece
astfel de obstructii impiedica fatul
inghitirea si absorbtia lichidului amniotic (obstructie jejunala
vezi p. 2978). Ar trebui adoptat un NGT
in stomacul nou-nascutului imediat dupa nastere. Gasirea unor
cantitati mari de lichid in stomac,
mai ales daca este colorat cu bile, sustine diagnosticul de
obstructie GI superioara, in timp ce incapacitatea de a trece
NGT in stomac sugereaza atrezie esofagiana (sau obstructie nazala
[de exemplu, atrezie coaala]).
Hernia diafragmatica provoaca uneori obstructie mare a tractului
alimentar.

Atrezie esofagiana

Atrezia esofagiana este formarea incompleta a esofagului,

asociata frecvent cu
fistula traheoesofagiana. Diagnosticul este suspectat de esecul
de a trece un NGT. Tratamentul este
reparatie chirurgicala.

Atrezia esofagiana este cea mai frecventa atrezie

Page 164
 result.txt
gastro-intestinala. Incidenta estimata este de 1 la 3000 de
nascuti vii. Alte
malformatiile congenitale sunt prezente in pana la 50% din
cazuri.

Exista 5 tipuri majore de atrezie esofagiana (vezi

Fig. 295-1). Majoritatea implica si o fistula intre trahee si
esofag.

Semnele caracteristice sunt secretii excesive, tuse si cianoza

dupa incercari de hranire si
pneumonie de aspiratie. Atrezia esofagiana cu o fistula distala
duce la distensie abdominala deoarece, ca
sugarul plange, aerul din trahee este fortat prin fistula in
esofagul inferior si stomac.

Diagnostic

Prenatale: Ultrasonografie

Postnatale: plasarea NGT si radiografie

Ecografia prenatala de rutina poate sugera atrezie esofagiana.

Polihidramnios poate fi prezent dar
nu este diagnostic deoarece poate aparea cu multe alte tulburari.
Bula stomacala fetala poate fi
absent dar numai in < 50% din cazuri. Mai rar, exista o punga
esofagiana superioara dilatata, dar aceasta este

3143

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

295. Anomalii gastrointestinale congenitale

cautat de obicei numai la fetusii cu polihidramnios si fara bule

de stomac.
Dupa nastere, se introduce un NGT daca atrezia esofagiana este

Page 165
 result.txt
suspectata de ecografie prenatala sau
rezultate clinice; diagnosticul este sugerat de incapacitatea de
a trece tubul in stomac. Un radioopac
cateterul determina localizarea atreziei pe radiografie. In
cazuri atipice, o cantitate mica de solubil in apa
poate fi necesar material de contrast pentru a defini anatomia

[Smochin. 295-1. Tipuri si frecvente relative de atrezie

esofagiana si fistula traheoesofagiana.]

sub fluoroscopie. Materialul de contrast trebuie aspirat rapid

inapoi, deoarece poate provoca a
pneumonita chimica daca intra in plamani. Aceasta procedura ar
trebui sa fie efectuata numai de un cu experienta
radiolog la centrul unde se va face operatia neonatala.

Tratament

Reparatie chirurgicala

Managementul preoperator urmareste aducerea sugarului in conditii

optime pentru interventie chirurgicala si prevenirea aspiratiei
pneumonie, ceea ce face corectarea chirurgicala mai periculoasa.
Hranirea orala este intrerupta. Continuu
aspiratia cu un cateter cu dublu lume in punga esofagiana
superioara previne aspiratia inghititului
transpeptidaza (GGT) sunt adesea normale; niveluri crescute
indica colestaza sau obstructie biliara.
Bilirubina este de obicei normala, dar creste atunci cand ciroza
progreseaza, in special in ciroza biliara primara
(vezi p. 244). Scaderea albuminei serice si un PT prelungit
reflecta in mod direct afectarea sintezei hepatice
de obicei un eveniment final. Albumina poate fi, de asemenea,
scazuta atunci cand nutritia este slaba. Cresterea globulinei
serice
in ciroza si in majoritatea afectiunilor hepatice cu componenta
inflamatorie. Anemia este frecventa si de obicei

Page 166
 result.txt
normocitara cu o latime mare de distributie a eritrocitare.
Anemia este adesea multifactoriala; factorii care contribuie pot
includ sangerare gastro-intestinala cronica (care provoaca de
obicei anemie microcitara), deficienta nutritionala de folati
(care provoaca
anemie macrocitara, in special in cazul abuzului de alcool),
hemoliza si hipersplenism. CBC poate detecta
leucopenie, trombocitopenie sau pancitopenie.

Diagnostic imagistic: testele imagistice nu sunt foarte sensibile

sau specifice pentru diagnosticul de ciroza prin
ei insisi, dar adesea pot detecta complicatiile acesteia. In
ciroza avansata, ecografia arata a
saliva. Copilul trebuie sa fie pozitionat culcat cu capul ridicat
la 30 pana la 40 si cu partea dreapta
jos pentru a facilita golirea gastrica si a minimiza riscul de
aspirare a acidului gastric prin fistula. Daca
reparatia definitiva trebuie amanata din cauza prematuritatii
extreme, pneumoniei de aspiratie sau altele
malformatii congenitale, se face gastrostomia pentru
decomprimarea stomacului. Aspirarea prin
tubul de gastrostomie reduce apoi riscul ca continutul gastric sa
refluxeze prin fistula in
arbore traheobronsic.

Cand starea sugarului este stabila, repararea chirurgicala

extrapleurala a atreziei esofagiene si inchiderea
se poate face fistula traheoesofagiana. Ocazional, interpunerea
unui segment de colon intre
pot fi necesare segmente esofagiene.

Cele mai frecvente complicatii acute sunt scurgerile la locul

anastomozei si formarea stricturii.
Dificultatile de hranire sunt frecvente dupa repararea
chirurgicala cu succes din cauza motilitatii slabe a distalui
segmentul esofagian, care apare in pana la 85% din cazuri.
Aceasta motilitate slaba predispune copilul la
Page 167
 result.txt
reflux gastroesofagian. Daca managementul medical pentru reflux
esueaza, poate fi necesara o fundoplicatie Nissen.

Hernie diafragmatica

Hernia diafragmatica este proeminenta continutului abdominal in

torace printr-un defect in
diafragma. Compresia pulmonara poate provoca hipertensiune
pulmonara persistenta. Diagnosticul se face prin
Raze x la piept. Tratamentul este repararea chirurgicala.

Hernia diafragmatica apare de obicei in portiunea posterolaterala

a diafragmei (hernia Bochdalek)
si este pe partea stanga in 90% din cazuri. Incidenta estimata
este de 1 la 2200 de nascuti vii. Herniile anterioare
(hernia lui Morgan) sunt mult mai putin frecvente. Alte anomalii
congenitale sunt prezente in aproximativ 50% din cazuri.

Ansele intestinului subtire si gros, stomacului, ficatului si

splinei pot iesi in hemitorace pe
partea implicata. Daca hernia este mare, plamanul de pe partea
afectata este hipoplazic. Alte pulmonare
consecintele includ subdezvoltarea vasculaturii pulmonare,
rezultand o crestere a
rezistenta vasculara pulmonara si deci hipertensiune pulmonara.
Hipertensiune pulmonara persistenta
(vezi p. 2873) duce la manevrare de la dreapta la stanga la
nivelul foramenului oval sau printr-un canal permeabil
arteriosus, care impiedica oxigenarea adecvata chiar si cu
suplimentarea cu O2 sau mecanic
ventilare. Hipertensiunea pulmonara persistenta este cauza majora
de deces in randul sugarilor cu boli congenitale
hernie diafragmatica.

Simptome si semne

Dupa nastere, pe masura ce nou-nascutul plange si inghite aer,

Page 168
 result.txt
buclele intestinului se umplu rapid de aer si rapid.

3144

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

295. Anomalii gastrointestinale congenitale

se maresc, provocand si mai multa jena respiratorie acuta, asa

cum sunt inima si structurile mediastinale
impins spre dreapta, comprimand plamanul drept mai normal.
Detresa respiratorie este imediata in cazuri severe
cazuri. Este probabil un abdomen scafoid (datorita deplasarii
viscerelor abdominale in piept). Intestin
sunete (si absenta sunetelor respiratorii) pot fi auzite peste
hemitoracele implicat. In mai putin severa
cazuri, dificultatea respiratorie usoara se dezvolta la cateva
ore sau zile mai tarziu pe masura ce continutul abdominal este
progresiv
hernie printr-un defect diafragmatic mai mic.

Diagnostic

Raze x la piept

Uneori ultrasonografia prenatala

Tratament

Reparatie chirurgicala

Uneori, diagnosticul se face prin ecografie prenatala. Dupa

nastere, diagnosticul se face prin radiografia toracica
intestinul care iese in piept. Intr-un defect mare, exista
numeroase bucle umplute cu aer de umplere a intestinului
hemitoracele si deplasarea contralaterala a inimii si a
structurilor mediastinale. Daca se face radiografia
imediat dupa nastere inainte ca nou-nascutul sa fi inghitit aer,

Page 169
 result.txt
continutul abdominal apare ca un
masa opaca fara aer in hemitorace.

Nou-nascutul trebuie imediat intubat endotraheal si ventilat in

sala de nastere; sac-
ventilatia cu masca poate umple viscerele intratoracice cu aer si
poate agrava compromisul respirator.
Aspiratia nazogastrica continua cu un tub cu dublu lumen previne
progresia aerului inghitit
prin tractul gastro-intestinal si provocand o noua compresie
pulmonara. Uneori sunt necesare medicamente paralitice
impiedica inghitirea aerului. Este necesara interventia
chirurgicala pentru a inlocui intestinul in abdomen si pentru a
inchide
defect diafragmatic dupa ce nou-nascutul a avut un management
optim al hipertensiunii pulmonare.

Hipertensiunea pulmonara persistenta severa necesita stabilizare

inainte de operatie cu NaHCO3 IV si
oxid nitric inhalat, care poate ajuta la dilatarea arterelor
pulmonare si la imbunatatirea oxigenarii sistemice.
Studii recente arata rezultate imbunatatite cu utilizarea
oxigenarii membranare extracorporale (ECMO);
cu toate acestea, nou-nascutii cu hipoplazie pulmonara extrema
inca nu supravietuiesc. Transport cu succes a unui
nou-nascutul grav bolnav cu hernie diafragmatica congenitala si
hipertensiune pulmonara persistenta este foarte
dificil. Prin urmare, daca hernia diafragmatica este
diagnosticata prin ultrasonografie prenatala, nasterea la a
centru de pediatrie cu facilitati ECMO este prudent.

Obstructia duodenala

Duodenul poate fi obturat de atrezie, stenoza si presiune din

cauza unei mase extrinseci.

Atrezie duodenala: aceasta anomalie este a treia cea mai

Page 170
 result.txt
frecventa atrezie a tractului gastro-intestinal. Incidenta
estimata
este de 1 din 20.000 de nascuti vii. Atrezia duodenala se
datoreaza esecului canalizarii embrionului
duoden. Aproximativ 30% dintre sugarii cu atrezie duodenala au
sindromul Down. Altele congenitale
anomaliile, in special malrotatia intestinului, apar in 50 pana
la 70% din cazuri.

Diagnosticul poate fi suspectat prenatal daca exista

polihidramnios, intestin dilatat, as-cite sau un
combinatie. Sugarii cu atrezie duodenala prezinta polihidramnios,
dificultati de hranire si emeza
care poate fi bilios. Diagnosticul este suspectat de simptome si
de constatarile clasice cu raze X cu bule duble
o bula este in stomac si cealalta in duodenul proximal; putin sau
deloc aer in distal
intestin. O serie GI superioara ofera un diagnostic definitiv,
dar trebuie facuta cu atentie de catre un radiolog
cu experienta in efectuarea acestei proceduri la copii pentru a
evita aspiratia. Odata ce tulburarea este suspectata,
sugarii nu trebuie sa primeasca nimic pe cale orala si trebuie
plasat un NGT pentru a decomprima stomacul.
Chirurgia este terapia definitiva.
Stenoza duodenala: aceasta anomalie apare mai rar decat atrezia
duodenala, dar se manifesta intr-un
mod similar si necesita interventie chirurgicala. De asemenea,
este frecvent asociat cu sindromul Down.

3145

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

295. Anomalii gastrointestinale congenitale

Chistul coledoc sau pancreasul inelar: Aceste anomalii pot

obstructiona duodenul prin extrinseci.
presiune. Sugarii cu chist coledoc prezinta in mod clasic o

Page 171
 result.txt
triada de dureri abdominale (o activitate foarte dificila
descoperirea de a deduce la nou-nascut), masa cadranului superior
drept si icter. Daca chistul este mare, poate, de asemenea
se manifesta cu grade variabile de obstructie duodenala. Chistul
coledoc este cel mai frecvent diagnosticat
prin ultrasonografie. Tratamentul este chirurgical si necesita
excizia completa a chistului din cauza riscului
de dezvoltare a cancerului in resturile de chisturi.

Pancreasul inelar este o anomalie congenitala rara in care

tesutul pancreatic inconjoara a doua portiune a
duodenul, provocand obstructie duodenala; manifestarea are loc de
obicei in perioada neonatala dar poate
fi amanat pana la varsta adulta. Diagnosticul poate fi sugerat de
o serie GI superioara si este mai mult
facuta definitiv cu CT. Tratamentul este chirurgical.

Obstructia jejunoileala si a intestinului gros

(Vezi, de asemenea, Ileus de meconiu la pag. 2801 si Sindromul

dopului de meconiu la pag. 2802.)

Obstructia jejunului si ileonului poate aparea ca urmare a

atreziei jejunoileale, mal-rotatiei, intestinale.
duplicare sau ileus meconial. Obstructia intestinului gros este
de obicei cauzata de boala Hirschsprung,
sindromul dopului meconial si atreziei colonice sau anale.

In 75% din cazuri, nu exista antecedente de polihidramnios

matern, deoarece mare parte din amnioticul inghitit.
lichidul poate fi absorbit din intestin proximal de obstructie.
Aceste tulburari, altele decat
malrotatia, duplicarea intestinala si boala Hirschsprung, se
manifesta de obicei in primele cateva zile ale
viata cu probleme de hranire, distensie abdominala si varsaturi
care pot fi bilioase sau fecale. Nou-nascutul
poate trece o cantitate mica de meconiu initial, dar ulterior nu
Page 172
 result.txt
trece scaune. Malrotatie intestinala
dublarea, iar boala Hirschsprung se poate manifesta in primele
cateva zile de viata sau ani mai tarziu.

Abordarea diagnostica generala si managementul preoperator includ

administrarea de nimic pe cale orala, plasarea unui
NGT pentru a preveni in continuare distensia intestinului sau
posibila aspiratie a varsaturilor, corectand lichidul si
electrolitii
tulburari, efectuarea unei radiografii abdominale simple si apoi
efectuarea unei clisma de contrast pentru a delimita anatomia
(clisma poate ameliora, de asemenea, obstructia in sindromul
dopului meconial sau ileusul meconial). Pentru
boala Hirschsprung, este necesara o biopsie rectala.

Jejunoileal Atresia

Atrezia jejunoileala este formarea incompleta a jejunului,

cauzata de obicei de o ofensa ischemica.

Exista 5 tipuri majore de atrezie jejunoileala:

Tipul I consta dintr-o membrana care oclude complet lumenul cu

intestinul intact.

Tipul II este un gol in intestin cu un cordon fibros intre

segmentele proximale si distale ale

intestin.

Tipul IIIA este un decalaj mezenteric fara nicio legatura intre

segmente.
Tipul IIIB este atrezia jejunala cu absenta arterei mezenterice
superioare distale; intestinul subtire distal este

incolacit ca o coaja de mar, iar intestinul este scurt.

Page 173
 result.txt
Tipul IV este format din mai multe segmente atretice.

Nou-nascutii cu atrezie jejunoileala se prezinta de obicei tarziu

in ziua 1 sau in ziua 2, cu cresterea abdominala.
distensie, lipsa scaunelor si, in final, hraniri regurgitate.

Se fac radiografii abdominale simple; pot dezvalui anse dilatate

ale intestinului subtire cu niveluri de aer-fluid si a
deficit de aer in colon si rect. Pentru ca aproximativ 10% dintre
pacienti au si fibroza chistica (aproape
100% daca este prezent si ileusul meconial), ar trebui facuta
testarea bolii respective (vezi p. 2883).

3146

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

295. Anomalii gastrointestinale congenitale

Tratament

Reparatie chirurgicala

Managementul preoperator consta in plasarea unui NGT, fara

administrarea pe cale orala si furnizarea de lichide IV.
Reparatia chirurgicala este terapia definitiva. In timpul
interventiei chirurgicale, intregul intestin trebuie inspectat
Astm

CHARLES D. BORTLE, EdD

Director de logistica si operatiuni pe teren,
Departamentul de Medicina de Urgenta, Albert
Centrul Medical Einstein
Stop respirator

19

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 174
 result.txt

Materia frontala

ANN S. BOTASH, MD
Profesor de Pediatrie, Universitatea de Stat din
New York, Universitatea de Medicina din nordul statului
Maltratarea copiilor

ALFRED A. BOVE, MD, PhD

Sef de Cardiologie, Sectia Cardiologie,
Scoala de Medicina a Universitatii Temple
Ranire in timpul scufundarii sau lucrului in comprimat
Aer

THOMAS G. BOYCE, MD, MPH

Profesor asociat de Pediatrie si Consultant
in boli infectioase si imunologie pediatrica,
Colegiul de Medicina din Mayo Clinic
Gastroenterita

PETER C. BRAZY, MD
profesor de medicina, Universitatea din Wisconsin-
Madison
Anomalii de transport renal; Congenital
Anomalii de transport renal

JEREMY S. BREIT, MD
Fellow, Sectia Pulmonar, Critical Care,
Alergie si boli imunologice, Wake Forest
Centrul Medical Universitar Baptist
Astm

CHRISTIAN M. BRIERY, MD
ficat mic, nodular. Ecografia detecteaza, de asemenea,
hipertensiunea portala si ascita.

CT poate detecta o textura nodulara, dar nu are niciun avantaj

Page 175
 result.txt
fata de ultrasonografie. Scanari hepatice cu radionuclizi
utilizarea coloidului de sulf cu tehnetiu-99m poate prezenta o
absorbtie neregulata a ficatului si cresterea splinei si a
oaselor
absorbtia maduvei. RMN-ul este mai scump decat alte teste
imagistice si are putine avantaje.

Identificarea cauzei: determinarea cauzei specifice a cirozei

necesita informatii clinice cheie
din istorie si examen, precum si testare selectiva. Alcoolul este
cauza probabila la pacientii cu a
istoric documentat de alcoolism si constatari clinice, cum ar fi
ginecomastie, angioame de paianjen
(telangiectazie) si atrofie testiculara plus confirmarea de
laborator a afectarii ficatului (AST crescut mai mult
decat ALT) si inducerea enzimelor hepatice (o GGT mult crescuta).
Febra, hepatomegalie sensibila si
icterul sugereaza prezenta hepatitei alcoolice.

317

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

zone multiple de atrezie. Portiunea atretica este rezecata, de
obicei cu o anastomoza primara. Daca
portiunea proximala a ileonului este extrem de dilatata si
dificil de anastomozat la partea distala, neutilizata a
intestinului, uneori este mai sigur sa faceti o ileostomie cu
cilindru dublu si sa amanati anastomoza pana la
calibrul intestinului proximal destins a scazut.

Prognosticul se bazeaza pe lungimea intestinului subtire ramas si

pe prezenta valvei ileocecale.
Sugarii care dezvolta ulterior sindromul intestinului scurt
necesita TPN pentru perioade indelungate. Ei ar trebui
sa fie furnizate hraniri enterale continue pentru a promova
adaptarea intestinala, a maximiza absorbtia si a minimiza
utilizarea TPN. De asemenea, bebelusilor ar trebui sa li se ofere

Page 176
 result.txt
cantitati mici de nutritie pe cale orala pentru a mentine sugerea
si inghitirea.

Malrotatia intestinului

Malrotatia intestinului este incapacitatea intestinului de a-si

ocupa locul normal in abdomen
in timpul dezvoltarii intrauterine.

In timpul dezvoltarii embrionare, intestinul primitiv iese din

cavitatea abdominala. Pe masura ce se intoarce la
abdomenul, intestinul gros se roteste in mod normal in sens
invers acelor de ceasornic, cecumul ajungand sa se odihneasca in
cadranul inferior drept. Rotatie incompleta, in care cecumul
ajunge in alta parte (de obicei in dreapta
cadranul superior sau epigastruul mediu), poate provoca
obstructie intestinala din cauza benzilor retroperito-neale
(Ladd).
benzi) care se intind peste duoden sau din cauza unui volvul al
intestinului subtire, care, lipsit
atasament peritoneal normal, rasuciri pe mezenterul sau ingust,
asemanator tulpinii. Alte malformatii apar in 30
la 60% dintre pacienti, cel mai frecvent alte malformatii
gastro-intestinale (de exemplu, gastroschizis, omfalocel,
hernie diafragmatica, atrezie intestinala).

Pacientii cu malrotatie se pot prezenta in copilarie sau la

varsta adulta cu dureri abdominale acute si bilioase
emeza, cu un volvulus acut, cu simptome tipice de reflux, sau cu
dureri abdominale cronice. Bilioasa
emeza la un sugar este o urgenta si trebuie evaluata imediat
pentru a se asigura ca copilul o face
nu au malrotatie si un volvul intestinului mediu; netratate,
riscul de infarct intestinal si scurtare ulterioara
sindromul intestinal sau moartea este mare.

Filmele simple ale abdomenului trebuie facute imediat. Daca

Page 177
 result.txt
prezinta intestin subtire dilatat, un deficit de
gaz intestinal distal de duoden sau ambele (sugerand un volvulus
al intestinului mediu), diagnostic si tratament suplimentar
trebuie facuta urgent. Clisma cu bariu identifica de obicei
malrotatia aratand cecumul in afara
cadranul inferior drept. Daca diagnosticul ramane incert, o serie
GI superioara poate fi facuta cu prudenta.

Prezenta malrotatiei si a volvulusului intestinului mediu este o

urgenta care necesita interventie chirurgicala imediata, care
consta in procedura Ladd cu liza benzilor retroperitoneale si
reliefarea volvulusului intestinului mediu.

Dublarea intestinala

Dublarile intestinale sunt structuri tubulare atasate la

intestine care au o comuna
Rezerva de sange; captuseala lor seamana cu cea a tractului
gastrointestinal.

Dublarile intestinale sunt mai putin frecvente. Cel mai frecvent

loc de duplicare este jejunul si ileonul
urmat de esofag, stomac, colon si duoden. Dublarea colonului este
adesea asociata cu
anomalii ale sistemului urogenital. Dublarile intestinale se
manifesta de obicei in primul sau al doilea an de viata.
Dublarile pot fi asimptomatice sau pot provoca simptome
obstructive, durere cronica sau masa abdominala. Daca
sunt depistate, tratamentul este chirurgical cu rezectia completa
a portiunii duplicate.

Boala Hirschsprung

3147

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

295. Anomalii gastrointestinale congenitale

Page 178
 result.txt

(Megacolon congenital)

Boala Hirschsprung este o anomalie congenitala a inervatiei

intestinului inferior, de obicei
limitat la colon, rezultand obstructie functionala partiala sau
totala. Simptomele sunt obstipatia
si distensie. Diagnosticul se face prin clisma cu bariu si
biopsie. Tratamentul este chirurgical.

Boala Hirschsprung este cauzata de absenta congenitala a plexului

autonom Meissner si Auerbach
in peretele intestinal. Incidenta estimata este de 1 la 5000 de
nascuti vii. Boala este de obicei limitata la
colon distal dar poate implica intregul colon sau chiar intreg
intestinul gros si subtire. Masculii sunt mai multi
afectate frecvent, cu exceptia cazului in care intregul colon
este implicat, caz in care nu exista nicio diferenta de gen.
Peristaltismul in segmentul implicat este absent sau anormal,
rezultand spasm continuu al muschilor netezi
si obstructie partiala sau completa cu acumulare de continut
intestinal si dilatare masiva a
intestin mai proximal, normal inervat. Leziunile salt aproape
niciodata nu apar.

Simptome si semne

Pacientii se prezinta cel mai frecvent la inceputul vietii; 15%

in prima luna, 60% pana la varsta de 1 an si 85% pana la varsta
de 4 ani
an. Sugarii prezinta esec la trecerea meconiului in primele 24 de
ore de viata, constipatie, distensie abdominala,
si, in final, varsaturi ca in alte forme de obstructie
intestinala distala. Ocazional, sugarii cu ultra-scurt
aganglionoza segmentara are doar constipatie usoara sau
intermitenta, adesea cu accese usoare.
diaree, ducand la intarzierea diagnosticului. La sugarii mai

Page 179
 result.txt
mari, simptomele si semnele pot include anorexie, lipsa
a unui impuls fiziologic de a face nevoile si, la examenul rectal
digital, un rect gol cu scaun palpabil
mai sus in colon si o trecere exploziva a scaunului la retragerea
degetului de examinare (blast
semn). De asemenea, copilul poate sa nu reuseasca sa prospere.

Diagnostic

Clisma cu bariu

Biopsie rectala

Tratament

Reparatie chirurgicala

Diagnosticul trebuie pus cat mai curand posibil. Cu cat boala

ramane netratata mai mult, cu atat este mai mare
sansa de a dezvolta enterocolita Hirschsprung (megacolon toxic),
care poate fi fulminanta si fatala
(vezi mai jos). Cele mai multe cazuri pot fi diagnosticate in
copilaria timpurie.

Abordarea initiala este de obicei cu clisma cu bariu sau uneori

cu biopsie de aspiratie rectala. Clisma cu bariu poate
arata o tranzitie in diametru intre colonul dilatat, normal
inervat, proximal la cel ingustat
segment distal (care ii lipseste inervatia normala). Clisma cu
bariu trebuie facuta fara pregatire prealabila,
care poate dilata segmentul anormal, facand testul nediagnostic.
Deoarece constatari caracteristice
este posibil sa nu fie prezent in perioada neonatala, trebuie
efectuata o radiografie la 24 de ore dupa evacuare; daca colonul
este
inca plina cu bariu, boala Hirschsprung este probabila. O biopsie
de aspiratie rectala poate dezvalui absenta

Page 180
 result.txt
celule ganglionare. Coloratia cu acetilcolinesteraza poate fi
facuta pentru a evidentia trunchiurile nervoase marite. niste
centrii pot face, de asemenea, manometrice rectale, care pot
dezvalui dismotilitatea caracteristica anormalului
inervatie. Diagnosticul definitiv necesita o biopsie pe toata
grosimea rectului.

Tratamentul la nou-nascut a implicat de obicei o colostomie

proximala de segmentul aganglionar la
decomprimati colonul si lasati nou-nascutul sa creasca inainte de
etapa a 2-a a procedurii. Mai tarziu
a fost efectuata rezectia intregii portiuni aganglionare a
colonului si o procedura de tragere. In orice caz,
un numar de centre fac acum o procedura in 1 etapa in perioada
neonatala. Rezultate folosind laparoscopic
tehnica sunt asemanatoare cu cele ale metodei deschise si sunt
asociate cu spitalizari mai scurte, mai precoce
initierea hranirii si mai putina durere.

Dupa repararea definitiva, prognosticul este bun, desi un numar

de sugari au dismotilitate cronica cu
3148

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

295. Anomalii gastrointestinale congenitale

constipatie, probleme obstructive sau ambele.

Enterocolita lui Hirschsprung

(Megacolon toxic)

Enterocolita Hirschsprung este o complicatie care pune viata in

pericol a bolii Hirschsprung
rezultand un colon foarte marit, adesea urmat de sepsis si soc.

Etiologia enterocolitei Hirschsprung pare a fi marcata dilatare

Page 181
 result.txt
proximala secundara
obstructie, cu subtierea peretelui colonului, cresterea
bacteriana excesiva si translocarea bacteriilor intestinale.
Se poate dezvolta socul, iar moartea poate urma rapid; rata
mortalitatii este de 10%. Monitorizarea atenta a sugarilor cu
Prin urmare, boala Hirschsprung este esentiala.

Enterocolita Hirschsprung apare cel mai frecvent in primele

cateva luni de viata inainte de operatie.
corectare, dar poate aparea postoperator, de obicei in primul an
dupa operatie. Sugarii prezenti cu febra,
distensie abdominala, diaree (care poate fi sangeroasa) si,
ulterior, obstipatie.
Tratamentul initial este de sustinere cu resuscitare lichida,
decompresie cu NGT si tub rectal si
antibiotice cu spectru larg pentru a include acoperirea anaeroba
(de exemplu, o combinatie de ampicilina, gentamicina,
si clindamicina). Unii experti sustin clismele cu solutie salina
pentru a curata colonul, dar acest lucru trebuie facut
cu grija pentru a nu creste presiunea colonica si a provoca
perforatie. Chirurgia este tratamentul definitiv
pentru sugarii care nu au suferit inca reparatii chirurgicale,
precum si pentru sugarii cu perforatie sau necroza
intestin.

Atrezie anala

Atrezia anala este un anus imperforat.

O fistula se extinde adesea de la punga anala la perineu sau

uretra la barbati si la vagin,
fourchette sau, rar, vezica urinara la femele. Anusul orb si
pielea perineului pot fi mai multe
distanta de centimetri sau separat doar de o membrana subtire de
piele care acopera deschiderea anala.

Atrezia anala este evidenta la examinarea fizica de rutina a

Page 182
 result.txt
nou-nascutului deoarece anusul nu este permeabil. Daca
diagnosticul este ratat si nou-nascutul este hranit, in curand
apar semne de obstructie intestinala distala.
Urina trebuie filtrata si examinata pentru meconiu, indicand
prezenta unei fistule la nivelul
tractului urinar. Raze X simple si fistulograme cu nou-nascutul
in pozitie laterala ventral pot defini nivelul
a leziunii. O fistula cutanata indica in general atrezie scazuta.
In astfel de cazuri, reparatia definitiva folosind un
abordarea perineala este posibila. Daca nu exista fistula
perineala, este probabila o leziune mare.

Reparatia definitiva este de obicei amanata pana cand sugarul

este mai in varsta si structurile care trebuie reparate sunt mai
mari.
Pana atunci se face o colostomie pentru ameliorarea obstructiei.

Mai multe defecte congenitale implica peretele abdominal,

permitand proeminenta viscerelor.

Defecte in inchiderea peretelui abdominal

Omfalocel

Un omfalocel este o proeminenta a viscerelor abdominale dintr-un

defect de linie mediana la baza
ombilic.

In omfalocel, viscerele herniate sunt acoperite de o membrana

subtire si pot fi mici (doar cateva
anse ale intestinului) sau poate contine majoritatea viscerelor
abdominale (intestin, stomac, ficat). Imediat
Capitolul 27. Fibroza si ciroza

Detectarea antigenului de suprafata al hepatitei B (HBsAg) si a

anticorpilor IgG la hepatita B (IgG anti-HBc) confirma
hepatita cronica B. Identificarea anticorpilor serici impotriva

Page 183
 result.txt
hepatitei C (anti-HCV) si a ARN-VHC indica hepatita
C.

Daca cauzele comune precum alcoolul sau hepatita virala nu sunt

confirmate, alte cauze mai putin frecvente sunt
cautat:

Prezenta anticorpilor antimitocondriali (in 95%) sugereaza

ciroza biliara primara.

Stricturi si dilatari ale cailor biliare intrahepatice si

extrahepatice observate la rezonanta magnetica

colangiopancreatografia (MRCP) sugereaza colangita sclerozanta

primara.

Cresterea Fe seric si transferina si eventual rezultatele

testelor genetice sugereaza hemocromatoza.

Scaderea ceruloplasminei serice si rezultatele caracteristice

ale testelor de cupru sugereaza boala Wilson.

Hipergamaglobulinemie si prezenta autoanticorpilor (de exemplu,

muschi antinucleari sau anti-neted

anticorpi) indica hepatita autoimuna.

Biopsie hepatica: daca criteriile clinice si testele neinvazive

sunt neconcludente, se face de obicei biopsia hepatica. Este
pericolele sunt uscarea viscerelor, hipotermia si deshidratarea
din cauza evaporarii apei din
viscerele expuse si infectia suprafetelor peritoneale. Sugarii cu
omfalocel au o foarte mare
incidenta altor anomalii congenitale (pana la 70%), inclusiv

3149

Page 184
 result.txt
Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul
295. Anomalii gastrointestinale congenitale

Atrezie intestinala

Anomalii cromozomiale (de exemplu, sindromul Down)

Anomalii cardiace si renale

Omfalocelul poate fi detectat prin ecografie prenatala de rutina;

daca tulburarea este prezenta, nastere
ar trebui sa fie intr-un centru tertiar de ingrijire de catre
personal cu experienta in tratarea acestei tulburari si a
celeilalte
anomalii congenitale asociate.

La livrare, viscerele expuse trebuie acoperite imediat cu un

material steril, umed, neaderent
pansament (de exemplu, tifon cu vaselina) pentru a mentine
sterilitatea si a preveni evaporarea.

Copilul este evaluat pentru anomalii asociate inainte de

repararea chirurgicala a omfalocelului. Primar
inchiderea se face atunci cand este fezabil. Cu un omfalocel
mare, cavitatea abdominala poate fi prea mica
gazduieste viscerele. In acest caz, viscerele sunt acoperite de o
punga sau un siloz de silicon polimeric
cearsaf, care se reduce progresiv in dimensiuni pe parcursul mai
multor zile pe masura ce capacitatea abdominala incet
creste, pana cand toate viscerele sunt inchise in cavitatea
abdominala.

Gastroschiza

Gastroschiza este proeminenta viscerelor abdominale printr-un

defect al peretelui abdominal, de obicei
la dreapta insertiei cordonului ombilical.

Page 185
 result.txt

Incidenta estimata este de 1 la 2000 de nascuti vii (mai

frecventa decat omfalocelul). In gastroschisis, spre deosebire de
omfalocel, nu exista o acoperire membranoasa peste intestin, care
este marcat edematos si
eritematos si este adesea inchis intr-un covor de fibrina. Aceste
constatari indica o inflamatie de lunga durata
datorita expunerii directe a intestinului la lichidul amniotic
(adica, peritonita chimica). Sugarii cu
gastroschizis au o incidenta scazuta a anomaliilor congenitale
asociate, altele decat malrotatia. Ca in
omfalocelul, gastroschizisul pot fi detectate prin ecografie
prenatala, iar nasterea trebuie sa aiba loc
la un centru de ingrijire tertiara. Chirurgia este similara cu
cea pentru omfalocel. Este adesea nevoie de cateva saptamani
inainte de GI
functia isi revine si pot fi administrate hraniri orale;
ocazional, sugarii au probleme pe termen lung cauzate
prin motilitate intestinala anormala.

3150

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

296. Anomalii renale si genito-urinare congenitale

Capitolul 296. Anomalii renale si genito-urinare congenitale

Introducere

Anomaliile anatomice congenitale ale tractului GU sunt mai

frecvente decat cele ale oricarui alt sistem de organe.
Anomaliile tractului urinar predispun la multe complicatii,
inclusiv infectie, obstructie, staza,
formarea de calcul si afectarea functiei renale. Anomaliile
genitale pot provoca disfunctii sexuale sau
fertilitate afectata. Tratamentul anomaliilor GU este adesea
chirurgical.
Page 186
 result.txt

Unele anomalii renale congenitale (de exemplu, boli renale

polichistice autosomal dominante si chistice medulare
boala [vezi cap. 234], nefrita ereditara [vezi p. 2387]) de
obicei nu se manifesta pana la varsta adulta.

Anomalii renale

Agenezia renala: agenezia renala bilaterala ca parte a unui

sindrom de oligohidramnios, pulmonar
hipoplazia si anomaliile extremitatilor si faciale (sindromul
Potter clasic) sunt fatale in cateva minute pana la ore.
Multi sunt nascuti morti.

Agenezia renala unilaterala nu este neobisnuita si reprezinta

aproximativ 5% din anomaliile renale. De obicei este
insotita de ageneza ureterala cu absenta trigonului ipsilateral
si a orificiului ureteral. Nu
tratamentul este necesar; hipertrofia compensatorie a rinichiului
solitar mentine functia renala normala.

Boala polichistica autozomal recesiv: Incidenta rinichiului

polichistic autosomal recesiv
boala este de aproximativ 1/10.000 pana la 1/20.000 de nasteri.
Boala polichistica renala autosomal dominanta este mult mai mult
frecvente, apar la aproximativ 1/500 pana la 1/1000 de nascuti
vii (vezi p. 2385).

Boala autosomal recesiv afecteaza

Rinichi

Ficat

Rinichii sunt de obicei foarte mariti si contin chisturi mici;

insuficienta renala este frecventa in copilarie.
Ficatul este marit si prezinta fibroza periportala, proliferare a
Page 187
 result.txt
cailor biliare si chisturi imprastiate; ce a mai ramas
a parenchimului hepatic este normal. Fibroza provoaca
hipertensiune portala pana la varsta de 5 pana la 10 ani, dar
hepatica
functia este normala sau minim afectata.

Severitatea si progresia bolii variaza. Boala severa se poate

manifesta prenatal sau la scurt timp dupa nastere sau in
copilarie timpurie cu simptome legate de rinichi; pacientii mai
putin grav afectati prezenti la sfarsitul copilariei sau
adolescenta cu simptome hepatice.

Nou-nascutii afectati au un abdomen protuberant cu rinichi

uriasi, fermi, netezi, simetrici. Strict
nou-nascutii afectati au de obicei hipoplazie pulmonara secundara
efectelor in utero ale renale
disfunctie si oligohidramnios.

La pacientii cu varsta cuprinsa intre 5 si 10 ani, semne de

hipertensiune portala, cum ar fi varice esofagiene si gastrice si
hipersplenism, apar. Daca pacientul se prezinta in adolescenta,
nefromegalia este mai putin marcata, renala
insuficienta poate fi usoara pana la moderata, iar simptomele
majore sunt cele legate de hipertensiunea portala.
Diagnosticul poate fi dificil, mai ales fara antecedente
familiale. Ecografia poate evidentia renala sau hepatica
chisturi; diagnosticul definitiv poate necesita biopsie.
Ecografia la sfarsitul sarcinii permite de obicei
diagnostic in utero prezumtiv.

Multi nou-nascuti mor in primele zile sau saptamani de viata din

cauza insuficientei pulmonare. Majoritatea celor care
supravietuiesc
dezvolta insuficienta renala progresiva necesitand adesea terapie
de substitutie renala. Experienta cu rinichi
transplantul cu sau fara transplant hepatic este limitat. Cand se
face transplantul,

Page 188
 result.txt
hipersplenismul trebuie controlat (vezi p. 985) pentru a evita
dificultatea indusa de hipersplenism

3151

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

296. Anomalii renale si genito-urinare congenitale

leucopenie, care creste riscul de infectie sistemica.

Hipertensiunea portala poate fi tratata prin
sunturi portacavale sau splenorenale, care reduc morbiditatea,
dar nu si mortalitatea.

Anomalii de duplicare: Sistemele de colectare supranumerare pot

fi unilaterale sau bilaterale si pot
implica pelvisul renal si uretere (bazin renal accesoriu, pelvis
si ureter dublu sau triplu), caliciul sau
orificiul ureteral. Rinichi duplex, o singura masa renala cu > 1
sistem de colectare, difera de un rinichi fuzionat,
care presupune fuziunea a 2 mase parenchimoase renale. Unele
anomalii de duplicare au ectopie ureteral
cu sau fara ureterocel. Managementul depinde de anatomia si
functia fiecaruia separat
segment drenat. Poate fi necesara o interventie chirurgicala
pentru a corecta obstructia sau refluxul vezicoureteral.

Anomalii de fuziune: In cazul anomaliilor de fuziune, rinichii

sunt uniti, dar ureterele intra in vezica pe
fiecare parte. Aceste anomalii cresc riscul de obstructie a
jonctiunii ureteropelviene, de reflux vezicoureteral,
displazia chistica renala congenitala (vezi p. 2381) si leziuni
cauzate de traumatisme abdominale anterioare.

Rinichiul cu potcoava, cea mai frecventa anomalie de fuziune,

apare atunci cand parenchimul renal de fiecare parte a
coloana vertebrala este unita la polii corespunzatori (de obicei
inferiori); un istm de parenchim renal sau

Page 189
 result.txt
tesutul fibros se uneste la linia mediana. Ureterele parcurg
medial si anterior peste acest istm si
in general se scurge bine. Obstructia, daca este prezenta, este
de obicei secundara insertiei ureterelor inalte in
pelvis renal. Pieloplastia amelioreaza obstructia si se poate
face fara rezectia istmului.

Ectopia renala fuzionata incrucisata este a doua cea mai

frecventa anomalie de fuziune. Parenchimul renal
(reprezentand ambii rinichi) se afla pe o parte a coloanei
vertebrale. Unul dintre uretere traverseaza linia mediana
si intra in vezica pe partea opusa rinichilor. Cand obstructia
jonctiunii ureteropelviene este
in prezent, pieloplastia este tratamentul de electie.

Rinichiul pelvin fuzionat (rinichiul clatite) este mult mai rar

intalnit. Un singur rinichi pelvin este deservit de 2
sisteme colectoare si uretere. Daca este prezenta o obstructie,
este necesara reconstructia.

Malrotatie: Malrotatia are de obicei o semnificatie clinica mica.

Ecografia arata adesea
hidronefroza, dar diagnosticul se face cel mai bine cu IVU, care
identifica o deplasare a axei si defineste
anatomia sistemului colector.

Rinichi displazic multichistic: in aceasta afectiune, o unitate

renala nefunctionala este formata din
chisturi necomunicante cu tesut solid intermediar compus din
fibroza, tubuli primitivi si focare de
cartilaj. De obicei, este prezenta si atrezia ureterala. Mai
putin frecvent, rinichiul dezvolta tumori sau infectii,
si se poate dezvolta hipertensiune arteriala. Majoritatea
expertilor recomanda observarea, cu exceptia cazului in care
tesutul solid este extins sau
neobisnuit-aparand la ultrasonografie, caz in care rinichiul
poate fi indepartat.

Page 190
 result.txt

Displazia renala: in displazia renala (un diagnostic histologic),

vascularizatia renala, tubulii, colectarea
conductele sau aparatul de drenaj se dezvolta anormal.
Diagnosticul se face prin biopsie. Daca displazia este
segmentara,
tratamentul este adesea inutil. Daca displazia este extinsa,
disfunctia renala poate necesita nefrologic
ingrijire, inclusiv terapia de substitutie renala.

Ectopie renala: ectopia renala (locatie renala anormala) apare de

obicei atunci cand un rinichi nu reuseste sa urce
de la originea sa in bazinul adevarat; o exceptie rara apare cu
un rinichi ascendent (toracic) superior.
Ectopia pelvina creste incidenta obstructiei jonctiunii
ureteropelviene, a refluxului vezicoureteral si
displazie renala multichistica. Obstructia este corectata
chirurgical. Refluxul sever poate fi corectat chirurgical
cand este indicat (daca provoaca hipertensiune arteriala,
infectii recurente sau intarziere a cresterii renale).

Hipoplazia renala: Hipoplazia apare de obicei deoarece

ramificarea inadecvata a mugurilor ureterali determina o
rinichi subdezvoltat, mic cu nefroni normali din punct de vedere
histologic. Daca hipoplazia este segmentara,
poate aparea hipertensiune arteriala si poate fi necesara o
interventie chirurgicala ablativa.

Anomalii ureterale

Anomaliile ureterale apar frecvent cu anomalii renale, dar pot

aparea independent. Complicatii
include

3152

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

Page 191
 result.txt
296. Anomalii renale si genito-urinare congenitale

Obstructie, infectie si formare de calcul (datorita stazei

urinare)

Incontinenta urinara (datorita terminarii anormale a ureterului

in uretra, perineu sau vagin)

Diagnosticul poate fi sugerat de anomalii ale ultrasonografiei

prenatale de rutina (de exemplu, hidronefroza)
sensibilitatea se apropie de 100%. Steatohepatita nonalcoolica
(NASH), adesea asociata cu obezitatea,
diabetul sau sindromul metabolic pot fi evidente la ecografii,
dar necesita biopsie hepatica pentru
confirmare. In cazuri evidente de ciroza cu o coagulopatie
marcata, hipertensiune portala, ascita si
insuficienta hepatica, biopsia nu este necesara atunci cand
rezultatele nu ar schimba managementul.

Monitorizare: Pacienti cu ciroza, in special daca se datoreaza

hepatitei virale cronice B sau C sau
hemocromatoza, ar trebui sa fie testata pentru carcinom
hepatocelular (de exemplu, masurarea nivelurilor de -fetoproteina
si ultrasonografie la fiecare 6 pana la 12 luni - vezi p. 266).

Prognosticul este adesea imprevizibil. Depinde de factori precum

etiologia, severitatea, prezenta
complicatii, conditii comorbide, factori gazda si eficacitatea
terapiei. Pacientii care continua sa
bea alcool, chiar si in cantitati mici, au un prognostic foarte
prost. Sistemul de notare Child-Turcotte-Pugh
utilizeaza informatii clinice si de laborator pentru a stratifica
severitatea bolii, riscul chirurgical si prognosticul general
si ocazional prin examen fizic (de exemplu, gasirea unui orificiu
ureteral ectopic extern). Cu toate acestea, multi
anomaliile sunt mai intai suspectate atunci cand copiii dezvolta
ITU. Anomaliile ureterale trebuie suspectate in

Page 192
 result.txt
copii cu un episod de pielonefrita sau copii cu ITU recurente.
Testarea implica de obicei
ultrasonografie a rinichilor, ureterelor si vezicii urinare
inainte si dupa mictionare si apoi mictionare
cistouretrografie.

Tratamentele sunt chirurgicale.

Anomalii de duplicare: Dublarea partiala sau completa a unuia sau

ambelor uretere poate sa apara cu duplicare
a pelvisului renal ipsilateral. Ureterul de la polul superior al
rinichiului se deschide mai mult caudal
locatie decat orificiul ureterului polului inferior. Ectopie sau
stenoza a unuia sau ambelor orificii, vezicoureteral
refluxul in ureterul inferior sau in ambele uretere si poate
aparea ureterocel. Operatia poate fi necesara daca exista
este obstructie, reflux vezicoureteral sau incontinenta urinara.

Orificii ectopice: orificiile ureterelor simple sau duplicate pot

fi malpozitionate pe vezica laterala.
perete, distal de-a lungul trigonului, in colul vezicii urinare,
in uretra feminina distal de sfincter (care duce la
incontinenta continua in ciuda unui model normal de mictie), in
sistemul genital (prostata si seminal
vezicula la barbat, uterul sau vaginul la femeie) sau extern.
Orificiile ectopice laterale duc frecvent la
reflux vezicoureteral, in timp ce orificiile ectopice distale
cauzeaza mai des obstructie si incontinenta.
Chirurgia este necesara pentru obstructie si incontinenta si
uneori pentru reflux vezicoureteral.

Ureterul retrocaval: Dezvoltarea anormala a venei cave (vena cava

pre-ureterica) permite
vena cava infrarenala sa se formeze anterior de ureter (de obicei
dreapta); apare un ureter retrocaval pe stanga
numai cu persistenta sistemului venos cardinal stang sau cu situs
inversus complet. Ureterul retrocaval

Page 193
 result.txt
poate provoca obstructie ureterala. Pentru o obstructie ureterala
semnificativa, ureterul este divizat chirurgical cu
anastomoza uretero-ureterala anterioara de vena cava sau de vas
iliac.
Stenoza: ingustarea poate aparea in orice locatie a ureterului,
cel mai frecvent la jonctiunea ureteropelviana
si mai rar la jonctiunea ureterovezicala (megaureter primar).
Consecintele includ infectia,
hematurie si obstructie. Stenozele se diminueaza adesea pe masura
ce copilul creste.

In megaureterul primar, pot fi necesare conicitatea ureterala si

reimplantarea cand dilatarea creste sau
apare infectia sau obstructia. In obstructia jonctiunii
ureteropelviene, pieloplastie (excizia
segment obstructionat si reanastomoza) se poate face prin tehnici
deschise, laparoscopice sau robotizate.

Ureterocel: prolapsul capatului inferior al ureterului in vezica

cu obstructie punctuala poate
provoaca ureterectazie progresiva, hidronefroza, infectie,
formare ocazionala de calcul si afectare
functie renala. Optiunile de tratament includ incizia
transuretrala endoscopica si repararea deschisa.

Cand un ureterocel implica polul superior al ureterelor duplex,

tratamentul depinde de functia renala respectiva.
segment, din cauza incidentei semnificative a displaziei renale.
Indepartarea segmentului renal afectat
iar ureterul poate fi de preferat reparatiei obstructiei daca nu
este gasita functie renala segmentara sau daca este semnificativa
se suspecteaza displazie renala.

Reflux vezicoureteral

Etiologie

Page 194
 result.txt
Refluxul vezicoureteral (RVU) este trecerea retrograda a urinei
din vezica inapoi in ureter
si sistem de colectare.

RVU se datoreaza cel mai adesea dezvoltarii anormale congenitale

a jonctiunii ureterovezicale. Incomplet
dezvoltarea tunelului ureteral intramural determina defectarea
mecanismului normal al valvei cu lambou la nivelul

3153

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

296. Anomalii renale si genito-urinare congenitale

jonctiunea ureterovezicala care permite refluxul urinei vezicii

urinare in ureter si pelvis renal. Reflux poate
apar chiar si atunci cand tunelul este de obicei suficient daca
obstructia iesirii vezicii urinare creste intravezical
presiuni.

Fiziopatologia

Refluxul de urina din vezica in ureter poate afecta tractul

urinar superior prin infectie bacteriana
si ocazional prin cresterea presiunii hidrostatice. Bacteriile
din tractul urinar inferior pot fi cu usurinta
transmis prin reflux la nivelul tractului superior, ducand la
infectie recurenta a parenchimului cu potentiale cicatrici
si disfunctie renala. RVU este o cauza frecventa de ITU la copii;
aproximativ 30 pana la 40% dintre sugari si
copiii mici cu ITU au RVU.

Presiuni de golire cronic crescute (> 40 cm H2O) si cresterea

volumului si presiunii vezicii urinare
adesea provoaca leziuni renale progresive, chiar si fara infectie
sau reflux.

Page 195
 result.txt
Simptomele si semnele sunt de obicei cele ale UTI; acestea pot
include febra, dureri abdominale sau de flanc, disurie
sau dureri de flanc cu mictiune, frecventa si urgenta.

Simptome si semne

Diagnostic

Ecografia

Cistouretrografie de golire

Uneori scanare cu radioizotopi

Analizele de urina si cultura se fac pentru a detecta infectia;

pot fi piurie, hematurie, proteinurie si bacteriurie
prezent.

Copiii ar trebui de obicei sa aiba o ecografie a rinichilor,

ureterelor si vezicii urinare inainte si dupa
mictionare, apoi ciistouretrografie mictionala. Ecografia renala
evalueaza dimensiunea rinichilor,
hidronefroza, cicatrici si cicatrici, cistouretrografia
mictionala este cea mai buna pentru a diagnostica evacuarea
vezicii urinare
obstructie. O cistograma cu radioizotop poate fi utilizata pentru
a monitoriza refluxul. Afectarea corticalei renale cu
infectia acuta sau cicatricea este delimitata precis cu scanari
nucleare cu succimer (acid dimercaptosuccinic)
cand este indicat. Studiile urodinamice pot arata presiuni
crescute de umplere si de evacuare a vezicii urinare.

Constatarile de reflux la cistouretrograma mictionala sunt

clasificate pe o scara de la I la V (vezi
Tabelul 280-1 de la p. 2845). Severitatea clinica poate fi
clasificata in functie de severitatea refluxului. Cu toate
acestea, notele
Page 196
 result.txt
de reflux poate fi afectata de capacitatea vezicii urinare.

Usoara: Clasele I si II

Moderat: gradul III

Severa: gradele IV si V

Tratament

Profilaxia cu antibiotice

Uneori injectarea unui agent de volum sau reimplantarea

ureterala

RVU usoara pana la moderata se rezolva adesea spontan in decurs

de luni pana la cativa ani, in timp ce este antibacterian zilnic
profilaxie (de exemplu, cu trimetoprim/sulfametoxazol,
amoxicilina, nitrofurantoina, o cefalosporina sau
sulfisoxazol) se mentine; este foarte important ca copiii sa fie
protejati de infectie.
3154

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

296. Anomalii renale si genito-urinare congenitale

Reflux sever insotit de stocarea la presiune inalta a urinei in

vezica sau presiuni intravezicale mari
cu urinare este tratata prin scaderea presiunii vezicii urinare
cu medicamente (de exemplu, oxibutinina), modificarea
comportamentului
folosind electromiografia perineala sau ambele.

Refluxul cu complicatii (de exemplu, infectie, afectare a

cresterii renale, cicatrici renale) este tratat cu endoscopie.
injectarea subtrigonala a unui agent de incarcare (de exemplu,
dextranomer/acid hialuronic) sau reimplantare ureterala.

Page 197
 result.txt
Obstructia este, de asemenea, reparata chirurgical.

Monitorizare: Refluxul este monitorizat prin cistouretrografie

urinara sau cistografia radioizotopica la fiecare 1 sau 2
an in functie de severitatea refluxului.

Cresterea renala este monitorizata prin ecografie anuala pana la

varsta de 5 ani, apoi o data la doi ani pana la
rezolutie spontana sau timp de 3 ani dupa corectia chirurgicala.

Anomalii ale vezicii urinare

Anomaliile congenitale ale vezicii urinare apar adesea fara alte

anomalii GU. Ele pot provoca
infectie, retentie, incontinenta si reflux. Anomaliile
simptomatice pot necesita interventie chirurgicala.

Diverticuli vezicii urinare: diverticulii vezicii urinare

predispun la ITU si pot coexista cu reflux vezico-ureteral.
Acestea sunt de obicei descoperite in timpul evaluarii
infectiilor urinare recurente la copiii mici. Diagnosticul se
face prin
cistouretrografie miccionala. Indepartarea chirurgicala a
diverticulilor si reconstructia peretelui vezicii urinare pot fi
Necesar.

Exstrofie: vezica urinara este deschisa suprapubian, iar urina

picura din orificiu mai degraba decat prin
uretra. Mucoasa vezicii urinare este continua cu pielea
abdominala, iar oasele pubiene sunt separate.
In ciuda gravitatii deformarii, functia renala normala este de
obicei mentinuta. Vezica urinara poate
de obicei, este reconstruit si returnat in pelvis, desi refluxul
vezicoureteral apare invariabil si este
gestionate dupa cum este necesar. Deviatia urinara continentala
poate fi utilizata pentru a trata un rezervor al vezicii urinare
care nu reuseste
Page 198
 result.txt
se extinde suficient sau are insuficienta sfincteriana. Este
necesara reconstructia organelor genitale.
Sindromul Megacystis: in acest sindrom, o vezica mare, cu pereti
subtiri, neteda, fara evacuare evidenta.
obstructia se dezvolta, de obicei la fete. Sindromul Megacystis
este putin inteles. Sindromul poate fi
o manifestare a unui defect mioneural primar, in special in cazul
obstructiei intestinale (megacystis-
microcolon, sindromul de hipoperistaltism intestinal) este de
asemenea prezent. Simptomele sunt legate de ITU si
refluxul vezicoureteral este frecvent. Ecografia cu vezica goala
poate dezvalui aspectul normal
tracturile superioare, dar cistouretrografia mictionala poate
arata reflux cu dilatare masiva a tractului superior. Ureteral
reim-plantarea poate fi eficienta, desi unii pacienti beneficiaza
de profilaxie antibacteriana, cronometrata
mictionare cu modificari comportamentale, cateterism intermitent
sau o combinatie.

Anomalii peniane si uretrale

Anomaliile congenitale ale uretrei la baieti implica de obicei

anomalii anatomice ale penisului si ale viciului
invers. La fete, anomaliile uretrale pot exista fara alte
anomalii genitale externe. Reparatia chirurgicala este
necesare atunci cand functia este afectata sau se doreste o
corectie cosmetica.

Chordee: Aceasta anomalie este curbura ventrala sau rotationala a

penisului, care este cel mai evidenta cu
erectie si este cauzata de tesutul fibros de-a lungul cursului
obisnuit al corpului spongios. Este de obicei
asociat cu hipospadias.

Epispadias: uretra se deschide pe dorsul glandului sau al

diafizei penisului sau la jonctiunea penopubiana.
La fete, uretra se deschide intre clitoris si labii sau in
Page 199
 result.txt
abdomen. Epispadiasul poate fi partial (in
15%) sau complet; forma cea mai severa apare cu extrofia vezicii
urinare (vezi mai sus). Simptome si semne
sunt incontinenta, refluxul si infectiile urinare. Tratamentul
este chirurgical. In epispadias partial, prognostic pentru
continenta
cu tratament este bun. In forma completa, numai reconstructia
chirurgicala a penisului poate duce la
incontinenta persistenta; reconstructia orificiului vezicii
urinare este necesara pentru a obtine un control urinar complet.

Hipospadias: Aceasta anomalie este cauzata de esecul

tubularizarii si fuziunea santului uretral. Aceasta
(vedea
Tabelele 27-3 si
27-4).

Prognoza

Tratament

Ingrijire de sprijin

In general, tratamentul este de sustinere si include oprirea

medicamentelor daunatoare, furnizarea de nutritie (inclusiv
vitamine suplimentare) si tratarea tulburarilor si complicatiilor
de baza. Doze de medicamente
metabolizate in ficat trebuie reduse. Toate alcoolul si
substantele hepatotoxice trebuie evitate.
Simptomele de sevraj in timpul spitalizarii trebuie anticipate la
pacientii care sufera de ciroza si
au continuat sa abuzeze de alcool.

Pacientii cu varice au nevoie de terapie pentru a preveni

sangerarea (vezi p.
219). Transplantul hepatic este indicat pentru insuficienta
hepatica in stadiu terminal la candidatii potriviti.

Page 200
 result.txt

Ciroza biliara primara

Ciroza biliara primara (CBP) este o afectiune hepatica autoimuna

caracterizata prin
distrugerea progresiva a cailor biliare intrahepatice, ducand la
colestaza, ciroza si ficat
esec. Pacientii sunt de obicei asimptomatici la prezentare, dar
pot prezenta oboseala sau au
simptome de colestaza (de exemplu, prurit, steatoree) sau ciroza
(de exemplu, hipertensiune portala,
3155

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

296. Anomalii renale si genito-urinare congenitale

apare aproape intotdeauna la baieti, la care uretra se deschide

pe partea inferioara a diafizei penisului, la
jonctiunea penoscrotala, intre pliurile scrotale sau in perineu.
Preputul nu reuseste sa devina
circumferentiala si apare ca o gluga dorsala. Hipospadias este
frecvent asociat cu chodee.

Prognosticul pentru corectia functionala si cosmetica este bun.

Chirurgie ambulatorie la aproximativ 6 luni
implica construirea unei neouretre folosind pielea diafului
penisului sau preputul si repararea cordeei.

Hipospadias este extrem de rar la fete; uretra se deschide in

introitus vaginal.

Fimoza si parafimoza: Fimoza, cea mai frecventa anomalie a

penisului, este constrictia
preputul cu incapacitatea de a se retrage peste gland; poate fi
congenital sau dobandit. Parafimoza este incapacitatea
a preputului constrictiv retras sa fie redus distal peste gland.
(Vezi discutia completa la p.

Page 201
 result.txt
2457.)

Fimoza poate raspunde la corticosteroizii topici si la intinderea

blanda; unii pacienti necesita
circumcizie.

Parafimoza trebuie redusa imediat, deoarece preputul constrictiv

functioneaza ca un garou,
provocand edem si durere. Compresie circumferentiala ferma a
preputului edematos cu degetele
poate reduce edemul suficient pentru a permite preputului sa fie
restabilit in pozitia normala prin impingerea
glandul inapoi prin preputul strans folosind ambele degete mari.
Daca aceasta tehnica este ineficienta, se face o fanta dorsala
utilizarea unui anestezic local amelioreaza temporar starea.
Circumcizia se face apoi cand edem are
rezolvat.

Alte anomalii ale penisului: Anomaliile mai putin frecvente

includ agenezia penisului, duplicarea si
limfedemul. Multe anomalii implica, de asemenea, anomalii
uretrale sau alte anomalii, cum ar fi extrofia.
Tratamentul majoritatii anomaliilor este chirurgical si poate
include indepartarea completa a organelor genitale cu sex
reatribuire.

Microfalul rezulta din deficienta de androgeni sau

insensibilitate; la baietii cu deficienta, tratamentul este
suplimentarea cu testosteron.

Stenoza meatala uretrala: cel mai frecvent dobandita dupa

circumcizia nou-nascutului la baieti, meatal uretral
stenoza este uneori congenitala si asociata cu hipospadias.
Meatotomia este necesara pentru a
flux deviat semnificativ sau pentru un flux punctual.

Strictura uretrala: strictura uretrala provoaca obstructie pe o

Page 202
 result.txt
anumita parte a lungimii uretrei. Aceasta
apare aproape intotdeauna la baieti, este de obicei dobandita si,
de obicei, rezulta dintr-o ranire prin zdrobire dupa calare.
trauma. Strictura uretrala congenitala se poate manifesta in mod
similar cu valvele uretrale si poate fi diagnosticata de
ultrasonografie prenatala sau postnatala prin simptome si semne
de obstructie a orificiului de evacuare sau urachus patent
si se confirma prin uretrografie retrograda. Tratamentul initial
este adesea cu uretrotomie endoscopica,
desi poate fi necesara uretroplastia deschisa.

Valve uretrale: La baieti, pliurile din uretra posterioara pot

actiona ca valve care afecteaza fluxul de urina. Uretral
valvele pot provoca ezitare urinara si un flux urinar slab, UTI,
incontinenta de preaplin, miogen
disfunctie a vezicii urinare, reflux vezico-ureteral, leziuni ale
tractului urinar superior si insuficienta renala. ei
apar ocazional cu un urachus patent. Diagnosticul se face adesea
prin ecografie prenatala de rutina;
cazurile suspectate postnatal sunt confirmate prin
cistouretrografie mictionala. Chirurgie (de obicei prin
endoscopie) se face la momentul diagnosticului pentru a preveni
deteriorarea progresiva a rinichilor.

O anomalie mult mai putin frecventa, diverticulul uretrei

anterioare, poate actiona ca o valva (uretrala anterioara
valva) si este tratat si endoscopic.

Anomalii vaginale

Cele mai multe anomalii congenitale ale vaginului sunt rare.

Anomaliile vaginale includ ageneza vaginala,
obstructie, duplicare si fuziune. Anomaliile de duplicare si
fuziune au numeroase manifestari (de exemplu,
ca 2 uterine, 2 coluri uterine si 2 vagine sau 2 uterine cu 1 col
uterin si 1 vagin). Fetele pot avea, de asemenea, urogenital

Page 203
 result.txt
3156

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

296. Anomalii renale si genito-urinare congenitale

anomalii ale sinusurilor, in care tractul urinar si genital se

deschid intr-un canal comun si anomalii cloacale,
in care caile urinare, genitale si anorectale se deschid intr-un
canal comun.

Himenul imperforat se manifesta ca o umflatura la locul

deschiderii vaginale din cauza colectarii uterului
si secretiile vaginale cauzate de estrogenii materni. Tratamentul
este drenajul chirurgical.

Diagnosticul majoritatii se face prin examen fizic,

ultrasonografie si studii retrograde de contrast.
Anomaliile de duplicare si fuziune pot sa nu necesite tratament,
dar altele necesita o corectie chirurgicala.

Anomalii testiculare si scrotale

Cele mai frecvente anomalii sunt

Hidrocel congenital

Testicule necoborate (criptorhidie)

Torsiunea testiculara (vezi p. 2457)

Anomaliile rare includ ageneza scrotala, hipoplazia, ectopia sau

hemangiomul; transpozitie penoscrotala;
si scrotul bifid.

Hidrocelul congenital: un hidrocel congenital este o colectie de

lichid in scrot intre straturile de
tunica vaginala. Poate fi izolat sau poate comunica cu cavitatea
Page 204
 result.txt
abdominala printr-un brevet
processus vaginalis (un spatiu potential herniar). Hidrocelul se
manifesta ca un scrot nedureros, marit. The
starea se poate rezolva spontan, dar de obicei necesita reparatie
daca persista dupa 6 pana la 9 luni sau daca aceasta
mareste.

Criptorhidia

(Testecuri necoborate)

Criptorhidia este incapacitatea unuia sau ambelor testicule de a

cobori in scrot; este de obicei
insotita de hernie inghinala. Diagnosticul se face prin
examinare, uneori urmata de
laparoscopie sau un test de stimulare a gonadotropinei corionice
umane. Tratamentul este chirurgical
orhiopexie.

Criptorhidia afecteaza aproximativ 3% dintre sugarii la termen si

pana la 30% dintre prematurii; doua treimi din
testiculele necoborate coboara spontan in primele 4 luni de
viata. Astfel, aproximativ 0,8% dintre sugarii de sex masculin
necesita tratament.

Fiziopatologia

In mod normal, testiculele se dezvolta la 7 pana la 8 saptamani

de gestatie si raman cefalate fata de inelul inghinal intern pana
cand
aproximativ 28 saptamani, cand isi incep coborarea in scrot
ghidati de mezenchimul condensat (
gubernaculum). Debutul coborarii este mediat de hormoni (de
exemplu, androgeni, factor de inhibare mullerian),
fizice (de exemplu, regresie gubernaculara, presiune
intra-abdominala) si de mediu (de exemplu, materna
expunerea la substante estrogenice sau antiandrogenice) factori.

Page 205
 result.txt

Un testicul adevarat necoborat ramane in canalul inghinal de-a

lungul caii de coborare sau este mai rar
prezente in cavitatea abdominala sau retroperitoneu. Un testicul
ectopic este unul care coboara normal
prin inelul extern dar deviaza catre o locatie anormala si se
afla in afara cursului normal al
coborare (de exemplu, suprapubian, in punga inghinala
superficiala, in interiorul perineului sau de-a lungul
interiorului
aspectul coapsei).

Complicatii: Testiculele necoborate pot provoca subfertilitate si

sunt asociate cu testicule
carcinom, in principal in testiculul necoborat si in special cu
malpozitie intra-abdominala. In orice caz,
la pacientii cu un testicul necoborat, 10% dintre cancere se
dezvolta pe partea normala. In cazurile netratate

3157

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

296. Anomalii renale si genito-urinare congenitale

a testiculelor intraabdominale poate aparea torsiune testiculara,

manifestandu-se sub forma unui abdomen acut. Aproape tot
nou-nascutii care la nastere prezinta un testicul necoborat au si
o hernie inghinala (brevet
procesul).

Testiculele necoborate sunt aproape intotdeauna idiopatice.

Aproximativ 10% din cazuri sunt bilaterale; suspiciunea ar trebui
sa fie
ridicat pentru virilizarea feminina cauzata de hiperplazia
suprarenala congenitala la baietii fenotipici cu bilaterale,
testicule nepalpabile, necoborate la nastere (mai ales daca sunt
asociate cu hipospadias).
Page 206
 result.txt

In aproximativ 80% din cazuri, scrotul este gol la nastere; in

restul cazurilor, un testicul este palpabil in
scrotul la nastere, dar pare sa urce cu crestere liniara din
cauza atasarii gubernaculare ectopice
care o impiedica sa urmeze coborarea normala a scrotului. Hernia
inghinala cauzeaza rar a
leziune in masa palpabila, dar procesul patentat este adesea
detectabil, in special la sugari (dar mai rar
la cei cu testicule ectopice necoborate).

Etiologie

Simptome si semne

Diagnostic

Evaluare clinica

Uneori laparoscopie sau un test de stimulare a gonadotropinei

corionice umane (hCG).
Testiculele necoborate si ectopice trebuie sa fie distinse de
testiculele hipermobile (retractile), care sunt
prezente in scrot dar se retrag cu usurinta in canalul inghinal.
Diagnosticul se face prin examen fizic; A
mediul cald, mainile calde ale examinatorului si un pacient
relaxat sunt importante pentru a evita stimularea
retractia testiculara.

La pacientii cu un testicul unilateral nepalpabil, sugereaza un

testicul coborat care este mai mare decat era de asteptat
un testicul necoborat atrofic; confirmarea necesita laparoscopie
abdominala.

Pentru testiculele bilaterale nepalpabile se face un test de

stimulare cu hCG. Pacientii primesc injectii cu hCG 2000
UI IM o data/zi timp de 3 pana la 4 zile; nivelurile sanguine ale

Page 207
 result.txt
testosteronului, hormonului luteinizant (LH) si foliculului
hormonul stimulator (FSH) sunt obtinute inainte si nivelurile de
testosteron in 24 de ore de la injectia finala.
Pacientii cu criptorhidie bilaterala ar trebui sa raspunda
producand testosteron, in timp ce cei fara
testiculele (inclusiv femelele genotipice) nu produc niciuna. In
plus, nivelurile bazale de FSH si posibil LH sunt
elevat.

Tratament

Reparatie chirurgicala

Pentru un testicul necoborat palpabil, tratamentul este

orhiopexia chirurgicala, in care testiculul este adus in
scrot si suturat in loc; hernia inghinala asociata este de
asemenea reparata. Pentru nepalpabil
testicul necoborat, se face laparoscopie abdominala; daca
testiculul este localizat, acesta este fixat chirurgical,
sau daca este atrofic, tesutul este indepartat. Operatia ar
trebui facuta la varsta de aproximativ 6 luni, deoarece devreme
interventia imbunatateste potentialul de fertilitate si poate
reduce riscul de cancer. De asemenea, cu cat copilul este mai
scund, cu atat mai scund
distanta necesara pentru plasarea testiculului in scrot.
Testiculele atrofice necoborate sunt probabil
rezultat al torsiunii testiculare prenatale.

hCG 250 pana la 1000 UI IM de 2 sau 3 ori/saptamana timp de pana

la 6 saptamani poate stimula productia locala de testosteron si
coborarea testiculara precipitata, fie completa, fie suficienta
pentru a face testiculul palpabil, ii maresc sangele
aprovizionare, sau ambele, usurand operatia.

Nu este necesara nicio interventie pentru un testicul retractil

atata timp cat lungimea cordonului spermatic este suficienta
pentru a permite

Page 208
 result.txt
318

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 27. Fibroza si ciroza

ascita). Testele de laborator evidentiaza colestaza, cresterea

IgM si, in mod caracteristic,
anticorpi antimitocondriali din ser. Biopsia hepatica poate fi
necesara pentru diagnostic si
punerea in scena. Tratamentul include acid ursodeoxicolic,
colestiramina (pentru prurit),

[Tabelul 27-3. Sistem de notare Child-Turcotte-Pugh]

[Tabelul 27-4. Interpretarea sistemului de notare

Child-Turcotte-Pugh]

vitamine liposolubile suplimentare si, in cele din urma, pentru

boala avansata, transplantul de ficat.

Etiologie

PBC este cea mai frecventa boala hepatica asociata cu colestaza

cronica la adulti. Cele mai multe (95%) cazuri
apar la femeile cu varsta cuprinsa intre 35 si 70 de ani. PBC se
grupeaza si in familii. O predispozitie genetica, poate implicand
cromozomul X, probabil contribuie. Poate exista o anomalie
mostenita a reglarii imune. Un
a fost implicat mecanismul autoimun; anticorpi la antigeni
situati pe mitocondrialul intern
membranele apar in > 95% din cazuri. Acesti anticorpi
antimitocondriali (AMA), semnele distinctive serologice
testiculul sa se odihneasca intr-o pozitie scrotala dependenta
fara tractiune cand reflexul cremasteric nu este
stimulat. Hipermobilitatea se rezolva, de obicei, fara tratament
pana la pubertate, atunci cand dimensiunea testiculara creste

Page 209
 result.txt

3158

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

296. Anomalii renale si genito-urinare congenitale

face retragerea mai dificila.

Sindromul Prune-Belly

(sindromul triadei)

Sindromul prune-burta consta in deficienta musculara abdominala,

anomalii ale tractului urinar si
testicule intraabdominale necoborate.

Denumirea sindrom prune-burta deriva din aspectul ridat

caracteristic al abdomenului
perete la nou-nascuti. Cauza acestui sindrom congenital, care
apare in primul rand, dar nu exclusiv in
barbati, este neclar. Anomaliile urinare pot include
hidro-nefroza, megauretere, reflux vezicoureteral,
si anomalii uretrale. Cazurile severe pot implica insuficienta
renala, displazie bronhopulmonara si
nastere mortii.

Diagnosticul este adesea pus in timpul ecografiei prenatale de

rutina. Evaluarea ulterioara include anularea
cistouretrografie, ecografie si renografie izotopica.

Anomaliile tractului urinar pot necesita reconstructie

chirurgicala deschisa; orhidopexia se poate face la
acelasi timp. Daca nu este necesara interventia urinara,
orhidopexia laparoscopica se face in copilarie.

3159

Page 210
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul
297. Anomalii congenitale de transport renal

Capitolul 297. Anomalii congenitale de transport renal

Introducere

Defectele transportului tubular renal pot duce la o serie de

tulburari metabolice, dintre care unele sunt grave.

Pentru o discutie despre anomaliile de transport renal care nu

sunt congenitale, vezi cap. 237.

Sindromul Bartter si Sindromul Gitelman

Sindromul Bartter si sindromul Gitelman sunt caracterizate prin

lichide, electroliti si
anomalii hormonale, inclusiv pierderea renala de K, Na, Cl si H;
hipokaliemie;
hiperaldosteronism; hiperreninemie; si TA normala. Constatarile
includ electrolitul, cresterea si
uneori anomalii neuromusculare. Diagnosticul este asistat de
electrolitul urinar
masuratori si teste hormonale, dar este de obicei un diagnostic
de excludere. Tratament
consta din AINS, diuretice care economisesc K, inhibitori ai ECA
in doza mica si inlocuire a electrolitilor.

Fiziopatologia

Sindromul Bartter si sindromul Gitelman mai frecvent rezulta din

transportul deranjat de NaCl si
reabsorbtie. In sindromul Bartter, defectul este in membrul gros
ascendent al ansei lui Henle. In
Sindromul Gitelman, defectul este in tubul distal. Risipirea
ulterioara a K, Na, Cl si H duce la
eliberare crescuta de renina si aldosteron, alcaloza metabolica,

Page 211
 result.txt
hiperuricemie si, in special in Bartter
sindrom, secretie crescuta de prostaglandine. Hipomagnezemia este
frecventa, in special in boala Gitelman
sindrom. Excretia urinara de Ca este scazuta in sindromul
Gitelman si este normala sau crescuta in
sindromul Bartter. In ambele tulburari, pierderea de Na are ca
rezultat un volum plasmatic cronic scazut reflectat de a
TA normala in ciuda nivelurilor ridicate de renina si
angiotensina.

Caracteristicile la prezentarea clinica variaza (vezi

Tabelul 297-1).

[Tabelul 297-1. Cateva diferente intre sindromul Bartter si

sindromul Gitelman]

Etiologie

Simptome si semne

Ambele sindroame sunt de obicei autosomal recesive, desi cazuri

sporadice si alte tipuri de familiale
pot aparea modele; exista mai multe genotipuri ale ambelor
sindroame.

Sindromul Bartter tinde sa se manifeste prenatal sau in timpul

copilariei sau copilariei timpurii. sindromul Gitelman
tinde sa se manifeste in timpul copilariei tarzii sau la varsta
adulta. Sindromul Bartter se poate manifesta prenatal cu
restrictie de crestere intrauterina si polihidramnios. Dupa
nastere, copiii afectati cu sindrom Bartter si
uneori cei cu sindromul Gitelman au rate de crestere slabe si par
subnutriti. Cel mai
pacientii au TA scazuta sau normala scazuta si pot prezenta semne
de depletie de volum. Incapacitatea de a retine K, Ca sau
Mg poate duce la slabiciune musculara, spasme, tetanie sau
palpitatii, in special in sindromul Gitelman.
Page 212
 result.txt
De asemenea, pot fi prezente polidipsie, poliurie si varsaturi.
Dizabilitate intelectuala si nefrocalcinoza
uneori rezulta, in special in sindromul Bartter.

Sindromul Bartter poate duce la nastere prematura si tulburari

electrolitice si simptome severe, dar
nici sindromul Bartter si nici sindromul Gitelman nu duc de
obicei la insuficienta renala cronica.

Diagnostic

Nivelurile de electroliti in ser si urina

Excluderea tulburarilor similare

3160

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

297. Anomalii congenitale de transport renal

Sindromul Bartter si sindromul Gitelman trebuie suspectate la

copiii cu simptome caracteristice
sau anomalii de laborator observate intamplator, cum ar fi
alcaloza metabolica si hipokaliemia.
Masurarea electrolitilor din urina arata niveluri ridicate de Na,
K si Cl care sunt inadecvate pentru
starea euvolemica sau hipovolemica a pacientului. Diagnosticul se
face prin excluderea altor tulburari:

Aldosteronismul primar si secundar se pot distinge adesea prin

prezenta hipertensiunii arteriale si

niveluri plasmatice normale sau scazute ale reninei (vezi

Tabelul 94-3 de la p. 800).

Bulimia nervoasa si varsaturile subreptice sau abuzul de
laxative pot fi adesea distinse prin niveluri scazute de

Page 213
 result.txt

Cl urinar (de obicei < 20 mmol/L).

Abuzul de diuretice pe ascuns poate fi adesea distins prin

niveluri scazute de Cl urinar si printr-un test de urina

pentru diuretice.

Diagnosticul definitiv se face prin testare genetica, care nu

este disponibila comercial si, prin urmare, este rar
Terminat.

Sindromul Gitelman poate fi de obicei diferentiat de sindromul

Bartter prin prezenta
hipomagnezemie si hipocalciurie.

Tratament

AINS

Spironolactona sau amilorid

Inhibitori ECA in doza mica

Suplimente de K, Mg si Ca

Combinatia de AINS (de exemplu, indometacina 1 pana la 2 mg/kg po

o data/zi) si un diuretic care economiseste K (de exemplu,
spironolactona 150 mg po bid sau amilorida 10 pana la 20 mg po
bid) ajuta la corectarea majoritatii caracteristicilor. Plasma
Nivelurile electrolitilor pot fi imbunatatite in continuare prin
utilizarea inhibitorilor ECA (la doze mici pentru a minimiza in
continuare
hipovolemie si hipotensiune arteriala). Cu toate acestea, nicio
terapie nu poate elimina complet pierderea de K si K
suplimentarea (KCl 20 pana la 40 mEq po o data/zi sau bid) este
adesea necesara. Suplimentele de Mg si Ca pot

Page 214
 result.txt
de asemenea, trebuie.

Uneori se considera ca hormonul de crestere exogen trateaza

statura mica la copiii afectati, dar asta
tratamentul nu este utilizat pe scara larga.

cistinurie

Cistinuria este un defect ereditar al tubilor renali in care

resorbtia aminoacidului.
cistina este afectata, excretia urinara este crescuta si se
formeaza pietre de cistina in tractul urinar.
Simptomele sunt colici cauzate de calculi si poate infectie
urinara sau sechela renala.
esec. Diagnosticul se face prin masurarea excretiei de cistina in
urina. Tratamentul este cu
aportul crescut de lichide si alcalinizarea urinei.

Cistinuria este mostenita ca o trasatura autosomal recesiva.

Heterozigotii pot excreta cantitati crescute de
cistina in urina, dar destul de rar pentru a forma pietre.
Cistinuria nu trebuie confundata cu cistinoza
(vezi p. 2423).

Fiziopatologia

Defectul primar este in una dintre mai multe gene responsabile de

transportul cistinei in rinichi si
intestin. Resorbtia tubulara renala redusa a cistinei creste
concentratia de cistina in urina.
Cistina este slab solubila in urina acida, astfel incat atunci
cand concentratia sa urinara depaseste solubilitatea,

3161

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

297. Anomalii congenitale de transport renal

Page 215
 result.txt

cristalele precipita si se formeaza pietre.

Resorbtia aminoacizilor dibazici (lizina, ornitina, arginina)

este, de asemenea, afectata, dar nu provoaca probleme.
deoarece acesti aminoacizi au un sistem de transport alternativ
separat de cel impartasit cu cistina.
In plus, sunt mai solubile decat cistina in urina, iar excretia
lor crescuta nu are ca rezultat
formarea de cristal sau piatra. Absorbtia lor (si cea a cistinei)
este, de asemenea, scazuta in intestinul subtire.

Simptome si semne

Simptomele, cel mai frecvent colica renala, pot aparea la sugari,

dar apar de obicei intre 10 si 30 de ani.
Se pot dezvolta ITU si insuficienta renala datorata obstructiei.

Diagnostic

Masurarea excretiei urinare de cistina

Pietrele de cistina radioopace se formeaza in pelvisul renal sau
vezica urinara. Pietrele staghorn sunt comune. Cistina poate
apar in urina sub forma de cristale hexagonale galben-brun. Poate
fi detectata cistina excesiva in urina
cu testul cu cianura de nitroprus. Diagnosticul este confirmat
prin observarea unei excretii de cistina > 400
mg/zi (normal este < 30 mg/zi).

Tratament

Aport mare de lichide

Alcalinizarea urinei

In cele din urma, se dezvolta de obicei boala renala in stadiu

terminal. Scaderea concentratiei urinare de cistina

Page 216
 result.txt
scade toxicitatea renala. Aceasta scadere se realizeaza prin
cresterea volumului de urina. Aportul de lichide trebuie sa fie
suficient pentru a asigura un debit de urina de 3 pana la 4 l/zi.
Hidratarea este deosebit de importanta noaptea cand
pH-ul urinar scade. Alcalinizarea urinei la pH > 7,0 cu citrat K
sau KHCO3 1 mEq/kg po tid la qid
si poate ca acetazolamida 5 mg/kg (pana la 250 mg) po la culcare
creste solubilitatea cistinei
semnificativ. Restrictii usoare ale dietei Na (100 mEq/zi) si
proteine (0,8 pana la 1,0 g/kg/zi) pot ajuta
reduce excretia de cistina.

Atunci cand aportul mare de lichide si alcalinizarea nu reduc

formarea de pietre, se pot incerca alte medicamente.
Penicilamina (7,5 mg/kg po qid la copiii mici si 125 mg pana la
0,5 g po qid la copiii mai mari) este
eficient, dar toxicitatea ii limiteaza utilitatea. Aproximativ
jumatate din toti pacientii dezvolta o anumita manifestare
toxica, de exemplu
ca febra, eruptii cutanate, artralgii sau, mai rar, sindrom
nefrotic, pancitopenie sau reactie asemanatoare LES.
Suplimentele cu piridoxina (50 mg po o data/zi) trebuie
administrate impreuna cu penicilamina. Tiopronin (100 mg la
300 mg po qid) este utilizat in locul penicilaminei pentru a
trata unii copii. Captopril (0,3 mg/kg po tid)
nu este la fel de eficient ca penicilamina, dar este mult mai
putin toxic. Monitorizarea atenta a raspunsului la terapie este
foarte
important.

Boala Hartnup

Boala Hartnup este o boala rara datorita absorbtiei si excretiei

anormale a triptofanului si
alti aminoacizi. Simptomele sunt eruptii cutanate, anomalii ale
SNC, statura mica, dureri de cap si
prabusirea sau lesinul. Diagnosticul se face prin continutul
Page 217
 result.txt
urinar ridicat de triptofan si alti aminoacizi.
ale PBC, nu sunt citotoxice si nu sunt implicate in afectarea
cailor biliare. PBC este asociat cu altele
tulburari autoimune, cum ar fi RA, scleroza sistemica, sindromul
Sjogren, sindromul CREST,
tiroidita autoimuna si acidoza tubulara renala.

Celulele T ataca caile biliare mici. Limfocitele T CD4 si CD8

vizeaza direct celulele epiteliale biliare. The
declansatorul atacului imunologic asupra cailor biliare este
necunoscut. Expunerea la antigene straine, cum ar fi an
agent infectios (bacterian sau viral) sau toxic, poate fi
evenimentul instigator. Acesti antigeni straini ar putea fi
similar structural cu proteinele endogene (mimetism molecular);
apoi imunologicul ulterior
reactia ar fi autoimuna si autoperpetuata. Distrugerea si
pierderea cailor biliare duc la afectare
formarea si secretia bilei (colestaza). Materialele toxice
retinute, cum ar fi acizii biliari, cauzeaza apoi mai departe
afectarea, in special a hepatocitelor. Colestaza cronica duce
astfel la inflamarea celulelor hepatice si la cicatrizare
in zonele periportale. In cele din urma, inflamatia hepatica
scade pe masura ce fibroza hepatica progreseaza
Prevenirea se face cu niacinamida sau niacina, iar atacurile sunt
tratate cu nicotinamida.

Boala Hartnup este cauzata de o mutatie a genei transportoare

neutre de aminoacizi dependente de Na, care este
exprimata in epiteliile renale si intestinale. Se mosteneste ca o
trasatura autosomal recesiva. Intestinul subtire
malabsorbtia triptofanului, fenilalaninei, metioninei si a altor
amino monoaminomonocarboxilici
apar acizi. Acumularea de aminoacizi neabsorbiti in tractul
gastro-intestinal creste metabolismul acestora prin
flora bacteriana. Unii produsi de degradare a triptofanului,
inclusiv indolii, chinurenina si serotonina, sunt
absorbit de intestin si apar in urina. Resorbtia renala a

Page 218
 result.txt
aminoacizilor este, de asemenea, defectuoasa, provocand
o aminoacidurie generalizata care implica toti aminoacizii
neutri, cu exceptia prolinei si hidroxiprolinei.

3162

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

297. Anomalii congenitale de transport renal

Conversia triptofanului in niacinamida este, de asemenea,

defectuoasa.

Simptome si semne

Desi tulburarea este prezenta inca de la nastere, simptomele se

pot manifesta in copilarie, copilarie sau timpuriu
maturitate. Simptomele pot fi precipitate de lumina soarelui,
febra, medicamente sau alte stresuri.

Aportul alimentar slab preceda aproape intotdeauna aparitia

simptomelor. Simptomele si semnele se datoreaza
deficienta de niacinamida si seamana cu cele ale pelagra (vezi p.
31), in special eruptia cutanata pe anumite parti ale
corpul expus la soare; apar, de asemenea, mucoasa si simptome
neurologice. Neurologic
manifestarile includ ataxia cerebeloasa si anomalii mentale.
Dizabilitate intelectuala, statura mica,
cefaleea si colapsul sau lesinul sunt frecvente.

Diagnosticul se face prin prezentarea modelului caracteristic de

excretie a aminoacizilor in urina. indoli si
alti produsi de degradare a triptofanului in urina ofera dovezi
suplimentare ale bolii.

Diagnostic

Testarea urinei pentru aminoacizi

Page 219
 result.txt

Tratament

Niacina sau suplimente de niacinamida

Nicotinamida pentru atacuri

Rahitismul hipofosfatemic

(Rahitism rezistent la vitamina D)

Prognosticul este bun, iar frecventa atacurilor scade de obicei

odata cu imbatranirea. Numarul si severitatea
atacurile pot fi reduse prin mentinerea unei alimentatii bune si
completarea dietei cu niacina sau
niacinamida 50 pana la 100 mg po tid. Atacurile pot fi tratate cu
nicotinamida 20 mg po o data/zi.

Rahitismul hipofosfatemic este o tulburare caracterizata prin

hipofosfatemie, defectuoasa
absorbtia intestinala a calciului si rahitismul sau osteomalacia
care nu raspund la vitamina D. Este de obicei
ereditar. Simptomele sunt dureri osoase, fracturi si anomalii de
crestere. Diagnosticul se face prin
nivelurile de fosfat seric, fosfataza alcalina si
1,25-dihidroxivitamina D3. Tratamentul este oral
fosfat plus calcitriol.

Rahitismul hipofosfatemic familial este de obicei mostenit ca o

trasatura dominanta legata de X; alte modele familiale
apar, dar sunt mai rare.

Cazurile sporadice dobandite sunt uneori asociate cu tumori

mezenchimale benigne cu celule mici care
produc un factor umoral care scade resorbtia tubulara renala
proximala a fosfatului (oncogen
rahitism).

Page 220
 result.txt

Fiziopatologia

Anormalitatea observata este scaderea resorbtiei tubulare renale

proximale a fosfatului, rezultand
hipofosfatemie. Acest defect se datoreaza unui sau mai multor
factori circulanti si este asociat cu un primar
anomalii ale functiei osteoblastelor. De asemenea, apare o
scadere a absorbtiei intestinale de calciu si fosfat.
Mineralizarea osoasa deficitara se datoreaza mai degraba
nivelului scazut de fosfat si disfunctiei osteoblastelor decat
niveluri scazute de Ca si crescute ale hormonului paratiroidian
(PTH) in rahitismul cu deficit de Ca (vezi p. 41). Pentru ca
1,25-
Nivelurile de dihidroxivitamina D3 sunt normale pana la usor
scazute, se presupune un defect de conversie;
hipofosfatemia ar determina in mod normal niveluri crescute de
1,25-dihidroxivitamina D3.

3163

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

297. Anomalii congenitale de transport renal

Simptome si semne

Boala se manifesta ca un spectru de anomalii, de la

hipofosfatemia singura pana la crestere
retardare si statura mica pana la rahitism sever sau
osteomalacie. Copiii apar de obicei dupa ce incep
mers, cu plecarea picioarelor si alte deformari osoase,
pseudofracturi, dureri osoase si scurte
statura. Excrescenta osoasa la atasamentele musculare poate
limita miscarea. Rahitismul coloanei vertebrale sau pelvisului,
dentar
defectele de smalt si tetania care apar in deficienta dietei de
vitamina D sunt rareori prezente in

Page 221
 result.txt
rahitism hipofosfatemic.

Nivelurile serice de Ca, fosfat, fosfataza alcalina,

1,25-dihidroxivitamina D3 si PTH

Nivelurile serice de fosfat sunt scazute, dar excretia urinara de

fosfat este mare. Ca seric si PTH sunt
normal, iar fosfataza alcalina este adesea crescuta. In
rahitismul cu deficit de Ca, este prezenta hipocalcemia,
hipofosfatemia este usoara sau absenta, iar fosfatul urinar nu
este crescut.

Diagnostic

Nivelurile urinare de fosfat

Tratament

Fosfat si calcitriol oral

Tratamentul consta in solutie de fosfat neutru sau tablete. Doza

initiala la copii este de 10 mg/kg (pe baza
pe fosfor elementar) po qid. Deoarece acest fosfat poate provoca
hiperparatiroidism, vitamina D este
administrat sub forma de calcitriol, initial 5 pana la 10 ng/kg
po bid. Poate fi necesara cresterea dozei de fosfat pentru a
atinge
cresterea osoasa sau ameliorarea durerii osoase. Diareea poate
limita doza orala de fosfat. Cresterea plasmei
fosfat si scaderea concentratiilor de fosfataza alcalina,
vindecarea rahitismului si imbunatatirea
se produc rata de crestere. Hipercalcemia, hipercalciuria si
nefrocalcinoza cu functie renala redusa pot
complica tratamentul. Pacientii care urmeaza tratament au nevoie
de evaluari frecvente de urmarire.

Adultii cu rahitism oncogen se pot imbunatati dramatic odata ce

Page 222
 result.txt
tumora mezenchimala care provoaca
tulburarea este inlaturata. In caz contrar, rahitismul oncogen
este tratat cu calcitriol 5 pana la 10 ng/kg po bid si
fosfor elementar 250 mg pana la 1 g po tid sau qid.

3164

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 298. Anomalii neurologice congenitale

Capitolul 298. Anomalii neurologice congenitale

Introducere

Unele dintre cele mai grave anomalii neurologice (de exemplu,

anencefalie, encefalocel, spina bifida) se dezvolta in
primele 2 luni de gestatie si reprezinta defecte in formarea
tubului neural (disrafism). Altele, precum
lisencefalie, rezultata din probleme cu migrarea neuronala, care
apare intre 9 saptamani si 24 saptamani de
gestatie. Hidranencefalia si porencefalia sunt secundare
proceselor distructive care apar dupa
creierul s-a format. Unele anomalii (de exemplu, meningocelul)
sunt relativ benigne.

Amniocenteza (vezi p. 2602) si ecografie (vezi p. 2602)

2600) permit detectarea precisa in utero a multor malformatii.
Parintii au nevoie de sprijin psihologic cand
este depistata o malformatie si, de asemenea, consiliere
genetica, deoarece riscul de a avea un copil ulterior
cu o astfel de malformatie este mare.

Femeile care au avut un fat sau un copil cu un defect al tubului

neural ar trebui sa ia acid folic (folat)
suplimentarea 4 mg po o data/zi incepand cu 3 luni inainte de
conceptie si continuand pana la prima

Page 223
 result.txt
trimestru. Suplimentarea cu folat reduce riscul de defecte ale
tubului neural in viitoarele sarcini cu 75%.

Toate femeile aflate la varsta fertila care nu au avut un fat sau

un copil cu defect al tubului neural ar trebui
consumati cel putin 400 g/zi de acid folic prin dieta sau luand
un supliment (unii experti recomanda
800 g/zi pentru a reduce si mai mult riscul) si continuati sa
faceti acest lucru pana in primul trimestru. Desi acid folic
suplimentarea reduce riscul de a avea un copil cu un defect de
tub neural, reducerea riscului este mai mica decat in
femeile care au avut anterior un fat sau un copil cu un defect de
tub neural (adica, reducerea riscului este < 75%).

Anomalii ale creierului

Hidrocefalie

Anomaliile congenitale ale creierului cauzeaza de obicei deficite

neurologice severe; unele pot fi fatale.

Hidrocefalia este marirea ventriculara cu LCR excesiv.

Manifestarile includ o
atrofie marita a capului si a creierului. Cresterea presiunii
craniene provoaca iritabilitate si o bombare
fontanele la sugari. Diagnosticul se face prin ultrasonografie la
nou-nascuti si sugari mici cu o
fontanele deschise si prin CT sau RMN la sugari si copii mai
mari. Tratamentul este de obicei cu a
procedura de sunt ventricular.

Hidrocefalia este cea mai frecventa cauza a capetelor anormal de

mari la nou-nascuti. Hidrocefalie care
se dezvolta numai dupa ce fontanelele s-au inchis nu mareste
circumferinta capului dar poate in mod semnificativ
cresterea presiunii intracraniene.

Page 224
 result.txt
Etiologie

Hidrocefalia poate rezulta din

Obstructia fluxului LCR (hidrocefalie obstructiva)

Resorbtia afectata a LCR (hidrocefalie comunicanta)

Obstructia apare cel mai adesea in apeductul lui Sylvius, dar

uneori la iesirea celui de-al 4-lea.
ventricul (Luschka si Magendie foramina). Hidrocefalia
obstructiva poate fi cauzata de Dandy-Walker
malformatie sau malformatie de tip Chiari II (fosta
Arnold-Chiari). Malformatia Dandy-Walker este
marirea chistica progresiva a ventriculului 4. La malformatie de
tip Chiari II, care apare frecvent
cu spina bifida (vezi p. 2995) si siringomielie (vezi p. 1812),
alungire severa a cerebelului
amigdalele le determina sa iasa prin foramen magnum, cu ciocurile
coliculilor si ingrosarea
a maduvei cervicale superioare.

3165

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 298. Anomalii neurologice congenitale

Resorbtia afectata in spatiile subarahnoidiene rezulta de obicei

din inflamatia meningeala,
secundar fie infectiei, fie sangelui in spatiul subarahnoidian
(de exemplu, la prematurul care are
hemoragie intraventriculara).

Simptome si semne

Constatarile neurologice depind de cresterea presiunii

intracraniene, simptome ale carora la sugari
Page 225
 result.txt
includ iritabilitate, plans ascutit, varsaturi, letargie,
strabism si fontanele bombate. Mai vechi, verbal
copiii se pot plange de dureri de cap, scaderea vederii sau
ambele. Papiledemul este un semn tardiv de crestere
presiune intracraniana; absenta initiala nu este linistitoare.

Consecintele hidrocefaliei cronice pot include pubertate precoce

la fete, tulburari de invatare (de exemplu,
dificultati de atentie, procesare a informatiilor si memorie) si
afectarea functiei executive (de exemplu,
probleme cu conceptualizarea, abstractizarea, generalizarea,
rationamentul si organizarea si planificarea
informatii pentru rezolvarea problemelor).

Diagnostic

Ecografia prenatala

Nou-nascuti: ultrasonografie craniana

Sugari mai mari si copii: CT sau RMN

Diagnosticul se face adesea prin ecografie prenatala de rutina.

Dupa nastere, diagnosticul este suspectat daca este de rutina
examenul releva o circumferinta crescuta a capului; sugarii pot
avea o fontanela bombata sau larg
ciroza.

Colangita autoimuna este uneori considerata a fi o tulburare

separata. Se caracterizeaza prin
autoanticorpi, cum ar fi anticorpii antinucleari (ANA),
anticorpii anti-muschii netezi sau ambele si are o
curs clinic si raspuns la tratament care sunt similare cu PBC. Cu
toate acestea, in colangita autoimuna,
AMA-urile sunt absente.

Simptome si semne
Page 226
 result.txt

Aproximativ jumatate dintre pacienti se prezinta fara simptome.

Simptomele sau semnele pot aparea in orice etapa a bolii
boala si poate include oboseala sau reflecta colestaza (si
malabsorbtia grasimilor rezultata, care poate
duce la deficiente de vitamine si osteoporoza), disfunctie
hepatocelulara sau ciroza.

Simptomele se dezvolta de obicei insidios. Pruritul, oboseala si

uscarea gurii si a ochilor sunt simptomele initiale
la > 50% dintre pacienti si poate preceda cu luni sau ani alte
simptome. Alte manifestari initiale
includ disconfort in cadranul superior drept (10%); un ficat
marit, ferm, nesensibil (25%); splenomegalie
(15%); hiperpigmentare (25%); xantelasame (10%); si icter (10%).
In cele din urma, toate caracteristicile
suturi craniene separate. Descoperiri similare pot rezulta din
leziuni intracraniene care ocupa spatiu (de exemplu,
hematoame subdurale, chisturi porencefalice, tumori).
Macrocefalia poate rezulta dintr-un creier subiacent
problema (de exemplu, boala Alexander sau boala Canavan) sau
poate fi benigna, cum ar fi atunci cand LCR excesiv
inconjoara un creier normal. Copiii suspectati de hidrocefalie
necesita imagistica craniana prin CT,
RMN sau ultrasonografie (daca fontanela anterioara este
deschisa). CT cranian sau ultrasonografia este folosita pentru
monitorizati progresia hidrocefaliei odata ce a fost pus un
diagnostic anatomic. Daca apar convulsii, an
EEG poate fi de ajutor.

Tratament

De obicei o procedura de sunt ventricular

Tratamentul depinde de etiologie, severitate si daca hidrocefalia

este progresiva (adica, dimensiunea
ventriculii creste in timp in raport cu dimensiunea creierului).

Page 227
 result.txt
Pentru a reduce temporar presiunea LCR in
se pot folosi sugari, punctii ventriculare sau punctii lombare in
serie (daca hidrocefalia este comunicanta).
Hidrocefalia progresiva necesita de obicei un sunt ventricular.
Shunturile conecteaza de obicei partea laterala dreapta
ventricul catre cavitatea peritoneala sau, rareori, catre atriul
drept printr-un tub de plastic cu o singura directie, presiune-
supapa. Cand un sunt este plasat pentru prima data la un sugar
sau un copil mai mare a carui fontanela este inchisa, rapid
retragerea lichidului poate provoca sangerare subdurala pe masura
ce creierul se micsoreaza de la craniu. Cand
fontanelele sunt deschise, craniul poate scadea in circumferinta
pentru a se potrivi cu scaderea dimensiunii creierului; prin
urmare,
unii clinicieni recomanda o decizie timpurie cu privire la
plasarea sunturilor, astfel incat aceasta sa poata fi facuta
inainte
inchidere cu fontanela.

Intr-o ventriculostomie a treia, o deschidere este creata

endoscopic intre ventriculul 3 si
spatiul subarahnoidian, permitand scurgerea LCR. Aceasta
procedura este adesea combinata cu ablatia coroidei
plexului si devine din ce in ce mai comuna, in special in tarile
mai putin dezvoltate, unde accesul la
ingrijirea neurochirurgicala de urgenta este adesea limitata. In
anumite cazuri (de exemplu, hidrocefalie cauzata de primar
stenoza apeductala), ventriculostomia a treia poate fi un
tratament primar adecvat.
Un sunt ventricular care merge in spatiul subgaleal poate fi
utilizat la sugari ca masura temporara pentru
pacienti care nu necesita un sunt mai permanent.

3166

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 228
 result.txt
Capitolul 298. Anomalii neurologice congenitale

Desi unii copii nu au nevoie de sunt pe masura ce imbatranesc,

sunturile sunt rareori indepartate din cauza riscului
de sangerare si traume. Chirurgia fetala pentru tratarea
hidrocefaliei congenitale nu a avut succes.

Complicatii ale suntului: tipul de sunt ventricular utilizat

depinde de experienta neurochirurgului,
desi sunturile ventriculoperitoneale provoaca mai putine
complicatii decat sunturile ventriculo-atriale. Shunt
complicatiile includ

Infectie

Defectiune

Orice sunt are risc de infectie. Manifestarile includ febra

cronica, letargie, iritabilitate, cefalee sau a
combinatie si alte simptome si semne de crestere a presiunii
intracraniene; uneori roseata
devine evident peste tubulatura de derivatie. Antibiotice
eficiente impotriva organismului care infecteaza suntul,
care pot include flora pielii, sunt administrate si, de obicei,
suntul trebuie indepartat si inlocuit.

Shunturile pot functiona defectuos din cauza obstructiei mecanice

(de obicei blocaj la capatul ventricular) sau
fractura tubului. In ambele cazuri, presiunea intracraniana poate
creste, care, daca este brusca, poate fi a
urgenta medicala. Copiii prezinta dureri de cap, varsaturi,
letargie, iritabilitate, esotropie sau paralizie
de privire in sus. Pot aparea convulsii. Daca obstructia este
treptata, simptomele si semnele mai subtile pot
apar, cum ar fi iritabilitatea, performanta scolara slaba si
letargia, care pot fi confundate cu depresie.
Pentru a evalua functia de sunt, se fac o serie de sunturi (raze

Page 229
 result.txt
X ale tubului de sunt) si studii de neuroimagistica.
Capacitatea de a comprima becul care este prezent pe multe
sisteme de sunt nu este un semn sigur de sunt
functie.

Dupa plasarea suntului, se evalueaza circumferinta capului si

dezvoltarea si se realizeaza imagistica
periodic.

Alte anomalii ale creierului

Anencefalie: aceasta anomalie este absenta emisferelor cerebrale.

Creierul absent este uneori
inlocuit cu tesut neuronal chistic malformat, care poate fi expus
sau acoperit cu piele. Parti ale
trunchiul cerebral si maduva spinarii pot lipsi sau sunt
malformate. Sugarii sunt nascuti morti sau mor in cateva zile sau
saptamani.
Tratamentul este de sustinere.

Encefalocel: aceasta anomalie este o proeminenta a tesutului

nervos si a meningelor printr-un defect al craniului.
Defectul este cauzat de inchiderea incompleta a boltii craniene
(cranium bifidum). Encefalocelul de obicei
apar pe linia mediana si ies oriunde de-a lungul unei linii de la
occiput la caile nazale, dar poate
sa fie prezent asimetric in regiunile frontale sau parietale.
Encefalocelul mic poate sa semene
cefalhematoame, dar radiografiile arata un defect osos al
craniului la baza lor. Hidrocefalie (vezi p. 2992) adesea
apare cu encefalocel. Aproximativ 50% dintre sugarii afectati au
alte anomalii congenitale. Simptome
iar semnele includ defectul vizibil, convulsii si tulburari
cognitive, inclusiv intelectuale si
dizabilitate de dezvoltare.

Prognosticul, care depinde de localizarea si dimensiunea

Page 230
 result.txt
leziunii, este adesea bun. Majoritatea encefalocelilor pot
fi reparat. Chiar si cele mari contin adesea tesut nervos
heterotopic, care poate fi indepartat
fara inrautatirea capacitatii functionale. Atunci cand alte
malformatii grave coexista, decizia de reparare poate
fii mai dificil.

Emisferele cerebrale malformate: emisferele cerebrale pot fi

mari, mici sau asimetrice; gyri-ul
poate fi absent, neobisnuit de mare sau multiplu si mic; si
sectiuni microscopice de aspect normal
creierul poate prezenta dezorganizare a aranjamentului neuronal
laminar normal. Microcefalie, moderata pana la
dizabilitate motrica si intelectuala severa, iar epilepsia apar
adesea cu aceste defecte. Tratamentul este
de sustinere, inclusiv anticonvulsivante, daca este necesar.

Holoprosencefalia apare atunci cand prosencefalul embrionar nu

sufera segmentare si
clivaj. Linia mediana anterioara a creierului, a craniului si a
fetei sunt anormale. Aceasta malformatie poate fi cauzata
prin defecte ale genei ariciului sonic. Fetusii grav afectati pot
muri inainte de nastere. Tratamentul este

3167

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 298. Anomalii neurologice congenitale

de sustinere.

Lisencefalia consta dintr-un cortex anormal de gros, laminare

redusa sau anormala si difuza
heterotopie neuronala. Este cauzata de migrarea neuronala
anormala, proces prin care imatur
neuronii se ataseaza de glia radiala si se deplaseaza de la
punctele lor de origine langa ventricul la suprafata cerebrala.

Page 231
 result.txt
Mai multe defecte cu o singura gena pot cauza aceasta anomalie
(de exemplu, LIS1). Copiii afectati pot avea intelectualitate
dizabilitate, spasme musculare si convulsii. Tratamentul este de
sustinere, dar multi copii mor inainte de varsta de 2 ani.

Polimicrogiria, in care girurile sunt mici si supraabundente, se

crede ca rezulta din rani.
care apar intre 17 si 26 saptamani de gestatie. Poate provoca
dizabilitate intelectuala si convulsii. Tratament
este de sprijin.

Porencefalie: aceasta anomalie este un chist sau o cavitate

dintr-o emisfera cerebrala care comunica cu o
ventricul. Se poate dezvolta prenatal sau postnatal. Porencefalia
poate fi cauzata de o dezvoltare
anomalie, boala inflamatorie sau un accident vascular, cum ar fi
hemoragia intraventriculara cu
extensie parenchimoasa. Examenul neurologic este de obicei
anormal. Diagnosticul este confirmat pe cale craniana
CT, RMN sau ultrasonografie. Hidrocefalia progresiva apare rar cu
porencefalie. Prognosticul este
variabil; cativa copii dezvolta doar semne neurologice minore si
au o inteligenta normala. Tratamentul este
de sustinere.

Hidranencefalia este o forma extrema de porencefalie in care

emisferele cerebrale sunt aproape
total absent. De obicei, cerebelul si trunchiul cerebral sunt
formate in mod normal, iar ganglionii bazali sunt
intact. Meningele, oasele si pielea de deasupra boltii craniene
sunt normale. Adesea hidranencefalia este
diagnosticat prin ecografie prenatala. Examenul neurologic este
de obicei anormal, iar sugarul o face
nu se dezvolta normal. In exterior, capul poate parea normal, dar
atunci cand este transiluminat, lumina straluceste
complet prin. CT sau ultrasonografia confirma diagnosticul.
Copiii cu aceasta afectiune au adesea

Page 232
 result.txt
convulsii si dizabilitate intelectuala. Tratamentul este de
sustinere, cu sunturi daca cresterea capului este excesiva.
Schizencefalia, pe care multi o clasifica drept o forma de
porencefalie, rezulta din formarea de fante anormale,
sau crapaturi, in emisferele cerebrale. Spre deosebire de
porencefalie, insa, despre care se crede ca rezulta din
leziuni cerebrale, se crede ca schizencefalia reprezinta un
defect in migratia neuronala si, prin urmare, este un adevarat
malformatie. Sugarii afectati au adesea convulsii si intarzieri
in dezvoltare si, in functie de
localizarea defectului, poate avea constatari neurologice focale,
cum ar fi slabiciune. Tratamentul este de sustinere.

Displazia septo-optica: aceasta anomalie (numita si sindromul de

Morsier) este o malformatie a frontului.
a creierului care apare spre sfarsitul primei luni de gestatie si
include nervul optic
hipoplazie, absenta septului pellucidum (membranele care separa
partea din fata a celor 2 laterale
ventriculi) si deficiente hipofizare. Desi cauza poate fi
multiple, anomalii ale unuia anume
gena (HESX1) au fost gasite la unii copii cu displazie
septo-optica.

Simptomele pot include scaderea acuitatii vizuale la unul sau

ambii ochi, nistagmus, strabism si
disfunctie endocrina (inclusiv deficit de hormon de crestere,
hipotiroidism, insuficienta suprarenala,
diabet insipid si hipogonadism). Pot aparea convulsii. Desi unii
copii au normal
inteligenta, altii au dizabilitati de invatare, dizabilitati
intelectuale, paralizie cerebrala sau alte probleme de dezvoltare
intarziere. Diagnosticul se face prin RMN. Toti copiii
diagnosticati cu aceasta anomalie ar trebui sa fie supusi unui
screening endocrin
si disfunctii de dezvoltare. Tratamentul este de sustinere.

Page 233
 result.txt
Spina bifida

Spina bifida este inchiderea defectuoasa a coloanei vertebrale.

Desi cauza nu este cunoscuta, scazuta
nivelurile de folat in timpul sarcinii cresc riscul. Unii copii
sunt asimptomatici, iar altii
disfunctie neurologica severa sub leziune. Spina bifida deschisa
poate fi diagnosticata prenatal
prin ecografie sau sugerat de niveluri crescute de -fetoproteine
in serul matern si
lichid amniotic. Dupa nastere, o leziune este de obicei vizibila
pe spate. Tratamentul este de obicei chirurgical.

Spina bifida este una dintre cele mai grave defecte ale tubului
neural compatibile cu viata prelungita. Acest defect este
si apar complicatii ale cirozei. Neuropatia periferica si alte
tulburari autoimune asociate
cu PBC se poate dezvolta, de asemenea.

Diagnostic

Teste ale functiei hepatice

Anticorpi antimitocondriali

Ecografia si adesea MRCP

Biopsie hepatica

319

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 27. Fibroza si ciroza

La pacientii asimptomatici, PBC este detectata intamplator atunci

cand testele functiei hepatice detecteaza anomalii,

Page 234
 result.txt
de obicei, niveluri crescute de fosfataza alcalina si y-glutamil
transpeptidaza (GGT). PBC este suspectat
la femeile de varsta mijlocie cu simptome clasice (de exemplu,
prurit inexplicabil, oboseala, cadranul superior drept
disconfort, icter) sau rezultate de laborator care sugereaza
boala hepatica colestatica: alcalinitate crescuta
fosfataza si GGT, dar aminotransferaze minim anormale (ALT, AST).
Bilirubina serica este de obicei
normal in stadiile incipiente; cresterea indica progresia bolii
si o inrautatire a prognosticului.

Daca se suspecteaza PBC, testele functiei hepatice si testele

pentru masurarea IgM seric (crestere a PBC) si AMA
una dintre cele mai frecvente anomalii congenitale in general, cu
o incidenta in SUA de aproximativ 1/1500. Este
cel mai frecvent in regiunea toracica inferioara, lombara sau
sacra si se extinde de obicei pe 3 pana la 6 vertebre

3168

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 298. Anomalii neurologice congenitale

segmente. Severitatea variaza de la ocult, in care nu exista

anomalii aparente, pana la saci proeminente
(spina bifida cystica), la o coloana complet deschisa
(rahischizis) cu handicap neurologic sever si
moarte.

In disrafismul spinal ocult (OSD), anomalii ale pielii care

acopera partea inferioara a spatelui (de obicei in
zona lombo-sacrala) apar; acestea includ tracturile sinusurilor
care nu au fund vizibil, sunt deasupra celei inferioare
zona sacra, sau nu sunt in linia mediana; zone hiperpigmentate;
si smocuri de par (vezi
Fig. 298-1). Acesti copii au adesea anomalii in portiunea

Page 235
 result.txt
subiacenta a maduvei spinarii, cum ar fi
lipoame si legare (in care cordonul are o atasare anormala).

In spina bifida cistica, sacul proeminent poate contine meninge

(meningocel), maduva spinarii (mielocel),
sau ambele (mielomeningocel). Intr-un mielomeningocel, sacul este
de obicei format din meninge cu o centrala
placa neuronala. Daca nu este bine acoperit cu piele, sacul se
poate rupe cu usurinta, crescand riscul de meningita.

Hidrocefalia este frecventa deoarece multi copii au o malformatie

de tip Chiari II (vezi p. 2992).

Alte anomalii congenitale, cum ar fi siringomielia si masele de

tesut moale din jurul maduvei spinarii, pot
fi prezent.

Etiologie

Cauzele par multifactoriale. Deficienta de folat este un factor

semnificativ si pare sa existe o genetica
componenta. Alti factori de risc includ utilizarea materna a
anumitor medicamente (de exemplu, valproat) si materna
Diabet.

Simptome si semne

Multi copii cu defecte minore sunt asimptomatici.

Neurologic: cand maduva spinarii sau radacinile nervoase

lombosacrale sunt implicate, ca de obicei, in diferite grade
de paralizie si deficite senzoriale sunt prezente sub leziune.
Tonul rectal este de obicei scazut.

Hidrocefalia (vezi p. 2992) poate provoca simptome minime sau

semne de crestere a presiunii intracraniene.
Implicarea trunchiului cerebral poate provoca manifestari precum
Page 236
 result.txt
stridor, dificultati de inghitire si intermitente
apnee.

Ortopedice: Lipsa inervatiei musculare duce la atrofia

picioarelor. Deoarece paralizia are loc in
fat, probleme ortopedice pot fi prezente la nastere (de exemplu,
picior bot, artrogripoza a picioarelor, luxatie
sold). Cifoza este uneori prezenta si poate impiedica inchiderea
chirurgicala si impiedica copilul sa minta
culcat pe spate.

[Smochin. 298-1. Forme de spina bifida.]

Scolioza se poate dezvolta mai tarziu si este mai frecventa in

randul copiilor cu leziuni mai mari (adica peste L3).

Urologic: Paralizia afecteaza, de asemenea, functia vezicii

urinare, conducand uneori la o vezica neurogena si,
in consecinta, refluxul urinar, care poate provoca hidronefroza,
infectii urinare frecvente si, in cele din urma, rinichi.
deteriora.

Diagnostic

Ecografia sau RMN

Imagistica maduvei spinarii, cu ultrasonografie sau RMN, este

esentiala la copiii cu OSD; chiar si copii cu
descoperirile cutanate minime pot avea anomalii subiacente ale
coloanei vertebrale (cei cu defecte evidente nu
necesita imagistica maduvei spinarii deoarece anatomia este
cunoscuta). Radiografii simple ale coloanei vertebrale,
soldurilor si, daca acestea
sunt malformate, extremitatile inferioare sunt facute. Imagistica
craniana folosind ultrasonografie, CT sau RMN se face pentru
cauta hidrocefalie.

Page 237
 result.txt
3169

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 298. Anomalii neurologice congenitale

Odata pus diagnosticul de spina bifida, evaluarea tractului

urinar este esentiala si include analiza urinei,
urocultura, determinarea BUN si creatininei si ultrasonografie.
Masurarea capacitatii vezicii urinare
si presiunea la care urina iese in uretra poate determina
prognosticul si interventia. Nevoie de
teste suplimentare, cum ar fi urodinamica si cistouretrograma
mictionala, depind de constatarile anterioare si
anomalii asociate.

Screening: Screeningul prenatal se poate face prin ecografie

fetala si prin masurarea materna
nivelurile serice ale -fetoproteinei (vezi p. 2603), ideal intre
16 si 18 saptamani de gestatie; nivelurile pot fi, de asemenea
efectuate pe probe de lichid amniotic daca testele anterioare
sugereaza un risc crescut. Niveluri ridicate sugereaza
risc crescut de spina bifida chistica (OSD cauzeaza rareori
niveluri crescute).

Prognoza

Prognosticul variaza in functie de nivelul de implicare a

cordonului si de numarul si severitatea anomaliilor asociate.
Prognosticul este mai rau pentru copiii cu leziuni mai mari ale
cordonului (de exemplu, toracice) sau care au cifoza,
hidrocefalie, hidronefroza precoce si anomalii congenitale
asociate. Cu grija corespunzatoare, insa,
majoritatea copiilor se descurca bine. Pierderea functiei renale
si complicatiile suntului ventricular sunt cauzele obisnuite ale
moartea la copiii mai mari.

Page 238
 result.txt
Tratament

Repararea chirurgicala a leziunii coloanei vertebrale

Uneori un sunt ventricular

Diverse masuri pentru complicatii ortopedice si urologice

Fara tratament chirurgical precoce, leziunile neurologice pot

progresa in OSD. Tratament pentru toti spina bifida
necesita un efort unit al specialistilor din mai multe
discipline; neurochirurgicale, urologice, ortopedice,
evaluarile pediatrice si ale serviciilor sociale sunt importante.
Este important sa se evalueze tipul, vertebral
segmentul si intinderea leziunii; starea de sanatate a sugarului;
si anomalii asociate. Discutie cu
familia ar trebui sa stabileasca punctele forte, dorintele si
resursele familiei, precum si resursele comunitatii;
inclusiv disponibilitatea de ingrijire continua.

Un meningomielocel identificat la nastere este acoperit imediat

cu un pansament steril. Daca
meningomielocelul curge LCR, se incep antibiotice pentru a
preveni meningita. Repararea neurochirurgicala a a
meningomielocelul sau coloana vertebrala deschisa se face de
obicei in primele 72 de ore dupa nastere pentru a reduce riscul
de
infectie meningiana sau ventriculara. Daca leziunea este mare sau
se afla intr-o locatie dificila, chirurgii plasticieni pot fi
consultat pentru a asigura o inchidere adecvata.

Hidrocefalia poate necesita o procedura de sunt in perioada

neonatala; uneori un sunt ventricular este
introdus cand spatele este reparat.

Functia rinichilor trebuie monitorizata indeaproape, iar UTI

trebuie tratata prompt. Uropatie obstructiva la

Page 239
 result.txt
fie evacuarea vezicii urinare, fie nivelul ureteral trebuie
tratate energic pentru a preveni infectarea. Cand copiii
au intre 2 si 3 ani sau in orice moment daca au presiune crescuta
in vezica cu
reflux vezicoureteral, cateterism intermitent curat se face
pentru a goli vezica urinara in mod regulat.
Cateterismul creste continenta si mentine sanatatea vezicii
urinare si a rinichilor.

Aproximativ in acelasi timp, copiii sunt asezati pe comoda sau

toaleta dupa mese pentru a incuraja fecalele
continenta. Sunt incurajate dietele bine echilibrate; balsamurile
pentru scaun, laxativele sau o combinatie pot fi
utila pentru a asigura miscarile intestinale regulate si pentru a
creste continenta. La copiii mai mari, un antegrad
procedura de clisma colonica, in care o gaura este plasata prin
peretele abdominal in colon pentru a permite
infuzia de lichide, poate imbunatati continenta. Orificiul este
mentinut deschis printr-un tub (de exemplu, o alimentatie cu
gastrostomie
tub).

Ingrijirea ortopedica ar trebui sa inceapa devreme. Daca este

prezent un picior rosu, se aplica un gips; interventia
chirurgicala este adesea necesara

3170

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 298. Anomalii neurologice congenitale

dupa turnare. Articulatiile soldului sunt verificate pentru

luxatii. Copiii afectati trebuie monitorizati
dezvoltarea scoliozei, fracturi patologice, escare de presiune si
slabiciune musculara si spasm.

Page 240
 result.txt
Prevenirea

Suplimentarea cu folat (400 pana la 800 g po o data/zi) la

femeile care incep cu 3 luni inainte de conceptie si
continuarea prin trimestrul I reduce riscul aparitiei defectelor
tubului neural (vezi p. 2992).

3171

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 299. Anomalii cromozomiale

Capitolul 299. Anomalii cromozomiale

Introducere

Anomaliile cromozomiale provoaca diverse tulburari. Anomalii care

afecteaza autozomii (cei 22 perechi
cromozomi care se aseamana la barbati si la femei) sunt mai
frecvente decat cele care afecteaza sexul
cromozomii (X si Y). Anomaliile cromozomiale se incadreaza in mai
multe categorii majore:

Trisomii (cromozomi suplimentari)

Translocatii (anomalii in care segmente de cromozomi se unesc

necorespunzator cu altele

cromozomi)

Deletii si dublari ale diversilor cromozomi sau parti ale

cromozomilor

Mozaicisme (anomalii in care o persoana pornind de la un singur

ovul fecundat dezvolta 2 linii celulare
difera in genotip [constitutie genetica])
Page 241
 result.txt

Cativa termeni specifici din domeniul geneticii sunt importanti

pentru descrierea anomaliilor cromozomiale:

Cariotip: Setul complet de cromozomi din celulele unei persoane.

Genotip: Constitutia genetica determinata de cariotip.

Fenotip: aspectul exterior al persoanei aspectul biochimic,

fiziologic si fizic ca

determinata de genotip si factori de mediu (vezi p. 3374).

Diagnostic

Limfocitele sunt folosite pentru analiza cromozomiala, cu

exceptia prenatalei, cand amniocitele sau celulele din
se folosesc vilozitati coriale placentare (vezi p. 2602). O
analiza a cariotipului implica blocarea celulelor in mitoza
in timpul metafazei si colorarii cromozomilor condensati.
Cromozomii din celule unice sunt
fotografiate, iar imaginile lor sunt aranjate, formand un
cariotip.

Se folosesc mai multe tehnici pentru a delimita mai bine

cromozomii:

In benzile clasice (de exemplu, G [Giemsa]-, Q [fluorescent]- si

C-banding), se foloseste un colorant pentru a colora benzile pe

cromozomii.
Analiza cromozomala de inalta rezolutie foloseste metode
speciale de cultura pentru a obtine un procent ridicat de
se raspandeste profaza si prometafaza. Cromozomii sunt mai putin
condensati decat in rutina
analiza metafaza, iar numarul benzilor identificabile este
extins, permitand o mai sensibila

Page 242
 result.txt
analiza cariotipului.

Analiza cariotipului spectral (numita si pictura cromozomala)

utilizeaza multicolore specifice cromozomilor

tehnici de hibridizare in situ fluorescenta (FISH) care

imbunatatesc vizibilitatea anumitor defecte, inclusiv
translocatii si inversiuni.

Hibridizarea genomica comparativa este o tehnica intr-o singura

etapa care permite intregului genom sa existe
scanate pentru mutatii, inclusiv cresteri (duplicari) sau scaderi
(deletii) in ADN si
translocatii dezechilibrate.

Sindromul X fragil

Sindromul X fragil este o anomalie genetica intr-un cromozom X

care duce la intelectual
dizabilitate si tulburari de comportament.

Sindromul X fragil este cea mai frecventa cauza mostenita a

dizabilitatii intelectuale. Simptomele de fragilitate
ar trebui facut. Testele ELISA sunt 95% sensibile si 98%
specifice pentru PBC; pot aparea rezultate fals pozitive
in hepatita autoimuna (tip 1). Alti autoanticorpi (de exemplu,
ANA, anticorpi anti-muschi netezi,
factor reumatoid) poate fi prezent. Obstructia biliara
extrahepatica trebuie exclusa. Ultrasonografia
se face adesea mai intai, dar in cele din urma sunt necesare MRCP
si uneori ERCP. Cu exceptia cazului in care speranta de viata
este
scurta sau exista o contraindicatie, de obicei se face biopsie
hepatica. Biopsia hepatica confirma diagnosticul; aceasta
poate detecta leziuni patognomonice ale cailor biliare, chiar si
in stadii incipiente. Pe masura ce PBC progreseaza, devine
morfologic imposibil de distins de alte forme de ciroza. Biopsia

Page 243
 result.txt
hepatica ajuta, de asemenea, la stadiul CBP, care
are 4 etape histologice:

Etapa 1: Inflamatie, tesut conjunctiv anormal sau ambele,

limitate la zonele portal

Etapa 2: Inflamatie, fibroza sau ambele, limitate la zonele

portal si periportal

Etapa 3: Fibroza de trecere

Stadiul 4: Ciroza

Prognoza

Colangita autoimuna este diagnosticata atunci cand AMA sunt

absente la un pacient care altfel ar fi
3172

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 299. Anomalii cromozomiale

Sindromul X este cauzat de anomalii ale ADN-ului de pe cromozomul

X. Afecteaza aproximativ 1/4000 de barbati si
1/8000 de femele. Femeile cu tulburare sunt de obicei mai putin
afectate decat barbatii. X fragil este mostenit in
un model legat de X si nu provoaca intotdeauna simptome clinice.

Examinarea cariotipului releva o constrictie la capatul bratului

lung al cromozomului X,
urmata de un fir subtire de material genetic. Strangerea si
suvita subtire dau aspectul de a
portiune fragila a cromozomului X. Secventierea materialului
genetic releva o pereche de baze care se repeta
triplet care este responsabil pentru sindrom.

Page 244
 result.txt
Simptome si semne

Persoanele cu sindrom X fragil au anomalii fizice, cognitive si

comportamentale. Au mari,
urechi protuberante; o barbie si o frunte proeminente; un palat
inalt arcuit; si, la barbatii postpubertali,
macroorhidie. Articulatiile pot fi hiperextensibile si pot aparea
boli de inima (prolapsul valvei mitrale).
Anomaliile cognitive pot include dizabilitate intelectuala usoara
pana la moderata. Caracteristicile autismului pot
se dezvolta, inclusiv vorbirea si comportamentul perseverent,
contactul vizual slab si anxietatea sociala. Femeile pot
experimenteaza menopauza la jumatatea anilor de 30 de ani.

Sindromul X fragil nu este adesea suspectat pana la varsta

scolara sau adolescenta, in functie de
severitatea simptomelor. Baietii cu autism si dizabilitati
intelectuale ar trebui testati pentru X fragil
sindrom. Testarea ADN poate detecta ADN anormal pe cromozomul X
fragil. Cu cat numarul este mai mare
de repetari anormale ale ADN-ului gasite, cu atat este mai
probabil ca copilul sa aiba simptome.

Interventia timpurie, inclusiv terapia de vorbire si limbaj si

terapia ocupationala, poate ajuta copiii
cu sindromul X fragil pentru a-si maximiza abilitatile.
Stimulantele, antidepresivele si medicamentele pentru anxietate
pot
fi benefic pentru unii copii.

Diagnostic

Tratament

Sindromul Down

(Trisomia 21; Trisomia G)

Page 245
 result.txt

Sindromul Down este o anomalie a cromozomului 21 care provoaca

dizabilitate intelectuala,
microcefalie, statura mica si facies caracteristic. Diagnosticul
este sugerat fizic
anomalii si dezvoltare anormala si confirmate prin analiza
cariotipului. Tratament
depinde de manifestari si anomalii specifice.

Incidenta totala in randul nascutilor vii este de aproximativ

1/800, dar creste pe masura ce varsta mamei creste. La 20 de ani
varsta materna, riscul este de 1/2000 nasteri; la 35, este 1/365;
iar la 40, este 1/100. Cu toate acestea, pentru ca majoritatea
nasterile au loc in randul femeilor mai tinere, doar 20% dintre
copiii cu sindrom Down sunt nascuti din mame > 35 de ani.

Etiologie

In aproximativ 95% din cazuri, exista un cromozom 21 complet

suplimentar (trisomia 21), care este aproape intotdeauna
derivat matern. Unii oameni cu sindrom Down au cei 46 de
cromozomi normali, dar o bucata de
un cromozom 21 suplimentar a fost translocat intr-un alt
cromozom. Cel mai comun
translocarea este t(14;21), in care o bucata a unui cromozom 21
suplimentar este atasata la cromozomul 14.
In aproximativ jumatate din cazuri, ambii parinti au cariotipuri
normale, indicand o translocare de novo. In
cealalta jumatate, un parinte (aproape intotdeauna mama), desi
fenotipic normal, are doar 45 de
cromozomi, dintre care unul este t(14;21). Teoretic, sansa ca o
mama purtatoare sa aiba un copil
cu sindromul Down este de 1:3, dar riscul real este mai mic
(aproximativ 1:10). Daca tatal este purtator, riscul este
doar 1:20. Urmatoarea translocare cea mai frecventa este
t(21;22). In aceste cazuri, mamele purtatoare au aproximativ a
Risc 1:10 de a avea un copil cu sindrom Down; riscul este mai mic

Page 246
 result.txt
pentru tatii purtatori.

Mozaicismul sindromului Down rezulta probabil din nedisjunctie

(cand cromozomii nu reusesc sa treaca la

3173

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 299. Anomalii cromozomiale

celule separate) in timpul diviziunii celulare in embrion.

Majoritatea persoanelor afectate au doua linii celulare, una cu
46
cromozomi si unul cu 47 de cromozomi. Prognosticul pentru
inteligenta depinde probabil de
proportia de celule trisomie 21 din creier. Cateva persoane cu
sindromul Down mozaic abia au
semne clinice recognoscibile si inteligenta normala. Daca un
parinte are mozaicism germinativ pentru trisomia 21, an
risc crescut pentru un al doilea copil afectat.

Fiziopatologia

Ca si in cazul majoritatii afectiunilor care rezulta din

dezechilibrul cromozomilor, sindromul Down afecteaza mai multe
sisteme
si provoaca atat defecte structurale, cat si functionale (vezi
Tabelul 299-1). Nu toate defectele sunt prezente la fiecare
persoana.

Majoritatea oamenilor au un anumit grad de afectare cognitiva,

variind de la severa (IQ 20 la 35) la usoara (IQ 50).
la 75). Intarzierile motorii grosiere si de limbaj sunt, de
asemenea, evidente la inceputul vietii. Inaltimea este redusa
semnificativ si
persoana are un risc crescut de obezitate. Aproximativ 40 pana la

Page 247
 result.txt
50% dintre nou-nascutii afectati au inima congenitala
boala; defectul septal ventricular si defectul canalului
atrioventricular (perna endocardica) sunt cele mai multe
uzual. Aproximativ 5% dintre oameni au anomalii
gastrointestinale, in special atrezie duodenala, uneori impreuna
cu
pancreasul inelar. Boala Hirschsprung si boala celiaca sunt, de
asemenea, mai frecvente. Multi oameni
dezvolta endocrinopatii, inclusiv boli tiroidiene (cel mai adesea
hipotiroidism) si diabet. Atlanta-
Hipermobilitatea occipitala si atlantoaxiala, precum si
anomaliile osoase ale coloanei cervicale pot provoca
instabilitate atlanto-occipitala si cervicala; poate rezulta
slabiciune si paralizie. Aproximativ 60% dintre oameni au
probleme oculare, inclusiv cataracta congenitala, glaucom,
strabism si erori de refractie. Majoritatea oamenilor
au pierderea auzului, iar infectiile urechii sunt foarte
frecvente.

[Tabelul 299-1. Unele complicatii ale sindromului Down*]

Procesul de imbatranire pare sa fie accelerat. Varsta medie la

deces este de 49 de ani; cu toate acestea, multi ajung la lor
50 sau 60. Speranta de viata este redusa in primul rand de bolile
de inima si, intr-o masura mai mica, de cresterea
susceptibilitate la infectii si leucemie mielocitara acuta. Multi
oameni dezvolta semne clinice de
Boala Alzheimer la o varsta frageda, iar la autopsie, creierul
adultilor cu sindrom Down arata tipic
descoperiri microscopice. Rezultatele cercetarilor recente indica
faptul ca negrii cu sindrom Down au a
durata de viata substantial mai scurta decat albii. Aceasta
constatare poate fi rezultatul unui acces redus la servicii
medicale,
educationale si alte servicii de sprijin.

Femeile afectate au 50% sanse de a avea un fat care are si

Page 248
 result.txt
sindromul Down. Cu toate acestea, multi
fetusii afectati avorteaza spontan. Barbatii cu sindrom Down sunt
infertili, cu exceptia celor cu
mozaicism.

Simptome si semne

Nou-nascutii afectati tind sa fie placi, rar sa planga si sa

prezinte hipotonie. Majoritatea au un profil facial plat
(in special turtirea podului nasului), desi unele par normale la
nastere si apoi se dezvolta
trasaturi faciale caracteristice in timpul copilariei. Un occiput
turtit, microcefalie si piele suplimentara in jurul
spatele gatului sunt frecvente. Partile exterioare ale ochilor
sunt inclinate in sus si pliuri epicantale la
colturile interioare sunt de obicei prezente. Petele lui
Brushfield (pete gri pana la albe, asemanatoare cu boabe de sare
in jurul periferiei irisului) pot fi vizibile. Gura este adesea
tinuta deschisa din cauza unui
limba proeminenta, brazdata, lipsita de fisura centrala. Urechile
sunt adesea mici si rotunjite. The
mainile sunt scurte si late si au adesea o cuta simiana (o
singura cuta palmara). Degetele sunt
scurt, cu clinodactilie (incurbata) a 5-a deget, care are adesea
doar 2 falange. Picioarele pot avea a
decalaj mare intre primul si al doilea deget de la picior, iar o
brazda plantara se extinde adesea inapoi pe picior. Mainile
iar picioarele prezinta dermatoglife caracteristice.

Pe masura ce copiii afectati cresc, intarzierea dezvoltarii

fizice si mentale devine rapid evidenta.
Statura este mica, iar IQ-ul mediu este de aproximativ 50.
Comportament care sugereaza deficit de atentie/hiperactivitate
tulburarea este adesea prezenta in copilarie, iar incidenta
comportamentului autist este crescuta (in special in
cei cu dizabilitate intelectuala profunda). Depresia este
frecventa la copii si adulti.

Page 249
 result.txt

Simptomele bolilor cardiace sunt determinate de tipul si

amploarea anomaliei cardiace. Sugarii cu

3174

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 299. Anomalii cromozomiale

defectele septului ventricular pot fi fie asimptomatice, fie pot

prezenta semne de insuficienta cardiaca (de exemplu,
respiratie, frecventa respiratorie rapida, dificultati de
hranire, transpiratie, crestere slaba in greutate). O frecventa
inalta, 2/6
sau suflu sistolic mai puternic poate fi prezent in functie de
dimensiunea defectului. Sugari cu atrioventricular
defectele de canal pot prezenta semne de insuficienta cardiaca
sau pot fi asimptomatice. Zgomotele caracteristice ale inimii
includ a
impartire larga fixa a celui de-al doilea sunet. S-ar putea ca
murmurele sa nu fie apreciate; cu toate acestea, o serie de
diferite
murmurele sunt posibile.

Sugarii cu boala Hirschsprung au de obicei intarziere in trecerea

meconiului timp de 48 de ore dupa nastere.
Sugarii grav afectati pot prezenta semne de obstructie
intestinala (de exemplu, varsaturi bilioase, incapacitatea de a
trece
scaun, distensie abdominala). Atrezia sau stenoza duodenala se
poate manifesta prin varsaturi bilioase sau cu nr
simptome, in functie de amploarea stenozei.

Diagnostic

Amniocenteza prenatala cu analiza cariotipului

Page 250
 result.txt

Uneori analiza cariotipului neonatal (daca nu se face

diagnosticul prenatal)

Diagnosticul poate fi suspectat prenatal pe baza anomaliilor

fizice detectate prin ecografie fetala
(de exemplu, transluciditatea nucala) sau pe baza nivelurilor
anormale ale proteinei plasmatice A la sfarsitul primului
trimestru si -
fetoproteina, -hCG (gonadotropina corionica umana), estriol
neconjugat si inhibina la inceputul celui de-al doilea
trimestru (15 pana la 16 saptamani de gestatie) la screening-ul
seric matern. Diagnosticul este confirmat de
amniocenteza cu cariotipizare. Se recomanda screening-ul si
testele de diagnostic pentru sindromul Down
pentru toate femeile care se prezinta la ingrijire prenatala
inainte de 20 de saptamani de gestatie, indiferent de varsta
mamei. Daca
diagnosticul nu se pune prenatal, apoi diagnosticul neonatal se
bazeaza pe anomalii fizice si se confirma
prin analiza cariotipului.

Conditii medicale concomitente: Anumite teste de rutina ajuta la

identificarea afectiunilor asociate cu
Sindromul Down:

Ecocardiograma la vizita prenatala sau la nastere

Screening tiroidian (hormon de stimulare a tiroidei [TSH] sau

tiroxina [T4] cu monitorizare TSH) - nou-nascut,

6 luni, 12 luni si anual ulterior

Evaluari auditive la nastere, ulterior la fiecare 6 luni pana

la 3 ani, apoi anual

Evaluare oftalmologica cu 6 luni, apoi anual sau mai frecvent

Page 251
 result.txt
dupa cum este indicat

Screening cu raze X pentru instabilitate atlantoaxiala o data

intre 3 si 5 ani, apoi dupa cum este necesar pentru sport (de
exemplu,

participarea la Special Olympics).

diagnosticat cu PBC.

De obicei, PBC progreseaza la stadii terminale peste 15 pana la

20 de ani, desi rata de progresie variaza. PBC
poate sa nu scada calitatea vietii timp de multi ani. Pacientii
care se prezinta fara simptome tind sa se dezvolte
simptome peste 2 pana la 7 ani, dar este posibil sa nu faca acest
lucru timp de 10 pana la 15 ani. Odata ce simptomele se dezvolta,
viata mediana
speranta este de 10 ani. Predictorii progresiei rapide includ
urmatorii:

Agravarea rapida a simptomelor

Modificari histologice avansate

Varsta mai inaintata a pacientului

Prezenta edemului

Prezenta tulburarilor autoimune asociate

Anomalii ale bilirubinei, albuminei, PT sau INR

Prognosticul este de rau augur atunci cand dispare pruritul,

xantoamele se micsoreaza, se dezvolta icter si ser
colesterolul scade.

Tratament

Page 252
 result.txt
Oprirea sau inversarea leziunilor hepatice

Tratarea complicatiilor (colestaza cronica si insuficienta

hepatica)

In cele din urma, facand transplant de ficat

320

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 27. Fibroza si ciroza

Toate consumul de alcool si medicamentele hepatotoxice trebuie

oprite. Acid ursodeoxicolic (15 mg/kg po o data/zi)
Screeningul sprue celiac la 2 pana la 3 ani folosind anticorpi
anti-transglutaminaza tisulara si IgA anti-

anticorpi endomiziali

Crestere inaltimea si greutatea sunt reprezentate grafic la

fiecare vizita de supraveghere a sanatatii folosind o diagrama de
crestere a sindromului Down

Tratament

Tulburarea de baza nu poate fi tratata. Tratamentul depinde de

manifestarile specifice. niste
anomaliile cardiace congenitale sunt reparate chirurgical.
Hipotiroidismul este tratat cu hormoni tiroidieni
inlocuire. Tratamentul ar trebui sa includa, de asemenea,
consiliere genetica pentru familie, sprijin social si
programare educationala adecvata nivelului de functionare
intelectuala (vezi Disabilitati intelectuale la
p. 3044).

Trisomia 18

Page 253
 result.txt

(sindromul Edwards; trisomia E)

3175

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 299. Anomalii cromozomiale

Trisomia 18 este cauzata de un cromozom 18 suplimentar si de

obicei provoaca dizabilitate intelectuala,
dimensiune mica la nastere si multe anomalii de dezvoltare,
inclusiv microcefalie severa, inima
defecte, occiput proeminent, urechi malformate coborate si o
faciala ciupita caracteristica
aspect.

Trisomia 18 apare la 1/6000 de nascuti vii, dar avorturile

spontane sunt frecvente. Mai mult de 95% din
copiii afectati au trisomie 18 completa. Cromozomul suplimentar
este aproape intotdeauna de origine materna,
iar varsta materna inaintata creste riscul. Raportul
femei:barbati este de 3:1.

Simptome si semne

Exista adesea un istoric de activitate fetala slaba,

polihidramnios, o placenta mica si o singura artera ombilicala.
Marimea la nastere este semnificativ mica pentru varsta
gestationala, cu hipotonie si hipoplazie marcata a scheletului.
grasimea musculara si subcutanata. Strigatul este slab, iar
raspunsul la sunet este scazut. Crestele orbitale
sunt hipoplazice, fisurile palpebrale sunt scurte, iar gura si
maxilarul sunt mici; toate acestea
caracteristicile dau fetei un aspect ciupit. Microcefalie,
occiput proeminent, malformat jos
urechile, pelvisul ingust si un stern scurt sunt frecvente. Un

Page 254
 result.txt
pumn strans cu degetul aratator suprapus
degetele al 3-lea si al 4-lea apar de obicei. Cuta distala de pe
al 5-lea deget este adesea absenta si exista a
model de creasta dermica cu arcul scazut pe varful degetelor.
Pliuri redundante, in special peste spatele
gat, sunt comune. Unghiile sunt hipoplazice, iar degetul mare
este scurtat si frecvent
dorsflexiat. Picioarele club si picioarele de jos sunt comune.
Boala cardiaca congenitala severa este frecventa,
in special ductus arteriosus permeabil si defecte septului
ventricular. Anomalii ale plamanilor, diafragmei, GI
tractului, peretele abdominal, rinichii si ureterele sunt
frecvente. Baietii pot avea testicule necoborate. Uzual
manifestarile musculare includ hernii, separarea muschilor drepti
ai peretelui abdominal sau ambele.

Diagnosticul poate fi suspectat prenatal la ecografie (de

exemplu, cu anomalii ale extremitatilor si fetale).
restrictie de crestere) sau prin amniocenteza sau prelevare de
vilozitati coriale sau postnatal dupa aspect.
Confirmarea in toate cazurile se face prin cariotipizare.

Nu este disponibil un tratament specific. Mai mult de 50% mor in

prima saptamana; < 10% sunt inca in viata la 1 an.
Cei care supravietuiesc au intarziere marcata de dezvoltare si
dizabilitate. Sprijinul pentru familie este esential.
Diagnostic

Tratament

Trisomia 13

(sindromul Patau; trisomia D)

Trisomia 13 este cauzata de un cromozom 13 suplimentar si

provoaca anormale creierul anterior, mijlocul fetei si
dezvoltarea ochilor; dizabilitate intelectuala severa; defecte

Page 255
 result.txt
cardiace; si dimensiuni mici la nastere.

Trisomia 13 apare la aproximativ 1/10.000 de nascuti vii;

aproximativ 80% din cazuri sunt trisomie 13 completa. Avansat
varsta materna creste probabilitatea, iar cromozomul suplimentar
este de obicei derivat matern.

Sugarii tind sa fie mici pentru varsta gestationala. Anomaliile

de linie mediana (de exemplu, defecte ale scalpului, sinusuri
dermice) sunt
caracteristica. Holoprosencefalia (esecul creierului anterior de
a se diviza corect) este frecventa. Concurente
anomaliile faciale pot include despicatura de buza si despicatura
de palat. Microftalmie, coloboame (fisuri) ale irisului si
displazia retiniana este de asemenea frecventa. Crestele
supraorbitale sunt superficiale, iar fisurile palpebrale sunt de
obicei
inclinat. Urechile au o forma anormala si, de obicei, sunt
intinse. Surditatea este frecventa. Pliuri libere ale pielii
adesea sunt prezente peste ceafa. Cuta simiana (o singura cuta
palmara), polidactilie si
unghiile inguste hiperconvexe sunt de asemenea frecvente.
Aproximativ 80% din cazuri au congenitale severe
anomalii cardiovasculare; dextrocardia este frecventa. Organele
genitale sunt frecvent anormale la ambele sexe;
criptorhidia si un scrot anormal apar la baieti, iar la fete
apare un uter bicorn. Apneic
vrajile in copilarie timpurie sunt frecvente. Dizabilitatea
intelectuala este severa.

3176

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 299. Anomalii cromozomiale

Diagnosticul poate fi suspectat prenatal prin anomalii la

Page 256
 result.txt
ultrasunete (de exemplu, cresterea intrauterina
restrictie) sau prin amniocenteza sau prelevare de vilozitati
coriale si pot fi suspectate postnatal de
aspect. Confirmarea in toate cazurile se face prin cariotipizare.

Diagnostic

Tratament

Majoritatea pacientilor (80%) sunt atat de grav afectati incat

mor inainte de varsta de 1 luna; < 10% supravietuiesc mai mult de
1
an. Sprijinul pentru familie este esential.

Sindroame de deletie cromozomala

Sindroamele de deletie cromozomiala rezulta din pierderea unor

parti ale cromozomilor. Ei tind sa
provoaca anomalii congenitale severe si intarzierea semnificativa
a dezvoltarii psihice si fizice.
Sindroamele de deletie cromozomala sunt rareori suspectate
prenatal, dar pot fi incidental
descoperit la acel moment daca cariotiparea se face din alte
motive. Diagnosticul postnatal este
suspectata de aspectul clinic si se confirma prin cariotipare si
alte analize genetice.

5p-Deletie (sindromul cri du chat): stergerea capatului bratului

scurt al cromozomului 5 (5p
-de obicei paterna) se caracterizeaza printr-un strigat ascutit,
mieunat, care seamana foarte mult cu strigatul unui pisoi;
care se aude in perioada neonatala imediata, dureaza cateva
saptamani, apoi dispare. Afectat
nou-nascutii sunt hipotoni si au greutate mica la nastere,
microcefalie, fata rotunda cu ochii mari,
inclinarea in jos a fisurilor palpebrale (cu sau fara pliuri
epicantale), strabism si un larg-

Page 257
 result.txt
nasul bazat. Urechile sunt joase, au o forma anormala si au
frecvent auditiv extern ingust
canale si etichete preauriculare. Sindactilia, hipertelorismul si
anomaliile cardiace apar adesea. Mental si
dezvoltarea fizica este semnificativ intarziata. Multi copii
afectati supravietuiesc pana la varsta adulta, dar au facut-o
handicap semnificativ.

Deletia 4p (sindromul Wolf-Hirschhorn): stergerea bratului scurt

al cromozomului 4 (4p) are ca rezultat
dizabilitate intelectuala profunda. Manifestarile pot include, de
asemenea, epilepsie, nas lat sau cu cioc, linia mediana
defecte ale scalpului, ptoza si coloboame, despicatura de palat,
intarziere in dezvoltarea osoasa si, la baieti, hipospadias
si criptorhidie. Multi copii afectati mor in timpul copilariei;
cei care supravietuiesc pana la 20 de ani au
handicap grav.

Sindroame de gene contigue: acestea includ deletii microscopice

si submicroscopice ale
gene pe anumite parti ale multor cromozomi; apar si mici dublari
ale cromozomilor. The
efectele dublarilor sunt insa de obicei mai blande decat cele ale
stergerii. Aproape toate cazurile sunt sporadice;
cu toate acestea, parintii usor afectati, ca in unele deletii
22q11.21, pot transmite sindromul. numerosi
Au fost identificate sindroame, cu manifestari foarte variate
(vezi
Tabelul 299-2). Deletiile si dublarile sunt adesea detectabile cu
sonde fluorescente si altele
tehnici. Uneori, deletiile si dublarile nu pot fi aratate
citogenetic, ci prezenta lor
poate fi confirmat prin sonde ADN specifice zonei sterse sau
duplicate.

Deletii telomerice: Aceste deletii sunt mici si adesea

submicroscopice si pot aparea la oricare

Page 258
 result.txt
telomer (capatul unui cromozom). Modificarile fenotipice pot fi
minime. Deletiile telomerice pot
conteaza multe cazuri de dizabilitate intelectuala nespecifica in
care persoana afectata are usoara
caracteristici dismorfice.

Anomalii cromozomiale sexuale

Anomaliile cromozomilor sexuali pot implica aneuploidie, deletii

partiale sau dublari ale sexului
cromozomi sau mozaicisme.

Anomaliile cromozomilor sexuali sunt frecvente si provoaca

sindroame care includ o serie de boli congenitale si
anomalii de dezvoltare. Ele sunt rareori suspectate prenatal, dar
pot fi descoperite intamplator daca
cariotiparea se face din alte motive. Ele sunt adesea greu de
recunoscut la nastere si este posibil sa nu fie
diagnosticat pana la pubertate.

3177

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 299. Anomalii cromozomiale

Efectele anomaliilor cromozomului X nu sunt la fel de severe ca

cele de la autozomal analog
anomalii. Femelele cu 3 cromozomi X par adesea normale fizic si
psihic si sunt fertile. In
contrast, toate trisomiile autosomale cunoscute au efecte
devastatoare. In mod similar, in timp ce absenta lui 1 X
cromozomul duce la un sindrom specific (sindromul Turner),
absenta unui autozom este invariabil
mortal.

Ipoteza Lyon (inactivarea X): In virtutea faptului ca au 2

cromozomi X, femelele au 2 loci pentru fiecare
Page 259
 result.txt
Gena legata de X, in comparatie cu un singur locus la barbati.
Acest dezechilibru ar parea sa provoace o genetica
problema de dozare. Cu toate acestea, conform ipotezei Lyon, 1
din cei 2 cromozomi X la fiecare femela
celula somatica este inactivata genetic la inceputul vietii
embrionare (in sau in jurul zilei 16). De fapt, indiferent cum
sunt prezenti multi cromozomi X, toti, cu exceptia unuia, sunt
inactivati. Cu toate acestea, studii genetice moleculare recente
au demonstrat ca unele gene de pe cromozomul X inactivat (sau
cromozomii) raman functionale si
aceste cateva sunt esentiale pentru dezvoltarea normala a
femeilor. XIST este gena responsabila de inactivare

[Tabelul 299-2. Exemple de sindroame genetice contigue]

genele cromozomului X, producand ARN care declanseaza

inactivarea.

Daca X-ul matern sau patern este inactivat, de obicei, este un

eveniment aleatoriu in cadrul fiecarei celule la momentul
inactivare; acelasi X ramane apoi inactiv in toate celulele
descendente. Astfel, toate femelele sunt mozaicuri, cu
unele celule au un X matern activ si altele au un X patern activ.

Uneori, distributia statistica aleatorie a inactivarii in numarul

relativ mic de celule prezente la
timpul de inactivare are ca rezultat un anumit tesut descendent
avand o preponderenta de activ
X matern sau patern (inactivare distorsionata). Inactivarea
distorsionata poate explica ocazional
manifestarea simptomelor minore la femeile care sunt heterozigote
pentru tulburari legate de X, cum ar fi
hemofilie si distrofie musculara (toate ar fi probabil
asimptomatice daca ar avea un 50:50
Director de Medicina Materno-Fetala, Willis-
Centrul Medical Knighton, Shreveport
Sarcina cu risc ridicat

Page 260
 result.txt

GEORGE R. BROWN, MD
Profesor si Presedinte asociat, Departament
de Psihiatrie, Universitatea de Stat din East Tennessee;
Sef de psihiatrie, James H. Quillen VA
Centru medical
Sexualitatea si tulburarile sexuale

HAYWOOD L. BROWN, MD
Roy T. Parker Profesor si Presedinte, Departament
de Obstetrica si Ginecologie, Duke
Centrul Medical Universitar
Sarcina normala, travaliul si nasterea

ROBERT G. BRZYSKI, MD, PhD

Profesor asociat de Obstetrica si
Ginecologie, Universitatea din Texas
Centrul de Stiinte ale Sanatatii din San Antonio
Endocrinologie reproductiva feminina

REBECCA H. BUCKLEY, MD
J. Buren Sidbury Profesor de Pediatrie si
Profesor de imunologie, Universitatea Duke
Scoala de Medicina

20

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Tulburari de imunodeficienta

LARRY M. BUSH, MD
profesor clinic asociat de medicina,
Universitatea din Miami-Scoala de Medicina Miller/
Universitatea Florida Atlantic; Sef, Divizia de

Page 261
 result.txt
scade afectarea ficatului, prelungeste supravietuirea si intarzie
necesitatea transplantului de ficat. Aproximativ 20% din
pacientii nu au ameliorare biochimica dupa 4 luni; pot avea
boala avansata si
necesita transplant de ficat in cativa ani. Alte medicamente
propuse pentru a reduce afectarea ficatului nu au facut-o
rezultate clinice generale imbunatatite sau sunt controversate.

Pruritul poate fi controlat cu colestiramina 6 pana la 8 g po

bid. Acest medicament care leaga anionici leaga sarurile biliare
si astfel poate agrava malabsorbtia grasimilor. Daca
colestiramina este luata pe termen lung, suplimentele de grasimi-
trebuie luate in considerare vitaminele solubile. Colestiramina
poate scadea absorbtia acidului ursodeoxicolic,
deci aceste medicamente nu trebuie administrate simultan.

Unii pacienti cu prurit raspund la acidul ursodeoxicolic si la

lumina ultravioleta; altii pot garanta a
studiu cu rifampina sau un antagonist opioid, cum ar fi
naltrexona. Pacienti cu malabsorbtie a grasimilor din cauza bilei
deficienta de sare ar trebui tratata cu vitaminele A, D, E si K.
Pentru osteoporoza, exercitii de greutate,
distributia cromozomilor X activi). Inactivarea distorsionata
poate aparea si prin selectia post-inactivare.

Sindromul Turner

In sindromul Turner (disgeneza gonadala), fetele se nasc cu 1 din

cei 2 cromozomi X ai lor.
lipsa partial sau complet. Diagnosticul se bazeaza pe
constatarile clinice si este confirmat de
analiza cariotipului. Tratamentul depinde de manifestari si poate
include interventii chirurgicale pentru inima
anomalii si adesea terapia cu hormoni de crestere pentru statura
mica si inlocuirea cu estrogen pt
insuficienta pubertala.

Page 262
 result.txt
Sindromul Turner apare la aproximativ 1/4000 de femei nascute vii
si este cel mai frecvent cromozom sexual
anomalie la femele. Cu toate acestea, 99% din conceptiile 45,X
avorteaza spontan.

Aproximativ 50% dintre fetele afectate au un cariotip 45,X;

aproximativ 80% au pierdut X-ul patern. Majoritatea celorlalte
50% sunt mozaicuri (de exemplu, 45,X/46,XX sau 45,X/47,XXX).
Printre fetele din mozaic, fenotipul poate varia de cel al
sindromul Turner tipic la normal. Ocazional, fetele afectate au 1
X normal si 1 X care s-a format
un cromozom inel. Unele fete afectate au 1 X normal si 1
izocromozom cu brat lung format de
pierderea bratelor scurte si dezvoltarea unui cromozom format din
2 brate lungi ale cromozomului X.
Aceste fete tind sa aiba multe dintre trasaturile fenotipice ale
sindromului Turner; astfel, stergerea lui X
bratul scurt al cromozomului pare sa joace un rol important in
producerea fenotipului.

Fiziopatologia

Anomaliile cardiace frecvente includ coarctatia aortei si a

valvei aortice bicuspide. Hipertensiune
apare frecvent odata cu imbatranirea, chiar si fara coarctatie.
Anomaliile renale si hemangioamele sunt frecvente.
Ocazional, telangiectazia apare in tractul gastrointestinal, cu
sangerare gastrointestinala rezultata sau pierdere de proteine.
Pierderea auzului
apare; strabismul si hipermetropia (hipermetropia) sunt frecvente
si cresc riscul de ambliopie.
Tiroidita si boala celiaca sunt mai frecvente decat in randul
populatiei generale.

Sugarii prezinta un risc mai mare de displazie de dezvoltare a

soldului. Dintre adolescenti, 10% au scolioza.

Page 263
 result.txt
3178

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 299. Anomalii cromozomiale

Osteoporoza si fracturile sunt destul de frecvente in randul

femeilor cu sindrom Turner. Gonadal
apare disgeneza (ovarele inlocuite cu dungi bilaterale de stroma
fibroasa si lipsite de ovule in curs de dezvoltare)
la 90% dintre femei.

Dizabilitatile intelectuale sunt rare, dar multi au dizabilitati

de invatare nonverbala, deficit de atentie/hiperactivitate
tulburare, sau ambele si, prin urmare, au un punctaj slab la
testele de performanta si la matematica, desi au scor
medie sau peste in componentele verbale ale testelor de
inteligenta.

Simptome si semne

Multi nou-nascuti sunt afectati foarte usor; totusi, unii

prezinta limfedem dorsal marcat al
maini si picioare si cu limfedem sau pliuri laxe ale pielii peste
ceafa. Altele frecvente
anomaliile includ un gat palmat si un piept larg cu mameloane
larg distantate si inversate. Afectat
fetele au statura mica in comparatie cu membrii familiei.
Descoperirile mai putin frecvente includ o linie scazuta a
parului
partea din spate a gatului, ptoza, nevi pigmentati multipli, al
4-lea metacar-pals si metatarsieni scurti, proeminente
tampoane pentru degete cu spirale in dermatoglife de la capetele
degetelor si hipoplazie a unghiilor.
Are loc un unghi de transport crescut la cot.

Simptomele anomaliilor cardiace depind de severitate. Coarctatia

Page 264
 result.txt
aortei poate provoca o tensiune arteriala ridicata
extremitatile superioare, pulsurile femurale diminuate si TA
scazuta sau absenta la extremitatile inferioare. Gonadal
disgeneza are ca rezultat incapacitatea de a trece la pubertate,
de a dezvolta tesutul mamar sau de a incepe menstruatia. Alte
problemele medicale care sunt asociate cu sindromul Turner se
dezvolta odata cu imbatranirea si pot sa nu fie evidente
fara screening.

Diagnostic

Aspectul clinic

Analiza cariotipului

Testarea conditiilor asociate

La nou-nascuti, diagnosticul poate fi suspectat pe baza prezentei

limfedemului sau a gatului palmat. In
in absenta acestor constatari, unii copii sunt diagnosticati mai
tarziu, pe baza staturii mici, lipsei pubertarii.
dezvoltare si amenoree. Diagnosticul este confirmat prin analiza
cariotipului. Ecocardiografie sau RMN
este indicat pentru depistarea anomaliilor cardiace.

Analizele citogenetice si studiile cu sonde specifice Y sunt

efectuate pentru toti oamenii cu disgeneza gonadala pentru a
guverna
indepartati mozaicismul cu o linie celulara purtatoare de Y (de
exemplu, 45,X/46,XY). Acesti oameni sunt de obicei femele
fenotipice
care au caracteristici variabile ale sindromului Turner. Ei au un
risc crescut de cancer gonadal, in special
gonadoblastom si ar trebui sa fie eliminate gonadele profilactic
de indata ce diagnosticul este
facut.

Page 265
 result.txt
Conditii medicale concomitente: Anumite evaluari de rutina ajuta
la identificarea afectiunilor asociate cu
Sindromul Turner:

Evaluare cardiovasculara de catre un specialist; RMN si

ecocardiografie la momentul diagnosticului de exclus
coarctatia si valva aortica bicuspida si dupa aceea la fiecare 3
pana la 5 ani pentru a evalua diametrul radacinii aortice

Ecografia renala la momentul diagnosticului, analiza anuala de

urina, BUN si creatinina pentru pacientii cu

anomalii ale sistemului renal

Evaluarea auzului de catre un audiolog si audiograma la fiecare

3 pana la 5 ani

Evaluare pentru scolioza/cifoza la examenul anual

Evaluare pentru luxatia soldului

3179

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 299. Anomalii cromozomiale

Examinare oftalmologica de catre medicul oftalmolog pediatru

Teste ale functiei tiroidiene la diagnostic si la fiecare 1 pana

la 2 ani dupa aceea

Screening celiac (de exemplu, nivelurile de anticorpi

endomiziali)

Test de toleranta la glucoza la diagnostic si glicemie a jeun,

profil lipidic anual ulterior

Page 266
 result.txt
Tratament

Nu exista un tratament specific pentru conditia genetica de baza.

Coarctatia aortei este de obicei
reparat chirurgical. Alte anomalii cardiace sunt monitorizate si
reparate dupa cum este necesar. Limfedemul poate
de obicei se controleaza cu ciorapi de sprijin.

Tratamentul cu hormon de crestere poate stimula cresterea.

Inlocuirea estrogenului este de obicei necesara pentru a incepe
pubertate si se administreaza in mod obisnuit la varsta de 12
pana la 13 ani. Dupa aceea, pilulele anticonceptionale cu
progestativ sunt administrate
mentine caracteristicile sexuale secundare. Hormonul de crestere
poate fi administrat cu inlocuire cu estrogen pana la
epifizele sunt fuzionate, moment in care hormonul de crestere
este oprit. Continuarea inlocuirii estrogenului
ajuta la stabilirea densitatii osoase si a dezvoltarii osoase
optime.
Sindromul Klinefelter (47,XXY)

Sindromul Klinefelter este 2 cromozomi X plus 1 Y, rezultand un

barbat fenotipic.

Sindromul Klinefelter este cea mai frecventa tulburare a

cromozomilor sexuali, care apare la aproximativ 1/700 de barbati
vii.
nasteri. Cromozomul X suplimentar este derivat matern in 60% din
cazuri. Celulele germinale nu supravietuiesc in
testiculelor, ducand la scaderea spermei si a androgenilor.

Baietii afectati tind sa fie inalti, cu brate si picioare

disproportionat de lungi. Au adesea mici, fermi
testicule, iar aproximativ 30% dezvolta ginecomastie. Pubertatea
apare de obicei la varsta normala, dar adesea faciala
cresterea parului este usoara. Exista o predispozitie pentru
tulburari de invatare verbala. Variatia clinica este mare si

Page 267
 result.txt
multi barbati de 47,XXY au aspect si intelect normale. Multi sunt
diagnosticati in timpul unei infertilitati
evaluare (probabil toti barbatii 47,XXY sunt sterili).
Dezvoltarea testiculara variaza de la hialinizat
tubuli nefunctionali la o anumita productie de spermatozoizi;
excretia urinara a hormonului foliculostimulant
este frecvent crescuta.
Mozaicismul apare in 15% din cazuri. Acesti barbati pot fi
fertili. Unii barbati afectati au 3, 4 si chiar 5
Cromozomii X impreuna cu cromozomii Y. Pe masura ce numarul de
cromozomi X creste, severitatea
dizabilitatea si a malformatiilor creste si ele. Fiecare X
suplimentar este asociat cu o reducere de 15 pana la 16 puncte
in IQ, cu limbajul cel mai afectat, in special abilitatile
lingvistice expresive. Barbatii cu Klinefelter
sindromul ar trebui sa aiba suplimente de testosteron pe tot
parcursul vietii incepand de la pubertate pentru a asigura
dezvoltarea caracteristicilor sexuale masculine, volumul
muscular, structura osoasa si o mai buna psihosociala
functionare.

47, Sindromul XYY

Sindromul 47,XYY are 2 cromozomi Y si 1 X, rezultand un barbat

fenotipic.

Sindromul 47,XYY apare la aproximativ 1/1000 de barbati nascuti

vii. Baietii afectati tind sa fie mai inalti decat
medie si au o reducere de IQ cu 10 pana la 15 puncte in
comparatie cu membrii familiei. Sunt putine fizice
Probleme. Tulburarile minore de comportament, hiperactivitatea,
tulburarea de deficit de atentie si tulburarile de invatare sunt
mai frecvente.

Alte anomalii ale cromozomilor X

Aproximativ 1/1000 de femele aparent normale au cariotip 47,XXX

Page 268
 result.txt
(trisomie X). Anomaliile fizice sunt rare.
Uneori apar nereguli menstruale si infertilitate. Fetele afectate
pot avea intelect usoara si
poate avea mai multe probleme scolare decat fratii. Varsta
avansata a mamei creste riscul de triplu X

3180

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 299. Anomalii cromozomiale

anomalie, iar cromozomul X suplimentar este de obicei derivat

matern.

Desi rare, exista femele de 48,XXXX si 49,XXXX. Nu exista un

fenotip consistent. Riscul de a
dizabilitate intelectuala si anomalii congenitale creste
semnificativ atunci cand exista > 3 cromozomi X.
Dezechilibrul genetic la inceputul vietii embrionare poate
provoca o dezvoltare anormala.

3181

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 300. Tulburari musculare ereditare

Capitolul 300. Tulburari musculare ereditare

Introducere

Tulburari metabolice mostenite care afecteaza muschii, cum ar fi

tulburarile oxidative mitocondriale
bolile de fosforilare si de stocare a glicogenului, sunt
discutate in cap. 301. Numai acele tulburari care
au toate sau majoritatea efectelor lor asupra muschilor sunt

Page 269
 result.txt
discutate in acest capitol.

Distrofii musculare

Distrofiile musculare sunt tulburari musculare mostenite,

progresive, rezultate din defectele unuia
sau mai multe gene necesare pentru functionarea normala a
muschilor. Ele se disting prin selective
distributia slabiciunii si natura specifica a anomaliei genetice
implicate.

Distrofia Duchenne este cea mai comuna si severa forma de

distrofie musculara. distrofia Becker,
desi strans legat, are un debut mai tarziu si provoaca simptome
mai usoare. Alte forme includ Emery-
Distrofia Dreifuss, distrofia miotonica, distrofia centurii
membrelor, distrofia facioscapulohumerala si
distrofii congenitale.

Distrofia musculara Duchenne si distrofia musculara Becker

Distrofia musculara Duchenne si distrofia musculara Becker sunt

recesive legate de X
tulburari caracterizate prin slabiciune musculara proximala
progresiva cauzata de fibra musculara
bifosfonati sau raloxifen pot fi necesari in plus fata de
suplimentele de Ca si vitamina D. In mai tarziu
stadiile, hipertensiunea portala (vezi p. 218) sau complicatiile
cirozei (vezi p. 241) necesita tratament.

Transplantul de ficat are rezultate excelente. Indicatia generala

este boala hepatica decompensata
(sangerare variceala necontrolata, ascita refractara, prurit
intratabil si encefalopatie hepatica).
Ratele de supravietuire dupa transplantul de ficat sunt > 90% la
1 an, > 80% la 5 ani si > 65% la 10 ani. AMA tind
sa persista dupa transplant. PBC reapare la 15% dintre pacienti

Page 270
 result.txt
in primii cativa ani si in > 30% pana la 10 ani.
Pana in prezent, PBC recurent dupa transplantul de ficat are un
curs benign. Ciroza apare rar.

321

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 28. Hepatita

Capitolul 28. Hepatita

Introducere

Hepatita este o inflamatie a ficatului caracterizata prin necroza

difuza sau negru. Cauzele majore sunt
virusuri specifice hepatitei, alcool si droguri. Cauzele mai
putin frecvente includ alte infectii virale (de exemplu,
degenerare. Distrofia Becker are debut mai tarziu si provoaca
simptome mai usoare. Diagnosticul este
sugerat clinic si este confirmat prin analiza produsului proteic
(distrofina) al
gena mutanta. Tratamentul se concentreaza pe mentinerea functiei
prin kinetoterapie si utilizare
de bretele si orteze; prednisonul este administrat unor pacienti
cu declin functional sever.

Distrofia Duchenne si distrofia Becker sunt cauzate de mutatii la

locusul Xp21. In Duchenne
distrofie, aceasta mutatie are ca rezultat absenta severa (< 5%)
a distrofinei, o proteina din celula musculara
membrana. In distrofia Becker, mutatia are ca rezultat producerea
de distrofina anormala sau mai putin
distrofina. Distrofia Duchenne afecteaza 1/3000 de barbati
nascuti vii. Distrofia Becker afecteaza 1/30.000 vii
nasteri masculine. Femeile purtatoare pot avea niveluri
asimptomatice crescute de CK si posibil hipertrofie a gambei.

Page 271
 result.txt

Simptome si semne

Distrofia Duchenne: aceasta tulburare se manifesta de obicei

intre 2 si 3 ani. Slabiciunea afecteaza
muschii proximali, de obicei in membrele inferioare initial.
Copiii merg frecvent cu degetele de la picioare si au o vasla
mers si lordoza. Cad frecvent si intampina dificultati in
alergare, sarit, urcat pe scari si ridicare
podeaua. Progresia slabiciunii este constanta, iar contracturile
de flexie ale membrelor si scolioza se dezvolta. Firma
pseudohipertrofie (inlocuirea grasa si fibroasa a anumitor grupe
musculare marite, in special a gambelor)
se dezvolta. Majoritatea copiilor sunt limitati intr-un scaun cu
rotile pana la varsta de 12 ani si mor din cauza complicatiilor
respiratorii
varsta de 20 ani. Afectarea cardiaca este de obicei
asimptomatica, desi 90% dintre pacienti prezinta anomalii ECG.
O treime are deficiente intelectuale usoare, neprogresive, care
afecteaza mai mult capacitatea verbala
performanta.

Distrofia Becker: aceasta tulburare devine de obicei simptomatica

mult mai tarziu si este mai usoara. Ambulatia este
se pastreaza de obicei pana la varsta de cel putin 15 ani, iar
multi copii raman ambulatori pana la varsta adulta. Cel mai
copiii afectati supravietuiesc pana la 30 si 40 de ani.

Diagnostic

Analiza imunocolorare a distrofinei

Analiza mutatiilor ADN

Diagnosticul este suspectat de constatarile clinice

caracteristice, varsta la debut si antecedentele familiale care
sugereaza X-

Page 272
 result.txt
mostenire recesiva legata. Modificarile miopatice sunt notate la
electromiografie (recrutate rapid, scurt

3182

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 300. Tulburari musculare ereditare

durata, potentialele unitatilor motorii de amplitudine scazuta)

si biopsie musculara (necroza si variatie marcata in
dimensiunea fibrei musculare nesegregate de unitatea motorie).
Nivelurile de CK sunt crescute de pana la 100 de ori normal.

Diagnosticul este confirmat prin analiza distrofinei cu

imunocolorarea probelor de biopsie. Distrofina este
nedetectabil la pacientii cu distrofie Duchenne. La pacientii cu
distrofie Becker, distrofina este
de obicei anormal (greutate moleculara mai mica) sau prezent in
concentratie scazuta. Analiza mutatiilor ADN-ului
din leucocitele din sangele periferic poate confirma diagnosticul
si prin identificarea anomaliilor in
gena distrofinei (deletii sau duplicari la aproximativ 65% si
mutatii punctuale la aproximativ 25% dintre pacienti).

Detectarea purtatorului si diagnosticul prenatal sunt posibile

prin utilizarea unor studii conventionale (de exemplu, pedigree
analiza, determinari CK, determinarea sexului fetal) combinate cu
analiza ADN recombinant si
imunocolorarea cu distrofina a tesutului muscular.

Tratament

Masuri de sprijin

Uneori prednison

Page 273
 result.txt
Uneori interventii chirurgicale corective

Nu exista tratament specific. Exercitiile moderate sunt

incurajate cat mai mult timp posibil. Exercitii pasive
poate prelungi perioada de deplasare. Ortezele glezna-picior
ajuta la prevenirea flexiei in timpul somnului. Bretele pentru
picioare
poate ajuta temporar la pastrarea deambularii sau a starii in
picioare. Obezitatea trebuie evitata; necesarul caloric
probabil sa fie mai putin decat in mod normal. Este indicata
consilierea genetica (vezi p. 2598).

Prednisonul zilnic nu provoaca o imbunatatire clinica

semnificativa pe termen lung, dar este posibil sa incetineasca
cursul bolii. Nu exista un consens cu privire la eficacitatea pe
termen lung. Terapia genica nu este inca disponibila.
Uneori este necesara o interventie chirurgicala corectiva.
Insuficienta respiratorie poate fi tratata cu metode neinvazive
suport ventilator (de exemplu, masca nazala vezi p. 2290).
Traheotomia electiva castiga acceptare, permitand
copiii cu distrofie Duchenne sa traiasca pana la 20 de ani.

Alte forme de distrofie musculara

Distrofia Emery-Dreifuss: aceasta tulburare poate fi mostenita ca

autosomal dominant, autosomal
tulburare recesiva (cea mai rara) sau recesiva legata de X.
Incidenta generala este necunoscuta. Femelele pot fi
purtatori, dar numai barbatii sunt afectati clinic de mostenirea
legata de X. Gene asociate cu Emery-
Distrofia Dreifuss codifica proteinele membranei nucleare lamina
A/C (autozomala) si emerina (X-
legat).

Slabiciunea si pierderea musculara pot incepe oricand inainte de

varsta de 20 de ani si afecteaza de obicei bicepsii si
triceps si, mai rar, muschii distali ai picioarelor. Inima este
Page 274
 result.txt
frecvent implicata, cu paralizie atriala,
anomalii de conducere (bloc atrioventricular), cardiomiopatie si
probabilitate mare de moarte subita.

Diagnosticul este indicat de constatarile clinice, varsta la

debut si istoricul familial. Diagnosticul este sustinut de
niveluri serice de CK usor crescute si caracteristici miopatice
la electromiografie si biopsie musculara si este
confirmat prin teste ADN.

Tratamentul presupune terapie pentru prevenirea contracturilor.

Stimulatoarele cardiace salveaza uneori vieti
pacientii cu conducere anormala.

Distrofia miotonica: distrofia miotonica, cea mai comuna forma de

distrofie musculara la albi,
afecteaza aproximativ 30/100.000 de barbati si femei nascuti vii.
Mostenirea este autosomal dominanta cu variabila
penetranta. Doi loci genetici - DM 1 si DM 2 - cauzeaza anomalia.
Simptomele si semnele incep
in timpul adolescentei sau la varsta adulta tanara si includ
miotonie (relaxare intarziata dupa muschi
contractie), slabiciune si pierdere a muschilor distali ai
membrelor (in special a mainii) si a muschilor faciali
(ptoza este deosebit de frecventa) si cardiomiopatie.
Dizabilitate intelectuala, cataracta si endocrin
pot aparea si tulburari.

3183

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 300. Tulburari musculare ereditare

Diagnosticul este indicat de constatarile clinice caracteristice,

varsta la debut si istoricul familial si este confirmat
prin testarea ADN. Tratamentul include bretele pentru caderea

Page 275
 result.txt
piciorului si terapie medicamentoasa pentru miotonie (de exemplu,
mexiletina 75
la 150 mg po bid sau tid).

Distrofia centurii membrelor: distrofia centurii membrelor are in

prezent 21 de subtipuri cunoscute, 15 autosomale
recesiv si 6 autozomal dominant. Incidenta generala este
necunoscuta. Barbatii si femelele sunt afectati
la fel de. Au fost identificati mai multi loci cromozomiali
pentru autosomal dominant (5q [fara gena cunoscuta
produs]) si recesive (2q, 4q [beta-sarcoglican], 13q
[gamma-sarcoglican], 15q [calpaina, a Ca-
proteaza activata] si forme 17q [alfa-sarcoglican sau adhalin]).
Structurale (de exemplu, asociate cu distrofina
glicoproteinele) sau proteinele nestructurale (de exemplu,
proteaze) pot fi afectate.

Simptomele implica slabiciune a centurii membrelor si distributia

proximala a membrelor. Debutul simptomelor variaza
din copilarie timpurie pana la varsta adulta; debutul pentru
tipurile autosomale recesive tinde sa fie in timpul copilariei si
aceste tipuri au in primul rand o distributie a centurii pelvine.

Diagnosticul este indicat de constatarile clinice caracteristice,

varsta la debut si istoricul familial si necesita
histologie musculara, imunocitochimie, analiza Western blot si
testare genetica pentru anumite proteine.
Tratamentul se concentreaza pe prevenirea contracturilor.

Distrofia facioscapulohumerala: distrofia facioscapulohumerala

este o tulburare autosomal dominanta
caracterizata prin slabiciune a muschilor faciali si a centurii
scapulare, de obicei incepand cu varsta de 7 pana la 20 de ani.
Debutul are loc in perioada adolescentei sau la varsta adulta
tanara si se caracterizeaza prin progresie lenta si dificultate
fluierat, inchiderea ochilor si ridicarea bratelor (din cauza
slabiciunii muschilor stabilizatori scapulari).

Page 276
 result.txt
Speranta de viata este normala. O varietate infantila,
caracterizata prin slabiciune faciala, umar si sold,
este rapid progresiv.

Diagnosticul este indicat de constatarile clinice caracteristice,

varsta la debut si istoricul familial si este confirmat
prin testarea ADN.

Tratamentul consta in kinetoterapie.

Distrofia musculara congenitala: Distrofia musculara congenitala

nu este o singura tulburare, ci in schimb
se refera la distrofia musculara evidenta la nastere, care apare
din oricare dintre mai multe forme rare de musculare
distrofie. Diagnosticul este suspectat la orice nou-nascut
floppy, dar trebuie distins de cel congenital
miopatie prin biopsie musculara.

Tratamentul consta in terapie fizica, care poate ajuta la

mentinerea functiei.

Miopatii congenitale

Miopatia congenitala este un termen aplicat uneori la sute de

neuromusculare distincte
tulburari care pot fi prezente la nastere, dar de obicei sunt
rezervate unui grup de rare, mostenite,
tulburari musculare primare care provoaca hipotonie si slabiciune
la nastere sau in timpul neonatalului
perioada si, in unele cazuri, dezvoltarea motorie intarziata mai
tarziu in copilarie.

Cele mai frecvente 4 tipuri de miopatie congenitala sunt

Miopatie nemalinica

Miopatie miotubulara

Page 277
 result.txt

Miopatii de baza

Disproportie tip fibre congenitale

Cele 4 tipuri se disting in primul rand prin caracteristicile lor

histologice, simptome si prognostic. Diagnostic

3184

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 300. Tulburari musculare ereditare

este indicata prin constatari clinice caracteristice si este

confirmata prin biopsie musculara. Tratamentul consta in
terapie fizica, care poate ajuta la mentinerea functiei.

Miopatie nemalinica: aceasta miopatie, cea mai frecventa miopatie

congenitala, poate fi autozomala
dominant sau recesiv; mutatiile cauzale au fost identificate in 6
gene si toate sunt legate de
producerea de proteine cu filament subtire. Miopatia nemalinica
poate fi severa, moderata sau usoara. Strict
pacientii afectati pot prezenta slabiciune a muschilor
respiratori si insuficienta respiratorie. Moderat
boala provoaca slabiciune progresiva a muschilor fetei, gatului,
trunchiului si picioarelor, dar speranta de viata
poate fi aproape normal. Boala usoara nu este progresiva, iar
speranta de viata este normala.

Miopatie miotubulara: Aceasta miopatie este legata de X si este

rara, avand loc la aproximativ 1/50.000 de nasteri. Afecteaza
barbati in primul rand si duce la slabiciune severa a muschilor
scheletici si hipotonie, slabiciune faciala, afectare
inghitire si slabiciune a muschilor respiratori si insuficienta
respiratorie. Copiii cu forme mai usoare supravietuiesc

Page 278
 result.txt
la maturitate.

Miopatii de baza: Mostenirea este de obicei autosomal dominanta,

dar exista forme recesive si sporadice.
Miopatiile de baza sunt caracterizate prin regiuni (nuclee) de pe
specimenele de biopsie musculara in care sunt oxidative
mononucleoza infectioasa, febra galbena, infectia cu
citomegalovirus) si leptospiroza. Infectii parazitare
(de exemplu, schistosomiaza, malaria, amebiaza), infectiile
piogene si abcesele care afecteaza ficatul nu sunt
considerata hepatita. Uneori se numeste implicarea ficatului cu
TBC si alte infiltratii granulomatoase
hepatita granulomatoasa, dar caracteristicile clinice, biochimice
si histologice difera de cele ale hepatitei difuze
hepatita.

Diverse infectii sistemice si alte boli pot produce mici zone

focale de inflamatie hepatica sau
necroza. Aceasta hepatita reactiva nespecifica poate provoca
anomalii minore ale functiei hepatice, dar de obicei este
asimptomatica.

Unele tipuri de inflamatii hepatice infectioase si neinfectioase

sunt rezumate (vezi
Tabelul 28-1).

Hepatita virala acuta

Hepatita virala acuta este o inflamatie difuza a ficatului

cauzata de virusuri hepatotrope specifice care
au diverse moduri de transmitere si epidemiologii. Un prodrom
viral nespecific este
urmata de anorexie, greata si adesea febra sau durere in cadranul
superior drept. Icter des
colorarea enzimatica este absenta; regiunile pot fi periferice
sau centrale, focale, multiple sau extinse. Miez central
miopatia a fost prima miopatie congenitala identificata.

Page 279
 result.txt

Majoritatea pacientilor afectati dezvolta hipotonie si slabiciune

usoara a muschilor proximali ca nou-nascuti, dar
uneori simptomele nu se manifesta pana la varsta adulta. Multi au
si slabiciune faciala. Slabiciunea este
neprogresiv, iar speranta de viata este normala, dar unii
pacienti sunt grav afectati si sunt in scaun cu rotile
legat. Mutatia genei asociata cu miopatia centrala este, de
asemenea, asociata cu cresterea
susceptibilitate la hipertermie maligna.

Miopatie disproportionata de tip fibre congenitale: aceasta

miopatie este mostenita, dar modelul este slab
inteles. Hipotenia si slabiciunea fetei, gatului, trunchiului si
membrelor sunt adesea insotite de
anomalii ale scheletului si caracteristici dismorfice.
Majoritatea copiilor afectati se imbunatatesc odata cu varsta,
dar putin
procentul dezvolta insuficienta respiratorie.

Paralizie periodica familiala

Paralizia periodica familiala este o afectiune autozomala rara,

caracterizata prin episoade de flascitate
paralizie cu pierderea reflexelor profunde ale tendonului si
incapacitatea muschilor de a raspunde la electricitate
stimulare. Exista 3 forme: hipokaliemica, hiperkaliemica si
normokalemica. Diagnosticul este
indicat de istoric si se confirma prin provocarea unui episod (de
exemplu, prin administrarea de dextroza si
insulina pentru a provoca hipopotasemie sau KCl pentru a provoca
hiperpotasemie). Tratamentul depinde de forma.

Forma hipokaliemica a paraliziei periodice familiale se datoreaza

mutatiei genetice a dihidropiridinei
gena canalului de Ca asociata receptorului. Forma hiperkaliemica
se datoreaza mutatiilor genei care

Page 280
 result.txt
codifica subunitatea a canalului de Na a muschilor scheletici
(SCN4A). Cauza formei normokaliemice
este neclar; in unele cazuri, poate rezulta dintr-o mutatie a
unei gene care codifica canalele de Na.

Simptome si semne

Hipokaliemia: Episoadele incep de obicei inainte de varsta de 16

ani. A doua zi dupa exercitii fizice intense, pacientul de multe
ori
se trezeste cu slabiciune, care poate fi usoara si limitata la
anumite grupe musculare sau le poate afecta pe toate patru
membrelor. Episoadele sunt precipitate si de mesele bogate in
carbohidrati. Muschii oculari, bulbari si respiratori
sunt crutati. Constiinta nu este alterata. K seric si urinar este
scazut. Slabiciunea dureaza pana la 24 de ore.

Hiperkaliemia: episoadele incep adesea la o varsta mai frageda si

sunt de obicei mai scurte, mai frecvente si mai putin
severa. Episoadele sunt precipitate de exercitii fizice dupa masa
sau de post. Miotonie (relaxare intarziata dupa
contractia musculara) este frecventa. Miotonia pleoapelor poate
fi singurul simptom.

Normokalemic: Pacientii afectati sunt sensibili la ingestia de K

si au episoade de slabiciune usoara care
apar fara nicio modificare a K sericului.

3185

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 300. Tulburari musculare ereditare

Diagnostic

Evaluare clinica

Page 281
 result.txt

Nivelul K seric in timpul simptomelor

Testari uneori provocatoare

Tratament

Variaza in functie de tip si severitate

Cel mai bun indicator de diagnostic este istoricul episoadelor

tipice. Daca se masoara in timpul unui episod, serul K
poate fi anormal. Episoadele pot fi uneori provocate prin
administrarea de dextroza si insulina (pentru a provoca
forma hipokaliemica) sau KCl (pentru a provoca forma
hiperkaliemica), dar numai medicii cu experienta ar trebui
incercati testarea provocatoare, deoarece pot aparea paralizii
respiratorii sau anomalii de conducere cardiaca
cu episoade provocate.

Hipokaliemic: Episoadele de paralizie sunt gestionate prin

administrarea de KCl 2 pana la 10 g intr-un oral neindulcit.
solutie sau dand K IV. Urmand o dieta saraca in carbohidrati, cu
continut scazut de Na, evitand activitatile obositoare sau
consumul de alcool
dupa perioade de repaus si administrarea de acetazolamida 250
pana la 2000 mg po o data pe zi poate ajuta la prevenirea
episoade hipokaliemice.

Hiperkaliemic: Episoadele de paralizie, daca sunt usoare, pot fi

avortate la debut prin exercitii usoare si o administrare orala
de 2 g/kg.
incarcatura de carbohidrati. Episoadele stabilite necesita
tiazide, acetazolamida sau -agonisti inhalatori. Severa
atacurile necesita gluconat de Ca sau insulina si dextroza IV.
Ingerand regulat bogat in carbohidrati, cu continut scazut de K
mesele si evitarea postului, activitatile intense dupa mese si
expunerea la frig ajuta la prevenirea hiperkaliemiei

Page 282
 result.txt
episoade.

Normokalemic: Dozele mari de Na atenueaza slabiciunea. Dextroza

nu are efect. Atacurile pot fi
prevenit prin evitarea excesului de alcool si a expunerii la
frig. Oamenii ar trebui sa se raceasca incet dupa efort
exercitiu si nu odihniti imediat. Consumul unei forme de
carbohidrati (de exemplu, bomboane) poate ajuta, de asemenea.

3186

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

Introducere

Majoritatea tulburarilor mostenite (numite si erori innascute)

ale metabolismului sunt cauzate de mutatii ale genelor care
cod pentru enzime; deficitul sau inactivitatea enzimei duce la
acumularea de precursori de substrat sau
metaboliti sau la deficiente ale produselor enzimatice. Exista
sute de tulburari si, desi, cele mai multe
tulburarile mostenite ale metabolismului sunt extrem de rare
individual, colectiv nu sunt rare. The
tulburarile sunt de obicei grupate in functie de substratul
afectat (de exemplu, carbohidrati, aminoacizi, acizi grasi).

Majoritatea statelor testeaza in mod obisnuit toti nou-nascutii

pentru anumite tulburari mostenite ale metabolismului si alte
afectiuni
(vezi p. 2702), inclusiv fenilcetonurie, tirozinemia, deficit de
biotinidaza, homocistinurie, sirop de artar
boli de urina si galactozemie. Multe state au un program extins
de screening care acopera multe

Page 283
 result.txt
mai multe tulburari mostenite ale metabolismului, inclusiv
tulburari de oxidare a acizilor grasi si altele organice
acidemia.

Defectele metabolice care cauzeaza in principal boli la adulti

(de exemplu, guta, porfirie), sunt specifice organelor (de
exemplu,
boala Wilson, hipoplazia suprarenala congenitala) sau sunt
frecvente (de exemplu, fibroza chistica, hemocromatoza)
sunt discutate in alta parte in MANUAL. Pentru tulburarile
mostenite ale metabolismului lipoproteinelor, vezi
Tabelul 100-3 de la p. 892.

Abordarea pacientului cu o tulburare mostenita suspectata a

metabolismului

Majoritatea tulburarilor mostenite (erori innascute) ale

metabolismului sunt rare si, prin urmare, diagnosticul lor
necesita a
indice ridicat de suspiciune. Diagnosticul in timp util duce la
un tratament precoce si poate ajuta la evitarea acute si cronice
complicatii, compromis de dezvoltare si chiar moarte.

Evaluare

Simptomele si semnele tind sa fie nespecifice si sunt mai des

cauzate de altceva decat de un
tulburare mostenita a metabolismului (de exemplu, infectie);
aceste cauze mai probabile ar trebui, de asemenea, investigate.
Anamneza si examenul fizic: Tulburarile care se manifesta in
perioada neonatala tind sa fie mai multe
serios; manifestarile multor dintre tulburari includ de obicei
letargie, hranire deficitara, varsaturi si
convulsii. Tulburarile care se manifesta mai tarziu tind sa
afecteze cresterea si dezvoltarea, dar varsaturi, convulsii si
poate aparea si slabiciune.

Page 284
 result.txt
Intarzierea cresterii sugereaza scaderea anabolismului sau
cresterea catabolismului si se poate datora scaderii
disponibilitatea substraturilor generatoare de energie (de
exemplu, in boala de stocare a glicogenului [GSD]) sau energie
ineficienta
sau utilizarea proteinelor (de exemplu, in acidemia organica sau
defectele ciclului ureei).

Intarzierea dezvoltarii poate reflecta deficit energetic cronic

la nivelul creierului (de exemplu, fosforilarea oxidativa
defecte), scaderea aportului de carbohidrati necesari care sunt
substraturi non-energetice pentru creier (de exemplu,
lipsa de uridin-5'-difosfat-galactoza [UDP-galactoza] in
galactozemia netratata) sau aminoacizi cronici
deficit de acid in creier (de exemplu, deficit de tirozina in
fenilcetonurie).

Simptome neuromusculare, cum ar fi convulsii, slabiciune

musculara, hipotonie, mioclonie si muschi
durere si accident vascular cerebral sau coma pot sugera un
deficit energetic acut la nivelul creierului (de exemplu,
convulsii hipoglicemice in
GSD tip I, accidente vasculare cerebrale in defecte de
fosforilare oxidativa mitocondriala) sau musculare (de exemplu,
slabiciune musculara
in formele musculare ale GSD). Simptomele neuromusculare pot
reflecta, de asemenea, acumularea de compusi toxici in
creierul (de exemplu, coma hiperamonemica in defectele ciclului
ureei) sau degradarea tesuturilor (de exemplu, rabdomioliza
si mioglobinurie la pacientii cu deficit de hidroxiacil
dehidrogenaza cu lant lung sau forme musculare de
GSD).

Malformatia congenitala a creierului poate reflecta scaderea

disponibilitatii energiei (de exemplu, scaderea productiei de ATP
in deficitul de piruvat dehidrogenaza) sau precursori critici (de
exemplu, scaderea colesterolului in 7-

Page 285
 result.txt
deficit de dehidrocholestrol reductaza sau sindrom
Smith-Lemli-Opitz) in timpul dezvoltarii fetale.

3187

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

Simptomele autonome pot rezulta din hipoglicemia cauzata de

consumul crescut de glucoza sau
scaderea productiei de glucoza (de exemplu, varsaturi, diaforeza,
paloare si tahicardie in GSD sau ereditare
intoleranta la fructoza) sau din acidoza metabolica (de exemplu,
varsaturi si respiratii Kussmaul in
acidemia). Unele afectiuni cauzeaza ambele (de exemplu, in
acidemia propionica, acumularea de acil-CoAs cauzeaza
acidoza metabolica si inhiba gluconeogeneza, determinand astfel
hipoglicemie).

Icterul nonfiziologic dupa perioada neonatala reflecta de obicei

boala hepatica intrinseca, in special
cand este insotita de cresterea enzimelor hepatice, dar poate fi
cauzata de tulburari mostenite ale metabolismului
(de exemplu, galactozemie netratata, intoleranta ereditara la
fructoza, tirozinemia tip I).

Mirosurile neobisnuite din fluidele corporale reflecta acumularea

de compusi specifici (de exemplu, mirosul de picioare transpirate
in
Acidemie izovalerica, miros dulce de fum in sirop de artar boala
urinei, miros de soarece sau de mucegai in
fenilcetonurie, miros de varza fiarta in tirozinemia).

Modificarea culorii urinei la expunerea la aer apare in unele

tulburari (de exemplu, maro inchis in alcaptonurie,
maro violet in porfirie).
Page 286
 result.txt

Organomegalia poate reflecta un esec in degradarea substratului

care are ca rezultat acumularea de substrat in interior
celulele organelor (de exemplu, hepatomegalie in formele hepatice
de GSD si multe boli de stocare lizozomala,
cardiomegalie in GSD tip II).

Modificarile oculare includ cataracta in deficit de galactokinaza

sau galactozemie clasica si oftalmoplegie
si degenerarea retinei in defecte de fosforilare oxidativa.

Testare: Cand se suspecteaza o tulburare mostenita a

metabolismului, evaluarea incepe cu metabolismul simplu
teste de screening, care includ de obicei urmatoarele:

Glucoza

Electroliti

CBC si frotiu periferic

Teste ale functiei hepatice

Nivelurile de amoniac

Analiza urinei

Masurarea glucozei detecteaza hipoglicemia sau hiperglicemia;

poate fi necesar sa fie cronometrata masurarea
relativ la mese (de exemplu, hipoglicemie a jeun in GSD).

Masurarea electrolitilor detecteaza acidoza metabolica si

prezenta sau absenta unui gol anionic; metabolic
acidoza poate fi necesara coroborata prin masurarea ABG. Acidoza
non-anion gap apare in mostenire
se dezvolta, de obicei, pe masura ce alte simptome incep sa se
rezolve. Majoritatea cazurilor se rezolva spontan, dar

Page 287
 result.txt
unele progrese spre hepatita cronica. Ocazional, hepatita virala
acuta evolueaza spre acuta
insuficienta hepatica (hepatita fulminanta). Diagnosticul se face
prin teste ale functiei hepatice si teste serologice
identifica virusul. O buna igiena poate preveni hepatita virala
acuta. In functie de specific
profilaxia virala, pre-expunere si post-expunere pot fi posibile
folosind vaccinuri sau ser
globuline. Tratamentul este de obicei de sustinere.

(Vezi si Infectia cu virusul hepatitei B la nou-nascut la p.

2825.)

Hepatita virala acuta este o boala comuna, la nivel mondial, care

are cauze diferite; fiecare tip impartaseste clinica,
caracteristici biochimice si morfologice. Infectii hepatice
cauzate de virusuri nonhepatitice (de exemplu, Epstein-Barr
virus, virusul febrei galbene, citomegalovirus) in general nu
sunt denumite hepatita virala acuta.

Etiologie

Cel putin 5 virusi specifici par a fi responsabili (vezi

Tabelul 28-2). Alti virusuri neidentificate cauzeaza probabil si
hepatita virala acuta.
tulburari ale metabolismului care provoaca leziuni tubulare
renale (de exemplu, galactozemie, tirozinemia tip I). Anion
acidoza gap apare in tulburarile mostenite ale metabolismului in
care acumularea de acizi titrabila este
tipice, cum ar fi acidemia metilmalonica si propionica; poate fi
cauzata si de acidoza lactica (de exemplu, in
deficit de piruvat decarboxilaza sau defecte de fosforilare
oxidativa mitocondriala). Cand anionul
decalajul este crescut, trebuie sa se obtina nivelurile de lactat
si piruvat. O crestere a raportului lactat:piruvat
distinge defectele de fosforilare oxidativa de tulburarile
metabolismului piruvatului, in care

Page 288
 result.txt
Raportul lactat:piruvat ramane normal.

CBC si frotiul periferic detecteaza hemoliza cauzata de deficite

energetice RBC sau defecte WBC (de exemplu, in unele
tulburari ale caii pentoze fosfat si GSD tip Ib) si citopenie
cauzata de metabolit
acumulare (de exemplu, neutropenie in acidemia propionica
datorita acumularii de propionil CoA).

Testele functiei hepatice detecteaza leziuni hepatocelulare,

disfunctii sau ambele (de exemplu, in galactozemia netratata,
intoleranta ereditara la fructoza sau tirozinemia tip I).

3188

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

Nivelurile de amoniac sunt crescute in defectele ciclului ureei,

acidemia organica si defecte de oxidare a acizilor grasi.

Analiza urinei detecteaza cetonuria (prezenta in unele GSD-uri si

multe acidemii organice); absenta cetonelor in
prezenta acidozei sugereaza un defect de oxidare a acizilor
grasi.

Teste mai specifice pot fi indicate atunci cand 1 dintre testele

de screening simple descrise anterior
sustine o tulburare mostenita a metabolismului. Metaboliti
carbohidrati, mucopolizaharide si amino
iar acizii organici pot fi masurati direct prin cromatografie si
spectrometrie de masa. Teste comune
includ aminoacizii plasmatici cantitativi, acizii organici din
urina, profilul acilcarnitinei plasmatice si urina
profil acilglicina; acestea au inlocuit testele de screening
nespecifice anterioare.
Page 289
 result.txt

Testele de confirmare pot include, de asemenea, biopsie (de

exemplu, biopsie hepatica pentru a distinge formele hepatice de
GSD de
alte tulburari asociate cu hepatomegalie, biopsie musculara
pentru detectarea fibrelor rosii zdrentuite in mitocondriale
miopatie); studii enzimatice (de exemplu, utilizarea sangelui si
a celulelor pielii pentru a diagnostica bolile de stocare
lizozomala); si
Studii ADN, care identifica mutatiile genice care cauzeaza boli.
Testele ADN pot fi facute pe aproape toate
celule (cu exceptia RBC si trombocite), evitand astfel
necesitatea biopsiilor tisulare; cu toate acestea, sensibilitate
pentru orice
boala data este adesea suboptima deoarece nu toate mutatiile care
provoaca boala au fost caracterizate.

Testarea provocarii este folosita in mod judicios pentru a

detecta simptome, semne sau biochimice masurabile
anomalii nedetectabile in stare normala. Necesitatea testarii
provocate a scazut odata cu
disponibilitatea metodelor de detectare a metabolitilor foarte
sensibile, dar este inca folosita ocazional. Exemple
includ teste de post (de exemplu, pentru a provoca hipoglicemie
in formele hepatice de GSD); teste provocatoare (de exemplu,
provocarea la fructoza pentru a declansa simptome in intoleranta
ereditara la fructoza, provocarea la glucagon in hepatic
forme de GSD [neobservarea hiperglicemiei sugereaza boala]); si
provocare fiziologica (de exemplu,
teste de efort pentru a determina productia de acid lactic si
alte deformari in formele musculare ale GSD).
Testele de provocare sunt adesea asociate cu un element de risc,
asa ca trebuie facute in conditii bine controlate
afectiuni cu un plan clar pentru inversarea simptomelor si
semnelor.

Tulburari ale metabolismului aminoacizilor si acizilor organici

Page 290
 result.txt

Defectele transportului de aminoacizi in tubul renal sunt

discutate in cap. 297.

fenilcetonurie

Fenilcetonuria (PKU) este un sindrom clinic al dizabilitatii

intelectuale cu dizabilitati cognitive si
anomalii de comportament cauzate de valori crescute ale
fenilalaninei serice. Cauza primara este
activitate deficitara a fenilalaninei hidroxilazei. Diagnosticul
se face prin detectarea nivelului ridicat de fenilalanina
niveluri si niveluri normale sau scazute de tirozina. Tratamentul
este restrictia alimentara de fenilalanina pe tot parcursul
vietii.
Prognosticul este excelent cu tratament.

PKU este cea mai frecventa in randul tuturor populatiilor albe si

relativ mai putin frecventa in randul evreilor ashkenazi.
chinezi si negri. Mostenirea este autosomal recesiva; incidenta
este de aproximativ 1/10.000 de nasteri intre
albii.

Fiziopatologia

Excesul de fenilalanina alimentara (adica cea care nu este

utilizata pentru sinteza proteinelor) este in mod normal
transformata in tirozina prin
fenilalanin hidroxilaza; tetrahidrobiopterina (BH4) este un
cofactor esential pentru aceasta reactie. Cand unul
a mai multor mutatii genice duce la deficienta sau absenta
fenilalaninei hidroxilazei,
se acumuleaza fenilalanina; creierul este principalul organ
afectat, posibil din cauza perturbarii
mielinizare. O parte din excesul de fenilalanina este
metabolizata in fenilcetone, care sunt excretate in
urina, dand nastere termenului de fenilcetonurie. Gradul de

Page 291
 result.txt
deficienta enzimatica si, prin urmare, severitatea
hiperfenilalaninemia, variaza intre pacienti in functie de
mutatia specifica.

Forme variante: desi aproape toate cazurile (98 pana la 99%) de

PKU rezulta din fenilalaninhidroxilaza
deficienta, fenilalanina se poate acumula si daca BH4 nu este
sintetizat din cauza deficientelor de
dihidrobiopterin sintaza sau neregenerata din cauza deficientelor
de dihidropteridin reductaza.

3189

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

In plus, deoarece BH4 este, de asemenea, un cofactor pentru

tirozin hidroxilaza, care este implicata in sinteza
dopamina si serotonina, deficitul de BH4 modifica sinteza
neurotransmitatorilor, provocand
simptome independent de acumularea de fenilalanina.

Simptome si semne

Majoritatea copiilor sunt normali la nastere, dar dezvolta

simptome si semne lent pe parcursul mai multor luni
se acumuleaza fenilalanina. Semnul distinctiv al PKU netratata
este dizabilitatea intelectuala severa. Copii de asemenea
manifesta hiperactivitate extrema, tulburari de mers si psihoze
si de multe ori manifesta o stare neplacuta,
mirosul corporal cauzat de acidul fenilacetic (un produs de
degradare al fenilalaninei) in urina si transpiratie.
De asemenea, copiii tind sa aiba pielea, parul si culoarea
ochilor mai deschise decat membrii familiei neafectati si unii
poate dezvolta o eruptie cutanata similara cu eczema infantila.
Diagnostic

Page 292
 result.txt

Screening neonatal de rutina

Nivelurile de fenilalanina

In SUA si in multe tari dezvoltate, toti nou-nascutii sunt

testati pentru PKU la 24 pana la 48 de ore dupa nastere cu
unul dintre mai multe teste de sange; rezultatele anormale sunt
confirmate prin masurarea directa a nivelului de fenilalanina. In
PKU clasica, nou-nascutii au adesea niveluri de fenilalanina > 20
mg/dL (1,2 mM/L). Cei cu partial
deficientele au de obicei niveluri < 8 pana la 10 mg/dL in timpul
unei diete normale (nivelurile > 6 mg/dL necesita
tratament); distinctia fata de PKU clasica necesita o analiza a
activitatii fenilalaninei hidroxilazei hepatice
activitate intre 5% si 15% din normal sau o analiza a mutatiilor
care identifica mutatii usoare ale genei.

Deficitul de BH4 se distinge de alte forme de PKU prin

concentratii crescute de biopterina sau
neopterina in urina, sange, LCR sau toate cele 3; recunoasterea
este importanta, iar profilul biopterinei urinare ar trebui sa
fie
determinata de rutina la diagnosticul initial deoarece
tratamentul standard cu PKU nu previne neurologic
deteriora.

Copiii din familiile cu antecedente familiale pozitive pot fi

diagnosticati prenatal prin utilizarea mutatiei directe
studii dupa prelevarea de vilozitati coriale sau amniocenteza.

Prognoza

Tratamentul adecvat inceput in primele zile de viata previne

toate manifestarile bolii. Tratamentul a inceput
dupa 2 pana la 3 ani poate fi eficient doar in controlul
hiperactivitatii extreme si a crizelor insolubile.

Page 293
 result.txt
Copii nascuti din mame cu PKU slab controlat (adica, au niveluri
ridicate de fenilalanina) in timpul
sarcina prezinta un risc ridicat de microcefalie si deficit de
dezvoltare.

Tratament

Restrictie alimentara cu fenilalanina

Tratamentul este restrictia alimentara de fenilalanina pe tot

parcursul vietii. Toate proteinele naturale contin aproximativ 4%
Fenilalanina. Prin urmare, alimentele de baza includ alimente
naturale cu continut scazut de proteine (de exemplu, fructe,
legume, anumite
cereale), hidrolizate de proteine tratate pentru a elimina
fenilalanina si amino elementar fara fenilalanina
amestecuri acide. Exemple de produse fara fenilalanina
disponibile comercial includ produsele XPhe
(XP Analog pentru sugari, XP Maxamaid pentru copii de la 1 la 8
ani, XP Maxamum pentru copii > 8 ani); Phenex I si
II; Fara de fenil I si II; PKU-1, -2 si -3; Fenilada (soiuri);
Loflex; si Plexy10. niste
fenilalanina este necesara pentru crestere si metabolism; aceasta
cerinta este indeplinita prin cantitati masurate de
proteine naturale din lapte sau alimente cu continut scazut de
proteine.

Este necesara monitorizarea frecventa a nivelurilor plasmatice de

fenilalanina; tintele recomandate sunt intre 2
mg/dl si 4 mg/dl (120 pana la 240 mol/l) pentru copii < 12 ani si
intre 2 mg/dl si 10 mg/dl (120 pana la
600 mol/L) pentru copii > 12 ani. Planificarea si managementul
dietei trebuie initiate la femeile de
varsta fertila inainte de sarcina pentru a asigura un rezultat
bun pentru copil. Suplimentarea cu tirozina este

3190

Page 294
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

folosit din ce in ce mai mult deoarece este un aminoacid esential

la pacientii cu PKU. In plus, sapropterina
suplimentarea este folosita din ce in ce mai mult.

Pentru cei cu deficit de BH4, tratamentul include si

tetrahidrobiopterina 1 pana la 5 mg/kg po tid; levodopa,
carbidopa si 5-OH triptofan; si acid folinic 10 pana la 20 mg po
o data/zi in cazurile de dihidropteridina
deficit de reductaza. Cu toate acestea, obiectivele si abordarea
tratamentului sunt aceleasi cu cele pentru PKU.

Tulburari ale metabolismului tirozinei

Tirozina este un precursor al mai multor neurotransmitatori (de

exemplu, dopamina, norepinefrina,
epinefrina), hormoni (de exemplu, tiroxina) si melanina;
deficiente ale enzimelor implicate in ea
metabolismul duce la o varietate de sindroame.

Tirozinemia tranzitorie a nou-nascutului: imaturitatea

tranzitorie a enzimelor metabolice, in special 4-
dioxigenaza acidului hidroxifenilpiruvic, uneori duce la niveluri
plasmatice crescute de tirozina (de obicei in
sugari prematuri, in special cei care primesc diete bogate in
proteine); metabolitii pot aparea de rutina
screening-ul neonatal pentru PKU.

Majoritatea sugarilor sunt asimptomatici, dar unii au letargie si

o hranire deficitara.

Tirozinemia se distinge de PKU prin niveluri plasmatice crescute

de tirozina.

Page 295
 result.txt

Majoritatea cazurilor se rezolva spontan. Pacientii simptomatici

ar trebui sa aiba restrictie alimentara de tirozina (2
Virusul hepatitei A (HAV): HAV este un picornavirus ARN
monocatenar. Este cea mai frecventa cauza a
hepatita virala acuta si este deosebit de frecventa in randul
copiilor si adultilor tineri. In unele tari, >
75% dintre adulti au fost expusi. HAV se raspandeste in principal
prin contact fecal-oral si, prin urmare, poate aparea in
zone cu igiena precara. Epidemiile transmise prin apa si prin
alimente apar, in special in cele subdezvoltate
tari. Consumul de crustacee crude contaminate este uneori
responsabil. Cazurile sporadice sunt, de asemenea, frecvente,
de obicei ca urmare a contactului de la persoana la persoana.
Eliminarea fecale a virusului are loc inainte de aparitia
simptomelor
se dezvolta si inceteaza de obicei la cateva zile dupa debutul
simptomelor; astfel, infectiozitatea adesea a incetat deja
cand hepatita devine evidenta clinic. HAV nu are o stare de
purtator cronica cunoscuta si nu provoaca
hepatita cronica sau ciroza.

Virusul hepatitei B (HBV): HBV este cel mai bine caracterizat si

cel mai complex virus al hepatitei. The
Particula infectioasa consta dintr-un miez viral plus un strat de
suprafata exterioara. Miezul contine circulare duble
g/kg/zi) si sa i se administreze vitamina C 200 pana la 400 mg po
o data/zi.

Tirozinemia tip I: aceasta tulburare este o trasatura autosomal

recesiva cauzata de deficienta de
fumarylacetoacetat hidroxilaza, o enzima importanta pentru
metabolismul tirozinei.

Boala se poate manifesta ca insuficienta hepatica fulminanta in

perioada neonatala sau ca hepatita subclinica indolenta,
neuropatie periferica dureroasa si afectiuni tubulare renale (de

Page 296
 result.txt
exemplu, acidoza metabolica a decalajului anionic normal,
hipofosfatemie, rahitism rezistent la vitamina D) la sugari mai
mari si copii. Copii care nu mor din cauza
insuficienta hepatica asociata la sugar au un risc semnificativ
de a dezvolta cancer hepatic.

Diagnosticul este sugerat de niveluri plasmatice crescute de

tirozina; este confirmat de un nivel ridicat de
succinilacetona in plasma sau urina si prin activitate scazuta a
fumarylacetoacetat hidroxilazei in celulele sanguine sau
probe de biopsie hepatica. Tratament cu
2(2-nitro-4-trifluormetilbenzoil)-1,3-ciclo-hexandiona (NTBC)
este eficient in episoadele acute si incetineste progresia.

Se recomanda o dieta saraca in fenilalanina si tirozina.

Transplantul hepatic este eficient.
Tirozinemia tip II: aceasta tulburare autozomal recesiva rara
este cauzata de tirozin transaminaza
deficienta.

Acumularea de tirozina provoaca ulcere cutanate si corneene.

Cresterea secundara a fenilalaninei,
desi usor, poate provoca anomalii neuropsihiatrice daca nu este
tratat.

Diagnosticul este prin cresterea tirozinei in plasma, absenta

succinilacetonei in plasma sau urina si
masurarea activitatii enzimelor scazute in biopsia hepatica.

Aceasta tulburare este usor de tratat cu o restrictie usoara pana

la moderata a fenilalaninei si tirozinei dietetice.

Alcaptonurie: aceasta tulburare autozomal recesiva rara este

cauzata de oxidaza acidului homogentisic
deficienta; Produsii de oxidare a acidului homogentisic se
acumuleaza in piele si se intuneca, iar cristalele precipita
in articulatii.
Page 297
 result.txt

Afectiunea este de obicei diagnosticata la adulti si provoaca

pigmentare intunecata a pielii (ocronoza) si artrita.
Urina se intuneca atunci cand este expusa la aer din cauza
produsilor de oxidare ai acidului homogentisic. Diagnosticul se
face prin
constatarea unor niveluri urinare crescute de acid homogentisic
(> 4 pana la 8 g/24 h).
3191

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

Nu exista un tratament eficient, dar acidul ascorbic 1 g po o

data/zi poate diminua depunerea de pigment cu
cresterea excretiei renale a acidului homogentisic.

Albinism oculocutanat: deficitul de tirozinaza are ca rezultat

absenta pigmentarii pielii si a retinei,
provocand un risc mult crescut de cancer de piele si pierdere
considerabila a vederii. Nistagmus este adesea prezent,
iar fotofobia este comuna (vezi si albinismul la p. 719).

Tulburari ale metabolismului aminoacizilor cu lant ramificat

Valina, leucina si izoleucina sunt aminoacizi cu lant ramificat;

deficit de enzime
implicate in metabolismul lor duce la acumularea de acizi
organici cu metabolice severe
acidoza.

Boala urinei cu sirop de artar: Acesta este un grup de tulburari

autosomale recesive cauzate de deficienta de
una sau mai multe subunitati ale unei dehidrogenaze active in a
doua etapa a aminoacidului cu lant ramificat
catabolism. Desi destul de rara, incidenta este semnificativa
Page 298
 result.txt
(poate 1/200 de nasteri) la Amish si Menonite
populatiilor.

Manifestarile clinice includ mirosul fluidului corporal care

seamana cu sirop de artar (deosebit de puternic in cerumen)
si boala coplesitoare in primele zile de viata, incepand cu
varsaturi si letargie si progresand spre
convulsii, coma si moarte daca nu sunt tratate. Pacientii cu
forme mai usoare ale bolii pot manifesta simptome
numai in timpul stresului (de exemplu, infectie, interventie
chirurgicala).

Descoperirile biochimice sunt cetonemia profunda si acidemia.

Diagnosticul se face prin gasirea de plasma crescuta
nivelurile de aminoacizi cu lant ramificat (in special leucina).

In mod acut, poate fi necesar un tratament cu dializa peritoneala

sau hemodializa, impreuna cu hidratare IV si
nutritie (inclusiv dextroza in doza mare). Managementul pe termen
lung este restrangerea lantului ramificat alimentar
aminoacizi; totusi, sunt necesare cantitati mici pentru functia
metabolica normala. Tiamina este un cofactor pentru
decarboxilarea, iar unii pacienti raspund favorabil la doze mari
de tiamina (pana la 200 mg po
intr-o zi). Transplantul hepatic este curativ.

Acidemie izovaleric: a treia etapa a metabolismului leucinei este

conversia izovaleril CoA in 3-
metilcrotonil CoA, o etapa de dehidrogenare. Deficitul acestei
dehidrogenaze are ca rezultat izovaleric
acidemia, cunoscuta si sub numele de sindromul picioarelor
transpirate, deoarece acidul izovaleric acumulat emite un miros
care
miroase a sudoare.

Manifestarile clinice ale formei acute apar in primele zile de

viata cu hranire deficitara, varsaturi si

Page 299
 result.txt
detresa respiratorie pe masura ce sugarii dezvolta acidoza
metabolica cu decalaj anionic profund, hipoglicemie si
hiperamoniemie. Suprimarea maduvei osoase apare adesea. Este
posibil ca o forma intermitenta cronica sa nu se manifeste
timp de cateva luni sau ani.

Diagnosticul se face prin detectarea nivelurilor crescute de acid

izovaleric si metabolitii sai in sange sau urina.

Tratamentul acut este cu hidratare si nutritie IV (inclusiv

dextroza in doze mari) si masuri de crestere
excretia renala a acidului izovaleric prin conjugare cu glicina.
Daca aceste masuri sunt insuficiente, faceti schimb
pot fi necesare transfuzii si dializa peritoneala. Tratamentul pe
termen lung este cu restrictie alimentara de leucina
si continuarea suplimentelor cu glicina si carnitina.
Prognosticul este excelent cu tratament.
Acidemie propionica: deficit de propionil CoA carboxilaza, enzima
responsabila de metabolizare
acid propionic la metilmalonat, determina acumularea acidului
propionic.

Boala debuteaza in primele zile sau saptamani de viata cu o

alimentatie deficitara, varsaturi si detresa respiratorie din
cauza
acidoza metabolica cu decalaj anionic profund, hipoglicemie si
hiperamoniemie. Pot aparea convulsii si
suprimarea maduvei osoase este frecventa. Stresurile fiziologice
pot declansa atacuri recurente. Supravietuitorii pot
au nefropatii tubulare, dizabilitate intelectuala si anomalii
neurologice. Acidemia propionica poate
de asemenea, poate fi vazuta ca parte a deficitului de
carboxilaza multipla, a deficitului de biotina sau a deficitului
de biotinidaza.

3192

Page 300
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

Diagnosticul este sugerat de niveluri crescute de metaboliti ai

acidului propionic, inclusiv metilcitrat si
tiglat si conjugatii lor de glicina in sange si urina si
confirmate prin masurarea propionil CoA
activitatea carboxilazica in leucocite sau fibroblaste cultivate.

Tratamentul acut este cu hidratare IV (inclusiv dextroza in doza

mare) si nutritie; carnitina poate fi de ajutor.
Daca aceste masuri sunt insuficiente, poate fi necesara dializa
peritoneala sau hemodializa. Termen lung
tratamentul este restrictia alimentara a aminoacizilor precursori
si a acizilor grasi cu lant impar si, eventual,
continuarea suplimentelor cu carnitina. Cativa pacienti raspund
la doze mari de biotina deoarece este a
cofactor pentru propionil CoA si alte carboxilaze.

Acidemie metimalonica: aceasta tulburare este cauzata de

deficitul de metilmalonil CoA mutaza, care
transforma metilmalonil CoA (un produs al carboxilarii propionil
CoA) in succinil CoA.
Adenosilcobalamina, un metabolit al vitaminei B12, este un
cofactor; deficienta acestuia poate provoca, de asemenea
acidemia metilmalonica (si, de asemenea, homocistinurie si anemie
megaloblastica). Acidul metilmalonic
se acumuleaza. Varsta de debut, manifestarile clinice si
tratamentul sunt similare cu cele ale propionicului
acidemia, cu exceptia faptului ca cobalamina, in loc de biotina,
poate fi de ajutor pentru unii pacienti.
Tulburari ale metabolismului metioninei

O serie de defecte in metabolismul metioninei duc la acumularea

de homocisteina (si a acesteia
dimer, homocistina) cu efecte adverse, inclusiv tendinta
Page 301
 result.txt
trombotica, dislocare a cristalinului si
SNC si anomalii ale scheletului.

Homocisteina este un intermediar in metabolismul metioninei; este

fie remetilat pentru a se regenera
metionina sau combinata cu serina intr-o serie de reactii de
transsulfurare pentru a forma cistationina si
apoi cisteina. Cisteina este apoi metabolizata in sulfit, taurina
si glutation. Diverse defecte in
remetilarea sau transsulfurarea pot cauza acumularea de
homocisteina, ducand la boala.

Primul pas in metabolismul metioninei este conversia acesteia in

adenozilmetionina; aceasta conversie necesita
enzima metionin adenoziltransferaza. Deficitul acestei enzime
duce la cresterea metioninei,
care nu este semnificativ clinic cu exceptia faptului ca
determina rezultate fals pozitive ale screening-ului neonatal
pentru
homocistinurie.

Homocistinurie clasica: aceasta tulburare este cauzata de o

deficienta autozomal recesiva a cistationinei
-sintaza, care catalizeaza formarea cistationinei din
homocisteina si serina. Homocisteina
se acumuleaza si se dimerizeaza pentru a forma homocistina
disulfura, care este excretata prin urina. pentru ca
remetilarea este intacta, o parte din homocisteina suplimentara
este transformata in metionina, care
se acumuleaza in sange. Excesul de homocisteina predispune la
tromboza si are efecte adverse asupra
tesut conjunctiv (poate implicand fibrilina), in special ochii si
scheletul; neurologic advers
efectele pot fi datorate trombozei sau unui efect direct.

Fenomenele tromboembolice arteriale si venoase pot aparea la

orice varsta. Multi pacienti dezvolta ectopie

Page 302
 result.txt
lentis (subluxatie a cristalinului), dizabilitate intelectuala si
osteoporoza. Pacientii pot avea un habitus marfanoid
chiar daca de obicei nu sunt inalti.

Diagnosticul se face prin screening neonatal pentru metionina

serica crescuta; homocisteina plasmatica totala crescuta
nivelurile sunt confirmatoare. Se poate face si testul enzimatic
in fibroblastele pielii.

Tratamentul este o dieta cu continut scazut de metionina,

combinata cu doze mari de piridoxina (o cistationin sintetaza
cofactor) 100 pana la 500 mg po o data/zi. Deoarece aproximativ
jumatate dintre pacienti raspund la doze mari de piridoxina
singuri, unii clinicieni nu restrictioneaza aportul de metionina
la acesti pacienti. Betaina (trimetilglicina), care
imbunatateste remetilarea, poate ajuta si la scaderea
homocisteinei; doza este de 100 pana la 125 mg/kg po bid. Folat
Se administreaza, de asemenea, 500 pana la 1000 g o data/zi. Cu
un tratament precoce, rezultatul intelectual este normal sau
aproape
normal.

Alte forme de homocistinurie: pot duce la diferite defecte ale

procesului de remetilare
homocistinurie. Defectele includ deficiente de metionin sintetaza
(MS) si MS reductaza (MSR),

3193

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

livrarea de metilcobalamina si adenozilcobalamina si deficit de

metilentetrahidrofolat
reductaza (MTHFR, care este necesar pentru a genera
5-metiltetrahidrofolatul necesar pentru MS

Page 303
 result.txt
reactie). Deoarece nu exista o crestere a metioninei in aceste
forme de homocistinurie, nu exista
ADN catenar si ADN polimeraza si se replic in nucleele
hepatocitelor infectate. O suprafata
invelisul este adaugat in citoplasma si, din motive necunoscute,
este produs in mare exces.

VHB este a doua cea mai frecventa cauza de hepatita virala acuta.
Infectia anterioara nerecunoscuta este frecventa, dar este

322

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 28. Hepatita

mult mai putin raspandita decat cea cu HAV. VHB este adesea
transmis parenteral, de obicei prin contaminare
sange sau produse din sange. Screeningul de rutina al sangelui
donatorului pentru antigenul de suprafata al hepatitei B (HBsAg)
are
aproape a eliminat transmiterea posttransfuzionala comuna
anterior, dar transmiterea prin ace
impartasita de consumatorii de droguri ramane comuna. Riscul de
VHB este crescut la pacientii aflati in dializa renala si
unitati de oncologie si pentru personalul spitalului in contact
cu sangele. Virusul se poate raspandi prin contact
cu alte fluide corporale (de exemplu, intre partenerii sexuali,
atat heterosexuali, cat si homosexuali; in regim inchis
institutii, cum ar fi institutiile de sanatate mintala si
inchisorile), dar infectiozitatea este mult mai mica decat cea a
HAV,
detectate prin screening-ul neonatal.

Manifestarile clinice sunt similare cu alte forme de

homocistinurie. In plus, deficientele MS si MSR
sunt insotite de deficite neurologice si anemie megaloblastica.

Page 304
 result.txt
Manifestarea clinica a MTHFR
deficienta este variabila, incluzand dizabilitate intelectuala,
psihoza, slabiciune, ataxie si spasticitate.

Diagnosticul deficientelor MS si MSR este sugerat de

homocistinurie si anemie megaloblastica si
confirmat prin teste ADN. Pacientii cu defecte de cobalamina
prezinta anemie megaloblastica si metilmalonic
acidemia. Deficienta MTHFR este diagnosticata prin testarea ADN.

Tratamentul este prin inlocuirea hidroxicobalaminei 1 mg IM o

data/zi (pentru pacientii cu SM, MSR si
defecte de cobalamina) si folat in suplimente similare cu
homocistinuria caracteristica.

Cistationinurie: aceasta tulburare este cauzata de deficitul de

cistationinaza, care transforma cistationina
la cisteina. Acumularea de cistationina are ca rezultat cresterea
excretiei urinare, dar fara simptome clinice.

Deficit de sulfit oxidaza: sulfit oxidaza transforma sulfitul in

sulfat in ultima etapa a cisteinei si
degradarea metioninei; necesita un cofactor de molibden.
Deficienta fie a enzimei, fie a
cofactor provoaca boala similara; mostenirea pentru ambele este
autosomal recesiva.

In forma sa cea mai severa, manifestarile clinice apar la

nou-nascuti si includ convulsii, hipotonie si
mioclon, progresand spre moarte timpurie. Pacientii cu forme mai
usoare se pot prezenta similar cu paralizia cerebrala
(vezi p. 2896) si poate avea miscari coreiforme.

Diagnosticul este sugerat de sulfitul urinar crescut si confirmat

prin masurarea nivelului de enzime in
fibroblaste si niveluri de cofactori in probele de biopsie
hepatica. Tratamentul este de sustinere.

Page 305
 result.txt

Tulburari ale ciclului ureei

Tulburarile ciclului ureei (UCD) sunt caracterizate prin

hiperamoniemie in conditii catabolice sau proteice.
conditii de incarcare.

UCD primare includ deficitul de carbamoil fosfat sintetaza (CPS),

ornitin transcarbamilaza
deficienta (OTC), deficit de argininosuccinat sintetaza
(citrulinemie), argininosuccinat liaza
deficienta (acidurie arginosuccinica) si deficit de arginaza
(argininemie). In plus, N-
S-a raportat deficit de acetilglutamat sintetaza (NAGS). Cu cat
enzima este mai proximala.
deficienta este, cu atat hiperamoniemia este mai severa; astfel,
severitatea bolii in ordine descrescatoare este NAGS
deficienta, deficit de CPS, deficienta OTC, citrulinemie,
acidurie argininosuccinica si argininemie.

Mostenirea pentru toate UCD este autosomal recesiv, cu exceptia

deficientei OTC, care este legata de X.

Manifestarile clinice variaza de la usoare (de exemplu,

incapacitatea de a prospera, dizabilitate intelectuala, episodica
hiperamoniemie) pana la severa (de exemplu, stare mentala
alterata, coma, deces). Manifestari la femei cu
Deficienta OTC variaza de la insuficienta de crestere, intarziere
in dezvoltare, anomalii psihiatrice si episodice
(mai ales postpartum) hiperamoniemie la un fenotip similar cu cel
al barbatilor afectati.

Simptome si semne

Diagnostic

Profiluri serice de aminoacizi

Page 306
 result.txt

Diagnosticul se bazeaza pe profilurile de aminoacizi. De exemplu,

ornitina crescuta indica deficit de CPS sau
Deficienta OTC, in timp ce citrulina crescuta indica
citrulinemie. Pentru a distinge intre deficienta CPS
si deficienta OTC, masurarea acidului orotic este utila deoarece
acumularea de carbamoil fosfat in

3194

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

Deficienta OTC are ca rezultat metabolismul sau alternativ la

acidul orotic.

Tratament

Restrictie proteica alimentara

Suplimentare cu arginina sau citrulina

Uneori transplant de ficat

Tratamentul consta in restrictia alimentara a proteinelor, care

ofera in continuare aminoacizi adecvati pentru crestere,
dezvoltare,
si turnover-ul normal al proteinelor. Arginina a devenit o baza
de tratament. Furnizeaza un ciclu adecvat al ureei
intermediari pentru a incuraja incorporarea mai multor fragmente
de azot in intermediarii ciclului ureei,
fiecare dintre ele este usor excretabil. Arginina este, de
asemenea, un regulator pozitiv al sintezei acetilglutamatului.
Studii recente sugereaza ca citrulina orala este mai eficienta
decat arginina la pacientii cu deficienta OTC.
Tratamentul suplimentar este cu benzoat de Na, fenilbutirat sau

Page 307
 result.txt
fenilacetat, care prin conjugarea glicinei
(benzoatul de Na) si glutamina (fenilbutirat si fenilacetat)
asigura un chivot de azot.

In ciuda acestor progrese terapeutice, multe UCD raman dificil de

tratat, iar transplantul de ficat este
in cele din urma necesar pentru multi pacienti. Momentul
transplantului de ficat este critic. In mod optim, copilul ar
trebui
sa ajunga la o varsta in care transplantul este mai putin riscant
(> 1 an), dar este important sa nu asteptati atat de mult incat
sa permiteti
un episod intercurent de hiperamoniemie (deseori asociat cu o
boala) pentru a provoca vatamari ireparabile
SNC.

Tulburari ale metabolismului carbohidratilor

Boli de depozitare a glicogenului

Bolile de stocare a glicogenului (GSD) sunt cauzate de deficiente

ale enzimelor implicate in glicogen
sinteza sau defalcarea; deficientele pot aparea la nivelul
ficatului sau muschilor si pot cauza
hipoglicemie sau depunerea de cantitati sau tipuri anormale de
glicogen (sau intermediarul acestuia
metaboliti) in tesuturi.

Mostenirea pentru GSD este autosomal recesiv, cu exceptia GSD tip

VIII/IX, care este legat de X. Incidenta este
estimat la aproximativ 1/25.000 de nasteri, ceea ce poate fi o
subestimare deoarece formele subclinice mai usoare pot
fi nediagnosticat.

Varsta de debut, manifestarile clinice si severitatea variaza in

functie de tip, dar simptomele si semnele sunt cele mai multe
de obicei cele de hipoglicemie si miopatie. Diagnosticul este

Page 308
 result.txt
suspectat prin anamneza, examinare si
detectarea glicogenului si a metabolitilor intermediari in
tesuturi prin RMN sau biopsie.

Diagnosticul este confirmat de scaderea semnificativa a

activitatii enzimatice in ficat (tipurile I, III, VI si VIII/IX),
muschi (tipurile IIb, III, VII si VIII/IX), fibroblaste cutanate
(tipurile IIa si IV) sau RBC (tip VII) sau prin lipsa unui
cresterea lactatului venos cu activitate/ischemie antebratului
(tipurile V si VII). Prognosticul si tratamentul variaza
dupa tip, dar tratamentul include de obicei suplimente alimentare
cu amidon de porumb pentru a oferi o durata sustinuta
sursa de glucoza pentru formele hepatice ale GSD si evitarea
efortului pentru formele musculare.

Defecte de glicoliza (rare) pot provoca sindroame similare cu

GSD. Deficiente de fosfoglicerat
kinaza, fosfoglicerat mutaza si lactat dehidrogenaza imita
miopatiile de tipurile V si GSD
VII; deficientele proteinei transportoare de glucoza 2 (sindromul
Fanconi-Bickel) imita hepatopatia altor
Tipuri GSD (de exemplu, I, III, IV, VI).

Galactozemie

Galactozemia este cauzata de deficiente mostenite ale enzimelor

care transforma galactoza in glucoza.
Simptomele si semnele includ disfunctie hepatica si renala,
deficite cognitive, cataracta si
insuficienta ovariana prematura. Diagnosticul se face prin
analiza enzimatica a RBC. Tratamentul este dietetic
eliminarea galactozei. Prognosticul fizic este bun cu tratament,
dar cognitiv si

3195

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 309
 result.txt

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

parametrii de performanta sunt adesea subnormali.

Galactoza se gaseste in produse lactate, fructe si legume.

Deficiente enzimatice autozomale recesive
provoaca 3 sindroame clinice.

Deficit de galactoza-1-fosfat uridil transferaza: aceasta

deficienta provoaca galactozemie clasica.
Incidenta este de 1/62.000 de nasteri; frecventa purtatoarei este
1/125. Sugarii devin anorectici si icter in a
cateva zile sau saptamani de consum de lapte matern sau formule
care contin lactoza. Varsaturi, hepatomegalie, sarace
se dezvolta cresterea, letargia, diareea si septicemia (de obicei
Escherichia coli), la fel ca si disfunctia renala.
(de exemplu, proteinurie, aminoacidurie, sindrom Fanconi), ducand
la acidoza metabolica si edem. hemolitic
poate aparea si anemie. Fara tratament, copiii raman scunzi si
dezvolta cognitiv, vorbire, mers si
deficite de echilibru in anii adolescentei; multi au si
cataracta, osteomalacie (cauzata de
hipercalciurie) si insuficienta ovariana prematura. Pacientii cu
varianta Duarte au o stare mult mai blanda
fenotip.

Deficit de galactokinaza: Pacientii dezvolta cataracta din

productia de galactitol, care osmotic
deterioreaza fibrele lentilelor; hipertensiunea intracraniana
idiopatica (pseudotumor cerebri) este rara. Incidenta este
1/40.000 de nasteri.

Deficit de uridin difosfat galactoza 4-epimeraza: Exista

fenotipuri benigne si severe.
Incidenta formei benigne este de 1/23.000 de nasteri in Japonia;
nu sunt disponibile date de incidenta pentru mai mult

Page 310
 result.txt
forma severa. Forma benigna este limitata la RBC si WBC si nu
provoaca anomalii clinice. The
forma severa provoaca un sindrom care nu se poate distinge de
galactozemia clasica, desi uneori cu
pierderea auzului.

Diagnostic

Nivelurile de galactoza

Analiza enzimelor

Tratament

Restrictie alimentara de galactoza

Diagnosticul este sugerat clinic si sustinut de niveluri crescute

de galactoza si prezenta
substante reducatoare, altele decat glucoza (de exemplu,
galactoza, galactoza 1-fosfat) in urina; este
confirmat prin analiza enzimatica a eritrocitelor, a tesutului
hepatic sau a ambelor. Majoritatea statelor cer ca nou-nascutii
sa fie
screening pentru deficit de galactoza-1-fosfat uridil
transferaza.

Tratamentul este eliminarea tuturor surselor de galactoza din

dieta, in special a lactozei, care este o sursa de
galactoza prezenta in toate produsele lactate, inclusiv formulele
pe baza de lapte pentru sugari si un indulcitor utilizat in
multe alimente. O dieta fara lactoza previne toxicitatea acuta si
inverseaza unele manifestari (de exemplu, cataracta)
dar poate sa nu previna deficitele neurocognitive. Multi pacienti
au nevoie de suplimente de calciu si vitamine. Pentru
pacientilor cu deficit de epimeraza, un anumit aport de galactoza
este esential pentru a asigura un aport de uridina-5'-
difosfat-galactoza (UDP-galactoza) pentru diferite procese

Page 311
 result.txt
metabolice.

Tulburari ale metabolismului fructozei

Deficienta enzimelor care metabolizeaza fructoza poate fi

asimptomatica sau poate provoca hipoglicemie.

Fructoza este o monozaharida care este prezenta in concentratii

mari in fructe si miere si este a
constituent al zaharozei si sorbitolului.

Deficit de fructoza 1-fosfat aldolaza (aldolaza B): aceasta

deficienta provoaca sindromul clinic
de intoleranta ereditara la fructoza. Mostenirea este autosomal
recesiva; incidenta este estimata la 1/20.000
nasteri. Sugarii sunt sanatosi pana cand ingereaza fructoza;
fructoza 1-fosfat se acumuleaza apoi, provocand
hipoglicemie, greata si varsaturi, dureri abdominale,
transpiratii, tremor, confuzie, letargie, convulsii,

3196

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

si coma. Ingestia prelungita poate provoca ciroza, deteriorare

mentala si tubul renal proximal
iar mijloacele de transmitere sunt adesea necunoscute. Rolul
muscaturilor de insecte in transmitere este neclar. Multi
cazurile de hepatita acuta B apar sporadic fara o sursa
cunoscuta.

VHB, din motive necunoscute, este uneori asociata cu mai multe

tulburari in principal extrahepatice,
inclusiv poliarterita nodoasa, alte boli ale tesutului
conjunctiv, glomerulonefrita membranoasa si

Page 312
 result.txt
crioglobulinemie mixta esentiala. Rolul patogen al VHB in aceste
tulburari este neclar, dar
sunt sugerate mecanisme autoimune.

Purtatorii cronici de VHB ofera un rezervor mondial de infectie.

Prevalenta variaza foarte mult in functie de
mai multi factori, inclusiv geografia (de exemplu, < 0,5% in
America de Nord si nordul Europei, > 10% in unele
regiuni din Orientul Indepartat). Transmiterea verticala de la
mama la copil este frecventa (vezi p. 2644).

[Tabelul 28-1. Boli sau organisme selectate asociate cu

inflamatia ficatului]

Virusul hepatitei C (VHC): HCV este un flavivirus ARN

monocatenar. Exista sase subtipuri majore de VHC cu
secvente variate de aminoacizi (genotipuri); aceste subtipuri
variaza geografic si ca virulenta si
acidoza cu pierderi urinare de fosfat si glucoza.

Diagnosticul este sugerat de simptome in legatura cu aportul

recent de fructoza si este confirmat de enzime
analiza tesutului biopsie hepatica sau prin inducerea
hipoglicemiei prin perfuzie de fructoza 200 mg/kg IV.
Diagnosticul si identificarea purtatorilor heterozigoti ai genei
mutante pot fi facute si prin direct
Analiza ADN.

Tratamentul pe termen scurt este glucoza pentru hipoglicemie;

tratamentul pe termen lung este excluderea fructozei alimentare,
zaharoza si sorbitol. Multi pacienti dezvolta o aversiune
naturala fata de alimentele care contin fructoza. Prognosticul
este
excelent cu tratament.

Deficienta de fructokinaza: aceasta deficienta determina

cresterea benigna a nivelului de fructoza din sange si urina.
Page 313
 result.txt
(fructozurie benigna). Mostenirea este autosomal recesiva;
incidenta este de aproximativ 1/130.000 de nasteri.

Afectiunea este asimptomatica si diagnosticata accidental atunci

cand este o substanta care nu reduce glucoza
detectat in urina.

Deficit de fructoza-1,6-bisfosfataza: aceasta deficienta

compromite gluconeogeneza si
duce la hipoglicemie a jeun, cetoza si acidoza. Aceasta
deficienta poate fi fatala la nou-nascuti.
Mostenirea este autosomal recesiva; incidenta este necunoscuta.
Boala febrila poate declansa episoade.

Tratamentul acut este glucoza orala sau IV. Toleranta la post

creste in general odata cu varsta.

Tulburari ale metabolismului piruvatului

Incapacitatea de a metaboliza piruvatul cauzeaza acidoza lactica

si o varietate de anomalii ale SNC.

Piruvatul este un substrat important in metabolismul

carbohidratilor.

Deficit de piruvat dehidrogenaza: piruvat dehidrogenaza este un

complex multi-enzima responsabil
pentru generarea de acetil CoA din piruvat pentru ciclul Krebs.
Deficienta are ca rezultat cresterea
piruvat si astfel cresterea nivelului de acid lactic. Mostenirea
este legata de X sau autosomal recesiv.

Manifestarile clinice variaza ca severitate, dar includ acidoza

lactica si malformatii ale SNC si altele
modificari postnatale, inclusiv leziuni chistice ale cortexului
cerebral, trunchiului cerebral si ganglionilor bazali; ataxie;
si retard psihomotorie.

Page 314
 result.txt
Diagnosticul este confirmat prin analiza enzimatica a
fibroblastelor pielii, testarea ADN-ului sau ambele.

Nu exista un tratament clar eficient, desi o dieta cu continut

scazut de carbohidrati sau cetogena si tiamina alimentara
suplimentarea au fost benefice pentru unii pacienti.

Deficit de piruvat carboxilaza: piruvat carboxilaza este o enzima

importanta pentru gluconeogeneza
din piruvat si alanina generate in muschi. Deficienta poate fi
primara sau secundara deficientei
holocarboxilaza sintetaza, biotina sau biotinidaza; mostenirea
pentru ambele este autosomal recesiva si ambele
duce la acidoza lactica.

Incidenta deficientei primare este < 1/250.000 de nasteri, dar

poate fi mai mare la anumite indieni americani.
populatiilor. Retardarea psihomotorie cu convulsii si
spasticitate sunt manifestarile clinice majore.
Anomaliile de laborator includ hiperamoniemia; acidoza lactica;
cetoacidoza; niveluri ridicate de
lizina plasmatica, citrulina, alanina si prolina; si excretia
crescuta de -cetoglutarat. Diagnosticul este
confirmata prin analiza enzimatica a fibroblastelor cutanate
cultivate.
Deficienta secundara este similara clinic, cu esec de a se
dezvolta, convulsii si alte acidurie organica.

Nu exista un tratament eficient, dar unii pacienti cu deficienta

primara si toti cei cu secundar
deficientelor trebuie administrate suplimentare de biotina 5 pana
la 20 mg po o data/zi.

3197

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 315
 result.txt
Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

Alte tulburari ale metabolismului carbohidratilor

Deficienta de fosfoenolpiruvat carboxikinaza afecteaza

gluconeogeneza si are ca rezultat simptome
si semne asemanatoare formelor hepatice ale bolii de stocare a
glicogenului dar fara glicogen hepatic
acumulare.

Alte deficiente includ cele ale enzimelor glicolitice sau ale

enzimelor din calea pentozei fosfat.
Exemple comune sunt deficitul de piruvat kinaza (vezi p. 941) si
glucozo-6-fosfat dehidrogenaza
deficit de (G6PD) (vezi p. 941), ambele putand duce la anemie
hemolitica. Wernicke-Korsakoff
sindromul (vezi p. 33) este cauzat de o deficienta partiala a
transketolazei, care este o enzima pentru
calea pentozelor fosfat care necesita tiamina ca cofactor.

Tulburari ale metabolismului acizilor grasi si a glicerolului

Acizii grasi sunt sursa de energie preferata pentru inima si o

sursa importanta de energie pentru schelet
muschi in timpul efortului prelungit. De asemenea, in timpul
postului, cea mai mare parte a nevoilor de energie ale
organismului trebuie sa fie
furnizate de metabolismul grasimilor. Utilizarea grasimii ca
sursa de energie necesita catabolizarea tesutului adipos in liber
acizi grasi si glicerol. Acidul gras liber este metabolizat in
ficat si tesutul periferic prin -oxidare
in acetil CoA; glicerolul este folosit de ficat pentru sinteza
trigliceridelor sau pentru gluconeogeneza. Primar
tulburarile carnitinei sunt discutate la p. 18, dar deficitul
secundar de carnitina este unul secundar
caracteristica biochimica a multor acidemia organica si defecte
de oxidare a acizilor grasi.
Page 316
 result.txt

Tulburari ale ciclului -oxidarii

In aceste procese, exista numeroase defecte mostenite, care se

manifesta de obicei in timpul
post cu hipoglicemie si acidoza; unele provoaca cardiomiopatie si
slabiciune musculara.
Acetil CoA este generat din acizi grasi prin cicluri repetate de
-oxidare. Seturi de 4 enzime (un acil
dehidrogenaza, o hidrazaza, o hidroxiacil dehidrogenaza si o
liaza) specifice pentru diferite lanturi
lungimi (lant foarte lung, lant lung, lant mediu si lant scurt)
sunt necesare pentru a cataboliza un
acizi grasi in lant complet. Mostenirea tuturor defectelor de
oxidare a acizilor grasi este autosomal recesiv.

Deficienta de acil dehidrogenaza cu lant mediu (MCADD): aceasta

deficienta este cel mai frecvent defect
in ciclul de -oxidare si a fost incorporat in screening-ul
neonatal extins in multe state.

Manifestarile clinice incep in mod obisnuit dupa varsta de 2 pana

la 3 luni si, de obicei, urmeaza postului (nu mai putin de 12
ore).
Pacientii au varsaturi si letargie care pot evolua rapid spre
convulsii, coma si uneori moarte
(care poate aparea si ca SIDS). In timpul atacurilor, pacientii
au hipoglicemie, hiperamoniemie si
cetonele urinare si serice neasteptat de scazute. Acidoza
metabolica este adesea prezenta, dar poate fi tardiva
manifestare.

Diagnosticul se face prin detectarea conjugatilor de acizi grasi

cu lant mediu de carnitina in plasma sau glicina in urina sau
prin detectarea deficitului de enzime in fibroblastele cultivate;
cu toate acestea, testele ADN pot confirma majoritatea cazurilor.

Page 317
 result.txt
Tratamentul crizelor acute este cu 10% dextroza IV la de 1,5 ori
rata de intretinere a fluidelor (vezi p. 2808);
unii clinicieni sustin si suplimentarea cu carnitina in timpul
episoadelor acute. Prevenirea este un continut scazut de grasimi,
dieta bogata in carbohidrati si evitarea postului prelungit.
Terapia cu amidon de porumb este adesea folosita pentru a oferi a
marja de siguranta in timpul postului peste noapte.

Deficienta hidroxiacil-CoA dehidrogenaza cu lant lung (LCHADD):

Aceasta deficienta este a doua
cel mai frecvent defect de oxidare a acizilor grasi. Impartaseste
multe caracteristici ale MCADD, dar si pacientii pot avea
cardiomiopatie; rabdomioliza, cresteri masive ale creatinkinazei
si mioglobinurie cu muschi
efort; neuropatie periferica; si functionarea anormala a
ficatului. Mamele cu un fat LCHADD au adesea
Sindromul HELLP (hemoliza, enzime hepatice crescute, trombocite
scazute vezi p. 2670) in timpul sarcinii.
Diagnosticul se bazeaza pe prezenta excesului de hidroxiacizi cu
lant lung pe analiza acidului organic si pe
prezenta conjugatilor lor de carnitina intr-un profil de
acilcarnitina sau a conjugatilor de glicina intr-un

3198

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

profilul acilglicinei. LCHADD poate fi confirmat prin studiul

enzimatic in fibroblastele pielii.

Tratamentul in timpul exacerbarilor acute include hidratare,

glucoza in doze mari, repaus la pat, urina
alcalinizarea si suplimentarea cu carnitina. Tratamentul pe
termen lung include o dieta bogata in carbohidrati,
Suplimentarea cu trigliceride cu lant mediu si evitarea postului
Page 318
 result.txt
si a exercitiilor fizice intense.

Deficienta de acil-coA dehidrogenaza cu lant foarte lung

(VLCADD): aceasta deficienta este similara cu
LCHADD, dar este frecvent asociat cu cardiomiopatie
semnificativa.

Acidemie glutaric de tip II: un defect in transferul de electroni

din coenzima acilului gras
dehidrogenazele la lantul de transport electronic afecteaza
reactiile care implica acizii grasi din toate lanturile
lungimi (deficienta multipla de acilcoA dehidrogenaza); este de
asemenea afectata oxidarea mai multor aminoacizi.

Manifestarile clinice includ astfel hipoglicemie a jeun, acidoza

metabolica severa si
hiperamoniemie.

Diagnosticul se face prin cresterea acizilor etilmalonic,

glutaric, 2- si 3-hidroxiglutaric si alti acizi dicarboxilici in
analiza acidului organic si glutaril si izovaleril si alte
acilcarnitine in spectrometrie de masa in tandem
studii. Deficientele de enzime din fibroblastele pielii pot fi
confirmatoare.

Tratamentul este similar cu cel pentru MCADD, cu exceptia

faptului ca riboflavina poate fi eficienta la unii pacienti.

Tulburari ale metabolismului glicerolului

Glicerolul este transformat in glicerol-3-fosfat de catre enzima

hepatica glicerol kinaza;
deficienta duce la varsaturi episodice, letargie si hipotonie.

Deficitul de glicerol kinaza este legat de X; multi pacienti cu

aceasta deficienta au si un cromozomial
deletie care se extinde dincolo de gena glicerol kinazei in
Page 319
 result.txt
regiunea adiacenta a genei, care contine
genele pentru hipoplazia suprarenala congenitala si distrofia
musculara Duchenne. Astfel, pacientii cu
Deficitul de glicerol kinaza poate avea una sau mai multe dintre
aceste entitati boli.

Simptomele incep la orice varsta si sunt de obicei insotite de

acidoza, hipoglicemie si sange crescut.
si nivelul de glicerol in urina.

Diagnosticul se face prin detectarea unui nivel crescut de

glicerol in ser si urina si este confirmat de ADN
analiza.

Tratamentul este cu o dieta saraca in grasimi, dar inlocuirea

glucocorticoizilor este esentiala pentru cei cu suprarenale.
hipoplazie.

Tulburari de stocare lizozomala

Enzimele lizozomale descompun macromoleculele, fie cele din

celula insasi (de exemplu, atunci cand sunt celulare
componentele structurale sunt reciclate) sau cele dobandite in
afara celulei. Defecte ereditare sau
deficientele enzimelor lizozomale (sau ale altor componente
lizozomale) pot duce la acumularea de
metaboliti nedegradati. Deoarece exista numeroase deficiente
specifice, bolile de depozitare sunt de obicei
grupate biochimic dupa metabolitul acumulat. Subgrupurile includ

Mucopolizaharidoze

Sfingolipidoze (lipidoze)

Mucolipidoze
raspuns la terapie. VHC isi poate modifica, de asemenea, modelul
de aminoacizi in timp la o persoana infectata, producand

Page 320
 result.txt
cvasispecie.

Infectia se transmite cel mai frecvent prin sange, in primul rand

atunci cand consumatorii de droguri parenteral impart
ace, dar si prin tatuaje sau body piercing. Transmiterea sexuala
si transmiterea verticala din
de la mama la copil sunt relativ rare. Transmiterea prin
transfuzie de sange a devenit foarte rara de atunci
aparitia testelor de screening pentru sangele donat. Unele cazuri
sporadice apar la pacienti fara aparent
factori de risc. Prevalenta HCV variaza in functie de geografie
si de alti factori de risc.

Infectia cu VHC apare uneori simultan cu tulburari sistemice

specifice, inclusiv esentiale
crioglobulinemie mixta, porfirie cutanata tardiva (aproximativ 60
pana la 80% dintre pacientii cu porfirie au VHC
infectie, dar doar cativa pacienti infectati cu VHC dezvolta
porfirie) si glomerulonefrita; cel
mecanismele sunt incerte. In plus, pana la 20% dintre pacientii
cu boala hepatica alcoolica poarta HCV. The
Cele mai importante sunt mucopolizaharidozele si
sfingolipidozele. Glicogenoza de tip 2 este a
tulburare de stocare lizozomala, dar majoritatea glicogenozelor
nu sunt.

3199

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

Deoarece celulele reticuloendoteliale (de exemplu, in splina)

sunt bogate in lizozomi, tesuturile reticuloendoteliale sunt
implicate intr-o serie de tulburari de stocare lizozomala, dar,
in general, tesuturile cele mai bogate in substrat sunt
cele mai afectate. Astfel, creierul, care este bogat in

Page 321
 result.txt
gangliozide, este afectat in special de gangliozide,
in timp ce mucopolizaharidozele afecteaza multe tesuturi deoarece
sunt prezente mucopolizaharide
prin corp.

Mucopolizaharidoze (MPS): MPS sunt deficiente mostenite ale

enzimelor implicate in
defalcarea glicozaminoglicanilor. Glicozaminoglicanii (numiti
anterior mucopolizaharide) sunt
polizaharide abundente pe suprafetele celulare si in matricea si
structurile extracelulare. Deficiente enzimatice
care previn descompunerea glicozaminoglicanilor provoaca
acumularea de fragmente de glicozaminoglican in
lizozomi si provoaca modificari extinse ale oaselor, tesuturilor
moi si ale SNC. Mostenirea este de obicei autozomala
recesiv (cu exceptia MPS tip II).

Varsta la prezentare, manifestarile clinice si severitatea

variaza in functie de tip. Manifestarile comune includ
trasaturi faciale grosiere, intarzieri si regresie in
neurodezvoltare, contracturi articulare, organomegalie,
rigiditate
par, insuficienta respiratorie progresiva (cauzata de obstructia
cailor respiratorii si apneea in somn), cardiaca
boala valvulara, modificari ale scheletului si subluxatie
vertebrala cervicala.

Diagnosticul este sugerat de istoric, examen fizic, anomalii

osoase (de exemplu, disostoza multiplex)
gasite in timpul studiului scheletic si glicozaminoglicani
urinari totali si fractionati crescuti. Diagnostic
se confirma prin analiza enzimatica a fibroblastelor cultivate
(prenatale) sau leucocitelor periferice (postnatale).
Sunt necesare teste suplimentare pentru a monitoriza modificarile
specifice unui organ (de exemplu, ecocardiografie pentru valvular
boala, audiometrie pentru modificari ale auzului).

Page 322
 result.txt
Tratamentul MPS tip I (boala Hurler) este inlocuirea enzimatica
cu -l-iduronidaza, care eficient
opreste progresia si inverseaza toate complicatiile non-SNC ale
bolii. Celula stem hematopoietica (HSC)
transplantul s-a dovedit, de asemenea, promitator in studiile
timpurii, dar este ineficient pentru boala SNC. The
combinatia de inlocuire a enzimelor si transplantul de HSC este
in studiu.

Sfingolipidoze: Sfingolipidele sunt componente lipidice normale

ale membranelor celulare; se acumuleaza in
lizozomi si provoaca modificari neuronale, osoase si alte
modificari extinse atunci cand deficientele enzimatice previn
defalcarea lor. Desi incidenta este scazuta, rata de purtatori a
unor forme este mare. Boala Gaucher este
cea mai frecventa sfingolipidoza. Altii includ Niemann-Pick,
Tay-Sachs, Sandhoff's, Fabry's, Krabbe's,
si boli de depozitare a esterului de colesteril si leucodistrofie
metacromatica.

boala lui Gaucher

Boala Gaucher este o sfingolipidoza rezultata din deficitul de

glucocerebrozidaza, care provoaca
depunerea de glucocerebrozide si compusi inruditi. Simptomele si
semnele variaza in functie de tip, dar
sunt cel mai frecvent hepatosplenomegalie sau modificari ale SNC.
Diagnosticul se face prin analiza enzimatica a
leucocite.

Glucocerebrozidaza hidrolizeaza in mod normal glucocerebrozidul

in glucoza si ceramida. Defecte genetice ale
enzima determina acumularea de glucocerebrozide in macrofagele
tisulare prin fagocitoza, formand
celulele lui Gaucher. Acumularea celulelor lui Gaucher in
spatiile perivasculare din creier provoaca glioza in
formele neuronopatice. Exista 3 tipuri, care variaza ca

Page 323
 result.txt
epidemiologie, activitate enzimatica si
manifestari.

Tipul I (nonneuronopatic) este cel mai frecvent (90% din toti

pacientii). Activitatea enzimei reziduale este cea mai mare.
Evreii ashkenazi sunt expusi celui mai mare risc; 1/12 este un
purtator. Debutul variaza de la varsta de 2 ani pana la varsta
adulta tarziu.
Simptomele si semnele includ splenohepatomegalie, boli osoase (de
exemplu, osteopenie, crize de durere, osteolitic).
leziuni cu fracturi), insuficienta de crestere, pubertate
intarziata, echimoze si pinguecule. Epistaxis si
echimozele rezultate din trombocitopenie sunt frecvente. Razele X
arata evazarea capetelor lungului
oase (deformarea balonului Erlenmeyer) si subtierea corticala.

Tipul II (neuronopatic acut) este cel mai rar, iar activitatea

enzimatica reziduala la acest tip este cea mai scazuta. Debutul
are loc
in timpul copilariei. Simptomele si semnele sunt deteriorarea
neurologica progresiva (de exemplu, rigiditate, convulsii) si
deces la varsta de 2 ani.

3200

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

Tipul III (neuronopatic subacut) se incadreaza intre tipurile I

si II ca incidenta, activitate enzimatica si clinica.
severitate. Debutul are loc in orice moment in timpul copilariei.
Manifestarile clinice variaza in functie de subtip si includ
dementa progresiva si ataxie (IIIa), afectare osoasa si viscerala
(IIIb) si paralizii supranucleare cu
opacitati corneene (IIIc). Pacientii care supravietuiesc pana la
adolescenta pot trai multi ani.

Page 324
 result.txt

Diagnostic

Analiza enzimelor

Tratament

Diagnosticul se face prin analiza enzimatica a leucocitelor.

Purtatorii sunt detectati, iar tipurile se disting prin mutatie
analiza. Desi biopsia nu este necesara, celulele lui Gaucher
macrofage ale tesuturilor incarcate cu lipide din ficat,
splina, ganglionii limfatici sau maduva osoasa care au un aspect
ridat de hartie absorbanta sunt diagnostice.

Tipurile I si III: Inlocuire enzimatica cu glucocerebrozidaza

placentara sau recombinanta
Uneori miglustat, splenectomie sau transplant de celule stem

Inlocuirea enzimatica cu glucocerebrozidaza placentara sau

recombinanta este eficienta in tipurile I si III; Acolo
nu este un tratament pentru tipul II. Enzima este modificata
pentru livrare eficienta la lizozomi. Pacientii care primesc
inlocuirea enzimatica necesita monitorizarea de rutina a Hb si a
trombocitelor, evaluarea de rutina a splinei si ficatului
volumul prin CT sau RMN si evaluarea de rutina a bolii osoase
prin sondaj scheletic, raze X cu energie duala
scanare prin absorbtie sau RMN.

Miglustat (100 mg po tid), un inhibitor al glucozilceramidei

sintetazei, reduce concentratia de glucocerebrozide
(substratul glucocerebrozidazei) si este o alternativa pentru
pacientii care nu pot primi enzime
inlocuire.

Splenectomia poate fi utila pentru pacientii cu anemie,

leucopenie sau trombocitopenie sau cand splina
dimensiunea provoaca disconfort. Pacientii cu anemie pot avea

Page 325
 result.txt
nevoie si de transfuzii de sange.

Transplantul de maduva osoasa sau de celule stem ofera un remediu

definitiv, dar este considerat o ultima solutie
din cauza morbiditatii si mortalitatii substantiale.

Boala Niemann-Pick

Boala Niemann-Pick este o sfingolipidoza cauzata de o activitate

deficitara a sfingomielinazei,
rezultand acumularea de sfingomielina (ceramid fosforilcolina) in
reticuloendoteliul
celule.

Mostenirea bolii Niemann-Pick este autosomal recesiva si apare

cel mai des la evreii ashkenazi; 2
tipurile, A si B, exista. Boala Niemann-Pick de tip C este un
defect enzimatic fara legatura, care implica anomalii
depozitarea colesterolului.

Pacientii de tip A au < 5% din activitatea normala a

sfingomielinazei. Boala se caracterizeaza prin
hepatosplenomegalie, insuficienta de a se dezvolta si
neurodegenerare rapid progresiva. Moartea survine la varsta de 2
ani
sau 3 ani.

Pacientii de tip B au activitate sfingomielinazei intre 5 si 10%

din normal. Tipul B este mai variabil
clinic decat tipul A. Pot sa apara hepatosplenomegalie si
limfadenopatie. Pancitopenia este frecventa.
Majoritatea pacientilor cu tip B au o implicare neurologica mica
sau deloc si supravietuiesc pana la varsta adulta; ei pot fi
indistinguibile clinic de cei cu boala Gaucher de tip I. In
cazurile severe de tip B,
infiltratele pulmonare progresive provoaca complicatii majore.

Page 326
 result.txt
Diagnostic

3201

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

Screening prenatal

Testul sfingomielinazei WBC

Tratament

Ambele tipuri sunt de obicei suspectate prin anamneza si examen,

in special hepatosplenomegalie.
Diagnosticul poate fi confirmat prin testul sfingomielinazei pe
leucocite si poate fi facut prenatal prin utilizarea
amniocenteza sau prelevare de vilozitati coriale.

Transplantul de maduva osoasa sau de celule stem este in curs de

investigare ca o posibila optiune de tratament.

Boala Tay-Sachs si boala Sandhoff

Boala Tay-Sachs si boala Sandhoff sunt sfingolipidoze cauzate de

hexozaminidaza
deficienta care provoaca simptome neurologice severe si moarte
precoce.

Gangliozidele sunt sfingolipide complexe prezente in creier.

Exista 2 forme majore, GM1 si GM2,
ambele pot fi implicate in tulburari de stocare lizozomala;
exista 2 tipuri principale de GM2
gangliozidoza, fiecare dintre acestea putand fi cauzata de
numeroase mutatii diferite.

Page 327
 result.txt
Boala Tay-Sachs: deficitul de hexozaminidaza A are ca rezultat
acumularea de GM 2 in creier.
Mostenirea este autosomal recesiva; cele mai frecvente mutatii
sunt purtate de 1/27 de adulti normali din
Origine evreiasca est-europeana (ashkenazi), desi alte mutatii se
grupeaza in unele franco-canadiene
si populatiile cajun.

Copiii cu boala Tay-Sachs incep sa rateze etapele de dezvoltare

dupa varsta de 6 luni si se dezvolta
deteriorare progresiva cognitiva si motrica care duce la
convulsii, dizabilitate intelectuala, paralizie si
deces la varsta de 5 ani. O pata maculara rosu-visina este
frecventa.

Diagnosticul este clinic si poate fi confirmat prin test

enzimatic.

In absenta unui tratament eficient, managementul se concentreaza

pe screeningul adultilor de varsta fertila
populatii cu risc ridicat pentru a identifica purtatorii (prin
intermediul activitatii enzimatice si a testarii mutatiilor)
combinate cu
Consiliere genetica.

Boala Sandhoff: Exista un deficit combinat de hexozaminidaza A si

B. Manifestari clinice
includ degenerescenta cerebrala progresiva incepand cu 6 luni,
insotita de orbire, rosu visiniu
pata maculara si hiperacuza. Este aproape imposibil de distins de
boala Tay-Sachs, desigur,
diagnostic si management, cu exceptia faptului ca exista
implicare viscerala (hepatomegalie si modificare osoasa)
si nici o asociatie etnica.

Boala lui Krabbe

Page 328
 result.txt
Boala Krabbe este o sfingolipidoza care provoaca dizabilitate
intelectuala, paralizie, orbire,
surditate si paralizie pseudobulbara, progresand spre moarte.

Boala Krabbe (lipidoza galactosilceramidei, leucodistrofia

celulelor globoide) este cauzata de un autozomal
deficit recesiv de galactocerebrozida -galactozidaza.

Afecteaza sugarii si se caracterizeaza prin dizabilitati

intelectuale, paralizie, orbire, surditate si
paralizie pseudobulbara, progresand spre moarte.

Diagnosticul se face prin detectarea deficitului de enzime in

leucocite sau fibroblaste cutanate cultivate.

Deoarece transplantul de maduva osoasa intarzie efectiv aparitia

simptomelor, testele prenatale sau neonatale
screening-ul (de rutina la New York) se face uneori.
motivele acestei asocieri ridicate sunt neclare, deoarece
consumul concomitent de alcool si droguri reprezinta numai
o parte din cazuri. La acesti pacienti, HCV si alcoolul
actioneaza sinergic pentru a exacerba afectarea ficatului.

Virusul hepatitei D (HDV): HDV, sau agent delta, este un virus

ARN defect care se poate replica numai in
prezenta HBV. Apare mai putin frecvent ca o co-infectie cu
hepatita acuta B sau ca o suprainfectie in
hepatita cronica B. Hepatocitele infectate contin particule delta
acoperite cu HBsAg. Prevalenta HDV
variaza foarte mult din punct de vedere geografic, cu buzunare
endemice in mai multe tari. Consumatorii de droguri pe cale
parenterala sunt la
risc relativ ridicat, dar HDV (spre deosebire de HBV) nu a
patruns pe scara larga in comunitatea homosexuala.

Virusul hepatitei E (HEV): HEV este un virus ARN cu transmitere

enterica. Focare de infectie acuta cu HEV,
Page 329
 result.txt
adesea transmise prin apa si legate de contaminarea cu fecale a
alimentarii cu apa, au avut loc in China, India,
Mexic, Pakistan, Peru, Rusia si Africa centrala si de nord.
Aceste focare au epidemiologice
3202

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

Leucodistrofie metacromatica

Leucodistrofia metacromatica este o sfingolipidoza cauzata de

deficitul de arilsulfataza A, care
provoaca paralizie progresiva si dementa care duc la deces pana
la varsta de 10 ani.

In leucodistrofia metacromatica (lipidoza sulfatidica), deficitul

de arilsulfataza A cauzeaza
lipidele se acumuleaza in substanta alba a SNC, nervii
periferici, rinichii, splina si alte organe viscerale.
organe; acumularea in sistemul nervos determina demielinizare
centrala si periferica. numerosi
mutatii exista; pacientii variaza ca varsta la debut si viteza de
progresie.

Forma infantila se caracterizeaza prin paralizie progresiva si

dementa, care incep de obicei inainte de varsta de 4 ani
yr si ducand la deces la aproximativ 5 ani de la debutul
simptomelor. Forma juvenila se manifesta intre 4 ani
si 16 ani cu tulburari de mers, deficienta intelectuala si
constatari de neuropatie periferica.
Spre deosebire de forma infantila, reflexele profunde ale
tendonului sunt de obicei vii. Exista, de asemenea, o forma de
adult mai blanda.

Diagnosticul este sugerat clinic si prin constatari de scadere a

Page 330
 result.txt
vitezei de conducere nervoasa; este confirmat
prin detectarea deficitului de enzime in leucocite sau
fibroblaste cutanate cultivate.

Nu exista un tratament eficient.

Boala lui Fabry

Boala Fabry este o sfingolipidoza cauzata de deficitul de

-galactozidaza A, care provoaca
angiokeratoame, acroparestezii, opacitati corneene, episoade
febrile recurente si renale sau
insuficienta cardiaca.

Boala Fabry (angiokeratom corporis diffusum) este o deficienta

legata de X a enzimei lizozomale -
galactozidaza A, care este necesara pentru catabolismul normal al
trihexozilceramidei. Glicolipide
(globotriaosilceramida) se acumuleaza in multe tesuturi (de
exemplu, endoteliul vascular, vasele limfatice, inima,
rinichi).

Diagnosticul la barbati este clinic, bazat pe aparitia leziunilor

cutanate tipice (angiokeratoame) peste
trunchiul inferior si prin trasaturile caracteristice neuropatiei
periferice (care provoaca dureri de arsura recurente in
extremitati), opacitati corneene si episoade febrile recurente.
Moartea rezulta din insuficienta renala sau cardiaca
sau complicatii cerebrale ale hipertensiunii arteriale sau alte
boli vasculare. Femelele heterozigote sunt de obicei
asimptomatica dar poate avea o forma atenuata de boala
caracterizata adesea prin opacitati corneene.

Diagnosticul se face prin analiza activitatii galactozidazei -

prenatal in amniocite sau vilozitati coriale si postnatal.
in ser sau leucocite.

Page 331
 result.txt
Tratamentul este inlocuirea enzimatica cu -galactozidaza A
recombinanta (agalsidaza beta) combinata cu
masuri de sprijin pentru febra si durere. Transplantul de rinichi
este eficient pentru tratarea insuficientei renale.

Boala de depozitare a esterului de colesteril si boala Wolman

Boala de depozitare a esterului de colesteril si boala Wolman

sunt sfingolipidoze cauzate de
deficit de lipaza acida lizozomala rezultand hiperlipidemie si
hepatomegalie.

Aceste boli sunt rare, tulburari autozomale recesive care au ca

rezultat acumularea de esteri de colesteril
si trigliceride, in principal in lizozomii histiocitelor,
rezultand celule spumoase in ficat, splina, limfa
noduri si alte tesuturi. Lipoproteinele cu densitate joasa (LDL)
serice sunt de obicei crescute.

Boala Wolman este forma mai severa, manifestandu-se in primele

saptamani de viata cu o alimentatie deficitara,
varsaturi si distensie abdominala secundara hepatosplenomegaliei;
sugarii mor de obicei in 6 luni.

Boala de depozitare a esterului de colesteril este mai putin

severa si poate sa nu se manifeste decat mai tarziu in viata,
chiar si la varsta adulta, la
moment in care poate fi detectata hepatomegalia; se poate
dezvolta ateroscleroza prematura, adesea severa.

3203

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

Diagnosticul se bazeaza pe caracteristicile clinice si pe

Page 332
 result.txt
detectarea deficitului de lipaza acida in probele de biopsie
hepatica sau
fibroblaste cutanate cultivate, limfocite sau alte tesuturi.
Diagnosticul prenatal se bazeaza pe absenta
activitatea lipazei acide in vilozitatile coriale cultivate.

Nu exista un tratament dovedit, dar statinele reduc nivelurile

plasmatice de LDL, iar colestiramina combinata cu a
Se pare ca dieta cu continut scazut de colesterol a atenuat alte
semne.
Tulburari de fosforilare oxidativa mitocondriala

Deteriorarea fosforilarii oxidative provoaca adesea, dar nu

intotdeauna, acidoza lactica,
afectand in special SNC, retina si muschi.

Respiratia celulara (fosforilarea oxidativa) are loc in

mitocondrii, unde o serie de enzime
catalizeaza transferul de electroni la oxigenul molecular si
generarea de ATP care stocheaza energie.
Defecte genetice mitocondriale sau nucleare care implica enzimele
utilizate in acest proces afecteaza celulele
respiratie, scazand raportul ATP:ADP. Tesuturi cu o cerere mare
de energie (de exemplu, creier, nervi, retina,
muschiul scheletic si cardiac) sunt deosebit de vulnerabile. Cele
mai frecvente manifestari clinice sunt
convulsii, hipotonie, oftalmoplegie, episoade asemanatoare
accidentului vascular cerebral, slabiciune musculara si
cardiomiopatie.

Biochimic, exista acidoza lactica profunda, deoarece raportul

NADH:NAD creste, schimband
echilibrul reactiei lactat dehidrogenazei fata de lactat.
Cresterea lactat:piruvat
raportul distinge defectele de fosforilare oxidativa de alte
cauze genetice ale acidozei lactice precum
deficit de piruvat carboxilaza sau piruvat dehidrogenaza, in care

Page 333
 result.txt
raportul lactat:piruvat ramane
normal. Au fost descrise un numar mare de defecte de fosforilare
oxidativa; doar cele mai comune
cele sunt prezentate aici, impreuna cu trasaturile lor
distinctive.

Mutatiile si variantele mitocondriale au fost, de asemenea,

implicate intr-o serie de boli ale imbatranirii (de exemplu,
boala Parkinson, boala Alzheimer, diabet, surditate, cancer).

Neuropatia optica ereditara a lui Leber (LHON): Aceasta boala se

caracterizeaza prin acuta sau subacuta
pierderea bilaterala a vederii centrale cauzata de degenerarea
retinei. Debutul apare de obicei la 20 de ani ai pacientului sau
30 de ani, dar poate aparea din copilarie pana la maturitate.
Raportul barbati:femei este de 4:1. Multe mutatii au fost
definite, dar 3 comune reprezinta 90% dintre cele la pacientii
europeni. LHON pedigree de obicei
prezinta un model de mostenire materna tipic afectiunilor
mitocondriale.

Encefalomiopatie mitocondriala, acidoza lactica si episoade

asemanatoare accidentului vascular cerebral (MELAS): mutatii
in gena tRNAleu mitocondriala provoaca aceasta boala
neurodegenerativa progresiva caracterizata prin
episoade repetate de accidente vasculare cerebrale chimice,
miopatie si acidoza lactica. In multe cazuri, celulele le contin
pe ambele
ADN mitocondrial de tip salbatic si mutant (heteroplasmie);
astfel, expresia este variabila.

Epilepsie mioclonica cu fibre rosii zdrentuite (MERRF): aceasta

tulburare progresiva se caracterizeaza prin
contractii musculare necontrolate (crize mioclonice), dementa,
ataxie si miopatie, care arata
fibre rosii zdrentuite (care indica proliferarea mitocondriala)
cu pete specializate la biopsie. Mutatii

Page 334
 result.txt
sunt in gena ARNt mitocondriala. Heteroplasmia este frecventa;
astfel, expresia este variabila.

Sindromul Kearns-Sayre si oftalmoplegia externa cronica

progresiva (CPEO): Acestea
tulburarile sunt caracterizate prin oftalmoplegie, ptoza,
retinita pigmentara atipica, fibre rosii zdrentuite
miopatie, ataxie, surditate si cardiomiopatie care apar de obicei
inainte de varsta de 20 de ani. Majoritatea mutatiilor
implica stergerea/duplicarea contigua a unei parti a ARN-ului de
transfer mitocondrial si a altor proteine care codifica
genele.

Atrofia musculara neurogena si retinita pigmentara (NARP) si

boala Leigh: pigmentara
retinopatie in prezenta degenerescentei neuromusculare si a bolii
Leigh (necrozatoare subacuta
encefalopatie caracterizata prin ataxii si degenerare a
ganglionilor bazali) este un eterogen genetic.
sindrom. Mutatiile pot fi observate in gena ATP6 a genomilor
mitocondriali.

3204

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

Tulburari peroxizomale

Peroxizomii sunt organite intracelulare care contin enzime pentru

-oxidare. Aceste enzime se suprapun in
functioneaza cu cei din mitocondrii, cu exceptia faptului ca
mitocondriile nu au enzime care sa metabolizeze foarte
acizi grasi cu lant lung (VLCFA), acei 20 pana la 26 de atomi de
carbon lungime. Prin urmare, tulburari peroxizomale
se manifesta in general cu niveluri crescute de VLCFA (cu
Page 335
 result.txt
exceptia condrodisplaziei rizomelice). Desi VLCFA
nivelurile pot ajuta la depistarea acestor tulburari, sunt
necesare si alte teste (de exemplu, nivelurile plasmatice de
fitanic,
acizi pristanic si pipecolic; nivelurile plasmalogenului RBC).

Exista 2 tipuri de tulburari peroxizomale: cele cu formare

defectuoasa a peroxizomilor si cele cu
defecte ale enzimelor peroxizomale singulare.
Adrenoleucodistrofia legata de X este cea mai frecventa
peroxizomala
tulburare (incidenta 1/17.000 nasteri); toate celelalte sunt
autosomal recesive, cu o incidenta combinata de
aproximativ 1/50.000 de nasteri.

Sindromul Zellweger (ZS), adrenoleucodistrofia neonatala si boala

Refsum infantila (IRD):
Aceste tulburari sunt 3 expresii ale unui continuum de boala, de
la cele mai (ZS) la cele mai putin severe (IRD). The
defectul genetic responsabil apare in 1 din cel putin 11 gene
implicate in formarea peroxizomala sau proteine
import (familia de gene PEX).

Manifestarile includ dismorfism facial, malformatii ale SNC,

demielinizare, convulsii neonatale,
hipotonie, hepatomegalie, rinichi chistici, membre scurte cu
epifize punctate (condrodisplazie
punctata), cataracta, retinopatie, deficit de auz, intarziere
psihomotorie si neuropatie periferica.
Diagnosticul se face prin detectarea nivelurilor sanguine
crescute de VLCFA, acid fitanic, intermediari ai acizilor biliari
si
acid pipecolic. Tratament experimental cu acid docosahexaenoic
(DHA, ale carui niveluri sunt reduse in
pacientii cu tulburari de formare a peroxizomilor) a aratat o
oarecare promisiune.

Page 336
 result.txt
Condrodisplazia punctata rizomelica: Acest defect al biogenezei
peroxizomale este cauzat de PEX7
mutatii genetice si caracterizate prin modificari ale scheletului
care includ hipoplazie mediana a fetei, izbitor de scurta
membre proximale, bosing frontal, narina mici, cataracta, ihtioza
si intarziere psihomotorie profunda.
Despicaturile vertebrale sunt, de asemenea, frecvente.
Diagnosticul se face prin descoperiri cu raze X, cresterea seric
a acidului fitanic si
niveluri scazute de plasmalogen RBC; Nivelurile VLCFA sunt
normale. Nu exista un tratament eficient.

Adrenoleucodistrofie legata de X: aceasta tulburare este cauzata

de deficienta membranei peroxizomale.
transportor ALDP, care este codificat de gena ABCD1.

Forma cerebrala afecteaza 40% dintre pacienti. Debutul are loc

intre varsta de 4 si 8 ani si simptomele
caracteristici similare cu epidemiile de HAV. Apar si cazuri
sporadice. Nu au aparut focare in
SUA sau in Europa de Vest. La fel ca HAV, HEV nu provoaca
hepatita cronica sau ciroza si nu exista
stare cronica de purtator.

Simptome si semne

Generalitati: Infectia acuta tinde sa se dezvolte in faze

previzibile. Infectia incepe cu o incubatie
perioada (vezi Tabelul 28-2), in care virusul se inmulteste si se
raspandeste fara simptome. Prodromul,
sau pre-icterica, urmeaza faza care provoaca simptome
nespecifice, cum ar fi anorexie profunda, stare de rau, greata
si varsaturi si adesea febra sau dureri abdominale in cadranul
superior drept. Urticarie si artralgii

323

Page 337
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 28. Hepatita

apar ocazional, in special in infectia cu VHB. Dupa 3 pana la 10

zile, urina se intuneca, urmata de icter
(faza icterica). Simptomele sistemice regreseaza adesea, iar
pacientul se simte mai bine in ciuda agravarii
icter. In timpul fazei icterice, ficatul este de obicei marit si
sensibil, dar marginea ficatului
deficitul de atentie progreseaza in timp la probleme de
comportament severe; dementa; si vederea, auzul si
deficite motorii, care provoaca invaliditate totala si deces la 2
pana la 3 ani dupa diagnostic. Adolescent si adult mai bland
au fost descrise si forme.

Aproximativ 45% dintre pacienti au o forma mai usoara numita

adrenomieloneuropatie (AMN); debutul are loc in anii 20
sau 30 de ani, cu parapareza progresiva si sfincter si tulburari
sexuale. Aproximativ o treime din acestea
pacientii dezvolta si simptome cerebrale.

Pacientii cu orice forma pot dezvolta, de asemenea, insuficienta

suprarenala; aproximativ 15% au izolat Addison
boala fara implicare neurologica.

Diagnosticul este confirmat prin cresterea izolata a VLCFA.

Transplantul de maduva osoasa sau de celule stem poate
ajuta la stabilizarea simptomelor in unele cazuri. Inlocuirea
steroizilor suprarenale este necesara pentru pacientii cu
suprarenale
insuficienta. Supliment alimentar cu un amestec 4:1 de trioleat
de gliceril si trierucat de gliceril (Lorenzo's
ulei) poate normaliza nivelurile plasmatice de VLCFA si poate fi
benefic in unele cazuri, dar este in studiu.
Boala lui Refsum clasica: deficienta genetica a unei singure
enzime peroxizomale, fitanoil-CoA
Page 338
 result.txt
hidroxilaza, care catalizeaza metabolismul acidului fitanic (o
componenta obisnuita a plantelor alimentare), cauzeaza
acumularea acidului fitanic.

Manifestarile clinice includ neuropatie periferica progresiva,

tulburari de vedere cauzate de retinita
pigmentosa, deficit de auz, anosmie, cardiomiopatie si defecte de
conducere si ihtioza. Debutul este

3205

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

de obicei in anii 20. Diagnosticul este confirmat prin cresterea

acidului fitanic seric si scaderea nivelului de
acid pristanic (cresterea acidului fitanic este insotita de
cresterea acidului pristanic in alte cateva
tulburari peroxizomale).

Tratamentul este restrictia alimentara a acidului fitanic (< 10

mg/zi), care poate fi eficienta in prevenirea sau
intarzierea simptomelor atunci cand este inceputa inainte de
aparitia simptomelor.

Tulburari ale metabolismului purinelor si pirimidinelor

Purinele sunt componente cheie ale sistemelor energetice celulare

(de exemplu, ATP, NAD), semnalizare (de exemplu, GTP, cAMP,
cGMP) si, impreuna cu pirimidine, productia de ARN si ADN.
Purinele si pirimidinele pot fi
sintetizat de novo sau reciclat printr-o cale de salvare din
catabolismul normal. Produsul final al
catabolismul complet al purinelor este acidul uric; catabolismul
pirimidinelor produce ciclul acidului citric
intermediari.

Page 339
 result.txt

Tulburari ale purinelor de salvare

Sindromul Lesch-Nyhan: Aceasta este o tulburare recesiva rara,

legata de X, cauzata de deficienta de
hipoxantin-guanin fosforibozil transferaza (HPRT); gradul de
deficienta (si prin urmare
manifestari) variaza in functie de mutatia specifica. Deficienta
HPRT duce la esecul caii de salvare
pentru hipoxantina si guanina. Aceste purine sunt in schimb
degradate in acid uric. In plus, o scadere
in inozitol monofosfat si guanozil monofosfat duce la o crestere
a conversiei de 5-
fosforibozil-1-pirofosfat (PRPP) la 5-fosforibosilamina, care
exacerbeaza si mai mult acidul uric
supraproductie. Hiperuricemia predispune la guta si la
complicatiile acesteia. Pacientii au si un numar de
disfunctii cognitive si comportamentale, a caror etiologie este
neclara; nu par legate de acidul uric.

Boala se manifesta de obicei intre 3 luni si 12 luni cu aspect de

nisip portocaliu
precipitat (xantina) in urina; evolueaza spre afectarea SNC cu
dizabilitate intelectuala, spastica
paralizie cerebrala, miscari involuntare si comportament de
automutilare (in special muscatura). Mai tarziu, cronica
hiperuricemia provoaca simptome de guta (de exemplu, urolitiaza,
nefropatie, artrita gutoasa, tofi).

Diagnosticul este sugerat de combinatia dintre distonie,

dizabilitate intelectuala si automutilare. Ser
Nivelurile de acid uric sunt de obicei crescute, dar confirmarea
prin testul enzimatic HPRT se face de obicei.

Disfunctia SNC nu are tratament cunoscut; managementul este de

sprijin. Automutilarea poate necesita
constrangere fizica, extractie dentara si uneori terapie

Page 340
 result.txt
medicamentoasa; au fost folosite o varietate de medicamente.
Hiperuricemia este tratata cu o dieta cu continut scazut de
purine (de exemplu, evitand organele, fasolea, sardinele) si
alopurinol, un inhibitor al xantinoxidazei (ultima enzima din
calea catabolica a purinelor). Alopurinol
previne conversia hipoxantinei acumulate in acid uric; deoarece
hipoxantina este foarte solubila, aceasta
este excretat.

Deficitul de adenin fosforiboziltransferaza: Aceasta este o

tulburare autozomal recesiva rara care
duce la incapacitatea de a salva adenina pentru sinteza
purinelor. Adenina acumulata este oxidata la 2,8-
dihiroxiadenina, care precipita in tractul urinar, provocand
probleme similare cu cele ale acidului uric
nefropatie (de exemplu, colici renale, infectii frecvente si,
daca este diagnosticata tarziu, insuficienta renala). Debutul
poate avea loc la
orice varsta.

Diagnosticul se face prin detectarea nivelurilor crescute de

2,8-dihiroxiadenina, 8-hiroxiadenina si adenina in urina.
si confirmat prin test enzimatic; acidul uric seric este normal.

Tratamentul este cu restrictie alimentara de purine, aport mare

de lichide si evitarea alcalinizarii urinei.
Alopurinolul poate preveni oxidarea adeninei; transplantul renal
poate fi necesar pentru stadiul terminal renal
boala.

Tulburari ale sintezei nucleotidelor purinice

Superactivitatea fosforibosilpirofosfatului sintetazei: aceasta

tulburare recesiva, legata de X, cauzeaza
supraproductie de purine. Excesul de purina este degradat,
rezultand hiperuricemie si guta si neurologic

Page 341
 result.txt
3206

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

si anomalii de dezvoltare.

Diagnosticul se face prin studii enzimatice asupra eritrocitelor

si fibroblastelor pielii cultivate.

Tratamentul este cu alopurinol si o dieta cu continut scazut de

purine.

Deficitul de adenilosuccinaza: aceasta tulburare autozomal

recesiv provoaca profunde intelectuale.
dizabilitate, comportament autist si convulsii.

Diagnosticul este prin identificarea nivelurilor crescute de

succinilaminoimidazol carboxamida riboside si
succiniladenozina in LCR si urina.

Nu exista un tratament eficient.

Tulburari ale catabolismului purinelor

Deficit de mioadenilat deaminaza (sau adenozin monofosfat

deaminaza musculara
deficienta): enzima mioadenilat deaminaza transforma AMP in
inozina si amoniac. Deficienta
poate fi asimptomatica sau poate provoca mialgii sau crampe
induse de efort; expresia pare a fi
variabila deoarece, in ciuda frecventei ridicate a alelei mutante
(10 pana la 14%), frecventa a
fenotipul muscular este destul de scazut la pacientii homozigoti
pentru alela mutanta. Cand pacientii simptomatici
efort, nu acumuleaza amoniac sau inozin monofosfat la fel ca

Page 342
 result.txt
persoanele neafectate; aceasta este
cum este diagnosticata tulburarea.

Tratamentul este modularea exercitiului, dupa caz.

Deficitul de adenozin deaminaza: adenozin deaminaza transforma

adenozina si deoxiadenozina in
inozina si deoxiinozina, care sunt in continuare descompuse si
excretate. Deficit de enzime (de la 1 din >
60 de mutatii cunoscute) are ca rezultat acumularea de adenozina,
care este transformata in ribonucleotida sa si
dezoxiribonucleotida (dATP) se formeaza prin kinaze celulare.
Cresterea dATP are ca rezultat inhibarea
ribonucleotid reductaza si productia insuficienta a altor
dezoxiribonucleotide. Replicarea ADN-ului este
compromisa ca urmare. Celulele imune sunt deosebit de sensibile
la acest defect; adenozin deaminaza
deficienta cauzeaza o forma de imunodeficienta combinata severa
(vezi p. 1106).

Diagnosticul se face prin activitate scazuta a enzimelor RBC si

WBC.

Tratamentul este prin transplant de maduva osoasa sau de celule

stem si terapie de substitutie enzimatica. Celula somatica
se evalueaza si terapia genica.

Deficit de purin nucleozid fosforilaza: acest deficit rar,

autozomal recesiv este
caracterizat prin imunodeficienta cu disfunctie severa a
celulelor T si adesea simptome neurologice.
Manifestarile sunt limfopenia, deficienta timica, infectiile
recurente si hipouricemia. Multi pacienti
au intarziere in dezvoltare, ataxie sau spasticitate.

Diagnosticul se face prin activitate enzimatica scazuta in

hematii.

Page 343
 result.txt

Tratamentul este prin transplant de maduva osoasa sau de celule

stem.

Deficit de xantin-oxidaza: Xantin-oxidaza este enzima care

catalizeaza productia de acid uric din
xantina si hipoxantina. Deficienta cauzeaza acumularea de
xantina, care poate precipita in urina,
provocand calculi simptomatici cu hematurie, colici urinare si
UTI.

Diagnosticul se face prin acid uric seric scazut si hipoxantina

si xantina in urina si plasma. Enzima
determinarea necesita biopsie hepatica sau a mucoasei intestinale
si este rar indicata.

Tratamentul este un aport mare de lichide pentru a minimiza

probabilitatea formarii de pietre si alopurinol la unii pacienti.

Tulburari ale metabolismului pirimidinului

3207

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 301. Tulburari ereditare ale metabolismului

Deficit de uridin monofosfat sintaza (acidurie orotica

ereditara): uridin monofosfat
este enzima care catalizeaza orotat fosforiboziltransferaza si
orotidin-5-monofosfat
reactii decarboxilaza. Cu deficienta, acidul orotic se
acumuleaza, provocand manifestari clinice ale
anemie megaloblastica, cristalurie orotica si nefropatie,
malformatii cardiace, strabism si
infectii recurente.

Page 344
 result.txt
Diagnosticul se face prin analiza enzimatica intr-o varietate de
tesuturi.

Tratamentul este cu suplimentarea orala cu uridina.

3208

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 302. Sindroame ereditare de febra periodica

Capitolul 302. Sindroame ereditare de febra periodica

Introducere

Sindroamele febrile periodice ereditare sunt tulburari ereditare

caracterizate prin febra recurenta
si alte simptome care nu sunt explicate de alte cauze.

Majoritatea pacientilor dezvolta simptome in timpul copilariei; <

10% dezvolta simptome dupa varsta de 18 ani. Cele mai bune
tulburari
caracterizate sunt

Febra mediteraneana familiala

Sindromul hiper-IgD

Altii includ

Sindrom periodic asociat receptorului factorului de necroza

tumorala (TNF).

Criopirinopatiile ereditare: sindromul autoinflamator la rece

familial, sindromul Muckle-Wells,

si boala inflamatorie multisistem cu debut neonatal (NOMID)

Page 345
 result.txt
Sindromul PAPA (artrita piogena, pioderma gangrenoasa si acnee)

Sindromul PFAPA (febra periodica, stomatita aftoasa, faringita

si adenita cervicala)

Febra mediteraneana familiala

Febra mediteraneana familiala (FMF) este o tulburare autosomal

recesiva caracterizata prin
crize recurente de febra si peritonita, uneori cu pleurita,
leziuni cutanate, artrita si,
foarte rar, pericardita. Se poate dezvolta amiloidoza renala,
ducand uneori la insuficienta renala.
Boli Infectioase, Centrul Medical JFK
Bacili Gram-Pozitivi; Coci gram-pozitivi

JERROLD T. BUSHBERG, dr.,

DABMP
Profesor clinic de radiologie si radiatii
Oncologie, Facultatea de Medicina, Universitatea din
California, Davis
Expunerea la radiatii si contaminare

JUAN R. BUSTILLO, MD
Profesor asociat de Psihiatrie si
Neurostiinte, Universitatea din New Mexico
Schizofrenie si tulburari conexe

DAVID B. CARR, MD
Profesor asociat de Medicina Interna si
Neurologie, Scoala Universitatii din Washington
Medicina-Centrul de Sanatate Varstnici
Soferul mai in varsta

MARY T. CASERTA, MD
Profesor asociat de Pediatrie, Divizia de
Boli Infectioase, Universitatea din Rochester

Page 346
 result.txt
Scoala de Medicina; Medic curant,
Spitalul de copii Golisano din Strong,
Centrul Medical al Universitatii din Rochester
Enterovirusuri; Alti Virusi; Infectii in
Nou-nascutii

BRUCE A. CHABNER, MD
profesor de medicina la Harvard Medical School;
Director clinic, Massachusetts General
Centrul de Cancer al Spitalului
Privire de ansamblu asupra cancerului; Principiile cancerului
ramane moale si neteda. Splenomegalia usoara apare la 15 pana la
20% dintre pacienti. De obicei, icterul atinge varfuri
in decurs de 1 pana la 2 saptamani si apoi se estompeaza in
timpul unei faze de recuperare de 2 pana la 4 saptamani. Pofta de
mancare revine de obicei dupa prima
saptamana. Hepatita virala acuta se rezolva de obicei spontan la
4 pana la 8 saptamani dupa debutul simptomelor.

Uneori, hepatita anicterica, o boala minora asemanatoare gripei,

fara icter, este singura manifestare. Se intampla
mai des decat hepatita icterica la pacientii cu infectie cu VHC
si la copiii cu infectie cu VHA.

Hepatita recrudescenta apare la cativa pacienti si se

caracterizeaza prin manifestari recurente in timpul
faza de recuperare. Manifestarile de colestaza se pot dezvolta in
timpul fazei icterice (numita colestaza
hepatita) dar de obicei se rezolva. Cand persista, provoaca icter
prelungit, alcalinitate crescuta
fosfataza si prurit, in ciuda regresiei generale a inflamatiei.

Specific virusului: HAV adesea nu provoaca icter si poate sa nu

provoace niciun simptom. Aproape
se rezolva invariabil dupa infectia acuta, desi poate exista o
recrudescenta precoce.
Persoanele cu origini genetice din bazinul mediteranean sunt cel

Page 347
 result.txt
mai frecvent afectate. Diagnostic
este in mare parte clinica, desi sunt disponibile teste genetice.
Tratament cu colchicina profilactic
previne atacurile acute, precum si amiloidoza renala la
majoritatea pacientilor. Prognosticul este excelent
cu tratament.

FMF este o boala a persoanelor cu origini genetice din bazinul

mediteranean, predominant sefarzi
Evrei, arabi din Africa de Nord, armeni, turci, greci si
italieni. Cu toate acestea, cazuri au aparut printre
suficiente alte grupuri (de exemplu, evrei ashkenazi, cubanezi,
japonezi) pentru a avertiza impotriva excluderii diagnosticului
numai pe baza ascendentei. Pana la 50% dintre pacienti au, de
obicei, un istoric familial al tulburarii
implicand frati.

Etiologie

FMF este cauzata de mutatii ale genei MEFV de pe bratul scurt al

cromozomului 16 si este mostenita intr-un
mod autosomal recesiv. Gena MEFV codifica in mod normal o
proteina (numita pirin sau marenostrina)
exprimata in neutrofile circulante. Actiunea sa presupusa este de
a toci raspunsul inflamator, eventual
prin inhibarea activarii neutrofilelor si a chimiotaxiei.
Mutatiile genelor au ca rezultat molecule de pirine defecte; este
a emis ipoteza ca pirina modificata nu poate suprima
declansatorii minori, necunoscuti, ai inflamatiei
verificat in mod normal de pirina intacta. Consecinta clinica
este crize spontane de neutrofil-
inflamatie predominanta in cavitatea abdominala precum si in alte
locuri.

Simptome si semne

Debutul are de obicei intre 5 si 15 ani, dar poate fi mult mai

Page 348
 result.txt
tarziu sau mai devreme, chiar si in timpul copilariei.
Atacurile nu au un model regulat de recurenta si variaza la
acelasi pacient. De obicei dureaza intre 24 si 72 de ore,
dar unele dureaza 1 saptamana. Frecventa variaza de la 2
atacuri/saptamana la 1 atac/an (cel mai frecvent, o data la 2
pana la
6 saptamani). Severitatea si frecventa tind sa scada in timpul
sarcinii si la pacientele cu amiloidoza.

3209

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 302. Sindroame ereditare de febra periodica

Remisiile spontane pot dura ani. La unii pacienti, atacurile au o

faza prodromala.
Febra de pana la 40 C, insotita de obicei de peritonita, este
manifestarea majora. Durere abdominala
(de obicei incepe intr-un cadran si se extinde pe tot abdomenul)
apare la aproximativ 95% dintre pacienti
si poate varia ca severitate cu fiecare atac. Scaderea zgomotelor
intestinale, distensie, paza si rebound
sensibilitatea este probabil sa apara in varful unui atac si nu
poate fi diferentiata de un perforat
viscus prin examen fizic. In consecinta, multi pacienti sunt
supusi laparotomiei de urgenta inainte de
se pune diagnosticul corect. Cu afectare diafragmatica, atele
toracice si durere la unul sau ambele
pot aparea umerii.

Alte manifestari includ pleurezia acuta (in 30%); artrita (in

25%), care implica de obicei genunchiul, glezna,
si sold; o eruptie cutanata asemanatoare erizipelului la nivelul
piciorului inferior; si umflarea scrotului si durerea cauzata de
inflamatia de
tunica vaginala a testiculului. Pericardita apare foarte rar.
Page 349
 result.txt
Pleurala, sinoviala si piele
manifestarile FMF variaza ca frecventa intre diferitele populatii
si sunt mai rar intalnite
in SUA decat in alta parte.

Cea mai semnificativa complicatie pe termen lung este

insuficienta renala cronica cauzata de depunerea de amiloid
proteine in rinichi. Amiloidul poate fi, de asemenea, depozitat
in tractul gastro-intestinal, ficat, splina, inima, testicule si
glanda tiroida.

FMF provoaca infertilitate sau avort spontan la aproximativ o

treime dintre femei din cauza pelvinei peritoneale
se formeaza aderente, interferand cu conceptia. La femeile cu
FMF, aproximativ 20 pana la 30% dintre sarcini se termina in
pierderea fetala.

In ciuda severitatii simptomelor in timpul atacurilor acute,

majoritatea pacientilor se recupereaza rapid si raman fara
boala pana la urmatorul lor atac.

Diagnostic

Evaluare clinica

Testare genetica

Tratament

Colchicina

Diagnosticul este in principal clinic, dar testele genetice sunt

disponibile si sunt deosebit de utile in evaluarea
cazuri atipice. Constatarile nespecifice includ cresteri ale
leucocitelor cu predominanta neutrofile, VSH, C-
proteine reactive si fibrinogen. Excretia urinara > 0,5 g
proteina/24 h sugereaza amiloidoza renala.

Page 350
 result.txt
Diagnosticul diferential include porfirie acuta intermitenta,
angioedem ereditar cu abdominal
crize, pancreatita recurenta si alte febre recidivante ereditare.

Colchicina profilactica 0,6 mg po bid (unii pacienti necesita o

doza zilnica; altii o singura doza zilnica)
asigura remisie completa sau imbunatatire distincta la
aproximativ 85% dintre pacienti. Pentru pacientii cu
crize rare care implica o faza prodromala, colchicina poate fi
rezervata pana la aparitia simptomelor initiale
si apoi inceput la 0,6 mg po q 1 ora timp de 4 ore, apoi q 2 ore
timp de 4 ore, apoi q 12 ore timp de 48 ore. Initierea
colchicinei
in varful unui atac, chiar daca este administrat IV, este putin
probabil sa fie benefic. Copiii au adesea nevoie de un adult
doze pentru o profilaxie eficienta. Utilizarea pe scara larga a
colchicinei profilactice a condus la o dramatica
reducerea incidentei amiloidozei si a insuficientei renale
ulterioare.

Colchicina nu se adauga la riscul crescut de infertilitate si

avort spontan in randul femeilor afectate; cand
administrat in timpul sarcinii, nu creste riscul de evenimente
teratogene. Lipsa de raspuns la
colchicina este adesea cauzata de aderarea slaba la regimul de
medicamente, dar s-a observat si o corelatie
intre raspunsul slab si concentratia scazuta de colchicina in
monocitele circulante. Saptamanal IV
colchicina poate reduce frecventa si severitatea atacurilor la
pacientii care nu raspund la colchicina orala.
Alternativele netestate la care nu raspund includ interferon- 3
pana la 10 milioane de unitati sc, prazosin 3 mg po bid,
infliximab 5 mg/kg IV o data pe 8 saptamani si talidomida initial
100 mg po o data/zi.

3210

Page 351
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 302. Sindroame ereditare de febra periodica

Opioidele sunt uneori necesare pentru ameliorarea durerii, dar

trebuie utilizate cu prudenta pentru a evita dependenta.

Sindromul hiper-IgD

Sindromul hiper-IgD este o tulburare autozomal recesiva rara in

care atacuri recurente de frisoane
iar febra incepe in primul an de viata. Episoadele dureaza de
obicei 4 pana la 6 zile si pot fi
declansate de stres fiziologic, cum ar fi vaccinarea sau
traumatisme minore.

Sindromul hiper-IgD se grupeaza la copiii de origine olandeza,

franceza si alte origini nord-europene si este
cauzate de mutatii ale genei care codifica mevalonat kinaza, o
enzima importanta pentru colesterol
sinteza. Reducerea sintezei proteinelor izoprenilate
antiinflamatorii poate explica
sindrom clinic.

Pe langa frisoane si febra, pacientii pot avea dureri abdominale,

varsaturi sau diaree, dureri de cap si
artralgii. Semnele includ limfadenopatie cervicala,
splenomegalie, artrita, leziuni ale pielii (maculopapulare).
eruptii cutanate, petesii sau purpura) si ulcere aftoase
orogenitale.

Diagnosticul se bazeaza pe istoric, examinare si un nivel seric

de IgD > 14 mg/ml. Nespecific
anomaliile includ leucocitoza si reactanti in faza acuta crescute
in timpul febrei; specific dar
constatarile insensibile includ acid mevalonic urinar crescut.

Page 352
 result.txt
Nu exista tratamente dovedite pentru a preveni atacurile.
Pacientii se pot astepta sa aiba accese recurente de febra
pe tot parcursul vietii, desi episoadele tind sa devina mai putin
frecvente dupa adolescenta.

Sindromul periodic asociat receptorilor TNF

(Febra Hiberniana Familiala)

Sindromul periodic asociat receptorului factorului de necroza

tumorala (TNF) este un sindrom autosomal dominant
tulburare care provoaca febra recurenta si mialgii dureroase,
migratoare, cu suprafata sensibila
eritem. Nivelurile receptorilor TNF de tip 1 sunt scazute.
Tratamentul este cu corticosteroizi si
etanercept.

Sindromul periodic asociat receptorului TNF a fost descris

initial intr-o familie de irlandezi si scotieni
pedigree, dar a fost raportat in multe grupuri etnice diferite.
Rezulta din mutatii ale genei
care codifica receptorul TNF. Mutatia duce la semnalizare
necontrolata a TNF, rezultand inflamatie,
posibil pentru ca eliminarea receptorului TNF este defecta.

Atacurile acestei tulburari rare incep de obicei inainte de

varsta de 20 de ani. Pot dura de la 1 sau 2 zile pana la > 1
saptamana. The
cele mai distinctive caracteristici ale unui atac sunt mialgia
migratoare si umflarea extremitatilor. Asupra
pielea este rosie si sensibila. Alte simptome pot include dureri
de cap, dureri abdominale, diaree sau constipatie,
greata, conjunctivita dureroasa, dureri articulare, eruptii
cutanate si dureri testiculare. Barbatii sunt predispusi la
dezvoltarea inghinala
hernii. Amiloidoza care implica rinichi a fost raportata intr-o
minoritate de familii.
Page 353
 result.txt
Cu tratament, prognosticul este bun, dar este mai pazit la
pacientii cu amiloidoza renala.

Diagnosticul se bazeaza pe istoric, examinare si niveluri scazute

ale receptorului TNF de tip 1 (< 1 ng/mL) atunci cand
masurata intre atacuri. Descoperirile nespecifice includ
neutrofilie, reactanti in faza acuta crescute,
si gammapatia policlonala in timpul atacurilor. Pacientii trebuie
testati in mod regulat pentru proteinurie.

Diagnostic

Tratament

Atacurile pot fi tratate eficient cu prednison (cel putin 20 mg

po o data/zi). Poate fi necesar sa fie doza
crescut in timp.

3211

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 302. Sindroame ereditare de febra periodica

Experienta terapeutica timpurie cu etanercept, care leaga si

inactiveaza TNF, a fost promitatoare.
Doza recomandata este de 0,4 mg/kg sc pentru copii si 25 mg sc
pentru adulti de doua ori/saptamana. Anakinra 1,5 mg/kg
sc o data/zi poate fi eficient la copii.

Criopirinopatii ereditare

Criopirinopatiile ereditare sunt un grup de afectiuni

autoinflamatorii declansate de frig
temperaturile ambiante; acestea includ sindromul autoinflamator
familial rece, Muckle-Wells
sindrom si boala autoinflamatoare multisistem cu debut neonatal.
Page 354
 result.txt

Criopirinopatiile ereditare reprezinta un spectru de boli

progresiv severe. Ele se datoreaza
mutatii ale genei care codifica proteina criopirina, care mediaza
inflamatia si procesarea IL-1.
Activitatea criopirinei este crescuta, declansand eliberarea
crescuta de IL-1 din inflamazomi; rezultatul este
inflamatie si febra.

De obicei, sindromul autoinflamator familial rece provoaca o

eruptie urticariana indusa de frig insotita de
febra.

Sindromul Muckle-Wells cauzeaza febra intermitenta, eruptii

cutanate urticariene, dureri articulare si surditate progresiva;
25% dintre pacienti dezvolta amiloidoza.

Boala autoinflamatoare multisistemica cu debut neonatal tinde sa

provoace deformari articulare, meningita,
dezvoltare intarziata si amiloidoza, in plus fata de febra si
eruptie cutanata. Aproximativ 20% dintre pacienti mor
varsta de 20 de ani.

Criopirinopatiile sunt mostenite ca tulburari autosomal

dominante. Se trateaza cu anakinra sau
VHB cauzeaza un spectru larg de boli hepatice, de la o stare de
purtator subclinic la severa sau fulminanta.
hepatita acuta, in special la varstnici, la care mortalitatea
poate ajunge la 10 pana la 15%. Cinci pana la 10% din total
pacientii cu VHB dezvolta hepatita cronica sau devin purtatori
inactivi. Se poate dezvolta ciroza.
Carcinomul hepatocelular se poate dezvolta in cele din urma in
infectia cronica cu VHB, chiar si fara a fi precedat
prin ciroza.

VHC poate fi asimptomatica in timpul infectiei acute. Severitatea

sa fluctueaza adesea, uneori cu
Page 355
 result.txt
hepatita recrudescenta si

[Tabelul 28-2. Caracteristicile virusurilor hepatitei]

nivelurile de aminotransferaze de tip roller coaster timp de

multi ani sau chiar decenii. HCV are cea mai mare rata de
cronicitate (aproximativ 75%). Hepatita cronica rezultata este de
obicei asimptomatica sau benigna, dar progreseaza
la ciroza la 20 pana la 30% dintre pacienti; ciroza dureaza
adesea zeci de ani pentru a aparea. Carcinom hepatocelular
poate rezulta din ciroza indusa de VHC, dar rezulta doar rar din
infectii cronice fara ciroza
etanercept.

Sindromul PAPA

Sindromul PAPA (artrita piogena, pioderma gangrenoasa si acnee)

este un sindrom autosomal
tulburare dominanta care afecteaza pielea si articulatiile.

Sindromul PAPA este cauzat de mutatii ale unei gene de pe

cromozomul 15q. Gena mutanta produce a
proteina hiperfosforilata care se leaga excesiv de pirine,
limitand astfel efectul antiinflamator al pirinei
activitate.

Artrita debuteaza in prima decada de viata si este progresiv

distructiva. Episoadele de traume usoare pot
declanseaza artrita. Pot aparea ulcere care se vindeca prost cu
margini subminate, adesea in locurile de leziune (de exemplu,
la locurile de vaccinare). Acneea este de obicei nodulochistica
si, daca nu este tratata, provoaca cicatrici.

Diagnosticul se bazeaza pe constatari clinice si istoric

familial. Ulcerele pot fi biopsie. Biopsie arata
ulceratie superficiala si inflamatie neutrofila.

Page 356
 result.txt
Tratamentul cu etanercept sau anakinra poate fi util. Acneea este
tratata cu tetraciclina orala sau izotretinoina.

Sindromul PFAPA

Sindromul PFAPA (febre periodice cu stomatita aftoasa, faringita

si adenita) este un
sindrom de febra periodica care se manifesta de obicei intre 2 si
5 ani; este caracterizat
prin episoade febrile care dureaza 3 pana la 6 zile, faringita,
ulcere aftoase si adenopatie. Etiologie
iar fiziopatologia sunt nedefinite.

Sindromul PFAPA este o febra periodica relativ frecventa la

copii. Desi cauzele genetice nu au
fost determinat, acest sindrom tinde sa fie grupat cu sindroame
febrile ereditare. De obicei incepe in
copilaria timpurie (intre 2 ani si 5 ani) si tinde sa fie mai
frecventa in randul barbatilor.

Episoadele febrile dureaza 3 pana la 6 zile si reapar la fiecare

28 de zile. Sindromul provoaca oboseala, frisoane,

3212

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 302. Sindroame ereditare de febra periodica

si ocazional dureri abdominale si cefalee, precum si febra,

faringita, ulcere aftoase si
limfadenopatie. Pacientii sunt sanatosi intre episoade, iar
cresterea este normala.

Diagnostic

Diagnosticul se bazeaza pe constatari clinice, care includ

Page 357
 result.txt
urmatoarele:

3 episoade febrile, cu durata de pana la 5 zile si care apar la

intervale regulate
Faringita plus adenopatie sau ulcere aftoase

Sanatate buna intre episoade si crestere normala

Reactantii de faza acuta (de exemplu, proteina C reactiva, VSH)

sunt crescute in timpul unui episod febril, dar nu
intre episoade. Neutropenia sau alte simptome (de exemplu,
diaree, eruptii cutanate, tuse) nu sunt prezente; al lor
prezenta sugereaza o tulburare diferita.

Tratament

Tratamentul este optional; poate include glucocorticoizi,

cimetidina si, rar, amigdalectomia. Pacientii tind sa
depaseste acest sindrom fara sechele.

3213

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

303. Preocupari si probleme comportamentale la copii

Capitolul 303. Preocupari si probleme comportamentale la copii

Introducere

Evaluare

Multe comportamente manifestate de copii sau adolescenti privesc

parintii sau alti adulti. Comportamente sau
Tiparele comportamentale devin semnificative clinic daca sunt
frecvente sau persistente si dezadaptative (de exemplu,
interfereaza cu maturizarea emotionala sau cu functionarea
sociala si cognitiva). Probleme de comportament severe pot

Page 358
 result.txt
sa fie clasificate ca tulburari mintale (de exemplu, tulburare de
opozitie sfidatoare vezi p. 3058 sau tulburare de conduita
- vezi p. 3060). Ratele de prevalenta variaza in functie de modul
in care sunt definite si masurate problemele comportamentale.

Diagnosticul consta intr-o evaluare comportamentala in mai multe

etape. Preocupari cu sugari si copii mici
implica in general functii corporale (de exemplu, mancarea,
eliminarea, dormitul), in timp ce la copiii mai mari si
Preocuparile comportamentale interpersonale ale adolescentilor
(de exemplu, nivelul de activitate, nesupunere, agresivitate)
predomina.

Identificarea problemei: O problema de comportament se poate

manifesta alarmant si brusc ca un singur incident
(de exemplu, aprinderea unui foc, lupta la scoala). Mai des,
problemele se manifesta treptat, iar identificarea implica
culegerea de informatii in timp. Comportamentul este cel mai bine
evaluat in contextul copilului

Dezvoltare fizica si psihica

Sanatatea generala

Temperament (de exemplu, dificil, usurat)

Relatiile cu parintii si ingrijitorii

Comportamente tipice legate de varsta

Asteptari pentru copil

Nivelul interesului parental

Observarea directa a interactiunii parinte-copil in timpul unei

vizite la birou ofera indicii valoroase, inclusiv
raspunsul parintilor la comportamente. Aceste observatii sunt
completate, ori de cate ori este posibil, de

Page 359
 result.txt
informatii de la altii, inclusiv rude, profesori si asistente
scolare.

Intervievarea parintilor sau ingrijitorilor ofera o cronologie a

activitatilor copilului pe parcursul unei zile obisnuite.
Parintilor li se cere sa ofere exemple de evenimente care preced
si urmeaza comportamentul specific. Parinti
de asemenea, li se cere interpretarea

Sprijin (de exemplu, social, emotional, financiar) pentru

indeplinirea rolului lor de parinte

Relatia copilului cu restul familiei

Interpretarea problemei: Istoricul copilului poate include

factori despre care se crede ca ar creste probabilitatea
dezvoltarea unor probleme de comportament, cum ar fi expunerea la
toxine, complicatii in timpul sarcinii sau
aparitia unei boli grave in familie.

Unele probleme pot implica relatia parinte-copil si pot fi

interpretate in mai multe moduri:
Asteptari nerealiste ale parintilor: de exemplu, unii parinti se
pot astepta ca un copil de 2 ani sa inceapa
jucarii fara ajutor. Parintii pot interpreta gresit alte
comportamente normale, legate de varsta, cum ar fi cele de
opozitie
comportament (de exemplu, refuzul unui copil de 2 ani de a urma
cererea sau regula unui adult) ca problematic.

Calitatea slaba a interactiunilor parinte-copil: De exemplu,

copiii cu parinti dezinteresati pot avea

probleme de comportament.

3214

Page 360
 result.txt
Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul
303. Preocupari si probleme comportamentale la copii

Parinte excesiv de indulgent: reactiile parintilor

bine-intentionati la o problema o pot agrava (de exemplu,

supraprotejarea unui copil fricos, agatat sau cedarea unui copil

manipulator).

Model de comportament circular: La copiii mici, unele probleme

reprezinta un model de comportament circular
in care reactia negativa a parintilor la comportamentul copilului
provoaca un raspuns negativ din partea copilului,
ceea ce duce la randul sau la o reactie negativa continua a
parintilor. In acest model, copiii raspund adesea la
stres si disconfort emotional cu incapatanare, vorbire in spate,
agresivitate si accese de temperament
mai degraba decat cu plansul. Cel mai frecvent, un parinte
reactioneaza la un copil agresiv si rezistent prin
certare, tipete si bataie; copilul escaladeaza apoi
comportamentele care au condus la initiala parintelui
raspuns, iar parintele reactioneaza mai puternic.

La copiii mai mari si adolescentii, pot aparea probleme de

comportament pe masura ce se cauta independenta
regulile si supravegherea parinteasca. Astfel de probleme trebuie
distinse de erorile ocazionale de judecata.

Tratament

Odata ce o problema de comportament a fost identificata si a fost

investigata etiologia acesteia, interventia precoce
este de dorit deoarece comportamentele sunt mai greu de schimbat
cu cat ele exista mai mult timp.

Clinicianul asigura parintii ca copilul este bine din punct de

vedere fizic (adica, ca comportamentul neadecvat al copilului nu

Page 361
 result.txt
este un
manifestarea bolii fizice). Prin identificarea cu frustrarile
parentale si sublinierea prevalentei
a problemelor comportamentale, clinicianul poate alina de multe
ori vinovatia parintilor si poate facilita explorarea posibilelor
sursele si tratarea problemelor. Pentru probleme simple, educatie
parentala, reasigurare si cateva
sugestiile specifice sunt adesea suficiente. Parintilor ar trebui
sa li se reaminteasca importanta cheltuielilor la
minim 15 pana la 20 min/zi intr-o activitate placuta cu copilul,
prinderea copilului fiind buna. Parinti
de asemenea, poate fi incurajat sa petreaca regulat timp departe
de copil.

Pentru unele probleme insa, parintii beneficiaza de strategii

suplimentare de disciplinare a copiilor si
modificarea comportamentului.

Parintii pot limita comportamentul de cautare a dependentei si

manipularea copilului, astfel incat respectul reciproc sa fie

restabilit.

Comportamentul dorit si nedorit ar trebui sa fie clar definit.

Ar trebui stabilite reguli si limite coerente.

Parintii trebuie sa urmareasca conformarea in mod continuu si sa

ofere recompense adecvate pentru succes si

consecinte pentru comportamentul inadecvat.

Parintii ar trebui sa incerce sa minimizeze furia atunci cand

aplica regulile si sa sporeasca contactul pozitiv cu copilul.

(NOTA: Intarirea pozitiva pentru un comportament adecvat este un

instrument puternic, fara efecte adverse.)

Page 362
 result.txt
A ajuta parintii sa inteleaga ca disciplina implica structura si
nu doar pedeapsa le permite
oferiti structura si asteptarile clare de care au nevoie copiii.
Disciplina ineficienta poate duce la
comportament inadecvat. Certerea sau pedeapsa fizica pot controla
pentru scurt timp comportamentul unui copil dar
in cele din urma poate scadea sentimentul de securitate si stima
de sine al copilului. Amenintari cu plecarea sau trimiterea
copilului
departe sunt daunatoare.

O tehnica de time-out (vezi bara laterala 303-1), in care copilul

trebuie sa stea singur intr-un loc plictisitor (un colt sau
camera [alta decat dormitorul copilului] care nu este intunecata
sau infricosatoare si nu are televizor sau jucarii) pentru un
scurt
perioada, este o abordare buna pentru modificarea
comportamentului inacceptabil. Time-out-urile sunt procese de
invatare pentru
copil si sunt cel mai bine folosite pentru un comportament
nepotrivit sau cateva la un moment dat. Retinerea fizica ar
trebui sa fie
evitat. Pentru copiii care escaladeaza in intensitatea reactiilor
lor atunci cand sunt lasati in time-out, parintii pot
prefera sa treaca mai rapid la redirectionare odata ce recunosc
ca copiii au inregistrat mustrarea
pentru comportament neadecvat.

3215

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

303. Preocupari si probleme comportamentale la copii

Modelul comportamental circular poate fi intrerupt daca parintii

ignora comportamentul care nu ii deranjeaza pe ceilalti
(de exemplu, refuzul de a manca) si folositi distractia sau
izolarea temporara pentru a limita comportamentul care nu poate

Page 363
 result.txt
fi ignorat
(furiale publice).

O problema de comportament care nu se schimba in 3 pana la 4 luni

ar trebui reevaluata; consultatie de sanatate mintala
poate fi indicat.

Vraji de tinere a respiratiei

O vraja de tinere a respiratiei este un episod in care copilul

inceteaza sa mai respire involuntar si pierde
constiinta pentru o perioada scurta imediat dupa un eveniment
inspaimantator sau suparator din punct de vedere emotional
sau dupa o experienta dureroasa.

Vrajile de tinere a respiratiei apar la 5% dintre copiii altfel

sanatosi. De obicei, incep in primul an de viata
si atinge varful la varsta de 2 ani. Ele dispar pana la varsta de
4 ani la 50% dintre copii si pana la varsta de 8 ani la
aproximativ 83% dintre copii.
Restul poate continua sa aiba vraji pana la varsta adulta. Exista
2 forme de vraji de tinere a respiratiei:
(spre deosebire de infectia cu VHB).

Infectia acuta cu HDV se manifesta de obicei ca infectie acuta cu

VHB neobisnuit de severa (co-infectie), o infectie acuta
exacerbare la purtatorii cronici de VHB (superinfectie) sau un
curs relativ agresiv al VHB cronic
infectie.

HEV poate fi sever, mai ales la femeile gravide.

Testele functiei hepatice (AST si ALT crescute disproportionat

cu fosfataza alcalina, de obicei cu

Diagnostic

Page 364
 result.txt
hiperbilirubinemie)

Testare serologica virala

Masurare PT

Diagnosticul initial: Hepatita acuta trebuie mai intai

diferentiata de alte tulburari care provoaca similare
simptome. In faza prodromala, hepatita imita diverse boli virale
nespecifice si este dificil de realizat
diagnostica. Pacientii anicterici suspectati de hepatita pe baza
factorilor de risc sunt testati initial cu
teste nespecifice ale functiei hepatice, inclusiv
aminotransferaze, bilirubina si fosfataza alcalina. Obisnuit,
hepatita acuta este suspectata numai in faza icterica. Astfel,
hepatita acuta trebuie diferentiata
Forma cianotica: Aceasta forma este cea mai comuna si apare
adesea ca parte a unei crize de furie sau in

raspuns la o mustrare sau la alt eveniment suparator.

Forma palida: Aceasta forma urmeaza de obicei o experienta

dureroasa, cum ar fi caderea si lovirea capului, dar

poate urma evenimente inspaimantatoare sau uluitoare.

Ambele forme sunt involuntare si se disting usor de perioade

scurte neobisnuite de respiratie voluntara.
tinerea de catre copii incapatanati, care isi reiau invariabil
respiratia normala dupa ce obtin ceea ce isi doresc sau dupa
devenind inconfortabil atunci cand nu reusesc sa obtina ceea ce
isi doresc.

In timpul unei vraji cianotice de tinere a respiratiei, copiii

isi tin respiratia (fara a fi neaparat constienti de ei
fac acest lucru) pana cand isi pierd cunostinta. De obicei,
copilul striga, expira si nu mai respira.

Page 365
 result.txt
La scurt timp dupa aceea, copilul incepe sa devina albastru si
apare inconstienta. Poate aparea o scurta criza.
Dupa cateva secunde, respiratia se reia si culoarea normala a
pielii si constiinta revin. S-ar putea
posibil sa se intrerupa o vraja prin plasarea unei carpe reci pe
fata copilului la debut. In ciuda vrajii
natura inspaimantatoare, parintii trebuie sa incerce sa evite
intarirea comportamentului initiator. Pe masura ce copilul isi
revine,
parintii ar trebui sa continue sa aplice regulile casnice.
Distragerea atentiei copilului si evitarea situatiilor care
conduc
la accesele de furie sunt strategii bune. S-a descoperit ca
tinerea respiratiei cianotica raspunde chiar si la terapia cu
fier
in absenta anemiei si la tratamentul apneei obstructive in somn
(cand este prezenta).

Bara laterala 303-1 Tehnica de expirare

Aceasta tehnica disciplinara este utilizata cel mai bine atunci

cand copiii sunt constienti ca actiunile lor sunt incorecte sau
inacceptabile si cand percep retinerea atentiei ca pe o pedeapsa;
de obicei, acesta nu este
caz pana la varsta de 2 ani. Trebuie avut grija atunci cand
aceasta tehnica este utilizata in grupuri, cum ar fi gradinita,
deoarece poate duce la umilire daunatoare.

Tehnica poate fi aplicata atunci cand un copil se comporta gresit

intr-un mod despre care se stie ca duce la o pauza.
De obicei, mustrarile verbale si mementourile ar trebui sa
preceda time-out.

Comportarea gresita este explicata copilului, caruia i se spune

sa stea pe scaunul de pauza sau este condus acolo daca
necesar.

Page 366
 result.txt
Copilul trebuie sa stea pe scaun 1 minut pentru fiecare an de
varsta (maximum, 5 min).

Un copil care se ridica de pe scaun inainte de timpul alocat sa

se intoarca pe scaun, iar timpul liber este

repornit. Vorbirea si contactul vizual sunt evitate.

Cand este timpul ca copilul sa se ridice, ingrijitorul intreaba

motivul pauzei fara suparare si

3216

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

303. Preocupari si probleme comportamentale la copii

sacaiala. Copilului care nu-si aminteste motivul corect i se

reaminteste pe scurt. Copilul nu are nevoie
exprima remuscari pentru comportamentul inadecvat atata timp cat
este clar ca copilul intelege pe
motivul pentru time-out.

Cat mai curand posibil dupa expirarea timpului, ingrijitorul

trebuie sa laude comportamentul bun al copilului, ceea ce poate
sa fie mai usor de realizat daca copilul este redirectionat catre
o activitate noua departe de scena nepotrivitului
comportament.

In timpul unei perioade palide de tinere a respiratiei,

stimularea vagala incetineste sever ritmul cardiac. Copilul se
opreste
Respirand, isi pierde rapid cunostinta si devine palid si moale.
Daca vraja dureaza mai mult de cateva
secunde, tonusul muscular creste si pot aparea convulsii si
incontinenta. Dupa vraja, inima
se accelereaza din nou, respiratia reporneste si constiinta
revine fara niciun tratament. Pentru ca aceasta forma

Page 367
 result.txt
este rar, poate fi necesara o evaluare diagnostica si un
tratament suplimentar daca vrajile apar des. Simultan
ECG si EEG pot ajuta la diferentierea cauzelor cardiace si
neurologice.

Probleme cu alimentatia

Problemele legate de alimentatie variaza de la variabilitatea

apetitului adecvata varstei pana la grave sau chiar care pune
viata in pericol
tulburari de alimentatie (vezi p. 1535) cum ar fi anorexia
nervoasa, bulimia nervoasa si binge-eating. Mancand
problemele pot duce, de asemenea, la supraalimentare si obezitate
(vezi p. 56). Parintii copiilor mici sunt adesea
ingrijorat ca un copil nu mananca suficient sau prea mult,
mananca alimente gresite, refuza sa manance
anumite alimente sau implicarea intr-un comportament inadecvat in
timpul mesei (de exemplu, furisarea alimentelor catre un animal
de companie, aruncarea sau
scaparea intentionata a alimentelor).

Evaluarea include frecventa, durata si intensitatea problemei. Se

masoara inaltimea si greutatea si
trasate pe diagrame adecvate. Adesea, cand parintilor li se arata
diagrame care arata ca copilul creste la a
rata normala, preocuparile lor cu privire la alimentatie se
diminueaza. Copiii ar trebui evaluati mai amanuntit pentru
tulburari de alimentatie grave daca

Ei isi exprima ingrijorari persistente cu privire la aspectul

sau greutatea lor

Greutatea lor scade

Greutatea lor incepe sa creasca intr-un ritm semnificativ mai

rapid decat rata lor anterioara de crestere

Page 368
 result.txt
Cu toate acestea, majoritatea problemelor alimentare nu persista
suficient de mult pentru a interfera cu cresterea si dezvoltarea.
Daca
copiii par bine si cresterea este intr-un interval acceptabil,
parintii ar trebui sa fie linistiti si
incurajat sa minimizeze conflictele si constrangerile legate de
alimentatie. Parental prelungit si excesiv
ingrijorarea poate contribui de fapt la tulburarile de
alimentatie ulterioare. Este putin probabil ca incercarile de a
hrani fortat
cresterea aportului; copiii pot tine mancarea in gura sau vomita.
Parintii ar trebui sa ofere mese in timp ce stau la
o masa cu familia, fara distrageri, cum ar fi televizorul sau
animalele de companie, si arata putina emotie cand
punand mancarea in fata copiilor. Alimentele ar trebui sa fie
indepartate in 20 pana la 30 de minute fara a comenta ce anume
se mananca sau nu. Copiii ar trebui sa participe la curatarea
oricarei alimente care sunt aruncate sau intentionat
cazut pe podea. Aceste tehnici, impreuna cu limitarea consumului
de mancare intre mese la o dimineata si
o gustare de dupa-amiaza, de obicei restabiliti relatia dintre
apetit, cantitatea consumata si cea a copiilor
nevoile nutritive.

Evitarea scolara

Evitarea scolii apare la aproximativ 5% din toti copiii de varsta

scolara si afecteaza in mod egal fetele si baietii. Aceasta
apare de obicei intre 5 si 6 ani si intre 10 si 11 ani.

Cauza este adesea neclara, dar factorii psihologici (de exemplu,

anxietatea, depresia) si factorii sociali (de exemplu,
a nu avea prieteni, a se simti respins de semeni, a fi agresat)
poate contribui. Daca comportamentele de evitare a scolii
escaladeaza pana la punctul in care un copil lipseste mult de la
scoala, comportamentele pot fi un indiciu al
probleme mai grave (vezi p. 3049). Un copil sensibil poate

Page 369
 result.txt
reactiona exagerat cu frica fata de cea a unui profesor
severitate sau mustrari. Copiii mai mici au tendinta de a simula
boala sau de a gasi alte scuze pentru a evita scoala.

3217

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

303. Preocupari si probleme comportamentale la copii

Copiii se pot plange de dureri de stomac, greata sau alte

simptome care justifica sa ramana acasa. niste
copiii refuza direct sa mearga la scoala. Alternativ, copiii pot
merge la scoala fara dificultate dar
deveniti anxiosi sau dezvoltati diferite simptome in timpul zilei
de scoala, mergand adesea in mod regulat la asistenta
birou. Acest comportament este diferit de cel al adolescentilor,
care pot decide sa nu mearga la scoala (absenting).

Evitarea scolii tinde sa aiba ca rezultat

Performanta academica slaba

Dificultati familiale

Dificultati cu colegii

Majoritatea copiilor se recupereaza din evitarea scolii, desi

unii o dezvolta din nou dupa o boala reala sau a
concediu de odihna.

In general, tutoratul la domiciliu nu este o solutie. Copiii care

evita scoala ar trebui sa se intoarca la scoala
imediat, pentru ca ei sa nu ramana in urma la temele scolare.
Daca evitarea scolara este atat de intensa incat
interfereaza cu activitatea copilului si daca copilul nu raspunde
la simpla reasigurare a parintilor sau
profesori, trimiterea catre un medic in sanatate mintala poate fi

Page 370
 result.txt
justificata.

Tratamentul ar trebui sa includa comunicarea intre parinti si

personalul scolii, participarea regulata la
scoala si uneori terapie care implica familia si copilul cu un
psiholog. Terapia include
tratamentul tulburarilor de baza, precum si tehnici
comportamentale pentru a face fata stresului de la scoala.

Probleme de somn

Pentru majoritatea copiilor, problemele de somn sunt intermitente

sau temporare si adesea nu necesita tratament.

Somn normal: Majoritatea copiilor dorm cel putin 5 ore pana la

varsta de 3 luni, dar apoi experimenteaza perioade
de trezire nocturna mai tarziu in primii ani de viata, adesea
asociat cu o boala. Odata cu maturarea, cantitatea de
Somnul cu miscari rapide a ochilor (REM) creste, cu tranzitii din
ce in ce mai complexe intre etapele de somn.
Pentru majoritatea oamenilor, somnul non-REM predomina la
inceputul noptii, cu cresterea REM pe masura ce noaptea
progreseaza. Astfel, fenomenele non-REM se aduna devreme in
noapte si apar fenomene legate de REM
mai tarziu. Diferentierea dintre fenomenele legate de somn real
(REM sau non-REM) si comportamentele de veghe
poate ajuta la dirijarea tratamentului.

Este important sa se stabileasca daca parintii vad copilul care

se culca cu ei ca pe o problema, deoarece
exista multe variatii culturale intre obiceiurile de somn.

Cosmaruri: Cosmarurile sunt vise inspaimantatoare care apar in

timpul somnului REM. Un copil care are un cosmar
se poate trezi pe deplin si sa-si aminteasca viu detaliile
visului. Cosmarurile nu sunt un motiv de alarma, decat daca
ele apar foarte des. Ele pot aparea mai des in perioadele de

Page 371
 result.txt
stres sau chiar atunci cand copilul a vazut
un film sau un program de televiziune care contine continut
infricosator. Daca cosmarurile apar des, parintii pot pastra
un jurnal pentru a vedea daca pot identifica cauza.

Terori nocturne si somnambulism: Terori nocturne, episoade

non-REM de trezire incompleta cu
anxietatea extrema la scurt timp dupa ce a adormit, sunt cele mai
frecvente intre 3 si 8 ani.
tipa si pare speriat, cu ritm cardiac rapid si respiratie rapida.
Copilul pare sa nu constientizeze
prezenta parintilor, se poate bate violent si nu raspunde la
mangaiere. Copilul poate
vorbeste, dar nu poate raspunde la intrebari. De obicei, copilul
se intoarce la somn dupa cateva minute. Spre deosebire de cu
cosmaruri, copilul nu isi poate aminti aceste episoade. Terorile
nocturne sunt dramatice pentru ca copilul tipa
si este de neconsolat in timpul episodului. Aproximativ o treime
dintre copiii cu terori nocturne sufera de asemenea
somnambulism (sa se ridice din pat si sa se plimbe in timp ce
aparent adormi, numit si somnambulism).
Aproximativ 15% dintre copiii cu varsta cuprinsa intre 5 si 12
ani au cel putin un episod de somnambulism.

Terorile nocturne si somnambulismul inceteaza aproape intotdeauna

de la sine, desi pot aparea episoade ocazionale
pentru ani. De obicei, nu este nevoie de tratament, dar daca o
tulburare persista pana la adolescenta sau la varsta adulta si
este
de la alte tulburari care cauzeaza icter (vezi
Fig. 28-1 si p. 212).

324

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 28. Hepatita

Page 372
 result.txt

Hepatita acuta poate fi de obicei diferentiata de alte cauze de

icter prin cresterile sale marcate ale
AST si ALT (de obicei 400 UI/L). ALT este de obicei mai mare
decat AST, dar nivelurile absolute se coreleaza slab
cu severitate clinica. Valorile cresc devreme in faza prodromala,
varful inainte ca icterul sa fie maxim si
cade incet in timpul fazei de recuperare. Bilirubina urinara
precede de obicei icterul. Hiperbilirubinemie in
hepatita virala acuta variaza ca severitate, iar fractionarea nu
are valoare clinica. Fosfataza alcalina este
de obicei doar moderat crescut; ridicarea marcata sugereaza
colestaza extrahepatica si provoaca
teste imagistice (de exemplu, ultrasonografie). Biopsia hepatica,
in general, nu este necesara decat daca diagnosticul este
incert. Daca rezultatele de laborator sugereaza hepatita acuta,
in special daca ALT si AST sunt > 1000 UI/L, PT este
masurat. Manifestari de encefalopatie portal-sistemica, diateza
hemoragica sau prelungire a INR
3218

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

303. Preocupari si probleme comportamentale la copii

sever, poate fi necesar un tratament. La copiii care au nevoie de

tratament, uneori pot aparea terori nocturne
raspunde la un sedativ sau la anumite antidepresive. Exista unele
dovezi ca tulburarea somnului este asociata
cu miscari periodice ale picioarelor raspunde adesea la
suplimentarea cu fier, chiar si in absenta anemiei. Daca
copiii sforaie si se bat, evaluarea pentru apnee obstructiva de
somn, de asemenea, ar trebui sa fie luata in considerare.

Rezistenta la culcare: Copiii, in special cu varsta cuprinsa

intre 1 si 2 ani, deseori rezista la culcare
pat din cauza anxietatii de separare, in timp ce copiii mai mari
pot incerca sa controleze mai multe aspecte ale lor

Page 373
 result.txt
mediu inconjurator. Copiii mici plang adesea cand sunt lasati
singuri in patutul lor, sau ies si le cauta
parinti. O alta cauza comuna a rezistentei la culcare este
intarzierea timpului de incepere a somnului. Aceste situatii apar
atunci cand copiilor li se permite sa stea treaz mai tarziu si sa
doarma mai tarziu decat de obicei, suficiente nopti pentru a-si
reseta
ceas intern la o ora ulterioara a somnului. Poate fi dificil sa
mutati ora de culcare mai devreme, dar cu un tratament scurt
un antihistaminic sau melatonina OTC ii poate ajuta pe copii
sa-si reseteze ceasul.

Rezistenta de a merge la culcare nu este ajutata daca parintii

stau mult in camera pentru a oferi confort sau inchiriere
copiii se dau jos din pat. De fapt, aceste raspunsuri intaresc
trezirea nocturna, in care copiii incearca sa o faca
reproduce conditiile in care au adormit. Pentru a evita aceste
probleme, un parinte poate fi nevoit sa stea
in liniste pe hol in vederea copilului si asigurati-va ca acesta
sta in pat. Apoi copilul stabileste
o rutina la inceputul somnului de a adormi singur si invata ca
este descurajat sa te ridici din pat. Copilul
de asemenea, invata ca parintii sunt disponibili, dar nu vor
oferi mai multe povesti sau joaca. In cele din urma, copilul
se aseaza si se culca. A oferi copilului un obiect de atasament
(precum un ursulet) este adesea
util. O mica lumina de noapte, zgomot alb sau ambele pot fi, de
asemenea, reconfortante.
Trezirea in timpul noptii: toata lumea se trezeste de mai multe
ori in fiecare noapte. Majoritatea, totusi, cad de obicei
inapoi la culcare fara nicio interventie. Copiii experimenteaza
adesea treziri repetate de noapte dupa o miscare, an
boala sau alt eveniment stresant. Problemele de somn se pot
agrava atunci cand copiii trag somn lung si tarziu
dupa-amiaza sau sunt suprastimulati de joc inainte de culcare.

Permiterea copilului sa doarma cu parintii din cauza trezirii

Page 374
 result.txt
nocturne intareste comportamentul. De asemenea
contraproductive sunt jocul sau hranirea copilului in timpul
noptii, loviturile si certarea.
Intoarcerea copilului in pat cu o simpla reasigurare este de
obicei mai eficienta. O rutina de culcare care
include citirea unei scurte povesti, oferirea unei papusi sau
paturi preferate si folosirea unei lumini mici de noapte (pentru
copii
> 3) este adesea de ajutor. Pentru a preveni excitarea, este
important ca conditiile in care copilul se trezeste
in timpul noptii sunt aceleasi cu cele sub care copilul adoarme.
Parinti si alti ingrijitori
ar trebui sa incerce sa pastreze o rutina in fiecare seara,
astfel incat copilul sa invete ceea ce se asteapta. Daca copiii
sunt
sanatosi din punct de vedere fizic, permitandu-le sa planga
cateva minute le permite adesea sa se stabileasca singuri,
care diminueaza trezirea nocturna.

Crizele de furie

O criza de furie este o explozie emotionala violenta, de obicei

ca raspuns la frustrare.

Crizele de furie apar de obicei spre sfarsitul primului an, sunt

cele mai frecvente la varsta de 2 ani (doi ingrozitori)
pana la 4 ani si sunt rare dupa varsta de 5 ani. Daca accesele de
furie sunt frecvente dupa varsta de 5 ani, acestea pot persista
pe tot parcursul
copilarie.

Cauzele includ frustrarea, oboseala si foamea. De asemenea,

copiii pot avea crize de furie de cautat
atentie, obtineti ceva sau evitati sa faceti ceva. Parintii se
invinuiesc adesea (din cauza
parenting slab imaginat) cand cauza reala este adesea o
combinatie a personalitatii copilului,

Page 375
 result.txt
circumstante imediate si comportament normal din punct de vedere
al dezvoltarii. Un subiacent mental, fizic sau social
problema poate fi rareori cauza, dar este probabil numai daca
accesele de furie dureaza > 15 minute sau apar de mai multe ori
fiecare
zi.

Crizele de furie pot implica

Strigat

Tipand

3219

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

303. Preocupari si probleme comportamentale la copii

Copilul poate deveni rosu la fata si poate lovi sau lovi cu

piciorul. Unii copii isi pot tine voluntar respiratia pentru a
cateva secunde si apoi reluati respiratia normala (spre deosebire
de vrajile de tinere a respiratiei, care pot urma si ele
crize de plans cauzate de frustrare vezi p. 3031).

Desi ofera un cadru sigur pentru ca copiii sa se linisteasca (de

exemplu, o pauza vezi bara laterala 303-1)
este adesea eficient, multi copii intampina dificultati in
oprirea acceselor de furie pe cont propriu. In cele mai multe
cazuri, adresarea
sursa crizei de furie nu face decat sa o prelungeasca. Prin
urmare, este de preferat sa redirectionati copilul prin
furnizarea unui
activitate alternativa pe care sa se concentreze. Copilul poate
beneficia de a fi indepartat fizic din
situatie.

Violenta

Page 376
 result.txt

Copiii si adolescentii se pot angaja in confruntari fizice

ocazionale, dar majoritatea nu dezvolta a
model sustinut de comportament violent sau implicarea in
infractiuni violente. Cei care devin violenti inainte
pubertatea poate prezenta un risc mai mare de a comite
infractiuni.

Comportamentul violent este din ce in ce mai frecvent in randul

copiilor si adolescentilor. Aproape 10% dintre studenti in
liceul si liceul raporteaza ca sunt victime ale agresiunii. In
2005, aproape 16% din mare
elevii de scoala din SUA au raportat ca au purtat o arma cel
putin o data in cursul lunii dinaintea lor
chestionat ca parte a unui studiu privind riscurile pentru
tineret.

In ciuda interesului crescand pentru posibilitatea unei relatii

intre comportamentul violent si defectele genetice
sau anomalii cromozomiale, exista dovezi minime pentru o astfel
de relatie. Cu toate acestea, mai multe riscuri
factorii au fost asociati cu comportamentul violent, inclusiv

Plans

Se bate

Rostogolindu-se pe podea

Calcand

Aruncarea lucrurilor

Disciplina violenta

Abuzul de alcool si droguri

Page 377
 result.txt
Implicarea bandelor

Probleme de dezvoltare

Saracia

Acces la arme de foc

Tachinari persistente

Amenintari

Se pare ca exista o relatie intre violenta si accesul la arme de

foc, expunerea la violenta prin
mass-media si expunerea la abuzul asupra copiilor si violenta
domestica. Copiii care sunt hartuiti pot ajunge la a
punct de rupere, moment in care ataca cu rezultate potential
periculoase sau catastrofale.

Bullying: Bullying-ul este provocarea intentionata de daune

psihologice sau fizice asupra copiilor mai putin puternici.
Bullying-ul poate lua mai multe forme, inclusiv

3220

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

303. Preocupari si probleme comportamentale la copii

Intimidare

Hartuirea

Atacurile violente

Hartuire cibernetica: aceasta este o forma nou descrisa in care

batautii folosesc e-mailul si mesageria instantanee
transmite amenintari. Batausii actioneaza pentru a le umfla

Page 378
 result.txt
sentimentul de valoare de sine. Batausii raporteaza adesea ca
bullying-ul creeaza
sentimente de putere si control. Atat batausii, cat si victimele
lor sunt expusi riscului de rezultate slabe. Victimele spun
adesea
nimeni despre a fi hartuit din cauza sentimentelor de neputinta,
rusine si frica de razbunare. Victimele sunt la
riscul de vatamare fizica, stima de sine scazuta, anxietate,
depresie si absenta la scoala. Batausii sunt mai probabili
a fi incarcerat; este mai putin probabil sa ramana la scoala, sa
fie angajati sau sa aiba relatii stabile ca
adultii.

Implicarea in bande: Participarea in bande a fost legata de

comportamentul violent. Bandele de tineri sunt auto-
au format asociatii de 3 membri, de obicei cu varste cuprinse
intre 13 si 24 de ani. Gangurile adopta de obicei un nume si o
identificare
simboluri, cum ar fi un anumit stil de imbracaminte, utilizarea
anumitor semne de mana sau graffiti. Unele bande
solicitati potentialilor membri sa comita acte aleatorii de
violenta inainte de a se acorda calitatea de membru.
Cresterea violentei bandelor de tineri a fost pusa, cel putin in
parte, pe seama implicarii bandelor in distributia de droguri
si consumul de droguri, in special metamfetamine si heroina.
Folosirea armelor de foc este o caracteristica frecventa a
bandelor
violenta.

Prevenirea

Prevenirea violentei ar trebui sa inceapa inca din copilarie.

Strategiile includ

Disciplina fara violenta la copiii mici

Limitarea accesului la arme si a expunerii la violenta prin

Page 379
 result.txt
intermediul mass-media si al jocurilor video

Crearea si mentinerea unui mediu scolar sigur pentru copiii de

varsta scolara
Incurajarea victimelor sa discute problemele cu parintii,
autoritatile scolare si medicul lor

Predarea copiilor mai mari si adolescentilor strategii pentru

evitarea situatiilor cu risc ridicat (de exemplu, locuri sau
locuri in care altii au arme sau consuma alcool sau droguri) si
pentru reactia sau dezamorsarea
situatii tensionate

3221

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 304. Tulburari de invatare si dezvoltare

Capitolul 304. Tulburari de invatare si dezvoltare

Introducere

Tulburari de dezvoltare (inclusiv tulburari cu deficit de

atentie/hiperactivitate, tulburari din spectrul autismului,
dizabilitati de invatare si dizabilitati intelectuale) sunt
afectiuni neurologice care pot interfera cu
dobandirea, retinerea sau aplicarea unor abilitati sau seturi de
informatii specifice. Ele pot implica
disfunctie in atentie, memorie, perceptie, limbaj, rezolvare de
probleme sau interactiune sociala.

Tulburare cu deficit de atentie/hiperactivitate

Tulburarea cu deficit de atentie/hiperactivitate (ADHD) este un

sindrom de neatentie, hiperactivitate si
impulsivitate. Cele 3 tipuri de ADHD sunt predominant neatenti,

Page 380
 result.txt
predominant hiperactivi-
impulsiv si combinat. Diagnosticul se face pe criterii clinice.
Tratamentul include de obicei
terapie medicamentoasa cu medicamente stimulatoare, terapie
comportamentala si interventii educationale.

ADHD a fost clasificat ca o tulburare de dezvoltare, desi din ce

in ce mai mult este considerat o tulburare
tulburare de comportament. ADHD afecteaza aproximativ 5 pana la
15% dintre copiii de varsta scolara. Cu toate acestea, multi
experti
cred ca ADHD este supradiagnosticat, in mare parte pentru ca
criteriile sunt aplicate incorect. In conformitate cu
Manualul de diagnostic si statistica al tulburarilor mintale,
editia a patra, revizuirea textului (DSM-IV-TR), acolo
sunt de 3 tipuri:

Predominant neatent

Predominant hiperactiv-impulsiv

Combinat

Tipul predominant hiperactiv-impulsiv apare de 2 pana la 9 ori

mai frecvent la baieti; cel
tipul predominant neatent apare cu o frecventa aproximativ egala
la ambele sexe. ADHD tinde sa apara
familii.

ADHD nu are o cauza unica si specifica cunoscuta. Cauzele

potentiale includ genetice, biochimice, senzoriomotorii,
sugereaza hepatita fulminanta (vezi p. 254).

Daca se suspecteaza hepatita acuta, eforturile sunt in continuare

directionate catre identificarea cauzei acesteia. O istorie de
expunere
poate oferi singurul indiciu al hepatitei induse de medicamente

Page 381
 result.txt
sau toxice. Istoricul ar trebui, de asemenea, sa scoata factori
de risc pentru
hepatita virala. Durerea prodromala in gat si adenopatia difuza
sugereaza mai degraba mononucleoza infectioasa
decat hepatita virala. Hepatita alcoolica este sugerata de
antecedentele de baut, cu debut mai gradual
simptome si prezenta paianjenilor vasculari sau semne de consum
cronic de alcool sau boala hepatica cronica (vezi
de asemenea p. 235); Nivelurile aminotransferazei depasesc rar
300 UI/L, chiar si in cazurile severe. De asemenea, spre
deosebire de viral
hepatita, AST este de obicei mai mare decat ALT, desi aceasta
diferenta in sine nu se diferentiaza in mod sigur
cei doi. In cazuri incerte, biopsia hepatica distinge de obicei
hepatita alcoolica de cea virala.

Serologie: La pacientii cu constatari care sugereaza hepatita

virala acuta, se fac urmatoarele studii
screening pentru virusurile hepatitei A, B si C:
factori fiziologici si comportamentali. Unii factori de risc
includ greutatea la nastere < 1000 g, traumatisme craniene si
expunerea la plumb, precum si expunerea prenatala la alcool,
tutun si cocaina. Mai putin de 5% dintre copii
cu ADHD au alte simptome si semne de afectare neurologica.
Cresterea dovezilor implica
anomalii ale sistemelor dopaminergice si noradrenergice cu
activitate scazuta sau stimulare in partea superioara
trunchiul cerebral si tracturile frontal-medencefal.

Simptome si semne

Debutul apare adesea inainte de varsta de 4 ani si invariabil

inainte de varsta de 7 ani. Varsta de varf pentru diagnostic este
intre
8 si 10 ani; totusi, pacientii cu tipul predominant neatent nu
pot fi diagnosticati decat dupa
adolescent.

Page 382
 result.txt

Simptomele si semnele de baza ale ADHD implica

Neatentie

Hiperactivitate

Impulsivitate

Aceste simptome (vezi

Tabelul 304-1) trebuie sa fie mai pronuntat decat se astepta
pentru nivelul de dezvoltare al copilului; afectarea
functia academica sau sociala este comuna.

Neatentia tinde sa apara atunci cand un copil este implicat in

sarcini care necesita vigilenta, timp de reactie rapid,
3222

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Neatentia tinde sa apara atunci cand un copil este implicat in
sarcini care necesita vigilenta, timp de reactie rapid,
cautarea vizuala si perceptiva si ascultarea sistematica si
sustinuta. Neatentia si impulsivitatea impiedica
dezvoltarea abilitatilor academice si a strategiilor de gandire
si rationament, motivatie pentru scoala si
adaptarea la cerintele sociale. Copiii care au ADHD predominant
neatenti tind sa fie practice
cursanti care au dificultati in situatii de invatare pasiva care
necesita performanta si sarcina continua
completare. In general, aproximativ 20 pana la 60% dintre copiii
cu ADHD au dificultati de invatare, dar unii la scoala
disfunctia apare la majoritatea copiilor cu ADHD.

Capitolul 304. Tulburari de invatare si dezvoltare

Istoricul comportamental poate dezvalui toleranta scazuta la

frustrare, opozitie, crize de furie, agresivitate,
Page 383
 result.txt
abilitati sociale slabe si relatii cu semenii, tulburari de somn,
anxietate, disforie, depresie si dispozitie
leagane.

Desi nu exista un examen fizic specific sau constatari de

laborator asociate cu ADHD, semne
poate include

Incoordonare motrica sau stangacie

Constatari neurologice nelocalizate, soft.

Disfunctii perceptivo-motorii

Diagnostic

Criterii clinice

Diagnosticul este clinic si se bazeaza pe medii cuprinzatoare, de

dezvoltare, educationale si
evaluari psihologice.

Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR includ 9 simptome si semne de

neatentie, 6 de hiperactivitate si 3 de
impulsivitate (vezi Tabelul 304-1); diagnosticul folosind aceste
criterii necesita

[Tabelul 304-1. Criterii de simptome DSM-IV-TR pentru ADHD*]

ca simptomele si semnele sa apara in cel putin 2 situatii (de

exemplu, acasa si scoala) si sa fie prezente inainte de varsta
7. Diagnosticul de tip predominant neatent necesita cel putin 6
din cele 9 simptome posibile si
semne de neatentie. Diagnosticul de tip hiperactiv-impulsiv
necesita cel putin 6 din cele 9 posibile
simptome si semne de hiperactivitate si impulsivitate.
Diagnosticul de tip combinat necesita cel putin 6

Page 384
 result.txt
simptome si semne fiecare de neatentie si
hiperactivitate-impulsivitate.

Diferentia dintre ADHD si alte afectiuni poate fi o provocare.

Supradiagnosticul trebuie evitat,
si alte conditii trebuie identificate cu exactitate. Multe semne
ADHD exprimate in timpul prescolarului
anii ar putea indica, de asemenea, probleme de comunicare care
pot aparea in alte tulburari de dezvoltare (de exemplu,
tulburari din spectrul autismului [pervazive de dezvoltare]) sau
in anumite tulburari de invatare, anxietate,
depresie sau tulburari de comportament (de exemplu, tulburari de
conduita). Clinicienii ar trebui sa ia in considerare daca
copilul este
distras de factori externi (de exemplu, aportul mediului) sau de
factori interni (de exemplu, ganduri, anxietati,
griji). Cu toate acestea, in timpul copilariei ulterioare,
semnele ADHD devin mai distincte calitativ; afectat
copiii prezinta adesea miscare continua a extremitatilor
inferioare, impersistenta motorie (de exemplu,
miscare fara scop, agitare a mainilor), vorbire impulsiva si o
aparenta lipsa de constientizare a lor
mediu inconjurator.

Evaluarea medicala se concentreaza pe identificarea afectiunilor

potential tratabile care pot contribui la sau
agraveaza simptomele si semnele. Evaluarea dezvoltarii se
concentreaza pe determinarea debutului si cursului
simptome si semne. Evaluarea educationala se concentreaza pe
documentarea simptomelor si semnelor de baza; aceasta poate
implica revizuirea inregistrarilor educationale si utilizarea
scalelor de evaluare sau a listelor de verificare. Cu toate
acestea, scalele de evaluare si
Listele de verificare singure adesea nu pot distinge ADHD de alte
tulburari de dezvoltare sau de comportament
tulburari.

Page 385
 result.txt
Prognoza

3223

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 304. Tulburari de invatare si dezvoltare

Salile de clasa traditionale si activitatile academice

exacerbeaza adesea simptomele si semnele la copiii cu
ADHD netratat sau tratat inadecvat. Problemele de adaptare
sociala si emotionala pot fi persistente.
Acceptarea slaba de catre semeni si singuratatea tind sa creasca
odata cu varsta si cu manifestarea evidenta a
simptome. Abuzul de substante poate rezulta daca ADHD nu este
identificat si tratat.

Desi simptomele si semnele de hiperactivitate tind sa se

diminueze odata cu varsta, adolescentii si adultii pot prezenta
dificultati reziduale. Predictorii de rezultate slabe in
adolescenta si la varsta adulta includ
Coexistand inteligenta scazuta

Agresivitatea

Probleme sociale si interpersonale

Psihopatologie parentala

Tratament

Terapie comportamentala

Problemele din adolescenta si varsta adulta se manifesta

predominant ca esec academic, stima de sine scazuta,
si dificultati de invatare a unui comportament social adecvat.
Adolescenti si adulti care au predominat
Page 386
 result.txt
ADHD impulsiv poate avea o incidenta crescuta a tulburarilor de
trasaturi de personalitate si a comportamentului antisocial;
multi continua sa manifeste impulsivitate, neliniste si abilitati
sociale slabe. Persoanele cu ADHD par sa
se adapteaza mai bine la locul de munca decat la situatiile
academice si acasa.

Terapie medicamentoasa, de obicei cu stimulente precum

metilfenidatul sau dextroamfetamina

Studiile randomizate, controlate, arata ca terapia

comportamentala este mai putin eficienta decat terapia cu
medicamente stimulatoare singure; terapia combinata are rezultate
mixte. Desi corectarea subiacentului
diferentele neurofiziologice ale pacientilor cu ADHD nu apar cu
terapia medicamentoasa, medicamentele sunt eficiente
in atenuarea simptomelor ADHD si permit participarea la
activitati anterior inaccesibile deoarece
de slaba atentie si impulsivitate. Drogurile intrerup adesea
ciclul comportamentului inadecvat, sporind
interventii comportamentale si academice, motivatie si stima de
sine. Tratamentul la adulti urmeaza similar
principii, dar selectia si dozarea medicamentelor sunt
determinate individual, in functie de altele
conditii medicale.

Medicamente: preparatele stimulatoare care includ metilfenidat

sau dextroamfetamina sunt cele mai utilizate pe scara larga.
Raspunsul variaza foarte mult, iar doza depinde de severitatea
comportamentului si de capacitatea copilului de a
tolera medicamentul. Dozarea este ajustata in frecventa si
cantitate pana la obtinerea raspunsului optim.

Metilfenidatul este de obicei inceput la 0,3 mg/kg po o data/zi

(forma cu eliberare imediata) si crescut in
frecventa saptamanala, de obicei pana la aproximativ tid sau q 4
ore. Daca raspunsul este inadecvat, dar medicamentul este

Page 387
 result.txt
tolerat, doza poate
fi crescut. Majoritatea copiilor gasesc un echilibru optim intre
beneficii si efecte adverse la nivel individual
doze cuprinse intre 0,3 si 0,6 mg/kg.

Dextroamfetamina este de obicei inceputa (fie singura, fie in

combinatie cu amfetamina) la 0,15 pana la 0,2
mg/kg po o data/zi, care poate fi apoi crescuta la bid, tid sau q
4 ore. Doze individuale in intervalul de 0,15
la 0,4 mg/kg sunt de obicei eficiente. Titrarea dozei trebuie sa
echilibreze eficacitatea fata de efectele adverse. In
in general, dozele de dextroamfetamina sunt de aproximativ doua
treimi fata de dozele de metilfenidat.

Pentru metilfenidat sau dextroamfetamina, odata ce este atinsa o

doza optima, o doza echivalenta de
acelasi medicament intr-o forma cu eliberare sustinuta este
adesea inlocuit pentru a evita necesitatea administrarii
medicamentului in
scoala. Preparatele cu actiune prelungita includ tablete cu
eliberare lenta cu matrice de ceara, capsule bifazice care contin
echivalentul a 2 doze si pastile cu eliberare osmotica si
plasturi transdermici care asigura pana la 12 ore de
acoperire. Invatarea este adesea imbunatatita de doze mici, dar
imbunatatirea comportamentului necesita adesea mai multe
doze.

3224

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 304. Tulburari de invatare si dezvoltare

Programele de dozare a medicamentelor stimulante pot fi ajustate

pentru a acoperi anumite zile si ore (de exemplu, in timpul
scolii
ore, in timp ce-ti faci temele). Sarbatorile pentru droguri ar
trebui incercate in weekend, in sarbatori sau in timpul

Page 388
 result.txt
vacante de vara. Perioadele placebo (pentru 5 pana la 10 zile de
scoala pentru a asigura fiabilitatea observatiilor) sunt
recomandat pentru a determina daca medicamentele sunt inca
necesare.

Efectele adverse frecvente ale medicamentelor stimulatoare includ

Tulburari de somn (de exemplu, insomnie)

Depresie

Durere de cap

Dureri de stomac

Suprimarea apetitului

Frecventa cardiaca si TA crescuta

Unele studii au aratat incetinirea cresterii pe parcursul a 2 ani

de consum de droguri stimulente, dar daca incetinirea persista
pe perioade mai lungi de utilizare ramane neclar. Unii pacienti
care sunt sensibili la efectele stimulente ale medicamentelor
par supra-concentrat sau plictisitor; scaderea dozei de stimulent
sau incercarea unui alt medicament poate fi
util.

De asemenea, este utilizata atomoxetina, un inhibitor selectiv al

recaptarii norepinefrinei. Medicamentul este eficient, dar date
sunt amestecate in ceea ce priveste eficacitatea sa in comparatie
cu medicamentele stimulatoare. Multi copii au greata,
sedare, iritabilitate si crize de furie; rareori, apar toxicitate
hepatica si idee suicidara. Un inceput tipic
doza este de 0,5 mg/kg po o data/zi, titrata saptamanal la 1,2
pana la 1,4 mg/kg o data/zi. Timpul lung de injumatatire permite
dozare o data/zi, dar necesita o utilizare continua pentru a fi
eficace. Doza zilnica maxima recomandata este

Page 389
 result.txt
100 mg.

Antidepresive precum bupropiona, agonistii -2 precum clonidina si

guanfacina si alte
medicamentele psihoactive sunt uneori folosite in cazuri de
ineficacitate sau inacceptabil al medicamentelor stimulante
efecte adverse, dar sunt mai putin eficiente si nu sunt
recomandate ca medicamente de prima linie. Pemolina este nu
recomandat mai mult. Uneori, aceste medicamente sunt utilizate in
combinatie cu stimulente pentru sinergie
efecte; monitorizarea atenta a efectelor adverse este esentiala.

Management comportamental: consiliere, inclusiv terapia

cognitiv-comportamentala (de exemplu, stabilirea de obiective,
auto-
monitorizare, modelare, jocuri de rol), este adesea eficienta si
ii ajuta pe copii sa inteleaga ADHD. Structura si
Anticorp IgM la HAV (IgM anti-HAV)

HBsAg

Anticorp IgM la miezul hepatitei B (IgM anti-HBc)

Anticorp la HCV (anti-HCV)

Daca unele sunt pozitive, pot fi necesare teste serologice

suplimentare pentru a diferentia acuta de cea trecuta sau cronica
infectie (vezi
Tabelele 28-3,
28-4 si
28-5). Daca serologia sugereaza hepatita B, testarea pentru
antigenul hepatitei B e (HBeAg) si anticorpii impotriva hepatitei
Antigenul Be (anti-HBe) se face de obicei pentru a ajuta la
determinarea prognosticului si pentru a ghida terapia antivirala.
Daca
VHB confirmat serologic este sever, se masoara anti-HDV. Daca
pacientul a calatorit recent la un
Page 390
 result.txt
zona endemica, IgM anti-HEV ar trebui masurata daca testul este
disponibil.

HAV este prezent in ser numai in timpul infectiei acute si nu

poate fi detectat prin testele disponibile clinic.
Anticorpul IgM se dezvolta de obicei la inceputul infectiei si
atinge varfuri la aproximativ 1 pana la 2 saptamani dupa
dezvoltarea
icter. Se diminueaza in cateva saptamani, urmata de dezvoltarea
anticorpului IgG protector (IgG
anti-HAV), care persista de obicei pe viata. Astfel, anticorpul
IgM este un marker al infectiei acute, in timp ce IgG
rutinele sunt esentiale.

Comportamentul la clasa este adesea imbunatatit prin controlul

mediului al zgomotului si stimularii vizuale,
lungimea sarcinii adecvate, noutate, coaching si proximitatea
profesorului.

Cand dificultatile persista acasa, parintii ar trebui incurajati

sa caute un profesionist suplimentar
asistenta si instruire in tehnici de management comportamental.
Adaugarea de stimulente si recompense simbol
intareste managementul comportamental si este adesea eficient.
Copii cu ADHD la care hiperactivitate si
Predomina controlul slab al impulsurilor sunt adesea ajutati
acasa cand structura, parentingul consecvent
tehnici si se stabilesc limite bine definite.

Diete de eliminare, tratamente cu megavitamine, utilizarea

antioxidantilor sau a altor compusi si nutritionale si
interventiile biochimice au avut cele mai putin consistente
efecte. Biofeedback-ul poate fi de ajutor pentru unii
cazuri, dar nu este recomandat pentru utilizare de rutina
deoarece lipsesc dovezi ale beneficiului sustinut.

Tulburari din spectrul autismului

Page 391
 result.txt

(Tulburari pervazive de dezvoltare)

3225
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 304. Tulburari de invatare si dezvoltare

Tulburarile din spectrul autist sunt tulburari de neurodezvoltare

caracterizate prin tulburari sociale
interactiune si comunicare, modele de comportament repetitive si
stereotipe si inegale
dezvoltarea intelectuala adesea cu dizabilitati intelectuale.
Simptomele incep in copilarie timpurie.
Cauza la majoritatea copiilor este necunoscuta, desi dovezile
sustin o componenta genetica; in
unii pacienti, tulburarile pot fi cauzate de o afectiune
medicala. Diagnosticul se bazeaza pe
istoria dezvoltarii si observarea. Tratamentul consta in
management comportamental si
uneori terapie medicamentoasa.

Autismul, o tulburare de neurodezvoltare, este cea mai frecventa

dintre tulburarile numite spectrul autismului.
tulburari (ASD) sau tulburari pervazive de dezvoltare (PDD) vezi
Tabelul 304-2. Estimarile actuale ale prevalentei ASD sunt in
intervalul 1/150. Autismul este de 2 pana la 4 ori
mai frecventa la baieti. In ultimii ani, a existat o crestere
rapida a diagnosticului de TSA, partial
din cauza modificarilor criteriilor de diagnostic.

Etiologie

Cauza specifica in majoritatea cazurilor de TSA ramane evaziva.

Cu toate acestea, unele cazuri au aparut cu
sindromul rubeolei congenitale, boala incluziunii citomegalice,
fenilcetonurie sau sindromul X fragil.

Page 392
 result.txt

Dovezi puternice sustin o componenta genetica. Pentru parintii

unui copil cu TSA, riscul de a avea un
urmatorul copil cu TSA este de 50 pana la 100 de ori mai mare.
Rata de concordanta a autismului este ridicata in
gemeni monozigoti. Cercetarile asupra familiilor au sugerat mai
multe zone potentiale de gene tinta, inclusiv
cele legate de receptorii neurotransmitatori (acidul
gamma-aminobutiric [GABA]) si controlul structural al SNC
(genele HOX). Cauzele de mediu au fost suspectate, dar nu sunt
dovedite. Exista dovezi puternice
ca vaccinarile nu provoaca autism.

Anomalii ale structurii si functiei creierului stau probabil la

baza o mare parte a patogenezei

[Tabelul 304-2. Tulburari din spectrul autismului]

de autism. Unii copii cu autism au ventriculi mariti, unii au

hipoplazie a cerebelului
vermis, iar altele au anomalii ale nucleilor trunchiului
cerebral.

Simptome si semne

Tulburarea autista clasica se manifesta de obicei in primul an de

viata si aproape intotdeauna la varsta de 3 ani
tulburarea se caracterizeaza prin

Interactiune atipica (de exemplu, lipsa de atasament,

incapacitatea de a se imbratisa sau de a forma relatii reciproce,

Insistenta asupra asemanarii (adica rezistenta la schimbare,

ritualuri, atasament intens fata de obiecte familiare,

Probleme de vorbire si limbaj (de la mutitatea totala pana la

inceputul intarziat al vorbirii pana la
Page 393
 result.txt

evitarea privirii ochilor)

acte repetitive)

utilizarea idiosincratica a limbajului)

Performanta intelectuala neuniforma

Unii copii afectati se ranesc. Aproximativ 25% dintre copiii

afectati experimenteaza o pierdere documentata
a deprinderilor dobandite anterior.

Toti copiii cu TSA au probleme similare cu interactiunea,

comportamentul si comunicarea; Insa
severitatea problemelor variaza foarte mult. Cu toate acestea,
unele trasaturi caracteristice indica adesea
diagnostic specific (vezi Tabelul 304-2). Copiii cu sindromul
Asperger au, in general, un nivel intelectual mai bun
performante decat copiii cu tulburare autistica clasica. De
asemenea, le lipsesc intarzierile tipice de limbaj
copii cu tulburare autista clasica. Copiii cu tulburare
dezintegrativa din copilarie se dezvolta normal
pana la varsta de 2 ani, iar apoi abilitatile lor se
deterioreaza.

3226

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 304. Tulburari de invatare si dezvoltare

Teoria actuala sustine ca o problema fundamentala in TSA este

orbirea mintii, incapacitatea de a imagina ce
s-ar putea sa se gandeasca o alta persoana. Se crede ca aceasta
dificultate duce la anomalii de interactiune care, in
la randul sau, duce la o dezvoltare anormala a limbajului. Unul
Page 394
 result.txt
dintre cei mai timpurii si mai sensibili markeri pentru autism
este incapacitatea unui copil de 1 an de a arata comunicativ
catre obiecte. Se teoretizeaza ca copilul nu poate
imaginati-va ca o alta persoana ar intelege ceea ce este indicat;
in schimb, indica copilul
doreste doar prin atingerea fizica a obiectului dorit sau
folosind mana adultului ca unealta.

Constatarile neurologice non-focale includ mersul prost coordonat

si miscarile motorii stereotipe. Convulsii
apar la 20 pana la 40% dintre acesti copii (in special cei cu un
coeficient de inteligenta [IQ] < 50).

Diagnostic

Evaluare clinica

Diagnosticul se face clinic si necesita de obicei dovezi de

afectare a interactiunii sociale si
comunicarea si prezenta unor comportamente sau interese
restrictive, repetitive, stereotipe. Teste de screening
includ chestionarul de comunicare sociala si lista de verificare
modificata pentru autismul la copii mici (M-
CONVERSATIE). Teste formale de diagnostic standard, cum ar fi
Programul de observare a diagnosticului autismului
(ADOS), pe baza criteriilor din Manualul de diagnostic si
statistic al tulburarilor mintale, editia a patra
Revizuirea textului (DSM-IV-TR), sunt de obicei date de
psihologi. Copiii cu TSA sunt greu de testat;
de obicei se descurca mai bine la itemii de performanta decat
itemii verbali din testele de IQ si pot prezenta cazuri de
varsta-
performanta adecvata in ciuda limitarii cognitive in majoritatea
domeniilor. Cu toate acestea, un test IQ dat de un
examinatorul cu experienta poate oferi adesea un predictor util
al rezultatului.
Tratament

Page 395
 result.txt

Terapie comportamentala

Terapie logopedica si limbaj

Uneori terapie fizica si ocupationala

Terapie medicamentoasa

Tratamentul este de obicei multidisciplinar, iar studiile recente

arata beneficii masurabile ale tratamentului intensiv,
abordari bazate pe comportament care incurajeaza interactiunea si
comunicarea semnificativa. Psihologii
iar educatorii se concentreaza de obicei pe analiza
comportamentala si apoi potrivesc strategiile de management
comportamental
la probleme comportamentale specifice acasa si la scoala.

Terapia de vorbire si limbaj ar trebui sa inceapa devreme si sa

utilizeze o gama larga de mijloace, inclusiv semnatura, imagine
schimb si vorbire. Terapeutii fizici si ocupationali planifica si
implementeaza strategii pentru a ajuta
copiii afectati compenseaza deficitele specifice ale functiei
motorii si ale planificarii motorii.

ISRS pot imbunatati controlul comportamentelor ritualice.

Antipsihotice si stabilizatori ai dispozitiei, cum ar fi
valproatul
poate ajuta la controlul comportamentului auto-vatamator.

Interventiile dietetice, inclusiv unele suplimente de vitamine si

o dieta fara gluten si fara cazeina, au
nu a fost investigat pe deplin. Alte abordari complementare si
investigationale ale terapiei (de exemplu,
comunicare facilitata) nu si-au demonstrat inca eficacitatea si
necesita studii suplimentare.

Page 396
 result.txt
Dificultati de invatare

Dificultatile de invatare sunt conditii care provoaca o

discrepanta intre potential si real
nivelurile de performanta academica, asa cum sunt prezise de
abilitatile intelectuale ale persoanei. Invatare
dizabilitatile implica deficiente sau dificultati de concentrare
sau atentie, limbaj
dezvoltare sau procesarea informatiilor vizuale si auditive.
Diagnosticul include cognitiv,
evaluari educationale, de vorbire si limbaj, medicale si
psihologice. Tratamentul consta

3227

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 304. Tulburari de invatare si dezvoltare

in primul rand de management educational si uneori medical,

comportamental si psihologic
terapie.

Tulburarile specifice de invatare afecteaza capacitatea de a

intelege sau de a folosi limbajul vorbit sau scris, a face
calcule matematice, coordoneaza miscarile sau concentreaza
atentia asupra unei sarcini. Aceste dizabilitati includ
probleme de citire, matematica, ortografie, exprimare scrisa sau
scriere de mana si intelegere sau utilizare
limbajul verbal si nonverbal (vezi
Tabelul 304-3). Majoritatea dificultatilor de invatare sunt
complexe sau mixte, cu deficite in mai mult de un sistem.

Desi numarul copiilor cu dificultati de invatare este necunoscut,

aproximativ 5% dintre cei de varsta scolara
populatia din SUA primeste servicii educationale speciale pentru
dificultati de invatare. Printre afectati

Page 397
 result.txt
copiii, baietii depasesc numarul fetelor 5:1.

Tulburarile de invatare pot fi congenitale sau dobandite. Nu a

fost definita o cauza unica, ci neurologica
deficitele sunt evidente sau presupuse. Influentele genetice sunt
adesea implicate. Alte cauze posibile includ

Boala materna sau consumul de medicamente toxice in timpul

sarcinii

Complicatii in timpul sarcinii sau al nasterii (de exemplu,

spotting, toxemie, travaliu prelungit, nastere precipitata)

Probleme neonatale (de exemplu, prematuritate, greutate mica la

nastere, icter sever, asfixie perinatala, postmaturitate,

insuficienta respiratorie)

[Tabelul 304-3. Tulburari comune de invatare]

Factorii potentiali postnatali includ expunerea la toxine din
mediu (de exemplu, plumb), infectii ale SNC, cancere
si tratamentele lor, traume, subnutritie si izolarea sau privarea
sociala severa.

Simptome si semne

Copiii cu dizabilitati de invatare au de obicei cel putin o

inteligenta medie, desi astfel de dizabilitati
poate aparea si la copiii cu functie cognitiva inferioara.
Simptomele si semnele dizabilitatilor severe tind
sa se manifeste la o varsta frageda. Dificultatile de invatare
usoare pana la moderate nu sunt de obicei recunoscute pana la
scoala
varsta, cand se intalnesc rigorile invatarii academice. Copiii
afectati pot avea probleme de invatare
alfabetul si poate fi intarziat in invatarea asociativa pereche
(de exemplu, denumirea culorilor, etichetarea, numararea,

Page 398
 result.txt
denumirea literelor). Perceptia vorbirii poate fi limitata,
limbajul poate fi invatat intr-un ritm mai lent si
vocabularul poate fi redus. Copiii afectati pot sa nu inteleaga
ceea ce se citeste, sa fie foarte dezordonati
scrieti de mana sau tineti un creion stangaci, aveti dificultati
in organizarea sau inceperea sarcinilor sau repovestirea unei
povesti in
anti-HAV indica doar expunerea anterioara la HAV si imunitate la
infectii recurente.

VHB are cel putin 3 sisteme distincte antigen-anticorpi care pot

fi testate: HBsAg, antigenul central al hepatitei B
(HBcAg) si HBeAg. ADN-ul HBV poate fi, de asemenea, testat.
Invelisul de suprafata HBV poate fi detectat in ser ca
HBsAg. HBsAg apare in mod caracteristic in timpul perioadei de
incubatie, de obicei cu 1 pana la 6 saptamani inainte de aparitia
clinica sau
biochimic

[Smochin. 28-1. Abordarea diagnostica simplificata a posibilei

hepatite virale acute.]

boala se dezvolta si implica infectiozitatea sangelui. Dispare in

timpul convalescentei. In orice caz,
HBsAg este ocazional tranzitoriu. Anticorpul protector
corespunzator (anti-HBs) apare saptamani sau
luni mai tarziu, dupa recuperarea clinica, si persista de obicei
toata viata; astfel, detectarea acestuia indica VHB trecut
infectie si imunitate relativa. La 5 pana la 10% dintre pacienti,
HBsAg persista si nu se dezvolta anticorpi;
acesti pacienti devin purtatori asimptomatici ai virusului sau
dezvolta hepatita cronica.

325

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

ordine secventiala sau confunda simbolurile matematice si

Page 399
 result.txt
numerele citite gresit.

Tulburarile sau intarzierile in limbajul expresiv sau in

intelegerea auditiva sunt predictori ai academice
probleme dincolo de anii prescolari. Memoria poate fi defecta,
inclusiv pe termen scurt si pe termen lung
memorie, utilizarea memoriei (de exemplu, repetitie) si
reamintirea sau recuperarea verbala. Pot aparea probleme in
conceptualizarea, abstractizarea, generalizarea, rationamentul si
organizarea si planificarea informatiilor pentru problema
rezolvarea. Pot aparea probleme de perceptie vizuala si de
procesare auditiva; ele includ dificultati in spatiu
cognitie si orientare (de exemplu, localizarea obiectului,
memoria spatiala, constientizarea pozitiei si a locului), vizual
atentia si memoria, precum si discriminarea si analiza sunetului.

Unii copii cu dificultati de invatare au dificultati in a

respecta conventiile sociale (de exemplu, luarea pe rand,
stand prea aproape de ascultator, neintelegand glumele); aceste
dificultati sunt adesea componente ale usoare
si tulburarile din spectrul autismului (vezi p. 3038). Atentie
scurta, neliniste motorie, motricitate fina
problemele (de exemplu, imprimare si copiere slabe) si
variabilitatea performantei si comportamentului in timp sunt
altele
semne timpurii. Dificultati cu controlul impulsurilor,
comportament nedirectionat spre obiectiv si hiperactivitate,
disciplina
probleme, agresivitate, comportament de retragere si evitare,
timiditate excesiva si frica excesiva
pot aparea. Tulburarile de invatare si tulburarea de deficit de
atentie/hiperactivitate (ADHD) apar adesea impreuna.

Diagnostic

3228

Page 400
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 304. Tulburari de invatare si dezvoltare

Evaluari cognitive, comportamentale, medicale si psihologice

Copiii cu dificultati de invatare sunt de obicei identificati

atunci cand se recunoaste o discrepanta intre
potentialul academic si performanta academica. Discurs si limbaj,
intelectual, educational, medical,
iar evaluarile psihologice sunt necesare pentru determinarea
deficientelor in abilitati si procese cognitive.
Evaluarile sociale si emotional-comportamentale sunt, de
asemenea, necesare pentru planificarea tratamentului si
monitorizarii
progres.

Evaluarea cognitiva include de obicei testarea inteligentei

verbale si nonverbale si este de obicei realizata de
personalul scolii. Testarea psihoeducationala poate fi de ajutor
in descrierea modului preferat de utilizare a copilului
prelucrarea informatiilor (de exemplu, holistic sau analitic,
vizual sau auditiv). Evaluare neuropsihologica
este deosebit de util la copiii cu leziuni sau boli ale SNC
cunoscute pentru a cartografi zonele creierului care
corespund unor puncte forte si puncte slabe functionale
specifice. Evaluarile vorbirii si limbajului stabilesc
integritatea intelegerii si utilizarea limbajului, procesarea
fonologica si memoria verbala.

Evaluarea comportamentala si evaluarea performantei prin

observatiile profesorilor asupra comportamentului la clasa
si determinarea performantei academice sunt esentiale. Evaluarile
de citire masoara abilitatile in cuvant
decodare si recunoastere, intelegere si fluenta. Trebuie obtinute
mostre de scriere pentru evaluare
ortografie, sintaxa si fluenta a ideilor. Abilitatea matematica

Page 401
 result.txt
ar trebui evaluata in termeni de calcul
abilitati, cunoastere a operatiunilor si intelegere a
conceptelor.

Evaluarea medicala include un istoric familial detaliat,

istoricul medical al copilului, un examen fizic,
si un examen neurologic sau de neurodezvoltare pentru a cauta
tulburari de baza. Cu toate ca
rare, anomalii fizice si semne neurologice pot indica cauze
tratabile medical
dificultati de invatare. Problemele de coordonare motorie
grosiera pot indica deficite neurologice sau
intarzieri ale dezvoltarii neurologice. Nivelul de dezvoltare
este evaluat conform criteriilor standardizate.

Evaluarea psihologica ajuta la identificarea ADHD, tulburari de

conduita, tulburari de anxietate, depresie si saraci
stima de sine, care insotesc frecvent si trebuie diferentiate de
dificultatile de invatare. Atitudine
fata de scoala, sunt evaluate motivatia, relatiile cu colegii si
increderea in sine.

Tratament

Managementul educational

Terapie medicala, comportamentala si psihologica

Ocazional terapie medicamentoasa

Tratamentul se concentreaza pe managementul educational, dar

poate implica si tratament medical, comportamental si
terapie psihologica. Programele de predare eficiente pot avea un
rol corector, compensator sau strategic (de exemplu,
invatarea copilului cum sa invete) abordare. O nepotrivire a
metodei de instruire si a invatarii unui copil
dizabilitatea si preferinta de invatare agraveaza dizabilitatea.

Page 402
 result.txt

Unii copii au nevoie de instruire specializata intr-un singur

domeniu, in timp ce continua sa frecventeze regulat
clase. Alti copii au nevoie de programe educationale separate si
intense. In mod optim si conform cerintelor
Conform legii SUA, copiii afectati ar trebui sa participe cat mai
mult posibil la cursuri incluzive cu colegii care o fac
nu au dificultati de invatare.

Drogurile afecteaza minim rezultatele academice, inteligenta si

capacitatea generala de invatare, desi sunt sigure
droguri (de exemplu, stimulente, cum ar fi metilfenidatul si mai
multe preparate cu amfetamine - vezi p. 3037)
poate spori atentia si concentrarea, permitand copiilor sa
raspunda mai eficient la instructiuni.
Multe remedii si terapii populare (de exemplu, eliminarea
aditivilor alimentari, utilizarea antioxidantilor sau megadoze de
vitamine, modelare prin stimulare senzoriala si miscare pasiva,
terapie integrativa senzoriala prin
exercitii posturale, antrenament nervos auditiv, antrenament
optometric pentru remedierea vizual-perceptive si
procesele de coordonare senzoriomotorie) sunt nedovedite.

Dislexie

3229

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 304. Tulburari de invatare si dezvoltare

Dislexia este un termen general pentru tulburarea primara de

citire. Diagnosticul se bazeaza pe intelectual,
evaluari educationale, de vorbire si limbaj, medicale si
psihologice. Tratamentul este in primul rand
management educational, constand in instruirea in recunoasterea
cuvintelor si a competentelor componente.

Page 403
 result.txt

Nicio definitie a dislexiei nu este universal acceptata; astfel,

incidenta este nedeterminata. Se estimeaza ca 15% din
copiii din scoala publica primesc instruire speciala pentru
probleme de lectura; aproximativ jumatate dintre acesti copii
poate avea dizabilitati persistente de citire. Dislexia este
identificata mai des la baieti decat la fete, dar sexul nu este
un factor de risc dovedit pentru dezvoltarea dislexiei.
Incapacitatea de a invata regulile derivate ale limbajului
tiparit este adesea considerata parte a dislexiei. Afectat
copiii pot avea dificultati in a determina cuvintele radacina sau
tulpinile cuvintelor si in a determina ce litere din cuvinte
urmeaza-i pe altii.

Problemele de citire, altele decat dislexia, sunt cauzate de

obicei de dificultati de intelegere a limbajului sau
capacitate cognitiva scazuta. Problemele vizual-perceptive si
miscarile anormale ale ochilor nu sunt dislexie. In orice caz,
aceste probleme pot interfera in continuare cu invatarea
cuvintelor.

Etiologie

Fiziopatologia

Problemele de procesare fonologica cauzeaza deficite in

discriminare, amestecare, memorie si analiza
sunete. Dislexia poate afecta atat productia, cat si intelegerea
limbajului scris, ceea ce este adesea
restrictionat si mai mult de probleme cu memoria auditiva,
productia de vorbire si denumirea sau gasirea cuvintelor.
Slabiciunile de baza ale limbajului verbal sunt adesea prezente.

Dislexia tinde sa apara in familii. Copiii cu antecedente

familiale de lectura sau dificultati de invatare sunt la
risc mai mare. Pentru ca au fost identificate schimbari in
creierul persoanelor cu dislexie, cred expertii

Page 404
 result.txt
dislexia rezulta in principal din disfunctia corticala care
rezulta din neurodezvoltarea congenitala.
anomalii. Sunt suspectate leziuni care afecteaza integrarea sau
interactiunile unor functii specifice ale creierului.
Majoritatea cercetatorilor sunt de acord ca dislexia este legata
de emisfera stanga si este legata de disfunctii in zonele
creierului
responsabil pentru asocierea limbajului (zona motorie a vorbirii
lui Wernicke) si producerea sunetului si a vorbirii
(zona lui Broca) si in interconectarea acestor zone prin
fasciculus arcuatus. Disfunctii sau
defecte ale girusului unghiular, ale zonei occipitale mediale si
ale emisferei drepte determina recunoasterea cuvintelor
Probleme. Cercetarile sugereaza o anumita maleabilitate a
sistemelor creierului ca raspuns la antrenament.

Simptome si semne

Dislexia se poate manifesta ca

Intarzierea producerii limbajului

Dificultati de articulare a vorbirii

Dificultati de reamintire a numelor literelor, numerelor si

culorilor

Copiii cu probleme de procesare fonologica au adesea dificultati

in amestecarea sunetelor, a rimelor de cuvinte,
identificarea pozitiilor sunetelor in cuvinte si segmentarea
cuvintelor in componente pronuntabile.
Ele pot inversa ordinea sunetelor in cuvinte. Intarziere sau
ezitare in alegerea cuvintelor, inlocuirea
cuvinte, sau numirea literelor si imaginilor este adesea un semn
timpuriu. Memoria auditiva de scurta durata si auditiva
dificultatile de secventiere sunt frecvente.

Page 405
 result.txt
Mai putin de 20% dintre copiii cu dislexie au dificultati cu
cerintele vizuale ale cititului. In orice caz,
unii copii confunda litere si cuvinte cu configuratii similare
sau au dificultati in a selecta vizual sau
identificarea modelelor de litere si a grupurilor (asocierea
sunet-simbol) in cuvinte. Inversari sau vizuale
pot aparea confuzii, cel mai adesea din cauza dificultatilor de
retinere sau de recuperare care cauzeaza copiii afectati
a uita sau a confunda numele literelor si cuvintelor care au
structuri similare; ulterior, d devine

3230

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 304. Tulburari de invatare si dezvoltare

b, m devine w, h devine n, was devine saw, on devine nr. Cu toate

acestea, astfel de inversari sunt normale
la copii < 8 ani.

Desi dislexia este o problema pe tot parcursul vietii, multi

copii dezvolta abilitati functionale de citire. Cu toate acestea,
altele
copiii nu ajung niciodata la o alfabetizare adecvata.

Diagnostic

Evaluarea lecturii

Evaluari de vorbire, limbaj si auditiv

Evaluari psihologice

Majoritatea copiilor cu dislexie nu sunt identificati pana la

gradinita sau clasa I, cand se confrunta cu
invatare simbolica. Copii cu antecedente de intarziere in

Page 406
 result.txt
dobandirea sau utilizarea limbajului, care nu sunt
accelerand in invatarea cuvintelor pana la sfarsitul clasei I,
sau care nu citesc la nivelul asteptat
abilitatile lor verbale sau intelectuale la orice nivel de clasa
trebuie evaluate. Adesea, cel mai bun diagnostic
indicatorul este incapacitatea copilului de a raspunde la
abordarile traditionale sau tipice de lectura in timpul clasei I;
desi la acest nivel pot fi inca observate variatii mari in
abilitatile de citire. Demonstrarea fonologica
problemele de procesare sunt esentiale pentru diagnostic.

Copiii suspectati de dislexie trebuie sa fie supusi citirii,

vorbirii si limbajului, auditive, cognitive,
si evaluari psihologice pentru a le identifica punctele forte si
punctele slabe functionale si cele preferate
Capitolul 28. Hepatita

HBcAg reflecta miezul viral. Este detectabil in celulele hepatice

infectate, dar nu in ser decat prin special
tehnici. Anticorpul impotriva HBcAg (anti-HBc) apare in general
la debutul bolii clinice; dupa aceea,
titrurile se reduc treptat, de obicei de-a lungul anilor sau a
vietii. Prezenta sa cu anti-HBs indica recuperarea de la
infectie anterioara cu VHB. Anti-HBc este prezent si in
purtatorii cronici de HBsAg, care nu monteaza un anti-HBs
raspuns. In infectia acuta, anti-HBc este in principal din clasa
IgM, in timp ce in infectia cronica, anti-IgG.
predomina HBc. IgM anti-HBc este un marker sensibil al infectiei
acute cu VHB si ocazional este singurul
marker al infectiei recente, reflectand o fereastra intre
disparitia HBsAg si aparitia
anti-HBs.

HBeAg este o proteina derivata din miezul viral (a nu se confunda

cu virusul hepatitei E).

[Tabelul 28-3. Serologie hepatitei A]

Page 407
 result.txt

Prezent numai in serul HBsAg-pozitiv, AgHBe tinde sa sugereze o

replicare virala mai activa si mai mare.
infectivitate. In schimb, prezenta anticorpului corespunzator
(anti-HBe) sugereaza o infectiozitate mai mica. Prin urmare,
stiluri de invatare. Astfel de evaluari pot fi solicitate
personalului scolii de catre profesorul copilului sau in cadrul
familiei
privind Legea privind educatia persoanelor cu dizabilitati
(IDEA), o lege a educatiei speciale din SUA. Constatarile
evaluarii
apoi ghideaza cea mai eficienta abordare instructionala.

Evaluarile cuprinzatoare de citire testeaza recunoasterea si

analiza cuvintelor, fluenta, citirea sau ascultarea
intelegerea si nivelul de intelegere a vocabularului si a
procesului de citire.

Evaluarile vorbirii, limbajului si auditive evalueaza limbajul

vorbit si deficitele in procesare
foneme (elementele sonore) ale limbajului vorbit. Functiile
limbajului receptiv si expresiv sunt, de asemenea
evaluat. Sunt testate abilitatile cognitive (de exemplu, atentia,
memoria, rationamentul).

Evaluarile psihologice abordeaza preocuparile emotionale care pot

exacerba dizabilitatile de citire. Complet
se obtine antecedente familiale de tulburari psihice si probleme
emotionale.

Medicii ar trebui sa se asigure ca copiii au vedere si auz

normale, fie prin cabinet
screening sau trimitere pentru teste audiologice sau vizuale
formale. Evaluarile neurologice pot ajuta la detectarea
caracteristici secundare (de exemplu, imaturitatea
neurodezvoltarii sau anomalii neurologice minore) si exclude
alte tulburari (de exemplu, convulsii).

Page 408
 result.txt

Tratament

Interventii educationale

Tratamentul consta in interventii educationale, inclusiv

instruire directa si indirecta in cuvant
recunoastere si abilitati componente. Predarea directa include
predarea abilitatilor fonice specifice separat de
alte instructiuni de citire. Predarea indirecta include
integrarea abilitatilor de fonetica in programele de citire.
Instruirea poate preda citirea dintr-o abordare a unui cuvant
intreg sau a unei limbi intregi sau urmand o ierarhie
de aptitudini de la unitatea sonora la cuvant la propozitie.
Abordari multisenzoriale care includ
invatarea cuvintelor si integrarea procedurilor vizuale, auditive
si tactice pentru a preda sunete, cuvinte si
sunt apoi recomandate propozitii.

Instruirea abilitatilor componente consta in a-i invata pe copii

sa amestece sunete pentru a forma cuvinte, sa segmenteze cuvinte
in parti de cuvinte si identificati pozitiile sunetelor in
cuvinte. Abilitati componente pentru lectura
intelegerea include identificarea ideii principale, raspunsul la
intrebari, izolarea faptelor si detaliilor si

3231

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 304. Tulburari de invatare si dezvoltare

citind inferential. Multi copii beneficiaza de utilizarea unui

computer pentru a ajuta la izolarea cuvintelor din text
mostre sau pentru prelucrarea textului lucrarilor scrise.

Alte tratamente (de exemplu, antrenament optometric, antrenament

Page 409
 result.txt
perceptiv, antrenament de integrare auditiva) si medicamente
terapiile nu sunt dovedite si nu sunt recomandate.

Handicap intelectual

Dizabilitate intelectuala (ID, numita anterior retard mintal) se

caracterizeaza prin semnificativ
functionare intelectuala sub medie (deseori exprimata ca un
coeficient de inteligenta < 70 pana la 75)
combinate cu limitari de > 2 dintre urmatoarele: comunicare,
auto-directionare, abilitati sociale,
ingrijirea de sine, utilizarea resurselor comunitatii si
mentinerea sigurantei personale. management
consta in educatie, consiliere familiala si sprijin social.

Se bazeaza severitatea doar pe coeficientul de inteligenta (IQ)

(de exemplu, usoara, 52 pana la 70 sau 75; moderata, 36 pana la
51; severa,
20 pana la 35; si profund, < 20) este inadecvat. Clasificarea
trebuie sa tina cont si de nivelul de sprijin
necesare, variind de la sprijin la nivel inalt intermitent pana
la continuu pentru toate activitatile. O astfel de abordare
se concentreaza pe punctele forte si slabe ale unei persoane,
relationandu-le cu cerintele persoanei
mediu si asteptarile si atitudinile familiei si comunitatii.

Aproximativ 3% din populatie functioneaza la un IQ < 70, ceea ce

este cu cel putin 2 abateri standard sub nivelul
IQ-ul mediu al populatiei generale (IQ de 100); daca se ia in
considerare nevoia de sprijin, doar aproximativ 1% din
populatia are ID severa. ID severa apare in familii din toate
grupurile socioeconomice si educationale
niveluri. ID mai putin severa (care necesita sprijin intermitent
sau limitat) apare cel mai adesea in zonele socio-economice
inferioare
grupuri, in paralel cu observatiile conform carora IQ-ul se
coreleaza cel mai bine cu succesul scolar si socio-economic

Page 410
 result.txt
status, mai degraba decat factori organici specifici. Cu toate
acestea, studii recente sugereaza ca factorii genetici joaca
roluri chiar si in dizabilitatile cognitive mai usoare.

Etiologie

Inteligenta este determinata atat genetic, cat si de mediu.

Copiii nascuti din parinti cu act de identitate sunt la
risc crescut pentru o serie de dizabilitati de dezvoltare, dar
transmiterea genetica clara a ID este neobisnuita.
Desi progresele in genetica, cum ar fi analiza micromatricelor
cromozomiale, au crescut probabilitatea
de identificare a cauzei unui ID, o cauza specifica nu poate fi
identificata in 60 pana la 80% din cazuri. O cauza este
cel mai probabil sa fie identificat in cazuri grave. Deficitele
in limbaj si abilitatile personal-sociale se pot datora
probleme emotionale, privare de mediu, tulburari de invatare sau
surditate mai degraba decat ID.

Prenatale: O serie de anomalii cromozomiale si tulburari genetice

metabolice si neurologice pot
ID-ul cauzei (vezi
Tabelul 304-4).

[Tabelul 304-4. Cauzele cromozomiale si genetice ale

dizabilitatii intelectuale*]

Infectiile congenitale care pot provoca ID includ rubeola si cele

datorate citomegalovirusului, toxoplasmei
gondii, Treponema pallidum sau HIV.
Expunerea prenatala la medicamente si toxine (vezi p. 2625) poate
provoca ID. Sindromul alcoolic fetal (vezi p. 2799) este
cele mai frecvente dintre aceste afectiuni. Anticonvulsivante
precum fenitoina sau valproatul, medicamentele pentru
chimioterapie,
expunerea la radiatii, plumbul si metilmercurul sunt, de
asemenea, cauze. Subnutritie severa in timpul sarcinii

Page 411
 result.txt
poate afecta dezvoltarea creierului fetal, rezultand ID.

Perinatal: Complicatii legate de prematuritate, sangerare a SNC,

leucomalacie periventriculara, culcare sau
nasterea cu forceps mare, nasterile multiple, placenta previa,
preeclampsia si asfixia perinatala pot creste
riscul de identificare. Riscul este crescut la sugarii mici de
varsta gestationala; deficienta intelectuala si
scaderea greutatii are aceeasi cauza. Sugarii cu greutate foarte
mica si extrem de mica la nastere au variabil
sanse crescute de a avea ID, in functie de varsta gestationala,
evenimentele perinatale si calitatea ingrijirii.

Postnatale: subnutritie si deprivarea mediului (lipsa fizica,

emotionala si cognitiva

3232

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 304. Tulburari de invatare si dezvoltare

sprijinul necesar pentru crestere, dezvoltare si adaptare

sociala) in timpul copilariei si copilariei timpurii poate
fi cele mai frecvente cauze ale ID la nivel mondial. Encefalitide
virale si bacteriene (inclusiv SIDA-
neuroencefalopatie asociata) si meningitide, intoxicatii (de
exemplu, plumb, mercur) si accidente care
provoca leziuni grave ale capului sau asfixia poate duce la ID.

Simptome si semne

Manifestarile primare sunt

Intarzierea dezvoltarii intelectuale

Comportament imatur

Page 412
 result.txt
Abilitati limitate de auto-ingrijire

Unii copii cu ID usoara pot sa nu dezvolte simptome recunoscute

pana la varsta prescolara. Cu toate acestea, devreme
identificarea este comuna in randul copiilor cu DI moderata pana
la severa si printre copiii la care ID este
insotita de anomalii fizice sau semne ale unei afectiuni (de
exemplu, paralizie cerebrala) care poate fi
asociat cu o anumita cauza a ID (de exemplu, asfixia perinatala).
Dezvoltarea intarziata este de obicei
evident de varsta prescolara. Printre copiii mai mari,
caracteristicile distinctive sunt un IQ scazut combinat cu
limitari in abilitatile comportamentale adaptative. Desi modelele
de dezvoltare pot varia, este mult mai frecventa
pentru ca copiii cu ID sa experimenteze progrese lente decat
oprirea dezvoltarii.

Unii copii pot avea paralizie cerebrala sau alte deficite

motorii, intarzieri de limbaj sau pierderea auzului. Astfel de
deficientele motorii sau senzoriale pot imita deficienta
cognitiva, dar nu sunt in sine cauze ale acesteia. La fel de
copiii se maturizeaza, unii dezvolta anxietate sau depresie daca
sunt respinsi social de alti copii sau daca
sunt deranjati de constientizarea ca altii le vad diferiti si
deficitari. Bine administrat,
programele scolare incluzive pot contribui la maximizarea
integrarii sociale, reducand astfel la minimum aceste emotii
raspunsuri.

Tulburarile de comportament sunt motivul pentru majoritatea

trimiterilor psihiatrice si plasamentelor in afara domiciliului
pentru oameni
cu act de identitate. Problemele de comportament sunt adesea
situationale, iar factorii precipitanti pot fi de obicei
identificati.
Factorii care predispun la un comportament inacceptabil includ

Page 413
 result.txt
Lipsa instruirii in comportamentul social responsabil
Disciplina inconsecventa

Intarirea comportamentului defectuos

Capacitate afectata de a comunica

anxietate

Diagnostic

Testare imagistica

Testare genetica

Evaluarea dezvoltarii si a inteligentei

Disconfort datorat problemelor fizice coexistente si

tulburarilor de sanatate mintala precum depresia sau

In mediile institutionale, supraaglomerarea, lipsa de personal si

lipsa activitatilor contribuie.

Pentru cazurile suspecte, dezvoltarea si inteligenta sunt

evaluate, de obicei prin interventie timpurie sau scoala
personal. Testele de inteligenta standardizate pot masura
capacitatea intelectuala sub medie, dar sunt supuse erorilor,
iar rezultatele ar trebui puse sub semnul intrebarii atunci cand
nu se potrivesc cu constatarile clinice; boli, motorii sau
senzoriale

3233

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 304. Tulburari de invatare si dezvoltare

Page 414
 result.txt
deficiente, bariere lingvistice sau diferente culturale pot
impiedica performanta copilului la test. Astfel de teste
au, de asemenea, o partinire a clasei de mijloc, dar sunt, in
general, rezonabile in evaluarea capacitatii intelectuale la
copii,
mai ales la cei mai in varsta. Teste de screening de dezvoltare,
cum ar fi Chestionarul pentru varste si etape sau
Evaluarea parintilor a starii de dezvoltare (PEDS) ofera evaluari
brute ale dezvoltarii pentru
copiilor mici si poate fi administrat de un medic sau de altii.
Astfel de masuri ar trebui folosite numai pentru
screening si nu ca inlocuitori pentru testele de inteligenta
standardizate, care ar trebui sa fie date de calificati
psihologi. O evaluare a neurodezvoltarii ar trebui sa fie
initiata de indata ce intarzierea dezvoltarii
sunt suspectate. Un pediatru de dezvoltare sau un neurolog
pediatru ar trebui sa investigheze toate cazurile de

Intarzieri de dezvoltare moderate pana la severe

Invaliditate progresiva

Deteriorarea neuromusculara

Tulburari convulsive suspectate

Stabilirea ID-ului este urmata de eforturile de a determina o

cauza. Determinarea exacta a cauzei poate
ofera un prognostic de dezvoltare, sugereaza planuri pentru
programe educationale si de formare, ajuta in genetica
consiliere si ameliorarea vinovatiei parintilor. Istoric
(inclusiv perinatal, de dezvoltare, neurologic si familial)
Markerii antigenici sunt mai folositori in prognostic decat in
diagnostic. Boala cronica a ficatului se dezvolta mai mult
adesea in randul pacientilor cu HBeAg si mai rar in randul
pacientilor cu anti-HBe.

Page 415
 result.txt
La pacientii cu infectie activa cu VHB, ADN-ul VHB poate fi
detectat in ser prin teste speciale,
desi aceasta testare nu este disponibila in mod obisnuit.

In HCV, anticorpul seric impotriva HCV (anti-HCV) implica aproape

intotdeauna o infectie activa; nu este protector. anti-
VHC apare de obicei in 2 saptamani de la infectia acuta, dar
uneori este intarziat; cu toate acestea, ARN-VHC este
pozitiv. La o mica proportie de pacienti, anti-VHC reflecta doar
expunerea anterioara cu eliminarea
virus, mai degraba decat o infectie activa. In astfel de cazuri,
nivelurile ALT si AST sunt de obicei normale. In cazuri neclare,
Se masoara ARN-VHC.

[Tabelul 28-4. Serologie hepatitei B*]

[Tabelul 28-5. Serologie hepatitei C]

In HDV, anti-HDV implica o infectie activa. Este posibil sa nu

fie detectabil pana la cateva saptamani dupa boala acuta.

In HEV, testul pentru IgM anti-HEV nu este disponibil in mod

obisnuit. La un pacient cu expunere endemica si
poate identifica cauzele. Un algoritm pentru evaluarea
diagnostica a copilului cu ID (dezvoltare globala
intarziere) a fost propus de catre Societatea de Neurologie
Copilului. Imagistica craniana (de exemplu, RMN) poate arata SNC
malformatii (asa cum se observa in neurodermatoze, cum ar fi
neurofibromatoza sau scleroza tuberoasa), tratabile
hidrocefalie sau malformatii cerebrale mai severe, cum ar fi
schizencefalia. Testele genetice pot ajuta
identificati tulburari precum sindromul Down (trisomia 21) prin
cariotipul standard, stergerea 5p (cri du chat
sindrom) sau sindromul DiGeorge (deletia cromozomului 22q) prin
hibridizare fluorescenta in situ (FISH),
sau sindromul X fragil prin studii directe ADN. Recent, analiza
micromatricei cromozomiale a devenit

Page 416
 result.txt
disponibile pe scara larga, oferind oportunitati de identificare
a cromozomilor altfel nerecunoscut
perturbari.

Tulburarile metabolice genetice pot fi sugerate de manifestarile

lor clinice (de exemplu, incapacitatea de a prospera,
letargie, varsaturi, convulsii, hipotonie, hepatosplenomegalie,
trasaturi faciale grosiere, urinare anormale
miros, macroglosie). Intarzieri izolate in sezut sau mers
(abilitati motorii brute) si in prinderea cu cleste, desen,
sau scrisul (motorii fine) poate indica o tulburare
neuromusculara. Se fac teste specifice de laborator
in functie de cauza suspectata (vezi
Tabelul 304-5). Evaluarile vizuale si auditive ar trebui facute
la o varsta frageda si screening-ul pentru plumb
otravirea este adesea adecvata.

[Tabelul 304-5. Teste pentru unele cauze ale dizabilitatii

intelectuale]

Prognoza

Multi oameni cu ID usoara pana la moderata se pot intretine

singuri, traiesc independent si pot avea succes
locuri de munca care necesita abilitati intelectuale de baza.
Speranta de viata poate fi scurtata, in functie de etiologia
handicap, dar ingrijirea sanatatii imbunatateste rezultatele pe
termen lung asupra sanatatii pentru persoanele cu toate tipurile
de
dizabilitati de dezvoltare. Persoanele cu ID severa ar putea avea
nevoie de sprijin pe tot parcursul vietii. Cu cat mai severa
dizabilitatea cognitiva si cu cat imobilitatea este mai mare, cu
atat riscul de mortalitate este mai mare.

Tratament

Program de interventie timpurie

Page 417
 result.txt
Sprijinul echipei multidisciplinare

Nevoile de tratament si sprijin depind de competenta sociala si

de functia cognitiva. Referire la un timpuriu
programul de interventie in timpul copilariei poate preveni sau
reduce severitatea dizabilitatii rezultate din a
insulta perinatala. Trebuie stabilite metode realiste de
ingrijire a copiilor afectati.

3234

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 304. Tulburari de invatare si dezvoltare

Sprijinul si consilierea familiei sunt esentiale. De indata ce

identitatea este confirmata sau puternic suspectata, parintii
ar trebui sa fie informat si sa li se acorde suficient timp
pentru a discuta cauzele, efectele, prognoza, educatia si
instruirea
copilul si importanta echilibrarii riscurilor prognostice
cunoscute cu auto-implinirea negativa
profetii in care asteptarile diminuate duc la rezultate
functionale slabe mai tarziu in viata. Sensibil
consilierea continua este esentiala pentru adaptarea familiei.
Daca medicul de familie nu poate asigura coordonarea
si consiliere, copilul si familia ar trebui indrumati catre un
centru cu o echipa multidisciplinara care
evalueaza si deserveste copiii cu ID; cu toate acestea, medicul
de familie ar trebui sa ofere servicii medicale continue
grija si sfaturi.

Un program cuprinzator, individualizat este elaborat cu ajutorul

specialistilor corespunzatori, inclusiv
educatorilor.

O echipa multidisciplinara include

Page 418
 result.txt

Neurologi sau pediatri de dezvoltare

Ortopedii

deficite motorii)

Kinetoterapeuti si terapeuti ocupationali (care asista in

gestionarea comorbiditatilor la copiii cu

Logopedisti si audiologi (care ajuta cu intarzierile de limbaj

sau cu suspiciunea de pierdere a auzului)

Nutritionisti (care ajuta la tratamentul subnutritiei)

Asistenti sociali (care ajuta la reducerea deprivarii de mediu)

Copiii afectati cu tulburari concomitente de sanatate mintala,

cum ar fi depresia, pot fi administrati corespunzator
medicamente psihoactive in doze similare cu cele utilizate la
copiii fara ID. Consumul de droguri psihoactive
fara terapie comportamentala si schimbari de mediu este rareori
de ajutor.

Trebuie depus toate eforturile pentru ca copiii sa locuiasca

acasa sau in resedinte comunitare. Cu toate ca
prezenta unui copil cu legitimatie in casa poate fi
perturbatoare, poate fi si extrem de plina de satisfactii. The
familia poate beneficia de sprijin psihologic si ajutor pentru
ingrijirea zilnica oferita de centrele de zi,
gospodine si servicii de ragaz. Mediul de viata trebuie sa
incurajeze si sa consolideze independenta
invatarea abilitatilor necesare atingerii acestui scop. Ori de
cate ori este posibil, copiii cu act de identitate ar trebui sa
participe la un
centru de zi sau scoala adaptat corespunzator cu colegi fara
dizabilitati cognitive. Indivizii

Page 419
 result.txt
cu Disabilities Education Act (IDEA), o lege a educatiei speciale
din SUA, prevede ca toti copiii cu
dizabilitatile ar trebui sa beneficieze de oportunitati
educationale si de programare adecvate in cel mai putin
restrictiv
si cele mai incluzive medii. Pe masura ce persoanele cu ID ajung
la varsta adulta, o gama de trai de sprijin si
setarile de lucru sunt disponibile. Institutiile rezidentiale
mari sunt inlocuite cu grupuri mici sau persoane individuale
locuinte potrivite cu abilitatile si nevoile functionale ale
persoanei afectate.
Prevenirea

Consilierea genetica (vezi si p. 2598) poate ajuta cuplurile cu

risc ridicat sa inteleaga posibilele riscuri. Daca un copil are
ID, evaluarea etiologiei poate oferi familiei informatii de risc
adecvate pentru viitor
sarcinile.

Cuplurile cu risc ridicat care aleg sa aiba copii sunt adesea

supuse unor teste prenatale, ceea ce le permite cuplurilor sa
faca acest lucru
luati in considerare intreruperea sarcinii si planificarea
familiala ulterioara. Testarea include

Amniocenteza

Ecografia

-fetoproteina serului matern

3235

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 304. Tulburari de invatare si dezvoltare

Page 420
 result.txt
Amniocenteza sau prelevarea de vilozitati coriale pot detecta
tulburari metabolice si cromozomiale mostenite,
stari de purtator si malformatii ale SNC (de exemplu, defecte ale
tubului neural, anencefalie). Amniocenteza este indicata
pentru toate femeile insarcinate > 35 de ani (deoarece riscul lor
de a avea un copil cu sindrom Down este crescut)
si pentru femeile cu antecedente familiale de tulburari
metabolice mostenite. Ecografia poate identifica, de asemenea
Defecte ale SNC. -fetoproteina serului matern este un ecran util
pentru defectele tubului neural, sindromul Down,
si alte anomalii.

Vaccinul impotriva rubeolei a eliminat aproape ca cauza rubeola

congenitala. Un vaccin pentru citomegalovirus
se cauta infectia. Imbunatatiri continue si cresterea
disponibilitatii obstetricale si neonatale
ingrijirea si utilizarea transfuziei schimbatoare si a
imunoglobulinei Rh0(D) pentru a preveni boala hemolitica a
nou-nascutii au redus incidenta ID; cresterea supravietuirii
sugarilor cu greutate foarte mica la nastere
a mentinut constanta prevalenta.

3236

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

Capitolul 305. Tulburari mentale la copii si adolescenti

Introducere

Desi uneori se presupune ca copilaria si adolescenta sunt vremuri

de beatitudine fara griji, tot atatea
20% dintre copii si adolescenti au una sau mai multe tulburari
mintale diagnosticabile. Cele mai multe dintre acestea
tulburarile pot fi privite ca exagerari sau distorsiuni ale
comportamentelor si emotiilor normale.

Page 421
 result.txt
La fel ca adultii, copiii si adolescentii variaza ca temperament.
Unii sunt timizi si reticenti; altele sunt social
exuberant. Unii sunt metodici si precauti; altii sunt impulsivi
si neglijenti. Fie ca este un copil
a se comporta ca un copil obisnuit sau are o tulburare este
determinata de prezenta deficientei si a
gradul de suferinta legat de simptome. De exemplu, o fata de 12
ani poate fi speriata de
perspectiva de a prezenta un raport de carte in fata clasei ei.
Aceasta frica ar fi privita doar ca fobie sociala
daca temerile ei ar fi fost suficient de severe pentru a provoca
deficiente semnificative si suferinta.

Exista multa suprapunere intre simptomele multor tulburari si

comportamentele provocatoare si
emotiile copiilor normali. Astfel, multe strategii utile pentru
gestionarea problemelor comportamentale la copii
(vezi p. 3030) poate fi folosit si la copiii care au tulburari
mintale. In plus, potrivit
gestionarea problemelor comportamentale din copilarie poate
preveni copiii vulnerabili temperamental de la
dezvoltarea unei tulburari in toata regula.
Cele mai frecvente tulburari mintale ale copilariei si
adolescentei se impart in 4 mari categorii:

Tulburari de anxietate

Schizofrenie

Tulburari de dispozitie (in primul rand depresie)

Tulburari comportamentale perturbatoare

Evaluare

Cu toate acestea, de cele mai multe ori, copiii si adolescentii

au simptome si probleme care se intersecteaza
Page 422
 result.txt
limitele diagnosticului.

Evaluarea plangerilor sau simptomelor mentale la copii si

adolescenti difera de cea a adultilor in 3
moduri importante:

Contextul de dezvoltare este extrem de important la copii.

Comportamentele care sunt normale la o varsta frageda pot

indica o tulburare psihica grava la o varsta mai inaintata.

Copiii exista in contextul unui sistem familial, iar acel sistem

are un efect profund asupra copiilor

simptome si comportamente; copii normali care traiesc intr-o

familie tulburata de violenta domestica si
abuzul de substante poate parea superficial sa aiba una sau mai
multe tulburari mintale.

Copiii adesea nu au sofisticarea cognitiva si lingvistica

necesara pentru a-si descrie cu acuratete
simptome. Astfel, clinicianul trebuie sa se bazeze foarte mult pe
observatia directa, coroborata de
observatiile altor persoane, cum ar fi parintii si profesorii.

In multe cazuri, probleme de dezvoltare si de comportament (de

exemplu, progres academic slab, intarzieri in limbaj
dobandire, deficite in abilitati sociale) sunt greu de distins de
cele datorate unei tulburari mintale. In asa
cazuri, testele formale de dezvoltare si neuropsihologice ar
trebui sa faca parte din procesul de evaluare.

Din cauza acestor factori, evaluarea copiilor cu o tulburare

mintala este de obicei mai complexa decat atat
a adultilor. Cu toate acestea, cele mai multe cazuri nu sunt
severe si pot fi gestionate in mod competent de catre un
specialist

Page 423
 result.txt
medic primar instruit. Cu toate acestea, cazurile incerte sau
severe sunt cel mai bine gestionate prin consultatie
cu un psihiatru pentru copii si adolescenti.

3237

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

Tulburari de anxietate la copii si adolescenti

Tulburarile de anxietate sunt caracterizate prin frica,

ingrijorare sau teama care afecteaza foarte mult capacitatea de a
descoperiri clinice compatibile, anti-HEV sugereaza infectie
acuta cu HEV.

Biopsie: Biopsia este de obicei inutila, dar, daca este facuta,

dezvaluie de obicei histopatologie similara, indiferent de
virusul specific: abandon celular negru, necroza hepatocelulara
acidofila, inflamatie mononucleara
infiltrat, dovezi histologice de regenerare si conservare a
cadrului reticulinei. VHB poate
ocazional, diagnosticat pe baza prezentei hepatocitelor din
sticla slefuita (cauzate de HBsAg-
citoplasma compactata) si folosind coloratii imunologice speciale
pentru componentele virale. Cu toate acestea, acestea
descoperirile sunt neobisnuite in cazul HBV acut si sunt mult mai
frecvente in infectia cronica cu HBV. Cauza HCV
poate fi uneori dedusa din indicii morfologice subtile. Biopsia
hepatica poate ajuta la prezicerea prognosticului
hepatita acuta, dar rareori se face numai in acest scop.
Recuperarea histologica completa are loc daca nu
necroza extinsa uneste intregi acini (necroza de punte).
Majoritatea pacientilor cu necroza punte se recupereaza
in totalitate. Cu toate acestea, unele cazuri evolueaza spre
hepatita cronica.
functioneaza normal si este disproportionat fata de

Page 424
 result.txt
circumstantele in cauza. Poate rezulta anxietate
in simptomele fizice. Diagnosticul este clinic. Tratamentul este
cu terapie comportamentala si medicamente,
de obicei ISRS.

O anumita anxietate este un aspect normal al dezvoltarii, ca in

urmatoarele:

Majoritatea copiilor mici devin fricosi atunci cand sunt

separati de mama lor, mai ales in medii necunoscute.

Frica de intuneric, monstri, insecte si paianjeni sunt comune la

copiii de 3 pana la 4 ani.

Copiii timizi pot reactiona initial la situatii noi cu frica sau

retragere.

Temerile de ranire si moarte sunt mai frecvente in randul

copiilor mai mari.

Copiii mai mari si adolescentii devin adesea anxiosi atunci cand

fac un raport de carte in fata lor

colegi de clasa.

Astfel de dificultati nu trebuie privite ca dovada unei

tulburari. Cu toate acestea, daca manifestari de anxietate
devin atat de exagerate incat afecteaza foarte mult functionarea
sau provoaca suferinta severa, o tulburare de anxietate
ar trebui luat in considerare.

La un moment dat in timpul copilariei, aproximativ 10 pana la 15%

dintre copii experimenteaza o tulburare de anxietate (de exemplu,
tulburare de anxietate generalizata, fobie sociala, tulburare de
anxietate de separare, tulburare obsesiv-compulsiva,
fobie specifica, tulburare de panica, tulburari de stres acut si
posttraumatic).
Page 425
 result.txt

Etiologie

Etiologia pare sa aiba o baza genetica, dar este puternic

modificata de experienta psihosociala; ereditabilitatea este
poligenetice si doar un numar mic de gene specifice au fost
caracterizate pana acum.

Parintii anxiosi tind sa aiba copii anxiosi; a avea astfel de

parinti poate agrava problemele copiilor
decat ar putea fi altfel. Chiar si copiii normali au dificultati
in a ramane calmi si calmi in
prezenta unui parinte anxios si copiii care sunt predispusi
genetic la anxietate au chiar
dificultate mai mare. In 30% din cazuri, tratarea anxietatii
parintilor impreuna cu cea a copilului.
anxietatea este de ajutor (vezi p.
1493 pentru tratamentul anxietatii la adulti).

Simptome si semne

Poate cea mai frecventa manifestare este refuzul scolar. Refuzul

scolii l-a inlocuit in mare masura pe
termenul fobie scolara. Frica reala de scoala este extrem de
rara. Majoritatea copiilor care refuza sa mearga la scoala
probabil ca au anxietate de separare, fobie sociala, panica sau o
combinatie. Unii au o fobie specifica.
Trebuie luata in considerare si posibilitatea ca copilul sa fie
agresat la scoala.

Unii copii se plang direct de anxietatea lor, descriindu-o in

termeni de ingrijorare - de exemplu, Sunt ingrijorat
ca nu te voi mai vedea niciodata (anxietate de separare) sau Sunt
ingrijorat ca copiii vor rade de mine (social
fobie). Cu toate acestea, majoritatea copiilor isi sustin
disconfortul in ceea ce priveste plangerile somatice: Nu pot sa
merg la

Page 426
 result.txt
scoala pentru ca ma doare stomacul. Acesti copii spun adesea
adevarul din cauza unei suparari
stomac, greata si dureri de cap se dezvolta adesea la copiii cu
anxietate.

Diagnostic

Diagnosticul este clinic. O istorie psihosociala amanuntita poate

confirma, de obicei.

3238

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

Simptomele fizice pe care le poate provoca anxietatea la copii

pot complica evaluarea. In multe
copii, se fac teste considerabile pentru tulburari fizice inainte
ca medicii sa ia in considerare o tulburare de anxietate.
Prognosticul depinde de severitate, disponibilitatea unui
tratament competent si rezistenta copilului. Multi
copiii se lupta cu simptomele de anxietate pana la varsta adulta.
Cu toate acestea, cu un tratament precoce, multi copii
invata cum sa-si controleze anxietatea.

Prognoza

Tratament

Terapie comportamentala

Medicamente, de obicei ISRS

Tulburarile de anxietate la copii sunt tratate cu terapie

comportamentala (folosind principiile de expunere si
prevenirea raspunsului), uneori in combinatie cu terapia
medicamentoasa.

Page 427
 result.txt

In terapia comportamentala, copiii sunt expusi sistematic la

situatia care provoaca anxietate intr-un interval gradat.
Moda. Ajutand copiii sa ramana in situatia care provoaca
anxietate (prevenirea raspunsului), terapeutii
permiteti-le sa devina treptat desensibilizati si sa simta mai
putina anxietate. Terapia comportamentala este cea mai eficienta
atunci cand un terapeut cu experienta si cunostinte in
dezvoltarea copilului individualizeaza aceste principii.

In cazurile usoare, terapia comportamentala este de obicei

suficienta, dar terapia medicamentoasa poate fi necesara in
cazuri
sunt mai severe sau cand accesul la un terapeut de comportament
al copilului cu experienta este limitat. ISRS sunt de obicei
prima alegere (vezi
Tabelul 305-1).

Majoritatea copiilor tolereaza ISRS fara dificultate. Ocazional,

pot aparea tulburari de stomac, diaree sau insomnie
apar. Unii copii au efecte secundare comportamentale (de exemplu,
activare, dezinhibare - vezi Depresiv
Tulburari la copii si adolescenti la p. 3055).

Tulburare de anxietate generalizata

Tulburarea de anxietate generalizata (TAG) este o stare

persistenta de anxietate crescuta si
teama caracterizata prin ingrijorare excesiva, frica si teama.
Simptomele fizice pot
includ tremor, transpiratie, plangeri somatice multiple si
epuizare. Diagnosticul este dupa istorie.
Tratamentul este adesea cu terapie de relaxare, uneori combinata
cu terapia medicamentoasa.

Copiii au griji multiple si difuze, care sunt exacerbate de

stres. Acesti copii au adesea

Page 428
 result.txt
dificultati de a acorda atentie si poate fi hiperactiv si
nelinistit. Pot dormi prost, transpira excesiv,
se simt epuizat si se plang de disconfort fizic (de exemplu,
dureri de stomac, dureri musculare, dureri de cap).

Simptome si semne

Diagnostic
GAD este diagnosticat la copiii si adolescentii care au simptome
de anxietate proeminente si afectatoare care
nu sunt suficient de concentrati pentru a indeplini criteriile
pentru o anumita tulburare, cum ar fi fobia sociala sau
tulburarea de panica.
GAD este, de asemenea, un diagnostic adecvat pentru copiii care
au o tulburare de anxietate specifica, cum ar fi
anxietate de separare, dar au si alte simptome semnificative de
anxietate, mai presus de cele ale
tulburare de anxietate specifica.

Ocazional, GAD poate fi confundat cu tulburarea de deficit de

atentie/hiperactivitate

[Tabelul 305-1. ISRS pentru tratarea copiilor 12 ani]

(ADHDvezi p. 3035) deoarece GAD poate cauza dificultati de

atentie si poate duce, de asemenea, la

3239

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

agitatie psihomotorie (adica hiperactivitate). O diferenta cheie

este ca copiii cu ADHD tind sa nu mai fie
predispusi la griji decat copiii fara ADHD, in timp ce copiii cu
GAD au multe griji suparatoare.

Page 429
 result.txt
Tratament

Terapie de relaxare
Uneori medicamente anxiolitice, de obicei ISRS

Deoarece focusul simptomelor este difuz, GAD este deosebit de

dificil de tratat cu terapie comportamentala.
Antrenamentul de relaxare este adesea mai potrivit.

Pacientii care au TAG sever sau care nu raspund la interventii

psihoterapeutice pot avea nevoie
medicamente anxiolitice. Ca si in cazul altor tulburari de
anxietate, ISRS (vezi Tabelul 305-1) sunt de obicei medicamentele
pentru
alegere. Buspirona este o alternativa utila, mai ales pentru
copiii care nu pot tolera ISRS; doza initiala
este de 5 mg po bid si poate fi crescuta treptat la 30 mg bid
(sau 20 mg tid), dupa cum este tolerat. tulburare GI sau
durerea de cap poate fi factori limitanti in cresterea dozei.

Fobie sociala

(Tulburare de anxietate sociala)

Fobia sociala este o frica persistenta de jena, ridicol sau

umilire in mediile sociale.
De obicei, copiii afectati evita situatiile care ar putea provoca
controlul social (de exemplu, scoala).
Diagnosticul este dupa istorie. Tratamentul este cu terapie
comportamentala; in cazurile severe se folosesc ISRS.

Refuzul scolar este adesea prezentarea initiala a fobiei sociale,

in special la adolescenti. Reclamatii
au adesea o concentrare somatica (de exemplu, Ma doare stomacul,
Ma doare capul). Unii copii au o istorie
a multor intalniri si evaluari medicale ca raspuns la aceste
plangeri somatice.

Page 430
 result.txt

Copiii afectati sunt ingroziti ca se vor umili in fata semenilor

lor dand raul
raspunde, spunand ceva nepotrivit, devenind jenat sau chiar
vomita. In unele cazuri, social
fobia apare dupa un incident nefericit si jenant. In cazuri
severe, copiii pot refuza
vorbesc la telefon sau chiar refuza sa iasa din casa.

Tratament

Terapie comportamentala

Uneori un anxiolitic

Terapia comportamentala este piatra de temelie a tratamentului.

Copiii nu ar trebui sa aiba voie sa lipseasca de la scoala.
Absenta nu face decat sa-i faca si mai reticenti in a merge la
scoala.

Daca copiii si adolescentii nu sunt suficient de motivati pentru

a participa la terapia comportamentala sau nu
raspunde in mod adecvat la acesta, un anxiolitic, cum ar fi ISRS,
poate ajuta (vezi Tabelul 305-1). Tratament cu an
ISRS poate reduce anxietatea suficient pentru a facilita
participarea copiilor la terapia comportamentala.

Tulburarea de anxietate de separare

Tulburarea de anxietate de separare este o frica persistenta,

intensa si nepotrivita de dezvoltare
separarea de o figura majora de atasament (de obicei mama).
Copiii afectati cu disperare
incercarea de a evita astfel de separari. Cand separarea este
fortata, acesti copii sunt tulburati
preocupat de reunificare. Diagnosticul este dupa istorie.
Tratamentul este cu terapie comportamentala pt
Page 431
 result.txt
copilul si familia si, in cazurile severe, ISRS.

Anxietatea de separare este o emotie normala la copiii intre

aproximativ 8 luni si 24 de luni (vezi p. 2749); aceasta
de obicei, se rezolva pe masura ce copiii dezvolta un sentiment
de permanenta a obiectului si isi dau seama ca parintii lor se
vor intoarce.

3240

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

La unii copii, anxietatea de separare persista dincolo de aceasta

perioada sau revine mai tarziu; poate fi suficient de grav pentru
a
fi considerata o tulburare. Tulburarea de anxietate de separare
apare frecvent la copiii mai mici si este rara
dupa pubertate.

Simptome si semne

La fel ca fobia sociala, tulburarea de anxietate de separare se

manifesta adesea ca refuz scolar (sau prescolar).

Scenele dramatice apar de obicei in momentul separarii. Scenele

de separare sunt de obicei dureroase pentru ambii
copilul si figura de atasament (de obicei mama, dar poate fi fie
parinte, fie ingrijitor). Copii
adesea se plang si pledeaza cu atata disperare incat parintele nu
poate pleca, rezultand scene prelungite
care sunt greu de intrerupt. Cand sunt separati, copiii se
fixeaza pe reunificare cu figura de atasament
si sunt adesea ingrijorati ca aceasta persoana a fost ranita (de
exemplu, intr-un accident de masina, de o boala grava).
Copiii pot refuza sa doarma singuri si pot chiar insista sa fie
mereu in aceeasi camera cu

Page 432
 result.txt
figura de atasament.

Copiii dezvolta adesea plangeri somatice.

Comportamentul copilului este adesea normal atunci cand figura de

atasament este prezenta. Acest comportament normal poate
uneori dau o impresie falsa ca problema este minora.

Anxietatea de separare este adesea agravata de anxietatea unui

parinte, care exacerbeaza anxietatea copilului; cel
Terapie

FREDY CHAPARRO-ROJAS, MD
Rezident Medicina Interna, Universitatea din
Miami-Miller School of Medicine/Florida
Universitatea Atlantic la Centrul Medical JFK
Coci gram-pozitivi

IAN M. CHAPMAN, MBBS, dr

profesor asociat de endocrinologie,
Universitatea din Adelaide, Departamentul de
Medicina, Spitalul Regal Adelaide
Tulburari hipofizare

RACHEL L. CHAPMAN, MD
Profesor asociat de Pediatrie, Divizia de

21

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Medicina Neonatal-Perinatala, Universitatea din

Michigan, Spitalul de Copii C.S. Mott
Abordarea ingrijirii sugarilor normali si
Copii; Fiziologie perinatala; Grija pentru
Page 433
 result.txt
Copiii bolnavi si familiile lor

WILLIAM J. COCHRAN, MD
Vicepresedinte, Departamentul de Pediatrie,
Clinica Geisinger, Danville, PA
Tulburari gastrointestinale la nou-nascuti si
sugari; Anomalii gastrointestinale congenitale

ALAN S. COHEN, MD
Profesor distins de medicina (emerit),
Conrad Wessolhoeft profesor de medicina,
Scoala de Medicina a Universitatii din Boston; Editor-
Tratament

Ingrijire de sprijin

Ocazional profilaxia postexpunere

Niciun tratament nu atenueaza hepatita virala acuta, cu exceptia,

ocazional, a imunoprofilaxiei post-expunere.
Alcoolul trebuie evitat deoarece poate creste afectarea
ficatului. Restrictii privind dieta sau activitate, inclusiv
repaus la pat prescris in mod obisnuit, nu au nicio baza
stiintifica. Majoritatea pacientilor se pot intoarce in siguranta
la munca dupa aceea
icterul se rezolva, chiar daca valorile AST sau ALT sunt usor
crescute. Pentru hepatita colestatica,

326

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 28. Hepatita

colestiramina 8 g po o data/zi sau bid poate ameliora mancarimea.

Hepatita virala trebuie raportata local sau
departamentul de sanatate de stat.
Page 434
 result.txt

Prevenirea

Deoarece tratamentele au o eficacitate limitata, prevenirea

hepatitei virale este foarte importanta. Personal bun
igiena ajuta la prevenirea transmiterii, in special a
transmiterii fecale-orale, asa cum se intampla cu HAV si HEV.
Sange si alte fluide corporale (de exemplu, saliva, material
seminal) ale pacientilor cu VHB si VHC acute si scaunul
pacientilor
rezultatul este un cerc vicios care poate fi intrerupt doar
printr-un tratament sensibil si adecvat al parintelui si
copil simultan.

Diagnosticul se face prin istorie si prin observarea scenelor de

separare.

Diagnostic

Tratament

Terapie comportamentala

Rareori anxiolitice

Tratamentul este cu terapie comportamentala care impune

sistematic separarile regulate. La revedere
scenele ar trebui sa fie cat mai scurte posibil, iar figura
atasata ar trebui sa fie antrenata sa reactioneze la
proteste practic. Asistarea copiilor in formarea unui atasament
fata de unul dintre adultii din
gradinita sau scoala poate fi de ajutor.

In cazuri extreme, copiii pot beneficia de un anxiolitic, cum ar

fi un ISRS (vezi Tabelul 305-1). In orice caz,
tulburarea de anxietate de separare afecteaza adesea copiii de
pana la 3 ani, iar experienta cu aceste medicamente in

Page 435
 result.txt
foarte tanar este limitat.

Copiii tratati cu succes sunt predispusi la recidive dupa vacante

si pauze de la scoala. Din cauza
aceste recidive, parintii sunt adesea sfatuiti sa planifice
despartiri regulate in aceste perioade pentru a ajuta
copilul ramane obisnuit sa fie departe de parinti.

Tulburare obsesiv-compulsive

Tulburarea obsesiv-compulsiva (TOC) este caracterizata prin

obsesii, compulsii sau ambele.
Obsesiile sunt idei, imagini sau impulsuri irezistibile,
persistente de a face ceva.
Compulsiile sunt impulsuri patologice de a actiona pe baza unui
impuls, care, daca sunt rezistate, au ca rezultat excesiv
anxietate si suferinta. Obsesiile si compulsiile provoaca o mare
suferinta si interfereaza cu
functionarea academica sau sociala. Diagnosticul este dupa
istorie. Tratamentul este cu terapie comportamentala
si ISRS.

Majoritatea cazurilor de TOC nu au etiologie clara. Cu toate

acestea, se crede ca cateva cazuri sunt asociate

3241

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

infectii cu streptococ -hemolitic grup A. Acest sindrom se

numeste autoimun pediatric
tulburare neuropsihiatrica asociata cu streptococ (PANDAS).
PANDAS-urile ar trebui luate in considerare in toate
copiii cu un debut brusc al simptomelor severe asemanatoare TOC,
deoarece tratamentul antibiotic precoce poate
prevenirea sau atenuarea afectarii de lunga durata. Cercetarile

Page 436
 result.txt
in acest domeniu sunt in desfasurare, iar daca PANDAS este
suspectat, se recomanda insistent consultarea unui specialist.

Simptome si semne

De obicei, TOC are un debut gradual, insidios. Majoritatea

copiilor isi ascund initial simptomele si raporteaza
se lupta cu simptomele cu ani inainte de a se pune un diagnostic
definitiv.

Obsesiile sunt de obicei traite ca griji sau temeri de vatamare

(de exemplu, contractarea unei boli mortale,
pacatuind si mergand in iad, ranindu-se pe ei sau pe altii).
Compulsiile sunt acte volitive deliberate,
de obicei, pentru a neutraliza sau a compensa fricile
obsesionale; acestea includ comportamente de verificare, excesive
spalarea, numararea sau aranjarea si multe altele. Obsesiile si
compulsiile pot avea ceva logic
conexiune (de exemplu, spalarea mainilor pentru a evita boala)
sau poate fi ilogica si idiosincratica (de exemplu, numararea
pana la 50
iar si iar pentru a preveni ca bunicul sa faca infarct). Daca
copiii sunt impiedicati sa efectueze
compulsiile lor, devin excesiv de anxiosi si ingrijorati.
Majoritatea copiilor au o oarecare constientizare ca obsesiile si
compulsiile lor sunt anormale. Multi afectati
copiii sunt jenati si secreti. Simptomele comune includ

A avea mainile crude, crapate (simptomul prezent la copiii care

se spala compulsiv)

Petrecerea unor perioade de timp excesiv de lungi in baie

Faceti temele scolare foarte incet (din cauza unei obsesii

pentru greseli)

A face multe corectii in temele scolare

Page 437
 result.txt

Angajarea in comportamente repetitive sau ciudate, cum ar fi

verificarea incuietorilor usilor, mestecarea alimentelor un
anumit numar de

ori evitand atingerea anumitor lucruri

A face cereri frecvente si plictisitoare de reasigurare, uneori

de zeci sau chiar de sute de ori

pe zi intreband, de exemplu, Crezi ca am febra? Am putea avea o

tornada? Crezi ca masina va
start? Daca intarziem? Daca laptele este acru? Daca vine un hot?

Diagnosticul este dupa istorie. Odata ce se stabileste o relatie

confortabila cu un terapeut care nu judeca,
copilul cu TOC dezvaluie de obicei multe obsesii si compulsii
aferente. Cu toate acestea, de obicei mai multe
sunt necesare numiri pentru a stabili mai intai increderea.
Copiii cu TOC au adesea simptome de alta anxietate
tulburari, inclusiv atacuri de panica, probleme de separare si
fobii specifice. Acest simptom se suprapune
uneori confunda diagnosticul.

La aproximativ 5% dintre copii, tulburarea se remite dupa cativa

ani, iar tratamentul poate fi oprit. In
altele, tulburarea tinde sa fie cronica, dar functionarea normala
poate fi de obicei mentinuta in curs de desfasurare
tratament. Aproximativ 5% dintre copii nu raspund la tratament si
raman foarte afectati.

Diagnostic

Prognoza

Tratament

Page 438
 result.txt
Daca infectia cu streptococ nu este implicata, tratamentul este
de obicei o combinatie de terapie comportamentala si an
SSRI. Daca sunt disponibile servicii adecvate si copiii sunt
foarte motivati, numai terapia comportamentala
poate fi adecvat.

PANDAS este tratat cu antibiotice.

3242

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

Tulburare de panica si agorafobie

Tulburarea de panica se caracterizeaza prin atacuri de panica

recurente, frecvente (cel putin o data/saptamana). Panica
atacurile sunt vraji discrete care dureaza aproximativ 20 de
minute; in timpul atacurilor, copiii experimenteaza somatice
simptome, simptome cognitive sau ambele. Tulburarea de panica
poate aparea cu sau fara agorafobie.
Agorafobia este o frica persistenta de a fi prins in situatii sau
locuri fara o modalitate de a scapa
usor si fara ajutor. Diagnosticul este dupa istorie. Tratamentul
este cu benzodiazepine sau ISRS si
terapie comportamentala.

Tulburarea de panica este mult mai putin frecventa in randul

copiilor prepubertali decat in randul adolescentilor. Atacuri de
panica
poate aparea singur sau in alte tulburari de anxietate (de
exemplu, TOC, anxietate de separare) sau anumite tulburari
medicale
(de exemplu, astm). Atacurile de panica pot declansa un atac de
astm si invers.

Simptomele pot fi cognitive, somatice sau (de obicei) ambele

Page 439
 result.txt
(vezi p. 1497).

Atacurile de panica se dezvolta de obicei spontan, dar cu timpul,

copiii incep sa le atribuie anumitor
situatii si medii. Copiii afectati incearca apoi sa evite acele
situatii, care pot duce la
agorafobie. Comportamentele de evitare sunt considerate
agorafobie daca afecteaza foarte mult functionarea normala,
cum ar fi mersul la scoala, vizitarea mall-ului sau efectuarea
altor activitati tipice.

Diagnostic

Evaluare clinica

Evaluare pentru alte cauze

Tulburarea de panica este diagnosticata pe baza istoricului, de

obicei dupa ce se face un examen fizic pentru a exclude
cauzele fizice ale simptomelor somatice. Multi copii sunt supusi
unor teste de diagnostic considerabile inainte
se suspecteaza tulburarea de panica. Prezenta altor tulburari, in
special astmul bronsic, poate, de asemenea, complica
diagnostic. Depistarea amanuntita pentru alte tulburari de
anxietate (de exemplu, TOC, fobie sociala) este necesara deoarece
oricare dintre aceste tulburari poate fi principala problema care
provoaca atacuri de panica ca simptom.

La adulti, criteriile de diagnostic importante pentru tulburarea

de panica includ ingrijorarile cu privire la atacurile viitoare,
implicatiile atacurilor si schimbarile de comportament. Cu toate
acestea, copiii si adolescentii mai tineri de obicei
le lipsesc perspicacitatea si gandirea necesara pentru a dezvolta
aceste caracteristici, cu exceptia faptului ca pot schimba
comportamentul in
evita situatiile pe care le considera legate de atacul de panica.
In comparatie cu cele la adulti, atacuri de panica

Page 440
 result.txt
la copii si adolescenti sunt adesea mai dramatice in prezentare
(de exemplu, cu tipete, plans si
hiperventilatie). Acest afisaj poate fi alarmant pentru parinti
si pentru altii.

Prognosticul pentru copiii si adolescentii care au tulburare de

panica cu sau fara agorafobie este bun cu
tratament. Fara tratament, adolescentii pot abandona scoala, se
pot retrage din societate si devin
izolat si sinucigas.

Tulburarea de panica deseori creste si scade in severitate fara

niciun motiv perceptibil. Unii pacienti
experimenteaza perioade lungi de remisiune spontana a
simptomelor, pentru a experimenta o recidiva ani mai tarziu.

Prognoza

Tratament

De obicei, benzodiazepine sau ISRS plus terapie comportamentala

Tratamentul este de obicei o combinatie de terapie medicamentoasa

si terapie comportamentala. La copii, este dificil
chiar incepe terapia comportamentala pana dupa ce atacurile de
panica au fost controlate prin medicamente.
Benzodiazepinele sunt cele mai eficiente medicamente, dar
ISRS-urile sunt adesea preferate deoarece benzodiazepinele
sunt sedative si pot afecta foarte mult invatarea si memoria. Cu
toate acestea, ISRS nu functioneaza rapid si a
Cursul scurt de benzodiazepina (de exemplu, lorazepam 0,5 pana la
2,0 mg po tid) poate fi util pana cand ISRS este

3243

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

Page 441
 result.txt

efectiv.

Terapia comportamentala este utila in special pentru simptomele

agorafobiei. Medicamentele sunt rareori utile pentru acestea
simptome deoarece copiii continua adesea sa se teama ca ar putea
avea un atac de panica, chiar si mult timp dupa
atacurile au fost bine controlate de droguri.

Tulburari de stres acut si posttraumatic

Tulburarea de stres acut (ASD) este o perioada scurta

(aproximativ 1 luna) de amintiri intruzive (de exemplu,
flashback-uri si cosmaruri), disociere, evitare si anxietate care
apar in decurs de 1 luna
incident traumatic. Tulburarea de stres posttraumatic (PTSD)
cauzeaza recurente, intruzive
amintiri ale unui incident traumatic coplesitor care persista > 1
luna, precum si emotional
amortire si hiperexcitare. Diagnosticul se face prin anamneza si
examen. Tratamentul este cu
terapie comportamentala, ISRS si medicamente antiadrenergice.
Deoarece vulnerabilitatea si temperamentul sunt diferite, nu toti
copiii sunt expusi la o severa
eveniment traumatic dezvolta o tulburare de stres. Evenimente
traumatice asociate frecvent cu aceste tulburari
includ agresiuni, agresiuni sexuale, accidente de masina, atacuri
de caini si rani (in special arsuri). La tineri
copiilor, violenta domestica este cea mai frecventa cauza a PTSD.

Simptome si semne

ASD si PTSD sunt strans legate si se disting in primul rand prin

durata simptomelor. ASD este
diagnosticat in termen de 1 luna de la evenimentul traumatic, iar
PTSD este diagnosticat numai dupa ce a trecut 1 luna si
simptomele au persistat. In cateva cazuri, aparitia simptomelor
Page 442
 result.txt
PTSD poate fi intarziata cu luni sau chiar
ani de la evenimentul traumatizant.

Amortirea emotionala si hiperexcitarea sunt frecvente. Amortirea

emotionala include urmatoarele:

Lipsa generala de interes

Retragere sociala

Un sentiment subiectiv de amortire

Nemultumire

Raspuns de tresarire exagerat

Dificultate de relaxare

O asteptare scurtata a viitorului (de exemplu, gandirea Nu voi

trai pana sa vad 20)
cu VHA sunt considerate infectioase. Protectia cu bariere este
recomandata, dar izolarea pacientilor nu face nimic
pentru a preveni raspandirea HAV si nu are nicio valoare in
infectia cu VHB sau VHC. Infectia posttransfuzie este
minimizat prin evitarea transfuziilor inutile si prin
screening-ul tuturor donatorilor pentru AgHBs si anti-VHC.
Screening-ul a scazut incidenta hepatitei posttransfuzionale,
probabil la aproximativ 1/100.000 de unitati de
componenta sanguina transfuzata.

Imunoprofilaxia poate implica imunizarea activa folosind

vaccinuri si imunizarea pasiva.

HAV: Profilaxia HAV preexpunere ar trebui sa fie asigurata pentru

calatorii in zonele extrem de endemice. Ar trebui
sa fie luate in considerare si pentru personalul militar,
angajatii centrelor de zi, lucratorii din laboratorul de

Page 443
 result.txt
diagnosticare si,
pentru ca au un risc crescut de hepatita fulminanta de la VHA,
pacientii cu afectiuni hepatice cronice
(inclusiv hepatita cronica C). Sunt disponibile mai multe
vaccinuri impotriva VHA, fiecare cu doze diferite si
orare; sunt sigure, ofera protectie in aproximativ 4 saptamani si
ofera protectie prelungita
Simptomele hiperexcitatiei includ urmatoarele:

Somn perturbat, uneori cu cosmaruri frecvente

De obicei, copiii cu TSA sunt nauciti si pot parea disociati de

mediul de zi cu zi.

Copiii cu PTSD au amintiri intruzive care ii fac sa

reexperimenteze evenimentul traumatizant. The
cel mai dramatic tip de amintire este un flashback.
Flashback-urile pot fi spontane, dar sunt cele mai multe
declansat de obicei de ceva asociat cu trauma originala. De
exemplu, vederea unui caine
poate declansa un flashback la copiii care au suferit un atac de
caine. In timpul unui flashback, copiii pot fi in
o stare ingrozita si care nu constientizeaza imprejurimile lor
actuale in timp ce cauta cu disperare o modalitate de a se
ascunde
sau evadare; pot pierde temporar contactul cu realitatea si cred
ca sunt in pericol grav. niste
copiii au cosmaruri. Cand copiii reexperimenteaza evenimentul in
alte moduri (de exemplu, in ganduri, mental
imagini sau amintiri), ei raman constienti de imprejurimile
actuale, desi pot fi inca foarte mult
tulburat.

3244

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

Page 444
 result.txt

Diagnostic

Evaluare clinica

Prognoza

Tratament

Diagnosticul ASD si PTSD se bazeaza pe o istorie de traume sever

inspaimantatoare si infioratoare urmate
prin reexperimentare, amorteala emotionala si hiperexcitare.
Aceste simptome trebuie sa fie suficient de severe pentru a
provoaca tulburari sau stres.

Prognosticul pentru copiii cu TSA este mult mai bun decat pentru
cei cu PTSD, dar ambii beneficiaza de timpuriu
tratament. Severitatea traumei, leziunile fizice asociate si
rezistenta de baza a copiilor
iar membrii familiei afecteaza rezultatul final.

ISRS si uneori medicamente antiadrenergice

Uneori psihoterapie

Terapie comportamentala

ISRS ajuta adesea la reducerea amortelii emotionale si

reexperimentarea simptomelor, dar sunt mai putin eficiente pentru
hiperexcitare. Medicamentele antiadrenergice (de exemplu,
clonidina, guanfacina, prazosin) pot ajuta la ameliorarea
hiperexcitatiei
simptome, dar datele de sustinere sunt preliminare.
Psihoterapia de sustinere poate ajuta copiii care au probleme de
adaptare asociate cu traume, la fel
rezulta din desfigurarea cauzata de arsuri. Terapia
comportamentala poate fi utilizata pentru a desensibiliza
Page 445
 result.txt
sistematic
copiii la situatii care ii determina sa reexperimenteze
evenimentul. Terapia comportamentala este in mod clar eficienta
in
reducerea suferintei si a deficientei la copiii si adolescentii
cu PTSD.

Tulburari de tic la copii si adolescenti

Ticurile sunt definite ca miscari musculare bruste, rapide si

repetate adesea asociate cu
vocalizari.

Ticurile apar intr-o mare varietate de tulburari. Tulburarile

tranzitorii de tic apar la pana la 25% dintre copii - majoritatea
frecvent la baieti. De obicei, ticurile nu apar in timpul
somnului si pot fi controlate voluntar pe scurt
perioade de timp. Stresul si oboseala pot agrava aceste ticuri.

In cele din urma, majoritatea ticurilor dispar spontan. Cu toate

acestea, la mai putin de 1% dintre copii, ticurile persista.
Astfel de
ticurile pot duce la un diagnostic de sindrom Tourette (vezi p.
2902) sau pot fi asociate cu
tulburare obsesiv-compulsiva, unele infectii sau anumite
medicamente (de exemplu, stimulente).

De obicei, nu este necesar niciun tratament. Daca ticurile

persista si sunt deranjante (de exemplu, ca in sindromul
Tourette), medicamentele
Poate fi folosit.

Schizofrenia copilariei

(Vezi si p. 1559.)

Schizofrenia este prezenta halucinatiilor si a iluziilor care

Page 446
 result.txt
provoaca considerabile
disfunctie psihosociala si de durata 6 luni.

Debutul schizofreniei este de obicei de la mijlocul adolescentei

pana la mijlocul anilor 20. Caracteristici la adolescenti si
adultii tineri sunt asemanatori. Schizofrenia la copiii
prepubertali este extrem de rara; caracteristicile sunt de obicei
similare cu cele la adolescenti si adulti, dar iluzii si
halucinatii vizuale (care pot fi mai multe

3245

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

frecvente in randul copiilor) pot fi mai putin elaborate.

Psihoza cu debut brusc la copiii mici trebuie tratata intotdeauna

ca o urgenta medicala cu a
evaluare medicala amanuntita pentru a cauta o cauza fiziologica a
schimbarii starii mentale (de exemplu, cea a lui Wilson
boli, porfirii, infectie cu HIV, traumatisme cerebrale).

Tratamentul este complex si trebuie luata in considerare

trimiterea catre un psihiatru pentru copii si adolescenti.

Tulburari depresive la copii si adolescenti

(Vezi, de asemenea, p. 1538.)

Tulburarile depresive la copii si adolescenti se caracterizeaza

printr-o pervaziva si
stare de dispozitie anormala care consta in tristete sau
iritabilitate si care este severa sau persistenta
suficient pentru a interfera cu functionarea sau pentru a provoca
stres considerabil. Scaderea dobanzii sau
placerea in activitati poate fi la fel de aparenta sau chiar mai

Page 447
 result.txt
evidenta decat anomaliile de dispozitie.
Diagnosticul se face prin anamneza si examen. Tratamentul este cu
antidepresive, psihoterapie sau
ambii.

Depresia majora apare la 2% dintre copii si 5% dintre

adolescenti. Tarife pentru altele
tulburarile depresive sunt necunoscute. Cauza exacta a depresiei
la copii si adolescenti este
necunoscut, dar la adulti, se crede ca rezulta din interactiunile
factorilor de risc determinati genetic si
stresul de mediu (in special privarea si pierderea timpurie in
viata).
Manifestarile de baza sunt similare cu cele la adulti, dar sunt
legate de preocuparile tipice ale copiilor, cum ar fi
temele scolare si joaca. Copiii pot fi incapabili sa explice
sentimentele sau starile interioare. Depresia ar trebui sa fie
luate in considerare atunci cand copiii anterior cu performante
bune se descurca prost la scoala, se retrag din societate sau
comite acte delicvente.

Simptome si semne

Simptomele comune includ

O aparitie trista

Iritabilitate excesiva

Apatie si retragere

Capacitate redusa de placere (exprimata adesea ca plictiseala

profunda)

Sa te simti respins si neiubit

Plangeri somatice (de exemplu, dureri de cap, dureri abdominale,

Page 448
 result.txt
insomnie)

Auto-invinuire persistenta

La unii copii cu tulburare depresiva majora, starea de spirit

predominanta este mai degraba iritabilitatea decat tristetea
(o diferenta importanta intre formele copilariei si cele adulte).

Alte simptome includ anorexia, pierderea in greutate (sau

incapacitatea de a obtine cresterea in greutate asteptata),
somnul
perturbare (inclusiv cosmaruri), descurajare si idee suicidara.
Iritabilitatea asociata cu
depresia din copilarie se poate manifesta ca hiperactivitate si
comportament agresiv, antisocial.

La copiii cu dizabilitati intelectuale, tulburarile depresive sau

alte tulburari ale dispozitiei se pot manifesta ca somatice
simptome si tulburari de comportament.

Depresia majora la adolescenti este un factor de risc pentru

esecul scolar, abuzul de substante si suicidul

3246

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

comportament (vezi p. 3060). In timp ce sunt depresivi, copiii si

adolescentii tind sa ramana cu mult in urma din punct de vedere
academic
si pierde relatii importante intre egali. Netratata, depresia
majora se poate remite in 6 pana la 12 luni, dar
recidivele sunt frecvente.

Diagnostic

Page 449
 result.txt
Evaluare clinica

Diagnosticul se bazeaza pe simptome si semne. O revizuire atenta

a istoriei si un laborator adecvat
sunt necesare teste pentru a exclude alte tulburari (de exemplu,
mononucleoza infectioasa, tulburari tiroidiene,
abuz). Istoricul ar trebui sa includa factori cauzali, cum ar fi
violenta domestica, abuzul sexual si
exploatare si efecte adverse ale drogurilor. Intrebari despre
comportamentul suicidar (de exemplu, idee, gesturi,
incercari) ar trebui intrebat.

Alte tulburari mentale care pot provoca simptome depresive (de

exemplu, anxietate, tulburari bipolare) trebuie sa fie
considerata. Unii copii care in cele din urma dezvolta o
tulburare bipolara sau schizofrenie pot prezenta
initial cu depresie majora.

Dupa ce depresia este diagnosticata, mediul familial si social

trebuie evaluat pentru a identifica stresul care
poate fi precipitat depresia.

Tratament

Masuri concomitente indreptate catre familie si scoala

Pentru adolescenti, de obicei antidepresive plus psihoterapie

Pentru preadolescenti, psihoterapia urmata, la nevoie, de

antidepresive

Masurile adecvate indreptate catre familie si scoala trebuie sa

insoteasca tratamentul direct al copilului
imbunatateste functionarea continua si ofera acomodatii
educationale adecvate. Scurt
spitalizarea poate fi necesara in crizele acute, mai ales cand
este identificat comportamentul suicidar.
Page 450
 result.txt

Pentru adolescenti (ca si pentru adulti), o combinatie de

psihoterapie si antidepresive, de obicei, foarte mult
depaseste oricare dintre modalitatile utilizate singure. Pentru
preadolescenti, situatia este mult mai putin clara. Cel mai
clinicienii opteaza pentru psihoterapie la copiii mai mici; cu
toate acestea, medicamentele pot fi utilizate la copiii mai mici
(fluoxetina poate fi utilizata la copii 8 ani), mai ales cand
depresia este severa sau nu a fost anterior
a raspuns la psihoterapie.

De obicei, un ISRS (vezi Tabelul 305-1) este prima alegere atunci

cand este indicat un antidepresiv. Copii
trebuie monitorizat indeaproape pentru aparitia reactiilor
adverse comportamentale (de exemplu, dezinhibarea, comportamentul
activare vezi nota de subsol din Tabelul 305-1). Cercetarile pe
adulti au sugerat ca antidepresivele care
actioneaza atat asupra sistemelor serotoninergice, cat si asupra
sistemelor adrenergice/dopaminergice poate fi modest mai
eficient;
cu toate acestea, astfel de medicamente (de exemplu, duloxetina,
venlafaxina, mirtazapina; anumite triciclice, in special
clomipramina)
de asemenea, tind sa aiba mai multe efecte adverse. Astfel de
medicamente pot fi deosebit de utile in tratamentul rezistent
cazuri. Antidepresivele nonserotoninergice, cum ar fi bupropionul
si desipramina, pot fi, de asemenea, utilizate impreuna cu un
ISRS pentru a spori eficacitatea.

Exista ingrijorari recente ca antidepresivele pot creste riscul

de suicid la cativa copii si
adolescenti. Aceste medicamente sunt acum etichetate cu
avertismente despre suicidalitate. Paradoxal, mai multe studii
sugereaza ca, in general, utilizarea antidepresivelor reduce
semnificativ riscul de sinucidere. Cum sa interpretam acestea
constatarile contradictorii sunt neclare. Cu toate acestea, daca
sinuciderea este o problema, ar trebui facute urmatoarele pentru

Page 451
 result.txt
a reduce
risc:

Parintii si practicienii din domeniul sanatatii mintale ar

trebui sa discute problemele in profunzime.

Copilul sau adolescentul trebuie supravegheat la un nivel

adecvat.

3247

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

Psihoterapia cu programari regulate trebuie inclusa in planul de

tratament.

Ca si la adulti, recidiva si recurenta sunt frecvente. Copiii si

adolescentii trebuie sa ramana in tratament
timp de cel putin 1 an dupa ce simptomele s-au remis. Majoritatea
expertilor recomanda ca copiii care au
a suferit 2 episoade de depresie majora sa fie tratata pe termen
nelimitat.

Tulburarea bipolara la copii si adolescenti

(probabil pentru > 20 de ani).

Imunoglobulina standard, anterior globulina serica imuna, previne

sau scade severitatea HAV
infectie si ar trebui sa fie administrat membrilor familiei si
contactelor apropiati ai pacientilor pentru post-expunere
profilaxie; Se recomanda in general 0,02 ml/kg IM, dar unii
experti recomanda 0,06 ml/kg (3 pana la 5 ml pentru
adulti).

VHB: Vaccinarea in zonele endemice a redus dramatic prevalenta

locala. Pre-expunere

Page 452
 result.txt
imunizarea a fost recomandata de multa vreme persoanelor cu risc
crescut. Cu toate acestea, vaccinarea selectiva a
grupurile de risc din SUA si alte zone neendemice nu a scazut
substantial incidenta HBV;
astfel, vaccinarea este acum recomandata tuturor rezidentilor din
SUA < 18 ani incepand de la nastere. Universal in intreaga lume
vaccinarea este de dorit, dar este prea costisitoare pentru a fi
fezabila.

Sunt disponibile doua vaccinuri recombinate; ambele sunt sigure,

chiar si in timpul sarcinii. Trei deltoide IM
se fac injectii: la momentul initial, la 1 luna si la 6 luni.
Copiilor li se administreaza doze mai mici si
pacientilor imunodeprimati si pacientilor care primesc
hemodializa li se administreaza doze mai mari.
Tulburarea bipolara este caracterizata prin perioade alternante
de manie, depresie si stare de spirit normala,
fiecare durand de la saptamani la luni la un moment dat. Eticheta
bipolar a fost, de asemenea, aplicata
copii prepubertali cu dizabilitati de stari de spirit intense,
instabile. Cu toate acestea, la acesti copii mici,
starile de dispozitie dureaza de la momente la zile. In ambele
cazuri, diagnosticul este istoric si psihic
examinare de stare. Tratamentul este o combinatie de
stabilizatori ai dispozitiei (de exemplu, litiu, anumite
anticonvulsivante si medicamente antipsihotice), psihoterapie si
antidepresive.

Tulburarea bipolara incepe de obicei la mijlocul adolescentei

pana la mijlocul anilor 20. La multi copii, initiala
manifestarea este unul sau mai multe episoade de depresie;
aproximativ o treime dintre copiii care au un episod de
depresia severa inainte de pubertate se transforma in tulburare
bipolara in timpul adolescentei sau adultii.
Termenul bipolar a fost aplicat copiilor prepubertali cu
dispozitii instabile si intense, dar de obicei,
starile de spirit dureaza doar putin timp. Astfel, daca aceasta

Page 453
 result.txt
afectiune constituie tulburare bipolara este neclar;
cercetarile in acest domeniu sunt in desfasurare.

Etiologia este necunoscuta, dar ereditatea este implicata.

Dereglarea serotoninei si norepinefrinei poate fi
implicat, ca si un eveniment stresant de viata. Anumite droguri
(de exemplu, cocaina, amfetamine, fenciclidine, anumite
antidepresivele) si toxinele din mediu (de exemplu, plumbul) pot
exacerba sau mima tulburarea. Anumit
tulburari (de exemplu, tulburari tiroidiene) pot provoca simptome
similare.

Etiologie

Simptome si semne

Semnul distinctiv al tulburarii bipolare este episodul maniacal.

Episoadele maniacale alterneaza cu cele depresive
episoade, care pot fi mai frecvente.

In timpul unui episod maniacal la adolescenti, starea de spirit

poate fi foarte pozitiva sau hiperirita si adesea alterneaza
intre cele 2 stari in functie de circumstantele sociale. Vorbirea
este rapida si presata, somnul este
a scazut, iar stima de sine este umflata. Mania poate atinge
proportii psihotice (de exemplu, Am devenit unul
cu Dumnezeu"). Judecata poate fi grav afectata, iar adolescentii
se pot angaja in comportamente riscante (de exemplu,
sex promiscuu, conducere nesabuita). Copiii prepubertali pot
experimenta stari dramatice, dar
durata acestor dispozitii este mult mai scurta (deseori dureaza
doar cateva momente) decat cea la adolescenti.
Debutul este in mod caracteristic insidios, iar copiii au de
obicei o istorie de a fi intotdeauna foarte
temperamentala si greu de gestionat.

Diagnostic

Page 454
 result.txt

Evaluare clinica

Testarea cauzelor toxicologice

Diagnosticul se bazeaza pe istoric si pe examinarea starii

mentale. O serie de tulburari medicale (de exemplu, tiroida
tulburari, infectii ale creierului sau tumori) si intoxicatia cu
medicamente trebuie excluse cu ajutorul unui medic adecvat
evaluare, inclusiv un screening toxicologic pentru droguri de
abuz si toxine de mediu. Intervievatorul
ar trebui sa caute, de asemenea, evenimente precipitante, cum ar
fi stresul psihologic sever, inclusiv abuzul sexual sau
incest.

Prognoza

Prognosticul pentru adolescentii cu tulburare bipolara variaza.

Cei care au simptome usoare pana la moderate, care

3248

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

au un raspuns bun la tratament si care raman aderenti si

cooperanti cu tratamentul au un
prognostic excelent. Cu toate acestea, raspunsul la tratament
este adesea incomplet, iar adolescentii sunt notoriu
neaderente la regimurile medicamentoase. Pentru astfel de
adolescenti, prognosticul pe termen lung nu este la fel de bun.

Se stie putin despre prognosticul pe termen lung al copiilor

prepubertali diagnosticati cu tulburare bipolara
bazata pe stari de spirit extrem de instabile si intense.

Pentru adolescenti si copiii prepubertali, stabilizatorii de

Page 455
 result.txt
dispozitie sunt utilizati pentru a trata episoadele maniacale sau
agitate,
iar psihoterapia si antidepresivele trateaza episoadele
depresive.

Tratament

Psihoterapie

Stabilizatori de dispozitie si antidepresive

Stabilizatori de dispozitie (vezi

Tabelul 305-2) se incadreaza aproximativ in 3 categorii:

Anticonvulsivante stabilizatoare de dispozitie

Antipsihotice stabilizatoare de dispozitie

Litiu

Toti stabilizatorii de dispozitie au un potential pentru efecte

adverse tulburatoare si chiar periculoase. Astfel, tratamentul
trebuie sa fie individualizate. Mai mult, medicamentele care au
mare succes in timpul stabilizarii initiale pot fi
inacceptabil pentru intretinere din cauza efectelor adverse, in
special cresterea in greutate.
Antidepresivele pot declansa trecerea de la depresie la manie;
prin urmare, ele sunt utilizate de obicei cu a
stabilizator de dispozitie.

Tulburari comportamentale perturbatoare

Tulburarile comportamentale perturbatoare sunt asa numite

deoarece copiii afectati tind sa perturbe oamenii din jur
ei, inclusiv membrii familiei, personalul scolii si colegii. Cea
mai frecventa tulburare de comportament perturbatoare
este tulburarea de deficit de atentie/hiperactivitate (vezi p.

Page 456
 result.txt
3035).

Tulburare de opozitie sfidatoare

Tulburarea opozitionala sfidatoare (ODD) este un model recurent

sau persistent de negativ, sfidator sau
chiar si comportament ostil indreptat impotriva figurilor de
autoritate. Diagnosticul este dupa istorie. Tratamentul este cu
psihoterapia individuala combinata cu terapia de familie sau de
ingrijire. Ocazional, drogurile pot
utilizat pentru a reduce iritabilitatea.

Estimarile prevalentei ODD variaza foarte mult deoarece

criteriile de diagnosticare sunt foarte subiective;
prevalenta la copii si adolescenti poate fi de pana la 15%.
Inainte de pubertate, baietii ii afectau foarte mult
depasesc numarul fetelor; dupa pubertate, diferenta se
micsoreaza.
Desi ODD este uneori privit ca o versiune usoara a tulburarii de
conduita, asemanarile dintre cele 2
tulburarile sunt doar superficiale. Semnul distinctiv al ODD este
un stil interpersonal caracterizat de iritabilitate
si sfidarea. Cu toate acestea, copiii cu o tulburare de conduita
par sa le lipseasca constiinta si in mod repetat
incalcarea drepturilor altora (de exemplu, hartuirea, amenintarea
sau cauzarea de rau, cruzimea fata de animale), uneori
fara nicio dovada de iritabilitate.

Etiologia ODD este necunoscuta, dar este probabil cea mai

frecventa in randul copiilor din familiile in care
adultii modeleaza conflicte zgomotoase, argumentative,
interpersonale. Acest diagnostic nu trebuie privit ca a
tulburare circumscrisa, ci mai degraba ca un indiciu al
problemelor subiacente care pot necesita mai departe

3249

Page 457
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul
305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

De obicei, copiii cu ODD tind sa faca frecvent urmatoarele:

Isi pierd cumpatul usor si in mod repetat

investigatie si tratament.
Simptome si semne

Argumentati-va cu adultii

Sfideaza adultii

Refuzati sa respectati regulile

Enerveaza oamenii in mod deliberat

Invinovatiti-i pe ceilalti pentru propriile lor greseli sau

comportament gresit

Fii usor enervat si enervat

Fii rautacios sau razbunator

Multi copii afectati nu au, de asemenea, abilitati sociale.

Diagnostic

ODD este diagnosticat daca copiii au avut 4 dintre simptomele de

mai sus timp de cel putin 6 luni. Simptomele trebuie, de asemenea
fi sever si perturbator.

ODD trebuie sa fie distins de urmatoarele, care pot provoca

simptome similare:

Comportamente de opozitie usoare pana la moderate: astfel de

Page 458
 result.txt
comportamente apar periodic la aproape toti copiii

si adolescenti.

Tulburare cu deficit de atentie/hiperactivitate (ADHD)

netratata: simptomele asemanatoare ODD se rezolva adesea

cand ADHD este tratat adecvat.

Tulburare depresiva majora: La unii copii cu aceasta tulburare,

starea de spirit predominanta este iritabilitatea
mai degraba decat tristetea. Tulburarea depresiva majora cu
iritabilitate se distinge de ODD prin
prezenta anhedoniei si a simptomelor neurovegetative (de exemplu,
tulburari de somn si apetit); aceste
simptomele sunt usor trecute cu vederea la copii.

[Tabelul 305-2. Medicamente selectate pentru tulburarea

bipolara*]

Tratament

Terapia de modificare a comportamentului

Uneori droguri

Ar trebui identificate problemele de baza (de exemplu, disfunctia

familiei) si tulburarile coexistente (de exemplu, ADHD).
si corectat. Cu toate acestea, chiar si fara masuri corective sau
tratament, majoritatea copiilor cu ODD
se imbunatateste treptat in timp.

Initial, tratamentul la alegere este un program de modificare a

comportamentului bazat pe recompense, conceput pentru a face
comportamentele copilului mai adecvate din punct de vedere
social. Multi copii pot beneficia de terapie de grup care
dezvolta abilitati sociale.

Page 459
 result.txt

3250

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

Uneori, medicamentele utilizate pentru tratarea tulburarilor

depresive (vezi p. 3056) pot fi benefice.

Tulburari de comportament

Tulburarea de conduita (CD) este un model recurent sau persistent

de comportament care incalca drepturile
altora sau incalca norme sau reguli societale majore adecvate
varstei. Diagnosticul este dupa istorie.
Tratamentul tulburarilor comorbide si psihoterapia pot ajuta; cu
toate acestea, multi copii au nevoie
supraveghere considerabila.

Prevalenta unui anumit nivel de CD este de aproximativ 10%.

Debutul este de obicei in timpul copilariei tarzii sau timpurii
adolescenta, iar tulburarea este mult mai frecventa la baieti
decat la fete.

Etiologia este probabil o interactiune complexa a factorilor

genetici si de mediu. Parintii adolescentilor cu
CD s-au angajat adesea in abuz de substante si comportamente
antisociale si au fost frecvent
diagnosticat cu ADHD, tulburari de dispozitie, schizofrenie sau
tulburare de personalitate antisociala. Totusi, CD
poate aparea la copiii din familii sanatoase si functionale.

Simptome si semne

Copiii sau adolescentii cu CD le lipsesc sensibilitatea fata de

sentimentele si bunastarea celorlalti si uneori
percepe gresit comportamentul celorlalti ca fiind amenintator.

Page 460
 result.txt
Acestia pot actiona agresiv, prin hartuire si condamnare
amenintari, branding sau folosirea unei arme, comiterea de acte
de cruzime fizica sau fortarea pe cineva sa
activitate sexuala si au putine sau deloc sentimente de
remuscare. Uneori, agresivitatea si cruzimea lor este
indreptata catre animale. Acesti copii sau adolescenti pot
distruge proprietati, pot minti si pot fura. Ei tolereaza
frustrare prost si sunt de obicei nesabuiti, incalcand regulile
si interdictiile parintilor (de exemplu, alergand
departe de casa, fiind frecvent absente de la scoala).

Comportamentele aberante difera intre sexe: baietii tind sa

lupte, sa fure si sa vandalizeze; este posibil ca fetele sa
minta,
fugi si se angajeaza in prostitutie. Este posibil ca ambele sexe
sa consume si sa abuzeze de droguri ilicite si sa aiba
dificultati in scoala. Ideea de sinucidere este comuna, iar
tentativele de sinucidere trebuie luate in serios.

CD este diagnosticata la copiii sau adolescentii care au

demonstrat 3 dintre urmatoarele comportamente in
12 luni anterioare plus cel putin 1 in ultimele 6 luni:

Diagnostic

Prognoza

Agresiune fata de oameni si animale

Distrugerea proprietatii

Inselaciune, minciuna sau furt

Incalcari grave ale regulilor parentale

Tratament

Page 461
 result.txt
Medicamente pentru tratarea tulburarilor comorbide

Simptomele sau comportamentele trebuie sa fie suficient de

semnificative pentru a afecta functionarea in relatii, la scoala
sau la
Dupa vaccinare, nivelurile de anti-HBs raman protectoare timp de
5 ani la 80 pana la 90% dintre cei imunocompetenti.
beneficiari si timp de 10 ani in 60 pana la 80%. Dozele de rapel
de vaccin sunt recomandate pacientilor carora li se administreaza
pacienti hemodializati si imunodeprimati al caror anti-HBs este <
10 mUI/mL.

Imunoprofilaxia post-expunere VHB combina vaccinarea cu

imunoglobulinei hepatitei B (HBIG), o
produs cu titruri mari de anti-HBs. HBIG probabil nu previne
infectia, ci previne sau atenueaza
boala clinica. Pentru sugarii nascuti din mame cu AgHBs pozitiv,
o doza initiala de vaccin plus 0,5 ml de HBIG
se administreaza IM in coapsa imediat dupa nastere. Pentru
oricine are contact sexual cu un HBsAg pozitiv
expunerea persoanei sau percutanate sau mucoase la sange HBsAg
pozitiv, 0,06 ml/kg de HBIG este
administrat IM in cateva zile, impreuna cu vaccin. Orice pacient
vaccinat anterior care sufera de o percutanata
Expunerea HBsAg-pozitiva este testata pentru anti-HBs; daca
titrurile sunt < 10 mUI/mL, o doza de rapel de vaccin este
dat.
munca.

De obicei, comportamentele perturbatoare se opresc la inceputul

varstei adulte, dar in aproximativ o treime din cazuri persista.
Multe dintre aceste cazuri indeplinesc criteriile pentru
tulburarea de personalitate antisociala. Debutul precoce este
asociat cu a
prognostic mai prost. Unii copii si adolescenti dezvolta ulterior
tulburari de dispozitie sau anxietate,
tulburari somatoforme si legate de substante sau tulburari

Page 462
 result.txt
psihotice de debut precoce la adulti. Copii si
adolescentii cu CD tind sa aiba rate mai mari de tulburari fizice
si alte tulburari mentale.

3251

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

Psihoterapie

Uneori plasare intr-un centru rezidential

Tratarea tulburarilor comorbide cu medicamente si psihoterapie

poate imbunatati stima de sine si autocontrolul si
in cele din urma imbunatati controlul CD-ului. Drogurile pot
include stimulente, stabilizatori de dispozitie si atipice
antipsihotice, in special utilizarea pe termen scurt a
risperidonei.

Moralizarea si admonestarile ingrozitoare sunt ineficiente si ar

trebui evitate. Psihoterapie individuala,
inclusiv terapia cognitiva si modificarea comportamentului, poate
ajuta. Adesea, copiii deranjati serios si
adolescentii trebuie plasati in centre rezidentiale unde
comportamentul lor poate fi gestionat corespunzator,
separandu-i astfel de mediul inconjurator care poate contribui la
comportamentul lor aberant.

Comportamentul suicidar la copii si adolescenti

(Vezi, de asemenea, p. 1579.)

Comportamentul suicidar include sinuciderea completa, tentativa

de sinucidere si gesturile de sinucidere; sinucigas
ideea este ganduri si planuri despre sinucidere. De obicei este
necesara trimiterea psihiatrica.

Page 463
 result.txt

Ratele de sinucidere in randul tinerilor au scazut in ultimii

ani, dupa mai bine de un deceniu de crestere constanta, doar pana
la
au inceput din nou sa urce. Motivele exacte ale acestor
fluctuatii sunt neclare. Multi experti cred
ca ratele de schimbare cu care sunt prescrise antidepresivele pot
fi un factor. Unii experti
ipoteza ca antidepresivele au efecte paradoxale, facand copiii si
adolescentii mai vocali
despre sentimentele de sinucidere, dar mai putin probabil sa se
sinucida. Cu toate acestea, sinuciderea este al 2-lea sau al
3-lea
cauza de deces la tinerii cu varste intre 15 si 19 ani si ramane
o problema considerabila de sanatate publica.

Etiologie

Factorii de risc variaza in functie de varsta. Factorii

predispozanti includ

Depresie (implicata in mai mult de jumatate din comportamentele

suicidare la adolescenti)

Istoric de sinucidere la membrii familiei sau la prieteni

apropiati

Moarte recenta in familie

Abuz de substante

Tulburare bipolara

Psihoza

Tulburare de conduita, caracterizata printr-un control slab al

impulsurilor agresive impotriva celorlalti, eventual

Page 464
 result.txt

redirectionat impotriva sinelui (vezi p. 3060)

Pierderea stimei de sine (de exemplu, rezultata din cearta in

familie, un episod disciplinar umilitor, sarcina,

Factorii precipitanti mai imediati pot include

sau esec scolar)

Pierderea unui iubit sau a unei iubite

Pierderea mediului familiar (de exemplu, scoala, cartier,

prieteni) din cauza unei mutari geografice

Alti factori care contribuie pot include lipsa structurii si a

limitelor, ceea ce duce la o covarsire
senzatie de lipsa de directie si presiune parentala intensa
pentru a reusi insotita de sentimentul de
3252

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

fiind sub asteptari. Un motiv frecvent pentru o tentativa de

sinucidere este efortul de a manipula sau pedepsi
altele cu fantezia O sa-ti para rau dupa ce voi fi mort.

O crestere a sinuciderilor este observata dupa o sinucidere bine

mediatizata (de exemplu, a unui star rock) si in randul
grupurilor (de exemplu, un
scoala, un camin de facultate) in care a avut loc o sinucidere,
indicand puterea sugestiei. Din timp
interventia pentru sprijinirea tinerilor in astfel de
circumstante poate fi utila.

Tratament
Page 465
 result.txt

Eventual internare

Posibil medicamente pentru tratarea tulburarilor de baza

Trimitere psihiatrica

Fiecare tentativa de sinucidere este o problema serioasa care

necesita o interventie atenta si adecvata. Odata ce
amenintarea imediata la adresa vietii este inlaturata, trebuie
luata o decizie privind necesitatea spitalizarii. The
decizia presupune echilibrarea gradului de risc cu capacitatea
familiei de a oferi sprijin. Spitalizare
(chiar si intr-o sectie medicala sau pediatrica deschisa cu
asistenta medicala speciala) este cea mai sigura forma de
protectie si este de obicei indicata daca sunt suspectate
depresie, psihoza sau ambele.

Letalitatea intentiei suicidare poate fi evaluata pe baza

urmatoarelor:

Gradul de gandire evidentiat (de exemplu, prin scrierea unui

bilet de sinucidere)

Masuri luate pentru a preveni descoperirea

Metoda utilizata (de exemplu, armele de foc sunt mai letale

decat pastilele)

Gradul de autovatamare suferit

Circumstantele sau factorii precipitanti imediati in jurul

incercarii

Medicamentele pot fi indicate pentru orice tulburare de baza (de

exemplu, depresie, tulburare bipolara sau de conduita,
psihoza), dar nu poate preveni sinuciderea. Utilizarea

Page 466
 result.txt
antidepresivelor poate creste riscul de sinucidere la unii
adolescenti. Utilizarea medicamentelor trebuie monitorizata cu
atentie si ar trebui sa fie doar cantitati subletale
furnizate.

Referirea psihiatrica este de obicei necesara pentru a oferi

tratament adecvat cu medicamente si psihoterapie; tratament
are cel mai mare succes daca medicul primar continua sa fie
implicat.

Reconstruirea moralului si restabilirea echilibrului emotional in

cadrul familiei sunt esentiale. Un negativ sau
Raspunsul parintilor nesprijinitor este o ingrijorare serioasa si
poate sugera necesitatea unui tratament mai intens
interventie precum plasarea in afara domiciliului. Un rezultat
pozitiv este cel mai probabil daca familia arata dragoste si
ingrijorare.

Prevenirea

Incidentele suicidare sunt adesea precedate de schimbari

comportamentale (de exemplu, starea de spirit dezamagita, stima
de sine scazuta,
tulburari de somn si apetit, incapacitatea de a se concentra,
absenta la scoala, plangeri somatice si
preocupare suicidara), care adesea aduc copilul sau adolescentul
la cabinetul medicului. Declaratii
precum Mi-as fi dorit sa nu ma fi nascut niciodata sau Mi-ar
placea sa dorm si sa nu ma trezesc niciodata ar trebui luate
cat mai serioase indicii posibile ale intentiei suicidare. O
amenintare sau o tentativa de sinucidere reprezinta un lucru
important
comunicarea despre intensitatea disperarii traite.

Recunoasterea precoce a factorilor de risc mentionati mai sus

poate ajuta la prevenirea unei tentative de sinucidere. Ca
raspuns la

Page 467
 result.txt
aceste indici timpurii, la amenintarea sau la incercarea de
sinucidere, sau la un comportament sever de asumare a riscurilor,
viguroase
interventia este adecvata. Adolescentii ar trebui sa fie
interogati direct cu privire la nefericirea sau

3253

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

305. Tulburari mintale la copii si adolescenti

sentimente distructive; astfel de intrebari directe pot diminua

riscul de sinucidere. Un medic nu ar trebui sa ofere
reasigurare nefondata, care poate submina credibilitatea
medicului si poate scadea si mai mult
stima de sine a adolescentului.

Eficacitatea programelor de prevenire a sinuciderii este in curs

de evaluare. Cele mai eficiente programe sunt
cei care se straduiesc sa se asigure ca copilul are un mediu
sustinator de ingrijire, acces facil la mental
servicii de sanatate si un cadru social care se caracterizeaza
prin respect pentru persoane, rasiale si culturale
diferente.

Comportament auto-vatamator

Comportamentele auto-vatamatoare care sunt uneori confundate cu

intentiile suicidare includ cele superficiale
zgarierea si taierea, arderea pielii cu tigari sau curling si pix
brut
tatuaje.
In unele comunitati, comportamentele auto vatamatoare trec brusc
printr-un liceu intr-un mod asemanator modului
iar apoi se diminueaza treptat in timp.

La multi adolescenti, aceste comportamente nu indica

Page 468
 result.txt
suicidalitatea, ci sunt un efort de a stabili
autonomie, identificati-va cu un grup de egali sau obtineti in
mod provocator atentia parintilor. Cu toate acestea, chiar si
atunci cand acestea
comportamentele nu sunt o expresie a suicidului, ele sunt
serioase si necesita interventie. Astfel de comportamente
sunt adesea asociate cu abuzul de substante ilicite si sugereaza
ca un adolescent este in mare suferinta.

Toate comportamentele auto-vatamatoare ar trebui evaluate de un

clinician cu experienta in lucrul cu probleme
adolescentilor sa evalueze daca suicidalitatea este o problema si
sa identifice suferinta de baza care duce la
comportamente auto-vatamatoare.

3254

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 306. Maltratarea copiilor

Capitolul 306. Maltratarea copiilor

Introducere

Maltratarea copilului este un comportament fata de un copil care

este in afara normelor de conduita si implica
risc substantial de a provoca vatamari fizice sau emotionale.
Sunt patru tipuri de maltratare
general recunoscute: abuz fizic, abuz sexual, abuz emotional
(abuz psihologic) si
neglijare. Cauzele maltratarii copiilor sunt variate si nu sunt
bine intelese. Abuz si
neglijenta sunt adesea asociate cu leziuni fizice, crestere si
dezvoltare intarziate si
probleme mentale. Diagnosticul se bazeaza pe istoric si examen
fizic. management

Page 469
 result.txt
include documentarea si tratamentul oricaror rani si urgente
fizice si psihice
conditii, raportare obligatorie la agentiile de stat
corespunzatoare si, uneori, spitalizare sau
alti pasi, cum ar fi asistenta maternala pentru a mentine copilul
in siguranta.

In 2007, 3,2 milioane de cazuri de abuz si neglijare a copiilor

au fost raportate in SUA si aproximativ 750.000 din
acestea au fost fundamentate. Ambele sexe sunt afectate in mod
egal; cu cat copilul este mai mic, cu atat rata este mai mare
victimizare.

Mai mult de jumatate din toate rapoartele catre Serviciile de

Protectie a Copilului au fost facute de profesionisti care sunt
mandatati
pentru a raporta maltratarea (de exemplu, educatori, personalul
de aplicare a legii, personalul serviciilor sociale, personalul
juridic
profesionisti, furnizori de ingrijire de zi, personal medical sau
de sanatate mintala, furnizori de ingrijiri maternale).

Din cazurile justificate din SUA in 2007, 59,9% au implicat

neglijenta (inclusiv neglijenta medicala); 10,8%
a implicat abuz fizic; 7,6% au implicat abuz sexual; iar 4,2% au
implicat maltratare psihologica. In
In plus, 4,2% au suferit alte tipuri de maltratare, cum ar fi
abandonul si consumul de droguri congenitale
dependente. Multi copii au fost victimele mai multor tipuri de
maltratare.

Aproximativ 1760 de copii au murit in SUA din cauza maltratarii

in 2007, dintre care aproximativ trei sferturi aveau < 4 ani.
O treime din decese au fost atribuite neglijentei. In cazuri
justificate de abuz sau neglijenta in 2007, >
80% dintre faptuitori au fost parinti; 56,5% dintre autori au
fost femei.
Page 470
 result.txt

Clasificare

De multe ori coexista diferite forme de abuz, iar suprapunerea

este considerabila.

Abuz fizic: abuzul fizic provoaca vatamari fizice sau implicarea

in actiuni care creeaza un risc ridicat
HCV, HDV si HEV: acum este disponibil un vaccin pentru hepatita
E; pare sa aiba aproximativ 95% eficacitate in
prevenirea infectiei simptomatice la barbati si este sigura.
Eficacitatea in alte grupuri, durata protectiei,
si eficacitatea in prevenirea infectiilor asimptomatice sunt
necunoscute. Nu exista niciun produs pentru imunoprofilaxie
de HCV sau HDV. Cu toate acestea, prevenirea HBV previne HDV.
Inclinatia HCV de a-si schimba
genomul impiedica dezvoltarea vaccinului.

Hepatita fulminanta

327

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 28. Hepatita

Hepatita fulminanta este un sindrom rar de necroza masiva a

parenchimului hepatic si de scadere
in dimensiunea ficatului (atrofie galbena acuta) care apare de
obicei dupa infectia cu anumite hepatite
virusi, expunere la agenti toxici sau leziuni induse de
medicamente.

HBV este uneori responsabil, iar pana la 50% din cazurile de

hepatita B fulminanta implica coinfectia cu HDV.
Hepatita fulminanta cu VHA este rara, dar poate fi mai probabila
la persoanele cu tulburari hepatice preexistente. The

Page 471
 result.txt
de rau. Formele specifice includ scuturarea, scaparea, lovirea,
muscarea si arderea (de exemplu, prin oparire sau
atingerea cu tigari). Abuzul este cea mai frecventa cauza a
ranilor grave ale capului la sugari. La copii mici,
leziunea abdominala este frecventa.

Sugarii si copiii mici sunt cei mai vulnerabili (poate pentru ca

agresorii stiu ca nu se pot plange),
cu riscul in scadere in primii ani de scoala si crescand din nou
in adolescenta.

Abuzul medical asupra copiilor (denumit anterior sindromul

Munchausen prin proxy) este discutat la p. 1576.

Abuz sexual: orice actiune cu un copil care este facuta pentru

satisfacerea sexuala a unui adult sau in mod semnificativ
copilul mai mare constituie abuz sexual (vezi si Pedofilia la p.
1572). Formele de abuz sexual includ
actul sexual, care este penetrare orala, anala sau vaginala;
molestare, care este contact genital fara
relatii sexuale; si forme nespecifice, care nu implica contact
fizic, inclusiv expunere, aratare
material sexual pentru un copil si fortarea unui copil sa
participe la un act sexual cu un alt copil sau sa participe
la realizarea materialului sexual.

Abuzul sexual nu include jocurile sexuale, in care copiii sunt

aproape de varsta (de obicei considerati < 4 ani
departati) vad sau atingeti unul altuia zona genitala fara forta
sau constrangere.

Abuz emotional: abuzul emotional provoaca vatamari emotionale

prin utilizarea cuvintelor sau actiunilor.
Formele specifice includ mustrarea unui copil tipand sau tipand,
dispretuirea prin dispretuirea abilitatilor copilului
si realizari, intimidarea si terorizarea cu amenintari si
exploatarea sau coruperea prin incurajare
Page 472
 result.txt

3255

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 306. Maltratarea copiilor

comportament deviant sau criminal. Abuzul emotional poate aparea

si atunci cand cuvintele sau actiunile sunt omise sau
retinut, devenind in esenta neglijenta emotionala (de exemplu,
ignorarea sau respingerea copiilor sau izolarea lor de
interactiunea cu alti copii sau adulti).

Neglijarea: Neglijarea este incapacitatea de a asigura sau

indeplini cerintele fizice, emotionale, educationale si de baza
ale copilului.
nevoi medicale. Neglijarea difera de abuz prin aceea ca apare de
obicei fara intentia de a vatama. Neglijarea fizica
include incapacitatea de a oferi hrana, imbracaminte, adapost,
supraveghere si protectie adecvata impotriva potentialului
dauna. Neglijarea emotionala este esecul de a oferi afectiune sau
iubire sau alte tipuri de sprijin emotional.
Neglijarea educationala este incapacitatea de a inscrie un copil
la scoala, de a asigura frecventa la scoala sau de a oferi acasa
scolarizare. Neglijarea medicala este esecul de a se asigura ca
un copil primeste ingrijiri preventive adecvate (de exemplu,
vaccinari, examinari dentare de rutina) sau tratament necesar
pentru leziuni sau fizice sau psihice
tulburari.

Factori culturali: pedepsele corporale severe (de exemplu,

biciuirea, arderea, oparirea) constituie in mod clar
abuz fizic, dar pentru grade mai mici de pedeapsa fizica si
emotionala, granita dintre
comportamentul acceptat social si abuzul variaza intre diferitele
culturi. La fel, anumite practici culturale
(de exemplu, mutilarea genitala feminina [vezi p. 3067]) sunt

Page 473
 result.txt
atat de extreme incat sa constituie abuz. Cu toate acestea,
anumiti oameni
remediile (de exemplu, bataie, cataplasme iritante) creeaza
adesea leziuni (de exemplu, vanatai, arsuri minore) care pot
imitarea celor cauzate de abuz; in astfel de cazuri, linia dintre
practicile culturale acceptabile si abuz
poate fi neclara.

In mod similar, esecul in obtinerea unui tratament care sa

salveze vieti (de exemplu, pentru cetoacidoza diabetica sau
meningita) sau nerespectarea administrarii
copiii pentru orice ingrijire medicala de rutina este considerata
neglijare, indiferent de intentia parintilor sau a
ingrijitorilor.
Cu toate acestea, in SUA, anumite persoane si grupuri culturale
au scazut tot mai mult vaccinarea
copiii lor, invocand probleme de siguranta. Nu este clar daca
acest refuz al vaccinarii este adevarat medical
neglijare; poate fi considerat similar cu refuzul tratamentelor
care nu salveaza vieti din motive religioase. In asa
cazuri, atata timp cat copiii sunt sanatosi, de obicei nu este
nevoie sa se stabileasca daca refuzul
constituie neglijenta medicala. Cu toate acestea, in fata bolii,
refuzul stiintific si medical
tratamentul acceptat necesita adesea investigatii suplimentare si
uneori interventie juridica.

Etiologie

Abuz: In general, abuzul poate fi atribuit unei defectiuni a

controlului impulsurilor la parinte sau ingrijitor.
Mai multi factori contribuie.

Caracteristicile parentale si trasaturile de personalitate pot

juca un rol. Copilaria propriului parinte poate avea
lipsit de afectiune si caldura, este posibil sa nu fi fost
propice pentru dezvoltarea unei stime de sine adecvate

Page 474
 result.txt
sau maturitatea emotionala si, in cele mai multe cazuri, a inclus
si alte forme de abuz. Parintii abuzivi pot vedea
copiii lor ca sursa de afectiune nelimitata si neconditionata si
cauta la ei sprijinul care
nu au primit niciodata. Drept urmare, ei pot avea asteptari
nerealiste cu privire la ceea ce pot oferi copiii lor
pentru ei; sunt frustrati cu usurinta si isi pierd controlul; si
s-ar putea sa nu poata oferi ceea ce nu au niciodata
cu experienta. Consumul de droguri sau alcool poate provoca
comportamente impulsive si necontrolate fata de acestea
copii. Tulburarile mintale ale parintilor pot creste, de
asemenea, riscul de abuz.

Copiii iritabili, pretentiosi sau hiperactivi pot provoca

temperamentul parintilor, precum si dezvoltarea sau
copiii cu dizabilitati fizice, care sunt adesea mai dependenti.
Uneori, legaturile emotionale puternice nu
se dezvolta intre parinti si sugari prematuri sau bolnavi
separati de parinti devreme in copilarie sau cu
copii neinruditi biologic (de exemplu, copiii vitregi), crescand
riscul de abuz.

Stresul situational poate precipita abuzul, in special atunci

cand sprijinul emotional al rudelor, prietenilor,
vecinii sau colegii nu este disponibil.

Abuzul fizic, abuzul emotional si neglijarea sunt asociate cu

saracia si cu un nivel socioeconomic inferior
stare. Cu toate acestea, toate tipurile de abuz, inclusiv abuzul
sexual, au loc in spectrul socio-economic
grupuri. Riscul de abuz sexual este crescut la copiii care au mai
multi ingrijitori sau cu un ingrijitor
mai multi parteneri sexuali.

Neglijarea: Neglijarea rezulta, de obicei, dintr-o combinatie de

factori, cum ar fi educatia proasta a parintilor, stresul slab -

Page 475
 result.txt
3256

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 306. Maltratarea copiilor

abilitati de adaptare, sisteme familiale nesustenitoare si

circumstante de viata stresante. Neglijarea apare adesea in
familiile sarace care se confrunta cu stres financiare si de
mediu, in special cele in care
parintii au, de asemenea, tulburari mentale (de obicei depresie
sau schizofrenie), abuz de droguri sau alcool sau
au capacitate intelectuala limitata. Copiii din familii
monoparentale pot fi expusi riscului de neglijare din cauza a
venituri mai mici si mai putine resurse disponibile.

Simptome si semne

Simptomele si semnele depind de natura si durata abuzului sau

neglijarii.

Abuz fizic: leziunile cutanate sunt frecvente si pot include

amprente de maini sau urme ovale ale degetelor cauzate de
palmuire sau apucare si scuturare; echimoze lungi, sub forma de
banda, cauzate de biciuirea centurii sau arcuite inguste
vanatai cauzate de biciuirea prelungitorului; multiple arsuri
rotunde mici cauzate de tigari; simetric
arsuri oparite ale extremitatilor superioare sau inferioare sau
ale feselor cauzate de imersarea intentionata; Urme de muscaturi;
si
piele ingrosata sau cicatrici la colturile gurii cauzate de
caderi. Alopecie neregulata, cu
lungimi variabile ale parului, pot rezulta din tragerea parului.

Fracturile asociate frecvent cu abuzul fizic includ fracturi de

coaste, fracturi vertebrale, os lung
si fracturi ale degetelor la copiii nonambulatori si fracturi
Page 476
 result.txt
metafizare; la copiii < 1 an, aproximativ 75% din
fracturile sunt provocate de altii. Confuzia si anomaliile
neurologice de localizare pot aparea cu SNC
leziuni. Lipsa leziunilor capului vizibile nu exclude leziunile
traumatice ale creierului, in special la sugari
supus unei scuturi violente. Acesti sugari pot fi in coma sau
stupori din cauza leziunilor cerebrale, dar lipsiti
semne vizibile de leziune (cu exceptia obisnuita a hemoragiei
retiniene). Leziuni traumatice ale organelor
in piept sau in regiunea abdominala poate aparea, de asemenea,
fara semne vizibile.

Copiii care sunt frecvent abuzati sunt adesea fricosi si

iritabili si dorm prost. Ei pot avea
simptome de depresie, reactii de stres post-traumatic (vezi p.
1500) sau anxietate. Violent sau sinucigas
poate aparea un comportament.

Abuz sexual: In cele mai multe cazuri, copiii nu dezvaluie in mod

liber abuzul sexual si rareori manifesta comportament
sau semne fizice de abuz sexual. Daca se face o dezvaluire,
aceasta este in general amanata, uneori cu cateva zile pana la
ani. In unele cazuri, pot aparea schimbari bruste sau extreme de
comportament. Agresivitate sau retragere
se pot dezvolta, la fel ca fobiile sau tulburarile de somn. Unii
copii abuzati sexual actioneaza in moduri care sunt
inadecvat sexual pentru varsta lor. Semnele fizice de abuz sexual
care implica penetrare pot include
dificultati de mers sau de sezut; vanatai sau lacrimi in jurul
organelor genitale, rectului sau gurii; scurgeri vaginale,
sangerare sau prurit; sau o boala cu transmitere sexuala. In
cateva zile de la abuz, examinarea
organele genitale, rectul sau gura pot fi normale sau pot
prezenta leziuni vindecate sau modificari subtile ale himenului.

Abuz emotional: in copilaria timpurie, abuzul emotional poate

reduce expresivitatea emotionala si poate scadea
Page 477
 result.txt
interes pentru mediu. Abuzul emotional duce de obicei la esecul
de a prospera si este adesea
diagnosticate gresit ca dizabilitate intelectuala sau boala
fizica. Intarzierea dezvoltarii sociale si a limbajului
abilitatile rezulta adesea din stimularea si interactiunea
parentala inadecvata. Copiii abuzati emotional pot
fi nesigur, anxios, neincrezator, superficial in relatiile
interpersonale, pasiv si excesiv de preocupat
cu adulti placuti. Copiii care sunt dispretuiti pot avea o stima
de sine foarte scazuta. Copii care sunt
terorizat sau amenintat poate parea infricosator si retras.
Efectul emotional asupra copiilor de obicei
devine evidenta la varsta scolara, cand se dezvolta dificultati
in formarea relatiilor cu profesorii si
colegii. Adesea, efectele emotionale sunt apreciate numai dupa ce
copilul a fost plasat in altul
mediu sau dupa ce comportamentele aberante se diminueaza si sunt
inlocuite cu comportamente mai acceptabile. Copii
care sunt exploatati pot savarsi infractiuni sau sa abuzeze de
alcool sau droguri.

Neglijarea: subnutritia, oboseala, lipsa de igiena sau de

imbracaminte adecvata si esecul de a se dezvolta sunt frecvente
semne de furnizare inadecvata de hrana, imbracaminte sau adapost.
Crestere oprita si moarte ca urmare a
poate aparea infometarea sau expunerea. Neglijarea care implica o
supraveghere inadecvata poate avea ca rezultat prevenirea
boala sau ranire.

Diagnostic
rolul HCV ramane incert.

Pacientii se deterioreaza rapid deoarece se dezvolta

encefalopatia portal-sistemica, adesea urmata de coma
in cateva ore sau cateva zile, uneori cu edem cerebral.
Sangerarea rezulta de obicei din cauza hepatica
insuficienta sau coagulare intravasculara diseminata si

Page 478
 result.txt
insuficienta renala functionala (sindrom hepatorenal
- vezi p. 223) se poate dezvolta. Cresterea PT, encefalopatie
portal-sistemica si in special insuficienta renala
sunt de rau augur.

Asistenta medicala meticuloasa si tratamentul agresiv al

complicatiilor imbunatatesc rezultatul. In orice caz,
transplantul de ficat de urgenta ofera cea mai buna speranta de
supravietuire. Supravietuirea la adulti este mai putin frecventa
fara transplant; copiii tind sa se descurce mai bine. Pacientii
care supravietuiesc, de obicei, se recupereaza complet.

Hepatita cronica

Hepatita cronica este hepatita care dureaza > 6 luni. Cauzele

comune includ hepatita B si C
virusuri, mecanisme autoimune (hepatita autoimuna) si
medicamente. Multi pacienti nu au
antecedente de hepatita acuta, iar prima indicatie este
descoperirea asimptomatica
Indice ridicat de suspiciune (de exemplu, pentru antecedente
care nu se potrivesc cu constatarile fizice sau pentru leziuni
atipice

3257

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 306. Maltratarea copiilor

modele)

Intrebari de sprijin, deschise

Uneori analize imagistice si de laborator

Raportarea catre autoritati pentru investigatii suplimentare

Page 479
 result.txt

Evaluarea leziunilor si a deficientelor nutritionale este

discutata in alta parte in MANUAL. Recunoasterea
maltratarea ca cauza poate fi dificila, iar un indice ridicat de
suspiciune trebuie mentinut. Din cauza
prejudecati sociale, abuzul este considerat mai rar la copiii
care traiesc intr-o gospodarie formata din doi parinti, cu o
valoare mediana.
nivelul veniturilor; abuzul asupra copiilor poate avea loc
indiferent de componenta familiei sau de statutul socioeconomic.

Uneori, intrebarile directe ofera raspunsuri. Copiii care au fost

maltratati pot descrie
evenimentele si faptuitorul, dar unii copii, in special cei care
au fost abuzati sexual, pot fi
au jurat sa pastreze secretul, au fost amenintati sau atat de
traumatizati incat sunt reticenti sa vorbeasca (si pot chiar sa
nege
abuz atunci cand sunt interogati in mod specific). Copiii ar
trebui intervievati singuri si intr-o maniera relaxata, cu
intrebari deschise (de exemplu, Spune-mi ce s-a intamplat);
intrebari da sau nu (de exemplu, Tata a facut asta?, A facut
te atinge aici?") poate sculpta cu usurinta o istorie neadevarata
la copiii mici.

Examinarea include observarea interactiunilor dintre copil si

posibilii autori oricand
posibil. Documentarea istoricului si a examinarii fizice ar
trebui sa fie la fel de cuprinzatoare si
cat mai precis posibil, inclusiv inregistrarea citatelor exacte
din istoria si fotografiile ranilor.

Uneori, dupa evaluarea initiala, nu este clar daca a avut loc

abuz. In astfel de cazuri, obligatoriu
cerinta de raportare a abuzului suspectat permite autoritatilor
si agentiilor sociale corespunzatoare sa
investigati in profunzime; daca evaluarea lor confirma abuzul,

Page 480
 result.txt
pot fi interventii legale si sociale adecvate
Terminat.

Abuz fizic: Atat istoricul cat si examenul fizic ofera indicii

care sugereaza maltratare.
Caracteristicile care sugereaza abuzul in istorie sunt

Reticenta sau incapacitatea parintilor de a prezenta un istoric

de ranire

Antecedente care nu sunt in concordanta cu vatamarea (de

exemplu, vanatai pe spatele picioarelor atribuite unei caderi)
sau

stadiu aparent de rezolutie (de exemplu, leziuni vechi descrise

ca fiind recente)

Istoric care variaza in functie de sursa de informatii

Antecedente de vatamare care este incompatibila cu stadiul de

dezvoltare al copilului (de exemplu, leziuni atribuite unei
caderi

jos pe scari la un copil prea mic pentru a se tara)

Raspuns inadecvat din partea parintilor la severitatea ranii

fie prea ingrijorati, fie

nepreocupat

Intarziere in raportarea vatamarii

Indicatorii majori ai abuzului la examinare sunt

Leziuni atipice

Leziuni incompatibile cu istoricul declarat

Page 481
 result.txt

Leziunile din copilarie rezultate din cadere sunt de obicei

solitare si apar pe frunte, barbie sau gura sau
suprafetele extensoare ale extremitatilor, in special coatele,
genunchii, antebratele si tibiei. Vanatai pe spate,
fesele, iar spatele picioarelor sunt extrem de rare din cauza
caderilor. Fracturile, in afara de fractura claviculara,
Fracturile tibiale (la copil mic) si fractura radiusului distal
(Colles) sunt mai putin frecvente in caderile tipice in timpul
jocului

3258

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 306. Maltratarea copiilor

sau pe scari. Nicio fractura nu este patognomonica a abuzului, ci

leziunile metafizare clasice, fracturile de coasta
(in special partea posterioara si prima coasta) si fracturi
deprimate sau multiple ale craniului (cauzate de aparent minore
traumatisme), fracturile scapulare, fracturile sternului si
fracturile proceselor spinoase ar trebui sa ridice ingrijorari.

Abuzul fizic trebuie luat in considerare atunci cand un sugar

care nu merge are o ranire grava. Tineri
sugarii cu leziuni minore ale fetei ar trebui evaluati in
continuare. Copilul mai mic poate parea sa fie
perfect normal sau dormit in ciuda traumatismelor cerebrale
semnificative si a provocat traumatisme craniene acute la sugari
ar trebui sa faca parte din diagnosticul diferential al fiecarui
copil letargic. Alte indicii sunt rani multiple la
diferite stadii de rezolutie sau dezvoltare; leziuni cutanate
specifice pentru anumite surse de leziune;
si vatamari repetate, care sugereaza abuz sau supraveghere
inadecvata.

Page 482
 result.txt
O examinare a ochiului dilatat poate fi utila la copiii < 1 an cu
suspiciune de abuz. Hemoragia retiniana
apare in 65 pana la 95% din cazurile de traumatism cranian abuziv
vs < 10% din cazurile de traumatism cranian accidental. Aceasta
de asemenea, poate rezulta din nastere si poate persista pana la
4 saptamani. Cand hemoragiile retiniene rezulta din accident
traumatisme, mecanismul este de obicei evident si pune viata in
pericol (de exemplu, un accident major de vehicul), iar
hemoragiile sunt de obicei putine la numar si limitate la polul
posterior.

Copiii < 2 ani cu posibil abuz fizic ar trebui sa fie supusi unui
sondaj scheletic pentru dovezile anterioare
leziuni osoase (fracturi in diferite stadii de vindecare sau
ridicari subperiostale la oasele lungi). Sondajele
sunt uneori efectuate pe copii cu varsta cuprinsa intre 2 si 5
ani, dar in general nu sunt de ajutor pentru cei > 5 ani.
Standardul
Studiul include vederi anteroposterioare (AP) ale craniului si
pieptului, vederi laterale ale coloanei vertebrale si
oase, vederi AP ale pelvisului si vederi AP si oblice ale
mainilor. Tulburari fizice care provoaca
fracturile multiple includ osteogeneza imperfecta si sifilisul
congenital.

Abuz sexual: boala cu transmitere sexuala de orice fel la un

copil < 12 ani trebuie considerata rezultatul
de abuz sexual pana la proba contrarie. Cand un copil a fost
abuzat sexual, schimbari de comportament (de exemplu,
iritabilitate, frica, insomnie) pot fi initial singurele indicii.
Daca se suspecteaza abuz sexual, perioral
si zonele rectale si organele genitale externe trebuie examinate
pentru dovezi de leziune. Daca abuzul suspectat
se crede ca a avut loc recent, probe de par si tampoane de fluide
corporale sunt obtinute pentru legal
dovezi (vezi p. 2549). O examinare care implica utilizarea unei
surse de lumina de marire cu o camera, cum ar fi
Page 483
 result.txt
cu un colposcop special echipat, poate fi de ajutor pentru
documentare in scopuri legale.

Abuz emotional si neglijare: Evaluarea se concentreaza pe

aspectul general si comportamentul de determinat
daca copilul nu se dezvolta normal. Profesorii si asistentii
sociali sunt adesea primii
recunoaste neglijenta. Medicul poate observa un model de
intalniri ratate si vaccinari care sunt
nu este la zi. Neglijarea medicala a bolilor cronice care pun
viata in pericol, cum ar fi astmul sau diabetul, poate
duce la o crestere ulterioara a vizitelor la cabinet sau la
departamentul de urgenta si la o aderenta slaba cu
regimurile medicamentoase recomandate.

Tratament

Tratamentul leziunilor

Asigurarea sigurantei

Consiliere si sprijin pentru familie

Uneori indepartarea din casa

Tratamentul se adreseaza mai intai nevoilor medicale urgente

(inclusiv posibilele boli cu transmitere sexuala) si
siguranta imediata a copilului. Trebuie luata in considerare
trimiterea catre un medic pediatru specializat in abuzul asupra
copiilor.
In cele din urma, tratamentul este indreptat catre modele
perturbate de lunga durata de interactiune personala. In ambele
abuzuri
si situatiile de neglijare, familiile ar trebui abordate mai
degraba intr-o maniera ajutatoare decat intr-o maniera punitiva.

Siguranta imediata: Medicii si alti profesionisti in contact cu

Page 484
 result.txt
copiii (de exemplu, asistente, profesori,
lucratorii de zi, politia) sunt obligati prin lege in toate
statele sa raporteze incidentele de abuz suspectat sau
neglijare. Fiecare stat are propriile sale legi. Membrii
publicului larg sunt incurajati, dar nu mandatati,
pentru a raporta un abuz suspectat. Orice persoana care face un
raport de abuz pe baza unei cauze rezonabile si in

3259

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 306. Maltratarea copiilor

buna-credinta este imunitara de raspunderea penala si civila. Un

reporter mandatat care nu reuseste sa faca un raport poate fi
supus pedepselor penale si civile. Rapoartele se fac catre
Serviciile de Protectie a Copilului sau altuia
agentie adecvata pentru protectia copilului. In majoritatea
situatiilor, este indicat ca profesionistii sa le spuna
parintilor
ca se face un raport conform legii si ca vor fi contactati,
intervievati si, eventual,
vizitat la ei acasa. In unele cazuri, profesionistul poate
stabili ca informand parintele inainte
asistenta politiei sau a altor agentii este disponibila creeaza
un risc mai mare de ranire a copilului. Sub acelea
circumstante, profesionistul poate alege sa amane informarea
parintelui sau ingrijitorului.

Reprezentantii agentiilor de protectie a copilului si ai

asistentilor sociali pot ajuta medicul sa determine
probabilitatea de vatamare ulterioara si astfel sa identifice cea
mai buna dispozitie imediata pentru copil. Optiuni
include

Plasament la rude sau in locuinte temporare (uneori o familie

Page 485
 result.txt
intreaga este mutata dintr-un abuz

Spitalizarea de protectie

casa partenerului)

Asistenta maternala temporara

Plecarea acasa cu urmarirea prompta a serviciului social

Medicul joaca un rol important in lucrul cu agentiile comunitare

pentru a sustine cele mai bune si
cea mai sigura dispozitie pentru copil.

Urmarire: O sursa de ingrijire medicala primara este

fundamentala. Cu toate acestea, familiile celor abuzati si
copiii neglijati se muta frecvent, ceea ce face dificila
continuitatea ingrijirii. Numirile nerespectate sunt
uzual; pot fi necesare vizite la domiciliu de catre asistenti
sociali sau o asistenta de sanatate publica pentru a transmite
progresul copilului pentru toti cei implicati. Un centru local de
advocacy pentru copii poate ajuta agentiile comunitare,
ingrijirea sanatatii
practicienii si sistemul juridic lucreaza impreuna ca o echipa
multidisciplinara intr-un mod mai coordonat,
mod prietenos si eficient.
O revizuire atenta a cadrului familial, contactele anterioare cu
diverse agentii de serviciu comunitar si
nevoile parintilor sunt esentiale. Un asistent social poate
efectua astfel de analize si poate ajuta cu interviuri si familie
consiliere. Asistentii sociali ofera, de asemenea, asistenta
materiala parintilor, ajutandu-i sa obtina public
asistenta si servicii de ingrijire de zi si de gospodarie (care
pot scuti un parinte aflat sub stres, permitand a
cateva ore in fiecare zi pentru relaxare) si coordonarea
serviciilor de sanatate mintala pentru parinti. Periodic sau
de obicei, este necesar un contact permanent cu asistenta

Page 486
 result.txt
sociala.

Programe de ajutor pentru parinti, care angajeaza persoane

neprofesioniste instruite pentru a se relationa indeaproape cu
abuzivii si neglijentii
parinti, sunt disponibile in unele comunitati. Si alte grupuri de
sprijin pentru parinti au avut succes.

Abuzul sexual poate avea efecte de durata asupra dezvoltarii si

adaptarii sexuale a copilului, in special
printre copiii mai mari si adolescentii. Consiliere sau
psihoterapie pentru copil si adulti
in cauza poate diminua aceste efecte.

Scoaterea din casa: Desi indepartarea temporara de urgenta din

casa pana la evaluare este
cresteri ale aminotransferazelor. Unii pacienti prezinta ciroza
sau complicatiile acesteia (de exemplu,
hipertensiune portala). Biopsia este necesara pentru a confirma
diagnosticul si pentru a grada si a stadializa
boala. Tratamentul este directionat catre complicatii si
afectiunea de baza (de exemplu,
corticosteroizi pentru hepatita autoimuna, terapie antivirala
pentru hepatita virala). Ficat
transplantul este adesea indicat pentru boala in stadiu terminal.

Etiologie

Hepatita care dureaza > 6 luni este in general definita ca fiind

cronica, desi aceasta durata este arbitrara. Hepatita B
virusul (HBV) si virusul hepatitei C (VHC) sunt cauze frecvente
ale hepatitei cronice; 5 pana la 10% din cazuri de
Infectia cu VHB, cu sau fara co-infectie cu virusul hepatitei D
(HDV) si aproximativ 75% din cazurile de VHC
infectia devine cronica. Virusurile hepatitei A si E nu sunt
cauze. Desi mecanismul cronicitatii
este incerta, afectarea ficatului este determinata in mare parte

Page 487
 result.txt
de reactia imuna a pacientului la infectie.

Multe cazuri sunt idiopatice. O proportie mare de cazuri

idiopatice au caracteristici proeminente ale sistemului imunitar.
complet si siguranta este asigurata nu este neobisnuit, scopul
final al Serviciilor de protectie a copilului este pastrarea
copiii cu familia lor intr-un mediu sigur, sanatos. Daca
interventiile descrise anterior nu
pentru a asigura siguranta, trebuie luata in considerare
inlaturarea pe termen lung si, eventual, incetarea parintelui
drepturi. Aceasta etapa semnificativa necesita o cerere in
instanta, prezentata de consilierul juridic al celui competent
departamentul de bunastare. Procedura specifica variaza de la
stat la stat, dar de obicei implica instanta de familie
marturie a unui medic. Cand instanta hotaraste in favoarea
scoaterii copilului din locuinta, a
dispozitia este aranjata. Medicul de familie ar trebui sa
participe la aceasta planificare a dispozitiilor; daca nu,
ar trebui sa se solicite acordul medicului si consimtamantul la
dispozitie. In timp ce copilul este temporar
de plasament, medicul ar trebui, daca este posibil, sa mentina
contactul cu parintii si sa se asigure ca este adecvat
se fac eforturi pentru a-i ajuta. Ocazional, copiii sunt
re-abuzati in timp ce se afla in plasament. The
medicul ar trebui sa fie atent la aceasta posibilitate. Aportul
medicului este parte integranta a deciziei de reunire
copilul si parintii. Pe masura ce dinamica cadrului familial se
imbunatateste, copilul poate fi capabil sa se intoarca la

3260

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 306. Maltratarea copiilor

grija parintilor. Cu toate acestea, recidivele abuzului sunt

frecvente.

Page 488
 result.txt

Prevenirea

Prevenirea maltratarii ar trebui sa faca parte din fiecare vizita

la biroul copilului bine, prin educarea parintilor sau
ingrijitorii si recomandarile pentru servicii comunitare adecvate
ale familiilor identificate cu risc. Parintii care
au fost victime ale abuzului sau neglijentei pot fi expusi
riscului de a-si abuza proprii copii. Astfel de parinti adesea
verbalizeaza anxietatea cu privire la trecutul lor abuziv si pot
fi asistati. Parinti pentru prima data si
Parintii adolescenti, precum si parintii cu mai multi copii < 5
ani sunt, de asemenea, expusi riscului. Adesea, riscul matern
Factorii de abuz sunt identificati prenatal, de exemplu, o mama
care nu solicita ingrijire prenatala, fumeaza, abuzeaza
droguri sau are antecedente de violenta domestica. Probleme
medicale in timpul sarcinii, nasterii sau devreme
copilaria care poate afecta sanatatea sugarului poate slabi
legatura parinte-copil (vezi si p. 2754). Pe parcursul
in astfel de cazuri, este important sa se declanseze sentimentele
parintilor cu privire la propriile insuficiente si la starea de
bine a copilului.
fiind. Cat de bine pot tolera un copil cu multe nevoi sau cerinte
de sanatate? Parintii dau
sprijin moral si fizic unul fata de celalalt? Exista rude sau
prieteni care sa ajute in momente de nevoie? The
un practician din domeniul sanatatii, care este atent la indicii
si capabil sa ofere sprijin in astfel de situatii, merge mult
pentru prevenirea evenimentelor tragice.

Mutilarea genitala a femeilor

Mutilarea genitala feminina este practicata in mod obisnuit in

anumite parti ale Africii (de obicei, nordul sau centrul
Africii), unde
este adanc inradacinata ca parte a unor culturi. Sunt luate in
considerare femeile care experimenteaza placerea sexuala
Page 489
 result.txt
imposibil de controlat, sunt ocoliti si nu pot fi casatoriti.

Varsta medie a fetelor care sunt supuse mutilarii este de 7 ani,

iar mutilarea se face fara anestezie.
Mutilarea poate fi limitata la excizia partiala a clitorisului.
Infibulatia, cea mai extrema forma, este indepartarea
clitorisul si labiile, de obicei urmate de suturarea tesutului
ramas inchis, cu exceptia unei deschideri de 1 pana la 2 cm
pentru menstruatie si urina. Picioarele sunt adesea legate
impreuna timp de saptamani dupa aceea. In mod traditional,
infibulat
femelele sunt taiate deschise in noaptea nuntii.

Sechelele mutilarii genitale pot include sangerari si infectii

operatorii sau postoperatori (inclusiv
tetanos). Pentru femeile infibulate, sunt posibile infectii
urinare sau ginecologice recurente si cicatrici;
au o susceptibilitate crescuta la SIDA, iar nasterea poate duce
la hemoragie fatala. Psihologic
sechelele pot fi severe.

Mutilarea genitala feminina poate fi in scadere datorita

influentei liderilor religiosi care au vorbit
impotriva practicii si a opozitiei tot mai mari in unele
comunitati.

3261

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

20 - Geriatrie
Introducere

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

Page 490
 result.txt
Geriatria se refera la ingrijirea medicala pentru varstnici, o
grupa de varsta care nu este usor de definit cu precizie. "Mai in
varsta
oameni" este uneori preferat, dar este la fel de imprecis; > 65
este varsta des folosita. Gerontologia este
studiul imbatranirii, inclusiv schimbarile biologice, sociologice
si psihologice.

In jurul anului 1900, in SUA, oamenii > 65 de ani reprezentau 4%

din populatie; acum, ele reprezinta > 13% (38
milioane, cu un castig net > 1000/zi). In 2026, cand baby
boomerii de dupa cel de-al Doilea Razboi Mondial incep sa
implineasca varsta
80 de ani, estimarile sugereaza ca > 20% (aproape 80 de milioane)
vor avea > 65 de ani. Varsta medie a celor > 65 de ani este acum
putin
mai mult de 75, iar proportia celor > 85 este prevazuta sa
creasca.

Speranta de viata este de 16 ani suplimentari la varsta de 65 de

ani si de 9 ani la varsta de 75 de ani pentru barbati si de inca
19 ani la varsta de
65 si 12 ani la 75 de ani pentru femei. In general, femeile
traiesc cu aproximativ 5 ani mai mult decat barbatii, probabil
din cauza
factori genetici, biologici si de mediu. Cu toate acestea, aceste
diferente de supravietuire nu s-au schimbat
modificari ale stilului de viata al femeilor (de exemplu, fumat
crescut, stres crescut).

Schimbari odata cu imbatranirea

Cele mai multe functii biologice legate de varsta atinge varful

inainte de varsta de 30 de ani si scad treptat liniar ulterior
(vezi
Tabelul 307-1); declinul poate fi critic in timpul stresului, dar
de obicei are un efect redus sau deloc asupra zilnica

Page 491
 result.txt
Activitati. Prin urmare, tulburarile, mai degraba decat
imbatranirea normala, sunt cauza principala a pierderii
functionale in timpul
in varsta. De asemenea, in multe cazuri, scaderile care apar
odata cu imbatranirea se pot datora cel putin partial stilului de
viata,
comportamentul, dieta si mediul si astfel pot fi modificate. De
exemplu, exercitiile aerobice pot preveni sau
partial invers a

[Tabelul 307-1. Modificari fiziologice selectate legate de

varsta]

scaderea capacitatii maxime de exercitiu (consum de O2 pe unitate

de timp sau Vo2max), forta musculara si
toleranta la glucoza la persoanele in varsta sanatoase, dar
sedentare (vezi bara laterala 307-1).

Efectele nemodificabile ale imbatranirii pot fi mai putin

dramatice decat se credea si o imbatranire mai sanatoasa si mai
viguroasa.
poate fi posibil pentru multi oameni. Astazi, oamenii > 65 de ani
au o sanatate mai buna decat predecesorii lor si
ramane mai sanatos. Deoarece sanatatea s-a imbunatatit, declinul
tinde sa fie cel mai dramatic la cei mai in varsta
vechi.

Evaluarea Pacientului Varstnic

Evaluarea persoanelor in varsta difera de obicei de o evaluare

medicala standard. Pentru pacientii in varsta,
mai ales cei foarte batrani sau fragili, poate fi necesar sa se
faca anamneza si examinarea fizica
timpuri diferite, iar examenul fizic poate necesita 2 sedinte
deoarece pacientii devin obositi.

Varstnicii au, de asemenea, probleme de sanatate diferite, adesea

Page 492
 result.txt
mai complicate, cum ar fi tulburari multiple,
care poate necesita utilizarea multor medicamente (polifarmacie).
Diagnosticul poate fi complicat, ducand la intarzieri
sau diagnostice ratate, iar uneori medicamentele sunt folosite
inadecvat. Rezultatele depistarii timpurii a problemelor
in interventia timpurie, care poate preveni deteriorarea si poate
imbunatati calitatea vietii adesea prin relativ
interventii minore, ieftine (de exemplu, modificari ale stilului
de viata). Astfel, unii pacienti in varsta, in special cei
fragili
sau bolnavi cronici, sunt evaluate cel mai bine folosind o
evaluare geriatrica cuprinzatoare (vezi p. 3086), care
include evaluarea functiei si a calitatii vietii, adesea de catre
o echipa interdisciplinara.

Bara laterala 307-1 Exercitiu

Doar aproximativ 20 pana la 25% dintre varstnici participa la

exercitii fizice regulate timp de > 30 de minute de 5
ori/saptamana (obisnuit

3262

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

recomandare). Aproximativ 35 pana la 45% participa la exercitii

fizice minime. Varstnicii tind sa faca mai putin exercitiu
alte grupe de varsta din mai multe motive, cel mai frecvent
pentru ca tulburarile le limiteaza activitatea fizica.

Beneficiile exercitiului pentru varstnici sunt multe si depasesc

cu mult riscurile acestuia (de exemplu, caderi, ligamente rupte,
muschii). Beneficiile includ

Rate reduse de mortalitate, chiar si pentru fumatori si obezi

Page 493
 result.txt

Pastrarea fortei muschilor scheletici, a capacitatii aerobe si a

densitatii osoase, contribuind la mobilitate si

Prevenirea si tratamentul tulburarilor cardiovasculare (inclusiv

reabilitarea dupa IM), diabet,

osteoporoza, cancer de colon si tulburari psihiatrice (in special

tulburari de dispozitie)
Prevenirea caderilor si a leziunilor cauzate de cadere prin
imbunatatirea fortei musculare, echilibrului, coordonarii,
articulatiilor

independenta

Risc redus de obezitate

functia si rezistenta

Capacitate functionala imbunatatita

Oportunitati de interactiune sociala

Un sentiment sporit de bunastare

Calitatea somnului poate fi imbunatatita

Exercitiile fizice sunt una dintre putinele interventii care pot

restabili capacitatea fiziologica dupa ce aceasta a fost
pierduta.

Toti pacientii varstnici care incep un program de exercitii ar

trebui sa fie examinati (prin interviu sau chestionar).
identificarea celor cu tulburari cronice si stabilirea unui
program de exercitii adecvat (vezi p. 3295).
Exercitiile fizice sunt inadecvate doar pentru cateva persoane in
varsta (de exemplu, cei cu afectiuni medicale instabile).

Page 494
 result.txt
Daca cei cu tulburari cronice au nevoie de un examen medical
complet inainte de efort depinde de teste
care au fost deja facute si pe criteriul clinic. Unii experti
recomanda o astfel de examinare,
eventual cu un test de efort, pentru pacientii care au 2 factori
de risc cardiac (de exemplu, hipertensiune arteriala,
obezitate).

Programele de exercitii pot include orice combinatie de 4 tipuri

de exercitii: rezistenta, intarire musculara,
antrenament de echilibru (de exemplu, tai chi) si flexibilitate
(vezi p. 3292). Combinatia de exercitii recomandata
depinde de starea medicala a pacientului si de nivelul de
fitness. De exemplu, un program de exercitii asezat care
foloseste greutati pentru mansete pentru antrenamentul de forta
si miscari repetate pentru antrenamentul de anduranta pot fi
utile pentru
pacientii care au dificultati de a sta in picioare si de mers. Un
program de exercitii acvatice poate fi sugerat pentru
pacientii cu artrita. Pacientii ar trebui sa poata selecta
activitatile care le plac, dar ar trebui sa fie incurajati sa le
faca
include toate cele 4 tipuri de exercitii. Dintre toate tipurile
de exercitii, exercitiile de anduranta (de exemplu, mers pe jos,
ciclism,
dansul, inotul, aerobic cu impact redus) au cele mai bine
documentate beneficii pentru sanatate pentru persoanele in
varsta.

Unii pacienti, in special cei cu o tulburare cardiaca (de

exemplu, angina pectorala, 2 MI), necesita supraveghere medicala
in timpul exercitiului.

Programele de intarire musculara de mare intensitate sunt

deosebit de potrivite pentru persoanele in varsta fragile sau
aproape fragile
leziuni hepatocelulare mediate (hepatita autoimuna), inclusiv

Page 495
 result.txt
urmatoarele:

Prezenta markerilor imunitari serologici

O asociere cu haplotipurile de histocompatibilitate comune in

tulburarile autoimune (de exemplu, HLA-B1, HLA-

B8, HLA-DR3, HLA-DR4)

O predominanta a limfocitelor T si a celulelor plasmatice in

leziunile histologice hepatice

Defecte complexe in vitro in imunitatea celulara si functiile

imunoreglatoare

O asociere cu alte tulburari autoimune (de exemplu, RA, anemie

hemolitica autoimuna, proliferativa

glomerulonefrita)

Un raspuns la terapia cu corticosteroizi sau imunosupresoare

Uneori, hepatita cronica are caracteristici atat ale hepatitei

autoimune, cat si ale unei alte afectiuni hepatice cronice
(de exemplu, ciroza biliara primara, hepatita virala cronica).
Aceste afectiuni se numesc sindroame de suprapunere.

328

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 28. Hepatita

Multe medicamente, inclusiv izoniazida, metildopa,

nitrofurantoina si, rar, acetaminofenul, pot provoca
hepatita cronica. Mecanismul variaza in functie de medicament si
poate implica raspunsuri imune modificate,

Page 496
 result.txt
pacientii cu sarcopenie. Pentru acesti pacienti, aparatele care
folosesc presiunea aerului mai degraba decat greutatile sunt
util deoarece rezistenta poate fi setata mai jos si modificata in
trepte mai mici. Intensitate mare
programele sunt sigure chiar si pentru rezidentii azilului de
batrani > 80 de ani; in ele, puterea si mobilitatea pot fi
imbunatatita substantial. Cu toate acestea, aceste programe
necesita timp, deoarece participantii de obicei
necesita o supraveghere atenta.

Medicamente si exercitii fizice: ar putea fi necesara ajustarea

dozelor de insulina si hipoglicemice orale la diabetici.
(in functie de cantitatea de exercitiu anticipat) pentru a
preveni hipoglicemia in timpul efortului. Doze de

3263

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

medicamente care pot provoca hipotensiune ortostatica (de

exemplu, antidepresive, antihipertensive, hipnotice,
anxiolitice, diuretice) poate fi necesar sa fie reduse pentru a
evita exacerbarea ortostazelor prin pierderea de lichide in
timpul
exercitiu. Pentru pacientii care iau astfel de medicamente,
aportul adecvat de lichide este esential in timpul exercitiilor
fizice.
Unele sedative-hipnotice pot reduce performanta fizica prin
reducerea nivelului de activitate sau prin inhibare
efecte asupra muschilor si nervilor. Acestea si alte medicamente
psihoactive cresc riscul de cadere. Oprire
astfel de medicamente sau reducerea dozei lor pot fi necesare
pentru a face exercitiile fizice sigure si pentru a ajuta
pacientii sa adere
regimul lor de exercitii.

Page 497
 result.txt

Tulburari multiple: in medie, pacientii varstnici au 6 tulburari

diagnosticabile, iar ingrijirea primara
de multe ori medicul nu este constient de unele dintre ele. O
tulburare intr-un sistem de organe poate slabi un alt sistem,
exacerband deteriorarea ambelor si conducand la dizabilitate,
dependenta si, fara interventie,
moarte. Tulburarile multiple complica diagnosticul si
tratamentul, iar efectele tulburarilor sunt amplificate
de dezavantaj social (de exemplu, izolare) si saracie (pe masura
ce pacientii isi supravietuiesc resursele si sunt de sprijin
colegii) si de probleme functionale si financiare.

De asemenea, clinicienii ar trebui sa acorde o atentie deosebita

anumitor simptome geriatrice comune (de exemplu, confuzie acuta,
ameteli, sincopa, cadere, probleme de mobilitate, pierdere in
greutate sau pofta de mancare, incontinenta urinara) deoarece
poate rezulta din tulburari ale mai multor sisteme de organe.

Daca pacientii au tulburari multiple, tratamentele (de exemplu,

repaus la pat, interventii chirurgicale, medicamente) trebuie sa
fie bine integrate;
tratarea unei tulburari fara tratarea tulburarilor asociate poate
accelera declinul. De asemenea, atent
monitorizarea este necesara pentru a evita consecintele
iatrogenice. Cu repaus complet la pat, pacientii varstnici pot
pierde
5 pana la 6% din masa musculara si forta in fiecare zi (care
provoaca sarcopenie) si numai efectele repausului la pat pot
duce in cele din urma la moarte.

Diagnosticul ratat sau intarziat: tulburarile care sunt frecvente

in randul varstnicilor sunt frecvent omise sau
diagnosticul este intarziat. Medicii ar trebui sa foloseasca
istoricul, examenul fizic si un laborator simplu
teste pentru screeningul activ al pacientilor varstnici pentru
tulburari care apar numai sau frecvent la varstnici (vezi

Page 498
 result.txt
Tabelul 307-2); cand sunt diagnosticate precoce, aceste tulburari
pot fi adesea tratate mai usor. Diagnosticul precoce
depinde frecvent de familiaritatea clinicianului cu
comportamentul si istoricul pacientului, inclusiv mental
stare. De obicei, primele semne ale unei tulburari fizice sunt
mentale sau emotionale. Daca clinicienii nu sunt constienti
a acestei posibilitati si atribuirea acestor semne dementei,
diagnosticul si tratamentul pot fi amanate.

[Tabelul 307-2. Tulburari frecvente la varstnici]

Polifarmacie: Utilizarea medicamentelor pe baza de prescriptie

medicala si OTC ar trebui revizuita frecvent, in special pentru
medicamente
interactiunile si utilizarea medicamentelor considerate
inadecvate pentru persoanele in varsta (vezi p. 3098). Cand mai
multe medicamente
sunt utilizate, managementul bazat pe computer este mai eficient.

Probleme cu ingrijitorii: Ocazional, problemele pacientilor

varstnici sunt legate de neglijenta sau abuz din partea acestora
ingrijitor (vezi p. 3146). Clinicienii ar trebui sa ia in
considerare posibilitatea abuzului pacientului si a abuzului de
droguri de catre
ingrijitor daca circumstantele si constatarile sugereaza acest
lucru. Anumite modele de accidentare sunt deosebit de sugestive,
inclusiv

Vanatai frecvente, in special in zonele greu accesibile (de

exemplu, mijlocul spatelui)
Apucati vanataile bratelor

Echimoze ale organelor genitale

Arsuri deosebite

Frica inexplicabila a unui ingrijitor

Page 499
 result.txt

Istorie

3264

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

Adesea, este nevoie de mai mult timp pentru intervievarea si

evaluarea pacientilor varstnici, partial pentru ca acestia ar
putea avea
caracteristici care interfereaza cu evaluarea:

Deficiente senzoriale: protezele dentare, ochelarii de vedere

sau aparatele auditive, daca sunt purtate in mod normal, trebuie
purtate pentru a facilita

comunicare in timpul interviului. Iluminarea adecvata ajuta, de

asemenea.

Subraportarea simptomelor: Pacientii varstnici pot sa nu

raporteze simptome din care le considera parte

imbatranire normala (de exemplu, dispnee, deficit de auz sau de

vedere, probleme de memorie, incontinenta, tulburari de mers,
constipatie, ameteli, caderi). Cu toate acestea, niciun simptom
nu ar trebui atribuit imbatranirii normale decat daca: a
se face o evaluare amanuntita si au fost eliminate alte cauze.

Manifestari neobisnuite ale unei tulburari: La varstnici,

manifestarile tipice ale unei tulburari pot fi
absent (vezi p. 3088). In schimb, persoanele in varsta pot
prezenta simptome generale (de exemplu, oboseala, confuzie,
pierdere in greutate).

Declinul functional ca singura manifestare: tulburarile se pot

Page 500
 result.txt
manifesta numai ca declin functional. In

astfel de cazuri, intrebarile standard pot sa nu se aplice. De

exemplu, cand sunt intrebati despre simptomele articulatiilor,
pacientii cu artrita severa pot sa nu raporteze durere, umflare
sau rigiditate, dar daca sunt intrebati despre modificarile
activitati, pot raporta ca nu mai fac plimbari sau nu mai fac
voluntariat la spital.
Intrebari despre durata declinului functional (de exemplu, De cat
timp nu ati putut sa va faceti singur
cumparaturi?") pot obtine informatii utile. Identificarea
persoanelor cand tocmai au inceput sa aiba
dificultatea de a efectua activitati de baza ale vietii de zi cu
zi (ADL) sau ADL-uri instrumentale (IADL) poate oferi mai mult
oportunitati de interventii pentru a restabili functia sau pentru
a preveni declinul in continuare si, astfel, a mentine
independenta.

Dificultate in reamintire: este posibil ca pacientii sa nu-si

aminteasca cu exactitate bolile din trecut, spitalizarile,
operatiile,
si consumul de droguri; este posibil ca medicii sa fie nevoiti sa
obtina aceste date in alta parte (de exemplu, de la membrii
familiei, o casa
asistent medical sau dosare medicale).

Frica: varstnicii pot fi reticenti in a raporta simptomele,

deoarece se tem de spitalizare, ceea ce ei

se poate asocia cu moartea.

Tulburari si probleme legate de varsta: Depresie (frecventa la

varstnici),

pierderile batranetii si disconfortul din cauza unei tulburari

pot face pe varstnici mai putin apti sa-si ofere sanatate-
informatii aferente clinicienilor. Pacientii cu tulburari

Page 501
 result.txt
cognitive pot avea dificultati in a descrie
probleme, impiedicand evaluarea medicului.

Informatiile obtinute in timpul interviului si istoricul trebuie

inregistrate in fisa medicala a pacientului.

Interviu: cunostintele unui clinician despre preocuparile de zi

cu zi ale unui pacient in varsta, circumstantele sociale,
functia mentala, starea emotionala si sentimentul de bine ajuta
la orientarea si ghidarea interviului. intreband
pacientii pentru a descrie o zi obisnuita obtin informatii despre
calitatea vietii lor si mentala si fizica
functie. Aceasta abordare este utila in special in timpul primei
intalniri. Pacientilor ar trebui sa li se acorde timp
vorbeste despre lucruri de importanta personala. De asemenea,
clinicienii ar trebui sa se intrebe daca pacientii au anumite
preocupari, cum ar fi frica de a cadea. Raportul rezultat poate
ajuta clinicianul sa comunice mai bine cu
pacientii si membrii familiei acestora.

O examinare a starii mentale poate fi necesara la inceputul

interviului pentru a determina fiabilitatea pacientului;
aceasta examinare trebuie efectuata cu tact, astfel incat
pacientul sa nu fie jenat,
jignit sau defensiv.

Adesea, indicii verbale si nonverbale (de exemplu, modul in care

este spusa povestea, ritmul vorbirii, tonul vocii, ochiul
contact) poate oferi informatii, cum ar fi urmatoarele:

Depresie: Pacientii varstnici pot omite sau nega simptomele de

anxietate sau depresie, dar le tradeaza printr-un

voce scazuta, entuziasm potolit sau chiar lacrimi.

Sanatate fizica si mintala: ceea ce spun pacientii despre somn

si apetit poate fi revelator.

Page 502
 result.txt

3265

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

Cresterea sau scaderea in greutate: clinicienii ar trebui sa

noteze orice schimbare in potrivirea imbracamintei sau a
protezelor dentare.

Cu exceptia cazului in care starea mentala este afectata, un

pacient ar trebui intervievat singur pentru a incuraja discutia
despre
motive personale. De multe ori, clinicienii trebuie sa vorbeasca
cu o ruda sau un ingrijitor - cu pacientul absent,
prezent, sau ambele. Astfel de oameni ofera adesea o perspectiva
diferita asupra functiei, starii mentale si emotionale
stat.

Clinicianul trebuie sa ceara permisiunea pacientului inainte de a

invita o ruda sau un ingrijitor sa fie prezent si
ar trebui sa explice ca astfel de interviuri sunt de rutina. Cand
ingrijitorul este intervievat singur, pacientul
ar trebui sa fie tinut ocupat util (de exemplu, completarea unui
chestionar de evaluare standardizat, fiind
intervievat de un alt membru al echipei interdisciplinare).

Daca este indicat, medicii ar trebui sa ia in considerare

posibilitatea abuzului de droguri si a abuzului pacientului de
catre ingrijitor.

Istoricul medical: atunci cand intreaba pacientii despre

istoricul lor medical trecut, un clinician ar trebui sa intrebe
despre
tulburari care erau mai frecvente (de exemplu, febra reumatica,
poliomielita) si aproape invechite
tratamente (de exemplu, terapia cu pneumotorax pentru TBC, mercur

Page 503
 result.txt
pentru sifilis). Un istoric al imunizarilor (de exemplu,
tetanos, gripa, pneumococ), reactii adverse la imunizari si
rezultatele testelor cutanate pentru TB este
Necesar. Daca pacientii isi amintesc ca au suferit o interventie
chirurgicala, dar nu isi amintesc procedura sau scopul acesteia,
interventie chirurgicala
ar trebui obtinute inregistrari, daca este posibil.

Clinicienii ar trebui sa puna intrebari menite sa revizuiasca

sistematic fiecare zona sau sistem a corpului si astfel
verificati pentru alte tulburari si probleme comune pe care
pacientii ar fi uitat sa le mentioneze (vezi
Tabelul 307-3).

Istoricul medicamentelor: Istoricul medicamentului trebuie

inregistrat si o copie trebuie oferita pacientilor sau acestora
ingrijitor. Ar trebui sa contina

Droguri folosite

Doza

Program de dozare

Prescriptor

Motivul prescrierii medicamentelor

Natura precisa a oricaror alergii la medicamente

Toate medicamentele utilizate trebuie inregistrate: medicamente

topice (care pot fi absorbite sistemic), medicamente OTC
metaboliti intermediari citotoxici sau defecte metabolice
determinate genetic.

Alte cauze ale hepatitei cronice includ hepatita alcoolica si

steatohepatita nealcoolica. Mai rar,
Page 504
 result.txt
hepatita cronica rezulta din deficitul de 1-antitripsina sau din
boala Wilson.

Cazurile au fost odata clasificate histologic ca hepatita cronica

persistenta, cronica lobulara sau hepatita cronica activa.
Un sistem de clasificare recent mai util specifica etiologia,
intensitatea inflamatiei histologice
si necroza (grad) si gradul de fibroza histologica (stadiul).
Inflamatia si necroza sunt
potential reversibil; fibroza in general nu este.

Simptome si semne

Caracteristicile clinice variaza foarte mult. Aproximativ o

treime din cazuri se dezvolta dupa hepatita acuta, dar
majoritatea se dezvolta
insidios de novo. Multi pacienti sunt asimptomatici, mai ales in
infectia cronica cu VHC. In orice caz,
starea de rau, anorexia si oboseala sunt frecvente, uneori cu
febra scazuta si suprafata nespecifica
disconfort abdominal. Icterul este de obicei absent. Adesea, in
special in cazul VHC, primele constatari sunt semne
(care poate avea consecinte grave daca este suprautilizat si
poate interactiona cu medicamentele eliberate pe baza de reteta),
dietetice
suplimente si preparate din plante medicinale (deoarece multe pot
interactiona negativ cu prescriptia medicala
si medicamente OTC). Pacientilor sau unui membru al familiei li
se va cere sa aduca toate medicamentele de mai sus si
suplimente la prima vizita si periodic ulterior. Clinicienii se
pot asigura ca pacientii au
medicamente prescrise, dar

[Tabelul 307-3. Indicii pentru tulburarile la pacientii

varstnici]

posesia acestor medicamente nu garanteaza aderenta. Numararea

Page 505
 result.txt
numarului de comprimate din fiecare flacon
in timpul primei vizite si ulterioare pot fi necesare. Daca
altcineva decat un pacient administreaza
droguri, acea persoana este intervievata.

Pacientilor li se va cere sa-si demonstreze capacitatea de a citi

etichetele (deseori tiparite cu caractere mici), deschise
recipiente (in special cele de tip rezistent la copii) si
recunosc medicamentele. Pacientii trebuie sfatuiti sa nu faca
acest lucru
pune medicamentele lor intr-un singur recipient.

3266

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

Istoricul consumului de alcool, tutun si droguri recreative:

Pacientii care fumeaza ar trebui sa fie sfatuiti
se opresc si, daca continua, sa nu fumeze in pat pentru ca
persoanele in varsta sunt mai predispuse sa adoarma in timp ce
facand asa.

Pacientii trebuie verificati pentru semne de tulburari ale

consumului de alcool, care sunt subdiagnosticate la varstnici.
Astfel de semne includ confuzie, furie, ostilitate, miros de
alcool in respiratie, echilibru si mers afectat,
tremor, neuropatie periferica si deficiente nutritionale.
Chestionare de screening (de exemplu, CAGE
chestionar vezi
Tabelul 309-1 la p. 3105) si intrebarile despre cantitatea si
frecventa consumului de alcool pot ajuta.

Intrebarile despre utilizarea altor droguri recreative sau

substante de abuz sunt adecvate.

Istoricul nutritional: se determina tipul, cantitatea si

Page 506
 result.txt
frecventa alimentelor consumate. Pacientii care mananca 2
mesele pe zi sunt expuse riscului de subnutritie. Medicii ar
trebui sa intrebe despre urmatoarele:

Orice dieta speciala (de exemplu, saraca in sare, saraca in

carbohidrati) sau diete auto- prescrise
Aportul de fibre alimentare si vitamine prescrise sau OTC

Pierderea in greutate si schimbarea potrivirii imbracamintei

Suma de bani pe care pacientii trebuie sa o cheltuiasca pe hrana

Accesibilitatea magazinelor alimentare si a facilitatilor de

bucatarie adecvate

Varietatea si prospetimea alimentelor

Se evalueaza capacitatea de a manca (de exemplu, de a mesteca si

de a inghiti). Poate fi afectata de xerostomie, adica
comuna in randul batranilor. Scaderea gustului sau a mirosului
poate reduce placerea de a manca, asa ca pacientii pot
mananca mai putin. Pacientii cu vedere scazuta, artrita,
imobilitate sau tremor pot avea dificultati de pregatire
mesele si se pot rani sau arde atunci cand gatesc. Pacienti care
sunt ingrijorati de urinare
incontinenta le poate reduce aportul de lichide; ca urmare, ei
pot manca mai putine alimente.

Istoricul sanatatii mintale: Problemele de sanatate mintala pot

sa nu fie detectate cu usurinta la pacientii varstnici. Simptome
care poate indica o tulburare de sanatate mintala la pacientii
mai tineri (de exemplu, insomnie, modificari ale tiparelor de
somn,
constipatie, disfunctie cognitiva, anorexie, scadere in greutate,
oboseala, preocupare pentru functiile corpului,
consum crescut de alcool) poate avea o alta cauza la varstnici.
Tristete, lipsa de speranta si

Page 507
 result.txt
episoadele de plans pot indica depresie. Iritabilitatea poate fi
simptomul afectiv primar al depresiei,
sau pacientii pot prezenta disfunctii cognitive. Anxietatea
generalizata este cea mai frecventa mentala
tulburare intalnita la pacientii varstnici si insoteste adesea
depresia.

Pacientii ar trebui sa fie intrebati despre iluzii si

halucinatii, ingrijirea anterioara a sanatatii mintale (inclusiv
psihoterapie, institutionalizare si terapie electroconvulsiva),
consumul de droguri psihoactive si recent
schimbari ale circumstantelor. Multe circumstante (de exemplu,
pierderea recenta a unei persoane dragi, pierderea auzului, o
schimbare in
resedinta sau situatia de locuit, pierderea independentei) poate
contribui la depresie.

Preferintele spirituale si religioase ale pacientilor, inclusiv

interpretarea personala a imbatranirii, sunt in scadere
sanatatea si moartea ar trebui clarificate.

Starea functionala: daca pacientii pot functiona independent, au

nevoie de ajutor cu activitatile de baza ale
viata de zi cu zi (ADL) sau ADL instrumentale (IADL) sau necesita
asistenta totala este determinata, adesea ca parte a
evaluare geriatrica cuprinzatoare. Pacientilor li se pot pune
intrebari deschise despre capacitatea lor de a face
face activitati sau li se poate cere sa completeze un instrument
de evaluare standardizat cu intrebari despre
ADL-uri si IADL specifice (de exemplu, Scala Katz ADL [vezi
Tabelul 350-3 la p. 3457], Lawton IADL Scale [vezi
Tabelul 307-4]).

Istoricul social: Clinicienii ar trebui sa identifice

aranjamentele de locuit ale pacientilor, in special unde si cu
cine

Page 508
 result.txt
3267

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

locuiesc (de exemplu, singuri intr-o casa izolata, intr-un bloc

de apartamente aglomerat), accesibilitatea resedintei lor
(de exemplu, pe scari sau pe un deal) si ce moduri de transport
sunt disponibile pentru acestia. Astfel de factori afecteaza
capacitatea persoanelor in varsta de a obtine hrana, ingrijire
medicala si alte resurse importante. O vizita acasa, desi
dificil de aranjat, poate oferi informatii critice. De exemplu,
clinicienii pot obtine informatii despre nutritie
din continutul frigiderului si despre mai multe ADL-uri din
starea baii. Numarul
camere, numarul si tipul telefoanelor, prezenta detectorilor de
fum si monoxid de carbon si starea
instalatiile sanitare si de incalzire sunt determinate, la fel ca
si disponibilitatea lifturilor, scarilor si aerului
conditionare. Evaluarile de siguranta la domiciliu pot identifica
caracteristicile casei care pot duce la caderi (de exemplu,
iluminare slaba,
cazi alunecoase, covoare neancorate) si pot fi sugerate solutii.

Pacientii sa descrie o zi obisnuita, inclusiv activitati precum

lectura, vizionarea televizorului, munca,
exercitiile, hobby-urile si interactiunile cu alte persoane ofera
informatii valoroase.

Medicii ar trebui sa intrebe despre urmatoarele:

Frecventa si natura contactelor sociale (de exemplu, prieteni,

grupuri de cetateni in varsta), vizite la familie si religie

sau participarea spirituala

Page 509
 result.txt
Conducerea si disponibilitatea altor forme de transport

Ingrijitorii si sistemele de sprijin (de exemplu, biserica,

grupurile de varstnici, prieteni, vecini) care sunt
disponibile pacientului

la domiciliul pacientului)

Capacitatea membrilor familiei de a ajuta pacientul (de exemplu,

statutul lor de munca, sanatatea, timpul de calatorie).

Atitudinea pacientului fata de membrii familiei si atitudinea

acestuia fata de pacient (inclusiv nivelul lor de

interes pentru a ajuta si disponibilitatea de a ajuta)

Se noteaza starea civila a pacientilor. Intrebarile despre

practicile sexuale si satisfactia trebuie sa fie sensibile
si plin de tact, dar minutios. Numarul si sexul partenerilor
sexuali sunt determinate, precum si riscul de sexualitate
se evalueaza bolile transmise. Multi batrani activi sexual nu
stiu despre sexul sigur
practici.

Pacientii trebuie intrebati despre nivelul de educatie, locurile

de munca ocupate, expunerile cunoscute la radioactivitate sau
azbest si hobby-uri actuale si trecute.

[Tabelul 307-4. Activitati instrumentale Lawton ale vietii

zilnice*]

Se discuta dificultatile economice din cauza pensionarii, a unui

venit fix sau a decesului unui sot sau partener.
Problemele financiare sau de sanatate pot duce la pierderea unei
locuinte, a statutului social sau a independentei. Pacientii ar
trebui
sa fie intrebati despre relatiile anterioare cu medicii; poate

Page 510
 result.txt
avea o relatie de lunga durata cu un medic
pierdut pentru ca medicul s-a pensionat sau a murit sau pentru ca
pacientul s-a mutat.

Dorintele pacientului cu privire la masurile de prelungire a

vietii trebuie documentate. Pacientii sunt intrebati ce
au fost luate prevederi pentru luarea deciziilor surogat
(directive prealabile vezi p. 3471) in cazul in care acestea
devin incapacitati, iar daca nu a fost facut nici unul, pacientii
sunt incurajati sa le faca.

Puncte cheie

Daca nu sunt corectate, deficitele senzoriale, in special

deficitele de auz, pot interfera cu anamneza.

Multe tulburari la varstnici se manifesta doar ca declin

functional.

Ca parte a istoricului de droguri, pacientului sau unui membru

al familiei ar trebui sa li se ceara sa aduca toate cele ale
pacientului

medicamente, inclusiv medicamente OTC, la vizita initiala si

periodic ulterior.

Practicienii din domeniul sanatatii trebuie adesea sa

intervieveze ingrijitorii pentru a obtine istoricul dependentei
functionale

3268

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

pacientii in varsta.

Page 511
 result.txt
Examinare fizica

Observarea pacientilor si a miscarilor acestora (de exemplu,

intrarea in camera de examinare, asezarea sau ridicarea din a
scaun, urcarea si coborarea pe o masa de examinare, scoaterea sau
incaltarea sosetelor si pantofilor) poate asigura
informatii pretioase despre functia lor. Igiena lor personala (de
exemplu, starea imbracamintei, curatenia, mirosul)
pot oferi informatii despre starea mentala si capacitatea de a se
ingriji de ei insisi.

Daca pacientii devin obositi, este posibil ca examinarea fizica

sa fie oprita si continuata la alta
vizita. Pacientii varstnici pot avea nevoie de timp suplimentar
pentru a se dezbraca si a se transfera la masa de examinare; ei
nu trebuie grabit. Masa de examinare trebuie ajustata la o
inaltime la care pacientii o pot accesa cu usurinta;
un taburet faciliteaza montarea. Pacientii fragili nu trebuie
lasati singuri pe masa. Portiuni din
examinarea poate fi mai confortabila daca pacientii stau pe
scaun.

Medicii trebuie sa descrie aspectul general al pacientilor (de

exemplu, confortabil, nelinistit, subnutrit,
neatent, palid, dispneic, cianotic). Daca sunt examinate langa
pat, folositi captuseala de protectie sau a
ar trebui sa fie saltea de protectie, balustrade pe noptiera
(partial sau complet), dispozitive de retinere, un cateter urinar
sau un scutec pentru adulti.
a fi notat.

Semnele vitale

Greutatea trebuie inregistrata la fiecare vizita. In timpul

masurarii, pacientii cu probleme de echilibru pot avea nevoie
pentru a prinde barele de prindere plasate langa sau pe cantar.
Inaltimea este inregistrata anual pentru a verifica pierderea de

Page 512
 result.txt
inaltime datorata
la osteoporoza.

Temperatura este inregistrata. Hipotermia poate fi omisa daca

termometrul nu poate masura temperaturile
cu mai mult de cateva grade mai jos decat in mod normal. Absenta
febrei nu exclude infectia.

Pulsurile si TA sunt verificate in ambele brate. Pulsul este luat

timp de 30 de secunde si se noteaza orice neregularitate.
Deoarece multi factori pot modifica TA, TA este masurata de mai
multe ori dupa ce pacientii s-au odihnit > 5 minute.

TA poate fi supraestimata la pacientii varstnici, deoarece

arterele lor sunt rigide. Aceasta conditie, numita
pseudohipertensiune arteriala, trebuie suspectata daca apar
ameteli dupa inceperea tratamentului antihipertensiv sau
de boli hepatice cronice (de exemplu, splenomegalie, nevi
paianjen, eritem palmar). Cativa pacienti cu cronici
hepatita dezvolta manifestari de colestaza. In varianta
autoimuna, in special la femeile tinere,
manifestarile pot implica aproape orice sistem al corpului si pot
include acnee, amenoree, artralgie,
colita ulcerativa, fibroza pulmonara, tiroidita, nefrita si
anemie hemolitica.

VHC cronica se asociaza ocazional cu lichen plan, vasculita

mucocutanata, glomerulonefrita,
porfirie cutanata tarda si poate limfom cu celule B non-Hodgkin.
Aproximativ 1% dintre pacienti se dezvolta
crioglobulinemie simptomatica cu oboseala, mialgii, artralgii,
neuropatie, glomerulonefrita si piele
eruptii cutanate (urticarie, purpura sau vasculita
leucocitoclastica); crioglobulinemia asimptomatica este mai mult
uzual.

Rezultatele testelor functiei hepatice compatibile cu hepatita

Page 513
 result.txt

Diagnostic

Teste serologice virale

De obicei biopsie

Albumina serica si PT

Posibil autoanticorpi, imunoglobuline, nivel de 1-antitripsina

si alte teste
dozele sunt crescute pentru a trata TA sistolica crescuta.

Toti pacientii varstnici sunt verificati pentru hipotensiune

ortostatica deoarece este frecventa. TA se masoara cu
pacientii in decubit dorsal, apoi dupa ce au stat in picioare
timp de 3 pana la 5 min. Daca TA sistolica scade 20
mm Hg dupa ce pacientii stau in picioare, hipotensiunea
ortostatica este diagnosticata. Este necesara prudenta la testare
pacientii hipovolemici.

O frecventa respiratorie normala la pacientii varstnici poate fi

de pana la 25 de respiratii/min. O rata de > 25 de respiratii/min
poate fi primul semn al unei infectii ale tractului respirator
inferior, al insuficientei cardiace sau al unei alte tulburari.

Piele

cu imbatranirea.

constatari.

Observatia initiala include culoarea (rubor normal, palid,

cianotic). Examinarea include o cautare a
leziuni premaligne si maligne, ischemie tisulara si ulcere de
presiune. La varstnici, urmatoarele
ar trebui luat in considerare:

Page 514
 result.txt

Echimozele pot aparea cu usurinta atunci cand pielea este

traumatizata, adesea pe antebrat, deoarece dermul se subtiaza

Bronzarea neuniforma poate fi normala deoarece melanocitele se

pierd progresiv odata cu imbatranirea.
Crestele longitudinale pe unghii si absenta lunulei in forma de
semiluna sunt normale legate de varsta

3269

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

Pot aparea fracturi ale placii unghiale deoarece odata cu

imbatranirea, placa unghiala se subtiaza.

Hemoragiile negre in aschii in treimea medie sau distala a

unghiei sunt mai probabil sa se datoreze

traumatisme decat la bacteriemie.

O unghie ingrosata, galbena, indica onicomicoza, o infectie

fungica.

Marginile unghiilor de la picior care se curbeaza inauntru si in

jos indica unghia incarnata (onicocriptoza).

Unghiile albicioase care se descuameaza cu usurinta, uneori cu o

suprafata cu samburi, indica psoriazis.

Vanataile inexplicabile pot indica abuz.

Cap si gat

Fata: Constatarile normale legate de varsta pot include

Page 515
 result.txt
urmatoarele:

Sprancene care coboara sub marginea orbitala superioara

Pierderea unghiului dintre linia submandibulara si gat

Coborarea barbiei

Riduri

Piele uscata

Peri terminali grosi pe urechi, nas, buza superioara si barbie

Arterele temporale trebuie palpate pentru sensibilitate si
ingrosare, ceea ce poate indica celule gigantice
arterita.

Nas: Coborarea progresiva a varfului nazal este o constatare

normala legata de varsta. Poate cauza partea superioara si
cartilajul lateral inferior pentru a separa, marind si alungind
nasul.

Ochi: Constatarile normale legate de varsta includ urmatoarele:

Pierderea grasimii orbitale: poate provoca scufundarea treptata

a ochiului inapoi in orbita (enoftalmie).

Astfel, enoftalmia nu este neaparat un semn de deshidratare la

varstnici. Enoftalmia este
insotita de adancirea pliului pleoapei superioare si obstructia
usoara a vederii periferice.

Pseudoptoza (dimensiunea scazuta a deschiderii palpebrale)

Entropion (inversarea marginilor pleoapelor inferioare)

Ectropion (eversiune a marginilor pleoapelor inferioare)

Page 516
 result.txt

Arcus senilis (un inel alb la limb)

Odata cu inaintarea in varsta se dezvolta prezbiopia; lentila

devine mai putin elastica si mai putin capabila sa isi schimbe
forma cand
concentrarea asupra obiectelor apropiate.

Examinarea ochilor ar trebui sa se concentreze pe testarea

acuitatii vizuale (de exemplu, folosind o diagrama Snellen).
Campurile vizuale pot fi
testat la pat prin confruntareadica, pacientii sunt rugati sa se
uite la examinator astfel incat
examinatorul poate determina diferente intre campul vizual al
acestora si al examinatorului. Cu toate acestea, o astfel de
testare
are sensibilitate scazuta pentru majoritatea tulburarilor
vizuale. Tonometria se face ocazional in ingrijirea primara; cu
toate acestea, acesta
se face de obicei de catre oftalmologi sau optometristi ca parte
a examinarilor oftalmologice de rutina sau de catre
oftalmologi atunci cand un pacient este indrumat la ei deoarece
glaucomul este suspectat clinic.

3270

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

Oftalmoscopia este efectuata pentru a verifica daca exista

cataracta, nervul optic sau degenerescenta maculara si dovezi de
glaucom, hipertensiune arteriala sau diabet. Constatarile pot fi
neremarcabile, cu exceptia cazului in care este prezenta o
tulburare
deoarece aspectul retinei poate sa nu se schimbe prea mult odata
cu imbatranirea. La pacientii varstnici, usoara pana la moderata

Page 517
 result.txt
presiunea intracraniana crescuta poate sa nu duca la edem papilar
deoarece atrofia corticala apare odata cu imbatranirea;
papilademul este mai probabil atunci cand presiunea este crescuta
semnificativ. Zone de pigment negru sau hemoragii
in si in jurul maculei indica degenerescenta maculara.

Pentru toti pacientii varstnici, se recomanda o examinare oculara

de catre un oftalmolog sau optometrist la fiecare 1
pana la 2 ani, deoarece o astfel de examinare poate fi mult mai
sensibila pentru anumite tulburari oculare comune (de exemplu,
glaucom, cataracta, tulburari retiniene).

Urechi: Tophi, o descoperire normala legata de varsta, poate fi

observata in timpul inspectiei paharului. Externul
canalul auditiv este examinat pentru cerumen, mai ales daca in
timpul interviului este observata o problema de auz. In cazul in
care un
pacientul poarta un aparat auditiv, acesta este indepartat si
examinat. Mucegaiul urechii si tubulatura din plastic pot deveni
infundat cu ceara sau bateria poate fi descarcata, indicata de
absenta unui fluier (feedback) atunci cand
volumul aparatului auditiv este crescut.

Pentru a evalua auzul, examinatorii, cu fata departe de vederea

pacientului, soptesc 3 pana la 6 cuvinte aleatorii sau
litere in fiecare dintre urechile pacientului. Daca un pacient
repeta corect cel putin jumatate din aceste cuvinte pentru
fiecare
ureche, auzul este considerat functional pentru conversatiile
unu-la-unu. Pacientii cu prezbicuzie (varsta-
deficite auditive legate, graduale, bilaterale, simetrice si
predominant de inalta frecventa) sunt mai probabile
sa raporteze dificultati in intelegerea vorbirii decat in auzirea
sunetelor. Evaluare cu un portabil
Audioscop, daca este disponibil, este de asemenea recomandat.

Gura: Gura este examinata pentru sangerare sau gingii umflate,

Page 518
 result.txt
dinti slabiti sau rupti, infectii fungice,
si semne de cancer (de exemplu, leucoplazie, eritroplazie,
ulceratie, masa). Constatarile pot include

Dintii intunecati: Din cauza petelor extrinseci si a smaltului

mai putin translucid, care apar odata cu imbatranirea

Fisuri in gura si limba si o limba care se lipeste de mucoasa

bucala: Din cauza xerostomiei

Gingiva eritematoasa, edematoasa, care sangereaza usor: de

obicei indica o gingiva sau parodontala

Respiratie urat mirositoare: poate indica carii, parodontita, o

alta afectiune orala sau uneori o tulburare pulmonara.

tulburare

tulburare

Se examineaza suprafetele dorsale si ventrale ale limbii.

Modificarile frecvente legate de varsta includ
vene varicoase pe suprafata ventrala, eritem migran (limba
geografica) si papilele atrofiate pe
partile laterale ale limbii. La pacientii edentati, limba se
poate mari pentru a facilita mestecatul; in orice caz,
marirea poate indica, de asemenea, amiloidoza sau hipotiroidism.
O limba neteda, dureroasa poate indica
deficit de vitamina B12.

Protezele dentare trebuie indepartate inainte de examinarea

gurii. Protezele dentare cresc riscul de candidoza orala
si resorbtia crestelor alveolare. Inflamatia mucoasei palatine si
ulcere ale crestelor alveolare
poate rezulta din protezele dentare nepotrivite.

Se palpeaza interiorul gurii. O glanda parotida umflata, ferma si

Page 519
 result.txt
sensibila poate indica parotita,
in special la pacientii deshidratati; puroiul poate fi exprimat
din ductul Stensen atunci cand parotita bacteriana este
prezent. Organismele infectante sunt adesea stafilococi.

La edentat pot fi observate leziuni dureroase, inflamate,

fisurate la nivelul comisurilor buzelor (cheilita unghiulara).
pacientii care nu poarta proteze dentare; aceste leziuni sunt de
obicei insotite de o infectie fungica.
Articulatia temporomandibulara: Aceasta articulatie ar trebui
evaluata pentru degenerare (osteoartroza), un lucru comun
schimbare legata de varsta. Articulatia poate degenera pe masura
ce dintii se pierd si fortele de compresiune in articulatie
devin excesive. Degenerescenta poate fi indicata de crepita
articulara resimtita la capul condilului ca

3271

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

pacientii isi coboara si isi ridica maxilarul, prin miscari

dureroase ale maxilarului sau prin ambele.

Gat: Glanda tiroida, care este situata jos in gatul persoanelor

in varsta, adesea sub stern, este
examinate pentru marire si noduli.

Bauturile carotide datorate suflulor cardiaci transmise pot fi

diferentiate de cele datorate arterei carotide
stenoza prin deplasarea stetoscopului in sus pe gat: un suflu
cardiac transmis devine mai moale; bruit de
stenoza arterei carotide devine mai puternica. Vuiturile datorate
stenozei arterei carotide sugereaza sistemice
ateroscleroza. Indiferent daca pacientii asimptomatici cu batai
carotidiene necesita evaluare sau tratament pt
Page 520
 result.txt
boala cerebrovasculara este neclara.

Gatul este verificat pentru flexibilitate. Rezistenta la flexia

pasiva, extensia si rotatia laterala poate
indica o tulburare a coloanei cervicale. Rezistenta la flexie si
extensie poate aparea si la pacientii cu
meningita, dar cu exceptia cazului in care meningita este
insotita de o tulburare a coloanei vertebrale cervicale, gatul
poate fi rotit
pasiv dintr-o parte in alta fara rezistenta.

Piept si spate

Toate zonele plamanilor sunt examinate prin percutie si

auscultatie. Se aud zgomote bazilare in
plamanii pacientilor sanatosi, dar ar trebui sa dispara dupa ce
pacientii respira adanc cateva respiratii. Amploarea
trebuie remarcate excursiile respiratorii (miscarea diafragmei si
capacitatea de extindere a toracelui).

Spatele este examinat pentru scolioza si sensibilitate. Dureri

severe de spate, sold si picior cu marcate
sensibilitatea sacra poate indica fracturi osteoporotice spontane
ale sacrului, care pot aparea in
pacientii in varsta.

Sanii: La barbati si femei, sanii trebuie examinati anual pentru

nereguli si noduli. Pentru
femeilor, se recomanda, de asemenea, autoexamenele lunare, precum
si mamografia de screening anuala,
in special pentru femeile care au antecedente familiale de cancer
de san. Daca sfarcurile sunt retractate, presiunea ar trebui
se aplica in jurul mameloanelor; presiunea inverseaza sfarcurile
atunci cand retractia se datoreaza imbatranirii, dar nu si atunci
cand aceasta
se datoreaza unei leziuni subiacente.

Page 521
 result.txt
Inima: dimensiunea inimii poate fi de obicei evaluata prin
palparea apexului. Cu toate acestea, deplasarea cauzata de
cifoscolioza poate face evaluarea dificila.

Auscultarea trebuie facuta sistematic. La pacientii varstnici, un

suflu sistolic cel mai frecvent
indica

Scleroza valvei aortice: de obicei, acest suflu nu este

semnificativ hemodinamic. Atinge varful devreme in timpul

sistola si se aude rar in arterele carotide.

Cu toate acestea, suflurile sistolice se pot datora altor

tulburari, care ar trebui identificate:

Stenoza valvei aortice: acest suflu, spre deosebire de cel al

sclerozei valvei aortice, atinge varfuri mai tarziu.
in timpul sistolei, se transmite la arterele carotide si este
zgomotos (mai mare decat gradul 2); a 2-a inima
in-chief, Amyloid: The Journal of Protein
Tulburari de pliere
amiloidoza

ROBERT B. COHEN, DMD

Conferentiar Clinic de Medicina Dentara si
Coordonator de practica, Tufts University School
de Medicina Dentara
Abordarea simptomelor dentare si orale

SIDNEY COHEN, MD
Profesor de Medicina si Director, Cercetare
Programe, Universitatea Thomas Jefferson
Scoala de Medicina
Gastrita si boala ulcerului peptic; Bezoari
si Corpuri Straine; hepatita

Page 522
 result.txt
KATHRYN COLBY, MD, PhD
Profesor asistent de oftalmologie, Harvard
Scoala medicala; Director, Cercetare Clinica
Center, Massachusetts Eye and Ear Infirmary
Abordarea pacientului oftalmologic;
Cataracta; Leziuni oculare

DANIEL W. COLLISON, MD
profesor asociat de medicina si chirurgie,
Sectia Dermatologie, Dartmouth Medical
Scoala
Tulburari de transpiratie; Tumori Benigne; Presiune
Ulcere

EVE R. COLSON, MD
Profesor asociat de Pediatrie, Yale
Facultatea Universitara de Medicina; Director, Ei bine
Cresa pentru nou-nascuti, Yale-New Haven pentru copii
Spital
Abordarea ingrijirii sugarilor normali si
Diagnosticul este suspectat la pacientii cu simptome si semne
sugestive, cresteri notate incidental
in niveluri de aminotransferaze sau hepatita acuta diagnosticata
anterior. Testele functiei hepatice sunt necesare daca nu
efectuate anterior si includ ALT seric, AST, fosfataza alcalina
si bilirubina. Aminotransferaza
ridicarile sunt cele mai caracteristice anomalii de laborator.
Desi nivelurile pot varia, acestea sunt de obicei
100 pana la 500 UI/L. ALT este de obicei mai mare decat AST.
Nivelurile amino-transferazei pot fi normale in perioada cronica
hepatita daca boala este inactiva, in special cu VHC. Fosfataza
alcalina este de obicei normala sau numai
usor inaltat, dar ocazional este semnificativ inalt. Bilirubina
este de obicei normala, cu exceptia cazului in care boala este
severa
sau avansat. Cu toate acestea, anomaliile acestor teste de
laborator nu sunt specifice si pot rezulta din altele
Page 523
 result.txt
tulburari, cum ar fi boala hepatica alcoolica, hepatita virala
acuta recrudescenta si ciroza biliara primara.

Daca rezultatele de laborator sunt compatibile cu hepatita, se

fac teste serologice virale pentru a exclude HBV si HCV.
sunetul este atenuat, presiunea pulsului este ingusta, iar cursa
carotidiana este incetinita. Cu toate acestea, la varstnici
pacienti, suflul stenozei valvei aortice poate fi dificil de
identificat deoarece poate fi mai moale, un al doilea
zgomotul cardiac este rar audibil, iar presiunile inguste ale
pulsului sunt mai putin frecvente. De asemenea, la multi pacienti
varstnici
in cazul stenozei valvei aortice, ascensiunea carotidiana nu
incetineste deoarece complianta vasculara este
diminuat.

Regurgitare mitrala: Acest suflu este de obicei cel mai puternic

la varf si iradiaza spre axila.

Cardiomiopatie obstructiva hipertrofica: Acest suflu se

intensifica atunci cand pacientii fac un Valsalva

manevra.

Al patrulea zgomot cardiac sunt frecvente in randul persoanelor

in varsta, fara dovezi ale unei tulburari cardiovasculare
si sunt de obicei absente in randul persoanelor in varsta cu
dovezi ale unei tulburari cardiovasculare. Diastolic

3272

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

murmurele sunt anormale la persoanele de orice varsta.

Bradicardie sinusala inexplicabila si asimptomatica in
Page 524
 result.txt
varstnicii aparent sanatosi ar putea sa nu fie importanti clinic.

Daca apar noi simptome neurologice sau cardiovasculare la

pacientii cu stimulator cardiac, evaluare pt
zgomote, suflu si puls variabile ale inimii si pentru
hipotensiune arteriala si insuficienta cardiaca sunt necesare.
Aceste
simptomele si semnele se pot datora pierderii sincroniei
atrioventriculare.

Sistemul GI

Abdomenul este palpat pentru a verifica daca exista muschi

abdominali slabi, care sunt frecvente la varstnici
oameni si care pot duce la hernii. Majoritatea anevrismelor de
aorta abdominala sunt palpabile ca un pulsatil
masa; cu toate acestea, numai latimea lor laterala poate fi
apreciata in timpul examenului fizic. La unii pacienti
(in special cele subtiri), o aorta normala este palpabila, dar
vasul si pulsatiile nu se extind lateral.
Ficatul si splina sunt palpate pentru marire. Se verifica
frecventa si calitatea zgomotelor intestinale,
iar zona suprapubiana este percutata pentru sensibilitate,
disconfort si semne de retentie urinara.

Zona ano-rectala este examinata extern pentru fisuri, hemoroizi

si alte leziuni. Senzatia si cel
sunt testate reflexul anal cu ochiul. Un examen rectal digital
(DRE) pentru a detecta o masa, strictura, sensibilitate sau
impactarea fecale se face la barbati si femei. De asemenea, se
fac teste de sange ocult in fecale.

Glanda prostatica este palpata pentru noduli, sensibilitate si

consistenta. Estimarea dimensiunii prostatei prin DRE
este inexact, iar dimensiunea nu se coreleaza cu obstructia
uretrale; cu toate acestea, DRE ofera o calitate calitativa
evaluare.
Page 525
 result.txt

Sistem GU masculin

Sistemul reproducator feminin

Examinarile pelvine regulate, cu un test Papa-nicolaou (Pap) la

fiecare 2 pana la 3 ani, pana la varsta de 70 de ani, sunt
recomandat. La varsta de 70 de ani, testarea poate fi oprita daca
au fost rezultate ale celor 2 teste consecutive anterioare
normal. Daca femeile 70 nu au avut teste Papanicolau regulate,
acestea ar trebui sa aiba cel putin 2 teste negative, 1 an
separat, inainte ca testarea sa fie oprita. Odata ce testul
Papanicolau a fost oprit, acesta este repornit numai daca apar
noi simptome
sau apar semne ale unei posibile tulburari. Daca femeile au facut
o histerectomie, testele Papanicolau sunt necesare numai daca
tesut cervical ramane.

Pentru examinarea pelviana, pacientii carora le lipseste

mobilitatea soldului pot sta intinsi pe partea stanga. Reducerea
postmenopauzei
de estrogen duce la atrofia mucoasei vaginale si uretrale;
mucoasa vaginala apare uscata si
lipsit de pliuri rugale. Ovarele nu trebuie sa fie palpabile;
ovarele palpabile sugereaza cancer. Pacientii ar trebui
sa fie examinat pentru semne de prolaps al uretrei, vaginului,
colului uterin si uterului. Li se cere sa tuseasca
pentru a verifica scurgerile de urina si prolapsul intermitent.

SIstemul musculoscheletal

Articulatiile sunt examinate pentru sensibilitate, umflare,

subluxatie, crepitus, caldura, roseata si alte
anomalii, care pot sugera o tulburare:

Ganglionii Heberden (excese osoase la nivelul articulatiilor

interfalangiene distale) sau ganglionii lui Bouchard (oase
Page 526
 result.txt

excese excesive la nivelul articulatiilor interfalangiene

proximale): osteoartrita

Subluxatia articulatiilor metacarpofalangiene cu deviatia ulnara

a degetelor: RA cronica

Deformarea gatului de lebada (hiperextensia articulatiei

interfalangiene proximale cu flexia distalei

articulatia interfalangiana) si deformarea butonierei

(hiperextensia articulatiei interfalangiene distale cu
flexia articulatiei interfalangiene proximale): RA

Aceste deformari pot interfera cu functionarea sau cu

activitatile obisnuite.

Ar trebui determinata gama activa si pasiva de miscare a

articulatiei. Prezenta contracturilor ar trebui sa fie

3273

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

remarcat. Rezistenta variabila la manipularea pasiva a

extremitatilor (gegenhalten) apare uneori cu
imbatranire.

Picioarele

Diagnosticul si tratamentul problemelor picioarelor, care devin

frecvente odata cu imbatranirea, ajuta persoanele in varsta
sa-si mentina independenta. Constatarile frecvente legate de
varsta includ hallux valgus, proeminenta mediala a
capul 1 metatarsian cu deviatia laterala si rotatia degetului
Page 527
 result.txt
mare si deviatia laterala a celui de-al 5-lea
capul metatarsian. Degetul ciocan (hiperflexie a articulatiei
interfalangiene proximale) si degetul ghearei
(hiperflexia articulatiilor interfalangiene proximale si distale
ale degetelor de la picior) poate interfera cu functionarea si
functionarea zilnica.
Activitati. Deformarile degetelor de la picioare pot rezulta din
anii de purtare a pantofilor nepotriviti sau din cauza PR, diabet
sau
tulburari neurologice (de exemplu, boala Charcot-Marie-Tooth).
Ocazional, problemele cu picioarele indica altele
tulburari sistemice (vezi
Tabelul 44-1 de la p. 395).

Pacientii cu probleme cu picioarele ar trebui sa fie indrumati la

un podiatru pentru evaluare si tratament regulat.

Sistemul neurologic

Examenul neurologic pentru pacientii varstnici este similar cu

cel pentru orice adult. Cu toate acestea, nonneurologic
tulburarile care sunt frecvente in randul persoanelor in varsta
pot complica aceasta examinare. De exemplu, vizual
si deficitele de auz pot impiedica evaluarea nervilor cranieni si
periartrita (inflamatia tesuturilor
in jurul unei articulatii) in anumite articulatii, in special in
umeri si solduri, pot interfera cu evaluarea motorului
functie.

Semnele detectate in timpul examinarii trebuie luate in

considerare in functie de varsta pacientului, istoricul si altele
constatari. Constatari simetrice neinsotite de pierderi
functionale si alte simptome si semne neurologice
poate fi observata la pacientii varstnici. Clinicienii trebuie sa
decida daca aceste constatari justifica o detaliere
evaluare pentru a verifica o leziune neurologica. Pacientii
trebuie reevaluati periodic pentru functionalitate

Page 528
 result.txt
modificari, asimetrie si simptome noi.

Nervi cranieni: Evaluarea poate fi complexa. Persoanele in varsta

au adesea elevi mici; lumina lor pupilara
reflexul poate fi lent, iar raspunsul lor mitotic pupilar la
vederea de aproape poate fi diminuat. In sus
privirea si, intr-o masura mai mica, privirea in jos sunt usor
limitate. Miscarile ochilor, la urmarirea unui
degetul examinatorului in timpul evaluarii campurilor vizuale,
poate aparea sacadat si neregulat. Fenomenul lui Bell
(miscarea reflexa in sus a ochilor in timpul inchiderii) este
uneori absenta. Aceste schimbari apar
in mod normal odata cu imbatranirea.

La multe persoane in varsta, simtul mirosului este diminuat

deoarece au mai putini neuroni olfactivi, au
a avut numeroase infectii ale cailor respiratorii superioare sau
au rinita cronica. Cu toate acestea, pierderea asimetrica
(pierderea de
miros intr-o nara) este anormal. Gustul poate fi alterat deoarece
simtul mirosului este diminuat sau
deoarece pacientii iau medicamente care scad salivatia.

Deficitele vizuale si auditive pot rezulta din anomalii la

nivelul ochilor si urechilor, mai degraba decat la nivelul
nervilor
cai.

Functia motorie: Pacientii pot fi evaluati pentru tremor in

timpul strangerii de mana si a altor activitati simple. Daca
se detecteaza tremor, amplitudinea, ritmul, distributia,
frecventa si momentul aparitiei (in repaus, cu actiune,
sau cu intentie) se noteaza.

Forta musculara: persoanele in varsta, in special cele care nu

fac antrenamente de rezistenta in mod regulat, pot
par slab in timpul testelor de rutina. De exemplu, in timpul

Page 529
 result.txt
examinarii fizice, clinicianul poate face cu usurinta
indreptati cotul pacientului in ciuda efortului pacientului de a
sustine o contractie. Daca slabiciunea este simetrica,
nu deranjeaza pacientul si nu a schimbat functia sau nivelul de
activitate al pacientului, este posibil sa fie
nesemnificativ din punct de vedere clinic. Tonusul muscular
crescut, masurat prin flexia si extinderea cotului sau a
genunchiului, este o
constatare normala la persoanele in varsta; cu toate acestea,
miscarile sacadate in timpul examinarii si rigiditatea rotii
dintate sunt
anormal.

3274

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

Sarcopenia (o scadere a masei musculare) este o constatare
frecventa legata de varsta. Este nesemnificativ daca nu
insotita de o scadere sau modificare a functiei (de exemplu,
pacientii nu se mai pot ridica de pe scaun fara
folosind bratele scaunului). Sarcopenia afecteaza muschii mainii
(de exemplu, muschii interososi si tenari) in
special. Muschii extensori slabi ai incheieturii mainii,
degetelor si degetului mare sunt frecvente la pacientii care
utilizeaza
scaune cu rotile deoarece comprimarea bratului superior impotriva
cotierei lezeaza nervul radial. Brat
Functia poate fi testata punand pacientii sa ridice un ustensil
de mancare sau sa-si atinga partea din spate a capului
amandoua mainile.

Coordonare: Se testeaza timpul de reactie motorie si coordonarea

motorie. Timpul de reactie creste adesea cu
imbatranirea, partial pentru ca conducerea semnalelor de-a lungul
nervilor periferici incetineste. Coordonarea scade

Page 530
 result.txt
din cauza modificarilor mecanismelor centrale, dar aceasta
scadere este de obicei subtila si nu afecteaza
functie.

Mersul si postura: Toate componentele mersului trebuie evaluate;

acestea includ initierea mersului; Etapa
lungime, inaltime, simetrie, continuitate si cadenta (ritm);
viteza (viteza de mers); latimea pasului; si
postura de mers (vezi
Tabelul 307-5). Senzatia, controlul musculo-scheletic si motor si
atentia, care sunt necesare pentru
Mersul independent, coordonat, trebuie de asemenea luat in
considerare.

Constatarile normale legate de varsta pot include urmatoarele:

Pasi mai scurti, posibil pentru ca muschii gambei sunt slabi sau
pentru ca echilibrul este slab

Viteza de mers redusa la pacientii > 70, deoarece pasii sunt mai
scurti

Timp crescut in pozitie dubla (cand ambele picioare sunt pe

pamant), care se poate datora deficientei

echilibru sau frica de a cadea

Miscare redusa la unele articulatii (de exemplu, flexia plantara

a gleznei chiar inainte ca piciorul din spate sa se ridice,
miscarea pelviana

in planul frontal si transversal)

Usoare modificari ale posturii de mers (de exemplu, rotatie mai

mare a pelvisului in jos, posibil din cauza unei combinatii
de grasime abdominala crescuta, slabiciune musculara abdominala
si muschi flexori ai soldului incordati; un ceva mai mare

Page 531
 result.txt
inclinarea degetelor de la picioare, posibil din cauza pierderii
rotatiei interne a soldului sau a unei incercari de crestere
laterala
(vezi Tabelele 28-4 si 28-5). Cu exceptia cazului in care aceste
teste indica etiologia virala, sunt necesare teste suplimentare.
Primul
testele efectuate includ autoanticorpi, imunoglobuline si nivelul
de 1-antitripsina. Copii si adulti tineri
sunt testati pentru boala Wilson cu un nivel de ceruloplasmina.
Cresteri marcate ale serului
imunoglobulinele sugereaza hepatita cronica autoimuna, dar nu
sunt concludente. Hepatita autoimuna este
diagnosticat in mod normal pe baza prezentei antinucleare (ANA),
anti-muschi neted sau anti-ficat/rinichi

329

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 28. Hepatita

anticorpi microzomali de tip 1 (anti-LKM1) la titruri de 1:80 (la

adulti) sau 1:20 (la copii).

Spre deosebire de hepatita acuta, biopsia este necesara. Cazurile

usoare pot avea doar necroza hepatocelulara minora
si infiltrarea celulelor inflamatorii, de obicei in regiunile
porte, cu arhitectura acinara normala si putin sau deloc
fibroza. Astfel de cazuri se dezvolta rareori in boala hepatica
sau ciroza importanta clinic. In mai severa
stabilitate)

Imbatranirea are un efect redus asupra cadentei de mers sau a

posturii; de obicei, persoanele in varsta merg drept, cu exceptia
cazului in care exista o tulburare
este prezent.

Page 532
 result.txt
Controlul postural general este evaluat folosind testul Romberg
(pacientii stau cu picioarele impreuna si cu ochii
inchis). Odata cu inaintarea in varsta, controlul postural este
adesea afectat, iar balansarea posturala (miscarea in
plan anteroposterior cand pacientii raman stationari si in
pozitie verticala) poate creste.

Reflexe: Se verifica reflexele tendinoase profunde. Imbatranirea

are de obicei un efect redus asupra lor. In orice caz,
provocand tendonul lui Ahile

[Tabelul 307-5. Unele cauze ale disfunctiei mersului]

reflexul poate necesita tehnici speciale (de exemplu, testarea in

timp ce pacientii ingenuncheaza cu picioarele peste marginea a
pat si cu mainile stranse). Un reflex diminuat sau absent,
prezent la aproape jumatate dintre pacientii varstnici,
poate fi normal. Se intampla deoarece elasticitatea tendonului
scade si conductia nervoasa in tendonul este lunga
arcul reflex incetineste. Reflexele asimetrice ale tendonului lui
Ahile pot indica sciatica.

Reflexe corticale de eliberare (cunoscute sub denumirea de

reflexe patologice), care includ bot, suge si palmomental
reflexe, apar ocazional la pacientii varstnici care nu au
tulburari cerebrale detectabile (de exemplu, dementa).
Reflexul Babinski (raspunsul plantar extensor) la pacientii
varstnici este anormal; indica un motor superior
leziune neuronala, adesea spondiloza cervicala cu compresie
partiala a cordonului.

3275

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

Page 533
 result.txt
Senzatie: Evaluarea senzatiei include atingere (folosind un test
cutanat), functia senzoriala corticala,
sensul temperaturii, proprioceptia (sensul pozitiei
articulatiilor) si testarea vibratiilor. Imbatranirea este
limitata
efecte asupra senzatiei. Multi pacienti varstnici raporteaza
amorteala, in special la nivelul picioarelor. Poate rezulta
dintr-o
scaderea dimensiunii fibrelor din nervii periferici, in special
fibrele mari. Cu toate acestea, pacientii cu
amorteala trebuie verificata pentru neuropatii periferice. La
multi pacienti, nicio cauza de amorteala nu poate
fi identificat.

Multi batrani isi pierd senzatia de vibratie sub genunchi. Se

pierde din cauza vaselor mici in
modificarea coloanei posterioare a maduvei spinarii. Cu toate
acestea, proprioceptia, care se crede ca foloseste un similar
cale, este neafectata.

Starea mentala: O examinare a starii mentale este importanta

(vezi si Bara laterala 168-1 la p. 1588). Pacientii
care sunt deranjati de un astfel de test ar trebui sa fie
asigurati ca este de rutina. Examinatorul trebuie sa se asigure
ca
pacientii pot auzi; deficite de auz care impiedica pacientii sa
auda si sa inteleaga intrebarile pot
fi confundat cu o disfunctie cognitiva. Evaluarea starii psihice
a pacientilor care au un discurs sau
tulburarile de limbaj (de exemplu, mutism, disartrie, apraxie a
vorbirii, afazie) pot fi dificile.

Orientarea poate fi normala la multi pacienti cu dementa sau alte

tulburari cognitive. Astfel, evaluarea
poate necesita intrebari care identifica anomalii in constiinta,
judecata, calcule, vorbire,
limbaj, praxis, functie executiva sau memorie, precum si

Page 534
 result.txt
orientare. Anomalii in aceste zone
nu poate fi atribuita exclusiv varstei si, daca sunt observate
anomalii, o evaluare ulterioara, inclusiv o evaluare formala
este necesar testul starii mentale.

Odata cu imbatranirea, procesarea informatiilor si recuperarea

memoriei incetinesc, dar sunt in esenta nedeteriorate. Cu plus
timp si incurajare, pacientii fac astfel de sarcini in mod
satisfacator (cu exceptia cazului in care o anomalie neurologica
este
prezent).

Starea nutritionala

Puncte cheie

Imbatranirea schimba interpretarea multor masuratori care

reflecta starea nutritionala la persoanele mai tinere.
De exemplu, imbatranirea poate modifica inaltimea. Modificarile
in greutate pot reflecta modificari ale nutritiei, echilibrului
de lichide sau
ambii. Proportia dintre masa corporala slaba si continutul de
grasime corporala se modifica. In ciuda acestor legate de varsta
modificari, indicele de masa corporala (IMC) este inca util la
pacientii varstnici. Daca anomalii in istoricul alimentatiei
(de exemplu, pierderea in greutate, deficiente suspectate in
nutrienti esentiali) sau IMC sunt identificate, nutritionale
amanuntite.
este indicata evaluarea, inclusiv masuratorile de laborator.

Informatii valoroase despre functia unui pacient pot fi obtinute

prin observarea pacientului.

Examenul fizic ar trebui sa includa toate sistemele, in special

starea mentala, si poate necesita 2 sedinte.
Evaluare geriatrica cuprinzatoare

Page 535
 result.txt
Evaluarea geriatrica cuprinzatoare este un proces
multidimensional conceput pentru a evalua
capacitatea functionala, sanatatea (fizica, cognitiva si mentala)
si situatia socio-mediului
oamenii mai in varsta.

Evaluarea geriatrica cuprinzatoare evalueaza in mod specific si

temeinic functional si cognitiv
abilitati, sprijin social, situatie financiara si factori de
mediu, precum si sanatatea fizica si mintala
(vedea
Tabelul 307-6). In mod ideal, o examinare regulata a pacientilor
varstnici incorporeaza multe aspecte ale
evaluare geriatrica cuprinzatoare, facand cele 2 abordari foarte
asemanatoare. Rezultatele evaluarii sunt
impreuna cu interventii sustinute personalizate (de exemplu,
reabilitare, educatie, consiliere,
servicii de sprijin).

Costul evaluarii geriatrice limiteaza utilizarea acesteia.

Astfel, aceasta evaluare poate fi utilizata in principal in
cazurile cu risc ridicat
pacientii varstnici, cum ar fi cei fragili sau bolnavi cronici
(de exemplu, identificati prin chestionare de sanatate trimise
prin posta sau

3276

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

interviuri la domiciliu sau locuri de intalnire). Membrii

familiei pot solicita, de asemenea, o trimitere pentru geriatrie
evaluare.

Evaluarea poate avea urmatoarele beneficii:

Page 536
 result.txt
Ingrijire imbunatatita si rezultate clinice

[Tabelul 307-6. Un instrument de evaluare geriatrica]

Precizie mai mare de diagnosticare

Stare functionala si mentala imbunatatita

Mortalitate redusa

Scaderea utilizarii azilelor de batrani si a spitalelor de

ingrijire acuta

Satisfactie mai mare cu ingrijirea

Daca pacientii varstnici sunt relativ sanatosi, poate fi adecvata

o evaluare medicala standard.

Evaluarea geriatrica cuprinzatoare are cel mai mare succes atunci

cand este facuta de o echipa interdisciplinara de geriatrie
(de obicei, un geriatru, asistent medical, asistent social si
farmacist). De obicei, evaluarile se fac intr-un
cadru ambulatoriu. Cu toate acestea, pacientii cu deficiente
fizice sau mentale si pacientii cu boli cronice pot
necesita evaluarea pacientului internat.

Domeniile de evaluare

Principalele domenii evaluate sunt

Abilitatea functionala: Abilitatea de a face activitati din

viata de zi cu zi (ADL) si ADL-uri instrumentale (IADL) sunt
evaluat. ADL-urile includ mancatul, imbracarea, imbaierea,
transferul intre pat si scaun, folosind
toaleta si controlul vezicii urinare si intestinului. IADL-urile
le permit oamenilor sa traiasca independent si sa includa
pregatirea meselor, efectuarea treburilor casnice, consumul de

Page 537
 result.txt
droguri, efectuarea de comisioane, gestionarea finantelor si
utilizarea unui
telefon.

Sanatate fizica: Istoricul si examenul fizic ar trebui sa

includa probleme comune in randul varstnicilor

(de exemplu, probleme cu vederea, auzul, continenta, mersul si

echilibrul).

Cognitie si sanatate mintala: mai multe teste de screening

validate pentru disfunctia cognitiva (de exemplu,
examinare de stare vezi Bara laterala 168-1 la p. 1588) si
pentru depresie (de exemplu, Geriatric Depression Scale).
[vedea

Tabelul 307-7], Scala de depresie Hamilton) poate fi utilizat.

Situatia socio-mediului: Reteaua de interactiune sociala a

pacientului, suport social disponibil
resursele si nevoile speciale si siguranta si comoditatea
mediului pacientului sunt
determinata, adesea de o asistenta medicala sau de un asistent
social. Astfel de factori influenteaza abordarea de tratament
utilizata. A
Lista de verificare poate fi folosita pentru a evalua siguranta
acasa.

Instrumentele standardizate fac evaluarea acestor domenii mai

fiabila si mai eficienta (vezi Tabelul 307-
6). Ele faciliteaza, de asemenea, comunicarea informatiilor
clinice intre practicienii din domeniul sanatatii si
monitorizarea modificarilor starii pacientului in timp.

Prezentari neobisnuite ale bolii la varstnici

La varstnici, multe afectiuni comune pot exista fara trasaturile

Page 538
 result.txt
lor caracteristice. In schimb, batranii
poate avea 1 sindroame geriatrice nespecifice (de exemplu,
confuzie acuta, ameteli, sincopa, cadere, greutate
pierdere, incontinenta). Aceste sindroame rezulta din multiple
tulburari si deficiente; cu toate acestea,

3277

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

pacientii se pot imbunatati atunci cand doar unii dintre factorii

precipitanti sunt corectati. O strategie si mai buna este
sa identifice factorii de risc pentru aceste sindroame si sa
corecteze cat mai multe, reducand astfel probabilitatea
a sindromului in curs de dezvoltare.
Desi practic orice boala sau intoxicatie cu medicamente poate
provoca sindroame geriatrice, urmatoarele tulburari
este mai ales probabil sa declanseze una sau mai multe dintre
ele, uneori in loc sa provoace simptomele tipice
si semne.

Infarctul intestinal acut poate fi indicat de confuzie acuta.

Durerea abdominala si sensibilitatea pot fi
absent.

Durerea de apendicita tinde sa inceapa in cadranul inferior

drept, mai degraba decat periumbilical. Pana la urma, durere
poate fi difuza in abdomen, mai degraba decat localizata in
cadranul inferior drept. Cu toate acestea, tandretea in
acest cadran este un semn precoce semnificativ.

Bacteremia provoaca o febra de grad scazut (cel putin) la

majoritatea pacientilor varstnici, desi febra poate fi absenta.
Sursa bacteriemiei poate fi dificil de identificat. Pacientii
varstnici pot avea manifestari nespecifice

Page 539
 result.txt
(de exemplu, stare generala de rau, anorexie, transpiratii
nocturne, schimbare inexplicabila a starii mentale).

Tulburarile biliare pot duce la deteriorare psihica si fizica

nespecifica (de exemplu, stare de rau, confuzie,
pierderea mobilitatii) fara icter, febra sau dureri abdominale.
Rezultatele anormale ale testelor functiei hepatice pot fi
singura indicatie.

Insuficienta cardiaca poate provoca confuzie, agitatie, anorexie,

slabiciune, insomnie, oboseala, scadere in greutate sau
letargie; pacientii nu pot raporta dispnee. Ortopneea poate
provoca agitatie nocturna la pacientii care, de asemenea
au dementa. Edemul periferic este mai putin specific ca semn al
insuficientei cardiace la varstnici decat la tineri
pacientii. La pacientii legati la pat, edemul poate sa apara mai
degraba in zona sacrala decat in extremitatile inferioare.

Hiperparatiroidismul poate provoca simptome nespecifice:

oboseala, disfunctii cognitive, emotionale
instabilitate, anorexie, constipatie si hipertensiune arteriala.
Simptomele caracteristice sunt adesea absente.

Hipertiroidismul poate sa nu provoace semnele caracteristice (de

exemplu, semne oculare, marirea glandei tiroide).
In schimb, simptomele si semnele pot fi subtile si pot include
tahicardie, pierdere in greutate, oboseala, slabiciune,
palpitatii, tremor, fibrilatie atriala si insuficienta cardiaca.
Pacientii pot parea mai degraba apatici decat
hipercinetic.

Hipotiroidismul se poate manifesta subtil la pacientii varstnici.

Cele mai frecvente simptome sunt nespecifice
cazuri, biopsia arata de obicei necroza periportala cu infiltrate
de celule mononucleare (necroza pe bucata)
insotita de fibroza periportala variabila si proliferare a cailor
biliare. Arhitectura acinara poate fi

Page 540
 result.txt
distorsionat de zone de colaps si fibroza, iar ciroza sincera
coexista uneori cu semne de desfasurare.
hepatita. Biopsia este, de asemenea, utilizata pentru a grada si
a stadializa boala.

In cele mai multe cazuri, cauza specifica a hepatitei cronice nu

poate fi depistata numai prin biopsie
cazurile cauzate de HBV se pot distinge prin prezenta
hepatocitelor din sticla slefuita si speciale
pete pentru componentele VHB. Cazurile autoimune au de obicei o
infiltrare mai pronuntata prin
limfocite si plasmocite. La pacientii cu criterii histologice,
dar nu serologice pentru autoimune cronica
hepatita, varianta hepatita autoimuna este diagnosticata; multe
au sindroame de suprapunere.

Albumina serica si PT trebuie masurate pentru a determina

severitatea; insuficienta hepatica este sugerata de
albumina serica scazuta sau PT prelungit. Daca se dezvolta
simptome sau semne de crioglobulinemie in timpul cronic
(de exemplu, oboseala, slabiciune, cadere). Pot aparea anorexie,
scadere in greutate si artralgii. Intoleranta la frig, greutate
cresterea, depresia, paresteziile, caderea parului si crampele
musculare sunt mai putin frecvente decat in randul tinerilor
pacienti; disfunctia cognitiva este mai frecventa. Semnul cel mai
specific - relaxarea intarziata a reflexelor tendinoase
poate sa nu fie detectabil la pacientii varstnici din cauza
amplitudinii scazute sau a reflexelor absente.

Meningita poate provoca febra si o schimbare a starii mentale

fara simptome de iritatie meningeala (de exemplu,
cefalee, rigiditate nucala).

[Tabelul 307-7. Scala depresiei geriatrice (forma scurta)]

IM se poate manifesta ca diaforeza, dispnee, suferinta

epigastrica, sincopa, slabiciune, varsaturi sau confuzie
Page 541
 result.txt
mai degraba decat ca durere in piept. Dupa aparitia durerii in
piept sau a altor simptome prezente de IM, varstnici
pacientii tind sa intarzie mai mult decat pacientii mai tineri sa
caute asistenta medicala.

Boala ulcerului peptic poate sa nu provoace simptome

caracteristice de ulcer; durerea poate fi absenta, nespecifica
sau
mascat de AINS. Dispepsia (de obicei disconfort epigastric cu
balonare, greata sau satietate precoce) este
mai frecvent la varstnici decat la pacientii mai tineri.
Pacientii varstnici au mai frecvente, mai multe
sangerare gastro-intestinala severa, care poate fi nedureroasa.
Poate aparea o pierdere de sange lenta, nerecunoscuta, rezultand
in severa
anemie.

Pneumonia poate fi indicata prin stare de rau, anorexie sau

confuzie. Tahicardia si tahipneea sunt

3278

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 307. Abordarea pacientului geriatric

frecvent, dar febra poate fi absenta. Tusea poate fi usoara si

fara sputa copioasa, purulenta,
mai ales la pacientii deshidratati.

TBC se poate manifesta diferit la pacientii varstnici cu

tulburari coexistente. Simptomele pot fi nespecifice
(de exemplu, febra, slabiciune, confuzie, anorexie). TBCul
pulmonar se poate manifesta cu mai putine simptome respiratorii
(de exemplu, tuse, producere excesiva de sputa, hemoptizie) decat
la pacientii mai tineri.

Page 542
 result.txt
ITU pot fi prezente la pacientii varstnici afebrili. Este posibil
ca acesti pacienti sa nu raporteze disurie, frecventa sau
urgenta, dar poate prezenta ameteli, confuzie, anorexie, oboseala
sau slabiciune.
Alte probleme care se manifesta diferit la varstnici includ
abuzul de alcool, efectele adverse ale drogurilor,
abuz de alcool, depresie, embolie pulmonara, infectii sistemice
si angina instabila.

3279

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 308. Terapia medicamentoasa la varstnici

Capitolul 308. Terapia medicamentoasa la varstnici

Introducere

Prevalenta consumului de medicamente eliberate pe baza de reteta

in randul adultilor ambulatori creste substantial odata cu
varsta. Printre
persoanele 65, 90% folosesc cel putin 1 medicament pe saptamana,
> 40% folosesc cel putin 5 medicamente diferite pe saptamana si
12%
utilizati 10 medicamente diferite pe saptamana. Femeile iau mai
multe medicamente, in special medicamente psihoactive si pentru
artrita.
Consumul de droguri este cel mai mare in randul varstnicilor
fragili, al pacientilor internati in spital si al rezidentilor
din casele de batrani; de obicei, a
rezidentului unui azil de batrani i se administreaza in mod
regulat 7 pana la 8 medicamente diferite.

Oferirea unei terapii medicamentoase sigure si eficiente pentru

persoanele in varsta este o provocare din mai multe motive:

Page 543
 result.txt
Ei folosesc mai multe medicamente decat orice alta grupa de
varsta, crescand riscul de efecte adverse si de producere
aderenta dificila.

Este mai probabil sa aiba tulburari cronice care afecteaza

raspunsul la medicamente.

Rezervele lor fiziologice sunt reduse si pot fi reduse in

continuare prin tulburari acute si cronice.

Imbatranirea modifica farmacodinamia si farmacocinetica.

Ei pot fi mai putin capabili sa obtina sau sa-si permita

medicamente.

Exista doua abordari principale pentru optimizarea terapiei

medicamentoase la varstnici:

Utilizarea medicamentelor adecvate, conform indicatiilor, pentru

a maximiza eficacitatea

Evitarea efectelor adverse ale medicamentelor

Deoarece riscul de efecte adverse ale medicamentelor este mare,

supraprescrierea a fost vizata ca o problema majora in
tratamentul persoanelor in varsta. Cu toate acestea, trebuie
evitata prescrierea insuficienta a medicamentelor adecvate.

Farmacocinetica

Farmacocinetica (vezi p. 3172) este cel mai bine definita ca ceea

ce organismul face medicamentului; include absorbtia,
distributia in compartimentele corpului, metabolism si excretie.

Odata cu inaintarea in varsta, metabolismul si excretia multor

medicamente scad, necesitand ca dozele unor medicamente sa fie
ajustat. Toxicitatea se poate dezvolta lent, deoarece nivelurile

Page 544
 result.txt
de medicamente utilizate cronic tind sa creasca pentru
aproximativ
5 pana la 6 timpi de injumatatire. De exemplu, anumite
benzodiazepine (diazepam, flurazepam, clordiazepoxid) au
timpi de injumatatire de pana la 96 de ore la multi pacienti
varstnici; semnele de toxicitate pot sa nu apara decat dupa
cateva zile sau saptamani
se incepe terapia.

Absorbtie: in ciuda scaderii legate de varsta a suprafetei

intestinului subtire, golirea gastrica incetinita si
o crestere a pH-ului gastric, modificarile in absorbtia
medicamentului tind sa fie fara consecinte clinic pentru
majoritatea medicamentelor.

Distributie: Odata cu imbatranirea, grasimea corporala creste in

general, iar apa totala din corp scade. Grasime crescuta
creste volumul de distributie pentru medicamentele inalt lipofile
(de exemplu, diazepam) si le poate creste
timpii de injumatatire prin eliminare.

Albumina serica scade, iar glicoproteina acida 1 creste odata cu

varsta, dar efectul clinic al acestora
modificarile legate de medicamentul seric nu sunt clare. La
pacientii cu o tulburare acuta sau subnutritie, rapid
reducerea albuminei serice poate spori efectele medicamentului
deoarece nivelurile serice ale medicamentului nelegat pot
crestere (de exemplu, cu fenitoina sau warfarina).
Metabolismul hepatic: metabolismul hepatic general al multor
medicamente prin enzima citocromului P-450
sistemul scade cu varsta. Pentru medicamentele cu metabolism
hepatic scazut (vezi
Tabelul 308-1), clearance-ul scade de obicei cu 30 pana la 40%.
Teoretic, dozele de medicamente de intretinere ar trebui sa fie

3280

Page 545
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 308. Terapia medicamentoasa la varstnici

a scazut cu acest procent; cu toate acestea, rata metabolismului

medicamentului variaza foarte mult de la o persoana la alta,
iar titrarea individuala este necesara.

Clearance-ul hepatic al medicamentelor cu metabolism in mai multe

etape (reactii nesintetice si sintetice) este mai mare.
susceptibil de a fi prelungit la varstnici (vezi si Metabolism la
p. 3177). De obicei, varsta nu afecteaza foarte mult
eliminarea medicamentelor care sunt metabolizate prin conjugare,
de obicei cu acid glucuronic.

Eliminare renala: Dupa varsta de 30 de ani, clearance-ul

creatininei scade in medie cu 8 ml/min/1,73
m2/deceniu; cu toate acestea, scaderea legata de varsta variaza
substantial de la persoana la persoana. Ser
valorile creatininei raman adesea in limite normale in ciuda
scaderii RFG deoarece varstnicii
au in general mai putina masa musculara si astfel produc mai
putina creatinina. Scaderea functiei tubulare in paralel
cei aflati in functie glomerulara.

Aceste modificari scad eliminarea renala a unor medicamente (vezi

Tabelul 308-1). Implicatiile clinice depind
pe masura in care eliminarea renala contribuie la eliminarea
sistemica totala si asupra efectului terapeutic al medicamentului
index

[Tabelul 308-1. Efectul imbatranirii asupra metabolismului

medicamentelor* si eliminarii]

(raportul dintre doza maxima tolerata si doza minima efectiva).

Clearance-ul creatininei (masurat sau
estimat folosind programe de calculator sau o formula, cum ar fi

Page 546
 result.txt
Cockcroft-Gault vezi p. 2313) este folosit pentru a ghida
dozarea medicamentelor. Deoarece functia renala este dinamica,
dozele de intretinere ale medicamentelor trebuie ajustate cand
pacientii se imbolnavesc sau se deshidrateaza sau s-au recuperat
recent dupa deshidratare.

Farmacodinamica

Farmacodinamica este definita ca ceea ce medicamentul face

organismului sau raspunsul organismului la medicament;
este afectata de legarea receptorilor, efectele postreceptoare si
interactiunile chimice (vezi p. 3181). In
varstnici, efectele concentratiilor similare ale medicamentului
la locul de actiune (sensibilitate) pot fi mai mari sau
mai mici decat cele la persoanele mai tinere (vezi
Tabelul 308-2). Diferentele se pot datora modificarilor
interactiunii medicament-receptor, evenimentelor post-receptor
sau
in raspunsurile homeostatice adaptive si, printre pacientii
fragili, se datoreaza adesea modificarilor patologice in
organe.

Pacientii varstnici sunt deosebit de sensibili la efectele

medicamentelor anticolinergice. Multe medicamente (de exemplu,
triciclice
antidepresive, majoritatea antihistaminice neselective, unele
medicamente antipsihotice, medicamente antiparkinsoniene cu
activitate asemanatoare atropinei, multe hipnotice OTC si
preparate reci) sunt anticolinergice. Batranii, majoritatea
in special cei cu dementa, sunt deosebit de predispusi la
efectele adverse asupra SNC ale unor astfel de medicamente si pot
deveni mai confuz si mai somnoros. De asemenea, medicamentele
anticolinergice provoaca frecvent constipatie, urinare
retentie (in special la barbatii in varsta cu hiperplazie benigna
de prostata), vedere incetosata, ortostatic
hipotensiune arteriala si gura uscata. Chiar si in doze mici,
aceste medicamente pot creste riscul de insolatie prin inhibare

Page 547
 result.txt
diaforeza.

Probleme legate de droguri

Problemele legate de droguri includ

Efecte adverse

Ineficacitate

Efectele adverse ale medicamentelor sunt efecte nedorite,

inconfortabile sau periculoase. Exemple comune sunt
suprasedare, confuzie, halucinatii, caderi si sangerare. In
randul persoanelor ambulatorii 65, medicament advers
efectele apar cu o rata de aproximativ 50 de evenimente la 1000
de persoane-ani. Ratele de spitalizare din cauza adverse
efectele medicamentului sunt de 4 ori mai mari la pacientii
varstnici ( 17%) decat la pacientii mai tineri (4%).

Motivele problemelor legate de droguri

3281

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 308. Terapia medicamentoasa la varstnici

Efectele adverse ale medicamentelor pot aparea la orice pacient,

dar anumite caracteristici ale varstnicilor ii fac mai mult
susceptibil. De exemplu, persoanele in varsta iau adesea multe
medicamente (polifarmacie) si au legate de varsta
modificari ale farmacodinamicii si farmacocineticii; ambele cresc
riscul de efecte adverse.
La orice varsta, efectele adverse ale medicamentelor pot aparea
atunci cand medicamentele sunt prescrise si luate in mod
corespunzator; de exemplu, nou-
reactiile alergice de debut nu sunt previzibile sau prevenite. Cu

Page 548
 result.txt
toate acestea, se crede ca sunt efecte adverse
prevenibil in aproape 90% din cazuri la varstnici (comparativ cu
doar 24% la pacientii mai tineri). Anumit
clasele de medicamente sunt de obicei implicate. La pacientii din
azilul de batrani, efectele adverse ale medicamentelor care pot
fi prevenite
de obicei rezulta din utilizarea de antipsihotice atipice,
warfarina, antidepresive si sedative-hipnotice. In
varstnici care locuiesc in comunitate, cele mai frecvente cauze
sunt medicamentele hipoglicemiante, AINS si
benzodiazepine.

La varstnici, o serie de motive comune pentru efectele adverse

ale medicamentelor, ineficacitatea sau ambele sunt
prevenibil (vezi
Tabelul 308-3). Cateva dintre aceste motive implica o comunicare
inadecvata cu pacientii sau intre sanatate
practicieni de ingrijire (in special in timpul tranzitiilor de
ingrijire a sanatatii).

Medicamente neadecvate: un medicament este inadecvat daca

potentialul sau de daunare este mai mare decat potentialul sau
trebuie masurate hepatita, in special cu VHC, nivelurile de
crioglobuline si factorul reumatoid; niveluri inalte
de factor reumatoid si niveluri scazute de complement sugereaza
crioglobulinemie.

Pacientii cu infectie cronica cu VHB ar trebui sa fie testati

anual pentru cancer hepatocelular cu
ultrasonografia si masurarea -fetoproteinei serice, desi raportul
cost-eficienta al acestei practici este
dezbatut. Pacientii cu infectie cronica cu VHC ar trebui sa fie
examinati in mod similar numai daca este prezenta ciroza.

Prognoza

Prognosticul este foarte variabil. Hepatita cronica cauzata de un

Page 549
 result.txt
medicament regreseaza adesea complet atunci cand
drogul ofensator este retras. Fara tratament, cazurile cauzate de
VHB se pot rezolva (mai putin frecvente), progres
rapid sau progreseaza lent spre ciroza de-a lungul deceniilor.
Rezolutia incepe adesea cu o crestere tranzitorie a
severitatea bolii si are ca rezultat seroconversia de la
antigenul hepatitic B e (HBeAg) la anticorpi impotriva hepatitei
Antigenul B e (anti-HBe). Coinfectia cu HDV provoaca cea mai
severa forma de infectie cronica cu VHB;
beneficiu. Utilizarea inadecvata a unui medicament poate implica

Alegerea unui medicament nepotrivit, a dozei, a frecventei de

dozare sau a duratei terapiei

Dublarea terapiei

Esecul de a lua in considerare interactiunile medicamentoase si

indicatiile corecte pentru un medicament

Medicamente adecvate care sunt continuate din greseala odata ce

o afectiune acuta se rezolva (cum se poate intampla atunci cand

pacientii se muta dintr-un cadru medical in altul)

Efectele adverse ale medicamentelor inadecvate reprezinta

aproximativ 3% din vizitele la urgente ale pacientilor
65; anticoagulante, medicamente anti-trombocite, medicamente
utilizate pentru tratarea diabetului zaharat si medicamente cu un
ingust
indicele terapeutic reprezinta aproximativ jumatate, iar 3
medicamente - warfarina, digoxina si insulina - reprezinta
aproximativ
o treime. Astfel, unele clase de medicamente prezinta o
preocupare deosebita la varstnici (vezi p. 3098). Unii sunt asa
problematic ca ar trebui evitate la varstnici; altele pot fi
folosite cu precautie sporita. The
Criteriile pentru bere (vezi
Page 550
 result.txt
Tabelul 308-5) enumera medicamentele neadecvate pentru varstnici
dupa clasa de medicamente; alte liste similare sunt disponibile.
Cu toate acestea, nu exista o lista similara de medicamente care
ar trebui utilizate la varstnici; clinicienii trebuie sa
cantareasca beneficiile
si riscurile terapiei la fiecare pacient.

In ciuda berilor si a altor criterii, batranilor le sunt inca

prescrise medicamente neadecvate; de obicei,
aproximativ 20% dintre batranii care locuiesc in comunitate
folosesc cel putin un medicament nepotrivit. La astfel de
pacienti, riscul de
spitalizarea este crescuta. La pacientii din azilul de batrani,
utilizarea necorespunzatoare creste riscul de spitalizare
si moartea. Intr-un studiu asupra pacientilor internati, 27,5% au
primit un medicament nepotrivit.

Unele medicamente neadecvate sunt disponibile OTC; astfel,

clinicienii ar trebui sa intrebe in mod specific pacientii despre
utilizarea medicamentelor OTC si spuneti pacientilor despre
potentialele probleme pe care le pot provoca astfel de
medicamente.

Batranilor li se administreaza adesea medicamente (de obicei,

analgezice, blocante H2, hipnotice sau laxative) pentru minore.
simptome (inclusiv adverse

[Tabelul 308-2. Efectul imbatranirii asupra raspunsului la

medicamente]

[Tabelul 308-3. Cauze prevenibile ale problemelor legate de

droguri]

efectele altor medicamente) care pot fi mai bine tratate

nonfarmacologic. Utilizarea unor astfel de medicamente este
adesea
nepotrivit; beneficiul este scazut, iar utilizarea creste costul

Page 551
 result.txt
si poate duce la toxicitate.

Rezolvarea problemei consumului inadecvat la varstnici necesita

mai mult decat evitarea unei liste scurte de medicamente

3282

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 308. Terapia medicamentoasa la varstnici

si notand categoriile de droguri de ingrijorare. Ar trebui, de

asemenea, evaluat intregul regim de medicamente al pacientului
determina beneficiul sau potential fata de rau.

Supradozaj: O doza excesiva dintr-un medicament adecvat poate fi

prescrisa pacientilor varstnici daca
medicul nu ia in considerare modificarile legate de varsta care
afecteaza farmacocinetica (vezi p. 3090) si
farmacodinamica (vezi p. 3091). Dozele de medicamente eliminate
renal trebuie ajustate la pacientii cu
insuficienta renala, care este frecventa la varstnici.

In general, dozele ar trebui sa fie mai mici la varstnici, desi

cerintele de doza variaza considerabil de
persoana la persoana. De obicei, dozele initiale sunt de
aproximativ o treime pana la jumatate din doza obisnuita pentru
adulti
indicat atunci cand un medicament are un indice terapeutic scazut
sau cand o alta afectiune poate fi exacerbata de a
medicament. Doza este apoi titrata in sus, dupa cum este tolerat,
pana la efectul dorit. Cand doza este crescuta,
pacientii trebuie evaluati pentru efecte adverse, iar
concentratiile medicamentului trebuie monitorizate atunci cand
este posibil.

Supradozajul poate aparea si atunci cand interactiunile

Page 552
 result.txt
medicamentoase (vezi p. 3095) cresc cantitatea de medicament
disponibila
sau atunci cand diferiti practicieni prescriu un medicament si nu
stiu ca un alt practician a prescris medicamentul
acelasi medicament sau un medicament similar.

Prescriere insuficienta: Medicamentele adecvate pot fi prescrise

insuficient - nu sunt utilizate pentru o eficacitate maxima.
Prescrierea insuficienta poate creste morbiditatea si
mortalitatea si poate reduce calitatea vietii. Clinicienii ar
trebui sa foloseasca
doze adecvate de medicamente si, atunci cand este indicat,
regimuri multimedicamente.

Medicamentele care sunt adesea sub prescrise la varstnici includ

cele utilizate pentru tratarea depresiei, Alzheimer
boala, durere (de exemplu, opioide), insuficienta cardiaca,
post-IM (-blocante), fibrilatie atriala (warfarina),
hipertensiune arteriala,
si incontinenta si medicamente pentru prevenirea glaucomului,
gripei si infectiilor pneumococice.
Opioide: clinicienii sunt adesea reticenti in a prescrie opioide
pentru pacientii varstnici cu cancer sau alte
tipuri de durere cronica, de obicei din cauza preocuparilor
legate de efectele adverse ale medicamentelor (de exemplu,
sedare,
constipatie, delir) si dezvoltarea dependentei. Cand se prescriu
opioide, dozele sunt
adesea inadecvat. Prescrierea insuficienta a opioidelor poate
insemna ca unii pacienti varstnici au dureri inutile
si disconfort; pacientii varstnici sunt mai predispusi sa
raporteze un management inadecvat al durerii decat cei tineri
adultii.

-blocante: la pacientii cu antecedente de IM, chiar si la

pacientii varstnici cu risc crescut de complicatii (de exemplu,

Page 553
 result.txt
cei cu insuficienta cardiaca, tulburari pulmonare sau diabet
zaharat), aceste medicamente reduc ratele mortalitatii.

Antihipertensive: Ghid pentru tratarea hipertensiunii arteriale

(inclusiv hipertensiunea sistolica izolata) in
persoanele in varsta sunt disponibile, iar tratamentul pare a fi
benefic (reducerea riscului de accident vascular cerebral si
major
evenimente cardiovasculare). Cu toate acestea, studiile indica
faptul ca hipertensiunea arteriala nu este adesea controlata la
varstnici
pacientii.

Medicamente pentru boala Alzheimer: inhibitori de

acetilcolinesteraza si NMDA (N-metil-D-aspartat)
antagonistii s-au dovedit a fi benefice pacientilor cu boala
Alzheimer. Valoarea beneficiului este
neclar, dar pacientilor si membrilor familiei ar trebui sa li se
ofere posibilitatea de a lua o decizie in cunostinta de cauza
despre utilizarea lor.

La pacientii varstnici cu o afectiune cronica, tulburarile acute

sau neinrudite pot fi subtratate (de exemplu,
hipercolesterolemia poate fi netratata la pacientii cu emfizem).
Clinicienii le pot retine
tratamente din cauza ingrijorarii cu privire la cresterea
riscului de efecte adverse. Clinicienii ar putea crede ca
Tratamentul problemei primare este tot ce pot sau vor pacientii
sa se ocupe sau pe care pacientii nu isi pot permite
medicamente suplimentare.

Interactiuni medicament-boala: un medicament administrat pentru a

trata o boala poate exacerba o alta boala
indiferent de varsta pacientului, dar astfel de interactiuni
prezinta o preocupare speciala la varstnici, care sunt mai
probabil
a avea mai multe tulburari. Deosebirea efectelor adverse subtile
Page 554
 result.txt
ale medicamentelor de efectele bolii este
dificil (vezi
Tabelul 308-4) si poate duce la o cascada de prescriptie.

3283

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 308. Terapia medicamentoasa la varstnici

O cascada de prescriere are loc atunci cand efectul advers al

unui medicament este interpretat gresit ca un simptom sau semn
a unei noi tulburari si este prescris un nou medicament pentru a
o trata. Noul medicament inutil poate provoca
efecte adverse suplimentare, care pot fi apoi interpretate gresit
ca inca o tulburare si tratate
inutil si asa mai departe.

Multe medicamente au efecte adverse care seamana cu simptomele

tulburarilor comune la varstnici sau
modificari datorate imbatranirii. Urmatoarele sunt exemple:

Antipsihoticele pot provoca simptome care seamana cu boala

Parkinson. La pacientii varstnici, acestia

simptomele pot fi diagnosticate ca boala Parkinson si tratate,

ceea ce poate duce la efecte adverse
de la medicamentele antiparkinsoniene (de exemplu, hipotensiune
arteriala ortostatica, delir).

Inhibitorii colinesterazei (de exemplu, donepezil) pot fi

prescrisi pacientilor cu dementa. Aceste medicamente
poate provoca diaree sau incontinenta urinara. Pacientilor li se
poate prescrie apoi un medicament anticolinergic
(de exemplu, oxibutinina). Astfel, se adauga un medicament
inutil, crescand riscul efectelor adverse ale medicamentului si
interactiuni medicament-medicament. O strategie mai buna este sa

Page 555
 result.txt
reduceti doza de inhibitor de colinesteraza sau sa luati in
considerare
un tratament diferit pentru dementa (de exemplu, memantina) cu un
mecanism de actiune diferit.

La pacientii varstnici, medicii care prescriu trebuie sa ia in

considerare intotdeauna posibilitatea ca un nou simptom sau semn
sa apara
la terapia medicamentoasa.

Interactiuni medicament-medicament: deoarece persoanele in varsta

iau adesea multe medicamente, sunt deosebit de vulnerabile la
interactiuni medicament-medicament. De asemenea, persoanele in
varsta folosesc frecvent ierburi medicinale si alte suplimente
alimentare
(vezi p. 3421) si nu pot spune medicului lor. Plantele medicinale
pot interactiona cu medicamentele prescrise si
duce la efecte adverse. De exemplu, extractul de ginkgo biloba
luat cu warfarina poate creste riscul de
sangerarea, iar sunatoarea luata cu un ISRS poate creste riscul
de sindrom serotoninergic. Prin urmare,
medicii ar trebui sa intrebe pacientii in mod specific despre
suplimentele alimentare, inclusiv plantele medicinale si
suplimente de vitamine.

Interactiunile medicament-medicament la varstnici difera putin de

cele din populatia generala. Totusi, inductia
metabolizarea medicamentelor citocromului P-450 de catre anumite
medicamente (de exemplu, dicloralfenazona, glutetimida,
rifampina)
poate fi scazuta la varstnici; prin urmare, modificarea
(cresterea) metabolismului medicamentului poate fi mai mica
pronuntata la varstnici. Utilizarea concomitenta a 1 medicament
cu toxicitate similara poate creste riscul sau severitatea
efecte adverse.

Monitorizare inadecvata: Monitorizarea consumului de droguri

Page 556
 result.txt
implica

Documentarea indicatiei pentru un nou medicament

Mentinerea unei liste la zi a medicamentelor utilizate de

pacient in fisa medicala

Monitorizarea atingerii obiectivelor terapeutice si a altor

raspunsuri la noile medicamente

Monitorizarea testelor de laborator necesare pentru eficacitate

sau efecte adverse

Revizuirea periodica a medicamentelor pentru necesitatea

continua

Astfel de masuri sunt deosebit de importante pentru pacientii

varstnici. Lipsa de monitorizare atenta, mai ales dupa
se prescriu medicamente noi, creste riscul de efecte adverse si
ineficacitate. Criterii pentru a facilita
monitorizarea au fost dezvoltate de catre grupul de consens al
expertilor Administratia pentru finantarea asistentei medicale ca
parte a criteriilor de evaluare a utilizarii medicamentelor.
Criteriile se concentreaza pe doza sau durata inadecvata a
terapiei,
duplicarea terapiei si posibilele interactiuni
medicament-medicament.

Comunicare slaba: comunicare slaba a informatiilor medicale in

punctele de tranzitie (de la o singura sanatate
setarea de ingrijire la altul) cauzeaza pana la 50% din toate
erorile de droguri si

[Tabelul 308-4. Interactiuni medicament-boala la varstnici]

3284

Page 557
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 308. Terapia medicamentoasa la varstnici

pana la 20% din efectele adverse ale medicamentelor in spital.

Cand pacientii sunt externati din spital, se drogheaza
regimuri care au fost incepute si care au fost necesare numai in
spital (de exemplu, benzodiazepine, dedurizatoare pentru scaun,
antiacide) poate fi continuat inutil de un alt prescriptor, care
este reticent in a comunica cu
fara tratament, ciroza se dezvolta la pana la 70% dintre
pacienti. Hepatita cronica netratata din cauza VHC
produce ciroza la 20 pana la 30% dintre pacienti, desi
dezvoltarea poate dura decenii. Cronic
hepatita autoimuna raspunde de obicei la terapie dar uneori
provoaca fibroza progresiva si
eventual ciroza.

Infectia cronica cu VHB creste riscul de cancer hepatocelular.

Riscul este crescut si in cronice
Infectia cu VHC, dar numai daca s-a dezvoltat deja ciroza (vezi
p. 265).

Tratament

Ingrijire de sprijin

Tratamentul cauzei (de exemplu, corticosteroizi pentru hepatita

autoimuna, antivirale pentru VHB, interferoni pentru VHC)

Obiectivele tratamentului includ gestionarea complicatiilor (de

exemplu, ascita, encefalopatie) si tratamentul
cauza. Medicamentele care provoaca hepatita trebuie oprite.
Tulburari de baza, cum ar fi boala Wilson,
ar trebui tratat. In hepatita cronica cauzata de VHB, poate fi
utila profilaxia contactelor pacientilor
(vezi p. 254); corticosteroizii si medicamentele imunosupresoare

Page 558
 result.txt
ar trebui evitate, deoarece intensifica
prescriptorul anterior. In schimb, la internarea intr-o unitate
de ingrijire medicala, lipsa comunicarii poate
duce la omiterea neintentionata a unui medicament de intretinere
necesar.

Lipsa aderentei pacientului: Eficacitatea medicamentului este

adesea compromisa de lipsa aderentei pacientului
in randul varstnicilor ambulatori. Aderenta este afectata de
multi factori, dar nu de varsta in sine. Pana la jumatate din
pacientii varstnici nu iau medicamente conform instructiunilor,
de obicei iau mai putin decat este prescris (subaderenta).
Cauzele sunt similare cu cele pentru adultii mai tineri (vezi p.
3166). In plus, contribuie urmatoarele:

Constrangeri financiare si fizice, care pot face dificila

achizitionarea de medicamente

Dementa, care poate face dificila administrarea medicamentelor

conform instructiunilor

Utilizarea mai multor medicamente

Utilizarea medicamentelor care trebuie luate de mai multe ori pe

zi

Lipsa de intelegere a ceea ce are scopul de a face un medicament

Un regim care utilizeaza doze prea frecvente, mai multe

medicamente sau ambele poate fi prea complicat de urmat pentru
pacienti.
Clinicienii ar trebui sa evalueze capacitatea pacientilor de a
adera la un regim de medicamente (de exemplu, dexteritatea,
puterea mainii,
cunoasterea, viziunea) si incercati sa va adaptati la limitarile
lor, de exemplu, organizand sau recomandand
recipiente de acces, etichete de medicamente si instructiuni in

Page 559
 result.txt
caractere mari, recipiente echipate cu alarme de reamintire,
containere umplute in functie de nevoile zilnice de medicamente
sau apeluri telefonice de reamintire. Farmacistii si asistentele
pot
ajuta prin furnizarea de educatie si revizuirea instructiunilor
de prescriptie cu pacientii varstnici. Farmacistii pot
sa poata identifica o problema notand daca pacientii obtin
rezerve la program sau daca a
reteta pare ilogica sau incorecta.

Prevenirea

Luati in considerare tratamentul non-medicament

cerinte

AINS)

Inainte de a incepe un nou medicament: pentru a reduce riscul de

reactii adverse ale medicamentului la varstnici, medicii ar
trebui
faceti urmatoarele inainte de a incepe un nou medicament:

Documentati indicatia pentru fiecare medicament nou (pentru a

evita utilizarea medicamentelor inutile)

Luati in considerare modificarile legate de varsta in

farmacocinetica si farmacodinamica si efectul acestora asupra
dozarii

Alegeti cea mai sigura alternativa posibila (de exemplu, pentru

artrita neinflamatoare, acetaminofen in loc de un
Verificati posibilele interactiuni medicament-boala si
medicament-medicament

Incepeti cu o doza mica

Page 560
 result.txt
Utilizati cele mai putine medicamente necesare

Observati tulburarile coexistente si probabilitatea lor de a

contribui la efectele adverse ale medicamentelor

Explicati utilizarile si efectele adverse ale fiecarui

medicament

Furnizati instructiuni clare pacientilor despre cum sa-si ia

medicamentele (inclusiv nume generice si de marca,
ortografia fiecarei nume de medicament, indicatia pentru fiecare
medicament si explicatia formularilor care contin mai multe
decat un medicament)

3285

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 308. Terapia medicamentoasa la varstnici

Anticipati confuzia din cauza numelor de droguri asemanatoare cu

sunetul si subliniati orice nume care ar putea fi confundate

(de exemplu, Glucophage si Glucovance)

Dupa inceperea unui medicament: Dupa inceperea unui medicament,

trebuie facut urmatoarele:

Sa presupunem ca un nou simptom poate fi legat de medicamente

pana cand se dovedeste contrariul (pentru a preveni o cascada de
prescriptie)

Monitorizati pacientii pentru semne de reactii adverse ale

medicamentelor, inclusiv masurarea nivelurilor de medicamente si
efectuarea altora
teste de laborator, dupa caz

Page 561
 result.txt
Documentati raspunsul la terapie si cresteti dozele dupa cum
este necesar pentru a obtine efectul dorit

In curs de desfasurare: urmatoarele ar trebui sa fie in curs de

desfasurare:

Pastrati o lista actualizata de medicamente (inclusiv OTC si

suplimentele alimentare) si revizuiti-o periodic

Evaluati profilul efectelor adverse pentru fiecare medicament

Incurajati pacientii sa fie responsabili si implicati in

respectarea regimului lor de medicamente

La fiecare mutare intr-un alt cadru de ingrijire a sanatatii,

revizuiti lista de medicamente impreuna cu pacientul sau cu un
membru al familiei

Folositi interventii multidisciplinare, inclusiv un farmacist,

pe masura ce pacientii trec de la o singura asistenta medicala

Asigurarea unui transfer clar, corect si complet al

informatiilor atunci cand pacientii trec de la o singura
ingrijire medicala

setarea la alta

setarea la alta

Reconcilierea medicamentelor este un proces care ajuta la

asigurarea transferului de informatii despre regimurile de
medicamente la
orice punct de tranzitie in sistemul de sanatate. Procesul
include identificarea si listarea tuturor medicamentelor
pacientii iau (nume, doza, frecventa, cale) si compara lista
rezultata cu cea a medicului
comenzi intr-un punct de tranzitie. Reconcilierea medicamentelor

Page 562
 result.txt
ar trebui sa aiba loc la fiecare mutare (admitere, transfer si
deversare).

Programele computerizate de ordonare a medicilor pot alerta

clinicienii asupra problemelor potentiale (de exemplu, alergie,
necesitatea unei doze reduse la pacientii cu insuficienta renala,
interactiuni medicamentoase). Aceste
programele pot, de asemenea, indica clinicienii sa monitorizeze
indeaproape anumiti pacienti pentru efectele adverse ale
medicamentelor.

Categorii de droguri de ingrijorare

Unele categorii de medicamente (de exemplu, analgezice,

anticoagulante, antihipertensive, medicamente antiparkinsoniene,
diuretice, medicamente hipoglicemiante, medicamente psihoactive)
prezinta riscuri deosebite pentru pacientii varstnici. Unii, desi
rezonabile pentru utilizare la adultii mai tineri, sunt atat de
riscante incat sa fie considerate inadecvate pentru persoanele in
varsta. The
Criteriile Beers sunt cel mai frecvent utilizate pentru a
identifica astfel de medicamente nepotrivite (vezi Tabelul
308-5). Zhanul
Grupul de experti a clasificat in continuare unele medicamente
neadecvate din Criteriile Beers in 3 grupuri:

Intotdeauna de evitat

Rareori adecvat

Uneori indicat, dar adesea folosit gresit

Analgezice: AINS sunt utilizate de > 30% dintre persoanele cu
varsta cuprinsa intre 65 si 89 de ani si jumatate din toate
prescriptiile de AINS sunt
pentru persoane > 60. Mai multe AINS sunt disponibile fara
prescriptie medicala.

Page 563
 result.txt
Varstnicii pot fi predispusi la efectele adverse ale acestor
medicamente, iar efectele adverse pot fi mai severe
din cauza urmatoarelor:

3286

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 308. Terapia medicamentoasa la varstnici

AINS sunt foarte solubile in lipide si, deoarece tesutul adipos

creste odata cu varsta, distributia

drogurile este extinsa.

efecte farmacologice.

niveluri.

Proteina plasmatica este adesea scazuta, rezultand niveluri mai

mari de medicament nelegat si exagerat

Functia renala este redusa la multi dintre varstnici, ceea ce

duce la scaderea clearance-ului renal si la o crestere a
medicamentului

Reactiile adverse grave includ ulceratia peptica si sangerarea GI

superioara; riscul este crescut atunci cand un AINS
este inceputa si cand doza este crescuta. Riscul de sangerare
gastrointestinala superioara creste atunci cand se administreaza
AINS cu
warfarina, aspirina sau alte medicamente antiagregante plachetare
(de exemplu, clopidogrel). AINS pot creste riscul de boli
cardiovasculare
evenimente si poate provoca retentie de lichide si, rar,
nefropatie.

Page 564
 result.txt
AINS pot creste, de asemenea, TA; acest efect poate fi
nerecunoscut si poate duce la intensificarea
tratament antihipertensiv (o cascada de prescriptie). Astfel,
clinicienii ar trebui sa aiba in vedere acest efect cand
TA creste la pacientii varstnici si intrebati-i despre utilizarea
lor de AINS, in special AINS OTC.

Inhibitorii selectivi de COX-2 (ciclooxigenaza-2) (coxibs)

provoaca mai putina iritatie gastro-intestinala si inhibare
trombocitara decat
alte AINS. Cu toate acestea, coxibii prezinta un risc de
sangerare gastrointestinala, in special pentru pacientii care iau
warfarina sau
aspirina (chiar si in doza mica) si pentru cei care au avut
evenimente gastrointestinale. Coxibs, ca clasa, par sa
creste riscul de evenimente cardiovasculare, dar riscul poate
varia in functie de medicament; acestea trebuie folosite cu
prudenta. Coxibs
au efecte renale comparabile cu cele ale altor AINS.

Alternativele cu risc scazut (de exemplu, acetaminofen) ar trebui

utilizate atunci cand este posibil. Daca AINS sunt utilizate in
varstnici, trebuie utilizata cea mai mica doza eficienta, iar
nevoia continua trebuie revizuita frecvent. Daca
AINS sunt utilizate pe termen lung, creatinina serica si TA
trebuie monitorizate indeaproape, in special la pacienti
cu alti factori de risc (de exemplu, insuficienta cardiaca,
insuficienta renala, ciroza cu ascita, depletie de volum,
diuretic
utilizare).

Anticoagulante: Imbatranirea poate creste sensibilitatea la

efectul anticoagulant al warfarinei. Dozare atenta
iar monitorizarea scrupuloasa poate depasi in mare masura riscul
crescut de sangerare la pacientii varstnici care iau
warfarina. De asemenea, deoarece interactiunile medicamentoase cu
warfarina sunt frecvente, este necesara o monitorizare mai atenta
Page 565
 result.txt
atunci cand
se adauga medicamente noi sau se opresc cele vechi; ar trebui
consultate programe informatice de interactiune medicamentoasa
daca
pacientii iau mai multe medicamente.

Antidepresive: Antidepresivele triciclice sunt eficiente, dar ar

trebui sa fie rareori utilizate la varstnici. ISRS
si inhibitorii combinati ai recaptarii serotoninei/dopaminei sunt
la fel de eficienti ca antidepresivele triciclice si cauzeaza
toxicitate mai mica; cu toate acestea, exista unele ingrijorari
cu privire la unele dintre aceste medicamente:

Fluoxetina: Un posibil dezavantaj este timpul lung de

injumatatire prin eliminare, in special al metabolitului sau
activ.
Paroxetina: Acest medicament este mai sedativ decat alti ISRS,
are efecte anticolinergice si, ca unele

alti ISRS, pot inhiba activitatea enzimei citocromului P-450 2D6

hepatic, posibil afectand
metabolismul mai multor medicamente, inclusiv unele
antipsihotice, antiaritmice si anti-triciclice.
depresive.

Sertralina: Acest medicament este mai activator; diareea este un

efect advers frecvent.

Dozele acestor medicamente ar trebui reduse cu pana la 50%. Sunt

disponibile multe ISRS, dar date despre utilizarea lor
la varstnici sunt rare.

Antihiperglicemiante: Dozele de antihiperglicemiante trebuie

ajustate cu atentie la pacientii cu diabet zaharat.
mellitus. Riscul de hipoglicemie datorat sulfonilureelor poate
creste odata cu varsta. Clorpropamida nu este
recomandat deoarece pacientii varstnici prezinta un risc crescut
Page 566
 result.txt
de hiponatremie din cauza sindromului de
secretie inadecvata a hormonului antidiuretic (SIADH) si deoarece
durata lunga de actiune a medicamentului este
periculos daca apar efecte adverse sau hipoglicemie. Riscul de
hipoglicemie este mai mare cu gliburida decat
3287

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 308. Terapia medicamentoasa la varstnici

cu alte anti-hiperglicemice orale, deoarece, ca si clorpropamida,

este eliminata prin rinichi si
clearance-ul poate fi redus atunci cand functia renala este
afectata.

Metformina, o biguanida excretata de rinichi, creste

sensibilitatea tesutului periferic la insulina si poate
fi eficient administrat singur sau cu sulfoniluree. Risc de
acidoza lactica, o complicatie rara, dar grava,
creste cu gradul de insuficienta renala si cu varsta pacientului.
Insuficienta cardiaca este o contraindicatie.

Antihipertensive: La multi pacienti varstnici, dozele initiale

mai mici de antihipertensive pot fi
necesare pentru a reduce riscul de efecte adverse; cu toate
acestea, pentru majoritatea pacientilor varstnici cu
hipertensiune arteriala,
atingerea obiectivelor BP necesita doze standard si
multimedicamente

[Tabelul 308-5. Droguri cu risc ridicat la varstnici (pe baza

criteriilor Beers)]

terapie. Initial, un diuretic de tip tiazidic este administrat,

de obicei, singur sau impreuna cu una dintre celelalte clase
prezentate pentru
Page 567
 result.txt
replicare virala. Nu sunt necesare masuri profilactice pentru
contactele pacientilor cu infectie cu VHC.

Hepatita autoimuna: Corticosteroizii, cu sau fara azatioprina,

prelungesc supravietuirea. Prednisonul este
de obicei, a inceput cu 30 pana la 40 mg po o data/zi, apoi s-a
redus la cea mai mica doza care mentine
aminotransferazele la niveluri normale sau aproape normale. Unii
experti administreaza concomitent azatioprina 1 pana la 1,5
mg/kg po o data/zi; altii adauga azatioprina numai daca
prednisonul in doza mica nu reuseste sa mentina supresia.
Majoritatea pacientilor necesita tratament de intretinere pe
termen lung, cu doze mici. Poate fi necesar transplantul hepatic
pentru boala in stadiu terminal.

330

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 28. Hepatita

VHB: Tratamentul antiviral este indicat pacientilor cu niveluri

crescute de aminotransferaze, clinic sau biopsie
dovezi ale bolii progresive sau ambele. Scopul este de a elimina
HBV-ADN. Tratamentul poate fi necesar
a continuat pe termen nelimitat si, prin urmare, poate fi foarte
scump; oprirea prematura a tratamentului poate duce la
sa fie benefice (inhibitori ECA, blocanti ai receptorilor
angiotensinei II, beta-blocante, blocante ale canalelor Ca). Mic
de statura-
dihidropiridinele care actioneaza (de exemplu, nifedipina) pot
creste riscul de mortalitate si nu trebuie utilizate. Stand si
TA in picioare poate fi monitorizata, in special atunci cand sunt
utilizate mai multe antihipertensive, pentru a verifica
hipotensiunea ortostatica, care poate creste riscul de caderi si
fracturi.

Page 568
 result.txt
Medicamente antiparkinsoniene: clearance-ul levodopei este redus
la pacientii varstnici, care sunt, de asemenea, mai mult
susceptibil la efectele adverse ale medicamentului, in special
hipotensiune arteriala ortostatica si confuzie. Prin urmare,
Pacientilor varstnici li se administreaza o doza initiala mai
mica de levodopa si trebuie monitorizati cu atentie pentru a
detecta efectele adverse
efecte (vezi si p. 1767). Pacientii care devin confuzi in timp ce
iau levodopa pot, de asemenea, sa nu tolereze
agonisti dopaminergici mai noi (de exemplu, pramipexol,
ropinirol). Deoarece pacientii varstnici cu parkinsonism pot
sa fie afectati cognitiv, medicamentele anticolinergice trebuie
evitate.

Antipsihotice: La pacientii nepsihotici, agitati, antipsihoticele

controleaza simptomele doar marginal
mai bun decat placebo si poate avea efecte adverse severe.
Antipsihoticele ar trebui rezervate pentru
psihoza.

Cand se utilizeaza un antipsihotic, doza initiala trebuie sa fie

de aproximativ un sfert fata de adultul initial obisnuit
doza si trebuie crescuta treptat. Date din studiile clinice
referitoare la dozarea, eficacitatea si siguranta acestora
medicamentele la varstnici sunt limitate.

Antipsihoticele pot reduce paranoia, dar pot agrava confuzia

(vezi, de asemenea, p. 1562). Pacienti varstnici,
in special femeile, prezinta un risc crescut de dischinezie
tardiva, care este adesea ireversibila. sedare,
Hipotensiunea ortostatica, efecte anticolinergice si acatizie
(neliniste motorie subiectiva) pot aparea in
pana la 20% dintre pacientii varstnici care iau un antipsihotic,
iar parkinsonismul indus de medicamente poate persista pana la
6 pana la 9 luni dupa oprirea medicamentului.

FDA a emis un avertisment cu privire la utilizarea

Page 569
 result.txt
antipsihoticelor de a doua generatie (atipice), odata
considerat a fi mai sigur, in tratamentul tulburarilor de
comportament la pacientii varstnici cu dementa; o recenzie a
studiile controlate cu placebo au aratat o rata mai mare a
mortalitatii asociata cu utilizarea lor. Extrapiramidal
disfunctia se poate dezvolta atunci cand antipsihoticele de a
doua generatie (de exemplu, olanzapina, quetiapina, risperidona)
sunt utilizate, mai ales la doze mai mari. Ar trebui discutate
riscurile si beneficiile utilizarii unui antipsihotic
cu pacientul sau cu persoana responsabila de ingrijirea
pacientului.

Anxiolitice si hipnotice: cauzele tratabile ale insomniei trebuie

cautate si gestionate inainte de utilizare.
hipnotice (vezi si p. 1707). Masuri nonfarmacologice si igiena
somnului (de exemplu, evitarea consumului de cofeina
bauturi, limitarea somnului in timpul zilei, modificarea orei de
culcare) ar trebui incercate mai intai. Daca sunt ineficiente,
Hipnoticele nonbenzodiazepine (de exemplu, imidazopiridinele,
alpidem si zolpidem) sunt optiuni. Aceste medicamente
se leaga in principal de un subtip de receptor al
benzodiazepinelor. Imidazopiridinele perturba mai putin modul de
somn
benzodiazepine si au un debut mai rapid, mai putine efecte de
rebound, mai putine efecte in ziua urmatoare si mai putine
potential de dependenta. Benzodiazepine cu actiune scurta sau
intermediara cu timpi de injumatatire < 24 ore (de exemplu,
alprazolam, lorazepam, oxazepam, temazepam) sunt preferabile
benzodiazepinelor cu actiune prelungita, dar pot
au efecte adverse, inclusiv cele care duc la caderi si fracturi.

Benzodiazepinele cu actiune mai lunga (de exemplu, clonazepam,

diazepam, flurazepam) trebuie evitate deoarece acestea

3288

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 570
 result.txt

Capitolul 308. Terapia medicamentoasa la varstnici

au metaboliti activi, probabil sa se acumuleze si au efecte

adverse (de exemplu, somnolenta, tulburari
memorie, echilibru afectat care duce la caderi si fracturi).

Durata terapiei anxiolitice sau hipnotice ar trebui limitata daca

este posibil din cauza tolerantei si
se poate dezvolta dependenta; retragerea poate duce la anxietate
de rebound sau insomnie.

Antihistaminice (de exemplu, difenhidramina, hidroxizina) nu sunt

recomandate ca anxiolitice sau hipnotice
deoarece au efecte anticolinergice.

Buspirona, un agonist partial al serotoninei, poate fi eficienta

pentru tulburarea de anxietate generala; pacientii in varsta
tolereaza bine dozele de pana la 30 mg/zi. Debutul lent al
actiunii anxiolitice (pana la 2 pana la 3 saptamani) poate fi a
dezavantaj in cazuri urgente.

Digoxina: Digoxina, o glicozida cardiaca, este utilizata pentru a

creste forta contractiilor miocardice si pentru a
tratarea aritmiilor supraventriculare. Cu toate acestea, trebuie
utilizat cu prudenta la pacientii cu insuficienta cardiaca. In
barbatii cu insuficienta cardiaca si o fractie de ejectie a
ventriculului stang 45%, niveluri serice de digoxina > 0,8 ng/mL
sunt asociate cu un risc crescut de mortalitate. Efectele adverse
sunt de obicei legate de efectul sau terapeutic ingust
index. Un studiu a constatat ca digoxina este benefica la femei
cand nivelurile serice au fost de 0,5 pana la 0,9 ng/ml, dar
posibil daunator atunci cand nivelurile au fost 1,2 ng/mL. O
serie de factori cresc probabilitatea aparitiei digoxinei
toxicitate la varstnici. Insuficienta renala, deshidratare
temporara si utilizarea AINS (toate frecvente printre
varstnici) poate reduce clearance-ul renal al digoxinei. In plus,
Page 571
 result.txt
clearance-ul digoxinei scade in medie cu
50% la pacientii varstnici cu valori normale ale creatininei
serice. De asemenea, daca masa corporala slaba este redusa, la
fel
apar odata cu imbatranirea, volumul de distributie al digoxinei
este redus. Prin urmare, dozele initiale ar trebui sa fie mici
(0,125 mg/zi) si ajustate in functie de raspuns si nivelurile
serice de digoxina (interval normal de la 0,8 la 2,0
ng/ml). Cu toate acestea, nivelul seric de digoxina nu se
coreleaza intotdeauna cu probabilitatea de toxicitate.

Diuretice: Doze mai mici de diuretice tiazidice (de exemplu,

hidroclorotiazida sau clortalidona 12,5 pana la 25 mg) pot
controleaza eficient hipertensiunea arteriala la multi pacienti
varstnici si prezinta un risc mai mic de hipokaliemie si
hiperglicemie decat alte diuretice (vezi si p. 2070). Astfel,
suplimentele de K pot fi necesare mai rar.

Diureticele care economisesc K trebuie utilizate cu prudenta la

varstnici; nivelul K trebuie monitorizat cu atentie,
in special atunci cand aceste diuretice sunt administrate
impreuna cu inhibitori ai ECA.

3289

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 309. Prevenirea bolilor si a dizabilitatii la varstnici

Capitolul 309. Prevenirea bolilor si a dizabilitatii la varstnici

Introducere

Pentru persoanele in varsta, prevenirea se concentreaza in

principal pe boli, fragilitate, accidente (adica, vatamare
neintentionata), iatrogen
complicatii si probleme psihosociale. Nu toti pacientii varstnici

Page 572
 result.txt
beneficiaza de fiecare masura preventiva.
Alegerea masurilor preventive este ghidata de starea generala a
pacientului:

Sanatosi: Acesti batrani au o boala cronica minima sau deloc si

sunt independenti din punct de vedere functional.

Prevenirea primara si secundara a bolilor si prevenirea

fragilitatii sunt masurile cele mai benefice
pentru acest grup.

Bolnavi cronici: Acesti oameni au, de obicei, mai multe boli

necurabile, dar tratabile

independente functional sau minim dependente, iau adesea mai

multe medicamente eliberate pe baza de reteta si
ocazional sunt internati pentru exacerbari ale bolilor cronice.
Secundar si tertiar
prevenirea bolilor si prevenirea fragilitatii sunt prioritati, la
fel ca si prevenirea primara a bolilor si
prevenirea complicatiilor iatrogene si a accidentelor.

Fragili: Acesti oameni au de obicei multe boli cronice severe,

sunt dependenti functional si au

si-au pierdut rezerva fiziologica. Sunt adesea internati in

spital si institutionalizati. Pentru ei,
prevenirea accidentelor si a complicatiilor iatrogene este cea
mai importanta.
Unele masuri preventive se aplica tuturor persoanelor in varsta.
De exemplu, exercitiile fizice pot ajuta la prevenirea
fragilitatii
varstnici sanatosi sau bolnavi cronic. La persoanele in varsta
fragile, exercitiile fizice pot ajuta la mentinerea capacitatii
functionale
si reduce incidenta accidentelor. Vaccinarea antigripala (anual)
si vaccinarea pneumococica

Page 573
 result.txt
(necesare o singura data, cu exceptia pacientilor cu risc
crescut) sunt eficiente, ieftine si asociate cu
morbiditate minima.

Probleme legate de pacient si ingrijitor: persoanele in varsta

sanatoase ar trebui sa viziteze cel putin medicul primar
anual pentru a asigura finalizarea la timp a masurilor de
prevenire a bolilor primare si secundare, inclusiv
screening (vezi
Tabelele 309-1 si
309-2) si chimiopreventie (de exemplu, vaccinare, aspirina - vezi
Tabelul 309-3). Pentru mai multe informatii, consultati
recomandarile pentru serviciile clinice preventive din S.U.A.
Grupul operativ pentru servicii preventive (USPSTF).

Medicare acopera o examinare fizica preventiva cuprinzatoare Bine

ati venit la Medicare, care trebuie
apar in termen de 6 luni de la inscrierea in partea B.
Exercitii fizice regulate (vezi p. 3294) si o dieta sanatoasa
(vezi
Tabelul 309-4) ajuta la prevenirea sau amanarea fragilitatii si a
multor boli, la fel ca si prevenirea altor boli
masuri (vezi
Tabelul 309-5). Pacientii cu boli cronice ar trebui sa invete
despre bolile lor si despre planurile de tratament, asa cum ar
trebui
ingrijitorii lor. Vizitele regulate ale medicului si raportarea
prompta a unei modificari a simptomelor pot ajuta la reducerea
exacerbari severe ale bolii, care pot duce la spitalizare si
declin functional.

Ingrijitorii varstnicilor fragili trebuie sa lucreze asiduu

pentru prevenirea accidentelor prin completarea unei sigurante la
domiciliu
lista de verificare si corectarea oricaror probleme potentiale
care sunt identificate. Ingrijitorii ar trebui sa aiba grija de
chiar

Page 574
 result.txt
modificari functionale subtile la pacientii varstnici si
raportati cu promptitudine orice modificari la o asistenta
medicala
practicant. Daca un pacient are mai multe nevoi nesatisfacute, in
special atunci cand sunt asociate cu declin functional, a
ingrijitorul ar trebui sa ia in considerare solicitarea de
ingrijire a unei echipe interdisciplinare de geriatrie.

Prevenirea Bolilor

Preventie primara si secundara

Preventia primara are ca scop stoparea bolii inainte de a incepe,
adesea prin reducerea sau eliminarea factorilor de risc.
Preventia primara poate include imunoprofilaxia (vaccinari),
chimioprofilaxia si comportamentul

3290

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 309. Prevenirea bolilor si a dizabilitatii la varstnici

schimbare (de exemplu, prin consiliere). In preventia secundara,

boala este detectata si tratata intr-un stadiu incipient,
inainte de aparitia simptomelor sau a pierderilor functionale,
reducand astfel morbiditatea si mortalitatea.

Screening-ul poate fi o masura preventiva primara sau secundara;

poate fi folosit pentru a detecta factorii de risc, care
poate fi modificat pentru a preveni boala sau pentru a detecta
boala la persoanele asimptomatice, care pot fi apoi tratate
din timp.

[Tabelul 309-1. Recomandari de screening pentru pacientii

varstnici]

Preventie tertiara

Page 575
 result.txt

In preventia tertiara, o boala simptomatica existenta, de obicei

cronica, este gestionata in mod corespunzator
prevenirea pierderilor functionale ulterioare. Managementul bolii
este imbunatatit prin utilizarea practicilor specifice bolii
recidiva, care poate fi severa. Cu toate acestea, tratamentul
poate fi oprit daca Ag HBe se transforma in anti-HBe sau daca
testele pentru HBsAg devin negative. Rezistenta la medicamente
este, de asemenea, o preocupare. Sase medicamente antivirale -
entecavir,
adefovir, lamivudina, interferon- (INF-), INF-2a pegilat
(peginterferon-2a) si telbivudina sunt
disponibil (vezi
Tabelul 28-6).

Tratamentul de prima linie este de obicei cu un medicament

antiviral oral, cum ar fi entecavir (un analog nucleozidic) sau
adefovir (un analog nucleotidic). Terapia combinata nu s-a
dovedit superioara monoterapiei.

Entecavirul pare sa aiba o potenta antivirala mai mare decat alte

medicamente utilizate in mod obisnuit. Rezistenta la
entecavirul este mai putin frecvent, dar medicamentul nu a fost
utilizat pe scara larga in clinica de foarte mult timp. Doza este
de 0,5
mg po o data/zi; totusi, pacientii care au luat anterior

[Tabelul 28-6. Comparatia medicamentelor utilizate in mod

obisnuit pentru a trata hepatita virala cronica B*]

un analog nucleozidic ar trebui sa ia 1 mg po o data/zi.

Reducerea dozei este necesara la pacientii cu rinichi
insuficienta. Reactiile adverse grave par a fi mai putin
frecvente pana acum, desi medicamentul poate induce
ghiduri si protocoale. Au fost dezvoltate mai multe programe de
management al bolilor:

Page 576
 result.txt
Managementul ingrijirii specifice bolii: O asistenta medicala
special instruita, care lucreaza cu un medic primar sau

geriatru, coordoneaza ingrijirea bazata pe protocol, organizeaza

servicii de asistenta si invata pacientii.

Clinici de ingrijire cronica: Pacientii cu aceeasi boala cronica

sunt predati in grupuri si sunt vizitati de a
medic medic; aceasta abordare poate ajuta pacientii cu diabet sa
obtina un control mai bun al glicemiei.

Specialisti: pacientii cu o boala cronica greu de stabilizat pot

fi indrumati catre un specialist.

Aceasta abordare functioneaza cel mai bine atunci cand

specialistul si medicul primar lucreaza in colaborare.

Pacientii cu urmatoarele tulburari cronice, care sunt frecvente

in randul varstnicilor, pot beneficia
din prevenirea tertiara.

Artrita: Artrita (in primul rand osteoartrita; mult mai rar, RA)
afecteaza aproximativ jumatate dintre persoanele 65 de ani.
duce la mobilitate redusa si creste riscul de osteoporoza,
deconditionare aeroba si musculara, caderi,
si ulcere de presiune.

Osteoporoza: Testele pentru masurarea densitatii osoase pot

detecta osteoporoza inainte ca aceasta sa duca la o fractura. Ca
si suplimentarea cu vitamina D, exercitiile fizice si, daca este
necesar, renuntarea la fumat pot ajuta la prevenire
osteoporoza progreseaza, iar tratamentul poate preveni noi
fracturi.

Diabet: Hiperglicemie, mai ales cand concentratia hemoglobinei

glicozilate (Hb A1c) este >
7,9%, creste riscul de retinopatie, neuropatie, nefropatie si
Page 577
 result.txt
boala coronariana. Scopul
de tratament este o concentratie de Hb A1c < 8% pentru pacientii
diabetici fragili si chiar mai mica

[Tabelul 309-2. Recomandari de depistare a cancerului pentru

pacientii varstnici]

[Tabelul 309-3. Chimioprevenire si imunizare pentru pacientii

varstnici]

[Tabelul 309-4. Recomandari nutritionale pentru prevenirea

fragilitatii]

concentratie (< 7%) pentru pacientii care nu sunt fragili sau

care au o speranta de viata ramasa > 7 ani.

Educatia pacientului si examinarea piciorului la fiecare vizita

poate ajuta la prevenirea ulcerului piciorului.

Tulburari vasculare: Pacienti varstnici cu antecedente de boala

coronariana, boala cerebrovasculara,
sau bolile vasculare periferice prezinta un risc ridicat de
evenimente invalidante. Riscul poate fi redus prin agresivitate
managementul factorilor de risc vascular (de exemplu,
hipertensiune arteriala, fumat, diabet, obezitate, fibrilatie
atriala,
dislipidemie).

Insuficienta cardiaca: Morbiditatea datorata insuficientei

cardiace este semnificativa in randul varstnicilor, iar rata
mortalitatii este
mai mare decat cea a multor tipuri de cancer. Tratament adecvat,
agresiv, in special al disfunctiei sistolice,
reduce declinul functional, spitalizarea si rata mortalitatii.

3291

Page 578
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 309. Prevenirea bolilor si a dizabilitatii la varstnici

Boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC): Renuntarea la fumat,

utilizarea adecvata a inhalatoarelor si
alte medicamente si educarea pacientului cu privire la tehnicile
comportamentale de conservare a energiei pot scadea
numarul si severitatea exacerbarilor BPOC care duc la
spitalizare.

Prevenirea fragilitatii

Fragilitatea este pierderea rezervei fiziologice, care ii face pe

oameni susceptibili la dizabilitati din cauza unor stresuri
minore.
Caracteristicile comune ale fragilitatii includ slabiciune,
pierdere in greutate, pierdere musculara (sarcopenie), exercitii
fizice
intoleranta, caderi frecvente, imobilitate, incontinenta si
exacerbari frecvente ale bolilor cronice.

Exercitiile (vezi p. 3294) si o dieta sanatoasa (vezi Tabelul

309-4) sunt recomandate pentru prevenirea sau
fragilitate. Persoanele in varsta care se angajeaza in exercitii
aerobice regulate (de exemplu, mers, inot, alergare) cresc
speranta lor de viata si au mai putin declin functional decat cei
care sunt sedentari. Starea de spirit si eventual
functia cognitiva poate fi, de asemenea, imbunatatita.
Antrenamentul cu greutati poate ajuta la cresterea masei osoase
si la reducerea riscului de
caderi si fracturi. O dieta sanatoasa poate preveni sau reduce
riscul aparitiei multor boli care contribuie la fragilitate,
inclusiv cancerul de san si de colon,

[Tabelul 309-5. Masuri de stil de viata care ajuta la prevenirea

bolilor cronice comune]

Page 579
 result.txt

osteoporoza, obezitatea si subnutritia; morbiditatea si

mortalitatea pot fi, de asemenea, reduse.

Prevenirea leziunilor

Caderi: persoanele in varsta sunt vulnerabile la rani din cauza

caderilor (vezi p. 3134). Un program de prevenire a caderilor ar
trebui sa fie
implementat pentru persoanele cu risc crescut de cadere sau care
au cazut deja.

Pericole la conducere: tuturor varstnicilor ar trebui sa li se

reaminteasca sa foloseasca curele sub cap si umar si sa se abtina
de la
conducerea atunci cand se afla sub influenta alcoolului sau a
drogurilor psihoactive.

Pentru persoanele in varsta, riscul de a se rani pe ei insisi si

pe altii in timpul conducerii este mai mare decat pentru adultii
mai tineri
din cauza schimbarilor asociate varstei si a starilor comune la
varstnici. Abilitatea de a conduce ar trebui sa fie
investigat cu intrebari suplimentare si, daca este indicat, cu
evaluare formala pentru oricare dintre urmatoarele:

Acuitate vizuala slaba

Dementa

Coordonare motrica slaba

Bradikinezie

afectarea semnificativa functional a miscarii gatului sau a

trunchiului

Page 580
 result.txt
De asemenea, ingrijorarea unui membru al familiei sau a unui
prieten cu privire la capacitatea de a conduce pacientul ar
trebui sa determine o ancheta suplimentara
si evaluare.

Evaluarea formala a capacitatii de conducere poate fi facuta de

un terapeut ocupational (vezi p. 3152). Multe state
au legi care obliga medicul sa raporteze soferii suspectati cu
deficiente. Sensibilitatea este necesara atunci cand a
medicul trebuie sa recomande incetarea conducerii, deoarece o
astfel de recomandare ameninta
autonomie.

Pericole acasa: casa poate avea multe pericole. De exemplu,

persoanele cu neuropatie periferica sunt
cu risc crescut de arsuri de la apa excesiv de fierbinte;
arsurile pot fi prevenite prin setarea apei calde
temperatura incalzitorului la < 49 C. Pentru persoanele cu
dementa, utilizarea aparatelor electrice si pe gaz este
deosebit de periculos; utilizarea alarmelor si a functiilor de
oprire automata a aparatelor poate ajuta. Fum si
detectoare de monoxid de carbon trebuie instalate si intretinute.
Armele de foc trebuie depozitate in siguranta sau
scos din casa.

3292

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 309. Prevenirea bolilor si a dizabilitatii la varstnici

Toti pacientii sau ingrijitorii lor pot completa o lista de

verificare a sigurantei la domiciliu pentru a identifica
pericolele. Fizice si
terapeutii ocupationali pot vizita domiciliul unui pacient pentru
a evalua siguranta acestuia.

Page 581
 result.txt
Prevenirea complicatiilor iatrogene

Complicatiile iatrogene sunt mai frecvente si pot fi mai severe

in randul varstnicilor decat in randul
pacientii mai tineri. Aceste complicatii includ efecte adverse
ale medicamentului (de exemplu, interactiuni), caderi,
nosocomiale
infectii, ulcere de presiune, delir si complicatii legate de
interventia chirurgicala. Prevenirea este adesea posibila.

Factori de risc

Primul pas in prevenire este identificarea pacientilor cu risc

crescut. Factorii de risc includ urmatorii.

Boli cronice multiple: cu cat numarul de boli cronice este mai

mare, cu atat este mai mare riscul ca
Tratamentul unei boli le va agrava pe altele. De exemplu,
tratamentul artritei cu un AINS poate
exacerba insuficienta cardiaca, boala coronariana sau gastrita
cronica.

Medici multipli: a avea mai multi medici poate duce la ingrijire

necoordonata si polifarmacie.
Consultarea mai multor medici de fiecare data cand unul dintre ei
vede un pacient comun este dificila. Ca
rezultat, regimul terapeutic al unui pacient este schimbat
frecvent fara aportul celuilalt pacient
medici, crescand astfel riscul de complicatii iatrogenice.

Medicamente multiple (polifarmacie) si medicamente neadecvate:

luarea simultana a mai multor medicamente si
avand multiple boli cronice creste semnificativ riscul de
aparitie a medicamentelor adverse sau a bolii medicamentoase
interactiuni (vezi p. 3092). Riscul unor astfel de interactiuni
este deosebit de mare in randul pacientilor care sunt
subnutriti sau care au insuficienta renala. De asemenea, anumite

Page 582
 result.txt
medicamente au un risc deosebit de mare de efecte adverse
efecte la varstnici (vezi p. 3098).

Spitalizarea: Riscurile datorate spitalizarii includ infectia

dobandita in spital, polifarmacia si
reactii de transfuzie. Pacienti spitalizati care au dementa sau
care sunt imobilizati (de exemplu, dupa o interventie
chirurgicala)
prezinta un risc ridicat de complicatii iatrogene.

Tehnologia medicala poate contribui la complicatii iatrogenice,

inclusiv moarte subita sau IM dupa
chirurgie de inlocuire valvulara, accident vascular cerebral dupa
endarterectomie carotidiana, supraincarcare lichida dupa
transfuzii si
perfuzii, prelungirea nedorita a vietii prin suport artificial de
viata si encefalopatie hipoxica dupa
RCP care poate prelungi viata.

Prevenirea

Interventiile care pot preveni complicatiile iatrogene includ

urmatoarele.
Managementul ingrijirii: Managerii de ingrijire faciliteaza
comunicarea intre practicienii din domeniul sanatatii, asigura
ca serviciile necesare sunt furnizate si pentru a preveni
duplicarea serviciilor. Pot fi angajati manageri de ingrijire
de grupuri de medici, planuri de sanatate sau organizatii
comunitare sau guvernamentale. Batranii fragili beneficiaza
cel mai mult din managementul de caz.

Echipa interdisciplinara de geriatrie: O echipa interdisciplinara

de geriatrie (vezi p. 3115) evalueaza toate
nevoile pacientului, elaboreaza un plan coordonat de ingrijire si
gestioneaza (sau, impreuna cu ingrijirea primara
medic, co-gestioneaza) ingrijire. Deoarece aceasta interventie
necesita mult resurse, este cel mai bine rezervata pentru foarte

Page 583
 result.txt
cazuri complexe.

Consultatie cu farmacistul: Un farmacist poate ajuta la

prevenirea potentialelor complicatii cauzate de
polifarmacie si consum neadecvat de medicamente.

Unitati de ingrijire acuta pentru varstnici (ACE): Aceste unitati

sunt sectii de spital cu protocoale pentru a se asigura ca
pacientii varstnici sunt evaluati temeinic pentru potentiale
probleme iatrogenice inainte de aparitia problemelor si ca
astfel de probleme sunt identificate si gestionate corespunzator.
3293

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 309. Prevenirea bolilor si a dizabilitatii la varstnici

Instructiuni prealabile: Pacientii sunt incurajati sa pregateasca

directive prealabile, inclusiv desemnarea unui
mandatar pentru a lua decizii medicale (vezi p. 3471). Aceste
documente pot ajuta la prevenirea tratamentului nedorit
pentru bolnavii critici care nu pot vorbi de la sine.

Prevenirea problemelor psihosociale

Screening-ul depresiei este recomandat deoarece depresia este

frecventa la varstnici. Screeningul este
relativ usor; mai multe instrumente nu necesita medic pentru
administrare. Pentru pacientii care simt
singur sau izolat, asistenta asistentului social pentru a creste
contactele sociale poate preveni morbiditatea si
amana moartea. Pentru cei care sunt depresivi, interventia
adecvata cu consiliere sau medicamente este
garantat.

Un sentiment de valoare de sine poate contribui la o sanatate mai

buna. Pacientii ar trebui incurajati sa ramana

Page 584
 result.txt
productiv, sa se angajeze in activitati de agrement si sa ramana
sau sa se implice cu alti oameni. Aceste actiuni
tumori la animale.

Adefovirul este, de asemenea, relativ puternic. Doza este de 10

mg po o data pe zi. Adefovirul poate provoca disfunctie renala,
asadar
nivelul creatininei serice trebuie masurat periodic si doza
redusa daca este necesar.

Alternativ, se administreaza lamivudina (un analog nucleozidic)

100 mg po o data/zi. Are putine efecte adverse,
care este unul dintre avantajele sale fata de alte medicamente
antivirale utilizate pentru tratarea infectiei cronice cu VHB.
INF-
(de obicei IFN-2b), anterior tratament de prima linie, poate fi
utilizat. Doza este de 5 milioane UI sc o data/zi sau 10
milioane UI sc de 3 ori/saptamana timp de 4 luni. La aproximativ
40% dintre pacienti, acest regim elimina ADN-ul VHB si cauzeaza
seroconversie la anti-HBe; un raspuns de succes este de obicei
prezis de o crestere temporara a
nivelurile de aminotransferaze. Medicamentul trebuie administrat
prin injectie si este adesea prost tolerat. Primul 1 sau 2
dozele provoaca un sindrom asemanator gripei. Mai tarziu,
oboseala, stare de rau, depresie, suprimarea maduvei osoase,
si, rar, pot aparea infectii bacteriene sau tulburari autoimune.
La pacientii cu ciroza avansata,
poate spori stima de sine. Sugerarea activitatilor care confirma
un sentiment de conexiune sociala, cum ar fi
obtinerea unui animal de companie, contributia la treburile
casnice sau munca de voluntariat pot ajuta la prevenirea
probleme psihosociale (si handicap fizic).

3294

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

310. Calitatea Vietii si Obiectivele Terapeutice
Page 585
 result.txt

Capitolul 310. Calitatea vietii si obiectivele terapeutice

Calitatea vietii depinde adesea de sanatate si de ingrijirea

sanatatii. Cu toate acestea, practicienii din domeniul sanatatii,
in special
la stabilirea obiectivelor terapeutice, poate sublinia importanta
acestuia pentru pacienti.

Calitatea vietii legata de sanatate

Modul in care sanatatea afecteaza calitatea vietii este variabil

si subiectiv. Calitatea vietii legata de sanatate are multiple
dimensiuni, inclusiv urmatoarele:

Absenta simptomelor fizice suparatoare (de exemplu, durere,

dispnee, greata, constipatie)

Bunastarea emotionala (de exemplu, fericire, absenta anxietatii)

Starea functionala (de exemplu, capacitatea de a face activitati

din viata de zi cu zi si functii de ordin superior, cum ar fi
activitati placute)

Calitatea relatiilor interpersonale apropiate (de exemplu, cu

membrii familiei)

Participarea si distractia la activitati sociale

Satisfactia cu aspectele medicale si financiare ale

tratamentelor

Sexualitate, imagine corporala si intimitate

Influente: Unii dintre factorii care influenteaza calitatea

vietii legate de sanatate (de exemplu, institutionalizarea,
speranta de viata redusa, tulburari cognitive, dizabilitate,

Page 586
 result.txt
durere cronica, izolare sociala, stare functionala)
poate fi evident pentru practicienii din domeniul sanatatii.
Practicantii ar putea avea nevoie sa intrebe despre altii (de
exemplu, natura si
calitatea relatiilor apropiate, influente culturale, religie,
valori personale, experiente anterioare cu
sanatate). Cu toate acestea, modul in care factorii afecteaza
calitatea vietii nu poate fi neaparat prezis si anumiti factori
care nu poate fi anticipat poate avea efecte.

De asemenea, perspectivele asupra calitatii vietii se pot

schimba. De exemplu, dupa un accident vascular cerebral care a
cauzat un handicap grav,
pacientii pot alege un tratament (de exemplu, o interventie
chirurgicala salvatoare) pentru a mentine o calitate a vietii pe
care ar avea-o
considerat sarac sau chiar inacceptabil inainte de accident
vascular cerebral.

Evaluare

Bariere in calea evaluarii: Evaluarea perspectivelor pacientilor

asupra calitatii vietii poate fi dificila pentru
urmatoarele motive:

O astfel de evaluare nu este intotdeauna predata sau subliniata

suficient in educatia medicala traditionala.

Calitatea vietii este subiectiva, astfel incat modelele de

decizie nu pot fi aplicate pacientilor individuali.

Evaluarea perspectivelor pacientului asupra calitatii vietii

necesita timp, deoarece necesita atentie

conversatie intre pacient si medic.

Metoda: Calitatea vietii este cel mai bine evaluata printr-un

Page 587
 result.txt
interviu direct cu pacientii. In timpul evaluarii,
practicienii ar trebui sa aiba grija sa nu dezvaluie propriile
partiniri. Determinarea preferintelor unui pacient este
de obicei posibil; chiar si pacientii cu dementa usoara sau
tulburari cognitive isi pot face preferintele
cunoscut atunci cand practicienii folosesc explicatii si
intrebari simple. Avand membrii familiei prezenti cand
se recomanda discutarea preferintelor unui pacient cu deficiente
cognitive.
Instrumentele care masoara calitatea vietii legate de sanatate
pot fi utile in studiile de cercetare pentru evaluare
tendintele de grup, dar tind sa nu fie utile din punct de vedere
clinic pentru evaluarea pacientilor individuali.

Obiective terapeutice

3295

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

310. Calitatea Vietii si Obiectivele Terapeutice

Inainte de a utiliza un tratament sau un test de diagnostic

major, trebuie evaluate potentialele efecte adverse
beneficii potentiale in contextul dorintelor si obiectivelor
individuale ale pacientului.

Efectele adverse potentiale includ urmatoarele:

Complicatii

Disconfort

Incomod

Cost

Necesitatea unor teste sau tratamente suplimentare

Page 588
 result.txt

Beneficiile potentiale includ urmatoarele:

Vindeca

Prelungirea vietii

Incetinirea progresiei bolii

Imbunatatirea functionala

Ameliorarea simptomelor

Prevenirea complicatiilor

Atunci cand tratamentele sunt foarte probabil sa obtina beneficii

si foarte putin probabil sa aiba efecte adverse, deciziile
sunt relativ usoare. Cu toate acestea, evaluand importanta
relativa a acestor factori de calitate a vietii pentru fiecare
pacientul este important atunci cand tratamentele pot avea efecte
discordante. De exemplu, cancerul agresiv
terapia poate prelungi viata, dar are efecte adverse severe (de
exemplu, greata si varsaturi cronice, ulcere bucale)
care reduc foarte mult calitatea vietii. In acest caz, preferinta
pacientului pentru calitate vs durata vietii si
toleranta la risc si incertitudine ajuta la ghidarea deciziei
daca se incearca vindecarea, prelungirea vietii sau
paliativ.

Perspectiva pacientului asupra calitatii vietii poate afecta, de

asemenea, deciziile de tratament atunci cand sunt diferite
tratamente
(de exemplu, tratamentul chirurgical versus tratamentul
medicamentos al anginei severe sau al osteoartritei) poate avea
diferite eficacitati, toxicitati,
sau amandoua. Medicii pot ajuta pacientii sa inteleaga
consecintele asteptate ale diferitelor tratamente,
Page 589
 result.txt
permitand pacientilor sa ia decizii mai informate.

Atunci cand prezic toxicitatile si beneficiile diferitelor

tratamente, practicienii ar trebui sa le foloseasca pe cele ale
pacientului
caracteristicile clinice individuale, mai degraba decat varsta
cronologica. In general, cronologicul pacientului
varsta este irelevanta atunci cand se decide intre diferite
tratamente sau obiective terapeutice. Cu toate acestea, speranta
de viata
poate afecta alegerea tratamentului. De exemplu, pacientii cu o
speranta de viata limitata ar putea sa nu traiasca suficient
pentru a beneficia de un tratament agresiv al unei tulburari lent
progresive (de exemplu, prostatectomie radicala pentru a
cancer de prostata localizat, cu crestere lenta). Cu toate
acestea, calitatea vietii este importanta indiferent de viata
speranta. Astfel, tratamente invazive care pot imbunatati
calitatea vietii (de exemplu, inlocuirea articulatiilor,
coronariene
interventia chirurgicala de bypass arterial) nu trebuie respinsa
automat pentru pacientii cu o speranta de viata limitata.

Indiferent de obiectivul terapeutic general, ameliorarea

simptomelor ar trebui sa fie intotdeauna oferita.

3296

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 311. Asigurarea ingrijirii

Deoarece varstnicii tind sa aiba mai multe tulburari si pot avea

probleme sociale sau functionale, folosesc
o cantitate disproportionat de mare de resurse de ingrijire a
sanatatii. In SUA, ei reprezinta
Capitolul 311. Asigurarea ingrijirii

Page 590
 result.txt
Introducere

> 40% din zilele de pat acut de spital

> 30% din reteta si 40% din achizitiile de medicamente OTC

329 miliarde USD sau aproape 44% din bugetul national de

sanatate

> 75% din bugetul federal de sanatate

Este posibil ca batranii sa vada mai multi practicieni din

domeniul sanatatii si sa treaca de la un singur cadru de
ingrijire a sanatatii la
o alta. Furnizarea de ingrijiri consecvente si integrate in
anumite setari de ingrijire, uneori numita continuitate
de ingrijire, este astfel deosebit de important pentru pacientii
varstnici. Comunicarea intre medicii primari,
specialisti, alti practicieni din domeniul sanatatii si pacienti
si membrii familiei acestora este esential pentru asigurare
ca pacientii sa primeasca ingrijiri adecvate in toate situatiile.

Setari de ingrijire a sanatatii: Ingrijirea poate fi furnizata in

urmatoarele setari:

Cabinetul medicului: Cele mai frecvente motive pentru vizite

sunt problemele cronice de rutina, problemele acute,

aparitia unei probleme cronice, ingrijire preventiva si evaluare

prechirurgicala sau postoperatorie.

La domiciliul pacientului: Ingrijirea la domiciliu (vezi p.

3116) este utilizata cel mai frecvent dupa externarea din spital,
dar
spitalizarea nu este o conditie prealabila.

Unitati de ingrijire pe termen lung: Aceste facilitati includ

Page 591
 result.txt
facilitati de viata asistata, facilitati de pensiune si
ingrijire,
casele de batrani si comunitatile de ingrijire a vietii (vezi p.
3122). Daca pacientii necesita ingrijire pe termen lung
unitatea de ingrijire depinde partial de dorintele si nevoile
pacientului si de capacitatea familiei de a satisface
nevoile pacientului.

Unitati de ingrijire de zi: Aceste unitati ofera servicii

medicale, de reabilitare, cognitive si sociale

cateva ore pe zi timp de cateva zile pe saptamana.

Spitale: Doar pacientii varstnici grav bolnavi trebuie internati

(vezi p. 3118). Spitalizarea in sine
prezinta riscuri pentru pacientii varstnici din cauza detentiei,
imobilitatii, testelor de diagnostic si tratamentelor.

Hospice: Hospiciile ofera ingrijire pentru cei pe moarte (vezi

p. 3482). Scopul este ameliorarea simptomelor si

mentine oamenii confortabili mai degraba decat pentru a vindeca o

tulburare. Ingrijirea hospice poate fi asigurata la domiciliu, a
azil de batrani sau o unitate separata de spitalizare.

In general, ar trebui utilizat cel mai scazut, cel mai putin

restrictiv nivel de ingrijire adecvat nevoilor pacientului. Acest
abordarea conserva resursele financiare si ajuta la pastrarea
independentei si a functionarii pacientului.

Echipe interdisciplinare de geriatrie

Echipele interdisciplinare de geriatrie sunt formate din

practicieni din diferite discipline care ofera coordonare,
ingrijire integrata cu obiective stabilite in mod colectiv si
resurse si responsabilitati comune.

Page 592
 result.txt
Nu toti pacientii varstnici au nevoie de o echipa
interdisciplinara de geriatrie. Cu toate acestea, daca pacientii
au probleme medicale complexe,
psihologice si sociale, astfel de echipe sunt mai eficiente in
evaluarea nevoilor pacientilor si in crearea unui
plan de ingrijire eficient decat cei care lucreaza singuri.
Pentru acesti pacienti, ingrijirea este adesea cel mai bine
gestionata
de catre un geriatru. Ingrijirea interdisciplinara nu este
disponibila peste tot.

Echipele interdisciplinare urmaresc sa asigure urmatoarele:

3297

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 311. Asigurarea ingrijirii

Ca pacientii sa se deplaseze in siguranta si usor de la un cadru

de ingrijire la altul si de la un medic la

o alta

Ca cel mai calificat medic ofera ingrijire pentru fiecare

problema
Acea ingrijire nu este dublata

Pentru a crea, monitoriza sau revizui planul de ingrijire,

echipele interdisciplinare trebuie sa comunice deschis, liber si
in mod regulat. Membrii echipei de baza trebuie sa colaboreze, cu
incredere si respect pentru contributiile celorlalti si
coordoneaza planul de ingrijire (de exemplu, prin delegarea,
impartasirea responsabilitatii, implementarea in comun a
acestuia). Echipa
membrii pot lucra impreuna pe acelasi site, facand comunicarea
informala si rapida.

Page 593
 result.txt

O echipa include de obicei medici, asistente, farmacisti,

asistenti sociali si, uneori, un dietetician,
terapeuti fizici si ocupationali, un etician sau un medic
hospice. Membrii echipei ar trebui sa aiba
cunostinte de medicina geriatrica, familiaritate cu pacientul,
dedicare pentru procesul de echipa si bine
abilitati de comunicare.

Pentru a functiona eficient, echipele au nevoie de o structura

formala. Echipele ar trebui sa stabileasca termene limita pentru
atingerea lor
obiective, sa aiba intalniri regulate (pentru a discuta structura
echipei, procesul si comunicarea) si in mod continuu
monitorizeaza progresul acestora (folosind masuri de imbunatatire
a calitatii). In general, conducerea echipei ar trebui sa se
roteasca,
IFN- poate precipita insuficienta hepatica si, prin urmare, este
contraindicat. Alte contraindicatii includ
insuficienta renala, imunosupresie, transplant de organe solide,
citopenie si abuz de substante. In cateva
pacientilor, tratamentul trebuie oprit din cauza reactiilor
adverse intolerabile. Medicamentul trebuie administrat
cu prudenta sau deloc la pacientii cu abuz de substante in curs
de desfasurare sau cu o tulburare psihiatrica majora.

Se poate administra, de asemenea, IFN-a2 pegilat. Doza este de

180 g sc o data/saptamana. Efectele adverse sunt similare cu cele
ale
INF-, dar poate fi mai putin severa.

Telbivudina este un medicament nou care are o eficacitate mai

mare decat lamivudina, dar are rate ridicate de rezistenta.

Transplantul de ficat ar trebui luat in considerare pentru boala

hepatica in stadiu terminal cauzata de VHB, dar infectia
ataca agresiv grefa, iar prognosticul este mai putin favorabil

Page 594
 result.txt
decat atunci cand se face transplant hepatic pt
alte indicii. Terapia posttransplant pe termen lung cu lamivudina
imbunatateste rezultatul.

HCV: Pentru hepatita cronica cauzata de HCV, tratamentul este

indicat daca nivelurile de aminotransferaze sunt crescute si
in functie de nevoile pacientului; furnizorul cheie de ingrijiri
raporteaza progresul pacientului. Pentru
de exemplu, daca principala preocupare este starea medicala a
pacientului, un medic conduce intalnirea si
prezinta echipa pacientului si membrilor familiei. Medicul
determina ce medical
conditiile pe care le are un pacient, informeaza echipa (inclusiv
diagnostice diferentiale) si explica cum acestea
conditiile afecteaza ingrijirea. Aportul echipei este incorporat
in ordinele medicale. Medicul trebuie sa scrie
ordinele medicale convenite prin procesul de echipa si discuta
deciziile echipei cu pacientul, familia
membrii si ingrijitorii.

Daca o echipa interdisciplinara structurata formal nu este

disponibila sau practica, se poate folosi o echipa virtuala.
Astfel de
echipele sunt de obicei conduse de medicul primar, dar pot fi
organizate si conduse de un avansat
asistent medical, un coordonator de ingrijire sau un manager de
caz. Echipa virtuala foloseste tehnologii informationale
(de exemplu, dispozitive portabile, e-mail, conferinte video,
teleconferinte) pentru a comunica si a colabora cu
membrii echipei in comunitate sau in cadrul unui sistem de
sanatate.

Participarea pacientului si a ingrijitorilor: Membrii echipei de

practicieni trebuie sa trateze pacientii si ingrijitorii ca
membri activi ai echipei de exemplu, in urmatoarele moduri:

Pacientii si ingrijitorii ar trebui sa fie inclusi in reuniunile

Page 595
 result.txt
echipei atunci cand este cazul.

Pacientilor ar trebui sa li se ceara sa ajute echipa sa-si

stabileasca obiective (de exemplu, directive prealabile,
ingrijire la sfarsitul vietii).

Pacientii si ingrijitorii ar trebui sa fie inclusi in discutiile

despre tratamentul medicamentos, reabilitare, diete

planuri si alte terapii.

Pacientii trebuie intrebati care sunt ideile si preferintele

lor; astfel, daca pacientii nu vor lua un anume

medicament sau modifica anumite obiceiuri alimentare, ingrijirea

poate fi modificata in consecinta.

Pacientii si practicienii trebuie sa comunice cinstit pentru a

preveni pacientii sa suprime o opinie
si acceptand fiecare sugestie.

Ingrijitorii, inclusiv membrii familiei, pot ajuta prin

identificarea asteptarilor realiste si nerealiste bazate
asupra obiceiurilor si stilului de viata al pacientului.
Ingrijitorii ar trebui, de asemenea, sa indice ce fel de sprijin
pot
oferi.

Asistenta medicala la domiciliu

De obicei, ingrijirea medicala la domiciliu este indicata atunci

cand pacientii au nevoie de monitorizare, ajustare a
medicamentelor, pansament

3298

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 596
 result.txt

Capitolul 311. Asigurarea ingrijirii

schimbari si terapie fizica limitata. Ingrijirea sanatatii la

domiciliu este frecvent utilizata

Dupa externarea din spital (ingrijire postacuta), desi

spitalizarea nu este o conditie prealabila, in special pentru

persoanele in varsta

Ingrijirea sanatatii la domiciliu poate fi folosita si pentru

Pacienti cu afectiuni care necesita multe zile de spitalizare in

fiecare an (ingrijire complexa din punct de vedere medical)

Pacienti stabili din punct de vedere medical cu afectare

functionala severa (ingrijire pe termen lung)

Ingrijirea medicala la domiciliu este din ce in ce mai utilizata

pentru a satisface cererea de ingrijire pe termen lung. Asistenta
medicala la domiciliu,
care poate reduce plasarea in azilul de batrani a pacientilor cu
23%, este mai putin costisitoare decat ingrijirea institutionala
atunci cand asistentul medical la domiciliu si vizitele de
ingrijire calificata sunt programate in mod corespunzator.

Asistenta medicala la domiciliu este oferita de agentii, care

variaza in ceea ce priveste proprietatea, dimensiunea, locatia si
serviciile. niste
sunt certificate. Pentru a fi certificata, o agentie trebuie sa
indeplineasca cerintele de licentiere de stat si conditiile
federale pentru
participarea la Medicare. Astfel de agentii ofera ingrijiri
medicale calificate sub directia de trimitere
medicii. Asistentele ofera servicii sub supravegherea unui medic,
care se consulta cu ei ca

Page 597
 result.txt
sunt necesare schimbari in ingrijire. Ingrijirea pacientilor la
domiciliu necesita comunicare intre asistenta medicala
practicienilor sa se asigure ca pacientii isi mentin functia si
progreseaza conform asteptarilor. The
Pacientii sau ingrijitorii trebuie sa raporteze prompt
schimbarile in starea pacientului asistentelor sau medicilor
pentru a se asigura ca pacientii sunt monitorizati corespunzator.

Asistenta medicala la domiciliu poate oferi servicii medicale si

nemedicale (vezi
Tabelul 311-1).

Rambursare: putini pacienti cu o afectiune grava, cronica, isi

pot permite chiar si ingrijire completa la domiciliu
majoritatea ar prefera sa ramana acasa. Medicare acopera unele
servicii de ingrijire la domiciliu pentru pacientii care sunt
acasa, dar are anumite cerinte, care depind de optiunea Medicare
aleasa (vezi p. 3155).
Unele companii de asigurari private acopera unele servicii de
ingrijire medicala la domiciliu (de exemplu, servicii de
perfuzie) pt
pacienti care nu se afla in casa.

Pentru ca ingrijirea pacientilor sa fie rambursata de catre o

terta parte, medicii trebuie sa certifice ca este necesara
ingrijirea la domiciliu
si, pentru Medicare, ca pacientii indeplinesc cerintele Medicare
pentru ingrijirea la domiciliu. Medicare necesita acea casa
agentiile de ingrijire a sanatatii le spun pacientilor care
servicii sunt rambursabile. Servicii de ingrijire la domiciliu
care sunt livrate
se bazeaza pe o evaluare detaliata (Setul de informatii privind
rezultatele si evaluarea [OASIS]), adica
completat de o asistenta medicala sau un terapeut inregistrat
atunci cand pacientul este admis la Medicare. Platitori terti
limiteaza tot mai mult serviciile personale pentru a controla
costurile. Agentiile de ingrijire a sanatatii la domiciliu sunt

Page 598
 result.txt
direct
rambursat de Medicare, Medicaid sau asiguratori privati.

[Tabelul 311-1. Servicii care pot fi furnizate in asistenta

medicala la domiciliu]

Cresa

Ingrijirea de zi ofera servicii medicale, de reabilitare si de

asistenta cognitiva cateva ore pe zi pentru mai multe
zile pe saptamana. Toate unitatile de ingrijire de zi ofera
anumite servicii de baza: transport, nutritie si recreere
si programe de activitate sociala. In SUA, exista doar
aproximativ 2.900 de programe de ingrijire de zi, comparativ cu >
16.000 de case de batrani. Majoritatea programelor de ingrijire
de zi sunt mici, avand in medie 20 de clienti.

Exista mai multe modele.

Spital de zi: Acest model pune accent pe reabilitare sau

ingrijire intensiva calificata. Este conceput pentru pacienti
recuperarea dupa o afectiune acuta (de exemplu, accident vascular
cerebral, amputatie, fractura). Programele sunt de obicei
limitate in
durata (6 saptamani pana la 6 luni) si sunt costisitoare deoarece
raportul dintre membri ai personalului si pacienti este mare.

Intretinere: Acest model combina ingrijire cu calificare

limitata (screening si monitorizarea bolilor cronice

tulburari) cu efort fizic. Obiectivele sunt prevenirea

deteriorarii, mentinerea sau imbunatatirea pacientului

3299

Ingrijire de ragaz

Page 599
 result.txt
Intr-un spital

Ingrijire spitaliceasca

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 311. Asigurarea ingrijirii

nivel functional cat mai mult timp, pentru a imbunatati imaginea

de sine, pentru a elimina monotonia vietii de zi cu zi, pentru a
a preveni exacerbarea tulburarilor cronice si pentru a preveni
singuratatea, izolarea si retragerea.
Programele de intretinere ofera ingrijire pe termen lung si sunt
mai putin costisitoare decat programele de spitalizare de zi.

Social: Acest model ofera consiliere, terapie de grup si

recalificare cognitiva. Poate semana cu un

centru tipic pentru batrani, care ofera ingrijire persoanelor

varstnice cu diverse nevoi psihosociale, sau
un centru de sanatate mintala, care ofera ingrijire persoanelor
in varsta cu dementa sau tulburari psihice.

Programele accepta din ce in ce mai mult pacienti care sunt in

scaune cu rotile si cei care sunt incontinenti;
totusi, pacientii nu pot fi perturbatori din punct de vedere
social. Ingrijirea poate fi pe termen lung sau limitata ca
durata.

Pe langa faptul ca ofera ingrijirea medicala necesara, aceste

facilitati ofera si ingrijiri de ragaz. Facand asta, ei
poate ajuta la intarzierea sau evitarea plasarii intr-un azil de
batrani.

Rambursare: Medicare nu ramburseaza serviciile de ingrijire de

zi. Fondurile provin in general de la
Older Americans Act, programe de scutire de Medicaid, asigurari

Page 600
 result.txt
de ingrijire pe termen lung si fonduri private. niste
centrele folosesc fondurile donate pentru a subventiona
transportul si o bara de taxe variabila pentru a potrivi ajutorul
cu
nevoia financiara a pacientului.

Ingrijirea de ragaz este furnizarea de ingrijire temporara de

catre un ingrijitor inlocuitor pentru a oferi ajutor persoanelor
obisnuite
ingrijitor. Peste 50% din statele americane au programe de ragaz.
Programele pot fi furnizate in diferite setari:

La domiciliu de catre agentiile de ingrijire a ragazului sau de

catre agentiile de ingrijire medicala la domiciliu

In comunitate, prin centre de ingrijire de zi pentru adulti,

cooperative de ingrijire de ragaz sau facilitati de ragaz de sine
statatoare

Intr-o unitate de ingrijire pe termen lung (de exemplu, in

institutii de ingrijire sau aziluri de batrani)

Durata ingrijirii poate varia (de exemplu, limitata la 28 de zile

intr-un an calendaristic).

Sprijinul vine de la Medicaid (aproape 50%), granturi (25%) si

fonduri private (25%).

Un spital poate oferi ingrijiri medicale de urgenta, teste de

diagnostic, tratament intensiv sau interventii chirurgicale, care
poate sau nu necesita admitere. Batranii folosesc spitalele mai
mult decat pacientii mai tineri; au mai multe
internari in spital de la sectia de urgenta si spitalizari din ce
in ce mai lungi, si ei
folositi mai multe resurse in timp ce sunteti in spital.
Ingrijirea Departamentului de Urgenta

Page 601
 result.txt
In 2006, aproximativ 14,5% din vizitele la departamentul de
urgenta au fost efectuate de persoane 65 de ani. Pacientii
varstnici tind
a fi mai bolnav. Mai mult de 40% dintre pacientii varstnici
consultati intr-un departament de urgenta sunt internati la
spital; 6% merg la sectiile de terapie intensiva. Peste 50% li se
prescriu medicamente noi. Varstnicii pot folosi
sectia de urgenta ca substitut al asistentei primare sau pot veni
pentru ca nu primesc
ingrijire adecvata din partea medicului lor primar. Cu toate
acestea, in cele mai multe cazuri, motivele venirii sunt
adevarate
urgente.

O vizita la un departament de urgenta poate crea mai mult stres

pentru persoanele in varsta, deoarece de obicei nu exista
acomodari speciale pentru ei (de exemplu, camere linistite,
paturi inferioare, perne suplimentare, iluminare indirecta).

Evaluarea varstnicilor dureaza de obicei mai mult si necesita mai

multe teste diagnostice, deoarece multi varstnici
pacientii nu prezinta simptome clare sau tipice si semne ale unei
tulburari (vezi p. 3088). Pentru
de exemplu, IM se manifesta ca durere in piept la < 50% dintre
pacienti > 80 de ani. In schimb, pacientii varstnici se pot
plange
3300

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 311. Asigurarea ingrijirii

de a se simti in general slabi sau pur si simplu de a nu se simti

singuri.

Factorii care nu sunt evidenti (de exemplu, polifarmacie, efecte

adverse ale medicamentelor) pot afecta starea pacientului in

Page 602
 result.txt
varsta.
prezentare. De exemplu, o cadere poate rezulta din abuzul de
batrani, un efect advers al medicamentului (de exemplu,
suprasedarea),
pericole in casa, probleme fizice (de exemplu, vedere slaba),
depresie sau alcoolism cronic. Medicament advers
efectele reprezinta cel putin 5% din internarile in spital pentru
varstnici.

Aproximativ 30 pana la 40% dintre pacientii varstnici care vin la

departamentul de urgenta sunt afectati cognitiv, dar
nu au un diagnostic de dementa; la 10%, afectarea cognitiva
compatibila cu delirul este
nerecunoscut. Cand este indicat (de exemplu, daca un pacient in
varsta are dificultati in orientarea catre persoana,
loc sau timp), o evaluare cognitiva standardizata ar trebui
facuta in departamentul de urgenta.
Cu toate acestea, o evaluare cognitiva standardizata este
adecvata pentru orice pacient in varsta care vine la
biopsia arata boala inflamatorie activa cu fibroza evolutiva.
Tratamentul are ca scop eliminarea definitiva
ARN-VHC (raspuns sustinut), care este asociat cu normalizarea
permanenta a aminotransferazei
si incetarea progresiei histologice.

Terapia combinata cu IFN- pegilat plus ribavirina are cele mai

bune rezultate. IFN-a2b pegilat 1,5 g/kg
sc o data/saptamana si IFN-2a pegilat 180 g sc o data/saptamana
au rezultate comparabile. Ribavirina 500 pana la 600 mg
de obicei se administreaza po bid, desi 400 mg bid poate fi
suficient pentru genotipurile virale 2 si 3.

Genotipul VHC si incarcatura virala sunt determinate inainte de

tratament, deoarece rezultatele influenteaza tratamentul.

331

Page 603
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 28. Hepatita

Genotipul 1 este cel mai frecvent tip, dar este relativ rezistent
la tratament. Se administreaza terapia combinata
timp de 1 an; are loc o rata de raspuns sustinuta de aproximativ
45 pana la 50% in general. Rezultatele sunt mai favorabile in
pacientii cu boala precoce si mai putin favorabile la cei care au
deja ciroza. Incarcatura virala HCV ar trebui
Departamentul de urgenta. Deficienta cognitiva afecteaza
fiabilitatea istoricului pacientului, precum si
diagnostic si trebuie luate in considerare la planificarea
dispozitiei pacientului. Stiind daca debutul
deficienta cognitiva este recenta ajuta la determinarea daca
afectarea ar trebui sa fie pe deplin evaluata in
Departamentul de urgenta. Tulburarea cognitiva de debut recent
poate indica sepsis, subdurala oculta
hemoragie sau un efect advers al medicamentului.

Riscul de sinucidere, incontinenta si starea nutritionala si de

imunizare ar trebui evaluate in caz de urgenta
departament astfel incat sa poata fi aranjate ingrijiri
ulterioare.

Comunicare intre practicieni: comunicare buna intre medicii

departamentului de urgenta
si pacientii, ingrijitorii, medicii primari si membrii
personalului institutiilor de ingrijire pe termen lung foarte
mult
imbunatateste rezultatul pacientilor varstnici cu probleme
complicate. Directivele prealabile ar trebui sa fie
comunicate prompt si clar medicilor de urgenta. Informatii de
baza din
medicul personal al pacientului faciliteaza evaluarea si
planificarea managementului in situatii de urgenta
departament. Rapoartele catre medicul primar al pacientului ar

Page 604
 result.txt
trebui sa descrie chiar si leziunile simple (de exemplu,
entorsa gleznei, fractura incheieturii mainii lui Colles),
deoarece astfel de leziuni pot afecta dramatic capacitatea
functionala si
independenta.

Dispozitie: Planificarea externarii poate fi complexa, deoarece

boala sau vatamarea acuta poate afecta functionalitatea
capacitate mai mare la pacientii varstnici (de exemplu, o entorsa
simpla a gleznei poate fi incapacitante, cu exceptia cazului in
care pacientii au o stare buna
sprijin la domiciliu). Planificarea externarii poate fi
imbunatatita atunci cand asistentele medicale, asistentii sociali
si ingrijirea primara
sunt implicati medici. Ar trebui sa includa urmatoarele:

Evaluarea starii functionale (vezi p. 3079)

Strategii de gestionare a problemelor (de exemplu, depresie,

alcoolism, tulburari ale starii functionale) identificate in
timpul

evaluarea departamentului de urgenta

Determinarea daca pacientii pot lua medicamente conform

instructiunilor si pot obtine urmarirea necesara

ingrijire

Evaluarea capacitatilor ingrijitorilor (de exemplu, daca sunt

necesare servicii de ragaz)

Multi pacienti varstnici sunt internati in spital dupa ce sunt

evaluati in departamentul de urgenta.
Ocazional, pacientii varstnici sunt adusi la urgenta de catre un
ingrijitor care refuza
ia acasa sau cine pleaca, abandonand-i in spital.

Page 605
 result.txt

Spitalizare

Aproape jumatate dintre adultii care ocupa paturi de spital au

65 de ani; aceasta proportie este de asteptat sa creasca pe
masura ce
varstele populatiei. Ingrijirea spitaliceasca costa Medicare >
100 miliarde USD/an, reprezentand 30% din ingrijirea sanatatii
cheltuielile pentru ingrijirea spitaliceasca in SUA.

Spitalizarea poate amplifica modificarile fiziologice legate de

varsta si poate creste morbiditatea.

3301

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 311. Asigurarea ingrijirii

Doar pacientii varstnici grav bolnavi, care nu pot fi ingrijiti

corespunzator in alta parte, ar trebui internati in spital.
Spitalizarea in sine prezinta riscuri pentru pacientii varstnici
deoarece implica izolare, imobilitate, diagnostic
teste si tratamente (in special modificari ale regimurilor de
medicamente). Cand pacientii sunt transferati la sau de la
intr-un spital, este posibil ca medicamentele sa fie adaugate sau
modificate, ceea ce duce la un risc mai mare de efecte adverse
(vezi p.
3095). Tratamentul in spitale poate fi dezumanizant si
impersonal. Ingrijirea spitaliceasca acuta ar trebui sa dureze
numai
suficient de lung pentru a permite tranzitia cu succes la
ingrijirea la domiciliu, o unitate de ingrijire calificata sau un
pacient ambulatoriu
program de reabilitare.

Rezultatul spitalizarii pare sa fie mai slab odata cu cresterea

Page 606
 result.txt
in varsta, desi varsta fiziologica este a
predictor mai important al rezultatului decat varsta cronologica.
Rezultatul este mai bun pentru pacientii spitalizati
din cauza procedurilor elective (de exemplu, inlocuirea
articulatiei) decat pentru cei internati din cauza gravitatii
tulburari (de exemplu, insuficienta multisistemica de organe).

Aproximativ 75% dintre pacientii care au 75 de ani si

independenti functional la internare nu sunt functional
independenti cand sunt externati; 15% dintre pacientii cu varsta
75 sunt externati in institutii de ingrijire calificata.
Tendinta catre spitalizare abreviata acuta urmata de ingrijire
subacuta si reabilitare in a
institutia de ingrijire medicala calificata poate explica de ce
aceste procente sunt mari. Cu toate acestea, chiar si atunci cand
o tulburare este
tratabil sau pare necomplicat, pacientii nu pot reveni la starea
functionala prespitaliceasca.
Imbunatatirea rezultatelor: Urmatoarele strategii pot ajuta la
reducerea declinului functional si la imbunatatirea ingrijirii
pacienti varstnici:

Echipa interdisciplinara geriatrica: Sa identifice si sa

raspunda nevoilor complexe ale pacientilor varstnici si sa
urmariti si preveniti problemele care sunt comune in randul
varstnicilor si care se pot dezvolta sau se agraveaza
in timpul spitalizarii (vezi p. 3115)

Asistenta medicala primara (o asistenta cu responsabilitate

non-stop pentru un anumit pacient): Catre

sa administreze planul de ingrijire al echipei, sa monitorizeze

raspunsul la ingrijirea medicala si medicala si sa predea si
consiliaza pacientii, membrii personalului si membrii familiei

Schimbari in mediul spitalicesc, adesea facute de asistente: De

exemplu, pentru a muta pacientii perturbatori in
Page 607
 result.txt

holul de langa statia de ingrijire sau pentru a schimba colegii

de camera pentru un pacient

Programe de cazare pentru un membru al familiei: pentru a oferi

o ingrijire individuala mai buna, pentru a ajuta personalul
membri ai unor sarcini de ingrijire, pentru a calma anxietatea
pacientului (in special daca pacientii au delir sau
dementa) si pentru a permite unui membru al familiei sa participe
activ la recuperarea pacientului
Buna comunicare intre practicieni: Pentru a preveni erorile si
duplicarea diagnosticului

proceduri si tratamente (in special medicamente)

Documentarea regimului medicamentos: Sa se precizeze indicatia

pentru fiecare medicament nou, sa se mentina o lista zilnica de
medicamentele prescrise si primite si, astfel, pentru a evita
utilizarea medicamentelor inutile si pentru a ajuta la prevenirea
consumului de droguri
interactiuni

Instructiuni prealabile: Pentru a documenta alegerea pacientului

cu privire la mandatul de asistenta medicala si deciziile privind
ingrijirea sanatatii

(vezi p. 3471)

Luarea in considerare a problemelor comune in randul

varstnicilor: Pentru a anticipa si a lua masuri pentru a preveni

astfel de probleme si sa le trateze cu promptitudine

Planificarea externarii: Pentru a asigura continuarea ingrijirii

adecvate

Instructiunile prealabile, daca sunt deja pregatite, ar trebui

Page 608
 result.txt
aduse la spital cat mai curand posibil.
Practicienii ar trebui sa reafirme aceste alegeri in timpul
spitalizarii acute. Daca directivele nu ar fi
documentate, practicienii ar trebui sa depuna toate eforturile
pentru a determina dorintele pacientului.

Problemele comune in randul varstnicilor necesita o atentie

speciala in timpul spitalizarii, in special
dupa operatie (vezi p. 3448); multe dintre ele pot fi amintite
folosind acronimul ELDERSS (vezi

3302

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 311. Asigurarea ingrijirii

Tabelul 311-2). In spital, pacientii varstnici experimenteaza

frecvent confuzie pe timp de noapte (apusul soarelui),
fracturati un os fara traumatisme identificabile, cadeti sau
deveniti incapabili de a merge. Spitalizarea poate precipita
sau agraveaza subnutritia, ulcerele de presiune, incontinenta
urinara, impactul fecal si retentia urinara.
Astfel de probleme pot prelungi convalescenta.

[Tabelul 311-2. Batrani: Cateva probleme importante pentru

persoanele in varsta spitalizate]

Efecte adverse ale medicamentelor

Ratele de spitalizare din cauza efectelor adverse ale

medicamentelor sunt de 4 ori mai mari la pacientii varstnici (
17%) decat la
pacienti mai tineri (4%). Motivele acestor efecte includ
polifarmacia, modificari legate de varsta in
farmacocinetica si farmacodinamica si modificari ale
medicamentelor (intentionate si neintentionate) in timpul

Page 609
 result.txt
spitalizare si la externare (vezi cap. 308).

Prevenire: Mentinerea unei liste zilnice de medicamente prescrise

si primite poate ajuta la prevenirea medicamentelor adverse
efecte si interactiuni medicamentoase.

Deoarece distributia, metabolismul si eliminarea medicamentelor

variaza foarte mult intre pacientii varstnici, urmatoarele
ar trebui facut:

Clearance-ul creatininei pentru medicamentele excretate pe cale

renala trebuie calculat cand dozele sunt ajustate.

Dozele de medicament trebuie titrate cu grija.

Nivelurile serice ale medicamentului trebuie masurate.

Raspunsurile pacientului trebuie observate.

Anumite medicamente sau categorii de medicamente ar trebui

evitate la varstnici (vezi p. 3098). Utilizarea medicamentelor
hipnotice
trebuie redusa la minimum deoarece poate aparea tahifilaxia si
riscul de cadere si delir este crescut. Mic de statura-
benzodiazepinele care actioneaza sunt de obicei cea mai buna
alegere. Antihistaminicele au efecte anticolinergice si
nu trebuie utilizat pentru sedare.

Efecte de odihna la pat

Repausul prelungit la pat, asa cum poate aparea in timpul

spitalizarii, provoaca deconditionare si este rareori justificat.
Inactivitatea rezultata are urmatoarele efecte:

Cu inactivitatea completa, forta musculara scade cu 5% pe zi,

crescand riscul de cadere.

Page 610
 result.txt
Muschii se scurteaza si se modifica structura articulatiilor
periarticulare si cartilaginoase (cel mai rapid la nivelul
picioarelor),
limitand miscarea si contribuind la dezvoltarea contracturilor.

Capacitatea aeroba scade semnificativ, reducand substantial

absorbtia maxima de O2.

Pierderea osoasa (demineralizarea) este accelerata.

Riscul de tromboza venoasa profunda este crescut.

Dupa chiar si cateva zile de repaus la pat, pacientii varstnici

care au rezerve fiziologice reduse, dar inca pot
functionarea independenta poate pierde aceasta capacitate. Chiar
daca pierderea este reversibila, reabilitarea necesita
interventie extinsa, costisitoare si relativ lunga.

La pacientii varstnici, repausul la pat poate provoca pierderea

osoasa vertebrala de 50 de ori mai rapida decat la pacientii mai
tineri. The
pierderea suferita de la 10 zile de repaus la pat dureaza 4 luni
pentru restabilire.

Prevenire: cu exceptia cazului in care este interzisa dintr-un

motiv anume, activitatea (in special mersul pe jos) ar trebui
incurajata.
Daca este nevoie de asistenta pentru mers, terapeutii o ofera la
ore programate. Cu toate acestea, medicii,

3303

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 311. Asigurarea ingrijirii

asistentele medicale si membrii familiei ar trebui, de asemenea,

Page 611
 result.txt
sa ajute pacientii sa mearga pe tot parcursul zilei. Ordinele
spitalului
ar trebui sa sublinieze nevoia de activitate.

Daca imobilizarea este necesara sau rezulta dintr-o boala

prelungita, proceduri pentru prevenirea venoasa profunda
trombozele sunt recomandate daca nu sunt contraindicate.

Reabilitarea este adesea necesara. Obiectivele realiste de

reabilitare la domiciliu se pot baza pe cele ale pacientului
nivelul de activitate prespitalizare si nevoile actuale.

Caderi

Modificarile legate de varsta (de exemplu, insensibilitate la

baroreceptor, scaderea apei corporale si a volumului plasmatic)
duc la o
tendinta de a dezvolta hipotensiune ortostatica. Aceste
modificari plus efectele odihnei la pat si ale utilizarii
sedativele si anumite antihipertensive cresc riscul de cadere (si
de sincopa).

Dintre pacientii varstnici internati, > 60% din caderi au loc in

baie; adesea, pacientii lovesc obiecte dure.
Unii pacienti cad in timp ce ies din paturile de spital.
Pacientii sunt intr-un pat ciudat si intr-un pat ciudat
mediu si pot deveni usor confuzi. Utilizarea balustradelor pentru
pat poate ajuta la reamintirea persoanelor in varsta
pacientii sa solicite asistenta inainte de a incerca sa se
ridice, dar sinele de pat pot actiona si ca o bariera fizica
Copii; Fiziologie perinatala; Grija pentru
Copiii bolnavi si familiile lor

MARY ANN COOPER, MD

22

Page 612
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Profesor, Departamentul de Urgenta

Medicina, Universitatea Illinois din Chicago
Leziuni electrice si cauzate de trasnet

WILLIAM CORYELL, MD
George Winokur profesor de psihiatrie,
Universitatea din Iowa
Tulburari de dispozitie

BRYAN D. COWAN, MD
Profesor si presedinte, Departamentul de
Obstetrica si Ginecologie, Universitatea din
Centrul medical din Mississippi
Fibroame uterine

JILL P. CRANDALL, MD
profesor asociat de medicina clinica,
Colegiul de Medicina Albert Einstein
Diabetul zaharat si tulburarile de
Metabolismul carbohidratilor

Dr. RICARDO CRUCIANI, dr

Asistent Clinic si Profesor, Departament
de Neurologie si Anestezie, Albert
Colegiul de Medicina Einstein; Director,
Divizia de Cercetare, Departamentul de Durere
Medicina si ingrijiri paliative, Beth Israel
Centru medical
Neurotransmisie

BURKE A. CUNHA, MD
Profesor de Medicina, Universitatea de Stat din
sa fie masurat la 3 luni si tratamentul oprit daca ARN-ul nu a

Page 613
 result.txt
scazut cu cel putin 2 niveluri de log in comparatie
cu valori de pretratare.

Genotipurile 2 si 3 mai putin frecvente raspund mai favorabil.

Terapia combinata este necesara doar 6 luni
si ofera o rata generala de raspuns sustinuta de aproximativ 75%.
Tratamentul mai lung nu imbunatateste
rezultate.

Efectele adverse ale IFN-ului pegilat sunt similare cu cele ale

IFN-a, dar pot fi mai putin severe; contraindicatii
sunt de asemenea asemanatoare (vezi mai sus).

Ribavirina este de obicei bine tolerata, dar de obicei provoaca

anemie din cauza hemolizei; dozajul ar trebui sa fie
scade daca hemoglobina scade la < 10 g/dL. Ribavirina este
teratogena atat pentru barbati, cat si pentru femei,
necesitand contraceptie pana la 6 luni dupa terminarea
tratamentului. Pacienti care nu pot tolera ribavirina
trebuie administrat IFN- pegilat, dar rezultatele nu sunt la fel
de bune ca in cazul tratamentului combinat. Ribavirina
monoterapia nu are nicio valoare.

In majoritatea centrelor de transplant pentru adulti, ciroza

avansata datorata VHC este acum cea mai frecventa indicatie
care contribuie la caderea pacientului.

Prevenire: De obicei, balustradele patului trebuie indepartate

sau tinute jos. Cele mai bune alternative la utilizarea de
constrangerile fizice sau chimice trebuie sa identifice, sa
analizeze cu atentie si sa modifice sau sa corecteze factorii de
risc pentru
caderi (inclusiv agitatie) si pentru a observa indeaproape
pacientii cu risc.

Incontinenta urinara sau fecala se dezvolta la > 40% dintre

pacientii spitalizati 65 de ani, adesea intr-o zi de la

Page 614
 result.txt
admitere. Motivele includ

Incontinenta

Un mediu necunoscut

O cale aglomerata catre toaleta

Tulburari care afecteaza deambularea

Un pat prea sus

Balustrade pentru pat

Echipamente de blocare, cum ar fi linii IV, conducte nazale de

oxigen, monitoare cardiace si catetere

Medicamente psihoactive care pot reduce perceptia necesitatii de

a micsora, inhiba vezica urinara sau intestinul

functia sau impiedica deambularea

Medicamente care pot duce la incontinenta urinara (de exemplu,

medicamente anticolinergice si opioide, care provoaca preaplin).

incontinenta urinara; diuretice, care provoaca incontinenta

urgenta)

Paturile pot fi inconfortabile, in special pentru pacientii

postoperatori sau pacientii cu artrita cronica.
Pacientii cu dementa sau cu o tulburare neurologica ar putea sa
nu poata folosi soneria de apel pentru a solicita toaleta
asistenta.

Impactul fecal, infectia tractului gastrointestinal (de exemplu,

colita indusa de Clostridium difficile), efectele adverse ale
medicamentelor si

Page 615
 result.txt
suplimentele nutritive lichide pot provoca diaree incontrolabila.

Cu un diagnostic si tratament adecvat, continenta poate fi

restabilita si plasarea unui azil de batrani
evitat.

3304

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 311. Asigurarea ingrijirii

Modificari ale starii mentale

Pacientii varstnici pot parea confuzi, deoarece au dementa,

delir, depresie sau a
combinatie. Cu toate acestea, practicienii din domeniul sanatatii
trebuie sa-si aminteasca intotdeauna ca confuzia poate avea si
altele
cauze, iar prezenta sa necesita o evaluare amanuntita.

Confuzia se poate datora unei anumite tulburari (vezi

Tabelul 175-2 la p. 1670). Cu toate acestea, se poate dezvolta
deoarece mediul spitalicesc exacerbeaza efectele
boli acute si modificari ale cognitiei legate de varsta. De
exemplu, pacientii varstnici care nu au lor
Ochelarii de vedere si aparatele auditive pot deveni dezorientate
intr-o camera de spital linistita si slab luminata. Pacientii pot
devin, de asemenea, confuzi de procedurile spitalicesti,
programele (de exemplu, treziri frecvente in situatii ciudate
si camere), efectele drogurilor psihoactive si stresul
interventiei chirurgicale sau bolii. Intr-o terapie intensiva,
Lumina si zgomotul constant pot duce la agitatie, ideatie
paranoica si epuizare mentala si fizica.

Prevenire: Membrilor familiei li se poate cere sa aduca ochelari

de vedere si aparate auditive lipsa. Amplasarea unui perete

Page 616
 result.txt
ceasul, un calendar si fotografiile de familie din camera pot
ajuta pacientii sa fie orientati. Camera ar trebui
sa fie suficient de bine iluminat pentru a permite pacientilor sa
recunoasca ce si cine este in camera lor si unde se afla. La
fiecare oportunitate, personalul si membrii familiei ar trebui sa
reaminteasca pacientilor timpul si locul. Proceduri
ar trebui explicate inainte si pe masura ce sunt facute.

Utilizarea constrangerilor fizice este descurajata. Pentru

pacientii agitati, constrangerile cresc invariabil nivelul de
agitatie. Identificarea si modificarea factorilor de risc pentru
agitatie si observarea indeaproape a pacientilor poate ajuta
prevenirea sau minimizarea acesteia.

Ulcere de presiune

Ulcerele de presiune se dezvolta adesea la pacientii varstnici

internati din cauza modificarilor pielii legate de varsta.
Presiunea directa poate provoca necroza pielii in doar 2 ore daca
presiunea este mai mare decat cea capilara
presiune de perfuzie de 32 mm Hg. In timpul unei vizite tipice la
departamentul de urgenta, pot aparea ulcere de presiune
se dezvolta in timp ce pacientii varstnici stau intinsi pe o
targa dura, asteapta sa fie examinati. Dupa perioade scurte
de imobilizare, presiunile sacrale ajung la 70 mm Hg, iar
presiunea sub un calcai nesustinut este in medie.
45 mm Hg. Fortele de forfecare apar atunci cand pacientii care
stau in scaune cu rotile sau sprijiniti in paturi aluneca
in jos. Incontinenta, alimentatia deficitara si tulburarile
cronice pot contribui la aparitia ulcerului de presiune
dezvoltare.

Prevenire: Un protocol de prevenire si tratare a ulcerelor de

presiune trebuie inceput imediat, la internare
(vezi p. 742). Ar trebui sa fie urmata zilnic de asistenta
medicala primara a pacientului si revizuita cel putin saptamanal
de catre o echipa interdisciplinara. Ulcerele de presiune pot fi

Page 617
 result.txt
singurul motiv pentru care pacientii sunt externati la o
asistenta medicala
acasa mai degraba decat in comunitate.

Subnutritie

In spital, pacientii varstnici pot deveni subnutriti rapid sau

pot fi subnutriti cand
admis. Spitalizarea prelungita exacerbeaza problemele
preexistente si adesea duce la semnificative
pierderi nutritionale. Subnutritia este deosebit de grava pentru
pacientii internati, deoarece ii reduce
capabil sa lupte impotriva infectiilor, sa mentina integritatea
pielii si sa participe la reabilitare; ranile chirurgicale nu pot
vindeca de asemenea.

Spitalizarea contribuie la subnutritie in mai multe moduri:

Mesele programate riguros, consumul de droguri si schimbarile de

mediu pot afecta apetitul si nutritia

admisie.

Alimentele de spital si dietele terapeutice (de exemplu, dietele

sarace in sare) sunt necunoscute si adesea neapetisante.

Este dificil sa mananci intr-un pat de spital cu o tava, mai

ales atunci cand barele de pat si sistemele de retinere limiteaza
miscarea.

Pacientii varstnici pot avea nevoie de ajutor pentru

alimentatie; ajutorul poate intarzia sa vina, ducand la raceala,
chiar mai putin

3305

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 618
 result.txt
Capitolul 311. Asigurarea ingrijirii

mancare apetisanta.

Este posibil ca persoanele in varsta sa nu bea suficienta apa

deoarece perceptia setei lor este scazuta, apa este dificil de
consumat

ajunge, sau ambele; se poate dezvolta deshidratare severa (care

duce uneori la stupoare si confuzie).

Protezele dentare pot fi lasate acasa sau deplasate, facand

dificila mestecatul; etichetarea protezelor dentare ajuta la
prevenirea

sa nu fie pierdute sau aruncate impreuna cu tava cu alimente.

Prevenire: Pacientii cu anomalii nutritionale preexistente

trebuie identificati la internare si sa fie
tratate corespunzator. Medicii si membrii personalului ar trebui
sa anticipeze deficientele nutritionale la varstnici
pacientii.

Urmatoarele masuri pot ajuta:

Anularea comenzilor dietetice restrictive cat mai curand posibil

Monitorizarea zilnica a aportului nutritional

Consultarea cu pacientii si membrii familiei despre preferintele

alimentare si incercarea de a adapta a

dieta rezonabila specifica fiecarui pacient

Incurajarea membrilor familiei sa se alature pacientului la ora

mesei, deoarece oamenii mananca mai mult atunci cand mananca
cu altii

Page 619
 result.txt

Asigurarea ca pacientii sunt hraniti adecvat in orice moment (de

exemplu, alimentatie parenterala temporara sau permanenta sau

Hranirea cu tub gastrointestinal pentru pacientii prea bolnavi

pentru a fi inghititi)

Emiterea unor comenzi explicite de lichide orale (de exemplu,

furnizarea unui ulcior de apa proaspat si usor accesibil pe langa
pat sau

alte fluide, cu exceptia cazului in care fluidele sunt

restrictionate; sfatuind membrii familiei, prietenii si membrii
personalului sa faca in mod regulat
oferiti pacientilor o bautura)

Planificarea descarcarii de gestiune si transferuri

Planificarea timpurie si eficienta a externarii are multe

beneficii:

Scurtarea spitalizarii

Reducerea probabilitatii de readmisie

Identificarea alternativelor de ingrijire mai putin costisitoare

Facilitarea amplasarii echipamentelor (de exemplu, pat de

spital, O2) in casa pacientului

Ajuta la cresterea satisfactiei pacientului

Posibil impiedicarea plasarii intr-un azil de batrani

De indata ce un pacient este internat, toti membrii echipei

interdisciplinare incep planificarea externarii. A
asistentul social sau coordonatorul de planificare a externarii

Page 620
 result.txt
evalueaza nevoile pacientului in 24 de ore de la internare.
Asistentele ajuta medicii sa determine cand externarea este
sigura si care setare este cea mai potrivita.

La domiciliu: Pacientii care sunt externati la domiciliu au

nevoie de instructiuni detaliate despre ingrijirea ulterioara si
membrii familiei sau alti ingrijitori pot avea nevoie de
instruire pentru a oferi ingrijire. Daca pacientii si membrii
familiei sunt
nu a fost invatat cum sa administreze medicamente, sa
implementeze tratamentul si sa monitorizeze recuperarea,
rezultatele adverse si
readmisia sunt mai probabile. Notarea programelor de urmarire si
a programelor de administrare a medicamentelor poate ajuta
pacientii
si membrii familiei. La externare, o copie a unui scurt plan
rezumat de externare trebuie oferita pacientilor
sau membrii familiei in cazul in care au intrebari despre
ingrijire inainte ca medicul primar sa primeasca
plan rezumat oficial.

3306

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 311. Asigurarea ingrijirii

La o alta unitate de ingrijire a sanatatii: Cand un pacient este

externat intr-un azil de batrani sau intr-o alta unitate, un
rezumatul scris trebuie trimis impreuna cu pacientul, iar o copie
trebuie trimisa prin fax institutiei primitoare.
Rezumatul trebuie sa includa informatii complete si exacte despre
urmatoarele:

Starea psihica si functionala a pacientului

Datele la care pacientul a primit ultima data medicamente

Page 621
 result.txt

Lista medicamentelor luate in prezent si doza

Alergii cunoscute la medicamente

Instructiuni prealabile, inclusiv starea resuscitarii

Contacte cu familia si starea de asistenta

Programari ulterioare si teste

Numele si numerele de telefon ale unei asistente medicale si ale

unui medic care pot oferi informatii suplimentare

O copie scrisa a istoricului medical si social al pacientului

trebuie sa insoteasca pacientul in timpul transferului
si pot fi trimise prin fax catre unitatea de primire pentru a se
asigura ca nu exista lacune de informatii.

Comunicarea eficienta intre membrii personalului institutiilor

ajuta la asigurarea continuitatii ingrijirii. Pentru
de exemplu, asistenta pacientului poate suna institutia
primitoare pentru a revizui informatiile cu putin timp inainte de
pacientul este transferat si poate suna asistenta care va ingriji
pacientul dupa externare.

Ingrijire pe termen lung

Determinarea care este setarea pentru ingrijirea pe termen lung

este cea mai buna depinde de
Dorintele si nevoile medicale, sociale, emotionale si financiare
ale pacientului

Capacitatea familiei de a satisface nevoile pacientului

Capacitatea cadrului de a atinge obiectivele pacientului

stabilite de medicul de referinta

Page 622
 result.txt

Plasarea intr-un azil de batrani poate fi inutila daca serviciile

comunitare de ingrijire pe termen lung (de exemplu,
locuinte independente pentru batrani, unitati de cazare si
ingrijire, locuinte asistate, comunitati de ingrijire a vietii)
sunt
disponibil, accesibil si accesibil.

Azile

Termenul azil de batrani se refera in mod specific la o unitate

de ingrijire medicala calificata. Casele de batrani sau
ingrijirea medicala calificata
(SNF), ofera ingrijiri medicale calificate zilnice, servicii de
reabilitare calificate si alte servicii medicale.
servicii pentru persoane 65 de ani (si pentru persoanele cu
dizabilitati mai tinere - vezi
Tabelul 311-3). Multe case de batrani ofera, de asemenea,
servicii suplimentare la nivel comunitar (de exemplu, ingrijire
de zi,
ingrijire de ragaz). Multi ofera ingrijire post-acuta pe termen
scurt (inclusiv fizice intensive, ocupationale,
terapie respiratorie si logopedica) dupa o leziune sau o boala
(de exemplu, fractura de sold, IM, accident vascular cerebral).
Spitale (inclusiv
pentru transplant hepatic. Desi HCV reapare in grefa, cursul este
de obicei indolent si pe termen lung
ratele de supravietuire sunt relativ mari.

332

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 29. Tulburari vasculare ale ficatului

Capitolul 29. Tulburari vasculare ale ficatului

Page 623
 result.txt
Introducere

Ficatul are o dubla aprovizionare cu sange. Vena porta (care este

bogata in nutrienti si relativ bogata in O2)
asigura doua treimi din fluxul sanguin catre ficat. Artera
hepatica (care este bogata in O2) furnizeaza restul. The
venele hepatice dreneaza ficatul in vena cava inferioara. Cand
fluxul sanguin din vena porta creste, hepatic
fluxul arterial scade si invers (raspunsul tampon arterial
hepatic). Acest dublu, reciproc
aportul compensator de sange ofera o anumita protectie impotriva
ischemiei hepatice la persoanele sanatoase.

In ciuda aportului sau dublu de sange, ficatul, un organ activ

metabolic, poate fi afectat de

Ischemie: Ischemia rezulta din fluxul sanguin redus, livrarea

redusa de O2, activitatea metabolica crescuta,
spitale rurale cu paturi balansoare) sau unitati de sine
statatoare care pot fi sau nu afiliate unui spital
poate actiona ca case de batrani.

Procentul persoanelor aflate in casele de batrani a scazut,

partial din cauza unitatilor de viata asistata si
asistenta medicala la domiciliu, care depinde in mod substantial
de ingrijirea informala, este folosita mai mult.

Aproximativ 45% dintre persoanele 65 de ani petrec ceva timp

intr-un azil de batrani; dintre acestia, 50% stau 1 an si o
minoritate
dintre acestia mor acolo. Probabilitatea plasarii unui azil de
batrani in timpul vietii unei persoane este strans legata

3307

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 624
 result.txt
Capitolul 311. Asigurarea ingrijirii

a imbatrani; pentru persoanele cu varsta cuprinsa intre 65 si 74

de ani, probabilitatea este de 17%, dar pentru cei > 85 de ani,
este de 60%. Proiectiile indica
ca 43% dintre persoanele care au implinit 65 de ani in 1990 vor
petrece ceva timp intr-un azil de batrani inainte de a muri si >
50% dintre cei admisi vor petrece cel putin 1 an.

[Tabelul 311-3. Casele de batrani dintr-o privire]

Cu toate acestea, in comunitate traiesc de doua ori mai multi

batrani dependenti functional decat in azilurile de batrani.
Despre
25% dintre toti batranii care locuiesc in comunitate nu au membri
ai familiei care sa le ajute in ingrijirea lor. O atentie
deosebita la
nevoile de sanatate si de ingrijire a sanatatii ale varstnicilor
care locuiesc in comunitate ar putea adauga calitate si ani
vietii lor
si limitarea costurilor prin prevenirea institutionalizarii.

Supravegherea ingrijirii: Medicii trebuie sa vada pacientii din

azilul de batrani ori de cate ori este necesar din punct de
vedere medical, dar
nu mai putin de fiecare 30 de zile in primele 90 de zile si cel
putin o data la 60 de zile ulterior. Pe parcursul
vizite de rutina, pacientii trebuie examinati, starea
medicamentului evaluata si teste de laborator comandate ca
Necesar. Constatarile trebuie sa fie documentate in fisa
pacientului pentru a-i informa pe ceilalti membri ai
personalului. niste
medicii isi limiteaza practica la casele de batrani. Sunt
disponibili pentru a participa la activitati de echipa si pentru
a
consultati-va cu alti membri ai personalului, promovand astfel o
ingrijire mai buna decat cea oferita in vizitele grabite

Page 625
 result.txt
luna. Unii practicieni si medici colaboreaza pentru a gestiona
tulburarile pacientilor. De
administrarea de antibiotice si monitorizarea liniilor IV, a
echipamentelor de aspiratie si uneori a ventilatoarelor,
asistenta
practicienii pot ajuta la prevenirea spitalizarii pacientilor.

Detectarea, oprirea si prevenirea abuzului este o functie

principala a medicilor, asistentelor si a altor persoane din
sanatate.
practicieni de ingrijire. Toti practicienii implicati in
ingrijirea persoanelor in varsta ar trebui sa fie familiarizati
cu semnele de abuz sau
neglijare si fiti gata sa interveniti daca se suspecteaza abuzul
asupra batranilor. Exista un sistem public de advocacy si
casele de batrani pot fi citate de catre agentiile de
reglementare.

Guvernele federale si de stat sunt responsabile din punct de

vedere legal pentru a se asigura ca o instalatie ofera bunuri
ingrijire; inspectorii incearca sa evalueze performanta unei
unitati si sa detecteze deficientele prin monitorizare
masuri de rezultat, observarea ingrijirii, intervievarea
pacientilor si a membrilor personalului si revizuirea clinica
inregistrari.

Spitalizarea: Daca internarea devine necesara si daca este

posibil, medicul care ingrijeste a
pacientul din azilul de batrani ar trebui sa trateze acel pacient
in spital. Cu toate acestea, spitalizarea este evitata
ori de cate ori este posibil din cauza riscurilor sale (vezi p.
3118).
Cand pacientii sunt transferati la un spital, dosarele lor
medicale ar trebui sa-i insoteasca. Un apel telefonic
de la o asistenta de azil de batrani la o asistenta de spital
este utila pentru a explica diagnosticul si motivul transferului
si pentru a descrie starea initiala functionala si mentala a

Page 626
 result.txt
pacientului, medicamentele si directivele anticipate.
In mod similar, atunci cand pacientii sunt returnati la azilul de
batrani din spital, o asistenta din spital ar trebui sa sune la a
asistenta medicala de batrani.

Costuri: Ingrijirea azilului de batrani este costisitoare, cu o

medie de 68.280 USD pe an in 2004. In SUA, azilul de batrani
ingrijirea a costat 21 de miliarde de dolari in 1980, 70 de
miliarde de dolari in 2000 si 121,9 miliarde de dolari in 2005.
Aproximativ 44% din cost este platit
de Medicaid, 26,5% de pacient, 16% de Medicare, 7,5% de asigurari
private si aproximativ 4% de alte
fonduri private.

Probleme legate de rambursare: Criticii sugereaza urmatoarele:

Rata rambursarii poate fi prea scazuta, limitand accesul

pacientului la reabilitare si servicii care

imbunatatirea calitatii vietii, in special la pacientii cu

dementa.
Stimulente financiare pentru a oferi ingrijiri restaurative si
reabilitare pentru pacientii cu functionare limitata

poate fi insuficienta.

Caminele de batrani pot fi motivate sa favorizeze dependenta sau

sa mentina nevoia de ingrijire la nivel inalt

acea rambursare este maximizata.

Plasarea unui azil de batrani: preferintele si nevoile unui

pacient pot fi determinate cel mai eficient

3308

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 627
 result.txt

Capitolul 311. Asigurarea ingrijirii

prin evaluare geriatrica cuprinzatoare, inclusiv identificarea si

evaluarea tuturor tulburarilor si
evaluarea capacitatii functionale a pacientului (vezi p. 3086).
Tulburari invalidante sau impovaratoare cele mai multe
de obicei, dementa, incontinenta si imobilitatea - pot declansa
luarea in considerare a plasarii unui azil de batrani.
Cu toate acestea, chiar si ameliorarea modesta a unei tulburari
poate preveni necesitatea unui azil de batrani (vezi
Tabelul 311-4).

Selectare: Casele de batrani variaza in ceea ce priveste tipurile

de servicii medicale, de ingrijire si sociale oferite. niste
statele stabilesc raporturi minime asistenta-pacient care sunt
mai stricte decat cerintele federale; raportul dintre
alti membri ai personalului la pacienti variaza considerabil.

Medicii ar trebui sa ajute familiile sa aleaga un azil de batrani

care sa se potriveasca cu nevoile pacientului
serviciile unui azil de batrani. Medicii ar trebui sa ia in
considerare urmatoarele:

Ce model de practica de ingrijire clinica foloseste azilul de

batrani (de exemplu, cabinete private cu un singur medic,

retele de medici primari care viziteaza in mod obisnuit un anumit

set de case de batrani)

Ce spitale au acorduri de transfer cu azilul de batrani

Ce servicii terapeutice speciale, ingrijiri paliative, hospice

si alte servicii sunt disponibile

Daca membrii personalului sunt angajati cu norma intreaga sau cu

norma partiala

Page 628
 result.txt

Care este acoperirea medicala a pacientului, in special daca

este un program cu capital Medicare, care acopera

anumite aspecte ale ingrijirii medicale continue, dar nu acopera

ingrijirea pe termen lung

Facilitati de pensiune si ingrijire

Unitatile de ingrijire si ingrijire ofera ingrijire persoanelor

in varsta care nu pot trai independent, dar care nu traiesc
au nevoie de supravegherea constanta asigurata in casele de
batrani. Facilitati de masa si ingrijire (numite si odihna
case) ofera de obicei urmatoarele:

O camera

Mese intr-o sala de mese comuna

Servicii de menaj (de exemplu, spalatorie, curatenie)

Asistenta minima pentru ingrijirea personala

Uneori supravegherea administrarii medicamentelor

Numarul de facilitati de tip board-and-care este in crestere,

deoarece acestea ofera un mediu economic, finantat de la nivel
federal
mijloace de acomodare a numarului tot mai mare de persoane in
varsta care altfel ar avea nevoie de ingrijire medicala
ingrijire la domiciliu platita cu fonduri de stat Medicaid.

Minim reglementate si uneori fara licenta, aceste facilitati

deservesc in principal 2 grupuri, adesea ingrijite
impreuna batranii si bolnavii mintal dezinstitutionalizati. Desi
exista case excelente, unele
facilitatile tind sa depoziteze persoanele cu dizabilitati in

Page 629
 result.txt
cladiri substandard si sa angajeze putin personal calificat
membrii.

Medicii ar trebui sa incerce sa se asigure ca pacientii lor din

institutiile de ingrijire si de ingrijire sunt in siguranta si
primesc
ingrijire adecvata. Este posibil ca medicii sa fie nevoiti sa
viziteze unitatea sau sa trimita o asistenta sau un asistent
social pentru a o evalua.
Programe de viata asistata

Programele de viata asistata le permit rezidentilor care au

probleme in desfasurarea activitatilor zilnice sa se mentina
independenta lor in

3309

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 311. Asigurarea ingrijirii

[Tabelul 311-4. Strategii pentru evitarea plasarii in azil de

batrani]

setari personalizate prin furnizarea sau aranjarea pentru

asigurarea meselor zilnice, personale si altele
servicii de sprijin, ingrijire medicala si supraveghere 24 de ore
pe zi, dupa cum este necesar.

Programele de viata asistata ofera de obicei urmatoarele:

Mese

Ingrijire personala

Servicii de menaj

Page 630
 result.txt
Transport

Supraveghere 24 de ore, daca este necesar

Comunitati de ingrijire a vietii

Aceste programe sunt platite din fonduri private, asigurari de

ingrijire pe termen lung, organizatii de caritate comunitare
organizatii sau grupuri bisericesti.

Comunitatile de ingrijire a vietii ofera un contract menit sa

ramana in vigoare pe toata viata rezidentului si, la a
minim, pentru a garanta adapost si acces la diverse servicii de
ingrijire a sanatatii.

Comunitatile de ingrijire a vietii (comunitatile de pensionare cu

ingrijire continua) ofera diferite niveluri de ingrijire:
Pentru persoanele care pot trai independent

Pentru cei care au nevoie de ajutor

Pentru cei care au nevoie de ingrijiri medicale calificate

Exista 3 tipuri principale de comunitati:

Cele acoperite de un contract all-inclusive

In general, oamenii platesc o taxa de intrare substantiala

(50.000 USD pana la 500.000 USD) atunci cand se muta in
comunitate
si taxe lunare ulterior. In unele comunitati, rezidentii platesc
doar o taxa lunara pentru chirie plus serviciu
sau pachete de sanatate. In altele, rezidentii pot achizitiona un
condominiu, o cooperativa sau un membru;
pachetele de servicii sau sanatate se achizitioneaza separat.

Cei acoperiti de un contract modificat care limiteaza cantitatea

Page 631
 result.txt
de ingrijire pe termen lung acordata inainte de lunar

taxa este crescuta

Cei acoperiti de un contract cu taxa pentru servicii cu

facturare pentru serviciile de sanatate pe masura ce sunt
utilizate

Daca sunt bine finantate si gestionate, comunitatile de ingrijire

a vietii ofera o gama larga de locuinte, sociale, de sprijin,
si servicii de sanatate care le permit rezidentilor sa traiasca
confortabil. Cu toate acestea, unele comunitati nu sunt
bine reglementat; in unele, activele rezidentilor au fost sterse
din cauza proprietatilor imobiliare fara scrupule
dealeri sau management bine intentionat, dar inept.

Comunitatile pot ocupa o singura cladire sau pot fi raspandite in

campusuri de mai multe acri cu optiuni de locuinte
variind de la apartamente eficiente la cabane cu mai multe
camere. Multi au cladiri comunitare pentru
evenimente sociale organizate, sali de mese, cluburi, facilitati
sportive, iesiri planificate si optiuni de vacanta.
Accesul la medici este de obicei asigurat, iar majoritatea
programelor sunt afiliate cu unitatile locale de ingrijire acuta.

Programul de Ingrijire All-Inclusive pentru Persoane Varstnice

3310

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 311. Asigurarea ingrijirii

Programul de Ingrijire All-Inclusive pentru Persoane Varstnice

(PACE) este conceput pentru persoanele in varsta care indeplinesc
criteriile de
internare la azil de batrani, dar doresc sa locuiasca acasa cat

Page 632
 result.txt
mai mult posibil. Programul presupune un
echipa interdisciplinara care include medici, asistenti medicali,
terapeuti fizici si ocupationali, sociali
lucratori, dieteticieni si soferi. Serviciile sunt furnizate de
obicei intr-un centru de sanatate de zi pentru adulti si sunt
sau toate trei.

Drenaj venos insuficient: Cauza poate fi obstructia focala sau

difuza. Manifestari de focalizare

obstructia venoasa depinde de localizare. Congestia venoasa

difuza provoaca hepatopatie congestiva.
Reducerea fluxului venos din ficat (care are originea in venele
hepatice sau in interiorul ficatului insusi, de obicei
din ciroza) duce la hipertensiune portala.

Leziuni vasculare specifice: pot fi implicate artera hepatica,

vena hepatica sau vena porta. In pelioza
hepatita, leziunea vasculara apare in sinusoide (anastomoze
microvasculare intre portalul
si venele hepatice).

Ischemie hepatica

Hepatita ischemica

Ischemia difuza poate provoca hepatita ischemica; ischemia focala

poate provoca infarct hepatic sau ischemic
colangiopatie. Infarctul hepatic rezulta din tulburari ale
arterelor hepatice.

(Infarct hepatic acut; Hepatita hipoxica; Ficat de soc)

Hepatita ischemica este afectarea difuza a ficatului din cauza

unui aport inadecvat de sange sau de O2.

Cauzele sunt cel mai adesea sistemice:

Page 633
 result.txt

Perfuzie hepatica afectata (de exemplu, din cauza insuficientei

cardiace sau a hipotensiunii arteriale acute)
disponibil in fiecare zi. Programul asigura transportul catre
centru. Cu toate acestea, unele servicii pot fi
asigurate la domiciliu.

PACE este disponibil doar in anumite zone ale tarii. Acesta

combina fonduri de la Medicare si Medicaid.
Site-ul web al Departamentului de Sanatate si Servicii Umane
explica programul PACE si ofera un
lista pana in prezent a practicienilor din domeniul sanatatii
participanti.

Farmacie

Pentru pacientii varstnici, dezvoltarea unei relatii cu un

farmacist si utilizarea unei singure farmacii poate ajuta
asigura consistenta in ingrijire. Un farmacist poate ajuta la
prevenirea problemelor legate de medicamente, care sunt deosebite
risc pentru batrani (vezi cap. 308).

Pentru pacientii varstnici, farmacistii sunt adesea cel mai

accesibil practician de ingrijire a sanatatii. In plus fata de
eliberand medicamente, farmacistii furnizeaza informatii despre
medicamente pacientilor, monitorizeaza consumul de droguri
(inclusiv
respectarea) si sa asigure legatura intre medici sau alti
practicieni din domeniul sanatatii si pacienti
ingrijire farmaceutica optima. Farmacistii ofera, de asemenea,
informatii despre interactiunile dintre medicamente si
alte substante, inclusiv medicamente OTC, suplimente alimentare
(de exemplu, plante medicinale) si alimente.

Respectarea pacientului: Farmacistii pot ajuta la imbunatatirea

aderentei pacientului facand urmatoarele:

Page 634
 result.txt
Evaluarea capacitatii pacientului de a adera la un regim
medicamentos prin observarea anumitor deficiente (de exemplu,
slaba

dexteritate, lipsa fortei mainii, tulburari cognitive, pierderea

vederii)

Invatarea pacientilor cum sa ia anumite medicamente (de exemplu,

inhalatoare, plasturi transdermici, medicamente injectabile, ochi
sau

picaturi pentru urechi) sau cum se masoara dozele de medicamente

lichide

Furnizarea de medicamente in moduri care sunt accesibile

pacientilor (de exemplu, sticle usor deschise, pastile fara
ambalaje)

Asigurati-va ca etichetele medicamentelor si materialele

tiparite la domiciliu sunt scrise cu caractere mari si pe cele
ale pacientului

limba materna

Invatarea pacientilor cum sa foloseasca mementourile din

calendarul medicamentelor, cutiile de medicamente disponibile in
comert, electronice

dispozitive de eliberare a medicamentelor si distribuitoare sau

concasoare de pastile

Eliminarea complexitatii inutile si a duplicarii din regimul

general de medicamente

Setari: multi farmacisti lucreaza intr-o farmacie comunitara. Dar

ele pot functiona si in orice ingrijire a sanatatii
cadru, inclusiv spitale, institutii de ingrijire pe termen lung,

Page 635
 result.txt
acasa (cu o agentie de ingrijire a sanatatii la domiciliu), posta
farmacii de servicii si online, sisteme organizate de ingrijire a
sanatatii si unitati de hospice (vezi
Tabelul 311-5).

[Tabelul 311-5. Diverse indatoriri ale farmacistilor]

3311

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 312. Tulburari de mers la varstnici

Capitolul 312. Tulburari de mers la varstnici

Introducere

Tulburarile de mers cuprind o serie de probleme, inclusiv

incetinirea vitezei de mers si pierderea
netezime, simetrie sau sincronie a miscarii corpului.

Pentru persoanele in varsta, mersul, ridicarea in picioare de pe

scaun, intoarcerea si aplecarea sunt necesare pentru independenta
mobilitate. Viteza de mers, timpul de ridicare a scaunului si
abilitatea de a face o pozitie in tandem (in picioare cu un
picior in fata
celalalto masura a echilibrului) sunt predictori independenti ai
capacitatii de a face activitati instrumentale ale
viata de zi cu zi (de exemplu, cumparaturi, calatorii, gatit) si
a riscului de internare in azil si de deces.

Mersul pe jos fara asistenta necesita atentie adecvata si forta

musculara plus un control motor eficient
pentru a coordona intrarea senzoriala si contractia musculara.

Modificari normale ale mersului legate de varsta

Page 636
 result.txt
Unele elemente ale mersului se schimba in mod normal odata cu
imbatranirea; altii nu.

Viteza de mers (viteza de mers) ramane stabila pana la varsta de

70 de ani; scade apoi cu aproximativ 15%/deceniu
pentru mers obisnuit si 20%/deceniu pentru mers rapid. Viteza
este mai mica, deoarece persoanele in varsta iau mai putin
pasi in acelasi ritm (cadenta). Cel mai probabil motiv pentru
scurtarea lungimii pasului (distanta de la unu
lovirea calcaiului la urmatorul) este slabiciune a muschilor
gambei, care propulseaza corpul inainte; muschi de vitel
puterea este redusa substantial la persoanele in varsta. Cu toate
acestea, persoanele in varsta par sa compenseze
reduce puterea gambei folosindu-si muschii flexori si extensori
ai soldului mai mult decat adultii tineri.

Cadenta (raportata ca pasi/min) nu se schimba odata cu inaintarea

in varsta. Fiecare persoana are o cadenta preferata,
care este legat de lungimea piciorului si reprezinta de obicei
cel mai eficient ritm energetic. Oamenii inalti iau
pasi mai lungi la o cadenta mai lenta; oamenii scunzi fac pasi
mai scurti la o cadenta mai rapida.
Timp de pozitie dubla (adica, timp cu ambele picioare pe pamant -
o pozitie mai stabila pentru deplasarea centrului
de masa inainte) creste odata cu varsta. Procentul de timp in
pozitie dubla merge de la 18% la tineri
adulti pana la 26% la persoanele in varsta sanatoase. Timpul
crescut in pozitie dubla reduce timpul de balansare
trebuie sa avanseze si sa scurteze lungimea pasului. Persoanele
in varsta pot creste timpul de dubla atitudine cand
merg pe suprafete neuniforme sau alunecoase, cand au echilibru
afectat sau cand le este frica de
cadere. Pot parea ca si cum ar merge pe gheata alunecoasa.

Pozitia de mers se schimba doar putin odata cu inaintarea in

varsta. Oamenii in varsta merg drept, fara aplecare inainte.
Cu toate acestea, persoanele in varsta merg cu o rotatie pelviana

Page 637
 result.txt
anterioara (in jos) mai mare si lombara crescuta
lordoza. Aceasta schimbare de postura se datoreaza de obicei unei
combinatii de muschi abdominali slabi, flexor strans al soldului
muschii si cresterea grasimii abdominale. Persoanele in varsta
merg si cu picioarele rotite lateral (degetele de la picioare in
afara)
aproximativ 5, posibil din cauza unei pierderi a rotatiei interne
a soldului sau in scopul cresterii stabilitatii laterale. Picior
clearance-ul in leagan este neschimbat odata cu inaintarea in
varsta.

Miscarea articulatiilor se modifica usor odata cu imbatranirea.

Flexia plantara a gleznei este redusa in etapa tarzie a pozitiei
(chiar inainte ca piciorul din spate sa se ridice). Miscarea
generala a genunchiului este neschimbata. Flexia si extensia
soldului
sunt neschimbate, dar soldurile au aductie crescuta. Miscarea
pelviana este redusa in toate planurile.

Cauze: O serie de tulburari pot contribui la mers disfunctional

sau nesigur. Acestea includ in special

Modificari anormale ale mersului

Tulburari neurologice

Tulburari musculo-scheletice (de exemplu, stenoza coloanei

vertebrale [vezi p. 384], boala articulara semnificativa)

Tulburarile neurologice cauzale includ dementa (vezi p. 1673),

tulburarile de miscare si cerebeloase (vezi p. 1673).
p. 1759), si neuropatii senzoriale sau motorii (vezi p. 1790).

3312

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 638
 result.txt
Capitolul 312. Tulburari de mers la varstnici

Manifestari: Exista multe manifestari ale anomaliilor de mers.

Unele ajuta sa sugereze anumite cauze.

Pierderea simetriei miscarii si a sincronizarii intre partea

stanga si cea dreapta indica de obicei o tulburare.
Cand este sanatos, corpul se misca simetric; lungimea pasului,
cadenta, miscarea trunchiului si glezna, genunchiul,
miscarea soldului si a pelvisului sunt egale pe partea dreapta si
stanga. O asimetrie regulata apare cu unilateral
tulburari neurologice sau musculo-scheletice (de exemplu, o
schiopatare cauzata de o glezna dureroasa). Imprevizibil sau
extrem
cadenta variabila a mersului, lungimea pasului sau latimea
pasului indica defectiunea controlului motor al mersului din
cauza unei
sindromul lobului cerebelos sau frontal.

Poate aparea dificultati la initierea sau mentinerea mersului.

Cand pacientii incep sa mearga, le pot aparea picioarele
lipite de podea, de obicei pentru ca pacientii nu isi muta
greutatea pe un picior pentru a permite celuilalt picior
mergi inainte. Aceasta problema poate reprezenta esec izolat de
initiere a mersului, boala Parkinson sau frontala sau
boala subcorticala. Odata ce mersul este initiat, pasii ar trebui
sa fie continui, cu o variabilitate redusa in timpul
pasii. Inghetarea, oprirea sau aproape oprirea sugereaza de
obicei un mers precaut, o frica de cadere sau o
tulburare de mers frontal. Scarmuirea picioarelor nu este normala
(si este un factor de risc pentru impiedicare).

Retropulsia este mersul cu spate la initierea mersului sau

caderea cu spate in timpul mersului. Poate aparea
cu tulburari frontale de mers, parkinsonism, sifilis SNC si
paralizie supranucleara progresiva.

Page 639
 result.txt
Caderea piciorului provoaca tragerea degetelor de la picior sau
un pas in pas (adica ridicarea exagerata a piciorului pentru a
evita prinderea degetului de la picior).
Poate fi secundara slabiciunii tibialului anterior (de exemplu,
cauzata de trauma nervului peronier de la nivelul
aspect lateral al genunchiului sau o mononeuropatie peroneana
asociata de obicei cu diabet), spasticitate de
muschii gambei (gastrocnemiu si soleus) sau scaderea pelvisului
din cauza slabiciunii musculare a
muschii proximali pe partea de pozitie (in special gluteus
medius). Leagan scazut al piciorului (de exemplu, datorita
reducerii
flexia genunchiului) poate semana cu piciorul.

Lungimea scurta a pasului este nespecifica si poate reprezenta o

frica de cadere sau o problema neurologica sau musculo-scheletica
problema. Partea cu pas scurt este de obicei partea sanatoasa,
iar pasul scurt se datoreaza de obicei a
problema in timpul fazei de pozitie a piciorului opus (problema).
De exemplu, un pacient cu un slab sau
piciorul stang dureros petrece mai putin timp intr-o singura
pozitie pe piciorul stang si dezvolta mai putina putere de a
misca corpul
inainte, rezultand un timp de balansare mai scurt pentru piciorul
drept si un pas drept mai scurt. Piciorul drept normal are
o durata normala de pozitie unica, rezultand un timp normal de
balansare pentru piciorul stang anormal si un timp mai lung
lungimea pasului pentru piciorul stang decat pentru piciorul
drept.

Mersul pe baza lata (latimea pasului crescuta) se determina prin

observarea mersului pacientului pe o podea cu 12 inchi.
gresie (30 cm). Mersul este considerat larg daca exteriorul
picioarelor pacientului nu ramane in interiorul
latimea tiglei. Pe masura ce viteza de mers scade, latimea
pasului creste usor. Mersul lat poate fi cauzat
prin boala cerebeloasa sau boala bilaterala a genunchiului sau

Page 640
 result.txt
soldului. Latimea pasului variabila (intrecerea intr-o parte sau
altele) sugereaza un control motor slab, care se poate datora
tulburarilor de mers frontal sau subcortical.
Circumductia (miscarea piciorului intr-un arc mai degraba decat o
linie dreapta atunci cand pasi inainte) are loc
pacienti cu slabiciune a muschilor pelvieni sau dificultati la
indoirea genunchiului.

Inclinarea inainte poate aparea cu cifoza si cu boala Parkinson

sau tulburari cu parkinsonian
caracteristici asociate cu dementa (in special dementa vasculara
si dementa cu corp Lewy).

Festinarea este o accelerare progresiva a pasilor (de obicei cu

inclinare inainte), prin care pacientii se pot rupe
intr-o alergare pentru a preveni caderea inainte. Festinarea
poate aparea cu boala Parkinson si rar ca o
efectul advers al medicamentelor care blocheaza dopamina
(antipsihotice tipice si atipice).

Inclinarea laterala a trunchiului care este consecventa sau

previzibila pe partea laterala a piciorului de pozitie poate fi o
strategie pentru
reduce durerile articulare cauzate de artrita de sold sau, mai
rar, artrita de genunchi (mers antalgic). Intr-un mers
hemiparetic,
trunchiul se poate inclina spre partea puternica. In acest model,
pacientul se apleca pentru a ridica pelvisul pe opus
lateral pentru a permite membrului cu spasticitate (incapacitatea
de a flexa genunchiul) sa elibereze podeaua in timpul fazei de
balansare.
Hipoxemie (de exemplu, din cauza insuficientei respiratorii sau
a toxicitatii la monoxid de carbon)

Cresterea cererii metabolice (de exemplu, din cauza sepsisului)

Leziunile focale ale vascularizatiei hepatice sunt cauze mai

Page 641
 result.txt
putin frecvente. Se poate dezvolta hepatita ischemica cand
tromboza arterei hepatice apare in timpul transplantului hepatic
sau cand este asociata o criza de celule secerante
tromboza de vena porta (compromitand astfel aportul dublu de
sange a ficatului). Necroza centrizonala
se dezvolta fara inflamatie hepatica (adica nu este o hepatita
adevarata).

Simptomele pot include greata, varsaturi si hepatomegalie

sensibila.

Diagnostic

Evaluare clinica si teste ale functiei hepatice

Ultrasonografie Doppler, RMN sau arteriografie

Hepatita ischemica este suspectata la pacientii care prezinta

factori de risc si anomalii de laborator:

333

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 29. Tulburari vasculare ale ficatului

Aminotransferaza serica creste dramatic (de exemplu, la 1000

pana la 3000 UI/L).

LDH creste in cateva ore de la ischemie (spre deosebire de

hepatita virala acuta).
Instabilitatea neregulata si imprevizibila a trunchiului poate fi
cauzata de ganglionii cerebelosi, subcorticali sau bazali
disfunctie.

3313

Page 642
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 312. Tulburari de mers la varstnici

Abaterile de la cale sunt indicatori puternici ai deficitelor de

control motor.

Oscilatia bratului poate fi redusa sau absenta in boala Parkinson

si dementa vasculara. Leagan de brat
tulburarile pot fi, de asemenea, efecte adverse ale
medicamentelor blocante ale dopaminei (antipsihotice tipice si
atipice).

Evaluare

Scopul este de a determina cat mai multi factori potentiali care

contribuie la tulburarile de mers. A
instrumentul de evaluare a mobilitatii orientat spre performanta
poate fi util (vezi
Tabelul 312-1), ca si alte teste clinice (de exemplu, un examen
cognitiv de screening pentru pacientii cu mers
probleme posibil din cauza sindroamelor lobului frontal).

Evaluarea este abordata cel mai bine in 4 parti:

Discutarea plangerilor, temerilor si obiectivelor pacientului

legate de mobilitate

Observarea mersului cu si fara un dispozitiv de asistenta (daca

este sigur)
Evaluarea tuturor componentelor mersului (vezi Tabelul 312-1)

Observarea din nou a mersului cu cunoasterea componentelor

mersului pacientului

Istoric: In plus fata de istoricul medical standard, pacientii

varstnici ar trebui sa fie intrebati despre mers legat

Page 643
 result.txt
probleme. In primul rand, sunt intrebati

[Tabelul 312-1. Evaluarea mobilitatii orientata spre performanta]

intrebari deschise cu privire la orice dificultate la mers,

echilibru sau ambele, inclusiv daca au
cazut (sau se tem ca ar putea cadea). Apoi se evalueaza
capacitatile specifice; ele includ daca pacientii pot
urca si coboara scarile; intrati si coborati-va de pe scaun, dus
sau cada; si mergeti dupa cum este necesar pentru a cumpara si a
pregati
mancarea si efectuarea treburilor casnice. Daca raporteaza
dificultati, detalii despre debut, durata si
se cauta progresia. Istoricul simptomelor neurologice si
musculo-scheletice si a tulburarilor cunoscute este
important.

Examenul fizic: Se face un examen fizic aprofundat cu accent pe

aparatul musculo-scheletic
examenul (vezi p. 284) si examenul neurologic (vezi p. 1587).
Se evalueaza rezistenta extremitatilor inferioare. Forta
musculara proximala este testata prin faptul ca pacientii iesi
din a
scaun fara sa-si foloseasca bratele. Rezistenta gambei se masoara
punand pacientii in fata unui perete, punandu-si palmele
pe perete si ridicati-va pe degetele de la picioare mai intai
folosind ambele picioare si apoi folosind cate un picior. Forta
soldului
se evalueaza rotatia interna.

Evaluarea mersului: Evaluarea de rutina a mersului poate fi

efectuata de un medic primar; un expert poate
este necesar pentru tulburarile complexe de mers. Evaluarea
necesita un hol drept, fara distrageri sau
obstacole si un cronometru. Pot fi necesare o banda de masurat si
un patrat in T sau o rigla cu unghi drept
pentru a masura cu precizie lungimea pasului.

Page 644
 result.txt

Pacientii trebuie sa fie pregatiti pentru examinare. Ar trebui sa

li se ceara sa poarte pantaloni sau pantaloni scurti care
dezvaluie genunchii si fii informat ca pot fi necesare mai multe
observatii, dar ca acestea vor fi permise
sa se odihneasca daca este obosit.

Dispozitivele de asistenta ofera stabilitate, dar afecteaza si

mersul. Utilizarea plimbarilor duce adesea la o postura indoita
si
mers discontinuu, mai ales daca mersul nu are roti. Daca este
sigur sa faca acest lucru, practicantul ar trebui sa o faca
pacientul merge fara dispozitiv de asistenta, in timp ce ramane
aproape de pacient sau merge cu pacientul cu a
centura de mers pentru siguranta. Daca pacientii folosesc un
baston, practicianul poate merge cu ei pe partea de baston sau ia
bratul lor si umbla cu ei. Pacientii cu suspiciune de neuropatie
periferica trebuie sa mearga atingand
antebratul practicianului. Daca mersul se imbunatateste cu
aceasta interventie, se obisnuieste proprioceptia de la brat

3314

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 312. Tulburari de mers la varstnici

suplimenteaza proprioceptia lipsa de la picior; astfel de

pacienti beneficiaza de obicei de folosirea unui baston,
care transmite informatii despre tipul de suprafata sau podea
catre mana care tine bastonul.

Echilibrul este evaluat prin masurarea timpului in care pacientii

pot sta pe un picior sau pe ambele picioare in tandem
pozitie (calcai la deget); normal este 5 sec.

Viteza de mers este masurata cu ajutorul unui cronometru.

Page 645
 result.txt
Pacientii sunt cronometrati in timp ce parcurg o distanta fixa
(de preferinta
6 sau 8 m) la viteza preferata. Este posibil ca testul sa fie
repetat cu pacientii care merg la fel de repede
posibil. Viteza normala de mers la persoanele in varsta sanatoase
variaza de la 1,1 la 1,5 m/sec.

Cadenta se masoara ca pasi/min. Cadenta variaza in functie de

lungimea piciorului - aproximativ 90 de pasi/min pentru adultii
inalti
(1,83 m [72 in]) pana la aproximativ 125 de pasi/min pentru
adultii mici (1,5 m [60 in]).

Lungimea pasului poate fi determinata prin masurarea distantei

parcurse in 10 pasi si impartirea numarului respectiv
pana la 10. Deoarece oamenii mai scunzi fac pasi mai scurti, iar
dimensiunea piciorului este direct legata de inaltimea, pasul
normal
lungimea este de 3 picioare lungimi, iar lungimea anormala a
pasului este < 2 picioare lungimi. O regula generala este ca daca
cel putin 1
lungimea piciorului este vizibila intre pasii pacientului,
lungimea pasului este normala.

Inaltimea treptei poate fi evaluata observand piciorul balansoar;

daca atinge podeaua, in special in mijloc
din faza de leagan, pacientii se pot impiedica. Unii pacienti cu
frica de cadere sau cu sindrom de mers precaut
glisati cu intentionat picioarele pe suprafata podelei. Acest
model de mers poate fi sigur pe o suprafata neteda, dar
este o strategie riscanta atunci cand mergeti pe covoare,
deoarece pacientii se pot impiedica.

Asimetria sau variabilitatea ritmului de mers poate fi detectata

atunci cand practicantii soptesc dum...dum...dum la
ei insisi cu fiecare dintre pasii pacientului. Unii practicanti
au o ureche mai buna decat un ochi pentru mers
Page 646
 result.txt
ritm.

Testare: Testarea este uneori necesara.

Deseori se efectueaza CT sau RMN al creierului, in special atunci

cand exista o initiere slaba a mersului, cadenta haotica sau
aspectul unui mers foarte rigid. Aceste teste ajuta la
identificarea infarctelor lacunare, a bolii substantei albe si a
bolii focale
se atrofiaza si poate ajuta la determinarea daca ar trebui luata
in considerare hidrocefalia la presiune normala.

Tratament

Antrenamentul de forta

Antrenamentul echilibrului

Dispozitive de asistare

Desi este important sa se determine de ce mersul este anormal,

interventiile pentru a modifica mersul nu sunt intotdeauna
indicat. Un mers incetinit, anormal din punct de vedere estetic,
poate permite persoanei in varsta sa mearga in siguranta si fara
asistenta. Cu toate acestea, unele interventii de tratament pot
duce la imbunatatiri; acestea includ exercitii fizice,
antrenament de echilibru si dispozitive de asistenta (vezi
Tabelul 312-2).

Antrenamentul de forta: persoanele in varsta fragile cu probleme

de mobilitate obtin modest

[Tabelul 312-2. Tratamentul tulburarilor de mers]

imbunatatiri cu programele de exercitii fizice. La persoanele in

varsta cu artrita, mers pe jos sau antrenament de rezistenta
reduce durerea de genunchi, iar mersul se poate imbunatati.

Page 647
 result.txt

Exercitiile de rezistenta pot imbunatati forta si viteza de mers,

in special la pacientii fragili cu mers incetinit.
De obicei sunt necesare doua sau trei sesiuni de antrenament pe
saptamana; exercitiile de rezistenta constau in 3 seturi de 8 to
14 repetari in fiecare sesiune. Sarcina este crescuta la fiecare
saptamana sau doua pana la un platou de forta
atins.

3315

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 312. Tulburari de mers la varstnici

Aparatele de presare pentru picioare antreneaza toate grupele

mari de muschi ale piciorului si ofera sprijin spatelui si pelvin
in timpul ridicarii. Cu toate acestea, aceste aparate nu sunt
intotdeauna accesibile pacientilor varstnici. Scaunul se ridica
cu
vestele de greutati sau greutatile atasate de talie (centurile de
talie) sunt o alternativa. Sunt necesare instructiuni pentru
reduce riscul de accidentare a spatelui din cauza lordozei
lombare in exces. Urcari de trepte si urcarea scarilor cu acelasi
lucru
sunt utile si greutatile. Flexia plantara a gleznei se poate face
cu aceleasi greutati.

Folosirea masinilor de extensie a genunchilor sau atasarea

greutatilor la glezna intareste cvadricepsul. Obisnuitul
Greutatea de pornire pentru persoanele fragile este de 3 kg (7
lb). Rezistenta pentru toate exercitiile ar trebui sa creasca in
fiecare saptamana
pana cand pacientul atinge un platou de forta.

Antrenamentul echilibrului: Multi pacienti cu deficite de

echilibru beneficiaza de antrenamentul echilibrului. Stare buna
Page 648
 result.txt
postura si echilibrul static sunt predate mai intai. Pacientii
sunt apoi invatati sa fie constienti de locatia
presiunea asupra picioarelor lor si modul in care locatia
presiunii se misca cu inclinarea lenta sau rotirea trunchiului
catre
uita-te la stanga sau la dreapta. Aplecare inainte (folosind un
perete sau tejghea pentru sprijin), inapoi (cu un perete
direct in spate), iar pe fiecare parte se practica apoi. Scopul
este ca pacientul sa poata sta pe un picior
timp de 10 sec.

Antrenamentul dinamic al echilibrului poate implica miscari lente

intr-o singura pozitie, miscari simple de tai chi,
mers in tandem, intoarceri in timpul mersului, mers cu spatele,
mers peste un obiect virtual (de exemplu, o dunga de 15 cm
pe podea), avansari lente inainte si miscari lente de dans.
Antrenamentul multicomponent al echilibrului este
probabil cel mai eficient in imbunatatirea echilibrului.

Dispozitive de asistenta: Dispozitivele de asistenta pot ajuta la

mentinerea mobilitatii si a calitatii vietii (vezi p.
3457). Trebuie invatate noi strategii motorii. Kinetoterapeutii
ar trebui sa fie implicati in alegerea si
antrenament cu dispozitive de asistenta.

Bastoanele sunt deosebit de utile pentru pacientii cu dureri

cauzate de artrita de genunchi sau sold sau cu periferice
neuropatie a picioarelor deoarece un baston transmite informatii
despre tipul de suprafata sau podea catre
mana tinand bastonul. Bastoanele cu patru pot stabiliza
pacientul, dar de obicei mersul lent. Trestele sunt de obicei
folosite pe
partea opusa piciorului dureros sau slab. Multe bastoane
cumparate din magazin sunt prea lungi, dar pot fi adaptate
inaltimea corecta (vezi
Fig. 350-2 la p. 3459) prin taierea (un baston de lemn) sau
deplasarea setarilor de stifturi (un baston reglabil). Pentru
Page 649
 result.txt
sprijin maxim, lungimea bastonului trebuie sa fie astfel incat
pacientii sa aiba cotul flectat la 20 pana la 30 cand tin
bastonul.

Walkers pot reduce forta si durerea la articulatiile artritice

mai mult decat un baston, presupunand un brat adecvat si
puterea umerilor. Walkers ofera o buna stabilitate laterala si o
protectie moderata impotriva caderilor inainte, dar o fac
putin sau nimic pentru a ajuta la prevenirea caderilor inapoi la
pacientii cu probleme de echilibru. La prescrierea a
walker, kinetoterapeutul ar trebui sa ia in considerare nevoile
uneori concurente de a oferi stabilitate si
maximizarea eficientei (eficienta energetica) a mersului. Walker
cu patru roti cu roti mai mari si frane
maximizeaza eficienta mersului, dar ofera mai putina stabilitate
laterala. Acesti plimbari au avantajul suplimentar de a
scaun mic pe care sa stea daca pacientii devin obositi.

Prevenirea

Desi niciun studiu prospectiv la scara larga nu a confirmat

efectul cresterii activitatii fizice asupra
mers si independenta, studiile prospective de cohorta ofera
dovezi convingatoare ca niveluri ridicate de
Bilirubina serica creste modest, doar pana la 4 ori nivelul
normal.

Imagistica de diagnostic ajuta la definirea cauzei:

ultrasonografia Doppler, RMN sau arteriografia pot identifica
o tromboza de artera hepatica sau vena porta obstructionata.

PT/INR creste.

Tratament

Reperfuzie hepatica

Page 650
 result.txt
Tratamentul este indreptat catre cauza, urmarind restabilirea
perfuziei hepatice, in special prin imbunatatirea cardiaca
iesire si inversand orice instabilitate hemodinamica.

Daca perfuzia este restabilita, aminotransferaza scade in 1 pana

la 2 saptamani. In cele mai multe cazuri, functia hepatica este
completa
restaurat. Insuficienta hepatica fulminanta, desi mai putin
frecventa, poate aparea la pacientii cu ciroza preexistenta.

Colangiopatie ischemica

Colangiopatia ischemica este afectarea focala a arborelui biliar

din cauza fluxului intrerupt din
artera hepatica prin plexul arterial peribiliar.

Cauzele comune ale colangiopatiei ischemice includ leziuni

vasculare in timpul transplantului hepatic ortotopic
sau colecistectomie laparoscopica, leziune prin respingerea
grefei, chemoembolizare, radioterapie si
activitatea fizica ajuta la mentinerea mobilitatii, chiar si la
pacientii cu boala.

Mersul regulat pe jos sau un stil de viata activ fizic este cea
mai importanta recomandare. Efectele
deconditionarea si inactivitatea nu pot fi exagerate. Un program
regulat de mers pe jos de 30 min/zi este cel mai bun
activitate unica pentru mentinerea mobilitatii; cu toate acestea,
un stil de viata activ care include mai multe plimbari mai scurte
episoade este probabil echivalent cu o singura plimbare de 30 de
minute. Ar trebui recomandat un curs de mers sigur.
Pacientul trebuie instruit sa mareasca viteza si durata mersului
pe mai multe luni.

Prevenirea include si antrenamentul de rezistenta si echilibru.

Efectele unui stil de viata activ asupra starii de spirit si
increderea sunt probabil la fel de importante ca efectul lor

Page 651
 result.txt
asupra fiziologiei.

3316

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 312. Tulburari de mers la varstnici

3317

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 313. Caderi la batrani

Capitolul 313. Caderi la batrani

Introducere
O cadere are ca rezultat o persoana sa se odihneasca pe pamant
sau pe un alt nivel inferior; uneori o parte a corpului
loveste impotriva unui obiect care sparge caderea. De obicei,
evenimentele cauzate de tulburari acute (de exemplu, accident
vascular cerebral,
convulsii) sau pericolele coplesitoare ale mediului (de exemplu,
lovitura de un obiect in miscare) nu sunt luate in considerare
cade.

Anual, 30 pana la 40% dintre persoanele in varsta care traiesc in

comunitate cad; 50% dintre rezidentii azilului de batrani cad. In
SUA, caderile sunt principala cauza de deces accidental si a 7-a
cauza de deces la persoanele 65 de ani;
75% din decesele cauzate de caderi au loc la 12,5% din populatia
care are 65 de ani. In anul 2000, medical direct
costurile au totalizat 0,2 miliarde de dolari (179 de milioane de
dolari) pentru caderile fatale si 19 miliarde de dolari pentru
ranile care nu sunt letale. Pana in 2020,
se estimeaza ca costurile vor ajunge la 44 de miliarde de dolari.

Page 652
 result.txt
Caderile ameninta independenta persoanelor in varsta si provoaca
o cascada de probleme individuale si socio-economice
consecinte. Cu toate acestea, medicii nu sunt adesea constienti
de caderi la pacientii care nu prezinta o
vatamare deoarece un istoric de rutina si un examen fizic nu
includ de obicei o evaluare specifica pentru
cade. Multe persoane in varsta sunt reticente in a raporta o
cadere, deoarece o atribuie procesului de imbatranire
sau pentru ca se tem sa fie ulterior restrictionati in
activitatile lor sau institutionalizati.

Etiologie

Cel mai bun predictor al caderii este o cadere anterioara. Cu

toate acestea, caderile la persoanele in varsta au rareori o
singura cauza
sau factor de risc. O cadere este de obicei cauzata de o
interactiune complexa intre urmatoarele:

Factori intrinseci (scaderea functiei legate de varsta,

tulburari si efecte adverse ale medicamentelor)

Factori extrinseci (pericole pentru mediu)

Factori situationali (legati de activitatea desfasurata de

exemplu, grabirea la baie)

Factori intrinseci: Modificarile legate de varsta pot afecta

sistemele implicate in mentinerea echilibrului si stabilitatii
(de exemplu, in timp ce sta in picioare, mergi sau sezi).
Acuitatea vizuala, sensibilitatea la contrast, perceptia
adancimii si intuneric
declinul adaptarii. Modificari ale modelelor de activare
musculara si capacitatea de a genera suficienta putere musculara
iar viteza poate afecta capacitatea de a mentine sau de a
recupera echilibrul ca raspuns la perturbari (de exemplu,
pasind pe o suprafata neuniforma, fiind lovit).
Page 653
 result.txt

Tulburari cronice si acute (vezi

Tabelul 313-1) si consumul de droguri (vezi
Tabelul 313-2) sunt factori de risc majori pentru caderi. Riscul
de cadere creste odata cu numarul de medicamente luate.
Drogurile psihoactive sunt cele mai frecvent raportate ca cresc
riscul de cadere si sunt legate de cadere
leziuni.

Factori extrinseci: Factorii de mediu pot creste riscul de cadere

in mod independent sau, mai important,
prin interactiunea cu factori intrinseci. Riscul este cel mai
mare atunci cand mediul necesita un control postural mai mare
si mobilitatea (de exemplu, cand mergeti pe o suprafata
alunecoasa) si cand mediul este nefamiliar (de exemplu, cand
mutat intr-o casa noua).

Factori situationali: Anumite activitati sau decizii pot creste

riscul de cadere si

[Tabelul 313-1. Unele tulburari care contribuie la riscul de

cadere]

[Tabelul 313-2. Unele medicamente care contribuie la riscul de

cadere]

leziuni cauzate de cadere. Exemple sunt mersul pe jos in timp ce

vorbesti sau distras de atentie prin sarcini duble sau
multitasking
si apoi nerespectarea unui pericol pentru mediu (de exemplu, o
bordura sau o treapta), sa se grabeasca la baie
(mai ales noaptea cand nu este complet treaz sau cand iluminarea
poate fi inadecvata) si grabindu-se sa raspunda la

3318

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 654
 result.txt

Capitolul 313. Caderi la batrani

telefon.

Complicatii: Caderea, in special caderea in mod repetat, creste

riscul de ranire, spitalizare si deces,
in special la persoanele in varsta care sunt fragile si au
comorbiditati si deficite preexistente ale bolii
activitati din viata de zi cu zi. Complicatiile pe termen lung
pot include scaderea functiei fizice, frica de
caderea si institutionalizarea; Se pare ca caderile contribuie la
40% din internarile la azilul de batrani.

Peste 50% din caderile in randul persoanelor in varsta au ca

rezultat o ranire. Desi majoritatea ranilor nu sunt grave (de
exemplu,
contuzii, abraziuni), leziunile cauzate de cadere reprezinta
aproximativ 5% din spitalizarile la pacientii 65 de ani.
Aproximativ 5% din caderi au ca rezultat fracturi ale
humerusului, incheieturii mainii sau pelvisului. Aproximativ 2%
din caderi au ca rezultat un sold
fractura. Alte leziuni grave (de exemplu, leziuni la cap si
interne, laceratii) apar in aproximativ 10% din caderi.
Unele rani cauzate de cadere sunt fatale. Aproximativ 5% dintre
persoanele in varsta cu fracturi de sold mor in timp ce sunt
internate in spital;
mortalitatea globala in 12 luni dupa o fractura de sold variaza
de la 18 la 33%.

Aproximativ jumatate dintre persoanele in varsta care cad nu se

pot ridica fara ajutor. Ramai pe podea timp de > 2 ore dupa a
caderea creste riscul de deshidratare, ulcere de presiune,
rabdomioliza, hipotermie si pneumonie.

Functia si calitatea vietii se pot deteriora drastic dupa o

cadere; cel putin 50% dintre persoanele in varsta care au fost
Page 655
 result.txt
ambulatoriu inainte de fracturarea soldului nu isi recupereaza
nivelul anterior de mobilitate. Dupa cadere, batrani
oamenii s-ar putea teme sa cada din nou, asa ca mobilitatea este
uneori redusa, deoarece se pierde increderea. Unii oameni
poate chiar sa evite anumite activitati (de exemplu, cumparaturi,
curatenie) din cauza acestei frici. Scaderea activitatii poate
creste rigiditatea si slabiciunea articulatiilor, reducand si mai
mult mobilitatea.

Evaluare
Evaluare clinica

Test de performanta

Uneori teste de laborator

Dupa tratamentul leziunilor acute, evaluarea urmareste

identificarea factorilor de risc si a interventiilor adecvate,
scazand astfel riscul caderilor viitoare si ranilor legate de
cadere.

Unele caderi sunt recunoscute prompt din cauza unei rani evidente
cauzate de cadere sau a ingrijorarii cu privire la o posibila
ranire. Cu toate acestea, deoarece persoanele in varsta nu
raporteaza adesea caderi, ar trebui sa fie intrebati cel putin
despre cadere
o data pe an.

Pacientii care raporteaza o singura cadere ar trebui evaluati

pentru o problema de echilibru sau de mers folosind Get-Up-and-
Du-te la Test. Pentru test, pacientii sunt observati in timp ce
se ridica dintr-un fotoliu standard, merg 3 m (aproximativ 10 ft)
in linie dreapta, intoarceti-va, intoarceti-va la scaun si
asezati-va inapoi. Observatia poate detecta extremitatile
inferioare
slabiciune, dezechilibru in timp ce stati in picioare sau asezat
sau un mers instabil.

Page 656
 result.txt

Pacientii care necesita o evaluare mai completa a factorilor de

risc pentru cadere includ

Cei care au dificultati in timpul testului Get-Up-and-Go

Cei care raporteaza caderi multiple in timpul screening-ului

Cei care sunt evaluati dupa o cadere recenta (dupa ce leziunile

acute sunt identificate si tratate)

Istoricul si examenul fizic: atunci cand este necesara o evaluare

mai completa a factorilor de risc,
accentul se pune pe identificarea factorilor intrinseci,
extrinseci si situationali care pot fi diminuati prin interventii
vizate asupra lor.

Pacientilor li se pun intrebari deschise despre cea mai recenta

cadere sau caderi, urmate de intrebari mai specifice
intrebari despre cand si unde a avut loc o cadere si ce faceau.
Martorilor li se cere
aceleasi intrebari. Pacientii trebuie intrebati daca prezentau
simptome premonitorii sau asociate (de exemplu,

3319

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 313. Caderi la batrani

palpitatii, dificultati de respiratie, dureri in piept, vertij,

ameteli) si daca starea de constienta era
pierdut. Pacientii trebuie, de asemenea, intrebati daca ar fi
putut exista factori extrinseci sau situationali evidenti
implicat. Istoricul ar trebui sa includa intrebari despre
probleme medicale trecute si prezente, utilizarea
medicamentele eliberate pe baza de prescriptie medicala si OTC si
consumul de alcool. Pentru ca eliminarea oricarui risc de caderi

Page 657
 result.txt
viitoare poate fi
imposibil, pacientii ar trebui intrebati daca s-au putut ridica
inapoi fara ajutor dupa ce au cazut si
daca s-au produs rani; scopul este reducerea riscului de
complicatii datorate caderilor viitoare.

Examenul fizic ar trebui sa fie suficient de cuprinzator pentru a

exclude cauzele intrinseci evidente ale caderilor. Daca
caderea a avut loc recent, temperatura ar trebui masurata pentru
a determina daca febra a fost un factor.
Frecventa si ritmul cardiac trebuie evaluate pentru a identifica
bradicardia evidenta, tahicardia in repaus sau
ritmuri neregulate. TA trebuie masurata cu pacientii in decubit
dorsal si dupa ce pacientii stau in picioare timp de 1 si 5
minute
exclude hipotensiunea ortostatica. Auscultatia poate detecta
multe tipuri de tulburari cardiace valvulare. Vizual
acuitatea trebuie evaluata cu pacientii care poarta lentilele lor
corective obisnuite, daca este necesar. Anomalii in
acuitatea vizuala ar trebui sa declanseze o examinare vizuala mai
detaliata de catre un optometrist sau oftalmolog. The
gatul, coloana vertebrala si extremitatile (in special picioarele
si picioarele) trebuie evaluate pentru slabiciune, deformari,
durere si limitare a miscarii.

Trebuie facut un examen neurologic (vezi p. 1587); include

testarea fortei musculare si a tonusului,
senzatie (inclusiv proprioceptie), coordonare (inclusiv functia
cerebeloasa), echilibru stationar si
mers. Controlul postural de baza si sistemele proprioceptiv si
vestibular sunt evaluate folosind
Testul Romberg (in care pacientii stau cu picioarele impreuna si
cu ochii inchisi). Teste pentru a stabili la nivel inalt
functia de echilibru include pozitia cu un singur picior si
mersul in tandem. Daca pacientii pot sta pe un picior timp de 10
sec cu ochii deschisi si au un mers in tandem precis de 3 m (10
ft), orice control postural intrinsec

Page 658
 result.txt
deficitul este probabil minim. Clinicienii ar trebui sa evalueze
functia vestibulara pozitionala (de exemplu, cu Dix-
Manevra Hallpike vezi Bara laterala 46-1 la p. 414) si starea
psihica (vezi p. 1587).

Teste de performanta: Evaluarea orientata spre performanta a

mobilitatii sau Testul Get-Up-and-Go poate
tromboza rezultata din tulburari de hipercoagulabilitate.
Rezultate leziuni ale cailor biliare (necroza ischemica),
provocand colestaza, colangita sau stricturi biliare (adesea
multiple).

Simptomele (de exemplu, prurit, urina inchisa la culoare, scaune

palide), testele de laborator si studiile imagistice indica
colestaza.

Diagnosticul este suspectat atunci cand colestaza este evidenta

la pacientii cu risc, in special dupa ficat
transplant. Ultrasonografia este testul imagistic de diagnostic
de prima linie pentru colestaza, dar majoritatea pacientilor
necesita colangiopancreatografie prin rezonanta magnetica, ERCP
sau ambele pentru a exclude alte cauze, cum ar fi
colelitiaza sau colangiocarcinom.

Tratamentul este indreptat catre cauza. Dupa transplantul de

ficat, un astfel de tratament include antirejectie
terapie si eventual retransplant. Stricturile biliare justifica
dilatarea balonului endoscopic si stentarea.

Hepatopatie congestiva

(Congestie hepatica pasiva)

Hepatopatia congestiva este congestia venoasa difuza in ficat

care rezulta din
insuficienta cardiaca laterala (de obicei din cauza unei
cardiomiopatii, regurgitare tricuspidiana, insuficienta mitrala,

Page 659
 result.txt
identifica problemele de echilibru si stabilitate in timpul
mersului si alte miscari care pot indica
risc crescut de cadere.

Teste de laborator: Nu exista o evaluare standard de

diagnosticare. Testarea ar trebui sa se bazeze pe istoric
si examinare si ajuta la excluderea diverselor cauze: un CBC
pentru anemie, masurarea glicemiei pentru
hipoglicemie sau hiperglicemie si masurarea electrolitilor pentru
deshidratare. Teste precum ECG,
monitorizarea cardiaca ambulatorie si ecocardiografia sunt
recomandate numai cand o cauza cardiaca este
banuit. Masajul carotidian in conditii controlate (acces IV si
monitorizare cardiaca) a fost
a propus sa determine hipersensibilitatea carotidiana si, in cele
din urma, cine ar putea raspunde la tratamentul cu stimulator
cardiac.
Radiografiile coloanei vertebrale si CT sau RMN cranian sunt
indicate numai atunci cand anamneza si examenul fizic depisteaza
noi anomalii neurologice.

Prevenirea

Accentul se pune pe prevenirea sau reducerea numarului de

viitoare caderi si rani legate de cadere si
complicatii, mentinand in acelasi timp cat mai mult posibil din
functia si independenta pacientului.
Pacientii care raporteaza o singura cadere si care nu au probleme
cu echilibrul sau mersul pe Get-Up-and-
Testul Go sau un test similar ar trebui sa primeasca informatii
generale despre reducerea riscului de cadere. Ar trebui sa
includa
cum sa utilizati medicamentele in siguranta si sa reduceti
pericolele pentru mediu (vezi
Tabelul 313-3).

Exercitiu: Pacienti care au cazut de mai multe ori sau care au

Page 660
 result.txt
probleme in timpul echilibrului si mersului initial
testarea ar trebui sa fie trimisa la kinetoterapie sau un program
de exercitii fizice. Kinetoterapie si exercitii fizice
programele se pot face la domiciliu daca pacientii au mobilitate
limitata. Kinetoterapeutii personalizeaza exercitiile
programe pentru imbunatatirea echilibrului si a mersului si
pentru corectarea problemelor specifice care contribuie la riscul
de cadere. Mai mult
programele generale de exercitii fizice in mediul medical sau in
cadrul comunitatii pot imbunatati, de asemenea, echilibrul si
mersul. Pentru
de exemplu, tai chi poate fi eficient si poate fi facut singur
sau in interior

[Tabelul 313-3. Lista de verificare a evaluarii la domiciliu

pentru pericolele care cresc riscul de cadere]

3320

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 313. Caderi la batrani

grupuri. Cele mai eficiente programe de exercitii pentru a reduce

riscul de cadere sunt cele care sunt adaptate pacientului
deficit, sunt asigurate de un profesionist instruit, au o
componenta suficienta de provocare a echilibrului si sunt
furnizate pe termen lung (de exemplu, 4 luni).

Dispozitive de asistenta: Unii pacienti beneficiaza de utilizarea

unui dispozitiv de asistenta (de exemplu, baston, premergator).
Bastoanele pot
sa fie adecvate pentru cei cu deficiente musculare sau articulare
unilaterale minime, dar pentru mers, in special cu roti
plimbatori, sunt mai potrivite pentru pacientii cu risc crescut
de cadere atribuit slabiciunii bilaterale a picioarelor
sau tulburari de coordonare (mergatorii cu roti pot fi
periculoase pentru pacientii care nu le pot controla

Page 661
 result.txt
in mod corespunzator). Kinetoterapeutii pot ajuta la montarea sau
dimensionarea dispozitivelor si ii pot invata pe pacienti cum sa
le foloseasca (vezi p.
3457).

Management medical: Medicamentele care pot creste riscul de

cadere ar trebui oprite sau doza
trebuie ajustata la cea mai mica doza eficienta. Pacientii
trebuie evaluati pentru osteoporoza si, daca
osteoporoza este diagnosticata, tratata pentru a reduce riscul de
fracturi in urma oricarei caderi viitoare. Daca vreun alt
specific
tulburarea este identificata ca factor de risc, sunt necesare
interventii directionate. De exemplu, droguri si fizice
terapia poate reduce riscul pentru pacientii cu boala Parkinson.
Vitamina D, in special luata cu Ca, poate
reduce riscul de cadere, in special la cei cu niveluri scazute de
vitamina D din sange. Managementul durerii, fizic
terapia si, uneori, interventia chirurgicala de inlocuire a
articulatiilor pot reduce riscul pentru pacientii cu artrita. O
schimbare la
lentile adecvate (lentile simple, mai degraba decat bifocale sau
trifocale) sau interventii chirurgicale, in special pentru
indepartarea
cataracta, poate ajuta pacientii cu deficiente de vedere.

Managementul mediului: Corectarea pericolelor de mediu in casa

poate reduce riscul de
caderi (vezi Tabelul 313-3). De asemenea, pacientii trebuie
sfatuiti cu privire la modul de reducere a riscului din cauza
factorilor situationali.
De exemplu, incaltamintea ar trebui sa aiba tocuri plate, un
sprijin pentru glezna si talpa intermediara ferme, antiderapante.
Multi
pacientii cu mobilitate cronica limitata (de exemplu, artrita
severa, pareza) beneficiaza de tratament combinat,
strategii de reabilitare si de mediu. Adaptari pentru scaunul cu

Page 662
 result.txt
rotile (de exemplu, placi pentru picioare detasabile pentru a
reduce
impiedicare in timpul transferurilor, bare anti-rasturnare pentru
a preveni rasturnarea inapoi), curele detasabile si scaune cu
pana
poate preveni caderile la persoanele cu echilibru slab in sezut
sau slabiciune severa atunci cand stau pe scaun sau
transferul.

Retinerile pot duce la mai multe caderi si alte complicatii si,

prin urmare, nu ar trebui folosite. Supravegherea de catre a
ingrijitorul este mai eficient si mai sigur. Pot fi utilizati
detectoare de miscare, dar un ingrijitor trebuie sa fie prezent
raspunde la alarma declansata.

Protectoarele de sold (captuseala cusuta in lenjerie speciale)

pot ajuta la protejarea pacientilor care au cazut si
sunt expusi riscului unei rani la sold, dar multi pacienti sunt
reticenti in a purta protectii pe termen nelimitat. Pardoseala
conforma
(de exemplu, cauciuc ferm) poate ajuta la disiparea fortei de
impact, dar o podea care este prea elastica (de exemplu, spuma
moale) poate
destabiliza pacientii.

Pacientii trebuie, de asemenea, invatati ce sa faca daca cad si

nu se pot ridica. Tehnicile utile includ intoarcerea
din decubit dorsal in pozitia culcat, urcand in patru picioare,
tarandu-se pe o suprafata de sprijin puternica,
si tragand in sus. Avand contact frecvent cu membrii familiei sau
prietenii, un telefon de la care se poate ajunge
podeaua, o alarma de la distanta sau un dispozitiv portabil cu
sistem de raspuns in caz de urgenta pot reduce probabilitatea
de a sta intins pe podea mult timp dupa o cadere.

3321

Page 663
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 314. Probleme sociale la varstnici

Capitolul 314. Probleme sociale la varstnici

Introducere

Problemele sociale influenteaza riscul unei persoane in varsta si

experienta de imbolnavire, precum si ingrijirea sanatatii
capacitatea medicului de a oferi ingrijiri adecvate si in timp
util.

Un istoric social ii ajuta pe membrii echipei interdisciplinare

sa evalueze nevoile de ingrijire si suporturile sociale. Aceasta
ar trebui sa includa intrebari despre urmatoarele:

Starea civila sau de insotitor

Aranjamente de locuit

Statut financiar

Istoria muncii

Educatie

poate aparea)

Activitati zilnice tipice (de exemplu, cum sunt pregatite

mesele, ce activitati dau sens vietii, unde sunt problemele).
Nevoia si disponibilitatea ingrijitorilor (pentru a ajuta la
planificarea ingrijirii)

Responsabilitatile de ingrijire ale pacientilor (care pot face

pacientii reticenti sa raporteze propriile lor

Page 664
 result.txt
simptome ca nu cumva simptomele lor sau orice interventii care
rezulta sa interfereze cu acordarea de ingrijire)

Ingrijirea familiei

Ingrijitorii familiei joaca un rol cheie in amanarea si,

eventual, prevenirea institutionalizarii bolnavilor cronici
pacientii in varsta. Desi vecinii si prietenii pot ajuta,
aproximativ 80% din serviciile de ingrijire medicala la domiciliu
(fizice, emotionale, sociale, economice) sunt asigurate de
ingrijitorii familiei. Cand pacientul este usor sau
cu deficiente moderate, un sot sau copii adulti ofera adesea
ingrijire, dar atunci cand pacientul este grav
cu dizabilitati, un sot (de obicei o sotie) este mai probabil sa
fie ingrijitorul.

Cantitatea si tipul de ingrijire acordata de membrii familiei

depind de resursele economice, de familie
structura, calitatea relatiilor si alte cerinte legate de timpul
si energia membrilor familiei. Familie
ingrijirea variaza de la asistenta minima (de exemplu, check-in
periodic) pana la ingrijire elaborata cu norma intreaga. Pe
In medie, ingrijirea familiei consuma aproximativ 4 ore pe zi.

Desi societatea tinde sa vada membrii familiei ca avand

responsabilitatea de a avea grija unul de celalalt,
limitele obligatiilor filiale si conjugale variaza intre familii
si intre membrii familiei. The
Disponibilitatea membrilor familiei de a oferi ingrijire poate fi
sustinuta de servicii de sprijin (de exemplu, tehnica
asistenta in invatarea de noi abilitati, servicii de consiliere,
servicii de sanatate mintala a familiei) si suplimentare
servicii (de exemplu, ingrijire personala [asistenta la
ingrijire, hranire si imbracare], ingrijire medicala la
domiciliu, adulti
ingrijire de zi, programe de masa). Serviciile suplimentare pot
fi furnizate pe un program regulat sau ca ragaz

Page 665
 result.txt
ingrijire pentru cateva ore sau zile.

Schimbarile demografice si ale valorilor sociale au redus numarul

de membri ai familiei disponibil
ingrijirea rudelor in varsta cu deficiente din cauza
urmatoarelor:

Cresterea duratei de viata: Ca urmare, populatia celor foarte

batrani a crescut. Astfel, copiii lor,

care sunt potentiali ingrijitori, probabil ca vor fi si batrani.

Intarzierea procrearii: Combinata cu longevitatea crescuta,
aceasta intarziere a creat o generatie de tip sandwich

a ingrijitorilor care ingrijesc simultan copiii si parintii lor.

3322

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 314. Probleme sociale la varstnici

Cresterea mobilitatii societatii americane si cresterea ratei

divorturilor: Ca rezultat, familiile sunt mai probabil sa o faca
sa fie separate geografic, iar legaturile de familie sunt mai
probabil sa fie slabite. Cu toate acestea, 80% din
persoanele 65 de ani traiesc in 20 de minute de la un copil.

Un numar tot mai mare de femei care intra in forta de munca:

Aceasta crestere reflecta numarul crescut de
gospodariile monoparentale, majoritatea conduse de femei, si
gospodariile cu 2 venituri. Anterior, astfel de femei
poate sa fi asigurat ingrijire parintilor in varsta, dar
cerintele unui loc de munca le pot diminua sau elimina
capacitatea de a face acest lucru.

Numarul persoanelor varstnice dependente si foarte bolnave este

Page 666
 result.txt
in crestere.

Acesti factori prevad o cerere in crestere pentru servicii de

ingrijire medicala la domiciliu furnizate de altcineva
decat membrii familiei, prietenii si vecinii.

Efecte: Desi ingrijirea poate fi foarte plina de satisfactii,

poate avea si efecte negative. Ingrijitorii familiei
poate suferi un stres considerabil (numit povara ingrijitorului)
si probleme de sanatate ulterioare, izolare,
oboseala si frustrare, conducand uneori la un sentiment de
neajutorare si epuizare (epuizare a ingrijitorului)
sau abuz de batrani (vezi p. 3146).

Ingrijirea poate deveni, de asemenea, o povara financiara.

Cuplurile in care un partener ii pasa de celalalt tind sa le faca
fi disproportionat de sarac.

Ingrijitorii pot obtine deseori reasigurari sau pot afla

informatii utile sau strategii de la care ingrijesc
medici, asistente medicale, asistenti sociali sau manageri de
caz. Ingrijitorii pot lua si urmatoarele masuri
pentru a se pregati pentru ingrijire si pentru a evita epuizarea
ingrijitorilor:

Nu luati personal mania, frustrarea sau comportamentul dificil

al pacientului

Sa se ocupe de propriile nevoi fizice, emotionale, recreative si

financiare

Cand este cazul, cereti ajutor pentru ingrijire sau sprijin

psihologic de la alti membri ai familiei
cor pulmonar sau pericardita constrictiva).

Insuficienta cardiaca dreapta moderata sau severa creste

presiunea venoasa centrala, care se transmite la

Page 667
 result.txt
ficatul prin vena cava inferioara si venele hepatice. Congestia
cronica duce la atrofia hepatocitelor,
distensia sinusoidelor si fibroza centrizonala, care, daca este
severa, evolueaza spre ciroza (cardiaca).
ciroza). Baza pentru moartea celulelor hepatice este probabil
tromboza sinusoidala care se propaga la nivelul central
venele si ramurile venei porte, provocand ischemie.

Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici. Cu toate acestea,

congestia moderata provoaca disconfort in cadranul superior drept

334

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 29. Tulburari vasculare ale ficatului

(datorita intinderii capsulei hepatice) si hepatomegalie

sensibila. Aglomeratia severa duce la masiv
hepatomegalie si icter. Ascita poate rezulta din hipertensiunea
venoasa centrala transmisa;
rareori, rezulta splenomegalie. Cu hipertensiune venoasa centrala
transmisa, reflexul hepatojugular
Investigarea unor grupuri din afara care pot oferi sprijin
psihologic (de exemplu, grupuri de sprijin) sau ajutor
ingrijire (de exemplu, consiliere, ingrijire medicala la
domiciliu, ingrijire de zi pentru adulti, programe de mese,
ingrijire de ragaz)

Si prieteni

A trai singur

In SUA, aproximativ o treime din cei aproape 30 de milioane de

batrani care locuiesc in comunitate traiesc singuri. Aproximativ
jumatate din
locuinte in comunitate cei mai in varsta ( 85 de ani) traiesc
Page 668
 result.txt
singur. Aproximativ patru cincimi dintre persoanele in varsta
care traiesc singure sunt
femei. Barbatii sunt mai predispusi sa moara inaintea sotiilor
lor, iar barbatii vaduvi sau divortati au mai multe sanse sa
moara
recasatoreste decat femeile vaduve sau divortate.

Batranii care traiesc singuri sunt mai predispusi sa fie saraci,

mai ales odata cu inaintarea in varsta. Multi raporteaza
sentimente
de singuratate (la 60% dintre cei > 75 de ani) si de izolare
sociala. La cei cu probleme de sanatate sau deficite senzoriale,
simptomele noi sau care se agraveaza pot fi neobservate. Multi au
dificultati in a respecta tratamentul prescris
regimuri. Pentru ca au limitari fizice si pentru ca mancatul este
o activitate sociala, unii varstnici
oamenii care traiesc singuri nu pregatesc mese complete si
echilibrate, ceea ce face din subnutritie o preocupare.

In ciuda acestor probleme, aproape 90% dintre persoanele in

varsta care traiesc singure isi exprima dorinta intensa de a-si
mentine
independenta. Multi se tem sa fie prea dependenti de ceilalti si,
in ciuda singuratatii, vor sa continue
traieste singur. Pentru a-i ajuta sa-si mentina independenta,
medicii ar trebui sa-i incurajeze sa se implice
activitate fizica regulata si interactiuni sociale, iar
asistentii sociali ar trebui sa ii ajute sa faca acest lucru.

Coordonarea si prestarea serviciilor in timpul convalescentei

sunt dificile pentru pacientii care traiesc singuri.
Medicii ar trebui sa se asigure ca este disponibila ingrijirea la
domiciliu si sa recomande servicii suplimentare, dupa caz.
Un dispozitiv de raspuns la urgenta pasiv sau activat individual
poate linisti pacientii ca poate fi de ajutor
obtinut daca este nevoie.

Page 669
 result.txt
3323

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 314. Probleme sociale la varstnici

Neglijarea de sine

Neglijarea de sine inseamna a nu avea grija de sine. Poate

include ignorarea igienei personale, neplata facturilor, nu
obtinerea sau pregatirea hranei (care duce la subnutritie), nu
solicitarea de ingrijiri medicale pentru potential grav
simptome, nu umplerea retetelor sau consumul de medicamente si
omiterea vizitelor de urmarire.

Factorii de risc pentru neglijarea de sine includ izolarea

sociala, tulburarile care afecteaza memoria sau judecata (de
exemplu,
dementa), prezenta mai multor tulburari cronice si depresie
severa. Diferentierea intre
neglijarea de sine si pur si simplu alegerea de a trai intr-un
mod pe care altii il considera nedorit poate fi dificil. Social
lucratorii sunt adesea in cea mai buna pozitie pentru a lua
aceasta hotarare.

Serviciile de protectie a adultilor sau unitatea de stat privind

imbatranirea (ale carei numere sunt disponibile prin intermediul
Eldercare
Localizator la 800-677-1116) poate ajuta prin coordonarea
evaluarilor de siguranta la domiciliu si ajutand persoanele in
varsta
sa obtina servicii de consiliere, sisteme de raspuns in situatii
de urgenta, trimiteri catre servicii suplimentare de asistenta
si, daca
necesar, spitalizare.

Aranjamente alternative de viata

Page 670
 result.txt

Aranjamente de locuit si relatii care nu implica locuinta cu un

sot, cu un copil adult sau
singure sunt destul de comune in randul varstnicilor. De exemplu,
o proportie substantiala a persoanelor in varsta care
nu sunt niciodata casatoriti, sunt divortati sau vaduvi au
relatii de lunga durata si apropiate cu fratii,
prieteni si parteneri. Intelegerea naturii acestor relatii ii
ajuta pe practicieni sa planifice ingrijirea, adica
conform dorintelor pacientului.

Se estimeaza ca aproximativ 6 pana la 10% din populatia SUA sunt

adulti homosexuali, inclusiv pana la 3
milioane de batrani. Persoanele in varsta intr-o relatie
homosexuala se confrunta cu provocari speciale. Ingrijirea
sanatatii
Este posibil ca sistemul sa nu fie constient de preferintele lor
sexuale, sa nu-si recunoasca partenerul ca avand un rol in
decizii de ingrijire sau ca facand parte din familia pacientului
si nu poate oferi servicii care sunt
adecvate circumstantelor lor. De exemplu, un partener poate sa nu
aiba calitate legala in decizie
pentru un pacient cu deficiente cognitive si este posibil sa nu
poata imparti o camera intr-un azil de batrani sau alte
cadru de locuit congregat. Practicienii din domeniul sanatatii ar
trebui sa puna intrebari despre parteneri si viata
aranjamente si incercati sa va adaptati preferintelor
pacientului.

Efectele tranzitiilor vietii

Viata tarzie este de obicei o perioada de tranzitii (de exemplu,

pensionare, relocare) si de ajustare la pierderi.

Pensionarea este adesea prima tranzitie majora cu care se

confrunta persoanele in varsta. Efectele sale asupra sanatatii
fizice si mentale

Page 671
 result.txt
difera de la persoana la persoana, in functie de atitudinea fata
de si motivul pensionarii. Aproximativ o treime din
pensionarii au dificultati in a se adapta la anumite aspecte ale
pensionarii, cum ar fi veniturile reduse si modificate
rol social si drepturi. Unii oameni aleg sa se pensioneze,
asteapta cu nerabdare sa renunte neplacut
munca; altii sunt fortati sa se pensioneze (de exemplu, din cauza
problemelor de sanatate sau a pierderii locului de munca).
Pregatirea adecvata pentru
pensionarea si consilierea pentru pensionari si familiile care
intampina dificultati pot ajuta.

Relocarea poate avea loc de mai multe ori in timpul batranetii -

de exemplu, in spatii mai mici dupa vanzarea casei familiei,
la o casa de batrani pentru a reduce sarcina de intretinere sau
la un azil de batrani. Unii experti sustin ca
astfel de miscari provoaca traume de relocare; cu toate acestea,
studiile recente au gasit putine sau deloc dovezi de crestere
mortalitate sau alte indicii de trauma, in special in randul
persoanelor pregatite pentru mutare. Fizice si
starea mentala sunt predictori semnificativi ai ajustarii la
relocare, asa cum este atent si adecvat
pregatire. Oamenii care raspund prost la relocare au mai multe
sanse sa traiasca singuri, izolati social,
sarac si deprimat. Barbatii raspund mai putin bine decat femeile.

Cu cat oamenii percep mai putin control pe care il au asupra

miscarii si cu atat noul mediu este mai putin previzibil
se pare, cu atat este mai mare stresul relocarii. Oamenii ar
trebui sa se familiarizeze bine cu noul cadru
in avans. Pentru cei cu deficiente cognitive, o indepartare de
mediul familiar se poate agrava
dependenta functionala si comportament perturbator.

3324

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 672
 result.txt

Capitolul 314. Probleme sociale la varstnici

Decesul afecteaza multe aspecte ale vietii unei persoane in

varsta. De exemplu, interactiunea sociala si
compania scade, iar statutul social se poate schimba. Moartea
unui sot afecteaza barbatii si femeile
diferit. In cei 2 ani dupa moartea unei sotii, rata mortalitatii
la barbati tinde sa creasca, mai ales daca
Moartea sotiei a fost neasteptata. Pentru femeile care isi pierd
un sot, datele sunt mai putin clare, dar in general nu
indica o rata crescuta a mortalitatii.

Odata cu doliu, unele tulburari de somn si anxietate sunt

normale; aceste efecte se rezolva de obicei in
luni fara tratament medicamentos. In schimb, durerea prelungita,
patologica, se caracterizeaza prin urmatoarele:

Simptome care sunt tipice unui episod depresiv major si care

dureaza > 2 luni

Sentimente de vinovatie pentru lucruri care nu au legatura

directa cu pierderea

Ganduri despre moarte fara legatura cu supravietuirea

Preocuparea morbida pentru inutilitate

Halucinatii, altele decat auzirea si vedea defunctul

Ingrijitorii si practicienii din domeniul sanatatii ar trebui sa

caute astfel de simptome si sa fie constienti de faptul ca sunt
indoliati
pacientii prezinta un risc ridicat de sinucidere si stare de
sanatate in scadere.
Serviciile de consiliere si suport (de exemplu, grupuri de
sprijin pentru vaduve) pot facilita tranzitiile dificile.

Page 673
 result.txt
Utilizarea pe termen scurt a medicamentelor anxiolitice poate
ajuta pacientii cu anxietate excesiva. Cu toate acestea, excesiv
sau
utilizarea prelungita ar trebui evitata deoarece poate interfera
cu procesul de doliu si adaptare.
Durerea prelungita, patologica, necesita de obicei evaluare si
tratament psihiatric.

Intimitate

Intimitatea se refera la un sentiment de apropiere impartasit

intre 2 persoane, bazat pe cunoasterea si
familiaritatea cu cealalta persoana. Include emotional, social
(bazat pe experiente comune),
si intimitatea fizica (de exemplu, atingerea, imbratisarea, actul
sexual).

Dorinta de intimitate nu scade odata cu varsta si nu exista

varsta la care intimitatea, inclusiv
intimitatea fizica, este inadecvata. Cu toate acestea,
tulburarile si schimbarile emotionale care apar adesea cu
imbatranirea poate interfera cu dezvoltarea si mentinerea unei
relatii intime. Imbatranirea poate schimba, de asemenea
modul in care este exprimata intimitatea.

Intimitatea, in special intimitatea fizica, se poate pierde din

cauza urmatoarelor:
Pierderea unui partener: Pierderea sau absenta unui partener
este probabil cea mai comuna bariera legata de varsta

intimitate.

Tulburari: diverse tulburari care devin mai frecvente odata cu

imbatranirea pot interfera cu intimitatea fizica.
Tulburarile vasculare si diabetul pot provoca disfunctie
erectila; artrita poate limita miscarile si poate face
ele dureroase. Durerea, disconfortul, drogurile si ingrijorarea

Page 674
 result.txt
asociate cu o tulburare pot atenua dorinta
pentru intimitate. Pentru partener, stresul si cerintele de
ingrijire pot interfera cu intimitatea.

Consumul de droguri: persoanele in varsta sunt mai predispuse sa

ia medicamente (de exemplu, antihipertensive, medicamente
psihoactive)

care pot cauza probleme care afecteaza intimitatea (de exemplu,

disfunctie erectila, scaderea libidoului).

Modificari legate de varsta: nivelurile hormonilor sexuali scad,

provocand modificari (de exemplu, atrofie vaginala,
lubrifiere vaginala redusa) care fac actul sexual inconfortabil
sau dificil. Libidoul poate
scadea.

Reticenta de a discuta efectele imbatranirii: Daca persoanele in

varsta dezvolta probleme care interfereaza cu
intimitatea fizica sau daca se simt jenat de schimbarile din
corpul lor (de exemplu, riduri, carne lasata),
este posibil sa nu vrea sa discute despre aceste schimbari cu
partenerul lor sau cu un medic, care

3325

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 314. Probleme sociale la varstnici

poate sugera solutii.

Stereotipuri negative despre sexualitate la varstnici: chiar si

persoanele in varsta sanatoase pot avea

a internalizat stereotipurile negative si cred ca sexualitatea

este inadecvata sau anormala dupa o anumita varsta.

Page 675
 result.txt

Discrepanta in asteptarile partenerilor: Un partener poate dori

anumite expresii fizice ale

intimitatea, dar celalalt nu.

Lipsa intimitatii: persoanele in varsta care locuiesc cu membrii

familiei sau intr-o unitate de ingrijire pe termen lung au mai
putine

oportunitati de intimitate, care sunt necesare pentru intimitatea

fizica.

Trecerea la alte forme de intimitate: pasiunile se pot calma

dupa ani de viata impreuna. Sexual

actul sexual poate deveni mai putin frecvent sau poate opri.
Multe cupluri majoritatea fara sa acorde prea multa atentie
este prezent, spre deosebire de congestia hepatica datorata
sindromului Budd-Chiari.

Diagnostic

Evaluare clinica

Hepatopatia congestiva este suspectata la pacientii care au

insuficienta cardiaca pe partea dreapta, icter si sensibilitate.
hepatomegalie. Biochimia ficatului este modest anormala:
hiperbilirubinemie neconjugata (total
bilirubina < 3 mg/dL), aminotransferaze crescute (de obicei < 2
pana la 3 ori) si PT/INR prelungit. Orice ascitic
lichidul are un continut ridicat de albumina (> 25 g/L) si
gradient seric de ascita/albumina. ( 1,1). Pentru ca
anomaliile de laborator sunt nespecifice, recunoasterea
hepatopatiei congestive este in cele din urma clinica. The
tulburarea hepatica este mai importanta ca indice al severitatii
insuficientei cardiace decat ca diagnostic in sine.

Page 676
 result.txt

Tratament

Tratamentul se adreseaza insuficientei cardiace subiacente.

Tulburari ale arterelor hepatice

Artera hepatica poate fi blocata. Mai putin frecvent, se dezvolta

anevrisme.

Ocluzia arterei hepatice

Cauzele ocluziei arterei hepatice includ tromboza (de exemplu,

din cauza tulburarilor de hipercoagulabilitate,
sa devina confortabil cu alte forme de intimitate (de exemplu,
atingerea, masajul, sarutul, expresiile verbale
de afectiune) care exprima familiaritatea, grija sau implicarea
cu partenerul lor.

Cu toate acestea, multi oameni in varsta continua sa aiba o

relatie sexuala sanatoasa. Intimitatea, mai ales
intimitatea fizica, poate ajuta la prevenirea depresiei si la
imbunatatirea stimei de sine si a sanatatii fizice. Daca sunt in
varsta
oamenii au un nou partener sexual, ar trebui sa practice sex in
conditii de siguranta. Dobandirea bolilor cu transmitere sexuala,
inclusiv SIDA, este un risc, indiferent de varsta.

Multi batrani, in special cei care traiesc singuri, isi gasesc

satisfactie si un sentiment de companie
interactiunile cu un animal de companie. Ingrijirea unui animal
de companie poate oferi oamenilor un sentiment de scop si
conexiune.

Religie si spiritualitate

Religia si spiritualitatea sunt concepte similare, dar nu

Page 677
 result.txt
identice. Religia este adesea privita ca mai mult
bazat institutional, mai structurat si mai traditional si poate
fi asociat cu organizare, bine
credinte stabilite. Spiritualitatea se refera la intangibil si
imaterial si, prin urmare, poate fi considerata mai mult
termen general, care nu este asociat cu un anumit grup sau
organizatie, se poate referi la sentimente, ganduri,
experiente si comportamente legate de suflet sau de cautarea
sacrului (de exemplu, o Fiinta Divina, Ultima
Realitatea, Adevarul Suprem).

Religia traditionala implica responsabilitate si

responsabilitate; spiritualitatea are mai putine cerinte. oameni
pot respinge religia traditionala, dar se considera spirituale.
In SUA, > 90% dintre persoanele in varsta
se considera religiosi si spirituali; aproximativ 5% se considera
spirituale, dar nu religioase. Cel mai
cercetarea evalueaza religia, nu spiritualitatea, folosind masuri
precum participarea la serviciile religioase,
frecventa practicilor religioase private, utilizarea mecanismelor
religioase de adaptare (de exemplu, rugaciunea, increderea in
Dumnezeu,
predarea problemelor lui Dumnezeu, primirea sprijinului de la
cler) si religiozitatea intrinseca (interiorizata
angajament religios).

Pentru majoritatea varstnicilor din SUA, religia are un rol major

in viata lor:

96% cred in Dumnezeu sau intr-un spirit universal

> 90% se roaga

> 50% participa la slujbele religioase saptamanal sau mai des

Nivelul de participare religioasa al varstnicilor este mai mare

decat cel al oricarei alte grupe de varsta. Pentru batrani, cel
comunitatea religioasa este cea mai mare sursa de sprijin social

Page 678
 result.txt
in afara familiei si de implicare in
organizatiile religioase este cel mai comun tip de activitate
sociala voluntara mai comuna decat toate celelalte
forme de activitate sociala voluntara combinate.

Beneficii

Religia se coreleaza cu imbunatatirea sanatatii fizice si

mentale. Cu toate acestea, expertii nu pot determina
daca religia contribuie la sanatate sau daca oamenii sunt mai
sanatosi din punct de vedere psihologic sau fizic

3326

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 314. Probleme sociale la varstnici

atras de grupuri religioase. Daca religia este de ajutor, motivul

fie ca este vorba despre credintele religioase
ei insisi sau alti factori nu este clar. Multi astfel de factori
(de exemplu, beneficii psihologice, incurajarea
practici sanatoase, sprijin social) au fost propuse.
Beneficii psihologice: religia poate oferi urmatoarele beneficii
psihologice:

O atitudine pozitiva si plina de speranta cu privire la viata si

boala, care prezice rezultate imbunatatite si mai scazute ale
sanatatii

rata mortalitatii

relatii

Un sentiment de sens si scop in viata, care afecteaza

comportamentele de sanatate si sociale si familiale

Page 679
 result.txt
O capacitate mai mare de a face fata bolilor si dizabilitatilor

Multi batrani spun ca religia este cel mai important factor care
le permite sa faca fata problemelor fizice
probleme de sanatate si stres de viata (de exemplu, scaderea
resurselor financiare, pierderea unui sot sau partener). Intr-una
studiu, > 90% dintre pacientii varstnici s-au bazat pe religie,
cel putin intr-o masura moderata, atunci cand se confrunta cu
sanatatea
probleme si circumstante sociale dificile. De exemplu, a avea o
atitudine plina de speranta, pozitiva cu privire la
viitorul ajuta persoanele cu probleme fizice sa ramana motivate
sa se recupereze.

Persoanele care folosesc mecanisme religioase de adaptare sunt

mai putin susceptibile de a dezvolta depresie si anxietate decat
cei care nu o fac; aceasta asociere inversa este cea mai
puternica in randul persoanelor cu dizabilitati fizice mai mari.
Chiar si perceptia asupra dizabilitatii pare a fi alterata de
gradul de religiozitate. De femei in varsta
cu fracturi de sold, cei mai religiosi au avut cele mai scazute
rate de depresie si au putut sa mearga
semnificativ mai departe cand au fost externati din spital decat
cei care erau mai putin religiosi. Religios
oamenii tind, de asemenea, sa-si revina mai repede dupa depresie.

La varstnici, implicarea activa intr-o comunitate religioasa se

coreleaza cu un fizic mai bine intretinut
functionare si sanatate. Persoanele in varsta care participa la
slujbele religioase au sanse mai mari sa renunte la fumat,
face mai mult exercitii, creste contactele sociale, ramane
casatorit si traieste mai mult. Intr-un studiu, rata mortalitatii
a
pacientilor cu nivel scazut de confort din partea religiei si a
sprijinului social a fost de 14 ori mai mare decat a pacientilor
cu
niveluri mai inalte ale ambelor. De asemenea, o sanatate mintala

Page 680
 result.txt
mai buna poate imbunatati sanatatea fizica din cauza depresiei si
anxietatea poate agrava boala coronariana, hipertensiunea
arteriala, accidentul vascular cerebral si tulburarile
psihosomatice.
Nivelurile de IL-6 sunt semnificativ mai mici in randul
persoanelor care participa in mod regulat la serviciile
religioase decat in randul
cei care nu.

Practici care promoveaza sanatatea: Unele grupuri religioase (de

exemplu, mormonii, adventistii de ziua a saptea) pledeaza
comportamente care imbunatatesc sanatatea, cum ar fi evitarea
tutunului si consumul intens de alcool. Membrii acestor
grupurile sunt mai putin susceptibile de a dezvolta tulburari
legate de substante si traiesc mai mult decat in general
populatie.

Beneficii sociale: credintele si practicile religioase

incurajeaza adesea dezvoltarea comunitatii si in general
retelele de suport social. Contactul social crescut pentru
persoanele in varsta creste probabilitatea ca boala sa apara
sa fie depistate din timp si ca persoanele in varsta vor respecta
regimurile de tratament deoarece membrii lor
comunitatea interactioneaza cu ei si le pune intrebari despre
sanatatea lor si ingrijirea medicala. Oamenii mai in varsta
care au astfel de retele comunitare sunt mai putin probabil sa se
neglijeze.

Ingrijitorii: Credinta religioasa aduce beneficii si

ingrijitorilor. Intr-un studiu asupra ingrijitorilor pacientilor
cu Alzheimer
boli sau cancer terminal, ingrijitori cu o credinta religioasa
personala puternica si multe contacte sociale
au fost mai capabili sa faca fata stresului de ingrijire pe
parcursul unei perioade de 2 ani.

Efecte nocive

Page 681
 result.txt

Religia nu este intotdeauna benefica pentru persoanele in varsta.

Devotamentul religios poate promova vinovatia excesiva,
mintea, inflexibilitatea si anxietatea. Preocuparile si iluziile
religioase se pot dezvolta la pacienti
cu tulburare obsesiv-compulsiva, tulburare bipolara, schizofrenie
sau psihoze.

Anumite grupuri religioase descurajeaza ingrijirea necesara a

sanatatii mintale si fizice, inclusiv salvarea vietii

3327

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 314. Probleme sociale la varstnici

terapii (de exemplu, transfuzii de sange, tratamentul infectiilor

care pun viata in pericol, terapia cu insulina) si pot
inlocuirea ritualurilor religioase (de exemplu, rugaciunea,
incantarea, aprinderea lumanarilor). Cultele religioase pot izola
si
instrainarea persoanelor in varsta de membrii familiei si de
comunitatea sociala mai larga; unele culte uneori
incurajeaza autodistrugerea.

Rolul medicului medical

Discutia cu pacientii in varsta despre credintele si practicile

lor religioase ii ajuta pe practicienii din domeniul sanatatii
acorda ingrijire deoarece aceste convingeri pot afecta sanatatea
psihica si fizica a pacientilor. Intreband despre
problemele religioase in timpul unei vizite medicale sunt
adecvate in anumite circumstante, inclusiv urmatoarele:

Cand pacientii sunt grav bolnavi, sunt supusi unui stres

substantial sau aproape de moarte si intreaba sau sugereaza ca a

Page 682
 result.txt

practicantii vorbesc despre probleme religioase

Cand pacientii ii spun unui medic ca sunt religiosi si ca

religia ii ajuta sa faca fata bolii

Cand nevoile religioase sunt evidente si pot afecta sanatatea

sau comportamentele de sanatate ale pacientilor

Batranii au adesea nevoi spirituale distincte care se pot

suprapune cu cele psihologice, dar nu sunt la fel
are nevoie. Determinarea nevoilor spirituale ale pacientului
poate ajuta la mobilizarea resurselor necesare (de exemplu,
spiritual
grupuri de consiliere sau de sprijin, participarea la activitati
religioase, contacte sociale de la membrii a
Comunitate Religioasa).

Istoricul spiritual: luarea unui istoric spiritual arata

pacientilor varstnici ca este un medic
dispus sa discute subiecte spirituale. Practicantii pot intreba
pacientii daca convingerile lor spirituale sunt un
parte importanta a vietii lor, modul in care aceste convingeri
influenteaza modul in care au grija de ei insisi, daca
fac parte dintr-o comunitate religioasa sau spirituala si cum
si-ar dori un medic
pentru a se ocupa de nevoile lor spirituale.

Alternativ, un medic poate cere pacientilor sa descrie cel mai

important mecanism de adaptare al acestora. Daca
raspunsul nu este unul religios, pacientii pot fi intrebati daca
exista resurse religioase sau spirituale
Ajutor. Daca raspunsul este nu, pacientii pot fi intrebati cu
sensibilitate despre barierele din calea acelor activitati (de
exemplu,
probleme de transport, dificultati de auz, lipsa de resurse
financiare, depresie, lipsa de motivatie,
Page 683
 result.txt
conflicte nerezolvate) pentru a determina daca motivul sunt
circumstante sau alegerea lor. In orice caz,
practicienii nu ar trebui sa forteze credintele sau opiniile
religioase asupra pacientilor sau sa se amestece daca pacientii
nu doresc
Ajutor.

Trimiterea catre cler: Multi membri ai clerului ofera servicii de

consiliere persoanelor in varsta la domiciliu si in
spital, adesea gratuit. Multi pacienti varstnici prefera o astfel
de consiliere decat cea din partea unei sanatati mintale
practician de ingrijire pentru ca sunt mai multumiti de rezultate
si pentru ca cred asa ceva
consilierea nu are stigmatul pe care il are ingrijirea sanatatii
mintale. Cu toate acestea, multi membri ai clerului o fac
nu au o pregatire extinsa in consilierea sanatatii mintale si
este posibil sa nu recunoasca cand au nevoie pacientii varstnici
ingrijire profesionala a sanatatii mintale. In schimb, multi
clerici din spitale au o pregatire extinsa in domeniul mental,
nevoile sociale si spirituale ale varstnicilor. Astfel,
includerea clerului spitalului ca parte a echipei de ingrijire a
sanatatii
poate fi de ajutor. Ele pot deseori sa reduca decalajul dintre
ingrijirea spitaliceasca si ingrijirea in comunitate prin
comunicarea cu clerul din comunitate. De exemplu, atunci cand un
pacient este externat din spital,
clerul spitalului poate chema clerul pacientului, astfel incat
echipele de sprijin din comunitatea religioasa a pacientului
poate fi mobilizat pentru a ajuta in timpul convalescentei
pacientului (de exemplu, prin furnizarea de servicii de menaj,
arterioscleroza sau vasculita), embolii (de exemplu, din cauza
endocarditei, tumorilor, embolizarii terapeutice sau
chimioembolizare), cauze iatrogenice (de exemplu, ligatura in
timpul interventiei chirurgicale), vasculita (prin nontrombotica
mecanisme), anomalii structurale arteriale (de exemplu, anevrism
de artera hepatica), eclampsie, consum de cocaina si
criza celulelor falciforme. De obicei, rezultatul este un infarct

Page 684
 result.txt
hepatic. La pacientii cu transplant hepatic sau preexistent
tromboza venei porte, tromboza arterei hepatice determina
hepatita ischemica (vezi p. 259). Din cauza
aprovizionarea cu sange dubla a ficatului, ficatul este oarecum
rezistent la hepatita ischemica si infarct.

Ocluzia arterei hepatice nu provoaca simptome fara infarct

hepatic sau hepatita ischemica. hepatic
infarctul poate fi asimptomatic sau poate provoca dureri in
cadranul superior drept, febra, greata, varsaturi si
icter. Leucocitoza si un nivel ridicat de aminotransferaze sunt
frecvente.

Diagnosticul de ocluzie a arterei hepatice este confirmat prin

imagistica cu ecografie Doppler, de obicei
urmata de angiografie. Alegerea intre angiografia CT, angiografia
prin rezonanta magnetica si
mese sau transport, prin vizitarea pacientului sau a
ingrijitorului).

Sprijinirea credintelor si practicilor religioase ale

pacientilor: practicienii din domeniul sanatatii ar trebui sa
sprijine
implicarea religioasa a pacientului atata timp cat nu
interfereaza cu ingrijirea medicala necesara deoarece astfel
implicarea poate contribui la o sanatate buna. Persoane care sunt
implicate activ in grupuri religioase,
in special cei din traditiile religioase majore, tind sa fie mai
sanatosi.

Interventii religioase: Unii practicanti se roaga cu pacientii,

le citesc scripturi religioase sau
asigurati-va ca pacientii au materialele religioase (de exemplu,
scripturi cu litere mari, casete audio religioase) pe care le au
vrei. Cu toate acestea, practicantii nu ar trebui sa se simta
obligati sa faca ceva care le incalca propriile convingeri.

Page 685
 result.txt
3328

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 314. Probleme sociale la varstnici

Recomandarea activitatilor religioase: Practicienii din domeniul

sanatatii pot sugera pacientilor sa ia in considerare
activitati religioase daca pacientii par receptivi si pot
beneficia de astfel de activitati, care pot oferi
contactul social, reduc alienarea si izolarea si creste
sentimentul de apartenenta, de sens si de viata
scop. Aceste activitati pot ajuta, de asemenea, persoanele in
varsta sa se concentreze pe activitati pozitive, mai degraba
decat pe cont propriu
Probleme. Cu toate acestea, unele activitati sunt potrivite doar
pentru pacientii mai religiosi. Daca pacientii nu sunt
implicat deja in activitati religioase, sugerarea unor astfel de
activitati necesita sensibilitate. Pacientii cauta
ingrijiri medicale din motive legate de sanatate, nu religioase.

Informatii despre pacient si familie: practicienii din domeniul

sanatatii pot oferi informatii despre starea de sanatate
beneficiile credintelor si practicilor religioase pentru
persoanele in varsta si despre resursele religioase locale (de
exemplu, sprijin
grupuri la bisericile locale, programe de promovare a sanatatii,
programe de activitati de voluntariat).

Abuzul batranilor

Abuzul in varsta este maltratarea fizica sau psihologica,

neglijenta sau exploatarea financiara a acestora
batrani.

Tipurile comune de abuz impotriva batranilor includ abuzul fizic,

abuzul psihologic, neglijarea si abuzul financiar.
Page 686
 result.txt
Fiecare tip poate fi intentionat sau neintentionat. Faptuitorii
sunt de obicei un sot sau un copil adult, dar
pot fi alti membri ai familiei sau ingrijitori platiti sau
informali. Abuzul devine de obicei mai frecvent si
severa in timp.

Abuzul fizic este folosirea fortei care are ca rezultat vatamare

sau disconfort fizic sau psihologic. Include
lovirea, impingerea, scuturarea, bataia, retinerea si hranirea
fortata sau necorespunzatoare. Poate include sexual
agresiune (orice forma de intimitate sexuala fara consimtamant
sau prin forta sau amenintare cu forta).

Abuzul psihologic este utilizarea de cuvinte, acte sau alte

mijloace pentru a provoca stres emotional sau angoasa. Aceasta
include emiterea de amenintari (de exemplu, de
institutionalizare), insulte si comenzi dure, precum si
tacut si ignorand persoana. Include, de asemenea, infantilizarea
(o forma patronatoare de varsta in care
faptuitorul trateaza persoana in varsta ca pe un copil), ceea ce
incurajeaza persoana in varsta sa devina
dependent de faptuitor.

Neglijarea este lipsa de a oferi alimente, medicamente, ingrijire

personala sau alte necesitati. Neglijati rezultatele
in vatamarea fizica sau psihologica este considerat abuz.
Abuzul financiar este exploatarea sau neatentia fata de bunurile
sau fondurile unei persoane. Include escrocheria,
presiunea unei persoane pentru a distribui active si gestionarea
iresponsabila a banilor unei persoane.

Desi adevarata incidenta este neclara, abuzul in varsta pare a fi

o problema de sanatate publica in crestere in
S.U.A. Intr-un studiu urban amplu din SUA asupra persoanelor 65
de ani, 3,2% au fost victime ale abuzului fizic, abuzului
psihologic,
sau neglijare. Deoarece anumite forme de abuz (de exemplu,

Page 687
 result.txt
exploatarea financiara) nu au fost incluse, cele reale
incidenta maltratarii a fost probabil mai mare. In studiile
canadiene si vest-europene, incidenta
abuzul a fost comparabil cu cel din SUA.

Pentru victima, factorii de risc pentru abuz includ afectarea

(tulburari cronice, tulburari functionale,
afectarea cognitiva) si izolarea sociala. Pentru faptuitor,
factorii de risc includ abuzul de substante,
tulburari psihiatrice, antecedente de violenta, stres si
dependenta de victima (inclusiv viata comuna
aranjamente vezi
Tabelul 314-1).

Factori de risc
Diagnostic

Abuzul este greu de detectat, deoarece multe dintre semne sunt

subtile, iar victima nu doreste sau nu poate
pentru a discuta despre abuz. Victimele pot ascunde abuzul din
cauza rusinii, a fricii de represalii sau a dorintei de a proteja
faptuitorul. Uneori, cand victimele abuzului cauta ajutor, ele
intampina raspunsuri de sanatate

3329

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 314. Probleme sociale la varstnici

practicieni de ingrijire, care pot, de exemplu, sa respinga

plangerile de abuz ca fiind confuzie, paranoia sau
dementa.

Izolarea sociala a victimei in varsta face adesea dificila

detectarea. Abuzul tinde sa creasca izolarea
deoarece faptuitorul limiteaza adesea accesul victimei la lumea
Page 688
 result.txt
exterioara (de exemplu, refuza vizitatorii victimei
si apeluri telefonice).

[Tabelul 314-1. Factori de risc pentru abuzul in varsta]

Simptomele si semnele de abuz pot fi atribuite in mod eronat unei

tulburari cronice (de exemplu, o fractura de sold
atribuite osteoporozei). Cu toate acestea, anumite situatii
clinice sugereaza in special abuz (vezi
Tabelul 314-2).

Istoric: Daca se suspecteaza abuz, pacientul trebuie intervievat

singur, cel putin o parte din timp.
Alte persoane implicate pot fi, de asemenea, intervievate
separat. Interviul pacientului poate incepe cu general
intrebari despre sentimentele de siguranta, dar ar trebui sa
includa si intrebari directe despre posibilele maltratari
(de exemplu, violenta fizica, constrangeri, neglijenta). Daca
abuzul este confirmat, natura, frecventa si gravitatea
evenimentele ar trebui provocate. Circumstantele care precipita
abuzul (de exemplu, intoxicatia cu alcool) ar trebui, de asemenea
fi cautat.

Resursele sociale si financiare ale pacientului trebuie evaluate

deoarece afecteaza managementul
decizii (de exemplu, aranjamentele de locuit, angajarea unui
ingrijitor profesionist). Examinatorul ar trebui sa se intrebe
daca pacientul are membri ai familiei sau prieteni capabili si
dispusi sa hraneasca, sa asculte si sa asiste. Daca
resursele financiare sunt adecvate, dar nevoile de baza nu sunt
satisfacute, examinatorul ar trebui sa stabileasca de ce.
Evaluarea acestor resurse poate ajuta, de asemenea, la
identificarea factorilor de risc pentru abuz (de exemplu, stres
financiar, financiar
exploatarea pacientului).

In interviul cu ingrijitorul familiei, confruntarea trebuie

Page 689
 result.txt
evitata. Intervievatorul ar trebui sa exploreze
daca responsabilitatile de ingrijire sunt impovaratoare pentru
membrul familiei si, daca este cazul,
recunoasteti rolul dificil al ingrijitorului. Ingrijitorul este
intrebat despre evenimentele stresante recente (de exemplu,
deces, stres financiar), boala pacientului (de exemplu, nevoi de
ingrijire, prognostic) si cauza raportata
a oricaror rani recente.

Examen fizic: pacientul trebuie examinat amanuntit, de preferinta

la prima vizita, pentru semne
de abuz (vezi
Tabelul 314-3). Medicul poate avea nevoie de ajutor de la un
membru al familiei de incredere sau un prieten al pacientului
serviciile de protectie pentru adulti sau, ocazional, agentiile
de aplicare a legii sa convinga ingrijitorul sau pacientul
pentru a permite evaluarea. Daca se identifica abuz, in
majoritatea cazurilor este obligatorie trimiterea catre
Serviciile de protectie a adultilor
state.

Starea cognitiva ar trebui evaluata, de exemplu, folosind

mini-examenul de stat mental. Tulburari cognitive
este un factor de risc pentru abuzul in varsta si poate afecta
fiabilitatea istoricului si capacitatea pacientului de a face
decizii de management.

Ar trebui evaluate starea de spirit si starea emotionala. Daca

pacientul se simte deprimat, rusinat, vinovat, anxios,
frica sau furios, convingerile care stau la baza emotiei ar
trebui explorate. Daca pacientul minimizeaza sau
rationalizeaza tensiunea sau conflictul familial sau este
reticent sa discute despre abuz, examinatorul ar trebui sa
stabileasca
daca aceste atitudini interfereaza cu recunoasterea sau admiterea
abuzului.

Page 690
 result.txt
[Tabelul 314-2. Situatii clinice care sugereaza abuz asupra
batranilor]

Starea functionala, inclusiv capacitatea de a desfasura

activitati din viata de zi cu zi (ADL), ar trebui evaluata si
orice
limitari fizice care afecteaza autoprotectia observate. Daca este
nevoie de ajutor cu ADL, examinatorul ar trebui
determina daca ingrijitorul actual are suficiente capacitati
emotionale, financiare si intelectuale pentru
sarcina. In caz contrar, trebuie identificat un nou ingrijitor.

Ar trebui cautate tulburarile coexistente cauzate sau exacerbate

de abuz.
3330

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 314. Probleme sociale la varstnici

Teste de laborator: teste imagistice si de laborator (de exemplu,

electroliti pentru a determina hidratarea, albumina pentru
determina starea nutritionala, nivelurile de medicamente pentru a
documenta conformitatea cu regimurile prescrise) se fac ca
necesare pentru identificarea si documentarea abuzului.

Documentatie: Dosarul medical trebuie sa contina un raport

complet al abuzului real sau suspectat,
de preferinta in propriile cuvinte ale pacientului. Ar trebui
inclusa si sustinuta o descriere detaliata a oricaror leziuni
prin fotografii, desene, raze X si alte documente obiective (de
exemplu, rezultatele testelor de laborator) cand
posibil. Exemple specifice despre cum nevoile nu sunt
satisfacute, in ciuda unui plan de ingrijire convenit si
resurse adecvate, ar trebui documentate.

Persoanele in varsta abuzate prezinta un risc ridicat de deces.

Page 691
 result.txt
Intr-un studiu longitudinal amplu de 13 ani,

[Tabelul 314-3. Semne de abuz asupra batranilor]

rata de supravietuire a fost de 9% pentru victimele abuzului,

comparativ cu 40% pentru martorii neabuzati. Analiza multivariata
pentru a determina efectul independent al abuzului a indicat ca
riscul de mortalitate pentru pacientii abuzati peste o perioada
de 3-
perioada anului dupa abuz a fost de 3 ori mai mare decat cea
pentru controale intr-o perioada similara.

Prognoza

Tratament

O abordare interdisciplinara in echipa (care implica medici,

asistente, asistenti sociali, avocati, drept
oficiali de aplicare a legii, psihiatri si alti practicieni) este
esentiala. Orice interventie anterioara (de ex.
ordonante judecatoresti de protectie) si motivul esecului
acesteia trebuie investigat pentru a evita repetarea vreunuia
greseli.

Interventie: Daca pacientul este in pericol imediat, medicul,

consultand pacientul, ar trebui
luati in considerare internarea in spital, interventia fortelor
de ordine sau mutarea intr-o casa sigura. Pacientul
ar trebui sa fie informat cu privire la riscurile si consecintele
fiecarei optiuni.

Daca pacientul nu este in pericol imediat, trebuie luate masuri

pentru reducerea riscului, dar sunt mai putin urgente. The
alegerea interventiei depinde de intentia faptuitorului de a
vatama. De exemplu, daca un membru al familiei
arteriografia celiaca depinde in mare masura de disponibilitate
si expertiza. CT poate detecta o zona in forma de pana

Page 692
 result.txt
de atenuare scazuta.

Diagnostic

Imagistica vasculara

Tratament

Anevrisme

Tratamentul este indreptat catre cauza.

Anevrismele arterei hepatice sunt mai putin frecvente. Ele tind

sa fie saculare si multiple. Cauzele includ
infectie, arterioscleroza, traumatisme si vasculita. Anevrismele
netratate pot provoca moartea prin ruperea in
ductul biliar comun (care provoaca hemobilie), peritoneul (care
provoaca peritonita) sau viscerele goale adiacente.
Hemobilia poate provoca icter, sangerare gastrointestinala
superioara si dureri abdominale in cadranul superior drept.

335

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 29. Tulburari vasculare ale ficatului

Diagnosticul este suspectat daca apar simptome tipice sau daca

testele imagistice detecteaza un anevrism. Doppler
ultrasonografia, urmata de CT cu contrast, este necesara pentru
confirmare.

Tratamentul este embolizarea sau ligatura chirurgicala.

Tulburari ale venelor hepatice

Obstructia fluxului venos hepatic poate aparea in vasele

Page 693
 result.txt
extrahepatice (sindrom Budd-Chiari) sau
administreaza prea mult medicament deoarece indicatiile medicului
sunt intelese gresit, singurul
interventia necesara poate fi de a da instructiuni mai clare. O
supradoza deliberata necesita mai multa intensitate
interventie.

In general, interventiile trebuie sa fie adaptate fiecarei

situatii. Interventiile pot include

Asistenta medicala

Educatie (de exemplu, invatarea victimelor despre abuz si

optiunile disponibile, ajutandu-le sa elaboreze planuri de
siguranta)

Sprijin psihologic (de exemplu, psihoterapie, grupuri de

sprijin)

Aplicarea legii si interventia juridica (de exemplu, arestarea

faptuitorului, ordine de protectie, acte juridice

advocacy, inclusiv protectia activelor)

Locuinte alternative (de exemplu, locuinte protejate pentru

batrani, plasare in azil de batrani)

Consilierea victimei, care necesita de obicei multe sedinte

(progresul poate fi lent)

Daca victimele au capacitate de luare a deciziilor, ele ar trebui

sa ajute la determinarea propriei interventii. Daca nu o fac,
echipa interdisciplinara, in mod ideal cu un tutore sau un
conservator obiectiv, ar trebui sa ia majoritatea deciziilor.
Deciziile se bazeaza pe severitatea violentei, pe stilul de viata
anterioara ale victimei si pe baza legalitatii
ramificatii. Adesea, nu exista o singura decizie corecta; fiecare

Page 694
 result.txt
caz trebuie atent monitorizat.

Probleme de asistenta medicala si asistenta sociala: Ca membri ai

echipei interdisciplinare, asistente medicale si asistenti
sociali

3331

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 314. Probleme sociale la varstnici

poate ajuta la prevenirea abuzului asupra batranilor si la

monitorizarea rezultatelor interventiilor. O asistenta medicala,
un asistent social sau ambele pot
sa fie numit coordonator pentru a se asigura ca informatiile
pertinente sunt inregistrate cu acuratete si sunt relevante
partile sunt contactate si informate, iar ingrijirea necesara
este disponibila 24 de ore pe zi.

Educatia continua despre abuzul in varsta ar trebui sa fie

oferita anual tuturor asistentelor si asistentilor sociali. In
unele state (de exemplu, New York), educatia despre abuzul asupra
copiilor (dar nu inca despre abuzul persoanelor in varsta) este
obligatorie pentru
licenta de medic, asistenta medicala si asistenta sociala.

Raportare: Toate statele cer ca abuzul suspectat sau confirmat

intr-o institutie sa fie raportat si majoritatea
statele cer ca si abuzul in casa sa fie raportat. Toate statele
americane au legi care protejeaza si ofera
servicii pentru adulti vulnerabili, invalidi sau cu dizabilitati.

In > 75% din statele SUA, agentia desemnata sa primeasca

rapoartele de abuz este serviciul social de stat
departament (Servicii de protectie a adultilor). In restul
statelor, agentia desemnata este unitatea de stat

Page 695
 result.txt
imbatranire. Pentru abuzuri in cadrul unei institutii, trebuie
contactat biroul local de ombudsman pentru ingrijirea pe termen
lung.
Numerele de telefon ale acestor agentii si birouri din orice
parte a SUA pot fi gasite sunand la
Eldercare Locator (800-677-1116) sau Centrul National pentru
Abuzul Varstnicilor (202-682-2470) si oferind
judetul si orasul de resedinta al pacientului sau codul postal.
Practicienii din domeniul sanatatii ar trebui sa cunoasca legile
privind raportarea
si proceduri pentru propriile state.

Probleme cu ingrijitorii: ingrijitorii unei persoane in varsta cu

deficiente fizice sau cognitive ar putea sa nu poata
sa ofere ingrijire adecvata sau sa nu realizeze ca comportamentul
lor se limiteaza uneori la abuz. Aceste
ingrijitorii pot fi atat de cufundati in rolurile lor de
ingrijire incat sa devina izolati social si sa nu aiba un
cadru obiectiv de referinta pentru ceea ce constituie ingrijirea
normala. Efectele nocive ale ingrijitorului
povara, inclusiv depresia, o crestere a tulburarilor legate de
stres si o retea sociala in scadere sunt
bine documentat (vezi p. 3141). Medicii trebuie sa sublinieze
aceste efecte ingrijitorilor. Servicii de ajutor
ingrijitorii includ ingrijirea de zi pentru adulti, programele de
ragaz si ingrijirea medicala la domiciliu.

Prevenirea

Un medic sau un alt practician din domeniul sanatatii poate fi

singura persoana cu care o victima a abuzului are contact
altele decat faptuitorul si, prin urmare, ar trebui sa fie
vigilenti la factorii de risc si semnele de abuz.
Recunoasterea situatiilor cu risc ridicat poate preveni abuzul
asupra persoanelor in varsta, de exemplu, atunci cand un varstnic
fragil sau cu deficiente cognitive
persoana este ingrijita de cineva cu antecedente de abuz de

Page 696
 result.txt
substante, violenta, o tulburare psihiatrica,
sau povara ingrijitorului. Medicii ar trebui sa acorde o atentie
deosebita atunci cand o persoana in varsta fragila (de exemplu, o
persoana
cu un istoric recent de accident vascular cerebral sau o
afectiune nou diagnosticata) este externat intr-o casa precara
mediu inconjurator. Medicii ar trebui sa-si aminteasca, de
asemenea, ca autorii si victimele ar putea sa nu se potriveasca
stereotipurilor.

Persoanele in varsta sunt adesea de acord sa-si imparta casele cu

membrii familiei care au probleme cu consumul de droguri sau
alcool
sau tulburari psihice grave. Este posibil ca un membru al
familiei sa fi fost eliberat din motive psihice sau de alta
natura
institutie la domiciliul unei persoane in varsta fara a fi fost
testat pentru riscul de a provoca abuz.
Prin urmare, medicii ar trebui sa consilieze pacientii varstnici
care iau in considerare astfel de aranjamente de locuit, mai ales
daca
relatia a fost plina de tensiune in trecut.

Pacientii isi pot reduce in mod activ riscul de abuz (de exemplu,
prin mentinerea relatiilor sociale, prin
cresterea contactelor sociale si comunitare). Ar trebui sa
solicite consiliere juridica inainte de a semna orice document
legate de locul in care locuiesc sau cine ia decizii financiare
pentru ei.

3332

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 315. Soferul mai vechi

Capitolul 315. Soferul mai vechi

Page 697
 result.txt
Introducere

Conducerea este esentiala pentru majoritatea adultilor in varsta

pentru a-si mentine autonomia. In SUA, aproximativ 20 de milioane
de soferi sunt
65. Se preconizeaza ca acest numar se va dubla pana in 2020.

Conducerea in siguranta necesita integrarea sarcinilor vizuale,

fizice si cognitive complexe si a soferilor mai in varsta
poate avea deficite usoare pana la moderate in aceste domenii.
Multi soferi mai in varsta isi autoregleaza cu succes
comportamentul si compensarea deficitelor prin evitarea orelor de
varf, conducerea mai putine mile pe an, limitarea calatoriilor la
distante mai scurte si evitand conducerea in amurg, noaptea sau
vreme rea. De asemenea, soferii mai in varsta tind
sa fiti mai precauti, sa conduceti mai incet si sa va asumati mai
putine riscuri. Cu toate acestea, unii adulti in varsta, fie
din cauza negarei, a dementei sau a dorintei puternice de a
mentine independenta, continuati sa conduceti in ciuda
deficiente semnificative ale capacitatii de conducere.

In medie, soferii mai in varsta au o incidenta anuala mai mica a

accidentelor cu rani (rate la 1000 de persoane autorizate
soferii vezi
Fig. 315-1) decat soferii de toate celelalte varste. Cu toate
acestea, pentru ca numarul de kilometri parcursi pe an, de
asemenea
scade odata cu imbatranirea (vezi
Fig. 315-2), rata accidentelor pe mila pentru soferii 70 este
mai mare decat cea pentru soferii de toate celelalte varste, cu
exceptia
cei < 20.

Cele mai multe accidente care implica soferi mai in varsta au loc
in timpul zilei si in timpul saptamanii.

[Smochin. 315-1. Numarul de accidente per sofer autorizat, in

Page 698
 result.txt
functie de varsta (2003).]

[Smochin. 315-2. Kilometrajul anual in functie de varsta si sex

(2001).]

Aceste accidente rezulta adesea din esecul de a ceda dreptul de

trecere sau de a tine seama de un semn de oprire sau de semafor
rosu si tind
sa apara in timp ce treceti prin intersectii, faceti viraj la
stanga sau intrati in trafic. Accidentele sunt mai multe
probabil sa implice mai multe vehicule si sa aiba ca rezultat
rani grave si decese. Spre deosebire de soferii mai tineri,
alcoolul si viteza joaca rareori un rol.

Cand au loc accidente, adultii in varsta par sa fie mai

vulnerabili la rani, deoarece

Au o capacitate mai mica de a rezista la traume.

Au adesea mai multe comorbiditati.

A fir anit.
in protectia impotriva accidentelor.

Multe accidente sunt impact din partea soferului (de exemplu, au

loc in timpul virajului la stanga), ceea ce face soferul mai
probabil sa faca acest lucru

Este mai probabil decat soferii mai tineri sa conduca masini

foarte vechi fara airbag-uri sau alte imbunatatiri

Cu toate acestea, pe masura ce masinile au devenit mai demne de

accident si alte eforturi au imbunatatit siguranta in trafic,
rata mortalitatii in accidente a adultilor in varsta a scazut in
ultimul deceniu.

Evaluare: Practicienii din domeniul sanatatii se implica in

Page 699
 result.txt
luarea deciziilor atunci cand sunt identificate deficite
in timpul examinarii de rutina, cand membrii familiei isi exprima
ingrijorarea, cand fortele de ordine citeaza nesigure
comportamente de conducere sau atunci cand pacientii solicita
sfaturi. Rolul practicienilor este de a face functional si
detaliat
evaluari medicale legate de siguranta la conducere.

Istoricul de conducere ar trebui revizuit; detalii despre

obiceiurile de conducere si incalcarile anterioare, accidente,
apeluri apropiate sau
pierderea poate indica deficiente generale sau specifice. Unele
deficiente pot obliga practicienii sa faca acest lucru
trimiteti un pacient la Departamentul de autovehicule de stat
pentru teste suplimentare sau restrictii de conducere. (Vedea
Ghidul medicului pentru evaluarea si evaluarea [NHTSA] al
Administratiei Nationale pentru Siguranta Traficului
Consiliere soferilor in varsta pentru cerintele de licenta de
stat si reglementarile de raportare la

3333

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 315. Soferul mai vechi

www.nhtsa.gov/people/injury/olddrive/OlderDriversBook/.)

Puncte cheie

Numarul adultilor in varsta creste rapid.

Renuntarea la conducere este inevitabila pentru multi si poate

avea rezultate negative (de exemplu, izolarea sociala,

depresie, mai putine destinatii de conducere).

Page 700
 result.txt
Modificarile legate de varsta si de boli ale functiei fizice si
cognitive pot afecta capacitatea de conducere si

conteaza o parte din rata crescuta de accidentare pe mila

parcursa.

Multi soferi in varsta isi autoregleaza cu succes

comportamentul.

Adultii in varsta sunt mai vulnerabili la rani intr-un accident

decat adultii mai tineri.

Rolul practicienilor este de a face evaluari functionale si

medicale, care determina conducerea generala
siguranta si sa comunice recomandarile in mod eficient soferilor
in varsta si membrilor familiei acestora.
Cerintele de licenta de stat si reglementarile de raportare care
se refera la soferii mai in varsta sunt disponibile de la

NHTSA.

Evaluare functionala

Evaluarea functionala implica evaluarea abilitatilor vizuale,

fizice si cognitive ale pacientului. (Vedea
site-ul web al Administratiei Nationale pentru Siguranta
Traficului pe Autostrazi pentru o Evaluare a Abilitatilor de
Conducere
[ADReS].) Este necesara o functie adecvata in aceste zone pentru
a conduce in siguranta. O mare parte din evaluare poate fi
efectuat de medicii de asistenta medicala primara, dar de
specialisti (de exemplu, oftalmologi,
terapeuti, specialisti in reabilitarea soferului) poate fi
necesar sa fie consultati. Deficitele identificate pot necesita
interventii (vezi p. 3154), inclusiv reabilitare la conducere,
dispozitive de asistenta, incetarea conducerii si
raportarea la Departamentul de Stat al Autovehiculelor. Unele

Page 701
 result.txt
cazuri complicate pot fi transmise statului
consiliile consultative medicale.

Functia vizuala: functia vizuala este vitala pentru a conduce in

siguranta. Modificarile legate de varsta si patologice ale
vederii sunt
Scoala de Medicina din New York, Stony Brook;
Sef, Divizia Boli Infectioase, Winthrop-
Spitalul Universitar, Mineola
Bacili Gram-Negativi; Spirochetele

EMMETT T. CUNNINGHAM, Jr., MD,

doctorat, MPH
profesor de oftalmologie, Stanford
Universitate; Director, Serviciul Uveita,
Centrul si clinica medicala California Pacific
uveita

DREW C. CUTLER, MD
Profesor asociat de Pediatrie, Loma Linda
Facultatea Universitara de Medicina
Boala chistica de rinichi

RALPH E. CUTLER, MD (Decedat)

Profesor de medicina (emerit), Loma Linda
Facultatea Universitara de Medicina; Consultant in
Nefrologie, Loma Linda VA Medical Center
Uropatie obstructiva; Infectii ale tractului urinar

PATRICIA A. DALY, MD
Profesor asistent invitat de medicina,
Universitatea din Virginia; Endocrinolog clinician,

23

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Universitatea din Virginia; Endocrinolog clinician,

Page 702
 result.txt
Front Royal Internal Medicine, VA
Sindroame neoplazice endocrine multiple

Materia frontala

DANIEL F. DANZL, MD
profesor si catedra de medicina de urgenta,
vasele intrahepatice (boala veno-ocluziva) dar apare adesea in
ambele. Obstructia duce la congestie
a sinusoidelor, hepatomegalie, hipertensiune portala, flux
sanguin portal redus, ascita si
splenomegalie.

Sindromul Budd-Chiari

Sindromul Budd-Chiari este obstructia fluxului venos hepatic care

provine de oriunde
venele hepatice mici din interiorul ficatului pana la vena cava
inferioara si atriul drept. Manifestari
variaza de la lipsa de simptome pana la insuficienta hepatica
fulminanta. Diagnosticul se bazeaza pe ultrasonografie.
Tratamentul include terapie medicala de sustinere si masuri de
stabilire si mentinere venoasa
permeabilitate, cum ar fi tromboliza, decompresia cu sunturi si
anticoagularea pe termen lung.

Etiologie

In lumea occidentala, cea mai frecventa cauza este un cheag care

blocheaza venele hepatice si cele adiacente
vena cava inferioara. Cheaguri de obicei rezulta din urmatoarele:

Afectiuni trombotice (de exemplu, deficit de proteina C sau S,

sindrom antifosfolipidic, antitrombina III

deficienta, mutatia factorului V Leiden, sarcina, utilizarea

contraceptivelor orale)

Page 703
 result.txt
comune si pot contribui la deficienta de conducere. Schimbarile
odata cu imbatranirea includ

Scaderea iluminarii retiniene (cantitatea de lumina care ajunge

la retina), acuitatea vizuala si vederea periferica

Presbiopie (scaderea capacitatii de acomodare), care afecteaza

perceptia profunzimii

Scaderea capacitatii de adaptare la schimbarile de lumina si

sensibilitate crescuta la stralucire, care afecteaza noaptea

conducere

In multe state, acuitatea vizuala centrala si vederea periferica

sunt testate in mod obisnuit de Departamentul de Motor
Vehicule la reinnoirea permisului. Majoritatea starilor necesita
o acuitate vizuala de 20/40 la cel putin un ochi pentru
licentiere nerestrictionata (ochelarii sau contactele sunt
permise). Cu toate acestea, in unele state, practicienii pot
extinde cerinta in asteptarea justificarii medicale. In plus,
unele state au aprobat utilizarea
bioptica (un sistem de lentile cu un telescop atasat la o pereche
de ochelari) pentru persoanele cu probleme sever
viziune. Pentru vederea periferica orizontala, pragurile de
conducere in siguranta variaza mult intre state de la nr
cerinta la aproximativ 140.
Teste de camp vizual util (zona spatiala din care se pot dobandi
stimuli vizuali in timpul unui singur fix
privire) ofera masuri integrate ale performantei vizuale (de
exemplu, viteze de procesare vizuala, vizual-spatiala
atentie, memorie vizuala) si poate fi folosit pentru a prezice un
risc mai mare de accident. De exemplu, incidenta
accidentele este de 6 ori mai mare atunci cand campul vizual util
este redus cu > 40%. Cu toate acestea, testele campului vizual
sunt
inca nedisponibil pe scara larga.

Page 704
 result.txt

Soferii mai in varsta necesita adesea trimitere la un oftalmolog

pentru teste cuprinzatoare.

3334

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 315. Soferul mai vechi

Functia fizica: Diferiti parametri ai functiei fizice pot fi

evaluati in birou.

Viteza motrica, echilibrul si coordonarea pot fi evaluate cu

testul de mers cu ritm rapid. Pacientul este

a fost rugat sa mearga pe o poteca de 3 m (10 ft), sa se intoarca

si sa se intoarca la punctul de plecare cat mai repede posibil.
Daca pacientul merge in mod normal cu un premergator sau un
baston, acesta trebuie utilizat in timpul testului. Un timp > 9
sec
poate indica un risc crescut de accident auto.

Gama de miscare trebuie testata in regiunea cervicala si in

toate articulatiile superioare si inferioare

extremitatile. Scaderea miscarii cervicale afecteaza capacitatea

de a intoarce capul si de a cauta trafic
(in special in unghiul mort). Scaderea amplitudinii de miscare a
extremitatilor afecteaza capacitatea de a opera
comenzile masinii.

Forta la nivelul extremitatilor superioare si inferioare ar

trebui evaluata calitativ (in ceea ce priveste satisfacerea
nevoilor
a conducerii unui vehicul). Forta de prindere trebuie masurata cu
un dinamometru. O putere de prindere < 16 kg

Page 705
 result.txt
pentru barbati sau < 14 kg pentru femei poate reflecta scaderea
capacitatii de a manipula volanul.

Proprioceptia si functia senzoriala periferica trebuie testate.

Scaderea senzatiei periferice poate

afecteaza capacitatea de a modula presiunea asupra comenzilor cu

picior.

Terapeutii fizici si ocupationali care sunt specializati in

reabilitarea soferului pot oferi servicii complete
testarea functiei fizice legate de capacitatea de a conduce.
Uneori, de asemenea, o evaluare de reabilitare a conducerii
presupune iesirea specialistului intr-o masina cu pacientul
pentru a evalua abilitatile reale de conducere. Masina folosita
in timpul evaluarii ar trebui sa fie echipate cu caracteristici
care sa permita specialistului sa mentina controlul in siguranta
(de exemplu, frana pe partea pasagerului). Specialistii in
reabilitare a conducerii pot fi gasiti contactand localul
facilitati de reabilitare sau accesand www.driver-ed.org. Cu
toate acestea, in majoritatea statelor, costul unei reabilitari
evaluarea de conducere nu este acoperita de asigurare (Medicare
sau privata).

Functia cognitiva: cunoasterea este moderat afectata la

aproximativ 3% dintre persoanele in varsta care locuiesc in
comunitate.
65 pana la 74 de ani, 14% dintre cei cu varsta intre 75 si 84 de
ani si > 20% dintre cei > 85 de ani. Persoanele cu deficiente
cognitive adesea
nu le recunosc limitarile si prezinta un risc mai mare de
accidente; riscul creste cu severitatea
deficienta. Testele care pot prezice performanta de conducere
includ urmatoarele:

Testul de desenare a ceasului: acest test evalueaza memoria pe

termen lung, memoria pe termen scurt, perceptia vizuala,

Page 706
 result.txt

abilitati vizuale spatiale, atentie selectiva si abilitati

executive.
Testul de realizare a traseului (Partea B): Acest test usor de
administrat evalueaza atentia divizata si scanarea vizuala
si poate fi gasit pe site-ul web al Administratiei Nationale
pentru Siguranta Traficului. Soferii cu un
scor anormal la acest test (de exemplu, > 180 sec) poate fi
candidati pentru teste mai specializate de catre un conducator
auto
specialist in reabilitare.

Mini-Examinarea starii mentale: examinarea starii mentale (vezi

Bara laterala 168-1 la p. 1588)

ecrane pentru tulburari cognitive.

Soferii cu deficiente cognitive usoare ar trebui luati in

considerare pentru trimitere pentru mai precis
teste neuropsihologice.

Asistenta medicala

Evaluarea medicala implica o revizuire a afectiunilor medicale si

a medicamentelor care ar putea afecta capacitatea de a conduce.
In
In general, orice afectiune sau medicament care poate afecta
starea de constienta ar trebui sa ridice ingrijorari cu privire
la siguranta la conducere.

Caderi: Caderile si accidentele de vehicule cu motor au in comun

factori cauzali (de exemplu, vedere afectata, muschi
putere, cognitie). Un istoric de cadere in ultimii 1-2 ani indica
un risc crescut de accidente si ar trebui
evaluarea ulterioara prompta a functionarii fizice (vezi mai
sus).

Page 707
 result.txt
Tulburari cardiace: Tulburarile cardiace pot creste riscul de
conducere. Orientarile generale includ abtinerea
de la conducerea pentru

3335

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 315. Soferul mai vechi

1 luna dupa infarct miocardic, interventie chirurgicala de

bypass coronarian sau stabilizarea simptomelor anginei instabile

3 luni dupa aritmie cu sincopa

6 luni dupa plasarea defibrilatorului cardioverter intern sau

dupa resuscitarea necesara din cauza

tahicardie ventriculara sustinuta sau fibrilatie ventriculara

Pacientii cu insuficienta cardiaca severa (de exemplu,

insuficienta cardiaca de clasa IV, dispnee in repaus sau in
timpul conducerii vehiculelor) ar trebui
abtine-te de la conducere pana cand pot fi evaluati cu teste pe
drum.

Tulburari neurologice: Tulburarile neurologice cresc, de

asemenea, riscul de conducere. Tulburarile specifice includ

Accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitoriu (AIT):

soferii cu un singur AIT ar trebui sa astepte 1 luna inainte de a
relua
conducere; cei cu AIT recurent sau accident vascular cerebral ar
trebui sa fie fara evenimente timp de cel putin 3 luni inainte de
reluare
conducere. Trebuie efectuata un examen fizic pentru a evalua
modul in care dizabilitatea reziduala din cauza accidentului

Page 708
 result.txt
vascular cerebral poate afecta
capacitatea de conducere.

Convulsii: Reglementarile pentru soferii care au convulsii sunt

specifice statelor, dar majoritatea statelor necesita o
confiscare-
interval liber (adesea 6 luni) inainte ca acestia sa-si
restabileasca privilegiile de conducere. Anticonvulsivantele pot
controla in mod adecvat
convulsii la aproximativ 70% dintre pacienti, desi pot aparea
recaderi la retragerea acestor medicamente.

Multe alte tulburari neurologice (de exemplu, boala Parkinson)

cauzeaza dizabilitate si ar trebui monitorizate de catre
evaluare functionala si eventual un test pe drum.

Diabetul zaharat: Diabetul zaharat prezinta un risc deoarece

pacientii pot deveni hipoglicemici in timp ce
conducere. Pacientii care au avut recent un episod hipoglicemic
care afecteaza constientizarea nu trebuie sa conduca timp de 3
luna sau pana la factorii care contribuie la episod (de exemplu,
dieta, activitatea, timpul si doza de insulina sau
medicament antihiperglicemic) au fost evaluate si gestionate.
Modificari senzoriale la nivelul extremitatilor din cauza
diabetul poate afecta, de asemenea, capacitatea de a conduce.
Tulburari de somn: tulburarile de somn, in special sindromul de
apnee obstructiva in somn, pot provoca
somnolenta care duce la accidente, iar pacientii trebuie sa se
abtina de la conducere pana cand sunt tratati corespunzator.

Medicamente: atunci cand incep un nou medicament care ar putea

afecta functia vizuala, fizica sau cognitiva, pacientii ar trebui
abtineti de la conducere timp de 1 pana la 2 zile pentru a va
asigura ca nu apar efecte adverse. Medicamente care cresc riscul
de conducere
include

Page 709
 result.txt
Antihistaminice, benzodiazepine, opioide, anticolinergice,
hipnotice, antihipertensive sau triciclice

antidepresive: Aceste medicamente cresc riscul de conducere

deoarece pot provoca somnolenta; unii pot de asemenea
provoaca hipotensiune sau aritmii.

Agonisti dopaminergici antiparkinsoniene (de exemplu, pergolid,

pramipexol, ropinirol): aceste medicamente ocazional

provoaca atacuri acute de somn, care prezinta un risc deosebit de

mare de accidente.

Antiemetice (de exemplu, proclorperazina) si relaxante musculare

(de exemplu, ciclobenzaprina): Aceste medicamente sunt cauza

de ingrijorare din cauza potentialului lor de a modifica

perceptia senzoriala.
Instruirea pacientilor sa aduca toate recipientele de medicamente
la cabinet poate ajuta la identificarea medicamentelor care cresc
riscul.

Adultii in varsta sunt implicati in mai putine accidente mortale

legate de alcool. Mai putini adulti in varsta consuma alcool, dar
limitarea consumului de alcool este inca importanta deoarece
nivelul alcoolemiei pe cantitate de alcool
consumata este mai mare la adultii in varsta. De asemenea,
consumul concomitent de alcool si alte droguri, in special
multiple
droguri, afecteaza si mai mult cunoasterea, crescand riscul de
accidente.

Interventii

In cazul in care soferii in varsta cu deficite functionale

semnificative decid sa limiteze sau sa opreasca conducerea, rolul
asistentei medicale

Page 710
 result.txt

3336

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 315. Soferul mai vechi

practicienii sunt in mare masura de sprijin. Daca evaluarea

medicala identifica deficite potential corectabile si
soferii mai in varsta recunosc aceste deficite, dar totusi doresc
sa continue sa conduca, practicienii pot oferi tratament
pentru a ajuta la corectarea deficitelor sau deficientelor. Cu
toate acestea, in afara de tratarea afectiunilor medicale care
afecteaza
capacitatea de a conduce, majoritatea practicienilor sunt prost
echipati pentru a formula sau executa un plan de reabilitare a
soferului;
trimiterea catre specialisti este adesea utila.

Programe de reabilitare a condusului: desi unii soferi mai in

varsta pot beneficia de perfectionarea soferului
cursuri (de exemplu, Asociatia Americana a Persoanelor Pensionare
Programul de siguranta a soferului disponibil la www.aarp.org),
majoritatea ar trebui indrumati catre terapeuti ocupationali
specializati in reabilitarea conducerii. Conducere
specialistii in reabilitare pot ajuta prin

Evaluarea clinica a abilitatilor legate de conducere si

insotirea soferilor la un test rutier pentru direct

evaluarea abilitatilor de conducere si a deficitelor

Instituirea unui plan de reabilitare personalizat pentru a

creste abilitatile motorii sau cognitia si perceptia la sofer

viata de zi cu zi

Page 711
 result.txt
Furnizarea de echipamente adaptive, cum ar fi un buton rotativ
pentru a ajuta la directia cu o singura mana sau mai multe

dispozitive complicate, cum ar fi comenzile manuale

Evaluarea raspunsului la planul de reabilitare si furnizarea de

feedback atat soferilor, cat si acestora
Tulburari hematologice (de exemplu, tulburari
mieloproliferative, cum ar fi policitemia si paroxismul nocturn

hemoglobinopatie)

Boala inflamatorie intestinala

Tulburari ale tesutului conjunctiv

Trauma

Infectie (de exemplu, chist hidatic, amibiaza)

Invazia tumorala a venei hepatice (de exemplu, carcinom

hepatocelular sau renal)

Uneori, sindromul Budd-Chiari debuteaza in timpul sarcinii si

demasca o persoana anterior asimptomatica.
tulburare de hipercoagulabilitate.

Cauza obstructiei este adesea necunoscuta. In Asia si Africa de

Sud, defectul de baza este adesea a
obstructie membranoasa (panze) a venei cave inferioare deasupra
ficatului, reprezentand probabil
recanalizarea unui tromb anterior la adulti sau a unui defect de
dezvoltare (de exemplu, stenoza venoasa) la copii.
Acest tip de obstructie se numeste hepatocavopatie obliterativa.

Sindromul Budd-Chiari se dezvolta de obicei in saptamani sau

luni. Cand o face, ciroza si portal
Page 712
 result.txt
hipertensiunea tinde sa se dezvolte.

Simptome si semne

Manifestarile variaza de la niciuna (asimptomatica) pana la

insuficienta hepatica fulminanta sau ciroza. Simptomele variaza
rudelor si medicului pentru a stabili daca abilitatile soferului
sunt adecvate pentru a continua sa conduca

Cu toate acestea, in majoritatea statelor, costurile unei

evaluari de reabilitare a conducerii si echipamentul adaptiv sunt
neacoperite de asigurare (Medicare sau privat).

Oprirea conducerii: daca soferii mai in varsta neaga sau nu sunt

constienti de limitarile lor sau daca deficitele nu raspund la
tratament, este posibil ca practicienii sa fie mai proactivi. In
aceste situatii, practicienii ar trebui sa discute
probleme relevante pentru siguranta la conducere, potentiala
oprire a conducerii, nevoile de transport ale pacientilor si
alternative
resurse de transport cu pacientul si membrii familiei.

Practicianul trebuie sa echilibreze beneficiile sigurantei pentru

pacient, pietoni si alti soferi
impotriva costurilor izolarii sociale, inrautatirea starii
functionale, deteriorarea calitatii vietii si clinice
depresie. Pentru unii pacienti (de exemplu, cei cu dementa
severa), beneficiile restrictiei de conducere sunt clar
depasesc costurile.

Optiunile alternative de transport ar trebui discutate; ele

variaza de la comunitate la comunitate si
contact cu resurse locale, cum ar fi Asociatia Alzheimer
(www.alz.org) sau American Automobile
Asociatia Fundatia pentru Siguranta Traficului
(www.seniordrivers.org) se poate dovedi benefica. Membrii
familiei
Page 713
 result.txt
puteti gasi informatii despre discutii cu soferii mai in varsta
la
www.thehartford.com/talkwitholderdrivers/.

Pierderea privilegiilor de conducere poate fi relativ

devastatoare in ceea ce priveste mentinerea independentei. Daca
transportul alternativ nu poate fi aranjat si capacitatea de a
mentine activitatile din viata de zi cu zi este
afectata negativ, pierderea privilegiilor de conducere determina
uneori nevoia de a se muta cu o familie
membru sau trecerea la o unitate de viata asistata.

Raportare: daca limitarile functionale ale soferului sau starea

medicala par sa justifice incetarea conducerii,
practicienii ar trebui sa respecte cerintele de raportare ale
Departamentului de autovehicule de stat. state
variaza in legile lor de raportare. Toate statele au legi de
raportare voluntara, dar unele state au legi obligatorii
legile de raportare. In majoritatea statelor, statutele
protejeaza anonimatul practicianului sau ofera imunitate
practicant. Consultarea juridica poate fi benefica atunci cand un
birou sau o institutie dezvolta o raportare
politica si procedura.

Inainte de a face un raport, practicienii ar trebui sa discute

direct cu recomandari pentru incetarea conducerii
pacientul si familia, mai degraba decat pur si simplu depunerea
unui raport. Practicantii ar trebui sa faca orice incercare
convinge pacientul sa coopereze cu restrictiile de conducere. O
astfel de discutie ar trebui sa includa de ce
limitarile pacientului fac conducerea nesigura si motivul pentru
care practicianul este obligat sa raporteze.

3337

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 714
 result.txt
Capitolul 315. Soferul mai vechi

In unele situatii, practicienii trebuie sa raporteze limitarile

functionale sau starea medicala agentiilor de stat
impotriva dorintei pacientilor lor; aceasta actiune are adesea un
impact negativ asupra medicului-pacient
relatie. Indiferent, informatiile medicale pot fi dezvaluite in
mod legal in cazul in care pacientul are deficienta de conducere
ar putea pune in pericol siguranta publica; practicienii care nu
notifica autoritatile competente pot fi raspunzatori legal
pentru leziunile ulterioare.

3338

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 316. Finantarea asistentei medicale pentru varstnici

Capitolul 316. Finantarea asistentei medicale pentru varstnici

Introducere

In SUA, serviciile de ingrijire a sanatatii pentru persoanele in

varsta sunt finantate in principal de Medicare, Medicaid,
Veterani
Administratia sanatatii, asigurari private si plati din buzunar.
In plus, multe state ofera
beneficii si programe legate de sanatate, cum ar fi subventii
pentru transport, locuinte, utilitati, telefon,
si cheltuielile cu hrana, precum si ajutor la domiciliu si
servicii de nutritie. Lucratorii din domeniul sanatatii ar trebui
sa ajute
pacientii varstnici invata despre beneficiile pentru sanatate si
despre programele la care au dreptul.

Medicare

Page 715
 result.txt
Medicare, administrat de Centrul pentru Servicii Medicare si
Medicaid (CMS), este in primul rand un
program de asigurare pentru varstnici. (Fondurile Medicare sunt,
de asemenea, folosite pentru a sprijini anumite componente ale
pregatire medicala postuniversitara si programe care
reglementeaza si monitorizeaza calitatea ingrijirii.) Urmatoarele
grupurile sunt eligibile pentru Medicare:

cetateni americani care au 65 de ani si sunt eligibili pentru

beneficii in temeiul asigurarii sociale, pensionarii serviciului
public sau

Retragerea caii ferate

Persoane de toate varstele cu boala renala in stadiu terminal

care necesita dializa sau transplant

Unele persoane care au < 65 de ani si au anumite dizabilitati

Tipul si gama de servicii pe care Medicare le acopera se modifica

in mod regulat odata cu noile statutare si reglementari
modificari (informatiile actuale sunt disponibile la
www.medicare.gov). Fiecare stat are un stat de sanatate
Programul de asistenta in asigurari, pe care pacientii il pot
apela pentru asistenta in intelegerea si alegerea
Planurile Medicare, intelegerea facturilor si gestionarea
refuzurilor de plata sau a contestatiilor.

Medicii ar trebui sa inteleaga regulile de baza ale Medicare, sa

furnizeze documentatia folosita pentru a determina daca
pacientii sunt eligibili pentru beneficii si fac trimiteri catre
serviciile juridice si sociale pentru consiliere si
a sustine.

Daca cererea unui pacient este respinsa, pacientului i se emite o

notificare rezumata Medicare pentru a oferi informatii
despre servicii sau consumabile pe care Medicare nu le acopera.

Page 716
 result.txt
Refuzarea acoperirii poate fi anulata prin a
contestare facuta in termen de 120 de zile de la notificare.
Provocarea trebuie sustinuta de o contestatie intr-un targ
forumul administrativ de audiere, in care compania de asigurari
care se ocupa de reclamatiile Medicare revizuieste
caz. Daca nu este multumit de rezultatul acestei revizuiri,
pacientul are dreptul la o audiere in fata unui judecator.

Planul Medicare original (uneori denumit plan cu taxa pentru

servicii) are 2 parti:

Partea A (asigurare de spital)

Partea B (asigurare medicala)

Planul Medicare original este disponibil la nivel national. O

descriere completa a serviciilor din partea A si B si
alte prevederi (numite Medicare & You 2010) sunt disponibile la
www.medicare.gov sau sunand la 800-633-
4227.

In 2003, Legea de Modernizare a Medicare a fost adoptata pentru a

oferi rambursare pentru ingrijirea sanatatii in modele
altele decat taxele traditionale pentru servicii si sa ofere
rambursare pentru medicamentele eliberate pe baza de reteta.
Rezultatele
au fost

Partea C (Planuri Medicare Advantage), care include planuri de

ingrijire gestionata, furnizorul preferat
planuri de organizare si planuri private de taxa pentru servicii

Partea D (pentru medicamente eliberate pe baza de reteta)

3339

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 717
 result.txt

Capitolul 316. Finantarea asistentei medicale pentru varstnici

Fiecare parte acopera servicii specifice de ingrijire a sanatatii

(vezi
Tabelul 316-1). Medicare nu acopera ingrijirea medicala pe termen
mediu sau lung (cu exceptia partii A
serviciile mentionate mai jos), nici nu acopera examinarile de
rutina ale ochilor, ale picioarelor sau dentare.

Partea A

Peste 95% dintre persoanele 65 de ani sunt inscrise in Partea A.

Partea A este sustinuta de un impozit pe salariu colectat de la
oameni care lucreaza; reprezinta asigurarea de spital platita in
avans pentru pensionarii calificati pentru Medicare.
In general, doar persoanele care primesc plati lunare de
asigurari sociale sunt eligibile, iar majoritatea celor care
sunt eligibili nu platesc prime. Cu toate acestea, oamenilor li
se poate cere sa plateasca prime daca ei sau lor
sotii au lucrat < 40 de trimestre la un loc de munca care este
considerat eligibil pentru Medicare (adica, daca ei sau
angajatorul a platit impozitul pe salarii impus de Legea federala
privind contributiile la asigurari [FICA]). Primele in
2010 a fost de 254 USD/luna pentru persoanele cu 7,5 pana la 10
ani de angajare eligibila si 461 USD/luna pentru cei cu <7,5
an de angajare eligibila. Sunt eligibile persoanele ale caror
venituri si active sunt sub anumite praguri
asistenta financiara din partea Programelor de economii Medicare
(vezi p. 3162).

Partea A acopera urmatoarele, in circumstantele prezentate mai

jos:

Ingrijire postspitala intr-o unitate de ingrijire medicala

calificata sau intr-o unitate de reabilitare

Page 718
 result.txt
Ingrijire spitaliceasca

Ingrijire in hospice

Ingrijire cu custodie limitata

Asistenta medicala limitata la domiciliu

Ingrijirea intr-un spital sau intr-o unitate de ingrijire

medicala calificata este platita in functie de perioadele de
prestatie. Incepe o perioada de beneficii
cand o persoana este admisa intr-o unitate si se incheie atunci
cand persoana a iesit din unitate timp de 60 de ani
zile consecutive. Daca o persoana este readmisa dupa 60 de zile,
incepe o noua perioada de beneficii si alta
deductibila trebuie platita. Daca o persoana este readmisa in <
60 de zile, nu se plateste o deductibila suplimentara, dar
este posibil ca spitalul sau unitatea sa nu primeasca plata
integrala pentru a 2-a internare. Nu exista limita la numar
a perioadelor de beneficii.

Sistemele de plati potentiale Medicare determina ce va plati

Medicare pentru fiecare aspect al ingrijirii
acopera (de exemplu, pentru ingrijirea in spitale, ingrijirea
unui centru de ingrijire specializata sau ingrijirea medicala la
domiciliu).

Ingrijire spitaliceasca: in conformitate cu partea A,

beneficiarul plateste doar o deductibila pentru primele 60 de
acoperire completa
zile ale perioadei de beneficii; deductibila este stabilita anual
(1100 USD in 2010). Daca spitalul ramane
depaseste 60 de zile, beneficiarul plateste o coplata zilnica
egala cu o patrime din deductibila (in 2010,
275 USD pe zi pentru zilele 61 pana la 90). In cazul in care
spitalizarea depaseste 90 de zile, beneficiarul plateste zilnic o
co-

Page 719
 result.txt
plata egala cu jumatate din deductibila (in 2010, 550 USD pe zi
pentru zilele 91 pana la 150). Zilele 91 pana la 150 in timpul
o spitalizare sunt desemnate ca zile de rezerva. Beneficiile
partii A includ 60 de zile de rezerva pe viata pentru utilizare
dupa epuizarea unei perioade de beneficii de 90 de zile.

[Tabelul 316-1. Surse de finantare in functie de tipul de

ingrijire]

Cele 60 de zile nu sunt reinnoibile si pot fi utilizate o singura

data pe durata de viata a beneficiarului. Plata este
efectuate automat pentru astfel de zile suplimentare de ingrijire
spitaliceasca dupa cele 90 de zile de prestatii
epuizat, cu exceptia cazului in care beneficiarul alege sa nu se
efectueze o astfel de plata (economisind astfel zilele de rezerva
pentru o data ulterioara). Dupa 150 de zile, beneficiarul este
responsabil pentru toate taxele.

Partea A acopera practic toate serviciile spitalicesti necesare

din punct de vedere medical, cu exceptia faptului ca ofera doar o
acoperire limitata
pentru serviciile de ingrijire a sanatatii mintale pentru
pacienti internati. Partea A plateste pentru o camera semiprivata
sau, daca este necesar din punct de vedere medical, a
camera privata, dar nu pentru facilitati. Alte servicii acoperite
includ planificarea externarii si sociale medicale
servicii, cum ar fi identificarea eligibilitatii pentru programe
publice si trimiteri catre agentiile comunitare.

3340

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 316. Finantarea asistentei medicale pentru varstnici

Sistemul de plata prospectiv determina plata pentru ingrijirea

spitaliceasca pe baza diagnosticului-

Page 720
 result.txt
grup inrudit (DRG). DRG este determinat de diagnosticul principal
al beneficiarului cu unele
in functie de faptul ca obstructia apare acut sau in timp.

Obstructia acuta (in aproximativ 20%) provoaca oboseala, durere

in cadranul superior drept, greata, varsaturi, usoare

336

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 29. Tulburari vasculare ale ficatului

icter, hepatomegalie sensibila si ascita. Apare de obicei in

timpul sarcinii. Insuficienta hepatica fulminanta
cu encefalopatie este rara. Nivelurile de aminotransferaze sunt
destul de ridicate

Obstructia cronica a fluxului de iesire (care se dezvolta pe

parcursul saptamanilor pana la luni) poate fi mai degraba
asimptomatica la unii
pacientii pana cand evolueaza sau poate provoca oboseala, dureri
abdominale si hepatomegalie. Extremitatea de jos
edemul si ascita pot rezulta din obstructia venoasa, chiar si in
absenta cirozei. Ciroza poate
se dezvolta, ducand la sangerare variceala, ascita masiva,
splenomegalie, sindrom hepatopulmonar (vezi p.
1988), sau o combinatie. Obstructia completa a venei cave
inferioare provoaca edem abdominal
perete si picioare plus vene abdominale superficiale vizibil
tortuoase de la pelvis pana la marginea costala.
ajustare pentru varsta, severitate, sex, comorbiditati si
complicatii. Spitalelor li se ramburseaza un set
suma pentru un anumit DRG, indiferent de cheltuielile lor reale
in acordarea ingrijirii. Astfel, financiarul unui spital
profitul sau pierderea depinde partial de durata sederii si de
costurile diagnosticului si terapiei pentru fiecare pacient. Sub

Page 721
 result.txt
sistemul de plata prospectiv, presiunea financiara pentru
descarcarea anticipata si interventia limitata pot
conflict cu judecata medicala. Cand un pacient nu poate fi
externat in siguranta la domiciliu sau intr-un azil de batrani
deoarece nu este disponibil niciun pat, Medicare plateste de
obicei un cost diurna relativ scazut pentru un nivel alternativ
de ingrijire.

Ingrijirea pacientului internat intr-o unitate de ingrijire

medicala calificata: Acoperirea ingrijirii medicale calificate si
a reabilitarii calificate
serviciile sunt complexe si se pot schimba in fiecare an. Aceste
servicii sunt acoperite numai daca sunt initiate imediat
sau la scurt timp dupa externarea dintr-un spital. Perioada de
acoperire este de obicei < 1 luna (durata specifica de
acoperirea depinde de imbunatatirea documentata a starii
pacientului sau a nivelului de functionare). In 2010,
primele 20 de zile au fost acoperite complet; urmatoarele 80 de
zile au fost acoperite, dar au fost necesare o co-plata de
137,50 USD/zi. Beneficiile sunt limitate la 100 de zile pe
perioada de beneficii.

Sistemul de plata potential al Medicare atribuie pacientilor din

institutiile de ingrijire medicala calificata o resursa
sistem de grup de utilizare (RUGS III) bazat pe 7 categorii:

Ingrijire speciala

Reabilitare

Probleme complexe clinic

Probleme de comportament severe

Cognitie afectata

Functionare fizica redusa

Page 722
 result.txt

Nevoia de servicii extinse

Aceste categorii reflecta tipurile si cantitatile de resurse pe

care se asteapta sa le coste ingrijirea unui pacient. ei
sunt subdivizate pe baza in primul rand pe dependenta functionala
a pacientului. Acest sistem este actualizat anual.
Scopul este de a creste eficienta si de a evita platile excesive
pentru pacientii care necesita putina ingrijire.
Ratele viitoare de diurna acopera costurile de rutina, auxiliare
si de capital ale ingrijirii pentru un pacient intr-un mediu
calificat.
unitatea de ingrijire medicala.

RUGS III utilizeaza date din setul minim de date (MDS),

instrumentul de evaluare uniform obligatoriu pentru
pacienti aflati in institutii de ingrijire medicala calificata.
MDS necesita o revizuire continua a pacientilor, facand posibila
legati rezultatele pacientilor cu categoriile RUG.

Ingrijirea sanatatii la domiciliu: in general, partea A acopera

anumite servicii medicale furnizate la domiciliu (de exemplu, cu
jumatate de norma
sau ingrijire medicala calificata intermitenta; servicii de
asistenta medicala la domiciliu aferente ingrijirii calificate;
fizic, vorbire,
si terapie ocupationala) daca fac parte dintr-un plan de
ingrijire aprobat de medic pentru un pacient aflat la domiciliu.
Cu toate acestea, cantitatea si durata acoperirii sunt limitate.
Implementarea recenta a unui prospect
sistemul de plata limiteaza acum cantitatea de acoperire.
Rechizitele medicale sunt acoperite atunci cand sunt facturate de
o casa
agentie de sanatate.

Servicii de hospice: Serviciile medicale si de asistenta pentru o

boala terminala sunt in general acoperite daca a

Page 723
 result.txt
medicul certifica ca pacientul este bolnav in stadiu terminal
(speranta de viata estimata la 6 luni). Cu toate acestea,
pacientul
trebuie sa aleaga sa primeasca asistenta medicala hospice in
locul beneficiilor standard Medicare.

Ingrijire in custodie: Asistenta cu activitatile din viata de zi

cu zi (ADL), cum ar fi mancatul, imbracarea, toaleta si
scaldat, este acoperit la domiciliu numai in cazul ingrijirii
calificate (servicii unei asistente sau terapeut profesionist
conform unui plan de ingrijire la domiciliu autorizat de medic).
O astfel de ingrijire de custodie intr-o asistenta medicala
calificata

3341

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 316. Finantarea asistentei medicale pentru varstnici

unitatea este acoperita atunci cand face parte din ingrijirea

acuta postspitala sau de reabilitare.

Partea B

Guvernul federal plateste in medie aproximativ 75% din costurile

partii B, iar beneficiarii platesc 25%. Parte
B este optional; desi beneficiarii de asigurari sociale sunt
inscrisi automat in partea B la varsta de 65 de ani, ei
poate refuza acoperirea (95% aleg sa pastreze acoperirea din
partea B). Toti beneficiarii platesc o prima lunara,
care variaza in functie de venit 110,50 USD in 2010 pentru noii
beneficiari al caror venit in 2008 a fost < 85.000 USD
(170.000 USD daca erau casatoriti si depuneau o declaratie
comuna); primele sunt mai mari pentru persoanele cu o mai mare
sursa de venit. Primele sunt deduse automat din cecurile lunare
de securitate sociala. Oameni care refuza

Page 724
 result.txt
acoperire, dar mai tarziu isi razgandesc trebuie sa plateasca o
suprataxa in functie de cat de mult au intarziat inscrierea.
Primele cresc in general cu 10% pentru intarzierea anuala a
inscrierii, cu exceptia persoanelor care intarzie
deoarece sunt acoperiti de asigurare de grup prin intermediul
lor, a sotului sau a unui membru al familiei
angajator; astfel de persoane nu platesc suprataxa daca se
inscriu la angajare sau la acoperirea sanatatii
se termina (oricare vine primul). Majoritatea statelor au
programe de economii Medicare (vezi p. 3162) care platesc partea
B
prime pentru persoanele care indeplinesc anumite calificari
financiare.

Participantii pot opri acoperirea in orice moment, dar trebuie sa

plateasca o suprataxa pentru prima daca se reinregistreaza.

Servicii acoperite: Partea B acopera un procent din urmatoarele:

costul serviciilor medicale; ambulatoriu
ingrijire spitaliceasca (de exemplu, ingrijire in sectiile de
urgenta, chirurgie ambulatorie, dializa), cu anumite restrictii;
terapie fizica, de vorbire si ocupationala in ambulatoriu; teste
de diagnosticare, inclusiv servicii portabile cu raze X
in casa; proteze si orteze; si echipamente medicale durabile
pentru uz casnic. Daca operatia este
recomandat, Partea B acopera o parte din costul unei a doua
opinie optionale si, daca aceste opinii difera, o a treia opinie.
opinie.

Partea B acopera, de asemenea, serviciile de ambulanta necesare

din punct de vedere medical, anumite servicii si provizii care nu
sunt acoperite de
Partea A (de exemplu, pungi de colostomie, proteze), manipulare a
coloanei vertebrale de catre un chiropractician autorizat pentru
subluxatie
afisate pe raze X, medicamente si servicii stomatologice daca se
considera necesar pentru tratament medical, servicii de

Page 725
 result.txt
optometrie
legate de lentile pentru cataracta, consiliere pentru renuntarea
la fumat si serviciile asistentilor medicali,
asistente medicale, psihologi clinicieni si asistenti sociali
clinici. Asistenta medicala mintala in ambulatoriu, cu
anumite limitari, este acoperita.

Medicamente si substante biologice care nu pot fi administrate de

pacient (de exemplu, medicamente administrate IV), unele orale
medicamentele anticancer si anumite medicamente pentru pacientii
din spitale sunt acoperite de Partea B. Cu toate acestea, cu
exceptia cazului in care
pacientul este inscris intr-un program de ingrijire gestionata,
partea B, in general, nu acopera medicamentele ambulatoriu.

Partea B acopera mai multe servicii preventive, inclusiv

masurarea masei osoase, colesterolul seric
screening, screening anevrism de aorta abdominala, servicii
pentru diabet (screening, consumabile, autoingrijire
antrenament si examinari oculare si picioare), screening pentru
cancerul colorectal, screening pentru cancerul de prostata si
teste de antigen specific prostatic, o examinare fizica initiala
(examinarea Bine ati venit la Medicare)
screening pentru glaucom, vaccinari (gripal, pneumococ, hepatita
B), mamografii si
Teste Papanicolaou (Pap). Partea B nu acopera examinarile de
rutina ale ochilor, picioarelor sau dentare.

Rambursare de catre medic: in conformitate cu partea B, medicii

pot alege sa fie platiti direct de Medicare
(cesionare), primind 80% din taxa admisibila direct din program,
odata ce deductibila are
fost indeplinite. Daca medicii accepta misiunea, pacientii lor
sunt responsabili pentru plata doar deductibila.
Medicii care nu accepta atribuirea platilor Medicare (sau fac
acest lucru selectiv) pot factura pacientilor
pana la 115% din taxa admisa; pacientul primeste rambursare (80%

Page 726
 result.txt
din taxa admisa)
de la Medicare. Medicii sunt supusi amenzilor in cazul in care
taxele lor depasesc maximul admisibil de Medicare
taxe. Medicii care nu accepta misiunea de la Medicare trebuie sa
ofere pacientilor o estimare scrisa pentru
operatie electiva daca este > 500 USD. In caz contrar, pacientii
pot solicita ulterior o rambursare de la medici pentru oricare
suma platita peste taxa admisa.

Platile Medicare catre medici au fost criticate ca fiind

inadecvate pentru timpul pe care il implica donarea
examinari ale starii fizice si psihice si obtinerea istoricului
pacientului de la membrii familiei. A
Programul de taxe Medicare bazat pe o scara de valoare relativa
bazata pe resurse pentru serviciile medicale a devenit
in vigoare in ianuarie 1992 in incercarea de a corecta aceasta
problema. Efectele tarifelor asupra pacientului

3342

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 316. Finantarea asistentei medicale pentru varstnici

ingrijirea si practica medicala raman de stabilit, dar putini

medici sunt multumiti. Hartiile
iar timpul implicat in documentare a crescut.

Partea C (Planuri Medicare Advantage)

Acest program (numit anterior Medicare + Choice) ofera mai multe

alternative la traditionala taxa pentru-
programe de service. Alternativele sunt oferite de companiile
private de asigurari; Medicare le plateste
companiilor o suma fixa pentru fiecare beneficiar. Sunt
disponibile mai multe tipuri diferite de planuri; ei includ
ingrijire gestionata, organizatii de furnizori preferati, taxe
Page 727
 result.txt
private pentru servicii, conturi de economii medicale si
planuri de nevoi speciale.

Planurile Medicare Advantage trebuie sa acopere cel putin acelasi

nivel si tipuri de beneficii acoperite de Medicare
A si B. Cu toate acestea, planurile Medicare Advantage pot
include beneficii suplimentare (de exemplu, acoperire pentru
proteze dentare,
medicamente eliberate pe baza de reteta sau ochelari de vedere de
rutina), desi participantii pot plati o prima lunara suplimentara
pentru beneficiile suplimentare. Planurile difera daca
participantii sunt liberi sa aleaga orice medic si
spitalul pe care il doresc, daca pot pastra acoperirea de la un
angajator sau un sindicat si ce costuri sunt platite
din buzunar, inclusiv cat de mult (daca este deloc) percepe
pentru o prima, daca platesc oricare dintre parti
Prima B si cat este deductibila si coplatile acestora. Planurile
Medicare Advantage sunt
disponibil in multe, dar nu in toate zonele tarii.

Partea D

Partea D Medicare ajuta la acoperirea costurilor medicamentelor

eliberate pe baza de reteta. Este optional. Planurile sunt
asigurate de asigurare sau
alte companii private care lucreaza cu Medicare. Exista peste
1600 de planuri disponibile la nivel national.
Primele cresc in general cu 1% suplimentar pentru fiecare luna in
care oamenii intarzie inscrierea dupa ele
mai intai deveniti eligibili pentru Medicare.

Medicamente acoperite: planurile variaza in functie de

medicamentele pe care le acopera (formularul), precum si in
farmaciile care pot fi
folosit. Cu toate acestea, formularele trebuie sa includa 2
medicamente eficiente in categoriile si clasele de medicamente
cele mai multe
Page 728
 result.txt
prescris in mod obisnuit pentru persoanele care utilizeaza
Medicare. Formularele trebuie sa acopere, de asemenea, toate
medicamentele disponibile pentru
urmatoarele 6 clase: anticonvulsivante, antidepresive,
medicamente antiretrovirale, antineoplazice,
antipsihotice si imunosupresoare. Formularele se pot schimba in
timp (deseori anual).
Formularele trebuie sa aiba, de asemenea, un proces de
contestatie prin care medicamentele care nu sunt incluse in
formulare pot fi aprobate daca
necesar.
Diagnostic

Imagistica vasculara

Evaluare clinica si teste ale functiei hepatice

Sindromul Budd-Chiari este suspectat la pacientii cu

Hepatomegalie, ascita, insuficienta hepatica sau ciroza atunci

cand nu exista o cauza evidenta (de exemplu, abuz de alcool,

hepatita) sau cand cauza este inexplicabila

Rezultate anormale ale testelor functiei hepatice si factori de

risc pentru tromboza

Testele functiei hepatice sunt de obicei anormale; modelul este

variabil si nespecific. Imagistica incepe de obicei
cu ecografie Doppler abdominala, care poate arata directia
fluxului sanguin si locul
obstructie. Angiografia prin rezonanta magnetica si CT sunt utile
daca ultrasonografia nu este diagnostica.
Angiografia conventionala (venografie cu masuratori de presiune
si arteriografie) este necesara daca
este planificata interventia terapeutica sau chirurgicala.
Biopsia hepatica se face ocazional pentru a diagnostica acut
Page 729
 result.txt
stadiile si determinati daca s-a dezvoltat ciroza.

Fara tratament, majoritatea pacientilor cu obstructie venoasa

completa mor din cauza insuficientei hepatice in decurs de 3 ani.
Pentru
Beneficii si costuri: Costurile sunt de asteptat sa creasca anual
pana cel putin in 2013. Costurile in 2010 sunt la fel
urmeaza pentru beneficiile de baza (vezi
Fig. 316-1):

Prime: Primele variaza in functie de plan, dar o medie de

aproximativ 31 USD anual.

Deductibila anuala: Pacientii platesc primii 310 USD din

costurile medicamentelor.

Coplati: pentru urmatorii 2520 USD din costurile medicamentelor

(dupa deductibilitatea de 310 USD), pacientii platesc 25% din
medicamente
costuri (coplata). Astfel, coplata pentru primii 2830 USD din
costurile medicamentelor este de 630 USD in plus fata de
310 USD deductibil.

Decalaj de acoperire (gaura pentru gogosi): Dupa primii 2830 USD

din costurile medicamentelor, oamenii trebuie sa plateasca 100%
din urmatorul
3610 USD din costurile medicamentelor - adica pana cand costurile
totale ale medicamentelor sunt egale cu 6440 USD (costul total,
inclusiv deductibila si co-
plati, este de 4550 USD din buzunar).

Coplati reduse: odata ce costurile totale anuale ale

medicamentelor sunt > 6440 USD, Medicare plateste aproximativ 95%
din

costuri suplimentare cu medicamentele pana la sfarsitul anului.

Page 730
 result.txt
Multe companii ofera, de asemenea, planuri imbunatatite care
ofera o acoperire mai mare (de exemplu, deductibile mai mici sau
co-
plati), desi aceste planuri au prime lunare mai mari.
[Smochin. 316-1. Costurile medicamentelor din partea D Medicare
in 2010.]

3343

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 316. Finantarea asistentei medicale pentru varstnici

Persoanele cu venituri mici si active minime (de exemplu, cei

care au acoperire completa Medicaid, care apartin unui
Programul de economii Medicare sau care primesc venit suplimentar
de securitate) pot fi eligibili pentru finantare
asistenta cu prime, deductibile si coplati. Pe langa acordarea de
asistenta in asigurare,
multe state au programe de asistenta pentru farmacii de stat care
ajuta la plata medicamentelor eliberate pe baza de reteta
o combinatie intre nevoile persoanei, varsta si tulburarile
medicale; informatii despre aceste programe sunt
disponibil din Programul de asistenta pentru asigurarile de
sanatate de stat.

Medicaid

Finantat de un parteneriat federal-stat, Medicaid plateste pentru

serviciile de sanatate pentru anumite categorii de
saraci (inclusiv batranii saraci, nevazatorii sau cu dizabilitati
si familiile cu venituri mici cu copii in intretinere).
Guvernul federal contribuie intre 50% si aproximativ 76% din
platile efectuate in cadrul fiecaruia
programul statului; statul plateste restul. Rambursarea federala
este mai mare pentru statele in care venituri
sunt mai mici. Aproximativ 10% dintre batrani primesc servicii

Page 731
 result.txt
sub Medicaid, reprezentand aproximativ 40% din total
Cheltuieli cu Medicaid. Medicaid este principalul platitor public
pentru ingrijirea pe termen lung; a contribuit cu aproximativ 40%
din
cele 177,6 miliarde de dolari cheltuite pentru servicii de
ingrijire pe termen lung in 2006.

Servicii acoperite: Serviciile acoperite de ghidurile federale

includ spitale pentru pacienti internati si ambulatori
ingrijire, servicii de laborator si cu raze X, servicii medicale,
ingrijire medicala calificata, ingrijire la azilul de batrani nu
acoperite de Medicare si multe servicii de sanatate la domiciliu
pentru persoane > 21 de ani.

Statele pot acoperi anumite alte servicii si articole, inclusiv

medicamentele eliberate pe baza de reteta (sau primele pentru
Medicare Partea D daca pacientii sunt eligibili pentru Partea D),
servicii stomatologice, terapie fizica, reabilitare
servicii si ochelari de vedere. Fiecare stat stabileste cerinte
de eligibilitate, care, prin urmare, variaza, dar oamenii
primirea de fonduri din programele de asistenta in numerar (de
exemplu, programul de venit suplimentar de securitate) trebuie sa
fie
inclus. Mai multe state ofera pachete imbogatite de servicii
Medicaid in cadrul programelor de scutire, care sunt
menite sa intarzie sau sa previna admiterea la azil de batrani
prin furnizarea suplimentara la domiciliu si la nivel comunitar
servicii (de exemplu, ingrijire de zi, ingrijire personala,
ingrijire de ragaz).

Eligibilitate: Eligibilitatea depinde de venit, bunuri si

caracteristici personale. In 2009, oamenii care sunt
eligibile includ urmatoarele:

Toate femeile insarcinate si femeile cu copii daca veniturile

sunt < 133% din nivelul saraciei

Page 732
 result.txt
Copii cu varsta cuprinsa intre 6 si 19 ani daca venitul familiei
este < 100% din nivelul saraciei

Persoane in varsta si cu dizabilitati ale caror venituri le fac

eligibile pentru Venit Suplimentar de Securitate (SSI)

Pacienti institutionalizati al caror venit este < 300% din

pragul de venit SSI

Majoritatea statelor au alte criterii care permit oamenilor sa se

califice pentru Medicaid.

Sunt de asemenea luate in considerare activele, excluzand

capitalul propriu dintr-o locuinta si anumite alte active. Daca
activele ramase
depasesc limita, oamenii nu sunt eligibili pentru Medicaid, chiar
daca veniturile lor sunt scazute. Astfel, persoanele in varsta
pot
trebuie sa cheltuiasca in jos (adica sa plateasca ingrijirea din
economiile personale si vanzarea activelor pana la starea stricta
sunt indeplinite cerintele de eligibilitate) pentru a se califica
pentru Medicaid. Cat din venitul lunar si al cuplului
bunurile pe care sotul unui rezident al unui azil de batrani le
poate pastra variaza in functie de stat. Cesionarea activelor la
sub valoarea justa de piata in timpul celor 3 ani inainte de
intrarea intr-un azil de batrani poate intarzia eligibilitatea
pentru
Beneficii Medicaid. Medicaid neaga acoperirea pentru o perioada
de timp determinata de suma de
fonduri cesionate in mod necorespunzator impartite la costul
mediu lunar al ingrijirii azilului de batrani din stat. Pentru
de exemplu, daca o persoana da 10.000 USD intr-un stat in care
costul mediu lunar al ingrijirii este de 3.500 USD,
Acoperirea Medicaid este intarziata cu aproximativ 3 luni.

Recuperarea averii Medicaid: in anumite circumstante, Medicaid

are dreptul (si uneori este necesar)
Page 733
 result.txt
pentru a recupera cheltuielile din patrimoniul beneficiarilor
decedati de Medicaid. De obicei, recuperarea poate fi
facute numai din patrimoniul beneficiarilor care aveau 55 de ani
cand au primit beneficii Medicaid sau au fost
institutionalizat permanent indiferent de varsta. Definitia
proprietatii variaza in functie de stat. Unele state

3344

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 316. Finantarea asistentei medicale pentru varstnici

includeti numai proprietatea care trece prin testare; altele

includ active care trec direct (de exemplu, prin
inchiriere comuna cu drept de supravietuire, trusturi de viata
sau plati de asigurari de viata). Unele state protejeaza
casa familiei din cererile Medicaid. Forta cu care sunt urmarite
cererile variaza in functie de stat si de caz.

Programe de economii Medicare: Persoanele care sunt in prezent

eligibile pentru Medicare si ale caror venituri si
activele sunt sub anumite praguri sunt eligibile pentru
programele de economii Medicare. Aceste programe sunt rulate
de catre programele individuale de stat Medicaid si acopera
anumite cheltuieli din buzunar neacoperite de
Medicare. Exista mai multe programe. Programul Beneficiar
calificat Medicare acopera Partea A si
Partea B prime, deductibile si coasigurare; Beneficiarul
specificat de Medicare cu venituri mici
programul si programul Persoana care lucreaza cu dizabilitati
calificate platesc prime pentru partea B.

Guvernul federal a stabilit cerinte de eligibilitate pe baza

veniturilor si a valorii activelor. Statele sunt libere
sa adopte cerinte mai putin restrictive (de exemplu, sa permita
inscrierea la un nivel de venit mai ridicat). Oamenii se inscriu

Page 734
 result.txt
prin birourile de stat Medicaid.

Alte programe federale

Administratia pentru Sanatatea Veteranilor: Acest program al

Departamentului Afacerilor Veteranilor (VA) ofera sanatate
grija veteranilor eligibili. Determinarea eligibilitatii pentru
beneficiile VA poate fi complexa, iar ingrijirea nu este
intotdeauna
liber. VA opereaza > 160 de spitale, 43 de facilitati la
domiciliu si > 130 de case de batrani. De asemenea, contracteaza
pentru a oferi ingrijiri in spitalele comunitare si azilele de
batrani. Mai multe programe inovatoare de geriatrie
(inclusiv unitati de evaluare geriatrica; centre de cercetare,
educatie si clinice in geriatrie; si spitale-
programe de ingrijire medicala la domiciliu) au fost dezvoltate
in cadrul sistemului VA.

Tricare: Acest program de asistenta medicala este pentru membrii

serviciului activ, membrii serviciului pensionari si a acestora
familii.

Older Americans Act (OAA): Promulgat in 1965, OAA a evoluat

dintr-un program de granturi mici si
proiecte de cercetare intr-o retea de 57 de unitati tribale de
stat, teritoriale si indiene privind imbatranirea; 670 de agentii
din zona
despre imbatranire; si mii de agentii comunitare. Scopul
principal al OAA este de a dezvolta,
coordonarea si furnizarea unui sistem cuprinzator de servicii
pentru persoanele in varsta la nivel comunitar;
serviciile includ informatii si trimitere, informare, transport,
centre pentru seniori, programe nutritionale,
advocacy, servicii de protectie, angajare senior, programe de
ombudsman si servicii de sprijin. The
OAA finanteaza, de asemenea, cercetarea si formarea. Persoanele >
60 de ani sunt eligibile indiferent de nivelul veniturilor.

Page 735
 result.txt

Securitate sociala: Desi nu este de obicei considerat un program

de sanatate, securitatea sociala ofera de baza
platile de pensie pe care varstnicii le folosesc pentru
serviciile de sanatate. Batranii primesc 2 tipuri de plati:

Asigurarea pentru batranete si supravietuitori, care este

finantata din fondurile fiduciare de securitate sociala si ofera
plati catre pensionari, soti supravietuitori sau persoanelor
aflate in intretinere calificate

Venit suplimentar de securitate, care este finantat din venituri

generale si ofera o garantie

venitul minim pentru persoanele in varsta, nevazatori si cu

dizabilitati

Titlul XX din Legea privind securitatea sociala: Acest program

autorizeaza rambursari catre state pentru actiuni sociale
servicii, inclusiv diverse servicii de sanatate la domiciliu si
servicii de menaj (de exemplu, pregatirea mesei, spalatorie,
menaj usoara, cumparaturi alimentare) pentru persoanele in varsta
fragile. Aceste fonduri s-au mutat catre Social
Programul de granturi bloc pentru servicii, care a fost conceput
pentru a preveni sau reduce ingrijirea institutionala
necorespunzatoare
prin furnizarea de ingrijiri comunitare si alte asistente care le
permit persoanelor in varsta sa se mentina
autonomie in comunitate. Programul este definit, administrat si
implementat de state; aceasta nu
sprijina ingrijirea institutionala sau orice serviciu acoperit de
Medicare sau Medicaid. Programul acopera sanatatea
servicii numai atunci cand sunt o componenta integrala, dar
subordonata a unui program global de servicii sociale.
Asigurare privata

Medigap: Aproximativ 87% dintre beneficiarii inscrisi in programe

Page 736
 result.txt
Medicare cu taxa pentru servicii au Medicare
polite de asigurare suplimentare (majoritatea sunt o forma de
asigurare Medigap), care platesc o parte sau toate
Deductibile si coplati Medicare, de obicei in partile A si B.
Oamenii trebuie sa fie inscrisi in partile A si

3345

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 316. Finantarea asistentei medicale pentru varstnici

B pentru a fi eligibil sa achizitioneze asigurare Medigap.

Persoanele inscrise in Partea C (Planul Medicare Advantage
- vezi p. 3160) nu pot achizitiona o polita Medigap decat daca
parasesc planul Partea C si revin la original
Medicare. Majoritatea asigurarilor Medigap sunt achizitionate
individual de la asiguratori privati, desi angajatori
il poate oferi pensionarilor.

Exista 12 tipuri diferite de asigurari Medigap disponibile,

etichetate de la A la L. Beneficiile sunt aceleasi
pentru toate planurile cu aceeasi scrisoare, indiferent de
operatorul de asigurare. Niciun plan nu poate duplica Medicare
beneficii. Planul de baza (Planul A) acopera
pacientii cu obstructie incompleta, cursul variaza.

Prognoza

Tratament

Ingrijire de sprijin

Restabilirea si mentinerea fluxului venos adecvat

Tratamentul variaza in functie de debutul (acut vs cronic) si

severitatea (insuficienta hepatica fulminanta vs.

Page 737
 result.txt
ciroza decompensata vs stabila sau asimptomatica). Pietrele de
temelie ale managementului sunt

Oferirea de terapie de sustinere indreptata catre complicatii

(de exemplu, ascita, insuficienta hepatica, varice esofagiene)

Decomprimarea ficatului congestionat (adica, mentinerea fluxului

venos)

Prevenirea propagarii cheagului

Interventiile agresive (de exemplu, tromboliza, stenturile) sunt

utilizate atunci cand boala este acuta (de exemplu, in decurs de
4 saptamani).
iar in absenta cirozei). Tromboliza poate dizolva cheaguri acute,
permitand recanalizarea si asa
ameliorarea congestiei hepatice. Procedurile radiologice au un
rol major folosind angioplastia, stentarea si
sunturi portositemice. Pentru retele cavale sau stenoza venoasa
hepatica, decompresie pe cale percutanata
angioplastia cu balon transluminal cu stenturi intraluminale
poate mentine fluxul hepatic. Cand dilatarea a
100% din cheltuielile eligibile pentru acoperire de Medicare
Partea A dupa ce beneficiile de spitalizare Medicare sunt

Coplatile spitalului

epuizat

Partea B coplati

Celelalte planuri, care au prime mai mari decat Planul A, pot

oferi o acoperire suplimentara pentru o persoana calificata
unitatea de ingrijire medicala si poate acoperi deductibile din
partea A si partea B, servicii medicale preventive si pe termen
scurt
ajutor la domiciliu pentru activitatile vietii de zi cu zi (ADL)

Page 738
 result.txt
in timpul recuperarii dupa o boala, ranire sau interventie
chirurgicala.
Unele dintre aceste planuri, daca au fost achizitionate inainte
de intrarea in vigoare a Medicare Part D, au acoperit un procent
din cost
a medicamentelor prescrise in ambulatoriu.

Perioada de inscriere deschisa la Medigap incepe in luna in care

oamenii implinesc 65 de ani si dureaza 6 luni. In aceasta
perioada,
persoanelor care au afectiuni preexistente nu li se poate refuza
acoperirea sau li se poate taxa mai mult; cu toate acestea, pot
trebuie facut sa astepte pana la 6 luni inainte ca conditiile
preexistente sa fie acoperite.

Asigurare de ingrijire pe termen lung: Foarte putine polite de

asigurare medicala privata acopera servicii precum
ingrijire medicala pe termen lung la domiciliu sau ingrijire pe
termen lung la domiciliu de batrani. Cu toate acestea, unii
asiguratori privati ofera pe termen lung
asigurare de ingrijire. Astfel de planuri sunt utile pentru
persoanele care doresc sa-si pastreze bunurile si care isi permit
platiti primele pana cand este nevoie de ingrijire, eventual
pentru o perioada lunga de timp. Aceasta asigurare nu este
recomandat pentru persoanele cu active putine si poate sa nu
merite pentru cei care pot plati cu usurinta
ingrijire pe termen lung.

Beneficiile incep de obicei atunci cand o persoana nu mai poate

face un anumit numar de ADL.

Unele planuri, numite planuri eligibile pentru impozitare, ofera

avantaje fiscale (de exemplu, deducerea primelor din impozite
venituri ca cheltuieli medicale).

Pentru toate serviciile de ingrijire pe termen lung, asigurarile

private platesc doar 9%, iar oamenii platesc 22% din
Page 739
 result.txt
buzunar. O mare parte din cheltuielile din buzunar au loc pe
masura ce varstnicii cheltuiesc pentru a se califica
Medicaid.

Modele pentru acoperire cuprinzatoare

Individual, Medicare, Medicaid, Medigap si asigurarile private de

ingrijire pe termen lung au deficiente in ceea ce priveste
oferirea de ingrijiri geriatrice complete:

Medicare exclude ingrijirea pe termen lung, unele servicii

preventive si cantitati mari de
costurile medicamentelor eliberate pe baza de reteta.

Medicaid intervine cu intarziere dupa ce pacientul este saracit.

Medigap, ca si Medicare, exclude ingrijirea pe termen lung.

Asigurarea privata este prea scumpa pentru majoritatea

varstnicilor, ii lasa vulnerabili la financiar

catastrofa si nu suporta decat fragmente de ingrijire pe termen

lung.

In mod colectiv, aceste programe rareori promoveaza integrarea

ingrijirii acute si pe termen lung sau coordonarea

3346

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 316. Finantarea asistentei medicale pentru varstnici

servicii de sanatate si sociale. Cu toate acestea, mai multe

proiecte model au demonstrat ca cu organizat
furnizarea de servicii folosind combinatii de finantare publica
si asigurari private, geriatrie cuprinzatoare

Page 740
 result.txt
ingrijirea, inclusiv unele ingrijiri pe termen lung, pot fi
finantate in mod adecvat.

Organizatii de intretinere a sanatatii sociale (SHMO): SHMO sunt

programe demonstrative finantate de
Medicare. Ei folosesc platile Medicare, Medicaid si pacientii
privati pentru a acoperi o gama larga de ingrijiri
beneficii gestionate de asistente medicale, asistenti sociali si
medici. Pacientii care nu sunt eligibili pentru beneficiile
Medicaid
folositi plati private pentru a acoperi o cantitate limitata de
ingrijire pe termen lung, in principal la domiciliu. Ca un HMO,
un SHMO este expus unui risc financiar pentru costul serviciilor
si, prin urmare, are un stimulent sa gestioneze resursele
cu grija.

Programul de ingrijire all-inclusive pentru varstnici (PACE):

PACE este conceput pentru a mentine pacientii in
comunitate atat timp cat este posibil din punct de vedere
medical, social si financiar. O echipa interdisciplinara PACE
evalueaza
pacientul are nevoie si elaboreaza si implementeaza un plan de
ingrijire.

PACE include ingrijire medicala si dentara, ingrijire de zi

pentru adulti (inclusiv transportul catre si de la unitate),
sanatate si ingrijire personala la domiciliu, medicamente
eliberate pe baza de reteta, servicii sociale, reabilitare, mese,
nutritie
consiliere si ingrijire spitaliceasca si pe termen lung atunci
cand este necesar. Programele PACE ofera servicii sociale si
medicale
servicii in principal intr-un centru de sanatate de zi pentru
adulti, completate de servicii la domiciliu si de trimitere. The
Pachetul de servicii PACE trebuie sa includa toate serviciile
acoperite de Medicare si Medicaid si alte servicii
determinata necesara de echipa interdisciplinara pentru

Page 741
 result.txt
ingrijirea participantului PACE. PACE poate
necesita o taxa lunara.

Incepand cu 2010, 30 de state au aprobat furnizori PACE.

Comunitati de ingrijire extinsa: o comunitate de ingrijire a

vietii sau o comunitate de pensionare de ingrijire continua ofera
locuinte, asistenta medicala si alte servicii in cadrul
finantarii si managementului pachetelor. Aceste comunitati
poate avea o clinica, o infirmerie sau chiar un azil de batrani
pe amplasament, iar locuinta este conceputa pentru
gazduieste persoane cu dizabilitati. Multe dintre aceste
comunitati deservesc pensionari bogati care doresc sa semneze
contracte pe termen pentru locuinta si ingrijirea acestora.

Unele comunitati de ingrijire a vietii esueaza, deoarece inflatia

si imbatranirea populatiei cauzeaza costuri pentru servicii
depaseste veniturile. Unele comunitati mentin costurile la un
nivel scazut, oferind locuinte si servicii minime
optiuni de achizitie de servicii suplimentare.

3347

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 317. Concepte in farmacoterapie

21 - Farmacologie clinica

Capitolul 317. Concepte in farmacoterapie

Introducere

Medicamentele sunt selectate in functie de caracteristicile

medicamentului (de exemplu, eficacitate, profilul de siguranta,
calea de utilizare
administrare, calea de eliminare, frecventa dozarii, costul) si a

Page 742
 result.txt
pacientului (de exemplu, varsta, sexul, probabilitatea de a
sarcina, etnie, alti determinanti genetici). De asemenea, sunt
evaluate riscurile si beneficiile medicamentului; fiecare
drogul prezinta un anumit risc.

Raspunsul la un medicament depinde partial de caracteristicile si

comportamentele pacientului (de exemplu, consumul de
alimente sau suplimente; aderarea la un regim de dozare;
diferente de metabolism datorate varstei, sexului, rasei,
polimorfisme genetice sau insuficienta hepatica sau renala),
coexistenta altor tulburari si utilizarea altor
droguri. Erori de medicamente (de exemplu, prescrierea unui
medicament nepotrivit, interpretarea gresita a unei retete,
administrarea unui medicament
incorect) poate afecta, de asemenea, raspunsul.

Aderarea la un regim de droguri

Aderenta (conformitatea) este gradul in care un pacient urmeaza

un regim de tratament. Pentru droguri,
aderarea necesita ca prescriptia sa fie obtinuta cu promptitudine
si medicamentul sa fie luat asa cum este prescris in termeni
de doza, interval de dozare si durata tratamentului. Pacientilor
ar trebui sa li se spuna sa isi alerteze medicul daca acestea
opresc sau modifica modul in care iau un medicament, dar rareori
o fac.

Doar aproximativ jumatate dintre pacientii care parasesc

cabinetul unui medic cu o reteta iau medicamentul conform
instructiunilor.
Cele mai frecvente motive pentru neaderenta sunt

Dozare frecventa

Negarea bolii

Cost
Page 743
 result.txt

Intelegerea slaba a beneficiilor consumului de droguri

Multe alte motive contribuie la neaderenta (vezi

Tabelul 317-1).

Copiii au mai putine sanse decat adultii sa adere la un regim de

tratament. Aderenta este cea mai proasta cu cronica
tulburari care necesita tratament complex, de lunga durata (de
exemplu, diabet juvenil, astm). Parintii pot sa nu fie clar
intelegeti instructiunile de prescriptie si, in decurs de 15
minute, uitati aproximativ jumatate din informatiile oferite de
medic.

[Tabelul 317-1. Cauzele neaderentei]

Varstnicii respecta regimurile de tratament, precum si alti

adulti. Cu toate acestea, factori care scad
aderenta (de exemplu, finantare inadecvata, utilizarea mai multor
medicamente sau medicamente care trebuie luate de mai multe ori a
zi) sunt mai frecvente la varstnici (vezi p. 3097). Deficienta
cognitiva poate scadea si mai mult
aderenta. Uneori, medicul care prescrie trebuie sa fie creativ
prin alegerea unui medicament care este mai usor de utilizat,
chiar daca acesta
poate sa nu fie prima alegere. De exemplu, un plasture cu
clonidina aplicat saptamanal de o asistenta medicala sau de
familie
membru poate fi incercat pentru hipertensiune arteriala la
pacientii care nu pot adera la un regim zilnic mai preferat
a medicamentelor orale.

Rezultatul cel mai evident al neaderarii este ca tulburarea nu

poate fi ameliorata sau vindecata.
Neaderarea este estimata a duce la 125.000 de decese din cauza
tulburarilor cardiovasculare in fiecare an in
S.U.A. Daca pacientii si-au luat medicamentele conform

Page 744
 result.txt
instructiunilor, pana la 23% din internarile la azil de batrani,
10% din spital
internari, multe vizite la medic, multe teste de diagnosticare si
multe tratamente inutile ar putea fi
evitat. In unele cazuri, neaderarea poate duce de fapt la
agravarea bolii. De exemplu, ratat

3348

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 317. Concepte in farmacoterapie

dozele sau intreruperea precoce a terapiei cu antibiotice sau

antivirale pot duce la organisme rezistente.
Farmacistii si asistentele pot detecta si ajuta la rezolvarea
problemelor de aderenta. De exemplu, un farmacist poate
retineti ca un pacient nu obtine rezerve sau ca o reteta este
reincarcata prea devreme. In revizuire
instructiunile de prescriptie cu pacientul, un farmacist sau o
asistenta pot descoperi neintelegerile pacientului
sau temeri si atenueaza-le. Medicii pot modifica dozele
complicate sau frecvente sau pot inlocui siguranta,
medicamente eficiente, dar mai putin costisitoare. Comunicarea
intre toti practicienii din domeniul sanatatii care ofera
ingrijire
pentru un pacient este important.

Erori de droguri

Erorile de medicamente contribuie la morbiditate. Se estimeaza ca

costa sistemul de sanatate din SUA pana la 177 USD
miliarde (in functie de definitii) anual. Erorile de droguri pot
implica

Alegerea gresita a unui medicament sau a unei prescriptii pentru

doza, frecventa sau durata gresite

Page 745
 result.txt

O eroare de citire a retetei de catre farmacist, astfel incat sa

fie eliberat medicamentul sau doza gresita

O eroare in citirea etichetei recipientului cu medicamente de

catre ingrijitor, astfel incat medicamentul sau doza sa fie
gresita
dat

Instructiuni incorecte pentru pacient

Administrare incorecta de catre un clinician, ingrijitor sau

pacient

Depozitarea incorecta a unui medicament de catre farmacist sau

pacient, modificand potenta medicamentului

Utilizarea unui medicament invechit, care modifica potenta

medicamentului

Confuzia pacientului astfel incat medicamentul este luat

incorect

Erorile de prescriere sunt frecvente, in special pentru anumite

populatii. Batranii (vezi cap. 308, in special
Tabelul 308-3 la p. 3094), femeile aflate la varsta fertila si
copiii sunt in mod deosebit expusi riscului. Medicament
interactiunile ii afecteaza in special pe cei care iau multe
medicamente. Pentru a minimiza riscul, medicii ar trebui sa
cunoasca toate medicamentele
luate inclusiv cele prescrise de altii si medicamente OTC si
pastrati o lista completa a problemelor.
Pacientii trebuie incurajati sa scrie si sa actualizeze o lista
cu medicamentele si dozele lor actuale si sa aduca
lista la fiecare programare pentru asistenta medicala sau vizita
la departamentul de urgenta. Daca exista vreo indoiala cu privire
la care

Page 746
 result.txt
sunt utilizate medicamente, pacientii trebuie instruiti sa-si
aduca toate medicamentele la ingrijirea sanatatii
ingustarea fluxului hepatic nu este fezabila din punct de vedere
tehnic, suntarea portosistemica intrahepatica transjugulara
(TIPS) si diverse sunturi chirurgicale pot asigura decompresie
prin devierea in circulatia sistemica.
In general, sunturile portosistemice nu sunt utilizate daca este
prezenta encefalopatia hepatica; astfel de sunturi se agraveaza

337

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 29. Tulburari vasculare ale ficatului

functia hepatica. In plus, sunturile tind sa trombozeze, mai ales

atunci cand sunt asociate cu tulburari hematologice.

Anticoagularea pe termen lung este adesea necesara pentru a

preveni recidiva. Transplantul de ficat poate fi
salvarea vietii la pacientii cu boala fulminanta sau ciroza
decompensata.

Boala veno-ocluziva hepatica este cauzata de leziuni endoteliale,

conducand la nontrombotice.
ocluzia venulelor hepatice terminale si a sinusoidelor hepatice,
mai degraba decat a venelor hepatice
sau vena cava inferioara (ca in sindromul Budd-Chiari).

Congestia venoasa provoaca hipertensiune portala si necroza

ischemica (care duce la ciroza).
programari pentru revizuire.

Retetele trebuie scrise cat mai clar posibil. Numele unor

medicamente sunt similare si, daca nu
scris clar, provoaca confuzie. Modificarea unor notatii
traditionale, dar usor de confundat, poate ajuta, de asemenea
Page 747
 result.txt
reduce erorile. De exemplu, qd (o data/zi) poate fi confundat cu
qd (de 4 ori/zi). Scrierea o data/zi
sau o data pe zi este de preferat. Retetele transmise electronic
sau tiparite pe computer pot evita
probleme cu scrierea de mana ilizibila sau abrevieri inadecvate.

Medicamentele pot fi administrate incorect, mai ales in

institutii. Un medicament poate fi administrat pacientului
gresit, la
momentul gresit sau pe calea gresita. Anumite medicamente trebuie
administrate lent atunci cand sunt administrate IV, iar unele
medicamente
nu poate fi dat simultan. Cand o eroare este recunoscuta, aceasta
ar trebui raportata imediat la a
trebuie consultat un clinician si un farmacist. Codurile de bare
si sistemele computerizate de farmacie pot
contribuie la scaderea incidentei erorilor de droguri.

Un farmacist ar trebui sa pastreze medicamentele intr-un mod care

sa le asigure potenta. Farmaciile de comanda prin corespondenta
ar trebui
urmati procedurile pentru a asigura transportul corespunzator.
Depozitarea de catre pacienti este adesea suboptima. Daca se
pastreaza
incorect, este posibil ca medicamentele sa scada in potenta cu
mult inainte de data de expirare mentionata. Etichetarea ar
trebui
mentionati in mod clar daca un medicament trebuie pastrat la
frigider sau pastrat la rece, trebuie tinut departe
caldura excesiva sau soare sau necesita in alt mod depozitare
speciala. Pe de alta parte, inutil
precautiile scad aderenta si irosesc timpul pacientului. De
exemplu, insulina nedeschisa ar trebui sa fie

3349

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 748
 result.txt

Capitolul 317. Concepte in farmacoterapie

refrigerat, dar o sticla in uz poate fi pastrata in siguranta in

afara frigiderului pentru o perioada relativ lunga de timp daca
nu
expus la caldura excesiva si la soare.

Utilizarea medicamentelor invechite este obisnuita. Este posibil

ca medicamentele invechite sa fie ineficiente, iar unele (de
exemplu, aspirina,
tetraciclina) poate fi daunatoare daca este utilizata atunci cand
este depasita.

Cel mai frecvent, eroarea de droguri rezulta din confuzia

pacientului cu privire la modul de a lua medicamente. Pacientii
pot lua
medicamentul sau doza gresita. Instructiuni de dozare pentru
fiecare medicament, inclusiv motivul pentru care medicamentul a
fost prescris,
trebuie explicate complet pacientilor si furnizate in scris
atunci cand este posibil. Ar trebui sfatuiti
cereti farmacistului lor sfaturi suplimentare despre
administrarea medicamentelor. Ambalajul ar trebui sa fie
convenabil dar
sigur. Daca copiii nu vor avea acces la medicament si pacientii
pot avea dificultati in deschiderea recipientului,
medicamentele nu trebuie furnizate in recipiente protejate pentru
copii.

Interactiuni medicamentoase

Interactiunile medicamentoase sunt modificari ale efectelor unui

medicament datorate utilizarii recente sau concomitente a altuia
medicament sau medicamente (interactiuni medicament-medicament)
sau din cauza ingerarii de alimente (interactiuni
medicament-nutrient

Page 749
 result.txt
- vezi p.
7).

O interactiune medicamentoasa poate creste sau reduce efectele

unuia sau ambelor medicamente. Semnificativ clinic
interactiunile sunt adesea previzibile si de obicei nedorite
(vezi
Tabelul 317-2). Pot rezulta efecte adverse sau esec terapeutic.
Rareori, clinicienii pot folosi predictibile
interactiuni medicament-medicament pentru a produce efectul
terapeutic dorit. De exemplu, administrarea concomitenta de
lopinavir
iar ritonavirul la pacientii cu infectie HIV are ca rezultat
modificarea metabolismului lopinavirului si cresterea sericului
concentratiile si eficacitatea lopinavirului.

In duplicarea terapeutica, 2 medicamente cu proprietati similare

sunt luate in acelasi timp si au aditiv
efecte. De exemplu, luand o benzodiazepina pentru anxietate si o
alta benzodiazepina la culcare pt
insomnia poate avea un efect cumulativ, ducand la toxicitate.

Interactiunile medicamentoase implica

Farmacodinamica

Farmacocinetica

In interactiunile farmacodinamice, un medicament modifica

sensibilitatea sau sensibilitatea tesuturilor la
un alt medicament avand acelasi efect (agonist) sau blocant
(antagonist). Aceste efecte de obicei
apar la nivelul receptorului dar pot aparea intracelular.

In interactiunile farmacocinetice, un medicament modifica de

obicei absorbtia, distributia, legarea de proteine,
metabolismul sau excretia altuia

Page 750
 result.txt

[Tabelul 317-2. Unele medicamente cu interactiuni medicamentoase

potential grave*]

medicament. Astfel, cantitatea si persistenta medicamentului

disponibil la nivelul receptorilor se modifica. Farmacocinetice
interactiunile modifica amploarea si durata, nu tipul efectului.
Ele sunt adesea prezise pe baza
cunoasterea medicamentelor individuale sau detectate prin
monitorizarea concentratiilor medicamentului sau a semnelor
clinice.

Minimizarea interactiunilor medicamentoase: clinicienii ar trebui

sa cunoasca toate medicamentele actuale ale pacientilor, inclusiv
medicamentele
prescrise de alti clinicieni si toate medicamentele OTC,
produsele pe baza de plante si suplimentele nutritionale.
intreband
Pacientilor se recomanda intrebari relevante despre dieta si
consumul de alcool. Cele mai putine medicamente din
ar trebui prescrise cele mai mici doze pentru cel mai scurt timp
posibil. Efectele, dorite si nedorite, ale
toate medicamentele luate trebuie determinate deoarece aceste
efecte includ de obicei spectrul medicamentului
interactiuni. Daca este posibil, ar trebui utilizate medicamente
cu o marja larga de siguranta, astfel incat orice neprevazut
interactiunile nu provoaca toxicitate.

3350

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 317. Concepte in farmacoterapie

Pacientii trebuie observati si monitorizati pentru efecte

adverse, in special dupa o schimbare a tratamentului;
unele interactiuni (de exemplu, efecte care sunt influentate de

Page 751
 result.txt
inductia enzimatica) pot dura 1 saptamana sa apara. Medicament
interactiunile ar trebui considerate ca o posibila cauza a
oricaror probleme neasteptate. Cand este neasteptat
apar raspunsuri clinice, medicii care prescriu trebuie sa
determine concentratiile serice ale medicamentelor selectate
fiind
luate, consultati literatura de specialitate sau un expert in
interactiuni medicamentoase si ajustati doza pana la cea dorita
se produce efect. Daca ajustarea dozei este ineficienta,
medicamentul trebuie inlocuit cu unul care nu este eficient
interactioneaza cu alte medicamente luate.

Farmacogenetica

Farmacogenetica implica variatii ale raspunsului la medicamente

datorita structurii genetice.

Activitatea enzimelor de metabolizare a medicamentelor variaza

adesea foarte mult in randul persoanelor sanatoase, facand
metabolismul
foarte variabil. Ratele de eliminare a medicamentelor variaza de
pana la 40 de ori. Factorii genetici si imbatranirea par sa
explice
majoritatea acestor variatii.

Variatia farmacogenica (de exemplu, in acetilare, hidroliza,

oxidare sau enzime de metabolizare a medicamentelor) poate
au consecinte clinice (vezi
Tabelul 317-3). De exemplu, daca pacientii metabolizeaza rapid
anumite medicamente, acestea pot necesita mai mult, mai mult
doze frecvente pentru atingerea concentratiilor terapeutice; daca
pacientii metabolizeaza lent anumite medicamente, ei
poate avea nevoie de doze mai mici, mai putin frecvente pentru a
evita toxicitatea, in special pentru medicamentele cu o marja
ingusta de siguranta.
De exemplu, pacientii cu boala inflamatorie intestinala care
necesita terapie cu azatioprina sunt acum
Page 752
 result.txt
testat in mod obisnuit pentru genotipul tiopurin
metiltransferazei (TPMT) pentru a determina cel mai potrivit
doza initiala pentru terapia medicamentoasa. Majoritatea
diferentelor genetice nu pot fi prezise inainte de terapia
medicamentoasa, dar pt
un numar tot mai mare de medicamente (de exemplu, carbamazepina,
clopidogrel, warfarina), modificari ale eficacitatii si
riscul de toxicitate a fost asociat in mod specific cu anumite
variatii genetice. De asemenea, multe de mediu
si factorii de dezvoltare pot interactiona intre ei si cu factori
genetici pentru a afecta raspunsul la medicamente
(vedea
Fig. 317-1).

Placebo

Placebo sunt substante sau interventii inactive, cel mai adesea

folosite in studii controlate pentru
comparatie cu medicamente potential active.

Termenul placebo (in latina pentru voi multumi) se referea

initial la o substanta inactiva, inofensiva careia i se
administra
pacientii pentru a-i face sa se simta mai bine prin puterea
sugestiei. Mai recent, interventii simulate (de exemplu,
stimularea electrica simulata sau procedurile chirurgicale
simulate in studiile clinice) au fost de asemenea luate in
considerare
placebo. Termenul este uneori folosit pentru un medicament activ
care este administrat exclusiv pentru efectul sau placebo asupra
a
tulburare in care medicamentul este inactiv (de exemplu, un
antibiotic pentru pacientii cu boli virale).

Efecte: Placebo, desi inactiv din punct de vedere fiziologic,

poate avea efecte substantiale - bune si rele. Aceste
efectele par a fi legate de anticiparea ca medicamentul va

Page 753
 result.txt
functiona; anticiparea efectelor adverse este
numit uneori efectul nocebo. Efectul placebo apare de obicei cu
raspunsuri subiective (de exemplu,
durere, greata) mai degraba decat cele obiective (de exemplu,
rata de vindecare a ulcerelor la nivelul picioarelor, rata de
infectie a ranilor de arsuri).

Amploarea raspunsului variaza in functie de multi factori,

inclusiv
Increderea exprimata a clinicianului (acest lucru te va face sa
te simti mult mai bine vs exista o sansa

asta ar putea ajuta")

Certitudinea convingerilor pacientului (efectul este mai mare

atunci cand pacientii sunt siguri ca primesc un medicament activ

decat atunci cand stiu ca exista sansa sa primeasca un placebo)

Tipul placebo (de exemplu, medicamentele injectabile au un efect

mai mare decat cele orale)

[Smochin. 317-1. Factorii genetici, de mediu si de dezvoltare

care pot interactiona, provocand variatii in
raspunsul la medicamente in randul pacientilor.]

3351

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 317. Concepte in farmacoterapie

[Tabelul 317-3. Exemple de variatii farmacogenetice]

Nu toata lumea raspunde la placebo si nu este posibil sa se

prezica cine va raspunde; corelatii
intre caracteristicile personalitatii si raspunsul la placebo au
Page 754
 result.txt
fost teoretizate, dar nu bine
stabilit. Totusi, oameni care au personalitati dependente si care
doresc sa-si multumeasca clinicienii
poate fi mai probabil sa raporteze efecte benefice; cei cu
personalitati histrionice pot avea mai multe sanse
raportati orice efect, bun sau rau.

Utilizare in studiile clinice: Multe studii clinice compara un

tratament activ cu un placebo. Aparentul
efectele placebo sunt apoi scazute din efectele aparente ale
tratamentului activ pentru a identifica
efectul adevarat al tratamentului; pentru a fi semnificative,
este necesara o diferenta semnificativa clinic si statistic. In
unele studii, placebo amelioreaza tulburarea la un procent mare
de pacienti, facandu-l mai dificil
arata eficacitatea tratamentului activ.

Utilizare in practica clinica: Rareori astazi, cand un clinician

stabileste ca pacientii au o boala usoara, autolimitata.
tulburare pentru care un medicament activ nu exista sau nu este
indicat (de exemplu, pentru starea de rau nespecifica sau
oboseala), poate fi prescris un placebo. Rationamentul este ca
placebo satisface cerintele pacientilor
pentru tratament fara a le expune la potentiale efecte adverse si
adesea ii face sa se simta mai binedin cauza
efectul placebo sau ameliorarea spontana.

Consideratii etice: In studiile clinice, consideratia etica este

daca un placebo ar trebui sa fie
Boala veno-ocluziva

(sindromul de obstructie sinusoidala)

Cauzele comune includ

Iradierea

Page 755
 result.txt
Boala grefa-vs-gazda rezultata in urma transplantului de maduva
osoasa sau de celule hematopoietice

Alcaloizi de pirolizidina din plantele crotalaria si senecio (de

exemplu, ceaiuri de tufis medicinal) si alte ierburi (de exemplu,

comfrey)

Alte hepatotoxine (de exemplu, dimetilnitrozamina, aflatoxina,

azatioprina, unele medicamente impotriva cancerului)

Manifestarile initiale includ icter brusc, ascita si

hepatomegalie sensibila si neteda. Debutul este in interior
primele 3 saptamani de transplant la receptorii de maduva osoasa
sau de celule hematopoietice, care fie se recupereaza
spontan in cateva saptamani (sau uneori, in cazuri usoare, dupa o
crestere a
terapie imunosupresoare) sau mor din cauza insuficientei hepatice
fulminante. Alti pacienti prezinta ascita recurenta, portal
hipertensiune arteriala, splenomegalie si, eventual, ciroza.

Diagnostic

Ecografia

Evaluare clinica si teste ale functiei hepatice

Uneori teste invazive (de exemplu, biopsie hepatica, masurarea

gradientului de presiune venoasa portal-hepatica)
dat deloc. Cand exista un tratament eficient (de exemplu,
analgezice opioide pentru durerea severa), acesta este de obicei
considerat neetic sa priveze participantii la studiu de tratament
prin administrarea unui placebo; in astfel de cazuri, control
grupurile primesc un tratament activ. Pentru ca participantii
recunosc dinainte ca ar putea fi
dat un placebo, nu exista nicio ingrijorare cu privire la
inselaciune.

Page 756
 result.txt

Cu toate acestea, atunci cand un placebo este administrat in

practica medicala, pacientilor nu li se spune ca primesc un
inactiv
tratament. Aceasta inselaciune este controversata. Unii
clinicieni sustin ca este prima facie (in latina pentru la
inceput
vedere") lipsit de etica si, daca este descoperit, poate
deteriora relatia clinician-pacient. Altii sugereaza ca este
mai lipsit de etica sa nu oferi ceva care ar putea face pacientii
sa se simta mai bine. Oferirea exclusiva a unui tratament activ
pentru ca efectul placebo poate fi considerat in continuare
neetic, deoarece expune pacientii la efecte adverse reale
efecte (spre deosebire de efectele adverse nocebo).

Dezvoltarea medicamentelor

Compusii promitatori pot fi identificati prin screening-ul in

masa a sute sau mii de molecule pentru
activitate biologica. In alte cazuri, cunoasterea fiziopatologiei
moleculare specifice a diferitelor boli
permite proiectarea rationala a medicamentelor prin modelarea
computerizata sau modificarea agentilor farmaceutici existenti.

In timpul dezvoltarii timpurii, compusii potential utili sunt

studiati la animale pentru a evalua dorit
efecte si toxicitate. Compusii care par eficienti si siguri sunt
candidati pentru studiile pe oameni. Un protocol
care descrie studiul clinic trebuie aprobat de un consiliu
institutional de cercetare (IRB) corespunzator si
FDA, care elibereaza apoi un permis de scutire de droguri noi
investigative (IND). In acest moment, brevetul
incepe perioada de timp pentru compus, care de obicei ofera
proprietarului drepturi exclusive pentru urmatorul
20 de ani; cu toate acestea, medicamentul nu poate fi vandut pana
cand nu este aprobat de FDA.

Page 757
 result.txt
Faza 1 evalueaza siguranta si toxicitatea la om. Diferite
cantitati de compus sunt date unui mic
numarul (adesea 20 pana la 80) de voluntari sanatosi, tineri, de
obicei barbati, pentru a determina doza la care toxicitatea
apare prima data.

Faza 2 determina daca compusul este activ impotriva tulburarii

tinta. Se da compus
pana la aproximativ 100 de pacienti pentru tratamentul sau
prevenirea tulburarii tinta. Un obiectiv suplimentar este sa
determinati un interval optim doza-raspuns.

Faza 3 evalueaza efectul medicamentului in mai mare (de multe ori

sute pana la mii de oameni), mai mult
populatii eterogene in incercarea de a duplica utilizarea clinica
propusa a medicamentului. De asemenea, aceasta faza
compara medicamentul cu tratamentele existente, cu un placebo sau
cu ambele. Studiile pot implica multe practici

3352

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 317. Concepte in farmacoterapie

medici si mai multe site-uri de cercetare. Scopul este de a

verifica eficacitatea si de a detecta efecte bune si
rau - care poate sa nu fi fost observat in timpul fazelor 1 si 2.

Cand au fost colectate suficiente date pentru a justifica si a

solicita aprobarea medicamentului, un nou medicament
cererea (NDA) este depusa la FDA. Procesul de la dezvoltarea
timpurie pana la aprobarea unui medicament
poate dura uneori pana la 10 ani.

Studiile de faza 4 au loc dupa ce medicamentul este aprobat si

comercializat. Ele sunt in curs de desfasurare si implica mari

Page 758
 result.txt
populatiilor. Adesea, sunt studiate subpopulatii speciale (de
exemplu, femeile insarcinate, copiii, persoanele in varsta). Faza
4 include, de asemenea, raportarea continua a efectelor adverse.
Unele medicamente aprobate de FDA dupa faza 3
au fost retrase de pe piata dupa ce au aparut efecte adverse
grave si nou recunoscute
in faza 4.

3353

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 318. Farmacocinetica

Capitolul 318. Farmacocinetica

Introducere

Farmacocinetica, uneori descrisa ca ceea ce face corpul unui

medicament, se refera la miscarea medicamentului
in, prin si in afara corpului - cursul in timp al absorbtiei,
biodisponibilitatii, distributiei,
metabolism si excretie. Farmacodinamica (vezi p. 3181), descrisa
ca ceea ce face un medicament organismului,
implica legarea receptorilor, efecte postreceptoare si
interactiuni chimice. Farmacocinetica medicamentelor
determina debutul, durata si intensitatea efectului unui
medicament. Formule care raporteaza aceste procese
rezumati comportamentul farmacocinetic al majoritatii
medicamentelor (vezi
Tabelul 318-1).

Farmacocinetica unui medicament depinde de factori legati de

pacient, precum si de substanta chimica a medicamentului
proprietati. Unii factori legati de pacient (de exemplu,
alcatuirea genetica, sexul, varsta) pot fi utilizati pentru a
prezice

Page 759
 result.txt
raspunsul farmacologic al populatiilor. De exemplu, timpul de
injumatatire al unor medicamente, in special al celor care
necesita atat metabolism, cat si excretie, poate fi remarcabil de
lunga la varstnici (vezi
Fig. 318-1). De fapt, modificarile fiziologice care apar odata cu
imbatranirea afecteaza multe aspecte ale farmacocineticii
(vezi p. 3090). Alti factori sunt legati de fiziologia
individuala. Efectele unor factori individuali
(de exemplu, insuficienta renala, obezitate, insuficienta
hepatica, deshidratare) pot fi prezise in mod rezonabil, dar alti
factori sunt
idiosincratice si au astfel efecte imprevizibile. Din cauza
diferentelor individuale, administrarea medicamentelor
trebuie sa se bazeze pe nevoile fiecarui pacient - in mod
traditional, prin ajustarea empirica a dozei pana la momentul
terapeutic.
obiectivul este indeplinit. Aceasta abordare este adesea
inadecvata, deoarece poate intarzia raspunsul sau rezultatul
optim
in efecte adverse. Cunoasterea principiilor farmacocinetice ii
ajuta pe medici sa ajusteze mai mult doza
cu acuratete si rapiditate.

Absorbtie

Absorbtia medicamentului este determinata de proprietatile

fizico-chimice, de formulare si de calea medicamentului
administrare. Forme de dozare (de exemplu, tablete, capsule,
solutii), constand din medicament plus altele
ingrediente, sunt formulate pentru a fi administrate pe diferite
cai (de exemplu, oral, bucal, sublingual, rectal, parenteral,
topic, inhalator).

[Tabelul 318-1. Formule care definesc parametrii farmacocinetici

de baza]

[Smochin. 318-1. Comparatia rezultatelor farmacocinetice pentru

Page 760
 result.txt
diazepam la un barbat mai tanar (A) si un barbat mai in varsta
barbat (B).]

Indiferent de calea de administrare, medicamentele trebuie sa fie

in solutie pentru a fi absorbite. Astfel, forme solide
(de exemplu, tabletele) trebuie sa se poata dezintegra si
dezagrega.

Daca nu este administrat IV, un medicament trebuie sa traverseze

mai multe membrane celulare semipermeabile inainte de a ajunge la
nivelul sistemic
circulatie. Membranele celulare sunt bariere biologice care
inhiba selectiv trecerea moleculelor de medicament. The
membranele sunt compuse in primul rand dintr-o matrice lipida
bimoleculara, care determina membrana
caracteristici de permeabilitate. Medicamentele pot traversa
membranele celulare prin difuzie pasiva, pasiva facilitata
difuzie, transport activ sau pinocitoza. Uneori diverse proteine
globulare incorporate in matrice
functioneaza ca receptori si ajuta la transportul moleculelor
prin membrana.

Difuziunea pasiva: Medicamentele difuzeaza prin membrana celulara

dintr-o regiune de concentratie mare (de exemplu, GI
fluide) la unul de concentratie scazuta (de exemplu, sange).
Viteza de difuzie este direct proportionala cu gradientul dar
depinde, de asemenea, de solubilitatea in lipide a moleculei,
dimensiunea, gradul de ionizare si aria de absorbtie.
suprafata. Deoarece membrana celulara este lipoida, medicamentele
liposolubile difuzeaza cel mai rapid. Molecule mici
tind sa patrunda in membrane mai rapid decat in cele mai mari.

Majoritatea medicamentelor sunt acizi sau baze organice slabe,

existente in forme neionizate si ionizate in forma apoasa.
mediu inconjurator. Forma neionizata este de obicei solubila in
lipide (lipofila) si difuzeaza usor in celula
membranelor. Forma ionizata are solubilitate scazuta in lipide

Page 761
 result.txt
(dar solubilitate ridicata in apa - adica hidrofila) si ridicata
rezistenta electrica si astfel nu poate patrunde usor in
membranele celulare. Proportia sindicalizatilor
forma prezenta (si astfel capacitatea medicamentului de a
traversa o membrana) este determinata de pH si de medicament

3354

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 318. Farmacocinetica

pKa (constanta de disociere a acidului). pKa este pH-ul la care

concentratiile ionizate si neionizate
formele sunt egale. Cand pH-ul este mai mic decat pKa, predomina
forma neionizata a unui acid slab,
dar predomina forma ionizata a unei baze slabe. Astfel, in plasma
(pH 7,4), raportul dintre neionizat si
forme ionizate pentru un acid slab (de exemplu, cu un pKa de 4,4)
este 1:1000; in lichidul gastric (pH 1,4), raportul este
inversat (1000:1). Prin urmare, atunci cand un acid slab este
administrat pe cale orala, cea mai mare parte a medicamentului
din stomac este ne-
ionizat, favorizand difuzia prin mucoasa gastrica. Pentru o baza
slaba cu un pKa de 4,4, rezultatul este
inversat; cea mai mare parte a medicamentului din stomac este
ionizat. Teoretic, medicamentele slab acide (de exemplu,
aspirina) sunt
absorbit mai usor dintr-un mediu acid (stomac) decat
medicamentele slab bazice (de exemplu, chinidina).
Cu toate acestea, indiferent daca un medicament este acid sau
bazic, cea mai mare parte a absorbtiei are loc in intestinul
subtire, deoarece
suprafata este mai mare si membranele sunt mai permeabile (vezi
Administrarea orala la p. 3174).

Difuzie pasiva facilitata: Anumite molecule cu solubilitate

Page 762
 result.txt
scazuta in lipide (de exemplu, glucoza) patrund
membrane mai rapid decat era de asteptat. O teorie este difuzia
pasiva facilitata: o molecula purtatoare in
membrana se combina reversibil cu molecula de substrat in afara
membranei celulare si
complexul purtator-substrat difuzeaza rapid prin membrana,
eliberand substratul in interior
suprafata. In astfel de cazuri, membrana transporta doar
substraturi cu o moleculara relativ specifica
configuratia, iar disponibilitatea transportatorilor limiteaza
procesul. Procesul nu necesita energie
cheltuieli, iar transportul impotriva unui gradient de
concentratie nu poate avea loc.

Transport activ: transportul activ este selectiv, necesita

cheltuieli de energie si poate implica transport
fata de un gradient de concentratie. Transportul activ pare a fi
limitat la medicamente similare structural cu
substante endogene (de exemplu, ioni, vitamine, zaharuri,
aminoacizi). Aceste medicamente sunt de obicei absorbite
din locuri specifice din intestinul subtire.

Pinocitoza: in pinocitoza, fluidul sau particulele sunt inghitite

de o celula. Membrana celulara se invagineaza,
cuprinde fluidul sau particulele, apoi fuzioneaza din nou,
formand o vezicula care ulterior se desprinde si se deplaseaza la
interiorul celulei. Cheltuielile de energie sunt necesare.
Pinocitoza joaca probabil un rol mic in transportul
medicamentelor,
cu exceptia medicamentelor proteice.

Administrare orala

Pentru a fi absorbit, un medicament administrat pe cale orala

trebuie sa supravietuiasca intalnirilor cu pH scazut si numeroase
secretii gastro-intestinale,
inclusiv enzime cu potential degradare. Medicamentele peptidice
Page 763
 result.txt
(de exemplu, insulina) sunt deosebit de sensibile la
degradare si nu sunt administrate oral. Absorbtia medicamentelor
orale implica transportul prin membranele
Diagnosticul este suspectat la pacientii cu dovezi clinice sau de
laborator inexplicabile de boala hepatica,
in special la cei cu factori de risc cunoscuti, cum ar fi
transplantul de maduva osoasa sau de celule hematopoietice.
Rezultatele de laborator sunt nespecifice: niveluri crescute ale
aminotransferazei si bilirubinei conjugate. PT/INR
devine anormala atunci cand boala este severa. Ecografia arata
flux retrograd in vena porta. Daca
diagnosticul este neclar, testele invazive devin necesare - de
exemplu, biopsie hepatica sau masurarea portalului-
gradientul de presiune venoasa hepatica (un gradient de presiune
> 10 mm Hg sugereaza o boala veno-ocluziva).
Masurarea presiunii in ficat presupune introducerea unui cateter
percutanat intr-o vena hepatica
iar apoi infipandu-l in ficat. Aceasta presiune inclinata
reflecta presiunea venei porta. (O exceptie este
tromboza venei porte; in acest caz, presiunea este normala in
ciuda hipertensiunii portale.)

Tratament

Ingrijire de sprijin

Tratamentul cauzei

Pentru boala progresiva, sunt portosistemic intrahepatic

transjugular sau transplant
celulele epiteliale din tractul gastrointestinal. Absorbtia este
afectata de

Diferentele de pH luminal de-a lungul tractului

gastro-intestinal

Suprafata per volum luminal

Page 764
 result.txt

Perfuzie de sange

Prezenta bilei si a mucusului

Natura membranelor epiteliale

Mucoasa bucala are un epiteliu subtire si o vascularizare bogata,

care favorizeaza absorbtia; cu toate acestea, contactul este
de obicei prea scurt pentru o absorbtie substantiala. Un
medicament plasat intre gingii si obraz (bucal
administrare) sau sub limba (administrare sublinguala) este
retinuta mai mult timp, sporind absorbtia.

Stomacul are o suprafata epiteliala relativ mare, dar stratul sau

mucos gros si timpul de tranzit scurt
absorbtie. Deoarece cea mai mare parte a absorbtiei are loc in
intestinul subtire, golirea gastrica este adesea rata-
pas limitativ. Alimentele, in special cele grase, incetinesc
golirea gastrica (si rata de absorbtie a medicamentelor),
explicand
de ce luarea unor medicamente pe stomacul gol accelereaza
absorbtia. Medicamente care afecteaza golirea gastrica (de
exemplu,
medicamente parasimpatolitice) afecteaza viteza de absorbtie a
altor medicamente. Alimentele pot spori amploarea
absorbtia pentru medicamentele slab solubile (de exemplu,
griseofulvina), reduceti-o pentru medicamentele degradate in
stomac (de exemplu,
penicilina G), sau au un efect redus sau deloc.

3355

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 318. Farmacocinetica

Page 765
 result.txt
Intestinul subtire are cea mai mare suprafata pentru absorbtia
medicamentelor in tractul gastro-intestinal, iar membranele sale
sunt
mai permeabile decat cele din stomac. Din aceste motive,
majoritatea medicamentelor sunt absorbite in principal in
intestinul subtire si acizii, in ciuda capacitatii lor ca
medicamente neionizate de a traversa cu usurinta membranele, sunt
absorbit mai repede in intestin decat in stomac. pH-ul
intraluminal este de 4 pana la 5 in duoden dar
devine progresiv mai alcalin, apropiindu-se de 8 in ileonul
inferior. Microflora GI se poate reduce
absorbtie. Scaderea fluxului sanguin (de exemplu, in stare de
soc) poate scadea gradientul de concentratie de-a lungul
mucoasa intestinala si reduc absorbtia prin difuzie pasiva.

Timpul de tranzit intestinal poate influenta absorbtia

medicamentului, in special pentru medicamentele care sunt
absorbite de substante active
transport (de exemplu, vitaminele B), care se dizolva lent (de
exemplu, griseofulvina) sau care sunt polare (adica, cu lipide
scazute)
solubilitate; de exemplu multe antibiotice).

Cele mai multe medicamente sunt administrate oral sub forma de

tablete sau capsule, in primul rand pentru comoditate, economie,
stabilitate si
acceptarea pacientului. Deoarece formele solide de medicamente
trebuie sa se dizolve inainte de a putea avea loc absorbtia,
viteza de dizolvare
determina disponibilitatea medicamentului pentru absorbtie.
Dizolvarea, daca este mai lenta decat absorbtia, devine
pas de limitare a ratei. Manipularea formularii (adica forma
medicamentului ca sare, cristal sau hidrat) se poate schimba
viteza de dizolvare si astfel controleaza absorbtia globala.

Administrare parenterala

Page 766
 result.txt
Medicamentele administrate IV intra direct in circulatia
sistemica. Cu toate acestea, drogurile injectate IM sau sc
trebuie sa traverseze unul sau
mai multe membrane biologice pentru a ajunge in circulatia
sistemica. Daca medicamentele proteice cu o masa moleculara >
20.000 g/mol sunt injectate IM sau sc, miscarea prin membranele
capilare este atat de lenta incat majoritatea
absorbtia are loc prin intermediul sistemului limfatic. In astfel
de cazuri, livrarea medicamentului in circulatia sistemica este
lenta
si adesea incomplet din cauza metabolismului de prima trecere
(metabolismul unui medicament inainte ca acesta sa ajunga la
nivel sistemic
circulatie) de catre enzimele proteolitice din limfatice.

Perfuzia (fluxul de sange/gram de tesut) afecteaza foarte mult

absorbtia capilara a moleculelor mici injectate IM sau
sc. Astfel, locul de injectare poate afecta rata de absorbtie.
Absorbtia dupa injectarea IM sau sc poate fi intarziata sau
neregulat pentru sarurile bazelor si acizilor slab solubili (de
exemplu, forma parenterala a fenitoinei) si la pacientii cu
perfuzie periferica slaba (de exemplu, in timpul hipotensiunii
sau socului).

Formulare cu eliberare controlata

Formele cu eliberare controlata sunt concepute pentru a reduce

frecventa de dozare a medicamentelor cu o eliminare scurta pe
jumatate.
viata si durata efectului. Aceste forme limiteaza, de asemenea,
fluctuatia concentratiei plasmatice a medicamentului, oferind a
efect terapeutic mai uniform. Rata de absorbtie este incetinita
prin acoperirea particulelor de medicament cu ceara sau altele
material insolubil in apa, prin incorporarea medicamentului
intr-o matrice care il elibereaza lent in timpul tranzitului
tractului gastrointestinal sau prin complexarea medicamentului cu
rasini schimbatoare de ioni. Cea mai mare parte a absorbtiei
Page 767
 result.txt
acestor forme are loc in
intestinul gros. Zdrobirea sau perturbarea in alt mod a unei
tablete sau capsule cu eliberare controlata poate fi adesea
periculos.

Formele transdermice cu eliberare controlata sunt concepute

pentru a elibera medicamentul pentru perioade lungi, uneori
pentru mai multe zile. Medicamentele pentru administrarea
transdermica trebuie sa aiba caracteristici adecvate de penetrare
a pielii si
potenta mare deoarece rata de penetrare si zona de aplicare sunt
limitate.

Multe forme parenterale non-IV sunt concepute pentru a sustine

concentratiile plasmatice ale medicamentului. Absorbtia de
antimicrobienele pot fi extinse prin utilizarea formei lor de
sare relativ insolubila (de exemplu, penicilina G benzatina)
injectat IM. Pentru alte medicamente, suspensii sau solutii in
vehicule neapoase (de exemplu, cristaline
suspensii pentru insulina) sunt concepute pentru a intarzia
absorbtia.

Biodisponibilitate

Biodisponibilitatea se refera la masura si viteza la care intra

fragmentul activ (medicament sau metabolit)
circulatie sistemica, accesand astfel locul de actiune.

Biodisponibilitatea unui medicament este determinata in mare

masura de proprietatile formei de dozare (care depind partial
3356

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 318. Farmacocinetica

pe proiectarea si fabricarea acestuia), mai degraba decat prin

Page 768
 result.txt
proprietatile fizico-chimice ale medicamentului, care determina
potential de absorbtie. Diferentele de biodisponibilitate intre
formularile unui anumit medicament pot avea caracter clinic
semnificatie; astfel, este esential sa stii daca formularile de
medicamente sunt echivalente.

Echivalenta chimica indica faptul ca produsele medicamentoase

contin acelasi compus in aceeasi cantitate
si respecta standardele oficiale actuale; cu toate acestea,
ingredientele inactive din produsele medicamentoase pot diferi.

Bioechivalenta indica faptul ca produsele medicamentoase, atunci

cand sunt administrate aceluiasi pacient in aceeasi doza
regim, rezulta in concentratii echivalente de medicament in
plasma si tesuturi.

Echivalenta terapeutica indica faptul ca produsele

medicamentoase, atunci cand sunt administrate aceluiasi pacient
in acelasi
regim de dozare, au aceleasi efecte terapeutice si adverse.

Produsele bioechivalente sunt de asteptat sa fie echivalente

terapeutic. Nonechivalenta terapeutica (de exemplu,
mai multe efecte adverse, mai putina eficacitate) este de obicei
descoperita in timpul tratamentului pe termen lung atunci cand
pacientii care
sunt stabilizati pe o formulare li se da un substitut
neechivalent.

Uneori, echivalenta terapeutica este posibila in ciuda

diferentelor de biodisponibilitate. De exemplu, cel
indicele terapeutic (raportul dintre concentratia toxica minima
si concentratia efectiva mediana) de
Penicilina este atat de larga incat eficacitatea si siguranta nu
sunt de obicei afectate de diferentele moderate in
concentratia plasmatica datorita diferentelor de
biodisponibilitate a produselor peniciline. In schimb, pentru

Page 769
 result.txt
medicamentele cu a
indice terapeutic relativ ingust, diferentele de
biodisponibilitate pot provoca substante terapeutice
neechivalenta.

Cauze ale biodisponibilitatii scazute: Medicamentele administrate

oral trebuie sa treaca prin peretele intestinal si apoi
prin circulatia portala catre ficat; ambele sunt locuri comune
ale metabolismului de prima trecere (metabolismul a
medicamentul inainte de a ajunge in circulatia sistemica).
Astfel, multe medicamente pot fi metabolizate inainte de a fi
adecvate
concentratiile plasmatice sunt atinse. Biodisponibilitatea
scazuta este cel mai frecvent in cazul formelor de dozare orala
slaba
medicamente solubile in apa, cu absorbtie lent.

Timpul insuficient de absorbtie in tractul gastro-intestinal este

o cauza frecventa a biodisponibilitatii scazute. Daca
medicamentul nu
se dizolva usor sau nu poate patrunde in membrana epiteliala (de
exemplu, daca este foarte ionizata si polara), timp la
locul de absorbtie poate fi insuficient. In astfel de cazuri,
biodisponibilitatea tinde sa fie foarte variabila
scazut.

Varsta, sex, activitate fizica, fenotip genetic, stres, tulburari

(de exemplu, aclorhidrie, mal-absorbtie
sindroame), sau interventii chirurgicale anterioare ale GI (de
exemplu, chirurgie bariatrica) pot afecta, de asemenea,
biodisponibilitatea medicamentului.

Reactiile chimice care reduc absorbtia pot reduce

biodisponibilitatea. Acestea includ formarea unui complex
(de exemplu, intre tetraciclina si ionii metalici polivalenti),
hidroliza prin acid gastric sau enzime digestive (de exemplu,
hidroliza penicilinei si palmitatului de cloramfenicol),
Page 770
 result.txt
conjugarea in peretele intestinal (de exemplu,
sulfoconjugarea izoproterenolului), adsorbtia la alte medicamente
(de exemplu, digoxina la colestiramina) si
metabolismul prin microflora luminala.

Evaluarea biodisponibilitatii: Biodisponibilitatea este de obicei

evaluata prin determinarea

Concentratia maxima (de varf) a medicamentului in plasma

Timp de varf (cand apare concentratia maxima a medicamentului in

plasma)

Aria de sub curba concentratiei plasmatice-timp (ASCvezi

Fig. 318-2)

[Smochin. 318-2. Relatia reprezentativa concentratie

plasmatica-timp dupa o singura doza orala de a
drog ipotetic.]

Concentratia plasmatica a medicamentului creste odata cu gradul

de absorbtie; varful este atins atunci cand medicament
rata de eliminare este egala cu rata de absorbtie. Determinari de
biodisponibilitate pe baza plasmaticii de varf

3357

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 318. Farmacocinetica

concentratia poate induce in eroare deoarece eliminarea

medicamentului incepe imediat ce medicamentul intra in
fluxul sanguin. Timpul de varf este cel mai utilizat indice
general al ratei de absorbtie; cu atat este mai lent
absorbtia, cu cat timpul de varf este mai tarziu. Cea mai fiabila
masura a biodisponibilitatii unui medicament este ASC. AUC este

Page 771
 result.txt
direct proportional cu cantitatea totala de medicament
nemodificat care ajunge in circulatia sistemica. Medicament
produsele pot fi considerate bioechivalente ca amploare si viteza
de absorbtie daca concentratia lor in plasma
curbele sunt in esenta superpozabile.

Pentru medicamentele excretate in principal nemodificate in

urina, biodisponibilitatea poate fi estimata prin masurarea
totalului
cantitatea de medicament excretata dupa o singura doza. In mod
ideal, urina este colectata pe o perioada de 7 pana la 10
eliminari
timpii de injumatatire pentru recuperarea urinara completa a
medicamentului absorbit. Dupa doze multiple, biodisponibilitatea
poate fi
estimat prin masurarea medicamentului nemodificat recuperat din
urina pe o perioada de 24 de ore in starea de echilibru
conditii.

Distributie

Dupa ce un medicament intra in circulatia sistemica, acesta este

distribuit in tesuturile corpului. Distributia este in general
neuniforma din cauza diferentelor de perfuzie a sangelui, legarea
tesuturilor (de exemplu, din cauza continutului de lipide),
regionale
pH-ul si permeabilitatea membranelor celulare.

Rata de intrare a unui medicament intr-un tesut depinde de rata

fluxului de sange catre tesut, masa tesutului si
caracteristicile de partitie intre sange si tesut. Echilibrul de
distributie (cand ratele de intrare si de iesire sunt
338

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 29. Tulburari vasculare ale ficatului

Page 772
 result.txt

Acidul ursodeoxicolic ajuta la prevenirea bolii grefa-vs-gazda in

maduva osoasa sau transplantul de celule hematopoietice
destinatarii. Managementul include retragerea agentului cauzal
(cum ar fi ceaiurile din plante) si furnizarea
terapie de sustinere. Majoritatea pacientilor au o boala usoara
pana la moderata si se descurca destul de bine. Cei care
progreseaza
poate necesita suntarea portosistemica intrahepatica
transjugulara (TIPS) pentru ameliorarea hipertensiunii portale.
Cu toate acestea, la 25%, boala veno-ocluziva este severa,
insotita de insuficienta hepatica fulminanta. Ficat
transplantul este o ultima solutie.

Tulburari ale venei portale

Aproape toate tulburarile venei porte obstructioneaza fluxul

sanguin din vena porta si provoaca hipertensiune portala (vezi p.
218).
Obstructia poate fi

Extrahepatica tromboza venoasa portala datorata unei stari de

hipercoagulare, leziuni ale peretelui vasului (de exemplu,

pileflebita, omfalita), o leziune adiacenta (de exemplu,

pancreatita, tumora) sau atrezie congenitala a portalului
la fel) intre sange si tesut se ajunge mai rapid in zonele bogat
vascularizate, cu exceptia cazului in difuzie
de-a lungul membranelor celulare este etapa de limitare a
vitezei. Dupa echilibru, concentratiile medicamentului in
tesuturi si in
fluidele extracelulare sunt reflectate de concentratia
plasmatica. Au loc metabolizarea si excretia
simultan cu distributia, facand procesul dinamic si complex.

Pentru fluidele interstitiale din majoritatea tesuturilor, rata

de distributie a medicamentului este determinata in primul rand
Page 773
 result.txt
de perfuzie. Pentru prost
tesuturi perfuzate (de exemplu, muschi, grasime), distributia
este foarte lenta, mai ales daca tesutul are o afinitate mare
pentru
drogul.

Volumul de distributie: volumul aparent de distributie este

volumul teoretic de fluid in care
medicamentul total administrat ar trebui diluat pentru a produce
concentratia in plasma. De exemplu,
daca se administreaza 1000 mg dintr-un medicament si concentratia
plasmatica ulterioara este de 10 mg/L, acei 1000 mg par
a se distribui in 100 L (doza/volum = concentratie; 1000 mg/x L =
10 mg/L; prin urmare, x = 1000
mg/10 mg/L = 100 L). Volumul de distributie nu are nimic de-a
face cu volumul real al corpului sau al acestuia
compartimentele fluide, ci mai degraba implica distribuirea
medicamentului in organism. Pentru medicamentele care sunt
foarte legat de tesut, o doza relativ mica ramane in circulatie
pentru a fi masurata; astfel, plasma
concentratia este scazuta si volumul de distributie este mare.
Medicamentele care raman in circulatie tind sa aiba a
volum redus de distributie. Volumul de distributie ofera o
referinta pentru concentratia plasmatica
asteptat pentru o doza data, dar ofera putine informatii despre
modelul specific de distributie. Fiecare
medicamentul este distribuit in mod unic in organism. Unele
medicamente se distribuie mai ales in grasimi, altele raman in
ECF si
altele sunt legate extensiv de tesuturi specifice.

Multe medicamente acide (de exemplu, warfarina, aspirina) sunt

foarte legate de proteine si, prin urmare, au un volum aparent
mic.
de distributie. Multe medicamente de baza (de exemplu,
amfetamina, meperidina) sunt absorbite pe scara larga de tesuturi
si

Page 774
 result.txt
au astfel un volum aparent de distributie mai mare decat volumul
intregului corp.
Legarea: gradul de distributie a medicamentului in tesuturi
depinde de dimensiunea proteinelor plasmatice si a tesutului
legare. In fluxul sanguin, medicamentele sunt transportate
partial in solutie ca medicament liber (nelegat) si partial ca
legat reversibil de componentele sanguine (de exemplu, proteine
plasmatice, celule sanguine). Din multele proteine plasmatice
care pot interactiona cu medicamentele, cele mai importante sunt
albumina, 1-glicoproteina acida si lipoproteinele. Acid
medicamentele se leaga de obicei mai mult de albumina;
medicamentele de baza sunt de obicei legate mai larg de
1-glico-proteina acida, lipoproteine sau ambele.

Doar medicamentul nelegat este disponibil pentru difuzia pasiva

catre locurile extravasculare sau tisulare unde este
apar efecte farmacologice ale medicamentului. Prin urmare,
concentratia medicamentului nelegat este sistemica
circulatia determina de obicei concentratia medicamentului la
locul activ si, prin urmare, eficacitatea.

3358

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 318. Farmacocinetica

La concentratii mari de medicament, cantitatea de medicament

legat se apropie de o limita superioara determinata de
numarul de site-uri de legare disponibile. Saturatia locurilor de
legare este baza interactiunilor de deplasare
printre medicamente (vezi Interactiuni medicament-receptor la p.
3181).

Medicamentele se leaga de multe substante, altele decat

proteinele. Legarea apare de obicei atunci cand un medicament se
asociaza cu

Page 775
 result.txt
o macromolecula intr-un mediu apos, dar poate aparea atunci cand
un medicament este impartit in grasimea corporala.
Deoarece grasimea este slab perfuzata, timpul de echilibrare este
lung, mai ales daca medicamentul este foarte lipofil.

Acumularea de medicamente in tesuturi sau in compartimentele

corpului poate prelungi actiunea medicamentului, deoarece
tesuturile
elibereaza medicamentul acumulat pe masura ce concentratia
plasmatica a medicamentului scade. De exemplu, tiopentalul este
foarte puternic
solubil in lipide, intra rapid in creier dupa o singura injectie
IV si are un anestezic marcat si rapid
efect; efectul se termina in cateva minute, deoarece medicamentul
este redistribuit la grasimi perfuzate mai lent
servetele. Thiopentalul este apoi eliberat lent din depozitul de
grasime, mentinand nivelurile plasmatice subanestezice;
aceste niveluri pot deveni semnificative daca dozele de tiopental
sunt repetate, determinand cantitati mari
depozitat in grasime. Astfel, depozitarea in grasime scurteaza
initial efectul medicamentului, dar apoi il prelungeste.

Unele medicamente se acumuleaza in celule deoarece se leaga de

proteine, fosfolipide sau acizi nucleici. Pentru
de exemplu, concentratiile de clorochina in leucocite si celulele
hepatice pot fi de mii de ori mai mari decat cele
in plasma. Medicamentul din celule este in echilibru cu
medicamentul din plasma si se deplaseaza in plasma asa cum este
medicamentul
eliminate din organism.

Bariera hemato-encefalica: Medicamentele ajung la SNC prin

capilarele creierului si LCR. Desi creierul primeste
aproximativ o sesime din debitul cardiac, distributia
medicamentelor catre tesutul cerebral este restrictionata din
cauza creierului
caracteristicile de permeabilitate difera de cele ale altor
Page 776
 result.txt
tesuturi. Desi unele medicamente liposolubile (de exemplu,
tiopental) patrund usor in creier, compusii polari nu. Motivul
este bariera hemato-encefalica, care
este format din endoteliul capilarelor cerebrale si teaca
astrocitara. Celulele endoteliale ale creierului
capilarele, care par a fi mai strans legate intre ele decat cele
ale majoritatii capilarelor, incetinesc
difuzia medicamentelor solubile in apa. Invelisul astrocitar este
format dintr-un strat de celule de tesut conjunctiv glial
(astrocite) aproape de membrana bazala a endoteliului capilar.
Odata cu inaintarea in varsta, sange-creier
bariera poate deveni mai putin eficienta, permitand trecerea
crescuta a compusilor in creier.

Medicamentele pot patrunde in LCR ventricular direct prin plexul

coroid, apoi pot difuza pasiv in tesutul cerebral
din LCR. De asemenea, in plexul coroid, acizii organici (de
exemplu, penicilina) sunt transportati activ de la LCR la
sange.

Rata de penetrare a medicamentului in LCR, ca si in cazul altor

celule tisulare, este determinata in principal de gradul de
proteine.
legarea, gradul de ionizare si coeficientul de partitie
lipide-apa al medicamentului. Rata de penetrare in
creierul este lent pentru medicamentele puternic legate de
proteine si aproape inexistent pentru forma ionizata a acizilor
slabi si
bazele. Deoarece SNC este atat de bine perfuzat, rata de
distributie a medicamentelor este determinata in primul rand de
permeabilitate.

Metabolism

Ficatul este locul principal al metabolismului medicamentului.

Desi metabolismul de obicei inactiveaza medicamentele, unele
metabolitii medicamentului sunt activi din punct de vedere

Page 777
 result.txt
farmacologic uneori chiar mai mult decat compusul de baza. Un
substanta inactiva sau slab activa care are un metabolit activ se
numeste promedicament, mai ales daca
conceput pentru a furniza fragmentul activ mai eficient.

Medicamentele pot fi metabolizate prin oxidare, reducere,

hidroliza, hidratare, conjugare, condensare sau
izomerizare; indiferent de proces, scopul este de a face
medicamentul mai usor de excretat. Enzimele
implicate in metabolism sunt prezente in multe tesuturi dar in
general sunt mai concentrate in ficat. Medicament
ratele de metabolism variaza de la un pacient la altul. Unii
pacienti metabolizeaza un medicament atat de rapid incat
terapeutic
concentratiile efective din sange si tesut nu sunt atinse; in
altele, metabolismul poate fi atat de lent incat
dozele uzuale au efecte toxice. Ratele individuale de
metabolizare a medicamentelor sunt influentate de factori
genetici,
tulburari coexistente (in special tulburari hepatice cronice si
insuficienta cardiaca avansata) si interactiuni medicamentoase
(in special cele care implica inducerea sau inhibarea
metabolismului).
Pentru multe medicamente, metabolismul are loc in 2 faze.
Reactiile de faza I implica formarea unei reactii noi sau
modificate

3359

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 318. Farmacocinetica

grupare functionala sau clivaj (oxidare, reducere, hidroliza);

aceste reactii sunt nesintetice. Faza II
reactiile implica conjugarea cu o substanta endogena (de exemplu,
acid glucuronic, sulfat, glicina); aceste

Page 778
 result.txt
reactiile sunt sintetice. Metabolitii formati in reactiile
sintetice sunt mai polari si mai usor
excretate de rinichi (in urina) si de ficat (in bila) decat cele
formate in reactii nesintetice. niste
medicamentele sufera numai reactii de faza I sau de faza II;
astfel, numerele de faza reflecta mai degraba functionale decat
clasificare secventiala.

Rata: Pentru aproape toate medicamentele, rata metabolismului in

orice cale data are o limita superioara (capacitate
prescriptie). Cu toate acestea, la concentratii terapeutice ale
majoritatii medicamentelor, de obicei doar o mica parte din
situsurile enzimei de metabolizare sunt ocupate, iar rata
metabolismului creste odata cu concentratia medicamentului. In
astfel de cazuri, numite eliminare de ordinul intai (sau
cinetica), rata de metabolism a medicamentului este o constanta
fractiunea de medicament ramasa in organism (mai degraba decat o
cantitate constanta de medicament pe ora); adica drogul
are un timp de injumatatire specific. De exemplu, daca 500 mg
sunt prezente in organism la momentul zero, dupa metabolism, 250
mg pot fi prezente la 1 ora si 125 mg la 2 ore (ilustrand un timp
de injumatatire de 1 ora). Cu toate acestea, cand majoritatea
situsurile enzimatice sunt ocupate, metabolismul are loc la
ritmul maxim si nu se modifica proportional cu
concentratia medicamentului; adica, o cantitate fixa de
medicament este metabolizata pe unitatea de timp (cinetica de
ordin zero). In acest
caz, daca 500 mg sunt prezente in organism la momentul zero, dupa
metabolizare, 450 mg pot fi prezente la 1 ora si
400 mg la 2 ore (ilustrand un clearance maxim de 50 mg/h si
niciun timp de injumatatire specific). Ca concentratie de
medicament
creste, metabolismul trece de la cinetica de ordinul intai la cea
de ordinul zero.

Citocromul P-450: cel mai important sistem enzimatic al

metabolismului de faza I este citocromul P-450

Page 779
 result.txt
(CYP450), o superfamilie microzomala de izoenzime care
catalizeaza oxidarea multor medicamente. The
electronii sunt furnizati de NADPH-CYP450 reductaza, o
flavo-proteina care transfera electroni din
NADPH (forma redusa de nicotinamida adenozina dinucleotida
fosfat) la CYP450. CYP450
enzimele pot fi induse sau inhibate de orice droguri si
substante, ajutand la explicarea multor medicamente
interactiuni in care un medicament creste toxicitatea sau reduce
efectul terapeutic al altui medicament. Pentru
exemple de medicamente care interactioneaza cu enzime specifice,
vezi
Tabelul 318-2 (vezi si Interactiuni medicamentoase la p. 3167).

Odata cu imbatranirea, capacitatea ficatului de a metaboliza prin

sistemul enzimatic CYP450 este redusa cu 30%
deoarece volumul ficatului si fluxul sanguin hepatic sunt reduse.
Astfel, medicamentele care sunt metabolizate prin
acest sistem atinge cote mai inalte si au timpi de injumatatire
prelungit la varstnici (vezi Fig. 318-1). pentru ca
nou-nascutii au sisteme de enzime microzomale hepatice partial
dezvoltate, au si dificultati
metabolizand multe medicamente.
vena

Intrahepatica (de exemplu, obstructie microvasculara a venei

porte ca in schistosomiaza, ciroza biliara primara,

sarcoidoza, hipertensiune portala noncirotica)

Tromboza vena portala

Tromboza venei porte cauzeaza hipertensiune portala si sangerare

gastro-intestinala consecutiva din varice,
de obicei in esofagul inferior sau stomac. Diagnosticul se
bazeaza pe ultrasonografie. Tratament
implica controlul sangerarii variceale (de obicei cu banda
Page 780
 result.txt
endoscopica, octreotida IV sau ambele),
prevenirea recurentei folosind beta-blocante si uneori sunturi
chirurgicale si trombolize pentru
tromboza acuta.

Etiologie

Cauzele comune variaza in functie de grupa de varsta (vezi

Tabelul 29-1).

Simptome si semne

Tromboza acuta de vena porta este de obicei asimptomatica, cu

exceptia cazului in care este asociata cu un alt eveniment, cum
ar fi
pancreatita (cauza) sau o alta complicatie, cum ar fi tromboza
venoasa mezenterica. Cel mai adesea,
caracteristicile clinice - splenomegalie (mai ales la copii) si
hemoragia variceala - se dezvolta cronic
secundar hipertensiunii portale. Ascita este mai putin frecventa
(10%) in hipertensiunea portala postsinusoidala.
Conjugare: Glucuronidarea, cea mai frecventa reactie de faza II,
este singura care apare in ficat
sistem enzimatic microzomal. Glucuronidele sunt secretate in bila
si eliminate in urina. Astfel, conjugarea
face ca majoritatea medicamentelor sa fie mai solubile si usor de
eliminat prin rinichi. Conjugarea aminoacizilor cu
glutamina sau glicina produce conjugati care sunt usor excretati
in urina, dar nu sunt secretati pe scara larga in
bila. Imbatranirea nu afecteaza glucuronidarea. Cu toate acestea,
la nou-nascuti, conversia la glucuronid este mai lenta,
uneori cu efecte grave.

Conjugarea poate aparea si prin acetilare sau sulfoconjugare.

Esterii de sulfat sunt polari si usor
excretat prin urina. Imbatranirea nu afecteaza aceste procese.

Page 781
 result.txt
Excretie

Rinichii, care excreta substante solubile in apa, sunt

principalele organe de excretie. Cel biliar
sistemul contribuie la excretie in masura in care medicamentul nu
este reabsorbit din tractul gastro-intestinal. In general, cel
contributia intestinului, salivei, transpiratiei, laptelui matern
si plamanilor la excretie este mica, cu exceptia expirarii
anestezice volatile. Excretia prin laptele matern, desi nu este
importanta pentru mama, poate afecta
sugar care alapteaza (vezi
Tabelul 268-4 la p. 2706).

Metabolismul hepatic face adesea medicamentele mai polare si,

prin urmare, mai solubile in apa. Metabolitii rezultati
sunt apoi mai usor excretati.

Excretia renala: filtrarea renala reprezinta cea mai mare parte a

excretiei de medicamente. Aproximativ o cincime din plasma

3360

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 318. Farmacocinetica

ajungand in glomerul se filtreaza prin porii din endoteliul

glomerular; aproape toata apa si majoritatea
electrolitii sunt reabsorbiti pasiv si activ din tubii renali
inapoi in circulatie.
Cu toate acestea, compusii polari, care includ majoritatea
metabolitilor medicamentelor, nu pot difuza inapoi in circulatie
si sunt excretate cu exceptia cazului in care exista un mecanism
de transport specific pentru reabsorbtia lor (de exemplu, ca
pentru glucoza,
acid ascorbic si vitamine B). Odata cu inaintarea in varsta,
excretia renala de medicamente scade (vezi cap. 308, in special

Page 782
 result.txt
Tabelul 308-1 la p. 3091); la varsta de 80 de ani, clearance-ul
este de obicei redus la jumatate din ceea ce era la 30 de ani.
Principiile trecerii transmembranare guverneaza manipularea
renala a medicamentelor. Medicamente legate de plasma
proteinele raman in circulatie;

[Tabelul 318-2. Substante comune care interactioneaza cu enzimele

citocromului P-450]

numai medicamentul nelegat este continut in filtratul glomerular.

Forme neionizate de medicamente si metabolitii lor
tind sa fie reabsorbite cu usurinta din fluidele tubulare.

pH-ul urinei, care variaza de la 4,5 la 8,0, poate afecta

semnificativ reabsorbtia si excretia medicamentului prin
determinand daca un acid sau o baza slaba este intr-o forma
neionizata sau ionizata (vezi p. 3173). Acidificarea
urina creste reabsorbtia si scade excretia acizilor slabi si
scade reabsorbtia acizilor slabi.
bazele. Alcalinizarea urinei are efectul opus. In unele cazuri de
supradozaj, aceste principii sunt
utilizat pentru a spori excretia de baze slabe sau acizi; de
exemplu, urina este alcalinizata pentru a spori excretia
acid acetilsalicilic. Masura in care modificarile pH-ului urinar
modifica rata de eliminare a medicamentului depinde
privind contributia caii renale la eliminarea totala, polaritatea
formei unionizate, si cel
gradul de ionizare al moleculei.

Secretia tubulara activa in tubul proximal este importanta in

eliminarea multor medicamente. Aceasta energie-
procesul dependent poate fi blocat de inhibitori metabolici. Cand
concentratia medicamentului este mare, secretorie
transportul poate atinge o limita superioara (maxim transport);
fiecare substanta are un transport caracteristic
maxim.

Page 783
 result.txt
Anionii si cationii sunt manipulati prin mecanisme de transport
separate. In mod normal, sistemul secretor de anioni
elimina metabolitii conjugati cu glicina, sulfat sau acid
glucuronic. Anonii concureaza cu fiecare
altele pentru secretie. Aceasta competitie poate fi folosita
terapeutic; de exemplu, probenecidul blocheaza normal
secretie tubulara rapida a penicilinei, rezultand concentratii
mai mari de penicilina in plasma pentru o perioada mai lunga de
timp.
In sistemul de transport al cationilor, cationii sau bazele
organice (de exemplu, pramipexol, dofetilida) sunt secretate de
catre
tubii renali; acest proces poate fi inhibat de cimetidina,
trimetoprim, proclorperazina, megestrol sau
ketoconazol.

Excretia biliara: Unele medicamente si metabolitii lor sunt

excretati pe scara larga in bila. Pentru ca sunt
transportat prin epiteliul biliar impotriva unui gradient de
concentratie, transportul secretor activ este
necesar. Cand concentratiile plasmatice ale medicamentului sunt
mari, transportul secretor se poate apropia de o limita
superioara
(transport maxim). Substantele cu proprietati fizico-chimice
similare pot concura pentru excretie.

Medicamentele cu o greutate moleculara > 300 g/mol si cu atat

grupari polare, cat si lipofile sunt mai probabil sa
se excreta in bila; moleculele mai mici sunt in general excretate
doar in cantitati neglijabile. Conjugare,
in special cu acidul glucuronic, faciliteaza excretia biliara.

In ciclul enterohepatic, un medicament secretat in bila este

reabsorbit in circulatia din intestin.
Excretia biliara elimina substantele din organism numai in masura
in care ciclul enterohepatic este
incomplet - cand o parte din medicamentul secretat nu este

Page 784
 result.txt
reabsorbit din intestin.

3361

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 319. Farmacodinamica

Capitolul 319. Farmacodinamica

Introducere
Farmacodinamica, uneori descrisa ca ceea ce face un medicament
organismului, implica legarea receptorilor
(inclusiv sensibilitatea receptorilor), efectele postreceptoare
si interactiunile chimice. Farmacodinamica, cu
farmacocinetica (ceea ce corpul face unui medicament vezi p.
3172), ajuta la explicarea relatiei dintre
doza si raspunsul, adica efectele medicamentului. Raspunsul
farmacologic depinde de medicamentul
legandu-se de tinta sa. Concentratia medicamentului la locul
receptor influenteaza efectul medicamentului.

Farmacodinamica unui medicament poate fi afectata de modificari

fiziologice cauzate de tulburari, imbatranire sau alte
droguri. Tulburarile care afecteaza raspunsurile farmacodinamice
includ mutatii genetice, tireotoxicoza,
malnutritie, miastenia gravis, boala Parkinson si unele forme de
diabet zaharat rezistent la insulina
mellitus. Aceste tulburari pot modifica legarea receptorilor, pot
modifica nivelul proteinelor de legare sau pot scadea
sensibilitatea receptorilor. Imbatranirea tinde sa afecteze
raspunsurile farmacodinamice prin modificari ale receptorului
legarea sau in raspunsul postreceptor (vezi
Tabelul 308-2 la p. 3093). Interactiunile farmacodinamice
medicament-medicament duc la competitie pentru receptor
situsurile de legare sau altereaza raspunsul postreceptor.

Page 785
 result.txt
Interactiuni medicament-receptor

Receptorii sunt macromolecule implicate in semnalizarea chimica

intre si in interiorul celulelor; ei pot fi
situat pe membrana suprafetei celulare sau in interiorul
citoplasmei (vezi
Tabelul 319-1). Receptorii activati regleaza direct sau indirect
procesele biochimice celulare (de exemplu, ionii
conductanta, fosforilarea proteinelor, transcrierea ADN-ului,
activitate enzimatica). Molecule (de exemplu, medicamente,
hormoni, neurotransmitatori) care se leaga de un receptor se
numesc liganzi. Un ligand se poate activa sau inactiva
un receptor; activarea poate creste sau scadea o anumita functie
celulara. Fiecare ligand poate interactiona cu
subtipuri multiple de receptori. Putine medicamente, daca exista,
sunt absolut specifice pentru un receptor sau subtip, dar cele
mai multe
au selectivitate relativa. Selectivitatea este gradul in care un
medicament actioneaza pe un anumit loc fata de celalalt
site-uri; selectivitatea se refera in mare masura la legarea
fizico-chimica a medicamentului de receptorii celulari.

Capacitatea unui medicament de a afecta un anumit receptor este

legata de afinitatea medicamentului (probabilitatea ca
medicamentul sa ocupe
un receptor in orice moment dat) si eficacitatea intrinseca
(activitate intrinseca - gradul in care un ligand se activeaza
receptori si duce la raspuns celular). Afinitatea si activitatea
unui medicament sunt determinate de substanta chimica a acestuia
structura.

Functiile fiziologice (de exemplu, contractia, secretia) sunt de

obicei reglate de receptori multipli mediate
mecanisme si mai multe etape (de exemplu, cuplarea receptorilor,
substante multiple intracelulare mesager al doilea)
poate fi interpus intre interactiunea moleculara initiala
medicament-receptor si tesutul sau organul final

Page 786
 result.txt
raspuns. Astfel, mai multe molecule de medicament diferite pot fi
adesea utilizate pentru a produce un raspuns dorit.

Capacitatea de a se lega de un receptor este influentata de

factori externi, precum si de reglarea intracelulara
mecanisme. Receptorul de baza

[Tabelul 319-1. Unele tipuri de proteine fiziologice si receptori

de medicamente]
densitatea si eficienta mecanismelor stimul-raspuns variaza de la
tesut la tesut. Droguri, imbatranire,
mutatiile genetice si tulburarile pot creste (regla in sus) sau
scadea (regla in jos) numarul si
afinitatea de legare a receptorilor. De exemplu, clonidina
regleaza in jos receptorii a2; astfel, retragere rapida
a clonidinei poate provoca crize hipertensive. Terapia cronica cu
-blocante regleaza in sus receptorii
densitate; astfel, hipertensiunea arteriala severa sau tahicardia
poate rezulta din retragerea brusca. Receptor sus-
reglarea si reglarea in jos afecteaza adaptarea la medicamente
(de exemplu, desensibilizare, tahifilaxie, toleranta,
rezistenta dobandita, suprasensibilitate postretragere).

Liganzii se leaga de regiuni moleculare precise, numite locuri de

recunoastere, pe macromoleculele receptorului. The
Locul de legare pentru un medicament poate fi identic sau diferit
de cel al unui agonist endogen (hormon sau
neurotransmitator). Agonistii care se leaga la un situs adiacent
sau la un situs diferit de pe un receptor sunt uneori

3362

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 319. Farmacodinamica

numiti agonisti alosterici. Legarea nespecifica a medicamentului

apare, de asemenea, la locurile moleculare nedesemnate ca

Page 787
 result.txt
receptori (de exemplu, proteine plasmatice). Legarea
medicamentului de astfel de site-uri nespecifice interzice
legarea medicamentului de
receptorul si astfel inactiveaza medicamentul. Medicamentul
nelegat este disponibil pentru a se lega de receptori si, prin
urmare, are
un efect.

Agonisti si antagonisti: Medicamentele agoniste activeaza

receptorii pentru a produce raspunsul dorit.
Agonistii conventionali cresc proportia de receptori activati.
Agonistii inversi stabilizeaza
receptor in conformatia sa inactiva si actioneaza similar
antagonistilor competitivi (vezi p. 3183). Multi
hormoni, neurotransmitatori (de exemplu, acetilcolina, histamina,
norepinefrina) si medicamente (de exemplu, morfina,
fenilefrina, izoproterenolul) actioneaza ca agonisti.

Antagonistii impiedica activarea receptorilor. Prevenirea

activarii are multe efecte. Medicamente antagoniste
cresc functia celulara daca blocheaza actiunea unei substante
care scade in mod normal functia celulara.
Facultatea de Medicina de la Universitatea din Louisville
Ranire la rece

NORMAN L. DEAN, MD
Fellow (emerit), American College of Chest
Medici; Fellow pe viata, Colegiul American
a Medicilor
Inec

ALAN H. DeCHERNEY, MD
Sef de filiala, Biologie reproductiva si
Medicina, Institutul National de Sanatate a Copilului
si Dezvoltare Umana, National Institutes
de Sanatate
Endometrioza
Page 788
 result.txt

PETER J. DELVES, dr
Cititor in Imunologie, Departamentul de
Imunologie si patologia moleculara,
Divizia de Infectii si Imunitate, Universitatea
Colegiul din Londra
Biologia sistemului imunitar; Alergic si
Alte tulburari de hipersensibilitate

dr. ARA DerMARDEROSIAN

Profesor de Farmacognozie si Medicina
Chimie, Catedra Roth de produse naturale,
Director stiintific, complementar si
Institutul de Medicina Alternativa, Universitatea din
Stiinte din Philadelphia
Suplimente de dieta

DEEPINDER K. DHALIWAL, MD
Profesor asociat, Departamentul de
Oftalmologie, Universitatea din Pittsburgh
Scoala de Medicina; Director al Corneei/
Boala externa si director al refractiei
Ascita poate fi precipitata atunci cand este prezenta si ciroza
sau cand albumina serica (si astfel oncotica).
presiune) decedeaza dupa resuscitarea cu lichide de mare volum
pentru o sangerare gastro-intestinala majora.

Diagnostic

Evaluare clinica si teste ale functiei hepatice

Ecografia Doppler

Tromboza vena porta este suspectata la pacientii cu urmatoarele:

Manifestari de hipertensiune portala fara ciroza

Page 789
 result.txt
Anomalii usoare ale functiei hepatice sau ale enzimelor plus
factori de risc, cum ar fi infectia ombilicala neonatala,

apendicita copilariei sau o tulburare de hipercoagulabilitate

Ecografia Doppler este de obicei diagnostica, evidentiind fluxul

venos porti diminuat sau absent si
uneori trombul. Cazurile dificile pot necesita RMN sau CT cu
contrast. Angiografia poate fi
necesare pentru a ghida operatia de sunt.

339

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 29. Tulburari vasculare ale ficatului

[Tabelul 29-1. Cauze frecvente ale trombozei venoase portale*]

Tratament

Pentru unele cazuri acute, tromboliza

Anticoagulare pe termen lung

Medicamentele antagoniste scad functia celulara daca blocheaza
actiunea unei substante care in mod normal creste
functia celulara.

Antagonistii receptorilor pot fi clasificati ca reversibili sau

ireversibili. Antagonisti reversibile usor
se disociaza de receptorul lor; antagonistii ireversibili
formeaza o forma stabila, permanenta sau aproape permanenta
legatura chimica cu receptorul lor (de exemplu, prin alchilare).
Antagonistii pseudo-ireversibili se disociaza incet
din receptorul lor.

In antagonismul competitiv, legarea antagonistului de receptor

Page 790
 result.txt
previne legarea agonistului de
receptor. In antagonismul necompetitiv, agonistul si antagonistul
pot fi legati simultan, dar
legarea antagonistului reduce sau previne actiunea agonistului.
In antagonismul competitiv reversibil,
agonistul si antagonistul formeaza legaturi de scurta durata cu
receptorul si o stare de echilibru intre agonisti,
antagonist, iar receptorul este atins. Un astfel de antagonism
poate fi depasit prin cresterea concentratiei
a agonistului. De exemplu, naloxona (un antagonist al
receptorilor opioizi care este similar structural cu
morfina), atunci cand este administrata cu putin timp inainte sau
dupa morfina, blocheaza efectele morfinei. Cu toate acestea,
competitiv
antagonismul de catre naloxona poate fi depasit prin
administrarea de mai multa morfina.

Analogii structurali ai moleculelor agoniste au frecvent

proprietati agoniste si antagoniste; astfel de medicamente
se numesc agonisti partiali (cu eficacitate scazuta) sau
agonisti-antagonisti. De exemplu, pentazocina activeaza
receptorii opioizi dar blocheaza activarea acestora de catre alte
opioide. Astfel, pentazocina ofera efecte opioide dar
estompeaza efectele altui opioid daca opioidul este administrat
in timp ce pentazocina este inca legata. Un medicament care
actioneaza
ca agonist partial intr-un tesut poate actiona ca agonist complet
in altul.

Interactiuni chimice

Unele medicamente produc efecte fara a modifica functia celulara

si fara a se lega de un receptor. Pentru
de exemplu, majoritatea antiacidelor scad aciditatea gastrica
prin reactii chimice simple; antiacidele sunt baze
care interactioneaza chimic cu acizii pentru a produce saruri
neutre. Actiunea principala a colestiraminei, o bila
Page 791
 result.txt
sechestrant acizi, este de a lega acizii biliari in tractul
gastro-intestinal.

Relatii doza-raspuns

Indiferent de modul in care apare efectul unui medicament - prin

legare sau interactiune chimica - concentratia de
medicamentul la locul de actiune controleaza efectul. Cu toate
acestea, raspunsul la concentrare poate fi complex si
este adesea neliniara. Relatia dintre doza de medicament,
indiferent de calea utilizata, si medicament
concentratia la nivel celular este si mai complexa (vezi cap.
318).

Datele doza-raspuns sunt de obicei reprezentate grafic cu doza

sau functia de doza (de exemplu, doza log10) pe axa x
si efectul masurat (raspunsul) pe axa y. Deoarece efectul unui
medicament este o functie de doza si timp,
un astfel de grafic ilustreaza relatia doza-raspuns independent
de timp. Efectele masurate sunt
frecvent inregistrate ca maxime in momentul efectului de varf sau
in conditii de stare de echilibru (de exemplu, in timpul
perfuzie IV continua). Efectele medicamentului pot fi
cuantificate la nivel de molecula, celula, tesut, organ, organ
sistem sau organism.

3363
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 319. Farmacodinamica

Fig. 319-1. Curba doza-raspuns ipotetica.]

O curba ipotetica doza-raspuns are caracteristici care variaza

(vezi Fig. 319-1): potenta (locatia curbei

Page 792
 result.txt
de-a lungul axei dozei), eficacitatea maxima sau efectul de
plafon (cel mai mare raspuns posibil) si panta (modificare
ca raspuns pe unitate de doza). Variatie biologica (variatie

[
Fig. 319-2. Comparatia curbelor doza-raspuns.]

in magnitudinea raspunsului in randul subiectilor de testare din

aceeasi populatie carora li s-a administrat aceeasi doza de
medicament).
apare. Reprezentarea grafica a curbelor doza-raspuns ale
medicamentelor studiate in conditii identice poate ajuta la
compararea
profilurile farmacologice ale medicamentelor (vezi Fig. 319-2).
Aceste informatii ajuta la determinarea dozei
necesare pentru a obtine efectul dorit.

Raspunsul doza, care implica principiile farmacocineticii si

farmacodinamicii, determina
doza si frecventa necesara precum si indicele terapeutic pentru
un medicament intr-o populatie. The
indicele terapeutic (raportul dintre concentratia toxica minima
si concentratia efectiva mediana) ajuta
determina eficacitatea si siguranta unui medicament. Cresterea
dozei unui medicament cu un indice terapeutic mic
creste probabilitatea de toxicitate sau ineficacitate a
medicamentului. Cu toate acestea, aceste caracteristici difera
prin
populatie si sunt afectati de factori legati de pacient (de
exemplu, sarcina [vezi p. 2625], varsta [vezi p.
3091]).

3364

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 320. Reactii adverse la medicamente

Page 793
 result.txt

Capitolul 320. Reactii adverse la medicamente

Introducere

Reactia adversa la medicament (ADR sau efectul advers al

medicamentului) este un termen larg care se refera la nedorite,
efecte incomode sau periculoase pe care le poate avea un
medicament. ADR-urile pot fi considerate o forma de toxicitate;
totusi, toxicitatea se aplica cel mai frecvent efectelor
supraingerarii (accidentale sau intentionate - vezi p.
3323) sau la niveluri sanguine crescute sau efecte crescute ale
medicamentului care apar in timpul utilizarii adecvate (de
exemplu, atunci cand
metabolismul medicamentelor este temporar inhibat de o tulburare
sau un alt medicament). Efectul secundar este un termen imprecis
adesea folosit pentru a se referi la efectele nedorite ale unui
medicament care apar in intervalul terapeutic. Pentru ca toate
medicamentele au potentialul de reactii adverse, analiza
risc-beneficiu (analizarea probabilitatii de beneficiu fata de
riscul de
ADR) este necesar ori de cate ori este prescris un medicament.

In SUA, 3 pana la 7% din toate spitalizarile se datoreaza

reactiilor adverse. REA apar in 10 pana la 20% din
spitalizari; aproximativ 10 pana la 20% dintre aceste reactii
adverse sunt severe. Incidenta decesului din cauza reactiilor
adverse nu este cunoscuta;
ratele sugerate de 0,5 pana la 0,9% pot fi fals ridicate deoarece
multi dintre pacientii inclusi au avut
si tulburari complexe.

Incidenta si severitatea reactiilor adverse variaza in functie de

caracteristicile pacientului (de exemplu, varsta, sex, etnie,
coexistenta).
tulburari, factori genetici sau geografici) si de factori de
droguri (de exemplu, tip de medicament, cale de administrare,

Page 794
 result.txt
durata tratamentului, dozaj, biodisponibilitate). Incidenta este
probabil mai mare, iar reactiile adverse sunt mai severe
printre varstnici (vezi p. 3092), desi varsta per se poate sa nu
fie cauza principala. Contributia lui
erorile de prescriere si de aderenta la incidenta reactiilor
adverse nu sunt clare (vezi p. 3166).

Etiologie

Majoritatea reactiilor adverse sunt legate de doza; altele sunt

alergice sau idiosincratice. Reactiile adverse legate de doza
sunt de obicei
previzibil; Reactiile adverse care nu au legatura cu doza sunt de
obicei imprevizibile.

Reactiile adverse legate de doza reprezinta o preocupare in

special atunci cand medicamentele au un indice terapeutic ingust
(de exemplu,
hemoragie cu anticoagulante orale). Reactiile adverse pot rezulta
din scaderea clearance-ului medicamentului la pacientii cu
insuficienta renala sau hepatica sau din interactiuni
medicamentoase.

Reactiile adverse alergice nu sunt legate de doza si necesita

expunere prealabila. Alergiile se dezvolta atunci cand un
medicament actioneaza ca un
antigen sau alergen. Dupa ce un pacient este sensibilizat,
expunerea ulterioara la medicament produce unul dintre
mai multe tipuri diferite de reactii alergice (vezi p. 1122).
Istoricul clinic si testele cutanate adecvate pot
uneori ajuta la prezicerea reactiilor adverse alergice.

Idiosincrazia este un termen imprecis folosit pentru a clasifica

reactiile adverse neasteptate care nu sunt legate de doza sau
alergice.
Acestea apar la un procent mic dintre pacientii carora li se
administreaza un medicament. Idiosincrazia a fost definita ca
Page 795
 result.txt
fiind genetica
raspuns anormal determinat la un medicament, dar nu toate
reactiile idiosincratice au o farmacogenetica
cauza. Termenul poate deveni invechit pe masura ce mecanismele
specifice ale reactiilor adverse devin cunoscute.
Simptome si semne

Reactiile adverse sunt de obicei clasificate ca usoare, moderate,

severe sau letale (vezi
Tabelul 320-1). Simptomele si semnele se pot manifesta imediat
dupa prima doza sau numai dupa utilizarea cronica. ei
poate rezulta in mod evident din consumul de droguri sau poate fi
prea subtil pentru a fi identificat ca fiind legat de droguri. La
varstnici, reactii adverse subtile
poate provoca deteriorare functionala, modificari ale starii
mentale, incapacitate de a se dezvolta, pierderea poftei de
mancare, confuzie,
si depresie.

[Tabelul 320-1. Clasificarea reactiilor adverse la medicamente]

Reactiile adverse alergice apar de obicei la scurt timp dupa

administrarea unui medicament, dar, in general, nu apar dupa
prima doza;
de obicei, acestea apar atunci cand medicamentul este administrat
dupa o expunere initiala. Simptomele includ mancarime, eruptii
cutanate,
eruptie cu medicamente fixe, edem al cailor aeriene superioare
sau inferioare cu dificultati de respiratie si hipotensiune
arteriala.

RAM idiosincratice pot produce aproape orice simptom sau semn si,
de obicei, nu pot fi prezise.

3365

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 796
 result.txt
RAM idiosincratice pot produce aproape orice simptom sau semn si,
de obicei, nu pot fi prezise.
Capitolul 320. Reactii adverse la medicamente

Diagnostic

Luarea in considerare a reprovocarii

Raportarea reactiilor adverse suspectate catre MedWatch

Simptomele care apar imediat dupa administrarea unui medicament

sunt adesea asociate cu usurinta cu utilizarea unui medicament.
In orice caz,
diagnosticarea simptomelor datorate consumului cronic de droguri
necesita un nivel semnificativ de suspiciune si este adesea
complicat. Oprirea unui medicament este uneori necesara, dar este
dificila daca medicamentul este esential si nu
au un inlocuitor acceptabil. Cand dovada relatiei dintre
medicament si simptome este importanta,
trebuie luata in considerare reprovocarea, cu exceptia cazului de
reactii alergice grave.

Medicii ar trebui sa raporteze cele mai multe reactii adverse

suspectate catre MedWatch (programul de monitorizare a ADR al
FDA), care
este un sistem de alerta timpurie. Numai printr-o astfel de
raportare pot fi identificate si investigate reactii adverse
neasteptate.
Med-Watch monitorizeaza, de asemenea, modificarile naturii si
frecventei reactiilor adverse. Formulare pentru si informatii
despre
raportarea reactiilor adverse este disponibila in Physicians'
Desk Reference, AMA Drug Evaluations si FDA Drug
Buletin (trimis tuturor medicilor cel putin o data pe an) si la
www.fda.gov/medwatch; formele pot fi de asemenea
obtinut prin apelarea 800-FDA-1088. Asistentele, farmacistii si
alti practicieni din domeniul sanatatii ar trebui, de asemenea

Page 797
 result.txt
raportati reactiile adverse.

Tratament

Modificarea dozei

Intreruperea tratamentului, daca este necesar

Trecerea la un alt medicament

Pentru reactiile adverse legate de doza, modificarea dozei sau

eliminarea sau reducerea factorilor precipitanti pot fi
suficiente.
Cresterea ratei de eliminare a medicamentelor este rareori
necesara. Pentru reactii adverse alergice si idiosincratice,
medicamentul
de obicei, ar trebui retras si nu incercat din nou. Trecerea la o
alta clasa de medicamente este adesea necesara pentru
reactii adverse alergice si uneori necesare pentru reactiile
adverse legate de doza.

Prevenirea

Prevenirea reactiilor adverse necesita familiarizarea cu

medicamentul si potentialele reactii la acesta. Pe computer
analiza ar trebui utilizata pentru a verifica eventualele
interactiuni medicamentoase; analiza trebuie repetata oricand
medicamentele sunt modificate sau adaugate. Medicamentele si doza
initiala trebuie selectate cu grija pentru persoanele in varsta
(vezi cap.
Managementul hipertensiunii portale si a complicatiilor acesteia

In cazurile acute, tromboliza are uneori succes, cel mai bine

rezervata pentru ocluzia recenta, in special in
stari de hipercoagulare. Anticoagularea nu lizeaza cheaguri, dar
are o anumita valoare pentru prevenirea pe termen lung
in stari de hipercoagulare in ciuda riscului de sangerare

Page 798
 result.txt
variceala. La nou-nascuti si copii, tratamentul este
indreptata catre cauza (de exemplu, omfalita, apendicita). In caz
contrar, managementul este directionat catre portal
hipertensiunea arteriala si complicatiile acesteia (vezi p. 218);
tratamentul poate include octreotida IV (un analog sintetic al
somatostatina) si benzi endoscopice pentru a controla sangerarea
variceala si beta-blocante neselective pentru a preveni
resangerarea. Aceste terapii au redus utilizarea sunturilor
chirurgicale (de exemplu, mezocave, splenorenale),
care pot deveni ocluzi si au o rata a mortalitatii operatorii de
5 pana la 50%. Transjugular intrahepatic
manevra portositemica (TIPS) nu este recomandata. TIPS necesita
monitorizare (inclusiv frecvente
angiografie) pentru a evalua permeabilitatea, poate deveni
blocata si poate sa nu decomprima in mod adecvat ficatul.
308). Daca pacientii dezvolta simptome nespecifice, reactiile
adverse trebuie intotdeauna luate in considerare inainte de a
incepe
tratament simptomatic.

3366

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 321. Abordarea pacientului traumatizat

22 - Leziuni; Otravire

Capitolul 321. Abordarea pacientului traumatizat

Ranirea este cauza numarul unu de deces pentru persoanele cu

varsta cuprinsa intre 1 si 44 de ani. In SUA, au existat 175.000
de traume.
decese in 2006, aproximativ doua treimi fiind accidentale. Dintre
decesele accidentate intentionate, aproximativ 60% s-au datorat
autoagresiune. Pe langa decese, ranile duc la aproximativ 40 de
milioane de vizite la departamentul de urgenta anual.

Page 799
 result.txt

Pacientii ale caror rani sunt grave, dar nu imediat fatale

beneficiaza cel mai mult de tratament in
centre de trauma desemnate, spitale care au personal special si
protocoale pentru a oferi ingrijire imediata
pacientii grav raniti. Criteriile pentru o astfel de desemnare
(si pentru necesitatea transportului catre acestea) variaza in
functie de
de stat, dar urmeaza de obicei liniile directoare ale Comitetului
American College of Surgeons' on Trauma.
Multe leziuni traumatice sunt discutate in alta parte in MANUAL;
pentru leziuni osoase si articulare, vezi p.
3201; pentru leziuni ale maduvei spinarii, vezi p. 3227; pentru
leziuni la cap, vezi p. 3218; pentru leziuni faciale, vezi p.
3231; pentru ochi
accidentare, vezi p. 3235; pentru leziuni genito-urinale, vezi p.
3238; pentru laceratii, vezi p. 3193.

Etiologie

Fiziopatologia

Dintre nenumaratele moduri in care oamenii sunt raniti,

majoritatea pot fi clasificate ca fiind contondente sau
penetrante. Leziuni contondente
implica un impact puternic (de exemplu, lovitura, lovitura,
lovitura cu un obiect, cadere, accident de vehicul, explozie).
Penetrant
ranirea implica spargerea pielii de catre un obiect (de exemplu,
cutit, sticla sparta) sau proiectil (de exemplu, glont, schij).
dintr-o explozie).

Alte tipuri de leziuni includ arsuri termice si chimice, inhalari

sau ingerari toxice si leziuni cauzate de radiatii.

Toate leziunile, prin definitie, provoaca leziuni tisulare

directe, natura si amploarea depinzand de anatomie
Page 800
 result.txt
locul, mecanismul si intensitatea traumei. Leziuni tisulare
directe severe ale organelor critice (de exemplu, inimii,
creierul, maduva spinarii) este responsabil pentru majoritatea
deceselor imediate cauzate de traumatisme.
In plus, pacientii care supravietuiesc insultei initiale pot
dezvolta efecte indirecte de vatamare. Perturbarea sangelui
vasele provoaca hemoragie, care poate fi externa (si, prin
urmare, vizibila) sau interna, fie limitata in
un organ ca o contuzie sau hematom sau ca hemoragie libera
intr-un compartiment al corpului (de exemplu, peritoneala
cavitate, torace). Cantitati mici de hemoragie (adica < 10% din
volumul sanguin) sunt bine tolerate de majoritatea
pacientii. Cantitati mai mari cauzeaza scaderi progresive ale TA
si ale perfuziei organelor (soc vezi p. 2292),
ducand la disfunctii celulare, insuficienta de organ si, in cele
din urma, moarte. Socul hemoragic cauzeaza cele mai multe
decesele pe termen scurt (adica in cateva ore) si insuficienta de
organe multiple din cauza socului prelungit cauzeaza multe dintre
decese pe termen scurt (adica, primele 14 zile). Decese
suplimentare pe termen scurt rezulta din infectie din cauza
perturbarea barierelor anatomice normale si disfunctia sistemului
imunitar.

Evaluarea si stabilizarea A, B, C, D, E a cailor aeriene,

respiratiei, circulatiei, dizabilitatii (starea neurologica),
Evaluare si tratament

si Controlul expunerii/mediului

Dupa stabilizare, examinare din cap pana in picioare

Utilizarea liberala a CT si a altor studii imagistice

Se discuta mai degraba ingrijirea in departamentul de urgenta

decat ingrijirea de urgenta oferita la locul accidentului
Aici. Evaluarea si tratamentul se fac simultan, incepand cu
sistemele care prezinta cel mai mult
Page 801
 result.txt
amenintare imediata la viata daca este deteriorata. Participarea
la rani dramatice, dar nu mortale (de exemplu, deschise
inferioare
fractura de extremitate, amputatii de degete) inainte de
evaluarea amenintarilor imediate cu viata poate fi o greseala
fatala.
Un mnemonic util este A, B, C, D, E. Sistemele sunt examinate
rapid pentru anomalii grave (primare
studiu); se face o examinare mai detaliata (ancheta secundara)
dupa ce pacientul este stabil.

3367

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 321. Abordarea pacientului traumatizat

Caile respiratorii: Permeabilitatea cailor respiratorii este

amenintata de cheaguri de sange, dinti sau corpi straini in
orofaringe; moale-
laxitatea tesuturilor si retractia posterioara a limbii cauzate
de obturare (de exemplu, de la leziuni la cap, soc,
intoxicatie); iar edem sau hematom din cauza traumatismului
direct al gatului. Aceste obstacole sunt usor vizibile
la inspectia directa a gurii sau gatului; ca pacientul sa
vorbeasca poate confirma rapid ca caile respiratorii este
nu este probabil in pericol imediat.

Sangele si materialele straine sunt indepartate prin aspiratie

sau manual. Pacienti obtusi a caror permeabilitate a cailor
respiratorii
este in dubiu si pacientii cu leziuni orofaringiene semnificative
necesita intubatie endotraheala; obisnuit
medicamentele sunt administrate pentru paralizie si sedare
inainte de intubarea (vezi p.
2273). Daca pacientii necesita o cale respiratorie artificiala si
intubarea endotraheala nu este posibila (de exemplu, din cauza

Page 802
 result.txt
edemului
ale cailor respiratorii cauzate de o arsura termica) sau
contraindicate (de exemplu, din cauza unei leziuni maxilo-faciale
severe),
este indicata cricotirotomia chirurgicala (vezi p. 2277). NOTA:
La evaluarea sau manipularea pacientului
cailor respiratorii, imobilizarea coloanei cervicale trebuie
mentinuta (de exemplu, prin guler rigid, imobilizare in linie
tehnici) pana cand leziunea coloanei cervicale a fost exclusa
prin examinare, imagistica sau ambele.
Respiratia: ventilatia adecvata este amenintata de scaderea
impulsului respirator central (de obicei din cap
ranire, intoxicatie sau soc aproape fatal) sau prin leziuni
toracice (de exemplu, hemotorax sau pneumotorax, coaste multiple
fracturi, contuzie pulmonara).

Adecvarea schimbului de aer este de obicei evidenta la

auscultare. Pneumotorax de tensiune (vezi p. 2002) mai
determina devierea traheei in partea opusa leziunii, precum si
scaderea sunetelor respiratorii si
uneori venele gatului destinse. Peretele toracic este complet
expus pentru a cauta o extindere ampla a peretelui toracic
si este palpata pentru fracturi evidente ale coastelor si
prezenta aerului subcutanat (uneori singura constatare in
pneumotorax).

Pneumotoraxul este decomprimat de un tub toracic (vezi p. 2003)

si trebuie exclus inainte de initiere.
ventilatie cu presiune pozitiva (care poate mari in mod
semnificativ un pneumotorax si il poate transforma intr-o
tensiune
pneumotorax). Pneumotoraxul suspectat de tensiune poate fi
decomprimat cu toracostomie cu ac (de exemplu, a
Ac de calibrul 14 introdus pe linia media-claviculara, al 2-lea
spatiu intercostal) pentru a stabiliza pacientul in cazul unui
torace
tubul nu poate fi introdus imediat. Ventilatia inadecvata se
Page 803
 result.txt
trateaza cu intubatie endotraheala si
ventilatie mecanica.

Circulatie: hemoragia externa semnificativa poate aparea din

orice vas major, dar este intotdeauna evidenta.
Hemoragia interna care pune viata in pericol este adesea mai
putin evidenta. Cu toate acestea, acest volum de hemoragie poate
apar doar in cateva compartimente ale corpului: piept, abdomen si
tesuturi moi ale pelvisului sau coapsei (de exemplu,
dintr-o fractura pelvina sau femurala).

Se evalueaza pulsul si TA si se noteaza semne de soc (de exemplu,

tahipnee, culoare intunecata, diaforeza,
stare mentala alterata). Distensia si sensibilitatea abdominala,
instabilitatea pelvisului si deformarea coapsei si
instabilitatea sunt adesea prezente atunci cand hemoragia interna
in acele zone este suficient de mare pentru a fi de viata
amenintatoare.

Hemoragia externa este controlata prin presiune directa. Doua

IV-uri cu diametru mare (de exemplu, calibrul 14 sau 16).
inceput cu solutie salina 0,9% sau lactat Ringer; se
administreaza perfuzie rapida de 1 pana la 2 L (20 ml/kg pentru
copii).
semne de soc si hipovolemie. Ulterior, lichide suplimentare si,
daca este necesar, componenta sanguina
terapia se administreaza conform indicatiilor (vezi p. 2296).
Pacienti la care exista suspiciuni clinice puternice de gravitate
hemoragia intraabdominala poate necesita o laparotomie imediata.
Pacienti cu intratoracic masiv
hemoragia poate necesita toracotomie imediata si posibil
autotransfuzie de sange recuperat prin
toracostomie cu tub.

Dizabilitate: Functia neurologica este evaluata pentru deficite

grave care implica creierul si maduva spinarii. The
Scala de coma Glasgow (GCS - vezi

Page 804
 result.txt
Tabelul 324-2 la p. 3221 si, pentru sugari si copii, vezi
Tabelul 324-3 la p. 3222) si raspunsul pupilar la lumina sunt
folosite pentru a detecta leziuni intracraniene grave.
Miscarea motrica grosiera si senzatia la fiecare extremitate sunt
evaluate pentru a detecta maduva spinarii grave
ranire. Coloana cervicala se palpeaza pentru sensibilitate si
deformare si se stabilizeaza intr-un guler rigid pana la
leziunea coloanei cervicale este exclusa. Cu stabilizarea manuala
atenta a capului si gatului, pacientul este

3368

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 321. Abordarea pacientului traumatizat

inclinat pe o parte pentru a permite palparea coloanei toracice
si lombare, inspectia spatelui si
examen rectal pentru a verifica tonusul (tonul scazut indica o
posibila leziune a maduvei spinarii), prostata (o
prostata ridicata sugereaza leziuni uretrale) si prezenta
sangelui. In SUA, majoritatea pacientilor sosesc
ambulanta sunt imobilizate pe o placa lunga, rigida pentru
usurinta transportului si pentru a stabiliza eventuala coloanei
vertebrale
fracturi. Daca examinarea nu evidentiaza niciun semn de leziune a
coloanei vertebrale, pacientii sunt scosi de pe tabla pentru ca
este
destul de inconfortabil si pot aparea ulcere de presiune in
cateva ore.

Pacientii cu leziuni cerebrale traumatice severe (GCS < 9)

necesita intubatie endotraheala, neurochirurgicala
evaluare si terapie pentru a preveni leziunile cerebrale
secundare (de exemplu, diureza osmotica, uneori
hiperventilatie pentru pacientii cu semne de hernie cerebrala
iminentavezi
Fig. 174-1 la p. 1657).

Page 805
 result.txt

Controlul expunerii/mediului: Pentru a se asigura ca nu sunt

ratate ranile, pacientii sunt complet
dezbracat (prin taierea hainelor) si se examineaza intreaga
suprafata a corpului pentru semne de traumatism ocult.
Pacientul este tinut cald (de exemplu, cu paturi incalzite si
folosind doar fluide IV incalzite) pentru a preveni
hipotermie.

Sondaj secundar: Dupa ce amenintarile imediate cu viata sunt

evaluate si pacientul este stabil, o analiza mai amanuntita
se face evaluarea si se obtine un istoric concentrat. Daca este
posibila doar o conversatie limitata, un AMPLE
istoria acopera informatii esentiale:

Alergii

Medicamente

Istoric medical

Ultima masa

Evenimentele accidentarii

Dupa ce pacientul este complet dezbracat, examinarea se

desfasoara in general din cap pana in picioare; aceasta
include toate orificiile si o privire mai detaliata asupra
zonelor examinate in sondajul initial. Toate tesuturile moi sunt
inspectate pentru leziuni si umflaturi, toate oasele sunt palpate
pentru sensibilitate si gama de miscare este
evaluat in articulatii (cu exceptia cazului in care exista
fractura sau deformare evidenta).

Un cateter urinar este de obicei plasat la pacientii raniti grav

si obtusi, cu conditia sa nu existe
dovezi ale leziunilor uretrei (de exemplu, sange la nivelul

Page 806
 result.txt
meatului, echimoza perineului, prostata inalta).
Pelioza hepatica

Pelioza hepatica este de obicei o afectiune asimptomatica in care

mai multe chistice pline de sange
spatiile se dezvolta aleatoriu in ficat.

Masurand de la cativa milimetri pana la aproximativ 3 cm in

diametru, chisturile peliozei hepatice nu au adesea o captuseala
celulara.
si sunt inconjurate de hepatocite. Unele au o captuseala celulara
endoteliala, insotita de dilatate
sinusoide hepatice. Cauza este probabil deteriorarea celulelor de
captuseala sinusoidale. Pelioza hepatica este
asociat cu utilizarea hormonilor (de exemplu, steroizi
anabolizanti, contraceptive orale, glucocorticoizi), tamoxifen,
clorura de vinil, vitamina A si, in special la pacientii cu
transplant de rinichi, azatioprina.

Pelioza hepatica este de obicei asimptomatica, dar ocazional

chisturile se rup, ducand la hemoragie si
provocand uneori moartea. Unii pacienti dezvolta o boala hepatica
evidenta, caracterizata prin icter,
hepatomegalie si insuficienta hepatica.

Cazurile usoare pot fi detectate intamplator in timpul testelor

imagistice efectuate, deoarece rezultatele testelor functiei
hepatice sunt
usor anormal sau din alte motive. Ecografia sau CT pot detecta
chisturile.
Pacientilor raniti grav li se plaseaza adesea si o sonda
nazogastrica, cu conditia sa nu existe un mijloc grav al fetei
traumatisme (exista raportari rare de inserare a tubului
intracranian printr-o fractura a placii cribriforme).

Ranile deschise sunt acoperite cu pansamente sterile, dar

curatarea si repararea sunt amanate pana la finalizare

Page 807
 result.txt
evaluarea si tratamentul leziunilor mai grave. Luxatii grave
clinic evidente cu marcate
deformarea sau compromisul neurovascular sunt imagistice si
reduse de indata ce amenintarile imediate cu viata au
fost abordat. Fracturile evidente sau suspectate sunt atele in
asteptarea unei evaluari complete a leziunilor grave
si studii imagistice adecvate.

Testare: Testele imagistice sunt piatra de temelie; testele de

laborator sunt in general auxiliare. Pacientii cu
traumatismele penetrante au de obicei leziuni focale care pot
limita imaginile necesare la cei implicati in mod evident
regiune sau regiuni. Traume contondente, in special atunci cand
este implicata o decelerare semnificativa (de exemplu, cadere
grava,
accident de vehicul cu motor), poate afecta orice parte a
corpului, iar imagistica este folosita mai liberal. Astfel de
pacienti
au in mod traditional radiografii ale toracelui, coloanei
cervicale si pelvisului, cu exceptia cazului in care sunt treji
si alerti,
lipseste complet de simptome sau constatari care sugereaza
vatamarea acelor zone si nu au distragerea atentiei
leziuni (de exemplu, fractura de femur) care i-ar putea impiedica
sa se planga de rani in alta parte. Aceste
testele imagistice sunt directionate asupra amenintarilor de
viata care pot sa nu fie evidente clinic.

Radiografia toracica poate identifica intreruperea cailor

respiratorii, leziuni pulmonare si pneumotorax si poate sugera
aorta toracica
lacrimi (de exemplu, prin largirea mediastinala).

3369

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 808
 result.txt
Capitolul 321. Abordarea pacientului traumatizat

CT a pieptului, abdomenului si pelvisului, coloanei vertebrale,

capului sau, in special, combinatiile acestora este din ce in ce
mai mare.
fiind utilizat in locul radiografiilor simple pentru pacientii
care necesita imagistica dupa traumatisme contondente multiple
severe.

Identificarea leziunii intra-abdominale este esentiala.

Ultrasonografie la pat (examinare FAST: focalizata
evaluarea cu ecografie in traumatisme) este utilizata din ce in
ce mai mult, in special pentru pacientii instabili; este
sensibil la volume semnificative de sange intraperitoneal si,
prin urmare, nevoia de laparotomie imediata. Daca
pacientii sunt stabili, CT are avantajele unei precizii ridicate,
imagistica a structurilor retroperitoneale
si oase, si aratand volumul si uneori originea hemoragiei. Pentru
pacientii instabili in
pentru care ultrasonografia la pat nu este fezabila, se poate
folosi aspiratia peritoneala diagnostica, in care a
Cateterul de dializa peritoneala este introdus prin peretele
abdominal in cavitatea peritoneala. Daca > 10 ml de
se aspira sange, este indicata laparotomia imediata.

CT capului se face de obicei la pacientii cu stare mentala

alterata sau anomalii neurologice focale si in
pacienti care au suferit pierderea constientei (unii clinicieni
considera ca pacientii cu o pierdere scurta de
constiinta care sunt complet alerte si intacte din punct de
vedere neurologic nu necesita CT). Se obtine imagistica
mai liberal la copiii < 2 ani cu hematom al scalpului, la
varstnici, la pacientii care iau anticoagulante si
pacienti care sunt alcoolici.
Leziunea aortica trebuie luata in considerare la pacientii cu
leziuni toracice severe de decelerare sau semne sugestive
(de exemplu, deficit de puls sau masuratori asimetrice ale TA,

Page 809
 result.txt
ischemie de organ terminal, constatari sugestive pe torace x-
raza); acesti pacienti pot necesita angiografie CT sau alte
imagini aortice. Toti pacientii suspectati de a avea
leziuni toracice semnificative au un ECG pentru a diagnostica
leziunile miocardice si monitorizarea cardiaca pentru
aritmii ulterioare. Pacientii cu anomalii la ECG au, de obicei,
niveluri cardiace din sange
markeri masurati si uneori ecocardiografie (vezi p. 2053).

Se obtin radiografii simple ale oricaror fracturi si luxatii

suspectate. Se obtin alte teste imagistice
pentru indicatii specifice (de exemplu, angiografie pentru a
diagnostica si uneori a emboliza leziuni vasculare; CT pentru
delimiteaza mai bine fracturile spinale, pelvine sau articulare
complexe).

Testele de laborator care pot fi utile includ ABG pentru PO2,

PCO2 si deficit de baza; examinarea urinei pt
sange; CBC pentru a stabili o linie de referinta pentru a
monitoriza hemoragia in curs; glucoza pentru evaluarea
hipoglicemiei;
si tip si potrivire incrucisata pentru posibile transfuzii de
sange. Masuri de perfuzie (lactat seric, baza
deficit la masurarea ABG si, la pacientii cu o vena centrala
cateterizata, O2 venoasa centrala
saturatie) poate ajuta la identificarea socului precoce sau
partial tratat. Alte teste obtinute prin reflex (de exemplu,
electroliti si alte substante chimice, studii de coagulare) este
putin probabil sa fie de ajutor daca nu sunt sugerate de
istoric medical relevant (de exemplu, insuficienta renala, consum
de diuretice). Screening toxicologic (de exemplu, alcool in
sange,
screening de droguri urine) se face adesea; rezultatele acestor
teste rareori schimba managementul imediat, dar pot
ajuta la identificarea abuzului de substante cauzatoare de
vatamare, permitand interventia pentru a preveni trauma
ulterioara.

Page 810
 result.txt

3370

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 322. Laceratii

Capitolul 322. Laceratii

Introducere

Fiziologie

Ingrijirea laceratiilor permite vindecarea rapida, minimizeaza

riscul de infectie si optimizeaza rezultatul cosmetic.

Vindecarea incepe imediat dupa leziune cu coagulare si

introducerea leucocitelor; neutrofile si
macrofagele indeparteaza resturile (inclusiv tesutul devitalizat)
si bacteriile. Macrofagele incurajeaza, de asemenea
replicarea fibroblastelor si neovascularizarea. Fibroblastele
depun colagen, incepand de obicei in 48 de ore
si ajungand la maxim in aproximativ 7 zile. Depunerea de colagen
este in esenta completa in 1 luna, dar
Rezistenta fibrelor de colagen creste mai lent pe masura ce
fibrele sufera reticulare. Rezistenta la tractiune a plagii este
doar
aproximativ 20% din final la 3 saptamani, 60% la 4 luni si maxim
la 1 an; puterea nu devine niciodata echivalenta cu
starea nedeteriorata.

Celulele epiteliale de la marginea plagii migreaza peste rana la

scurt timp dupa leziune. Intr-o reparatie chirurgicala
rana (vindecare prin intentie primara), formeaza o bariera de
protectie eficienta impotriva apei si bacteriilor in 12
pana la 24 de ore si seamana cu epiderma normala in 5 zile.
Intr-o rana care nu este reparata (adica, se vindeca prin

Page 811
 result.txt
intentie secundara), epitelizarea se prelungeste proportional cu
dimensiunea defectului.

Exista forte statice asupra pielii din cauza elasticitatii sale

naturale si a muschilor de baza (vezi
Fig. 322-1). Deoarece tesutul cicatricial nu este la fel de
puternic ca pielea adiacenta nedeteriorata, aceste forte tind sa
se largeasca
cicatrici, uneori ducand la un aspect inacceptabil din punct de
vedere cosmetic dupa o rana aparent adecvata
inchidere. Largirea cicatricilor este mai ales probabila atunci
cand fortele sunt perpendiculare pe marginea plagii. Acest
tendinta (si stresul rezultat al plagii) este usor de observat in
rana proaspata; marginile cascate indica
tensiunea perpendiculara si marginile relativ bine aproximate
indica forte paralele.

Cicatricile tind sa fie rosii si proeminente timp de aproximativ

8 saptamani. Pe masura ce are loc remodelarea colagenului,
cicatricea devine
mai subtire si isi pierde eritemul. La unii pacienti insa,
cicatricea se hipertrofiaza, devenind inestetica
si crescut. Cheloizii sunt cicatrici exuberante care se extind
dincolo de limitele plagii originale (vezi p. 743).

Cei mai comuni factori care interfereaza cu vindecarea ranilor

implica ischemia tisulara, infectia sau ambele
(vedea
Tabelul 322-1); ischemia tisulara predispune la infectie.

[Smochin. 322-1. Liniile de tensiune minime reprezentative ale

pielii.]
Extremitatile inferioare prezinta, de obicei, cel mai mare risc
de vindecare proasta din cauza circulatiei afectate. Scalpul si
fata sunt la cel mai mic risc. Anumite medicamente si tulburari
pot, de asemenea, interfera cu vindecarea ranilor.

Page 812
 result.txt
Ranile prin muscatura (vezi p. 3306) sunt de obicei puternic
contaminate.

Evaluare

Etapele succesive in evaluare includ urmatoarele:

Gasirea si tratarea ranilor grave

Obtinerea hemostazei

Cautarea deteriorarii structurilor subiacente

Totusi, clinicienii trebuie sa gaseasca si sa trateze leziunile

grave (vezi p. 3190) inainte de a se concentra asupra lacerarilor
pielii.
dramatic. Ranile care sangereaza activ necesita hemostaza inainte
de evaluare. Hemostaza se obtine cel mai bine prin
presiune directa si, atunci cand este posibil, elevatie;
prinderea vaselor de sangerare cu instrumente este in general
evitata din cauza posibilitatii de a leza nervii adiacenti.
Utilizarea anestezicelor topice care contin
epinefrina poate ajuta, de asemenea, la reducerea sangerarii.
Evaluarea plagii necesita, de asemenea, iluminare buna. Marire

3371

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 322. Laceratii

(de exemplu, cu lupe) poate ajuta, in special pentru examinatorii

cu vedere de aproape imperfecta.

[Tabelul 322-1. Factori care interfereaza cu vindecarea ranilor]

Evaluarea completa a plagii poate necesita sondare sau manipulare

si, prin urmare, anestezie locala, dar senzoriala

Page 813
 result.txt
examinarea trebuie sa preceda administrarea unui anestezic local.

Rana este evaluata pentru deteriorarea structurilor subiacente,

inclusiv nervii, tendoanele, vasele, articulatiile,
si oase, precum si prezenta corpurilor straine sau a patrunderii
in cavitatea corpului (de exemplu, peritoneu, torace).
Nerecunoasterea acestor complicatii este una dintre cele mai
semnificative erori in gestionarea plagii.

Leziunea nervoasa este sugerata de o anomalie senzoriala distala

de plaga; suspiciunea este crescuta pt
laceratii in apropierea cursului nervilor semnificativi.
Examinarea trebuie sa testeze atingerea usoara si functia
motorie.
Discriminarea in doua puncte este utila pentru leziunile mainilor
si ale degetelor; clinicianul atinge pielea cu 2 capete de
o agrafa indoita simultan pentru a determina separarea minima
care permite perceperea a 2 puncte
(de obicei 2 pana la 3 mm). Normal variaza intre pacienti si in
functie de locatia mainii; site-ul identic pe
partea nevatamata este cel mai bun control.

Leziunea tendonului este suspectata in orice laceratie pe

parcursul unui tendon. Lacerarea completa a tendonului
de obicei provoaca o deformare in repaus (de exemplu, caderea
piciorului din cauza laceratiei tendonului lui Ahile, pierderea
repausului normal
flexia degetelor cu laceratie digitala a flexorului) deoarece
fortele din muschii antagonisti nu sunt opuse.
Deformarea in repaus nu apare la laceratia partiala a tendonului,
care se poate manifesta doar prin durere sau
slabiciune relativa la testul de rezistenta sau poate fi
descoperita numai la explorarea ranii. Ranitul
zona trebuie examinata prin intreaga gama de miscare; tendonul
lezat se poate retrage uneori si
sa nu fie vizibile la inspectie sau la explorarea plagii atunci
cand zona vatamata este in pozitie de repaus.

Page 814
 result.txt

Leziunea vasculara este sugerata de semne de ischemie, cum ar fi

paloarea, scaderea pulsului sau poate intarziata.
reumplere capilara distala de laceratie (toate in comparatie cu
partea nevatamata). Leziunea vasculara este ocazional
340

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 30. Mase hepatice si granuloame

Capitolul 30. Mase hepatice si granuloame

Introducere

Chisturi hepatice

Masele hepatice includ chisturi, tumori benigne, cancere hepatice

primare si cancer hepatic metastatic. Anumit
medicamentele si tulburarile pot duce la formarea de granulom in
ficat.

Chisturile izolate sunt de obicei detectate incidental pe

ecografie abdominala sau CT. Aceste chisturi sunt
de obicei asimptomatice si nu au semnificatie clinica. Ficatul
polichistic congenital rar este frecvent
asociata cu boala polichistica a rinichilor (vezi p. 2385) si a
altor organe. Determina progresiva
hepatomegalie nodulara (uneori masiva) la adulti. Cu toate
acestea, functia hepatocelulara este remarcabila
bine conservata, iar hipertensiunea portala se dezvolta rar.

Alte chisturi hepatice includ urmatoarele:

Chisturi hidatice (echinococice) (vezi p. 1362)

Tumori chistice adevarate (rare)

Page 815
 result.txt

Tumori hepatice benigne

Boala Caroli, care este rara, autosomal recesiva si

caracterizata prin dilatarea chistica segmentara a
suspectat in absenta ischemiei atunci cand o laceratie
traverseaza teritoriul unei artere majore si este
profunde sau complexe sau rezulta din traume penetrante. Alte
semne de leziuni vasculare pot include o rapida
masa in expansiune sau pulsatila sau un bataie.

Leziunile osoase sunt posibile, in special dupa traumatisme

penetrante sau cand se produce leziuni peste un osos
proeminenta. Daca mecanismul sau locatia ranirii este
ingrijoratoare, sunt efectuate radiografii simple pentru a
exclude
fractura.

Corpii straini sunt uneori prezenti in rani, in functie de

mecanism. Rani care implica
sticla este probabil sa aiba corpuri straine, rani de metal
ascutit rareori si rani care implica alte
substantele prezinta un risc intermediar. Desi nu este foarte
sensibil, plangerea unui pacient de a se simti strain
organismul este destul de specific si nu trebuie ignorat. Durerea
sau sensibilitatea localizata intr-o rana cu risc ridicat este de
asemenea
sugestiv, mai ales daca durerea se agraveaza cu miscarea activa
sau pasiva. Examinarea si explorarea plagii
nu sunt sensibile la corpurile mici straine decat daca rana este
superficiala si toata adancimea ei este vizibila.
Studiile imagistice sunt recomandate pentru toate ranile care
implica sticla si pentru alte rani daca exista un corp strain
suspectat din cauza mecanismului, a simptomelor sau a
incapacitatii de a examina intreaga adancime a ranii. Daca
este implicata sticla sau material anorganic (de exemplu, pietre,
fragmente de metal), sunt luate radiografii simple; biti de

Page 816
 result.txt
sticla ca
mici de 1 mm sunt de obicei vizibile. Materialele organice (de
exemplu, aschii de lemn, plastic) sunt rareori detectate cu
raze X simple (desi conturul obiectelor mai mari poate fi vizibil
din cauza deplasarii lor normale
tesut); Au fost utilizate diverse alte modalitati, inclusiv
xerografia, ultrasonografia, CT si RMN.
Niciuna dintre acestea nu este 100% sensibila, dar CT poate oferi
cel mai bun echilibru intre acuratete si caracter practic. A
indicele ridicat de suspiciune si explorarea atenta a tuturor
ranilor sunt intotdeauna adecvate.

Penetrarea articulatiei trebuie suspectata atunci cand ranile din

apropierea unei articulatii sunt adanci sau implica penetrare
trauma.

Penetrarea cavitatii abdominale sau toracice trebuie luata in

considerare in orice rana peste acestea
locatii in care fundul laceratiei nu este clar vizibil. Ranile nu
trebuie sondate orbeste;
sondarea oarba este nesigura si poate provoca rani suplimentare.
Pacienti cu suspiciune de laceratii toracice
necesita initial o radiografie toracica, cu o filmare repetata
dupa 4 pana la 6 ore de observatie; orice se dezvolta lent

3372

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 322. Laceratii

pneumotoraxul ar trebui sa fie vizibil pana in acel moment. La

pacientii cu laceratii abdominale, anestezie locala
faciliteaza explorarea (laceratiile pot fi extinse orizontal daca
este necesar). Pacienti cu rani
patrunderea fasciei trebuie observata in spital; uneori se
foloseste CT abdominal pentru a identifica

Page 817
 result.txt
hemoperitoneu.

Curatare si anestezie locala (secventa poate varia)

Tratament

Tratamentul presupune

Explorare

Debridare

Inchidere

Tesutul trebuie manipulat cat mai usor posibil.

Curatare: Atat rana, cat si pielea din jur sunt curatate. Tesutul
subepidermic din rana este
relativ delicat si nu trebuie expus la substante dure (de
exemplu, povidona iod completa,
clorhexidina, peroxid de hidrogen) si spalare puternica.

Indepartarea parului de pe marginile taiate nu este necesara

pentru igiena ranilor, dar poate face parul semnificativ
zonele (de exemplu, scalpul) mai usor de lucrat. Daca este
necesar, parul se indeparteaza prin taiere cu foarfece, nu
barbierit;
aparatele de ras creeaza microtraume, permitand patrunderea
agentilor patogeni ai pielii si crescand riscul de infectie.
Parul este
taiat inainte de irigarea plagii, astfel incat orice par taiat
care intra in rana sa fie indepartat. Sprancenele sunt
niciodata tuns deoarece marginea par-piele este necesara pentru
alinierea corecta a marginilor plagii.
In plus, sprancenele pot creste inapoi anormal sau deloc.

Desi curatarea ranilor nu este deosebit de dureroasa, de obicei

Page 818
 result.txt
se administreaza mai intai anestezia locala, cu exceptia
pentru rani puternic contaminate; aceste rani se curata cel mai
bine initial cu apa curenta de la robinet si
sapun usor inainte de administrarea unui anestezic local. Apa de
la robinet este curata si fara rani tipice
agenti patogeni si, utilizat in acest mod, nu pare sa creasca
riscul de infectie. Ranile sunt atunci
curatat de un jet de lichid cu viteza mare si uneori curatat cu
un burete cu pori fini; perii
iar materialele brute sunt evitate. Un flux de irigare adecvat
poate fi creat folosind un flux de 20, 35 sau 50
seringa ml cu un ac de calibrul 20 sau cateter IV; dispozitive
disponibile comercial care incorporeaza o stropire
paza ajuta la limitarea stropilor. Salina sterila 0,9% este un
irigant eficient; irigantii specializati cu surfactanti sunt
costisitoare si cu un beneficiu suplimentar indoielnic. Daca
contaminarea bacteriana este deosebit de ingrijoratoare (de
exemplu, muscaturi, vechi
rani, resturi organice), solutia de povidona iod diluata 1:10 in
solutie salina 0,9% poate fi benefica si nu este
daunatoare tesuturilor la aceasta concentratie. Volumul necesar
variaza. Udarea continua pana cand este vizibila
contaminarea este indepartata si s-au aplicat cel putin 100 pana
la 300 ml (mai mult pentru rani mari).

Vopsirea pielii cu povidona iodata inainte de sutura poate reduce

flora pielii, dar substanta ar trebui
sa nu fie introduse in rana.

Anestezie locala: in general, se folosesc anestezice locale

injectabile. Anestezicele topice sunt benefice in
anumite cazuri, in special pentru ranile fetei si ale scalpului
si cand sunt obisnuiti adezivii topici pentru piele
rani apropiate.

Agentii injectabili obisnuiti sunt lidocaina 0,5%, 1% si 2% si

bupivacaina 0,25% si 0,5%, ambele din
Page 819
 result.txt
grupul amidic al anestezicelor locale; grupul ester include
procaina, tetracaina si benzocaina.
Lidocaina este cel mai frecvent utilizata. Bupivacaina are un
debut putin mai lent (cateva minute fata de aproape
imediata) si o durata semnificativ mai lunga (2 pana la 4 ore
fata de 30 pana la 60 de minute). Durata de actiune a ambelor
poate fi
prelungit prin adaugarea de epinefrina 1:100.000, un
vasoconstrictor. Deoarece vasoconstrictia poate afecta
vascularizatia plagii (si, prin urmare, apararea), epinefrina
este folosita mai ales pentru rani in zonele foarte vasculare
(de exemplu, fata, scalp). Desi predarea traditionala a fost
aceea de a evita utilizarea epinefrinei in partile distale (de
exemplu,
nas, urechi, degete, penis) pentru a preveni ischemia tisulara,
complicatiile de la utilizarea pe partile distale sunt rare si
3373

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 322. Laceratii

o astfel de utilizare este acum considerata sigura. Epinefrina

poate fi deosebit de utila in realizarea hemostazei in
rani care sangereaza abundent.

Doza maxima de lidocaina este de 3 pana la 5 mg/kg (solutie 1% =

1 g/100 ml = 10 mg/ml), iar cea de
bupivacaina este de 2,5 mg/kg. Adaugarea de epinefrina creste
doza admisa de lidocaina la 7 mg/kg,
iar bupivacaina la 3,5 mg/kg.

Reactiile adverse la anestezicele locale includ reactii alergice

(urticarie si, ocazional, anafilaxie
- vezi p.
1120) si efectele simpatomimetice ale epinefrinei (de exemplu,
palpitatii, tahicardie). Adevarata reactie alergica

Page 820
 result.txt
este rar, in special la anestezicele amidice; multe evenimente
raportate de pacient reprezinta anxietate sau vagal
reactii. In plus, reactiile alergice se datoreaza adesea
metilparabenului, conservantul folosit in
flacoane multidoze de anestezic. Daca agentul infractor poate fi
identificat, un medicament dintr-o alta clasa (de exemplu, ester
in loc de amida) se poate folosi. In caz contrar, o doza de test
de 0,1 ml fara conservanti (flacon cu doza unica)
lidocaina poate fi administrata intradermic; daca nu exista nicio
reactie in 30 de minute, acel anestezic poate fi utilizat.

Tehnicile recomandate pentru a minimiza durerea de injectare

includ urmatoarele:

Folosirea unui ac mic (un ac de calibrul 27 este cel mai bun,

iar un ac de calibrul 25 este acceptabil; un ac de calibrul 30
poate fi prea

subtire)

Injectarea incet

Injectarea in plan subcutanat in loc de intradermic

Tamponarea lidocainei cu 1 mL de NaHCO3 (concentratie de la 4,2

la 7,4%) pentru fiecare 9 pana la 10 mL de

solutie de lidocaina (NOTA: tamponarea scade durata de

valabilitate a flacurilor cu lidocaina multidoza si tamponarea
este ineficient pentru bupivacaina.)

Incalzirea solutiei anestezice la temperatura corpului

Blocurile nervoase locale sau ocazional regionale sunt uneori

preferate injectarii in plagi. Blocuri nervoase
provoaca mai putina distorsiune a marginilor plagii prin
anestezicul injectat; aceasta distorsiune redusa este importanta

Page 821
 result.txt
cand
alinierea marginilor plagii trebuie sa fie deosebit de precisa
(de exemplu, blocarea nervului infraorbitar pentru laceratii prin
marginea vermilion a buzei) sau cand injectarea plagii ar fi
dificila deoarece spatiul pentru injectie
este mic (de exemplu, bloc nervos digital pentru laceratii ale
degetelor). De asemenea, suprafetele mari pot fi anesteziate fara
a fi folosite
doze toxice de anestezic. Usoarele dezavantaje ale blocurilor
nervoase sunt debutul mai lent al anesteziei si
uneori eficacitate < 100% cu prima injectie.

Utilizarea anesteziei topice face injectarea inutila si este

complet nedureroasa, in special factori
de dorit la copii si la adultii fricosi. Cea mai comuna solutie
este LET, care consta din lidocaina 2
pana la 4%, epinefrina 1:2000 si tetracaina 0,5 pana la 2%. Un
gaj dentar de bumbac (sau bile de bumbac) de lungimea de
rana a fost inmuiata in cativa mililitri de solutie si plasata in
interiorul plagii timp de 30 de minute de obicei
asigura anestezie adecvata; uneori este necesar un anestezic
injectabil suplimentar. Daca anestezia este
incomplet dupa aplicarea unui anestezic topic, se poate injecta
anestezic local suplimentar,
de obicei cu durere minima.

Explorare: Se exploreaza intreaga intindere a plagii pentru a

cauta material strain si posibil tendon
ranire. Materialul strain poate fi adesea detectat prin palparea
blanda cu varful unei pense contondente,
simtind un obiect discret si ascultand un clic caracteristic
corpurilor straine din sticla sau metal.
Ocazional, rani de punctie contaminate (de exemplu, rani de
muscaturi umane in apropierea metacarpofalangienilor
articulatiei) trebuie extinse astfel incat sa poata fi explorate
si curatate in mod adecvat. Rani adanci langa a
artera majora trebuie explorata in sala de operatie de catre un

Page 822
 result.txt
chirurg.

Debridare: debridarea foloseste un bisturiu, foarfece sau ambele

pentru a indeparta tesutul mort, tesutul devitalizat
(de exemplu, tesut cu o baza ingusta si fara aport de sange
viabil) si uneori rana ferm aderenta
contaminanti (de exemplu, grasime, vopsea). Marginile plagii
macerate sau zdrentuite sunt excizate; de obicei 1 pana la 2 mm
este
suficient. In caz contrar, debridarea nu este folosita pentru a
transforma ranile neregulate in linii drepte. Brusc
caile biliare intrahepatice (devin adesea simptomatice la varsta
adulta, cu formare de calculi, colangita si
uneori colangiocarcinom)

Tumorile benigne ale ficatului sunt relativ frecvente.

Majoritatea sunt asimptomatice, dar unele provoaca hepatomegalie,
corect
disconfort in cadranul superior sau hemoragie intraperitoneala.
Majoritatea sunt detectate incidental la ecografie sau
alte scanari. Testele functiei hepatice sunt de obicei normale
sau doar usor anormale. Diagnosticul este de obicei
posibil cu teste imagistice, dar poate necesita biopsie.
Tratamentul este necesar doar in cateva cazuri specifice
circumstante.

Adenom hepatocelular: Adenom hepatocelular este cea mai

importanta tumoare benigna de recunoscut. Aceasta
apare in principal la femeile aflate la varsta fertila, in
special la cele care iau contraceptive orale, eventual prin
efectele estrogenului. Majoritatea adenoamelor sunt
asimptomatice, dar cele mari pot cauza cadranul superior drept
disconfort. Rareori, adenoamele se manifesta ca peritonita si soc
din cauza rupturii si intraperitoneale
hemoragie. Rareori, devin maligne.
3374

Page 823
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 322. Laceratii

marginile plagii tesite sunt uneori taiate astfel incat sa fie

perpendiculare.

Inchidere: Decizia de a inchide o rana depinde de locatia,

varsta, cauza si gradul plagii.
contaminare si asupra factorilor de risc pentru pacient.

Majoritatea ranilor pot fi inchise imediat (inchidere primara).

Inchiderea primara este de obicei adecvata pentru
rani neinfectate si relativ necontaminate vechi de < 6 pana la 8
ore (< 12 pana la 24 ore pentru fata si scalp
rani).

Multe alte rani pot fi inchise dupa cateva zile (inchiderea

primara intarziata). Inchidere primara intarziata
este potrivit pentru ranile prea vechi pentru inchiderea primara,
mai ales daca semnele de infectie au inceput sa apara
apar si pentru rani de orice varsta cu contaminare semnificativa,
in special daca sunt reziduuri organice
implicat. Pragul de utilizare a inchiderii primare intarziate
este coborat pentru pacientii cu factori de risc pentru saraci
vindecare. La prezentarea initiala, anestezia, explorarea si
debridarea se fac cel putin la fel de amanuntit
ca si in cazul altor rani, dar rana este impachetata lejer cu
tifon umed. Pansamentul se schimba cel putin
zilnic si evaluat pentru inchidere dupa 3 pana la 5 zile. Daca nu
exista semne de infectie, laceratia este inchisa
prin tehnici standard. Inchiderea lejera a unor astfel de rani
initial este ineficienta si inadecvata deoarece
marginile plagii se inchid totusi in 12 pana la 24 de ore.

Unele rani nu trebuie inchise. Aceste rani includ urmatoarele:

Page 824
 result.txt
Muscaturi de pisica

Muscaturi mici de maini sau picioare (vezi si p. 3307)

Plagi perforate

Rani de racheta de mare viteza

Materiale si metode: In mod traditional, suturile au fost

folosite pentru repararea laceratiilor, dar capse metalice,
benzi adezive si adezivi topici pentru piele sunt acum utilizati
pentru anumite rani, in principal liniare
laceratii supuse doar unor cantitati mici de tensiune. Indiferent
de materialul folosit, ingrijirea preliminara a ranilor
este la fel; o eroare obisnuita este sa faci o explorare
superficiala si sa nu faci debridare, deoarece este neinvaziva
este planificata inchiderea care nu necesita anestezie locala.
Capsele sunt rapid si usor de aplicat si, deoarece exista un
minim de materiale straine in piele, sunt mai putine
probabil sa provoace infectie decat suturile. Cu toate acestea,
sunt potrivite in principal pentru taieturi drepte, netede cu
marginile perpendiculare in zonele cu tensiune scazuta a pielii.
Apozitie necorespunzatoare a marginii plagii (uneori provocand
marginile plagii sa se suprapuna) este cea mai frecventa eroare.

Adezivii topici pentru piele contin de obicei octilcianoacrilat,

butilcianoacrilat sau ambele. Se intaresc
intr-un minut; sunt puternice, netoxice si rezistente la apa;
formeaza o bariera microbiana; si au cateva
proprietati antibacteriene. Cu toate acestea, adezivul nu trebuie
lasat sa intre in rana. Infectiile sunt foarte
putin probabil, iar rezultatele cosmetice sunt in general bune.
Adezivul este cel mai bun pentru laceratii simple, regulate;
aceasta
nu trebuie utilizat pentru rani sub tensiune decat daca tensiunea
este ameliorata cu suturi dermice profunde,
imobilizare sau ambele. In rani care necesita debridare, sutura
Page 825
 result.txt
dermica profunda sau explorare sub local
anestezie, avantajele scaderii durerii si timpului sunt
minimizate. Cu toate acestea, pacientii nu necesita
urmarire pentru sutura sau indepartarea capselor. Cu laceratii
lungi, marginile pielii pot fi tinute impreuna de o a doua
persoana sau cu benzi de piele in timp ce adezivul este aplicat.
Se aplica unul sau 2 straturi conform recomandarilor
producatorul. Adezivul se smulge spontan in aproximativ o
saptamana. Aplicat in exces sau din neatentie
adezivul poate fi indepartat cu orice unguent pe baza de vaselina
sau, in zonele departe de ochi sau deschise
rani, acetona.

Benzile adezive sunt probabil cea mai rapida metoda de reparare

si au o rata de infectie foarte scazuta. Sunt
util pentru ranile care nu sunt supuse tensiunii. Utilizarea pe
tesut lax (de exemplu, dorsul mainii) este dificila deoarece
marginile tind sa se inverseze. Benzile adezive nu pot fi
folosite pe zonele paroase. Benzile adezive sunt in special
avantajos pentru laceratiile la o extremitate care urmeaza sa fie
turnata (blocand astfel sutura corespunzatoare
indepartare). Benzile adezive pot fi, de asemenea, folosite
pentru a consolida ranile dupa sutura sau indepartarea capselor.
Pielea trebuie

3375

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 322. Laceratii

sa fie uscat inainte de aplicare. Multi clinicieni aplica
tinctura de benzoin pentru a creste aderenta. nepotrivit
aplicarea poate duce la formarea de vezicule. Benzile adezive pot
fi indepartate de catre pacient.

Suturile sunt cea mai buna alegere pentru laceratii neregulate

sau complexe, zone de piele lasa, zone dedesubt

Page 826
 result.txt
tensiune si alte rani care necesita inchidere dermica profunda.
Deoarece suturile pot servi drept loc de intrare pentru
bacterii si exista o cantitate semnificativa de material strain
sub piele, acestea au cea mai mare rata de
infectie. Materialele de sutura pot fi monofilament sau impletite
si absorbabile sau neabsorbabile.
Caracteristicile si utilizarile variaza (vezi
Tabelul 322-2); in general, materialul absorbabil este utilizat
pentru suturile dermice profunde si materialul neabsorbabil
este folosit pentru cele cutanate. Materialul impletit are in
general o reactivitate tisulara mai mare si astfel prezinta a
Risc usor mai mare de infectie decat monofilamentul, dar este
moale si usor de manevrat si are un nod bun
Securitate.

Tehnica de sutura: Obiectivele generale includ urmatoarele:

Aproximarea indeaproape a marginilor pielii

Rostarea marginilor plagii

Eliminarea spatiului mort

Minimizarea tensiunii in plaga si a suturilor individuale

Minimizarea cantitatii de material subcutanat

Importanta relativa a minimizarii tensiunii plagii si minimizarea

cantitatii de material ingropat sub
pielea (de exemplu, suturi dermice profunde) variaza in functie
de localizarea plagii. De exemplu, in ranile faciale, rezultat
cosmetic
este foarte importanta si, datorita aprovizionarii vasculare
excelente, riscul de infectie este scazut. Astfel, pentru cascata
sunt dorite rani, suturi dermice profunde, care scad tensiunea
plagii si imbunatatesc rezultatul cosmetic;
riscul de infectie este scazut chiar daca sunt utilizati. In
zonele in care aportul vascular sau rezultatul cosmetic este mai

Page 827
 result.txt
mic
importante, suturile dermice profunde sunt mai putin de dorit.

Suturile pot fi plasate si legate individual (suturi intrerupte)

sau pot fi continue

[Tabelul 322-2. Materiale de sutura]

(curgere de sutura). Ele pot fi complet ingropate sub piele

(suturi subcuticulare sau dermice profunde) sau
intra si iese din piele pentru a fi legat extern (suturi
percutanate).
Daca rana este cascata, sutura dermica profunda tinde sa fie
utilizata initial (vezi
Fig. 322-2); golul epidermic ingust rezultat este apoi inchis
prin suturi percutanate. Pentru rani pe
fata, orice gaping > 5 pana la 10 mm poate beneficia de sutura
dermica profunda (nu se foloseste pe nas si pleoape);
in alte zone ale corpului, un decalaj mai mare este acceptabil.
Suturi intrerupte folosind dimensiunea 4-0 sau 5-0 (numere mai
mici
indicati un material mai gros) materialul absorbabil impletit (de
exemplu, acidul poliglactic) sunt cele mai comune. Sunt
plasat cu nodul la fundul plagii pentru a evita un nodul palpabil
si nu trebuie sa fie prea strans. A
uneori se foloseste sutura subcuticulara de rulare, in special
pentru reparatii cosmetice.

[Smochin. 322-2. Sutura dermica profunda simpla.]

Inchiderea epidermica este de obicei cu suturi simple, intrerupte

(vezi
Fig. 322-3) din monofilament neabsorbabil (de exemplu, nailon,
polipropilena). In zonele peste articulatiile mari si cel
scalp, dimensiunea 3-0 sau 4-0 se folosesc suturi; Suturile de
marimea 6-0 sunt folosite pentru repararea ranilor fetei; in
majoritatea celorlalte

Page 828
 result.txt
zone, se folosesc suturi de dimensiune 4-0 sau 5-0. Dimensiunea
suturii poate varia usor in functie de cat de statica si
tensiunea dinamica este prezisa (de exemplu, pentru laceratii
faciale supuse miscarii frecvente sau tensiune mare, dimensiunea
pot fi folosite suturi 5-0). Suturile sunt plasate la fel de
adanc pe cat sunt de largi si sunt distantate cat mai mult
in afara de distanta de la punctul de intrare a acului pana la
marginea plagii (vezi
Fig. 322-4). Muscaturile mici (sutura introdusa de obicei la 1
pana la 3 mm de marginea plagii) sunt folosite pentru reparatii
in
zonele in care rezultatele cosmetice sunt deosebit de
ingrijoratoare si cand tesuturile sunt subtiri. Pentru alte
reparatii, mai lat

3376

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 322. Laceratii

se folosesc muscaturi, variind in functie de grosimea tesutului.

Marginile plagii pot fi rasturnate facand latimea
musca mai mare in partea cea mai adanca a ranii decat la
suprafata. Eversiune se obtine mai usor cand
pielea este introdusa cu acul la un unghi de 90 si inclinat usor
departe de marginea pielii.

O sutura verticala a saltelei (vezi

Fig. 322-5) se foloseste uneori in locul unei inchideri
stratificate, cu conditia ca tensiunea pielii sa nu fie marcata;
de asemenea
ajuta la asigurarea eversiei corespunzatoare a marginilor in
tesutul lax. O sutura care ruleaza (vezi
Fig. 322-6) este mai rapid de plasat decat suturile intrerupte si
poate fi utilizat atunci cand marginile plagii sunt bine
aliniat.

Page 829
 result.txt

[Smochin. 322-3. Sutura cutanata simpla.]

[Smochin. 322-4. Distanta dintre suturi.]

In toate cazurile, inchiderea epidermica trebuie sa realinieze cu

precizie marginile orizontal folosind repere naturale ale pielii
(de exemplu,
pliuri, cute, margini buzelor) atunci cand sunt disponibile.
Alinierea verticala este la fel de importanta pentru a evita un
pas
deformare. Tensiunea excesiva dupa inchidere este evidentiata
prin adancitura pielii sau o legatura de carnati
aspect. O astfel de reparatie ar trebui refacuta, adaugand suturi
dermice profunde, percutanate suplimentare
suturi, sau ambele dupa cum este necesar. Sunt necesare ajustari
ale tehnicii de sutura pentru a obtine o aliniere optima
cand marginile plagii sunt tesite. De exemplu, marginile pot fi
debridate sau dimensiunea muscaturii de sutura poate diferi
de o parte a ranii pe cealalta.
Ingrijire ulterioara: Se administreaza imunizarea impotriva
tetanosului daca este necesar (vezi
Tabelul 140-1 de la p. 1299).

[Smochin. 322-5. Sutura verticala a saltelei.]

[Smochin. 322-6. Sutura care ruleaza.]

Se aplica zilnic unguent antibiotic topic; poate reduce riscul de

infectie si poate ajuta la mentinerea umezelii
mediul plagii care optimizeaza vindecarea. Cu toate acestea,
unguentul nu este folosit peste adezivi pentru tesuturi sau
benzi adezive.

Antibioticele sistemice profilactice nu sunt indicate cu exceptia

urmatoarelor cazuri:

Page 830
 result.txt
Rani de muscaturi pe extremitati (vezi p. 3307)

Muscaturi umane

Rani care implica tendoane, oase sau articulatii

Eventual laceratii intraorale

Unele rani puternic contaminate

Daca se considera necesar, antibioticele se administreaza cat mai

devreme posibil; prima doza poate fi administrata parenteral.

Ranile sunt imobilizate deoarece miscarea excesiva a zonei

afectate poate interfera cu vindecarea.
Ranile din apropierea articulatiilor trebuie imobilizate cu
atele. Pansamentele voluminoase sunt folosite pentru a imobiliza
degetele si
mainile. Ranile trebuie sa fie ridicate, deasupra nivelului
inimii, atunci cand este posibil, in primele 48 de ore dupa
sutura. A
Diagnosticul este adesea suspectat pe baza rezultatelor
ecografiei sau CT, dar biopsia este uneori necesara pentru
confirmare.

Adenoamele datorate utilizarii contraceptivelor regreseaza adesea

daca contraceptivul este oprit. Daca adenom are
nu regreseaza sau daca este subcapsulara sau > 5 cm, se recomanda
adesea rezectia chirurgicala.

Hiperplazia nodulara focala: acest hamartom localizat poate sa

semene cu ciroza macronodulara
histologic. Diagnosticul se bazeaza de obicei pe RMN sau CT cu
contrast, dar poate fi necesara biopsia.
Rareori este nevoie de tratament.

Hemangioame: hemangioamele sunt de obicei mici si asimptomatice;

Page 831
 result.txt
apar la 1 pana la 5% dintre adulti.
Aceste tumori au adesea un aspect caracteristic foarte vascular.
Ruptura este rara, chiar si in cazul tumorilor
sunt mari. Hemangioamele sunt gasite intamplator in timpul
ultrasonografiei, CT sau RMN. Tratamentul este de obicei
nu este indicat.

La sugari, hemangioamele regreseaza adesea spontan pana la varsta

de 2 ani. Cu toate acestea, hemangioame mari
provoaca ocazional suntare arteriovenoasa suficienta pentru a
provoca insuficienta cardiaca si uneori consum
sling-ul poate ajuta la mentinerea unui anumit grad de ridicare a
unei plagi a extremitatii superioare. Pacienti cu distal inferior
laceratiile extremitatilor (altele decat cele minore) ar trebui
probabil sa ramana in picioare cateva zile (de exemplu, prin
utilizarea
carje); restrictiile la mers au ca rezultat probabil o vindecare
mai buna.

Ingrijirea ranilor este meticuloasa. Rana se mentine curata si

uscata; pansamente care sunt neaderente si
sunt de obicei aplicate impermeabile la bacterii. Unguentul
antibiotic se aplica zilnic pana la inchiderea plagii
dispozitivul este indepartat. Un pacient de incredere poate
inspecta laceratii minore, curate, dar examinarea precoce a
medicului
este de preferat pentru rani cu risc mai mare si rani la
pacientii nesiguri. Dupa 12 ore, rani bine vindecate

3377

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 322. Laceratii

poate fi curatat usor de secretiile reziduale cu apa, peroxid de

hidrogen cu jumatate de tarie sau sapun si

Page 832
 result.txt
apa. Udarea scurta sub dus este sigura, dar inmuierea prelungita
trebuie evitata.

Infectia plagii apare in 2 pana la 5% din laceratii; durerea in

crestere constanta 12 ore dupa inchidere este adesea
cea mai precoce manifestare, iar semnele initiale sunt roseata la
mai mult de aproximativ 0,5 cm de marginea plagii,
umflare, sensibilitate si caldura. Semnele ulterioare pot include
febra, drenaj purulent si ascendente
limfangita. Au inceput antibioticele sistemice eficiente
impotriva florei pielii; o cefalosporina de prima generatie
(de exemplu, cefalexina 500 mg po qid) sau, pentru infectia
intraorala, este utilizata in mod obisnuit penicilina 500 mg po
qid.
Infectia care incepe la > 5 pana la 7 zile dupa leziune sugereaza
retinerea unui corp strain.

Materialul de inchidere (cu exceptia adezivului de tesut) este

indepartat dupa diferite intervale, in functie de locatie.
Pentru laceratiile faciale, suturile sunt indepartate in 3 pana
la 5 zile pentru a preveni hasurarea si acul vizibil.
marcaje de intrare; unii clinicieni aplica benzi adezive pentru a
sustine rana pentru inca cateva zile. Suturi
iar capsele de pe trunchi si extremitatile superioare sunt
indepartate in 7 pana la 10 zile. Suturi si capse pe
suprafata extensoare a cotului, genunchiului si oriunde sub
genunchi ar trebui sa ramana timp de 10 pana la 12 zile.
abraziuni

Abraziunile sunt zgarieturi ale pielii care pot implica epiderma

sau o parte sau tot dermul.

Abraziunile sunt evaluate, curatate si debridate in mod similar

cu laceratiile. Sunt mai greu de anesteziat,
cu toate acestea, ceea ce este deosebit de problematic atunci
cand sunt incorporate cantitati mari de murdarie, pietre sau
sticla ca
Page 833
 result.txt
este frecvent cazul, in special in cazul ranilor adanci, cu
razuire; un bloc nervos regional sau sedare IV poate
fi nevoie. Dupa indepartarea completa a tuturor resturilor (poate
fi necesara spalarea viguroasa), unguent antibiotic
(de exemplu, bacitracina) si un pansament de tifon neaderent care
este impermeabil la bacterii poate fi aplicat. Alte
pot fi utilizate pansamente comerciale; obiectivele sunt sa nu se
usuce rana, pentru ca
uscarea interfereaza cu reepitelizarea si impiedica aderenta
pansamentului.

3378

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse

Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse

Introducere

Fracturile, luxatiile articulatiilor, entorsele ligamentelor,

incordarile musculare si leziunile tendonului sunt leziuni
frecvente
care variaza foarte mult ca severitate si tratament. Membrele
sunt cel mai adesea afectate, desi orice parte a corpului
poate fi. Leziunile pot fi deschise (in comunicare cu o rana a
pielii) sau inchise.

Complicatiile pot fi grave. Unele pot pune viata in pericol:

Pierdere rapida de sange: sangerarea poate fi externa sau

interna. Uneori este necesara transfuzia.

Embolie grasa (vezi Bara laterala 194-1 la p. 1910): aceasta

complicatie rara, posibil prevenita, poate aparea

Page 834
 result.txt
cand un os lung este fracturat.

Complicatiile pot, de asemenea, ameninta viabilitatea membrelor

sau pot provoca disfunctii permanente ale membrelor. Asemenea
complicatii
apar doar intr-un mic procent din leziunile membrelor. Cele mai
mari amenintari provin din ranile deschise care
predispun la infectii si leziuni care perturba aportul vascular
(determinand ischemie), in primul rand prin
lezand direct arterele sau ocazional venele. Cu toate acestea,
unele leziuni inchise (de exemplu, genunchiul posterior
luxatii, luxatii de sold, fracturi supracondiliene deplasate ale
humerului) pot perturba, de asemenea, sistemul vascular.
aprovizionare, determinand ischemie. Urmatoarele pot ameninta un
membru:
Sindrom de compartiment: presiunea tisulara creste intr-un
spatiu fascial inchis, perturband sistemul vascular.
aportul si reducerea perfuziei tisulare. Leziunile prin zdrobire
sau fracturile marunt macinate sunt frecvente
cauza. Sindromul compartimentar poate duce la rabdomioliza si
astfel la infectie, care ameninta membrele
viabilitate si, daca nu este tratata, supravietuire.

Leziuni ale nervilor sau ale maduvei spinarii: o leziune

penetranta poate taia un nerv periferic (vezi p. 3227). A
leziunea contondita, inchisa poate duce la neuropraxie (nerv
periferic vanatat) sau axonotmeza (zdrobit
nerv), care este mai grav.

Luxatii: Oasele dintr-o articulatie sunt complet separate,

uneori perturband aportul vascular
si ranirea nervilor. Leziunile vasculare si nervoase sunt mai
probabile atunci cand sunt reduse (realinierea fracturii
fragmente sau articulatii dislocate) este intarziata. Luxatia
partiala, numita subluxatie, poate duce si la
sechele semnificative.

Page 835
 result.txt
Infectie: leziunile deschise se pot infecta, ceea ce poate duce
la osteomielita, care poate fi dificila.
Leziuni inchise care nu implica vase de sange sau nervi, inclusiv
fracturi, entorse, incordari si
rupturi ale tendonului, sunt cel mai putin probabil sa duca la
complicatii grave.

a vindeca.

Evaluare

In departamentul de urgenta, daca mecanismul sugereaza leziuni

potential severe sau multiple (ca in a
accident de vehicul cu motor de mare viteza sau cadere de la
inaltime), pacientii sunt mai intai evaluati din cap pana in
picioare pentru
leziuni grave ale tuturor sistemelor de organe si sunt
resuscitate (vezi p. 3190). Pacientii, in special cei cu
fracturile pelvine sau femurale, sunt evaluate pentru soc
hemoragic din cauza pierderii de sange oculte. Daca membrul este
raniti, pacientii sunt imediat evaluati pentru simptome sau semne
de ischemie (de exemplu, puls absent, marcat
paloare, racoare distal de leziune, durere severa).

Istoric: mecanismul (de exemplu, directia fortei sau cuplul

aplicat unui os sau articulatie) sugereaza adesea
tipul de vatamare. Cu toate acestea, multi pacienti nu isi
amintesc sau nu pot descrie mecanismul exact.
Fracturile si leziunile ligamentare grave provoaca de obicei
durere imediata; durere care incepe de la ore la zile
dupa leziune sugereaza o vatamare usoara. Durere disproportionata
cu severitatea aparenta a leziunii sau durerii
care se agraveaza constant in primele ore pana la zile imediat
dupa leziune sugereaza sindromul compartimental
sau ischemie; se masoara apoi presiunea compartimentala (vezi p.
3213). Daca un pacient raporteaza o deformare care
s-a rezolvat inainte ca pacientul sa fie evaluat medical,

Page 836
 result.txt
deformarea trebuie presupusa a fi adevarata

3379

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse

deformare care s-a redus spontan. Un pocnet sau un pop perceput

in momentul ranirii poate semnala o fractura
sau o leziune a ligamentului sau a tendonului.

Examenul fizic: Examenul include evaluarea vasculara si

neurologica, inspectia pentru
deformare, umflare, echimoze si miscare si palpare scaderea sau
anormala pentru sensibilitate,
crepitare si instabilitate grava. Deficitele motorii sau
senzoriale sugereaza leziuni neurologice. Parestezii sau
doar deficitele senzoriale sugereaza neuropraxie; deficitele
motorii plus senzoriale sugereaza axonotmeza. Deformare
sugereaza luxatie, subluxatie (separarea partiala a oaselor
intr-o articulatie) sau fractura. Umflare frecvent
indica o leziune musculo-scheletica semnificativa, dar poate
necesita cateva ore pentru a se dezvolta. Daca nu exista
umflaturi
apare in acest interval de timp, fractura sau ruperea severa a
ligamentelor este putin probabila. Cu unele fracturi (de exemplu,
catarama
fracturi, fracturi mici fara deplasare), umflarea poate fi
subtila, dar este rareori absenta.

Aproape toate leziunile sunt sensibile si, pentru multi pacienti,

palparea oriunde in jurul zonei vatamate cauzeaza
disconfort. Cu toate acestea, o crestere vizibila a
sensibilitatii intr-o zona localizata (sensibilitate punctuala)
sugereaza o fractura sau entorsa. Sensibilitatea ligamentara
localizata si durerea cu stresul articulatiei sunt
Page 837
 result.txt
in concordanta cu entorsa.

Crepitatia (un zgomot caracteristic de crapare sau de pocnire)

poate fi un semn de fractura. Instabilitate articulara grosolana
sugereaza luxatie sau ruptura severa a ligamentelor. Stabilitatea
unei articulatii lezate este evaluata prin stres
testare (vezi p. 3215); cu toate acestea, daca se suspecteaza o
fractura, testarea la stres este amanata pana cand radiografia
exclude
fractura.

Unele leziuni partiale ale tendonului scapa de la detectarea

clinica initiala, deoarece functia pare intacta. Tendon
sensibilitate, disfunctie, slabiciune sau defecte palpabile
sugereaza rupturi partiale ale tendonului. Rupturi partiale ale
tendonului
poate fi imposibil de detectat initial; pot progresa pana la
lacrimi complete cu utilizarea continua. Daca
mecanismul sau examinarea sugereaza o leziune partiala a
tendonului sau, daca examinarea este neconcludenta, o atela
care limiteaza vatamarea ulterioara se aplica. Examinarea
ulterioara, completata ocazional cu RMN, poate
delimiteaza in continuare amploarea vatamarii. O ruptura partiala
a tendonului se vindeca in general bine daca articulatia este
imobilizata pt
3 saptamani pentru a preveni progresia,

Atentia acordata anumitor zone in timpul examinarii poate ajuta

la detectarea ranilor frecvent omise (vezi
Tabelul 323-1).

Daca spasmul muscular si durerea limiteaza examinarea fizica (in

special testele de stres), examinarea este uneori
mai usor dupa ce pacientului i se administreaza un anestezic
sistemic sau local cu sau fara sedare. Alternativ,
leziunea poate fi imobilizata pentru cateva zile, iar apoi
pacientul poate fi reexaminat.

Page 838
 result.txt
Imagistica: Evaluarea leziunii vasculare suspectate, de obicei
prin arteriografie, are prioritate fata de os
imagistica.

Nu toate leziunile membrelor necesita imagistica. Unele fracturi

sunt minore si sunt tratate similar tesuturilor moi
leziuni. De exemplu, cele mai multe leziuni ale degetelor de la 2
pana la 5 sunt tratate simptomatic indiferent daca este o
fractura
prezent sau nu. Multe entorse de glezna nu necesita radiografii
in timpul evaluarii initiale, deoarece
probabilitatea de a gasi o fractura care ar necesita o schimbare
a tratamentului este scazuta. Sunt explicite,
criterii general acceptate pentru obtinerea anumitor tipuri de
raze X; de exemplu, daca se suspecteaza entorsa gleznei,
radiografii
sunt inutile decat daca criteriile specifice sugereaza fractura.

Razele X simple arata in primul rand os (de asemenea, revarsare

articulara secundara sangerarii sau fracturii oculte) si, prin
urmare, sunt
utila pentru diagnosticarea majoritatii fracturilor precum si a
luxatiilor si subluxatiilor care nu au aparut spontan
redus. Razele X sunt de obicei indicate pentru o fractura sau
luxatie suspectata care necesita tratament. Simplu
coagulopatie. In aceste cazuri, tratamentul poate include
corticosteroizi in doze mari, uneori diuretice si
digoxina pentru imbunatatirea functiei inimii, interferon-
(administrat sc), indepartarea chirurgicala, artera hepatica
selectiva

341

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 30. Mase hepatice si granuloame

Page 839
 result.txt
embolizare si, rar, transplant hepatic.

Alte tumori benigne: lipoame (de obicei asimptomatice) si tumori

fibroase localizate (de exemplu, fibroame) rareori
apar in ficat.

Adenoamele benigne ale cailor biliare sunt rare, lipsite de

importanta si sunt de obicei detectate intamplator. Sunt
uneori confundat cu cancer metastatic.

Cancer hepatic primar

Carcinom hepatocelular

Cancerul hepatic primar este de obicei carcinomul hepatocelular.

Primele manifestari ale cancerului hepatic sunt
de obicei nespecific, intarzierea diagnosticului. Prognosticul
este de obicei prost.

Carcinomul hepatocelular (hepatomul) apare de obicei la pacientii

cu ciroza si este frecvent in
zonele in care infectia cu virusurile hepatitei B si C este
raspandita. Simptomele si semnele sunt
Raze X si alte studii imagistice ar trebui sa includa cel putin 2
vederi luate in planuri diferite (de obicei 1
anteroposterior si 1 vedere laterala). Vederi suplimentare (cum
ar fi oblice) pot fi obtinute atunci cand
evaluarea sugereaza fractura si 2 proiectii sunt negative.

CT sau RMN pot fi utilizate pentru a delimita mai bine fracturile

(de exemplu, fracturi pelvine complexe) identificate pe x-
simplu.
raze si pentru a verifica daca exista fracturi care necesita
tratament si care sunt suspectate chiar daca radiografiile simple
o fac
nu le arata (frecvent cu fracturi de scafoid si fracturi de sold
subcapitale impactate). RMN poate fi, de asemenea

Page 840
 result.txt
facut pentru a diagnostica entorse complexe (inclusiv ruptura
completa a unui ligament) si alte leziuni ale tesuturilor moi

3380

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse

(de exemplu, rupturi meniscale, leziuni cartilaginoase).

Arteriografia poate fi necesara pentru leziuni arteriale
suspectate
(de exemplu, unele leziuni ale arterelor poplitee). Studiile de
conducere nervoasa pot fi indicate pentru leziunile nervoase.
Tratament

Atele

Tratamentul leziunilor care pun in pericol viata sau membrele

Tratament definitiv (de exemplu, reducerea) pentru anumite

leziuni

Odihna, gheata, compresie si elevatie (RICE)

De obicei imobilizare

In sectia de urgenta se trateaza socul hemoragic. Leziunile

arterelor sunt reparate chirurgical
cu exceptia cazului in care afecteaza numai arterele mici cu
circulatie colaterala buna. Nervii taiati sunt chirurgical
reparat; pentru neuropraxie si axonotmeza, tratamentul initial
este de obicei observatie, masuri de sustinere,
iar uneori kinetoterapie.

Majoritatea leziunilor, in special cele extrem de instabile, sunt

imobilizate imediat prin atele (imobilizare
Page 841
 result.txt
cu un dispozitiv nerigid sau necircumferential) pentru a preveni
ranirea ulterioara a tesuturilor moi prin leziuni instabile
si pentru a reduce durerea. La pacientii cu fracturi ale oaselor
lungi, atelele pot preveni embolia grasa. Durerea este
tratate, de obicei cu opioide (vezi p. 1623). Tratamentul
definitiv presupune adesea reducerea, care de obicei
necesita analgezie sau sedare. Reducerea inchisa (fara incizie
cutanata) se face atunci cand este posibil; daca nu,
se face reducerea deschisa (cu incizie cutanata). Reducere
inchisa

[Tabelul 323-1. Examinare pentru unele rani frecvent ratate]

a fracturilor se mentine de obicei prin turnare; unele luxatii

necesita doar o atela sau o sling. Deschis
reducerea este, de obicei, mentinuta de diferite dispozitive
chirurgicale (de exemplu, stifturi, suruburi, placi, fixatoare
externe).

RICE: Pacientii care au leziuni ale tesuturilor moi, cu sau fara

leziuni musculo-scheletice, beneficiaza de RICE
(repaus, gheata, compresie, inaltime). Odihna previne ranirea
ulterioara si poate accelera vindecarea. Gheata si
compresia minimizeaza umflarea si durerea. Gheata este inchisa
intr-o punga de plastic sau un prosop si se aplica
intermitent in primele 24 pana la 48 de ore (timp de 15 pana la
20 de minute, cat mai des posibil). Leziunile pot fi
comprimat de o atela, un bandaj elastic sau, pentru anumite
leziuni care pot provoca umflaturi severe, un
Pansament compresiv Jones. Pansamentul Jones are 4 straturi;
straturile 1 (cel mai interior) si 3 sunt din bumbac
vatelia, iar straturile 2 si 4 sunt bandaje elastice. Membrul
ranit este ridicat deasupra inimii pentru primul
2 zile intr-o pozitie care permite gravitatiei sa ajute la
scurgerea lichidului de edem si astfel sa minimizeze umflarea.
Dupa 48 de ore,
aplicarea periodica a caldurii (de exemplu, un tampon de

Page 842
 result.txt
incalzire) timp de 15 pana la 20 de minute poate ameliora durerea
si accelera vindecarea.

Imobilizarea: Imobilizarea scade durerea si faciliteaza

vindecarea prin prevenirea ranilor ulterioare si este
util, cu exceptia leziunilor care se vindeca foarte rapid.
Articulatiile proximale si distale de leziune ar trebui sa fie
imobilizat.

Un gips este de obicei folosit pentru fracturi sau alte leziuni

care necesita saptamani de imobilizare. Rareori, umflare
sub ghips este suficient de sever pentru a contribui la sindromul
compartimentar (vezi p. 3213). Uneori, daca
este probabila o umflare severa, un gips (si toata captuseala)
este taiat de la un capat la altul medial si lateral
(bivalvat). Pacientii cu gips trebuie sa primeasca instructiuni
scrise:

Pentru a mentine ghipsul uscat

Nu introduceti niciodata un obiect in ghips

Pentru a inspecta marginile gipsului si pielea din jurul

gipsului in fiecare zi si aplicati lotiune pe orice zone rosii
sau dureroase

Pentru a acoperi orice margini aspre cu banda adeziva moale,

panza sau alt material moale pentru a preveni marginile
turnatului
3381

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse

Sa solicitati imediat asistenta medicala daca din interiorul

aparatului de ghips emana un miros sau daca aveti febra, ceea ce

Page 843
 result.txt
poate indica

de la ranirea pielii

infectie, se dezvolta

Este importanta o buna igiena.

O atela (vezi
Fig. 323-1) poate fi folosit pentru a imobiliza unele leziuni
stabile, inclusiv unele suspectate, dar nedovedite.
fracturi, entorse si alte leziuni care necesita imobilizare timp
de cateva zile sau mai putin. O atela permite
pacientii sa aplice gheata si sa se miste mai mult si nu
contribuie la sindromul compartimental.

Imobilizarea cu repaus la pat, care este necesara ocazional

pentru fracturi (de exemplu, unele vertebrale sau pelvine
fracturi), pot cauza probleme (de exemplu, tromboza venoasa
profunda, UTI).

Imobilizarea prelungita (mai mult de 3 pana la 4 saptamani) a

unei articulatii poate provoca rigiditate, contracturi si muschi.
atrofie. Aceste complicatii se pot dezvolta rapid si pot fi
permanente, in special la varstnici.
Unele leziuni cu vindecare rapida sunt cel mai bine tratate prin
reluarea miscarii active in primele cateva zile sau
saptamani (mobilizare timpurie); prin urmare, aceasta abordare
poate minimiza contracturile si atrofia musculara
accelerarea recuperarii functionale.

Fracturi

(Pentru fracturile prin compresie vertebrala, vezi p. 356; pentru

fracturile dentare, vezi p. 524;

[Smochin. 323-1. Imobilizarea articulara ca tratament acut: unele

Page 844
 result.txt
tehnici frecvent utilizate.]

pentru fracturile coloanei vertebrale, vezi p. 3227; pentru

fracturile osului temporal, maxilarului si structurilor contigue
si
nas, vezi pp. 3232-3334; pentru fracturile de stres metatarsian,
vezi p. 3304; pentru fracturile orbitale, vezi p. 3238,
iar pentru fracturile care apar in timpul nasterii, vezi p.
2774.)

Fracturile sunt crapaturi in oase. Simptomele includ durere,

umflare, echimoza, crepitare,
deformare si miscare anormala. Complicatiile ocazionale includ
embolie grasa, leziuni arteriale,
sindrom de compartiment, leziuni ale nervilor si infectie.
Diagnosticul se face pe criterii clinice si
de obicei radiografii simple. Tratamentul implica analgezice,
imobilizare si uneori interventii chirurgicale.

Cele mai multe fracturi rezulta dintr-o singura aplicare a unei

forte semnificative asupra osului altfel normal. Patologic
fracturile rezulta din aplicarea unei forte usoare sau minime
asupra unui os slabit de o tulburare precum
cancer, chisturi sau osteoporoza. Fracturile de stres (de
exemplu, fractura de stres metatarsian vezi p. 3304) rezulta din
aplicarea repetitiva a fortei.

Fiziopatologia

Daca nivelurile de Ca si vitamina D sunt adecvate si tesutul osos

este sanatos si marginile fracturii sunt pastrate
destul de aproape una de alta si cu miscare relativa mica sau
deloc, majoritatea fracturilor se vindeca in cateva saptamani sau
luni prin remodelare. Tesutul nou (calus) este produs in cateva
saptamani, iar osul se remodeleaza variabil
tarife in primele saptamani sau luni. In cele din urma,
remodelarea optima necesita reluarea treptata a

Page 845
 result.txt
miscarea normala si stresul portant. Cu toate acestea,
remodelarea poate fi perturbata si poate aparea refractura daca
se aplica forta sau articulatia se misca prematur; astfel, de
obicei este necesara imobilizarea.

Complicatiile grave sunt neobisnuite. Arterele sunt ranite

ocazional in fracturile supracondiliene inchise ale
humerusul si femurul dar rar in alte fracturi inchise. Sindromul
compartimental sau leziunile nervoase pot
apar. Fracturile deschise predispun la infectii osoase (vezi p.
370), care pot fi insolubile. Fracturile de
oasele lungi pot elibera grasime (si alte continuturi de maduva)
care embolizeaza la plamani si cauzeaza
complicatii respiratorii (vezi Bara laterala 194-1 la p. 1910).
Fracturile care se extind in articulatii perturba de obicei
cartilaj articular; Cartilajul articular nealiniat tinde sa se
cicatrice, provocand osteoartrita si afectarea articulatiei
miscare. Ocazional, fracturile nu se vindeca (numite non-union);
rareori, neuniunea apare chiar si atunci cand
tratamentul este rapid si corect. Daca aportul vascular este
afectat de leziunea initiala (cum ar fi a

3382

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse

fractura de scafoid), poate aparea necroza aseptica chiar daca

fractura a fost imobilizata corespunzator.

Simptome si semne

Durerea este de obicei imediata. Umflarea creste timp de cateva

ore. Este posibil ca copiii sa nu prezinte un caracter moale
semnificativ
umflare a tesuturilor in prezenta unei fracturi (fractura de

Page 846
 result.txt
catarama [torus] sau fractura greenstick). Durerea si
umflarea incepe de obicei sa se rezolve dupa 12 pana la 24 de
ore; agravarea durerii dupa aceasta perioada sugereaza
compartiment
sindrom. Alte simptome si semne pot include sensibilitate osoasa,
echimoza, scadere sau anormale
miscare, deformare si crepitare. In cazul unor fracturi (de
exemplu, fracturi ale coastelor), miscarea poate fi sesizata de
catre
pacient si este descrisa ca o senzatie de pocnire sau crapare.

Pacientii cu constatari care sugereaza o fractura sunt examinati

pentru ischemie, sindrom de compartiment si nervi.
ranire. Daca o rana este aproape de o fractura, se presupune
fractura deschisa. Fracturile sunt diagnosticate prin imagistica,
incepand cu radiografii simple. Daca nicio linie de fractura nu
este evidenta, densitatea osoasa, modelul trabecular si cortical
marginile sunt examinate pentru indicii subtile ale fracturii.
Daca o fractura nu este vizibila la radiografiile simple, dar
este puternica
suspectat sau daca sunt necesare mai multe detalii pentru a ghida
tratamentul, se face RMN sau CT. Unii experti recomanda
imagistica articulatiilor proximal si distal de fractura.

Aspectul unei fracturi pe raze X poate fi descris cu precizie

folosind 5 termeni:
Diagnostic

Evaluare clinica pentru complicarea leziunilor

Raze X simple

Uneori CT sau RMN

Tipul liniei de fractura (vezi

Fig. 323-2)

Page 847
 result.txt
Localizarea liniei de fractura

Angulare

Deplasarea (vezi
Fig. 323-3)

Deschis sau inchis

Tratament

Analgezie, atele si reducere, dupa cum este indicat

Tratamentul leziunilor complicate

Imobilizare

Uneori interventii chirurgicale

Localizarea poate fi capul osului (care implica uneori suprafata

articulara), gatul sau diafisul (proximal,
treimea medie sau distala).

Tratamentul imediat include analgezice si, pentru fracturi

instabile sau fracturi ale oaselor lungi suspectate,
atele. Fracturile deschise suspectate necesita pansamente sterile
pentru plagi, profilaxia tetanosului si
antibiotice de spectru (de exemplu, o cefalosporina de a doua
generatie plus o aminoglicozida).

[Smochin. 323-2. Tipuri comune de linii de fractura.]

3383

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse

Page 848
 result.txt

Alinierea defectuoasa de rotatie sau angularea sau deplasarea

semnificativa este corectata prin reducere (realiniere
de obicei nespecific. Diagnosticul se bazeaza pe nivelurile de
-fetoproteina (AFP), teste imagistice si
uneori biopsie hepatica. Screening-ul cu masuratori periodice AFP
si ultrasonografie este
recomandat uneori pacientilor cu risc crescut. Prognosticul este
prost cand cancerul este avansat,
dar pentru tumorile mici care sunt limitate la ficat, terapiile
ablative sunt paliative si chirurgicale.
rezectia sau transplantul hepatic sunt uneori curative.

Carcinomul hepatocelular este cel mai frecvent tip de cancer

hepatic primar si are ca rezultat aproximativ 14.000
decese anual in SUA. Cu toate acestea, este mai frecventa in
afara SUA, in special in Asia de Est si sub-
Africa sahariana; incidenta este in general paralela cu
prevalenta geografica a virusului hepatitei cronice B (VHB)
infectie.

Etiologie

Carcinomul hepatocelular este de obicei o complicatie a cirozei.

Prezenta HBV creste riscul de carcinom hepatocelular de > 100 de

ori in randul purtatorilor de HBV.
Incorporarea ADN-ului VHB in genomul gazdei poate initia
transformarea maligna, chiar si in
a fragmentelor osoase prin manipulare). Exceptiile includ unele
fracturi diafizare la copii. In aceste
fracturi, remodelarea corecteaza treptat unele tipuri de
angulatii semnificative si realinierea de la capat la capat
a fragmentelor osoase fracturate poate stimula cresterea osoasa,
care poate fi apoi excesiva.

Reducerea inchisa (fara incizie cutanata) se face atunci cand

Page 849
 result.txt
este posibil; daca nu, reducere deschisa (cu incizie pe piele)
este gata.

In reducerea deschisa si fixarea interna (ORIF), fragmentele de

fractura sunt aliniate si mentinute pe loc folosind
hardware. ORIF este de obicei indicat pentru urmatoarele:

Cand o fractura intra-articulara este deplasata (pentru a alinia

precis cartilajul articular)

Cand sa demonstrat ca ORIF are rezultate mai bune pentru un

anumit tip de fractura

Cand reducerea inchisa a fost ineficienta

Cand fractura traverseaza o leziune canceroasa (pentru ca nu are

loc vindecarea osoasa normala)

Cand imobilitatea prelungita (necesara pentru formarea calusului

si remodelare) este nedorita (de exemplu, pentru sold

fracturi), deoarece ORIF asigura stabilitate structurala precoce,

ceea ce faciliteaza mobilizarea
Interventia chirurgicala este necesara atunci cand se suspecteaza
o leziune a unui vas major (pentru repararea vasului) sau cand
fractura este
deschis (pentru irigare si debridare pentru prevenirea
infectiei). Reducerea deschisa se poate face fara utilizare
hardware atunci cand reducerea inchisa este ineficienta.

Fracturile, indiferent daca necesita o reducere, o interventie

chirurgicala sau nici una, sunt de obicei imobilizate, la fel ca
si
articulatiile proximale si distale. De obicei, se aplica un ghips
timp de saptamani sau luni, dar poate fi folosita o atela,
in special pentru fracturile care se vindeca mai repede atunci
cand sunt mobilizate devreme. Ingrijirea la domiciliu pentru

Page 850
 result.txt
fracturi include suport
masuri precum RICE (repaus, gheata, compresie, inaltime vezi p.
3203).

[Smochin. 323-3. Relatia spatiala intre fragmentele de fractura.]

Pacientilor li se spune sa caute imediat ingrijiri daca apar

simptome ale sindromului compartimental (vezi p. 3213).

Elemente esentiale de geriatrie

Batranii sunt predispusi la fracturi din cauza osteoporozei,

tendintei de a cadea frecvent, medicament
efecte adverse si reflexe de protectie afectate in timpul
caderilor. Fracturile legate de varsta tind sa afecteze
metafiza (zona evazata dintre capat si ax). Acestea includ
fracturi ale radiusului distal,
humerusul proximal, tibia proximala, femurul proximal, ramul
pubian si vertebrele.

Scopul tratamentului este revenirea rapida la activitatile vietii

de zi cu zi, mai degraba decat restabilirea membrului perfect
alinierea si lungimea. Deoarece imobilizarea (imobilizarea
articulatiilor sau repausul la pat) este mai probabil sa provoace
efecte adverse la varstnici, utilizarea ORIF este in crestere.
Mobilizarea precoce si kinetoterapie sunt
esential pentru refacerea functiei. Tulburarile coexistente (de
exemplu, artrita) pot interfera cu recuperarea.

Fracturi specifice

Fracturi de stres: fracturile de stres sunt mici si rezulta din

forta repetitiva (de exemplu, din suprasolicitare); ei
apar cel mai adesea la nivelul metatarsienilor (de obicei la
alergatorivezi p. 3304), urmate de fibula si tibiei.
Simptomele includ aparitia treptata a durerii intermitente care
se agraveaza odata cu suportarea greutatii si in cele din urma

Page 851
 result.txt
devine constanta. Uneori apare umflarea.

Examenul detecteaza sensibilitatea osoasa localizata. Se fac

radiografii simple, dar este posibil sa nu arate fractura la
primul. Astfel, multe astfel de fracturi sunt tratate in mod
prezumtiv, iar radiografia simpla este repetata 2 pana la 3
saptamani mai tarziu.
cand calusul poate fi vizibil. Tratamentul este repaus, ridicare,
analgezice si uneori imobilizare. CT sau

3384

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse

RMN-ul este rareori necesar.

Fracturi ale placii de crestere: osul creste pe masura ce tesutul

este adaugat proximal de discul epifizar (placa de crestere),
care este marginita de metafiza proximal si de epifiza distal
(vezi
Fig. 323-4). Varsta la care placa de crestere se inchide si
cresterea osoasa se opreste variaza in functie de os, dar
placa de crestere este inchisa in toate oasele pana la sfarsitul
pubertatii. Daca exista intrebari despre o leziune a placii de
crestere sau
daca se suspecteaza o fractura, radiografiile de comparatie pe
partea opusa pot fi utile.

Placa de crestere este cea mai fragila parte a osului si, prin
urmare, este de obicei prima structura perturbata cand
se aplica forta. Fracturile placii de crestere sunt clasificate
prin sistemul Salter-Harris (vezi
Fig. 323-5). Intreruperea cresterii viitoare a oaselor este
comuna la tipurile III, IV si V, dar mai putin frecventa la
tipurile

Page 852
 result.txt
I si II.

Fracturile placii de crestere sunt suspectate la copiii cu

sensibilitate localizata peste placa de crestere. Aceste
fracturile provoaca sensibilitate circumferentiala si astfel pot
fi clinic

[Smochin. 323-4. Discuri epifizare (placi de crestere).]

[Smochin. 323-5. Clasificarea Salter-Harris a fracturilor

discului epifizar (placa de crestere).]

diferentiat de contuzii. In tipurile de fracturi I si V, razele X

pot aparea normale. Daca da, aceste fracturi
uneori pot fi diferentiate unele de altele prin mecanismul de
vatamare - de exemplu, distragerea atentiei (separarea in
axa longitudinala) vs compresiune.

Tratamentul inchis este de obicei suficient pentru tipurile I si

II; ORIF este adesea necesar pentru tipurile III si IV. Pacientii
cu leziuni de tip V ar trebui indrumat catre un medic ortoped
pediatru deoarece astfel de leziuni conduc aproape intotdeauna
la anomalii de crestere.

Fracturi ale coastelor: de obicei, fracturile coastelor rezulta

din leziuni contondente ale peretelui toracic, implicand de
obicei un puternic
forta (de exemplu, de la decelerare de mare viteza, o bata de
baseball, o cadere majora); totusi, uneori, la varstnici,
este necesara doar o forta usoara sau moderata (de exemplu,
intr-o cadere minora). Leziunile concomitente pot include

Leziuni aortice, subclaviere sau cardiace (mai putin frecvente,

dar pot aparea cu decelerare de mare viteza,

mai ales daca coasta 1 sau 2 este fracturata)

Page 853
 result.txt
Leziuni splenice sau abdominale (cu fracturi ale oricarei coaste
de la 7 la 12)

Laceratie sau contuzie pulmonara

Pneumotorax

Alte leziuni traheobronsice (mai putin frecvente)

Durerea este severa, este agravata de miscarea trunchiului

(inclusiv tuse sau respiratie profunda) si dureaza
timp de cateva saptamani. Atela inspiratorie (inspiratie
incompleta din cauza durerii) poate provoca atelectazie si
pneumonie, in special la varstnici sau cei cu fracturi multiple.
Pacienti tineri, sanatosi si aceia
cu 1 sau 2 fracturi de coasta dezvolta rareori aceste
complicatii.

Palparea peretelui toracic poate identifica unele fracturi, iar

uneori pacientul si examinarea
clinicianul poate simti cum se misca coastele rupte atunci cand
plamanii sunt expandati. O radiografie toracica este efectuata in
mod obisnuit
verificati pentru leziuni concomitente (de exemplu, pneumotorax,
contuzie pulmonara). Multe fracturi de coasta nu sunt
vizibil pe o radiografie toracica; pot fi necesare vederi
specifice coastelor, dar identificarea tuturor fracturilor de
coaste prin radiografie nu este
intotdeauna necesar. Se fac alte teste pentru a verifica
leziunile concomitente care sunt suspectate clinic.

Tratamentul necesita analgezice opioide, care pot deprima

respiratia si pot agrava atelectazia. Pentru a minimiza
complicatii pulmonare, pacientii trebuie sa respire profund sau
sa tuseasca in mod constient si frecvent (de exemplu, la fiecare
ora).
in timp ce era treaz. Tinand (in esenta atele) zona afectata cu

Page 854
 result.txt
palma plata a mainii sau cu o cutie de perna
ajuta la minimizarea durerii in timpul respiratiei profunde sau
tusei. Pacientii sunt internati in spital daca au 3

3385

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse

fracturi sau insuficienta cardiopulmonara subiacenta.

Imobilizarea (de exemplu, prin chingi sau cu banda) ar trebui
de obicei evitata; ingusteaza respiratia si poate predispune la
atelectazie si pneumonie.
Fracturi de clavicula: Mecanismul obisnuit de vatamare este o
cadere pe un brat intins sau o lovitura directa. Despre
80% implica treimea mijlocie a osului si sunt imobilizate cu o
sling. Figura folosita anterior
opt bretele nu sunt mai utile (si sunt mai incomode) decat o
simpla sling. Reducerea nu este
necesar chiar si pentru fracturile foarte angulate. Fracturi de
clavicula care tenteaza semnificativ pielea sau ca
implica alte zone decat treimea mijlocie a osului poate necesita
interventie suplimentara.

Fracturi de humeral proximal: mecanismul obisnuit de vatamare

este forta directa sau caderea pe o suprafata intinsa.
brat. De obicei, deplasarea si angularea sunt minime.
Contracturile se pot dezvolta dupa doar cateva zile
de imobilizare, in special la varstnici. Se trateaza fracturile
minim deplasate sau angulate
imobilizare in sling si banda (vezi Fig. 323-1) si exercitii
timpurii de amplitudine a miscarii. Mai strict
fractura poate necesita ORIF sau o interventie chirurgicala
pentru a introduce o articulatie protetica (inlocuirea umarului).
Fracturi ale humerului distal: Mecanismul obisnuit de vatamare
este forta directa sau o cadere pe un brat intins.

Page 855
 result.txt
Artera brahiala sau nervul radial pot fi deteriorate. Angularea,
daca este prezenta, trebuie corectata. Casting
cu reducere inchisa poate fi incercat, dar poate fi necesar ORIF.

Fracturi ale capului radial: Mecanismul obisnuit de vatamare este

o cadere pe un brat intins. Capul radial este
palpata pe cotul lateral ca o structura care se roteste in timpul
pronatiei si supinatiei. Rutina
Radiografiile anteroposterioare si laterale arata de obicei un
revarsat articular sau un strat adipos anterior deplasat (semnul
velei)
dar adesea nu prezinta fractura. Pacientii cu sensibilitate
localizata a capului radial si efuziune necesita
vederi oblice (care sunt mai sensibile la fractura) sau
tratamentul prezumtiv al unei fracturi. Pentru fracturi
cu doar o angulare si o deplasare minima, tratamentul este o
atela cu cotul flectat la 90 sau o sling.
Artrocenteza pentru indepartarea sangelui din articulatie ajuta
adesea la ameliorarea durerii si la facilitarea recuperarii.
Pornire
exercitiile de miscare la 10 zile dupa leziune maximizeaza
flexibilitatea articulatiilor.

Fracturi radiale distale: Mecanismul obisnuit de vatamare este

hiperextensia incheieturii mainii, de obicei in timpul unei
caderi.
Fracturile deplasate dorsal sau angulate (uneori numite fracturi
lui Colles) sunt frecvente. Tratamentul este
reducerea si imobilizarea la 15 pana la 30 din extensia
incheieturii mainii. ORIF poate fi necesar daca articulatia este
perturbate sau daca exista impactare sau scurtare excesiva.

Fracturi ale gatului metacarpian (cu exceptia degetului mare):

mecanismul obisnuit de vatamare este o sarcina axiala (de
exemplu, de la
lovind cu pumnul strans). Daca ranile sunt in apropierea
articulatiei metacarpofalangiene, contaminare cu
Page 856
 result.txt
flora orala umana ar trebui luata in considerare si sunt adesea
necesare masuri de prevenire a infectiei (vezi p.
3307). Reducerea este necesara pentru fracturile celui de-al
2-lea si al 3-lea metacarpien, dar nu este necesara pentru
dorsal.
sau angulatie volara de < 35 pentru al 4-lea metacarpian sau de
45 pentru al 5-lea metacarpian. Tratamentul este o atela
(de exemplu, o atela pentru jgheab cubital pentru fracturile
celui de-al 4-lea sau al 5-lea metacarpian - vezi Fig. 323-1).
absenta hepatitei cronice sau a cirozei.

Alte tulburari care cauzeaza carcinom hepatocelular includ ciroza

cauzata de virusul hepatitei cronice C.
(VHC), hemocromatoza si ciroza alcoolica. Pacienti cu ciroza din
cauza altor afectiuni
prezinta, de asemenea, un risc crescut.

Carcinogenii de mediu pot juca un rol; de exemplu, ingestia de

alimente contaminate cu aflatoxine fungice este
se crede ca contribuie la incidenta ridicata a carcinomului
hepatocelular in regiunile subtropicale.

Simptome si semne

Cel mai frecvent, pacientii anterior stabili cu ciroza prezinta

dureri abdominale, scadere in greutate, dreapta
masa cadranului superior si deteriorarea inexplicabila. Poate
aparea febra. La cativa pacienti, primul
manifestarea carcinomului hepatocelular este ascita sangeroasa,
soc sau peritonita, cauzata de hemoragie
a tumorii. Ocazional, se dezvolta o frecare hepatica sau o
bataie.

Ocazional, complicatii metabolice sistemice, inclusiv

hipoglicemie, eritrocitoza, hipercalcemie,
si hiperlipidemie, apar. Aceste complicatii se pot manifesta
clinic.
Page 857
 result.txt
Fracturi de scafoid (naviculare): mecanismul obisnuit de vatamare
este hiperextensia incheieturii mainii, de obicei in timpul unei
cadea pe mana intinsa. Necroza avasculara este o complicatie
frecventa, chiar si atunci cand ingrijirea initiala este
ideal si poate provoca artrita degenerativa invalidanta a
incheieturii mainii. Semnele de fractura includ durere cu axiala
compresia degetului mare, durere cu supinatia incheieturii mainii
impotriva rezistentei si, in special, sensibilitate in
tabatura anatomica cu deviatie ulnara a incheieturii mainii.
Tabatura anatomica este palpata doar distal de
raza dintre extensorul lung al pulgarului, extensorul lung al
pulgarului si tendoanele abductorului lung al pulgarului.
Radiografia initiala simpla este adesea normala. Daca inca se
suspecteaza o fractura, RMN, care este mai sensibil decat x-
razele, se face sau se presupune fractura si se trateaza cu o
atela de spica pentru degetul mare (vezi Fig. 323-1), cu urma-
pana la radiografie simpla luata in 1 pana la 2 saptamani.
Rareori, aceasta radiografie ulterioara este fals normala.

Fracturi cu varful degetelor (smoc al falangei distale):

Mecanismul obisnuit este o leziune prin strivire. Subungual
(sub unghie) hematomul apare de obicei si produce o vanataie
sensibila, de culoare albastru-negru, care poate creste
unghia; hematomul indica o laceratie a patului unghial.
Majoritatea fracturilor degetelor sunt tratate simptomatic
cu un invelis de protectie (de exemplu, material de aluminiu si
spuma disponibil in comert) infasurat in jurul
varful degetului. Hematoamele subungueale pot fi drenate pentru a
calma durerea prin perforarea unghiei (trefinare),
de obicei cu un ac de calibrul 18 intr-o miscare de rotatie sau,
daca nu exista oja pe unghie, cu un
dispozitiv de electrocauterizare. Daca trepanarea se face usor si
rapid, anestezia este adesea inutila. Mare
fracturile deplasate sunt rareori reparate chirurgical. Paturile
de unghii deteriorate marcat sunt reparate cu suturi

3386

Page 858
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse

dar cel mai bine sunt lasati in pace daca unghia este strans
aderenta de patul unghial. Hiperestezia persista adesea mult timp
dupa ce o fractura mare s-a vindecat si necesita terapie de
desensibilizare.
Fracturi pelvine: Fracturile pelvine pot fi stabile sau
instabile. Comprimarea simfizei pubiene sau
compresia simultana a ambelor spine iliace anterioare superioare
este adesea dureroasa, mai ales in cazurile severe
fracturi. Pentru fracturile pelvine, CT este mai sensibila decat
radiografiile simple.

Fracturile stabile nu perturba inelul pelvin. Unele (de exemplu,

fracturi simfizice sau ale ramului pubian) rezulta
de la leziuni minore (de exemplu, caderi la domiciliu), in
special la pacientii cu osteoporoza. Tratamentul este adesea
simptomatica, mai ales daca pacientii pot merge fara ajutor.

Fracturile instabile perturba inelul pelvin in 2 locuri;

tulburarile pot fi fracturi in oase sau
separari intre articulatiile fibroase (sindesmoze) intre oase. De
obicei rezulta fracturi instabile
de la forte substantiale (de exemplu, accidente de vehicule cu
motor de mare viteza). Pot aparea leziuni intestinale.
Concomitent
Leziunile GU (de exemplu, rupturi uretrale sau vezicii urinare)
sunt frecvente, in special in cazul fracturilor pelvine
anterioare. Vascular
pot aparea leziuni si pot provoca soc hemoragic, mai ales in
cazul fracturilor pelvine posterioare. Rata mortalitatii
este inalt. Evaluarea si tratamentul initial sunt directionate
catre leziunile asociate. Fractura necesita adesea
reparatie chirurgicala.

Page 859
 result.txt

Fracturi de sold: Fracturile de sold sunt cele mai frecvente la

varstnici, in special la cei cu osteoporoza
(mai ales femei vezi p. 356). Cele mai multe fracturi rezulta
din cadere, dar la varstnici, forta aparent minima
(de exemplu, rasturnarea in pat, ridicarea de pe scaun, mersul pe
jos) poate duce la fracturi de sold, de obicei din cauza
osteoporoza are os slabit. Fracturile colului femural subcapital
si intertrohanterian sunt cele mai multe
tipuri comune. Fracturile de sold cauzeaza adesea durere la
genunchi si, prin urmare, pot fi interpretate gresit ca a
anomalie de genunchi. Fracturile ramului pubian pot provoca
dureri de sold.

Fracturile subcapitale pot rezulta dintr-o singura leziune, dar

adesea rezulta din stres repetat sau minim
forta, rezultand o fractura de efort mica sau mare. O cadere dupa
fractura initiala se poate agrava sau deplasa
fractura. Pacientii cu fracturi mici pot fi ambulatori si au doar
dureri usoare. Cu toate acestea, astfel de pacienti
poate fi incapabil sa flexeze intregul membru inferior impotriva
rezistentei cu genunchiul intins. Sold pasiv
rotatia cu genunchiul flexat agraveaza durerea, ajutand la
diferentierea fracturii de sold de cele extraarticulare
tulburari precum bursita trohanterica. Fracturile mari sau
deplasate tind sa limiteze mai mult miscarea soldului, sa se
scurteze
piciorul si provoaca rotirea externa a piciorului. Deplasarea
predispune la osteonecroza femurala
capul si fractura.

Radiografiile simple sunt ocazional normale atunci cand

fracturile sunt mici sau afectate sau cand este osteoporoza
severa. Daca inca se suspecteaza o fractura, se face RMN; daca
RMN-ul nu este disponibil sau este contraindicat, se face CT.
Daca
pacientii sunt de asteptat sa reia mersul pe jos si nu au

Page 860
 result.txt
contraindicatii pentru interventia chirurgicala, tratamentul este
de obicei
reparatie chirurgicala (de obicei ORIF - vezi
Fig. 323-6) si deambularea timpurie.

Daca pacientii sunt in varsta, nu sunt activi si au fracturi

deplasate, tratamentul este adesea protetic
inlocuirea capului femural, de obicei cu o proteza Moore, sau
proteza totala de sold. Ocazional,
capul femural trebuie inlocuit atunci cand fractura este
deplasata la adultii mai tineri, in special la acestia
care sunt inactivi. De obicei, repausul prelungit la pat trebuie
evitat la pacientii varstnici. Repausul la pat creste
riscul de tromboza venoasa profunda, o complicatie frecventa a
fracturilor de sold. Anticoagularea profilactica
poate reduce incidenta trombozei venoase post fractura de sold.

[Smochin. 323-6. Reducere deschisa cu fixare interna (ORIF).]

Fracturile intertrohanteriene rezulta de obicei din caderi sau

lovituri directe. Pacientii au sensibilitate,
echimoza si umflare peste sold; de obicei, piciorul este scurtat
si se roteste in exterior. Raze X simple
sunt de obicei diagnostice. Tratamentul este de obicei ORIF si
mobilizare precoce.

Fracturi ale diafisului femural: mecanismul obisnuit de vatamare

este forta directa severa sau o sarcina axiala asupra corpului
flectat.
genunchi. Fractura datorata traumatismului provoaca umflare,
deformare si instabilitate evidenta. Pana la 1,5 L de sange
pentru
fiecare fractura poate fi pierduta. Tratamentul este atelea
imediata, apoi ORIF.
3387

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 861
 result.txt

Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse

Fracturi de glezna: oasele si ligamentele gleznei formeaza un

inel care leaga tibia si peroneuul de
talus si calcaneus. In interiorul inelului, stabilitatea este
asigurata de 2 oase (maleola mediala a tibiei si
maleola laterala a peronei) si 2 complexe de ligamente (medial,
ligamentul deltoid; lateral, in principal
ligamentele talofibulare anterioare si posterioare si ligamentul
calcaneofibular vezi
Fig. 323-7). Fracturile de glezna sunt frecvente si pot rezulta
din multiple mecanisme de vatamare. Fracturi care
rupe inelul intr-un loc deseori il perturba in altul (de exemplu,
daca doar un os este fracturat, un ligament este
adesea simultan si sever rupte). Daca fracturile perturba 2
dintre structurile care stabilizeaza inelul gleznei,
glezna este instabila. Ruperea ligamentului deltoid medial
cauzeaza, de asemenea, instabilitate. Pentru instabil
leziuni, poate fi necesara o interventie chirurgicala, iar
prognosticul este protejat. Cele mai stabile fracturi de glezna
fara altele
indicatiile pentru interventie chirurgicala pot fi tratate cu
gips timp de 6 saptamani; prognosticul este bun.

Fracturi ale bazei osului 2 metatarsian cu luxatie

(fractura-luxatie Lisfranc): The
mecanismul obisnuit este o cadere pe un picior in flexie
plantara. De obicei, exista o umflare semnificativa a tesuturilor
moi.
Aceste fracturi rare sunt greu de apreciat la radiografiile
simple si sunt adesea diagnosticate gresit, ceea ce duce la
uneori complicatii grave, cum ar fi osteoartrita si rareori
sindromul compartimental. O radiografie simpla
poate prezenta o fractura la baza celui de-al 2-lea metatarsian

[Smochin. 323-7. Ligamentele gleznei.]

Page 862
 result.txt

sau fracturi de aschii ale cuneiformului, dar pot sa nu prezinte

perturbarea articulatiei tarsometatarsiene, care ar trebui
fi suspectat chiar daca nu este vizibil la radiografii simple.
Luxatiile adesea se reduc spontan, dar
trimiterea imediata, de obicei pentru reducerea inchisa, care
necesita anestezie generala, poate fi justificata.

Fracturi ale bazei osului al 5-lea metatarsian (fractura

dansatorului): mecanismul obisnuit de vatamare este o rasucire
(de obicei, inversare) sau accidentare prin strivire. Aceste
fracturi se vindeca de obicei relativ repede; nonuniunea este
neobisnuit. Tratamentul este un pantof protector de mers.

Fracturile celui de-al 5-lea metatarsal diafizei osoase (fractura

Jones): Mecanismul obisnuit de leziune este un
ranire prin strivire. Aceste fracturi sunt mai putin frecvente
decat cele ale bazei osului metatarsian si sunt intarziate
unirea sau neuniunea apare mai frecvent. Tratamentul este un
ghips care imobilizeaza glezna. Smulgere
fracturile bazei celui de-al cincilea metatarsian pot aparea cu
leziuni ale gleznei inversate si sunt mai putin semnificative
decat o adevarata fractura Jones, aceasta din urma fiind
predispusa la lipsa de consolidare.

Fracturi ale degetelor de la picioare: mecanismul obisnuit de

vatamare este o leziune prin zdrobire. Cu exceptia cazului in
deformare rotationala sau articulatie
este suspectata implicarea sau falangea proximala a degetului
mare este ranita, radiografiile sunt de obicei
inutil. Tratamentul consta in lipirea degetului accidentat de un
deget adiacent (atele dinamice sau taping pe prieten).
Fracturile semnificativ deplasate ale degetelor de la picior ar
trebui reduse pentru a restabili alinierea.

Sindromul Compartimentar

Page 863
 result.txt
Sindromul compartimentar este cresterea presiunii tisulare
intr-un spatiu fascial inchis, rezultand
ischemie tisulara. Cel mai precoce simptom este durerea
disproportionata cu severitatea leziunii.
Diagnosticul se face prin masurarea presiunii compartimentale.
Tratamentul este fasciotomia.

Sindromul compartimentar este o cascada de evenimente care se

autoperpetueaza. Se incepe cu edemul tisular care
apare in mod normal dupa o leziune (de exemplu, din cauza
umflaturii tesuturilor moi sau a unui hematom). Daca edem se
dezvolta in interior
un compartiment fascial inchis, de obicei in compartimentele
anterioare sau posterioare ale piciorului, exista putin
spatiu pentru expansiunea tisulara, astfel incat presiunea
interstitiala (compartimentala) creste. Ca presiune
compartimentala
depaseste aproximativ 20 mm Hg, perfuzia celulara incetineste si
se poate opri in cele din urma. (NOTA: Deoarece 20 mm Hg
este mult mai scazuta decat presiunea arteriala, perfuzia
celulara se poate opri cu mult inainte ca pulsurile sa dispara.)
Rezultat
ischemia tisulara agraveaza si mai mult edemul intr-un cerc
vicios. Pe masura ce ischemia progreseaza, muschii se necrozeaza,
uneori conducand la rabdomioliza si infectii; aceste complicatii
pot determina pierderea membrului si, daca
netratat, moarte. Daca arterele sunt ranite, presiunea arteriala
poate scadea sub chiar si usor crescuta
Diagnostic

Masurarea -Fetoproteinei (AFP).

Imagistica (CT, ultrasonografie sau RMN)

342

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 864
 result.txt

Capitolul 30. Mase hepatice si granuloame

Diagnosticul se bazeaza pe masurarea AFP si un test imagistic. La

adulti, AFP semnifica dediferentierea
hepatocite, care indica cel mai adesea carcinom hepatocelular; 40
pana la 65% dintre pacientii cu cancer
au niveluri ridicate de AFP (> 400 g/L). Nivelurile ridicate sunt
altfel rare, cu exceptia teratocarcinomului testicular,
o tumora mult mai putin frecventa. Valorile mai mici sunt mai
putin specifice si pot aparea cu hepatocelular
regenerare (de exemplu, in hepatita). Alte teste de sange, cum ar
fi AFP-L3 (o izoforma AFP) si des--
carboxiprotrombina, sunt studiate ca markeri pentru a fi
utilizati pentru detectarea precoce a hepatocelulare
carcinom.

In functie de preferintele si capacitatile locale, primul test

imagistic poate fi CT cu contrast,
ultrasonografie sau RMN. Arteriografia hepatica este ocazional de
ajutor in cazuri echivoce si poate fi
presiunile compartimentale, provocand sau agravand sindromul
compartimental.

Etiologie

Cauzele comune includ fracturi si contuzii severe. Cauzele rare

includ muscaturile de sarpe, severe

3388

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse

efort, supradoza de droguri (heroina, cocaina), ghips, bandaje

stranse si alte dispozitive circumferentiale rigide

Page 865
 result.txt
care limiteaza umflarea si astfel cresc presiunea
compartimentala. Presiunea prelungita asupra unui muschi in
timpul
coma poate provoca rabdomioliza.

Simptome si semne

Sindromul compartimentar apare de obicei la nivelul piciorului

inferior anterior. Primul simptom este agravarea durerii.
Este de obicei disproportionat cu severitatea vatamarii aparente
si este exacerbata de pasiv
intinderea muschilor din interiorul compartimentului (de exemplu,
pentru compartimentul anterior al piciorului, prin degetul pasiv
flexie, care intinde muschii extensori ai degetelor de la
picioare). Durerea, unul dintre cei 5 P ai ischemiei tisulare,
este urmata
de celelalte 4: parestezii, paralizii, paloare si lipsa de puls.
Compartimentele se pot simti tensionate cand
palpata.

Diagnostic

Masurarea presiunii compartimentale

Diagnosticul trebuie pus si tratamentul inceput inainte de a se

dezvolta paloarea sau lipsa pulsului, indicand
necroza. Diagnosticul se face prin masurarea presiunii
compartimentale (normal 20 mm Hg), de obicei cu o
cateter cu fitil disponibil comercial.

Tratament

Adesea fasciotomie

Luxatii

Presiunile de 20 pana la 40 mm Hg pot fi uneori tratate

Page 866
 result.txt
conservator cu analgezice, crestere si
atele; gipsurile, daca sunt prezente, sunt indepartate sau
bivalvate. Presiunile > 40 mm Hg necesita de obicei imediata
fasciotomie pentru ameliorarea presiunii. Daca apare necroza,
poate fi necesara amputarea.

(Pentru luxatiile coloanei vertebrale, vezi p. 384; pentru

subluxatia atlantoaxiala, vezi p. 385; si pentru mandibulare
dislocare, vezi p. 524.)

Luxatia este o separare completa a capetelor osoase care in mod

normal se articuleaza pentru a forma o articulatie;
subluxatia este o separare partiala.

Articulatia membrului cel mai frecvent luxat este glenohumerala

(umarul). Leziuni arteriale si nervoase,
desi mai putin frecvente, sunt un risc cu luxatii (de exemplu,
ale genunchiului, cotului sau soldului), in special cele care
nu sunt reduse rapid.

Simptomele si semnele includ durere, umflare, deformare si

incapacitate de miscare. Diagnosticul se face prin radiografii
simple.
Tratamentul este de obicei reducerea inchisa cat mai curand
posibil; necesita sedare si analgezie sau,
ocazional, anestezie generala. Evaluarea neurovasculara se face
inainte si dupa reducere. Daca este inchis
reducerea este ineficienta, este necesara reducerea deschisa.

Luxatii specifice

Luxatii glenohumerale (umar): luxatiile glenohumerale sunt

anterioare la 95% dintre pacienti;
cauza este abductia si rotatia externa a humerusului. Ocazional,
nervul axilar este ranit, sau
tuberozitatea mai mare este fracturata, in special la pacientii >
45. Acromionul este proeminent; humeralul
Page 867
 result.txt
capul este deplasat anterior si inferior si nu poate fi palpat in
pozitia sa obisnuita. Senzatie peste
deltoidul lateral este testat pentru a verifica daca exista
leziuni ale nervului axilar. Tratamentul este de obicei o
reducere inchisa cu utilizarea
sedare constienta. Tehnica de tractiune-contratractie este una
dintre multele metode frecvent utilizate de
reducerea (vezi
Fig. 323-8). Dupa reducere, articulatia este imobilizata imediat
cu o sling si banda (vezi Fig. 323-1).

Ocazional, luxatia este posterioara - o leziune frecvent omisa -

sau inferioara (luxatio erecta). La pacienti

3389

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse

cu luxatio erecta, artera brahiala sau plexul brahial este adesea

lezata.

Luxatii de cot: Cele mai multe luxatii de cot sunt rezultatul

unei caderi pe un brat intins, abdus. Sunt
comuna si de obicei posterioara. Leziunile asociate pot include
fracturi, leziuni ale ulnarului sau medianului
nervului si, posibil, leziunea arterei brahiale. Articulatia este
de obicei flectata cu aproximativ 45, iar olecranul este
proeminent si posterior de epicondilii humerali; totusi, aceste
relatii anatomice pot fi
greu de determinat din cauza umflaturii. Reducerea este de obicei
cu tractiune sustinuta, usoara dupa
sedare si analgezie.

Subluxatii ale capului radial (cotul doiculei): la adulti, capul

radial este mai lat decat radial

Page 868
 result.txt
gat; in consecinta, capul nu poate intra prin ligamentele care
inconjoara strans gatul. Cu toate acestea, in
copii mici (aproximativ 2-3 ani), capul radial nu este mai lat
decat gatul radial si poate aluneca cu usurinta prin
aceste ligamente (subluxatia capului radial). Subluxatia rezulta
din tractiunea pe antebrat ca atunci cand a
ingrijitorul trage un copil reticent inainte sau il prinde de
incheietura mainii in timpul unei caderiactiuni multe
ingrijitorii nu-si amintesc. Simptomele pot include durere si
sensibilitate; cu toate acestea, multi copii mici
nu le pot descrie simptomele si pur si simplu evita miscarea
cotului afectat (pseudoparalizie).

[Smochin. 323-8. Tehnica de tractiune-contratractie pentru

reducerea luxatiilor anterioare ale umarului.]

Radiografiile simple sunt normale si considerate inutile de unii

experti, cu exceptia cazului in care exista un diagnostic
alternativ
suspectat clinic. Reducerea poate fi diagnostica si terapeutica.
Cotul este complet extins si
supinat, apoi flectat, de obicei fara sedare sau analgezie.
Reducerea este adesea marcata de un subtil
pop sau clic palpabil in timp ce capul radial reia pozitia
normala. Copiii pot incepe sa miste cotul
dupa aproximativ 20 min. Imobilizarea este inutila. Daca durerea
sau disfunctia dureaza mai mult de 24 de ore, este incompleta
reducerea sau o fractura oculta trebuie suspectata.

Luxatiile articulatiei interfalangiene proximale (PIP): luxatiile

articulatiei PIP sunt frecvente. Dorsal
luxatiile, care sunt mai frecvente decat volare, se datoreaza de
obicei hiperextensie, uneori deplasante
articulatia volara se structureaza intraarticular. Luxatiile
volare pot rupe alunecarea centrala a extensorului
tendon, provocand deformarea boutonierei (vezi p.
387). Luxatiile provoaca de obicei deformari evidente. O

Page 869
 result.txt
radiografie laterala trebuie efectuata cu cel afectat
cifra vizibil separata de celelalte.

Pentru majoritatea luxatiilor, se face reducerea inchisa folosind

anestezie bloc digital. Tractiune axiala si volara
forta este folosita pentru luxatiile dorsale, iar forta dorsala
este folosita pentru luxatiile volare. Luxatii dorsale
sunt atele la 15 de flexie timp de 3 saptamani. Luxatiile volare
sunt atele la extensie timp de 1 pana la 2 saptamani. niste
luxatiile dorsale necesita reducerea deschisa.

Luxatii de sold: Cele mai multe luxatii de sold sunt posterioare

si rezulta dintr-o forta severa directionata posterior
pana la genunchi cu genunchiul si soldul flectate (de exemplu, pe
bordul unei masini). Complicatiile pot include arteriale
leziune (in special daca luxatia este anterioara) cu necroza
avasculara ulterioara a capului femural
si leziunea nervului sciatic. Tratamentul este reducerea cat mai
curand posibil, urmata de repaus la pat sau articulatie
imobilizare.

Luxatii de genunchi (tibiofemural): Majoritatea luxatiilor

anterioare rezulta din hiperextensie; cel mai posterior
luxatiile rezulta dintr-o forta directionata posterior catre
tibia proximala cu genunchiul usor flectat. Cel mai
luxatiile genunchiului rezulta din traumatisme severe (de
exemplu, coliziuni cu autovehicule de mare viteza), dar aparent
usoare
trauma, cum ar fi pasirea intr-o gaura, cuplata cu o miscare de
rasucire, poate disloca genunchiul. niste
luxatiile se reduc in mod spontan inainte de evaluarea medicala,
rezultand o hemartroza mare si macroscopica
instabilitatea genunchiului. Leziuni arteriale concomitente pot
fi observate cu un genunchi redus spontan
dislocare.

Leziunea arterei poplitee este o complicatie grava, dar este

Page 870
 result.txt
adesea o leziune subtila in stadiile incipiente. The
artera poplitee poate fi ranita, chiar daca ischemia nu este
evidenta initial. Cand intima este rupta, ocluzie
a arterei poate fi intarziata. Astfel, unii experti considera ca
evaluarile clinice in serie ale distalului
pulsul poate exclude o leziune a arterei poplitee daca pulsul
este normal pe o perioada de timp. Cu toate acestea, unii
expertii considera ca angiografia este indicata pentru fiecare
pacient cu o luxatie de genunchi sau cu grosier
instabilitate.

3390

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse

Tratamentul este reducerea imediata si repararea chirurgicala.

Luxatii patelare laterale: mecanismul obisnuit de leziune este

contractia cvadricepsului plus flexia si
rotatie externa a tibiei. Cei mai multi pacienti au o anomalie
cronica femurala patelo-rotuala. Multi
luxatiile se reduc spontan inainte de evaluarea medicala.
Tratamentul este reducerea; cu soldul flectat,
rotula este miscata usor medial in timp ce genunchiul este
extins. Reducerea este urmata de un picior cilindric
ghips sau reparatie chirurgicala.

Entorse, tulpini si rupturi de tendon

Rupturile pot aparea in ligamente (entorse), in muschi (tulpini)

sau in tendoane. Lacrimile pot fi gradate
ca minim (gradul 1), moderat pana la sever (gradul 2) sau complet
(gradul 3). Al treilea-
entorsele de grad pot duce la instabilitate articulara si se
diferentiaza de entorsele de gradul 2 prin

Page 871
 result.txt
testare stresanta. Rupturile de gradul trei ale tendonului
perturba functia musculara. Tratamentul tuturor lacrimilor
include analgezice, imobilizare si, pentru unele entorse de
gradul 3 si rupturi ale tendonului,
reparatie chirurgicala.

Entorsele implica de obicei articulatia acromioclaviculara,

articulatia interfalangiana proximala, genunchi (vezi p. 3217),
sau glezna. Rupturile de tendon implica de obicei mecanismul
extensor al genunchiului sau tendonul lui Ahile. Variat
muschii sunt de obicei incordati. Entorsele, intinderile si
rupturile de tendon provoaca durere, sensibilitate si de obicei
umflatura. Entorsele de gradul doi sunt foarte dureroase atunci
cand sunt intinse. Entorsele de gradul trei cauzeaza adesea
articulatii
instabilitate deoarece ligamentele care stabilizeaza
articulatiile pot fi perturbate. In rupturile de gradul 3 ale
tendonului, muschiul
nu poate misca osul atasat in mod normal de acesta de catre
tendon; un defect al tendonului poate fi palpabil.

Diagnostic

Testarea la stres pe pat

Testarea la stres la pat implica deschiderea pasiva a

articulatiei intr-o alta directie decat cea normala
miscare (stresare) pentru a verifica instabilitatea articulatiei;
acest test ajuta la diferentierea intre gradul 2 si 3
entorse. Deoarece spasmul muscular in timpul leziunilor acut
dureroase poate masca instabilitatea articulatiei, inconjuratoare
muschii sunt relaxati cat mai mult posibil, iar examinarile se
incep usor, apoi se repeta, cu usor
mai multa forta de fiecare data. Constatarile sunt comparate cu
cele pentru partea opusa, normala. Cu gradul II
entorse, stresul este dureros, iar deschiderea articulatiilor
este limitata. Cu entorsele de gradul 3, stresul este mai putin

Page 872
 result.txt
dureros
deoarece ligamentul este complet rupt si nu este intins, iar
deschiderea articulatiei este mai putin limitata. Daca
Chirurgie, Universitatea din Pittsburgh Medical
Center Eye Center; Director medical,
Centrul Medical al Universitatii din Pittsburgh Laser
Centru; Director si fondator, Centrul pentru
Integrative Eye Care, Universitatea din Pittsburgh
Eroare de refractie

A. DAMIAN DHAR, MD, JD

Cabinet privat, dermatologie North Atlanta
Infectii bacteriene ale pielii; Infectii fungice ale pielii

MICHAEL C. DiMARINO, MD
profesor asistent clinic de medicina,
Sectia de Gastroenterologie si Hepatologie,
Departamentul de Medicina, Thomas Jefferson

24

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Universitate
Tulburari esofagiene si de deglutitie;
Boala diverticulara

JAMES G.H. DINULOS, MD

Asistent universitar de Medicina si Pediatrie
(Medicina), Dartmouth Medical School
Infectii parazitare ale pielii; Boli virale de piele;
Tulburari de cornificare

CAROLINE CARNEY DOEBBELING,

MD, MSc
Page 873
 result.txt
Director executiv, Cetan Health
Consultants LLC; Profesor asociat de
Medicina interna si psihiatrie, Indiana
Facultatea Universitara de Medicina; Cercetare
folosit pentru a contura anatomia vasculara atunci cand este
planificata ablatia sau interventia chirurgicala.

Daca imagistica prezinta constatari caracteristice si AFP este

crescuta, diagnosticul este clar. Biopsie hepatica, adesea
ghidat de ultrasonografie sau CT, este uneori indicat pentru
diagnosticul definitiv.

Stadializarea: Daca este diagnosticat un carcinom hepatocelular,

evaluarea include de obicei CT toracic fara
contrast, imagistica venei porte (daca nu a fost deja facuta)
prin RMN sau CT cu contrast pentru a exclude
tromboza si, uneori, scanarea osoasa.

Carcinomul hepatocelular este clasificat pe baza urmatoarelor

(clasificarea Societatii Americane de Cancer
sistem vezi
Tabelul 30-1):

T: Cate tumori primare, cat de mari sunt si daca cancerul s-a

raspandit la organele adiacente

N: Daca cancerul s-a raspandit la ganglionii limfatici din

apropiere

M: Daca cancerul a metastazat in alte organe ale corpului

Numerele (de la 0 la 4) sunt adaugate dupa T, N si M pentru a

indica cresterea severitatii. Litera X inseamna nu
evaluarea este posibila.

Screening: Un numar tot mai mare de carcinoame hepatocelulare

sunt detectate prin screening

Page 874
 result.txt
spasmul muscular este sever, examenul trebuie repetat dupa
injectarea unui anestezic local, dupa
utilizarea analgeziei sistemice sau sedarii, sau dupa cateva
zile, cand spasmul a disparut.

Tratament

Odihna, gheata, compresie si elevatie (RICE)

Imobilizarea si repararea conform indicatiilor in functie de

localizarea si gravitatea ranirii

Tratamentul tuturor lacrimilor include OREZ (vezi p. 3203) si,

daca este necesar, analgezice. Pentru lacrimile de gradul I,
mobilizarea precoce este de obicei cea mai buna. Lacrimile usoare
de gradul 2 sunt adesea imobilizate cu o prastie sau o atela
pentru un
cateva zile. Entorsele severe de gradul 2 si unele de gradul 3 si
rupturile de tendon sunt imobilizate zile sau
saptamani, uneori cu ghips. Multe entorse de gradul 3 si rupturi
ale tendonului necesita reparatii chirurgicale.

Entorse specifice si rupturi ale tendonului

Entorsele articulatiei acromioclaviculare (separarea): mecanismul

obisnuit de vatamare este o cadere in punctul unui
umar sau pe un brat intins. Entorsele severe rup ligamentul
coracoclavicular, deplasand
clavicula in sus de la acromion. Tratamentul este imobilizare (de
exemplu, cu o prastie) si mobilitate precoce
exercitii. Unele entorse severe sunt reparate chirurgical.
Aceasta leziune este adesea numita separare a umarului.

Entorse ale ligamentului colateral ulnar (degetul mare al

pazatorului): ligamentul colateral ulnar conecteaza

3391
Page 875
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse

baza falangei proximale a policelui pana la osul metacarpian al

degetului mare pe aspectul ulnar al articulatiei. The
mecanismul obisnuit de vatamare este deviatia laterala a
degetului mare. Caderea pe mana in timp ce tineti un bet de schi
este a
mecanism comun. Diagnosticul se face prin testarea de stres
pentru a verifica deviatia radiala a degetului mare; digital
este necesara anestezia blocului nervos. Tratamentul este
imobilizarea cu o atela de spica pentru degetul mare; daca maxim
posibila deviatie radiala este cu > 20 mai mare decat cea de la
degetul mare opus, este necesara repararea chirurgicala.

Leziuni ale tendonului cvadricepsului: tendonul cvadricepsului

poate fi perturbat partial sau complet. The
varstnicii si persoanele care sufera de osteoartrita sau care iau
corticosteroizi sunt in mod special expuse riscului. The
mecanismul poate parea minor, dar include flexia fortata a
genunchiului, adesea in timpul coborarii scarilor.
Pacientii cu lacrimi complete nu pot sta in picioare, nu pot
ridica piciorul drept in timp ce stau intinsi pe spate sau nu pot
extinde
genunchi in timp ce sta asezat. Un examinator poate simti uneori
o ruptura in tendon. Razele X pot fi normale sau pot prezenta a
rotula inalta. Umflarea in zona este difuza si poate fi
interpretata gresit ca o articulatie ligamentara a genunchiului
leziune cu hemartroza. RMN-ul confirma diagnosticul. Tratamentul
este repararea chirurgicala cat mai curand posibil, dar
complicatiile pe termen lung (de exemplu, pierderea miscarii si
slabiciune) sunt frecvente.

Entorsele gleznei: Cele mai importante ligamente ale gleznei sunt

deltoidul (ligamentul medial puternic) si

Page 876
 result.txt
talofibular anterior si posterior si calcaneofibular (lateral -
vezi Fig. 323-7). Entorsele gleznei sunt foarte
obisnuit, care rezulta de obicei din intoarcerea piciorului spre
interior (inversare); inversiunea rupe ligamentele laterale,
de obicei incepand cu ligamentul talofibular anterior. Entorse
severe de gradul 2 si 3 provoaca adesea
flambarea cronica a articulatiilor si instabilitatea si predispun
la entorse suplimentare. Entorsele gleznei provoaca durere si
umflarea, care sunt de obicei maxime la nivelul gleznei
anterolaterale. Entorsele de gradul trei cauzeaza adesea mai
multe
durere difuza si umflare (uneori in forma de ou). Intoarcerea
fortata a piciorului spre exterior (eversiune) poate rupe
ligamentele sindesmotice dintre tibie si peroneu proximal de
glezna (entorsa inalta a gleznei).
Ocazional, ligamentul deltoid este luxat in timpul eversiei,
adesea cu fractura simultana a
cap fibular.

Diagnosticul este in primul rand clinic. Testul sertarului

anterior al gleznei evalueaza stabilitatea talofibularului
anterior
ligament, ajutand la diferentierea intre entorsele laterale de
gradul 2 si 3. Pentru acest test, pacientii stau sau mint
decubit dorsal cu genunchiul cel putin usor flectat; una dintre
mainile examinatorului impiedica miscarea inainte de
tibia distala anterioara in timp ce cealalta mana acopera
calcaiul, tragandu-l anterior. Fracturile de avulsiune ale
leziunile bazei celui de-al 5-lea metatarsian si ale tendonului
lui Ahile pot fi diagnosticate gresit ca entorse de glezna.
Glezna inalta
entorsele sunt luate in considerare atunci cand eversia este
mecanismul si cand eversia reproduce durerea. Rutina
radiografiile gleznei sunt efectuate pentru a exclude fracturile
semnificative la pacientii cu oricare dintre urmatoarele:

Varsta > 55

Page 877
 result.txt

Incapacitatea de a suporta greutatea imediat dupa accidentare si

incapacitatea de a face 4 pasi la prima examinare

Sensibilitate osoasa la marginea posterioara sau varful fiecarei

maleole

Leziunile ligamentare complexe ale gleznei pot necesita teste

suplimentare, cum ar fi RMN.

Majoritatea entorselor de glezna se descurca bine cu interventie

minima si imobilizare precoce. Atele amelioreaza durerea dar
nu pare sa afecteze rezultatul final. Entorsele de gradul I se
trateaza cu OREZ si greutate timpurie
tinand. Entorsele de gradul doi se trateaza cu OREZ si
imobilizarea gleznei in neutru
pozitie cu atela posterioara, urmata de mobilizare; pentru
entorsele usoare, mobilizarea poate avea loc in a
cateva zile. Entorsele de gradul trei pot necesita turnare sau
reparatii chirurgicale. Daca evaluarea clinica sau
determinarea amplorii leziunii este imposibila (de exemplu, din
cauza spasmului muscular sau a durerii), leziunea poate fi
imobilizat si reexaminat dupa cateva zile. Rareori se foloseste
RMN. Entorsele inalte ale gleznei necesita de obicei a
turnat timp de cateva saptamani.

Rupturi ale tendonului lui Ahile: mecanismul obisnuit de vatamare

este flexia dorsala a gleznei, in special daca tendonul este
incordat. Vitelul este stors in timp ce pacientul este predispus
(testul Thompson); scaderea gleznei plantare pasive
flexia indica o ruptura. Cele mai multe lacrimi sunt complete.
Lacrimile partiale sunt adesea ratate. Tratamentul incomplet
lacrimi si unele lacrimi complete este o atela posterioara a
gleznei cu glezna in flexie plantara timp de 4 saptamani.
Tratamentul lacrimilor complete este de obicei o reparatie
chirurgicala imediata. Ruptura spontana a tendonului lui Ahile
a fost asociat cu utilizarea antibioticelor fluorochinolone.

Page 878
 result.txt

3392

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse

Entorsele genunchiului si leziunile meniscale

Entorsele externe (colaterale mediale si laterale) sau interne

(incrucisate anterioare si posterioare)
ligamentele sau leziunile meniscului rezulta in mod obisnuit din
traumatismele genunchiului. Simptomele includ
durere, efuziune, instabilitate (cu entorse severe) si blocare
(cu unele leziuni meniscale).
Diagnosticul se face prin examen fizic si uneori RMN sau
artroscopie. Tratamentul este OREZUL
(repaus, gheata, compresie, inaltime) si, pentru leziuni grave,
turnare sau reparatii chirurgicale.

Multe structuri care ajuta la stabilizarea genunchiului sunt

situate in principal in afara muschilor articulatiilor (de
exemplu, cvadriceps,
semimembranosus), insertiile lor (de exemplu, pes anserinus) si
ligamentele extracapsulare. Laterala
ligamentul colateral este extracapsular; ligamentul colateral
medial (tibial) are un extracapsular superficial
portiune si o portiune adanca care face parte din capsula
articulara.

In interiorul genunchiului, capsula articulara si ligamentele

incrucisate anterioare posterioare si foarte vasculare ajuta
stabilizati articulatia. Meniscurile mediale si laterale sunt
structuri cartilaginoase intraarticulare care actioneaza in
principal
ca amortizoare, dar asigura o anumita stabilizare (
Fig. 323-9).

Page 879
 result.txt

Cele mai frecvent ranite structuri ale genunchiului sunt

ligamentele colaterale mediale si incrucisate anterioare. The
cel mai frecvent mecanism pentru leziunile ligamentare ale
genunchiului este o forta interioara, mediala, insotita de obicei
printr-o oarecare rotatie si flexie externa (ca atunci cand este
abordat in fotbal). In astfel de cazuri, medial
ligamentul colateral este de obicei accidentat mai intai, urmat
de ligamentul incrucisat anterior, apoi medial
menisc. Urmatorul mecanism cel mai comun este o forta exterioara,
care adesea raneste colateralul lateral
ligament, ligament incrucisat anterior sau ambele. Forte
anterioare sau posterioare si hiperextensie de obicei
rani ligamentele incrucisate. Suportul si rotatia greutatii in
momentul ranirii tind sa provoace meniscal
leziuni.

[Smochin. 323-9. Ligamentele genunchiului.]

Simptome si semne

Umflarea si spasmul muscular progreseaza in primele ore. In cazul

entorselor de gradul 2, durerea este de obicei
moderata sau severa. In cazul entorselor de gradul 3, durerea
poate fi usoara si, in mod surprinzator, unii pacienti pot merge
fara ajutor. Un pop audibil sugereaza o ruptura anterioara
incrucisata, dar este mai putin frecventa. O efuziune sugereaza o
ranire
la incrucisatul anterior si eventual la alte structuri
intraarticulare. Cu toate acestea, cu gradul 3 sever
rupturi ale ligamentului colateral medial sau incrucisat
anterior, nu poate fi evidenta nicio efuziune deoarece acestea
lacrimile pot duce la o capsula articulara deschisa, permitand
sangelui sa iasa din articulatie. Tandretea este adesea maxima
peste
structura lezata: leziunile meniscale mediale provoaca
sensibilitate in planul articulatiei (sensibilitate liniei

Page 880
 result.txt
articulare)
medial, iar leziunile meniscale laterale provoaca sensibilitate
in planul articular lateral. De asemenea, aceste rani
provoaca umflaturi si uneori restrictioneaza miscarea pasiva
(numita blocare).

Diagnostic

Testare la pat pentru leziuni specifice

Imagistica (de exemplu, RMN) sau artroscopie, dupa cum este

indicat

O luxatie de genunchi redusa spontan trebuie suspectata la

pacientii cu hemartroza mare,
instabilitate grava sau ambele; evaluarea in serie a pulsurilor
distale sau angiografia imediata ar trebui sa fie
considerata. In caz contrar, genunchiul este examinat complet mai
intai. Extensia genunchiului este evaluata pentru a verifica
perturbarea mecanismului extensor (de exemplu, rupturi ale
muschiului cvadriceps sau ale tendonului patelar, care pot
sa fie ratat la radiografii; fractura rotulei sau a tuberculului
tibial). Durerea de genunchi si efuziunea pot indica
perturbarea mecanismului extensor.

Se fac alte teste pe pat pentru a verifica leziunile specifice.

Pentru testul de compresie Apley, pacientul este
culcat, iar examinatorul stabilizeaza coapsa pacientului.
Examinatorul flecteaza genunchiul pacientului la 90 si
roteste piciorul inferior in timp ce apasati piciorul inferior in
jos spre genunchi (compresie), apoi se roteste
piciorul inferior in timp ce il trageti departe de genunchi
(distragere a atentiei). Durere in timpul compresiei si rotatiei
genunchiului

3393

Page 881
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 323. Fracturi, luxatii si entorse

sugereaza o leziune meniscala; durerea in timpul distragerii

atentiei si rotatia genunchiului sugereaza un ligament sau
articulatie
leziunea capsulei.

Pentru evaluarea ligamentelor colaterale mediale si laterale,

pacientul este examinat in decubit dorsal, cu
genunchiul flectat cu aproximativ 20 si muschii ischio-jambierii
relaxati. Examinatorul pune o mana peste partea laterala a
genunchiul opus ligamentului testat. Cu cealalta mana,
examinatorul prinde calcaiul si trage
piciorul inferior spre exterior pentru a testa ligamentul
colateral medial sau spre interior pentru a testa ligamentul
colateral lateral.
programe. Screening-ul pacientilor cu ciroza este rezonabil, desi
aceasta masura este controversata si are
nu sa demonstrat ca reduce mortalitatea. O metoda comuna de
screening este masurarea AFP si
ultrasonografie la fiecare 6 sau 12 luni. Multi experti recomanda
screeningul pacientilor cu hepatita B de lunga durata
chiar si atunci cand ciroza este absenta.

Tratament

Transplant daca tumorile sunt mici si putine

[Tabelul 30-1. Stadializarea carcinomului hepatocelular*]

Pentru tumorile unice < 5 cm sau 3 tumori 3 cm care sunt

limitate la ficat, transplantul de ficat are ca rezultat
un prognostic la fel de bun ca si transplantul de ficat facut
pentru afectiuni noncanceroase. Alternativ, chirurgical
se poate face rezectie; cu toate acestea, cancerul reapare de

Page 882
 result.txt
obicei.

Tratamente ablative (de exemplu, chemoembolizare arteriala

hepatica, injectie intratumorala de etanol, crioablatie,
ablatia cu radiofrecventa) asigura paliarea si cresterea lenta a
tumorii; sunt folosite atunci cand sunt bolnavi
in asteptarea transplantului de ficat.

Daca tumora este mare (> 5 cm), este multifocala, a invadat vena
porta sau este metastatica (adica, stadiul III sau
Instabilitatea moderata dupa o leziune acuta sugereaza ca un
menisc sau un ligament incrucisat este rupt, precum si
ligamentul colateral.

Testul Lachman este cel mai sensibil test fizic pentru rupturile
acute de ligament incrucisat anterior. Cu
pacientul in decubit dorsal, examinatorul sprijina coapsa si
gambele pacientului, iar genunchiul pacientului este flectat la
20.
Piciorul inferior este deplasat anterior. Miscarea anterioara
pasiva excesiva a piciorului din femur
sugereaza o ruptura semnificativa.

Daca pacientii nu pot tolera testarea de stres (de exemplu, din

cauza durerii sau a spasmului muscular), ar trebui sa o faca
reexaminat dupa injectarea unui anestezic local, dupa utilizarea
analgeziei sistemice si a sedarii sau la un
examinare de urmarire 2 pana la 3 zile mai tarziu (dupa ce
umflarea si spasmul s-au diminuat); alternativ, RMN sau
se poate face artroscopia. RMN sau artroscopia se face, de
asemenea, atunci cand nu se poate exclude o leziune grava
clinic.

Tratament

Odihna, gheata, compresie si elevatie (RICE)

Page 883
 result.txt
Imobilizarea si repararea conform indicatiilor in functie de
localizarea si gravitatea ranirii
Drenarea efuziunilor mari (vezi
Fig. 32-3 la p.
288) poate reduce durerea si spasmul. Cele mai multe leziuni de
gradul 1 si usoare sau moderate de gradul 2 pot fi
tratat initial cu OREZ si imobilizarea genunchiului la 20 de
flexie cu un dispozitiv disponibil comercial.
imobilizator de genunchi sau atela. Entorse severe de gradul 2 si
cele mai multe de gradul 3 si cele mai multe leziuni meniscale
necesita turnare pentru 6 saptamani. Cu toate acestea, unele
leziuni de gradul 3 ale ligamentului colateral medial, anterior
ligamentul incrucisat si meniscurile necesita reparatie
chirurgicala artroscopica.

3394

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 324. Leziuni cerebrale traumatice

Capitolul 324. Leziuni cerebrale traumatice

Introducere

Leziunea traumatica a creierului (TBI) este o leziune fizica a

tesutului cerebral care temporar sau permanent
afecteaza functia creierului. Diagnosticul este suspectat clinic
si confirmat prin imagistica (in primul rand
CT). Tratamentul initial consta in asigurarea unei cai
respiratorii sigure si mentinerea adecvata
ventilatie, oxigenare si tensiune arteriala. Chirurgia este
adesea necesara la pacientii cu mai multe
vatamare grava pentru a plasa monitoare pentru a urmari si trata
presiunea intracraniana, decomprimati creierul daca
presiunea intracraniena este crescuta, sau elimina hematoamele
intracraniene. In primele zile dupa

Page 884
 result.txt
leziunea, mentinand perfuzia si oxigenarea creierului adecvate si
prevenirea complicatiilor
a senzoriului alterat sunt importante. Ulterior, multi pacienti
necesita reabilitare.

In SUA, ca si in mare parte din lume, TBI este o cauza comuna de

deces si invaliditate. Cauzele includ motorul
accidente de vehicule si alte cauze legate de transport (de
exemplu, accidente de biciclete, coliziuni cu pietonii),
caderi (in special la adultii in varsta si la copiii mici),
agresiuni si activitati sportive.

Patologie

Modificarile structurale de la leziunea capului pot fi grosolane

sau microscopice, in functie de mecanism si
forte implicate. Pacientii cu leziuni mai putin severe pot sa nu
aiba daune structurale grave. Clinic
manifestarile variaza semnificativ ca severitate si consecinte.
Leziunile sunt de obicei clasificate drept deschise
sau inchis.

Leziunile deschise implica penetrarea scalpului si a craniului

(si, de obicei, a meningelor si a creierului subiacent).
tesut). Acestea implica, de obicei, gloante sau obiecte ascutite,
dar o fractura a craniului cu laceratii supraiacente din cauza
forta contondente severa este, de asemenea, considerata o ranire
deschisa.

Leziunile inchise apar de obicei atunci cand capul este lovit,

loveste un obiect sau este scuturat violent, provocand
accelerare si decelerare rapida a creierului. Acceleratia sau
deceleratia poate rani tesutul in punctul de
impact (lovitura de stat), la polul sau opus (lovitura de stat),
sau difuz; lobii frontali si temporali sunt
deosebit de vulnerabil. Axonii, vasele de sange sau ambele pot fi
taiate sau rupte. Vase de sange perturbate

Page 885
 result.txt
scurgere, care provoaca contuzii, hemoragie intracerebrala sau
subarahnoidiana si epidurala sau subdurala
hematoame (vezi
Tabelul 324-1).

Comotia: Comotia este definita ca o alterare posttraumatica

tranzitorie si reversibila a psihicului
stare (de exemplu, pierderea constientei sau a memoriei) care
dureaza de la secunde la minute si, prin definitie arbitrara,
< 6 ore. Cu toate acestea, leziunile structurale grosiere ale
creierului si reziduurile neurologice grave nu fac parte din
comotia
invaliditatea temporara poate aparea din cauza simptomelor, cum
ar fi greata, dureri de cap, ameteli si memorie
tulburare (sindrom postconcutie).

Contuziile creierului: Contuziile (echimoze ale creierului) pot

aparea cu leziuni deschise sau inchise si pot
afecteaza o gama larga de functii ale creierului, in functie de
dimensiunea si localizarea contuziei. Contuziile mai mari pot
provoaca edem cerebral si

[Tabelul 324-1. Tipuri comune de leziuni cerebrale traumatice]

cresterea presiunii intracraniene (ICP). Contuziile pot creste in

orele si zilele urmatoare celei initiale
leziuni si provoaca deteriorare neurologica.

Leziune axonala difuza: leziunea axonala difuza (DAI) apare

atunci cand deceleratia provoaca forte de tip forfecare
care au ca rezultat perturbarea generalizata, pe scara larga a
fibrelor axonale si a tecilor de mielina. Cateva leziuni DAI
poate rezulta, de asemenea, din leziuni usoare ale capului.
Leziunile structurale macroscopice nu fac parte din DAI, ci
petehiale mici
hemoragiile in substanta alba sunt adesea observate la CT si la
examenul histopatologic. DAI este

Page 886
 result.txt
uneori definite clinic ca o pierdere a constientei care dureaza >
6 ore in absenta unei focale specifice.
leziune. Edemul cauzat de leziune creste adesea ICP, ducand la
diferite manifestari (vezi mai jos). DAI este
de obicei, leziunea de baza in sindromul bebelusului scuturat.

3395

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 324. Leziuni cerebrale traumatice

Hematoame: Hematoamele (colectii de sange in sau in jurul

creierului) pot aparea cu deschidere sau inchisa
leziuni si pot fi epidurale, subdurale sau intracerebrale.
Hemoragia subarahnoidiana (SAH sangerare in
spatiul subarahnoidian vezi p. 1654) este frecventa in TCE, desi
aspectul pe CT nu este de obicei
la fel ca SAH anevrismal.

Hematoamele subdurale sunt colectii de sange intre dura mater si

piaarahnoida.
Hematoamele subdurale acute apar din lacerarea venelor corticale
sau din avulsia venelor de trecere intre
cortexul si sinusurile durale. Acestea apar adesea cu traumatisme
la cap din cadere si accidente de vehicule cu motor.
Comprimarea creierului de catre hematom si umflarea creierului
datorita edemului sau hiperemiei
(cresterea fluxului sanguin din cauza vaselor de sange ingorgate)
poate creste ICP. Cand aceste procese ambele
apar, mortalitatea si morbiditatea pot fi mari. Un hematom
subdural cronic poate aparea si provoca
simptome treptat timp de cateva saptamani dupa traumatism. Aceste
hematoame apar mai des la varstnici
pacienti (in special la cei care iau medicamente antiplachetare
sau anticoagulante sau la cei cu atrofie cerebrala).
Pacientii varstnici pot considera ca leziunea capului este

Page 887
 result.txt
relativ banala sau chiar l-au uitat. In contrast cu
Hematoamele subdurale acute, edemul si cresterea ICP sunt
neobisnuite.

Hematoamele epidurale sunt colectii de sange intre craniu si dura

mater si sunt mai putin frecvente
decat hematoamele subdurale. Hematoamele epidurale care sunt mari
sau se extind rapid sunt de obicei cauzate de
sangerare arteriala, in mod clasic datorata lezarii arterei
meningeale medii printr-o fractura a osului temporal.
Fara interventie, pacientii cu hematoame epidurale arteriale se
pot deteriora rapid si pot muri. Mic,
hematoamele epidurale venoase sunt rareori letale.

Hematoamele intracerebrale sunt colectii de sange in interiorul

creierului insusi. In cadrul traumatizant, ei
rezultat din coalescenta contuziilor. Exact atunci cand una sau
mai multe contuzii devin un hematom nu este
bine definit. Cresterea ICP, hernia si insuficienta trunchiului
cerebral se pot dezvolta ulterior, in special cu
contuzii la nivelul lobilor temporali.

Fracturi de craniu: leziunile penetrante implica, prin definitie,

fracturi. Leziunile inchise pot provoca, de asemenea, craniul
fracturi, care pot fi liniare, deprimate sau macinate. Prezenta
unei fracturi sugereaza ca
in ranire a fost implicata o forta semnificativa. Cu toate
acestea, majoritatea pacientilor cu fracturi liniare simple si nu
afectarea neurologica nu prezinta un risc ridicat de leziuni
cerebrale. Fracturile care implica riscuri speciale includ

Fracturi la pacientii cu insuficienta neurologica: astfel de

pacienti prezinta un risc crescut de aparitie intracraniena

hematoame.

creierul sau ambele.

Page 888
 result.txt

Fracturi deprimate: Aceste fracturi au cel mai mare risc de a

rupe dura, lezand partea de baza.

Fracturi ale oaselor temporale care traverseaza zona arterei

meningeale medii: In aceste fracturi, an
hematomul epidural este un risc.

Fracturi care traverseaza unul dintre sinusurile durale majore:

Aceste fracturi pot provoca hemoragie semnificativa
si hematom venos epidural sau venos subdural. Sinusurile venoase
lezate pot tromboza ulterior si
provoaca infarct cerebral.

Fracturi care implica canalul carotidian: Aceste fracturi pot

duce la disectia arterei carotide.

Fracturi ale osului occipital si ale bazei craniului (oasele

bazilare): Aceste oase sunt groase si puternice,

astfel incat fracturile din aceste zone indica un impact de mare

intensitate si cresc semnificativ riscul de aparitie a creierului
ranire. Fracturile bazilare ale craniului care se extind in
partea petroasa a osului temporal afecteaza adesea mijlocul
si structurile urechii interne si pot afecta functia nervului
facial, acustic si vestibular.

Fracturi la sugari: meningele pot ramane prinse intr-o fractura

liniara a craniului cu ulterioare
dezvoltarea unui chist leptomeningian si extinderea fracturii
initiale (fractura in crestere).

Fiziopatologia

3396

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 889
 result.txt
Capitolul 324. Leziuni cerebrale traumatice

Functia creierului poate fi afectata imediat de deteriorarea

directa (de exemplu, zdrobire, laceratie) a tesutului cerebral.
Alte daune pot aparea la scurt timp dupa aceea din cascada de
evenimente declansate de vatamarea initiala.

TBI de orice fel poate provoca edem cerebral si poate scadea

fluxul sanguin cerebral. Bolta craniana este fixa ca dimensiune
(constrans de craniu) si umplut cu LCR necompresibil si tesut
cerebral minim compresibil;
in consecinta, orice umflare de la edem sau un hematom
intracranian nu are unde sa se extinda si astfel
creste ICP. Fluxul sanguin cerebral este proportional cu
presiunea de perfuzie cerebrala (CPP), care este
diferenta dintre presiunea arteriala medie (MAP) si ICP medie.
Astfel, pe masura ce ICP creste (sau MAP
scade), CPP scade. Cand CCP scade sub 50 mm Hg, creierul poate
deveni ischemic.
Ischemia si edemul pot declansa diferite mecanisme secundare de
leziune (de exemplu, eliberarea excitatiei
neurotransmitatori, Ca intracelular, radicali liberi si
citokine), provocand deteriorarea suplimentara a celulelor,
mai mare), prognosticul este mult mai putin favorabil (de
exemplu, rate de supravietuire la 5 ani de aproximativ 5% sau mai
putin). Terapie cu radiatii
este de obicei ineficient. Unele regimuri chimioterapeutice mai
noi sunt promitatoare.

Prevenirea

343

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 30. Mase hepatice si granuloame

Page 890
 result.txt
Utilizarea vaccinului impotriva VHB scade in cele din urma
incidenta, mai ales in zonele endemice. Prevenirea
dezvoltarea cirozei de orice cauza (de exemplu, prin tratamentul
hepatitei cronice C, depistarea precoce a
hemocromatoza, managementul alcoolismului) poate avea de asemenea
un efect semnificativ.

Alte cancere hepatice primare

Alte cancere hepatice primare sunt mai putin frecvente sau rare.
Diagnosticul necesita de obicei biopsie. Prognosticul este
de obicei saraci. Unele cancere, daca sunt localizate, pot fi
rezecate. Cu rezectie sau transplant de ficat, supravietuire
poate fi prelungit.

Carcinom fibrolamelar: Aceasta varianta distincta a carcinomului

hepatocelular are o caracteristica
morfologia hepatocitelor maligne infiletate in tesutul fibros
lamelar. Apare de obicei la tineri
edem si cresteri suplimentare ale ICP. Complicatiile sistemice
din traumatisme (de exemplu, hipotensiune arteriala, hipoxie) pot
contribuie de asemenea la ischemia cerebrala si sunt adesea
numite insulte secundare ale creierului.

ICP excesiva provoaca initial disfunctie cerebrala globala. Daca

ICP excesiva nu este ameliorata, poate impinge creierul
tesut prin tentoriu sau prin foramen magnum, provocand hernie
(vezi
Fig. 174-1 la p. 1657) si cresterea morbiditatii si mortalitatii.
Daca ICP creste la egalitate MAP, CPP
devine zero, rezultand ischemie completa a creierului si moarte
cerebrala; fluxul sanguin cranian absent este obiectiv
dovezi ale mortii cerebrale (vezi p. 1667).

Hiperemia si fluxul sanguin crescut al creierului pot rezulta din

leziuni cerebrale la adolescenti sau copii.
Sindromul celui de-al doilea impact este o entitate rara si
Page 891
 result.txt
dezbatuta, definita prin cresterea brusca a ICP si deces dupa a
a doua insulta traumatica care urmeaza unei rani minore la cap.
Este atribuita pierderii autoreglarii cerebrale
fluxul sanguin care duce la ingurgitare vasculara, cresterea ICP
si hernie.
Simptome si semne

Initial, majoritatea pacientilor cu TBI moderat sau sever isi

pierd cunostinta (de obicei pentru secunde sau minute),
desi unii pacienti cu leziuni minore au doar confuzie sau amnezie
(amnezia este de obicei retrograda
si dureaza de la cateva secunde la cateva ore). Copiii mici pot
deveni pur si simplu iritabili. Unii pacienti au
convulsii, adesea in prima ora sau in prima zi. Dupa aceste
simptome initiale, pacientii pot fi complet treji si
alerta, sau constiinta si functia pot fi modificate intr-o
oarecare masura, de la confuzie usoara la stupoare la
coma. Durata inconstientei si severitatea obturarii sunt
aproximativ proportionale cu severitatea leziunii
dar nu sunt specifice.

Scala de Coma Glasgow (GCS vezi

Tabelul 324-2) este un sistem de punctare rapid, reproductibil,
care poate fi utilizat in timpul examinarii initiale pentru a
estima
severitatea TBI. Se bazeaza pe deschiderea ochilor, raspunsul
verbal si cel mai bun raspuns motor. Cel mai mic
scorul total (3) indica

[Tabelul 324-2. Scala de coma Glasgow*]

leziuni fatale probabile, mai ales daca ambele pupile nu raspund

la lumina si raspunsurile oculovestibulare sunt
absent. Scorurile initiale mai mari tind sa prezica o recuperare
mai buna. Prin conventie, severitatea leziunii la cap este
definit initial de GCS:

Page 892
 result.txt
14 sau 15 este un TBI usor

9 pana la 13 este TBI moderat

3 pana la 8 este TBI sever

Cu toate acestea, severitatea si prognosticul sunt prezise cu mai

multa acuratete luand in considerare si constatarile CT si
alti factori. Unii pacienti cu TBI initial moderat si cativa
pacienti cu TBI initial usor
deteriora. Pentru sugari si copii mici, Scala de Coma Glasgow
modificata pentru sugari si copii este
folosit (vezi
Tabelul 324-3). Deoarece hipoxia si hipotensiunea pot scadea
valorile GCS, GCS dupa resuscitare
din injuriile cardiopulmonare sunt mai specifice disfunctiilor
cerebrale decat valorile determinate anterior

3397

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 324. Leziuni cerebrale traumatice

resuscitare. In mod similar, medicamentele sedative pot scadea

valorile GCS si ar trebui evitate inainte de completare
evaluare neurologica.

Simptomele diferitelor tipuri de TBI se pot suprapune

considerabil. Simptomele hematomului epidural de obicei
se dezvolta in cateva minute pana la cateva ore dupa leziune
(perioada fara simptome este asa-numita lucida
interval) si constau in cresterea durerii de cap, scaderea
nivelului de constienta si neurologic focal
deficite (de exemplu, hemipareza). Dilatarea pupilara cu
pierderea reactivitatii la lumina indica de obicei hernie. niste
pacientii isi pierd cunostinta, apoi au un interval lucid

Page 893
 result.txt
tranzitoriu si apoi neurologic treptat
deteriorare. Majoritatea pacientilor cu hematoame subdurale au
pierderea imediata a constientei.
Hematomul intracerebral si hematomul subdural pot cauza deficite
neurologice focale, cum ar fi hemipareza,
scaderea progresiva a constientei sau ambele. Scaderea progresiva
a constientei poate rezulta din
orice creste ICP (de exemplu, hematom, edem, hiperemie).

[Tabelul 324-3. Scala de coma Glasgow modificata pentru sugari si

copii]

Varsaturile pot indica o crestere a ICP, dar este nespecifica.

ICP crescut semnificativ se manifesta clasic ca a
combinatie de hipertensiune arteriala (de obicei cu cresterea
presiunii pulsului), bradicardie si respiratorii
depresie (triada lui Cushing); respiratiile sunt de obicei lente
si neregulate. Leziuni cerebrale difuze severe sau
ICP crescuta semnificativ poate determina postura decorticata sau
decerebrata. Ambele sunt semne de prognostic prost.

Hernia transtentoriala (vezi Fig. 174-1 la p. 1657) poate duce la

coma, dilatata unilateral sau bilateral
si pupile nereactive, hemiplegie (de obicei pe partea opusa unei
pupile dilatate unilateral) si Cushing
triada.

Fractura de craniu bazilar poate duce la scurgeri de LCR din nas

(rinoree LCR) sau ureche (otoree LCR),
sange in spatele membranei timpanice (hemotimpan) sau in canalul
urechii externe daca timpanul
membrana s-a rupt si echimoza in spatele urechii (semnul Battle)
sau in zona periorbitala (raton).
ochi). Pierderea mirosului si a auzului este de obicei imediata,
desi este posibil ca aceste pierderi sa nu fie observate pana
cand
pacientul isi recapata cunostinta. Functia nervului facial poate

Page 894
 result.txt
fi afectata imediat sau dupa o intarziere. Alte
fracturile boltei craniene sunt uneori palpabile, in special
printr-o laceratie a scalpului, ca a
depresie sau deformare progresiva. Cu toate acestea, sangele sub
galea aponevrotica poate imita un astfel de pas
deformare.

Pacientii cu hematoame subdurale cronice pot prezenta cefalee

zilnica crescanda, fluctuanta
somnolenta sau confuzie (care poate imita dementa precoce) si
hemipareza usoara pana la moderata sau alte
deficite neurologice focale.

Simptome pe termen lung: Amnezia poate persista si poate fi atat

retrograda, cat si anterograda. Dupa comotie
sindromul, care urmeaza de obicei unei comotii moderate sau
severe, include dureri de cap, ameteli,
oboseala, dificultati de concentrare, amnezie variabila,
depresie, apatie si anxietate. Miros frecvent (si
deci gustul), uneori auzul sau rar vederea este alterata sau
pierduta. Simptomele se rezolva de obicei
spontan de-a lungul saptamanilor pana la luni.

O serie de deficite cognitive si neuropsihiatrice pot persista

dupa un TBI sever si chiar moderat,
mai ales daca daunele structurale au fost semnificative.
Problemele comune includ amnezia, modificarile comportamentale
(de exemplu, agitatie, impulsivitate, dezinhibitie, lipsa de
motivatie), labilitate emotionala, tulburari de somn si
scaderea functiei intelectuale.

Convulsii tardive (> 7 zile dupa leziune) se dezvolta la un

procent mic de pacienti, adesea saptamani, luni,
sau chiar ani mai tarziu. Deficienta motorie spastica, tulburari
de mers si echilibru, ataxie si pierderi senzoriale
pot aparea.

Page 895
 result.txt
O stare vegetativa persistenta (vezi p. 1665) poate rezulta
dintr-un TBI care distruge cognitivul anterior al creierului.
functioneaza, dar menajeaza trunchiul cerebral. Capacitatea de
constientizare de sine si alte activitati mentale este absenta;
cu toate acestea, reflexele autonome si motorii sunt pastrate,
iar ciclurile somn-veghe sunt normale. Putini pacienti
recuperati functia neurologica normala atunci cand o stare
vegetativa persistenta dureaza 3 luni dupa leziune si
aproape niciunul nu isi revine dupa 6 luni.

3398

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 324. Leziuni cerebrale traumatice

Functia neurologica poate continua sa se imbunatateasca pentru

cativa ani dupa TBI, cel mai rapid in primele 6 luni.

Diagnostic

Evaluarea initiala rapida a traumei

Scala de coma Glasgow si examen neurologic

CT

Masuri initiale: Ar trebui facuta o evaluare generala initiala a

ranilor (vezi p. 3190). Diagnostic si
tratamentul se produce concomitent la pacientii grav raniti.

O evaluare neurologica rapida si concentrata face parte din

evaluarea initiala, inclusiv evaluarea
componentele GCS, adecvarea cailor respiratorii si a respiratiei
si raspunsul la lumina pupilara. Pacientii sunt
evaluat in mod ideal inainte de administrarea paraliticilor si
sedativelor. Pacientii sunt reevaluati la intervale frecvente
(de exemplu, q 15 pana la 30 min initial, apoi q 1 ora dupa

Page 896
 result.txt
stabilizare). Imbunatatirea sau deteriorarea ulterioara ajuta
estima severitatea leziunii si prognosticul.

Evaluare clinica completa: Examinarea neurologica completa se

face imediat ce pacientul este
suficient de stabil. Sugarii si copiii trebuie examinati cu
atentie pentru hemoragii retiniene, care pot
indica sindromul bebelusului scuturat. Examenul funduscopic la
adulti poate dezvalui traumatisme retiniene
dezlipirea si absenta pulsatiilor venoase retiniene din cauza ICP
crescuta, dar examinarea poate fi
normal in ciuda leziunilor cerebrale. Comotia este diagnosticata
atunci cand pierderea cunostintei sau a memoriei dureaza < 6 ore
iar simptomele nu sunt explicate prin leziuni cerebrale observate
la neuroimagistica. DAI este suspectat atunci cand pierderea
constiinta depaseste 6 ore si se observa microhemoragii pe CT.
Diagnosticul altor tipuri de TBI este
realizat prin CT sau RMN.

Imagistica: Imagistica trebuie efectuata intotdeauna la pacientii

cu afectare mai mult decat tranzitorie
constienta, scor GCS < 15, constatari neurologice focale,
varsaturi persistente, convulsii, antecedente de pierdere
de constienta sau fracturi suspectate clinic. Cu toate acestea,
se poate face un caz pentru obtinerea unui CT
scanarea capului la toti pacientii cu mai mult decat o leziune a
capului banala, deoarece clinice si medicolegale
consecintele lipsei unui hematom sunt severe.

Desi radiografiile simple pot detecta unele fracturi ale

craniului, ele nu pot ajuta la evaluarea creierului si intarzie
imagistica cerebrala mai definitiva; astfel, radiografiile simple
nu se fac de obicei. CT este cea mai buna alegere pentru initiala
imagistica, deoarece poate detecta hematoame, contuzii, fracturi
de craniu (se obtin taieturi subtiri pentru a dezvalui
fracturi de craniu bazilar suspectate clinic, care altfel ar
putea sa nu fie vizibile) si uneori DAI. Pe

Page 897
 result.txt
CT, contuziile si sangerarea acuta apar opace (dens) in
comparatie cu tesutul cerebral. Epidurala arteriala
hematoamele apar in mod clasic ca opacitati de forma lenticulara
peste tesutul cerebral, adesea pe teritoriul
artera meningeala medie. Hematoamele subdurale apar in mod clasic
ca opacitati in forma de semiluna care se suprapun
tesut cerebral. Un hematom subdural cronic pare hipodens in
comparatie cu tesutul cerebral, in timp ce a
hematomul subdural subacut poate avea o radiopacitate similara cu
tesutul cerebral (izodens). Izodense
Hematomul subdural, mai ales daca este bilateral si simetric,
poate aparea doar subtil anormal. La pacienti
cu anemie severa, un hematom subdural acut poate aparea izodens
cu tesutul cerebral. Printre
pacienti individuali, constatarile pot diferi de aceste aparitii
clasice. Semnele efectului de masa includ
stergere sulcala, compresie ventriculara si cisterna si deplasare
a liniei mediane. Absenta acestor constatari
adulti si nu are asociere cu ciroza preexistenta, VHB, VHC sau
alti factori de risc cunoscuti. AFP
nivelurile sunt rareori ridicate. Prognosticul este mai bun decat
cel pentru carcinomul hepatocelular si pentru multi pacienti
supravietuiesc cativa ani dupa rezectia tumorii.

Colangiocarcinom: aceasta tumoare isi are originea in epiteliul

biliar. Este comun in China, unde
se crede ca infestarea subiacenta cu dorlotele hepatice
contribuie. In alta parte, este mai putin frecvent decat
carcinom hepatocelular; histologic, cele doua se pot suprapune.
Colangita sclerozanta primara foarte mult
creste riscul de colangiocarcinom.

Hepatoblastomul: Desi rar, hepatoblastomul este unul dintre cele

mai frecvente cancere hepatice primare in
sugari, in special cei cu antecedente familiale de polipoza
adenomatoasa familiala (vezi p. 192). Poate deasemenea
dezvolta la copii. Unii pacienti cu hepatoblastom prezinta

Page 898
 result.txt
pubertate precoce cauzata de
productia ectopica de gonadotropina, dar cancerul este de obicei
detectat din cauza deteriorarii generale
sanatate si o masa in cadranul superior drept. Un nivel crescut
de AFP si rezultate anormale ale testelor imagistice pot
nu exclude cresterea ICP, iar efectul de masa poate fi prezent cu
ICP normala. O deplasare de > 5 mm fata de
linia mediana este in general considerata a fi o indicatie pentru
evacuarea chirurgicala a hematomului.

RMN-ul poate fi util mai tarziu in cursul clinic pentru a detecta

contuzii mai subtile si DAI. De obicei este mai mult
sensibil decat CT pentru diagnosticul de foarte mic acut sau
izodens subacut si izodens cronic
hematoame subdurale. Dovezile preliminare, neconfirmate sugereaza
ca anumite constatari RMN prezic
prognoza. Angiografia, angiografia CT si angiografia prin
rezonanta magnetica sunt toate utile pentru
evaluarea leziunii vasculare. De exemplu, leziunea vasculara este
suspectata atunci cand rezultatele CT sunt inconsecvente
cu constatarile examenului fizic (de exemplu, hemipareza cu un CT
normal sau nediagnostic din cauza
suspiciune de ischemie evolutiva secundara trombozei vasculare
sau emboliei dintr-o artera carotida
disectie).

3399

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 324. Leziuni cerebrale traumatice

Prognoza

In SUA, adultii cu TBI sever care sunt tratati au o rata a

mortalitatii de aproximativ 25 pana la 33%. Mortalitatea este
mai mic cu scoruri GCS mai mari. Ratele de mortalitate sunt mai
mici la copiii 5 ani ( 10% cu un scor GCS de 5 pana la

Page 899
 result.txt
7). Copiii, in general, se descurca mai bine decat adultii cu o
ranire comparabila.

Marea majoritate a pacientilor cu TBI usor pastreaza o functie

neurologica buna. Cu TBI moderat sau sever,
prognosticul nu este la fel de bun, dar este mult mai bun decat
se crede in general. Cel mai des folosit
Scala de evaluare a rezultatului la pacientii cu TCE este Scala
Glasgow Outcome. Pe aceasta scara posibilul
rezultatele sunt:

Recuperare buna (revenirea la nivelul anterior al functiei)

Dizabilitate moderata (capabil de auto-ingrijire)

Dizabilitate severa (incapabil de auto-ingrijire)

Vegetativ (fara functie cognitiva)

Moartea

Peste 50% dintre adultii cu TBI sever au o recuperare buna sau o

dizabilitate moderata. Aparitia si
durata de coma dupa un TBI sunt predictori puternici ai
dizabilitatii. Dintre pacientii a caror coma depaseste 24 de ore,
50% au sechele neurologice persistente majore, iar 2 pana la 6%
raman intr-o stare vegetativa persistenta la 6 ani.
luna La adultii cu TBI sever, recuperarea are loc cel mai rapid
in primele 6 luni. Imbunatatiri mai mici
poate continua pentru mai multi ani. Copiii au o recuperare
imediata mai buna dupa TBI
indiferent de severitate si continua sa se imbunatateasca pentru
o perioada mai lunga de timp.

Deficiente cognitive, cu tulburari de concentrare, atentie si

memorie si diverse modificari de personalitate
sunt o cauza mai frecventa a dizabilitatii in relatiile sociale

Page 900
 result.txt
si in angajare decat sunt motorii focale sau senzoriale
deficiente. Anosmia posttraumatica si orbirea traumatica acuta se
rezolva rareori dupa 3 pana la 4 luni.
Hemipareza si afazia se rezolva de obicei cel putin partial, cu
exceptia varstnicilor.

Tratament

Pentru leziuni usoare descarcare si observare

Pentru leziuni moderate si severe optimizarea ventilatiei,

oxigenarii si perfuziei creierului; tratament

a complicatiilor (de exemplu, cresterea ICP, convulsii,

hematoame); si reabilitare
Leziuni multiple non-craniene, care sunt probabil cu accidente de
vehicule cu motor si caderi, necesita adesea
tratament simultan. Resuscitarea initiala a pacientilor
traumatizati este discutata in alta parte (vezi p. 3190).

La locul accidentarii, se asigura caile respiratorii libere si

sangerarea externa este controlata inainte ca pacientul sa fie
mutat. Se acorda o atentie deosebita pentru a evita deplasarea
coloanei vertebrale sau a altor oase pentru a proteja coloana
vertebrala
cordonul ombilical si vasele de sange. Imobilizarea adecvata
trebuie mentinuta cu un guler cervical si coloana vertebrala
lunga
bord pana cand stabilitatea intregii coloane vertebrale a fost
stabilita prin examinare si imagistica adecvate (vezi
p. 3229). Dupa evaluarea neurologica rapida initiala, durerea
trebuie atenuata cu un opioid cu actiune scurta
(de exemplu, fentanil).

In spital, dupa o evaluare initiala rapida, constatari

neurologice (GCS si reactie pupilara), TA, puls,
iar temperatura trebuie inregistrata frecvent timp de cateva ore,

Page 901
 result.txt
deoarece orice deteriorare necesita
atentie prompta. Rezultatele seriale GCS si CT stratifica
severitatea leziunii, ceea ce ajuta la ghidarea tratamentului
(vezi
Tabelul 324-4).

Piatra de temelie a managementului pentru toti pacientii este

mentinerea unei ventilatii adecvate, oxigenare si
perfuzie cerebrala pentru a evita insulta secundara a creierului.
Managementul precoce agresiv al hipoxiei, hipercapniei,

3400

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 324. Leziuni cerebrale traumatice

hipotensiunea arteriala si cresterea ICP ajuta la evitarea

complicatiilor secundare. Sangerare din cauza ranilor (externa
si intern) este controlat rapid, iar volumul intravascular este
inlocuit prompt cu cristaloid (de exemplu, 0,9%
ser fiziologic) sau uneori transfuzie de sange pentru a mentine
perfuzia cerebrala. fluide hipotonice (in special 5%
D/W) sunt contraindicate deoarece contin exces de apa libera,
care poate creste edemul cerebral si
ICP.

Alte complicatii de verificat si de prevenit includ hipertermia,

hiponatremia, hiperglicemia si
dezechilibru fluid.

Leziune usoara: leziunea este usoara (dupa scorul GCS) la 80%

dintre pacientii care au TCE si se prezinta la o urgenta
departament. Daca exista o pierdere scurta sau deloc a
constientei si daca pacientii au semne vitale stabile, este
normal
tomografia capului si functia mentala si neurologica normala,

Page 902
 result.txt
acestea pot fi externate acasa cu conditia familiei
membrii sau prietenii le pot observa indeaproape timp de inca 24
de ore. Acesti observatori sunt instruiti sa
returnati pacientii la spital daca se dezvolta oricare dintre
urmatoarele: scaderea nivelului de constienta, focalizare
deficite neurologice, agravarea durerii de cap, varsaturi sau
deteriorarea functiei mentale.

[Tabelul 324-4. Managementul leziunilor cerebrale traumatice pe

baza severitatii leziunii]

Pacienti care au avut pierderea constientei sau au orice anomalii

ale functiei mentale sau neurologice
si nu pot fi observate indeaproape dupa externare sunt in general
observate in departamentul de urgenta sau
peste noapte in spital, iar CT de urmarire se face in 4 pana la 8
ore. Pacienti care nu prezinta modificari neurologice
dar anomalii minore la CT cap (de exemplu, contuzii mici,
hematoame subdurale mici fara masa
efect sau punctueaza sau hemoragie subarahnoidiana traumatica
mica) poate necesita doar o CT de urmarire in 24
h. Cu un CT stabil si cu rezultate normale ale examenului
neurologic, acesti pacienti pot fi externati acasa.
Leziune moderata si severa: leziunea este moderata la 10% dintre
pacientii care au TCE si se prezinta la un
Departamentul de urgenta. De multe ori nu necesita intubare si
ventilatie mecanica (cu exceptia cazului in care sunt altele
sunt prezente leziuni) sau monitorizarea ICP. Cu toate acestea,
deoarece deteriorarea este posibila, acesti pacienti ar trebui
fi admis si observat chiar daca tomografia capului este normala.

Leziunea este severa la 10% dintre pacientii care au TCE si se

prezinta la un departament de urgenta. Sunt
internat intr-o unitate de terapie intensiva. Deoarece reflexele
de protectie ale cailor respiratorii sunt de obicei afectate si
ICP poate fi
crescuta, pacientii sunt intubati endotraheal in timp ce se iau

Page 903
 result.txt
masuri pentru evitarea cresterii ICP. Inchide
monitorizarea folosind GCS si raspunsul pupilar ar trebui sa
continue si CT se repeta, in special daca
exista o crestere inexplicabila a ICP.

Cresterea presiunii intracraniene: principiile de tratament

pentru pacientii cu ICP crescuta includ

Intubatie orotraheala in secventa rapida

Ventilatie mecanica

Monitorizarea ICP si CCP

Sedare continua dupa cum este necesar

Mentinerea euvolemiei si a osmolalitatii serice de 295 pana la
320 mOsm/kg

Pentru ICP crescuta intratabila, posibil drenaj LCR,

hiperventilatie temporara, decompresie

craniotomie sau coma pentobarbitala

Pacientii cu TCE care necesita suport pentru caile respiratorii

sau ventilatie mecanica sunt supusi unei secvente rapide orale
intubarea (folosind paralizia) mai degraba decat intubarea
nazotraheala treaza (vezi cap. 225), care poate provoca
tusind si gazaind si astfel ridicati ICP. Medicamentele sunt
utilizate pentru a minimiza cresterea ICP atunci cand
caile respiratorii sunt manipulate - de exemplu, lidocaina 1,5
mg/kg IV 1 pana la 2 min inainte de a da paraliticul. Etomidatul
este o
excelent agent de inductie deoarece are efecte minime asupra TA;
Doza IV la adulti este de 0,3 mg/kg (sau 20 mg
pentru un adult de talie medie) si la copii este de 0,2 pana la
0,3 mg/kg. O alternativa, daca hipotensiunea arteriala este
absenta si

Page 904
 result.txt
putin probabil, este propofol 0,2 pana la 1,5 mg/kg IV.
Succinilcolina 1,5 mg/kg IV este utilizata de obicei ca
paralitic.

3401

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 324. Leziuni cerebrale traumatice

Pulsoximetria si ABG-urile (daca este posibil, CO2 de sfarsit de
maree) ar trebui utilizate pentru a evalua caracterul adecvat al
oxigenarii
si ventilatie. Scopul este un nivel normal de PaCO2 (38 pana la
42 mm Hg). Hiperventilatia profilactica
(PaCO2 25 pana la 35 mm Hg) nu mai este recomandat. PaCO2 mai
scazuta reduce ICP provocand cerebral
vasoconstrictie, dar aceasta vasoconstrictie scade si perfuzia
cerebrala, potentand astfel ischemia.
Prin urmare, hiperventilatia (PaCO2 tinta de 30 pana la 35 mm Hg)
este utilizata numai in primele cateva ore.
iar daca ICP nu raspunde la alte masuri.

La pacientii cu TBI sever care nu pot urma comenzi simple, mai

ales cei cu cap anormal
Se recomanda scanarea CT, monitorizarea ICP si CPP (vezi p. 2246)
si control. Scopul este de a mentine
ICP la < 20 mm Hg si CPP cat mai aproape posibil de 60 mm Hg.
Drenajul venos cerebral poate fi
imbunatatita (scazand astfel ICP) prin ridicarea capului patului
la 30 si prin mentinerea capului pacientului
intr-o pozitie de linie mediana. Daca este necesar, se poate
introduce un cateter ventricular pentru drenajul LCR pentru a
scadea ICP.
Prevenirea agitatiei, a activitatii musculare excesive (de
exemplu, de la delir) si a durerii poate ajuta, de asemenea, la
prevenire
cresteri ale ICP. Pentru sedare, propofolul este adesea folosit

Page 905
 result.txt
la adulti (contraindicat la copii) deoarece are
debut rapid si durata de actiune foarte scurta; doza este de 0,3
mg/kg/h perfuzie IV continua, titrata treptat
in sus dupa cum este necesar (pana la 3 mg/kg/h). Nu se
utilizeaza un bolus initial. Cel mai frecvent efect advers este
hipotensiune. Utilizarea prelungita in doze mari poate provoca
pancreatita. Benzodiazepine (de exemplu, midazolam,
lorazepam) poate fi utilizat si pentru sedare, dar nu actioneaza
la fel de rapid ca propofolul si individual.
doza-raspuns poate fi greu de prezis. Antipsihoticele pot
intarzia recuperarea si ar trebui evitate daca
posibil. Rareori, pot fi necesari paralitici; daca da, trebuie
asigurata o sedare adecvata. Opioidele sunt adesea
necesare pentru controlul adecvat al durerii.

Pacientii trebuie mentinuti euvolemici si normosmolari sau usor

hiperosmolari (osmolalitate serica tinta 295
pana la 320 mOsm/kg). Diureticele osmotice (de exemplu, manitol)
pot fi administrate IV pentru a scadea ICP si pentru a mentine
serul
ajutor la diagnostic.

Angiosarcom: acest cancer rar este asociat cu agenti cancerigeni

chimici specifici, inclusiv industriali
clorura de vinil.

Cancer hepatic metastatic

Metastazele hepatice sunt frecvente in multe tipuri de cancer, in

special in cele ale tractului gastro-intestinal, sanului,
plamani si pancreas. Primele simptome ale metastazelor sunt de
obicei nespecifice (de exemplu, scadere in greutate,
disconfort in cadranul superior drept); acestea sunt uneori
primele simptome ale cancerului primar.
Metastazele hepatice sunt suspectate la pacientii cu scadere in
greutate si hepatomegalie sau cu primar
tumori susceptibile de a se extinde la ficat. Diagnosticul este
Page 906
 result.txt
de obicei sustinut de un test imagistic, majoritatea
adesea ultrasonografie, CT spirala cu contrast sau RMN cu
contrast. Tratamentul implica de obicei
chimioterapie paliativa.

Cancerul hepatic metastatic este mai frecvent decat cancerul

hepatic primar si este uneori clinica initiala
manifestare a cancerului cu originea in tractul
gastro-intestinal, san, plaman sau pancreas.

Simptome si semne

Metastazele hepatice precoce pot fi asimptomatice. Simptome

nespecifice ale cancerului (de exemplu, scadere in greutate,
anorexie,
osmolalitate. Cu toate acestea, acestea ar trebui rezervate
pacientilor a caror stare se deterioreaza sau se utilizeaza
preoperator pentru bolnavii cu hematoame. Solutia de manitol 20%
se administreaza 0,5 pana la 1 g/kg IV (2,5 pana la 5
ml/kg) timp de 15 pana la 30 de minute si repetat intr-o doza
cuprinsa intre 0,25 si 0,5 g/kg (1,25 pana la 2,5 ml/kg)
administrata
ori de cate ori este necesar (de obicei 6 pana la 8 ore); scade
ICP pentru cateva ore. Manitolul trebuie utilizat cu prudenta in
pacienti cu boala coronariana severa, insuficienta cardiaca,
insuficienta renala sau vasculara pulmonara
congestie deoarece manitolul extinde rapid volumul intravascular.
Deoarece cresc diureticele osmotice
excretia renala a apei in raport cu Na, utilizarea prelungita a
manitolului poate duce, de asemenea, la epuizarea apei si
hipernatremie. Furosemidul 1 mg/kg IV este, de asemenea, util
pentru a reduce apa totala din corp, in special atunci cand
hipervolemia tranzitorie asociata cu manitol este de evitat.
Echilibrul fluidelor si electrolitilor ar trebui sa fie
monitorizat indeaproape in timp ce se utilizeaza diuretice
osmotice. O solutie salina hipertonica (de obicei 2% pana la 3%)
este

Page 907
 result.txt
fiind studiat ca un alt potential agent osmotic pentru controlul
ICP.

Cand cresterea ICP este refractara la alte interventii, poate fi

luata in considerare craniotomia decompresiva.
Pentru aceasta procedura, se indeparteaza un lambou osos (care va
fi inlocuit mai tarziu) si se face duraplastie pentru a permite
exteriorul.
umflarea creierului.

O optiune mai implicata si in prezent mai putin populara pentru

ICP crescuta intratabila este coma pentobarbitala.
Coma este indusa prin administrarea de pentobarbital 10 mg/kg
timp de 30 min, 5 mg/kg/h timp de 3 ore, apoi 1 mg/kg/h
infuzie de intretinere. Doza poate fi ajustata pentru a suprima
exploziile de activitate EEG, adica
monitorizat continuu. Hipotensiunea arteriala este frecventa si
controlata prin administrarea de lichide si, daca este necesar,
vasopresoare.

Hipotermia sistemica terapeutica nu sa dovedit utila.

Corticosteroizii nu sunt utili pentru controlul ICP
si nu sunt recomandate; acestea au fost asociate cu un rezultat
mai rau intr-un studiu multinational recent. A
sunt studiati o varietate de agenti neuroprotectori, dar pana
acum niciunul nu a demonstrat eficacitatea in
studii clinice.
Convulsii: Convulsiile pot agrava leziunile cerebrale si pot
creste ICP si, prin urmare, trebuie tratate
prompt. La pacientii cu leziuni structurale semnificative (de
exemplu, contuzii mai mari sau hematoame, creier
laceratie, fractura de craniu deprimata) sau un scor GCS < 10, un
anticonvulsivant profilactic trebuie sa fie
considerata. Daca se utilizeaza fenitoina, se administreaza o
doza de incarcare de 20 mg/kg IV (la o rata maxima de 50 mg/min).

3402

Page 908
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 324. Leziuni cerebrale traumatice

pentru a preveni efectele adverse cardiovasculare precum

hipotensiunea arteriala si bradicardia). Inceputul
doza de intretinere IV pentru adulti este de 2 pana la 2,7 mg/kg
tid; copiii necesita doze mai mari (pana la 5 mg/kg bid pentru
copii < 4 ani). Nivelurile serice trebuie masurate pentru a
ajusta doza. Durata tratamentului depinde de
tipul de leziune si rezultatele EEG. Daca nu apar convulsii in
decurs de 1 saptamana, anticonvulsivantele trebuie intrerupte
deoarece valoarea lor in prevenirea viitoarelor convulsii nu este
stabilita. Anticonvulsivante mai noi sunt sub
studiu. Fosfenitoina, o forma de fenitoina care are o
solubilitate mai buna in apa, este utilizata la unii pacienti
fara acces venos central deoarece scade riscul de tromboflebita
atunci cand este administrat prin a
periferic IV. Dozarea este aceeasi ca si pentru fenitoina.

Fracturi ale craniului: Fracturile inchise aliniate nu necesita

tratament specific. Fracturi depresive uneori
necesita o interventie chirurgicala pentru ridicarea
fragmentelor, gestionarea vaselor corticale lacerate, repararea
durei mater si debridarea
creier ranit. Fracturile deschise necesita debridare. Utilizarea
profilaxiei cu antibiotice este controversata deoarece
de date limitate cu privire la eficacitatea sa si ingrijorarea ca
promoveaza tulpini rezistente la medicamente.

Chirurgie: Hematoamele intracraniene pot necesita o evacuare

chirurgicala urgenta pentru a preveni sau a trata schimbarea
creierului,
compresie si hernie; prin urmare, consultatia neurochirurgicala
precoce este obligatorie. Cu toate acestea, nu toate
hematoamele necesita indepartarea chirurgicala. Hematoamele

Page 909
 result.txt
intracerebrale mici necesita rareori interventii chirurgicale.
Pacientii cu
hematoamele subdurale mici pot fi adesea tratate fara interventie
chirurgicala. Factori care sugereaza necesitatea unei interventii
chirurgicale
includ o deplasare a creierului pe linia mediana de > 5 mm,
compresia cisternelor bazale si agravarea neurologica.
constatarile examinarii. Hematoamele subdurale cronice pot
necesita drenaj chirurgical, dar mult mai putin urgent
decat hematoamele subdurale acute. Hematoamele epidurale mari sau
arteriale sunt tratate chirurgical, dar mici
hematoamele epidurale despre care se crede ca sunt de origine
venoasa pot fi urmate cu CT in serie.

Reabilitare: Cand deficitele neurologice persista, este necesara

reabilitarea. Reabilitarea este cel mai bine asigurata
printr-o abordare in echipa care combina terapia fizica,
ocupationala si logopedica, dezvoltarea abilitatilor
activitati si consiliere pentru a satisface nevoile sociale si
emotionale ale pacientului (vezi si p. 3467). Leziuni cerebrale
grupurile de sprijin pot oferi asistenta familiilor pacientilor
cu leziuni cerebrale.

Pentru pacientii a caror coma depaseste 24 de ore, dintre care

50% au sechele neurologice persistente majore, un
este adesea necesara o perioada prelungita de reabilitare, in
special in zonele cognitive si emotionale.
Serviciile de reabilitare ar trebui planificate din timp.
3403

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 325. Traumatisme ale coloanei vertebrale

Capitolul 325. Traumatisme ale coloanei vertebrale

Introducere

Page 910
 result.txt

Etiologie

Traumele coloanei vertebrale pot provoca leziuni care implica

maduva spinarii, vertebrele sau ambele. Ocazional,
nervii spinali sunt afectati (vezi p. 1791). Anatomia coloanei
vertebrale este revizuita in cap. 186 (vezi p.
1800).

Leziuni ale maduvei spinarii: in timpul unui an obisnuit, exista

aproximativ 11.000 de leziuni ale maduvei spinarii in SUA.
Aproape 48%
apar in accidente de vehicule cu motor, iar 23% rezulta din
caderi. Restul sunt atribuite violentei (14%),
sport (9%) si accidente de munca. Aproximativ 80% dintre pacienti
sunt barbati.

Leziunile maduvei spinarii apar atunci cand forta fizica

contondente lezeaza vertebrele, ligamentele sau discurile
coloana vertebrala, care provoaca vanatai, strivire sau ruperea
tesutului maduvei spinarii si cand maduva spinarii este
patruns (de exemplu, printr-o impuscatura sau o rana de cutit).
Astfel de leziuni pot provoca, de asemenea, leziuni vasculare cu
ischemie sau hematom rezultat (de obicei extradural), ducand la
deteriorarea ulterioara. Toate formele de vatamare pot
provoaca edem maduvei spinarii, scazand si mai mult fluxul
sanguin si oxigenarea. Daunele pot fi mediate de
eliberarea excesiva de neurotransmitatori din celulele
deteriorate, cu un raspuns imunitar inflamator
eliberarea de citokine, acumularea de radicali liberi si
apoptoza.

Leziuni vertebrale: fracturile pot implica corpul vertebral,

lamina si pediculii, precum si spinosul,
procesele articulare, articulare si transversale. Luxatiile
implica de obicei fatetele. Subluxatie
implica ruperea ligamentului fara leziuni osoase. In gat,

Page 911
 result.txt
fracturi ale elementelor posterioare si
luxatiile pot deteriora arterele vertebrale, provocand un sindrom
asemanator accidentului vascular cerebral.

Leziunile vertebrale instabile sunt acelea in care integritatea

osoasa si ligamentara este perturbata suficient de mult incat
poate aparea miscarea libera, potential comprimand maduva
spinarii sau aportul vascular al acesteia si rezultand in
agravarea marcata a functiei neurologice sau durere. O astfel de
miscare vertebrala poate aparea chiar si cu o schimbare in
interior
pozitia pacientului (de exemplu, pentru transportul ambulantei,
in timpul evaluarii initiale). Fracturile stabile sunt capabile
sa reziste
o astfel de miscare.

Leziunile specifice variaza de obicei in functie de mecanismul

traumei. Leziunile de flexie pot cauza fracturi de pana
fracturile corpului vertebral sau a apofizei spinoase. O forta de
flexie mai mare poate determina cervical bilateral
luxatie fateta sau daca forta apare la nivelul C1 sau C2,
fractura odontoida, atlantooccipital sau
subluxatie atlantoaxiala sau atat fractura, cat si subluxatie.
Leziunea de rotatie poate provoca fatete unilaterale
dislocare. Leziunea de extensie cauzeaza cel mai adesea fractura
arcului neural posterior. Leziunile de compresie pot
provoaca fracturi explozive ale corpurilor vertebrale.

Leziuni cauda equina: varful inferior al maduvei spinarii (conus

medullaris) este de obicei la nivelul L1
vertebra. Nervii spinali sub acest nivel cuprind cauda equina.
Constatari in leziunile coloanei vertebrale mai jos
nivelul le poate imita pe cele ale leziunilor maduvei spinarii,
in special sindromul conus medullaris.

Simptome si semne

Page 912
 result.txt
Semnul cardinal al leziunii cordonului este un nivel discret de
leziune in care functia neurologica deasupra leziunii este
intacte, iar functia de sub leziune este absenta sau este
semnificativ diminuata. Manifestarile specifice depind de
nivelul exact (vezi
Tabelul 325-1) si daca leziunea cordonului este completa sau
partiala. Priapismul poate aparea in faza acuta a
leziuni ale maduvei spinarii.

Leziunea vertebrala, ca si in cazul altor fracturi si luxatii,

este de obicei dureroasa, dar pacientii care sunt
distras de alte leziuni dureroase (de exemplu, fracturi ale
oaselor lungi) sau al caror nivel de constienta este modificat de
substantele toxice sau leziunile la cap nu se pot plange de
durere.

Leziunea totala a cordonului: Sectiunea duce la paralizie

imediata, completa, flasca (inclusiv pierderea
tonul sfincterului anal), pierderea oricarei senzatii si
activitati reflexe si disfunctie autonoma sub nivelul

3404

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 325. Traumatisme ale coloanei vertebrale

accidentarea.

Leziunea cervicala ridicata (la sau peste C5) afecteaza muschii

care controleaza respiratia, provocand
insuficienta; dependenta de ventilator poate aparea, in special
la pacientii cu leziuni la sau peste C3.
Disfunctia autonoma din cauza leziunilor cervicale poate duce la
bradicardie si hipotensiune arteriala, denumite neurogene
soc; spre deosebire de alte forme de soc, pielea ramane calda si
uscata. Aritmiile si instabilitatea TA pot

Page 913
 result.txt
dezvolta. Pneumonia este o cauza frecventa de deces la persoanele
cu o leziune mare a maduvei spinarii, in special in
cei care sunt dependenti de ventilator.

Paralizia flasca se schimba treptat in ore sau zile in paralizie

spastica cu tendon profund crescut
reflexe datorate pierderii inhibitiei descendente. Mai tarziu,
daca cordonul lombo-sacral este intact, spasme ale muschilor
flexori
apar si reflexele autonome revin.

Leziuni partiale ale cordonului: are loc pierderea partiala

motrica si senzoriala, iar reflexele tendinoase profunde pot fi
exuberant.
Pierderile motorii si senzoriale pot fi permanente sau temporare
in functie de etiologie; functia poate fi pierduta
pe scurt din cauza comotiei cerebrale sau mai durabil din cauza
unei contuzii

[Tabelul 325-1. Efectele leziunilor maduvei spinarii in functie

de locatie]

sau lacerare. Uneori, totusi, umflarea rapida a cordonului are ca

rezultat o disfunctie neurologica totala
febra) se dezvolta adesea primul. Ficatul poate fi marit, dur sau
sensibil; hepatomegalie masiva cu usurinta
noduli palpabili semnifica boala avansata. Bauturi hepatice si
durere de tip pleuritic cu o suprafata
frecarea de frecare sunt mai putin frecvente, dar caracteristice.
Splenomegalia este prezenta ocazional, mai ales cand
cancerul primar este pancreatic. Semanarea concomitenta a tumorii
peritoneale poate produce ascita, dar icterul este
de obicei absenta sau usoara initial, cu exceptia cazului in care
o tumoare provoaca obstructie biliara.

In stadiile terminale, icterul progresiv si encefalopatia

hepatica prevestesc moartea.

Page 914
 result.txt

Diagnostic

344

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 30. Mase hepatice si granuloame

CT cu contrast sau RMN cu contrast

Uneori biopsie

Metastazele hepatice sunt suspectate la pacientii cu scadere in

greutate si hepatomegalie sau cu tumori primare
probabil sa se raspandeasca la ficat. Daca se suspecteaza
metastaze, se fac adesea teste ale functiei hepatice, dar
rezultate
de obicei nu sunt specifice pentru diagnostic. Fosfataza
alcalina, -glutamil transpeptidaza si
asemanatoare cu o leziune completa a cordonului. Numit soc spinal
(a nu se confunda cu soc neurogen),
simptomele se rezolva in decurs de una pana la cateva zile;
invaliditatea reziduala ramane adesea.

Manifestarile depind de ce portiune a cordonului este implicata;

mai multe sindroame discrete sunt
recunoscut.

Sindromul Brown-Sequard rezulta din hemisectia unilaterala a

cordonului. Pacientii au ipsilateral
paralizie spastica si pierderea simtului postural sub leziune si
pierderea contralaterala a durerii si
senzatie de temperatura.

Sindromul maduvei anterioare este rezultatul unei leziuni directe

a maduvei spinarii anterioare sau a coloanei vertebrale

Page 915
 result.txt
anterioare
artera. Pacientii pierd senzatia motrica si dureroasa bilateral
sub leziune. Functia cordonului posterior
(vibratia, proprioceptia) este intacta.

Sindromul maduvei centrale apare de obicei la pacientii cu un

canal spinal ingustat (congenital sau
degenerative) dupa o leziune de hiperextensie. Functia motorie in
brate este afectata intr-o masura mai mare decat
ca in picioare. Daca coloanele posterioare sunt afectate,
postura, vibratia si atingerea usoara se pierd. Daca
tracturile spinotalamice sunt afectate, durerea, temperatura si,
adesea, atingerea usoara sau profunda se pierd. hemoragie
in maduva spinarii de la traumatism (hematomielie) este de obicei
limitata la substanta cenusie centrala cervicala,
rezultand semne de afectare a neuronului motor inferior
(slabiciune musculara si epuizare, fasciculatii si
diminuarea reflexelor tendinoase la nivelul bratelor), care este
de obicei permanenta. Slabiciunea motorie este adesea proximala
si insotita de afectarea selectiva a durerii si a senzatiei de
temperatura.

Leziuni cauda equina: Pierderea motorie sau senzoriala sau

ambele, de obicei partiale, apar la nivelul picioarelor distale.
Senzatia este de obicei diminuata in regiunea perineala
(anestezie in sa). Intestin si vezica urinara
pot aparea disfunctii, fie incontinenta, fie retentie. Barbatii
pot avea disfunctie erectila, iar femeile
raspuns sexual diminuat. Tonul sfincterului anal este lax, iar
reflexele bulbocavernose si anale sunt
anormal. Aceste constatari pot fi similare cu cele ale
sindromului conus medullaris, o leziune a maduvei spinarii.

Complicatii: Sechelele depind de severitatea si nivelul leziunii.

Respiratia poate fi afectata daca
leziunea este la sau deasupra segmentului C5. Mobilitatea redusa
creste riscul aparitiei cheagurilor de sange, infectiilor

Page 916
 result.txt
urinare,
contracturi, atelectazie si pneumonie si ulcere de presiune. Se
poate dezvolta spasticitate invalidanta.
Disreflexia autonoma poate aparea ca raspuns la evenimente care
declanseaza, cum ar fi durerea sau presiunea asupra corpului.
Durerea neurogena cronica se poate manifesta sub forma de arsura
sau usturime.

Diagnostic

Luarea in considerare a vatamarii la pacientii cu risc ridicat,

chiar si la cei fara simptome

3405

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 325. Traumatisme ale coloanei vertebrale

CT

Leziunile maduvei spinarii cu traumatisme nu sunt intotdeauna

evidente. Vatamarea coloanei vertebrale si a maduvei spinarii
trebuie sa fie
considerata la pacientii cu leziuni care implica capul, fracturi
pelvine, leziuni penetrante in zona
a coloanei vertebrale, in majoritatea accidentelor de vehicule cu
motor, in orice fel de rani contondente majore si in orice
leziuni legate de
caderea de la inaltime sau scufundarea in apa.

Leziunea trebuie luata in considerare si la pacientii cu

senzorial alterat, sensibilitate a coloanei vertebrale
localizata, dureroasa
leziuni care distrag atentia sau deficite neurologice
compatibile. Functia motorie este testata la toate extremitatile.
Senzatie

Page 917
 result.txt
testarea ar trebui sa implice atat atingerea usoara (functia
coloanei posterioare), cat si intepatura (tractul spinotalamic
anterior),
si simtul pozitiei. Identificarea nivelului senzorial se face cel
mai bine prin testarea de la distal la proximal si
prin testarea radacinilor toracice pe spate pentru a nu fi indus
in eroare de pelerina cervicala. Priapismul indica coloana
vertebrala
deteriorarea cablului. Tonul rectal poate fi scazut, iar
reflexele tendinoase profunde pot fi exuberant sau absente.

Cand se suspecteaza o leziune a maduvei spinarii, coloana

vertebrala este imediat imobilizata. In mod traditional,
radiografiile simple sunt
luate din orice zone posibil ranite. CT se face pe zone care apar
anormale la radiografii si zone cu risc
de vatamare pe baza constatarilor clinice. Cu toate acestea, CT
este utilizat din ce in ce mai mult ca studiu imagistic primar
pentru traumatismele coloanei vertebrale deoarece are o acuratete
diagnostica mai buna si, la multe centre de traumatologie, poate
fi obtinuta
rapid. RMN-ul ajuta la identificarea tipului si a locatiei
leziunii cordonului; este cel mai precis studiu pentru imagistica
maduva spinarii si alte tesuturi moi, dar este posibil sa nu fie
disponibile imediat. Manifestarile de vatamare pot fi
caracterizat folosind Scala de afectare ASIA (American Spinal
Injury Association) sau un instrument similar
(vedea
Tabelul 325-2).

Nervii taiati sau degenerati din cordon nu se recupereaza, iar

afectarea functionala este permanenta.
Tesutul nervos comprimat isi poate recupera functia. Revenirea
unei miscari sau a unei senzatii in timpul primei
saptamana dupa accidentare anunta o recuperare favorabila.
Disfunctia ramasa dupa 6 luni este probabil sa fie permanenta.

Page 918
 result.txt
[Tabelul 325-2. Scala de afectare a leziunilor coloanei
vertebrale*]

Prognoza

Tratament

Imobilizare

Mentinerea oxigenarii si perfuziei

Ingrijire de sprijin

Uneori stabilizare chirurgicala

Posibil metilprednisolon pentru leziuni contondente

Ingrijire simptomatica pe termen lung si reabilitare

Ingrijire imediata: Un obiectiv important este prevenirea

leziunilor secundare ale coloanei vertebrale sau ale maduvei
spinarii. In instabil
leziunile, flexia sau extensia coloanei vertebrale pot contuza
sau transecta cordonul. Astfel, atunci cand sunt raniti
miscat, manipularea inadecvata poate precipita paraplegia,
tetraplegia sau chiar moartea din cauza leziunilor coloanei
vertebrale.
Pacientilor care pot avea o leziune a coloanei vertebrale ar
trebui sa li se imobilizeze imediat coloana vertebrala; se tine
gatul
drept manual (stabilizare in linie) in timpul intubarii
endotraheale. Cat de curand posibil, coloana vertebrala este
complet imobilizat pe un panou ferm, plat, captusit sau o
suprafata similara pentru a stabiliza pozitia fara
presiune excesiva. Un guler rigid trebuie folosit pentru a
imobiliza coloana cervicala. Pacientii cu toracica sau
leziunile coloanei vertebrale lombare pot fi purtate in decubit

Page 919
 result.txt
dorsal sau in decubit dorsal. Cei cu leziuni ale cordonului
cervical care le-ar putea induce
dificultatile respiratorii trebuie purtate in decubit dorsal, cu
atentie la mentinerea cailor respiratorii permeabile si evitarea
constrictie toracica. Transferul la un centru de traumatologie
este de dorit.

3406

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 325. Traumatisme ale coloanei vertebrale

Ingrijirea medicala ar trebui sa fie indreptata spre evitarea

hipoxiei si hipotensiunii, ambele putand stresa
cordonul ranit. In leziunile cervicale mai mari decat C5, de
obicei sunt necesare intubarea si suportul respirator.
Doze mari de corticosteroizi, incepute in decurs de 8 ore dupa
leziunea maduvei spinarii, pot imbunatati rezultatul in
rani contondente, dar aceasta constatare nu a fost stabilita cu
fermitate. Metilprednisolon 30 mg/kg IV timp de 1 ora,
urmat de 5,4 mg/kg/h pentru urmatoarele 23 de ore este regimul
recomandat. Leziunile sunt tratate cu odihna,
analgezice si medicamente de relaxare musculara cu sau fara
interventie chirurgicala pana cand umflarea si durerea locala
s-au diminuat.
Tratamentul general suplimentar pentru pacientii cu traumatisme
este discutat in alta parte (vezi p. 3190).

Leziunile instabile sunt imobilizate pana cand oasele si

tesuturile moi s-au vindecat pentru a asigura o aliniere
adecvata;
este nevoie uneori de operatie cu fuziune si fixare interna.
Pacientii cu leziuni incomplete ale cordonului pot
au o imbunatatire neurologica semnificativa dupa decompresie. In
schimb, in prejudiciu complet, intoarcerea de
functia neurologica utila sub nivelul leziunii este putin

Page 920
 result.txt
probabila. Astfel, interventia chirurgicala are ca scop
stabilizarea coloanei vertebrale
pentru a permite mobilizarea timpurie. Momentul interventiei
chirurgicale in leziunile incomplete este discutabil. Chirurgie
precoce (de exemplu,
in 24 de ore) poate avea un rezultat neurologic mai bun si
permite mobilizarea si reabilitarea mai devreme.
Pentru leziunile complete, interventia chirurgicala se face
uneori in primele zile, dar nu este clar ca asa este
necesar.

Ingrijirea medicala include prevenirea infectiilor urinare si

pulmonare si a ulcerelor de presiune - de exemplu, prin
intoarcerea
pacientul imobil la fiecare 2 ore (pe un cadru Stryker cand este
necesar). Tromboza venoasa profunda
este necesara profilaxia. Un filtru de vena cava inferioara ar
putea fi luat in considerare la pacientii imobili.

Ingrijire pe termen lung: Medicamentele controleaza eficient

spasticitatea la unii pacienti. Agenti orali, cum ar fi baclofen
5 mg
po tid (maxim, 80 mg pe o perioada de 24 de ore) si tizanidina 4
mg po tid (maxim, 36 mg pe o perioada de 24 de ore)
perioada) sunt de obicei utilizate pentru spasticitatea care
apare dupa leziunea maduvei spinarii. Baclofen intratecal 50 pana
la 100 g
o data/zi poate fi luata in considerare la pacientii la care
medicamentele orale sunt ineficiente.

Reabilitarea este necesara pentru a ajuta oamenii sa se

recupereze cat mai complet posibil (vezi p. 3467). Reabilitare,
cel mai bine
oferit printr-o abordare in echipa, combina terapii fizice,
activitati de consolidare a abilitatilor si consiliere
pentru a satisface nevoile sociale si emotionale. Echipa de
reabilitare este condusa cel mai bine de un medic cu pregatire

Page 921
 result.txt
si expertiza in reabilitare (fiziat); include de obicei asistente
medicale, asistenti sociali, nutritionisti,
psihologi, terapeuti fizici si ocupationali, terapeuti
recreationali si consilieri vocationali
(vezi si cap. 350).

Kinetoterapie se concentreaza pe exercitii pentru intarirea

muschilor, exercitii pasive de intindere pentru a preveni
contracturi si utilizarea adecvata a dispozitivelor de asistenta,
cum ar fi bretele, un premergator sau un scaun cu rotile care pot
este necesar pentru a imbunatati mobilitatea. Strategii pentru
controlul spasticitatii, disreflexiei autonome si neurogenelor
durerea sunt predate. Terapia ocupationala se concentreaza pe
redezvoltarea abilitatilor motorii fine. Vezica urinara si
intestinul
programele de management invata tehnici de toaleta, care pot
necesita cateterizare intermitenta. Un intestin
este adesea necesar un regim, care implica stimularea temporizata
cu laxative.
Reabilitarea vocationala implica evaluarea atat a abilitatilor
motorii fine si brute, cat si cognitive
capabilitati, pentru a determina probabilitatea unei angajari
semnificative. Apoi, specialistul vocational ajuta
identifica posibilele locuri de munca si determina nevoia de
echipamente de asistenta si modificari la locul de munca.
Terapeutii in recreere folosesc o abordare similara in
identificarea si facilitarea participarii la hobby-uri,
atletism si alte activitati.

Ingrijirea emotionala are ca scop combaterea depersonalizarii si

a depresiei aproape inevitabile care apar
dupa pierderea controlului asupra corpului. Ingrijirea emotionala
este fundamentala pentru succesul tuturor celorlalte componente
ale
reabilitare si trebuie sa fie insotita de eforturi de educare a
pacientului si de incurajare activa
implicarea familiei si a prietenilor.

Page 922
 result.txt

Tratamentele pentru promovarea regenerarii nervoase sunt in

studiu. Astfel de tratamente includ injectii de
macrofage autologe, incubate; administrarea epidurala a BA-210,
un medicament experimental care poate fi
neuroprotector si poate stimula cresterea nervilor; si
administrarea orala de HP-184 pentru tratamentul
uneori LDH creste de obicei mai devreme sau intr-o masura mai
mare decat rezultatele altor teste;
nivelurile de aminotransferaze variaza. Testele imagistice au
sensibilitate si specificitate bune. Ultrasonografia este
de obicei util, dar CT cu contrast sau RMN cu contrast este
adesea mai precis.

Biopsia hepatica ghidata de imagistica ofera diagnosticul

definitiv si se face daca alte teste sunt echivoce
sau daca informatiile histologice (de exemplu, tipul de celule
ale metastazei hepatice) pot ajuta la determinarea planului de
tratament.

Tratament

Tratamentul depinde de amploarea metastazelor. Cu metastaze

solitare sau foarte putine datorate colorectale
cancer, rezectia chirurgicala poate prelungi supravietuirea. In
functie de caracteristicile tumorii primare,
chimioterapia sistemica poate micsora tumorile si poate prelungi
viata, dar nu este curativa; intra-arterial hepatic
chimioterapia are uneori acelasi efect, dar cu efecte adverse
sistemice mai putine sau mai usoare.

Radioterapia la ficat amelioreaza ocazional durerea severa din

cauza metastazelor avansate, dar o face
leziuni cronice ale maduvei spinarii. De asemenea, un studiu
urmareste sa determine momentul optim al interventiei
chirurgicale. Cercetarea celulelor stem este
la inceputul ei; unele studii timpurii pe animale au aratat

Page 923
 result.txt
rezultate promitatoare.

3407

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 325. Traumatisme ale coloanei vertebrale

Leziuni ale maduvei spinarii la copii

Desi copiii < 10 ani au cea mai mica rata de leziuni ale maduvei
spinarii, astfel de leziuni nu sunt rare. In
copii < 8 ani, leziunile coloanei cervicale apar cel mai frecvent
peste C4; la cei > 8 ani, leziuni de la C5 la C8
sunt mai frecvente. De o importanta tot mai mare a fost
recunoasterea leziunilor maduvei spinarii fara
dovezi de anomalie radiologica (SCIWORA). Acest tip de leziune
apare aproape exclusiv la copii
si este legat de tractiunea directa a maduvei spinarii, comotie
cerebrala si leziuni vasculare.

Diagnostic

Tratament

Leziunea maduvei spinarii trebuie suspectata la orice copil care

a fost intr-un accident de masina, a cazut din
o inaltime 3 m sau a suferit o leziune prin scufundare. SCIWORA
este suspectata la copiii care au chiar
simptome tranzitorii de disfunctie neurologica sau dureri
lancinante la nivelul coloanei vertebrale sau a extremitatilor si
a
mecanism de leziune compatibil cu leziunea maduvei spinarii.

Tratamentul este similar cu cel la adulti, cu imobilizare si

atentie la adecvarea oxigenarii,
ventilatie si circulatie. Tratamentul poate include, de asemenea,

Page 924
 result.txt
doze mari de corticosteroizi (pe aceeasi greutate
doza ca la adulti). Copiii cu traumatisme semnificative ale
maduvei spinarii trebuie transferati la un pediatru
centru de trauma cat mai curand posibil.

3408

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 326. Trauma faciala

Capitolul 326. Trauma faciala

Introducere

Traumatism extern al urechii

Pacientii cu traumatisme ale fetei si capului necesita evaluarea

tuturor structurilor; leziunile apar adesea in
combinatie (pentru traumatisme dentare, vezi p. 524; pentru
traumatisme ale membranei timpanice, vezi p. 453; si pentru ochi
trauma, vezi p. 3235).

Trauma la urechea externa poate duce la hematom, laceratii,

avulsii sau fracturi.

Hematoame subpericondrale: Traumatismul contondent la nivelul

auricularului poate provoca un hematom subpericondrial; cel
acumularea de sange intre pericondriu si cartilaj face ca tot sau
partial pavilionul a
masa informe, violet rosiatica. Deoarece pericondrul furnizeaza
sange cartilajului, infectie,
poate urma formarea de abcese sau necroza avasculara a
cartilajului. Distrugerea rezultata provoaca
ureche de conopida caracteristica luptatorilor si boxerilor.

Tratamentul consta in evacuarea cheagului printr-o incizie si

Page 925
 result.txt
prevenirea reacumularii
hematom cu suturi in ureche peste rulouri de tifon dentar sau
inserarea unui dren Penrose
plus un pansament de presiune. Deoarece aceste leziuni sunt
predispuse la infectii, un antibiotic oral eficient impotriva
stafilococii (de exemplu, cefalexina 500 mg tid) se administreaza
timp de 5 zile.

Laceratii: In cazul in care laceratiile auriculare patrund in

cartilaj si piele pe ambele parti, marginile pielii
sunt suturate; apoi cartilajul este atelet extern cu bumbac
impregnat cu benzoin si un protector
se aplica pansament. Daca exista suficienta piele pentru a
acoperi complet cartilajul, cartilajul trebuie reparat.
In caz contrar, este suficienta atelarea externa. Antibioticele
orale se administreaza ca pentru un hematom.

Avulsii: avulsiile complete sau partiale sunt reparate de un

otolaringolog, chirurg plastic facial sau
chirurg plastic.

Traumatisme secundare fracturilor mandibulare: loviturile

puternice ale mandibulei pot fi transmise catre
peretele anterior al canalului urechii (peretele posterior al
fosei glenoide). Fragmente deplasate dintr-o fractura
peretele anterior poate determina stenoza canalului si trebuie
redus sau indepartat chirurgical dupa un general
se administreaza anestezic.

Fracturi ale maxilarului si structuri adiacente

Trauma faciala contondente poate fractura maxilarul si alte oase

ale mijlocului fetei. Simptomele depind de
localizarea fracturii. O radiografie dentara sau CT este
diagnostica. Tratamentul poate include
chirurgie si/sau fixare externa.

Page 926
 result.txt
Fracturile maxilarului inferior (mandibula) sunt suspectate la
pacientii cu malocluzie posttraumatica sau focala.
umflare si sensibilitate pe un segment al mandibulei. Alte
indicii includ defecte (stepoff) ale
suprafata ocluzala dentara, perturbari ale crestei alveolare si
anestezie in distributia inferioara
nervul alveolar sau mental. Unele fracturi duc la instabilitate
palpabila. Fracturi ale condilului mandibular
provoaca de obicei durere preauriculara, umflare si deschidere
limitata a gurii (trismus). Cu unilateral
fractura condiliana, maxilarul deviaza spre partea afectata cand
gura este deschisa.

Fracturile mijlocului fetei, care include zona de la marginea

orbitala superioara pana la dintii maxilari, pot
provoaca nereguli in conturul neted al obrajilor, eminente
malare, arcul zigomatic sau marginile orbitale.
Anestezia nervului infraorbitar, enoftalmia sau diplopia
sugereaza o fractura a planseului orbitar. O accidentare aproape
orbita necesita o examinare a ochiului, inclusiv, cel putin,
evaluarea acuitatii vizuale, a pupilelor si
miscari extraoculare. Trismul si un defect la palparea arcului
zigomatic sugereaza arcul zigomatic
fractura. Clasificarea Le Fort (vezi
Fig. 326-1) poate fi folosita pentru a descrie fracturile
mijlocii fetei. Malocluzie traumatica si creasta alveolara
superioara
fracturile pot sugera o fractura maxilara care implica suprafata
ocluzala. Leziuni cerebrale si fracturi
vertebrele cervicale sunt posibile atunci cand traumatismul a
fost suficient de grav pentru a fractura oasele faciale. in
majoritate

3409

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 927
 result.txt
Capitolul 326. Trauma faciala

leziunile de impact, hemoragia si edemul din cauza unei fracturi

faciale pot compromite caile respiratorii.

O radiografie panoramica dentara este de preferat pentru o

fractura izolata a mandibulei. CT taiat fin (felii de 1 mm) este
facut in plan axial si coronal pentru a diagnostica fracturile
faciale.

Tratament

Poate fi necesara o cale respiratorie endotraheala orala pentru a

mentine permeabilitatea cailor respiratorii la pacientii cu
hemoragie,
edem sau tesut semnificativ

[Smochin. 326-1. Clasificarea Le Fort a fracturilor mijlocii

fetei.]

perturbare. Managementul definitiv al fracturilor faciale este

complex si poate include fixarea interna.

Fracturi ale alveolei dentare: Fracturile prin alveolele dentare

sunt fracturi deschise. Au nevoie de antibiotic
profilaxie (de obicei cu un antibiotic cu spectru larg care este
deosebit de eficient impotriva anaerobilor,
precum penicilina) administrata pe cale orala sub forma de lichid
sau parenteral.

Fracturi ale mandibulei: pentru o mandibula fracturata,

tratamentul variaza de la o dieta moale la maxilo-mandibulara.
fixare (cablarea maxilarului inchis), fixare deschisa rigida sau
ambele. Daca fixarea este disponibila in primele ore
dupa ranire, inchiderea oricaror laceratii buzelor sau bucale
trebuie amanata pana cand fractura a fost redusa.
Pentru fixarea maxilomandibulara, barele metalice (barele

Page 928
 result.txt
arcului) sunt atasate de suprafata bucala a partii superioare si
dintii inferiori si apoi conectati unul la altul dupa ce a fost
stabilita ocluzia corecta. Pacientii cu
fixarea maxilo-mandibulara trebuie sa poarte intotdeauna
taietoare de sarma in caz de varsaturi. Poate fi necesar ca
fixarea sa dureze
cateva saptamani. Mancarea este limitata la lichide, piureuri si
suplimente. Pentru ca doar o parte din
Suprafetele dintilor pot fi periate, controlul formarii placii,
al infectiei si al halitozei se realizeaza folosind
o clatire de 60 de secunde cu 30 ml de clorhexidina 0,12% in
fiecare dimineata si seara. Exercitii de deschidere a maxilarului
de obicei ajuta la restabilirea functiei dupa ce fixarea este
intrerupta.

Fracturile condiliene pot necesita doar 2 pana la 3 saptamani de

fixare maxilo-mandibulara, urmata de o dieta moale.
Cu toate acestea, condilii sever deplasati, fracturati bilateral,
pot necesita o reducere deschisa si fixare.
Fracturile condiliene la copii nu trebuie imobilizate rigid din
cauza anchilozei si anormale faciale
poate rezulta dezvoltarea. Fixarea flexibila (elastica) timp de 5
pana la 10 zile este de obicei suficienta.

Fracturi de la mijlocul fetei: Fracturile de la mijlocul fetei

sunt tratate chirurgical daca provoaca malocluzie,
enoftalmie, diplopie, anestezie a nervului infraorbitar sau
deformare cosmetica inacceptabila. Chirurgical
tratamentul consta de obicei in stabilizare interna folosind
suruburi fine si placi. Chirurgia poate fi adesea
amanata pana cand umflarea dispare, mai ales daca indicatia
pentru interventie chirurgicala nu este clara.

Fracturi ale nasului

Fracturile oaselor nazale sau leziuni cartilaginoase pot duce la

umflare, sensibilitate punctiforma,

Page 929
 result.txt
hipermobilitate, crepitus, epistaxis si vanatai periorbitale.
Diagnosticul este de obicei clinic.
Tratamentul poate include reducerea, stabilizarea prin
impachetare interna si atele. Un septal
hematomul se dreneaza fara intarziere.

Oasele nazale sunt cele mai frecvent fracturate oasele faciale

din cauza locatiei lor centrale si
proeminenta. In functie de mecanismul leziunii, fracturi ale
maxilarului, orbitei sau placii cribriforme si
pot aparea, de asemenea, leziuni ale canalelor nazolacrimale.

Complicatiile includ deformarea cosmetica si obstructia

functionala. Hematomul septal poate duce la
necroza avasculara sau septica a cartilajului cu deformare
rezultata. Fractura placii cribriforme poate provoca a
Scurgere de LCR, cu risc crescut de meningita sau abces cerebral.

Simptome si semne

Trauma faciala care are ca rezultat epistaxis poate indica o

fractura nazala. Alte simptome si semne includ
deformare a nazala evidenta sau subtila, umflare, sensibilitate
punctiforma, crepitus si instabilitate. Laceratii,

3410

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 326. Trauma faciala

Pot fi prezente echimoze (nazale si periorbitale), deviatie de

sept si obstructie nazala. Septal
hematomul apare ca o umflatura purpurie pe sept. Rinoreea LCR
apare ca un drenaj clar dar
poate fi amestecat cu sange, ceea ce face dificila identificarea.

Page 930
 result.txt
Diagnostic

Examinare

Tratament

Ingrijire simptomatica

Diagnosticul se bazeaza pe examenul fizic. Radiografiile simple

ale unei fracturi nazale necomplicate nu sunt
de ajutor deoarece sensibilitatea si specificitatea lor sunt
slabe. Daca alte fracturi sau complicatii faciale sunt
suspectat, se face CT al oaselor faciale.

Pentru deformari, reducerea intarziata

Pentru hematoamele septale, drenaj imediat

Tratamentul imediat include controlul simptomatic cu gheata si

analgezice. Reducerea este necesara doar pentru
fracturi care provoaca deformari vizibile clinic sau obstructie a
cailor respiratorii nazale. Punctul final al reducerii este
determinat de aspectul clinic sau de imbunatatirea cailor
respiratorii. Reducerea este de obicei amanata cu 3 pana la 5
zile dupa
leziune pentru a permite umflarea sa se diminueze, dar ar trebui
sa aiba loc in decurs de 2 pana la 3 saptamani de la vatamare,
inainte de calos osos
formare. Fracturile nazale la adulti pot fi reduse dupa
administrarea unui anestezic local; copiii cer
nu prelungi viata. Boala extinsa este fatala si este cel mai bine
gestionata prin atenuare pentru pacient si sprijin
pentru familie (vezi p. 3480).

Cancerele hematologice si ficatul

Ficatul este implicat in mod obisnuit in leucemia avansata si

Page 931
 result.txt
tulburarile sanguine asociate. Biopsia hepatica nu este
Necesar. In limfomul hepatic, in special in limfomul Hodgkin,
gradul de afectare a ficatului determina
stadializarea si tratamentul, dar pot fi dificil de evaluat.
Hepatomegalia si testele anormale ale functiei hepatice pot
reflecta o reactie sistemica la limfomul Hodgkin, mai degraba
decat sa se raspandeasca la ficat, iar biopsia arata adesea
infiltrate mononucleare focale nespecifice sau granuloame de
semnificatie incerta. Tratamentul este indreptat catre
cancerul hematologic.

Granuloame hepatice

Granuloamele hepatice au numeroase cauze si sunt de obicei

asimptomatice. Insa
tulburarea de baza poate provoca manifestari extrahepatice,
inflamatie hepatica, fibroza,
hipertensiune portala sau o combinatie. Diagnosticul se bazeaza
pe biopsia hepatica, dar biopsia este
necesar numai daca se suspecteaza o tulburare de baza tratabila
(de exemplu, infectie) sau daca alt ficat
anestezie generala. Un elevator contondent este trecut prin
narine si plasat sub nazal deprimat
os, care este ridicat anterior si lateral in timp ce se aplica
presiune pe cealalta parte a nasului pentru a aduce
dorsul nazal pana la linia mediana. Nasul poate fi stabilizat cu
impachetare interna (constand din antibiotice
tifon impregnat) plasat sus in vestibulul nazal, precum si cu
atele externe. Intern
ambalajul este lasat pe loc timp de 4 pana la 7 zile; atela
externa se lasa timp de 7 pana la 14 zile. Profilaxia cu
antibiotice
eficient impotriva stafilococilor este necesar pe durata
impachetarii nazale, pentru a scadea riscul de toxicitate
sindromul de soc.

Leziunile cartilaginoase adesea nu necesita reducerea. In rara

Page 932
 result.txt
circumstanta in care persista o deformare
dupa ce umflarea dispare, reducerea si atelarea dupa
administrarea unui anestezic local sunt de obicei suficiente.

Hematoamele septale trebuie imediat incizate si drenate pentru a

preveni infectia si necroza cartilajului.
Fracturile septului sunt dificil de tinut in pozitie si adesea
necesita interventie chirurgicala septala mai tarziu. Pacientii
cu
Fracturile placii cribriforme si scurgerea LCR necesita internare
in spital cu pat si plasarea unui lombar
se scurge timp de 5 zile. Daca scurgerea LCR nu se rezolva, poate
fi necesara repararea chirurgicala a bazei craniului.

Fracturi osoase temporale

Fracturile osoase temporale pot aparea dupa traumatisme

contondente severe ale capului si uneori
implica structuri ale urechii, provocand pierderea auzului,
vertij, tulburari de echilibru sau facial
paralizie.

Fracturile osoase temporale sunt sugerate de semnul Battle

(echimoza postauriculara) si de sangerare de la nivelul
ureche. Sangerarea poate veni de la urechea medie (hemotimpan)
printr-o ruptura a membranei timpanice sau
dintr-o linie de fractura in canalul urechii. Un hemotimpan face
ca membrana timpanica sa para albastru-negru.
Otoreea LCR indica o comunicare intre urechea medie si spatiul
subarahnoidian.

Fracturile osoase temporale au fost clasificate in functie de

orientarea fata de axa lunga a petrusului
portiune a osului temporal. Fracturile longitudinale reprezinta
70 pana la 90% din fracturile osului temporal si
fracturile transversale constituie 10 pana la 30%. Unele fracturi
pot avea caracteristici ale ambelor modele.

Page 933
 result.txt
Fracturile longitudinale se pot extinde prin urechea medie si pot
rupe membrana timpanica; ele provoaca
paralizie faciala in 20% din cazuri si poate provoca pierderea
auzului (de obicei conductiva). Fracturi transversale
traverseaza canalul uterin si capsula otica, provocand paralizii
faciale la aproximativ 40% dintre pacienti si

3411

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 326. Trauma faciala

uneori, pierderea auzului (de obicei senzorineurala) si

disfunctie vestibulara (de exemplu, vertij, echilibru
tulburare). Rareori, hipoacuzia neurosenzoriala fluctuanta si
disfunctia vestibulara apar cu temporal
fractura osoasa si poate fi cauzata de o fistula perilimfatica.
Paralizia faciala completa imediata poate indica a
nervul facial taiat sau zdrobit, in timp ce paralizia faciala
completa cu debut intarziat indica de obicei
edem in interiorul unui nerv intact.

Diagnostic

CT

Tratament

Evaluarea auzului si a functiei nervului facial

Daca se suspecteaza o fractura a osului temporal, CT imediat al
capului cu o atentie deosebita la temporal
osul este recomandat. Testele diapazonului Weber si Rinne pot fi
efectuate in timpul fizicului initial
examinare la pacientii constienti pentru a ajuta la diferentierea
intre auzul conductiv si senzorineural
pierderi. Cu toate acestea, examinarea audiometrica formala este

Page 934
 result.txt
necesara pentru toti pacientii cu fracturi ale osului temporal.
Daca
paralizia faciala este prezenta, este justificata testarea
electrica a nervului facial.

Gestionarea leziunilor nervului facial, pierderea auzului,

disfunctia vestibulara si scurgerile de LCR

Daca apare paralizia imediata a nervului facial cu pierderea

raspunsului electric, explorarea chirurgicala poate fi
garantat. Paralizia faciala cu debut intarziat sau incompleta se
rezolva aproape intotdeauna cu conservator
management, inclusiv utilizarea corticosteroizilor, care se reduc
treptat.

Pierderea auzului conductiv necesita reconstructia lantului

osicular la cateva saptamani pana la luni dupa leziune.
Se pot astepta rezultate bune. Cand apare pierderea auzului
neurosenzorial, aceasta este de obicei permanenta si
nu exista terapii medicale sau chirurgicale disponibile pentru a
imbunatati auzul. Cu toate acestea, in cazul rar al
hipoacuzie neurosenzoriala fluctuanta, o timpanotomie
exploratorie pentru a cauta o fistula perilimfatica poate
fi indicat.

Cand disfunctia vestibulara rezulta din fistula perilimfatica,

repararea poate reduce severitatea si frecventa
episoade vertiginoase. Cand disfunctia rezulta din leziunea
nervului vestibular sau a labirintului vestibular,
putine interventii pot imbunatati rezultatul. Simptomele pot
scadea atunci cand sunt utilizate benzodiazepine. Mai mult
o ameliorare de durata poate aparea cu reabilitarea vestibulara.

Pacientii care au o fractura a osului temporal si otoree LCR

trebuie internati din cauza meningita
este un risc. Scurgerea se opreste, de obicei, spontan in cateva
zile, desi un dren lombar sau chirurgical

Page 935
 result.txt
ocazional este necesara inchiderea defectului.

3412

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 327. Leziuni oculare

Cauzele obisnuite ale ranilor oculare includ accidente domestice

(de exemplu, in timpul lovirii sau expunerii la
produse chimice de uz casnic sau produse de curatare), atacuri,
explozii ale bateriei auto, rani sportive (inclusiv aer sau
vopsea
rani cu pistolul cu granule) si accidente de vehicule cu motor
(inclusiv rani de airbag). Leziunea poate fi la nivelul globului
ocular
(glob), tesuturile moi din jur (inclusiv muschii, nervii si
tendoanele) sau oasele orbitei.

Capitolul 327. Leziuni oculare

Introducere

(Vezi si Dezlipirea retinei la pag. 617.)

Evaluarea generala ar trebui sa includa urmatoarele:

Teste de acuitate vizuala

Gama de miscare extraoculara

Aspectul pupilar si raspunsurile

Determinarea presiunii intraoculare

Campuri vizuale la confruntare

Page 936
 result.txt
Adancimea camerei anterioare

Localizarea si adancimea laceratiilor palpebrale si

conjunctivale si a corpurilor straine

Prezenta camerei anterioare sau hemoragie vitroasa, cataracta

sau reflex rosu

Examenul retinei

Examinarea detaliata a segmentului anterior, a cristalinului si a

vitrosului anterior se face cel mai bine cu o lampa cu fanta.
Examinarea detaliata a vitrosului posterior si a retinei se face
cel mai bine cu oftalmoscopie indirecta,
de obicei de catre un oftalmolog. Indicatiile includ suspiciunea
clinica de cataracta traumatica, vitroasa
anomalii (de exemplu, hemoragie, corp strain) si anomalii
retiniene; se poate baza suspiciunea clinica
pe mecanismul leziunii, absenta reflexului rosu sau anomalii
retiniene vizibile direct
oftalmoscopie. Cu aproximativ 15 pana la 30 de minute inainte de
aceasta examinare, pupila este de obicei dilatata cu 1 picatura
ciclopentolat 1% si 1 picatura de fenilefrina 2,5%. Daca un corp
strain intraocular sau orbital sau un orbital
se suspecteaza fractura, se face CT.

Utilizarea de protectie pentru ochi, ochelari de protectie sau

ochelari speciali, cum ar fi cei fabricati din lentile din
policarbonat in
un cadru de poliamida infasurator, este o simpla precautie care
reduce foarte mult riscul de ranire.

Cand sunt prescrise picaturi pentru ochi, fiecare doza include

doar o picatura.

Arsuri Oculare

Page 937
 result.txt
Arsuri termice: reflexul de clipire determina de obicei
inchiderea ochiului ca raspuns la un stimul termic. Prin urmare,
arsurile termice tind sa afecteze mai degraba pleoapa decat
conjunctiva sau corneea. Arsurile pleoapelor ar trebui sa fie
se curata temeinic cu solutie salina izotonica sterila, urmata de
aplicarea unui antimicrobian
unguent (de exemplu, bacitracina bid). Majoritatea arsurilor
termice care afecteaza conjunctiva sau corneea sunt usoare si se
vindeca
fara sechele semnificative. Sunt tratati cu antibiotice topice si
corticosteroizi.

Arsuri chimice: arsurile corneei si ale conjunctivei pot fi

grave, in special atunci cand sunt puternice acid sau
este implicat alcalii. Sunt o adevarata urgenta; tratamentul
trebuie sa inceapa imediat.

Arsurile trebuie irigate cu cantitati mari de apa sau cu solutie

salina 0,9% daca este disponibila. Ochiul poate fi
anesteziat cu o picatura de proparacaina 0,5%, dar irigarea nu
trebuie amanata si trebuie sa dureze timp

3413

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 327. Leziuni oculare

cel putin 30 min. In arsurile acide si alcaline, unii experti

sugereaza 1 pana la 2 ore de irigare; recomanda altii
ca pH-ul conjunctivei sa fie masurat cu hartie de pH expandata
(care masoara intr-un interval larg
de pH) si irigarea a continuat pana cand pH-ul este normal.
Dupa irigare, fornicele conjunctivale trebuie examinate pentru a
detecta substantele chimice incorporate in tesut si
maturat cu un tampon pentru a indeparta particulele prinse.
Fornicele superioare sunt expuse prin folosirea pleoapei duble
Page 938
 result.txt
eversiune (adica, impingerea fornixului in jos pana cand
suprafata mucoasei este vizibila folosind un tampon introdus sub
pleoapa evertita).

Irita chimica este suspectata la un pacient cu fotofobie (durere

oculara profunda cu expunerea la lumina) care
se dezvolta la ore sau zile dupa o arsura chimica si este
diagnosticat prin gasirea de eruptii si leucocite in partea
anterioara.
camera de examinare cu lampa cu fanta. Irita chimica este tratata
prin instilarea unui cicloplegic cu actiune prelungita (de
exemplu, a
doza unica de homatropina 2% sau 5% sau solutie de scopolamina
0,25%). Picaturi de corticosteroizi (de exemplu,
prednisolon 1% qid) poate fi administrat de un oftalmolog.
Utilizati inadecvat, corticosteroizi topici
poate duce la perforarea corneei dupa arsuri chimice si trebuie
utilizat numai de catre un oftalmolog.
Defectele epiteliale corneene sunt tratate prin aplicarea unui
unguent antibiotic (de exemplu, eritromicina 0,5%). De
actualitate
anestezicele trebuie evitate dupa irigarea initiala; durerea
semnificativa poate fi tratata cu acetaminofen
cu sau fara oxicodona.

Arsurile chimice severe necesita tratament de catre un oftalmolog

pentru a salva vederea si a preveni
complicatii precum uveita, perforarea globului si deformarile
palpebrale. Pacientii cu severa
hiperemie conjunctivala, inrosire ciliara (injectie conjunctivala
proeminenta in jurul limbului), fotofobie adevarata
(adica, nu doar sensibilitatea la lumina), zonele avasculare ale
conjunctivei sau pierderea conjunctivei sau corneene
epiteliul, asa cum este demonstrat prin colorarea cu
fluoresceina, trebuie examinat de un oftalmolog in termen de 24
h.

Page 939
 result.txt
Abraziuni corneene si corpi straini

Abraziunile corneene sunt defecte epiteliale superficiale,

autolimitate.

Cele mai frecvente leziuni conjunctivale si corneene sunt

corpurile straine si abraziunile. Folosirea necorespunzatoare a
lentilele de contact pot deteriora corneea. Corpii straini
superficiali ies adesea spontan din cornee
filmul lacrimal, lasand ocazional o abraziune reziduala, dar alte
corpuri straine raman pe sau in interiorul acestuia
tulburarile trebuie excluse. Tratamentul depinde de tulburarea de
baza.

Granuloamele hepatice, desi uneori nesemnificative, reflecta mai

adesea o boala relevanta clinic. The
termenul de hepatita granulomatoasa este adesea folosit pentru a
descrie afectiunea, dar tulburarea nu este hepatita adevarata,
iar prezenta granuloamelor nu implica inflamatie hepatocelulara.

Etiologie

Granuloamele hepatice au multe cauze (vezi

Tabelul 30-2.); medicamentele si tulburarile sistemice (adesea
infectiile) sunt cauze mai frecvente decat ficatul primar
tulburari. Infectiile trebuie identificate deoarece necesita
tratamente specifice. TBC si schistosomiaza
sunt cele mai frecvente cauze infectioase la nivel mondial;
cauzele fungice si virale sunt mai putin frecvente. Sarcoidoza
este cea mai frecventa cauza neinfectioasa; ficatul este implicat
la aproximativ doua treimi dintre pacienti si
ocazional, manifestarile clinice ale sarcoidozei sunt predominant
hepatice.

Granuloamele sunt mult mai putin frecvente in afectiunile

hepatice primare; ciroza biliara primara este singura
cornee. Uneori, un corp strain prins sub pleoapa superioara

Page 940
 result.txt
provoaca o abraziune verticala a corneei care
se agraveaza cu clipirea. Patrunderea intraoculara poate aparea
cu traumatisme aparent minore, in special cu
corpuri straine rezultate de la masinile de mare viteza (de
exemplu, burghie, ferastrau, orice cu un metal pe metal
mecanism), lovire sau explozii. Infectia, in general, nu se
dezvolta dintr-o leziune a corneei.
Cu toate acestea, daca penetrarea intraoculara nu este
recunoscuta, infectia in interiorul ochiului (endoftalmita), desi
oarecum rar, se poate dezvolta.

Simptome si semne

Simptomele si semnele de abraziune sau corp strain includ

senzatia de corp strain, lacrimare, roseata si
ocazional descarcare. Vederea este rareori afectata (cu exceptia
rupturii).

Diagnostic

Examinare cu lampa cu fanta, de obicei cu colorare cu

fluoresceina

Dupa ce un anestezic (de exemplu, 2 picaturi de proparacaina

0,5%) este instilat in conjunctiva, fiecare capac este rasturnat,
iar intreaga conjunctiva si cornee sunt inspectate cu o lentila
binoculara (lupa) sau cu o lampa cu fanta.
Colorarea cu fluoresceina (vezi p. 538) cu iluminare cu lumina de
cobalt face ca abraziunile si strainii nemetalici
corpuri mai vizibile. Pacienti cu o leziune intraoculara cu risc
ridicat sau (mai rar) perforatie vizibila a globului
efectuati CT pentru a exclude corpul strain intraocular si
examinarea completa de catre un oftalmolog,
inclusiv examenul cu lampa cu fanta si oftalmoscopia indirecta cu
dilatarea ochiului.

Tratament

Page 941
 result.txt

3414

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 327. Leziuni oculare

Pentru corpuri straine de suprafata, irigare sau indepartare cu

un ac mic

Pentru abraziunile corneene, unguent antibiotic si dilatare

pupilara

Pentru corpi straini intraoculari, indepartare chirurgicala

Dupa ce un anestezic este instilat in conjunctiva, clinicienii

pot indeparta corpurile straine conjunctivale prin
irigati sau ridicati-le cu un aplicator de bumbac steril umed. Un
corp strain corneean care nu poate fi
dislocate prin irigare pot fi ridicate cu atentie pe varful unui
spud steril sau al unui calibre 25 sau 27.
ac hipodermic sub lupa sau, de preferinta, marire cu lampa cu
fanta; pacientul trebuie sa fie capabil sa priveasca
fara a misca ochiul in timpul indepartarii. Corpuri straine de
otel sau fier ramanand pe cornee pentru mai mult
mai mult de cateva ore pot lasa un inel de rugina pe cornee care
necesita, de asemenea, indepartarea sub lampa cu fanta
marire prin razuire sau folosind o freza rotativa de viteza mica;
indepartarea se face de obicei de catre o
oftalmolog.

Abraziuni: Pentru toate abraziunile, un unguent antibiotic (de

exemplu, bacitracina/polimixina B sau ciprofloxacina 0,3% o data
pe zi
timp de 3 pana la 5 zile) se utilizeaza. Purtatorii de lentile de
contact cu abraziuni corneene necesita un antibiotic cu optim
acoperire antipseudomonala (de exemplu, ciprofloxacina 0,3%
Page 942
 result.txt
unguent qid). Pentru ameliorarea simptomatica a mai mare
abraziuni (de exemplu, zona > 10 mm2), pupila este de asemenea
dilatata cu un cicloplegic cu actiune scurta (de exemplu, o
picatura
ciclopentolat 1% sau homatropina 5%). Plasturile pentru ochi pot
creste riscul de infectie si de obicei nu sunt
utilizat, in special pentru o abraziune cauzata de o lentila de
contact sau un obiect cu care poate fi contaminat
sol sau vegetatie. Corticosteroizii oftalmici tind sa promoveze
cresterea ciupercilor si reactivarea
virusul herpes simplex si sunt contraindicate. Utilizarea
continua a anestezicelor topice poate afecta vindecarea
si este astfel contraindicat.

Epiteliul corneei se regenereaza rapid; chiar si abraziunile mari

se vindeca in decurs de 1 pana la 3 zile. O lentila de contact
nu trebuie purtat timp de 5 pana la 7 zile. Examinarea de
urmarire de catre un oftalmolog la 1 sau 2 zile dupa accidentare
este
intelept, mai ales daca un corp strain a fost indepartat cu un ac
sau spud.

Corpi straini intraoculari: Corpii straini intraoculari necesita

indepartarea chirurgicala imediata de catre un
oftalmolog. Antimicrobiene sistemice si topice (eficiente
impotriva Bacillus cereus in cazul leziunii
contaminarea implicata cu sol sau vegetatie) sunt indicate;
acestea includ ceftazidima 1 g IV q 12 h, in
combinatie cu vancomicina 15 mg/kg IV la 12 ore si moxifloxacina
0,5% solutie oftalmica la 1 pana la 2 ore.
Unguentul trebuie evitat daca globul este lacerat. Un scut de
protectie (cum ar fi un scut Fox sau
treimea inferioara a unui pahar de hartie) este plasata si lipita
peste ochi pentru a evita presiunea accidentala care ar putea
extruda continutul ocular prin locul de penetrare. Profilaxia
tetanosului este indicata dupa glob deschis
leziuni. Ca si in cazul oricarei laceratii ale globului,

Page 943
 result.txt
varsaturile, care pot creste presiunea intraoculara, ar trebui sa
fie
prevenit. Daca apare greata, se administreaza un antiemetic.

Contuziile si laceratiile oculare

Consecintele traumatismelor contondente ale ochiului variaza de

la leziuni ale pleoapei pana la leziuni orbitale.

Pleoape: contuziile pleoapelor (care au ca rezultat ochi negre)

sunt mai semnificative din punct de vedere cosmetic decat clinic,
desi leziuni mai grave le pot insoti uneori si nu trebuie trecute
cu vederea.
Contuziile necomplicate sunt tratate cu pachete de gheata pentru
a inhiba umflarea in primele 24 pana la 48 de ore, urmate
prin comprese fierbinti pentru a ajuta la absorbtia hematomului.

Laceratiile palpebrale minore care nu implica marginea palpebrale

sau placa tarsala pot fi reparate cu nailon (sau, la copii,
intestin simplu) 6-0 sau 7-0 suturi. Laceratiile de la marginea
pleoapelor sunt cel mai bine reparate de un chirurg oftalmolog
pentru a se asigura
apozitie precisa si pentru a evita o crestatura in contur.
Laceratii majore ale capacului, care includ pe cele ale
portiunea mediala a pleoapei inferioare sau superioare (posibil
implicand canaliculul lacrimal), prin si-
prin laceratii, cele in care pacientul are ptoza si cele care
expun grasimea orbitala sau implica
placa tarsala, trebuie reparata si de un chirurg oftalmolog.

Glob: Trauma poate provoca urmatoarele:

Hemoragie conjunctivala, in camera anterioara si vitroasa

3415

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 944
 result.txt

Capitolul 327. Leziuni oculare

Evaluarea poate fi dificila atunci cand este prezent edem masiv

sau laceratie. Chiar si asa, cu exceptia cazului in care este
nevoie
operatia imediata a ochilor este evidenta (necesita evaluarea de
catre un oftalmolog cat mai curand posibil),
se deschide capacul, avand grija sa nu exercite presiune spre
interior si este o examinare cat mai completa
condus. Se noteaza cel putin urmatoarele:

Hemoragie, edem sau dezlipire de retina

Lacerarea irisului
Cataracta

cristalin dislocat

Glaucom

Ruptura globului (laceratie)

Acuitate vizuala

Raspunsuri pupilere

Miscari extraoculare

Adancimea camerei anterioare sau hemoragie

Prezenta reflexului rosu

Este vizibila o laceratie a corneei sau sclerale.

Umoarea apoasa curge.

Page 945
 result.txt
ruptura posterioara cristalinului).

Pupila este neregulata.

Se poate administra un analgezic sau, dupa obtinerea oricarui

acord chirurgical, un anxiolitic pentru a facilita examinarea.
Utilizarea blanda si atenta a retractoarelor pentru pleoape sau a
unui speculum pentru pleoape face posibila deschiderea
pleoapelor. In cazul in care un
instrument comercial nu este disponibil, pleoapele pot fi
separate cu retractoare improvizate modelate
prin indoirea capetelor agrafelor la 180. Laceratia globului ar
trebui suspectata cu oricare dintre urmatoarele:

Camera anterioara este foarte superficiala (de exemplu, facand

ca corneea sa para cu pliuri) sau foarte adanca (datorita

Daca se suspecteaza ruperea globului, masuri care pot fi luate

inainte ca un oftalmolog sa fie disponibil
constau in aplicarea unui scut de protectie (vezi mai sus) si
combaterea eventualelor infectii cu sisteme sistemice
antimicrobiene ca si pentru corpurile straine intraoculare (vezi
p. 3236). Antibioticele topice sunt evitate. Varsaturi,
care poate creste presiunea intraoculara (PIO) si poate contribui
la extravazarea continutului ocular, este
suprimat folosind antiemetice dupa cum este necesar. Deoarece
contaminarea fungica a ranilor deschise este periculoasa,
corticosteroizii sunt contraindicati pana dupa inchiderea
chirurgicala a plagilor. Profilaxia tetanosului este
indicat dupa leziuni cu glob deschis. Foarte rar, dupa ruperea
globului, cel nevatamat, contralateral
ochiul devine inflamat (oftalmie simpatica vezi p. 612) si poate
pierde vederea pana la punctul de a
orbire daca nu este tratata. Mecanismul este o reactie autoimuna;
Picaturile de corticosteroizi pot preveni
procesul.

Page 946
 result.txt
Hemoragie in camera anterioara (hifem): aceasta leziune poate fi
urmata de sangerare recurenta,
glaucom si colorarea de sange a corneei, oricare dintre acestea
poate duce la pierderea permanenta a vederii. Simptome
sunt de leziuni asociate, cu exceptia cazului in care hipema este
suficient de mare pentru a obstructiona vederea. Inspectie
directa
dezvaluie de obicei stratificarea sangelui sau prezenta cheagului
sau ambele in camera anterioara. Se vede stratificarea
ca un nivel sanguin asemanator meniscului in partea inferioara a
camerei anterioare. Microhyphema, mai putin severa

3416

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 327. Leziuni oculare

forma, poate fi detectata prin inspectie directa ca neclaritate

in camera anterioara sau cu lampa cu fanta
examinarea ca RBC suspendate.

Un oftalmolog trebuie sa asiste la pacient cat mai curand

posibil. Pacientul este asezat la pat
cu capul ridicat la 30 si i se ofera o protectie pentru ochi
pentru a proteja ochiul de traume ulterioare (vezi p.
3237). Pacientii care prezinta un risc crescut de sangerare
recurenta (de exemplu, cei cu hifeme mari, sangerare
diateze, utilizarea anticoagulantelor sau siclemie), care au PIO
greu de controlat sau care sunt
nu este susceptibil sa adere la tratamentul recomandat poate fi
spitalizat. AINS orale si topice sunt
contraindicate deoarece pot contribui la hemoragii recurente.
PIO poate creste in mod acut (in cateva ore, de obicei la
pacientii cu boala sau trasatura de celule falciforme) sau de la
luni la ani
mai tarziu. Astfel, IOP este monitorizata zilnic timp de cateva

Page 947
 result.txt
zile si apoi in mod regulat in saptamanile urmatoare si
luni si daca apar simptome (de exemplu, durere de ochi, scaderea
vederii, greata - asemanatoare cu simptomele acute
glaucom cu unghi inchis). Daca presiunea creste, timolol 0,5%
bid, brimonidina 0,2% sau 0,15% bid, sau ambele sunt
dat. Raspunsul la tratament este determinat de presiune, adesea
verificata la fiecare 1 sau 2 ore pana la control sau
pana cand se demonstreaza o rata semnificativa de reducere;
ulterior, este de obicei verificat o data sau de doua ori pe zi.
Picaturi midriatice (de exemplu, scopolamina 0,25% tid sau
atropina 1% tid timp de 5 zile) si corticosteroizi topici (de
exemplu,
Se administreaza adesea acetat de prednisolon 1% de 4 pana la 8
ori/zi timp de 2 pana la 3 saptamani. Administrarea de
aminocaproic
acid 50 pana la 100 mg/kg po la 4 ore (nu depaseste 30 g/zi) timp
de 5 zile poate reduce sangerarea recurenta. In
aceste cazuri, medicamentele miotice sau midriatice trebuie
administrate de un medic oftalmolog. Rareori, sangerare recurenta
cauza importanta. Granuloamele mici apar ocazional in alte
afectiuni hepatice, dar nu sunt clinic
semnificativ.

345

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 30. Mase hepatice si granuloame

Hepatita granulomatoasa idiopatica este un sindrom rar de

granuloame hepatice cu febra recurenta,
mialgii, oboseala si alte simptome sistemice, care apar adesea
intermitent timp de ani de zile. Unii experti
cred ca este o varianta a sarcoidozei.

Fiziopatologia

Page 948
 result.txt
Un granulom este o colectie localizata de celule inflamatorii
cronice cu celule epitelioide si gigant
celule multinucleate. Poate fi prezenta necroza de cazeatie sau
tesut de corp strain (de exemplu, oua de schistozom).
Cele mai multe granuloame apar in parenchim, dar in ciroza
biliara primara, granuloamele pot aparea in
triadele hepatice.

Formarea granulomului este incomplet inteleasa. Granuloamele se

pot dezvolta ca raspuns la problemele slab solubile
iritanti exogeni sau endogeni. Sunt implicate mecanisme
imunologice.

Granuloamele hepatice afecteaza rar functia hepatocelulara. Cu

toate acestea, atunci cand granuloamele fac parte din a
cu glaucom secundar necesita evacuarea chirurgicala a sangelui.

Fractura prin explozie: fractura prin explozie apare atunci cand

trauma contondente forteaza continutul orbital sa treaca prin
cea mai fragila portiune a peretelui orbital, de obicei podeaua.
Pot aparea si fracturi mediale si ale acoperisului.
Simptomele includ diplopie, enoftalmie, glob deplasat inferior,
hipestezie la obraz si la partea superioara.
buza (de la leziunea nervului infraorbitar) si emfizemul
subcutanat. Epistaxis, edem palpebral si echimoza
pot aparea. Diagnosticul se face cel mai bine folosind CT. Daca
diplopie sau enoftalmie este inacceptabila
persista peste 2 saptamani, este indicata repararea chirurgicala.
Pacientilor ar trebui sa li se spuna sa evite suflarea nasului.
Utilizarea unui vasoconstrictor topic timp de 2 pana la 3 zile
poate atenua epistaxisul.

Iridociclita posttraumatica

(Uveita anterioara traumatica; Irita traumatica)

Iridociclita posttraumatica este o reactie inflamatorie a uveei

Page 949
 result.txt
si irisului, care se dezvolta de obicei
in termen de 3 zile de la traumatismul ocular contondent.

Simptomele iridociclitei posttraumatice includ lacrimare, durere

pulsanta si roseata a ochiului,
fotofobie si vedere incetosata. Diagnosticul se face prin
anamneza, simptome si examinarea cu lampa cu fanta, care
dezvaluie de obicei eruptie (datorita cresterii continutului de
proteine al umorii apoase din cauza inflamatiei
exudat) si leucocite in camera anterioara. Tratamentul implica un
cicloplegic (de obicei scopolamina
0,25% tid, sau homatropina 5% tid). Corticosteroizi topici (de
exemplu, acetat de prednisolon 1% de 4 pana la 8 ori/zi)
sunt adesea folosite pentru a scurta durata simptomelor.

3417

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 328. Traumatisme ale tractului genito-urinar

Capitolul 328. Traumatisme ale tractului genito-urinar

Introducere

Tractul GU poate fi ranit de traumatisme contondente (de exemplu,

accidente de vehicule cu motor, caderi) sau de traume penetrante
(de exemplu,
rani impuscate sau injunghiate). Unele leziuni sunt cauzate in
timpul procedurilor chirurgicale. Simptomele si semnele sunt
adesea subtil sau nespecific; prin urmare, diagnosticul necesita
un nivel ridicat de suspiciune. Ori de cate ori analizele de
urina
prezinta orice hematurie la un pacient cu traumatism, leziunea GU
trebuie presupusa pana cand se dovedeste contrariul.
In functie de locul suspectat de leziune, studiile imagistice,
cel mai adesea CT cu contrast, sunt

Page 950
 result.txt
folosit de obicei pentru a face un diagnostic. Evaluarea generala
a pacientului cu traumatism este discutata in alta parte (vezi
p. 3190).

Traumatisme ale vezicii urinare

Leziunile vezicii urinare sunt cauzate fie de traumatisme

contondente sau penetrante ale abdomenului inferior, pelvisului
sau
perineu. Trauma contondent este mecanismul cel mai frecvent, de
obicei printr-o decelerare brusca, cum ar fi in a
accident sau cadere cu motor de mare viteza sau de la o lovitura
externa in abdomenul inferior. Cel mai
leziunea care insoteste frecvent este o fractura pelviana, care
apare in > 95% din rupturile vezicii urinare cauzate de
traumatism contondent. Alte leziuni concomitente includ fracturi
ale oaselor lungi si leziuni ale SNC si ale pieptului.
Leziunile penetrante, cel mai adesea rani prin impuscatura,
reprezinta aproximativ 25% din leziunile vezicii urinare.

Vezica urinara este organul cel mai frecvent ranit in timpul

interventiei chirurgicale pelvine. Astfel de leziuni pot aparea
in timpul
chirurgie transuretrala, rezectie de colon sau proceduri
ginecologice (cel mai frecvent abdominale
histerectomie, operatie cezariana, excizie de masa pelviana).
Factorii predispozanti includ cicatricile anterioare
chirurgie sau radioterapie, inflamatie si sarcina tumorala
extinsa.

Leziunile vezicii urinare sunt clasificate ca contuzii sau

rupturi in functie de amploarea leziunii observate
radiografic. Rupturile vezicii urinare pot fi extraperitoneale,
intraperitoneale sau ambele.

Complicatiile leziunilor vezicii urinare includ infectia,

fistula, incontinenta si instabilitatea vezicii urinare.

Page 951
 result.txt
Mortalitate
cu ruptura vezicii urinare se apropie de 20% din leziunile de
organ concomitente mai degraba decat de leziunea vezicii urinare.

Simptomele pot include durere suprapubiana si incapacitatea de a

evacua; semnele pot include sensibilitate suprapubiana,
distensie, iar, in cazul rupturii intraperitoneale, semne
peritoneale.

Diagnosticul este suspectat pe baza anamnezei si a rezultatelor

examenului fizic si a hematuriei (gros sau
microscopic). Confirmarea se face prin cistografia retrograda
folosind radiografii cu film simplu sau CT. Raze X cu film simplu
sunt
precis, dar CT ajuta si la delimitarea leziunilor
intra-abdominale concomitente. Daca perturbarea uretrei este
suspectat intr-un barbat, plasarea cateterului retrograd este
evitata, in asteptarea rezultatelor uretrografiei.

Simptome si semne

Diagnostic

Cistografie retrograda

Tratament

Drenaj cateter

Uneori reparatie chirurgicala

Traumatisme genitale

Toate traumatismele penetrante si rupturile intraperitoneale din

traumatisme contondente necesita explorare chirurgicala si
reparatie. Contuziile necesita doar drenaj cu cateter pana cand
se rezolva hematuria macroscopica. Rupturi extraperitoneale

Page 952
 result.txt
necesita doar drenaj cu cateter daca urina se scurge liber si
colul vezicii urinare este crutat. Daca vezica urinara
gatul este implicat, sunt necesare explorare si reparatii
chirurgicale.

3418

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 328. Traumatisme ale tractului genito-urinar

Cele mai multe traumatisme genitale apar la barbati si includ

leziuni ale testiculelor, scrotului si penisului. Mutilarea
genitala
a femeilor prin indepartarea clitorisului, care se face in unele
culturi, este o forma de trauma genitala si copil
abuz (vezi p. 3067).

Majoritatea leziunilor testiculare rezulta din traumatisme

contondente; leziunile testiculare penetrante sunt mai rar
intalnite.
Leziunile testiculare sunt clasificate ca contuzii sau, daca
tunica albuginea este rupta, ca rupturi.

Leziunile scrotale pot fi cauzate de traume penetrante, arsuri si

avulsii.

Leziunile penisului au mecanisme diverse. Leziunile cu fermoar

sunt frecvente. Fracturile penisului, care sunt
rupturi ale corpului cavernos, apar cel mai adesea atunci cand
penisul este indoit fortat in timpul sexual
activitate; leziuni uretrale pot fi prezente, de asemenea.
Amputatii (de obicei auto-provocate sau din imbracaminte prinse
de
masini grele) si strangulare (de obicei din inelele penisului
constrangatoare utilizate pentru a imbunatati erectiile)
sunt mecanisme suplimentare. Ranile penetrante, inclusiv
Page 953
 result.txt
muscaturi de animale si rani prin impuscatura, sunt mai putine
frecvente si pot implica si uretra.

Complicatiile leziunilor genitale includ disfunctia erectila,

hipogonadismul, infectia, pierderea de tesut si
cicatrici uretrale.

Simptomele dupa o lovitura scrotala directa sunt, de obicei,

durerea si umflarea scrotului. Semnele pot include scrotul
decolorare si o masa scrotala sensibila, ferma, care nu reuseste
sa se translumineze, sugerand un hematocel. Scrotal
patrunderea sugereaza posibilitatea de implicare testiculara.
Adesea, examinarea este limitata de pacient
disconfort. Fractura penisului are ca rezultat, de obicei, un
zgomot de trosnire, durere imediata, umflare marcata si
echimoza si, de obicei, deformare vizibila.

Simptome si semne

Diagnostic

Evaluare clinica

Uneori ultrasonografia sau uretrografia retrograda

Diagnosticul leziunilor externe scrotale si penisului se face

clinic. Diagnosticul clinic al contuziei testiculare
iar ruptura poate fi dificila, deoarece gradul de vatamare poate
fi disproportionat cu constatarile fizice,
astfel incat pacientii cu leziuni testiculare contondente
necesita de obicei ultrasonografie scrotala. Cele mai multe
leziuni ale penisului sunt
evident la examenul fizic. O radiografie cu contrast uretral
(uretrograma retrograda)

[
Fig. 328-1. Indepartarea fermoarului de pe pielea penisului.]
Page 954
 result.txt

ar trebui facut pentru orice pacient cu fractura penisului sau

leziune penetranta a penisului din cauza nivelului ridicat
incidenta leziunii uretrale coexistente.

Tratament

Uneori reparatie chirurgicala

Pacienti cu leziuni testiculare penetrante sau caracteristici
clinice sau sonografice care sugereaza
ruptura testiculara necesita explorare si reparare chirurgicala.
In mod similar, toate fracturile penisului si penetrante
leziunile trebuie explorate chirurgical si defectele reparate.
Amputatiile penisului trebuie reparate de
reimplantare microchirurgicala daca segmentul amputat este
viabil. Leziunile de strangulare pot fi de obicei
gestionat pur si simplu prin indepartarea agentului de
constrangere. Fermoarele trebuie indepartate (vezi Fig. 328-1).

Traumatisme renale

Rinichiul este ranit la pana la 10% dintre pacientii care sufera

un traumatism abdominal semnificativ. Aproximativ 65% din

3419

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 328. Traumatisme ale tractului genito-urinar

Leziunile GU implica rinichi.

Majoritatea leziunilor renale (85 pana la 90% din cazuri) apar

din cauza traumatismelor contondente, de obicei din cauza
accidentelor de vehicule cu motor,
caderi sau atacuri. Cele mai multe leziuni sunt de grad scazut.
Cele mai frecvente leziuni insotitoare sunt la nivelul capului,
Page 955
 result.txt
SNC, splina si ficat. Leziunile penetrante rezulta de obicei din
rani prin impuscatura. Astfel de pacienti de obicei
au multiple leziuni intra-abdominale, cel mai frecvent la ficat,
intestin si splina.

Leziunile renale sunt clasificate in functie de gravitate in 5

grade (vezi
Tabelul 328-1).

Diagnostic

Analiza de urina si Hct

Daca se suspecteaza o leziune moderata sau severa, CT cu

contrast

Diagnosticul trebuie suspectat la orice pacient cu urmatoarele:

Leziune penetranta intre mijlocul toracelui si abdomenul

inferior

La astfel de pacienti, hematuria sugereaza puternic leziuni

renale; alti indicatori includ urmatorii:

Leziune semnificativa de decelerare

Lovitura directa pe flanc

Urme de centura de siguranta

Sensibilitate abdominala difuza

Contuziile de flanc

Fracturi ale coastei inferioare

Pacientii care dezvolta hematurie dupa un traumatism relativ

Page 956
 result.txt
minor pot avea un diagnostic nediagnosticat anterior
anomalie renala congenitala.

Testele de laborator ar trebui sa includa Hct si analize de

urina. Cand este indicata imagistica, CT cu contrast
folosita de obicei pentru a determina gradul leziunii renale si
pentru a identifica traumatismele intraabdominale insotitoare si
complicatii, inclusiv hemoragie retroperitoneala si extravazare
urinara. Pacienti cu traumatisme contondente
iar hematuria microscopica prezinta de obicei leziuni renale
minore care aproape niciodata nu necesita reparatii chirurgicale;
astfel, CT este de obicei inutila. CT este indicat in
traumatismele contondente cu oricare dintre urmatoarele:

Mecanismul implica o cadere de la o inaltime semnificativa sau

un accident cu motor de mare viteza

Hematurie macroscopica

Hematurie microscopica cu hipotensiune arteriala (presiune

sistolica < 90 mm Hg)

Semne clinice care pot sugera leziuni renale severe (de exemplu,
contuzie pe flanc, urme de centura de siguranta, coasta
inferioara sau

fracturi de proces transversal vertebral)

Pentru traumatisme penetrante, CT este indicat la toti pacientii

cu hematurie microscopica sau macroscopica. Rareori,
angiografia este indicata pentru evaluarea sangerarii persistente
sau intarziate si poate fi combinata cu selectiva
embolizare arteriala.

Leziunile renale la copii sunt evaluate in mod similar, cu

exceptia faptului ca toti copiii cu traumatisme contondente la
care

Page 957
 result.txt
analiza de urina arata ca > 50 de eritrocite/camp de mare putere
necesita imagistica.

3420

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 328. Traumatisme ale tractului genito-urinar

Om de stiinta, Institutul Regenstrief
Abordarea pacientului cu simptome mentale

KARL DOGHRAMJI, MD
Profesor de Psihiatrie si Comportament Uman
si directorul medical, Jefferson Sleep
Centrul de tulburari, Universitatea Thomas Jefferson
Tulburari de somn si veghe

DANIEL A. DOYLE, MD
Profesor asociat de Pediatrie, Thomas
Universitatea Jefferson; Divizia de Endocrinologie,
A.I. Spitalul de copii duPont
Cresterea si dezvoltarea fizica

ANTONETTE T. DULAY, MD
Asistent universitar, Divizia de Maternitate
Medicina fetala, Departamentul de Obstetrica,
Ginecologie si stiinte ale reproducerii,
Facultatea de Medicina a Universitatii Yale
Anomalii ale sarcinii

JEFFREY S. DUNGAN, MD
Profesor asociat, Departamentul de Obstetrica
si ginecologie, Universitatea Northwestern,
Facultatea de Medicina Feinberg
Consiliere si evaluare genetica prenatala

SOUMITRA R. EACHEMPATI, MD
Page 958
 result.txt
Profesor asociat de Chirurgie si Public
Sanatate, Colegiul Medical Weill Cornell
Abordarea pacientului in stare critica

MEGAN A. ECONOMIDIS, MD
Director asociat, Fellowship in Family
reactie inflamatorie mai larga care implica ficatul (de exemplu,
reactii la medicamente, mononucleoza infectioasa),
disfunctia hepatocelulara este prezenta. Uneori inflamatia
determina fibroza hepatica progresiva si
hipertensiune portala, de obicei cu schistosomiaza si ocazional
cu infiltrare sarcoidala extinsa.

Simptome si semne

Granuloamele in sine sunt de obicei asimptomatice; chiar si

infiltrarea extinsa provoaca de obicei doar minore
hepatomegalie si icter putin sau deloc. Simptomele, daca apar,
reflecta starea de baza (de exemplu,
simptome constitutionale in infectii, hepatosplenomegalie in
schistosomiaza).

[Tabelul 30-2. Cauzele granuloamelor hepatice]

Diagnostic

Teste ale functiei hepatice

Imagistica

Biopsie

Granuloamele hepatice sunt suspectate la pacientii cu

Afectiuni care provoaca de obicei granuloame

Mase hepatice inexplicabile gasite in timpul testelor imagistice

Page 959
 result.txt

Ocazional, cand se face un test imagistic pentru a evalua

cresteri asimptomatice ale enzimelor hepatice,

in special fosfataza alcalina

[Tabelul 328-1. Gradele leziunilor renale]

Tratament

Repaus strict la pat

Reparatie chirurgicala pentru leziuni moderate sau severe si

unele leziuni penetrante

Cele mai multe leziuni renale contondente, inclusiv toate

leziunile de gradul 1 si 2 si majoritatea leziunilor de gradul 3
si 4, pot fi in siguranta
tratat fara interventie chirurgicala. Pacientii necesita repaus
strict la pat pana cand hematuria macroscopica se rezolva.
Reparatie chirurgicala
este necesar pentru pacientii cu urmatoarele:

Sangerare persistenta (adica, suficienta pentru a necesita

tratament pentru hipovolemie)

Hematomul perinefric in expansiune

Avulsie pediculului renal

Trauma penetrant necesita de obicei explorare chirurgicala, desi

observatia poate fi adecvata pentru
pacientii la care leziunea renala a fost stadializata cu
acuratete prin CT, TA este stabila si nu este asociata
leziunile intraabdominale necesita interventie chirurgicala.

Traumatisme ureterale

Page 960
 result.txt
Majoritatea leziunilor ureterale sunt iatrogene. Procedurile care
afecteaza cel mai adesea un ureter includ ureteroscopia,
histerectomie, rezectie joasa a colonului anterior si repararea
anevrismului abdominal. Leziuni ureterale noniatrogene
reprezinta doar aproximativ 1 pana la 3% din toate traumatismele
GU. De obicei rezulta din rani prin impuscatura si mai rar din
rani de injunghiere. La copii, leziunile prin avulsiune sunt mai
frecvente. Complicatiile includ strictura ureterala,
obstructie sau ambele; scurgeri urinare peritoneale sau
retroperitoneale; si fistula (de exemplu, ureterovaginala,
formare ureterocutanata).

Diagnostic

Imagistica, chirurgie exploratorie sau ambele

Diagnosticul este suspectat pe baza anamnezei si necesita un

indice mare de suspiciune, deoarece simptomele
sunt nespecifice si hematuria este absenta la > 30% dintre
pacienti. Diagnosticul este confirmat prin imagistica (de
exemplu, CT
cu contrast, IVU), chirurgie exploratorie sau ambele. Durerea de
flanc si febra sunt principalele simptome ale contrariului
leziuni oculte.

Tratament

Pentru minor, tub de nefrostomie sau stent ureteral

Pentru reparatii majore, chirurgicale

Toate leziunile necesita interventie. Un tub de nefrostomie

percutanat deviant sau plasare cistoscopica a a
Stentul ureteral este adesea suficient pentru leziuni minore (de
exemplu, contuzii sau sectiuni partiale). Complet
leziunile prin sectiune sau avulsiune necesita de obicei tehnici
de reconstructie, inclusiv ureterale

Page 961
 result.txt
reimplantare, anastomoza ureterala primara, lambou vezical
anterior, interpozitie ileala si, in ultima instanta,
autotransplant.

Traumatism uretral

Leziunile uretrale apar de obicei la barbati. Cele mai multe

leziuni uretrale majore se datoreaza traumatismelor contondente.
Penetrant
traumatismele uretrale sunt mai putin frecvente, apar in
principal din cauza ranilor impuscate sau, alternativ, din
insertie.
obiecte in uretra in timpul activitatii sexuale sau din cauza
unei boli psihiatrice.

3421

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 328. Traumatisme ale tractului genito-urinar

Leziunile uretrale sunt clasificate ca contuzii, tulburari

partiale sau tulburari complete si pot
implica segmentele uretrale posterioare sau anterioare. Leziunile
uretrale posterioare apar aproape exclusiv
cu fracturi de bazin. Leziunile uretrale anterioare sunt deseori
consecintele unei leziuni perineale de la a
cadere, lovitura perineala sau accident auto.
Complicatiile includ formarea stricturii, infectia, disfunctia
erectila si incontinenta.

Simptomele includ durere cu mictionare si incapacitatea de a

anula. Sangele la nivelul meatului uretral este cel mai mare
semn important al unei leziuni uretrale. Semne suplimentare
includ echimoza perineala, scrotala si peniana,
edem, sau ambele, si o prostata inalta la examenul rectal.

Page 962
 result.txt
Simptome si semne

Diagnostic

Uretrografie retrograda

La orice pacient cu simptome sau semne sugestive, diagnosticul

este confirmat prin uretrografie retrograda,
care trebuie facuta inainte de cateterizare. Cateterism uretral
la un pacient cu un nedetectat
leziunea uretrale semnificativa poate potenta perturbarea
uretrale (de exemplu, transformarea unei perturbari partiale
intr-o tulburare completa).
perturbare).

Tratament

De obicei cateterism uretral sau cistostomie suprapubiana

Contuziile pot fi tratate in siguranta cu un cateter transuretral

permanent timp de 10 zile. Perturbari partiale
sunt cel mai bine tratate cu drenaj vezicii urinare prin
cistostomie suprapubiana. In cazuri selectate de partial
posterior
tulburari, se poate incerca realinierea uretralei primare
folosind cateterism; daca are succes, asta
abordarea limiteaza stricturile uretrale ulterioare.

Tulburarile complete sunt tratate cu drenaj vezicii urinare prin

cistostomie suprapubiana. Aceasta optiune este cea mai simpla
si poate fi utilizat in siguranta la toti pacientii. Interventia
chirurgicala definitiva este amanata pentru aproximativ 8 pana la
12 saptamani pana la uretral
tesutul cicatricial s-a stabilizat si pacientul si-a revenit dupa
orice leziuni insotitoare.

Leziunile uretrale penetrante selectate si leziunile uretrale

Page 963
 result.txt
contondente care apar in cazul fracturilor penisului pot fi
suturat in primul rand.

3422

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 329. Arsuri

Capitolul 329. Arsuri

Introducere

(Vezi si Arsuri oculare la pag. 3235 si Ingestie caustica la pag.

3335.)

Arsurile sunt leziuni ale pielii sau altor tesuturi cauzate de

caldura, radiatii, chimice sau electrice
a lua legatura. Arsurile sunt clasificate in functie de adancime
(gradul I, grosime partiala superficiala si profunda si
grosimea completa) si procentul din suprafata totala a corpului
(BSA) implicata. Complicatii si
problemele asociate includ soc hipovolemic, leziuni prin
inhalare, infectie, cicatrici si
contracturi. Pacientii cu arsuri mari (> 20% BSA) necesita
resuscitare cu lichide. Tratament pentru
ranile de arsuri includ antibacteriene topice, curatare regulata,
ridicare si uneori piele
altoire. Reabilitarea intensiva, constand in exercitii de miscare
si atele, este adesea
necesar.

Arsurile cauzeaza intre 3000 si 4000 de decese/an in SUA si

aproximativ 2 milioane de vizite la medic.

Etiologie

Page 964
 result.txt
Arsurile termice pot rezulta din orice sursa de caldura externa
(flacara, lichide fierbinti, obiecte solide fierbinti sau,
ocazional, abur). Incendiile pot duce, de asemenea, la inhalarea
fumului toxic (vezi bara laterala 329-1 si p. 3334).

Arsurile prin radiatii rezulta cel mai frecvent din expunerea

prelungita la radiatiile ultraviolete solare (arsuri solare
- vezi p. 676), dar poate rezulta din expunerea prelungita sau
intensa la alte surse de radiatii ultraviolete
(de exemplu, paturi de bronzat) sau de la expunerea la surse de
raze X sau alte radiatii non-solare (vezi si p. 3252).
Arsurile chimice pot rezulta din acizi puternici, alcalii
puternici (de exemplu, lesie, ciment), fenoli, crezoluri, mustar
gaz, fosfor si anumite produse petroliere (de exemplu, benzina,
diluant pentru vopsea). Pielea si tesutul profund
necroza cauzata de acesti agenti poate progresa in cateva ore.

Arsurile electrice (vezi si p. 3248) rezulta din generarea de

caldura si electroporarea membranelor celulare
asociat cu curent masiv de electroni. Arsurile electrice pot
provoca leziuni extinse ale tesuturilor profunde
la tesuturile conductoare electric, cum ar fi muschii si nervii,
in ciuda aspectului cutanat minim
ranire.

Evenimente asociate cu o arsura (de exemplu, saritura dintr-o

cladire in flacari, lovitura de resturi, autovehicul
accident) poate provoca alte rani. Abuzul trebuie luat in
considerare la copiii mici si la pacientii varstnici cu
arsuri.

Fiziopatologia

Arsurile provoaca denaturarea proteinelor si astfel necroza

coagulativa. In jurul tesutului coagulat, trombocite
agregatul, vasele se contracta si tesutul marginal perfuzat
(cunoscut sub numele de zona de staza) poate extinde
Page 965
 result.txt
ranire. In jurul zonei de staza, tesutul este hiperemic si
inflamat.

Deteriorarea barierei epidermice normale permite invazia

bacteriana si pierderea fluidelor externe; tesuturi deteriorate
devin adesea edematoase, sporind si mai mult pierderea de volum.
Pierderea de caldura poate fi semnificativa deoarece
termoreglarea dermei afectate este absenta, in special in ranile
care sunt expuse.

Bara laterala 329-1 Inhalarea fumului

Arsurile si inhalarea fumului apar adesea impreuna, dar pot

aparea separat. Cand fumul este inhalat, toxic
produsele arderii lezeaza tesuturile cailor respiratorii. Fumul
fierbinte arde de obicei doar faringele deoarece
gazul care intra se raceste rapid. O exceptie comuna este aburul,
care transporta mult mai multa energie termica decat
fumeaza si astfel poate arde si caile respiratorii inferioare
(sub glota). Multe substante chimice toxice produse in
incendiile de rutina in casa (de exemplu, clorura de hidrogen,
fosgen, dioxid de sulf, aldehide toxice, amoniac) ranesc
caile respiratorii inferioare din punct de vedere chimic. Unii
produsi toxici de ardere, cum ar fi monoxidul de carbon (vezi p.
3334) sau

3423
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 329. Arsuri

cianura, afecteaza sistemic respiratia celulara.

Leziunea cailor respiratorii superioare cauzeaza de obicei

simptome in cateva minute, dar ocazional peste cateva ore;
superior
edemul cailor respiratorii poate provoca stridor. Leziunea cailor
Page 966
 result.txt
respiratorii inferioare poate aparea, de asemenea, cu leziuni ale
cailor aeriene superioare si de obicei
provoaca simptome (de exemplu, probleme de oxigenare evidentiate
prin cresterea necesarului de O2 sau scaderea in
complianta pulmonara) 24 de ore sau mai tarziu.

Inhalarea fumului este suspectata la pacientii cu simptome

respiratorii, antecedente de izolare in a
mediu de ardere sau sputa carbonica. Arsurile periorale si parul
nazal intepat pot fi, de asemenea, indicii.

Diagnosticul leziunii cailor aeriene superioare se face prin

endoscopie (laringoscopie sau bronhoscopie), care este adecvata
pentru a vedea
caile aeriene superioare si traheea complet si care prezinta edem
sau funingine in caile respiratorii; cu toate acestea, vatamare
se dezvolta ocazional dupa un studiu normal precoce. Endoscopia
se face cat mai curand posibil, de obicei cu a
Scopul cu fibre optice flexibile, urmat de obicei de intubare
endotraheala la pacientii cu constatari semnificative.
Diagnosticul leziunii cailor respiratorii inferioare se face prin
radiografie toracica si oximetrie sau ABG, dar se pot dezvolta
anomalii.
numai zile mai tarziu. Ar trebui luata in considerare toxicitatea
cianurilor si a monoxidului de carbon; nivelurile de
carboxihemoglobina
sunt masurate la pacientii cu inhalare semnificativa de fum.

Tuturor pacientilor cu risc de rani prin inhalare de fum li se

administreaza initial 100% O2 prin masca faciala. Pacientii cu
obstructia cailor respiratorii sau detresa respiratorie necesita
intubarea endotraheala sau o alta cale respiratorie artificiala
si
ventilatie mecanica (vezi p. 2279). Pacientii cu edem sau
funingine semnificativa in caile aeriene superioare necesita
intubarea cat mai curand posibil deoarece intubatia devine mai
dificila pe masura ce edemul creste.

Page 967
 result.txt
Bronhoscopia se face de obicei in acelasi timp cu intubatia.
Pacientii cu leziuni ale cailor respiratorii inferioare pot
necesita O2 suplimentara, bronhodilatatoare si alte masuri de
sustinere.

Adancimea arderii: Arsurile de gradul I sunt limitate la

epiderma.

Arsurile cu grosime partiala (numite si gradul 2) implica o parte

a dermului (vezi
Plansa 76) si poate fi superficiala sau profunda.
Cand se suspecteaza granuloame, de obicei se fac teste ale
functiei hepatice, dar rezultatele sunt nespecifice si sunt
rareori de ajutor in diagnostic. Fosfataza alcalina (si
-glutamiltransferaza) este adesea usor crescuta, dar
ocazional poate fi semnificativ crescuta. Alte rezultate ale
testelor pot fi normale sau anormale, reflectand
afectare hepatica suplimentara (de exemplu, inflamatie hepatica
pe scara larga din cauza unei reactii la medicament). De obicei,
imagistica
testele, cum ar fi ultrasonografia, CT sau RMN, nu sunt
diagnostice; pot prezenta calcificare (daca granuloame
sunt de lunga durata) sau defecte de umplere, in special cu
leziuni confluente.

Diagnosticul se bazeaza pe biopsia hepatica. Cu toate acestea,

biopsia este de obicei indicata doar pentru a diagnostica
tratabil
cauze (de exemplu, infectii) sau pentru a exclude tulburari
nongranulomatoase (de exemplu, hepatita virala cronica). Biopsie
detecteaza uneori dovezi ale cauzei specifice (de exemplu, oua de
schistozom, cazeizarea TB, fungica
organisme). Cu toate acestea, alte teste (de exemplu, culturi,
teste cutanate, teste de laborator, teste imagistice, alte
tesuturi
Arsurile superficiale cu grosime partiala implica dermul papilar
(mai superficial). Aceste arsuri se vindeca in interior
Page 968
 result.txt
1 pana la 2 saptamani si rareori cicatrici. Vindecarea are loc
din celulele epidermice care captusesc canalele glandelor
sudoripare si foliculii de par;
aceste celule cresc la suprafata, apoi migreaza pe suprafata
pentru a intalni celulele din glandele invecinate
si foliculi.

Arsurile profunde cu grosime partiala implica dermul profund si

dureaza 2 saptamani pentru a se vindeca. Vindecarea are loc
numai din
foliculii de par, iar cicatricile sunt frecvente si pot fi
severe.

Arsurile de grosime totala (gradul 3) se extind prin intregul

derma si in grasimea subiacenta (vezi
Plansa 75). Vindecarea are loc doar de la periferie; aceste
arsuri, daca nu sunt mici, necesita excizie si piele
altoire.

Complicatii

Arsurile provoaca atat complicatii sistemice, cat si locale.

Factorii majori care contribuie la sistemul sistemic
complicatiile sunt deteriorarea integritatii pielii si pierderea
de lichide. Complicatiile locale includ escare si
contracturi si cicatrici.

Sistemic: cu cat procentul de BSA implicat este mai mare, cu atat

este mai mare riscul de dezvoltare sistemica
complicatii. Factorii de risc pentru complicatii sistemice severe
si mortalitate includ toate urmatoarele:

Arsuri de > 40% din BSA

Varsta > 60 de ani sau < 2 ani

Prezenta simultana a traumei majore sau a inhalarii de fum

Page 969
 result.txt

3424

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 329. Arsuri

Cele mai frecvente complicatii sistemice sunt hipovolemia si

infectia.

Hipovolemia, care provoaca hipoperfuzie a tesutului ars si uneori

soc, poate rezulta din pierderi de lichide
din cauza arsurilor profunde sau care implica parti mari ale
suprafetei corpului; edem al intregului corp de la
se dezvolta, de asemenea, evacuarea volumului intravascular in
interstitiu si celule. Hipoperfuzie de ars
tesutul poate rezulta si din deteriorarea directa a vaselor de
sange sau din vasoconstrictie secundara
hipovolemie.

Infectia, chiar si in cazul arsurilor mici, este o cauza

frecventa a sepsisului si a mortalitatii, precum si a
complicatiilor locale.
Apararea afectata a gazdei si tesutul devitalizat sporesc invazia
si cresterea bacteriilor. Cel mai comun
agentii patogeni sunt streptococii si stafilococii in primele
zile si bacteriile gram-negative dupa 5
la 7 zile; cu toate acestea, flora este aproape intotdeauna
amestecata.

Anomaliile metabolice pot include hipoalbuminemia care se

datoreaza partial hemodilutiei (secundara
lichide de inlocuire) si partial din cauza pierderii de proteine
in spatiul extravascular prin deteriorare
capilare. Se pot dezvolta deficiente de electroliti diluati;
acestea includ hipomagnezemie,
hipofosfatemie si hipokaliemie. Acidoza metabolica poate rezulta
Page 970
 result.txt
din soc. rabdomioliza sau
hemoliza poate rezulta din arsuri profunde termice sau electrice
ale muschilor sau din ischemie musculara datorata
escare restrictive. Rabdomioliza care provoaca mioglobinurie sau
hemoliza care provoaca hemoglobinurie poate
duce la necroza tubulara acuta si insuficienta renala.

Hipotermia poate rezulta din volume mari de fluide IV reci si

expunerea extinsa a suprafetelor corpului la
un mediu rece al departamentului de urgenta, in special la
pacientii cu arsuri extinse.

Ileusul este frecvent dupa arsuri extinse.

Local: Eschar este un tesut rigid, mort cauzat de arsuri

profunde. O escara circumferentiala, care complet
inconjoara un membru (sau uneori trunchiul), este constrictiv. O
escara restrictiva limiteaza expansiunea tisulara in
raspuns la edem; in schimb, presiunea tisulara creste, provocand
in cele din urma ischemie locala. Ischemia
ameninta viabilitatea membrelor si a degetelor, iar o escara in
jurul toracelui poate compromite respiratia.

Cicatricele si contracturile rezulta din vindecarea spontana a

arsurilor profunde; daca arsura este situata in apropiere
articulatiilor sau la nivelul mainilor, picioarelor sau
perineului, functia poate fi grav afectata. Infectia poate creste
cicatrici. Cheloizii se formeaza la unii pacienti cu arsuri, in
special la pacientii cu pielea mai inchisa la culoare.

Simptome si semne

Simptomele si semnele plagii depind de adancimea arsurii:

Arsuri de gradul I: Aceste arsuri sunt rosii, se albesc

semnificativ si larg cu o presiune usoara si sunt

Page 971
 result.txt
dureroasa si sensibila. Veziculele sau bulele nu se dezvolta.

Arsuri superficiale cu grosime partiala: Aceste arsuri se albesc

la presiune si sunt dureroase si sensibile.
Veziculele sau bulele se dezvolta in 24 de ore. Bazele
veziculelor si bulelor sunt roz si ulterior
dezvolta un exudat fibrinos.

Arsuri profunde cu grosime partiala: Aceste arsuri pot fi albe,

rosii sau pete rosii si albe. Ei nu
se albesc si sunt mai putin dureroase si sensibile decat arsurile
mai superficiale. O intepatura este adesea interpretata ca
presiune mai degraba decat ascutita. Se pot dezvolta vezicule sau
bule; aceste arsuri sunt de obicei uscate.

Arsuri de toata grosimea: Aceste arsuri pot fi albe si

flexibile, negre si carbonizate, maro si piele,

sau rosu aprins din cauza Hb fixa in regiunea subdermala.

Arsurile palide de toata grosimea pot simula
piele normala, cu exceptia pielii, nu se albeste la presiune.
Arsurile de toata grosimea sunt de obicei anestezice sau
hipoestetic. Firele de par pot fi smulse cu usurinta din
foliculii lor. Veziculele si bulele nu se dezvolta de obicei.
Uneori, caracteristicile care diferentiaza arsurile cu grosime
completa de arsurile profunde cu grosime partiala dureaza cateva
zile.
dezvolta.

Diagnostic

3425

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 329. Arsuri

Page 972
 result.txt
Evaluarea clinica a extinderii si adancimii arsurilor

Teste de laborator si radiografie toracica la pacientii

internati
Locatia si adancimea zonelor arse sunt inregistrate pe o diagrama
de ardere. Arsuri cu aspect
compatibile fie cu grosimea partiala profunda, fie cu grosimea
completa sunt presupuse a fi grosimi complete pana la
diferentierea este posibila.

Se calculeaza procentul de BSA implicat; sunt incluse doar

arsurile de grosime partiala si de grosime totala
in acest calcul. Pentru adulti, procentul BSA pentru parti ale
corpului este estimat prin regula celor noua
(vedea
Fig. 329-1); pentru arsuri mai mici imprastiate, estimarile se
pot baza pe dimensiunea intregii maini a pacientului
(nu numai palma), care reprezinta aproximativ 1% din BSA. Copiii
au capetele proportional mai mari si mai mici
extremitatile inferioare, astfel incat procentul BSA este estimat
mai precis folosind diagrama Lund-Browder
(vezi Fig. 329-1).

La pacientii care necesita spitalizare, Hb si Hct, electroliti

serici, BUN, creatinina, albumina, proteine,
fosfatul si Ca ionizat ar trebui masurate. ECG, analiza urinei
pentru mioglobina si o radiografie toracica sunt
de asemenea necesar. Mioglobinurie (care sugereaza hemoliza sau
[Smochin. 329-1. (A) Regula celor noua (pentru adulti) si (B)
Diagrama Lund-Browder (pentru copii) pentru estimarea extinderii
de arsuri.]

rabdomioliza) este sugerata de urina care este extrem de

intunecata sau care are rezultate pozitive pentru sange pe joja
din
absenta eritrocitelor microscopice. Aceste teste se repeta dupa
cum este necesar. Se evalueaza compartimentele musculare

Page 973
 result.txt
la pacientii cu mioglobinurie.

Infectia este sugerata de exudatul plagii, vindecarea afectata a

ranilor sau dovezile sistemice ale infectiei (de exemplu,
intoleranta la hranire, scaderea numarului de trombocite,
cresterea nivelului glucozei serice). Febra si numar de leucocite
cresterea este frecventa in arsurile fara infectie si, prin
urmare, sunt semne nesigure ale dezvoltarii sepsisului.
Daca diagnosticul este neclar, infectia poate fi confirmata prin
biopsie; culturi de la suprafata plagii sau
exudatele sunt nesigure.

Tratament

Fluide IV pentru arsuri > 10% BSA

Curatarea ranilor, pansamentul si evaluarea in serie

Masuri de sprijin

Transferul sau trimiterea pacientilor selectati catre centrele

de ardere

Chirurgie si kinetoterapie pentru arsuri profunde de grosime

partiala si de grosime totala
Tratamentul initial: Tratamentul incepe in cadrul prespitalicesc.
Primele prioritati sunt aceleasi ca pentru oricare
pacient ranit: ABC (caile respiratorii, respiratie si
circulatie). Este asigurata o cale respiratorie, ventilatia este
sustinuta,
iar posibila inhalare de fum asociata este tratata cu 100% O2
(vezi Bara laterala 329-1). Arderea continua
se stinge, iar materialul mocnit si fierbinte este indepartat.
Toate hainele sunt indepartate. Produse chimice, cu exceptia
pulberile, se clatesc cu apa; pulberile trebuie indepartate
inainte de umezire. Arsuri cauzate de acizi,
alcaline sau compusi organici (de exemplu, fenoli, crezoluri,

Page 974
 result.txt
petrochimice) sunt spalate cu cantitati mari de
apa continua timp de cel putin 20 de minute dupa ce nu pare sa
mai ramana nimic din solutia originala.

Fluide intravenoase: lichidele intravenoase sunt administrate

pacientilor aflati in soc sau cu arsuri > 10% BSA. Un calibre 14
pana la 16
canula venoasa se introduce in 1 sau 2 vene periferice prin
pielea nearsa daca este posibil. taierea venoasa,
care are un risc mare de infectare, este evitata.

3426

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 329. Arsuri

Volumul initial de lichid este ghidat de tratamentul socului

evident clinic (vezi p. 2296). Daca socul este absent, lichid
administratia urmareste inlocuirea deficitului prevazut si
furnizarea fluidelor de intretinere. Formula Brooke (2
mL/kg/%BSA ars) sau formula Parkland (4 mL/kg/%BSA ars) este
utilizata pentru a estima volumul de lichid
nevoi in primele 24 h dupa arsura (nu dupa prezentarea la
spital). Ambele formule folosesc lactat
Solutia soneriei.

De exemplu, la un barbat de 100 kg cu o arsura totala de 50% BSA,

volumul de lichid dupa formula Brooke ar fi 2
100 50 = 10.000 mL. Jumatate din volum, 5 L, este dat in
primele 8 ore dupa accidentare ca o constanta
infuzie, iar restul de 5 L se administreaza in urmatoarele 16
ore. In practica, aceste formule sunt doar a
punctul de pornire, iar ratele de perfuzie sunt ajustate in
functie de raspunsul clinic. Debitul de urina, de obicei
masurat cu un cateter permanent, este indicatorul obisnuit al
raspunsului clinic; scopul este de a mentine
debit la 30 ml/h la adulti si intre 0,5 si 1,0 ml/kg/h la copii.

Page 975
 result.txt
Cand dau tipic mare
volume de lichid, este, de asemenea, important sa se evite
supraincarcarea cu lichide si, in consecinta, insuficienta
cardiaca. Clinic
parametrii, inclusiv debitul de urina si semnele de soc sau
insuficienta cardiaca, sunt inregistrati cel putin o data pe ora
pe a
organigrama.

Unii medici administreaza coloizi dupa 12 ore pacientilor care au

arsuri mai mari, sunt foarte tineri sau foarte batrani sau
au boli de inima si necesita volume mari de lichide.

Daca urina este inadecvata in ciuda administrarii unui volum mare

de cristaloid, consultati a
este necesar un centru de ardere. Astfel de pacienti pot raspunde
la o perfuzie de coloid sau la alte masuri. Pacientii
cu debit de urina inadecvat in ciuda administrarii unui volum
mare de cristaloid sunt expusi riscului de
complicatii de resuscitare, inclusiv sindroame compartimentare.

Pentru pacientii de orice varsta cu rabdomioliza, trebuie

administrat lichid pentru a mentine cantitatea de urina intre 0,5
si 1 ml/kg/h. Unele autoritati recomanda alcalinizarea urinei
prin adaugarea a 50 mEq NaHCO3 (unul de 50-
ml fiola de solutie 8,4%) la un litru de lichid IV.
exemplare) sunt adesea necesare.

346

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 30. Mase hepatice si granuloame

La pacientii cu simptome constitutionale sau alte simptome care

sugereaza infectie (de exemplu, FUO), masuri specifice sunt
luate pentru a creste sensibilitatea diagnostica a biopsiei

Page 976
 result.txt
pentru infectii; de exemplu, o portiune din biopsie proaspata
specimenul este trimis pentru cultura sau se folosesc coloratii
speciale pentru bacili acido-rezistenti, ciuperci si alte
organisme.
Adesea, cauza nu poate fi stabilita.

Granuloamele hepatice cauzate de medicamente sau de infectie

regreseaza complet dupa tratament. Granuloame sarcoide
poate disparea spontan sau poate persista ani de zile, de obicei
fara a provoca ficatul important din punct de vedere clinic
boala. Rareori se dezvolta fibroza progresiva si hipertensiunea
portala (ciroza sarcoidala).

In schistosomiaza, cicatricile portale progresive (fibroza

tubului) sunt tipice; functia hepatica este de obicei
conservata, dar pot aparea splenomegalie marcata si hemoragie
variceala.

Prognoza

Tratament

Tratamentul cauzei
Ingrijirea initiala a ranilor: Dupa analgezie, rana este curatata
cu apa si sapun si toate resturile libere sunt
indepartat. Apa trebuie sa fie la temperatura camerei sau mai
calda pentru a evita inducerea hipotermiei. vezicule, cu exceptia
pentru cele mici de pe palme, degete si talpi, sunt debridate. La
pacientii care urmeaza sa fie transferati la arsuri
in centru, se pot aplica pansamente uscate curate (cremele pentru
arsuri interfereaza cu evaluarea plagii de arsuri la nivelul
unitatea primitoare), iar pacientii sunt tinuti la cald si
relativ confortabil cu opioide IV.

Dupa ce rana este curatata si este evaluata de furnizorul de

tratament final, arsurile pot fi tratate local.
Pentru arsurile superficiale cu grosime partiala, tratamentul
Page 977
 result.txt
topic este de obicei adecvat. Toata grosimea partiala adanca
arsurile si arsurile de toata grosimea ar trebui tratate in cele
din urma cu excizie si altoire, dar, intre timp,
tratamentele topice sunt adecvate.

Tratamentul topic poate fi cu unguente antimicrobiene (de

exemplu, 1% sulfadiazina de argint), pansamente comerciale
care incorporeaza argint (de exemplu, pansamente de argint
nanocristalin cu eliberare sustinuta) sau rana biosintetica
pansamente (numite si produse pentru piele artificiala).
Unguentele topice trebuie schimbate zilnic, iar argintii
sulfadiazina poate induce leucopenie tranzitorie. Pansamentele
impregnate cu argint trebuie mentinute umede, dar pot
fi schimbat doar la fiecare 3 zile. Produsele pentru piele
artificiala nu sunt modificate de rutina, dar pot avea ca
rezultat
purulenta subiacenta care necesita indepartare, in special in
cazul ranilor mai profunde. Extremitatile arse ar trebui
fi ridicat.

Pacientilor cu toate arsurile, cu exceptia celor minore, care au

fost tratati cu toxoid tetanic (0,5 ml sc sau IM) se
administreaza
vaccinati complet anterior si care nu au primit un rapel in
ultimii 5 ani. Pacientii a caror
rapelul a fost mai indepartat sau celor care nu au primit o serie
completa de vaccinuri li se administreaza imunoglobuline
antitetanos
250 de unitati IM si vaccinare activa concomitenta (vezi p.
1299).

Escharotomia (incizia escarei) a escarelor constrictoare poate fi

necesara pentru a permite
extinderea toracelui sau perfuzia unei extremitati. Cu toate
acestea, escarele constrangatoare ameninta rareori
viabilitatea extremitatilor in primele ore, deci daca transferul
la un centru de arsuri poate avea loc in acest timp,

Page 978
 result.txt
escarotomia poate fi de obicei amanata pana atunci.

Masuri de sustinere: Hipotermia este tratata (vezi p. 3274), iar

durerea este ameliorata. Opioide (de exemplu,

3427

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 329. Arsuri

morfina, fentanil) se administreaza intotdeauna IV. Tratamentul

deficitului de electroliti poate necesita Ca suplimentare,
Mg, K sau fosfat (PO4).

Suportul nutritional (vezi p. 20) este indicat pacientilor cu

arsuri > 20% BSA sau preexistente
subnutritie. Sprijinul cu un tub de hranire incepe cat mai curand
posibil. Sprijinul parenteral este rar
necesar.

Spitalizarea si trimiterea: Dupa tratamentul initial si

stabilizare, este nevoie de spitalizare
evaluat. Tratamentul internat, optim la un centru de arsuri, este
necesar pt

Arsuri de toata grosimea > 1% BSA

Arsuri cu grosime partiala > 5% BSA

Arsuri ale mainilor, fetei, picioarelor sau perineului (grosime

partiala sau mai profunda)

In plus, spitalizarea poate fi necesara daca

Pacientii au < 2 ani sau > 60 de ani.

Page 979
 result.txt
Aderarea la masurile de ingrijire la domiciliu este probabil sa
fie slaba sau dificila (de exemplu, daca ridicarea continua a
este necesara mainile sau picioarele, de obicei dificile acasa).

Multi experti recomanda ca toate arsurile, cu exceptia arsurilor

de gradul I < 1% BSA, sa fie tratate prin
medicii cu experienta si ca ingrijirea scurta a pacientilor
internati trebuie luata in considerare cu fermitate pentru toate
arsurile > 2% BSA.
Mentinerea analgeziei si a exercitiilor fizice adecvate pot fi
dificile pentru multi pacienti si ingrijitori.

Infectie: nu se administreaza antibiotice profilactice.

Tratamentul antibiotic empiric initial pentru infectia aparenta

in primele 5 zile ar trebui sa vizeze stafilococii
si streptococi (de exemplu, cu vancomicina pentru pacientii
internati). Infectiile care se dezvolta dupa 5 zile sunt tratate
cu
antibiotice cu spectru larg care sunt eficiente impotriva
bacteriilor gram-pozitive si gram-negative. Antibiotic
selectia este ulterior ajustata pe baza rezultatelor culturii si
sensibilitatii.

Chirurgie: Interventia chirurgicala este indicata pentru arsurile

care nu se asteapta sa se vindece in decurs de 2 saptamani, care
include majoritatea
arsuri profunde cu grosime partiala si toate arsurile cu grosime
totala. Escharurile sunt indepartate cat mai curand posibil,
ideal in 3 zile pentru a preveni sepsisul si pentru a facilita
grefarea precoce a plagii, ceea ce scurteaza spitalizarea
si imbunatateste rezultatul functional. Daca arsurile sunt
extinse si pun viata in pericol, cele mai mari escare sunt
indepartat mai intai pentru a inchide cat mai mult zona arsa cat
mai devreme.

Dupa excizie, grefa se realizeaza in mod ideal folosind autogrefe

Page 980
 result.txt
cu grosime partiala (pielea pacientului), care sunt
permanent. Autogrefele pot fi transplantate sub forma de foi
(bucati solide de piele) sau grefe cu ochiuri (foi de
pielea donatorului care este intinsa pentru a acoperi o zona mai
mare facand mai multe incizii mici, distantate in mod regulat).
Grefele cu plasa sunt utilizate in zonele in care aspectul este
mai putin ingrijorator atunci cand arsurile sunt > 20% BSA si
pielea donatorului este rara. Grefele cu ochiuri se vindeca cu un
aspect neuniform de tip grila, uneori cu exces
cicatrici hipertrofice.

Cand arsurile sunt > 40% BSA si furnizarea de material de

autogrefa pare insuficienta, un dermic artificial
sablonul de regenerare poate fi folosit ca acoperire temporara.
Alogrefe (piele viabila de obicei din cadavre
donatori) sau xenogrefe (de exemplu, piele de porc) pot fi de
asemenea utilizate temporar; sunt respinsi, uneori in termen de
10
la 14 zile. Ambele tipuri de acoperire temporara trebuie in cele
din urma inlocuite cu autogrefe.

Fasciotomia se face atunci cand edemul dintr-un compartiment

muscular creste presiunea compartimentului > 30 mm
Hg.

Terapie fizica si ocupationala: Terapia fizica si ocupationala se

incepe la internare pentru a ajuta
minimizati cicatricile si contracturile, in special pentru
suprafetele corpului cu tensiune ridicata a pielii si frecvente
miscare (de exemplu, fata, maini) si pentru a optimiza functia.
Exercitii active si pasive de miscare

3428

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 329. Arsuri

Page 981
 result.txt

devin mai usor pe masura ce edemul initial dispare; se fac o data

sau de doua ori pe zi. Dupa altoire, exercitii
sunt de obicei suspendate timp de 3 zile, apoi reluate.
Extremitati afectate de arsuri profunde cu grosime partiala sau
arsurile de toata grosimea sunt atelete in pozitii functionale
cat mai curand posibil si mentinute atelete continuu
(cu exceptia exercitiului) pana cand grefa a fost plasata, a avut
loc vindecarea sau ambele.

Tratamentul ambulatoriu: Tratamentul ambulatoriu include

mentinerea curata a arsurilor si, in masura posibilului,
mentinand partea afectata a corpului ridicata. Pansamentele
trebuie schimbate zilnic pentru arsurile tratate cu topic
unguente. Unguentul este aplicat si apoi acoperit cu un pansament
uscat de tifon neaderent si compresiv
impachetari. Pansamentele argintii trebuie schimbate la fiecare 3
pana la 7 zile. Schimbarea imbracamintei implica pur si simplu
indepartarea
pansamentul mai vechi si inlocuindu-l cu unul nou. Pansamentele
biosintetice nu trebuie schimbate
absenta purulentei. Pansamentele biosintetice trebuie pur si
simplu acoperite cu tifon uscat, adica
schimbat zilnic.

Vizitele de urmarire in ambulatoriu sunt programate dupa cum este

necesar, in functie de severitatea arsurilor (de exemplu, pentru
arsuri foarte minore,
vizita initiala in 24 de ore, apoi vizitele ulterioare la fiecare
5 pana la 7 zile). Vizitele includ debridarea daca este indicat,
reevaluarea adancimii arsurii si evaluarea necesitatii de
kinetoterapie si altoire. Pacientii
ar trebui sa revina mai devreme daca observa semne de infectie,
cum ar fi roseata crescanda care se extinde din rana
marginile, cresterea purulentei si durerii, sau o modificare a
aspectului ranii cu dezvoltarea
pete negre sau rosii. Daca apar aceste semne, trebuie sa urmeze

Page 982
 result.txt
urgent o evaluare medicala. Ambulatoriu
tratamentul este acceptabil pentru celulita minora cu arsuri la
pacientii sanatosi cu varsta cuprinsa intre 2 si 60 de ani;
spitalizare
este indicat pentru alte infectii.

3429

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 330. Leziuni electrice si cauzate de trasnet

Capitolul 330. Leziuni electrice si cauzate de trasnet

Introducere

Leziuni electrice

Electricitatea poate fi din surse generate (de exemplu, de la

linii electrice de inalta sau joasa tensiune) sau atmosferica.
(fulger).

Vatamarea electrica este daune cauzate de curentul electric

generat care trece prin corp.
Simptomele pot include arsuri ale pielii, afectarea organelor
interne si a altor tesuturi moi, cardiace
aritmii si stop respirator. Diagnosticul se face pe istoric,
criterii clinice si selectiv
teste de laborator. Tratamentul este de sustinere, cu ingrijire
agresiva pentru leziunile severe.

Desi ranile electrice accidentale intalnite in casa (de exemplu,

atingerea unei prize electrice sau obtinerea
socat de un aparat mic) rareori duc la rani sau sechele
semnificative, expunere accidentala la
tensiunea cauzeaza aproximativ 400 de decese anual in SUA.

Page 983
 result.txt
Fiziopatologia

Invatatura traditionala este ca severitatea leziunilor electrice

depinde de factorii lui Kouwenhoven:

Tip de curent (direct [DC] sau alternativ [AC])

Tensiune si amperaj (masuri ale intensitatii curentului)

Durata expunerii (expunerea mai lunga creste severitatea

ranirii)

Rezistenta corpului

Calea curentului (care determina tesutul specific deteriorat)

Cu toate acestea, intensitatea campului electric, un concept mai

nou, pare sa prezica mai precis severitatea leziunilor.

Factorii lui Kouwenhoven: AC isi schimba directia frecvent; este

curentul furnizat de obicei de
prizele electrice de uz casnic in SUA si Europa. DC curge in
aceeasi directie in mod constant; este
curent furnizat de baterii. Defibrilatoarele si cardioverterele
furnizeaza de obicei curent continuu. Cum afecteaza AC
organismul depinde in mare masura de frecventa. AC de joasa
frecventa (50 pana la 60 Hz) este utilizat in SUA (60 Hz) si
gospodarii europene (50 Hz); poate fi mai periculos decat AC de
inalta frecventa si este de 3 pana la 5 ori mai mult
periculos decat DC de aceeasi tensiune si amperaj. AC de joasa
frecventa determina extinderea muschilor
contractie (tetanie), care poate ingheta mana la sursa de curent,
prelungind expunerea. DC este cel mai mult
susceptibil sa provoace o singura contractie convulsiva, care
adesea obliga persoana sa se indeparteze de curentul
sursa.

Page 984
 result.txt
De obicei, atat pentru CA cat si pentru CC, cu cat tensiunea (V)
si amperajul sunt mai mari, cu atat este mai mare energia
electrica care rezulta.
vatamare (pentru aceeasi durata de expunere). Curentul de uz
casnic in SUA este de 110 V (electricitate standard
priza) la 220 V (aparat mare, cum ar fi un uscator). Curentii de
inalta tensiune (> 500 V) tind sa provoace profunde
arsuri, iar curentii de joasa tensiune (110 pana la 220 V) tind
sa provoace tetanie musculara si inghetarea curentului.
Tratamentul este indreptat catre tulburarea de baza. Cand cauza
este necunoscuta, tratamentul este de obicei
retinut si se instituie urmarirea cu teste periodice ale functiei
hepatice. Cu toate acestea, daca simptome de TBC (de exemplu,
apar febra prelungita) si deteriorarea sanatatii, terapia
antituberculoasa empirica poate fi justificata.

Corticosteroizii pot beneficia de pacientii cu sarcoidoza

hepatica progresiva, desi daca aceste medicamente
prevenirea fibrozei hepatice nu este clara. Cu toate acestea,
corticosteroizii nu sunt indicati pentru majoritatea pacientilor
cu
sarcoidoza si sunt garantate numai daca tuberculoza si alte
infectii pot fi excluse cu incredere.

347

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 31. Tulburari ale vezicii biliare si ale cailor biliare

Capitolul 31. Tulburari ale vezicii biliare si ale cailor biliare

Introducere

Ficatul produce aproximativ 500 pana la 600 ml de bila in fiecare

zi. Bila este izosmotica cu plasma si consta
in primul rand din apa si electroliti, dar si compusi organici:

Page 985
 result.txt
saruri biliare, fosfolipide (mai ales lecitina),
colesterolul, bilirubina si alti compusi produsi sau ingerati
endogen, cum ar fi proteinele care
sursa. Pragul de percepere a curentului continuu care intra in
mana este de aproximativ 5 pana la 10 miliamperi (mA); pentru
AC la 60 Hz, pragul este de aproximativ 1 pana la 10 mA.
Amperajul maxim care poate provoca flexori ai bratului
a se contracta, dar care permite eliberarea mainii din sursa
curentului se numeste curent de eliberare. Sa mergem
curentul variaza cu greutatea si masa musculara. Pentru un om
mediu de 70 kg, curentul de eliberare este de aproximativ 75 mA
pentru
DC si aproximativ 15 mA pentru AC.

Tensiunea joasa de 60 Hz AC care calatoreste prin piept pentru o

fractiune de secunda poate provoca ventriculare
fibrilatie la un amperaj de pana la 60 pana la 100 mA; pentru DC,
sunt necesare aproximativ 300 pana la 500 mA. Daca curentul are
o cale directa catre inima (de exemplu, printr-un cateter cardiac
sau electrozi stimulatori cardiac), < 1 mA (AC sau DC)
poate provoca fibrilatie ventriculara.

3430

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 330. Leziuni electrice si cauzate de trasnet

Cantitatea de energie termica disipata este egala cu amperajul2

rezistenta timp; astfel, pentru orice curent dat si
durata, tesutul cu cea mai mare rezistenta tinde sa sufere cele
mai multe leziuni. Rezistenta corpului (masurata
in ohmi/cm2) este furnizata in primul rand de piele. Grosimea si
uscaciunea pielii cresc rezistenta; uscat, bine-
pielea cheratinizata, intacta are o medie de 20.000 pana la
30.000 ohmi/cm2. Pentru o palma sau o talpa cu calos gros,
rezistenta poate fi de 2 pana la 3 milioane ohmi/cm2; pentru

Page 986
 result.txt
pielea umeda, subtire, rezistenta este de aproximativ 500
ohmi/cm2.
Rezistenta la pielea perforata (de exemplu, taietura, abraziune,
intepare cu ac) sau membranele mucoase umede (de exemplu,
gura, rect, vagin) poate fi de pana la 200 pana la 300 ohmi/cm2.
Daca rezistenta pielii este mare, mult electrica
energia poate fi disipata la nivelul pielii, ducand la arsuri
mari ale pielii acolo unde energia intra in contact cu pielea dar
mai putine daune interne. Daca rezistenta pielii este scazuta,
arsurile pielii sunt mai putin extinse sau absente, cu mai multe
energia electrica transmisa structurilor interne. Astfel, absenta
arsurilor externe nu prezice
absenta leziunilor electrice si severitatea arsurilor externe nu
prezice severitatea
vatamare electrica.

Deteriorarea tesuturilor interne depinde si de rezistenta

acestora si, in plus, de densitatea curentului (curent
pe unitate de suprafata; energia este concentrata atunci cand
acelasi curent trece printr-o zona mai mica). De exemplu,
pe masura ce energia electrica curge intr-un brat (in primul rand
prin tesuturi cu rezistenta scazuta, de exemplu muschi, vase,
nervii), densitatea curentului creste la nivelul articulatiilor,
deoarece o proportie semnificativa din sectiunea transversala a
articulatiei
zona este formata din tesuturi cu rezistenta mai mare (de
exemplu, os, tendon), care scade aria inferioara-
tesut de rezistenta; astfel, deteriorarea tesuturilor cu
rezistenta inferioara tinde sa fie cea mai grava la nivelul
articulatiilor.

Calea curentului prin corp determina care structuri sunt ranite.

Deoarece curent alternativ
inverseaza continuu directia, termenii folositi in mod obisnuit
intrare si iesire sunt nepotriviti; sursa si
terren sunt mai precise. Mana este cel mai frecvent punct sursa,
urmata de cap. Piciorul este

Page 987
 result.txt
cel mai comun punct de baza. Este posibila circulatia curenta
intre brat si brat sau intre brat si picior
pentru a traversa inima, provocand posibil aritmie. Acest curent
tinde sa fie mai periculos decat curentul
calatorind de pe un picior pe altul. Curentul la cap poate afecta
SNC.

Intensitatea campului electric: intensitatea campului electric

determina gradul de leziune a tesuturilor. De exemplu,
20.000 de volti (20 kV) distribuiti pe corpul unui barbat care
are aproximativ 2 m (6 ft) inaltime rezulta intr-un camp
rezistenta de aproximativ 10 kV/m. In mod similar, 110 volti,
daca se aplica doar la 1 cm (de exemplu, peste buza unui copil
mic),
rezulta o intensitate similara a campului de 11 kV/m; aceasta
relatie este motivul pentru care o astfel de leziune la tensiune
joasa poate provoca
aceeasi severitate a leziunilor tisulare ca unele leziuni de
inalta tensiune aplicate pe o zona mai mare. Dimpotriva, cand
luand in considerare tensiunea mai degraba decat intensitatea
campului electric, leziunile electrice minore sau banale ar putea
sa fie clasificate ca de inalta tensiune. De exemplu, socul
primit de la amestecarea pe un covor in timpul iernii
implica mii de volti, dar produce vatamari nesemnificative.
Efectul campului electric poate provoca deteriorarea membranei
celulare (electroporatie) chiar si atunci cand energia este
insuficiente pentru a provoca daune termice.

Patologia: Aplicarea unei intensitati scazute a campului electric

provoaca o senzatie imediata, neplacuta (fiinta
socata), dar rareori duce la rani grave sau permanente. Aplicarea
unei intensitati ridicate a campului electric
poate provoca leziuni termice sau electrochimice tesuturilor
interne. Daunele pot include hemoliza,
coagularea proteinelor, necroza de coagulare a muschilor si a
altor tesuturi, tromboza vasculara, deshidratare,
si avulsii musculare si tendinoase. Leziunile cu putere mare a

Page 988
 result.txt
campului electric pot duce la edem masiv,
care, pe masura ce venele se coaguleaza si muschii se umfla, are
ca rezultat sindroame compartimentare. Edemul masiv poate
provoaca de asemenea hipovolemie si hipotensiune arteriala.
Distrugerea musculara poate duce la rabdomioliza si
mioglobinurie. Mioglobinuria, hipovolemia si hipotensiunea cresc
riscul de insuficienta renala acuta.
Pot aparea si tulburari electrolitice. Consecintele disfunctiei
de organ nu se coreleaza intotdeauna
cu cantitatea de tesut distrusa (de exemplu, fibrilatia
ventriculara poate aparea cu tesut relativ mic
distrugere).

Simptome si semne

Arsurile pot fi bine delimitate pe piele chiar si atunci cand

curentul patrunde neregulat in adancime
servetele. Contractii musculare involuntare severe, convulsii,
fibrilatie ventriculara sau stop respirator

3431

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 330. Leziuni electrice si cauzate de trasnet

din cauza leziunilor SNC sau poate aparea paralizia musculara.

Pot afecta creierul, maduva spinarii si nervii periferici
duce la diferite deficite neurologice. Stopul cardiac poate
aparea fara arsuri in accidentele in cada (cand a
o persoana umeda [impamantata] contacteaza un circuit de 110 V -
de exemplu, de la un uscator de par sau radio).

Copiii mici care musca sau sug prelungitoare isi pot arde gura si
buzele. Astfel de arsuri pot provoca
deformari cosmetice si afecteaza cresterea dintilor, mandibulei
si maxilarului. hemoragie de artera labiala,
Page 989
 result.txt
care rezulta atunci cand escara se separa la 5 pana la 10 zile
dupa leziune, apare la pana la 10% dintre acesti tineri.
copii.

Un soc electric poate provoca contractii musculare puternice sau

caderi (de exemplu, de pe o scara sau de pe acoperis), ducand la
luxatii (socul electric este una dintre putinele cauze ale
luxatiei posterioare a umarului), vertebrale sau
alte fracturi, leziuni ale organelor interne si alte leziuni de
forta contondente.

Diagnostic

Examinare din cap pana in picioare

Uneori ECG, masurarea enzimelor cardiace si analiza urinei

Persoana, odata indepartata de curent, este evaluata pentru stop

cardiac (vezi p. 2255) si stop respirator
(vezi p. 2269). Se face resuscitarea necesara. Dupa resuscitarea
initiala, pacientii sunt examinati de la cap
la degetul de la picioare.

Pacientii asimptomatici care nu sunt insarcinate, nu au tulburari

cardiace cunoscute si care au avut doar
expunerea scurta la curentul menajer nu au de obicei leziuni
interne sau externe acute semnificative si nu
nu necesita testare sau monitorizare. Pentru alti pacienti, ECG,
CBC, masurarea enzimelor cardiace si
trebuie luata in considerare analiza de urina (in special pentru
verificarea mioglobinei). Pacienti cu tulburari de constienta
poate necesita CT sau RMN.

Tratament

Curentul de intrerupere

Page 990
 result.txt
Resuscitare

Analgezie

Grija de rana

Uneori monitorizare cardiaca timp de 6 pana la 12 ore

Ingrijire prespitaliceasca: Prima prioritate este intreruperea

contactului dintre persoana si sursa curenta prin
intreruperea curentului (de exemplu, prin aruncarea unui
intrerupator sau intrerupator, prin deconectarea dispozitivului
de la
priza electrica). Liniile electrice de inalta si joasa tensiune
nu sunt intotdeauna usor diferentiate, in special
in aer liber. ATENTIE: Daca liniile de alimentare ar putea fi de
inalta tensiune, nu ar trebui sa se incerce deconectarea
persoanei
se face pana cand alimentarea este oprita.

Resuscitare: Pacientii sunt resuscitati in timp ce sunt evaluati.

Soc, care poate rezulta din traume sau
arsuri masive, este tratata (vezi p.
2295). Formulele standard de resuscitare cu lichid de arsuri,
care se bazeaza pe amploarea arsurilor cutanate, pot
subestimati necesarul de lichid in arsurile electrice; astfel,
astfel de formule nu sunt folosite. In schimb, fluide
sunt titrate pentru a mentine debitul adecvat de urina
(aproximativ 100 ml/h la adulti si 1,5 ml/kg/h la copii). Pentru
mioglobinuria, alcalinizarea urinei si mentinerea unui volum
adecvat de urina scad riscul de aparitie a rinichilor
esec. Debridarea chirurgicala a unor cantitati mari de tesut
muscular poate ajuta, de asemenea, la scaderea mioglobinuriei
insuficienta renala.

Durerea severa din cauza unei arsuri electrice este tratata prin
titrarea judicioasa a opioidelor IV.

Page 991
 result.txt

3432

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 330. Leziuni electrice si cauzate de trasnet

Alte masuri: Pacientii asimptomatici care nu sunt insarcinate, nu

au tulburari cardiace cunoscute si care
au avut o expunere scurta la curentul de uz casnic, de obicei, nu
au acut semnificativ intern sau extern
leziuni care pot fi atenuate prin internare si pot fi externate.
Monitorizarea cardiaca timp de 6 pana la 12 ore este
indicat pacientilor cu urmatoarele afectiuni:

Aritmii

Dureri in piept

Orice sugestie de afectare cardiaca

Sarcina (eventual)

Tulburari cardiace cunoscute (posibil)

Sunt necesare profilaxia tetanosului adecvata (vezi p. 1299) si

ingrijirea locala a ranilor de arsuri (vezi p. 3246).
Durerea este tratata cu AINS sau alte analgezice.

Toti pacientii cu arsuri electrice semnificative trebuie

indrumati catre o unitate specializata pentru arsuri. Copii mici
cu arsuri de buze ar trebui sa fie indrumat catre un ortodont
pediatru sau un chirurg oral familiarizat cu astfel de leziuni.

Prevenirea

Leziuni cauzate de fulgere

Page 992
 result.txt

Dispozitivele electrice care ating sau pot fi atinse de corp

trebuie sa fie izolate corespunzator, impamantate si
incorporate in circuitele care contin echipamente de protectie
intreruptoare. Intrerupatoare de circuit de defect la pamant,
care se declanseaza atunci cand 5 mA de curent se scurge la masa,
sunt eficiente si usor disponibile. Priza
garzile reduc riscul in casele cu sugari sau copii mici.

Leziunile cauzate de fulgere includ stop cardiac, pierderea

constientei si temporare sau permanente
deficite neurologice; arsurile grave si leziunile tesuturilor
interne sunt rare. Diagnosticul este clinic;
evaluarea necesita ECG si monitorizare cardiaca. Tratamentul este
de sustinere.

Fulgerele cauzeaza anual intre 30 si 50 de decese si de cateva

ori mai multe rani in SUA.
regleaza functia GI si medicamentele sau metabolitii acestora.
Bilirubina este un produs de degradare al compusilor hemi
din eritrocite uzate si este pigmentul care da bilei culoarea
galben-verzuie.

Sarurile biliare (acizii biliari) sunt componenta organica majora

a bilei. Ficatul foloseste transportul activ pentru a secreta
saruri biliare in canalicul, despicatura dintre hepatocitele
adiacente. Transportul canalicular este rata-
pas limitativ in formarea bilei. Odata secretate, sarurile
biliare atrag alte componente biliare (in special Na+ si
apa) in canalicul prin osmoza. Sarurile biliare sunt, de
asemenea, detergenti biologici care permit organismului
excreta colesterolul si compusi potential toxici (de exemplu,
bilirubina, metaboliti ai medicamentelor). Functia bilei
sarurile din duoden este de a solubiliza grasimile ingerate si
vitaminele liposolubile, facilitand digestia si
absorbtie. Din ficat, bila curge din sistemul colector
intrahepatic in hepatul drept sau stang

Page 993
 result.txt
duct, apoi in ductul hepatic comun.

In timpul postului, aproximativ 75% din bila secretata trece din

ductul hepatic comun in vezica biliara
Fulgerul tinde sa loveasca obiecte inalte sau izolate, inclusiv
copaci, turnuri, adaposturi, stalpi de steag, gradari,
si garduri. O persoana poate fi cel mai inalt obiect dintr-un
camp deschis. Obiectele metalice si apa nu atrag
fulger, dar transmit cu usurinta electricitatea odata ce sunt
lovite. Fulgerul poate lovi o persoana direct sau
curentul poate fi transferat persoanei prin pamant sau un obiect
din apropiere. Fulgerul poate calatori si el
de la linii electrice sau electrice exterioare la echipamente
electrice de interior sau linii telefonice. Forta poate
aruncati persoana cu cativa metri.

Deoarece fizica leziunilor cauzate de trasnet este diferita de

cea a energiei electrice generate, cunoasterea
efectele expunerii la curent menajer sau la tensiune inalta nu
pot fi extrapolate la leziunile cauzate de trasnet.
De exemplu, daunele cauzate de trasnet nu sunt determinate de
tensiune sau amperaj. Desi fulger
curentul contine o cantitate mare de energie, curge pentru o
perioada extrem de scurta (1/10.000 pana la 1/1000 sec).
Rareori, sau vreodata, provoaca rani grave ale pielii si rareori
provoaca rabdomioliza sau tesut intern grav
daune, spre deosebire de ranirea electrica de inalta tensiune si
curent ridicat din surse generate. Pacientii pot avea
hemoragie intracraniana rezultata din leziuni secundare sau, mai
rar, din fulger in sine.

Fulgerele pot afecta inima, dar afecteaza in primul rand sistemul

nervos, daunand creierului, autonomului
sistemul nervos si nervii periferici.

Simptome si semne

Page 994
 result.txt
Sarcina electrica poate provoca asistolie sau alte aritmii sau
poate provoca simptome de disfunctie a creierului,
cum ar fi pierderea constientei, confuzia sau amnezia.

3433

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 330. Leziuni electrice si cauzate de trasnet

Keraunoparalizia este paralizia si peterea, raceala si lipsa

pulsului in partea inferioara si uneori
extremitati superioare cu deficite senzoriale; cauza este
probabil leziunea sistemului nervos simpatic.
Keraunoparalizia este frecventa si se rezolva de obicei in cateva
ore, desi intr-un anumit grad de
ocazional rezulta pareza permanenta. Alte manifestari ale
leziunilor cauzate de trasnet pot include pielea minora
arsuri punctate sau cu pene, model ramificat, perforare a
membranei timpanice si, in cateva zile,
cataracta. Problemele neurologice pot include confuzie, deficite
cognitive si neuropatie periferica.
Pot aparea probleme neuropsihologice (de exemplu, tulburari de
somn, deficit de atentie, probleme de memorie).
Stopul cardiorespirator la momentul grevei este cea mai frecventa
cauza de deces. Deficiente cognitive,
sindroamele dureroase si afectarea sistemului nervos simpatic
sunt cele mai frecvente sechele pe termen lung.

Diagnostic

Recunoasterea complicatiilor cardiace si cerebrale

Leziunile cauzate de fulgere pot fi asistate sau neasistate.

Leziunile neasistate trebuie suspectate cand
persoanele gasite afara in timpul sau dupa furtuni au amnezie sau
sunt inconstiente.

Page 995
 result.txt

ECG poate fi efectuat daca vatamarea este grava. Enzimele

cardiace sunt masurate pentru pacientii cu urmatoarele:

Dureri in piept

ECG anormal

Starea psihica alterata

Tratament

Ingrijire de sprijin

Prevenirea

Pacienti cu stare mentala initial anormala sau deteriorata sau

deficite neurologice focale compatibile cu a
leziunea cerebrala necesita un CT sau RMN al capului.

RCP este initiata pentru stop cardiac sau respirator sau ambele.
Daca este disponibil un defibrilator extern automat,
ar trebui folosit.

Se acorda ingrijire de sustinere. Lichidele sunt de obicei

limitate pentru a minimiza potentialul edem cerebral. Majoritatea
oamenilor
care au fost raniti de fulger pot fi descarcati in siguranta, cu
exceptia cazului in care efectele cardiace sau leziunile
cerebrale sunt
banuit.

Majoritatea leziunilor cauzate de trasnet pot fi prevenite

respectand instructiunile de siguranta la trasnet. Oamenii ar
trebui sa cunoasca
prognoza meteo si aveti planuri de rezerva daca este prezisa o
furtuna. Ar trebui sa aiba un plan de evadare

Page 996
 result.txt
implicand evacuarea intr-o zona mai sigura (ideal o cladire mare
locuibila) si acordati atentie vremii
in aer liber, astfel incat sa poata implementa planul de evadare
daca apare o furtuna neasteptata. Pana cand
se aude tunete, oamenii sunt deja in pericol si ar trebui sa
caute adapost (de exemplu, intr-o cladire sau complet inchisa
vehicul metalic). Structurile mici, deschise, cum ar fi
foisoarele, nu sunt sigure. Oamenii nu ar trebui sa iasa in aer
liber pana cand
30 de minute dupa ce se vede ultimul fulger sau se aude tunete.
Cand sunt in interior in timpul unei furtuni electrice, oamenii
ar trebui sa evite instalatiile sanitare si aparatele electrice,
sa stea departe de ferestre si usi si sa nu foloseasca greu-
telefoane cu fir, console de jocuri video sau computere.
Telefoane mobile, asistenti digitali personali
(PDA) si playerele MP3 sunt sigure deoarece nu atrag fulgere.

3434

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 331. Expunerea la radiatii si contaminarea

Capitolul 331. Expunerea la radiatii si contaminarea

Introducere

Radiatiile ionizante lezeaza tesuturile in mod variabil, in

functie de factori precum doza de radiatii, rata de
expunerea, tipul de radiatie si partea corpului expusa.
Simptomele pot fi locale (de exemplu, arsuri)
sau sistemica (de exemplu, boala acuta de radiatii). Diagnosticul
se face pe baza istoricului de expunere, simptome si
semne si, uneori, utilizarea echipamentelor de detectare a
radiatiilor pentru a localiza si identifica radionuclizi
contaminare. Managementul se concentreaza pe leziuni traumatice
asociate, decontaminare,

Page 997
 result.txt
masuri de sustinere si minimizarea expunerii lucratorilor din
domeniul sanatatii. Pacientii cu severa
boala acuta de radiatii primeste izolare inversa si sprijin
pentru maduva osoasa. Pacientii pe plan intern
contaminate cu anumiti radionuclizi specifici pot primi
inhibitori de captare sau chelatori
agenti. Prognosticul este estimat initial in functie de timpul
dintre expunere si simptome
severitatea acestor simptome si de numarul de limfocite in
primele 24 pana la 72 de ore.

Radiatiile ionizante sunt emise de elementele radioactive si de

echipamente precum raze X si radiatii
aparate de terapie.

Tipuri de radiatii: Radiatiile includ

Unde electromagnetice de inalta energie (raze X, raze gamma)

Particule (particule alfa, particule beta, neutroni)

Particulele alfa sunt nuclee energetice de heliu emise de unii

radionuclizi cu numere atomice mari (de exemplu,
plutoniu, radiu, uraniu); nu pot patrunde in piele peste o
adancime mica (< 0,1 mm).

Particulele beta sunt electroni de inalta energie care sunt emisi

din nucleele atomilor instabili (de exemplu, cesiu-
137, iod-131). Aceste particule pot patrunde mai adanc in piele
(1 pana la 2 cm) si pot provoca ambele
leziuni epiteliale si subepiteliale.

Neutronii sunt particule neutre din punct de vedere electric

emise de cativa radionuclizi (de exemplu, californiu-252) si
produs in reactii de fisiune nucleara (de exemplu, in reactoare
nucleare); pot patrunde adanc in tesuturi (> 2
cm), unde se ciocnesc cu nucleele atomilor stabili, rezultand

Page 998
 result.txt
emisia de protoni energetici, alfa.
si particule beta si radiatii gamma.

Radiatiile gamma si razele X sunt radiatii electromagnetice

(adica fotoni) de lungimi de unda foarte scurte care
poate patrunde adanc in tesut (multi centimetri). In timp ce unii
fotoni isi depun toata energia in
corp, alti fotoni de aceeasi energie pot depune doar o fractiune
din energia lor si altii pot trece
complet prin corp fara a interactiona.

Datorita acestor caracteristici, particulele alfa si beta

provoaca cele mai multe daune atunci cand sunt radioactive
atomii care le emit sunt in interiorul corpului (contaminare
interna) sau, in cazul emitatorilor beta, direct
pe corp; este afectat doar tesutul aflat in imediata apropiere a
radionuclidului. Razele gamma si razele X pot
provoaca daune la distanta de sursa lor si sunt in mod obisnuit
responsabili pentru sindroamele acute de radiatii (ARS
- vezi p. 3255).

Masurarea radiatiilor: unitatile conventionale de masura includ

roentgen, rad si rem. The
roentgen (R) este o unitate de expunere care masoara capacitatea
de ionizare a radiatiilor x- sau gamma din aer. The
doza de radiatie absorbita (rad) este cantitatea de energie de
radiatie absorbita pe unitatea de masa. pentru ca
daune biologice pe rad variaza in functie de tipul de radiatie
(de exemplu, este mai mare pentru neutroni decat pentru x- sau
gamma
radiatii), doza in rad este corectata printr-un factor de
calitate; unitatea de doza eficienta rezultata este roentgen
echivalent in om (rem). In afara SUA si in literatura
stiintifica, se folosesc unitati SI, in care rad
este inlocuit cu gri (Gy) iar rem cu sievert (Sv); 1 Gy = 100 rad
si 1 Sv = 100 rem. Rad
si rem (si, prin urmare, Gy si Sv) sunt in esenta egale (adica,

Page 999
 result.txt
factorul de calitate este egal cu 1) atunci cand descriu
radiatii gamma sau beta.

3435

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 331. Expunerea la radiatii si contaminarea

Tipuri de expunere: Expunerea la radiatii poate implica

Contaminare

Iradierea

Extern

Intern

Contaminarea radioactiva este contactul neintentionat cu si

retinerea materialului radioactiv, de obicei
ca praf sau lichid. Contaminarea poate fi

Contaminarea externa este cea de pe piele sau imbracaminte, din

care unele pot cadea sau pot fi frecate,
contaminand alte persoane si obiecte. Contaminarea interna este
material radioactiv neintentionat in interior
organismul, in care poate patrunde prin ingerare, inhalare sau
prin rupturi ale pielii. Odata ajuns in corp,
materialul radioactiv poate fi transportat in diferite locuri (de
exemplu, maduva osoasa), unde continua sa emita
radiatia pana cand este indepartata sau se descompune.
Contaminarea interna este mai dificil de indepartat. Desi intern
contaminarea cu orice radionuclid este posibila, istoric,
majoritatea cazurilor in care contaminarea a reprezentat a
risc semnificativ pentru pacient a implicat un numar relativ mic
de radionuclizi: hidrogen-3, cobalt-60,

Page 1000
 result.txt
strontiu-90, cesiu-137, iod-131, radiu-226, uraniu-235,
uraniu-238, plutoniu-238, plutoniu-
239, poloniu-210 si americiu-241.

Iradierea este expunerea la radiatii, dar nu la material

radioactiv (adica, nu este implicata nicio contaminare).
Expunerea la radiatii poate aparea fara sursa de radiatie (de
exemplu, material radioactiv, aparat cu raze X)
fiind in contact cu persoana respectiva. Cand sursa de radiatie
este indepartata sau oprita, expunerea
se termina. Iradierea poate implica intregul organism, care, daca
doza este suficient de mare, poate avea ca rezultat sistemic
simptome si sindroame de radiatii (vezi p. 3255) sau o mica parte
a corpului (de exemplu, de la radioterapie),
care poate avea ca rezultat efecte locale. Oamenii nu emit
radiatii (adica devin radioactivi).
iradiere.

Surse de expunere: Sursele pot fi naturale sau create de om (vezi

Tabelul 331-1).

Oamenii sunt expusi in mod constant la niveluri scazute de

radiatii naturale, numite radiatii de fond.
prin canalul cistic. Restul curge direct in canalul biliar comun
(format de jonctiunea
canalele hepatice si cistice comune) in duoden. In timpul
postului, vezica biliara absoarbe pana la 90%
de apa biliara, concentrand si depozitand bila.

Bila se varsa din vezica biliara in canalul biliar comun. Canalul

biliar comun se uneste cu
ductul pancreatic pentru a forma ampula lui Vater, care se varsa
in duoden. Inainte de a se alatura
canalul pancreatic, canalul biliar comun se micsoreaza pana la un
diametru de 0,6 cm.

Sfincterul lui Oddi, care inconjoara atat canalul pancreatic, cat

Page 1001
 result.txt
si canalul biliar comun, include un
sfincter pentru fiecare canal. Bila nu curge in mod normal
retrograd in canalul pancreatic. Acesti sfincteri
sunt foarte sensibili la colecistochinina si la alti hormoni
intestinali (de exemplu, peptida care elibereaza gastrina) si la
modificari ale tonusului colinergic (de exemplu, prin medicamente
anticolinergice).

Mancatul elibereaza hormoni intestinali si stimuleaza nervii

colinergici, determinand contractarea vezicii biliare si
sfincterul lui Oddi sa se relaxeze. Ca rezultat, vezica biliara
goleste 50 pana la 75% din continutul sau in
Radiatia de fundal provine din radiatia cosmica si din elementele
radioactive din aer, apa si
Pamant. Radiatia cosmica este concentrata la poli de campul
magnetic al pamantului si atenuata de
atmosfera. Astfel, expunerea este mai mare pentru persoanele care
traiesc la latitudini mari, la altitudini mari sau ambele si
in timpul zborurilor cu avionul. Elemente radioactive, in special
uraniu si descendentii sai radioactivi si
potasiu-40, sunt prezente in multe roci si minerale. Aceste
elemente ajung in diferite substante,
inclusiv alimente, apa si materiale de constructie. Radonul, un
gaz radioactiv rezultat din dezintegrarea
uraniul reprezinta de obicei aproximativ doua treimi din doza de
radiatii care apar in mod natural la populatia SUA.
In SUA, oamenii primesc o doza medie eficienta de aproximativ 3
milisieverts (mSv)/an din natura.
surse. Cu toate acestea, in unele parti ale lumii, oamenii
primesc intre 5 si 10 mSv/an. Dozele de la
radiatiile naturale de fond sunt mult prea scazute pentru a
provoca leziuni cauzate de radiatii, desi pot creste
risc de cancer.

In SUA, oamenii primesc in medie aproximativ 3 mSv/an din surse

artificiale, marea majoritate a
care implica imagistica medicala. Expunerea imagistica tinde sa

Page 1002
 result.txt
fie cea mai mare din CT si cardiologia nucleara
proceduri. Cu toate acestea, procedurile de diagnostic medical
rareori transmit doze suficiente pentru a provoca radiatii
leziuni, desi pot creste riscul de cancer. Exceptiile pot include
anumite prelungite
proceduri interventionale ghidate fluoroscopic (de exemplu,
reconstructie endovasculara, vasculara
embolizare, ablatie cu radiofrecventa cardiaca); aceste proceduri
au provocat leziuni ale pielii si
tesuturile subiacente. Radioterapia provoaca in mod obisnuit
leziuni ale unor tesuturi normale din apropierea tintei
tesut.

[Tabelul 331-1. Expunerea medie anuala la radiatii in SUA]

3436

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 331. Expunerea la radiatii si contaminarea

O mica parte din expunerea publicului este rezultatul

accidentelor cu radiatii si a caderilor de la arme nucleare
testarea. Accidentele pot implica iradiatoare industriale, surse
de radiografie industriale si reactoare nucleare.
Aceste accidente rezulta in mod obisnuit din nerespectarea
procedurilor de siguranta (de exemplu, interblocarea fiind
ocolita).
Leziunile cauzate de radiatii au fost, de asemenea, cauzate de
pierderea sau furtul surselor medicale sau industriale care
contin
radionuclizi. Persoanele care cauta ingrijiri medicale pentru
aceste leziuni pot sa nu stie ca au fost expuse
radiatii.

Material radioactiv a scapat din centralele nucleare, inclusiv

din uzina Three Mile Island din

Page 1003
 result.txt
Pennsylvania in 1979 si la Cernobil in Ucraina in 1986. Expunerea
de la Three Mile Island a fost minima;
persoanele care locuiesc pe o raza de 1,6 km de centrala au
primit doar aproximativ 0,08 mSv. Cu toate acestea, oamenii care
locuiesc in 2 sate
langa uzina de la Cernobil au primit o doza medie de aproximativ
300 mSv, iar oamenii de la uzina de la Cernobil
insusi a primit doze semnificativ mai mari. Peste 30 de lucratori
si personal de interventie au murit si
multi altii au fost raniti. Contaminarea la nivel scazut de la
acel accident a fost detectata pana la distanta
Europa, Asia si chiar SUA. Expunerea medie cumulata pentru
populatia generala in diverse
regiunile afectate din Belarus, Rusia si Ucraina pe o perioada de
20 de ani dupa accident se estimeaza a fi
intre 10 si 30 mSv.

Un alt eveniment semnificativ de radiatii a fost detonarea a 2

bombe atomice deasupra Japoniei in august 1945,
care a provocat aproximativ 110.000 de morti din cauza traumei
imediate a exploziei si caldurii. Un mult mai mic
numarul de decese a rezultat mai tarziu din boli induse de
radiatii.

In timp ce au fost raportate mai multe cazuri penale de

contaminare intentionata a persoanelor, radiatiile
expunerea la o populatie prin activitati teroriste nu a avut loc,
dar este o preocupare. Un posibil scenariu
implica utilizarea unui dispozitiv pentru a contamina o zona prin
dispersarea de material radioactiv (o radiatie
dispozitivul de dispersie care utilizeaza explozibili
conventionali este denumit bomba murdara). Alt terorist
scenariile includ utilizarea unei surse de radiatii ascunse
pentru a expune oamenii nebanuiti la doze mari de
radiatii, atacand un reactor nuclear sau un depozit de materiale
radioactive si detonand un nuclear
arma.

Page 1004
 result.txt

Fiziopatologia

Radiatiile ionizante pot deteriora ADN-ul, ARN-ul si proteinele

in mod direct, dar mai des pot afecta acestea
moleculele este indirecta, cauzata de radicalii liberi foarte
reactivi generati de interactiunea radiatiilor cu
moleculele de apa intracelulare. Dozele mari de radiatii pot
provoca moartea celulelor, iar dozele mai mici pot provoca
interfereaza cu proliferarea celulara. Deteriorarea altor
componente celulare poate duce la tesut progresiv
hipoplazie, atrofie si eventual fibroza.

Factori care afecteaza raspunsul: Raspunsul biologic la radiatii

variaza cu

Radiosensibilitate tisulara

Doza

Durata expunerii

Celulele limfoide

Celule de germeni

Celulele si tesuturile difera prin radiosensibilitate. In

general, celulele care sunt nediferentiate si cele care
au rate mitotice mari (de exemplu, celule stem) sunt deosebit de
vulnerabile la radiatii. Pentru ca radiatiile
epuizeaza de preferinta celulele stem care se divid rapid fata de
celulele mature mai rezistente, exista de obicei un
perioada latenta dintre expunerea la radiatii si vatamarea
evidenta a radiatiilor. Leziunea nu se manifesta pana la a
o parte semnificativa a celulelor mature mor din senescenta
naturala si, din cauza pierderii celulelor stem, nu sunt
inlocuit.

Page 1005
 result.txt

Sensibilitatea celulara in ordine descrescatoare de la cea mai

mare la cea mai putin sensibila sunt

3437

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 331. Expunerea la radiatii si contaminarea

Proliferarea celulelor maduvei osoase

Celulele epiteliale intestinale

Celulele stem epidermice

Celulele hepatice

Epiteliul alveolelor pulmonare si al cailor biliare

Celulele epiteliale renale

Celule endoteliale (pleura si peritoneul)

Celule nervoase

Celulele osoase

Celulele musculare si ale tesutului conjunctiv

Severitatea leziunii cauzate de radiatii depinde de doza si de

durata de timp in care este administrata. A
o singura doza rapida este mai daunatoare decat aceeasi doza
administrata in saptamani sau luni. Raspuns la doza
depinde si de fractia de corp expusa. Boala semnificativa este
sigura si moartea este posibila,
dupa o doza pentru intregul corp > 4,5 Gy eliberata intr-un

Page 1006
 result.txt
interval scurt de timp; cu toate acestea, 10s de Gy poate fi bine
tolerat atunci cand este administrat pe o perioada lunga de timp
pe o zona mica de tesut (de exemplu, pentru terapia cancerului).

Alti factori pot creste sensibilitatea la leziuni cauzate de

radiatii. Copiii sunt mai sensibili la radiatii
leziuni deoarece au o rata mai mare de proliferare celulara.
Persoanele care sunt homozigote pentru
gena ataxiei-telangiectaziei prezinta o sensibilitate mult
crescuta la leziunile cauzate de radiatii. Tulburari, cum ar fi
tulburari ale tesutului conjunctiv si diabet zaharat, pot creste
sensibilitatea la leziuni cauzate de radiatii.
Agentii chimioterapeutici cresc, de asemenea, sensibilitatea la
leziunile cauzate de radiatii.

Cancer si teratogenitate: Leziunile genetice ale celulelor

somatice pot duce la transformare maligna,
iar deteriorarea celulelor germinale ridica posibilitatea unor
defecte genetice transmisibile.

Radiatiile ionizante pot provoca cancer; expunerea intregului

corp la 1 Gy creste durata medie de viata a unui adult
riscul decesului prin cancer de la 25% la aproximativ 30%, o
crestere a riscului relativ de 20%, dar doar un risc absolut de
5%
creste. Riscul de cancer datorat dozelor frecvent intalnite
(adica de la radiatii de fond si tipice
teste imagistice vezi
Tabelul 343-1 la p. 3403) este mult mai putin. Copiii sunt mai
sensibili deoarece au un numar mai mare
a viitoarelor diviziuni celulare si o durata de viata mai lunga
in timpul careia se poate manifesta cancerul; CT a abdomenului
efectuat
la un copil de 1 an se estimeaza ca creste riscul absolut estimat
pe parcursul vietii de a dezvolta cancer cu
0,18%. Radionuclizii care sunt incorporati in tesuturi specifice
sunt potential cancerigeni in acele locuri
Page 1007
 result.txt
(de exemplu, iodul radioactiv creste riscul de cancer tiroidian).

Fatul este extrem de susceptibil la leziuni cauzate de radiatii

cu doze mari. Cu toate acestea, la doze < 100 mGy,
efectele teratogene sunt putin probabile; riscul fetal de la
radiatii la doze de la testele imagistice care gravida
femeile ar putea suferi de obicei este mic in comparatie cu
riscul general de malformatii congenitale si potentialul
beneficiul diagnostic al examinarii.

S-a demonstrat ca deteriorarea celulelor reproductive provoaca

malformatii congenitale la descendentii iradiati sever
animalelor. Cu toate acestea, efecte ereditare nu au fost gasite
la copiii oamenilor expusi la radiatii,
inclusiv supravietuitorii atacurilor cu bombe atomice din
Japonia.

Simptome si semne

Manifestarile clinice depind de faptul daca expunerea la radiatii

implica intregul organism (radiatie acuta
sindrom) sau este limitata la o mica parte a corpului (leziune
focala prin radiatii).

3438

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 331. Expunerea la radiatii si contaminarea

Sindroame de radiatii acute (ARS): Dupa ce intregul corp, sau o

mare parte a corpului, primeste o intensitate ridicata.
doza de radiatii, pot aparea mai multe sindroame distincte:

Sindromul vascular cerebral

sindromul GI

Page 1008
 result.txt

Sindromul hematopoietic

Aceste sindroame au 3 faze diferite:

Faza prodromala (0 pana la 2 zile dupa expunere): letargie si

simptome gastrointestinale (greata, anorexie, varsaturi,

diaree) sunt posibile.

Faza latenta asimptomatica (de la 0 la 31 de zile dupa expunere)

Faza de boala sistemica evidenta: Boala este clasificata in

functie de sistemul principal de organe afectat.

Sindromul care se dezvolta, cat de grav este si cat de repede

progreseaza depind de doza de radiatii
(vedea
Tabelul 331-2). Simptomele si evolutia timpului sunt destul de
consistente pentru o anumita doza de radiatii si, prin urmare
poate ajuta la estimarea expunerii la radiatii.

Sindromul cerebrovascular, manifestarea dominanta a dozelor

extrem de mari pentru intregul corp de
radiatiile (> 30 Gy), sunt intotdeauna fatale. Prodromul se
dezvolta in cateva minute pana la 1 ora dupa expunere. Exista
faza latenta mica sau deloc. Pacientii dezvolta tremor,
convulsii, ataxie si edem cerebral si mor in interior
ore pana la 1 sau 2 zile.

Sindromul GI este manifestarea dominanta dupa doze de aproximativ

6 pana la 30 Gy pentru intregul corp. Prodromal
simptomele, adesea marcate, se dezvolta in aproximativ 1 ora si
se rezolva in 2 zile. In perioada de latenta de 4
pana la 5 zile, celulele mucoasei gastrointestinale mor. Moartea
celulara este urmata de greata, varsaturi si diaree insolubile,
care duc la deshidratare severa si dezechilibre electrolitice,

Page 1009
 result.txt
scaderea volumului plasmatic si vascular
colaps. De asemenea, poate aparea necroza intestinala,
predispunand la bacteriemie si sepsis. Moartea este comuna.
Pacientii carora li se administreaza > 10 Gy pot prezenta
simptome cerebrovasculare (care sugereaza o doza letala).
Supravietuitori
duoden. In schimb, in timpul postului, o crestere a tonusului
sfincterului faciliteaza umplerea vezicii biliare.

Sarurile biliare sunt slab absorbite prin difuzie pasiva in

intestinul subtire proximal; majoritatea sarurilor biliare
intestinale
ajunge la ileonul terminal, care absoarbe activ 90% in circulatia
venoasa portala. Intors la
ficatul, sarurile biliare sunt extrase eficient, modificate
prompt (de exemplu, conjugate daca ajung sub forma libera),
si secretat inapoi in bila. Sarurile biliare circula prin aceasta
cale de la ficat la intestin la ficat
circulatie enterohepatica - de 10 pana la 12 ori/zi.

colelitiaza

Colelitiaza este prezenta unuia sau mai multor calculi (calcii

biliari) in vezica biliara. In
tarile dezvoltate, aproximativ 10% dintre adulti si 20% dintre
persoanele > 65 de ani au calculi biliari. Litiaza biliara
tind sa fie asimptomatice. Cel mai frecvent simptom este colica
biliara; calculii biliari nu provoaca
dispepsie sau intoleranta la alimente grase. Complicatiile mai
grave includ colecistita; biliar
obstructie a tractului (de la pietre in caile biliare sau
coledocolitiaza), uneori cu infectie
au si sindromul hematopoietic.

Sindromul hematopoietic este manifestarea dominanta dupa doze pe

tot corpul de aproximativ 1 pana la 6 Gy
si consta intr-o pancitopenie generalizata. Un prodrom usor poate

Page 1010
 result.txt
incepe dupa 1 pana la 6 ore, cu o durata de 24 pana la 48 ore.
Celulele stem din maduva osoasa sunt epuizate semnificativ, dar
celulele sanguine mature in circulatie sunt in mare parte
neafectate (limfocitele circulante sunt o exceptie, iar
limfopenia poate fi evidenta in cateva ore pana la
zile dupa expunere). Deoarece celulele din circulatie mor prin
senescenta, ele nu sunt inlocuite suficient
numere, rezultand pancitopenie. Astfel, pacientii raman
asimptomatici pe o perioada de latenta de pana la 4
1/2 saptamana dupa o doza de 1 Gy, deoarece productia de maduva
scade. Riscul de aparitie a diferitelor infectii este crescut ca
urmare a
neutropenia (cel mai proeminenta la 2 pana la 4 saptamani) si
scaderea productiei de anticorpi. Petechie si
sangerarea mucoasei rezulta din trombocitopenie, care se dezvolta
in decurs de 3 pana la 4 saptamani si poate persista timp de
luni. Anemia se dezvolta lent, deoarece RBC preexistente au o
durata de viata mai lunga decat globulele si
trombocite. Supravietuitorii au o incidenta crescuta a cancerului
indus de radiatii, inclusiv a leucemiei.

Leziunea cutanata prin radiatii (CRI) este o leziune a pielii si

a tesuturilor subiacente din cauza dozelor acute de radiatii
pana la 3 Gy (vezi
Tabelul 331-3). IRC poate aparea cu ARS sau cu expunerea la
radiatii focale si variaza de la usoara tranzitorie
eritem pana la necroza. Efectele intarziate (> 6 luni dupa
expunere) includ hiperpigmentarea si
hipopigmentare, fibroza progresiva,

[Tabelul 331-2. Efectele iradierii intregului corp de la

radiatiile externe sau absorbtia interna]

[Tabelul 331-3. Leziune focala prin radiatii*]

3439

Page 1011
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 331. Expunerea la radiatii si contaminarea

si telangiectazie difuza. Pielea subtire atrofica poate fi usor

deteriorata prin traumatisme mecanice usoare. Expus
pielea prezinta un risc crescut de carcinom cu celule scuamoase.
In special, posibilitatea expunerii la radiatii
ar trebui luata in considerare atunci cand pacientii prezinta o
arsura cutanata dureroasa care nu se vindeca fara antecedente de
vatamare termica.

Leziuni focale: radiatiile la aproape orice organ pot avea atat

efecte adverse acute, cat si cronice (vezi tabelul
331-3). La majoritatea pacientilor, aceste efecte adverse rezulta
din radioterapie (vezi p. 1064). Alte comune
sursele de expunere includ contactul accidental cu iradiatoare
alimentare nesigure, echipamente de radioterapie,
echipamente de difractie cu raze X si alte surse de radiatii
industriale sau medicale capabile sa produca mari
ratele dozelor. De asemenea, supraexpunerea la raze X in timpul
fluoroscopiei medicale este o sursa de expunere si de IRC in
special. Leziunile sau ulcerele induse de radiatii pot dura luni
sau ani pentru a se dezvolta complet. Pacientii cu
aceste leziuni au adesea dureri severe.

Diagnostic

Simptome, severitate si latenta simptomelor

Numarari absolute de limfocite in serie

Diagnosticul se face prin istoricul expunerii, simptome si semne

si teste de laborator. Debutul, cursul in timp,
si severitatea simptomelor poate ajuta la determinarea dozei de
radiatii si, prin urmare, poate ajuta la triajul pacientilor in
raport cu

Page 1012
 result.txt
consecintele lor probabile. Cu toate acestea, unele simptome
prodromale (de exemplu, greata, varsaturi, diaree, tremor)
sunt nespecifice si ar trebui luate in considerare alte cauze
decat radiatiile. Multi pacienti fara suficient
expunerea pentru a provoca boala acuta de radiatii poate prezenta
simptome similare, nespecifice, in special
dupa un atac terorist sau un accident cu reactor, cand anxietatea
este mare.

Dupa expunerea acuta la radiatii, se face CBC cu diferential si

calculul numarului absolut de limfocite
si repetat la 24, 48 si 72 de ore dupa expunere pentru a estima
doza initiala de radiatii si prognosticul (vezi
Tabelul 331-4). Relatia dintre doza si numarul de limfocite poate
fi alterata de traume fizice,
care poate muta limfocitele din spatiile interstitiale in
vasculatura, crescand numarul de limfocite.
Aceasta crestere legata de stres este tranzitorie si se rezolva
de obicei in 24 pana la 48 de ore dupa insulta fizica.
CBC se repeta saptamanal pentru a monitoriza activitatea maduvei
si dupa cum este necesar, in functie de evolutia clinica.

Contaminare: Atunci cand se suspecteaza contaminarea, intregul

corp trebuie examinat cu un subtire
fereastra sonda Geiger-Muller
[Tabelul 331-4. Relatia dintre numarul absolut de limfocite la
adulti la 48 de ore, doza de radiatii* si
Prognoza]

atasat la un contor de sondaj (contor Geiger) pentru a identifica

locatia si amploarea contaminarii externe.
In plus, pentru a detecta o posibila contaminare interna, narile,
urechile, gura si ranile sunt sters cu
tampoane umede care sunt apoi testate cu contorul. De asemenea,
trebuie testate urina, fecalele si varsaturile
radioactivitate daca se suspecteaza contaminarea interna.

Page 1013
 result.txt
Prognoza

Fara ingrijire medicala, DL50/60 (doza estimata a fi fatala

pentru 50% dintre pacienti in decurs de 60 de zile) pentru
radiatia intregului corp este de aproximativ 3 Gy; Expunerea la 6
Gy este aproape intotdeauna fatala. Cand expunerea este < 6 Gy,
supravietuirea este posibila si este invers legata de doza
totala. Timpul pana la moarte scade pe masura ce doza creste.
Moartea poate aparea in cateva ore pana la cateva zile la
pacientii cu sindrom cerebral si de obicei in 2
zile pana la cateva saptamani la pacientii cu sindrom GI. La
pacientii cu sindrom hematopoietic,
moartea poate sa apara in decurs de 4 pana la 8 saptamani din
cauza unei infectii care apare sau a unei hemoragii masive.
Pacientii
expus la doze < 2 Gy pentru intregul corp ar trebui sa-si revina
complet in decurs de 1 luna, desi sechelele pe termen lung (de
exemplu,
cancer) poate aparea.

Cu ingrijire medicala, LD50/60 este de 6 Gy si ocazional

pacientii au supravietuit expunerilor de pana la 10
Gy. Comorbiditatile semnificative, leziunile si arsurile
agraveaza prognosticul.

3440

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 331. Expunerea la radiatii si contaminarea

Tratament

Tratamentul leziunilor traumatice severe sau a afectiunilor

medicale care pun viata in pericol mai intai

Minimizarea expunerii la radiatii si a contaminarii lucratorilor

Page 1014
 result.txt
din domeniul sanatatii

Tratarea contaminarii externe si interne

Uneori masuri specifice pentru anumiti radionuclizi

Ingrijire de sprijin

Expunerea la radiatii poate fi insotita de leziuni fizice (de

exemplu, de la arsuri, explozie, cadere); asociate
trauma pune viata in pericol mai imediat decat expunerea la
radiatii si trebuie tratata rapid
(vezi p. 3190). Resuscitarea traumatismelor ranitilor grav are
prioritate fata de eforturile de decontaminare
si nu trebuie amanata in asteptarea echipamentelor si a
personalului special de gestionare a radiatiilor. Standard
precautiile universale, asa cum sunt utilizate in mod obisnuit in
ingrijirea traumei, protejeaza in mod adecvat echipa de ingrijire
critica.

Informatii extinse si de incredere despre principiile leziunilor

cauzate de radiatii, inclusiv managementul, sunt disponibile la
adresa
site-ul web al Departamentului de Sanatate si Servicii Umane al
Departamentului de Sanatate si Servicii Umane din Statele Unite
ale Americii
(http://remm.nlm.gov). Aceste informatii pot fi descarcate pe un
computer personal sau digital personal
asistent (PDA) in cazul in care conexiunea la internet este
pierduta in timpul unui incident de radiatii.

Pregatire: Comisia mixta impune ca toate spitalele sa aiba

protocoale si personalul sa aiba
instruire pentru a trata pacientii contaminati cu materiale
periculoase, inclusiv materiale radioactive.
Identificarea contaminarii radioactive asupra pacientilor ar
trebui sa determine izolarea acestora intr-o zona desemnata

Page 1015
 result.txt
(daca este practic), decontaminarea si notificarea
responsabilului spitalicesc cu protectia impotriva radiatiilor,
sanatatea publica
oficiali, echipe de materiale periculoase si agentii de aplicare
a legii, dupa caz, pentru a investiga
sursa de radioactivitate.

Suprafetele zonei de tratament pot fi acoperite cu folii de

plastic pentru a ajuta la decontaminarea instalatiei; acest
pregatirea nu trebuie niciodata sa aiba prioritate fata de
asigurarea stabilizarii medicale. Recipiente pentru deseuri
(etichetate Atentie, material radioactiv), recipientele pentru
mostre si contoarele Geiger ar trebui sa fie usor
disponibil. Toate echipamentele care au intrat in contact cu
camera sau cu pacientul (inclusiv ambulanta
echipamentului) trebuie sa ramana izolat pana cand a fost
verificata lipsa contaminarii. O exceptie este o masa
situatie de accident, in care echipamente critice usor
contaminate, cum ar fi elicoptere, ambulante,
camerele de traumatologie, precum si instalatiile de radiografie,
CT si chirurgicale, ar trebui decontaminate rapid in masura in
care
posibil si revenit la serviciu.

Personalul implicat in tratarea sau transportul pacientului

trebuie sa respecte masurile de precautie standard, purtand
sepci, masti, halate, manusi si huse de pantofi. Echipamentul
folosit trebuie pus in pungi special marcate sau
containere. Ecusoanele dozimetrului trebuie purtate pentru a
monitoriza expunerea la radiatii. Personalul poate fi schimbat la
minimizati expunerea, iar personalul insarcinat trebuie exclus
din zona de tratament.

Datorita ratelor scazute de expunere anticipate de la majoritatea

pacientilor contaminati, membrii personalului medical au grija
pentru pacientii tipici este putin probabil sa primeasca doze
care depasesc limita profesionala de 0,05 Gy/an. Chiar si in

Page 1016
 result.txt
cazul extrem al victimelor radiatiilor din accidentul reactorului
nuclear de la Cernobil, personal medical
care au tratat pacientii in spital au primit < 0,01 Sv. Mai multe
surse autorizate sugereaza ca o doza
de pana la cel putin 0,5 Gy poate fi considerat un risc
acceptabil pentru activitatea de salvare a vietii.

Decontaminarea externa: Secventa si prioritatile tipice sunt

Indepartarea imbracamintei si a resturilor externe

Decontaminarea ranilor inainte de pielea intacta

Curatati mai intai zonele cele mai contaminate

3441

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 331. Expunerea la radiatii si contaminarea

Utilizarea contorului de radiatie pentru a monitoriza progresul
decontaminarii

Continuarea decontaminarii pana cand zonele sunt la < 2 pana la

3 ori nivelul radiatiei de fond sau nu exista

reducerea semnificativa intre eforturile de decontaminare

Hainele sunt indepartate cu grija pentru a minimiza raspandirea

contaminarii si plasate in recipiente etichetate.
Indepartarea imbracamintei elimina aproximativ 90% din
contaminarea externa. Obiectele straine trebuie luate in
considerare
contaminat pana cand este curatat de un radiometru.

Ranile contaminate sunt decontaminate inainte de pielea intacta;

se iriga cu ser fiziologic si usor

Page 1017
 result.txt
frecat cu un burete chirurgical. Debridarea minima a marginilor
plagii se poate face daca exista reziduuri
contaminare dupa mai multe incercari de curatare. Debridarea
dincolo de marginea plagii nu este necesara,
desi schijele radioactive incorporate trebuie indepartate si
plasate intr-un recipient cu plumb.

Daca este necesar, consultatia este disponibila 24 de ore/zi de

la Departamentul de Urgenta Energetica Radiationala
Centrul de asistenta/Locul de formare (REAC/TS) la (865) 576-1005
si www.orau.gov/reacts sau Centrele
(colangita); si pancreatita biliara. Diagnosticul se face de
obicei prin ultrasonografie. Daca
colelitiaza determina simptome sau complicatii, este necesara
colecistectomia.

Factorii de risc pentru calculii biliari includ sexul feminin,

obezitatea, varsta crescuta, etnia indiana americana, a
Dieta occidentala si o istorie de familie. Cele mai multe
tulburari ale tractului biliar rezulta din calculi biliari.

Fiziopatologia

348

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 31. Tulburari ale vezicii biliare si ale cailor biliare

Namolul biliar este adesea un precursor al calculilor biliari.

Este format din bilirubinat de Ca (un polimer al bilirubinei),
microcristale de colesterol si mucina. Namolul se dezvolta in
timpul stazei vezicii biliare, asa cum se intampla in timpul
sarcina sau utilizarea TPN. Majoritatea namolului este
asimptomatica si dispare atunci cand starea primara
rezolva. Alternativ, namolul poate evolua in calculi biliari sau
poate migra in tractul biliar, obstruind

Page 1018
 result.txt
conductelor si conducand la colici biliare, colangita sau
pancreatita.

Exista mai multe tipuri de calculi biliari.

pentru Controlul si Prevenirea Bolilor (CDC) la (888) 246-2675 si
www.bt.cdc.gov/radiation/.

Pielea si parul contaminat sunt spalate cu apa calduta si

detergent usor pana la examinarea radiatiilor
masuratorile contorului indica < de 2 pana la 3 ori nivelurile
normale de radiatie de fond sau pana la succesiv
spalarile nu reduc semnificativ nivelurile de contaminare. Toate
ranile sunt acoperite in timpul spalarii
prevenirea introducerii de material radioactiv. Frecarea poate fi
ferma, dar nu ar trebui sa abraze pielea.
O atentie speciala este de obicei necesara pentru unghii si
pliurile pielii. Parul care ramane contaminat este
indepartat cu foarfece sau tuns electric; barbierirea este
evitata. Inducerea transpiratiei (de exemplu, plasarea unui
cauciuc
manusa peste o mana contaminata) poate ajuta la indepartarea
contaminarii reziduale a pielii.

Arsurile sunt clatite usor, deoarece spalarea poate creste

gravitatea ranirii; schimbarile ulterioare de pansament
ajuta la eliminarea contaminarii reziduale.

Decontaminarea nu este necesara pentru pacientii care au fost

iradiati de o sursa externa si sunt
necontaminat.

Decontaminare interna: Materialul radioactiv ingerat trebuie

indepartat prompt prin inducere
varsaturi sau spalare daca expunerea este recenta. Clatirea
frecventa a gurii cu solutie salina sau peroxid de hidrogen
diluat este
indicat pentru contaminarea orala. Ochii expusi trebuie
Page 1019
 result.txt
decontaminati prin directionarea unui jet de apa
sau ser fiziologic lateral pentru a evita contaminarea canalului
nazolacrimal.

Urgenta si importanta utilizarii unor masuri de tratament mai

specifice depind de tipul si cantitatea
radionuclidului, forma sa chimica si caracteristicile metabolice
(de exemplu, solubilitatea, afinitatea pentru o tinta specifica
organe), calea de contaminare (de exemplu, inhalare, ingerare,
rani contaminate) si eficacitatea
metoda terapeutica. Decizia de a trata contaminarea interna
necesita cunoasterea potentialului
riscuri; se recomanda consultarea unui specialist (de exemplu,
CDC sau REAC/TS).

Metodele actuale de indepartare a contaminantilor radioactivi din

organism (decorporare) includ

Saturatia organului tinta (de exemplu, iodura de potasiu [KI]

pentru izotopi de iod)
Chelarea la locul de intrare sau in fluidele corporale, urmata
de excretie rapida (de exemplu, Ca sau zinc

dietilentriamina penta-acetat [DTPA] pentru americiu, californiu,

plutoniu si ytriu)

Accelerarea ciclului metabolic al radionuclidului prin diluare

izotopica, (de exemplu, apa pentru hidrogen-3)

Precipitarea radionuclidului in lumenul intestinal, urmata de

excretie fecala (de exemplu, Ca oral sau

solutii de fosfat de aluminiu pentru strontiu-90)

Schimb de ioni in tractul gastro-intestinal, (de exemplu,

albastru prusac pentru cesiu-137, rubidiu-82, taliu-201)

Page 1020
 result.txt
3442

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 331. Expunerea la radiatii si contaminarea

Pentru ca un grav accident de reactor nuclear care a eliberat

produse de fisiune in mediu
ar putea expune grupuri mari de oameni la iod radioactiv,
decorporarea folosind KI oral a fost studiata in mare masura
detaliu. KI este > 95% eficient atunci cand este administrat la
momentul optim (cu putin timp inainte sau imediat dupa expunere)
si doza. Cu toate acestea, eficacitatea scade semnificativ in
cateva ore dupa expunere. KI poate fi
administrat fie sub forma de tablete, fie ca solutie
suprasaturata (doza: adult, 130 mg; varsta de 3 pana la 18 ani,
65 mg;
varsta 1 pana la 36 luni, 32 mg; varsta < 1 luna, 16 mg). KI este
eficient numai pentru contaminarea interna cu radioactiv
ioduri si nu are niciun beneficiu in contaminarea interna cu alte
elemente radioactive. Majoritatea celorlalte medicamente
utilizate pentru decorporare sunt mult mai putin eficiente decat
KI si reduc doza la pacient doar cu 25 to
75%.

Management specific: Tratamentul simptomatic este administrat la

nevoie si include gestionarea socului si
hipoxie, ameliorarea durerii si a anxietatii si administrarea de
sedative (lorazepam 1 pana la 2 mg IV prn) pentru a controla
convulsii,
antiemetice (metoclopramida 10 pana la 20 mg IV la 4 pana la 6
ore; proclorperazina 5 pana la 10 mg IV la 4 pana la 6 ore;
ondansetron 4 pana la 8 mg IV o data la 8 pana la 12 ore) pentru
a controla varsaturile si agenti antidiareici (caolin/pectina 30
pana la 60)
mL po cu fiecare scaun liber; loperamida 4 mg po initial, apoi 2
mg po cu fiecare scaun moale) pentru diaree.

Page 1021
 result.txt

Nu exista un tratament specific pentru sindromul cerebrovascular.

Este universal fatal; grija ar trebui
se adreseaza confortului pacientului.

Sindromul gastro-intestinal este tratat cu resuscitare fluida

agresiva si inlocuire electrolitica. Parenteral
ar trebui initiata alimentatia pentru a promova repausul
intestinal. La pacientii cu febra, antibiotice cu spectru larg
(de exemplu,
imipenem 500 mg IV la 6 ore) trebuie initiat imediat. Soc septic
de la o infectie coplesitoare
ramane cea mai probabila cauza de deces.

Managementul sindromului hematopoietic este similar cu cel al

hipoplaziei maduvei osoase si
pancitopenie de orice cauza. Produsele sanguine trebuie
transfuzate pentru a trata anemia si trombocitopenia,
si factori de crestere hematopoietica (factor de stimulare a
coloniilor de granulocite si macrofage de granulocite
factor de stimulare a coloniilor) si antibiotice cu spectru larg
pentru tratarea neutropeniei si
respectiv febra neutropenica (vezi p. 951). Pacientii cu
neutropenie trebuie, de asemenea, plasati in sens invers
izolare. Cu o doza de radiatii pentru intregul corp > 4 Gy,
probabilitatea de recuperare a maduvei osoase este scazuta si
factorii de crestere hematopoietici trebuie administrati cat mai
curand posibil. Transplantul de celule stem a avut
succes limitat, dar ar trebui luat in considerare pentru expunere
> 7 pana la 10 Gy (vezi p. 1132).

ranile sau ulcerele induse de radiatii care nu se vindeca

satisfacator pot fi reparate prin grefare de piele sau alte
proceduri chirurgicale.

Pe langa monitorizarea regulata a semnelor anumitor tulburari (de

exemplu, examen oftalmic pentru cataracta,

Page 1022
 result.txt
studii ale functiei tiroidiene pentru tulburarile tiroidiene), nu
exista monitorizare, screening sau tratament specific pentru
leziuni specifice unui organ sau cancer.

Prevenirea

Protectia impotriva expunerii la radiatii se realizeaza prin

evitarea contaminarii cu material radioactiv
si minimizarea duratei de expunere, maximizarea distantei de la
sursa de radiatie si
protejarea sursei. In timpul procedurilor imagistice care implica
radiatii ionizante si mai ales in timpul
radioterapie pentru cancer, cele mai susceptibile parti ale
corpului (de exemplu, sanii feminini, gonadele, tiroida)
care nu sunt tratate sau imagine sunt protejate de sorturi sau
blocuri de plumb.

Desi ecranarea personalului cu sorturi de plumb sau scuturi

transparente disponibile comercial in mod eficient
reduce expunerea la raze X imprastiate cu energie scazuta din
studiile imagistice de diagnosticare, aceste sorturi si
scuturile sunt aproape inutile in reducerea expunerii la razele
gamma de inalta energie produse de radio-
nuclizi care ar putea fi utilizati intr-un incident terorist sau
ar fi eliberati intr-un accident de centrala nucleara.
In astfel de cazuri, masurile care pot minimiza expunerea includ
utilizarea masurilor de precautie standard, in curs de
desfasurare
eforturile de decontaminare si mentinerea distantei fata de
pacientii contaminati atunci cand nu furnizeaza in mod activ
ingrijire. Tot personalul care lucreaza in jurul surselor de
radiatii ar trebui sa poarte insigne dozimetru daca este expus
riscului
expuneri > 10% din doza profesionala maxima admisa (0,05 Sv).

Raspunsul publicului: Dupa contaminarea pe scara larga a mediului

de la o centrala nucleara

Page 1023
 result.txt

3443

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 331. Expunerea la radiatii si contaminarea

accident sau eliberare intentionata de material radioactiv,

expunerea poate fi redusa fie prin

Adapostire in loc
Evacuarea zonei contaminate

Abordarea mai buna depinde de multe variabile specifice

evenimentului, inclusiv de timpul scurs de la inceput
eliberarea, daca eliberarea a incetat sau este in curs,
conditiile meteorologice, disponibilitatea si tipul de adapost;
si conditiile de evacuare (de exemplu, trafic, disponibilitatea
transportului). Publicul ar trebui sa urmeze sfaturile lui
oficialii locali de sanatate publica, asa cum sunt transmise la
TV sau la radio, in ceea ce priveste optiunea de raspuns cea mai
buna. Daca se adaposteste
se recomanda, o structura din beton sau metal, in special una sub
nivel (de exemplu, intr-un subsol) este cea mai buna.

Mesajele consecvente si concise de la oficialii din domeniul

sanatatii publice pot ajuta la reducerea panicii inutile si
reducerea numarului de vizite la urgente din partea persoanelor
cu risc scazut, mentinand astfel situatia de urgenta
departamentul de a fi coplesit. Un astfel de plan de comunicare
ar trebui elaborat inainte de orice eveniment.
Se recomanda, de asemenea, un plan de consiliere a persoanelor
aflate in dificultate.

Persoanele care locuiesc la o raza de 16 km (10 mile) de o

centrala nucleara ar trebui sa aiba acces imediat la tabletele
KI.
Page 1024
 result.txt
Aceste tablete pot fi obtinute de la farmaciile locale si unele
agentii de sanatate publica.

Medicamente preventive: medicamente radioprotectoare, cum ar fi

compusii tiolici cu proprietati de eliminare a radicalilor,
s-a demonstrat ca reduc mortalitatea atunci cand sunt
administrate inainte sau in momentul iradierii. Amifostina este
un
agent radioprotector injectabil puternic din aceasta categorie;
previne xerostomia la pacientii supusi
terapie cu radiatii. Desi compusii tiolici au o eficacitate buna
in radioprotectie, acesti compusi
provoaca reactii adverse, cum ar fi hipotensiune arteriala,
greata, varsaturi si reactii alergice. Alte experimentale
De asemenea, s-a demonstrat ca medicamentele si substantele
chimice cresc ratele de supravietuire la animale daca sunt
administrate inainte sau in timpul acestuia
iradiere. Cu toate acestea, aceste medicamente pot fi foarte
toxice la dozele necesare pentru a oferi o protectie
substantiala,
si nici unul nu este recomandat in prezent.

3444

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 332. Boala de caldura

Expunerea la medii calde afecteaza multe functii fiziologice si

poate provoca deshidratare. Cel mai
oamenii experimenteaza simptome usoare, dar incomode; cu toate
acestea, efectele pot varia de la crampe si
edem pana la sincopa, epuizare termica si insolatie. Temperatura
de baza este ridicata in unele tipuri de caldura
maladie. Persoanele cu deshidratare (vezi pp. 822 si 2806) pot
avea tahicardie, tahipnee si
hipotensiune arteriala ortostatica. Disfunctia SNC sugereaza

Page 1025
 result.txt
insolatia, cea mai grava tulburare; confuzie si
letargia poate afecta si mai mult capacitatea de a scapa de
caldura si de a se rehidrata.

Capitolul 332. Boala de caldura

Introducere

Fiziopatologia

Aportul de caldura provine de la

Mediul

Metabolism

Radiatii

Convectie

Evaporare (de exemplu, prin transpiratie)

Iesirea de caldura are loc prin piele prin urmatoarele:

Contributia fiecaruia dintre aceste mecanisme variaza in functie

de temperatura si umiditatea mediului.
Radiatia predomina la temperatura camerei, dar pe masura ce
temperatura mediului se apropie de corp
temperatura, evaporarea devine mai importanta, oferind practic
100% racire la > 35 C.
Cu toate acestea, umiditatea ridicata limiteaza foarte mult
racirea prin evaporare (vezi Insolatia la pag. 3265).
Pietrele de colesterol reprezinta > 85% din calculii biliari din
lumea occidentala. Pentru calculii biliari de colesterol sa
formular, sunt necesare urmatoarele:

Bila trebuie sa fie suprasaturata cu colesterol. In mod normal,

Page 1026
 result.txt
colesterolul insolubil in apa se face apa

solubil prin combinarea cu sarurile biliare si lecitina pentru a

forma micelii mixte. Suprasaturarea bilei cu
colesterolul rezulta cel mai frecvent din secretia excesiva de
colesterol (cum se intampla in cazul obezitatii sau
diabet), dar poate rezulta dintr-o scadere a secretiei de sare
biliara (de exemplu, in fibroza chistica din cauza sarii biliare
malabsorbtie) sau in secretia de lecitina (de exemplu, intr-o
tulburare genetica rara care provoaca o forma de
colestaza familiala intrahepatica).

Excesul de colesterol trebuie sa precipite din solutie sub forma

de microcristale solide. Astfel de precipitatii in

vezica biliara este accelerata de mucina, o glicoproteina sau

alte proteine din bila.

Microcristalele trebuie sa se agrega si sa creasca. Acest proces

este facilitat de efectul de legare al mucinei

formand o schela si prin retinerea microcristalelor in vezica

biliara cu contractilitate afectata din cauza
Debitul de caldura este modulat de modificari ale fluxului
sanguin cutanat si ale productiei de transpiratie. Sange cutanat
debitul este de 200 pana la 250 ml/min la temperaturi normale,
dar creste la 7 pana la 8 l/min cu stres termic, necesitand
o crestere semnificativa a debitului cardiac. De asemenea,
stresul termic creste productia de transpiratie de la neglijabil
la > 2
L/h; astfel, se poate produce rapid deshidratare semnificativa.
Deoarece transpiratia contine electroliti, pierderea de
electroliti
poate fi substantiala. Cu toate acestea, expunerea prelungita
declanseaza modificari fiziologice pentru a se adapta caldurii
sarcina (aclimatizare); de exemplu, nivelurile de Na din
transpiratie sunt de 40 pana la 100 mEq/L la persoanele care nu

Page 1027
 result.txt
sunt aclimatizate, dar
scaderea la 10 pana la 70 mEq/L la persoanele aclimatizate.

Organismul poate compensa variatiile mari ale incarcaturii

termice, dar expunerea semnificativa sau prelungita la caldura
creste temperatura centrala. Cresterile modeste si tranzitorii
ale temperaturii centrale sunt tolerabile, dar severe
elevatiile (de obicei > 41 C) duc la denaturarea proteinelor si,
mai ales in timpul muncii grele la caldura,
eliberarea de citokine inflamatorii (de exemplu, factor de
necroza tumorala-, IL-1b). Ca urmare, disfunctia celulara
apare si cascada inflamatorie este activata, ducand la disfunctia
majoritatii organelor si la activarea
cascada de coagulare. Aceste procese fiziopatologice sunt
similare cu cele ale mai multor organe
sindromul de disfunctie (vezi p. 2293), care urmeaza dupa soc
prelungit.

Mecanismele compensatorii includ un raspuns in faza acuta de

catre alte citokine care modereaza
raspuns inflamator (de exemplu, prin stimularea productiei de
proteine care scad productia de radicali liberi
si inhiba eliberarea de enzime proteolitice). De asemenea,
cresterea temperaturii centrale declanseaza exprimarea caldurii
proteine de soc. Aceste proteine sporesc tranzitoriu toleranta la
caldura prin mecanisme prost intelese (de exemplu,
eventual prin prevenirea denaturarii proteinelor) si prin
reglarea raspunsurilor cardiovasculare. Cu
cresterea prelungita sau extrema a temperaturii, mecanismele
compensatorii sunt depasite sau functioneaza defectuos,
permitand aparitia inflamatiei si a sindromului de disfunctie
multipla de organe.

Etiologie

3445

Page 1028
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a
Capitolul 332. Boala de caldura

Tulburarile de caldura sunt cauzate de o combinatie de aport

crescut de caldura si debit scazut (vezi
Tabelul 332-1).

Aportul excesiv de caldura rezulta de obicei din efort intens,

temperaturi ridicate ale mediului sau ambele.
Tulburarile medicale si utilizarea medicamentelor stimulante pot
creste productia de caldura.

Racirea defectuoasa poate rezulta din obezitate, umiditate

ridicata, purtarea de haine grele si orice deterioreaza
transpiratie sau evaporarea transpiratiei.

Efectele clinice ale bolilor termice sunt exacerbate de

urmatoarele:

Incapacitatea de a tolera solicitari cardiovasculare crescute

(de exemplu, din cauza imbatranirii, insuficientei cardiace,
rinichilor cronici

boli, tulburari respiratorii sau insuficienta hepatica)

Deshidratare

Tulburari electrolitice

Utilizarea anumitor medicamente (vezi Tabelul 332-1)

Prevenirea

Varstnicii si foarte tinerii si persoanele cu tulburari

cardiovasculare sau epuizare electrolitica (de exemplu, cauzata
la consumul de diuretice) prezinta cel mai mare risc.

Page 1029
 result.txt
Bunul simt este cea mai buna prevenire. Medicii ar trebui sa
recomande urmatoarele masuri:
Pe vreme excesiv de calda, batranii si tinerii nu trebuie sa
ramana in locuinte neaerisite

fara aer conditionat.

Copiii nu trebuie lasati in masini la soarele fierbinte.

[Tabelul 332-1. Factori comuni care contribuie la tulburarile de

caldura]

Daca este posibil, efortul intens intr-un mediu foarte cald sau
intr-un spatiu ventilat inadecvat ar trebui sa fie

evitate, iar imbracamintea grea, izolatoare, nu trebuie purtata.

Scaderea in greutate dupa efort sau munca poate fi folosita

pentru a monitoriza deshidratarea; persoanele care pierd 2 pana
la 3% din lor
Greutatea corporala trebuie reamintita sa bea lichide
suplimentare si ar trebui sa fie mai putin de 1 kg fata de
greutatea initiala inainte
expunerea a doua zi. Daca oamenii pierd > 4%, activitatea ar
trebui sa fie limitata timp de 1 zi.

Daca efortul la caldura este inevitabil, lichidul (deseori

pierdut imperceptibil in aerul foarte fierbinte, foarte uscat) ar
trebui sa fie
inlocuit cu apa potabila frecvent, iar evaporarea ar trebui sa
fie facilitata prin purtarea ochiurilor deschise
imbracaminte sau folosind ventilatoare.

Setea este un indicator slab al deshidratarii in timpul

efortului; lichidele trebuie baute la fiecare cateva ore
indiferent de sete. Cu toate acestea, suprahidratarea trebuie
evitata; hiponatremie semnificativa (vezi p. 823) are

Page 1030
 result.txt
a aparut la sportivii de anduranta care beau foarte des in timpul
exercitiilor fizice. Apa plata este adecvata pentru
hidratare in timpul majoritatii activitatii; apa rece este
absorbita mai usor. Solutii speciale de hidratare (de exemplu,
sport
bauturi) nu sunt necesare, dar aroma lor sporeste consumul, iar
continutul lor modest de sare este de ajutor
daca cerintele de lichide sunt mari.

Ar trebui incurajate consumul de lichide si consumul de alimente

sarate cu generozitate. Muncitori sau altii care
transpiratia puternica poate pierde 20 g de sare/zi, ceea ce
face ca crampele de caldura sa fie mai probabile; astfel de
oameni trebuie sa fie inlocuiti
pierderea Na cu bautura si mancare. O bautura gustoasa care ofera
aproximativ 20 mmol de sare/L poate fi preparata de
adaugarea a aproximativ 5 g (o lingurita rotunjita) de sare de
masa la 20 L (aproximativ 5 galoane) de orice bautura indulcita
preparat dintr-un amestec de pulbere. Persoanele care urmeaza
diete cu continut scazut de sare ar trebui sa creasca aportul de
sare.

3446

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 332. Boala de caldura

Cresterea succesiva si progresiva a nivelului si cantitatii de

munca efectuata la caldura in cele din urma
duce la aclimatizare, ceea ce le permite oamenilor sa lucreze in
siguranta la temperaturi care erau anterior
intolerabila sau care pune viata in pericol. Progreseaza de la 15
min/zi de activitate moderata (suficient pentru a stimula
transpiratie) in timpul unei perioade fierbinti din zi pana la 90
de minute de activitate viguroasa timp de 10 pana la 14 zile este
de obicei adecvata.
Aclimatizarea creste semnificativ cantitatea de transpiratie (si,
Page 1031
 result.txt
prin urmare, racire) produsa la un anumit nivel de
efort si scade semnificativ continutul de electroliti al
transpiratiei. Aclimatizarea scade semnificativ
riscul unei boli termice.

Crampe de caldura

Crampele de caldura sunt contractii musculare induse de efort

care apar in timpul sau dupa efort in
caldura.

Desi efortul poate provoca crampe pe vreme rece, astfel de crampe

nu sunt legate de caldura si probabil
reflecta lipsa de fitness. In schimb, crampele de caldura pot
aparea la persoanele in forma fizica care transpira abundent si
inlocuiti apa pierduta, dar nu sarea, provocand astfel
hiponatremie. Crampele de caldura sunt frecvente printre
ca urmare a:

Muncitori manuali (de exemplu, personal din sala masinilor,

muncitori din otel, acoperisori, mineri)

Stagiari militari

Sportivi

Tratament

Extenuare de la caldura

Crampele sunt bruste, de obicei apar in muschii extremitatilor.

Durere severa si spasm carpoped
poate afecta mainile si picioarele. Temperatura este normala, iar
alte constatari sunt neremarcabile. The
crampele dureaza de obicei minute pana la ore. Diagnosticul se
face prin istoric si evaluare clinica.

Page 1032
 result.txt
Crampele pot fi ameliorate imediat prin intindere pasiva ferma a
muschiului implicat (de exemplu, plantar
flexie dorsala pentru o crampe la gambe). Lichidele si
electrolitii trebuie completati pe cale orala (1 pana la 2 L apa
care contin 10 g [2 lingurite nivele] sare sau cantitati
suficiente dintr-o bautura sportiva comerciala) sau IV (1 pana la
2 l 0,9%
solutie salina). Conditionarea adecvata, aclimatizarea si
gestionarea adecvata a echilibrului de sare ajuta
preveni crampele.

Epuizarea termica este un sindrom clinic care nu pune viata in

pericol de slabiciune, stare de rau, greata,
sincopa si alte simptome nespecifice cauzate de expunerea la
caldura. Termoregularea nu este
afectarea. Sunt necesare lichide IV si inlocuire a
electrolitilor.

Epuizarea termica este cauzata de dezechilibrul de apa si

electroliti din cauza expunerii la caldura, cu sau fara
efort.

Rareori, epuizarea severa de caldura dupa o munca grea poate fi

complicata de rabdomioliza, mioglobinurie,
insuficienta renala acuta si coagulare intravasculara diseminata.

Simptome si semne

Diagnostic

Simptomele sunt adesea vagi, iar pacientii pot sa nu realizeze ca

caldura este cauza. Simptomele pot include
slabiciune, ameteli, dureri de cap, greata si uneori varsaturi.
Sincopa din cauza starii lungi in picioare
perioadele de caldura (sincopa de caldura) sunt frecvente si pot
imita tulburarile cardiovasculare. La examinare,
pacientii par obositi si sunt de obicei transpirati si

Page 1033
 result.txt
tahicardici. Starea psihica este de obicei normala, spre
deosebire de in
insolatie. Temperatura este de obicei normala si, atunci cand
este ridicata, de obicei nu depaseste 40 C.

3447

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 332. Boala de caldura

Evaluare clinica

Diagnosticul este clinic si necesita excluderea altor cauze

posibile (de exemplu, hipoglicemie, coronariana acuta
sindrom, diverse infectii). Testele de laborator sunt necesare
numai daca sunt necesare pentru a exclude astfel de tulburari.

Tratament

Inlocuire IV de lichid si electroliti

Tratamentul implica indepartarea pacientilor intr-un mediu

racoros, mentinerea lor intinsa si administrarea de lichid IV si
terapia de inlocuire a electrolitilor, de obicei folosind solutie
salina 0,9%; rehidratarea orala nu asigura
electroliti suficienti. Rata si volumul rehidratarii sunt ghidate
de varsta, tulburari de baza si
raspuns clinic. Inlocuirea a 1 pana la 2 L la 500 ml/h este
adesea adecvata. Pacienti varstnici si pacienti
cu tulburari cardiace pot necesita doar rate putin mai mici;
pacientii cu suspiciune de hipovolemie pot
necesita tarife mai mari initial. Masurile de racire externe
(vezi p. 3266) nu sunt de obicei necesare. Cu toate acestea, daca
pacientii cu epuizare termica au o temperatura centrala 40 C,
pot fi luate masuri pentru reducerea acesteia.
Insolatie

Page 1034
 result.txt
Insolatia este hipertermie insotita de un raspuns inflamator
sistemic care provoaca
disfunctie de organe multiple si adesea moartea. Simptomele
includ temperatura > 40 C si alterata
starea mentala; transpiratia este adesea absenta. Diagnosticul
este clinic. Tratamentul este rapid extern
racire, resuscitare cu fluide IV si sprijin dupa cum este necesar
pentru disfunctia organelor.

Insolatia apare atunci cand mecanismele de termoreglare nu

functioneaza si temperatura centrala creste
substantial. Citokinele inflamatorii sunt activate si se pot
dezvolta disfunctii multiple de organe.
Endotoxina din flora GI poate juca, de asemenea, un rol.
Disfunctia de organ poate aparea in SNC, muschiul scheletic
(rabdomioliza), ficat, rinichi, plamani (sindrom de detresa
respiratorie acuta) si inima. Coagularea
cascada este activata, provocand uneori coagulare intravasculara
diseminata. Hiperkaliemia si
poate aparea hipoglicemie.

Exista 2 variante (vezi

Tabelul 332-2):

Clasic

Efort

Insolatia clasica necesita 2 pana la 3 zile de expunere pentru a

se dezvolta. Apare in timpul valurilor de caldura de vara,
excesul de colesterol in bila.

Pietrele cu pigment negru sunt calculi biliari mici, duri,

compusi din bilirubinat de Ca si saruri anorganice de Ca
(de exemplu, carbonat de Ca, fosfat de Ca). Factorii care
accelereaza dezvoltarea calculilor includ ficatul alcoolic
boala, hemoliza cronica si varsta inaintata.

Page 1035
 result.txt

Pietrele pigmentare brune sunt moi si grase, constand din

bilirubinat si acizi grasi (palmitat de Ca sau
stearat). Ele se formeaza in timpul infectiei, inflamatiei si
infestarii cu paraziti (de exemplu, dorlotele hepatice in Asia).

Calculii biliari cresc cu aproximativ 1 pana la 2 mm/an, luand 5

pana la 20 de ani inainte de a deveni suficient de mari pentru a
provoca
Probleme. Majoritatea calculilor biliari se formeaza in vezica
biliara, dar pietrele pigmentare maronii se formeaza in canale.
Calculii biliari pot migra catre canalul biliar dupa
colecistectomie sau, in special in cazul pigmentului maro
pietre, se dezvolta in spatele stricturilor ca urmare a stazei si
infectiei.

Simptome si semne

Aproximativ 80% dintre persoanele cu calculi biliari sunt

asimptomatice. Restul au simptome variind de la
durere de tip biliar (colica biliara) pana la colecistita pana la
colangita care pune viata in pericol. Colica biliara este cea mai
mare
de obicei la persoanele in varsta, sedentare, fara aer
conditionat si adesea cu acces limitat la lichide.

Insolatia prin efort apare brusc la persoanele active sanatoase

(de exemplu, sportivi, recruti militari, fabrici).
muncitorii). Efortul intens intr-un mediu fierbinte provoaca o
sarcina de caldura masiva brusca pe care organismul nu o poate
face
modula. Rabdomioliza este frecventa; insuficienta renala si
coagulopatia sunt ceva mai probabile si
severa.

Un sindrom similar cu insolatia poate aparea dupa utilizarea

anumitor medicamente (de exemplu, cocaina, fenciclidina [PCP],
Page 1036
 result.txt
amfetamine, inhibitori de oxid de monoamine). De obicei, este
necesara o supradoza, dar efort si
conditiile de mediu pot fi aditive.

Hipertermia maligna (vezi p. 3266) poate rezulta din expunerea la

unele anestezice din punct de vedere genetic.
pacienti predispusi. Sindromul neuroleptic malign (vezi p. 3268)
se poate dezvolta la pacientii care iau
antipsihotice. Aceste tulburari pun viata in pericol; hipertermia
maligna are o rata mare de mortalitate.

Simptome si semne

Disfunctia globala a SNC, variind de la confuzie la delir,

convulsii si coma, este semnul distinctiv.
Tahicardia, chiar si atunci cand pacientul este in decubit
dorsal, si tahipneea sunt frecvente. In clasic

3448

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 332. Boala de caldura

[Tabelul 332-2. Cateva diferente intre insolatia clasica si cea

de efort]

insolatie, pielea este fierbinte si uscata. In insolatia prin

efort, transpiratia este relativ frecventa. In ambele,
temperatura este > 40 C si poate fi > 46 C.

Diagnostic

Evaluare clinica, inclusiv masurarea temperaturii centrale

Teste de laborator pentru disfunctia organelor

Page 1037
 result.txt
Diagnosticul este de obicei clar dintr-o istorie de efort si
caldura din mediu. Insolatia este diferentiata
din epuizarea caldurii prin prezenta urmatoarelor:

Cand diagnosticul de insolatie nu este evident, alte tulburari

care pot provoca disfunctii ale SNC si
ar trebui luata in considerare hipertermia. Aceste tulburari
includ urmatoarele:

Infectie acuta (de exemplu, sepsis, malarie, meningita, sindrom

de soc toxic)

Disfunctia SNC

Temperatura > 40 C

Droguri

Sindrom neuroleptic malign

Sindromul serotoninergic

Status epilepticus (interictal)

Accident vascular cerebral

Furtuna tiroidiana

Testele de laborator includ CBC, PT, PTT, electroliti, BUN,

creatinina, Ca, CK si profilul hepatic pentru
evalueaza functia organului. Un cateter uretral este plasat
pentru a obtine urina, care este verificata pentru sange ocult de
catre
joja si pentru a monitoriza iesirea. Testele pentru detectarea
mioglobinei nu sunt necesare. Daca o proba de urina contine nr
RBC, dar are o reactie pozitiva pentru sange si daca CK seric
este crescuta, este probabila mioglobinurie. O urina
depistarea medicamentelor poate fi de ajutor. Monitorizarea

Page 1038
 result.txt
continua a temperaturii centrale, de obicei pe cale rectala sau
esofagiana
sonda, se doreste.

Rata mortalitatii este semnificativa, dar variaza semnificativ cu

varsta, tulburarile de baza, temperatura maxima,
si, cel mai important, durata hipertermiei si promptitudinea
racirii. Aproximativ 20% dintre supravietuitori au
leziuni cerebrale reziduale, indiferent de interventie. La unii
pacienti, insuficienta renala persista.
Temperatura poate fi labila timp de saptamani.

Prognoza

Tratament

Racire agresiva
Solutie salina normala racita IV

Importanta recunoasterii rapide si a racirii eficiente si

agresive nu poate fi subliniata.
Sunt de preferat metode de racire care nu provoaca frisoane sau
vasoconstrictie cutanata, desi gheata-

3449

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 332. Boala de caldura

prosoapele inmuiate si scufundarea in apa cu gheata sunt

eficiente.

Tehnici de racire: Racirea prin evaporare este confortabila si

convenabila si considerata cea mai rapida
metoda de catre unii experti. In timpul procesului, pacientii
sunt udati continuu cu apa, iar pielea este

Page 1039
 result.txt
ventilat si masat energic pentru a promova fluxul sanguin. Un
furtun de pulverizare si ventilatoare mai mari sunt cele mai bune
si pot
sa fie utilizat pentru grupuri mari de oameni din domeniu. Apa
confortabila, calduta (de exemplu, 30 C) este adecvata deoarece
evaporarea determina racirea; nu este nevoie de apa rece sau cu
gheata. Imersie in apa rece intr-un iaz sau parau
poate fi folosit si pe teren.

Pungile de gheata aplicate pe axile si inghinare pot fi folosite,

dar nu ca unica metoda de racire. In viata-
cazuri amenintatoare, ambalarea unui pacient in gheata, cu o
monitorizare atenta, a fost sustinuta pentru a reduce rapid
temperatura centrala.

Alte masuri: Pacientul este internat intr-o UTI si se incepe

hidratarea IV cu solutie salina 0,9%.
ca la epuizarea termica (vezi p. 3265). Teoretic, 1 pana la 2 L
de solutie salina IV 0,9% racit la 4 C, asa cum este utilizat in
protocoalele pentru inducerea hipotermiei dupa stop cardiac, pot
ajuta, de asemenea, la racire. Disfunctie de organ si
rabdomiolizele sunt tratate (vezi altundeva in MANUAL). O
benzodiazepina injectabila (de exemplu,
lorazepam, diazepam) poate fi utilizat in mod agresiv pentru a
preveni agitatia si convulsii (care cresc caldura
productie); pot aparea convulsii in timpul racirii. Deoarece
varsaturile si aspiratia continutului gastric sunt
posibil, pot fi necesare masuri de protectie a cailor
respiratorii. Pacientii sever agitati pot necesita
paralizie si ventilatie mecanica.

Trombocitele si plasma proaspata congelata pot fi necesare pentru

coagularea intravasculara diseminata severa. IV
NaHCO3 pentru alcalinizarea urinei poate ajuta la prevenirea
nefrotoxicitatii daca este prezenta mioglobinuria. IV Saruri de
Ca
poate fi necesar pentru a trata cardiotoxicitatea hiperkaliemica.
Page 1040
 result.txt
Vasoconstrictoarele utilizate pentru tratarea hipotensiunii pot
reduce fluxul sanguin cutanat si scade pierderile de caldura.
Poate fi necesara hemodializa. Antipiretice (de exemplu,
acetaminofen) nu au nicio valoare. Dantrolene este utilizat
pentru a trata hipertermia maligna indusa de anestezic
dar nu are niciun beneficiu dovedit pentru alte cauze de
hipertermie severa.

Hipertermie maligna

Hipertermia maligna este o crestere a temperaturii corpului care

pune viata in pericol, care rezulta de obicei
de la un raspuns hipermetabolic la utilizarea concomitenta a unui
relaxant muscular depolarizant si a
anestezic general inhalator puternic, volatil. Manifestarile pot
include rigiditate musculara,
hipertermie, tahicardie, tahipnee, rabdomioliza si acidoza
respiratorie si metabolica.
Diagnosticul este clinic; pacientii cu risc pot fi testati pentru
sensibilitatea lor. Cea mai mare prioritate
tratamentele sunt de racire rapida si masuri agresive de
sustinere.

Relaxantul muscular implicat este de obicei succinilcolina;

anestezicul inhalator este cel mai des
halotan, dar pot fi implicate si alte anestezice (de exemplu,
izofluran, sevofluran, desfluran). Acest medicament
combinatia provoaca o reactie similara la unii pacienti cu
distrofie musculara si miotonie.

Fiziopatologia

Hipertermia maligna afecteaza aproximativ 1/20.000 de persoane.

Susceptibilitatea este mostenita, cu autosomal
mostenire dominanta si penetranta variabila. Cel mai adesea,
mutatia cauzala afecteaza ryanodina
receptorul muschiului scheletic; cu toate acestea, au fost

Page 1041
 result.txt
identificate > 22 de alte mutatii cauzale.

Mecanismul poate implica potentarea indusa de anestezic a iesirii

Ca din reticulul sarcoplasmatic al
muschiul scheletic la pacientii susceptibili. Ca rezultat,
reactiile biochimice induse de Ca sunt accelerate,
provocand contractii musculare severe si cresterea ratei
metabolice.

Complicatii: hiperkaliemie, acidoza respiratorie si metabolica,

hipocalcemie si rabdomioliza
cu cresterea CK si mioglobinemie pot aparea, la fel ca si
anomalii de coagulare (in special
coagulare intravasculara diseminata [CID]). La pacientii in
varsta si la pacientii cu comorbiditati, DIC poate
creste riscul de deces.

Simptome si semne

3450

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 332. Boala de caldura

Hipertermia maligna se poate dezvolta in timpul anesteziei sau in

perioada postoperatorie timpurie. Clinic
prezentarea variaza, in functie de medicamentele utilizate si de
susceptibilitatea pacientului. Rigiditate musculara,
in special la nivelul maxilarului, este adesea primul semn, urmat
de tahicardie, alte aritmii, tahipnee,
acidoza, soc si hipertermie. Temperatura este de obicei 40 C si
poate fi extrem de ridicata (adica > 43 C
C). Urina poate aparea maro sau sangeroasa daca au aparut
rabdomioliza si mioglobinurie.

Diagnostic

Page 1042
 result.txt

Evaluare clinica

Testarea pentru complicatii

Testarea de sensibilitate pentru persoanele cu risc

Diagnosticul este suspectat de aparitia simptomelor si semnelor

tipice in decurs de 10 minute pana la,
ocazional, la cateva ore dupa inceperea anesteziei inhalatorii.
Diagnosticul precoce poate fi facilitat de
recunoasterea prompta a rigiditatii maxilarului, a tahipneei, a
tahicardiei si a cresterii CO2 la sfarsitul fluxului.
Nu exista teste de confirmare imediata, dar pacientii ar trebui
sa faca teste pentru complicatii, inclusiv
ECG, analize de sange (CBC cu trombocite, electroliti, BUN,
creatinina, CK, Ca, PT, PTT, fibrinogen, D-
dimer) si testarea urinei pentru mioglobinurie.

Alte diagnostice trebuie excluse. Sepsisul perioperator poate

provoca hipertermie, dar rareori cat mai curand
dupa inductie. Anestezia inadecvata poate determina cresterea
tonusului muscular si tahicardie, dar nu
temperatura ridicata. Furtuna tiroidiana si feocromocitomul se
manifesta rar imediat dupa anestezie
inductie.

Testarea sensibilitatii: Testarea sensibilitatii la hipertermie

maligna este recomandata persoanelor la
risc bazat pe un istoric familial al tulburarii sau un istoric
personal al unei tulburari severe sau incomplete
a caracterizat o reactie adversa anterioara la anestezie
generala. Testul de contractura cu cofeina halotan
(CHCT) este cea mai precisa. Masoara raspunsul unei probe de
tesut muscular la cofeina si
halotan. Acest test se poate face doar la anumite centre de
referinta si necesita excizia a aproximativ 2 g de
Page 1043
 result.txt
tesut muscular. Testarea genetica are o sensibilitate limitata
(aproximativ 30%) dar este destul de specifica; pacienti la care
a
mutatia este identificata nu necesita CHCT.

Tratament

Dantrolen

Racire rapida si masuri de sustinere

Este esential sa se raceasca pacientii cat mai rapid si eficient

posibil (vezi p. 3266) pentru a preveni deteriorarea
SNC si, de asemenea, sa ofere pacientilor un tratament de
sustinere pentru a corecta anomaliile metabolice. Rezultatul este
cel mai bun
cand tratamentul incepe inainte ca rigiditatea musculara sa se
generalizeze si inainte de dezvoltarea
rabdomioliza, hipertermie severa si DIC. Dantrolen (2,5 mg/kg IV
la 5 minute dupa cum este necesar, pana la un total
doza de 10 mg/kg) trebuie administrata in plus fata de masurile
fizice obisnuite de racire. La unii pacienti,
intubatia traheala, paralizia si coma indusa sunt necesare pentru
a controla simptomele si pentru a oferi sprijin.
Benzodiazepinele administrate IV, adesea in doze mari, pot fi
utilizate pentru a controla agitatia. Hipertermie maligna
are o mortalitate mare si poate sa nu raspunda nici macar la
terapia precoce si agresiva.
Planificare, Departamentul de Obstetrica si
Ginecologie, Facultatea de Medicina Keck,
Universitatea din California de Sud
Planificare familiala

DAVID EIDELBERG, MD

25

Page 1044
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Susan si Leonard Feinstein profesor de

Neurologie si Neurochirurgie, New York
Facultatea Universitara de Medicina; Director,
Centrul de neurostiinte, Feinstein
Institutul de Cercetare Medicala, North Shore-
Sistemul de sanatate evreiesc din Long Island
Tulburari de miscare si cerebeloase

SHERMAN ELIAS, MD
John J. Sciarra profesor si presedinte,
Departamentul de Obstetrica si Ginecologie,
Universitatea Northwestern, Scoala Feinberg
de Medicina; Presedinte, Obstetrica si
Ginecologie, Spitalul de Femei Prentice din
Spitalul Memorial Northwestern
Consiliere si evaluare genetica prenatala

NORAH C. FEENY, dr
Profesor asociat, Departamentul de Psihologie,
Universitatea Case Western Reserve
Examinarea medicala a victimei violului

MICHAEL C. FIORE, MD
Profesor de Medicina, Universitatea din
Scoala de Medicina si Publica din Wisconsin
simptom comun.

Pietrele traverseaza ocazional canalul cistic fara a provoca

simptome. Cu toate acestea, majoritatea calculilor biliari
migratia duce la obstructia ductului cistic, care, chiar daca
este tranzitorie, provoaca colici biliare. Colica biliara
incepe in mod caracteristic in cadranul superior drept, dar poate
aparea in alta parte a abdomenului. Este de obicei

Page 1045
 result.txt
slab localizat, in special la diabetici si varstnici. Durerea
poate radia in spate sau in jos
brat. Episoadele incep brusc, devin intense in decurs de 15 min
pana la 1 ora, raman la o intensitate constanta (nu
colici) timp de pana la 12 ore (de obicei < 6 ore), apoi dispar
treptat peste 30 pana la 90 de minute, lasand o durere surda.
Durerea este de obicei suficient de severa pentru a trimite
pacientii la departamentul de urgenta pentru ameliorare. Greata
si
unele varsaturi sunt frecvente, dar febra si frisoanele nu apar
decat daca s-a dezvoltat colecistita. Bland
cadranul superior drept sau sensibilitatea epigastrica poate fi
prezenta; constatarile peritoneale sunt absente. Intre
episoade, pacientii se simt bine.

Desi durerea de tip biliar poate urma unei mese grele, alimentele
grase nu sunt un factor precipitant specific.
Prevenirea

Anestezia locala sau regionala este preferata anesteziei generale

atunci cand este posibil. Inhalator puternic
anestezicele si relaxantele musculare depolarizante trebuie
evitate la pacientii susceptibili.
Blocantele musculare nedepolarizante sunt medicamentele
preaestezice preferate. Anestezicele preferate includ
barbiturice (de exemplu, tiopental), etomidat si propofol.
Dantrolene ar trebui sa fie disponibil langa pat.

3451

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 332. Boala de caldura

Sindromul neuroleptic malign

Sindromul neuroleptic malign se caracterizeaza prin modificarea

Page 1046
 result.txt
starii mentale, rigiditate musculara,
hipertermie si hiperactivitate autonoma care apar atunci cand
sunt utilizate anumite medicamente neuroleptice.
Din punct de vedere clinic, sindromul neuroleptic malign seamana
cu hipertermia maligna. Diagnosticul este
clinic. Tratamentul este o ingrijire agresiva de sustinere.

Dintre pacientii care iau medicamente neuroleptice, aproximativ

0,02 pana la 3% dezvolta sindrom neuroleptic malign.
Pacientii de toate varstele pot fi afectati.
Etiologie

Multe antipsihotice si antiemetice pot fi cauzatoare (vezi

Tabelul 332-3). Factorul comun tuturor cauzelor medicamentoase
este scaderea transmiterii dopaminergice;
totusi, reactia nu este alergica, ci mai degraba idiosincratica.
Etiologia si mecanismul sunt necunoscute. Risc
Factorii par sa includa doze mari de medicament, cresteri rapide
ale dozei, administrare parenterala si schimbare
de la un medicament potential cauzator la altul.

Sindromul neuroleptic malign poate aparea si la pacientii care se

retrag de levodopa sau dopamina
agonisti.

Simptome si semne

Simptomele incep cel mai adesea in primele 2 saptamani de

tratament, dar pot aparea mai devreme sau dupa multi ani.

Cele 4 simptome caracteristice se dezvolta de obicei in cateva

zile si adesea in urmatoarea ordine:

Alterarea starii psihice: De obicei, cea mai timpurie

manifestare este o schimbare a starii mentale, adesea o agitatie

delir si poate evolua spre letargie sau lipsa de raspuns (care

Page 1047
 result.txt
reflecta encefalopatia).

Anomalii motorii: Pacientii pot prezenta rigiditate musculara

severa, generalizata (uneori cu
tremor simultan, care duce la rigiditatea rotii dintate) sau, mai
rar, distonii, coree sau alte
anomalii. Raspunsurile reflexelor tind sa fie scazute.

[Tabelul 332-3. Medicamente care pot provoca sindrom neuroleptic

malign]

Hipertermie: Temperatura este de obicei > 38 C si adesea > 40 C.

Hiperactivitate autonoma: Activitatea autonoma este crescuta,

avand tendinta de a provoca tahicardie, aritmii,

tahipnee si hipertensiune arteriala labila.

Diagnostic

Evaluare clinica

Excluderea altor tulburari si complicatii

Diagnosticul trebuie suspectat pe baza constatarilor clinice.

Manifestarile timpurii pot fi ratate
deoarece modificarile starii mentale pot fi trecute cu vederea
sau respinse la pacientii cu psihoza.

Alte tulburari pot provoca constatari similare. De exemplu:

Sindromul serotoninergic (vezi p. 3269) tinde sa provoace

rigiditate, hipertermie si hiperactivitate autonoma, dar
este de obicei cauzata de ISRS, iar pacientii au de obicei
hiperreflexie. De asemenea, cresterile de temperatura
iar rigiditatea musculara sunt de obicei mai putin severe decat
in sindromul neuroleptic malign, iar greata si
Page 1048
 result.txt
diareea poate precede sindromul serotoninergic.

Hipertermia maligna (vezi p. 3266) si retragerea baclofenului

intratecal pot determina constatari similare

3452

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 332. Boala de caldura

la cei ai sindromului neuroleptic malign, dar de obicei sunt usor

de diferentiat dupa istorie.

Infectiile sistemice, inclusiv sepsisul (vezi p. 2299),

pneumonia si infectia SNC, pot provoca modificari
starea mentala, hipertermia si tahipneea si tahicardia, dar
anomaliile motorii generalizate sunt
neasteptat. De asemenea, in sindromul neuroleptic malign, spre
deosebire de majoritatea infectiilor, starea psihica alterata si
anomaliile motorii tind sa preceda hipertermia.

Nu exista teste de confirmare, dar pacientii ar trebui sa faca

teste pentru complicatii, inclusiv ser
electroliti, BUN, creatinina, glucoza, Ca, Mg si CK, mioglobina
urinara si, de obicei, neuroimagistica si
Analiza LCR. EEG poate fi efectuat pentru a exclude statusul
epileptic nonconvulsiv.

Tratament

Racirea rapida, controlul agitatiei si alte masuri agresive de

sustinere
Medicamentul cauzator este oprit si complicatiile sunt tratate de
sustinere, de obicei intr-o UTI. Severa
hipertermia este tratata foarte agresiv, in principal cu racire
fizica (vezi p. 3266). Unii pacienti pot

Page 1049
 result.txt
necesita intubatie traheala si coma indusa. Benzodiazepinele,
administrate IV in doze mari, pot fi utilizate pentru
controleaza agitatia. Terapia medicamentoasa adjuvanta poate fi
utilizata, desi eficacitatea nu a fost demonstrata clinic
incercari. Dantrolen (0,25 pana la 2 mg/kg IV la 6 pana la 12
ore; maxim 10 mg/kg/24 ore) poate fi administrat pentru
hipertermie. Bromocriptina (2,5 mg la 6 pana la 8 ore) sau,
alternativ, amantadina (100 pana la 200 mg la 12 ore) poate
se administreaza po sau prin NGT pentru a ajuta la restabilirea
unei anumite activitati dopaminergice. Este posibil ca aceasta
conditie sa nu raspunda
chiar si terapie rapida si agresiva, iar mortalitatea in cazurile
tratate este de aproximativ 10 pana la 20%.

Sindromul serotoninergic

Sindromul serotoninergic este o afectiune care poate pune viata

in pericol, rezultata din cresterea SNC
activitate serotoninergica care este de obicei legata de
medicamente. Simptomele pot include starea mentala
modificari, hipertermie si hiperactivitate autonoma si
neuromusculara. Diagnosticul este clinic.
Tratamentul este de sustinere.

Sindromul serotoninergic poate aparea odata cu consumul de

droguri terapeutice, auto-otravire sau, cel mai frecvent,
neintentionat
interactiuni medicamentoase atunci cand se utilizeaza 2
medicamente serotoninergice (vezi
Tabelul 332-4). Poate aparea la toate grupele de varsta.

Complicatiile sindromului serotoninergic sever pot include

acidoza metabolica, rabdomioliza, convulsii,
insuficienta renala acuta si coagulare intravasculara diseminata.
Cauzele includ probabil severe
hipertermie si activitate musculara.

Page 1050
 result.txt
Simptome si semne

Manifestarile pot varia foarte mult ca severitate. Acestea pot fi

grupate in urmatoarele categorii:

Alterari ale starii mentale: anxietate, agitatie si neliniste,

usurinta usoara, delir

Hiperactivitate autonoma: tahicardie, hipertensiune arteriala,

hipertermie, diaforeza, frisoane, varsaturi,

diaree

Hiperactivitate neuromusculara: tremor, hipertonie sau

rigiditate musculara, mioclonie, hiperreflexie, clonus

(inclusiv clonus ocular), raspunsuri plantare extensoare

Hiperactivitatea neuromusculara poate fi mai pronuntata la

extremitatile inferioare decat la cele superioare.
Simptomele se rezolva de obicei in 24 de ore, dar simptomele pot
dura mai mult dupa utilizarea medicamentelor care au o perioada
lunga de jumatate.
metaboliti de viata sau activi (de exemplu, inhibitori de
monoaminooxidaza, ISRS).

Diagnostic

3453

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 332. Boala de caldura

Criterii clinice

Diagnosticul este clinic. Au fost propuse diverse criterii

Page 1051
 result.txt
explicite.

Criteriile Hunter sunt in prezent preferate din cauza usurintei

de utilizare si a preciziei ridicate (aproape 85%
sensibilitate si > 95% specificitate comparativ cu diagnosticul
de catre un toxicolog). Aceste criterii impun asta
Pacientii au luat un medicament serotoninergic si au una dintre
urmatoarele:

Hipertonie musculara

Clonus spontan

Tremor plus hiperreflexie

Clonus ocular sau inductibil, plus agitatie, diaforeza sau

temperatura > 38 C

Infectii sistemice, sindroame de sevraj la droguri sau alcool si

toxicitate cauzata de simpatomimetice sau
medicamentele anticolinergice trebuie luate in considerare si in
diagnosticul diferential. Diferentierea serotoninei
sindromul din sindromul neuroleptic malign

[Tabelul 332-4. Medicamente care pot provoca sindromul

serotoninergic]

(vezi p. 3268) poate fi dificil deoarece simptomele (de exemplu,

rigiditate musculara, hipertermie,
hiperactivitate, stare mentala alterata) se suprapun. Indicii
pentru sindromul serotoninergic includ utilizarea de
serotoninergici
medicamente, debut rapid (de exemplu, in 24 de ore) si
hiperreflexie, spre deosebire de raspunsurile reflexe adesea
scazute
in sindromul neuroleptic malign.

Page 1052
 result.txt
Nu exista teste de confirmare, dar pacientii ar trebui sa faca
teste pentru a exclude alte tulburari (de exemplu, LCR
analize pentru o posibila infectie a SNC, testarea urinei pentru
droguri de abuz). De asemenea, unele teste (de exemplu, ser
electroliti, numarul de trombocite, testele functiei renale, CK,
PT, testarea mioglobinei urinare) pot fi necesare pentru
identificarea complicatiilor sindromului serotoninergic sever.

Tratament

Masuri de sprijin

Uneori ciproheptadina

Toate medicamentele serotoninergice trebuie oprite. Simptomele

usoare sunt adesea ameliorate prin sedare folosind a
benzodiazepine. Daca simptomele se remit rapid, pacientii trebuie
supravegheati cel putin cateva ore. Cel mai
va necesita spitalizare pentru teste, tratament si monitorizare
ulterioare.

In cazurile severe, este necesara internarea la UTI. Hipertermia

se trateaza prin racire (vezi p. 3266).
Blocaj neuromuscular cu sedare adecvata, paralizie musculara si
alte masuri de sustinere
poate fi necesar. Tratamentul medicamentos al anomaliilor
autonome (de exemplu, hipertensiune arteriala, tahicardie) ar
trebui sa fie
cu medicamente cu actiune mai scurta (de exemplu, nitroprusiatul,
esmolol), deoarece efectele asupra sistemului autonom se pot
schimba rapid.

Daca simptomele persista in ciuda masurilor de sustinere, se

poate administra antagonistul serotoninei ciproheptadina
pe cale orala sau, dupa zdrobire, prin NGT (12 mg, apoi 2 mg la 2
ore pana cand apare raspunsul). Dantrolene nu este
recomandat.

Page 1053
 result.txt

Consultarea cu un toxicolog este incurajata si poate fi realizata

sunand in Statele Unite
Reteaua de control al otravirii (1-800-222-1222) sau accesarea
listei OMS a centrelor internationale de otravire
(www.who.int/ipcs/poisons/centre/directory/en).

3454

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 333. Ranire la rece

Capitolul 333. Ranire la rece

Introducere

Expunerea la frig poate cauza scaderea temperaturii corpului

(hipotermie) si leziuni focale ale tesuturilor moi.
Leziunile tisulare cu inghet sunt degeraturi. Leziunile tisulare
fara inghetare includ inghet, picior de imersie si
blenele. Tratamentul este de reincalzire si selectiv, de obicei
intarziat, tratament chirurgical pentru tesuturile lezate.

Susceptibilitatea la toate leziunile cauzate de frig este

crescuta de epuizare, subnutritie, deshidratare, hipoxie,
tulburari
functia cardiovasculara si contactul cu umiditatea sau metalul.

Prevenirea

Prevenirea este cruciala. Mai multe straturi de imbracaminte

calda si protectie impotriva umezelii si vantului sunt
important chiar si atunci cand vremea nu pare sa ameninte rani de
frig. Imbracaminte care ramane izolatoare
atunci cand este ud (de exemplu, din lana sau polipropilena)
trebuie purtat. Manusile si sosetele trebuie pastrate la fel de
uscate

Page 1054
 result.txt
pe cat posibil; cizmele izolante care nu impiedica circulatia
trebuie purtate pe vreme foarte rece. Un calduros
acoperirea capului este de asemenea importanta. Consumul de
lichide si alimente ample ajuta la mentinerea caldurii metabolice
Simptomele gastrointestinale nespecifice, cum ar fi gaze,
balonare si greata, au fost atribuite incorect
boala vezicii biliare. Aceste simptome sunt frecvente, avand o
prevalenta aproximativ egala in colelitiaza,

349

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 31. Tulburari ale vezicii biliare si ale cailor biliare

boala ulcerului peptic si tulburari gastro-intestinale

functionale.

Exista o corelatie mica intre severitatea si frecventa colicilor

biliare si modificarile patologice la nivelul
vezica biliara. Colica biliara poate aparea in absenta
colecistitei. Daca colica dureaza > 12 ore, mai ales daca este
insotita de varsaturi sau febra, este probabila colecistita acuta
sau pancreatita.

Diagnostic

Ecografia

Prognoza

Tratament

Litiaza biliara este suspectata la pacientii cu colica biliara.

Ecografia abdominala este metoda de electie
pentru detectarea pietrelor vezicii biliare; sensibilitatea si
specificitatea sunt de 95%. Ultrasonografia, de asemenea, cu

Page 1055
 result.txt
acuratete
detecteaza namol. CT, RMN (vezi p. 230) si colecistografie orala
(rar disponibila acum, desi destul de
productie. Acordati atentie cand partile corpului devin reci sau
amortite si incalziti-le imediat
poate preveni ranirea cauzata de frig.

Leziuni ale tesuturilor neinghetate

Leziunile acute sau cronice fara inghetarea tesuturilor pot

rezulta din expunerea la frig.

Frostnip: Cea mai usoara ranire de frig este frostnip. Zonele

afectate sunt amortite, umflate si rosii. Tratamentul este
reincalzire, care provoaca durere si mancarime. Rareori, o usoara
hipersensibilitate la frig persista luni de zile pana la
ani.

Picior de imersie (sant): Expunerea prelungita la frig umed poate

provoca imersarea piciorului. Nervi periferici
iar vascularizatia sunt de obicei ranite; tesuturile musculare si
ale pielii pot fi ranite in cazuri severe.

Initial, piciorul este palid, edematos, moale, rece si amortit.

Maceratia tisulara poate aparea daca pacientii
plimbare amplu. Reincalzirea provoaca hiperemie, durere si adesea
hipersensibilitate la atingere usoara, care
persista 6 pana la 10 saptamani. Pielea se poate ulcera sau se
poate dezvolta o escara neagra. Disfunctia autonoma este
frecvente, cu transpiratie crescuta sau scazuta, modificari
vasomotorii si hipersensibilitate locala la
schimbarea temperaturii. Pot aparea atrofie musculara si
disestezie sau anestezie si devin cronice.

Imersia piciorului poate fi prevenita prin faptul ca nu purtati

cizme stranse, tinand picioarele si cizmele uscate si
schimband frecvent sosetele. Tratamentul imediat este

Page 1056
 result.txt
reincalzirea prin scufundarea zonei afectate in caldura (40
pana la 42C) apa, urmata de pansamente sterile. Simptomele
neuropatice cronice sunt greu de tratat;
se poate incerca amitriptilina (vezi p. 1632).

Geleni (pernio): zonele localizate de eritem, umflare, durere si

prurit sunt rezultatul repetat.
expunerea la frig uscat; mecanismul este neclar. Pot aparea
vezicule sau ulceratii. Cele mai multe boli
afecteaza de obicei degetele si zona pretibiala si este
autolimitat. Ocazional, simptomele reapar.

Pernio este adesea folosit pentru a se referi la o tulburare

vasculara cea mai frecventa in randul femeilor tinere cu
antecedente de
sindromul Raynaud. Leziunile endoteliale si neuronale au ca
rezultat vasospasm si exagerat
raspuns simpatic atunci cand este expus la frig. Nifedipina 20 mg
po tid poate fi eficienta pentru refractare
pernio. Medicamentele simpaticolitice pot ajuta, de asemenea.

Degeraturi

Degeraturile sunt leziuni cauzate de inghetarea tesuturilor.

Prezentarea initiala poate fi inselator de benigna. Piele
poate aparea alb sau cu vezicule si este amortit; reincalzirea
provoaca dureri substantiale. Gangrena poate
dezvolta. Tesutul grav deteriorat se poate autoamputa.
Tratamentul este reincalzirea la cald (40 to
42 C) apa si ingrijire locala. Amputatia chirurgicala este uneori
necesara, dar adesea o decizie

3455

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 333. Ranire la rece

Page 1057
 result.txt

ghidat de rezultatele imagistice, ar trebui de obicei amanat pana

dupa demarcarea definitiva a
tesut necrotic.

Degeraturile apar de obicei la frig extrem, in special la

altitudine mare, si sunt agravate de hipotermie.
Cel mai des sunt afectate extremitatile distale si pielea expusa.

Cristalele de gheata se formeaza in interiorul sau intre celulele

tesutului, in esenta inghetand tesutul si provocand moartea
celulelor.
Zonele adiacente neinghetate sunt expuse riscului, deoarece
vasoconstrictia locala si tromboza pot cauza endotelii.
si leziuni ischemice. Cu reperfuzie in timpul reincalzirii,
citokine inflamatorii (de exemplu, tromboxani,
prostaglandine) sunt eliberate, exacerband leziunile tisulare.

Simptome si semne

Zona afectata este rece, dura, alba si amortita. Cand este

incalzita, zona devine rosie cu pete, umflata,
si dureroasa. Blisterele se formeaza in decurs de 4 pana la 6
ore, dar amploarea completa a leziunii poate sa nu fie evidenta
timp de cateva zile.
Blisterele umplute cu ser limpede indica leziuni superficiale;
pline de sange, veziculele proximale indica adancime
deteriorarea si pierderea probabila de tesut. Leziunile
superficiale se vindeca fara pierderi reziduale de tesut.
Inghetarea adanci
tesutul provoaca gangrena uscata cu o carapace neagra tare peste
tesutul sanatos. Cangrena umeda, care este gri,
edematos si moale, este mai putin frecvent. Cangrena umeda se
caracterizeaza prin infectie, dar cangrena uscata este
mai putin probabil sa se infecteze. Adancimea pierderii de tesut
depinde de durata si adancimea inghetului. Strict
tesutul deteriorat se poate autoamputa. Se poate dezvolta

Page 1058
 result.txt
sindromul compartimental. Toate gradele de degeraturi pot
provoaca simptome neuropatice pe termen lung: sensibilitate la
frig, transpiratie excesiva, crestere defectuoasa a unghiilor si
amorteala (simptome asemanatoare cu cele ale sindromului durer
regional complex vezi p. 1633 desi orice
relatia este speculativa).

Diagnosticul se bazeaza pe constatarile clinice. Cu toate

acestea, deoarece multe dintre caracteristicile timpurii ale
degeraturilor
(de exemplu, raceala, amorteala, culoare alba sau rosie,
vezicule) sunt, de asemenea, caracteristice leziunilor cauzate de
frig care nu inghet,
diferentierea degeraturilor poate necesita observatii repetate
pana la caracteristici mai specifice (de exemplu, negru
carapace, gangrena) se dezvolta.

Diagnostic

Evaluare clinica

Tratament

Reincalzire in apa calda (40 pana la 42 C).

Masuri de sprijin

Ingrijirea locala a ranilor

Uneori interventia chirurgicala intarziata

Ingrijire prespitaliceasca: In camp, extremitatile degerate

trebuie incalzite rapid prin scufundarea totala a
zona afectata in apa care este tolerabil calda la atingere (40
pana la 42 C, ideal aproximativ 40,5 C). Pentru ca
zona este amortita, incalzirea cu o sursa de caldura uscata
necontrolata (de exemplu, foc, placa de incalzire) risca arsuri.

Page 1059
 result.txt
Frecare
poate deteriora in continuare tesutul si este evitata. Cu cat o
zona ramane inghetata mai mult, cu atat este mai mare
deteriorarea poate fi. Cu toate acestea, dezghetarea picioarelor
este nerecomandabila daca pacientul trebuie sa mearga pe orice
distanta pentru a primi
ingrijire deoarece tesutul dezghetat este deosebit de sensibil la
trauma mersului si, daca este recongelat, va fi mai mult
grav deteriorat decat daca ar fi lasat inghetat. Daca
decongelarea trebuie intarziata, zona inghetata este curatata
usor, uscata,
si protejate in comprese sterile. Pacientilor li se administreaza
analgezice, daca sunt disponibile, si intregul corp
tinut la cald.

Ingrijire acuta: Odata ce pacientul este in spital, temperatura

centrala este stabilizata si extremitatile sunt rapid
reincalzit in recipiente mari cu apa circulanta tinuta la
aproximativ 40,5C; 15 pana la 30 de minute sunt de obicei
adecvate.
Dezghetarea este adesea incheiata din greseala prematur, deoarece
durerea poate fi severa in timpul incalzirii.
Pot fi utilizate analgezice parenterale, inclusiv opioide.
Pacientii sunt incurajati sa mute partea afectata

3456

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 333. Ranire la rece

usor in timpul decongelarii. Blisterele mari, clare, sunt lasate

intacte sau aspirate folosind tehnica sterila.
Blisterele hemoragice sunt lasate intacte pentru a evita uscarea
secundara a straturilor dermice profunde. Vezicule sparte
sunt debridate. Daca nu exista perfuzie dupa decongelare, se ia
in considerare terapia trombolitica (fibrinolitica).

Page 1060
 result.txt
Masuri antiinflamatorii (de exemplu, aloe vera topica la 6 ore,
ibuprofen 400 mg po la 8 ore, ketorolac 30 pana la 60 mg
IV) probabil ajuta. Zonele afectate sunt lasate deschise la aer
cald, iar extremitatile sunt ridicate pentru a scadea
edem. Anticoagulante, dextran IV cu greutate moleculara mica si
vasodilatatoare intra-arteriale (de exemplu, rezerpina,
tolazolina) nu au beneficii clinice dovedite. Fenoxibenzamina (10
pana la 60 mg po o data/zi), un cu actiune prelungita
-blocant, poate teoretic scade vasospasmul si imbunatateste
fluxul sanguin.

Prevenirea infectiei este fundamentala; Profilaxia streptococica

(de exemplu, cu penicilina) este uneori asigurata.
Daca este prezenta gangrena umeda, se folosesc antibiotice cu
spectru larg. Toxoidul tetanic se administreaza daca este
vaccinat
nu la zi. Daca afectarea tesuturilor este severa, presiunea
tisulara este monitorizata.

Ingrijire continua: o nutritie adecvata este importanta pentru a

sustine productia de caldura metabolica.

Testele imagistice (de exemplu, scanarea cu radionuclizi, RMN,

termografie cu microunde, debitmetrie laser-Doppler) pot
ajuta la evaluarea circulatiei, determina viabilitatea
tesuturilor si, astfel, ghideaza tratamentul. RMN si in special
magnetic
angiografia prin rezonanta poate stabili linia de demarcatie
inainte de demarcarea clinica si astfel face
este posibila o debridare chirurgicala mai devreme sau amputare.
Cu toate acestea, daca interventia chirurgicala anterioara se
imbunatateste pe termen lung
rezultatul este neclar. De obicei, interventia chirurgicala este
amanata cat mai mult posibil, deoarece carapacea neagra este
adesea
varsat, lasand tesut viabil. Pacientii cu degeraturi severe sunt
avertizati ca multe saptamani de observatie

Page 1061
 result.txt
poate fi necesar inainte ca demarcarea si amploarea pierderii de
tesut sa devina evidenta.

Baile cu hidromasaj la 37 C de 3 ori/zi urmate de uscare blanda,

odihna si timpul sunt cele mai bune pe termen lung
management. Nu exista un tratament complet eficient pentru
simptomele de lunga durata ale degeraturilor (de exemplu,
amorteala,
hipersensibilitate la frig) este cunoscuta, desi simpatectomia
chimica sau chirurgicala poate fi utila pentru
simptome neuropatice.

Hipotermie

Etiologie

Hipotermia este o temperatura centrala a corpului < 35C.

Simptomele progreseaza de la frison si
letargie la confuzie, coma si moarte. Hipotermia usoara necesita
un mediu cald si
paturi izolante (reincalzire pasiva). Hipotermia severa necesita
reincalzirea activa a
suprafata corpului (de exemplu, cu sisteme de incalzire cu aer
fortat, surse radiante) sau miez (de exemplu, inhalare,
infuzie si lavaj incalzite, reincalzire extracorporala a
sangelui).

Hipotermia primara provoaca aproximativ 600 de decese in fiecare

an in SUA. Hipotermia are, de asemenea, o importanta
si efect subrecunoscut asupra riscului de mortalitate in
tulburarile cardiovasculare si neurologice.

Hipotermia rezulta atunci cand pierderea de caldura corporala

depaseste productia de caldura corporala. Hipotermia este cea mai
frecventa
pe vreme rece sau scufundare in apa rece, dar poate aparea in
clima calda cand oamenii mint

Page 1062
 result.txt
imobil pe o suprafata racoroasa (de exemplu, cand sunt in stare
de ebrietate) sau dupa scufundare foarte prelungita in
apa la temperatura de inot (de exemplu, 20 pana la 24 C).
Imbracamintea umeda si frigul vantului cresc riscul de
hipotermie.

Afectiuni care provoaca pierderea cunostintei, imobilitate sau

ambele (de exemplu, traumatisme, hipoglicemie, convulsii
tulburari, accident vascular cerebral, intoxicatie cu droguri sau
alcool) sunt factori predispozanti obisnuiti. Batranii si cei
foarte
tinerii sunt, de asemenea, expusi unui risc ridicat. Batranii au
adesea senzatia de temperatura diminuata si afectata
mobilitate si comunicare, rezultand o tendinta de a ramane
intr-un mediu prea rece. Aceste
tulburarile, combinate cu grasimea subcutanata diminuata,
contribuie la hipotermie la varstnici
uneori chiar si in interior, in camere racoroase. Cei foarte
tineri au o mobilitate similara si
comunicare si au un raport suprafata/masa crescut, ceea ce
sporeste pierderile de caldura. In stare de ebrietate
persoanele care isi pierd cunostinta intr-un mediu rece pot
deveni hipotermic.

Fiziopatologia

3457

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 333. Ranire la rece

Hipotermia incetineste toate functiile fiziologice, inclusiv

sistemul cardiovascular si respirator, nervul
exacte) sunt alternative. Ecografia endoscopica detecteaza cu
acuratete litiaza biliara mici (< 3 mm) si
poate fi necesar daca alte teste sunt echivoce. Testele de

Page 1063
 result.txt
laborator de obicei nu sunt utile; de obicei, rezultatele sunt
normal, cu exceptia cazului in care apar complicatii. Sunt adesea
detectate calculi biliari asimptomatici si namol biliar
intamplator cand imagistica, de obicei ultrasonografia, se face
din alte motive. Aproximativ 10 pana la 15% din
calculii biliari sunt calcificati si vizibili pe radiografii
simple.

Pacientii cu calculi biliari asimptomatici devin simptomatici cu

o rata de aproximativ 2%/an. Simptomul ca
cel mai frecvent se dezvolta colica biliara, mai degraba decat o
complicatie biliara majora. Odata simptome biliare
incepe, este posibil sa se repete; durerea revine la 20 pana la
40% dintre pacienti/an si aproximativ 1 pana la 2% dintre
pacienti/an
dezvolta complicatii precum colecistita, coledocolitiaza,
colangita si pancreatita biliara.

Colecistectomie laparoscopica pentru calculi simptomatici

Expectant pentru calculi asimptomatici; uneori dizolvarea

pietrei
conducerea, acuitatea mentala, timpul de reactie neuromusculara
si rata metabolica. Termoregularea inceteaza
sub aproximativ 30C; organismul trebuie apoi sa depinda de o
sursa externa de caldura pentru incalzire. Celula renala
disfunctia si scaderea nivelului de ADH duc la producerea unui
volum mare de urina diluata (rece
diureza). Diureza plus scurgerea de lichid in tesuturile
interstitiale provoaca hipovolemie. Vasoconstrictie,
care apare odata cu hipotermia, poate masca hipovolemia, care se
manifesta apoi ca soc brusc sau
stop cardiac in timpul reincalzirii (colapsul reincalzirii) cand
vascularizatia periferica se dilata.

Imersia in apa rece poate declansa reflexul de scufundare, care

implica vasoconstrictie reflexa in visceral

Page 1064
 result.txt
muschii; sangele este condus catre organele esentiale (de
exemplu, inima, creierul). Reflexul este cel mai pronuntat la mic
copii si poate ajuta la protejarea lor. De asemenea, hipotermia
datorata scufundarii totale in apa aproape de inghet poate
protejeaza creierul de hipoxie prin scaderea solicitarilor
metabolice. Scaderea cererii probabil
reprezinta supravietuirea ocazionala dupa stop cardiac prelungit
din cauza hipotermiei extreme.
Simptome si semne

Tremurul intens apare initial, dar inceteaza sub aproximativ 31

C, permitand temperaturii corpului sa scada
mai precipitat. Disfunctia SNC progreseaza pe masura ce
temperatura corpului scade; oamenii nu simt
frigul. Letargia si stangacia sunt urmate de confuzie,
iritabilitate, uneori halucinatii si
in cele din urma coma. Elevii pot deveni nereactivi. Respiratiile
si bataile inimii incetinesc si in cele din urma inceteaza.
Initial, bradicardia sinusala este urmata de fibrilatie atriala
lenta; ritmul terminal este fibrilatia ventriculara
sau asistolie. Cu toate acestea, aceste ritmuri sunt potential
mai putin de rau augur decat in normotermie.

Diagnostic

Masurarea temperaturii miezului

Luarea in considerare a intoxicatiei, mixedemului, sepsisului si

traumei

Diagnosticul se face pe baza temperaturii centrale, nu a

temperaturii bucale. Se prefera termometrele electronice; multi
termometrele standard cu mercur au o limita inferioara de 34 C.
Sondele rectale si esofagiene sunt cele mai
exacte.

Testele de laborator includ CBC, glucoza, electroliti, BUN,

Page 1065
 result.txt
creatinina si ABG. ABG-urile nu sunt corectate
pentru temperatura scazuta. ECG arata de obicei unde J (Osborn)
(vezi
Fig. 333-1) si prelungirea intervalului (PR, QRS, QT), desi
aceste constatari nu sunt intotdeauna prezente.
Se cauta cauze. Daca cauza este neclara, se masoara nivelul de
alcool si se efectueaza screening-ul de droguri si tiroida
se fac teste functionale. Sepsisul si traumatismele oculte ale
capului sau ale scheletului trebuie luate in considerare.

Prognoza

Pacientii care au fost scufundati in apa cu gheata timp de 1 ora

sau (rar) mai mult au fost uneori
reincalzit cu succes fara leziuni permanente ale creierului (vezi
p. 3281), chiar si atunci cand temperatura centrala a fost
13,7 C sau cand pupilele nu erau reactive. Rezultatul este
dificil de prezis si nu poate fi bazat pe
Scala de Coma Glasgow. Markerii de prognostic grav includ dovezi
de liza celulara (hiperkaliemie > 10
mEq/L), tromboza intravasculara (fibrinogen < 50 mg/dL) si
prezenta unui ritm cardiac neperfuzant
(fibrilatie ventriculara sau asistola). Pentru un anumit grad si
durata de hipotermie, copiii sunt mai multi
probabil sa se recupereze decat adultii.

Tratament
Uscare si izolare

Resuscitare cu fluide

Reincalzire activa, cu exceptia cazului in care hipotermia este

usoara, accidentala si necomplicata

Prima prioritate este prevenirea pierderilor ulterioare de

caldura prin indepartarea hainelor umede si izolarea pacientului.

Page 1066
 result.txt
3458

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 333. Ranire la rece

Masurile ulterioare depind de cat de severa este hipotermia si

daca instabilitatea cardiovasculara sau
stop cardiac este prezent. Readucerea pacientilor la o
temperatura normala este mai putin urgenta in hipotermie decat in
hipertermie severa. Pentru pacientii stabili, cresterea
temperaturii centrale cu 1 C/h este acceptabila.

Daca hipotermia este usoara si este prezenta termoreglarea

(indicata de frison si temperatura de obicei 31
pana la 35 C), izolarea cu paturi incalzite si lichide calde de
baut sunt adecvate.

Resuscitarea cu lichide este esentiala pentru hipovolemie.

Pacientilor li se administreaza 1 pana la 2 L de solutie salina
0,9% (20
mL/kg pentru copii) IV; solutia se incalzeste daca este posibil
pana la 45 C. Se da mai mult dupa cum este necesar pentru
mentinere
perfuzie.

Reincalzirea activa este necesara daca pacientii au instabilitate

cardiovasculara, temperatura < 32,2C, hormon
insuficienta (cum ar fi hipoadrenalismul sau hipotiroidismul) sau
hipotermie secundara traumei, toxine sau
tulburari predispozante. Daca temperatura corpului este la
capatul mai cald al intervalului, reincalzirea externa cu
pot fi utilizate incinte cu aer cald fortat. Pacientii cu
temperaturi mai scazute, in special cei cu TA scazuta
sau stop cardiac, necesita reincalzire centrala.

[Smochin. 333-1. ECG anormal care arata unde J (Osborn) (V4).]

Page 1067
 result.txt

Optiunile de incalzire de baza includ

Inhalare

perfuzie IV

Lavaj

Reincalzirea extracorporeala a nucleului (ECR)

Inhalarea de O2 incalzit (40 pana la 45 C), umidificat prin masca

sau tub endotraheal elimina sistemul respirator.
pierderi de caldura si pot adauga 1 pana la 2 C/h la viteza de
reincalzire.

Cristaloizii sau sangele intravenos ar trebui incalzite la 40

pana la 42 C, in special in cazul resuscitarilor de volum masiv.

Lavajul incalzit al vezicii urinare sau al tractului

gastrointestinal transfera caldura minima, desi lavaj toracic
inchis prin 2
tuburile de toracostomie este foarte eficienta in cazurile
severe. Este necesara spalarea peritoneala cu dializat la 40 pana
la 45C
2 catetere cu aspiratie de iesire si este util mai ales la
pacientii cu hipotermie severa care au
rabdomioliza, ingerari de toxine sau anomalii electrolitice.

Exista 4 tipuri de ECR: hemodializa, venovenoasa, arteriovenoasa

si bypass cardiopulmonar. ECR
masurile necesita un protocol prestabilit cu specialisti
corespunzatori. Desi sunt intuitiv
atractive si eroice, aceste masuri nu sunt disponibile in mod
obisnuit si nu sunt utilizate in mod obisnuit in
majoritatea spitalelor.

Page 1068
 result.txt
RCP nu se face daca pacientii au un ritm de perfuzie, chiar daca
pulsurile nu sunt palpabile. Se dau lichide,
si se face reincalzirea activa. Hipotensiunea arteriala si
bradicardia sunt de asteptat atunci cand temperatura centrala
este scazuta
si, daca se datoreaza exclusiv hipotermiei, nu trebuie tratat
agresiv. Pacienti cu un ritm neperfuzant
necesita resuscitare cardiopulmonara. Se fac compresiuni toracice
si intubatie endotraheala.
Defibrilarea este dificila daca temperatura corpului este
scazuta; se poate face o singura incercare, dar daca este
ineficienta, mai departe
incercarile sunt amanate pana cand temperatura atinge > 28 C.
Suportul de viata avansat trebuie continuat pana cand
temperatura ajunge la 32 C, cu exceptia cazului in care sunt
prezente vatamari sau tulburari in mod evident letale. Cu toate
acestea, avansat
De obicei nu se administreaza medicamente de sustinere a vietii
cardiace (de exemplu, antiaritmice, vasopresoare, inotropi). Doza
scazuta
dopamina (1 pana la 5 g/kg/min) sau alte perfuzii de catecolamina
sunt de obicei rezervate pacientilor care au
hipotensiune arteriala disproportionat de severa si care nu
raspund la resuscitarea si reincalzirea lichidelor.
Hiperkaliemia severa (> 10 mEq/L) in timpul resuscitarii indica
de obicei un rezultat fatal si poate ghida
eforturile de resuscitare.

3459

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 334. Raul de altitudine

Capitolul 334. Raul de altitudine

Raul de altitudine (SA) include mai multe sindroame asociate

Page 1069
 result.txt
cauzate de scaderea disponibilitatii O2
la altitudini mari. Raul acut de munte (AMS), cea mai usoara
forma, este durerea de cap plus una sau
manifestari mai sistemice. Edemul cerebral de mare altitudine
(HACE) este encefalopatie in
persoanele cu AMS. Edemul pulmonar de mare altitudine (HAPE) este
o forma de noncardiogen
edem pulmonar determinand dispnee severa si hipoxemie. AMS poate
aparea in recreere
drumetii si schiori in munti. Diagnosticul este clinic.
Tratamentul AMS usoara este cu analgezice
si acetazolamida. Sindroamele severe necesita coborare si O2
suplimentara, daca sunt disponibile. In
In plus, dexametazona poate fi utila pentru HACE, iar nifedipina
poate fi utila pentru HAPE.

Pe masura ce altitudinea creste, presiunea atmosferica scade, in

timp ce procentul de O2 din aer ramane
constant; astfel, presiunea partiala a O2 scade odata cu
altitudinea si, la 5800 m (19.000 ft), este de aproximativ unu.
jumatate decat la nivelul marii.

Majoritatea oamenilor pot urca la 1500 pana la 2000 m (5000 pana

la 6500 ft) intr-o zi fara probleme, dar aproximativ 20%
dintre cei care urca pana la 2500 m (8000 ft) si 40% dintre cei
care urca pana la 3000 m (10000 ft) dezvolta
o forma de AS. Rata de ascensiune, altitudinea maxima atinsa si
altitudinea de somn influenteaza probabilitatea
de dezvoltare a tulburarii.
Factori de risc: Efectele altitudinii mari variaza foarte mult
intre indivizi. Dar, in general, riscul este crescut cu

Merge prea sus prea repede

Efort

Fiziopatologia

Page 1070
 result.txt

Riscul este mai mare la persoanele care au avut anterior SA si la

cei care traiesc la altitudine joasa (< 900 m [<
3000 ft]). Copiii mici si adultii tineri sunt probabil mai
susceptibili. Tulburari precum diabetul,
boala coronariana si BPOC usoara nu sunt factori de risc pentru
SA, dar hipoxia poate afecta negativ
aceste tulburari. Conditia fizica nu este protectoare.

Hipoxia acuta (de exemplu, asa cum se intampla in timpul

ascensiunii rapide la altitudine mare intr-un avion nepresurizat)
modifica SNC
functioneaza in cateva minute. Cu toate acestea, SA rezulta din
raspunsurile neuroumorale si hemodinamice ale corpului
la hipoxie si se dezvolta de-a lungul orei pana la zile.

SNC si plamanii sunt afectati in primul rand. In ambele,

presiunea capilara crescuta, scurgerile capilare si
probabil apare formarea de edem in consecinta.

In plamani, cresterea presiunii arteriale pulmonare indusa de

hipoxie cauzeaza interstitial si alveolare.
edem pulmonar, rezultand in oxigenare afectata. Vasoconstrictia
hipoxica a vaselor mici este neregulata,
provocand supraperfuzie cu presiune ridicata, deteriorarea
peretelui capilar si scurgeri capilare in mai putin
zone restranse. Au fost propuse diferite mecanisme suplimentare;
ele includ simpatice
hiperactivitate, disfunctie endoteliala, scaderea oxidului nitric
alveolar (poate din cauza scaderii azotului
oxid sintaza) si un defect al canalului de Na sensibil la
amiloride. Unii dintre acesti factori pot avea a
componenta genetica.

Fiziopatologia in SNC este mai putin clara, dar poate implica o

combinatie de cerebrale induse de hipoxie
vasodilatatie, alterarea barierei hemato-encefalice si retentia

Page 1071
 result.txt
de Na si apa care provoaca edem cerebral.
O ipoteza este ca pacientii cu un raport scazut dintre LCR si
volumul creierului sunt mai putin capabili sa tolereze umflarea
(adica, prin deplasarea LCR) si, prin urmare, sunt mai
susceptibile de a dezvolta SA. Rolurile natriureticului atrial
peptida, aldosteronul, renina si angiotensina sunt neclare.

Aclimatizare: Aclimatizarea este o serie integrata de raspunsuri

care restaureaza treptat tesutul
Majoritatea pacientilor asimptomatici decid ca disconfortul,
cheltuielile si riscul unei interventii chirurgicale elective nu
sunt
merita indepartat un organ care nu poate provoca niciodata o
boala clinica. Cu toate acestea, daca apar simptome, vezica
biliara
extirparea (colecistectomie) este indicata deoarece durerea este
probabil sa reapara si complicatiile grave pot
dezvolta.

Chirurgie: Operatia se poate face cu o tehnica deschisa sau

laparoscopica.

Colecistectomia deschisa, care implica o incizie abdominala mare

si explorare directa, este sigura si
efectiv. Rata sa globala de mortalitate este de aproximativ 0,1%
atunci cand este efectuata electiv intr-o perioada libera de
complicatii.

Colecistectomia laparoscopica este tratamentul de electie.

Folosind videoendoscopie si instrumentar
prin mici incizii abdominale, procedura este mai putin invaziva
decat colecistectomia deschisa. Rezultatul
este o convalescenta mult mai scurta, disconfort postoperator
scazut, rezultate cosmetice imbunatatite, dar nu
cresterea morbiditatii sau mortalitatii. Colecistectomia
laparoscopica este transformata intr-o procedura deschisa in 2
oxigenarea spre normal la persoanele expuse la altitudine. Cu
Page 1072
 result.txt
toate acestea, in ciuda aclimatizarii, toti oamenii
la mare altitudine au hipoxie tisulara. Majoritatea oamenilor se
aclimatiza la altitudini de pana la 3000 m (10.000 ft) intr-un

3460

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 334. Raul de altitudine

cateva zile. Cu cat este mai mare altitudinea, cu atat dureaza

mai mult aclimatizarea completa. Cu toate acestea, nimeni nu
poate pe deplin
aclimatizati-va la resedinta pe termen lung la altitudini > 5100
m (> 17.000 ft).

Caracteristicile aclimatizarii includ hiperventilatia sustinuta,

care creste oxigenarea tesuturilor dar
provoaca si alcaloza respiratorie. pH-ul sangelui tinde sa se
normalizeze in cateva zile, deoarece HCO3 este excretat prin
urina;
pe masura ce pH-ul se normalizeaza, ventilatia poate creste in
continuare. Debitul cardiac creste initial; masa RBC si
creste si toleranta la munca aeroba. Dupa multe generatii la
altitudine, unele grupuri etnice au
adaptate in moduri usor diferite.

Simptome si semne

Formele clinice ale SA nu sunt entitati separate, ci parti ale

unui spectru in care una sau mai multe forme pot
fi prezent in grade diferite.

Raul acut de munte (AMS): Aceasta forma este de departe cea mai
comuna si se poate dezvolta la altitudini ca
mic pana la 2000 m (6500 ft). Poate fi din cauza edemului
cerebral usor si se caracterizeaza prin cefalee plus at

Page 1073
 result.txt
cel putin unul dintre urmatoarele: oboseala, simptome
gastrointestinale (anorexie, greata, varsaturi), ameteli si somn
tulburare. Efortul agraveaza simptomele. Simptomele se dezvolta
de obicei la 6 pana la 10 ore dupa ascensiune si
scad in 24 pana la 48 de ore, dar ocazional evolueaza in HAPE,
HACE sau ambele. AMS este comun la schi
statiuni, iar unele persoane afectate de aceasta o atribuie in
mod eronat consumului excesiv de alcool (mahmureala) sau unui
boala virala.

Edem cerebral de mare altitudine (HACE): Edemul cerebral marcat

se manifesta ca durere de cap si difuza
encefalopatie cu confuzie, somnolenta, stupoare si coma. Ataxia
mersului este un semn de avertizare timpurie de incredere.
Convulsiile si deficitele focale (de exemplu, paralizia nervilor
cranieni, hemiplegie) sunt mai putin frecvente. Papiledem si
retinian
hemoragia poate fi prezenta, dar nu sunt necesare pentru
diagnostic. Coma si moartea pot aparea in cativa
ore.

Edem pulmonar de mare altitudine (HAPE): HAPE se dezvolta de

obicei la 24 pana la 96 de ore dupa ascensiunea rapida la >
2500 m (> 8000 ft) si este responsabil pentru majoritatea
deceselor din cauza SA. Infectii respiratorii, chiar si minore,
par sa mareasca riscul. HAPE este mai frecventa in randul
barbatilor (spre deosebire de alte forme de SA). mare de mult
timp-
rezidentii la altitudine pot dezvolta HAPE atunci cand se intorc
dupa o scurta sedere la altitudine joasa.

Initial, pacientii au dispnee, toleranta scazuta la efort si tuse

uscata. Sputa roz sau sangeroasa si
detresa respiratorie sunt constatari ulterioare. La examinare,
cianoza, tahicardie, tahipnee si grad scazut
febra (< 38,5C) sunt frecvente. Raluri focale sau difuze (uneori
audibile fara stetoscop) sunt

Page 1074
 result.txt
prezent de obicei. HAPE se poate agrava rapid; coma si moartea
pot aparea in cateva ore.

Alte tulburari: Edemul periferic si facial este frecvent la

altitudine mare.

Cefaleea, fara alte simptome de AMS, este de asemenea frecventa.

Hemoragiile retiniene se pot dezvolta la altitudini de pana la

2700 m (9000 ft) si sunt frecvente la > 5000 m
(> 16.000 de picioare). Ele sunt de obicei asimptomatice, cu
exceptia cazului in care apar in regiunea maculara; se rezolva
rapid
fara sechele.

Persoanele care au suferit cheratotomie radiala pot prezenta

tulburari vizuale semnificative la altitudini > 5000 m (>
16.000 ft) sau chiar pana la 3000 m (10.000 ft). Aceste simptome
alarmante dispar rapid dupa
coborare.

Raul cronic de munte (boala Monge) este o tulburare care

afecteaza de lunga durata altitudinea
rezidenti; se caracterizeaza prin oboseala, dispnee, dureri,
cianoza, policitemie excesiva,
iar ocazional tromboembolism. Tulburarea implica adesea
hipoventilatie alveolara. Pacientii ar trebui
coborati la altitudine joasa; recuperarea este lenta, iar
revenirea la altitudine mare poate provoca recidiva. Se repeta
flebotomia poate reduce policitemia, dar policitemia poate
recidiva.

Diagnostic

3461

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1075
 result.txt

Capitolul 334. Raul de altitudine

Evaluare clinica

Diagnosticul majoritatii formelor de SA este clinic; testele de

laborator sunt nespecifice si de obicei inutile. HACE
poate fi de obicei diferentiat de alte cauze de coma (de exemplu,
infectie, cetoacidoza) prin istoric si prin
absenta febrei si a rigiditatii nucale. Daca sunt efectuate,
studiile de sange si LCR sunt normale. In HAPE, hipoxemia este
adesea severa, puls oximetria indicand o saturatie de 40 pana la
70%. Daca este obtinuta, radiografia toracica arata un normal-
inima de dimensiuni mari si edem pulmonar neregulat (adesea lobi
medii sau inferiori), spre deosebire de ceea ce se observa in
insuficienta cardiaca.

Tratament

acetazolamida

Pentru AMS usoara sau moderata, oprirea ascensiunii si tratament

cu lichide, analgezice si uneori

Pentru simptome severe, coborare imediata si tratament cu O2,

medicamente si presurizare

AMS: Pacientii trebuie sa opreasca ascensiunea si sa reduca

efortul pana cand simptomele se rezolva. Alt tratament include
lichide si analgezice pentru cefalee. Pentru simptome severe,
coborarea de 500 pana la 1000 m (1650 pana la 3200 ft) este
de obicei rapid eficient. Acetazolamida 250 mg po bid poate
ameliora simptomele si poate imbunatati somnul.

HAPE si HACE: Pacientii trebuie sa coboare imediat la altitudine

joasa. Daca coborarea este intarziata, pacientii
ar trebui sa se odihneasca si sa i se administreze O2. Daca
Page 1076
 result.txt
coborarea este imposibila, O2, droguri si presurizare intr-un
portabil
geanta hiperbarica ajuta la castigarea timpului, dar nu
inlocuieste coborarea.

Pentru HAPE, nifedipina 10 mg sublingual urmata de un comprimat

cu eliberare lenta de 30 mg coboara artera pulmonara
presiune si este benefica. Diureticele (de exemplu, furosemidul)
sunt contraindicate. Inima este normala in HAPE,
iar digitala nu are nicio valoare. Cand sunt tratati prompt prin
descendenta, pacientii se recupereaza de obicei de la HAPE in
interior
24 pana la 48 ore. Persoanele care au avut un episod de HAPE sunt
probabil sa aiba altul si ar trebui sa fie asa
avertizat.

Pentru HACE (si AMS severa), dexametazona 4 pana la 8 mg initial,

urmata de 4 mg la 6 ore, poate ajuta. Aceasta poate
fi dat po, sc, IM sau IV. Se poate adauga acetazolamida 250 mg po
bid.

Prevenirea

Cea mai importanta masura este o ascensiune lenta. Este important

sa bei apa suplimentara, deoarece respiri mare
volumele de aer uscat la altitudine maresc foarte mult pierderile
de apa, iar deshidratarea cu un anumit grad de
hipovolemia agraveaza simptomele. Alcoolul pare sa agraveze AMS
si reduce ventilatia nocturna,
accentuand astfel tulburarile de somn. Desi starea fizica permite
un efort mai mare la altitudine, o face
nu protejeaza impotriva vreunei forme de AS.

Urcare: Urcarea gradata este esentiala pentru activitatea la >

2500 m (> 8000 ft). Ar trebui sa dormi in prima noapte
sa fie la < 2500 pana la 3000 m (8.000 pana la 10.000 ft), iar
alpinistii ar trebui sa doarma la acea altitudine timp de 2 pana

Page 1077
 result.txt
la 3 nopti daca
sunt planificate ulterioare altitudini de dormit mai mari. In
fiecare zi dupa aceea, altitudinea de somn poate fi
crescut cu aproximativ 300 m (1000 ft), desi drumetiile de o zi
mai inalte sunt acceptabile cu intoarcerea la partea inferioara
nivel pentru somn. Alpinistii variaza in capacitatea de a urca
fara a dezvolta simptome; o petrecere de alpinism ar trebui
fi ritmat pentru cel mai lent membru al sau.

Aclimatizarea se inverseaza rapid. Dupa coborare la cote scazute

pentru mai mult de cateva zile, aclimatizat
alpinistii ar trebui sa urmeze din nou o ascensiune gradata.

Medicamente: acetazolamida 125 pana la 250 mg po la 12 ore reduce

incidenta AMS. Eliberare sustinuta
Sunt disponibile si capsule (500 mg o data/zi). Acetazolamida
poate fi inceputa in ziua ascensiunii; aceasta
actioneaza prin inhibarea anhidrazei carbonice si astfel
cresterea ventilatiei. Acetazolamida 125 mg po at
ora de culcare reduce cantitatea de respiratie periodica (aproape
universala in timpul somnului la mare altitudine), astfel
limitand caderile bruste ale O2 din sange. Acetazolamida nu
trebuie administrata pacientilor alergici la medicamentele
sulfamide.
Analogii acetazolamidei nu ofera niciun avantaj. Acetazolamida
poate provoca amorteala si parestezii
degetele; aceste simptome sunt benigne, dar pot fi enervante.
Bauturile carbogazoase au un gust plat pentru oameni

3462

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 334. Raul de altitudine

luand acetazolamida. Dexametazona 2 mg po la 6 ore este o

alternativa la acetazolamida.
Page 1078
 result.txt

Debitul scazut de O2 in timpul somnului la altitudine este

eficient, dar incomod si poate crea dificultati logistice.

Pacientii care au avut un episod anterior de HAPE ar trebui sa ia

in considerare profilaxia cu eliberare sustinuta
nifedipina 20 pana la 30 mg po bid. Beta-agonistii inhalatori pot
fi, de asemenea, eficienti.

Analgezicele pot preveni durerea de cap de mare altitudine.

3463

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 335. Raul de miscare

Capitolul 335. Raul de miscare

Raul de miscare este un complex de simptome care include de

obicei greata, adesea insotita de
disconfort abdominal vag, varsaturi, ameteli si simptome
asociate; este cauzata de
acceleratie si decelerare unghiulara si liniara repetitiva.
Schimbarea comportamentala si terapia medicamentoasa
poate ajuta la prevenirea sau controlul simptomelor.

Susceptibilitatea individuala la raul de miscare variaza foarte

mult. Cu toate acestea, raul de miscare este mai frecvent
in randul femeilor, iar incidenta variaza de la < 1% pe avioane
pana la aproape 100% pe nave in mare agitata si
la a deveni lipsit de greutate in timpul calatoriei in spatiu.

Etiologie

Stimularea excesiva a aparatului vestibular prin miscare este

cauza principala. Cai aferente de la
labirintul pana la centrul varsaturilor din medular sunt
Page 1079
 result.txt
nedefinite, dar raul de miscare apare numai atunci cand
nervul 8 cranian si tracturile vestibulare cerebeloase sunt
intacte. Miscarea prin orice forma de transport,
inclusiv nava, vehiculul cu motor, trenul, avionul, navele
spatiale si locul de joaca sau plimbare in parc de distractie,
poate provoca
stimulare vestibulara excesiva.

Declansatorul poate implica intrari vestibulare, vizuale si

proprioceptive conflictuale. De exemplu, intrare vizuala
care indica starea stationara poate intra in conflict cu senzatia
de miscare (de exemplu, privirea aparent
peretele nemiscat al cabinei navei in timp ce se simte rularea
navei). Alternativ, introducerea vizuala in miscare poate intra
in conflict
cu lipsa de perceptie a miscarii (de exemplu, vizionarea unei
lame care se misca rapid cu un microscop sau vizionarea a
joc de realitate virtuala stand nemiscat). Un alt posibil
declansator este un model de miscare care difera de
model asteptat (de exemplu, intr-un mediu cu gravitate zero,
plutind in loc sa cada).

Factori de risc: Factori care pot creste riscul de a dezvolta rau

de miscare sau pot creste severitatea
dintre simptome includ urmatoarele:

Ventilatie slaba (de exemplu, cu fum, fum sau monoxid de carbon)

Factori emotionali (de exemplu, frica, anxietate)

la 5% dintre pacienti, de obicei deoarece anatomia biliara nu
poate fi identificata sau nu poate fi o complicatie
gestionate. Varsta inaintata creste de obicei riscurile oricarui
tip de interventie chirurgicala.

Colecistectomia previne eficient viitoarele colici biliare, dar

este mai putin eficienta pentru prevenirea atipice.
simptome precum dispepsia. Colecistectomia nu are ca rezultat

Page 1080
 result.txt
probleme nutritionale sau nevoie de
limitari alimentare. Unii pacienti dezvolta diaree, adesea din
cauza malabsorbtiei sarurilor biliare in ileon
demascat. Colecistectomia profilactica este justificata la
pacientii asimptomatici cu colelitiaza numai daca
au calculi biliari mari (> 3 cm) sau vezica biliara calcifiata
(vezica biliara de portelan); aceste conditii
creste riscul de carcinom al vezicii biliare.

Dizolvarea pietrei: Pentru pacientii care refuza interventia

chirurgicala sau care prezinta un risc chirurgical ridicat (de
exemplu, din cauza

350

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 31. Tulburari ale vezicii biliare si ale cailor biliare

tulburari medicale concomitente sau varsta inaintata), calculii

vezicii biliare pot fi uneori dizolvati de
Migrene

Labirintita

Factori hormonali (de exemplu, sarcina, utilizarea

contraceptivelor hormonale)

In sindromul de adaptare la spatiu (raul de miscare in timpul

calatoriei in spatiu), imponderabilitate (gravitatie zero) este
un factor etiologic. Acest sindrom reduce eficienta astronautilor
in primele zile din spatiu
zbor, dar adaptarea are loc pe parcursul mai multor zile.

Simptome si semne

Greata si disconfortul abdominal vag sunt caracteristice. Pot

Page 1081
 result.txt
aparea si varsaturi. Aceste simptome
poate fi precedat de cascat, hiperventilatie, salivatie, paloare,
transpiratie rece abundenta si somnolenta.
Alte simptome includ aerofagie, ameteli, dureri de cap, oboseala,
slabiciune si incapacitatea de a
concentrat. Durerea, scurtarea respiratiei si tulburarile vizuale
si de vorbire sunt absente. Cu prelungit
expunerea la miscare, pacientii se adapteaza adesea. Cu toate
acestea, simptomele pot reapare daca miscarea creste sau daca
miscarea
reia dupa un scurt ragaz de la declansatorul instigator.

Varsaturile prelungite cauzate de rau de miscare pot duce rareori

la deshidratare cu hipotensiune arteriala, inanitie,
si depresie.

Diagnostic

Evaluare clinica

3464

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 335. Raul de miscare

Diagnosticul este suspectat la pacientii cu simptome compatibile

care au fost expusi la tipic
declansatoare. Diagnosticul este clinic si de obicei simplu. Cu
toate acestea, posibilitatea unui alt diagnostic
(de exemplu, hemoragia sau infarctul SNC) ar trebui luate in
considerare la unele persoane, in special la varstnici si
pacienti fara antecedente de rau de miscare sau cei cu factori de
risc pentru hemoragia SNC sau
infarct, care dezvolta ameteli acute si varsaturi in timpul
calatoriei. Pacienti cu focalizare neurologica
simptomele sau semnele, durerea de cap semnificativa sau alte

Page 1082
 result.txt
constatari atipice pentru rau de miscare ar trebui sa fie mai
departe
evaluat.

Tratament

Pozitionare

Scopolamina, antihistaminice sau medicamente antidopaminergice

Evitarea bauturilor alcoolice si a supraalimentatiei

Persoanele predispuse la rau de miscare ar trebui sa ia

medicamente profilactice si sa utilizeze alte masuri preventive
inainte de aparitia simptomelor; interventiile sunt mai putin
eficiente dupa dezvoltarea simptomelor. Daca apar varsaturi, an
antiemeticul, administrat rectal sau parenteral, poate fi
eficient. Daca varsaturile sunt prelungite, lichide IV si
electrolitii pot fi necesari pentru inlocuire si intretinere.

Scopolamina: Scopolamina, un medicament anticolinergic, este

eficient pentru prevenire, dar eficacitate in tratament
este incert. Scopolamina este disponibila sub forma de plasture
transdermic pe baza de reteta sau sub forma orala. Plasturele
este a
alegere buna pentru calatorii mai lungi deoarece dupa ce a fost
aplicat in spatele urechii cu cel putin 4 ore inainte de
calatorie
(optim 8 pana la 12 ore), este eficient pana la 72 de ore
deoarece elibereaza aproximativ 1 mg. Forma orala a scopolaminei
se administreaza sub forma de 0,4 mg pana la 0,8 mg cu 1 ora
inainte de calatorie si apoi o data la 8 ore dupa cum este
necesar.

Efectele adverse, care includ somnolenta, vedere incetosata, gura

uscata si bradicardie, apar mai putin.
de obicei cu plasturi. Contaminarea accidentala a ochiului cu

Page 1083
 result.txt
reziduuri de plasture poate provoca o fixare si
pupila larg dilatata. Efectele adverse suplimentare ale
scopolaminei la varstnici pot include confuzie,
halucinatii si retentie urinara. Scopolamina este contraindicata
persoanelor care prezinta risc de unghi.
glaucom de inchidere.

Scopolamina poate fi utilizata de copii > 12 ani in aceleasi doze

ca si pentru adulti. Utilizare la copii 12 ani
poate fi sigur, dar nu este recomandat din cauza riscului mai
mare de efecte adverse.

Antihistaminice: Mecanismul de actiune pentru antihistaminice

este probabil anticolinergic. Aceste medicamente
poate fi eficient pentru prevenire si eventual tratament.
Incepand cu 1 ora inainte de plecare, susceptibil
oamenilor li se pot administra dimenhidrinat, difenhidramina sau
meclizina fara prescriptie medicala 25 pana la 50 mg po qid
(dimenhidrinat pentru copii 2 pana la 6 ani, 12,5 pana la 25 mg
po q 6 pana la 8 ore, maxim 75 mg/zi; pentru copii 6 pana la
12 ani, 25 pana la 50 mg po q 6 pana la 8 ore, maxim 150 mg/zi)
sau ciclizina 50 mg po qid (pentru copii intre 6 si 12 ani,
25 mg tid) pentru a minimiza simptomele gastrointestinale mediate
vagal. Cu toate acestea, efectele adverse anticolinergice pot fi
suparatoare, mai ales la varstnici. Antihistaminicele nesedative
nu par a fi eficiente.

Medicamente antidopaminergice: Prometazina (25 pana la 50 mg po 1

ora inainte de plecare si apoi licitata; pentru copii
< 12 ani, 0,5 mg/kg po 1 ora inainte de plecare si apoi bid) pare
a fi eficient pentru prevenire si
tratament; adaugarea de cofeina poate creste eficacitatea.
Metoclopramida poate fi, de asemenea, eficienta, dar dovezi
sugereaza ca este mai putin asa decat prometazina.

Masuri non-drog: Persoanele susceptibile ar trebui sa minimizeze

expunerea, pozitionandu-se unde
Page 1084
 result.txt
miscarea este cea mai mica (de exemplu, in mijlocul unei nave
aproape de nivelul apei, peste aripile unui avion). De asemenea,
ar trebui sa incerce sa minimizeze discrepanta dintre stimulii
vizuali si vestibulari. Daca calatoriti cu motor
cel mai bine este sa conduci sau sa mergi pe scaunul pasagerului
din fata, unde miscarea vehiculului este cea mai evidenta. Cand
calatorind pe o nava, vizualizarea orizontului sau a maselor de
uscat este de obicei mai buna decat a vedea un perete de cabina.
Indiferent de forma de transport, scaunele pentru citire si cu
spatele ar trebui evitate. Un supin sau
pozitia semiinclinata cu capul sprijinit este cea mai buna.

3465

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 335. Raul de miscare

Ventilatia adecvata ajuta la prevenirea simptomelor. Consumul de
bauturi alcoolice si supraalimentarea inainte de sau
in timpul calatoriei creste probabilitatea de rau de miscare.
Cantitati mici de lichide si alimente fade
consumate frecvent sunt preferate meselor mari in timpul
calatoriilor prelungite; unii oameni considera ca este uscat
biscuitii si bauturile carbogazoase, in special ale de ghimbir,
sunt cele mai bune. Daca timpul de calatorie este scurt, alimente
si lichide
ar trebui evitat.

In sindromul de adaptare la spatiu, miscarea, care agraveaza

simptomele, trebuie evitata.

Terapii alternative: Unele terapii alternative nu sunt dovedite,

dar pot fi utile. Aceste alternative
terapiile includ bratari care aplica presopunctura si bratari
care aplica stimulare electrica.
Ambele pot fi folosite in siguranta de catre oameni de toate
varstele. Ghimbir (doza de 0,5 pana la 1 g, care poate fi
Page 1085
 result.txt
repetata dar
ar trebui limitat la 4 g/zi) poate ajuta la prevenirea raului de
miscare.

3466

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 336. Inecare

Capitolul 336. Inecare

Inecul este o insuficienta respiratorie rezultata din scufundarea

intr-un mediu lichid. Poate fi
nonfatal (numit anterior aproape de inec) sau fatal. Inecul duce
la hipoxie, ceea ce poate
deteriora mai multe organe, inclusiv plamanii si creierul.
Tratamentul este de sustinere, inclusiv
inversarea stopului respirator si cardiac, hipoxie,
hipoventilatie si hipotermie.

Inecul este una dintre principalele cauze de deces accidental in

SUA. Este a 2-a cea mai frecventa cauza a
deces la copiii cu varsta cuprinsa intre 1 si 14 ani. Tarifele
sunt mai mari pentru urmatoarele:

Copii < 4 ani

Masculi

Copii din familii afro-americane, imigrante sau sarace

Persoane care au consumat alcool sau sedative

Persoane cu afectiuni care cauzeaza incapacitate temporara (de

exemplu, convulsii, hipoglicemie, accident vascular cerebral, IM,

Page 1086
 result.txt
aritmie cardiaca)

Persoanele cu sindrom QT lung (inotul poate declansa aritmii

care provoaca inec inexplicabil in

persoanele cu sindrom QT lung, in special LQT1)

Inecul este obisnuit in piscine, cazi cu hidromasaj, locuri

naturale de apa si, printre sugari si copii mici, in toalete,
cazi de baie, galeti cu apa si lichide de curatare. De
aproximativ 4 ori mai multe persoane sunt internate pentru
inec nefatal ca si inec fatal.

Fiziopatologia

Hipoxia: Hipoxia este insulta majora in inec, afectand creierul,

inima si alte tesuturi; respirator
poate aparea stop urmat de stop cardiac. Hipoxia cerebrala poate
provoca edem cerebral si, ocazional,
sechele neurologice permanente. Hipoxia tisulara generalizata
poate provoca acidoza metabolica. Imediat
hipoxia rezulta din aspiratia de lichid sau continut gastric,
laringospasm reflex acut sau ambele. Leziuni pulmonare
din cauza aspiratiei sau hipoxiei in sine poate provoca hipoxie
intarziata. Aspiratie, in special cu particule
substante sau substante chimice, poate provoca pneumonie chimica
sau pneumonie bacteriana secundara si poate afecta
secretia alveolara de surfactant, rezultand atelectazie
neuniforma. Atelectazia extinsa poate face ca
zonele afectate ale plamanilor rigide, neconforme si slab
ventilate, care pot cauza probleme respiratorii
insuficienta (vezi p. 2284) cu hipercapnie si acidoza
respiratorie. Perfuzia zonelor slab ventilate ale
plamanii (nepotrivirea V/Q) agraveaza hipoxia. Hipoxia alveolara
poate provoca edem pulmonar noncardiogen.
Hipotermie: Expunerea la apa rece induce hipotermie sistemica
(vezi p. 3273), care poate fi o

Page 1087
 result.txt
problema semnificativa. Totusi, hipotermia poate fi protectoare
prin stimularea reflexului de scufundare la mamifer,
incetinind bataile inimii si constrangand arterele periferice,
indepartand sangele oxigenat de la
extremitati si intestin la inima si creier. De asemenea,
hipotermia scade necesarul de O2 al tesuturilor,
eventual prelungirea supravietuirii si intarzierea aparitiei
leziunilor tisulare hipoxice. Reflexul de scufundare si
efectele generale de protectie clinica ale apei reci sunt de
obicei cele mai mari la copiii mici.

Aspiratia de lichid: Laringospasmul limiteaza adesea volumul de

lichid aspirat; cu toate acestea, volume mari de
apa sunt ocazional aspirate, rareori suficient pentru a modifica
concentratia de electroliti si volumul sanguin.
Apa de mare poate creste usor Na si Cl. In schimb, cantitatile
mari de apa dulce pot scadea
concentratia electrolitilor in mod semnificativ, creste volumul
sanguin si provoaca hemoliza.

Leziuni asociate: pot aparea leziuni ale scheletului, tesuturilor

moi, capului si interne. Oameni care se scufunda in
apele putin adanci pot suferi leziuni cervicale si alte coloanei
vertebrale (care pot fi cauza inecului).

Rareori, inecul are loc atunci cand oamenii dezvolta otravire cu

monoxid de carbon cand inoata in apropiere

3467

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 336. Inecare

un port de evacuare al unei barci. Doar cateva respiratii pot

cauza pierderea cunostintei.

Page 1088
 result.txt
Simptome si semne

Apar panica si foame de aer. Copiii care nu stiu sa inoate se pot

scufunda in < 1 minut, mai mult
mai repede decat adultii. Dupa salvare, anxietatea, varsaturile,
respiratia suieratoare si alterarea constientei sunt frecvente.
Pacientii pot avea insuficienta respiratorie cu tahipnee,
retractii sau cianoza. Uneori respiratorii
simptomele sunt intarziate pana la cateva ore dupa scufundare.

Diagnostic

Raze x la piept

Pentru leziuni concomitente, evaluare clinica si uneori studii

imagistice

Pulsoximetrie si, daca rezultatele sunt anormale sau daca sunt

prezente simptome si semne respiratorii, ABG si

Masurarea temperaturii centrale pentru a exclude hipotermia

ingerarea acizilor biliari pe cale orala timp de mai multe luni.
Cei mai buni candidati pentru acest tratament sunt cei cu mici,
pietre radiotransparente (mai probabil sa fie compuse din
colesterol) intr-o vezica biliara neobstructionata functionala
(indicat prin umplerea normala detectata in timpul
colescentigrafiei sau colecistografiei orale sau prin absenta
pietre la gat).

Acidul ursodeoxicolic 8 pana la 10 mg/kg/zi po dizolva 80% din

pietrele minuscule < 0,5 cm in diametru in 6
luna Pentru pietrele mai mari (majoritatea), rata de succes este
mult mai mica, chiar si cu doze mai mari de
acid ursodeoxicolic. In plus, dupa dizolvarea cu succes, pietrele
reapar in 50% in decurs de 5 ani. Majoritatea pacientilor
nu sunt astfel candidati si prefera colecistectomia
laparoscopica. Cu toate acestea, acidul ursodeoxicolic poate

Page 1089
 result.txt
ajuta la prevenirea formarii de pietre la pacientii cu obezitate
morbida care slabesc rapid dupa bariatrie
interventie chirurgicala sau in timpul unei diete foarte scazute
in calorii.

Fragmentarea pietrei (litotripsie cu unde de soc extracorporala)

pentru a ajuta la dizolvarea si eliminarea pietrei este
acum indisponibil.
Posibil evaluare pentru tulburari cauzale (de exemplu,
hipoglicemie, IM)

Monitorizare continua conform indicatiilor pentru complicatiile

respiratorii intarziate

Majoritatea oamenilor se gasesc in sau in apropierea apei, ceea

ce face ca diagnosticul sa fie evident clinic. Poate fi nevoie de
resuscitare
pentru a precede finalizarea evaluarii diagnostice. Se presupune
o leziune a coloanei vertebrale cervicale, iar coloana vertebrala
este
imobilizat la pacientii care au constienta alterata sau al caror
mecanism de leziune implica scufundarea.
Procedurile de eliminare a apei din plamani nu sunt, in general,
de ajutor. Leziune secundara a capului si
sunt luate in considerare conditiile care ar fi putut contribui
la inec (de exemplu, hipoglicemie, accident vascular cerebral,
infarct miocardic).

Toti pacientii sunt supusi evaluarii oxigenarii prin oximetrie

sau, daca rezultatele sunt anormale sau daca exista
simptome sau semne respiratorii, ABG si radiografie toracica.
Deoarece simptomele respiratorii pot fi intarziate,
chiar si pacientii asimptomatici sunt transportati la spital si
observati cateva ore.

La pacientii cu simptome sau cu antecedente de scufundare

prelungita, se masoara temperatura centrala a corpului,

Page 1090
 result.txt
Se obtin ECG si electroliti serici si se face oximetrie continua
si monitorizare cardiaca.
Pacientii cu posibile leziuni ale coloanei cervicale sunt supusi
imagisticii coloanei cervicale (vezi p. 3229).

Pacientii cu constienta alterata sunt supusi CT a capului. Orice

alt predispozant suspectat sau secundar
afectiunile sunt evaluate cu teste adecvate (de exemplu, glicemie
pentru hipoglicemie, ECG pentru IM).
Pacientii care se ineaca fara factori de risc aparenti sunt
evaluati pentru sindromul QT lung. La pacientii cu
infiltrate pulmonare, pneumonia bacteriana se diferentiaza de
pneumonia chimica folosind hemoculturi
si sputa coloratie Gram si cultura.

Factorii care cresc sansa de a supravietui scufundarii fara rani

permanente includ urmatorii:

Durata scurta de scufundare

Temperatura apei rece

Prognoza

Varsta frageda

chimicale

Absenta afectiunilor medicale subiacente, traumatisme secundare

si aspiratie de particule sau

Instituirea rapida a resuscitarii (cel mai important)

Supravietuirea poate fi posibila in scufundarea in apa rece care

dureaza > 1 ora, in special in randul copiilor; astfel, chiar
3468

Page 1091
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 336. Inecare

pacientii cu scufundare prelungita sunt resuscitati energic.

Tratament

Resuscitare

Corectarea anomaliilor fiziologice

Suport respirator intensiv

Tratamentul urmareste corectarea stopului cardiac, hipoxiei,

hipoventilatiei, hipotermiei si a altor aspecte fiziologice
insulte.

Resuscitare: La pacientii cu apnee, respiratia de salvare este

inceputa imediat - in apa, daca este necesar. Daca
imobilizarea coloanei vertebrale este necesara, se face in
pozitie neutra, iar respiratia de salvare se face folosind a
impingerea maxilarului fara inclinarea capului sau ridicarea
barbiei. Sunt apelate serviciile medicale de urgenta. Daca este
necesar, cardiac
se incepe compresia, urmata de un suport vital cardiac avansat
(vezi p. 2256). Oxigenare,
intubatia endotraheala sau ambele se fac cat mai curand posibil.
Pacientii hipotermici sunt incalziti imediat
pe cat posibil (vezi p. 3274).

Ingrijire in spital: toti pacientii hipoxici sau moderat

simptomatici sunt internati. In spital, sustinator
tratamentul continua, vizand in primul rand atingerea unor
niveluri arteriale acceptabile de O2 si CO2. Mecanic
poate fi necesara ventilatia. Pacientilor li se administreaza
100% O2; concentratia se titreaza mai mic pe baza

Page 1092
 result.txt
Rezultate ABG. Presiune finala de expirare pozitiva (vezi p.
2283) sau ventilatie intermitenta cu presiune pozitiva
poate fi necesar pentru a ajuta la extinderea sau mentinerea
permeabilitatii alveolelor pentru a mentine o oxigenare adecvata;
suportul pulmonar poate fi necesar ore sau zile. 2-agonistii
nebulizati pot ajuta la reducerea
bronhospasm si respiratie suieratoare. Pacientii cu pneumonie
bacteriana sunt tratati cu antibiotice adresate
organisme identificate sau suspectate pe baza rezultatelor
analizei sputei sau a culturilor de sange. Corticosteroizi
nu sunt folosite.

Fluidele sau electrolitii sunt rareori necesari pentru a corecta

dezechilibre electrolitice semnificative. Restrictia de lichide
este
rar indicat, chiar daca apare edem pulmonar sau cerebral. Pentru
hipoxia cerebrala prelungita, tratamentul este
similar cu cel pentru hipoxia cerebrala dupa stop cardiac (vezi
p. 2266). Tulburari concomitente (de exemplu, cap sau
leziuni cervicale, intoxicatii cu monoxid de carbon) necesita
tratament.

Externe: Pacientii cu simptome usoare si oxigenare normala pot fi

observati in caz de urgenta
departament timp de cateva ore. Daca simptomele se rezolva si
oxigenarea ramane normala, acestea pot fi
externat cu instructiuni de a reveni daca simptomele reapar.

Prevenirea

Consumul de alcool sau droguri, un factor de risc major, trebuie

evitat inainte si in timpul inotului si al plimbarii cu barca
si atunci cand supravegheati copiii in preajma apei.

Inotatorii trebuie sa fie insotiti de un inotator cu experienta

sau sa inoate numai in zonele pazite. Inot
ar trebui sa se opreasca daca inotatorul arata sau se simte

Page 1093
 result.txt
foarte rece, deoarece hipotermia poate afecta judecata. Ocean
inotatorii ar trebui sa invete sa scape de curentii de ruptura
inotand paralel cu plaja, mai degraba decat spre
plaja. Inotatorii ar trebui sa evite inotul in apropierea unui
orificiu de evacuare a barcii, care poate provoca monoxid de
carbon
otravire.

Copiii trebuie sa poarte dispozitive de plutire atunci cand sunt

in apa sau langa apa. Ele trebuie sa fie supravegheate de un
adult cand
in jurul apei, inclusiv plaje, piscine si iazuri. Sugarii si
copiii mici ar trebui, de asemenea, supravegheati,
in mod ideal, la distanta de brat, cand se afla langa toalete si
cazi. Lectiile de inot nu sunt recomandate
copii < 4 ani. Copiii mici care au luat lectii de inot sau
cursuri de siguranta in apa pentru sugari inca au nevoie
supraveghere deoarece nu s-a dovedit ca aceste clase reduc
inecurile. Adultii ar trebui sa elimine
apa din recipiente precum galeti si galeti imediat dupa
utilizare. Piscinele ar trebui sa fie
inconjurat cu un gard incuiat 1,5 m inaltime.

3469

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 336. Inecare

Navigatorii sunt incurajati sa poarte dispozitive de plutire. Cei

care nu inota si copiii mici sunt obligati sa poarte
aceste dispozitive.

Persoanele care sunt debilitate sau varstnice sau au tulburari

convulsive sau alte afectiuni medicale care se pot modifica
constiinta necesita o grija deosebita atunci cand merg cu barca
sau inoata.

Page 1094
 result.txt

Persoanele cu antecedente personale si familiale de inec

inexplicabil care nu pot fi atribuite alcoolului, consumului de
droguri sau
evaluarea merita a unei tulburari convulsive pentru sindromul QT
lung.
Zonele comunitare de inot trebuie supravegheate de salvamari
instruiti. Comunitate cuprinzatoare
programele de prevenire ar trebui sa vizeze grupurile cu risc
ridicat, sa invete copiii sa inoate cat mai devreme posibil si
predati RCP la cat mai multi adolescenti si adulti.

3470

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 337. Vatamare in timpul scufundarilor sau muncii in aer

comprimat

Capitolul 337. Vatamare in timpul scufundarilor sau muncii in aer

comprimat

Introducere

Peste 1000 de leziuni legate de scufundari apar anual in SUA; >

10% sunt fatale. Leziuni similare pot
se intalnesc muncitori in tuneluri sau chesoane (structuri etanse
de retinere utilizate pentru constructii), in care
aerul presurizat este folosit pentru a exclude apa din locurile
de munca. Multe leziuni sunt legate de presiunea ridicata,
care, la adancime sau intr-un cheson, rezulta din greutatea apei
de deasupra plus presiunea atmosferica la
suprafata. La o adancime de 10 m (33 ft), apa de mare exercita o
presiune echivalenta cu nivelul standard al marii
presiunea atmosferica, care este de 0,1 kg/cm2 (14,7 lb/inchi
patrati), 760 mm Hg sau 1 atmosfera absoluta (atm
abdomene); astfel, presiunea totala la acea adancime este de 2

Page 1095
 result.txt
atm abs. Fiecare 10 m suplimentar de coborare adauga 1 atm.

Volumul gazelor din compartimentele corpului este invers legat de

presiunea externa; o crestere sau a
scaderea volumului gazului datorita modificarii presiunii
exercita forte fizice directe care pot perturba diverse
tesuturile corpului (barotraumatism). Cantitatea de gaz dizolvata
in sange creste odata cu mediul ambiant
presiunea creste. Continutul crescut de gaz poate provoca
vatamari directe (de exemplu, narcoza N2, toxicitate O2) sau
indirect in timpul ascensiunii cand decompresia sangelui sau
tesuturilor suprasaturate elibereaza N2
bule (boala de decompresie). Embolia gazoasa arteriala poate
rezulta din barotrauma sau decompresie.
Pentru alte leziuni legate de scufundari (de exemplu, inec,
hipotermie, traumatisme), consultati in alta parte in MANUAL.

Medicii care ingrijesc pacientii cu scufundari sau leziuni

cauzate de aer comprimat pot contacta Reteaua de alerta pentru
scafandri
(919-684-8111; www.diversalertnetwork.org).

Barotraumatism

Barotrauma este o leziune tisulara cauzata de o modificare legata

de presiune a gazului din compartimentul corpului
volum; afecteaza zonele care contin aer, inclusiv plamanii,
urechile, sinusurile, tractul gastro-intestinal, spatiile de aer
din
plombe dentare si spatiul continut de masca de scufundare.
Simptomele pot include dureri de urechi,
vertij, pierderea auzului, durere sinusala, epistaxis si durere
abdominala. Dispneea si pierderea
starea de constienta pune viata in pericol si poate rezulta din
ruptura alveolara si pneumotorax.
Diagnosticul este clinic, dar uneori necesita teste imagistice.
Tratamentul este in general de sustinere

Page 1096
 result.txt
dar poate include decongestionante si analgezice pentru
barotrauma urechii si sinusurilor sau O2 si torace
plasarea tubului pentru pneumotorax. Daca embolia gazoasa
arteriala insoteste barotrauma pulmonara,
este necesara terapia de recompresiune (in camera hiperbara).
Tehnici adecvate de siguranta in scufundari
iar utilizarea profilactica a decongestionantelor poate reduce
incidenta barotraumei.

Riscul de barotrauma (numit adesea strangere de catre scafandri)

este cel mai mare de la suprafata pana la 10 m (33 ft); riscul
este
crescuta de orice afectiune care poate interfera cu echilibrarea
presiunii (de exemplu, congestia sinusurilor,
blocaj trompei lui Eustachie, anomalie structurala, infectie) in
spatiile corpului care contin aer. Ureche
barotrauma constituie aproximativ doua treimi din toate leziunile
la scufundari. La scafandri care inspira chiar si o singura
suflare de
aer sau alt gaz la adancime si nu-l lasati sa scape liber in
timpul ascensiunii sau cand ascensiunea este rapida,
gazul in expansiune poate supraumfla plamanii. Suprainflarea
plamanilor apare mai ales in respiratia scafandrilor
aer comprimat dar poate aparea chiar si in piscine cand aerul
comprimat este inspirat in partea de jos a
piscina (de exemplu, atunci cand echipamentul de scuba este
folosit acolo) si, rar, dintr-o galeata inversata.

Manifestarile depind de zona afectata; toate apar aproape imediat

cand presiunea se schimba. niste
tulburarile nefatale, daca apar la profunzime, pot fi invalidante
sau dezorientare si astfel pot duce la inec.
Infectia secundara este uneori o complicatie tardiva.

Diagnosticul este in primul rand clinic; testele imagistice pot

confirma uneori barotrauma. Uneori pacientii sunt
evaluat pentru alte probleme sau disfunctie de organ.

Page 1097
 result.txt
Colecistita

Colecistita acuta

Colecistita, care este o inflamatie a vezicii biliare, poate fi

acuta sau cronica.

Colecistita acuta este o inflamatie a vezicii biliare care se

dezvolta de obicei peste ore
deoarece un calcul biliar obstructioneaza canalul cistic.
Simptomele includ durere in cadranul superior drept si
sensibilitate, uneori insotita de febra, frisoane, greata si
varsaturi. Abdominale
ultrasonografia detecteaza calculul biliar si uneori inflamatia
asociata. Tratament
implica de obicei antibiotice si colecistectomie.

Colecistita acuta este cea mai frecventa complicatie a

colelitiaza. In schimb, 95% dintre pacientii cu
colecistita acuta prezinta colelitiaza. Cand o piatra este
impactata in canalul cistic si
o obstructioneaza in mod persistent, rezulta o inflamatie acuta.
Staza biliara declanseaza eliberarea de enzime inflamatorii
(de exemplu, fosfolipaza A, care transforma lecitina in
lisolecitina, care apoi poate media inflamatia). The
mucoasa deteriorata secreta mai mult lichid in lumenul vezicii
biliare decat absoarbe. Distensia rezultata
Tratament

Tratament simptomatic

Alt tratament in functie de vatamarea specifica

3471

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1098
 result.txt
Capitolul 337. Vatamare in timpul scufundarilor sau muncii in aer
comprimat

Majoritatea leziunilor de barotraumatism se rezolva spontan si

necesita doar tratament simptomatic si ambulatoriu
urmare; cu toate acestea, unele leziuni pun viata in pericol.
Urgente barotraumatice care pot pune viata in pericol
sunt cele care implica ruptura alveolara sau gastrointestinala,
in special la pacientii care prezinta oricare dintre urmatoarele:

Simptome neurologice

Pneumotorax

Semne peritoneale

Semne vitale anormale

Tratamentul initial de stabilizare include 100% O2 cu debit mare

si, daca insuficienta respiratorie pare iminenta,
intubatie endotraheala. Ventilatia cu presiune pozitiva poate
provoca sau exacerba pneumotoraxul.

Pacienti cu suspiciune de pneumotorax care sunt instabili

hemodinamic sau au semne de tensiune
pneumotoraxul necesita decompresie imediata a pieptului (vezi p.
2004) cu un orificiu mare (de exemplu, calibrul 14)
ac plasat in al 2-lea spatiu intercostal din linia
media-claviculara, urmat de toracostomie cu tub.
Pacientii cu simptome neurologice sau alte semne de embolie
gazoasa arteriala sunt transportati la a
camera de recompresie (vezi p. 3289) pentru tratament imediat ce
transportul poate fi aranjat.

Cand sunt stabili, pacientii sunt tratati pentru tipul specific

de barotrauma sustinuta.

Page 1099
 result.txt
Pacientii tratati pentru leziuni severe sau recurente legate de
scufundari nu ar trebui sa se intoarca la scufundari pana cand nu
au
consultat cu un specialist in medicina de scufundari.

Prevenirea altor leziuni la scufundari este discutata in alta

parte (vezi p. 3290).

Barotraumatism pulmonar

In timpul scufundarilor cu retinere a respiratiei foarte adanci,

compresia plamanilor in timpul coborarii poate duce rareori la a
scaderea volumului sub volumul rezidual, provocand edem mucoasei,
ingurgitare vasculara si
hemoragie, care se manifesta clinic sub forma de dispnee si
hemoptizie la ascensiune.

Supraexpansiunea si ruptura alveolara pot aparea atunci cand se

respira aer comprimat in timpul ascensiunii, in special
urcare rapida. Rezultatul poate fi pneumotorax (care provoaca
dispnee, dureri in piept si scaderea unilaterala a
zgomote respiratorii) sau pneumomediastin (care provoaca senzatie
de plinatate in piept, dureri de gat, pleuritica
durere in piept care poate radia catre umeri, dispnee, tuse,
raguseala si disfagie).
Pneumomediastinul poate provoca crepitatii la nivelul gatului,
din cauza emfizemului subcutanat asociat,
iar un sunet trosnet poate fi auzit rar peste inima in timpul
sistolei (semnul lui Hamman). Tensiune
pneumotoraxul, desi rar cu barotraumatism, poate provoca
hipotensiune arteriala, vene de gat dilatate,
hiperrezonanta la percutie si deviatia traheala. Ruptura
alveolara permite adesea aerului sa patrunda in pulmonar
circulatie venoasa cu embolie arteriala gazoasa ulterioara (vezi
p. 3285).

Pacientii necesita un examen neurologic pentru semne de

Page 1100
 result.txt
disfunctie cerebrala din cauza emboliei gazoase arteriale.
Radiografia toracica se face pentru a cauta semne de pneumotorax
sau pneumomediastin (banda radiotransparenta de-a lungul
marginea cardiaca). Daca radiografia toracica este negativa, dar
exista suspiciuni clinice puternice, atunci CT elicoidal, care
poate
sa fie mai sensibila decat radiografiile cu film simplu, poate fi
diagnostic.

Diagnostic

Raze x la piept

Tratament

100% O2

3472

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 337. Vatamare in timpul scufundarilor sau muncii in aer
comprimat

Uneori toracostomie cu tub

Pneumotoraxul suspect de tensiune este tratat cu decompresie cu

ac urmata de toracostomie cu tub
(vezi p. 1866). Daca este prezent un pneumotorax mai mic (de
exemplu, 10 pana la 20%) si nu exista semne de hemodinamic
sau instabilitate respiratorie, pneumotoraxul se poate rezolva
atunci cand se administreaza O2 100% cu debit mare timp de 24
pana la 48 de ore.
Daca acest tratament este ineficient sau daca este prezent un
pneumotorax mai mare, se face toracostomia cu tub.

Nu este necesar un tratament specific pentru pneumomediastin;

simptomele se rezolva de obicei spontan in interior

Page 1101
 result.txt
ore pana la zile. Dupa cateva ore de observatie, majoritatea
pacientilor pot fi tratati ca ambulatori; debit mare
Se recomanda 100% O2 pentru a grabi resorbtia gazului
extra-alveolar la acesti pacienti. Rareori,
mediastinotomia este necesara pentru ameliorarea tensiunii
pneumomediastinului.

Prevenirea

Prevenirea barotraumatismului pulmonar este de obicei prioritatea

principala. Timpul si tehnicile adecvate de ascensiune sunt
esential. Pacientii cu bleuri pulmonare, sindrom Marfan sau BPOC
prezinta un risc foarte mare de aparitie
pneumotorax si nu trebuie sa se scufunde sau sa lucreze in zone
cu aer comprimat. Pacientii cu astm bronsic pot fi la
risc de barotrauma pulmonara, desi multe persoane cu astm bronsic
se pot scufunda in siguranta dupa ce sunt evaluate
si tratate corespunzator.

Barotraumatism gastrointestinal

Respiratia necorespunzatoare de la un regulator sau utilizarea

tehnicilor de egalizare a presiunii urechii si sinusurilor poate
provoca
scafandri sa inghita cantitati mici de aer in timpul unei
scufundari. Acest aer se extinde in timpul ascensiunii, provocand
abdominale
plenitudine, crampe, durere, eructatii si flatulenta; aceste
simptome sunt autolimitate. Ruptura GI apare rar,
manifestandu-se cu dureri abdominale severe si sensibilitate cu
recul si paza.

Daca sunt prezente semne de ruptura gastrointestinala, se

efectueaza imediat o radiografie toracica in pozitie verticala
sau CT pentru a detecta aerul liber. Mai blanda
simptomele nu necesita testare.

Page 1102
 result.txt
Pacientii cu ruptura gastro-intestinala necesita resuscitare
fluida agresiva, terapie cu antibiotice cu spectru larg (de
exemplu,
imipenem 500 mg IV o data la 6 ore), si consult chirurgical
imediat pentru o posibila laparotomie exploratorie.
Barotraumatism al urechii si sinusurilor

Scufundarea poate afecta urechea externa, medie si interna. De

obicei, scafandrii experimenteaza urechile pline si durere
in timpul coborarii; daca presiunea nu este echilibrata rapid,
hemoragia urechii medii sau membrana timpanica
se poate produce ruptura. Afluxul de apa rece in urechea interna
poate duce la vertij, greata si dezorientare
in timp ce sunt scufundate. La examinarea canalului urechii,
membrana timpanica poate prezenta congestie,
hemotimpanul si lipsa mobilitatii in timpul insuflatiei cu un
otoscop pneumatic; audierea de conducere
pierderea este de obicei prezenta.

Barotraumatismul urechii interne implica adesea ruperea ferestrei

rotunde sau ovale, ceea ce provoaca tinitus,
pierderea auzului senzorineural, vertij, greata si varsaturi.
Fistula labirintica si perilimfa rezultata
scurgerea poate deteriora permanent urechea interna.

Barotraumatismul sinusal afecteaza cel mai adesea sinusurile

frontale, urmate de sinusurile etmoidale si maxilare.
Scafandrii experimenteaza o presiune usoara pana la durere
severa, cu o senzatie de congestie in sinusul implicat
compartimente in timpul ascensiunii sau coborarii si uneori
epistaxis. Durerea poate fi severa, uneori
insotita de sensibilitate faciala la palpare. Rareori, sinusul se
poate rupe si provoca
pneumocefalie cu durere faciala sau orala, greata, vertij sau
cefalee. Examenul fizic poate detecta
sensibilitate la sinusuri sau hemoragie nazala.

Page 1103
 result.txt
Diagnostic

Audiometrie si testare vestibulara

Pacientii cu simptome de traumatism al urechii interne trebuie

examinati pentru semne de disfunctie vestibulara si

3473

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 337. Vatamare in timpul scufundarilor sau muncii in aer

comprimat

trimis pentru audiometrie formala si testare vestibulara (vezi p.

428).

Imagistica (de exemplu, radiografii simple, CT) nu este necesara

pentru diagnosticul de barotraumatism sinusal necomplicat, dar CT
este util daca se suspecteaza ruptura de sinus.

Tratament

Decongestionante si analgezice

Uneori corticosteroizi orali, reparatii chirurgicale sau ambele

Majoritatea leziunilor barotraumatice ale urechii si sinusurilor

se rezolva spontan si necesita doar tratament simptomatic
si urmarire in ambulatoriu.

Tratamentul medicamentos pentru barotraumatismul sinusal si al

urechii medii este identic. Decongestionante (oximetazolina
0,05%, 2
pulverizeaza fiecare nara timp de 3 pana la 5 zile;
pseudoefedrina 60 pana la 120 mg po bid la qid pana la maximum
240 mg/zi timp de 3 pana la 5 zile) poate ajuta la deschiderea

Page 1104
 result.txt
camerelor ocluse. Cazurile severe pot fi tratate cu nazal
corticosteroizi. Efectuarea manevrei Valsalva imediat dupa
terapia cu spray nazal poate ajuta la distribuire
decongestionantul in camera oclusa. Durerea poate fi controlata
cu AINS sau opioide. Daca sangereaza
sau exista dovezi de efuziune, se administreaza antibiotice (de
exemplu, amoxicilina 500 mg po la 12 ore timp de 10 zile,
trimetoprim/sulfametoxazol 1 comprimat cu concentratie dubla po
licitat timp de 10 zile). Pentru barotrauma urechii medii,
unii medici sustin, de asemenea, un curs scurt de corticosteroizi
orali (de exemplu, prednison 60 mg po o data/zi
timp de 6 zile, apoi redusa treptat timp de 7 pana la 10 zile).

Trimiterea la un otorinolaringolog este indicata pentru simptome

severe sau persistente. Chirurgie (de exemplu,
timpanotomie pentru repararea directa a unei ferestre rotunde sau
ovale rupte, miringotomie pentru drenarea lichidului din
urechea medie, decompresia sinusurilor) pot fi necesare pentru
leziuni grave ale urechii interne sau medii sau ale sinusurilor.

Prevenirea

Barotrauma urechii poate fi evitata prin inghitirea frecventa sau

expirarea impotriva narilor ciupite pentru a deschide
trompele lui Eustachie si egalizeaza presiunea dintre urechea
medie si mediu. Presiunea in spate
dopurile de urechi nu pot fi egalizate, deci nu ar trebui
folosite pentru scufundari. Profilaxia cu pseudoefedrina
(60 pana la 120 mg po bid sau qid pana la un maxim de 240 mg/zi),
incepand cu 12 pana la 24 ore inainte de scufundare, poate
reduce incidenta barotraumatismului urechii si sinusurilor.
Scufundarea nu trebuie facuta daca aglomeratia nu este
se rezolva sau daca este prezenta o URI sau rinita alergica
necontrolata.

Alte tipuri de barotraumatism

Page 1105
 result.txt
Barotrauma dentara poate aparea in timpul coborarii sau
ascensiunii, cand presiunea in spatiile de aer la radacinile
dintii infectati sau adiacenti obturatiilor se modifica rapid si
provoaca durere sau deteriorarea dintilor. Dintele afectat
poate fi sensibil cand este percutat cu o lama a limbii.

Barotrauma masca apare atunci cand presiunea din spatiul din

spatele mastii faciale nu este egalata in timpul
coborare. Vidul relativ rezultat poate duce la durere locala,
hemoragie conjunctivala si echimoza
a pielii inchise de masca. Hemoragia retroorbitala este posibila,
dar rara. Daca retroorbital
se suspecteaza hemoragie, se face tomografia capului. Barotrauma
masca poate fi evitata atunci cand exista presiuni
egalizat in interiorul mastii de fata prin expirarea din nas in
masca.

Barotrauma oculara apare atunci cand mici bule de aer sunt prinse
in spatele lentilelor de contact dure. Bulele de aer
poate deteriora ochiul si poate provoca dureri, scaderea
acuitatii vizuale si halouri in jurul luminilor. O ecranizare
trebuie efectuat un examen oftalmic pentru a exclude alte cauze.
Presiunea din spatele ochelarilor nu poate fi
egalizate, deci nu ar trebui folosite pentru scufundari.

Embolia gazoasa arteriala

(embolie aeriana)

3474

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 337. Vatamare in timpul scufundarilor sau muncii in aer

comprimat

Embolia gazoasa arteriala este un eveniment potential catastrofal

Page 1106
 result.txt
care are loc atunci cand intra bule de gaz sau
se formeaza in vascularizatia arteriala si oclud fluxul sanguin,
provocand ischemie de organ. Gaz arterial
elibereaza in continuare mediatori inflamatori (de exemplu,
prostaglandine), agravand leziunile mucoasei si provocand
ischemie, toate acestea perpetuand inflamatia. Infectia
bacteriana poate aparea. Cercul vicios al
secretia fluida si inflamatia, atunci cand nu sunt controlate,
duce la necroza si perforatie. Daca este acuta
inflamatia se rezolva, vezica biliara devine fibrotica si
contractata si nu concentreaza bila sau
gol in mod normal caracteristici ale colecistitei cronice.

Colecistita acuta acalculoasa: Colecistita acuta este colecistita

fara calculi. Reprezinta
5 pana la 10% din colecistectomii efectuate pentru colecistita
acuta. Factorii de risc includ urmatorii:

Boala critica (de exemplu, interventii chirurgicale majore,

arsuri, sepsis sau traumatisme)

Post prelungit sau TPN (ambele predispun la staza biliara)

Soc

Deficienta imunitara

Vasculita (de exemplu, LES, poliarterita nodoasa)

Mecanismul implica probabil mediatori inflamatori eliberati din

cauza ischemiei, infectiei sau bilei
staza. Uneori poate fi identificat un organism infectant (de
exemplu, Salmonella sp sau citomegalovirus in
embolia poate provoca ischemie SNC cu pierderea rapida a
constientei, alte manifestari ale SNC,
sau amandoua; poate afecta si alte organe. Diagnosticul este
clinic si poate fi coroborat de

Page 1107
 result.txt
teste imagistice. Tratamentul este recompresie imediata.

Emboliile gazoase pot patrunde in circulatia arteriala in oricare

dintre urmatoarele moduri:

Din alveolele rupte dupa barotraumatism pulmonar

Din interiorul circulatiei arteriale in sine in boala de

decompresie severa

Prin migrare din circulatia venoasa (embolie gazoasa venoasa),

fie printr-un sunt de la dreapta la stanga (brevet

foramen oval, defect septal atrial) sau prin coplesirea

capacitatii de filtrare a plamanilor

Chiar si embolia gazoasa venoasa asimptomatica poate provoca

manifestari grave (de exemplu, accident vascular cerebral) in
prezenta
a unui sunt de la dreapta la stanga. Embolia gazoasa venoasa care
nu intra in circulatia arteriala este mai putin grava.

Desi embolia cerebrala este considerata cea mai grava

manifestare, embolia gazoasa arteriala poate
provoaca ischemie semnificativa in alte organe (de exemplu,
maduva spinarii, inima, piele, rinichi, splina, tractul
gastrointestinal).
Simptome si semne

Simptomele apar in cateva minute de la aparitie si pot include

modificarea starii mentale, hemipareza,
deficite focale motorii sau senzoriale, convulsii, pierderea
constientei, apnee si soc; poate urma moartea.
Semne de barotraumatism pulmonar (vezi p. 3283) sau boala de
decompresie de tip II (vezi p. 3287) pot, de asemenea,
fi prezent.

Page 1108
 result.txt
Alte simptome pot rezulta din embolia gazoasa arteriala in
oricare dintre urmatoarele:

Arterele coronare (de exemplu, aritmii, IM, stop cardiac)

Piele (de exemplu, marmura cianotica a pielii, paloarea focala a

limbii)

Rinichi (de exemplu, hematurie, proteinurie, insuficienta

renala)

Diagnostic

Evaluare clinica

Uneori confirmare prin imagistica

Diagnosticul este in primul rand clinic. Un nivel ridicat de

suspiciune este necesar atunci cand scafandrii isi pierd
cunostinta
in timpul sau imediat dupa ascensiune. Confirmarea diagnosticului
este dificila deoarece aerul poate fi reabsorbit
din artera afectata inainte de testare. Cu toate acestea, tehnici
imagistice care pot sprijini diagnosticul
(fiecare cu sensibilitate limitata) includ urmatoarele:
Ecocardiografie (care arata aerul in camerele cardiace)

Scanare ventilatie-perfuzie (care arata rezultate in concordanta

cu embolia pulmonara)

CT toracic (care arata leziuni pulmonare locale sau hemoragie)

CT cap (care arata gaz intravascular si edem difuz)

Uneori, boala de decompresie poate provoca simptome si semne

similare (pentru o comparatie a caracteristicilor,
vedea

Page 1109
 result.txt
Tabelul 337-1).

3475

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 337. Vatamare in timpul scufundarilor sau muncii in aer

comprimat

Tratament

Imediat 100% O2

Terapia de recompresie

[Tabelul 337-1. Comparatie intre embolia gazoasa si boala de

decompresie]

Scafandrii despre care se crede ca au embolie gazoasa ar trebui

recomprimati prompt (vezi p. 3289). Transport la a
camera de recompresie are prioritate fata de procedurile
neesentiale. Transportul pe calea aerului poate fi
justificat daca economiseste timp semnificativ, dar expunerea la
presiune redusa la altitudine trebuie redusa la minimum (vezi p.
3288).

Inainte de transport, 100% O2 cu debit mare imbunatateste

eliminarea N2 prin largirea gradientului de presiune a N2
intre plamani si circulatie, accelerand astfel reabsorbtia
bulelor embolice. Pacientii ar trebui
ramaneti in decubit dorsal pentru a reduce riscul de embolie
cerebrala. Ventilatie mecanica, vasopresoare,
iar resuscitarea volumului sunt folosite la nevoie. Plasarea
pacientilor in decubit lateral stanga
(Manevra lui Durant) sau pozitia Trendelenburg nu mai este
recomandata.

Page 1110
 result.txt
Edem pulmonar prin imersiune

Edemul pulmonar prin imersie este edem pulmonar necardiogen cu

debut brusc, care de obicei
apare devreme in timpul unei scufundari in adancime.

Edemul pulmonar prin imersiune a devenit mai frecvent in ultimele

2 decenii. Aceasta tulburare este similara
la presiune negativa edem pulmonar intalnit in timpul inducerii
anesteziei cand un pacient cu
laringo-spasmul incearca sa respire adanc impotriva unui laringe
inchis, provocand astfel negativ intra-
presiunea alveolara. Edemul pulmonar prin imersiune nu are
legatura cu barotrauma sau decompresia pulmonara
boala. Apa rece si antecedentele de hipertensiune arteriala sunt
factori de risc.
Se dezvolta dispnee severa. Scafandrii urca de obicei rapid si au
tuse, spuma spumoasa, imprastiata
trosneste in ambele campuri pulmonare si uneori cianoza. Hipoxia
este prezenta. Evidentierea radiografiei toracice
edem pulmonar tipic. Evaluarea cardiaca arata de obicei functia
ventriculara dreapta si stanga normala si
arterele coronare normale. Terapia diuretica si O2 prin masca cu
presiune pozitiva sunt de obicei suficiente
terapie. Poate fi necesara ventilatia mecanica. Terapia de
recompresie nu este indicata.

Boala de decompresie

(Boala Caisson; The Bends)

Boala de decompresie apare atunci cand reducerea rapida a

presiunii (de exemplu, in timpul ascensiunii dintr-o scufundare,
iesirea dintr-un cheson sau camera hiperbara, sau ascensiunea la
altitudine) provoaca gaz anterior
dizolvate in sange sau tesuturi pentru a forma bule in vasele de
sange. Simptomele includ de obicei

Page 1111
 result.txt
durere, simptome neurologice sau ambele. Cazurile severe pot fi
fatale. Diagnosticul este clinic. Definitiv
tratamentul este terapia de recompresiune. Tehnicile adecvate de
scufundare sunt esentiale pentru prevenire.
Legea lui Henry spune ca solubilitatea unui gaz intr-un lichid
este direct proportionala cu presiunea exercitata asupra acestuia
gazul si lichidul. Astfel, cantitatea de gaze inerte (de exemplu,
N2, heliu) dizolvata in sange si tesuturi
creste la presiune mai mare. In timpul ascensiunii, cand
presiunea din jur scade, pot aparea bule
forma. Bulele de gaz eliberate pot aparea in orice tesut si pot
provoca simptome locale sau pot calatori prin intermediul
sangele catre organe indepartate. Bulele provoaca simptome prin
blocarea vaselor, ruperea sau comprimarea
tesut, sau activarea coagularii si a cascadelor inflamatorii.
Deoarece N2 se dizolva usor in grasime, tesuturi cu
un continut ridicat de lipide (de exemplu, in SNC) sunt deosebit
de sensibile.

Factori de risc: Boala de decompresie apare la aproximativ 2 pana

la 4/10.000 de scufundari. Factorii de risc includ toti
ca urmare a:

3476

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 337. Vatamare in timpul scufundarilor sau muncii in aer

comprimat

Scufundari la temperatura rece

Deshidratare

Exercitiu dupa scufundare

Oboseala

Page 1112
 result.txt
Zbor dupa scufundare

Obezitatea

Varsta inaintata

Scufundari prelungite sau adanci

Urcari rapide

Sunturi cardiace de la dreapta la stanga

Deoarece excesul de N2 ramane dizolvat in tesuturile corpului

timp de cel putin 12 ore dupa fiecare scufundare, scufundari
repetate
in decurs de 1 zi sunt cel mai probabil sa provoace boala de
decompresie. Se poate dezvolta si boala de decompresie
daca presiunea scade brusc dupa terapia de recompresie (de
exemplu, dupa expunerea la altitudine).

Clasificare: In general, exista 2 tipuri de boala de decompresie.

Tipul I, care implica muschi,
pielea si limfaticele sunt mai blande si, de obicei, nu pun viata
in pericol. Tipul II este grav, uneori este viata
amenintatoare si afecteaza diferite sisteme de organe. Maduva
spinarii este deosebit de vulnerabila; altele vulnerabile
zonele includ creierul, sistemul respirator (de exemplu, embolii
pulmonari) si sistemul circulator (de exemplu, inima
esec, soc cardiogen). Indoirile se refera la dureri locale
articulare sau musculare datorate decompresiei
boala, dar este adesea folosit ca sinonim pentru orice componenta
a tulburarii.
Simptome si semne

Simptomele severe se pot manifesta in cateva minute de la

aparitie, dar la majoritatea pacientilor, simptomele incep
treptat, uneori cu un prodrom de stare generala de rau, oboseala,

Page 1113
 result.txt
anorexie si cefalee. Apar simptome
in termen de 1 ora de la suprafata la aproximativ 50% dintre
pacienti si cu 6 ore la 90%. Rareori, simptomele se pot manifesta
24 to
48 de ore dupa suprafata, in special dupa expunerea la altitudine
dupa scufundare.

Boala de decompresie de tip I provoaca in mod obisnuit agravarea

progresiva a durerii la nivelul articulatiilor (de obicei
coate si umeri), spate si muschi; durerea se intensifica in
timpul miscarii si este descrisa ca
adanc si plictisitor. Alte manifestari includ limfadenopatie,
pete ale pielii, mancarime si eruptii cutanate.

Boala de decompresie de tip II tinde sa provoace simptome

neurologice si uneori respiratorii. Aceasta
se manifesta de obicei prin pareza, amorteala si furnicaturi,
dificultati la urinare si pierderea intestinului sau a vezicii
urinare
Control. Durerea de cap si oboseala pot fi prezente, dar sunt
nespecifice. Ameteli, tinitus si pierderea auzului
poate aparea daca urechea interna este afectata. Simptomele
severe includ convulsii, vorbire tulbure, pierderea vederii,
confuzie si coma. Moartea poate surveni. Sufocarea (boala de
decompresie respiratorie) este un dar rar
manifestare grava; simptomele includ dificultati de respiratie,
dureri in piept si tuse. Bula masiva
embolizarea arborelui vascular pulmonar poate duce la colaps
circulator rapid si moarte.

Osteonecroza disbarica este o manifestare tardiva a bolii de

decompresie. Este o forma insidioasa de
necroza osoasa aseptica cauzata de expuneri prelungite sau
repetate indeaproape la zone sub presiune (de obicei
la oamenii care lucreaza in aer comprimat si in scafandri adanci
comerciali mai degraba decat de agrement).
Deteriorarea suprafetelor articulare a umerilor si soldurilor

Page 1114
 result.txt
poate provoca durere cronica si dizabilitate severa.

Diagnostic

3477

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 337. Vatamare in timpul scufundarilor sau muncii in aer

comprimat

Evaluare clinica

Diagnosticul este clinic. CT si RMN pot fi utile pentru a exclude

alte tulburari care provoaca simptome similare
(de exemplu, hernie de disc intervertebral, accident vascular
cerebral ischemic, hemoragie SNC). Desi aceste studii pot arata
anomalii ale creierului sau maduvei spinarii, nu sunt sensibile
pentru boala de decompresie si tratament
ar trebui sa inceapa de obicei pe baza suspiciunii clinice.
Uneori, embolia gazoasa arteriala este similara (pentru a
compararea caracteristicilor, vezi Tabelul 337-1).

Pentru osteonecroza disbara, radiografiile simple pot arata

degenerare articulara, care nu poate fi distinsa
din cea cauzata de alte tulburari articulare; RMN-ul este de
obicei diagnostic.

Tratament

100% O2

Terapia de recompresie

Aproximativ 80% dintre pacienti se recupereaza complet.

Initial, 100% O2 cu debit mare imbunatateste eliminarea N2 prin

Page 1115
 result.txt
largirea gradientului de presiune a N2 intre
plamanilor si circulatiei, accelerand astfel reabsorbtia bulelor
embolice.

Terapia de recompresie (vezi p. 3289) este indicata pentru toti

pacientii, cu exceptia poate celor ale caror simptome
sunt limitate la mancarime, pete ale pielii si oboseala; ar
trebui sa fie observate pentru deteriorare. Alti pacienti
sunt transportate la o unitate de recompresie adecvata. Deoarece
timpul pana la tratament este un factor determinant principal al
pacientii cu imunodeficienta). La copiii mici, colecistita acuta
acuta tinde sa urmeze o febra
boala fara un organism infectant identificabil.

Simptome si semne

351

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 31. Tulburari ale vezicii biliare si ale cailor biliare

Majoritatea pacientilor au avut anterioare atacuri de colica

biliara sau colecistita acuta. Durerea colecistitei este
similara ca calitate si localizare cu colica biliara, dar dureaza
mai mult (adica > 6 ore) si este mai severa. Varsaturile este
comuna, la fel ca sensibilitatea subcostala dreapta. In cateva
ore, semnul lui Murphy (inspiratie profunda
exacerbeaza durerea in timpul palparii cadranului superior drept
si opreste inspiratia) se dezvolta de-a lungul
cu paza involuntara a muschilor abdominali superiori pe partea
dreapta. Febra, de obicei de grad scazut, este
uzual.

La varstnici, primele sau singurele simptome pot fi sistemice si

nespecifice (de exemplu, anorexie, varsaturi,
stare de rau, slabiciune, febra). Uneori febra nu se dezvolta.

Page 1116
 result.txt

Colecistita acuta incepe sa dispara in 2 pana la 3 zile si se

rezolva in 1 saptamana la 85% dintre pacienti.
rezultat, transportul nu trebuie amanat nici in cazurile care par
usoare sau pentru efectuarea de
proceduri neesentiale. Daca este necesara evacuarea aerului, o
aeronava capabila de 1 atmosfera in interior
este de preferat presiunea. In aeronavele nepresurizate,
altitudinea scazuta (< 609 m [< 2000 ft]) trebuie mentinuta.
Avioanele comerciale, desi presurizate, au de obicei o presiune
in cabina echivalenta cu 2438 m (8000 ft)
la altitudine normala de croaziera, ceea ce poate exacerba
simptomele. Zburand cu aeronave comerciale la scurt timp dupa a
scufundarea poate precipita simptomele.

Prevenirea

Formarea semnificativa a bulelor poate fi de obicei evitata

limitand adancimea si durata scufundarilor la un interval
care nu necesita opriri de decompresie in timpul ascensiunii
(numite limite fara oprire) sau prin urcare cu
opririle de decompresie conform indicatiilor publicate (de
exemplu, tabelul de decompresie din Marina SUA
Manual de scufundare). Multi scafandri poarta un computer
portabil de scufundare care urmareste continuu adancimea si
timpul la
adancime si calculeaza un program de decompresie. Pe langa
urmatoarele publicate si computer-
ghiduri generate, multi scafandri fac o oprire de siguranta
pentru cateva minute la aproximativ 4,6 m (15 ft) sub
suprafata. Cu toate acestea, cateva cazuri se dezvolta dupa
scufundari fara oprire identificate corespunzator si incidenta
boala de decompresie nu a scazut in ciuda utilizarii pe scara
larga a computerelor de scufundare. Motivul poate
fie ca tabelele si programele de calculator publicate nu tin cont
complet de variatia factorilor de risc
printre scafandri sau ca oamenii nu se supun recomandarilor
Page 1117
 result.txt
exact.

Scufundarile la intervale < 24 de ore (scufundari repetitive)

necesita tehnici speciale pentru a determina o decompresie
adecvata
proceduri.

Toxicitatea gazelor

Diferite gaze fiziologice (de exemplu, O2, N2, CO2) si

nefiziologice (de exemplu, monoxid de carbon) pot
provoaca simptome in timpul scufundarii.

Toxicitatea oxigenului: toxicitatea O2 apare de obicei atunci

cand presiunea partiala a O2 depaseste 1,4 atmosfere
(atm), echivalent cu aproximativ 57 m (187 ft) adancime atunci
cand aerul este respirat. Simptomele includ parestezii, focale
convulsii, vertij, greata, varsaturi si vedere ingusta.
Aproximativ 10% dintre pacienti au generalizat
convulsii sau sincopa, care de obicei duce la inec. Riscul creste
atunci cand scafandrii respira amestecuri

3478

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 337. Vatamare in timpul scufundarilor sau muncii in aer

comprimat

de O2 si N2 (nitrox) care au un procent crescut de O2.

Narcoza cu azot: Cand aerul comprimat este respirat la adancimi >

30 m (> 100 ft), partialul ridicat
presiunea N2 poate exercita un efect asemanator anestezicului
similar cu cel al protoxidului de azot. Narcoza N2 (rapire de
profund) provoaca simptome si semne similare cu cele ale
intoxicatiei cu alcool (de exemplu, tulburari intelectuale
Page 1118
 result.txt
si performanta neuromusculara, modificari ale comportamentului si
personalitatii). Deteriorarea discernamantului poate duce
la inec. Halucinatiile si pierderea constientei pot aparea la
adancimi de > 91 m (> 300 ft).

Deoarece scafandrii se recupereaza rapid in timpul ascensiunii,

diagnosticul este clinic. Tratamentul presupune imediat dar
ascensiune controlata. Narcoza cu N2 poate fi prevenita prin
utilizarea heliului pentru a dilua O2 pentru scufundari adanci
deoarece
heliului ii lipsesc proprietatile anestezice ale N2. Cu toate
acestea, folosind amestecuri de heliu pur/O2 in scufundari foarte
adanci
(> 180 m [> 600 ft]) creste riscul de a dezvolta sindrom
neurologic de inalta presiune (vezi mai jos).

Intoxicatie cu dioxid de carbon: otravirea cu CO2 poate fi

cauzata de oricare dintre urmatoarele:

Efort respirator inadecvat (hipoventilatie)

Un costum de neoprenor stramt

Supraefort

Functionare defectuoasa a regulatorului

Scufundari adanci

Contaminarea alimentarii cu aer cu gazele expirate

Hipoventilatia poate creste nivelul de CO2 din sange si poate

provoca dificultati de respiratie si sedare. CO2 sever
otravirea poate provoca greata, varsaturi, ameteli, dureri de
cap, respiratie rapida, inrosire, confuzie,
convulsii si pierderea cunostintei. Otravirea usoara cu CO2 este
suspectata daca scafandrii au frecvent scufundari.

Page 1119
 result.txt
dureri de cap asociate sau rate scazute de utilizare a aerului.

Intoxicatia cu CO2 se rezolva de obicei in timpul ascensiunii;

astfel, testarea ABG dupa o scufundare de obicei nu detecteaza
orice crestere a nivelului de CO2.

Tratamentul este ascensiunea treptata si incetarea exercitiului

de scufundare sau corectarea precipitatiilor
cauza.

Intoxicare cu monoxid de carbon: monoxidul de carbon poate intra

in aerul unui scafandru daca admisia compresorului de aer.
supapa este plasata prea aproape de evacuarea motorului sau daca
uleiul de lubrifiere este intr-un compresor defect
devine suficient de fierbinte pentru a arde partial
(intermitent), producand monoxid de carbon.

Simptomele includ greata, dureri de cap, slabiciune, stangacie si

modificari mentale. Carbon sever
otravirea cu monoxid poate provoca convulsii, sincopa sau coma.
Diagnosticul se face prin detectarea unei cresteri
nivelul de carboxihemoglobina (COHb) in sange; citirile
pulsoximetriei sunt nediagnostice si de obicei normale
deoarece pulsoximetrele nu pot face distinctia intre
oxihemoglobina si COHb. Alimentarea cu aer a scafandrului
poate fi testat pentru monoxid de carbon.

Tratamentul este cu 100% O2 cu debit mare, cel mai bine se

administreaza printr-o masca fara respiratie, care scade timpul
de injumatatire.
de COHb de la 4 pana la 8 ore in aerul camerei pana la 40 pana la
80 min. Pentru cazurile severe, terapia cu O2 hiperbara poate fi
luate in considerare daca sunt disponibile. Nivelurile de COHb
vor scadea rapid in camera hiperbara (timp de injumatatire 15
pana la 30
min); cu toate acestea, beneficiul terapiei cu O2 hiperbar este
controversat. Unele studii indica asta

Page 1120
 result.txt
terapia hiperbara cu O2 diminueaza sechelele neurologice, dar
altele nu sustin aceasta constatare.

Sindromul neurologic de inalta presiune: un sindrom prost inteles

de neuromuscular si cerebral
anomaliile se pot dezvolta la 180 m ( 600 ft), in special atunci
cand scafandrii sunt comprimati rapid in timp ce

3479

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 337. Vatamare in timpul scufundarilor sau muncii in aer

comprimat

respirand amestecuri heliu/O2. Simptomele includ greata,

varsaturi, tremuraturi fine, necoordonare,
ameteli, oboseala, somnolenta, smucituri mioclonice, crampe
stomacale si scaderi ale nivelului intelectual si
performanta psihomotorie. Diagnosticul este clinic. Prevenirea se
realizeaza de obicei prin incetinirea ratei
comprimare.

Terapia de recompresie

(Terapia cu O2 hiperbara)

Terapia de recompresie este administrarea de 100% O2 timp de

cateva ore intr-o camera etansa
presurizat la > 1 atmosfera, coborat treptat la presiunea
atmosferica. La scafandri, asta
terapia este utilizata in principal pentru boala de decompresie
si embolia gazoasa arteriala. Un timp mai scurt
inceperea terapiei este asociata cu un rezultat mai bun al
pacientului. Pneumotorax netratat
necesita plasarea tubului toracic inainte sau in timpul terapiei
de recompresiune.

Page 1121
 result.txt

Obiectivele terapiei de recompresie in leziunile de scufundare

includ toate urmatoarele:

Cresterea solubilitatii si eliberarii O2

Cresterea spalarii cu N2

Scaderea dimensiunii bulelor de gaz

Pentru otravirea cu monoxid de carbon, mecanismele includ

scaderea timpului de injumatatire al carboxihemoglobinei,
reducerea ischemiei si, eventual, imbunatatirea functiei
mitocondriale.

Terapia cu O2 hiperbara este utilizata si pentru mai multe

tulburari care nu au legatura cu scufundari (vezi
Tabelul 337-2).

Deoarece recompresia este relativ bine tolerata, ar trebui

inceputa daca exista vreo probabilitate ca aceasta
ar promova recuperarea; recompresia poate ajuta chiar daca a
inceput pana la 48 de ore dupa iesire la suprafata.

Camerele de recompresie sunt fie cu mai multe locuri, cu spatiu

pentru unul sau mai multi pacienti pe o targa si pentru
un asistent medical, sau mono-loc, cu spatiu pentru un singur
pacient. Desi camerele monoloc sunt
mai putin costisitoare, deoarece pacientii nu pot fi accesati in
timpul recompresiei, utilizarea lor pentru bolnavii critici
pacientii, care pot necesita interventie, pot fi riscanti.

[Tabelul 337-2. Terapia cu O2 hiperbara*]

Informatii privind amplasarea celei mai apropiate camere de

recompresie, cel mai rapid mijloc de
ajungerea la el, iar cea mai potrivita sursa de consultat

Page 1122
 result.txt
telefonic ar trebui sa fie cunoscuta de majoritatea scafandrilor,
membri ai personalului medical si personal de salvare si politie
din zonele populare de scufundari. O astfel de informatie este,
de asemenea
disponibil de la Divers Alert Network (919-684-8111;
www.diversalertnetwork.org) 24 h/zi; cel
Societatea medicala submarina si hiperbara (www.uhms.org) este o
alta sursa nepretuita de informatii generale
informatii despre recompresie.

Protocoale de recompresie: Presiunea si durata tratamentului sunt

de obicei decise de un hiperbaric
specialist in medicina la unitatea de recompresie. Tratamentele
se administreaza o data sau de doua ori pe zi timp de 45 pana la
300 de minute
pana cand simptomele dispar; Se adauga pauze de aer de 5 pana la
10 minute pentru a reduce riscul de toxicitate cu O2. Presiunea
camerei este
de obicei mentinute intre 2,5 si 3,0 atmosfere (atm), dar
pacientii cu boli neurologice care pun viata in pericol
simptomele datorate emboliei gazoase pot incepe cu o excursie la
6 atm pentru a comprima rapid gazul cerebral
bule.

Desi terapia de recompresie se face de obicei cu 100% O2 sau aer

comprimat, amestecuri speciale de gaze
(de exemplu, heliu/O2 sau N2/O2 in proportii neatmosferice) poate
fi indicat daca scafandrul a folosit un
amestec de gaze sau daca adancimea sau durata scufundarii a fost
extraordinara. Tabelele de protocol specifice pentru tratament
sunt

3480

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 337. Vatamare in timpul scufundarilor sau muncii in aer

Page 1123
 result.txt
comprimat

incluse in manualul de scufundari al marinei americane.

Pacientilor cu deficite neurologice reziduale trebuie sa li se

administreze tratamente hiperbarice repetitive, intermitente si
poate necesita cateva zile pentru a atinge imbunatatirea maxima.

Complicatii si contraindicatii: Terapia de recompresie poate

provoca probleme similare celor
care apar cu barotraumatism (vezi p. 3282), inclusiv
barotraumatismul urechii si sinusurilor. toxicitatea O2 poate
provoca
miopie reversibila. Rareori, apar barotrauma pulmonara,
toxicitate pulmonara O2, hipoglicemie sau convulsii.
Sedativele si opioidele pot ascunde simptomele si pot provoca
insuficienta respiratorie; ar trebui sa fie
evitate sau utilizate numai in dozele eficiente cele mai mici.

Contraindicatiile relative includ

Tulburari pulmonare obstructive

Infectii ale cailor respiratorii superioare sau ale sinusurilor

Insuficienta cardiaca severa

Operatie recenta la ureche sau ranire

Febra

Claustrofobie

Tulburare convulsiva

Chirurgie toracica

Page 1124
 result.txt
Pneumotorax

Pacientii cu pneumotorax necesita toracostomie cu tub inainte de

terapia de recompresie.

Precautii la scufundari si prevenirea leziunilor din scufundari

Scufundarea este o activitate recreativa relativ sigura pentru

oamenii sanatosi care au fost instruiti corespunzator si
educat. Cursurile de siguranta in scufundari oferite de
organizatiile nationale de scufundari sunt disponibile pe scara
larga.

Siguranta scufundarilor: Incidenta barotraumatismului poate fi

redusa prin egalizarea activa a diferitelor aeruri
spatii, inclusiv masca de fata (prin suflarea aerului din nas in
masca)
Complicatii: Fara tratament, 10% dintre pacienti dezvolta
perforatie localizata, iar 1% dezvolta liber
perforatie si peritonita. Cresterea durerilor abdominale, febra
mare si rigiditati cu sensibilitate de rebound sau
ileus sugereaza empiem (puroi in vezica biliara), cangrena sau
perforatie. Cand colecistita acuta este
insotita de icter sau colestaza, este probabila obstructia
partiala a ductului comun, de obicei din cauza pietrelor
sau inflamatie. Alte complicatii includ urmatoarele:

Sindromul Mirizzi: rareori, un calcul biliar devine impactat in

ductul cistic sau punga lui Hartman si

comprima si obstructioneaza ductul biliar comun, determinand

colestaza.

Pancreatita biliara: calculii biliari trec din vezica biliara in

tractul biliar si blocheaza

canalul pancreatic.

Page 1125
 result.txt

Fistula colecistoenterica: Rareori, o piatra mare erodeaza

peretele vezicii biliare, creand o fistula in

intestinul subtire (sau altundeva in cavitatea abdominala);

piatra poate sa treaca liber sau sa obstructioneze micul
intestin (ileus biliar).
[
Tabelul 337-3. Contraindicatii medicale specifice pentru
scufundari]

si urechea medie (prin cascat, inghitire sau efectuarea unei

manevre Valsalva). Scafandrii ar trebui sa evite
tinandu-si respiratia si respira normal in timpul ascensiunii,
care nu ar trebui sa fie mai rapida de 0,15 pana la 0,3 m/sec.
(0,5 pana la 1 ft/sec), o viteza care permite descarcarea
treptata a N2 si golirea spatiilor umplute cu aer (de exemplu,
plamani, sinusuri). Scafandrii trebuie sa urce cu opriri de
decompresie, asa cum este specificat in ghidurile publicate (de
ex.
tabelul de decompresie din manualul de scufundari al marinei
americane). Recomandarile actuale includ, de asemenea, un 3 pana
la 5
oprire minima de siguranta la 4,6 m (15 ft) pentru o echilibrare
suplimentara. De asemenea, scafandrii nu ar trebui sa zboare timp
de 15 pana la 18 ore dupa
scufundari.

Scafandrii trebuie sa fie constienti si sa evite anumite conditii

de scufundare (de exemplu, vizibilitate slaba, curenti care
necesita
efort excesiv). Temperaturile scazute reprezinta un pericol
deosebit, deoarece hipotermia se poate dezvolta rapid
si afecteaza judecata si dexteritatea sau induc aritmii cardiace
fatale la persoanele susceptibile. Scufundari singur
nu este recomandat.

Page 1126
 result.txt
3481

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 337. Vatamare in timpul scufundarilor sau muncii in aer

comprimat

Drogurile recreative sau sedative si alcoolul in orice cantitate

pot fi imprevizibile sau neprevazute
efecte in profunzime si trebuie strict evitate. In caz contrar,
medicamentele prescrise rareori interfereaza cu
scufundari de agrement, dar daca tulburarea tratata este o
contraindicatie pentru scufundare, scufundarea nu trebuie sa fie
urmarit.

Contraindicatii pentru scufundari: Deoarece scufundarea poate

implica un efort greu, scafandrii nu ar trebui sa aiba a
tulburare cardiovasculara sau pulmonara semnificativa din punct
de vedere functional si ar trebui sa aiba aerobic peste medie
capacitate. Tulburarile care pot afecta constiinta, vigilenta sau
judecata interzic in general scufundarile. Daca
exista vreo indoiala daca scufundarea este contraindicata de o
anumita tulburare, un expert recunoscut
ar trebui consultat. Pentru contraindicatii specifice pentru
scufundari, vezi Tabelul 337-3.

3482

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

Capitolul 338. Efort si accidentare sportiva

Introducere

Exercitiu

Page 1127
 result.txt
Exercitiile fizice regulate imbunatatesc sanatatea si un
sentiment de bine. Cu toate acestea, vatamarea, in special
vatamarea prin suprasolicitare,
reprezinta un risc pentru persoanele care fac sport in mod
regulat. (Pentru leziuni musculo-scheletice care nu sunt asociate
in mod special cu
sport, vezi p. 3201.)

Exercitiile fizice stimuleaza schimbarea si adaptarea

tesuturilor, in timp ce odihna si recuperarea permit o astfel de
schimbare si
adaptarea sa apara. Recuperarea dupa exercitii este la fel de
importanta ca si stimulul exercitiului. Fizic obisnuit
activitatea scade incidenta cauzelor majore de deces,
imbunatateste starea functionala pentru sport si
activitatile vietii de zi cu zi si protejeaza impotriva ranilor.
Programele de exercitii specifice sunt, de asemenea, frecvente
prescris pentru reabilitarea pacientilor dupa IM, interventii
chirurgicale majore si leziuni musculo-scheletale. Indiferent de
indicatie, recomandarile pentru exercitii ar trebui sa se bazeze
pe 2 principii:

Obiectivele activitatii ar trebui sa fie specifice pacientului,

luand in considerare motivatia, nevoile, capacitatea fizica si
psihologie, pentru a maximiza probabilitatea participarii
pacientului si rezultatul dorit.

Activitatea trebuie prescrisa intr-o doza adecvata pentru a

obtine efectul dorit. Un stimul de exercitiu ar trebui
sa fie suficient pentru ca organismul sa se adapteze la o stare
superioara de functionare, dar nu atat de mare incat sa provoace
rani.
Mai multa activitate nu este intotdeauna mai buna; prea putina
sau prea multa activitate poate impiedica realizarea dorita
rezultate.

O reteta pentru exercitii fizice trebuie sa specifice

Page 1128
 result.txt
intensitatea (nivelul de efort), volumul (cantitatea de
activitate intr-un
sesiune), frecventa (numarul de sesiuni de exercitii) si
suprasolicitarea progresiva (fie cantitatea de
cresterea unuia sau mai multor dintre aceste elemente in timp sau
a incarcaturii reale). Echilibrul acestor elemente
depinde de toleranta individuala si de principiile fiziologice
(adica, pe masura ce creste intensitatea, volumul si
poate fi necesar sa scada frecventa, in timp ce pe masura ce
volumul creste, intensitatea poate fi necesar sa scada).
Intensitatea, volumul si frecventa pot fi crescute concomitent,
dar numai pana la un punct, deoarece sunt umane
toleranta la deformare este finita. Obiectivul este de a
descoperi cantitatea potrivita de exercitii pentru optim
beneficii in contextul obiectivelor pacientului. Recomandari fixe
si traditionale (de exemplu, 3 seturi de la 10 la 12
repetari, alergare de 30 min de 3 ori/saptamana) pot fi suboptime
deoarece nu se adreseaza unei persoane.
cerinte specifice.

Programele de exercitii ar trebui sa cuprinda mai multe

dimensiuni ale fitness-ului:

Intindere si flexibilitate

Capacitate aeroba

Putere

Echilibru

Intindere si flexibilitate: Flexibilitatea este importanta pentru

efectuarea in siguranta si confortabila a activitatilor fizice.
Intinderea poate fi benefica in antrenamentul de forta pentru a
imbunatati gama de miscare si pentru a ajuta la relaxarea
muschilor.
Exercitiile specifice de flexibilitate implica intinderea lenta

Page 1129
 result.txt
si constanta a grupurilor de muschi fara sa se zvacneasca sau
viguros. Aceste exercitii pot fi facute inainte sau dupa alte
forme de antrenament sau ca regim propriu-zis, ca
apare in sesiunile de yoga si Pilates. Desi intinderea inainte de
exercitiu imbunatateste pregatirea mentala,
nu exista dovezi ca intinderea scade riscul de ranire. Cu toate
acestea, nu este nevoie sa descurajam
intinderea preactivitatii daca pacientilor le place. Incalzire
generala (de exemplu, cu simulare de intensitate scazuta a
exercitii de facut, jogging pe loc, calistenic sau alte
activitati usoare care maresc nucleul
temperatura) pare a fi mai eficienta decat intinderea pentru a
facilita exercitiile in conditii de siguranta. Intinderea dupa
exercitiile pot fi preferate deoarece tesuturile se intind mai
eficient atunci cand sunt incalzite.

Exercitiu aerobic: Exercitiul aerobic este o activitate fizica

continua, ritmata. Efortul are loc la un nivel

3483

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

care poate fi sustinut de metabolismul aerob (desi scurte

perioade de efort mai intens declanseaza
metabolismul anaerob poate fi intercalat) continuu timp de cel
putin 5 min ca punct de plecare si
a crescut lent in timp. Conditionarea aeroba creste absorbtia
maxima de O2 si debitul cardiac (in principal
o crestere a volumului stroke), scade frecventa cardiaca in
repaus si reduce mortalitatea cardiaca si de toate cauzele;
totusi, prea multa activitate provoaca uzura excesiva a corpului
si creste oxidarea celulara.
Exemple de exercitii aerobice includ alergarea, joggingul, mersul
rapid, inotul, mersul cu bicicleta, canotajul,

Page 1130
 result.txt
caiac, patinaj, schi fond si utilizarea aparatelor de exercitii
aerobice (de exemplu, banda de alergare, scari
masini de alpinism sau eliptice).

Metabolismul aerob incepe in 2 minute de la inceperea

activitatii, dar este nevoie de un efort mai sustinut
obtine beneficii pentru sanatate. Recomandarea uzuala este de a
exercita 30 min/zi de cel putin 3 ori/saptamana cu un
5 minute de incalzire si o perioada de 5 minute de racire, dar
aceasta recomandare se bazeaza la fel de mult pe comoditate
ca evidenta. Conditionarea aeroba optima poate aparea cu doar 10
pana la 15 minute de activitate pe sesiune 2
pana la 3 ori/saptamana daca se utilizeaza ciclul de interval. In
ciclism interval, perioade scurte de activitate moderata sunt
alternata cu efort intens. Intr-un regim, aproximativ 90 de
secunde de activitate moderata (60 pana la 80% maxim
frecventa cardiaca [FCmax]) este alternata cu aproximativ 20 pana
la 30 de secunde de lucru total de tip sprint (85 pana la 95%
FCmax sau
cat de greu poate face omul pentru acel timp). Acest regim este
mai stresant pentru articulatii si tesuturi si asa
ar trebui facuta rar sau alternata cu antrenamente mai
conventionale de intensitate scazuta pana la moderata.

Aparatele de antrenament cu rezistenta sau greutatile libere pot

fi folosite pentru exercitii aerobice atat timp cat este
suficient
numarul de repetari se fac pe set, odihna intre seturi este
minima (20 pana la 60 de secunde) si intensitatea efortului
este relativ mare. In antrenamentul in circuit, muschii mari (ai
picioarelor, soldurilor, spatelui si pieptului) sunt antrenati
urmat de muschii mai mici (ai umerilor, bratelor, abdomenului si
gatului). Antrenament pe circuit pentru doar 15
pana la 20 min poate beneficia sistemul cardiovascular mai mult
decat jogging-ul sau folosirea aparatelor de exercitii aerobice
pentru
aceeasi perioada de timp deoarece antrenamentul este adesea mai

Page 1131
 result.txt
intens si ritmul cardiac creste mai mult ca a
rezultat.

Volumul exercitiilor aerobice este clasificat pur si simplu dupa

durata. Intensitatea este ghidata de ritmul cardiac. Inima tinta
rata pentru intensitatea adecvata este de 60 pana la 85% din
FCmax a unei persoane (ritmul cardiac la consumul maxim de O2
[VO2peak], sau rata dincolo de care metabolismul aerob nu mai
poate fi sustinut deoarece O2 este
lipsa si incepe metabolismul anaerob). HRmax poate fi masurata
direct sau calculata ca

HRmax = 220 - varsta

Alternativ, formula Karvonen poate fi utilizata pentru a calcula

frecventa cardiaca tinta:

Frecventa cardiaca tinta = [(0,50 pana la 0,85) (FCmax - FC

repaus)] + HR repaus

Cu toate acestea, cu cat persoana este mai atletica sau mai

deconditionata in comparatie cu media, cu atat acestea sunt mai
putin precise.
formulele sunt, facand astfel testarea metabolica sau VO2 mai
valoroasa.

Varsta cronologica ar trebui sa fie distinsa de varsta biologica.

Oameni de orice varsta care sunt mai putin obisnuiti
la exercitii aerobice (mai putin conditionate) atingeti ritmul
cardiac tinta mult mai devreme si cu mai putin efort,
necesitand perioade de exercitii mai scurte, cel putin initial.
Persoanele obeze pot fi deconditionate si trebuie
mutati o greutate corporala mai mare, ceea ce face ca ritmul
cardiac sa creasca mult mai rapid si intr-o masura mai mare cu
mai putin
activitate viguroasa decat la oamenii mai slabi. Tulburarile si
unele medicamente (de exemplu, beta-blocante) modifica de
Page 1132
 result.txt
asemenea
relatia dintre varsta si ritmul cardiac. Pentru persoanele care
au o tulburare sau iau anumite medicamente, o tinta
de 50 pana la 60% din HRmax este probabil suficienta, cel putin
initial.

Antrenamentul de forta: antrenamentul de forta (rezistenta)

implica contractia musculara puternica impotriva unei sarcini
- furnizat de obicei de greutati libere sau de masina sau uneori
de greutatea corporala (de exemplu, flotari, abdominale
crunchiuri, barbie). Un astfel de antrenament creste forta
musculara, rezistenta si dimensiunea si se imbunatateste
capacitatea functionala si performanta aeroba. Rezistenta
cardiovasculara si flexibilitatea cresc concomitent.

Volumul este de obicei clasificat in functie de cantitatea de

greutate ridicata si numarul de seturi si numarul de
repetari pe set. Cu toate acestea, un parametru la fel de
important este timpul de tensiune, care este durata totala a

3484

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

ridicarea si coborarea greutatii intr-un singur set. Timpul de

tensiune adecvat poate fi de aproximativ 60 de secunde pentru
moderat
Sanatate; Director, Universitatea din Wisconsin
Centrul de Cercetare si Interventie in Tutun
Renuntarea la fumat

CHIN-TO FONG, MD
Profesor asociat de Pediatrie si Medicina,
Biochimie si Biofizica, Stiinte Umaniste Medicale
si Stomatologie; sef, divizie de genetica,

Page 1133
 result.txt
Departamentul de Pediatrie si Medicina;
Facultatea de Medicina de la Universitatea din Rochester
si Stomatologie
Tulburari ereditare ale metabolismului

STEVEN D. FREEDMAN, MD, PhD

Profesor asociat de Medicina, Harvard
Scoala medicala; Director, Pancreasul
Center, Beth Israel Deaconess Medical Center
Pancreatita

EMIL J FREIREICH, MD
Profesor, Departamentul de Leucemie si
Director, Programe de cercetare a leucemiei la adulti,
Universitatea din Texas MD Anderson Cancer
Centru
Leucemii

EUGENE P. FRENKEL, MD
profesor de medicina interna si radiologie,
Patsy R. si Raymond D. Nasher Distinsi
Catedra in cercetarea cancerului; Elaine Dewey
Scaun distins Sammons in cancer
Cercetare in onoarea lui Eugene P. Frenkel, MD;
si A. Kenneth Pye Profesorat in Cancer
Colecistita acuta acalculoasa: Simptomele sunt similare cu cele
ale colecistitei acute cu
litiaza biliara, dar poate fi dificil de identificat deoarece
pacientii tind sa fie grav bolnavi (de exemplu, setarea UTI) si
este posibil sa nu poata comunica clar. Distensia abdominala sau
febra inexplicabila pot fi singurul indiciu.
Netratata, boala poate progresa rapid spre gangrena si perforare
a vezicii biliare, ducand la sepsis,
soc si peritonita; mortalitatea se apropie de 65%.

Diagnostic

Page 1134
 result.txt
Ecografia

Colescintigrafie daca rezultatele ecografiei sunt echivoce sau

daca se suspecteaza colecistita acalculoasa

Colecistita acuta este suspectata pe baza simptomelor si

semnelor.

Ecografia transabdominala este cel mai bun test pentru detectarea

calculilor biliari. Testul poate provoca, de asemenea, local
sensibilitate abdominala peste vezica biliara (semnul Murphy
ecografic). Lichidul pericolechistic sau
ingrosarea peretelui vezicii biliare indica o inflamatie acuta.

Colescintigrafia este utila atunci cand rezultatele sunt

echivoce; incapacitatea radionuclidului de a umple vezica biliara
conditionare (un echilibru bun in dezvoltarea masei musculare si
a fortei) si 90 pana la 120 de secunde pentru accidentare
reabilitare si rezistenta musculara. Pentru cresterea puterii,
timpul de tensiune este mai important decat
numarul de repetari, care poate varia in timpul tensiunii in
functie de tehnica si durata stabilita. Cand o persoana
poate atinge un timp de tensiune de cel putin 60 de secunde cu o
tehnica buna, rezistenta (greutatea) poate fi crescuta astfel
ca un timp de tensiune de cel putin 60 de secunde este tolerabil
la urmatorul nivel de greutate. Numarul de seturi este determinat
de
intensitatea antrenamentului.

Intensitatea este, in general, o masura subiectiva a efortului

perceput si cat de aproape se apropie o persoana
oboseala musculara intr-un set dat (sau epuizare la un
antrenament). Intensitatea poate fi caracterizata in mod obiectiv
prin
cantitatea de greutate ridicata exprimata ca procent din maximul
persoanei pentru o repetitie (1 RM)
a unui exercitiu dat; adica, pentru o persoana care poate

Page 1135
 result.txt
deadlift cel mult 100 kg o data, 75 kg reprezinta 75% RM. A
orientarea generala este de a exercita cu o sarcina la 70 pana la
85% RM. Sarcinile mai grele cresc riscul de ranire si sunt
potrivite in principal pentru sportivii de forta competitionale.
Ridicarea < 30 pana la 40% RM ofera o rezistenta minima
castig, desi conditionarea aeroba si rezistenta musculara pot
aparea cu un timp suficient de tensiune si
efort.

Intensitatea este limitata de motivatie si toleranta; pentru

multe persoane in curs de reabilitare, disconfort,
durerea si lipsa de experienta in exercitiu au ca rezultat un
efort mai mic decat poate fi posibil sau tolerat, astfel incat
mai multe seturi
sunt obligati sa obtina beneficii egale. Intensitatea ar trebui
sa varieze in mod regulat pentru a oferi atat o stare mentala,
cat si
pauza fizica. Daca exercitiul se face la cel mai inalt nivel de
intensitate, nu ar trebui sa apara mai des decat in
aproximativ jumatate din seturi si antrenamente ar trebui evitate
timp de 1 pana la 2 saptamani la fiecare 3 luni. Continua de mare
intensitate
antrenamentul este contraproductiv, chiar si pentru sportivii
antrenati. Simptome precum oboseala sau greutatea musculara
atunci cand nu faceti exercitii fizice, lipsa motivatiei pentru a
face miscare, performanta redusa la efort, articulatia si
tendonul
durerile si ritmul cardiac crescut in repaus sugereaza ca
exercitiul a fost prea intens; exercitiul ar trebui sa fie
evitata timp de 1,5 pana la 2 saptamani.

O tehnica buna este importanta pentru siguranta si implica

evitarea smucirilor sau scaderii greutatilor, ceea ce poate
provoaca leziuni minore ale tesuturilor din cauza fortei bruste
si a respiratiei controlate, care previne ametelile (si in
cazuri extreme, lesin) care pot aparea cu manevra Valsalva.
Oamenii ar trebui sa expire in timp ce ridica a

Page 1136
 result.txt
greutate si inspirati in timp ce scadeti o greutate. Daca o
miscare este lenta, cum ar fi scaderea unei greutati pentru 5
secunde,
Este posibil ca oamenii sa fie nevoiti sa inspire si sa expire de
mai multe ori, dar respiratia trebuie totusi coordonata astfel
incat a
respiratia finala este preluata chiar inainte de faza de ridicare
si eliberata in timpul ridicarii. TA creste in timpul
antrenamentul de rezistenta si tinde sa fie cel mai mare atunci
cand prindeti excesiv (obisnuit cu presa pentru picioare
exersati atunci cand lucrati muschii mari ai corpului inferior si
strangeti foarte strans manerele masinilor).
Cu toate acestea, TA revine la normal rapid dupa exercitiu;
cresterea este minima cand tehnica de respiratie este
corect, indiferent de cat de greu ar face o persoana.
Antrenamentul de echilibru: Antrenamentul de echilibru implica
provocarea centrului de greutate prin efectuarea de exercitii in
medii instabile, cum ar fi statul pe un picior sau folosirea
balansului sau a placilor balansate. Antrenamentul echilibrului
poate ajuta unele persoane cu proprioceptie afectata si este
adesea folosita in incercarea de a preveni caderile in
batrani (vezi p. 3295).

Hidratarea: Hidratarea adecvata este importanta, in special

atunci cand efortul este prelungit sau are loc intr-un mediu
fierbinte
mediu inconjurator. Oamenii ar trebui sa fie bine hidratati
inainte de activitate, sa bea lichide in mod regulat in timpul
prelungit
efort si inlocuiti orice deficit ramas dupa activitate. In timpul
efortului, aproximativ 120 pana la 240 ml (1/2 pana la 1
ceasca) la fiecare 15 pana la 20 de minute este rezonabila, in
functie de caldura si nivelul de efort; cu toate acestea,
suprahidratare,
care poate provoca hiponatremie si convulsii consecutive, este de
evitat.

Page 1137
 result.txt
Deficitul de lichide dupa efort se calculeaza prin compararea
greutatii corporale inainte de exercitiu si dupa efort si este
inlocuit pe o baza unu-la-unu (adica, 1 L pentru fiecare kg
pierdut, sau 2 cani/lb). In cele mai multe cazuri, apa plata este
acceptabil. Bauturile pentru sport care contin electroliti pot fi
preferate. Cu toate acestea, fluide cu un carbohidrat
continut de > 8% (8 g/100 ml sau 20 g intr-o portie tipica de 250
ml) scad golirea gastrica si incetineste
absorbtia fluidelor. Adesea, cel mai bine este sa amestecati apa
plata cu bauturi pentru sport intr-un raport de 50:50 pentru a
permite mai repede
absorbtia glucozei si a electrolitilor. Persoanele cu constatari
care sugereaza o boala de caldura (vezi p. 3262) sau
deshidratarea poate necesita inlocuirea imediata a electrolitilor
pe cale orala sau IV.

Exercitii fizice la varstnici

3485

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

Cel putin 75% dintre persoanele cu varsta > 65 de ani nu fac

miscare la nivelurile recomandate, in ciuda starii de sanatate
cunoscute.
beneficii:

Supravietuire mai lunga

Calitatea vietii imbunatatita (de exemplu, rezistenta, forta,

dispozitie, flexibilitate, eventual functie cognitiva)

Exercitiile fizice au dovedit beneficii atunci cand sunt incepute

la varsta de 75 de ani. Din cauza efectelor imbatranirii si
imbatranirii-

Page 1138
 result.txt
tulburari asociate, beneficiile relative ale exercitiului pot fi
chiar mai mari la varstnici (vezi si Bara laterala
307-1 la p. 3073). In plus, exercitiile fizice sunt una dintre
cele mai sigure modalitati de a imbunatati sanatatea.

Cele mai mari beneficii pentru sanatate apar, in special cu

exercitiile aerobice, atunci cand treceti de la sedentarism
la exercitii fizice. Treptat mai putin beneficii apar pe masura
ce intensitatea exercitiilor fizice creste.

Forta scade cu varsta si poate compromite functia. De exemplu,

aproape jumatate dintre femei > 65 si
mai mult de jumatate dintre femeile > 75 de ani nu pot ridica 4,5
kg. Antrenamentul de forta poate creste masa musculara cu 25 to
100% sau mai mult, imbunatatirea semnificativa a functiei.
Acelasi grad de munca musculara necesita mai putin
efort cardiovascular; cresterea fortei muschilor picioarelor
imbunatateste viteza de mers si urcarea scarilor. De asemenea,
varstnicii institutionalizati cu mai multa masa musculara au un
echilibru de azot mai bun si un prognostic mai bun si
mai putina deconditionare in timpul bolii critice.

Contraindicatii: Contraindicatiile absolute ale exercitiilor

fizice includ

Suspiciune de sindrom coronarian acut

Bloc cardiac de gradul 3

Hipertensiune arteriala necontrolata

Insuficienta cardiaca acuta

Diabet zaharat necontrolat

Contraindicatiile relative includ

Cardiomiopatie
Page 1139
 result.txt

Boala cardiaca valvulara

Ectopie ventriculara complexa

Majoritatea pacientilor cu contraindicatii relative pot face

exercitii fizice, desi la niveluri de intensitate mai mici decat
altii
pacienti (vezi p.
3461). Alti factori impun modificarea programului de exercitii
(de exemplu, tulburarile artritice, in special
cele care implica articulatii majore care suporta greutati, cum
ar fi genunchii, gleznele si soldurile).

Pacientilor li se va spune sa inceteze exercitiile si sa solicite

asistenta medicala daca dezvolta dureri in piept, usoare
stari de cap sau palpitatii.

Screening: Inainte de a incepe un program de exercitii fizice,

pacientii varstnici trebuie sa fie supusi evaluarii clinice
care vizeaza depistarea tulburarilor cardiace si a limitarilor
fizice ale exercitiului fizic. ECG de rutina nu este necesar.
Testarea de stres la efort este de obicei inutila pentru
pacientii varstnici care intentioneaza sa inceapa exercitiile
lent si
creste intensitatea doar treptat. Pentru pacientii sedentari care
intentioneaza sa inceapa exercitii fizice intense, teste de stres
este indicat daca au oricare dintre urmatoarele:

Boala coronariana cunoscuta

3486

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

Page 1140
 result.txt
Simptomele bolii coronariene

2 factori de risc cardiac (de exemplu, hipercolesterolemie,

hipertensiune arteriala, obezitate, sedentarism, fumat,

istoric familial de boala coronariana precoce)

Program de exercitii: In mod ideal, exercitiul ar trebui sa

includa

Suspiciune de boala pulmonara

Suspect de diabet

Activitate aeroba

Antrenamentul de forta

Flexibilitate si echilibru

Timpul petrecut facand activitati aerobice este similar cu cel al

adultilor mai tineri, dar exercitiile ar trebui sa fie mai putine
intens. De obicei, in timpul exercitiului, persoana ar trebui sa
poata conversa confortabil, iar intensitatea ar trebui
fi 6/10 pe o scara de efort perceputa. Persoanele in varsta care
nu au contraindicatii pot face treptat
creste frecventa cardiaca tinta la cea calculata prin utilizarea
formulelor bazate pe varsta. Unele deconditionate
persoanele in varsta trebuie sa-si imbunatateasca abilitatile
functionale (de exemplu, prin antrenament de forta) inainte de a
fi capabile
de exercitii aerobice.

Antrenamentul de forta se face dupa aceleasi principii si tehnici

ca la adultii mai tineri. Cand
la inceput, este posibil ca fortele sa fie mici (de exemplu,
folosind benzi sau greutati mai usoare de 1 kg sau rezultate
Page 1141
 result.txt
dintr-un
scaun).

Pentru a ajuta la cresterea flexibilitatii, grupurile majore de

muschi ar trebui intinse o data pe zi, in mod ideal dupa
exercitiu
cand muschii sunt cei mai complianti.

Antrenamentul de echilibru implica provocarea centrului de

greutate prin efectuarea de exercitii in conditii instabile
medii, cum ar fi stand in picioare pe un picior sau folosirea
balansului sau a placilor de balansare. Antrenamentul pentru
echilibru poate ajuta
unele persoane cu proprioceptie afectata si este adesea folosita
in incercarea de a preveni caderile la varstnici.
Cu toate acestea, este adesea ineficient, deoarece orice
activitate de echilibru este specifica abilitatilor (de exemplu,
un echilibru bun in timp ce
a sta pe o tabla de echilibru nu imbunatateste echilibrul in
activitati diferite). Pentru majoritatea persoanelor in varsta,
exercitiile de flexibilitate si de intarire previn caderile mai
eficient. Un astfel de program dezvolta puterea
in jurul articulatiilor si ajuta oamenii sa mentina mai eficient
pozitiile corpului in timp ce stau in picioare si merg pe jos. In
oameni care au dificultati de a sta in picioare si de a merge din
cauza echilibrului slab, echilibrului mai provocator
sarcinile (de ex., stand pe o placa osciland) sunt pur si simplu
susceptibile de a facilita ranirea si sunt contraindicate.

Screening cardiovascular: screening-ul pentru toti copiii si

adultii ar trebui sa includa un amanuntit
istoric cardiovascular, cu intrebari despre

Screening pentru participarea la sport

(Vezi si cap. 220.)

Page 1142
 result.txt
Hipertensiune arteriala cunoscuta sau suflu cardiac

Dureri in piept

Sincopa indusa de efort, aproape sincopa, dureri in piept sau

palpitatii

Antecedente familiale de moarte subita cardiaca la varsta < 50

de ani, aritmii, dilatate sau hipertrofice

cardiomiopatie, sindromul QT lung sau sindromul Marfan

Factori de risc pentru boala coronariana la adulti

3487

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

Examenul fizic ar trebui sa includa in mod obisnuit TA,

auscultatie cardiaca in decubit dorsal si in picioare si
inspectie pentru caracteristicile sindromului Marfan. Aceste
masuri vizeaza identificarea adultilor, precum si a persoanelor
rare,
sugereaza un canal cistic obstructionat (adica, o piatra
impactata). Rezultatele fals pozitive se pot datora
ca urmare a:

O boala critica

Primirea de TPN si fara alimente orale (deoarece staza vezicii

biliare impiedica umplerea)

Boala hepatica severa (deoarece ficatul nu secreta

radionuclidul)

Page 1143
 result.txt
Sfincterotomie anterioara (care faciliteaza iesirea in duoden
mai degraba decat in vezica biliara)

352

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 31. Tulburari ale vezicii biliare si ale cailor biliare

Provocarea morfinei, care mareste tonusul in sfincterul lui Oddi

si imbunatateste umplerea, ajuta la eliminarea
rezultate fals pozitive.

CT abdominal identifica complicatii precum perforatia vezicii

biliare sau pancreatita.

Se fac teste de laborator, dar nu sunt diagnostice. Leucocitoza

cu deplasare la stanga este frecventa. In
colecistita acuta necomplicata, testele functiei hepatice sunt
normale sau doar usor crescute. Colestatic usor
anomalii (bilirubina de pana la 4 mg/dL si fosfataza alcalina
usor crescuta) sunt frecvente, probabil
tineri aparent sanatosi cu risc crescut de evenimente cardiace
care pun viata in pericol (de exemplu, persoanele cu
aritmii, cardiomiopatie hipertrofica sau alte tulburari
structurale ale inimii). Testarea este indreptata catre
tulburari suspectate clinic (de exemplu, teste de efort pentru
boala coronariana, ecocardiografie
pentru boala cardiaca structurala, ECG pentru sindromul QT lung).

Alte masuri de screening: Factorii de risc noncardiovascular sunt

mai frecventi decat riscul cardiovascular
factori. Adultii sunt intrebati despre tulburarile artritice, in
special despre cele care implica articulatii majore care poarta
greutati
(de exemplu, genunchi, glezne, solduri).

Page 1144
 result.txt
Doua populatii cu risc sunt de obicei trecute cu vederea:

Baietii care se maturizeaza fizic tarziu sau sunt scunzi

prezinta un risc mai mare de accidentare in sporturile de contact
cu

copii mai puternici.

Persoanele supraponderale sau obeze care participa la activitati

care necesita agilitate ridicata prezinta un risc mai mare de
aparitie
vatamare din cauza opririlor si pornirilor bruste din cauza
excesului de greutate corporala si a fortelor asociate asupra
articulatii si tesuturi.
Adolescentii si adultii tineri ar trebui sa fie intrebati despre
consumul de droguri ilicite si de imbunatatire a performantei. In
fetelor si femeilor tinere, screening-ul ar trebui sa detecteze
debutul intarziat al menarhei. Fete si tinere
ar trebui sa fie testat pentru prezenta triadei sportive feminine
(tulburari de alimentatie, amenoree sau alte
disfunctie menstruala si scaderea densitatii minerale osoase),
care devine din ce in ce mai frecventa pe masura ce
Adolescentele si femeile tinere se angajeaza intr-o activitate
fizica excesiv de intensa si pierderea excesiv de zeloasa a
corpului
gras.

Contraindicatii: Nu exista aproape contraindicatii absolute

pentru participarea la sport. Exceptii in
copiii includ

Miocardita, care creste riscul de moarte subita cardiaca

Marirea acuta a splinei deoarece ruptura splinei este un risc

Febra, care scade toleranta la efort, creste riscul de tulburari

legate de caldura si poate fi un semn

Page 1145
 result.txt

de boala grava

Posibil diaree si varsaturi recente deoarece deshidratarea este

un risc

Exceptiile la adulti includ angina pectorala si IM recent (in

decurs de 6 saptamani). Contraindicatiile sunt mai multe
de obicei relativ si conduc la recomandari de precautii sau mai
degraba de participare la unele sporturi
decat altii. De exemplu, persoanele cu antecedente de contuzii
multiple ar trebui sa participe la noncoliziune
sport; barbatii cu un singur testicul ar trebui sa poarte o cupa
de protectie pentru majoritatea sporturilor de contact; persoane
cu risc de
intoleranta la caldura si deshidratarea (de exemplu, cei cu
diabet sau fibroza chistica) ar trebui sa se hidrateze frecvent
in timpul activitatii; iar persoanele cu un control suboptim al
crizelor ar trebui sa evite inotul, ridicarea greutatilor si
sporturi precum tirul cu arcul si pusca din cauza riscului pentru
altii.

Abordarea leziunilor sportive

Participarea la sport are intotdeauna riscul de accidentare.

In general, accidentarile sportive pot fi impartite in

Leziuni prin suprasolicitare

Traume contondente

3488

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

Page 1146
 result.txt

Fracturi si luxatii (vezi p. 3201)

Entorse si tulpini acute ale tesuturilor moi

Multe leziuni (de exemplu, fracturi, luxatii, contuzii ale

tesuturilor moi, traumatisme contondente, entorse si incordari)
sunt
nu este exclusiv pentru participarea la sport si poate rezulta
din activitati care nu sunt sportive sau din accidente (vezi
de asemenea p. 3201). Cu toate acestea, sportivii ar putea avea
nevoie sa invete cum sa modifice tehnicile defecte care predispun
la
rani sau poate rezista la luarea unei perioade adecvate de odihna
pentru a se recupera dupa o accidentare sportiva (lucrare prin
durerea).

Utilizarea excesiva: Utilizarea excesiva este una dintre cele mai

frecvente cauze ale ranilor atletice si este efectul cumulativ al
stres excesiv, repetitiv asupra structurilor anatomice. Are ca
rezultat traumatisme ale muschilor, tendoanelor, cartilajului,
ligamente, burse, fascie si os in orice combinatie. Riscul de
ranire prin suprasolicitare depinde de complex
interactiunile dintre factorii individuali si extrinseci.
Factorii individuali includ slabiciune musculara si
inflexibilitate, laxitate articulara, leziuni anterioare,
defectuozitate osoasa si asimetrii ale membrelor. Factorii
extrinseci includ
erori de antrenament (de exemplu, exercitii fara timp suficient
de recuperare, exces de sarcina, construirea unui grup de muschi
fara antrenamentul grupului oponent si utilizarea pe scara larga
a acelorasi modele de miscare), de mediu
conditii (de exemplu, alergare excesiva pe piste inclinate sau
drumuri incoronate - care streseaza membrele)
asimetric) si caracteristicile echipamentului de antrenament (de
exemplu, miscari neobisnuite sau neobisnuite, cum ar fi
cele facute pe un antrenor eliptic). Alergatorii sufera cel mai

Page 1147
 result.txt
adesea rani dupa o crestere prea rapida
intensitatea sau durata antrenamentelor lor. Inotatorii pot fi
cel mai putin predispusi la rani de suprasolicitare din cauza
flotabilitatii
are efecte protectoare, desi sunt inca expuse riscului, in
special la nivelul umerilor, de la care majoritatea
apare miscarea.

Traumatism contondent: Trauma atletica contondente poate duce la

leziuni, cum ar fi contuzii ale tesuturilor moi, contuzii,
si fracturi. Mecanismul ranirii implica de obicei ciocniri
puternice cu alti sportivi sau
obiecte (de exemplu, a fi abordat in fotbal sau a fost verificat
in bufet la hochei), caderi si lovituri directe
(de exemplu, in box sau in artele martiale).

Entorsele si tulpinile: entorsele sunt leziuni ale ligamentelor,

iar tulpinile sunt leziuni ale muschilor. Ei de obicei
apar la efort brusc, fortat, cel mai frecvent in timpul
alergarii, in special cu modificari bruste ale
directie (de exemplu, eschivarea si evitarea concurentilor in
fotbal). Astfel de leziuni sunt, de asemenea, frecvente in forta
antrenament, atunci cand o persoana cade rapid sau strange de
sarcina, mai degraba decat sa se miste incet si lin
tensiune constanta controlata.

Vatamarea duce intotdeauna la durere, care variaza de la usoara

la severa. Semnele fizice pot fi absente sau pot
include orice combinatie de edem al tesuturilor moi, eritem,
caldura, sensibilitate la puncte, echimoza,
instabilitate si pierderea mobilitatii.

Diagnosticul ar trebui sa includa o anamneza amanuntita si un

examen fizic. Istoria ar trebui sa se concentreze pe
mecanismul ranirii, stresul fizic al activitatii, ranile
anterioare, momentul aparitiei durerii si amploarea si
durata durerii inainte, in timpul si dupa activitate. Teste de

Page 1148
 result.txt
diagnostic (de exemplu, raze X, ultrasonografie, CT, RMN,
scanari osoase, electromiografie) si trimiterea la un specialist
poate fi necesara.

Simptome si semne

Diagnostic

Tratament

Analgezice

Antrenament incrucisat

Revenirea treptata la activitate

Odihna, gheata, compresie, inaltime (RICE)

3489

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

OREZ: Tratamentul imediat al celor mai multe leziuni sportive

acute este RICE.

Odihna previne ranirea ulterioara si ajuta la reducerea

umflaturilor.

Gheata (sau o compresa rece comerciala) provoaca vasoconstrictie

si reduce umflarea tesuturilor moi, inflamatia,
si durere. Gheata si compresele reci nu trebuie aplicate direct
pe piele. Acestea ar trebui sa fie inchise in plastic
sau un prosop. Acestea trebuie lasate pe loc timp de cel mult 20
de minute o data. Un bandaj elastic poate fi
infasurat in jurul unei pungi de plastic bine inchise care
contine gheata pentru a o mentine pe loc.

Page 1149
 result.txt

Infasurarea unei extremitati ranite cu un bandaj elastic pentru

compresie reduce edemul si durerea. The
bandajul nu trebuie infasurat prea ferm, deoarece acest lucru
poate provoca umflarea extremitatii distale.

Zona ranita ar trebui sa fie ridicata deasupra nivelului inimii,

astfel incat gravitatia sa poata facilita drenarea lichidului,
ceea ce reduce umflarea si astfel durerea. In mod ideal, lichidul
ar trebui sa se scurga pe o cale complet in jos de la
zona ranita a inimii (de exemplu, pentru o accidentare a mainii,
cotul, precum si mana, trebuie sa fie ridicate). Gheata
iar elevatia trebuie utilizata periodic pe parcursul primelor 24
de ore dupa o leziune acuta.

Controlul durerii: Controlul durerii implica de obicei utilizarea

de analgezice, de obicei acetaminofen sau AINS.
Cu toate acestea, daca durerea persista > 72 de ore dupa o
leziune aparent minora, se recomanda trimiterea la un specialist.
Pentru durerea persistenta este indicata evaluarea pentru leziuni
suplimentare sau mai severe. Aceste leziuni sunt
tratate dupa caz (de exemplu, cu imobilizare, uneori cu
corticosteroizi orali sau injectabili).
Corticosteroizii trebuie administrati numai de catre un
specialist si atunci cand este necesar deoarece corticosteroizii
pot
intarzie vindecarea tesuturilor moi si uneori slabesc tendoanele
si muschii raniti. Frecventa de
injectiile cu corticosteroizi trebuie monitorizate de un
specialist deoarece injectiile prea frecvente pot creste
riscul degenerarii tesuturilor si rupturii ligamentului sau
tendonului.

Activitate: In general, sportivii accidentati ar trebui sa evite

activitatea specifica care a provocat accidentarea pana dupa
are loc vindecarea. Pentru a minimiza deconditionarea, sportivii
se pot antrena in mod transversal (adica, pot face exercitii
Page 1150
 result.txt
diferite sau inrudite
care nu provoaca rani sau durere). Ranirea poate necesita, de
asemenea, reducerea intervalului de miscare a exercitiului, daca
exista
este o durere intolerabila in anumite puncte de miscare. Initial,
exercitarea zonelor ranite anterior ar trebui sa fie
intensitate scazuta pentru a intari treptat muschii, tendoanele
si ligamentele slabe, fara a risca ranirea. Este
mai important sa se mentina o gama buna de miscare, care ajuta la
directionarea sangelui catre zona ranita
accelera vindecarea, decat sa reia rapid antrenamentul de
intensitate maxima de teama de a nu pierde conditionarea. Reluare
activitatea deplina ar trebui sa fie graduala odata ce durerea
dispare. Sportivii de competitie ar trebui sa ia in considerare
consultarea
cu un profesionist (de exemplu, kinetoterapeut).

Sportivii ar trebui sa fie plasati intr-un program gradat de

exercitii si terapie fizica pentru a restabili flexibilitatea,
putere si rezistenta. De asemenea, trebuie sa se simta pregatiti
din punct de vedere psihologic inainte de a se reangaja intr-o
activitate
la capacitate maxima. Sportivii de competitie pot beneficia de
consiliere motivationala.

Prevenirea

Exercitiul in sine ajuta la prevenirea ranilor, deoarece

tesuturile devin mai rezistente si mai tolerante la forte
ei experimenteaza in timpul activitatilor viguroase.

Incalzirea generala creste temperatura muschilor si face muschii

mai flexibili, mai puternici si mai mult
rezistent la rani; de asemenea, imbunatateste performanta la
antrenament prin imbunatatirea pregatirii mentale si fizice.
Se crede uneori ca racirea previne ametelile si sincopa dupa
exercitii aerobice si ajuta

Page 1151
 result.txt
elimina produsele secundare metabolice ale exercitiului, cum ar
fi acidul lactic, din muschi si din fluxul sanguin.
Eliminarea acidului lactic poate ajuta la reducerea durerii
musculare. Racirea ajuta si la scaderea ritmului cardiac
lent si treptat pana la niveluri aproape de repaus un efect
important pentru pacientii cu tulburari cardiace.

Vatamarea din cauza pronatiei excesive (intoarcerea sau

inversarea piciorului in timpul purtarii greutatii) poate fi
prevenit prin utilizarea inserturilor de pantofi sau a ortezelor
(flexibile sau semirigide).
indicand mediatori inflamatorii care afecteaza mai degraba
ficatul decat obstructia mecanica. Mai marcat
creste, mai ales daca lipaza (amilaza este mai putin specifica)
este crescuta de > 2 ori, sugereaza obstructia cailor biliare.
Trecerea unui calcul prin tractul biliar creste
aminotransferazele (ALT, AST).

Colecistita acuta acalculoasa: colecistita acuta acalculoasa este

sugerata daca un pacient nu are
litiaza biliara, dar are semnul Murphy ultrasonografic sau un
perete ingrosat al vezicii biliare si pericolechistic
fluid. O vezicii biliare destinse, namol biliar si peretele
vezicii biliare ingrosat fara lichid pericolechistic
(datorita albuminei scazute sau ascitei) poate rezulta pur si
simplu dintr-o boala critica. CT identifica extrabiliara
anomalii. Colescintigrafia este mai utila; neumplerea unui
radionuclid poate indica edemat
obstructia ductului cistic. Administrarea de morfina ajuta la
eliminarea unui rezultat fals pozitiv din cauza stazei vezicii
biliare.

Tratament

Colecistectomie

Ingrijire de sustinere (hidratare, analgezice, antibiotice)

Page 1152
 result.txt
Leziune a mansetei rotatorilor

Leziunile mansetei rotatorilor includ tendinita si rupturi

partiale sau complete. Simptomele sunt umar

3490

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

durere si, cu lacrimi severe, slabiciune. Diagnosticul se face

prin examinare si, uneori, diagnostic
testarea. Tratamentul include AINS, mentinerea amplitudinii de
miscare si manseta rotatorilor
exercitii de intarire.

Manseta rotatorilor, constand din supraspinat, infraspinatus,

teres minor si subscapular (SITS)
muschii, ajuta la stabilizarea capului humeral in fosa glenoida a
scapulei in timpul bratului deasupra capului
miscari (de exemplu, lansare, inot, ridicare de greutati,
serviciu in sporturi cu racheta).

Etiologie

Leziunea mansetei rotatorilor poate fi o leziune sportiva, dar

apare de obicei din motive care nu au legatura cu activitatile
sportive
si la persoanele fara antecedente de suprasolicitare.

O intindere a mansetei rotatoare este o singura leziune acuta si

traumatica a muschilor. De obicei rezulta tendinita
de la impactul cronic al tendonului supraspinat dintre capul
humeral si coracoacromial
arcada (acromionul, articulatia acromioclaviculara, procesul
coracoid si ligamentul coracoacromial). Activitati care

Page 1153
 result.txt
necesita ca bratul sa fie mutat peste cap in mod repetat, cum ar
fi aruncarea in baseball, ridicarea greutatilor grele
peste umar, servirea mingii in sporturi cu racheta si inot liber,
fluture sau spate,
creste riscul. Tendonul supraspinatus este considerat a fi
deosebit de susceptibil deoarece are o
regiune subvascularizata in apropierea insertiei sale pe
tuberozitatea mare. Reactia inflamatorie rezultata
iar edemul ingusteaza si mai mult spatiul subacromial, accelerand
iritatia sau deteriorarea tendonului. Daca procesul
nu este intrerupta, inflamatia rezultata poate duce la ruperea
partiala sau completa a mansetei rotatorilor.
Tendinita degenerativa a mansetei rotatorilor este frecventa in
randul persoanelor in varsta (> 40 de ani) care nu sunt sportivi
pentru
acelasi motiv. Bursita subacromiala (inflamatie, umflare si
fibroza zonei bursiere de deasupra
manseta rotatorilor) rezulta de obicei din tendinita mansetei.
Simptome si semne

Bursita subacromiala, tendinita coafei rotatorilor si rupturile

partiale ale coafei rotatorilor provoaca dureri de umar, in
special
cand bratul este mutat deasupra capului. Durerea este de obicei
mai accentuata intre 60 si 120 (arc dureros de miscare)
de abductie sau flexie a umarului si este de obicei minima sau
absenta la < 60 sau > 120. Durerea poate fi
descrisa ca o durere surda care este slab localizata. Rupturile
complete ale mansetei rotatorilor au ca rezultat durere acuta si
slabiciune a umarului. In rupturi mai mari ale mansetei
rotatoarelor, slabiciunea rotatiei externe este in special
aparent.

Diagnostic

Examinare fizica

Page 1154
 result.txt
Uneori RMN sau artroscopie

Diagnosticul se face prin anamneza si examen fizic, inclusiv

manevre provocatoare. Manseta rotatorilor
nu poate fi palpata direct, dar poate fi apreciata indirect prin
manevre provocatoare care ii testeaza
componente individuale; durerea sau slabiciunea semnificativa
este considerata un rezultat pozitiv.

Supraspinatul este evaluat punand pacientul sa reziste presiunii

in jos asupra bratelor tinute
flexie inainte cu degetele mari indreptate in jos (bidon gol, sau
testul lui Jobe).

Infraspinatus si teres minor sunt evaluate punand pacientul sa

reziste la presiunea de rotatie externa
cu bratele tinute in lateral cu coatele flectate la 90; aceasta
pozitie izoleaza functia musculara a mansetei rotatoare
din cea a altor muschi precum deltoidul. Slabiciunea in timpul
acestui test sugereaza o semnificativa a mansetei rotatorilor
disfunctie (de exemplu, o lacrima completa).

Subscapularul este evaluat punand pacientul sa plaseze mana in

spate cu spatele
mana sprijinita pe partea inferioara a spatelui. Examinatorul
ridica mana de pe partea inferioara a spatelui. Pacientul ar
trebui sa fie
capabil sa tina mana departe de pielea spatelui (testul de
ridicare Gerber).

Testul Neer verifica pentru impactul tendoanelor coafei

rotatorilor sub arcul coracoacromial. Este

3491

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1155
 result.txt
Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

se face prin plasarea bratului in flexie fortata inainte (bratul

ridicat deasupra capului) cu bratul complet pronat.
Testul Hawkins verifica si impactul. Se realizeaza prin ridicarea
bratului la 90, flexarea cotului
90 si apoi rotirea fortata a umarului in interior.

Testul de zgarietura Apley evalueaza aria de miscare combinata a

umarului, facandu-l pe pacient sa incerce
atingeti scapula opusa: ajungand deasupra capului, in spatele
gatului si la scapula opusa cu
varful degetelor testeaza abductia si rotatia externa; ajungand
dedesubt, in spate si peste
scapula opusa cu dosul mainii testeaza aductia si rotatia
interna.

Alte zone care pot fi sursa durerii de umar includ

acromioclavicul si sternoclavicul
articulatiile, coloana cervicala, tendonul bicepsului si scapula.
Aceste zone ar trebui evaluate pentru orice sensibilitate
sau deformare care indica o problema in acele zone.

Gatul este examinat ca parte a oricarei evaluari a umarului,

deoarece durerea poate fi transmisa la umar
din coloana cervicala (in special cu radiculopatie C5).

Suspectarea leziunii cofetei rotatorilor poate fi evaluata in

continuare prin RMN, artroscopie sau ambele.
Tratament

AINS

Exercitii

Uneori interventii chirurgicale

Page 1156
 result.txt
Lacrima labrala glenoida

In cele mai multe cazuri de tendinita si bursita, repaus, AINS si

exercitii de intarire a mansetei rotatorilor (vezi
Bara laterala 338-1) sunt suficiente. Injectiile de
corticosteroizi in bursa subacromiala sunt ocazional
indicat (de exemplu, cand simptomele sunt acute si severe sau
cand tratamentul anterior a fost ineficient).
Chirurgia poate fi necesara in bursita cronica care este
rezistenta la managementul conservator pentru a elimina
excesul de os si scade impactul. Reparatia chirurgicala poate fi
recomandata daca exista o leziune a coafei rotatorilor
severa (de exemplu, o ruptura completa).

Labrumul glenoid se rupe de obicei ca urmare a unei anumite

traume, cum ar fi o cadere pe un
bratul intins. Lacrimile pot rezulta si din miscarea cronica
deasupra capului, asa cum se intampla in pitch.
O ruptura a glenoidei labrale provoaca durere in timpul miscarii.
Tratamentul este cu kinetoterapie si
uneori interventie chirurgicala.

Umarul (spre deosebire de sold sau cot) este o articulatie

instabila in mod inerent; a fost asemanata cu o minge de golf
stand pe un tricou. Pentru a spori stabilitatea structurala,
glenoida (anatomic, o priza foarte mica) este
adancit de labrum, care este un material cauciuc,
fibrocartilaginos, atasat in jurul buzei
glenoid. Aceasta structura se poate rupe in timpul atletismului,
in special in timpul sporturilor de aruncare, sau ca urmare a
contoncturii
traumatisme la cadere si aterizare pe o extremitate superioara
intinsa.

Bara laterala 338-1 Exercitii pentru intarirea umerilor

Exercitii pentru manseta rotatorilor

Page 1157
 result.txt

Rotatie externa

Intins pe partea stanga, prindeti o gantera usoara in mana

dreapta cu cotul indoit la 90. Mentine asta

pozitie pe tot parcursul setului.

Folosind cotul drept ca punct de pivotare pe partea laterala a

taliei, rotiti extern bratul in sus pana cand

3492

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

este cat se poate de verticala.

Faceti 3 seturi a cate 10 repetari cu 1 minut de odihna intre

fiecare set.

Repetati cu bratul opus.

Pe masura ce puterea se imbunatateste, creste greutatea.

Rotatie interna

Intins pe partea dreapta, prindeti o gantera usoara in mana

dreapta cu cotul drept indoit la 90. Mentine

aceasta pozitie pe tot parcursul setului.

Folosind cotul drept ca punct de pivotare pe partea laterala a

taliei, rotiti intern bratul in sus

(in interior) pana cand este vertical pe abdomen.

Page 1158
 result.txt
Faceti 3 seturi a cate 10 repetari cu 1 minut de odihna intre
fiecare set.

Repetati cu bratul opus.

Pe masura ce puterea se imbunatateste, creste greutatea.

Exercitii pentru deltoizi

Deltoidul anterior

In pozitia in picioare, prindeti o gantera usoara cu mana

dreapta si cu palma in jos, ridicati

mana si bratul departe si in fata corpului la nivelul umerilor,

tinand cotul drept.

Faceti 3 seturi a cate 10 repetari cu 1 minut de odihna intre

fiecare set.

In pozitia in picioare, prindeti o gantera usoara cu mana

dreapta si cu palma in jos, ridicati
mana si bratul departe si in lateral, de la corp pana la nivelul
umerilor, tinand cotul drept.

Faceti 3 seturi a cate 10 repetari cu 1 minut de odihna intre

fiecare set.
O ruptura a glenoidei labrale are ca rezultat dureri profunde la
umar in timpul miscarii, mai ales cand aruncati o minge de
baseball.
Acest disconfort poate fi insotit de o senzatie dureroasa de
zgomot si de o senzatie de prindere
in umar.

O examinare fizica amanuntita a umarului si gatului trebuie

facuta initial, dar trimiterea la un specialist este
frecvent necesare deoarece teste de diagnostic mai sofisticate
Page 1159
 result.txt
(de exemplu, RMN cu contrast) sunt adesea
singura modalitate de a identifica definitiv patologia.

Terapia fizica este tratamentul initial. Daca simptomele nu scad

cu kinetoterapie, si

3493

Repetati cu bratul opus.

Deltoidul mijlociu

Repetati cu bratul opus.

Simptome si semne

Diagnostic

Tratament

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

diagnosticul a fost confirmat prin RMN, debridarea chirurgicala

sau repararea este tratamentul de electie. Interventie
chirurgicala
se face de obicei artroscopic.

Epicondilita laterala

(Cot de tenis)

Epicondilita laterala rezulta din inflamarea si microruperea

fibrelor din extensor
tendoanele antebratului. Simptomele includ durere la epicondilul
lateral al cotului, care

Page 1160
 result.txt
poate radia in antebrat. Diagnosticul se face prin examinare si
testare provocatoare. Tratamentul este
cu odihna, AINS si terapie fizica.

Teoriile despre fiziopatologia epicondilitei laterale includ

activitati nonatletice si profesionale
care necesita supinatie si pronatie repetitiva si puternica a
antebratului, precum si suprasolicitare sau slabiciune (sau
ambele) ale muschilor extensor radial carp scurt si lung ai
antebratului, care provin din
epicondilul lateral al cotului. De exemplu, in timpul unei
intoarceri cu backhand in sporturi cu racheta, cum ar fi tenisul,
cotul si incheietura mainii sunt extinse, iar tendoanele
extensoare, in special extensorul radial al carpului
brevis, pot fi deteriorate atunci cand se rostogolesc peste
epicondilul lateral si capul radial. Factorii care contribuie
includ muschii slabiti ai umerilor si incheieturii mainii, o
racheta insirata prea strans, o prindere subdimensionata, lovirea
grea uda
mingi si lovirea decentrata pe racheta.
Managementul include internarea in spital, fluide IV si analgezie
cu un AINS (ketorolac) sau un opioid.
Nu se administreaza nimic pe cale orala, iar aspiratia
nazogastrica este instituita daca varsaturi sau un ileus este
prezent. Parenteral
antibioticele sunt de obicei initiate pentru a trata o posibila
infectie, dar dovezile de beneficiu lipsesc. Empiric
acoperirea, indreptata catre organismele enterice gram-negative,
implica regimuri IV, cum ar fi ceftriaxona 2 g q 24
h plus metronidazol 500 mg la 8 ore, piperacilina/tazobactam 4 g
la 6 ore sau ticarcilina/clavulanat 4 g la 6 ore.

Colecistectomia vindeca colecistita acuta si amelioreaza durerile

biliare. Colecistectomia precoce este in general
de preferat, cel mai bine se face in primele 24 pana la 48 de ore
in urmatoarele situatii:

Page 1161
 result.txt
Diagnosticul este clar si pacientii prezinta un risc chirurgical
scazut.

Pacientii sunt in varsta sau au diabet si, prin urmare, prezinta

un risc mai mare de complicatii infectioase.

Pacientii au empiem, gangrena, perforatie sau colecistita

acalculoasa.

Operatia poate fi amanata atunci cand pacientii au o tulburare

cronica severa subiacenta (de exemplu, cardiopulmonara)
La cursantii de rezistenta, ranile sunt adesea cauzate de
suprasolicitare (prea multa activitate sau de a face acelasi
lucru
miscari prea des) sau prin dezechilibrul muscular dintre
extensorii si flexorii antebratului. Neatletic
activitatile care pot cauza sau contribui la epicondilita
laterala includ cele care implica apucarea si rasucirea
cotul (de exemplu, rotirea unei surubelnite).

Cu timpul, hemoragia subperiostala, calcificarea, formarea

pintenilor pe epicondilul lateral si, majoritatea
important, poate aparea degenerarea tendonului.

Durerea apare initial in tendoanele extensoare ale antebratului

si in jurul cotului lateral atunci cand incheietura mainii este
extins impotriva rezistentei (de exemplu, ca in utilizarea unei
surubelnite manuale sau lovirea unei lovituri cu reversul cu a
racheta). La cursantii de rezistenta, epicondilita laterala este
cel mai vizibila in timpul diferitelor canotaj si barbie
exercitii pentru muschii spatelui, in special atunci cand mainile
sunt pronate. Durerea se poate extinde de la
epicondilul lateral pana la mijlocul antebratului.

Simptome si semne

Diagnostic

Page 1162
 result.txt

Testare provocatoare
Durere de-a lungul tendonului extensor comun atunci cand degetele
sunt extinse impotriva rezistentei si a cotului
este tinut drept este diagnostic. Alternativ, diagnosticul este
confirmat daca aceeasi durere apare in timpul
urmatoarea manevra: Pacientul se aseaza pe un scaun cu antebratul
pe masa de examinare si cotul
tinut indoit (indoit) si mana tinuta palma in jos; examinatorul
pune ferm o mana deasupra celei de
pacientul, care incearca sa ridice mana extinzand incheietura
mainii.

Tratament

Odihna, gheata, AINS, intinderi ale muschilor extensori

Modificarea activitatii

Ulterior, exercitii de rezistenta

Tratamentul implica o abordare in doua etape. Initial, odihna,

gheata, AINS si intinderea extensorului
se folosesc muschii. Ocazional, o injectie de corticosteroizi in
zona dureroasa din jurul tendonului este
Necesar. Cand durerea scade, exercitii de rezistenta blande ale
extensorului (vezi Bara laterala 338-2) si

3494

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

se fac muschii flexori (vezi bara laterala 338-3) din antebrat,
urmati de rezistivi excentrici si concentrici.
exercitii. Activitatea care doare atunci cand incheietura este
intinsa sau pronata trebuie evitata. Utilizarea unui tenis

Page 1163
 result.txt
cotiera este adesea recomandata. Ajustarea potrivirii si a
tipului de racheta folosita poate ajuta, de asemenea, la
prevenirea ranirii ulterioare.

Bara laterala 338-2 Exercitii pentru intarirea extensorilor

incheieturii mainii

Aceste exercitii trebuie facute numai dupa ce durerea s-a

diminuat.

Asezati antebratul pe masa, cu palma in jos si cotul indoit, cu

incheietura mainii si mana atarnand peste

Stai pe un scaun langa o masa.

marginea.

Tineti o greutate usoara in mana.

ferm pe masa.

Ridicati si coborati incet mana prin indoirea si indreptarea

incheieturii, tinand antebratul plantat

Faceti 3 seturi de 10 repetari cu 1 minut de odihna intre

repetari.

Pe masura ce exercitiul devine mai usor, cresteti greutatea.

Urmatorul,

In timp ce stati in picioare si cu ambele brate intinse in fata

corpului, palmele in jos, infasurati o greutate de 450 g (1 lb)
greutate care este atasata printr-o franghie de o bucata de lemn
cu diametrul unei maturi (coarda va fi
atasat la centrul dispozitivului cu mainile prinse de ambele
parti). Greutatea ar trebui sa fie aproape
Page 1164
 result.txt
atingeti solul cand franghia este derulata.

Rotiti greutatea in sus si in jos de 5 sau 6 ori folosind

puterea muschilor extensori ai antebratului (adica,
rotirea bastonului este in sus si spre corp); opriti daca se
simte durere. Repetati exercitiul unul pe altul
zi.

Cresteti treptat greutatea. Nu mariti de cate ori greutatea este

rulata. La fel de

se folosesc greutati mai mari si, pe masura ce tesuturile devin

mai puternice, frecventa ar trebui sa scada la o data la 7
la 10 zile.

Adaptat dupa Mirkin G, Shangold M: Cartea completa de medicina

sportiva pentru femei. New York, Simon
& Schuster, 1985, p. 109; folosit cu permisiunea The Miller
Press.

Desi interventia chirurgicala nu este de obicei necesara,

tehnicile chirurgicale pentru tratarea epicondilitei laterale
implica indepartarea
cicatrice si tesut degenerativ din tendoanele extensoare
implicate de la cot. Operatia este de obicei
considerata numai dupa cel putin 9 pana la 12 luni de tratament
conservator nereusit.
Epicondilita mediala

(Cotul jucatorului de golf)

Epicondilita mediala este inflamatia masei musculare flexoare

pronatoare care are originea la nivelul
epicondilul medial al cotului. Diagnosticul se face cu teste
provocatoare. Tratamentul este odihna si gheata
iar apoi exercitii si revenirea treptata la activitate.

Page 1165
 result.txt
Epicondilita mediala este cauzata de orice activitate care aplica
o forta valgus pe cot sau care implica
flexarea fortata a muschilor antebratului volar, asa cum se
intampla in timpul pitching-ului, golfului cu tehnica
necorespunzatoare,
servirea unei mingi de tenis (in special cu top spin, cu o
racheta prea grea sau prea stransa sau care are
o prindere subdimensionata sau cu mingi grele) si aruncarea
sulitei. Activitati neatletice care pot provoca

3495

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

epicondilita mediala include zidarea, ciocanirea si

dactilografia.

Durerea apare in tendoanele flexoare pronatoare (atasate de

epicondilul medial) si in cel medial.
epicondil cand incheietura mainii este flectata sau pronata
impotriva rezistentei.
Pentru a confirma diagnosticul, examinatorul pune pacientul sa
stea pe un scaun cu antebratul sprijinit pe o masa
iar mana a supinat. Pacientul incearca sa ridice pumnul indoind
incheietura mainii in timp ce examinatorul o tine
jos. Durerea in jurul epicondilului medial si la originea
tendonului flexor confirma diagnosticul.

Simptome si semne

Diagnostic

Testare provocatoare

Tratament

Page 1166
 result.txt

Odihna, gheata si intinderi musculare

Modificarea activitatii

Ulterior, exercitii de rezistenta

Tratamentul este simptomatic si similar cu cel al epicondilitei

laterale (vezi p. 3300). Pacientii ar trebui sa evite
orice activitate care provoaca durere. Initial, se folosesc
odihna, gheata, AINS si intinderea, ocazional cu a
injectarea de corticosteroizi in zona dureroasa din jurul
tendonului. Cand durerea scade, rezista bland
se fac exercitii ale muschilor extensori si flexori ai
antebratului, urmate de excentrici si
exercitii concentrice de rezistenta. In general, interventia
chirurgicala este luata in considerare numai dupa cel putin 9
pana la 12 luni de esec
management conservator. Tehnicile chirurgicale pentru tratarea
epicondilitei mediale implica indepartarea tesutului cicatricial
si reatasarea tesuturilor deteriorate.

Bara laterala 338-3 Exercitii pentru intarirea flexorilor

incheieturii mainii

Stai pe un scaun langa o masa.

Asezati antebratul pe masa, cu palma in sus, cu incheietura

mainii si mana atarnand peste margine.

Tineti o greutate usoara in mana.

Ridicati si coborati incet mana prin indoirea si indreptarea

incheieturii.

Setul ar trebui sa dureze aproximativ 90 pana la 120 de secunde

pentru reabilitare si aproximativ 50 pana la 70 de secunde pentru

Page 1167
 result.txt
forta generala
si conditionare. Odihneste-te 1 min, apoi fa seturi suplimentare
pana cand antebratele se simt obosite si lucrate.
Repetati la fiecare 2 zile in timpul reabilitarii, dar numai o
data la 7 pana la 10 zile cu antebratele normale sau puternice
iar cand se folosesc greutati mai mari si o intensitate mai mare
a efortului. Daca se simte durere, opriti exercitiul
imediat si incercati din nou a doua zi.

Pe masura ce exercitiul devine mai usor, cresteti greutatea.

Pentru reabilitare, frecventa ar trebui sa scada pe masura ce

muschii devin mai puternici si se folosesc greutati mai mari.

Sindromul Piriformis

Sindromul piriform este compresia nervului sciatic de catre

muschiul piriform din
pelvis posterior, provocand dureri in fese si ocazional sciatica.
Diagnosticul se face prin
examinare. Tratamentul este simptomatic.

3496

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

Muschiul piriform se extinde de la suprafata pelvina a sacrului

pana la marginea superioara a celui mare
trohanter al femurului. In timpul alergarii sau asezat, acest
muschi poate comprima nervul sciatic la locul respectiv
unde iese de sub piriform pentru a trece peste muschii rotatori
ai soldului. Sindromul Piriformis este
neobisnuit.

Simptome si semne

Page 1168
 result.txt

O durere cronica sacaitoare, durere, furnicaturi sau amorteala

incepe in fese si se poate extinde de-a lungul
cursul nervului sciatic, in jos pe intregul spate al coapsei si
gambei si, uneori, in picior. Durere
se agraveaza atunci cand piriformul este apasat pe nervul sciatic
(de exemplu, in timp ce stai pe o toaleta, un scaun auto sau
un scaun ingust de bicicleta sau in timpul alergarii).

Diagnostic

Examen fizic si testare provocatoare

Diagnosticul se face prin examen fizic. Durere cu rotatie interna

fortata a coapsei flectate (Freiberg
manevra), abductia piciorului afectat in timpul sedintei (manevra
lui Pace), ridicarea de mai multe ori a genunchiului
centimetri de masa in timp ce sta intins pe o masa pe partea
laterala a piciorului neafectat (manevra lui Beatty) sau
presiune in fese unde nervul sciatic traverseaza muschiul
piriform in timp ce pacientul incet
curbarea la podea (testul Mirkin) este diagnostic. Imagistica nu
este utila decat pentru a exclude alte cauze ale
compresie sciatica. Spre deosebire de durerea piriforma,
compresia discului lombar a nervului sciatic (sciatica - vezi p.
383) provoaca de obicei dureri de spate in plus fata de durerea
sciatica la nivelul extremitatii inferioare. In orice caz,
diferentierea de o afectiune a discului lombar este uneori
dificila si trimiterea la un specialist poate fi
Necesar.

Tratament

Intinderi

Modificarea activitatii

Page 1169
 result.txt
Dureri de genunchi

Etiologie

Pacientii ar trebui sa inceteze temporar sa alerge, sa mearga cu

bicicleta sau sa faca orice activitate care provoaca durere.
Pacientii a caror
durerea este agravata de sedinta ar trebui sa se ridice sau, daca
nu este in masura sa faca acest lucru, sa schimbe pozitiile
pentru a indeparta sursa de
presiune in jurul fesei. Pot fi exercitii specifice de intindere
pentru soldul posterior si piriform
benefic. Operatia este rareori justificata. O injectie cu
corticosteroizi dirijata cu atentie in apropierea locului in care
muschiul piriform traverseaza nervul sciatic adesea ajuta
temporar. AINS pot oferi, de asemenea, temporar
analgezic.

Exista multe cauze ale durerii in sau in jurul genunchiului la

sportivi, in special la alergatori, inclusiv

Subluxatia rotulei la indoirea genunchiului

Condromalacia suprafetei inferioare a rotulei (genunchiul

alergatorului, care este inmuierea rotulei

Patologia intra-articulara, cum ar fi rupturi de menisca si

pliuri (plierea mucoasei sinoviale normale a

cartilaj vezi p. 2912)

genunchi)

Inflamatia placutelor adipoase

Fracturi de stres ale tibiei

Page 1170
 result.txt
Alinierea defectuoasa a extremitatilor inferioare

3497

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

Tendinita patelara (sau infrapatelara) (genunchiul saritorului,

care este o leziune prin suprasolicitare a tendonului rotulian la
care creste riscurile chirurgicale. La astfel de pacienti,
colecistectomia este amanata pana la terapia medicala
stabilizeaza tulburarile comorbide sau pana la remiterea
colecistitei. Daca colecistita se rezolva, colecistectomie
se poate face 6 saptamani mai tarziu. Interventia chirurgicala
intarziata implica riscul de complicatii biliare recurente.
Colecistostomia percutanata este o alternativa la colecistectomie
pentru pacientii cu risc chirurgical foarte mare,
cum ar fi persoanele in varsta, cei cu colecistita acalculoasa si
cei aflati intr-o terapie intensiva din cauza arsurilor,
traumatismelor sau
insuficienta respiratorie.

Colecistita cronica

Simptome si semne

Colecistita cronica este o inflamatie de lunga durata a vezicii

biliare, aproape intotdeauna datorata calculilor biliari.

Colecistita cronica apare aproape intotdeauna in urma calculilor

biliari si a episoadelor anterioare de colecistita acuta
(chiar daca este usoara). Daunele variaza de la un infiltrat
modest de celule inflamatorii cronice la un fibrotic, micsorat
vezica biliara. Calcificarea extinsa datorata fibrozei se numeste
vezica biliara de portelan.

Page 1171
 result.txt
353

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

atasarea la polul inferior al rotulei vezi p. 2913)

Durerea de genunchi poate fi transmisa de la coloana lombara sau

de la sold sau poate rezulta din probleme la picioare (de
exemplu, excesive
pronatie sau rostogolire in interiorul piciorului in timpul
mersului sau alergarii).

Evaluare

Diagnosticul necesita o revizuire amanuntita a programului de

antrenament al sportivului accidentat, inclusiv un istoric de
aparitia simptomelor si factorii agravanti si o examinare
completa a extremitatilor inferioare (pentru genunchi
examinare, vezi p. 285 si 3217).

Simptomele mecanice, cum ar fi blocarea sau prinderea, sugereaza

o tulburare interna a genunchiului, cum ar fi
o ruptura meniscala. Simptome de instabilitate, cum ar fi cedarea
si pierderea increderii in extremitate cand
rasucirea sau rasucirea genunchiului, sugereaza leziuni
ligamentare sau subluxatie a rotulei.

Condromalacia este sugerata de durerea anterioara a genunchiului

dupa alergare, in special pe dealuri, precum si de durere si
rigiditate dupa ce a stat pe scaun pentru orice perioada de timp
(semn pozitiv de film). La examinare, durerea este de obicei
reprodus prin compresia rotulei pe femur.
Durerea care se agraveaza odata cu purtarea greutatii sugereaza o
fractura de stres.

Tratament

Tratamentul este adaptat cauzei specifice a durerii.

Page 1172
 result.txt

Tratamentul condromalaciei include exercitii de intarire a

quad-ricepsului cu intarire echilibrata
exercitii pentru ischiogambieri, utilizarea suporturilor pentru
arc daca pronatia excesiva este o posibila contributie si
utilizarea de AINS.

Pentru subluxatia rotuliana, poate fi necesara utilizarea de

tampoane sau bretele de stabilizare a rotulei, in special in
sport
care necesita miscari rapide si agile in diferite planuri (de
exemplu, baschet, tenis).

Daca exista o pronatie excesiva a piciorului si toate celelalte

cauze posibile ale durerii genunchiului au fost excluse,
utilizarea unei insertii ortetice este uneori utila.

Fracturile de stres necesita odihna si incetarea activitatii de

purtare a greutatii.

Patologia intraarticulara necesita adesea interventie

chirurgicala.

Atele pentru tibie

Termenul de atele pentru tibie se refera la durerea nespecifica

care apare in partea inferioara a picioarelor in timpul alergarii
sport.

Fortele de impact repetitive in timpul alergarii, alergarii sau

mersului puternic (de exemplu, drumetii) pot supraincarca
unitate musculotendinoasa si provoaca dureri de tibie. O astfel
de durere rezulta uneori dintr-o anumita leziune (de exemplu,
tibial
fractura de stres, sindrom compartimentar indus de efort,
periostita tibiala, pronatie excesiva a piciorului), dar
adesea o cauza exacta nu poate fi identificata. In astfel de

Page 1173
 result.txt
cazuri, se foloseste termenul de atele tibie.

Simptome si semne

Diagnostic

Durerea tibiei poate aparea in partea anterioara sau posterioara

a piciorului si incepe de obicei la inceputul
activitatea, dar apoi scade pe masura ce activitatea continua.
Durerea care persista in timpul repausului sugereaza o alta
cauza, de exemplu
ca fractura de stres a tibiei.

3498

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

De obicei clinice

La examinare, sensibilitatea severa localizata este de obicei

prezenta peste muschii compartimentului anterior,
iar uneori exista dureri osoase palpabile.

Constatarile cu raze X sunt de obicei neremarcabile, indiferent

de cauza. Daca se suspecteaza o fractura de stres, un os
scanarea poate fi necesara.

Sindromul compartimentar indus de efort este diagnosticat prin

utilizarea unui manometru specializat pentru documentare
cresterea presiunii intracompartimentare in timpul efortului.

Tratament

Modificarea activitatii

Page 1174
 result.txt
Intinderi, AINS

Vitel

Ridicarea degetelor de la picioare

Fluierul piciorului

Calcaiul se ridica

Alergarea trebuie oprita pana cand nu provoaca durere.

Tratamentul precoce este gheata, AINS si intinderea
muschii gambei anterior si posterior (vezi Bara laterala 338-4).
In timpul fazei de repaus a tratamentului,
deconditionarea poate fi minimizata prin incurajarea tehnicilor
de antrenament incrucisat care nu necesita repetitive
activitate de purtare a greutatii, cum ar fi inotul.

Odata ce simptomele s-au rezolvat, se recomanda ca revenirea la

alergare sa fie treptata. Purtarea de sustinere
pantofii cu tocuri rigide si suporturi pentru arc ajuta la
sustinerea piciorului si gleznei in timpul alergarii si pot
ajuta la recuperare si previne simptomele ulterioare. Evitarea
alergarii pe suprafete dure (de exemplu, drumuri de ciment) poate
ajuta de asemenea. Exersarea din fata a gambelor prin flexia
dorsala a gleznei impotriva rezistentei (de exemplu, benzi de
cauciuc
sau un aparat de flexie dorsala) mareste puterea muschilor
picioarelor si poate ajuta la prevenirea durerii tibiei.
Bara laterala 338-4 Intarirea muschilor gambei si tibiei

Ridica-te. Ridica-te incet pe degetele de la picioare, apoi

coboara incet calcaiele pe podea.

Faceti 3 seturi de 10 repetari cu 1 minut de odihna intre

repetari.

Page 1175
 result.txt
Cand acest exercitiu devine usor, fa-l in timp ce tii greutati
din ce in ce mai mari.

Stati pe calcaie si mergeti intre 3 si 4,5 m (10 pana la 15 ft).

Faceti acest exercitiu de 3 ori.

Tendinita lui Ahile

Leziunile tendonului lui Ahile includ inflamarea paratenonului si

rupturi partiale sau complete.

Tendinita lui Ahile este foarte frecventa in randul sportivilor

de alergare. Muschii gambei se ataseaza de calcaneu prin
tendonul lui Ahile. In timpul alergarii, muschii gambei ajuta la
faza de ridicare a mersului. Forte repetitive
de la alergare combinata cu un timp de recuperare insuficient
poate provoca initial inflamatie la nivelul tendonului

3499

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

paratenon (tesut areolar gras care inconjoara tendonul). O

ruptura completa a tendonului lui Ahile este a
vatamare grava, de obicei rezultata dintr-un stres brusc,
puternic (vezi p. 3217). Rupturile de tendon pot aparea cu
efort minim la persoanele care au luat antibiotice
fluorochinolone.

Simptomul principal al inflamatiei tendonului lui Ahile este

durerea in partea din spate a calcaiului, care initial
creste atunci cand incepe exercitiul si scade adesea pe masura ce
exercitiul continua. O lacrima completa a
Tendonul lui Ahile apare de obicei cu o schimbare brusca de

Page 1176
 result.txt
directie, fortata, atunci cand alergati sau jucati tenis
si este adesea insotita de senzatia de a fi fost lovit in spatele
gleznei si a gambei cu un
obiect cum ar fi o bata de baseball.

Simptome si semne

Diagnostic

Evaluare clinica

La examinare, un tendon lui Ahile inflamat sau rupt partial este

sensibil cand este strans intre
degete. Lacrimile complete se diferentiaza prin

Durere brusca, severa si incapacitatea de a merge pe extremitate

Un defect palpabil de-a lungul cursului tendonului

Un test Thompson pozitiv (in timp ce pacientul sta intins pe

masa de examinare, examinatorul strange
muschiul gambei; aceasta manevra a examinatorului nu determina
flexia plantara normal asteptata a
piciorul)

Tratament

Gheata, AINS si intinderi

Modificarea activitatilor

Fracturi de stres

Inflamatia tendonului trebuie tratata initial cu gheata,

intindere usoara a muschilor gambei si utilizarea de AINS.
O ridicare a calcaielor poate fi plasata in pantofi pentru a
elimina tensiunea de pe tendon. Sportivii trebuie instruiti sa

Page 1177
 result.txt
evite
alergare in sus si in jos pana cand tendonul nu este dureros si
sa se angajeze in cross-training aerobic
conditionare. Rupturile complete ale tendonului lui Ahile
necesita de obicei reparatie chirurgicala.

Fracturile de stres sunt mici fracturi incomplete care implica

adesea diafisele metatarsiene. ei
sunt cauzate de stres repetitiv de suportare a greutatii.

Fracturile de stres nu rezulta de obicei dintr-o ranire discreta

(de exemplu, cadere, lovitura), ci apar in schimb dupa
stres repetat si suprasolicitare care depaseste capacitatea
muschilor de sustinere de a absorbi stresul.
Fracturile de stres pot implica femurul proximal, pelvisul sau
extremitatea inferioara. Peste 50% implica piciorul inferior
si, in special, arborii metatarsieni ai piciorului. Fracturile de
stres metatarsian (fracturi de mars) de obicei
apar in

Alergatori care schimba prea repede intensitatea

antrenamentelor, timpul antrenamentelor sau ambele

Persoane prost conditionate care merg pe distante lungi purtand

o incarcatura (de exemplu, soldati nou recrutati)

Cel mai frecvent apar in al 2-lea metatarsian. Alti factori de

risc includ urmatorii:

Picior cavus (un picior cu arc inalt)

Pantofi cu calitati inadecvate de absorbtie a socurilor

3500

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1178
 result.txt
Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

Fracturile de stres pot fi, de asemenea, un semn al triadei

sportive de sex feminin (amenoree, tulburari de alimentatie si
osteoporoza).

Durerea din antepicior care apare dupa un antrenament lung sau

intens si apoi dispare la scurt timp dupa oprire
exercitiul fizic este manifestarea initiala tipica a unei
fracturi de stres metatarsian. Cu exercitiul ulterior, debut
durerea este progresiv mai devreme, iar durerea poate deveni atat
de severa incat interzice exercitiul si persista
chiar si atunci cand pacientii nu suporta greutate.

Pacientii care au dureri inghinale cu suport de greutate trebuie

evaluati pentru o fractura de stres proximala a femurului.
Pacientii cu astfel de fracturi trebuie indrumati catre un
specialist.

Osteoporoza

Simptome si semne

Diagnostic

Radiografia sau scanarea osoasa

Sunt recomandate radiografiile standard, dar pot fi normale pana

cand se formeaza un calus la 2 pana la 3 saptamani dupa leziune.
De multe ori,
scanarea osoasa cu difosfonat de tehnetiu este necesara pentru
diagnosticul precoce. Femei cu fracturi de stres
poate avea osteoporoza si ar trebui sa fie supus unei absorbtii
cu raze X cu energie duala (vezi p.
357).

Tratament

Page 1179
 result.txt

Restrictionarea activitatii de purtare a greutatii

Tratamentul include incetarea suportului de greutate pe piciorul

implicat (in cazul in care pacientii au un metatarsian
fractura de stres) si folosirea carjelor. Desi uneori se
foloseste turnarea, un pantof de lemn sau altul
pantofi sau cizme de sustinere disponibile in comert sunt de
preferat in locul turnarii pentru a evita atrofia musculara.
Vindecarea
poate dura oriunde de la 6 la 12 saptamani.

Tendinita poplitee

Tendinita poplitee este o inflamatie a tendonului popliteu, care

se extinde din exterior
suprafata inferioara a femurului in diagonala de-a lungul
genunchiului posterior spre partea superioara mediala
tibiei.

Tendonul popliteu impiedica piciorul inferior sa se rasuceasca

spre exterior in timpul alergarii, precum si ajuta la
impiedica miscarea inainte a femurului pe tibie. Alergarea
excesiva la vale tinde sa puna excesiva
stres asupra acestui tendon.

Durerea si durerea, in special atunci cand alergati in jos, se

dezvolta de-a lungul genunchiului posterolateral. Diagnostic
este prin examen fizic. Pacientul sta cu extremitatea implicata
intr-o pozitie cu picioarele incrucisate (adica,
soldul flectat, rapit si rotit extern si genunchiul flectat cu
piciorul incrucisat peste opus
extremitate). Examinatorul palpeaza apoi coltul lateral posterior
pentru sensibilitate.

Tratamentul include odihna, AINS, gheata si ocazional terapie

fizica. Pacientii nu ar trebui sa alerge pana la

Page 1180
 result.txt
zona este lipsita de durere si apoi ar trebui sa-si limiteze
antrenamentele si alergarea la vale pentru cel putin 6 saptamani.
Mersul cu bicicleta este
un exercitiu alternativ bun in timpul vindecarii.

Tulpina ischiobilor
Capitolul 31. Tulburari ale vezicii biliare si ale cailor biliare

Calculii biliari obstructioneaza intermitent canalul cistic si

astfel provoaca colici biliare recurente. Astfel de episoade de
durerile nu sunt neaparat insotite de inflamatia vizibila a
vezicii biliare; amploarea inflamatiei face
nu se coreleaza cu intensitatea sau frecventa colicii biliare.
Poate fi prezenta sensibilitate abdominala superioara,
dar de obicei febra nu este. Febra sugereaza colecistita acuta.
Odata ce incep episoadele, este posibil sa se repete.

Diagnostic

Ecografia

Tratament

Colecistita cronica este suspectata la pacientii cu colici

biliare recurente plus calculi biliari. Ultrasonografia
sau un alt test imagistic arata de obicei calculi biliari si
uneori o vezica biliara micsorata, fibrotica. The
diagnosticul se pune la pacientii cu antecedente de colica
biliara recurenta si semne de litiaza biliara
ultrasonografie. Colescintigrafia poate arata nevizualizarea
vezicii biliare, dar este mai putin precisa.

Colecistectomia laparoscopica este indicata pentru a preveni

reaparitia simptomelor si in continuare biliara
O tulpina a ischio-jambierii este o ruptura partiala a muschilor
ischio-jambierii, cel mai frecvent la
jonctiunea musculotendinoasa.

Page 1181
 result.txt

3501

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

Tulpinile ischio-coardei sunt comune in randul alergatorilor.

Sportivii expusi riscului includ cei cu flexibilitate slaba a
muschii ischio-jambierii, intinderi si incalzire inadecvate
inainte de participare si leziuni anterioare. Mai in varsta
sportivii sunt, de asemenea, expusi unui risc mai mare. Ca si in
cazul oricarei incordari musculare, cantitatea de forta care a
cauzat muschiul
ruptura determina gradul de vatamare.

Simptome si semne

Tensiunile muschilor ischio-jambierii se pot manifesta ca o zona

acuta dureroasa in partea posterioara a coapsei cand
sprintul sau alergarea sau se dezvolta mai lent, de obicei din
cauza antrenamentului de flexibilitate inadecvat.

Bara laterala 338-5 Intarirea ischiobiilor

Partea superioara a ischiochibialului

Atasati o greutate de 2 kg (5 lb) la picior pe partea ranita.

Intindeti-va cu fata in jos pe un pat cu partea inferioara a

corpul (de la talie in jos) de pe pat si degetele de la picioare

ating podeaua.
Atasati o greutate de 2 kg (5 lb) la picior pe partea ranita.
Stai pe celalalt picior.

Fara sa indoiti soldul, ridicati incet piciorul ponderat spre

fese prin indoirea genunchiului si

Page 1182
 result.txt

coboara-l spre podea indreptand genunchiul.

Tinand genunchiul drept, ridicati si coborati incet piciorul.

Faceti 3 seturi de 10 repetari cu 1 minut de odihna intre

repetari.

Pe masura ce puterea revine, utilizati greutati din ce in ce mai

mari.

Faceti acest exercitiu o data la doua zile.

Partea inferioara a ischiochimbilor

Faceti 3 seturi de 10 repetari cu 1 minut de odihna intre

repetari.

Pe masura ce puterea revine, utilizati greutati din ce in ce mai

mari.

Faceti acest exercitiu o data la doua zile.

Diagnostic

Evaluare clinica

Diagnosticul este confirmat prin gasirea durerii ham-string cu

flexia genunchiului impotriva rezistentei, precum si pe
palparea coapsei posterioare. In tulpinile usoare, sensibilitatea
si umflarea usoara sunt prezente. In mai severa
tulpini, echimoza, umflare moderata pana la severa si functie
musculara slaba cauzata de durere si
slabiciunea sunt prezente.

Tratament

Page 1183
 result.txt
Odihna, gheata si compresie

Exercitii de intindere, apoi de intarire

Gheata si compresia cu utilizarea unei maneci pentru coapsa ar

trebui sa inceapa cat mai curand posibil. AINS si analgezice
sunt prescrise dupa cum este necesar, iar carjele pot fi necesare
initial daca mersul este dureros.

3502

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 338. Exercitii si rani sportive

Odata ce durerea incepe sa se rezolve, pacientii ar trebui sa

inceapa intinderea blanda a ischio-jambierii. Cand durerea are
complet rezolvata, se incepe intarirea treptata a cvadricepsului
si a ischiochimbilor (vezi Bara laterala 338-
5).

Doar atunci cand s-a obtinut o rezistenta satisfacatoare,

pacientii ar trebui sa reia alergarea. Sportivii trebuie sa fie
a fost constient de faptul ca recuperarea dupa leziunea
ischio-coarbei poate dura adesea pana la cateva luni, in functie
de
severitate.

3503

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

Introducere

Page 1184
 result.txt

Peste 90.000 de muscaturi si intepaturi sunt raportate la

centrele de control al otravirii in fiecare an; apar multe altele
dar
nu sunt raportate. Muscaturile si intepaturile duc la aproximativ
100 de decese/an in SUA. Toti pacientii cu muscaturi si
intepaturi
ar trebui sa primeasca profilaxie adecvata impotriva tetanosului
(vezi
Tabelul 140-1 de la p. 1299).

Centipede si Millipede Muscaturi

Unele centipede mai mari pot provoca o muscatura dureroasa,

provocand umflaturi si roseata. Simptomele persista rar
pentru mai mult de 48 de ore. Milpiedele nu musca, dar pot
secreta o toxina care este iritante, mai ales cand
frecat accidental in ochi.

Un cub de gheata plasat pe o muscatura de centipede amelioreaza

de obicei durerea. Secretiile toxice ale milipedelor ar trebui sa
fie
spalate de pe piele cu cantitati mari de apa si sapun. Daca se
dezvolta o reactie cutanata, un corticosteroid
trebuie aplicata crema. Leziunile oculare trebuie irigate
imediat.

Muscaturi de oameni si de mamifere

(Vezi si Febra muscaturii de sobolan la p. 1272.)

Oameni si alte mamifere (in mare parte caine si pisica, dar si

veverita, gerbil, iepure, cobai si maimuta)
muscaturile sunt frecvente si ocazional provoaca morbiditate si
dizabilitate semnificative. Mainile, extremitatile si
fata sunt cel mai frecvent afectate, desi muscaturile umane pot
implica ocazional sanii si organele genitale.

Page 1185
 result.txt

Muscaturile animalelor mari provoaca uneori traumatisme tisulare

semnificative; aproximativ 10 pana la 20 de persoane, majoritatea
copii,
mor din cauza muscaturilor de caine in fiecare an. Cu toate
acestea, cele mai multe muscaturi implica rani relativ minore.

Infectie: Pe langa traumatismele tisulare, infectia din flora

bucala a organismului care musca este o preocupare majora.
Muscaturile umane pot transmite teoretic hepatita virala si HIV.
Cu toate acestea, transmiterea HIV este putin probabila
deoarece concentratia HIV in saliva este mult mai mica decat in
sange si inhibitorii salivari fac ca
virus ineficient.

Rabia este un risc la anumite muscaturi de mamifere (vezi p.

1732). Muscaturile de maimuta, de obicei restrictionate in SUA la
lucratorii din laboratorul animalelor, prezinta un risc mic de
infectie cu herpesvirus simiae, care provoaca pielea veziculoasa
leziuni la locul de inoculare si poate evolua spre encefalita,
care este adesea fatala.

Muscaturile de mana (vezi si p. 388) prezinta un risc mai mare de

infectie, in special celulita, tenosinovita,
artrita septica si osteomielita decat alte locuri de muscatura;
acest risc mai mare este o preocupare deosebita la om
muscaturile rezultate dintr-o lovitura cu pumnul strans in gura
(muscatura de lupta), cea mai frecventa rana umana prin
muscatura. In
lupta cu muscaturile, rana pielii se indeparteaza de structurile
deteriorate subiacente atunci cand mana este
deschise, prind bacterii in interior, iar pacientii intarzie
adesea sa caute tratament, permitand bacteriilor sa se
inmulteasca.
Nu s-a dovedit ca muscaturile umane in alte locuri decat mana
prezinta un risc mai mare de infectie decat
muscaturi de la alte mamifere. Muscaturile de pisica de mana au,

Page 1186
 result.txt
de asemenea, un risc mare de infectie, deoarece pisicile sunt
lungi,
dintii subtiri patrund adesea in structurile adanci, cum ar fi
articulatiile si tendoanele, iar micile intepaturi sunt
apoi sigilat.

Diagnostic

corpuri

Evaluarea in pozitia in care a fost provocata muscatura

Evaluarea leziunilor subiacente ale nervului, tendonului, osului

si vasculaturii si pentru prezenta corpurilor straine

Muscaturile umane sustinute intr-o altercatie sunt adesea

atribuite altor cauze pentru a evita implicarea
autoritatilor sau pentru a asigura acoperirea asigurarii.
Violenta domestica este adesea respinsa.

3504

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

Ranile sunt evaluate pentru deteriorarea structurilor subiacente

(de exemplu, nervi, vasculatura, tendoane, os) si
pentru corpuri straine (vezi p. 3193). Evaluarea ar trebui sa se
concentreze pe evaluarea atenta a functiei si a
amploarea muscaturii. Ranile peste sau langa articulatii trebuie
examinate in pozitia in care se aflau
provocat (de exemplu, cu pumnul strans) si explorat in conditii
sterile pentru a evalua tendonul, osul si articulatia
implicare si pentru a detecta corpuri straine retinute. Ranile
provocate de tocatura pot parea a fi minore
abraziuni, dar trebuie examinate pentru a exclude vatamari

Page 1187
 result.txt
profunde.

Cultivarea ranilor proaspete nu este valoroasa pentru tintirea

terapiei antimicrobiene, dar ranile infectate ar trebui sa fie
cultivat. Pentru pacientii cu muscaturi umane, screening-ul
pentru hepatita sau HIV este recomandat doar daca atacatorul
este cunoscut sau suspectat a fi seropozitiv.
Tratament

Ingrijirea meticuloasa a ranilor

Inchiderea selectiva a plagii

Utilizarea selectiva a antibioticelor profilactice

Spitalizarea este indicata in cazul in care complicatiile impun o

monitorizare foarte atenta, in special atunci cand pacient
caracteristicile prezic un risc ridicat de neaderenta la
urmarirea in ambulatoriu. Spitalizarea ar trebui sa fie
luate in considerare in urmatoarele circumstante:

Cand o muscatura umana este infectata (inclusiv rani cu pumnul

strans)

Cand o muscatura non-umana este infectata moderat sau sever

Cand pierderea functiei este evidenta

Cand rana ameninta sau a deteriorat structuri profunde

Cand o rana este invalidanta sau dificil de ingrijit acasa (de

exemplu, rani semnificative la ambele maini sau ambele

picioare, rani de mana care necesita ridicare continua)

Prioritatile de tratament includ curatarea ranilor, debridarea,

inchiderea si profilaxia infectiilor.

Page 1188
 result.txt

Ingrijirea ranilor: ranile trebuie curatate mai intai cu un sapun

antibacterian usor si apa (apa de la robinet este
suficient), apoi irigat sub presiune cu volume mari de solutie
salina folosind o seringa si un cateter IV.
De asemenea, poate fi utilizata o solutie diluata de povidoneioda
(10:1 cu ser fiziologic 0,9%). Un anestezic local ar trebui sa
fie
folosit dupa cum este necesar. Tesutul mort si devitalizat
trebuie debridat.

Inchiderea plagii se face numai pentru rani selectate. Multe rani

trebuie lasate initial deschise, inclusiv
ca urmare a:

Plagi perforate

Rani la maini, picioare, perineu sau organe genitale

Rani vechi de mai mult de cateva ore

Rani care sunt puternic contaminate

Ragi care sunt marcat edematoase

Rani care prezinta semne de inflamatie

Rani care implica structuri mai profunde (de exemplu, tendon,

cartilaj, os)

3505

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

Rani datorate muscaturilor umane

Page 1189
 result.txt

Rani suferite intr-un mediu contaminat (de exemplu, marin, camp,

canalizare)

In plus, rezolutia plagii la pacientii imunocompromisi poate fi

mai buna cu inchiderea intarziata. Alte
ranile (adica, laceratii proaspete, cutanate) pot fi de obicei
inchise dupa o igiena adecvata a plagii. Rezultate
cu inchidere primara intarziata sunt comparabile cu cele cu
inchidere primara, deci se pierde putin prin parasirea
rana deschisa initial daca exista vreo intrebare.

Muscaturile de mana trebuie infasurate in tifon steril, atele in

pozitia de functionare (usoara extensie a incheieturii,
metacarpofalangiene si ambele articulatii interfalangiene in
flexie). Daca ranile sunt moderate sau severe,
mana trebuie sa fie ridicata continuu (de exemplu, atarnata de un
stalp).

Muscaturile faciale pot necesita o interventie chirurgicala

reconstructiva, avand in vedere sensibilitatea cosmetica a zonei
si potentialul
pentru cicatrici.

Ranile infectate pot necesita debridare, indepartarea suturii,

inmuiere, atele, ridicare si IV
antibiotice, in functie de infectia specifica si de scenariul
clinic. Infectii articulare si osteomielita
poate necesita antibioticoterapie IV prelungita si consult
ortopedic.

Antimicrobiene: curatarea completa a ranilor este cea mai

eficienta si esentiala modalitate de a preveni infectia
si adesea este suficient. Nu exista un consens cu privire la
indicatiile pentru antibiotice profilactice. Studiile nu au
a confirmat un beneficiu cert, iar utilizarea pe scara larga a
antibioticelor profilactice are potentialul de a selecta
Page 1190
 result.txt
complicatii. Aceasta procedura este valabila in special pentru
vezica biliara de portelan asociata vezicii biliare
carcinom.

Dureri biliare acalculoase

Durerea biliara acalculoasa este colica biliara fara calculi

biliari, rezultata din cauza structurilor sau functionale.
tulburari; se trateaza uneori cu colecistectomie laparoscopica.

Colica biliara poate aparea in absenta calculilor biliari, in

special la femeile tinere. Dureri biliare acalculoase
reprezinta pana la 15% din colecistectomiile laparoscopice.
Cauzele comune ale unei astfel de dureri biliare includ
urmatoarele:

Pietre microscopice nu sunt detectate prin ultrasonografia

abdominala de rutina

Golire anormala a vezicii biliare

Un tract biliar prea sensibil

Disfunctia sfincterului Oddi

Hipersensibilitate a duodenului adiacent

Posibil calculi biliari care au trecut spontan

Unii pacienti dezvolta in cele din urma alte tulburari

functionale gastrointestinale.

Diagnostic

Tratament

Durerea biliara acalculata este suspectata la pacientii cu colica

Page 1191
 result.txt
biliara atunci cand imagistica nu poate detecta
organisme rezistente. Medicamentele nu previn infectia in zonele
puternic contaminate sau curatate inadecvat
rani. Cu toate acestea, multi practicieni prescriu antibiotice
profilactice pentru muscaturile de mana si unele
alte muscaturi (de exemplu, muscaturi de pisica, muscaturi de
maimuta).

Infectiile sunt tratate cu antimicrobieni alesi initial pe baza

speciilor de animale. Cultura rezultate, cand
disponibile, ghidati terapia ulterioara.

Muscaturi de oameni si caini: pentru pacientii ambulatori,

medicamentul preferat este amoxicilina/clavulanat 500 pana la 875
mg po
licitati pentru 3 zile pentru profilaxie sau 5 pana la 7 zile
pentru tratament. Ampicilina/sulbactam 1,5 pana la 3,0 g IV la 6
ore este a
alegere empirica rezonabila pentru pacientii internati; acopera
streptococii -hemolitici, Staphylococcus aureus,
si Eikenella corrodens, organismele cel mai frecvent cultivate
din muscaturi umane, precum si
Speciile Pasteurella (P. canis si P. multocida) si Capnocytophaga
canimorsus, prezente in muscaturile de caine.
Pacientii alergici la penicilina cu muscaturi umane pot fi
tratati cu trimetoprim/sulfametoxazol 160/800
mg IV la 12 ore plus clindamicina 150 pana la 300 mg IV la 6 ore.
Pentru pacientii alergici la penicilina cu caine infectat
muscaturi, doxiciclina este o alternativa acceptabila, cu
exceptia copiilor > 8 ani si a femeilor insarcinate.
Eritromicina poate fi utilizata, dar riscul de esec al
tratamentului este mai mare din cauza antimicrobienilor
rezistenta. Alte combinatii acceptabile includ clindamicina si o
fluorochinolona pentru adulti sau
clindamicina si trimetoprim/sulfametoxazol pentru copii.

Muscaturi de pisica: o fluorochinolona (de exemplu,

Page 1192
 result.txt
ciprofloxacina 500 mg po bid timp de 5 pana la 7 zile) pentru
profilaxie si

tratamentul este recomandat din cauza prevalentei P. multocida.

(Bartonella henselae vezi p.
1244se transmite si prin muscaturi de pisica.) Alternativele
pentru pacientii alergici la penicilina sunt claritromicina 500
mg po bid timp de 7 pana la 10 zile sau clindamicina 150 pana la
300 mg po qid timp de 7 pana la 10 zile.

Muscaturi de veverita, gerbil, iepure si cobai: aceste muscaturi

se infecteaza rar, dar cand se infecteaza,

pot fi tratati cu aceleasi medicamente ca si muscaturile de

pisici infectate.

Muscaturi de maimuta: muscaturile de maimuta trebuie tratate

profilactic cu aciclovir IV 800 mg de 5 ori/zi pentru
14 zile.

Pacientii cu muscaturi umane trebuie sa primeasca profilaxie

postexpunere pentru hepatita virala (vezi p. 254) si HIV
(vezi p. 1459) asa cum este indicat de starea serologica a
pacientului si a atacatorului. Daca starea este necunoscuta,
profilaxia nu este
indicat.

3506

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

Intepaturi de insecte

Insectele intepatoare sunt membri ai ordinului Hymenoptera din

clasa Insecta. Veninuri de himenoptere

Page 1193
 result.txt
provoaca reactii toxice locale la toate persoanele si reactii
alergice doar la cei sensibilizati anterior. Severitate
depinde de doza de venin si de gradul de sensibilizare
anterioara. Pacientii expusi la atacuri de roi
iar pacientii cu niveluri ridicate de IgE specific veninului sunt
cei mai expusi riscului de anafilaxie; multi copii niciodata
depaseste riscul. Persoana medie nesensibilizata poate tolera in
siguranta 22 de intepaturi/kg greutate corporala; astfel, cel
un adult mediu poate rezista la > 1000 de intepaturi, in timp ce
500 de intepaturi pot ucide un copil.

Un numar neasteptat de mare de oameni solicita asistenta medicala

pentru intepaturi si complicatiile lor dupa
uragane si posibil alte dezastre ecologice.

Subgrupurile majore de himenoptere sunt

Apide (de exemplu, albine, bondari)

Vespide (de exemplu, viespi, jachete galbene, viespi)

Formicide (de exemplu, furnici de foc fara aripi)

Apidele de obicei nu inteapa decat daca sunt provocate; cu toate

acestea, albine africanizate (albine ucigase), migratoare din
America de Sud, care locuieste in unele state din sudul si
sud-vestul SUA, sunt deosebit de agresive atunci cand
agitat. De obicei, apidele inteapa o data si isi disloca
intepatul ghimpat in rana, introducand venin
si uciderea insectei. Se crede ca melitina este principala
componenta a veninului care provoaca durere. The
veninul albinelor africanizate nu este mai puternic decat cel al
altor albine, dar cauzeaza mai grave
consecinte deoarece aceste insecte ataca in roi si provoaca mai
multe intepaturi, crescand doza de
venin. In SUA, intepaturile de albine cauzeaza de 3 pana la 4 ori
mai multe decese decat muscaturile de sarpe veninosi.
Page 1194
 result.txt

Intepaturile de vespide au putine ghimpe si nu raman in piele,

astfel incat aceste insecte pot provoca mai multe intepaturi.
Veninul contine fosfolipaza, hialuronidaze si o proteina numita
antigen 5, care este cel mai
alergenic. Desi vespidele evita si intepaturile daca nu sunt
provocate, ele cuibaresc aproape de oameni, asadar
intalnirile provocatoare sunt mai dese. Jachetele galbene sunt
cauza majora a reactiilor alergice la
intepaturi de insecte in SUA.

Furnicile de foc sunt prezente in sudul SUA, in special in

regiunea Golfului, unde in zonele urbane pot
intepa pana la 40% din populatie, provocand cel putin 30 de
decese/an. Exista mai multe specii, dar
Solenopsis invicta predomina si este responsabila pentru un numar
tot mai mare de reactii alergice. The
furnica musca pentru a se ancora de persoana si inteapa in mod
repetat in timp ce isi roteste corpul intr-un arc in jurul
muscatura, producand o muscatura centrala caracteristica
inconjurata partial de o linie de intepatura inrosita. Veninul
are
proprietati hemolitice, citolitice, antimicrobiene si
insecticide; 3 sau 4 fractii proteice apoase mici sunt
probabil responsabil pentru reactiile alergice.
Simptome si semne

Reactiile locale apide si vespide sunt arsuri imediate, durere

tranzitorie si mancarime, cu o zona de
eritem, umflare si induratie de pana la cativa centimetri.
Umflarea si eritemul ajung de obicei la
48 h, poate persista o saptamana si poate implica o intreaga
extremitate. Aceasta celulita chimica locala este adesea
confundata cu celulita bacteriana secundara, care este mai
dureroasa si mai putin frecventa dupa envenimare.
Reactiile alergice se pot manifesta cu urticarie, angioedem,
bronhospasm, hipotensiune arteriala refractara sau

Page 1195
 result.txt
combinatie; umflarea singura nu este o manifestare a reactiei
alergice.

Simptomele si semnele unei intepaturi de furnica de foc sunt

durere imediata, urmata de o leziune de roci si eruptie, care
adesea se rezolva in 45 de minute si da nastere unei pustule
sterile, care se descompune in 30 pana la 70 de ore. The
leziunea se infecteaza uneori si poate duce la sepsis. In unele
cazuri, un edemat, eritemat,
si se dezvolta o leziune pruriginoasa, mai degraba decat o
pustula. Anafilaxia din cauza intepaturii de furnici de foc apare
probabil in <
1% dintre pacienti. Au fost raportate mononevrite si convulsii.

Diagnostic

3507

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

Diagnosticul este clinic. Intepaturile apide sunt verificate

pentru intepatura. Caile aeriene superioare si inferioare sunt
evaluate pentru
semne de reactie alergica. Celulita bacteriana secundara este
rara, dar este luata in considerare atunci cand eritem si
umflarea incepe la o zi sau doua dupa intepatura (mai degraba
decat imediat) si durerea este semnificativa.

Tratament

Epinefrina parenterala si antihistaminice pentru reactii

alergice sistemice

Indepartarea oricaror intepaturi de apid

Page 1196
 result.txt
Analgezice si antihistaminice pentru reactii locale

Intepaturile, daca sunt prezente, trebuie indepartate cat mai

repede posibil. Metodele sugerate includ razuirea cu
o margine subtire si plictisitoare (de exemplu, marginea unui
card de credit, partea plictisita a unui bisturiu, cutit de masa
subtire).

Durerea, arsurile si mancarimea pot fi reduse prin plasarea unui

cub de gheata peste intepatura cat mai curand posibil si
administrarea orala de blocanti H1, AINS sau ambele. Alte masuri
locale posibil eficiente includ antihistaminice
lotiune (de exemplu, cu difenhidramina sau tripelenamina),
plasturi de lidocaina, amestec eutectic de local
crema anestezica, injectie intradermica de lidocaina 1% (cu sau
fara epinefrina 1:100.000) si
creme sau unguente cu corticosteroizi cu potenta (de exemplu,
triamcinolona 0,1%). Majoritatea remediilor populare (de exemplu,
aplicarea
de fragezitor de carne) au o eficacitate limitata.

Reactiile alergice sunt tratate cu antihistaminice IV; anafilaxia

se trateaza cu epinefrina parenterala
si lichide IV si vasopresoare daca este necesar (vezi p. 1121).

Persoanele cu hipersensibilitate cunoscuta la intepaturi ar

trebui sa aiba un kit care contine o seringa preumpluta de
epinefrina. Ar trebui sa-l foloseasca cat mai curand posibil dupa
o intepatura si sa solicite imediat ingrijiri medicale.
Persoanele care au antecedente de anafilaxie sau o alergie
cunoscuta la muscaturile de insecte trebuie sa poarte legitimatie
cum ar fi o bratara de alerta.

Prevenirea

Persoanele care au avut anafilaxie sunt expuse riscului de

intepaturi ulterioare. Imunoterapia de desensibilizare poate

Page 1197
 result.txt
Fii considerat. Imunoterapia cu venin (vezi si p. 1116) este
foarte eficienta, reducand sansa de
anafilaxia recurenta de la 50% la aproximativ 10% dupa 2 ani de
terapie si la aproximativ 2% dupa 3 pana la 5 ani de
terapie. Copiii care primesc imunoterapie cu venin au un risc
semnificativ mai mic de reactie sistemica
la intepaturi la 10 pana la 20 de ani dupa tratament.
Imunoterapia cu venin pare a fi sigura pentru utilizare in timpul
sarcinii.
Terapia cu un singur venin este adecvata. Dupa imunoterapia
initiala, pot fi necesare doze de intretinere pentru pana
pana la 5 ani.

Intepaturi de omida molie de pasarit (ASP).

Omizile moliei de purpuri (Megalopyge opercularis), din ordinul

Lepidoptera, sunt cunoscute si ca asps.
Sunt una dintre cele mai toxice omizi din America de Nord.
Omizile moliei de pasarit sunt endemice
sudul SUA si traiesc in copaci si arbusti umbriti in jurul
caselor si scolilor si in parcuri. Sunt
in forma de lacrima si, pentru ca au parul lung si matasos,
seamana cu un smoc de bumbac sau blana. Culoarea lor variaza
de la galben sau gri pana la maro roscat. Cand o omida molie
puroiului se freaca sau este apasata pe piele,
firele de par veninoase devin incorporate.

Envenimarea provoaca durere intensa pulsanta, arsuri si o eruptie

cutanata cu pete eritematoase. Mai mult
pacientii susceptibili pot prezenta umflaturi, greata, dureri
abdominale, cefalee, limfadenopatie,
limfadenita, soc si detresa respiratorie. Durerea ranii dispare
de obicei intr-o ora, iar
petele eritematoase dispar intr-o zi.

Tratamentele pentru reactiile locale pot include punerea banda

adeziva pe site si smulgerea acesteia pentru a indeparta

Page 1198
 result.txt
incorporatul
fire de par. Aplicarea unui namol de bicarbonat de sodiu sau a
unei lotiuni de calamina poate fi linistitoare si punerea unui
pachet de gheata pe
site-ul poate ameliora durerea. Tratamentul reactiilor sistemice
este simptomatic. Tratamentul reactiilor severe este ca

3508

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

acela pentru intepaturi de insecte.

Muscaturi si intepaturi marine

(Pentru otravirile cu pesti [de exemplu, scombroid, ciguatera,

fugu] si otravirea paralitica cu crustacee, vezi p. 3337.)

Unele muscaturi si intepaturi marine sunt toxice; toate creeaza

rani cu risc de infectie cu organisme marine, majoritatea
in special Vibrio sp, Aeromonas sp si Mycobacterium marinum.

Muscaturile de rechin duc la laceratii zimtate cu amputatii

aproape totale sau totale si trebuie tratate in
calculi biliari. Imagistica trebuie sa includa ultrasonografia
si, acolo unde este disponibila, ultrasonografia endoscopica
(pentru pietre mici < 1 cm). Testele anormale de laborator pot
evidentia dovezi ale unei anomalii ale tractului biliar (de
exemplu,
fosfataza alcalina crescuta, bilirubina, ALT sau AST) sau o
anomalie pancreatica (de exemplu, lipaza crescuta)
in timpul unui episod de durere acuta. Colescintigrafia cu
perfuzie de colecistochinina masoara vezica biliara
golirea (fractia de ejectie); medicamente potential interferente,
cum ar fi blocantii canalelor de Ca, opioidele si

Page 1199
 result.txt
anticolinergice nu trebuie utilizate. CPRE cu manometrie biliara
detecteaza disfunctia sfincterului Oddi.
Cea mai buna abordare diagnostica ramane problematica.

Colecistectomia laparoscopica imbunatateste rezultatele la

pacientii cu calculi microscopici si posibil

354

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 31. Tulburari ale vezicii biliare si ale cailor biliare

motilitate anormala a vezicii biliare. Rolul colecistectomiei

laparoscopice sau al sfincterotomiei endoscopice
ramane problematica. Terapiile medicamentoase nu au niciun
beneficiu dovedit.
la fel ca si alte traume majore (vezi p. 3190).

Cnidaria (celenterate)

Cnidarii includ urmatoarele:

Corali

Anemone de mare

meduze (inclusiv urzici de mare)

Hidroizi (de exemplu, omul de razboi portughez)

Cnidaria sunt responsabile pentru mai multe ovinatori decat orice

alt animal marin. Cu toate acestea, din cei 9000
specii, doar aproximativ 100 sunt toxice pentru oameni.
Multiplele unitati de intepatura foarte dezvoltate (nematociste)
pe cnidaria tentaculele pot patrunde in pielea umana; un tentacul
poate trage mii de nematochisturi in

Page 1200
 result.txt
pielea la contact.

Simptome si semne

Leziunile variaza in functie de tipul de cnidarie. De obicei,

leziunile apar initial ca eruptii mici, liniare, papulare
care se dezvolta rapid in una sau mai multe linii discontinue,
uneori inconjurate de un eritematos ridicat.
zona. Durerea este imediata si poate fi severa; mancarimea este
frecventa. Papulele se pot vezicule si pot continua
la pustulare, hemoragie si descuamare. Manifestarile sistemice
includ slabiciune, greata,
dureri de cap, dureri musculare si spasme, lacrimare si scurgeri
nazale, transpiratie crescuta, modificari ale
puls si durere pleuritica in piept. Mai putin obisnuit,
portughezii au provocat rani mortale
om de razboi in apele nord-americane si de catre membrii
ordinului Cubomedusae, in special cutia
meduze (viespe de mare, Chironex fleckeri), in apele
Indo-Pacific.

Tratament

Indepartarea tentaculelor

Tratament simptomatic

Diverse clatiri, in functie de animalul specific

Tratamentul intepaturii pentru Cnidaria include indepartarea

tentaculelor aderente cu o penseta (de preferinta) sau cu
degetele
(cu manusi duble daca este posibil) si clatire generoasa pentru a
indeparta celulele usturatoare invizibile. Tipul de clatire
variaza
de animalul usturator:

Page 1201
 result.txt
Pentru intepaturile de meduze sustinute in ape nontropicale si
pentru intepaturile de corali, se poate folosi clatirea cu apa de
mare.

Pentru intepaturile de meduze sustinute in apele tropicale, se

poate folosi clatirea cu otet urmata de clatirea cu apa de mare.

Apa proaspata nu trebuie folosita deoarece poate activa

nematocistele nedescarcate.

Pentru intepaturile de cutie de meduza, otetul inhiba arderea

nematocistului si este folosit ca clatire initiala, daca este
disponibil;
3509

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

urmata de clatire cu apa de mare. Apa proaspata nu trebuie

folosita deoarece se poate activa fara descarcare
nematochistele.

Pentru intepaturile de om de razboi portughez, se poate folosi

clatirea cu apa sarata. Otetul nu trebuie folosit pentru ca

poate activa nematochistele nedescarcate.

Orice dificultati de respiratie sau modificare a nivelului de

constienta, oricat de usoara, este medicala
urgenta, necesitand transport la un centru medical si posibil
injectie de epinefrina.

Simptomele sunt tratate cu suport. Durerea cauzata de

intepaturile de urzica de mare, de obicei de scurta durata, poate
fi ameliorata
cu bicarbonat de sodiu intr-o suspensie 50:50 aplicata pe piele.
Page 1202
 result.txt
Pentru alte intepaturi, apa calda sau pachete reci, oricare
dintre ele
se simte mai bine, poate ajuta la ameliorarea durerii, la fel ca
un AINS sau un alt analgezic. Pentru durerile severe, opioidele
sunt
preferat. Spasmele musculare dureroase pot fi tratate cu
benzodiazepine. Lichidele IV si epinefrina pot fi
dat daca se dezvolta soc. Antiveninul este disponibil pentru
intepaturile cutie de meduza C. fleckeri, dar nu si pentru
intepaturi ale speciilor nord-americane.

Eruptia lui Seabather: Aceasta eruptie cutanata, pruriginoasa,

maculopapulara afecteaza inotatorii din unele zone din Atlantic.
locatii (de exemplu, Florida, Caraibe, Long Island). Este cauzata
de hipersensibilitatea la intepaturile larvelor de
anemona de mare (de exemplu, Edwardsiella lineate) sau meduza
degetar (Linuche unguiculata). Eruptia cutanata
apare acolo unde costumul de baie intra in contact cu pielea.
Oamenii expusi la aceste larve ar trebui sa faca dus dupa
scotandu-si costumul de baie. Manifestarile cutanate pot fi
tratate cu lotiune de hidrocortizon si, daca
necesar, un antihistaminic oral. Reactiile mai severe pot
necesita adaugarea de prednison oral sau IV.

Raze

Razele au provocat odata aproximativ 750 de intepaturi/an de-a

lungul coastelor Americii de Nord; incidenta actuala este
necunoscut si majoritatea cazurilor nu sunt raportate. Veninul
este continut in unul sau mai multi tepi de pe dors
a cozii animalului. De obicei, leziunile apar atunci cand un
inotator neatentionat vad in ocean, golf sau
backwater calca pe o raza ingropata in nisip si o provoaca sa-si
impinga coada in sus si inainte,
introducerea coloanei vertebrale dorsale (sau coloanelor
vertebrale) in piciorul sau piciorul pacientului. Teaca
tegumentara inconjuratoare

Page 1203
 result.txt
coloana vertebrala se rupe, iar veninul scapa in tesuturile
pacientului.

Simptome si semne

Principalul simptom este durerea severa imediata. Desi adesea

limitata la zona ranita, durerea poate
se raspandeste rapid, atingand cea mai mare intensitate in < 90
min; in majoritatea cazurilor, durerea scade treptat peste 6
pana la 48 de ore, dar ocazional dureaza zile sau saptamani.
Sincopa, slabiciunea, greata si anxietatea sunt frecvente si
se poate datora, partial, vasodilatatiei periferice. Limfangite,
varsaturi, diaree, transpiratii, generalizate
au fost raportate crampe, dureri inghinale sau axilare, detresa
respiratorie si deces.

Rana este de obicei zimtata, sangereaza liber si este adesea

contaminata cu parti ale tegumentarului.
teaca. Marginile plagii sunt adesea decolorate si poate aparea o
anumita distrugere a tesutului localizat.
In general, sunt prezente unele umflaturi si edem. Ranile
deschise sunt supuse infectiei.

Tratament
Irigare si debridare

Leziunile unei extremitati trebuie irigate usor cu apa sarata in

incercarea de a indeparta fragmentele de
coloana vertebrala, tesut glandular si tegument. Coloana
vertebrala trebuie indepartata in camp numai daca este
superficial
incorporat si nu patrunde in gat, torace sau abdomen si nu
creeaza o leziune totala
a unui membru. Sangerarea semnificativa trebuie oprita cu
presiune locala. Imersie in apa calda, desi
recomandat de unii experti, nu a fost verificat ca un tratament
timpuriu eficient pentru leziunile stingray.

Page 1204
 result.txt

In departamentul de urgenta, rana trebuie reexaminata pentru a

detecta resturile tecii si debridata;
un anestezic local poate fi administrat la nevoie. Tepii
incorporati sunt tratati in mod similar cu alti straini
corpuri. Pacientii intepati pe trunchi trebuie evaluati
indeaproape pentru punctia viscerelor. Tratarea
manifestarile sistemice este de sustinere. Trebuie administrata
profilaxia tetanosului si o extremitate ranita

3510

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

ar trebui sa fie ridicat timp de cateva zile. Poate fi necesara

utilizarea antibioticelor si inchiderea chirurgicala a plagii.

Moluste

Molustele includ conuri (inclusiv melci conici), cefalopode

(inclusiv caracatite si calmari) si bivalve.

Conus californicus: Acest tip este singurul con periculos

cunoscut din apele Americii de Nord. Intepatura lui
provoaca durere localizata, umflare, roseata si amorteala care
rareori progreseaza spre paralizie sau soc.

Tratamentul este in mare masura de sustinere. Masurile locale par

a fi de mica valoare si raporteaza ca injectia locala
de epinefrina si neostigmina sunt utile sunt nedovedite.
Intepaturile severe de Conus pot necesita interventii mecanice
ventilatie si masuri pentru inversarea socului.

Melci cu conuri: Acesti melci sunt o cauza rara a otravirii

marine printre scafandri si colectionari de scoici din
Oceanele Indian si Pacific. Cand melcul este manipulat agresiv

Page 1205
 result.txt
(de exemplu, in timpul curatarii cochiliei, cand
plasat intr-un buzunar), isi injecteaza veninul printr-un dinte
asemanator unui harpon. Neurotoxine multiple in venin
blocheaza canalele ionice si receptorii neurotransmitatorilor,
ducand la paralizie, care este de obicei reversibila dar
a dus la unele decese.

Tratamentul este de sustinere si poate include imobilizarea

presiunii locale (de exemplu, prin infasurarea crepului lat sau
alte bandaje din tesatura in jurul membrului), scufundarea in apa
fierbinte si profilaxia tetanosului. Cazuri severe
poate necesita suport respirator.

Caracatite: muscaturile de caracatite nord-americane sunt rareori

grave.

Muscaturile de caracatita cu inele albastre, cele mai frecvente

in apele australiene, provoaca o veninizare cu tetrodotoxina,
cu anestezie locala, paralizie neuromusculara si insuficienta
respiratorie; tratamentul este de sustinere.

Calamarul: calmarul Humboldt mare (pana la 1,5 m), agresiv, este

prezent in largul coastei de vest a Americilor;
Se pare ca a muscat pescari si scafandri. Alte specii de calmar
sunt mai putin ingrijoratoare.

Arici de mare

Aricii de mare sunt prezenti in intreaga lume. Cele mai multe

leziuni ale aricilor de mare apar atunci cand spinii se rupe in
piele si
provoaca reactii tisulare locale. Fara tratament, coloanele pot
migra in tesuturi mai profunde, provocand a
leziuni nodulare granulomatoase sau se pot fixa pe os sau nervul.
Dureri articulare si musculare si
poate aparea si dermatita. Cativa arici de mare (de exemplu,
Globiferous pedicellariae) au maxilare calcaroase cu

Page 1206
 result.txt
organele veninoase, permitandu-le sa injecteze venin, dar ranile
sunt rare.

Diagnosticul este de obicei evident din istorie. O decolorare

albastruie la locul de intrare poate ajuta la localizarea
coloanei vertebrale.
Razele X pot ajuta atunci cand localizarea nu este evidenta in
timpul examinarii.

Tratamentul este indepartarea imediata. Otetul dizolva

majoritatea spinilor superficiali; inmuiand rana in otet
de cateva ori pe zi sau aplicarea unei comprese umede cu otet
poate fi suficienta. Inmuierea fierbinte poate ajuta la usurare
durere. Rareori, trebuie facuta o mica incizie pentru a extrage
coloana vertebrala; trebuie avut grija deoarece coloana
vertebrala este
foarte fragil. O coloana care a migrat in tesuturi mai profunde
poate necesita indepartarea chirurgicala. Odata ce spinii sunt
indepartata, durerea poate continua zile intregi; durerea peste 5
pana la 7 zile ar trebui sa declanseze suspiciunea de infectie
sau a
corp strain retinut.

Intepaturile de G. pedicellariae se trateaza prin spalarea zonei

si aplicarea unui balsam mentolat.
Muscaturi de acarien

Exista mai multe tipuri de acarieni care musca. Chiggers sunt

probabil cele mai comune. Chiggers sunt acarieni
larve care sunt omniprezente in aer liber, cu exceptia regiunilor
aride; musca, se hranesc in piele, apoi cad. In afara
SUA, chiggerii pot purta Rickettsia tsutsugamushi (vezi p. 1285).
Ele nu se infunda in piele, dar
deoarece sunt mici, nu se vad usor pe suprafata pielii.

3511

Page 1207
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

Speciile obisnuite de acarieni care musca si se infunda in piele

includ Sarcoptes scabiei, care provoaca scabie
(vezi p. 713) si acarienii Demodex, care provoaca o dermatita
asemanatoare scabiei (uneori denumita
mange) si sunt un posibil agent etiologic in rozacee.

Dermatita este cauzata de acarieni care musca ocazional oamenii,

dar sunt de obicei ectoparaziti ai pasarilor,
rozatoare sau animale de companie si de catre acarieni asociati
cu materiale vegetale sau alimente sau furaje depozitate.

Acarienii de pasari pot musca oamenii care manipuleaza pasari

vii sau pasari de companie sau care au cuiburi de pasari in
casele lor.
Sindromul postcolecistectomie

Sindromul postcolecistectomie este aparitia simptomelor

abdominale dupa colecistectomie.

Sindromul postcolecistectomie apare la 5 pana la 40% dintre

pacienti. Se refera la presupusa vezicii biliare
simptome care continua sau care se dezvolta dupa colecistectomie
sau la alte simptome care rezulta din
colecistectomie. Indepartarea vezicii biliare, organul de
depozitare a bilei, are in mod normal putine consecinte
asupra functiei sau presiunilor cailor biliare. In aproximativ
10%, colica biliara pare sa rezulte din functionale sau
anomalii structurale ale sfincterului lui Oddi, care duc la
modificarea presiunii biliare sau cresterea
sensibilitate.

Cele mai frecvente simptome sunt dispepsia sau simptome

nespecifice, mai degraba decat biliare adevarate

Page 1208
 result.txt
colica. Stenoza papilara, care este rara, este ingustarea
fibrotica in jurul sfincterului, cauzata probabil de
traumatisme si inflamatii datorate pancreatitei, instrumentarului
(de exemplu, ERCP) sau trecerii anterioare a unei pietre.
Alte cauze includ retinerea pietrei in canalul biliar,
pancreatita si refluxul gastroesofagian.
Acarienii rozatoarelor de la pisici, caini (in special catei) si
iepurii pot musca oamenii.

Acarienii raii porcine (S. scabiei var suis) de la fermele de

porci sau porcii de companie pot de asemenea sa muste oamenii.

Acarianul de mancarime de paie (Pyemotes tritici) este adesea

asociat cu seminte, paie, fan si alte plante

material; este un parazit al insectelor cu corp moale care sunt

sau au fost prezente in astfel de materiale. Aceste
acarienii musca adesea oamenii care manipuleaza obiectele
infestate. Muncitori la granar, oameni care manuiesc iarba
semintele sau fanul de iarba, iar cei care fac aranjamente cu
plante uscate sunt cei mai expusi riscului.

Dermatita alergica sau mancarimea bacaniei este cauzata de mai

multe specii de acarieni asociate cu cerealele depozitate
produse, branza si alte alimente. Acesti acarieni nu musca, dar
provoaca dermatita alergica din cauza oamenilor
devin sensibilizati la alergenii de pe acarieni sau de deseurile
acestora.

Acarienii de praf de casa nu musca, ci se hranesc cu celulele

pielii desprinse din perne si saltele si pe podele
(mai ales pe covoare). Ele sunt semnificative deoarece multi
oameni dezvolta hipersensibilitate pulmonara la
alergeni din exoscheletele si fecalele acarienilor de praf de
casa.

Cele mai multe muscaturi provoaca o anumita versiune a dermatitei

Page 1209
 result.txt
pruriginoase; pruritul datorat muscaturilor de chigger este
deosebit de intens.

Simptome si semne

Diagnostic

Evaluare clinica

Diagnosticul muscaturilor de acarien care nu se vizuinteaza este

presupus pe baza istoricului pacientului (de exemplu, viata,
munca,
si medii recreative) si examen fizic. Acarienii insisi sunt rar
intalniti
deoarece cad dupa muscatura, reactia cutanata este de obicei
intarziata si majoritatea pacientilor apeleaza la un medic.
asistenta numai dupa cateva zile. Leziunile cauzate de diferiti
acarieni sunt de obicei indistinguibile si
poate semana superficial cu alte afectiuni ale pielii (de
exemplu, alte muscaturi de insecte, dermatita de contact,
foliculita).

Diagnosticul acarienilor de vizuina poate fi adesea facut

presupus pe baza istoricului si a unei scabie.
modelul leziunilor cutanate. Daca diagnosticul este neclar sau
daca tratamentul este ineficient, diagnosticul poate fi
confirmata prin biopsie cutanata.

Tratament

Corticosteroizi topici sau antihistaminice orale

Terapie antimicrobiana pentru acarieni de vizuina

Tratamentul muscaturilor de acarieni care nu sunt vizuini este

simptomatic. Corticosteroizii topici sau antihistaminicele orale
sunt
utilizat dupa cum este necesar pentru a controla pruritul pana

Page 1210
 result.txt
cand reactia de hipersensibilitate se rezolva. Prin discutia
despre
surse posibile, medicul poate ajuta pacientii sa evite expunerea
repetata la acarieni. Pentru muscaturile Demodex,
este nevoie de consult veterinar. Pentru tratamentul scabiei,
vezi p. 714.

Intepaturi de scorpion

Desi toti scorpionii din America de Nord intepa, cei mai multi
sunt relativ inofensivi. Intepaturile provoaca de obicei numai

3512

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

durere localizata cu umflare minima, unele limfangite cu

limfadenopatie regionala, piele crescuta
temperatura si sensibilitate in jurul ranii.

O exceptie semnificativa in America de Nord este scorpionul cu

scoarta (Centruroides sculpturatus, cunoscut si sub numele de C.
exilicauda), prezent in Arizona, in New Mexico si pe malul
californian al raului Colorado. Acest
specia este veninoasa si poate provoca rani si boli mai grave.
Simptomele initiale sunt durerea imediata
si uneori amorteala sau furnicaturi pe partea implicata. Umflarea
este de obicei absenta si sunt putine
modificari ale pielii. Simptomele grave, cele mai frecvente in
randul copiilor, includ nelinistea; spasme musculare;
miscari anormale si aleatorii ale capului, gatului si ochilor;
anxietate si agitatie; si sialoree si
diaforeza. La adulti, tahicardie, hipertensiune arteriala,
respiratie crescuta, slabiciune, spasme musculare si
pot predomina fasciculatiile. Dificultatile respiratorii sunt

Page 1211
 result.txt
rare la ambele grupe de varsta.

Intepaturile de C. sculpturatus au dus la deces la copiii < 6 ani

si la persoanele hipersensibile.

Diagnostic

Evaluare clinica

Diagnosticul este evident din istorie. Determinarea speciei de

scorpion nu este de obicei. Mai multe specii de
scorpioni tinuti ca animale de companie exotice in SUA (cunoscuti
sub nume care sugereaza in mod fals toxicitate, cum ar fi
galbenul
palcatorul mortii si scorpionul mortii negre) sunt asemanatoare
ca aspect cu speciile straine cu pericol
venin toxic. Cu toate acestea, specia reala de scorpion de
companie este rareori cunoscuta de pacient sau, daca este
furnizata,
poate fi nesigur. Intepaturile trebuie tratate ca potential
periculoase pana cand semnele sau lipsa semnelor indica
in caz contrar.

Tratament

Ingrijire de sprijin

Antivenin pentru cazurile severe din America de Nord

Tratamentul intepaturilor neveninoase de scorpion se bazeaza pe

simptome. O punga de gheata peste rana si orala
AINS reduc durerea. Tratamentul intepaturilor veninoase
Centruroides consta in pat, benzodiazepine
pentru spasme musculare si medicamente IV, dupa cum este necesar,
pentru a controla hipertensiunea, agitatia si durerea. Pacientii
ar trebui
fi tinut npo timp de 8 pana la 12 ore dupa muscatura.
Page 1212
 result.txt
Antiveninul, disponibil numai in Arizona, ar trebui administrat
intr-o UTI
pentru toti pacientii cu cazuri severe si pentru pacientii care
nu raspund la ingrijirea de sustinere,
in special copiii. Informatii despre disponibilitate si dozare
pot fi obtinute contactand o regiune
centru de control al otravirilor.

Muscaturi de sarpe

Din aproximativ 3000 de specii de serpi din intreaga lume, doar

aproximativ 15% in intreaga lume si 20% in SUA sunt
periculos pentru oameni din cauza veninului sau a secretiilor
salivare toxice (vezi
Tabelul 339-1). Cel putin o specie de sarpe veninos este nativa
in fiecare stat din SUA, cu exceptia Alaska,
Maine si Hawaii. Aproape toate sunt crotaline (numite si vipere
de groapa din cauza depresiunilor ca gropi de pe
ambele parti ale capului, care sunt organe sensibile la caldura):

Serpi cu clopotei

Copperheads

Cottonmouths (mocasini de apa)

Aproximativ 45.000 de muscaturi de sarpe (dintre care 7000 pana

la 8000 sunt veninoase) apar anual in SUA. Serpi cu clopotei
reprezinta majoritatea muscaturilor si aproape toate decesele.
Copperheads si, intr-o masura mai mica,
gura de bumbac reprezinta majoritatea celorlalte muscaturi
veninoase. Serpi de coral (elapide) si specii importate (in
gradini zoologice, scoli, ferme de serpi si colectii de amatori
si profesionisti) reprezinta < 1% din toate muscaturile. Cel mai
pacientii sunt barbati intre 17 si 27 de ani; 50% dintre ei sunt
in stare de ebrietate si manipulati in mod deliberat sau

Page 1213
 result.txt
3513

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

a molestat sarpele. Cele mai multe muscaturi apar pe

extremitatile superioare. Cinci sau 6 decese au loc anual in SUA.
Factorii de risc pentru deces includ varste extreme, manipularea
serpilor captivi (mai degraba decat intalniri salbatice),
intarzierea tratamentului si subtratament.

In afara SUA, muscaturile fatale de sarpe sunt mult mai

frecvente, producand peste 100.000 de decese anual.

[Tabelul 339-1. Serpi veninosi importanti in functie de regiune]

Fiziopatologia

Veninurile de sarpe sunt substante complexe, in principal

proteine, cu activitate enzimatica. Desi enzimele joaca
un rol important, proprietatile letale ale veninului sunt cauzate
de anumite polipeptide mai mici. Majoritatea veninului
componentele par sa se lege de receptori fiziologici multipli si
incearca sa clasifice veninul ca fiind toxic pentru a
sistem specific (de exemplu, neurotoxina, hemotoxina,
cardiotoxina, miotoxina) sunt inselatoare si pot duce la erori in
judecata clinica.

Viperele de groapa: veninul complex al majoritatii viperelor din

America de Nord are efecte locale si sistemice
efecte precum coagulopatia. Efectele pot include

Leziuni tisulare locale

Defecte vasculare

Page 1214
 result.txt
Hemoliza

Un sindrom de coagulare intravasculara diseminata (DIC)

(defibrinare).
Defecte pulmonare, cardiace, renale si neurologice

Veninul modifica permeabilitatea membranei capilare, provocand

extravazarea electrolitilor, albuminei si eritrocitelor
prin peretii vaselor in locul ovnit. Acest proces poate aparea in
plamani, miocard,
rinichi, peritoneu si, rar, SNC. Sindroame clinice frecvente
secundare viperei severe
envenimarea includ urmatoarele:

Edem: Initial apar edem, hipoalbuminemie si hemoconcentrare.

Hipovolemie: Mai tarziu, sangele si lichidele se acumuleaza in

microcirculatie, provocand hipotensiune arteriala, acidemia
lactica,
soc si, in cazuri severe, insuficienta de organe multisistemice.
Volumul efectiv de sange circulant scade si poate
contribuie la insuficienta cardiaca si renala.

Sangerare: trombocitopenia semnificativa clinic (numar de

trombocite < 20.000/L) este frecventa in cazurile severe.
muscaturi de sarpe cu clopotei si pot aparea singur sau cu alte
coagulopatii. Intravascular indus de venin
coagularea poate declansa un sindrom asemanator DIC, ducand la
sangerare.

Insuficienta renala: insuficienta renala poate rezulta din

hipotensiune arteriala severa, hemoliza, rabdomioliza,
efecte de venin nefrotoxic sau un sindrom asemanator DIC.
Proteinuria, hemoglobinuria si mioglobinuria pot
apar ca reactie la muscaturile severe de sarpe cu clopotei.

Veninul majoritatii viperelor din America de Nord provoaca

Page 1215
 result.txt
modificari foarte minore in conducerea neuromusculara,
cu exceptia veninului de Mojave si a sarpelor cu clopotei din
est, care pot provoca probleme neurologice grave
deficite.

Serpi de coral: veninul acestor serpi contine in principal

componente neurotoxice, care provoaca o
blocaj neuromuscular presinaptic, care poate cauza paralizie
respiratorie. Lipsa semnificativa
Activitatea enzimei proteolitice explica deficitul de simptome si
semne la locul muscaturii.

Simptome si semne

3514

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

O muscatura de sarpe, fie de la un sarpe veninos sau neveninos,

provoaca de obicei teroare, adesea cu
manifestari autonome (de exemplu, greata, varsaturi, tahicardie,
diaree, diaforeza), care pot fi
greu de diferentiat de manifestarile sistemice ale otravirii.
Muscaturile de sarpe neveninoase provoaca doar rani locale, de
obicei durere si 2 pana la 4 randuri de zgarieturi de la
maxilarul superior al sarpelui la locul muscaturii.

Simptomele si semnele de ovina pot fi locale, sistemice sau o

combinatie, in functie de gradul de
otravire si specii de sarpe. Anafilaxia poate aparea, in special
la manipulatorii de serpi care au
fost sensibilizat anterior.

Vipere de groapa: Aproximativ 25% din muscaturile de vipera de

groapa sunt uscate (veninul nu se depune) si nu exista simptome
Page 1216
 result.txt
sistemice sau
se dezvolta semne.

Semnele locale includ 1 urme de colti si zgarieturi. Daca s-a

produs o envenimare, edem si eritem
la locul muscaturii si in tesuturile adiacente apar, de obicei,
in decurs de 30 pana la 60 de minute. Edemul poate progresa rapid
si
poate implica intreaga extremitate in cateva ore. Limfangita si
ganglionii limfatici regionali mariti, sensibili
se poate dezvolta; temperatura creste in zona muscaturii. In
veninile moderate sau severe (vezi
Diagnostic, mai jos), echimoza este frecventa si poate aparea la
si in jurul locului muscaturii in decurs de 3 pana la 6 ore.
Echimoza este cea mai severa dupa muscaturile de diamante din est
si vest, guri de bumbac si prerie,
Diagnostic

CPRE cu manometrie biliara sau scanare nucleara biliara

Excluderea durerii extrabiliare

Pacientii cu dureri postcolecistectomie trebuie evaluati conform

indicatiilor extrabiliare si biliare.
cauze. Daca durerea sugereaza colici biliare, fosfataza alcalina,
bilirubina, ALT, amilaza si lipaza trebuie
sa fie masurata si trebuie facuta CPRE cu manometrie biliara sau
scanare nucleara biliara. Elevat
enzimele hepatice sugereaza disfunctia sfincterului Oddi; amilaza
si lipaza crescute sugereaza o disfunctie a
portiunea pancreatica a sfincterului.

Disfunctia este cel mai bine detectata prin manometrie biliara

efectuata in timpul CPRE, desi CPRE prezinta riscul de
inducerea pancreatitei. Manometria arata o presiune crescuta in
tractul biliar atunci cand se reproduce durerea. A
timpul de tranzit hilo-duodenal incetinit la o scanare sugereaza,

Page 1217
 result.txt
de asemenea, disfunctia sfincterului Oddi.
Diagnosticul stenozei papilare se bazeaza pe un istoric clar de
episoade recurente de durere biliara si
teste anormale ale enzimelor hepatice (sau pancreatice).
Pacific si serpi cu clopotei de lemn. Echimoza este mai putin
frecventa dupa sarpele cu clopotei si Mojave
muscaturi. Pielea din jurul muscaturii poate parea tensionata si
decolorata. Bullae - seroase, hemoragice sau ambele
apar de obicei la locul muscaturii in decurs de 8 ore. Edem
rezultat de la sarpele cu clopotei din America de Nord
envenimatiile sunt de obicei limitate la tesuturile dermice si
subcutanate, desi o envenimare severa
rareori cauzeaza edem in tesutul subfascial, determinand
sindromul compartimentar (definit ca compartiment
presiuni 30 mm Hg peste 1 h). Necroza in jurul locului
muscaturii este frecventa dupa sarpe cu clopotei
envenimatii. Majoritatea efectelor veninului asupra tesuturilor
moi atinge varful in 2 pana la 4 zile.

Manifestarile sistemice ale envenimarii pot include greata,

varsaturi, diaforeza, anxietate,
confuzie, sangerare spontana, febra, hipotensiune arteriala si
soc. Unii pacienti cu muscaturi de sarpe cu clopotei
dezvolta un gust cauciuc, menta sau metalic in gura. Veninul
majoritatii viperelor din America de Nord
provoaca modificari minore ale conducerii neuromusculare,
inclusiv slabiciune generalizata si parestezii si
fasciculatii musculare. Unii pacienti prezinta modificari ale
starii mentale. Venin de Mojave si de est
serpii cu clopotei cu spate de diamant pot provoca deficite
neurologice grave, inclusiv depresie respiratorie.
Venimarile sarpelor cu clopotei pot induce diferite anomalii de
coagulare, inclusiv trombocitopenie,
prelungirea PT (masurata cu INR) sau PTT activat,
hipofibrinogenemie, fibrina crescuta
produse de degradare sau o combinatie a acestor tulburari, care
seamana cu un sindrom asemanator DIC.

Page 1218
 result.txt
Trombocitopenia este de obicei prima manifestare si poate fi
asimptomatica sau, in prezenta unui
coagulopatie multicomponenta, provoaca sangerare spontana.
Pacientii cu coagulopatie de obicei
hemoragie de la locul muscaturii sau de la punctele de punctie
venoasa sau mucoase, cu epistaxis, gingii
sangerare, hematemeza, hematochezie, hematurie sau o combinatie.
O crestere a Hct este o descoperire timpurie
secundar edemului si hemoconcentratiei. Mai tarziu, Hct poate
cadea ca urmare a inlocuirii lichidului si
pierderi de sange din cauza sindromului de tip DIC. In cazuri
severe, hemoliza poate provoca o scadere rapida a Hct.
Anafilaxia poate provoca imediat simptome sistemice.

Serpi de coral: Durerea si umflarea pot fi minime sau absente si

sunt adesea tranzitorii. Absenta localului
simptomele si semnele pot sugera in mod eronat o muscatura
uscata, producand un fals sentiment de siguranta pentru ambii
pacient si clinician. Slabiciunea extremitatii muscate poate
deveni evidenta in cateva ore.
Manifestarile neuromusculare sistemice pot fi intarziate cu 12
ore si includ slabiciune si letargie;
senzorial alterat (de exemplu, euforie, somnolenta); paralizii de
nervi cranieni care provoaca ptoza, diplopie, neclare
vedere, disartrie si disfagie; salivatie crescuta; flacciditate
musculara; si detresa respiratorie sau
esec. Odata ce efectele veninului neurotoxic se manifesta, ele
sunt dificil de inversat si pot dura 3 pana la 6 zile.
Netratata, paralizia muschilor respiratori poate fi fatala.

Diagnostic

Identificarea sarpelui

3515

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1219
 result.txt

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

Gradul de severitate a otravirii

Diagnosticul definitiv necesita identificarea pozitiva a sarpelui

si manifestarile clinice ale
envenimare. Istoricul ar trebui sa includa momentul muscaturii,
descrierea sarpelui, tipul de terapie de camp,
afectiuni medicale subiacente, alergie la produsele de cal sau
oaie si antecedente de veninoase
muscaturi de sarpe si terapie. Un examen fizic complet, inclusiv
masuratori initiale ale membrului
circumferinta proximala si distala de locul muscaturii, trebuie
facuta.

Muscaturile de sarpe ar trebui sa fie considerate veninoase pana

cand se dovedeste contrariul prin identificarea clara a
specie sau printr-o perioada de observatie.

Identificarea sarpelui: Pacientii de multe ori nu isi pot aminti

detalii despre aspectul sarpelui; cu toate acestea, viperele de
groapa
difera de serpii neveninosi (vezi
Fig. 339-1). Consultarea cu o gradina zoologica, un acvariu sau
un centru de control al otravirii poate ajuta la identificare
a speciilor de serpi.

Serpii de coral din SUA au pupile rotunde si bot negru, dar nu au

gropi faciale. Au contondent sau trabuc-
capete in forma si benzi alternative de rosu, galben (crem) si
negru, facand adesea sa fie gresite
pentru sarpele rege stacojiu, neveninos, care are benzi
alternative de rosu, negru si galben.
Caracteristica distinctiva a sarpelui coral este ca benzile rosii
sunt adiacente numai benzilor galbene, nu.
benzi negre. (rosu pe galben, ucide un tip; rosu pe negru, lipsa

Page 1220
 result.txt
de venin). Serpii de coral au scurt, fix
colti si injecteaza venin prin miscari succesive de mestecat.

Urmele coltilor sunt sugestive, dar nu concludente; serpii cu

clopotei pot lasa urme simple sau duble de colti sau
alte urme dentare, in timp ce muscaturile de serpi neveninosi
lasa de obicei mai multe urme dentare superficiale.
Cu toate acestea, numarul de urme de dinti si locurile de
muscatura pot varia, deoarece serpii pot lovi si musca mai multi.
ori.

O muscatura de vipera uscata este diagnosticata atunci cand nu

apar simptome sau semne de ovina peste 8 ore.

Severitatea otravirii: Severitatea otravirii depinde de

urmatoarele:

Marimea si specia sarpelui (sarpe cu clopotei > gura de bumbac >

capete de arama)

Cantitatea de venin injectata per muscatura (nu poate fi

determinata de istoric)

Locatia si adancimea muscaturii (de exemplu, ovinarea in

muscaturi ale capului si trunchiului tinde sa fie mai severa
[Smochin. 339-1. Identificarea viperelor de groapa.]

Numarul de muscaturi

decat in muscaturi la extremitati)

Varsta, marimea si starea de sanatate a pacientului

Timpul scurs inainte de tratament

Susceptibilitatea (raspunsul) pacientului la venin

Page 1221
 result.txt
Severitatea otravirii poate fi clasificata ca minima, moderata
sau severa pe baza constatarilor locale,
simptome si semne sistemice, parametri de coagulare si rezultate
de laborator (vezi
Tabelul 339-2). Clasarea ar trebui sa fie determinata de cel mai
grav simptom, semn sau descoperire de laborator.

Inflamatia poate progresa rapid de la minim la sever si trebuie

reevaluata continuu.

Daca simptomele sistemice incep imediat, trebuie luata in

considerare anafilaxia.

Tratament

3516

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

Primul ajutor

Ingrijire de sprijin

Antivenin

Grija de rana

Abordare generala: Tratamentul incepe imediat, inainte ca

pacientii sa fie mutati intr-o unitate medicala.

Pe teren, pacientii ar trebui sa se miste sau sa fie mutati

dincolo de distanta de lovire a sarpelui. Ar trebui sa evite
efort si fii linistit, tinut la cald si transportat rapid la cea
mai apropiata unitate medicala. O muscatura
extremitatea trebuie imobilizata lejer intr-o pozitie functionala

Page 1222
 result.txt
chiar sub nivelul inimii si toate inelele,
ceasurile si imbracamintea constrictiva trebuie indepartate.
Imobilizarea presiunii pentru a intarzia sistemul sistemic
absorbtia veninului (de exemplu, prin infasurarea in jurul
membrului din crepon lat sau alte bandaje din material textil)
potrivit pentru muscaturile de sarpe de coral, dar nu este
recomandat in SUA, unde cele mai multe muscaturi sunt de la
vipere;
imobilizarea presiunii poate provoca insuficienta arteriala si
necroza. Primii respondenti ar trebui sa sprijine
caile respiratorii si respiratia, administrati O2 si stabiliti
accesul IV intr-o extremitate neafectata in timp ce
transportul pacientilor. Toate celelalte interventii in afara
spitalului (de exemplu, garouri, preparate topice, rana
aspiratie pe gura sau cu un dispozitiv cu sau fara incizie,
crioterapie, soc electric) nu sunt dovedite
beneficiu, poate fi daunator si poate intarzia tratamentul
adecvat. Cu toate acestea, garourile care sunt deja
plasat, cu exceptia cazului in care provoaca ischemie care
ameninta membrele, trebuie sa ramana pe loc pana cand pacientii
sunt transportati la
spitalul si se exclude envenimarea sau se initiaza tratamentul
definitiv.

Evaluarea si testarea in serie incep in departamentul de urgenta.

Circumferinta extremitatilor ar trebui sa fie
masurat la sosire si la fiecare 15 pana la 20 de minute pana cand
progresia locala scade; conturand marginile locale
edemul cu un marker de nesters ii poate ajuta pe clinicieni sa
evalueze progresia envenimarii locale. Totul despre
muscaturile banale de vipera necesita un nivel de baza CBC
(inclusiv trombocitele), profil de coagulare (de exemplu, PT,
PTT,
fibrinogen), masurarea produsilor de degradare a fibrinei si
analiza urinei, precum si masurarea serului
electroliti, BUN si creatinina. Pentru envenimatiile moderate si
severe, pacientii necesita gruparea sangelui

Page 1223
 result.txt
si teste de potrivire incrucisata, ECG, radiografie toracica si
teste CK, in functie de starea pacientului, adesea ca
frecvent la fiecare 4 ore in primele 12 ore si apoi zilnic. In
muscaturile de sarpe de coral, efectele veninului neurotoxic
necesita monitorizarea saturatiei de O2 si a testelor functionale
pulmonare initiale si in serie (de exemplu, debit maxim, vital
capacitate).

[Tabelul 339-2. Severitatea envenimarii cu vipera de groapa]

Durata observarii indeaproape pentru toti pacientii cu muscaturi

de vipera ar trebui sa fie > 8 ore in caz de urgenta
departament sau UTI. Pacientii fara dovada de otravire dupa 8 ore
pot fi trimisi acasa dupa
ingrijirea adecvata a ranilor (vezi p. 3319). Pacientii cu
muscatura de sarpe coral ar trebui sa fie monitorizati timp de
cel putin 12 ore pe an
sediu de terapie intensiva in cazul in care se dezvolta paralizia
respiratorie. Inflamatia evaluata initial ca usoara poate
progreseaza la severitate in cateva ore.

Ingrijirea de sustinere poate include suport respirator,

benzodiazepine pentru anxietate si sedare, opioide pentru
durere si inlocuire de lichid si sprijin vasopresor pentru soc.
Transfuzii (de exemplu, eritrocite ambalate, proaspete
plasma congelata, crioprecipitat, trombocite) pot fi necesare,
dar nu trebuie administrate inainte ca pacientii sa aiba
au primit cantitati adecvate de antivenin neutralizant deoarece
majoritatea coagulopatiilor raspund la
cantitati suficiente de antivenin neutralizant. Anafilaxie
suspectata (de exemplu, cu aparitie imediata a
simptome sistemice) este tratata cu masuri standard, inclusiv
epinefrina. Traheostomia poate fi
este necesar daca este prezent trismus, spasm laringian sau
salivatie excesiva.

Antivenin: Alaturi de ingrijirea agresiva de sustinere,

Page 1224
 result.txt
antiveninul este principalul tratament pentru pacienti
cu o envenimare moderata pana la severa.

Pentru otravirea cu vipera, antiveninul derivat din ecvine a fost

in mare parte inlocuit cu ovina.
Antivenin FAb imun polivalent de Crotalidae (fragmente de FAb
purificate de IgG recoltate de la vipera de groapa
oaie imunizata cu venin). Eficacitatea antiveninului derivat de
ecvine este legata de timp si de doza; aceasta

3517

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

este cel mai eficient in decurs de 4 ore de la invaluire si mai

putin eficient dupa 12 ore, desi se poate inversa
coagulopatii dupa 24 de ore. Rapoartele de caz sugereaza ca FAb
imun polivalent Crotalidae ar putea sa nu fie
26

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Cercetare, Harold C. Simmons Comprehensive

Cancer Center, Universitatea din Texas
Southwestern Medical Center din Dallas
Supraincarcare cu fier

MARVIN P. FRIED, MD
Profesor si presedinte, Departamentul de
Otorinolaringologie-chirurgie cap si gat,
Colegiul de Medicina Albert Einstein si
Centrul Medical Montefiore
Abordarea pacientului cu nazal si
Page 1225
 result.txt
Simptome faringiene; Nas si paranazal
Tulburari sinusurilor

MITCHELL H. FRIEDLAEDER, MD
Profesor adjunct, The Scripps Research
Institut; Sef, Sectie de Oftalmologie,
Clinica Scripps
Tulburari conjunctivale si sclerale

DMITRY GABRILOVICH, MD, PhD

Catedra dotata Robert Rothman in cancer
Cercetare, sef, sectie de celule dendritice
Biologie, H. Lee Moffitt Cancer Center si
Institut de cercetare; Profesor de Oncologie
Stiinte si Medicina Moleculara, Universitatea
din sudul Floridei
Imunologie tumorala

SUNIR J. GARG, MD
Profesor asistent de oftalmologie, Thomas
Universitatea Jefferson; Chirurg asistent, The
Tratament

Sfincterotomia endoscopica poate ameliora durerea recurenta din

cauza disfunctiei sfincterului Oddi, mai ales daca
din cauza stenozei papilare. Este controversat pentru pacientii
care au dureri postcolecistectomie si nu
anomalii obiective.

Coledocolitiaza si Colangita

Coledocolitiaza este prezenta pietrelor in caile biliare;

pietrele se pot forma in
vezica biliara sau in canalele in sine. Aceste pietre provoaca
colici biliare, obstructie biliara,
pancreatita biliara sau colangita (infectie si inflamatie a
cailor biliare). Colangita, la randul sau,

Page 1226
 result.txt
poate duce la stricturi, staza si coledocolitiaza. Diagnosticul
necesita de obicei vizualizare
prin colangiopancreatografie prin rezonanta magnetica sau ERCP.
Endoscopic sau chirurgical precoce
este indicata decompresia.

Pietrele pot fi descrise ca

Pietre primare (de obicei, pietre cu pigment maro), care se

formeaza in caile biliare

Pietre secundare (de obicei colesterol), care se formeaza in

vezica biliara, dar migreaza catre canalele biliare

355

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

afectata de timp si doza si poate fi eficienta chiar si atunci
cand este inceputa la 24 de ore de la ovenimare. Crotalidae
FAb imun polivalent este, de asemenea, mai sigur decat
antiveninul derivat de la ecvine, desi poate provoca totusi
acute.
reactii (cutanate sau anafilactice) si reactii de
hipersensibilitate intarziate (boala serului). Ser
boala se dezvolta la pana la 16% dintre pacienti la 1 pana la 3
saptamani dupa administrarea produsului FAb. O incarcare
doza de 4 pana la 6 flacoane de FAb imun polivalent Crotalidae
reconstituit diluat in 250 ml de solutie salina normala
trebuie perfuzat lent la 20 pana la 50 ml/h in primele 10 minute;
atunci, daca nu apar reactii adverse,
restul este infuzat in urmatoarea ora. Aceeasi doza poate fi
repetata de 2 ori dupa cum este necesar pentru control
simptome, coagulopatii inverse si parametri fiziologici corecti.
La copii, doza nu este
scazut (de exemplu, in functie de greutate sau dimensiune).
Masurarea circumferintei extremitatii implicate la 3
punctele proximale de muscatura si masurarea marginii in avans a

Page 1227
 result.txt
edemului la fiecare 15 pana la 30 de minute poate ghida
decizii cu privire la necesitatea unor doze suplimentare. Odata
ce controlul este realizat, o doza de 2 fiole in 250 ml ser
fiziologic este
administrat la 6, 12 si 18 ore pentru a preveni reaparitia
umflarii membrelor si a altor efecte veninoase.

Speciile de vipera pot afecta doza. Ovenimarea cu gura de bumbac

poate necesita doze mai mici. Antiveninul este
de obicei nu este necesar pentru muscaturile de sarpe cu clopotei
si de sarpe cu clopotei pigmei, cu exceptia copiilor,
varstnicilor si
pacienti cu alte afectiuni medicale (de exemplu, diabet zaharat,
boala coronariana).

Pentru otravirea sarpelor de corali, antiveninul polivalent de

sarpe de coral derivat din ecvine se administreaza in doza de
5 flacoane pentru o suspectare a intoxicarii si inca 10 pana la
15 flacoane daca apar simptome. Doza este similara
pentru adulti si copii.

Antiveninul derivat de la ecvine poate provoca reactii de

hipersensibilitate si boala serului. Cand ecvine-
este necesar un antivenin derivat, testarea pielii pentru
sensibilitatea la serul de cal este controversata. Testarea
pielii are
nicio valoare predictiva pentru dezvoltarea reactiilor acute de
hipersensibilitate si un rezultat negativ nu
exclude complet o reactie de hipersensibilitate imediata. Cu
toate acestea, daca rezultatul testului cutanat este pozitiv si
envenimarea este considerata amenintatoare pentru viata sau
membrele, blocantele H1 si H2 trebuie administrate inainte
administrarea de antivenin intr-un cadru de ingrijire critica
echipat pentru a trata anafilaxia. Anafilactoid timpuriu
reactiile la antivenin sunt frecvente si de obicei rezulta din
perfuzie prea rapida; tratamentul este temporar
intreruperea perfuziei si tratamentul cu epinefrina, blocante H1

Page 1228
 result.txt
si H2 si lichid IV
in functie de gravitate. De obicei, antiveninul poate fi reluat
dupa diluarea in continuare a antiveninului si
infuzand-o intr-un ritm mai lent. Boala serului este frecventa si
se manifesta la 7 pana la 21 de zile dupa tratament ca
febra, eruptii cutanate, stare generala de rau, urticarie,
artralgie si limfadenopatie (vezi p. 1122). Tratamentul este
blocante H1
si un curs redus de corticosteroizi orali.

Masuri adjuvante: Pacientii trebuie sa primeasca profilaxie

impotriva tetanosului (anatoxine si uneori Ig) ca
sugerat de istorie (vezi Tabelul 140-1 la p. 1299). Muscaturile
de sarpe se infecteaza rar si antibioticele
sunt indicate numai pentru dovezi clinice de infectie. Daca este
necesar, optiunile includ o generatie intai
cefalosporina (de exemplu, cefalexina orala, cefazolina IV) sau o
penicilina cu spectru larg (de exemplu, orala
amoxicilina/clavulanat, ampicilina IV/sulbactam). Alegerile
ulterioare de antibiotice ar trebui sa se bazeze pe
cultura si sensibilitatea rezulta din culturile de rana.

Ingrijirea ranilor pentru muscaturi este similara cu cea pentru

alte rani prin punctie. Zona este curatata si imbracata. Pentru
muscaturi de membre, extremitatea este atelata in pozitie
functionala si ridicata. Ranile trebuie examinate si
curatate zilnic si acoperite cu un pansament steril. Vezicule,
vezicule cu sange sau necroza superficiala ar trebui
fi debridat chirurgical intre zilele 3 si 10, in etape daca este
necesar. Vartejul steril poate fi indicat pentru
debridarea ranilor si kinetoterapie. Fasciotomia pentru sindromul
de compartiment este rareori necesara dar
este o optiune cand presiunea in compartiment creste 30 mm Hg in
decurs de 1 ora, provoaca vascularizatie severa.
compromis si nu raspunde la ridicarea membrelor, manitol 1 pana
la 2 g/kg IV si antivenin. Miscare comuna,
Forta musculara, senzatia si circumferinta membrelor trebuie

Page 1229
 result.txt
evaluate in decurs de 2 zile dupa muscatura. Contracturi
poate fi prevenit prin intreruperea imobilizarii cu perioade
frecvente de exercitii blande, progresand de la
pasiv la activ.

Centrele regionale de control al otravirii si gradinile zoologice

sunt resurse excelente atunci cand se confrunta cu muscaturile de
sarpe,
inclusiv cele ale serpilor neindigeni. Aceste facilitati mentin o
lista de medici instruiti in sarpe
identificarea si ingrijirea muscaturilor de sarpe, precum si
Indexul Antivenin, publicat si actualizat periodic de catre

3518

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

Asociatia Americana a Gradinii Zoologice si a Acvariilor si

Asociatia Americana a Centrelor de Control al Otravirii; acest
index catalogeaza locatia si numarul de fiole de antivenin
disponibile pentru toti serpii veninosi nativi
si cele mai multe specii exotice. O linie nationala de ajutor
este disponibila la 800-222-1222.

Alte muscaturi de reptile

Alte muscaturi de reptile importante includ cele ale soparlelor

veninoase, aligatorilor si crocodililor si
iguanele.

Soparle veninoase: Aceste soparle includ urmatoarele:

Monstru Gila (Heloderma suspectum), prezent in sud-vestul SUA si

Mexic

Page 1230
 result.txt
Soparla cu margele (H. horridum) din Mexic

Veninul complex al acestor soparle contine serotonina, arginina

esteraza, hialuronidaza, fosfolipaza.
A2 si 1 kalicreine salivare, dar lipsite de componente
neurotoxice sau enzime coagulopatice. Muscaturile sunt
rareori fatale. Cand soparlele veninoase musca, se prind ferm si
mesteca veninul in persoana.

Simptomele si semnele includ durere intensa, umflare, echimoza,

limfangita si limfadenopatie.
Manifestarile sistemice, inclusiv slabiciune, transpiratie, sete,
dureri de cap si tinitus, pot aparea in
cazuri moderate sau severe. Colapsul cardiovascular apare rar.
Cursul clinic este similar cu cel al a
otravire minima pana la moderata de catre o specie mai mare de
sarpe cu clopotei.

Tratamentul in teren presupune indepartarea falcilor soparlei cu

ajutorul unui cleste, prin aplicarea unei flacari pe soparla.
barbie, sau prin scufundarea animalului in intregime sub apa.
Intr-un spital, tratamentul este de sustinere si similar cu
cea pentru ovenirea viperelor de gropi; nu este disponibil
antivenin. Rana trebuie sondata cu un mic
ac pentru dinti rupti sau varsati si apoi curatati. Daca rana
este adanca, se poate face o radiografie pentru a exclude
un corp strain retinut sau o fractura osoasa. Antibioticele
profilactice nu sunt de obicei recomandate.

Aligatori si crocodili: muscaturile rezulta de obicei din

manipulare; cu toate acestea, rareori, apar intalniri native.
Muscaturile nu sunt veninoase, sunt remarcabile pentru o
frecventa ridicata a infectiilor tesuturilor moi cu Aeromonas sp
si
sunt tratate in general ca traume majore.

Ranile sunt irigate si debridate; apoi se face inchiderea primara

Page 1231
 result.txt
intarziata sau se lasa ranile
vindeca prin intentie secundara. Pacientii sunt tratati preventiv
cu clindamicina si
trimetoprim/sulfametoxazol (prima alegere) sau tetraciclina.

Iguane: muscaturile si ranile ghearelor devin din ce in ce mai

frecvente, pe masura ce mai multe sunt tinute ca animale de
companie. Ranile sunt
superficial, iar tratamentul este local. Infectia tesuturilor moi
este mai putin frecventa, dar cand apare infectia,
Salmonella este o cauza comuna; infectia poate fi tratata cu o
fluorochinolona.
Muscaturi de paianjen

Aproape toate cele 30.000 de specii de paianjeni sunt veninoase.

Cu toate acestea, coltii majoritatii speciilor sunt de asemenea
scurte sau prea fragile pentru a patrunde in piele. Reactiile
sistemice grave apar cel mai frecvent la muscaturile din
paianjeni bruni (de exemplu, vioara, lautar, recluse
maroLoxosceles sp) si paianjeni vaduvi (vaduva neagra
Latrodectus sp). Paianjenii bruni sunt prezenti in vestul
mijlociu si in centrul de sud al SUA, nu in zonele de coasta si
Statele de frontiera canadiene, cu exceptia cazului in care sunt
importate prin imbracaminte sau bagaje. Paianjeni vaduvi sunt
prezenti
in toata SUA. Mai multe specii veninoase (de exemplu,
Pamphobeteus, Cupiennius, Phoneutria) nu sunt
originar din SUA, dar poate fi importat cu produse sau alte
materiale sau prin comert comercial
paianjenii ca animale de companie noutate. Muscaturile de
paianjen cauzeaza < 3 decese/an in SUA, de obicei la copii.

Doar cateva veninuri de paianjen au fost studiate in detaliu. De

cea mai mare semnificatie sunt cele care au
componentele veninului necrozant (in maro si unii paianjeni de
casa) si componentele veninului neurotoxic (in
paianjeni vaduvi). Cea mai toxica componenta a veninului de
Page 1232
 result.txt
paianjen vaduva pare a fi o peptida care afecteaza
transmitere neuromusculara. Fractia specifica a veninului de
paianjen maro care provoaca caracteristica

3519

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

leziunea necrotica nu a fost izolata.

Simptome si semne

Muscaturile de paianjen maro sunt cele mai frecvente in SUA.

Unele muscaturi sunt initial nedureroase, dar durerea, care poate
fi
severa si implica intreaga extremitate, se dezvolta in 30 pana la
60 min in toate cazurile. Zona muscaturii devine
eritematos si echimotic si poate fi pruriginos. Poate fi prezent
si prurit generalizat. Un central
la locul muscaturii se formeaza vescicole, adesea inconjurate de
o zona echimotica neregulata (leziune de ochi de taur). Leziunea
poate imita pioderma gangrenoasa. Bola centrala devine mai mare,
se umple cu sange, se rupe si
lasa un ulcer; peste ulcer se formeaza o escara neagra si, in
cele din urma, se desprinde.

Cele mai multe muscaturi lasa cicatrici reziduale minime, dar

unele pot lasa un defect mare de tesut, care poate implica
muschi. Loxoscelismul, un sindrom sistemic indus de venin, poate
sa nu fie detectat pana la 24 pana la 72 de ore dupa
musca si este neobisnuit. Efecte sistemice (de exemplu, febra,
frisoane, greata si varsaturi, artralgii, mialgii,
eruptie cutanata generalizata, convulsii, hipotensiune arteriala,
coagulare intravasculara diseminata, trombocitopenie,
hemoliza, insuficienta renala) sunt responsabile pentru toate

Page 1233
 result.txt
decesele raportate.

Muscaturile de paianjen vaduva provoaca de obicei o senzatie

imediata, ascutita, de usturime. In termen de 1 ora dupa
inflamatie, poate exista progresie la durere locala persistenta,
diaforeza, eritem si piloerectie
la locul muscaturii. Durerea poate fi descrisa ca surda si
amortita si poate fi disproportionata fata de
semne clinice. Latrodectismul, un sindrom sistemic cauzat de
componentele veninului neurotoxic, se manifesta ca
neliniste, anxietate, transpiratii, dureri de cap, ameteli,
greata si varsaturi, hipertensiune arteriala, salivatie,
slabiciune, eruptie cutanata eritematoasa difuza, prurit, ptoza,
edem al pleoapelor si extremitatilor, detresa respiratorie,
temperatura crescuta a pielii in zona afectata si dureri de
crampe si rigiditate musculara in zona afectata
Capitolul 31. Tulburari ale vezicii biliare si ale cailor biliare

Pietre reziduale, care sunt omise in momentul colecistectomiei

(evidenti < 3 ani mai tarziu)

Pietre recurente, care se dezvolta in canale > 3 ani dupa

operatie

In tarile dezvoltate, > 85% din calculii obisnuiti in conducte

sunt secundare; pacientii afectati au suplimentar
pietre localizate in vezica biliara. Pana la 10% dintre pacientii
cu calculi biliari simptomatici au, de asemenea
pietre asociate ale cailor biliare comune. Dupa colecistectomie,
din staza pot rezulta pietre de pigment maro
(de exemplu, din cauza unei stricturi postoperatorii) si a
infectiei ulterioare. Proportia calculilor ductali care
sunt pigmentate cresc cu timpul dupa colecistectomie.

Pietrele din canalele biliare pot trece in duoden asimptomatic.

Colica biliara apare atunci cand canalele
devin partial obstructionati. O obstructie mai completa provoaca

Page 1234
 result.txt
dilatarea ductului, icter si, in cele din urma,
colangita (o infectie bacteriana). Pietre care obstructioneaza

[
Tabelul 31-1. Cauzele obstructiei cailor biliare]

ampula de Vater poate provoca pancreatita biliara. Unii pacienti

(de obicei varstnici) prezinta bile
abdomen, umeri, piept si spate. Durerea abdominala poate fi
severa si poate imita abdomenul chirurgical acut,
rabie sau tetanos. Latrodectismul este foarte neobisnuit si se
dezvolta cel mai frecvent la pacientii in varsta
extreme si cei cu alte afectiuni medicale. Moartea este extrem de
rara. Simptomele se diminueaza cu 1 pana la 3
zile, dar spasmele reziduale, paresteziile, agitatia si
slabiciunea pot persista de la saptamani la luni.

Muscaturile de tarantula sunt extrem de rare si neveninoase, dar

agitatia paianjenului il poate face sa arunce.
fire de par ca de ac. Firele de par actioneaza ca corp strain in
piele sau ochi si pot declansa degranularea mastocitelor
si o reactie anafilactoida (de exemplu, urticarie, angioedem,
bronhospasm, hipotensiune arteriala) la persoanele sensibilizate.
oameni, de obicei proprietari de animale de companie care se
ocupa zilnic de paianjen.

Diagnostic

Evaluare clinica

Considerarea atenta a diagnosticelor alternative

Muscaturile de paianjen sunt adesea suspectate in mod fals de

catre pacienti. Diagnosticul este de obicei suspectat pe baza
istoricului
si semne fizice, dar confirmarea este rara, deoarece necesita
muscatura asistata, identificarea

Page 1235
 result.txt
paianjen (paianjenul este rareori recuperat intact) si excluderea
altor cauze. In zonele neendemice, a
muscatura de paianjen maro nu trebuie diagnosticata fara
identificarea paianjenului. Multi pacienti incorect
atribuie mult mai frecvente infectii cutanate cu Staphylococcus
aureus rezistent la meticilina (MRSA) maro
muscaturi de paianjeni reclusi. Astfel de infectii ar trebui
excluse, la fel ca si alte afectiuni care imita paianjenul
muscaturi (vezi
Tabelul 339-3). Cazurile severe de latrodectism trebuie distinse
de abdomen acut, rabie sau
tetanos.

Paianjenii sunt identificati prin locatie si marcaje. Paianjenii

vaduvi traiesc in aer liber in spatii protejate (de exemplu,
gramezi de pietre, snururi de lemn de foc, baloti de fan, anexe)
si au un marcaj de clepsidra rosu sau portocaliu pe
abdomen ventral. Paianjenii maro traiesc in interior, in spatii
protejate (de exemplu, in imbracaminte, in spatele mobilierului,
sub
plinte) si au un marcaj asemanator unei lauteri sau viorii pe
cefalotorace dorsal, variind de la ochi
spre abdomen. Acest marcaj poate fi greu de recunoscut chiar si
la paianjenul intact.
Tratament

3520

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

Ingrijirea de rutina a ranilor

Excizia intarziata pentru muscaturile necrotice de paianjen brun

Gluconat de Ca si eventual antivenin pentru latrodectism

Page 1236
 result.txt

Tratamentul comun tuturor muscaturilor de paianjen include

curatarea ranilor, gheata pentru a reduce durerea, ridicarea
extremitatilor,
profilaxia tetanosului si

[Tabelul 339-3. Tulburari care imita muscaturile de paianjen]

observare. Majoritatea reactiilor locale raspund numai la aceste

masuri.

Pentru muscaturile de paianjen maro, limitand interventia la

ingrijirea standard a ranilor si la masurile care reduc la
minimum
riscul de infectie este de obicei cel mai prudent:

Leziunile ulcerante trebuie curatate zilnic si debridate la

nevoie; unguent antibiotic topic (de exemplu,

polimixina/bacitracina/neomicina) pot fi utilizate.

Leziunile urticariene pot fi tratate cu antihistaminice,

corticosteroizi topici sau ambele.

Leziunile necrotice cauzate de muscaturile de paianjen reclus

maro trebuie curatate si bandate. Chirurgical

excizia, daca este necesar, ar trebui amanata pana cand zona de

necroza este complet delimitata, proces care
poate dura saptamani.

Nu s-a dovedit nicio interventie pentru a reduce morbiditatea sau

a imbunatati rezultatul dupa o muscatura de paianjen maro.
Optiunile de tratament promovate in mod obisnuit sau putin
studiate sunt controversate sau potential daunatoare. Dapsone
(de exemplu, 100 mg po o data/zi pana cand inflamatia dispare)
este adesea luata in considerare pentru ulcere > 2 cm, dar

Page 1237
 result.txt
beneficiul sau
este nedovedita. Beneficiul este variabil, iar hemoliza legata de
doza se dezvolta aproape intotdeauna; agranulocitoza,
anemia aplastica si methemoglobinemia au fost documentate.
Injectarea locala de corticosteroizi in
leziunile necrotice nu au valoare.

Latrodectismul este tratat initial suportiv. Mialgii si spasme

musculare din cauza muscaturilor de paianjen vaduva
raspund slab la relaxantele musculare si analgezicele opioide. Un
bolus de gluconat de Ca 10% administrat lent IV in
Cresteri de 2 pana la 3 ml dupa necesitati pot ameliora durerea
pentru scurt timp, dar necesita monitorizare cardiaca continua.
Pacientii < 16 ani sau > 60 de ani, cei cu hipertensiune
arteriala si cei cu simptome de envenimare severa
ar trebui internat. Antiveninul derivat din ecvine este
disponibil pentru pacientii cu latrodectism sever. Aceasta poate
fi luat in considerare la inceputul cursului daca simptomele sunt
severe, dar pot fi eficiente pana la 36 de ore dupa muscatura.
Raspunsul clinic poate fi dramatic. Doza pentru copii si adulti
este de 1 flacon (6000 unitati) IV la 10 pana la 50
ml de solutie salina normala, de obicei, peste 3 pana la 15
minute. Producatorul recomanda testarea pielii inainte
administrarea antiveninului; cu toate acestea, testarea pielii nu
prezice intotdeauna reactii adverse precum
anafilaxie acuta.

Muscaturi de capuse

Diagnostic

(Vezi, de asemenea, boala Lyme la p. 1268. Ch. 139 la p. 1279 si

Babesioza la p. 1375.)

Cele mai multe muscaturi de capuse din SUA provin de la diferite

specii de Ixodidae, care se ataseaza si se hranesc timp de cateva
zile daca

Page 1238
 result.txt
neeliminat. Transmiterea bolii devine mai probabila daca capusele
sunt atasate pentru o perioada mai lunga de timp.

Intepaturile de capusa apar cel mai adesea primavara si vara si

sunt nedureroase. Marea majoritate sunt necomplicate
si nu transmite boli; ele provoaca adesea o papule rosie la locul
muscaturii si pot induce
hipersensibilitate sau reactii granulomatoase la corp strain.
Muscaturile capuselor Ornithodoros coriaceus
(pajaroello) provoaca veziculare locala, pustulare cu ruptura,
ulceratii si escare, cu variatii
grade de umflare locala si durere. Reactii similare au rezultat
din muscaturile altor capuse.

3521

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

Diagnosticul se face prin evaluarea clinica si identificarea

capusei atasate.

Tratament

Indepartarea capuselor cu pensele contondente, curbate

Capusele trebuie indepartate cat mai curand posibil pentru a

reduce raspunsul imun cutanat si
probabilitatea transmiterii bolii. Daca pacientul se prezinta cu
capusa inca atasata, cea mai buna metoda de
extragerea capusei si a tuturor partilor sale bucale din piele se
face prin utilizarea unei pense tocite cu dimensiuni medii,
varfuri curbate. Pensul trebuie plasat paralel cu pielea pentru a
prinde ferm partile gurii capusei
cat mai aproape de piele. Trebuie avut grija pentru a evita
perforarea pielii pacientului si a capusei

Page 1239
 result.txt
corp. Pensul trebuie tras lent si constant, direct departe de
piele, fara a se rasuci.
Pensele cu varf curbat sunt cele mai bune, deoarece curba
exterioara poate fi asezata pe piele in timp ce manerul
ramane suficient de departe de piele pentru a fi prins cu
usurinta. Bifati partile gurii care raman in piele si sunt usor
vizibile trebuie indepartate cu grija. Cu toate acestea, daca
prezenta partilor bucale este indoielnica, se incearca
indepartarea chirurgicala poate provoca mai multe traumatisme
tisulare decat ar aparea daca partile sunt lasate in piele;
plecand
partile bucale din piele nu afecteaza transmiterea bolii si, cel
mult, prelungeste iritatia. Alte
metode de indepartare a capuselor, cum ar fi arderea cu un
chibrit (care poate deteriora tesuturile pacientului) sau
acoperirea acestuia cu vaselina (care este ineficienta), nu sunt
recomandate.

Dupa indepartarea capuselor, trebuie aplicat un antiseptic. Daca

sunt prezente umflaturi si decolorari locale, o administrare
orala
antihistaminice poate fi de ajutor. Desi rar este practica,
capusa poate fi salvata pentru analize de laborator
verificati pentru agentii etiologici ai bolii transmise de capuse
in zona geografica in care pacientul a dobandit
bifa.

O doza unica de doxiciclina (200 mg pentru adulti si 4 mg/kg pana

la maximum 200 mg pentru copii 8 ani)
ar trebui luate in considerare atunci cand sunt indeplinite toate
urmatoarele criterii:

Capusa este un adult sau nimfal Ixodes scapularis.

Se estimeaza ca capusa a fost atasata timp de 36 de ore, in

functie de gradul de ingurgitare sau de certitudine

Page 1240
 result.txt
despre timpul de expunere.

Profilaxia poate fi inceputa in 72 de ore dupa indepartarea

capusei.

Rata locala de infectie a capuselor cu Borrelia burgdorferi este

20%.

Doxiciclina nu este contraindicata.

Leziunile de capusa Pajaroello trebuie curatate, inmuiate in

solutie Burow 1:20 si debridate atunci cand este necesar.
Corticosteroizii sunt de ajutor in cazurile severe. Infectiile
sunt frecvente in faza de ulcer, dar rareori
necesita mai mult decat masuri antiseptice locale.

Paralizie cu capuse

Paralizia capuselor este o paralizie rara, ascendenta, flasca,

care apare atunci cand Ixodidae secretor de toxine
capusele musca si raman atasate cateva zile.

In America de Nord, unele specii de Dermacentor si Amblyomma

provoaca paralizia capuselor din cauza a
neurotoxina secretata in saliva capuselor. Toxina nu este
prezenta in saliva capuselor in stadiile incipiente ale hranirii,
deci
paralizia apare numai atunci cand o capusa s-a hranit de cateva
zile sau mai mult. O singura capusa poate provoca paralizie,
mai ales daca este atasat de spatele craniului sau langa coloana
vertebrala, dar trebuie cautate mai multe capuse
pe toata suprafata corpului.

Simptomele si semnele includ anorexie, letargie, slabiciune

musculara, tulburari de coordonare, nistagmus,
si paralizie flasca ascendenta. Se poate dezvolta paralizie
bulbara sau respiratorie.

Page 1241
 result.txt

Paralizia capuselor trebuie luata in considerare la pacientii

nord-americani cu paralizie acuta flasca ascendenta sau

3522

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 339. Muscaturi si intepaturi

paralizie bulbara. Diagnosticul diferential include sindromul

Guillain-Barre, botulismul, miastenia gravis,
hipopotasemia si tumora maduvei spinarii.

Paralizia este rapid reversibila prin indepartarea capusei sau

capuselor. Daca respiratia este afectata, terapie cu O2 sau
poate fi nevoie de asistenta respiratorie.
Alte muscaturi de artropode

Cele mai frecvente artropode care nu musca capuse din SUA includ
mustele de nisip, calarei, caprioarele, mustele negre,
muste de grajd, tantari, purici, insecte care saruta, paduchi
(vezi p. 711), plosnite, plosnite si anumite ape
gandaci. Toate aceste artropode, cu exceptia insectelor de roata
si a insectelor de apa, sug de asemenea sange, dar niciuna nu
este
veninos.

Compozitia salivei artropodelor variaza considerabil, iar

leziunile cauzate de muscaturi variaza de la mici
papule pana la ulcere mari cu umflare si durere acuta. De
asemenea, poate aparea si dermatita. Cel mai serios
consecintele rezulta din reactii de hipersensibilitate sau
infectie; la persoanele sensibilizate pot fi fatale.
Alergenii de purici pot declansa alergii respiratorii chiar si
fara o muscatura la unii oameni.

Page 1242
 result.txt
Locatia si modelul rocilor si leziunilor sunt uneori diagnostice
ale sursei muscaturii. De exemplu,
muscaturile de musca neagra sunt de obicei pe gat, urechi si
fata; muscaturile de purici pot fi numeroase, mai ales pe
picioare si
picioare; iar muscaturile de plosnita apar adesea in modele
liniare, cel mai frecvent pe trunchi.
obstructie din cauza pietrelor care nu au provocat niciun simptom
anterior.

In colangita acuta, obstructia cailor biliare permite bacteriilor

sa urce din duoden. Cele mai multe (85%)
cazurile rezulta din pietrele cailor biliare comune, dar
obstructia cailor biliare poate rezulta din tumori sau altele
conditii (vezi Tabelul 31-1). Organismele infectante comune
includ bacterii gram-negative (de exemplu,
Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp); mai putin
frecvente sunt bacteriile gram-pozitive (de exemplu,
Enterococcus sp) si anaerobi mixti (de exemplu, Bacteroides sp,
Clostridia sp). Simptomele includ abdominale
durere, icter si febra sau frisoane (triada lui Charcot).
Abdomenul este sensibil si adesea ficatul este sensibil
si marita (continand adesea abcese). Confuzia si hipotensiunea
prevad o mortalitate de aproximativ 50%.
rata si morbiditatea ridicata.

Colangita piogena recurenta (colangiohepatita orientala,

hepatolitiaza) se caracterizeaza prin
formarea de calculi pigmentari bruni intrahepatici. Aceasta
tulburare apare in Asia de Sud-Est. Este format din namol
si resturi bacteriene in caile biliare. Subnutritie si infestare
cu paraziti (de exemplu, Clonorchis sinensis,
Muscatura trebuie curatata si trebuie aplicata o crema sau un
unguent antihistaminic sau corticosteroizi
pentru mancarime. Reactiile severe de hipersensibilitate trebuie
tratate (vezi p.
1120).

Page 1243
 result.txt

3523

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

Capitolul 340. Otravire

Introducere

Principii generale ale otravirii

Otravirea accidentala si auto-otravirea intentionata duc la multe

vizite la departamentul de urgenta si cateva
decese. (Pentru efectele consumului de alcool si droguri ilicite,
vezi cap. 160.)

Otravirea este contactul cu o substanta care are ca rezultat

toxicitate. Simptomele variaza, dar sigure
sindroamele comune pot sugera anumite clase de otravuri.
Diagnosticul este in primul rand clinic,
dar pentru unele intoxicatii, testele de sange si urina pot
ajuta. Tratamentul este de sprijin pentru majoritatea
otraviri; pentru unii sunt necesare antidoturi specifice.
Prevenirea include etichetarea medicamentului
recipientele in mod clar si tinand otravurile la indemana
copiilor.

Majoritatea otravirilor sunt legate de doza. Toxicitatea poate

rezulta din expunerea la cantitati in exces de normal
substante netoxice. Unele intoxicatii rezulta din expunerea la
substante care sunt deloc otravitoare
doze. Intoxicatia se distinge de hipersensibilitate si reactii
idiosincratice, care sunt
imprevizibila si care nu este legata de doza si de intoleranta,
care este o reactie toxica la o substanta de obicei netoxica.

Page 1244
 result.txt
doza unei substante.

Otravirea se datoreaza in mod obisnuit ingerarii, dar poate

rezulta din injectare, inhalare sau expunere a corpului
suprafete (de exemplu, piele, ochi, mucoase). Multe substante
nealimentare ingerate in mod obisnuit sunt
in general netoxic (vezi
Tabelul 340-1); totusi, aproape orice substanta poate fi toxica
daca este ingerata in cantitati excesive.

Otravirea accidentala este frecventa in randul copiilor mici,

care sunt curiosi si ingereaza articole fara discernamant
in ciuda gusturilor si mirosurilor nocive; de obicei, este
implicata doar o singura substanta. Otravirea este, de asemenea,
frecventa
in randul copiilor mai mari, adolescentilor si adultilor care
incearca sa se sinucida; droguri multiple, inclusiv alcool,
acetaminofenul si alte medicamente OTC pot fi implicate. Poate
aparea otravire accidentala
[Tabelul 340-1. Substante de obicei nu sunt periculoase atunci
cand sunt ingerate*]

la varstnici din cauza confuziei, a vederii slabe, a tulburarilor

mintale sau a prescriptiilor multiple ale
acelasi medicament de catre diferiti medici.

Ocazional, oamenii sunt otraviti de cineva care intentioneaza

sa-i omoare sau sa-i dezactiveze (de exemplu, sa violeze sau sa
jefuiasca
lor). Medicamentele folosite pentru a dezactiva (de exemplu,
scopolamina, benzodiazepine, -hidroxi-butirat) tind sa aiba
proprietati sedative sau amnestice sau ambele. Rareori, parintii,
care pot avea unele cunostinte medicale, otravesc
copiii lor din motive psihiatrice neclare sau din dorinta de a
provoca boala si, astfel, de a obtine medical
atentie (o tulburare numita sindrom Munchausen prin proxy vezi
p. 1576).

Page 1245
 result.txt

Majoritatea otravurilor sunt metabolizate, trec prin tractul

gastro-intestinal sau sunt excretate. Ocazional, tablete (de
exemplu,
aspirina, fierul, medicamentele cu acoperire enterica) formeaza
concretii mari (bezoare) in tractul gastro-intestinal, unde tind
sa
raman, continuand sa fie absorbite si provocand toxicitate.

Simptome si semne

Simptomele si semnele variaza in functie de substanta (vezi

Tabelul 340-8 la p. 3345). De asemenea, diferiti pacienti
otraviti cu aceeasi substanta pot prezenta foarte
simptome diferite. Cu toate acestea, 6 grupuri de simptome
(sindroame toxice sau toxidrome) apar frecvent
si poate sugera anumite clase de substante (vezi
Tabelul 340-2). Pacientii care ingereaza mai multe substante sunt
mai putin susceptibili de a avea simptome caracteristice a
o singura substanta.

Simptomele incep de obicei la scurt timp dupa contact, dar, cu

anumite otravuri, sunt intarziate. Intarzierea poate aparea
deoarece numai un metabolit este toxic, mai degraba decat
substanta de baza (de exemplu, metanol, etilenglicol,
hepatotoxine). Ingestia de hepatotoxine (de exemplu,
acetaminofen, fier, ciuperci Amanita phalloides) poate

3524

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

hepatotoxine). Ingestia de hepatotoxine (de exemplu,
acetaminofen, fier, ciuperci Amanita phalloides) poate
provoaca insuficienta hepatica acuta care apare una pana la
cateva zile mai tarziu. Cu metale sau solventi cu hidrocarburi,
simptomele apar de obicei numai dupa expunerea cronica la toxina.
Capitolul 340. Otravire

Page 1246
 result.txt

Toxinele ingerate provoaca in general simptome sistemice.

Causticele si lichidele corozive dauneaza in principal
membranele mucoase ale tractului gastrointestinal, provocand
stomatita, enterita sau perforatie. Unele toxine (de exemplu,
alcool,
hidrocarburi) provoaca mirosuri respiratorii caracteristice.
Contactul cu pielea cu toxine poate provoca diverse acute
simptome cutanate (de exemplu, eruptii cutanate, durere,
vezicule); expunerea cronica poate provoca dermatita. Toxine
inhalate
sunt susceptibile de a provoca simptome de leziune a cailor
aeriene superioare daca sunt solubile in apa si simptome de
inferioara
leziuni ale cailor respiratorii (parenchim pulmonar) si edem
pulmonar necardiogen daca sunt mai putin solubile in apa.
Inhalarea de monoxid de carbon, cianura sau hidrogen sulfurat
poate provoca ischemie de organ sau cardiaca sau
Stop respirator. Contactul cu ochii cu toxine (solide, lichide
sau vapori) poate deteriora corneea si cristalinul,
provocand dureri oculare, roseata si pierderea vederii.

Unele substante (de exemplu, cocaina, fenciclidina, amfetamina)

pot provoca agitatie severa, care poate
duce la hipertermie, acidoza si rabdomioliza.
Luarea in considerare a otravirii la pacientii cu constienta
alterata sau simptome inexplicabile

Diagnostic

Istoric din toate sursele disponibile

Testare selectiva, directionata

Primul pas al diagnosticului este evaluarea starii generale a

pacientului. Otravirea severa poate necesita
interventie rapida pentru tratarea colapsului cardiopulmonar.

Page 1247
 result.txt

Otravirea poate fi cunoscuta la prezentare. Trebuie suspectat

daca pacientii au simptome inexplicabile,
in special constiinta alterata. Daca la adulti apare
autointoxicarea intentionata, mai multe substante
ar trebui banuit.

Istoria este adesea instrumentul cel mai valoros. Deoarece multi

pacienti (de exemplu, copii preverbali, sinucigasi sau
adulti psihotici, pacienti cu constiinta alterata) nu pot oferi
informatii de incredere, prieteni,
rudele si personalul de salvare ar trebui chestionati. Chiar si
pacientii aparent de incredere pot fi incorect
raportati cantitatea sau timpul de ingerare. Atunci cand este
posibil, spatiile de locuit ale pacientului trebuie inspectate
pentru indicii (de exemplu, recipiente de pastile partial goale,
dovezi ale consumului de droguri recreationale). Farmacie si
medicale
inregistrarile pot oferi informatii utile. In potentiale
intoxicatii la locul de munca, colegii de munca si
supraveghetorii
ar trebui pusa la indoiala. Toate substantele chimice industriale
trebuie sa aiba cu usurinta o fisa cu date de securitate a
materialelor (MSDS).
disponibil la locul de munca; MSDS ofera informatii detaliate
despre toxicitate si orice specific
tratament.

In SUA, Europa si parti din Asia si America de Sud, informatii

despre uz casnic si industrial
substantele chimice pot fi obtinute de la centrele de control al
otravirii. Consultarea cu centrele este incurajata
deoarece ingredientele, masurile de prim ajutor si antidoturile
imprimate pe recipientele produselor sunt ocazional
inexacte sau invechite. De asemenea, containerul poate sa fi fost
inlocuit sau pachetul poate sa fi fost
manipulat. Centrele de control al otravirii pot ajuta la

Page 1248
 result.txt
identificarea pastilelor necunoscute pe baza lor
aspect. Centrele au acces facil la toxicologi. Numarul de telefon
al celui mai apropiat
Centrul este adesea listat cu alte numere de urgenta in fata
localului

[Tabelul 340-2. Sindroame toxice comune (Toxidrome)]

carte de telefon; numarul este disponibil si de la operatorul de
telefonie sau, in SUA, formand 1-800-
222-1222. Mai multe informatii sunt disponibile pe site-ul web al
Asociatiei Americane a Centrelor de Control al Otravirii
(www.aapcc.org).

Examenul fizic detecteaza uneori semne care sugereaza anumite

tipuri de substante (de exemplu, toxidromuri,
miros de respiratie, urme de ac care sugereaza consumul de
droguri IV, stigmate ale consumului cronic de alcool).

3525

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

Chiar daca se stie ca un pacient este otravit, alterarea

constientei poate avea alte cauze (de exemplu, SNC
infectie, traumatisme craniene, hipoglicemie, accident vascular
cerebral, encefalopatie hepatica, encefalopatie Wernicke),
care ar trebui luate in considerare. Tentativa de sinucidere
trebuie intotdeauna luata in considerare la copiii mai mari,
adolescenti si adulti care au ingerat un medicament. Dupa
stabilizarea acestor pacienti, psihiatrice
interventia trebuie luata in considerare.

Testare: In cele mai multe cazuri, testarea de laborator ofera

ajutor limitat. Teste standard, usor disponibile pentru
identificarea de droguri comune de abuz (deseori numite ecrane
Page 1249
 result.txt
toxice) sunt calitative, nu cantitative. Aceste teste
pot oferi rezultate false si verifica doar un numar limitat de
substante. De asemenea, prezenta unui
drogul de abuz nu indica neaparat ca drogul a cauzat simptomele
sau semnele pacientului. Urina
screening-ul de droguri este folosit cel mai des dar are valoare
limitata si detecteaza de obicei clase de medicamente sau
metaboliti mai degraba decat medicamente specifice. De exemplu,
un test imunologic de urina cu opioide nu detecteaza
fentanil sau metadona, dar reactioneaza cu cantitati foarte mici
de morfina sau analogi ai codeinei. The
testul folosit pentru a identifica cocaina detecteaza un
metabolit mai degraba decat cocaina in sine.

Pentru majoritatea substantelor, nivelurile din sange nu pot fi

determinate cu usurinta sau nu ajuta la ghidarea tratamentului.
Pentru cativa
substante (de exemplu, acetaminofen, aspirina, monoxid de carbon,
digoxina, etilenglicol, fier, litiu,
metanol, fenobarbital, fenitoina, teofilina), nivelurile sanguine
pot ajuta la ghidarea tratamentului. Multi
autoritatile recomanda masurarea nivelului de acetaminofen la
toti pacientii cu ingestii mixte deoarece
Ingestia de acetaminofen este frecventa, este adesea
asimptomatica in stadiile incipiente si poate provoca
toxicitate grava intarziata care poate fi prevenita printr-un
antidot. Pentru unele substante, alte analize de sange
(de exemplu, PT pentru supradozaj cu warfarina, nivelurile de
methemoglobina pentru anumite substante) pot ajuta la ghidarea
tratamentului.
Pentru pacientii care au constienta alterata sau semne vitale
anormale sau care au ingerat anumite
substante, testele ar trebui sa includa electrolitii serici, BUN,
creatinina, osmolalitatea, glucoza si ABG.
Alte teste pot fi indicate pentru anumite substante.

Pentru anumite otraviri (de exemplu, cauzate de fier, plumb,

Page 1250
 result.txt
arsenic, alte metale sau pachete de cocaina sau alte tipuri
ilicite).
medicamentele ingerate de asa-numitele bodypackers),
radiografiile abdominale simple pot arata prezenta si localizarea
a substantelor ingerate.

Pentru otraviri cu medicamente care au efecte cardiovasculare sau

cu o substanta necunoscuta, ECG si
sunt indicate monitorizarea cardiaca.

Daca nivelurile sanguine ale unei substante sau simptomele de

toxicitate cresc dupa o scadere initiala sau persista timp de o
Opisthorchis viverrini) creste susceptibilitatea. Infestarea
parazitara poate provoca icter obstructiv cu
inflamatie ductala intrahepatica, staza proximala, formare de
calculi si colangita. Cicluri repetate de
obstructia, infectia si inflamatia duc la stricturi ale cailor
biliare si ciroza biliara. Cele extrahepatice
conductele tind sa fie dilatate, dar canalele intrahepatice apar
drepte din cauza fibrozei periductale.

In colangiopatia sau colangita asociata cu SIDA, colangiografia

directa poate arata anomalii similare cu
cei in colangita sclerozanta primara sau stenoza papilara (adica,
stricturi multiple si dilatari care implica
caile biliare intrahepatice si extrahepatice). Etiologia este
probabil o infectie, cel mai probabil cu
citomegalovirus, Cryptosporidium sp sau microsporidia.

Diagnostic

Teste ale functiei hepatice

Ecografia

Pietrele ductale comune trebuie suspectate la pacientii cu icter

si colica biliara. Febra si

Page 1251
 result.txt
leucocitoza sugereaza in continuare colangita acuta. Niveluri
crescute de bilirubina, fosfataza alcalina, ALT si
timp neobisnuit de lung, un bezoar, un preparat cu eliberare
sustinuta sau reexpunere (adica, repetata
expunerea la un drog utilizat in scopuri recreative) trebuie
suspectata.

Tratament

Ingrijire de sprijin

Carbune activat pentru otraviri orale grave

Utilizarea ocazionala de antidoturi specifice sau dializa

Utilizarea rara a golirii gastrice

Pacientii otraviti grav pot necesita ventilatie asistata sau

tratamentul colapsului cardiovascular.
Cei cu tulburari de constienta pot necesita monitorizare continua
sau constrangeri. Discutia despre
tratament pentru otraviri specifice, dedesubt si in
Tabelele 340-3,
340-4 si 340-8 sunt generale si nu includ complexitati si detalii
specifice. Consultarea cu a
Centrul de control al otravirii este recomandat pentru orice
otravire, cu exceptia celor mai usoare si de rutina.

Stabilizarea initiala: Tratamentul oricarei intoxicatii sistemice

incepe cu caile respiratorii, respiratie si circulatie.
stabilizare (vezi p. 2256).

Daca pacientii au apnee sau caile respiratorii compromise (de

exemplu, material strain in orofaringe, scaderea gag
3526

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1252
 result.txt

Capitolul 340. Otravire

reflex), trebuie introdus un tub endotraheal. Daca pacientii au

depresie respiratorie sau hipoxie,
O2 suplimentar sau ventilatie mecanica trebuie asigurata dupa cum
este necesar.

La pacientii cu apnee, naloxona IV (2 mg la adulti; 0,1 mg/kg la

copii) trebuie incercata in timpul cailor respiratorii.
sprijinul este mentinut. La dependentii de opioide, naloxona
poate precipita sevrajul, dar sevrajul este de preferat
la apnee. Daca depresia respiratorie persista in ciuda utilizarii
naloxonei, intubarea endotraheala si
sunt necesare ventilatie mecanica continua. Daca naloxona
amelioreaza depresia respiratorie, pacientii sunt
monitorizat; daca depresia respiratorie reapare, pacientii pot fi
tratati cu un alt bolus de naloxona IV sau
ventilatie mecanica. Utilizarea unei doze mici de perfuzie
continua de naloxona pentru a mentine impulsul respirator
fara a precipita sevrajul a fost sugerat, dar in realitate este
foarte greu de realizat.

Daca pacientii au starea de constienta alterata, glicemia trebuie

masurata imediat la pat sau IV
Trebuie administrata dextroza (50 ml dintr-o solutie 50% pentru
adulti; 2 pana la 4 ml/kg dintr-o solutie 25% pentru copii)
empiric. Pentru adultii cu deficienta de tiamina suspectata (de
exemplu, alcoolici, pacienti subnutriti), tiamina
Se administreaza 100 mg IV cu sau inainte de glucoza.

Hipotensiunea arteriala este tratata cu lichide IV. Daca fluidele

sunt ineficiente, monitorizarea hemodinamica invaziva poate fi
necesare pentru ghidarea terapiei fluide si vasopresoare.
Vasopresorul de prima alegere pentru majoritatea otravirilor
hipotensiunea arteriala este norepinefrina 0,5 pana la 1 mg/min
perfuzie IV, dar tratamentul nu trebuie amanat daca o alta

Page 1253
 result.txt
vasopresorul este disponibil mai imediat.

Decontaminare topica: Orice suprafata a corpului (inclusiv ochii)

expusa la o toxina este

[Tabelul 340-3. Antidoturi specifice comune]

spalati cu cantitati mari de apa sau ser fiziologic. Imbracaminte

contaminata, inclusiv pantofi si sosete si
bijuteriile trebuie indepartate.

Carbune activat: se administreaza de obicei carbune, in special

atunci cand exista mai multe substante sau necunoscute
fost ingerat. Utilizarea carbunelui adauga un risc redus, cu
exceptia cazului in care pacientii sunt expusi riscului de
varsaturi si aspiratie, dar
nu sa dovedit ca reduce morbiditatea sau mortalitatea generala.
Cand este utilizat, carbunele este dat de indata ce
posibil. Carbunele activat absoarbe majoritatea toxinelor
datorita configuratiei sale moleculare si a suprafetei mari
zona. Doze multiple de carbune activat pot fi eficiente pentru
substantele care sufera enterohepatice
recirculare (de exemplu, fenobarbital, teofilina) si pentru
preparate cu eliberare sustinuta. Carbunele poate fi
administrat la intervale de 4 pana la 6 ore pentru otravire grava
cu astfel de substante, cu exceptia cazului in care zgomotele
intestinale sunt
hipoactiv. Carbunele este ineficient pentru substante caustice,
alcooli si ioni simpli (de exemplu, cianura, fier, alte metale,
litiu). Doza recomandata este de 5 pana la 10 ori mai mare decat
toxina suspectata ingerata. Cu toate acestea, pentru ca
cantitatea de toxina ingerata este de obicei necunoscuta, doza
uzuala este de 1 pana la 2 g/kg, care este de aproximativ 10 pana
la 25 g
pentru copii < 5 ani si 50 pana la 100 g pentru copiii mai mari
si adulti. Carbunele se da sub forma de suspensie in apa sau
bauturi nealcoolice. Poate fi negustator si poate duce la

Page 1254
 result.txt
varsaturi la 30% dintre pacienti. Administrare pe cale gastrica
tubul poate fi luat in considerare, dar trebuie avuta prudenta
pentru a preveni traumatismele cauzate de inserarea tubului sau
aspirarea carbunelui. Carbunele activat ar trebui folosit
probabil fara sorbitol sau alte catartice,
care nu au un beneficiu clar si pot provoca deshidratare si
anomalii electrolitice.

Golirea gastrica: golirea gastrica, care inainte era bine

acceptata si pare benefica intuitiv, este
nu se face in mod obisnuit. Nu reduce in mod clar morbiditatea
sau mortalitatea generala si prezinta riscuri. Golirea gastrica
se considera daca se poate face in decurs de 1 ora de la o
ingestie care pune viata in pericol. Cu toate acestea, multe
otraviri
se manifesta prea tarziu, iar daca o otravire pune viata in
pericol nu este intotdeauna clar. Astfel, golirea gastrica este
rar indicat si, daca a fost ingerata o substanta caustica, este
contraindicat (vezi p. 3335).

Daca se foloseste golirea gastrica, lavajul gastric este metoda

preferata. Lavajul gastric poate provoca
complicatii precum epistaxisul, aspiratia sau, rar, leziuni
orofaringiene sau esofagiene. Sirop de
ipecacul are efecte imprevizibile, adesea provoaca varsaturi
prelungite si poate sa nu elimine substantiale
cantitati de otrava din stomac. Siropul de ipecac poate fi
justificat daca agentul ingerat este inalt
toxic si timpul de transport la departamentul de urgenta este
neobisnuit de lung, dar acest lucru este neobisnuit in SUA.

Pentru spalarea gastrica, apa de la robinet este instilata si

extrasa din stomac cu un tub. Cel mai mare tub
posibil (de obicei > 36 de franceza pentru adulti sau 24 de
franceza pentru copii) este utilizat astfel incat fragmentele de
tablete sa poata fi

Page 1255
 result.txt
3527

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

recuperat. Daca pacientii

[Tabelul 340-4. Ghid pentru terapia de chelare]

aveti constienta alterata sau un reflex slab de gag, intubatia

endotraheala trebuie facuta inainte de spalare
pentru a preveni aspiratia. Pacientii sunt plasati in decubit
lateral stang pentru a preveni aspiratia si
tubul se introduce pe cale orala. Deoarece spalarea forteaza
uneori substantele mai departe in tractul gastro-intestinal, o
cantitate de 25 g
doza de carbune este instilata mai intai prin tub. Apoi sunt
instilate alicote (aproximativ 3 ml/kg) de apa de la robinet,
iar continutul gastric este extras prin gravitatie sau seringa.
Spalarea continua pana la lichidele retrase
sa apara lipsit de substanta; de obicei, trebuie instilat 500
pana la 3000 ml de lichid. Dupa spalare, un al doilea 25-g
se instila o doza de carbune.

Irigarea intregului intestin: aceasta procedura spala tractul

gastro-intestinal si teoretic scade timpul de tranzit GI
pentru pastile si tablete. Nu s-a dovedit ca irigarea reduce
morbiditatea sau mortalitatea. Este indicata irigarea
pentru oricare dintre urmatoarele:

Unele intoxicatii grave datorate preparatelor cu eliberare

prelungita sau substantelor care nu sunt adsorbite de

carbune (de exemplu, metale grele)

Pachete de droguri (de exemplu, pachete acoperite cu latex de

Page 1256
 result.txt
heroina sau cocaina ingerate de cei care impacheteaza corpul)

Un bezoar suspectat

O solutie preparata comercial de polietilen glicol (care este

neabsorbabila) si electroliti este
administrat cu o rata de 1 pana la 2 L/h pentru adulti sau de la
25 pana la 40 ml/kg/h pentru copii pana cand efluentul rectal
este limpede;
acest proces poate necesita multe ore sau chiar zile. Solutia se
administreaza de obicei printr-o sonda gastrica,
desi unii pacienti motivati pot bea aceste volume mari.

Diureza alcalina: Diureza alcalina imbunatateste eliminarea

acizilor slabi (de exemplu, salicilati, fenobarbital).
O solutie obtinuta prin combinarea a 1 L de 5% D/W cu 3 fiole de
50 mEq de NaHCO3 si 20 pana la 40 mEq de K
poate fi administrat cu o rata de 250 ml/h la adulti si 2 pana la
3 ml/kg/h la copii. pH-ul urinei este mentinut la > 8.
Pot aparea hipernatremie, alcalimie si supraincarcare cu lichide,
dar de obicei nu sunt grave. Cu toate acestea, alcalin
diureza este contraindicata la pacientii cu insuficienta renala.

Dializa: toxinele comune care pot necesita dializa sau

hemoperfuzie includ

Etilen glicol

Litiu

Metanol

Salicilati

Teofilina

Aceste terapii sunt mai putin utile daca otrava este o molecula
Page 1257
 result.txt
mare sau incarcata (polara), are un volum mare de
distributie (adica, daca este stocata in tesutul adipos) sau este
legata extensiv de proteinele tisulare (ca si in cazul digoxinei,
fenciclidina, fenotiazine sau antidepresive triciclice).
Necesitatea de dializa este de obicei determinata
atat dupa valorile de laborator cat si dupa starea clinica.
Metodele de dializa includ hemodializa, peritoneala
dializa si dializa lipidice (care elimina substantele
liposolubile din sange), precum si
hemoperfuzia (care curata mai rapid si mai eficient otravurile
specifice vezi cap. 240).

Antidoturi specifice: Pentru cele mai frecvent utilizate

antidoturi, vezi Tabelul 340-3. Se folosesc medicamente
chelatoare
pentru otravirea cu metale grele si ocazional cu alte medicamente
(vezi Tabelul 340-4). IV emulsii de grasime
au fost utilizate in concentratii de 10% si 20% pentru a trata cu
succes mai multe toxine cardiace diferite (de exemplu,
bupivacaina, verapamil).

3528

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

Masuri de sprijin in curs de desfasurare: Majoritatea simptomelor

(de exemplu, agitatie, sedare, coma, edem cerebral,
hipertensiune arteriala, aritmii, insuficienta renala,
hipoglicemie) se trateaza cu masurile de sustinere uzuale
(vezi in alta parte in MANUAL).

Hipotensiunea si aritmiile induse de medicamente pot sa nu

raspunda la tratamentele medicamentoase obisnuite. Pentru
refractare
hipotensiune arteriala, dopamina, epinefrina, alti vasopresori, o
Page 1258
 result.txt
pompa cu balon intra-aortic sau chiar
poate fi luat in considerare suportul circulator extracorporal.

Pentru aritmiile refractare, poate fi necesara stimularea

cardiaca. Adesea, torsada varfurilor poate fi tratata
cu sulfat de Mg 2 pana la 4 g IV, stimulare excesiva sau o
perfuzie titrata cu izoproterenol.

Convulsiile sunt tratate mai intai cu benzodiazepine. Se poate

folosi si fenobarbital sau fenitoina. Severa
agitatia trebuie controlata; benzodiazepine in doze mari, alte
sedative puternice (de exemplu, propofol) sau, in
cazuri extreme, poate fi necesara inducerea paraliziei si
ventilatia mecanica.

Hipertermia este tratata mai degraba cu sedare agresiva si masuri

de racire fizica decat cu
antipiretice. Insuficienta de organ poate necesita in cele din
urma transplant de rinichi sau ficat.

Internarea in spital: Indicatiile generale pentru internarea in

spital includ alterarea constientei,
semne vitale anormale persistente si au prezis toxicitate
intarziata. De exemplu, admiterea este luata in considerare daca
-glutamiltransferaza sunt in concordanta cu obstructia
extrahepatica, sugerand calculi, in special in
pacienti cu caracteristici de colecistita acuta sau colangita.

Ecografia poate arata pietre in vezica biliara si, ocazional, in

ductul comun (mai putin
exacte). Canalul comun este dilatat (> 6 mm in diametru daca
vezica biliara este intacta; > 10 mm dupa o
colecistectomie). Daca canalele nu sunt dilatate la inceputul
prezentarii (de exemplu, prima zi), pietrele au
probabil a trecut. Daca exista indoieli, colangiopancreatografia
cu rezonanta magnetica (MRCP) este foarte mare
precise pentru pietrele retinute. ERCP se face daca MRCP este

Page 1259
 result.txt
echivoc; poate fi la fel de terapeutica si

356

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 31. Tulburari ale vezicii biliare si ale cailor biliare

diagnostic. CT, desi mai putin precisa decat ultrasonografia,

poate detecta abcesele hepatice.

Pentru suspiciunea de colangita acuta, CBC si hemoculturi sunt

esentiale. Leucocitoza este frecventa si
aminotransferazele pot atinge 1000 UI/L, sugerand necroza
hepatica acuta, adesea datorata
pacientii au ingerat preparate cu eliberare prelungita, in
special medicamente cu potential grave
efecte (de exemplu, medicamente cardiovasculare). Daca nu exista
alte motive de internare si daca simptomele au disparut
dupa ce pacientii au fost observati timp de 4 pana la 6 ore,
majoritatea pacientilor pot fi externati. Cu toate acestea, in
cazul ingestiei
a fost intentionat, pacientii necesita o evaluare psihiatrica.

Prevenirea

In SUA, utilizarea pe scara larga a containerelor pentru copii cu

capace de siguranta a redus foarte mult numarul
de decese prin otravire la copiii < 5 ani. Limitarea cantitatii
de analgezice OTC intr-un singur recipient
reduce severitatea intoxicatiilor, in special cu acetaminofen,
aspirina sau ibuprofen. Preventiv
masurile includ, de asemenea, etichetarea clara a produselor de
uz casnic si a medicamentelor eliberate pe baza de reteta,
depozitarea medicamentelor si toxicelor
substante din dulapuri care sunt incuiate si inaccesibile
copiilor, aruncand cu promptitudine medicamentele expirate

Page 1260
 result.txt
amestecandu-le in asternut pentru pisici sau in alta substanta
neispititoare si punandu-le intr-un recipient de gunoi
care este inaccesibil copiilor si folosind detectoare de monoxid
de carbon. Masuri de educatie publica pentru
incurajeaza depozitarea substantelor in recipientele lor
originale (de exemplu, nu introducerea insecticidului in sticle
de bautura)
sunt importante. Utilizarea identificarilor de amprenta pe
medicamentele solide ajuta la prevenirea confuziei si erorilor de
catre pacienti,
farmacisti si practicieni din domeniul sanatatii.

Intoxicatie cu acetaminofen

Intoxicatia cu acetaminofen poate provoca gastroenterita in

cateva ore si hepatotoxicitate in 1 pana la 3 zile
dupa ingestie. Severitatea hepatotoxicitatii dupa un singur
supradozaj acut este prezisa de ser
nivelurile de acetaminofen. Tratamentul este cu N-acetilcisteina
pentru a preveni sau a minimiza
hepatotoxicitate.

Acetaminofenul este continut in > 100 de produse vandute OTC.

Produsele includ multe preparate pentru copii
sub forma lichida, tableta si capsule si multe preparate pentru
tuse si raceala. De asemenea, multe medicamente pe baza de reteta
contin acetaminofen. In consecinta, supradozajul cu acetaminofen
este frecvent.

Fiziopatologia

Principalul metabolit toxic al acetaminofenului,

N-acetil-p-benzochinona imina (NAPQI), este produs de
sistemul enzimatic al citocromului P-450 hepatic; Depozitele de
glutation din ficat detoxifica acest metabolit. Un
supradozajul acut epuizeaza rezervele de glutation din ficat. Ca
urmare, NAPQI se acumuleaza, provocand

Page 1261
 result.txt
necroza hepatocelulara si posibil leziuni ale altor organe (de
exemplu, rinichi, pancreas). Teoretic,
boala hepatica alcoolica sau subnutritia ar putea creste riscul
de toxicitate din cauza enzimei hepatice
preconditionarea poate creste formarea NAPQI si din cauza
subnutritiei (de asemenea, frecventa in randul
alcoolici) reduce rezervele hepatice de glutation. Cu toate
acestea, nu este clar daca riscul este de fapt crescut.

3529

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

Ingestia acuta de alcool poate fi protectoare deoarece enzimele

hepatice P-450 se metabolizeaza in mod preferential
etanol si astfel nu poate produce NAPQI toxic.

Intoxicatie acuta cu acetaminofen

Simptome si semne

Pentru a provoca toxicitate, un supradozaj acut trebuie sa fie in

total 150 mg/kg (aproximativ 7,5 g la adulti) in 24 de ore.

Otravirea usoara poate sa nu provoace simptome si, atunci cand

este prezenta, simptomele sunt de obicei minore pana la 48 de
ore dupa
ingerare. Simptomele, care apar in 4 etape (vezi
Tabelul 340-5), includ anorexia, greata, varsaturile si durerea
abdominala in cadranul superior drept. Insuficienta renala
si poate sa apara pancreatita, ocazional fara insuficienta
hepatica. Dupa > 5 zile, hepatotoxicitatea se rezolva sau
evolueaza spre insuficienta multipla de organe, care poate fi
fatala.

Page 1262
 result.txt
Diagnosticul luat in considerare la toti pacientii cu ingerari
neaccidentale

Diagnostic

Nivelurile serice de acetaminofen

Nomograma Rumack-Matthew

Supradozajul cu acetaminofen trebuie luat in considerare la toti

pacientii cu ingerari neaccidentale care pot fi
incercari de sinucidere deoarece formularile care contin
acetaminofen sunt frecvent ingerate in astfel de
supradoze si nu sunt raportate. De asemenea, acetaminofenul
cauzeaza adesea simptome minime la inceputul anului
stadii si este potential letal, dar tratabil.

Probabilitatea si severitatea hepatotoxicitatii cauzate de o

ingestie acuta pot fi prezise de cantitatea
ingerate sau, mai precis, de nivelul seric de acetaminofen. Daca
se cunoaste momentul ingestiei, atunci
Nomograma Rumack-Matthew (vezi
Fig. 340-1) este utilizata pentru a estima probabilitatea de
hepatotoxicitate; daca timpul de ingerare este necunoscut,
nomograma nu poate fi folosita. Pentru o singura supradoza acuta
de acetaminofen traditional sau de ameliorare rapida
acetaminofen (care se absoarbe cu 7 pana la 8 minute mai repede),
nivelurile sunt masurate 4 ore dupa ingerare si
trasate pe nomograma. Un nivel 150 g/mL ( 990 mol/L) si absenta
simptomelor toxice indica
ca hepatotoxicitatea este foarte

[Tabelul 340-5. Etape ale intoxicatiei acute cu acetaminofen]

[Smochin. 340-1. Nomograma Rumack-Matthew pentru otravire acuta

unica cu acetaminofen.]

Page 1263
 result.txt
improbabil. Niveluri mai mari indica o posibila hepatotoxicitate.
Pentru o singura supradoza acuta cu ameliorare prelungita
acetaminofen (care are 2 niveluri serice maxime la aproximativ 4
ore unul de celalalt), nivelurile de acetaminofen sunt masurate
4
h dupa ingestie si 4 ore mai tarziu; daca oricare dintre niveluri
este peste linia Rumack-Matthew de toxicitate, tratamentul este
necesar.

Daca otravirea este confirmata sau suspectata puternic, se fac

alte teste. Se fac teste ale functiei hepatice si, in
suspectata otravire severa, se masoara PT. Rezultatele AST si ALT
se coreleaza cu stadiul otravirii
(vezi Tabelul 340-5). Nivelurile AST > 1000 UI/L sunt mai
probabil sa rezulte din intoxicatia cu acetaminofen decat
din hepatita cronica sau boala hepatica alcoolica. Daca otravirea
este severa, bilirubina si INR pot fi crescute.

Prognoza

Cu un tratament adecvat, mortalitatea este mai putin frecventa.

Indicatorii de prognostic slab la 24 pana la 48 de ore dupa

ingestie includ toate urmatoarele:

pH < 7,3 dupa resuscitare adecvata

3530

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

Encefalopatie hepatica gradul III (confuzie si somnolenta) sau

gradul IV (stupor si coma)

Toxicitatea acuta a acetaminofenului nu predispune pacientii la

Page 1264
 result.txt
ciroza.

INR > 3

Creatinina serica > 2,6

Hipoglicemie

Trombocitopenie

Tratament

N-acetilcisteina orala sau IV

Posibil carbune activ

Carbunele activat poate fi administrat daca acetaminofenul este

probabil sa ramana in continuare in tractul gastro-intestinal.

N-acetilcisteina este un antidot pentru intoxicatia cu

acetaminofen. Acest medicament este un precursor de glutation
care
scade toxicitatea acetaminofenului prin cresterea rezervelor
hepatice de glutation si, eventual, prin alte substante
mecanisme. Ajuta la prevenirea toxicitatii hepatice prin
inactivarea metabolitului toxic al acetaminofenului NAPQI
inainte de a leza celulele hepatice. Cu toate acestea, nu
inverseaza deteriorarea celulelor hepatice care a avut deja
a avut loc.

Pentru otravirea acuta, se administreaza N-acetilcisteina daca

hepatotoxicitatea se bazeaza probabil pe doza de acetaminofen sau
nivelul seric. Medicamentul este cel mai eficient daca este
administrat in decurs de 8 ore de la ingestia de acetaminofen.
Dupa 24 de ore, cel
beneficiul antidotului este discutabil.

Page 1265
 result.txt
N-acetilcisteina este la fel de eficienta administrata IV sau
oral. Terapia IV se administreaza sub forma de perfuzie continua.
A
doza de incarcare de 150 mg/kg in 200 ml de 5% D/W administrata
timp de 15 minute este urmata de doze de intretinere de
50 mg/kg in 500 ml de 5% D/W administrat in 4 ore, apoi 100 mg/kg
in 1000 ml de 5% D/W administrat in 16 ore.
Pentru copii, poate fi necesara ajustarea dozei pentru a scadea
volumul total de lichid eliberat; consultare
cu un centru de control al otravirii este recomandat.
Doza de incarcare orala de N-acetilcisteina este de 140 mg/kg.
Aceasta doza este urmata de 17 doze suplimentare de
70 mg/kg la 4 ore. Acetilcisteina orala este negustatoare; se
administreaza diluat 1:4 intr-o bautura carbogazoasa sau fructe
suc si poate provoca in continuare varsaturi. Daca apar
varsaturi, se poate folosi un antiemetic; daca in interior apar
varsaturi
1 ora dintr-o doza, doza se repeta. Cu toate acestea, varsaturile
pot fi prelungite si pot limita utilizarea orala. Alergic
reactiile sunt neobisnuite, dar au aparut la administrarea orala
si IV.

Insuficienta hepatica este tratata de sustinere. Pacientii cu

insuficienta hepatica fulminanta pot necesita transplant de
ficat.

Intoxicatie cronica cu acetaminofen

Utilizarea excesiva cronica sau supradozele repetate provoaca

hepatotoxicitate la cativa pacienti. De obicei, cronica
supradozajul nu este o incercare de auto-ranire, ci rezulta din
administrarea de doze neadecvat de mari pentru a trata
durere. Simptomele pot fi absente sau pot include oricare dintre
cele care apar in cazul supradozajului acut.

Diagnostic

Page 1266
 result.txt
Nivelurile serice de AST, ALT si acetaminofen

Nomograma Rumack-Matthew nu poate fi utilizata, dar

probabilitatea de hepatotoxicitate semnificativa din punct de
vedere clinic poate
sa fie estimat pe baza nivelurilor serice de AST, ALT si
acetaminofen.

3531

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

Daca nivelurile AST si ALT sunt normale (< 50 UI/L) si nivelul

acetaminofenului este < 10 g/mL, este semnificativ

hepatotoxicitatea este foarte putin probabila.

Daca nivelurile AST si ALT sunt normale, dar nivelul

acetaminofenului este 10 g/mL, este hepatotoxicitate
semnificativa.

posibil; Nivelurile AST si ALT sunt remasurate dupa 24 de ore.

Daca nivelurile repetate de AST si ALT sunt normale,
hepatotoxicitatea semnificativa este putin probabila; daca
nivelurile sunt ridicate, se presupune o hepatotoxicitate
semnificativa.

Daca nivelurile initiale de AST si ALT sunt ridicate, indiferent

de nivelul de acetaminofen, hepatotoxicitatea semnificativa este

asumat.

Tratament

Uneori N-acetilcisteina

Page 1267
 result.txt

Rolul N-acetilcisteinei in tratamentul toxicitatii cronice pentru

acetaminofen sau in prezenta
hepatotoxicitatea acuta stabilita este neclara. Teoretic,
antidotul poate avea un anumit beneficiu daca este administrat >
24 de ore dupa ingestie daca este prezent acetaminofen rezidual
(nemetabolizat). Urmatoarea abordare are
nu sa dovedit eficient, dar poate fi utilizat:

Daca este posibila hepatotoxicitatea (daca nivelurile AST si ALT

sunt normale si nivelul acetaminofenului este initial

crescuta), N-acetilcisteinei i se administreaza o doza de

incarcare de 140 mg/kg po si 70 mg/kg po la 4 ore in primele 24
de ore.
Daca nivelurile repetate de AST si ALT (dupa 24 de ore) sunt
normale, N-acetilcisteina este oprita; daca nivelurile repetate
sunt
ridicate, sunt remasurate zilnic, iar N-acetilcisteina este
continuata pana cand nivelurile sunt normale.

Daca hepatotoxicitatea este probabila (mai ales daca nivelurile

initiale de AST si ALT sunt ridicate), un curs complet de N-

se administreaza acetilcisteina.

Factorii de prognostic sunt similari cu cei din intoxicatia acuta

cu acetaminofen.

Aspirina si alte intoxicari cu salicilati

(salicilism)

Intoxicatia cu salicilat poate provoca varsaturi, tinitus,

confuzie, hipertermie, cai respiratorii
alcaloza, acidoza metabolica si insuficienta multipla de organe.
Diagnosticul este clinic, completat de
Page 1268
 result.txt
masurarea decalajului anionic, a ABG si a nivelurilor serice de
salicilat. Tratamentul este cu activat
carbune si diureza alcalina sau hemodializa.
microabcese. Hemoculturile ghideaza alegerea antibioticelor.

Tratament

CPRE si sfincterotomie

Daca se suspecteaza obstructia biliara, CPRE si sfincterotomia

sunt necesare pentru indepartarea pietrei.
Rata de succes depaseste 90%; pana la 7% dintre pacienti au
complicatii (de exemplu, pancreatita hemoragica, infectie
cu fibroza si strictura ductala ulterioara). Colecistectomie
laparoscopica, care nu este la fel de potrivita pentru
colangiografia operativa sau explorarea ductului comun, se poate
face electiv in urma ERCP si
sfincterotomie. Mortalitatea si morbiditatea dupa colecistectomia
deschisa cu explorarea ductului comun sunt
superior. La pacientii cu risc crescut de complicatii cu
colecistectomie (de exemplu, varstnici), sfincterotomie
singur este o alternativa.

Colangita acuta este o urgenta care necesita ingrijire agresiva

de sustinere si indepartarea urgenta a pietrelor,
endoscopic sau chirurgical. Se administreaza antibiotice,
similare celor utilizate pentru colecistita acuta (vezi p. 274)
Un regim alternativ pentru pacientii foarte bolnavi este imipenem
si ciprofloxacina, plus metronidazol pentru a acoperi
Ingestia acuta de > 150 mg/kg poate provoca toxicitate severa.
Tabletele de salicilat pot forma bezoare, prelungindu-se
absorbtie si toxicitate. Toxicitatea cronica poate aparea dupa
cateva zile de doze terapeutice mari; este
frecvente, adesea nediagnosticate si adesea mai grave decat
toxicitatea acuta. Toxicitatea cronica tinde sa apara in
pacientii in varsta.

Page 1269
 result.txt
Cea mai concentrata si toxica forma de salicilat este uleiul de
iarna (salicilat de metil, o componenta a
unele linimente si solutii utilizate in vaporizatoarele
fierbinti); ingestia de < 5 ml poate ucide un copil mic. Orice
expunerea trebuie considerata grava. Subsalicilat de bismut (8,7
mg salicilat/mL) este altul
sursa potential neasteptata de cantitati mari de salicilat.

Fiziopatologia

Salicilatii afecteaza respiratia celulara prin decuplarea

fosforilarii oxidative. Ele stimuleaza sistemul respirator
centrele medulare, provocand alcaloza respiratorie primara, care
este adesea nerecunoscuta la tineri.
copii. Salicilatii provoaca simultan si independent acidoza
metabolica primara. In cele din urma, ca
salicilatii dispar din sange, patrund in celule si otraveste
mitocondriile, acidoza metabolica
devine anomalia acido-bazica primara.

Intoxicatia cu salicilat provoaca, de asemenea, cetoza, febra si,

chiar si atunci cand hipoglicemia sistemica este absenta, un
nivel scazut.
nivelurile de glucoza din creier. Pierderea renala de Na, K si
apa si pierderea de apa respiratorie crescuta, dar imperceptibila

3532

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

din cauza hiperventilatiei duce la deshidratare.

Salicilatii sunt acizi slabi care traverseaza relativ usor

membranele celulare; astfel, sunt mai toxici cand
pH-ul sangelui este scazut. Deshidratarea, hipertermia si

Page 1270
 result.txt
ingestia cronica cresc toxicitatea salicilatilor deoarece
au ca rezultat o distributie mai mare a salicilatului in
tesuturi. Excretia de salicilati creste atunci cand pH-ul urinei
creste.

Simptome si semne

In cazul supradozajului acut, simptomele precoce includ greata,

varsaturi, tinitus si hiperventilatie. Mai tarziu
simptomele includ hiperactivitate, febra, confuzie si convulsii.
Rabdomioliza, insuficienta renala acuta si
insuficienta respiratorie se poate dezvolta in cele din urma.
Hiperactivitatea se poate transforma rapid in letargie;
hiperventilatie
(cu alcaloza respiratorie) evolueaza spre hipoventilatie (cu
acidoza respiratorie si metabolica mixta)
si insuficienta respiratorie.

In cazul supradozajului cronic, simptomele si semnele tind sa fie

nespecifice si variaza foarte mult. Acestea includ subtile
confuzie, modificari ale starii mentale, febra, hipoxie, edem
pulmonar noncardiogen, deshidratare, lactic
acidoza si hipotensiune arteriala.

Diagnostic

Nivelul seric de salicilat

ABG-uri

Otravirea cu salicilat este suspectata la pacientii cu oricare

dintre urmatoarele:

Istoricul unei singure supradoze acute

Ingerari repetate de doze terapeutice (in special la pacientii

cu febra si deshidratare)

Page 1271
 result.txt

Acidoza metabolica inexplicabila

Confuzie inexplicabila si febra (la pacientii varstnici)

Daca se suspecteaza otravire, salicilat seric (preluat la cel

putin cateva ore dupa ingestie), pH-ul urinei, ABG,
Se masoara electrolitii serici, creatinina serica, glucoza
plasmatica si BUN. Daca rabdomioliza este
suspectat, se masoara CK seric si mioglobina urinara.

Toxicitatea semnificativa a salicilatilor este sugerata de

nivelurile serice mult mai mari decat cele terapeutice
(terapeutice
interval, 10 pana la 20 mg/dL), in special la 6 ore dupa ingestie
(cand absorbtia este de obicei aproape completa) si
prin acidemia plus ABG rezultate compatibile cu otravirea cu
salicilat. Nivelurile serice sunt utile in confirmare
diagnostic si poate ajuta la ghidarea terapiei, dar nivelurile
pot induce in eroare si ar trebui sa fie clinic
corelat.

De obicei, ABG-urile sugereaza alcaloza respiratorie primara in

primele ore dupa ingestie; mai tarziu, ei
sugereaza acidoza metabolica compensata sau acidoza metabolica
mixta/alcaloza respiratorie. In cele din urma,
de obicei, pe masura ce nivelurile de salicilat scad, acidoza
metabolica slab compensata sau necompensata este
constatare primara. Daca apare insuficienta respiratorie,
ABG-urile sugereaza acidoza combinata metabolica si respiratorie,
iar radiografia toracica arata infiltrate pulmonare difuze.
Nivelurile de glucoza in plasma pot fi normale, scazute sau
ridicate.
Nivelurile seriale de salicilat ajuta la determinarea daca
absorbtia continua; ABG sau electroliti serici
ar trebui sa fie intotdeauna determinate simultan. Cresterea
nivelului seric de CK si a mioglobinei in urina sugereaza

Page 1272
 result.txt
rabdomioliza.

Tratament

Carbune activat

3533

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

Diureza alcalina cu KCl in plus

Carbunele activat se administreaza cat mai curand posibil si,

daca sunt prezente zgomote intestinale, pot fi repetate la
fiecare
4 ore pana cand carbunele apare in scaun.

Dupa ce anomaliile de volum si electroliti sunt corectate,

diureza alcalina poate fi utilizata pentru a creste urina
pH, in mod ideal la 8. Diureza alcalina este indicata
pacientilor cu orice simptome de otravire si ar trebui sa
nu se amana pana cand se stabilesc nivelurile de salicilat.
Aceasta interventie este sigura si creste exponential
excretia de salicilat. Deoarece hipokaliemia poate interfera cu
diureza alcalina, pacientilor li se administreaza a
solutie constand din 1 L de 5% D/W, 3 fiole de 50 mEq de NaHCO3
si 40 mEq de KCl la 1,5 pana la 2
ori debitul fluidului de intretinere IV. Se monitorizeaza K.

Medicamentele care cresc HCO3 urinar (de exemplu, acetazolamida)

trebuie evitate deoarece agraveaza metabolismul.
acidoza si scaderea pH-ului sangelui. Medicamentele care reduc
impulsul respirator ar trebui evitate daca este posibil
deoarece pot afecta hiperventilatia si alcaloza respiratorie,
scazand pH-ul sangelui.
Page 1273
 result.txt

Febra poate fi tratata cu masuri fizice, cum ar fi racirea

externa (vezi p. 3266). Convulsiile sunt tratate
cu benzodiazepine. La pacientii cu rabdomioliza, diureza alcalina
poate ajuta la prevenirea insuficientei renale.

Hemodializa poate fi necesara pentru a imbunatati eliminarea

salicilatilor la pacientii cu probleme neurologice severe
insuficienta, insuficienta renala sau respiratorie, acidemia in
ciuda altor masuri, sau ser foarte mare
niveluri de salicilat (> 100 mg/dL [> 7,25 mmol/L] cu supradozaj
acut sau > 60 mg/dL [> 4,35 mmol/L] cu
supradozaj cronic).

Intoxicare cu monoxid de carbon

Intoxicatia cu monoxid de carbon (CO) provoaca simptome acute,

cum ar fi dureri de cap, greata,
slabiciune, angina, dispnee, pierderea constientei si coma.
Simptome neuropsihiatrice
se poate dezvolta saptamani mai tarziu. Diagnosticul se face prin
nivelurile de carboxihemoglobina si ABG, inclusiv
saturatia de O2 masurata. Tratamentul este cu O2 suplimentar.
Prevenirea este adesea posibila cu
detectoare de monoxid de carbon de uz casnic.

Intoxicatia cu CO, una dintre cele mai frecvente intoxicatii

fatale, apare prin inhalare. CO este un incolor, inodor
gaz care rezulta din arderea incompleta a hidrocarburilor. Surse
comune de CO in intoxicatii
includ incendii in casa si automobile cu aerisire
necorespunzatoare, incalzitoare pe gaz, cuptoare, incalzitoare cu
apa calda,
sau sobe cu carbune si incalzitoare cu kerosen. CO este produs
atunci cand gazul natural (metan sau
propan) arsuri. Inhalarea fumului de tutun are ca rezultat CO in
sange, dar nu suficient pentru a provoca otravire.

Page 1274
 result.txt

Fiziopatologia

Timpul de injumatatire prin eliminare al CO este de aproximativ

4,5 ore cu inhalarea aerului din camera, 1,5 ore cu 100% O2 si 20
min.
cu 3 atmosfere (presiune) de O2 (ca intr-o camera hiperbara vezi
p. 3289).

Mecanismele toxicitatii CO nu sunt complet intelese. Ele par sa

implice
Deplasarea O2 din Hb (deoarece CO are o afinitate mai mare
pentru Hb decat are O2)

Deplasarea curbei de disociere O2-Hb la stanga (scaderea

eliberarii de O2 din Hb catre tesuturi vezi
Fig. 189-4 la p. 1857)

Inhibarea respiratiei mitocondriale

Posibil efecte toxice directe asupra tesutului cerebral

Simptome si semne

Simptomele tind sa se coreleze bine cu nivelurile de varf ale

carboxihemoglobinei din sange ale pacientului. Multe simptome

3534

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

sunt nespecifice.

Durerea de cap si greata pot incepe cand nivelurile sunt de 10

pana la 20%.

Page 1275
 result.txt

Nivelurile > 20% cauzeaza de obicei ameteli vagi, slabiciune

generalizata, dificultati de concentrare si

judecata afectata.

boala) si confuzie.

Niveluri > 30% provoaca frecvent dispnee in timpul efortului,

dureri in piept (la pacientii cu artera coronara

Niveluri mai ridicate pot provoca sincope, convulsii si

obturdare.

Pot aparea hipotensiune arteriala, coma, insuficienta

respiratorie si deces, de obicei cand nivelurile sunt > 60%.

Pacientii pot avea, de asemenea, multe alte simptome, inclusiv

deficite vizuale, dureri abdominale si focale
deficite neurologice. Daca otravirea este severa, simptomele si
semnele neuropsihiatrice (de exemplu, dementa, psihoza,
parkinsonism, coree, sindroame amnestice) se pot dezvolta la
cateva zile pana la saptamani dupa expunere si devin
permanent. Deoarece otravirea cu CO rezulta adesea in urma
incendiilor de locuinte, pacientii pot avea caile respiratorii
concomitente
leziuni (vezi Bara laterala 329-1 la p. 3243), care pot creste
riscul de insuficienta respiratorie.

Diagnostic

Nivelul carboxihemoglobinei venoase

Diagnosticul luat in considerare atunci cand pacientii cu risc

prezinta simptome nespecifice sau acidoza metabolica

Deoarece simptomele pot fi vagi, nespecifice si variabile,

Page 1276
 result.txt
diagnosticul este usor ratat. Multe cazuri
de intoxicatii usoare cu simptome nespecifice sunt confundate cu
sindroame virale. Medicii trebuie sa mentina
un nivel ridicat de suspiciune. Daca oamenii din aceeasi
locuinta, in special o locuinta incalzita, experimenteaza
simptome nespecifice, trebuie luata in considerare expunerea la
CO.

Daca se suspecteaza otravirea cu CO, nivelul carboxi-hemoglobinei

se masoara cu un COoximetru; venos
probele pot fi folosite deoarece diferentele arteriovenoase sunt
banale. ABG-urile nu sunt masurate in mod obisnuit.
ABG si pulsoximetria, singure sau combinate, sunt inadecvate
pentru diagnosticarea intoxicatiei cu CO, deoarece O2
saturatia raportata in ABG reprezinta O2 dizolvat si, prin
urmare, nu este afectata de carboxi-hemoglobina
concentratie; in plus, pulsioximetrul nu poate diferentia Hb
normal de carboxihemoglobina
si astfel ofera o citire fals crescuta a oxihemoglobinei. Desi
niveluri crescute de carboxihemoglobina
sunt dovezi clare de otravire, nivelurile pot fi fals scazute,
deoarece scad rapid dupa CO
expunerea se incheie, in special la pacientii tratati cu
supliment de O2 (de exemplu, intr-o ambulanta). Metabolic
acidoza poate fi un indiciu al diagnosticului. Alte teste pot
ajuta la evaluarea simptomelor specifice (de exemplu, ECG pentru
durere toracica, CT pentru simptome neurologice).

Tratament

100% O2

Posibil O2 hiperbaric

Complicatii cardiopulmonare care pun viata in pericol

Durere in piept continua

Page 1277
 result.txt

Constiinta alterata

Pacientii trebuie indepartati din sursa de CO si stabilizati daca

este necesar. Li se administreaza 100% O2
(prin masca nonrebreather) si tratate cu sprijin. Terapia cu O2
hiperbara trebuie luata in considerare de obicei
anaerobi.

Pentru colangita piogena recurenta, managementul urmareste sa

ofere ingrijire de sustinere (de exemplu, cu spectru larg
antibiotice), eradicati orice paraziti si curatati mecanic
canalele de pietre si resturi
endoscopic (prin ERCP) sau chirurgical.

Colangita sclerozanta

Colangita sclerozanta se refera la sindroame colestatice cronice

caracterizate prin negru
inflamatie, fibroza si stricturi ale cailor biliare intrahepatice
si extrahepatice.
Progresia oblitereaza caile biliare si duce la ciroza,
insuficienta hepatica si uneori
colangiocarcinom.

Colangita sclerozanta poate fi primara (fara o cauza cunoscuta)

sau secundara din cauza deficientelor imune
(congenital la copii, dobandit la adulti ca colangiopatie SIDA)
adesea asociat cu suprapus
infectii (de exemplu, citomegalovirus, Cryptosporidium),
histiocitoza X sau utilizarea de medicamente (de exemplu,
intraarterial
floxuridina). Atat colangita sclerozanta primara cat si secundara
provoaca inflamatie si fibroza similare
leziuni care cicatriciaza caile biliare. Alte cauze ale
stricturilor cailor biliare sunt coledocolitiaza, postoperatorie
pentru pacientii care au oricare dintre urmatoarele:

Page 1278
 result.txt

3535

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

Pierderea constientei (oricat de scurta ar fi)

Un nivel de carboxihemoglobina > 25%

Terapia cu O2 hiperbara ar trebui luata in considerare si pentru

pacientele gravide.

Pacientii sunt plasati intr-o camera la 2 pana la 3 atmosfere de

O2. Terapia cu O2 hiperbara poate scadea
incidenta simptomelor neuropsihiatrice intarziate. Cu toate
acestea, aceasta terapie poate provoca barotrauma si,
deoarece terapia nu este disponibila la majoritatea spitalelor,
poate necesita transferul pacientilor, care poate sa nu fie
grajd; de asemenea, este posibil ca o camera sa nu fie
disponibila local si dovezi pentru eficacitatea O2 hiperbaric
terapia este oarecum neconcludenta.

Prevenirea presupune verificarea surselor de ardere interioara

pentru a se asigura ca sunt corect instalate si
aerisit spre exterior. Conductele de evacuare trebuie inspectate
periodic pentru scurgeri. Detectoarele de CO ar trebui sa fie
instalate deoarece ofera o avertizare timpurie ca CO este liber
in atmosfera unei locuinte. Daca CO este
suspectat intr-o locuinta, ferestrele trebuie deschise, iar
locuinta trebuie evacuata si
evaluat pentru sursa de CO.

Prevenirea

Ingestia caustica

Page 1279
 result.txt

Causticele (acizi puternici si alcalii), atunci cand sunt

ingerate, ard tesuturile tractului digestiv superior, uneori
rezultand perforatie esofagiana sau gastrica. Simptomele pot
include salivare, disfagie si
durere in gura, piept sau stomac; stricturile se pot dezvolta
ulterior. Endoscopia diagnostica poate
este cerut. Tratamentul este de sustinere. Golirea gastrica si
carbunele activat sunt
contraindicat. Perforatia este tratata chirurgical.

Sursele obisnuite de substante caustice includ substante solide

si lichide pentru curatarea vaselor de toaleta. Produse
industriale
sunt de obicei mai concentrate decat produsele de uz casnic si,
prin urmare, tind sa fie mai daunatoare.

Fiziopatologia

Acizii provoaca necroza de coagulare; se formeaza o escara,

limitand daune ulterioare. Acizii tind sa afecteze
stomacul mai mult decat esofagul. Alcalii provoaca necroza de
lichefiere rapida; fara forme de escara si
deteriorarea continua pana cand alcaliul este neutralizat sau
diluat. Alcaliile tind sa afecteze esofagul mai mult decat
stomacul, dar ingestia de cantitati mari le afecteaza grav pe
ambele.

Produsele solide tind sa lase particule care se lipesc de

tesuturi si ard, descurajand ingerarea ulterioara si
provocand daune localizate. Deoarece preparatele lichide nu se
lipesc, cantitati mai mari sunt usor de ingerat,
iar daunele pot fi larg raspandite. Lichidele pot fi, de
asemenea, aspirate, ducand la leziuni ale cailor aeriene
superioare.

Simptome si semne
Page 1280
 result.txt

Simptomele initiale includ salivare si disfagie. In cazuri

severe, durere, varsaturi si uneori sangerare
se dezvolta imediat in gura, gat, piept sau abdomen. Arsurile
cailor respiratorii pot provoca tuse,
tahipnee sau stridor.

Tesutul umflat, eritematos poate fi vizibil intraoral; cu toate

acestea, lichidele caustice nu pot provoca intraorale
arsuri, in ciuda ranilor grave, mai departe in tractul
gastro-intestinal. Perforarea esofagiana poate duce la
mediastinita,
cu dureri toracice severe, tahicardie, febra, tahipnee si soc.
Perforatia gastrica poate duce la
peritonita. Perforatia esofagiana sau gastrica poate aparea in
cateva ore, dupa saptamani sau in orice moment intre ele.
Stricturile esofagiene se pot dezvolta pe parcursul saptamanilor,
chiar daca simptomele initiale au fost usoare si tratamentul a
avut
fost adecvata.

3536

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

Deoarece prezenta sau absenta arsurilor intraorale nu indica in

mod fiabil daca esofagul
si stomacul sunt arse, este indicata o endoscopie meticuloasa
pentru a verifica prezenta si severitatea
arsuri esofagiene si gastrice atunci cand simptomele sau
istoricul sugereaza mai mult decat o ingerare banala.

Diagnostic

Endoscopie

Page 1281
 result.txt

Tratament

Fluide orale

Evitarea golirii gastrice

Tratamentul este de sustinere. (ATENTIE: Golirea gastrica prin

varsaturi sau lavaj este contraindicata deoarece
poate reexpune tractul gastro-intestinal superior la caustica.
Incercarea de a neutraliza un acid caustic prin corectarea
pH-ului
cu o substanta alcalina [si invers] sunt contraindicate deoarece
reactii exoterme severe
poate rezulta. Carbunele activat este contraindicat deoarece se
poate infiltra in tesutul ars si poate interfera
cu evaluare endoscopica.)
Fluidele orale sunt incepute atunci cand pot fi tolerate. Se
trateaza perforatia esofagiana sau gastrica
antibiotice si interventii chirurgicale (vezi p. 111).
Corticosteroizii IV si antibioticele profilactice nu sunt
recomandate.
Stricturile sunt tratate cu bougienage sau, daca sunt severe sau
nu raspund, cu bypass esofagian prin
interpunerea colonului.

Intoxicatia cu ciuperci

Numeroase specii de ciuperci provoaca toxicitate atunci cand sunt

ingerate. Simptomele variaza in functie de specie.
Identificarea speciilor specifice este dificila, astfel incat
tratamentul este de obicei ghidat de simptome.

Diferentierea speciilor toxice si netoxice in salbaticie este

dificila, chiar si pentru oamenii cu cunostinte inalte.
Regulile folclorice nu sunt de incredere si aceeasi specie poate
avea grade diferite de toxicitate, in functie de

Page 1282
 result.txt
unde sunt recoltate. Daca pacientii au mancat o ciuperca
neidentificata, identificarea speciei poate
ajuta la determinarea tratamentului specific. Cu toate acestea,
deoarece un micolog experimentat este rareori disponibil pentru
consultatie imediata, tratamentul pacientilor care se imbolnavesc
dupa ingestia de ciuperci este de obicei ghidat
prin simptome. Daca este disponibila o proba de ciuperca,
neingerata sau din emeza pacientului, aceasta poate fi
trimis la un micolog pentru analiza.

Toate ciupercile toxice provoaca varsaturi si dureri abdominale;

alte manifestari variaza semnificativ dupa
tip de ciuperca. In general, ciupercile care provoaca simptome
precoce (in decurs de 2 ore) sunt mai putin periculoase decat
cele care provoaca simptome mai tarziu (de obicei dupa 6 ore).
Carbunele activat poate fi util.

Simptome gastrointestinale precoce: ciuperci care provoaca

simptome gastrointestinale precoce (de exemplu, Chlorophyllum
molybdites,
ciuperci brune care cresc adesea in peluze) provoaca
gastroenterite, uneori cu dureri de cap sau
mialgii. Diareea este uneori sangeroasa. Simptomele se rezolva de
obicei in 24 de ore. Tratamentul este de sustinere.

Simptome neurologice precoce: ciupercile care provoaca simptome

neurologice precoce includ halucinogene
ciuperci, care sunt de obicei ingerate in scopuri recreationale,
deoarece contin psilocibina, un halucinogen.
Cei mai des intalniti sunt membrii genului Psilocybe, dar unele
alte genuri contin psilocibina.
Simptomele incep in decurs de 15 pana la 30 de minute si includ
euforie, imaginatie imbunatatita si halucinatii.
Tahicardia si hipertensiunea arteriala sunt frecvente, iar
hiperpirexia apare la unii copii; totusi serios
consecintele sunt rare.

Page 1283
 result.txt
Tratamentul implica ocazional sedare (de exemplu, cu
benzodiazepine).

Simptome muscarinice precoce: ciupercile care provoaca simptome

muscarnice precoce includ membrii
genurile Inocybe si Clitocybe.

3537

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

Simptomele pot include sindromul SLUDGE (vezi Tabelul 340-2 la p.

3325), inclusiv mioza, bronhoree,
bradicardie, diaforeza, respiratie suieratoare si fasciculatii.
Simptomele sunt de obicei usoare, incep in 30 de minute,
si se rezolva in 12 ore.

Atropina poate fi administrata pentru a trata simptomele

muscarinici severe (de exemplu, respiratie suieratoare,
bradicardie).

Simptome gastrointestinale intarziate: ciupercile care provoaca

simptome gastrointestinale intarziate includ membri ai Amanitei,
Genurile Gyromitra si Cortinarius.

Cea mai toxica ciuperca de Amanita este Amanita phalloides, care

provoaca 95% din otravirea cu ciuperci.
decese. Gastroenterita initiala, care poate aparea la 6 pana la
12 ore dupa ingestie, poate fi severa; hipoglicemia poate
apar. Simptomele initiale se reduc pentru cateva zile; apoi se
dezvolta insuficienta hepatica si uneori insuficienta renala.
Initiala
ingrijirea implica o monitorizare atenta pentru hipoglicemie si,
eventual, doze repetate de carbune activat.
Tratamentul insuficientei hepatice poate necesita transplant de
Page 1284
 result.txt
ficat; alte tratamente specifice (de exemplu, N-acetilcisteina,
penicilina in doza mare, silibinina, emulsie de grasime IV) nu
sunt dovedite.

Ciupercile Gyromitra pot provoca hipoglicemie simultan cu sau la

scurt timp dupa gastroenterita. Alte
manifestarile pot include toxicitatea SNC (de exemplu, convulsii)
si, dupa cateva zile, sindromul hepatorenal.
Ingrijirea initiala implica o monitorizare atenta pentru
hipoglicemie si, eventual, doze repetate de carbune activat.
Simptomele neurologice sunt tratate cu piridoxina 70 mg/kg
perfuzie IV lenta timp de 4 pana la 6 ore (maximum zilnic
doza de 5 g); insuficienta hepatica este tratata de sustinere.

Majoritatea ciupercilor Cortinarius sunt endogene Europei.

Gastroenterita poate dura 3 zile. Renal
insuficienta, cu simptome de durere de flanc si scaderea
debitului de urina, poate aparea la 3 pana la 20 de zile dupa
ingestie.
Insuficienta renala se rezolva adesea spontan.

Intoxicatia cu plante

Cateva plante cultivate in mod obisnuit sunt foarte otravitoare,

iar multe sunt moderat otravitoare (vezi
Tabelul 340-6). Putine otraviri cu plante au antidoturi
specifice. Cele mai multe ingestii de plante, inclusiv plantele
enumerate in Tabelul 340-6, duc la simptome minime, cu exceptia
cazului in care frunzele si alte componente sunt
concentrat intr-o pasta sau preparat intr-un ceai.

Plantele foarte toxice si potential fatale includ urmatoarele:

Boabele de ricin si fasolea jequirity

Oleander si foxglove

Page 1285
 result.txt
Cucuta

Boabele de ricin si fasolea jequirity: Fasolea de ricin contine

ricina, o substanta celulara extrem de concentrata.
otrava. Fasolea Jequirity contin abrina, o toxina inrudita si
chiar mai puternica. In ambele, boabele au a
invelis relativ impermeabil; astfel, fasolea trebuie mestecata
pentru a elibera toxina. Cu toate acestea, samanta
invelisul bobului jequirity nu este adesea intact, iar digestia
bacteriana simpla poate elibera toxina abrina.
Simptomele fiecarei intoxicatii pot include gastroenterita
intarziata, uneori severa si hemoragica,
urmata de delir, convulsii, coma si moarte. Ar trebui luata in
considerare irigarea intregului intestin deoarece aceasta
are ca scop eliminarea tuturor boabelor ingerate.

Oleander si lupa: Aceste plante si crin (care este similar, dar

mai putin toxic) contin
glicozide digitale. Toxicitatea include gastroenterita, confuzie,
hiperkaliemie si aritmii. The
nivelul seric de digoxina poate confirma ingestia, dar nu este
util ca informatie cantitativa.

Nivelurile K sunt monitorizate indeaproape. Hiperkaliemia poate

raspunde numai la hemodializa. Ca nu este recomandat
pentru aritmii. Fragmentele de anticorpi fractionati specifici
digoxinei (Fab) au fost folosite pentru a trata
aritmii ventriculare.

3538

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

Cucuta: otravirea cu cucuta (cucuta otravitoare si cucuta de apa)

poate provoca simptome in decurs de 15 minute.

Page 1286
 result.txt

Cucuta otravitoare are efecte nicotinice, incepand cu gura uscata

si progresand spre tahicardie, tremor,
strictura biliara, leziunea ischemica a cailor biliare (in timpul
transplantului de ficat), anomalii biliare congenitale,
colangiocarcinom si infestari parazitare.

Diagnosticul stricturilor si dilatatiilor biliare necesita

tehnici imagistice precum ultrasonografia si
colangiografie. Tratamentul se concentreaza pe ameliorarea
obstructiei biliare (de exemplu, stricturi de dilatare si
stentare)
si, atunci cand este posibil, eradicarea organismelor
responsabile sau tratarea cauzei (de exemplu, HIV).

Colangita sclerozanta primara

Colangita sclerozanta primara (PSC), cea mai frecventa forma de

colangita sclerozanta, nu are
cauza cunoscuta. Cu toate acestea, 80% dintre pacienti au boala
inflamatorie intestinala, cel mai adesea
colita ulcerativa. Alte afectiuni asociate includ tulburari ale
tesutului conjunctiv, aloimune
tulburari si sindroame de imunodeficienta, uneori complicate de
oportuniste
infectii. Oboseala si pruritul se dezvolta insidios si progresiv.
Diagnosticul se face prin
colangiografie (cholangiopancreatografie prin rezonanta magnetica
sau ERCP). Ficat
diaforeza, midriaza, convulsii si pareza musculara. Pot aparea
rabdomioliza si bradicardie.

Cucuta de apa pare sa imbunatateasca activitatea acidului

-aminobutiric (GABA). Simptomele pot include
gastroenterita, delir, convulsii refractare si coma.

Intoxicatia cu peste si crustacee

Page 1287
 result.txt

Intoxicatia cu peste si crustacee cauzeaza de obicei GI,

neurologic sau mediata de histamina
manifestari.

Intoxicatie cu Ciguatera: Intoxicarea cu Ciguatera poate rezulta

din consumul oricareia dintre cele > 400 de specii de peste din
recifele tropicale din Florida, Indiile de Vest sau Pacificul,
unde un dinoflagelat produce o toxina care
se acumuleaza in carnea pestelui. Pesti mai batrani si pesti mari
(de exemplu,

[Tabelul 340-6. Plante moderat otravitoare]

grupare, snapper, kingfish) contin mai multa toxine. Nu exista

proceduri de procesare cunoscute, inclusiv gatitul
protectoare, iar aroma este neafectata. Un produs comercial este
disponibil pentru a testa ciguatoxina in pesti.

Simptomele pot incepe la 2 pana la 8 ore dupa masa. Crampe

abdominale, greata, varsaturi si diaree dureaza intre 6 si 17
h; apoi, prurit, parestezii, cefalee, mialgie, inversarea
senzatiei de caldura si frig si dureri de fata pot
apar. Luni dupa aceea, fenomenele senzoriale neobisnuite si
nervozitatea pot cauza debilitare.

Manitolul IV a fost sugerat ca tratament, dar nu a fost

demonstrat niciun beneficiu clar.

Otravirea cu scombroid: otravirea cu scombroid este cauzata de

nivelurile ridicate de histamina din carnea de peste din cauza
descompunerea bacteriana dupa capturarea pestelui. Speciile
afectate frecvent includ

Ton

Macrou

Page 1288
 result.txt

Bonito

Skipjack

Mahi mahi

Pestele poate avea un gust piper sau amar. Inrosirea fetei si

posibil greata, varsaturi, dureri epigastrice si
urticaria apare in cateva minute de la masa si se rezolva in 24
de ore. Simptomele sunt adesea confundate cu
cele ale unei alergii la fructe de mare. Spre deosebire de alte
intoxicari cu pesti, aceasta otravire poate fi prevenita in mod
corespunzator
depozitarea pestelui dupa ce este prins.

Tratamentul poate include blocante H1 si H2.

Otravirea cu tetrodotoxina: otravirea cu tetrodotoxina se

datoreaza cel mai frecvent consumului de peste-puffer (fugu), un
delicatese sushi, dar > 100 de specii de apa dulce si sarata
contin tetrodotoxina. Simptomele sunt similare cu cele
de otravire cu ciguatera; pot aparea si paralizii respiratorii
potential fatale. Tratamentul este ingrijire de sustinere
cu atentie la asistenta ventilatorie pana cand toxina este
metabolizata, ceea ce poate dura zile.

Toxina nu poate fi distrusa prin gatit sau prin congelare.

Intoxicatia cu crustacee: Intoxicatia paralitica cu crustacee

poate aparea din iunie pana in octombrie, in special pe
Coastele Pacificului si Noii Anglie, cand scoici, scoici, stridii
si scoici sunt contaminate de

3539

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1289
 result.txt

Capitolul 340. Otravire

dinoflagelat otravitor responsabil de marea rosie. Acest

dinoflagelat produce neurotoxina saxitoxina,
care este rezistent la gatit. Paresteziile circummorale apar la 5
pana la 30 de minute dupa masa. Greata, varsaturi,
iar apoi se dezvolta crampe abdominale, urmate de slabiciune
musculara. Paralizia respiratorie netratata poate
fi fatal; pentru supravietuitori, recuperarea este de obicei
completa.
Intoxicatia cu hidrocarburi

Otravirea cu hidrocarburi poate rezulta din ingerare sau

inhalare. Ingestie, cel mai frecvent printre
copii < 5 ani, pot duce la pneumonie de aspiratie. Inhalarea, cel
mai frecvent printre
adolescenti, pot duce la fibrilatie ventriculara, de obicei fara
simptome de avertizare. Diagnostic
pneumonita se face prin evaluare clinica, radiografie toracica si
oximetrie. Golirea gastrica este
contraindicat deoarece aspiratia este un risc. Tratamentul este
de sustinere.

Ingestia de hidrocarburi, cum ar fi distilate de petrol (de

exemplu, benzina, kerosen, ulei mineral, ulei de lampa,
diluanti de vopsea), rezulta in efecte sistemice minime, dar
poate provoca pneumonita severa de aspiratie. Toxic
potentialul depinde in principal de vascozitate, masurata in
secunde Saybolt universal (SSU). Lichide de hidrocarburi
cu vascozitate scazuta (SSU < 60), cum ar fi benzina si uleiul
mineral, se pot raspandi rapid pe suprafete mari
zone si sunt mai susceptibile de a provoca pneumonita de
aspiratie decat hidrocarburile cu SSU > 60, cum ar fi
o stea. Hidrocarburile, daca sunt ingerate in cantitati mari, pot
fi absorbite sistemic si pot provoca SNC sau
toxicitate hepatica, care este mai probabila in cazul

Page 1290
 result.txt
hidrocarburilor halogenate (de exemplu, tetraclorura de carbon,
tricloretilena).

Inhalarea recreativa a hidrocarburilor halogenate (de exemplu,

cleiuri, vopsea, solventi, spray-uri de curatare,
benzina, fluorocarburi utilizate ca agenti frigorifici sau
propulsori in aerosoli vezi p. 1531), numit huffing sau
ambalarea, este comuna in randul adolescentilor. Poate provoca
euforie si modificari ale starii mentale si poate
sensibilizeaza inima la catecolamine endogene. Pot rezulta
aritmii ventriculare fatale; ei de obicei
apar fara palpitatii premonitorii sau alte avertismente, adesea
atunci cand pacientii sunt uimiti sau urmariti.

Simptome si semne

Dupa ingerarea chiar si a unei cantitati foarte mici de

hidrocarbura lichida, pacientii tusesc initial, se sufoca si pot
varsaturi. Copiii mici pot avea cianoza, isi pot tine respiratia
si tusesc persistent. Copii mai mari si
adultii pot raporta arsuri in stomac. Pneumonita prin aspiratie
provoaca hipoxie si detresa respiratorie.
Simptomele si semnele pneumoniei se pot dezvolta cu cateva ore
inainte ca infiltratele sa fie vizibile pe radiografie.
Absorbtia sistemica substantiala, in special a unei hidrocarburi
halogenate, poate provoca letargie, coma,
si convulsii. Pneumonita nefatala se rezolva de obicei in
aproximativ 1 saptamana; ingestia de ulei mineral sau de lampa de
obicei
se rezolva in 5 pana la 6 saptamani. Aritmiile apar de obicei
inainte de prezentare si este putin probabil sa reapara dupa
prezentare cu exceptia cazului in care pacientii prezinta
agitatie excesiva.

Diagnostic

Radiografie toracica si oximetrie efectuate la aproximativ 6 ore

Page 1291
 result.txt
dupa ingestie

Daca pacientii sunt prea obtusi pentru a prezenta un istoric,

expunerea la hidrocarburi poate fi suspectata daca respiratia lor
sau imbracamintea are un miros sau daca se gaseste un recipient
in apropierea lor. Reziduuri de vopsea pe maini sau in jurul
acestuia
gura poate sugera adulmecare recenta a vopselei.

Diagnosticul pneumoniei de aspiratie se face prin simptome si

semne, precum si prin radiografie toracica si oximetrie,
care se fac la aproximativ 6 ore dupa ingestie sau mai devreme
daca simptomele sunt severe. Daca insuficienta respiratorie este
suspectate, ABG-urile sunt masurate.

Tratament

Ingrijire de sprijin

Evitarea golirii gastrice

Orice imbracaminte contaminata este indepartata, iar pielea este

spalata. (ATENTIE: Golirea gastrica, care
3540

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

creste riscul de aspiratie, este contraindicat.) Carbunele nu

este recomandat. Pacientii care nu
au pneumonita de aspiratie sau alte simptome dupa ce 4 pana la 6
ore sunt externate. Pacientii care au
simptomele sunt admise si tratate suportiv; antibioticele si
corticosteroizii nu sunt indicate.

Intoxicatia cu organofosfati si carbamati

Page 1292
 result.txt

Organofosfatii si carbamatii sunt insecticide comune care inhiba

activitatea colinesterazei,
care provoaca manifestari muscarinice acute (de exemplu,
salivatie, lacrimare, urinare, diaree, voma,
bronhoree, bronhospasm, bradicardie, mioza) si unele simptome
nicotinice, inclusiv
fasciculatii musculare si slabiciune. Neuropatia se poate
dezvolta la cateva zile pana la saptamani dupa expunere.
Diagnosticul este clinic si uneori cu un studiu de atropina,
masurarea RBC
nivelul acetilcolinesterazei sau ambele. Bronhoreea si
bronhospasmul se trateaza cu titrare
atropina in doza mare. Toxicitatea neuro-musculara este tratata
cu pralidoxima IV.
Organofosfatii si carbamatii, desi diferiti din punct de vedere
structural, ambii inhiba activitatea colinesterazei.
Unele sunt utilizate medical pentru a inversa blocarea
neuromusculara (de exemplu, neostigmina, piridostigmina,
edrophonium) sau pentru a trata glaucomul, miastenia gravis si
boala Alzheimer (de exemplu, echotiofat,
piridostigmina, tacrina, donepezil).

Unii organofosfati au fost dezvoltati ca gaze nervoase. Unul,

sarin, a fost folosit de teroristi.
Organofosfatii si carbamatii sunt utilizati in mod obisnuit ca
insecticide (vezi Tabelul 340-8). Cele mai multe
adesea implicate in otravirea umana includ

Carbamati: Aldicarb si metomil

Organofosfati: clorpirifos, diazinon, dursban, fention,

malathion si parathion

Organofosfatii si carbamatii sunt cauze comune de otravire si de

decese legate de otrava
la nivel mondial.

Page 1293
 result.txt

Organofosfatii si carbamatii sunt absorbiti prin tractul

gastro-intestinal, plamani si piele. Ele inhiba
plasma si colinesteraza RBC, prevenind descompunerea
acetilcolinei, care apoi se acumuleaza in
sinapsele. Carbamatii sunt eliminati spontan in aproximativ 48 de
ore de la expunere. Organofosfati,
cu toate acestea, se poate lega ireversibil de colinesteraza.

Fiziopatologia

Simptome si semne

Acut: organofosfatii si carbamatii provoaca toxidromuri

colinergice acute muscarinici si nicotinice
(vezi Tabelul 340-2). Fasciculatiile musculare si slabiciunea
sunt tipice. Majoritatea pacientilor au bradicardie si,
daca otravirea este severa, hipotensiune arteriala. Toxicitatea
SNC este frecventa, uneori cu convulsii si excitabilitate si
adesea cu letargie si coma. Pancreatita este posibila, iar
organofosfatii pot provoca aritmii
cum ar fi blocul cardiac si prelungirea intervalului QTc.

Intarziat: slabiciune, in special a muschilor proximali, cranieni

si respiratori, se poate dezvolta in 1 pana la 3 zile
dupa expunerea la organofosfati sau rareori carbamati in ciuda
tratamentului (sindromul intermediar);
aceste simptome se rezolva in 2 pana la 3 saptamani. Cativa
organ-ofosfati (de exemplu, clorpirifos, triortocrezil
fosfat) poate provoca o neuropatie axonala care incepe la 1 pana
la 3 saptamani dupa expunere. Mecanismul poate
sa fie independent de colinesteraza RBC, iar riscul este
independent de severitatea intoxicatiei. Lung-
pe termen lung, sechelele persistente ale intoxicatiei cu
organofosforici pot include deficite cognitive sau parkinsonism.

Diagnostic
Page 1294
 result.txt

Toxidrom muscarinic cu fasciculatii musculare si slabiciune

Uneori, nivelul colinesterazei RBC

3541

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

Diagnosticul se bazeaza de obicei pe toxidromul muscarinic

caracteristic la pacientii cu neuromusculare
descoperiri, in special la pacientii cu risc. Daca constatarile
sunt echivoce, inversarea sau diminuarea muscarinicului
simptomele dupa 1 mg de atropina (0,01 pana la 0,02 mg/kg la
copii) sprijina diagnosticul. Specificul
toxina trebuie identificata daca este posibil. Multi
organofosfati au usturoi sau petrol caracteristic
mirosuri.

Activitatea colinesterazei RBC, care poate fi masurata de unele

laboratoare, indica severitatea
otravire. Daca poate fi masurat rapid, valorile pot fi utilizate
pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului.

Tratament

Terapie de sustinere

Atropina pentru manifestari respiratorii

transplantul este indicat pentru boala avansata.

Majoritatea (70%) pacientilor cu PSC sunt barbati. Varsta medie

la diagnosticare este de 40 de ani.

357
Page 1295
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 31. Tulburari ale vezicii biliare si ale cailor biliare

Etiologie

Desi cauza este necunoscuta, PSC este asociata cu boala

inflamatorie intestinala, care este prezenta in
80% dintre pacienti. Se dezvolta aproximativ 5% dintre pacientii
cu colita ulceroasa si aproximativ 1% cu boala Crohn
PSC. Aceasta asociere si prezenta mai multor autoanticorpi (de
exemplu, anti-muschi neted si
anticorpii antineutrofili perinucleari [pANCA]) sugereaza
mecanisme mediate imun. Apar celulele T
a fi implicat in distrugerea cailor biliare, implicand imunitatea
celulara dezordonata. Un genetic
predispozitia este sugerata de o tendinta ca tulburarea de a se
dezvolta la mai multi membri ai familiei si a
frecventa mai mare la persoanele cu HLAB8 si HLADR3, care sunt
adesea corelate cu autoimune
tulburari. Un declansator necunoscut (de exemplu, infectie
bacteriana, leziune a canalului ischemic) cauzeaza probabil PSC
Decontaminarea

Pralidoxima pentru manifestari neuromusculare

Tratament in spital: Terapia de sustinere este cheia. Pacientii

trebuie monitorizati indeaproape in ceea ce priveste sistemul
respirator
insuficienta din cauza slabiciunii muschilor respiratori.

Atropina este administrata in cantitati suficiente pentru a

ameliora bronhospasmul si bronhoreea, mai degraba decat pentru
normalizeaza dimensiunea pupilei sau ritmul cardiac. Doza
initiala este de 2 pana la 5 mg IV (0,05 mg/kg la copii); doza
poate fi
Page 1296
 result.txt
dublat la fiecare 3-5 min prn. Grame de atropina pot fi necesare
pentru pacientii otraviti sever.

Decontaminarea se urmareste cat mai curand posibil dupa

stabilizare. Ingrijitorii ar trebui sa evite auto-
contaminare in timp ce se acorda ingrijire. Pentru expunerea
topica, hainele sunt indepartate, iar suprafata corpului este
inrosit bine. Pentru ingerare in termen de 1 ora de la prezentare
se poate folosi carbune activat. Gastric
de obicei se evita golirea. Daca se face, traheea este intubata
in prealabil pentru a preveni aspiratia.

Pralidoxima (2-PAM) se administreaza dupa atropina pentru

ameliorarea simptomelor neuromusculare. Pralidoxima (1 pana la 2
g in
adulti; 20 pana la 40 mg/kg la copii) se administreaza timp de 15
pana la 30 de minute IV dupa expunerea la un organofosfat sau
carbamat deoarece, in mod frecvent, nu se stie daca otrava este
un organofosfat sau carbamat
timpul tratamentului. O perfuzie poate fi utilizata dupa bolus (8
mg/kg/h la adulti; 10 pana la 20 mg/kg/h la
copii).

Benzodiazepinele sunt utilizate pentru convulsii. Diazepamul

profilactic poate ajuta la prevenirea neurocognitive
sechele dupa otravirea moderata pana la severa cu
organofosforici.

Expunerea in afara spitalului: persoanele expuse la aceste toxine

departe de spital se pot da singure
doze mici de atropina folosind autoinjectoare preparate comercial
(2 mg pentru adulti si pentru copii > 41 de ani
kg; 1 mg pentru copii de la 19 la 41 kg; 0,5 mg pentru copii < 19
kg). Autoinjectarea cu 10 mg diazepam a fost
recomandat persoanelor expuse unui atac chimic.

Intoxicatia cu fier

Page 1297
 result.txt

Intoxicatia cu fier este principala cauza a deceselor prin

otravire la copii. Simptomele incep cu acute
gastroenterita, urmata de o perioada de repaus, apoi soc si
insuficienta hepatica. Diagnosticul se face prin
masurarea fierului seric, detectarea comprimatelor radioopace de
fier in tractul gastrointestinal sau detectarea
acidoza metabolica inexplicabila la pacientii cu alte constatari
care sugereaza otravire cu fier.
Tratamentul unei ingestii substantiale este de obicei irigarea
intregului intestin si terapia de chelare cu
deferoxamina IV.

Multe preparate OTC utilizate in mod obisnuit contin fier. Dintre

numerosii compusi ai fierului utilizati in OTC si
preparate pe baza de reteta, cele mai frecvente sunt

Sulfat feros (20% fier elementar)

3542

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

Gluconat feros (12% fier elementar)

Fumarat feros (33% fier elementar)

Pentru copii, tabletele de fier pot arata ca bomboane.

Multivitaminele prenatale sunt sursa de fier in majoritatea
letale
ingestii in randul copiilor. Multivitaminele masticabile pentru
copii cu fier au de obicei cantitati atat de mici
ca toxicitatea apare rar.

Fiziopatologia

Page 1298
 result.txt

Fierul este toxic pentru sistemul gastrointestinal, sistemul

cardiovascular si SNC. Mecanismele specifice sunt neclare, dar
excesul de fier liber este introdus in procesele enzimatice si
interfereaza cu fosforilarea oxidativa,
provocand acidoza metabolica. Fierul catalizeaza, de asemenea,
formarea de radicali liberi, actioneaza ca un oxidant si, cand
Legarea proteinelor plasmatice este saturata, se combina cu apa
pentru a forma hidroxid de fier si ioni H+ liberi,
agravand acidoza metabolica. Coagulopatia poate aparea precoce
din cauza interferentei cu
cascada de coagulare si mai tarziu din cauza leziunilor hepatice.

Toxicitatea depinde de cantitatea de fier elementar care a fost

ingerata. Pana la 20 mg/kg de elementar
fierul nu este toxic, 20 pana la 60 mg/kg este toxic usor pana la
moderat si > 60 mg/kg poate provoca simptome severe
si morbiditate.

Simptome si semne

Simptomele apar in 5 etape (vezi

Tabelul 340-7); cu toate acestea, simptomele si progresia lor
variaza semnificativ. Severitatea

[Tabelul 340-7. Etape ale intoxicatiei cu fier]

simptomele stadiului 1 reflecta de obicei severitatea generala a

otravirii; simptomele in stadiu avansat se dezvolta numai daca
simptomele stadiului 1 sunt moderate sau severe. Daca nu apar
simptome in primele 6 ore dupa ingestie, risc
de toxicitate grava este minima. Daca soc si coma se dezvolta in
primele 6 ore, rata mortalitatii este de aproximativ
10%.

Diagnostic

Page 1299
 result.txt
Radiografia abdominala

Determinarea fierului seric, electrolitilor si pH-ului 3 pana la

4 ore dupa ingestie

Otravirea cu fier trebuie luata in considerare in ingestiile

mixte (deoarece fierul este omniprezent) si la copiii mici
cu acces la fier si acidoza metabolica inexplicabila sau
gastroenterita severa sau hemoragica. pentru ca
copiii impart adesea, fratii si tovarasii de joaca ai copiilor
mici care au ingerat fier ar trebui sa fie
evaluat.

Radiografia abdominala este de obicei recomandata pentru a

confirma ingestia; detecteaza tablete de fier sau fierul intacte
concretii, dar lipsesc comprimatele mestecate si dizolvate,
preparatele lichide de fier si fierul in multivitamine
preparate. Se determina fierul seric, electrolitii si pH-ul la 3
pana la 4 ore dupa ingestie. Se presupune toxicitatea
daca ingerarea suspectata este insotita de oricare dintre
urmatoarele:

Varsaturi si dureri abdominale

Niveluri serice de fier > 350 g/dL (63 mol/L)

Fier vizibil la radiografie

Acidoza metabolica inexplicabila

3543

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

Aceste niveluri de fier pot indica toxicitate; cu toate acestea,

nivelul de fier singur nu prezice toxicitatea cu exactitate.
Page 1300
 result.txt
Total
Capacitatea de legare a fierului (TIBC) este adesea inexacta si
nu este de ajutor in diagnosticarea otravirii grave si nu este
recomandat. Cea mai precisa abordare este masurarea in serie a
nivelurilor de fier seric, HCO3 si pH
(cu calculul decalajului anionic); aceste constatari sunt apoi
evaluate impreuna, iar rezultatele sunt corelate
cu starea clinica a pacientului. De exemplu, toxicitatea este
sugerata prin cresterea nivelului de fier, metabolic
acidoza, agravarea simptomelor sau, mai tipic, o combinatie a
acestor constatari.

Tratament

Irigarea intregului intestin

Pentru toxicitate severa, deferoxamina IV

Daca comprimatele radioopace sunt vizibile pe radiografia

abdominala, irigarea intregului intestin cu polietilen glicol 1
pana la 2
L/h pentru adulti sau 25 pana la 40 ml/kg/h pentru copii se
efectueaza pana cand nu este vizibil niciun fier la radiografiile
abdominale repetate.
Lavajul gastric nu este de obicei util, deoarece varsaturile
tinde sa goleasca stomacul mai eficient.
Carbunele activat nu absoarbe fier si trebuie utilizat numai daca
au fost ingerate si alte toxine.

Toti pacientii cu gastroenterita mai mult decat usoara sunt

internati in spital. Pacientii cu toxicitate severa (metabolica
acidoza, soc, gastroenterita severa sau nivel de fier seric > 500
g/dL) sunt tratate cu deferoxamina IV.
pentru a chela fierul seric liber. Deferoxamina este perfuzata la
viteze de pana la 15 mg/kg/h IV, titrata pana la hipotensiune
arteriala
apare. Deoarece atat deferoxamina, cat si otravirea cu fier pot

Page 1301
 result.txt
scadea TA, pacientii care primesc deferoxamina
necesita hidratare IV.

Saturnism

(Saturnism)

Intoxicatia cu plumb provoaca adesea simptome minime la inceput,

dar poate provoca encefalopatie acuta sau
leziuni ireversibile ale organelor, care de obicei duc la
deficite cognitive la copii. Diagnosticul se face prin
nivelul de plumb din sangele intreg. Tratamentul implica oprirea
expunerii la plumb si uneori utilizarea
terapie de chelare cu succimer sau edetat de Ca disodic, cu sau
fara dimercaprol.
Vopseaua cu plumb a fost folosita in mod obisnuit pana in 1960,
folosita intr-o anumita masura pana la inceputul anilor 1970 si
mai ales
eliminata in 1978. Astfel, pentru un numar semnificativ de
locuinte mai vechi, vopseaua cu plumb mai prezinta
pericol. Intoxicatia cu plumb este de obicei cauzata de ingestia
directa de aschii de vopsea cu plumb (de la crapare, decojire
a picta). In timpul remodelarii casei, pacientii pot fi expusi la
cantitati semnificative de plumb in aerosol
sub forma de particule razuite sau slefuite in timpul pregatirii
suprafetei pentru revopsire.

Unele glazuri ceramice contin plumb; articole din ceramica (de

exemplu, ulcioare, cesti, farfurii) care sunt facute cu acestea
glazurele (obisnuite in afara SUA) pot lesi plumbul, in special
atunci cand sunt in contact cu substante acide (de exemplu,
fructe, bauturi cu cola, rosii, vin, cidru). Whisky-ul moonshine
contaminat cu plumb si remediile populare sunt
surse posibile, cum sunt ocazional obiecte straine de plumb in
stomac sau tesuturi (de exemplu, gloante, perdele sau
greutati de pescuit). Gloantele depozitate in tesuturile moi in
apropierea lichidului sinovial sau LCR pot creste nivelul de

Page 1302
 result.txt
plumb din sange,
dar acest proces dureaza ani de zile.

Expunerea profesionala poate aparea in timpul fabricarii si

reciclarii bateriilor, bronzarii, fabricarea alamei,
fabricarea sticlei, taierea tevilor, lipirea si sudarea, topirea
sau lucrul cu ceramica sau pigmenti. Anumit
produsele cosmetice etnice si produsele din plante si plantele
medicinale importate contin plumb si au
a provocat focare de otravire cu plumb in comunitatile de
imigranti. Fumul de benzina cu plumb (in
alte tari decat SUA) inhalate in mod recreational pentru efectele
asupra SNC pot provoca intoxicatii cu plumb.

Simptome si semne

Intoxicatia cu plumb este cel mai adesea o tulburare cronica si

poate sa nu provoace simptome acute. Cu sau fara
simptome acute, intoxicatia are in cele din urma efecte
ireversibile (de exemplu, deficite cognitive,
neuropatie, disfunctie renala progresiva).

3544

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

Riscul de deficite cognitive creste atunci cand nivelul de plumb

din sangele intreg (PbB) este 10 mg/dL ( 0,48 mmol/L)
pentru o perioada indelungata, desi limita poate fi si mai mica.
Alte simptome (de exemplu, crampe abdominale,
constipatie, tremor, modificari ale dispozitiei) pot aparea daca
PbB este > 50 mg/dL (> 2,4 mmol/L). Encefalopatia este
probabil daca PbB este > 100 mg/dL (> 4,8 mmol/L).

La copii: Intoxicatia acuta cu plumb poate provoca iritabilitate,

Page 1303
 result.txt
scaderea atentiei si acuta
encefalopatie. Edemul cerebral se dezvolta pe parcursul a 1 pana
la 5 zile, provocand varsaturi persistente si puternice,
mers ataxic, convulsii, constienta alterata si, in final,
convulsii insolubile si coma. Encefalopatie
poate fi precedata de cateva saptamani de iritabilitate si
scaderea activitatii de joc.

Intoxicatia cronica cu plumb la copii poate provoca dizabilitati

intelectuale, tulburari convulsive, agresive
tulburari de comportament, regresie de dezvoltare, dureri
abdominale cronice si anemie.

La adulti: Adultii cu expunere profesionala dezvolta in mod

caracteristic simptome (de exemplu, personalitate
modificari, cefalee, dureri abdominale, neuropatie) timp de
cateva saptamani sau mai mult. Encefalopatia este
neobisnuit. Adultii pot dezvolta pierderea apetitului sexual,
infertilitate si, la barbati, disfunctie erectila.

La copii si adulti: Se poate dezvolta anemie deoarece plumbul

interfereaza cu formarea normala a Hb.
se dezvolta la persoanele predispuse genetic.

Simptome si semne

Debutul este de obicei insidios, cu oboseala progresiva si apoi

prurit. Icterul tinde sa se dezvolte mai tarziu.
Aproximativ 10 pana la 15% dintre pacienti prezinta episoade
repetate de durere in cadranul superior drept si febra,
posibil din cauza colangitei bacteriene ascendente. Steatoreea si
deficientele de vitamine liposolubile pot
dezvolta. Icterul persistent indica o boala avansata. Litiaza
biliara simptomatica si
coledocolitiaza tind sa se dezvolte la aproximativ 75% dintre
pacienti. Unii pacienti, asimptomatici pana tarziu
cursul, mai intai prezent cu hepatosplenomegalie sau ciroza. PSC

Page 1304
 result.txt
tinde sa incetineasca si inexorabil
progres. Faza terminala implica ciroza decompensata,
hipertensiune portala, ascita si ficat
esec. Timpul de la diagnostic pana la insuficienta hepatica este
de aproximativ 12 ani.

In ciuda asocierii dintre PSC si boala inflamatorie intestinala,

cele doua boli tind sa curga
cursuri separate. Colita ulceroasa poate aparea cu ani inainte de
PSC, dar tinde sa aiba o evolutie mai usoara
Copiii si adultii care inhaleaza plumb tetra-etil sau tetra-metil
(in benzina cu plumb) pot dezvolta efecte toxice.
psihoza pe langa simptomele mai caracteristice ale intoxicatiei
cu plumb.

Diagnostic

Nivelurile de plumb in sangele capilar sau integral

Otravirea cu plumb este suspectata la pacientii cu simptome

caracteristice. Cu toate acestea, deoarece simptomele sunt
adesea nespecific, diagnosticul este adesea intarziat. Evaluarea
include CBC si masurarea serului
electroliti, BUN, creatininei serice, glucoza plasmatica si
niveluri de PbB. Trebuie efectuata o radiografie abdominala
pentru a cauta particule de plumb, care sunt radioopace. La copii
se iau radiografii ale oaselor lungi. Orizontala,
benzile de plumb metafizare reprezentand lipsa remodelarii RBC si
depunerea crescuta de Ca in zone
de calcificare provizorie in oasele lungi ale copiilor sunt
oarecum specifice pentru otravirea cu plumb sau altele
metale grele, dar sunt insensibile. Anemia normocitara sau
microcitara sugereaza toxicitatea plumbului, in special
cand numarul de reticulocite este crescut sau apare punctajul
bazofil RBC; totusi, sensibilitatea si
specificitatea sunt limitate. Diagnosticul este definitiv daca
nivelul PbB este 10 g/dL.

Page 1305
 result.txt

Deoarece masurarea PbB nu este intotdeauna posibila si poate fi

costisitoare, alte preliminarii sau screening
pot fi utilizate teste pentru otravirea cu plumb. Testarea
sangelui capilar pentru plumb este precisa, ieftina si rapida.
Toate testele pozitive trebuie confirmate cu PbB. Protoporfirina
eritrocitara (numita si zinc
protoporfirina sau protoporfirina eritrocitara libera) este
adesea inexact si acum este rar utilizat.

Testul de mobilizare edetat Ca disodic (CaNa2 EDTA), utilizat

anterior pentru diagnostic si tratament, este
considerata invechita de majoritatea toxicologilor si de obicei
nu se face.

Tratament

Sursa de plumb eliminata (de exemplu, irigarea intregului

intestin daca plumb in tractul gastrointestinal)

Chelatie pentru adultii cu simptome de otravire plus PbB > 70

mg/dL

Chelatie pentru copiii cu encefalopatie sau PbB > 45 mg/dL (>

2,15 mmol/L)

Pentru toti pacientii, sursa de plumb este eliminata. Daca

aschiile de plumb sunt vizibile pe radiografia abdominala,
intregul intestin
irigare cu o solutie de electrolit de polietilen glicol la 1 pana
la 2 L/h pentru adulti sau 25 pana la 40 mL/kg/h pentru
copiii se termina pana cand radiografiile repetate nu arata nicio
plumb. Daca cauza sunt gloante, ar trebui sa fie indepartarea
chirurgicala
considerata. Copii cu PbB > 70 g/dL (> 3,40 mol/L) si toti
pacientii cu simptome neurologice
ar trebui internat. Pacientii cu encefalopatie acuta sunt

Page 1306
 result.txt
internati intr-o UTI.

Medicamente chelate (de exemplu, succimer [acid

mezo-2,3-dimercaptosuccinic], CaNa2EDTA, dimercaprol [britannic]

3545

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 340. Otravire

antilewisite, sau BAL]) poate fi administrat pentru a lega

plumbul in forme care pot fi excretate (vezi si Tabelul 340-4).
Chelarea ar trebui sa fie supravegheata de un toxicolog cu
experienta. Chelatia este indicata adultilor cu
simptome de intoxicatie plus PbB > 70 mg/dL si pentru copiii cu
encefalopatie sau PbB > 45 mg/dL (>
2,15 mmol/L). Afectiunile hepatice si renale sunt contraindicatii
relative pentru medicamentele chelatoare. Chelatoare
medicamentele nu trebuie administrate niciunui pacient cu
expunere continua la plumb, deoarece chelarea poate creste
Absorbtia GI a plumbului. Chelarea indeparteaza doar cantitati
relativ mici de metal. Daca povara totala a corpului de
plumbul este foarte mare, pot fi necesare chelatii multiple de-a
lungul mai multor ani.

Regime: Pacientii cu encefalopatie sunt tratati cu dimercaprol 75

mg/m2 (sau 4 mg/kg) IM la 4 ore
si CaNa2EDTA 1000 pana la 1500 mg/m2 IV (perfuzie) o data/zi.
Prima doza de dimercaprol ar trebui
preceda prima doza de CaNa2EDTA cu cel putin 4 ore pentru a
preveni redistribuirea plumbului in creier.
Dimercaprol poate fi oprit dupa primele doze, in functie de
nivelul de plumb si de severitatea simptomelor.
Terapia combinata cu Dimercaprol-CaNa2EDTA se administreaza timp
de 5 zile, urmata de o perioada de eliminare de 3 zile;
apoi se reevalueaza nevoia de chelare continua.

Page 1307
 result.txt

Pacientii fara encefalopatie sunt de obicei tratati cu succimer

10 mg/kg po la 8 ore timp de 5 zile, urmat
cu 10 mg/kg po q 12 h timp de 14 zile. Daca acesti pacienti
prezinta simptome, pot fi tratati alternativ
5 zile cu dimercaprol 50 mg/m2 necesita injectie IM profunda la 4
ore plus CaNa2EDTA 1000 mg/m2 IV
intr-o zi.

Medicamente: Dimercaprolul, care poate provoca varsaturi, se

administreaza impreuna cu lichide parenterale sau orale.
Dimercaprol poate
provoaca, de asemenea, durere la locul injectarii, numeroase
simptome sistemice si, la pacientii cu deficit de G6PD,
hemoliza intravasculara acuta moderata pana la severa. Acest
medicament nu trebuie administrat concomitent cu fier
suplimente. Dimercaprol este formulat cu derivati de arahide si,
prin urmare, este contraindicat la pacienti
cu alergie cunoscuta sau suspectata la arahide.

CaNa2EDTA poate provoca tromboflebita, care poate fi prevenita

prin administrarea medicamentului IM, nu IV si prin
folosind o concentratie IV de < 0,5%. Inainte de a incepe
tratamentul cu CaNa2EDTA, fluxul de urina adecvat
trebuie confirmat. Reactiile grave la CaNa2EDTA includ
insuficienta renala, proteinurie, microscopica
hematurie, febra si diaree. Toxicitatea renala, care este legata
de doza, este de obicei reversibila. Efecte adverse
de CaNa2EDTA se datoreaza probabil epuizarii zincului.

Succimerul poate provoca eruptii cutanate, simptome

gastrointestinale (de exemplu, anorexie, greata, varsaturi,
diaree, gust metalic) si
cresteri tranzitorii ale enzimelor hepatice.

Niveluri mai scazute de plumb: Pacientii cu PbB > 10 g/dL trebuie

monitorizati indeaproape si ei sau parintii lor.

Page 1308
 result.txt
ar trebui invatati cum sa-si reduca expunerea la plumb.

Prevenirea

Otravuri specifice

Pacientii cu risc ar trebui sa fie examinati prin masurarea PbB.

Masuri care reduc riscul de otravire casnica
includ spalarea regulata a mainilor, spalarea regulata a
jucariilor si suzetelor pentru copii si curatarea regulata a
suprafete de uz casnic; apa potabila, vopsea de uz casnic (cu
exceptia caselor construite dupa 1978) si ceramica
articolele fabricate in afara SUA ar trebui testate pentru plumb.
Adultii expusi la praf de plumb la locul de munca ar trebui sa
foloseasca
echipament individual de protectie adecvat, sa-si schimbe
imbracamintea si incaltamintea inainte de a merge acasa si
dus inainte de a merge la culcare.

Simptomele si tratamentul otravurilor specifice variaza (vezi

Tabelul 340-8); incluzand toate complexitatile specifice
iar detaliile sunt imposibile. Consultarea cu un centru de
control al otravirilor este recomandata pentru orice otravire
cu exceptia celor mai blande si rutine.
[Tabelul 340-8. Simptome si tratamentul otravurilor specifice]

3546

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

341. Principiile Generale ale Geneticii Medicale

23 - Subiecte speciale

Capitolul 341. Principii generale ale geneticii medicale

Introducere

Page 1309
 result.txt
Structura

O gena, unitatea de baza a ereditatii, este un segment de ADN

care contine toate informatiile necesare
sintetizeaza o polipeptida (proteina). Sinteza proteinelor
determina o mare parte din structura organismului si
functie.

Oamenii au aproximativ 20.000 de gene. Genele sunt continute in

cromozomi din nucleul celulei si
mitocondriile. La om, nucleii celulelor somatice (negerme), cu
anumite exceptii (de exemplu, eritrocite), in mod normal
au 46 de cromozomi in 23 de perechi. Fiecare pereche este formata
dintr-un cromozom de la mama si unul de la
tatal. Douazeci si doua dintre perechi, autozomii, sunt de obicei
omologi (identici ca marime, forma si
pozitia si numarul de gene). A 23-a pereche, cromozomii sexuali
(X si Y), il determina pe cel al unei persoane
sex. Femeile au 2 cromozomi X (care sunt omologi) in nucleii
celulelor somatice; barbatii au un X si
un cromozom Y (care sunt heterologi). Cromozomul X poarta gene
responsabile pentru multe
trasaturi ereditare; cromozomul Y mic, de forma diferita, poarta
gene care initiaza sexul masculin
diferentiere, precum si alte cateva gene. Deoarece cromozomul X
are mult mai multe gene decat
Cromozomul Y, multe gene ale cromozomului X la barbati nu sunt
imperecheate. Un cariotip este setul complet de
cromozomii din celulele unei persoane.

Celulele germinale (oul si spermatozoizii) sufera meioza, ceea ce

reduce numarul de cromozomi la 23 jumatate din
numarul in celulele somatice. In meioza, informatiile genetice
mostenite de la mama si tatal unei persoane sunt
recombinat prin crossing over (schimb intre cromozomi omologi).
Cand un ou este
fertilizat de un spermatozoid la conceptie, se reconstituie

Page 1310
 result.txt
numarul normal de 46 de cromozomi.

Genele sunt aranjate liniar de-a lungul ADN-ului cromozomilor.

Fiecare gena are o locatie specifica (locus),
care este de obicei identic pe fiecare dintre cei 2 cromozomi
omologi. Genele care ocupa aceleasi
locus pe fiecare cromozom al unei perechi (unul mostenit de la
mama si unul de la tata) se numesc
alele. Fiecare gena consta dintr-o secventa specifica de ADN; 2
alele pot avea putin diferite sau aceleasi
secvente de ADN. A avea o pereche de alele identice pentru o
anumita gena este homozigoza; avand o pereche de
alelele neidentice este heterozigoza.

Functia genica

Genele constau din ADN. Lungimea genei depinde de lungimea

proteinei pentru care codifica gena.
ADN-ul este o dubla helix in care nucleotidele (bazele) sunt
imperecheate; adenina (A) este asociata cu timina (T) si
guanina (G) este asociata cu citozina (C). ADN-ul este transcris
in timpul sintezei proteinelor. Cand ADN-ul
se replic in timpul diviziunii celulare, o catena de ADN este
folosita ca sablon impotriva careia mesager
Se produce ARN (ARNm). ARN-ul are aceleasi perechi de baze ca si
ADN-ul, cu exceptia faptului ca uracilul (U) inlocuieste timina
(T).
Parti de ARNm calatoresc de la nucleu la citoplasma si apoi la
ribozom, unde proteina
are loc sinteza. ARN de transfer (ARNt) aduce fiecare aminoacid
inapoi la ribozom unde este adaugat
lantul polipeptidic in crestere intr-o secventa determinata de
ARNm. Asa cum este un lant de aminoacizi
asamblat, se pliaza pe sine pentru a crea o structura
tridimensionala complexa sub influenta din apropiere
molecule insotitoare.

Page 1311
 result.txt
Codul din ADN este scris in triplete ale celor 4 nucleotide
posibile. Aminoacizii specifici sunt codificati de
triplete specifice. Deoarece exista 4 nucleotide, numarul de
tripleti posibil este de 43 (64). pentru ca
sunt doar 20 de aminoacizi, sunt combinatii de triplete in plus.
Unele triplete codifica pentru acelasi amino
acizi ca alte triplete. Alti tripleti pot codifica lucruri precum
instructiuni pentru a incepe sau opri proteinele
sinteza si ordinea in care se combina si se asambleaza
aminoacizii.

Genele constau din exoni si introni. Exonii codifica componentele

de aminoacizi ale proteinei finale. Intronii
contin alte informatii care afecteaza controlul si viteza
productiei de proteine. Exonii si intronii impreuna

3547

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

341. Principiile Generale ale Geneticii Medicale
Serviciul Retina al Institutului Wills Eye
Tulburari ale retinei

JAMES GARRITY, MD
Whitney si Betty MacMillan profesor de
Oftalmologie, Clinica Mayo
Tulburari pleoapelor si lacrimale; Nervul optic
Tulburari; Boli orbitale

BRIAN K. GEHLBACH, MD
Asistent universitar de Medicina, Sectia de
Medicina Pulmonara si Critica, Universitatea
din Chicago
Insuficienta respiratorie si ventilatie mecanica

JAMES N. GEORGE, MD
George Lynn Cross Research Professor,
Page 1312
 result.txt
Departamentul de Medicina, Facultatea de Medicina
si Departamentul de Biostatistica si
Epidemiologie, Colegiul de Sanatate Publica,
Universitatea din Oklahoma Stiinte ale Sanatatii
Centru
Trombocitopenie si disfunctie trombocitara;
Sangerare din cauza vaselor de sange anormale

27

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

DAVID M. GERSHENSON, MD
Profesor si presedinte, Departamentul de
Oncologie ginecologica si J. Taylor Wharton,
MD, Catedra distinsa in ginecologie
Oncologie, Universitatea din Texas MD
Centrul de Cancer Anderson
Tumori ginecologice

ELIAS A. GIRALDO, MD
atunci cand este asociat cu PSC. In mod similar, colectomia
totala nu modifica cursul PSC. Prezenta
a ambelor boli creste riscul de carcinom colorectal, indiferent
daca un transplant hepatic
a fost facut pentru PSC. Colangiocarcinomul se dezvolta la 10
pana la 15% dintre pacienti.

Diagnostic

Colangiopancreatografia prin rezonanta magnetica (MRCP)

PSC este suspectata la pacientii cu anomalii inexplicabile ale

testelor biochimice hepatice, in special in
cei cu boli inflamatorii intestinale. Un model colestatic este

Page 1313
 result.txt
tipic: fosfataza alcalina crescuta si
-glutamiltransferaza (GGT) mai degraba decat aminotransferazele.
Nivelurile de gammaglobuline si IgM tind sa fie
a crescut. Anticorpii anti-muschi neted si pANCA sunt de obicei
pozitivi. anticorpi antimitocondriali,
pozitiv in ciroza biliara primara, este caracteristic negativ.

Imagistica sistemului hepatobiliar incepe cu ecografie pentru a

exclude biliara extrahepatica
obstructie. Desi ultrasonografia sau CT pot arata dilatare
ductala, diagnosticul necesita
sunt transcrise pe ARNm, dar segmentele transcrise din introni
sunt ulterior despicate. Transcriere
este, de asemenea, controlat de ARN antisens, care este
sintetizat din catena de ADN care nu este transcrisa in
ARNm. Cromozomii constau din histone si alte proteine care
afecteaza expresia genelor (care proteine
si cate proteine sunt sintetizate dintr-o anumita gena).

Genotipul se refera la compozitia genetica; determina ce proteine

sunt codificate pentru producere.
Fenotipul se refera la intreaga alcatuire fizica, biochimica si
fiziologica a unei persoane, adica modul in care
functioneaza celulele (si astfel organismul). Fenotipul este
determinat de tipurile si cantitatile de proteine efectiv
sintetizat, adica modul in care genele sunt de fapt exprimate.
Expresia genelor depinde de factori precum
indiferent daca o trasatura este dominanta sau recesiva,
penetranta si expresivitatea genei (vezi p. 3377),
gradul de diferentiere a tesuturilor (determinat de tipul de
tesut si varsta), factori de mediu, necunoscut
factori si daca expresia este limitata de sex sau supusa
inactivarii cromozomiale sau genomice
imprimarea. Factorii care afecteaza expresia genelor fara a
modifica genomul sunt factori epigenetici.

Cunoasterea mecanismelor biochimice care mediaza expresia genelor

Page 1314
 result.txt
creste rapid. unu
mecanismul este variabilitatea in splicing intron (numita si
splicing alternativa). Pentru ca intronii sunt imbinati
afara, exonii pot fi, de asemenea, despartiti, iar apoi exonii
pot fi asamblati in mai multe combinatii,
rezultand multe ARNm diferite capabile sa codifice proteine
similare, dar diferite. Numarul
proteinele care pot fi sintetizate de oameni este > 100.000,
chiar daca genomul uman are doar aproximativ
20.000 de gene. Alte mecanisme care mediaza expresia genelor
includ metilarea ADN-ului si histona
reactii precum metilarea si acetilarea. Metilarea ADN-ului tinde
sa reduca la tacere o gena. Histones
seamana cu bobine in jurul carora se infasoara ADN-ul.
Modificarile histonelor precum metilarea pot creste sau
scaderea cantitatii de proteine sintetizate dintr-o anumita gena.
Este asociata acetilarea histonelor
cu scaderea expresiei genelor. Catenul de ADN care nu este
transcris pentru a forma ARNm poate fi, de asemenea
folosit ca sablon pentru sinteza ARN care controleaza
transcriptia catenei opuse.

Trasaturi si modele de mostenire

O trasatura poate fi la fel de simpla ca culoarea ochilor sau la

fel de complexa ca susceptibilitatea la diabet. Expresia a
o trasatura poate implica o gena sau mai multe gene. Unele
defecte ale unei singure gene provoaca anomalii in multiple
tesuturi, efect numit pleiotropie. De exemplu, osteogeneza
imperfecta (o tulburare a tesutului conjunctiv
care rezulta adesea din anomalii ale unei singure gene de
colagen) poate provoca oase fragile, surditate,
sclere colorate, dinti dis-plastici, articulatii hipermobile si
anomalii ale valvei cardiace (vezi si p. 2911).

Construirea unui pedigree de familie: Arborele genealogic

(arborele genealogic) poate fi folosit pentru diagrama

Page 1315
 result.txt
modele de mostenire. De asemenea, este folosit in mod obisnuit in
consilierea genetica. Pedigree foloseste conventional
simboluri pentru a reprezenta membrii familiei si informatii
relevante despre sanatatea lor (vezi
Fig. 341-1). Unele tulburari familiale cu fenotipuri identice au
mai multe modele de mostenire.
Defecte de o singura gena

Tulburarile genetice determinate de o singura gena (tulburarile

mendeliane) sunt cel mai usor de analizat si cel mai
bine inteles. Daca exprimarea unei trasaturi necesita o singura
copie a unei gene (o alele), acea trasatura este
considerat dominant. Daca exprimarea unei trasaturi necesita 2
copii ale unei gene (2 alele), acea trasatura este
considerat recesiv. O exceptie sunt tulburarile legate de X.
Deoarece masculii, de obicei, nu au alele asociate cu
compensa efectele majoritatii alelelor asupra cromozomului X,
alela cromozomului X este exprimata la barbati
chiar daca trasatura este recesiva.

Au fost descrise multe tulburari specifice (vezi

Tabelul 341-1).

Autozomal dominant

Este necesara doar o alela anormala a unei gene pentru a exprima

o trasatura autozomal dominanta; adica heterozigoti
iar homozigotii pentru gena anormala sunt afectati. Un pedigree
tipic al unei trasaturi autosomal dominante este
aratat in
Fig. 341-2.

3548

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

341. Principiile Generale ale Geneticii Medicale

Page 1316
 result.txt
In general, se aplica urmatoarele reguli:
O persoana afectata are un parinte afectat.

Un parinte afectat heterozigot si un parinte neafectat au, in

medie, un numar egal de

copiii afectati si neafectati; adica, riscul de aparitie pentru

fiecare copil al unui parinte afectat este de 50%.

Copiii neafectati ai unui parinte afectat nu transmit trasatura

descendentilor lor.

Barbatii si femeile sunt la fel de probabil sa fie afectati.

[Smochin. 341-1. Simboluri pentru construirea unui pedigree de

familie.]

[Tabelul 341-1. Exemple de tulburari genetice cu mostenire

mendeliana]

autosomal recesiv

Sunt necesare doua copii ale unei alele anormale pentru a exprima
o trasatura autosomal recesiva. Un exemplu de a
pedigree este prezentat in
Fig. 341-3.

In general, se aplica urmatoarele reguli de mostenire:

Daca parintii normali au un copil afectat, ambii parinti sunt

heterozigoti. In medie, un sfert din ei
copiii sunt afectati, jumatate sunt heterozigoti, iar o patrime
sunt normali. Prin urmare, printre copii,
sansa de a nu dezvolta tulburarea (adica de a fi normal sau
purtator) este de trei sferturi si
printre copiii neafectati, sansa de a fi purtator este de doua
treimi.

Page 1317
 result.txt

Toti copiii unui parinte afectat si ai unui parinte genotipic

normal sunt fenotipic normali

In medie, jumatate dintre copiii unui parinte afectat si ai unui

heterozigot sunt afectati, iar jumatate sunt afectati

heterozigoti.

heterozigoti.

Toti copiii a 2 parinti afectati sunt afectati.

Barbatii si femeile sunt la fel de probabil sa fie afectati.

Heterozigotii sunt fenotipic normali, dar poarta gena anormala.

Rudele sunt mai predispuse sa poarte aceeasi alela mutanta, deci

se imperecheaza intre rude apropiate
(consanguinitatea) creste probabilitatea de a avea copii
afectati. In parinte-copil sau frate-sora
uniuni (incest), riscul de a avea copii anormali este crescut din
cauza atat de mult din genetica lor
materialul este acelasi. In anumite populatii, procentul de
heterozigoti (purtatori) este mare din cauza
un efect fondator (adica, grupul a inceput cu putini membri,
dintre care unul era purtator) sau pentru ca purtatori
au un avantaj selectiv (de exemplu, heterozgozitatea pentru
anemia cu celule falciforme protejeaza impotriva malariei).
[Smochin. 341-2. Mostenire autozomal dominanta.]

Daca trasatura are ca rezultat un defect al unei anumite proteine

(de exemplu, o enzima), heterozigotii au, de obicei, un
cantitatea din acea proteina. Daca mutatia este cunoscuta,
tehnicile genetice moleculare pot identifica heterozigoti
oameni fenotipic normali (de exemplu, cei cu fibroza chistica de
cele mai multe ori).

Page 1318
 result.txt

X-Linked Dominant

Trasaturile dominante legate de X sunt purtate pe cromozomul X.

Cele mai multe sunt rare. De obicei, barbatii sunt mai multi
grav afectat; unele tulburari dominante legate de X sunt adesea
letale la barbati. Femele care poarta numai
o alele anormale sunt afectate, dar mai putin sever. Un pedigree
tipic este prezentat in

3549

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

341. Principiile Generale ale Geneticii Medicale

Fig. 341-4.

In general, se aplica urmatoarele reguli de mostenire:

Masculii afectati transmit trasatura tuturor fiicelor lor, dar

nici unuia dintre fiii lor.

Femelele heterozigote afectate transmit trasatura la jumatate

dintre copiii lor, indiferent de sex.
Femelele homozigote afectate transmit trasatura tuturor copiilor
lor.

Deoarece femelele pot fi heterozigote sau homozigote, mai multe

femele au aceasta trasatura decat barbatii. The

diferenta dintre sexe este si mai mare daca tulburarea este

letala la barbati.

Mostenirea dominanta legata de X poate fi dificil de diferentiat

de mostenirea autosomal dominanta prin
studiind numai modele de mostenire. Sunt necesare pedigree mari,
cu

Page 1319
 result.txt

[Smochin. 341-3. Mostenire autosomal recesiv.]

[Smochin. 341-4. Mostenirea dominanta legata de X.]

o atentie deosebita acordata copiilor barbatilor afectati,

deoarece transmiterea de la barbat la barbat exclude legatura X
(masculii transmit doar cromozomii lor fiilor lor).

X-Linked Recesiv

Trasaturile recesive legate de X sunt purtate pe cromozomul X.

Astfel, aproape toate persoanele afectate sunt barbati
deoarece majoritatea femelelor au o copie normala a genei
implicate (adica sunt heterozigote). Un tipic
pedigree este prezentat in
Fig. 341-5.

In general, se aplica urmatoarele reguli de mostenire:

Aproape toate persoanele afectate sunt de sex masculin.

Femelele heterozigote sunt de obicei normale din punct de vedere
fenotipic, dar, ca purtatori, transmit gena anormala catre

jumatate dintre copiii lor.

Jumatate din fiii unei femele purtatoare sunt afectati, iar

jumatate dintre fiice sunt purtatoare.

Un barbat afectat nu transmite niciodata trasatura fiilor sai.

Toate fiicele unui barbat afectat sunt purtatoare.

Nicio fiica a unei femei purtatoare si a unui tata normal nu

sunt afectate, dar jumatate sunt purtatoare.

Ocazional, femelele care sunt heterozigote pentru mutatiile

Page 1320
 result.txt
legate de X prezinta o anumita expresie, dar sunt
rareori afectati la fel de grav ca barbatii afectati.

Factori care afecteaza expresia genelor

Multi factori pot afecta expresia genelor. Unele fac ca expresia

trasaturilor sa se abata de la
modele prezise de mostenirea mendeliana.

Patrunderea si expresivitatea: patrunderea este cat de des este

exprimata o gena. Este definit ca fiind
procentul de oameni care au gena si care dezvolta fenotipul
corespunzator (vezi
Fig. 341-6). O gena cu penetranta incompleta (scazuta) poate sa
nu fie exprimata chiar si atunci cand trasatura este
dominanta sau cand este recesiva si gena responsabila pentru acea
trasatura este prezenta pe ambii cromozomi.
Penetranta aceleiasi gene poate varia de la persoana la persoana
si poate depinde de varsta unei persoane. Chiar

3550

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

341. Principiile Generale ale Geneticii Medicale

cand o alela anormala nu este exprimata (nepenetranta),

purtatorul neafectat al alelei anormale
poate transmite copiilor, care pot avea anomalia clinica. In
astfel de cazuri, pedigree-ul pare sa sariasca
o generatie. Cu toate acestea, unele cazuri de nepenetrare
aparenta se datoreaza nefamiliaritatii examinatorului
cu sau incapacitatea de a recunoaste manifestari minore ale
tulburarii. Pacientii cu expresie minima sunt
uneori considerat a avea o forma fruste de tulburare.

[Smochin. 341-5. Mostenirea recesiva legata de X.]

Page 1321
 result.txt
Expresivitatea este masura in care o gena este exprimata intr-o
singura persoana. Se poate nota ca procent;
de exemplu, cand o gena are 50% expresivitate, doar jumatate din
caracteristici sunt prezente sau severitatea este doar jumatate
din
colangiografie pentru a evidentia multiple stricturi si dilatari
in caile biliare intrahepatice si extrahepatice.
Imagistica ar trebui sa inceapa cu MRCP. CPRE este de obicei a
doua alegere, deoarece este invaziva. Biopsia hepatica este
in general, nu este necesar pentru diagnostic; cand este gata,
arata proliferarea cailor biliare, fibroza periductala,
inflamatie si pierderea cailor biliare. Odata cu progresia bolii,
fibroza periductala se extinde de la portal
regiuni si in cele din urma duce la ciroza biliara secundara.

Trebuie facute masurarea markerilor tumorali seric si

supravegherea ERCP cu citologie pe perie
in mod regulat pentru a verifica colangiocarcinom.

Tratament

Ingrijire de sprijin

Dilatarea ERCP pentru stricturi majore (dominante).

Transplant pentru colangita bacteriana recurenta sau complicatii

ale bolii hepatice in stadiu terminal

358

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 31. Tulburari ale vezicii biliare si ale cailor biliare

Pacientii asimptomatici necesita de obicei doar monitorizare (de

exemplu, examen fizic si biochimic hepatic
ce se poate intampla cu expresia deplina. Expresivitatea poate fi

Page 1322
 result.txt
influentata de mediu si de altele
gene, astfel incat persoanele cu aceeasi gena pot varia ca
fenotip. Expresivitatea poate varia chiar si intre
membrii aceleiasi familii.

Mostenire limitata de sex: O trasatura care apare la un singur

sex se numeste limitata de sex. Mostenire limitata de sex
este diferita de mostenirea legata de X, care se refera la
trasaturile purtate pe cromozomul X. Limitat de sex
mostenirea, poate mai corect numita mostenire influentata de sex,
se refera la cazuri speciale in care sexul
hormonii si alte diferente fiziologice dintre barbati si femele
altereaza expresivitatea si
penetranta unei gene. De exemplu, chelie prematura (cunoscuta sub
numele de chelie de tip masculin) este o
trasatura autosomal dominanta, dar o astfel de chelie este
rareori exprimata la femei si apoi, de obicei, numai dupa
menopauza.

Imprimarea genomica: Imprimarea genomica este expresia

diferentiala a materialului genetic in functie de
fie ca a fost mostenit de la tata sau de la mama. Pentru cele mai
multe
[Smochin. 341-6. Penetranta si expresivitate.]

autozomi, sunt exprimate atat alelele parentale, cat si cele

materne. Cu toate acestea, in < 1% din alele, expresia
este posibila numai din alela paterna sau materna. De exemplu,
expresia genei pentru insulina
factorul de crestere 2 este exprimat in mod normal numai din
alela paterna. Amprenta genomica este de obicei
determinata de efectele care apar in mod normal in dezvoltarea
gametilor. Modificari precum metilarea
a ADN-ului poate determina exprimarea anumitor alele materne sau
paterne in grade diferite. O tulburare
poate parea sa sara peste o generatie daca amprenta genomica
impiedica exprimarea alelei cauzale.

Page 1323
 result.txt
Amprentarea defectuoasa, cum ar fi activarea anormala sau tacere
a alelelor, poate duce la tulburari (de exemplu,
sindromul Prader-Willi, sindromul Angelman).

Codominanta: alelele codominante sunt ambele observate. Astfel,

fenotipul heterozigotilor este distinct
din cea a fiecaruia homozigot. De exemplu, daca o persoana are o
alela care codifica grupa sanguina A si una
alela care codifica pentru grupa de sange B, persoana are ambele
tipuri de sange (grupa de sange AB).

Inactivare cromozomala: La femele, care au mai mult de un

cromozom X (cu exceptia oualor), toate
dar unul dintre cromozomii X este inactivat; adica, majoritatea
alelelor de pe acel cromozom nu sunt
exprimat. Inactivarea are loc individual in fiecare celula la
inceputul vietii fetale; uneori este X de la
mama care este inactivata, iar uneori este X de la tata. Uneori,
majoritatea celor X
inactivarea cromozomilor provine de la un parinte - numita
inactivare X oblica. Oricum, o data
inactivarea a avut loc intr-o celula, toti descendentii acelei
celule au aceeasi inactivare X.

Cu toate acestea, unele alele de pe cromozomul X inactiv se

exprima. Multe dintre aceste alele sunt activate
regiuni cromozomiale corespunzatoare regiunilor cromozomilor Y
(si astfel se numesc
regiuni pseudoautosomale, deoarece atat barbatii cat si femelele
primesc 2 copii ale acestor regiuni).

Mostenire multifactoriala (complexa).

Exprimarea multor trasaturi poate implica mai multe gene. Multe

astfel de trasaturi (de exemplu, inaltimea) sunt distribuite de-a
lungul
o curba in forma de clopot (distributie normala). In mod normal,

Page 1324
 result.txt
fiecare gena se adauga sau scade din trasatura
independent de alte gene. In aceasta distributie, putini oameni
sunt la extreme si multi sunt in
mijloc deoarece este putin probabil ca oamenii sa mosteneasca mai
multi factori care actioneaza in aceeasi directie. De mediu
factorii adauga sau scad din rezultatul final.

3551

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

341. Principiile Generale ale Geneticii Medicale

Multe anomalii congenitale si tulburari familiale relativ

frecvente rezulta din mostenirea multifactoriala.
La o persoana afectata, tulburarea reprezinta suma influentelor
genetice si de mediu. Risc de
aparitia unei astfel de trasaturi este mult mai mare la rudele de
gradul I (frati, parinti sau copii care
impartasesc, in medie, 50% din genele persoanei afectate) decat
in cazul rudelor mai indepartate, care sunt susceptibile sa
au mostenit doar cateva gene cu raspundere mare.

Tulburarile frecvente cu mostenire multifactoriala includ

hipertensiunea arteriala, boala coronariana, diabetul
mellitus, cancer, palato-despicatura si artrita. Multe gene
specifice care contribuie la aceste trasaturi sunt
identificat. Factori predispozanti determinati genetic, inclusiv
antecedente familiale si biochimice specifice
caile adesea identificate de markeri moleculari (de exemplu,
colesterolul ridicat), pot identifica uneori persoanele care
sunt expuse riscului si sunt susceptibile de a beneficia de
masuri preventive.

Trasaturile multigenice, multifactoriale produc rareori modele

clare de mostenire; cu toate acestea, aceste trasaturi tind sa
apar mai des in randul anumitor grupuri etnice si geografice sau
intre un sex sau altul.

Page 1325
 result.txt

Aspecte neobisnuite ale mostenirii

Anumite situatii reprezinta o mostenire aberanta, adesea pentru

ca genele sau cromozomii sunt alterati.
Cu toate acestea, unele dintre aceste modificari, cum ar fi
mozaicismul, sunt foarte frecvente; altele, cum ar fi
polimorfismele, sunt atat de comune incat pot fi considerate
variante normale.

Mutatii si polimorfisme: Variatiile ADN-ului pot aparea spontan

sau ca raspuns la celulele
insulte (de exemplu, radiatii, medicamente mutagene, virusi).
Unele sunt reparate prin corectarea erorilor ADN-ului celulei
mecanisme. Altele nu sunt si pot fi transmise celulelor replicate
ulterior; in astfel de cazuri,
variatia se numeste mutatie. Cu toate acestea, descendentii pot
mosteni mutatia numai daca celulele germinale sunt afectate.
Mutatiile pot fi unice pentru un individ sau familie. Majoritatea
mutatiilor sunt rare. Polimorfismele incep ca
mutatii. Sunt variatii ale ADN-ului care au devenit comune intr-o
populatie (prevalenta 1%)
prin propagare suficienta sau prin alte mecanisme. Majoritatea
sunt stabile si lipsite de importanta. Un obisnuit
Un exemplu este grupele sanguine umane (A, B, AB si O).

Mutatiile (si polimorfismele) implica modificari aleatorii ale

ADN-ului. Majoritatea au un efect redus asupra functiei celulare.
Unele modifica functia celulei, de obicei intr-un mod daunator,
iar altele sunt letale pentru celula. Exemple de
modificarile daunatoare ale functiei celulare sunt mutatii care
provoaca cancer prin crearea de oncogene sau modificarea
gene supresoare de tumori (vezi p. 1047). Rareori, o modificare a
functiei celulare confera un avantaj de supravietuire.
Este mai probabil ca aceste mutatii sa fie propagate. Mutatia
care provoaca anemia falciforme confera
rezistenta la malarie. Aceasta rezistenta a conferit un avantaj

Page 1326
 result.txt
de supravietuire in zonele in care a existat malaria
endemice si adesea fatale. Cu toate acestea, provocand simptome
si complicatii ale anemiei falciforme,
mutatia are, de asemenea, efecte nocive, de obicei, atunci cand
este prezenta in stare homozigota.

Cand si in ce tip de celule apar mutatiile pot explica anumite

anomalii ale modelelor de mostenire.
De obicei, o tulburare autozomal dominanta este de asteptat sa
fie prezenta la unul sau ambii parinti ai unei persoane afectate
persoana. Cu toate acestea, unele tulburari cu mostenire
autosomal dominanta pot aparea de novo (la oameni
ai caror parinti au un fenotip normal). De exemplu, aproximativ
80% dintre persoanele cu achondroplastic
nanismul nu are antecedente familiale de nanism si astfel
reprezinta mutatii noi (de novo). In multe dintre
acesti oameni, mecanismul este o mutatie spontana care apare la
inceputul vietii lor embrionare. Prin urmare,
alti descendenti nu au un risc crescut de tulburare. Cu toate
acestea, in unele dintre ele, tulburarea se dezvolta
din cauza unei mutatii a celulelor germinale la parintii lor (de
exemplu, o gena autozomal dominanta intr-un mediu fenotipic
parinte normal). Daca da, alti descendenti au un risc crescut de
a mosteni mutatia.

Mozaicism: Mozaicismul apare atunci cand o persoana pornind de la

un singur ovul fertilizat dezvolta 2 linii celulare
difera prin genotip. Mozaicismul este o consecinta normala a
inactivarii X la femele (vezi p. 3378); in
majoritatea femeilor, unele celule au un X matern inactiv, iar
alte celule au un X patern inactiv.
Mozaicismul poate rezulta si din mutatii. Este posibil ca
mutatiile sa apara in timpul diviziunii celulare in orice mare
organism multicelular; de fiecare data cand o celula se divide,
se estimeaza ca apar 4 sau 5 modificari in ADN.
Deoarece aceste modificari pot fi transmise celulelor produse
ulterior, organisme multicelulare mari

Page 1327
 result.txt
au subclone de celule care au genotipuri usor diferite.

3552

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

341. Principiile Generale ale Geneticii Medicale

Mozaicismul poate fi recunoscut ca fiind cauza tulburarilor in

care apar modificari neregulate. De exemplu,
Sindromul McCune-Albright este asociat cu modificari displazice
neregulate ale osului, glandei endocrine
anomalii, modificari pigmentare neregulate si, ocazional,
anomalii ale inimii sau ficatului. Aparitia
mutatia McCune-Albright in toate celulele ar provoca moarte
timpurie; cu toate acestea, oamenii cu mozaicism
supravietuiesc deoarece tesutul normal sustine tesutul anormal.
Ocazional, un parinte cu o singura gena
tulburarea pare a avea o forma usoara dar reprezinta de fapt un
mozaic; progenitul parintelui este mai mult
grav afectate daca primesc o celula germinativa cu alela mutanta
si astfel au anomalia in fiecare
celula.

Anomaliile cromozomiale sunt cel mai adesea fatale pentru fat. Cu

toate acestea, mozaicismul cromozomial apare in
unii embrioni, rezultand niste celule cromozomial normale, care
pot permite urmasilor sa se nasca vii.
Mozaicismul cromozomal poate fi detectat prin teste genetice
prenatale, in special vilozitati coriale
prelevarea de probe.

Cromozomi suplimentari sau lipsa: Numarul anormal de autozomi de

obicei duce la severa
anomalii. De exemplu, autozomii suplimentari cauzeaza de obicei
anomalii precum sindromul Down si
alte sindroame severe sau pot fi fatale pentru fat. Absenta unui
autozom este intotdeauna fatala pentru fat.
Page 1328
 result.txt
Anomaliile cromozomiale (vezi p. 2997) pot fi de obicei
diagnosticate inainte de nastere.

Din cauza inactivarii cromozomiale X, a avea un numar anormal de

cromozomi X este de obicei mult
mai putin severa decat a avea un numar anormal de autozomi. De
exemplu, anomaliile rezultate din
absenta unui cromozom X este de obicei relativ minora (de
exemplu, in sindromul Turner, vezi p.
3003). De asemenea, femelele cu 3 cromozomi X (sindromul triplu
X, vezi p. 3005) sunt adesea fizic si
normal psihic; doar un cromozom X al materialului genetic este
complet activ chiar daca o femela are > 2 X
cromozomii (cromozomii X suplimentari sunt, de asemenea, partial
inactivati).

Disomia uniparentala: Disomia uniparentala apare atunci cand

ambii cromozomi au fost mosteniti numai de la
un parinte. Este foarte rar si se crede ca implica salvarea
trisomiei; adica, zigotul a inceput ca o trisomie
(avand 3 in loc de 2 dintr-un anumit cromozom) si unul dintre cei
3 a fost pierdut, proces care duce la
teste de doua ori/an). Acidul ursodeoxicolic (pana la 15 mg/kg/zi
reduce pruritul si imbunatateste biochimicul).
markeri, dar nu si supravietuire. Colestaza cronica (vezi p. 212)
si ciroza necesita tratament de sustinere.
Episoadele de colangita bacteriana necesita antibiotice si ERCP
terapeutic, dupa cum este necesar. Daca o singura stricta
pare a fi cauza majora a obstructiei (o strictura dominanta,
intalnita la aproximativ 20% dintre pacienti),
Dilatarea ERCP (cu perie citologie pentru a verifica tumorile) si
stentarea pot ameliora simptomele.

Transplantul hepatic este singurul tratament care imbunatateste

speranta de viata la pacientii cu PSC si ofera a
vindeca. Colangita bacteriana recurenta sau complicatii ale bolii
hepatice in stadiu terminal (de exemplu, ascita intratabila,

Page 1329
 result.txt
encefalopatie portal-sistemica, sangerari ale varicelor
esofagiene) sunt indicatii rezonabile pentru ficat
transplant.

SIDA Colangiopatie

Colangiopatia SIDA este obstructia biliara secundara stricturilor

tractului biliar cauzate de
diverse infectii oportuniste.

Inainte de aparitia terapiei antiretrovirale foarte active,

colangiopatia a aparut la 25% dintre pacientii cu
disomie uniparentala atunci cand cei 2 cromozomi care raman sunt
de la acelasi parinte (in aproximativ o treime din
cazuri). Disomia uniparentala poate provoca modele anormale de
mostenire. De exemplu, daca sunt duplicate ale
acelasi cromozom (izodisomie) este prezent si poarta o alele
anormale pentru un autosomal recesiv
tulburare, persoanele afectate pot avea o tulburare autosomal
recesiva chiar daca doar un parinte este a
purtator.

Translocarea cromozomiala: Translocarea cromozomiala este

schimbul de parti cromozomiale intre
cromozomi neperechi (neomologi). Daca cromozomii schimba parti
egale de material genetic,
translocarea este descrisa ca fiind echilibrata. Translocatiile
dezechilibrate duc la pierderea materialului cromozomial,
de obicei bratele scurte ale 2 cromozomi fuzionati, ramanand doar
45 de cromozomi. Majoritatea oamenilor
cu translocatii sunt fenotipic normale. Cu toate acestea,
translocatiile pot cauza sau contribui la
leucemie (leucemie mielocitara acuta [AML] sau leucemie
mielocitara cronica [LMC]) sau sindromul Down.
Translocatiile pot creste riscul de anomalii cromozomiale la
descendenti, in special dezechilibrate
translocatii. Pentru ca anomaliile cromozomiale sunt adesea

Page 1330
 result.txt
fatale pentru un embrion sau un fat, un parinte
translocarea poate duce la avorturi spontane recurente
inexplicabile sau infertilitate.

Tulburari de repetare triplet (trinucleotide): O tulburare de

repetare triplet apare atunci cand un triplet de nucleotide este
repetat de un numar anormal de ori in cadrul unei gene. Numarul
de tripleti poate creste atunci cand gena
se transmite de la o generatie la alta sau pe masura ce celulele
se divid in organism. Cand tripletii cresc
suficient, genele nu mai functioneaza normal. Tulburarile
repetate ale tripletului sunt rare, dar provoaca mai multe
tulburari neurologice (de exemplu, distrofie miotonica, retard
mintal X fragil), in special cele care implica
SNC (de exemplu, boala Huntington). Tulburarile repetate triplet
pot fi detectate prin tehnici care analizeaza
ADN.

Anticiparea: anticiparea apare atunci cand o tulburare are o

varsta de debut mai devreme si este exprimata mai mult
sever in fiecare generatie succesiva. Anticiparea poate aparea
atunci cand un parinte este un mozaic si copilul
are mutatia completa in toate celulele. Poate aparea, de
asemenea, in tulburarile de repetare triplet atunci cand numarul
de repetari
si astfel severitatea disfunctiei genice creste cu fiecare
generatie.

3553

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

341. Principiile Generale ale Geneticii Medicale

Anomalii ADN mitocondrial

Fiecare celula are cateva sute de mitocondrii in citoplasma.

Mitocondriile contin ADN intr-o singura
Page 1331
 result.txt
cromozom circular care codifica 13 proteine, diferite ARN-uri si
mai multe enzime de reglare. In orice caz,
> 90% din proteinele mitocondriale sunt codificate de gene
nucleare. In scopuri practice, toate mitocondriile sunt
mostenit din citoplasma oului; astfel, ADN-ul mitocondrial
provine doar de la mama.

Tulburarile mitocondriale (vezi, de asemenea, p. 3023) se pot

datora anomaliilor ADN mitocondrial sau nuclear (de exemplu,
deletii, duplicari, mutatii). Tesuturile bogate in energie (de
exemplu, muschi, inima, creier) sunt in mod deosebit expuse
riscului
de disfunctionalitate datorata anomaliilor mitocondriale.
Anomalii particulare ale ADN-ului mitocondrial rezulta in
manifestari caracteristice (vezi
Tabelul 341-2). Tulburarile mitocondriale sunt la fel de
frecvente la barbati si femei.

Anomaliile mitocondriale pot aparea in multe tulburari comune,

cum ar fi unele tipuri de Parkinson
boala (care poate implica deletii mitocondriale mari in celulele
ganglionilor bazali) si multe
tipuri de tulburari musculare.

Modelele de mostenire materna caracterizeaza anomalii ale

ADN-ului mitocondrial. Astfel, toti urmasii unui
femelele afectate sunt expuse riscului de a mosteni
anormalitatea, dar niciun descendent al unui mascul afectat nu
este in pericol.
Variabilitatea manifestarilor clinice este regula si se poate
datora partial amestecurilor variabile de mostenire
genomi mitocondriali mutanti si normali din celule si tesuturi.

Tehnologii de diagnosticare genetica

Tehnologia de diagnostic genetic se imbunatateste rapid. ADN-ul

sau ARN-ul poate fi amplificat, producand multe copii

Page 1332
 result.txt
a unei gene sau a unui segment de gena, utilizand PCR.
Sondele genice pot fi utilizate pentru a localiza segmente
specifice de ADN normal sau mutant. Un segment ADN cunoscut
poate fi clonat si apoi marcat radioactiv sau fluorescent; acest
segment este apoi combinat cu un test
specimen. ADN-ul marcat se leaga de segmentul sau complementar de
ADN si poate fi detectat prin masurare
radioactivitatea sau cantitatea si tipul de fluorescenta. Sondele
genetice pot detecta o serie de tulburari
inainte si dupa nastere. In viitor, sondele genetice vor fi
probabil folosite pentru a testa oamenii pentru multe majore
tulburari genetice simultan.

[Tabelul 341-2. Tulburari mitocondriale]

Microcipurile sunt instrumente noi puternice care pot fi folosite

pentru a identifica mutatiile ADN, bucati de ARN sau
proteine. Un singur cip poate testa 30.000 de modificari diferite
ale ADN-ului folosind o singura proba.

Utilizari clinice ale geneticii

Intelegerea bolii

Diagnostic

Screening genetic

Genetica are o intelegere avansata a multor tulburari, permitand

uneori reclasificarea acestora.
De exemplu, clasificarea multor ataxii spinocerebeloase a fost
schimbata de la una bazata pe criterii clinice
criterii la unul bazat pe criterii genetice (vezi p. 1778).
Mostenirea online mendeliana la om (OMIM)
baza de date este un catalog care poate fi cautat al genelor
umane si al tulburarilor genetice.

Page 1333
 result.txt
Testarea genetica este utilizata pentru a diagnostica multe
tulburari (de exemplu, sindromul Turner, sindromul Klinefelter,
hemocromatoza). Diagnosticul unei tulburari genetice indica
adesea ca rudele persoanei afectate
ar trebui testat pentru defectul genetic sau pentru statutul de
purtator.

Screeningul genetic poate fi indicat la populatiile cu risc de

aparitie a unei anumite tulburari genetice. Obisnuitul
criteriile de screening genetic sunt

3554

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

341. Principiile Generale ale Geneticii Medicale

Sunt cunoscute modelele de mostenire genetica.

Este disponibila o terapie eficienta.

Testele de screening sunt suficient de valide, de incredere,

sensibile si specifice, neinvazive si sigure.

Prevalenta intr-o populatie definita trebuie sa fie suficient de

mare pentru a justifica costul screening-ului.

Un scop al screening-ului genetic prenatal (vezi p. 2598) este

identificarea heterozigotilor parentali asimptomatici.
purtand o gena pentru o tulburare recesiva. De exemplu, evreii
ashkenazi sunt examinati pentru Tay-Sachs
boala, negrii sunt testati pentru anemie falciforme si mai multe
grupuri etnice sunt testate
talasemie (vezi
Tabelul 259-1 la p. 2600). Daca partenerul unui heterozigot este,
de asemenea, un heterozigot, cuplul risca sa aiba o
copilul afectat. Daca riscul este suficient de mare, se poate
urmari diagnosticul prenatal (de exemplu, cu amniocenteza,

Page 1334
 result.txt
prelevarea de vilozitati coriale, prelevarea de sange din
cordonul ombilical, prelevarea de probe de sange matern sau
imagistica fetala). In
in unele cazuri, tulburarile genetice diagnosticate prenatal pot
fi tratate, prevenind complicatiile. Pentru
de exemplu, dieta speciala sau terapia de inlocuire poate
minimiza sau elimina efectele fenilcetonuriei,
galactozemie si hipotiroidism. Corticosteroizii administrati
mamei inainte de nastere pot scadea
severitatea hipoplaziei suprarenale virilizante congenitale.

Screening-ul poate fi adecvat pentru persoanele cu antecedente

familiale de tulburare mostenita dominanta care
se manifesta mai tarziu in viata, cum ar fi boala Huntington sau
cancerele asociate cu anomalii ale
genele BRCA1 sau BRCA2. Screening-ul clarifica riscul de a
dezvolta afectiune pentru acea persoana, care poate
apoi faceti planuri adecvate, cum ar fi screening-uri mai
frecvente sau terapie preventiva.

Screening-ul poate fi indicat si atunci cand un membru al

familiei este diagnosticat cu o tulburare genetica. O persoana
care este identificat ca purtator poate lua decizii informate cu
privire la reproducere.

Tratament

Intelegerea bazei genetice si moleculare a tulburarilor poate

ajuta la ghidarea terapiei. De exemplu, dietetice
restrictia poate elimina compusii toxici pentru pacientii cu
anumite defecte genetice, cum ar fi
fenilcetonurie sau homocistinurie. Vitaminele sau alti agenti pot
modifica o cale biochimica si astfel
reduce nivelurile toxice ale unui compus; de exemplu, acidul
folic (acid folic) reduce nivelul de homocisteina la persoanele
cu 5,10-
polimorfismul metilen tetrahidrofolat reductaza. Terapia poate

Page 1335
 result.txt
implica inlocuirea unui deficit
compus sau blocand o cale hiperactiva.

Farmacogenomica: Farmacogenomica este stiinta modului in care

caracteristicile genetice afecteaza
raspuns la medicamente. Un aspect al farmacogenomicii este modul
in care genele afecteaza farmacocinetica. Genetic
caracteristicile unei persoane pot ajuta la prezicerea
raspunsului la tratamente. De exemplu, metabolismul warfarinei
este determinata partial de variantele din gene pentru enzima
CYP2C9 si pentru epoxid reductaza de vitamina K
proteina complexa 1. Variatii genetice (de exemplu, in productia
de UDP [uridin difosfat]-
glucoronosiltransferaza 1A1) ajuta, de asemenea, sa prezica daca
medicamentul anticancer irinotecan va avea
efecte adverse intolerabile.

Un alt aspect al farmacogenomicii este farmacodinamia (modul in

care medicamentele interactioneaza cu receptorii celulari - vezi
p. 3181). Caracteristicile genetice si, prin urmare, de receptor
ale tesutului dezordonat pot ajuta la furnizarea de mai precise
tinte atunci cand se dezvolta medicamente (de exemplu,
medicamente impotriva cancerului). De exemplu, trastuzumab poate
viza specific
receptorii celulelor canceroase in cancerele de san metastatice
care amplifica gena HER2/neu. Prezenta
Cromozomul Philadelphia la pacientii cu leucemie mielocitara
cronica (LMC) ajuta la ghidarea chimioterapiei.
Terapia genica: Terapia genica poate fi considerata in general
orice tratament care modifica functia genelor.
Cu toate acestea, terapia genica este adesea considerata in mod
specific inserarea genelor normale in celulele a
persoana careia ii lipsesc astfel de gene normale din cauza unei
anumite tulburari genetice. Genele normale pot fi
fabricat, folosind PCR, din ADN normal donat de o alta persoana.
Pentru ca majoritatea tulburarilor genetice
sunt recesive, de obicei este inserata o gena normala dominanta.

Page 1336
 result.txt
In prezent, o astfel de terapie genica de insertie este cea mai
mare
probabil sa fie eficient in prevenirea sau vindecarea defectelor
unei singure gene, cum ar fi fibroza chistica.

3555

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

341. Principiile Generale ale Geneticii Medicale

O modalitate de a transfera ADN-ul in celulele gazda este

transfectia virala. ADN-ul normal este introdus intr-un virus,
care apoi transfecteaza celulele gazda, transmitand astfel ADN-ul
in nucleul celulei. Unele importante
preocuparile legate de inserarea utilizand un virus includ
reactii la virus, pierderea rapida a (esecul de propagare)
SIDA, in special la cei cu un numar scazut de CD4 (< 100/L). Cel
mai frecvent agent patogen este
Cryptosporidium parvum. Altele includ citomegalovirusul,
microsporidia si Cyclospora sp. Papilar
stenoza sau colangita sclerozanta intrahepatica sau extrahepatica
se dezvolta la majoritatea pacientilor. Peste jumatate au
ambii.

Simptomele comune includ cadranul superior drept si durerea

epigastrica si diareea. Cativa pacienti au
febra si icter. Durerea severa indica de obicei stenoza papilara.
Durerea mai usoara sugereaza scleroza
colangita. Diareea reflecta infectia intestinului subtire, adesea
criptosporidioza.

Diagnostic

De obicei ERCP si ultrasonografie

Tratament

Page 1337
 result.txt
Proceduri endoscopice

ERCP ofera diagnosticul, identificarea organismului cauzal prin

biopsie a intestinului subtire si a
oportunitate terapeutica de a ameliora stricturile. Ecografia
este neinvaziva si foarte precisa (> 95%).
CT si colangiopancreatografia prin rezonanta magnetica au
probabil roluri de sustinere.

Biochimia ficatului este in concordanta cu colestaza, in special

cu un nivel ridicat de fosfataza alcalina.
noul ADN normal si deteriorarea virusului de catre anticorpii
dezvoltati impotriva proteinei transfectate,
pe care sistemul imunitar le recunoaste ca fiind straine. O alta
modalitate de a transfera ADN-ul foloseste lipozomi, care sunt
absorbite de celulele gazda si, prin urmare, isi livreaza ADN-ul
catre nucleul celulei. Potentiale probleme cu
Metodele de inserare a lipozomilor includ incapacitatea de a
absorbi lipozomii in celule, degradarea rapida a lipozomilor
noul ADN normal si pierderea rapida a integrarii ADN-ului.

Cu tehnologia antisens, mai degraba decat inserarea genelor

normale, expresia genelor poate fi modificata; de exemplu,
droguri
se poate combina cu anumite parti ale ADN-ului, prevenind sau
scazand expresia genelor. Antisens
tehnologia este in prezent incercata pentru terapia cancerului,
dar este inca foarte experimentala. Cu toate acestea, se pare ca
sunt mai promitatoare decat terapia de insertie genica deoarece
ratele de succes pot fi mai mari si
complicatiile pot fi mai putine.

O alta abordare a terapiei genice este modificarea expresiei

genelor din punct de vedere chimic (de exemplu, prin modificarea
ADN-ului
metilare). Astfel de metode au fost incercate experimental in
tratarea cancerului. Modificarea chimica poate
Page 1338
 result.txt
afecteaza si imprimarea genomica, desi acest efect nu este clar.

Terapia genica este, de asemenea, studiata experimental in

chirurgia de transplant. Alterarea genelor
organele transplantate pentru a le face mai compatibile cu genele
primitorului provoaca respingere (si astfel
nevoia de medicamente imunosupresoare) mai putin probabil. Cu
toate acestea, acest proces functioneaza doar rar.

Controverse etice

Odata cu noile capacitati genetice de diagnostic si terapeutic,

apar multe controverse cu privire la modul in care acestea
ar trebui folosit. De exemplu, exista ingrijorari ca informatiile
genetice ar putea fi utilizate necorespunzator
discrimineaza (de exemplu, refuzand asigurarea de sanatate sau
angajarea) impotriva persoanelor cu risc genetic
factori pentru anumite tulburari. Problemele includ
confidentialitatea informatiilor genetice ale unei persoane si
intrebarea daca testarea ar trebui sa fie obligatorie.

Screeningul prenatal pentru anomalii genetice care cauzeaza

tulburari grave este sustinut pe scara larga; in orice caz,
exista ingrijorarea ca screening-ul ar putea fi folosit si pentru
a selecta trasaturile care sunt de dorit din punct de vedere
estetic (de exemplu,
aspect fizic, inteligenta).

Clonarea este foarte controversata. Studiile pe animale sugereaza

ca clonarea este mult mai probabila decat metodele naturale
pentru a avea drept rezultat defecte letale sau care cauzeaza
probleme grave de sanatate. Crearea unui om prin clonare este
vazuta pe scara larga ca neetica, este de obicei ilegala si este
dificila din punct de vedere tehnic.

3556

Page 1339
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice

Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice

Introducere

Clinicienii trebuie sa integreze o mare varietate de date clinice

in timp ce se confrunta cu presiuni conflictuale pentru a scadea
incertitudinea diagnosticului, riscurile pentru pacienti si
costurile. A decide ce informatii sa colecteze, care teste
ordinea, cum sa interpretam si sa integram aceste informatii
pentru a trage concluzii diagnostice si care
tratamentele de administrat este cunoscuta sub denumirea de luare
a deciziilor clinice.

Cand sunt prezentate unui pacient, clinicienii trebuie de obicei

sa raspunda la urmatoarele intrebari:

Ce boala are acest pacient?

Acest pacient trebuie tratat?

Ar trebui facuta testarea?

In situatii simple sau comune, clinicienii iau adesea astfel de

decizii in mod informal; diagnosticele sunt
realizate prin recunoasterea tiparelor de boala, iar testarea si
tratamentul sunt initiate pe baza obiceiurilor
practica. De exemplu, in timpul unei epidemii de gripa, un adult
sanatos care a avut febra, dureri si tuse puternica
timp de 2 zile este probabil sa fie recunoscut ca un alt caz de
gripa si furnizat numai corespunzator
ameliorarea simptomatica. O astfel de recunoastere a modelelor
este eficienta si usor de utilizat, dar poate fi supusa unor
erori
deoarece alte posibilitati diagnostice si terapeutice nu sunt

Page 1340
 result.txt
luate in considerare in mod serios sau sistematic. Pentru
De exemplu, un pacient cu acel tip de gripa si o saturatie
scazuta de O2 ar putea avea, in schimb, bacterii
pneumonie si necesita antibiotice. In cazurile mai complexe, un
sistem structurat, cantitativ, analitic
metodologia poate fi o abordare mai buna a luarii deciziilor.
Chiar si atunci cand recunoasterea modelelor ofera
cel mai probabil posibilitate de diagnostic, luarea deciziei
analitice este adesea folosita pentru a confirma diagnosticul.
Analitic
metodele pot include aplicarea principiilor medicinei bazate pe
dovezi, utilizarea ghidurilor clinice,
si utilizarea diferitelor tehnici cantitative specifice (de
exemplu, teorema lui Bayes).

Medicina bazata pe dovezi si ghiduri clinice

Medicii au simtit intotdeauna ca deciziile lor s-au bazat pe

dovezi; astfel, termenul actual
medicina bazata pe dovezi este oarecum o denumire gresita. Cu
toate acestea, pentru multi clinicieni, dovezile sunt
adesea o combinatie vaga de strategii rememorate eficiente la
pacientii anteriori, sfaturi date de
mentori si colegi si o impresie generala despre ce se face bazata
pe jurnal aleatoriu
articole, rezumate, simpozioane si reclame. Acest tip de practica
are ca rezultat variatii mari in
strategii pentru diagnosticarea si gestionarea unor afectiuni
similare, chiar si atunci cand exista dovezi solide pentru
favorizare
o anumita strategie fata de alta. Exista variatii intre diferite
tari, diferite regiuni, diferite
spitale si chiar in cadrul cabinetelor individuale de grup.
Aceste variatii au dus la un apel pentru un mai mult
abordare sistematica a identificarii celei mai potrivite
strategii pentru un pacient individual; aceasta abordare este
numita medicina bazata pe dovezi (EBM). EBM este construit pe
Page 1341
 result.txt
recenzii ale literaturii medicale relevante si urmeaza
o serie discreta de pasi.

Medicina bazata pe dovezi

EBM nu este aplicarea oarba a sfaturilor adunate din literatura

recent publicata pentru fiecare pacient
Probleme. Mai degraba, EBM necesita utilizarea unei serii de pasi
pentru a culege informatii suficient de utile
raspunde la o intrebare atent elaborata pentru un pacient
individual. Integrarea completa a principiilor EBM
incorporeaza sistemul de valori al pacientului, care include
lucruri precum costurile suportate, ale pacientului
credintele religioase sau morale si autonomia pacientului.
Aplicarea principiilor EBM implica de obicei
urmatorii pasi:

Formularea unei intrebari clinice

Colectarea de dovezi pentru a raspunde la intrebare

3557

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice

Evaluarea calitatii si validitatii dovezilor

Decizia modului de aplicare a dovezilor la ingrijirea unui
anumit pacient

Formularea unei intrebari clinice: Intrebarile trebuie sa fie

specifice. Intrebarile specifice sunt cel mai probabil sa fie
abordate in literatura medicala. O intrebare bine conceputa
specifica populatia, interventia
(test de diagnostic, tratament), comparatie (tratamentul A vs
tratamentul B) si rezultat. Care este cea mai buna cale
Page 1342
 result.txt
a evalua pe cineva cu dureri abdominale?" nu este o intrebare
buna. O intrebare mai buna, mai specifica poate
fie Este CT sau ultrasonografia de preferat pentru diagnosticarea
apendicitei acute la un barbat de 30 de ani cu apendicita acuta?
dureri abdominale inferioare?"

Colectarea dovezilor pentru a raspunde la intrebarea: O selectie

larga de studii relevante este obtinuta de la a
trecere in revista a literaturii de specialitate. Sunt consultate
resurse standard (de exemplu, MEDLINE, Cochrane Collaboration
[optiuni de tratament], National Guideline Clearinghouse, ACP
Journal Club).

Evaluarea calitatii si validitatii dovezilor: nu toate studiile

stiintifice sunt de valoare egala.
Diferite tipuri de studii au puncte forte si legitimitate
stiintifice diferite si pentru orice tip dat de
studiu, exemplele individuale variaza adesea in ceea ce priveste
calitatea metodologiei, validitatea interna si generalizarea
rezultate (validitate externa).

Nivelurile de evidenta sunt notate de la 1 la 5 in ordine

descrescatoare a calitatii. Tipuri de studii la fiecare nivel
variaza oarecum in functie de intrebarea clinica (de exemplu, de
diagnostic, tratament sau analiza economica), dar de obicei
dovezile de nivel 1 (de cea mai inalta calitate) consta in
revizuiri sistematice sau meta-analize ale randomizate
studii controlate si studii controlate unice, randomizate de
inalta calitate. Dovezile de nivel 2 sunt bine concepute
studii de cohorta. Dovezile de nivelul 3 sunt studii caz-control.
Dovezile de nivel 4 sunt serii de cazuri si de calitate slaba
studii de cohorta si de caz-control. Dovezile de nivel 5 sunt
opinia expertilor, care nu se bazeaza pe o evaluare critica, dar
este
bazat pe rationament din fiziologie, cercetare de baza sau
principii care stau la baza.

Page 1343
 result.txt
Pentru analiza EBM, este selectat cel mai inalt nivel de dovezi
disponibile. In mod ideal, un numar semnificativ de
Sunt disponibile studii mari, bine conduse de nivel 1. Cu toate
acestea, deoarece numarul de inalta calitate,
studiile randomizate, controlate sunt extrem de mici in
comparatie cu numarul de intrebari clinice posibile,
dovezile de nivel 4 sau 5 mai putin fiabile sunt foarte adesea
tot ceea ce este disponibil. Dovezi de calitate inferioara nu
inseamna
ca procesul EBM nu poate fi urmat, doar ca puterea concluziei
este mai slaba.

Decizia modului de aplicare a dovezilor la ingrijirea unui anumit

pacient: deoarece este cel mai bun disponibil
dovezile pot fi provenite de la populatii de pacienti cu
caracteristici diferite de cele ale pacientului
in cauza, este necesara o anumita judecata. In plus, dorintele
pacientilor cu privire la agresiv sau invaziv
trebuie luate in considerare testele si tratamentul precum si
toleranta lor la disconfort, risc si
incertitudine. De exemplu, chiar daca o analiza EBM poate arata
in mod definitiv un avantaj de supravietuire de 3 luni
dintr-un regim de chimioterapie agresiv intr-o anumita forma de
cancer, pacientii pot diferi daca
prefera sa castige timpul suplimentar sau sa evite disconfortul
suplimentar.

Limitari: zeci de intrebari clinice se confrunta chiar si pe

parcursul unei zile intr-o practica aglomerata.
Desi unele dintre ele pot face obiectul unei revizuiri EBM
existente disponibile pentru referinta, majoritatea sunt
nu, iar pregatirea unei analize EBM necesita prea mult timp
pentru a fi utila pentru a raspunde la o analiza clinica
imediata.
intrebare. Chiar si atunci cand timpul nu este luat in
considerare, multe intrebari clinice nu au studii relevante
in literatura.

Page 1344
 result.txt

Ghiduri clinice

Ghidurile clinice au devenit comune in practica medicinei; multe

societati de specialitate au
a publicat astfel de linii directoare. Majoritatea ghidurilor
clinice bine concepute sunt dezvoltate folosind un anumit
metoda care incorporeaza principiile EBM si recomandarile de
consens facute de un grup de
experti.

Unele ghiduri clinice urmeaza regulile daca, atunci (de exemplu,

daca un pacient este febril si neutropenic, atunci instituiti
antibiotice cu spectru larg). Regulile mai complexe, cu mai multi
pasi pot fi formalizate ca algoritmi. Instructiuni
iar algoritmii sunt in general simpli si usor de utilizat, dar ar
trebui aplicati numai pacientilor

3558

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Sfincterotomia endoscopica poate ameliora semnificativ durerea,
icterul si colangita la pacientii cu papilare.
stenoza. Stricturile izolate sau dominante pot fi stentate
endoscopic. Desi cauza este o
agent infectios, terapia antimicrobiana singura nu amelioreaza
afectarea tractului biliar sau sechelele acesteia.
Datorita utilizarii sale in colangita sclerozanta primara, acidul
ursodeoxicolic poate avea un rol in tratarea
scleroza ductala intrahepatica si colestaza.

Tumori ale vezicii biliare si ale cailor biliare

Tumorile vezicii biliare si ale cailor biliare pot provoca

obstructie biliara extrahepatica. Simptomele pot fi
absent, dar adesea sunt constitutionale sau reflecta obstructia
biliara. Diagnosticul se bazeaza pe

Page 1345
 result.txt
ultrasonografie plus colangiografie CT sau
colangiopancreatografia prin rezonanta magnetica.
Prognosticul este sumbru. Drenajul mecanic al bilei poate
ameliora adesea pruritul, sepsisul recurent si
durere datorata obstructiei biliare.

Colangiocarcinoamele si alte tumori ale cailor biliare sunt rare

(1 pana la 2/100.000 de persoane), dar sunt de obicei
malign. Colangiocarcinoamele apar predominant in caile biliare
extrahepatice: 60 pana la 70% in
Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice

ale caror caracteristici clinice (de exemplu, demografie,

comorbiditati, caracteristici clinice) sunt similare cu cele ale
grupul de pacienti folosit pentru a crea ghidul. In plus,
orientarile nu iau in considerare
gradul de incertitudine inerent rezultatelor testelor,
probabilitatea de succes a tratamentului si riscurile relative
si beneficiile fiecarui curs de actiune. Pentru a incorpora
incertitudinea si valoarea rezultatelor in clinica
luarea deciziilor, clinicienii trebuie sa aplice adesea
principiile deciziei medicale cantitative sau analitice
realizarea.

Strategii clinice de luare a deciziilor

Una dintre cele mai frecvent utilizate strategii pentru luarea

deciziilor medicale oglindeste metoda stiintifica a
generarea ipotezelor urmata de testarea ipotezelor. Ipotezele
diagnostice sunt acceptate sau respinse
pe baza de testare.

Generarea ipotezei: Generarea ipotezei implica identificarea

diagnosticului principal
posibilitati (diagnostic diferential) care ar putea explica
problema clinica a pacientului. Seful pacientului
plangerea (de exemplu, durere in piept) si datele demografice de

Page 1346
 result.txt
baza (varsta, sexul, rasa) sunt punctele de plecare pentru
diagnostic diferential, care este de obicei generat de
recunoasterea modelelor. Fiecare element din lista de
posibilitatilor i se atribuie in mod ideal o probabilitate
estimata (vezi bara laterala 342-1) sau probabilitatea ca aceasta
sa fie
diagnostic corect (probabilitate pre-test - vezi
Tabelul 342-1).

Clinicienii folosesc adesea termeni vagi, cum ar fi foarte

probabil, improbabil si nu se poate exclude pentru a descrie
probabilitatea bolii. Atat clinicienii, cat si pacientii
interpreteaza gresit astfel de termeni semicantitativi;
ar trebui folosita terminologia statistica explicita, atunci cand
este disponibila. Calculele matematice ajuta
luarea deciziilor clinice si, chiar si atunci cand numerele
exacte nu sunt disponibile, pot defini mai bine clinica
probabilitati si restrange in continuare lista bolilor ipotetice.

Testarea ipotezei: Diagnosticul diferential initial bazat pe

plangerea principala si pe criterii demografice este
de obicei foarte mare, astfel incat clinicianul testeaza mai
intai posibilitatile ipotetice in timpul anamnezei si fizice
examinare, punand intrebari sau efectuand examinari specifice
care sprijina sau respinge un suspect
diagnostic. De exemplu, la un pacient cu durere in piept,
antecedente de durere de picior si un picior umflat si sensibil
detectat in timpul examinarii creste probabilitatea de embolie
pulmonara.

Bara laterala 342-1 Probabilitate si cote

Probabilitatea ca o boala (sau eveniment) sa apara la un pacient

ale carui informatii clinice sunt necunoscute este
frecventa cu care boala sau evenimentul respectiv apare intr-o
populatie. Probabilitatile variaza de la 0,0
(imposibil) la 1,0 (cert) si sunt adesea exprimate ca procente

Page 1347
 result.txt
(de la 0 la 100). O boala care
apare la 2 din 10 pacienti are o probabilitate de 2/10 (0,2 sau
20%). Rotunjirea probabilitatilor foarte mici la 0,
excluzand astfel orice posibilitate de boala (uneori facuta in
rationament clinic implicit), poate duce la
concluzii eronate atunci cand se folosesc metode cantitative.

Cotele reprezinta raportul dintre pacientii afectati si cei

neafectati (adica raportul dintre boala si nicio boala). Prin
urmare,
o boala care apare la 2 din 10 pacienti (probabilitate de 2/10)
are o cota de 2/8 (0,25, adesea exprimata ca 1
la 4). Cotele () si probabilitatile (p) pot fi convertite una in
alta, ca in = p/(1 - p) sau p = /(1 +
).

Cand istoricul si examenul fizic formeaza un model clar, se pune

un diagnostic prezumtiv.
Testele de diagnosticare sunt utilizate atunci cand
incertitudinile persista dupa anamneza si examenul fizic,
mai ales atunci cand bolile ramase in considerare sunt grave sau
sunt periculoase sau costisitoare
tratament. Rezultatele testelor modifica in continuare
probabilitatile diferitelor diagnostice (probabilitate
post-test). Pentru
de exemplu, Tabelul 342-1 arata cum constatarile suplimentare ca
pacientul ipotetic a avut dureri de picioare si
umflarea si un ECG normal si radiografie toracica modifica
probabilitatile de diagnostic - probabilitatea de acut
sindromul coronarian, anevrismul de disectie si pneumotoraxul
scade si probabilitatea de
pulmonara, embolia creste. Aceste modificari ale probabilitatii
pot duce la teste suplimentare (in acest sens
exemplu, probabil angiografia CT toracica) care modifica si mai
mult probabilitatea post-test (vezi Tabelul 342-1)
3559

Page 1348
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice

si, in unele cazuri, confirma sau infirma un diagnostic.

Estimari de probabilitate si pragul de tratament

Probabilitatea bolii la si peste care se administreaza

tratamentul si nu este justificata nicio testare suplimentara
este
denumit pragul de tratament (TT).

Exemplul ipotetic de mai sus al unui pacient cu durere in piept a

convergit catre un diagnostic aproape sigur (98%
probabilitate). Cand diagnosticul unei boli este cert, decizia de
a trata este simpla
determinarea ca exista un beneficiu al tratamentului (comparativ
cu niciun tratament si luand in considerare
efectele adverse ale tratamentului). Cand diagnosticul are un
anumit grad de incertitudine, asa cum este aproape intotdeauna
in caz, decizia de a trata, de asemenea, trebuie sa echilibreze
beneficiul tratarii unei persoane bolnave cu riscul de
tratarea eronata a unei persoane bine sau a unei persoane cu o
tulburare diferita; beneficiul si riscul le cuprind pe ambele
consecinte financiare si medicale. Acest echilibru trebuie sa
tina cont atat de probabilitatea de imbolnavire
si amploarea beneficiului si riscului. Acest echilibru determina
locul in care clinicianul stabileste TT.

Din punct de vedere conceptual, daca beneficiul tratamentului

este foarte mare si riscul este foarte scazut (ca atunci cand se
ofera un seif
antibiotic la un pacient cu diabet zaharat care poate avea o
infectie care pune viata in pericol), clinicienii tind sa accepte
incertitudine mare de diagnostic si ar putea initia tratamentul
chiar daca probabilitatea de infectie este destul de scazuta (de

Page 1349
 result.txt
exemplu,
30% - vezi
Fig. 342-1). Cu toate acestea, atunci cand riscul de tratament
este foarte mare (ca atunci cand se face o pneumonectomie pentru
posibil cancer pulmonar), clinicienii doresc sa fie extrem de
siguri de diagnostic si ar putea recomanda
tratament numai atunci cand probabilitatea de cancer este foarte
mare, poate > 95% (vezi Fig. 342-1). Retineti ca
TT nu corespunde neaparat cu probabilitatea la care ar putea fi
luata in considerare o boala

[Tabelul 342-1. Diagnostic diferential ipotetic si probabilitati

pre-testare si post-testare pentru o persoana de 50 de ani
Hipertensiv, fumator de tigari diabetic, cu durere in piept]

[Smochin. 342-1. Variatia pragului de tratament (TT) cu riscul de

tratament.]
confirmat sau hotarat in. Este pur si simplu punctul in care
riscul de a nu trata este mai mare decat riscul de
tratare.

Cantitativ, TT poate fi descris ca punctul in care probabilitatea

de boala (p) ori beneficiul
tratarea unei persoane cu boala (B) este egala cu probabilitatea
de a nu avea boala (1 - p) ori mai mare decat riscul de a trata o
persoana
fara boala (R). Astfel, la TT

p B = (1 - p) R

Rezolvand pentru p, aceasta ecuatie se reduce la

p = R/(B + R).

Din aceasta ecuatie, este evident ca daca B (beneficiu) si R

(risc) sunt aceleasi, TT devine 1/(1 + 1) =
0,5, ceea ce inseamna ca atunci cand probabilitatea de

Page 1350
 result.txt
imbolnavire este > 50%, clinicienii ar trata si cand
probabilitatea este < 50%, clinicienii nu ar trata.

Pentru un exemplu clinic, poate fi luat in considerare un pacient

cu dureri in piept. Cat de mare ar trebui clinica
probabilitatea de infarct miocardic acut sa fie inainte de
administrarea terapiei trombolitice, asumandu-se singurul risc
luat in considerare
este mortalitatea pe termen scurt? Daca se postuleaza (pentru
ilustrare) ca mortalitatea datorata hemoragiei intracraniene cu
terapia trombolitica este de 1%, apoi 1% este R, rata de
mortalitate a tratarii gresite a unui pacient care nu
au un MI. Daca mortalitatea neta la pacientii cu IM este scazuta
cu 3% cu terapia trombolitica, atunci 3% este B.
Apoi, TT este 1/(3 + 1), sau 25%; astfel, tratamentul trebuie
administrat daca probabilitatea de IM acut este > 25%.

Alternativ, ecuatia TT poate fi rearanjata pentru a arata ca TT

este punctul in care sansele de
boala p/(1 - p) egal cu raportul risc:beneficiu (R/B). Se obtine
acelasi rezultat numeric ca si in
exemplu descris anterior, cu TT care apare la cota raportului
risc:beneficiu (1/3); 1/3 cota

3560

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice

corespunde probabilitatii obtinute anterior de 25% (vezi Bara

laterala 342-1).

Limitari: Luarea deciziilor clinice cantitative pare precisa, dar

deoarece multe elemente din
calculele sunt adesea cunoscute in mod imprecis (daca sunt
cunoscute deloc), aceasta metodologie este greu de utilizat in
Page 1351
 result.txt
toate
dar cele mai bine definite si studiate situatii clinice.

Erori cognitive in luarea deciziilor clinice

Desi modelele matematice cantitative pot ghida luarea deciziilor

clinice, clinicienii folosesc rareori formale
calcule pentru a lua decizii de ingrijire a pacientului in
practica de zi cu zi. Mai degraba, o intelegere intuitiva a
probabilitatile este combinata cu procese cognitive numite
euristica pentru a ghida judecata clinica. Euristica
sunt adesea denumite reguli de baza, presupuneri educate sau
comenzi rapide mentale. Euristica implica de obicei
recunoasterea modelelor si se bazeaza pe o integrare
subconstienta a pacientului oarecum adunat la intamplare
date cu experienta anterioara mai degraba decat pe o generare
constienta a unui diagnostic diferential riguros care
este evaluat formal folosind date specifice din literatura.

Un astfel de rationament informal este adesea falibil, deoarece

euristica poate provoca mai multe tipuri de inconstient
erori (erori cognitive). Studiile sugereaza ca mai multe erori
medicale implica erori cognitive decat lipsa
cunostinte sau informatii.

Tipuri de erori cognitive: Exista multe tipuri de erori cognitive

si, desi, este evident mai multe
important sa evitati erorile decat sa le clasificati corect odata
facute, fiind constienti de tipurile comune de
erorile cognitive pot ajuta clinicienii sa le recunoasca si sa le
evite.

Erorile cognitive pot fi clasificate ca fiind cele care implica

Evaluare gresita a probabilitatii inainte de testare

(supraestimarea sau subestimarea probabilitatii de imbolnavire)

Page 1352
 result.txt
Esecul de a lua in considerare in mod serios toate
posibilitatile relevante

Ambele tipuri de eroare pot duce cu usurinta la teste

necorespunzatoare (prea mult sau prea putin) si diagnostice
ratate.

Eroarea de disponibilitate apare atunci cand clinicienii

estimeaza gresit probabilitatea anterioara de boala din cauza
recentelor
experienta. Experienta duce adesea la supraestimarea
probabilitatii atunci cand exista amintirea unui caz care
a fost dramatic sau care a implicat un pacient care s-a descurcat
prost sau un proces. De exemplu, un clinician care
recent a ratat diagnosticul de embolie pulmonara la o tanara
sanatoasa care avea piept vag
regiunea perihilara (tumori Klatskin), aproximativ 25% in
canalele distale, iar restul in ficat. Factori de risc

359

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 31. Tulburari ale vezicii biliare si ale cailor biliare

includ colangita sclerozanta primara, varsta mai inaintata,

infestarea cu dolbe hepatice si un chist coledoc.

Carcinomul vezicii biliare este mai putin frecvent (2,5/100.000).

Este mai frecventa in randul indienilor americani,
pacientii cu calculi biliari mari (> 3 cm), si cei cu calcificare
extinsa a vezicii biliare din cauza cronica
colecistita (vezica biliara de portelan). Aproape toti (70 pana
la 90%) pacientii au si calculi biliari. Supravietuirea medie
este de 3 luni. Vindecarea este posibila atunci cand cancerul
este gasit precoce (de exemplu, intamplator la colecistectomie).

Page 1353
 result.txt
Polipii vezicii biliare sunt de obicei proiectii benigne ale
mucoasei asimptomatice care se dezvolta in lumenul
vezica biliara. Majoritatea au < 10 mm in diametru si sunt
compuse din ester de colesterol si trigliceride; cel
prezenta unor astfel de polipi se numeste colesteroloza. Ele se
gasesc la aproximativ 5% dintre oameni in timpul
disconfort, dar nicio alta constatare sau factor de risc aparent
ar putea supraestima riscul intr-o situatie similara
pacienti si devin mai probabil sa faca angiografie CT toracica
pentru pacienti similari, in ciuda faptului ca este foarte mic
probabilitatea de imbolnavire. Experienta poate duce si la
subestimare. De exemplu, un rezident junior care
a vazut doar cativa pacienti cu dureri in piept, toti dintre care
s-au dovedit a avea cauze benigne, ar putea incepe sa
faceti evaluari superficiale ale acelei plangeri chiar si in
randul populatiilor in care prevalenta bolii este mare.

Eroarea de reprezentare apare atunci cand clinicienii judeca

probabilitatea bolii in functie de cat de aproape este
constatarile pacientului se potrivesc cu manifestarile clasice
ale unei boli fara a lua in considerare prevalenta bolii.
De exemplu, desi cateva ore de disconfort toracic vag intr-un 60-
un batran care nu are probleme medicale cunoscute si care acum
arata si se simte bine nu se potriveste cu
profil tipic al unui IM, ar fi neintelept sa respingem aceasta
posibilitate, deoarece IM este comun in randul barbatilor
de acea varsta si are manifestari foarte variabile. Dimpotriva,
un barbat sanatos de 20 de ani cu brusc
aparitia durerii toracice severe si ascutite si a durerii de
spate poate fi suspectata de disecare a aorticii toracice
anevrism deoarece acele caracteristici clinice sunt frecvente in
disectia de aorta. Eroarea cognitiva nu este
tinand cont de faptul ca disectiile de aorta sunt exceptional de
rare la un tanar de 20 de ani, altfel sanatos
rabdator; acea tulburare poate fi eliminata din mana si alte
cauze mai probabile (de exemplu, pneumotorax,
pleurita) trebuie luate in considerare. Eroarea de reprezentare

Page 1354
 result.txt
este, de asemenea, implicata atunci cand clinicienii nu recunosc
acest lucru
rezultatele testelor pozitive intr-o populatie in care boala
testata este rara sunt mai probabil sa fie fals pozitive
decat pozitiv adevarat.

Inchiderea prematura este una dintre cele mai frecvente erori;

clinicienii pun un diagnostic rapid (deseori bazat pe
recunoasterea modelelor), nu reusesc sa ia in considerare alte
posibile diagnostice si nu mai colecteaza date (sariti la

3561

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice

concluzii); de multe ori, chiar si diagnosticul suspectat nu este

confirmat de teste adecvate. Prematur
erorile de inchidere pot aparea in orice caz, dar sunt deosebit
de frecvente atunci cand pacientii par sa aiba o
exacerbarea unei tulburari cunoscute de exemplu, daca o femeie
cu antecedente lungi de migrena prezinta o afectiune severa.
cefalee (si are de fapt o noua hemoragie subarahnoidiana),
durerea de cap poate fi eronata
presupus a fi un alt atac de migrena. O variatie a inchiderii
premature apare atunci cand este ulterioara
clinicienii (de exemplu, consultantii pentru un caz complicat)
accepta fara indoiala un diagnostic anterior de lucru
fara a colecta si revizui in mod independent datele relevante.

Erorile de ancorare apar atunci cand clinicienii se agata cu

fermitate de o impresie initiala chiar si conflictuala si
se acumuleaza date contradictorii. De exemplu, un diagnostic de
lucru al pancreatitei acute este destul de rezonabil
la un barbat de 60 de ani care are dureri epigastrice si greata,
care sta in fata strangandu-si abdomenul si
care are antecedente de mai multe crize de pancreatita alcoolica

Page 1355
 result.txt
despre care spune ca s-au simtit similar cu ceea ce este
simtind in prezent. Cu toate acestea, daca pacientul afirma ca nu
a baut alcool de multi ani si are normal
nivelurile sanguine ale enzimelor pancreatice, medicii care pur
si simplu resping sau scuza (de exemplu, pacientul minte,
pancreasul este ars, laboratorul a gresit) aceste date
contradictorii comit an
eroare de ancorare. Clinicienii ar trebui sa considere datele
contradictorii ca o dovada a necesitatii de a continua sa caute
diagnosticul adevarat (IM acut) mai degraba decat ca anomalii de
ignorat. S-ar putea sa nu existe sprijin
dovezi (adica, pentru diagnosticarea gresita) in unele cazuri in
care sunt comise erori de ancorare.

Prejudecatile de confirmare apare atunci cand clinicienii accepta

in mod selectiv datele clinice care sustin un lucru dorit
ipoteza si ignorati datele care nu (cherry-picking).
Prejudecatile de confirmare complica adesea o ancorare
eroare atunci cand clinicianul foloseste date de confirmare
pentru a sustine ipoteza ancorata chiar si atunci cand este clar
sunt de asemenea disponibile dovezi contradictorii. De exemplu,
un clinician se poate agata cu fermitate de istoricul pacientului
elemente care sugereaza sindromul coronarian acut (SCA) pentru a
confirma suspiciunea initiala de SCA chiar si atunci cand
ECG-urile in serie si enzimele cardiace sunt normale.

Erorile de atribuire implica stereotipuri negative care ii

determina pe clinicieni sa ignore sau sa minimizeze posibilitatea
de
boala grava. De exemplu, clinicienii ar putea presupune ca un
pacient inconstient cu miros de
alcoolul este doar un alt beat si nu lipseste hipoglicemia sau
leziunile intracraniene, sau ar putea presupune ca un
cunoscut consumator de droguri cu dureri de spate pur si simplu
cauta droguri si rateaza un abces epidural cauzat de consum
de ace murdare. Pacientii psihiatrici care dezvolta o tulburare
fizica sunt in mod deosebit susceptibili de a fi supusi

Page 1356
 result.txt
la erori de atribuire, deoarece nu numai ca pot fi supuse unor
stereotipuri negative, dar adesea descriu
simptomele lor in moduri neclare, inconsecvente sau confuze,
determinand clinicienii neprudenti sa-si asume
plangerile sunt de origine mentala.
Eroarea afectiva presupune evitarea unor teste sau examinari
neplacute, dar necesare, din cauza afectiunii
sau simpatie pentru pacient (de exemplu, evitarea unei examinari
pelvine la un pacient modest sau a culturilor de sange pe a
pacient grav bolnav care are vene sarace).

Minimizarea erorilor cognitive: Unele strategii specifice pot

ajuta la minimizarea erorilor cognitive. De obicei,
dupa anamneza si examenul fizic, clinicienii formeaza adesea un
diagnostic de lucru bazat pe
euristica. In acest moment, este relativ usor sa introduceti o
pauza formala de reflectie, intreband mai multe
intrebari:

Daca nu este diagnosticul de lucru, ce altceva ar putea fi?

Care sunt cele mai periculoase lucruri care ar putea fi?

Exista vreo dovada care este in contradictie cu diagnosticul de

lucru?

Aceste intrebari pot ajuta la extinderea diagnosticului

diferential pentru a include lucruri care ar fi putut fi omise
din cauza erorilor cognitive si astfel determina clinicienii sa
obtina informatii suplimentare necesare.

Testare

Rezultatele testelor pot ajuta la stabilirea unui diagnostic la

pacientii simptomatici (testare diagnostica) sau la identificarea
ocultului
boala la pacientii asimptomatici (screening). Cu toate acestea,

Page 1357
 result.txt
rezultatele testelor pot interfera cu decizia clinica
facand daca testul discrimineaza slab intre pacientii cu si fara
boala, daca rezultatul este

3562

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice

incompatibil cu tabloul clinic sau daca rezultatul testului este

integrat necorespunzator in contextul clinic.

Testele de laborator sunt imperfecte si pot identifica in mod

eronat unii oameni sanatosi ca fiind bolnavi (un fals-
rezultat pozitiv) sau pot identifica in mod eronat unele persoane
afectate ca fiind lipsite de boala (un rezultat fals negativ).
Capacitatea unui test de a include sau exclude corect boala
depinde de probabilitatea ca o persoana sa aiba o boala
(probabilitatea anterioara) si asupra caracteristicilor
intrinseci de functionare ale testului.

Desi testarea diagnostica este adesea un factor critic la luarea

deciziilor clinice, testarea poate avea
consecinte nedorite sau neintentionate. Testarea trebuie facuta
cu deliberare si scop si cu
asteptarea ca rezultatul testului va reduce ambiguitatea in jurul
problemelor pacientului si va contribui la acestea
sanatate. Pe langa riscul de a furniza informatii incorecte
(intarzierea astfel initierea tratamentului sau
inducand tratament inutil), testele de laborator consuma resurse
limitate si pot avea ele insele
efecte adverse (de exemplu, pneumotorax cauzat de biopsie
pulmonara) sau poate determina teste suplimentare inutile.

Definirea unui rezultat pozitiv al testului

Page 1358
 result.txt
Printre cele mai comune teste se numara cele care ofera rezultate
pe o scara continua, cantitativa (de exemplu,
glucoza din sange, numar de leucocite). Astfel de teste pot oferi
informatii clinice utile in intervalele lor,
dar clinicienii le folosesc adesea pentru a diagnostica o
afectiune cerand ca rezultatul sa fie clasificat drept pozitiv
sau negativ (adica boala prezenta sau absenta) pe baza
comparatiei cu un criteriu sau limita stabilit
punct. Astfel de puncte de limita sunt de obicei selectate pe
baza analizei statistice si conceptuale care incearca
pentru a echilibra rata rezultatelor fals-pozitive (provocarea
inutila, costisitoare si posibil periculoasa
teste sau tratamente) si rezultate fals negative (nereusirea
diagnosticului unei boli tratabile). Identificarea unei limite
punctul depinde, de asemenea, de a avea un standard de aur pentru
a identifica boala in cauza.

De obicei, astfel de rezultate cantitative ale testelor (de

exemplu, numarul leucocitelor in cazurile de suspiciune de
apendicita) urmeaza unele
tip de curba de distributie (nu neaparat o curba normala, desi
este descrisa in mod obisnuit ca atare). The
distributia rezultatelor testelor pentru pacientii cu boala este
centrata pe un alt punct decat cel pentru pacienti
fara boala. Unii pacienti cu boala au un rezultat foarte mare sau
foarte scazut, dar majoritatea au un rezultat
centrat pe o medie. In schimb, unii pacienti fara boala au un
rezultat foarte mare sau foarte scazut, dar majoritatea
au un rezultat centrat pe o medie diferita de cea pentru
pacientii cu boala. Pentru majoritatea testelor,
distributiile se suprapun astfel incat multe dintre rezultatele
posibile ale testelor apar la pacientii cu si fara
boala; astfel de rezultate sunt ilustrate mai clar atunci cand
curbele sunt reprezentate pe acelasi grafic (vezi
Fig. 342-2). Unii pacienti deasupra si sub punctul de limita
selectat vor fi caracterizati incorect.
Ajustarea unui punct de limita pentru a identifica mai multi
Page 1359
 result.txt
pacienti cu boala (cresterea sensibilitatii testului) creste de
asemenea
numarul de fals pozitive (specificitate slaba) si mutarea
punctului de limita in alt mod pentru a evita fals
diagnosticarea pacientilor

[Smochin. 342-2. Distributia rezultatelor testelor.]

intrucat a avea boala creste numarul de fals negative. Fiecare

punct de taiere este asociat cu un anumit
probabilitatea rezultatelor adevarat-pozitive si fals-pozitive.

Curbele caracteristice de functionare a receptorului (ROC):

reprezentarea grafica a fractiunii rezultatelor adevarat-pozitive
(numar de pozitive adevarate/numar cu boala) fata de fractia de
rezultate fals pozitive (numar de
false pozitive/numar fara boala) pentru o serie de puncte limita
genereaza ceea ce este cunoscut sub numele de ROC
curba. Curba ROC descrie grafic compromisul dintre sensibilitate
si specificitate atunci cand
punctul de taiere este reglat (vezi
Fig. 342-3).
ultrasonografie. Alti polipi benign, mult mai putin obisnuiti,
includ adenoamele (care cauzeaza adenomiomatoza)
si polipi inflamatori. Polipii mici ai vezicii biliare sunt
descoperiri intamplatoare care nu necesita tratament.

Simptome si semne

Majoritatea pacientilor cu colangiocarcinoame prezinta, de

obicei, prurit si icter obstructiv nedureros
la varsta de 50 pana la 70 de ani. Tumorile perihilare precoce
pot provoca doar dureri abdominale vagi, anorexie si greutate
pierderi. Alte caracteristici includ scaun acolic, o masa
palpabila, hepatomegalie sau vezica biliara destinsa
(semnul Courvoisier, cu colangiocarcinom distal). Durerea poate
sa semene cu cea a colicii biliare (reflectand

Page 1360
 result.txt
obstructie biliara) sau poate fi constanta si progresiva.
Sepsisul (colangita acuta), desi neobisnuita, poate
fi indus de ERCP.

Manifestarile carcinomului vezicii biliare pot varia de la

constatari accidentale la colecistectomia efectuata pentru
durere biliara pana la colelitiaza pana la boala avansata cu
durere constanta, scadere in greutate si o masa abdominala
sau icter obstructiv.

Majoritatea polipilor vezicii biliare nu provoaca simptome.

[Smochin. 342-3. Curba caracteristica de operare a receptorului
(ROC) tipica.]

Prin conventie, fractia adevarat-pozitiva este plasata pe axa y,

iar fractia fals-pozitiva este plasata
pe axa x. Cu cat aria de sub curba ROC este mai mare, cu atat
testul discrimineaza mai bine
pacienti cu sau fara boala.

Curbele ROC permit compararea testelor pe o varietate de puncte

limita. In exemplu, testul A functioneaza
mai bun decat Testul B in toate intervalele. Curbele ROC ajuta,
de asemenea, la selectarea punctului de taiere pentru care

3563

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice

maximiza utilitatea unui test. Daca un test este conceput pentru

a confirma o boala, un punct de limita cu specificitate mai mare
si
este selectata o sensibilitate mai mica. Daca un test este
conceput pentru a depista boala oculta, un punct de limita cu mai
mare

Page 1361
 result.txt
se selecteaza sensibilitatea si specificitatea mai mica.

Caracteristicile testului

Unele variabile clinice au doar 2 rezultate posibile (de exemplu,

viu/mort, gravida/nu gravida); astfel de
variabilele sunt denumite categorice si dihotomice. Alte
rezultate categorice pot avea multe discrete
valori (de exemplu, grupa sanguina, Scala de Coma Glasgow) si
sunt denumite nominale sau ordinale. Variabile nominale precum
ca grupa de sange nu au o ordine anume. Variabilele ordinale, cum
ar fi Scala de Coma Glasgow, au discrete
valori care sunt aranjate intr-o anumita ordine. Alte variabile
clinice, inclusiv multe diagnostice tipice
testele, sunt continue si au un numar infinit de rezultate
posibile (de exemplu, numar de leucocite, glicemie
nivel). Multi clinicieni selecteaza un punct de limita care poate
determina ca o variabila continua sa fie tratata ca a
variabila dihotomica (de exemplu, pacientii cu o glicemie a jeun
> 126 mg/dL sunt considerati a avea
Diabet). Alte teste de diagnosticare continue au utilitate de
diagnostic atunci cand au mai multe puncte de limita
sau cand intervalele de rezultate au valoare diagnostica
diferita.

Cand rezultatele testelor pot fi definite ca pozitive sau

negative, toate rezultatele posibile pot fi inregistrate in a
tabel simplu 22 (vezi
Tabelul 342-2) din care caracteristici importante ale testelor
discriminatorii, inclusiv sensibilitatea, specificitatea,
Valoarea predictiva pozitiva si negativa si raportul de
probabilitate (LR), pot fi calculate (vezi
Tabelul 342-3).

Sensibilitate, specificitate si valori predictive:

sensibilitatea, specificitatea si valorile predictive sunt
de obicei considerate caracteristici ale testului in sine,

Page 1362
 result.txt
independent de populatia de pacienti.

Sensibilitatea este probabilitatea unui rezultat pozitiv al

testului la pacientii cu boala (rata adevarat-pozitiva); un test
care
este pozitiva la 8 din 10 pacienti cu o boala are o sensibilitate
de 0,8 (exprimata si ca 80%). Sensibilitate
reprezinta cat de bine un test detecteaza boala; un test cu
sensibilitate scazuta nu identifica multi pacienti
cu boala, iar un test cu sensibilitate mare este util pentru a
exclude un diagnostic atunci cand rezultatele sunt negative.
Sensibilitatea este complementul ratei fals-negative (adica rata
fals-negative plus sensibilitatea =
100%).

[Tabelul 342-2. Distributia rezultatelor testelor ipotetice]

Specificitatea este probabilitatea unui rezultat negativ al
testului la pacientii fara boala (rata adevarat-negativa); A
testul care este negativ la 9 din 10 pacienti fara boala are o
specificitate de 0,9 (sau 90%). Specificitate
reprezinta cat de bine un test identifica corect pacientii cu
boala deoarece testele cu specificitate ridicata
au o rata scazuta de fals pozitive. Un test cu specificitate
scazuta diagnosticheaza multi pacienti fara boala ca
avand boala. Este complementul ratei fals-pozitive.

Valoarea predictiva pozitiva (VPP) este proportia de pacienti cu

un test pozitiv pe care o au efectiv
boala; daca 9 din 10 rezultate pozitive ale testului sunt corecte
(adevarat pozitiv), PPV este de 90%. Pentru ca toate pozitive
rezultatele testelor au un numar de pozitive adevarate si unele
pozitive false, PPV descrie cat de probabil este
este ca un rezultat pozitiv al testului intr-o anumita populatie
de pacienti reprezinta un adevarat pozitiv.

Valoarea predictiva negativa (NPV) este proportia de pacienti cu

un rezultat negativ al testului care sunt

Page 1363
 result.txt
de fapt fara boala; daca 8 din 10 rezultate negative ale testelor
sunt corecte (adevarat negative), VAN este de 80%. pentru ca
nu toate rezultatele negative ale testelor sunt negative
adevarate, unii pacienti cu un rezultat negativ al testului chiar
au
boala. NPV descrie cat de probabil este ca rezultatul unui test
negativ la o anumita populatie de pacienti
reprezinta un adevarat negativ.

Raporturi de probabilitate (LR): Spre deosebire de sensibilitate

si specificitate, care nu se aplica unui anumit pacient
probabilitatilor, LR permite clinicienilor sa interpreteze
rezultatele testelor la un anumit pacient, cu conditia sa existe
o
probabilitatea de boala cunoscuta (desi adesea estimata) inainte
de testare.

LR descrie modificarea probabilitatii de boala inainte de testare

atunci cand rezultatul testului este cunoscut si raspunde
intrebarea Cat de mult s-a schimbat probabilitatea post-test acum
ca rezultatul testului este cunoscut? Multi

3564

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice

clinic

[Tabelul 342-3. Distributia rezultatelor testelor unui test

ipotetic de esteraza leucocitara intr-o cohorta de 1000
Femei cu o prevalenta presupusa a ITU de 30%]

testele sunt dihotomice; sunt fie deasupra punctului de limita

(pozitiv) fie sub punctul de limita (negativ)
si exista doar 2 rezultate posibile. Alte teste dau rezultate

Page 1364
 result.txt
care sunt continue sau apar pe un interval
unde sunt selectate mai multe puncte de taiere. Probabilitatea
reala post-test depinde de marimea
LR (care depinde de caracteristicile de functionare a testului)
si estimarea probabilitatii pretestare a
boala. Cand testul efectuat este dihotomic si rezultatul este fie
pozitiv, fie negativ,
sensibilitatea si specificitatea pot fi utilizate pentru a
calcula LR pozitiv (LR+) sau LR negativ (LR-).

LR+: Raportul dintre probabilitatea ca un rezultat pozitiv al

testului sa apara la pacientii cu boala (adevarat pozitiv)

la probabilitatea unui rezultat pozitiv al testului la pacientii

fara boala (fals pozitiv)

LR-: Raportul dintre probabilitatea unui rezultat negativ al

testului la pacientii cu boala (fals negativ) si

probabilitatea unui rezultat negativ al testului la pacientii

fara boala (negativ adevarat)

Cand rezultatul este continuu sau are mai multe puncte de taiere,
curba ROC, nu sensibilitatea si specificitatea,
este folosit pentru a calcula un LR care nu mai este descris ca
LR+ sau LR-.

Deoarece LR este un raport de evenimente care se exclud reciproc,

mai degraba decat o proportie dintr-un total, reprezinta
cote (vezi bara laterala 342-1) mai degraba decat probabilitate.
Pentru un test dat, LR este diferit pentru pozitiv si
rezultate negative.

De exemplu, avand in vedere un rezultat pozitiv al testului, un

LR de 2,0 indica sansele 2:1 (adevarate pozitive: fals
pozitive) ca un rezultat pozitiv al testului reprezinta un
pacient cu boala. Din 3 teste pozitive, 2 ar aparea in

Page 1365
 result.txt
pacientii cu boala (adevarat pozitiv) si 1 ar aparea la un
pacient fara boala (fals pozitiv).
Deoarece adevaratele pozitive si falsele pozitive sunt componente
ale calculelor de sensibilitate si specificitate, the
LR+ poate fi calculat si ca sensibilitate/(1 - specificitate). Cu
cat LR+ este mai mare, cu atat mai multe informatii a
rezultatul testului pozitiv ofera; un rezultat pozitiv la un test
cu un LR+ > 10 este considerat o dovada puternica in
favoarea unui diagnostic. Cu alte cuvinte, estimarea
probabilitatii pre-test se misca puternic spre 100% cand
un test pozitiv are un LR+ ridicat.

Pentru un rezultat negativ al testului, un LR- de 0,25 indica

faptul ca sansele sunt 1:4 (negative false: negative adevarate)
ca un rezultat negativ al testului reprezinta un pacient cu
boala. Din 5 rezultate negative ale testelor, 1 ar aparea intr-un
pacient cu boala (fals negativ) si 4 ar aparea la pacientii fara
boala (adevarat negativ). The
LR- poate fi calculat si ca (1 - sensibilitate)/specificitate. Cu
cat LR-ul este mai mic, cu atat mai multe informatii a
rezultatul testului negativ ofera; un rezultat negativ la un test
cu un LR < 0,1 este considerat o dovada puternica
impotriva unui diagnostic. Cu alte cuvinte, estimarea
probabilitatii pre-test se misca puternic spre 0%
probabilitatea cand un test negativ are un LR- scazut.

Rezultatele testelor cu LR de 1,0 nu contin informatii si nu

afecteaza probabilitatea de boala post-test.

LR-urile sunt convenabile pentru compararea testelor si sunt, de

asemenea, utilizate in analiza bayesiana (vezi p. 3394) pentru a
interpreta
rezultatele testului. La fel cum se schimba sensibilitatea si
specificitatea pe masura ce punctele de taiere se schimba, la fel
se schimba si LR-urile. Ca
exemplu ipotetic, o limita ridicata pentru numarul de leucocite
(de exemplu, 20.000/L) intr-un posibil caz de acut

Page 1366
 result.txt
apendicita este mai specifica si ar avea un LR+ mare dar si un
mare (si astfel nu foarte informativ)
LR-; alegerea unui cutoff mult mai mic si foarte sensibil (de
exemplu, 10.000/L) ar avea un LR scazut, dar si un
LR+ scazut.

Teste dihotomice

Un test dihotomic ideal nu ar avea fals pozitivi sau fals

negativi; toti pacientii cu un test pozitiv
rezultat ar avea boala (100% PPV), iar toti pacientii cu un
rezultat negativ al testului nu ar avea
boala (100% VPN).

In realitate, toate testele au fals pozitive si fals negative,

unele teste mai mult decat altele. Pentru a ilustra

3565

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice

consecintele sensibilitatii si specificitatii imperfecte asupra

rezultatelor testelor, luati in considerare rezultatele ipotetice
(Tabel
342-3) de testare a leucocitelor esterazelor cu rija in urina la
un grup de 1000 de femei, dintre care 300 (30%) au o
UTI (dupa cum este determinata de un test standard de aur, cum ar
fi cultura de urina). Acest scenariu presupune cu titlu
ilustrativ
scopul ca testul jojei are o sensibilitate de 71% si o
specificitate de 85%.

Sensibilitatea de 71% inseamna ca doar 213 (71% din 300) femei cu

ITU ar avea un rezultat pozitiv la test.
Restul de 87 ar avea un rezultat negativ al testului.

Page 1367
 result.txt
Specificitatea de 85% inseamna ca 595 (85% din 700)
femeile fara ITU ar avea un rezultat negativ al testului. Restul
de 105 ar avea un test pozitiv
rezultat. Astfel, din 318 rezultate pozitive ale testelor, doar
213 ar fi corecte (213/318 = 67% PPV); un test pozitiv
rezultatul face ca diagnosticul de ITU sa fie mai probabil decat
nu, dar nu este sigur. Ar mai fi 682 negative
teste, dintre care 595 sunt corecte (595/682 = 87% NPV), facand
diagnosticul de ITU mult mai putin probabil, dar
inca posibil; 13% dintre pacientii cu un rezultat negativ al
testului ar avea de fapt o ITU.

Cu toate acestea, PPV-urile si NPV-urile derivate in aceasta

cohorta de pacienti nu pot fi utilizate pentru a interpreta
rezultatele
acelasi test atunci cand incidenta de baza a bolii (pretest sau
probabilitate anterioara) este diferita. Retineti ca
efectele modificarii incidentei bolii la 5% (vezi
Diagnostic

Colangiocarcinoamele sunt suspectate atunci cand obstructia

biliara extrahepatica este inexplicabila. Test de laborator
rezultatele reflecta gradul de colestaza. La pacientii cu
colangita sclerozanta primara, ser
Nivelurile de antigen carcinoembrionar (CEA) si antigen canceros
(CA) 19-9 sunt utilizate pentru supraveghere pentru a detecta
dezvoltarea colangiocarcinomului. Diagnosticul se bazeaza pe
ultrasonografie (sau endoscopic
ultrasonografie) si colangiografie CT sau colangiopancreatografia
prin rezonanta magnetica. Cand
aceste metode sunt neconcludente, ERCP cu colangiografie
transhepatica percutanata (PTC) devine
necesar. ERCP nu numai ca detecteaza tumora, ci si, prin periaj,
poate oferi un diagnostic tisular,
uneori, nu este necesara biopsia cu ac ghidata de ecografie sau
CT. CT cu contrast
ajuta la punere in scena.

Page 1368
 result.txt

Carcinoamele vezicii biliare sunt mai bine definite prin CT decat

prin ultrasonografie. Laparotomia deschisa este necesara
pentru a determina extinderea bolii, care ghideaza tratamentul.

Tratament

Pentru colangiocarcinoame, stenting (sau alta procedura de

bypass) sau ocazional rezectie
Tabelul 342-4). Acum majoritatea rezultatelor pozitive ale
testelor sunt false, iar PPV este de numai 20%; un pacient cu un
pozitiv
rezultatul testului este de fapt mai probabil sa nu aiba o ITU.
Cu toate acestea, VAN este acum foarte mare (98%); un negativ
rezultatul exclude in esenta UTI.

Retineti ca in ambele cohorte de pacienti, chiar daca PPV si NPV

sunt foarte diferite, LR-urile nu
modificare deoarece LR-urile sunt determinate numai de
sensibilitatea si specificitatea testului.

In mod clar, un rezultat al testului nu ofera un diagnostic

definitiv, ci doar estimeaza probabilitatea unei boli
a fi prezent sau absent si aceasta probabilitate post-test
(probabilitate de boala avand in vedere un anumit rezultat al
testului)
variaza foarte mult in functie de probabilitatea de boala
pre-test, precum si de sensibilitatea si specificitatea testului
(si astfel LR-ul sau).

Probabilitatea pre-test nu este o masuratoare precisa; se bazeaza

pe judecata clinica a cat de puternic este
simptomele si semnele sugereaza ca boala este prezenta, ce
factori din istoricul pacientului sustin
diagnostic si cat de frecventa este boala intr-o populatie
reprezentativa. Multe sisteme de notare clinica
sunt concepute pentru a estima probabilitatea pre-test; adaugarea

Page 1369
 result.txt
de puncte pentru diferite caracteristici clinice faciliteaza
calculul unui punctaj. De exemplu, exista criterii pentru
prezicerea probabilitatii pre-test de aparitie pulmonara
embolie (vezi p. 1910). Scorurile mai mari calculate genereaza
probabilitati estimate mai mari.

[Tabelul 342-4. Distributia rezultatelor testelor unui test

ipotetic de esteraza leucocitara intr-o cohorta de 1000
Femei cu o prevalenta presupusa de 5% a UTI]

Teste continue

Multe rezultate ale testelor sunt continue si pot oferi

informatii clinice utile pentru o gama larga de rezultate.
Clinicienii selecteaza adesea un anumit punct limita pentru a
maximiza utilitatea testului. De exemplu, un numar WBC >
15.000 pot fi caracterizate drept pozitive; valori < 15.000 ca
negative. Cand un test este continuu
rezultate, dar este selectat un anumit punct de limita, testul
functioneaza ca un test dihotomic. Interruptie multipla
pot fi selectate si puncte. Sensibilitatea, specificitatea, PPV,
NPV, LR+ si LR- pot fi calculate pentru un singur
sau mai multe puncte de taiere.
Tabelul 342-5 ilustreaza efectul modificarii punctului limita al
numarului de leucocite la pacientii suspectati de
avand apendicita.

Alternativ, poate fi util sa grupati rezultatele testelor

continue in niveluri. In acest caz, rezultatele nu sunt
caracterizat drept pozitiv sau negativ deoarece exista multiple
rezultate posibile, deci, desi un LR poate
fi determinat pentru fiecare nivel de rezultate, nu mai exista un
LR+ sau LR- distinct. De exemplu,
Tabelul 342-6 ilustreaza relatia dintre numarul de leucocite si
bacteriemie la copiii cu febra. pentru ca
LR este probabilitatea unui rezultat dat la pacientii cu boala
impartita la probabilitatea acelui rezultat in

Page 1370
 result.txt
pacientilor fara boala, LR pentru fiecare grupare de leucocite
este probabilitatea de bacteriemie in
acel grup impartit la probabilitatea de lipsa de bacteriemie.

Gruparea variabilelor continue permite o utilizare mult mai mare

a rezultatului testului decat atunci cand o singura limita

3566

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice

punctul este stabilit. Folosind analize bayesiene, LR-urile din
Tabelul 342-6 pot fi utilizate pentru a calcula
probabilitatea de testare.

Pentru rezultatele testelor continue, daca se cunoaste o curba

ROC, calculele prezentate in Tabelul 342-6 nu au
sa fie facut; LR-urile pot fi gasite pentru diferite puncte din
gama de rezultate folosind panta ROC
curba in punctul dorit.

Teorema lui Bayes

Procesul de utilizare a probabilitatii de imbolnavire inainte de

testare si a caracteristicilor testului pentru a calcula
probabilitatea de testare este denumita teorema lui Bayes sau
revizuirea bayesiana. Pentru uz clinic de rutina, Bayesian
Metodologia ia de obicei mai multe forme:

Formulare cote-probabilitate (calcul sau nomograma)

Abordare tabulara

Calcul cote-probabilitate: Daca probabilitatea de imbolnavire

inainte de testare este exprimata ca cota si deoarece
LR-ul unui test reprezinta sansele, produsul celor 2 reprezinta

Page 1371
 result.txt
sansele post-test de boala (analog cu
inmultind impreuna 2 probabilitati pentru a calcula
probabilitatea de aparitie simultana a 2 evenimente):
Deoarece clinicienii gandesc de obicei in termeni de
probabilitati, mai degraba decat de sanse, probabilitatea poate
fi convertita
la cote (si invers) cu aceste formule:

Cote pre-test LR = cote post-test

Cote = probabilitate/1 - probabilitate

Probabilitate = cote/cote + 1

Luati in considerare exemplul de ITU asa cum este prezentat in

tabelul 342-3, in care probabilitatea pre-test de ITU este de 0,3
si
testul utilizat are un LR+ de 4,73 si un LR- de 0,34. O
probabilitate pre-test de 0,3 ii corespunde
cota de 0,3/(1 - 0,3) = 0,43. Astfel, cotele post-test ca a

[Tabelul 342-5. Efectul modificarii punctului de limita al

numarului de leucocite la pacientii suspectati de a avea
Apendicita]

[Tabelul 342-6. Utilizarea grupurilor de leucocite pentru a

determina raportul de probabilitate a bacteriemiei in febra
Copii*]

UTI este prezenta la un pacient cu un rezultat pozitiv al

testului este egal cu produsul dintre sansele pre-test si LR+;
4,73 0,43 = 2,03, ceea ce reprezinta o probabilitate post-test
de 2,03/(1 + 2,03) = 0,67. Astfel, Bayesian
calculele arata ca un rezultat pozitiv al testului creste
probabilitatea pre-test de la 30% la 67%, la fel
rezultat obtinut in calculul PPV din Tabelul 342-3.

Un calcul similar se face pentru un test negativ; cote post-test

Page 1372
 result.txt
= 0,34 0,43 = 0,15, corespunzatoare unei
probabilitate de 0,15/(1 + 0,15) = 0,13. Astfel, un rezultat
negativ al testului scade probabilitatea pre-test de la
30% pana la 13%, din nou acelasi rezultat obtinut in calculul VAN
din Tabelul 342-3.

Multe programe de calculator medical care ruleaza pe dispozitive

portabile sunt disponibile pentru a calcula post-test
probabilitate din probabilitatea pre-test si LR-uri.

Nomograma sanse-probabilitate: Utilizarea unei nomograme este

deosebit de convenabila, deoarece evita necesitatea
pentru a converti intre cote si probabilitati sau pentru a crea
tabele 22.

Nomograma Fagan este descrisa in

Fig. 342-4. Pentru a utiliza nomograma, se traseaza o linie de la
probabilitatea pre-test prin LR. Bara-
probabilitatea de testare este punctul in care aceasta dreapta
intersecteaza linia de probabilitate post-test. Liniile de proba
in

3567

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice

figurile sunt desenate folosind datele din testul UTI din Tabelul
342-3. Linia A reprezinta un rezultat pozitiv al testului; este
extras de la probabilitatea pre-test de 0,3 pana la LR+ de 4,73
si ofera o valoare post-test de usor <
0,7, similar cu probabilitatea calculata de 0,67. Linia B
reprezinta un rezultat negativ al testului; este extras din
probabilitate pre-test de 0,3 pana la valoarea LR- de 0,34 si
ofera o valoare post-test usor > 0,1, similara
la probabilitatea calculata de 13%.

Page 1373
 result.txt
Desi nomograma pare mai putin precisa decat calculele, valorile
tipice pentru probabilitatea pre-test sunt
adesea estimari, astfel incat precizia aparenta a calculelor este
de obicei inselatoare.

Abordare tabelara: Adesea, LR-urile unui test nu sunt cunoscute,

dar sensibilitatea si specificitatea sunt cunoscute si pre-
probabilitatea testului poate fi estimata. In acest caz,
metodologia bayesiana poate fi realizata folosind un tabel 22
ilustrat in
Tabelul 342-7 folosind exemplul din Tabelul 342-3. Retineti ca
aceasta metoda arata ca un rezultat pozitiv al testului
creste probabilitatea unei ITU la 67%, iar un rezultat negativ o
scade la 13%, aceleasi rezultate
obtinut prin calcul folosind LR-uri.

Testare secventiala

Clinicienii fac adesea teste in secventa in timpul multor

evaluari diagnostice. Daca cotele pre-test inainte
testele secventiale sunt cunoscute si LR-ul pentru fiecare dintre
testele in secventa este cunoscut, cotele post-test pot
se calculeaza folosind urmatoarea formula:

Cote pre-test LR1 LR2 LR3 = cote post-test

Aceasta metoda este limitata de ipoteza importanta ca fiecare

dintre teste este independent conditionat de
fiecare.

Pacientii trebuie adesea sa ia in considerare daca sa fie testati

pentru boala oculta. Sediul a

Teste de screening

[Smochin. 342-4. Nomograma Fagan.]

Page 1374
 result.txt
Programul de screening este ca detectarea precoce imbunatateste
rezultatul la pacientii cu boala oculta si ca
rezultatele fals pozitive care apar adesea la screening nu
creeaza o povara (de exemplu, costuri si efecte adverse
de testare de confirmare, tratament nejustificat) care depaseste
un astfel de beneficiu. Pentru a minimiza aceste posibile
poveri, clinicienii trebuie sa aleaga corect

[Tabelul 342-7. Interpretarea unui rezultat ipotetic al testului

de leucocitar esteraza (LE) intr-o cohorta de 1000
Femeile presupunand o prevalenta de 30% a UTI (probabilitatea
pre-test), sensibilitatea testului 71% si specificitatea
85%*]

test de screening. Screening-ul nu este adecvat atunci cand

tratamentele sunt ineficiente sau boala este foarte grava
mai putin frecvente (cu exceptia cazului in care poate fi
identificata o subpopulatie la care prevalenta este mai mare).

Teoretic, cel mai bun test atat pentru screening, cat si pentru
diagnostic este cel cu cea mai mare sensibilitate si
specificitate. Cu toate acestea, astfel de teste extrem de
precise sunt adesea complexe, costisitoare si invazive (de
exemplu, coronariene
angiografie) si, prin urmare, nu sunt practice pentru
screening-ul unui numar mare de persoane asimptomatice. De
obicei,
trebuie facut un compromis in sensibilitate, specificitate sau
ambele atunci cand se selecteaza un test de screening.

Daca un clinician alege un test care optimizeaza sensibilitatea

sau specificitatea depinde de consecinte
a unui rezultat fals pozitiv sau fals negativ al testului, precum
si probabilitatea de imbolnavire inainte de testare. Un ideal
Testul de screening este unul care este intotdeauna pozitiv la
aproape fiecare pacient cu boala, astfel incat un rezultat
negativ

Page 1375
 result.txt
exclude cu incredere boala la pacientii sanatosi. De exemplu, in
testarea unei boli grave pentru care
este disponibil un tratament eficient (de exemplu, boala
coronariana), clinicienii ar fi dispusi sa-l tolereze
mai multe fals pozitive decat false negative (specificitate mai
scazuta si sensibilitate ridicata). Desi sensibilitate ridicata
este un atribut foarte important pentru testele de screening,
specificitatea este de asemenea importanta in anumite
screening-uri
strategii. Printre populatiile cu o prevalenta mai mare a bolii,
PPV a unui test de screening

3568

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice

creste; pe masura ce prevalenta scade, probabilitatea post-test

sau posterior de un rezultat pozitiv scade.
Prin urmare, atunci cand se efectueaza screening-ul pentru boala
in populatiile cu risc ridicat, testele cu o sensibilitate mai
mare sunt
preferate celor cu o specificitate mai mare, deoarece sunt mai
bune la excluderea bolii (mai putine false
negative). Pe de alta parte, in populatiile cu risc scazut sau
pentru boli mai putin frecvente pentru care terapia are
Pentru colangiocarcinom, stentarea sau ocolirea chirurgicala a
obstructiei amelioreaza pruritul, icterul si
poate oboseala.

Colangiocarcinoamele hilare cu dovezi CT de raspandire sunt

stentate prin PTC sau ERCP. Canal distal
colangiocarcinoamele sunt stentate endoscopic cu ERCP. Daca
colangiocarcinomul apare localizat,
explorarea chirurgicala determina rezectia prin rezectie hilara
sau pancreaticoduodenectomie. In orice caz,

Page 1376
 result.txt
rezectia cu succes este mai putin frecventa.

Transplantul hepatic nu este indicat din cauza ratei mari de

recidiva. Eficacitatea adjuvantului
chimioterapia si radioterapia pentru colangiocarcinoame nu au
fost dovedite inca.

360

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 31. Tulburari ale vezicii biliare si ale cailor biliare

Multe carcinoame ale vezicii biliare sunt tratate simptomatic.

361

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

32. Abordarea pacientului cu boala articulara

4 - Tulburari musculo-scheletice si ale tesutului conjunctiv

Capitolul 32. Abordarea pacientului cu boala articulara

beneficiu mai mic sau risc mai mare, se prefera testele cu o
specificitate mai mare.

Teste de screening multiple: odata cu extinderea gamei de teste

de screening disponibile, clinicienii trebuie
luati in considerare implicatiile unui grup de astfel de teste.
De exemplu, panouri de testare care contin 8, 12 sau
uneori se fac adesea 20 de analize de sange atunci cand un
pacient este internat in spital sau este examinat pentru prima
data de
un nou clinician. Desi acest tip de testare poate fi util in
screening-ul pacientilor pentru anumite boli,
utilizarea unui panou mare de teste are consecinte potential
negative. Prin definitie, un test cu a

Page 1377
 result.txt
specificitatea de 95% da rezultate fals pozitive la 5% dintre
pacientii sanatosi, normali. Daca 2 teste diferite cu
astfel de caracteristici se fac, fiecare pentru o boala oculta
diferita, la un pacient care de fapt nu are
fie boala, sansa ca ambele teste sa fie negative este de 95%
95%, sau aproximativ 90%; astfel, exista o
10% sanse de a obtine cel putin un rezultat fals pozitiv. Pentru
3 astfel de teste, sansa ca toate cele 3 sa fie negative
este 95% 95% 95%, sau 86%, corespunzand unei sanse de 14% de
cel putin un rezultat fals pozitiv. Daca 12
se fac diferite teste pentru 12 boli diferite, sansa obtinerii a
cel putin un rezultat fals-pozitiv
este de 46%. Aceasta probabilitate mare subliniaza nevoia de
prudenta atunci cand decideti sa faceti un panel de testare de
screening
iar la interpretarea rezultatelor acesteia.

Praguri de testare

Un test de laborator ar trebui facut numai daca rezultatele sale

vor afecta managementul; altfel cheltuiala si riscul
pentru pacient sunt degeaba. Clinicienii pot decide uneori cand
sa testeze
compararea estimarilor de probabilitate pre-test si post-test cu
anumite praguri. Peste un anumit
pragul de probabilitate, beneficiile tratamentului depasesc
riscurile (inclusiv riscul de a trata in mod eronat un
pacient fara boala), si este indicat tratamentul. Acest punct
este denumit pragul de tratament (TT) si
este determinata asa cum s-a descris anterior (vezi p. 3386).
Prin definitie, testarea este inutila atunci cand este pre-test
probabilitatea este deja peste TT. Dar testarea este indicata
daca probabilitatea pre-test este sub TT atat timp cat
deoarece un rezultat pozitiv al testului ar putea creste
probabilitatea post-test peste TT. Cel mai mic pre-test
probabilitatea la care acest lucru se poate intampla depinde de
caracteristicile testului (de exemplu, LR+) si este denumita

Page 1378
 result.txt
testare
prag.

Conceptual, daca cel mai bun test pentru o tulburare grava are un
LR+ scazut, iar TT este mare, este
de inteles ca un rezultat pozitiv al testului ar putea sa nu mute
probabilitatea post-test peste TT in a
pacient cu o probabilitate pre-test scazuta, dar ingrijoratoare
(de exemplu, poate 10% sau 20%).

Pentru o ilustrare numerica, luati in considerare cazul descris

anterior al unui posibil IM acut (vezi p. 3386)
in care echilibrul dintre risc si beneficiu a determinat un TT de
25%. Cand probabilitatea de MI
depaseste 25%, se administreaza terapie trombolitica. Cand
trebuie facuta o ecocardiograma rapida inainte de administrare
terapie trombolitica? Sa presupunem o sensibilitate ipotetica de
60% si o specificitate de 70% pt
ecocardiografia in diagnosticarea unui IM; acestor procente
corespund unui LR+ de 60/(100 - 70) = 2 si
un LR- de (100 - 60)/70 = 0,57.
Problema poate fi abordata matematic (cote pre-test LR = cote
post-test) sau mai intuitiv
grafic, folosind nomograma Fagan (vezi
Fig. 342-5). Pe nomograma, o linie care leaga TT (25%) pe linia
de probabilitate post-test prin
LR+ (2,0) pe linia LR din mijloc intersecteaza o probabilitate
pre-test de aproximativ 0,14. In mod clar, un test pozitiv
la un pacient cu orice probabilitate pre-test < 14% ar avea
totusi o probabilitate post-test mai mica decat TT.
In acest caz, ecocardiografia ar fi inutila deoarece nici macar
un rezultat pozitiv nu ar duce la a
decizia de a trata; astfel, probabilitatea de pre-test de 14%
este pragul de testare pentru acest test special (vezi
Fig. 342-6). Un alt test cu un LR+ diferit ar avea un prag de
testare diferit.

Page 1379
 result.txt
Deoarece 14% inca reprezinta un risc semnificativ de IM, este
clar ca o probabilitate de boala sub testare
pragul (de exemplu, o probabilitate de 10% inainte de testare) nu
inseamna neaparat ca boala este exclusa, doar ca o
rezultatul pozitiv al testului la testul in cauza nu ar schimba
managementul si, prin urmare, acel test este
nu este indicat. In aceasta situatie, clinicianul ar observa
pacientul pentru descoperiri suplimentare care ar putea
ridicati probabilitatea inainte de testare peste pragul de
testare. In practica, pentru ca mai multe teste sunt adesea

3569

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice

disponibile pentru o anumita boala, ar putea fi utilizate teste

secventiale (vezi p. 3395).

Acest exemplu considera un test care in sine nu prezinta niciun

risc pentru pacient. Daca un test prezinta riscuri grave (de
exemplu,
cateterism cardiac), pragul de testare ar trebui sa fie mai mare;
se pot face calcule cantitative dar
sunt complexe. Astfel, scaderea sensibilitatii si specificitatii
unui test sau cresterea riscului acestuia ingusteaza intervalul
a probabilitatilor de boala pentru care testarea este cea mai
buna strategie. Imbunatatirea capacitatii testului de a
discriminarea sau reducerea riscului acestuia largeste gama de
probabilitati pentru care testarea este cea mai buna
strategie.

O posibila exceptie de la interdictia impotriva testarii atunci

cand probabilitatea de pretestare este sub testare
pragul (dar este inca ingrijorator) ar putea fi daca un rezultat
negativ al testului ar putea reduce probabilitatea post-test mai
Page 1380
 result.txt
jos
punctul in care boala ar putea fi considerata exclusa. Aceasta
determinare necesita un subiect subiectiv
judecata gradului de certitudine necesar pentru a spune ca o
boala este exclusa si, deoarece probabilitati scazute
sunt implicati, acordand o atentie deosebita eventualelor riscuri
ale testarii.

Analize economice

Cost

Avand in vedere resursele sociale si personale limitate si

restrictiile din asigurarea de sanatate, costul
considerentele au devenit mai relevante in luarea deciziilor
clinice. Resursele limitate nu ar trebui sa fie
pierdut; alocarea lor depinde de intelegerea diferitelor costuri
si rezultate care rezulta din
strategii de ingrijire.

Elementele incluse in analiza costurilor sunt determinate de

perspectiva analizei. Diferit
perspectivele duc adesea la concluzii diferite pe baza carora
sunt luate in considerare costurile si rezultatele.

Furnizorii (de exemplu, practicieni din domeniul sanatatii,

institutii) iau in considerare de obicei doar costurile din
cadrul
organizare (de exemplu, personal, consumabile, cheltuieli
generale).

Platitorii (de exemplu, companiile de asigurari) iau in

considerare doar rambursarile pe care trebuie sa le faca.

Pacientii iau in considerare cheltuielile din buzunar (de

exemplu, costul asigurarii, deductibilele, transportul, parcarea)

Page 1381
 result.txt
si venituri pierdute (pentru ei si familia lor).

[Smochin. 342-5. Nomograma Fagan folosita pentru a determina

necesitatea testarii.]

[Smochin. 342-6. Reprezentarea pragurilor de testare si

tratament.]

Dintr-o perspectiva societala, toate aceste costuri sunt luate in

considerare impreuna cu costurile productivitatii pierdute
si costurile tratarii altor boli (iatrogenice si naturale) care
se pot dezvolta la pacientii care
recuperati dupa boala tratata. De exemplu, se poate dezvolta un
tanar vindecat de limfom
leucemie sau boala coronariana ani mai tarziu. Analiza costurilor
unui program de screening trebuie sa includa
costurile urmaririi rezultatelor fals pozitive, care intr-un test
de screening pentru o boala cu o prevalenta scazuta
depasesc adesea costurile de evaluare si tratare a pacientilor
care au efectiv boala.
Costul marginal: Costul marginal este costul furnizarii (sau
retinerii) unei unitati suplimentare de serviciu.
Acest cost este adesea unul dintre cele mai relevante pentru
luarea deciziilor medicale a unui medic individual si este
de obicei, destul de diferit de costul total alocat serviciului
respectiv. De exemplu, un spital poate avea
a stabilit ca 50 USD este costul furnizarii unei radiografii
toracice. Cu toate acestea, un protocol clinic pentru a
identifica mai bine
pacientii care necesita radiografii care au dus la o radiografie
toracica mai putin pe zi (fara nicio modificare a rezultatului)
ar
nu economisiti spitalul 50 USD deoarece cheltuielile cu
personalul si cheltuielile generale ar ramane neschimbate; doar
cheltuielile cu filmul cu raze X ar fi eliminate. Prin urmare,
costul marginal pentru spital al unei radiografii toracice este
in esenta costul unei bucati de film cu raze X (chiar mai putin
Page 1382
 result.txt
daca se folosesc tehnici de captura digitala). Retineti ca
costul marginal variaza cu volumul intr-un mod cuantic; adaugarea
sau retinerea unui numar mai mare de raze X
ar dicta la un moment dat o schimbare a personalului si,
probabil, a echipamentului cu raze X, rezultand o schimbare
diferita
costul marginal. In plus, costul marginal este diferit pentru
platitori; retinerea unei radiografii toracice ar
economisiti platitorilor intreaga suma pe care o ramburseaza de
obicei pentru acea radiografie, o cifra mult mai mare decat cea a

3570

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice

Eficacitatea ingrijirii medicale este masurata prin schimbarea

rezultatului. Rezultatele pot fi

costul marginal al spitalului.

Rezultat

Orientat spre pacient

Orientat spre proces

Orientat catre boala

Moartea

Invaliditate

Disconfort

Rezultatele orientate catre pacient pot fi reduse la unul dintre

Page 1383
 result.txt
cele trei D:

Rezultatele orientate catre pacient sunt, fara indoiala, cele mai

importante. Imbunatatiri in proces (de exemplu, reducerea
timp pana la administrarea antibioticelor sau pana la sala de
operatie) sau manifestari ale bolii (de exemplu, micsorarea
dimensiunii tumorii,
imbunatatirea saturatiei de O2) care nu reduc deloc mortalitatea,
dizabilitatea sau disconfortul cu greu se poate spune ca
avantajeaza pacientul. De exemplu, lidocaina a fost administrata
in mod obisnuit pacientilor cu IM pentru ca a fost
cunoscut pentru reducerea incidentei fibrilatiei ventriculare
(imbunatatirea rezultatului bolii). Tratament cu lidocaina
a continuat multi ani inainte ca studiile sa arate ca nu a scazut
mortalitatea (nicio modificare a pacientului
rezultat), si astfel practica a fost oprita.

Modificarea mortalitatii brute este cea mai comuna modalitate de

a evalua efectul asupra mortii. Intr-o analiza mai complexa,
decesul si invaliditatea sunt adesea evaluate in combinatie ca an
de viata ajustat in functie de calitate (QALY); tratament
care are ca rezultat un an suplimentar de viata la 100% din
functionarea normala este creditat cu 1 QALY; tratament
care are ca rezultat un an suplimentar de viata la doar 75%
functionare este creditat cu 0,75 QALY. QALY este mai mult
dificil de aplicat disconfortului, dar unii cred ca poate fi
estimat prin metoda schimbului de timp: O persoana
estimeaza cati ani de disconfort ar fi acceptabil fata de o
perioada mai scurta de sanatate perfecta. Pentru
de exemplu, daca o persoana ar prefera 9 ani de sanatate fata de
10 ani de durere cronica (dar ar prefera 10 ani de durere
la numai 8 ani de viata), apoi fiecare an de viata cu durere este
creditat cu 9/10 = 0,9 QALY. Toate astfel de QALY
Introducere

Unele tulburari musculo-scheletice afecteaza in primul rand

articulatiile, provocand artrita. Altii afecteaza in primul rand

Page 1384
 result.txt
oase (de exemplu, fracturi, boala Paget, tumori), muschi sau alte
tesuturi moi extraarticulare (de exemplu,
fibromialgie) sau tesuturi moi periarticulare (de exemplu,
polimialgie reumatica, bursita, tendinita, entorsa). Artrita
are o multitudine de cauze posibile, inclusiv infectie, tulburari
autoimune, inflamatie indusa de cristale si
degenerarea tesutului neinflamator (de exemplu, osteoartrita).
Artrita poate afecta articulatiile unice (monartrita) sau
articulatii multiple (poliartrita) intr-o maniera simetrica sau
asimetrica. Articulatiile pot suferi fracturi sau entorse
(vezi in alta parte in MANUAL).

Istorie

Clinicianul trebuie sa se concentreze pe simptomele sistemice si

extra-articulare, precum si pe simptomele articulare. Multi
simptome, inclusiv febra, frisoane, stare generala de rau,
scadere in greutate, sindrom Raynaud, simptome mucocutanate
(de exemplu, eruptie cutanata, iritatie sau durere oculara,
fotosensibilitate) si simptome gastro-intestinale sau
cardiopulmonare pot fi asociate
estimarile sunt oarecum problematice deoarece oamenii variaza
foarte mult in toleranta la risc si acceptarea pentru
diverse rezultate.

Numarul necesar pentru a trata (NNT) sau vatamare este o alta

modalitate de a cuantifica rezultatul pacientului; NNT este
reciproca a schimbarii absolute a unui rezultat dihotomic
(moarte, dizabilitate). Astfel, daca un medicament provoaca a
Scaderea neta a mortalitatii cu 3%, 1/0,03 = 33,3 pacienti
trebuie tratati pentru a preveni 1 deces. In mod similar, pentru
a
medicamentul care provoaca leucopenie la 8% dintre pacienti,
1/0,08 sau 12,5 trebuie tratat pentru a dauna unei persoane.

Analiza cost-beneficiu

Page 1385
 result.txt
Analiza simpla a consecintelor economice ale rezultatelor
(analiza cost-beneficiu) depinde de
ipoteze despre valoarea perceputa in dolari a vietii prelungite
si a imbunatatirii sanatatii. Asemenea presupuneri
sunt adesea discutabile si rareori directe. In plus, desi astfel
de analize determina daca a
strategia data economiseste costuri sau necesita cheltuirea neta
a resurselor, acestea nu indica daca
cheltuielile merita.

Analiza cost-eficacitate urmareste separat costurile medicale si

rezultatele sanatatii. Ambele rezultate
masurile pot fi puternic afectate de perspectiva si durata
analizei si de subiacente
ipoteze. Compararea costurilor si a rezultatelor asupra sanatatii
a 2 strategii de management rezulta in 1 din 9
perechi (vezi
Tabelul 342-8). Cand rezultatele sanatatii sunt echivalente
(coloana centrala), alegerea ar trebui sa se bazeze pe cost;
cand costurile sunt echivalente (randul central), alegerea ar
trebui sa se bazeze pe rezultat. Cand o strategie are

3571

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 342. Luarea deciziilor clinice

rezultate mai bune si costuri mai mici (celule din dreapta sus si
din stanga jos), alegerea este clara. Decizia este
dificil doar atunci cand strategia care este mai scumpa produce
si rezultate mai bune (stanga sus si
celule din dreapta jos); in astfel de cazuri, ar trebui
determinat raportul cost-eficacitate marginal.

Raportul cost-eficacitate marginal: Raportul cost-eficacitate

marginal este costul suplimentar al a
Page 1386
 result.txt
strategie impartita la rezultatul suplimentar de sanatate pe care
il obtine si tine astfel de situatia in care
exista posibilitatea de a alege intre 2 strategii eficiente de
management. Imbunatatirea mai mare a sanatatii pentru un anumit
cheltuielile cu resurse sunt derivate atunci cand raportul este
mai mic.

Pentru analiza politicilor, cea mai comuna masura a eficacitatii

este QALY, care face ca unitatile de
raportul cost-eficacitate marginal corespunzator dolari
suplimentari cheltuiti per QALY castigat. Insa
raportul cost-eficacitate marginal a fost criticat pentru ca
pacientii varstnici sau pacienti cu limitarea vietii
comorbiditatile au un castig potential mai mic in supravietuire
de la un tratament si, prin urmare, au un castig mai mare (mai
putin
avantajos) raportul cost-eficacitate.

De exemplu (vezi
Tabelul 342-9), nu luati in considerare nicio terapie
antiaritmica versus utilizarea profilactica a unui cardioverter
implantabil-
defibrilator (ICD) pentru pacientii care au supravietuit cateva
luni dupa un IM anterior acut si care au
o fractie de ejectie usor deprimata (intre 0,3 si 0,4). (Toate
cifrele si costurile din acest exemplu sunt
ipotetic.) Ambele strategii presupun costuri de referinta
similare pentru ingrijirea de rutina (78.300 USD), dar ICD are
un cost suplimentar (marginal) de 53.100 USD, pe baza costului
dispozitivului si a taxelor profesionale, initial
spitalizare si terapie continua (inclusiv vizite suplimentare la
medic, teste de laborator, medicamente,
reinterne pentru complicatii legate de ICD si inlocuirea
generatorului ICD sau a derivatiilor). Daca pacientii
cu un ICD au o speranta de viata usor crescuta (7,87 vs 7,42
QALY), eficacitatea marginala a
Terapia ICD este 7,87 - 7,42 = 0,45 QALY. Astfel, ICD profilactic

Page 1387
 result.txt
sporeste supravietuirea comparativ cu nr
terapie antiaritmica la un cost de 53.100 USD/0,45 QALY sau
118.000 USD/QALY.

Acum sa presupunem ca o a treia strategie, terapia profilactica

cu amiodarona, este disponibila. Aceasta terapie este mai putin
costisitoare, dar si mai putin eficiente decat ICD. Efectul
adaugarii acestei a treia strategii intermediare este
de remarcat deoarece rapoartele cost-eficacitate marginale sunt
calculate secvential atunci cand exista
strategii multiple (Tabelul 342-9, Analiza 2). Raportul
cost-eficacitate marginal al amiodaronei este mai mic

[Tabelul 342-8. Comparatia cost-eficacitate a strategiilor de

management A si B]
[Tabelul 342-9. Calcularea unui raport cost-eficacitate marginal]

(68.519 USD/QALY castigat) decat pentru un ICD calculat in

exemplul anterior si, in plus,
deoarece eficacitatea unui ICD este acum comparata cu amiodarona
mai degraba decat cu nicio terapie,
adaugarea acestei strategii de cost intermediar cu eficacitate
partiala creste costul marginal al ICD-ului.
raportul de eficacitate de la 118.000 USD la 192.222 USD/QALY
castigat. Aceasta analiza sugereaza ca pentru un scump
terapie cum ar fi un ICD, ar trebui facuta o incercare de a
identifica subpopulatiile care se asteapta sa culeaga
cel mai mare beneficiu.

3572

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 343. Principiile imagisticii radiologice

Capitolul 343. Principiile imagisticii radiologice

Page 1388
 result.txt
Introducere

Imbunatatirile continue in imagistica radiologica o fac din ce in

ce mai utila in evaluarea diagnosticului.
Medicii de asistenta primara si medicii de trimitere lucreaza cu
radiologi care sunt specializati in imagistica de diagnosticare
alege cel mai bun test imagistic pentru fiecare evaluare. Multe
teste imagistice folosesc radiatii ionizante (raze X si
radionuclizi) si agenti de contrast radiografic; riscurile
asociate pentru pacienti sunt de obicei mici dar
ar trebui luat in considerare.

Riscuri ale radiatiilor ionizante

Majoritatea testelor de diagnostic care utilizeaza radiatii

ionizante (de exemplu, raze X, CT, scanare cu radionuclizi) expun
pacientii la
doze relativ mici de radiatii care sunt in general considerate
sigure. Cu toate acestea, toate radiatiile ionizante sunt
daunatoare si nu exista un prag sub care sa nu aiba loc niciun
efect daunator, asa ca se depun toate eforturile pentru a
minimizati expunerea la radiatii. Dozele variaza in functie de
tipul de test imagistic (vezi
Tabelul 343-1).

Exista mai multe modalitati de masurare a expunerii la radiatii:

Doza absorbita este cantitatea de radiatie absorbita pe unitatea

de masa. Se exprima in unitati speciale

de gri (Gy) si mGy. Anterior a fost exprimat ca rad (1 mGy = 0,1

rad).

Doza echivalenta este doza absorbita inmultita cu un factor de

ponderare a radiatiilor care se ajusteaza

efectele tisulare in functie de tipul de radiatie furnizata (de

Page 1389
 result.txt
exemplu, raze X, raze gamma, electroni). Este
exprimata in sieverti (Sv) si mSv. Anterior a fost exprimat in
rem (1 mSv = 0,1 rem). Pentru radiografii,
inclusiv CT, factorul de ponderare a radiatiilor este 1.

Doza eficienta este o masura a riscului de cancer; ajusteaza

doza echivalenta in functie de

susceptibilitatea tesutului expus la radiatii (de exemplu,

gonadele sunt cele mai susceptibile). Se exprima in Sv
si mSv. In SUA, doza medie anuala efectiva de mediu

[Tabelul 343-1. Doze tipice de radiatii*]

radiatia de fond (din radiatia cosmica si izotopi naturali)

este de 3 mSv. Doza eficienta este mai mare

la tineri.

Radiatiile pot fi daunatoare daca doza totala acumulata pentru o

persoana este mare, ca atunci cand sunt scanari multiple
gata, deoarece majoritatea scanarilor necesita o doza mare. Doza
de radiatii este, de asemenea, o preocupare in anumite cazuri cu
risc ridicat
situatii (de exemplu, in timpul sarcinii timpurii, copilariei sau
copilariei timpurii; la femeile tinere care necesita
mamografie).

In SUA, CT reprezinta > 15% din toate testele imagistice, dar

pentru aproximativ 70% din radiatia totala eliberata in timpul
imagistica de diagnostic. Scanerele CT multidetector, care sunt
utilizate de obicei acum, furnizeaza aproximativ 40 pana la 70%
mai multe radiatii per scanare decat scanerele CT mai vechi cu un
singur detector.

Riscul estimat de cancer datorat expunerii la radiatii in

imagistica de diagnosticare a fost extrapolat din

Page 1390
 result.txt
studii asupra persoanelor expuse la doze foarte mari de radiatii
(de exemplu, supravietuitorii exploziilor bombei atomice la
Hiroshima si Nagasaki). Aceasta analiza sugereaza un risc mic,
dar real de cancer daca dozele de radiatii sunt incluse
zeci de mGy (asa cum se utilizeaza in CT). O angiografie
pulmonara CT, efectuata de rutina pentru a detecta pulmonar
embolism, furnizeaza aproximativ la fel de multa radiatie la sani
ca aproximativ 10 pana la 25 de mamografii cu doua vizualizari.

Riscul este mai mare la pacientii tineri, deoarece acestia

traiesc mai mult, dand cancerelor mai mult timp sa se dezvolte si
deoarece la tineri are loc mai multa crestere celulara (si astfel
susceptibilitatea la deteriorarea ADN-ului). Pentru un copil de 1
an
care are o scanare CT a abdomenului, riscul estimat de a dezvolta
cancer pe parcursul vietii este crescut cu 0,18%. Daca
un pacient in varsta are acest test, riscul este mai mic.

Riscul depinde si de tesutul iradiat; de exemplu, riscul este mai

mare pentru san si abdomen
3573

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 343. Principiile imagisticii radiologice

tesut decat pentru tesutul cerebral.

Radiatii in timpul sarcinii: Riscurile de radiatii depind de

doza, tipul de test si zona in care se efectueaza
examinat. Fatul poate fi expus la radiatii mult mai putine decat
mama; expunerea la fat este
neglijabil in timpul radiografiilor capului, coloanei cervicale
si ale extremitatilor si in timpul mamografiei cand uterul este
ecranat. Gradul de expunere a uterului depinde de varsta
gestationala si, prin urmare, de dimensiunea uterului. Efectele
radiatiile depind de varsta conceptusului (timpul de la

Page 1391
 result.txt
conceptie).

Recomandari: Diagnosticul imagistic folosind radiatii ionizante,

in special CT, ar trebui facute numai
atunci cand este clar necesar. Alternativele ar trebui luate in
considerare. De exemplu, la copiii mici, cap minor
leziunea poate fi adesea diagnosticata si tratata pe baza
constatarilor clinice, iar apendicita poate fi adesea
diagnosticat prin ultrasonografie. Cu toate acestea, testele
necesare nu trebuie retinute, chiar daca riscul este mare, asa
cum
atata timp cat beneficiul depaseste riscul potential.

Inainte de efectuarea testelor de diagnostic la femeile aflate la

varsta fertila, trebuie luata in considerare sarcina,
in special pentru ca riscurile de expunere la radiatii sunt cele
mai mari in timpul sarcinii timpurii, adesea nerecunoscute.
Uterul ar trebui sa fie protejat la astfel de femei atunci cand
este posibil.

Agenti de contrast radiografic si reactii de contrast

Agentii de contrast radioopaci sunt adesea utilizati in

radiografie si fluoroscopie pentru a ajuta la delimitarea
granitelor
intre tesuturi cu radiodensitate similara. Majoritatea agentilor
de contrast sunt pe baza de iod. Contrast iodat
agentii pot fi ionici sau neionici. Agentii de contrast ionic,
care sunt saruri, sunt hiperosmolari la sange. Aceste
agentii nu trebuie utilizati pentru mielografie sau in injectii
care pot patrunde in canalul spinal (deoarece
neurotoxicitatea este un risc) sau arborele bronsic (deoarece
edem pulmonar este un risc). Contrastul neionic
agentii pot fi cu osmolar scazut (care este inca hiperosmolar in
raport cu sangele) sau izo-osmolar (cu acelasi
osmolaritatea ca sange). Agentii de contrast neionici mai noi
sunt acum utilizati in mod curent in multe institutii
Page 1392
 result.txt
Asistent universitar si asociat principal
Consultant, Departamentul de Neurologie, Mayo
Clinica
Accident vascular cerebral

ANNE CAROL GOLDBERG, MD

Profesor asociat de Medicina, Washington
Facultatea Universitara de Medicina
Tulburari ale lipidelor

STEPHEN E. GOLDFINGER, MD
Profesor de Medicina, Harvard Medical
Scoala; Medic, generalul Massachusetts
Spital
Sindroame ereditare de febra periodica

M. JAY GOODKIND, MD
Profesor asociat (emerit) de clinica
Medicina, Universitatea din Pennsylvania
de Medicina; sef de cardiologie (pensionar),
Centrul Medical Mercer
Tumori cardiace

CARMEN E. GOTA, MD
Medic personal, Departamentul de Reumatologie,
Fundatia Cleveland Clinic
Vasculita

NORTON J. GREENBERGER, MD
Profesor clinic de medicina, Harvard
Scoala medicala; Medic senior, Brigham
si Spitalul de Femei
Abordarea pacientului cu GI superior
Reclamatii; GI diagnostic si terapeutic
Proceduri

JOHN H. GREIST, MD
Page 1393
 result.txt
Profesor Clinic de Psihiatrie, Universitatea
din Wisconsin; Distins om de stiinta,
Institutul de Medicina Madison
cu diverse tulburari articulare.

Durerea este cel mai frecvent simptom al tulburarilor articulare.

Istoricul ar trebui sa abordeze caracterul, locatia,
severitatea, factorii care agraveaza sau amelioreaza durerea si
intervalul de timp (nou debut sau recurent). Clinicianul
trebuie sa determine daca durerea este mai grava la prima miscare
a unei articulatii sau dupa o utilizare prelungita si daca este
prezent la trezire sau se dezvolta in timpul zilei. De obicei,
durerea care provine din structuri superficiale este
mai bine localizata decat durerea care provine din structurile
mai profunde. Durerea care are originea in articulatiile distale
mici tinde sa
sa fie mai bine localizata decat durerea care are originea in
articulatiile mari proximale. Durerea articulara poate fi
referita din extra-
structuri articulare sau din alte articulatii. Artrita provoaca
adesea dureri dureroase, in timp ce neuropatiile adesea
provoca dureri de arsura.

Rigiditatea poate insemna slabiciune, oboseala sau limitare fixa

a miscarii la pacienti. Clinicianul trebuie
separa incapacitatea de a misca o articulatie de reticenta de a
misca o articulatie din cauza durerii. Caracteristicile
deoarece au mai putine efecte adverse.

Cele mai grave reactii de contrast sunt reactiile de tip alergic

si nefropatia de contrast (leziuni renale
dupa injectarea intravasculara a unui agent de contrast).

Reactii de contrast de tip alergic: Reactiile variaza ca

severitate:

Usoare (de exemplu, tuse, mancarime, congestie nazala)

Page 1394
 result.txt

Moderat (de exemplu, dispnee, respiratie suieratoare, usoare

modificari ale pulsului sau TA)

Severa (de exemplu, detresa respiratorie, aritmii precum

bradicardie, convulsii, soc,

arestare)

Mecanismul este anafilactoid (vezi p.

1120); Factorii de risc includ o reactie anterioara la agenti de
contrast injectati, astmul si alergiile.

Tratamentul incepe prin oprirea perfuziei de contrast. Pentru

reactii usoare sau moderate, difenhidramina 25 to
50 mg IV este de obicei eficient. Tratamentul reactiilor severe
depinde de tipul de reactie si poate
includ oxigen, epinefrina, fluide IV si, eventual, atropina
(pentru bradicardie).

La pacientii cu risc crescut de reactii de contrast, testele

imagistice care nu necesita contrast iodat ar trebui sa fie
folosit. Daca este necesar contrastul, trebuie utilizat un agent
neionic, iar pacientii trebuie premedicati
cu prednison (50 mg po 13 ore, 7 ore si 1 ora inainte de
injectarea de contrast) si difenhidramina (50 mg
po sau IM cu 1 ora inainte de injectare). Daca pacientii necesita
imagistica imediat, acestea pot fi administrate
difenhidramina 50 mg po sau IM cu 1 ora inainte de injectarea de
contrast si hidrocortizon 200 mg IV la 4 ore pana la
imagistica este finalizata.

Nefropatie de contrast: La unii pacienti, injectarea

intravasculara a unui agent de contrast iodat provoaca
creatinina serica sa creasca tranzitoriu. Majoritatea acestor
pacienti nu au simptome si aproape toti se recupereaza
functionare normala in decurs de 1 saptamana. Cu toate acestea, <

Page 1395
 result.txt
1% dintre pacienti necesita dializa sau dezvolta rinichi cronic

3574

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 343. Principiile imagisticii radiologice

boala, indicand nefropatie de contrast. Factorii de risc comuni

includ urmatorii:

Insuficienta renala preexistenta (creatinina crescuta)

Diabetul zaharat
Hipertensiune

Insuficienta cardiaca

Mielom multiplu

Varsta > 70

Utilizarea altor medicamente nefrotoxice

Rinichi solitar (cu creatinina crescuta)

La pacientii cu risc de a dezvolta insuficienta renala acuta dupa

ce au primit contrast intravascular iodat,
trebuie luate in considerare doza redusa de contrast, utilizarea
agentului de izo-osmolalitate si hidratarea. Multi
exista regimuri de hidratare; un exemplu este administrarea IV de
solutie salina normala 0,9% la 1 ml/kg timp de 24 de ore
incepand cu cateva ore inainte de procedura. Acetilcisteina poate
fi administrata ca premedicatie pacientilor la
riscul de a dezvolta nefrotoxicitate, dar eficacitatea acestuia
este incerta. Medicamente antihiperglicemiante orale, cum ar fi
metformina, trebuie retinut timp de 48 de ore dupa administrarea

Page 1396
 result.txt
de contrast IV pentru a evita acumularea medicamentului daca
apare nefrotoxicitatea indusa de contrast. Deoarece multe
protocoale care se ocupa de agenti de contrast si
reactiile sunt specifice si actualizate continuu, este important
sa discutam astfel de detalii cu imagistica
departament.

Angiografie

Utilizari

Angiografia este uneori numita angiografie conventionala pentru a

o diferentia de angiografia CT (CTA)
si angiografia prin rezonanta magnetica (MRA). Angiografia ofera
imagini detaliate ale vaselor de sange,
de obicei cele din inima, plamani, creier si picioare.
Angiografia poate oferi imagini statice sau miscare
imagini (numite cineangiografie).

Contrast IV este injectat printr-un cateter introdus intr-un vas

de sange care se conecteaza cu vasul care urmeaza sa fie
imaginat. Se poate utiliza un anestezic local sau un sedativ.
Daca cateterul este introdus intr-o artera, acesta
locul de inserare trebuie sa fie comprimat constant timp de 10
pana la 20 de minute dupa ce toate instrumentele sunt
indepartate. Pacientii
poate fi necesar sa stea intins timp de cateva ore sau sa fie
spitalizat pentru a reduce riscul de sangerare la locul punctiei.
Angiografia, desi invaziva, este relativ sigura.

Angiografia este standardul de aur traditional pentru evaluarea

leziunilor vasculare (de exemplu, stenoza, obstructie,
malformatii arteriovenoase sau alte vasculare, anevrisme,
disectii, uneori vasculite).

Angiografia coronariana se face de obicei inaintea

interventiilor percutanate sau chirurgicale care implica
Page 1397
 result.txt
arterele coronare sau valvele cardiace. Se face de obicei cu
cateterism cardiac (vezi p. 2048).

Angiografia pulmonara este standardul de aur pentru diagnosticul

emboliei pulmonare.

Angiografia cerebrala poate fi indicata dupa un accident

vascular cerebral sau un atac ischemic tranzitoriu (AIT) de
exemplu, daca stent

sau se are in vedere endarterectomia carotidiana.

Angiografia iliaca si femurala poate fi indicata inaintea

interventiilor de tratare a arterei periferice

boala.

Aortografia se face uneori pentru a diagnostica si a oferi

detalii anatomice despre anevrismele de aorta,

3575

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 343. Principiile imagisticii radiologice

disectie aortica si regurgitare aortica.

Angiografia arterelor oculare se poate face folosind colorant cu

fluoresceina.

Angioplastia, stentarea si, uneori, repararea vasculara pot fi

efectuate in timpul angiografiei.

Variante

Dezavantaje
Page 1398
 result.txt

Angiografie digitala cu scadere: Imaginile arterelor sunt luate

inainte si dupa injectarea de contrast; apoi o
computerul scade o imagine din cealalta. Imaginile altor
structuri decat arterele sunt astfel eliminate,
permitand arterelor sa fie vazute mai clar.

Ocazional apar reactii de contrast (vezi p. 3403).

Locul de injectare se poate infecta sau poate sangera, formand

uneori un hematom dureros. Rareori, un
artera este lezata de cateter. Foarte rar apar soc, convulsii,
insuficienta renala si stop cardiac. Risc
de complicatii este mai mare la varstnici, desi este inca
scazuta. Doza de radiatii utilizata in angiografie
poate varia si poate fi semnificativ (de exemplu, angiografia
coronariana este asociata cu o doza eficienta de radiatii de
4,6 pana la 15,8 mSv). Angiografia trebuie facuta de medici cu
inalta calificare, de obicei interventionala
radiologi.

Tomografie computerizata

In CT, o sursa de raze X si un detector de raze X gazduite

intr-un ansamblu in forma de gogosi se misca circular in jurul
un pacient care sta intins pe o masa motorizata care este
deplasata prin masina. De obicei, multidetector
sunt utilizate scanere cu 4 pana la 64 sau mai multe randuri de
detectoare, deoarece mai multe detectoare permit o scanare mai
rapida
si imagini cu rezolutie mai mare.

Datele de la detectoare reprezinta in esenta o serie de imagini

cu raze X luate din mai multe unghiuri
in jurul pacientului. Cu toate acestea, imaginile nu sunt
vizualizate direct, ci sunt trimise la un computer, ceea ce rapid
le reconstruieste in imagini bidimensionale (tomograme)

Page 1399
 result.txt
reprezentand o felie a corpului in orice plan
dorit. Datele pot fi folosite si pentru a construi imagini
tridimensionale detaliate. Pentru unele scanari CT, tabelul
se misca treptat si se opreste cand fiecare scanare (slice) este
efectuata. Pentru alte scanari CT, masa se misca
continuu in timpul scanarii; deoarece pacientul se deplaseaza in
linie dreapta iar detectoarele sunt
miscandu-se intr-un cerc, seria de imagini par a fi luata in
spirala in jurul pacientului - prin urmare
termenul TC elicoidal (spiral).

Aceleasi principii ale imagistica tomografica pot fi aplicate si

scanarii cu radionuclizi, in care
senzorii pentru radiatiile emise inconjoara pacientul si
tehnicile computerizate transforma datele senzorului in
imagini tomografice; exemplele includ CT cu emisie de un singur
foton (SPECT) si emisie de pozitroni
tomografie (PET).

Utilizari

In comparatie cu raze X simple, sectiunile tomografice de CT

ofera mai multe detalii spatiale si pot mai bine
diferentierea intre diferite densitati ale tesuturilor moi.
Pentru ca ofera mult mai multe informatii, CT este
preferata radiografiilor simple pentru imagistica cele mai
intracraniene, capului si gatului, coloanei vertebrale,
intratoracice si intra-
structuri abdominale. Imaginile tridimensionale ale leziunilor
pot ajuta chirurgii sa planifice interventia chirurgicala. CT
este
cel mai precis studiu pentru depistarea si localizarea calculilor
urinari.

CT se poate face cu sau fara contrast IV. CT fara contrast este

utilizat pentru a detecta hemoragia acuta la nivelul
creier, calculi urinari si noduli pulmonari, precum si pentru a
Page 1400
 result.txt
caracteriza fracturile osoase si alte schele
anomalii. Contrastul IV este utilizat pentru a imbunatati
imagistica tumorilor, infectiilor, inflamatiei si traumei in soft
tesuturi si pentru a evalua sistemul vascular, ca in cazul
emboliei pulmonare, anevrismului de aorta sau
disectia este suspectata.

3576

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 343. Principiile imagisticii radiologice

Pentru imagistica abdominala se utilizeaza contrastul oral sau

ocazional rectal; uneori gazul este folosit pentru a dilata
tractul gastro-intestinal inferior si il face vizibil. Contrastul
in tractul gastro-intestinal ajuta la distingerea tractului
gastro-intestinal de cel din jur
structurilor. Contrastul oral standard este pe baza de bariu, dar
trebuie utilizat contrastul iodat cu osmolar scazut
cand se suspecteaza perforatia intestinala sau cand riscul de
aspiratie este mare.

Variante

Colonoscopia virtuala: dupa ce gazul este introdus in rect

printr-un cateter din cauciuc flexibil, cu diametru subtire,
Se face CT a intregului colon. Colonoscopia virtuala produce
imagini tridimensionale de inalta rezolutie ale
colon care simuleaza oarecum aspectul colonoscopiei optice.
Aceasta tehnica poate arata colon
polipi si leziuni ale mucoasei colonului de pana la 5 mm. Este o
alternativa la colonoscopia conventionala.

Pielografie CT IV (CT IVP) sau urografie: se injecteaza contrast

IV. Procedura produce detalii
imagini ale rinichilor, ureterelor si vezicii urinare. Este o
Page 1401
 result.txt
alternativa la urografia IV conventionala.

Angiografie CT: Dupa o injectie rapida in bolus de contrast IV,

imaginile subtiri sunt luate rapid ca
contrastul opacizeaza arterele si venele. Tehnici avansate de
grafica pe computer sunt utilizate pentru a elimina
imagini ale tesuturilor moi din jur si pentru a oferi imagini
foarte detaliate ale vaselor de sange similare cu cele
de angiografie conventionala. Angiografia CT este o alternativa
mai putin invaziva la angiografia conventionala.

Dezavantaje

CT reprezinta cea mai mare parte a expunerii la radiatii de

diagnosticare a pacientilor in mod colectiv. Daca sunt efectuate
mai multe scanari,
doza totala de radiatii poate fi mare, punand pacientul la un
risc potential (vezi p. 3402). Pacientii care au
pietrele recurente ale tractului urinar sau care au suferit
traumatisme majore sunt cel mai probabil sa aiba mai multe
scanari CT.
Riscul expunerii la radiatii vs beneficiul examinarii trebuie
intotdeauna luat in considerare deoarece
doza eficienta de radiatie a unui CT abdominal este egala cu 500
de radiografii toracice.

Unele scanari CT folosesc contrast IV, care prezinta anumite

riscuri (vezi p. 3403). Daca extrava-sate de bariu in afara
Lumenul tractului gastrointestinal, poate induce inflamatie
severa; daca este aspirat, bariul poate induce pneumonie severa.
rigiditatea poate sugera o cauza, ca in urmatoarele:

Disconfort care apare la miscare atunci cand se incearca

miscarea unei articulatii dupa o perioada de odihna in

boala reumatica. Durata rigiditatii dupa inceperea miscarii

articulatiei reflecta severitatea acesteia.

Page 1402
 result.txt

Semnul de teatru (rigiditatea la statul in picioare care

necesita mersul incet dupa ce a stat cateva ore in picioare)

este frecventa in osteoartrita.

Rigiditatea este mai severa si prelungita in afectiunile

inflamatorii articulare.

Redoarea matinala a articulatiilor periferice care dureaza > 1

ora poate fi un simptom precoce important al PR (vezi
Tabelul 32-1).

In zona lombara, rigiditatea matinala care dureaza > 1 ora poate

reflecta spondilita.

Oboseala este o dorinta de odihna care reflecta epuizarea. Difera

de slabiciune, incapacitatea de a se misca si
reticenta de a se misca din cauza durerii cu miscarea.

Instabilitatea (flambarea unei articulatii) poate sugera

slabiciune a ligamentelor sau a altor structuri care stabilizeaza
articulatiei, care sunt evaluate prin teste de stres. Flambarea
apare cel mai adesea la genunchi si cel mai adesea rezulta
Bariul poate deveni, de asemenea, dur si inspicat, precipitand
potential obstructia intestinala. Gastrografin
este mai sigur, dar contrastul si imaginile tractului
gastro-intestinal pe care le ofera nu sunt la fel de bune.

Este posibil ca masa CT sa nu poata gazdui pacienti foarte obezi.

Imagistica prin rezonanta magnetica

RMN foloseste campuri magnetice si unde radio pentru a produce

imagini cu felii subtiri de tesut (tomografic
imagini). In mod normal, protonii din tesuturi se rotesc pentru a
produce campuri magnetice minuscule care sunt aliniate aleatoriu.

Page 1403
 result.txt
Cand sunt inconjurate de campul magnetic puternic al unui
dispozitiv RMN, axele magnetice se aliniaza de-a lungul acelui
camp.
Apoi se aplica un impuls de radiofrecventa, determinand axele
tuturor protonilor sa se alinieze momentan fata de
camp intr-o stare de inalta energie. Dupa puls, unii protoni se
relaxeaza si isi reiau alinierea liniei de baza
in campul magnetic al dispozitivului RMN. Marimea si rata
eliberarii de energie care are loc ca
protonii reiau acest aliniament (relaxarea T1) si pe masura ce se
clatinesc (preceseaza) in timpul procesului (T2
relaxare) sunt inregistrate ca intensitati de semnal localizate
spatial de catre o bobina (antena). Algoritmi de calculator
analizeaza aceste semnale si produc imagini anatomice.

Intensitatea relativa a semnalului (luminozitatea) tesuturilor

dintr-o imagine RMN este determinata de factori precum:
puls de radiofrecventa si forme de unda gradient utilizate pentru
obtinerea imaginii, tesutului intrinsec T1 si T2
caracteristicile si densitatea protonilor tisulare.

Prin controlul pulsului de radiofrecventa si a formelor de unda

gradient, programele de calculator produc specific
secvente de puls care determina modul in care se obtine
(ponderata) o imagine si cum apar diverse tesuturi.
Imaginile pot fi ponderate T1, T2 sau ponderate cu densitatea de
protoni. De exemplu, grasimea pare stralucitoare
(intensitate mare a semnalului) pe imaginile ponderate T1 si
relativ intunecate (intensitate scazuta a semnalului) pe
imaginile ponderate T2
imagini; apa si fluidele apar relativ intunecate pe imaginile
ponderate T1 si luminoase pe ponderate T2
imagini. Imaginile ponderate T1 arata in mod optim anatomia
normala a tesuturilor moi si grasimea (de exemplu, pentru a
confirma un
care contine masa). Imaginile ponderate T2 arata in mod optim
fluide si anomalii (de exemplu, tumori, inflamatii,

Page 1404
 result.txt

3577

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 343. Principiile imagisticii radiologice

trauma). In practica, imaginile ponderate T1 si T2 ofera

informatii complementare, asa ca ambele sunt
important pentru caracterizarea anomaliilor.

Utilizari

RMN-ul este preferat CT atunci cand rezolutia contrastului pentru

tesuturi moi trebuie sa fie foarte detaliata (de exemplu, pentru
a evalua
anomalii intracraniene sau ale maduvei spinarii, inflamatii,
traumatisme, suspecte de tumori musculo-scheletice, interne
tulburari articulare). RMN-ul este, de asemenea, util pentru
evaluarea urmatoarelor:

Imagistica vasculara: angiografia prin rezonanta magnetica (ARM)

este utilizata pentru a vizualiza arterele cu bune
acuratetea diagnosticului si este mai putin invaziva decat
angiografia conventionala. Contrastul de gadoliniu este
folosit uneori. MRA poate fi utilizat pentru a vizualiza aorta
toracica si abdominala si arterele creierului,
gat, rinichi si extremitati inferioare. Imagistica venoasa
(venografia prin rezonanta magnetica) poate fi, de asemenea
Terminat.

Anomalii hepatice si ale tractului biliar:

colangiopancreatografia prin rezonanta magnetica (MRCP) este
deosebit de valoroasa ca metoda neinvaziva, foarte precisa de
imagistica a biliarei si pancreatice
sisteme de conducte.

Page 1405
 result.txt
Mase in organele reproducatoare feminine: RMN-ul este utilizat
pentru a caracteriza masele anexe si pentru

Anumite fracturi: De exemplu, RMN-ul poate oferi imagini precise

ale fracturilor de sold la pacientii cu

stadiul tumorilor uterine.

osteopenie.

Metastaze osoase litice

RMN-ul poate fi, de asemenea, inlocuit cu CT cu contrast la

pacientii cu risc crescut de reactii de contrast.

Contrast: Cu RMN, agentii de contrast pot fi utilizati pentru a

evidentia structurile vasculare (pentru MRA) si pentru a ajuta
caracterizeaza inflamatia si tumorile. Cei mai des utilizati
agenti sunt derivatii de gadoliniu, care
au proprietati magnetice care afecteaza timpii de relaxare a
protonilor. RMN-ul structurilor intraarticulare poate include
injectarea unui derivat de gadoliniu intr-o articulatie.

Variante

RMN cu difuzie (ponderat in functie de difuzie): intensitatile

semnalului sunt legate de difuzia moleculelor de apa in
tesut. Acest tip de RMN poate fi utilizat pentru a detecta
ischemia cerebrala precoce si infarctul si pentru a diferentia
chisturi intracraniene din mase solide.

Imagistica planara cu eco: Aceasta tehnica ultrarapida (imaginile

obtinute in > 1 secunda) este utilizata pentru difuzie,
perfuzie si imagistica functionala a creierului si a inimii.
Avantajele sale potentiale includ aratarea creierului
si activitatea inimii si reducerea artefactelor de miscare. Cu
toate acestea, utilizarea sa este limitata deoarece necesita
Page 1406
 result.txt
special
hardware tehnic si este susceptibil la alte artefacte.

RMN functional: RMN functional este utilizat pentru a evalua

activitatea creierului in functie de locatie. In tipul cel mai
comun,
creierul este scanat la rezolutie scazuta foarte frecvent (de
exemplu, la fiecare 2 pana la 3 secunde). Schimbarea in oxigenat
Hb poate fi depistata si utilizata pentru a estima activitatea
metabolica. Mecanisme ale diferitelor mecanisme neuronale
pot fi studiate in medii de cercetare.

Imagistica cu ecoul in gradient: Ecoul in gradient este o

secventa de impulsuri care poate fi utilizata pentru imagini
rapide ale in miscare.
sange si LCR (de exemplu, in MRA). Deoarece aceasta tehnica este
rapida, poate reduce artefactele de miscare (de exemplu,
estomparea)
in timpul imagisticii care necesita pacientii sa isi tina
respiratia (de exemplu, in timpul imagisticii cardiace si
abdominale
structuri).

Spectroscopie prin rezonanta magnetica (MRS): MRS combina

informatiile obtinute prin RMN (in principal
bazat pe continutul de apa si grasime al tesuturilor) cu cel al
rezonantei magnetice nucleare, sau RMN; RMN
ofera informatii despre metabolitii tisulari. Astfel de
informatii pot ajuta la diferentierea anumitor

3578

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 343. Principiile imagisticii radiologice

anomalii (de exemplu, anumite tipuri de tumori).

Page 1407
 result.txt

RMN de perfuzie: RMN de perfuzie este o metoda de evaluare a

fluxului sanguin cerebral relativ. Poate fi folosit pentru
detecta o zona de ischemie in timpul imagistica pentru accident
vascular cerebral.

Dezavantaje

RMN-ul este relativ costisitor si este posibil sa nu fie

disponibil sau disponibil imediat.

Camp magnetic: RMN-ul este relativ contraindicat la pacientii cu

materiale implantate care pot fi afectate
prin campuri magnetice puternice. Aceste materiale includ metal
feromagnetic (continand fier), magnetic
dispozitive medicale activate sau controlate electronic (de
exemplu, stimulatoare cardiace, cardioverter implantabil
defibrilatoare, implanturi cohleare) si fire sau materiale
metalice neferromagnetice conductoare electronic
(de exemplu, fire de stimulare cardiaca, anumite catetere de
artere pulmonare). Materialul ferromagnetic poate fi deplasat de
catre
camp magnetic puternic si rani un organ din apropiere; miscarea
este mai probabila daca materialul a fost pe loc
< 6 saptamani (inainte de a se forma tesut cicatricial).
Materialul ferromagnetic poate provoca, de asemenea, artefacte de
imagine. Magnetic
dispozitivele medicale activate pot functiona defectuos atunci
cand sunt expuse la campuri magnetice. Campurile magnetice pot
induce
curent in materiale conductoare; acest curent poate produce
suficienta caldura pentru a arde tesuturile. Fie ca este un
specific
dispozitivul este compatibil cu RMN depinde de tipul
dispozitivului, componentele acestuia si producatorul acestuia
(vezi
site-ul web de siguranta pentru RMN). De asemenea, aparatele RMN

Page 1408
 result.txt
cu intensitati diferite ale campului magnetic au efecte diferite
pe materiale, astfel incat siguranta intr-o masina nu asigura
siguranta in alta.
Campul magnetic RMN este foarte puternic si mereu activ. Astfel,
un obiect feromagnetic (de exemplu, un rezervor de O2, a
stalp metalic) la intrarea in camera de scanare poate fi tras in
orificiul magnetului cu viteza mare si
rani pe oricine in calea lui. Singura modalitate de a separa
obiectul de magnet poate fi oprirea
camp magnetic.

Claustrofobie: tubul de imagistica al unui aparat RMN este un

spatiu inchis, inchis, care se poate declansa
claustrofobie chiar si la pacientii fara fobii sau anxietate
preexistente. De asemenea, unii pacienti obezi nu
se potriveste pe masa sau in interiorul masinii. Premedicatie cu
un anxiolitic (de exemplu, alprazolam sau lorazepam 1 pana la 2
mg po) cu 15 pana la 30 de minute inainte de scanare este
eficienta pentru majoritatea pacientilor anxiosi. Scanere RMN cu
un deschis
lateral poate fi folosit. Imaginile sale pot fi inferioare celor
ale scanerelor inchise, in functie de domeniu
puterea magnetului, dar acestea sunt de obicei suficiente pentru
a face un diagnostic. Pacientii trebuie avertizati
ca aparatul RMN scoate zgomote puternice, batatoare.

Reactii de contrast: derivatii de gadoliniu, daca sunt utilizati,

pot provoca dureri de cap, greata si durere, precum si
senzatie de frig la locul injectarii. Cu toate acestea, reactiile
grave de contrast sunt rare si mult mai putine
frecventa decat cu substantele de contrast iodate. Cu toate
acestea, la pacientii cu insuficienta renala,
fibroza sistemica nefrogena reprezinta un risc. Fibroza sistemica
nefrogena este o rara, dar care pune viata in pericol
tulburare care implica pielea si, probabil, organele interne,
ducand la invaliditate grava sau deces. Pentru
pacientilor cu insuficienta renala, se recomanda urmatoarele:

Page 1409
 result.txt

Gadoliniul trebuie utilizat numai atunci cand este necesar.

Inainte de a utiliza acest agent, trebuie verificata functia

renala (de exemplu, pe baza istoricului pacientului sau a
analizelor de laborator

teste precum GFR).

Doza trebuie sa fie cat mai mica posibil, iar numarul de teste
efectuate trebuie limitat daca este posibil. In cazul in care un

este necesar al doilea test, ar trebui amanat aproximativ 1

saptamana.

Radiografie

Radiografia presupune utilizarea de raze X; termenul raze X

simple este uneori folosit pentru a distinge razele X
utilizat singur din raze X combinate cu alte tehnici (de exemplu,
CT). Pentru raze X simple, un fascicul de raze X este
generat si trecut printr-un pacient catre o bucata de film sau un
detector de radiatii, producand o imagine.
Tesuturile moi diferite atenueaza fotonii de raze X in mod
diferit, in functie de densitatea tesutului; cu atat este mai
dens
tesut, cu atat imaginea este mai alba (mai radioopace). Gama de
densitati, de la cea mai mare la cea mai putin densa, este
reprezentat de metal (alb sau radioopac), cortex osos (mai putin
alb), muschi si lichid (gri), grasime (mai inchisa)

3579

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 343. Principiile imagisticii radiologice

Page 1410
 result.txt
gri) si aer sau gaz (negru sau radiotransparent).

Radiografia este de obicei cea mai usor disponibila metoda de

imagistica. De obicei, este prima metoda de imagistica
indicat pentru evaluarea extremitatilor, toracelui si uneori a
coloanei vertebrale si a abdomenului. Aceste zone contin
structuri importante cu densitati care pot diferi de cele ale
tesuturilor adiacente. De exemplu,
radiografia este un test de prima linie pentru detectarea
urmatoarelor:

Fracturi: Osul alb este bine vazut deoarece este adiacent

tesuturilor moi cenusii.
dintr-o tulburare articulara interna.

Examinare fizica

Fiecare articulatie implicata trebuie inspectata si palpata, iar

intervalul de miscare ar trebui estimat. Cu
boala poliarticulara, anumite semne nearticulare (de exemplu,
febra, emaciare, eruptii cutanate) pot reflecta tulburari
sistemice.

362

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

32. Abordarea pacientului cu boala articulara

Se noteaza pozitia de repaus a articulatiilor, impreuna cu orice

eritem, umflare, deformare si abraziuni ale pielii sau
intepaturi. Articulatiile implicate sunt comparate cu contrariile
lor neimplicate sau cu cele ale examinatorului.

Articulatiile sunt palpate usor, observand prezenta si

localizarea sensibilitatii, caldurii si umflaturilor.
Determinarea daca sensibilitatea este prezenta de-a lungul liniei
articulare sau peste insertiile de tendon sau burse este
Page 1411
 result.txt
deosebit de important. Mase moi, umflaturi sau tesuturi care
umplu concavitatile sau spatiile normale (reprezentand
revarsat articular sau proliferare sinoviala). Palparea de

[Tabelul 32-1. Distingerea caracteristicilor inflamatorii de cele

neinflamatorii in bolile articulare dupa caracteristici]
Pneumonie: exudatul inflamator care umple plamanii este bine
vazut deoarece contrasteaza cu aerul adiacent

Obstructie intestinala: buclele intestinale dilatate si pline de

aer sunt bine vazute in mijlocul moale din jur.

spatii.

tesut.

Variante

Studii de contrast: Cand densitatea tesuturilor adiacente este

similara, un agent de contrast radioopac (vezi p.
3403) este adesea adaugata unui tesut sau structura pentru a-l
diferentia de mediul inconjurator. Structuri de obicei
care necesita un agent de contrast includ vasele de sange (pentru
angiografie) si lumina GI, biliara si
tracturi GU. Gazul poate fi folosit pentru a dilata tractul
gastro-intestinal inferior si a-l face vizibil. Alte teste
imagistice (de exemplu, CT,
RMN) au inlocuit in mare masura studiile de contrast deoarece
imaginile lor tomografice ofera o mai buna anatomie
localizarea unei anomalii.

Fluoroscopie: un fascicul de raze X continuu este utilizat pentru

a produce imagini ale structurilor sau obiectelor in miscare.
Fluoroscopia este utilizata cel mai adesea cu agenti de contrast
(de exemplu, in studiile de deglutitie sau artera coronara
cateterism) sau in timpul procedurilor medicale pentru a ghida
plasarea unui cablu, cateter sau ac (de exemplu, in

Page 1412
 result.txt
teste electrofiziologice sau interventii coronariene
percutanate).

Dezavantaje

Precizia diagnosticului este limitata in multe situatii. Alte

teste imagistice pot oferi mai multe detalii ale imaginii
mai sigur sau mai rapid, sau au alte avantaje.

Agentii de contrast precum bariu si gastrografina, daca sunt

utilizati, au dezavantaje (vezi p. 3406) si IV
substantele de contrast au riscuri (vezi p. 3403). Fluoroscopia
poate implica doze mari de radiatii.

Scanarea cu radionuclizi

Scanarea cu radionuclizi foloseste radiatia eliberata de

radionuclizi (numita descompunere nucleara) pentru a produce
imagini. Un radionuclid este un izotop instabil care devine mai
stabil prin eliberarea de energie sub forma de radiatie.
Aceasta radiatie poate include fotoni de raze gamma sau emisii de
particule (cum ar fi pozitronii, utilizati in PET).
Radiatiile produse de radionuclizi pot fi utilizate pentru
imagistica sau pentru tratamentul anumitor tulburari (de exemplu,
tulburari tiroidiene).

Un radionuclid, de obicei tehnetiul-99m, este combinat cu

diferiti compusi stabili, activi din punct de vedere metabolic
pentru a forma un radiofarmaceutic care se localizeaza intr-o
anumita structura anatomica sau bolnava (tesut tinta).
Produsul radiofarmaceutic se administreaza pe gura sau prin
injectie. Dupa ce radionuclidul a avut timp sa ajunga
tesutul tinta, imaginile sunt luate cu o camera gamma. Raze gamma
emise de radionuclid
interactioneaza cu cristalele de scintilatie din camera, creand
fotoni de lumina care sunt transformati in electricitate.
semnale prin tuburi fotomultiplicatoare. Un computer rezuma si
Page 1413
 result.txt
analizeaza semnalele si le integreaza
in imagini bidimensionale. Cu toate acestea, numai semnalele din
apropierea fetei camerei pot fi analizate cu precizie;
astfel, imaginea este limitata de raza de actiune a camerei.

Camerele gamma portabile pot oferi imagini cu radionuclizi la

pat. In general, scanarea cu radionuclizi
este considerat sigur (vezi Tabelul 343-1).

Utilizari

3580

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 343. Principiile imagisticii radiologice

Compusul marcat cu radionuclidul depinde de tesutul tinta sau de

indicatia:
Pentru imagistica scheletului, tehnetiul-99m este combinat cu
difosfonat si utilizat pentru verificarea osoasa

metastaze sau infectie.

Pentru identificarea inflamatiei, globulele leucocite sunt

etichetate si utilizate pentru a identifica inflamatia.

Pentru localizarea sangerarii gastrointestinale, eritrocite sunt

etichetate.

Pentru imagistica ficatului, splinei sau maduvei osoase,

coloidul de sulf este etichetat.

Pentru imagistica tractului biliar, derivatii de acid

iminodiacetic sunt etichetati si utilizati pentru a verifica
existenta biliara.

Page 1414
 result.txt
obstructie, scurgeri de bila si tulburari ale vezicii biliare.

Scanarea cu radionuclizi este, de asemenea, utilizata pentru

imaginea glandei tiroide si a glandei cerebrovasculare,
cardiovasculare,
sistemele respiratorii si GU. De exemplu, in imagistica de
perfuzie miocardica, tesutul cardiac preia
radionuclizi (de exemplu, taliu) proportional cu perfuzia.
Aceasta tehnica poate fi combinata cu stresul
testarea. Scanarea cu radionuclizi este, de asemenea, utilizata
pentru evaluarea tumorilor.

CT cu emisie de foton unic (SPECT): SPECT foloseste o camera

gamma care se roteste in jurul pacientului.
Seria rezultata de imagini este reconstruita de computer in felii
tomografice bidimensionale in a
mod similar cu cel facut in CT conventional. Imaginile
bidimensionale pot fi folosite pentru tomografie
reconstructie pentru a produce o imagine tridimensionala.

Variante

Dezavantaje

Expunerea la radiatii depinde de radionuclidul si de doza

utilizata. Dozele eficiente tind sa varieze de la 1,5
pana la 17 mSv - de exemplu, aproximativ 1,5 mSv pentru scanari
pulmonare, aproximativ 3,5 pana la 4,5 mSv pentru scanari osoase
si hepatobiliare,
si aproximativ 17 mSv pentru scanarile cardiace cu technetium
sestimibi. Reactiile la radionuclizi sunt rare.

Zona care poate fi fotografiata cu acuratete este limitata,

deoarece doar semnalele in apropierea fetei camerei gamma
poate fi localizat cu precizie. Detaliile imaginii pot fi, de
asemenea, limitate.

Page 1415
 result.txt
Adesea, imagistica trebuie amanata cu pana la cateva ore pentru a
da timp radionuclidului sa atinga tinta
tesut.

Tomografie cu emisie de pozitroni

PET, un tip de scanare cu radionuclizi, foloseste compusi care

contin radionuclizi care se descompun prin eliberarea
un pozitron (echivalentul antimateriei incarcat pozitiv al unui
electron). Pozitronul eliberat se combina
cu un electron si produce 2 fotoni ale caror trasee sunt
distantate de 180. Sisteme de detectoare de inel de incercuire
sursa emitatoare de pozitroni detecteaza simultan cei 2 fotoni
pentru a localiza sursa. Pentru ca PET
incorporeaza radionuclizi care emit pozitroni in compusi activi
metabolic, poate furniza
informatii despre functia tesuturilor.

Deoxiglucoza marcata cu fluor-18 [18F] (FDG) este utilizata cel

mai frecvent in PET clinic. FDG este un analog
de glucoza, iar absorbtia acesteia este proportionala cu ratele
metabolice ale glucozei. Glucoza metabolica relativa a
pacientului
rata (numita valoare standardizata de absorbtie [SUV]) este
calculata: cantitatea de FDG preluata din
doza injectata este impartita la greutatea corporala a
pacientului.

Utilizari

PET are mai multe indicatii clinice, cum ar fi

Cancer (de exemplu, stadializare si evaluarea unor tipuri

specifice de cancer si evaluarea raspunsului la tratament),

3581

Page 1416
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 343. Principiile imagisticii radiologice

care reprezinta aproximativ 80% din utilizarea PET

Functia cardiaca (de exemplu, evaluarea viabilitatii miocardice,

detectarea miocardului in hibernare)
Functia neurologica (de exemplu, evaluarea dementei si a
convulsiilor)

Aplicatiile PET continua sa fie investigate, desi este important

sa se determine care aplicatii sunt
rambursabil.

Variante

Dezavantaje

Ultrasonografia

PET-CT: Informatiile functionale furnizate de PET sunt suprapuse

informatiilor anatomice furnizate de
CT.

Doza de radiatie eficienta tipica in timpul PET este de

aproximativ 7 mSv. Doza eficienta de radiatii cu PET-CT
este de 5 pana la 18 mSv.

Productia de FDG necesita un ciclotron. FDG are un timp de

injumatatire scurt (110 min); astfel, expedierea de la
producatorul si finalizarea scanarii trebuie sa aiba loc foarte
rapid. Cheltuielile rezultate, inconvenientele,
iar impracticabilitatea limiteaza foarte mult disponibilitatea
PET-ului.

In ultrasonografie, un generator de semnal este combinat cu un

Page 1417
 result.txt
traductor. Cristale piezoelectrice in semnal
generatorul transforma electricitatea in unde sonore de inalta
frecventa, care sunt trimise in tesuturi. Tesuturile
imprastie, reflecta si absorb undele sonore in diferite grade.
Undele sonore care sunt reflectate
spatele (ecourile) sunt convertite in semnale electrice. Un
computer analizeaza semnalele si afiseaza
informatii de pe un ecran.

Ultrasonografia este portabila, disponibila pe scara larga si

sigura. Nu se utilizeaza radiatii.

Variante

Informatiile cu ultrasunete pot fi afisate in mai multe moduri.

A-mode: Acest mod de afisare este cel mai simplu; semnalele sunt
inregistrate ca varfuri pe un grafic. Verticala (Y)
axa afisajului arata amplitudinea ecoului, iar axa orizontala (X)
arata adancimea sau distanta in
rabdator. Acest tip de ultrasonografie este utilizat pentru
scanarea oftalmologica.

Modul B (scara de gri): Acest mod este cel mai des folosit in
imagistica de diagnostic; semnalele sunt afisate ca 2-
imagine anatomica dimensionala. Modul B este folosit in mod
obisnuit pentru a evalua fatul in curs de dezvoltare si pentru a
evalua
organe, inclusiv ficatul, splina, rinichii, glanda tiroida,
testiculele, sanii si glanda prostata. B-mod
ultrasonografia este suficient de rapida pentru a arata miscarea
in timp real, cum ar fi miscarea inimii care bate sau
vasele de sange pulsate. Imagistica in timp real ofera informatii
anatomice si functionale.
M-mode: Acest mod este utilizat pentru imaginea structurilor in
miscare; semnalele reflectate de structurile in miscare sunt
convertite in unde care sunt afisate continuu pe o axa verticala.
Page 1418
 result.txt
Modul M este folosit in primul rand pentru
evaluarea batailor inimii fetale si in imagistica cardiaca, in
special pentru a evalua tulburarile valvulare.

Doppler: Acest tip de ultrasonografie este utilizat pentru a

evalua fluxul sanguin. Ecografia Doppler foloseste
Efectul Doppler (alterarea frecventei sunetului prin reflexia
asupra unui obiect in miscare). Obiectele in miscare sunt
RBC in sange.

Directia si viteza fluxului sanguin pot fi determinate prin

analizarea modificarilor frecventei sunetului
valuri:

3582

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 343. Principiile imagisticii radiologice

Daca o unda sonora reflectata este mai mica ca frecventa decat

unda sonora transmisa, fluxul de sange este absent

de la traductor.

traductorul.

Daca o unda sonora reflectata este mai mare ca frecventa decat

unda sonora transmisa, fluxul de sange este catre

Marimea modificarii frecventei este proportionala cu viteza

fluxului sanguin.
Schimbarile de frecventa ale undelor sonore reflectate sunt
convertite in imagini care arata fluxul sanguin
directie si viteza.

Ultrasonografia Doppler duplex combina afisarea grafica a

Page 1419
 result.txt
ultrasonografiei spectrale cu
imagini ale modului B. Pentru ultrasonografia Doppler color,
culoarea este suprapusa unui anatomic in scara de gri
imagine. Culoarea indica directia fluxului sanguin. Prin
conventie, rosul indica fluxul catre si albastru
indica debitul departe de traductor.

Ultrasonografia Doppler este, de asemenea, utilizata pentru a

evalua vascularitatea tumorilor si a organelor, pentru a evalua
inima
functia (de exemplu, ca pentru ecocardiografie), pentru a detecta
ocluzia si stenoza vaselor de sange si pentru a detecta
cheaguri de sange in vasele de sange (de exemplu, in tromboza
venoasa profunda).

Dezavantaje

Calitatea imaginilor depinde de abilitatile operatorului.

Obtinerea de imagini clare ale structurilor tinta
poate fi dificil din punct de vedere tehnic la pacientii
supraponderali.

Ultrasonografia nu poate fi utilizata pentru a obtine imagini

prin oase sau gaze, asa ca anumite imagini pot fi dificil de
realizat
articulatiile umflate pot uneori sa faca diferenta intre
efuziunea articulara, ingrosarea sinoviala si capsulare sau
osoase
extindere. Articulatiile mici (de exemplu, acromioclaviculare,
tibiofibulare, radio-ulnare) pot fi sursa durerii care
s-a crezut initial ca provine dintr-o articulatie majora din
apropiere. Marirea osoasa (deseori din cauza osteofitelor) este
remarcat.

Se masoara intervalul activ de miscare (rama maxima prin care

pacientul poate misca articulatia).
in primul rand, folosind un goniometru; limitarea poate reflecta

Page 1420
 result.txt
slabiciune, durere sau rigiditate, precum si mecanica
anomalii. Apoi gama pasiva de miscare (gama maxima prin care
examinatorul se poate misca
articulatia) se evalueaza; limitarea pasiva reflecta, in general,
anomalii mecanice (de exemplu, cicatrici,
umflare, deformari) mai degraba decat slabiciune sau durere.
Miscarea activa si pasiva a unei articulatii inflamate
(de exemplu, din cauza infectiei sau gutei) poate fi foarte
dureroasa.

Trebuie remarcate modelele de implicare comuna. Implicarea

simetrica a mai multor articulatii este frecventa in
boli sistemice (de exemplu, RA); monarticulara (care implica o
articulatie) sau oligoarticulara asimetrica (care implica 4)
obtine.

3583

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

344. Medicina complementara si alternativa

Capitolul 344. Medicina complementara si alternativa

Introducere

(Vezi si cap. 345.)

Medicina complementara si alternativa (CAM) se refera la abordari

de vindecare si terapii care nu sunt
bazat pe principiile medicinei conventionale.

Medicina complementara se refera la practicile neconventionale

utilizate cu medicina generala.

Medicina alternativa se refera la practicile neconventionale

utilizate in locul medicinei de masa.

Page 1421
 result.txt
Medicina integrativa este ingrijirea sanatatii care utilizeaza
toate abordarile terapeutice adecvate conventionale

si alternativa intr-un cadru care se concentreaza pe relatia

terapeutica si pe intreaga persoana.

CAM a fost utilizat pe scara larga in SUA de zeci de ani. Aproape

40% dintre adulti folosesc o forma de CAM, majoritatea
adesea pentru a trata durerea sau anxietatea sau pentru a
modifica nivelul colesterolului. Utilizarea este, de asemenea,
comuna in randul pacientilor cu
durere cronica, cancer, hepatita C sau alte afectiuni insolubile.
Cele mai frecvent utilizate terapii
includ plante medicinale si alte suplimente derivate din plante
(botanice), practici minte-corp si
terapie prin masaj.

Unele terapii CAM sunt acum oferite in spitale si uneori sunt

rambursate de asigurari
companiilor. Unele scoli medicale traditionale, inclusiv 45 de
scoli de medicina din America de Nord
Consortiul Centrelor Academice de Sanatate pentru Medicina
Integrativa, ofera educatie despre CAM si
medicina integrativa.

Diferentele largi, filozofice, disting abordarile conventionale

si alternative ale vindecarii (vezi
Tabelul 344-1).

Deoarece pacientii isi fac griji ca sunt criticati, ei nu ofera

intotdeauna informatii despre utilizarea lor
CAM catre medici. Prin urmare, este foarte important ca medicii
sa-si intrebe in mod specific pacientii despre
Utilizarea CAM intr-un mod deschis, fara judecati. Invatarea
despre utilizarea CAM de catre pacienti poate intari relatia,
construiti incredere si oferiti o oportunitate de a discuta
despre beneficiile si riscurile CAM. De asemenea, medicii se pot

Page 1422
 result.txt
identifica
si evitati interactiunile potential daunatoare dintre medicamente
si terapiile CAM sau suplimentele nutritive,
monitorizati progresul pacientului, ghidati pacientii catre
practicieni CAM certificati sau autorizati si invatati de la
pacienti
experiente cu CAM.

Eficacitate

In 1992, Biroul de Medicina Alternativa din National Institutes

of Health (NIH) a fost format pentru a studia
eficacitatea si siguranta terapiilor alternative. In 1998, acest
birou a devenit Centrul National pentru
Medicina complementara si alternativa (NCCAM; vezi
www.nccam.nih.gov/). Alte birouri NIH (de exemplu,
Institutul National al Cancerului) finanteaza, de asemenea, unele
cercetari CAM.

Exista 3 tipuri de suport pentru terapiile CAM:

Utilizare pe perioade de timp variind de la decenii la secole

Dovezi ale mecanismelor fiziologice de actiune stabilite (de

exemplu, modificarea acidului -aminobutiric

Activitatea [GABA] in creier de catre valeriana)

Eficacitate asa cum a fost demonstrata in studiile clinice

O cantitate substantiala de informatii despre CAM este

disponibila in publicatiile evaluate de colegi, dovezi-
recenzii bazate, documente de consens al grupului de experti si
manuale autorizate; mult a fost
publicate in alte limbi decat engleza (de exemplu, germana,
chineza). Cu toate acestea, majoritatea terapiilor CAM au
nu a fost testat in studii clinice definitive si probabil nu va

Page 1423
 result.txt
fi din urmatoarele motive:

3584

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

344. Medicina complementara si alternativa

Industria nu are niciun stimulent financiar pentru a finanta

cercetarea.

Terapiile CAM pot fi dificil de studiat folosind metodologia

conventionala.

Producatorii de produse CAM nu trebuie sa dovedeasca

eficacitatea specifica bolii.

Astfel, FDA permite comercializarea suplimentelor alimentare si

utilizarea dispozitivelor CAM, dar restrictioneaza semnificativ
afirmatii de eficacitate. In general, producatorii de suplimente
alimentare pot pretinde beneficii pentru structura corpului
sau functie (de exemplu, imbunatateste sanatatea
cardiovasculara), dar nu beneficiaza pentru tratarea bolilor (de
exemplu, trateaza
hipertensiune).

Cercetare: Proiectarea studiilor de terapii CAM pune provocari

dincolo de cele cu care se confrunta cercetatorii
terapii conventionale:

Este posibil ca terapiile sa nu fie standardizate. De exemplu,

exista diferite sisteme de acupunctura si
continutul si activitatea biologica a extractelor obtinute din
aceeasi specie de plante variaza foarte mult (chimic
Identificare

[Tabelul 344-1. Diferentele dintre medicina conventionala si cea

alternativa]
Page 1424
 result.txt

iar standardizarea ingredientelor active nu este considerata

parte a CAM).

Este posibil ca diagnosticele sa nu fie standardizate;

utilizarea multor terapii CAM (de exemplu, medicina traditionala
pe baza de plante,

homeopatie, acupunctura) se bazeaza mai degraba pe

caracteristicile unice ale pacientului decat pe un anumit
boala sau tulburare.

Dublu sau simplu orb este adesea dificil sau imposibil. De

exemplu, pacientii nu pot fi orbiti
fie ca practica meditatia. Practicantii Reiki nu pot fi orbiti
daca sunt sau nu
folosesc vindecarea energetica.

Rezultatele sunt dificil de standardizat deoarece sunt adesea

specifice individului, mai degraba decat

obiective si uniforme (cum sunt presiunea arteriala medie,

nivelul Hb A1C si mortalitatea).

Placebo poate fi dificil de conceput, deoarece identificarea

componentei eficiente a unei terapii CAM poate
fi dificil. De exemplu, in masaj, componenta eficienta ar putea
fi atingerea, zona specifica a
corpul masat, tehnica speciala de masaj folosita sau timpul
petrecut cu pacientul.

Din perspectiva cercetarii conventionale, utilizarea unui control

placebo este deosebit de importanta atunci cand
sunt utilizate rezultate subiective (de exemplu, durere, greata,
indigestie) si atunci cand tulburari care sunt intermitente,
autolimitat sau ambele (de exemplu, dureri de cap) sunt studiate;
astfel de puncte finale si tulburari sunt adesea cele

Page 1425
 result.txt
tinte ale terapiilor CAM. Cu toate acestea, sistemele CAM
interpreteaza efectele placebo ca efecte de vindecare nespecifice
care decurg din interactiunea terapeutica si sunt inseparabile de
tratamente specifice. In practica,
terapiile alternative au scopul de a optimiza capacitatea
pacientului de autovindecare (raspuns placebo) ca
precum si efectele specifice tratamentului. Astfel, multi
practicieni CAM se straduiesc sa sporeasca calitatea
mediu de vindecare si relatie terapeutica. Studierea
componentelor eficiente ale unei terapii CAM
fara a submina integritatea acestei terapii intr-un cadru de
cercetare ramane o provocare metodologica.
Siguranta

Desi siguranta majoritatii terapiilor CAM nu a fost studiata in

studii clinice, multe dintre aceste terapii
au un record bun de siguranta. Multe terapii CAM (de exemplu,
substante botanice netoxice, tehnici minte-corp, cum ar fi
meditatia si yoga, practicile bazate pe corp, cum ar fi masajul)
au fost folosite de mii de ani
fara nicio dovada de vatamare, iar multi par sa nu aiba potential
de rau. Cu toate acestea, exista ceva siguranta
consideratii, inclusiv urmatoarele:

Utilizarea unei abordari alternative pentru a trata o tulburare

care pune viata in pericol si care poate fi tratata eficient

conventional (de exemplu, meningita, cetoacidoza diabetica,

leucemie acuta) - poate cel mai mare risc de

3585

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

344. Medicina complementara si alternativa

CAM, mai degraba decat riscul de vatamare directa de la o terapie

CAM

Page 1426
 result.txt

Toxicitatea anumitor preparate din plante (de exemplu,

hepatotoxicitate de la alcaloizii pirolizidici, Atractylis
gummifera, chaparral, germander, great celandine, Jin Bu Huan,
kava, pennyroyal sau altele;
nefrotoxicitate din Aristolochia; stimulare adrenergica de la
efedra)

Contaminarea (de exemplu, contaminarea cu metale grele a unor

preparate din plante chinezesti si ayurvedice);
contaminarea altor produse, cum ar fi PC-SPES si unele ierburi
chinezesti, cu alte medicamente)

Interactiuni intre terapiile CAM (de exemplu, substante

botanice, micronutrienti, alte suplimente alimentare) si
alte medicamente (de exemplu, inducerea enzimelor citocromului
P-450 [CYP3A4] de catre sunatoare, rezultand in
activitate redusa a antiretroviralelor, imunosupresoarelor si a
altor medicamente), in special atunci cand medicamentul
are un indice terapeutic ingust

Ca si in cazul oricarei manipulari fizice a corpului (inclusiv

tehnici principale, cum ar fi cele fizice

terapie), leziuni (de exemplu, leziuni ale nervilor sau ale

cordonului vertebral din cauza manipularii coloanei vertebrale la
pacientii cu risc, vanatai in
pacienti cu tulburari de sangerare)

Alertele actuale despre suplimentele alimentare daunatoare sunt

disponibile pe site-ul web al FDA. Din punct de vedere istoric,
FDA
nu a reglementat strict productia de suplimente alimentare. Cu
toate acestea, noile reglementari FDA cer acum
respectarea practicilor de fabricatie care garanteaza calitatea
si siguranta suplimentelor.

Page 1427
 result.txt
Pentru a ajuta la prevenirea ranilor din cauza manipularilor
fizice, pacientii ar trebui sa caute practicieni CAM care
a absolvit scoli acreditate si au licenta profesionala. Ratele
complicatiilor sunt foarte scazute
atunci cand chiropractica sau acupunctura sunt furnizate de catre
practicieni cu acreditari complete.

Categorii

Cinci categorii de medicina alternativa sunt in general

recunoscute (vezi
Tabelul 344-2):

Sisteme medicale complete alternative

Medicina minte-corp

Practici bazate pe biologic

Practici manipulative si bazate pe corp

Medicina energetica

Numele multor terapii descrie doar partial componentele acestora.

Sisteme medicale complete alternative

Sistemele medicale alternative sunt sisteme complete cu

explicatii despre boli, diagnostic si terapie.

Ayurveda

Ayurveda, sistemul medical traditional al Indiei, a aparut acum >

4000 de ani. Se bazeaza pe teoria ca
boala rezulta dintr-un dezechilibru al fortei vitale a corpului
(prana). Echilibrul pranei este determinat de
echilibrul celor 3 calitati corporale (doshas): vata, pitta si
Page 1428
 result.txt
kapha. Majoritatea oamenilor au un dosha dominant;
echilibrul specific este unic pentru fiecare persoana.

Dovezi: Au fost facute putine studii bine concepute ale

practicilor ayurvedice. Utilizarea plantelor ayurvedice
se studiaza combinatii pentru ameliorarea simptomelor la
pacientii cu PR si pentru tratarea diabetului.

Utilizari: Dupa determinarea echilibrului dosha-urilor,

practicienii proiecteaza un tratament special adaptat pentru

3586

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

344. Medicina complementara si alternativa

fiecare pacient. Ayurveda foloseste dieta, ierburi, masaj,

meditatie, yoga si detoxifiere terapeutica
(panchakarma) - de obicei cu clisme, masaj cu ulei sau lavaj
nazal - pentru a restabili echilibrul in interiorul
trupul si cu natura.

Efecte adverse posibile: In unele dintre combinatiile de plante

utilizate, metale grele (in principal plumb,
mercur si arsen) sunt incluse deoarece se crede ca au efecte
terapeutice. Cazuri de grele
toxicitatea metalelor a fost raportata.
afectarea articulatiilor este mai frecventa in osteoartrita si
artrita psoriazica. Articulatiile periferice mici sunt
frecvent afectate in PR, iar articulatiile mai mari si coloana
vertebrala sunt afectate mai mult in spondiloartropatii.
Cu toate acestea, un model de implicare poate sa nu fie evident
la inceputul bolii.

Se remarca crepitus, o zdrobire palpabila sau audibila produsa de

miscare. Poate fi cauzata de aspre
cartilaj articular sau prin tendoane; ar trebui determinate

Page 1429
 result.txt
miscarile care provoaca crepitus si pot sugera care
sunt implicate structuri.

Caracteristicile specifice trebuie cautate la fiecare imbinare.

Cot: umflarea si ingrosarea sinoviale cauzate de boala articulara

apar in aspectul lateral intre
cap radial si olecran, provocand o umflatura. Trebuie incercata
extinderea completa la 180 a imbinarii.
Desi extensia completa este posibila cu probleme neartritice sau
extra-articulare, cum ar fi tendinita, pierderea acesteia este
o schimbare precoce a artritei. Zona din jurul articulatiei este
examinata pentru umflaturi. Nodulii reumatoizi sunt
ferma, care apare in special de-a lungul suprafetei extensoare a
antebratului. Tophi sunt uneori vizibile dedesubt
Homeopatie

Dezvoltata in Germania la sfarsitul anilor 1700, homeopatia se

bazeaza pe principiul ca like-ul vindeca asemanator. A
substanta care, atunci cand este administrata in doze mari,
provoaca un anumit set de simptome se crede ca le vindeca
simptome atunci cand este administrat in doze mici. Se crede ca
doza minima stimuleaza vindecarea organismului
mecanisme. Tratamentele se bazeaza pe caracteristicile unice ale
pacientului, inclusiv personalitatea si
stilul de viata, precum si simptomele si starea generala de
sanatate.

Remediile folosite in homeopatie sunt derivate din substante

naturale, cum ar fi extractele de plante
si minerale. Concentratiile extrem de scazute sunt preparate
intr-un mod specific. Cu cat este mai diluata
remediu homeopat, cu atat este considerat a fi mai puternic.

Unele solutii sunt atat de diluate incat nu contin molecule ale

ingredientului activ. Nu este
explicatie convingatoare si stiintifica a modului in care ar

Page 1430
 result.txt
putea functiona aceste dilutii.

Dovezi: a fost studiata eficacitatea remediilor homeopate pentru

diferite tulburari. Niciun studiu nu are
eficacitatea demonstrata clar pentru orice remediu homeopat
specific, desi unele studii au aratat pozitiv
rezultate (de exemplu, un studiu clinic bine condus, randomizat,
controlat cu placebo a aratat o
beneficii mai mari decat placebo in tratamentul diareei la
copii). Homeopatia este de obicei
incorporate in practicile de ingrijire a sanatatii din Europa si
India.

[Tabelul 344-2. Tipuri de medicina alternativa]

Utilizari: Homeopatia a fost folosita pentru a trata diverse

tulburari, cum ar fi alergii, rinita, digestive.
probleme, dureri musculo-scheletice si vertij. Efectul solutiilor
homeopate asupra durerilor articulare si
sensibilitatea si calitatea vietii in fibromialgie este studiata.

Posibile efecte adverse: Homeopatia este bine tolerata si

prezinta putine riscuri; rareori, un alergic sau toxic
are loc reactia.

Spre deosebire de suplimentele pe baza de plante si nutritionale,

remediile homeopate sunt reglementate de FDA ca medicamente;
sunt disponibile la ghiseu sau pe baza de reteta. Pentru ca a
ramas atat de putin ingredient activ dupa
diluare, ingredientele active sunt testate inainte de diluare.
Remediile homeopate au fost temporar
scutite de limitele cantitatii de alcool (diluantul obisnuit) pe
care o pot contine. Insa
eticheta este necesara pentru a enumera urmatoarele:

Producator

Page 1431
 result.txt
Eticheta homeopat

Cel putin o indicatie

Instructiuni pentru utilizarea in siguranta

Cu exceptia cazului in care sunt exceptate in mod specific,

ingredientul activ si gradul de diluare

Clinicienii conventionali nu ar trebui sa presupuna ca un remediu

homeopat luat de un pacient este biologic
inactiv. Pacientii folosesc adesea in mod eronat termenul
homeopat cu referire la un supliment alimentar pe care il au
iau. De asemenea, FDA permite ca multe plante medicinale sa fie
inregistrate si etichetate ca homeopate daca
sunt supusi unui anumit proces farmaceutic.

3587

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

344. Medicina complementara si alternativa

Naturopatia

Aceasta terapie a inceput ca un sistem formal de ingrijire a

sanatatii in SUA la inceputul anilor 1900. Fondata pe
Puterea vindecatoare a naturii, naturopatia pune accent pe
prevenirea si tratarea bolilor printr-un mod sanatos
stilul de viata, tratamentul intregului pacient si utilizarea
abilitatilor naturale de vindecare ale corpului. De asemenea,
acest sistem
se concentreaza pe gasirea cauzei unei boli, mai degraba decat pe
simpla tratare a simptomelor. Unele din acest sistem
principiile nu sunt atat de diferite de cele ale sistemelor
traditionale de vindecare, cum ar fi Ayurveda si traditionale
Medicina chinezeasca.

Page 1432
 result.txt
Naturopatia foloseste o combinatie de terapii, inclusiv
acupunctura, consiliere, terapie cu exercitii fizice,
plante medicinale, homeopatie, hidroterapie, nastere naturala,
nutritie, terapii fizice (de exemplu, caldura sau
terapie cu frig, ultrasunete, masaj), imagini ghidate si
managementul stresului.

Medicina traditionala chinezeasca

Originara acum > 2000 de ani, medicina traditionala chineza se

bazeaza pe teoria din care rezulta boala
curgerea necorespunzatoare a fortei vitale (qi). Miscarea qi-ului
este restabilita prin echilibrarea fortelor opuse ale yinului
si yang, care se manifesta in corp sub forma de caldura si frig,
extern si intern, si deficienta si exces.
Diverse practici (de exemplu, acupunctura, dieta, masaj, ierburi
medicinale, exercitii meditative numite qi gong)
sunt folosite pentru pastrarea si restabilirea qi-ului si, prin
urmare, a sanatatii.
Dovezi: Medicina chineza foloseste in mod traditional formule
care contin amestecuri de ierburi pentru a trata diverse
tulburari. Formulele traditionale pot fi studiate; de exemplu,
eficacitatea in tratamentul intestinului iritabil
sindromul a fost demonstrat. O planta, folosita de la sine, poate
sa nu fie la fel de eficienta si poate avea efecte secundare.
Cu toate acestea, cercetarile conventionale actuale favorizeaza
studiul ierburilor individuale. De exemplu, Tripterygium
wilfordii (zeul tunetului) a demonstrat proprietati
antiinflamatorii si eficacitate clinica in tratarea
RA si Astragalus pot beneficia de pacientii cu cancer pulmonar.
Diverse ierburi chinezesti au fost studiate ca
tratamente pentru hepatita si fibroza hepatica. Unele studii
sugereaza eficacitate, dar datele sunt limitate.

Efecte adverse posibile: O problema este standardizarea si

controlul calitatii plantelor chinezesti.
Multi sunt nereglementati in Asia; pot fi contaminate cu metale

Page 1433
 result.txt
grele din apele subterane poluate sau
poate fi alterat cu medicamente precum antibiotice sau
corticosteroizi. Cu toate acestea, produsele de inalta calitate
sunt
disponibil prin anumiti producatori care respecta bunele practici
de fabricatie ale FDA.

Medicina Minte-Corp

Medicina minte-corp se bazeaza pe teoria conform careia factorii

mentali si emotionali influenteaza sanatatea fizica
printr-un sistem de conexiuni neuronale, hormonale si imunologice
in intregul corp. Comportamental,
tehnicile psihologice, sociale si spirituale sunt folosite pentru
a mentine sanatatea si pentru a preveni sau vindeca boli.

Deoarece dovezile stiintifice care sustin beneficiile medicinei

minte-corp sunt abundente, multe dintre acestea
abordarile sunt acum considerate mainstream, desi raman
subutilizate. Tehnici precum
biofeedback-ul, imaginile ghidate, hipnoterapia, meditatia si
relaxarea sunt utilizate in tratamentul
durere cronica, boala coronariana, dureri de cap, insomnie si
incontinenta si ca ajutoare in timpul
nastere. Aceste tehnici sunt, de asemenea, folosite pentru a
ajuta pacientii sa faca fata bolilor si tratamentului.
simptomele asociate cancerului si pentru a pregati pacientii
pentru operatie. Eficacitatea medicinei minte-corp in
pacientii cu astm bronsic, hipertensiune arteriala sau tinitus nu
este la fel de clar.

Biofeedback

Pentru aceasta tehnica, dispozitivele electronice sunt folosite

pentru a furniza informatii pacientilor despre functiile
biologice
(de exemplu, ritmul cardiac, TA, activitatea musculara,

Page 1434
 result.txt
temperatura pielii, rezistenta pielii, activitatea electrica la
suprafata creierului).

Utilizari: Cu ajutorul unui terapeut sau cu pregatire, pacientii

pot folosi apoi informatiile de la biofeedback la
sa modifice functia sau sa se relaxeze, diminuand astfel efectele
unor afectiuni precum durerea, stresul, insomnia,
si dureri de cap. Biofeedback-ul este utilizat si la pacientii cu
incontinenta fecala sau urinara, cronica
dureri abdominale, tinitus, sindrom Raynaud sau tulburari de
atentie sau memorie (de exemplu, atentie-

3588

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

344. Medicina complementara si alternativa

tulburare de deficit/hiperactivitate, leziuni cerebrale

traumatice). In general, biofeedback-ul nu pare sa fie util in
astm; o posibila exceptie este biofeedback-ul variabilitatii
ritmului cardiac, care poate ajuta la reducerea astmului
simptome si consumul de droguri si imbunatatirea functiei
pulmonare.

Imagini ghidate

Hipnoterapia

Imaginile mentale, auto-dirijate sau ghidate de un medic, sunt

folosite pentru a ajuta pacientii sa se relaxeze (de exemplu,
inainte de un
procedura) si pentru a promova starea de bine si vindecarea
(pentru a incerca sa efectueze schimbari fizice - de exemplu,
prin mobilizarea
sistem imunitar). Imaginile pot implica oricare dintre simturi.

Utilizari: Imaginile utilizate cu tehnici de relaxare (relaxare

Page 1435
 result.txt
musculara si respiratie profunda) pot ajuta la reducerea
durere si imbunatatirea calitatii vietii la pacientii cu cancer.
Imaginile au fost folosite si la pacientii cu
traume psihologice.

Hipnoterapia este derivata din practica psihoterapeutica

occidentala. Pacientii sunt plasati intr-un proces avansat
stare de relaxare. Ei devin absorbiti de imaginile prezentate de
hipnoterapeut si sunt
relativ distrasi de la, dar nu inconstienti de mediul
inconjurator si de experientele pe care le au
suferind. Unii pacienti invata sa se hipnotizeze.

Utilizari: Hipnoterapia este utilizata pentru a trata sindroamele

dureroase, fobiile si tulburarile de conversie si a fost
folosit cu oarecare succes pentru a gestiona renuntarea la fumat
si pierderea in greutate. Poate reduce durerea si anxietatea
in timpul procedurilor medicale la adulti si copii. Poate fi util
in sindromul colonului iritabil,
dureri de cap, astm si unele afectiuni ale pielii (de exemplu,
negi, psoriazis). Poate ajuta la scaderea TA. Hipnoterapia
ajuta la controlul greata si varsaturi (in special anticipative)
legate de chimioterapie si este util in
ingrijire paliativa a cancerului. Unele dovezi sugereaza ca
hipnoterapia ajuta la reducerea anxietatii si la imbunatatirea
calitatea vietii la pacientii cu cancer.

Meditatie

In meditatie, pacientii isi regleaza atentia sau se concentreaza

sistematic pe anumite aspecte ale interiorului sau
experienta exterioara. Cele mai studiate forme de meditatie sunt
meditatia transcendentala (TM) si
meditatie mindfulness. Desi cercetarile sunt incomplete,
rezultatele pana in prezent sugereaza ca meditatia ar putea
functioneaza prin cel putin 2 mecanisme:

Page 1436
 result.txt
Producerea unei stari relaxate care contracareaza activarea
excesiva a cailor neurohormonale rezultate din
stres repetat

Dezvoltarea capacitatii de constientizare metacognitiva

(capacitatea de a se retrage si de a asista la
continutul constiintei), ajutand astfel teoretic pacientii sa nu
reactioneze automat la stres (cu
modele de comportament foarte conditionate, invatate) si
ajutandu-i sa tolereze si sa regleze emotional
stres mai bine

Majoritatea practicilor de meditatie au fost dezvoltate intr-un

context religios sau spiritual; scopul lor final era unele
tip de crestere spirituala, transformare personala sau experienta
transcendentala. Cu toate acestea, studiile sugereaza
ca, ca interventie de ingrijire a sanatatii, meditatia poate fi
adesea benefica indiferent de cultura sau
fond religios.

Utilizari: Meditatia a fost folosita pentru a ameliora

anxietatea, durerea, depresia, stresul, insomnia si simptomele de
tulburari cronice precum cancerul sau tulburarile
cardiovasculare. De asemenea, este folosit pentru a promova
starea de bine.

Tehnici de relaxare

Tehnicile de relaxare sunt practici special concepute pentru a

elimina tensiunea si tensiunea. Specificul
pielea ca agregate de culoare crem si indica guta. Umflarea
bursei olecranului are loc peste
varful olecranului, este chistic si nu limiteaza miscarea
articulatiei; sunt posibile infectii, traumatisme, guta si PR
cauze. Ganglionii epitrohleari apar deasupra epicondilului
medial; ele pot rezulta din inflamarea in
mana, dar poate sugera si sarcoidoza sau limfom.

Page 1437
 result.txt

Umar: Deoarece durerea poate fi transmisa in zonele din jurul

umarului, palparea umarului ar trebui sa includa
articulatiile glenohumerale, acromioclaviculare si
sternoclaviculare, procesul coracoid, clavicula, acromion
proces, bursa subacromiala, tendonul bicepsului si tuberozitatile
mai mari si mai mici ale humerusului, de asemenea
precum gatul. Efuziunile articulatiilor glenohumerale pot provoca
o umflatura intre procesul coracoid si
capul humeral. Cauzele posibile includ RA, osteoartrita, artrita
septica, umarul Milwaukee (vezi p.
355), si alte artropatii.

Miscarea limitata, slabiciunea, durerea si alte tulburari de

mobilitate cauzate de afectarea mansetei rotatorilor pot
tehnica poate fi vizata

Reducerea activitatii sistemului nervos simpatic

3589

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

344. Medicina complementara si alternativa

Scaderea TA

Reducerea tensiunii musculare

Incetinirea proceselor metabolice

Alterarea activitatii undelor cerebrale

Practici bazate pe biologic

Dietoterapia

Tehnicile de relaxare pot fi folosite cu alte tehnici, cum ar fi

Page 1438
 result.txt
meditatia, imaginile ghidate sau
hipnoterapie.

Practicile bazate pe biologic folosesc substante naturale si

includ terapii biologice (de exemplu, rechinul
cartilaj pentru tratarea cancerului, glucozamina pentru tratarea
osteoartritei), terapii dietetice, plante medicinale (vezi p.
3421),
medicina ortomoleculara si terapia de chelare.

Terapia dietetica utilizeaza regimuri alimentare specializate (de

exemplu, terapia Gerson, dietele macrobiotice, dieta Pritikin)
pentru
trata sau previne o anumita tulburare (de exemplu, cancer,
tulburari cardiovasculare) sau, in general, promoveaza starea de
bine.
Unele diete (de exemplu, dieta mediteraneana) sunt larg acceptate
si incurajate in medicina traditionala occidentala.
Dieta Ornish, o dieta vegetariana cu continut scazut de grasimi,
poate ajuta la inversarea blocajelor arteriale care cauzeaza
boala arteriala si poate ajuta la prevenirea sau incetinirea
progresiei cancerului de prostata si a altor tipuri de cancer.
Unii oameni
urmand o dieta macrobiotica au raportat remiterea cancerului, dar
un studiu clinic bine controlat nu a facut-o
fost condus. Deoarece de obicei dureaza luni sau ani pentru ca
beneficiile sa fie realizate, terapia dietetica este mai mult
probabil sa fie eficient daca este inceput devreme.

Medicina ortomoleculara

Medicina ortomoleculara, numita si medicina nutritionala, isi

propune sa ofere organismului cantitati optime
de substante care apar in mod natural in organism. Nutritia este
punctul central in diagnostic si tratament.

Aceasta terapie difera de terapia dietetica deoarece utilizeaza

Page 1439
 result.txt
doze supradietetice de micronutrienti individuali.
Doze mari de vitamine, minerale, enzime, hormoni (de exemplu,
melatonina), aminoacizi sau diverse
pot fi folosite combinatii. Practicantii cred ca nevoile
nutritionale ale oamenilor depasesc cu mult
aportul zilnic recomandat si ca terapia nutritionala trebuie
individualizata in functie de fiecare
profilul medical al pacientului. Dozele mari de micronutrienti
sunt, de asemenea, utilizate ca modificatori ai raspunsului
biologic in an
incercarea de a modula inflamatia si alte procese ale bolii.
Dozele pot fi administrate oral sau, departe
mai rar, intravenos.

Dovezi si utilizari: cererile de tratament includ beneficii

pentru o gama larga de tulburari (de exemplu, cancer,
boli cardiovasculare, oboseala cronica, durere cronica, autism,
tulburari psihice). Aceste tratamente
sunt utilizate pe scara larga si multi pacienti raporteaza
imbunatatiri clinice. Cu toate acestea, niciun studiu clinic nu
sustine datele
utilitatea majoritatii acestor practici. Exceptiile includ
utilizarea uleiurilor de peste in doze mari pentru tratare
hipertrigliceridemie (si posibil tulburari inflamatorii si ale
dispozitiei), utilizarea de antioxidanti in doze mari pentru
prevenirea degenerescenta maculara si, eventual, doze mari de
melatonina pentru prevenirea sau tratarea cancerului. Daca este
suficient
sunt demonstrate dovezi de utilitate, tratamente (de exemplu,
uleiuri de peste in doze mari pentru tratarea
hipertrigliceridemiei,
antioxidanti pentru a preveni degenerescenta maculara) devin
parte a medicinei conventionale.
Efecte adverse posibile: Clinicienii ar trebui sa fie constienti
de faptul ca micronutrientii in doze mari pot provoca daune;
de exemplu, unii micronutrienti pot creste riscul de a dezvolta
cancer de prostata sau pot reduce efectele anumitor

Page 1440
 result.txt
tratamente pentru cancer.

Terapia de chelare

In terapia de chelare, un medicament este utilizat pentru a lega

si elimina cantitatile ipotetice in exces sau toxice ale unui

3590

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

344. Medicina complementara si alternativa

metal sau mineral (de exemplu, plumb, cupru, fier, calciu) din
fluxul sanguin. In medicina conventionala,
terapia de chelare este o modalitate larg acceptata de a trata
otravirea cu plumb si alte metale grele (vezi p. 3344).
Terapia de chelare cu EDTA (acid etilen diamin tetraacetic) a
fost, de asemenea, sugerata ca o modalitate de a
elimina calciul si astfel trateaza ateroscleroza; nu a fost
dovedit daca aceasta utilizare este sigura si eficienta
dar este in studiu.

Practici manipulative si bazate pe corp

Practicile manipulative si bazate pe corp includ chiropractica,

terapia prin masaj, reeducarea posturala,
reflexologie si integrare structurala.

Chiropractica

In chiropractica, relatia dintre structura coloanei vertebrale si

functia sistemului nervos este
considerata a fi cheia mentinerii sau restabilirii sanatatii.
Principala metoda de restabilire a acestei relatii este
manipularea coloanei vertebrale. Chiropracticienii pot oferi, de
asemenea, terapii fizice (de exemplu, caldura si frig, electrice
stimulare, strategii de reabilitare), masaj sau presopunctura si

Page 1441
 result.txt
poate recomanda exercitii sau stil de viata
schimbari.

Utilizari: Chiropractica ofera ameliorarea pe termen scurt a

durerii de spate, dar ajustarile continue s-ar putea sa nu
oferi un beneficiu suplimentar. Astfel, utilitatea chiropracticii
pentru durerile cronice de spate este neclara.
Chiropractica este uneori utila in tratarea tulburarilor de
cefalee (desi datele sunt inconsecvente) si
sindroame de impingement nervos; a fost folosit si pentru a trata
durerile de gat. Utilitatea manipularii
pentru afectiuni care nu au legatura directa cu sistemul
musculo-scheletic nu s-a stabilit.

Reactii adverse posibile: Complicatii grave rezultate din

manipularea coloanei vertebrale (de exemplu, dureri de spate,
afectarea nervilor cervicali, afectarea arterelor din gat) sunt
rare. Manipularea coloanei vertebrale nu este
recomandat pacientilor cu osteoporoza sau simptome de neuropatie
(de exemplu, parestezii, pierderea
puterea intr-un membru). Indiferent daca este sigur pentru
pacientii care au suferit o interventie chirurgicala a coloanei
vertebrale sau un accident vascular cerebral sau care au a
tulburarea vasculara este neclara.

In terapia prin masaj, tesuturile corpului sunt manipulate pentru

a promova starea de bine si pentru a reduce durerea si stresul.
The
Valoarea terapeutica a masajului pentru multe simptome
musculo-scheletice si stres este larg acceptata.
S-a demonstrat ca masajul ajuta la ameliorarea urmatoarelor:

Terapie prin masaj

Dureri musculare

Dureri din cauza leziunilor de spate

Page 1442
 result.txt

Fibromialgie

Anxietate, oboseala, durere, greata si varsaturi la pacientii cu

cancer

Terapia prin masaj este raportata a fi eficienta in tratarea

sugarilor cu greutate mica la nastere, prevenind ranirea
organele genitale ale mamei in timpul nasterii, ameliorarea
constipatiei cronice si controlul astmului.

Masajul poate provoca vanatai si sangerari la pacientii cu

trombocitopenie sau tulburari de sangerare.
Terapeutii trebuie sa evite sa puna presiune asupra oaselor
afectate de osteoporoza sau cancer metastatic.

Reflexologie: Aceasta varianta a terapiei prin masaj se bazeaza

pe presiunea manuala aplicata pe anumite zone ale
picior; se crede ca aceste zone corespund diferitelor organe sau
sisteme ale corpului prin intermediul meridianelor.
Se crede ca stimularea acestor zone elimina blocajul de energie
responsabil de durere sau boala
in partea corespunzatoare a corpului. Reflexologia poate ajuta la
ameliorarea anxietatii la pacientii cu cancer.

Integrarea structurala: Integrarea structurala se bazeaza pe

teoria potrivit careia starea buna de sanatate depinde de
corectitudine
alinierea corpului. Este o forma de manipulare a tesuturilor
profunde care se face de obicei pe parcursul unei serii de
sesiuni.

3591

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

344. Medicina complementara si alternativa

Page 1443
 result.txt
Alinierea corecta a osului si a muschilor se realizeaza prin
manipularea si intinderea muschilor si fasciei.
Eficacitatea nu a fost dovedita.

Alte terapii

Mai multe terapii mai putin cunoscute sunt utilizate in diferite

culturi. Acestea includ cuparea, razuirea (de exemplu, baterea,
lingura) si moxibustie. Unele dintre aceste terapii au ca
rezultat leziuni care pot fi confundate cu semne de
abuz asupra copilului. Se crede ca aceste terapii stimuleaza
energia organismului si permit toxinelor sa paraseasca
corp.

Cupping: Aceasta terapie este folosita in medicina traditionala

chineza si in Orientul Mijlociu, Asia, Latina
culturi americane si est-europene. Aerul din interiorul unei cani
este incalzit, adesea folosind o minge de bumbac
inmuiat in alcool, apoi aprins. Cupa incalzita este imediat
rasturnata si asezata pe piele. The
vidul rezultat aspira partial pielea in cupa, care poate fi
lasata pe loc cateva minute.
Cupa a fost folosita pentru a trata bronsita, astmul, tulburarile
digestive si anumite tipuri de durere;
cu toate acestea, nicio cercetare nu a verificat eficacitatea
acesteia. Cuppingul poate inrosi sau arde pielea.

Razuire: Aceasta terapie implica frecarea unui instrument pe

pielea lubrifiata (unsa sau umeda), de obicei pe
spatele, gatul si umerii. Coining foloseste o moneda; spooning
foloseste o lingura. Aceste terapii sunt obisnuite
tratati raceala comuna, gripa, durerile si rigiditatea musculara
si alte tulburari. Coining are ca rezultat liniar
semne rosii; prin lingura rezulta echimoza.

Moxibustie: Planta de moxa uscata (o mugwort) este arsa de obicei

chiar deasupra, dar uneori direct pe
Page 1444
 result.txt
piele peste punctele de acupunctura. Planta poate fi sub forma de
betisoare de tamaie. Aceasta terapie este folosita pentru a trata
febra, probleme digestive si durere cauzata de leziuni sau
artrite. Moxibustia poate duce la arsuri circulare
(care seamana cu arsurile de la varfuri de tigara) si leziuni
vezicobuloase.

Medicina Energetica

acupunctura

Medicina energetica intentioneaza sa manipuleze campuri

energetice subtile (numite si biocampuri) despre care se crede ca
exista in si
in jurul corpului. Toate terapiile energetice se bazeaza pe
credinta ca o forta de viata universala sau o energie subtila
rezida in si in jurul corpului. Qi gong, care este folosit in
medicina traditionala chineza, este o energie
terapie.

Acupunctura, o terapie din medicina traditionala chineza, este

una dintre alternativele cele mai acceptate
terapii in lumea occidentala. Punctele specifice ale corpului
sunt stimulate, de obicei prin introducerea subtiri
ace in piele si tesuturi subiacente. Stimularea acestor puncte
specifice se crede ca deblocheaza
fluxul qi-ului de-a lungul cailor energetice (meridiane) si
astfel restabiliti echilibrul; > 350 de puncte definite sunt
localizate
de-a lungul meridianelor. Procedura nu este, in general,
dureroasa, dar poate provoca o senzatie de furnicaturi.
Uneori, stimularea este crescuta prin rasucirea sau incalzirea
acului. Punctele de acupunctura pot fi, de asemenea
stimulat de presiune (numita presopunctura), lasere, ultrasunete
sau un curent electric de foarte joasa tensiune
(numita electroacupunctura) aplicata pe ac.

Page 1445
 result.txt
Dovezi si utilizari: Cercetarile au aratat ca acupunctura
elibereaza diversi neurotransmitatori (de exemplu,
endorfine) care actioneaza ca analgezice naturale. Dovezi
rezonabile sustin eficacitatea acupuncturii ca
un analgezic, un antigreata si un antiemetic. Cu toate acestea,
in multe studii, rezultatele de simulare
acupunctura sunt comparabile cu cele ale acupuncturii reale;
eficacitatea relativa a sham si real
acupunctura inca nu este clara.

Acupunctura amelioreaza greata si varsaturile legate de

interventii chirurgicale si chimioterapie. Cand este folosit cu
sa fie identificat rapid prin a-l face pe pacient sa incerce sa
rapeasca si sa ridice ambele brate deasupra capului si apoi
pentru a le cobori incet. Trebuie cautate atrofia musculara si
anomalii neurologice.

Genunchi: la genunchi, deformari grave, cum ar fi umflarea (de

exemplu, efuziune articulara, chisturi poplitee), cvadriceps
atrofia musculara si instabilitatea articulatiilor pot fi
evidente atunci cand pacientul sta in picioare si merge. Cu
pacientul

363

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

32. Abordarea pacientului cu boala articulara

in decubit dorsal, examinatorul trebuie sa palpeze genunchiul,

identificand rotula, condilii femurali, tuberozitatea tibiala,
platou tibial, cap fibular, linii articulare mediale si laterale,
fosa poplitee si cvadriceps si rotulian
tendoane. Liniile articulare mediale si laterale corespund
locatiilor meniscurilor mediale si laterale si
poate fi localizat prin palpare in timp ce se flexeaza si se
extinde incet genunchiul. Burse extra-articulare sensibile
cum ar fi bursa anserina de sub linia articulatiei mediale ar
Page 1446
 result.txt
trebui sa fie diferentiata de adevaratul intraarticular
medicamente antiemetice, acupunctura are un efect aditiv. De
asemenea, acupunctura ajuta la ameliorarea greatei si
varsaturilor
in timpul sarcinii. Acupunctura a fost folosita pentru a calma
durerea dupa proceduri chirurgicale sau stomatologice. Ca parte
a unui plan de tratament cuprinzator (uneori ca tratament
adjuvant), acupunctura poate fi utila in
tratarea dependentei, a sindromului de tunel carpian, a
fibromialgiei, a durerilor de cap, a durerilor de spate, a
osteoartritei si
xerostomia (la pacientii cu cancer avansat) si in reabilitarea
accidentului vascular cerebral.

3592

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

344. Medicina complementara si alternativa

Dovezile preliminare sugereaza ca acupunctura poate ameliora

simptomele vasomotorii la barbatii care iau
analogi de gonadotropina pentru cancerul de prostata. Dovezi
pentru ameliorarea simptomelor si imbunatatirea pulmonara
functia la pacientii cu astm bronsic si pentru ameliorarea
durerii sau imbunatatirea functiei la pacientii cu PR este mixta.
Acupunctura este ineficienta pentru renuntarea la fumat si
pierderea in greutate.

Posibile efecte adverse si contraindicatii: Efectele adverse sunt

rare daca procedura este efectuata
corect. Agravarea simptomelor (de obicei temporare) si simptomele
vasovagale sunt cele mai frecvente.
Deoarece acupunctura poate provoca lesin si somnolenta (desi
rar), pacientii trebuie sa stea in decubit dorsal.
cel putin pentru primul lor tratament si nu ar trebui sa conduca
sau sa faca sarcini care necesita vigilenta dupa tratament
pana cand stiu cum ii afecteaza. Infectia este extrem de rara;
Page 1447
 result.txt
majoritatea practicienilor folosesc ace de unica folosinta.

Acupunctura este contraindicata la pacientii cu tulburari de

sangerare severe. Electroacupunctura este
contraindicat la pacientii cu stimulator cardiac sau defibrilator
implantat. Acupunctura in anumite puncte
poate stimula contractiile uterine, iar in medicina traditionala
chineza, este folosit pentru a modula travaliul. Numai
practicienii special instruiti ar trebui sa utilizeze acupunctura
la femeile insarcinate.

Magneti

Terapia energetica se poate baza pe campuri magnetice (curent

alternativ sau continuu).

Dovezi si utilizari: Magnetii, in special, sunt un tratament

popular pentru diferite aparate musculo-scheletice
tulburari, desi studii multiple nu au aratat nicio eficacitate,
in special pentru ameliorarea durerii, una dintre acestea
cele mai comune aplicatii.

Dovezile preliminare sugereaza ca magnetii statici (permanenti)

pot ajuta la ameliorarea durerii la pacientii cu
osteoartrita. Cu toate acestea, dovezile ca electromagnetii pot
reduce durerea si pot imbunatati functia fizica
este mai consistent decat cel pentru magnetii statici. Utilizarea
campurilor electromagnetice pulsatorii pentru a accelera
vindecarea
fracturile nonconsolidale este bine stabilita.

Contraindicatii posibile: Contraindicatiile posibile pentru

magneti includ sarcina (efectele asupra
fatului sunt necunoscute) si utilizarea dispozitivelor cardiace
implantate, a unei pompe de insulina sau a unui medicament
administrat prin plasture.

Page 1448
 result.txt
Atingerea terapeutica

Atingerea terapeutica, denumita uneori punerea mainilor,

foloseste energia vindecatoare a terapeutului pentru a
identificarea si repararea dezechilibrelor din biocampul unui
pacient. De obicei, practicienii nu ating pacientul;
in schimb, isi misca mainile inainte si inapoi peste pacient.
Atingerea terapeutica a fost obisnuita
diminueaza anxietatea si imbunatatesc sentimentul de bine la
pacientii cu cancer, dar aceste efecte nu au
fost riguros studiat. In SUA, asistentele au introdus o atingere
terapeutica in UTI si alte spitale
setari.

Reiki: Reiki, originar din Japonia, este o tehnica similara; in

Reiki, practicantii canalizeaza energia
prin mainile lor si transfera-l in corpul pacientului pentru a
promova vindecarea. Se crede ca practicantii
au puteri speciale de vindecare, care sunt necesare pentru aceste
tratamente.

3593

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 345. Suplimente alimentare

Capitolul 345. Suplimente alimentare

Introducere

(Vezi si cap. 344.)

Suplimentele alimentare sunt cele mai frecvent utilizate dintre

toate terapiile complementare si alternative,
in primul rand pentru ca sunt disponibile pe scara larga si pot
fi cumparate fara a consulta o asistenta medicala
Page 1449
 result.txt
practicant.

FDA reglementeaza suplimentele alimentare in mod diferit fata de

medicamente. FDA reglementeaza numai controlul calitatii si
procese de fabricatie bune, dar nu asigura standardizarea
ingredientelor active sau eficacitatea.

Definitie: Legea privind educatia pentru sanatatea suplimentelor

alimentare (DSHEA) din 1994 defineste un supliment alimentar
la fel de

Orice produs (cu exceptia tutunului) sub forma de pastile,

capsule, tablete sau lichide care contine o vitamina, un
mineral, o planta
sau alt produs vegetal, aminoacid sau alta substanta alimentara
cunoscuta care este destinata ca supliment
la dieta normala

In plus, anumiti hormoni, cum ar fi dehidroepiandrosteronul

(DHEA, un precursor al androgenilor si
estrogeni) si melatonina, sunt reglementate ca suplimente
alimentare si nu ca medicamente eliberate pe baza de reteta.

Etichetare: DSHEA cere ca eticheta produsului sa identifice

produsul ca supliment alimentar si
anunta consumatorul ca afirmatiile pentru supliment nu au fost
evaluate de FDA. Eticheta
trebuie, de asemenea, sa enumere fiecare ingredient dupa nume,
cantitate si greutate totala si sa identifice partile plantei din
care
ingredientele sunt derivate. Producatorilor li se permite sa faca
afirmatii cu privire la structura produsului si
functia (de exemplu, buna pentru sanatatea tractului urinar), dar
nu poate face sau presupune afirmatii pentru produs ca medicament
sau
terapie (de exemplu, trateaza ITU).

Page 1450
 result.txt
Siguranta si eficacitate: Majoritatea oamenilor care folosesc
suplimente alimentare presupun ca sunt bune pentru sanatate
in general, sunt sigure si eficiente pentru tratarea unor
afectiuni specifice, sau ambele deoarece suplimentele alimentare
sunt
naturale (adica derivate din plante sau animale) si pentru ca
unele sunt sustinute de secole de utilizare in
sisteme traditionale de medicina. Cu toate acestea, FDA nu cere
producatorilor de produse alimentare
suplimente pentru a dovedi siguranta sau eficacitatea (desi
suplimentele trebuie sa aiba un istoric de siguranta). Cel mai
suplimentele nu au fost studiate riguros. Pentru majoritatea,
apar dovezi care sugereaza siguranta sau eficacitatea
de la utilizarea traditionala, studii in vitro, anumite rapoarte
de caz si studii pe animale. Cu toate acestea, producatorii
iar distribuitorii de suplimente trebuie acum sa raporteze FDA
evenimentele adverse grave prin intermediul
Sistemul MedWatch. Exista cateva suplimente (de exemplu, ulei de
peste, condroitina/glucozamina, saw palmetto)
acum s-a dovedit a fi sigure si utile complemente ale
medicamentelor standard.

Dovezile referitoare la siguranta si eficacitatea suplimentelor

alimentare cresc rapid pe masura ce tot mai mult si
se fac mai multe studii clinice. Informatii despre astfel de
studii sunt disponibile la National
Site-ul web al Centrului National pentru Medicina Complementara
si Alternativa (NCCAM) al Institutelor de Sanatate
(www.nccam.nih.gov/research/clinicaltrials/).

Puritatea si standardizarea: Lipsa reglementarilor si a

monitorizarii guvernamentale inseamna, de asemenea, ca
suplimentele nu sunt monitorizate pentru a se asigura ca contin
ingredientele sau cantitatea de ingredient activ
producatorul sustine ca acestea contin. Suplimentul poate avea
ingrediente nelistate, care pot fi inerte
sau daunatoare (de exemplu, toxine naturale, bacterii, pesticide,

Page 1451
 result.txt
plumb sau alte metale grele) sau poate contine variabile
cantitati de ingrediente active, mai ales atunci cand ierburile
intregi sunt macinate sau transformate in extracte. Consumatori
sunt expusi riscului de a obtine mai putin, mai mult sau, in
unele cazuri, niciun ingredient activ, daca ingredientul activ
este
chiar cunoscute. Majoritatea produselor din plante sunt
amestecuri de mai multe substante si care ingredient este cel mai
mult
activ nu este intotdeauna cunoscut. Lipsa standardizarii inseamna
nu numai ca produse din diferite
producatorii pot varia, dar si ca diferite loturi produse de
acelasi producator pot diferi.
Aceasta variabilitate a produsului este o sursa speciala de
dificultati in efectuarea de studii stiintifice riguroase si
compararea rezultatelor intre diferite studii. Cu toate acestea,
unele suplimente au fost standardizate si
poate include o denumire a standardizarii pe eticheta.

3594

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 345. Suplimente alimentare

Noile reglementari care reglementeaza productia de suplimente in

SUA includ reguli pentru Good Manufacturing
Practici (GMP-uri). Aceste reguli intaresc standardele pentru
pastrarea instalatiilor si echipamentelor de productie
curate si materii prime pure si necontaminate. GMP-urile asigura,
de asemenea, etichetarea, ambalarea si
depozitarea produsului finit.

Alte preocupari: Alte domenii de ingrijorare includ

Utilizarea suplimentelor alimentare in locul medicamentelor

conventionale
Page 1452
 result.txt

Stabilitatea suplimentelor (in special a produselor din plante)

odata fabricate

Toxicitate

Interactiuni intre suplimente si medicamente

Cele mai multe informatii despre aceste preocupari provin din

rapoarte individuale sporadice (vezi
Tabelul 345-1) si cateva referinte.

In ciuda acestor preocupari, multi pacienti cred cu tarie in

beneficiile suplimentelor si continua sa o faca
folositi-le cu sau fara implicarea unui medic. Pacientii ar putea
sa nu se gandeasca sa dezvaluie sau ar putea dori
ascunde utilizarea lor de suplimente alimentare. Din acest motiv,
istoricul ambulatoriu ar trebui periodic
include intrebari explicite despre trecut

[Tabelul 345-1. Cateva interactiuni posibile supliment

alimentar-medicament*]

si utilizarea noua a terapiilor complementare si alternative,

inclusiv a suplimentelor alimentare. Multi
medicii incorporeaza anumite suplimente in practica lor; motivele
lor includ beneficiul dovedit al
suplimentul, dorinta de a se asigura ca suplimentele sunt
utilizate in siguranta de catre pacientii care vor folosi
suplimentele oricum si credinta medicului ca suplimentele sunt
sigure si eficiente. Sunt
putine date care sa ghideze consilierea pacientului cu privire la
siguranta suplimentelor. Dar unii experti cred ca
numarul total de probleme datorate suplimentelor alimentare este
rar in comparatie cu numarul total de
dozele luate si ca suplimentul, daca este fabricat corect, este
probabil sa fie sigur. Drept urmare, acestea

Page 1453
 result.txt
expertii recomanda achizitionarea de suplimente de la un
producator binecunoscut si multi recomanda cumpararea
suplimente fabricate in Germania pentru ca acolo sunt
reglementate ca medicamente si astfel supravegherea este mai
stricta
decat in SUA.

Urmatoarele suplimente sunt cele mai populare, eficiente sau au

cateva intrebari despre acestea
siguranta lor. Informatii mai complete sunt disponibile pe
site-ul web al NCCAM (www.nccam.nih.gov/).

Cohosh negru

Cohoshul negru este tulpina subterana a unei plante care poate fi

ingerata direct sub forma de pulbere sau
extras sub forma de tablete sau lichide. Ar trebui sa fie
standardizat pentru a contine anumite triterpene. Cohosh negru
nu contine fitoestrogeni care sa poata explica efectele sale
pretinse asemanatoare estrogenului, dar contine mici
cantitati de compusi antiinflamatori, inclusiv acid salicilic.

Afirmatii: se spune ca cohoshul negru este util pentru simptomele

menopauzei (de exemplu, bufeuri, labilitate a dispozitiei,
tulburari.

Detectarea efuziunilor mici la genunchi este adesea dificila si

se realizeaza cel mai bine folosind semnul umflaturii. The
genunchiul este complet extins si piciorul usor rotit in exterior
in timp ce pacientul este in decubit dorsal cu muschi
relaxat. Aspectul medial al genunchiului este mangaiat pentru a
exprima orice lichid departe de aceasta zona. Plasarea de
o mana pe punga suprapatelara si mangaiere sau apasare blanda pe
partea laterala a genunchiului
poate crea o unda fluida sau o umflatura, vizibila medial atunci
cand este prezenta o efuziune. Efuzii mai mari pot fi
identificate vizual sau prin votul rotulei. Revarsatul articular
Page 1454
 result.txt
poate rezulta din multe boli articulare, inclusiv
RA, osteoartrita, guta si traumatisme.

Se incearca extensia completa la 180 a genunchiului pentru a

detecta contracturile de flexie. Rotula este testata gratuit,
miscare nedureroasa.

Sold: Examinarea incepe cu evaluarea mersului. O schiopatare este

frecventa la pacientii cu artrita semnificativa de sold. Aceasta
poate fi cauzata de durere, scurtarea picioarelor, contractura de
flexie, slabiciune musculara sau probleme la genunchi. Pierdere
de
tahicardie, uscaciune vaginala), pentru simptomele menstruale si
pentru artralgii in PR sau osteoartrita.

Dovezile stiintifice privind beneficiul in ameliorarea

simptomelor menstruale sunt contradictorii. Sunt putini de
incredere
date despre eficacitatea sa pentru alte tulburari si simptome.

Efecte adverse: Efectele adverse sunt mai putin frecvente. Cele

mai probabile sunt durerile de cap si suferinta
gastrointestinala.
Pot aparea ameteli, diaforeza si hipotensiune arteriala (daca se
iau doze mari).

Nu exista dovezi ca cohoshul negru interfereaza cu orice droguri.

Teoretic, cohosh negru este
contraindicat la pacientii cu sensibilitate la aspirina, boli
hepatice, cancere sensibile la hormoni (de exemplu, anumite

3595

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 345. Suplimente alimentare

Page 1455
 result.txt
tipuri de cancer de san), accident vascular cerebral sau TA mare.
Farmacopeea SUA (USP) a recomandat ca negru
produsele cohosh sa fie etichetate cu un avertisment care declara
ca pot fi hepatotoxice.

Musetel

Floarea de musetel este uscata si bauta ca ceai sau folosita

local ca extract.
Afirmatii: se spune ca ceaiul de musetel reduce inflamatia si
febra, ca actioneaza ca un sedativ usor, pentru a calma
crampe de stomac si indigestie si pentru a promova vindecarea
ulcerelor gastrice. Aplicat extract de musetel
local intr-o compresa se spune ca calmeaza pielea iritata.
Mecanismul se datoreaza continutului de ulei esential
constituentii bisabolol.

Efecte adverse: musetelul este in general sigur. Poate

interactiona cu alcoolul si sedativele (de exemplu,
barbiturice). Unii oameni sunt alergici la polenul din produsele
de musetel.

Musetelul poate reduce absorbtia medicamentelor orale. Musetelul

poate creste, de asemenea, efectele
anticoagulante si sedative (inclusiv alcool) si scad absorbtia
suplimentelor de fier.

Condroitin sulfat

Sulfatul de condroitina este un glicozaminoglican, o componenta

naturala a cartilajului. Se extrage din rechin sau
cartilaj de vaca sau fabricat sintetic. Este frecvent combinat cu
glucozamina.

Afirmatii: sulfatul de condroitina este utilizat pentru a trata

osteoartrita. Dovezile stiintifice nu arata niciun beneficiu cand
sulfatul de condroitina este luat de la sine. Cu toate acestea,
Page 1456
 result.txt
dovezile sugereaza ca, in combinatie cu glucozamina, aceasta
poate reduce durerile articulare, imbunatateste mobilitatea
articulatiilor si permite reducerea dozelor de anti-
medicamente inflamatorii atunci cand se administreaza timp de 6
pana la 24 luni. Efectele pe perioade mai lungi sunt neclare.
Mecanismul este
necunoscut. Doza este de 600 mg po o data/zi pana la 400 mg po
tid.

Efecte adverse: Nu au fost raportate efecte adverse grave.

Printre cele mai frecvente adverse
efectele sunt dureri de stomac, greata si alte simptome
gastrointestinale.

Sulfatul de condroitina poate afecta, de asemenea, actiunea

warfarinei. Sulfatul de condroitina este sigur pentru majoritatea
oamenilor, dar
persoanele care sufera de astm bronsic, tulburari de coagulare a
sangelui sau cancer de prostata trebuie sa fie precaute atunci
cand il iau.

Crom

Cromul, un oligomineral, potenteaza actiunea insulinei. Sursele

includ morcovi, cartofi, broccoli,
cereale integrale si melasa. Picolinatul este un produs secundar
al triptofanului care este asociat cu cromul
suplimente pentru ca se spune ca ajuta organismul sa absoarba
cromul mai eficient.
Afirmatii: se spune ca picolinat de crom promoveaza pierderea in
greutate, dezvolta muschi, reduce grasimea corporala, scade
nivelurile de colesterol si trigliceride si imbunatatesc functia
insulinei. Desi deficitul de crom afecteaza
functia insulinei, nu exista nicio dovada ca suplimentarea ii
ajuta pe pacientii cu diabet si nici nu exista
dovezi ca aduce beneficii compozitiei corporale sau nivelului de
lipide.

Page 1457
 result.txt

Efecte adverse: Unele dovezi sugereaza ca picolinat de crom

dauneaza cromozomilor si poate
provoca cancer. Unele forme de crom pot contribui la iritatia si
ulcerul GI. Suplimente de crom
interfereaza cu absorbtia fierului.

Coenzima Q10

Coenzima Q10 (ubichinona) este un antioxidant care este, de

asemenea, un cofactor pentru generarea de ATP mitocondrial.
Nivelurile de coenzima Q10 par sa fie mai scazute la persoanele
in varsta si la persoanele cu boli cronice, cum ar fi
precum probleme cardiace, cancer, boala Parkinson, diabet,
HIV/SIDA si distrofii musculare.
Cu toate acestea, nu se stie daca aceste niveluri scazute
contribuie la aceste tulburari.

Afirmatii: se spune ca coenzima Q10 este utila datorita efectului

sau antioxidant si rolului in energie
3596

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 345. Suplimente alimentare

metabolism. Afirmatiile specifice includ un efect anticancer

mediat de stimularea imuna, scazut
Necesarul de insulina la pacientii cu diabet zaharat, progresia
incetinita a bolii Parkinson, eficacitatea in
tratamentul insuficientei cardiace si protectie impotriva
cardiotoxicitatii antraciclinei. Desi unele preliminare
studiile sugereaza ca coenzima Q10 poate fi utila in tratarea
acestor tulburari, rezultatele sunt neclare si mai mult
este nevoie de testare.

Efecte adverse: Coenzima Q10 poate reduce raspunsul la warfarina.

Page 1458
 result.txt
Exista rapoarte de caz de GI
simptome (de exemplu, pierderea poftei de mancare, dureri
abdominale, greata, varsaturi) si simptome ale SNC (de exemplu,
ameteli,
fotofobie, iritabilitate, cefalee). Alte efecte adverse includ
mancarime, eruptii cutanate, oboseala si gripa
simptome. Coenzima Q10 nu este recomandata persoanelor care fac
exercitii fizice intens.

Merisoarele sunt fructe care pot fi consumate intregi sau

transformate in produse alimentare, cum ar fi jeleuri si sucuri.
Afirmatii: Oamenii iau cel mai adesea merisoare pentru a ajuta la
prevenirea si ameliorarea simptomelor infectiilor urinare. The
eficienta merisoarelor in prevenirea infectiilor urinare a fost
documentata. Merisor natural neprelucrat
sucul contine antocianidine, care impiedica Escherichia coli sa
se ataseze de peretele tractului urinar.

Unii oameni iau suc de afine pentru a reduce febra si pentru a

trata anumite tipuri de cancer; cu toate acestea, nu exista
dovada stiintifica ca este eficienta pentru aceste utilizari.

Efecte adverse: Nu se cunosc efecte adverse. Cu toate acestea,

pentru ca majoritatea sucului de afine este foarte
indulcit pentru a-si compensa gustul acrisor, persoanele cu
diabet nu ar trebui sa consume suc de afine decat daca este
indulcit artificial. Deoarece merisorul creste aciditatea
urinara, poate promova formarea de pietre in
pacientii cu litiaza la rinichi de acid uric. Produsele cu afine
pot creste efectele warfarinei.

Merisor

Creatina

Fosfocreatina este un compus stocat in muschi; doneaza fosfat

catre ADP si, prin urmare, rapid
Page 1459
 result.txt
reface ATP in timpul contractiei musculare anaerobe. Se
sintetizeaza endogen in ficat din
arginina, glicina si metionina. Sursele alimentare sunt laptele,
friptura si ceva peste.

Afirmatii: Se spune ca creatina imbunatateste performanta fizica

si atletica si reduce oboseala musculara.
Unele dovezi sugereaza ca creatina este eficienta in cresterea
muncii efectuate intr-un efort maxim scurt (de exemplu,
sprint, haltere). Are o utilizare terapeutica dovedita in
deficienta de fosforilaza musculara (glicogen
boala de depozitare de tip V [boala McArdle]) si atrofia girate a
coroidei si retinei; date timpurii de asemenea
sugereaza posibile efecte in boala Parkinson si scleroza laterala
amiotrofica.

Efecte adverse: creatina poate provoca crestere in greutate

(posibil din cauza cresterii masei musculare)
si cresteri false ale nivelului creatininei serice. Simptome GI
minore, deshidratare, electroliti
dezechilibru si crampe musculare au fost raportate in mod
anecdotic.

Dehidroepiandrosteron

Dehidroepiandrosteronul (DHEA) este un steroid produs de glanda

suprarenala si este un precursor al
estrogeni si androgeni. Efectele asupra organismului sunt
similare cu cele ale testosteronului. DHEA poate fi, de asemenea
sintetizat din precursori din ignamul mexican; acest formular
este cel mai frecvent disponibil.

Afirmatii: se spune ca suplimentele cu DHEA imbunatatesc starea

de spirit, energia, starea de bine si capacitatea de a
functioneaza bine in conditii de stres. De asemenea, se spune ca
imbunatatesc performanta atletica, stimuleaza sistemul imunitar
sistem, adancesc somnul de noapte, scad nivelul de colesterol,
Page 1460
 result.txt
scad grasimea corporala, construiesc muschi, inverseaza
imbatranirea,
imbunatateste functia creierului la pacientii cu boala Alzheimer
si creste libidoul. Afirmatiile medicinale ale
DHEA nu a fost dovedit.

Efecte adverse: Efectele adverse sunt necunoscute. Exista riscuri

teoretice de ginecomastie la barbati,
hirsutism la femei si stimularea cancerului de prostata si de
san. Exista un raport de caz de manie si
una de sechestru.

3597

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 345. Suplimente alimentare

Echinacea

Feverfew

Echinacea, o floare salbatica din America de Nord, contine o

varietate de substante biologic active.

Afirmatii: se spune ca echinacea stimuleaza sistemul imunitar.

Cand este luat la inceputul unei raceli, se spune ca
scurteaza durata simptomelor racelii. Studiile bine concepute nu
au sustinut acest efect. De actualitate
preparatele sunt folosite pentru a promova vindecarea ranilor.

Efecte adverse: Cele mai multe efecte adverse sunt usoare si

tranzitorii; acestea includ ameteli, oboseala,
dureri de cap si simptome gastrointestinale. Nu se cunosc alte
efecte adverse. Teoretic, echinacea este
contraindicat la pacientii cu tulburari autoimune, scleroza
multipla, SIDA, TBC si organ
Page 1461
 result.txt
transplanturi deoarece poate stimula celulele T. Echinacea inhiba
unele enzime ale citocromului P-450 si
stimuleaza pe altii; prin urmare, poate interactiona potential cu
medicamente metabolizate de aceleasi enzime (de exemplu,
steroizi anabolizanti, antifungice azolice, metotrexat).
Reactiile alergice sunt posibile la pacientii cu polen
alergii.

Feverfew este o planta perena stufoasa. Frunzele uscate sunt

folosite in capsule, tablete si extracte lichide.
Partenolidele si glicozidele sunt considerate a fi componentele
responsabile pentru pretinsul sau anti-
efecte inflamatorii si efecte relaxante asupra muschilor netezi.
Afirmatii: Se spune ca Feverfew este eficient in prevenirea
durerilor de cap migrenoase. Dovezi de la 3 din 4
studii relativ mici, dar bine concepute sustin aceste afirmatii,
dar cele mai mari si cele mai bine concepute
aceste studii nu. Diferentele dintre rezultatele studiului pot
reflecta diferitele formulari ale
feverfew folosit.

De asemenea, se spune ca Feverfew este utila pentru ameliorarea

durerilor menstruale, a astmului si a artritei. In vitro, fibra
inhiba agregarea trombocitelor.

Efecte adverse: Pot sa apara ulcere bucale, dermatita de contact,

disgeuzie si simptome GI usoare. Brusca
intreruperea tratamentului poate agrava migrenele si poate
provoca nervozitate si insomnie. Feverfew este contraindicat
la femeile gravide; teoretic, este contraindicat la pacientii
care iau alte medicamente antimigrenoase, fier
suplimente, AINS, medicamente antiagregante plachetare sau
warfarina.

Ulei de peste

Usturoi
Page 1462
 result.txt

Uleiul de peste poate fi extras direct sau concentrat si pus sub

forma de capsule. Ingredientele active sunt grase -3
acizi (acid eicosapentaenoic [EPA] si acid docosahexaenoic
[DHA]). Dietele occidentale sunt de obicei sarace
rotatie interna (adesea cea mai timpurie modificare a
osteoartritei de sold sau a oricarei sinovite de sold), flexie,
extensie sau
rapirea poate fi de obicei demonstrata. Plasarea unei maini pe
creasta iliaca a pacientului detecteaza pelvin
miscare care ar putea fi confundata cu miscarea soldului.
Contractura de flexie poate fi identificata prin incercare
extensia piciorului cu soldul opus flectat maxim pentru a
stabiliza pelvisul. Sensibilitate peste femural
trohanterul mai mare sugereaza bursita (care este
extraarticulara) mai degraba decat o tulburare intraarticulara.
Durere
cu amplitudine pasiva de miscare (evaluata prin rotatie interna
si externa cu pacientul in decubit dorsal si
soldul si genunchiul flectate la 90) sugereaza origine
intra-articulara. Cu toate acestea, pacientii pot avea simultan
tulburari intra- si extra-articulare.

Altele: Examenul mainii este discutat in alta parte (vezi p. 385

si Durerea articulara poliarticulara la p. 292).
Examinarea piciorului si gleznei este discutata in cap. 44.
Examinarea gatului si a spatelui este discutata la p.
379.

Testare
acizi grasi -3.

Afirmatii: Uleiul de peste este utilizat pentru prevenirea si

tratamentul bolilor cardiovasculare aterosclerotice. Puternic
dovezile stiintifice sugereaza ca EPA/DHA 800 pana la 1500 mg/zi
reduce riscul de IM si deces din cauza
aritmie la pacientii care au boala coronariana preexistenta si
Page 1463
 result.txt
iau medicamente conventionale. Aceasta
reduce, de asemenea, trigliceridele intr-un mod dependent de doza
(25 pana la 40% cu EPA/DHA 4 g/zi) si usor
scade TA (2 pana la 4 mm Hg cu EPA/DHA > 3 g/zi). Mecanismele
sunt probabil multiple, dar necunoscute.
Beneficiile sunt suspectate, dar nu sunt inca dovedite pentru
prevenirea primara a aterosclerozei cardiovasculare
boala, tratamentul RA si prevenirea nefrotoxicitatii
ciclosporinei.

Efecte adverse: pot aparea eructatii de peste, greata si diaree.

Riscul de sangerare creste odata cu
EPA/DHA > 3 g/zi. Preocuparile legate de contaminarea cu mercur
nu sunt fundamentate in testele de laborator.
Chiar si asa, femeile insarcinate sau care alapteaza nu ar trebui
sa ia suplimente de acizi grasi -3 extrase din peste
si ar trebui sa limiteze consumul anumitor tipuri si cantitati de
peste din cauza riscului potential de
contaminare cu mercur.

3598

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 345. Suplimente alimentare

Bulbii de usturoi sunt extrasi si transformati sub forma de

tablete; ingredientul activ principal este alicina, un aminoacid
produs secundar.

Afirmatii: se spune ca usturoiul are efecte favorabile asupra mai

multor factori de risc cardiac, inclusiv reducerea TA
si nivelurile serice de lipide si glucoza; usturoiul inhiba
trombocitele in vitro. Se spune ca usturoiul protejeaza impotriva
cancer laringian, gastric, colorectal si endometrial si polipi
colorectali adenomatosi. Stiintific
dovezile arata ca nu exista protectie impotriva cancerului.
Page 1464
 result.txt
Usturoiul consumat in doze mari are general
efecte antimicrobiene.

Efecte adverse: Pot aparea mirosul respirator si corporal si

greata; dozele mari pot provoca arsuri in
gura, esofag si stomac. Teoretic, usturoiul este contraindicat la
pacientii care au sangerare
diateze sau care iau antihipertensive, medicamente antiagregante
plachetare sau warfarina. Usturoiul poate reduce serul
nivelurile de saquinavir.

Radacina de ghimbir este extrasa si transformata sub forma de

tablete. Ingredientele active includ gingeroli (care dau ghimbir
aroma si mirosul sau) si shogaols.

Afirmatii: se spune ca ghimbirul este un antiemetic si antigreata

eficient, in special pentru greata cauzata de
rau de miscare sau sarcina si pentru a calma crampele
intestinale. Ghimbirul este folosit si ca anti-
inflamator si analgezic. Poate avea proprietati antibacteriene si
efecte antiplachetare in vitro, dar date
sunt inconsecvente. Studiile stiintifice sunt in concordanta cu
un efect benefic in greata legata de sarcina si
varsaturi.

Efecte adverse: Ghimbirul nu este de obicei daunator, desi unii

oameni au o senzatie de arsura cand
o mananca. Sunt posibile greata, dispepsia si disgeuzia.
Teoretic, ghimbirul este contraindicat in
pacienti care au diateza hemoragica sau care iau medicamente
antiagregante plachetare sau warfarina.

Ghimbir

Ginkgo

Ginkgo (Ginkgo biloba) este preparat din frunzele arborelui de

Page 1465
 result.txt
ginkgo (plantat in mod obisnuit in SUA pentru
scopuri ornamentale). Ingredientele active sunt considerate a fi
ginkgolide terpenice si flavonoide.

Fructul arborelui de gingko, care este destul de urat mirositor,

nu este folosit in produsele de ginkgo. Contact cu
pulpa de fructe, care poate fi prezenta sub copacii de ginkgo
femele, poate provoca inflamatii severe ale pielii
(dermatita). Semintele crude ale fructului sunt toxice si pot
provoca convulsii si, in cantitati mari, moartea.
Semintele de ginkgo gatite sunt consumate in Asia si sunt
disponibile in magazinele cu alimente asiatice din SUA; pentru ca
semintele nu contin ginkgolide si flavonoide, nu au efecte
terapeutice.

Afirmatii: dovezi stiintifice puternice sustin utilizarea ginkgo

pentru ameliorarea simptomatica a claudicatiei, desi
exercitiile fizice si cilostazolul pot fi mai eficiente. Gingko
mareste distanta pe care o pot face persoanele afectate
mergi fara durere.

Ginkgo a fost folosit de mult timp la persoanele cu dementa.

Beneficiul in dementa pare putin probabil bazat pe a
studiu clinic de amploare recent in care ginkgo nu a fost
eficient in reducerea dezvoltarii dementei si
Boala Alzheimer la persoanele in varsta. Cu toate acestea, un
studiu clinic mare anterior din SUA a indicat ca ginkgo
functia mentala si sociala stabilizata temporar la persoanele cu
dementa usoara pana la moderata. Desi date
sunt conflictuale, orice efect real este probabil sa fie modest.

Studiile arata ca gingko nu pare sa atenueze pierderile de

memorie, tinitusul sau raul de altitudine. Gingko poate
preveni afectarea rinichilor cauzata de ciclosporina
imunosupresoare.

Reactii adverse: pot aparea greata, dispepsie, cefalee, ameteli

Page 1466
 result.txt
si palpitatii. Ginkgo
poate interactiona cu aspirina, alte AINS (vezi p. 1623) si
warfarina si poate reduce eficacitatea
anticonvulsivante.

Ginseng

3599

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 345. Suplimente alimentare

Ginseng este o familie de plante. Suplimentele alimentare sunt

derivate din ginseng american (Panax
quinquefolius) sau ginseng asiatic. Ginsengul siberian este un
gen diferit si nu contine
ingrediente considerate a fi active in cele 2 forme utilizate in
suplimente. Ginseng poate fi luat ca proaspat sau
radacini uscate, extracte, solutii, capsule, tablete, sifone si
ceaiuri sau utilizate ca produse cosmetice. Activ
ingredientele din ginseng american sunt panaxozide (glicozide
saponinice). Ingrediente active in Asia
ginsengul sunt ginsenozide (glicozide triterpenoide).

Produsele cu ginseng variaza considerabil in calitate, deoarece

multe contin putin sau deloc activ detectabil
ingredient. In foarte putine cazuri, unele produse cu ginseng din
Asia au fost amestecate intentionat
radacina de mandragora, care a fost folosita pentru a induce
varsaturile sau cu medicamentele fenilbutazona sau
aminopirina. Aceste medicamente au fost eliminate de pe piata din
SUA din cauza unor efecte adverse semnificative
efecte.

Afirmatii: se spune ca ginseng imbunatateste performanta fizica

(inclusiv sexuala) si mentala si ca are
Page 1467
 result.txt
efecte adaptogene (adica, pentru a creste energia si rezistenta
la efectele nocive ale stresului si imbatranirii).
Alte revendicari includ reducerea nivelurilor de glucoza din
plasma; creste lipoproteinele de inalta densitate (HDL), Hb,
si nivelurile de proteine; stimularea sistemului imunitar; si
anticancer, cardiotonic, endocrin, SNC si
efecte estrogenice. Unele studii au aratat ca ginsengul asiatic
poate scadea glicemia si are
posibile efecte benefice asupra functiei imunitare, dar nu exista
dovezi pentru alte mentiuni de sanatate. Recent
Studiile canadiene arata ca un extract polizaharidic din P.
quinquefolius este util in prevenirea
raceli.

Efecte adverse: Nervozitatea si excitabilitatea pot aparea, dar

scad dupa primele cateva zile. Capacitatea de a
concentratul poate scadea, iar glicemia poate deveni anormal de
scazuta (care provoaca hipoglicemie).
Deoarece ginsengul are un efect asemanator estrogenului, femeile
care sunt insarcinate sau care alapteaza nu ar trebui sa ia
ea, nici copiii. Ocazional, sunt raportate efecte mai grave, cum
ar fi crize de astm,
cresterea TA, palpitatii si, la femeile aflate in postmenopauza,
sangerari uterine. Pentru multi oameni, ginseng
are un gust neplacut.

Ginseng poate interactiona cu medicamente antihiperglicemiante,

aspirina, alte AINS, corticosteroizi, digoxina,
estrogeni, inhibitori de monoaminooxidaza si warfarina.

Glucozamina

Glucozamina este un precursor al mai multor constituenti ai

cartilajului. Este extras din chitina (in cochilii de crabi,
stridii si creveti) si se ia sub forma de tablete sau capsule, de
obicei sub forma de sulfat de glucozamina, dar uneori
sub forma de clorhidrat de glucozamina. Glucozamina este adesea

Page 1468
 result.txt
luata cu sulfat de condroitin (vezi p. 3425).

Afirmatii: dovezi stiintifice puternice sustin utilizarea

sulfatului de glucozamina pentru tratamentul bolilor usoare pana
la moderate
osteoartrita genunchiului. Rolul sau in tratamentul osteoartritei
mai severe a genunchiului si a osteoartritei in
alte locatii este mai putin bine definita. Unele dovezi sugereaza
ca are atat analgezice, cat si modificatoare ale bolii
efecte, in timp ce dovezile din alte studii mari si bine
concepute arata ca nu este de niciun beneficiu. unu
un studiu foarte mare a aratat ca clorhidratul de glucozamina
este benefic numai atunci cand este combinat cu
condroitin sulfat. Mecanismul este necunoscut, dar poate fi legat
de sinteza imbunatatita a glicozaminoglicanilor
ca rezultat al fragmentului sulfat. Doza este de 500 mg po tid.

Reactii adverse: Alergie (la pacientii care au alergie la

crustacee si iau forme extrase din crustacee),
Pot aparea dispepsie, oboseala, insomnie, dureri de cap,
fotosensibilitate si modificari ale unghiilor.

Goldenseal

Goldenseal, o planta americana pe cale de disparitie, este legata

de ranuncul. Componentele sale active sunt hidrastina
si berberina, care au activitate antiseptica. Berberina are si
proprietati antidiareice.

Afirmatii: Goldenseal este folosit ca o spalare antiseptica

pentru rani bucale, ochi inflamati si dureri si iritati.
piele si ca dus pentru infectii vaginale. A fost combinat cu
echinaceea ca remediu pentru raceala, dar
eficacitatea sigiliui de aur ca remediu impotriva racelii nu a
fost dovedita. Goldenseal este, de asemenea, folosit ca remediu

3600
Page 1469
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 345. Suplimente alimentare

pentru indigestie si diaree. In 2 studii relativ bine concepute,

berberina a izolat din sigiliu de aur
diaree redusa.

Efecte adverse: Goldenseal poate avea multe efecte adverse,

inclusiv greata, anxietate, dispepsie,
contractii uterine, icter la nou-nascuti si agravarea
hipertensiunii arteriale. Daca sunt luate in cantitati mari,
goldenseal poate provoca convulsii si insuficienta respiratorie
si poate afecta contractia inimii. Goldenseal
poate interactiona cu warfarina. Femeile insarcinate sau care
alapteaza, nou-nascutii si persoanele care au
tulburarile convulsive sau problemele de coagulare a sangelui nu
ar trebui sa ia goldenseal. Berberina poate reduce
efectul anticoagulant al heparinei.

Ceai verde

Ceaiul verde este facut din frunzele uscate ale aceleiasi plante
ca si ceaiul traditional, un arbust vesnic verde originar din
Asia. Cu toate acestea, frunzele de ceai traditionale sunt
fermentate, iar frunzele de ceai verde sunt aburite, dar
nefermentate.
Ceaiul verde poate fi preparat si baut sau ingerat sub forma de
tablete sau capsule extrase. Are multiple
componente despre care se crede ca au efecte antioxidante si
anticancerigene. Ceaiul verde contine polifenoli
si catechine, precum si cofeina, dar multe extracte au fost
decofeinizate.

Afirmatii: Se spune ca ceaiul verde are multiple beneficii pentru

sanatate, dintre care niciunul nu este sustinut de puternic
Page 1470
 result.txt
dovada stiintifica. A fost folosit pentru prevenirea cancerului,
pierderea in greutate, reducerea lipidelor serice, prevenire
a bolii coronariene, imbunatatirea memoriei, ameliorarea durerii
osteoartritei, tratamentul menopauzei
simptome si longevitate.

Efecte adverse: Efectele adverse sunt legate de efectele

cofeinei. Acestea includ insomnie, anxietate,
Testele de laborator si studiile imagistice ofera adesea mai
putine informatii decat istoricul si fizicul
examinare. In timp ce unele teste pot fi justificate la unii
pacienti, testele extensive adesea nu sunt.

Teste de sange: Unele teste, desi nu sunt specifice, pot fi de

ajutor pentru a sustine posibilitatea unor anumite
boli reumatice sistemice, dupa cum urmeaza:

Anticorpi antinucleari (ANA) si complement in LES

Factorul reumatoid si peptida anticitrulinata (CCP) in PR

HLA-B27 in spondiloartropatie (ocazional util)

Anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA) in anumite

vasculitide (ocazional utili)

Teste precum numarul de leucocite, VSH si proteina C reactiva pot

ajuta la determinarea probabilitatii ca artrita sa fie
inflamatorii datorate afectiunilor infectioase sau a altor
tulburari sistemice, dar aceste teste nu sunt foarte specifice
sau
sensibil. De exemplu, un nivel crescut al ESR sau al proteinei
C-reactive sugereaza o inflamatie sau poate fi cauzata
la imbatranire sau la un numar mare de afectiuni inflamatorii
nearticulare (de exemplu, infectie, cancer). De asemenea, asa
tahicardie si tremor usor. Femeile insarcinate ar trebui sa evite
excesul de cofeina.

Page 1471
 result.txt

Kava provine din radacina unui arbust (Piper methysticum) care

creste in Pacificul de Sud. Se ingereaza
sub forma de ceai sau sub forma de capsule. Ingredientele active
sunt considerate a fi kavalactone.

Afirmatii: dovezi stiintifice puternice sustin utilizarea kava ca

anxiolitic si ajutor pentru somn. Mecanismul este
necunoscut. Unii oameni folosesc kava pentru astm, simptome de
menopauza si infectii urinare. Doza este de 100 mg
extract standardizat tid.

Reactii adverse: Peste 20 de persoane din Europa au dezvoltat

toxicitate hepatica (inclusiv insuficienta hepatica) dupa
administrare
kava, ceea ce a determinat FDA sa impuna o eticheta de avertizare
pe produsele kava. Siguranta este in continuare
supraveghere.

Cand kava este preparat in mod traditional (sub forma de ceai) si

utilizat in doze mari (> 6 pana la 12 g/zi de radacina uscata)
sau peste
perioade lungi (pana la 6 saptamani), au existat raportari de
eruptii cutanate solzoase (dermopatie kava), modificari ale
sangelui
(de exemplu, macrocitoza, leucopenie) si modificari neurologice
(de exemplu, torticolis, criza oculogira, agravarea
boala Parkinson, tulburari de miscare). De asemenea, kava poate
prelungi efectul altor sedative (de exemplu,
barbiturice) si afecteaza conducerea sau alte activitati care
necesita vigilenta.

Kava

lemn dulce

Lemnul dulce natural, care are un gust foarte dulce, este extras

Page 1472
 result.txt
din radacina unui arbust si folosit in scopuri medicinale.
sub forma de capsula, tableta sau extract lichid. Cele mai multe
bomboane de lemn dulce facute in SUA sunt aromate artificial si
au
nu contine lemn dulce natural. Glicirizina este ingredientul
activ al lemnului dulce natural. Pentru oamenii care sunt
deosebit de sensibile la efectele glicirizinei, produse din lemn
dulce tratate special care contin mult
sunt disponibile o cantitate mai mica de glicirizina (aproximativ
o zecime). Aceste produse se numesc deglicirrizinate
lemn dulce.

Afirmatii: Oamenii iau cel mai adesea lemn dulce pentru a suprima
tusea, pentru a calma durerea in gat si pentru a calma
stomac deranjat. Aplicat extern, se spune ca calmeaza iritatia
pielii (de exemplu, eczema). Nu sunt suficiente
date pentru a determina daca lemnul dulce este eficient pentru
ulcerul stomacal sau complicatiile cauzate de hepatita C.
3601

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 345. Suplimente alimentare

Efecte adverse: Doze mari de lemn dulce (> 1 oz/zi) si

glicirizina cauzeaza Na si apa la rinichi
retentie, care poate duce la BP ridicata si excretie de K,
posibil cauzand niveluri scazute de K. K crescut
excretia poate fi o problema speciala pentru persoanele care au
boli de inima si pentru cei care iau digoxina
sau diuretice care cresc si excretia de K. Astfel de oameni si
cei care au TA mare ar trebui sa evite sa ia
lemn dulce.

Lemnul dulce poate creste riscul de nastere prematura; astfel,

femeile insarcinate ar trebui sa evite lemnul dulce.

Page 1473
 result.txt
Melatonina

Melatonina, un hormon produs de glanda pineala, regleaza

ritmurile circadiene. Este derivat din
animale sau pot fi fabricate sintetic. In unele tari, melatonina
este considerata un medicament si este
reglementate ca atare.

Afirmatii: Unele dovezi stiintifice sustin utilizarea melatoninei

pentru a minimiza efectele jet lag-ului, in special
la persoanele care calatoresc spre est pe 2 pana la 5 fusuri
orare. Cu toate acestea, intr-un studiu mare bine conceput,
melatonina
suplimentele nu amelioreaza simptomele de jet lag si doar cateva
studii mici sugereaza ca acestea
suplimentele pot trata insomnia.

Doza standard nu este stabilita si variaza de la 0,5 la 5 mg po

administrate cu 1 ora inainte de ora obisnuita de culcare pe
ziua calatoriei si 2 pana la 4 nopti dupa sosire. Dovezi care
sustin utilizarea melatoninei ca ajutor pentru somn
adulti si copii cu tulburari neuropsihiatrice (de exemplu,
tulburari pervazive de dezvoltare) este mai mica
puternic.

Efecte adverse: pot aparea somnolenta, dureri de cap si depresie

tranzitorie. Melatonina poate
agraveaza depresia. Teoretic, infectia cu prioni cauzata de
produse derivate din tesuturi neurologice ale
animalele reprezinta un risc.

Ciulin de lapte

Ciulinul de lapte este o planta cu flori violete. Seva si

semintele sale contin ingredientul activ silimarina, un puternic
antioxidant.

Page 1474
 result.txt
Afirmatii: se spune ca ciulinul de lapte trateaza ciroza si
protejeaza ficatul de hepatita virala, daunatoare.
efectele alcoolului si medicamentelor hepatotoxice. In vitro,
silimarina creste nivelul de glutation intrahepatic,
un antioxidant important pentru detoxifiere. Studiile bine
concepute nu arata ca ciulinul de lapte in mod semnificativ
beneficiaza persoanele cu boli hepatice, desi rapoartele de
cazuri individuale sustin reducerea mortalitatii la ciuperci
otravire.

Efecte adverse: Nu au fost raportate efecte adverse grave.

Ciulinul de lapte poate intensifica efectele
medicamente antihiperglicemiante si pot interfera cu terapia cu
indinavir. Femeile care au hormoni sensibile
afectiunile (de exemplu, cancerul mamar, uterin si ovarian;
endometrioza si fibromul uterin) ar trebui sa evite
parti supraterane ale ciulinului de lapte.

S-adenosil-L-metionina

S-adenosil-L-metionina (SAMe) este un derivat al metioninei si un

cofactor pentru multiple sintetice
cai. Este produs in mod natural in organism si este fabricat
sintetic sub forma de supliment.

Afirmatii: se spune ca SAMe este eficient pentru tratamentul

depresiei, osteoartritei si afectiunilor hepatice, dar
studiile stiintifice de pana acum nu confirma aceasta afirmatie.
Sunt necesare mai multe cercetari pentru a verifica eficacitatea
acestuia. Este un
inhibitor plachetar in vitro.

Efecte adverse: Nu au fost raportate efecte adverse grave. SAMe

este contraindicat la pacienti
cu tulburare bipolara deoarece SAMe poate precipita episoade
maniacale.

Page 1475
 result.txt
Saw Palmetto

3602

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 345. Suplimente alimentare

Boabele Saw Palmetto contin ingredientele active ale plantei.

Ingredientele active, considerate a fi grase
acizi, sunt neidentificate, dar par sa inhibe 5-reductaza,
opunandu-se astfel conversiei testosteronului in
dihidrotestosteron. Boabele pot fi folosite pentru a face un ceai
sau pot fi extrase in tablete,
capsule sau un preparat lichid. Majoritatea formularilor evaluate
in studiile clinice sunt extracte din hexan
fructe de padure saw palmetto, care sunt 80 pana la 90% acizi
grasi esentiali si fitosteroli.

Afirmatii: dovezi stiintifice puternice sustin utilizarea saw

palmetto pentru a trata simptomele prostatice benigne
hiperplazie (de exemplu, urinare frecventa); nicio dovada nu
sugereaza ca inverseaza hiperplazia. De asemenea, unul mare,
studiul bine conceput nu a aratat niciun beneficiu.

Afirmatiile conform carora creste productia de sperma, marimea

sanilor sau vigoarea sexuala nu sunt dovedite. Doza este de 320
mg
o data/zi sau 160 mg bid.

Efecte adverse: pot aparea dureri de cap si diaree, dar nu au

existat alte reactii adverse grave
raportat. Saw Palmetto poate interactiona cu estrogenii; astfel,
femeile care sunt insarcinate sau care pot deveni
gravida nu ar trebui sa-l ia.

Sunatoare

Page 1476
 result.txt

Florile de sunatoare contin ingredientele sale biologic active

hipericina si hiperforina. Sf.
Sunatoarea poate creste serotonina SNC si, in doze foarte mari,
actioneaza ca un inhibitor de monoaminooxidaza
(IMAO).

Afirmatii: Rezultatele studiului sunt variabile, dar sunatoarea

poate beneficia de pacientii cu usoare pana la moderate.
depresie care nu au idei suicidare. Un studiu amplu, bine
conceput, a constatat ca este ineficient in tratare
depresie majora.

Doza este de 300 pana la 600 mg po o data/zi dintr-un preparat

standardizat la 0,2 pana la 0,3% hipericina, la 1 pana la 4%
hiperforina sau la ambele (de obicei). De asemenea, se spune ca
sunatoarea este utila pentru tratarea infectiei cu HIV, dar are
interactiuni adverse dovedite cu inhibitori de proteaza si
inhibitori nonnucleozidici de revers transcriptaza
(NNRTI). Un mic studiu a aratat ca sunatoarea (standardizata la
hipericina, dar nu la hiperforina) nu
amelioreaza simptomele tulburarii cu deficit de
atentie/hiperactivitate la copii.

Reactii adverse: fotosensibilitate, gura uscata, constipatie,

ameteli, confuzie si manie (la pacienti
cu tulburare bipolara) pot aparea. Sunatoarea este contraindicata
femeilor insarcinate. Potential advers
interactiunile apar cu ciclosporina, digoxina, suplimente de
fier, IMAO, INNRT, contraceptive orale,
inhibitori de proteaza, ISRS, antidepresive triciclice si
warfarina.

Radacina si rizomii de valeriana (tulpinile subterane) contin

ingredientele sale active, inclusiv valepotriatii
si uleiuri odifere intepatoare.

Page 1477
 result.txt
Afirmatii: Valeriana este folosita ca sedativ si somnifer si este
deosebit de populara in Europa. In 2 relativ
studii bine concepute, valeriana a imbunatatit calitatea somnului
si a scurtat timpul necesar pentru a adormi.
Cu toate acestea, exista inca date clinice insuficiente pentru a
confirma daca valeriana este eficienta pentru insomnie.

Unii oameni iau valeriana pentru dureri de cap, depresie, batai

neregulate ale inimii si tremur. Nu este
suficiente dovezi stiintifice pentru a determina daca valeriana
functioneaza pentru aceste conditii. De obicei este folosit
pentru
perioade scurte de timp (4 pana la 6 saptamani), iar studiile
sugereaza ca este in general sigur sa faceti acest lucru.

Efecte adverse: Valeriana poate prelungi efectul altor sedative

(de exemplu, barbiturice) si poate afecta conducerea
sau alte activitati care necesita vigilenta.

Valeriana

Zinc

Zincul, un mineral, este necesar in cantitati mici pentru

multiple procese metabolice. Sursele alimentare includ
stridii, carne de vita si cereale fortificate.

3603

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 345. Suplimente alimentare

Afirmatii: Unii experti cred ca, atunci cand sunt luate la scurt
timp dupa aparitia simptomelor de raceala, zincul este luat ca
zinc
Pastilele de gluconat sau acetat pot scurta cursul racelii
Page 1478
 result.txt
comune. Studiile stiintifice sunt
inconsistent, dar daca zincul are efect, probabil ca este mic si
apare doar atunci cand este luat foarte curand dupa
se dezvolta simptomele racelii.

Exista dovezi mai puternice ca, in tarile in curs de dezvoltare,

suplimentele care contin zinc 20 mg si fier
administrate o data/saptamana reduc mortalitatea la sugarii care
au diaree si infectii respiratorii. De asemenea este si
dovezi puternice ca suplimentele care contin zinc 80 mg si
antioxidanti luate o data pe zi incet
progresia maculopatiei atrofice (forma uscata) moderata pana la
severa, legata de varsta, la persoanele in varsta.

Efecte adverse: Zincul este in general sigur, dar se poate

dezvolta toxicitate daca se utilizeaza doze mari (vezi p. 55).
Efectele adverse frecvente ale pastilelor de zinc includ greata,
varsaturi, diaree, iritatie a gurii,
rani si prost gust. Deoarece zincul este un metal in urma si
poate indeparta alte metale necesare din
organism, pastilele de zinc nu trebuie luate mai mult de 14 zile.
Spray-urile cu zinc pot provoca nasul si gatul
iritatie. Efectele anumitor antibiotice pot fi reduse prin
consumul de suplimente de zinc.
Tulburari de anxietate

ASHLEY B. GROSSMAN, MD
Profesor de Neuroendocrinologie, St.
Bartholomew's Hospital si Londra
Scoala de Medicina
Tulburari suprarenale

28

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Page 1479
 result.txt

JOHN G. GUNDERSON, MD
Profesor de psihiatrie, Harvard Medical
Scoala; Director, Psihosocial si Personalitate
Cercetare, tulburare de personalitate borderline
Centru, Spitalul McLean
Tulburari de personalitate

RULA A. HAJJ-ALI, MD
Medic personal, Centrul de ingrijire a vasculitei
si Cercetare, Departamentul de Reumatica si
Boli imunologice, Clinica Cleveland
fundatie
Tulburari reumatice autoimune

JESSE B. HALL, MD
Profesor de Medicina, Departamentul de
Anestezie si Ingrijiri Critice si Sectie
Sef, Medicina Pulmonara si Critica,
Universitatea din Chicago
Insuficienta respiratorie si ventilatie mecanica

JUDITH G. HALL, MD
Profesor emerit de Pediatrie si Medicina
Genetica, Universitatea din Columbia Britanica
Principii generale ale geneticii medicale

JOHN W. HALLETT, Jr., MD

Profesor Clinic de Chirurgie, Medical
markerii pot sa nu fie mariti in toate tulburarile inflamatorii.

Studii imagistice: studiile imagistice sunt adesea inutile. Raze

X simple, in special, dezvaluie in principal oase
anomalii, iar majoritatea tulburarilor articulare nu afecteaza in
primul rand osul. Cu toate acestea, imagistica poate ajuta in
evaluarea initiala a articulatiei relativ localizate,
inexplicabile persistente sau severe si in special a coloanei
Page 1480
 result.txt
vertebrale

364

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

32. Abordarea pacientului cu boala articulara

anomalii; pot evidentia tumori primare sau metastatice,

osteomielita, infarcte osoase, periarticulare
calcificari (ca in tendinita calcificata) sau alte modificari ale
structurilor profunde care pot scapa fizic
examinare. Daca se suspecteaza RA cronica, guta sau osteoartrita,
eroziunile, chisturile si spatiul articular se ingusteaza
cu osteofite pot fi vizibile. In pseudoguta, depunerea de
pirofosfat de Ca poate fi vizibila in intra-
cartilaj articular.

Pentru imagistica musculo-scheletica, pot fi obtinute mai intai

radiografii simple, dar acestea sunt adesea mai putin sensibile,
3604

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 346. Renuntarea la fumat

Capitolul 346. Renuntarea la fumat

Introducere

Nicotina este un drog puternic care da dependenta prezent in

tutun si este o componenta majora a fumului de tigara. Acest
medicamentul stimuleaza sistemul de recompensa a creierului
activat in timpul activitatilor placute intr-un mod similar cu
acesta
din majoritatea celorlalte droguri care creeaza dependenta (vezi
p. 1507). Oamenii fumeaza pentru a-si hrani dependenta de
nicotina dar

Page 1481
 result.txt
inhalati simultan mii de alte componente, inclusiv agenti
cancerigeni, gaze nocive si
aditivi chimici care fac parte din fumul de tigara. Aceste
componente toxice, mai degraba decat nicotina, sunt
responsabil pentru multiplele consecinte asupra sanatatii ale
fumatului.

Epidemiologie

Fumatul: procentul de oameni din SUA care fumeaza tigari a scazut

din 1964, cand
Chirurgul general a facut public pentru prima data legatura
dintre fumat si sanatatea proasta. Cu toate acestea, aproximativ
20% din
adultii inca mai fumeaza. Fumatul este cel mai raspandit in
randul barbatilor, persoanelor cu studii superioare de liceu,
persoanele care traiesc la sau sub nivelul saraciei, persoanele
cu tulburari psihice (inclusiv alcoolul
si consumul de substante), indienii americani si nativii din
Alaska. Fumatul este mai putin frecvent in randul hispanicilor
si cel mai putin obisnuit printre asiaticii americani.

Majoritatea fumatorilor incep in copilarie. Copiii de pana la 10

ani experimenteaza cu tigari. Aproximativ 31%
devin dependenti inainte de 16 ani si peste jumatate inainte de
18 ani, iar varsta de initiere continua sa scada.
Cu cat este mai tanara varsta la care incepe fumatul, cu atat
este mai probabil ca fumatul sa continue. Factori de risc pentru
initierea copilariei includ

Fumatul parental, al colegilor si al modelului de urmat (de

exemplu, celebritate).

Performanta scolara slaba

O relatie proasta cu parintii sau o casa monoparentala

Page 1482
 result.txt
in special in randul baietilor)

Disponibilitatea tigarilor

Abilitati slabe de rezolvare a problemelor

Comportament cu risc ridicat (de exemplu, dieta excesiva, in

special in randul fetelor; lupte fizice si conducere in stare de
ebrietate,

Complicatii: Fumatul dauneaza aproape tuturor organelor din

organism si este principala cauza de prevenire
mortalitatea in SUA, reprezentand aproximativ 435.000 de
decese/an, sau aproximativ 20% din toate decesele. Cam jumatate
dintre toti fumatorii actuali mor prematur din cauza unei boli
cauzate direct de fumat, pierzand 10 pana la 14 ani din viata
(7 min/tigara) in medie. Cele mai multe (65%) decese cauzate de
fumat sunt cauzate de inima ischemica
boli, cancer pulmonar si boli pulmonare cronice; restul sunt
cauzate de boli vasculare noncardiace (de exemplu,
accident vascular cerebral, anevrism de aorta), alte tipuri de
cancer (de exemplu, vezica urinara, col uterin, esofagian,
rinichi, laringian,
orofaringian, pancreatic, stomac, gat), pneumonie si afectiuni
perinatale (de exemplu, nastere prematura,
greutatea la nastere, SIDS). In plus, fumatul este un factor de
risc pentru alte afectiuni care transmit semnificative
morbiditate si dizabilitate, cum ar fi leucemia mielocitara
acuta, URI frecvente, cataracta, efecte asupra reproducerii
(de exemplu, infertilitate, avort spontan, sarcina ectopica,
menopauza prematura), ulcer peptic,
osteoporoza si parodontita.

Renuntare: Aproximativ 70% dintre fumatorii din SUA spun ca

doresc sa renunte si au incercat deja sa se lase cel putin o
data.
Peste 70% dintre fumatori sunt prezenti intr-un cadru de

Page 1483
 result.txt
ingrijire primara in fiecare an; totusi doar o minoritate
primeste
consiliere si medicamente pentru a-i ajuta sa renunte.
Majoritatea fumatorilor < 18 ani cred ca nu vor fuma in 5 ani,
si 40 pana la 50% raporteaza ca au incercat sa renunte in anul
precedent. Cu toate acestea, studiile longitudinale arata ca
73% dintre fumatorii zilnici din liceu raman fumatori zilnici 5
pana la 6 ani mai tarziu.

Fumatul pasiv: expunerea pasiva la fumul de tigara (fumatul

pasiv, tutunul din mediu
fumul) are implicatii grave asupra sanatatii copiilor si
adultilor. Riscuri pentru nou-nascuti, sugari si copii

3605

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 346. Renuntarea la fumat

includ greutate mica la nastere, SIDS, astm si boli respiratorii

conexe si otita medie. Copii
expusi la fumul de tigara pierd mai multe zile de scoala din
cauza bolii decat copiii neexpusi.
Incendiile legate de fumat ucid 80 de copii in fiecare an si
ranesc aproape 300 de copii; astfel de incendii sunt cele mai
importante
cauza deceselor rezultate din incendii neintentionate in SUA.
Tratarea copiilor pentru fumatul
se estimeaza ca boala costa 4,6 miliarde de dolari/an. In plus,
in fiecare an, 43.000 de copii pierd unul sau mai multi
ingrijitorii care mor din cauza bolilor legate de fumat.

Pentru adulti, expunerea pasiva este legata de aceleasi boli

neoplazice, respiratorii si cardiovasculare
care ameninta fumatorii activi. In general, fumatul pasiv este
estimat a fi responsabil pentru 50.000 to

Page 1484
 result.txt
60.000 de decese in fiecare an in SUA (intre 2% si 3% din toate
decesele). Aceste constatari au condus statele
si municipalitatile din SUA sa interzica fumatul la locurile de
munca, intr-un efort de a proteja sanatatea
lucratorilor si altii de la riscurile substantiale ale fumului de
tutun din mediu. In prezent, > 50% din
Populatia SUA traieste intr-un stat care a implementat o
ordonanta cuprinzatoare de interzicere a fumatului in interior.

Simptome si semne

Renuntarea la fumat provoaca adesea simptome intense de sevraj,

in primul rand o pofta de tigari, dar si
anxietate, depresie (mai ales usoara, uneori majora),
incapacitate de concentrare, iritabilitate, neliniste,
insomnie, somnolenta, nerabdare, foame, tremor, transpiratie,
ameteli, dureri de cap si digestiv
tulburari. Aceste simptome sunt cele mai grave in prima saptamana
(cand majoritatea fumatorilor incearca sa renunte la recidiva) si
cedeaza in decurs de 3 pana la 4 saptamani la majoritatea
pacientilor, dar poate continua luni de zile. O crestere medie in
greutate de 4 pana la 5
kg este obisnuit si este un alt motiv de recidiva. Tusea si
ulcerele orale se pot dezvolta temporar
dupa ce a renuntat. Fumatorii cu colita ulcerativa se confrunta
adesea cu o exacerbare la scurt timp dupa ce renunta.

Tratament

Consiliere pentru incetare

Tratament medicamentos (vareniclina, bupropiona sau un produs de

inlocuire a nicotinei) atunci cand nu este contraindicat

Consilierea bazata pe dovezi si tratamentul medicamentos sunt

ambele tratamente eficiente pentru dependenta de tutun;
combinarea consilierii cu tratamentul medicamentos este mai

Page 1485
 result.txt
eficienta decat oricare dintre interventii in monoterapie.

Simptomele de dependenta si de sevraj sunt adesea suficient de

puternice incat chiar si cu cunoasterea celor multi
riscuri pentru sanatate, multi fumatori nu sunt dispusi sa
incerce sa renunte, iar cei care incearca sa renunte sunt adesea
fara succes. Doar o minoritate dintre fumatori obtin remisie pe
termen lung dupa incercarile initiale de a renunta;
multi continua sa fumeze de multi ani, trecand prin mai multe
perioade de recidiva si remisie.
In general, consilierea, tratamentul medicamentos sau ambele pot
creste ratele de succes de pana la 4 ori mai mari decat cele
atinse de
fumatorii care incearca sa se lase singuri (curcan rece) fara
aceste tratamente.

Fumatul are multe caracteristici ale unei tulburari cronice.

Astfel, abordarea optima bazata pe dovezi pentru
ar trebui sa fie pacientii, in special cei care nu doresc sa
renunte sau cei care nu s-au gandit inca sa renunte
ghidat de aceleasi principii care ghideaza managementul bolilor
cronice si anume

Evaluarea si monitorizarea continua a starii de fumat

Utilizarea diferitelor interventii (sau combinatii) bazate pe

dovezi pentru diferiti pacienti si construirea pe baza

experientele lor anterioare si preferintele de tratament

Desi subliniind ca abstinenta este scopul esential, incurajand

abstinenta temporara si

reducerea consumului pentru pacientii care nu reusesc sa renunte

total la fumat

Desi reducerea consumului poate creste motivatia de a renunta (in

Page 1486
 result.txt
special atunci cand este combinata cu
terapia de inlocuire a nicotinei), fumatorilor ar trebui sa li se
reaminteasca faptul ca reducerea numarului de tigari
fumatul poate sa nu imbunatateasca sanatatea, deoarece fumatorii
inhaleaza adesea mai mult fum (si, prin urmare, mai multe toxine)
per fiecare
tigara pentru a mentine aportul de nicotina atunci cand reduc
numarul de tigari fumate pe zi.

Identificarea fumatorilor: Interventiile eficiente necesita mai

intai identificarea consecventa a fumatorilor (de exemplu, prin

3606

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 346. Renuntarea la fumat

extinderea semnelor vitale pentru a include statutul de fumat

pentru toti pacientii la fiecare vizita).

Consiliere bazata pe dovezi: eforturile de consiliere incep cu

cei 5 A:

Intrebati la fiecare vizita daca un pacient fumeaza si

documentati raspunsul.

Sfatuiti toti fumatorii sa renunte intr-un limbaj clar, puternic

si personalizat pe care il vor intelege.

Evaluati dorinta unui fumator de a incerca sa renunte in

urmatoarele 30 de zile.

Ajuta-i pe cei dispusi sa faca o incercare de a renunta

oferindu-i consiliere scurta si medicamente.

Aranjati o urmarire, de preferinta in prima saptamana de la data

Page 1487
 result.txt
renuntarii.
Pentru fumatorii care doresc sa renunte, medicii ar trebui sa
stabileasca o data de renuntare, de preferinta in 2 saptamani, si
sa sublinieze faptul ca
abstinenta totala este mai buna decat reducerea. Experientele
anterioare de renuntare pot fi revizuite pentru a identifica ce
a ajutat si ce nu, iar declansatoarele de fumat sau provocarile
pentru a renunta ar trebui planificate in avans.
De exemplu, consumul de alcool este asociat cu recaderea, asa ca
ar trebui sa fie restrictia de alcool sau abstinenta
discutat. In plus, renuntarea este mai dificila cu un alt fumator
din gospodarie; sotii si
colegii de casa pot fi incurajati sa renunte impreuna. In
general, fumatorii ar trebui instruiti sa se dezvolte
sprijin social in randul familiei si prietenilor pentru
incercarea lor de renuntare, iar clinicienii ar trebui sa-si
consolideze
disponibilitate si asistenta in sprijinul incercarii.

Pe langa consilierea scurta oferita de clinicianul pacientului,

programele de consiliere personala pot
Ajutor. Ele folosesc de obicei tehnici cognitiv-comportamentale
si sunt oferite de diverse comerciale si
programe de sanatate voluntare. Ratele de succes sunt mai mari
decat in cazul programelor de autoajutorare. Toate statele din
SUA
au linii telefonice de renuntare care pot oferi suport de
consiliere (si uneori inlocuirea nicotinei
terapie) la fumatorii care incearca sa renunte. Oamenii pot suna
gratuit 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669) oriunde
in Statele Unite ale Americii.

Medicamente: medicamentele eficiente si sigure pentru renuntarea

la fumat includ vareniclina, bupropion SR si 5 tipuri de
terapia de inlocuire a nicotinei (sub forma de guma, pastila,
plasture, inhalator si spray nazal - vezi
Tabelul 346-1). Mecanismul bupropionului poate fi de a creste
Page 1488
 result.txt
eliberarea creierului de norepinefrina si
dopamina. Vareniclina functioneaza la receptorul nicotinic de
acetilcolina (subunitatea -4-2), unde actioneaza ca un
agonist partial, avand unele efecte nicotinice, si ca antagonist
partial, blocand efectele nicotinei.
Unele dovezi sugereaza ca vareniclina este cea mai eficienta
monoterapia disponibila pentru renuntarea la fumat.

Toate cele 7 medicamente recomandate pentru renuntarea la fumat

sunt eficiente ca monoterapii, dar cercetari noi
sugereaza ca terapia combinata este si mai eficienta; de exemplu,
combinarea plasturelui de nicotina cu
in special in timpul bolii precoce, decat RMN, CT sau
ultrasonografie. RMN-ul este cel mai precis studiu pentru
fracturi nu sunt vizibile la radiografiile simple, in special la
nivelul soldului si pelvisului, precum si pentru tesuturile moi
si interne
tulburari ale genunchiului. CT este util daca RMN este
contraindicat sau indisponibil. ultrasonografie,
artrografia si scanarea osoasa pot ajuta in anumite conditii, la
fel ca biopsia osului, sinoviului sau
alte tesuturi.

Artrocenteza: Artrocenteza este procesul de perforare a

articulatiei cu un ac pentru a extrage lichid. Daca
are loc un revarsat si artrocenteza se face corect, lichidul se
poate retrage in general. Examinarea
lichidul sinovial este cel mai precis mod de a exclude infectia,
de a diagnostica artrita indusa de cristale si
in caz contrar determinati cauza efuziunilor articulare. Este
indicat la toti pacientii cu afectiuni severe sau inexplicabile
revarsate articulare monarticulare si la pacientii cu revarsate
poliarticulare inexplicabile.

Artrocenteza se face folosind o tehnica strict sterila. Infectie

sau alta eruptie cutanata peste locul folosit pentru a intra
un medicament cu nicotina cu actiune mai scurta (de exemplu,
Page 1489
 result.txt
pastila, guma, spray nazal, inhalator), bupropion sau ambele este
mai mult
eficient decat monoterapia. Cand este utilizat in combinatie,
plasturele ajuta la mentinerea nivelurilor continue si
utilizarea de guma, pastila, inhalator sau spray nazal permite
pacientului sa creasca rapid nivelul de nicotina in
raspuns la poftele imediate. In plus, combinatia de bupropion cu
produse de nicotina poate fi
mai eficient decat orice terapie singura, in special combinatia
de bupropion cu un plasture cu nicotina
si un medicament cu nicotina cu actiune scurta.

Fumatorii se pot ingrijora ca pot ramane dependenti de nicotina

dupa ce au folosit produse cu nicotina pentru fumat
incetare; totusi, o astfel de dependenta persista rareori.
Alegerea medicamentului este ghidata de familiaritatea
clinicianului
cu medicamentul, preferinta pacientului si experienta anterioara
(pozitiva sau negativa) si contraindicatii.

In ciuda eficacitatii lor dovedite, medicamentele pentru

renuntarea la fumat sunt folosite de < 25% dintre fumatorii care
incearca sa renunte la fumat.
Motivele includ rate scazute de acoperire de asigurare,
ingrijorarile clinicienilor cu privire la siguranta simultana
fumatul si inlocuirea nicotinei si descurajarea din cauza
incercarilor de renuntare nereusite din trecut.

Terapiile investigate pentru renuntarea la fumat includ un vaccin

care provoaca aparitia nicotinei
interceptata inainte ca nicotina sa ajunga in creier si
medicamentele selegilina, bromocriptina si topiramat.

Siguranta medicamentelor: Contraindicatiile pentru bupropion

includ antecedente de convulsii, o tulburare de alimentatie si

3607
Page 1490
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 346. Renuntarea la fumat

utilizarea inhibitorului de monoaminooxidaza in 2 saptamani.

Nu este clar daca bupropionul si vareniclina cresc riscul de

sinucidere. Vareniclina si bupropionul pot
creste riscul de efecte neuropsihiatrice grave si accidente. In
2009, FDA a lansat o cutie
avertisment pentru ambele medicamente cu privire la aceste
posibile efecte adverse. Cu toate acestea, majoritatea expertilor
recomanda
vareniclina pentru majoritatea fumatorilor, deoarece riscurile de
fumat depasesc substantial orice riscuri posibile de a lua
drogul. Dar vareniclina trebuie evitata la fumatorii cu risc
suicidar, tulburari psihice instabile,
si posibil depresie majora.

Inlocuirea nicotinei trebuie utilizata cu prudenta la pacientii

cu anumite riscuri cardiovasculare (cei din interiorul
2 saptamani de IM, cu aritmii grave sau cu angina grava); cu
toate acestea, majoritatea datelor sugereaza ca astfel
utilizarea este sigura. Guma de nicotina este contraindicata la
pacientii cu sindromul articulatiei temporomandibulare si
plasturii cu nicotina sunt contraindicati la pacientii cu
sensibilizare topica severa.

Din cauza problemelor de siguranta, a datelor inadecvate privind

eficacitatea sau a ambelor, medicamentele nu sunt recomandate
pentru
ca urmare a:

Fumatoare gravide

Fumatori usori (< 10 tigari/zi)

Page 1491
 result.txt

[Tabelul 346-1. Droguri pentru renuntarea la fumat]

Adolescenti (< 18 ani)

Consumatorii de tutun fara fum

Incetarea la copii: Abordarea de consiliere pentru copii este

similara cu cea pentru adulti; cu toate acestea, droguri
nu sunt recomandate pacientilor cu varsta sub 18 ani.

Copiii ar trebui sa fie testati pentru fumat si factori de risc

pana la varsta de 10 ani. Parintii trebuie sfatuiti sa faca acest
lucru
mentine gospodariile fara fumat si sa comunice copiilor lor
asteptarea ca copiii
vor ramane nefumatori.

Pentru copiii care fumeaza, terapie cognitiv-comportamentala care

implica constientizarea tutunului
utilizarea, oferind motivatii pentru a renunta, pregatirea pentru
a renunta si oferirea de strategii pentru a mentine abstinenta
dupa
incetarea sunt eficiente in tratarea pacientilor dependenti de
nicotina. Abordari alternative ale fumatului
incetarea, cum ar fi hipnoza si acupunctura, nu s-au dovedit a fi
eficiente si nu pot fi
recomandat pentru utilizare de rutina.

Prognoza

Alte tipuri de tutun

Aproximativ 20 de milioane de fumatori din SUA incearca sa

renunte in fiecare an (aproape jumatate din toti fumatorii), de
obicei folosind un
curcan rece sau alta abordare care nu se bazeaza pe dovezi,
Page 1492
 result.txt
ducand la recidiva in cateva zile, saptamani sau luni si
o rata de succes pe termen lung de aproximativ 5%. In schimb,
ratele de succes de pana la 20 pana la 30% sunt atinse printre
fumatorii care folosesc consiliere de renuntare bazata pe dovezi
si medicamente recomandate.

Fumatul este cea mai daunatoare forma de consum de tutun. Cu

toate acestea, toate produsele din tutun contin toxine
iar posibilii cancerigeni si chiar produsele din tutun fara fum
nu sunt alternative sigure la fumat.
Fumatul exclusiv de pipa este relativ rar in SUA (< 1% dintre
persoanele 12 ani), desi a crescut
printre elevii de gimnaziu si liceu din 1999. In 2008,
aproximativ 5,3% dintre persoanele > 12 ani fumau
trabucuri; acest procent a scazut din 2000, persoanele < 18 ani
cuprind cel mai mare grup de trabucuri noi
fumatori. Riscurile fumatului de pipa si de trabuc includ boli
cardiovasculare; BPOC; cancerele bucale
cavitate, plaman, laringe, esofag, colon si pancreas; si boala
parodontala si pierderea dintilor.

3608

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 346. Renuntarea la fumat

Aproximativ 3,3% dintre persoanele cu varsta 18 ani si

aproximativ 7,9% dintre elevii de liceu folosesc tutun fara fum
(mestecat
tutun si snuff). Toxicitatea tutunului fara fum variaza in
functie de marca. Riscurile includ boli cardiovasculare,
tulburari bucale (de exemplu, cancer, recesiune gingiva,
gingivita, parodontita si consecintele acesteia) si
teratogenitate.

Renuntare: Consilierea pentru renuntare pentru consumatorii de

Page 1493
 result.txt
tutun fara fum, ca si pentru fumatorii de tigari, a fost
dovedit a fi eficient. Cu toate acestea, drogurile nu s-au
dovedit eficiente in randul consumatorilor de tutun fara fum.

Eficacitatea tratamentelor de renuntare la fumatorii de pipa si

trabucuri nu este bine documentata. De asemenea, incetarea
poate fi afectat daca tigarile sunt fumate concomitent si daca
fumatorii inhaleaza.

3609

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 347. Aspecte medicale ale calatoriei

Capitolul 347. Aspecte medicale ale calatoriei

Introducere

Planificarea si pregatirea reduc riscurile medicale ale

calatoriei. Calatorii ar trebui sa-si poarte drogurile, in plus
ochelari de vedere sau alte lentile corective (precum si o reteta
scrisa curenta pentru oricare) si aparate auditive
bateriile intr-un bagaj de mana in cazul in care bagajele lor de
cala sunt intarziate, pierdute sau furate. Drogurile ar trebui sa
fie
pastrate in recipientele lor originale etichetate. Calatorii care
trebuie sa transporte opioide, seringi sau cantitati mari
de medicamente ar trebui sa aiba o prescriptie sau o scrisoare de
verificare de la un medic pentru a evita posibila securitate sau
complicatii vamale. Un rezumat al fisei medicale (inclusiv ECG
pentru cei cu probleme cardiace semnificative
istorie) este de nepretuit daca un calator se imbolnaveste.
Calatorii care sufera de boli invalidante (de exemplu, epilepsie)
sau acelea
cu boala cronica ar trebui sa poarte o bratara sau un colier de
identificare medicala.

Page 1494
 result.txt

Transportul aerian

Calatoria cu avionul poate cauza sau agrava anumite probleme

medicale; unele sunt considerate o contraindicatie pentru zbor
(vedea
Tabelul 347-1), si altele pot provoca disconfort. Complicatiile
grave sunt rare.

In timpul unui zbor, oricarui practician din domeniul sanatatii

dintre pasageri i se poate cere sa-i ajute pe semeni
pasagerii care se imbolnavesc. In plus, majoritatea aeronavelor
comerciale poarta echipamente de prim ajutor, inclusiv un
defibrilator cardioverter extern automat si consumabile medicale
limitate. Personalul companiei aeriene primeste
mai multa pregatire de prim ajutor acum decat in trecut. Desi
medicii care ajuta pasagerii bolnavi sau raniti sunt
de obicei protejati de litigii de conceptul Bunului Samaritean,
ei ar trebui sa evite sa practice dincolo
pregatirea sau expertiza lor.

Informatii suplimentare despre calatoriile aeriene pot fi

obtinute de la departamentul medical al marilor companii aeriene,
the
Administratia Federala a Aviatiei (www.faa.gov), surse de
informatii de calatorie online sau clinici locale de calatorie.

Modificari ale presiunii barometrice: avioanele comerciale si

avioanele cu reactie sunt presurizate numai la
echivalentul unei altitudini de 6000 pana la 8000 ft (1830 pana
la 2440 m), nu cu presiunea la nivelul marii. Astfel, aer in corp
cavitatile sau alte spatii inchise se extind cu aproximativ 25%;
aceasta expansiune poate agrava anumite medicamente
conditii.

Problemele dentare netratate sau procedurile dentare recente pot

deveni dureroase atunci cand presiunea aerului se modifica.
Page 1495
 result.txt
Persoanele cu inflamatie a cailor respiratorii superioare sau
rinita alergica pot dezvolta trompele lui Eustachie
obstructionate,
care poate provoca barotita medie sau ostie sinusala
obstructionata, care poate provoca barozinuzita. Frecvent
cascat sau inghitire cu nasul inchis in timpul coborarii,
utilizarea decongestionantului nazal

[Tabelul 347-1. Contraindicatii pentru zbor]

spray-urile sau utilizarea de antihistaminice inainte sau in

timpul zborului previne sau amelioreaza adesea aceste afectiuni.
niste
oamenii sug bomboane tari in timpul coborarii.
Calatoria cu avionul este contraindicata pacientilor care au sau
sunt susceptibili de a dezvolta pneumotorax (de exemplu, cei care
au bule sau cavitati pulmonare mari) si pentru cei in care aerul
sau gazul este prins (de exemplu, cei care au
un intestin incarcerat, cei care calatoresc < 10 zile dupa
operatia toracica sau abdominala, cei care au
injectie intraoculara de gaz) deoarece chiar si o expansiune
modesta poate provoca durere sau leziuni tisulare.

Apa ar trebui sa fie inlocuita cu aer in dispozitivele fixate

prin mansete sau baloane umplute cu aer (de exemplu, tuburi de
alimentare,
catetere urinare). Pacientii cu colostomie trebuie sa poarte o
punga mare si sa se astepte la umplerea frecventa din cauza
expansiunea gazelor intestinale.

Copii: Copiii sunt deosebit de sensibili la barotita medie si ar

trebui sa li se administreze lichide sau alimente
in timpul coborarii pentru a incuraja inghitirea, ceea ce poate
egaliza presiunile. Sugarii pot fi alaptati sau administrati
un biberon sau suzeta. Precautii pentru copiii cu boli cronice
(de exemplu, boli cardiace congenitale, cronice
boli pulmonare, anemie) sunt aceleasi cu cele pentru adulti.
Page 1496
 result.txt
3610

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 347. Aspecte medicale ale calatoriei

Aritmia circadiana (jet lag): calatoria rapida in mai multe

fusuri orare perturba circadianul normal
ritmul (vezi si p. 1710). Lumina puternica a soarelui reseteaza
ceasul intern. Expunerea la luminoase dupa-amiaza tarziu sau
lumina de seara intarzie aparitia timpului normal de somn, iar
expunerea la lumina dimineata devreme avanseaza
ceas biologic, astfel incat timpul de somn sa fie mai devreme
decat de obicei. Astfel, gestionarea expunerii la lumina poate
ajuta
adaptare, in special in zilele de dupa sosirea intr-un nou fus
orar. De exemplu, oamenii care calatoresc
spre vest ar putea maximiza expunerea la lumina puternica de
dupa-amiaza pentru a ajuta la intarzierea timpului de somn.
Oameni care calatoresc
spre est ar putea maximiza expunerea la lumina puternica
dimineata devreme pentru a ajuta la trezire si promovare
somn mai devreme.

Hipnotice cu actiune scurta (vezi

Tabelul 177-6 la p. 1709) poate ajuta oamenii sa adoarma la ora
locala potrivita dupa calatoria spre est.
Cu toate acestea, hipnoticele pot avea efecte adverse, cum ar fi
somnolenta in timpul zilei, amnezie si noapte.
articulatia este o contraindicatie. Pregatirile pentru colectarea
probelor trebuie facute inainte de a face
procedura. Se foloseste adesea anestezia locala, cu spray de
lidocaina sau difluoretan. Multe articulatii sunt
perforat pe suprafata extensoarelor pentru a evita nervii,
arterele si venele, care sunt de obicei pe articulatia
suprafata flexoare. Un ac de calibrul 20 poate fi folosit pentru
majoritatea articulatiilor mai mari. Articulatii mai mici ale

Page 1497
 result.txt
partii superioare si inferioare
extremitatile sunt probabil mai usor de accesat folosind un ac de
calibre 22 sau 23. Cat mai mult fluid posibil
ar trebui eliminate. Sunt utilizate repere anatomice specifice
(vezi
Figurile. 32-1,
32-2 si
32-3).

Articulatiile metacarpofalangiene, articulatiile

metatarsofalangiene si articulatiile interfalangiene ale mainilor
si picioarelor
sunt perforate in mod similar unul cu celalalt, folosind un ac de
calibrul 22 sau 23. Acul se introduce dorsal, la
ambele parti ale tendonului extensor. Distragerea articulatiei
este uneori utila pentru a deschide spatiul articular si
permite accesul mai usor.

[Smochin. 32-1. Artrocenteza umarului.]

Examinarea lichidului sinovial: la pat, sunt evaluate

caracteristicile brute ale lichidului, cum ar fi
insomnie. Hipnoticele cu actiune prelungita cresc probabilitatea
de confuzie si cade in randul varstnicilor si
ar trebui evitat. Melatonina, un hormon secretat de glanda
pineala, poate oferi un indiciu pentru timpul noptii;
cu toate acestea, studiile mari controlate cu placebo care sa
arate siguranta si eficacitatea melatoninei lipsesc (vezi p.
3430).
Luarea melatoninei (0,5 pana la 5 mg po inainte de ora dorita de
somn) ii poate ajuta pe cei care trebuie sa mearga la culcare
mai devreme pentru ca au calatorit spre est prin mai multe fusuri
orare. Unele regimuri terapeutice trebuie sa fie
modificat pentru a compensa aritmia circadiana. De exemplu, doza
si momentul insulinei pot necesita
modificare in functie de numarul de fusuri orare parcurse, timpul
petrecut la destinatie, mancarea disponibila,
Page 1498
 result.txt
si activitate; glucoza trebuie monitorizata frecvent. Nivelurile
tinta de glucoza din plasma trebuie crescute;
deoarece atat de multe schimbari afecteaza nivelurile, controlul
strict este mai dificil, iar riscul de hipoglicemie este
a crescut. Regimurile pot necesita modificare in functie de ora
scursa si nu de ora locala.
Scaderea tensiunii O2: in avioanele de pasageri la altitudine de
croaziera, cu o cabina tipica de 8000 ft (2440 m)
altitudine, presiunea partiala a O2 este cu aproximativ 25% mai
mica decat la nivelul marii, ceea ce, din cauza O2-Hb
curba de disociere, reprezinta o scadere a saturatiei arteriale
de O2 de numai aproximativ 4,4%. Aceasta scadere poate fi
semnificativ pentru persoanele cu boli cardiace sau pulmonare
severe (vezi Tabelul 347-1), dar este inofensiv pentru
majoritatea oamenilor;
cu toate acestea, dupa 3 pana la 9 ore la acea altitudine
echivalenta, unii oameni raporteaza disconfort (de exemplu,
dureri de cap, stare de rau).

In general, oricine poate merge 50 m sau urca un etar de scari si

a carui boala este stabila poate
tolereaza conditii normale de cabina a avionului de pasageri fara
O2 suplimentar. Cu toate acestea, pot aparea probleme pt
calatori cu boala pulmonara moderata sau severa (de exemplu,
astm, BPOC, fibroza chistica), insuficienta cardiaca,
anemie cu Hb < 8,5 g/dL, angina pectorala severa, siclemie (dar
nu trasatura) si unele congenitale
boli de inima. Cand zborul este esential, astfel de pacienti pot
zbura de obicei in siguranta cu un proiect special
echipament O2 continuu, care trebuie asigurat de compania
aeriana. Edem usor de glezna din cauza stazei venoase
se dezvolta de obicei in timpul zborurilor lungi si nu trebuie
confundat cu insuficienta cardiaca.

Fumatul poate agrava hipoxia usoara si trebuie evitat inainte de

a zbura. Hipoxia si oboseala pot
creste efectele alcoolului.

Page 1499
 result.txt

Umiditate scazuta in cabina: se poate dezvolta deshidratare din

cauza umiditatii foarte scazute din cabina. Poate fi evitat
cu aport adecvat de lichide si evitarea alcoolului. Purtatorii de
lentile de contact si persoanele cu ochi uscati ar trebui
insuflati frecvent lacrimi artificiale pentru a evita iritatia
corneei rezultata din umiditatea scazuta a cabinei.

Raul de miscare: Raul de miscare este adesea declansat de

turbulente si vibratii si este agravat de
caldura, anxietate, foame sau supraalimentare (vezi, de asemenea,
p. 3278). Simptomele pot include greata, varsaturi,
transpiratie si vertij.

Raul de miscare poate fi redus la minimum inainte si in timpul

calatoriei prin moderarea aportului de alimente, lichide si
alcool. Fixarea ochilor pe un obiect stationar sau la orizont
poate ajuta, la fel ca si culcarea si pastrarea
ochii inchisi. Alte masuri includ alegerea unui scaun unde
miscarea este simtita cel mai putin (de exemplu, in centrul
un avion, deasupra aripii), abtinandu-se de la citire si folosind
un orificiu de aerisire. Un plasture de scopolamina sau un
Antihistaminice fara prescriptie medicala sau fara prescriptie
medicala sunt adesea utile, mai ales daca sunt luate inainte de
calatorie. Cu toate acestea, aceste medicamente
poate provoca somnolenta, uscaciunea gurii, confuzie, caderi si
alte probleme la varstnici.

Sarcina: Sarcina necomplicata pana la 36 saptamani nu este o

contraindicatie pentru calatoriile cu avionul; Risc ridicat
sarcinile trebuie evaluate individual. Zborul in luna a 9-a
necesita, de obicei, un scris de medic

3611

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1500
 result.txt
Capitolul 347. Aspecte medicale ale calatoriei

aprobare datata in 72 de ore de la plecare si indicand data

estimata a livrarii. Cu toate acestea, politicile pot
variaza in functie de compania aeriana. Centurile de siguranta
trebuie purtate sub abdomen, peste solduri.

Pentru a preveni efectele asupra dezvoltarii tiroidei fetale,

femeile insarcinate trebuie sa evite utilizarea prelungita a
tablete pentru purificarea apei care contin iod. Daca este
posibil, femeile insarcinate ar trebui sa evite calatoriile in
zone
unde malaria este endemica deoarece malaria poate fi mai
virulenta la femeile insarcinate si siguranta tuturor
medicamentele profilactice antimalarice in timpul sarcinii nu au
fost pe deplin studiate. Cand calatoresti, insarcinata
femeile ar trebui sa fie deosebit de atente la respectarea
ghidurilor alimentare sigure si spalarea mainilor.

Stresul psihologic: hipnoza si modificarea comportamentului

beneficiaza unii oameni cu frica de a zbura sau
claustrofobie. Pasagerii infricosati pot beneficia si de un
anxiolitic cu actiune scurta (de exemplu, zolpidem,
alprazolam) luate inainte si, in functie de durata, in timpul
zborului. Hiperventilatia simuleaza de obicei
boli de inima si pot provoca simptome asemanatoare tetaniei;
anxietatea si hiperventilatia pot provoca panica,
paranoia si un sentiment de moarte iminenta. Tendintele psihotice
pot deveni mai acute si
suparatoare in timpul zborului. Pacientii cu tendinte violente
sau imprevizibile trebuie sa fie insotiti de un
insotitor si sedat corespunzator.

Mobilitate restransa: tromboza venoasa profunda se poate dezvolta

la oricine sta pe scaun pentru perioade lungi si poate
duce la o embola pulmonara. Factorii de risc includ pe cei pentru
tromboza venoasa profunda care nu este legata de altitudine

Page 1501
 result.txt
(de exemplu, tromboza venoasa profunda anterioara, sarcina,
utilizarea contraceptivelor orale). Frecvent (la fiecare 1 pana
la 2 ore)
se recomanda deambularea, exercitiile de miscare scurta in timp
ce este asezat si hidratarea adecvata;
cu toate acestea, studiile care sa arate beneficiile acestor
masuri lipsesc.

Turbulente: Turbulenta poate provoca rau de miscare sau rani. In

timp ce sunt asezati, pasagerii ar trebui sa pastreze
centurile lor de siguranta fixate in permanenta.

Alte probleme: Cele mai multe dispozitive cardiace implantate,

inclusiv stimulatoare cardiace si defibrilatoare cardioverter,
sunt
protejat eficient de interferenta dispozitivelor de securitate.
Cu toate acestea, continutul de metal al unora dintre acestea
dispozitivele, precum si anumite proteze si aparate dentate
ortopedice, pot declansa o alarma de securitate. Al unui medic
scrisoarea trebuie purtata pentru a evita dificultatile de
securitate.

Persoanele cu nevoi dietetice si medicale specifice ar trebui sa

planifice cu atentie si sa-si poarte propriile alimente si
provizii. Cu un preaviz de cateva zile, toate companiile aeriene
care pleaca din sau sosesc in SUA (si majoritatea altora) pot
depune eforturi rezonabile pentru a gazdui pasagerii cu handicap
fizic si nevoi speciale;
inclusiv cei care necesita terapie cu O2. Scaunele cu rotile pot
fi cazate pe toate companiile aeriene din SUA si pe majoritatea
straine, dar se recomanda notificarea prealabila. Unele companii
aeriene accepta pasageri care solicita mai mult
echipamente specializate (de exemplu, fluide IV, aparate
respiratorii) cu conditia ca personalul adecvat sa insoteasca
pasager si aranjamentele au fost facute in prealabil. Daca
calatorii nu pot fi cazati pe a
aeronave comerciale din cauza unei boli grave, este necesar
Page 1502
 result.txt
serviciul de ambulanta aeriana.

Calatorie in strainatate

Aproximativ 1 din 30 de persoane care calatoresc in strainatate

necesita ingrijiri de urgenta. Boala intr-o tara straina poate
implica
dificultati semnificative. Multe planuri de asigurare, inclusiv
Medicare, nu sunt valabile in tari straine;
Spitalele de peste mari necesita adesea un depozit substantial in
numerar pentru nerezidenti, indiferent de asigurare.
Planurile de asigurare de calatorie, inclusiv unele care prevad
evacuarea de urgenta, sunt disponibile prin intermediul
agenti comerciali de asigurari, agentii de turism si unele
companii importante de carduri de credit. Lista de directoare
Medici vorbitori de limba engleza din tari straine, consulate SUA
care pot ajuta la obtinerea de urgenta
sunt disponibile servicii medicale si informatii despre riscurile
de calatorie in strainatate (vezi
Tabelul 347-2). Pacientii cu tulburari grave ar trebui sa ia in
considerare contactul inainte de calatorie sau aranjamente cu un
organizatie care ofera evacuare supravegheata medical din tari
straine. Anumite infectii sunt
frecvente atunci cand calatoriti in anumite zone.

Vaccinari: Unele tari necesita vaccinari specifice (vezi

Tabelul 347-3). General

[Tabelul 347-2. Contacte utile pentru persoanele care calatoresc

in strainatate]

3612

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 347. Aspecte medicale ale calatoriei

Page 1503
 result.txt
Sunt disponibile informatii de calatorie si informatii
actualizate privind imunizarea si cerintele de chimioprofilaxie a
malariei
de la linia fierbinte si site-ul web al Centrelor pentru
Controlul si Prevenirea Bolilor (CDC) (vezi, de asemenea,
Recomandari CDC, Sanatatea calatorilor: Vaccinari si malaria:
malaria si calatori).
Raniri si deces: accidentele rutiere sunt cea mai frecventa cauza
de deces a persoanelor internationale care nu sunt in varsta
calatori. Calatorii ar trebui sa foloseasca centurile de
siguranta in vehicule si o casca atunci cand merg cu bicicleta.
Calatorii ar trebui sa evite
motociclete si mopede si evitati sa mergeti pe acoperisurile
autobuzelor sau in paturile deschise ale camioanelor. Pentru a
preveni inecul
(o alta cauza comuna de deces in strainatate), calatorii ar
trebui sa evite plajele cu surf turbulent si
evitati inotul dupa consumul de bauturi alcoolice.

Diareea calatorului: diareea calatorului (TD vezi si p.

150) este cea mai frecventa problema de sanatate in randul
calatorilor internationali. TD este de obicei autolimitat, de
obicei
rezolvare in 5 zile; cu toate acestea, 3 pana la 10% dintre
calatorii cu TD pot avea simptome care dureaza > 2 saptamani si
pana la
3% dintre calatori au TD care dureaza > 30 de zile. TD care
dureaza < 1 saptamana nu necesita testare. Pentru TD persistent,
se fac teste de laborator (vezi p.
90).

Tratamentul auto-initiat este indicat pentru simptome moderate

pana la severe ( 3 scaune neformate in decurs de 8 ore),
mai ales daca sunt prezente varsaturi, febra, crampe abdominale
sau sange in scaun. Tratamentul este cu o
antibiotic adecvat (de exemplu, o fluorochinolona pentru
majoritatea destinatiilor, o macrolida cum ar fi azitromicina

Page 1504
 result.txt
pentru
Asia de Sud-Est). Masurile suplimentare includ loperamida (cu
exceptia pacientilor cu febra, scaune cu sange sau
dureri abdominale si la copii < 2 ani); inlocuirea fluidelor; si,
la varstnici si copii mici,
electroliti (de exemplu, solutie de rehidratare orala).

Masurile care pot reduce riscul de TD includ

Bautul si spalatul dintilor cu apa imbuteliata, filtrata, fiarta

sau clorurata

Evitarea ghetii

Consumul de alimente proaspat preparate numai daca acestea au

fost incalzite la temperaturi de abur

Mananca numai fructe si legume pe care calatorii le curata sau

decojesc ei insisi

Evitarea alimentelor de la vanzatorii ambulanti

Spalarea frecventa a mainilor

Evitarea tuturor alimentelor care ar fi putut fi expuse mustelor

Antibioticele profilactice (de exemplu, fluorochinolone) sunt

eficiente in prevenirea diareei, dar din cauza
preocuparile cu privire la efectele adverse si dezvoltarea
rezistentei, acestea ar trebui probabil rezervate
culoare, turbiditate si vascozitate. Vascozitatea poate fi
evaluata folosind semnul sir. Lungimea unui vascos
firul de lichid articular scapat din seringa este in mod normal >
3 cm. Inflamatia scade vascozitatea,
scurtarea lungimii sforii.

Caracteristicile brute permit ca multe revarsari sa fie

Page 1505
 result.txt
clasificate provizoriu ca neinflamatorii, inflamatorii,
sau infectioasa (vezi
Tabelul 32-2). Efuziunile pot fi, de asemenea, hemoragice.
Fiecare tip de efuziune sugereaza anumite boli articulare
(vedea
Tabelul 32-3). Asa-numitele efuzii neinflamatorii sunt de fapt
usor inflamatorii, dar tind sa sugereze
boli precum osteoartrita, in care inflamatia nu este severa.

Testele de laborator efectuate in mod obisnuit pe lichidul

articular includ numarul de celule, diferenta de leucocite,
coloratia Gram si
cultura (daca infectia este o problema vezi p. 365) si
examinarea picaturii umede pentru celule si cristale. In orice
caz,
testele exacte depind adesea de diagnosticele suspectate.

Examinarea microscopica a unui preparat de picatura umeda de

lichid sinovial pentru cristale (doar o singura picatura de
lichid
pacientii imunodeprimati.

Schistosomiasis: Schistosomiasis este frecventa si este cauzata

de expunerea la apa plata in Africa,
Asia de Sud-Est, China si estul Americii de Sud. Schistosomiaza
poate fi prevenita prin purtare
incaltaminte si sosete la mersul prin apa si prin evitarea
activitatilor de apa dulce in zonele in care
schistosomiaza este frecventa (vezi p. 1358).

Probleme dupa intoarcerea acasa: TD persistenta este cea mai

frecventa problema medicala dupa

[Tabelul 347-3. Vaccinuri pentru calatoriile internationale*, ]

voiaj. Malarie (vezi p. 1381), hepatita A si B (vezi p. 246),

febra tifoida (vezi p. 1259), sexual
Page 1506
 result.txt
boli transmise (vezi p. 1466), inclusiv infectia cu HIV (vezi p.
1438), amibiaza (vezi p. 1367) si
meningita (vezi p. 1734) sunt bolile potential grave cel mai
frecvent dobandite. Oamenii pot de asemenea
dobandeste paduchi (vezi p. 711) si scabie (vezi p. 713) dupa ce
se afla in conditii de viata aglomerate sau in locuri in care
masurile de igiena sunt slabe.

3613

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 347. Aspecte medicale ale calatoriei

Unele boli devin evidente la cateva luni dupa ce un calator s-a

intors acasa; un istoric de calatorie cu expunere
riscuri este un indiciu de diagnostic util atunci cand pacientii
prezinta o boala surprinzatoare. Societatea Internationala a
Travel Medicine (www.istm.org) si Societatea Americana de
Medicina si Igiena Tropicala
(www.astmh.org) au liste de clinici de calatorie pe site-urile
lor web. Multe dintre aceste clinici sunt specializate in
asistenta
calatori care sunt bolnavi dupa intoarcerea lor acasa.

3614

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 348. Sindroame de origine incerta

Capitolul 348. Sindroame de origine incerta

Introducere

Multi pacienti au sindroame pentru care nu a fost identificata o

cauza specifica. Unii medici cred
ca unele dintre aceste sindroame au cauze psihologice, dar multi

Page 1507
 result.txt
medici si majoritatea pacientilor cu una
dintre aceste sindroame resping aceasta idee. Unele date adesea
incomplete, inconsecvente sau contradictorii
sugereaza o cauza fizica, desi cauza exacta ramane incerta.
Cauzativ sau contributiv
rolul factorilor psihologici este, de asemenea, incert.

Unii pacienti au simptome imprastiate, aparent fara legatura,

care nu formeaza un sindrom de recunoscut.
Cu definitii mai bune, recunoasterea cazurilor se poate
imbunatati; studiul suplimentar al pacientilor cu astfel de
simptome este
necesare pentru a clarifica etiologia simptomelor si semnificatia
clinica a acestor sindroame, pentru a se dezvolta
strategii adecvate de diagnostic si pentru a defini ingrijirea
optima.

Prima responsabilitate a medicului evaluator este de a obtine un

istoric complet, inclusiv istoricul expunerii
la substantele potential nocive si pentru a exclude diagnostice
alternative specifice, potential tratabile.
Stadiile incipiente ale tulburarilor cunoscute si tulburarile
comune care se manifesta atipic ar trebui luate in considerare
mai intai.
Adesea, exista putine indrumari cu privire la testele adecvate,
dar medicul trebuie sa evite testele care sunt
inadecvat sau neindicat clar. Daca nu se identifica nicio cauza
tratabila dupa evaluare, de sustinere,
este necesara urmarirea empatica. Un medic ar trebui sa fie
constient de faptul ca multi pacienti cu astfel de sindroame se
intorc
la practici medicale complementare si alternative (vezi p. 3411)
in cautarea lor de alinare.

Sindromul oboselii cronice

Sindromul de oboseala cronica (SFC) este definit ca oboseala de

Page 1508
 result.txt
lunga durata, severa, invalidanta, fara
slabiciune musculara demonstrabila. Tulburarile de baza care ar
putea explica oboseala sunt absente.
Depresia, anxietatea si alte diagnostice psihologice sunt de
obicei absente. Tratamentul este
sprijin psihologic, care include adesea antidepresive si odihna
limitata.

Aceasta definitie a CFS are mai multe variante si eterogenitate

in randul pacientilor care indeplinesc criteriile
aceasta definitie este considerabila. Prevalenta este imposibil
de precizat cu precizie; de obicei se estimeaza ca este
intre 7 si 38/100.000 de persoane. Cu toate acestea, un sondaj
telefonic recent a constatat ca prevalenta este foarte mare
ori mai mare. Estimarile prevalentei pot varia din cauza
diferentelor de evaluare a diagnosticului, medic-
atitudinile pacientului, acceptabilitatea sociala, riscul de
expunere la un agent infectios sau toxic sau definitie si
gasirea cazului. CFS apare ceva mai des la femei. In studiile
efectuate la birou, prevalenta este cea mai mare
printre albi. Cu toate acestea, sondajele comunitare indica o
prevalenta mai mare in randul negrilor, hispanicilor si
indienii americani decat printre albi.

Etiologie

Etiologia este controversata, iar cauza exacta ramane

necunoscuta. Factorii psihologici pot fi cauza
intr-un procent necunoscut de cazuri; totusi, CFS pare sa fie
diferit de depresia tipica, anxietatea,
sau alte tulburari psihologice. O infectie virala cronica a fost
propusa drept cauza deoarece multe
Pacientii relationeaza debutul CFS cu o criza acuta de boala
Lyme, mononucleoza, gripa, febra Q, Ross
Virusul fluvial, parvovirusul si alte boli infectioase. Virusul
Epstein-Barr a fost, de asemenea, propus ca a
cauza, dar markerii imunologici ai expunerii nu par a fi

Page 1509
 result.txt
sensibili sau specifici. Alte posibile dar
Cauzele virale nedovedite includ rubeola, HIV, enterovirusurile,
herpesvirusul uman 6 si celulele T umane
virus limfotrop. Au fost propuse si reactii alergice; aproximativ
65% dintre pacienti raporteaza anterior
alergii, iar rata de reactivitate cutanata la inhalante sau
alimente este cu 25 pana la 50% mai mare in acest grup decat
in populatia generala.

Au fost raportate diferite anomalii imunologice. Acestea includ

niveluri scazute de IgG, scazute
proliferare limfocitara, niveluri scazute de interferon- ca
raspuns la mitogeni si citotoxicitate scazuta a
celule ucigase. Unii pacienti au IgG anormale, cu autoanticorpi
circulanti si complexe imune.
Au fost studiate multe alte anomalii imunologice; niciuna nu
ofera o sensibilitate adecvata si
specificitate pentru definirea CFS. In plus, nu exista un model
imunologic consistent sau usor reproductibil
au fost identificate anomalii.

3615

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 348. Sindroame de origine incerta

Alte mecanisme propuse includ anomalii neuroendocrine, niveluri

anormale de neurotransmitatori,
circulatie cerebrala inadecvata, repaus prelungit la pat,
subnutritie si niveluri crescute de ACE.

Datele indica faptul ca rudele pacientilor cu CFS au un risc

crescut de a dezvolta sindromul,
sugerand o componenta familiala sau genetica.
Unii cercetatori cred ca sindromul se va dovedi in cele din urma
a avea mai multe cauze, inclusiv genetice

Page 1510
 result.txt
predispozitie si expunere la agenti microbieni, toxine si alte
traume fizice si emotionale.

Simptome si semne

Debutul este de obicei brusc si multi pacienti raporteaza o boala

virala initiala, cu ganglioni limfatici umflati,
oboseala extrema, febra si simptome ale cailor respiratorii
superioare. Simptomul principal este oboseala severa (de obicei
pentru
6 luni) care interfereaza cu activitatile zilnice (vezi
Tabelul 348-1 pentru simptomele si semnele obisnuite).

De obicei, nu sunt prezente semne de slabiciune musculara,

artrita, neuropatie sau organomegalie. In orice caz,
unele definitii necesita prezenta febrei de grad scazut,
faringitei neexudative sau palpabile sau sensibile
noduli limfatici.

Diagnostic

Criterii clinice

[Tabelul 348-1. Criterii de diagnostic pentru sindromul de

oboseala cronica]

Deoarece nu exista un test de diagnostic definitiv, diagnosticul

se face pe criterii clinice (vezi Tabelul 348-1). In orice caz,
deoarece exista mai multe definitii, criteriile nu sunt convenite
la nivel universal si nu ar trebui sa fie intotdeauna
se aplica strict pacientilor individuali. Criteriile sunt mai
utile pentru studii epidemiologice si clinice
decat pentru excluderea diagnosticului la pacientii individuali.
Evaluarea ulterioara urmareste excluderea tratabilului
tulburari. O evaluare rezonabila include CBC si masurarea
electrolitilor, VSH si tiroidian.
hormon de stimulare. In unele cazuri, radiografie toracica si

Page 1511
 result.txt
teste pentru anticorpi antinucleari, factor reumatoid,
ar trebui adaugate hepatita si HIV. Alti anticorpi virali si alte
teste costisitoare sunt putin probabil sa dispara
lumina asupra diagnosticului sau cauzei. Depresia evidenta sau
anxietatea severa exclud diagnosticul de CFS.

Tratament

Uneori antidepresive nesedative

Evitarea repausului prelungit

Uneori interventie psihologica, reabilitare fizica si/sau

exercitii fizice regulate

Antidepresivele nesedative sunt de obicei prescrise, desi

valoarea lor este nedeterminata. Antiviral
tratamentele cu aciclovir si amantadina nu par eficiente.
Valganciclovir este in studiu. Studii de
tratamente imunologice, inclusiv imunoglobuline in doza mare,
extract WBC dializabil, amfigen,
interferonii, izoprinozina si corticosteroizii au fost
neconcludenti si in mare parte dezamagitori. Dietetice
suplimentele si vitaminele in doze mari sunt frecvent utilizate,
dar utilitatea lor nu a fost
fundamentate.

Interventia psihologica (de exemplu, terapia individuala sau de

grup) poate ajuta unii pacienti, la fel ca si formale,
programe structurate de reabilitare fizica. Exercitii aerobice
regulate (de exemplu, mers pe jos, inot, ciclism,
jogging) sub atenta supraveghere medicala poate reduce oboseala
si poate imbunatati functia fizica.

Odihna persistenta sau prelungita trebuie descurajata ferm

deoarece poate agrava deconditionarea si
promoveaza fragilitatea progresiva.
Page 1512
 result.txt

3616

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 348. Sindroame de origine incerta

Simptomele tind sa se diminueze in timp.

Sindromul de sensibilitate chimica multipla

(intoleranta idiopatica a mediului)

Sindromul de sensibilitate chimica multipla se caracterizeaza

prin simptome recurente, nespecifice
atribuite expunerii la nivel scazut la substante neinrudite
chimic care apar in mod obisnuit in
mediu inconjurator. Simptomele sunt numeroase, adesea implicand
mai multe sisteme de organe, dar fizice
constatarile sunt neremarcabile. Diagnosticul se face prin
excludere. Tratamentul este suport psihologic si
evitarea declansatorilor perceputi, desi declansatorii rareori
pot fi definiti.

Nu exista o definitie universal acceptata, dar sindromul de

sensibilitate chimica multipla este definit in general
ca dezvoltarea de simptome multiple atribuite expunerii la orice
numar de identificabile sau
substante chimice neidentificabile (inhalate, atinse sau
ingerate) in absenta unor substante detectabile clinic
disfunctie de organ sau semne fizice asociate.

Etiologie

Declansatoare: declansatoarele raportate pentru sensibilitatea

chimica multipla includ

Page 1513
 result.txt
Alcool si droguri

Cofeina si aditivi alimentari

Mirosuri de covoare si mobilier

Mirosuri de combustibil si evacuare a motorului

Materiale de pictura

Parfumuri si alte produse parfumate

Pesticide si erbicide

Mecanism: Au fost propuse multe teorii imunologice si

nonimunologice. Aceste teorii
sunt toate impiedicate de lipsa unui raspuns consecvent la doza
la substantele cauzale propuse; adica simptome
de la o articulatie este necesara), folosind lumina polarizata,
este esentiala pentru diagnosticul definitiv de guta, pseudoguta
si
alte artrite induse de cristale (vezi p. 349). Un polarizator
peste sursa de lumina si un alt polarizator
intre specimen si ochiul examinatorului permit vizualizarea
cristalelor cu un alb stralucitor
birefringenta. Lumina polarizata compensata este furnizata prin
introducerea unei placi rosii de ordinul intai, asa cum se
gaseste in

365

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

32. Abordarea pacientului cu boala articulara

microscoape disponibile comercial. Efectele unui compensator pot

fi reproduse prin plasarea a 2 benzi
de banda adeziva transparenta pe o lama de sticla si plasand

Page 1514
 result.txt
aceasta lama peste polarizatorul inferior. Asa de facut in casa
sistemul trebuie testat pe un microscop polarizant comercial.
Cele mai frecvente cristale vazute
sunt cele diagnostice de guta (urat monosodic, cristale
birefringente negative in forma de ac) si
pseudoguta (pirofosfat de Ca, cristale cu capete patrate pozitiv
birefringente). Daca cristalele apar atipice
nu poate fi replicat dupa expunerea la niveluri ridicate ale unei
substante care anterior, la niveluri mult mai mici,
parea sa provoace o reactie. In mod similar, dovezi obiective
consistente ale inflamatiei sistemice, citokine
excesul sau activarea sistemului imunitar in raport cu simptomele
lipseste. Multi medici considera ca
etiologia sa fie psihologica, probabil o forma de tulburare de
somatizare (vezi p. 1577). Altii sugereaza ca
sindromul este un tip de atac de panica (vezi p.
1496) sau agorafobie. Unele fatete ale sindromului seamana cu
diagnosticul psihologic nemai utilizat
de neurastenie.

Sindromul de sensibilitate chimica multipla se dezvolta la 40%

dintre persoanele cu sindrom de oboseala cronica si in
16% dintre persoanele cu fibromialgie.

Desi anomaliile biologice masurabile (de exemplu, niveluri

scazute de celule B, niveluri crescute de IgE) sunt
rare, unii pacienti prezinta astfel de anomalii. Cu toate
acestea, aceste anomalii apar fara o consecventa
model, iar semnificatia lor este incerta.

Simptome si semne

Simptome (de exemplu, palpitatii, dureri in piept, transpiratii,

dificultati de respiratie, oboseala, inrosirea fetei, ameteli,
greata, sufocare, tremur, amorteala, tuse, raguseala, dificultati
de concentrare) sunt numeroase si
implica de obicei mai mult de un sistem de organe. Majoritatea

Page 1515
 result.txt
pacientilor prezinta o lista lunga de agenti suspectati,
autoidentificat sau identificat de un medic in timpul testelor
anterioare. Astfel de pacienti fac adesea eforturi mari

3617

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 348. Sindroame de origine incerta

pentru a evita acesti agenti prin schimbarea resedintei si a

locului de munca, evitand toate alimentele care contin substante
chimice,
uneori purtand masti in public sau evitand cu totul locurile
publice. Examenul fizic este
neremarcabil in mod caracteristic.

Diagnostic

Tratament

Diagnosticul implica initial excluderea alergiilor demonstrabile

si a altor tulburari cunoscute cu similare
manifestare (de exemplu, tulburari atopice cum ar fi astmul,
rinita alergica, alergii alimentare si angioedem).
Tulburarile atopice sunt excluse pe baza unui istoric clinic
tipic, a testelor cutanate, a testelor serice ale
IgE specifice, sau toate 3. Consultarea unui specialist in
alergii poate fi necesara. Boli legate de cladiri,
inclusiv sindromul cladirii bolnave, in care se dezvolta multe
persoane care petrec timp in aceeasi cladire
simptomele (vezi p. 1976), trebuie luate in considerare.

In ciuda unei relatii cauza-efect incerte, tratamentul are de

obicei ca scop evitarea celor suspectati
agenti precipitanti, care pot fi dificili deoarece multi sunt
omniprezenti. Cu toate acestea, izolarea sociala si

Page 1516
 result.txt
comportamentele de evitare costisitoare si extrem de
perturbatoare ar trebui descurajate.

Evaluarea si interventia psihologica pot ajuta, dar, in mod

caracteristic, multi pacienti rezista
abordare. Cu toate acestea, scopul acestei abordari nu este sa
arate ca cauza este psihologica, ci mai degraba
ajuta pacientii sa faca fata simptomelor lor.

Sindromul Razboiului din Golf

Sindromul Razboiului din Golf este un grup de simptome

experimentate de > 100.000 de americani, britanici si
Veterani canadieni ai razboiului din Golful Persic din 1991.

In cateva luni de la intoarcerea din Golful Persic, veteranii din

diferite unitati militare din SUA,
Marea Britanie si Canada au inceput sa raporteze diferite
simptome inexplicabile, inclusiv dureri de cap, oboseala,
dificultati de somn, dureri articulare, dureri in piept, eruptii
cutanate si diaree. In cele mai multe cazuri, insa, obiectiv
lipseau dovezile anomaliilor. Chiar si atunci cand simptome, cum
ar fi o eruptie cutanata, ar putea fi confirmate, nu
ar putea fi identificata cauza specifica.

Cauza sindromului Razboiului din Golf este necunoscuta. Veteranii

Razboiului din Golf au fost adesea expusi la un numar
de substante potential toxice, inclusiv arme chimice, arme cu
uraniu saracit, insecticide,
si fumul din puturile de petrol in flacari. Veteranii pot fi, de
asemenea, expusi la produse petroliere iritante,
solutii de decontaminare si o varietate de substante in aer care
ar fi putut provoca alergii.
Vaccinarea cu vaccinul cu antrax, care a fost administrat
personalului militar american implicat in Razboiul din Golf
ca protectie impotriva razboiului biologic, a fost propusa si ca
cauza, desi acest vaccin are

Page 1517
 result.txt
nu a provocat simptome la alti destinatari. Utilizarea
comprimatelor de piridostigmina pentru a ajuta la prevenirea
letale
efectele armelor chimice a fost sugerata si ca o cauza posibila.
Cu toate acestea, niciuna dintre acestea
agentii a fost legati in mod convingator de sindromul Razboiului
din Golf; multe persoane expuse au fost
asimptomatice, iar multe persoane simptomatice nu au avut o
expunere identificabila.

Simptomele implica predominant sistemul nervos. Acestea includ

probleme de memorie, de rationament,
concentrare si atentie; dificultati de a adormi; depresie;
oboseala; si dureri de cap. Alte simptome
pot include dezorientare, ameteli, disfunctie erectila
(impotenta), mialgii, oboseala, slabiciune,
parestezii, diaree, eruptii cutanate, tuse si dureri in piept.

Diagnosticul si tratamentul nu au fost stabilite; prin urmare,

scopul este ameliorarea simptomelor.

Veteranii care au sindromul Razboiului din Golf nu au o rata de

spitalizare sau deces mai mare decat oricine
altul de aceeasi varsta.

3618

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 349. Ingrijirea pacientului chirurgical

Capitolul 349. Ingrijirea pacientului chirurgical

Introducere

Ingrijirea pacientilor chirurgicali implica adesea consultanti

nechirurgicale (de exemplu, medici primari, specialisti),

Page 1518
 result.txt
carora li se poate cere sa furnizeze evaluarea riscului
preoperator (uneori solicitata ca autorizatie medicala),
sugereaza modalitati de a minimiza riscurile perioperatorii (de
exemplu, tromboza venoasa profunda, endocardita) si de a gestiona
afectiuni medicale complexe. Consultarea psihiatrica poate fi
necesara pentru a evalua capacitatea sau pentru a ajuta la
rezolvarea problemei
probleme psihiatrice subiacente care pot interfera cu
recuperarea. Pacientii varstnici pot beneficia de
implicarea unei echipe interdisciplinare de geriatrie (vezi p.
3115), care poate necesita implicarea asistentilor sociali,
terapeuti, eticieni si alti practicieni.

Evaluare preoperatorie

Daca este necesara o procedura de urgenta, evaluarea

preoperatorie trebuie sa fie rapida si este astfel limitata. In
alta
cazuri, echipa chirurgicala poate consulta un medic internist
pentru a obtine o evaluare preoperatorie formala, care ajuta
minimizati riscul prin identificarea anormalitatilor corectabile
si prin determinarea daca monitorizarea suplimentara este
este necesar sau daca o procedura trebuie amanata astfel incat o
tulburare de baza (de exemplu, hipertensiune arteriala,
hiperglicemie, anomalii hematologice) pot fi controlate optim.

Evaluarea preoperatorie de rutina variaza substantial de la

pacient la pacient, in functie de pacientul
varsta, starea generala de sanatate si riscurile procedurii.

Istoric: Un istoric preoperator relevant include informatii

despre toate urmatoarele:

Simptome actuale care sugereaza o tulburare cardiopulmonara

activa (de exemplu, tuse, durere in piept, dispnee

in timpul efortului, umflarea gleznelor) sau infectie (de

Page 1519
 result.txt
exemplu, febra, disurie)

Factori de risc pentru tromboembolism (vezi p. 2224), sangerare

excesiva (vezi p. 968) sau infectie

Tulburari cunoscute care cresc riscul de complicatii, in special

hipertensiune arteriala, boli de inima, rinichi

boli, boli hepatice, diabet, astm, BPOC si tulburari de sangerare

Operatii anterioare, anestezie sau ambele, in special

complicatiile acestora

Alergii

Consumul de tutun si alcool

Utilizarea curenta de medicamente si suplimente eliberate pe

baza de reteta si fara prescriptie medicala

Daca poate fi necesar un cateter permanent, pacientii trebuie sa

fie intrebati despre retentia urinara anterioara si
chirurgie de prostata.

Examenul fizic: Examenul fizic ar trebui sa includa nu numai

zonele afectate de interventie chirurgicala
procedura, dar si sistemul cardiopulmonar si cautarea oricaror
semne de infectie in curs (de exemplu,
tractul respirator superior, piele). Cand este posibila anestezia
rahidiana, pacientii trebuie evaluati pentru scolioza
si alte anomalii anatomice care pot complica punctia lombara.
Orice disfunctie cognitiva,
mai ales la pacientii varstnici carora li se va administra
anestezic general, trebuie remarcat. Preexistent
disfunctia poate deveni mai evidenta postoperator si, daca nu
este detectata in prealabil, poate fi
interpretata gresit ca o complicatie chirurgicala.

Page 1520
 result.txt

Testare: Nu sunt necesare teste preoperatorii la pacientii

sanatosi care sufera operatii cu risc foarte scazut
de sangerare semnificativa sau alte complicatii; este mai
probabil ca rezultatele anormale sa fie fals pozitive decat in
pacienti cu simptome sau factori de risc. La pacientii
simptomatici sau la pacientii supusi operatiilor cu a
risc mai mare de sangerare semnificativa sau alte complicatii,
evaluarea de laborator poate include urmatoarele
teste:

3619

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 349. Ingrijirea pacientului chirurgical

CBC si analiza urinei (glucoza, proteine si celule) sunt de

obicei efectuate.

Electrolitii serici si creatinina si glicemia sunt masurate cu

exceptia cazului in care pacientii sunt extrem de mult
sanatos si < 50, procedura este considerata cu risc foarte
scazut, iar utilizarea medicamentelor nefrotoxice nu este
asteptat.

Se masoara enzimele hepatice daca se suspecteaza anomalii pe

baza istoricului pacientului sau

examinare.

Studiile de coagulare si timpul de sangerare sunt necesare numai

daca pacientii au antecedente de diateza hemoragica

sau o tulburare asociata cu sangerare.

ECG este efectuat pentru pacientii cu risc de boala coronariana,

Page 1521
 result.txt
inclusiv toti barbatii > 45 si femeile > 55.

Daca urmeaza sa fie utilizat un anestezic general, de obicei se

face o radiografie toracica (sau se revizuieste o radiografie
recenta),

desi utilitatea sa este limitata, in special la pacientii mai

tineri si la pacientii fara suspiciune de
boli de inima sau plamani.

Testarea functiei pulmonare poate fi efectuata daca pacientii au

o tulburare pulmonara cronica cunoscuta sau
simptome sau semne de boala pulmonara.

Pacientii cu boala coronariana simptomatica au nevoie de teste

suplimentare (de exemplu, teste de stres, coronariene
angiografie) inainte de operatie.

Factori de risc chirurgical: Riscul chirurgical variaza in

functie de factorii de risc ale pacientului si de procedura.

Riscul procedural este cel mai mare cu urmatoarele:

Chirurgie la cord sau la plamani

Prostatectomie

Proceduri ortopedice majore (de exemplu, inlocuirea soldului)

Pacientii supusi unei interventii chirurgicale elective care

prezinta un risc semnificativ de hemoragie ar trebui sa ia in
considerare autologe
transfuzie (vezi p. 1037). Transfuzia autologa scade riscurile de
infectie si transfuzie
reactii. Chirurgia de urgenta are, de asemenea, un risc mai mare
de morbiditate si mortalitate.

Page 1522
 result.txt
Factorii de risc pentru pacienti sunt stratificati de unii
clinicieni folosind criterii publicate (vezi
Tabelul 349-1). Varsta inaintata este asociata cu o rezerva
fiziologica scazuta si o morbiditate mai mare daca a
apare complicatia. Cu toate acestea, tulburarile cronice sunt mai
strans asociate cu cresterea
morbiditatea si mortalitatea postoperatorie decat varsta. Varsta
inaintata nu este o contraindicatie absoluta
intr-o picatura umeda, cateva cristale mai putin obisnuite
(colesterol, cristale lipide lichide, oxalat, crioglobuline) sau
ar trebui luate in considerare artefactele (de exemplu, cristale
depozitate de corticosteroizi).

Alte constatari ale lichidului sinovial care fac ocazional sau

sugereaza un diagnostic specific includ urmatoarele:

Organisme specifice (identificabile prin coloratie Gram sau

acido-rezistenta)

Spiculele maduvei sau globulele de grasime (cauzate de fractura)

Celulele lui Reiter (monocite de pe frotiurile colorate cu

Wright care au PMN fagocitati), care apar cel mai mult

adesea in artrita reactiva

Fragmente de amiloid (identificabile prin colorarea rosie Congo)

RBC falciforme (cauzate de hemoglobinopatii cu celule secera)

[Smochin. 32-2. Artrocenteza cotului.]

[Tabelul 32-2. Clasificarea efuziunilor sinoviale]

Dureri articulare monarticulare

Durerea monarticulara poate proveni din articulatie sau din

Page 1523
 result.txt
structurile inconjuratoare. Poate exista durere
(artralgie) sau, de asemenea, inflamatie (artrita) cu roseata,
caldura si umflare. Durerea poate aparea numai cu
utilizare, sugerand o problema mecanica (de exemplu,
osteoartrita, tendinita) sau, de asemenea, in repaus, sugerand
interventie chirurgicala.

Factorii de risc cardiac cresc dramatic riscul chirurgical.

Printre cele mai grave se numara urmatoarele:

Angina instabila

MI recent

Insuficienta cardiaca slab controlata

Cand o tulburare cardiaca nu poate fi corectata inainte de

operatie, intraoperator si uneori preoperator
se poate recomanda monitorizarea cu cateterizare a arterei
pulmonare.

Infectiile accidentale (de exemplu, ITU) trebuie tratate cu

antibiotice, dar nu trebuie sa intarzie interventia chirurgicala
decat daca
se implanteaza material protetic; in astfel de cazuri, infectiile
accidentale trebuie controlate sau
eliminate inainte de operatie, daca este posibil.

3620

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 349. Ingrijirea pacientului chirurgical

Daca este posibil, dezechilibrul de lichide si electroliti

trebuie corectat inainte de operatie. Deshidratarea ar trebui sa
fie

Page 1524
 result.txt
tratat cu ser fiziologic IV, deoarece TA tinde sa scada atunci
cand este indusa anestezia. K deficientele ar trebui
sa fie corectate pentru a reduce riscul de aritmii.

Subnutritia (vezi p. 9) creste riscul chirurgical. De exemplu,

albumina serica < 2,8 g/dL este asociata
cu morbiditate si mortalitate crescuta. Daca interventia
chirurgicala poate fi amanata cu cateva saptamani, uneori
nutritionala
deficientele sunt corectabile. De obicei, aportul de calorii si
proteine al pacientului trebuie crescut in timpul
perioada perioperatorie. Este putin probabil ca obezitatea sa fie
corectabila in timpul disponibil.

Management perioperator

De obicei, un anestezist analizeaza medicamentele unui pacient si

stabileste care dintre ele trebuie luate pe
ziua operatiei. O astfel de recenzie

[Tabelul 349-1. Indicele riscului cardiac in chirurgia

noncardica]

este necesar deoarece unele medicamente interactioneaza cu

anestezicele generale.

Diabet zaharat: in ziua interventiei chirurgicale, pacientilor cu

diabet zaharat insulino-dependent li se administreaza de obicei o
treime din
doza lor obisnuita de insulina dimineata. Celor care iau
medicamente orale li se administreaza jumatate din doza
obisnuita. Daca
posibil, interventia chirurgicala se face devreme in cursul
zilei. Medicul anestezist monitorizeaza glicemia in timpul
interventiei chirurgicale
si ofera insulina sau dextroza suplimentara, dupa cum este
necesar. Monitorizarea stransa cu testarea prin pipatura continua

Page 1525
 result.txt
pe toata perioada perioperatorie.

Corticosteroizi: Pacientii care iau corticosteroizi

(mineralocorticoizi sau glucocorticoizi) sau care au
luate in ultimele 3 pana la 6 luni ar trebui sa li se
administreze doze suplimentare din aceste medicamente in caz
stresul perioperator (de exemplu, schimbari de lichide,
hipotensiune arteriala) determina supresia suprarenalei.

Anticoagulante si antiagregante plachetare: Anticoagulantele (de

exemplu, warfarina) si medicamentele antiagregante plachetare (de
exemplu, aspirina) sunt
de obicei, oprit cu 5 pana la 7 zile inainte de operatie. Cu
toate acestea, daca procedura are un risc scazut de sangerare, an
anticoagulant poate fi continuat chiar si in ziua procedurii,
desi riscul postoperator
sangerarea creste usor.

Alte medicamente care controleaza tulburarile cronice:

majoritatea medicamentelor luate pentru a controla tulburarile
cronice, in special
medicamentele cardiovasculare (inclusiv antihipertensive),
trebuie continuate pe tot parcursul perioperatorii
perioada. Majoritatea medicamentelor orale pot fi administrate cu
o inghititura mica de apa in ziua operatiei. Altii ar putea fi
nevoiti
se administreaza parenteral sau amanat pana dupa operatie.
Trebuie masurate nivelurile anticonvulsivante
preoperator la pacientii cu tulburari convulsive.

Dependenta de droguri: Pacientii care sunt dependenti de droguri

sau alcool pot experimenta sevraj in timpul
perioada perioperatorie. Alcoolicii trebuie sa li se administreze
benzodiazepine profilactice (de exemplu, clordiazepoxid,
diazepam, lorazepam) incepand de la internare. Dependentii de
opioide pot primi analgezice opioide pentru a preveni
retragere; pentru ameliorarea durerii, pot necesita doze mai mari
Page 1526
 result.txt
decat pacientii care nu sunt dependenti. Rareori,
dependentii de opioide au nevoie de metadona pentru a preveni
sevrajul in perioada perioperatorie.

Fumatul: fumatorii sunt sfatuiti sa renunte la fumat cat mai

devreme posibil inainte de orice procedura care implica
piept sau abdomen. Pentru recuperarea mecanismelor ciliare sunt
necesare cateva saptamani de renuntare la fumat.
Un inspirometru stimulativ trebuie utilizat inainte si dupa
operatie.

Caile aeriene superioare: inainte de intubare, protezele dentare

trebuie indepartate. In mod ideal, inainte ca pacientii sa fie
mutati din
zona de detinere preaestezica, ar trebui sa dea proteze dentare
unui membru al familiei. Pacientii cu un deviat
septul sau o alta anomalie a cailor respiratorii trebuie evaluata
de un anestezist inainte de operatie
necesitand intubare.

Lista de verificare preprocedurala: In sala de operatie, inainte

de inceperea procedurii, se tine o pauza in timpul
pe care echipa confirma mai multi factori importanti:

3621

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 349. Ingrijirea pacientului chirurgical

Identitatea pacientului

Procedura corecta si locul operational (daca este cazul)

Disponibilitatea tuturor echipamentelor necesare

Finalizarea profilaxiei indicate (de exemplu, antibiotice,

Page 1527
 result.txt
anticoagulante)

Proceduri ambulatoriu

Multe proceduri chirurgicale sunt efectuate in ambulatoriu.

Pacientii sunt evaluati (de exemplu, cu laborator
teste - vezi p. 3445) cu una pana la cateva zile inainte de
procedura.

Pregatire: Regula generala este ca pacientii sa nu aiba nicio

aport oral dupa miezul noptii din noaptea precedenta
interventie chirurgicala. Pentru anumite proceduri
gastrointestinale, clismele de curatare sau solutiile orale
trebuie incepute cu 1 pana la 2 zile inainte
interventie chirurgicala. Cand sunt necesare antibiotice
profilactice inainte de o procedura, trebuie administrata doza
initiala
cu 1 ora inainte de incizia chirurgicala.

Precautii pentru externare: inainte de externare, pacientii

trebuie sa nu sufere de dureri severe si ar trebui sa poata face
acest lucru
gandeste clar, respira normal, bea, mergi si urineaza.

Daca sedative (de exemplu, opioide, benzodiazepine) au fost

utilizate in timpul unei proceduri ambulatoriu, pacientii nu
trebuie sa
parasi spitalul neinsotit. Chiar si dupa ce efectele anestezice
au disparut aparent si pacientii
se simt bine, este posibil sa fie slabiti si sa aiba efecte
reziduale subtile care fac ca conducerea sa fie nerecomandabila;
multi
pacientii au nevoie de opioide pentru durere. Pacientii varstnici
pot fi temporar dezorientati din cauza combinatiei
efectele anesteziei si stresului chirurgical si pot dezvolta
retentie urinara cauzata de imobilitate si
efectele medicamentelor anticolinergice.

Page 1528
 result.txt

Profilaxia cu antibiotice

Majoritatea procedurilor chirurgicale nu necesita antibiotice

profilactice sau postoperatorii. Cu toate acestea, sigur
factorii legati de pacient si de procedura modifica raportul
risc-beneficiu in favoarea utilizarii profilactice.

Factorii legati de pacient includ anumite tulburari valvulare ale

inimii si imunosupresia. Proceduri cu
un risc mai mare implica zone in care este probabila insamantarea
bacteriilor:

Gura

tractul gastro-intestinal

Tractului respirator

tractul GU

In asa-numitele proceduri curate (probabil sa fie sterile),

profilaxia este, in general, benefica numai atunci cand sunt
protetice.
sunt introduse materiale sau dispozitive sau cand se stie ca
consecinta infectiei este grava (de exemplu,
mediastinita dupa bypass coronarian).

Alegerea medicamentului se bazeaza pe bacteriile cel mai probabil

sa contamineze rana in timpul unei proceduri specifice.
Pentru regimurile recomandate in mod obisnuit dupa procedura,
vezi
Tabelul 349-2. Profilaxia necesita administrarea antibioticului
corespunzator cu 1 ora inainte de procedura.
Antibioticele pot fi administrate oral sau IV, in functie de
procedura. Nevoia de doze suplimentare dupa
procedura este controversata, dar pentru operatiile curate nu
Page 1529
 result.txt
sunt necesare doze suplimentare. Postoperator
antibioticele sunt continuate > 24 h numai atunci cand se
detecteaza o infectie activa in timpul interventiei chirurgicale;
antibioticele sunt
atunci considerat tratament, nu profilaxie.
Ingrijire postoperatorie

3622

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 349. Ingrijirea pacientului chirurgical

Ingrijirea postoperatorie incepe in camera de recuperare si

continua pe toata perioada de recuperare. Critic
preocuparile sunt curatarea cailor respiratorii, controlul
durerii, starea mentala si vindecarea ranilor. Alte preocupari
importante
previn retentia urinara, constipatia, tromboza venoasa profunda
si variabilitatea TA (inalta sau scazuta).
Pentru pacientii cu diabet zaharat, nivelurile de glucoza din
plasma sunt monitorizate indeaproape prin testarea prin pungire
la deget la fiecare 1 pana la 4
h pana cand pacientii sunt trezi si mananca, deoarece un control
mai bun al glicemiei imbunatateste rezultatul.

Caile respiratorii: Majoritatea pacientilor sunt extubati inainte

de a parasi sala de operatie si in curand devin capabili sa se
elibereze
secretii din caile lor aeriene. Pacientii nu ar trebui sa
paraseasca camera de recuperare pana cand nu pot curata si
proteja
caile respiratorii lor (cu exceptia cazului in care merg la o
UTI). Dupa intubare, pacientii cu plamani si trahee normale
poate avea o tuse usoara timp de 24 de ore dupa extubare; pentru
fumatori si pacienti cu antecedente de bronsita,
tusea postextubare dureaza mai mult. Majoritatea pacientilor care

Page 1530
 result.txt
au fost

[Tabelul 349-2. Ghid de profilaxie preoperatorie antimicrobiana]

intubatii, in special fumatorii si pacientii cu o afectiune

pulmonara, beneficiaza de un inspirometru stimulativ.

Dispneea postoperatorie poate fi cauzata de durere secundara

inciziilor toracice sau abdominale (nehipoxice
dispnee) sau prin hipoxemie (dispnee hipoxica vezi si p. 2250).
Hipoxemie secundara pulmonara
disfunctia este de obicei insotita de dispnee, tahipnee sau
ambele; cu toate acestea, suprasedarea poate provoca
hipoxemie, dar dispnee, tahipnee sau ambele. Astfel, pacientii
sedati trebuie monitorizati cu puls
oximetrie sau capnometrie. Dispneea hipoxica poate rezulta din
atelectazie sau, mai ales la pacientii cu a
istoric de insuficienta cardiaca sau boala cronica de rinichi,
supraincarcare cu lichide. Indiferent daca dispneea este hipoxica
sau
nonhipoxic trebuie determinat prin pulsioximetrie si uneori ABG;
radiografia toracica poate ajuta la diferentiere
supraincarcare lichida din atelectazie.

Dispneea hipoxica se trateaza cu oxigen. Dispneea nonhipoxica

poate fi tratata cu anxiolitice sau
analgezice.

Durerea: Controlul durerii poate fi necesar de indata ce

pacientii sunt constienti (vezi p. 1623). Opioidele sunt
de obicei, alegerea de prima linie si poate fi administrata oral
sau parenteral. Adesea, oxicodona/acetaminofen 1
sau 2 comprimate (fiecare comprimat poate contine 2,5 pana la 10
mg oxicodona si 325 pana la 650 mg acetaminofen) po q 4
la 6 ore sau morfina se administreaza 2 pana la 4 mg IV la 3 ore
ca doza initiala, care este ulterior ajustata ca
Necesar; nevoile si tolerantele individuale pot varia de mai

Page 1531
 result.txt
multe ori. Cu dozare mai putin frecventa, descoperire
durerea, care trebuie evitata, este posibila. Pentru dureri mai
severe, IV controlat de pacient, la cerere
dozarea este cea mai buna (vezi p.
1627). Daca pacientii nu au o afectiune renala sau antecedente de
sangerare gastrointestinala, administrarea AINS in mod regulat.
intervalele pot reduce durerea intensa, permitand reducerea dozei
de opioid.

Starea psihica: Toti pacientii sunt pentru scurt timp confuzi

cand ies din anestezie. Persoanele in varsta,
in special cei cu dementa, sunt expusi riscului de delir
postoperator, care poate intarzia externarea si
inflamatie (de exemplu, boala cristalelor, artrita septica). In
articulatie poate fi sau nu lichid (efuziune).
Evaluarea prompta este esentiala pentru a exclude infectia. Este
important sa ne amintim ca monarticulara acuta
artrita este uneori manifestarea initiala a unor tipuri de
artrita poliarticulara (de exemplu, artrita psoriazica,
RA).

Fiziopatologia

Durerea monarticulara poate sa apara

In cadrul unei articulatii (intra-articulara)

In jurul unei articulatii (periarticulare)

Tulburarile intraarticulare pot fi inflamatorii (de exemplu,

artrita infectioasa, reumatoida, cu depunere de cristale) sau
neinflamatorii (de exemplu, osteoartrita, tulburari interne).

Tulburarile periarticulare includ bursita si tendinita.

Artrita indusa de cristale este de obicei cauzata de cristale de

urat monosodic (guta) sau pirofosfat de Ca
Page 1532
 result.txt
cristale dihidratate (pseudoguta).

Etiologie

La toate varstele, leziunea este cea mai frecventa cauza a

durerii acute articulare monarticulare; istoric de trauma este de
obicei
evident.

[Smochin. 32-3. Artrocenteza genunchiului.]

366

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

32. Abordarea pacientului cu boala articulara
creste riscul de deces. Riscul de delir este mare atunci cand se
utilizeaza anticolinergice. Aceste medicamente sunt
uneori folosit inainte sau in timpul interventiei chirurgicale
pentru a reduce secretiile cailor aeriene superioare, dar ar
trebui sa fie
evitat ori de cate ori este posibil. Opioidele, administrate
postoperator, pot provoca, de asemenea, delir, la fel ca si
dozele mari
de blocante H2. Starea psihica a pacientilor varstnici trebuie
evaluata frecvent in timpul
perioada postoperatorie. Daca apare delir, trebuie evaluata
oxigenarea si toate medicamentele neesentiale
ar trebui oprit. Pacientii trebuie mobilizati pe masura ce sunt
capabili si orice dezechilibre electrolitice sau lichide
ar trebui corectat.

Ingrijirea plagii: Chirurgul trebuie sa individualizeze

ingrijirea fiecarei plagi, dar pansamentul steril plasat in
sala de operatie este in general lasata intacta timp de 24 de
ore, cu exceptia cazului in care exista semne de infectie (de
exemplu, durere in crestere, eritem,
drenaj) se dezvolta. Dupa 24 de ore, locul trebuie verificat de

Page 1533
 result.txt
doua ori/zi, daca este posibil, pentru semne de infectie. Daca
acestea apar, pot fi necesare explorarea plagii si drenajul
abceselor, antibiotice sistemice sau ambele.
Antibioticele topice nu sunt de obicei utile. Un tub de scurgere,
daca este prezent, trebuie monitorizat pentru cantitate si
calitatea fluidului colectat. Suturile, capsele de piele si alte
dispozitive de inchidere sunt de obicei lasate pe loc 7 zile sau
mai mult in functie de loc si de pacient. Ranile fetei si gatului
pot fi vindecate superficial in 3
zile; ranile de la extremitatile inferioare pot dura saptamani
pentru a se vindeca intr-un grad similar.

Profilaxia trombozei venoase profunde (TVP): Riscul de TVP dupa

interventie chirurgicala este mic, dar deoarece

3623

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 349. Ingrijirea pacientului chirurgical

consecintele pot fi severe si riscul este inca mai mare decat cel
din populatia generala, profilaxia este
adesea justificat. Chirurgia in sine creste coagulabilitatea si
necesita adesea imobilitate prelungita, alta
factor de risc pentru TVP (vezi cap. 194 si 219). Profilaxia
pentru TVP incepe de obicei in sala de operatie
(vedea
Tabelul 194-5 la p. 1920). Alternativ, heparina poate fi inceputa
la scurt timp dupa interventie chirurgicala, cand exista riscul
de sangerare
a scazut. Pacientii ar trebui sa inceapa sa-si miste membrele de
indata ce este in siguranta pentru ei.

Febra: O cauza comuna a febrei este o rata metabolica ridicata

care apare odata cu stresul unei operatii.
Alte cauze includ pneumonia, ITU si infectiile ranilor.
Page 1534
 result.txt
Spirometrie stimulativa si tuse periodica
poate ajuta la reducerea riscului de pneumonie.

Alte probleme: Anumite tipuri de interventii chirurgicale

necesita precautii suplimentare. De exemplu, operatia de sold
necesita
ca pacientii sa fie mutati si pozitionati astfel incat soldul sa
nu se luxeze. Orice medic care misca asa ceva
pacientii din orice motiv, inclusiv auscultarea plamanilor,
trebuie sa cunoasca protocolul de pozitionare de evitat
a face rau; de multe ori, o asistenta este cel mai bun
instructor.

Retentia urinara si constipatia sunt frecvente dupa operatie.

Cauzele includ utilizarea de anticolinergice
sau opioide, imobilitate si scaderea aportului oral. Pacientii
trebuie monitorizati pentru retentie urinara.
Cateterismul drept este de obicei necesar pentru pacientii care
au vezica urinara dilatata si sunt
inconfortabil sau care nu au urinat timp de 6 pana la 8 ore dupa
operatie; Manevra lui Crede ajuta uneori
si poate face ca cateterismul sa fie inutil. Retentia cronica
este cel mai bine tratata prin evitarea medicamentelor cauzale
si punand pacientii in picioare cat mai des posibil. Betanecolul
5 pana la 10 mg poate fi incercat la pacienti
este putin probabil sa aiba vreo obstructie a vezicii urinare si
care nu au avut o laparotomie; dozele pot fi repetate
la fiecare ora pana la maximum 50 mg/zi. Uneori este necesar un
cateter vezical permanent,
mai ales daca pacientii au antecedente de retentie sau un debit
initial mare dupa cateterismul direct.
Constipatia este tratata prin evitarea medicamentelor cauzale si,
daca pacientii nu au suferit o interventie chirurgicala
gastro-intestinala, prin administrarea
laxative stimulatoare (de exemplu, bisacodyl, senna, cascara).
Balsamurile pentru scaun (de exemplu, docusate) nu amelioreaza
constipatie postoperatorie.

Page 1535
 result.txt

Pierderea masei musculare (sarcopenie) si forta apare la toti

pacientii care necesita repaus prelungit la pat.
Cu repaus complet la pat, adultii tineri pierd aproximativ 1% din
masa musculara/zi, dar varstnicii pierd pana la
5%/zi deoarece nivelul hormonului de crestere scade odata cu
imbatranirea. Evitarea sarcopeniei este esentiala pentru
recuperare. Astfel, pacientii ar trebui sa stea in pat, sa se
transfere pe un scaun, sa stea in picioare si sa faca exercitii
cat si cat
de indata ce este in siguranta pentru starea lor chirurgicala si
medicala. Deficientele nutritionale pot contribui, de asemenea,
la
sarcopenie. Astfel, aportul nutritional al pacientilor aflati in
repaus complet la pat ar trebui optimizat. Alimentarea cu tub
sau, rareori, poate fi necesara hranirea parenterala.

3624

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 350. Reabilitare

Capitolul 350. Reabilitare

Introducere

Reabilitarea urmareste sa faciliteze recuperarea dupa pierderea

functiei. Pierderea poate fi cauzata de fracturi, amputatii,
accident vascular cerebral sau alta tulburare neurologica,
artrita, insuficienta cardiaca sau deconditionare prelungita (de
exemplu, dupa
unele tulburari si proceduri chirurgicale). Reabilitarea poate
implica fizica, ocupationala si vorbire
terapie; consiliere psihologica; si servicii sociale. Pentru unii
pacienti, scopul este recuperarea completa
cu functie completa, nerestrictionata; pentru altii, este

Page 1536
 result.txt
recuperarea capacitatii de a face cat mai multe activitati din
viata de zi cu zi
(ADL) pe cat posibil. Rezultatele reabilitarii depind de natura
pierderii si de motivatia pacientului.
Progresul poate fi lent pentru pacientii varstnici si pentru
pacientii carora le lipseste puterea musculara sau motivatia.

Reabilitarea poate incepe intr-un spital de ingrijire acuta.

Spitalele sau unitatile de reabilitare ofera de obicei
cea mai extinsa si cea mai intensiva ingrijire; ar trebui luate
in considerare pentru pacientii care au un potential bun pentru
recuperare si poate participa si tolera terapia agresiva (in
general, 3 ore/zi). Multi care alapteaza
casele au programe mai putin intensive (in general, 1 pana la 3
ore/zi, pana la 5 zile/saptamana) si astfel sunt mai potrivite
la pacientii mai putin capabili sa tolereze terapia (de exemplu,
pacienti fragili sau varstnici). Mai putin variat si mai putin
frecvent
programele de reabilitare pot fi oferite in ambulatoriu sau la
domiciliu si sunt adecvate pentru multi
pacientii. Cu toate acestea, reabilitarea in ambulatoriu poate fi
relativ intensiva (cateva ore/zi pana la 5
zile/saptamana).

O abordare interdisciplinara este cea mai buna, deoarece

dizabilitatea poate duce la diverse probleme (de exemplu,
depresie, lipsa
a motivatiei de a recapata functia pierduta, probleme
financiare). Astfel, pacientii pot avea nevoie de psihologie
interventie si ajutor din partea asistentilor sociali sau a
practicienilor din domeniul sanatatii mintale. De asemenea,
membrii familiei pot avea nevoie
ajuta la invatarea cum sa te adaptezi la dizabilitatile
pacientului si cum sa-l ajuti pe pacient.

Sesizare: Pentru a initia terapia formala de reabilitare, un

medic trebuie sa scrie o recomandare/reteta la un

Page 1537
 result.txt
fiziatru, terapeut sau centru de reabilitare. Sesizarea/reteta ar
trebui sa precizeze diagnosticul si scopul
de terapie. Diagnosticul poate fi specific (de ex., dupa un
accident vascular cerebral pe partea stanga, deficite reziduale
din partea dreapta in partea superioara).
si membrele inferioare) sau functionale (de exemplu, slabiciune
generalizata datorata repausului la pat). Obiectivele ar trebui
sa fie ca
cat mai specific posibil (de exemplu, antrenament pentru
utilizarea unui membru protetic, maximizarea fortei musculare
generale si a generalului
rezistenta). Desi instructiuni vagi (de exemplu, kinetoterapie
pentru a evalua si trata) sunt uneori
acceptate, nu sunt in interesul pacientilor si pot fi respinse cu
o cerere mai precisa
instructiuni. Medicii care nu sunt familiarizati cu scrierea
trimiterilor pentru reabilitare pot consulta un medic fiziat.

Obiectivele terapiei: Evaluarea initiala stabileste obiective

pentru restabilirea mobilitatii si a functiilor necesare pentru a
face ADL,
care includ ingrijirea de sine (de exemplu, ingrijirea,
imbaierea, imbracarea, hranirea, toaleta), gatitul, curatarea,
cumparaturi, gestionarea drogurilor, gestionarea finantelor,
utilizarea telefonului si calatoriile. Referinta
medicul si echipa de reabilitare determina care activitati sunt
realizabile si care sunt esentiale pentru
independenta pacientului. Odata ce functia ADL este maximizata,
obiectivele care pot ajuta la imbunatatirea calitatii vietii
sunt adaugate.

Pacientii se imbunatatesc in ritmuri diferite. Unele cursuri de

terapie dureaza doar cateva saptamani; altele dureaza mai mult.
Unii pacienti care au terminat terapia initiala au nevoie de
terapie suplimentara.

Probleme legate de pacient si ingrijitor: Educatia pacientului si

Page 1538
 result.txt
a familiei este o parte importanta a reabilitarii
proces, in special atunci cand pacientul este externat in
comunitate. Adesea, asistenta este echipa
membru principal responsabil pentru aceasta educatie. Pacientii
sunt invatati cum sa se mentina proaspat recastigati
functiile si modul de reducere a riscului de accidente (de
exemplu, caderi, taieturi, arsuri) si dizabilitati secundare.
Membrii familiei sunt invatati cum sa ajute pacientul sa fie cat
mai independenti posibil, astfel incat sa nu o faca
supraprotejati pacientul (ducand la scaderea starii functionale
si cresterea dependentei) sau neglijati
nevoile primare ale pacientului (care duc la sentimente de
respingere, care pot provoca depresie sau interfera cu
functionarea fizica).

Sprijinul emotional din partea membrilor familiei si a

prietenilor este esential. Poate lua multe forme. Sprijin
spiritual
iar consilierea de catre colegi sau de catre consilieri religiosi
poate fi indispensabila pentru unii pacienti.

Reabilitare Geriatrica

3625

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 350. Reabilitare

Tulburarile care necesita reabilitare (de exemplu, accident

vascular cerebral, infarct miocardic, fractura de sold, amputatie
de membru) sunt frecvente printre
batrani. Batranii sunt, de asemenea, mai probabil sa fi devenit
deconditionati inainte de problema acuta care
necesita reabilitare.

Varstnicii, chiar daca sunt afectati cognitiv, pot beneficia de

Page 1539
 result.txt
reabilitare. Numai varsta nu este un motiv
amana sau refuza reabilitarea. Cu toate acestea, varstnicii se
pot recupera lent din cauza capacitatii reduse de a
adaptarea la un mediu in schimbare, inclusiv

Lipsa de activitate fizica

Lipsa rezistentei

Depresie sau dementa

Echilibrul afectat

Scaderea fortei musculare, a mobilitatii articulatiilor, a

coordonarii sau a agilitatii

Programele concepute special pentru varstnici sunt de preferat,

deoarece varstnicii au adesea diferite
obiective, necesita o reabilitare mai putin intensiva si necesita
diferite tipuri de ingrijire decat pacientii mai tineri. In
Programe separate de varsta, pacientii varstnici sunt mai putin
probabil sa-si compare progresul cu cel al celor mai tineri
pacientilor si sa devina descurajati, iar aspectele de asistenta
sociala ale ingrijirii dupa externare pot fi mai multe
usor de integrat. Unele programe sunt concepute pentru situatii
clinice specifice (de exemplu, recuperarea din sold
operatie de fractura); pacientii cu afectiuni similare pot lucra
impreuna spre obiective comune prin incurajarea
[Tabelul 32-3. Diagnostic diferential pe baza clasificarii
lichidului sinovial* ]

Printre adultii tineri, cele mai frecvente cauze netraumatice

sunt urmatoarele:

Printre adultii in varsta, cele mai frecvente cauze netraumatice

sunt urmatoarele:

Page 1540
 result.txt
Infectie gonococica diseminata

Sindroame periarticulare

Osteoartrita

Boala indusa de cristale (guta sau pseudoguta)

Sindroame periarticulare

Cea mai periculoasa cauza la orice varsta este artrita

infectioasa acuta, deoarece necesita interventie chirurgicala
acuta
interventie (spalarea cu solutie salina a articulatiei) si
antibiotice pentru a minimiza deteriorarea permanenta a
articulatiei si a
previne sepsisul si moartea.

La toate varstele, cauzele rare includ osteomielita adiacenta,

necroza avasculara, vilonodular pigmentat.
sinovita, hemartroza (de exemplu, in hemofilie sau coagulopatii)
si tumori (vezi
Tabelul 32-4).

Evaluare

Durerea acuta articulara monarticulara necesita un diagnostic

deosebit de rapid, deoarece unele dintre cauzele sale, in special
artrita infectioasa (septica) si artrita indusa de cristale
necesita un tratament rapid.
reciproc si intarirea antrenamentului de reabilitare.

Fizioterapie

Terapia fizica are ca scop imbunatatirea functiei articulatiilor

si musculare (de exemplu, amplitudinea de miscare, forta) si
astfel

Page 1541
 result.txt
imbunatateste capacitatea pacientului de a sta in picioare, de a
se echilibra, de a merge si de a urca scarile. De exemplu,
terapia fizica este
folosit de obicei pentru a antrena amputatii de extremitati
inferioare. Pe de alta parte, terapia ocupationala (vezi p. 3456)
se concentreaza pe activitati de autoingrijire si imbunatatirea
coordonarii motorii fine a muschilor si articulatiilor,
mai ales la extremitatile superioare.

Gama de miscare: Gama limitata de miscare afecteaza functia si

tinde sa provoace durere si sa predispuna
pacientilor la ulcere de presiune. Intervalul de miscare trebuie
evaluat cu un goniometru inainte de terapie si
in mod regulat dupa aceea (pentru valori normale, vezi
Tabelul 350-1).

Exercitiile cu amplitudinea miscarii intind articulatiile rigide.

Intinderea este de obicei cea mai eficienta si mai putin
dureroasa cand
temperatura tesutului este ridicata la aproximativ 43 C (vezi p.
3459). Exista mai multe tipuri:

Activ: Acest tip este utilizat atunci cand pacientii pot face
exercitii fizice fara asistenta; pacientii trebuie sa-si miste
membrele
insisi.

de la ei.

Asistenta activa: Acest tip este utilizat atunci cand muschii

sunt slabi sau cand provoaca miscarea articulatiilor

disconfort; pacientii trebuie sa isi miste membrele, dar un

terapeut ii ajuta sa faca acest lucru.

Pasiv: Acest tip este utilizat atunci cand pacientii nu pot

participa activ la exercitii fizice; nu este necesar niciun efort

Page 1542
 result.txt

Forta si conditionare: multe exercitii au ca scop imbunatatirea

fortei musculare (pentru gradarea muschilor
putere, vezi
Tabelul 350-2). Forta musculara poate fi crescuta cu exercitii
rezistive progresive. Cand un muschi este
foarte slab, gravitatia singura este o rezistenta suficienta.
Cand puterea musculara devine corecta, manual suplimentar sau
se adauga rezistenta mecanica (de exemplu, greutati, tensiunea
arcului).

3626

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 350. Reabilitare

Exercitiile de conditionare generala combina diverse exercitii

pentru a trata efectele debilitatii, prelungite
repaus la pat sau imobilizare. Obiectivele sunt restabilirea
echilibrului hemodinamic, cresterea
capacitatea si rezistenta cardiorespiratorie si mentinerea
amplitudinii de miscare si a fortei musculare.
Pentru persoanele in varsta, scopul acestor exercitii este atat
de a intari suficient muschii pentru a functiona normal
si eventual sa-si recapete fortele normale pentru varsta.

Facilitarea neuromusculara proprioceptiva: Aceasta tehnica ajuta

la promovarea activitatii neuromusculare in
pacienti care au afectarea neuronului motor superior cu
spasticitate; le permite sa simta contractia musculara
si ajuta la mentinerea amplitudinii de miscare a articulatiei
afectate. De exemplu, aplicarea unei rezistente puternice spre
stanga
flexorul cotului (biceps) al pacientilor cu hemiplegie dreapta
determina contractarea bicepsului hemiplegic, flectandu-se
cotul drept.

Page 1543
 result.txt

[Tabelul 350-1. Valori normale pentru intervalul de miscare a

articulatiilor*]

[Tabelul 350-2. Grade de forta musculara]

Exercitii de coordonare: Aceste exercitii orientate spre sarcini

imbunatatesc abilitatile motorii prin repetarea unei miscari
care lucreaza mai mult de o articulatie si un muschi simultan (de
exemplu, ridicarea unui obiect, atingerea unui corp
parte).

Exercitii de ambulare: inainte de a trece la exercitii de

ambulare, pacientii trebuie sa fie capabili sa se echilibreze
o pozitie in picioare. Exercitiul de echilibrare se face de
obicei folosind bare paralele cu un terapeut in picioare
in fata sau direct in spatele unui pacient. In timp ce tin
barele, pacientii muta greutatea dintr-o parte in alta si
de la inainte in inapoi. Odata ce pacientii se pot echilibra in
siguranta, pot trece la exercitii de ambulare.

Ambulatia este adesea un obiectiv major al reabilitarii. Daca

muschii individuali sunt slabi sau spastici, o orteza
(de exemplu, o bretele) poate fi folosita (vezi p.
3457). Exercitiile de ambulatie sunt de obicei incepute folosind
bare paralele; pe masura ce pacientii progreseaza, ei folosesc a
premergator, carje sau baston si apoi mergeti fara dispozitive.
Unii pacienti poarta o centura de asistenta folosita de
terapeutul pentru a ajuta la prevenirea caderilor. Oricine care
ajuta pacientii cu deambularea ar trebui sa stie cum sa faca
corect
sustine-i (vezi
Fig. 350-1).

De indata ce pacientii pot merge in siguranta pe suprafete plane,

ei pot incepe sa se antreneze sa urce scarile sau sa treaca peste
limiteaza daca este nevoie de oricare dintre abilitatile.
Page 1544
 result.txt
Pacientii care folosesc plimbari trebuie sa invete tehnici
speciale de urcat pe scari
si calcand peste borduri. Cand urcam scarile, ascensiunea incepe
cu piciorul mai bun, iar coborarea incepe cu
piciorul afectat (adica, bunul duce in sus; raul duce in jos).
Inainte ca pacientii sa fie externati, asistentul social sau
kinetoterapeutul ar trebui sa aranjeze instalarea unor balustrade
sigure de-a lungul tuturor scarilor din casa pacientilor.

Antrenamentul de transfer: Pacientii care nu se pot transfera

independent de la pat la scaun, de la scaun la comoda sau
scaunul intr-o pozitie in picioare necesita de obicei insotitori
24 de ore/zi. Reglarea inaltimii comodelor si
scaunele pot ajuta. Uneori sunt utile dispozitivele de asistenta;
de exemplu, persoanele care au dificultati in picioare de la a
pozitia asezata poate beneficia de un scaun cu scaun ridicat sau
de un scaun cu ridicare automata.

[Smochin. 350-1. Sprijinirea unui pacient in timpul deambularii.]

Ergoterapie

Terapia ocupationala (OT) se concentreaza pe activitati de

auto-ingrijire si imbunatatirea coordonarii motorii fine a
muschii si articulatiile, in special la nivelul extremitatilor
superioare. Spre deosebire de kinetoterapie, care se concentreaza
pe muschi
puterea si amplitudinea articulatiilor de miscare, OT se
concentreaza pe activitatile vietii de zi cu zi (ADL), deoarece
acestea sunt
piatra de temelie a vietii independente. ADL-urile de baza (BADL)
includ mancatul, imbracarea, imbaierea, ingrijirea,
toaleta si transferul (adica deplasarea intre suprafete precum
pat, scaun si cada sau dus).
ADL instrumentale (IADL) necesita o functionare cognitiva mai
complexa decat BADL. IADL includ
pregatirea meselor; comunicare prin telefon, scris sau computer;
Page 1545
 result.txt
gestionarea finantelor si a drogurilor zilnice
regimuri; curatenie; spalarea rufelor, cumparaturile de alimente
si alte sarcini; gestionarea finantelor; calatorind ca a
pieton sau cu transportul public; si conducerea. Conducerea este
deosebit de complexa, necesitand integrarea

3627

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 350. Reabilitare

sarcini vizuale, fizice si cognitive.

Evaluare: OT poate fi initiat atunci cand un medic scrie o

trimitere pentru reabilitare, care este similara cu
redactarea unei retete. Sesizarea ar trebui sa fie detaliata,
inclusiv un scurt istoric al problemei (de exemplu, tip
si durata tulburarii sau leziunii) si stabilirea scopurilor
terapiei (de exemplu, formarea in IADL). Liste
de terapeuti ocupationali pot fi obtinute de la un transportator
de asigurari al pacientului, un spital local, the
cartea de telefon, organizatiile de stat de formare profesionala
sau site-ul web al American Occupational
Asociatia de terapie.

Pacientii sunt evaluati pentru limitarile care necesita

interventie si pentru punctele forte cu care pot fi obisnuiti
compensa slabiciunile. Limitarile pot implica functia motrica,
senzatia, cognitia sau
functie psihosociala. Examinatorii determina ce activitati (de
exemplu, munca, timp liber, social, invatare) pacienti
vrei sau ai nevoie de ajutor. Pacientii pot avea nevoie de ajutor
cu un tip general de activitate (de exemplu, sociala) sau cu o
activitate specifica
activitate (de exemplu, frecventarea bisericii) sau ar putea avea
nevoie sa fie motivati sa faca o activitate. Terapeutii pot
Page 1546
 result.txt
folosi un
instrument de evaluare pentru a ajuta la evaluare. Unul dintre
numeroasele instrumente de evaluare functionala este
descrise in Tabelul 350-3. Pacientii sunt intrebati despre
rolurile lor sociale si familiale, obiceiuri si sociale
sisteme de suport. Disponibilitatea resurselor (de exemplu,
programe si servicii comunitare, insotitori privati)
ar trebui determinata.

Terapeutii ocupationali pot, de asemenea, sa evalueze locuinta

pentru pericole si sa faca recomandari pentru a se asigura
siguranta casei (de exemplu, indepartarea covoarelor, cresterea
iluminatului din hol si din bucatarie, mutarea unei noptiere in
patul, plasand o poza de familie pe o usa pentru a ajuta
pacientii sa-si recunoasca camera).

Determinarea cand conducerea este un risc si daca este indicata

recalificarea soferului se face cel mai bine in functie de
ocupatie
terapeuti cu pregatire specializata. Informatii care ii pot ajuta
pe soferii in varsta si pe cei care ii ingrijesc sa faca fata
cu abilitati de conducere in schimbare este disponibil de la
Asociatia Americana de Terapie Ocupationala si de la
Asociatia Americana pentru Pensionari.

Interventii: OT poate consta dintr-o singura consultatie sau

sedinte frecvente de intensitate diferita. Sesiuni
poate aparea in diferite setari:

Ingrijire acuta, reabilitare, ambulatoriu, ingrijire de zi

pentru adulti, asistenta medicala calificata sau institutii de
ingrijire pe termen lung
Caminul (ca parte a ingrijirii medicale la domiciliu)

Dezvoltari de locuinte pentru seniori

Comunitati de ingrijire a vietii sau de viata asistata

Page 1547
 result.txt

Terapeutii ocupationali dezvolta un program individualizat pentru

a imbunatati motorul, cognitivul,
capacitati de comunicare si interactiune. Scopul este nu numai de
a ajuta pacientii sa faca ADL-uri, ci si sa faca
activitati de agrement preferate adecvate si pentru a promova si
mentine integrarea si participarea sociala.

Inainte de a dezvolta un program, un terapeut observa pacientii

care fac fiecare activitate din rutina zilnica
aflati ce este necesar pentru a asigura finalizarea cu succes si
in siguranta a activitatilor. Terapeutii pot atunci
recomanda modalitati de a elimina sau reduce tiparele
dezadaptative si de a stabili rutine care sa promoveze
functia si sanatatea. De asemenea, sunt recomandate exercitii
specifice orientate spre performanta. Terapeutii
subliniaza faptul ca exercitiile trebuie practicate si motiveaza
pacientii sa faca acest lucru concentrandu-se pe exercitiu ca a
mijloace de a deveni mai activi acasa si in comunitate.

Pacientilor li se invata modalitati creative de a facilita

activitatile sociale (de exemplu, cum sa ajunga la muzee sau la
biserica
fara a conduce, cum sa folositi aparatele auditive sau alte
dispozitive de asistenta de comunicare in diferite setari,
cum sa calatoresti in siguranta cu sau fara baston sau
premergator). Terapeutii pot sugera activitati noi (de exemplu,
voluntariat in programe de plasament pentru bunici, scoli sau
spitale).

Pacientilor li se invata strategii pentru a-si compensa

limitarile (de exemplu, sa stea la gradinarit). The
terapeutul poate identifica diverse dispozitive de asistenta care
pot ajuta pacientii sa faca multe activitati din viata de zi cu
zi
(vedea

Page 1548
 result.txt
3628

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 350. Reabilitare

Tabelul 350-4). Majoritatea ergoterapeutilor pot selecta scaune

cu rotile adecvate nevoilor pacientilor si
ofera instruire pentru persoanele amputate de extremitati
superioare.

[Tabelul 350-3. Activitati Katz ale vietii zilnice]

Terapeutii ocupationali pot construi si monta dispozitive pentru

prevenirea contracturilor si tratarea altor functionalitati
tulburari.

Terapia Logopediei

Logopedii pot identifica cele mai eficiente metode de comunicare

pentru pacientii care au
[Tabelul 32-4. Unele cauze ale durerii articulare monarticulare]

Evaluarea trebuie sa determine daca structurile articulare sau

periarticulare sunt cauza simptomelor si
daca exista inflamatie. Daca inflamatia este prezenta sau
diagnosticul este neclar, simptome si semne
de tulburari poliarticulare si sistemice trebuie cautate si
trebuie examinate toate articulatiile.

Istoric: Istoricul bolii prezente ar trebui sa se concentreze pe

acuitatea debutului (de exemplu, brusc, treptat), daca
problema este noua sau recurenta si daca alte articulatii au
provocat dureri in trecut. De asemenea, temporal
modele (de exemplu, variatii diurne, persistente vs
intermitente), factori exacerbatori si atenuanti (de exemplu,
frig

Page 1549
 result.txt
vremea, activitatea) si orice trauma recenta sau trecuta a
articulatiei trebuie remarcata. Pacientii ar trebui sa fie
intrebat in mod specific despre contactul sexual neprotejat
(posibila infectie gonococica), muscaturile de capuse si
resedinta sau calatoria intr-o zona in care boala Lyme este
endemica.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptome ale

tulburarilor cauzale, inclusiv febra (infectie), uretrita
afazie, disartrie sau apraxie verbala sau care au suferit o
laringectomie:

Afazie expresiva: O scrisoare sau o tabla cu imagini

Disartrie sau apraxie usoara pana la moderata: controlul

respiratiei si al muschilor plus exercitii de repetitie

Disartrie sau apraxie severa: un dispozitiv electronic cu

tastatura si afisaj de mesaje (print sau

ecran)

Postlaringectomie: o noua modalitate de a produce o voce (de

exemplu, prin electrolaringe vezi p. 490)

Dispozitive terapeutice si de asistenta

Ortezele ofera suport pentru articulatiile, ligamentele,

tendoanele, muschii si oasele deteriorate. Majoritatea sunt
personalizat la nevoile si anatomia pacientului. Ortezele
concepute pentru a se potrivi in incaltaminte pot schimba pe cea
a pacientului
greutate la diferite parti ale piciorului pentru a compensa
pierderea functiei, a preveni deformarea sau ranirea, ajuta la
purta
greutate sau amelioreaza durerea si ofera sprijin. Ortezele sunt
adesea foarte scumpe si nu sunt acoperite de

Page 1550
 result.txt
asigurare.

Ajutoarele pentru mers includ plimbari, carje si bastoane (vezi

Fig. 350-2). Ele ajuta la greutate

[Tabelul 350-4. Dispozitive de asistare]

rulment, echilibru sau ambele. Fiecare dispozitiv are avantaje si
dezavantaje si fiecare este disponibil in
multe modele. Dupa evaluare, un terapeut ar trebui sa aleaga pe
cel care ofera cea mai buna combinatie de
stabilitate si libertate pentru pacient (vezi
Tabelul 350-5). Medicii ar trebui sa stie cum sa puna carjele
(vezi
Fig. 350-3). Prescriptiile pentru dispozitivele de asistenta ar
trebui sa fie cat mai specifice posibil.

Scaunele cu rotile asigura mobilitate pacientilor care nu pot

merge. Unele modele sunt concepute pentru a fi auto-
propulsat si pentru a oferi stabilitate pentru deplasarea pe
teren neuniform si in sus si in jos borduri. Alte modele
sunt concepute pentru a fi impinse de catre un asistent; ofera
mai putina stabilitate si viteza. Scaunele cu rotile sunt
disponibil cu diverse caracteristici. Pentru pacientii sportivi
cu membre inferioare afectate, dar partea superioara buna a
corpului
rezistenta, sunt disponibile scaune cu rotile de curse. Un scaun
cu rotile cu un singur brat sau semi-inaltime poate fi potrivit
pentru
pacienti hemiplegici cu o buna coordonare. Daca pacientii au o
functie redusa sau deloc ale bratului, un motorizat
scaunul cu rotile este prescris. Scaunele cu rotile pentru
tetraplegici pot avea comenzi pentru barbie sau gura (sorb si
puf).
si ventilatoare incorporate.

Protezele sunt parti artificiale ale corpului, cel mai frecvent

membre concepute pentru a inlocui extremitatile inferioare sau

Page 1551
 result.txt
superioare
dupa amputare (vezi p. 3465). Inovatiile tehnice au imbunatatit
considerabil confortul si functionalitatea
a protezelor. Multe proteze pot fi modificate din punct de vedere
cosmetic pentru a parea naturale. Ar trebui sa fie un protezist
implicat devreme pentru a ajuta pacientii sa inteleaga
numeroasele optiuni in proiectarea protetica, care ar trebui sa
indeplineasca
nevoile si cerintele de siguranta ale pacientilor. Multi pacienti
se pot astepta sa-si recapete o functie considerabila.
Fizioterapie

[Tabelul 350-5. Ajutoare pentru deambulare]

3629

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 350. Reabilitare

trebuie inceput chiar inainte de montarea protezei; terapia ar

trebui sa continue pana cand pacientii pot functiona
cu noul membru. Unii pacienti par a fi incapabili sa tolereze o
proteza sau sa completeze fizicul
reabilitarea necesara pentru a-l folosi cu succes.
Tratamentul durerii si al inflamatiei

(Vezi si cap. 171)

Tratamentul durerii si inflamatiei are ca scop facilitarea

miscarii si imbunatatirea coordonarii muschilor si
articulatiilor. Tratamentele nonmedicamentale includ exercitii
terapeutice, caldura, frig, stimulare electrica, tractiune
cervicala,
masaj si acupunctura. Aceste tratamente sunt utilizate pentru
multe tulburari ale muschilor, tendoanelor si
ligamentele (vezi

Page 1552
 result.txt
Tabelul 350-6). Medicii care prescriu trebuie sa includa
urmatoarele:

Diagnostic

Tip de tratament (de exemplu, ultrasunete, pachet fierbinte)

Locatia aplicarii (de exemplu, umarul drept, spatele scazut)

Frecventa (de exemplu, o data/zi, la doua zile)

Durata (de exemplu, 10 zile, 1 saptamana)

Caldura: Caldura ofera o usurare temporara in tulburarile

traumatice si inflamatorii subacute si cronice (de exemplu,
entorse, tulpini, fibrozita, tenosinovita, spasme musculare,
miozita, dureri de spate, leziuni cu bici, diverse
forme de artrita, artralgie, nevralgie). Caldura creste fluxul
sanguin si extensibilitatea conjunctivului
tesut; caldura scade, de asemenea, rigiditatea articulatiilor,
durerea si spasmul muscular si ajuta la ameliorarea inflamatiei,
edem si exsudate. Aplicarea caldurii poate fi superficiala
(caldura in infrarosu, pachete fierbinti, baie de parafina,
hidroterapie) sau profunda (ultrasunete). Intensitatea si durata
efectelor fiziologice depind in principal de
temperatura tesutului, rata de crestere a temperaturii si zona
tratata.

Caldura in infrarosu se aplica cu o lampa de caldura, de obicei

timp de 20 min/zi. Contraindicatiile includ orice avansat
tulburare cardiaca, boala vasculara periferica, tulburari ale
senzatiei cutanate (in special la temperatura si
durere) si insuficienta hepatica sau renala semnificativa.
Trebuie luate masuri de precautie pentru a evita arsurile.

Pachetele fierbinti sunt recipiente din panza de bumbac umplute

cu gel de silicat; se pun la fiert in apa sau

Page 1553
 result.txt

[Smochin. 350-2. Inaltimea corecta a bastonului.]

incalzit intr-un cuptor cu microunde, apoi aplicat pe piele.

Pachetele nu trebuie sa fie prea fierbinti. Infasurarea
pachetele in mai multe straturi de prosoape ajuta la protejarea
pielii de arsuri. Contraindicatiile sunt aceleasi ca
cele pentru caldura infrarosu.

Pentru o baie cu parafina, zona afectata este scufundata,

scufundata sau vopsita cu ceara topita care a fost
incalzit la 49 C. Caldura poate fi retinuta prin infasurarea
zonei afectate cu prosoape timp de 20 min. Parafina
se aplica de obicei la articulatiile mici - de obicei, prin
scufundare sau scufundare pentru o mana si prin vopsire pentru un
genunchi
sau un cot. Parafina nu trebuie aplicata pe rani deschise sau
utilizata la pacientii alergici la aceasta. O parafina
baia este deosebit de utila pentru artrita degetelor.

Hidroterapia poate fi utilizata pentru a imbunatati vindecarea

ranilor. Apa calda agitata stimuleaza fluxul sanguin si
debrideaza arsurile si ranile. Acest tratament este adesea
administrat intr-un rezervor Hubbard (un vartej industrial mare)
cu apa incalzita la 35,5 pana la 37,7 C. Imersia totala in apa
incalzita la 37,7 pana la 40 C poate ajuta si la relaxare
muschii si amelioreaza durerea. Hidroterapia este deosebit de
utila in cazul exercitiilor de miscare.

[Smochin. 350-3. Se potrivesc carje.]

3630

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 350. Reabilitare

Page 1554
 result.txt
Diatermia este incalzirea terapeutica a tesuturilor folosind
campuri electromagnetice oscilante de inalta frecventa, fie
unde scurte sau cuptor cu microunde. Aceste modalitati nu par
superioare formelor mai simple de incalzire si sunt acum
rar folosit.

Ultrasunetele utilizeaza unde sonore de inalta frecventa pentru a

patrunde adanc (4 pana la 10 cm) in tesut; efectele sale
sunt termice, mecanice, chimice si biologice. Este indicat pentru
tendinite, bursite, contracturi,
osteoartrita, leziuni osoase si sindrom de durere regionala
complexa. Ultrasunetele nu trebuie aplicate
tesut ischemic, zone anesteziate sau zone cu infectie acuta si
nici nu pot fi utilizate pentru a trata hemoragii.
diateza sau cancer. De asemenea, nu trebuie aplicat peste ochi,
creier, maduva spinarii, urechi, inima,
organe de reproducere, plex brahial sau oase care se vindeca.

Frig: alegerea dintre terapiile cu caldura si rece este adesea

empirica. Cand caldura nu functioneaza, frigul este
aplicat. Cu toate acestea, pentru rani sau dureri acute, frigul
pare sa fie mai bun decat caldura. Frigul poate ajuta la usurare
spasm muscular, durere miofasciala sau traumatica, durere lombara
acuta si inflamatie acuta; rece poate de asemenea
ajuta la inducerea unei anumite anestezii locale. Raceala este
folosita de obicei in primele ore sau a doua zi dupa o
ranire; in consecinta, este rar folosit in kinetoterapie.

Raceala poate fi aplicata local folosind o punga de gheata, un

pachet rece sau fluide volatile (de exemplu, clorura de etil,
spray de vapori de racire), care se racesc prin evaporare.
Raspandirea frigului pe piele depinde de grosimea
epiderma, grasimea si muschii subiacente, continutul de apa al
tesutului si rata fluxului sanguin. Trebuie sa aiba grija
trebuie luate pentru a evita deteriorarea tesuturilor si
hipotermia. Rece nu trebuie aplicat peste slab perfuzat
zone.

Page 1555
 result.txt

Stimulare electrica: stimularea nervoasa electrica transcutanata

(TENS) utilizeaza un curent scazut la
oscilatie de frecventa pentru ameliorarea durerii. Pacientii simt
o senzatie usoara de furnicaturi fara cresterea muschilor
tensiune. In functie de severitatea durerii, de la 20 de minute
la cateva ore de stimulare pot fi aplicate mai multe
ori pe zi. Adesea, pacientii sunt invatati sa foloseasca
dispozitivul TENS si sa decida cand sa aplice tratamentul.
Deoarece TENS poate provoca aritmie, este contraindicat la
pacientii cu orice tulburare cardiaca avansata
sau un stimulator cardiac. Nu trebuie aplicat peste ochi.
[Tabelul 350-6. Indicatii pentru tratamente non-medicamentale
pentru durere]

Tractiunea cervicala: tractiunea cervicala este adesea indicata

pentru durerile cronice de gat din cauza spondilozei cervicale,
prolaps de disc, leziuni cu bici sau torticolis. Tractiunea
verticala (cu pacientii in pozitie sezand) este mai mult
eficient decat tractiunea orizontala (cu pacientii intinsi in
pat). Tractiune ritmica intermitenta motorizata cu
7,5 pana la 10 kg este cel mai eficient. Pentru cele mai bune
rezultate, tractiunea trebuie aplicata cu gatul pacientului
flectat 15
la 20. In general, hiperextensia gatului trebuie evitata deoarece
poate creste radacina nervoasa
compresie in foramenele intervertebrale. Tractiunea este de
obicei combinata cu alte terapii fizice,
inclusiv exercitii si intinderi manuale.

Masaj: Masajul poate mobiliza tesuturile contractate, amelioreaza

durerea si reduce umflarea si indurarea
asociate cu traumatisme (de exemplu, fractura, leziuni
articulare, entorsa, incordare, vanatai, leziuni ale nervilor
periferici). Masaj
ar trebui luate in considerare pentru dureri de spate, artrita,
periartrita, bursita, nevrite, fibromialgie, fibrozita,

Page 1556
 result.txt
hemiplegie, paraplegie, tetraplegie, scleroza multipla, paralizie
cerebrala si anumite tipuri de cancer.
Masajul nu trebuie utilizat pentru a trata infectiile sau
tromboflebitele. Nu este recomandat pacientilor cu
alergii severe deoarece determina eliberarea histaminei in
intregul corp. Doar un autorizat sau
Masoterapeutul autorizat ar trebui sa utilizeze masajul pentru
tratamentul unei rani din cauza variabilitatii in
pregatirea si abilitatile terapeutilor.

Acupunctura: Ace subtiri sunt introduse prin piele in anumite

locuri ale corpului, adesea departe de
locul durerii (vezi p. 3419). Acupunctura este uneori utilizata
impreuna cu alte tratamente pentru a gestiona acute si
durere cronica.

Reabilitare cardiovasculara

Reabilitarea poate aduce beneficii unor pacienti care au boala

coronariana sau insuficienta cardiaca sau care au
au avut recent un IM sau o interventie chirurgicala de bypass
coronarian, in special cei care puteau face activitati din viata
de zi cu zi
independent si mergeti inaintea evenimentului. Reabilitarea
cardiaca urmareste sa ajute pacientii sa se mentina sau sa se
recastige
(artrita gonococica) si boala anterioara inexplicabila cu eruptie
cutanata (artrita Lyme).

Istoricul medical ar trebui sa identifice tulburarile articulare

cunoscute (in special guta, osteoartrita) si orice
afectiuni cunoscute care pot provoca dureri articulare
monarticulare (de exemplu, coagulopatie, bursita, tendinita,
hemoglobinopatie). Istoricul medicamentelor trebuie revizuit
pentru orice utilizare a anticoagulantelor sau diureticelor si
pentru
utilizarea cronica a corticosteroizilor. De asemenea, trebuie
Page 1557
 result.txt
obtinut un istoric familial.

Examenul fizic: Semnele vitale sunt revizuite pentru febra.

Examinarea capului, gatului si pielii
trebuie sa notati orice semne de conjunctivita, placi psoriazice,
leziuni ale mucoasei, echimoze sau eruptii cutanate malare.
Examenul genital ar trebui sa noteze orice scurgere sau alte
constatari in concordanta cu transmiterea sexuala
boli.

Articulatiile sunt inspectate pentru deformari, eritem si

umflaturi. Gama de miscare este testata, mai intai activ
si apoi pasiv; se observa orice crepita la miscarea articulatiei.

367

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

32. Abordarea pacientului cu boala articulara
3631

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 350. Reabilitare

independenta (vezi p. 2117).

De obicei, reabilitarea incepe cu activitati usoare si

progreseaza pe o baza individualizata; ECG
monitorizarea este adesea folosita. Pacientii cu risc ridicat ar
trebui sa faca exercitii fizice numai intr-un aparat
cardiovascular bine echipat
unitate de reabilitare sub supravegherea unui insotitor instruit.

Cand pacientii sunt capabili, sunt dusi cu scaunul cu rotile la o

sala de kinetoterapie din spital. Exercitiu
poate implica mersul pe jos, o banda de alergare sau o bicicleta
stationara. Cand pacientii tolereaza bine aceste exercitii, ei
Page 1558
 result.txt
progreseaza spre urcarea scarilor. Daca in timpul exercitiului
apar dificultati de respiratie, ameteli sau dureri in piept,
exercitiul trebuie oprit imediat si starea cardiaca trebuie
reevaluata. Inainte de spital
externare, pacientii sunt evaluati astfel incat un program
adecvat de reabilitare post externare sau exercitiu
se poate recomanda regimul.

Activitatea fizica este masurata in echivalenti metabolici (MET),

care sunt multipli ai ratei de repaus a
consum de O2; 1 MET (rata de repaus) este egala cu aproximativ
3,5 ml/kg/min de O2 (vezi
Tabelele 350-7). Activitatile normale de munca si de viata (cu
exceptia activitatilor recreative) depasesc rar 6
MET. Lucrarile casnice usoare pana la moderate sunt de
aproximativ 2 pana la 4 MET; treburile casnice grele sau munca in
curte sunt de aproximativ 5 pana la 6
MET.

Pentru pacientii spitalizati, activitatea fizica trebuie

controlata astfel incat ritmul cardiac sa ramana < 60% din
maxim pentru acea varsta (de exemplu, aproximativ 160 batai/min
pentru persoanele de 60 de ani); pentru pacientii care se
recupereaza la domiciliu,
ritmul cardiac trebuie sa ramana < 70% din maxim.

Pentru pacientii care au avut un IM necomplicat, se poate face un

test de efort 2-MET pentru evaluare
raspunsurile de indata ce pacientii sunt stabili. Un test de
efort de la 4 pana la 5 MET efectuat inainte de externare ajuta
la ghidare
activitate fizica acasa. Pacientii care pot tolera un test de
efort 5-MET timp de 6 minute pot face in siguranta
activitati de intensitate (de exemplu, treburile casnice usoare)
dupa externare daca se odihnesc suficient intre fiecare
activitate.

Page 1559
 result.txt
Restrictionarea inutila a activitatii este daunatoare
recuperarii. Medicul si alti membri ai
echipa de reabilitare ar trebui sa explice ce activitati pot fi
realizate si care nu pot si ar trebui sa ofere
suport psihologic. Cand sunt externati, pacientilor li se poate
oferi un program detaliat de activitati la domiciliu. Cel mai
pacientii varstnici pot fi incurajati sa reia activitatea
sexuala, dar trebuie sa se opreasca si sa se odihneasca daca este
necesar
pentru a evita suprasolicitarea. Cuplurile tinere cheltuiesc 5
pana la 6 MET in timpul actului sexual; fie ca sunt cuplurile in
varsta
cheltuiti mai mult sau mai putin este necunoscut.

Reabilitarea accidentului vascular cerebral

Reabilitarea dupa un accident vascular cerebral are ca scop

pastrarea sau imbunatatirea miscarii, forta musculara, intestinul
si
functia vezicii urinare si abilitatile functionale si cognitive.
Programele specifice se bazeaza pe cele ale pacientului
situatie sociala (de exemplu, perspective de intoarcere la
domiciliu sau la serviciu), abilitate

[Tabelul 350-7. Exercitii de anduranta si cerintele lor

metabolice]

sa participe la un program de reabilitare supravegheat de

asistente si terapeuti, capacitatea de invatare, motivatie,
si abilitati de a face fata. Un accident vascular cerebral care
afecteaza intelegerea face adesea reabilitarea foarte dificila.
Pentru a preveni dizabilitatile secundare (de exemplu,
contracturile) si pentru a ajuta la prevenirea depresiei,
reabilitarea ar trebui
incepe imediat ce pacientii sunt stabili din punct de vedere
medical. Trebuie luate masuri preventive pentru ulcerele de
presiune

Page 1560
 result.txt
chiar inainte ca pacientii sa fie stabili din punct de vedere
medical. Pacientii pot incepe in siguranta sa se ridice odata ce
sunt complet
deficitele constiente si neurologice nu mai progreseaza, de
obicei 48 h dupa accident vascular cerebral. La inceputul anului
perioada de reabilitare, cand extremitatile afectate sunt flasde,
fiecare articulatie este exercitata pasiv prin
intervalul normal de miscare (vezi Tabelul 350-1) de 3 pana la 4
ori/zi.

Recapatarea capacitatii de a te ridica din pat si de a te

transfera pe un scaun sau un scaun cu rotile in siguranta si in
mod independent este
important pentru bunastarea psihologica si fizica a pacientului.
Probleme de ambulatie, spasticitate, vizuale
defectele de camp (de exemplu, hemianopia), incoordonarea si
afazia necesita terapie specifica.

Hemiplegie: Pentru pacientii cu hemiplegie, plasarea a 1 sau 2

perne sub bratul afectat poate preveni

3632

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 350. Reabilitare

luxatia umarului. Daca bratul este flasc, o sling bine construita

poate preveni greutatea bratului
iar mana de la supraintinderea muschiului deltoid si subluxarea
umarului. O atela posterioara a piciorului
aplicat cu glezna intr-o pozitie de 90 poate preveni deformarea
equinului (talipes equinus) si caderea piciorului.

Exercitiul de rezistenta pentru extremitatile hemiplegice poate

creste spasticitatea si, prin urmare, este controversat. In orice
caz,
se adauga exercitii de reeducare si coordonare a extremitatilor

Page 1561
 result.txt
afectate de indata ce este tolerat, deseori
in decurs de 1 saptamana. Exercitiile active si activ-asistative
de miscare sunt incepute la scurt timp dupa aceea pentru a le
mentine
Gama de miscare. Exercitiul activ al extremitatilor neafectate
trebuie incurajat, atata timp cat nu
provoaca oboseala. Diverse activitati din viata de zi cu zi (de
exemplu, miscarea in pat, intoarcerea, schimbarea pozitiei,
ridicarea in picioare)
ar trebui practicat. Pentru pacientii hemiplegici, cel mai
important muschi pentru deambulare este cel neafectat
cvadriceps. Daca este slab, acest muschi trebuie intarit pentru a
ajuta partea hemiplegica.
O anomalie de mers la pacientii hemiplegici este cauzata de multi
factori (de exemplu, slabiciune musculara, spasticitate,
imaginea corporala distorsionata) si este astfel dificil de
corectat. De asemenea, incercarile de a corecta mersul cresc
adesea
spasticitatea, poate duce la oboseala musculara si poate creste
riscul deja ridicat de cadere, care rezulta adesea
intr-o fractura de sold; prognosticul functional al pacientilor
hemiplegici cu fractura de sold este foarte prost.
In consecinta, atata timp cat pacientii hemiplegici pot merge in
siguranta si confortabil, corectarea mersului nu ar trebui
fi incercat.

Tratamentele noi pentru hemiplegie includ urmatoarele:

Terapie de miscare indusa de constrangeri: membrul functional

este retinut in timpul orelor de veghe,

cu exceptia activitatilor specifice, iar pacientii sunt obligati

sa faca sarcini in principal cu extremitatea afectata.

Terapia robotica: Dispozitivele robotizate sunt folosite pentru

a asigura repetarea intensiva a terapiei

Page 1562
 result.txt
miscare, ghideaza o extremitate afectata in executarea miscarii,
ofera feedback (de exemplu, pe a
ecranul computerului) pentru pacienti si masurati progresul
pacientului.
Ambulatie partiala suportata de greutate: un dispozitiv (de
exemplu, banda de alergare) care suporta o parte din greutatea
unui pacient este
folosit in timpul deambularii. Cantitatea de greutate suportata
si viteza de deplasare pot fi ajustate. Acest
abordarea este adesea folosita cu robotica, care permite
pacientilor sa contribuie la deambulare, dar ofera
forta la nevoie pentru deambulare.

Vibratia totala a corpului: Pacientii stau pe un aparat de

exercitii cu o platforma care vibreaza rapid
mutarea greutatii de pe un picior pe altul. Miscarea stimuleaza
contractia musculara reflexa.

Probleme de ambulare: Inainte de a putea incepe exercitiile de

ambulare, pacientii trebuie sa poata sta in picioare.
Pacientii invata mai intai sa stea in picioare din pozitia
sezand. Este posibil sa fie necesara reglarea inaltimii
scaunului.
Pacientii trebuie sa stea cu soldurile si genunchii complet
extinse, aplecandu-se usor inainte si spre
partea neafectata. Utilizarea barelor paralele este cea mai
sigura modalitate de a te exersa in picioare.

Scopul exercitiilor de deambulare este de a stabili si mentine un

mers sigur, nu de a restabili un mers normal.
Majoritatea pacientilor hemiplegici au o anomalie de mers, care
este cauzata de multi factori (de exemplu, muschi
slabiciune, spasticitate, imagine corporala distorsionata) si,
prin urmare, este dificil de corectat. De asemenea, incearca sa
corecteze mersul
deseori creste spasticitatea, poate duce la oboseala musculara si
poate creste riscul deja ridicat de cadere.

Page 1563
 result.txt

In timpul exercitiilor de deambulare, pacientii plaseaza

picioarele la o distanta de > 15 cm (6 inchi) si apuca paralelele
cu
mana neafectata. Pacientii fac un pas mai scurt cu piciorul
hemiplegic si un pas mai lung cu piciorul
picior neafectat. Pacientii care incep sa mearga fara paralele
pot avea nevoie de asistenta fizica de la
iar ulterior supraveghere atenta de catre terapeut. In general,
pacientii folosesc un baston sau un premergator atunci cand merg
pentru prima data
fara paralele. Diametrul manerului din trestie trebuie sa fie
suficient de mare pentru a gazdui un
mana artritica.

Pentru urcarea scarilor, urcarea incepe cu piciorul mai bun, iar

coborarea cu piciorul afectat (conduceri bune in sus; rau
duce in jos). Daca este posibil, pacientii urca si coboara cu
balustrada pe partea neafectata, astfel incat acestea
poate apuca balustrada. Privirea in sus pe scari poate provoca
vertij si ar trebui evitata. In timpul coborarii,
pacientii ar trebui sa foloseasca un baston. Bastonul trebuie
mutat la treapta inferioara cu putin timp inainte de a cobori cu
piciorul rau.

3633

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 350. Reabilitare

Pacientii trebuie sa invete sa previna caderile, care sunt cel

mai frecvent accident in randul pacientilor cu AVC si
care deseori duc la fractura de sold. De obicei, pacientii
explica caderea spunand ca genunchii lor au cedat. Pentru
pacienti hemiplegici, care aproape intotdeauna cad pe partea lor
hemiplegica, sprijinindu-si partea afectata de a

Page 1564
 result.txt
balustrada (atunci cand stai in picioare sau cand urci scarile)
poate ajuta la prevenirea caderilor. Faceti exercitii de intarire
pentru cei slabi
muschii, in special ai trunchiului si picioarelor, pot ajuta, de
asemenea.

Pentru pacientii cu hipotensiune arteriala ortostatica

simptomatica, tratamentul include ciorapi de sustinere,
medicamente si
antrenament cu masa inclinabila. Deoarece pacientii hemiplegici
sunt predispusi la vertij, ar trebui sa isi schimbe pozitia
corpului
incet si luati un moment dupa ce ati stat in picioare pentru a
stabili echilibrul inainte de a merge. Confortabil, de sustinere
trebuie purtati pantofi cu talpi de cauciuc si cu tocuri 2 cm
(3/4 inchi).

Spasticitate: La unii pacienti cu AVC, spasticitatea se dezvolta.

Spasticitatea poate fi dureroasa si debilitanta.
Extensorii de genunchi usor spastici pot bloca genunchiul in
timpul starii in picioare sau pot provoca hiperextensie (genu
recurvatum), care poate necesita o orteza pentru genunchi cu
opritor de extensie. Rezistenta aplicata la spastic
flexorii plantari determina clonusul gleznei; o bretele scurta
pentru picior fara mecanism cu arc minimizeaza aceasta problema.

Spasticitatea flexoarelor se dezvolta la majoritatea mainilor si

incheieturilor hemiplegice. Cu exceptia cazului in care pacientii
cu spasticitate flexoare o fac
exercitii de miscare de mai multe ori pe zi, contractura de
flexie se poate dezvolta rapid, ducand la durere
si dificultati de mentinere a igienei personale. Pacientii si
membrii familiei sunt invatati sa faca acest lucru
exercitii, care sunt puternic incurajate. O atela pentru mana sau
incheietura mainii poate fi, de asemenea, utila, in special
noaptea.
Cel mai bine este unul usor de aplicat si de curatat.

Page 1565
 result.txt
Universitatea din Carolina de Sud; Director medical
si chirurg vascular, Roper St. Francis Heart
si Centrul Vascular
Boli ale aortei si ale ramurilor sale;
Tulburari arteriale periferice

KEVIN C. HAZEN, dr
Profesor de Patologie si Microbiologie
si director de microbiologie clinica si
Diagnosticare moleculara-boli infectioase,
Sistemul de sanatate al Universitatii din Virginia
Diagnosticul de laborator al bolilor infectioase

R. PHILLIPS HEINE, MD
Profesor asociat, Divizia de Maternitate
Medicina fetala, Departamentul de Obstetrica si
Ginecologie, Centrul Medical al Universitatii Duke
Abordarea femeii insarcinate si prenatala
Ingrijire

MELISSA R. HELD, MD
Profesor asistent de Pediatrie, Universitatea din
Scoala de Medicina din Connecticut; Director,
Stationar pentru pediatrie, Connecticut
Centrul Medical pentru Copii
Abordarea ingrijirii sugarilor normali si
Copii

SUSAN L. HENDRIX, DO

29

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Profesor de clinica, Departamentul de Obstetrica si

Page 1566
 result.txt
Ginecologie, Scoala Universitatii de Stat din Michigan
Palparea se face pentru a detecta caldura, a identifica orice
efuziune si a localiza zona sensibila. De
O importanta deosebita este daca sensibilitatea este direct peste
linia articulatiei sau adiacent acesteia (ajutand la
diferentierea unei tulburari intraarticulare de o tulburare
periarticulara). Uneori, compresia articulatiei fara
flexarea sau extinderea acestuia (de exemplu, impingerea
capatului degetului mare la pacientii cu durere in primul
articulatia metatarsofalangiana), uneori cu usoara rotatie, ajuta
si la diferentierea intraarticulara de
tulburari periarticulare; aceasta manevra nu este deosebit de
dureroasa pentru pacientii cu tendinita sau bursita dar este
destul de dureros pentru cei cu artrita. Daca pacientul o poate
tolera, articulatia este stresata cu diverse
manevre de identificare a rupturii cartilajelor sau ligamentelor
(de exemplu, la genunchi, teste de valgus si varus,
si testele sertarului posterior, testul Lachman si testul
McMurray). Comparatie cu contralaterala
articulatia neafectata ajuta adesea la detectarea modificarilor
mai subtile.
Terapia cu caldura sau rece poate scadea temporar spasticitatea
si permite intinderea muschilor.
Pacientilor hemiplegici li se pot administra benzodiazepine
pentru a minimiza teama si anxietatea, in special
in etapa initiala a reabilitarii, dar nu pentru a reduce
spasticitatea. Eficacitatea pe termen lung
terapia cu benzodiazepina pentru reducerea spasticitatii este
discutabila. Metocarbamolul are valoare limitata in
amelioreaza spasticitatea si provoaca sedare.

Hemianopie: Pacienti cu hemianopie (viziune defectuoasa sau

orbire in jumatate din campul vizual al unuia sau
ambii ochi) ar trebui sa fie constienti de acest lucru si
invatati sa-si miste capetele spre partea hemiplegica atunci cand
scanare. Membrii familiei pot ajuta prin plasarea unor obiecte
importante si prin apropierea pacientului pe

Page 1567
 result.txt
partea neafectata a pacientului. Repozitionarea patului astfel
incat pacientii sa poata vedea o persoana care intra in camera
prin prag poate fi util. In timpul mersului, pacientii cu
hemianopie au tendinta de a se ciocni de usa
cadru sau obstacole pe partea hemiplegica; pot avea nevoie de o
pregatire speciala pentru a evita aceasta problema.
Cand citesc, pacientii care au dificultati in privinta spre
stanga pot beneficia de trasarea unei linii rosii pe
partea stanga a coloanei ziarului. Cand ajung la sfarsitul unui
rand de text, scaneaza in stanga
coloana pana cand vad linia rosie, indicandu-i sa inceapa sa
citeasca urmatorul rand. Folosind o regula pentru a pastra
concentrat pe fiecare rand de text poate ajuta, de asemenea.

Terapie ocupationala: Dupa un accident vascular cerebral,

coordonarea fina poate fi absenta, determinand pacientii sa
devina
frustrat. Terapeutii ocupationali ar putea avea nevoie sa
modifice activitatile pacientilor si sa recomande asistenta
dispozitive (vezi Tabelul 350-4).

Terapeutii ocupationali ar trebui, de asemenea, sa evalueze

locuinta pentru siguranta si sa determine amploarea sociala
a sustine. Ele pot ajuta la obtinerea oricaror dispozitive si
echipamente necesare (de exemplu, banca pentru cada, bare de
prindere langa
cada sau toaleta). Terapeutii ocupationali pot recomanda, de
asemenea, modificari care le permit pacientilor
desfasurati activitatile din viata de zi cu zi (ADL) cat mai
sigur si independent posibil, de exemplu, rearanjarea
mobilier in zonele de locuit si eliminarea dezordinei. Pacientii
si ingrijitorii sunt invatati cum sa se transfere intre ele
suprafete (de exemplu, dus, toaleta, pat, scaun) si, daca este
necesar, cum sa modificati modalitatile de a face ADL-uri. Pentru
De exemplu, pacientii pot fi invatati sa se imbrace sau sa se
barbiereasca folosind o singura mana si sa elimine cele inutile
miscare in timp ce pregatiti mancarea sau faceti cumparaturi.

Page 1568
 result.txt
Terapeutii pot sugera folosirea imbracamintei si pantofilor
cu elemente de fixare la atingere (de exemplu, Velcro) sau
farfurii de masa cu jante si manere de cauciuc (pentru a facilita
manipularea).
Pacientilor cu deficiente de cunoastere si perceptie li se invata
modalitati de compensare. De exemplu, ei
pot folosi organizatori de droguri (de exemplu, recipiente
marcate pentru fiecare zi a saptamanii).

Reabilitare cu amputatie de picior

3634

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 350. Reabilitare

Inainte de amputare, medicul descrie pacientului reabilitarea

postoperatorie extinsa
programul necesar. Poate fi indicata consiliere psihologica.
Echipa de reabilitare si pacientul
decide daca este nevoie de o proteza sau de un scaun cu rotile.

Reabilitarea invata abilitati de deambulare; include exercitii de

imbunatatire a conditionarii generale si
echilibru, pentru a intinde soldul si genunchiul, pentru a intari
toate extremitatile si pentru a ajuta pacientii sa tolereze
proteza. Deoarece deambularea necesita o crestere cu 10 pana la
40% a cheltuielilor de energie dupa
amputarea genunchiului si o crestere de 60 pana la 100% dupa
amputarea deasupra genunchiului, exercitiile de anduranta pot
fi indicat. De indata ce pacientii sunt stabili din punct de
vedere medical, reabilitarea ar trebui inceputa pentru a ajuta la
prevenire
dizabilitati secundare. Pacientii varstnici ar trebui sa inceapa
sa stea in picioare si sa faca exercitii de echilibrare in
paralel

Page 1569
 result.txt
baruri cat mai curand posibil.

Contractura de flexie a soldului sau a genunchiului se poate

dezvolta rapid, facand montarea si utilizarea protezei
dificil; contracturile pot fi prevenite cu ajutorul bretelelor de
extensie realizate de ergoterapeuti.

Kinetoterapeutii invata pacientii cum sa aiba grija de ciot si

cum sa recunoasca primele semne ale
deteriorarea pielii.

Conditionarea ciotului si proteze

Conditionarea ciotului promoveaza procesul natural de micsorare a

ciotului care trebuie sa aiba loc inaintea unei proteze
poate fi utilizat. Dupa doar cateva zile de conditionare, ciotul
s-ar putea sa se fi micsorat foarte mult. Un ciot elastic
bandajele contractabile sau elastice purtate 24 de ore/zi pot
ajuta la reducerea ciotului si la prevenirea edemului. ciotul
Shrinker este usor de aplicat, dar bandajele pot fi preferate
deoarece controleaza mai bine cantitatea si
localizarea presiunii. Cu toate acestea, aplicarea bandajelor
elastice necesita indemanare, iar bandajele trebuie sa fie
reaplicate ori de cate ori se slabesc.

Deambularea timpurie cu o proteza temporara ajuta in urmatoarele

moduri:

Permite persoanei amputate sa fie activa

Accelereaza contractia ciotului

Previne contractura de flexie

Reduce durerea membrelor fantoma

Priza pilonului (cadru intern sau scheletul unei proteze) este

Page 1570
 result.txt
realizata din ipsos de paris
(sulfat de calciu hemihidrat); ar trebui sa se potriveasca bine
ciotului. Diverse proteze provizorii cu reglabile
prizele sunt disponibile. Pacientii cu proteza provizorie pot
incepe exercitii de deambulare pe paralel
bare si trece la mers cu carje sau bastoane pana la realizarea
unei proteze definitive.

Proteza permanenta trebuie sa fie usoara si sa indeplineasca

nevoile si cerintele de siguranta ale
rabdator. Daca proteza este facuta inainte ca ciotul sa inceteze
sa se mai micsoreze, pot fi necesare ajustari.
Prin urmare, fabricarea unei proteze permanente este in general
amanata cu cateva saptamani pentru a permite contractia
a ciotului. Pentru majoritatea pacientilor varstnici cu o
amputatie sub genunchi, un tendon rotulian
cea mai buna este proteza cu glezna solida, picior perna-calcai
si suspensie suprapatelara. Daca nu
pacientii au nevoi speciale, o proteza sub genunchi cu corset
pentru coapsa si centura in talie nu este
prescris deoarece este greu si voluminos. Pentru persoanele
amputate deasupra genunchiului, mai multe optiuni de blocare a
genunchiului
sunt disponibile in functie de abilitatile si nivelul de
activitate al pacientului.

Ingrijirea ciotului si protezei: Pacientii trebuie sa invete

sa-si ingrijeasca ciotul. Pentru ca un picior
proteza este destinata doar deambularii, pacientii trebuie sa o
scoata inainte de a merge la culcare. La culcare,
ciotul trebuie inspectat temeinic (cu o oglinda daca este
inspectat de pacient), spalat cu
sapun si apa calda, uscate bine, apoi pudrate cu pudra de talc.
Pacientii ar trebui sa trateze
urmatoarele probleme posibile:

3635

Page 1571
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 350. Reabilitare

Piele uscata: pe ciot se poate aplica lanolina sau vaselina.

Transpiratie excesiva: se poate aplica un antiperspirant fara

parfum.

Piele inflamata: Iritantul trebuie indepartat imediat, iar pudra

de talc sau o putere scazuta

trebuie aplicata crema sau unguent cu corticosteroizi.

Piele rupta: proteza nu trebuie purtata pana cand rana nu s-a

vindecat.

Ciorapul cu butuc trebuie schimbat zilnic si poate fi folosit

sapun usor pentru a curata interiorul prizei.
Protezele standard nu sunt nici impermeabile, nici rezistente la
apa. Prin urmare, daca chiar o parte din proteza
devine umeda, trebuie uscat imediat si temeinic; caldura nu
trebuie aplicata. Pentru pacientii care
inota sau prefera sa fac dus cu o proteza, se poate face o
proteza care poate tolera imersiunea.

Complicatii

Durerea de ciot este cea mai frecventa plangere. Cauzele comune

includ

O priza protetica prost montata: Aceasta cauza este cea mai

frecventa.
Neurom: Un neurom de amputatie este de obicei palpabil.
Tratament zilnic cu ultrasunete timp de 5 pana la 10 sedinte
poate fi cel mai eficient. Alte tratamente includ injectarea de

Page 1572
 result.txt
corticosteroizi sau analgezice in
neurom sau zona inconjuratoare, crioterapia si bandajarea stransa
continua a ciotului. Chirurgical
rezectia are adesea rezultate dezamagitoare.

Formarea pintenilor la capatul amputat al osului: pintenii pot

fi diagnosticati prin palpare si radiografie. The

singurul tratament eficient este rezectia chirurgicala.

Senzatie de membru fantoma (o constientizare nedureroasa a

membrului amputat, posibil insotita de
furnicaturi) este experimentat de unii noi amputati. Aceasta
senzatie poate dura cateva luni sau ani, dar
de obicei dispare fara tratament. Adesea, pacientii simt doar o
parte din membrul lipsa, adesea
picior, care este ultima senzatie fantoma care a disparut.
Senzatia de membru fantoma nu este daunatoare; in orice caz,
Pacientii, fara sa se gandeasca, incearca de obicei sa stea cu
ambele picioare si sa cada, in special cand se trezesc
noaptea pentru a merge la baie.

Durerea la nivelul membrelor fantoma este mai putin frecventa si

poate fi severa si dificil de controlat. Unii experti cred ca
este
mai probabil sa apara daca pacientii au avut o afectiune
dureroasa inainte de amputare sau daca durerea nu a fost adecvata
controlat intraoperator si postoperator. Diverse tratamente, cum
ar fi exercitiile simultane ale
membre amputate si contralaterale, masajul ciotului, percutia cu
degetele a ciotului, utilizarea de
Se pare ca dispozitivele mecanice (de exemplu, un vibrator) si
ultrasunetele sunt eficiente. Medicamentele (de exemplu,
gabapentina) pot
Ajutor.

Deteriorarea pielii tinde sa apara deoarece proteza apasa si

Page 1573
 result.txt
freaca pielea si pentru ca
umezeala se aduna intre ciot si alveolele protetice. Deteriorarea
pielii poate fi primul indiciu
ca proteza are nevoie de ajustare si trebuie gestionata imediat.
Primul semn de piele
caderea este roseata; atunci se pot dezvolta taieturi, vezicule
si rani, proteza este adesea dureroasa sau
imposibil de purtat pentru perioade lungi de timp si se poate
dezvolta infectia. Mai multe masuri pot ajuta
previne sau intarzie degradarea pielii:

Avand o interfata care se potriveste bine

Mentinerea unei greutati corporale stabile (chiar si micile

modificari ale greutatii pot afecta potrivirea)

Sa mananci o dieta sanatoasa si sa bei multa apa (pentru a

controla greutatea corporala si a mentine pielea sanatoasa)

Pentru pacientii cu diabet, monitorizarea si controlul nivelului

de zahar din sange (pentru a ajuta la prevenirea vasculara

boala si astfel mentine fluxul de sange catre piele)

3636

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 350. Reabilitare

Pentru pacientii cu o proteza a membrelor inferioare, mentinerea

alinierii corpului (de exemplu, purtarea doar a pantofilor cu un

inaltime similara a tocului)

Cu toate acestea, chiar si cu o potrivire buna, pot aparea

probleme. Butucul se schimba in forma si dimensiune pe parcursul

Page 1574
 result.txt
a
zi, in functie de nivelul de activitate, dieta si vreme. Astfel,
sunt momente cand interfata se potriveste bine
si momente in care se potriveste mai putin bine. Ca raspuns la
astfel de schimbari continue, oamenii pot ajuta la mentinerea
unei potriviri bune
prin trecerea la o captuseala sau soseta mai groasa sau mai
subtire, folosind o captuseala si un soseta sau prin adaugarea
sau indepartarea
Efuziunile mari la genunchi sunt de obicei vizibile. Examinatorul
poate verifica daca exista genunchi minor
revarsate prin impingerea inferioara a pungii suprapatelare si
apoi apasand medial pe partea laterala a
rotula pe un genunchi extins. Aceasta manevra face sa apara
umflaturi pe partea mediala.

Structurile periarticulare ar trebui, de asemenea, examinate

pentru a cauta umflarea discreta moale la locul unei burse.
(bursita), sensibilitate punctuala la inserarea unui tendon
(tendinita) si sensibilitate punctuala peste un tendon
cu crepita fina (tenosinovita).

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Eritem, caldura, efuziune si scaderea amplitudinii de miscare

Febra

Dureri articulare cu debut acut la un adult tanar activ sexual

Pielea se rupe cu celulita adiacenta articulatiei afectate

Tulburare de sangerare subiacenta, hemoglobinopatie sau

anticoagulare

Simptome extraarticulare sau sistemice

Page 1575
 result.txt

Interpretarea constatarilor: Trauma antecedenta sugereaza o

fractura, ruptura meniscala sau hemartroza. In
sosete cu straturi subtiri. Dar chiar si asa, dimensiunea
ciotului poate varia suficient pentru a provoca deteriorarea
pielii. Daca sunt semne
de deteriorare a pielii, pacientii ar trebui sa se prezinte
prompt la un medic si un protezist; cand
posibil, ar trebui sa evite purtarea protezei pana cand aceasta
poate fi ajustata.

Reabilitare Chirurgie de sold

Reabilitarea este inceputa cat mai curand posibil dupa operatia

de fractura de sold. Primele obiective pot fi cresterea
rezistenta si pentru a preveni atrofia pe partea neafectata.
Initial, doar exercitiul izometric al celui afectat
membrul in timp ce este complet extins este permis. Plasarea unei
perne sub genunchi este contraindicata
deoarece poate duce la contractura de flexie a soldului si
genunchiului.

Mobilizarea treptata a membrului afectat are ca rezultat, de

obicei, o deambulare completa. Viteza de reabilitare
depinde partial de tipul de interventie chirurgicala efectuata.
De exemplu, dupa protezarea soldului, reabilitare
de obicei progreseaza mai rapid, este nevoie de mai putina
reabilitare si rezultatul functional este mai bun decat
dupa fixarea cu unghii-si-placa sau cu ace-si-placa. In mod
ideal, suportarea completa a greutatii incepe in a 2-a zi dupa
operatie.
Exercitiile de ambulatie sunt incepute dupa 4 pana la 8 zile
(presupunand ca pacientii isi pot suporta intreaga greutate si
se poate echilibra), iar exercitiile de urcare a scarilor sunt
incepute dupa aproximativ 11 zile.

Pacientii sunt invatati sa faca zilnic exercitii pentru intarirea

Page 1576
 result.txt
muschilor trunchiului si a cvadricepsului afectat
picior. Ridicarea sau impingerea prelungita a obiectelor grele,
aplecarea, atingerea sau saritul poate fi daunatoare. Pe
parcursul
deambulatie, cantitatea de stres mecanic este cam aceeasi
indiferent daca pacientii folosesc 1 sau 2 bastoane, dar
utilizarea 2 poate interfera cu anumite activitati din viata de
zi cu zi (ADL). Pacientii nu trebuie sa stea pe scaun,
in special unul joasa, pentru o perioada lunga de timp si ar
trebui sa foloseasca bratul scaunului pentru sprijin atunci cand
stati in picioare. In timp ce
stand, ar trebui sa-si tina picioarele neincrucisate.

Terapeutii ocupationali invata pacientii cum sa modifice

modalitatile de a face ADL-uri de baza (BADL) si
ADL instrumentale (IADL) in siguranta dupa inlocuirea soldului,
promovand astfel vindecarea si imbunatatind mobilitatea.
De exemplu, pacientii pot invata urmatoarele:

Pentru a-si mentine soldul aliniat corect

Pentru a spala vasele si a calca stand pe un scaun inalt

Pentru a utiliza o perna pentru a ridica scaunul masinii in

timpul transferului inauntru si afara

Pentru a utiliza dispozitive cu maner lung (de exemplu,

dispozitive de atingere, claxone pentru pantofi) pentru a
minimiza aplecarea

Aceasta instructiune poate aparea in spital, in medii de

reabilitare pe termen lung, la domiciliul pacientului
imediat dupa externare sau in ambulatoriu.

Reabilitare pentru alte tulburari

Artrita: Pacientii cu artrita pot beneficia de activitati si

Page 1577
 result.txt
exercitii pentru a creste gama de miscare a articulatiilor
si forta si din strategii de protejare a articulatiilor. De
exemplu, pacientii pot fi sfatuiti

Sa alunece o oala cu apa clocotita care contine paste, in loc sa

o duci de la aragaz la chiuveta (pentru a evita

durere excesiva si incordare la nivelul articulatiilor)

Cum sa intri si sa iesi din cada in siguranta

Pentru a obtine un scaun de toaleta ridicat, o banca pentru cada

sau ambele (pentru a reduce durerea si stresul la nivelul
extremitatilor inferioare
3637

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 350. Reabilitare

articulatii)

amortiza prinderea

Pentru a infasura spuma, carpa sau banda adeziva in jurul

manerelor obiectelor (de exemplu, cutite, oale si tigai) pentru a

Pentru a utiliza unelte cu manere mai mari, proiectate ergonomic

O astfel de instruire poate avea loc in ambulatoriu, la domiciliu

prin intermediul unei agentii de ingrijire medicala la domiciliu
sau in privat
practica.

Orbire: Pacientii sunt invatati sa se bazeze mai mult pe

celelalte simturi, sa dezvolte abilitati specifice si sa le
foloseasca

Page 1578
 result.txt
dispozitive pentru nevazatori (de exemplu, Braille, baston,
aparat de citit). Terapia isi propune sa ajute pacientii sa
functioneze conform lor
maxima si sa devina independenti, pentru a restabili securitatea
psihologica si pentru a ajuta pacientii sa faca fata si
influenteaza atitudinile altor persoane. Terapia variaza in
functie de modul in care s-a pierdut vederea (deodata sau
lent si progresiv), amploarea pierderii vederii, nevoile
functionale ale pacientului si deficitele coexistente. Pentru
de exemplu, pacientii cu neuropatie periferica si senzatie
tactila diminuata la degete pot avea
dificultate la citirea Braille. Multi nevazatori au nevoie de
consiliere psihologica (de obicei cognitiv-comportamentala
terapie) pentru a-i ajuta sa faca fata mai bine starii lor.

Pentru deambulare, terapia poate implica invatarea folosirii

bastonului; bastoanele folosite de nevazatori sunt de obicei albe
si mai lungi si mai subtiri decat bastonasele obisnuite.
Persoanele care folosesc un scaun cu rotile sunt invatate sa
foloseasca un brat
actioneaza scaunul cu rotile si celalalt sa foloseasca un baston.
Persoanele care prefera sa foloseasca un caine dresat in loc de
un
bastonul sunt invatati sa manuiasca si sa aiba grija de caine.
Cand mergi cu o persoana vazatoare, o persoana nevazatoare poate
tine-te de cotul indoit al persoanei vazatoare, mai degraba decat
sa folosesti un ajutor pentru deambulare. Persoana vazatoare
nu ar trebui sa conduca orbul de mana deoarece unii orbi percep
aceasta actiune ca fiind dominanta
si controland.

BPOC: Pacientii cu BPOC pot beneficia de exercitii pentru

cresterea rezistentei si de strategii pentru
simplificarea activitatilor si astfel conservarea energiei.
Activitati si exercitii care incurajeaza utilizarea superioare si
extremitatile inferioare sunt folosite pentru a creste
capacitatea aeroba musculara, ceea ce scade oxigenul general
Page 1579
 result.txt
necesitatea si usureaza respiratia. Supravegherea pacientilor in
timp ce acestia se angajeaza in activitate ii ajuta sa-i motiveze
si ii face sa se simta mai in siguranta. Asemenea instructiuni
pot aparea in institutiile medicale sau in cele ale pacientului
Acasa.

Leziuni craniene: Termenul leziuni craniene este adesea folosit

interschimbabil cu leziuni cerebrale traumatice (TBI vezi p.
3218). Anomaliile variaza si pot include slabiciune musculara,
spasticitate, necoordonare si ataxie;
disfunctie cognitiva (de exemplu, pierderea memoriei, pierderea
abilitatilor de rezolvare a problemelor, tulburari de limbaj si
de vedere)
este comun.

Interventia precoce a specialistilor in reabilitare este

indispensabila pentru recuperarea functionala maxima (vezi de
asemenea
p. 3231). O astfel de interventie include prevenirea
dizabilitatilor secundare (de exemplu, ulcere de presiune,
articulatii
contracturi), prevenirea pneumoniei si educatia familiei. Cat mai
devreme posibil, reabilitare
specialistii ar trebui sa evalueze pacientii pentru a stabili
rezultatele initiale. Mai tarziu, inainte de a incepe
reabilitarea
terapie, pacientii trebuie reevaluati; aceste constatari sunt
comparate cu constatarile de baza pentru a ajuta
prioritizeaza tratamentul. Pacientii cu disfunctie cognitiva
severa necesita terapie cognitiva extinsa, care
este adesea inceput imediat dupa accidentare si continua luni sau
ani.

Leziuni ale maduvei spinarii: Terapia specifica de reabilitare

variaza in functie de anomaliile pacientului, care
depinde de nivelul si amploarea (partiala sau completa) a
prejudiciului (vezi cap. 325, in special
Page 1580
 result.txt
Tabelul 325-1 la p. 3228). Transsectia completa provoaca
paralizie flasca; cauzele transsectiei partiale
paralizia spastica a muschilor inervati de segmentul afectat.
Capacitatea functionala a pacientului depinde
cu privire la nivelul ranirii (vezi p.
1805) si dezvoltarea complicatiilor (de exemplu, contracturi
articulare, ulcere de presiune, pneumonie).

Zona afectata trebuie imobilizata chirurgical sau nechirurgical

cat mai curand posibil si pe tot parcursul
faza acuta. In timpul fazei acute, ingrijirea zilnica de rutina
ar trebui sa includa masuri pentru prevenirea contracturilor,
ulcere de presiune si pneumonie; toate masurile necesare pentru a
preveni alte complicatii (de exemplu, ortostatice
hipotensiune arteriala, atelectazie, tromboza venoasa profunda,
embolie pulmonara). Plasarea

3638

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 350. Reabilitare

pacientii pe o masa inclinata si cresterea unghiului treptat

catre pozitia verticala poate ajuta la restabilire
echilibru hemodinamic. Ciorapii compresivi, un bandaj elastic sau
un liant abdominal pot preveni
hipotensiune arteriala ortostatica.

3639

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 351. Probleme medicolegale

Capitolul 351. Probleme medicolegale

Page 1581
 result.txt
Introducere

Medicina se practica in cadrul unui sistem in expansiune si

evolutie de drepturi si obligatii legale, pacient
protectii, reglementari privind finantarea asistentei medicale si
standarde de ingrijire. Astfel, ingrijirea sanatatii poate
implica
probleme juridice semnificative, inclusiv capacitatea pacientilor
de a lua decizii privind ingrijirea sanatatii, confidentialitatea
informatii medicale, directive prealabile si raspundere pentru
malpraxis.

Capacitate (Competenta) si Incapacitate

Din punct de vedere istoric, incapacitatea a fost considerata in

primul rand o constatare clinica, iar incompetenta a fost
considerata un
constatare juridica. Aceasta distinctie nu mai este recunoscuta
cu fermitate; majoritatea legilor statului folosesc acum mai
degraba incapacitatea.
decat incompetenta, desi termenii sunt adesea folositi
interschimbabil. Distinctia cheie este acum
intre incapacitatea clinica si incapacitatea legala de a lua o
decizie de ingrijire a sanatatii.

Pacientii care au capacitate clinica si juridica au dreptul de a

lua decizii privind ingrijirea sanatatii, inclusiv
refuzul ingrijirilor medicale necesare, chiar daca decesul poate
rezulta din refuz. Pacientii carora le lipseste fie
capacitatea nu poate lua decizii de ingrijire a sanatatii. Cu
toate acestea, daca un pacient considerat de catre un medic lipsa
de clinica
capacitatea exprima o preferinta, medicul nu are dreptul sa
depaseasca aceasta preferinta decat daca
De asemenea, o instanta constata ca pacientul nu are capacitatea
juridica de a lua acea decizie.

Page 1582
 result.txt
Capacitate clinica: Capacitatea clinica de a lua decizii privind
ingrijirea sanatatii este capacitatea de a intelege beneficiile
si riscurile asistentei medicale propuse, sa inteleaga posibilele
alternative si sa faca si sa comunice
o decizie de ingrijire a sanatatii. Practicienii din domeniul
sanatatii determina clinic si documenteaza acest tip de
capacitate
procesul de determinare. Instantele de judecata devin implicate
numai atunci cand hotararea in sine sau alta
aspect al procesului este contestat.

Capacitatea clinica este specifica unei anumite decizii de

ingrijire a sanatatii si, prin urmare, este limitata la acea
decizie. The
nivelul de capacitate clinica necesara pentru a lua o decizie de
ingrijire a sanatatii depinde de complexitatea acesteia
decizie. Pacientii cu o oarecare scadere a capacitatii, chiar si
cei cu deficite cognitive destul de severe, pot
au inca suficienta capacitate pentru a lua decizii simple de
ingrijire a sanatatii, cum ar fi daca sa permita un rectal
examinarea sau plasarea unui IV. Acelasi pacient poate sa nu aiba
capacitatea de a decide daca
participa la un studiu clinic. Trebuie facute toate incercarile
fezabile de a implica pacientul in luarea deciziilor.
Ignorarea deciziei pacientilor cu capacitate sau acceptarea
deciziei pacientilor fara capacitate este
lipsit de etica si risca raspunderea civila. Capacitatea unui
pacient de a lua o decizie este, de asemenea, importanta pentru
medici
evalua. De exemplu, un pacient cu un picior rupt poate fi capabil
sa ia decizii, dar sa nu poata duce
absenta traumei, istoricul si examenul fizic pot sugera o cauza,
dar testarea este adesea necesara
pentru a exclude cauzele grave.

Acuitatea debutului este o caracteristica foarte importanta. O

durere articulara severa care se dezvolta pe parcursul orelor
Page 1583
 result.txt
sugereaza
artrita indusa de cristale sau, mai rar, artrita infectioasa. Un
atac anterior de artrita indusa de cristale cu
dezvoltarea unor simptome similare sugereaza recidiva. Debutul
treptat al durerii este tipic pentru RA sau
artrita neinfectioasa, dar poate rezulta din anumite artride
infectioase (de exemplu, micobacteriene, fungice).

Durerea in timpul repausului si la initierea activitatii

sugereaza artrita inflamatorie, in timp ce durerea se agraveaza
cu
miscarea si ameliorata prin repaus sugereaza tulburari mecanice
(de exemplu, osteoartrita).

Durerea mai grava cu miscarea articulatiei activa decat cu

miscarea pasiva poate indica tendinita sau bursita; intra
articular
inflamatia restrange in general sever gama activa si pasiva de
miscare a articulatiilor.

Cresterea caldurii si eritemul sugereaza inflamatie, dar eritemul

este adesea absent in timpul inflamatiei.
ei afara. Acordarea sprijinului necesar pentru realizarea unei
decizii devine un scop important al ingrijirii.

Capacitatea poate fi intermitenta, variabila si afectata de

mediu. Pacienti care nu au capacitatea datorata
la intoxicatie, delir, coma, depresie severa, agitatie sau alte
tulburari pot recapata capacitatea
cand afectarea lor se rezolva. Pentru a obtine consimtamantul
pentru a trata un pacient care nu are capacitate clinica,
sanatate
practicienii de ingrijire trebuie sa contacteze un agent sau un
mandatar desemnat in imputernicirea durabila a pacientului pentru
asistenta medicala sau un alt surogat autorizat legal (vezi mai
jos). Daca este nevoie de ingrijiri urgente sau de urgenta
(de exemplu, pentru un pacient inconstient dupa un eveniment

Page 1584
 result.txt
acut) si nu exista un surogat desemnat sau
surogat este indisponibil, se aplica doctrina consimtamantului
presupus: Se presupune ca pacientii isi dau consimtamantul la
orice tratament necesar.

Capacitatea juridica: Capacitatea juridica (numita si competenta)

este un statut juridic; nu poate fi determinat de
practicieni din domeniul sanatatii. In SUA, persoanele cu varsta
18 ani sunt considerate automat capabile din punct de vedere
legal
luand singuri decizii de ingrijire a sanatatii. Minorii
emancipati sunt persoane sub varsta majoratului
(de obicei 18) care sunt, de asemenea, considerati capabili din
punct de vedere legal. Definitia acestui grup variaza in functie
de stat dar
include in general minorii casatoriti, care se afla in fortele
armate sau care au obtinut o instanta
decret de emancipare.

Oamenii raman capabili din punct de vedere legal pana cand un

judecator cu jurisdictie corespunzatoare ii declara legal
incapacitate in ceea ce priveste unele sau toate domeniile de
functionare. Cerintele legale pentru declararea legala
incapacitatea variaza in functie de stat. Cu toate acestea, in
mod obisnuit, este necesara fundamentarea tuturor celor de mai
jos:

3640

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 351. Probleme medicolegale

O afectiune invalidanta (de exemplu, dizabilitate intelectuala

[retard mintal], o tulburare mintala, dementa,

constiinta, consum cronic de droguri)

Page 1585
 result.txt

Incapacitatea de a primi si evalua informatii sau de a lua sau

comunica decizii

Incapacitatea de a indeplini cerintele esentiale de sanatate

fizica, siguranta sau autoingrijire fara protectie
interventie

Daca medicii pun la indoiala capacitatea juridica a unei

persoane, ei pot solicita hotararea unei instante. Medicii pot
sa fie rugat sa depuna marturie sau sa furnizeze documente pentru
o audiere pentru a determina capacitatea juridica.

Atunci cand instanta de judecata declara o persoana in

incapacitate de drept, desemneaza un tutore sau un curator care
sa faca
decizii obligatorii din punct de vedere juridic pentru persoana
intr-o gama specifica de probleme. Instantele pot lua si decizii
despre problemele disputate (de exemplu, semnificatia unei
anumite instructiuni din testamentul de viata al pacientului
despre care
partile nu sunt de acord).

Consimtamant informat

Consimtamantul pacientului este o conditie prealabila pentru

orice interventie medicala. Cu toate acestea, acel consimtamant o
face adesea
nu trebuie exprimat. Pentru ingrijirea de urgenta, consimtamantul
este de obicei presupus. Pentru interventii
considerat de rutina si putin probabil sa provoace vatamari (de
exemplu, flebotomie de rutina, plasarea unei linii IV),
circumstantele sunt de obicei considerate a implica consimtamant.
De exemplu, intinzandu-si bratul, pacientilor
se presupune ca indica consimtamantul pentru a primi anumite
interventii de rutina. Pentru mai invazive sau mai riscante
interventii, este intotdeauna necesar consimtamantul informat
Page 1586
 result.txt
expres.

Pentru a da consimtamantul informat, pacientii trebuie sa aiba

capacitate juridica si clinica (vezi p. 3468). Sanatate
practicienii care obtin consimtamantul informat trebuie sa fie
calificati sa explice riscurile si beneficiile
interventie si sa raspunda la intrebarile adecvate. Legea cere ca
practicienii din domeniul sanatatii sa ia
pasi rezonabili pentru a comunica in mod adecvat cu pacientii
care nu vorbesc engleza sau care au altele
bariere de comunicare.

Autoritatile etice si legale sunt, in general, de acord ca

practicienii din domeniul sanatatii sunt obligati sa asigure, la
a
minim, pe care pacientii le inteleg

Starea lor medicala actuala, inclusiv evolutia probabila daca nu

se urmareste niciun tratament

Tratamente potential utile, inclusiv o descriere si o explicatie

a potentialelor riscuri si beneficii

De obicei, opinia profesionala a practicianului cu privire la

cea mai buna alternativa

Incertitudini asociate cu fiecare dintre aceste elemente

In general, aceste discutii sunt notate in fisa medicala si

intr-un document care descrie discutia
este semnat de pacient.

Desi practicienii sunt obligati din punct de vedere etic sa

furnizeze suficiente informatii si sa incurajeze deciziile
considerat a fi in interesul pacientului, pacientii au in
continuare dreptul de a refuza tratamentul. Al unui pacient
refuzul tratamentului nu este considerat a fi tentativa de
Page 1587
 result.txt
sinucidere si nici cel al medicului
respectarea dorintelor pacientului considerata legal sinucidere
asistata de medic. Mai degraba, cel
moartea ulterioara este considerata legal a fi o consecinta
naturala a procesului bolii in sine.

Un refuz de ingrijire, daca este derutant, ar trebui sa-l

determine pe practicianul din domeniul sanatatii sa initieze
discutii suplimentare. Daca
refuzul tratamentului va rani alte persoane, cum ar fi un copil
minor sau alte persoane dependente, etice si legale
trebuie solicitata consultarea.

Consimtamantul si luarea deciziilor surogat

3641

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 351. Probleme medicolegale

Atunci cand deciziile imediate sunt necesare din punct de vedere

medical, se aplica doctrina consimtamantului prezumat (vezi mai
sus).
In alte circumstante, consimtamantul trebuie obtinut.

Copii: Pentru majoritatea deciziilor medicale care nu sunt

urgente care afecteaza minori, ingrijirea medicala nu poate
continua
fara acordul parintelui sau al tutorelui. Decizia parintelui sau
tutorelui poate fi anulata numai daca a
instanta constata ca decizia constituie neglijenta sau abuz
asupra minorului. In unele state, minorii pot
consimtamantul pentru anumite tratamente medicale (de exemplu,
tratamentul bolilor cu transmitere sexuala, retete pentru
controlul nasterii, avortul) fara permisiunea parinteasca. Legile
individuale ale statului trebuie consultate.

Page 1588
 result.txt

Adulti: Cand pacientii adulti nu au capacitatea de a consimti sau

de a refuza tratamentul medical, ingrijirea sanatatii
practicienii trebuie sa se bazeze pe un surogat autorizat pentru
consimtamant si luarea deciziilor. Toti surogate
fie ca sunt numiti de persoana, implicit, sau de catre instanta
au obligatia de a respecta
dorintele exprimate ale pacientului si sa actioneze in interesul
pacientului, tinand cont de cel al pacientului
valorile personale in masura cunoscuta.
Daca pacientii adulti au deja un tutore desemnat de instanta cu
autoritate de a lua decizii privind ingrijirea sanatatii,
tutorele este surogat autorizat. Daca pacientii lipsiti de
capacitate au o imputernicire durabila pentru
asistenta medicala, agentul sau imputernicitul desemnat prin acel
document este autorizat sa ia decizii privind ingrijirea
sanatatii
in sfera de autoritate acordata de document. In general,
instructiuni specifice care sunt date in a
testament de viata, declaratie de ingrijire a sanatatii sau alte
directive anticipate executate de pacienti in timp ce sunt
capabili
sa se bazeze pe.

Daca decizia unui agent sau imputernicit autorizat pare sa intre

in conflict direct cu instructiunile dintr-un testament viu,
rezultatul depinde de sfera de apreciere acordata agentului sau
imputernicitului. In mod normal, puterea durabila
avocatul pentru ingrijirea sanatatii confera agentului o larga
putere de decizie de luare a deciziilor. Cu toate acestea,
practicianul de ingrijire a sanatatii ar trebui sa stabileasca
daca documentul ii ofera agentului o libertate larga de discretie
instructiunile scrise sau limiteaza agentul la instructiunile
scrise. Poate fi nevoie de consiliere juridica.
Daca pacientii nu au un surogat autorizat, practicienii din
domeniul sanatatii se bazeaza de obicei pe rudele apropiate sau
chiar pe un

Page 1589
 result.txt
prieten apropiat. Cu toate acestea, domeniul de aplicare exact al
autoritatii si prioritatea surogatilor permisi variaza in functie
de
stat. De obicei, ordinea de prioritate este sotul/sotia (sau
partenerul domestic in jurisdictiile care recunosc acest lucru
statut), un copil adult, un parinte, un frate, apoi eventual alte
rude sau un prieten apropiat. Daca mai mult de unul
persoana are aceeasi prioritate (de exemplu, mai multi copii
adulti), se prefera consensul, dar unele state permit
practicienii din domeniul sanatatii sa se bazeze pe o decizie
majoritara.

In cazul in care capacitatea de decizie a pacientului,

autoritatea unui surogat sau adecvarea etica sau legala a unui
o anumita decizie de tratament este contestata, consultare cu un
comitet de etica institutional sau un organism similar
este recomandabil. Daca nu se poate ajunge la un acord cu privire
la o solutie solida din punct de vedere etic si legal, asistenta
medicala
este posibil ca practicienii sa fie nevoiti sa solicite
revizuirea instantei. Multe institutii pun la dispozitie
comitetul de etica
preaviz scurt (de exemplu, in 1 sau 2 zile); controlul judiciar
necesita de obicei mai mult timp.

Domeniu de aplicare: Alegerea pacientului nu este nelimitata. De

exemplu, practicienii din domeniul sanatatii nu sunt obligati sa
ofere
tratamente neadecvate din punct de vedere medical, cum ar fi cele
care sunt impotriva asistentei medicale general acceptate
standardele. Cu toate acestea, uneori exista diferente legitime
de opinie cu privire la ceea ce este
nepotrivit. Etichetarea unui tratament drept inutil nu ajuta, in
general, daca tratamentul respectiv poate afecta
alte rezultate decat mortalitatea sau morbiditatea care sunt
importante pentru pacient. Medicii nu trebuie sa actioneze
impotriva constiintei lor, dar daca nu se pot conforma unui curs

Page 1590
 result.txt
de actiune solicitat, pot avea a
responsabilitatea de a incerca sa transfere un pacient la un alt
medic sau institutie la alegerea pacientului.

Confidentialitate si HIPAA

In mod traditional, ingrijirea medicala etica a inclus

intotdeauna nevoia de a pastra informatiile medicale ale
pacientilor
confidential. Cu toate acestea, Legea privind portabilitatea si
responsabilitatea asigurarilor de sanatate (HIPAA vezi
www.hhs.gov/ocr/hipaa) a codificat responsabilitatea furnizorilor
de servicii medicale. In HIPAA, ingrijirea sanatatii
furnizorii de servicii medicale includ planuri de sanatate,
centre de informare pentru ingrijirea sanatatii si practicieni
din domeniul sanatatii care
efectuati electronic tranzactii financiare si administrative (de
exemplu, inscriere, facturare, eligibilitate
verificare). Prevederile cheie ale HIPAA implica urmatoarele
domenii.

3642

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 351. Probleme medicolegale

Accesul la dosarele medicale: In general, pacientii ar trebui sa

poata vedea si obtine copii ale acestora
fisele medicale si solicita corectii daca identifica erori.

Notificare privind practicile de confidentialitate: Furnizorii de

servicii medicale trebuie sa furnizeze o notificare despre
posibilele utilizari ale acestora
informatiile medicale personale si despre drepturile pacientilor
conform reglementarilor HIPAA.

Page 1591
 result.txt
Limite privind utilizarea informatiilor medicale personale: HIPAA
limiteaza modul in care furnizorii de servicii medicale pot
folosi
informatii de sanatate identificabile individual (protejate).
Actul nu restrictioneaza medicii, asistentele si
Sensibilitatea sau umflarea doar pe o parte a unei articulatii
sau departe de linia articulatiei sugereaza un extra-articular
origine (de exemplu, in ligamente, tendoane sau burse);
descoperirile asupra mai multor aspecte ale articulatiei
sugereaza o intra-
cauza articulara.

Desi guta poate implica multe articulatii diferite sau combinatii

de articulatii, acuta, dureroasa
artrita monarticulara a articulatiei metatarsofalangiene a
degetului mare (podagra) este deosebit de sugestiva.

Prezenta constatarilor sistemice poate ajuta la ingustarea

diagnosticului. Uretrita poate sugera gonococ
infectie (desi artrita gonococica se dezvolta adesea la pacientii
fara simptome de uretrite). Febra este

368

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

32. Abordarea pacientului cu boala articulara

indicativ de articulatie septica, artropatie indusa de cristale

sau osteomielita. Simptome care indica dermatologice,
afectarea cardiaca sau pulmonara sugereaza boli care sunt mai
frecvent asociate cu
dureri articulare poliarticulare.

Testare: Aspiratia articulara (artrocenteza) trebuie efectuata la

pacientii cu revarsat sau alte semne de
alti practicieni de la schimbul de informatii necesare pentru
a-si trata pacientii. Cu toate acestea, practicienii pot folosi

Page 1592
 result.txt
sau distribuiti doar cantitatea minima de informatii protejate
necesare pentru un anumit scop. In cele mai multe
situatii, informatiile personale de sanatate nu pot fi utilizate
in scopuri care nu au legatura cu ingrijirea sanatatii. Pentru
De exemplu, un pacient trebuie sa semneze o autorizatie specifica
inainte ca un furnizor de asistenta medicala sa poata elibera
medical
informatii catre un asigurator de viata, o banca, o firma de
marketing sau alte afaceri externe in scopuri care nu au legatura
la nevoile curente de ingrijire a sanatatii ale pacientului.

Marketing: Marketingul este comunicare conceputa pentru a

incuraja oamenii sa cumpere un anumit produs
sau serviciu. HIPAA cere ca autorizatia specifica a pacientului
sa fie obtinuta inainte de dezvaluire
informatii pentru marketing. Practicianul din domeniul sanatatii
trebuie sa dezvaluie orice plati care vor fi primite
ca urmare a marketingului. Cu toate acestea, practicienii din
domeniul sanatatii pot comunica liber cu pacientii despre
optiuni de tratament, produse si alte servicii legate de
sanatate, inclusiv programe de gestionare a bolilor.
Comunicari confidentiale: Un pacient poate solicita ca
practicienii din domeniul sanatatii sa ia masuri rezonabile
pasi pentru a se asigura ca comunicarile lor cu pacientul sunt
confidentiale. De exemplu, pacientii ar putea
cereti unui medic sa-si sune cabinetul si nu acasa. Cu toate
acestea, cu exceptia cazului in care pacientul obiecteaza,
practicienii
poate impartasi informatii medicale cu membrii familiei apropiate
ai unui pacient sau cu cineva despre care se stie ca este un
apropiat
prieten personal daca informatiile se refera direct la implicarea
acelei persoane in ingrijirea pacientului sau
plata pentru ingrijire. Se asteapta ca practicienii sa-si
exercite rationamentul profesional.

In scopul regulii de confidentialitate, un reprezentant personal

Page 1593
 result.txt
autorizat al pacientului (de exemplu, un mandatar
numit intr-o imputernicire pentru asistenta medicala sau un
substitut de decizie autorizat de stat) ar trebui sa
fi tratat la fel ca pacientul. Astfel, reprezentantul are acelasi
acces la informatii si poate
exercita aceleasi drepturi in ceea ce priveste confidentialitatea
informatiilor. Cu toate acestea, practicienii pot restrictiona
informatii sau acces daca exista preocupari rezonabile cu privire
la violenta domestica, abuzul sau neglijarea din partea
reprezentant.

Unele comunicari nu pot ramane confidentiale. Practicienii din

domeniul sanatatii sunt uneori solicitati de lege
sa dezvaluie anumite informatii, de obicei pentru ca afectiunea
poate prezenta un pericol pentru alte persoane. Pentru
de exemplu, anumite boli infectioase (de exemplu, HIV, sifilis,
TBC) trebuie raportate la sanatatea publica de stat sau locala
agentii. Afectiuni care ar putea afecta grav capacitatea
pacientului de a conduce, cum ar fi dementa sau recent
confiscari, trebuie raportate la Departamentul de Autovehicule
din unele state.

Reclamatii: Pacientii pot depune plangeri cu privire la

respectarea acestor practici de confidentialitate. Plangerile pot
sa fie transmis direct medicului medical sau Biroului pentru
Drepturi Civile din Departamentul SUA de
Sanatate si Servicii Umane. Pacientii nu au dreptul de a depune
un proces privat conform HIPAA. Sunt
sanctiuni civile si penale pentru utilizarea abuziva a
informatiilor personale de sanatate; cu toate acestea, astfel de
sanctiuni nu ar trebui
ingrijorati practicienii din domeniul sanatatii care, cu
buna-credinta, fac incercari rezonabile de a se conforma.

Directive prealabile

Directivele prealabile sunt documente legale care extind

Page 1594
 result.txt
controlul unei persoane asupra deciziilor de ingrijire a
sanatatii in
in cazul in care persoana devine incapacitate. Ele sunt numite
directive anticipate pentru ca directioneaza
preferinte inainte de aparitia incapacitatii. Exista 2 tipuri
principale:

Testament de viata: exprima preferinte pentru ingrijirea la

sfarsitul vietii

Procura durabila pentru ingrijirea sanatatii: Desemneaza un

factor de decizie surogat

Fiecare stat din SUA recunoaste si a definit aceste documente

prin statut pentru a oferi un simplu legal

3643

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 351. Probleme medicolegale

instrument prin care oamenii isi pot exprima dorintele si le pot

onora. Cu toate acestea, directivele prealabile sunt
nu singurul mijloc de a exprima astfel de dorinte. Orice expresie
autentica a dorintelor pacientului ar trebui sa fie
onorat.

O directiva prealabila nu poate fi completata dupa ce un pacient

devine incapacitat mintal si in majoritatea lor
afirma, nu devine efectiv decat dupa ce incapacitatea a fost
determinata. Daca nu exista o directiva prealabila
a fost pregatit, un surogat autorizat (vezi p. 3469) trebuie sa
fie identificat sau numit pentru a face sanatatea
decizii de ingrijire.

Testament de viata: Un testament de viata exprima preferintele

Page 1595
 result.txt
unui pacient pentru ingrijirea sanatatii la sfarsitul vietii (se
numeste in viata
va deoarece este in vigoare in timp ce persoana este inca in
viata). In unele state, documentul se numeste directiva
la medici sau o declaratie. Legile de stat variaza foarte mult in
ceea ce priveste domeniul de aplicare si aplicabilitatea
testamentelor de viata.

Un testament de viata permite oamenilor sa-si exprime

preferintele pentru cantitatea si natura ingrijirii lor de
sanatate, de la nr
interventii la maxima ingrijire. Preferintele detaliate de
tratament sunt de dorit, deoarece ofera mai mult
indrumari specifice pentru practicieni. Un testament de viata nu
poate obliga practicienii din domeniul sanatatii sa ofere
sanatate
ingrijire nejustificata din punct de vedere medical sau etic.

Pentru a fi valabil, un testament viu trebuie sa respecte

legislatia statului. Unele state cer ca testamentele in viata sa
fie scrise in a
mod destul de standardizat. Altele sunt mai flexibile, permitand
orice limba atata timp cat documentul este
semnat si asistat corespunzator. In majoritatea statelor, un
practician din domeniul sanatatii implicat in pacientul
grija nu poate fi martor. Un document care nu respecta cerintele
legale de stat pentru statut
testamentele de viata pot servi in continuare ca o comunicare
valida a dorintelor unui pacient atata timp cat este un autentic
exprimarea dorintelor pacientului.

Testamentele de viata intra in vigoare la pierderea capacitatii

de a lua decizii de ingrijire a sanatatii sau existenta a
conditie medicala specificata in directiva de obicei o afectiune
terminala, stare vegetativa permanenta sau
stadiul final al unei afectiuni cronice. Adesea, legea de stat
prevede un proces de confirmare si documentare

Page 1596
 result.txt
pierderea capacitatii decizionale si a starii medicale.

Procura durabila pentru ingrijirea sanatatii: in acest document,

o persoana (principalul) numeste
o alta persoana (agentul, imputernicitul sau procurorul) sa ia
decizii cu privire la ingrijirea sanatatii si numai
sanatate. In majoritatea statelor, aceste documente devin
efective din punct de vedere legal atunci cand principalul pierde
clinica
capacitatea de a lua decizii in domeniul sanatatii. Unele state
recunosc puteri durabile imediate efective ale
avocat pentru asistenta medicala, dar ca aspect practic,
principalul isi pastreaza autoritatea de decizie pana la
indiferent de incapacitate, deci exista o mica diferenta
practica. Ca si vointa vie, puterea durabila a
avocat pentru asistenta medicala poate fi mentionat prin termeni
diferiti in diferite state.

In timp ce un testament de viata stabileste preferintele

specifice ale unei persoane in ceea ce priveste tratamentul
medical, o putere durabila a
avocatul pentru ingrijirea sanatatii desemneaza un agent care sa
ia decizii in domeniul sanatatii. Oamenii care au atat a
testamentul de viata si o procura durabila pentru ingrijirea
sanatatii ar trebui sa stipuleze care ar trebui urmata daca
documentele par sa intre in conflict. Pentru ca prezicerea
circumstantelor viitoare in toata complexitatea lor este virtual
imposibil si pentru ca imputernicirea durabila pentru ingrijirea
sanatatii desemneaza un decident care
poate raspunde la circumstante aici si acum, o procura durabila
este mult mai practica si
flexibil decat un testament viu. Agentului i se acorda puterea de
a discuta alternative medicale cu
medici si sa ia decizii in cazul in care un accident sau o boala
o incapacita. In majoritatea statelor, o sanatate
practicianul de ingrijire implicat in ingrijirea pacientului nu
poate servi ca agent in probleme de ingrijire a sanatatii, cu

Page 1597
 result.txt
exceptia cazului in care
practicantul este o ruda apropiata. Procura durabila pentru
ingrijirea sanatatii poate include un testament de viata
prevedere sau orice alte instructiuni specifice, dar, de
preferinta, ar trebui sa faca acest lucru doar ca indrumare
pentru agent;
mai degraba decat ca instructiune obligatorie.

Procura durabila pentru ingrijirea sanatatii ar trebui sa

numeasca un inlocuitor sau un succesor in cazul in care primul-
persoana numita nu poate sau nu doreste sa serveasca drept agent.
Doua sau mai multe persoane pot fi numite pentru a servi
impreuna (in comun) sau singur (mai multe), desi dependenta de
mai multi agenti concurenti poate fi problematica.
O putere detinuta in comun necesita ca toti agentii sa fie de
acord si sa actioneze impreuna. In acest aranjament, toate numite
agentii trebuie contactati si trebuie sa fie de acord cu fiecare
decizie. Cu toate acestea, acest aranjament poate fi greoi
deoarece acordul poate fi greu de realizat si pentru ca unul
dintre agenti poate fi inaccesibil cand
trebuie luata o decizie critica. O putere detinuta separat poate
fi mai functionala, deoarece permite orice

3644

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 351. Probleme medicolegale

agent numit sa actioneze singur. Cu toate acestea, acest

aranjament poate duce si la dezacord, iar instantele pot
in cele din urma trebuie sa se implice. De exemplu, daca 2
persoane servesc in comun in putere detinuta in mod solidar si
nu pot fi absolut de acord, partile sunt probabil sa ajunga in
instanta.

Utilizarea procurii durabile pentru ingrijirea sanatatii este

Page 1598
 result.txt
valoroasa pentru adultii de toate varstele. Este mai ales
critic pentru cuplurile necasatorite, parteneri de acelasi sex,
prieteni sau alte persoane care sunt considerate legal
neinruditi si care doresc sa se acorde reciproc autoritatea
legala de a lua decizii de ingrijire a sanatatii si de a
asigura dreptul de vizitare si acces la informatiile medicale.
In mod ideal, medicii ar trebui sa obtina o copie a testamentului
de viata al pacientului si a procurii durabile pentru sanatate.
ingrijire, revizuiti continutul impreuna cu pacientul cat timp
pacientul este inca capabil si faceti-l parte din domeniul
medical
record. O copie a imputernicirii durabile pentru ingrijirea
sanatatii ar trebui de asemenea oferita pacientului
agent desemnat si un alt exemplar pus cu hartii importante.
Avocatul pacientului ar trebui sa detina a
copie a tuturor documentelor. Un numar tot mai mare de state
ofera registre electronice optionale pentru inregistrare
directive prealabile.

Ordinele de interzicere a resuscitarii

Ordinul de a nu resuscita (DNR) introdus in fisa medicala a unui

pacient de catre un medic informeaza
personalului medical ca RCP (vezi p. 2256) nu trebuie facuta.
Acest ordin a fost util in prevenirea
tratament invaziv inutil si nedorit la sfarsitul vietii.

Medicii discuta cu pacientii posibilitatea unui stop

cardiorespirator, descriu procedurile CPR si
intrebati pacientii despre preferintele de tratament. Daca
pacientul este incapabil sa ia o decizie cu privire la RCP, a
inflamatie (de exemplu, eritem, caldura, febra). Studiile
lichidului articular ar trebui sa includa numarul de leucocite cu
diferential (pentru a determina daca efuzia este sangeroasa sau
inflamatorie), coloratie Gram si culturi si
examen microscopic pentru cristale. Gasirea cristalelor in
lichidul sinovial confirma artrita indusa de cristale

Page 1599
 result.txt
dar nu exclude infectia coexistenta. Un lichid sinovial
neinflamator (de exemplu, < 2000/L WBC sau <
75% neutrofile) ar trebui sa conduca la luarea in considerare a
osteoartritei, leziunilor tesuturilor moi sau infectiei virale.

De obicei, radiografiile sunt efectuate, cu exceptia cazului in

care cauza este in mod clar o aparitie a unei tulburari cunoscute
(de exemplu, guta) sau este un
bursita sau tendinita evidenta clinic, care poate fi adesea
diagnosticata fara teste suplimentare.

Alte teste imagistice (de exemplu, CT, RMN, scanare osoasa) sunt
adjuvante si se fac in functie de diagnosticele
sunt luate in considerare (vezi Tabelul 32-4).

Analize de sange (de exemplu, VSH, anticorpi antinucleari, factor

reumatoid, peptida citrulinata anticiclica [CCP]
anticorpi, testarea HLA-B27) poate ajuta la sprijinirea unui
diagnostic precoce al unei artrite inflamatorii neinfectioase.
surogat poate lua decizia pe baza preferintelor exprimate
anterior ale pacientului sau, daca este cazul
preferintele sunt necunoscute, in conformitate cu interesul
pacientului.

Aproape toate statele au protocoale DNR specializate pentru

pacientii care locuiesc acasa sau in orice non-spital
setare. Aceste protocoale necesita de obicei semnarea unui ordin
DNR in afara spitalului de catre ambele
medic si pacient (sau surogat al pacientului) si utilizarea unui
identificator special (de exemplu, o bratara sau
forma viu colorata) care este purtata de pacient sau tinuta langa
pacient. Daca este chemat personalul medical de urgenta
in caz de urgenta si vad un identificator intact, ei vor oferi
doar ingrijire de confort si nu vor incerca
resuscitare. Aceste protocoale sunt importante de stiut deoarece,
in mod normal, tehnicienii medicali de urgenta
nu se asteapta sa citeasca sau sa se bazeze pe un testament in

Page 1600
 result.txt
viata sau pe o procura durabila pentru ingrijirea sanatatii.

Un ordin DNR nu inseamna nu trata. Mai degraba, inseamna doar ca

nu se va face RCP. Alte
tratamente (de exemplu, terapie cu antibiotice, transfuzii,
dializa, utilizarea unui ventilator) care pot prelungi viata
poate inca
fi furnizate. CPR in sine, de obicei, nu are ca rezultat
supravietuirea pe termen lung, intacta din punct de vedere
neurologic, ci altele
tratamentele, inclusiv ingrijirea agresiva sau critica care
previne stopul cardiac, pot. Astfel, daca sa
Urmarirea altor tratamente este o decizie mai importanta decat
resuscitarea. O persoana cu DNR
ordinea poate fi inca tratata agresiv intr-o unitate de terapie
intensiva daca starea lor o justifica.

Malpraxis medical

Pacientii pot da in judecata practicienii din domeniul sanatatii

daca simt ca au fost raniti. Cu toate acestea, de succes
procesele pentru malpraxis medical necesita dovada urmatoarelor:

Ingrijirea oferita a fost sub standardul obisnuit de ingrijire

care ar fi oferit de sanatate similara

practicieni de ingrijire in circumstante similare.

A existat o relatie profesionala intre medicul curant si

persoana vatamata.

Pacientul a fost vatamat din cauza abaterii de la standardul de

ingrijire.

Preocuparea cu privire la procese pune uneori presiune asupra

medicilor pentru a actiona in moduri care nu sunt neaparat in
cel mai bun interes al pacientilor lor. De exemplu, medicii pot

Page 1601
 result.txt
comanda teste sau tratamente care nu sunt
in mod clar necesar din punct de vedere medical doar pentru ca
pacientii le solicita sau pentru a evita chiar si o posibilitate
indepartata de
pierzand ceva si lasandu-se astfel deschise unui proces. Cu toate
acestea, o astfel de abordare nu este

3645

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 351. Probleme medicolegale

cerut de lege, poate sa nu protejeze impotriva proceselor si

este, in general, considerat excesiv si
nepotrivit. De asemenea, explicarea de ce nu se recomanda un test
sau un tratament solicitat satisface de obicei
pacientii. Cea mai buna aparare impotriva proceselor de malpraxis
este furnizarea de ingrijire medicala excelenta si cladire
relatii apropiate, de incredere, de colaborare cu pacientii.

3646

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 352. Probleme financiare in ingrijirea sanatatii

Capitolul 352. Probleme financiare in ingrijirea sanatatii

Introducere

Ingrijirea sanatatii in SUA este avansata din punct de vedere

tehnologic, dar costisitoare, costand aproximativ 2,2 trilioane
de dolari in
2007. De zeci de ani, cheltuielile pentru ingrijirea sanatatii in
SUA au crescut mai mult decat rata de crestere pentru
economie generala; a crescut de la aproximativ 6% din produsul

Page 1602
 result.txt
intern brut (PIB) in anii 1960 la 16,2%
in 2007. Procentul din PIB cheltuit pentru ingrijirea sanatatii
in SUA este semnificativ mai mare decat cel din oricare
alta natiune. Urmatoarele cele mai mari sunt 11,6% pentru Elvetia
si 11,1% pentru Franta; procentul este de 9,8%
pentru Canada si 8,0% pentru Japonia. De asemenea, suma de bani
cheltuita pe cap de locuitor pentru ingrijirea sanatatii in
raport cu
PIB-ul pe cap de locuitor este, de asemenea, mai mare decat cel
din alte tari (vezi
Fig. 352-1). Suma absoluta si rata de crestere in SUA sunt
considerate pe scara larga ca
nesustenabil. In consecinta, asistenta medicala din SUA este in
prezent in flux, deoarece guvernul incearca sa gaseasca
modalitati
pentru a oferi asistenta medicala universala si a reduce
costurile acesteia.

Consecintele cresterii cheltuielilor SUA pentru ingrijirea

sanatatii includ urmatoarele:

Cresterea cheltuielilor guvernamentale (rezultand o datorie

nationala mai mare, scaderea finantarii pentru altele
Crestere incetinita sau o scadere reala a castigurilor
lucratorilor din cauza platilor mai mari pentru asigurarile de
sanatate

programe, sau ambele)

prime

Costuri crescute pentru angajatori (rezultand costuri crescute

ale produselor si mutarea locurilor de munca in tari

cu costuri mai mici de ingrijire a sanatatii)

Cresterea numarului de persoane fara asigurari de sanatate

Page 1603
 result.txt
(rezultand cresteri mari ale necompensate

ingrijire a sanatatii, schimbarea costurilor si rezultate precare

in sanatate)

Chiar daca cheltuielile pentru sanatate pe cap de locuitor din

SUA sunt cele mai mari din lume, aproximativ 46 de milioane de
oameni in
SUA nu au asigurari de sanatate, in timp ce alte tari dezvoltate,
in ciuda mai mici pe cap de locuitor
cheltuielilor, asigurarea accesului universal la asistenta
medicala. In plus, cheltuielile mari nu pot duce la
rezultate in mod corespunzator superioare; SUA se claseaza
relativ jos in ceea ce priveste multe rezultate de ingrijire a
sanatatii
masuri, cum ar fi urmatoarele:

Speranta de viata la nastere: pe locul 23 pentru barbati si pe

locul 25 pentru femei

Mortalitatea infantila: al 30-lea

Speranta de viata sanatoasa: 24

Finantarea

Asigurare privata
Programe de asigurari guvernamentale

Fonduri individuale din buzunar

Furnizorii de servicii medicale din SUA sunt platiti de

urmatoarele:

[Smochin. 352-1. Cheltuielile de ingrijire a sanatatii in 2006 pe

cap de locuitor in comparatie cu produsul intern brut (PIB) pe
cap de locuitor.]

Page 1604
 result.txt

In plus, guvernul ofera in mod direct o parte de ingrijire

medicala in spitalele guvernamentale si clinicile cu personal
de catre angajatii guvernamentali. Exemple sunt Administratia de
Sanatate a Veteranilor si Sanatatea Indiana
Serviciu.

Asigurare privata: Asigurarea privata este achizitionata de la

asigurari pentru profit si non-profit

3647

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 352. Probleme financiare in ingrijirea sanatatii

companii, care sunt acreditate separat in fiecare stat. Astfel,

desi exista multe sanatate
companiile de asigurari din SUA, un stat dat tinde sa aiba un
numar limitat.

Majoritatea asigurarilor private sunt achizitionate de corporatii

ca beneficiu pentru angajati. Primele sunt de obicei
impartasita de angajatori si angajati. Dar pentru ca costul
asigurarii de sanatate oferite de angajator nu este
considerat venit impozabil pentru angajat, guvernul ofera de fapt
unele subventii.

Oamenii pot cumpara ei insisi asigurari de sanatate private. Cu

toate acestea, spre deosebire de angajator-furnizat
politelor, solicitantii pentru polite achizitionate privat sunt
supusi, de obicei, unei evaluari ample (subscriere)
sa identifice si sa respinga solicitantii care ar putea necesita
ingrijire costisitoare, inclusiv pe cei cu afectiuni preexistente
sau
o probabilitate mare de a dezvolta tulburari. Multi solicitanti
li se refuza politicile. Unii nu pot cumpara
Page 1605
 result.txt
asigurare privata cu orice pret. Pentru solicitantii care se
califica, costurile pot fi mult mai mari pentru o anumita polita
decat atunci cand este achizitionat printr-o companie sau un alt
grup mare, partial din motive administrative
costuri (adesea > 30% din total).

Programe de asigurari guvernamentale: Principalele programe de

asigurari guvernamentale includ

Medicare (vezi p. 3155), care finanteaza persoanele in varsta,

persoanele cu dizabilitati si persoanele care primesc dializa pe
termen lung

terapie

Medicaid (vezi p. 3161), care finanteaza anumite persoane care

traiesc sub nivelul saraciei
Alte programe guvernamentale includ

Programul de asigurari de sanatate pentru copii de stat, care

ofera statelor fonduri federale pentru sanatate
asigurare pentru familiile cu copii si care a fost conceputa
pentru a ajuta la asigurarea acoperirii persoanelor neasigurate
copii cand venitul familiei era sub medie, dar prea mare pentru a
se califica pentru Medicaid

Tricare, care acopera aproximativ 9 milioane de militari activi

si pensionari si familiile acestora (unele

Abonatii Tricare folosesc ingrijirea acordata de guvern)

Veterans Health Administration (VHA), care este un sistem de

sanatate administrat de guvern care ofera

servicii complete de sanatate pentru veteranii militari eligibili

(aproximativ 8 milioane de veterani sunt inscrisi)

Page 1606
 result.txt
Indian Health Service, care este un sistem de spitale
guvernamentale si clinici care ofera servicii de sanatate

aproape 2 milioane de indieni americani si nativi din Alaska care

traiesc in sau in apropierea unei rezervatii

In general, aproximativ 30% din populatie este acoperita de

asigurari guvernamentale sau de ingrijire furnizata de guvern.

Din buzunar: Oamenii platesc pentru ingrijirea neacoperita de

alte surse din fonduri proprii, adesea folosindu-le
economii pentru cheltuieli mici si imprumuturi (inclusiv
utilizarea cardurilor de credit) pentru cheltuieli mari.

Conturile de cheltuieli flexibile (FSA) sunt oferite de unii

angajatori. Prin aceste conturi,
angajatii pot alege sa li se deduca o suma limitata de bani din
salariul lor pentru a plati
cheltuieli de buzunar pentru ingrijirea sanatatii. Banii dedusi
nu sunt supusi impozitelor federale pe venit. In orice caz,
contul nu castiga dobanda, iar banii neutilizati sunt retinuti la
sfarsitul anului.

Conturile de economii pentru sanatate pot fi folosite si pentru a

plati cheltuieli din buzunar; aceste conturi castiga
dobanzile, iar soldurile neutilizate nu trebuie sa fie pierdute.
Majoritatea persoanelor care sunt eligibile pentru aceste conturi
sunt
eligibile deoarece planurile lor de asigurari de sanatate isi
limiteaza rambursarile suficient pentru a fi clasificate ca fiind
inalte.
planuri de sanatate deductibile.

Aproximativ 17% din costurile de ingrijire a sanatatii din SUA

sunt finantate din buzunar. Cheltuieli din buzunar pentru
sanatate
care contribuie in mod semnificativ la un numar mare de falimente
Page 1607
 result.txt
in SUA.

Cauzele costurilor ridicate de ingrijire a sanatatii

Costurile de ingrijire a sanatatii in SUA sunt disproportionat de
mari din mai multe motive.

3648

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 352. Probleme financiare in ingrijirea sanatatii

Utilizarea de noi tehnologii si medicamente costisitoare: o

astfel de utilizare poate fi cel mai mare factor de crestere
costurile de ingrijire a sanatatii. Utilizarea poate fi adecvata
sau inadecvata, dar, in ambele cazuri, costul creste. Un
exemplu de tratament adecvat, dar costisitor este utilizarea
fibrinolizei sau angioplastiei pentru a trata un IM; inainte de
anii 1980, cand aceste tratamente au inceput sa fie utilizate in
mod obisnuit, tratarea unui IM era mult mai putin costisitoare
(dar
de asemenea, mai putin eficient). Pe de alta parte, multe
tratamente noi si costisitoare, inclusiv unele de uz popular,
sunt ineficiente, ofera doar avantaje marginale sau sunt
utilizate in mod necorespunzator pentru pacientii putin probabil
sa beneficieze.
Un exemplu este utilizarea fuziunii coloanei vertebrale lombare
inferioare pentru a trata durerile cronice de spate; multi
experti cred asta
tratamentul este ineficient sau excesiv de utilizat.

Utilizarea multor astfel de tratamente costisitoare tinde sa

varieze considerabil intre zonele geografice si intre
Tratament

Tratamentul general este indreptat catre tulburarea de baza.

Page 1608
 result.txt
Inflamatia articulara este de obicei tratata simptomatic cu AINS.
Durerea fara inflamatie este de obicei
tratat mai sigur cu acetaminofen. Imobilizarea articulatiilor cu
o atela sau o sling poate usura uneori
durere. Terapia cu caldura poate ameliora spasmul muscular din
jurul articulatiilor. Terapia cu rece poate fi analgezica in
boli inflamatorii ale articulatiilor.

Terapia fizica dupa ce simptomele acute s-au diminuat este utila

pentru a mentine gama de miscare si
intareste muschii din jur.

Puncte cheie

infectie sau cancer.

Durerile articulare atraumatice ar trebui sa determine luarea in

considerare a bolii degenerative, artropatiei induse de cristale,

Artrocenteza este obligatorie pentru a exclude infectia la o

articulatie rosie, calda si umflata.

Infectia gonococica diseminata este cea mai frecventa cauza a

monartritei acute netraumatice in

adultii tineri, in timp ce osteoartrita este cea mai frecventa

cauza la adultii in varsta.

Cristalele din lichidul sinovial confirma artrita indusa de

cristale, dar nu exclude infectia coexistenta.
practicile medicului intr-o zona geografica (denumita variatie de
practica). Pentru unele tulburari specifice (de exemplu,
boala coronariana), rezultatele sanatatii nu sunt mai bune in
zonele in care cheltuielile de sanatate ajustate sunt mari
decat in zonele in care este scazut.

Costuri crescute ale bunurilor si serviciilor de ingrijire a

Page 1609
 result.txt
sanatatii: costurile cu medicamentele au crescut. Un motiv este
costul in crestere al dezvoltarii unui nou medicament, adesea in
apropiere de 1 miliard de dolari. Costul dezvoltarii
medicamentelor
scade stimulentul economic de a dezvolta medicamente cu potential
de profit mai mic, chiar si cele care ar putea
beneficiaza substantial anumite grupuri (de exemplu, medicamente
pentru tratarea bolilor rare) sau sanatatea publica in general
(de exemplu,
vaccinuri, antibiotice).

Comercializarea de noi medicamente si dispozitive: marketing

intensiv catre medici si consumatori (cu direct la
publicitatea pentru consumatori) a fost sugerata ca o cauza a
utilizarii excesive a noilor tehnologii si medicamente
costisitoare.
Este posibil ca unele dintre aceste noi masuri sa nu fie mai
eficiente decat cele mai vechi, mai putin costisitoare.

Utilizarea excesiva a ingrijirii de specialitate: Specialistii

ofera din ce in ce mai multa ingrijire; motivele pot include a
scaderea numarului de medici primari si o dorinta crescuta a
pacientilor de a consulta un specialist.

Ingrijirea de specialitate este adesea mai scumpa decat

ingrijirea primara; specialistii au taxe mai mari si pot face mai
mult
testarea (deseori urmarind diagnostice mai putin frecvente) decat
medicii primari. De asemenea, evaluarea si
tratamentul unui pacient care ar fi putut fi gestionat de un
singur medic primar poate necesita
mai mult de un specialist.

Costuri administrative ridicate: este estimat procentul de dolari

pentru ingrijirea sanatatii cheltuiti pentru administrare
sa fie de la 20 la > 30%. Majoritatea costurilor administrative
sunt generate de asigurarile private, iar majoritatea acestor

Page 1610
 result.txt
costuri
sunt generate de marketing si subscriere, procese care nu
imbunatatesc ingrijirea medicala. De asemenea
existenta a numeroase planuri de asigurari private in aceeasi
zona geografica creste de obicei sanatatea
costurile furnizorilor de asistenta medicala, facand procesarea
(de exemplu, transmiterea cererii, codificarea) complicata si
durabila
consumatoare.

Taxa de medici: Medicii din SUA sunt compensati mai mult decat
alti profesionisti
medici din multe alte tari. Aceasta disparitate apare partial din
cauza medicilor din alte tari
cheltuiesc de obicei mult mai putin pentru educatia medicala si
asigurarea de malpraxis decat cei din SUA si
au o cap de birou mai mic. Deoarece onorariile medicului
reprezinta doar aproximativ 20% din totalul ingrijirii medicale
costurilor, chiar si o reducere semnificativa a onorariilor
medicului ar avea doar un efect modest asupra costurilor totale.

Costurile malpraxisului: problema malpraxisului se adauga la

costul medicamentelor in mod direct si indirect (prin
declansand medicina defensiva).

Costul direct este primele de asigurare pentru malpraxis platite

de medici, alti furnizori, asistenta medicala
institutii si producatori de medicamente si dispozitive medicale.
Aceste prime, care acopera solutionarea daunelor
si cheltuielile generale si profiturile companiei de asigurari de
malpraxis trebuie platite in cele din urma din asistenta medicala
venituri.

La fel de oneroase precum primele si amenintarea cu procese pot

fi pentru medicii individuali (in special in anumite
specialitati cu risc ridicat si zone geografice), suma totala
anuala a primei de malpraxis platita in 2008 de

Page 1611
 result.txt
medici si institutii a fost de aproximativ 12 miliarde de dolari,
reprezentand doar aproximativ 0,6% din totalul asistentei
medicale anuale
cheltuieli. Acordurile efective pentru malpraxis platite in 2008
au fost de 3,6 miliarde USD (< 0,2% din costurile de ingrijire a
sanatatii).

3649

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 352. Probleme financiare in ingrijirea sanatatii

Astfel, chiar si o reducere majora a decontarilor de malpraxis nu

ar reduce costurile totale de ingrijire a sanatatii
semnificativ, desi ar putea afecta foarte mult practicile
anumitor medici.

Medicina defensiva: Medicina defensiva se refera la procedurile

de diagnostic sau tratament pe care le fac furnizorii
pentru a se proteja de posibilitatea unui litigiu de malpraxis,
chiar daca astfel de proceduri ar putea sa nu fie
justificat clinic. De exemplu, un medic poate spitaliza un
pacient cu care este probabil sa se descurce bine
tratament ambulatoriu pentru a evita un proces in cazul
improbabil al unui rezultat advers.

Costurile reale atribuibile medicinei defensive sunt greu de

masurat. Putine studii riguroase au
au evaluat acest cost, iar estimarile din aceste studii variaza
foarte mult, de la neglijabil la substantial
(unii experti considera ca aceste costuri sunt mai mari decat
costurile directe de malpraxis). O parte din incertitudine
consta in faptul ca medicina defensiva este definita subiectiv
(adica este motivul clinicianului pentru a face o
test, nu cat de putin probabila sau neobisnuita este tulburarea
pentru care este testata). Motivatia unui clinician este greu de
Page 1612
 result.txt
realizat
determina, iar diferitii clinicieni pot varia in mod rezonabil in
evaluarea necesitatii testarii in a
caz dat (cu exceptia a relativ putine situatii care au linii
directoare clare, sensibile si specifice pentru
testare). In unele studii de sondaj de medicina defensiva,
medicii au fost intrebati daca si cand
practica medicina defensiva. Cu toate acestea, o astfel de
auto-raportare poate fi nesigura si astfel de sondaje sunt adesea
au o rata de raspuns scazuta. Astfel, amploarea medicinei
defensive este necunoscuta.

In plus, chiar si atunci cand testarea defensiva poate fi

identificata, calcularea potentialelor economii de costuri nu
este
direct. Scaderea cantitatii de teste defensive implica o
modificare a costurilor marginale (costul
de furnizare sau retinere a unei unitati suplimentare de
serviciu), care sunt diferite de tarifele reale sau
rambursari. In plus, studiile statelor care au adoptat reforme
delictuale pentru a limita compensarea la
pacientii pentru leziuni iatropice au avut rezultate
contradictorii in ceea ce priveste daca astfel de reforme scad
ingrijirea sanatatii
cheltuieli.

Imbatranirea populatiei: desi este adesea citata ca factor,

imbatranirea populatiei nu este probabil responsabila
pentru costurile recente crescute deoarece generatia acum la
batranete nu a crescut inca
in mod disproportionat; de asemenea, ingrijirea medicala mai
eficienta a avut tendinta de a intarzia imbolnavirea grava in
aceasta generatie.
Cu toate acestea, imbatranirea baby boomers poate afecta
costurile mai mult, deoarece proportia populatiei > 65 de ani
creste de la aproximativ 12% in prezent la aproximativ 20% dupa
2030.

Page 1613
 result.txt

Continand costurile de ingrijire a sanatatii

Din punct de vedere conceptual, costurile totale de ingrijire a

sanatatii pot fi limitate sau reduse doar printr-o combinatie a
acestora
ca urmare a:

Scaderea utilizarii serviciilor de ingrijire a sanatatii

Scaderea rambursarii pentru serviciile care sunt utilizate

Scaderea cheltuielilor generale (platitor, furnizor sau ambele)

Unele strategii afecteaza negativ accesul la ingrijire sau

rezultate; altii pot imbunatati ingrijirea. Evaluarea
strategii diferite este dificila, partial pentru ca masurarea cu
precizie a rezultatelor de sanatate centrate pe pacient (de
exemplu,
morbiditate si mortalitate, ani de viata ajustati in functie de
calitate [QALY]) tinde sa fie costisitoare si sa necesite mari
numarul de pacienti si perioade lungi de urmarire. Ca urmare,
majoritatea masurilor au fost folosite pentru a evalua ingrijirea
sanatatii
calitatea reflecta mai degraba procesele (cum a fost furnizata
ingrijirea) decat rezultatul. Cat de bine proceseaza acestea
masurile prezic rezultatele finale de sanatate nu sunt
intotdeauna clare.

Scaderea utilizarii serviciilor de ingrijire a sanatatii

Multe strategii pot reduce utilizarea serviciilor de ingrijire a

sanatatii. Multe implica limitarea accesului la ingrijire
(care vizeaza ingrijirea inutila, dar uneori afecteaza ingrijirea
necesara), dar unele limiteaza nevoia prin imbunatatire
sanatate.

Limitarea accesului la asistenta medicala: in mod traditional,

Page 1614
 result.txt
limitarea accesului a fost strategia utilizata pentru a limita
sanatatea
costurile de ingrijire.

3650

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 352. Probleme financiare in ingrijirea sanatatii

Companiile de asigurari pot limita accesul la ingrijire prin

refuzul acoperirii persoanelor care ar putea avea nevoie de
ingrijire (de exemplu,
cei cu afectiuni preexistente) si prin scaderea acoperirii
utilizatorilor grei (renuntare).

Guvernul poate inaspri criteriile de eligibilitate pentru

programele de asistenta medicala.

Platitorii pot creste costurile din buzunar, oferind un stimulent

economic pentru pacienti sa-si limiteze propriile
utilizarea asistentei medicale. De exemplu, platitorii pot

Limitati tipul si numarul de vizite care sunt rambursate (de

exemplu, ingrijire a sanatatii mintale, terapie fizica)

Cresteti deductibilele si coplatile

Reduceti sumele permise pentru procedurile acoperite

Stabiliti sau reduceti cheltuielile maxime pe durata de viata

Aceste strategii afecteaza probabil rezultatele, deoarece

dovezile indica faptul ca multi pacienti evita
ingrijire necesara, precum si inutila. De exemplu, femeile pot
evita screening-ul (de exemplu, Papanicolaou
testare, mamografie) si ulterior prezent cu cancer in stadiu
avansat; pacientii cu risc pot evita
Page 1615
 result.txt
vaccinarea antigripala.
Prin ridicarea de obstacole administrative pentru ingrijire (de
exemplu, solicitarea aprobarii pentru teste, trimiteri si
proceduri;
avand proceduri si reglementari complexe de inscriere),
platitori, desi nu refuza din punct de vedere tehnic ingrijirea,
reduceti utilizarea cu o cantitate mica.

Agentiile de stat pot limita eliberarea autorizatiilor de

constructie pentru noi instalatii si laboratoare (numite
certificate de nevoie).

Limitarea accesului la asistenta medicala poate cauza probleme.

De exemplu, atunci cand persoanele carora li se refuza accesul
devin
grav bolnavi (ceea ce este mai probabil atunci cand ingrijirea de
rutina lipseste), ei sunt adesea tratati intr-un spital pe o
baza de urgenta. Aceasta ingrijire este in mare parte
necompensata (nu este platita de pacient, asigurare sau altele
sursa), crescand povara asupra persoanelor care platesc in
sistemul de sanatate si poate fi mai mare
costisitoare decat daca ar fi fost acordata ingrijire de rutina.

Eliminarea ingrijirii inutile: ingrijirea inutila este usor de

definit (ingrijire care nu imbunatateste pacientul
rezultat) dar adesea greu de recunoscut si inca mai greu de
eliminat. Primii pasi includ conducerea
mai multe si mai bune studii de eficacitate comparativa si
rentabilitate, astfel incat cele mai bune practici sa poata
fi identificat. Studiile comparative de eficacitate pot evalua
alte domenii decat medicamentele, cum ar fi efectele
exercitii fizice, terapie fizica si diferiti furnizori, sisteme,
setari de ingrijire medicala si
sisteme de rambursare. Educatia si monitorizarea furnizorilor pot
reduce variatia practicii si
creste eficienta costurilor. Eliminarea stimulentului economic
pentru acordarea mai multor terapii intensive (contra cost

Page 1616
 result.txt
model de serviciu) prin utilizarea sistemelor de plata potentiale
(a se vedea mai jos) si a modelelor de plata pentru performanta
incurajeaza furnizorii sa elimine procesele de ingrijire
ineficiente din punct de vedere al costurilor.

O mai buna coordonare a serviciilor intre furnizori (de exemplu,

printr-o comunicare mai stransa si utilizarea universala
dosarele medicale electronice lizibile) pot face evaluarea si
tratamentul mai eficiente (de exemplu, prin eliminare
duplicarea testelor).

Incurajarea ingrijirii paliative in hospice, atunci cand este

cazul, poate ajuta la scaderea utilizarii de multe ori
costisitoare
Durerea articulara care este inca inexplicabila dupa
artrocenteza si radiografie trebuie evaluata cu RMN pentru a
exclude

etiologii mai putin frecvente (de exemplu, fractura oculta,

necroza avasculara, sinovita vilonodulara pigmentata).

Dureri articulare poliarticulare

Articulatiile pot fi pur si simplu dureroase (artralgie) sau, de

asemenea, inflamate (artrita), cu roseata, caldura si umflare.
Durerea poate aparea numai in timpul utilizarii sau, de asemenea,
in repaus si poate fi sau nu lichid in articulatie (efuziune).

O distinctie initiala utila este daca durerea este prezenta

intr-o articulatie (monarticulara) sau in mai multe articulatii
(poliarticulara). Cand sunt afectate mai multe articulatii, pot
fi folositi termeni diferiti:

Artrita care implica 4 articulatii, in special atunci cand

apare intr-o maniera asimetrica, este oligoarticulara sau

artrita pauciarticulara.
Page 1617
 result.txt

369

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

32. Abordarea pacientului cu boala articulara

Artrita care implica > 4 articulatii, de obicei intr-o maniera

simetrica, este artrita poliarticulara.

Fiziopatologia
ingrijire tehnologica intensiva, indreptata catre vindecare.

Imbunatatirea sanatatii: utilizarea sporita a serviciilor

preventive relativ ieftine (de exemplu, screening, diagnostic,
si tratamentul diabetului, hipertensiunii si hiperlipidemiei;
screening pentru cancerul de san si de colon) poate
reducerea nevoii ulterioare de tratamente costisitoare (de
exemplu, pentru IM, accident vascular cerebral sau cancer in
stadiu avansat).
Cu toate acestea, masurile preventive pot sa nu scada costurile
pentru o anumita companie privata de asigurari deoarece
economiile nu sunt adesea realizate de multi ani; pana in acel
moment, multi pacienti au schimbat planurile de asigurare.
In SUA, oamenii stau la o anumita companie de asigurari pentru o
medie de aproximativ 6 ani (de obicei determinat

3651

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 352. Probleme financiare in ingrijirea sanatatii

de cat de des isi schimba locul de munca) prea scurt pentru a

realiza economii prin ingrijire preventiva.

Strategiile de crestere a ingrijirii preventive includ

Page 1618
 result.txt
Stimulente pentru cresterea numarului de medici de asistenta
medicala primara (care deseori pot oferi servicii adecvate

masuri de screening si ajuta la prevenirea complicatiilor)

Masuri de plata pentru performanta care recompenseaza financiar
respectarea liniilor directoare privind ingrijirea preventiva

Eliminarea coplatilor pentru serviciile preventive

Servicii preventive gratuite, in special pentru persoanele

nevoiase

Fie ca programele de management al ingrijirii care incearca sa

imbunatateasca aderarea pacientului la planurile de tratament si
Aderarea clinicianului la liniile directoare poate imbunatati
rezultatele sau reduce costurile (de exemplu, a celor potential
evitabile
spitalizare sau complicatii) este neclar; unele studii nu arata
un beneficiu.

Scaderea rambursarii pentru ingrijirea utilizata

Chiar si atunci cand se ofera asistenta medicala, strategiile pot

fi utilizate pentru a limita platile.

Taxe mai mici: platitorii (guvernamentali si privati) pot negocia

taxe mai mici cu institutiile si furnizorii sau
dicteaza pur si simplu astfel de taxe. In SUA, ratele de
rambursare stabilite de Medicare si Medicaid tind sa fie
influenteaza ratele platite de alte planuri, uneori scazand
rambursarea.

Utilizarea sporita a asistentei medicale primare: Masurile pot

ajuta la cresterea utilizarii asistentei medicale primare mai
putin costisitoare fata de
ingrijire de specialitate. De exemplu, in modelul de acasa
medical centrat pe pacient, practicienii de asistenta medicala
Page 1619
 result.txt
primara
coordoneaza si integreaza toate aspectele ingrijirii medicale,
inclusiv ingrijirea de specialitate si interdisciplinara, in
diferite setari (de exemplu, acasa, spital, unitate de ingrijire
pe termen lung). Multe autoritati cred ca acest model poate
reduceti ingrijirea de specialitate inutile, ingrijirea duplicata
si ingrijirea care poate fi inadecvata pentru
obiectivele de sanatate ale individului (de exemplu, mai degraba
ameliorare decat diagnosticare).

Au fost propuse masuri de crestere a ofertei de medici primari.

Ei includ
cresterea rambursarii pentru ingrijirea primara, transferand mai
multe finantari guvernamentale pentru programele de rezidentiat
formarea in ingrijirea primara si cresterea atractivitatii
asistentei medicale primare in randul studentilor la medicina,
desi
cum ar putea fi implementata ultima strategie nu este clar.

Sisteme de plata potentiale: in aceste sisteme, furnizorii sunt

platiti cu o suma fixa, indiferent de cum
se acorda multa ingrijire. Suma poate fi bazata pe un anumit
episod de ingrijire sau poate fi anual fix
rambursare per pacient. De exemplu, unele rambursari Medicare se
bazeaza pe diagnosticare
grupuri (DRG-uri); in astfel de cazuri, Medicare plateste o suma
fixa pe baza diagnosticului. In capitat
sisteme, furnizorii sunt platiti cu o suma anuala fixa pentru a
oferi asistenta medicala pacientilor, indiferent de
servicii utilizate.

Sistemele de plata potentiale recompenseaza ingrijirea mai putin

costisitoare (si, prin urmare, utilizarea de obicei a mai putine
servicii), in
contrast cu sistemele de taxa pentru servicii, care recompenseaza
utilizarea mai multor servicii. Cu toate acestea, plata viitoare
creeaza o descurajare economica pentru ingrijirea pacientilor
Page 1620
 result.txt
complexi (de exemplu, cei care au tulburari multiple sau
care sunt grav bolnavi) si pot inhiba acordarea ingrijirilor
necesare. Deoarece o scadere a cantitatii de
ingrijirea oferita are potentialul de a scadea calitatea
ingrijirii, sistemele de control al calitatii (de exemplu,
profesionale
organizatii de revizuire) sunt adesea infiintate.

Respingerea daunelor: in SUA, spre deosebire de cea mai mare

parte a lumii dezvoltate, transportatorii de asigurari neaga in
mod obisnuit a
un procent semnificativ de cereri pentru servicii furnizate
pacientilor. Intr-un studiu din California, negarea
rata medie a fost de aproximativ 30% in 2009; unele dintre
creante au fost platite dupa apel, dar apelarea unei cereri este
destul de costisitoare in timp si efort pentru pacienti,
furnizori si platitori deopotriva.

Concurenta: Concurenta intre furnizorii pentru pacienti si intre

companiile de asigurari pentru abonati
se crede ca incurajeaza scaderea tarifelor (de exemplu, de catre
cei care percep mai mult decat concurentii lor pentru a

3652

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 352. Probleme financiare in ingrijirea sanatatii

serviciu similar). Cu toate acestea, consumatorii finali (adica,

pacientii) de obicei nu cunosc tarifele furnizorilor in
avans si, daca stiu, adesea nu pot actiona pe baza acestor
cunostinte (de exemplu, deoarece pacientii sunt adesea
limitat la anumiti furnizori si limitat in capacitatea lor de a
aprecia calitatea ingrijirii). De asemenea, pentru ca costul de
asistenta medicala este subventionata pentru majoritatea
consumatorilor (de exemplu, prin asigurari de sanatate platite de

Page 1621
 result.txt
angajator, taxe
deduceri si conturi flexibile de cheltuieli sau conturi de
economii medicale), consumatorii au mai putin stimulente
pentru pretul magazinului decat pentru majoritatea celorlalte
achizitii. Astfel, concurenta este cea mai eficienta in reducerea
costurilor si
mentinerea calitatii atunci cand este in randul organizatiilor
mari. De exemplu, companiile de asigurari pot concura
pentru contracte de la angajatori precum corporatii sau guvern;
furnizori precum practicianul
organizatiile si spitalele pot concura pentru contracte cu
companiile de asigurari.

Concurenta are unele dezavantaje. Rezulta mai multe sisteme de

depunere si evaluare a cererilor,
care necesita mai mult timp de la furnizori, personalul lor de
birou sau ambele. De asemenea, procese precum eligibilitatea
determinarea, trimiterile, coplatile si codificarea trebuie
coordonate intre un numar mare de
sisteme de companii de asigurari incompatibile. Astfel,
concurenta creste nivelul clerical (administrativ)
povara sistemului general de ingrijire a sanatatii.

Scaderea costurilor cu medicamentele: utilizarea medicamentelor

generice sau, atunci cand este cazul, a unor marci de marca mai
rentabile
medicamentele pot ajuta la reducerea costurilor cu medicamentele.
Strategiile includ

Educarea furnizorilor cu privire la consumul de droguri rentabil

Restrictionarea marketingului de medicamente

Stabilirea formularelor si utilizarea managerilor de beneficii

pentru farmacii
Permiterea guvernului sa negocieze preturile medicamentelor
pentru pacientii acoperiti de asigurari guvernamentale

Page 1622
 result.txt

Permiterea importului de medicamente achizitionate din alte tari

in SUA

Efecte negative asupra cercetarii medicale: In multe centre

medicale academice, veniturile din clinica
practica a permis medicilor si institutiilor sa participe la
cercetarea medicala. In mod similar, veniturile din
vanzarile de medicamente sprijina cercetarea farmaceutica.
Astfel, rambursarea a scazut pentru ingrijire si vanzari de
medicamente
poate provoca o scadere a cercetarii medicale. Daca alte surse
(de exemplu, subventii guvernamentale sau private) sunt obisnuite
fonduri de cercetare, aceste fonduri trebuie considerate costuri
de ingrijire a sanatatii si, astfel, pot compensa economiile
realizate
din scaderea rambursarii.

Scaderea capului general

Cheltuielile generale sunt platile de ingrijire a sanatatii care

nu merg catre furnizorii de servicii medicale (de exemplu,
costuri administrative,
asigurari de malpraxis, profituri corporative in spitale cu scop
lucrativ si companii de asigurari).

Scaderea cheltuielilor generale ale platitorilor: planurile

guvernamentale de asistenta medicala in tarile dezvoltate
(inclusiv SUA)
iar planurile private de sanatate din afara SUA au costuri
generale care reprezinta de obicei 3 pana la 5% din costurile
totale
(adica, 95% din toate fondurile de ingrijire a sanatatii sunt
destinate furnizarii de asistenta medicala). Cu toate acestea, in
SUA, asiguratorii privati
au costuri generale de aproximativ 20 pana la 30%, partial pentru
ca acesti asiguratori au nevoie de personal pentru a face multe
Page 1623
 result.txt
subscriere (identificarea si respingerea solicitantilor
susceptibili de a necesita ingrijire costisitoare, inclusiv a
celor cu
afectiuni preexistente sau o probabilitate mare de a dezvolta
tulburari), sa evalueze cererile de negare si sa
judeca contestatiile prestatorilor; de asemenea, de obicei
trebuie sa arate un profit. Nicio dovada nu indica asta
aceste activitati si costurile lor administrative mai mari
imbunatatesc ingrijirea clinica sau rezultatele.

Strategiile care pot ajuta la minimizarea costurilor generale

includ

Utilizarea sporita a dosarelor medicale electronice

standardizate

Utilizarea sporita a planurilor guvernamentale si, eventual, a

planurilor non-profit, care au cheltuieli generale mai mici decat

planuri de profit

Se crede ca concurenta dintre platitori incurajeaza cresterea

eficientei administrative, dar si
3653

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 352. Probleme financiare in ingrijirea sanatatii

mareste stimulentele de a respinge pretentiile si acoperirea

(ceea ce in sine necesita o birocratie extinsa).

Scaderea costurilor generale ale furnizorului: orice reforma a

platitorilor care elimina necesitatea multor facturare si
personalul de despagubiri care gestioneaza facturarea mai multor
platitori si negociaza contestatiile si justifica cererile
reducerea costurilor generale ale furnizorului. De exemplu, unele

Page 1624
 result.txt
tari care au mai multe companii de asigurari in competitie
pentru afaceri (de exemplu, Germania, Japonia) necesita
urmatoarele:

Sumele de plata si regulile sunt aceleasi pentru toate

companiile de asigurari.

In multe cazuri, platitorii sunt obligati sa plateasca toate

facturile furnizorilor.

Costul aceluiasi serviciu este acelasi in toata tara.

Desi costurile de malpraxis reprezinta o mica parte din costurile

totale, costurile de malpraxis pentru anumiti medici
pot consuma o parte considerabila din venitul lor anual. Reforme
care scad semnificativ numarul
a proceselor si a asezarilor ar trebui in cele din urma sa scada
primele si sa beneficieze foarte mult acesti medici; astfel de
reformele pot reduce, de asemenea, utilizarea medicinei defensive
inutile.

3654

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 353. Pacientul pe moarte

Capitolul 353. Pacientul pe moarte

Introducere

(Vezi, de asemenea, pp. 2755 si 3471.)

Abordarea medicala traditionala pune accent pe obiective precum

urmatoarele:

Testarea pana cand diagnosticele sunt bine stabilite

Page 1625
 result.txt

Corectarea tuturor anomaliilor fiziologice, chiar si a celor

asimptomatice

Urmarirea unui tratament, chiar si atunci cand vindecarea este

putin probabila si terapia este toxica, invaziva sau
inconfortabila

Cu toate acestea, pentru multi pacienti care se confrunta cu o

boala fatala, aceste obiective pot fi mai putin importante decat
evitarea
suferinta si (impreuna cu familia si prietenii lor) gasirea
confortului si a semnificatiei in timpul experientei de
moarte. Astfel, ingrijirea pacientului pe moarte ar trebui sa fie
ghidata de o evaluare realista a situatiei si a
meritele diverselor interventii in lumina valorilor si dorintelor
pacientului.

Prioritatile oamenilor difera, mai ales atunci cand se confrunta

cu moartea. Unii prefera ca viata sa fie prelungita, chiar si cu
pretul
Etiologie

Artralgia poliarticulara poate proveni din artrita sau din

tulburari extraarticulare (de exemplu, polimialgia
reumatica, fibromialgie). Durerea cauzata de tulburari
intra-articulare poate fi secundara unei inflamatorii
artrita (de exemplu, infectie, RA, depunere de cristale) sau un
proces neinflamator (de exemplu, osteoartrita).

Artrita inflamatorie poate implica numai articulatiile periferice

(de exemplu, mainile, genunchii, picioarele) sau ambele
periferice si
articulatii axiale (de exemplu, sacroiliace, apofizare,
discovertebrale, costovertebrale).

Artrita oligoarticulara si poliarticulara periferica au cauze

Page 1626
 result.txt
specifice, probabile (vezi
Tabelul 32-5); prezenta sau absenta implicarii axiale ajuta la
limitarea posibilitatilor. Cu toate acestea, in multe
pacienti, artrita este adesea tranzitorie si se rezolva fara
diagnostic sau poate sa nu indeplineasca criteriile pentru
boala reumatica definita.

Artrita poliarticulara acuta se datoreaza cel mai adesea

urmatoarelor:

Infectie (de obicei virala)

Aparitia unei boli reumatismale

RA (inflamator)

Osteoartrita (neinflamatoare)
durere, confuzie marcata sau detresa respiratorie severa. Ei pot
pretui fiecare moment al vietii,
indiferent de calitatea acestuia. Pentru altii, calitatea vietii
este preocuparea generala. Se pot teme de durere sau
confuzia mai mult decat moartea si prefera masurile de confort si
supravietuirea mai scurta decat invaliditatea prelungita si
lupta. Cu toate acestea, sa spunem ca ingrijirea unui pacient s-a
schimbat de la curativ la suport sau de la tratament
la paliatie este o simplificare excesiva a unui proces de decizie
complex. Majoritatea pacientilor au nevoie de un amestec
personalizat
de tratament pentru a corecta, a preveni si a atenua efectele
diferitelor boli si dizabilitati.

Unii oameni cauta inchidere: se adreseaza prietenilor si familiei

pentru a impartasi timp si pentru a-si exprima dragostea;
ei duc la bun sfarsit proiecte importante pentru viata lor si isi
leaga capete libere. Adesea, cu sprijinul adecvat,
oamenii mor la un moment dat si intr-un mod care le permite sa
experimenteze o apropiere satisfacatoare. Alti oameni nu pot
Page 1627
 result.txt
sa accepte mortalitatea lor iminenta si sa evite o astfel de
inchidere.

Ingrijirea eficienta a pacientilor pe moarte implica de obicei o

echipa clinica, deoarece nu este disponibil niciun ingrijitor 24
h/zi si pentru ca ingrijirea cuprinzatoare si de incredere
necesita abilitatile si perspectivele mai multor
disciplinelor. Echipele de ingrijiri paliative sau de hospice
anticipeaza potentialele probleme si le fac potrivite
aranjamente, cum ar fi obtinerea de provizii sau opioide in
anticiparea unei potentiale urgente. Anumit
membrii echipei pot ajuta pacientii pe moarte care au nevoi
spirituale; astfel de nevoi ar trebui recunoscute,
recunoscut si adresat. Cand moartea este iminenta, un membru al
echipei cu experienta poate mangaia familia
membri si poate preveni un apel nepotrivit la sistemul medical de
urgenta.

Cand Moartea E Aproape

Medicul si echipa clinica ar trebui sa pregateasca pacientii si

membrii familiei pentru deces oricand
pacientii au o afectiune care poate sa se agraveze si sa provoace
moartea, chiar daca decesul poate dura cativa ani in
viitor. Pregatirea include discutii despre evolutia probabila si
posibilele complicatii. Pacientii ar trebui
De asemenea, fiti avertizat atunci cand moartea devine iminenta.
Un medic din domeniul sanatatii nu trebuie sa presupuna ca
pacientii
sau membrii familiei inteleg natura fatala a anumitor tulburari
(chiar cancer metastatic) sau ca acestea
poate recunoaste dupa aspectul pacientului ca moartea este
aproape. Discutiile initiale ar trebui sa fie sincere si
sensibil la limba si cultura pacientilor si a membrilor familiei.
Medicul nu trebuie sa intarzie complet
dezvaluirea prea lunga, deoarece acest lucru poate oferi false
sperante si poate distorsiona luarea deciziilor de exemplu,

Page 1628
 result.txt
prin reducerea oportunitatii de a se ocupa de preocuparile
spirituale si familiale. Multi pacienti si membri ai familiei
beneficiaza de a face planuri bazate pe prioritatile si
preferintele lor pentru tratamentele de sfarsitul vietii (vezi p.
3471).

Multi pacienti intreaba daca medicul poate prezice timpul pana la

moarte. Astfel de estimari sunt de obicei
incorect, atat pentru tulburarile cu progresie lent, cat si
pentru tulburarile in care moartea tinde sa vina brusc,
fara semne de avertizare sigure (de exemplu, insuficienta
cardiaca, emfizem). Pentru unele tipuri de cancer, avertisment
recunoscut
semnele pot prevesti moartea cu cateva saptamani sau luni. In
schimb, multi oameni traiesc luni sau ani

3655

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 353. Pacientul pe moarte

intr-o stare de sanatate neschimbatoare, dar foarte fragila.

Clinicienii tind sa ofere estimari incorect optimiste
si adesea sunt reticenti in a prezice speranta de viata. Unele
modele, cum ar fi Acute Physiologic
Evaluare si evaluare cronica a sanatatii II (APACHE II) utilizate
pentru a prezice mortalitatea in spital pentru UTI
pacienti, sunt precise pentru grupuri, dar nu si pentru indivizi.
Daca un clinician constata ca un pacient este suficient de bolnav
ca nu ar fi o surpriza ca pacientul sa moara in anul urmator,
pacientul ar putea muri cu urmatorul
complicatie, care se poate dezvolta in orice moment. In astfel de
cazuri, medicii, pacientii si membrii familiei
ar trebui sa ia in considerare prioritatea confortului si
inchiderii vietii fata de cel putin elementele impovaratoare din
tratament medical conventional, precum si multe servicii
preventive. Sprijin familial, ingrijire anticipata

Page 1629
 result.txt
planificarea, concentrarea pe ameliorarea simptomelor si
maximizarea functiei si atentia asupra problemelor spirituale
sunt
potrivit pentru pacientii care se afla intr-o sanatate atat de
fragila. Clinicienii pierd multe oportunitati de a ajuta
pacientii
iar familiile lor traiesc bine si semnificativ prin amanarea
recunoasterii sanatatii fragile pana la moarte
clar iminenta.

La un moment dat, practic fiecare pacient pe moarte ar trebui sa

aiba un ordin de interzicere a resuscitarii (DNR) sau un ordin de
nu
ordin de incercare de resuscitare (DNAR) inscris in fisa
medicala. Toti clinicienii din orice situatie ar trebui
respecta acea decizie. Pacientii, membrii familiei si echipa
clinica ar trebui, de asemenea, sa faca si sa inregistreze altele
decizii importante cu privire la ingrijirea medicala (de exemplu,
daca pacientii urmeaza sa fie spitalizati sau sa utilizeze un
ventilator).
Adesea, implementarea acestor decizii necesita actiuni specifice
(de exemplu, sa aiba acasa medicamentele necesare).

Membrii familiei ar trebui sa stie despre modificarile care pot

aparea in corpul pacientului cu putin timp inainte si
dupa moarte. Nu ar trebui sa fie surprinsi de respiratie
neregulata, extremitati reci, confuzie, un violet
culoarea pielii sau somnolenta in ultimele ore.

Unii pacienti aproape de moarte dezvolta congestie bronsica

zgomotoasa sau relaxare palatinala, cunoscuta in mod obisnuit
ca zornaitul mortii. Daca acest simptom deranjeaza membrii
familiei, scopolamina sau difenhidramina (vezi p.
3485) poate usca secretiile pacientului si poate reduce zgomotul.
De asemenea, iritabilitatea SNC, cu agitatie si
neliniste, se poate dezvolta. Daca aceste simptome, dupa
revizuire, se considera ca nu sunt cauzate de un medicament sau
Page 1630
 result.txt
tulburare netratata, pot fi ameliorate cu un sedativ.

Daca se asteapta ca un pacient sa moara acasa, membrii familiei

ar trebui sa repete pe cine sa sune (de exemplu, medic,
asistenta medicala, clerul) si stii pe cine sa nu apelezi (de
exemplu, serviciul de ambulanta, 911). Ar trebui sa aiba si ei
ajutor in obtinerea de consultanta juridica si aranjarea
serviciilor de inmormantare sau incinerare. Practici religioase
care pot
afectarea ingrijirii corpului dupa moarte ar trebui discutata
inainte de moarte cu pacientul, membrii familiei sau
ambii.

Ultimele momente din viata unui pacient pot avea un efect de

durata asupra membrilor familiei, prietenilor si ingrijitorilor.
Pacientul trebuie sa se afle intr-o zona linistita, linistita si
confortabila din punct de vedere fizic. Orice pete sau tuburi
pe pat trebuie acoperite, iar mirosurile trebuie mascate. Membrii
familiei ar trebui incurajati
mentine contactul fizic, cum ar fi tinerea de mana, cu pacientul.
Daca se doreste pacientul si familia
membri, prezenta prietenilor si a clerului ar trebui incurajata.
Cazarea ar trebui facuta pentru
ritualuri de trecere spirituale, culturale, etnice sau personale
dorite de pacient si de membrii familiei.

Cand se incearca resuscitarea, membrii familiei apreciaza adesea

sa fie prezenti in timpul resuscitarii.

Dupa ce apare moartea

Un medic, asistent medical sau alta persoana autorizata ar trebui

sa declare pacientul decedat in timp util
reduce anxietatea si incertitudinea familiei. Medicul trebuie sa
completeze certificatul de deces cat mai curand
posibil, deoarece directorii de pompe funebre au nevoie de un
certificat de deces completat pentru a face aranjamentele finale.

Page 1631
 result.txt
Chiar si atunci cand se asteapta decesul, este posibil ca medicii
sa fie nevoiti sa raporteze decesul medicului legist sau
politiei;
cunoasterea legislatiei locale este importanta.

A spune membrilor familiei despre moarte, in special despre

moartea neasteptata, necesita efort. Medicul ar trebui
folositi un limbaj clar atunci cand informati familia ca a avut
loc moartea (de exemplu, folosind cuvantul a murit).
Eufemismele (de exemplu, transmis) nu trebuie folosite pentru ca
sunt usor de interpretat gresit. Daca familia
nu a fost prezent in timpul resuscitarii, orice evenimente in
apropierea mortii, inclusiv eforturile de resuscitare, ar trebui
sa fie
descrisa si absenta durerii si suferintei pacientului mentionata
(daca este adevarata). De obicei, este intelept sa fii sigur
ca rudele cele mai apropiate nu sunt singure. Cand i se spune
despre moarte, in special despre moarte neasteptata, membrii
familiei

3656

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 353. Pacientul pe moarte

pot fi coplesiti si incapabili sa prelucreze informatiile care li

se ofera sau sa formuleze intrebari.
Medicii, asistentele si alti practicieni din domeniul sanatatii
ar trebui sa raspunda nevoilor psihologice ale familiei
membrii si sa ofere consiliere adecvata, un mediu confortabil in
care membrii familiei pot
intristati impreuna si timp adecvat pentru ca ei sa fie cu
trupul. Atunci cand este fezabil, poate ajuta un medic
sa fie alaturi de membrii familiei cand intra in camera cu un
cadavru proaspat mort pentru ca acea situatie este asa
necunoscut pentru majoritatea oamenilor. Uneori este mai bine sa
Page 1632
 result.txt
lasati membrii familiei singuri pentru o vreme, apoi sa va
intoarceti
si ofera explicatii cu privire la tratamentele oferite si ofera
familiei sansa de a pune intrebari. Prieteni,
vecinii si clerul ar putea fi capabili sa ofere sprijin. Medicii
din domeniul sanatatii ar trebui sa fie sensibili
la diferentele culturale de comportament la momentul mortii.

Pacientul sau membrii familiei si echipa de ingrijire clinica ar

trebui sa discute despre donarea de organe si tesuturi, daca
adecvat, inainte de moarte sau imediat dupa moarte; astfel de
discutii sunt in mod obisnuit impuse de lege.
Medicul curant ar trebui sa stie cum sa organizeze donarea de
organe si autopsie, chiar si pentru pacienti
care mor acasa sau intr-un azil de batrani. Autopsia ar trebui sa
fie disponibila cu usurinta, indiferent de locul unde s-a produs
decesul
au avut loc, iar deciziile cu privire la autopsii pot fi luate
inainte de moarte sau imediat dupa moarte. Un substantial
minoritate de familii saluta o autopsie pentru a clarifica
incertitudinile, iar clinicienii ar trebui sa aprecieze
rolul autopsiei in evaluarea si imbunatatirea calitatii.
Ingrijire Hospice

Accent pe ameliorarea simptomelor si ingrijirea de confort

Scaderea accentului pe prelungirea vietii

Putine teste de diagnosticare

Hospice este un concept si un program de ingrijire care este

special conceput pentru a minimiza suferinta pentru moarte
pacientii si membrii familiei acestora. In SUA, hospice este
singurul program cuprinzator disponibil pe scara larga
pentru a sprijini oamenii foarte bolnavi acasa. Din punct de
vedere filozofic, programele de hospice renunta la majoritatea
testelor de diagnosticare si

Page 1633
 result.txt
tratamente de prelungire a vietii in favoarea ameliorarii
simptomelor, educarea pacientilor si a membrilor familiei despre
ingrijire adecvata si ingrijire confortabila.

Hospice este intotdeauna interdisciplinar, bazandu-se pe o echipa

de baza de medici, asistente, asistenti sociali si
insotitori (de exemplu, asistenti la domiciliu). Farmacistii,
nutritionistii si terapeutii pot fi, de asemenea, implicati.
Personalul programului hospice ingrijeste pacientii la domiciliu,
in casele de batrani sau in alte unitati de ingrijire.
Desi personalul programului hospice nu se ingrijeste de obicei de
pacientii din spitale si reabilitare
centre, multe spitale stabilesc programe de ingrijire paliativa
pentru a aborda aceleasi probleme de ingrijire.
Artrita idiopatica juvenila

Evaluare

[Tabelul 32-5. Unele cauze ale durerii articulare poliarticulare]

Artrita poliarticulara cronica la adulti se datoreaza cel mai

adesea urmatoarelor:

Artrita poliarticulara cronica la copii este cel mai adesea

cauzata de urmatoarele:

Evaluarea ar trebui sa determine daca articulatiile sau

structurile periarticulare sunt cauza simptomelor si
indiferent daca exista inflamatie sau efuziune. Daca inflamatia
este prezenta sau diagnosticul este neclar, simptome
iar semnele de tulburari sistemice trebuie cautate.

Istoricul: Istoricul bolii actuale ar trebui sa identifice

acuitatea debutului (de exemplu, brusc, treptat), temporal
modele (de exemplu, variatie diurna, persistenta vs
intermitenta), cronicitate (de exemplu, acuta vs de lunga durata)
si
Page 1634
 result.txt
factori exacerbatori (de exemplu, vreme rece, activitate).
Pacientii ar trebui sa fie intrebati in mod specific despre
neprotejati
contact sexual (posibila infectie gonococica) si muscaturi de
capuse sau rezidenta intr-o zona endemica Lyme.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptomele si semnele

tulburarilor cauzale (vezi Tabelele 32-5 si
Programele hospice difera substantial in ceea ce priveste
serviciile pe care le ofera si in tratamentele si dispozitivele
pe care le folosesc.
Daca un anumit pacient si familie ar trebui sa participe la un
anumit program depinde de nevoile lor si
dorinte, pe considerentele lor financiare si pe abilitatile si
capacitatea programelor locale.

Ingrijirea hospice poate oferi cele mai necesare tratamente

medicale. Asistentele supravegheaza si implementeaza de obicei
planul general de ingrijire, inclusiv consumul de droguri,
terapia cu O2 si liniile IV sau alte echipamente speciale.
Asistentele
sunt de obicei primii care evalueaza si abordeaza nevoile
pacientului. De obicei pot ajusta dozele de medicamente si
ajuta la obtinerea oricaror medicamente sau tratamente noi.
Medicii hospice vad pacientii atunci cand este necesar si
impartasesc
modelarea planului de ingrijire. Asistentii sociali, capelanii si
voluntarii ajuta cu relatii interpersonale, spirituale si
probleme financiare. Consilierii de doliu sprijina
supravietuitorii prin procesul de doliu. Planuri de hospice
de ingrijire ii ajuta pe membrii familiei sa se pregateasca
pentru provocarile de a face fata mortii unei persoane dragi si
de a face fata
cu situatia la momentul mortii, inclusiv rolul lor si modul de a
obtine ajutorul necesar.

Majoritatea pacientilor suficient de bolnavi pentru a avea nevoie

Page 1635
 result.txt
de un hospice necesita, de asemenea, o oarecare asistenta in
activitatile zilnice (de exemplu,
imbracarea, imbaierea, pregatirea mancarii), iar unele pot fi
complet dependente. Membrii familiei si prietenii
ofera adesea aceasta ingrijire, dar poate fi necesar ajutor
suplimentar din partea asistentilor medicali la domiciliu si a
voluntarilor.

Medicare sau asigurarile platesc in principal o rata diurna care

este destinata sa acopere toate serviciile de hospice,
inclusiv o cantitate negociata de ajutor din partea asistentilor
la domiciliu, dar numai dupa ce un medic certifica ca
pacientul are o tulburare fatala cu speranta de viata < 6 luni.

3657

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 353. Pacientul pe moarte

Medicii pot fi reticenti in a utiliza hospice deoarece s-ar putea

dezvolta o afectiune tratabila. Cu toate acestea, aceasta
reticenta nu este justificata deoarece multe afectiuni tratabile
sunt in sfera ingrijirii hospice si
pacientii pot parasi spitalul in orice moment si se pot reinrola
mai tarziu.
Alte Preocupari

Pacientul, membrii familiei si medicii trebuie sa ia in

considerare urmatoarele:

Ar trebui sa planifice cresterea dizabilitatii.

Obtinerea platii pentru ingrijirea la sfarsitul vietii poate fi

dificila.

Accentul trebuie pus pe imbunatatirea calitatii sfarsitului

Page 1636
 result.txt
vietii, nu pe grabirea mortii.

Gestionarea dizabilitatii: dizabilitatea progresiva insoteste

adesea bolile fatale. Pacientii pot fi treptat
deveni incapabil sa ingrijeasca o casa sau un apartament, sa
pregateasca mancare, sa se ocupe de probleme financiare, sa
mearga sau sa aiba grija
pentru ei. Majoritatea pacientilor pe moarte au nevoie de ajutor
in ultimele saptamani. Dizabilitatea trebuie anticipata
si pregatirile adecvate facute (de exemplu, alegerea unei
locuinte care este accesibila pentru scaunul cu rotile si aproape
de
ingrijitorii familiei). Servicii precum terapia ocupationala sau
fizica si ingrijirea in hospice pot ajuta a
pacientul ramane acasa, chiar si atunci cand dizabilitatea
progreseaza.

Preocupari financiare: Acoperirea financiara pentru ingrijirea

pacientilor pe moarte este problematica. Reglementari Medicare
restrictioneaza plata pentru multe aspecte ale ingrijirii de
sprijin. Nu toti pacientii se califica pentru ingrijirea hospice
si
medicii sunt adesea reticenti in a certifica prognosticul de 6
luni necesar pentru acoperirea hospice. Uneori, cel
nevoia de ingrijire medicala calificata poate justifica plata
Medicare catre un azil de batrani pe termen scurt, complex
nevoile medicale si de ingrijire a pacientilor pe moarte. Un
studiu a aratat ca o treime din familii se epuizeaza
majoritatea economiilor lor atunci cand ingrijesc o ruda pe
moarte. Echipa de ingrijire clinica ar trebui sa cunoasca
financiar
efectele alegerilor si discutati aceste probleme cu pacientii sau
membrii familiei. Unii avocati sunt specializati in
ingrijirea batranilor si poate ajuta pacientii si membrii
familiei lor sa se ocupe de aceste probleme.

Preocupari legale si etice: Practicienii din domeniul sanatatii

Page 1637
 result.txt
ar trebui sa cunoasca legile locale si politica institutionala
care guverneaza testamentele de viata, imputernicirile durabile
si procedurile pentru renuntarea la resuscitare si
spitalizare. Aceste cunostinte ii ajuta sa se asigure ca
dorintele pacientului ghideaza ingrijirea, chiar si atunci cand
pacientul nu mai poate lua decizii (vezi p. 3468).

Multi practicieni din domeniul sanatatii isi fac griji ca

tratamentele medicale au scopul de a ameliora durerea sau alte
suferinte
poate grabi moartea, dar acest efect este de fapt destul de
neobisnuit. Cu ingrijire medicala atenta si priceputa,
acuzatiile de sinucidere asistata sau alte fapte gresite sunt
aproape inexistente. Chiar daca dispneea necesita
doze de opioide care pot grabi, de asemenea, moartea, moartea
rezultata nu este considerata gresita.

Cu toate acestea, asistarea efectiva la sinucidere (de exemplu,

oferind direct unui pacient pe moarte medicamente letale si
instructiuni de utilizare a acestora) ar putea constitui un motiv
de urmarire penala in majoritatea statelor, dar este autorizat in
temeiul
conditii specifice din Oregon. Acuzatiile de omucidere sunt
plauzibile daca interesele pacientului nu sunt atent
pledat, daca pacientul este lipsit de capacitate sau este grav
afectat functional la luarea deciziilor, daca
deciziile si motivele acestora nu sunt documentate sau daca se
asteapta ca baza electorala a procurorului sa o faca
aproba astfel de taxe. Medici care gestioneaza simptomele energic
si renunta la sustinerea vietii
tratamentul trebuie sa documenteze cu atentie luarea deciziilor,
sa ofere ingrijire intr-un cadru de renume si sa discute
aceste probleme de bunavoie, onestitate si sensibilitate cu
pacientii, alti practicieni si publicul. A
medicul nu ar trebui sa ofere o interventie care este in mod
conventional considerata un mijloc de omucidere (de exemplu,
injectie letala) chiar daca intentia este de a ameliora

Page 1638
 result.txt
suferinta.

Controlul simptomelor la moarte

Pacientii au nevoie de asigurare ca simptomele nu vor fi

coplesitoare.

Suferinta fizica si mentala este obisnuita in timp ce traiti cu o

boala fatala, dar multe suferinte pot fi prevenite
sau usurat. Pacientii se tem de obicei de suferinta prelungita si
nealinata. Stiind ca pot conta pe viata

3658

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 353. Pacientul pe moarte

permite pacientilor sa se concentreze in mod rezonabil pe a trai

cat mai deplin posibil si pe confruntarea cu
problemele prezentate de sanatatea fragila si apropierea mortii.

Controlul simptomelor ar trebui sa se bazeze pe etiologie atunci

cand este posibil. De exemplu, varsaturi din cauza
hipercalcemia necesita un tratament diferit de cel datorat
presiunii intracraniene crescute. In orice caz,
diagnosticarea cauzei unui simptom poate fi inadecvata daca
testarea este impovaratoare sau riscanta sau daca este specifica
tratamentul (de exemplu, o interventie chirurgicala majora) a
fost deja exclus. Pentru pacientii pe moarte, masuri de confort,
inclusiv
Tratamentul nespecific sau un scurt proces secvential de
tratamente empirice, sunt adesea mai buni decat un exhaustiv
evaluare diagnostica.

Deoarece un simptom poate avea mai multe cauze si poate raspunde

diferit la tratament ca cel al pacientului

Page 1639
 result.txt
starea se deterioreaza, echipa clinica trebuie sa monitorizeze si
sa reevalueze situatia in mod frecvent. Medicament
supradozajul sau subdozajul este daunator si ambele devin mai
probabile pe masura ce agravarea fiziologiei cauzeaza
modificari ale dispozitiei drogurilor.

Cand supravietuirea este probabil sa fie scurta, severitatea

simptomelor dicteaza frecvent tratamentul initial. Uneori, cel
teama ca un simptom se va agrava poate fi mai paralizanta decat
simptomul insusi si reasigurarea asta
un tratament eficient este disponibil poate fi tot ce are nevoie
un pacient. Cand un simptom este destul de sever sau
alternativele de diagnostic nu afecteaza tratamentul, medicul ar
trebui sa amelioreze rapid suferinta prin tratare
simptomul.

Durere

Aproximativ jumatate dintre pacientii care mor de cancer au

dureri severe. Cu toate acestea, doar jumatate dintre acesti
pacienti primesc fiabili
analgezic. Multi pacienti care mor din cauza insuficientei
sistemului de organe si a dementei au, de asemenea, dureri
severe. Uneori
durerea poate fi controlata, dar persista deoarece pacientii,
membrii familiei si medicii au
conceptii gresite despre durere si medicamentele (in special
opioidele) care o pot controla, rezultand in
subdozarea.

Pacientii percep durerea diferit, in functie partial de alti

factori (de exemplu, oboseala, insomnie,
anxietate, depresie, greata) sunt prezente. Alegerea
analgezicelor depinde in mare masura de intensitatea si cauza
durerii,
care poate fi determinat doar prin vorbirea si observarea
pacientilor. Pacientii si medicii trebuie
Page 1640
 result.txt
Cu toate acestea, recunoasteti ca toata durerea poate fi
ameliorata printr-un medicament adecvat, cu o doza suficienta
tratamentul agresiv poate provoca, de asemenea, sedare sau
confuzie. Medicamentele frecvent utilizate sunt aspirina,
acetaminofen sau AINS pentru durere usoara; oxicodona pentru
durere moderata; si hidromorfona, morfina sau
fentanil pentru dureri severe (vezi p. 1623).

La pacientii pe moarte, terapia cu opioide orala este cea mai

convenabila si cea mai rentabila. Terapia rectala cu opioide
ofera
absorbtie mai neuniforma; cu toate acestea, efectul de prima
trecere este adesea minim. Supozitoarele sau pastilele cu morfina
pot
se administreaza pe cale rectala in aceeasi doza utilizata pentru
formele orale si apoi se titrateaza dupa cum este necesar. opioid
IV sau sc
terapia este mai buna decat injectiile IM, care sunt dureroase si
au ca rezultat o absorbtie variabila. Actiune de lunga durata
opioidele sunt cele mai bune pentru durerea de lunga durata. Cand
administreaza opioide, medicul trebuie sa le prescrie
dozare adecvata si in mod continuu pentru a preveni durerea.
Preocupari nerezonabile din partea publicului si
de catre practicienii din domeniul sanatatii despre dependenta
limiteaza adesea in mod tragic utilizarea adecvata a opioidelor.
Dependenta farmacologica poate rezulta din utilizarea regulata,
dar nu cauzeaza probleme la pacientii pe moarte, cu exceptia
necesitatea de a evita retragerea accidentala. Comportamentele de
dependenta sunt rare si de obicei usor de controlat.

Efectele adverse ale opioidelor includ greata, sedare, confuzie,

constipatie si depresie respiratorie.
Constipatia trebuie tratata profilactic (vezi p. 3486). Pacientii
dezvolta de obicei substantial
toleranta la efectele depresive respiratorii si sedative ale
morfinei, dar au o toleranta mult mai mica pentru
efectele analgezice si constipatoare. Opioidele pot provoca, de

Page 1641
 result.txt
asemenea, mioclon, delir agitat,
hiperalgezie si convulsii. Aceste efecte pot rezulta din
acumularea de metaboliti toxici si de obicei
se rezolva atunci cand un alt opioid este inlocuit. Pacientii cu
aceste reactii adverse si dureri severe deseori
justifica consultarea unui specialist in ingrijiri paliative sau
a unui specialist in durere.

Cand o doza stabila de opioid devine inadecvata, cresteti doza de

1 1/2 pana la 2 ori fata de precedenta
doza este rezonabila. De obicei, depresia respiratorie grava nu
apare decat daca noua doza este mult
mai mult de doua ori doza tolerata anterior. Clinicienii sunt
adesea nefamiliarizati si, prin urmare, nu se simt confortabil

3659

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 353. Pacientul pe moarte

dozele atat de mari cresc. Cresterea dozei peste 1 pana la 2 ore

cu observatie constanta si avand
32-6).

[Tabelul 32-6. Cateva constatari sugestive in durerea articulara

poliarticulara]

Istoricul medical si istoricul familial ar trebui sa identifice

tulburarile reumatice cunoscute si alte afectiuni
capabile sa provoace simptome articulare (vezi Tabelul 32-5).

Examenul fizic: Semnele vitale sunt revizuite pentru febra.

Examinarea capului, gatului si pielii trebuie sa indice orice

semne de conjunctivita, irita, leziuni ale mucoasei,

Page 1642
 result.txt
370

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

32. Abordarea pacientului cu boala articulara

anomalii sinonazale, limfadenopatie, echimoze, ulcere ale pielii,

placi psoriazice, purpura sau malar
eczema.

Examenul cardiopulmonar trebuie sa indice orice semne de boala

inflamatorie acuta sau serozita (de exemplu,
suflu, frecare pericardica, zgomote cardiace infundate, matitate
bibazilara in concordanta cu revarsat pleural).

Examenul genital trebuie sa noteze orice scurgere, ulcere sau

alte constatari in concordanta cu cea sexuala
boli transmise.

Examenul musculo-scheletic trebuie sa indice sensibilitatea

punctului muscular asociat cu fibromialgie. Comun
antagonistii opioizi disponibili imediat pot depasi aceasta
reticenta.

Utilizarea medicamentelor adjuvante pentru controlul durerii

creste adesea confortul si reduce doza de opioid si
efecte adverse consecvente. Corticosteroizii pot reduce durerea
de inflamatie si umflare. Triciclic
antidepresivele (de exemplu, nortriptilina, doxepina) ajuta la
gestionarea durerii neuropatice (vezi p. 1632); doxepin poate
oferiti si sedare inainte de culcare. Gabapentin 300 pana la 1200
mg po tid ajuta la ameliorarea durerii neuropatice.
Metadona este eficienta pentru durerile refractare sau
neuropatice; cu toate acestea, cinetica sa variaza si necesita
aproape
monitorizarea. Benzodiazepinele sunt utile pacientilor a caror
durere este agravata de anxietate.

Page 1643
 result.txt
Pentru durerea severa localizata, blocurile nervoase regionale
administrate de un anestezist cu experienta in durere
managementul poate oferi o usurare cu putine efecte adverse. Pot
fi diferite tehnici de blocare a nervilor
folosit. Cateterele epidurale sau intratecale rezidente pot
asigura perfuzia continua de analgezice, adesea
amestecat cu medicamente anestezice.

Tehnici de modificare a durerii (de exemplu, imagini mentale

ghidate, hipnoza, acupunctura, relaxare, biofeedback)
ajuta unii pacienti (vezi p. 3417). Consilierea pentru stres si
anxietate poate fi de mare ajutor, la fel ca si spirituala
sprijin din partea unui capelan.

Dispneea

Dispneea este unul dintre cele mai de temut simptome si este

extrem de infricosatoare pentru pacientii pe moarte.

Cauzele rapid reversibile trebuie tratate in mod specific. De

exemplu, plasarea unui tub toracic pentru tensiune
pneumotoraxul sau efectuarea toracentezei pentru un revarsat
pleural ofera o ameliorare rapida si definitiva. Cu toate
acestea, daca
moartea este iminenta sau nu este disponibil un tratament
definitiv pentru cauza dispneei, simptomatic adecvat
tratamentul asigura pacientilor ca se vor simti confortabil,
indiferent de cauza.

Ca prima interventie, O2 ajuta la corectarea hipoxemiei. Chiar si

atunci cand beneficiul sau de oxigenare nu mai este
sigur, O2 poate continua sa fie reconfortant din punct de vedere
psihologic pentru pacienti si membrii familiei. Terapia cu O2
este
cel mai confortabil prin canula nazala, deci aceasta cale este
preferata, cu exceptia cazului in care concentratiile mai mari
sunt critice

Page 1644
 result.txt
important.

Morfina 2 pana la 10 mg sublingual sau 2 pana la 4 mg sc la 2

pana la 4 ore prn ajuta la reducerea dificultatii respiratorii la
un opioid-
pacient naiv. O astfel de doza mica de morfina poate reduce
raspunsul medular la retentia de CO2 sau O2
declin, reducand dispneea si scazand anxietatea fara a provoca
depresie respiratorie daunatoare. Daca
pacientii iau deja opioide pentru durere, dozele care amelioreaza
dispneea trebuie adesea sa fie mai mult decat duble
dozele uzuale ale pacientului.

Congestia cailor respiratorii este cel mai bine gestionata cu

medicamente care usuca secretiile (de exemplu, gel de scopolamina
topic 0,25 pana la 0,5).
mg q 8 pana la 12 h aplicat pe piele in spatele urechii sau pe
piept, hiosciamina 0,125 mg sublingual q 8
h, difenhidramina 10 pana la 50 mg IM q 4 pana la 6 ore prn).

Solutia salina nebulizata poate ajuta pacientii cu secretii

vascoase. Albuterol nebulizat si oral sau injectabil
corticosteroizii pot ameliora bronhospasmul si inflamatia
bronsica.

Benzodiazepinele ajuta adesea la ameliorarea anxietatii asociate

cu dispneea si cu teama de revenire a
dispnee. Masurile utile non-medicamentale includ furnizarea unui
curent rece de la o fereastra sau un ventilator deschis si
mentinerea unei prezente linistitoare.
anorexie

Anorexia si pierderea semnificativa in greutate sunt frecvente in

randul pacientilor pe moarte. Pentru membrii familiei, acceptand
aportul oral slab al pacientului este adesea dificil, deoarece
inseamna acceptarea faptului ca pacientul este pe moarte.
Pacientii
Page 1645
 result.txt
ar trebui sa li se ofere alimentele preferate ori de cate ori
este posibil. Conditii care pot provoca un aport slab si ca
pot fi tratate cu usurinta - gastrita, constipatia, durerea de
dinti, candidoza bucala, durerea si greata - ar trebui sa fie
tratate. Unii pacienti beneficiaza de stimulente ale poftei de
mancare, cum ar fi corticosteroizi orali (dexametazona 2 la

3660

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 353. Pacientul pe moarte

8 mg bid sau prednison 10 pana la 30 mg o data/zi) sau megestrol

160 pana la 480 mg po o data/zi. Cu toate acestea, daca a
pacientul este aproape de moarte, membrii familiei trebuie sa
inteleaga ca nu este necesara nici hrana, nici hidratarea
pentru a mentine confortul pacientului.

Fluidele IV, TPN si hranirea cu tub nu prelungesc viata

pacientilor muribund. Toate aceste masuri par sa
creste disconfortul si poate grabi moartea. Congestia pulmonara
si pneumonia sunt mai frecvente
printre pacientii muribundi care sunt hraniti artificial.
Hidratarea artificiala poate agrava edemul si durerea asociata
cu inflamatie. In schimb, deshidratarea si cetoza din cauza
restrictiei calorice se coreleaza cu analgezicul
efecte si absenta disconfortului. Singurul disconfort raportat
din cauza deshidratarii in apropierea mortii este
xerostomia, care se amelioreaza cu usurinta cu tampoane orale sau
aschii de gheata.

Membrilor familiei ar trebui sa li se spuna cu blandete ca

pacientul este pe moarte si ca mancarea nu o ajuta pe cea a
pacientului
putere si nici intarzie substantial moartea; ar trebui sa li se
asigure ca pacientul nu sufera de

Page 1646
 result.txt
avand un aport mic sau deloc. Faptul ca membrii familiei si
prietenii sa se ocupe de sarcini specifice (de exemplu, oferirea
preferatului
alimente, portii mici si alimente care sunt usor de inghitit)
ofera alte modalitati de a arata grija si dragostea,
care poate ajuta membrii familiei.

Chiar si pacientii debilitati si cahectici pot trai cateva

saptamani fara hrana si hidratare minima.
Membrii familiei ar trebui sa inteleaga ca oprirea lichidelor nu
duce la moartea imediata a pacientului
si de obicei nu grabeste moartea. Ingrijirea de sustinere,
inclusiv o buna igiena orala, este imperativa pentru
confortul pacientului in aceasta perioada.

Greata si varsaturi

Multi pacienti grav bolnavi prezinta greata, frecvent fara

varsaturi. Greata poate aparea cu GI
probleme (de exemplu, constipatie, gastrita), anomalii metabolice
(de exemplu, hipercalcemie, uremie), medicamente adverse
efecte, cresterea presiunii intracraniene secundara cancerului
cerebral si stres psihosocial. Cand
posibil, tratamentul ar trebui sa se potriveasca cu cauza
probabila - de exemplu, oprirea AINS, tratarea gastritei cu H2
blocante si incercarea de corticosteroizi pentru pacientii cu
metastaze cerebrale cunoscute sau suspectate. Daca greata este
din cauza disteniei gastrice si a refluxului, metoclopramida (de
exemplu, 10 pana la 20 mg po sau sc qid prn sau administrata pe o
programata) este utila deoarece creste tonusul gastric si
contractiile in timp ce relaxeaza piloricul
sfincter.

Pacientii fara o cauza specifica de greata pot beneficia de

tratament cu o fenotiazina (de exemplu,
prometazina 25 mg po qid; proclorperazina 10 mg po inainte de
masa sau, pentru pacientii care nu pot lua oral

Page 1647
 result.txt
medicamente, 25 mg rectal bid). Medicamente anticolinergice, cum
ar fi scopolamina si antihistaminicele meclizina
si difenhidramina previne greata recurenta la multi pacienti.
Combinand doze mai mici de
medicamentele mentionate anterior imbunatatesc adesea
eficacitatea. Medicamentele de linia a doua pentru greata
intratabila includ
haloperidol (a inceput cu 1 mg po sau sc q 6 pana la 8 ore, apoi
se titra pana la 15 mg/zi). 5-HT3
antagonistii ondansetron si granisetron amelioreaza adesea
dramatic greata indusa de chimioterapie. Cost
adesea face ca acesti antagonisti sa fie medicamente de linia a
2-a pentru cauze mai complexe de greata la pacientii pe moarte.

Greata si durerea datorata obstructiei intestinale sunt frecvente

la pacientii cu abdomen raspandit
cancer. In general, fluidele intravenoase si aspiratia
nazogastrica sunt mai impovaratoare decat utile. Simptomele de
greata, durerea si spasmul intestinal raspund la hiosciamina
(0,125 pana la 0,25 mg la 4 ore sublingual sau sc),
scopolamina (1,5 mg local), morfina (administrata sc sau rectal)
sau oricare dintre celelalte mentionate anterior
antiemetice. Octreotida 150 g sc sau IV la 12 ore inhiba
secretiile GI si reduce dramatic greata si
distensie dureroasa. Administrata cu antiemetice, octreotida
elimina de obicei nevoia de nazogastric
aspirarea. Corticosteroizii (de exemplu, dexametazona 4 pana la 6
mg IV, IM sau rectal tid) pot scadea obstructia
inflamatia la locul tumorii si amelioreaza temporar obstructia.
Fluidele IV pot exacerba obstructia
edem.

Constipatie

Constipatia este frecventa in randul pacientilor pe moarte din

cauza inactivitatii, a consumului de opioide si a medicamentelor
cu

Page 1648
 result.txt
efecte anticolinergice si scaderea aportului de lichide si fibre
alimentare. Miscarile intestinale regulate sunt
esentiala pentru confortul pacientilor pe moarte, cel putin pana
in ultima zi sau doua de viata. Laxativele ajuta la prevenire
impactul fecal, in special la pacientii care primesc opioide.
Monitorizarea regulata a functiei intestinale este esentiala.

3661

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 353. Pacientul pe moarte

Majoritatea pacientilor se descurca bine cu un regim de balsam

pentru scaun de doua ori pe zi (de exemplu, docusat) plus un
stimulent usor
laxativ (de exemplu, casanthranol, senna). Daca laxativele
stimulante provoaca disconfort prin crampe, pacientii pot
raspunde
la doze crescute de docusat in monoterapie sau un laxativ
osmotic, cum ar fi lactuloza sau sorbitol, inceput la 15 pana la
30 ml po bid si titrati pana la efect.

Impactul fecal moale poate fi tratat cu un supozitor de bisacodil

sau cu o clisma salina. Pentru o fecala tare
impact, se poate administra o clisma cu ulei mineral, eventual cu
o benzodiazepina orala (de exemplu, lorazepam) sau un
analgezic, urmat de dezimpactare digitala. Dupa dezimpactare,
pacientii ar trebui plasati pe un mai mult
regim intestinal agresiv pentru a evita recidiva.

Ulcere de presiune

Confuzie

Multi pacienti pe moarte sunt imobili, prost hraniti,

incontinenti si cahectici si, prin urmare, sunt expusi riscului

Page 1649
 result.txt
de a
ulcere de presiune (vezi si p. 736). Prevenirea necesita scaderea
presiunii prin rotirea pacientului sau prin schimbare
greutatea pacientului la fiecare 2 ore; o saltea specializata sau
un pat cu suspensie pneumatica umflat continuu poate
ajuta de asemenea. Pacientii incontinenti trebuie tinuti cat mai
uscat posibil. In general, utilizarea unui cateter permanent,
cu neplacerile sale si riscul de infectie, se justifica numai
atunci cand schimbarile de pat provoaca durere sau cand
pacientii sau membrii familiei il prefera cu tarie.

Modificarile mentale care pot insoti stadiul terminal al unei

tulburari pot stresa pacientii si familia
membrii; totusi, pacientii nu sunt adesea constienti de ele.
Confuzia (delirul) este frecventa; cauzele includ
medicamente, hipoxie, tulburari metabolice si tulburari
intrinseci ale SNC. Daca cauza poate fi determinata,
tratamentul simplu poate permite pacientilor sa comunice mai
semnificativ cu membrii familiei si
prieteni. Pacientii care sunt confortabili si mai putin
constienti de mediul inconjurator se pot descurca mai bine cu nu
tratament. Atunci cand este posibil, medicul trebuie sa
stabileasca preferintele pacientilor si ale membrilor familiei
si folositi-le pentru a ghida tratamentul.

Trebuie cautate cauze simple de confuzie si agitatie. Agitatia si

nelinistea rezulta adesea din
retentie urinara, care se rezolva prompt cu cateterismul urinar.
Confuzia la pacientii debilitati este
agravata de privarea de somn. Pacientii agitati pot beneficia de
benzodiazepine; in orice caz,
de Medicina Osteopatica si partener in Hutzel
Spitalul de femei de la Centrul Medical Detroit
Menopauza

STEVEN K. HERRINE, MD
Profesor de Medicina, Divizia de

Page 1650
 result.txt
Gastroenterologie si Hepatologie, Thomas
Universitatea Jefferson; Asistent Decan pentru
Afaceri academice, Colegiul Medical Jefferson
Abordarea pacientului cu boala hepatica;
Medicamentele si ficatul; Masele hepatice si
Granuloame

IEROME M. HERSHMAN, MD
Distins profesor de medicina, David
Scoala de Medicina Geffen, Universitatea din
California, Los Angeles; Sef asociat,
Divizia de Endocrinologie si Diabet, Vest
Centrul medical din Los Angeles VA
Tulburari tiroidiene

MARTIN HERTL, MD, PhD

Profesor asistent de chirurgie, Harvard
Scoala medicala; Director Chirurgical, Ficat
Programul de transplant, Massachusetts
Spital general
Transplantul

ROBERT M. A. HIRSCHFELD, MD
Profesor Harry K. Davis, Titus H. Harris
Presedinte, Departamentul de Psihiatrie si
Stiinte comportamentale, Universitatea din Texas
Filiala medicala din Galveston
Comportament suicidar

BRIAN D. HOIT, MD
examinarea incepe cu inspectia pentru deformari, eritem,
umflaturi sau revarsare si apoi continua la
palparea si estimarea durerii si crepitului cu gama de miscare
activa si pasiva. Comparatie cu
articulatia controlaterala neafectata ajuta adesea la detectarea
unor modificari mai subtile. Examenul ar trebui sa noteze
daca distributia articulatiilor afectate este simetrica.

Page 1651
 result.txt

Structurile periarticulare trebuie, de asemenea, examinate pentru

umflarea discreta, moale la locul unei burse (bursita),
sensibilitate punctiforma la inserarea unui tendon (tendinita) si
sensibilitate punctiforma peste un tendon cu fina
crepita (tenosinovita).

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Articulatii fierbinti, umflate, rosii

Orice simptome extraarticulare (de exemplu, febra, eruptii

cutanate, placi, ulcere, conjunctivita, irita, suflu, purpura)

Interpretarea constatarilor: Un element initial important este

daca durerea are originea in articulatii, coloana vertebrala sau
ambele sau in alte structuri, cum ar fi oase, tendoane, burse,
muschi, alte structuri ale tesuturilor moi sau
benzodiazepinele pot provoca, de asemenea, confuzie. Durerea slab
controlata poate provoca insomnie sau agitatie. Daca
durerea a fost controlata in mod corespunzator, un sedativ pe
timp de noapte poate ajuta.

Membrii familiei si vizitatorii pot ajuta la reducerea confuziei

tinand frecvent de mana pacientul si
repetand unde se afla pacientul si ce se intampla. Pacientii cu
agitatie terminala severa rezistenti la
alte masuri pot raspunde cel mai bine la barbiturice; membrii
familiei ar trebui sa fie constienti ca atunci cand sunt aproape
deces, pacientii nu se trezesc de obicei mult dupa ce au inceput
aceste medicamente. Pentobarbital, cu debut rapid,
barbituric cu actiune scurta, poate fi administrat sub forma de
100 pana la 200 mg IM la 4 ore prn. Fenobarbital, care este mai
lung-
care actioneaza, poate fi administrat po, sc sau rectal.
Midazolam, o benzodiazepina cu actiune scurta, este adesea

Page 1652
 result.txt
eficienta.

Depresie

Majoritatea pacientilor pe moarte prezinta unele simptome

depresive. Oferirea de sprijin psihologic si permiterea
pacientii pentru a-si exprima preocuparile si sentimentele sunt
de obicei cea mai buna abordare. Un asistent social calificat,
medicul, asistenta sau capelanul pot ajuta cu aceste preocupari.

Un studiu cu antidepresive este adesea potrivit pentru pacientii

care au persistent, semnificativ clinic
depresie. ISRS-urile sunt utile pentru pacientii susceptibili de
a trai peste cele 4 saptamani necesare de obicei pentru aparitia
bolii
efect antidepresiv. Pacientii depresivi cu anxietate si insomnie
pot beneficia de un triciclic sedativ
antidepresiv administrat la culcare. Pentru pacientii care sunt
retrasi sau care au semne vegetative (vezi p.
1666), metilfenidatul poate fi inceput la 2,5 mg po o data/zi si
crescut la 2,5 pana la 5 mg bid (administrat la
micul dejun si pranzul) dupa cum este necesar. Metilfenidatul
(aceeasi doza) poate oferi cateva zile sau saptamani de
energie crescuta pentru pacientii care sunt obositi sau
somnolenti din cauza analgezicelor. Metilfenidatul are
un efect rapid dar poate precipita agitatia. Desi durata sa de
actiune este scurta, efectele adverse sunt
de asemenea de scurta durata.

3662

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 353. Pacientul pe moarte

Cativa oameni se apropie de moarte in mod pasnic, dar mai multi
pacienti si membri ai familiei se confrunta cu stres
perioade. Moartea este deosebit de stresanta atunci cand

Page 1653
 result.txt
conflictele interpersonale tin pacientii si membrii familiei
de a-si impartasi in pace ultimele momente impreuna. Astfel de
conflicte pot duce la vinovatie excesiva sau incapacitate de a
face
mahneste in supravietuitori si poate provoca angoasa la pacienti.
Un membru al familiei care are grija de o ruda aflata pe moarte
acasa poate experimenta stres fizic si emotional. De obicei,
stresul la pacienti si membrii familiei
raspunde la compasiune, informare, consiliere si, uneori,
psihoterapie scurta. Comunitate
servicii pot fi disponibile pentru a ajuta la ameliorarea poverii
ingrijitorilor. Sedativele trebuie folosite cu moderatie si
scurt.

Cand un partener moare, supravietuitorul poate fi coplesit de

nevoia sa ia decizii cu privire la legal sau
chestiuni financiare sau managementul gospodariei. Pentru un
cuplu in varsta, moartea unuia poate dezvalui
afectarea cognitiva a supravietuitorului, pentru care partenerul
decedat o compensase. Echipa clinica
ar trebui sa identifice astfel de situatii cu risc ridicat,
astfel incat sa poata mobiliza resursele necesare pentru a
preveni abuzul
suferinta si disfunctie.

Stres

Jale

Doliu este un proces normal care incepe de obicei inainte de

moartea anticipata. Pentru pacienti, durere des
incepe cu negarea cauzata de temerile legate de pierderea
controlului, separare, suferinta, un viitor incert si
pierderea sinelui. In mod traditional, se credea ca etapele de
dupa durere au loc in urmatoarea ordine: negare, furie,
negociere, depresie si acceptare. Totusi, etapele prin care trec
pacientii si ordinea lor

Page 1654
 result.txt
aparitia variaza. Membrii echipei clinice pot ajuta pacientii
sa-si accepte prognosticul ascultand
preocuparile lor, ajutandu-i sa inteleaga ca pot controla
elemente importante din viata lor, explicand
cum se va agrava tulburarea si cum va veni moartea si
asigurandu-i ca simptomele lor fizice
vor fi controlate. Daca durerea este inca foarte severa sau
provoaca psihoza sau idee suicidara sau daca pacientul are a
tulburare mintala severa anterioara, poate fi necesara trimiterea
pentru evaluare profesionala si consiliere pentru durere.

Membrii familiei pot avea nevoie de sprijin pentru a-si exprima

durerea. Orice membru al echipei clinice care a ajuns sa cunoasca
pacientul si membrii familiei ii pot ajuta prin acest proces si
ii pot indruma catre profesionisti
servicii daca este necesar. Medicii si alti membri ai echipei
clinice trebuie sa dezvolte proceduri regulate care
asigura urmarirea membrilor familiei indurerati.

3663

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

I: Ghiduri de referinta gata

Anexa I: Ghiduri de referinta Ready

In SUA, majoritatea rezultatelor testelor de laborator sunt

raportate in ceea ce sunt numite unitati conventionale; restul
lumea raporteaza rezultatele in Systeme International d'Unites
(SI) sau unitati internationale (IU). Baza unitatii pentru SI
este actualizat periodic de catre un panel.

Multe unitati SI sunt aceleasi cu cele utilizate in sistemul SUA;

cu toate acestea, cele pentru concentratii nu sunt.
Concentratiile SI sunt raportate ca moli (mol) sau fractiuni
zecimale de mol (de exemplu, milimol, micromol) per

Page 1655
 result.txt
volum unitar in litri (L). Unitatile conventionale sunt raportate
ca masa (de exemplu, grame, miligrame) sau chimice
echivalenta (de exemplu, miliechivalenti) pe unitate de volum,
care poate fi in litri sau fractii zecimale de litri (de exemplu,
decilitri, mililitri). Rezultatele raportate in cantitate la 100
ml (1 dL) sunt uneori exprimate ca procente
(de exemplu, 10 mg/dL poate fi scris 10 mg%).

Moli, miligrame si miliechivalenti: un mol este numarul lui

Avogadro (6,023 10 23) din
entitati elementare (de exemplu, atomi, ioni, molecule); masa a 1
mol de substanta este greutatea sa atomica in
grame (de exemplu, 1 mol de sodiu = 23 g, 1 mol de calciu = 40
g). In mod similar, masa unei cantitati date de
substanta impartita la greutatea sa atomica da numarul de moli
(de exemplu, 20 g sodiu = 20/23, sau 0,87,
cartita).

Un echivalent este o unitate care integreaza sarcina si molii; 1

echivalent reprezinta 1 mol de sarcini si este
calculat prin inmultirea numarului de moli de particule incarcate
dintr-o substanta cu valenta lui
acea substanta. Astfel, pentru ionii cu o sarcina +1 sau -1 (de
exemplu, Na+, K+, Cl-), 1 mol este 1 echivalent (1 1 =
1); pentru ionii cu o sarcina +2 sau -2 (de exemplu, Ca2+), 1/2
mol este 1 echivalent (1/2 2 = 1) si asa mai departe pentru alte
valori de valenta. Un miliechivalent (mEq) este 1/1000 dintr-un
echivalent.

Urmatoarele pot fi utilizate pentru a converti intre mEq, mg si

mmol:

mEq = mg/formula wt valenta = mmol valenta

mg = mEq formula wt/valenta = mmol formula wt
mmol = mg/formula greutate = mEq/valenta

(NOTA: formula wt = greutate atomica sau moleculara)

Page 1656
 result.txt

Alternativ, tabelele de conversie sunt disponibile in format

tiparit si pe Internet.

SISTEM METRIC

UNITATE

SUBUNITATE ECHIVALENTA

Masa
1 kilogram (kg)

1000 de grame (103 g)

1000 miligrame (103 mg)
1 gram (g)
1 miligram (mg) 1000 micrograme (10-3 g)
1 microgram (g) 1000 nanograme (10-6 g)
1 nanogram (ng) 1000 picograme (pg; 10-9 g)
Volum
1 litru (L)
1 litru (L)

1000 mililitri (ml)

1000 de centimetri cubi (cc)

ECHIVALENTE METRICE-NEMETRICE
UNITATE METRICA ECHIVALENT UNITATE NEMETRICA*

Lichid

30 mililitri (mL) 1 uncie lichida (oz)

3664

Page 1657
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a
I: Ghiduri de referinta gata

1 oz
2,2 lire sterline (lb)

8+ uncii fluide
1+ halba

250 ml
500 ml
1000 ml (1 litru) 1+ litru
Greutate
65 miligrame (mg) 1 bob (gr)
28,35 grame (g)
1 kilogram (kg)
Liniar
1 milimetru (mm) 0,04 inchi (inci)
1 centimetru (cm) 0,4 in
2,54 cm
1 metru (m)
Gospodarie
4 ml
5 ml
8 ml
15 ml
240 ml
*Aproximativ.

1 in
39,37 in

1 lingurita (lingurita)
1 lingurita, medical

Page 1658
 result.txt
1 lingura de desert
1 lingura (lingurita - 1/2 oz lichid)
1 cana (8 oz lichid)

GREUTATEA ATOMICA A UNOR ELEMENTE IMPORTANTE IN MEDICINA

ELEMENT

Hidrogen
Carbon
Azot
Oxigen
Sodiu
Magneziu
Fosfor
Clor
Potasiu
Calciu
*Aproximativ.

SIMBOL
H
C
N
O
N / A
Mg
P
Cl
K
Ca

GREUTATE ATOMICA*
1
12
14
16
Page 1659
 result.txt
23
24
31
35.5
39
40

ECHIVALENTE CENTGRADE-FAHRENHEIT*

APLICARE
Inghet pentru apa la nivelul marii
Gama clinica

C
0
36,0
36.5
37,0
37,5
38,0
38,5
39,0
39,5
40,0
40,5
41,0
Page 1660
 result.txt
41,5

F
32
96,8
97,7
98,6
99,5
100,4
101.3
102.2
103.1
104,0
104,9
105,8
106,7

3665

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

I: Ghiduri de referinta gata

Pasteurizare (mentinere), 30 min at

Pasteurizare (flash), 15 sec at

Fierberea pentru apa la nivelul marii
*Conversie:

42,0
62,8

107,6
145,0

71,7

Page 1661
 result.txt
161,0
100,0 212,0

Pentru a converti F in C, scadeti 32, apoi inmultiti cu 5/9 sau

0,555.

Pentru a converti C in F, inmultiti cu 9/5 sau 1,8, apoi adaugati

32.

Conform Codului Reglementarilor Federale FDA, 1991.

3666

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

II: Valori normale de laborator

Anexa II: Valori normale de laborator

Introducere

Urmatoarele sunt 5 tabele cu valori de referinta (intervale)

pentru sange, urina, LCR, scaun si alte fluide (de exemplu,
acid gastric).
Tabelul 6 listeaza panourile utilizate in mod obisnuit. (NOTA:
Valorile de referinta furnizate in aceste tabele ar trebui sa fie
utilizate numai ca linii directoare.) Valorile de referinta
variaza in functie de mai multi factori, inclusiv demografia
populatia sanatoasa de la care au fost obtinute exemplarele si
metodele si/sau instrumentele specifice
folosit pentru testarea acestor specimene. Laboratoare care sunt
acreditate de Colegiul Patologilor Americani
(CAP) trebuie sa stabileasca si/sau sa-si valideze propriile
valori de referinta cel putin anual. Astfel, orice
rezultatul dat trebuie interpretat pe baza valorii de referinta a
laboratorului in care a fost testat
Terminat; laboratorul furnizeaza de obicei aceste valori impreuna
Page 1662
 result.txt
cu rezultatul testului.

3667

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Anexa III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate

in mod obisnuit

Pe tot parcursul MANUALULUI, sunt folosite denumiri generice

(neproprietate) pentru medicamente ori de cate ori este posibil.
Cel mai
medicamentele eliberate pe baza de reteta au denumiri comerciale
(numite si nume de proprietate, de marca sau de specialitate)
pentru a distinge
acestea ca fiind produse si comercializate de un anumit
producator. In SUA, aceste nume sunt de obicei
inregistrate ca marci comerciale la Oficiul de Brevete, care
confera anumite drepturi legale cu privire la acestea
utilizare. O denumire comerciala poate fi inregistrata pentru un
produs care contine un singur ingredient activ (cu sau fara
aditivi) sau 2 ingrediente active (medicamente combinate). O
substanta chimica comercializata de mai multi
nervi. Durerea care se agraveaza cu miscarea articulatiei activa,
mai degraba decat pasiva, poate indica tendinita sau bursita;
inflamatia intraarticulara, in general, restrange sever gama
activa si pasiva de miscare a articulatiei.
Sensibilitatea sau umflarea doar pe o parte a unei articulatii
sau departe de linia articulatiei sugereaza un extra-articular
origine (de exemplu, in ligamente, tendoane sau burse);
descoperirile asupra mai multor aspecte ale articulatiei
sugereaza o intra-
cauza articulara. Durerea care este difuza si descrisa
inconsecvent sau vag poate rezulta din fibromialgie
Page 1663
 result.txt
sau tulburari functionale.

Daca articulatiile, coloana vertebrala sau ambele sunt implicate,

se poate diferentia tulburarile inflamatorii de cele
neinflamatorii
Ajutor. Descoperiri clinice de rigiditate proeminenta matinala,
umflare netraumatica a articulatiilor si febra sau scadere in
greutate
sugereaza o tulburare inflamatorie, dar testarea este adesea
utila.

Examinarea articulatiilor mainii poate oferi alte indicii (vezi

Tabelul 32-6) si poate ajuta la diferentierea
osteoartrita din PR (vezi
Tabelul 32-7).

Durerea de spate cu artrita sugereaza spondilita anchilozanta o

artrita reactiva sau psoriazica sau fibromialgia.
producatorii pot avea mai multe denumiri comerciale. Un
medicament poate fi comercializat sub diferite denumiri
comerciale in
tari diferite.

Denumirile comerciale se gasesc in multe publicatii si sunt

utilizate pe scara larga in medicina clinica. Pentru
Pentru comoditate, urmatorul tabel listeaza denumirile comerciale
pentru majoritatea medicamentelor mentionate in MANUAL, in primul
rand
cele comercializate in SUA. Tabelul nu este complet si nu
listeaza fiecare denumire comerciala pentru fiecare medicament.
Cateva medicamente din tabel sunt investigate si pot fi ulterior
aprobate de FDA. Includerea a
medicamentul nu indica aprobarea utilizarii sale pentru nicio
indicatie si nici nu implica eficacitatea sau siguranta acestuia
actiune. Includerea unui nume comercial nu indica nici aprobarea,
nici preferinta din partea MANUALULUI.

Page 1664
 result.txt
DENUMIRE COMERCIALA ALE UNOR MEDICAMENTE UTILIZATE OBJECUN*
NUME GENERIC

NUMELE COMERCIALE

Abacavir
Abatacept
Abciximab
Acamprosat
acarboza
Acebutolol
Acetaminofen
Acetazolamida
Acid acetohidroxamic
Acetilcisteina
N-acetilprocainamida
Acitretin
Acrivastina/pseudoefedrina
ACTH
Actinomicina
Aciclovir
Adalimumab
Adapalene
Adefovir
Adenozina
Agalsidaza beta
Albendazol

Albuterol

Alclometazona
Alefacept
Alemtuzumab
Alendronat
Alfentanil
Alfuzosin
Alimemazine
Page 1665
 result.txt

ZIAGEN
ORENCIA
REOPRO
CAMPRAL
PRECOSE
SECTRAL
TYLENOL
DIAMOX
LITOSTAT
ACETADOT
ACECAINIDA
SORIATANE
SEMPREX-D
Vezi Corticotropina
Vezi Dactinomicina
ZOVIRAX
HUMIRA
DIFERINTE
HEPSERA
ADENOCARD
FABRAZYME
ALBENZA
PROVENTIL-HFA

VENTOLIN HFA
ACLOVATE
AMEVIVE
CAMPATH
FOSAMAX
ALFENTA
UROXATRAL
Vezi Trimeprazina

3668

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1666
 result.txt

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Clorura de aluminiu hexahidrat

Aliskiren

Alopurinol

Acidul all-trans-retinoic
Almotriptan
Alosetron
Alprazolam

Alprostadil

Altretamina
Alteplaza
Clorura de aluminiu

Hidroxid de aluminiu
amantadina
Ambrisentan
Amifostina
Amikacin
Amiloride
Acid aminocaproic
Acid 5-aminosalicilic
Amiodarona
Amlexanox
Amlodipina
amobarbital

Amorolfina

Amoxicilina
Page 1667
 result.txt

Amoxicilina/clavulanat
Amfetamina
Amfotericina B
Ampicilina
Ampicilina/sulbactam
Amprenavir
Anagrelida
Anakinra
Anastrozol
Anidulafungin
Anistreplaza (complex activator al plasminogenului anisoilat
-APSAC)
antazolina
Antralina

Globulina antitimocitara

PROSTIN VR
Vezi Hexametilmelamina
ACTIVASE
ANUMITE DRI
DRYSOL

TEKTURNA
LOPURIN

ZYLOPRIM
Vezi Tretinoin
AXERT
LOTRONEX
XANAX
CAVERJECT

XERAC AC
GAVISCON
SIMETREL

Page 1668
 result.txt
LETAIRIS
ETIOL
AMIKIN
MIDAMOR
AMICAR
PASER
CORDARONE
AFTAZOL
NORVASC
AMYTAL
LOCERYL
AMOXIL

TRIMOX
AUGMENTIN
ADDERALL
FUNGIZONE
PRINCIPEN
UNASYN
AGENERASE
AGRILINA
KINERET
ARIMIDEX
ERAXIS

EMINASE

VASOCON-A
ANTRA-DERM
ATGAM

TIMOGLOBULINA

3669

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1669
 result.txt
III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod
obisnuit

Apomorfina
Apraclonidina
Aprepitant
Aprotinina
L-Arginina
Aripiprazol
Trioxid de arsen

Artemeter-lumefantrina
Articaina
Asparaginaza
Acid acetilsalicilic
Atenolol
Atomoxetina
Atorvastatina
Atovaquone
Atovaquoneproguanil
Atracurium
Atropina
Attapulgit
Auranofin
azacitidina
azatioprina

Acid azelaic

Azelastina
Azitromicina
Aztreonam
Bacitracina
Baclofen
balsalazida

Bambuterol
Page 1670
 result.txt
Basiliximab
Beclometazona
Benazepril
Bendamustina
Penicilina benzatinica G

Benznidazol

Benzocaina

Benzafibrat
Benzonatat
Peroxid de benzoil

Bacilul Calmette-Guerin (BCG)

APOKYN
IOPIDINA
AMENDA
TRASYLOL
R-GENA 10
ABILIFICATI
TRISENOX
COARTEM
SEPTOCAINA
ELSPAR
BAYER
TENORMIN
STRATTERA
LIPITOR
MEPRON
MALARONE
TRACRIUM
ATROPEN
DONNAGEL
RIDAURA
VIDAZA
Page 1671
 result.txt
IMURAN
AZELEX

FINACEA
OPTIVAR
ZITHROMAX
AZACTAM
THERACYS

TICE BCG
BACIIM
LIORESAL
COLAZAL
BAMBEC
SIMULECT
BECONASE AQ
LOTENSIN
TREANDA
BICILINA L-A
RADANIL
ANBESOL

CEPACOL

LANACANE
BEZALIP
TESALON
BENZAC

3670

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Benzfetamina
Page 1672
 result.txt

Bepridil
Benztropina
Beractant
Betaina
Betametazona
Betaxolol
Betanecol
Bevacizumab
Bicalutamida
Bimatoprost
Biperiden
Bisacodil
Subsalicilat de bismut
Bisoprolol

Bitionol

Bivalirudin
Bleomicina
Bortezomib
Bosentan
Toxina botulinica
Brimonidina
Brinzolamida
Bromocriptina
Bromfeniramina

Budesonida

Bumetanida
Bupivacaina
buprenorfina
Bupropion
Buserelin
Buspirona
Busulfan

Page 1673
 result.txt
Butenafine
Butoconazol
butorfanol
Calcitonina
Calcipotriena
Calcitriol
Acetat de calciu

Carbonat de calciu

policarbofil de calciu

DIDREX
VASCOR
COGENTIN
SURVANTA
CYSTADANE
CEESTONE
KERLONE
URECOLINA
AVASTIN
CASODEX
LUMIGAN
AKINETON
DULCOLAX
PEPTO-BISMOL
ZEBETA
BITIN

LOROTHIDOL
ANGIOMAX
BLENOXAN
VELCADE
TRACLEER
BOTOX
ALPHAGAN P
AZOPT
Page 1674
 result.txt
PARLODEL
VELTANE
ENTOCORT EC

RHINOCORT
BUMEX
MARCAINE
BUPRENEX
WELLBUTRIN
ETILAMIDA
BUSPAR
MYLERAN
MENTAX
GINAZOL-1
STADOL
MIACALCIN
DOVONEX
ROCALTROL
ELIPHOS
CALTRAREA

OS-CAL

TUMS
FIBERCON

3671

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

CONSERVANT INFASURF GRATUIT

ATACAND
CANTHARONE
XELODA
Page 1675
 result.txt
CAPASTAT
CAPSIN

Calfactant
Candesartan
Cantaridina
Capecitabina
Capreomicina

Capsaicina

Captopril
Carbachol
Carbamazepina
carbenicilina
Carbidopa
Carbimazol
Carboplatina
Carisoprodol
Carmustine
Carteolol
Carvedilol
Caspofungina
Cefaclor
Cefadroxil

Cefazolin

Cefdinir
Cefditoren
Cefepime
Cefixim
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefoxitina
Cefpodoxima
Cefprozil

Page 1676
 result.txt

Ceftazidima

Ceftibuten
Ceftizoxima

Ceftobiprol

Ceftriaxona

Cefuroxima

Celecoxib

Celiprolol
Cefalexina

CAPZASIN

ZOSTRIX
CAPOTEN
MIOSTAT
TEGRETOL
GEOCLINA
LODOSYN
NEOMERCAZOL
PARAPLATIN
SOMA
BiCNU
OCUPRESS
COREG
CANCIDAS
RANICLOR
DURICEF
ANCEF

KEFZOL
Page 1677
 result.txt
OMNICEF
SPECTRACEF
MAXIPIME
SUPRAX
CEFOBID
CLAFORAN
MEFOXIN
VANTIN
CEFZIL
FORTAZ

TAZICEF
CEDAX
CEFIZOX
ZEFTERA

ZEVTERA
ROCEPHIN
CEFTIN

ZINACEF
CELEBREX
CELECTOL
KEFLEX

3672

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Cefradina
certolizumab
Cetirizina
Cetuximab
Cevimeline

Page 1678
 result.txt
Clorambucil
Cloramfenicol
Clordiazepoxid/amitriptilina
Clorhexidina
2-clorodeoxiadenozina
clorochina
Clorotiazida
Clorfeniramina
Clorpropamida
Clortalidona
Clorzoxazona
colestiramina
Trisalicilat de Mg de colina
Gonadotropina corionica
Ciclopirox
Cidofovir
Cilostazol
Cimetidina
Cinacalcet

Ciprofibrat

Ciprofloxacina

Cisapride
Cisatracurium
Cisplatina
citalopram
Cladribine
Claritromicina
Clemastine
Clindamicina
Cliochinol

Clobetasol

Clocortolon

Page 1679
 result.txt
Clofarabina
Clofazimina

Clomifen

Clomipramina
Clonazepam
Clonidina
Clopidogrel

VELOSEF
CIMZIA
ZYRTEC
ERBITUX
EVOXAC
LEUKERAN
CLOROMICETINA
LIMBITROL DS
HIBICLENS
LEUSTATINA
ARALEN
DIURIL
CHLORTRIMETON
DIABINEZA
TALITONA
PARAFON FORTE
QUESTRAN
TRICOSAL
NOVAREL
LOPROX
VISTA
PLETAL
TAGAMET
SENSIPAR
MODALIM
CILOXAN

Page 1680
 result.txt
CIPRO
PROPULSID
NIMBEX
PLATINOL
CELEXA
Vezi 2-clorodeoxiadenozina
BIAXIN
TAVIST-1
CLEOCIN
IODO PLAIN
CLOBEX

TEMOVATE
CLODERM
CLOLAR
LAMPRENA
CLOMID

SEROFEN
ANAFRANIL
KLONOPIN
CATAPRES
PLAVIX

3673

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Clorazepat

Clotrimazol

Cloxacilina
Clozapina
Page 1681
 result.txt

Gudron de carbune

colchicina
Colesevelam
Colestipol
Colistimetat
Colistin
Corticotropina (ACTH)
cortizolul
cotrimoxazol
Acid cromoglic
Cromolyn

Crotamiton
Cianocobalamina

Cyclandelat
Ciclizina
Ciclobenzaprina
Ciclopentolat
Ciclofosfamida
Cicloserina

Ciclosporina

Ciproterona
cisteina

Dabigatran
Dacarbazina
Daclizumab
Dactinomicina
Dalfopristin
Dalteparina

Danaparoid
Page 1682
 result.txt
Dantrolene
Dapsone
Daptomicina
Darbepoetina

Citarabina (citozin arabinozid)

TRANXENE
LOTRIMIN AF

MYCELEX
CLOXAPEN
CLOZARIL
DENOREX

NEUTROGENA T/GEL
COLCRYS
WELCHOL
COLESTID
COLY-MICINA M
COLY-MYCIN S
H. P. ACTHAR GEL
CORTEF
Vezi Trimetoprim/sulfametoxazol
Vezi Cromolyn
CROLOM

INTAL
EURAX
CALOMIST
CICLOSPASMOL
MAREZINE
FLEXERIL
CICLOGIL
CITOXAN LIOFILIZAT
SEROMICINA
NEORAL

Page 1683
 result.txt

RESTASIS

SANDIMUNE
ANDROCUR
Vezi Acetilcisteina
CYTOSAR-U

DEPOCYT
PRADAXA
DTIC-DOME
ZENAPAX
COSMEGEN
Vezi Quinupristin
FRAGMIN
ORGARAN
DANTRIUM
ACZONE
CUBICIN
ARANESP

3674

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Darifenacin
Darunavir
Dasatinib
Daunorubicina
Deferasirox
Deferoxamina
delavirdina
Demeclociclina
Denileukin diftitox
Page 1684
 result.txt
Deoxicoformicina
Desfluran
Desipramina
Desirudin
Desloratadina

desmopresina

Desonide
Desoximetazona
Dexametazona
Dexbromfeniramina
Dexmedetomidina
Dextroamfetamina
Dextrometorfan

Diazepam

Diazoxid

Dibromopropamidina
Dibucaina

Diclofenac

Diciclomina
Didanozina (ddI)
Dietilpropion
Diflorazona

Digitoxina
Digoxina

Dihidroergotamina

Dihidrotachisterol

Page 1685
 result.txt
Diloxanida

Diltiazem

Dimercaprol

ENABLEX
PREZISTA
SPRYCEL
CERUBIDINA
EXJADE
DESFERAL
RESCRIPTOR
DECLOMICINA
ONTAK
Vezi Pentostatina
SUPRANA
NORPRAMIN
IPRIVASK
CLARINEX
DDAVP

STIMARE
DESOWEN
TOPICORT
OZURDEX
DRIXORAL
PRECEDEX
DEXEDRINA
DELSYM
DIASTAT

VALIUM
PROGLICEM
BROLENE
NUPERCAINAL
CATAFLAM

Page 1686
 result.txt

VOLTAREN
BENTIL
VIDEX
TENUAT
PSORCON
DIGITALINA
LANOXINA
D.H.E. 45

MIGRANALA
DHT

HITAKEROL
ENTAMIDA
CARDIZEM

DILACOR XR
BAL

3675

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Dimetil sulfoxid

Dinoprost

Dinoprostona (prostaglandina E2)

Difenhidramina
Difenoxilat/atropina
Dipivefrin

Dipiridamol

Page 1687
 result.txt

Diritromicina
Disopiramida
disulfiram
Divalproex
Docetaxel
Docosanol
Docusate
Dofetilida
Dolasetron
Donepezil

Dopexamina
Doripenem
Dornase alfa
Dorzolamida
Doxapram
Doxazosin
Doxercalciferol

Doxepin

Doxorubicina
Doxorubicina, lipozomala
Doxiciclina
Doxilamina
dronabinol
Droperidol
Drotrecogin alfa (proteina C activata)
Duloxetina
Dutasterida
Diclonina
Difilina
Echotiofat
Eculizumab
Edetat de calciu disodic
Edrofoniu

Page 1688
 result.txt

Efalizumab
Efavirenz
Eflornitina

RIMSO-50
DINOLITIC

PROSTIN F2 ALPHA
CERVIDIL
BENADRYL
LOMOTIL
AKPRO

PROPINA
PERSANTINE
DYNABAC
NORPACE
ANTABUSE
DEPAKOTE
TAXOTERE
ABREVA
COLACE
TIKOSYN
ANZEMET
ARICEPT
DOPACARD
DORIBAX
PULMOZIME
TRUSOPT
DOPRAM
CARDURA
HECTOROL
SINEQUAN

ZONALON
ADRIAMICINA
Page 1689
 result.txt
DOXIL
VIBRAMICINA
UNISOM
MARINOL
INAPSINE
XIGRIS
CYMBALTA
AVODART
SUCRETE
LUFYLLIN
FOSFOLINA
SOLIRIS
VERSENAT CALCIUM DISODIC
TENSILON
RAPTIVA
SUSTIVA
VANIQA

3676

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit
[Tabelul 32-7. Caracteristici diferentiale ale mainii in RA si
osteoartrita]

Testare: Urmatoarele teste sunt de o importanta deosebita:

Artrocenteza

Testare serologica

De obicei VSH

Artrocenteza este obligatorie la majoritatea pacientilor cu un

revarsat nou si poate ajuta la excluderea infectiei si
Page 1690
 result.txt
artropatia cu cristale, precum si sa distinga intre un proces
inflamator si neinflamator. Alte
pot fi necesare teste pentru a identifica tulburari specifice
(vezi Tabelul 32-5).

371

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

32. Abordarea pacientului cu boala articulara

Daca diagnosticul specific nu poate fi stabilit clinic si daca se

determina daca artrita este
inflamatorii pot ajuta la stabilirea diagnosticului, se pot face
VSH si proteina C reactiva. Un ESR scazut
face cauzele inflamatorii (de exemplu, boala reumatica, guta,
infectie, vasculita) mai putin probabile, dar nu reglementeaza
ei afara. Rezultatele ridicate pledeaza mai puternic pentru
inflamatie, dar sunt foarte nespecifice, in special
la adultii in varsta.
Eletriptan
Eltrombopag
emedastina
Emtricitabina
enalapril
Enfluran
Enfuvirtida

Enoxacina
Enoxaparina
Entacapone
Entecavir
Epirubicina
Eplerenona
Epoetina alfa
Epoprostenol
Eprosartan
Eptifibatida

Page 1691
 result.txt
Ergocalciferol
Ergonovina (metilergonovina)
Ergotamina
Mesilati de ergot
Erlotinib
Ertapenem

Eritromicina

Eritromicina/sulfisoxazol

Eritropoietina

Escitalopram
Esmolol
Esomeprazol

Estradiol

Estramustina
Estrogenii
Eszopiclona
Etanercept
Acid etacrinic
Etambutol
Etionamida
Etinilestradiol
Etinilestradiol/etonogestrel
Etosuximida

Etilmorfina
Etidronat

RELPAX
PROMACTA
EMADINE
EMTRIVA
Page 1692
 result.txt
VASOTEC
ETRAN
FUZEON
ALMITIL
LOVENOX
COMTAN
BARACLUDE
ELENCE
INSPRA
Vezi Eritropoietina
FLOLAN
TEVETEN
INTEGRILINA
DRISDOL
METERGINA
ERGOMAR
HIDERGINA
TARCEVA
INVANZ
E-MICINA

ERITROCINA
ERIZOLE

PEDIAZOL
EPOGEN

PROCRIT
LEXAPRO
BREVIBLOC
NEXIUM
CLIMARA

MENOSTAR
EMCYT
PREMARIN
LUNESTA

Page 1693
 result.txt
ENBREL
EDECRIN
MYAMBUTOL
TRECATOR
ESTINYL
NUVARING
ZARONTIN
INDALGIN
DIRONEL

3677

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod
obisnuit

Etodolac
Etomidat
Etonogestrel
Etoposid
Etravirina

Etretinat

Everolimus
Exemestan
Exenatida
Ezetimibe
Famciclovir
Famotidina
Felbamat
Felodipina

Fenofibrat

Fenoldopam
Fenoprofen

Page 1694
 result.txt

Fenoterol
fentanil
Gluconat feric
Fexofenadina
Filgrastim
Finasterid
5-Fluorouracil
Flavoxat
Flecainida
Fluconazol
Flucitozina
Fludarabina
Flumazenil
Flunisolide
Fluocinolona
Fluocinonida
Fluoresceina de sodiu
Fluorometolona

Fluorouracil

Fluoxetina
Flurandrenolida
Flurazepam

flurbiprofen

Fluticazona

LODINE
AMIDAT
IMPLANON
VEPESID
INTELENCE
TEGISON

Page 1695
 result.txt
CERTICAN
AROMASIN
BYETTA
ZETIA
FAMVIR
PEPCID
FELBATOL
PLENDIL
FENOGLID

LIPOFEN
CORLOPAM
NALFON
BEROTEC
SUBLIMAZEAZA
FERRLECIT
ALLEGRA
NEUPOGEN
PROSCAR
EFUDEX
URISPAS
TAMBOCOR
DIFLUCAN
ANCOBON
FLUDARA
ROMAZICON
AEROBID
SINALAR
LIDEX
FLUORESCIT
FML
CARAC

EFUDEX
PROZAC
CORDRAN
DALMANE

Page 1696
 result.txt
ANSAID

OCUFEN
CUTIVATI

FLONASE

3678

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit
Fluvastatina
Fluvoxamina
Fomepizol

Fomivirsen
Fondaparinux
Formoterol
fosamprenavir
Foscarnet
Fosfomicina
Fosinopril
Fosfenitoina
Frovatriptan
Fulvestrant
Furazolidona
Furosemid

Acidul fusidic
Gabapentin
Galantamina
azotat de galiu
Ganciclovir
Gatifloxacina
Gefitinib
Page 1697
 result.txt
Gemcitabina
Gemfibrozil
Gemifloxacina
Gemtuzumab ozogamicin
Gentamicina
Glatiramer
Glimepirida
Glipizida
Glucagon
Gliburida
Glicopirolat
Tiomalat de sodiu de aur/aur

Gonadorelin
Goserelin
Granisetron
Factor de stimulare a coloniilor granulocite-macrofage
(sargramostim)
Griseofulvin

Hormonul de crestere (somatropina)

Guaifenesin

guanetidina
Guanfacine
Halcinonida
Halobetasol

FLOVENT
LESCOL
LUVOX
ANTIZOL
VITRAVENE
ARIXTRA
FORADIL
LEXIVA
Page 1698
 result.txt
FOSCAVIR
MONUROL
MONOPRIL
CEREBYX
FROVA
FASLODEX
FUROXONE
LASIX
FUSIDIN
NEURONTIN
RAZADYNE
GANITE
CYTOVENE
ZYMAR
IRESSA
GEMZAR
LOPID
FACTIV
MYLOTARG
GENOPTIC
COPAXONA
AMARYL
GLUCOTROL
GLUCAGEN
DIABETA
ROBINUL
Vezi Auranofin
FACTREL
ZOLADEX
KYTRIL

LEUCINA

GRIS-PEG
GENOTROPINA

NUTROPIN
Page 1699
 result.txt
MUCINEX
ISMELIN
TENEX
HALOG
ULTRAVAT

3679

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Halobetasol

Halofantrina
Haloperidol
Hemin
heparina
Imunoglobulina hepatitei B
hexaclorofen
hexametilmelamina
Histrelin
Homatropina
Gonadotropina corionica umana (hCG)

hialuronat

Hidroclorotiazida

Hidrocodona/acetaminofen

Hidrocodona/ibuprofen
Hidrocortizon
Hidroflumetiazida
Hidromorfona
Hidrochinona

Page 1700
 result.txt
Hidroxocobalamina
Hidroxiclorochina
Amidon hidroxietil
Hidroxiuree
Hidroxizina

Hiosciamina

Ibandronate
Ibritumomab

ibuprofen

Ibutilida
Idarubicina
Idebenona
Ifosfamida
Iloprost
Imatinib
Imipenem/cilastatina
Imipramina
Imiquimod
Indinavir
indometacina
Infliximab
Interferon alfacon-1

ULTRAVAT
HALFAN
HALDOL
PANHEMATIN
SPARI DE BLOC DE HEPARINA
BAYHEP B
PHISOHEX
HEXALEN
SUPPRELIN LA
TUSIGON

Page 1701
 result.txt
Vezi Gonadotropina corionica
HYALGAN

SYNVISC
ORETIC
ANEXSIA

VICODIN
VICOPROFEN
Vezi Cortizol
SALURON
DILAUDID
TRI-LUMA
CYANOKIT
PLAQUENIL
HESPAN
HYDREA
VISTARIL
ANASPAZ
LEVBID

LEVSIN
BONIVA
ZEVALIN
ADVIL

MOTRIN
CORVERT
IDAMICINA PFS
PREVAGE MD
IFEX
VENTAVIS
GLEEVEC
PRIMAXIN
TOFRANIL
ALDARA
CRIXIVAN
Page 1702
 result.txt
INDOCIN
REMICADE
INFERGEN

3680

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Interferon alfa-2A
Interferon alfa-2B
Interferon alfa-2A, pegilat
Interferon alfa-2B, pegilat
Interferon alfa-N3

Interferon beta-1A

Interferon beta-1B
Interferon gama-1B
IL-2 (interleukina 2, aldesleukina)
IL-11 (interleukina 11, oprelvekin)
Iodochinol
Ipratropiu
Irbesartan
Irinotecan
Izocarboxazid
izofluran
izoproterenol
Izosorbid
Dinitrat de izosorbid
Mononitrat de izosorbid
izotretinoina
Isoxsuprina
Isradipina
Itraconazol

Page 1703
 result.txt
Ivermectina
Caolin/pectina
Ketamina
Ketobemidona
Ketoconazol
Ketorolac

Ketotifen

Labetalol
Lactuloza
Lamivudina (3TC)
Lamotrigina
Lanreotida
Lansoprazol
Carbonat de lantan
Lapatinib
Latanoprost
Leflunomida
Lenalidomida
Lepirudin
Letrozol
leuprolida
Levalbuterol

ROFERON A
INTRON A
PEGASYS
Vezi Peginterferon alfa-2B
ALFERON N
AVONEX

REBIF
BETASERON
ACTIMUNICA
PROLEUKINA
NEUMEGA
Page 1704
 result.txt
YODOXINA
ATROVENT
AVAPRO
CAMPTOSAR
MARPLAN
FORANE
ISUPREL
ISMOTIC
ISORDIL
ISMO
ACCUTANE
VASODILAN
DYNACIRC CR
SPORANOX
STROMECTOL
KAPECTOLIN
KETALAR
KETOGAN
NIZORAL
ACULAR
DISPOZIT

ZADITOR
TRANDATE
CONSTULOZA
EPIVIR
LAMICTAL
DEPOTUL SOMATULIN
PREVACID
FOSRENOL
TYKERB
XALATAN
ARAVA
REVLIMID
REFLUDAN
FEMARA
LUPRON
Page 1705
 result.txt
XOPENEX

3681

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Levarterenol
Levetiracetam
Levobunolol

Levocabastina
Levocetirizina
Levodopa/carbidopa

Levofloxacina

Levonorgestrel

Levorfanol
Levotiroxina sodica
Lidocaina
Linezolid
Liotironina

Liraglutida
Lisinopril
Litiu
Lodoxamida

Lomefloxacina
Lomustina
Loperamida
Lopinavir/ritonavir

Page 1706
 result.txt
Loracarbef
Loratadina
Lorazepam
Losartan
Loteprednol
Lovastatina
Lubiprostone
Mafenide
Carbonat de magneziu
Citrat de magneziu
Hidroxid de magneziu
Salicilat de magneziu
Malathion
Maraviroc
-Mecaptopropionilglicina
Mecloretamina (mustar cu azot)
Mecillinam
Meclizina

Meclofenamat
Acetat de medroxiprogesteron
Acid mefenamic
Megestrol

Antimonat de meglumina

Vezi norepinefrina
KEPPRA
BETAGAN
LIVOSTIN
XYZAL
SINEMET
LEVAQUIN

QUIXIN
NORPLANT

Page 1707
 result.txt
PLAN B
LEVODROMORAN
SINTROID
XILOCAINA
ZYVOX
CITOMEL
VICTOZA
PRINIVIL
LITOBID
ALOMIDE
MAXAQUIN
CEENU
IMODIUM
KALETRA
LORABID
CLARITIN
ATIVAN
COZAAR
ALREX
MEVACOR
AMITIZA
SULFAMILON
RENACIDIN
CITROMA
LAPTE DE MAGNEZIE LUI PHILLIPS
PASTILULE LUI DOAN
OVID
SELZENTRY
TIOPRONIN
MUSTARGEN
COACTINA
ANTIVERT
MECLOMEN
PROVERA
PONSTEL
MEGACE
GLUCANTIME
Page 1708
 result.txt

3682

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Melarsoprol
Meloxicam
Melphalan
Memantina
Gonadotropina menotropa
Menotropine

Mefenitoina
Mepolizumab
6-Mercaptopurina
Meropenem
Meperidina

Mesalamina

Mezoridazina
Metaxalona

Metformina

Metadona
Metamfetamina
Methenamina

meticilina
Metimazol
Metocarbamol
Methohexital
Metotrexat

Page 1709
 result.txt
Metoxsalen
Metsuximida
Metilceluloza
Meticlotiazida
Albastru de metil
Metilergonovina

Metilfenidat

Metilprednisolon
Metiltestosteron
Metipranolol
Metoclopramida
Metolazona

Metoprolol

Metronidazol
Metirapona

ARSOBAL
MOBIC
ALKERAN
NAMENDA
Vezi Menotropine
REPRONEX
MEZANTOINA
BOSATRIA
PURINETOL
MERREM
DEMEROL
ASACOL

CANASA

PENTASA
SERENTIL
Page 1710
 result.txt
SKELAXINA
GLUCOFAG

GLUCOVANTA
DOLOFINA
DESOXYN
HIPREX
STAFCILINA
TAPAZOL
ROBAXIN
SODIUL BREVITAL
TREXALL
OXSORALEN
CELONTIN
CITRUCEL
ENDURON
ALBASTRU UROLEN
METERGINA
CONCERTA

METILINA

RITALIN
MEDROL
VIRILON
OPTIPRANOLOL
REGLAN
ZAROXOLYN
LOPRESOR

TOPROL-XL
FLAGYL
METOPIRONA

3683

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1711
 result.txt

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Micafungin
miconazol
Midodrine
Mifepristone
Miglitol
Miglustat

Miltefosina

Minociclina
Minoxidil
mirtazapina
Misoprostol
Mitomicina
Mitotane
Mitoxantrona

Mizolastina

Moclobemida
Modafinil
Moexipril
Molindone

Mometazona

Montelukast

Moricizine

Morfina

Moxifloxacina

Page 1712
 result.txt
Mupirocina
Muromonab (OKT3)
Micofenolat de mofetil
Nabumetona
Nadolol

Nadroparina
Nafarelin
Nafcilina
Naftifine
Nalbufina

Nalmefen
Naltrexona
nafazolina
nafazolina/feniramina

Naproxen

MYCAMINE
MONISTAT
PROAMATINE
MIFEPREX
GLYSET
ZAVESCA
IMPAVIDO

MILTEX
MINOCIN
ROGAINE
REMERON
CYTOTEC
MUTAMICINA
LISODREN
NOVANTRONE
MIZOLLEN

Page 1713
 result.txt
AUORIX
PROVIGIL
UNIVASC
MOBAN
ELOCON

NASONEX
SINGULAIR
ETMOZINA
MS CONTIN

ORAMORF
AVELOX
BACTROBAN
ORTOCLONA OKT3
CELLCEPT
RELAFEN
CORGARD
FRAXIPARINA
SYNAREL
NALLPEN
NAFTIN
NUBAIN
REVEX
REVIA
ALBALON
NAPHCON-A
ALEVE

ANAPROX

NAPROSYN

3684

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1714
 result.txt
III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod
obisnuit

Naratriptan
natalizumab
Natamicina
Nateglinida
Nedocromil
Nelarabine
Nelfinavir
Neoloid
Neomicina
Neostigmina

Netilmicina
Nevirapina
niacina
Niacinamida
Nicardipina

Nicotina

Acid nicotinic
Nifedipina

Nifurtimox
Nilotinib
Nilutamida
Nisoldipina
Nitazoxanida

Nitrazepam

Nitrofurantoina

Mustar cu azot

Page 1715
 result.txt
Nitroglicerina

Nitroprusiatul
Nizatidina
Norelgestromin/etinilestradiol
Noradrenalina
Noretindrona
Norfloxacina
Nortriptilina

Nistatina

Octreotida

Ofloxacina

AMERGE
TYSABRI
NATACYN
STARLIX
ALOCRIL
ARRANON
VIRACEPT
EX-LAX
NEO-RX
PROSTIGMINA
NETROMICINA
VIRAMUNE
NIASPAN
Vezi Niacin
CARDENE
NICORETTE

NICOTROL
Vezi Niacin
PROCARDIA
LAMPA
Page 1716
 result.txt
TASIGNA
NILANDRON
SULAR
ALINIA
MOGADON
FURADANTIN

MACROBID

MACRODANTIN
Vezi Mecloretamina
NITRO-DUR

NITROLINGUAL
NITROPRESS
AXID
ORTHO EVRA
LEVOFAT
MICRONOR
NOROXINA
AVENTYL
MYCOSTATINA

NILSTAT
SANDOSTATINA

SANDOSTATIN LAR
FLOXIN

3685

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Oxicodona/acetaminofen
Page 1717
 result.txt

Olanzapina
Olmesartan
Olopatadina
Olsalazina
omalizumab
Omeprazol
Ondansetron

Orlistat

Orfenadrina
Oseltamivir
Oxacilina
Oxaliplatina
Oxaprozin
Oxcarbazepina
Oxiconazol
Oxibutinina
Oxicodona

Oximetazolina

Oximetolona
Oximorfona
Oxitocina

Paclitaxel

paliperidona
palivizumab
Palonosetron
Pamidronat
Pancrelipaza
Panitumumab
Pantoprazol
Papaverina

Page 1718
 result.txt
Para-aminobenzoat

Parametadiona
Odata ce un diagnostic al unei boli sistemice este considerat a
fi cel mai probabil, testarea serologica de sustinere pentru
anticorpi antinucleari, ADN dublu catenar, factor reumatoid,
peptida citrulinata anticiclica si
anticorpii citoplasmatici antineutrofili pot ajuta la stabilirea
diagnosticului.

Tratament

Puncte cheie

la adulti.

Tulburarea de baza este tratata. Bolile sistemice pot necesita

fie imunosupresie, fie
antibiotice determinate de diagnostic. Inflamatia articulara este
de obicei tratata simptomatic cu
AINS. Durerea fara inflamatie este de obicei tratata mai sigur cu
acetaminofen. Comun
imobilizarea cu o atela sau o prastie poate ameliora uneori
durerea. Terapia cu caldura poate ameliora spasmul muscular
in jurul articulatiilor, iar terapia cu rece poate fi analgezica
in bolile inflamatorii ale articulatiilor. Pentru cazurile
cronice
artrita, activitatea fizica continua este incurajata.

Elemente esentiale de geriatrie

Osteoartrita este de departe cea mai frecventa cauza de artrita

la persoanele in varsta. RA incepe cel mai frecvent
intre 30 si 40 de ani, dar la pana la o treime dintre pacienti se
dezvolta dupa varsta de 60 de ani.
Parecoxib
Paricalcitol
Page 1719
 result.txt
paroxetina
Pegaptanib

OCUFLOX
ZYPREXA
BENICAR
PATANOL
DIPENTUL
XOLAIR
PRILOSEC
ZOFRAN
ALLI

XENICAL
INVAGESIC
TAMIFLU
BACTOCILL
ELOXATINA
DAYPRO
TRILEPTAL
OXISTAT
DITROPAN
OXYCONTIN
PERCOCET

ROXICET

TYLOX
AFRIN

OCUCLEAR
ANADROL
OPANA
PITOCINA
ABRAXANE

TAXOL
Page 1720
 result.txt
INVEGA
SINAGIS
ALOXI
AREDIA
CREON
VECTIBIX
PROTONIX
PAVABID
POTABA
PARADIONE

DINASTAT
ZEMPLAR
PAXIL
MACUGEN

DRISTAN SPRAY NASAL 12 ORE

3686

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Pegfilgrastim
Peginterferon alfa-2B
Pegvisomant
Pemetrexed
Pemirolast
Penbutolol
Penciclovir
Penicilamina
Penicilina G benzatina
Penicilina V
Pentamidina
Pentazocina

Page 1721
 result.txt
pentobarbital
polisulfat de pentosan
Pentostatina
Pentoxifilina

Pergolida
Perindopril
Permetrin
Fenazopiridina
Fendimetrazina
Fenelzina

Fenformina
Feniramina
Fenobarbital
Fenol
Fenoxibenzamina
Fentermina
Fentolamina

Fenilbutazona
Fenilefrina
Fenitoina
Fosfomicina

Surfactant fosfolipidic
Fizostigmina
Pilocarpina
Pimecrolimus
Pimozida
Pioglitazona
Piperacilina/tazobactam

piperazina
Piracetam
Pirbuterol
Piroxicam

Page 1722
 result.txt

Pivampicilina

Pivmecillinam

NEULASTA
PEG-INTRON
SOMAVERT
ALIMTA
ALAMAST
LEVATOL
DENAVIR
CUPRIMINA
BICILINA L-A
VEETIDE
NEBUPENT
TALWIN
NEMBUTAL
ELMIRON
NIPENT
TRENTAL
PERMAX
ACEON
NIX
PYRIDIUM PLUS
BONTRIL
NARDIL
DEBEONE
TUSSIONEX PENNKINETIC
LUMINAL
CLORASEPTIC
DIBENZILINA
ADIPEX-P
REGITINE
BUTAZOLIDINA
PROMETH VC PLAIN
DILANTIN
Page 1723
 result.txt
Vezi Fosfomicina
Vezi Beractant, Calfactant, Poractant
alfa
ANTILIRIUM
SALAGEN
ELIDEL
ORAP
ACTOS
ZOSYN
ENTACYL
NOOTROPIL
MAXAIR
FELDENE
PONDOCILINA

SELEXID

3687

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Plicamicina
Podofilina

Polidocanol
Policarbofil
Polietilen glicol
Polimixina B
Polimixina B/bacitracina/neomicina
Poractant alfa
Porfimer de sodiu
Posaconazol
Clorura de potasiu
Citrat de potasiu
Page 1724
 result.txt
Iodura de potasiu

Practolol
Pralidoxima
Pramipexol
Pramlintide

Pramoxina/hidrocortizon
pravastatina
Praziquantel
Prazosin
Acetat de prednisolon
pregabalina
Prilocaina/lidocaina
Primidona

Pristinamicina
Probenecid
Procarbazina
Proclorperazina

Prociclidina

Progesteron

Prometazina
Propafenona

Propamidina
Propantelina
Proparacaina
Propofol
Propoxifen
Propranolol
Prostaglandina E1
Protriptilina
albastru de Prusia
Page 1725
 result.txt

Pseudoefedrina

MITRACINA
PODOFIN
ETOXY-SKLEROL
FIBERCON
TRILYTE
POLY-RX
NEOSPORIN
CUROSURF
PHOTOFRIN
NOXAFIL
KLOR-CON
UROCIT-K
TIROSAFE
ERALDIN
CLORURA DE PROTOPAM
MIRAPEX
SYMLIN
mancarime-X

PROCTOFOAM HC
PRAVACHOL
BILTRICID
MINIPRESSA
OMNIPRED
LYRICA
EMLA
MYSOLINE
PYOSTACINA
PROBALAN
MATULANE
COMPRO
KEMADRIN
CRINONE

Page 1726
 result.txt
ENDOMETRINA
PROMETHACON
RYTHMOL
BROLENE
PRO-BANTHINE
OFTAINE
DIPRIVAN
DARVON
INDERAL
Vezi Alprostadil
VIVACTIL
RADIOGARDASE
AFRINOL

3688

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Psyllium

Pamoat de pirantel

Pirazinamida
piridostigmina
Pirimetamina
Quazepam
Quetiapina
Quinacrina

Quinagolida
Quinapril
Chinina
Quinupristin/dalfopristin
Rabeprazol
Page 1727
 result.txt
Raloxifen
Raltegravir
Ramelteon
Ramipril
Ranibizumab
Ranitidina
rasagilina
Rasburicase

Reboxetina
Remifentanil
Repaglinida
rezerpina
Retapamulin
Reteplase
Acid retinoic
Ribavirina
Rifabutina

Rifampin

Rifapentina
Rifaximina
Riluzol
Rimantadina
Risedronat
Risperidona
Ritonavir
Rituximab
Rivaroxaban
Rivastigmina
Rizatriptan
Rocuroniu
Romiplostim

SUDAFED
METAMUCIL
Page 1728
 result.txt
PIN-X

MEDICINA ANTIVORMILOR LUI REESE

RIFATER
MESTINON
DARAPRIM
DORAL
SEROQUEL
ATABRINA
NORPROLAC
ACCUPRIL
CUALACHIN
SINERCID
ACIPHEX
EVISTA
INTRARA
ROZEREM
ALTACE
LUCENTIS
ZANTAC
AZILECT
ELITEK
EDRONAX
ULTIVA
PRANDIN
SERPALAN
ALTABAX
RETAVASE
Vezi Tretinoin
VIRAZOL
MICOBUTINA
RIFADIN

RIMACTAN
PRIFTIN
XIFAXAN
RILUTEK

Page 1729
 result.txt
FLUMADINA
ACTONEL
RISPERDAL
NORVIR
RITUXAN
XARELTO
EXELON
MAXALT
ZEMURON
NPLATE

3689

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Ropinirol
Ropivacaina
Rosiglitazona
Rosuvastatina

Rotigotina

Roxitromicina
Acid salicilic
Salmeterol
Salmeterol/fluticazona

Salsalat

Saquinavir

Scopolamina

Secobarbital

Page 1730
 result.txt
Selegilina
sulfura de seleniu
Senna
Sertralina
Sevelamer
Sevofluran
Sibutramina
Sildenafil
sulfadiazina de argint

Simeticona

Simvastatina
Sirolimus
Sitagliptin
Citrat de sodiu
Oxibat de sodiu
Polistiren sulfonat de sodiu
Tetradecil de sodiu
Solifenacin
Sorafenib
Sotalol
Spectinomicina

Spiramicina
Spironolactona
Stavudina (d4T)
Streptokinaza
Streptozocina
Succimer
succinilcolina
Sucralfat

ECHIPARE
NAROPIN
AVANDIA
CRESTOR
Page 1731
 result.txt
NEUPRO
ROXAR

SURLID
COMPUSUL W
SEREVENT
ADVAIR
DISALCID

SALFLEX
INVIRASE
ISOPTO HYOSCINE

TRANSDERM SCOP
SECONAL
ELDEPRYL
SELSUN
SENOKOT
ZOLOFT
RENAGEL
SEDEREA
MERIDIA
VIAGRA
SILVADENE
MYLICON

FAZIME
ZOCOR
RAPAMUNE
JANUVIA
ORACIT
XYREM
KAYEXALATE
SOTRADECOL
VESICARE
NEXAVAR
BETAPACE

Page 1732
 result.txt
TROBICIN
ROVAMICINA
ALDACTONE
ZERIT
STREPTASE
ZANOSAR
CHEMET
QUELICIN
CARAFATE

3690

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Sufentanil
sulconazol
Sulfacetamida
Sulfadoxina/pirimetamina
Sulfametizol
Sulfametoxazol
Sulfasalazina

Sulfinpirazona
Sulfisoxazol
Sulindac

Sulpirida
Sumatriptan
Sunitinib

Suramin
Tacrine
Tacrolimus
Tadalafil

Page 1733
 result.txt
Tamsulosin
Tazarotene

Tegaserod

Teicoplanina
Telbivudina
Telitromicina
Telmisartan
Temazepam
Temozolomida
Temsirolimus
Tenecteplaza
Teniposid
tenofovir

tenoxicam
terazosin
Terbinafina
Terconazol
Teriparatid

Terlipresina
Cipionat de testosteron

Enantat de testosteron

Undecanoat de testosteron
tetrabenazina
Tetracaina
Tetracaina/lidocaina
tetraciclina
Tetrahidrozolina
Talidomida
Teofilina

SUFENTA

Page 1734
 result.txt
EXELDERM
BLEPH-10
FANSIDAR
TIOSULFIL
Vezi Trimetoprim/sulfametoxazol
AZULFIDINA
APOSULFINPYRAZONE
LIPO GANTRISIN
CLINORIL
MERESA
IMITREX
SUTENT
ANTRYPOL
COGNEX
PROGRAF
CIALIS
FLOMAX
TAZORAC
ZELNORM

TARGOCID
TYZEKA
KETEK
MICARDIS
RESTORIL
TEMODAR
TORISEL
TNKASE
VUMON
VIREAD
MOBIFLEX
HYTRIN
LAMISIL AT
TERAZOL
FORTEO
HEMOPRESINA
DEPOTESTOSTERON
Page 1735
 result.txt
ANDRODERM

DELATESTRIL
ANDRIOL
XENAZINA
PONTOCAINA
SYNERA
SUMICINA
TYZINE
TALOMIDUL
THEOLAIR

3691

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Tiabendazol
Tioguanina
Tiopental
Tiotixen
Hormon tiroidian, sintetic
Tirotropina
L-tiroxina
Tiagabine
Ticarcilina/clavulanat
Ticlopidina
Tigeciclina
Tiludronat
Timolol
Tinidazol
Tinzaparin
Tioconazol
Tiopronina (-mercaptopropionilglicina)
Tiotropiu

Page 1736
 result.txt
Tipranavir
Tirofiban
Activator tisular al plasminogenului (alteplaza)
tizanidina
Tobramicina
Tocainida

Tolazolina
Tolcapone
Tolmetin
Tolnaftat
tolterodina
Topiramat
Topotecan
Torsemida
tositumomab

tramadol

Trandolapril
Acid tranexamic
Tranilcipromina
Trastuzumab
Travoprost
Treprostinil

Tretinoina

Triamcinolona

MINTEZOL
TABLOID
PENTOTAL
NAVANE
Vezi Levotiroxina sodica
TIROGEN
Vezi Levotiroxina sodica
Page 1737
 result.txt
GABITRIL
TIMENTIN
TICLID
TYGACIL
SKELID
TIMOPTIC
TINDAMAX
INNOHEP
VAGISTAT-1
THIOLA
SPIRIVA
APTIVUS
AGGRASTAT
ACTIVASE
ZANAFLEX
TOBREX
TONOCARD
PRISCOLINA
TASMAR
TOLECTINA
TINACTIN
DETROL
TOPAMAX
HYCAMTIN
DEMADEX
BEXXAR
RYZOLT

ULTRAM
MAVIK
LYSTEDA
PARNATE
HERCEPTIN
TRAVATAN
REMODULIN
AVITA

Page 1738
 result.txt
RENOVA

RETINA
KENALOG

ORACORT

3692

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Triamcinolon hexacetonid
Triamteren
Triazolam
Acid tricloracetic

Triclabendazol
trientina
Trifluridina
Triiodotironina

Trimeprazina
Trimetadiona
Trimetobenzamida
Trimetoprim
Trimetoprim/polimixina B

Trimetoprim/sulfametoxazol

Trimipramina
Triptorelina
Trometamina
Tropicamida

Page 1739
 result.txt
Tropisetron
Trospium
Ubichinona
Undecylenate

Urokinaza

Unoprostone
Acid ursodeoxicolic
Ursodiol
Valaciclovir
Valganciclovir
Valproat
Valsartan
Vancomicina
Vardenafil
vareniclina
Vasopresina
Venlafaxina

Verapamil

Vigabatrin

Vildagliptin
Vindesine
Vinorelbine
Vitamina A
Vitamina B3

ARISTOSPAN
DIRENIUL
HALCION
TRI-CLOR
FASNEX
SYPRINE
VIROPTIC
Page 1740
 result.txt
TIROLAR
NEDELTRAN
TRIDIONE
TIGAN
PRIMSOL
POLYTRIM
BACTRIM

SEPTRA
SURMONTIL
DEPOT TRELSTAR
THAM
MIDRIACYL
NAVOBAN
SANCTURA
COENZIMA Q10
DESENEX
ABBOKINASE

KINLITICA
RESCULA
ACTIGALL
Vezi acid ursodeoxicolic
VALTREX
VALCYTE
DEPACON
DIOVAN
VANCOCIN
LEVITRA
CHANTIX
PITRESSIN
EFEXOR
CALAN

ISOPTIN SR
SABRIL

Page 1741
 result.txt
GALVUS
ELDISINE
NAVELBINE
AQUASOL A
Vezi Niacin

3693

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

III: Denumirile comerciale ale unor medicamente utilizate in mod

obisnuit

Vitamina B6 (piridoxina)
Vitamina B12
Vitamina D
Vitamina D (sintetica)
Vitamina D2
Vitamina K (fitonadiona)
Voriconazol
Warfarina
Xilometazolina
Yohimbina
Zafirlukast
Zalcitabina
Zaleplon
Zanamivir
Ziconotide
Zidovudina (AZT)
Zileuton
Oxid de zinc
ziprasidona
Acid zoledronic
Zoledronat
Zolmitriptan
Zolpidem
Zonisamida
Page 1742
 result.txt
*Unele medicamente mentionate in aceasta carte sunt fabricate
numai ca generice si, prin urmare, nu au comert
nume si nu sunt incluse in acest tabel.

NESTEX
Vezi Cianocobalamina
Vezi Ergocalciferol
Vezi Dihidrotachisterol (DHT)
Vezi Doxercalciferol
MEFHYTON
VFEND
COUMADIN
OTRIVIN
YOCON
ACCOLATE
HIVID
SONATA
RELENZA
PRIALT
RETROVIR
ZYFLO
DESITIN
GEODON
ZOMETA
Vezi Acid zoledronic
ZOMIG
AMBIEN
ZONEGRAN

Nu este disponibil in SUA.

3694

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Nota

Page 1743
 result.txt
Index

Nota

Numerele paginilor cu caractere cursive se refera la ilustratii,

tabele sau bare laterale.

3695

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Abacavir 1451, 1454

in infectia cu HIV la copii 2854

Abatacept 1088

Abciximab 1087

in artrita reumatoida 337, 339

in boala coronariana 2096

in infarctul miocardic 2109

Abdomen

abces de 117-119, 118

actinomicoza din 1289
acuta 105-119
ascita din 206-211 (vezi si ascita)
Infectia cu Clostridium perfringens din 1293-1294
defecte congenitale din 2981, 2988
examen din 70, 106, 2025

Page 1744
 result.txt

la copii 2728
la varstnici 3083
la sugarul 2716
in sindromul colonului iritabil 164
la nou-nascut 2701
hernie de 113-114
laparoscopie de 96
Durere in

acuta 105-109, 107, 109

colica biliara si 272, 275-276
la copii 106
cronice 70-74, 72-73
boala Crohn si 170
dispepsie si 74-76, 75, 76
cauze extra-abdominale ale 108
fenomenele paraneoplazice pot provoca, de asemenea, poliartrita
inflamatorie, cancerul trebuie luat in considerare in
adulti in varsta la care se suspecteaza RA de nou-aparitie.

Diagnosticul diferential al durerii articulare poliarticulare

poate fi restrans luand in considerare cate articulatii sunt

afectat, daca inflamatia este prezenta si daca sunt prezente

semne extraarticulare.

Artrita cronica este cauzata cel mai adesea de artrita

idiopatica juvenila la copii si de osteoartrita si RA

Artrita poliarticulara acuta se datoreaza cel mai adesea

infectiei, gutei sau aparitiei unei boli reumatice.

Artrocenteza este obligatorie in majoritatea cazurilor de

revarsat nou si poate ajuta la excluderea infectiei si a
cristalelor.
artropatia indusa, precum si sa distinga intre un proces

Page 1745
 result.txt
inflamator si neinflamator.

372

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

Introducere

Tulburarile reumatice autoimune includ fasciita eozinofila, boala

mixta a tesutului conjunctiv,
functional 70, 71
perforarea tractului gastrointestinal si 111-112, 112
obstructie intestinala si 116
sindromul colonului iritabil si 163
boli hepatice si 206
ischemie mezenterica si 109-111, 110
pancreatita si 142, 145
recurente 70-74
perforatie legata de ulcer si 134

paracenteza de 99, 207, 210

traumatism la 986, 3195

Anevrism de aorta abdominala 2208-2210, 2209

screening pentru 3105

Reflex abdominal 1593
Reflux abdominojugular 2019
Nervul abducens (al 6-lea nerv cranian)

tulburari din 1747, 1750, 1753-1754

examenul din 1587
Abetalipoproteinemie 904
Page 1746
 result.txt

deficit de vitamina E si 44-45

Gena ABL-BCR 1012

Grupa sanguina ABO

incompatibilitatea 1040
izoimunizare 2784
transplant si 1126

3696

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Abruptio placentae 2620, 2621, 2622, 2660-2661, 2783

Abcesul 1162-1163 (vezi si Empyem si sub organe specifice)

tastarea 1037, 1038, 2702

Intrerupere de sarcina

indus 2591
recurent (obisnuit) 2674-2675
septice 2610, 2675
spontan 2487, 2610, 2672-2675, 2673, 2674
abuzul de cocaina si 2799
dispozitiv intrauterin si 2590

Abortus 2606
Abrazii 3200

corneene 3236-3237

Actinomyces israelii 1289-1290

anorectal 181
Page 1747
 result.txt
Bezold 447
creierul 1243, 1594, 1726, 1738
san 2688
boala Crohn si 172
cutanat 696-697, 1162-1163, 1228, 1243, 1254
adanc 1162-1163
epidurala 1811 3521
pleoapa 577
febra si 1158
hepatic 118, 248, 1368
revarsat pleural infradiafragmatic cu 1997
intraabdominal 117-119, 118
metastatic 1164
miocardic 2194
oral 526
ovarian 2546, 2548
palmar 389-390
pancreatic 118
parafaringian 475
Pautrier 1024
pelvin 118
pericolic 113
perinefric 118
peritonsilar (quinsy) 474-475
faringian 464
prostatica 2464
pulmonar 1937-1939, 1938
rectal 181, 2489
retroperitoneal 117-119, 118
retrofaringian 471-472, 1845
sacrococcigiana (boala pilonida) 184
spinal 1811
splenica 118
subcutanat 1162-1163, 1243
spatiul submandibular 470-471, 499
subfrenic 118, 118
tubo-ovarian 2546, 2548

Page 1748
 result.txt
uretral 2535
visceral 117-119, 118
Infectia cu absidia 1332
Absorbtie

de medicamente (vezi Medicamente, absorbtia)

3697

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

gastrointestinale (vezi Sindroame de malabsorbtie)

Constanta vitezei de absorbtie a medicamentelor 3172

Abstinenta, periodic 2584, 2587-2588, 2588
Abulia 1635
Abuz

copil 3062-3067

sindromul Munchausen prin proxy si 1576-1577

raport din 3066
sexuale 1572-1573, 2543, 3063, 3064, 3065

domestic 2483
drog 1507-1534 (vezi si Dependenta de droguri [abuz, dependenta,
obisnuinta])
batran 3146-3150, 3147, 3148, 3149
sexuale 2548-2552, 2550

la copii 1572-1573, 2543, 3063, 3064, 3065

Acacitidina 1015
Acamprosate 1522
Infectia cu Acanthamoeba 1337, 1378

Page 1749
 result.txt
corneene 589
Acantocite 935
Acanthosis nigricans 645
Acarboza 878
Nervul accesoriu (al 11-lea nerv cranian) 1589, 1748
Tahicardie de reintrare a caii accesorii 2170
Aclimatizare

mare altitudine 3276

vreme calda 3264

Acebutolol

in aritmii 2150
in timpul alaptarii 2706
in hipertensiune arteriala 2073

Inhibitori ECA (vezi Inhibitori ai enzimei de conversie a

angiotensinei [ECA])
Intoxicatie cu acefat 3362
Aceruloplasminemie 1034
Acetaldehida 235
Acetaminofen

la copii 2745
pentru febra 1157
hepatotoxicitatea 3329-3333
nefrotoxicitatea 2418
pentru durere 1623, 1624
otravire cu 3326, 3327, 3329-3333, 3330, 3331

Otravirea cu acetanilid 3345

Acetazolamida

in raul acut de munte 3277

in glaucom 602, 603
in guta 354
Page 1750
 result.txt
in alcaloza metabolica 864
in capturi 1695

Intoxicatia cu acid acetic 3345

Acetoacetat, valori de referinta pentru 3491
Acid acetoacetic 2310
Acetohexamida 877
Intoxicatie cu acetona 3345
Intoxicatia cu acetonitril 3345
Intoxicatie cu acetofenetidina 3345
Acetilcolina 1608, 1615
Anticorpi receptori de acetilcolina 1794

3698

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Tulburari acido-bazice 854-865, 856, 857, 858, 860, 863 (vezi si

Acidoza; Alcaloza)
Acidemia 856, 857, 860

Acetilcolinesteraza

in lichidul amniotic 2604

valori de referinta pentru 3491

Acetilcisteina

in intoxicatia cu acetaminofen 3327, 3332

inainte de administrarea contrastului 2414

Intoxicatie cu gaz acetilena 3351

Deficitul de N-acetilglutamat sintetaza 3015
N-acetilprocainamida, la varstnici 3091
Acid acetilsalicilic (vezi Aspirina)
Page 1751
 result.txt
N-acetiltransferaza 3170
Achalasia 123-124
tendonul lui Ahile

bursita de 397, 401-402

entezopatia din 397, 401
accidentare legata de sport la 3304
lacrima din 3217, 3304

Aclorhidria 1149
Achondroplazia 1757, 2913, 2914, 3379
Acid

arde cu 3235, 3242, 3245, 3335-3336

gastric 128-129

reducerea de droguri de 136-138

reflux de (vezi boala de reflux gastroesofagian)
in sindromul intestinului scurt 161
teste pentru 95

ingestia de 3335-3336

glutaric 3019
izovaleric 3013
metilmalonic 3014
propionic 3014
insuficienta ventilatorie si 2288

Pete acido-rezistente 1166, 1180

1-glicoproteina acida 3176
Test de hemoliza acida (testul Ham) 939
Acidoza 856 (vezi si cetoacidoza)

gastroenterita si 148
hipercloremic 859, 860
lactic 861-862
Page 1752
 result.txt
metabolic 856, 856, 859-862

insuficienta renala acuta si 2438, 2440

golul anionic in 858, 858, 860, 860
insuficienta renala cronica si 2445
erori innascute ale metabolismului si 3010
nivelurile de potasiu si 832
la prematurul 2778
soc septic si 2301

ARDS si 2287
insuficienta ventilatorie si 2288
Fosfataza acida 2471, 3491
Steatocrit acid 155
acidurie

argininosuccinic 3015

tubular renal 860, 860, 2426-2428, 2426 (vezi si Acidoza tubulara

renala)
respiratorii 856, 856, 859, 864-865

3699

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

orotic 3026

Infectia cu Acinetobacter 1274-1275, 1275

pneumonie 1274, 1930

Carcinom cu celule acinice 494
Acitretin

in ihtioza 662
Page 1753
 result.txt
in lichen plan 682
in psoriazis 679

Acnee 649-655

indusa de corticosteroizi 647, 650

diagnostic diferential de 650
tratament medicamentos de 650-654, 651, 652-653
severitate 650

Acnee conglobata 650, 654

Acnee fulminans 650, 654
Eruptii acneiforme 684
Acnee rozacee 654-655
Nervul acustic (vezi nervii cranieni, al 8-lea [auditiv,
vestibulocohlear])
Neurom acustic 414, 425, 441-442, 1814

in neurofibromatoza 2903

Reflex acustic 435

Traumatism acustic 430
Sindromul imunodeficientei dobandite (SIDA) (vezi Infectia cu
virusul imunodeficientei umane [HIV])
Pata portocalie de acridina 1166
Acrivastine 1112
Acrocordoane 746
Acrocianoza 395, 2216
Acrodermatita cronica atrophicans 1269, 1271
Acrodermatita continua a lui Hallopeau 678
Acrodermatita enteropata 55
Acromegalie 768-770

in neoplazia endocrina multipla tip 1 911

dinti in 502

Entorsa articulatiei acromioclaviculare 3216

Page 1754
 result.txt
Acrofobia 1498
ACTH (vezi Hormon adrenocorticotrop)
ACTHoma 199
Actina, anticorp la 228
Actionand 1554
Atrofia actinica, a buzelor 499
Keratoze actinice 674
Prurigo actinic 675
Actinomicina, in sarcina 2657
Actinomicoza 1289-1290

cervicofacial 1289
boala hepatica in 248

Potential de actiune
cardiac 2143
neuronal 1606, 1607

Carbune activat
in flatulenta 94
in otravire 3327

Timp de tromboplastina partiala activata 3491

Proteina activata C 967, 974

in soc septic 2302

Activitati din viata de zi cu zi 3080, 3087, 3456, 3457

Gena ACTN4 2400

3700

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Acupunctura 3415, 3419-3420, 3461, 3461

Page 1755
 result.txt
Abdomen acut 105-109
Endocardita bacteriana acuta 2194
Sindromul toracic acut 943
Sindroame coronariene acute 2087, 2099-2118 (vezi si Infarct
miocardic)
ateroscleroza si 2084

Insuficienta respiratorie acuta hipoxemica 2284-2288, 2284

Pneumonie interstitiala acuta 1952
Leziune renala acuta 2436-2442, 2437, 2439, 2440
Leziune pulmonara acuta 2284, 2284, 2285, 2293
ventilatie mecanica in 2286, 2287

Raul acut de munte 3276, 3277

Gingivita ulcerativa acuta necrozanta 511, 520
Reactanti de faza acuta 1084
in sepsis neonatal 2835

Ganglionita posterioara acuta 1420-1421

Sindroame de radiatii acute 3255, 3256-3257
Sindromul de detresa respiratorie acuta 2284-2288, 2284, 2285,
2293

idiopatic 1952
ventilatie mecanica in 2286, 2287
trombocitopenie in 960
tuberculoza si 1304

Sindromul retroviral acut 1443

Tulburare de stres acut 1500, 1500

la copii si adolescenti 3054-3055

Necroza tubulara acuta 2412-2414, 2413
Sindromul uretral acut 2374, 2377
Aciclovir 1413

in varicela 1415
Page 1756
 result.txt
formarea cristalelor si 2310
in eczema herpeticum 666
in eritemul multiform 687
in encefalita herpes simplex 1728
in cheratita herpes simplex 590
in infectia cu virus herpes simplex 1419-1420
in whitlow herpetic 390
la nou-nascut 2827
in varicela 1929

Adalimumab 169, 339, 339, 1087

Adam (metilendioximetanfetamina) 1529-1530
Gena ADAM33 1868
ADAMTS13 961
Adapalene 651, 651, 652
Dependenta 1508, 1624 (vezi si Dependenta de droguri [abuz,
dependenta, obisnuinta])
boala Addison 495, 759, 792-795, 793

criza suprarenala in 793, 795

manifestari cutanate ale 645, 793
idiopatic 1110
Adefovir 257, 258
Adenina arabinozida 1414
Deficitul de adenin fosforiboziltransferaza 3025
Adenocarcinom

anorectal 195-196
cervical 1049, 1053, 2576-2580
colorectal 193-196, 194
endometrial 2571-2573, 2572
esofagian 186-189, 188

3701

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1757
 result.txt
A

suprarenale 799-801, 800, 803-804 (vezi, de asemenea, sindromul

Cushing [boala])

trompe uterine 2571

gastric 132, 189-190
plaman 2006
ovarian 2567-2571, 2568, 2569, 2570
pancreatic 196-198
prostatica 2470-2473
renale 2473-2475
intestinul subtire 190

Carcinom adenoid chistic 493, 2012-2013

Adenoidectomie 471
Adenoide 456

hipertrofie de 471
Adenolimfangita 1346
Adenom

in sindromul MEN-1 911

virilism si 796-797

canalul biliar 265

hepatic 265

contraceptive orale si 2586

in sindroamele MEN 910, 910

pancreatic 910
paratiroida 843, 849

in sindroamele MEN 910, 910, 912

pituitara 1814, 1820-1821

Page 1758
 result.txt

ACTH-secretor 797, 798, 799

secretor de hormon de crestere 768-770
in sindromul MEN-1 910, 911
secretoare de prolactina 770-772
eliminarea 765, 770
TSH-secretor 780

glanda salivara 493

tiroida 911, 913
viloase 863

Adenomatoza 909-914, 910

Polipoza adenomatoasa, familiala 192-193
Adenozina

in aritmii 2152
in resuscitarea cardiopulmonara 2261
la varstnici 3093
test de stres cu 2064
in sindromul Wolff-Parkinson-White 2172

Adenozin deaminaza

testul 1099
deficit de 3025

conjunctivala 581-582
corneene 595

Deficitul de adenilosuccinaza 3025

ADH (vezi Hormon antidiuretic)
Adezine 1150
Adezivi, tesut 3197
Elevul lui Adie 546, 1617, 1749
Tulburare de ajustare a somnului 1705, 1710
Anexa (vezi trompe uterine; ovar[i])
Page 1759
 result.txt

Adenozin difosfat, deficit de trombocite de 958, 958

polimiozita si dermatomiozita, policondrita recidiva, sindrom
Sjogren, LES si sistemic
scleroza. RA si spondiloartropatiile si variantele lor (vezi cap.
35) sunt, de asemenea, mediate imun.
Declansatorii si fiziopatologia precisa raman necunoscute pentru
toate aceste tulburari, desi multe aspecte
ale patogenezei devin din ce in ce mai clare. Pacientii cu
majoritatea afectiunilor reumatismale autoimune sunt la
risc crescut de ateroscleroza.

Fasciita eozinofila

Fasciita eozinofila (FE) este o afectiune neobisnuita

caracterizata prin simetrie si dureri.
inflamatie, umflare si indurare a bratelor si picioarelor.
Diagnosticul se face prin biopsie de piele si
fascia. Tratamentul este cu corticosteroizi.

Cauza EF este necunoscuta. Tulburarea apare mai ales la barbatii

de varsta mijlocie, dar poate aparea la femei
si copii.

Simptome si semne

Boala incepe adesea dupa o activitate fizica intensa (de exemplu,

taierea lemnului). Caracteristicile initiale sunt
durere, umflare si inflamatie a pielii si a tesuturilor
subcutanate, urmate de indurare, creand o
S-adenosil-L-metionina 3430-3431
Infectia cu adenovirus 147, 148, 1396, 1403-1404, 1924, 1925

3702

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1760
 result.txt
A

Adolescentii

tulburari de comportament in 3058-3060

ingrijirea 2714-2715, 2752-2753
boala cronica in 2755
comunicare cu 2753
diabet zaharat in 881
neaderarea la medicamente in 2763
crestere de 2752, 2756
Infectia cu HIV in 2848, 2860
tulburari mintale in 3048-3062, 3051, 3059
greata si varsaturi in 2747-2748
sarcina in 2654
ingrijire preventiva pentru 2714-2715
screening sportiv pentru 3295-3296
tulburari legate de consumul de substante in 1534
sinucidere in 1543, 3060-3062
vaccinuri pentru 2720, 2722-2724
violenta si 3034-3035

Criza suprarenala 793, 795

Adrenalectomia, in sindromul Cushing 799
Glanda suprarenala 791-804

adenom de 799-801, 800, 803-804

in sindromul MEN-1 911

virilism si 796-797

carcinom de 804
hiperplazie congenitala de 796-797, 2889-2891
chisturi de 803
hemoragie de 803
hiperfunctia 796-797, 798, 800 (vezi si Aldosteronism; sindromul
Cushing [boala])
Page 1761
 result.txt
hipofunctie a 792-795, 793 (vezi si boala Addison)
in sindroamele MEN 910, 912
metastaze pana in 2007
mase nefunctionale de 803-804
feocromocitom din 791, 801-803

in sindroamele MEN 913

indepartarea, in sindromul Cushing 799

transplant de 1140
tuberculoza din 804, 1314

Insuficienta suprarenala (vezi si boala Addison)

primar 792-795, 793

secundar 794, 795-796
sepsis si 2301

Virilismul suprarenal 796-797

Adrenarche 2339-2340, 2498
Agonisti -adrenergici

la varstnici 3096
in hipertensiune arteriala 2075, 2076
in durere 1631

Agonisti -adrenergici

in astm 1882, 1894

in BPOC 1895, 1900
in hiperkaliemie 837

Agenti de blocare a-adrenergici 2075, 2076

la varstnici 3097

Agenti de blocare -adrenergici (vezi Beta-blocante)

Page 1762
 result.txt
Hormonul adrenocorticotrop (ACTH) 758

in insuficienta suprarenala 793

3703

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

niveluri sanguine de 765, 798, 3491

deficit de 763, 766, 795-796
ectopic 797, 798, 798, 799
in guta 353
hipersecretie de (vezi sindromul Cushing [boala])
secretia tumorii pancreatice de 199
in timpul sarcinii 2625
test de stimulare cu 794, 2890

Sindrom adrenogenital 796-797, 2889-2891

Adrenoleucodistrofie 3023, 3024
Adrenomieloneuropatie 3024
Sindromul de detresa respiratorie adultilor (vezi Sindromul de
detresa respiratorie acuta)
Leucemie-limfom cu celule T la adulti 1022
Directiva prealabila 3471-3472
Sindromul fazei avansate de somn 1710
Reactii adverse la medicamente 3184-3185, 3185 (vezi si Reactii
de hipersensibilitate)

la copii 2761, 2761

la varstnici 3092-3098, 3094, 3100, 3119

Ileus adinamic 114-115

Infectia cu Aeromonas 147
Aerofagia 92, 93
la sugar 2725
Page 1763
 result.txt
Aerotita medie 452
Tulburari afective 1538-1553 (vezi si tulburari specifice)

la copii si adolescenti 3055-3057, 3059

psihoza si 1558-1559
sinucidere si 1538, 1542, 1581, 3060-3062

Boala somnului africana 1337, 1342, 1373-1375

Febra africana a muscaturii de capusa 1280, 1281
Tifus african 1282
Agammaglobulinemie (vezi si Imunodeficienta)

dobandit 1092, 1097, 1103

pneumonie cu 1934
X-linked (al lui Bruton) 1092, 1097, 1107-1108

Ageometria 3041
Degenerescenta maculara legata de varsta 542, 548, 612-613
Ageusia 466
Teste de aglutinare 1169
Agresiune

impotriva sinelui 1554 (vezi si Sinucidere)

la copii si adolescenti 2753, 3034-3035
ca urgenta psihiatrica 1489, 1491
schizofrenie si 1561

Imbatranire (vezi si Pacient varstnic; Medicina geriatrica)

anemie si 918
aritmii si 2041
durere in piept si 2030
tulburari comune cu 3074
condus si 3111, 3150-3155, 3151
medicamente si 3090-3104, 3091, 3093, 3094, 3096, 3100
edem si 2034
exercitiu si 3073, 3294-3295
Page 1764
 result.txt
modificari de mers si 3128
pierderea auzului si 438
inima se schimba cu 2121
modificari hormonale cu 761
modificari ale sistemului imunitar si 1079, 1091

3704

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

slabiciune musculara si 1606

obezitatea si 61
hipotensiune arteriala ortostatica si 2038
modificari fiziologice cu 3070-3072, 3071-3072
prematur 2937
ingrijire preventiva si 3104-3113, 3105, 3108, 3109, 3110, 3111
reabilitare si 3453
sincopa si 2048
tuberculoza si 1302, 1312
subnutritie si 10
Agitatie 1490, 1491, 1492

la pacientul de ingrijiri critice 2253-2255, 2253, 2254

delir si 1672
in dementa 1684-1686
la pacientul pe moarte 3486
otravire si 3329
ISRS si 1547

Metaplazia mieloida agnogena 931, 999-1000, 999

Agnosia 1638, 1674
Medicamentul agonist 3182
Agoraphobia 1498, 1499

la copii si adolescenti 3053-3054

Page 1765
 result.txt

Peptida inrudita cu agouti 57

Agranulocitoza 948-952
Agraphia 1640
SIDA (vezi Infectia cu virusul imunodeficientei umane [HIV])
AIHA (anemie hemolitica autoimuna) 936-939, 937, 1110
Aer

comprimat, ranire si 3282-3291, 3290

mediastinal 523, 2001-2002

la sugar 2875

pericardic, la sugar 2875

peritoneal, la sugar 2875
pleurala 2002-2004, 2002

la sugar 2875

inghitire de 92, 93
in urina 2313, 2375

Embolism aerian 1910, 3285-3286, 3286

terapia de recompresiune in 3289-3290, 3290

Clisma cu aer, in invaginatie 2801

Scurgere de aer 2004
Sindroame de scurgere de aer 2874-2875
Saltea pneumatica 739, 740
Boli legate de poluarea aerului 1971-1972
Calatorii cu avionul 3437-3439

contraindicatii la 3437, 3438

BPOC si 1896
rau de miscare cu 3438
sarcina si 2608, 3439
Page 1766
 result.txt

Caile aeriene

in leziuni cerebrale 3224

pentru resuscitare cardiopulmonara
la adulti 2257, 2258, 2259
la copii 2264-2265, 2268
in trauma 3190

clearance-ul 2271-2272, 2272, 2273

esofagian/traheal 2273

3705

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

stabilirea 2257, 2258, 2270-2279, 2270, 2271, 2272, 2276, 2278

corp strain in (vezi Corpuri straine, caile respiratorii)
apararea gazdei din 1923
hiperreactivitate a
in astm 1869
in BPOC 1889

tulburari obstructive din 1868-1888, 1941 (vezi si Astm; Boala

pulmonara obstructiva cronica

Caile respiratorii (artificiale) (vezi si Intubatie,

endotraheala)

[BPOC])
stop respirator cu 2269
legate de somn 1903-1907

pediatric 2268
ingrijire postoperatorie pentru 3448
Page 1767
 result.txt
presiuni in 2280-2281, 2281
disfunctie reactiva din 1869, 1979
leziune prin inhalare de fum la 3243
in evaluarea traumei 3190
tumori din 2012-2013

esofagian/traheal (Combitube) 2273

masca laringiana 2273, 2274
orofaringian 2272
chirurgical 2277-2278, 2278
in fractura maxilarului 3232

Acatisia 1493, 1562, 1565

Akinesia 1493, 1766
Sindromul Alagille 2804, 3003
Alanin aminotransferaza 223, 225, 225

in hepatita virala acuta 251

in boala hepatica alcoolica 237, 251
in hepatita virala cronica 256

Albendazol 1363, 1373

in neurocisticercoza 1729
boala Albers-Schonberg 2917
boala lui Albert 401-402
Albinism 673, 719-720

deficit de tirozina si 3013

Osteodistrofia ereditara a lui Albright 839, 841

Sindromul Albright 410
Albumina

niveluri sanguine de 227, 841, 3491 (vezi si Hipoalbuminemia)

in ascita 210
Page 1768
 result.txt
in hepatita virala cronica 256
in ciroza 244
dializa si 2452
la varstnici 3090
malabsorbtie si 153
subnutritie proteico-energetica si 16, 16
subnutritie si 13
raportul creatininei 869, 2310
legarea medicamentului la 3176
sinteza redusa din 2032
legarea hormonilor tiroidieni a 776
urinare 869, 2308, 2310, 2401, 2402 (vezi si Proteinurie)

in ateroscleroza 2084
in hipertensiune arteriala 2068

Albuterol

in astm 1874, 1882, 1884

3706

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

in BPOC 1895, 1900

la varstnici 3093
in hiperkaliemie 837

Alcool

abuz de (vezi Abuz de alcool)

ateroscleroza si 2085
niveluri sanguine de 1517
in timpul alaptarii 2707
metabolismul hepatic de 235-236
Page 1769
 result.txt
supradoza de 1517
otravire cu 3345-3346
sarcina si 2655, 2799
tulburari de somn si 1708
interactiuni cu vitamine cu 8, 29, 30

Abuzul de alcool 1516-1524

amnezie tranzitorie benigna si 1640

de varstnici 3078, 3096, 3105
efectele fetale ale 2799
hipomagnezemie si 853
hipofosfatemie si 850
hipopituitarism vs 764
cetoacidoza si 886-887
Psihoza lui Korsakoff cu 1523
boli hepatice si 206, 235-239, 764
macrocitoza si 933
boala Marchiafava-Bignami cu 1523-1524
cancer oral si 492
pancreatita si 141
boala ulcerului peptic si 134, 135
reabilitare pentru 1519-1522
screening pentru 1520, 3105
peritonita bacteriana spontana cu 210-211
sinucidere si 1579
chirurgie si 3447
deficit de tiamina si 33
tratamentul din 1518-1519, 1521-1522, 1521
subnutritie si 10
encefalopatia lui Wernicke cu 1522-1523
retragere din 1517, 1518, 1773

Alcool dehidrogenaza 235

Cetoacidoza alcoolica 886-887
Alcoolicii Anonimi 1521
Alcoolism (vezi Abuzul de alcool)
Page 1770
 result.txt
Deficit de aldehid dehidrogenaza-2 3170
Intoxicatie cu aldicarb 3351
Deficit de aldolaza B 3017
Aldosteron

niveluri sanguine de 3491

deficit de 2427
insuficienta cardiaca si 2121
hipertensiune arteriala si 2066
nivelul urinei de 3500

Blocantii receptorilor de aldosteron 2129

Aldosteronism

primar 799-801, 800, 863

secundar 800, 801, 863

Intoxicarea cu Aldrin 3352

3707

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Alefacept 1088
Alemtuzumab 1012, 1068, 1087
Alendronat 359, 361

in osteogeneza imperfecta 2911

Alep fierbe 1379

Alexia 1640
Alfuzosin 2360
Alginati 741, 741
Tractul digestiv (vezi Tractul gastrointestinal)
Aliskiren 2074
Page 1771
 result.txt
Alcalemia 856, 857, 862
Alcali, arde cu 3235, 3242, 3245, 3335-3336
Diureza alcalina 3329, 3334
Fosfataza alcalina 223, 225, 226

in hepatita virala acuta 251

in hepatita virala cronica 256
deficit de 2912
modificari legate de boala in 226
in icter 215
in timpul sarcinii 2625
valori de referinta pentru 3491
in deficit de vitamina D 43
Intoxicatia cu sulfuri alcaline 3357
Alcaloza 856

metabolic 856, 856, 859, 862-864, 863

gastroenterita si 148

pseudorespirator 865
respiratorii 856, 856, 859, 865

insuficienta cardiaca si 2120

infectie si 1151
soc septic si 2301

ticarcilina si 1206

Alcaptonuria 3013
Agenti de alchilare 1050, 1066, 1071 (vezi si chimioterapia
cancerului)
Testul lui Allen 1856, 2223, 2249
Alergeni 1114

desensibilizare pentru 1116

eliminarea 1115, 1117
Page 1772
 result.txt

Alveolita alergica 1956-1960, 1956-1957, 1958

Angiita alergica (sindromul Chug-Strauss) 317-318
Aspergiloza bronhopulmonara alergica 1887-1888, 1888, 2885
Rinite alergice 1117-1118
Alergie 1113-1121 (vezi si Anafilaxie; Astm; Reactii de
hipersensibilitate)

anafilaxia in 1114, 1119, 1120-1121

anestezic 3196
antihistaminice in 1111, 1116
astm si 1868, 1872, 1979-1980
intepatura de albina 3308
transfuzie de sange si 1041
provocare bronsica pentru 1115
cateterism cardiac si 2052
sindromul de oboseala cronica si 3442
conjunctivita si 563-566, 564, 584-585
medii de contrast 1121, 3404
antitoxina difterica 1240
configuratia caracteristica in coaja de portocala, cea mai
evidenta pe suprafetele anterioare ale extremitatilor. The
Fata si trunchiul sunt ocazional implicate. De obicei se dezvolta
restrangerea miscarii bratelor si picioarelor
insidios. Contracturile evolueaza in mod obisnuit, secundar
induratiei si ingrosarii fasciei, dar cel
Procesul poate implica, de asemenea, tendoane, membrane sinoviale
si muschi. De obicei, EF nu implica
degetele de la maini si de la picioare (zone acrale). Forta
musculara nu este afectata, dar pot aparea mialgie si artrita.
Carpian
poate aparea si sindromul de tunel.

Oboseala si pierderea in greutate sunt frecvente. Rareori, anemie

aplastica, trombocitopenie si limfoproliferative
procesele se dezvolta.

Page 1773
 result.txt
Diagnostic

Biopsie

Prognoza

Tratament

EF trebuie suspectata la pacientii cu simptome tipice.

Manifestarile cutanate pot sugera
scleroza sistemica; totusi, pacientii cu scleroza sistemica au de
obicei si sindromul Raynaud,
implicare acrala, telangiectazie si modificari viscerale (de
exemplu, dismotilitate esofagiana). Toate acestea sunt
medicament 1122-1124, 3184

anafilaxie si 1120-1121

3708

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

acarieni de praf 3312

ou 1173
eozinofilie si 987, 988, 1114
umflarea pleoapelor si 553-556, 554-555
alimente 1118-1120, 1120
insulina 875
latex 875, 1113
metilparaben 3196
sindrom de sensibilitate chimica multipla vs 3444
testarea patch-urilor in 667
penicilina 1122, 1205-1206 (vezi si Penicilina, alergie la)
prevenirea 1117
testare provocatoare pentru 1115

Page 1774
 result.txt
test de radioalergosorbent pentru 1115, 1119
rinita si 1117-1118, 1869
stomatita si 510
lumina soarelui 666, 675
protectie solara 673
teste pentru 1115, 1872
tratamentul de 1111, 1115-1117, 1116
vaccinare si 1173

Muscatura de aligator 3319

Alodinia 1633
Alogrefa 1126 (vezi si Transplant)
Alopurinol

in guta 353
in policitemia vera 1003
in sindromul de liza tumorala 1075

Intoxicatia cu ulei de migdale 3348

Almotriptan 1721
Intoxicare cu Aloe sp 3338
Alopecia 723-728, 724-725, 727

legate de cancer 1054

Alopecia areata 728

Glicoproteina acida alfa 1084
Alfa1-antitripsina 3491
Agonisti alfa-adrenergici

la varstnici 3097
in hipertensiune arteriala 2075, 2076
in durere 1631

Agenti de blocare alfa-adrenergica 2075, 2076

la varstnici 3097
Page 1775
 result.txt

Boala lantului alfa 1025-1026

Alfa-fetoproteina (vezi -Fetoproteina)
Intoxicatie cu alfaprodina 3362
Infectia cu alfavirus 1397, 1398-1399, 1429
sindromul Alport 2387-2390
Alprazolam 1496

interactiunile medicamentoase ale 3168

la varstnici 3091, 3101

Alprostadil 2348
ALS (scleroza laterala amiotrofica) 1613, 1792
Sindromul Alstrom 2382
ALTE (eveniment aparent care pune viata in pericol) 2929-2931,
2930
Alteplase 967, 1610

in infarctul miocardic 2110, 2111

3709

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

in embolie pulmonara 1914

Sindroame alterate ale fazei de somn 1710

Medicina alternativa 3411-3420, 3412, 3414-3415

suplimente alimentare in 3421-3432, 3422

Raul de altitudine 3275-3277

hipoxemie si 1858
Defect de camp altitudinal 540

Page 1776
 result.txt
Aluminiu 138

epuizarea fosfatului si 850

toxicitate de 850, 2453
Acetat de aluminiu 649
Clorura de aluminiu 647, 693, 2233
Hidroxid de aluminiu 138
Sulfat de aluminiu si acetat de calciu 649
Gradient de O2 alveolar-arterial (A-a) 864, 1857
Hemoragia alveolara
difuz 1989-1990
glomerulonefrita cu 1990-1992, 1991

Proteinoza alveolara 1962-1963

Creasta alveolara 495

atrofie de 495, 497

Alveolita

alergic 1956-1960, 1956-1957, 1958

fibrozant 1948-1950
postextractie 525

Sindromul Down si 2999

Otravirea cu Amanita 1614, 3337
amantadina

la varstnici 3091, 3096

in gripa 1407
in boala Parkinson 1612, 1767, 1769

Amaurosis fugax 1651, 1746

Ambliopia 2919-2920
Ambrisentan 1987
Ambulatie

Page 1777
 result.txt
ajutoare pentru 3457, 3459, 3460
exercitiu pentru 3455
dupa accident vascular cerebral 3463
suport pentru 3455

Boala Alzheimer 906, 1610, 1677-1680, 1678, 1679, 1680

Amebiasis 148, 150, 248, 1367-1369

corneene 1378-1379
teste de diagnostic pentru 1338, 1341
medicamente pentru 1195
encefalitic 1378
meningoencefalitic 1377-1378, 1595, 1738
transmiterea sexuala a 1475

Ameloblastom 489
Amelogeneza imperfecta 502
Amenoree 2501-2510, 2502-2503, 2505-2507, 2508, 2509

hipogonadotrop 766
hipotalamic 2596
malnutritie si 153
acetat de medroxiprogesteron si 2588
fiziologic (vezi Menopauza)

Limba semnelor americane 438

Amifostina 3262

3710

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Amikacin 1185, 1198-1201, 1198, 1200

Page 1778
 result.txt
la varstnici 3091
in meningita 1740, 1741
doza neonatala de 2812
ototoxicitatea 444
in tuberculoza 1309

Amiloride 2073

la varstnici 3091

Amine, cancer si 1050

Aminoacizi 3, 4

pe baza de formula 21, 24

malabsorbtie a (boala Hartnup) 2990-2991
defecte metabolice de 18-19, 3011-3016
defecte de transport renal din 2990
urinare 2312, 3500

Acid y-aminobutiric 1608, 1610

Acid -aminocaproic 979
Aminoglicozide 1184, 1198-1201, 1198 (vezi si medicamente
specifice)

dozare pentru 1185-1186, 1200

la varstnici 3096
in meningita 1739
in sarcina 2647, 2656
de actualitate 1199
toxicitatea 1199-1201

Acid 5-aminolevulinic 809, 814, 3491

Deficienta acidului -aminolevulinic dehidrataza 808, 809-815
Deficitul de sintetaza a acidului -aminolevulinic 808
Aminofilina

in ventilatia pediatrica 2868

Page 1779
 result.txt
teste de stres farmacologic si 2064
otravire cu 3346
Acid 5-aminosalicilic

in timpul alaptarii 2707

in boala inflamatorie intestinala 167

Aminotransferaze 223, 225, 225

in hepatita virala acuta 251

in boala hepatica alcoolica 237, 251
in hepatita virala cronica 256
in mononucleoza infectioasa 1422
in icter 215
valori de referinta pentru 3491

Amiodarona

in aritmii 2150
in resuscitare cardiopulmonara 2261, 2262
in timpul alaptarii 2706
la varstnici 3100
hiperpigmentare si 722
hipertiroidism si 781
cutremurari si 1775

Amitriptilina

in depresia 1544, 1545

interactiunile medicamentoase ale 3168
la varstnici 3100
in migrena 1721
in durere 1631
in boala Parkinson 1768

3711

Page 1780
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

otravire cu 3368
cutremurari si 1775
in nevralgia trigemenului 1754

Amlodipina

la varstnici 3091
in insuficienta cardiaca 2130
in hipertensiune arteriala 2074

Amoniac

niveluri sanguine de 3491

inhalare din 1941, 1983-1984
otravire cu 3346
in encefalopatia portal-sistemica 220, 228
nutritia parenterala totala si 25
Intoxicatia cu fluorura de amoniu 3356
Amnezia 1638-1640

leziuni cerebrale si 3221

disociativ 1503-1504

Deficienta cognitiva usoara amnestica 1639

Amniocenteza 2600, 2602, 2604
Amnionita 2829, 2834
Lichidul amniotic 2605

acetilcolinesteraza in 2604
deficit de 2659
embolie din 1910, 2678
exces de 2659, 2975
ferning din 2628

Page 1781
 result.txt
-fetoproteina in 2604
infectie de 2662-2663
pH de 2628

in profilaxia endocarditei 1188, 2200

in boala Lyme 1271
doza neonatala de 2818
in otita medie 449

Amoxicilina-clavulanat 1188-1189

in otita medie 449

Amfetamine

abuz din 1528-1530

in timpul alaptarii 2707

in sarcina 2627, 2799

in tulburarea cu deficit de atentie/hiperactivitate 3037

la varstnici 3097, 3102
supradoza de 1528, 1529
otravire cu 3346
retragere din 1529

Amfotericina B 1320, 1321-1322

doza neonatala de 2812

cutremurari si 1775

Ampicilina 1189, 1204, 1205

formarea cristalelor si 2310
in profilaxia endocarditei 2200

Membrana amniotica, ruptura prematura a 2628, 2647, 2682, 2834

Sacul amniotic 2605, 2605
Page 1782
 result.txt
Amniotomie 2627
Intoxicatie cu amobarbital 3348
Amorolfina 704
Amoxapina 1545
Amoxicilina 1188, 1204, 1205

3712

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

in endocardita infectioasa 2197-2198

in meningita 1739, 1740, 1741
doza neonatala de 2812
Ampicilina-sulbactam 1189
istorie AMPLA 3191
Amprenavir 1452
Ampula lui Vater 270
Amputare

congenital 2970
penisul 3239
in boala arteriala periferica 2220
reabilitare dupa 3465-3466
Neuromul de amputatie 398, 3465
Amrinone 2261, 2297
Grila Amsler 539
Amusia 1638
Amilaza 142, 3491

clearance-ul creatininei 142

urinar 3500

Analogi de amilina 879, 879

Nitritul de amil 1531

Page 1783
 result.txt
suflu cardiac cu 2024
otravire cu 3361

-amiloid 1677
Amiloidoza 905-907, 1026

legate de cancer 1056

dializa si 2449
febra Hiberniana familiala si 3028
febra mediteraneana familiala si 3027
gastrita in 133
glomerular 2421
neuropatie si 1618
purpura si 982

Componenta P amiloid 1084

Scleroza laterala amiotrofica 1613, 1792
Amiotrofie, diabetic 869
Steroizi anabolizanti 1532-1534, 1533

in subnutritia proteico-energetica 18
Infectie bacteriana anaeroba 1167, 1181, 1288-1301
Efluviu anagen 723, 724
Anagrelide 998
Anakinra 1088, 1090, 3028

in artrita reumatoida 339, 339

Canalul anal 180 (vezi si anus)

Analgezie (vezi si Durerea)

adjuvant 1628-1629, 1631

la pacientul de ingrijiri critice 2254
la pacientul pe moarte 3484
la varstnici 1629, 3091, 3093, 3099, 3100
epidurala 1629
in timpul travaliului 2630
Page 1784
 result.txt
nefrotoxicitatea 2418
blocaj neuronal pentru 1629
nonopioid 1623, 1624
AINS pentru 1623, 1624
opioid 1623-1628, 1625-1626, 1627
controlat de pacient 1627

3713

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

de actualitate 1629, 1631

interactiunile warfarinei cu 1917

Sfincterele anali 88, 1593, 1617

Stenoza anala 2727
Reactii anafilactoide 1120
Anafilaxie 1114, 1120-1121, 2294, 2296 (vezi si Alergie; Reactii
de hipersensibilitate, tip I)

indusa de antivenin 3318

transfuzie de sange si 1041
indusa de droguri 686
alergie alimentara si 1119

Limfom anaplazic cu celule mari 1021, 1022

Anaritmia 3041
Anasarca 2124
Anastrozol 1068, 2565
Infestare cu ancylostoma 710, 1339, 1348-1349
Infectia cu virusul Anzilor 1434
Andosteron, urinar 3500
Blocantii receptorilor de androgeni 1066
Androgeni (vezi si Steroizi; Testosteron)

Page 1785
 result.txt
suprarenale 791

exces de 796-797

deficit de 2892, 2893, 2894

in endometrioza 2540, 2540
exces de, hirsutism si 728
la pubertate 2498

Anemia 918-924, 919, 922-923

calatorii cu avionul si 3438

aplastic 929-931

indusa de cloramfenicol 1207

pneumonie cu 1934

pierderi de sange 919, 920, 922, 924-927

transfuzie de sange in 924
insuficienta maduvei osoase si 922
inlocuirea maduvei osoase (mieloftiza) si 922, 931-932
terapia cancerului si 1074-1075
boala cronica si 928-929
clasificarea 919
Cooley's 946-947
Diamond-Blackfan 930, 2784
diseritropoetica 2784
dispnee in 1834
evaluarea 920-923
Fanconi's 930, 2784
deficit de folat si 922, 932-933

in sarcina 2635-2636

tulburari genito-urinale si 2312

hemolitic 922, 934-948, 934 (vezi si Anemia hemolitica)
infectia cu HIV si 1448
Page 1786
 result.txt
limfomul Hodgkin si 1017
hipoproliferativ 929
hipotiroidism si 786
imunodeficienta si 1096
infectie si 922, 928-929, 1151
inflamatie si 922, 928-929
intrinsec 934, 934
deficit de fier 922, 924-927, 927 (vezi si Fier, deficienta de)
reutilizarea fierului 927, 928-929

3714

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

deficit de fier 927, 933

folosirea fierului 927, 928
teste de laborator pentru 921-923, 922-923
leucemie si 1006
boli hepatice si 222, 243
macrocitara 920, 921, 922, 924, 932-933, 933
malabsorbtie si 153, 153, 161
Mediterana 946-947
megaloblastic 932-933

deficit de folat si 28, 29-31, 922, 932-933

leziuni bucale in 495
deficit de vitamina B12 si 28, 38, 922, 932-933

microcitara 919, 921, 924-927, 927

mielodisplazic 933
mieloftizic 922
limfom non-Hodgkin si 1021
normocromic-normocitar 919, 921, 922, 924, 929
hemoglobinurie paroxistica rece si 923, 937
hemoglobinurie paroxistica nocturna si 923, 939
Page 1787
 result.txt
Pearson's 2784
perinatal 2782-2787, 2783, 2786

fiziologic 2765, 2783

pernicios 38, 932-933, 1110

gastrita atrofica metaplazica autoimuna si 133

absent in EF.

Diagnosticul este confirmat prin biopsie in bloc, care ar trebui

sa fie suficient de adanca pentru a include fascia si adiacent
fibre musculare. Constatarile caracteristice sunt inflamatia
fasciei, cu sau fara eozinofile.

Testele de sange nu sunt diagnostice, dar CBC arata eozinofilie

(in perioada precoce a bolii active) si proteine serice
electroforeza arata hipergammaglobulinemie policlonala. CBC ar
trebui facut la toti pacientii deoarece
prezenta eozinofiliei ajuta la diagnostic. Autoanticorpii sunt de
obicei absenti. RMN, desi nu
specific, poate prezenta fascia ingrosata, intensitatea
semnalului crescuta in fibrele musculare superficiale
corelata cu inflamatia.

Desi rezultatul pe termen lung variaza, FE este adesea

autolimitata si necomplicata.

373

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

Prednison oral

Majoritatea pacientilor raspund rapid la doze mari de prednison

(40 pana la 60 mg po o data/zi, urmata de

Page 1788
 result.txt
reducerea la 5 pana la 10 mg/zi de indata ce fascita se rezolva).
Pot fi necesare doze mici continuate pentru 2
limba in 499

postgastrectomie 136
posthemoragic 919, 920, 922, 924-927
sarcina si 10, 2608, 2624, 2634-2636
epuizarea proteinelor si 929
leziuni prin radiatii si 3255, 3261
refractar 1014-1015, 1015
boala renala si 929

insuficienta renala acuta si 2438

insuficienta renala cronica si 2443, 2445, 2452

artrita reumatoida si 334

factori de risc pentru 920
sarcoidoza si 1966
siclemie 923, 935, 942-945 (vezi, de asemenea, siclemie)
sideroblastic 922, 927, 928
SLE si 306
sferocitic 923, 940-941
celula pinten 935
talasemic 923, 946-947
tratamentul 924
deficit de vitamina B12 si 923, 932-933
deficit de vitamina C si 925

Anencefalie 2994

diagnosticul prenatal de 2604

Anestezie/anestezice

reactii adverse la 3196, 3266-3268

la copii 2761
in intubatia endotraheala 2279
Page 1789
 result.txt
pentru munca 2630, 2632
in durere 1629, 1631
porfirie si 810
in capturi 1693

3715

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

in tratamentul ranilor 3195

Anevrism

aortica 2207-2212, 2209

screening pentru 3105
sifilitic 1477, 2210
creier (intracranian) 1653, 1654-1655

boala polichistica de rinichi si 2385

artera coronara, in boala Kawasaki 2935

artera femurala 2217-2218
displazie fibromusculara si 2217
artera hepatica 261, 2211
artera iliaca 2217-2218
micotic 1653, 2208, 2210, 2212, 2217
artera periferica 2217-2218
artera splanhnica 2211
artera subclavie 2211
sifilitic 1477, 2210
ventricular 2116

Chistul osos anevrismal 410

Praf de inger (PCP, fenciclidina) 1608, 3345

Page 1790
 result.txt
in timpul alaptarii 2706
Sindromul Angelman 3003
Angiita, alergica (sindromul Chug-Strauss) 317-318
Angina decubit 2091, 2101
Angina pectorala 2089-2099, 2091, 2095-2098

calatorii cu avionul si 3438

atipic 2090
crescendo 2091, 2101
microvascular (sindrom X) 2099
nocturna 2091
durere in 2026
instabil 2091, 2092, 2100, 2101, 2105 (vezi si Infarct miocardic)

apropiere de 2111
ateroscleroza si 2084

varianta 2098-2099
Angiodisplazie 104
Angioedem 639, 644, 1109-1113
2072 indus de inhibitori ECA
edem si 2033
ereditar 1112-1113
de buze 499
in loiasis 1345
Angiofibrom, penis 2455
Angiogeneza

in ciroza 241
inhibitia medicamentoasa a 1072
Angiografie 3404-3405

aortica 2049
cerebral 1596, 3404
tomografie computerizata 1595, 1861, 3406
coronarian 2049, 2092, 3404 (vezi si cateterism cardiac)

Page 1791
 result.txt
in sindroamele coronariene acute 2104
rand multidector CT 2093

in diverticuloza 177
fluoresceina 541
in sangerarea gastrointestinala 102
in carcinomul hepatocelular 266

3716

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

rezonanta magnetica (MRA) 2059, 3406 (vezi si angiografia prin

rezonanta magnetica)

in tulburarile cardiovasculare 2059

in tulburari neurologice 1596
in afectiuni renale 2315-2316
in boala arteriala periferica 2219
pulmonar 2049, 3404
in embolie pulmonara 1861, 1912, 1913, 1914
renale 2315, 2431, 2474
in arterita lui Takayasu 328

Angiokeratom corporis diffusum 3022

angiom

creierul 2904
gastrointestinale 102
retina 2906
paianjen 209, 748, 2625

Angiomatoza, bacilara 1244, 1245

Angiomiolipom 1960
Edem angioneurotic (vezi Angioedem)
Page 1792
 result.txt
angioplastie
in ocluzia ramului aortei abdominale 2216
in coarctatia aortei 2957
coronarian 2059-2060, 2088, 2098

in sindroamele coronariene acute 2111-2114

in boala arteriala periferica 2220

in ocluzia arterei renale 2432
in hipertensiunea renovasculara 2078

angiosarcom
cardiac 2241
hepatic 267

Angiostrongilaza 1342-1343
Angiotensina 800, 821, 2067
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA).

in ateroscleroza 2086
in boala coronariana 2095
tuse si 1830
nivelul creatininei si 2312
in diabetul zaharat 880
in nefropatia diabetica 2402
in insuficienta cardiaca 2129
in hipertensiune arteriala 2070, 2072, 2072, 2075
in nefropatia IgA 2391
dupa infarct miocardic 2111, 2118
otravire cu 3345
in sarcina 2646, 2657
sarcoidoza si 1969
in tetanos 1298
Angiotensina II 2121
Blocante ale receptorilor angiotensinei II

in boala coronariana 2095

Page 1793
 result.txt
nivelul creatininei si 2312
in nefropatia diabetica 880, 2402
la varstnici 3093
in insuficienta cardiaca 2129
in hipertensiune arteriala 2070, 2072, 2074, 2075
in infarctul miocardic 2111

Cheilita unghiulara 499

Anhedonia 1560

3717

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Anhidroza 1618
Anidulafungin 1320, 1323
Otravire cu colorant cu anilina 3345
Gap anionic 858, 858, 860, 860
Anisakiasis 1343
Aniseikonia 571
Anisocoria 545-547, 546, 1749
Anizocitoza 921
Anizotropia 571, 2919
Anistreplase (activator de plasminogen anisolilat) 2110, 2111
Glezna 396

fractura de 3212
ligamentele 3212
raza de miscare de 3454
entorsa de 3216
compresia nervului tibial la 396, 397

Indice glezna-brahial 2018, 2219

Reflexul smucirii gleznei 1591
Anchiloglosia 500
Page 1794
 result.txt
Spondilita anchilozanta 341-343

HLA in 1085
boala inflamatorie intestinala si 167
artrita reumatoida vs 334
uveita si 609

Anchiloza, articulatia temporomandibulara 530

Pancreasul inelar 2978
Ectazie anuloaortica 2210
Anuloplastie, in regurgitarea tricuspidiana 2192
Negi anogenitali 1470-1471
Anomalii (vezi Anomalii congenitale; Boala cardiaca congenitala)
Anomia 1683
Anonichia 732
Anorchia 2892
Anorect (vezi anus; rect)
anorexie

imbatranire si 10
terapia cancerului si 1075
dronabinol pentru 18
la pacientul pe moarte 3485
suport nutritiv pentru 21-23
Anorexia nervoasa 92, 1535-1536

hipopituitarism vs 764

Anorexie tardiva 10
Anorexice, la varstnici 3102
Anorgasmie

femeie 2526
barbat 2345

Anoscopia 98-99, 101, 180

Anosmia 466-468, 467, 1746
Page 1795
 result.txt
in sindromul Kallmann 2892

Anosognosia 1636, 1638

Anovulatia 2483, 2502, 2502

cronica 2514-2515
sangerare uterina si 2511

Antiacide 137, 3183

diaree cu 90
supraingestie de 845, 847, 863

3718

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

deficit de vitamina B12 si 30

Medicamentul antagonist 3182

Crestatura antegoniala 532
Hemoragie de camera anterioara 3237
Sindromul cordonului anterior 1806, 3229
Leziunea ligamentului incrucisat anterior 3217, 3217
Test sertar anterior 3216
Antracoza 1977-1979
Antracicline 1070
Anthralin 677
Antrachinone 86, 87
Antrax 1236-1238, 1924
utilizarea terorista a 1164
vaccin impotriva 1171, 1238

Antiandrogeni

in acnee 651, 654

Page 1796
 result.txt
in hirsutism 731

Medicamente antiangiogeneze 1072

Medicamente pentru anxietate (vezi Anxiolitice)
Antiaritmice 2147-2153, 2148-2152 (vezi si medicamente specifice)
interactiunile medicamentoase ale 3168
interactiunile lemnului dulce cu 3423
porfirie si 812

Antibiotice 1180-1225 (vezi si medicamente si boli specifice)

proliferarea bacteriana si 1149, 1292-1293

in sindromul de crestere excesiva bacteriana 157
in terapia cancerului 1066
Cresterea excesiva a Clostridium difficile cu 1292-1293
colita cu 1292-1293
complicatii ale 1184
in exacerbarile BPOC 1900
decolorarea dentara cu 502
interactiunea digoxinei cu 1183
doze pentru 1184, 1185-1197
interactiuni medicamentoase de 1183, 2586
la varstnici 3091
in endocardita 2197, 2197-2198
intravenos 1184
alcaloza metabolica si 863
concentratie inhibitorie minima de 1168
la nou-nascut 2811, 2812-2817, 2818
interactiunile nutrientilor cu 30
interactiuni contraceptive orale cu 2377, 2586
ototoxicitatea 444
interactiunea fenitoinei cu 1183
porfirie si 811
in sarcina 2647, 2656
profilactic

in apendicectomie 113
Page 1797
 result.txt
in prevenirea bacteriemiei 1164
in endocardita 504, 1185, 2199, 2200, 2643
in expunerea la Haemophilus influenzae 1185
in expunerea la meningococ 1185, 1277
la nou-nascut 2829, 2837
in neutropenie 952
in pancreatita 144

3719

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

preoperator 3448, 3449-3450

dupa viol 2551
in reumatisma 1190, 2864, 2865
in diareea calatorului 151
in infectia tractului urinar 2377

rezistenta la 1150-1151, 1184-1198, 1198, 1930

selectia din 1182-1184
testarea de susceptibilitate pentru 1168
sinergismul din 1182
interactiunea teofilinei cu 1183
de actualitate 647
deficit de vitamina K si 46
interactiunea warfarinei cu 1183, 1917-1918

Anticorpi 1083-1084, 1083, 1149-1150 (vezi si Imunoglobuline)

teste de aglutinare pentru 1169

receptor anti-acetilcolina 1794
anti-actina 228
anti-cardiolipina 975
peptida anti-citrulinata 3491
anticoagulant 979
Page 1798
 result.txt
anticoccidioid 1328
ADN anti-dublu catenar 3491
anti-endomisial 159
virusul anti-Epstein-Barr 1422
antigen nuclear anti-extractabil 299
anti-factor VIII 978, 979
antifilariale 1347
anti-GBM 1991-1992, 2393, 2396
interactiunea antigenului cu 1078, 1081, 1083-1084, 1083
anti-gliadina 159
decarboxilaza acidului anti-glutamic 871
anti-GM-CSF 1963
anti-Helicobacter pylori 129
anti-HIV 1448
anti-idiotip 1122
anti-IgA 1105
anti-Jo 301
anti-Legionella 1926
anti-LKM1 228
antilimfocite 1060
antimitocondrial 228, 245, 3491
anti-Mycobacterium leprae 1317
citoplasmatic antineutrofil (vezi Anticorpi citoplasmatici
antineutrofil)
antinucleari (vezi Anticorpi antinucleari)
celula antiparietala 133
antifosfolipid 975, 979

SLE si 307

anti-PLA 960
anti-RBC 1037, 1038
anti-Ro 307
anti-Saccharomyces cerevisiae 171
anti-muschi neted 3492
antistreptococic 1233
anti-Strongyloides stercoralis 1351

Page 1799
 result.txt
antisintetaza 300
antitiroidian 777, 780, 782, 2887, 3492
antitoxoplasmic 1392

3720

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

antitreponemic 1478
antitumoral 1058, 1060
factor anti-necroza tumorala 169
anti-Yo 1056
complement-fixare 1169
citotoxic 1058
sporirea (blocarea) 1058
antigen nuclear extractibil (AENA) 3491
teste fluorescente pentru 1166
virusurile hepatitei si 253
heterofil 1422
artrita idiopatica juvenila si 340
boli hepatice si 245, 251, 253
materna 2766, 2811
boala mixta a tesutului conjunctiv si 299
monoclonali (vezi Anticorpi monoclonali)
mieloperoxidaza 3497
teste de precipitatii pentru 1169
colangita sclerozanta primara si 278
artrita reumatoida si 333
SCL-70 311
sindromul Sjogren si 304
Testul Western blot pentru 1169

Medicamente anticolinergice
antidot pentru 3327
in astm 1875, 1880, 1882, 1883
Page 1800
 result.txt
in BPOC 1895, 1900
la varstnici 3092, 3096-3097, 3100
in boala Parkinson 1612, 1768, 1769

Anticholinesteraze 1613, 1795

Testul anticolinesterazei 1794
Anticoagulante (vezi si Heparina; Warfarina)

in sindroamele coronariene acute 2109

in fibrilatie atriala 2167
in flutter atrial 2169
sangerand cu 2229
in timpul alaptarii 2706
in boala coronariana 2095
in tromboza venoasa profunda 2228
Interactiunile suplimentelor alimentare cu 3422
la varstnici 3093, 3096, 3099
endoscopie si 95
cu valve cardiace mecanice 2179
in insuficienta mitrala 2187
in tromboza murala 2117
in sindromul nefrotic 2400
pana la 5 ani. Unii pacienti necesita cursuri mai lungi si
posibil alte medicamente (de exemplu, hidroxiclorochina,
ciclosporina). AINS si blocantele H2 (de exemplu, cimetidina) au
fost, de asemenea, utilizate pentru a trata EF.

Monitorizarea cu CBC este recomandata din cauza complicatiilor

hematologice ocazionale.

Boala mixta a tesutului conjunctiv

Boala mixta a tesutului conjunctiv (MCTD) este o suprapunere

neobisnuita, definita in mod specific
sindrom caracterizat prin caracteristici clinice ale LES,
scleroza sistemica si polimiozita cu
titruri foarte mari de anticorp antinuclear circulant la un
Page 1801
 result.txt
antigen ribonucleoproteic. Mana
umflare, sindrom Raynaud, poliartralgie, miopatie inflamatorie,
esofag
hipomotilitatea si disfunctia pulmonara sunt frecvente.
Diagnosticul se face prin combinarea
caracteristici clinice, anticorpi la ribonucleoproteina si
absenta anticorpilor specifici pentru altii
boala autoimuna. Tratamentul variaza in functie de severitatea
bolii si de afectarea organelor dar
include de obicei corticosteroizi si uneori imunosupresoare
suplimentare.
in interventii coronariene percutanate 2060
otravire cu 3347
in sarcina 2643, 2649, 2656
preoperator 3447
profilactic 2230
in embolie pulmonara 1915, 1916, 1917
in prevenirea emboliei pulmonare 1920-1922, 1920, 1921
in ocluzia arterei renale 2432
in tromboza venei renale 2435
in cursa 1650
interactiunea vitaminei K cu 46

3721

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Anticonvulsivante 1692, 1694, 1695-1701

Anticitokine 169
Testul antidezoxiribonucleazei 2392
Antidepresive 1543, 1545-1547 (vezi si clase specifice si
medicamente)

efectele adverse ale 1702

Page 1802
 result.txt
in tulburarea bipolara 1551

la copii 3059

in convulsii legate de leziuni cerebrale 3226

in dementa 1686
la varstnici 3096
interactiunile ginkgo cu 3423
hipocalcemie si 840
in crizele neonatale 2902
in durere 1628, 1631, 1633
porfirie si 811
in sarcina 47, 1702, 2648, 2656
interactiuni cu vitamine cu 30

administratia din 1545

in agorafobie 1499
pentru copii si adolescenti 3056
in timpul alaptarii 2706
alegerea 1545
la pacientul pe moarte 3486
la varstnici 3096-3097, 3099, 3100
in fibromialgie 377
in anxietatea generalizata 1495
in sindromul de colon iritabil 165
in scleroza multipla 1783
in narcolepsie 1713
in durerea neuropatica 1628, 1631, 1633
in tulburarea obsesiv-compulsiva 1496
in atacuri de panica 1497
in boala Parkinson 1768
otravire cu 3327, 3347
porfirie si 810
Interactiunea sunatoare cu 3424
sindrom serotoninergic cu 3270
in tulburarile de somn 1708
sinucidere si 1581

Page 1803
 result.txt

Antidiareice 91

in gastroenterite 149, 151

in sindromul de colon iritabil 165
porfirie si 810
in sindromul intestinului scurt 161
in colita ulceroasa 175

Hormon antidiuretic 759, 773

niveluri sanguine de 774

reglementarea apei corporale si 821
insuficienta cardiaca si 2121
valori de referinta pentru 3491
sindrom de secretie inadecvata a 826, 827, 827

la nou-nascut 2798

Blocante hormonale antidiuretice 2129

Antidoturi 3327
Antiemetice 81, 82

in chimioterapia cancerului 1073

la copii 2749

3722

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

la varstnici 3100
in gastroenterite 149
in pancreatita 144
porfirie si 810
in sarcina 2618, 2668
Page 1804
 result.txt

Antifibrinolitice 979
Intoxicatia cu antigel 3346
Antifungice 647, 1319-1323, 1320-1321 (vezi si medicamente
specifice si infectii)

in boala granulomatoasa cronica 1102

porfirie si 811
de actualitate 704-705, 706

Antigen(i) 1078

teste de aglutinare pentru 1169

reactie anafilactica la 1120-1121
interactiunea anticorpului cu 1078, 1081, 1083-1084 (vezi si
complexe imune)
Aspergillus 1324
auto- 1121-1122
Receptor de celule B pentru 1083, 1083
Raspunsul celulelor B la 1081
criptococic 1330
a virusului hepatitei B 251, 253
Histoplasma capsulatum 1331
HLA (vezi Antigene leucocitare umane [sistemul HLA])
in pneumonita de hipersensibilitate 1956, 1956-1957, 1958, 1959
raspuns imun la 1078
teste de precipitatii pentru 1169
pentru testarea pielii 1115
Receptor de celule T pentru 1082
Raspunsul celulelor T la 1081
asociate tumorii 1051, 1057, 1058-1059
tifoida 1260

Celulele prezentatoare de antigen 1079-1080

Testul antiglobulinei 937

pentru transfuzie de sange 1038

Page 1805
 result.txt
in anemia perinatala 2785

Boala cu anticorpi anti-membrana bazala glomerulara 2393, 2394,

2395, 2396
Costum antigravitational 2037
Globulina antihemofila (vezi Factori de coagulare, factor VIII)
Antihistaminice

in alergie 1111, 1116

in anafilaxie 1121
in dermatita atopica 665
la varstnici 3096, 3100, 3103
in mastocitoza 1125
in boala Parkinson 1768
otravire cu 3347
in prurit 639, 649
in rinoree 461
in tulburarile de somn 1708
de actualitate 649
in reactia alergica legata de transfuzie 1041
in urticarie 644

Testul antihialuronidaza 2392

Antihiperglicemiante 876, 877-879, 880, 903

la varstnici 3093, 3099

interactiunile ginseng cu 3423
interactiunile ciulinului de lapte cu 3424

3723

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Antihipertensive 2069-2070, 2070, 2071, 2072, 2073, 2074, 2075,

2076 (vezi si clasele specifice si
Page 1806
 result.txt
droguri)

in terapia cancerului 1066, 1071 (vezi si Chimioterapia

cancerului)
in transplant 1127

otravire cu 3358
porfirie si 811
in sarcina 2640, 2657

in reactia acuta de transfuzie hemolitica 1041

in disectia de aorta 2215
combinatii de 2070, 2072
la varstnici 3094, 3096-3097, 3099
interactiunile usturoiului cu 3422
interactiunile lemnului dulce cu 3423
perioperator 3447
porfirie si 812
in sarcina 2646, 2657
Globulina antilimfocitara 1128
Ser antilimfocitar 1060
Antimalarice 1384-1389

in lupusul eritematos discoid 309

hiperpigmentare si 722
in SLE 308
Antimetaboliti

Antimicrobiene (vezi Antibiotice si medicamente specifice)

Anticorpi antimitocondriali 228, 245, 3491
Intoxicatie cu antimoniu 3328, 3347
Medicamente antineoplazice (vezi Chimioterapia cancerului)
Anticorpi citoplasmatici antineutrofili
in sindromul Churg-Strauss 318
boala inflamatorie intestinala si 171
in poliangeita microscopica 323
valori de referinta pentru 3492
Page 1807
 result.txt
in tulburarile vasculitice 314
granulomatoza Wegener si 330

Anticorpi antinucleari

hepatita autoimuna si 228

boala mixta a tesutului conjunctiv si 299
valori de referinta pentru 3492
SLE si 307
scleroza sistemica si 311
Anticorpi antifosfolipidici

hipoprotrombinemie si 979
SLE si 307

Sindromul antifosfolipidic 975

nefropatie si 2410, 2411
endocardita neinfectioasa si 2200
2-Antiplasmina 968
test pentru 971
deficit de 979, 981

Medicamente antiagregante plachetare

in ateroscleroza 2086
in boala coronariana 2094, 2096
interactiunile suplimentului alimentar cu 3422-3423
in infarctul miocardic 2109
in boala arteriala periferica 2220
preoperator 3447
in cursa 1650

3724

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

A
Page 1808
 result.txt

in prevenirea accidentului vascular cerebral 1651

Antipruriginos 649
Antipsihotice 1563, 1564, 1566, 1612-1613

efectele adverse ale 1492, 1493, 1562, 1564, 1565

in agitatie 1492
in anorexia nervoasa 1536
in tulburarea bipolara 1552
in timpul alaptarii 2706
la copii 3059
in delir 1672
in dementa 1686
la varstnici 3095, 3096-3097, 3100, 3103
sindrom neuroleptic malign cu 1562, 3268-3269, 3268
otravire cu 3347
porfirie si 812
in schizofrenie 1562-1567
in sindromul Tourette 2903

Antiretrovirale 1450-1454, 1451-1452

efecte adverse din 1451-1452, 1453
la copii 2853-2858, 2854-2857
interactiunile medicamentoase ale 1453
la mama si sugar 2848, 2858
profilactic 1455, 1456
Tehnologia antisens 3383
Antiseptice 647
Tulburare de personalitate antisociala 1553, 1555
Antispastice, la varstnici 3096, 3101
Antistreptolizina O 1234, 2392, 3492
Anticorpi antisintetaza 300
Antitrombina 967, 970

deficit de 974-975

Page 1809
 result.txt
Antitrombotice

in boala coronariana 2095

in infarctul miocardic 2109

Globulina antitimocitara

in anemia aplastica 930

in transplant 1128

Antitoxina (vezi si Antivenin)

botulinum 1179, 1291

difterie 1179, 1240
tetanos 1297

porfirie si 811
profilactic

in gripa 1408
in transplant 1417

Sindromul Anton 1637

Antrectomie 136
Anuria 2367, 2438
Anus (vezi si Rect)

abces de 181
anoscopie din 98-99, 101
atrezie din 2981
cancer din 195-196

Deficit de 1-antitripsina 1889, 1893, 1901-1902, 1902, 1940

Antitusive 1831
Antivenin 3318, 3319
Antivirale 1394, 1413-1414 (vezi si medicamente si infectii
specifice)
Page 1810
 result.txt

3725

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

infectia cu HIV si 1457

examen din 180, 1593, 2356

fisura de 180-181, 2726
fistula de 181-182
Boala legata de HIV din 1446
imperforat 2727, 2981
prurit de 184-185, 185, 703
stenoza de 2727

Anxiety 1493-1502, 1610

la adolescenti 2753, 3049-3055, 3051

calatorii cu avionul si 3439
anticipativ 1497
antipsihotice si 1493
astm si 1885
la copii 3049-3055, 3051
depresie si 1494, 1542
medicamente pentru (vezi Anxiolitice)
frica vs 1493
boli gastrointestinale si 83
generalizat 1494-1495, 1495, 1496

la copii si adolescenti 3050-3051

hiperventilatie si 1836-1837
sindromul colonului iritabil si 162
tulburarea obsesiv-compulsiva si 1495-1496
atacuri de panica si 1496-1498, 1497
Page 1811
 result.txt
tulburari fobice si 1498-1500, 1499
tulburari fizice si 1487
posttraumatic 1500-1502, 1501
separare 3052

la sugar 2749-2750

social 1498, 1499

la copii si adolescenti 3051-3052

strain 2750
tulburari de stres si 1500-1502, 1500

Anxiolitice 1495, 1496 (vezi si medicamente specifice)

abuz de 1524-1525
in timpul alaptarii 2706
pentru copii si adolescenti 3050
la varstnici 3103
supradoza de 1525
porfirie si 812
in sarcina 2657
retragere din 1525

Aorta

fibroza legata de varsta din 2087

anevrism din 2207-2212, 2209

screening pentru 3105

sifilitic 1477, 2210
coarctarea din 2068, 2069
la sugar 2956-2958

disectia din 1593, 2026, 2212-2215, 2213

infectie din 2208, 2210

Page 1812
 result.txt
inflamatia 326-329, 328, 2215
in sindromul Marfan 2908, 2909
ocluzia lui 2215-2216
originea ventriculului drept din 2959-2961, 2960
Arcul aortic, anomalie congenitala de 123

3726

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Sindromul arcului aortic 326-329, 328

Suflu de fereastra aorticopulmonara 2025
Valva aortica

bicuspid 2181
inchiderea anului 2022
papilom de 2240
regurgitare (insuficienta) 2179-2181

disectia aortica si 2213

murmur in 2024
boala polichistica de rinichi si 2385
imagistica cu radionuclizi in 2063
febra reumatica si 2861

scleroza 2181
stenoza 2181-2183

clicuri in 2021, 2022

sarcina si 2643-2644
sincopa in 2182

Aortita 2215

sifilitic 1479
Page 1813
 result.txt
Aortografia 3404

in disectia de aorta 2214

APACHE II scor 143, 2247, 2248

Boala depunerii de cristale de apatita 355
Gena APC 2005
Scorul Apgar 2699, 2768, 2770
Afazia 1640-1642, 1641, 1674
lui Broca 1640, 1641, 1642
dementa frontotemporala si 1683
evaluarea durerii in 1622
Wernicke 1640, 1641

Afereza 1044-1046, 1044-1045

de lipoproteine de joasa densitate 902

Afte (vezi Ulcer[i], oral)

Anemia aplastica 929-931

indusa de cloramfenicol 1207

pneumonie cu 1934
Test de zgarietura Apley 3299
Testul Apley 3218
apnee

Indicele apnee-hipopnee 1904

Testul de apnee 1668
Glandele apocrine 691

inflamatie de 698-699

Deficienta Apo C-II, 893

Proteinele Apo E 1677
Apomorfina 1768, 2348
Apoplexie 763, 766
Apoproteine 889-905, 889, 890, 903
Page 1814
 result.txt

deficit de 893, 905

valori de referinta pentru 3492

Apoptoza 1079

soc si 2293

de prematuritate 2777, 2869-2870

somn 57, 1705, 1903-1907 (vezi si Apneea in somn)

Eveniment aparent care pune viata in pericol (ALTE) 2929-2931,

2930
Apendicectomia 113
Apendicita 112-113

3727

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

la copii 2748
la pacientul varstnic 3088
MCTD apare la nivel mondial si la toate rasele, cu o incidenta
maxima la adolescenti si 20 de ani. Aproximativ 80% din
persoanele care au aceasta boala sunt femei. Cauza este
necunoscuta. La unii pacienti, tulburarea evolueaza
in scleroza sistemica clasica sau LES.

Simptome si semne

Sindromul Raynaud poate preceda cu ani de zile alte manifestari.

Frecvent, primele manifestari
seamana cu LES precoce, scleroza sistemica, polimiozita,
dermatomiozita sau chiar RA. Oricare ar fi initiala
manifestare, boala limitata tinde sa progreseze si sa se
Page 1815
 result.txt
raspandeasca, iar modelul clinic
se schimba in timp.

Cea mai frecventa constatare este umflarea mainilor care provoaca

in cele din urma un aspect asemanator carnatilor
degetele. Descoperirile pielii includ lupus sau eruptii cutanate
asemanatoare dermatomiozitei. Piele difuza asemanatoare sclerozei
sistemice
se pot dezvolta ocazional modificari si necroza ischemica sau
ulceratie a varfurilor degetelor.

Aproape toti pacientii au poliartralgii, iar 75% au artrita

sincera. Adesea, artrita este nedeformabila,
dar modificari erozive si deformari similare cu cele din PR (de
exemplu, deformari ale gatului de butoniere si ale gatului de
lebada)
sarcina si 2610, 2648
febra reumatica vs 2862
Numar de leucocite in 3394

Pofta de mancare (vezi si Anorexia)

terapia cancerului si 1075
la pacientul pe moarte 3485
Apraclonidina 602, 604
Apraxia 1642-1643, 1674
Aprepitant 82, 1073
Aprotinina 957
Umoarea apoasa 597-606, 600
arahnodactilie 2908
Arbovirusuri 1428-1438, 1429-1431

encefalita cu 1727

SDRA (vezi Sindromul de detresa respiratorie acuta)

Infectia cu arenavirus 1399, 1400, 1428, 1429-1431, 1434-1435
Arformoterol 1875
Argatroban 1921, 2095, 2110
Page 1816
 result.txt
Febra hemoragica argentiniana 1400
Deficitul de arginaza 3015
Arginina 3016
Testul infuziei cu arginina 767
Argininemia 3015
Arginina vasopresina (vezi Hormon antidiuretic)
Deficitul de argininosuccinat liaza 3015
Deficitul de argininosuccinat sintetaza 3015
Trabeculoplastie cu laser argon 602
Elevul Argyll Robertson 546, 1478, 1749
Argiria 634, 722
Aripiprazol 1566
la copii 3059
in dementa 1686

Brat

fractura de 3210
protetica 3458, 3465-3466
Inhibitori de aromataza 1068, 2565
Uleiuri aromatice 165
Excitare, persistenta 2529
Indicele de excitare 1904
Aritmii 2142-2178 (vezi si aritmii specifice)

fibrilatie atriala (vezi Fibrilatie atriala)

bradicardie (vezi Bradicardie)
stop cardiac si 2256, 2269
la copii 2256, 2266, 2269
BPOC si 1893
in difterie 1239
interactiuni medicamentoase cu 3096
medicamente pentru (vezi Antiaritmice)
electrocardiograma in 2144-2146
1210 indus de fluorochinolona
insuficienta cardiaca si 2127
inhalare de hidrocarburi si 3339

Page 1817
 result.txt
hipercalcemie si 845
hiperkaliemie si 834
infarctul miocardic si 2114-2117

3728

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

palpitatii cu 2038-2041, 2040

otravire si 3329
sarcina si 2643
reintrare si 2144, 2145
sincopa si 2044
tahicardie (vezi Tahicardie)
tratament de 2042, 2146-2147, 2148-2152, 2154-2158, 2159, 2160
fibrilatie ventriculara (vezi fibrilatie ventriculara)

Compusi de arsenic
in cancer 1072
cancer si 1050
decolorarea unghiilor si 733
nefrotoxicitate de 2420
otravire cu 3328, 3348

Intoxicatia cu gaz arsina 3348

Artemether 1384, 1386, 1388
Gaze din sange arterial 1856-1859 (vezi si Gaze din sange)
Cateterism arterial (vezi Cateterizare)
Embolie gazoasa arteriala 3285-3286, 3286

terapia de recompresiune in 3289-3290, 3290

Functionarea comutatorului arterial 2961

Arteriografie (vezi Angiografie)
Nefroscleroza arteriala 2429-2430
Page 1818
 result.txt
Arteriolita, necrozanta 2087
Arterioloscleroza, hipertensiunea arteriala si 2067
Arterioscleroza 2081-2087 (vezi si Ateroscleroza si arterele
specifice)

Monckeberg 2219
neateromatos 2087
retiniana 539

Fistula arteriovenoasa 982, 2025, 2234-2235

pentru dializa 2449

Malformatie arteriovenoasa

cerebral 422, 1653

gastrointestinale 105
telangiectazie hemoragica ereditara si 101, 982
murmur in 2019
spinal 1808

Cremarea arteriovenoasa, retiniana 539, 617

Arterita (vezi si Vasculita)
lui Takayasu 326-329, 328
temporal (celula gigant) 319-321

Artera (vezi artere specifice)

Artesunate 1386, 1386, 1388
Artralgie 284, 288-292, 290, 292-297, 293-294, 295

miozita si 300
febra reumatica si 2862
SLE si 305

Artrita 395

cricoaritenoid 485
Page 1819
 result.txt
indusa de cristale 334, 349-355, 352
degenerative (vezi Osteoartrita)
enteropatic 345
guta 350
infectios 290, 293, 365, 365, 366-367, 1227

cronica 369-370
Erysipelothrix in 1241
gonococic 365, 367, 1472, 1473

3729

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Kingella in 1275
artropatie neurogena si 349
a articulatiei temporomandibulare 530
boala inflamatorie intestinala si 167
Jaccoud 305
Lyme 1269, 1271
boala mixta a tesutului conjunctiv si 298
miozita si 300
obezitatea si 58
osteoartrita 345-348 (vezi si Osteoartrita)
paraneoplazic 1056
psoriazic 293, 344-345, 395
artrita reactiva vs 344
artrita reumatoida vs 334
uveita si 609

reactiv 343-344, 395, 1159, 1469

HLA in 1085
poststreptococic 2865
artrita reumatoida vs 334
Page 1820
 result.txt
uveita si 609
reabilitare pentru 3467
febra reumatica si 2862
reumatoida 332-339, 333, 336, 338-339, 1159 (vezi si Artrita
reumatoida)
SLE si 305
spondilita cu 341-343
articulatia temporomandibulara 530-532
Sindromul artrita-dermatita 1472
Artrita mutilanta 334
Artrocenteza 286, 287, 288
in infectia gonococica 1473
in guta 351
in artrita infectioasa 368
in febra reumatica 2863

Arthrogriposis multiplex congenita 2969

Artro-onicodisplazie 2910-2911
Artropatie, neurogena 348-349, 348 (vezi, de asemenea,
Articulatii)
Artroplastie

infectie cu 370
in osteonecroza 364
in artrita reumatoida 335

Respiratie artificiala (vezi Ventilatie)

Deficit de arilsulfataza A 3022
Aritenoidectomie 485
Asacol 168, 171
Azbestoza 1972-1973, 2001

cancer si 1050
revarsat pleural cu 1997
silicoza vs 1981

Semnul Asboe-Hansen 659

Page 1821
 result.txt
Ascariasis 1339, 1343-1344
boala cailor biliare in 277
inflamatie hepatica in 248
Sindromul Loffler si 1955
Sistem de excitare ascendent 1656
Corpurile Aschoff 2861
Ascita 206-211, 208
ciroza si 244

3730

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

paracenteza pentru 99, 210

revarsat pleural si 1996
hipertensiune portala si 219
Acid ascorbic (vezi Vitamina C)
Meningita aseptica 1424, 1424, 1736, 1741-1744, 1743
Necroza aseptica 362-365, 363
sindromul Asherman 2513
Fenomenul Ashman 2166
Tumora lui Askin 2014
Asociatia 1560
Asparaginaza 1068
Aspartam, in timpul sarcinii 2627
Aspartat 1608
Aspartat transaminaza 223, 225, 225

in hepatita virala acuta 251

in boala hepatica alcoolica 237, 251
in hepatita virala cronica 256

sindromul Asperger 3039

Aspergiloma 1324, 1325, 1887
Aspergiloza 1323-1325
Page 1822
 result.txt

bronhopulmonar 1324, 1887-1888, 1888

in fibroza chistica 2885

invaziv 1887
sinusul paranazal 481, 1324
pneumonie 1894
voriconazol in 1323

Infectia cu Aspergillus niger 454

Asfixie, la nou-nascut 2765, 2768-2769, 2782
Aspiratie

acalazie si 123
de sange 102
compresii toracice si 2259
alimente pentru sugari si 2709
meconiu 2782, 2872-2873
aproape de inec si 3280
pneumonie si 504, 1936
pneumonita si 1936-1937

Aspiratie (diagnostic)

maduva osoasa (vezi maduva osoasa, aspirarea)

de chist mamar 2555
in bursita 373
endometrial 2485
articulatia 286, 287, 288 (vezi si Artrocenteza)
nazogastric, in sangerari gastrointestinale 101
pulmonar 1866, 2246
tiroida 779
transbronsic 1863
Acid acetilsalicilic

astm si 1869, 1873, 1886

Page 1823
 result.txt
in ateroscleroza 2086
in fibrilatie atriala 2168
in flutter atrial 2169
in timpul alaptarii 2707
in boala coronariana 2094, 2096, 3109
proceduri stomatologice si 505
la varstnici 3093, 3096
interactiunile ginkgo cu 3423

3731

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

interactiunile ginseng cu 3423

in hipertensiune arteriala 2069
in boala Kawasaki 2937
arsura mucoasei si 499
dupa infarct miocardic 2118
in infarctul miocardic 2109
nefrotoxicitatea 2418
deficit de niacina si 30
ototoxicitatea 444
in durere 1623, 1624
in boala arteriala periferica 2220
disfunctie trombocitara si 957
otravire cu 3333-3334
in policitemia vera 1002
in sarcina 2658
sindromul Reye si 2937-2939
in febra reumatica 2864
sensibilitate la 1118
in cursa 1650
in prevenirea accidentului vascular cerebral 1651

Asplenia
Page 1824
 result.txt

chimioprofilaxie in 1228
congenital 1097
vaccinare in 1172
Asp intepai 3309-3310
Ventilatie asistata-control 2281

la adolescenti 1886
rezistenta la medicamente adrenergice in 1110
calatorii cu avionul si 3438
aspergiloza in 1887-1888, 1888
sensibil la aspirina 1869, 1873, 1886
sunete respiratorii in 1827
bronsiolita vs 2879
bronsita si 1889
cronica 1885, 1886
clasificarea anilor 1869-1870, 1871
BPOC vs 1891, 1892, 1892
tuse-varianta 1830, 1870, 2732
moarte din 1873
scufundari si 3284
indusa de droguri 1953
droguri pentru 1874-1880, 1882-1884
exacerbari din 1872, 1882, 1882-1884
indusa de exercitii 1885
la sugari si copii 1886

in insuficienta respiratorie acuta hipoxemica 2286

in ARDS 2287
in BPOC 2291

Locuinta asistata 3125-3126

finantare pentru 3158

Tehnici de reproducere asistata 2597-2598

Sinucidere asistata 1582, 3483

Page 1825
 result.txt
Dispozitive de asistenta 3134, 3457-3459, 3458, 3459, 3460
AST (vezi Aspartat transaminaza)
Astereognoza 1636
Asterixis 208, 220, 2307
Astm 1110, 1868-1888, 1871 (vezi si Boala pulmonara obstructiva
cronica [BPOC])

3732

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

ocupational 1958, 1979-1980

sarcina si 1887, 2636
teste ale functiei pulmonare in 1853
rinita si 1117
starea 2290
tratarea anilor 1873-1886, 1874-1880, 1882-1884, 1886
declansatorii din 1869, 1873
insuficienta ventilatorie in 2288-2291

Keratotomie astigmatica 574

Astigmatism 571, 571
operatie pentru 574
Astrafobia 1498
Astringente 649
Astrocitom 1814-1815, 1817-1818

la copii 2940-2941
Infectia cu astrovirus 147, 148
Asistolie 2258, 2263
ataxie

dobandit in 1779
cerebelos 1590, 1778, 1778, 1781
in sindroamele de paralizie cerebrala 2897
Page 1826
 result.txt
varicela si 1415
episodul 1613
in sindromul X fragil 1762-1763
1778 a lui Friedreich
locomotor 1478, 1480
spinocerebelos 1778

deficit de vitamina E si 45

legate de tumori 1779

Ataxie-telangiectazie 1092, 1097, 1101

Atazanavir 1452

la copii 2855

Atelectazie

azbestoza si 1974
aproape de inec si 3280
revarsat pleural si 1996
postoperator 3451
insuficienta respiratorie si 2291

Atenolol

in aritmii 2149
in timpul alaptarii 2707
in boala coronariana 2096
in hipertensiune arteriala 2073
in migrena 1721

Aterom 2081, 2084, 2087, 2099-2100 (vezi si AVC)

in ischemia cerebrala 1646-1652

Ateroscleroza 2081-2086
diabet zaharat si 870
Page 1827
 result.txt
disfunctie erectila si 2346
aportul de grasimi si 3, 6, 2085
ulei de peste si 3427
lipoproteine de joasa densitate si 890
extremitatea inferioara 2218-2221
posttransplant 1131
renale 2430, 2432-2433
hipertensiune arteriala renovasculara si 2077, 2078
factori de risc pentru 2081, 2082-2084, 2083

3733

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

tromboza si 973

Athetosis 1589, 1590, 1759-1760, 1761

in sindroamele de paralizie cerebrala 2897

Atlet

utilizarea steroizilor anabolizanti pana in 1532-1534, 1533

moarte subita in 2236-2237, 2237

Picior de atlet 708

Sindromul inimii atletului 2238-2239, 2239
Subluxatie atlantoaxiala 385, 1757
Atlas, tulburari din 1757
Presiunea atmosferica 3275
Atomoxetina 3038
Dermatita atopica 636, 663-666, 664, 1110

alergie alimentara vs 1119

Tulburari atopice 1113-1121 (vezi si Alergie; Reactii de

Page 1828
 result.txt
hipersensibilitate)
Atorvastatina 901

interactiunile medicamentoase ale 3168

Atovaquone 1376
Atovaquone-proguanil 1384-1385, 1387, 1387, 1388
Transportor caseta de legare ATP A1 889, 890
profesor de medicina si fiziologie si
Biofizica, Universitatea Case Western Reserve;
Director de Ecocardiografie, Universitatea
Spitalele din Cleveland
Pericardita

WAUN KI HONG, MD
Profesor al Societatii Americane de Cancer si
Catedra universitara distinsa Samsung in
Medicina cancerului; profesor de medicina,
Departamentul toracic/cap si gat
Oncologie medicala si sef, divizie de
Medicina cancerului, Universitatea din Texas
MD Anderson Cancer Center
Tumori ale plamanilor

dr. DANIEL A. HUSSAR

Remington profesor de farmacie, Philadelphia
Colegiul de Farmacie, Universitatea de Stiinte
in Philadelphia

30

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Concepte in farmacoterapie

Page 1829
 result.txt
MICHAEL JACEWICZ, MD
Profesor de Neurologie, Universitatea din
Centrul de Stiinte ale Sanatatii din Tennessee; Asistent
Sef de Neurologie, Centrul Medical VA,
Memphis
Abordarea pacientului neurologic;
Nervul neuro-oftalmologic si cranian
Tulburari; meningita; Infectii ale creierului

HARRY S. IACOB, MD
Profesor de Medicina, Universitatea din
poate fi prezent. Slabiciune musculara proximala cu sau fara
sensibilitate este frecventa.

Boala renala apare in aproximativ 10% si este adesea usoara, dar

ocazional provoaca morbiditate sau mortalitate.
Uneori, afectarea pulmonara este cea mai grava complicatie. Poate
aparea insuficienta cardiaca. a lui Sjogren
se poate dezvolta sindromul. O neuropatie senzoriala a
trigemenului se dezvolta mai frecvent in MCTD decat in altele
boli autoimune sistemice. Poate fi caracteristica de prezentare
si este considerata cea mai frecventa
Manifestarea SNC.

Diagnostic

(RNP)

Testare pentru anticorpi antinucleari (ANA), antigen nuclear

extractibil (ENA) si ribonucleoproteine

Implicarea organelor determinata conform indicatiilor clinice

MCTD ar trebui sa fie suspectat atunci cand sunt prezente

caracteristici suplimentare suprapuse la pacientii care par sa
aveti LES, scleroza sistemica, polimiozita sau PR.

Page 1830
 result.txt
Testele pentru ANA si anticorpi pentru antigenul ENA si RNP sunt
efectuate mai intai. Daca rezultatele acestor teste sunt
compatibil cu MCTD (de exemplu, anticorpi RNP foarte mari, ANA
pozitivi), teste pentru factori reumatoizi, anti Jo-
Atransferinemie 927, 933, 1034
Atrezia

anal 2981
biliar 2804, 2805
duodenal 2978
esofagian 2975-2976, 2976
tractul gastro-intestinal 2975
jejunoileal 2979
tricuspid 2961-2962, 2961

Batai ectopice atriale 2114

Evadarea atriala bate 2162
Fibrilatie atriala 2146, 2165-2168, 2167

insuficienta cardiaca si 2127

infarctul miocardic si 2114
sarcina si 2643
ablatia cu radiofrecventa in 2161
sindromul Wolff-Parkinson-White si 2171, 2172-2173, 2172

Flutter atrial 2146, 2168-2169, 2169

infarctul miocardic si 2114

Hipertrofia atriala 2068

Peptida natriuretica atriala 821, 2121
Batai premature atriale 2162, 2162
Defect septal atrial 2950-2952, 2951
Septostomie atriala (procedura Rashkind) 2960, 2962
Tahicardie atriala 2146, 2162, 2163

BPOC si 1893
multifocal (haotic) 2162

Page 1831
 result.txt
paroxistic, infarct miocardic si 2114
sarcina si 2624

Bloc atrioventricular 2163-2165, 2164, 2165

sindromul cardiac al atletului si 2238

pulsul venos jugular in 2144
stimulator cardiac in 2154, 2155, 2165

Disocierea atrioventriculara 2145, 2165

Tahicardie cu reintrare nodale atrioventriculara 2144, 2145,
2170, 2172
Nodul atrioventricular 2143
Defect septal atrioventricular 2953-2955, 2954

3734

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Atrofie

actinic 499
creasta alveolara 495, 497
cerebelos, legat de cancer 1056
cutanat 633
grasime 875
gastric 131, 132
buza 499
macular 612
sistem multiplu 1618-1619
muscular 1589, 1792
neurogen 3023
peroneal 1790
spinal 1803

Page 1832
 result.txt
olivopontocerebelar 1618-1619
nervul optic 601, 620
vaginal 2519, 2520, 2545

incontinenta si 2355, 2356

Atropina

in otravirea cu carbamat 3327, 3341

in resuscitare cardiopulmonara 2261, 2262
la varstnici 3093
in intubatia endotraheala 2278
in intoxicatii cu organofosforici 3327, 3341
otravire cu 3348
in bradicardia legata de soc 2296

Tulburare cu deficit de atentie/hiperactivitate 3035-3038, 3036

Audiometrie 433, 435

in neuromul acustic 441

la copii 2717
in fractura osului temporal 3234

Raspunsul auditiv al trunchiului cerebral 436, 441, 1597

la nou-nascut 2702

Nervul auditiv (vezi nervii cranieni, al 8-lea [auditiv,

vestibulocohlear])
Aura 1723
Pata de Auramine O 1166
Pata de auramina-rodamina 1166
Auscultatie 1593, 1827, 2020-2025

la copii 2716
pentru ritmul cardiac fetal 2631

Page 1833
 result.txt
Semnul Auspitz 634
murmur Austin Flint 2180, 2188
Autism 1610, 3038-3040, 3039

vaccinare si 1173

tiroida 777, 780, 782

Autoantigeni 1121-1122

in diabetul zaharat 867

Autoanticorpi 1121-1122 (vezi si Anticorpi; Tulburari autoimune)

Sensibilizarea autoeritrocitara 981-982

Autogrefa 1126 (vezi si Transplant)
Testul de autohemoliza 940
Tulburari autoimune 1110, 1121-1122 (vezi si tulburari specifice)

neuropatie autonoma 1618

pierderea auzului in 431
Imunoglobulina IV in 1180
pneumonie interstitiala limfoida si 1961
neutropenie in 950, 952

3735

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

poliglandulare 764, 804-807, 805

sarcina si 2636-2637
sindrom pulmonar-renal in 1990-1992, 1991
reumatismal 297-312
confiscari in 1687

Tiroidita autoimuna (Hashimoto) 777, 777, 779-780, 1110

Page 1834
 result.txt

hipotiroidism in 781

Anemia hemolitica autoimuna 936-939, 937, 1110 (vezi si Anemia

hemolitica)
Gastrita atrofica metaplazica autoimuna 133
Defibrilator extern automat 2260

pentru copii 2269

Siguranta auto 2721
Disreflexie autonoma 2363
Sistem nervos autonom 1615-1620, 1616, 1617

in diabetul zaharat 869

evaluarea din 1593, 2037
in sindromul Guillain-Barre 1789
in constiinta afectata 1656

Autozomi 3373
Necroza avasculara 362-365, 363

antiretrovirale si 1453
disbaric 3288
epifiza capitalului femural 2915
osul lunar 390-391
a capului metatarsian 397-398
osul scafoid 3210

Avastin 1072
Gripa aviara 1408

vaccin impotriva 1176

Tulburarea de personalitate prin evitare 1555

Axon 1606, 1607

leziune difuza la 3219, 3220

Page 1835
 result.txt
Axonopatie 1800, 1800, 1801
Axonotmesis 3201
Ayurveda 3413, 3414
Azacitidina 1072
azatioprina

in dermatita atopica 665

in sindromul Behcet 317
in diabetul zaharat 883
in boala inflamatorie intestinala 168, 172
in nefrita lupica 2411
in miastenia gravis 1795
in artrita reumatoida 337, 338
in SLE 308
in transplant 1128

Acid azelaic 651, 652

Azimilide 2151
Azitromicina 1192, 1212-1215, 1212, 1213

in babesioza 1376
in profilaxia endocarditei 2200
in infectia cu HIV 1455
in boala Lyme 1271
doza neonatala de 2818
in otita medie 449

Azoospermia 2592
Azotemie (vezi si Insuficienta renala)

3736

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

postrenal 2312, 2436, 2437, 2439

prerenal 223, 2312, 2413, 2436, 2437, 2439, 2439

Page 1836
 result.txt
AZT (vezi Zidovudina)
Aztreonam 1191, 1206

doza neonatala de 2812

3737

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Babesioza 1337, 1341, 1375-1376

Reflexul lui Babinski 1593
Angiomatoza bacilara 1244, 1245
Dizenterie bacilara 1263-1264
Bacilul Calmette-Guerin 1171
in cancerul vezicii urinare 2465
in cancer 1060, 1061
la sugar 2839
in tuberculoza 1311

la nou-nascut 2839, 2858

Bacili

vaccin impotriva 1171, 1238

Infectia cu Bacillus cereus 147, 148
Bacitracin 647, 1217, 1217, 1218
Dureri de spate 378-385, 380, 1797

spondilita anchilozanta si 341

osteoporoza si 357, 359

Page 1837
 result.txt
Baclofen

in sughit 77
in durere 1631
in leziunea maduvei spinarii 3230
in tetanos 1298
in nevralgia trigemenului 1754

gram-negativ 1181, 1243-1266, 1299-1300

gram-pozitiv 1181, 1236-1243

Infectia cu Bacillus anthracis 1164, 1236-1238

Bacteremia 1163-1164 (vezi si Sepsis)

Bacteroides 1164
la copii, ocult 2841-2844, 2842, 2843, 3395
la pacientul varstnic 3088
Haemophilus 1252
listerial 1242
meningococic 1276
pneumococic 1226
pseudomonal 1259
Salmonella 1262
stafilococic 1164, 1228

agenti patogeni aerobi in 1181

agenti patogeni anaerobi in 1167, 1181, 1288-1301
Chlamydia in 1278-1279
clasificare din 1181-1182
cultura in 1166-1168, 1167
bacili gram negativi in 1243-1266, 1299-1300
coci gram-negativi in 1181, 1274-1278
bacili gram-pozitivi in 1181, 1236-1243
coci gram-pozitivi in 1181, 1225-1236, 1299-1300
teste imunologice in 1168-1169
malabsorbtie si 159

Page 1838
 result.txt
rujeola si 1459
patogeni anaerobi amestecati in 1299-1301, 1300
micobacterii in 1167, 1302-1318
micoplasme in 1279
rickettsiae in 1279-1287, 1280-1281

Infectii bacteriene 1180-1225 (vezi si Abcese si infectii

specifice)
3738

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

spirochetele in 1266-1273
testarea de susceptibilitate in 1168

Sindromul de supracrestere bacteriana 156-157

Bacteriurie, asimptomatica 2374, 2377 (vezi si tractul urinar,
infectia cu)
Infectia cu Bacteroides 1167

bacteriemic 1164
B. fragilis infectie 1167, 1299-1300

rezistenta la antibiotice in 1301

neonatal 2833
Bagassosis 1956
Dispozitiv sac-supapa-masca 2272
Chistul lui Baker 333, 2226
Infectia cu Balamuthia 1337, 1378
Tulburari de echilibru (vezi Ataxie; Vertij)
Antrenamentul echilibrului 3133, 3294, 3295, 3455
Balanita 2454
Balanitis xerotica obliterans 2454
Balanopostita 2454
Page 1839
 result.txt
Chelie 723-728, 724-725, 727, 3377
Scorul Ballard 2700
Fenestrare cu balon 2215
Valvotomie cu balon 2183, 2189
Balsalazide 167
Coloana vertebrala din bambus 342
Filarioza limfatica bancroftiana 1337, 1346-1347
Manevra Barany 414
Mancarime la frizer 706
Barbituricele

abuz de 1524-1525
interactiunile suplimentului alimentar cu 3422-3424
interactiunile medicamentoase ale 3168
la varstnici 3096, 3101
otravire cu 3348
in timpul sarcinii 2799
interactiuni cu vitamine cu 30
retragere din 1525

Sindromul Bardet-Biedl 2382

Chirurgie bariatrica 61-64, 62, 63
Intoxicatia cu bariu 3348
Studiu de bariu

in tulburari gastrointestinale 97-98

in boala Hirschsprung 2980
in invaginatie 2801
Manevra Barlow 2701, 2972
Infectia cu virusul Barmah Forest 1429
Baroreceptori 2035
Barostat 97
Barotita medie 452, 3437
Barotrauma 3282-3285, 3286, 3290

calatorii cu avionul si 3437

probleme ale urechii si 416, 452, 3284-3285

Page 1840
 result.txt
embolie pulmonara si 1910, 3283-3284

Esofagul Barrett 126, 186

glanda lui Bartholin

chisturi din 2532-2533

extinderea din 2531

Infectia cu Bartonella 469, 1244-1246, 1244

3739

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

infectia cu HIV si 1446

Bandajul lui Barton 525

Sindromul Bartter 833, 862, 863, 2988-2990, 2989

aldosteronism vs 800

Temperatura bazala a corpului (vezi Temperatura corpului)

Carcinom bazocelular
cutanat 674, 749
pleoapa 579
otic 493

Sindromul nevului bazocelular 2240

Cristale bazice de fosfat de calciu 355
Artera bazilara 1644, 1645
Migrena arterei bazilare 1723
Accident vascular cerebral al arterei bazilare (vezi Sindromul
accidentului vascular cerebral vertebrobazilar)
Invaginatia bazilara 1758
Basiliximab 1087, 1128
Page 1841
 result.txt
Bazofile 1080, 1084
Sindromul Bassen-Kornzweig 904
deficit de vitamina E si 44-45

Semnul bataliei 1660, 3223, 3234

Teorema lui Bayes 3394-3395
Baylisascariasis 1353
Infectia cu virus Bayou 1430
Celulele B (vezi Limfocite, B)
BCG (vezi Bacilul Calmette-Gurin)
Gena BCL-2 2005
Manevra lui Beatty 3302
Distrofia Becker 3006
Semnul lui Becker 2180
Sindromul Beckwith-Wiedemann 2775, 2796
Beclometazona
in alergie 1116
in astm 1875
in BPOC 1895
Muscaturi de plosnita 3322
Odihna la pat

pacient in varsta si 3120

hipercalcemie si 844
hipotensiune arteriala si 2037
in infarctul miocardic 2107
postoperator 3452
in artrita reumatoida 335
sincopa si 2045

Escare 736-742
Enurezis la pat 2923-2928, 2923, 2924, 2925, 2928
Infectia cu tenia de vita 1364
Criterii beri 3098, 3100-3102
Intepaturi de albine 3308-3309
Terapie comportamentala (vezi si Terapie
cognitiv-comportamentala)

Page 1842
 result.txt

in tulburarea de deficit de atentie/hiperactivitate 3038

in autism 3040
in tulburarile de anxietate din copilarie 3050
in durerea cronica 1632
in constipatie 87
in durerile abdominale functionale 74
in tulburarea opozitionala sfidatoare 3059
in anxietatea de separare 3052

3740

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Probleme de comportament 3029-3035, 3031 (vezi si Tulburari de

comportament)

Tulburari de comportament (vezi si Probleme de comportament)

in fobia sociala 3052

in pregatire pentru toaleta 2751
pierdere in greutate si 60

dementa si 1684-1686
perturbator 3058-3060
in timpul somnului 1713-1714
auto-vatamare 3062

agresiv si violent 1490, 1491

in tulburarea de deficit de atentie/hiperactivitate 3035-3038
disciplina pentru 3030-3031, 3031
cu mancare 3032
tulburari de invatare si 3041
retard mintal si 3046
interactiunile parinte-copil si 3030

Page 1843
 result.txt
cu scoala 3050, 3051
cu separare 2749-2750, 3052
cu somn 2750-2751
cu toaleta 2751, 2923-2928, 2924, 2925, 2928
modele de cerc vicios in 3030
cu violenta 3034-3035
sindromul Behcet 315-317
implicare orala in 501
uveita in 610
Bejel 1266-1267
1 (anti-histidil t-ARN sintetaza), anticorpi la componenta Smith
(Sm) rezistenta la ribonucleaza a ENA,

374

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

iar ADN-ul dublu catenar se fac pentru a exclude alte posibile

diagnostice.

Evaluarea ulterioara depinde de simptome si semne; manifestari de

miozita, afectare renala sau
implicarea pulmonara teste prompte ale acelor organe (de exemplu,
CK, RMN, electromiograma sau biopsie musculara pentru
diagnosticul de miozita).

Aproape toti pacientii au titruri mari (adesea > 1:1000) de ANA

fluorescent care produc un model pete.
Anticorpii impotriva ENA sunt de obicei prezenti la titruri
foarte mari (> 1:100.000). Anticorp la RNP este prezent,
in timp ce anticorpul la componenta Sm rezistenta la ribonucleaza
a ENA este absent.

Factorii reumatoizi sunt frecvent pozitivi, iar titrurile sunt

adesea mari. VSH este frecvent crescut.
Page 1844
 result.txt

Prognoza

Tratament

Rata generala de supravietuire la 10 ani este de 80%, dar

prognosticul depinde in mare masura de manifestarile
Eructati 92, 93, 93
Alcaloizi Belladonna
la varstnici 3101
otravire cu 3348
Paralizia lui Bell 1755-1756

boala Lyme si 1269, 1271

Belonephobia 1498
Benazepril 2075
Proteina Bence Jones 1027, 1029, 1030, 2421-2422
Bendamustin 1067
Intoxicatie cu bendiocarb 3351
Bendroflumetiazid 2073
Coturi 3286, 3287-3288
Hipertensiune intracraniana benigna 1720-1722, 1722
Chist limfoepitelial benign 500
Leziune limfoepiteliala benigna 500, 512
Glosita migratorie benigna 500
Pemfigoid benign de mucoasa 579-580
Vertij pozitional paroxistic benign 442-443, 443, 1747
Hiperplazia benigna de prostata 2459-2462, 2460
Uitare senescenta benigna 1639
Amnezie tranzitorie benigna 1640
Intoxicatia cu benomil 3351
Testul cu bentiromida 145
Benzafibrat 901
Benzen

cancer si 1050
Page 1845
 result.txt
otravire cu 3348

Intoxicatia cu hexaclorura de benzen 3349

Intoxicatie cu benzina 3364
Benzisotiazolil-piperazina 1566

3741

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Benzizoxazol 1566
Benznidazol 1377
Benzocaina 1419
Benzodiazepine 1496
abuz de 1524-1525
efectele adverse ale 1492
pentru pacient agitat 1492, 1686
in sevrajul de alcool 1519
in anxietate 1495
in timpul alaptarii 2706
cu terapia cancerului 1073
pentru pacientul de ingrijiri critice 2254
in delir 1672
la pacientul pe moarte 3485
la varstnici 3096-3097, 3100, 3103
interactiunile kava cu 3423
supradoza de 1525
in atacuri de panica 1497
in tulburarile fobice 1499
otravire cu 3327, 3349
in tulburarile de somn 1707, 1708, 1709
in tetanos 1298
interactiuni cu valeriana cu 3424
retragere din 1524, 1525

Page 1846
 result.txt
Intoxicatie cu benzol 3348
Benzonatate 1831
Peroxid de benzoil

in acnee 651, 651, 652

in negi 718

Benztropine 1768, 1769

Beractant 2877
Doliu 1538, 3143
Beriberi 11, 28, 33-34
Sindromul Bernard-Soulier 958, 958
Berilioza 1974-1976
Agonisti beta-adrenergici

in astm 1873, 1874-1875, 1882, 1882-1883, 1884

in BPOC 1895, 1900
in hiperkaliemie 837
cutremurari si 1775

Beta-blocante

in sindroamele coronariene acute 2110

in disectia de aorta 2214
in aritmii 2147, 2149-2150
astm si 1873
in boala coronariana 2094, 2096-2097
la varstnici 3094, 3096
in glaucom 604
in insuficienta cardiaca 2130
in hipertensiune arteriala 2070, 2071, 2071, 2072, 2073
in cardiomiopatia hipertrofica 2140
in migrena 1721
in prolapsul valvei mitrale 2185
dupa infarct miocardic 2118
in hipotensiunea ortostatica 2038
otravire cu 3327, 3349
Page 1847
 result.txt
in hipertensiunea portala 219

3742

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

in sarcina 2646, 2657

Interactiunile ISRS cu 1543
in tetanos 1298
retragerea 3182

Beta-caroten (vezi Caroten [-caroten])

Betaine 3015
Beta-lactamine (vezi antibiotice -lactamice)
Betametazona 2877
Betaxolol

in aritmii 2150
in glaucom 604
in hipertensiune arteriala 2073

Nuci de betel 1050

Betanecol 2361, 3451
Bevacizumab 613, 1068, 1072, 1087, 2011
Bezoars 136, 138-139
Abcesul Bezold 447
Bicalutamida 1068
Bicarbonat (vezi Bicarbonat de sodiu)
Reflexul bicepsului 1591
Intoxicatia bicromata 3353
Tendinita bicipitala 374
BiCNU (carmustina) 1066
Aparatul auditiv BiCROS 437
Intoxicatia cu bidrin 3362
Bloc bifascicular 2173
Page 1848
 result.txt
Intoxicarea cu bifentrina 3366
Biguanide 876, 877, 880

la varstnici 3099

Bila 270

excretia medicamentului in 3181

Sechestranti ai acizilor biliari 900, 901

Caile biliare 205, 205, 270 (vezi si Caile biliare)

calculi in 276-278
colangiografie de 231
ciroza de 206, 244-246
inflamatie fibrozatoare a 278-279
obstructia 276-278, 277 (vezi si Colestaza)
strictura posttransplant de 1136
tumori de 267, 280, 1049
ultrasonografie de 229
Saruri biliare (acizi biliari) 270

terapeutic 273

Ventilatie binivela cu presiune pozitiva a cailor respiratorii

1899

in ventilatie mecanica 2282

Bilharziaza 1358-1360, 1359 (vezi si Schistosomiasis)

Atrezie biliara 2804, 2805
Colica biliara 272

acalcul 275-276
Namolul biliar 229, 271
Caile biliare (vezi si Caile biliare)

Page 1849
 result.txt
aer in 230
carcinom de 267
tulburari congenitale ale 2804-2806, 2805
infectia cu domn din 1355
studii imagistice de 229-231
Bilirubina (vezi si icter)

3743

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

niveluri sanguine de 3492

in anemie 923
in colestaza 226
in ciroza 244

conjugat (reactioneaza direct) 205, 212, 213, 226

exces de 212 (vezi si Hiperbilirubinemie)
fetal 2764
metabolism de 205, 2789
neconjugat (reactioneaza indirect) 205, 212, 213, 226
urinar 226, 2307
Bilirubinurie 226, 2307
Procedurile Billroth 136
Bimatoprost 604
Defect de camp binazal 540
Tulburare de alimentatie excesiva 57, 1537-1538
boala lui Binswanger 1680
Biodisponibilitate 3172, 3175-3176, 3176
Analiza impedantei bioelectrice 58
Biofeedback 3414, 3417

in incontinenta fecala 182

in durerile abdominale functionale 74

Page 1850
 result.txt
Biofilm 1150
Bioimpedanta, toracica 2246
Razboiul biologic 1164-1165
Modificatori ai raspunsului biologic, in cancer 1067, 1072 (vezi
si Imunoterapia)
Terapie biologica 3414-3415, 3417-3418
Biopsie (vezi la anumite organe)
Bioterorism 1164-1165
Biotina 26

interactiuni medicamentoase cu 30
Respiratia lui Biot 1662, 1827
Tulburari bipolare 1548-1552

la copii si adolescenti 3057-3058, 3059

tulburari fizice si 1540-1541
sarcina si 1552
Plamanul crescatorului de pasari 1956
Gripa aviara 1408
Muscaturi de acarieni de pasare 3312
Nasterea 2627-2631, 2631-2634, 2633 (vezi si Munca si nastere)
Scorul Apgar la 2699, 2768, 2770
asfixie la 2768-2769
culcare 2700
resuscitare cardiopulmonara la 2768-2769, 2769, 2771, 2772
cefalhematom la 2700, 2769, 2783
anomalii congenitale la (vezi Malformatii congenitale; Anomalii
congenitale; Boala cardiaca congenitala)
controlul (vezi Contraceptia)
fracturi la 2774
Varsta gestationala estimata la 2767, 2767, 2768
turnare cap la 2700
ingrijire initiala dupa 2699
accidentare la 2659, 2769-2774
hemoragie intracraniana la 2773
moarte neonatala la 2754
oxigenoterapie la 2768

Page 1851
 result.txt
interactiunile parinte-copil dupa 2699, 2754
examen fizic dupa 2699-2702, 2700
probleme in perioada 2767-2782

3744

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

aspirand dupa 2873

traumatisme in perioada 2769-2774

Malformatii congenitale 2946-2968 (vezi si Anomalii congenitale)

factori de risc pentru 2598

screening pentru 2599-2604 (vezi si Tulburari genetice, screening
pentru)

Centre de nastere 2628

Semne de nastere 747
Bisacodil 86, 87

la copii 2730
la varstnici 3101

Intoxicatie cu bishidroxicumarina 3369

Bismut
hiperpigmentare si 722
nefrotoxicitate de 2420
otravire cu 495, 3328, 3349

Bisoprolol

in aritmii 2150
in boala coronariana 2096
in hipertensiune arteriala 2073

Page 1852
 result.txt

Bifosfonati

in hipercalcemie 848
in mielomul multiplu 1032
in hipercalcemia neonatala 2794
in osteogeneza imperfecta 2911
osteonecroza maxilarului si 363, 505, 526
in osteoporoza 359
in boala Paget 361, 362

Musca celulele 935, 942

Muscaturi si intepaturi 3306-3322

albina 3308-3309
centiped 3306
Cnidaria 3310-3311
celenterate 3310-3311
desensibilizare pentru 1117, 1121
furnica de foc 3308, 3309
la mana 388-389
uman 3306-3308
insecta 3308-3309
infectie articulara cu 368
mamifer 3306-3308
marine 3310-3312
miliped 3306
acarianul 3312-3313
moluste 3311-3312
omida molie puroiului (asp) 3309-3310
rabia si 1732-1733, 1733
reptila 3319
scorpion 3313
arici de mare 3312
sarpe 1614, 3313-3319, 3314, 3316, 3317

coagulare intravasculara diseminata si 976

Page 1853
 result.txt

paianjen 3319-3321, 3321

stingray 3311
capuse 1283, 3321-3322 (vezi si muscaturi de capuse)

Bitionol 1357
Bitolterol 1882
Petele lui Bitot 35, 594

3745

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Bivalirudin 2095, 2110

Cohosh negru 2519, 3425
Infectia cu virusul Black Creek Canal 1430, 1434
Moartea neagra 1256-1257
Ochi negru 3237
Musca neagra musca 3322
Lumina neagra (lumina Wood) 635
Boala pulmonara neagra 1977-1979
Limba neagra 1206
Febra apelor negre 1382
Muscatura de paianjen vaduva neagra 3320
Vezica

biopsie de 2317

in schistosomiaza 1340

cancer de 1049, 2311, 2464-2469

Schistosoma haematobium si 1049

punerea in scena a 2466-2468

Page 1854
 result.txt
decompresia cateterului de 2362
cateterizarea 2316-2317 (vezi si Cateterizare, vezica urinara)
anomalii congenitale din 2985
cistocel din 2529-2531, 2530
examen cistoscopic de 2317
diverticul de 2985
extinderea din 2985
extrofia din 2985
imagistica de 2314-2316
infectie cu (vezi tractul urinar, infectia cu)
inflamatia 2364-2365
neurogen 2363-2364
obstructionarea 2313, 2437
ortotopica 2469
durere in 2366
palparea 2314
eliminarea 2469
antrenament pentru 2358
traumatism la 3238-3239
Evacuarea vezicii urinare

incompetenta 2354, 2357

obstructionare a

interactiuni medicamentoase cu 3096

incontinenta si 2354, 2357, 2360

Sunt Blalock-Taussig 2962, 2964

Blastomicoza 1924

european 1329-1330
America de Nord 1325-1326
America de Sud 1333-1334

Infectia cu Blastoschizomyces capitatus 1335

Intoxicare cu inalbitor 3358
Sangerare 922 (vezi si Hemoragie)
Page 1855
 result.txt
anemie si 920, 923, 924-927
anovulator 2483
auricular 3234
insuficienta renala cronica si 2445
stomatologic 526
diverticular 177, 179
excesiv 968-972, 969
gastrointestinale 99-105, 100

3746

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

la copii 2491
in timpul sarcinii 2612-2615, 2620-2622, 2668, 2613-2614, 2621,
2622

gastrita si 131
sindromul Mallory-Weiss si 127
ventilatie mecanica si 2284
scanare nucleara in 97

gingival 498
legat de heparina 1915, 2229
malabsorbtie si 153
nazal 457-460, 458
boala ulcerului peptic si 134
numar de trombocite si 954
pleurala 1998
postextractie 526
pulmonar 1837-1841, 1838-1839, 1989-1990, 1991
rectal 99, 193
soc si 2294, 2296, 2299
amigdalectomie si 474
uremie si 957

Page 1856
 result.txt
uterin

ciclic 2499-2500, 2500 (vezi si Menstruatie)

disfunctional 2510-2513
postpartum 2680-2681

vaginal 2485, 2490-2493, 2491, 2576

varice 103
toxicitatea vitaminei E si 45
deficit de vitamina K si 46
legate de warfarina 1917, 2229

Tulburari de sangerare 981-983

vase de sange anormale si 981-983

tulburari de coagulare si 975-981, 980-981
ingrijire dentara si 504
tulburari plachetare si 954-963
testare pentru 970, 970-971

Timp de sangerare 970

aspirina si 957

Bleomicina

in cancer 1067
hiperpigmentare si 722
in negi 718

Blefarita 554, 575-576

Blefarospasm 576
Blefarospasm-distonie oromandibulara 1762
Sindromul buclei oarbe 38
Orbire (vezi si Vedere, pierderea)

ambliopie 2919-2920

Page 1857
 result.txt
cataracta congenitala si 2920
retinopatie diabetica si 615-616
retinopatie hipertensiva si 617
degenerescenta maculara si 612
nutritional 623-624
nevrita optica si 622
neuropatie optica si 620, 621, 3023
reabilitare pentru 3467
ocluzia arterei retiniene si 614
predomina. Pacientii cu caracteristici de scleroza sistemica si
polimiozita au un prognostic mai rau.
Pacientii prezinta un risc crescut de ateroscleroza. Cauzele
decesului includ hipertensiunea pulmonara, renala
insuficienta, IM, perforatie colonica, infectie diseminata si
hemoragie cerebrala. Unii pacienti au
remisiuni sustinute de multi ani fara tratament.

AINS sau antimalarice pentru boli usoare

Corticosteroizi pentru boala moderata pana la severa

Uneori alte imunosupresoare

Managementul general si terapia medicamentoasa initiala sunt

adaptate problemei clinice specifice si sunt similare cu
cele ale SLE. Majoritatea pacientilor cu boala moderata sau
severa raspund la corticosteroizi, in special daca
tratate devreme. Boala usoara este adesea controlata de AINS,
antimalarice sau, uneori, cu doze mici
corticosteroizi. Afectarea severa a organelor majore necesita de
obicei doze mai mari de corticosteroizi (de exemplu,
prednison 1 mg/kg po o data/zi) si imunosupresoare suplimentare.
Daca pacientii dezvolta caracteristici ale
ocluzia venei retiniene si 614
rau 1340, 1347-1348

3747

Page 1858
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

toxic 623-624, 1746

tranzitoriu (monocular) 1651, 1746
deficit de vitamina A si 34, 153

Punct orb 540, 570

Reflex de clipire 1593

involuntar (blefarospasm) 576

Balonare 92, 93, 93

Beta-blocante (vezi Beta-blocante)
Sange

Tastarea ABO de 1037, 1038

la nou-nascut 2702
in lichidul amniotic 2602
screening-ul cu anticorpi 1037
testarea antiglobulinei 1038
aspiratia de 102
culegere din 1035, 1036-1037, 1038

amanarea donatorului sau refuzul 1036-1037

testarea de compatibilitate a 1035, 1038

citafereza de 1039, 1044-1045, 1046
hipervascozitate de 982, 1028

1027 inrudit cu IgM

perinatal 2787-2788

pierderea (vezi Sangerare; Hemoragie)

Page 1859
 result.txt
plasmafereza de 1044-1046, 1044-1045
testarea la punctul de ingrijire a 2244
in sarcina 2624
Tastarea Rh de 1037, 2702
in sperma 2320-2321
in sputa 1837-1841 (vezi si hemoptizie)
in scaunul 99, 194
modificari legate de stocare in 1042
inlocuieste 1040, 2298
teste de 3491-3499

panouri utilizate in mod obisnuit 3503

transfuzie de (vezi Transfuzie de sange; Transfuzie de schimb)
in urina 2321-2324, 2323 (vezi si Hematurie)
volum de, valori de referinta pentru 3492
varsaturi de 99

Bariera hemato-encefalica, penetrarea drogurilor de 3177

Celule sanguine (vezi Trombocite; Globule rosii; Globule albe)
Gaze din sange 1856-1859 (vezi si Hipercapnie; Hipoxemie; Oxigen)

in tulburarile acido-bazice 857

in astm 1873
in leziuni cerebrale 3226
in hipoxie 2251
in otravirea cu salicilat 3333
in insuficienta ventilatorie 2289

Tensiunea arteriala (vezi si Hipertensiune arteriala;

Hipotensiune arteriala)

testarea adrenergica a 1617

dupa resuscitare cardiopulmonara 2263
tulburari cardiovasculare si 2018
masurarea cateterului de 2249-2250
la copii 2267, 2716
presiune intracraniana si 1664

Page 1860
 result.txt
masurarea anilor 2018, 2067, 2068

la varstnici 3081, 3105

la prematurul 2777

3748

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

pulsus paradoxus si 2018

soc si 2293, 2294
Transfuzie de sange 1035

Incompatibilitate ABO in 1040

reactie alergica la 1041
autolog 1037
recoltare de sange pentru 1035, 1036-1037, 1038
inlocuitori de sange pentru 1040
toxicitatea citratului in 1043
complicatii ale 1040-1044
crioprecipitat pentru 1039
transmiterea bolii in anii 1037, 1043, 1416, 1454
testarea sangelui donatorului pentru 1036-1037, 1037, 1038
amanarea donatorului sau refuzul 1036-1037
urgenta 1038
in protoporfiria eritropoetica 819
reactie febrila la 1041
plasma proaspata congelata pentru 1039
in sangerarea gastrointestinala 102
boala grefa-vs-gazda in 1042
granulocite pentru 1039
reactie hemolitica la 1040
hipocalcemie cu 1043
hipotermie cu 1043
la pacientul imunodeficient 1100

Page 1861
 result.txt
produse iradiate pentru 1040, 1042
epuizarea leucocitelor pentru 1074
leziune pulmonara si 1042
in anemia neonatala 2786, 2786
in hemoglobinuria paroxistica nocturna 939
in anemia perinatala 2786
trombocite pentru 1039
toxicitatea potasiului in 1043
produse pentru 1038-1040
Imunoglobulina Rh pentru 1039
in soc 2298, 2299
tehnica 1040
trombocitopenie cu 960, 1042
twin-to-twin 2783
tastand pentru 1037, 1038
reactie urticariana la 642
suprasarcina de volum si 1042
Grupa de sange

ABO 1037, 1038, 1040, 2702

Rh 1037, 2607, 2609, 2665-2666, 2702

Azot ureic din sange (BUN) 3499

insuficienta renala acuta si 2438

Raportul azot ureic din sange (BUN)/creatinina 2253, 2312, 2413

Vasele de sange, inflamatia (vezi Vasculita)
Boala Blount 2913, 2973
Sindromul degetului albastru 395
Limfocite B (vezi Limfocite, B)
IMC (indicele de masa corporala) 7, 11, 16, 59

in obezitate 58, 59

Facilitati de cazare si ingrijire 3125

Hernia lui Bochdalek 2977
Indexul BODE 1894

Page 1862
 result.txt

3749

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Pletismografie cu cutie corporala 1852

Compozitia corpului

modificari legate de imbatranire in 3071

la copii 2757, 2762

Tulburare dismorfica corporala 1574

Indicele de masa corporala (IMC) 7, 11, 16, 59

amenoree si 2505
materna 2655
in obezitate 58, 59

Ambalaj corporal (medicament) 1511-1512

Suprafata corpului (BSA) 2050

in arsuri 3244, 3245

in fluidoterapia pediatrica 2808, 2810

Sindromul Boerhaave 128, 1994

Furuncule 697-698
Febra hemoragica boliviana 1400
Os (vezi si maduva osoasa si la Osteo-)

chist anevrismal de 410

necroza avasculara (ischemica) de 362-365, 363
biopsie de 406 (vezi si maduva osoasa, biopsie de)

in osteomielita 371

Page 1863
 result.txt
calciu in 838
tulburari congenitale ale 2910-2911, 2913, 2914, 2916-2918
chist de 410
Scanare DEXA a 357
displazie fibroasa de 410
efectele toxicitatii fluorului asupra 53
placa de crestere a 3208
infectie cu 370-372 (vezi si Osteomielita)
infuzie in 2250
leziune la 3194 (vezi si Fractura)
Histiocitoza celulelor Langerhans de 405, 994
pierderea 356 (vezi si Osteoporoza)
marmura 2916-2918
masa de 356, 358
in mielomul multiplu 1029, 1029
osteoporoza 356-360 (vezi si Osteoporoza)
boala Paget din 360-362, 361
efectele radiatiilor asupra 3258
sarcoidoza din 1967
scanarea (vezi scanarea osoasa)
pete (osteopoikiloza) 405
leziuni sifilitice din 1477
transplant de 1140
tuberculoza din 1313
tumori de 405-410, 2007
vitamina C si 40
vitamina D si 41, 42, 43

Maduva osoasa
aspiratia de

in leucemia acuta 1006

in anemie 921, 927
in cancer 1052
in infectia cu HIV 1449
in mielomul multiplu 1030
in anemia mieloftizica 931

Page 1864
 result.txt
in neutropenie 951

3750

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

biopsie de

in anemie 921, 927

in cancer 1052
in infectia cu HIV 1449
in mielomul multiplu 1030
in neutropenie 951

toxicitatea cloramfenicolului la 1207

embolie de 2259
esecul 922, 949
efectele radiatiilor asupra 3255, 3261
inlocuirea (mieloftiza) 922, 931-932
transplant de 1073, 1132-1133 (vezi si transplant de celule stem)

boala veno-ocluziva hepatica si 262

Scanarea osoasa 357

in cancerul de san 2560

in cancer 1051
in artrita infectioasa 368
in osteomielita 371

sindrom Bonnevie-Ullrich 3003-3005

Borborigmi 108
Tulburare de personalitate borderline 1553, 1555
Infectia cu Bordetella pertussis 1167, 1254-1256, 1925

Page 1865
 result.txt
vaccin impotriva 1171, 1173

Intoxicatie cu acid boric 3349

Boala Bornholm 1424, 1425, 2004
Infectie cu Borrelia (vezi boala Lyme)
Bortezomib 1031, 1069
Bosentan 1987
Hranirea cu biberonul 2708-2709 (vezi si Hranirea sugarului)
Toxina botulinica

in acalazie 124
in fisura anala 181
antitoxina impotriva 1179, 1291
in distonie 1762
in hiperhidroza 693
in sindromul durerii miofasciale 534
in disfonia spasmodica 484
in torticolis spasmodic 382
utilizarea terorista a 1164

Botulism 552, 1290-1292, 1614, 1787

antitoxina in 1179, 1291

sugar 1292, 2709, 2728
rana 1290-1292
Nodurile lui Bouchard 346
Febra Boutonneuse 1281, 1282
Deformare butonniere 387, 387
Encefalopatia spongiforma bovina 1729-1730

transfuzie de sange si 1043

Intestin (vezi si Intestin)

cancer din 193-196

inflamatia 166-176 (vezi si Boala inflamatorie intestinala)

Page 1866
 result.txt
sangerare in 101

irigarea, pentru otravire 3342, 3344

iritabil 162-165
mare (vezi Colon)
malrotatie de 2979
obstructionarea 115-117, 116

3751

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

congenital 2978-2981
sarcina si 2611, 2616

perforare de 111
pregatirea preoperatorie a 1185, 1301
rezectia de 160-161

subnutritie si 10

scurt 160-161

deficit de vitamina E si 44-45

subtire (vezi Intestinul subtire)

Miscarile intestinale (vezi Defecare)

Papuloza bowenoida 716, 1471
boala Bowen 749-750, 2454, 2469
Picioare arcuite 2973
Plexul brahial 1802, 1802

vatamare legata de nastere la 2770-2771

Page 1867
 result.txt
Brahiterapie 1065

in cancerul de prostata 2473

Sindromul Bradbury-Eggleston 1619-1620

scara Braden 737
Bradiaritmii 2145
Bradicardie

sindromul cardiac al atletului si 2238

cateterism cardiac si 2052
la copii 2256, 2266
infarctul miocardic si 2114
la nou-nascut 2769
soc si 2296
sinus 2143, 2145, 2161

Sindromul bradicardie-tahicardie 2161

Bradikinezia 1493, 1766
Bradikinina 2067
Creier (vezi si Cerebral)

abces din 1243, 1594, 1726, 1738

anatomie din 1635, 1635, 1636
anevrism din 1653, 1654-1655

boala polichistica de rinichi si 2385

arterele din 1644

anomalii congenitale din 2992-2995, 3010
contuzie de 3219, 3219
cisticercoza din 1364-1365
penetrarea drogurilor de 3177
disfunctionalitate din 1635-1643
edem de (vezi edem cerebral)
stimularea electrica a 1629
infectiile helmintice din 1728-1729

Page 1868
 result.txt
hemoragie in 1652-1654

la nou-nascut 2773

reabilitare dupa 3467

sechestre si 1693
stare vegetativa si 1665-1667
ischemia din 1646-1652 (vezi si AVC)

stop cardiac si 2255, 2266

tumori metastatice din 2007

mucormicoza din 1332

hernie din 1652, 1656, 1657, 1658-1659, 1738, 1816, 3221, 3223
infectia din 1726-1734 (vezi si Encefalita; Meningita)
vatamare la 1610, 1660, 1687 (vezi si Creier, traumatism la)

3752

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

paragonimiaza din 1357

plasticitatea 1637
boli prionice din 1729-1731
toxicitatea radiatiilor pana la 1816-1817
degenerescenta combinata subacuta de 38
traumatisme la 3218-3227, 3219, 3221, 3222, 3225
tumori din 1660, 1813-1822, 1814-1815

la copii 2940-2942
LCR in 1594
infectia cu HIV si 1457
capturi si 1687

Page 1869
 result.txt
leziuni ale neuronului motor superior din 1599
leziuni vasculare din 1653
Moartea creierului 1667-1668, 1668
Peptida natriuretica cerebrala

insuficienta cardiaca si 2121, 2125

in embolie pulmonara 1914
valori de referinta pentru 3492
excretia de sodiu si 821

Potentialele evocate ale trunchiului cerebral 1782

Implant de trunchi cerebral 437
Tarate

in constipatie 86
in sindromul de colon iritabil 165
Aminoacizi cu lant ramificat, defecte metabolice ale 3013-3014
55 de ani ai fondatorilor de alama
Febra purpurica braziliana 1252
Genele BRCA 2558, 2560, 2561, 2567
Febra Breakbone 1431-1433
Sanul

abces de 2688
biopsie de 2553, 2560
cancer din 2558-2567

cura de 1061
ductal 2559, 2563
istoric familial din 2558
Tratamentul limfomului Hodgkin si 1019, 1065
terapie de substitutie hormonala si 359, 2519, 2520, 2558
hipercalcemie in 2566
in situ 2559, 2563, 2565
lobar 2559, 2563, 2565
metastatic 2559, 2566
contraceptive orale si 2558, 2585
Page 1870
 result.txt
durere si 2554
sarcina si 2638
prevenirea 2566-2567
risc pentru 2558-2559, 2558
screening pentru 1053, 3108
punerea in scena a 2562
tratament de 2562-2566, 2563, 2565

chist de 2555
dezvoltarea 2498, 2498
descarcare de la 2555-2557, 2556
ingorgerea 2687, 2705
marire a, la masculin 2348-2351, 2349, 2350, 2351
examenul 2552, 2553, 2561

la varstnici 3083

3753

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

fibroadenom de 2554, 2555

modificari fibrochistice in 2554, 2558
infectie de 2554, 2687-2688, 2708
miozita sau scleroza sistemica, tratamentul este ca si pentru
acele boli.

Toti pacientii trebuie monitorizati indeaproape pentru

ateroscleroza. Pacienti cu corticosteroizi pe termen lung
ar trebui sa primeasca profilaxie a osteoporozei.

Polimiozita si Dermatomiozita

Polimiozita si dermatomiozita sunt afectiuni reumatismale

sistemice mai putin frecvente caracterizate

Page 1871
 result.txt
prin modificari inflamatorii si degenerative ale muschilor
(polimiozita) sau ale pielii si
muschi (dermatomiozita). Cele mai specifice semne ale pielii sunt
papulele lui Gottron peste
degetelor si o eruptie heliotropa periorbitala. Manifestarile
includ slabiciune simetrica, unele
sensibilitate si mai tarziu atrofie, in principal a muschilor
centurii proximale ale membrelor. Complicatii
poate include implicarea viscerala si cancerul. Diagnosticul se
face prin constatari clinice si anomalii
la testele musculare, care pot include enzime musculare, RMN,
electromiografie si muschi
biopsie. Tratamentul este cu corticosteroizi, uneori combinati cu
imunosupresoare sau IV
imunoglobulina.

Raportul femei:barbati este de 2:1. Aceste tulburari pot aparea

la orice varsta, dar apar cel mai frecvent de la varsta
inflamatie de 2554, 2687-2688, 2708
bulgari in 2554-2555, 2558
alaptarea si 2708

imagistica prin rezonanta magnetica de 2554

masculin 2349, 2350, 2351
mamografie de 1053, 2553, 2561
durere in 2554-2555, 2557-2558
phyllodes din 2567
reconstructia din 2564
secretii de 2504

Alaptarea 2704-2708

adecvarea 2705
complicatii ale 2705
consumul de droguri si 2706-2707, 2708
infectia cu HIV si 2860
beriberi infantil si 33
Page 1872
 result.txt
icter si 2789, 2792
consumul de marijuana si 1525
necesarul de minerale in timpul 50
oxitocina in 759
aportul alimentar recomandat in 5, 27
tehnica 2705
subnutritie si 9
vitamina A in 35
vitamina D in 43
deficit de vitamina K si 46
intarcarea din 2708

Lapte matern

factori antimicrobieni in 2766

compozitia lui 2704
medicamente in 2706-2707, 2708
icter si 2789
anticorpi materni in 2766
pentru prematurul 2778
stocare de 2705

Vraji de tinere a respiratiei 3031-3032

Respiratia (vezi si Dispnee; Respiratie; Tahipnee)

utilizarea muschilor accesorii in 1826

apneustic 1662
intreruperea ventilatiei mecanice si 2292
paradoxal 1826
periodic 1827
buzele stranse 1868
salvare 2257, 2259, 2272
tulburari legate de somn din 1903-1907
stridor cu 1844-1847, 1844-1845
in evaluarea traumei 3191
wheezing cu 1847-1850, 1849

Page 1873
 result.txt
Miros de respiratie 506-508, 507
Sunete de respiratie 1827
Test de respiratie

14C-xiloza 156
hidrogen 156, 158
uree 129

3754

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Prezentare culcare 2679, 2700

Bretylium 2151
Pod, stomatologic 523
Tulburare psihotica scurta 1557
boala Brill-Zinsser 1280, 1283-1284
Brimonidina 604
Inelul B 122
Brinzolamida 603
Intoxicatie cu bromat 3349
Bromhidroza 692
Intoxicatia cu bromura 3350
Intoxicatia cu brom 3350
Bromocriptina

in timpul alaptarii 2707

in hiperprolactinemie 772
in hipersomatotropism 770
in boala Parkinson 1768, 1769

Bromfeniramina 1111
Test de provocare bronsica 1115
Stenoza bronsica, posttransplant 1138
Bronsiectazie 1939-1943, 1940-1941

Page 1874
 result.txt
Bronsiolita 2732, 2878-2879

Acinetobacter 1274
in fibra chistica
40 - 60 de ani sau, la copii, de la 5 la 15 ani.

Etiologie

Cauza pare sa fie o reactie autoimuna la tesutul muscular la

persoanele sensibile genetic.
Apare gruparea familiala, iar subtipurile HLA DR3, DR52, DR6 par
a fi predispozitia genetica.
Evenimentele posibile incitante includ miozita virala si cancerul
de baza. Structurile asemanatoare picornavirusului au

375

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

au fost gasite in celulele musculare, dar semnificatia lor nu

este cunoscuta, iar virusii pot declansa tulburari similare in
animalelor. Asocierea cancerului cu dermatomiozita (mult mai
putin cu polimiozita) sugereaza ca a
tumora poate incita miozita ca rezultat al unei reactii autoimune
impotriva unui antigen comun din muschi
si tumora.

Fiziopatologia

Modificarile patologice in ambele tulburari includ leziuni

celulare si atrofie, cu grade variabile de
inflamatie. Muschii mainilor, picioarelor si fetei sunt mai putin
afectati decat alti muschi scheletici.
Implicarea muschilor viscerali ai faringelui si esofagului
superior si ocazional a inimii,
Page 1875
 result.txt
stomacul sau intestinele pot afecta functiile acelor organe.
Niveluri ridicate ale mioglobinei din sange din
rabdomioliza poate afecta rinichii. Inflamatia poate aparea la
nivelul articulatiilor si plamanilor, in special in
pacientii cu anticorpi antisintetaza.

Dermatomiozita se caracterizeaza prin depunerea complexului imun

in vase si este considerata a
vasculopatie mediata de complement. In schimb, principala
anomalie fiziopatologica in polimiozita este
leziunea musculara directa mediata de celulele T.

Clasificare

Miozita a fost impartita in mai multe subtipuri:

Polimiozita idiopatica primara poate aparea la orice varsta si

nu implica pielea.

Dermatomiozita idiopatica primara este similara cu polimiozita

idiopatica primara dar implica si pielea.

Polimiozita sau dermatomiozita asociata cu cancerul poate aparea

la orice varsta, dar este cea mai frecventa

in randul adultilor in varsta; cancerul se poate dezvolta cu pana

la 2 ani inainte sau dupa miozita.
Dermatomiozita din copilarie poate fi asociata cu vasculita
sistemica.

Polimiozita sau dermatomiozita pot aparea cu o tulburare

asociata, cum ar fi sistemica progresiva

scleroza, boala mixta a tesutului conjunctiv, PR, LES sau

sarcoidoza.

Miozita cu corp de incluziune este o tulburare separata care are

Page 1876
 result.txt
manifestari clinice asemanatoare cu cele cronice idiopatice
polimiozita; cu toate acestea, se dezvolta la o varsta mai
inaintata, implica frecvent muschii distali (de exemplu, mainile
si picioarele
muschii), are o durata mai lunga, raspunde slab la terapie si are
un aspect histologic diferit.

Simptome si semne

Debutul polimiozitei poate fi acut (in special la copii) sau

insidios (in special la adulti).
Poliartralgii, sindrom Raynaud, disfagie, simptome pulmonare si
plangeri constitutionale
(in special febra, oboseala si scadere in greutate) pot aparea,
de asemenea.

Slabiciunea musculara poate progresa in cateva saptamani sau

luni. Cu toate acestea, este nevoie de distrugerea a 50% din
muschi
fibrele pentru a provoca slabiciune simptomatica (de exemplu,
slabiciune musculara indica miozita avansata). Pacientii pot
au dificultati in a-si ridica bratele deasupra umerilor, a urca
treptele sau a se ridica dintr-o pozitie asezata.
Pacientii pot deveni in scaun cu rotile sau imobilizati la pat
din cauza slabiciunii centurii pelvine si a umarului
muschii. Flexorii gatului pot fi grav afectati, provocand
incapacitatea de a ridica capul de la
perna. Implicarea muschilor faringieni si esofagieni superiori
poate afecta inghitirea si predispune
la aspiratie. Muschii mainilor, picioarelor si fetei scapa de
implicare. Contracturile membrelor pot in cele din urma
dezvolta.

Manifestarile articulare includ poliartralgia sau poliartrita,

adesea cu umflaturi, revarsari si alte
caracteristicile artritei nedeformante, care apar la aproximativ
30% dintre pacienti. Cu toate acestea, comun

Page 1877
 result.txt
manifestarile tind sa fie usoare. Ele apar mai des intr-un
subgrup cu Jo-1 sau alte antisintetaze
anticorpi.

376

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

Afectarea viscerala (cu exceptia faringelui si a esofagului

superior) este mai putin frecventa in polimiozita.
decat in alte afectiuni reumatice (de exemplu, LES, scleroza
sistemica). Ocazional, si mai ales in
pacientii cu anticorpi antisintetaza, pneumonita interstitiala
(manifestata prin dispnee si tuse) este
cea mai proeminenta manifestare. Aritmii cardiace (inclusiv
tulburari de conducere si anormale
intervale de timp sistolice) pot aparea dar sunt adesea
asimptomatice. Simptome gastrointestinale, mai frecvente printre
copiii cu vasculita asociata, pot include hematemeza, melena si
perforatie ischemica intestinala.

Modificarile cutanate, care apar in dermatomiozita, tind sa fie

intunecate si eritematoase. Edemul periorbitar
cu aspect purpuriu (eruptie heliotropa) este specifica
dermatomiozitei. Eruptia poate fi usor
ridicat si neted sau solzos; poate aparea pe frunte, V de gat si
umeri, piept si
spatele, antebratele si picioarele inferioare, coatele si
genunchii, maleolele mediale si aspectele radiodorsale ale
articulatiile interfalangiene si metacarpofalangiene proximale
(papulele lui Gottron de asemenea, un aspect relativ specific
constatare). Baza si partile laterale ale unghiilor pot fi
hiperemice sau ingrosate. Dermatita descuamanta
cu despicarea pielii poate evolua peste aspectele radiale ale
degetelor. Leziunile cutanate primare
Page 1878
 result.txt
se estompeaza frecvent complet, dar poate fi urmata de modificari
secundare (de exemplu, pigmentare maronie,
atrofie, cicatrici, vitiligo). Pot aparea calcificari
subcutanate, in special la copii.

Diagnostic

Criterii clinice

Biopsie musculara (definitiva)

Slabiciune musculara proximala

Eruptie cutanata caracteristica

Polimiozita trebuie suspectata la pacientii cu slabiciune

musculara proximala cu sau fara muschi
sensibilitate. Dermatomiozita trebuie suspectata la pacientii cu
eruptii cutanate heliotrope sau papule Gottron,
chiar si fara polimiozita, precum si la pacientii cu simptome de
polimiozita si orice constatari ale pielii compatibile
cu dermatomiozita. Polimiozita si dermatomiozita impartasesc
anumite constatari clinice cu cele sistemice
scleroza sau, mai rar, cu LES sau vasculita. Stabilirea
diagnosticului necesita cat
Minnesota Medical School; Redactor sef,
Hematologie/Oncologie Astazi
Tulburari ale splinei

JON A. JACOBSON, MD
Profesor asociat de Radiologie, Universitatea
din Michigan
Principii ale imagisticii radiologice

NAVIN JAIPAUL, MD, MHS

Profesor asistent de medicina, Loma Linda
Facultatea Universitara de Medicina; Personal

Page 1879
 result.txt
Nefrolog, VA Loma Linda Healthcare
Sistem
Boli tubulointerstitiale

JAMES W. JEFFERSON, MD
Profesor clinic de psihiatrie, Universitatea din
Wisconsin; Distins om de stiinta,
Institutul de Medicina Madison
Tulburari de anxietate

JANI R. JENSEN, MD
Fellow, Endocrinologie reproductiva si
Infertilitate, Universitatea de Sanatate din Texas
Centrul de Stiinta din San Antonio
Endocrinologie reproductiva feminina

LARRY E. JOHNSON, MD, PhD

Profesor asociat de Geriatrie si
Medicina de familie si preventie, Universitatea
din Arkansas pentru Stiinte Medicale; Participarea
Medic, veterani din Arkansas Central
Sistemul de sanatate
Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate;
Deficienta de minerale si toxicitate

ROBERT G. JOHNSON, MD
posibil dintre urmatoarele 5 criterii:

Cresterea enzimelor musculare serice (CK, sau daca aceasta nu

este crescuta, aminotransferaze sau aldolaze)

Anomalii caracteristice electromiografice sau RMN

Modificari ale biopsiei musculare (testul definitiv)

Biopsia musculara exclude unele afectiuni similare, cum ar fi

miozita corpului de incluziune si postviral

Page 1880
 result.txt
rabdomioliza. Constatarile biopsiei pot fi variabile, dar
inflamatia cronica si degenerarea musculara si
regenerarea sunt tipice. Un diagnostic cert pus prin biopsie
musculara este recomandat inainte de tratament
polimiozita pentru a exclude alte tulburari musculare. Pentru a
creste sensibilitatea rezultatelor biopsiei,
Proba de biopsie trebuie obtinuta dintr-un muschi care are una
sau mai multe dintre urmatoarele caracteristici:

Slabiciune la examenul clinic

Inflamatie identificata pe RMN

Perechea contralaterala a unui muschi dovedit a fi anormala la

electromiografie

Studiile de laborator pot creste sau reduce suspiciunea pentru

tulburare, pot evalua severitatea acesteia, pot identifica
se suprapune si ajuta la detectarea complicatiilor.
Autoanticorpii ar trebui testati. Anticorpii antinucleari sunt
pozitiv la pana la 80% dintre pacienti. Testarea detaliata a
anticorpilor antinucleari (ANA), atunci cand sunt prezente, este
important in identificarea altor sindroame de suprapunere, cel
mai adesea cele cu o alta tulburare autoimuna.
Aproximativ 30% dintre pacienti au autoanticorpi specifici
miozitei: anticorpi la aminoacil-ARNt sintetaze
(anticorpi anti-sintetaza), inclusiv anti-Jo-1; anticorpi la
particulele de recunoastere a semnalului (SRP-anti-SRP

377

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

anticorpi); si anticorpi la Mi-2, o helicaza nucleara. Relatia

dintre acesti autoanticorpi
Page 1881
 result.txt
iar patogenia bolii ramane neclara, desi anticorpul la Jo-1 este
un marker semnificativ pentru fibrozare
alveolita, fibroza pulmonara, artrita si sindromul Raynaud.

Masurarea periodica a CK este utila in monitorizarea

tratamentului. Cu toate acestea, la pacientii cu raspandire
atrofie musculara, nivelurile sunt ocazional normale in ciuda
miozitei cronice active. Biopsie musculara, RMN sau
nivelurile ridicate de CK pot diferentia adesea o recidiva a
polimiozitei de miopatia indusa de corticosteroizi.
Aldolaza este un marker mai putin specific pentru leziuni
musculare decat CK.

Depistarea cancerului este recomandata de unele autoritati pentru

orice adult care are dermatomiozita sau pentru
pacienti 60 de ani care au polimiozita deoarece acesti pacienti
au adesea cancere nebanuite.
Screening-ul ar trebui sa includa un examen fizic care include
sanul, pelvisul si rectul (cu ocult
analize de sange); CBC; profil biochimic; mamografie; antigen
carcinoembrionar; analiza urinei; Raze x la piept;
si orice alte teste adecvate in functie de varsta pacientului.
Investigatii suplimentare ar trebui sa se bazeze pe
anamneza si rezultatele examenului fizic. Unele autoritati
recomanda CT a toracelui, abdomenului si
pelvis. Pacientii mai tineri fara simptome de cancer nu trebuie
sa fie supusi unui screening.

Remisiile lungi (chiar si recuperarea aparenta) apar la pana la

50% dintre pacientii tratati in decurs de 5 ani, mai des in
copii. Cu toate acestea, recidiva poate aparea in orice moment.
Rata generala de supravietuire la 5 ani este de 75% si este mai
mare in
copii. Moartea la adulti este precedata de slabiciune musculara
severa si progresiva, disfagie,
subnutritie, pneumonie de aspiratie sau insuficienta respiratorie
cu infectie pulmonara suprapusa.
Page 1882
 result.txt
Polimiozita tinde sa fie mai severa si mai rezistenta la
tratament la pacientii cu boli cardiace sau pulmonare
implicare. Moartea la copii poate fi rezultatul vasculitei
intestinale. Cancer, daca este prezent, in general
determina prognosticul general.

Prognoza

Tratament

Corticosteroizi

Uneori imunosupresoare (de exemplu, metotrexat, azatioprina,

ciclosporina, imunoglobulina IV)

Activitatile fizice ar trebui reduse modest pana cand inflamatia

dispare. Corticosteroizii sunt
medicamente la alegere initial. Pentru boala acuta, adultii
primesc prednison 40 pana la 60 mg po o data/zi. Serial
masuratorile CK ofera cel mai bun ghid precoce al eficacitatii
terapeutice, cazand sau atingerea
normal la majoritatea pacientilor in 6 pana la 12 saptamani,
urmata de imbunatatirea fortei musculare. Odata ce nivelurile
enzimelor au
revenit la normal, prednisonul poate fi redus treptat. Daca
nivelul enzimelor musculare creste, doza este
a crescut. Pacientii care par sa-si revina se pot intrerupe
treptat tratamentul cu o monitorizare atenta,
dar majoritatea adultilor necesita intretinere cronica cu
prednison (pana la 10 pana la 15 mg/zi). Copiii cer
doze initiale de prednison de 30 pana la 60 mg/m2 o data/zi. La
copii, poate fi posibila oprirea prednisonului
dupa 1 an de remisie.

Ocazional, pacientii tratati cronic cu corticosteroizi in doze

mari devin din ce in ce mai slabi
din cauza unei miopatii cu corticosteroizi suprapuse.
Page 1883
 result.txt

Daca un pacient nu raspunde la corticosteroizi, depinde de o doza

mare pana la moderata de corticosteroizi,
sau dezvolta o miopatie cu corticosteroizi sau o alta complicatie
care necesita oprire sau scadere
prednison, imunosupresoare (de exemplu, metotrexat, azatioprina,
ciclosporina, imunoglobulina IV)
ar trebui incercat. Unii pacienti au primit numai metotrexat (in
general in doze mai mari decat cele utilizate pentru
RA) pentru 5 ani. Imunoglobulinele IV pot fi eficiente la unii
pacienti refractari la tratamentul medicamentos, dar
costul prohibitiv a exclus studiile comparative. Unii clinicieni
combina prednisonul cu un
imunosupresoare. Alte posibile terapii emergente includ agenti
anti-factor de necroza tumorala (TNF).
si rituximab.

Miozita asociata cu tumori, boala metastatica sau miozita cu corp

de incluziune este de obicei mai refractara
la corticosteroizi. Miozita asociata cancerului poate remite daca
tumora este indepartata.

378

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

Persoanele cu o tulburare autoimuna prezinta un risc mai mare de

ateroscleroza si ar trebui sa fie indeaproape
monitorizat. Pacientii care urmeaza tratament cu corticosteroizi
pe termen lung trebuie sa primeasca profilaxie a osteoporozei.

Policondrita recidivanta

Policondrita recidivanta este o tulburare episodica, inflamatorie

si distructiva care implica

Page 1884
 result.txt
in primul rand cartilajul urechii si nasului, dar poate afecta si
ochii, traheobronsic
arbore, valve cardiace, rinichi, articulatii, piele si vase de
sange. Diagnosticul se face printr-o combinatie de
rezultate clinice, de laborator, imagistice si uneori ale
biopsiei. Tratamentul necesita de obicei
prednison si alte imunosupresoare.

Policondrita recidivanta afecteaza in mod egal barbatii si

femeile; debutul este de obicei la varsta mijlocie. O asociere
cu RA, vasculita sistemica, LES si alte tulburari ale tesutului
conjunctiv sugereaza un autoimun
etiologie.

Simptome si semne

Durerea acuta, eritemul si umflarea afecteaza cel mai frecvent

cartilajul pinna. Cartilajul nazal
inflamatia este urmatoarea cea mai frecventa, urmata de artrita
care variaza de la artralgii la simetrice sau
artrita nedeformanta asimetrica care implica articulatii mari si
mici, cu predilectie pentru
articulatiile costocondrale. Urmatoarele manifestari cele mai
frecvente, in ordinea descrescatoare a frecventei, sunt
inflamatie a ochiului (de exemplu, conjunctivita, sclerita,
irita, cheratita, corioretinita); tesut cartilaginos de
laringele, traheea sau bronhiile (care provoaca raguseala, tuse
si sensibilitate la nivelul cartilajului laringian);
urechea interna; sistemul cardiovascular (de exemplu,
insuficienta aortica, insuficienta mitrala, pericardita,
miocardita,
anevrisme aortice, aortite); rinichi; si pielea. Crizele de
inflamatie acuta se vindeca de la saptamani pana la luni, cu
recidive de-a lungul mai multor ani. Se pot dezvolta diverse
eruptii cutanate.

Boala avansata poate duce la distrugerea cartilajului de

Page 1885
 result.txt
sustinere, provocand urechi floare; nas de sa;
pectus excavatum; si anomalii vizuale, auditive si vestibulare.
Ingustarea traheala poate duce la
dispnee, pneumonie sau chiar colaps traheal. Vasculita sistemica
coexistenta (vasculita leucocitoclastica
sau poliarterita nodoasa), sindromul mielodisplazic sau cancerul
este posibil.

Diagnosticul se stabileste daca pacientul dezvolta cel putin 3

dintre urmatoarele:

Diagnostic

Criterii clinice

Uneori biopsie

Condrita bilaterala a urechilor externe

Poliartrita inflamatorie

Condrita nazala

Inflamatie oculara

Condrita cailor respiratorii

Disfunctie auditiva sau vestibulara

Biopsia cartilajului implicat, cel mai adesea a auricularului,

este utila daca diagnosticul clinic nu este clar.

Se fac teste de laborator. Nu sunt specifice, dar pot ajuta la

excluderea altor tulburari. Lichid sinovial
analiza releva modificari inflamatorii usoare care sunt
nespecifice, dar ajuta la excluderea unui proces infectios.
Analizele de sange pot evidentia anemie normocito-normocroma,
Page 1886
 result.txt
leucocitoza, niveluri crescute de VSH sau -globuline,
si ocazional factor reumatoid pozitiv, anticorpi antinucleari
(ANA) sau, in proportie de pana la 25%, antineutrofile

379

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

anticorpi citoplasmatici (ANCA). Functia renala anormala poate

indica o vasculita asociata. Un pozitiv
Testul c-ANCA (ANCA care sunt reactivi in principal la
proteinaza-3) sugereaza granulomatoza Wegener, care
poate provoca constatari similare (vezi p. 329).

Trebuie evaluate caile respiratorii superioare si inferioare,

inclusiv testarea spirometrica completa si CT toracic,
cand se pune diagnosticul.

Mortalitatea dupa 5 ani este de 30%, din colapsul structurilor

laringiene si traheale sau din cauza sistemului cardiovascular.
complicatii cum ar fi anevrismul vaselor mari, insuficienta
valvulara cardiaca sau vasculita sistemica.
Prognoza

Tratament

Corticosteroizi

azatioprina)

AINS sau dapsona pentru afectiuni usoare ale urechii

Uneori metotrexat sau alte imunosupresoare (de exemplu,

ciclosporina, ciclofosfamida,

Page 1887
 result.txt
Boala usoara recurenta a urechii poate raspunde la AINS in doze
antiinflamatoare sau dapsona (50 pana la 100 mg
po o data/zi). Cu toate acestea, majoritatea pacientilor sunt
tratati cu prednison 30 pana la 60 mg po o data/zi, cu diminuare
a dozei de indata ce exista un raspuns clinic. Unii pacienti
necesita utilizare cronica. La astfel de pacienti,
metotrexat 7,5 pana la 20 mg po o data/saptamana poate reduce
necesarul de corticosteroizi. Cazuri foarte grave
poate necesita alte imunosupresoare, cum ar fi ciclosporina,
ciclofosfamida sau azatioprina (vezi p.
337). Niciuna dintre aceste terapii nu a fost testata in studii
controlate sau s-a demonstrat ca scade
mortalitate. Daca ingustarea traheei cauzeaza stridor, poate fi
necesara o traheostomie sau un stent. Mai extins
colapsul traheobronsic poate necesita reconstructia traheala.
Boala de ochi poate fi uneori
recalcitrant la tratament, mai ales atunci cand este implicata
sclera, si are un prognostic prost.
C. Rollins Hanlon profesor si presedinte,
Departamentul de Chirurgie, Universitatea Saint Louis
Scoala de Medicina
Ingrijirea pacientului chirurgical

BRIAN D. JOHNSTON

31

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Clinician si educator de fitness cu

Asociatia Internationala de Rezistenta
Trainers, Ontario
Exercitii fizice si accidentari sportive

HUGH F. JOHNSTON, MD
Page 1888
 result.txt
Conferentiar clinician, Departamentul de
Psihiatrie si Biroul de Medicina Continua
Educatie, Universitatea din Wisconsin Medical
Scoala; Director Medical, Biroul de Mentala
Sanatate si abuz de substante
Tulburari mintale la copii si adolescenti

THOMAS V. JONES, MD, MPH

Director, Boli Inflamatorii, Specialitate
Unitatea de afaceri de ingrijire, Pfizer
Rau de miscare

NICHOLAS JOSPE, MD
Profesor de Pediatrie, Universitatea din
Rochester School of Medicine and Stomatologie
Tulburari metabolice, electrolitice si toxice in
Nou-nascuti; Tulburari endocrine la copii

MICHAEL J. JOYCE, MD
Profesor clinician asociat, ortopedie
Chirurgie, Universitatea Case Western Reserve;
Toti pacientii trebuie monitorizati indeaproape pentru
ateroscleroza, avand in vedere riscul de ateroscleroza prematura
in
vasculitide sistemice. Pacientii care urmeaza tratament cu
corticosteroizi pe termen lung ar trebui sa primeasca osteoporoza
profilaxie.

Sindromul Sjogren

Sindromul Sjogren (SS) este o forma relativ comuna cronica,

autoimuna, sistemica, inflamatorie.
tulburare de cauza necunoscuta. Se caracterizeaza prin uscaciunea
gurii, a ochilor si altele
mucoaselor datorate infiltrarii limfocitare a glandei exocrine si
a glandei secundare
disfunctie. Sindromul Sjogren poate afecta diferite glande

Page 1889
 result.txt
exocrine sau alte organe. Diagnostic
este prin criterii specifice legate de afectarea ochilor, gurii
si glandelor salivare, autoanticorpi,
si (ocazional) histopatologie. Tratamentul este simptomatic.

SS apare cel mai frecvent in randul femeilor de varsta mijlocie.

SS este clasificat ca primar atunci cand nu exista altul
boala asociata. La aproximativ 30% dintre pacientii cu tulburari
autoimune precum RA, LES, sistemice
scleroza, boala mixta a tesutului conjunctiv, tiroidita
Hashimoto, ciroza biliara primara sau cronica
hepatita autoimuna se dezvolta SS si, in astfel de cazuri, este
clasificata ca secundara. Asocieri genetice
au fost gasite (de exemplu, antigene HLADR3 la albii cu SS
primar).

Fiziopatologia

Glande salivare, lacrimale si alte glande exocrine devin

infiltrate cu celule T CD4+ si cu unele celule B.
Celulele T produc citokine inflamatorii (de exemplu, IL-2,
interferon-y). Celulele ductului salivar produc de asemenea
citokine, afectand in cele din urma canalele secretoare. Atrofia
epiteliului secretor al lacrimalului
glandele provoaca desicarea corneei si a conjunctivei
(keratoconjunctivita siccavezi p. 592).
Infiltrarea limfocitara si proliferarea celulara intraductala in
glanda parotida provoaca ingustarea luminala
iar in unele cazuri formarea de structuri celulare compacte
numite insule mioepiteliale; atrofie a

380

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

Page 1890
 result.txt
poate rezulta glanda. Uscaciunea si atrofia mucoasei sau
submucoasei gastrointestinale si infiltrarea difuza de catre
celulele plasmatice
iar limfocitele pot provoca simptome (de exemplu, disfagie).

Simptome si semne

Manifestari glandulare: SS afecteaza adesea ochii sau gura

initial si uneori exclusiv. Uscat
ochii pot provoca iritatii si fotosensibilitate. In cazuri
avansate, corneea este grav afectata,
firele epiteliale atarna de suprafata corneei (keratita
filiforma), iar vederea poate fi afectata.
Saliva diminuata (xerostomia) duce la dificultati la mestecat si
la inghitire, infectie secundara cu Candida,
carii dentare si calculi in canalele salivare. Gustul si mirosul
pot fi diminuate. De asemenea, uscaciunea poate
se dezvolta in piele si in mucoasele nasului, gatului,
laringelui, bronhiilor, vulvei si vaginului.
Uscaciunea cailor respiratorii poate provoca tuse. Poate aparea
alopecia. Glandele parotide se maresc in 33% din
pacienti si sunt de obicei fermi, netezi si usor sensibili.
Marirea cronica a glandelor salivare este rar
dureros, cu exceptia cazului in care exista obstructie sau
infectie.

Manifestari extraglandulare: boala articulara in SS este de

obicei neeroziva si nedeformabila.
Artralgiile apar la aproximativ 50% dintre pacienti. Artrita
apare la aproximativ 33% dintre pacienti si este similara in
distributie catre RA, dar nu este eroziva.

Alte manifestari extraglandulare comune includ limfadenopatia

generalizata, boala Raynaud
sindrom, afectarea parenchimului pulmonar (care este frecventa,
dar rareori grava) si vasculita.
Vasculita poate afecta ocazional nervii periferici (determinand
Page 1891
 result.txt
polineuropatie periferica sau
mononevrita multiplex) sau SNC sau provoaca eruptii cutanate
(inclusiv purpura) si glomerulonefrita. Rinichi
implicarea poate provoca acidoza tubulara renala, capacitatea de
concentrare afectata, pietre la rinichi sau interstitial
nefrita. Se pot dezvolta pseudolimfom, limfom malign sau
macroglobulinemie Waldenstrom;
pacientii dezvolta limfom non-Hodgkin cu o rata de 40 de ori mai
mare decat cea normala. Boala hepatobiliara cronica si
poate aparea si pancreatita (tesutul pancreatic exocrin este
similar cu cel al glandelor salivare).

Diagnostic

Simptome oculare, simptome orale si testarea ochilor si a

glandelor salivare
Autoanticorpi

Uneori biopsie a glandei salivare

SS trebuie suspectata la pacientii cu ochi murdasi sau uscati sau

gura uscata, glandele salivare marite,
neuropatie periferica, purpura sau acidoza tubulara renala
inexplicabila. Astfel de pacienti ar trebui sa primeasca
teste de diagnostic care pot include evaluarea ochilor si a
glandelor salivare si teste serologice. Diferit
au fost propuse criterii de clasificare a SS. Ultimele modificari
la americano-european
criteriile de clasificare pentru SS au fost propuse in 2002.
Aceste criterii nu au fost dezvoltate pentru utilizare in rutina
practica clinica si nu fiecare pacient care primeste un
diagnostic clinic de SS indeplineste criteriile propuse
(de obicei > 3 din 6 manifestari). Cele 6 manifestari sunt
simptome oculare, simptome orale, ochi pozitiv
teste, implicarea glandelor salivare, autoanticorpi si
histopatologie.

Page 1892
 result.txt
Simptomele oculare sunt 3 luni fie de uscaciune a ochilor, fie
utilizarea de inlocuitori ai lacrimilor 3 ori/zi; lampa cu fanta
examinarea poate confirma, de asemenea, uscarea ochilor.

Simptomele orale sunt > 3 luni de senzatie zilnica de gura

uscata, utilizarea zilnica a lichidelor pentru a ajuta la
inghitire sau
glandele salivare umflate.

Semnele oculare includ evaluarea prin testul Schirmer, care

masoara cantitatea de lacrimi secretata in 5 minute
dupa iritatia de la o banda de hartie de filtru plasata sub
fiecare pleoapa inferioara. Un tanar se umezeste in mod normal
15 mm din fiecare banda de hartie. Majoritatea persoanelor cu SS
se umezesc < 5 mm, desi aproximativ 15% din rezultatele testelor
sunt
fals-pozitiv si 15% sunt fals-negative. Colorare oculara cu o
picatura oculara de trandafir bengal sau lissamina
solutia verde este foarte specifica. Examinarea cu lampa cu fanta
care arata o rupere a fluoresceinei in < 10 secunde este
de asemenea sugestiv.

381

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

Implicarea glandelor salivare poate fi confirmata prin productia

anormal de scazuta de saliva ( 1,5 ml/15 min) ca
masurata prin flux salivar, sialografie sau scintiscanare
salivara, desi aceste teste sunt utilizate mai putin
de multe ori.

Autoanticorpii (criterii serologice) au sensibilitate si

specificitate limitate. Acestea includ anticorpi la Ro
(autoanticorpi SS-A vezi Lupus eritematos sistemic la p. 305)
Page 1893
 result.txt
sau la antigenele nucleare (denumite La
sau autoanticorpi SS-B), anticorpi antinucleari sau un nivel
crescut de anticorpi impotriva y-globulinei.
Factorul reumatoid este prezent la > 70% dintre pacienti. VSH
este crescuta in 70%, 33% au anemie si pana la
25% au leucopenie.

Histopatologia este evaluata prin biopsie a glandelor salivare

minore din mucoasa bucala. Glanda salivara
biopsia este de obicei rezervata pacientilor la care diagnosticul
nu poate fi stabilit prin autoanticorp
testare sau cand este implicat un organ major. Afectarea
histopatologica este confirmata daca salivara minora labiala
glandele prezinta multiple focare mari de limfocite cu atrofie a
tesutului acinar.

Cele mai frecvente cauze de uscaciune a ochilor si gura uscata

(simptome sicca) sunt imbatranirea si medicamentele, dar atunci
cand parotide
extinderea apare in plus fata de simptomele sicca, boli precum
hepatita C, HIV, bulimia si
sarcoidoza trebuie diferentiata de SS.

SS este cronica, iar moartea poate rezulta ocazional din infectia

pulmonara si, rar, din insuficienta renala sau
limfom. Tulburarile sistemice autoimune asociate pot dicta
prognosticul.
Prognoza

Tratament

Tratament simptomatic pentru simptomele sicca

Evitarea factorilor agravanti

Ocazional corticosteroizi orali sau ciclofosfamida

Page 1894
 result.txt
SS ar trebui initial tratata prin terapia topica a ochilor uscati
si a gurii uscate. Altele sistemice
manifestarile SS trebuie tratate in functie de severitate si
organul implicat. Recunoasterea
terapiile pentru alte afectiuni care pot exacerba plangerile de
uscaciune este cruciala. Hidroxiclorochina 200
la 400 mg po o data/zi se administreaza de obicei pentru a opri
progresia bolii si pentru tratamentul
artralgii.

Ochii uscati trebuie tratati cu preparate lubrifiante pentru ochi

(initial picaturi precum hipromeloza sau
metilceluloza si un unguent OTC la culcare). Alte tratamente
includ canalul de drenaj (punctal).
inchidere si ciclosporina topica. Uscaciunea pielii si a
vaginului poate fi tratata cu lubrifianti.

Uscaciunea gurii poate fi evitata sorbind lichide pe parcursul

zilei, mestecand guma fara zahar si folosind un
inlocuitor de saliva care contine carboximetilceluloza ca apa de
gura. Medicamente care scad salivare
secretia (de exemplu, antihistaminice, antidepresive, alte
anticolinergice) trebuie evitata. orala pretentioasa
igiena si vizitele regulate la stomatologie sunt esentiale.
Pietrele trebuie indepartate prompt, pastrandu-se viabile
tesut salivar. Durerea glandelor salivare marite brusc este, in
general, cel mai bine tratata cu cald
comprese si analgezice. Pilocarpina 5 mg po tid pana la qid sau
cevimelina HCl 30 mg po tid poate stimula
productia salivara, dar trebuie evitata la pacientii cu
bronhospasm si glaucom cu unghi inchis.

Ocazional este indicat tratamentul sistemic agresiv. Este de

obicei rezervat pacientilor cu asociat
boli (de exemplu, vasculita severa sau implicare viscerala);
corticosteroizi (de exemplu, prednison 1 mg/kg po
o data/zi) sau ciclofosfamida 5 mg/kg po o data/zi poate fi

Page 1895
 result.txt
utilizata.

Lupus eritematos sistemic

(Lupus eritematos diseminat)

382

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o afectiune cronica,

multisistemica, inflamatorie a
etiologie autoimuna, care apare predominant la femeile tinere.
Manifestarile comune pot
includ artralgiile si artrita; malar si alte eruptii cutanate;
pleurita sau pericardita; renale sau
implicarea SNC; si citopenii hematologice. Diagnosticul necesita
clinic si serologic
criterii. Tratamentul bolii active severe in curs de desfasurare
necesita corticosteroizi, adesea
hidroxiclorochina si uneori imunosupresoare.

Dintre toate cazurile, 70 pana la 90% apar la femei (de obicei la

varsta fertila). LES este mai frecventa printre
negrii si asiaticii decat albii. Poate afecta pacientii de orice
varsta, inclusiv nou-nascutii. Constientizare crescuta
a formelor usoare a dus la o crestere la nivel mondial a
cazurilor raportate. In unele tari, prevalenta LES
rivalizeaza cu cea a lui RA. LES poate fi precipitat de factori
declansatori de mediu necunoscuti in prezent
reactii autoimune la persoanele predispuse genetic. Unele
medicamente (de exemplu, hidralazina, procainamida,
izoniazida) provoaca un sindrom asemanator lupusului reversibil.

Simptome si semne

Page 1896
 result.txt

Constatarile clinice variaza foarte mult. LES se poate dezvolta

brusc cu febra sau insidios pe parcursul lunilor sau anilor
Chirurg ortoped, Clinica Cleveland
Tumori ale oaselor si articulatiilor

JAMES O. JUDGE, MD
profesor clinic asociat de medicina,
Facultatea de Medicina de la Universitatea din Connecticut;
Director medical, Evercare Connecticut
Tulburari de mers la varstnici

ANAND D. KANTAK, MD
Profesor asociat clinic de pediatrie,
Universitatile din nord-estul Ohio Colegiile din
Medicina si Farmacologie, Rootstown;
Director, Divizia de Neonatologie, Akron
Spitalul de copii
Tulburari respiratorii la nou-nascuti, sugari,
si Copii mici

DANIEL B. KAPLAN, MSW

Doctorand, Scoala Universitatii Columbia
de Asistenta Sociala; Evaluator de programe, Hartford
Programul de bursieri ai Facultatii
Probleme sociale la varstnici

KENNETH M. KAYE, MD
Asistent universitar, Divizia de Infectioase
Boli, Departamentul de Medicina, Brigham si
Spitalul de Femei, Scoala de Medicina din Harvard
Virusi; Herpesvirusuri; Arboviridae,
Arenaviridae si Filoviridae

32

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1897
 result.txt

Materia frontala

JAMES W. KENDIG, MD (Decedat)

cu episoade de artralgii si stare de rau. Cefaleea vasculara,
epilepsia sau psihozele pot fi initiale
constatari. Pot aparea manifestari care se refera la orice sistem
de organe. Exacerbarile periodice (eruptii) pot
apar.

Manifestari articulare: apar simptome articulare, variind de la

artralgii intermitente pana la poliartrita acuta.
la aproximativ 90% dintre pacienti si poate preceda cu ani de
zile alte manifestari. Majoritatea poliartritei lupusului este
nedistructive si nedeformante. Cu toate acestea, in boala de
lunga durata, deformari fara eroziuni osoase
se poate dezvolta (de exemplu, articulatiile metacarpofalangiene
si interfalangiene pot dezvolta rar deplasare cubitala sau
deformari ale gatului de lebada fara eroziuni osoase sau
cartilaginoase [artrita lui Jaccoud]).

Manifestari ale pielii si mucoaselor (vezi si p. 309): leziunile

cutanate includ fluture malar
eritem (plat sau inaltat) care mentine in general pliurile
nazolabiale. Absenta papulelor si pustulelor
ajuta la deosebirea LES de rozacee. O varietate de alte leziuni
eritematoase, ferme, maculopapulare pot
apar in alta parte, inclusiv zonele expuse ale fetei si gatului,
pieptului superior si coatelor. vezicule pe piele
si ulceratiile sunt rare, desi ulcere recurente pe membranele
mucoase (in special portiunea centrala
al palatului dur in apropierea jonctiunii palatului dur si moale,
mucoasa bucala si gingivala si
septul nazal anterior) sunt frecvente. Alopecia generalizata sau
focala este frecventa in timpul fazelor active ale
SLE. Paniculita poate provoca leziuni nodulare subcutanate.
Leziunile vasculitice ale pielii pot include pete

Page 1898
 result.txt
eritem pe palme si degete, eritem periungual, infarcte unghiale,
urticarie si palpabil
purpura. Petesiile se pot dezvolta secundar trombocitopeniei.
Fotosensibilitatea apare la majoritatea
pacientii.

Manifestari cardiopulmonare: Simptomele cardiopulmonare includ de

obicei pleurezia recurenta,
cu sau fara revarsat pleural. Pneumonita este rara, desi afectari
minore ale functiei pulmonare
sunt comune. Ocazional apare hemoragia pulmonara severa.
Prognosticul a fost in mod traditional prost
dar pare sa se imbunatateasca, posibil din cauza unei ingrijiri
mai bune timpurii, agresive si critice. Alte complicatii
includ embolia pulmonara, hipertensiunea pulmonara si sindromul
pulmonar de micsorare. Complicatii cardiace
includ pericardita (cel mai frecvent), efuziunea pericardica si
miocardita. Complicatii grave, rare
sunt vasculita arterei coronare, afectarea valvulara si
endocardita Libman-Sacks. Accelerat
ateroscleroza este o cauza in crestere a morbiditatii si
mortalitatii. Blocul cardiac congenital se poate dezvolta in
nou-nascuti.

Adenopatie si manifestari splenice: Adenopatia generalizata este

frecventa, in special printre
copii, adulti tineri si negrii. Splenomegalia apare la 10% dintre
pacienti. Splina se poate dezvolta
fibroza periarteriala.

Manifestari neurologice: Simptomele neurologice pot rezulta din

implicarea oricarei parti a centralului
sau sistemul nervos periferic sau meningele. Deficienta cognitiva
usoara este frecventa. Poate exista si
dureri de cap, modificari de personalitate, accident vascular
cerebral ischemic, hemoragie subarahnoidiana, convulsii, psihoze,
sindrom cerebral organic, meningita aseptica, neuropatii

Page 1899
 result.txt
periferice, mielita transversala sau cerebeloasa
disfunctie.

383

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

Manifestari renale: Afectarea renala se poate dezvolta in orice

moment si poate fi singura manifestare a
SLE. Poate fi benigna si asimptomatica sau progresiva si fatala.
Leziunile renale pot varia ca severitate
de la o glomerulita focala, de obicei benigna, la o glomerulita
difuza, potential fatala, membranoproliferativa
glomerulonefrita. Manifestarile frecvente includ proteinurie (cel
mai des), o anormalitate urinara
sediment manifestat prin gipsuri de eritrocite si leucocite,
hipertensiune arteriala si edem.

Manifestari obstetricale: Manifestarile obstetricale includ

pierderea fatului precoce si tarzie. La pacientii cu
anticorpi antifosfolipidici, riscul de avorturi recidivante este
crescut. Sarcina poate avea succes
(vezi p. 2636), in special dupa 6 pana la 12 luni de remisie, dar
crizele de LES sunt frecvente in timpul sarcinii.
Sarcina trebuie programata pentru momentul in care boala este in
remisie. In timpul sarcinii, pacienta ar trebui sa fie
monitorizat indeaproape pentru orice aparitie a bolii sau
evenimente trombotice de catre o echipa multidisciplinara care
include a
reumatolog, un obstetrician specializat in sarcini cu risc
ridicat si un hematolog.

Manifestari hematologice: Manifestarile hematologice includ

anemia (adesea autoimuna
hemolitic), leucopenie (de obicei limfopenie, cu < 1500

Page 1900
 result.txt
celule/L,) si trombocitopenie (uneori
trombocitopenie autoimuna care pune viata in pericol). tromboza
arteriala sau venoasa recurenta,
trombocitopenie si o probabilitate mare de complicatii
obstetricale apar la pacientii cu antifosfolipide
anticorpi. Trombozele reprezinta probabil multe dintre
complicatiile LES, inclusiv obstetricale
complicatii.

Manifestari gastrointestinale: Manifestarile gastrointestinale

pot rezulta din vasculita intestinala sau tulburari de motilitate
intestinala. In
In plus, pancreatita poate rezulta din LES sau din tratamentul
acestuia cu corticosteroizi sau azatioprina.
Manifestarile pot include dureri abdominale de la serozita,
greata, varsaturi, manifestari ale intestinului
perforatie si pseudo-obstructie. LES cauzeaza rareori boli
hepatice parenchimatoase.

Diagnostic

Criterii clinice

Citopenii

Autoanticorpi

Anticorpi antinucleari (ANA)

CBC

Analiza urinei

LES trebuie suspectat la pacientii, in special femeile tinere, cu

oricare dintre simptomele si semnele.
Cu toate acestea, LES in stadiu incipient poate imita alte
tulburari ale tesutului conjunctiv (sau neconjunctiv), inclusiv

Page 1901
 result.txt
RA daca
predomina simptomele artritice. Boala mixta a tesutului
conjunctiv poate imita LES, dar poate implica si
caracteristici ale sclerozei sistemice, poliartritei reumatoide
si polimiozitei sau dermatomiozitei.
Infectiile (de exemplu, endocardita bacteriana, histoplasmoza)
pot imita LES si se pot dezvolta ca urmare a
imunosupresia cauzata de tratament. Tulburari precum sarcoidoza
si sindroamele paraneoplazice pot
imita, de asemenea, SLE.

Testele de laborator diferentiaza LES de alte tulburari ale

tesutului conjunctiv. Testarea de rutina ar trebui
includ urmatoarele:

Profilul chimic, inclusiv enzimele renale si hepatice

Diagnosticul este probabil mai ales daca 4 dintre criterii in

Tabelele 33-1 sunt prezente in orice moment, dar sunt inca
posibile daca sunt prezente < 4 criterii. Daca diagnosticul este
suspectate, dar nedeterminate, pot fi utile teste suplimentare
pentru autoanticorpi. Stabilirea
diagnosticul poate necesita evaluari repetate pe luni sau ani.

384

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

ANA fluorescent: testul fluorescent pentru ANA este cel mai bun
ecran pentru LES; teste ANA pozitive (de obicei in
titru ridicat: > 1:80) apar in > 98%. Cu toate acestea, testele
ANA pozitive pot aparea si in RA, alte conjunctive
tulburari tisulare, cancere si chiar in populatia generala. Rata
fals-pozitive variaza de la aproximativ
3% pentru titruri de ANA de 1:320 pana la aproximativ 30% pentru
Page 1902
 result.txt
titruri de ANA de 1:40 printre martorii sanatosi. Medicamente
precum
Hidralazina, procainamida si antagonistii factorului de necroza
tumorala (TNF)- pot produce ANA pozitiv
rezultate precum si un sindrom asemanator lupusului; ANA devine
in cele din urma negativa daca medicamentul este oprit.
ANA pozitiv ar trebui sa determine teste mai specifice, cum ar fi
anticorpii anti-ADN dublu catenar; inalt
titrurile sunt foarte specifice pentru LES, dar apar doar la 25
pana la 30% dintre persoanele cu LES.

Alti anticorpi ANA si anticitoplasmatici: testul ANA este foarte

sensibil, dar nu este specific pentru
SLE; astfel, este nevoie de dovezi ale altor autoanticorpi pentru
stabilirea diagnosticului. Acestea includ Ro [SSA],
La [SSB], Smith [Sm], ribonucleoproteina [RNP] si ADN dublu
catenar. Ro este predominant
citoplasmatica; anticorpii anti-Ro sunt prezenti ocazional la
pacientii cu LES ANA-negativ care se prezinta cu
lupus cutanat cronic. Anti-Ro este anticorpul cauzal pentru
lupusul neonatal si blocul cardiac congenital.
Anti-Sm este foarte specific pentru LES, dar, ca si ADN-ul
anti-dublu catenar, nu este sensibil. Anti-RNP apare in
pacienti cu LES, boala mixta a tesutului conjunctiv si,
ocazional, alte tipuri autoimune sistemice
tulburari si scleroza sistemica.
[Tabelul 33-1. Criterii pentru clasificarea LES*]

Alte analize de sange: Leucopenia (de obicei limfopenia) este

frecventa. Poate aparea anemie hemolitica.
Trombocitopenia in LES poate fi dificil sau imposibil de
diferentiat de trombocitopenia idiopatica
purpura cu exceptia faptului ca pacientii au alte caracteristici
ale LES. Apar teste serologice fals pozitive pentru sifilis
la 5 pana la 10% dintre pacientii cu LES. Aceste rezultate ale
testelor pot fi asociate cu anticoagulantul lupus si a
PTT prelungit. Valorile anormale in una sau mai multe dintre

Page 1903
 result.txt
aceste teste sugereaza prezenta
anticorpi antifosfolipidici (de exemplu, anticorpi
anticardiolipina), care ar trebui apoi masurati direct de
test imunosorbent legat de enzime (ELISA). Anticorpii
antifosfolipidici sunt asociati cu arteriale sau
tromboza venoasa, trombocitopenie si, in timpul sarcinii, avort
spontan sau moarte fetala tardiva
dar poate fi prezent la pacientii asimptomatici.

Alte teste ajuta la monitorizarea severitatii bolii si la

determinarea necesitatii tratamentului. Nivelurile complementului
seric
(C3, C4) sunt adesea deprimate in boala activa si sunt de obicei
mai scazute la pacientii cu nefrita activa.
VSH este crescuta frecvent in timpul bolii active. Nivelurile
proteinei C-reactive nu sunt neaparat crescute.

Implicarea renala: screening-ul pentru implicarea renala incepe

cu analiza de urina. Distributii RBC si WBC
sugereaza nefrita activa. Analiza urinei trebuie facuta la
intervale regulate, chiar si pentru pacientii in aparenta
remisie, deoarece boala renala poate fi asimptomatica. Biopsia
renala nu este de obicei necesara pentru
diagnosticul de LES sau pentru a confirma implicarea renala, dar
este util in evaluarea starii bolii renale
(adica, inflamatie activa vs cicatrici postinflamatorii) si
terapie de ghidare. Pacienti cu renale cronice
insuficienta si mai ales glomerulii sclerotici nu sunt
susceptibile de a beneficia de pe urma imunosupresoare agresive.
terapie.

Prognoza

Cursul este de obicei cronic, recidivant si imprevizibil.

Remisiile pot dura ani de zile. Daca initiala
faza acuta este controlata, chiar daca este foarte grava (de
exemplu, cu tromboza cerebrala sau nefrita severa),
Page 1904
 result.txt
Profesor de Pediatrie, Universitatea Penn State
Facultatea de Medicina
Probleme perinatale

TALMADGE E. KING, Jr., MD

Sef, Departamentul de Medicina; Iulius R.
Profesorul distins Krevans in
Medicina interna, Universitatea din California,
San Francisco
Boli pulmonare interstitiale

JAMES P. KNOCHEL, MD
Profesor clinic de Medicina Interna, The
Universitatea din Texas Southwestern Medical
Centrul de la Dallas; Fost presedinte, departament
de Medicina Interna, Spitalul Presbiterian din
Dallas
Boala de caldura

KAREN BIRCKELBAW KOPACEK, RPh

Asistent universitar clinic si clinica
Farmacist, Divizia de Practica Farmacie,
Scoala de Farmacie a Universitatii din Wisconsin
Farmacocinetica

DAVID N. KORONES, MD
Profesor asociat de Pediatrie, Oncologie,
si Neurologie, Universitatea din Rochester
Centru medical
Cancerele pediatrice

JULES Y.T. LAM, MD

Profesor asociat de Medicina, Universitatea
din Montreal; Cardiolog, Montreal Heart
institut
Arterioscleroza

Page 1905
 result.txt
LEWIS LANDSBERG, MD
Irving S. Cutter Profesor de Medicina si
prognosticul la termen este de obicei bun. Supravietuirea la 10
ani in majoritatea tarilor dezvoltate este > 95%. Imbunatatit
prognosticul se datoreaza partial diagnosticului mai devreme si
terapiilor mai eficiente. Boala mai grava necesita
terapii mai toxice, care cresc riscul de mortalitate. Exemple de
astfel de complicatii includ infectia
de la imunosupresie sau osteoporoza din utilizarea pe termen lung
a corticosteroizilor. Risc crescut de aparitie coronariana
boala arteriala poate contribui la moartea prematura.

Tratament

AINS si adesea antimalarice pentru boli usoare

Corticosteroizi si adesea imunosupresoare pentru boli severe

385

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

Pentru a simplifica terapia, LES ar trebui clasificat ca usor (de

exemplu, febra, artrita, pleurezie, pericardita, cefalee,
eruptie cutanata) sau severa (de exemplu, anemie hemolitica,
purpura trombocitopenica, pleurala si pericardica masiva
implicare, afectare renala semnificativa, vasculita acuta a
extremitatilor sau a tractului gastro-intestinal, SNC florid
implicare).

Boala usoara sau remitenta: poate fi nevoie de putina sau deloc

terapie. Artralgiile sunt de obicei controlate cu
AINS. Antimalaricele ajuta, in special atunci cand manifestarile
articulare si ale pielii sunt proeminente.
Hidroxiclorochina 200 mg po o data/zi sau bid reduce frecventa
Page 1906
 result.txt
crizelor de LES. Alternativele includ
clorochina 250 mg po o data/zi si chinacrina 50 pana la 100 mg po
o data/zi. Hidroxiclorochina poate
rareori provoaca toxicitate retiniana. Ochii trebuie examinati la
intervale de 12 luni.

Boala severa: corticosteroizii sunt terapia de prima linie. O

combinatie de prednison si
imunosupresoarele sunt recomandate in lupusul SNC activ, grav,
vasculite care afecteaza in special viscerele
sau nervi, sau nefrita lupica activa. Prednisonul se
administreaza de obicei in doze de 40 pana la 60 mg po o data/zi,
dar
doza poate varia in functie de manifestarea LES. Azatioprina
orala 1 pana la 2,5 mg/kg o data/zi sau
ciclofosfamida orala 1 pana la 4 mg/kg o data/zi poate fi
utilizata ca imunosupresor. Pentru rinichi
implicare, ciclofosfamida se administreaza de obicei in impulsuri
IV intermitente in loc de doze orale zilnice; de exemplu,
aproximativ 500 mg pana la 1 g/m2 IV (impreuna cu mesna si
incarcarea cu lichid pentru a proteja vezica urinara) lunar timp
de 6 luni
si apoi o data la 3 luni timp de 18 luni (mai putin frecvent daca
exista toxicitate renala sau hematologica - vezi
Tabelul 33-2).

In lupusul SNC sau alte crize critice, metilprednisolon 1 g prin

perfuzie IV lenta (1-h) pe 3 succesive
zilele este adesea tratamentul initial, urmat de ciclofosfamida
IV, asa cum sa mentionat anterior.
Micofenolatul de mofetil este o alternativa la terapia cu
ciclofosfamida pentru pacientii cu rinichi activ
boli care au pastrat functia renala. IgG 400 mg/kg IV o data/zi
timp de 5 zile consecutive poate fi
util pentru trombocitopenia refractara. Pacientii

[Tabelul 33-2. Protocol pentru chimioterapie cu ciclofosfamida si

Page 1907
 result.txt
Mesna IV]

cu boala renala in stadiu terminal poate suferi transplant de

rinichi, ca alternativa la dializa, cu a
rezultat de succes, mai ales daca boala lor a fost in remisie.

Ameliorarea LES sever dureaza adesea 4 pana la 12 saptamani.

Tromboza sau embolie cerebrala, pulmonara sau
vasele placentare necesita tratament pe termen scurt cu heparina
si tratament mai lung cu warfarina, daca
se confirma diagnosticul de sindrom antifosfolipidic. INR tinta
este de obicei 3.

Terapie supresoare: Pentru majoritatea pacientilor, riscul de

aparitie a eruptiilor poate fi scazut fara prelungirea
dozati corticosteroizi. Boala cronica trebuie tratata cu cea mai
mica doza de corticosteroizi si altele
medicamente care controleaza inflamatia (de exemplu,
antimalarice, imunosupresoare in doze mici). Tratamentul ar
trebui sa fie
ghidat de caracteristicile clinice in primul rand, desi titruri
de anticorpi anti-ADN dublu catenar sau ser
pot fi urmate niveluri de complement. Alte teste de sange si
urina pertinente pot fi utilizate pentru a evalua anumite
implicarea organelor. Titrurile de anticorpi anti-ADN dublu
catenar sau nivelurile de complement seric pot sa nu fie paralele
crize de boala nonrenala. Daca un pacient are nevoie de
corticosteroizi in doze mari pe termen lung, alternativa orala
trebuie luate in considerare imunosupresoare. Ca, vitamina D si
terapia cu bifosfonati ar trebui sa fie
luate in considerare la pacientii care iau corticosteroizi pe
termen lung.
Complicatii focale si afectiuni medicale coexistente: Toti
pacientii trebuie monitorizati indeaproape
ateroscleroza. Anticoagularea pe termen lung este vitala la
pacientii cu anticorpi antifosfolipidici si
tromboza recurenta (vezi p. 2228).

Page 1908
 result.txt

Daca o pacienta gravida are anticorpi antifosfolipidici,

complicatiile trombotice pot fi limitate cu
corticosteroizi (prednison 30 mg po o data/zi), aspirina in doza
mica sau anticoagulare cu heparina. Zilnic
heparina administrata subcutanat cu sau fara aspirina pentru
bebelusi pe parcursul trimestrului 2 si 3 poate
fi cea mai de succes masura profilactica.

Variante de forme de lupus

Lupus eritematos discoid (DLE): DLE, uneori numit si lupus

cutanat cronic

386

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

eritematos, este un set de modificari ale pielii care pot aparea

ca parte a lupusului, cu sau fara
implicare. Leziunile cutanate incep ca placi eritematoase si
progreseaza spre cicatrici atrofice. Se grupeaza
zone ale pielii expuse la lumina, cum ar fi fata, scalpul si
urechile. Netratate, leziunile se extind si se dezvolta
atrofie centrala si cicatrici. Poate exista alopecie cicatriciala
larg raspandita. Membrana mucoasa
implicarea poate fi proeminenta, mai ales in gura.

Pacientii care prezinta leziuni discoide tipice trebuie evaluati

pentru LES. Anticorpi impotriva dublelor
ADN-ul catenar este aproape invariabil absent in DLE. Desi nu
diferentiaza DLE de SLE,
biopsia poate exclude alte tulburari (de exemplu, limfom sau
sarcoidoza). Biopsia trebuie facuta de la activ
marginea unei leziuni cutanate.
Page 1909
 result.txt

Tratamentul precoce poate preveni atrofia permanenta. Expunerea

la soare sau la lumina ultravioleta ar trebui sa fie
minimizat (de exemplu, folosind creme de protectie solara
puternice cand sunteti in aer liber). Unguente topice cu
corticosteroizi (in special pentru
piele uscata) sau creme (mai putin grase decat unguentele) tid la
qid (de exemplu, triamcinolon acetonid 0,1 sau 0,5%,
fluocinolona 0,025 sau 0,2%, flurandrenolida 0,05%, valerat de
betametazona 0,1% si, in special
dipropionatul de betametazona 0,05%) provoaca de obicei involutia
leziunilor mici; nu trebuie folosite
excesiv sau pe fata (unde provoaca atrofia pielii). Leziunile
rezistente pot fi acoperite cu plastic
banda acoperita cu flurandrenolida. Alternativ, injectare
intradermica cu triamcinolon acetonid 0,1%
suspensia (< 0,1 ml per loc) poate rezolva leziunile, dar
frecvent urmeaza atrofia secundara.
Antimalaricele (de exemplu, hidroxiclorochina 200 mg po o data/zi
sau bid) pot ajuta, inclusiv pentru leziunile faciale. In
cazuri rezistente, combinatii (de exemplu, hidroxiclorochina 200
mg/zi plus chinacrina 50 pana la 100 mg po)
o data/zi) poate fi necesar timp de luni pana la ani.

Lupus eritematos cutanat subacut (SCLE): SCLE este o forma

varianta de LES in care pielea
implicarea este proeminenta. Pacientii cu SCLE dezvolta eruptii
cutanate recurente extinse. Inelar sau
leziunile papulosquamoase se pot dezvolta pe fata, brate si
trunchi. Leziunile sunt de obicei fotosensibile
si poate dezvolta hipopigmentare, dar rareori cicatrici. Artrita
si oboseala sunt frecvente in SCLE, dar
manifestarile neurologice si renale nu sunt. Pacientii pot fi
ANA-pozitivi sau ANA-negativi. Majoritatea au
anticorpi impotriva Ro (SSA). Sugarii ale caror mame au anticorpi
Ro pot avea SCLE congenital sau
bloc cardiac congenital. SCLE trebuie tratata in mod similar cu
Page 1910
 result.txt
LES.

Scleroza sistemica

(Sclerodermie)

Etiologie

Fiziopatologia

Scleroza sistemica (SSc) este o boala cronica rara, de cauza

necunoscuta, caracterizata prin difuzie
fibroza, modificari degenerative si anomalii vasculare la nivelul
pielii, articulatiilor si interne
organe (in special esofagul, tractul gastrointestinal inferior,
plamanii, inima si rinichii). Uzual
simptomele includ sindromul Raynaud, poliartralgie, disfagie,
arsuri la stomac si umflare si
eventual incordarea pielii si contracturi ale degetelor.
Implicarea plamanilor, inimii si rinichilor
reprezinta majoritatea deceselor. Diagnosticul este clinic, dar
testele de laborator ajuta la confirmare.
Tratamentul specific este dificil si se pune adesea accent pe
tratamentul complicatiilor.

SSc este de aproximativ 4 ori mai frecventa la femei decat la

barbati. Este cel mai frecvent in randul persoanelor in varsta de
20 de ani
pana la 50 de ani si este rar la copii. SSc se poate dezvolta ca
parte a bolii mixte ale tesutului conjunctiv.
Mecanismele imunologice si ereditatea (anumite subtipuri HLA)
joaca un rol in etiologie. sindroame asemanatoare SSc
poate rezulta din expunerea la clorura de vinil, bleomicina,
pentazocina, epoxidice si hidrocarburi aromatice,
ulei de rapita contaminat sau L-triptofan.

Fiziopatologia implica afectarea vasculara si activarea

Page 1911
 result.txt
fibroblastelor; colagen si altele extracelulare
proteinele din diferite tesuturi sunt supraproduse.

In SSc, pielea dezvolta fibre de colagen mai compacte in dermul

reticular, subtierea epidermei, pierderea

387

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

rete pegs si atrofia anexelor dermice. Celulele T se pot acumula

si fibroza extinsa in
se dezvolta straturile dermice si subcutanate. In pliurile
unghiei, buclele capilare se dilata si unele microvasculare
buclele se pierd. La extremitati, inflamatie cronica si fibroza a
membranei sinoviale si a suprafetelor
iar tesuturile moi periarticulare apar.

Motilitatea esofagiana devine afectata, iar sfincterul esofagian

inferior devine incompetent;
se pot dezvolta reflux gastroesofagian si stricturi secundare.
Mucoasa musculara intestinala
degenereaza, ducand la pseudodiverticuli in colon si ileon.
Fibroza interstitiala si peribronsica sau
se poate dezvolta hiperplazia intimala a arterelor pulmonare
mici; daca este de lunga durata, hipertensiunea pulmonara poate
rezultat. Apar fibroza miocardica difuza sau anomalii de
conducere cardiaca. Hiperplazia intima a
arterele interlobulare si arcuate se pot dezvolta in interiorul
rinichilor, provocand ischemie renala si
hipertensiune.

SSc variaza ca severitate si progresie, variind de la ingrosarea

generalizata a pielii la progresia rapida
si adesea letala implicare viscerala (SSc cu sclerodermie difuza)

Page 1912
 result.txt
pana la implicarea izolata a pielii (adesea doar
degetele si fata) si progresie lenta (deseori cu cateva decenii)
inainte de aparitia bolii viscerale.
Ultima forma este denumita sclerodermie cutanata limitata sau
sindrom CREST (calcinoza cutanata, boala Raynaud).
sindrom, dismotilitate esofagiana, sclerodactilie,
telangiectazii). In plus, SSc se poate suprapune cu altele
Decan (emerit), Universitatea Northwestern
Sindroame neoplazice endocrine multiple

NOAH LECHTZIN, MD, MHS

Asistent universitar, Departamentul de Medicina,
Divizia de ingrijiri pulmonare si critice
Medicina, Scoala Universitatii Johns Hopkins din
Medicament
Abordarea pacientului cu pulmonare
Simptome; Diagnostic si terapeutic
Proceduri pulmonare

MATEW H.M. LEE, MD

Howard A. Rusk profesor de reabilitare
Medicina si Presedinte, Departamentul de
Medicina de Reabilitare, Universitatea din New York
Scoala de Medicina

33

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Scoala de Medicina
Reabilitare

Materia frontala

JOSEPH R. LENTINO, MD, PhD

Profesor de Medicina, Universitatea Loyola
Scoala de Medicina Stritch; Sef, infectios
Boli, Spitalul Hines VA
Page 1913
 result.txt
Bacteriile anaerobe

WENDY S. LEVINBOOK, MD
profesor asistent de dermatologie,
Centrul de sanatate al Universitatii din Connecticut
Tulburari ale parului

MATTHEW E. LEVISON, MD
Profesor adjunct de Medicina, Drexel
Facultatea Universitara de Medicina; Profesor,
Scoala de Sanatate Publica, Universitatea Drexel
afectiuni reumatice autoimune - de exemplu, sclerodermatomiozita
(slabiciune a pielii stranse si a muschilor)
imposibil de distins de polimiozita) si boala mixta a tesutului
conjunctiv.

Simptome si semne

Cele mai frecvente simptome si semne initiale sunt sindromul

Raynaud si umflarea insidioasa a
extremitatile distale cu ingrosarea treptata a pielii degetelor.
Poliartralgia este, de asemenea, proeminenta. GI
tulburari (de exemplu, arsuri la stomac, disfagie) sau tulburari
respiratorii (de exemplu, dispnee) sunt ocazional primele
manifestari.

Manifestari ale pielii si unghiilor: Umflarea pielii este de

obicei simetrica si progreseaza spre induratie. Aceasta
poate fi limitata la degete (sclerodactilie) si maini sau poate
afecta majoritatea sau intregul corp. Pielea
in cele din urma devine incordat, stralucitor si hipopigmentat
sau hiperpigmentat; fata devine ca o masca; si
telangiectaziile pot aparea pe degete, piept, fata, buze si
limba. Calcificarile subcutanate pot
se dezvolta, de obicei pe varful degetelor (pulpe) si peste
eminente osoase. Ulcerele trofice sunt frecvente,
mai ales pe varfurile degetelor, deasupra articulatiilor

Page 1914
 result.txt
degetelor sau peste noduli calcinotici. Capilara anormala si
buclele microvasculare din unghii pot fi observate cu un
oftalmoscop sau cu un microscop de disectie.

Manifestari articulare: poliartralgiile sau artrita usoara pot fi

proeminente. Contracturile de flexie pot
se dezvolta in degete, incheieturi si coate. Frecari de frecare
se pot dezvolta peste articulatii, teci de tendon si
burse mari.

Manifestari gastro-intestinale: Disfunctia esofagiana este cea

mai frecventa tulburare viscerala si apare la majoritatea
pacientii. Disfagia (de obicei retrosternala) se dezvolta de
obicei prima. Refluxul acid poate provoca arsuri la stomac si
strictura. Esofagul Barrett apare la o treime dintre pacienti si
predispune la complicatii (de exemplu,
strictura, adenocarcinom). Hipomotilitatea intestinului subtire
provoaca o crestere excesiva a bacteriilor anaerobe care
poate duce la malabsorbtie. Aerul poate patrunde in peretele
intestinal deteriorat si poate fi vizibil la radiografii
(pneumatoza intestinala). Scurgerea continutului intestinal in
cavitatea peritoneala poate provoca peritonita.
In colon se pot dezvolta diverticuli cu gura larga. La pacienti
se poate dezvolta ciroza biliara
cu sindrom CREST.

Manifestari cardiopulmonare: Afectarea plamanilor progreseaza in

general indolent, cu substantial
variabilitate individuala, dar este o cauza comuna de deces.
Fibroza pulmonara poate afecta schimbul de gaze, ducand la
dispnee de efort si boala restrictiva cu eventuala insuficienta
respiratorie. Alveolita acuta (potential
receptiv la terapie) se poate dezvolta. Disfunctia esofagiana
poate duce la pneumonie de aspiratie.
Se poate dezvolta hipertensiune pulmonara, la fel ca si
insuficienta cardiaca, ambele fiind constatari de prognostic
slab.

Page 1915
 result.txt
Poate aparea pericardita cu revarsat sau pleurezie. Aritmiile
cardiace sunt frecvente.

Manifestari renale: poate sa apara boala renala severa, adesea

brusca (criza renala), cel mai frecvent in
primii 4 pana la 5 ani si la pacientii cu sclerodermie difuza. De
obicei este anuntat de brusc, sever

388

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

hipertensiune.

Diagnostic

Evaluare clinica

De obicei anticorpi antinucleari (ANA), Scl-70 (topoizomeraza I)

si anticorpi anticentromeri

SSc trebuie luata in considerare la pacientii cu sindrom Raynaud,

tipic musculo-scheletic sau cutanat
manifestari sau disfagie inexplicabila, malabsorbtie, fibroza
pulmonara, hipertensiune pulmonara,
cardiomiopatii sau tulburari de conducere. Diagnosticul poate fi
evident la pacientii cu combinatii de
manifestari clasice, cum ar fi sindromul Raynaud, disfagia si
pielea stransa. Cu toate acestea, in unele
pacientilor, diagnosticul nu poate fi pus clinic, iar testele de
laborator de confirmare pot creste
probabilitatea de imbolnavire, dar nu o excludeti.

Trebuie obtinute anticorpi seric ANA si Scl-70. ANA sunt prezente

in 90%, adesea cu an
model antinucleolar. Anticorpul la proteina centromera (anticorp

Page 1916
 result.txt
anticentromer) apare in serul a
proportie mare de pacienti cu sindrom CREST si este detectabil pe
ANA. Antigenul Scl-70 este un ADN-
proteine de legare sensibile la nucleaze. Pacientii cu
sclerodermie difuza sunt mai predispusi decat cei cu
CREST sa aiba anticorpi anti-Scl-70. Factorul reumatoid este, de
asemenea, pozitiv la o treime dintre pacienti.

Daca se suspecteaza afectarea plamanilor, pot incepe testarea

functiei pulmonare, CT toracic si ecocardiografia.
pentru a-i defini gravitatea. Alveolita acuta este adesea
detectata prin CT toracic de inalta rezolutie.

Prognoza

Cursul depinde de tipul de SSc, dar este adesea imprevizibil. De

obicei, progresia este lenta. Per total
Supravietuirea la 10 ani este de aproximativ 65%. Majoritatea
pacientilor cu boala difuza a pielii dezvolta in cele din urma
visceral
complicatii, care sunt cauzele obisnuite de deces. Prognosticul
este nefavorabil daca este cardiac, pulmonar sau renal
manifestarile sunt prezente precoce. Insuficienta cardiaca poate
fi insolubila. Ectopie ventriculara, chiar daca
asimptomatica, creste riscul de moarte subita. Insuficienta
renala acuta, daca nu este tratata, progreseaza
rapid si provoaca moartea in cateva luni. Pacientii cu sindrom
CREST pot avea o boala limitata
si neprogresiv pentru perioade lungi; modificari viscerale (de
exemplu, hipertensiune pulmonara cauzata de vasculare
boala pulmonara, o forma particulara de ciroza biliara) se
dezvolta in cele din urma, dar cursul este adesea
remarcabil de benign.

Tratament

Tratament indreptat catre simptome si organe disfunctionale

Page 1917
 result.txt

Niciun medicament nu influenteaza in mod semnificativ cursul

natural al SSc in general, dar diferite medicamente sunt de
valoare
tratarea unor simptome specifice sau sisteme de organe. AINS pot
ajuta la artrita. Corticosteroizii pot fi de ajutor daca
exista miozita evidenta sau boala mixta a tesutului conjunctiv,
dar poate predispune la criza renala.
Penicilamina, folosita indelung pentru tratamentul ingrosarii
pielii, nu a demonstrat eficacitate clara in studiile recente.

Diferite imunosupresoare, inclusiv metotrexat, azatioprina si

ciclofosfamida, pot ajuta
alveolita pulmonara. S-a raportat transplant pulmonar cu succes.
Epoprostenol (prostaciclina) si
bosentan poate fi util pentru hipertensiunea pulmonara. Blocante
ale canalelor Ca, cum ar fi nifedipina 20 mg po
tid sau ca formulare cu eliberare prelungita sau blocanti ai
receptorilor de angiotensina, cum ar fi losartan 50 mg po
o data/zi, poate ajuta sindromul Raynaud. Pacientii trebuie sa se
imbrace calduros. perfuzii IV cu prostaglandine E1
(alprostadil) sau epoprostenol sau blocante simpatice pot fi
utilizate pentru ischemia digitala. Esofagita de reflux
este ameliorata prin hraniri mici frecvente, inhibitori ai pompei
de protoni cu doze mari si dormit cu capul
patul ridicat. Stricturile esofagiene pot necesita dilatare
periodica; refluxul gastroesofagian poate
eventual necesita gastroplastie. Tetraciclina 500 mg po bid sau
alt antibiotic cu spectru larg poate
suprima cresterea excesiva a florei intestinale si poate atenua
simptomele de malabsorbtie. Fizioterapia poate
ajuta la pastrarea fortei musculare, dar este ineficient in
prevenirea contracturilor articulare. Nici un tratament nu
afecteaza
calcinoza.

389

Page 1918
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 33. Tulburari reumatice autoimune

Pentru criza renala acuta, tratamentul prompt cu un inhibitor ECA

poate prelungi dramatic supravietuirea. Sange
presiunea este de obicei, dar nu intotdeauna, controlata. Rata
mortalitatii din criza renala ramane ridicata. Daca stadiul final
se dezvolta boala renala, poate fi reversibila, dar pot fi
necesare dializa si transplantul.

390

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

Capitolul 34. Vasculita

Introducere

Etiologie

Fiziopatologia

Vasculita este inflamatia vaselor de sange, adesea cu ischemie,

necroza si modificari ocluzive. Se poate
afecteaza orice vas de sange - artere, arteriole, vene, venule
sau capilare. Cele mai multe daune rezulta cand
inflamatia ingusteaza vasele si provoaca necroza tisulara.
Manifestari clinice ale vasculitice specifice
tulburarile sunt diverse si depind de marimea vaselor implicate
si a organelor afectate de
ischemie.

Vasculita poate fi primara sau secundara. Vasculita primara

Page 1919
 result.txt
rezulta dintr-un raspuns inflamator care
vizeaza peretii vaselor si nu are o cauza cunoscuta. Vasculita
secundara poate fi declansata de o infectie,
un medicament sau o toxina sau poate aparea ca parte a unei alte
tulburari inflamatorii sau cancer.

Descrierea histologica a unui vas afectat trebuie sa includa

urmatoarele:
O descriere a deteriorarii peretelui vasului

Natura infiltratului inflamator in peretele vasului (de exemplu,

granulomatos, nongranulomatos,

vasculita leucocitoclastica)

O descriere a raspunsurilor de vindecare (de exemplu,

hipertrofie intimala, fibroza)

Anumite caracteristici (de exemplu, celulele inflamatorii

predominante, localizarea inflamatiei) sugereaza particularitati
procesele vasculitice si poate ajuta la diagnostic (vezi
Tabelul 34-1). De exemplu, in multe leziuni acute, celulele
inflamatorii predominante sunt PMN; in cronica
leziuni, predomina limfocitele.

Inflamatia poate fi segmentara sau poate implica intregul vas. La

locurile de inflamatie, diferite grade de
inflamatia celulara si necroza sau cicatrizarea apar in unul sau
mai multe straturi

[Tabelul 34-1. Indicii histologic pentru diagnosticarea

tulburarilor vasculare]

[
Tabelul 34-2. Clasificarea tulburarilor vasculare]

a peretelui vasului. Inflamatia in mijlocul unei artere musculare

Page 1920
 result.txt
tinde sa distruga elasticul intern
lamina.

Vasculita leucocitoclastica este un termen histopatologic folosit

pentru a descrie constatarile in vasculita cu vase mici. Aceasta
se refera la descompunerea celulelor inflamatorii care lasa mici
fragmente nucleare (resturi nucleare) in si
in jurul vaselor. Inflamatia este transmurala, rar necrozanta si
negranulomatoasa. PMN-uri
predomina precoce; mai tarziu predomina limfocitele. Rezolvarea
inflamatiei tinde sa rezulte
fibroza si hipertrofia intimala. Hipertrofia intimala sau
formarea de cheaguri secundare pot ingusta arteria
lumen si reprezinta ischemia sau necroza tisulara.

Clasificare

Simptome si semne

Tulburarile vasculare pot fi clasificate in functie de

dimensiunea vasului predominant afectat (vezi tabelul
34-2). Cu toate acestea, exista adesea o suprapunere
substantiala.

Dimensiunea vaselor afectate ajuta la determinarea prezentarii

clinice (vezi Tabelul 34-2).

391

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

Indiferent de dimensiunea vaselor implicate, pacientii se pot

prezenta cu simptome si semne sistemice
inflamatie (de exemplu, febra, transpiratii nocturne, oboseala,
anorexie, scadere in greutate, artralgii, artrita). niste

Page 1921
 result.txt
Bacterii si medicamente antibacteriene

RICHARD LEVITAN, MD
profesor asociat de medicina de urgenta,
Spitalele Universitare Thomas Jefferson;
Presedinte, Airway Cam Tech, Inc.
Stop respirator

SHARON LEVY, MD, MPH

Profesor asistent de Pediatrie, Harvard
Scoala medicala; Centrul pentru Adolescent
Cercetare privind abuzul de substante, pentru copii
Spitalul din Boston
Abordarea ingrijirii adolescentilor

JAMES L. LEWIS, III, MD

Asociatii Nefrologie, P.C. din Birmingham
Metabolismul fluidelor si electrolitilor; Baza acida
Reglementare si tulburari

ALAN E. LICHTIN, MD
Profesor asociat, Departamentul de Medicina,
Cleveland Clinic Lerner College of Medicine
de Case Western Reserve; Medic personal,
Oncologie hematologica si afectiuni ale sangelui,
Clinica Cleveland
Abordarea pacientului cu anemie; anemii
Cauzat de eritropoieza deficitara; anemii
Cauzat de hemoliza

PAUL LAWRENCE LIEBERT, MD

Cabinet privat, Spitalul Tomah Memorial,
Tomah, WI
Exercitii fizice si accidentari sportive

RICHARD W. LIGHT, MD
profesor de medicina, divizia de alergii,

Page 1922
 result.txt
manifestarile pun in pericol viata sau organele si necesita
tratament imediat. Acestea includ alveolare
hemoragie, glomerulonefrita rapid progresiva, ischemie
mezenterica, pseudotumora orbitala
amenintarea nervului optic (in granulomatoza Wegener) si
pierderea vederii la pacientii cu celule gigantice
arterita.

Testele anticorpilor citoplasmatici antineutrofili (ANCA).

Diagnostic

Evaluare clinica

Biopsie

Angiografie

Vasculita sistemica este suspectata la pacientii cu urmatoarele:

Simptome sau semne caracteristice vasculitei (de exemplu,

mononevrita multiplexa, vasculita leucocitoclastica)

Manifestari ischemice (de exemplu, accident vascular cerebral

ischemic, claudicatie a membrelor, ischemie mezenterica)
disproportionat

la factorii de risc ai pacientului pentru ateroscleroza

Combinatii inexplicabile de simptome in mai mult de un sistem de

organe care sunt compatibile cu

vasculita (de exemplu, hipertensiune arteriala, mialgii), in

special atunci cand sunt prezente simptome ale unei boli
sistemice

Tulburarile vasculare primare sunt diagnosticate pe baza

Page 1923
 result.txt
prezentei simptomelor caracteristice, fizice
constatari, rezultate compatibile ale testelor de laborator si
excluderea altor cauze (de exemplu, vasculita secundara).
Examinarea histologica se face ori de cate ori este posibil si
poate indica o anumita tulburare vasculara (vezi
Tabelul 34-1).

Se fac teste de laborator de rutina. Cele mai multe rezultate

sunt nespecifice, dar pot ajuta la sustinerea diagnosticului.
Teste
de obicei includ CBC, ESR sau proteina C reactiva, albumina
serica si proteina totala si teste pentru ANCA.
Adesea, pacientii prezinta VSH crescut sau proteina C reactiva,
anemie datorata inflamatiei cronice,
trombocite crescute si albumina serica si proteine totale
scazute. Urina proaspat evacuata trebuie testata
RBC, RBC gips si proteine pentru a identifica implicarea renala.
Nivelul creatininei serice trebuie verificat
si monitorizat. Leucopenia si trombocitopenia sunt mai putin
frecvente.

Detectarea ANCA poate sprijini diagnosticul de granulomatoza

Wegener, sindromul Churg-Strauss sau
poliangeita microscopica. Testele standardizate pentru ANCA
includ colorarea prin imunofluorescenta si enzime
test imunosorbent legat (ELISA). Colorarea prin imunofluorescenta
a neutrofilelor fixate cu etanol poate
detecteaza modelul citoplasmatic al cANCA sau modelul perinuclear
al pANCA. Atunci ELISA in faza solida este
utilizat pentru a verifica anticorpii specifici pentru
autoantigenele majore: proteinaza-3 (PR3), care se coreleaza
cu modelul de colorare cANCA sau mieloperoxidaza (MPO), care se
coreleaza cu colorarea pANCA
model. Deoarece apar fals pozitivi, ANCA trebuie masurat numai
atunci cand unul dintre aceste vasculitic
tulburari este suspectata clinic.

Page 1924
 result.txt
Alte teste de laborator utile includ testarea serologica pentru
hepatita B si C, testarea prezentei
crioglobuline si niveluri de complement pentru a diagnostica
vasculita virala sau crioglobulinemica. Testarea ulterioara este
determinata de constatarile clinice. Ar trebui facuta o
radiografie toracica pentru a verifica daca exista infiltrate,
dar de inalta rezolutie
Poate fi necesara CT fara contrast al pieptului pentru a verifica
descoperiri subtile, cum ar fi noduli mici sau
carii. Infiltratele difuze bilaterale sugereaza o posibila
hemoragie alveolara, care necesita imediata
diagnostic si tratament. Pot fi necesare alte teste imagistice.
De exemplu, rezonanta magnetica
angiografia vaselor de sange mari si a aortei este utila pentru
diagnostic si monitorizare atunci cand este cazul
vasele apar afectate. Daca simptomele sugereaza mononevrita
multiplex, se face electromiografie.

392

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

Deoarece tulburarile vasculare sunt rare si tratamentul poate

avea efecte adverse severe, biopsia tisulara este
facut pentru a confirma diagnosticul ori de cate ori este
posibil. De obicei, constatarile clinice sugereaza cel mai bun
site pentru
biopsie. De exemplu, daca constatarile clinice si
electromiografice sugereaza mononevrita multiplex cu
disfunctie a unui anumit nerv periferic, tesutul din jurul
arterelor care furnizeaza nervul este biopsiat. Obisnuit,
biopsiile de tesut neafectat sunt mult mai putin probabil sa
ofere rezultate pozitive.

Deoarece vasculita este adesea segmentara sau focala, biopsia

Page 1925
 result.txt
poate sa nu arate inflamatie chiar si atunci cand un vas este
afectat. Prelevarea de probe din mai multe zone sau segmente
lungi ale unui vas poate creste sensibilitatea diagnosticului.

Tratament

iertare
Corticosteroizi si ciclofosfamida pentru a induce remiterea
tulburarilor care pun in pericol viata sau organele

Reducerea sau eliminarea corticosteroizilor si inlocuirea cu

metotrexat sau azatioprina pentru a mentine

Tratamentul depinde de etiologia si de amploarea si severitatea

bolii. Pentru vasculitic secundar
tulburari, inlaturarea cauzei (de exemplu, infectie, medicamente,
cancer) poate ajuta.

Pentru tulburarile vasculare primare, tratamentul urmareste

inducerea si mentinerea remisiunii. Este indusa remisiunea
prin utilizarea imunosupresoarelor citotoxice si a
corticosteroizilor in doze mari, de obicei timp de 3 pana la 6
luni, pana
are loc remisiunea sau activitatea bolii este redusa in mod
acceptabil. Ajustarea tratamentului pentru a mentine remisiunea
de obicei dureaza mai mult, in medie > 1 sau 2 ani. In aceasta
perioada, scopul este eliminarea corticosteroizilor sau
reduceti doza acestora si sa utilizati imunosupresoare mai putin
puternice atat timp cat este necesar.

Inducerea remisiunii: pentru formele mai putin severe de

vasculita, doze mici de corticosteroizi si mai putin puternice
pot fi utilizate imunosupresoare (de exemplu, metotrexat,
azatioprina, micofenolat de mofetil).
Vasculita severa, rapid progresiva si care pune in pericol viata
sau organele (de exemplu, care provoaca hemoragie alveolara,
glomerulonefrita rapid progresiva sau ischemia mezenterica) este

Page 1926
 result.txt
o urgenta medicala care necesita spitalizare
internare si tratament imediat. Tratamentul consta in
urmatoarele:

Corticosteroizi: Corticosteroizii in doze mari (numiti si

corticosteroizi puls) sunt adesea prescrisi.
Se poate utiliza metilprednisolon 15 mg/kg sau 1 g IV o data/zi
timp de 3 zile. Se administreaza prednison oral
concomitent. Se administreaza o doza de 1 mg/kg o data/zi timp de
aproximativ 4 saptamani pana cand pacientii se imbunatatesc. Doza
este
apoi s-a redus lent, dupa cum este tolerat, de obicei cu 10 mg pe
saptamana pana la 40 mg/zi, cu 5 mg la fiecare 2 saptamani pana
la 20
mg/zi, cu 2,5 mg la fiecare 2 saptamani pana la 10 mg/zi si cu 1
mg in fiecare luna de acolo inainte pana cand medicamentul este
oprit. Modificari ale acestui program de reducere graduala pot fi
necesare daca pacientul nu se imbunatateste sau reactioneaza.

Ciclofosfamida: Se recomanda de obicei o doza de 2 mg/kg po o

data/zi pentru cel putin 3 luni sau pana
are loc remisiunea. Numarul leucocitelor trebuie monitorizat
indeaproape, iar doza trebuie ajustata pentru a evita
leucopenie. (Numarul leucocitelor trebuie mentinut la > 3500/L.)
Daca pacientii nu pot tolera oral
ciclofosfamida, este putin probabil sa ia medicamente pe cale
orala conform instructiunilor sau au un risc ridicat de cancer de
vezica urinara, IV
se poate folosi ciclofosfamida. Doza cumulata recomandata de
ciclofosfamida este de 0,75 pana la 1
g/m2 lunar. Doza trebuie redusa la pacientii cu insuficienta
renala semnificativa. Pacientii
administrarea de ciclofosfamida trebuie, de asemenea, sa i se
administreze tratament profilactic impotriva Pneumocystis
jirovecii.

Acroleina, un produs al degradarii ciclofosfamidei, este toxica

Page 1927
 result.txt
pentru epiteliul vezicii urinare si poate duce la
cistita hemoragica. Pentru pacientii care au luat ciclofosfamida
pe termen lung, riscul de cistita este
a crescut, iar unii dezvolta carcinom cu celule tranzitionale al
vezicii urinare. In timpul ciclofosfamidei
terapie, este necesara hidratarea atenta pentru a reduce riscul
de hemoragie a vezicii urinare, cistita si vezica urinara
cancer. Mesna leaga acroleina si este amestecata impreuna cu
perfuzia IV de ciclofosfamida. Un miligram
de mesna se adauga pentru fiecare miligram de ciclofosfamida.
Recidiva hematuriei, mai ales fara
ghips si celule rosii dismorfe, ar trebui sa determine trimiterea
pentru evaluare urologica. Cistoscopie si renala
imagistica ar trebui facuta pentru a exclude cancerul.

Mentinerea remisiunii: Corticosteroizii sunt reduse la zero sau

la cea mai mica doza care poate fi mentinuta
iertare. De obicei, metotrexatul (cu folat) sau azatioprina sunt
prescrise pentru a inlocui ciclofosfamida

393

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

deoarece aceste medicamente au un profil de efecte adverse mai

bun. Durata acestui tratament variaza, de la unul
an pana la cativa ani. Pacientii cu recidive frecvente pot fi
nevoiti sa ia imunosupresoare pe termen nelimitat.

Utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor poate avea efecte

adverse semnificative. Pacientii care iau astfel
terapia ar trebui sa fie administrata suplimente de Ca si
vitamina D si bifosfonati pentru a ajuta la prevenirea sau
reducerea la minimum
osteoporoza; densitatea osoasa trebuie monitorizata anual.

Page 1928
 result.txt

Sindromul Behcet

Sindromul Behcet este o tulburare vasculitica cronica

multisistemica, recidivante, cu
inflamatia mucoasei. Manifestarile frecvente includ ulcere bucale
recurente, oculare
inflamatii, ulcere genitale si leziuni ale pielii. Cele mai grave
manifestari sunt orbirea,
manifestari neurologice sau gastro-intestinale, tromboze venoase
si anevrisme arteriale. Diagnosticul este
clinic, folosind criterii internationale. Tratamentul este in
principal simptomatic, dar poate implica
corticosteroizi pentru manifestari oculare sau neurologice severe
acute sau imunosupresoare
pentru leziuni cronice severe.

Sindromul Behcet implica artere si vene mici si mari. Tromboza

arteriala si superficiala si
deseori apar tromboze venoase profunde.

Sindromul apare aproape in mod egal la barbati si femei, de

obicei incepand cu varsta de 20 de ani.
Ocazional, sindromul se dezvolta la copii. Incidenta variaza in
functie de locatie. Sindromul Behcet este cel mai mult
comuna de-a lungul rutei matasii de la Mediterana pana in China;
este neobisnuit in SUA.

Cauza este necunoscuta. Au fost declansatoare imunologice

(inclusiv autoimune) si virale sau bacteriene
sugerat, iar HLA-B51 este asociat cu cazuri din Turcia, Iran,
China, Coreea si Japonia.
Infiltrarea neutrofilelor este detectata in probele de biopsie
din ulcere aftoase bucale si eritem nodos
si leziuni patergie, dar nicio modificare histologica nu este
patognomonica.

Page 1929
 result.txt
Simptome si semne

Mucocutanat: Aproape toti pacientii au ulcere bucale dureroase

recurente, asemanatoare cu cele ale aftoasei.
stomatita; in majoritatea, aceste ulcere sunt primele
manifestari. Ulcerele sunt rotunde sau ovale, de 2 pana la 10 mm
diametru si putin adanc sau adanc, cu un centru necrotic galbui
central; ele pot aparea oriunde in
cavitatea bucala, adesea in grupuri. Ulcerele dureaza 1 pana la 2
saptamani. Ulcere similare apar pe penis si scrot, pe
vulvei unde sunt dureroase sau in vagin unde pot cauza durere
mica sau deloc.

Leziunile cutanate sunt frecvente si pot include leziuni

acneiforme, noduli, eritem nodos,
tromboflebita superficiala, leziuni de tip pioderma gangrenosum
si purpura palpabila.

Patergia (un raspuns eritematos papular sau pustular la o leziune

locala a pielii) este definita ca o papule > 2
mm care apare la 24 pana la 48 de ore dupa introducerea oblica a
unui ac de calibrul 20 pana la 25 in piele. Pathergy are
Medicina pulmonara si de ingrijiri critice,
Centrul Medical al Universitatii Vanderbilt
Tulburari mediastinale si pleurale

34

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

GREGORY S. LIPTAK, MD, MPH

Profesor de Pediatrie si Director, Centru
pentru dezvoltare, comportament si genetica,
Universitatea de Medicina din nordul statului
Congenital cranio-facial si musculo-scheletal

Page 1930
 result.txt
Anomalii; Anomalii neurologice congenitale;
Anomalii cromozomiale

JEFFREY M. LIPTON, MD, PhD

Sef, Hematologie/Oncologie, Schneider
Spitalul de Copii; profesor de pediatrie,
Colegiul de Medicina Albert Einstein
Sindroame histiocitare

ELLIOT M. LIVSTONE, MD
Medic curant, Sarasota Memorial
Spitalul, Sarasota, FL
Tumori ale tractului gastrointestinal

PHILIP LOW, MD
Robert D. si Patricia E. Kern profesor de
Neurologie, Colegiul de Medicina din Mayo Clinic
Sistem nervos autonom

PAUL D. LUI, MD
Profesor asociat de Urologie, Loma Linda
Facultatea Universitara de Medicina
Tulburari de golire; Penis si scrotal
Tulburari

JOANNE LYNN, MD, MA, MS

a aparut in multe parti ale lumii, dar este mai putin frecventa
in America de Nord si Europa de Nord
pacienti decat printre pacientii din Orientul Mijlociu si Asia.

Ocular: ochii sunt afectati la 25 pana la 75% dintre pacienti.

Pot aparea urmatoarele:

Uveita sau iridociclita recidivante (cea mai frecventa) se

manifesta adesea prin durere, fotofobie si ochi rosii.

Poate sa apara hipopion (un strat de puroi vizibil in camera

Page 1931
 result.txt
anterioara).

Uveita este de obicei bilaterala si episodica, implica adesea

intregul tract uveal (panuveita) si poate sa nu

rezolva complet intre episoade.

Coroidita, vasculita retiniana, ocluzia vasculara si nevrita

optica pot afecta ireversibil vederea si

chiar progreseaza spre orbire.

394

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

Musculo-scheletice: artralgii relativ usoare, autolimitante si

nedistructive sau artrita sincera, in special
in genunchi si alte articulatii mari, apar la 50% dintre
pacienti. Poate sa apara inflamatie sacroiliac.

Vasculare: trombozele venoase superficiale si profunde sunt

frecvente. Vasele mari sunt afectate in aproximativ
o treime din pacienti. Inflamatia perivasculara si endovasculara
poate duce la hemoragie, stenoza,
anevrisme si tromboza in artere si vene. Ocluzia venei cave
superioare si inferioare, Budd-Chiari
pot aparea si alte leziuni obstructive venoase.

Boala aortei si a vaselor de sange mari poate pune viata in

pericol. Hemoptizia poate aparea daca fistule
intre artera pulmonara si bronhie se dezvolta.

Neurologic si psihiatric: implicarea SNC este mai putin

frecventa, dar este grava. Debutul poate fi brusc sau

Page 1932
 result.txt
treptat. Primele manifestari pot fi afectarea parenchimatoase cu
semne piramidale, vas mic
boala cu model asemanator sclerozei multiple, meningita aseptica
sau meningoencefalita sau sinus dural
tromboza.

Tulburarile psihice, inclusiv schimbarile de personalitate si

dementa, se pot dezvolta ani mai tarziu. Periferic
neuropatia, frecventa in alte tulburari vasculitice, este mai
putin frecventa in sindromul Behcet.

GI: disconfort abdominal, durere abdominala si diaree cu ulcere

intestinale, care apar in principal in
ileonul si colonul si care seamana foarte mult cu boala Crohn,
pot aparea.

Sindromul Behcet trebuie suspectat la adultii tineri cu ulcere

aftoase bucale recurente, inexplicabile
descoperiri oculare sau ulcere genitale. Diagnosticul este clinic
si poate necesita luni, deoarece multe dintre ele
manifestarile sunt nespecifice si pot fi insidioase.

Criteriile internationale de diagnostic includ ulcere bucale

recurente (de 3 ori intr-un an) si 2 dintre urmatoarele:

Diagnostic

Criterii clinice

Ulcere genitale recurente

Leziuni oculare

Leziuni ale pielii

Test de patergie pozitiva fara alta explicatie clinica

Page 1933
 result.txt
Sunt efectuate teste de laborator (de exemplu, CBC, ESR sau
proteina C reactiva, albumina serica si nivelurile de proteine
totale).
Rezultatele sunt nespecifice, dar caracteristice bolii
inflamatorii (VSH crescut, proteina C reactiva si
a2- si y-globuline; leucocitoza usoara).

Diagnosticul diferential include artrita reactiva, LES, boala

Crohn, colita ulceroasa, anchilozanta
spondilita si infectie cu herpes simplex. Sindromul Behcet nu are
o singura constatare patognomonica dar
se poate distinge prin combinatiile sale de simptome recidivante
cu remisiuni spontane si
implicarea mai multor organe, in special la pacientii cu ulcere
mucoase profunde recurente.

Sindromul Behcet are de obicei un curs de crestere si scadere

caracterizat prin exacerbari si
remisiuni. Leziunile mucocutanate si oculare si artralgiile sunt
adesea agravate la inceputul bolii. SNC
iar manifestarile la nivelul vaselor mari, daca se dezvolta, apar
de obicei mai tarziu. Ocazional, apare sindromul
in deces, de obicei din cauza manifestarilor neurologice,
vasculare (de exemplu, anevrisme) sau GI. Multi pacienti
in cele din urma intra in remisie.

Prognoza

Tratament

395

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

Colchicina, talidomida, etanercept si interferon pentru boala

Page 1934
 result.txt
mucoasei

Azatioprina sau ciclosporina pentru boala oculara

Ciclofosfamida si clorambucil pentru boli refractare sau care

pun viata in pericol

Tratamentul depinde de manifestarile clinice.

Boala mucoasei poate fi tratata simptomatic. Colchicina 0,6 mg po

bid poate scadea frecventa
si severitatea ulcerelor orale sau genitale si poate fi eficienta
pentru eritemul nodos si artralgii.
Talidomida 100 pana la 300 mg po o data/zi poate fi utilizata
pentru a trata leziunile orale, genitale si ale pielii, dar
leziunile
poate recidiva la oprirea tratamentului. Etanercept 50 mg sc o
data/saptamana sau 25 mg sc de doua ori/saptamana poate suprima
leziuni mucocutanate. Etanercept poate fi administrat daca
colchicina este ineficienta. Interferon alfa-2a 6 milioane
unitati sc de 3 ori/saptamana pot fi administrate si daca
colchicina este ineficienta.

Azatioprina 2,5 mg/kg po o data/zi ajuta la pastrarea acuitatii

vizuale si la prevenirea noilor leziuni oculare.
Azatioprina este, de asemenea, utila pentru leziunile
mucocutanate si artralgii. Ciclosporina 5 pana la 10 mg/kg po
o data/zi poate fi rezervata pacientilor cu manifestari oculare
severe si poate fi utilizat cu
azatioprina pentru tratarea uveitei refractare. Interferon
alfa-2a 6 milioane de unitati sc de 3 ori/saptamana si infliximab
(a
inhibitor al factorului de necroza tumorala) 3 pana la 10 mg/kg
IV la 0, 2, 4 si apoi la fiecare 8 saptamani arata promitator
pentru pacienti
cu manifestari oculare.
Ciclofosfamida si clorambucilul sunt utilizate la pacientii cu
Page 1935
 result.txt
boala refractara, care pune viata in pericol.
afectiuni (de exemplu, anevrisme pulmonare) sau manifestari ale
SNC.

Eficacitatea corticosteroizilor este nefondata, in ciuda

utilizarii lor pe scara larga. Corticosteroizii topici pot
amelioreaza temporar manifestarile oculare si majoritatea
leziunilor bucale. Cu toate acestea, de actualitate sau sistemica
corticosteroizii nu modifica frecventa recaderilor. Cativa
pacienti cu uveita severa sau SNC
manifestarile raspund la doze mari de corticosteroizi sistemici
(de exemplu, prednison 60 pana la 80 mg po o data/zi).

Daca imunosupresoarele trebuie adaugate la terapia anticoagulante

atunci cand pacientii au
trombozele nu au fost stabilite.

Sindromul Churg-Strauss

(Angiita alergica si granulomatoza)

Sindromul Churg-Strauss este o vasculita necrozanta pulmonara si

sistemica a vaselor mici,
caracterizata prin granuloame extravasculare, eozinofilie si
infiltrare tisulara de eozinofile.
Tinde sa apara la persoanele cu astm bronsic la adulti, rinita
alergica, polipoza nazala sau
combinatie. Diagnosticul este cel mai bine confirmat prin
biopsie. Tratamentul este in primul rand cu corticosteroizi
si, pentru boala severa, adaugarea altor imunosupresoare.

Sindromul Churg-Strauss apare la aproximativ 3 persoane/milion.

Varsta medie la debut este de 48 de ani.

Sindromul Churg-Strauss se caracterizeaza prin granuloame

necrozante extravasculare (continand de obicei
infiltrate eozinofile), eozinofilie si infiltrarea tisulara de

Page 1936
 result.txt
catre eozinofile. Cu toate acestea, aceste anomalii
rareori coexista. Vasculita afecteaza de obicei arterele si
venele pulmonare si sistemice. Orice organ poate
fi afectati, dar plamanii, pielea, sistemul cardiovascular (de
exemplu, ca vasculita arterei coronare), rinichii,
sistemul nervos periferic, sinusurile, articulatiile si tractul
gastro-intestinal sunt cel mai frecvent afectate. Ocazional,
capilarita pulmonara poate provoca hemoragie alveolara.

Etiologie

Cauza este necunoscuta. Cu toate acestea, un mecanism alergic, cu

tesut direct lezat de eozinofile si
pot fi implicati produse de degranulare a neutrofilelor.
Activarea limfocitelor T pare sa ajute la mentinerea
inflamatie eozinofila. Sindromul apare la pacientii care au astm
bronsic la adulti, rinita alergica,

396

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

polipoza nazala sau o combinatie. Autoanticorpi citoplasmatici

antineutrofili (ANCA) sunt uneori
prezent.

Simptome si semne

Sindromul are 3 faze, care se pot suprapune:

Prodromal: Aceasta faza poate persista ani de zile. Pacientii au

rinita alergica, polipoza nazala, astm sau

o combinatie.

Page 1937
 result.txt
Faza a 2-a: Eozinofilia din sangele periferic si tisulara este
tipica. Prezentare clinica, care poate

seamana cu sindromul Loffler, include pneumonia eozinofila

cronica si gastroenterita eozinofila.

Faza a 3-a: se dezvolta vasculita care poate pune viata in

pericol. Simptome sistemice (de exemplu, febra, stare de rau,

pierderea in greutate, oboseala) sunt frecvente.

Cu toate acestea, fazele nu se succed neaparat consecutiv, iar

intervalul de timp dintre acestea
ele variaza foarte mult.

Pot fi afectate diferite organe si sisteme:

Respiratorie: astmul, adesea cu debut la varsta adulta, apare la
majoritatea pacientilor. Sinuzita este frecventa,
de obicei fara inflamatie necrozanta severa. Sinuzita provoaca
dureri faciale si creste nazal
deversare. Pacientii pot avea respiratie scurta. Tusea si
hemoptizia, din cauza hemoragiei alveolare, pot
fi prezent. Infiltratele pulmonare tranzitorii sunt frecvente.

Neurologice: Manifestarile neurologice sunt frecvente.

Mononevrita multiplex apare in pana la trei

patrimi dintre pacienti. Implicarea SNC este rara, dar poate

include confuzie, convulsii si coma, cu sau
fara paralizii ale nervilor cranieni sau semne de infarct
cerebral.

Cutanat: pielea este afectata la aproximativ jumatate dintre

pacienti. Pe extensor apar noduli si papule

suprafetele extremitatilor. Sunt cauzate de leziuni

granulomatoase palisante extravasculare cu

Page 1938
 result.txt
necroza centrala. Purpura sau papule eritematoase, datorate
vasculitei leucocitoclastice cu sau fara
se poate dezvolta o infiltratie eozinofila proeminenta.

Musculo-scheletice: Ocazional, pot aparea artralgii, mialgii sau

chiar artrita, de obicei in timpul
faza vasculitica.

Cardiac: insuficienta cardiaca, IM, vasculita a arterei coronare

(posibil cu IM), tulburari valvulare sau pericardita

se poate dezvolta. Constatarea histopatologica predominanta este

miocardita eozinofila.

GI: Pana la o treime dintre pacienti prezinta simptome

gastrointestinale (de exemplu, dureri abdominale, diaree,
sangerare) din cauza

gastroenterita eozinofila sau ischemie mezenterica datorata

vasculitei.

Renale: rinichii sunt afectati mai rar decat in alte afectiuni

vasculitice asociate cu ANCA.

De obicei, pauci-imuna (putine, daca nu exista complexe imune),

glomerulonefrita necrozanta segmentara focala
cu formarea semiluna este prezenta; inflamatia eozinofila sau
granulomatoasa a rinichilor este rara.

Afectarea renala, cardiaca sau neurologica indica un prognostic

mai rau.

Diagnostic

Criterii clinice

Teste de laborator de rutina

Page 1939
 result.txt

Biopsie

397

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

Criteriile de clasificare de la Colegiul American de Reumatologie

constau in urmatoarele:
Expert in imbunatatirea clinica, Colorado
Fundatia pentru ingrijire medicala
Pacientul pe moarte

ROBERT J. MacNEAL, MD
Asistent universitar, Departamentul General
Medicina Interna si Sectia Dermatologie,
Centrul medical Dartmouth Hitchcock
Abordarea pacientului dermatologic;
Reactii la lumina soarelui

MARCELLA A. MADERA, MD
Instructor, Departamentul de Neurochirurgie, Johns
Scoala de Medicina a Universitatii Hopkins
Leziuni cerebrale

KENNETH MAIESE, MD
Profesor si presedinte, Departamentul de Neurologie
si Neurosstiinte, Universitatea de Stomatologie si
Medicina din New Jersey
Coma si tulburari de constienta

JAMES F. MARKMANN, MD, PhD

profesor de chirurgie, Harvard Medical School;
Director clinic, Divizia de transplant,

Page 1940
 result.txt
35

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Spitalul General Massachusetts

Transplantul

JOHN T. McBRIDE, MD
Profesor de pediatrie, nord-estul Ohio
Universitati Colegiile de Medicina si
Farmacologie, Rootstown; Vice presedinte,
Departamentul de Pediatrie, Akron Children's
Astm

Eozinofilie > 10% in sangele periferic

Sinuzita paranazala

Infiltrate pulmonare, uneori tranzitorii

Dovezi histologice de vasculita cu eozinofile extravasculare

Mononevrita multiplex sau polineuropatie

Daca sunt prezente 4 criterii, sensibilitatea este de 85%, iar

specificitatea este de 99,7%.

Testarea urmareste sa stabileasca diagnosticul si gradul de

implicare a organelor si sa distinga Churg-
Sindromul Strauss din alte tulburari eozinofile (de exemplu,
infectii parazitare, reactii la medicamente, acute si
pneumonie eozinofila cronica, aspergiloza bronhopulmonara
alergica, hipereozinofila idiopatica
sindrom). Diagnosticul este sugerat de constatarile clinice si
rezultatele testelor de laborator de rutina, dar ar trebui

Page 1941
 result.txt
de obicei se confirma prin biopsie pulmonara sau alt tesut
afectat.

Se fac analize de sange si radiografii toracice, dar rezultatele

nu sunt diagnostice. CBC cu diferential se face la
verificati pentru eozinofilie. Eozinofilia din sangele periferic
este, de asemenea, un marker al activitatii bolii. IgE si C-
nivelurile de proteine reactive si VSH sunt determinate periodic
pentru a evalua activitatea inflamatorie. Electrolit
se masoara nivelurile si se efectueaza analize de urina pentru a
verifica daca exista semne de afectare renala si pentru a-i
urmari
severitate.

Se fac teste serologice. Detecteaza ANCA in pana la 50%; daca se

detecteaza ANCA, legat de enzime
testul imunosorbent (ELISA) se face pentru a verifica anticorpii
specifici. ANCA perinucleara (p-ANCA) cu
anticorpii impotriva mieloperoxidazei este rezultatul cel mai
frecvent, dar ANCA nu este specific pentru Churg-
sindromul Strauss.

Radiografia toracica evidentiaza adesea infiltrate pulmonare

tranzitorii.

Biopsia celui mai accesibil tesut afectat trebuie facuta daca

este posibil.

Tratament

Corticosteroizi

Vasculita cutanata

Corticosteroizii sistemici sunt principalul tratament. Cand sa

adaugati alte imunosupresoare nu este
clar, dar sindromul Churg-Strauss este, in general, tratat in

Page 1942
 result.txt
acelasi mod ca si granulomatoza Wegener (vezi
p. 329) sau poliangeita microscopica (vezi p. 322). Interferon
alfa-2a recombinant 3 milioane de unitati sc zilnic are
a fost utilizat atunci cand sindromul este refractar la alte
medicamente sau cand inflamatia eozinofila este dificil de
Control.

Vasculita cutanata afecteaza vasele mici sau medii din piele si

subcutanata
tesut. Aceasta tulburare poate fi limitata la piele sau poate
face parte din vasculita sistemica. purpura,
se pot dezvolta ulcere, livedo reticularis sau noduli.
Diagnosticul necesita biopsie. Tratament
depinde de etiologie si de amploarea bolii.

Cauzele comune includ boala serului, infectii (de exemplu,

hepatita C), cancere, reumatologie sau alte
tulburari autoimune si hipersensibilitate la medicamente.

Inflamatia vaselor rezulta adesea din depunerea complexului imun,

dar din alte mecanisme patogenetice

398

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

poate fi implicat. Vasculita predominant cutanata este o

vasculita leucocitoclastica, asa numita deoarece
inflamatia perturba leucocitele, ducand la depunerea de resturi
nucleare (leucocitoclaza) in vas
perete.

Pacientii pot prezenta simptome cutanate, cum ar fi leziuni,

inclusiv purpura palpabila, urticarie, ulcere,
livedo reticularis si noduli. Daca vasculita cutanata apare ca

Page 1943
 result.txt
parte a unei vasculite sistemice, simptome
poate include, de asemenea, febra, artralgii, afectarea altor
organe sau o combinatie.

Excluderea vasculitei sistemice din punct de vedere clinic si

prin teste de rutina (de exemplu, CBC, VSH, analize de urina,
radiografie toracica,

Simptome si semne

Diagnostic

creatinina serica)

Biopsie

Teste pentru cauza vasculitei (de exemplu, crioglobuline,

anticorpi citoplasmatici antineutrofili [ANCA],

anticorpi de hepatita B si C, niveluri de complement)

Un diagnostic de vasculita limitat la piele necesita o anamneza

completa si un examen fizic, concentrare
cu privire la excluderea manifestarilor de inflamatie sau
vasculita in alte organe, ca in urmatoarele:

Plamani: dificultati de respiratie, tuse, hemoptizie si semne de

consolidare

Rinichi: Hipertensiune sau edem nou debut

Nervi: slabiciune asimetrica nou debut sau parestezii

Intestin: dureri abdominale de debut nou, diaree si scaune cu

sange

Analiza de urina ar trebui sa excluda sangele, proteinele si

Page 1944
 result.txt
ghipsele RBC. Este necesara o radiografie toracica pentru a
verifica daca exista infiltrate
(sugerand o hemoragie alveolara). CBC si alte teste de sange sunt
necesare pentru a verifica anemie, pentru a
determina numarul de trombocite si nivelul creatininei serice si
pentru a verifica niveluri crescute de faza acuta
reactanti (de exemplu, ESR, proteina C reactiva).

Se face o biopsie de piele, optim in 24 pana la 48 de ore dupa

aparitia leziunilor vasculitice. Randamentul diagnosticului
depinde
pe profunzimea biopsiei. In general, se prefera biopsia prin
perforare sau biopsia de excizie in subcutana; aceste
biopsiile pot preleva vase mici si mijlocii. Biopsia barbierita
este de obicei inadecvata.

Daca examenul histologic detecteaza urmatoarele, vasculita

cutanata este confirmata:

Infiltrarea peretelui vasului de catre celulele inflamatorii,

avand ca rezultat distrugerea si distrugerea vasului

perete

Depunerea intramurala si intraluminala de fibrina (necroza

fibrinoida)

Extravazarea RBC

Resturi nucleare (leucocitoclaza)

Colorarea directa prin imunofluorescenta este necesara pentru a

verifica depunerea IgA, IgM si IgG si a complementului
in si in jurul peretelui vasului, ceea ce sugereaza un proces
mediat de complexul imun si sustine
diagnostic. Testele suplimentare pentru a stabili cauza
vasculitei includ verificarea crioglobulinelor, ANCA,

Page 1945
 result.txt
si anticorpi de hepatita B si C, masurarea nivelurilor de
complement si teste pentru orice suspect clinic
tulburari care pot provoca vasculita.

Tratament

399

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

Antihistaminice si uneori corticosteroizi in doze mici pentru

tratarea leziunilor cutanate

Proba de colchicina, hidroxiclorochina sau dapsona pentru a

preveni recidivele

Tratamentul este indreptat mai intai catre orice cauza

identificata. Daca nu se identifica nicio cauza si vasculita se
limiteaza la
piele, tratamentul este minim si conservator. Furtunul de
sustinere si antihistaminice pot fi suficiente. Daca aceasta
tratamentul este ineficient, se pot incerca corticosteroizi in
doze mici.

Daca leziunile reapara, colchicina, hidroxiclorochina sau dapsona

pot preveni recidivele ulterioare. Rareori,
sunt utilizate imunosupresoare mai puternice (de exemplu,
azatioprina, metotrexat), in special daca leziunile se ulcereaza.

Arterita cu celule gigantice

(Artita temporala; Arterita craniana; Boala Horton)

Arterita cu celule gigantice implica predominant aorta toracica,

artere mari care ies din
Page 1946
 result.txt
aorta in gat si ramurile extracraniene ale arterelor carotide.
Polimialgie simultana
reumatica este frecventa. Simptomele si semnele focale pot
include dureri de cap, vizuale
tulburari, sensibilitate a arterei temporale si durere in muschii
maxilarului in timpul mestecarii. Febra,
pierderea in greutate, starea de rau si oboseala sunt, de
asemenea, frecvente. ESR si proteina C reactiva sunt de obicei
elevat. Diagnosticul este clinic si confirmat prin biopsie a
arterei temporale. Tratamentul cu inalta
doza de corticosteroizi si aspirina este de obicei eficienta si
previne pierderea vederii.

Arterita cu celule gigantice este o forma relativ comuna de

vasculita in SUA si Europa. Incidenta variaza
in functie de originea etnica. Studiile de autopsie sugereaza ca
tulburarea poate fi mai frecventa decat este
aparent clinic. Femeile sunt afectate mai des. Varsta medie la
debut este de aproximativ 70 de ani, cu un interval de 50 pana la
> 90. Aproximativ 40 pana la 60% dintre pacientii cu arterita cu
celule gigantice au polimialgie reumatica. Cel intracranian
vasele nu sunt de obicei afectate.

Fiziopatologia

Vasculita poate fi localizata, multifocala sau larg raspandita.

Tulburarea tinde sa afecteze arterele care contin
tesut elastic, cel mai adesea arterele temporale, craniene sau
alte artere carotide. Ramurile arcului aortic,
arterele coronare si arterele periferice pot fi, de asemenea,
afectate. Celulele mononucleare se infiltreaza in
adventitia formeaza granuloame care contin celule T activate si
macrofage. Celule gigantice multinucleate,
cand este prezent, se aduna langa lamina elastica rupta. Stratul
intimal este marcat ingrosat, cu
ingustarea concentrica si ocluzia lumenului.

Page 1947
 result.txt
Simptome si semne

Simptomele pot incepe treptat in cateva saptamani sau brusc.

Pacientii pot prezenta simptome sistemice cum ar fi febra (de

obicei de grad scazut), oboseala, stare de rau,
pierdere in greutate inexplicabila si transpiratii. Unii pacienti
sunt initial diagnosticati ca avand FUO. In cele din urma,
majoritatea pacientilor dezvolta simptome legate de arterele
afectate.

Cefaleea severa, uneori pulsanta (temporala, occipitala, frontala

sau difuza) este cea mai frecventa
simptom. Poate fi insotita de dureri ale scalpului provocate de
atingerea scalpului sau pieptanarea parului.
Tulburarile vizuale includ diplopie, scotoame, ptoza, vedere
incetosata si pierderea vederii (care este un
semn de rau augur). Pot fi perioade scurte de pierdere partiala
sau completa a vederii (amaurosis fugax) la un ochi
urmata rapid de pierderea permanenta ireversibila a vederii. Daca
nu este tratat, celalalt ochi poate fi si el afectat.
Cu toate acestea, orbirea bilaterala completa este mai putin
frecventa. Pierderea vederii este cauzata de arterita ramurilor
artera oftalmica sau arterele ciliare posterioare, ceea ce duce
la ischemia nervului optic. Funduscopic
descoperirile pot include nevrita optica ischemica cu paloare si
edem al discului optic, vata imprastiata
plasturi si mici hemoragii. Mai tarziu, nervul optic se
atrofiaza. Rareori, orbirea centrala rezulta din
infarct in cortexul occipital cauzat de leziuni arteriale in
regiunea distala cervicala sau baza creierului.

400

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

Page 1948
 result.txt

Claudicatia intermitenta (durere musculara ischemica) poate

aparea in muschii maxilarului si ai limbii sau
extremitatile. Claudicatia maxilarului este remarcata mai ales
atunci cand sunt mestecate alimente ferme.

Manifestarile neurologice, cum ar fi accidente vasculare

cerebrale si atacuri ischemice tranzitorii, pot aparea atunci
cand carotida sau
arterele sau ramurile vertebrobazilare sunt ingustate sau
ocluzate.

Anevrismele de aorta toracica si disectia aortei sunt complicatii

grave, adesea tardive.

Diagnostic

VSH, proteina C reactiva si CBC

Biopsie, de obicei a arterei temporale

Un nou tip de cefalee

Dureri de maxilar in timpul mestecarii

Sensibilitate a arterei temporale

Febra sau anemie subacuta inexplicabila

Arterita cu celule gigantice este suspectata la pacientii > 55 de

ani daca se dezvolta oricare dintre urmatoarele, mai ales daca
au simptome de inflamatie sistemica:

Orice simptom sau semn nou compatibil cu ischemia unei artere

deasupra gatului

Diagnosticul este mai probabil daca pacientii prezinta si

Page 1949
 result.txt
simptome de polimialgie reumatica.

Examenul fizic poate detecta umflarea si sensibilitatea, cu sau

fara nodularitate sau eritem, peste
arterele temporale. Arterele temporale pot deveni proeminente. O
artera temporala care se rostogoleste sub
Spital
Tulburari respiratorii la nou-nascuti, sugari,
si Copii mici

MARGARET C. McBRIDE, MD
profesor de pediatrie (neurologie),
Universitatile din nord-estul Ohio Colegiile din
Medicina si Farmacologie, Rootstown;
Director, Centrul de Neurodezvoltare,
Spitalul de copii din Akron
Tulburari neurologice la copii;
Sindroame neurocutanate

DANIEL J. McCARTY, MD
Will si Cava Ross profesor de medicina
(Emerit), Colegiul Medical din Wisconsin
Artride induse de cristale

J. ALLEN McCUTCHAN, MD, MSc

Profesor de Medicina, Divizia de Infectioase
Boli, Facultatea de Medicina, Universitatea din
California la San Diego
Virusul imunodeficientei umane; pe plan sexual
Boli transmise

DOUGLAS L. McGEE, DO
Director, Rezidentiat Medicina de Urgenta
Program, Centrul Medical Albert Einstein;
Director academic, Albert Einstein
Reteaua de asistenta medicala
Luarea deciziilor clinice
Page 1950
 result.txt

DANIEL E. McGINLEY-SMITH, MD
Cabinet privat, dermatologie New England,
Liban, NH; Personal dermatolog, New London
Spital
Tulburari de pigmentare
degetele examinatorului, mai degraba decat se prabusesc, este
anormal. Arterele mari ale gatului si membrelor si ale
aorta trebuie evaluata pentru batai.

Daca se suspecteaza diagnosticul, se determina VSH, proteina C

reactiva si CBC. La majoritatea pacientilor, VSH
si proteina C-reactiva sunt crescute; anemia bolilor cronice este
frecventa. Ocazional, trombocitele sunt
crescute, iar albumina serica si proteinele totale, masurate din
alte motive, sunt scazute. Leucocitoza usoara este
detectat frecvent, dar este nespecific.

Daca se suspecteaza diagnosticul, se recomanda biopsia unei

artere. Deoarece segmentele inflamate adesea
alterneaza cu segmente normale, un segment care pare anormal ar
trebui prelevat daca este posibil. Obisnuit,
se biopsiaza artera temporala, dar poate fi biopsiata si artera
occipitala daca pare anormala. The
lungimea optima a arterei temporale de indepartat este neclara,
dar se recomanda 5 cm daca este posibil.
Tratamentul nu trebuie amanat pentru a face biopsia. Biopsia
poate fi facuta pana la 2 saptamani sau poate mai mult dupa
tratamentul se incepe deoarece infiltratul inflamator se rezolva
lent.

Daca pacientii au deficit de puls, aorta si ramurile sale sunt

fotografiate (vezi
Tabelul 34-3 de la p. 328).

Tratament

Page 1951
 result.txt
Corticosteroizi

Aspirina in doza mica

Tratamentul trebuie inceput de indata ce se suspecteaza arterita

cu celule gigantice, chiar daca se va face biopsie.
amanata cateva zile.

401

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

Corticosteroizii sunt piatra de temelie a tratamentului.

Corticosteroizii reduc rapid simptomele si previn
pierderea vederii la majoritatea pacientilor. Doza initiala
optima, programul de diminuare si durata totala a tratamentului
sunt
dezbatut. Pentru majoritatea pacientilor, o doza initiala de
prednison 40 pana la 60 mg po o data/zi (sau echivalent) timp de
4
wk, urmata de reducerea treptata, este eficienta. Daca pacientii
prezinta tulburari de vedere, o doza initiala de IV
metilprednisolonul 500 pana la 1000 mg o data/zi timp de 3 pana
la 5 zile poate fi incercat in incercarea de a ajuta la
prevenirea
scaderea in continuare a vederii, in special la nivelul ochiului
contralateral.
Daca simptomele se diminueaza, prednisonul poate fi redus treptat
de la doze de pana la 60 mg/zi, in functie de
raspunsul pacientului, de obicei dupa cum urmeaza: cu 5 pana la
10 mg/zi in fiecare saptamana pana la 40 mg/zi, cu 2 pana la 5
mg/zi
in fiecare saptamana pana la 10 pana la 20 mg/zi, apoi cu 1 mg/zi
in fiecare luna pana la oprirea medicamentului. ESR
singur nu trebuie utilizat singur pentru a evalua raspunsul

Page 1952
 result.txt
pacientului (si activitatea bolii). Simptome clinice
trebuie de asemenea folosit.

Majoritatea pacientilor necesita cel putin 2 ani de tratament cu

corticosteroizi. Utilizarea pe termen lung a corticosteroizilor
poate
au efecte adverse semnificative si, prin urmare, ar trebui
limitate daca este posibil. Mai mult de jumatate dintre pacienti
luarea acestor medicamente are complicatii legate de medicamente.
In consecinta, exista terapii alternative
studiat. Daca pacientii nu pot tolera corticosteroizii sau daca
simptomele revin atunci cand doza este redusa,
metotrexat 0,3 mg/kg/saptamana poate fi util.

Inhibitorii factorului de necroza tumorala nu s-au dovedit a fi

eficienti.

Aspirina in doza mica (100 mg po o data/zi) poate ajuta la

prevenirea evenimentelor ischemice si ar trebui prescrisa pentru
toti pacientii cu exceptia cazului in care sunt contraindicate.

Purpura Henoch-Schonlein

Purpura Henoch-Schonlein este vasculita care afecteaza in primul

rand vasele mici. Apare cel mai des
la copii. Manifestarile frecvente includ purpura palpabila,
artralgii, simptome gastrointestinale si
semne si glomerulonefrita. Diagnosticul este clinic la copii, dar
de obicei necesita biopsie
adultii. Boala este de obicei autolimitata. Corticosteroizii pot
ameliora artralgiile si simptomele gastrointestinale
dar nu modifica cursul bolii. Glomerulonefrita progresiva poate
necesita
dozati corticosteroizi si ciclofosfamida.

In purpura Henoch-Schonlein, complexele imune care contin IgA

sunt depuse in vase mici ale
Page 1953
 result.txt
piele si alte locuri, cu activarea ulterioara a complementului.
Antigenele posibile de incitare includ virusi
care cauzeaza URI, infectii cu streptococ, medicamente, alimente,
muscaturi de insecte si imunizari. Focal, segmentar
glomerulonefrita proliferativa este tipica, dar usoara.

Simptome si semne

Boala incepe cu o eruptie purpurica palpabila brusca, care apare

de obicei pe picioare, picioare si brate.
si ca o fasie peste fese. Purpura poate incepe ca zone mici de
urticarie care devin
indurat si palpabil. Culturile de leziuni noi pot aparea in
cateva zile pana la cateva saptamani. Multi pacienti
au, de asemenea, febra si poliartralgie cu sensibilitate
periarticulara si umflare a gleznelor, genunchilor, soldurilor,
incheieturi si coate.

Simptomele gastrointestinale sunt frecvente si includ dureri

abdominale colici, sensibilitate abdominala si melena.
Invaginatia apare ocazional la copii. Scaunul poate testa pozitiv
pentru sange ocult.

Simptomele se remit de obicei dupa aproximativ 4 saptamani, dar

adesea reapar cel putin o data dupa un interval fara boala de
cateva saptamani. La majoritatea pacientilor, tulburarea dispare
fara sechele grave; totusi, unii pacienti
dezvolta insuficienta renala cronica.

Diagnostic

Biopsia leziunilor cutanate

402

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1954
 result.txt
Capitolul 34. Vasculita

Diagnosticul este suspectat la pacienti, in special la copii, cu

manifestari tipice ale pielii. Este confirmat de
biopsia leziunilor cutanate cand se identifica vasculita
leucocitoclastica cu IgA in peretii vaselor. Biopsia este
inutil daca diagnosticul clinic este clar la copii. Se face
analiza urinei; hematurie, proteinurie si RBC
gipsurile indica afectare renala. Se fac teste CBC si functie
renala.

Daca functia renala se deterioreaza, biopsia renala poate ajuta

la definirea prognosticului. Glomerular difuz
implicarea sau formarea semiluna in majoritatea glomerulilor
prezice insuficienta renala progresiva.

Tratament

In primul rand corticosteroizi si masuri simptomatice

Daca cauza este un medicament, acesta trebuie oprit. In caz

contrar, tratamentul este in primul rand simptomatic.
Corticosteroizi
(de exemplu, prednison 2 mg/kg pana la un total de 50 mg po o
data/zi) poate ajuta la controlul durerilor abdominale si sunt
necesar ocazional pentru a trata durerile articulare severe sau
bolile renale. Puls IV de metilprednisolon urmat de
Prednisonul oral si ciclofosfamida pot fi administrate pentru a
incerca sa controleze inflamatia atunci cand rinichii
sunt grav afectate. Cu toate acestea, efectele corticosteroizilor
asupra manifestarilor renale nu sunt clare.

Poliangeita microscopica

Poliangeita microscopica este o vasculita sistemica necrozanta

pauci-imuna care afecteaza in principal
vase mici. Poate incepe ca un sindrom pulmonar-renal cu progresie

Page 1955
 result.txt
rapida
glomerulonefrita si hemoragie alveolara, dar tiparul bolii
depinde de organe
afectat. Diagnosticul se face prin biopsie. Tratamentul, care
depinde de severitatea bolii, include
corticosteroizi si imunosupresoare.

Poliangeita microscopica este rara (aproximativ 13 pana la 19

cazuri/milion). Patogenia este necunoscuta. Ca imun
vasculita asociata complexului (de exemplu, LES,
crioglobulinemie, boala serica, purpura Henoch-Schonlein),
poliangeita microscopica afecteaza vasele mici. Poliarterita
nodoasa poate provoca unele manifestari similare
la vasculitele vaselor mici, cum ar fi mononevrita multiplex si
ischemia intestinala. Microscopic
poliangeita poate fi distinsa de vasculita asociata complexului
imun si poliarterita nodoasa prin
urmatoarele:

Poliangeita microscopica afecteaza predominant vasele mici, spre

deosebire de poliarterita nodoasa, care afecteaza

arterele musculare de dimensiuni medii.

Poliangeita microscopica, spre deosebire de poliarterita

nodoasa, poate provoca glomerulonefrita si poate afecta
plamanilor si provoaca hemoragie alveolara.

Depozitele de complex imun sunt rare sau absente (de exemplu,

pauci-imune) spre deosebire de complexul imun-

vasculita asociata.

Manifestarile clinice seamana cu cele ale granulomatozei Wegener,

cu exceptia celei granulomatoase
leziunile distructive sunt absente si tractul respirator superior
nu este de obicei afectat grav. In ambele

Page 1956
 result.txt
tulburari, pot fi prezenti anticorpi citoplasmatici
antineutrofili (ANCA). Poliangeita microscopica poate
apar la pacientii cu hepatita virala B sau C.

Simptome si semne

De obicei, apare o boala prodromala cu simptome sistemice de

febra, scadere in greutate, mialgie si artralgie.
Alte simptome depind de organele si sistemele afectate:

Renale: rinichii sunt afectati la pana la 90% dintre pacienti.

Hematurie, proteinurie (uneori > 3 g/24

h), si sunt prezente mulaje RBC. Fara diagnostic si tratament

prompt, poate urma insuficienta renala
rapid.

Cutanat: Aproximativ o treime dintre pacienti au o eruptie

cutanata purpurica la momentul diagnosticului. Patul de unghii
pot aparea infarcte si hemoragii in aschii; ischemia digitala
apare rar.

403

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

Respiratorie: Daca plamanii sunt afectati, poate aparea

hemoragie alveolara, urmata de fibroza pulmonara.
Dispnee si anemie cu debut rapid, cu sau fara hemoptizie si
infiltrate petetice bilaterale (observate pe
radiografie toracica) se poate datora hemoragiei alveolare, o
urgenta medicala care necesita imediat
tratament. Pot sa apara simptome usoare de rinita, epistaxis si
sinuzita; cu toate acestea, daca cea superioara
tractul respirator este grav afectat, cauza este mai probabil sa
Page 1957
 result.txt
fie granulomatoza Wegener.

GI: Simptomele GI includ dureri abdominale, greata, varsaturi,

diaree si scaune cu sange.

Neurologic: Daca sistemul nervos este afectat, mononevrita

multiplex care afecteaza periferia sau craniana
nervii apare de obicei. Hemoragia cerebrala, infarctul, convulsii
sau cefaleea rezulta rar din
vasculita cerebrala.

Cardiac: rareori, inima este afectata.

Ocular: Daca ochii sunt afectati, de obicei rezulta episclerita.

Diagnostic

Rezultate clinice

Biopsie

Teste pentru ANCA si proteina C reactiva si teste de laborator

de rutina

Poliangeita microscopica poate imita multe alte tulburari

deoarece manifestarile sale variaza. Dezordinea
trebuie suspectat la pacientii care prezinta combinatii
inexplicabile de simptome sau semne gastrointestinale, alveolare.
hemoragie, episclerita si neuropatie periferica. Se fac analize
de laborator si uneori radiografii, dar
diagnosticul este de obicei confirmat prin biopsie.

Testele includ CBC, VSH, proteina C reactiva, analiza urinei,

creatinina serica si teste pentru ANCA. ESR, C-
nivelurile de proteine reactive si numarul de leucocite si
trombocite sunt crescute, reflectand inflamatia sistemica.
Anemia bolilor cronice este frecventa. O scadere acuta a Hct
sugereaza hemoragie alveolara sau hemoragie
Page 1958
 result.txt
in tractul gastro-intestinal. Analiza urinei (pentru a verifica
pentru hematurie, proteinurie si gipsuri celulare) trebuie facuta
si
creatinina serica trebuie masurata periodic pentru a verifica
afectarea renala.
ROBERT S. McKELVIE, MD, PhD, MSc
profesor de medicina, Universitatea McMaster;
Director medical, Sanatate cardiaca si
Centru de reabilitare
Sportul si inima

KAREN McKOY, MD, MPH

Asistent universitar in dermatologie clinica,
Harvard Medical School; Personal senior, grup
Practica, Departamentul de Dermatologie, Lahey
Centrul Medical Clinic

36

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Acnee si tulburari asociate; Dermatita;

Principiile terapiei dermatologice topice

JAMES I. McMILLAN, MD
Profesor asociat de Medicina, Loma Linda
Universitate; Sef de Nefrologie, VA Loma
Sistemul de sanatate Linda
Insuficienta renala; Terapia de substitutie renala;
Tulburari glomerulare

S. GENE McNEELEY, MD
Sef de ginecologie, Hutzel Women's
Spital; Profesor clinic, statul Michigan
Universitatea, Colegiul de Medicina Osteopatica,
Page 1959
 result.txt
Specialisti in sanatatea femeilor Hutzel
Leziuni ginecologice benigne; Relaxare pelviana
Sindroame

NOSHIR R. MEHTA, DMD, MDS, MS

profesor si presedinte de stomatologie generala;
Coloratia prin imunofluorescenta poate detecta ANCA; acest test
este urmat de imunosorbent legat de enzime
test (ELISA) pentru a verifica anticorpii specifici. Cel putin
60% dintre pacienti au ANCA, de obicei perinucleare
ANCA (p-ANCA) cu anticorpi impotriva mieloperoxidazei.

Biopsia celui mai accesibil tesut implicat trebuie facuta pentru

a confirma vasculita. Biopsia renala poate
detecta glomerulonefrita necrozanta pauci-imuna focala segmentara
cu necroza fibrinoida a
peretele capilar glomerular, ducand la formarea semilunelor
celulare.

La pacientii cu simptome respiratorii, se face radiografie

toracica pentru a verifica daca exista infiltrate. Infiltrate
petetice bilaterale
sugereaza hemoragie alveolara chiar si la pacientii fara
hemoptizie.

Daca pacientii au dispnee si infiltrate bilaterale, trebuie

facuta imediat bronhoscopie pentru a verifica
hemoragii alveolare. Sange care vine din ambii plamani si din
toate bronhiile, cu mai mult sange care vine ca
bronhoscopul merge mai adanc in caile respiratorii, indica o
hemoragie alveolara activa. incarcat cu hemosiderina
macrofagele apar in decurs de 24 pana la 72 de ore dupa debutul
hemoragiei si pot persista pana la 2 luni.

Tratament

Cand organele vitale sunt afectate, corticosteroizi plus

Page 1960
 result.txt
ciclofosfamida

Pentru cazurile mai putin severe, corticosteroizi plus

azatioprina sau metotrexat

404

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

Tratamentul este similar cu cel al granulomatozei Wegener.

Ciclofosfamida administrata zilnic plus
corticosteroizii imbunatatesc supravietuirea atunci cand organele
vitale sunt afectate. Cu toate acestea, inductie si intretinere
regimurile variaza, iar terapiile adjuvante, cum ar fi schimbul
de plasma si metilprednisolonul IV, pot
sau nu poate fi folosit.

Cazurile mai putin severe pot fi tratate cu corticosteroizi plus

azatioprina sau metotrexat.

Poliarterita nodoasa

(Poliarterita; Periarterita nodosa)

Poliarterita nodoasa (PAN) este o vasculita sistemica necrozanta

care afecteaza de obicei
arterele musculare de dimensiuni si afecteaza ocazional arterele
musculare mici, rezultand secundare
ischemie tisulara. Rinichii, pielea, articulatiile, muschii,
nervii periferici si tractul gastro-intestinal sunt cele mai
frecvent afectate, dar orice organ poate fi. Cu toate acestea,
plamanii sunt de obicei crutati. Pacientii
prezinta de obicei simptome sistemice (de exemplu, febra,
oboseala). Diagnosticul necesita o biopsie sau
arteriografie. Tratamentul cu corticosteroizi si imunosupresoare

Page 1961
 result.txt
este adesea eficient.

PAN este rar (aproximativ 2 pana la 33 de cazuri/milion).

Afecteaza in principal adultii de varsta mijlocie, iar incidenta
creste
odata cu imbatranirea, atingand varful persoanelor in varsta de
50 de ani.

Majoritatea cazurilor sunt idiopatice. Aproximativ 20% dintre

pacienti au hepatita B sau C.

Cauza este necunoscuta, dar mecanismele imunitare par sa fie

implicate. Varietatea clinica si
caracteristicile patologice sugereaza multiple mecanisme
patogene. Drogurile pot fi o cauza. De obicei, nu
este identificat antigenul predispozant. Pacienti cu anumite
limfoame si leucemii, RA sau boala Sjogren
sindromul poate dezvolta o vasculita sistemica similara cu PAN.

Etiologie

Fiziopatologia

PAN se caracterizeaza prin inflamatia necrozanta segmentara,

transmurala, a arterelor musculare, majoritatea
de obicei in punctele de bifurcatie. Spre deosebire de alte
tulburari vasculitice, PAN nu implica postcapilar
venule sau vene. Leziunile in toate etapele de dezvoltare si
vindecare sunt de obicei prezente. Leziuni precoce
contin PMN si ocazional eozinofile; leziunile ulterioare contin
limfocite si plasmocite.
Inflamatia granulomatoasa nu apare. Proliferarea intima cu
tromboza secundara si
ocluzia duce la infarct de organe si tesuturi. Slabirea peretelui
arterial muscular poate provoca mici
anevrisme si disectie arteriala. Vindecarea poate duce la fibroza
nodulara a adventicei.

Page 1962
 result.txt

Cel mai frecvent afectate sunt rinichii, pielea, nervii

periferici, articulatiile, muschii si tractul gastro-intestinal.
De multe ori
afectate sunt ficatul si inima. Apar ischemia renala si
infarctul, dar glomerulonefrita nu este a
caracteristica PAN. Purpura nu este o caracteristica a PAN.

Simptome si semne

PAN imita multe tulburari. Cursul poate fi acut si prelungit,

subacut si fatal dupa mai multe
luni, sau insidios, cronic si debilitant. Simptomele depind in
principal de localizarea si severitatea
arterita si extinderea ischemiei secundare. Un singur organ sau
sistem de organe poate fi afectat.
Pacientii prezinta de obicei febra, oboseala, transpiratii
nocturne, pierderea poftei de mancare, pierdere in greutate si
slabiciune. Mialgiile cu zone de miozita ischemica focala si
artralgiile sunt frecvente. Muschii afectati
sunt tandri si slabi. Poate aparea artrita.

Simptomele si semnele variaza, in functie de organul sau sistemul

de organe afectat predominant:

Sistemul nervos periferic: Pacientii prezinta de obicei

neuropatie periferica asimetrica, cum ar fi
mononevrita multiplex cu semne de implicare motorie si senzoriala
a peroneului, medianului sau ulnarului

405

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

nervi. Pe masura ce sunt afectate ramuri nervoase suplimentare,

Page 1963
 result.txt
pacientii pot parea a avea o simetrica distala
polineuropatie.

SNC: pot aparea dureri de cap si convulsii. La cativa pacienti,

accident vascular cerebral ischemic si hemoragie cerebrala

apar, uneori rezultand din hipertensiune arteriala.

Renale: Daca arterele de dimensiuni mici si mijlocii din rinichi

sunt afectate, pacientii pot avea hipertensiune arteriala,
oligurie, uremie si un sediment urinar nespecific cu hematurie,
proteinurie si fara ghips celular.
Hipertensiunea arteriala se poate agrava rapid. Ruptura
anevrismelor arteriale renale poate provoca hematoame perirenale.
In cazuri severe, pot aparea multiple infarcte renale cu dureri
lombare si hematurie macroscopica. Renal
ischemia si infarctul pot duce la insuficienta renala.

GI: Vasculita ficatului sau vezicii biliare provoaca durere in

cadranul superior drept. Perforarea vezicii biliare
cu abdomen acut poate aparea. Vasculita arterelor mezenterice de
dimensiuni medii provoaca dureri abdominale,
greata, varsaturi (cu sau fara diaree cu sange), malabsorbtie,
perforatie intestinala si acuta
abdomen. Anevrismele se pot dezvolta in arterele hepatice sau
celiace.

Cardiaca: Unii pacienti au boala coronariana, care este de

obicei asimptomatica, dar poate provoca

angina pectorala. Insuficienta cardiaca poate rezulta din

cardiomiopatie ischemica sau hipertensiva

Cutanat: Livedo reticularis, ulcere cutanate, noduli eritematosi

sensibili, eruptii buloase sau veziculoase,
pot aparea infarctul si cangrena degetelor de la maini sau de la
picioare sau o combinatie. Nodulii din PAN seamana

Page 1964
 result.txt
eritem nodos (inflamatia grasimii subcutanate), dar in PAN,
vasculita necrozanta apare in
peretii arterelor de dimensiuni medii, de obicei localizate in
dermul profund si grasimea subcutanata.

Genitale: poate aparea orhita cu durere si sensibilitate

testiculara.

Diagnostic

Rezultate clinice

Biopsie

Arteriografia daca nu este disponibil niciun tesut implicat

clinic pentru biopsie

PAN poate fi suspectata la pacientii cu febra inexplicabila,

dureri abdominale, insuficienta renala, hipertensiune arteriala,
artralgie, sensibilitate sau slabiciune musculara, noduli
subcutanati, ulcere cutanate, durere in abdomen sau
extremitati sau hipertensiune in curs de dezvoltare. Daca
pacientii prezinta simptome insidioase, nespecifice,
diagnosticul este mult mai dificil. Diagnosticul este clarificat
in continuare atunci cand constatarile clinice sunt combinate cu
anumite rezultate de laborator si alte cauze sunt excluse. PAN
este de asemenea suspectata la pacientii cu boli sistemice
simptome sau semne si nevrita periferica (de obicei multipla)
care implica trunchiuri nervoase majore (de exemplu, radiala,
peroneala, sciatica) in mod bilateral simetric sau asimetric
(mononevrita multiplex).

Diagnosticul este confirmat prin biopsie care arata arterita

necrozanta sau prin arteriografie care arata
anevrisme in arterele de dimensiuni medii. Angiografia prin
rezonanta magnetica poate evidentia microanevrisme, dar
unele anomalii pot fi prea mici pentru a fi detectate. Astfel,

Page 1965
 result.txt
angiografia prin rezonanta magnetica nu este
test utilizat in principal pentru diagnostic. Biopsia tesutului
neafectat clinic este de obicei inutila deoarece
boala este focala; biopsia ar trebui sa vizeze locurile sugerate
de evaluarea clinica. Probele de subcutanat
tesutul, nervul sural si muschi, daca se crede ca sunt implicati,
sunt preferate probelor din rinichi sau
ficat. Daca rezultatele clinice sunt absente sau minime,
electromiografia si studiile de conducere nervoasa pot ajuta
selectati locul biopsiei musculare sau nervoase. Daca sunt
prezente leziuni cutanate, biopsii cutanate chirurgicale care
includ
ar trebui facut dermul mai profund si grasimea subcutanata.
(Ponati biopsii ale pielii care preleveaza
epidermul si dermul superficial rateaza leziunile PAN.) Chiar
daca leziunile microscopice la nivelul testiculelor
sunt frecvente, biopsia testiculara nu trebuie facuta daca
simptomele testiculare sunt absente si daca este posibil
site-urile sunt accesibile deoarece randamentul este scazut. De
asemenea, barbatii pot fi reticenti in a face biopsie
testiculara.

Testele de laborator sunt nespecifice. Leucocitoza pana la 20.000

pana la 40.000/L, proteinurie si microscopie
hematuria sunt cele mai frecvente anomalii. Pacientii pot avea
trombocitoza, semnificativ crescuta

406

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

VSH, anemie cauzata de pierderi de sange sau insuficienta renala,

hipoalbuminemie si nivel crescut de ser
imunoglobuline. AST si ALT sunt adesea usor crescute. Trebuie
efectuate teste pentru hepatita B si C.

Page 1966
 result.txt
Alte teste (de exemplu, anticorpi citoplasmatici antineutrofili
[ANCA], factor reumatoid, citrulinat anticiclic
peptide [CCP], anticorpi antinucleari [ANA], niveluri de
complement C3 si C4, niveluri de crioglobuline, niveluri nucleare
antigene si anticorpi la antigeni nucleari extractibili, cum ar
fi anti-Smith, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB,
si anti-RNP) se face daca prezentarea clinica sugereaza alte
diagnostice, cum ar fi RA, LES sau
sindromul Sjogren.

Fara tratament, supravietuirea la 5 ani este < 15%. Cu tratament,

supravietuirea la 5 ani este > 80%, dar poate fi mai mica pentru
pacientii cu hepatita B. Prognosticul este mai bun daca remiterea
bolii este atinsa in 18 luni de la diagnostic.

Urmatoarele constatari sunt asociate cu un prognostic prost:

Prognoza

Insuficienta renala

Implicarea GI

Implicarea neurologica

Tratament

severitate

Corticosteroizi singuri sau cu ciclofosfamida, metotrexat sau

azatioprina, in functie de boala

Adaugarea de lamivudina si schimb de plasma pentru pacientii cu

hepatita B

Tratamentul depinde de severitatea bolii. Pentru simptome

sistemice, dar nu neurologice grave,

Page 1967
 result.txt
manifestari renale, gastrointestinale sau cardiace,
corticosteroizii pot fi suficienti, cel putin initial. Pentru
boala severa
cu manifestari neurologice, renale, gastro-intestinale sau
cardiace, ciclofosfamida plus corticosteroizi se pot imbunatati
rezultat. Pentru boala moderata, se pot utiliza corticosteroizi
plus metotrexat sau azatioprina.
Asistent Decan, Relatii Internationale; si
Director, Centrul pentru durere cranio-faciala, Tufts
Scoala Universitara de Medicina Dentara
Tulburari temporomandibulare

DANIEL R. MISHELL, Jr., MD

Profesorul Lyle G. McNeile, Departament
de Obstetrica si Ginecologie, Scoala Keck din
Medicina, Universitatea din California de Sud;
Medic sef, Femei si Copii
Spitalul, judetul Los Angeles si Universitatea
al Centrului Medical din California de Sud
Planificare familiala

L. BRENT MITCHELL, MD
Profesor si sef, Departamentul de Cardiologie
Stiinte, Universitatea din Calgary; Director,
Institutul Cardiovascular Libin din Alberta,
Regiunea de sanatate Calgary si Universitatea din
Calgary
Aritmii si tulburari de conducere

RICHARD T. MIYAMOTO, MD
Arilla Spence DeVault profesor si
Presedinte, Departamentul de Otolaringologie-
Chirurgie cap si gat, Universitatea Indiana
Scoala de Medicina
Tulburari ale urechii medii si ale membranei timpanice

JOEL L. MOAKE, MD
Page 1968
 result.txt
Cercetare principala, Universitatea Rice;
Profesor de medicina (emerit), Baylor
Facultatea de Medicina
Hipertensiunea arteriala trebuie tratata agresiv; Inhibitorii ECA
sunt eficienti.

PAN legat de hepatita B: Tratamentul are ca scop suprimarea

rapida a inflamatiei, apoi eliminarea virusului
si inducerea seroconversiei prin schimb de plasma. Un curs scurt
de corticosteroizi este folosit pentru cativa
saptamani. Se administreaza lamivudina 100 mg po o data/zi timp
de maximum 6 luni. La pacienti se utilizeaza o doza mai mica
cu insuficienta renala. Schimburile de plasma sunt programate
dupa cum urmeaza: de 3 ori/saptamana timp de 3 saptamani, de 2
ori/saptamana timp de 2
saptamana si o data/saptamana pana cand antigenul hepatitei B e
(HBeAg) se transforma in anticorpi hepatitei B e (anti-HBe) sau
pana
recuperarea clinica este sustinuta timp de 2 pana la 3 luni. Desi
nu s-a dovedit ca aceasta abordare se imbunatateste
supravietuirea in comparatie cu terapia imunosupresoare numai,
poate reduce riscul de aparitie pe termen lung
complicatiile hepatitei B si suprima efectele secundare ale
tratamentului pe termen lung cu corticosteroizi si
imunosupresoare.

Tratament traditional cu corticosteroizi, uneori cu

imunosupresoare citotoxice (in principal
ciclofosfamida), a fost adesea eficienta pe termen scurt, dar nu
a prevenit recidivele si complicatiile
(de exemplu, hepatita cronica, ciroza) din cauza persistentei
virusului hepatitei B.

Polimialgie reumatica

Polimialgia reumatica este un sindrom strans asociat cu arterita

cu celule gigantice (temporale). Aceasta

Page 1969
 result.txt
afecteaza adultii > 55. De obicei provoaca dureri severe si
rigiditate in muschii proximali, fara
slabiciune sau atrofie si simptome sistemice nespecifice. VSH
este semnificativ crescuta.
Diagnosticul este clinic. Tratamentul cu doze mici de
corticosteroizi este eficient.

Polimialgia reumatica afecteaza adultii > 55 de ani; raportul

femei:barbati este de 2:1.

Deoarece polimialgia reumatica este strans asociata cu arterita

cu celule gigantice (vezi p. 319), unele

407

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

autoritatile considera cele doua tulburari ca fiind faze diferite

ale aceluiasi proces. Polimialgie
reumatica pare a fi mai frecventa. Cativa pacienti cu polimialgie
reumatica dezvolta celule gigantice
arterita, dar 40 pana la 60% dintre pacientii cu arterita cu
celule gigant au polimialgie reumatica. Polimialgie
reumatica poate preceda sau apare concomitent cu arterita cu
celule gigantice.

Etiologia si patogeneza sunt necunoscute. Nu este clar daca

simptomele rezulta din vasculita; ei
rezulta probabil din sinovita si bursita axiala de grad scazut.

Simptome si semne

Polimialgia reumatica se caracterizeaza prin dureri bilaterale

proximale ale braului umar si sold.
muschii si muschii spatelui (superior si inferior) si gatului.

Page 1970
 result.txt
Rigiditatea dimineata este tipica. Umar
simptomele pot reflecta bursita proximala (de exemplu,
subdeltoida, subacromiala) si mai rar tenosinovita bicipitala
sau sinovita articulara. Disconfortul este mai rau dimineata si
uneori este suficient de sever pentru a preveni
pacientii sa se ridice din pat si sa faca activitati simple.
Durerea poate face pacientii sa se simta slabiti,
dar slabiciunea musculara obiectiva nu este o caracteristica a
tulburarii.

Diagnostic

Rezultate clinice

Excluderea altor cauze

Polimialgia reumatica este suspectata la pacientii varstnici cu

simptome tipice, dar alte cauze posibile
trebuie exclus. Testele includ VSH, CBC, nivelurile de hormoni
care stimuleaza tiroida si CK. In > 80 % din
pacienti, VSH este semnificativ crescuta, adesea > 100 mm/h, de
obicei > 50 mm/h (metoda Westergren).
Electromiografie, biopsie si alte teste (de exemplu, factor
reumatoid), care sunt normale in polimialgie
reumatica, se fac uneori pentru a exclude alte diagnostice
suspectate clinic.

Urmatoarele constatari in polimialgia reumatica o disting:

Din PR: sinovita cronica a articulatiilor mici (desi poate fi

prezenta o umflare a articulatiilor), eroziva sau

leziunile distructive, nodulii reumatoizi si factorul reumatoid

sunt absenti.

Din polimiozita: predomina mai degraba durerea decat

slabiciunea; nivelurile enzimelor musculare si

Page 1971
 result.txt

rezultatele electromiografiei si biopsiei musculare sunt normale.

Din hipotiroidism: rezultatele testelor de functionare

tiroidiana si nivelurile enzimelor musculare sunt normale.

Din mielom multiplu: Gammopatia monoclonala este absenta.

Din fibromialgie: simptomele sunt mai localizate, iar VSH este

de obicei crescuta.

Tratament
Prednison

Prednisonul inceput cu 15 pana la 20 mg po o data pe zi are ca

rezultat o imbunatatire dramatica. Daca arterita cu celule
gigantice este
considerata a fi prezenta, doza ar trebui sa fie mai mare si ar
trebui facuta biopsia arterei temporale. La fel de
simptomele scad, corticosteroizii sunt reduse la cea mai mica
doza eficienta clinic, indiferent de VSH.
Unii pacienti pot opri administrarea de corticosteroizi in 1 an;
altele necesita doze mici ani de zile. AINS sunt
rareori suficient.

La pacientii varstnici, medicii trebuie sa urmareasca si sa

trateze complicatiile utilizarii corticosteroizilor (de exemplu,
diabet, hipertensiune arteriala). Pacientilor care iau prednison
pe termen lung trebuie sa li se administreze un bifosfonat
previne osteoporoza.

Deoarece pacientii pot dezvolta arterita cu celule gigantice,

acestia trebuie instruiti sa raporteze imediat

408

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1972
 result.txt

Capitolul 34. Vasculita

dureri de cap, dureri musculare in timpul mestecatului si, in

special, tulburari de vedere ale medicului lor.

Arterita lui Takayasu

(Boala fara puls; Tromboaortopatie ocluziva; Sindromul arcului

aortic)
Arterita lui Takayasu este o boala inflamatorie care afecteaza
aorta, ramurile acesteia si
arterelor. Apare predominant la femeile tinere. Etiologia este
necunoscuta. Inflamatie vasculara
poate provoca stenoza arteriala, ocluzie, dilatare sau anevrisme.
Determina pulsuri asimetrice si
simptome si semne de obstructie arteriala. Diagnosticul se face
prin arteriografie aortica sau magnetica
angiografie prin rezonanta. Tratamentul este cu corticosteroizi
si, pentru ischemia care pune in pericol organele,
interventii vasculare precum operatia de bypass.

Arterita lui Takayasu este rara. Este mai frecventa in randul

asiaticilor, dar apare in intreaga lume. Raportul femei:barbati
este
8:1, iar varsta la debut este de obicei intre 15 si 30 de ani. In
America de Nord, incidenta anuala este estimata la 2,6
cazuri/milion.

Etiologie

Fiziopatologia

Cauza este necunoscuta. Mecanismele imune mediate de celule pot

fi implicate si pot fi similare cu acestea
in arterita cu celule gigantice.

Page 1973
 result.txt
Arterita lui Takayasu afecteaza in primul rand arterele elastice
mari. Cele mai frecvent afectate sunt
arterele innominate si subclaviere, aorta (in principal aorta
ascendenta si arcul), carotida comuna
arterelor si arterelor renale. Majoritatea pacientilor prezinta
stenoze sau ocluzii. Anevrismele apar la aproximativ unul
treime dintre pacienti. De obicei, peretele aortei sau ramurile
acesteia se ingroasa neregulat, cu incretirea intimale.
Cand arcul aortic este afectat, orificiile arterelor majore care
ies din aorta pot fi semnificativ
ingustat sau chiar sters de ingrosarea intimale. La jumatate
dintre pacienti, arterele pulmonare sunt si ele
afectat.

Din punct de vedere histologic, modificarile precoce constau in

infiltrat mononuclear adventitial cu manseta perivasculara.
vasa vasorum. Ulterior, poate aparea o inflamatie mononucleara
intensa a mediilor, uneori insotita
prin modificari granulomatoase, celule gigantice si necroza
neregulata a mediilor. Modificarile morfologice pot fi
imposibil de distins de cele ale arteritei cu celule gigantice.
Infiltratele inflamatorii panarteritice cauzeaza marcate
ingrosarea arterei afectate si ingustarea si ocluzia luminala
ulterioara.

Simptome si semne

Majoritatea pacientilor prezinta doar simptome focale care

reflecta hipoperfuzia organului sau membrului afectat.
Arterita lui Takayasu poate avea 3 etape:

Boala sistemica, de obicei cu simptome sistemice, nespecifice

(de exemplu, febra, stare generala de rau, transpiratii nocturne,
greutate

pierdere, artralgii, oboseala)

Page 1974
 result.txt
Faza inflamatorie vasculara, cu manifestari ischemice care pot
creste si scadea

Boala inactiva (arsa), uneori cu ocluzie acuta sau progresiva

(inclusiv tromboza)

Doar o treime dintre pacienti prezinta simptome sistemice la

prezentare sau amintesc ca au avut astfel de simptome.

Miscarile repetitive ale bratului si ridicarea sustinuta a

bratului pot provoca durere si oboseala. Pulsurile arteriale in
bratele si picioarele pot fi diminuate si asimetrice. Vrajiturile
sunt adesea audibile peste arterele subclaviei,
artere brahiale, artere carotide, aorta abdominala sau artere
femurale. Reducerea TA la unul sau ambele brate este
uzual.

Cand arterele carotide si vertebrale sunt afectate, fluxul

sanguin cerebral scade, ducand la ameteli,

409

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

sincopa, hipotensiune ortostatica, dureri de cap, tulburari

vizuale tranzitorii, atacuri ischemice tranzitorii sau
lovituri. Leziunile stenotice intr-o artera subclaviana in
apropierea originii unei artere vertebrale patentate pot provoca
Circulatia posterioara simptome neurologice sau sincopa atunci
cand se foloseste bratul (numit furt subclavian
sindrom). Fluxul retrograd prin artera vertebrala alimenteaza
artera subclaviana distal de
stenoza, iar vasodilatatia patului arterial din membrul superior
in timpul efortului compromite posterior
fluxul sanguin cerebral.

Page 1975
 result.txt

Angina pectorala sau IM pot rezulta din ingustarea orificiului

arterei coronare din cauza aortitei sau
arterita. Regurgitarea aortica poate aparea daca aorta ascendenta
este dilatata semnificativ. Insuficienta cardiaca poate
dezvolta.

Obstructia aortei toracice descendente provoaca uneori semne de

coarctatie aortica (de exemplu,
hipertensiune arteriala, cefalee, claudicatie a picioarelor).
Hipertensiunea renovasculara se poate dezvolta in cazul abdominal
aorta sau arterele renale sunt ingustate.

Arterele pulmonare sunt adesea afectate, uneori provocand

hipertensiune pulmonara. Pentru ca a lui Takayasu
arterita este cronica, se poate dezvolta circulatie colaterala.
Astfel, ulceratii ischemice sau gangrena datorate
obstructia arterelor la extremitati este rara.

Diagnostic

Arteriografie aortica sau angiografie prin rezonanta magnetica

Monitorizarea activitatii bolii

Diagnosticul este suspectat atunci cand simptomele sugereaza

ischemia organelor furnizate de aorta sau a acesteia.
ramuri sau cand pulsurile periferice sunt scazute sau absente la
pacientii cu risc scazut de ateroscleroza
si alte tulburari aortice, in special la femeile tinere. La
acesti pacienti, lovituri arteriale si dreapta-stanga sau
discrepantele extremitate superioara-extremitate inferioara in
puls sau in TA sugereaza, de asemenea, diagnosticul. Confirmare
a diagnosticului necesita arteriografia aortica sau angiografia
prin rezonanta magnetica pentru a evalua toate
ramuri ale aortei. Constatarile caracteristice includ stenoza,
ocluzie, neregularitati ale lumenului arterial,
Page 1976
 result.txt
dilatarea poststenotica, arterele colaterale din jurul vaselor
obstructionate si anevrismele.

TA este masurata in ambele brate. Cu toate acestea, masurarea

poate fi dificila. Daca ambele artere subclaviere sunt
grav afectata, TA sistemica poate fi masurata cu precizie doar la
nivelul picioarelor. Daca tulburarea ii afecteaza pe amandoua
Hemostaza; Tulburari de coagulare;
Tulburari trombotice

JULIE S. MOLDENHAUER, MD

37

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Medic curant, Centrul pentru Fetal

Diagnostic si tratament, pentru copii
Spitalul din Philadelphia
Anomalii si complicatii ale travaliului si
Livrare; Ingrijire postpartum

JOHN E. MORLEY, MB, BCh

Dammert profesor de gerontologie si
Director, Sectia de Medicina Geriatrica, Saint
Centrul Medical al Universitatii Louis; Director,
Cercetare Geriatrica, Educatie si Clinica
Center, St. Louis VA Medical Center
Subnutritie; Principiile endocrinologiei

ANGELA CAFIERO MORONEY,

FarmaD
Senior Clinical Science Manager si Global
Cercetare si dezvoltare farmaceutica,
Laboratoarele Abbott
Page 1977
 result.txt
Farmacodinamica

ALEX MOROZ, MD
Asistent universitar, Departamentul de
Medicina de Reabilitare, New York
Facultatea Universitara de Medicina; Director de
Unitatea de Reabilitare Musculo-scheletica si
Director Rezidentiat Training si Medical
Educatie, Institutul de Reabilitare Rusk
arterele subclaviere la pacientii cu coarctatie a aortei
descendente sau cu afectarea ambelor iliace sau
arterelor femurale, TA nu poate fi masurata cu precizie. Apoi,
trebuie masurata presiunea arteriala centrala
prin angiografie pentru a detecta hipertensiunea oculta, care
poate provoca complicatii.

Testele de laborator sunt nespecifice si nu sunt utile in

diagnostic. Constatarile comune includ anemia cronica
boala, niveluri crescute de trombocite, ocazional numar crescut
de leucocite si VSH crescut si C-reactiv
proteina.

Odata ce arterita lui Takayasu este diagnosticata, activitatea

bolii trebuie monitorizata pentru a cauta urmatoarele:

Simptome sistemice noi, care pot reflecta artrita sau infectia

activa (secundara

terapie imunosupresiva)

Dovezi de inflamatie detectata prin testele de sange (desi

markerii inflamatiei pot lipsi activi

arterita)

Dezvoltarea stenozei, anevrismelor sau simptomelor ischemice in

arterele neafectate anterior, ca

Page 1978
 result.txt

evaluat cu imagistica periodica (de obicei angiografie prin

rezonanta magnetica)
Imagistica periodica a aortei si a arterelor mari este importanta
(vezi Tabelul 34-3), deoarece tulburarea poate
progreseaza in tacere, fara simptome clinice sau dovezi de
inflamatie in sange. Odata ce tulburarea este
diagnosticata, TA trebuie masurata periodic la un membru
neafectat deoarece hipertensiunea arteriala trebuie sa fie
controlat.

410

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

Tulburarile care imita arterita lui Takayasu trebuie excluse.

Acestea includ tesut conjunctiv mostenit
tulburari (de exemplu, sindromul Ehlers-Danlos sau Marfan),
infectii vasculare (tuberculoase, fungice sau sifilitice),
fibromusculara

[Tabelul 34-3. Teste imagistice utilizate in arterita lui

Takayasu]

displazii, tulburari care cauzeaza tromboza arteriala (de

exemplu, stari de hipercoagulare) si idiopatice
afectiuni inflamatorii (de exemplu, spondilita anchilozanta cu
aortita, sindromul Cogan sau Behcet, Kawasaki
boala, sarcoidoza); toate pot afecta vasele mari.

Prognoza

Pentru 20% dintre pacienti, cursul este monofazic. In rest,

cursul este recidivant si remisiv sau
cronica si progresiva. Chiar si atunci cand simptomele si
Page 1979
 result.txt
anomaliile de laborator sugereaza liniste, nou
apar leziuni si sunt evidente in studiile imagistice. Un curs
progresiv si prezenta de
complicatiile (de ex., hipertensiune arteriala, regurgitare
aortica, insuficienta cardiaca, anevrisme) prezic o situatie mai
putin favorabila
prognoza.

Tratament

Corticosteroizi

Uneori imunosupresoare

Antihipertensive

Interventii vasculare

Medicamente: Corticosteroizii sunt piatra de temelie a

tratamentului. Doza optima, programul de diminuare si
durata tratamentului nu a fost determinata. Tratamentul cu
corticosteroizi singur induce remisiunea in
majoritatea pacientilor. De obicei se utilizeaza prednison. Doza
initiala este de 1 mg/kg po o data/zi timp de 1 pana la 3 luni;
cel
doza este apoi redusa treptat timp de cateva luni. Dozele
initiale mai mici pot induce, de asemenea, remisiunea. Despre
jumatate dintre pacienti recidiva atunci cand medicamentul este
redus sau oprit, in ciuda raspunsului initial.

Metotrexat, ciclofosfamida, azatioprina, micofenolat de mofetil

si factor de necroza tumorala
inhibitori (de exemplu, etanercept, infliximab) au fost utilizati
la unii pacienti. Ele pot fi incercate daca
corticosteroizii sunt insuficient de eficienti sau nu pot fi
diminuati. Metotrexatul se administreaza cu a
corticosteroizi. Adesea, doza initiala este de 0,3 mg/kg o

Page 1980
 result.txt
data/saptamana, care este crescuta pana la 25 mg/saptamana.
Se poate incerca si micofenolatul de mofetil. Ciclofosfamida
trebuie luata in considerare la pacientii cu
vasculita coronariana sau alte complicatii grave despre care se
crede ca se datoreaza arteritei active.

Un medicament antiagregant plachetar (de exemplu, aspirina 325 mg

po o data/zi) este frecvent utilizat deoarece mediat de
trombocite.
ocluzia nu poate fi exclusa. Hipertensiunea arteriala trebuie
tratata agresiv; Inhibitorii ECA pot fi
efectiv.

Proceduri: Interventia vasculara, de obicei o procedura de

bypass, poate fi necesara pentru a restabili fluxul sanguin
la tesuturile ischemice daca terapia medicamentoasa este
ineficienta. Indicatiile includ urmatoarele:

Hipertensiune arteriala severa care este refractara la

managementul medical deoarece este prezenta stenoza arterei
renale

(desi reocluzia si tromboza grefelor sunt frecvente)

Ischemie la nivelul extremitatilor care interfereaza cu
activitatile zilnice

Ischemia arterelor cerebrale

stenoza sau ocluzie

Insuficienta cardiaca de clasa II a Asociatiei Inimii din New

York (NYHA) secundara unei artere coronare discrete

411

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 1981
 result.txt
Capitolul 34. Vasculita

Ischemie cardiaca cauzata de stenoza arterelor coronare

Coarctatia aortei

Disectia sau marirea unui anevrism de aorta

Grefa by-pass, de preferinta cu o grefa autologa, are cele mai

bune rate de permeabilitate. Anastomoza ar trebui
sa fie facute in locurile fara boala ale arterelor afectate
pentru a ajuta la prevenirea formarii si ocluziei anevrismului.

Angioplastia coronariana transluminala percutanata (PTCA) are

putine riscuri si poate fi eficienta pe scurt
leziuni. Dar ratele de restenoza pe termen lung par mult mai mari
decat cele cu grefare by-pass. Vascular
stentarea nu este de obicei recomandata deoarece rata restenozei
este mare.

Pentru insuficienta aortica, poate fi necesara interventia

chirurgicala valvulara cu inlocuire a radacinii aortice.
Granulomatoza Wegener

Granulomatoza Wegener se caracterizeaza prin inflamatie

granulomatoasa necrozanta, mica
vasculita vaselor de dimensiuni medii si glomerulonefrita focala
necrozanta, adesea cu
formarea semiluna. De obicei, tractul respirator superior si
inferior si rinichii sunt afectati,
dar orice organ poate fi. Simptomele variaza in functie de
organele si sistemele afectate. Pacientii
poate prezenta simptome ale cailor respiratorii superioare si
inferioare (de exemplu, scurgeri nazale recurente sau
epistaxis, tuse), urmate de hipertensiune arteriala si edem, sau
cu simptome care reflecta multiorgan
implicare. Diagnosticul necesita de obicei biopsie. Tratamentul
Page 1982
 result.txt
este cu corticosteroizi plus an
imunosupresoare. Remisiunea este de obicei posibila, desi
recaderile sunt frecvente.

Granulomatoza Wegener apare la aproximativ 1/25.000 de persoane;

este cel mai frecvent in randul albilor, dar poate
apar in toate grupurile etnice si la orice varsta. Varsta medie
la debut este de 40 de ani.

Cauza este necunoscuta, desi mecanismele imunologice joaca un

rol. Majoritatea pacientilor cu activ
boala generalizata au anticorpi citoplasmatici antineutrofili
(ANCA).

Fiziopatologia

In mod caracteristic, granuloamele se formeaza cu celule

epitelioide histiocitare si adesea cu celule gigantice. Plasma
sunt prezente celule, limfocite, neutrofile si eozinofile.
Inflamatia afecteaza la fel si tesuturile
vase; vasculita poate fi o componenta mica sau mare a bolii.
Micronecroza, de obicei cu
neutrofile (microabcese), apare precoce. Micronecroza evolueaza
spre macronecroza. O zona centrala a
necroza (numita necroza geografica) este inconjurata de
limfocite, plasmocite, macrofage si giganti.
celule. O zona de proliferare fibroblastica cu histiocite
palisante poate inconjura zona.

In nas apare inflamatia cronica nespecifica si necroza tisulara.

Cel mai probabil este plamanii
afiseaza spectrul complet de anomalii histopatologice. La
rinichi, cea mai frecventa constatare este a
glomerulonefrita focala proliferativa semiluna cu necroza si
tromboza a anselor individuale sau mai mari
segmente ale glomerulului. Leziunile vasculitice si granuloamele
diseminate apar doar ocazional.

Page 1983
 result.txt

Simptome si semne

Debutul poate fi insidios sau acut; intregul spectru al bolii

poate dura ani pentru a evolua. niste
pacientii prezinta initial simptome ale cailor respiratorii
superioare si inferioare; la un moment dat mai tarziu, rinichii
sunt afectate. La alti pacienti, debutul manifestarilor sistemice
este relativ acut; mai multe organe si
sisteme, cum ar fi tractul respirator superior, sistemul nervos
periferic (care provoaca mononevrita multiplex),
rinichi (care provoaca glomerulonefrita) si tractul respirator
inferior (care provoaca hemoragie, noduli pulmonari,
carii, sau o combinatie), sunt afectate simultan.

Caile respiratorii superioare: pot aparea dureri sinusale,

secretii serosanguine sau purulente si epistaxis.
Mucoasa apare granulara (ca pavajul) si este friabila; ulcere,
cruste groase intunecate si sept

412

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

perforarea sunt frecvente. Condrita nazala poate aparea cu

umflare, durere si colaps al nazului
pod (nasul sa). Pacientii pot raporta sinuzita recurenta care a
raspuns inadecvat la
mai multe regimuri antibiotice si a necesitat una sau mai multe
operatii sinusurilor inainte de diagnostic.
Se pot dezvolta infectii secundare (de exemplu, din cauza
Staphylococcus aureus). Stenoza subglotica poate
se dezvolta, provocand simptome precum durere in laringe,
raguseala, dispnee, respiratie suieratoare si stridor.

Page 1984
 result.txt
Urechi: pot aparea otita, hipoacuzie neurosenzoriala, vertij si
condrita. urechea medie, urechea interna,

iar mastoidele sunt adesea afectate.

Ochii: Ochii pot aparea rosii si umflati. Inflamatia si

obstructia ductului nazolacrimal pot afecta
ochi; De asemenea, pot aparea conjunctivita, sclerita, uveita sau
vasculita retiniana. Infiltrate inflamatorii in
Spatiul retro-orbital (pseudotumora orbitara) poate provoca
proptoza, compresia nervului optic si
orbire. Extinderea in muschii extraoculari duce la diplopie. Daca
apar simptome oculare grave,
evaluarea si tratamentul sunt necesare imediat pentru a preveni
pierderea permanenta a vederii.
Caile respiratorii inferioare: Manifestarile respiratorii sunt
frecvente. Inflamatia bronhiilor majore
iar ramurile pot provoca respiratie suieratoare localizata,
pneumonie postobstructiva si atelectazie. Singur sau
noduli pulmonari multipli, cu sau fara cavitatie, si infiltrate
parenchimatoase, cauzeaza uneori
simptome, cum ar fi durere in piept, dificultati de respiratie si
tuse productiva. Dispneea cu bilaterala
infiltratele, cu sau fara hemoptizie, pot indica hemoragie
alveolara si trebuie evaluate
imediat.

Inima: poate aparea boala coronariana, dar rar.

Sistemul musculo-scheletic: Pacientii pot prezenta mialgii,

artralgii sau inflamatii neerozive.

artrita.

se poate dezvolta gangrenosum.

Piele: vasculita leucocitoclastica, noduli subcutanati

Page 1985
 result.txt
sensibili, papule, livedo reticularis sau piodermie

Sistemul nervos: Vasculita poate provoca neuropatie periferica

ischemica, leziuni cerebrale sau extinderea
leziuni de la locurile invecinate. Leziunile care provin din
sinusuri sau urechea medie se pot extinde direct la
Medicament
Reabilitare

JOHN MORRISON, MD
Profesor de Obstetrica/Ginecologie si
Pediatrie, Universitatea din Mississippi Medical
Centru
Sarcina cu risc ridicat

SAM P. MOST, MD
Sef, Divizia de plastic facial si
Chirurgie reconstructiva, Universitatea Stanford
Traume faciale

DAVID F. MURCHISON, DDS, MMS

colonel, fortele aeriene ale Statelor Unite; Director, Air
Force Dental Operations, Fortele Aeriene ale Statelor Unite
Serviciul stomatologic, Baza Aeriana Lackland-Kelly
Urgente dentare

CARLENE A. MUTO, MD, MS

Asistent universitar, Epidemiologie si
Medicina, Sectia Boli Infectioase,
Facultatea de Medicina de la Universitatea din Pittsburgh;
Director medical pentru controlul infectiilor, Donald
D. Wolff, Jr. Centrul pentru Imbunatatirea Calitatii
si inovatie, Universitatea din Pittsburgh
Sistemul de Sanatate al Centrului Medical
Neisseriaceae

38
Page 1986
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

RAJ K. NARAYAN, MD
Frank H. Mayfield profesor si presedinte,
Institutul de Neurostiinte, Departamentul de
Neurochirurgie, Universitatea din Cincinnati
zona retrofaringiana si baza craniului, ducand la neuropatie
craniana, proptoza, diabet
insipidus sau meningita.

Rinichi: se dezvolta simptome si semne de glomerulonefrita.

Sedimentul urinar poate fi anormal si

creatinina serica poate creste rapid. Pot rezulta edeme si

hipertensiune arteriala. Rapid progresiv
Se poate dezvolta glomerulonefrita, care pune viata in pericol.

Alte organe: Ocazional, apare o masa inflamatorie la sani,

rinichi, prostata sau alte

organe.

Diagnostic

Teste de laborator de rutina, inclusiv analize de urina

Teste pentru ANCA

Biopsie pentru diagnostic definitiv

Granulomatoza Wegener trebuie suspectata la pacientii cu cai

respiratorii cronice, inexplicabile
simptome si semne (inclusiv otita medie la adulti), in special
daca manifestari in alt organ

Page 1987
 result.txt
sistemele, in special rinichii, sugereaza, de asemenea,
tulburarea. Se fac analize de laborator de rutina, dar ANCA
testarea si biopsia produc cele mai specifice constatari.

Testele de laborator de rutina includ ESR sau proteina C

reactiva, CBC cu diferential, albumina serica si total
proteine, creatinina serica, analize de urina, proteina din urina
de 24 de ore si radiografie toracica. La majoritatea pacientilor
cu activ
boala, VSH si proteina C reactiva sunt crescute, iar albumina
serica si proteina totala sunt scazute;

413

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

sunt detectate anemie, trombocitoza si eozinofilie usoara pana la

moderata. RBC si RBC dismorfe
gipsurile, detectate in timpul analizei de urina, indica
afectarea glomerulara. Proteinuria poate fi detectata. Ser
creatinina poate fi crescuta.

Testarea serologica pentru detectarea ANCA este urmata de testul

imunosorbent legat de enzime (ELISA) pentru a verifica
anticorpi specifici. Majoritatea pacientilor cu boala activa au
ANCA citoplasmatic (cANCA), cu anticorpi
impotriva proteinazei-3 (PR3); aceste constatari plus descoperiri
clinice caracteristice sugereaza Wegener
granulomatoza.

Unii pacienti cu alte tulburari (de exemplu, endocardita

bacteriana, TBC) testeaza pozitiv pentru ANCA. Daca caracteristic
constatarile clinice sunt absente, un rezultat ANCA pozitiv nu
confirma granulomatoza Wegener. ANCA
testarea nu trebuie utilizata pentru a ghida tratamentul. In

Page 1988
 result.txt
timpul remisiunii aparente, ANCA poate creste sau ANCA
rezultatele testelor se pot schimba de la negative la pozitive.
La unii dintre acesti pacienti, simptomele nu reapar; in
altele, simptomele reapar sau se agraveaza la scurt timp dupa
efectuarea testului sau in urmatoarele cateva saptamani, luni sau
uneori ani.

Biopsia trebuie facuta daca este posibil pentru a confirma

diagnosticul. Locurile anormale clinic pot fi biopsiate mai
intai,
dar biopsia pulmonara este cel mai probabil sa detecteze
constatari caracteristice. Toracotomia deschisa ofera cel mai bun
acces
catre tesutul afectat. Biopsiile de tesut pulmonar sau sinusal
sunt cultivate pentru a exclude infectia. Biopsia renala poate fi
necesar pentru a confirma diagnosticul si pentru a exclude alte
cauze, mai ales daca creatinina serica este
elevat. Rezultatele biopsiei pot oferi, de asemenea, informatii
histologice care pot ajuta la ghidarea tratamentului (de exemplu,
renal
fibroza, care este ireversibila cu tratament imunosupresor).

Diagnosticul diferential include si alte tulburari vasculitice

care afecteaza vasele mici si mijlocii.
Poliarterita nodoasa este putin probabila daca afectarea
plamanilor este proeminenta si este prezenta glomerulonefrita.
Infectiile, in special datorate ciupercilor cu crestere lenta sau
organismelor acido-resistente trebuie excluse prin colorare si
prin cultura tesuturilor prelevate. RA nu trebuie diagnosticata
doar pe baza prezentei reumatoidelor
factor, care este prezent la jumatate dintre pacientii cu
granulomatoza Wegener.

Prognoza

Tratament

Page 1989
 result.txt
Prognosticul depinde de amploarea tulburarii - daca este limitata
la leziuni nazale si pulmonare,
cu afectare sistemica mica sau deloc, sau afecteaza multe organe,
determinand vasculita sistemica severa.

Utilizarea imunosupresoarelor pentru boala severa a imbunatatit

dramatic prognosticul. Cu tratament,
remisiunea completa este posibila pentru aproximativ 70% dintre
pacienti, dar aproximativ jumatate dintre ei in cele din urma
recidiva;
recidiva poate aparea atunci cand tratamentul este oprit sau la
multi ani dupa oprirea acestuia. Reluarea sau cresterea
tratamentul poate controla de obicei tulburarea. Cu toate
acestea, boala sau tratamentul provoaca o morbiditate
semnificativa
la 90% dintre pacienti.

Tratament de urgenta cu corticosteroizi si ciclofosfamida pentru

boala severa

Corticosteroizi si metotrexat pentru boli mai putin severe

Transplant de rinichi daca este necesar

Tratamentul depinde de severitatea bolii. Este necesara o

abordare multidisciplinara pentru multiorgan
boala; un reumatolog, un otorinolaringolog, un pneumolog si
uneori un nefrolog pot
a fi inclus.

Pacientii care au manifestari severe care pun in pericol viata

sau organele (de exemplu, hemoragie alveolara, rapid
glomerulonefrita progresiva, mononevrita multiplex cu afectare
motorie) necesita imediata
tratament si internare in spital. Acesti pacienti necesita doze
mari de corticosteroizi si
ciclofosfamida (vezi p. 314). Rolul rituximabului in bolile

Page 1990
 result.txt
severe sau refractare este in studiu.

Pentru bolile mai putin severe, se folosesc corticosteroizi si

metotrexat. Se utilizeaza metotrexat sau azatioprina

414

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 34. Vasculita

pentru a mentine remisiunea.

Irigarea sinusurilor cu ser fiziologic, cu sau fara mupirocina 2%

unguent nazal, ajuta la minimizarea formarii crustei si
infectii stafilococice secundare.

Tratamentul stenozei subglotice este dificil. Imunosupresoarele

sistemice pot sa nu fie eficiente.
Injectarea intralesionala de corticosteroizi cu actiune
prelungita, cu dilatare usoara progresiva, se imbunatateste
semnificativ
rezultate si ajuta la prevenirea traheostomiilor inutile.

Pacientii trebuie invatati despre tulburare, astfel incat

recaderile sa poata fi detectate din timp. Pacientii ar trebui sa
invete
cum sa-si testeze urina pentru sange si proteine si sa fie
instruit sa-si anunte medicul la primul semn de
hematurie.

Transplantul de rinichi a avut succes; riscul de recidiva dupa

transplant este redus comparativ
cu tratament de dializa de intretinere (posibil in parte datorita
utilizarii imunosupresoarelor pentru a preveni
respingere).

415

Page 1991
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

Capitolul 35. Tulburari articulare

Introducere
Artrita reumatoida

Tulburarile articulare pot fi inflamatorii (AR,

spondiloartropatii, artrita indusa de cristale) sau relativ
mai putin inflamator (osteoartrita, artropatie neurogena).
Artrita indusa de cristale si artrita infectioasa
sunt discutate in alta parte in MANUAL.

Artrita reumatoida (AR) este o boala autoimuna sistemica cronica

care implica in principal
articulatiilor. RA provoaca leziuni mediate de citokine,
chemokine si metaloproteaze.
In mod caracteristic, articulatiile periferice (de exemplu,
incheieturile mainilor, articulatiile metacarpofalangiene) sunt
simetric
inflamat, ducand la distrugerea progresiva a structurilor
articulare, de obicei insotita de
simptome sistemice. Diagnosticul se bazeaza pe caracteristici
clinice, de laborator si imagistice specifice.
Tratamentul implica medicamente, masuri fizice si uneori
interventii chirurgicale. Modificator de boala
medicamentele antireumatice ajuta la controlul simptomelor si
incetinesc progresia bolii.

RA afecteaza aproximativ 1% din populatie. Femeile sunt afectate

de 2 pana la 3 ori mai des decat barbatii. Debut mai
sa fie la orice varsta, cel mai adesea intre 35 si 50 de ani, dar
poate fi in timpul copilariei (vezi Idiopatia juvenila
Artrita la p. 339) sau batranete.
Page 1992
 result.txt

Etiologie

Fiziopatologia

Desi RA implica reactii autoimune, cauza precisa este

necunoscuta; multi factori pot contribui.
A fost identificata o predispozitie genetica si, la populatiile
albe, localizata intr-un epitop comun in
Locusul HLA-DR 1 al antigenelor de histocompatibilitate clasa II.
Factori de mediu necunoscuti (de exemplu, virale
infectii) se crede ca joaca un rol.

Anomaliile imunologice proeminente includ complexe imune produse

de celulele de captuseala sinoviale si in
vasele de sange inflamate. Celulele plasmatice produc anticorpi
(de exemplu, factorul reumatoid [RF]) care contribuie la
aceste complexe, dar artrita distructiva poate aparea in absenta
RF. Macrofagele migreaza si ele catre
sinoviala bolnava la inceputul bolii; celulele de captuseala
crescute derivate din macrofage sunt proeminente impreuna cu
inflamatia vaselor. Limfocitele care infiltreaza tesutul sinovial
sunt in principal celule T CD4+.
Macrofagele si limfocitele produc citokine si chemokine
proinflamatorii (de exemplu, necroza tumorala
factori [TNF], factor de stimulare a coloniilor
granulocite-macrofage [GM-CSF], diverse IL, interferon-) in
sinoviala. Eliberarea de mediatori inflamatori contribuie
probabil la sistemul sistemic si articular
manifestari ale RA.

In articulatiile afectate cronic, sinoviala in mod normal subtire

se ingroasa si dezvolta multe pliuri viloase. The
celulele mucoasei sinoviale produc diverse materiale, inclusiv
colagenaza si stromelizina, care contribuie la
distrugerea cartilajului si IL-1 si TNF-, care stimuleaza
distrugerea cartilajului, mediata de osteoclaste
Page 1993
 result.txt
absorbtia osoasa, inflamatia sinoviala si prostaglandine (care
potenteaza inflamatia). Fibrina
depunerea, fibroza si necroza sunt de asemenea prezente. Tesutul
sinovial hiperplazic (pannus) le elibereaza
mediatori inflamatori, care erodeaza cartilajul, osul subcondral,
capsula articulara si ligamentele. PMN-uri
in medie, reprezinta aproximativ 60% din leucocite din lichidul
sinovial.
La aproximativ 30% dintre pacientii cu RA se dezvolta noduli
reumatoizi. Sunt granuloame formate din a
zona centrala necrotica inconjurata de macrofage histiocitare
palisate, toate invaluite de limfocite,
celule plasmatice si fibroblaste. Nodulii si vasculitele se pot
dezvolta si in organele viscerale.

Simptome si semne

Debutul este de obicei insidios, deseori incepand cu simptome

sistemice si articulare. Simptomele sistemice includ
rigiditate dimineata devreme a articulatiilor afectate, oboseala
generalizata dupa-amiaza si stare generala de rau, anorexie,
generalizata

416

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

slabiciune si, uneori, febra scazuta. Simptomele articulare

includ durere, umflare si rigiditate.

Boala progreseaza cel mai rapid in primii 6 ani, in special in

primul an; 80% dintre pacienti
dezvolta unele anomalii permanente ale articulatiilor in decurs
de 10 ani. Cursul este imprevizibil la nivel individual
pacientii.

Page 1994
 result.txt

Simptomele articulare sunt caracteristic simetrice. De obicei,

rigiditatea dureaza > 60 de minute dupa cresterea
Colegiul de Medicina si Clinica Mayfield
Leziuni cerebrale

EDWARD A. NARDELL, MD
Profesor asociat, Harvard Medical School,
Scoala de Sanatate Publica de la Harvard, Brigham si
Spitalul de femei
Micobacterii

VICTOR J. NAVARRO, MD
Profesor de Medicina, Farmacologie si
Terapeutica experimentala si medicala
Director, Hepatologie si Transplant Hepatic
Program, Jefferson Medical College, Thomas
Universitatea Jefferson
Drogurile si ficatul

JOHN H. NEWMAN, MD
Elsa S. Hanigan Profesor de Pulmonare
Medicina, Scoala Universitatii Vanderbilt din
Medicament
Embolie pulmonara; Hipertensiune pulmonara

LEE S. NEWMAN, MD, MA

Profesor, Departamentul de Mediu si
Sanatate ocupationala, Colorado School of
Sanatate Publica si Departamentul de Medicina,
Universitatea din Colorado din Denver
Boli pulmonare de mediu;
Sarcoidoza

JENNIFER R. NIEBYL, MD
Profesor, Departamentul de Obstetrica si
Ginecologie, Universitatea din Iowa Carver

Page 1995
 result.txt
Facultatea de Medicina
Conceptie si dezvoltare prenatala

MARY LYNN R. NIERODZIK, MD

dimineata, dar poate aparea dupa orice inactivitate prelungita.
Articulatiile afectate devin sensibile, cu eritem,
caldura, umflare si limitarea miscarii. Articulatiile implicate
includ urmatoarele:

Incheieturile mainilor si articulatiile metacarpofalangiene

index si mijlocii (cel mai frecvent implicate)

Articulatiile interfalangiene proximale

Articulatiile metatarsofalangiene

Umeri

Coate

Solduri

Genunchi

Glezne

Cu toate acestea, poate fi implicata aproape orice articulatie,

cu exceptia articulatiilor interfalangiene distale (DIP).
Scheletul axial este rareori implicat, cu exceptia coloanei
cervicale superioare. Ingrosarea sinoviala este detectabila.
Articulatiile sunt adesea tinute in flexie pentru a minimiza
durerea, care rezulta din distensia capsulara articulara.

Deformarile fixe, in special contracturile de flexie, se pot

dezvolta rapid; deviatia ulnara a degetelor cu
o alunecare cubitala a tendoanelor extensoare de pe articulatiile
metacarpofalangiene este tipica, la fel ca si gatul de lebada
Page 1996
 result.txt
si deformari ale boutonierei (vezi
Fig. 43-2 la p. 387). Poate aparea si instabilitatea articulara.
Sindromul de tunel carpian poate rezulta din incheietura mainii
sinovita care comprima nervul median. Se pot dezvolta chisturi
poplitee (Baker), provocand umflarea gambelor si
sensibilitate sugestiva de tromboza venoasa profunda.

Manifestari extraarticulare: Nodulii reumatoizi subcutanati nu

sunt de obicei un semn precoce dar
se dezvolta in cele din urma la pana la 30% dintre pacienti, de
obicei la locurile de presiune si iritatie cronica (de exemplu,
suprafata extensoare a antebratului, articulatiile
metacarpofalangiene, occiput). Noduli viscerali, de obicei
asimptomatice, sunt frecvente in RA severa. Alte semne
extraarticulare includ vasculita care cauzeaza ulcere ale
picioarelor
sau mononevrita multiplex, efuziuni pleurale sau pericardice,
noduli pulmonari, infiltrate pulmonare sau
fibroza, pericardita, miocardita, limfadenopatie, sindrom Felty,
sindrom Sjogren, scleromalacie,
si episclerita. Implicarea coloanei cervicale poate provoca
subluxatie atlantoaxiala (vezi p. 385) si
compresia maduvei spinarii (vezi p. 1810); se poate agrava odata
cu extinderea gatului (de exemplu, in timpul endotraheal
intubatie).

Diagnostic
Criterii clinice

Raze X

Factorul reumatoid seric (RF) sau anticorp peptidic anticiclic

citrulinat (anti-CCP)

AR trebuie suspectata la pacientii cu artrita poliarticulara,

simetrica, in special daca incheieturile si al doilea.
iar articulatiile metacarpofalangiene a 3-a sunt implicate.
Page 1997
 result.txt
Criteriile pentru diagnosticul RA sunt enumerate in
Tabelul 35-1. Prezenta a 4 criterii sugereaza diagnosticul. Alte
cauze ale poliartritei simetrice,

417

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

in special hepatita C, trebuie exclusa. Pacientii trebuie sa aiba

un test RF seric, radiografii ale mainii si incheieturii mainii,
si radiografii de baza ale articulatiilor afectate pentru a
documenta viitoarele modificari erozive.

[Tabelul 35-1. Diagnosticarea artritei reumatoide*]

RF, anticorpi la -globulina umana, sunt prezenti la aproximativ

70% dintre pacientii cu RA. Cu toate acestea, RF, adesea in
titruri scazute, apare la pacientii cu alte boli, inclusiv alte
boli ale tesutului conjunctiv (de exemplu, LES),
boli granulomatoase, infectii cronice (de exemplu, hepatita
virala, endocardita bacteriana subacuta, TBC) si
cancere. Titruri scazute de RF pot aparea si la 3% din populatia
generala si 20% dintre persoanele in varsta. Un titru RF
masurata prin aglutinare cu latex de > 1:80 sau un test anti-CCP
pozitiv sustine diagnosticul de PR.

Anticorpii anti-CCP au specificitate ridicata (90%) si

sensibilitate (96%) pentru RA si, la fel ca RF, prezic o mai rau.
prognoza.

Razele X arata doar umflarea tesuturilor moi in primele luni de

boala. Ulterior, periarticulara
osteoporoza, ingustarea spatiului articular (cartilajul
articular) si eroziunile marginale pot deveni vizibile.
Eroziunile se dezvolta adesea in primul an, dar pot aparea

Page 1998
 result.txt
oricand. RMN-ul pare a fi mai sensibil si
detecteaza mai devreme inflamatia si eroziunile articulare. In
plus, semnale anormale ale osului subcondral (de exemplu,
leziuni ale maduvei osoase, edem maduvei osoase) in jurul
genunchiului sugereaza o boala progresiva.

Daca RA este diagnosticata, teste suplimentare ajuta la

detectarea complicatiilor si a anomaliilor neasteptate. CBC cu
trebuie obtinut diferential. O anemie normocroma (sau usor
hipocroma)-normocitara apare in
80%; Hb este de obicei > 10 g/dL. Daca Hb este 10 g/dL, deficit
de fier suprapus sau alte cauze de anemie
ar trebui luat in considerare. Neutropenia apare in 1 pana la 2%
din cazuri, adesea cu splenomegalie (Felty).
sindrom). Reactantii de faza acuta (de exemplu, trombocitoza, VSH
crescut, proteina C reactiva crescuta) reflecta
activitatea bolii. Apare adesea o hipergammaglobulinemie
policlonala usoara. VSH este crescut in 90% din
pacientii cu boala activa.

Examenul lichidului sinovial este necesar cu orice revarsat nou

debut pentru a exclude alte tulburari si
diferentierea RA de alte artrite inflamatorii (de exemplu,
artrita septica si indusa de cristale). In RA, in timpul
inflamatie activa a articulatiilor, lichidul sinovial este
tulbure, galben si steril, cu vascozitate redusa si de obicei
10.000 pana la 50.000 leucocite/L; PMN predomina de obicei, dar >
50% pot fi limfocite si altele
celule mononucleare. Cristalele lipsesc.

Diagnostic diferential: Multe tulburari pot simula RA:

Artrita indusa de cristale

Osteoartrita

SLE

Page 1999
 result.txt

Sarcoidoza
Artrita reactiva

Artrita psoriazica

Spondilita anchilozanta

RF poate fi nespecific si este adesea prezent in mai multe boli

autoimune; prezenta anti-CCP
anticorpii este mai specific pentru RA.

Unii pacienti cu artrita indusa de cristale pot indeplini

criteriile pentru RA; cu toate acestea, examinarea lichidului
sinovial
ar trebui sa clarifice diagnosticul. Prezenta cristalelor face RA
putin probabila. Implicarea comuna si
nodulii subcutanati pot rezulta din guta, colesterol si
amiloidoza, precum si din PR; aspiratie sau
ocazional poate fi necesara biopsia nodulilor.

418

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

LES de obicei poate fi distins daca exista leziuni cutanate pe

zonele expuse la lumina, caderea parului, orala si
leziuni ale mucoasei nazale, absenta eroziunilor articulare chiar
si in artrita de lunga durata, lichid articular care are adesea <
2000 leucocite/L (predominant celule mononucleare), anticorpi la
ADN-ul dublu catenar, boala renala,
si niveluri scazute ale complementului seric. Spre deosebire de
PR, deformarile din LES sunt de obicei reductibile din cauza
lipsa eroziunilor si deteriorarea osului sau cartilajului.
Artrita similara cu RA poate aparea si in alte cazuri
Page 2000
 result.txt
tulburari reumatice (de exemplu, poliarterita, scleroza
sistemica, dermatomiozita sau polimiozita) sau pot exista
fi caracteristici ale mai multor boli, ceea ce sugereaza un
sindrom de suprapunere sau tesut conjunctiv mixt
boala.

Sarcoidoza, boala Whipple, reticulohistiocitoza multicentrica si

alte boli sistemice pot
implica articulatiile; alte caracteristici clinice si biopsia
tisulara ajuta uneori la diferentierea acestor afectiuni.
Febra reumatismala acuta are un model migrator de implicare
articulara si evidenta antecedentului
infectie streptococica (cultura sau modificarea titrului
antistreptolizin-O); in contrast, RA are un aditiv
artrita.

Artrita reactiva (vezi p. 343) poate fi diferentiata prin

simptome antecedente GI sau GU; asimetric
implicare si durere la insertia lui Ahile a calcaiului,
articulatiilor sacroiliace si articulatiilor mari ale piciorului;
conjunctivita; irita; ulcere bucale nedureroase; balanita
circinata; sau keratoderma blennorrhagicum pe
talpi si in alta parte.

Artrita psoriazica (vezi p. 344) tinde sa fie asimetrica si nu

este de obicei asociata cu RF, dar
diferentierea poate fi dificila in absenta leziunilor unghiale
sau cutanate. Implicarea comuna DIP si sever
artrita mutilanta (arthrita mutilans) este puternic sugestiva, la
fel ca prezenta unei umflate difuze.
(carnat) cifra. Spondilita anchilozanta (vezi p. 341) poate fi
diferentiata prin articulatia spinala si axiala
implicare, absenta nodulilor subcutanati si test RF negativ.

Osteoartrita (vezi p. 345) poate fi diferentiata prin

articulatiile implicate; absenta reumatoidului
noduli, manifestari sistemice sau cantitati semnificative de RF;
Page 2001
 result.txt
iar lichidul sinovial leucocite <
2000/L. Osteoartrita mainilor implica cel mai adesea DIP si
articulatiile interfalangiene proximale.
RA nu afecteaza articulatiile DIP.

RA scade speranta de viata cu 3 pana la 7 ani, bolile de inima,

infectiile si sangerarile gastro-intestinale reprezentand
cea mai mare exces de mortalitate; tratamentul medicamentos,
cancerul, precum si boala de baza pot fi responsabile.
Cel putin 10% dintre pacienti sunt in cele din urma cu handicap
grav, in ciuda tratamentului complet. Albii si femeile au
un prognostic mai prost, la fel ca si pacientii cu noduli
subcutanati, varsta inaintata la debutul bolii,
inflamatie la 20 de articulatii, eroziuni precoce, fumat de
tigara, VSH ridicat si niveluri ridicate de RF sau anti-
PCC.

Masuri de sprijin (de exemplu, alimentatie, odihna, masuri

fizice, analgezice)

Prognoza

Tratament

AINS

Medicamente care modifica progresia bolii

Tratamentul implica un echilibru intre odihna si exercitii

fizice, alimentatie adecvata, masuri fizice, medicamente si
uneori interventie chirurgicala.

Odihna si alimentatie: Repausul complet la pat este rar indicat,

chiar si pentru scurt timp; cu toate acestea, un program
ar trebui prescrisa inclusiv odihna judicioasa. O dieta nutritiva
obisnuita este in general suficienta. Rareori,
pacientii au exacerbari asociate cu alimentele; nu au fost

Page 2002
 result.txt
observate alimente specifice care sa exacerbeze RA. Alimente
iar tarlaiala dietetica este obisnuita si ar trebui descurajata.
Inlocuirea acizilor grasi -3 (in uleiurile de peste) cu
acizii grasi -6 din dieta (din carne) pot ameliora partial
simptomele prin scaderea tranzitorie a productiei de
prostaglandine inflamatorii.

419

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

Masuri fizice: Atela articulara reduce inflamatia locala si poate

ameliora simptomele severe. Rece
poate fi aplicat pentru a reduce durerea de la agravarea
temporara a unei articulatii. Pantofi ortopedici sau atletici cu
un suport bun pentru calcai si arc sunt adesea de ajutor;
suporturi metatarsiene plasate posterior pana la dureroase
articulatiile metatarsofalangiene scad durerea la suportarea
greutatii. Pot fi necesari pantofi mulati pentru
deformari severe. Dispozitivele de autoajutorare permit multor
pacienti cu RA debilitanta sa efectueze activitati de
Viata de zi cu zi.

Exercitiul trebuie sa se desfasoare asa cum este tolerat. In

timpul inflamatiei acute, exercitiile pasive cu gama de miscare
ajuta
previne contracturile de flexie. Terapia cu caldura poate fi de
ajutor. Exercitii de miscare efectuate in apa calda
sunt utile deoarece caldura imbunatateste functia musculara prin
reducerea rigiditatii si spasmului muscular. In orice caz,
contracturile pot fi prevenite si puterea musculara poate fi
restabilita cu mai mult succes dupa inflamatie
Profesor asistent, Universitatea din New York
Scoala de Medicina; sef, hematologie/
Oncologie, Centrul Spitalului Bellevue

Page 2003
 result.txt
Tulburari eozinofile

JAMES M. O'BRIEN, Jr., MD, MSc

Profesor asociat, Centrul pentru ingrijiri critice,
Divizia de Pulmonare, Alergie, Ingrijiri Critice
si Medicina somnului, Universitatea de Stat din Ohio
Centru medical
Teste ale functiei pulmonare

PATRICK G. O'CONNOR, MD, MPH

profesor de medicina; Sef, Sectie de
Medicina interna generala, Universitatea Yale

39

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Scoala de Medicina
Consumul de droguri si dependenta

GERALD F. O'MALLEY, DO
Director de cercetare clinica, Thomas Jefferson
Universitate
Otravire

JOAN S. OGHALAI, MD
profesor asistent de otologie, neurotologie,
si Chirurgia bazei craniului, Colegiul Baylor din
Medicament; Director, Centrul de audiere la
Spitalul de copii din Texas
Tulburari ale urechii interne

JAMES T. PACALA, MD, MS

Profesor asociat si distins
Profesor universitar, Familie

Page 2004
 result.txt
Practica si sanatate comunitara, Universitatea
incepe sa scada; exercitii active (inclusiv mersul pe jos si
exercitii specifice pentru articulatiile implicate) pentru
refacere
masa musculara si pastrarea amplitudinii de miscare a
articulatiilor nu ar trebui sa fie obositoare. Contracturile de
flexie pot necesita
exercitii intensive, turnare sau imobilizare (de exemplu, atele)
in progresiv mai intins-deschis
pozitii. Baile cu parafina pot incalzi degetele si pot facilita
exercitiile cu degetele. Masaj de catre terapeuti instruiti,
tractiunea si tratamentul termic profund cu diatermie sau
ultrasonografie pot fi utile.

Chirurgie: Chirurgia trebuie intotdeauna luata in considerare in

ceea ce priveste boala totala si asteptarile pacientului. Pentru
de exemplu, mainile si bratele deformate limiteaza utilizarea
carjelor in timpul reabilitarii; genunchi grav afectati si
picioarele limita beneficiaza de operatia de sold. Trebuie
determinate obiective rezonabile pentru fiecare pacient si
trebuie luata in considerare functia. Operatia poate fi efectuata
in timp ce boala este activa.

Artroplastia cu inlocuire protetica a articulatiei este indicata

daca lezarea limiteaza sever functia; sold total si
protezele de genunchi au cel mai constant succes. Protezele de
solduri si genunchi nu pot tolera viguroase
activitate (de exemplu, atletism competitiv). Excizia
articulatiilor metatarsofalangiene dureroase subluxate poate
ajuta foarte mult
mersul pe jos. Fuziunile cu degetul mare pot oferi stabilitate
pentru ciupire. Fuziunea gatului poate fi necesara pentru
subluxatia C1-2
cu durere severa sau potential de compresie a maduvei spinarii.
Sinovectomia artroscopica sau deschisa poate ameliora
inflamatia articulatiilor, dar numai temporar, cu exceptia
cazului in care activitatea bolii poate fi controlata.

Page 2005
 result.txt

Medicamente pentru RA

Scopul este de a reduce inflamatia ca mijloc de prevenire a

eroziunilor si a deformarii progresive.
Medicamentele antireumatice modificatoare ale bolii (DMARD) sunt
utilizate devreme, adesea in combinatie. Alt medicament
clase, inclusiv agenti biologici, antagonisti TNF- si antagonisti
ai receptorilor IL-1, par sa incetineasca
progresia RA. AINS sunt de oarecare ajutor pentru durerea de PR,
dar nu previn eroziunile sau bolile
progresie. Uneori se adauga corticosteroizi sistemici in doze
mici (prednison < 10 mg pe zi) la
controleaza simptomele poliarticulare severe, de obicei cu scopul
inlocuirii cu un DMARD. Intra-
corticosteroizii depozit articular pot controla simptomele severe
monarticulare sau chiar oligoarticulare. The
combinatiile optime de medicamente nu sunt inca clare. Cu toate
acestea, unele date sugereaza ca anumite combinatii de
medicamente din diferite clase (de exemplu, metotrexat plus alte
DMARD, un corticosteroid care se reduce rapid plus un
DMARD, metotrexat plus un antagonist TNF- sau un antagonist al
receptorului IL-1, un antagonist TNF- sau un
antagonist al receptorilor IL-1 plus un DMARD) sunt mai eficiente
decat utilizarea DMARD-urilor singure secvential sau in
combinatie.

AINS: Aspirina nu mai este utilizata pentru RA, deoarece dozele

eficiente sunt adesea toxice. Un singur AINS ar trebui sa fie
dat la un moment dat (vezi
Tabelul 35-2), desi pacientii pot lua, de asemenea, aspirina la
325 mg/zi pentru cardioprotectorul sau antiplachetar.
efect. Deoarece raspunsul maxim pentru AINS poate dura pana la 2
saptamani, dozele ar trebui crescute nu
mai frecvent decat aceasta. Dozele de medicamente cu dozare
flexibila pot fi crescute pana cand raspunsul este maxim
sau se atinge doza maxima. Toate AINS trateaza simptomele RA si

Page 2006
 result.txt
scad inflamatia, dar o fac
nu modifica cursul bolii.

AINS inhiba enzimele ciclooxigenazei (COX) si astfel scad

productia de prostaglandine. niste
prostaglandinele sub control COX-1 au efecte importante in

[Tabelul 35-2. Tratamentul cu AINS al artritei reumatoide]

420

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

multe parti ale corpului (adica protejeaza mucoasa gastrica si

inhiba adezivitatea trombocitelor). Alte
prostaglandinele sunt induse de inflamatie si sunt produse de
COX-2. De asemenea, inhibitori selectivi ai COX-2
numite coxibs (de exemplu, celecoxib), par sa aiba o eficacitate
comparabila cu AINS neselective si sunt mai putin
susceptibil de a provoca toxicitate GI; cu toate acestea, ele nu
par mai putin susceptibile de a provoca toxicitate renala.

AINS, altele decat coxibs, trebuie evitate la pacientii cu boala

anterioara de ulcer peptic sau dispepsie.
Alte posibile efecte adverse ale tuturor AINS includ dureri de
cap, confuzie si alte simptome ale SNC,
cresterea TA, agravarea hipertensiunii arteriale, edem si
scaderea functiei trombocitelor. Efectul AINS
asupra riscului cardiovascular este inca neclar. Nivelul
creatininei poate creste reversibil din cauza inhibarii renale
prostaglandine; mai rar, poate aparea nefrita interstitiala.
Pacienti cu urticarie, rinita sau astm
de la aspirina poate avea aceleasi probleme cu aceste alte AINS.

DMARD traditionale: (vezi

Page 2007
 result.txt
Tabelul 35-3 pentru informatii specifice privind dozele si
efectele adverse ale altor medicamente utilizate pentru tratarea
RA.)

Aceste medicamente par sa incetineasca progresia RA si sunt

indicate la aproape toti pacientii cu RA. ei
difera intre ele din punct de vedere chimic si farmacologic.
Multe au nevoie de saptamani sau luni pentru a avea efect.
Aproximativ doua treimi dintre pacienti se imbunatatesc in
general, dar remisiile complete sunt mai putin frecvente. Multe
au ca rezultat
dovezi ale scaderii daunelor din studiile imagistice, reflectand
probabil o scadere a activitatii bolii.
Au efecte analgezice imediate minime, astfel incat AINS sau
corticosteroizi in doze mici trebuie sa fie adesea
a continuat. Pacientii trebuie sa fie pe deplin informati cu
privire la riscurile DMARD si monitorizati cu atentie pentru
dovezi
de toxicitate.

Combinatiile de DMARD pot fi mai eficiente decat medicamentele

individuale. De exemplu, hidroxiclorochina,
sulfasalazina si metotrexatul impreuna sunt mai eficiente decat
metotrexatul singur sau celelalte doua
impreuna. De asemenea, combinarea unui DMARD cu un alt
medicament, cum ar fi metotrexat plus un antagonist al TNF- sau
un antagonist al receptorului IL-1 sau un corticosteroid redus
rapid, poate fi mai eficient decat utilizarea DMARD
singur.

Metotrexatul este un antagonist de acid folic cu efecte

imunosupresoare la doze mari. Este antiinflamator
la dozele utilizate in PR. Este foarte eficient si are un debut
relativ rapid (beneficiu clinic adesea in interval de 3 pana la 4
saptamana). Metotrexatul trebuie utilizat cu prudenta, daca este
cazul, la pacientii cu disfunctie hepatica sau renala.
esec. Alcoolul trebuie evitat. Folat suplimentar, 1 mg po o
Page 2008
 result.txt
data/zi, reduce probabilitatea de
efecte adverse. CBC, AST, ALT si nivelurile de albumina si
creatinine ar trebui determinate aproximativ la fiecare 8
saptamana Rareori, este necesara o biopsie hepatica daca
rezultatele testelor functiei hepatice sunt in mod persistent de
doua ori mai mari decat limita superioara a
normal sau mai mult si pacientul trebuie sa continue sa utilizeze
metotrexat. Recidivele severe ale artritei pot
apar dupa retragerea metotrexatului. In mod paradoxal, nodulii
reumatoizi se pot mari cu metotrexat
terapie.

Hidroxiclorochina poate controla, de asemenea, simptomele RA

usoare. Trebuie efectuata o examinare funduscopica
iar campurile vizuale trebuie evaluate inainte si la fiecare 12
luni in timpul tratamentului. Medicamentul ar trebui sa fie
oprit daca nu apare nicio imbunatatire dupa 9 luni.

Sulfasalazina poate atenua simptomele si poate incetini

dezvoltarea leziunilor articulare. De obicei este dat ca
comprimate acoperite enteric. Beneficiul ar trebui sa apara in
decurs de 3 luni. Acoperirea enterica sau reducerea dozei pot
creste
tolerabilitate. CBC-urile trebuie obtinute dupa 1 pana la 2
saptamani si apoi aproximativ la fiecare 12 saptamani in timpul
terapiei. AST si
ALT trebuie obtinuta la intervale de aproximativ 6 luni si ori de
cate ori doza este crescuta.

Leflunomida interfereaza cu o enzima implicata in metabolismul

pirimidinei. Este cam la fel de eficient ca
metotrexat, dar este mai putin probabil sa suprime maduva osoasa,
sa provoace functionarea anormala a ficatului sau sa cauzeze
pneumonita.

Compusii de aur parenterali nu mai sunt utilizati in mod

obisnuit.

Page 2009
 result.txt

Corticosteroizi: Corticosteroizii sistemici scad inflamatia si

alte simptome mai rapid si
intr-o masura mai mare decat alte medicamente. De asemenea, par
sa incetineasca eroziunea osoasa. Cu toate acestea, nu
previne distrugerea articulatiilor, iar beneficiul lor clinic se
diminueaza adesea cu timpul. In plus, reveniti des
urmareste retragerea corticosteroizilor in boala activa. Datorita
efectelor lor adverse pe termen lung,

421

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

multi medici recomanda ca corticosteroizii sa fie administrati

pentru a mentine functia doar pana la un alt DMARD
a intrat in vigoare.

Corticosteroizii pot fi utilizati pentru manifestarile articulare

sau sistemice severe ale PR (de exemplu, vasculita, pleurezie,
pericardita). Contraindicatiile relative includ boala ulcerului
peptic, hipertensiunea arteriala, infectiile netratate,
diabet zaharat si glaucom. Riscul de tuberculoza latenta trebuie
luat in considerare inainte de terapia cu corticosteroizi
este inceput.

Injectiile intraarticulare cu corticosteroizi depozit pot ajuta

temporar la controlul durerii si umflaturilor
in special articulatiile dureroase. Hexacetonida de triamcinolona
poate suprima inflamatia pentru cel mai lung timp.
Acetonida de triamcinolona si acetatul de metilprednisolon sunt
de asemenea eficiente. Nicio articulatie nu ar trebui sa fie
injectat cu un corticosteroid de mai mult de 3 pana la 4 ori pe
an, deoarece injectiile prea frecvente pot accelera articulatia
distrugere (desi nu exista date specifice de la oameni care sa
Page 2010
 result.txt
sustina acest efect). Pentru ca injectabil
Esterii de corticosteroizi sunt cristalini, inflamatia locala
creste tranzitoriu in cateva ore in < 2% din
injectii. Desi infectia apare numai in < 1:40.000, trebuie luata
in considerare daca durerea apare > 24 ore dupa
injectie.

Medicamente imunomodulatoare, citotoxice si imunosupresoare:

Tratament cu azatioprina,
ciclosporina (un medicament imunomodulator) sau ciclofosfamida
ofera o eficacitate similara cu DMARDs.
Cu toate acestea, aceste medicamente sunt mai toxice, in special
ciclofosfamida. Astfel, ele sunt folosite doar pentru
pacientii la care tratamentul cu DMARD a esuat sau pentru a
reduce nevoia de corticosteroizi. Sunt
utilizat rar decat daca exista complicatii extraarticulare.
Pentru terapia de intretinere cu
azatioprina, trebuie utilizata cea mai mica doza eficienta.
Ciclosporina in doza mica poate fi eficienta singura sau
atunci cand este combinat cu metotrexat. Poate fi mai putin toxic
decat azatioprina si ciclofosfamida.

Agenti biologici: modificatorii raspunsului biologic altii decat

antagonistii TNF- pot fi utilizati pentru a tinti celulele B
sau celulele T.

Rituximab este un anticorp anti-CD 20 care epuizeaza celulele B.

Poate fi utilizat la pacientii refractari.
Raspunsul este adesea intarziat, dar poate dura 6 luni. Cursul se
poate repeta in 6 luni. Efecte adverse usoare
sunt frecvente si poate fi necesara administrarea de analgezie,
corticosteroizi, difenhidramina sau o combinatie
concomitent. Rituximab se administreaza numai pacientilor care nu
s-au imbunatatit dupa utilizarea unui inhibitor de TNF si
metotrexat.

Abatacept, un antigen 4 (CTLA-4) Ig asociat limfocitelor T

Page 2011
 result.txt
citotoxice de fuziune solubil, este indicat pentru
a Scolii de Medicina din Minnesota
Prevenirea bolilor si a dizabilitatii in
varstnici

STEVEN A. PAGET, MD
profesor de medicina si medic sef,
Sectia de Reumatologie, Spitalul pt
Chirurgie speciala si Weill Cornell Medical
Colegiu
Abordarea pacientului cu boala articulara

ELIZABETH J. PALUMBO, MD
Cabinet privat, Grupul de Pediatrie, Fairfax,
VA
Tulburari diverse la sugari si
Copii

DAVID A. PAUL, MD
Profesor de Pediatrie, Jefferson Medical
Colegiul, Universitatea Thomas Jefferson;
Medic neonatolog, Christiana Care
Sistem de sanatate
Tulburari hematologice perinatale

RICHARD D. PEARSON, MD
profesor de medicina si patologie,
Decan asociat pentru afaceri studentesti, Universitatea
a Scolii de Medicina din Virginia
Abordarea infectiilor parazitare; Nematode;
Trematode; Cestode; Protozoare intestinale;
Protozoare extraintestinale

LAWRENCE L. PELLETIER, Jr., MD

Profesor, Medicina Interna, Universitatea din
Scoala de Medicina din Kansas; Medic personal,
Robert J. Dole VA Medical si Regional

Page 2012
 result.txt
pacienti cu PR cu un raspuns inadecvat la alte DMARD.

[Tabelul 35-3. Alte medicamente utilizate pentru a trata RA]

Alti agenti: Anakinra este un antagonist recombinant al

receptorilor IL-1. IL-1 este puternic implicata in
patogeneza RA. Infectia si leucopenia pot fi o problema, in
special atunci cand sunt administrate in asociere
cu un antagonist TNF.

Antagonistii TNF- (de exemplu, adalimumab, etanercept si

infliximab) reduc progresia eroziunilor si
reduce numarul de noi eroziuni. Desi nu toti pacientii raspund,
multi au un prompt, dramatic
senzatie de bine, uneori cu prima injectie. Inflamatia este
adesea redusa dramatic.

Desi exista unele diferente intre agenti, cea mai grava problema
este infectia, in special
cu TBC reactivat. Pacientii trebuie sa fie testati pentru TB cu
PPD. Etanercept, infliximab si
adalimumab poate si probabil ar trebui sa fie utilizat impreuna
cu metotrexat. Infliximab in doze mari nu trebuie utilizat
la pacientii cu insuficienta cardiaca severa.

Artrita idiopatica juvenila

Artrita idiopatica juvenila (JIA) este un grup de boli reumatice
care debuteaza la varsta sau inainte
16. Artrita, febra, eruptia cutanata, adenopatia, splenomegalia
si iridociclita sunt tipice pentru unele forme.
Diagnosticul este clinic. Tratamentul implica AINS si medicamente
antireumatice modificatoare ale bolii.

422

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 2013
 result.txt
Capitolul 35. Tulburari articulare

JIA este mai putin frecventa. Cauza este necunoscuta, dar pare sa
existe o predispozitie genetica si o
fiziopatologie autoimuna. AJI poate fi similara cu RA adult (vezi
p. 332), dar majoritatea formelor sunt usor
diferit.

Simptome si semne

Pacientii cu AJI pot prezenta rigiditate articulara, umflare,

efuziune, durere si sensibilitate. JIA poate interfera cu
crestere si dezvoltare. Micrognatia (barbia retrasa) din cauza
inchiderii precoce a epifizelor mandibulare poate
apar. Se poate dezvolta iridociclita, care poate provoca injectie
conjunctivala, durere si fotofobie, dar poate
fi asimptomatica; pot rezulta cicatrici si glaucom cu
cheratopatie in banda. Simptomele initiale si
semnele de JIA tind sa se incadreze in 3 tipare posibile.

Debutul sistemic (boala Still) apare la aproximativ 20% dintre

pacienti. Febra mare, eruptii cutanate, splenomegalie,
adenopatia generalizata si serozita cu pericardita sau pleurita
sunt frecvente. Aceste simptome pot
preced dezvoltarea artritei. Febra (cotidiana) este adesea cea
mai mare dupa-amiaza sau seara si
poate persista pana la 2 saptamani. O eruptie tranzitorie tipica
apare adesea cu febra sau poate fi difuza si
migratoare, cu leziuni urticariene sau maculare.

Debutul pauciarticular se caracterizeaza prin afectarea a 4

articulatii. Apare la aproximativ 40% dintre pacienti,
de obicei fete tinere. Iridociclita este cel mai frecventa in AJI
pauciarticulara, dezvoltandu-se in aproape 20%. Multi
baietii mai mari afectati au alela HLA-B27. Majoritatea acestor
baieti dezvolta ulterior trasaturi clasice
a uneia dintre spondiloartropatii (de exemplu, spondilita

Page 2014
 result.txt
anchilozanta, artrita psoriazica, artrita reactiva).

Debutul poliarticular implica 5 articulatii, adesea 20. Apare

la restul de 40% dintre pacienti si este adesea
similar cu RA adult. Artrita tinde sa fie simetrica si sa se
dezvolte lent.

Diagnostic

Criterii clinice

Factorul reumatoid (RF) si anticorpii antinucleari (ANA)

AJI trebuie suspectata la copiii cu simptome de artrita, semne de

iridociclita, generalizate.
adenopatie, splenomegalie sau eruptii cutanate inexplicabile sau
febra care dureaza mai mult de cateva zile. Diagnosticul este
in primul rand clinic. Pacientii suspectati de AJI ar trebui
testati pentru RF, ANA si VSH, deoarece acestea
testele pot fi utile in diagnosticarea JIA si pentru distingerea
subtipurilor acesteia. In boala Still, RF si ANA sunt
absent. In JIA cu debut pauciarticular, ANA sunt prezente in pana
la 75% si RF este absent. In poliarticular-debut
JIA, RF este de obicei negativa, dar la unii pacienti, mai ales
adolescente, poate fi pozitiv.

Pentru a diagnostica iridociclita, trebuie efectuata examinarea

cu lampa cu fanta, chiar si in absenta simptomelor oculare.
Un pacient recent diagnosticat cu debut pauciarticular trebuie sa
faca un examen oftalmologic la fiecare 3 pana la 4 luni,
iar un pacient cu debut poliarticular ar trebui sa faca un examen
oftalmologic aproximativ la fiecare 6 luni.
Remisiile complete apar la 50 pana la 75% dintre pacientii
tratati. Pacienti cu debut poliarticular si a
RF pozitive au un prognostic mai putin favorabil.

Prognoza
Page 2015
 result.txt

Tratament

Medicamente care incetinesc progresia bolii

De obicei AINS

Similar cu terapia pacientilor cu RA adulti, medicamentele

antireumatice modificatoare ale bolii (DMARD),
in special agentii biologici, au schimbat dramatic abordarea
terapeutica.

Simptomele pot fi reduse cu AINS. Naproxen 5 pana la 10 mg/kg po

2 f.d., ibuprofen 5 pana la 10 mg/kg po 2/2 zi,

423

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

iar indometacina 0,5 pana la 1,0 mg/kg po tid sunt printre cele
mai utile. Salicilatii sunt rar folositi deoarece
a posibilului lor rol in cauzarea sindromului Reye (vezi p.
2937).

Cu exceptia bolilor sistemice severe, corticosteroizii sistemici

pot fi de obicei evitati. Cand este necesar,
se utilizeaza cea mai mica doza posibila (de exemplu, prednison
oral, 0,0125 pana la 0,5 mg/kg o data pe zi sau aceeasi doza
zilnica
administrat o data sau de doua ori pe zi). Intarzierea cresterii,
osteoporoza si osteonecroza sunt pericolele majore ale
utilizarea prelungita a corticosteroizilor la copii. Se pot
administra corticosteroizi depozit intraarticular. Doza pt
copii este ajustat in functie de greutate. Este posibil ca copiii
sa fie sedati pentru injectie intraarticulara.

Page 2016
 result.txt

Metotrexatul este util pentru bolile pauciarticulare si

poliarticulare. Efectele adverse sunt monitorizate ca in
adultii. Depresia maduvei osoase si toxicitatea hepatica sunt
monitorizate cu CBC, AST, ALT si albumina.
Ocazional, se utilizeaza sulfasalazina, mai ales in cazurile de
suspiciune de spondiloartropatie. IM aur si
penicilamina sunt rar utilizate.

Etanercept, utilizat ca la adulti, blocheaza factorul de necroza

tumorala- (TNF-) si este adesea eficient; 0,4 mg/kg sc
(pana la maximum 25 mg) se administreaza de doua ori/saptamana.
Anakinra este deosebit de eficient la unii pacienti cu
boala cu debut sistemic.

Terapia fizica, exercitiile, atelele si alte masuri de sustinere

ajuta la prevenirea contracturilor de flexie.
Dispozitivele adaptive pot imbunatati functionarea si pot
minimiza solicitarile inutile asupra articulatiilor inflamate.
Iridociclita
se trateaza cu picaturi de corticosteroizi oftalmici si
midriatice (vezi p. 609).
Spondiloartropatii seronegative

(Spondiloartrite seronegative)

Spondiloartropatiile seronegative au anumite caracteristici

clinice (de exemplu, dureri de spate, uveita, GI
simptome, eruptii cutanate). Unele sunt puternic asociate cu
alela HLA-B27. Clinic si genetic
asemanarile sugereaza ca au, de asemenea, cauze similare sau
patofiziologii. Factorul reumatoid (RF) este
negative in spondiloartropatii (de aceea se numesc
spondiloartropatii seronegative).
Acestea includ spondilita anchilozanta, artrita reactiva, artrita
psoriazica si alte tulburari.

Page 2017
 result.txt
Spondilita anchilozanta

Spondilita anchilozanta (SA) este o afectiune sistemica

caracterizata prin inflamatia axiala.
scheletul, articulatiile periferice mari si degetele; dureri
nocturne de spate; rigiditate spatelui; accentuat
cifoza; simptome constitutionale; aortita; anomalii de conducere
cardiaca; si anterior
uveita. Diagnosticul necesita evidentierea sacroiliitei la
radiografie. Tratamentul este cu AINS sau tumora
antagonisti ai factorului de necroza si masuri fizice care mentin
flexibilitatea articulara.
SA este de 3 ori mai frecventa la barbati decat la femei si
debuteaza cel mai adesea intre 20 si 40 de ani. Este
De 10 pana la 20 de ori mai frecvent in randul rudelor de gradul
1 ale pacientilor cu SA decat in populatia generala.
Riscul de SA la rudele de gradul I cu alela HLA-B27 este de
aproximativ 20%. Prevalenta crescuta a
HLA-B27 la alb sau HLA-B7 la negru sustine o predispozitie
genetica. Cu toate acestea, rata de concordanta
la gemeni identici este de doar aproximativ 50%, ceea ce
sugereaza ca factorii de mediu contribuie. The
fiziopatologia implica probabil inflamatia mediata imun.

Simptome si semne

Cea mai frecventa manifestare este durerea de spate, dar boala

poate incepe in articulatiile periferice, in special in
copii si femei si mai rar cu iridociclita acuta (irita sau uveita
anterioara). Alte simptome precoce si
semnele sunt diminuarea expansiunii toracice de la afectarea
difuza costovertebrala, febra scazuta, oboseala,
anorexie, pierdere in greutate si anemie.

Durerea de spate adesea nocturna si de intensitate variabila

devine in cele din urma recurenta. rigiditate matinala,
de obicei ameliorata prin activitate si se dezvolta spasmul

Page 2018
 result.txt
muscular paraspinal. O postura indoita sau indoita usureaza
dureri de spate si spasm muscular paraspinal; astfel, cifoza este
frecventa la pacientii netratati. Sold sever
artrita se poate dezvolta in cele din urma. In stadii tarzii,
pacientul prezinta cifoza accentuata, pierderea lombara

424

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

lordoza si postura fixa indoita inainte, cu functionarea

pulmonara compromisa si incapacitatea de a sta intins.
Poate exista o afectare periferica a articulatiei potential
deformatoare, uneori implicand degetele
(dactilita). Poate aparea tendinita lui Ahile.

Manifestarile sistemice apar la o treime dintre pacienti. Uveita

anterioara acuta recurenta este frecventa dar
de obicei autolimitat; mai putin frecvent, devine prelungita si
suficient de grava pentru a afecta vederea. Neurologic
semnele rezulta ocazional din radiculita compresiva sau sciatica,
fractura vertebrala sau subluxatie sau
sindromul caudei equina (vezi p.
1806). Manifestarile cardiovasculare pot include insuficienta
aortica, aortita, angina, pericardita si
anomalii ale conducerii cardiace (care pot fi asimptomatice).
Dispneea, tusea sau hemoptizia pot
rezultat din fibroza netuberculoasa sau cavitatia unui lob
superior al plamanului; infectie secundara cu
Aspergillus se poate dezvolta. Rareori, AS duce la amiloidoza
secundara. Nodulii subcutanati nu
dezvolta.

Diagnostic

Page 2019
 result.txt
Imagistica coloanei vertebrale lombosacrale

Analize de sange (VSH, proteina C reactiva si CBC) sau criterii

clinice explicite (criterii New York modificate)

SA trebuie suspectata la pacientii, in special barbatii tineri,

cu dureri nocturne de spate si cifoza,
diminuarea expansiunii toracice, tendinita lui Ahile sau uveita
anterioara inexplicabila. O ruda de gradul I cu
AS ar trebui sa sporeasca suspiciunea. Pacientii ar trebui, in
general, sa fie testati cu VSH, proteina C reactiva si
CBC. Anticorpii IgM, RF si antinucleari sunt necesari numai daca
artrita periferica sugereaza alte
diagnostice. Niciun test de laborator nu este diagnostic, dar
rezultatele pot creste suspiciunea pentru tulburare sau pot
exclude
alte tulburari decat pot simula SA. Daca, dupa aceste teste, SA
este inca suspectata, pacientii ar trebui sa fie supusi
Office Center, Wichita
Endocardita

40

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

MARIA T. PEREZ, MD
Patolog asociat, Departamentul de
Patologie si medicina de laborator,
Centrul Medical Regional Wellington,
West Palm Beach
Bacili Gram-Pozitivi; Coci gram-pozitivi

FRANK PESSLER, MD, PhD

Reumatolog pediatru, Klinik und
Poliklinica blana Kinder und Jugendmedizin,
Page 2020
 result.txt
Medizinische Fakultat Carl-Gustav-Carus,
Universitatea Technische Dresda, Germania
Febra reumatica; Os si conjunctiv
Tulburari tisulare la copii

STEPHEN P. PETERS, MD, PhD

Profesor de Medicina si Pediatrie si
Director asociat, Centrul pentru Uman
Genomica, Universitatea de Sanatate Wake Forest
Stiinte
Astm

WILLIAM A. PETRI, Jr., MD, PhD

Wade Hampton Frost profesor de
Epidemiologie si sef, divizie de
Boli infectioase si sanatate internationala,
Facultatea de Medicina de la Universitatea din Virginia
Rickettsiae si organisme inrudite

KATHARINE A. PHILLIPS, MD
profesor de psihiatrie si comportament uman,
imagistica coloanei vertebrale lombosacrale; demonstrarea
sacroiliitei la radiografie sustine puternic diagnosticul.

Alternativ, SA poate fi diagnosticata dupa criteriile New York

modificate. Folosind aceste criterii, pacientul
trebuie sa aiba probe imagistice de sacroiliita si unul dintre
urmatoarele:

Restrictionarea miscarii coloanei lombare atat in zona sagitala

(privind din lateral) cat si frontala (privind din

spatele) avioane

Restrictionarea expansiunii toracice, ajustata in functie de

varsta

Page 2021
 result.txt
Un istoric de dureri de spate inflamatorii

Caracteristicile istorice care disting durerile de spate

inflamatorii de durerile de spate neinflamatorii includ debutul
la 40 de ani, debut gradual, rigiditate matinala, imbunatatire
odata cu activitatea si durata 3 luni inainte de a cauta
asistenta medicala.

ESR si alti reactanti de faza acuta (de exemplu, proteina C

reactiva) sunt crescute in mod inconsecvent la pacientii cu
activ AS. Testele pentru anticorpi RF si antinucleari sunt
negative. Markerul genetic HLA-B27 nu este
valoare de diagnostic.

Cele mai timpurii anomalii ale razelor X sunt pseudo-largirea din

eroziunile subcondrale, urmate de scleroza sau
ulterior ingustarea si eventual fuziunea in articulatiile
sacroiliace. Schimbarile sunt simetrice. Schimbari timpurii in
coloana vertebrala este lombara superioara patrata cu scleroza la
colturi; pete ligamentare
calcifiere; si unul sau doi sindesmofiti in evolutie.
Modificarile tarzii au ca rezultat o coloana vertebrala de bambus
aspect, rezultat din sindesmofite proeminente, calcifiere difuza
ligamentara paraspinala si
osteoporoza; aceste modificari se dezvolta la unii pacienti in
medie peste 10 ani.

Modificarile tipice AS pot sa nu devina vizibile la radiografiile

simple timp de ani de zile. CT si RMN arata modificari
mai devreme, dar nu exista un consens cu privire la rolul lor in
diagnosticul de rutina.

O hernie de disc intervertebrala poate provoca dureri de spate si

radiculopatie asemanatoare cu SA, dar durerea este limitata
la coloana vertebrala, provoaca de obicei simptome mai bruste si
nu provoaca manifestari sistemice sau

Page 2022
 result.txt
425

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

anomalii ale testelor de laborator. Daca este necesar, CT sau RMN

il pot diferentia de AS. Implicarea unui singur
articulatia sacroiliaca sugereaza o spondiloartropatie diferita,
posibil infectie. Spondilita tuberculoasa poate
simuleaza AS (vezi p. 1313).

Hiperostoza scheletica idiopatica difuza (DISH) apare in

principal la barbati > 50 de ani si poate semana cu SA
clinic si pe radiografie. Pacientii au mai putin frecvent dureri
ale coloanei vertebrale, rigiditate si pierderea insidioasa a
miscarii. X-
descoperirile razelor in DISH includ osificatii mari anterioare
ligamentelor spinale (calcificarea apare ca si cum
cineva a turnat ceara de lumanare in fata si pe partile laterale
ale vertebrelor), creand o punte de mai multe vertebre si
de obicei incepand de la coloana toracala inferioara, afectand in
cele din urma coloana cervicala si lombara. Exista
deseori cresterea osoasa subperiostala de-a lungul marginii
pelvine si la insertia tendoanelor (cum ar fi Ahile
inserarea tendonului). Cu toate acestea, ligamentul spinal
anterior este intact si frecvent bombat si sacroiliac
iar articulatiile apofizare spinale nu sunt erodate.
Caracteristicile suplimentare de diferentiere sunt rigiditatea
care nu este
accentuat dimineata si o VSH normala.
SA se caracterizeaza prin eruptii usoare sau moderate de
inflamatie activa alternand cu perioade de putin sau nu
inflamatie. Tratamentul adecvat la majoritatea pacientilor are ca
rezultat o dizabilitate minima sau deloc si intr-un mod complet,
productiv
viata in ciuda rigiditatii spatelui. Ocazional, cursul este sever

Page 2023
 result.txt
si progresiv, rezultand in pronuntat
deformari incapacitante.

Prognoza

Tratament

AINS

Sulfasalazina, metotrexat sau antagonisti ai factorului de

necroza tumorala (TNF)

Exercitii si masuri de sustinere

Obiectivele tratamentului sunt ameliorarea durerii, mentinerea

miscarii articulatiilor si prevenirea organului final
deteriora. Deoarece afectiunea poate provoca fibroza pulmonara,
fumatul este descurajat.

AINS reduc durerea si suprima inflamatia articulatiilor si

spasmele musculare, crescand astfel gama de
miscarea, care faciliteaza exercitiul si previne contracturile.
Majoritatea AINS functioneaza in SA, si toleranta si
toxicitatea dicteaza alegerea medicamentului. Doza zilnica de
AINS trebuie sa fie cat mai mica posibil, dar doze maxime
poate fi necesar cu boala activa. Retragerea medicamentului
trebuie incercata numai lent, dupa sisteme si
semnele articulare ale bolii active au fost suprimate de cateva
luni.

Sulfasalazina poate ajuta la reducerea simptomelor articulatiilor

periferice si a markerilor de laborator ai inflamatiei. Dozare
trebuie inceputa cu 500 mg/zi si crescuta cu 500 mg/zi la
intervale de 1 saptamana la 1 pana la 1,5 g bid.
intretinere. Simptomele articulatiilor periferice pot ameliora si
cu metotrexat (vezi p. 337). Sistemica
corticosteroizii, imunosupresoarele si majoritatea medicamentelor

Page 2024
 result.txt
antireumatice care modifica boala nu au dovedit
beneficiu si, in general, nu trebuie utilizat. Antagonistii TNF-
(de exemplu, etanercept, infliximab, adalimumab) sunt
tratamente eficiente pentru durerile inflamatorii de spate.

Pentru o postura adecvata si miscarea articulatiilor, exercitii

zilnice si alte masuri de sustinere (de exemplu, antrenament
postural,
exercitiul terapeutic) sunt vitale pentru intarirea grupelor
musculare care se opun directiei potentialului
deformari (adica muschii extensori mai degraba decat flexori).
Citind in timp ce stati culcat si impingand in sus
coatele sau perne si astfel extinderea spatelui poate ajuta la
mentinerea spatelui flexibil. Pentru ca peretele pieptului
miscarea poate fi restrictionata, ceea ce afecteaza functia
pulmonara, fumatul, care afecteaza si functia pulmonara,
este puternic descurajat.

Corticosteroizii de depozit intraarticular pot fi benefici, in

special atunci cand una sau doua articulatii periferice sunt
inflamat mai grav decat altii, compromitand astfel exercitiul si
reabilitarea. Ei pot, de asemenea
ajuta daca medicamentele sistemice sunt ineficiente.
Corticosteroizii injectati in articulatiile sacroiliace pot
ocazional
ajuta sacroileita severa.

Pentru uveita acuta, corticosteroizii topici si midriaticele sunt

de obicei adecvate. Daca artrita severa de sold

426

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

se dezvolta, artroplastia totala de sold poate reduce durerea si

Page 2025
 result.txt
poate imbunatati in mod dramatic flexibilitatea.

Artrita reactiva

Artrita reactiva este o spondiloartropatie acuta care adesea pare

precipitata de o infectie,
de obicei GU sau GI. Manifestarile frecvente includ artrita
asimetrica de severitate variabila care
tinde sa afecteze extremitatile inferioare, deformari in forma de
carnati ale degetelor de la maini sau de la picioare sau ambele,
simptome constitutionale, entezita, tendinita si ulcere
mucocutanate, inclusiv
leziuni veziculare hipercheratotice sau cu cruste (keratoderma
blennorrhagicum). Diagnosticul este
clinic. Tratamentul implica AINS si uneori sulfasalazina sau
imunosupresoare.

Spondiloartropatie asociata cu uretrita sau cervicita,

conjunctivita si leziuni mucocutanate
(numit anterior sindromul Reiter) este un tip de artrita
reactiva.

Etiologie

Sunt frecvente doua forme de artrita reactiva: cu transmitere

sexuala si dizenterica. Cele cu transmitere sexuala
forma apare in principal la barbatii cu varsta cuprinsa intre 20
si 40 de ani. Infectiile genitale cu Chlamydia trachomatis sunt
cel mai adesea
implicat. Barbatii sau femeile pot dobandi forma dizenterica dupa
infectii enterice, in primul rand Shigella,
Salmonella, Yersinia sau Campylobacter. Artrita reactiva rezulta
probabil din infectia articulatiilor sau
inflamatie postinfectioasa. Desi exista dovezi de antigene
microbiene in sinoviale, organisme
nu poate fi cultivat din lichidul articular.
Epidemiologie: prevalenta alelei HLA-B27 la pacienti este de 63

Page 2026
 result.txt
pana la 96% fata de 6 pana la 15% la pacienti sanatosi.
controale albe, sustinand astfel o predispozitie genetica.

Simptome si semne

Artrita reactiva poate varia de la artrita monarticulara

tranzitorie pana la o tulburare severa, multisistemica.
Simptomele constitutionale pot include febra, oboseala si scadere
in greutate. Artrita poate fi usoara sau severa. Comun
implicarea este in general asimetrica si oligoarticulara sau
poliarticulara, avand loc predominant in
articulatii mari ale extremitatilor inferioare si ale degetelor
de la picioare. Pot aparea dureri de spate, de obicei cu o boala
severa.
Entezopatie (inflamatie la insertia tendinoasa in os - de
exemplu, fasciita plantara, periostita digitala,
Tendinita lui Ahile) este comuna si caracteristica. Leziuni
mucocutanate - mici, tranzitorii, relativ
ulcere superficiale, nedureroase - apar frecvent pe mucoasa
bucala, limba si glandul penisului (balanita
circinata). Deosebit de caracteristice sunt veziculele (uneori
identice cu psoriazisul pustular) ale palmelor.
si talpi si in jurul unghiilor care devin hiperkeratozice si
formeaza cruste (keratodermie
blennorrhagicum). Rareori, complicatii cardiovasculare (de
exemplu, aortita, insuficienta aortica, cardiaca
defecte de conducere), pleurita si simptome ale SNC sau ale
sistemului nervos periferic.

Uretrita se poate dezvolta la 7 pana la 14 zile dupa contactul

sexual (sau ocazional dupa dizenterie); febra mica,
conjunctivita si artrita se dezvolta in urmatoarele cateva
saptamani. Nu toate caracteristicile pot aparea, deci incomplete
trebuie luate in considerare formele. La barbati, uretrita este
mai putin dureroasa si producatoare de scurgeri purulente
decat uretrita gonococica acuta si poate fi asociata cu cistita
sau prostatita hemoragica. La femei,
Page 2027
 result.txt
uretrita si cervicita pot fi usoare (cu disurie sau secretii
vaginale usoare) sau asimptomatice.
Conjunctivita este cea mai frecventa leziune oculara. De obicei,
provoaca inrosirea ochilor si zdrobirea, dar cheratita
si uveita anterioara se poate dezvolta, de asemenea, provocand
dureri oculare, fotofobie si lacrimare.

Diagnostic

Artrita tipica
Simptome ale infectiei GI sau GU

O alta caracteristica extra-articulara

Artrita reactiva trebuie suspectata la pacientii cu artrita

acuta, asimetrica, care afecteaza articulatiile mari
ale extremitatilor inferioare sau degetelor de la picioare, in
special daca exista tendinita sau antecedente de diaree sau

427

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

disurie. Diagnosticul este in cele din urma clinic si necesita

artrita periferica tipica cu simptome de GU
sau infectie GI sau una dintre celelalte caracteristici
extraarticulare. Deoarece aceste caracteristici se pot manifesta
la
timp diferit, diagnosticul definitiv poate necesita cateva luni.
Complement seric si lichid sinovial
nivelurile sunt ridicate, dar aceste constatari nu sunt de obicei
diagnostice si nu trebuie masurate.

Infectia gonococica diseminata poate simula indeaproape artrita

reactiva (vezi p. 1472). Artrocenteza
Page 2028
 result.txt
poate nu le diferentia, din cauza caracteristicilor inflamatorii
ale lichidului sinovial atat in tulburari, cat si
Spitalul Butler si The Warren Alpert
Facultatea de Medicina a Universitatii Brown
Tulburari somatoforme si fictive

JoANN V. PINKERTON, MD
Profesor de Obstetrica si Ginecologie
si director, Midlife Health, Universitatea din
Sistemul de sanatate din Virginia
Anomalii menstruale

RUSSELL K. PORTENOY, MD
profesor de neurologie si anestezie,
Colegiul de Medicina Albert Einstein;
Presedinte, Departamentul de Medicina Durerii si
Ingrijiri paliative, Centrul Medical Beth Israel
Durere

CAROL S. PORTLOCK, MD
profesor de medicina clinica, Weill Cornell
Colegiu medical; Medic curant,
Serviciul pentru limfom, Memorial Sloan-Kettering
Centrul de cancer
limfoame

MICHAEL POURFAR, MD
Asistent universitar, Departamentul de Medicina,

41

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Scoala de Medicina a Universitatii din New York

Tulburari de miscare si cerebeloase
Page 2029
 result.txt

JOSEF T. PRCHAL, MD
profesor de medicina, divizia de hematologie,
Universitatea din Utah; George E. Wahlen VA
Centru medical
Tulburari mieloproliferative

GLENN M. PREMINGER, MD
dificultatea de a cultiva gonococi din acest fluid.
Caracteristicile clinice pot ajuta; diseminat
infectia gonococica tinde sa implice in mod egal extremitatile
superioare si inferioare, sa fie mai migratoare si nu
produc dureri de spate, iar veziculele tind sa nu fie
hiperkeratotice. O cultura gonococica pozitiva din sange
sau leziunile pielii ajuta la diferentierea celor doua tulburari,
dar o cultura pozitiva din uretra sau colul uterin nu
nu. Daca diferentierea este inca dificila, ceftriaxona poate fi
necesara pentru diagnostic si tratament simultan.

Artrita psoriazica poate simula artrita reactiva, provocand

leziuni similare ale pielii, uveita si asimetrice.
artrita. Cu toate acestea, artrita psoriazica afecteaza adesea in
principal extremitatile superioare si in special cele distale
articulatiile interfalangiene, pot avea debut brusc, dar se pot
dezvolta si treptat, provoaca mai putina entesopatie,
si tinde sa nu provoace ulcere bucale sau simptome de infectie GU
sau GI.

Artrita reactiva se rezolva adesea in 3 pana la 4 luni, dar pana

la 50% dintre pacienti se confrunta cu recurente sau prelungite.
simptome pe parcursul mai multor ani. Inflamatia sau deformarea
articulatiilor, coloanei vertebrale sau sacroiliace pot aparea cu
cronice
sau boala recurenta. Unii pacienti sunt cu dizabilitati.

Prognoza

Page 2030
 result.txt
Tratament

AINS

Uneori sulfasalazina, doxiciclina, azatioprina sau metotrexat

sau o combinatie

Masuri de sprijin

AINS (de exemplu, indometacina 25 pana la 50 mg po tid) ajuta de

obicei la ameliorarea simptomelor. Daca este indusa de infectie
cu
C. trachomatis, doxiciclina 100 mg po bid timp de pana la 3 luni
poate accelera recuperarea, dar aceasta este
controversat. Sulfasalazina utilizata pentru tratarea PR poate fi
de asemenea utila (vezi p. 337). Daca simptomele sunt severe
in ciuda AINS si sulfasalazina, azatioprina sau metotrexat pot fi
luate in considerare. Sistemica
corticosteroizii nu au valoare dovedita.

Injectarea locala de corticosteroizi depozit pentru entesopatie

sau oligoartrita rezistenta poate ameliora simptomele.
Terapia fizica care vizeaza mentinerea mobilitatii articulare
este de ajutor in timpul fazei de recuperare. Uveita anterioara
este
tratata ca de obicei, cu corticosteroizi si picaturi pentru ochi
midriatice pentru a preveni cicatricile. Conjunctivita si
leziunile mucocutanate necesita doar tratament simptomatic.

Artrita psoriazica

Artrita psoriazica este o artrita inflamatorie cronica care apare

la persoanele cu psoriazis al
pielea sau unghiile. Artrita este adesea asimetrica, iar unele
forme implica distal
articulatiile interfalangiene. Diagnosticul este clinic.
Tratamentul este de obicei similar cu cel al PR, dar poate
Page 2031
 result.txt
implica si fototerapie.

Artrita psoriazica se dezvolta la 5 pana la 40% dintre pacientii

cu psoriazis. Prevalenta este crescuta la pacientii cu
SIDA. Riscul unei anumite implicari este crescut la pacientii cu
HLA-B27 sau alte alele specifice si
in membrii familiei. Etiologia si fiziopatologia sunt
necunoscute.

Simptome si semne

Psoriazisul pielii sau al unghiilor poate precede sau urma

afectarea articulatiilor. Leziunile cutanate pot fi ascunse in
scalpul, pliurile fesiere sau ombilicul si nu sunt recunoscute de
pacient.

428

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

Sunt afectate in special articulatiile interfalangiene distale

(DIP) ale degetelor de la maini si de la picioare. Implicarea
asimetrica
a articulatiilor mari si mici, inclusiv a sacroiliacelor si a
coloanei vertebrale, este frecventa. Simptomele articulare si ale
pielii pot
diminueaza sau se agraveaza simultan. Inflamatia degetelor de la
maini, de la picioare sau ambele poate duce la forma de carnati
deformari. Nodulii reumatoizi sunt absenti. Remisiile artritice
tind sa fie mai frecvente, rapide si
completa decat in PR, dar poate aparea progresia catre artrita
cronica si invaliditate. Poate exista artrita
mutilans (distrugerea articulatiilor multiple ale mainii cu
telescoparea degetelor).

Page 2032
 result.txt
Durerea de spate poate fi prezenta. Este adesea insotita de
sindesmofitele asimetrice ale coloanei vertebrale.

Diagnostic

Evaluare clinica

RF

Artrita psoriazica trebuie suspectata atat la pacientii cu

psoriazis, cat si cu artrita. Deoarece psoriazisul poate
sa fie trecute cu vederea sau ascunse sau sa se dezvolte numai
dupa aparitia artritei, artrita psoriazica trebuie luata in
considerare in
orice pacient cu artrita inflamatorie seronegativa; acesti
pacienti ar trebui examinati pentru psoriazis si
pitting unghiile si ar trebui sa fie chestionat cu privire la
antecedentele familiale de psoriazis. Pacientii suspectati de a
avea
artrita psoriazica trebuie testata pentru factorul reumatoid,
care poate coexista. Este diagnosticata artrita psoriazica
clinic si prin excluderea altor tulburari care pot provoca astfel
de manifestari similare. Constatari cu raze X
frecvente in artrita psoriazica includ implicarea DIP; resorbtia
falangelor terminale; artrita mutilanta;
si distrugerea extinsa, reactia osoasa proliferativa si
dislocarea articulatiilor mari si mici.

Tratament

Fototerapie

Artrita tratata in general in mod similar cu PR

Tratamentul este indreptat spre controlul leziunilor cutanate

(vezi p. 677) si asupra inflamatiei articulatiilor. Terapia
medicamentoasa este
Page 2033
 result.txt
similar cu cel pentru PR, in special metotrexat.
Hidroxiclorochina este inconsecvent benefica si poate
provoaca dermatita exfoliativa sau agraveaza psoriazisul
subiacent. Se pot obtine beneficii din AINS,
ciclosporina si antagonisti TNF (vezi p. 335 sub Medicamente
pentru RA); Antagonistii TNF au fost
deosebit de eficient.

Fototerapie folosind psoralen cu unda lunga plus ultraviolete A

(PUVA) combinata cu metoxsalen oral 600
g/kg po cu 2 ore inainte de PUVA de doua ori/saptamana pare a fi
foarte eficient pentru leziunile psoriazice si oarecum
eficient pentru artrita periferica, dar nu pentru afectarea
coloanei vertebrale.

Alte spondiloartropatii

Spondiloartropatia se poate dezvolta in asociere cu afectiuni

gastro-intestinale (uneori numite enteropatice
artrita), cum ar fi boala inflamatorie intestinala, operatia de
bypass intestinal sau boala Whipple.

Spondiloartropatia juvenila este o spondiloartropatie asimetrica,

in cea mai mare parte a extremitatilor inferioare, care
debuteaza cel mai frecvent la baietii cu varsta cuprinsa intre 7
si 16 ani.

Spondiloartropatia se poate dezvolta si la persoane fara alte

caracteristici specifice
spondiloartropatie (spondiloartropatie nediferentiata).
Tratamentul artritei celorlalte
spondiloartropatiile este similara cu cea a tratamentului
artritei reactive (vezi p. 344).

Osteoartrita

(Boala degenerativa a articulatiilor; Osteoartroza; Osteoartrita

Page 2034
 result.txt
hipertrofica)

Osteoartrita (OA) este o artropatie cronica caracterizata prin

perturbarea si pierderea potentiala a
429

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

cartilajele articulare impreuna cu alte modificari articulare,

inclusiv hipertrofia osoasa (osteofit
formare). Simptomele includ dezvoltarea treptata a durerii
agravate sau declansate de activitate,
rigiditate care dureaza < 30 min la trezire si dupa inactivitate
si umflare ocazionala a articulatiilor.
Diagnosticul este confirmat de raze X. Tratamentul include masuri
fizice (inclusiv
reabilitare), educarea pacientului si medicamente.

OA, cea mai frecventa tulburare articulara, devine adesea

simptomatica in anii 40 si 50 si este aproape
universal (desi nu intotdeauna simptomatic) pana la varsta de 80.
Doar jumatate dintre pacienti cu modificari patologice de
OA are simptome. Sub varsta de 40 de ani, cea mai mare parte a OA
este la barbati si rezulta din traume. Femeile predomina din
varste intre 40 si 70 de ani, dupa care barbatii si femeile sunt
afectati in mod egal.

Clasificare

OA este clasificata ca primara (idiopatica) sau secundara unei

cauze cunoscute.

OA primara poate fi localizata la anumite articulatii (de

exemplu, condromalacia rotulara este o OA usoara care apare in
tineri). OA primara este de obicei subdivizata in functie de

Page 2035
 result.txt
locul de implicare (de exemplu, maini si picioare, genunchi,
sold). Daca OA primara implica articulatii multiple, este
clasificata ca OA generalizata primara.

OA secundara rezulta din conditii care modifica micromediul

cartilajului. Aceste
afectiunile includ traume semnificative, anomalii congenitale ale
articulatiilor, defecte metabolice (de exemplu,
hemocromatoza, boala Wilson), infectii (care cauzeaza artrita
postinfectioasa), endocrine si
boli neuropatice si tulburari care modifica structura si functia
normala a cartilajului hialin (de exemplu,
RA, guta, condrocalcinoza).

Fiziopatologia

Articulatiile normale au o frecare redusa cu miscarea si nu se

uzeaza cu utilizarea tipica, suprasolicitare sau trauma.
Cartilajul hialin este avascular, aneural si alimfatic. Este 95%
apa si matrice de cartilaj extracelular
si doar 5% condrocite. Condrocitele au cel mai lung ciclu celular
din organism (similar cu SNC si
celule musculare). Sanatatea si functia cartilajului depind de
compresia si eliberarea greutatii si
utilizare (adica compresia pompeaza fluidul din cartilaj in
spatiul articular si in capilare si venule,
intrucat eliberarea permite cartilajului sa se reexpandeze, sa se
hiperhidrateze si sa absoarba electrolitii necesari si
nutrienti).

OA incepe cu leziuni tisulare cauzate de leziuni mecanice (de

exemplu, ruperea meniscului), transmiterea inflamatiei.
mediatori din sinoviu in cartilaj sau defecte in metabolismul
cartilajului. Leziuni tisulare
stimuleaza condrocitele sa incerce repararea, ceea ce creste
productia de proteoglicani si colagen.
Totusi, eforturile de reparare stimuleaza si enzimele care
Page 2036
 result.txt
degradeaza cartilajul, precum si cele inflamatorii
citokine, care sunt prezente in mod normal in cantitati mici.
Mediatorii inflamatori declanseaza o inflamatie
ciclu care stimuleaza in continuare condrocitele si celulele de
captuseala sinoviala, in cele din urma descompunand
cartilaj. Condrocitele sufera moarte celulara programata
(apoptoza). Odata ce cartilajul este distrus,
osul expus devine ars si sclerotic.

Toate tesuturile articulare si unele periarticulare devin

implicate in OA. Osul subcondral se rigidizeaza, atunci
sufera un infarct si dezvolta chisturi subcondrale. Incercarile
de reparare osoasa provoaca subcondrale
scleroza si osteofite la marginile articulare. Osteofitele par sa
se dezvolte in incercarea de a
stabilizati articulatia. Sinovia devine inflamata si ingrosata si
produce lichid sinovial cu mai putin
vascozitate si volum mai mare. Tendoanele si ligamentele
periarticulare devin stresate, rezultand tendinita
si contracturi. Pe masura ce articulatia devine mai putin mobila,
muschii din jur se subtiaza si devin mai putin
de sustinere. Menisc fisura si se poate fragmenta.

OA a coloanei vertebrale poate provoca, la nivelul discului, o

ingrosare marcata si proliferarea posterioare
ligamente longitudinale, care sunt posterioare de corpul
vertebral, dar anterior de maduva spinarii. Rezultatul
pot fi bare transversale care invadeaza maduva spinarii
anterioare. Hipertrofia si hiperplazia
ligamenta flava, care sunt posterioare maduvei spinarii, comprima
adesea canalul posterior, provocand
stenoza lombara a coloanei vertebrale. In contrast, radacinile
nervoase anterioare si posterioare, ganglionii si coloana
vertebrala comuna
profesor de chirurgie urologica si director,
Centrul cuprinzator de pietre la rinichi, Duke
Centrul Medical Universitar

Page 2037
 result.txt
Calcule urinare

SALLY PULLMAN-MOOAR, MD
Conferentiar Clinic, Departament
de Medicina, Sectia de Reumatologie,
Universitatea din Pennsylvania; Sef, Departament
de Reumatologie, Philadelphia VA Medical
Centru
Dureri de gat si spate

RONALD RABINOWITZ, MD
Profesor de Urologie si Pediatrie,
Facultatea de Medicina de la Universitatea din Rochester si
Stomatologie; Sef Urologie Pediatrica, Strong
Spitalele Generale Memorial si Rochester
Anomalii renale si genito-urinale congenitale

LAWRENCE G. RAISZ, MD (Decedat)

Distins profesor al consiliului de administratie
de Medicina si Director, Centrul UConn pentru
Osteoporoza, Universitatea din Connecticut
Centru de sanatate
Osteoporoza

PEDRO T. RAMIREZ, MD
Asistent universitar, Oncologie Ginecologica
Departamentul, Universitatea din Texas MD
Centrul de Cancer Anderson
Tumori ginecologice

LEONARD RAPPAPORT, MD, MS

Mary Demig Scott profesor de pediatrie,
Facultatea de Medicina din Harvard; Sef, Divizia de
nervii sunt relativ bine protejati in foramenele intervertebrale,
unde ocupa doar 25% din

430

Page 2038
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

spatiu disponibil si bine amortizat.

Simptome si semne

Debutul este cel mai adesea gradual, de obicei incepand cu una

sau cateva articulatii. Durerea este cel mai precoce simptom,
uneori descrisa ca o durere profunda. Durerea este de obicei
agravata prin suportarea greutatii si ameliorata prin odihna
dar poate deveni in cele din urma constanta. Rigiditatea urmeaza
trezirii sau inactivitatii, dar dureaza < 30 min si
scade cu miscarea. Pe masura ce OA progreseaza, miscarea
articulatiei devine restransa si sensibilitatea si crepitul
sau se dezvolta senzatii de zgomot. Proliferarea cartilajelor,
osului, ligamentelor, tendonului, capsulelor si sinoviului,
impreuna cu cantitati variate de efuziune articulara, provoaca in
cele din urma marirea articulatiei caracteristica OA.
Contracturile de flexie se pot dezvolta in cele din urma.
Sinovita acuta si severa este mai putin frecventa.

Sensibilitatea la palpare si durerea la miscarea pasiva sunt

semne relativ tardive. Spasm muscular si
contractura se adauga la durere. Blocaj mecanic de catre corpi
intra-articulare laxe sau menisc plasate anormal
poate sa apara si sa provoace blocare sau prindere. Se pot
dezvolta, de asemenea, deformari si subluxatii.

Articulatiile cel mai des afectate in OA generalizata includ

urmatoarele:

Articulatiile interfalangiene distale (DIP) si interfalangiene

proximale (PIP) (care provoaca Heberden si

Page 2039
 result.txt
Discurile intervertebrale si articulatiile zigapofizare la
nivelul vertebrelor cervicale si lombare

nodurile lui Bouchard)

Articulatia carpometacarpiana a degetului mare

Prima articulatie metatarsofalangiana

Sold

Genunchi

OA cervicala si lombara a coloanei vertebrale poate duce la

mielopatie sau radiculopatie. Cu toate acestea, semnele clinice
ale
mielopatiile sunt de obicei usoare. Stenoza lombara a coloanei
vertebrale poate provoca dureri in partea inferioara a spatelui
sau a picioarelor care se agraveaza
prin mers sau extensie spatelui. Radiculopatia poate fi
proeminenta, dar este mai putin frecventa din cauza nervului
radacinile si ganglionii sunt bine protejate. Insuficienta a
arterelor vertebrale, infarct al maduvei spinarii,
iar ocazional apar disfagie din cauza impingementului esofagian
de catre osteofite. Simptome si semne
din OA in general poate deriva si din os subcondral, structuri
ligamentare, sinoviale,
burse periarticulare, capsule, muschi, tendoane, discuri si
periost, toate fiind sensibile la durere.
Presiunea venoasa poate creste in maduva osoasa subcondrala si
poate provoca durere (uneori numita
angina osoasa).

OA soldului determina pierderea treptata a amplitudinii de

miscare. Durerea poate fi simtita in zona inghinala sau mai mare
trohanter sau referit la genunchi.

Page 2040
 result.txt
OA la genunchi determina pierderea cartilajului (pierderea
mediana apare in 70% din cazuri). Ligamentele devin laxe
iar articulatia devine mai putin stabila, cu dureri locale care
decurg din ligamente si tendoane.

OA eroziva provoaca sinovita si chisturi la nivelul mainii.

Afecteaza in primul rand articulatiile DIP sau PIP. Degetul mare
Articulatiile carpometacarpiene sunt implicate in 20% din OA
mainii, dar articulatiile metacarpofalangiene si incheieturile
mainii
sunt de obicei crutati. In acest moment, este incert daca OA
interfalangiana eroziva este o varianta a OA de mana
sau daca reprezinta o entitate separata.

OA este de obicei sporadic progresiva, dar ocazional, fara

predictibilitate, se opreste sau se inverseaza.
Diagnostic

Raze X

431

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

OA trebuie suspectata la pacientii cu debut treptat al

simptomelor si semnelor, in special la varstnici
adultii. Daca se suspecteaza OA, trebuie efectuate radiografii
simple ale articulatiilor cele mai simptomatice. Raze X in
general
dezvaluie osteofite marginale, ingustarea spatiului articular,
densitatea crescuta a osului subcondral,
formarea chistului subcondral, remodelarea osoasa si efuziunile
articulare. Radiografiile in picioare ale genunchilor sunt mai
multe
sensibil in detectarea ingustarii spatiului articular.
Page 2041
 result.txt

Studiile de laborator sunt normale in OA, dar pot fi necesare

pentru a exclude alte tulburari (de exemplu, RA) sau pentru a
diagnosticati o tulburare de baza care cauzeaza OA secundara.
Daca OA provoaca revarsari articulare, lichid sinovial
analiza poate ajuta la diferentierea acesteia de artritele
inflamatorii; in OA, lichidul sinovial este de obicei limpede,
vascos si are 2000 WBC/L.

Implicarea OA in afara articulatiilor obisnuite sugereaza OA

secundara; poate fi necesara o evaluare suplimentara
determinati tulburarea primara de baza (de exemplu, endocrin,
metabolic, neoplazic, biomecanic
tulburari).

Tratament

Masuri de reabilitare si de sustinere

Terapie medicamentoasa adjuvanta

Obiectivele tratamentului sunt ameliorarea durerii, mentinerea

flexibilitatii articulatiilor si optimizarea functiei articulare
si generale.
Tratamentele primare includ masuri fizice care implica
reabilitare; dispozitive de suport; exercitiu pentru
forta, flexibilitate si rezistenta; educarea pacientului; si
modificari in activitatile vietii de zi cu zi.
Terapiile adjuvante includ tratamentul medicamentos si
interventia chirurgicala.

Masuri fizice: Tehnicile de reabilitare sunt cel mai bine

incepute inainte de aparitia dizabilitatii. Exercitii
(gama de miscare, izometrica, izotonica, izocinetica, posturala,
de intarire - vezi p. 3453) mentine intervalul de
miscarea si creste capacitatea tendoanelor si muschilor de a
absorbi stresul in timpul miscarii articulatiilor. Exercitiu

Page 2042
 result.txt
uneori poate opri sau chiar inversa OA de sold si genunchi.
Exercitiile de intindere trebuie facute zilnic.
Imobilizarea pentru orice perioada prelungita de timp poate
favoriza contracturile si agrava evolutia clinica.
Cu toate acestea, cateva minute de odihna (la fiecare 4 pana la 6
ore in timpul zilei) pot ajuta daca sunt echilibrate cu exercitii
si utilizare.

Modificarea activitatilor din viata de zi cu zi poate ajuta. De

exemplu, un pacient cu OA de coloana lombara, sold sau genunchi
ar trebui sa evite scaunele si scaunele moale adanci in care
postura este proasta si din care ridicarea este dificila. The
utilizarea regulata a pernelor sub genunchi in timp ce va
inclinati incurajeaza contracturile si, de asemenea, ar trebui sa
fie
evitat. Pacientii ar trebui sa stea pe scaune cu spatar drept,
fara sa se prabuseasca, sa doarma pe un pat ferm, poate cu o
pat, folositi un scaun auto deplasat inainte si conceput pentru
confort, faceti exercitii posturale, purtati bine-
pantofi sustinuti sau pantofi de atletism si continua angajarea
si activitatea fizica.

In OA a coloanei vertebrale, genunchiului sau articulatiei

carpometacarpiene ale degetului mare, diverse suporturi pot
ameliora durerea si pot creste
functia, dar pentru a pastra flexibilitatea, acestea ar trebui sa
fie insotite de programe de exercitii specifice. In eroziv
OA, exercitiile de miscare efectuate in apa calda pot ajuta la
prevenirea contracturilor.
Medicamente: Terapia cu medicamente este un adjuvant al
programului fizic. Acetaminofen in doze de pana la 1 g po qid
poate ameliora durerea si este sigur. Poate fi necesara o
analgezie mai puternica.

AINS, inclusiv inhibitorii de ciclooxigenaza-2 (COX-2) sau

coxibii, pot fi luate in considerare daca pacientii au
durere refractara sau semne de inflamatie (de exemplu, roseata,
Page 2043
 result.txt
caldura). AINS pot fi utilizate concomitent cu
alte analgezice (de exemplu, tramadol, opioide) pentru a oferi o
mai buna ameliorare a simptomelor.

Relaxantele musculare (de obicei in doze mici) amelioreaza

ocazional durerea care apare din muschii incordati de
incercand sa sustina articulatiile OA. La varstnici, totusi,
acestea pot provoca mai multe efecte adverse decat ameliorarea.

Corticosteroizii orali nu au niciun rol. Cu toate acestea,

corticosteroizii depozit intraarticular ajuta la ameliorarea
durerii si
creste flexibilitatea articulatiilor.

Hialuronani sintetici (similar acidului hialuronic, o componenta

normala a articulatiei) pot fi injectati in

432

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

genunchi, cu ameliorarea durerii pentru perioade prelungite de

timp (pana la un an). Totusi, efectul pare sa fie
mic. Tratamentul este o serie de 3 pana la 5 injectii
saptamanale.

S-a sugerat sulfat de glucozamina 1500 mg po o data pe zi pentru

a calma durerea si a incetini articulatiile
deteriorare; Sulfat de condroitina 1200 mg o data/zi a fost, de
asemenea, sugerat pentru ameliorarea durerii. Studii la
date au aratat rezultate mixte in ceea ce priveste ameliorarea
durerii.

Alte terapii adjuvante si experimentale: Alte masuri adjuvante

pot ameliora durerea, inclusiv
Page 2044
 result.txt
masaj, tampoane de incalzire, pierdere in greutate, acupunctura,
stimulare nervoasa electrica transcutanata si local
frecari (de exemplu, cu capsaicina). Laminectomia, osteotomia si
inlocuirea totala a articulatiei ar trebui luate in considerare
daca toate
abordarile nechirurgicale esueaza. (A se vedea, de asemenea,
Agentia pentru Cercetare in domeniul Sanatatii si dovezi ale
calitatii-
Raportul de dovezi al Programului de practica bazata.)

Se studiaza terapii experimentale care pot pastra cartilajul sau

permit grefarea condrocitelor. Este
nu este clar daca utilizarea unui plasture cu lidocaina 5%
amelioreaza durerea. Flavocoxidul, un medicament nou, poate fi
incercat.

Artropatie neurogena

(Artropatie neuropatica; Articulatiile lui Charcot)

Artropatia neurogena este o artropatie rapid distructiva din
cauza tulburarii perceptiei durerii si
simtul pozitiei, care poate rezulta din diferite tulburari de
baza, cel mai frecvent diabet
si accident vascular cerebral. Manifestarile comune includ
umflarea articulatiilor, efuziunea, deformarea si instabilitatea.
Durerea poate fi disproportionat de usoara din cauza neuropatiei
de baza. Diagnosticul necesita radiografie
confirmare. Tratamentul consta in imobilizarea articulatiilor,
care incetineste progresia bolii si
uneori interventie chirurgicala daca boala este avansata.

Fiziopatologia

Multe afectiuni predispun la artropatie neurogena (vezi

Tabelul 35-4). Senzatia de durere profunda afectata sau
proprioceptia afecteaza reflexele normale de protectie ale
articulatiei,
Page 2045
 result.txt
permitand adesea sa dispara traume (in special episoade minore
repetate) si mici fracturi periarticulare
nerecunoscut. Cresterea fluxului de sange catre os din
vasodilatatia reflexa, ducand la resorbtia osoasa activa,
contribuie la afectarea oaselor si articulatiilor. Fiecare noua
leziune suferita de articulatie provoaca mai multa distorsiune
vindeca. Pot aparea revarsari articulare hemoragice si multiple
fracturi mici, accelerand boala
progresie. Laxitatea ligamentara, hipotonia musculara si
distrugerea rapida a cartilajului articular sunt frecvente,
predispunand la luxatii articulare, care accelereaza si progresia
bolii. neurogen avansat
artropatia poate provoca modificari hipertrofice, modificari
distructive sau ambele.

[Tabelul 35-4. Conditii care stau la baza artropatiei neurogene]

Simptome si semne

Artropatia nu se dezvolta de obicei decat la ani de la debutul

starii neurologice, dar poate apoi
progreseaza rapid si duc la dezorganizarea comuna completa in
cateva luni. Durerea este obisnuita precoce
simptom. Cu toate acestea, deoarece capacitatea de a simti
durerea este de obicei afectata, gradul de durere este adesea
neasteptat de usor pentru gradul de afectare articulara. Un
revarsat proeminent, adesea hemoragic, si
subluxatia si instabilitatea articulatiei sunt de obicei prezente
in stadiile incipiente. Luxatia articulara acuta
apare uneori si.

In etapele ulterioare, durerea poate fi mai severa daca boala a

cauzat distrugerea rapida a articulatiilor (de exemplu,
Medicina Dezvoltarii, Spitalul de Copii
Incontinenta la copii

ROBERT W. REBAR, MD
Page 2046
 result.txt
Director executiv, Societatea Americana pentru
Medicina Reproducerii; Voluntar clinic
Profesor, Departamentul de Obstetrica si
Ginecologie, Universitatea din Alabama
Infertilitate

WINGFIELD E. REHMUS, MD, MPH

42

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Asistent universitar clinic, Universitatea din

British Columbia
Hipersensibilitate si tulburari inflamatorii;
Tulburari ale unghiilor

DOUGLAS J. RHEE, MD
Profesor asistent, Massachusetts Eye si
Infirmeria urechii, Facultatea de Medicina din Harvard
Glaucom

MELVIN I. ROAT, MD
Profesor asociat clinic, Institutul Wills Eye,
Departamentul de Oftalmologie, Jefferson
Colegiul Medical, Universitatea Thomas Jefferson
Tulburari ale corneei

JAMES R. ROBERTS, MD
Profesor si Vicepresedinte, Catedra
de Medicina de Urgenta, Universitatea Drexel
Facultatea de Medicina; Presedinte, Departamentul de
Medicina de Urgenta si Director, Divizie
de Toxicologie, Centrul Medical Catolic Mercy
fracturi periarticulare sau hematoame tensionate). In stadiile
Page 2047
 result.txt
avansate, articulatia este umflata din cauza oaselor
excesul excesiv si revarsatul sinovial masiv. Deformarea rezulta
din luxatii si fracturi deplasate.
Fracturile si vindecarea osoasa pot produce multe bucati de
cartilaj sau os care se pot desprinde in
articulatie, care provoaca o crepita grosiera, graitoare, adesea
audibila, de obicei mai neplacuta pentru observator decat pentru
pacientul. Articulatia se poate simti ca o punga de oase.

Desi multe articulatii pot fi implicate, genunchiul si glezna

sunt cel mai adesea afectate. Distributie

433

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 35. Tulburari articulare

depinde in mare masura de boala de baza. Astfel, tabes dorsalis

afecteaza genunchiul si soldul si diabetul
mellitus afecteaza piciorul si glezna. Siringomielia afecteaza de
obicei coloana vertebrala si articulatiile membrelor superioare,
in special cotul si umarul. Frecvent, o singura articulatie este
afectata si de obicei nu mai mult de doua sau
trei (cu exceptia micilor articulatii ale picioarelor), intr-o
distributie asimetrica.
Artrita infectioasa se poate dezvolta cu sau fara simptome
sistemice (de exemplu, febra, stare generala de rau), in special
cu
Diabet. Structurile precum vasele de sange, nervii si maduva
spinarii se pot comprima din cauza
cresterea excesiva a tesuturilor.

Diagnostic

Raze X

Page 2048
 result.txt
Diagnosticul trebuie luat in considerare la un pacient cu o
tulburare neurologica predispozanta care dezvolta a
artropatie distructiva, dar neasteptat de nedureroasa, de obicei
la cativa ani dupa debutul subiacentului
stare neurologica. Daca se suspecteaza artropatie neurogena,
trebuie efectuate radiografii. Diagnosticul este
stabilit prin anomalii caracteristice cu raze X la un pacient cu
o afectiune predispozanta si tipica
simptome si semne.

Anomaliile cu raze X in artropatia neurogena precoce sunt adesea

similare cu cele din osteoartrita (OA). The
semnele cardinale sunt fragmentarea osului, distrugerea osului,
cresterea osoasa noua si pierderea spatiului articular. Acolo
mai poate fi revarsat sinovial si subluxatie articulara. Mai
tarziu, oasele sunt deformate si se formeaza oase noi
adiacent cortexului, incepand in interiorul capsulei articulare
si extinzandu-se adesea in sus, in special in
oase lungi. Rareori, calcificarea si osificarea apar in
tesuturile moi. Mare, de forma bizara
osteofitele pot fi prezente la marginile articulatiilor sau in
interiorul articulatiilor. Osteofite mari curbate (ciocul
papagalului).
se dezvolta frecvent la nivelul coloanei vertebrale in absenta
bolii clinice a coloanei vertebrale.

In stadiile sale incipiente, artropatia neurogena poate simula

OA. Cu toate acestea, artropatia neurogena progreseaza
mai rapid decat OA si provoaca frecvent proportional mai putina
durere.

Tratament

Tratamentul cauzei

Uneori interventii chirurgicale

Page 2049
 result.txt
Diagnosticul precoce al fracturilor asimptomatice sau minim
simptomatice faciliteaza tratamentul precoce;
imobilizarea (cu atele, cizme speciale sau etriere) protejeaza
articulatia de leziuni ulterioare, eventual
oprirea evolutiei bolii. Prevenirea artropatiei neurogene poate
fi chiar posibila la un pacient la
risc.

Tratamentul starii neurologice de baza poate incetini progresia

artropatiei si, daca este articulara
distrugerea este inca in stadii incipiente, inverseaza partial
procesul. Pentru o articulatie extrem de dezorganizata,
artrodeza folosind fixare interna, compresie si o grefa osoasa
adecvata poate avea succes. Pentru
articulatiile soldului si genunchiului extrem de dezorganizate,
daca artropatia neurogena nu este de asteptat sa fie progresiva,
rezultate bune pot fi obtinute cu proteze totale de sold si
genunchi. Cu toate acestea, slabirea si dislocarea
ale protezei sunt pericole majore.

434

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 36. Artride induse de cristale

Capitolul 36. Artride induse de cristale

Introducere

Artrita poate rezulta din depunerea intra-articulara a

cristalelor: urat monosodic, pirofosfat de Ca
dihidrat, fosfat de Ca bazic (apatit) si, rar, altele, cum ar fi
cristalele de oxalat de Ca. Diagnostic
necesita analiza lichidului sinovial (vezi p. 287). Microscopia
cu lumina polarizata este utilizata pentru a identifica in mod
specific
Page 2050
 result.txt
majoritatea cristalelor; Cristalele bazice de fosfat de Ca sunt
de dimensiuni ultramicroscopice si necesita alte metode.
Cristalele pot fi inghitite de leucocite sau pot fi
extracelulare. Prezenta cristalelor nu exclude
posibilitatea aparitiei simultane a formelor infectioase sau
inflamatorii de artrita.

Guta

Guta este precipitarea cristalelor de urat monosodic in tesut, de

obicei in si in jurul articulatiilor,
cel mai adesea provocand artrita acuta sau cronica recurenta.
Artrita acuta este initial monarticulara
si implica adesea articulatia 1 metatarsofalangiana. Simptomele
includ durere acuta,
sensibilitate, caldura, roseata si umflare. Diagnosticul necesita
identificarea cristalelor in
lichid sinovial. Tratamentul atacurilor acute se face cu
medicamente antiinflamatoare. Frecventa de
atacurile pot fi reduse prin utilizarea regulata a AINS,
colchicina sau ambele si prin tratament
hiperuricemie cu alopurinol sau medicamente uricozurice.

Guta este mai frecventa la barbati decat la femei. De obicei,

guta se dezvolta in timpul varstei mijlocii la barbati si
dupa menopauza la femei. Guta este rara la persoanele mai tinere,
dar este adesea mai severa la persoanele care
dezvolta tulburarea inainte de varsta de 30 de ani. Guta apare
adesea in familii.
Cu cat este mai mare gradul si durata hiperuricemiei, cu atat
este mai mare probabilitatea de guta si cu atat mai mare
severe sunt simptomele. Nivelurile de urati pot fi crescute din
cauza

Fiziopatologia

Scaderea excretiei
Page 2051
 result.txt

Productie crescuta

Aport crescut de purine

Nu se stie de ce doar unii oameni cu niveluri serice crescute de

acid uric (urat) dezvolta guta.

Scaderea excretiei renale este de departe cea mai frecventa cauza

a hiperuricemiei. Poate fi ereditara si
apare si la pacientii care primesc diuretice si la cei cu boli
care scad RFG. Etanol
creste catabolismul purinelor in ficat si creste formarea de acid
lactic, care blocheaza uratii
secretie de catre tubii renali. Intoxicatia cu plumb si
ciclosporina, de obicei administrate pacientilor cu transplant,
lezeaza ireversibil tubii renali, ducand la retentia de urati.

Cresterea productiei de urat poate fi cauzata de cresterea

turnover-ului nucleoproteinelor in hematologie
afectiuni (de exemplu, limfom, leucemie, anemie hemolitica) si in
conditii cu rate crescute de
proliferarea si moartea celulelor (de exemplu, psoriazis, terapia
cancerului citotoxic, terapia cu radiatii). Urat crescut
productia poate aparea si ca o anomalie ereditara primara si in
obezitate, din cauza productiei de urati
se coreleaza cu suprafata corpului. In cele mai multe cazuri,
cauza este necunoscuta, dar cateva cazuri sunt atribuibile
la anomalii enzimatice; deficit de hipoxantin-guanin
fosforiboziltransferaza (complet
deficienta este sindromul Lesch-Nyhan) este o cauza posibila, la
fel ca si hiperactivitatea
fosforibozilpirofosfat sintetaza.

Aport crescut de alimente bogate in purine (de exemplu, ficat,

rinichi, hamsii, sparanghel, consome, hering, carne
sosuri si ciorbe, ciuperci, midii, sardine, turte) pot contribui
Page 2052
 result.txt
la hiperuricemie.
Cu toate acestea, o dieta stricta cu continut scazut de purine
scade uratul seric cu doar aproximativ 1 mg/dL.

Uratul precipita sub forma de cristale de urat monosodic (MSU) in

forma de ac, care se depun

435

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 36. Artride induse de cristale

extracelular in tesuturi avasculare (de exemplu, cartilaj) sau in

tesuturi relativ avasculare (de exemplu, tendoane, tendoane).
teci, ligamente, peretii burselor) si pielea din jurul
articulatiilor distale mai reci si a tesuturilor (de exemplu,
urechi). In sever,
Hiperuricemie de lunga durata, cristalele de MSU pot fi depuse in
articulatiile centrale mai mari si in
parenchimul unor organe precum rinichiul. La pH-ul acid al
urinei, uratul precipita usor la fel de mic
cristale asemanatoare placilor sau neregulate care se pot agrega
pentru a forma pietris sau pietre, care pot cauza obstructii.
Tophi sunt agregate de cristale MSU care se dezvolta cel mai
adesea in tesutul articular si cutanat.

Artrita gutoasa acuta poate fi declansata de traume, stres

medical (de exemplu, pneumonie sau alta infectie) si
in special ocluzii vasculare (de exemplu, accident vascular
cerebral sau infarct miocardic), sau prin interventie
chirurgicala, utilizarea diuretice tiazidice sau medicamente cu
activitate uricozuric (de exemplu, alopurinol) sau rasfat in
alimente bogate in purine sau alcool. Atacurile sunt adesea
precipitat de o crestere brusca sau, mai frecvent, de o scadere
brusca a nivelului de urat seric. De ce
atacurile acute urmeaza unora dintre aceste conditii precipitante

Page 2053
 result.txt
este necunoscuta. Tophi in si in jurul articulatiilor poate
limiteaza miscarea si provoaca deformari, numite artrita gutoasa
cronica tofacee.

Simptome si semne

Artrita gutoasa acuta debuteaza de obicei cu debut brusc de

durere (adesea nocturna). Metatarsofalangianul
articulatia degetului mare de la picior este cel mai adesea
implicata (podagra), dar si coltul, glezna, genunchiul,
incheietura mainii si cotul sunt
site-uri comune. Rareori sunt implicate articulatiile soldului,
umarului, sacroiliace, sternoclaviculare sau coloanei vertebrale
cervicale.
Durerea devine progresiv mai severa, de obicei in cateva ore, si
este adesea chinuitoare.
Umflarea, caldura, roseata si sensibilitatea deosebita pot sugera
o infectie. Pielea de deasupra poate
devin tensionate, calde, stralucitoare si rosii sau violete.
Uneori apar febra, tahicardie, frisoane si stare de rau.
Hipertensiunea arteriala coexistenta, hiperlipidemia si
obezitatea sunt frecvente.

Curs: Primele atacuri afecteaza de obicei doar o singura

articulatie si dureaza doar cateva zile. Atacurile ulterioare pot
afecteaza mai multe articulatii simultan sau secvential si
persista pana la 3 saptamani daca nu este tratata. Ulterior
atacurile se dezvolta dupa intervale fara simptome progresiv mai
scurte. In cele din urma, pot aparea mai multe atacuri
in fiecare an.

Tophi: Tophi se dezvolta cel mai adesea la pacientii cu guta

cronica, dar pot aparea la pacientii care au
nu a avut niciodata artrita acuta gutoasa. Sunt de obicei papule
sau noduli ferme galbene sau albe, singure sau
multiplu. Ele se pot dezvolta in diferite locatii, de obicei
degetele, mainile, picioarele si in jurul

Page 2054
 result.txt
olecran sau tendon lui Ahile. Tophi se poate dezvolta si in
rinichi si alte organe si sub piele
pe urechi. Pacientii cu ganglioni Heberden osteoartritici pot
dezvolta tofi in ganglioni. Acest
dezvoltarea apare cel mai adesea la femeile in varsta care iau
diuretice. In mod normal nedureroase, tofi, mai ales in
bursa olecranului, poate deveni acut inflamata si dureroasa.
Tophi poate chiar sa erupa prin piele,
descarcarea maselor calcaroase de cristale de urat. Tophi poate
provoca in cele din urma deformari.

Guta cronica: artrita gutoasa cronica poate provoca durere,

deformare si miscare limitata a articulatiilor. Inflamatie
Fracturi, luxatii si entorse; Caldura
Maladie

KENNETH B. ROBERTS, MD
Profesor de Pediatrie, Universitatea din Nord
Scoala de Medicina Carolina; Director,
Program de predare pediatrica, Moise Cone
Sistemul de sanatate, Greensboro
Deshidratare si terapie cu fluide

BERYL J. ROSENSTEIN, MD
Profesor de Pediatrie, Johns Hopkins
Facultatea Universitara de Medicina
Fibroza chistica

STEVEN ROSENZWEIG, MD
Profesor asociat clinic, Drexel
Facultatea Universitara de Medicina
Medicina complementara si alternativa

NOELLE ROTONDO, DO
Asistent Clinic de Urgenta
Medicina, Penn State Hershey Medical Center;
Profesor clinic adjunct de urgenta
Page 2055
 result.txt
Medicina, Colegiul Universitar Drexel din
Medicament
Abordarea pacientului traumatizat

ROBERT J. RUBEN, MD
Profesor universitar distins,
Sectie Otorinolaringologie-Sef &
Chirurgie la gat, Colegiul Albert Einstein din
Medicina si Centrul Medical Montefiore
Pierderea auzului

43

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

FRED H. RUBIN, MD
poate fi evazata in unele articulatii, in timp ce se diminueaza
in altele. Aproximativ 20% dintre pacientii cu guta se dezvolta
urolitiaza cu calculi de acid uric sau calculi de oxalat de Ca.
Complicatiile includ obstructia si infectia,
cu boala tubulointerstitiala secundara. Disfunctie renala
progresiva netratata, cel mai adesea legata de
hipertensiunea arteriala coexistenta sau, mai rar, o alta cauza a
nefropatiei, afecteaza si mai mult excretia
urat, accelerand depunerea cristalelor in tesuturi.

Bolile cardiovasculare si sindromul metabolic sunt frecvente la

pacientii cu guta.

Diagnostic

Criterii clinice

Analiza lichidului sinovial

Page 2056
 result.txt
Guta trebuie suspectata la pacientii cu oligoartrita acuta
monarticulara, in special adultii in varsta sau
cei cu alti factori de risc. Podagra si inflamatia recurenta a
copiului sunt deosebit de sugestive.
Simptome similare pot rezulta din

Boala de depunere a cristalelor de pirofosfat de Ca dihidrat

(CPPD) (vezi p. 354) (cu toate acestea, CPPD in general

436

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 36. Artride induse de cristale

ataca articulatiile mai mari si cursul sau clinic este de obicei

mai bland)

Febra reumatica acuta cu afectare articulara si PR juvenila

(totusi, aceste tulburari apar mai ales in

tineri, care rareori fac guta)

RA (cu toate acestea, in PR, toate articulatiile afectate se

aprind si dispar impreuna, in timp ce in guta, inflamatia este

de obicei se aprinde in unele articulatii, in timp ce se

diminueaza in altele)

Fractura acuta la pacientii care nu pot furniza un istoric de

leziune

Artrita infectioasa (vezi pp. 365 si 369; diferentierea poate

necesita analiza lichidului sinovial)

Reumatism palindromic

Reumatismul palindromic este caracterizat prin atacuri acute,

Page 2057
 result.txt
recurente de inflamatie in sau in apropierea unuia sau
ocazional mai multe articulatii cu rezolutie spontana; durerea si
eritemul pot fi la fel de severe ca in guta.
Atacurile scad spontan si complet in 1 pana la 3 zile. Astfel de
atacuri pot anunta aparitia RA,
iar testele factorului reumatoid pot ajuta la diferentiere; sunt
pozitive la aproximativ 50% dintre pacienti (acestia
testele sunt pozitive si la 10% dintre pacientii cu guta).

Analiza lichidului sinovial: Daca se suspecteaza artrita gutoasa

acuta, artrocenteza si analiza lichidului sinovial
ar trebui facuta la prezentarea initiala. O recidiva tipica la un
pacient cu guta cunoscuta nu
artrocenteza de mandat, dar ar trebui facuta daca exista vreo
intrebare cu privire la diagnostic sau daca a pacientului
factorii de risc sau orice caracteristici clinice sugereaza
artrita infectioasa. Analiza lichidului sinovial poate confirma
diagnosticul prin identificarea cristalelor de urat in forma de
ac, puternic birefringente negative, care sunt libere in
fluidului sau inghitit de fagocite. Lichidul sinovial in timpul
atacurilor are caracteristici inflamatorii (vezi
Tabelul 36-1), de obicei 2.000 pana la 100.000 leucocite/L, cu >
80% leucocite polimorfonucleare. Aceste constatari
se suprapun considerabil cu artrita infectioasa, care trebuie
exclusa prin coloratie Gram si cultura.

Nivelul de urat seric: Un nivel crescut de urat seric sprijina

diagnosticul de guta, dar nu este nici unul specific
nici sensibil; cel putin 30% dintre pacienti au un nivel normal
de urat seric in timpul unui atac acut. In orice caz,
nivelul seric de urat reflecta marimea bazinului extracelular de
urat miscibil. Nivelul ar trebui sa fie
masurata de 2 sau 3 ori la pacientii cu guta nou dovedita pentru
a stabili o valoare initiala; daca este crescuta (> 7
mg/dL [> 0,41 mmol/L]), se poate masura si excretia urinara de
urat pe 24 de ore. Excretie normala de 24 de ore in
persoanele care urmeaza o dieta obisnuita este de aproximativ 600
Page 2058
 result.txt
pana la 900 mg. Cuantificarea acidului uric urinar poate indica
daca hiperuricemia rezulta din excretia afectata sau productia
crescuta si ajuta la ghidarea oricarui ser
terapie de scadere a uratilor. Pacientii cu excretie urinara
crescuta de urat prezinta un risc crescut de urolitiaza.

Raze X: Razele X ale articulatiei afectate pot fi luate pentru a

cauta tofi ososi, dar probabil ca nu sunt necesare daca
diagnosticul a fost stabilit prin analiza lichidului sinovial. In
CPPD sunt prezente depozite radioopace
in fibrocartilaj, cartilaj articular hialin (in special genunchi)
sau ambele.

Diagnosticul artritei gutoase cronice: Artrita gutoasa cronica

trebuie suspectata la pacientii cu
boala articulara persistenta sau subcutanata

[Tabelul 36-1. Examinarea microscopica a cristalelor din

articulatii]

sau tofi osoase. Pot fi utile radiografiile simple ale primei

articulatii metatarsofalangiene sau ale altei articulatii
afectate.
Aceste raze X pot arata leziuni perforate ale osului subcondral,
cu marginile osoase in suprafata, majoritatea
frecvent in prima articulatie metatarsofalangiana; leziunile
trebuie sa aiba un diametru 5 mm pentru a fi vizibile la
radiografie.

Leziunile osoase nu sunt specifice sau diagnostice, dar aproape

intotdeauna preced aparitia subcutanate
tofi.

Prognoza

Cu diagnosticul precoce, terapia le permite majoritatii

pacientilor sa traiasca o viata normala. Pentru multi pacienti cu
Page 2059
 result.txt
avansat
boala, scaderea agresiva a nivelului de urat seric poate rezolva
tofi si poate imbunatati functia articulatiilor. Guta

437

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 36. Artride induse de cristale

este in general mai grava la pacientii ale caror simptome

initiale apar inainte de varsta de 30 de ani. Cel metabolic
sindromul si bolile cardiovasculare cresc probabil mortalitatea
la pacientii cu guta.
Unii pacienti nu se imbunatatesc suficient cu tratamentul.
Motivele obisnuite includ neaderarea,
alcoolism si subtratament de catre medici.

Tratament

nivelul de urat

Terminarea unui atac acut cu AINS sau corticosteroizi

Prevenirea atacurilor acute recurente cu colchicina zilnica sau

un AINS

Prevenirea depunerii ulterioare a cristalelor de MSU si

rezolutia topilor existente prin scaderea serului

Tratamentul hipertensiunii arteriale coexistente,

hiperlipidemiei si obezitatii

Tratamentul atacurilor acute: AINS sunt eficiente in tratarea

atacurilor acute si sunt in general bune
tolerat. Cu toate acestea, ele pot provoca in continuare efecte
adverse, inclusiv tulburari gastro-intestinale, hiperkaliemie,

Page 2060
 result.txt
cresteri ale
creatinina si retentie de lichide. Pacientii varstnici si
deshidratati sunt expusi unui risc deosebit, mai ales daca exista
antecedente de boala renala. Practic orice AINS utilizat in doze
antiinflamatorii (mari) este eficient si este
probabil sa exercite un efect analgezic in cateva ore (vezi
Tabelul 35-2 de la p. 336). Tratamentul trebuie continuat timp de
cateva zile dupa durere si semne de
inflamatia s-a rezolvat pentru a preveni recidiva.

Colchicina orala, o terapie traditionala, produce adesea un

raspuns dramatic daca este inceputa imediat dupa debut
a simptomelor. Durerea articulara incepe in general sa scada dupa
12 pana la 24 de ore de tratament si inceteaza in 3 pana la 7
ore.
zile. Un regim este colchicina 0,6 mg po la 1 ora pana cand
simptomele dispar la o doza totala maxima de 4 pana la 5
mg sau pana cand apare diaree sau varsaturi. Cu toate acestea,
diareea, uneori severa, se dezvolta in pana la 80% din
pacientii carora li sa administrat acest regim de colchicina
orala pentru un atac acut. Daca tratamentul incepe foarte
devreme,
regimurile cum ar fi 0,6 pana la 1,2 mg bid la zi timp de 1 pana
la 2 zile sunt mai bine tolerate si pot fi eficiente. Daca
colchicina este tolerata, 0,6 pana la 1,2 mg o data/zi pot fi
continuate pe masura ce atacul dispare.

Colchicina IV este mult mai putin probabil sa provoace simptome

gastrointestinale si ofera o alternativa, in special pentru
pacientii postoperatori. Colchicina 1 mg se dilueaza cu solutie
salina 0,9% la 20 ml si se injecteaza lent (peste 2 pana la
5 minute); o a doua doza de 1 mg poate fi administrata in 12 ore
daca este necesar; nu se administreaza mai mult de 2 mg in 24 de
ore (si nu
mai mult de 4 mg timp de 7 zile). Colchicina IV nu trebuie
administrata la pacientii cu boala renala sau hepatica
sau cei care primesc colchicina orala profilactica, deoarece

Page 2061
 result.txt
suprimarea severa a maduvei osoase, soc si
poate surveni moartea. Colchicina IV este, de asemenea, iritanta
local, in special daca este extravazata. Desi eficienta si
poate optiunea de alegere in anumite situatii specifice,
colchicina IV ar trebui utilizata doar cu atentie
respectarea indicatiilor si contraindicatiilor prescrise.

Corticosteroizii sunt uneori utilizati pentru a trata atacurile

acute; totusi, aceasta utilizare este controversata deoarece
inflamatia poate continua in timp ce simptomele sunt mascate.
Aspiratia articulatiilor afectate, urmata de
instilarea suspensiei de cristale de ester de corticosteroizi
este foarte eficienta, in special pentru cele monarticulare
simptome; Se pot utiliza tebutat de prednisolon 4 pana la 40 mg
sau acetat de prednisolon 5 pana la 25 mg, cu doza
in functie de marimea articulatiei afectate. Prednison oral
(aproximativ 40 mg o data/zi), IM sau IV
corticosteroizi sau ACTH 80 U IM in doza unica este, de asemenea,
foarte eficienta, in special daca exista mai multe articulatii.
implicat. Ca si in cazul terapiei cu AINS, corticosteroizii
trebuie continuati pana cand atacul se rezolva complet
preveni recidiva.

In plus fata de AINS sau corticosteroizi, analgezice

suplimentare, odihna, aplicare de gheata si atele
articulatia inflamata poate fi de ajutor. Deoarece scaderea
nivelului de urat seric in timpul unui atac prelungeste
atac sau predispune la recidiva, medicamentele care scad nivelul
de urat seric nu trebuie initiate pana cand
simptomele acute au fost complet controlate.

Prevenirea atacurilor recurente: frecventa atacurilor acute este

redusa prin luarea de una pana la doua 0,6-
mg comprimate de colchicina zilnic (in functie de toleranta si
severitate). In plus, doua sau trei comprimate de 0,6 mg

438
Page 2062
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 36. Artride induse de cristale

de colchicina luata la prima sugestie de atac poate avorta

eruptiile. O neuropatie (reversibila) sau
miopatia se poate dezvolta in timpul ingestiei cronice de
colchicina. Aceasta afectiune poate aparea la pacientii cu
rinichi
insuficienta, la pacientii carora li se administreaza si o
statina sau macrolida sau la pacientii cu niciunul dintre acesti
factori de risc.
Frecventa atacurilor poate fi, de asemenea, redusa cu doze
zilnice mici de AINS.

Scaderea nivelului de urat seric: colchicina, AINS si

corticosteroizii nu intarzie evolutia progresiva.
leziuni articulare cauzate de tofi. Astfel de daune pot fi
prevenite si, daca sunt prezente, inversate cu urat-
scaderea medicamentelor. Depozitele tofacee sunt resorbite prin
scaderea uratului seric. Scaderea uratului seric poate
de asemenea, scad frecventa atacurilor artritice acute. Aceasta
scadere se realizeaza prin

Blocarea productiei de urati cu alopurinol

Cresterea excretiei de urati cu un medicament uricozuric

Utilizarea ambelor tipuri de medicamente impreuna in guta

tofacee severa

Uricaza poate fi, de asemenea, administrata, dar nu este inca

utilizata de rutina. Uricaza este o enzima care transforma urat
in
alantoina, care este mai solubila. Uricaza IV scade tranzitoriu
uratul seric cu o cantitate mare.

Page 2063
 result.txt

Crize frecvente sau invalidante de artrita gutoasa (de exemplu,

mai mult de 2 atacuri/an sau crize foarte severe)
Profesor de Medicina, Universitatea din
Pittsburgh, Facultatea de Medicina; Scaun,
Departamentul de Medicina, Universitatea din
Pittsburgh Medical Center Presbiterian
Spitalul Shadyside, campusul Shadyside
Imunizare

MICHAEL RUBIN, MD
profesor de neurologie clinica,
Colegiul Medical Weill Cornell; Director,
Serviciul Neuromuscular si Laborator EMG,
Spitalul Presbiterian din New York-Cornell
Centru medical
Anomalii ale jonctiunii craniocervicale;
Tulburari musculare ereditare; Maduva spinarii
Tulburari; Sistemul nervos periferic si
Tulburari ale unitatii motorii

ATENODORO R. RUIZ, Jr., MD

Medic curant superior, Departamentul de
Medicina-Gastroenterologie, Kaiser Permanente,
Sfanta Clara
Sindroame de malabsorbtie

J. MARK RUSCIN, PharmD

Profesor, Departamentul de Practica Farmacie,
Scoala Edwardsville de la Southern Illinois University
de Farmacie
Terapia medicamentoasa la varstnici

JULIE E. RUSSAK, MD
Melanom Fellow, Rigel Dermatology
(Casa privata asociata cu New York
Centrul Medical Universitar)
Page 2064
 result.txt
Boli buloase

PAUL S. RUSSELL, MD
in ciuda colchicinei profilactice, a unui AINS sau a ambelor

Terapia hiporicemica este indicata pacientilor cu

Depozite tofacee

Guta cu urat seric persistent 9 mg/dL

Urolitiaza

Comorbiditati multiple (de exemplu, boala ulcerului peptic,

boala renala cronica) care sunt relative
contraindicatii la medicamentele utilizate pentru a trata crizele
acute (AINS sau corticosteroizi)

De obicei, hiperuricemia nu este tratata in absenta gutei.

Daca scopul terapiei hipouricemice este de a dizolva tofi,

nivelul de urat seric trebuie scazut la 4,5.
mg/dL (0,26 mmol/L), nivelul de saturatie la temperatura normala
(31 C) a articulatiei bunionului sau chiar
inferior. Daca nu trebuie dizolvate tofi, un nivel de 5 pana la 6
mg/dL (0,30 pana la 0,36 mmol/L), care este sub
nivelul de saturatie (> 7,0 mg/dL [> 0,41 mmol/L] la temperatura
normala a corpului si pH-ul central) este
acceptabil. Aceste niveluri tinta ar trebui mentinute pe termen
nelimitat. Nivelurile scazute sunt adesea dificil de realizat
mentine.

Medicamentele sunt eficiente in scaderea uratului seric;

restrictia alimentara a purinelor este mai putin eficienta, dar
aportul ridicat
ar trebui evitate alimentele bogate in purine si alcoolul (in
special berea). Restrictia carbohidratilor si

Page 2065
 result.txt
pierderea in greutate poate scadea uratul seric la pacientii cu
rezistenta la insulina, deoarece nivelurile ridicate de insulina
suprima
excretia de urati. Deoarece atacurile acute tind sa se dezvolte
in primele luni de terapie hipouricemica,
o astfel de terapie trebuie inceputa impreuna cu colchicina sau
AINS o data sau de doua ori pe zi si in timpul unei
perioada fara simptome. Rezolvarea tofilor poate dura multe luni
chiar si cu mentinerea uratului seric
la niveluri scazute. Uratul seric trebuie masurat periodic, de
obicei lunar, in timp ce se determina necesarul
dozarea medicamentului si apoi anual pentru a confirma
eficacitatea terapiei.

Alopurinolul, care inhiba sinteza uratilor, este cea mai frecvent

prescrisa terapie hipouricemica. Este
deosebit de util in tratarea pacientilor care trec in mod repetat
litiaza de acid uric sau oxalat de Ca sau care au
disfunctie renala severa. Pietrii sau pietrele de acid uric se
pot dizolva in timpul tratamentului cu alopurinol. Tratament
incepe cu 100 mg po o data/zi si poate fi crescuta pana la 800 mg
po o data/zi, sau chiar mai mare, pana la
atinge nivelul tinta de urat; totusi, doza trebuie redusa la
pacientii cu insuficienta renala. The
doza zilnica cea mai frecventa este de 300 mg. Efectele adverse
includ tulburari gastro-intestinale usoare si eruptii cutanate,
care pot fi
un precursor al sindromului Stevens-Johnson, al hepatitei,
vasculitei sau leucopeniei care pune viata in pericol. Advers

439

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 36. Artride induse de cristale

efectele sunt mai frecvente in randul pacientilor cu disfunctie

Page 2066
 result.txt
renala.

Terapia uricozuric este preferata in locul alopurinolului ca

terapie initiala pentru pacientii 60 de ani cu rinichi normale.
functia, fara antecedente de urolitiaza si scaderea excretiei
renale de urat. Probenecidul sau sulfinpirazona pot
fi folosit. Tratamentul cu probenecid incepe cu 250 mg po bid, cu
doze crescute la nevoie, la a
maxim 1 g po tid. Tratamentul cu sulfinpirazona incepe cu 50 pana
la 100 mg po bid, cu doze crescute
dupa nevoie, pana la maximum 100 mg po qid. Sulfinpirazona este
mai puternica decat probenecidul, dar este mai mult
toxic. Salicilatii in doze mici antagonizeaza ambele medicamente
si pot creste nivelul de urati. Dozele mici pot
agraveaza hiperuricemia, dar un studiu terapeutic al unei doze
cardioprotectoare in timp ce se monitorizeaza nivelurile de urat
poate
sa fie indicat pacientilor cu risc crescut de boli
cardiovasculare. Acetaminofen ofera comparabil
analgezie fara a interfera cu eficacitatea medicamentului.

Alte tratamente: aportul de lichide 3 L/zi este de dorit pentru

toti pacientii, in special pentru cei care sufera cronic.
trece pietris sau pietre urate. Alcalinizarea urinei (cu citrat
de K 20 pana la 40 mEq po bid sau acetazolamida
500 mg po la culcare) este ocazional eficient si pentru pacientii
cu urolitiaza persistenta a acidului uric
in ciuda terapiei hipouricemice si a hidratarii adecvate. Cu
toate acestea, alcalinizarea excesiva a urinei poate provoca
depunerea de cristale de oxalat de Ca. Litotritia cu unde de soc
extracorporala poate fi necesara pentru a se dezintegra
pietre la rinichi. Topurile mari din zonele cu piele sanatoasa
pot fi indepartate chirurgical; toate celelalte ar trebui incet
se rezolva sub terapie hipouricemica adecvata. Losartanul, care
are efecte uricozurice, poate fi luat in considerare
ca alternativa la diureticele tiazidice.

Page 2067
 result.txt
Hiperuricemie asimptomatica

Hiperuricemia asimptomatica este cresterea uratului seric > 7

mg/dL (> 0,42 mmol/L) in absenta
guta clinica. In general, tratamentul nu este necesar. Cu toate
acestea, pacientii cu supraexcretie de urat care sunt
cu risc de urolitiaza pot primi alopurinol.

Boala de depunere a cristalelor cu pirofosfat de calciu dihidrat

(Pseudogota)

Boala de depunere de cristale de pirofosfat de calciu dihidrat

(CPPD) implica intra-articulare
si/sau depunerea extraarticulara a cristalelor CPPD.
Manifestarile sunt proteice si pot fi
minime sau includ atacuri intermitente de artrita acuta si o
artropatie degenerativa care este
adesea severa. Diagnosticul necesita identificarea cristalelor
CPPD in lichidul sinovial. Tratamentul este
cu corticosteroizi intraarticulari sau AINS oral sau colchicina.

Depunerea de cristale CPPD (condrocalcinoza), indiferent daca

este simptomatica sau asimptomatica, devine mai mult
comuna cu varsta.

Incidenta condrocalcinozei radiologice (de obicei asimptomatice)

la pacientii in varsta de 70 de ani este de aproximativ 3%,
ajungand la aproape 50% la pacientii in varsta de 90 de ani.
Condrocalcinoza asimptomatica este frecventa la genunchi, sold,
anulus fibrosus si simfiza pubiana. Barbatii si femeile sunt
afectati in mod egal.

Etiologie

Simptome si semne

Page 2068
 result.txt
Cauza este necunoscuta. Asociere frecventa cu alte afectiuni, cum
ar fi traume (inclusiv interventii chirurgicale),
amiloidoza, mixedem, hipomagnezemie, hiperparatiroidism, guta,
hemocromatoza si batranete,
sugereaza ca depozitele de cristale CPPD sunt secundare
modificarilor degenerative sau metabolice la nivelul
servetele. Unele cazuri sunt familiale, de obicei transmise
intr-un model autosomal dominant, cu complete
penetrare pana la 40 de ani.

Artrita acuta, subacuta sau cronica poate aparea, de obicei la

genunchi sau la alte articulatii periferice mari, care
poate imita multe alte forme de artrita. Atacurile sunt uneori
similare cu guta, dar sunt de obicei mai putin severe.
Este posibil sa nu existe simptome intre atacuri sau simptome
continue de grad scazut in mai multe articulatii, similare
la RA sau osteoartrita. Aceste tipare tind sa persista toata
viata.
440

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 36. Artride induse de cristale

Diagnostic

Analiza lichidului sinovial

Identificarea cristalelor microscopic

Boala de depunere de cristale CPPD trebuie suspectata in special

la pacientii varstnici cu artrita
artrita inflamatorie. Diagnosticul se stabileste prin
identificarea romboidala sau in forma de tija, slab pozitiv
cristale birefringente la microscopia cu lumina polarizata a
lichidului sinovial (vezi Tabelul 36-1). Coincidenta infectioasa
artrita trebuie exclusa prin coloratie Gram si cultura. Razele X
Page 2069
 result.txt
sunt indicate daca lichidul sinovial nu poate fi
obtinut pentru analiza; constatari ale calcificarii multiple
liniare sau punctiforme in cartilajul articular, in special
fibrocartilaje, sustin diagnosticul, dar nu exclud guta sau
infectia.

Prognosticul pentru atacurile individuale este de obicei

excelent. Cu toate acestea, poate aparea artrita cronica si
severa
Ocazional apare o artropatie distructiva asemanatoare
articulatiilor neuropatice (Charcot).

Prognoza
Tratament

AINS

Corticosteroizi intraarticulari

Intretinerea colchicinei

Simptomele revarsarii sinoviale acute se reduc cu drenajul

lichidului sinovial si instilarea unui
suspensie de ester de corticosteroizi microcristalin in spatiul
articular (de exemplu, 40 mg acetat de prednisolon sau
butilacetat tertiar de prednisolon intr-un genunchi).
Indometacin, naproxen sau alt AINS administrat la anti-
dozele inflamatorii (vezi Tabelul 35-2 la p. 336) opresc adesea
atacurile acute prompt. Colchicina 0,6 mg po
o data/zi sau licitata poate scadea numarul de atacuri acute.

Boli de depunere a cristalelor de fosfat de calciu de baza si

oxalat de calciu

Tulburarile cristalelor de fosfat de calciu bazic (apatit) si

oxalat de Ca tind sa provoace manifestari clinice
similar cu alte artrite induse de cristale.

Page 2070
 result.txt

Boala de depunere a cristalelor de fosfat de calciu de baza: Cele

mai multe calcificari patologice din organism
contin amestecuri de hidroxiapatita substituita cu carbonat si
fosfat octacalcic. Pentru ca acestea
Cristalele ultramicroscopice sunt fosfati de Ca nonacizi,
termenul de fosfat de Ca bazic (BCP) este mult mai mult
precis decat apatitul. Aceste cristale ultramicroscopice apar in
aglomerari asemanatoare unor bulgari de zapada in reumatismele
afectiuni (de exemplu, tendinita calcificata, periartrita
calcificata, unele cazuri de scleroza sistemica progresiva si
dermatomiozita). Ele apar, de asemenea, in fluidele articulare
ale pacientilor cu toate artropatiile degenerative suficient
avansat pentru a provoca ingustarea spatiului articular la
radiografie.

Cristalele BCP pot distruge articulatiile si pot provoca

inflamatii intra-articulare sau periarticulare severe.
Sindromul umarului Milwaukee este un exemplu, o artropatie
profund distructiva care afecteaza
predominant femei in varsta care se dezvolta de obicei in umeri
si (deseori) genunchi.

Podagra acuta datorata depunerilor de BCP periarticulare poate

imita guta; apare ca un sindrom discret in
femei tinere (mai rar la barbati tineri) si este tratata la fel
ca guta acuta.

Pe langa analiza lichidului sinovial, trebuie efectuate

radiografii ale articulatiilor simptomatice. Pe raze X,
cristalele BCP pot
sa fie vizibile ca opacitati periarticulare asemanatoare norilor.
Testul definitiv pentru cristalele BCP in lichidul sinovial nu
este
usor disponibile. Cristalele aglomerate pot fi identificate numai
cu microscopia electronica cu transmisie. The
aglomerarile nu sunt birefringente la lumina polarizata.

Page 2071
 result.txt

441

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 36. Artride induse de cristale

Tratament cu colchicina orala sau IV, un AINS sau, daca este

implicata o articulatie mare, corticosteroizi intraarticular
Suspensia de cristale de ester este de ajutor. Tratamentul este
acelasi cu cel pentru guta acuta (vezi p. 352).

Boala depunerii de cristale de oxalat de Ca: depunerea de

cristale de oxalat de Ca este rara. Apare cel mai des in
pacienti azotemici care primesc hemodializa sau dializa
peritoneala, in special cei tratati cu ascorbic
acid (vitamina C), care este metabolizat in oxalat. Cristalele se
pot depune in peretii vaselor de sange si in piele, ca
precum si articulatiile. Cristalele apar ca structuri
bipiramidale birefringente (vezi Tabelul 36-1). Lichid sinovial
poate avea > 2000 WBC/L. La radiografie, cristalele de oxalat de
Ca nu se pot distinge de BCP periarticulare
calcificari sau depozite de cristale de pirofosfat de Ca dihidrat
(CPPD) in cartilaj. Tratamentul este acelasi
John Homans profesor distins de
Chirurgie, Harvard Medical School; Senior
Chirurg, Spitalul General din Massachusetts
Transplantul

CHARLES SABATINO, JD
Profesor adjunct, Universitatea Georgetown
Centrul de Drept; Director, Comisia de Drept
si Aging, American Bar Association
Probleme medicolegale

DAVID B. SACHAR, MD
Profesor clinic de medicina, Muntele Sinai

Page 2072
 result.txt
Scoala de Medicina; Director (Emerit),
Dr. Henry D. Janowitz Divizia de
Gastroenterologie, Spitalul Muntele Sinai
Boala inflamatorie intestinala

SEYED-ALI SADJADI, MD

44

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Profesor asociat de Medicina, Loma Linda

Facultatea Universitara de Medicina
Abordarea pacientului genito-urinar;
Tulburari renovasculare

SCOTT SAMUELSON, MD
Instructor de Medicina, Sectia Hematologie,
Universitatea din Utah; Medic curant, Utah
Specialisti in cancer
Tulburari mieloproliferative

CHRISTOPHER SANFORD, MD, MPH,

DTM&H
Asistent universitar clinic, Departamentul de
Medicina de familie; Co-director, Clinica de turism,
ca si pentru cristalele CPPD (vezi mai sus).

442

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 37. Osteoporoza

Capitolul 37. Osteoporoza

Page 2073
 result.txt

Introducere

Osteoporoza este o boala osoasa metabolica progresiva care scade

densitatea osoasa (masa osoasa
pe unitate de volum), cu deteriorarea structurii osoase.
Slabiciunea scheletului duce la fracturi cu
traumatisme minore sau inaparente, in special la nivelul coloanei
vertebrale toracice si lombare, incheieturii mainii si soldului.
Acut
sau durerile cronice de spate sunt frecvente. Diagnosticul se
face prin absorbtie cu raze X cu energie duala. Prevenirea
iar tratamentul implica suplimente de Ca si vitamina D, exercitii
pentru a maximiza oasele si muschii
rezistenta si minimizarea riscului de cadere si terapie
medicamentoasa pentru a pastra masa osoasa sau a stimula
formarea osoasa noua.

Fiziopatologia

In mod normal, formarea osoasa si resorbtia sunt strans legate.

Osteoblastele (celule care fac organic
matricea osoasa si apoi mineralizeaza osul) si osteoclastele
(celule care resorb osul) sunt reglate de
hormon paratiroidian (PTH), calcitonina, estrogen, vitamina D,
diverse citokine si alti factori locali
precum prostaglandinele.

Masa osoasa maxima la barbati si femei apare la mijlocul anilor

20. Negrii ating o masa osoasa mai mare decat albii
si asiaticii, in timp ce hispanicii au valori intermediare.
Barbatii au masa osoasa mai mare decat femeile.
Masa osoasa se stabileste timp de aproximativ 10 ani, timp in
care formarea osului este aproximativ egala cu osul
resorbtie. Dupa aceasta, pierderea osoasa are loc cu o rata de
aproximativ 0,3 pana la 0,5%/an. Incepand cu menopauza, os
pierderea se accelereaza la femei pana la aproximativ 3 pana la
Page 2074
 result.txt
5%/an timp de aproximativ 5 pana la 7 ani.

Pierderea osoasa osteoporotica afecteaza osul cortical si

trabecular (spongios). Grosimea corticala si cel
numarul si dimensiunea trabeculelor scad, rezultand o porozitate
crescuta. Trabeculele pot fi perturbate sau
total absent.

Clasificare

Osteoporoza se poate dezvolta ca o tulburare primara sau secundar

datorita unui alt factor.

Osteoporoza primara: Mai mult de 95% din osteoporoza la femei si

probabil aproximativ 80% la barbati este
primar. Cele mai multe cazuri apar la femeile aflate in
postmenopauza si la barbatii in varsta. Termenii postmenopauza,
osteoporoza involutiva, senila si cea legata de varsta au fost
folosite pentru a descrie osteoporoza primara la
pacientii in varsta. Deficienta de estrogen este un factor
important atat la barbati, cat si la femei. Alte contributii
Factorii pot include scaderea aportului de Ca, niveluri scazute
de vitamina D si hiperparatiroidism secundar.

Mecanismul major este cresterea resorbtiei osoase, care are ca

rezultat scaderea masei osoase si
deteriorarea microarhitecturala, dar si alte mecanisme contribuie
nu numai la osteoporoza primara
dar si in diferitele forme secundare de osteoporoza. Mecanismele
pierderii osoase pot implica
ca urmare a:

Modificari locale in productia de citokine care resorb oasele,

cum ar fi cresterea citokinelor care

stimuleaza resorbtia osoasa

Page 2075
 result.txt
Raspuns afectat de formare in timpul remodelarii osoase
(probabil cauzat de scaderea in varsta legata de varsta

numarul si activitatea osteoblastelor)

Alti factori, cum ar fi o scadere a factorilor de crestere

locali si sistemici

Pierderea osoasa trabeculara are loc mai rapid decat pierderea

osoasa corticala, deoarece osul trabecular este mai poros
iar turnover-ul osos este mare. Cu toate acestea, pierderea
ambelor tipuri contribuie la fragilitatea scheletului.
Cele mai frecvente locuri pentru fracturile de fragilitate sunt
radiusul distal (fracturi deplasate dorsal), coloana vertebrala
(fracturi de compresie vertebrala), col femural si trohanter
mare. Alte locuri includ cea proximala
humerus si pelvis. Fracturile de fragilitate apar rar la copii
sau adulti tineri cu gonadale normale

443

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 37. Osteoporoza

functia si nicio cauza secundara detectabila. Aceasta afectiune

se numeste osteoporoza idiopatica.

Osteoporoza secundara: osteoporoza secundara reprezinta < 5% din

cazurile de osteoporoza la femei
dar probabil mai mult la barbati. Cauzele (vezi
Tabelul 37-1) poate, de asemenea, agrava pierderea osoasa si
creste riscul de fractura la pacientii cu primar
osteoporoza.

Factori de risc

Page 2076
 result.txt
Deoarece stresul, inclusiv suportul greutatii, este necesar
pentru cresterea, imobilizarea sau extinderea osului
perioadele sedentare duc la pierderea osoasa. A fi subtire
predispune la scaderea masei osoase. Insuficient
aportul alimentar de Ca, P si vitamina D predispune la pierderea
osoasa, la fel ca si acidoza endogena (de exemplu,
diete cu proteine). Fumatul de tigari si consumul excesiv de
cofeina sau alcool afecteaza, de asemenea, masa osoasa.
Albii si asiaticii sunt expusi unui risc mai mare. Un istoric
familial de osteoporoza creste, de asemenea, riscul. Alt risc
factori (de exemplu, in scadere

[Tabelul 37-1. Cauzele osteoporozei secundare]

cantitati de hormoni sexuali) predispun la anumite tipuri de

osteoporoza. Pacientii care au avut unul
fracturile de fragilitate au un risc crescut de a avea alte
fracturi clinice (simptomatice), precum si din punct de vedere
clinic
fracturi de compresie vertebrale asimptomatice.

Simptome si semne

Majoritatea durerii cronice tipice osteoporozei rezulta din

fracturi, care se pot dezvolta dupa minim,
inaparent sau fara trauma. Pacientii pot fi asimptomatici ani de
zile, pana cand incep sa apara fracturi.
In cele din urma, pacientii dezvolta adesea dureri in oase sau
muschi, in special a spatelui. Vertebral
fracturile de compresie sunt frecvente, de obicei la vertebrele
care suporta greutati (T6 si mai jos). Durerea incepe
acut, de obicei nu radiaza, este agravata de suportarea
greutatii, poate provoca sensibilitate locala si
in general incepe sa scada in 1 saptamana. Cu toate acestea,
durerea reziduala poate dura luni de zile sau poate fi constanta.

Fracturile multiple de compresie toracica provoaca in cele din

Page 2077
 result.txt
urma cifoza dorsala, cu exagerare a colului uterin.
lordoza (cocoasa de vaduva). Stresul anormal asupra muschilor si
ligamentelor coloanei vertebrale poate provoca cronice, plictisi,
dureri dureroase, in special in partea inferioara a spatelui.
Fracturile se pot dezvolta in alte locuri, de obicei sold sau
incheietura mainii, de obicei din cauza caderilor.

Diagnostic

Absorbtiometrie cu raze X cu energie duala (DEXA)

Osteoporoza trebuie suspectata la pacientii care sufera fracturi

numai dupa traumatisme usoare sau banale; mai in varsta
adulti, in special cei cu factori de risc si dureri de spate
inexplicabile; pacientii cu scaderea osoasa
densitatea care este observata intamplator in studiile
imagistice; si pacientii cu risc de osteoporoza secundara. Daca
au fost efectuate sau sunt necesare studii imagistice pentru a
evalua simptomele (de exemplu, dureri de spate), osteoporoza
poate fi evident. Cu toate acestea, studiile imagistice sunt
adesea echivoce, iar diagnosticul trebuie stabilit
prin masurarea densitatii osoase.

Raze X simple: oasele arata o radiodensitate scazuta si pierderea

structurii trabeculare, dar nu pana la aproximativ
30% din os a fost pierdut. O pierdere a trabeculelor orientate
orizontal creste proeminenta
placi de capat corticale si din trabecule orientate vertical,
care poarta greutati. Pierderea inaltimii si cresterea
biconcavitatea caracterizeaza fracturile prin compresie
vertebrala. Fracturile vertebrale toracice pot cauza anterioare
inghetare. In oasele lungi, desi cortexele pot fi subtiri,
suprafata periostala ramane neteda.
Fracturile vertebrale la T4 sau mai sus sugereaza mai degraba
cancer decat osteoporoza.

Osteoporoza indusa de corticosteroizi este probabil sa provoace

Page 2078
 result.txt
fracturi ale coastelor si formare exuberanta de calus la locuri
de vindecare a fracturilor. Osteomalacia poate provoca anomalii
la testele imagistice similare cu cele ale
osteoporoza (vezi Bara laterala 37-1). Hiperparatiroidismul poate
fi diferentiat atunci cand provoaca subperiostal
resorbtie sau leziuni osoase chistice, dar acestea sunt mai putin
frecvente.

444

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 37. Osteoporoza

Masurarea densitatii osoase: DEXA este utilizat pentru a masura

densitatea osoasa. DEXA este diagnostic pentru
osteoporoza, prezice riscul de fractura si poate fi utilizat
pentru a urmari raspunsul la tratament. Densitatea osoasa de
se poate masura coloana lombara, soldul, radiusul distal sau ulna
sau intregul corp. (CT cantitativ
scanarea poate produce masuratori similare la nivelul coloanei
vertebrale sau soldului.) De obicei, coloana lombara, total
proximal
se masoara femurul sau colul femural. Rezultatele DEXA sunt
raportate ca scoruri T. Un scor T corespunde
numarul de abateri standard prin care densitatea osoasa difera de
o persoana sanatoasa, tanara de aceeasi
sex si rasa. Un rezultat DEXA > 1 este definit ca osteopenie si
sugereaza un risc crescut de
osteoporoza; > 2,5 este diagnostic pentru osteoporoza.

Daca scanarea DEXA a scheletului central nu este disponibila,

sisteme portabile, mai putin costisitoare, cum ar fi
se poate folosi DEXA periferica sau ultrasonografia cantitativa a
calcaiului. Cu toate acestea, monitorizarea
raspunsul la tratament cu masuratori in serie ale densitatii
osoase trebuie facut numai cu DEXA central
scanare.

Page 2079
 result.txt

Bara laterala 37-1 Osteopenia: diferentierea osteoporozei si

osteomalaciei

Osteopenia este scaderea masei osoase. Doua boli metabolice ale

oaselor scad masa osoasa: osteoporoza
si osteomalacie. In osteoporoza, masa osoasa scade, dar raportul
dintre mineralele osoase si matricea osoasa este
normal. In osteomalacie, raportul dintre mineralele osoase si
matricea osoasa este scazut.

Osteoporoza rezulta dintr-o combinatie de masa osoasa de varf

scazuta, resorbtie osoasa crescuta si
formarea osoasa afectata. Osteomalacia se datoreaza mineralizarii
afectate, de obicei din cauza severa
deficit de vitamina D sau metabolism anormal al vitaminei D (vezi
p. 41). Osteoporoza este mult mai frecventa
decat osteomalacia in SUA. Cele 2 tulburari pot coexista, iar
expresia lor clinica este similara;
mai mult decat atat, in osteoporoza poate aparea deficienta
usoara pana la moderata de vitamina D.

Sistemele centrale DEXA actuale pot evalua, de asemenea,

deformarile vertebrale la nivelul toracic inferior si lombar
coloana vertebrala, o procedura numita analiza a fracturii
vertebrale (VFA). Deformari vertebrale, chiar si cele clinic
silentios, poate indica un risc crescut de fracturi viitoare. VFA
este mai probabil sa fie util la pacientii cu pierdere
de 3 cm inaltime.

Alte teste: odata ce osteoporoza este diagnosticata, pacientii

trebuie verificati pentru cauzele secundare.
osteoporoza. Ca seric trebuie masurat pentru a exclude
hiperparatiroidismul asimptomatic. Nivelurile PTH
poate fi crescuta la pacientii cu absorbtie scazuta de Ca sau
hipercalciurie. Alte teste, cum ar fi tiroida-
hormon de stimulare sau tiroxina libera pentru a verifica
Page 2080
 result.txt
hipertiroidismul, nivelurile de vitamina D, masuratori ale
cortizol liber urinar si hemoleucograma si alte teste pentru a
exclude cancerul, in special mielomul (de exemplu, ser
electroforeza proteica), ar trebui luata in considerare in
functie de constatarile clinice. Ser alcalin
fosfataza este de obicei normala, dar poate fi crescuta in urma
unei fracturi recente.

Pacientii cu pierdere in greutate ar trebui sa fie testati pentru

afectiuni gastrointestinale, precum si pentru cancer. Biopsia
osoasa este rezervata
pentru cazuri neobisnuite (de exemplu, pacienti tineri cu
fracturi patologice si fara cauza aparenta). Nivelurile serice
Centrul de Sanatate Hall, Universitatea din Washington
Aspecte medicale ale calatoriei

RAVINDRA SARODE, MD
profesor de patologie si director,
Medicina transfuzionala si hemostaza
Laborator, Universitatea din Texas
Southwestern Medical Center din Dallas
Medicina Transfuziei

CLARENCE T. SASAKI, MD
Profesorul de chirurgie Charles W. Oshe
si sef de Otolaringologie, Scoala Yale
de Medicina; Regizor, cap si gat
Tumor Board, Yale Comprehensive Cancer
Centru
Tulburari laringiene, bucale si faringiene
Tulburari

PETER C. SHALOCK, MD
Instructor in dermatologie, Harvard Medical
Scoala; asistent in dermatologie,
Spitalul General Massachusetts
Psoriazis si boli de scalare
Page 2081
 result.txt

STEVEN SCHMITT, MD
Cap, Sectiunea de infectii osoase si articulare,
Departamentul de Boli Infectioase, Cleveland
Clinica
Infectii ale articulatiilor si oaselor

MARVIN I. SCHWARZ, MD
Profesorul James C. Campbell de
Medicina Pulmonara, Sectia de Pulmonare
Stiinte si Medicina Critica,
Universitatea din Colorado Denver
Hemoragii alveolare difuzoare si pulmonare
sau legaturile N-telopeptidice urinare (NTX) sau
deoxipiridinolina libera (DPYR) pot reflecta cresterea
descompunerea colagenului. Aceste teste nu sunt suficient de
precise pentru utilizarea clinica de rutina, dar pot fi utilizate
pentru a evalua eficacitatea terapiei.

Screeningul DEXA este recomandat pentru toate femeile cu varsta >

65 de ani. Densitatea osoasa trebuie masurata si la femei.
intre 50 si 65 de ani care au factori de risc, inclusiv
antecedente familiale de osteoporoza, antecedente de fragilitate
fracturi si greutate corporala mica. Screening-ul este, de
asemenea, recomandat atat barbatilor, cat si femeilor care au
avut
fracturi de fragilitate, chiar si la varste mai mici.

Screening

Tratament

Modificarea factorului de risc

445

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 2082
 result.txt

Capitolul 37. Osteoporoza

Suplimente de Ca si vitamina D

Bifosfonati sau uneori alte medicamente antiresorbtive

Scopurile tratamentului sunt pastrarea masei osoase, prevenirea

fracturilor, reducerea durerii si mentinerea
functie.

Pastrarea masei osoase: rata pierderii osoase poate fi incetinita

cu medicamente si, atunci cand este posibil,
modificarea factorilor de risc. Aportul de Ca si vitamina D si
activitatea fizica trebuie sa fie adecvate pentru droguri
tratamentul sa fie eficient.

Modificarea factorilor de risc poate include mentinerea greutatii

corporale adecvate, cresterea suportarii greutatii
exercitii fizice, minimizarea aportului de cofeina si alcool si
renuntarea la fumat. Cantitatea optima de greutate-
nu este stabilit exercitiul de rulment, dar se recomanda o medie
de 30 min/zi. Un kinetoterapeut
poate dezvolta un program de exercitii sigur.

Toti barbatii si femeile ar trebui sa consume cel putin 1000 mg

de Ca elementar zilnic. Un aport de 1200 pana la 1500
mg/zi este recomandat femeilor aflate in postmenopauza si
barbatilor in varsta si pentru perioadele crescute
cerinte, cum ar fi cresterea pubertala, sarcina si alaptarea.
Numai dieta este rareori adecvata; Ca
sunt necesare suplimente, cel mai frecvent ca carbonat de Ca sau
citrat de Ca. Suplimentele difera in ceea ce priveste
concentratia de Ca elementar. Citratul de Ca este mai bine
absorbit la pacientii cu aclorhidrie, dar ambele sunt bine
absorbite atunci cand sunt luate in timpul meselor. Ca trebuie
luat in doze divizate de 500 pana la 600 mg bid sau tid.

Page 2083
 result.txt
Vitamina D in doze de 800 U o data/zi este in general
recomandata, dar pana la 2000 U/zi este sigura si poate
ajuta la pacientii osteoporotici. Pacientii cu deficit de
vitamina D pot avea nevoie de doze si mai mari.
Suplimentele de vitamina D sunt de obicei administrate sub forma
de colecalciferol, forma naturala a vitaminei D, totusi
ergocalciferolul, forma sintetica derivata din plante, este
probabil si el acceptabil.

Bifosfonatii sunt terapie medicamentoasa de prima linie. Prin

inhibarea resorbtiei osoase, bifosfonatii pastreaza
masa osoasa si poate scadea fracturile vertebrale si de sold cu
50%. Pentru tratarea osteoporozei, bifosfonati
poate fi administrat oral. Alendronat poate fi administrat in
doze de 10 mg po o data/zi sau 70 mg po o data/saptamana,
ibandronat 2,5 mg po o data/zi sau 150 mg o data/luna sau
risedronat la 5 mg po o data/zi sau 35 mg
o data/saptamana. Toate cresc densitatea minerala osoasa si scad
riscul cel putin de fracturi vertebrale. Oral
bisfosfonatii trebuie administrati pe stomacul gol, cu un pahar
plin cu apa, iar pacientul trebuie
ramaneti in pozitie verticala 30 min. Ele pot provoca iritatii
esofagiene. Tulburari esofagiene care intarzie tranzitul
timpul si simptomele tulburarilor gastrointestinale superioare
sunt contraindicatii relative la bifosfonatii orali. Saptamanal
sau terapia lunara este in general preferata pentru o mai mare
comoditate si probabil pentru mai putine efecte adverse.

Zolendronatul parenteral este o alternativa la bifosfonatii

orali. Dozele de 5 mg IV o data/an cresc
masa osoasa si scade riscul de fracturi vertebrale si
nonvertebrale. Pamidronatul poate fi administrat si IV
dar nu s-a demonstrat inca ca previne fracturile.

Osteonecroza maxilarului a fost asociata cu utilizarea

bifosfonatilor; totusi, aceasta conditie este
rar la pacientii care iau bifosfonati orali. Factorii de risc

Page 2084
 result.txt
includ utilizarea de bifosfonati IV si cancerul.
Bifosfonatii pot fi, de asemenea, asociati cu fibrilatia atriala,
dar mecanismul nu este clar si exista
nu a existat nicio asociere cu cresterea mortalitatii
cardiovasculare.

Calcitonina de somon este mai putin eficienta decat bifosfonatii

pentru tratarea osteoporozei. Cel subcutanat
doza este de 100 UI/zi sau o data la doua zile; doza de
pulverizare nazala este de 200 U/zi in nari alternate (1
pulverizare).
Calcitonina de somon poate oferi analgezie pe termen scurt dupa o
fractura acuta.

Estrogenul poate pastra densitatea osoasa si poate preveni

fracturile. Cel mai eficient daca este inceput in 4 pana la 6 ani
menopauza, estrogenul poate incetini pierderea osoasa si poate
reduce fracturile chiar si atunci cand au inceput mult mai
tarziu. Aceasta
se administreaza de obicei ca estrogen conjugat 0,625 pana la
1,25 mg po o data/zi. Cu toate acestea, 0,3 mg po o data/zi poate
fi la fel de eficient. Utilizarea estrogenului creste riscul de
tromboembolism si cancer endometrial si poate
creste riscul de cancer de san. Riscul de cancer endometrial
poate fi redus la femeile cu un intact
uter prin luarea unui progestativ cu estrogen (vezi p. 2519). Cu
toate acestea, luand o combinatie de progestativ

446

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 37. Osteoporoza

iar estrogenul creste riscul de cancer de san, boala coronariana,

accident vascular cerebral si boli biliare.

Page 2085
 result.txt
Raloxifenul este un modulator selectiv al receptorilor de
estrogen (SERM) care poate fi adecvat pentru tratamentul
osteoporoza la femeile care nu pot lua bifosfonati. Reduce
fracturile vertebrale cu aproximativ 50%
dar nu s-a demonstrat ca reduce fracturile nonvertebrale.
Raloxifenul nu stimuleaza uterul si
antagonizeaza efectele estrogenului la san, reducand probabil
riscul de cancer mamar.

PTH, care stimuleaza formarea de oase noi, este in general

rezervat pacientilor care au urmatoarele
caracteristici:

Nu pot tolera medicamentele antiresorbtive sau au

contraindicatii la utilizarea lor

Nu raspunde la medicamentele antiresorbtive, precum si la Ca,

vitamina D si exercitii fizice, dezvoltand noi fracturi

si pierderea densitatii minerale osoase

Posibil sa aveti osteoporoza severa (de exemplu, scor T < 3,5)

Atunci cand se administreaza zilnic prin injectie timp de o medie

de 20 luni, PTH sintetic (PTH 1-34; teriparatida) creste
masa osoasa si reduce riscul de fracturi.

Prevenirea fracturilor: Multi pacienti in varsta sunt expusi

riscului de cadere din cauza unei coordonari slabe, slaba
vedere, slabiciune musculara, confuzie si consumul de medicamente
care provoaca hipotensiune posturala sau altereaza
senzorium. Educarea pacientilor cu privire la riscurile de cadere
si fracturi si dezvoltarea individualizata
programele pentru cresterea stabilitatii fizice si atenuarea
riscului pot ajuta. Exercitiile de intarire pot creste
stabilitate. Tampoanele de sold pot reduce incidenta fracturilor
de sold in ciuda caderilor continue.

Page 2086
 result.txt

Tratarea durerii si mentinerea functiei: Durerea acuta de spate

de la o fractura de compresie vertebrala ar trebui
sa fie tratat cu suport ortopedic, analgezice si (cand spasmul
muscular este proeminent) caldura si masaj
(vezi p.
3459). Durerea cronica de spate poate fi ameliorata printr-o
imbracaminte ortopedica si exercitii de intarire
muschii paravertebrali. Evitarea ridicarii grele poate ajuta.
Repausul la pat trebuie redus la minimum si consecvent,
trebuie incurajat exercitiul de sustinere atent conceput.

In unele cazuri, vertebroplastia, uneori precedata de

cifoplastie, poate ameliora durerea severa. In
vertebroplastie, se injecteaza metacrilat de metil in corpul
vertebral. In cifoplastie, corpul vertebral
este extins cu un balon. Aceste proceduri pot reduce deformarea
vertebrelor injectate, dar nu o fac
reduce si poate chiar creste riscul de fracturi la vertebrele
adiacente. Alte riscuri pot include coasta
fracturi, scurgeri de ciment si edem pulmonar sau IM.

Prevenirea

Scopurile prevenirii sunt pastrarea masei osoase si prevenirea

fracturilor. Masurile preventive sunt
indicat la femeile aflate in postmenopauza si la barbatii in
varsta, la pacientii care iau corticosteroizi sistemici pe termen
lung,
si pacientii cu risc crescut (de exemplu, osteopenie cu factori
de risc multipli sau cauze secundare).

Masurile preventive sunt similare cu masurile de tratament,

inclusiv cele care vizeaza pastrarea masei osoase.
Se pot administra bifosfonati si alte medicamente ca pentru
tratamentul osteoporozei, dar se administreaza alendronat.
in doza redusa (5 mg po o data/zi sau 35 mg o data/saptamana).

Page 2087
 result.txt
Masuri pentru prevenirea fracturilor sunt, de asemenea
indicat.

447

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 38. Boala osoasa a lui Paget

Capitolul 38. Boala osoasa a lui Paget

Introducere

(Osteita deformanta)

Boala Paget a osului este o tulburare cronica a scheletului adult

in care este turnover-ul osos
accelerata in zonele localizate. Matricea normala este inlocuita
cu os inmuiat si marit. The
boala poate fi asimptomatica sau poate provoca aparitia treptata
a durerii sau a deformarii osoase. Diagnosticul se face prin
raze X. Tratamentul include masuri simptomatice si adesea
medicamente, de obicei bifosfonati.

Aproximativ 1% dintre adultii din SUA > 40 au boala Paget, cu o

predominanta masculina 3:2. Prevalenta
creste odata cu imbatranirea. Cu toate acestea, prevalenta
generala pare sa fie in scadere. Boala este cea mai frecventa
in Europa (cu exceptia Scandinaviei), Australia si Noua Zeelanda.
Este deosebit de comun in Anglia.

Etiologie

Fiziopatologia

Au fost identificate mai multe anomalii genetice, multe care

afecteaza generarea si activitatea osteoclastelor.
Page 2088
 result.txt
Mutatiile genei Sequestrum 1 din cromozomul 6 sunt de obicei
legate de boala Paget.
Aparitia osului implicat la microscopia electronica sugereaza o
infectie virala, dar o cauza virala nu
fost stabilit.

Orice os poate fi implicat. Oasele cel mai frecvent afectate

sunt, in ordine descrescatoare, pelvisul, femurul,
craniu, tibie, vertebre, clavicula si humerus.

Turnover-ul osos este accelerat la locurile implicate. Leziunile

pagetice sunt metabolic active si puternic
vasculare. Osteoclastele excesiv de active sunt adesea mari si
contin multi nuclei. Repararea osteoblastica este
de asemenea hiperactiv, provocand lamele si trabecule tesute
grosier, ingrosate. Aceasta structura anormala
slabeste osul, in ciuda maririi osoase si a calcificarii grele.

Complicatii: Osul crescut poate comprima nervii si alte structuri

care trec prin mici
foramina. Se poate dezvolta stenoza spinarii sau compresia
maduvei spinarii. Osteoartrita se poate dezvolta la nivelul
articulatiilor
adiacent osului implicat.

La aproximativ 10 pana la 15% dintre pacienti, cresterea formarii

osoase si a necesarului de calciu duce la secundar
hiperparatiroidism; daca aceasta nevoie nu este insotita de o
crestere a aportului de Ca, poate aparea hipocalcemie.
Hipercalcemia (vezi p. 843) se dezvolta ocazional la pacientii
care sunt imobili. Apare si la pacienti
cu boala Paget care dezvolta hiperparatiroidism secundar.

Leziunile mari sau numeroase pot duce la insuficienta cardiaca cu

putere mare.

Simptome si semne

Page 2089
 result.txt

De obicei, nu exista simptome pentru o perioada prelungita. Daca

apar simptome, acestea se dezvolta insidios, cu
Sindroame renale

ELDON A. SHAFFER, MD
profesor de medicina, Facultatea de Medicina,
Universitatea din Calgary

45

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Testare pentru tulburari hepatice si biliare;

Boala hepatica alcoolica; Fibroza si ciroza;
Tulburari vasculare ale ficatului; Vezica biliara
si tulburari ale cailor biliare

STEWART SHANKEL, MD
Profesor clinic de medicina si director
de instruire clinica, Universitatea din California,
Riverside
Infectii ale tractului urinar

WILLIAM R. SHAPIRO, MD
Profesor de Neurologie Clinica, Universitatea
de la Colegiul de Medicina din Arizona, Tucson;
Sef, Neuro-oncologie, Barrow Neurological
institut
Tumori intracraniene si spinale

MICHAEL J. SHEA, MD
profesor de medicina interna, sef sectie,
Servicii de Ambulatoriu de Medicina Cardiovasculara
si Evaluare Clinica, Universitatea din

Page 2090
 result.txt
Sistemele de sanatate din Michigan
Teste si proceduri cardiovasculare

DAVID D. SHERRY, MD
Profesor de Pediatrie, Universitatea din
Pennsylvania; Director, Clinica
Reumatologie, Spitalul de Copii din
durere, rigiditate, oboseala si deformari osoase. Durerea osoasa
este dureroasa, profunda si uneori severa,
uneori mai rau noaptea. Durerea poate aparea si din neuropatia
compresiva sau osteoartrita. Daca craniul
este implicat, pot exista dureri de cap si deficiente de auz.

Semnele pot include marirea craniului bitemporal si frontal

(bosing frontal); vene dilatate ale scalpului;
surditate nervoasa la una sau ambele urechi; dungi angioide in
fundul ochiului; un trunchi cifotic scurt cu
aspectul simian; mers hohotitor; si angularea anterolaterala
(inclinare) a coapsei sau a piciorului, adesea cu
caldura si tandrete. Se pot dezvolta deformari din inclinarea
oaselor lungi sau din osteoartrita.
Fracturile patologice pot fi manifestarea de prezentare.
Degenerescenta sarcomatoasa se dezvolta in < 1%
si este adesea sugerata de dureri din ce in ce mai severe.

Diagnostic

448

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Diagnostic

Capitolul 38. Boala osoasa a lui Paget

Raze X simple

Fosfataza alcalina serica, Ca si PO4

Page 2091
 result.txt
Scanarea osoasa dupa stabilirea diagnosticului

Boala Paget trebuie suspectata la pacientii cu urmatoarele:

Dureri osoase inexplicabile sau deformare

Constatari sugestive la radiografie

Cresterea inexplicabila a fosfatazei alcaline serice la testele

de laborator efectuate din alte motive,

in special daca y-glutamil-transpeptidaza (GGT) este normala

Hipercalcemie care se dezvolta in timpul repausului la pat, in

special la pacientii varstnici

Sarcom osos la pacientii varstnici

Daca se suspecteaza boala Paget, radiografiile simple si

nivelurile serice de fosfataza alcalina, Ca si PO4 ar trebui
sa fie obtinut. Pentru stabilirea diagnosticului este necesara
confirmarea pe raze X. Constatari caracteristice cu raze X
includ urmatoarele:

Arhitectura anormala cu trabeculatie corticala grosiera sau

ingrosare corticala

Cresterea sclerozei osoase

Inchinaciune

Marirea oaselor

Pot exista microfracturi de stres ale tibiei sau femurului.

Rezultatele caracteristice de laborator includ cresterea

fosfatazei alcaline serice (cresterea nivelului anabolic

Page 2092
 result.txt
activitatea osului), dar de obicei niveluri normale de GGT si PO4
seric. Ca seric este de obicei normal, dar poate
creste din cauza imobilizarii sau hiperparatiroidismului sau
scade (deseori tranzitoriu) din cauza
cresterea sintezei osoase. Daca fosfataza alcalina nu este
crescuta sau nu este clar daca a crescut
fosfataza alcalina serica este de origine osoasa (adica daca GGT
este crescuta proportional cu alcalinul
fosfataza), poate fi masurata o fractie specifica osului.

Ocazional, cresterea activitatii catabolice a osului, asa cum se

demonstreaza prin cresterea markerilor de urina ai osului
turnover-ul de colagen (de exemplu, legaturi incrucisate cu
piridinolina), completeaza constatarile.

Scanarea osoasa cu radionuclizi folosind fosfonati marcati cu

tehnetiu trebuie facuta la momentul initial pentru a determina
amploarea implicarii osoase.

Ingrijire de sustinere pentru simptome si complicatii

Tratament

Bifosfonati

[
Tabelul 38-1. Terapie medicamentoasa pentru boala Paget]

Boala localizata, asimptomatica, nu necesita tratament.

Tratamentul simptomatic include

449

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 38. Boala osoasa a lui Paget

Page 2093
 result.txt
analgezice sau AINS pentru durere. Ortezile ajuta la corectarea
mersului anormal cauzat de membrele inferioare inclinate.
Unii pacienti necesita interventii chirurgicale ortopedice (de
exemplu, protectia soldului sau a genunchiului, decomprimarea
coloanei vertebrale
cordon). Ar trebui incurajata suportarea greutatii, iar odihna la
pat trebuie evitata.

Terapia medicamentosa: Terapia medicamentosa suprima activitatea

osteoclastelor. Este indicat pentru urmatoarele:

Pentru a preveni sau reduce sangerarea in timpul interventiilor

chirurgicale ortopedice

Pentru a preveni sau a intarzia progresia complicatiilor (de

exemplu, pierderea auzului, deformarea, osteoartrita, parapareza

sau paraplegie legata de boala Paget vertebrala, sau alte

deficite neurologice, in special la o persoana saraca
candidat chirurgical)

Pentru a trata durerea legata in mod clar de procesul pagetic si

nu de o alta sursa (de exemplu, osteoartrita)

Cand fosfataza alcalina seric (de origine osoasa) este > de 2

ori nivelul normal, chiar si in absenta

simptome

Desi progresia bolii poate fi intarziata, deficitele existente

(de exemplu, deformare, osteoartrita, pierderea auzului,
impingement neural) nu sunt inversate.

Mai multi bifosfonati sunt disponibili si sunt medicamentele de

electie (vezi Tabelul 38-1 la p. 361). Sintetic
calcitonina de somon este o alternativa la bifosfonati pentru
pacientii intoleranti sau rezistenti la acestia. The

Page 2094
 result.txt
bifosfonatii mai noi (bisfosfonati care contin amino, de exemplu,
zolendronat) par sa ofere mai mult
raspuns prelungit.

450

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 39. Osteonecroza

Capitolul 39. Osteonecroza

Introducere

(Necroza avasculara; Necroza aseptica; Necroza ischemica a

osului)

Osteonecroza (ON) este un infarct focal al osului care poate fi

cauzat de factori etiologici specifici sau
poate fi idiopatica. Poate provoca durere, limitarea miscarii,
colapsul articulatiilor si osteoartrita.
Diagnosticul se face prin raze X si RMN. In stadiile incipiente,
procedurile chirurgicale pot incetini sau preveni
progresie. In etapele ulterioare, poate fi necesara inlocuirea
articulatiilor pentru ameliorarea durerii si
mentinerea functiei.

In SUA, ON afecteaza aproximativ 20.000 de pacienti noi anual.

Soldul (capul femural) este cel mai frecvent
afectat, urmat de genunchi si umar (capul humeral). Incheietura
si glezna sunt mai rar implicate.
Este neobisnuit ca ON sa implice umarul sau alte locuri mai putin
afectate fara sold
Fiind implicat.

Etiologie

Page 2095
 result.txt
Cea mai frecventa cauza a ON este trauma. ON nontraumatic
afecteaza barbatii mai des decat femeile, este
bilateral in > 60% din cazuri si apare in principal la pacientii
cu varsta cuprinsa intre 30 si 50 de ani.

ON traumatic: cea mai frecventa cauza a ON traumatic este o

fractura subcapitala deplasata a soldului.
(vezi p. 3211); ON este mai putin frecventa dupa fracturile
intertrohanteriene. Incidenta ON dupa luxatia soldului
este ridicat fara o reducere prompta; cu cat se produce mai
devreme reducerea, cu atat incidenta este mai mica. Fractura sau
dislocarea poate cauza ON prin perturbarea sau comprimarea
vaselor de sange din apropiere.

ON spontana a genunchiului (SPONK) este localizata ON a

condilului femural sau a platoului tibial la varstnici.
femei (ocazional barbati). SPONK este considerat a fi cauzat de o
fractura de insuficienta (un tip de fragilitate
fractura cauzata de uzura normala a osului osteoporotic care
apare fara traumatism direct).
ACTIVARE nontraumatica: Factorii care cauzeaza sau contribuie la
ON netraumatic sunt enumerati in
Tabelul 39-1. Cei mai comuni factori sunt urmatorii:

Utilizarea cronica de corticosteroizi

Consumul excesiv de alcool

Riscul de ON este crescut atunci cand doza de prednison sau un

corticosteroid echivalent este > 25 mg/zi
timp de cateva saptamani sau luni, rezultand o doza cumulata de
obicei > 3000 mg. Riscul de ON este, de asemenea
crescut atunci cand > 3 bauturi/zi (> 500 mL etanol/saptamana)
sunt consumate timp de cativa ani. Unele genetice
factorii cresc susceptibilitatea la ON. Anomalii subtile de
coagulare datorate deficientelor proteinei C, proteinei
S sau anticorpii antitrombina III sau anticardiolipina (vezi cap.
Page 2096
 result.txt
110) pot fi detectati intr-un procent mare de
pacientii cu ON. Unele tulburari care sunt ele insele asociate cu
ON sunt tratate cu corticosteroizi
(de exemplu, LES), deci nu este clar daca riscul este crescut din
cauza utilizarii corticosteroizilor sau a tulburarii. Despre
20% din cazuri sunt idiopatice.

[Tabelul 39-1. Factori de risc netraumatici pentru osteonecroza]

Recent a fost raportata ON a maxilarului la mai multi pacienti
carora li s-au administrat doze mari IV
terapia cu bifosfonati (vezi Bara laterala 39-1). ON-ul
netraumatic al soldului este bilateral la 60% dintre pacienti.

Fiziopatologia

ON implica moartea osteocitelor si a maduvei osoase. Mecanismele

de ON netraumatic pot include
embolizare prin cheaguri de sange sau picaturi de lipide,
tromboza intravasculara si compresie extravasculara.
Dupa afectarea vasculara, procesele de reparare incearca sa
indeparteze osul si maduva necrotica si sa le inlocuiasca
le cu tesut viabil. Daca infarctul este mic, mai ales daca nu
este supus unei greutati majore, aceasta

451

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 39. Osteonecroza

procesul poate avea succes. Cu toate acestea, la aproximativ 80%

dintre pacienti, procesul nu are succes si infarct
se prabuseste treptat. Suprafata articulara de deasupra devine
aplatizata si neregulata, determinand cresterea
durere si in cele din urma ducand la osteoartrita.

Simptome si semne

Page 2097
 result.txt

Simptome generale: Zonele afectate pot ramane asimptomatice timp

de saptamani pana la luni dupa vasculara
insulta. De obicei, durerea se dezvolta treptat, desi poate fi
acuta. Odata cu prabusirea progresiva a
articulatiei, durerea creste si este exacerbata de miscare si
suport de greutati si este ameliorata prin odihna.

Simptome specifice articulatiilor: ON a soldului provoaca dureri

inghinale care pot radia in jos pe coapsa sau in
fesa. Miscarea devine limitata si de obicei se dezvolta o
schiopatare. SPONK provoaca de obicei dureri bruste la genunchi
fara traume premergatoare. Aceasta durere este cel mai adesea pe
partea mediala a condilului femural sau tibial
platou si se manifesta prin sensibilitate, efuziune articulara,
miscare dureroasa si schiopatare. ON a capului humeral
adesea provoaca mai putina durere si dizabilitate decat
implicarea soldului si a genunchilor. Cu boala avansata,
pacientii
au durere si miscare scazuta, desi gama pasiva de miscare este
mai putin afectata decat intervalul activ al
miscare.

Bara laterala 39-1 Osteonecroza maxilarului

Osteonecroza maxilarului (ONJ) nu are o definitie unanim

acceptata, dar este considerata in general a fi o
leziune bucala care implica osul mandibular sau maxilar gol, care
se manifesta de obicei prin durere si purulenta
scurgeri, desi poate fi asimptomatica. ONM poate aparea spontan
sau dupa extractia dentara sau
traumatisme, radioterapie la nivelul capului si gatului
(osteoradionecroza) sau bifosfonat IV in doza mare
terapie (de exemplu, pentru tratamentul cancerului). Nu este clar
daca utilizarea de rutina a bifosfonatilor orali pentru
tratamentul sau prevenirea osteoporozei creste riscul de ONM. In
prezent, altfel potrivit

Page 2098
 result.txt
utilizarea bifosfonatilor nu trebuie descurajata. Cu toate
acestea, pare rezonabil sa faceti orice orala necesara
interventie chirurgicala inainte de a incepe terapia cu
bifosfonati si pentru a incuraja o buna igiena orala in timp ce
pacientii sunt
luand bifosfonati.

Odata stabilita, ONJ este dificil de tratat si ar trebui

gestionat de un chirurg oral cu
experienta in tratarea ONJ. Tratamentul implica de obicei
debridare limitata, antibiotice si clatiri orale.
Rezectia chirurgicala a zonei afectate poate agrava starea si nu
ar trebui sa fie tratamentul initial.

Diagnostic

Raze X

RMN

ON trebuie suspectata la pacientii cu urmatoarele:

Philadelphia
Febra reumatica; Os si tesut conjunctiv
Tulburari la copii

STEPHEN D. SILBERSTEIN, MD
Profesor de Neurologie, Centrul pentru Cefalee,
Universitatea Thomas Jefferson
Durere de cap

DAPHNE SIMEON, MD
Profesor asociat, Departamentul de
Psihiatrie, Scoala de Medicina Mount Sinai
Tulburari disociative

ADAM J. SINGER, MD
profesor si vicepresedinte pentru cercetare,
Page 2099
 result.txt
Departamentul de Medicina de Urgenta, Stony
Universitatea Brook si Centrul Medical
Laceratii

ASHISH C. SINHA, MD, PhD

Asistent universitar, Anesteziologie si
Critical Care, Universitatea din Pennsylvania
Scoala de Medicina
Obezitatea si sindromul metabolic
(portiunea de chirurgie bariatrica)

RICHARD V. SMITH, MD

46

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Vicepresedinte, Departamentul de Otolaringologie-

Chirurgie la cap si gat, Colegiul Albert Einstein
de Medicina; Director, Serviciu cap si gat,
Centrul Medical Montefiore
Tumori ale capului si gatului

NORMAN SOHN, MD
Asistent Clinic de Chirurgie, Nou
Scoala de Medicina a Universitatii York;
Fracturi asociate cu o incidenta crescuta a ON, in special daca
durerea persista sau se agraveaza

Durere spontana persistenta de sold, genunchi sau umar, in

special daca sunt prezenti factori de risc pentru ON

Initial ar trebui facute radiografii simple. Este posibil sa nu

prezinte anomalii timp de luni de zile. Cele mai timpurii
descoperiri

Page 2100
 result.txt
sunt zone localizate de scleroza si luciditate. Mai tarziu, poate
aparea un semn semiluna subcondral. Apoi, groaznic
se observa colapsul si aplatizarea suprafetei articulare, urmate
de modificari degenerative avansate.

Cand razele X sunt normale sau nediagnosticate, un RMN, care este

mult mai sensibil si mai specific,
ar trebui facut. Ambele solduri ar trebui sa fie fotografiate.
Scanarile osoase sunt mai putin sensibile si mai putin specifice
decat RMN.
CT este rareori necesar, desi poate fi ocazional util pentru a
detecta colapsul articulatiei, ceea ce nu este necesar
apar pe radiografii simple.

Studiile de laborator sunt de obicei normale si de mica valoare

in detectarea ON. Cu toate acestea, ele ar putea ajuta la
detectarea

452

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 39. Osteonecroza

o tulburare de baza (de exemplu, defecte de coagulare,

hemoglobinopatii, anomalii ale lipidelor).

Tratament

Inlocuire de sold

Masuri simptomatice (de exemplu, odihna, kinetoterapie, AINS)

Decompresie chirurgicala sau alte proceduri pentru a stimula

vindecarea

Tratamente nechirurgicale: leziunile mici, asimptomatice se pot

vindeca spontan si nu sunt necesare

Page 2101
 result.txt
tratament.

Leziunile mai mari, atat simptomatice cat si asimptomatice, au un

prognostic prost daca nu sunt tratate, mai ales cand
in capul femural. Prin urmare, tratamentul precoce pentru a
incetini sau a preveni progresia si a salva articulatia este
de dorit. Nu exista inca un tratament complet eficient.
Tratamentele nechirurgicale includ medicamente (de exemplu,
bifosfonati) si modalitati fizice (de exemplu, campuri
electromagnetice si unde acustice). Terapie medicamentoasa
si modalitatile fizice s-au aratat promitatoare in studii
limitate, dar nu sunt in prezent utilizate in general.

Tratamente chirurgicale: Tratamentele chirurgicale sunt cele mai

eficiente atunci cand sunt facute inainte de colapsul
articulatiilor. Ei au
a fost folosit cel mai des in tratarea ON al soldului cand
prognosticul fara tratament este mai rau decat atat
pentru alte regiuni. Decompresia core este procedura cel mai
frecvent efectuata; unul sau mai multe miezuri de os
sunt indepartate din regiunea necrotica sau se fac mai multe urme
mici sau perforatii in incercarea de a
scad presiunea intraosoasa si stimuleaza repararea. Decompresia
nucleului este simpla din punct de vedere tehnic, iar
rata complicatiilor este foarte scazuta daca procedura este
efectuata corect. Este necesar un suport de greutate protejat
pentru
aproximativ 6 saptamani. Cele mai multe rapoarte indica rezultate
satisfacatoare sau bune la 65% dintre pacienti, inclusiv cei ai
caror
soldurile au un anumit grad de colaps, iar la 80% dintre
pacientii ale caror solduri au leziuni mici, precoce. Alte
procedurile stabilite includ diverse osteotomii femurale
proximale si grefa osoasa, ambele
vascularizat si nevascularizat. Aceste proceduri sunt solicitante
din punct de vedere tehnic, necesita protejate
suportarea greutatii pana la 6 luni si nu au fost facute des in

Page 2102
 result.txt
SUA. Rapoartele variaza in ceea ce priveste
indicatii si eficacitate. Acestea ar trebui facute in primul rand
la centrele selectate care au operatie
experienta si facilitati pentru a obtine rezultate optime. O
abordare in curs de evaluare este injectarea
maduva autologa in leziunea necrotica.

Daca colapsul extins al capului femural si modificarile

degenerative ale acetabulului cauzeaza suficient
durere si dizabilitate, o artroplastie este de obicei singura
modalitate de a ameliora eficient durerea si de a creste gama de
miscare. Abordarea conventionala este protectia totala a
soldului. Rezultate bune spre excelente sunt obtinute in
95% din totalul protezei de sold si genunchi, ratele de
complicatii sunt scazute, iar pacientii reiau cele mai multe
activitatile vietii zilnice in termen de 3 luni. Cele mai multe
proteze ale soldurilor si genunchilor dureaza > 15 pana la 20 de
ani.

Doua alternative aflate in cercetare includ artroplastia de

inlocuire a suprafetei (SRA) si hemi-SRA. SRA,
care se poate face in locul unei proteze totale de sold, implica
inserarea a 2 capace metalice, unul in
acetabul si unul pe capul femural, producand o articulatie metal
pe metal. Hemi-SRA implica
plasarea unui capac metalic numai pe capul femural. Se face numai
daca boala se limiteaza la femural
cap si este considerata o procedura de temporizare.

ON a genunchiului si umarului poate fi gestionat nechirurgical

mai des decat ON a soldului. Limitat
experienta cu decompresia de baza a fost promitatoare. In stadii
avansate, articulatie partiala sau totala
poate fi indicata inlocuirea.

Prevenirea

Page 2103
 result.txt
Riscul de ON cauzat de corticosteroizi poate fi minimizat prin
utilizarea acestora numai atunci cand este necesar si prin
administrare
ele intr-o doza cat mai mica cat este necesar si pe o durata cat
mai scurta. Pentru a preveni ON cauzat de
boala de decompresie, oamenii ar trebui sa respecte regulile
acceptate pentru decompresie atunci cand fac scufundari si cand
lucrul in medii presurizate. Consumul excesiv de alcool si
fumatul trebuie descurajate. Variat
medicamente (de exemplu, anticoagulante, vasodilatatoare,
medicamente hipolipemiante) sunt evaluate pentru prevenirea ON in
pacientii cu risc crescut.

453

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 39. Osteonecroza

454

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 40. Infectii ale articulatiilor si oaselor

Capitolul 40. Infectii ale articulatiilor si oaselor

Artrita infectioasa acuta

Artrita infectioasa acuta este o infectie a articulatiilor care

evolueaza in ore sau zile. Infectia
rezida in tesuturile sinoviale sau periarticulare si este de
obicei bacteriana - la adultii mai tineri,
frecvent Neisseria gonorrhoeae. Cu toate acestea, pot aparea si
infectii bacteriene nongonococice
si poate distruge rapid structurile articulare. Simptomele includ
debutul rapid al durerii, efuziunea si
restrangerea miscarii atat active cat si pasive, de obicei intr-o

Page 2104
 result.txt
singura articulatie. Diagnostic
necesita analiza si cultura lichidului sinovial. Tratamentul este
antibiotice IV si drenarea puroiului din
articulatiilor.

La copii poate aparea artrita infectioasa acuta. Aproximativ 50%

dintre copiii cu infectie articulara au < 3 ani.
Cu toate acestea, vaccinarea de rutina a copilariei pentru
Haemophilus influenzae si Streptococcus pneumoniae este
scaderea incidentei la aceasta grupa de varsta.

Factorii de risc sunt enumerati in

Tabelul 40-1. Riscul este substantial crescut la pacientii cu RA
si alte tulburari care cauzeaza articulatii cronice
leziuni, antecedente de infectie articulara, abuz de droguri IV
sau o articulatie protetica (vezi p. 370). Pacientii cu PR sunt
cu risc deosebit de artrita bacteriana (prevalenta 0,3 pana la
3,0%; incidenta anuala 0,5%). Majoritatea copiilor care
dezvolta artrita infectioasa nu au factori de risc identificati.

Etiologie

Organismele infectioase ajung la articulatii prin penetrare

directa (de exemplu, traumatisme, interventii chirurgicale,
artrocenteza, muscaturi),
extensie de la o infectie adiacenta (de exemplu, osteomielita, un
abces al tesuturilor moi, o rana infectata) sau
raspandire hematogena dintr-un loc indepartat al infectiei.

[Tabelul 40-1. Factori de risc pentru artrita infectioasa]

Organismele comune sunt enumerate in

Tabelul 40-2. La adulti, majoritatea cazurilor rezulta din
bacterii si sunt clasificate ca gonococice sau nongonococice.
La adulti in general, Staphylococcus aureus tinde sa fie cea mai
frecventa cauza a artritei infectioase.
Rezistenta la meticilina a devenit mai frecventa in randul

Page 2105
 result.txt
izolatilor comunitari de S. aureus. La adultii tineri
si adolescenti, Neisseria gonorrhoeae este cea mai frecventa
cauza si rezulta atunci cand N. gonorrhoeae
[Tabelul 40-2. Organisme care cauzeaza frecvent artrita
infectioasa acuta]

se raspandeste de pe suprafetele mucoase infectate (cervix,

uretra, rect, faringe) prin fluxul sanguin. Afectat
pacientii au adesea infectii genitale simultane cu Chlamydia
trachomatis (vezi p. 1468).
Speciile de streptococ sunt, de asemenea, cauze frecvente, in
special la pacientii cu infectii poliarticulare.

Fiziopatologia

Organismele infectante se inmultesc in lichidul sinovial si

mucoasa sinoviala. Unele bacterii (de exemplu, S. aureus)
produc factori de virulenta (adezine), care permit bacteriilor sa
patrunda, sa ramana in interior si sa infecteze articulatia
servetele. Alte produse bacteriene (de exemplu, endotoxina din
organisme gram-negative, fragmente de perete celular,
exotoxine din organisme gram-pozitive, complexe imune formate din
antigene bacteriene si gazda
anticorpi) maresc reactia inflamatorie.

PMN-urile migreaza in articulatie si fagociteaza organismele

infectante. De asemenea, fagocitoza bacteriilor
duce la autoliza PMN cu eliberare de enzime lizozomale in
articulatie, care afecteaza sinovia,
ligamentele si cartilajele. Prin urmare, PMN-urile sunt atat
sistemul major de aparare al gazdei, cat si cauza articulatiei
deteriora. Cartilajul articular poate fi distrus in cateva ore
sau zile. Sinovita inflamatorie poate
persista ocazional chiar si dupa ce infectia a fost eradicata
prin antibiotice. In special in gonococi
cazuri, resturile persistente de antigen de la bacterii sau
infectii pot altera cartilajul, determinandu-l sa devina

Page 2106
 result.txt
antigenic si, impreuna cu efectele adjuvante ale componentelor
bacteriene, mediat imun, steril

455

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 40. Infectii ale articulatiilor si oaselor

rezulta sinovita inflamatorie cronica.

Simptome si semne

In decurs de cateva ore pana la cateva zile, pacientii dezvolta

dureri articulare moderate pana la severe, caldura,
sensibilitate,
efuziune, miscare activa si pasiva limitata si uneori roseata.
Simptomele sistemice pot fi
minime sau absente. Sugarii si copiii se pot prezenta cu miscare
spontana limitata a unui membru
(pseudoparalizie), iritabilitate, tulburari de alimentatie si
febra ridicata, scazuta sau fara febra.
Artrita gonococica: Artrita gonococica poate provoca o
dermatita-poliartritestenosinovita distincta
sindrom. Manifestarile clasice sunt febra (timp de 5 pana la 7
zile); frisoane tremuratoare; leziuni cutanate multiple
(petesii, papule, pustule, vezicule sau bule hemoragice, leziuni
necrotice) pe suprafetele mucoasei si
pe pielea trunchiului, a mainilor sau a extremitatilor
inferioare; si artralgii migratoare, artrita si tenosinovite,
care evolueaza in artrita inflamatorie persistenta la una sau mai
multe articulatii, cel mai adesea articulatiile mici ale
mainile, incheieturile, coatele, genunchii si gleznele si mai rar
articulatiile scheletice axiale. Simptomele originalului
infectia mucoasei (de exemplu, uretrita, cervicita) poate sa nu
fie prezenta.

Page 2107
 result.txt
Artrita bacteriana nongonococica: artrita bacteriana
nongonococica cauzeaza progresiva moderata pana la
durere articulara severa care se agraveaza semnificativ prin
miscare sau palpare. Cele mai multe articulatii infectate sunt
umflate,
rosu, si cald. Febra este absenta sau de grad scazut la pana la
50% dintre pacienti; 20% dintre pacienti raporteaza un tremur
Chirurg curant, Spitalul Lenox Hill
Tulburari anorectale

DAVID E. SOPER, MD
Profesor si Vicepresedinte pentru Clinica
Afaceri, Departamentul de Obstetrica si
Ginecologie, Universitatea de Medicina din Sud
Carolina
Vaginita si bolile inflamatorii pelvine

DAVID R. STEINBERG, MD
Profesor asociat, Departamentul de
Chirurgie Ortopedica si Director, Hand &
Upper Extremity Fellowship, Departament
de Chirurgie Ortopedica, Universitatea din
Pennsylvania
Tulburari ale mainii

MARVIN E. STEINBERG, MD
profesor (emerit) de chirurgie ortopedica,
Scoala de la Universitatea din Pennsylvania
Medicament
Osteonecroza

KINGMAN P. STROHL, MD
profesor de medicina si oncologie,
Departamentul de Medicina, Divizia de
Pulmonar, ingrijire critica si medicina somnului,
Centrul Medical Case; Director, Centrul pentru
Cercetarea tulburarilor de somn, Case Western
Page 2108
 result.txt
Universitatea de rezerva
Apnee de somn

ALBERT J. STUNKARD, MD
Profesor de Psihiatrie, Universitatea din
Scoala de Medicina din Pennsylvania
Tulburari de alimentatie

ALAN M. SUGAR, MD
profesor de medicina (emerit), Boston
frig. Organismele virulente (de exemplu, S. aureus, Pseudomonas
aeruginosa) provoaca, in general, o afectiune mai fulminanta.
artrita, in timp ce organisme mai putin virulente (de exemplu,
stafilococi coagulazo negativi, Propionibacterium
acnee) provoaca o artrita mai putin fulminanta. La 80% dintre
adulti, artrita bacteriana nongonococica este monarticulara
si apare de obicei intr-o articulatie periferica: genunchi, sold,
umar, incheietura, glezna sau cot. La copii, 90% este
monarticulare: genunchi (39%), sold (26%) si glezna (13%).
Implicarea poliarticulara este ceva mai mare
frecventa la pacientii care sunt imunosupresivi sau care au o
artrita cronica subiacenta (de exemplu, RA,
osteoartrita). La consumatorii de droguri IV si la pacientii cu
catetere vasculare reziduale, articulatii axiale (de exemplu,
sternoclaviculare, costocondrale, sold, umar, vertebrale, simfiza
pubiana, sacroiliac) sunt adesea implicate.

Artrita infectioasa secundara ranilor prin muscatura: infectie

cauzata de muscaturi de oameni, caini sau pisici, de obicei
se dezvolta in 48 de ore. Muscaturile de sobolan provoaca
simptome sistemice, cum ar fi febra, eruptii cutanate si dureri
articulare sau adevarate
artrita cu adenopatie regionala in aproximativ 2 pana la 10 zile.

Artrita infectioasa virala: artrita infectioasa virala provoaca

uneori simptome similare cu cele acute
artrita bacteriana nongonococica si este mai probabil sa fie
Page 2109
 result.txt
poliarticulara decat artrita bacteriana.

Artrita Borrelia burgdorferi: Pacientii cu artrita B. burgdorferi

pot prezenta alte simptome de Lyme
boala (vezi p. 1269) sau prezenta numai cu monartrita acuta sau
oligoartrita.

Diagnostic

Artrocenteza cu examen si cultura lichidului sinovial

Hemocultura

Uneori studii imagistice

Adesea CBC si ESR (sau proteina C reactiva)

Artrita infectioasa este suspectata la pacientii cu artrita

monarticulara acuta si la pacientii cu alte
combinatii de simptome caracteristice anumitor sindroame de
artrita infectioasa (de exemplu, migratorie
poliartrita, tenosinovita si leziunile cutanate tipice infectiei
gonococice diseminate; eritem
migrans sau alte simptome si semne ale bolii Lyme - vezi p.
1269). Chiar si articulatia monarticulara usoara
simptomele ar trebui sa trezeasca suspiciuni la pacientii cu
factori de risc (de exemplu, PR), o articulatie protetica sau un
infectie articulara capabila sa se raspandeasca la o articulatie
(de exemplu, infectie gonococica genitala, bacteriemie, orice
infectie anaeroba).

Artrita generala: Examenul lichidului sinovial este piatra de

temelie a diagnosticului. Se examineaza lichidul

456

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 2110
 result.txt

Capitolul 40. Infectii ale articulatiilor si oaselor

grosier si trimis pentru numararea celulelor si diferential,

coloratie Gram, cultura aeroba si anaeroba si cristale.
Lichidul sinovial urat mirositor sugereaza o infectie anaeroba.
Lichidul de la o articulatie infectata acut de obicei
dezvaluie un numar de leucocite > 20.000/L (adesea > 100.000/L)
constand din > 95% PMN. Numararile de leucocite tind sa
fi mai mare in artrita bacteriana negonococica decat in artrita
infectioasa gonococica. Numararile WBC pot fi, de asemenea
mai scazut in infectiile precoce sau partial tratate. Coloratia
Gram dezvaluie organisme in doar 50 pana la 75% din articulatii
cu
artrita bacteriana acuta, cel mai adesea cu stafilococi. Daca
este pozitiva, coloratia Gram este de obicei relativ specifica,
dar culturile sunt definitive. Prezenta cristalelor nu exclude
artrita infectioasa. Uneori
Analiza lichidului sinovial nu poate face diferenta intre
lichidul sinovial infectios si alt lichid inflamator. Daca
diferentierea este imposibila prin mijloace clinice sau examinare
a lichidului sinovial, se presupune artrita infectioasa,
in asteptarea rezultatelor culturii.

De obicei, se obtin teste de sange, cum ar fi hemoculturi, CBC si

ESR (sau proteina C reactiva).
Cu toate acestea, rezultatele normale nu exclud infectia. De
asemenea, numarul leucocitelor, VSH sau proteina C reactiva pot
poate fi crescuta atat in inflamatia articulara neinfectioasa,
cat si in cea infectioasa.

Radiografiile simple ale articulatiei implicate nu sunt

diagnostice de infectie acuta, dar pot exclude alte afectiuni
luate in considerare (de exemplu, fracturi). Anomaliile in
artrita bacteriana acuta precoce sunt limitate la tesuturile moi
umflare si semne de revarsari sinoviale. Dupa 10 pana la 14 zile
de infectie bacteriana netratata, distructiva
Page 2111
 result.txt
modificari ale ingustarii spatiului articular (care reflecta
distrugerea cartilajului) si eroziuni sau focare subcondrale
poate aparea osteomielita. Gazul vizibil in articulatii sugereaza
infectia cu Escherichia coli sau
anaerobi.

RMN-ul este luat in considerare daca articulatia nu este usor

accesibila pentru examinare si aspiratie (de exemplu, o
articulatie axiala).
RMN sau ultrasonografia pot identifica locurile de efuziune sau
abces care pot fi aspirate sau drenate pentru ambele
diagnostic si terapie. RMN-ul poate oferi o sugestie timpurie a
osteomielitei asociate. Scanare osoasa folosind
tehnetiul-99m poate fi fals negativ in artrita infectioasa. De
asemenea, pentru ca prezinta o absorbtie crescuta
cu flux sanguin crescut in membranele sinoviale inflamate si in
osul activ metabolic, pot fi
fals pozitiv in artrita inflamatorie neinfectioasa. Imagistica
nucleara si RMN nu disting
infectie din artrita indusa de cristale.

Artrita gonococica: Daca se suspecteaza artrita gonococica,

trebuie sa fie recoltate probe de sange si lichid sinovial.
placate imediat pe agar ciocolata neselectiv si specimene din
uretra, endocervix, rect,
iar faringele trebuie placat pe mediu selectiv Thayer-Martin.
Culturile genitale de chlamydia sunt de asemenea
Terminat. Hemoculturile sunt pozitive in 60 pana la 75% din
cazuri in prima saptamana si pot fi singura metoda
prin care se identifica organismul; culturile din articulatii cu
tenosinovita sau artrita precoce sunt adesea
negativ. Culturile de lichid sinovial din articulatii cu artrita
purulenta sincera sunt de obicei pozitive, iar lichidul din
leziunile cutanate pot fi pozitive. Daca se suspecteaza infectia
gonococica diseminata pe baza criteriilor clinice,
se presupune ca este prezent chiar daca toate culturile
gonococice sunt negative. Raspunsul clinic la antibiotice

Page 2112
 result.txt
(anticipat in decurs de 5 pana la 7 zile) poate ajuta la
confirmarea diagnosticului.

Artrita bacteriana acuta nongonococica poate distruge cartilajul

articular, daunand permanent articulatiei
in cateva ore sau zile. De obicei, artrita gonococica nu dauneaza
permanent articulatiilor. Factori care
cresterea susceptibilitatii la artrita infectioasa poate creste,
de asemenea, severitatea bolii. La pacientii cu RA,
rezultatul functional este deosebit de slab, iar rata
mortalitatii este crescuta.

Prognoza
Tratament

Antibiotice IV

Drenarea puroiului din articulatiile infectate (pentru artrita

bacteriana acuta negonococica sau orice artrita septica

cu revarsare persistenta

Terapia cu antibiotice: Selectia initiala a antibioticelor este

indreptata catre cei mai probabili agenti patogeni. Regimul este
ajustat pe baza rezultatelor culturii si testelor de
susceptibilitate.

Artrita gonococica se trateaza cu ceftriaxona 1 g IV o data/zi

pana la cel putin 24 de ore dupa simptome si

457

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 40. Infectii ale articulatiilor si oaselor

semnele se rezolva, urmata de cefixima 400 mg po bid timp de 7

Page 2113
 result.txt
zile. Drenajul si debridarea articulatiilor pot fi
inutil. Infectia genitala coexistenta cu C. trachomatis este de
asemenea tratata, adesea cu doxiciclina 100
mg po bid timp de 7 zile, iar contactele sexuale ale pacientului
sunt tratate dupa cum este necesar (vezi p. 1470).

Daca infectia gram-pozitiva nongonococica este suspectata de

coloratia Gram la un adult, alegerea empirica este una
dintre urmatoarele: o penicilina semisintetica (de exemplu,
nafcilina 2 g IV la 4 ore), o cefalosporina (de exemplu,
cefazolina 2 g IV)
q 8 h), sau vancomicina 1 g IV q 12 h (daca rezistenta la
meticilina este obisnuita printre izolatele comunitatii locale de
S. aureus). Daca se suspecteaza o infectie gram-negativa,
tratamentul empiric include o 3-a parenterala.
generatie de cefalosporine cu activitate antipseudomonala (de
exemplu, ceftazidima 2 g IV o data la 8 ore) si, daca infectia
este
sever, un aminoglicozid.

Antibioticele parenterale sunt continuate pana cand ameliorarea

clinica este clara (de obicei 2 pana la 4 saptamani) si orala.
antibioticele trebuie administrate in doze mari pentru inca 2
pana la 6 saptamani, in functie de raspunsul clinic.
Infectiile cauzate de streptococi si Haemophilus sunt de obicei
eradicate dupa 2 saptamani de antibiotice orale
dupa tratament IV. Infectiile cu stafilococ necesita cel putin 3
saptamani si adesea 6 saptamani sau mai mult, in special in
pacientii cu artrita anterioara.

Alte terapii: in plus fata de antibiotice, artrita bacteriana

acuta nongonococica necesita un diametru mare.
aspirarea cu ac a puroiului intraarticular cel putin o data pe zi
sau lavaj prin irigare curenta, lavaj artroscopic sau
artrotomie pentru debridare. Articulatiile RA infectate ar
trebui, in general, sa sufere chiar mai devreme si mai mult
debridare si drenaj chirurgical agresiv. Pentru artrita
Page 2114
 result.txt
gonococica cu revarsat persistent puroiul este
aspirat si drenajul poate fi necesar sa fie repetat dupa caz.
Artrita bacteriana acuta necesita articulatie
atele pentru primele zile pentru a reduce durerea, urmata de
exercitii pasive si active de miscare pentru
limiteaza contracturile, cu intarirea musculara imediat ce este
tolerata. AINS pot ajuta la reducerea durerii si
inflamatie.

Artrita virala si artrita secundara ranilor prin muscatura:

artrita virala este tratata cu sprijin. Musca
ranile sunt tratate cu antibiotice si drenaj chirurgical dupa caz
(vezi p. 3307).

Artrita infectioasa cronica

Artrita infectioasa cronica se dezvolta pe parcursul saptamanilor

si este de obicei cauzata de micobacterii, ciuperci,
sau bacterii cu patogenitate scazuta.

Artrita infectioasa cronica reprezinta 5% din artrita

infectioasa. Se poate dezvolta la oameni sanatosi, dar
pacientii cu risc crescut includ cei cu
RA

Infectia cu HIV

Articulatii protetice (vezi p. 370)

Imunosupresie (de exemplu, cancer hematologic sau alte tipuri de

cancer, consumul de medicamente imunosupresoare)

Exemple de cauze posibile sunt Mycobacterium tuberculosis, M.

marinum, M. kansasii, Candida sp,
Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus
neoformans, Blastomyces dermatitidis,
Sporothrix schenckii, Aspergillus fumigatus, Actinomyces israelii
Page 2115
 result.txt
si Brucella sp. Artrita de la Lyme
boala este de obicei acuta, dar poate fi cronica si recurenta.
Sunt posibile organisme oportuniste neobisnuite
la pacientii cu cancer hematologic sau infectie HIV sau care iau
medicamente imunosupresoare. In
artrita infectioasa cronica, membrana sinoviala poate prolifera
si poate eroda cartilajul articular si
os subcondral.

Debutul este adesea indolent, cu umflare treptata, caldura

usoara, roseata minima sau deloc a zonei articulatiilor si
durere dureroasa care poate fi usoara. De obicei este implicata o
singura articulatie. O durata prelungita si lipsa de raspuns
la antibioticele conventionale sugereaza o cauza micobacteriana
sau fungica.
Facultatea Universitara de Medicina; Medical
Director, Servicii Clinice de Boli Infectioase
si Programul HIV/SIDA, Cape Cod Healthcare
ciuperci

STEPHEN BRIAN SULKES, MD

Profesor de Pediatrie, Divizia de
Neurodezvoltare si comportamentala
Pediatrie, Spitalul de Copii Golisano la

47

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

Strong, Scoala de la Universitatea din Rochester

Medicina si Stomatologie
Tulburari de invatare si dezvoltare;
Preocupari si probleme de comportament la copii

GEETA K. SWAMY, MD

Page 2116
 result.txt
Profesor asociat, Divizia de Maternitate
Medicina fetala, Departamentul de Obstetrica si
Ginecologie, Centrul Medical al Universitatii Duke
Abordarea femeii insarcinate si prenatala
Ingrijire

DAVID A. SWANSON, MD
Profesor clinician, Departamentul de Urologie,
Universitatea din Texas MD Anderson Cancer
Centru
Cancer genito-urinar

PAUL H. TANSER, MD
Profesor de medicina (emerit), McMaster
Universitate; Cardiolog medical, North Shore
si spitalele Waitakere, Auckland
Abordarea pacientului cardiac; Valvulara
Pacientii trebuie sa aiba culturi fungice si micobacteriene
prelevate din lichid sinovial sau tesut sinovial, de asemenea

458

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 40. Infectii ale articulatiilor si oaselor

ca studii de rutina. Rezultatele simple cu raze X pot diferi de

cele ale artritei infectioase acute in acel spatiu articular
se pastreaza mai mult timp si pot aparea eroziuni marginale si
scleroza osoasa. Articulatie micobacteriana si fungica
infectiile necesita tratament prelungit. Infectiile
micobacteriene sunt adesea tratate cu mai multe antibiotice,
ghidat de rezultatele testelor de sensibilitate.

Artrita infectioasa a articulatiei protetice

Articulatiile protetice sunt expuse riscului de infectie acuta si

Page 2117
 result.txt
cronica, care poate provoca sepsis, morbiditate sau
mortalitate.

Etiologie

Simptome si semne

Infectiile sunt mai frecvente in articulatiile protetice. Acestea

sunt frecvent cauzate de inoculari perioperatorii
de bacterii in articulatie sau prin bacteriemie postoperatorie
rezultata din infectia pielii, pneumonie, dentara
proceduri, instrumente invazive, UTI sau, eventual, caderi. Se
dezvolta in decurs de 1 an de la operatie in doi
treimi din cazuri. In primele cateva luni dupa operatie, cauzele
sunt Staphylococcus aureus in 50%
din cazuri, flora mixta in 35%, organisme gram-negative in 10% si
anaerobi in 5%.

Exista un istoric de cadere in 2 saptamani de la debutul

simptomelor la aproximativ 25% dintre pacienti si de interventii
chirurgicale anterioare.
revizuiri in aproximativ 20%. Unii pacienti au avut o infectie
postoperatorie a plagii care pare sa aiba
rezolvare, recuperare postoperatorie satisfacatoare pentru mai
multe luni si apoi dezvoltarea articulatiei persistente
durere in repaus si in timpul suportarii greutatii. Simptomele si
semnele pot include durere, umflare si limitate
miscare; temperatura poate fi normala.

Diagnostic

Criterii clinice, microbiologice, patologice si radiografice

Diagnosticul foloseste adesea o combinatie de criterii clinice,

microbiologice, patologice si radiografice.
Comunicarea dintre tractul sinusal si proteza poate fi, de
asemenea, considerata diagnostic de infectie.

Page 2118
 result.txt
Lichidul sinovial trebuie prelevat pentru numararea celulelor si
cultura. Razele X pot indica slabirea protezei
sau reactie periostala, dar nu sunt diagnostice. Scanare osoasa
cu technetiu-99m si WBC marcat cu indiu
scanarea sunt mai sensibile decat razele X simple, dar pot lipsi
de specificitate in postoperator imediat
perioada. In cele din urma, tesutul periprotetic colectat in
momentul interventiei chirurgicale poate fi trimis pentru cultura
si
analiza histologica.

Tratament

Artrotomie cu debridare

Antibioterapie sistemica pe termen lung

Tratamentul trebuie prelungit si implica de obicei artrotomie

pentru indepartarea protezei cu meticulozitate.
debridarea tuturor cimentului, abceselor si tesuturilor
devitalizate. Debridarea este urmata de imediata
revizuirea protezei sau plasarea unui distantier impregnat cu
antibiotic si apoi amanata (2 pana la 4 luni)
implantarea unei noi proteze folosind ciment impregnat cu
antibiotic. Antibiotic sistemic pe termen lung
terapia este folosita in ambele cazuri; terapia empirica se
initiaza dupa ce se face cultura intraoperatorie si de obicei
combina acoperirea pentru organisme gram-pozitive rezistente la
meticilina (de exemplu, vancomicina 1 g IV la 12 h) si
organisme aerobe gram-negative (de exemplu,
piperacilina/tazobactam 3,375 g IV la 6 ore sau ceftazidima 2 g
IV la 8 ore)
si este revizuita pe baza rezultatelor testelor de cultura si
sensibilitate. Infectia se dezvolta in 38% dintre noi
implanturi, indiferent daca sunt inlocuite imediat sau dupa
intarziere.

Page 2119
 result.txt
Daca pacientii nu pot tolera interventia chirurgicala, poate fi
incercata numai terapia cu antibiotice pe termen lung.
Artroplastie prin excizie
cu sau fara fuziune este de obicei rezervat pacientilor cu
infectie necontrolata si os insuficient
stoc.

459

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 40. Infectii ale articulatiilor si oaselor

In absenta altor indicatii (de exemplu, boala valvulara),

pacientii cu articulatii protetice nu au nevoie de
antibiotice profilactice inainte de proceduri cum ar fi lucrarile
dentare si instrumentele urologice. Detaliat
recomandarile sunt disponibile la www.aaos.org.

Prevenirea

Osteomielita

Osteomielita este inflamatia si distrugerea osului cauzata de

bacterii, micobacterii sau
ciuperci. Simptomele comune sunt dureri osoase localizate si
sensibilitate cu constitutional
simptome (in osteomielita acuta) sau fara simptome
constitutionale (in cazuri cronice
osteomielita). Diagnosticul se face prin studii imagistice si
culturi. Tratamentul este cu antibiotice si
uneori interventie chirurgicala.

Etiologie

Osteomielita este cauzata de

Page 2120
 result.txt
Raspandire contigua (din tesut infectat sau dintr-o articulatie
protetica infectata)

Organisme transmise prin sange (osteomielita hematogena)

Rani deschise (de la fracturi deschise contaminate sau operatii

osoase)

Traumele, ischemia si corpii straini predispun la osteomielita.

Osteomielita se poate forma sub adancime
ulcere de decubit.

Aproximativ 80% din osteomielita rezulta din raspandirea

invecinata sau din rani deschise; este adesea polimicrobian.
Staphylococcus aureus (incluzand atat tulpini sensibile la
meticilina, cat si tulpini rezistente la meticilina) este prezent
in
50%; alte bacterii comune includ streptococi, organisme enterice
gram-negative si anaerobe
bacterii. Osteomielita care rezulta din raspandirea contigua este
frecventa la nivelul picioarelor (la pacientii cu
diabet zaharat sau boala vasculara periferica), in locurile in
care osul a fost patruns in timpul traumatismului sau
interventiei chirurgicale, la
zonele deteriorate de radioterapie si in oasele adiacente
ulcerelor de decubit, cum ar fi soldurile si
sacru. O infectie a sinusurilor, a gingiilor sau a dintelui se
poate raspandi la craniu.

Osteomielita raspandita hematogen rezulta de obicei dintr-un

singur organism. La copii, gram-pozitiv
bacteriile sunt cele mai frecvente, afectand de obicei metafizele
tibiei, femurului sau humerusului.
Osteomielita raspandita hematogen la adulti afecteaza de obicei
vertebrele. Factorii de risc la adulti sunt
varsta inaintata, debilitare, hemodializa, siclemie si consum de
droguri IV. Organisme comune infectante
Page 2121
 result.txt
includ S. aureus (S. aureus rezistent la meticilina [MRSA] este
comun) si bacteriile enterice gram-negative
(la adultii care sunt in varsta, debili sau care primesc
hemodializa); S. aureus, Pseudomonas aeruginosa,
si Serratia sp (la consumatorii de droguri IV); si Salmonella sp
(la pacientii cu siclemie). Ciupercile si
micobacteriile pot provoca osteomielita hematogena, de obicei la
pacientii imunocompromisi sau la
zone de infectie endemica cu histoplasmoza, blastomicoza sau
coccidioidomicoza. Vertebrele sunt
adesea implicate.

Fiziopatologia

Osteomielita tinde sa ocludeze vasele de sange locale, ceea ce

provoaca necroza osoasa si raspandirea locala a
infectie. Infectia se poate extinde prin cortexul osos si se
poate raspandi sub periost, cu formare
de abcese subcutanate care se pot scurge spontan prin piele. In
osteomielita vertebrala,
se poate dezvolta abces paravertebral sau epidural.

Daca tratamentul osteomielitei acute are succes doar partial, se

dezvolta osteomielita cronica de grad scazut.

Simptome si semne

Pacientii cu osteomielita acuta a oaselor periferice prezinta de

obicei pierdere in greutate, oboseala, febra si

460

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 40. Infectii ale articulatiilor si oaselor

caldura localizata, umflaturi, eritem si sensibilitate.

Page 2122
 result.txt

Osteomielita vertebrala provoaca dureri de spate localizate si

sensibilitate cu spasm muscular paravertebral care
nu raspunde la tratamentul conservator. Pacientii sunt de obicei
afebrili.

Osteomielita cronica provoaca dureri osoase intermitente (de la

luni la multi ani), sensibilitate si scurgere.
sinusuri.

Diagnostic

VSH sau proteina C reactiva

Radiografii, RMN sau scanare osoasa radioizotopica

Cultura de os, abces sau ambele

Osteomielita acuta este suspectata la pacientii cu dureri osoase

periferice localizate, febra si stare generala de rau sau cu
durere vertebrala refractara localizata, in special la pacientii
cu factori de risc recent pentru bacteriemie. Cronic
osteomielita este suspectata la pacientii cu dureri osoase
localizate persistente, mai ales daca prezinta risc
factori.

Daca se suspecteaza osteomielita, CBC si ESR sau proteina C

reactiva, precum si radiografii simple ale pacientului afectat
os, sunt obtinute. Numarul leucocitelor poate sa nu fie crescut,
dar de obicei VSH si proteina C reactiva
sunteti. Razele X devin anormale dupa 2 pana la 4 saptamani,
aratand suprainaltare a periostului, distrugere osoasa, tesut
moale
umflare si, in vertebre, pierderea inaltimii corpului vertebral
sau ingustarea infectiei adiacente
spatiul discului intervertebral si distrugerea placilor de capat
deasupra si dedesubtul discului.

Page 2123
 result.txt

Daca razele X sunt echivoce sau simptomele sunt acute, CT si RMN

sunt tehnicile imagistice actuale de electie
pentru a defini anomalii si a dezvalui abcese (de exemplu, abcese
paravertebrale sau epidurale). Alternativ, a
se poate face scanarea osoasa radioizotopica cu tehnetiu-99m.
Scanarea osoasa arata mai devreme anomalii
decat radiografiile simple, dar nu distinge intre infectii,
fracturi si tumori. Scanarea globulelor albe
utilizarea celulelor marcate cu indiu-111 poate ajuta la
identificarea mai buna a zonelor de infectie observate la
scanarea osoasa.
Diagnosticul bacteriologic este necesar pentru terapia optima a
osteomielitei; biopsie osoasa cu un ac sau
excizia chirurgicala si aspiratia sau debridarea abceselor
asigura tesut pentru cultura si antibiotic
testarea sensibilitatii. Cultura de drenaj sinusal nu dezvaluie
neaparat patogenul osos. Biopsie si
cultura trebuie sa preceda terapia cu antibiotice, cu exceptia
cazului in care pacientul este in soc sau are disfunctie
neurologica.

Tratament

Antibiotice

Chirurgie pentru abces, simptome constitutionale, instabilitate

potentiala a coloanei vertebrale sau mult os necrotic

Antibioticele eficiente impotriva organismelor gram-pozitive si

gram-negative sunt administrate pana la cultura
rezultatele si sensibilitatile sunt disponibile. Tratamentul
initial cu antibiotice pentru osteomielita acuta hematogena
ar trebui sa includa o penicilina semisintetica rezistenta la
penicilinaza (de exemplu, nafcilina sau oxacilina 2 g IV la 4
ore) sau
vancomicina 1 g IV o data la 12 ore (cand SAMR este predominant

Page 2124
 result.txt
intr-o comunitate) si o generatie a 3-a sau a 4-a
cefalosporina (cum ar fi ceftazidima 2 g IV la 8 ore sau cefepima
2 g IV la 12 ore). Tratamentul empiric al cronicilor
osteomielita care decurge dintr-un focar contigu de tesut moale,
in special la pacientii cu diabet, trebuie sa fie
eficient impotriva organismelor anaerobe, pe langa aerobii
gram-pozitivi si gram-negativi.
In mod obisnuit se utilizeaza ampicilina/sulbactam 3 g IV la 6
ore sau piperacilina/tazobactam 3,375 g IV la 6 ore;
se adauga vancomicina 1 g IV q 12 h cand infectia este severa sau
MRSA este predominant. Antibioticele trebuie sa fie
administrat parenteral timp de 4 pana la 8 saptamani si adaptat
la rezultatele culturilor adecvate. Daca exista constatari
constitutionale
(de exemplu, febra, stare de rau, scadere in greutate) persista
sau daca suprafete mari de os sunt distruse, tesutul necrotic
este debridat
Tulburari

SYED H. TARIQ, MD
Fellow, Divizia de Gastroenterologie si
Hepatologie, Scoala Universitatii Saint Louis
de Medicina
Sindroame de deficit poliglandular

dr. JOAN B. TARLOFF

Profesor, Departamentul de Farmaceutica
Stiinte, Universitatea de Stiinte din
Philadelphia
Reactii adverse la medicamente

MARY TERRITO, MD
profesor de medicina, director al
Transplant de celule stem hematopoietice,
Universitatea din California, Los Angeles
Neutropenie si limfocitopenie

Page 2125
 result.txt
DAVID R. THOMAS, MD
Profesor de Medicina, Sectia de Geriatrie
Medicina, Universitatea de Sanatate din Saint Louis
Centrul de Stiinte
Suport nutritional

ELIZABETH CHABNER THOMPSON,

MD, MPH
Practica privata, New York Group for Plastic
Interventie chirurgicala
Privire de ansamblu asupra cancerului; Principiile cancerului
Terapie

STIG THUNELL, MD, PhD

48

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

profesor, Institutul Karolinska; Senior

Consultant, Porphyria Center Suedia,
Spitalul Universitar Karolinska Huddinge,
Stockholm
Porfirii

SHELLY D. TIMMONS, MD, PhD

chirurgical. De asemenea, poate fi necesara o interventie
chirurgicala pentru drenarea abceselor paravertebrale sau
epidurale coexistente sau pentru
stabilizati coloana vertebrala pentru a preveni ranirea. Grefele
de piele sau pediculare pot fi necesare pentru a inchide defecte
chirurgicale mari.
Antibioticele cu spectru larg trebuie continuate timp de > 3
saptamani dupa operatie. In osteomielita cronica,
poate fi necesara o terapie cu antibiotice pe termen lung.
Page 2126
 result.txt

461

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 40. Infectii ale articulatiilor si oaselor

462

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 41. Tulburari bursei, musculare si tendinoase

Capitolul 41. Tulburari ale bursei, muschilor si tendonului

Introducere

Bursita

Adesea, muschii, bursele si tendoanele sunt ranite in timpul

activitatilor sportive. Rani, suprasolicitare, infectie si
ocazional boala poate deteriora temporar sau permanent aceste
structuri. Daunele pot provoca durere,
limitati controlul miscarii si reduceti gama de miscare.

Bursita este inflamatia acuta sau cronica a unei burse. Cauza

este de obicei necunoscuta, dar trauma,
repetitive sau acute, pot contribui, la fel ca infectia si boala
indusa de cristale. Simptome
includ durere (in special cu miscarea sau presiunea), umflarea si
sensibilitatea. Diagnosticul este
de obicei clinice; cu toate acestea, ultrasonografia poate fi
necesara pentru a evalua bursele profunde. Diagnostic
a infectiei si a bolii induse de cristale necesita analiza
lichidului bursier. Tratamentul include
atele, AINS, uneori injectii cu corticosteroizi si tratamentul
cauzei.
Page 2127
 result.txt

Bursele sunt cavitati asemanatoare sacului umplute cu lichid sau

cavitati potentiale care sunt situate acolo unde are loc frecarea
(de exemplu,
unde tendoanele sau muschii trec peste proeminente osoase).
Bursele minimizeaza frecarea dintre piesele mobile
si faciliteaza miscarea. Unii comunica cu articulatiile.

Bursita poate aparea la nivelul umarului (bursita subacromiala

sau subdeltoida), in special la pacientii cu rotatori.
tendinita mansetei, care este de obicei leziunea primara a
umarului. Alte burse frecvent afectate
includ olecranon (cotul de mineri sau barfly), prepatellar
(genunchi de menajera), suprapatellar,
retrocalcaneala, iliopectineala (iliopsoas), ischiala (fundul
croitor sau tesator), trohanteric mare, pes
anserina si bursele primului metatarsian (bunion). Ocazional,
bursita provoaca inflamatie la a
articulatie comunicanta.

Bursita poate fi cauzata de urmatoarele:

Etiologie

Vatamare

suprasolicitare cronica

Artrita inflamatorie (de exemplu, guta, PR)

Infectie acuta sau cronica (de exemplu, organisme piogene, in

special Staphylococcus aureus)

Cauzele idiopatice si traumatice sunt de departe cele mai

frecvente. Bursita acuta poate urma un exercitiu neobisnuit
sau incordare si de obicei provoaca revarsare bursala. Infectia
afecteaza cel mai adesea olecranul si prepatelarul

Page 2128
 result.txt
burse.

Bursita cronica se poate dezvolta dupa atacuri anterioare de

bursita sau traume repetate. Peretele bursal este
ingrosat, cu proliferarea mucoasei sinoviale; aderente bursale,
formarea vilozitatilor, etichete si creta
se pot dezvolta depozite.

Simptome si semne

Bursita acuta provoaca durere, in special atunci cand bursa este

comprimata sau intinsa in timpul miscarii.
Umflarea, uneori cu alte semne de inflamatie, este frecventa daca
bursa este superficiala (de exemplu,
prepatelar, olecran). Umflarea poate fi mai proeminenta decat
durerea in bursita olcranului. Cristal- sau
bursita indusa de bacterii este de obicei insotita de eritem,
edem, durere si caldura in
zona peste bursa.

Bursita cronica poate dura cateva luni si poate recidiva

frecvent. Confruntarile pot dura cateva zile pana la
cateva saptamani. Daca inflamatia persista in apropierea unei
articulatii, gama de miscare a articulatiei poate fi limitata.
Limitat

463

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

cateva saptamani. Daca inflamatia persista in apropierea unei
articulatii, gama de miscare a articulatiei poate fi limitata.
Limitat
miscarea poate duce la atrofie musculara.

Capitolul 41. Tulburari bursei, musculare si tendinoase

Diagnostic

Page 2129
 result.txt

Evaluare clinica

Ecografia sau RMN pentru bursita profunda

Aspiratie pentru infectie suspectata sau bursita indusa de

cristale

Bursita superficiala trebuie suspectata la pacientii cu umflaturi

sau semne de inflamatie peste burse.
Bursita profunda este suspectata la pacientii cu durere
inexplicabila agravata de miscare intr-o locatie compatibila
cu bursita. De obicei, bursita poate fi diagnosticata clinic.
Ecografia sau RMN pot ajuta la confirmarea
diagnostic atunci cand bursele profunde nu sunt usor accesibile
pentru inspectie, palpare sau aspiratie. Aceste
se fac teste pentru a confirma sau exclude un diagnostic
suspectat. Aceste tehnici imagistice maresc
acuratetea identificarii structurilor implicate.

Daca umflarea burselor este deosebit de dureroasa, rosie sau

calda sau daca olecranul sau bursa prepatelara este afectata,
infectia si boala indusa de cristale trebuie excluse prin
aspiratia bursala. Dupa un anestezic local este
injectat, lichidul este extras din bursa folosind tehnici
sterile; analiza include numarul de celule, Gram
colorarea si cultura si cautarea microscopica a cristalelor.
Coloratia Gram, desi utila, poate sa nu fie specifica,
iar numarul leucocitelor din bursele infectate este de obicei mai
mic decat cel din articulatiile septice. Cristalele de urat sunt
usor
vazute cu lumina polarizata, dar cristalele de apatita tipice
tendinitei calcifice apar doar sub forma de bucati stralucitoare
care nu sunt birefringente. Trebuie efectuate radiografii daca
bursita este persistenta sau daca se suspecteaza calcificarea.
Bursita acuta ar trebui sa fie distinsa de hemoragie intr-o
bursa, care poate provoca similare

Page 2130
 result.txt
manifestari deoarece sangele este inflamator. Lichidul in bursita
traumatica este serosanguin. Celulita poate
provoaca semne de inflamatie, dar nu provoaca in mod normal
efuziune bursala; celulita care acopera bursa este a
contraindicatie relativa la punctia bursala prin celulita, dar
daca bursita septica este puternic
suspectat, aspiratia trebuie facuta ocazional.

Tratament

Odihna

AINS cu doze mari

Tratamentul bolii sau infectiei induse de cristale

Boala indusa de cristale (vezi p. 349) sau infectia trebuie

tratata daca este prezenta. Pentru infectie, alegerea
antibioticul este determinat de rezultatele coloratiei Gram si
culturii. Antibiotice empirice eficiente impotriva S.
aureus trebuie administrat. Bursita infectioasa necesita drenaj
sau excizie in plus fata de antibiotice.

Bursita acuta nonseptica este tratata cu repaus temporar sau

imobilizare si cu doze mari de AINS si
uneori cu alte analgezice. Miscarea voluntara trebuie crescuta pe
masura ce durerea dispare. Pendul
exercitiile sunt utile pentru articulatia umarului.

Daca medicamentele orale si odihna sunt inadecvate, aspiratia si

injectarea intrabursala de corticosteroizi depozit 0,5 la 1
ml (de exemplu, acetonida de triamcinolona 40 mg/ml) sunt
tratamentul de electie. Aproximativ 1 ml de anestezic local
(de exemplu, 2% lidocaina) poate fi injectata inainte de
injectarea cu corticosteroizi. Se foloseste acelasi ac; se
pastreaza
la loc si seringile sunt schimbate. Doza si volumul de

Page 2131
 result.txt
corticosteroid pot varia in functie de
dimensiunea bursei. Rareori, o criza apare in cateva ore de la
injectarea unui corticosteroid depozit;
izbucnirea este probabil o forma de sinovita indusa de cristale.
De obicei dureaza 24 de ore si raspunde la frig
comprese plus analgezice. Corticosteroizii orali (de exemplu,
prednison) pot fi utilizati daca nu este o injectie locala
fezabil.

Bursita cronica este tratata la fel ca bursita acuta, cu exceptia

faptului ca atele si odihna sunt mai putin probabil sa ajute
iar exercitiile de miscare sunt deosebit de importante. Rareori,
bursa trebuie excizata.
464

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 41. Tulburari bursei, musculare si tendinoase

Tendinita si tenosinovita

Tendinita este inflamatia unui tendon, care se dezvolta adesea

dupa degenerare (tendinopatie);
tenosinovita este o tendinita cu inflamatie a captuselii tecii
tendonului. Simptome de obicei
includ durerea la miscare si sensibilitatea la palpare.
Deteriorare cronica sau inflamatie
poate provoca cicatrici care restrictioneaza miscarea.
Diagnosticul este clinic, uneori completat cu
imagistica. Tratamentul include odihna, AINS si uneori injectii
cu corticosteroizi.

Tendinopatia rezulta de obicei din rupturi mici repetate sau

modificari degenerative (uneori cu Ca
depozit) care apar de-a lungul anilor in tendon.

Tendinita si tenosinovita afecteaza cel mai frecvent tendoanele

Page 2132
 result.txt
asociate cu umarul (manseta rotatorilor),
tendonul capului lung al muschiului biceps (tendon bicipital),
flexor carpi radial sau ulnar, flexor
digitorum (pentru tenosinovita infectioasa a flexorului, vezi p.
390), tendonul popliteu, tendonul lui Ahile (vezi p. 3304),
si abductorul lung si extensorul scurt, care au o teaca fibroasa
comuna (
tulburarea rezultata este sindromul de Quervain vezi p. 393).

Etiologie

Cauza tendinitei este adesea necunoscuta. Apare de obicei la

persoanele de varsta mijlocie sau mai in varsta ca
vascularizatia tendoanelor scade; microtraumele repetitive pot
contribui. Traume repetate sau extreme
(in scurt timp de ruptura), efortul si exercitiile fizice
excesive sau neobisnuite contribuie probabil si ele. niste
antibioticele chinolone pot creste riscul de tendinopatie si
ruptura de tendon.

Riscul de tendinita poate fi crescut de anumite tulburari

sistemice - cel mai frecvent RA, sistemica
scleroza, guta, artrita reactiva si diabet zaharat sau, foarte
rar, amiloidoza sau sange semnificativ crescut
nivelurile de colesterol. La adultii mai tineri, in special la
femei, poate provoca infectia gonococica diseminata
tenosinovita acuta migratoare.

Simptome si semne

Tendoanele afectate sunt de obicei dureroase atunci cand sunt

mutate. Ocazional, tecile tendonului devin umflate si fluide
se acumuleaza, de obicei atunci cand pacientii au infectie, RA
sau guta. Umflarea poate fi vizibila sau doar palpabila.
De-a lungul tendonului, palparea provoaca sensibilitate
localizata de severitate diferita.

Page 2133
 result.txt
In scleroza sistemica, teaca tendonului poate ramane uscata, dar
miscarea tendonului in teaca sa cauzeaza
frecare, care poate fi simtita sau auzita cu un stetoscop.

Diagnostic

Evaluare clinica

Uneori imagistica

De obicei, diagnosticul se poate baza pe simptome si pe examenul

fizic, inclusiv pe palpare sau
manevre specifice de evaluare a durerii. Se poate face RMN sau
ultrasonografia pentru a confirma diagnosticul sau regula
elimina alte tulburari. RMN-ul poate detecta rupturi si
inflamatii ale tendonului (la fel ca ultrasonografia).

Tendinita mansetei rotatorilor: aceasta tulburare este cea mai

frecventa cauza a durerii de umar. Rapire activa in
un arc de 40 pana la 120 si rotatia interna provoaca durere (vezi
p. 3298). Rapirea pasiva provoaca mai putin
durere. Depozitele de calciu din tendon chiar sub acromion sunt
uneori vizibile pe radiografie.
Ecografia sau RMN pot ajuta la evaluarea ulterioara si la
deciziile de tratament.
Asistent universitar si sef de neurotraumatism
Divizia, Departamentul de Neurochirurgie,
Universitatea din Tennessee; Practica privata,
Institutul Neurologic si Coloanei vertebrale Semmes-Murphey
Leziuni cerebrale

COURTNEY M. TOWNSEND, Jr., MD

Profesor si John Woods Harris Distins
Presedinte, Departamentul de Chirurgie, The
Filiala Medicala a Universitatii din Texas la
Galveston
Tumori carcinoide
Page 2134
 result.txt

AMAL TRIVEDI, MD, MPH

profesor asistent de sanatate comunitara,
Scoala Medicala Warren Alpert din
Universitatea Brown; Investigator, REAP On
Rezultate si calitate in bolile cronice
si Reabilitare, Providence VA Medical
Centru
Finantarea asistentei medicale pentru varstnici; Financiar
Probleme in ingrijirea sanatatii

ANNE S. TSAO, MD
Asistent universitar, Departamentul de Torac/
Oncologie cap si gat, Divizia de Cancer
Medicina, Universitatea din Texas MD
Centrul de Cancer Anderson
Tumori ale plamanilor

DEBARA L. TUCCI, MD
Profesor asociat de Chirurgie, Divizia de
Otolaringologie-Chirurgie la cap si gat, Duke
Centrul Medical Universitar
Abordarea pacientului cu probleme ale urechii
Tendinita bicipitala: durerea la tendonul bicepsului este
agravata de flexia umerilor sau de rezistenta la supinatie
a antebratului. Examinatorii pot provoca sensibilitate proximal
peste santul bicipital al humerusului prin
rostogolirea (rasturnarea) tendonului bicipital sub degetul mare.

465

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 41. Tulburari bursei, musculare si tendinoase

Tenosinovita flexoarelor volare (tendinita digitala): aceasta

tulburare musculo-scheletica comuna este adesea

Page 2135
 result.txt

trecut cu vederea (vezi p. 393). Durerea apare in palma pe partea

volara a degetului mare sau a altor degete si
poate radia distal. Palparea tendonului si a tecii provoaca
sensibilitate; umflare si uneori a
nodul sunt prezenti. In etapele ulterioare, cifra se poate bloca
atunci cand este flectata, apoi se poate extinde brusc cu a
pocneste (degetul de declansare).

Tendinita gluteus medius: Pacientii cu bursita trohanterica au

aproape intotdeauna gluteus medius
tendinita. La pacientii cu bursita trohanterica, palparea peste
proeminenta laterala a celui mai mare
trohanterul provoaca tandrete. Pacientii au adesea antecedente de
presiune cronica asupra articulatiei, traumatisme, a
modificarea mersului (de exemplu, din cauza osteoartritei,
accidentului vascular cerebral sau discrepantei lungimii
picioarelor) sau inflamatiei la acest loc
(de exemplu, in RA).

Tratament

Odihna sau imobilizare, caldura sau frig, urmata de exercitii

fizice

AINS cu doze mari

Uneori injectarea cu corticosteroizi

Simptomele sunt ameliorate prin repaus sau imobilizarea (atela

sau sling) a tendonului, aplicarea de caldura (de obicei
pentru inflamatia cronica) sau raceala (de obicei pentru
inflamatia acuta) si AINS in doze mari (vezi
Tabelul 35-2 de la p. 336) timp de 7 pana la 10 zile.
Indometacina sau colchicina pot fi utile daca guta este cauza
(vezi
p. 349). Dupa ce inflamatia este controlata, trebuie facute

Page 2136
 result.txt
exercitii care maresc treptat aria de miscare
de cateva ori pe zi, in special pentru umar, care poate dezvolta
rapid contracturi.

Injectarea unui corticosteroid cu eliberare sustinuta (de

exemplu, betametazona 6 mg/ml, triamcinolona 40 mg/ml,
metilprednisolon 20 pana la 40 mg/mL) in teaca tendonului poate
ajuta; injectarea este de obicei indicata daca este durere
severa sau daca problema a fost cronica. Volumul de injectare
poate varia de la 0,3 ml la 1 ml, in functie
pe site. O injectare prin acelasi ac a unui volum egal sau dublu
de anestezic local (de exemplu, 1
pana la 2% lidocaina) confirma diagnosticul daca durerea este
ameliorata imediat. Clinicienii ar trebui sa aiba grija sa nu
faca acest lucru
injectati tendonul (care poate fi recunoscut prin rezistenta
marcata la injectare); facand acest lucru il poate slabi,
risc crescut de rupere. Pacientii sunt sfatuiti sa odihneasca
articulatia injectata pentru a reduce riscul usor de rupere.
Rareori, simptomele se pot agrava pana la 24 de ore dupa
injectare.

Pot fi necesare injectii repetate si tratament simptomatic.

Rareori, in special pentru cazurile persistente
tendinita coafei rotatorilor, explorarea chirurgicala cu
indepartarea depozitelor de Ca sau repararea tendonului, urmata
de
este nevoie de kinetoterapie gradata. Ocazional, pacientii
necesita interventii chirurgicale pentru a elibera cicatricile
care limiteaza
functia sau tenosinovectomia pentru ameliorarea inflamatiei
cronice.

Fibromialgie

(Sindromul durerii miofasciale; Fibrozita; Fibromiozita)

Fibromialgia este o tulburare nearticulara frecventa de cauza

Page 2137
 result.txt
necunoscuta caracterizata prin
durere generalizata (uneori severa); sensibilitate larg
raspandita a muschilor, zonele din jur
insertii de tendon si tesuturi moi adiacente; rigiditate
musculara; oboseala; si somn sarac.
Diagnosticul este clinic. Tratamentul include exercitii fizice,
caldura locala, managementul stresului, medicamente pentru
imbunatateste somnul si analgezicele.

In fibromialgie, pot fi implicate orice tesut fibromuscular, in

special cele ale occiputului, gatului,
umeri, torace, spate si coapse. Nu exista o anomalie histologica
specifica. Simptome si semne
sunt generalizate, spre deosebire de durerea si sensibilitatea
localizata a tesuturilor moi (sindromul durerii miofasciale -
vezi
de asemenea p. 533), care este adesea legat de suprasolicitare
sau microtrauma.

Fibromialgia este frecventa; este de aproximativ 7 ori mai

frecventa in randul femeilor, de obicei tinere sau de varsta
mijlocie
femei, dar poate aparea la barbati, copii si adolescenti. Din
cauza diferentei de sex, este uneori
trecute cu vederea la barbati. Apare uneori la pacientii cu
afectiuni reumatismale sistemice.
466

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 41. Tulburari bursei, musculare si tendinoase

Cauza este necunoscuta, dar intreruperea somnului din stadiul 4

poate contribui, la fel ca si stresul emotional. Pacientii
pot avea tendinta de a fi perfectionisti. Fibromialgia poate fi
precipitata de o infectie virala sau de alta natura sistemica (de
exemplu,

Page 2138
 result.txt
boala Lyme) sau un eveniment traumatic.

Simptome si semne

Rigiditatea si durerea incep frecvent treptat si difuz si au o

calitate dureroasa. Simptomele pot fi
exacerbata de stresul de mediu sau emotional, somnul slab, traume
sau expunerea la umezeala sau frig
sau de catre un medic care sugereaza ca tulburarea este totul in
cap.

Pacientii tind sa fie stresati, incordati, anxiosi, obositi,

ambitiosi si uneori deprimati. Multi
pacientii au, de asemenea, simptome ale sindromului de colon
iritabil sau migrene sau dureri de cap tensionale. Durerea poate
se agraveaza cu oboseala, incordare musculara sau
suprasolicitare. Zone specifice, discrete ale muschilor (puncte
sensibile) pot fi
sensibil la palpare.

Diagnostic

Criterii clinice
Fibromialgia este suspectata la pacientii cu urmatoarele:

Durere si sensibilitate generalizate, mai ales daca sunt

disproportionate cu constatarile fizice

Rezultate negative de laborator in ciuda simptomelor raspandite

Oboseala ca simptom predominant

Testele ar trebui sa includa ESR sau proteina C reactiva, CK si,

probabil, teste pentru hipotiroidism si hepatita
C (care poate provoca oboseala si mialgii generalizate).
Diagnosticul se bazeaza pe criterii clinice,
inclusiv sensibilitatea la unele dintre cele 18 puncte de

Page 2139
 result.txt
licitatie specificate (vezi
Fig. 41-1). Majoritatea expertilor nu mai necesita un anumit
numar de puncte sensibile pentru a pune diagnosticul, asa cum
propus initial ( 11 din 18). Pacientii cu doar unele dintre
caracteristicile specificate pot avea in continuare
fibromialgie.

[Smochin. 41-1. Diagnosticarea fibromialgiei.]

Pentru a evita potentialele capcane, clinicienii ar trebui sa ia

in considerare urmatoarele:

Fibromialgia este adesea trecuta cu vederea la barbati, copii si

adolescenti.

Sindromul de oboseala cronica (vezi p. 3442) poate provoca

mialgii generalizate similare si oboseala si, de obicei
produce rezultate normale ale testelor de laborator.

Polimialgia reumatica (vezi p. 325) poate provoca mialgii

generalizate, in special la adultii in varsta; se poate

se distinge deoarece tinde sa afecteze selectiv muschii proximali

si VSH este mare.

La pacientii cu afectiuni reumatismale sistemice, diagnosticarea

fibromialgiei poate fi dificila. De exemplu,

fibromialgia poate fi interpretata gresit ca o exacerbare a PR

sau LES.

Prognoza

Tratament

Fibromialgia tinde sa fie cronica, dar poate remite spontan daca

stresul scade. Poate recidiva si la

Page 2140
 result.txt
intervale frecvente. Prognosticul functional este de obicei
favorabil pentru pacientii tratati cu a
program cuprinzator, de sustinere, desi simptomele tind sa
persista intr-o oarecare masura.

467

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 41. Tulburari bursei, musculare si tendinoase

Stretching si exercitii aerobice, caldura locala si masaj

Managementul stresului

Analgezice

Antidepresive triciclice sau ciclobenzaprina pentru

imbunatatirea somnului

Exercitii de intindere, exercitii aerobice, suficient somn

sanatos, aplicatii locale de caldura si blande
masajul poate oferi o usurare. Managementul general al stresului
(de exemplu, exercitii de respiratie profunda, meditatie,
suport psihologic, consiliere daca este necesar) este important.

Exercitiile de intindere usoara a muschilor afectati trebuie

facute zilnic; intinderile ar trebui tinute cca
30 sec si repetat de aproximativ 5 ori. Exercitiile aerobice (de
exemplu, mers rapid, inot, bicicleta de exercitii) pot
diminueaza simptomele.

Imbunatatirea somnului este esentiala. Antidepresive triciclice

orale in doza mica la culcare (de exemplu, amitriptilina 10 pana
la 50)
mg, trazodona 50 pana la 150 mg, doxepina 10 pana la 25 mg) sau
ciclobenzaprina similara farmacologic 10 pana la

Page 2141
 result.txt
40 mg poate promova un somn mai profund si poate reduce durerea
musculara. Trebuie utilizata cea mai mica doza eficienta.
Somnolenta, uscaciunea gurii si alte reactii adverse pot face
intolerabile unele sau toate aceste medicamente,
in special pentru persoanele in varsta.

Analgezicele neopioide (de exemplu, tramadol, propoxifen,

acetaminofen, AINS) pot ajuta unii pacienti, dar
in medie, nu sunt eficiente. Opioidele trebuie evitate.
Pregabalin, utilizat ca adjuvant la exercitii fizice,
masurile de imbunatatire a somnului si gestionarea stresului pot
ajuta la reducerea durerii.

Rareori, injectiile cu bupivacaina 0,5% sau lidocaina 1% 1 pana

la 5 ml sunt utilizate pentru a trata zonele incapacitante ale
sensibilitate focala, dar nu ar trebui sa se bazeze pe astfel de
injectii ca tratament primar.

Medicamentele luate de pacient trebuie revizuite pentru a le

identifica pe cele care pot agrava problemele de somn. Astfel de
medicamentele ar trebui oprite, iar utilizarea viitoare ar trebui
evitata. Anxietatea sau depresia, daca sunt prezente, pot
necesita tratament.

Crampe musculare

O crampe musculare este o contractie brusca, scurta si dureroasa

a unui muschi sau a unui grup de muschi.

Crampele (caii Charley) pot aparea la persoanele sanatoase (de

obicei persoane de varsta mijlocie si in varsta),
uneori in timpul odihnei, dar mai ales in timpul sau dupa efort.
Crampele la picioare pot aparea in timpul somnului,
provocand durere si flexie plantara a piciorului si a degetelor
de la picioare.

Muschii gambei stransi (de exemplu, din cauza lipsei de

Page 2142
 result.txt
intindere, inactivitate sau, uneori, edem cronic al piciorului)
sunt o
cauza comuna a crampelor la picioare. Crampele pot fi, de
asemenea, cauzate de anomalii electrolitice (de exemplu,
hipokaliemie). Durerea musculara la efort din ischemie datorata
bolii arteriale periferice (claudicatie) poate
provoaca dureri similare ale gambei, dar aceasta durere se
datoreaza fluxului sanguin inadecvat catre muschi si nu catre un
muschi
contractie ca in cazul unei crampe.

Daca apare o crampe, intinderea muschiului afectat amelioreaza

adesea crampa. De exemplu, pentru o crampe la gambe,
persoana ar putea folosi o mana pentru a trage piciorul si
degetele de la picioare in sus (flexie dorsala) sau sa faca
intinderea alergatorului.

Tratament

Intinderea

Prevenirea

Masurile pentru prevenirea crampelor includ urmatoarele:

468

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 41. Tulburari bursei, musculare si tendinoase

Nu face exercitii fizice imediat dupa masa

Intindeti usor muschii inainte de a face exercitii sau de a

merge la culcare

Bea multe lichide (in special bauturi care contin potasiu) dupa

Page 2143
 result.txt
efort

Nu consuma stimulente (de exemplu, cofeina, nicotina, efedrina,

pseudoefedrina)

Intinderea alergatorului este cea mai utila. O persoana sta cu un

picior inainte si indoit la genunchi si la
ALLAN R. TUNKEL, MD, PhD
Presedinte, Departamentul de Medicina, Monmouth
Centru medical; profesor de medicina,
Colegiul de Medicina Universitar Drexel
Biologia bolilor infectioase

RONALD B. TURNER, MD
Profesor de Pediatrie, Universitatea din Virginia
Scoala de Medicina
Virusuri respiratorii

ALEXANDER G.G. TURPIE, MD

Profesor de Medicina, Universitatea McMaster
si Hamilton Health Sciences General Hospital
Tulburari venoase si limfatice periferice

49

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Tulburari venoase si limfatice periferice

Materia frontala

JAMES T. UBERTALLI, DMD

Profesor clinic asistent, Universitatea Tufts
Scoala de Medicina Dentara; Practica privata,
Hingham, MA
Tulburari dentare comune

VICTOR G. VOGEL, MD, MHS

Page 2144
 result.txt
Vicepresedinte national pentru cercetare, american
Societatea de Cancer
Tulburari ale sanilor

AARON E. WALFISH, MD
Asistent clinica frecventata, Divizia de
Boli digestive, Beth Israel Medical
Centru; Instructor clinic, Muntele Sinai
Centru medical
Boala inflamatorie intestinala
celalalt picior in spate si genunchiul drept o pozitie de lunga.
Mainile pot fi asezate pe perete pt
echilibru. Ambele calcaie raman pe podea. Genunchiul piciorului
din fata este indoit mai mult pana cand se simte o intindere
de-a lungul spatelui celuilalt picior. Cu cat distanta dintre
cele doua picioare este mai mare si cu atat fata este mai mare
genunchiul este indoit, cu cat intinderea este mai mare.
Intinderea se tine timp de 30 de secunde si se repeta de 5 ori.
Setul de
intinderile se repeta pe cealalta parte.

Majoritatea medicamentelor prescrise pentru a preveni crampele

(de exemplu, chinina, magneziu, benzodiazepine) nu au
eficacitate demonstrata si nu sunt recomandate. Mexiletina ajuta
uneori, dar daca folosirea ei este
in valoare de riscul de efecte adverse nu este clar. Aceste
efecte adverse includ greata, varsaturi, arsuri la stomac,
ameteli si tremor. Suplimentele de Ca sunt sigure si au putine
efecte adverse, dar nu s-au dovedit
efectiv.

469

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 42. Dureri de gat si spate

Page 2145
 result.txt
Capitolul 42. Dureri de gat si spate

Introducere

Durerile de gat si durerile de spate sunt printre cele mai

frecvente motive pentru vizitele la medic. Aceasta discutie
acopera durerile de gat care implica gatul posterior (nu durerea
limitata la gatul anterior) si nu acopera
majoritatea leziunilor traumatice majore (de exemplu, fracturi,
luxatii, subluxatii).

Fiziopatologia

In functie de cauza, durerile de gat sau de spate pot fi insotite

de simptome neurologice.

Daca o radacina nervoasa este afectata, durerea poate radia

distal de-a lungul distributiei acelei radacini (numita durere
radiculara
sau, in zona lombara, sciatica). Puterea, senzatia si reflexele
zonei inervate de acea radacina pot fi
afectarea.

Daca maduva spinarii este afectata, puterea, senzatia si

reflexele pot fi afectate la nivelul maduvei spinarii afectate
nivel si toate nivelurile de mai jos (numite deficite neurologice
segmentare).

Daca cauda equina este afectata, deficitele segmentare se

dezvolta in regiunea lombo-sacrala, de obicei cu pierderea
functia intestinului si a vezicii urinare, pierderea senzatiei
perianale, disfunctia erectila, retentia urinara si pierderea
tonul rectal si reflexele sfincterului (de exemplu,
bulbocavernos, ochiul anal).

Orice tulburare dureroasa a coloanei vertebrale poate provoca, de

asemenea, strangerea reflexa (spasm) a muschilor paraspinali,

Page 2146
 result.txt
care
poate fi chinuitor.

Etiologie

Cele mai multe dureri de gat si spate sunt cauzate de tulburari

ale coloanei vertebrale. Fibromialgia este, de asemenea, o cauza
comuna.
Ocazional, durerea este transmisa de la tulburari extraspinale
(in special tulburari vasculare, gastrointestinale sau GU). niste
cauzele mai putin frecvente spinale si extraspinale sunt grave.

Majoritatea tulburarilor coloanei vertebrale sunt mecanice. Doar

cateva implica infectie, inflamatie sau cancer (considerat
nemecanice).

Cauze frecvente: Majoritatea tulburarilor mecanice ale coloanei

vertebrale care provoaca dureri de gat sau de spate implica o
nespecifica
deranjament mecanic:

Incordare musculara, entorsa ligamentara, spasm sau o combinatie

Doar aproximativ 15% implica leziuni structurale specifice care

cauzeaza in mod clar simptomele, in primul rand
ca urmare a:

Hernie de disc

Fractura de compresie

Stenoza lombara a coloanei vertebrale

Osteoartrita

Spondilolisteza

Page 2147
 result.txt
In celelalte tulburari mecanice, nu exista leziuni specifice sau
constatari (de exemplu, bombarea discului sau
degenerare, osteofite, spondiloliza, anomalii congenitale ale
fatetei) sunt frecvente in randul oamenilor
fara dureri de gat sau de spate si, prin urmare, sunt discutabile
ca etiologia durerii. Cu toate acestea, etiologia spatelui
durerea, in special daca este mecanica, este adesea
multifactoriala, cu o tulburare de baza exacerbata de oboseala,
deconditionare fizica si uneori stres psihosocial sau anomalii
psihice. Astfel, identificarea

470

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 42. Dureri de gat si spate

o singura cauza este adesea dificila sau imposibila.

Cauze grave mai putin frecvente: Cauzele grave pot necesita

tratament in timp util pentru a preveni dizabilitatea sau
decesul.

Tulburarile extraspinale grave includ urmatoarele:

Anevrism de aorta abdominala

Disectia aortica

Disectia arterei carotide sau vertebrale

Meningita acuta

Angina pectorala sau IM

Anumite tulburari gastrointestinale (de exemplu, colecistita,

diverticulita, abces diverticular, pancreatita, peptic penetrant

Page 2148
 result.txt

ulcer, apendicita retrocecala)

Anumite tulburari pelvine (de exemplu, sarcina ectopica, cancer

ovarian, salpingita)

Anumite tulburari pulmonare (de exemplu, pleurita, pneumonie)

Anumite tulburari ale tractului urinar (de exemplu, prostatita,
pielonefrita)

Tulburarile grave ale coloanei vertebrale includ urmatoarele:

Infectii (de exemplu, discita, abces epidural, osteomielita)

Tumori primare (ale maduvei spinarii sau vertebrelor)

Tumori vertebrale metastatice (cel mai adesea de la sani,

plamani sau prostata)

Tulburarile mecanice ale coloanei vertebrale pot fi grave daca

comprima radacinile nervilor spinali sau, in special,
maduva spinarii. Compresia maduvei spinarii poate rezulta din
tulburari precum tumorile si epidurala spinala
abces sau hematom.

Alte cauze mai putin frecvente: Durerea de gat sau de spate poate
rezulta din multe alte tulburari, cum ar fi boala Paget
boala osoasa, torticolis, sindromul de evacuare toracala,
sindromul articulatiei temporomandibulare, herpes zoster,
si spondiloartropatii (spondilita anchilozanta cel mai des, dar
si artrita enteropatica, psoriazica
artrita, artrita reactiva si spondiloartropatia nediferentiata).

Evaluare

General: Deoarece cauza este adesea multifactoriala, un

diagnostic definitiv nu poate fi stabilit la multi

Page 2149
 result.txt
pacientii. Cu toate acestea, clinicienii ar trebui sa stabileasca
urmatoarele, daca este posibil:

Daca durerea are o cauza spinala sau extraspinala

Daca cauza este o tulburare grava

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa includa calitatea,

debutul, durata, severitatea, localizarea, radiatiile,
si evolutia in timp a durerii, precum si factori modificatori cum
ar fi odihna, activitatea, schimbarile de pozitie, greutatea
orientarea si ora zilei (de exemplu, noaptea, la trezire).
Simptomele insotitoare de remarcat includ
rigiditate, amorteala, parestezii, slabiciune, retentie urinara
si incontinenta.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa noteze simptomele care

sugereaza o cauza, inclusiv febra si frisoane (infectie);
scadere in greutate si apetit scazut (infectie sau cancer);
oboseala, simptome depresive si dureri de cap

471

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 42. Dureri de gat si spate

(dureri de spate mecanice multifactoriale); agravarea durerii de

gat in timpul deglutitiei (tulburari esofagiene);
anorexie, greata, varsaturi si modificarea functiei intestinale
sau a scaunului (tulburari gastrointestinale); simptome urinare
si
dureri de flanc (tulburari ale tractului urinar); tuse, dispnee
si agravare in timpul inspiratiei (pulmonar
tulburari); sangerari sau scurgeri vaginale si dureri legate de
faza ciclului menstrual (tulburari pelvine).

Page 2150
 result.txt
Antecedentele medicale includ tulburari cunoscute ale gatului sau
spatelui (inclusiv osteoporoza, osteoartrita,
tulburari, leziuni recente sau la distanta) si interventii
chirurgicale, factori de risc pentru tulburari de spate (de
exemplu, cancer, osteoporoza),
factori de risc pentru anevrism (de exemplu, fumat, hipertensiune
arteriala) si factori de risc pentru infectie (de exemplu,
imunosupresie; consumul de droguri IV; interventii chirurgicale
recente, traume penetrante sau infectie bacteriana).

Examenul fizic: Se noteaza temperatura si aspectul general. Cand

este posibil, pacientii
ar trebui sa fie observate in mod discret cand se deplaseaza in
camera de examinare, se dezbraca si se urca pe
masa. Daca simptomele sunt exacerbate de probleme psihologice,
nivelul functional adevarat poate fi evaluat mai mult
exact atunci cand pacientii nu stiu ca sunt evaluati.

Examenul se concentreaza pe coloana vertebrala si pe examenul

neurologic. Daca nu exista sursa mecanica a coloanei vertebrale
de
durerea este evidenta, pacientii sunt verificati pentru sursele
de durere mentionate.

La examinarea coloanei vertebrale, spatele si gatul sunt

inspectate pentru orice deformare vizibila, zona de eritem sau
eruptie veziculoasa. Coloana vertebrala si muschii paravertebrali
sunt palpati pentru sensibilitate si spasm muscular.
Este testata amplitudinea bruta de miscare.

La examenul neurologic se testeaza rezistenta si reflexele

tendinoase profunde. La pacientii cu neurologic
simptome, senzatie si functia nervului sacral (de exemplu,
tonusul rectal, reflexul anal cu ochiul, reflexul bulbocavernos)
sunt testate. Aceste teste sunt printre cele mai fiabile teste
fizice pentru confirmarea normala a maduvei spinarii
functie. Disfunctia tractului corticospinal este indicata de

Page 2151
 result.txt
raspunsul plantar extensor si semnul Hoffman.
Pentru a testa semnul lui Hoffman, clinicienii bat unghia sau bat
suprafata volara a celui de-al treilea deget; daca distal
falanga degetului mare se flexeaza, testul este pozitiv, indicand
de obicei o disfunctie a tractului corticospinal cauzata
prin stenoza cordonului cervical. Descoperirile senzoriale sunt
subiective si pot fi nesigure.
Testul de ridicare a piciorului drept ajuta la confirmarea
sciatica. Pacientul este in decubit dorsal cu ambii genunchi
intinsi si
gleznele dorsiflexate. Clinicianul ridica piciorul afectat,
tinand genunchiul intins. Daca este prezenta sciatica,
O altitudine de 10 pana la 60 provoaca de obicei simptome. Pentru
testul de ridicare a piciorului drept incrucisat, cel neafectat
piciorul este ridicat; testul este pozitiv daca la piciorul
afectat apare sciatica. Un test pozitiv pentru picior drept este
sensibil, dar nu specific pentru hernia de disc; testul de
ridicare a piciorului drept incrucisat este mai putin sensibil,
dar 90%
specific. Testul de ridicare a piciorului drept asezat se face in
timp ce pacientii sunt asezati cu articulatia soldului flectata
la
90; piciorul inferior se ridica incet pana cand genunchiul este
complet extins. Daca este prezenta sciatica, durerea apare ca
piciorul este extins.

La examenul general, plamanii sunt auscultati. Abdomenul este

verificat pentru sensibilitate, mase,
si, in special la pacientii > 55 de ani, o masa pulsatila (care
sugereaza anevrism de aorta abdominala). Cu
In primul rand, clinicienii percuta unghiul costovertebral pentru
sensibilitate, sugerand pielonefrita.
Se face examinarea rectala, inclusiv testarea scaunului pentru
sange ocult si, la barbati, examinarea prostatei. In
femeile cu simptome care sugereaza o tulburare pelvina sau cu
febra inexplicabila se face examen pelvin.

Page 2152
 result.txt
Se verifica pulsurile extremitatilor inferioare.

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Aorta abdominala > 5 cm (in special daca este sensibila) sau

deficite ale pulsului la nivelul extremitatilor inferioare

Durere la mijlocul spatelui acuta, lacrimala

Cancer, diagnosticat sau suspectat

Durata durerii > 6 saptamani

472

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 42. Dureri de gat si spate

Constatari gastrointestinale, cum ar fi sensibilitate abdominala

localizata, peritonita, melena sau hematochezie

Factori de risc de infectie (de exemplu, imunosupresie; consumul

de droguri IV; interventii chirurgicale recente, traume
penetrante sau

Deficit neurologic

Febra

infectie cu bacterii)

Meningism

Durere severa nocturna sau invalidanta

Page 2153
 result.txt
Durere inexplicabila dupa varsta de 55 de ani

Pierdere in greutate inexplicabila

Interpretarea constatarilor: desi tulburari extraspinale grave

(de exemplu, cancere, anevrisme de aorta,
JAMES WAYNE WARNICA, MD
Profesor de Medicina, Departamentul de Cardiologie
Stiinta, Universitatea din Calgary; Director,
Unitatea de terapie intensiva cardiaca, Foothills Medical
Centru
Boala arteriala coronariana

MAX HARRY WEIL, MD, PhD, ScD

(On)
Distins profesor si fondator
Presedinte, Weil Institute of Critical Care
Medicament; profesor cercetator de chirurgie,
Scoala de Medicina Keck, Universitatea din
California de Sud, Los Angeles
Stop cardiac; Resuscitare cu soc si fluide;
Sepsis si soc septic

GEOFFREY A. WEINBERG, MD
Profesor de Pediatrie, Universitatea din
Rochester School of Medicine and Stomatologie;
Director, Programul Pediatric HIV, Golisano
Spitalul de copii de la Strong, Universitatea din
Centrul Medical Rochester
Infectii diverse la sugari si
Copii; Virusul imunodeficientei umane
Infectia la sugari si copii

LAURA WEISSMAN, MD
Asistent universitar in Medicina si Instructor
in Pediatrie, Harvard Medical School
Incontinenta la copii
Page 2154
 result.txt

GREGORY L. WELLS, MD
Rezident in dermatologie, Dartmouth Medical
abcesele epidurale, osteomielita) sunt cauze mai putin frecvente
ale durerilor de spate, nu sunt rare, in special in
grupurile cu risc ridicat.

O cauza spinala este mai probabila (dar nu definitiva) decat

durerea referita dintr-o cauza extraspinala cand

Durerea se agraveaza prin miscare sau suportarea greutatii si

este ameliorata prin odihna sau decubit

Sensibilitatea vertebrala sau paravertebrala este prezenta

Constatarile steag rosu ar trebui sa sporeasca suspiciunea unei

cauze grave (vezi
Tabelul 42-1).

Alte constatari sunt, de asemenea, utile. Eritemul si

sensibilitatea la nivelul coloanei vertebrale sugereaza o
infectie, in special in
pacientii cu factori de risc. Agravarea durerii cu flexie este in
concordanta cu boala discului intervertebral;
agravarea cu extensie sugereaza stenoza coloanei vertebrale,
artrita care afecteaza articulatiile fatetelor sau
retroperitoneal
inflamatie sau infiltratie (de exemplu, inflamatie pancreatica
sau renala sau tumora). Tandrete peste sigur
punctele de declansare specifice sugereaza fibromialgia.
Deformari ale interfalangienului proximal (PIP) si distal
articulatiile interfalangiene (DIP) ale degetelor si rigiditatea
care se diminueaza in 30 de minute dupa trezire sugereaza
osteoartrita. Durerea de gat care nu are legatura cu inghitirea
si este de efort poate indica angina.

Testare: De obicei, daca durata durerii este scurta (< 4 pana la

Page 2155
 result.txt
6 saptamani), nu este necesara nicio testare, cu exceptia cazului
in care se constata un semnal rosu.
sunt prezenti, pacientii au suferit o ranire grava (de exemplu,
accident de vehicul, cadere de la inaltime, penetrare
traumatisme), sau evaluarea sugereaza o cauza nemecanica
specifica (de exemplu, pielonefrita).

Raze X simple pot identifica majoritatea fracturilor

osteoporotice si osteoartritei. Cu toate acestea, ei nu se
identifica
anomalii ale tesuturilor moi (cea mai frecventa cauza a durerilor
de spate si gat) sau ale tesutului nervos (cum se intampla in
multe tulburari grave). Astfel, radiografiile sunt de obicei
inutile si nu schimba managementul.
Uneori

[Tabelul 42-1. Interpretarea constatarilor steag rosu la

pacientii cu dureri de spate]

radiografiile sunt efectuate pentru a identifica anomaliile

osoase evidente (de exemplu, cele datorate infectiilor sau
tumorilor) si pentru a evita
RMN si CT, care sunt mai greu de obtinut, dar care sunt mult mai
precise si de obicei necesare.

Testarea este ghidata de constatari si de cauza suspectata:

Deficiente neurologice, in special cele compatibile cu compresia
maduvei spinarii: mielografie RMN sau CT,

facuta cat mai curand posibil

Posibila infectie: numar de leucocite, VSH, imagistica (de

obicei RMN sau CT) si cultura de tesut infectat

473

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 2156
 result.txt

Capitolul 42. Dureri de gat si spate

Posibil cancer: CT sau RMN si eventual biopsie

Posibil anevrism: CT, angiografie sau uneori ultrasonografie

Posibila disectie aortica: angiografie, CT sau RMN

Simptome care sunt invalidante sau care persista > 6 saptamani:

Imagistica (de obicei RMN sau CT) si, daca infectia este

suspectat, numar de leucocite si VSH

Alte tulburari extraspinale: testare dupa caz (de exemplu,

radiografie toracica pentru tulburari pulmonare, analize de urina

pentru afectiuni ale tractului urinar)

Tratament

Tulburarile de baza sunt tratate.

Analgezice

Caldura si frig

Durerea acuta musculo-scheletica (cu sau fara radiculopatie) este

tratata cu

Mobilizare precoce urmata de exercitii de stabilizare

Acetaminofenul sau AINS sunt alegerea initiala a analgezicelor,

dar opioidele pot fi necesare pentru cazuri severe.
durere. Analgezia adecvata este importanta imediat dupa o leziune
acuta pentru a ajuta la limitarea ciclului durerii si
spasm.
Page 2157
 result.txt

Spasmele musculare acute pot fi, de asemenea, ameliorate prin

frig sau caldura. Frigul este de obicei preferat caldurii in
timpul
primele 2 zile dupa o accidentare. Gheata si compresele reci nu
trebuie aplicate direct pe piele. Ar trebui sa fie
inchis (de exemplu, in plastic) si asezat peste un prosop sau o
carpa. Gheata se indeparteaza dupa 20 de minute, apoi mai tarziu
reaplicat timp de 20 de minute pe o perioada de 60 pana la 90 de
minute. Acest proces poate fi repetat de mai multe ori in timpul
primele 24 de ore. Caldura, folosind un tampon de incalzire,
poate fi aplicata pentru aceleasi perioade de timp. Pentru ca
pielea pe
spatele poate fi insensibil la caldura, placutele de incalzire
trebuie folosite cu precautie pentru a preveni arsurile.
Pacientii sunt
este sfatuit sa nu folositi un tampon de incalzire la culcare
pentru a evita expunerea prelungita din cauza adormirii cu
pad inca pe spate. Diatermia poate ajuta la reducerea spasmului
muscular si a durerii dupa stadiul acut.

Relaxantele musculare orale (de exemplu, ciclobenzaprina,

metocarbamol, metaxalona) sunt controversate. Beneficiile
aceste medicamente ar trebui sa fie cantarite in raport cu SNC si
alte efecte adverse, in special la varstnici
pacienti, care pot avea efecte adverse mai severe.

Desi o perioada initiala scurta (de exemplu, 1 pana la 2 zile) de

activitate scazuta este uneori necesara pentru confort,
repaus prelungit la pat, tractiunea coloanei vertebrale si
corsetele nu sunt benefice. Pacientii cu torticolis sever pot
beneficiaza de un guler cervical si perna de contur pana cand
durerea este ameliorata si pot participa la a
program de stabilizare.

Manipularea coloanei vertebrale poate ajuta la ameliorarea

durerii cauzate de spasm muscular sau de o leziune acuta a

Page 2158
 result.txt
gatului sau a spatelui;
totusi, unele forme de manipulare pot prezenta riscuri pentru
pacientii cu tulburari de disc sau osteoporoza.

Cand durerea acuta scade suficient de mult incat sa fie posibila

miscarea, se incepe un program de stabilizare lombara. Acest
programul include exercitii care intaresc muschii abdominali si
ai spatelui, plus instruire in munca
postura; scopul este de a consolida structurile de sustinere ale
spatelui si de a reduce probabilitatea aparitiei
afectiunea care devine cronica sau recurenta.
Clinicienii ar trebui sa asigure pacientii cu dureri
musculo-scheletice acute de spate ca prognosticul este
bune si ca activitatea si exercitiile sunt sigure chiar si atunci
cand provoaca un oarecare disconfort. Clinicienii ar trebui sa
fie
minutios, amabil, ferm si fara judecati. Daca depresia sau
castigul secundar persista cateva luni,

474

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 42. Dureri de gat si spate

trebuie luata in considerare evaluarea psihologica.

Elemente esentiale de geriatrie

Durerea lombara afecteaza 50% dintre adultii > 60 de ani.

Anevrismul de aorta abdominala (si CT sau ultrasonografia pentru

a-l detecta) trebuie luat in considerare la varstnici
pacientii cu lombalgie atraumatice, chiar daca nicio constatare
fizica nu sugereaza acest diagnostic.

Imagistica coloanei vertebrale poate fi adecvata pentru pacientii

Page 2159
 result.txt
varstnici (de exemplu, pentru a exclude cancerul), chiar si
atunci cand cauza
pare a fi dureri de spate musculo-scheletice necomplicate.

Relaxantele musculare orale (de exemplu, ciclobenzaprina,

metocarbamol, metaxalona) sunt controversate;
anticolinergice, SNC si alte efecte adverse pot depasi
beneficiile potentiale la pacientii varstnici.
Puncte cheie

Majoritatea durerilor de gat si spate sunt cauzate de tulburari

mecanice ale coloanei vertebrale, de obicei nespecifice,
autolimitate

tulburari musculo-scheletice.

Majoritatea tulburarilor mecanice sunt tratate cu analgezice,

mobilizare precoce si exercitii; pat prelungit

se evita odihna si imobilizarea.

Durerea de spate este adesea multifactoriala, ceea ce face

diagnosticul dificil.

Tulburarile grave ale coloanei vertebrale sau extraspinale sunt

cauze neobisnuite.

Constatarile semnalului rosu indica adesea o tulburare grava si

necesitatea testarii.

Pacientii cu deficite neurologice segmentare care sugereaza

compresia maduvei spinarii necesita RMN sau CT

mielografie cat mai curand posibil.

Functia normala a maduvei spinarii in timpul examinarii fizice

este cel mai bine confirmata de testele nervului sacral

Page 2160
 result.txt

functia (de exemplu, tonul rectal, reflexul anal cu ochiul,

reflexul bulbocavernos).

Durerea care nu este agravata de miscare este adesea

extraspinala, mai ales daca nu este vertebrala sau paravertebrala

se detecteaza sensibilitate.

Anevrismul de aorta abdominala trebuie luat in considerare la

orice pacient varstnic cu dureri lombare, chiar daca nu
descoperirile fizice sugereaza acest diagnostic.

Torticolis spasmodic

Torticolisul spasmodic se caracterizeaza prin contractii tonice

involuntare sau spasme intermitente
a muschilor gatului. Cauza este necunoscuta. Diagnosticul este
clinic. Tratamentul poate include fizic
terapie, medicamente si denervare selectiva a muschilor gatului
prin interventie chirurgicala sau injectata local
toxina botulinica.

In torticolis, contractia muschilor gatului face ca gatul sa se

intoarca din pozitia obisnuita. Este cel mai mult
distonie comuna (vezi p.
1760).

Torticolisul spasmodic (sau cu debut la adulti) este de obicei

idiopatic. Aproximativ 5% dintre pacientii cu torticolis
spasmodic
au un istoric familial. O treime dintre acesti pacienti au alte
distonii (de exemplu, pleoape, fata, maxilar, mana).
Torticolisul poate fi, de asemenea, congenital sau secundar altor
afectiuni, cum ar fi leziunile trunchiului cerebral si
ganglionii bazali.

Page 2161
 result.txt
Simptome si semne

475

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 42. Dureri de gat si spate

Simptomele pot incepe la orice varsta, dar de obicei incep intre

20 si 60 de ani, cu un varf intre 30 de ani.
si 50.

Simptomele incep de obicei treptat, dar pot incepe brusc.

Contractii tonice dureroase sau intermitente
apar spasme ale sternocleidomastoidianului, trapezului si altor
muschi ai gatului, de obicei unilateral si
duce la o pozitie anormala a capului. Contractia muschilor
sternocleidomastoidian face ca capul sa se roteasca spre
partea opusa si gatul sa se flexeze lateral pe aceeasi parte.
Rotatia poate implica orice plan, dar aproape
are intotdeauna o componenta orizontala. Pe langa inclinarea
rotationala (torticolis), capul se poate inclina lateral
(laterocolis), inainte (anterocolis) sau inapoi (retrocolis). In
timpul somnului, spasmele musculare dispar.

Torticolisul spasmodic variaza de la usor la sever. De obicei,

progreseaza lent timp de 1 pana la 5 ani, apoi creste.
Aproximativ 10 pana la 20% dintre pacienti se recupereaza spontan
in 5 ani de la debut (de obicei, in cazurile mai usoare cu
debut de varsta mai frageda). Cu toate acestea, poate persista
toata viata si poate avea ca rezultat miscarea si posturale
restrictionate
deformare.

Diagnostic

Evaluare clinica
Page 2162
 result.txt

Diagnosticul se bazeaza pe simptome si semne caracteristice si

excluderea diagnosticelor alternative,
precum urmatoarele:

Dischinezia tardiva poate provoca torticolis, dar poate fi de

obicei distinsa printr-o istorie de boli cronice.

utilizarea antipsihotice si miscari involuntare in muschii din

afara gatului.

Boala ganglionilor bazali si ocazional infectiile SNC pot

provoca tulburari de miscare dar de obicei si

implica alti muschi. De asemenea, infectiile SNC sunt de obicei

acute si provoaca alte simptome.

Infectiile sau tumorile gatului sunt de obicei diferentiate prin

caracteristicile procesului primar.

Antipsihoticele si alte medicamente pot provoca torticolis acut,

dar simptomele se dezvolta de obicei in cateva ore

si rezolva in cateva zile.

Tratament

Masuri fizice

Uneori toxina botulinica sau medicamente orale

Spasmele pot fi uneori inhibate temporar prin kinetoterapie si

masaj, inclusiv senzorial
tehnici de biofeedback (usoara presiune tactila asupra
maxilarului de aceeasi parte cu rotatia capului) si orice
atingere usoara.

Page 2163
 result.txt
Injectiile cu toxina botulina de tip A in muschii distonici pot
reduce spasmele dureroase timp de 1 pana la 3 luni in
Scoala si Dartmouth-Hitchcock Medical
Centru
Cancerele de piele

50

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Materia frontala

JOHN B. WEST, MD, PhD, DSc

profesor de medicina si fiziologie,
Universitatea din California, San Diego
Rau de inaltime

KENDRICK ALAN WHITNEY, DPM

Asistent universitar, Departamentul de Medicina
si Ortopedie, Scoala Universitatii Temple din
Medicina Podiatrica
Tulburari ale piciorului si gleznei

FRANK H. WIANS, Jr., PhD

Profesor de Patologie (Pensionar), Departament
de Patologie, Universitatea din Texas
Southwestern Medical Center din Dallas
Valori normale de laborator

JAMES E. WILBERGER, MD
Profesor si presedinte, Departamentul de
Neurochirurgie, Spitalul General Allegheny,
Pittsburgh; Prodecan, Universitatea Drexel
Facultatea de Medicina
Trauma vertebrala

MARGARET-MARY G. WILSON, MD
Page 2164
 result.txt
Director Medical, Servicii de Sanatate, United
Asistenta medicala, Maryland Heights
Nutritie: Consideratii generale; Sindroame
de origine incerta

G. TERENCE WILSON, dr
Oscar K. Buros profesor de psihologie,
aproximativ 70% dintre pacienti, restabilind o pozitie mai neutra
a capului. Cu toate acestea, acest tratament poate pierde
eficacitate cu injectii repetate deoarece se dezvolta anticorpi
impotriva toxinei. De obicei, drogurile pot
amelioreaza durerea, dar suprima miscarile distonice doar la
aproximativ 25 pana la 33% dintre pacienti. Anticolinergice
cum ar fi trihexifenidil 10 pana la 25 mg po o data/zi sau bid
poate ajuta, dar efectele adverse pot limita utilizarea acestora;
benzodiazepinele (in special clonazepam 0,5 mg po bid) si
baclofenul si carbamazepina pot ajuta. Toate
medicamentele trebuie incepute in doze mici. Dozele trebuie
crescute pana cand simptomele sunt controlate sau
se dezvolta efecte adverse intolerabile (in special probabile la
varstnici).

Chirurgia este controversata. Cea mai de succes abordare

chirurgicala separa in mod selectiv nervii afectati
muschii gatului, slabindu-i sau paralizandu-i permanent.
Rezultatele sunt favorabile atunci cand procedura este
realizat in centre cu experienta vasta.

Rareori, o problema emotionala contribuie la torticolis

spasmodic; este indicat tratamentul psihiatric.
476

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 42. Dureri de gat si spate

Prognosticul psihiatric este cel mai bun daca debutul simptomelor

Page 2165
 result.txt
a coincis cu stresul exogen.

Sciatica

Etiologie

Sciatica este durerea de-a lungul nervului sciatic. De obicei,

rezulta din compresia radacinilor nervoase din
mai jos a spatelui. Cauzele comune includ hernia de disc
intervertebrala, osteofitele si ingustarea
a canalului rahidian (stenoza spinala). Simptomele includ durere
care iradiaza de la fese in jos
piciorul. Diagnosticul implica uneori RMN sau CT.
Electromiografia si conducerea nervoasa
studiile pot identifica nivelul afectat. Tratamentul include
masuri simptomatice si
uneori interventie chirurgicala, mai ales daca exista un deficit
neurologic.

Sciatica este de obicei cauzata de compresia radacinii nervoase,

de obicei din cauza herniei de disc intervertebrale (vezi
p. 1810), neregularitati osoase (de exemplu, osteofite
osteoartritice, spondilolisteza) sau, mult mai rar,
tumoare intraspinala sau abces. Compresia poate aparea in canalul
spinal sau in foramenul intervertebral.
Nervii pot fi comprimati si in afara coloanei vertebrale, in
pelvis sau fese. L5-S1, L4-L5,
iar radacinile nervoase L3-L4 sunt cel mai adesea afectate (vezi
Tabelul 186-1 la p. 1805).

Simptome si semne

Durerea iradiaza de-a lungul cursului nervului sciatic, cel mai

adesea pe fese si pe partea posterioara
piciorul pana sub genunchi. Durerea este de obicei arzatoare,
lancinanta sau injunghiatoare. Poate aparea cu sau
fara dureri de spate. Manevra Valsalva sau tusea pot agrava

Page 2166
 result.txt
durerea din cauza herniei de disc.
Pacientii se pot plange de amorteala si uneori slabiciune a
piciorului afectat.

Compresia radacinii nervoase poate provoca deficite senzoriale,

motorii sau, cea mai obiectiva constatare, deficite reflexe, vezi
p.
1810). Hernia de disc L5-S1 poate afecta reflexul smucirii
gleznei; Hernia L3-L4 poate afecta genunchiul.
Ridicarea piciorului drept poate provoca dureri care iradiaza in
jos pe picior atunci cand piciorul este ridicat peste 60 si
uneori mai putin. Aceasta constatare este sensibila pentru
sciatica; durere care radiaza in jos pe piciorul afectat atunci
cand
piciorul contralateral este ridicat (ridicarea piciorului drept
incrucisat) este mai specific pentru sciatica.

Diagnostic

Evaluare clinica

Uneori, RMN, studii de electrodiagnostic sau ambele

Sciatica este suspectata pe baza durerii caracteristice. Daca

este suspectat, puterea, reflexele si senzatia
ar trebui testat. Daca exista deficite neurologice sau daca
simptomele persista > 6 saptamani, imagistica si
trebuie facute studii de electrodiagnostic. Anomalii structurale
care cauzeaza sciatica (inclusiv coloanei vertebrale
stenoza) sunt cel mai precis diagnosticate prin RMN sau CT.
Studiile de electrodiagnostic pot confirma
prezenta si gradul de compresie a radacinii nervoase si poate
exclude afectiunile care pot imita sciatica,
precum polineuropatia. Aceste studii pot ajuta la determinarea
daca leziunea este unica sau multipla
nivelul nervos si daca rezultatele clinice se coreleaza cu
anomaliile IRM (mai ales valoroase inainte de

Page 2167
 result.txt
interventie chirurgicala). Cu toate acestea, anomaliile pot sa nu
fie evidente in studiile de electrodiagnostic timp de pana la
cateva saptamani
dupa inceperea simptomelor.
Repaus la pat (scurt), analgezice si uneori medicamente care
amelioreaza durerea neuropatica

Tratament

Chirurgie pentru cazuri severe

Ameliorarea durerii acute poate veni de la 24 la 48 de ore de

repaus la pat in pozitie decubit cu capul patului
ridicat cu aproximativ 30 (pozitie semi-Fowler). Masuri utilizate
pentru tratarea durerilor de spate, inclusiv nonopioide
analgezicele (de exemplu, AINS, acetaminofen), pot fi incercate
pana la 6 saptamani. Medicamente care scad neuropatia

477

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 42. Dureri de gat si spate

durere (vezi p. 1633), cum ar fi gabapentina sau alte

anticonvulsivante sau antidepresive triciclice in doza mica (nu
triciclic este superior altuia), poate ameliora simptomele. Se
utilizeaza gabapentin 100 pana la 300 mg po la culcare
initial, dar de obicei dozele trebuie sa fie mult mai mari, pana
la 3600 mg/zi. Ca si in cazul tuturor medicamentelor sedative,
aveti grija
trebuie luate la varstnici, la pacientii cu risc de cadere si la
cei cu aritmii.

Spasmul muscular poate fi ameliorat cu caldura sau frig

terapeutic (vezi p.
3459), iar terapia fizica poate fi utila. Daca corticosteroizii
Page 2168
 result.txt
ar trebui utilizati pentru tratarea acuta
durerea radiculara este controversata. Administrati epidural,
corticosteroizii pot accelera ameliorarea durerii, dar ei
probabil nu ar trebui utilizat decat daca durerea este severa sau
persistenta.

Chirurgia este indicata numai pentru hernia de disc fara echivoc

plus unul dintre urmatoarele:

Slabiciune musculara

Deficit neurologic progresiv

Durere intolerabila, intratabila, care interfereaza cu functiile

profesionale sau personale la un pacient stabil emotional

si asta nu a scazut dupa 6 saptamani de tratament conservator

Unii dintre acesti pacienti beneficiaza de corticosteroizi

epidurali in loc de interventii chirurgicale.

Discectomia clasica cu laminotomie limitata pentru hernia de disc

intervertebrala este procedura standard. Daca
hernia este localizata, se poate face microdiscectomie; cu ea,
incizia pielii si laminotomia pot fi
mai mici. Chemonucleoliza, folosind injectarea intradiscala de
chimopapaina, nu mai este utilizata.

Predictorii unui rezultat chirurgical slab includ

Factori psihiatrici proeminenti

Persistenta simptomelor pentru > 6 luni

Munca manuala grea

Proeminenta durerilor de spate (neradiculare)

Page 2169
 result.txt
Castig secundar (adica, litigii si compensare)

Stenoza spinala lombara

Stenoza lombara a coloanei vertebrale (LSS) este ingustarea

canalului spinal lombar, care pune presiune asupra
radacinile nervului sciatic (sau uneori cordonul) inainte de
iesirea lor din foramina. Cauzeaza
dureri de spate pozitionale, simptome de compresie a radacinii
nervoase si dureri la nivelul extremitatilor inferioare in timpul
mers pe jos sau suport de greutati.

Stenoza spinarii poate fi congenitala sau dobandita. Poate

implica coloana cervicala sau lombara. LSS achizitionat
este o cauza frecventa de sciatica la pacientii de varsta
mijlocie sau in varsta. Cele mai frecvente cauze ale LSS sunt
osteoartrita, tulburari degenerative ale discului si
spondilolisteza cu compresie a caudei equina.
Alte cauze includ boala Paget a osului, RA si spondilita
anchilozanta.

Simptome si semne

Durerea apare in fese, coapse sau gambe in timpul mersului,

alergarii, urcand scarile sau chiar in picioare.
Durerea nu este ameliorata stand nemiscat, ci flectand spatele
sau stand (desi paresteziile pot
continua). Mersul pe dealuri este mai putin dureros decat mersul
in jos, deoarece spatele este usor indoit. Pacientii
poate avea durere, parestezii, slabiciune si reflexe diminuate in
distributia afectata a radacinii nervoase.
Rareori, compresia maduvei spinarii poate provoca sindromul
caudei equina (vezi p.
1806).

478

Page 2170
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 42. Dureri de gat si spate

Diagnostic

Evaluare clinica

Uneori, RMN, studii de electrodiagnostic sau ambele

Stenoza coloanei vertebrale este suspectata pe baza simptomelor

caracteristice. Testele de diagnostic sunt aceleasi ca pentru
sciatica (vezi p. 383). Simptomele gambei le pot simula pe cele
ale claudicatiei intermitente. Claudierea poate fi
diferentiat prin relief cu repaus (nu schimbarea pozitiei),
atrofie cutanata si anomalii ale pulsului, capilarului
reumplere si teste vasculare.

Tratament

Chirurgie pentru cazuri severe

Repaus la pat (scurt), analgezice si uneori medicamente care

amelioreaza durerea neuropatica

Tratamentele conservatoare si indicatiile pentru interventii

chirurgicale sunt similare cu cele pentru sciatica. Pentru
coloana avansata
stenoza, interventia chirurgicala implica decomprimarea captarii
radacinii nervoase de catre canalul vertebral si foraminal
invadari, care uneori necesita laminectomie la 2 sau 3 niveluri
plus foraminotomii.

Stabilitatea coloanei vertebrale trebuie pastrata. Fuziunea

coloanei vertebrale este indicata daca exista instabilitate sau
severa, bine localizata
modificari artritice in 1 sau 2 interspatii vertebrale.

Page 2171
 result.txt

Luxatia si subluxatia coloanei vertebrale (luxatia partiala) se

datoreaza de obicei unui traumatism. De exemplu,
subluxatia atlantoaxiala si spondilolisteza pot rezulta din
traume majore evidente, cum ar fi un
leziune de decelerare a vitezei. Cu toate acestea, aceste
tulburari pot aparea cu traume minime, nerecunoscute sau fara
traume.
Rareori, tulburarile discului cervical pot provoca subluxatie
netraumatica a coloanei vertebrale.

Subluxatie netraumatica

Subluxatie atlantoaxiala

(subluxatie C1-C2)

Subluxatia atlantoaxiala este dezalinierea primei si a doua

vertebre cervicale, care poate aparea
numai cu flexia gatului.

Subluxatia atlantoaxiala poate rezulta din traumatisme majore sau

poate aparea fara traumatisme la pacientii cu RA,
RA juvenila sau spondilita anchilozanta.

Subluxatia atlantoaxiala este de obicei asimptomatica, dar poate

provoca dureri vagi de gat, cefalee occipitala sau
compresie ocazionala intermitenta (si potential fatala) a maduvei
spinarii cervicale.

Diagnostic

Raze X simple

RMN daca se suspecteaza compresia cordonului

De obicei este diagnosticat cu radiografii simple de col uterin;

Page 2172
 result.txt
totusi, este posibil sa fie necesara afisarea vederilor in flexie
subluxatie intermitenta. Vizualizarile in timpul flexiei,
realizate de pacient, arata instabilitatea dinamica a intregului
coloana cervicala. Daca razele X sunt normale si inca se
suspecteaza subluxatia, RMN, care este mai sensibil, ar trebui
fi realizat. RMN ofera, de asemenea, cea mai sensibila evaluare a
compresiei maduvei spinarii si se face
imediat daca se suspecteaza compresia cordonului.

Tratament

479

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 42. Dureri de gat si spate

Indicatiile pentru tratament includ durerea, deficitele

neurologice si potentiala instabilitate a coloanei vertebrale.
Tratament
include masuri simptomatice si imobilizare cervicala, de obicei
incepand cu un guler cervical rigid.
Scoala Absolventa de Aplicat si Profesional
Psihologie, Universitatea Rutgers
Tulburari de alimentatie

ROBERT A. WISE, MD
Profesor de Medicina, Pulmonar si
Ingrijire critica, Universitatea Johns Hopkins
Scoala de Medicina
Boala pulmonara obstructiva cronica

GARY WITTERT, MB, Bch, MD

Profesor si sef, Catedra de Medicina,
Spitalul Regal Adelaide
Obezitatea si sindromul metabolic

Page 2173
 result.txt
STEVEN E. LUP, MD
Scaun distins Betty si Bob Kelso in
Burns and Trauma, vicepresedinte pentru cercetare,
si profesor, Departamentul de Chirurgie, The
Centrul de Stiinte a Sanatatii de la Universitatea din Texas la
San Antonio; Sef, Cercetare clinica, United
Institutul de Cercetari Chirurgicale al Armatei Statelor
Arsuri

EIJI YANAGISAWA, MD
Profesor clinic de Otolaringologie, Yale

51

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Profesor clinic de Otolaringologie, Yale
Facultatea Universitara de Medicina
Tulburari ale urechii externe

HEIDI YEH, MD
Instructor in chirurgie, Harvard Medical
Scoala; Asistent in chirurgie, Massachusetts
Spital general
Transplantul
Poate fi necesara o interventie chirurgicala pentru a stabiliza
coloana vertebrala.

Spondilolisteza

Spondilolisteza este subluxatia vertebrelor lombare, care apare

de obicei in timpul adolescentei. Aceasta
rezulta de obicei dintr-un defect congenital la nivelul pars
interarticularis (spondiloliza).

Spondilolisteza este de obicei fixata. De obicei implica

vertebrele L3-L4, L4-L5 sau L5-S1.
Spondilolisteza apare adesea la adolescenti sau adultii tineri

Page 2174
 result.txt
care sunt sportivi si care au avut doar
traume minime; cauza este o vertebra lombara slabita de un defect
congenital la nivelul pars
interarticulare. Acest defect este usor de fracturat; separarea
fragmentelor de fractura determina
subluxatie. Spondilolisteza poate aparea si cu traumatisme minime
la pacientii care au > 60 de ani si au
osteoartrita. Daca este usoara pana la moderata (subluxatie
50%), spondilolisteza, in special la tineri, poate
provoaca durere mica sau deloc. Spondilolisteza poate predispune
la dezvoltarea ulterioara a stenozei spinale. Daca din cauza
traume majore, spondilolisteza poate provoca compresia maduvei
spinarii sau alte deficite neurologice (vezi p.
1810); aceste deficite apar rar.

Spondilolisteza este stadializata in functie de gradul de

subluxatie al corpurilor vertebrale adiacente:

Etapa I: 0 pana la 25%

Etapa II: 25 pana la 50%

Etapa III: 50 pana la 75%

Etapa IV: 75 pana la 100%

Spondilolisteza este evidenta pe radiografiile lombare simple.

Vederea laterala este de obicei folosita pentru punere in scena.

Tratamentul este de obicei simptomatic.

480

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 43. Tulburari ale mainii

Page 2175
 result.txt
Capitolul 43. Tulburari ale mainii

Introducere

Evaluare

Tulburarile comune ale mainii includ o varietate de deformari,

ganglioni, infectii, boala Kienbock, nervi
sindroame compresive, tenosinovita neinfectioasa si osteoartrita.
Sindrom de durere regionala complexa
(distrofia simpatica reflexa) este discutata la p. 1633, iar
ranile mainii sunt discutate in cap. 323.

Istoricul si rezultatele examinarii fizice sunt adesea

diagnostice in tulburarile de mana.

Istoricul: Istoricul ar trebui sa includa informatii despre

trauma sau alte evenimente care pot fi asociate
cu simptome. Se noteaza prezenta si durata deformarii si
dificultatile de miscare. The
sunt provocate prezenta, durata, severitatea si factorii care
exacerba sau amelioreaza durerea. Asociat
simptome, cum ar fi febra, umflaturi, eruptii cutanate, sindrom
Raynaud (vezi p. 2221), parestezii si
slabiciune, sunt de asemenea inregistrate.

Examinare fizica: Examenul trebuie sa includa inspectia pentru

inrosire, umflare sau deformare si
palpare pentru sensibilitate. Gama activa de miscare ar trebui
testata pentru orice posibila leziune a tendonului. Pasiv
Gama de miscare poate evalua daca miscarile specifice agraveaza
durerea. Senzatia este testata cel mai precis
prin discriminare in 2 puncte, folosind 2 capete ale unei agrafe.
Testarea functiei motorii implica muschii inervati
de nervii radial, median si ulnar. Examenul vascular trebuie sa
includa evaluarea reumplerii capilare,
pulsurile radiale si ulnare si testul Allen (vezi p. 1856).

Page 2176
 result.txt
Testarea de stres este utila atunci cand un ligament specific
sunt suspectate leziuni (de exemplu, ligamentul colateral ulnar
la degetul mare al pastorului de vanatoare vezi p. 3216).
Provocator
testarea poate ajuta la diagnosticarea tenosinovitei si a
sindroamelor de compresie nervoasa.
Testarea de laborator: Testarea de laborator are un rol limitat.
Raze X simple si RMN sunt utile pentru leziuni,
artrita si boala Kienbock sau pentru a exclude corpurile straine
ascunse care ar putea fi surse de infectii.
Testarea conducerii nervoase poate ajuta la diagnosticarea
sindroamelor de compresie nervoasa. Scanarea osoasa poate ajuta
diagnosticarea fracturilor oculte si a distrofiei simpatice
reflexe.

Deformari

Degetul de ciocan

Deformarile pot rezulta din tulburari generalizate (de exemplu,

artrita) sau luxatii, fracturi si alte
tulburari localizate. Majoritatea tulburarilor localizate
netraumatice pot fi diagnosticate prin examen fizic.
Odata ce o deformare a mainii devine ferm stabilita, nu poate fi
modificata semnificativ prin atele, exercitii fizice,
sau alt tratament nechirurgical.

Degetul de ciocan este o deformare de flexie a articulatiei

interfalangiene distale care impiedica extensia (vezi
Fig. 43-1).

Aceasta deformare rezulta dintr-o ruptura de tendon extensor sau

o fractura de avulsiune a falangei distale. The
deformarea poate sa nu fie evidenta imediat dupa vatamare, dar la
examinare, pacientii nu pot extinde complet
articulatia interfalangiana distala (DIP). Leziunile inchise pot
fi tratate cu atele care tine articulatia DIP
Page 2177
 result.txt
extensie si lasa libera articulatia interfalangiana proximala
(PIP). Fracturile de avulsiune sunt de obicei unite
dupa 6 saptamani, dar leziunile pure ale tendonului necesita inca
2 pana la 4 saptamani de atele pe timp de noapte. Chirurgia poate
fi
necesar daca exista o fractura care implica o mare parte a
suprafetei articulare sau daca articulatia este
subluxat.

Deformarea gatului de lebada

O deformare a gatului de lebada consta in hiperextensia

articulatiei PIP, flexia articulatiei DIP si
uneori flexia articulatiei metacarpofalangiene (vezi
Fig. 43-2).

481

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 43. Tulburari ale mainii

Desi caracteristica in PR, deformarea gatului de lebada are mai

multe cauze, inclusiv degetul de ciocan netratat,
laxitatea ligamentelor aspectului volar al articulatiei PIP,
spasticitatea muschilor intrinseci ai mainii, ruptura de
tendonul flexor al articulatiei PIP si maluniunea unei fracturi a
falangei mijlocii sau proximale. The
incapacitatea de a corecta sau compensa hiperextensia
articulatiei PIP face imposibila inchiderea degetelor si
poate provoca un handicap grav. Tratamentul are ca scop
corectarea tulburarii de baza atunci cand este posibil (de
exemplu,
corectarea degetului ciocanului sau a oricarei defectiuni osoase,
eliberand muschii intrinseci spastici). Bland
deformarile la pacientii cu RA pot fi tratate cu o atela inelara
functionala.

Page 2178
 result.txt

Adevarata deformare a gatului de lebada nu afecteaza degetul

mare, care are doar o singura interfalangiana

[Smochin. 43-1. Degetul de ciocan.]

[Smochin. 43-2. Butoniere si deformari ale gatului de lebada.]

comun. Cu toate acestea, hiperextensia severa a articulatiei

interfalangiene a degetului mare cu flexia
poate aparea articulatia metacarpofalangiana (MCP); acesta se
numeste cioc de rata, tip Z (zig-zag) sau unghi de 90
deformare. Cu instabilitatea simultana a degetului mare,
prinderea este foarte afectata. Aceasta deformare poate fi de
obicei
corectat prin artrodeza interfalangiana impreuna cu reconstructia
tendonului la nivelul articulatiei MCP.

O deformare a butonului consta in flexia articulatiei PIP

insotita de hiperextensia
imbinarea DIP (vezi Fig. 43-2).

Aceasta deformare poate rezulta din laceratia tendonului,

luxatia, fractura, osteoartrita sau RA. Clasic,
deformarea este cauzata de ruperea atasarii centrale de alunecare
a tendonului extensor la baza
falangea mijlocie, permitand falangei proximale sa iasa
(butoniere) intre benzile laterale ale
tendonul extensor. Tratamentul initial consta in atele, dar
trebuie sa apara inainte de cicatrizare si fixare
se dezvolta deformari. Reconstructia chirurgicala adesea nu poate
restabili miscarea normala, dar poate reduce
deformare si imbunatatirea functiei mainii.

Deformarea butonierei

(Deformarea butonierei)

Page 2179
 result.txt

Contractura lui Dupuytren

(Fibromatoza palmara)

Contractura lui Dupuytren este contractura progresiva a benzilor

fasciale palmare, determinand flexie
deformari ale degetelor.

Contractura lui Dupuytren este una dintre cele mai frecvente

deformari ale mainii; incidenta este mai mare in randul
barbatilor
si creste dupa varsta de 45 de ani. Aceasta afectiune autosomal
dominanta cu penetranta variabila poate sa apara mai mult
frecvent in randul pacientilor cu diabet, alcoolism sau
epilepsie. Cu toate acestea, factorul specific care provoaca
fascia palmara sa se ingroase si sa se contracte nu este
cunoscuta.

Simptome si semne

Cea mai precoce manifestare este de obicei un nodul sensibil in

palma, cel mai adesea langa degetul mijlociu sau inelar;
treptat devine nedureroasa. In continuare, un cordon superficial
formeaza si contracta articulatiile MCP si
articulatiile interfalangiene ale degetelor. Mana devine in cele
din urma arcuita. Boala este ocazional
asociat cu ingrosarea fibroasa a dorsului articulatiilor PIP
(tampoanele lui Garrod), boala Peyronie
(fibromatoza penisului) la aproximativ 7 pana la 10% dintre
pacienti si rareori noduli pe suprafata plantara a picioarelor
(fibromatoza plantara). Alte tipuri de deformari de flexie ale
degetelor pot aparea si in diabet,
scleroza sistemica si distrofia simpatica reflexa cronica, care
trebuie diferentiate.

Tratament

Page 2180
 result.txt

Injectie cu corticosteroizi (inainte de aparitia contracturilor)

482

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 43. Tulburari ale mainii

Chirurgie pentru contracturi invalidante

Injectarea unei suspensii de corticosteroizi in nodul poate

ameliora sensibilitatea locala daca este inceputa inainte
se dezvolta contracturi. Daca mana nu poate fi pusa plat pe o
masa sau, mai ales, atunci cand este semnificativa
contractura se dezvolta la nivelul articulatiilor PIP, de obicei
este indicata interventia chirurgicala. Excizia fasciei bolnave
trebuie
fii meticulos deoarece inconjoara fasciculele si tendoanele
neurovasculare. Excizie incompleta sau noua
boala are ca rezultat contractura recurenta, mai ales la
pacientii care sunt tineri la debutul bolii sau care
au antecedente familiale, afectiunile lui Garrod, boala Peyronie
sau implicarea plantara a piciorului. Injectabil
colagenaza poate inversa unele contracturi, desi acest tratament
nu este inca in utilizare clinica pe scara larga.

Ganglionii sunt umflaturi chistice care apar de obicei pe maini,

in special pe partea dorsala a
incheieturile. Aspiratia sau excizia este indicata pentru
ganglionii simptomatici.

Ganglionii reprezinta aproximativ 60% din umflaturile cronice ale

tesuturilor moi care afecteaza mana si incheietura mainii. Ei de
obicei
se dezvolta spontan la adultii cu varsta cuprinsa intre 20 si 50
de ani, cu o preponderenta feminina:barbati de 3:1.

Page 2181
 result.txt
Cauza majoritatii ganglionilor este necunoscuta. Structurile
chistice sunt aproape sau atasate (adesea printr-un pedicul) de
teci tendinoase si capsule articulare. Peretele ganglionului este
neted, fibros si de grosime variabila.
Chistul este umplut cu lichid limpede gelatinos, lipicios sau
mucoid de vascozitate ridicata. Lichidul din chist este
uneori acid hialuronic aproape pur.

Majoritatea ganglionilor sunt anomalii izolate. Ganglionul dorsal

al incheieturii mainii ia nastere din articulatia scafolunara si
constituie aproximativ 65% din ganglionii incheieturii mainii si
mainii. Ganglionul palmar al incheieturii se ridica peste distal
aspect al razei si constituie aproximativ 20 pana la 25% din
ganglioni. Ganglionii tecii tendonului flexor si
chisturile mucoase (care provin din articulatia interfalangiana
distala dorsala) alcatuiesc restul de 10 pana la 15%. Ganglioni
poate regresa spontan.

Ganglioni

(chisturi ganglionare)

Etiologie

Diagnostic

Examinare

Ganglionii sunt evidenti la examinare. Un alt tip de ganglion de

pe incheietura dorsala apare la pacientii cu
Materia frontala

52

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 1. Nutritia: Consideratii generale

Page 2182
 result.txt

1 - Tulburari de nutritie

Capitolul 1. Nutritia: Consideratii generale

Introducere

Nutritia este stiinta alimentelor si a relatiei sale cu

sanatatea. Nutrientii sunt substante chimice din alimente care
sunt
folosit de organism pentru crestere, intretinere si energie.
Nutrienti care nu pot fi sintetizati de organism
si astfel trebuie sa fie derivate din dieta sunt considerate
esentiale. Acestea includ vitamine, minerale, unele
aminoacizi si unii acizi grasi. Nutrienti pe care organismul le
poate sintetiza din alti compusi,
desi pot fi derivate si din dieta, sunt considerate neesentiale.
Macronutrientii sunt
cerute de organism in cantitati relativ mari; micronutrientii
sunt necesari in cantitati mici.

Lipsa nutrientilor poate duce la sindroame de deficit (de

exemplu, kwashiorkor, pelagra) sau alte tulburari (vezi p.
9). Aportul in exces de macronutrienti poate duce la obezitate
(vezi p. 56) si tulburari aferente; aportul in exces de
RA; se diferentiaza usor prin aspectul sau moale neregulat si
asocierea cu reumatoid proliferativ
tenosinovita extensoare.

Tratament

Aspiratia sau excizia daca este suparatoare

Majoritatea ganglionilor nu necesita tratament. Cu toate acestea,

daca pacientul este deranjat de aspectul sau sau daca
ganglionul este dureros sau sensibil, o singura aspiratie cu un
ac mare este eficienta in aproximativ 50% din

Page 2183
 result.txt
pacientii. Incercarea de a rupe ganglionul lovindu-l cu un obiect
dur risca ranirea locala fara probabilitate
beneficiu. Tratamentul nechirurgical esueaza la aproximativ 40
pana la 70% dintre pacienti, necesitand excizia chirurgicala.
Ratele de recurenta dupa indepartarea chirurgicala sunt de
aproximativ 5 pana la 15%.

Infectii

Infectiile bacteriene obisnuite ale mainilor includ paronichia

(vezi p. 735), rani infectate prin muscatura, criminal, palma
abces si tenosinovite flexoare infectioase. Herpetic Whitlow este
o infectie virala a mainii. Infectii des
Incep cu durere constanta, intensa, pulsatila si sunt de obicei
diagnosticate prin examen fizic. raze X
sunt luate in unele infectii (de exemplu, rani prin muscatura,
tenosinovita infectioasa a flexoarelor) pentru a detecta strainii
oculte
483

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 43. Tulburari ale mainii

corpuri, dar este posibil sa nu detecteze obiecte mici sau

radiotransparente.

Tratament

Masuri chirurgicale si antibiotice

Incidenta crescuta a stafilococului dobandit in comunitate si

nosocomial rezistent la meticilina
aureus (MRSA) trebuie luat in considerare. Infectiile
necomplicate cu MRSA sunt cel mai bine tratate cu
incizie si drenaj. Daca exista o incidenta mare a SARM si
infectia este severa, spitalizarea si

Page 2184
 result.txt
se recomanda vancomicina sau daptomicina (pentru terapie IV), la
fel ca si consultarea unui infectios
specialist in boli. Pentru pacientii ambulatori,
trimetoprim/sulfametoxazol, clindamicina, doxiciclina sau
linezolid
(pentru terapie orala) poate fi administrat. Odata ce rezultatele
culturii si sensibilitatea exclud MRSA, nafcilina, cloxacilina,
se poate administra dicloxacilina sau o cefalosporina de
generatia I sau a II-a.

Rani de muscaturi infectate

O mica rana intepata, in special de la o muscatura de om sau

pisica, poate implica o leziune semnificativa a tendonului,
capsula articulara sau cartilajul articular. Cea mai frecventa
cauza a muscaturilor umane este o leziune indusa de dinti
metacar-pofalangianul

[
Fig. 43-3. Atela in pozitie functionala (extensie 20 incheietura
mainii, flexia articulatiei metacarpofalangiene 60,
flexie usoara a articulatiei interfalangiene).]

articulatie ca urmare a unui pumn in gura (leziune cu pumnul

inclestat). Flora orala a oamenilor include Eikenella
corodeaza, stafilococi, streptococi si anaerobi. Pacientii cu
leziuni la pumnul strans tind sa astepte
ore sau zile dupa ce rana apare inainte de a solicita asistenta
medicala, ceea ce creste severitatea
infectia. Muscaturile de animale contin de obicei mai multi
agenti patogeni potentiali, inclusiv Pasteurella multocida
(in special in muscaturile de pisica), stafilococi, streptococi
si anaerobi. Complicatiile grave includ
artrita infectioasa si osteomielita.

Diagnostic

Page 2185
 result.txt
Evaluare clinica

Raze X

Tratament

Debridare

Antibiotice

Eritemul si durerea localizata pe muscatura sugereaza o infectie.

Sensibilitate de-a lungul cursului tendonului
sugereaza raspandirea la teaca tendonului. Durerea care se
agraveaza semnificativ odata cu miscarea sugereaza infectia a
teaca articulara sau tendonului.

Diagnosticul este clinic, dar daca pielea este rupta, trebuie

efectuate radiografii pentru a detecta fractura sau dintii sau
alti corpi straini care ar putea fi un nidus de infectie
continua.

Tratamentul include debridarea chirurgicala, cu rana lasata

deschisa si antibiotice. Pentru ambulatoriu
tratament, antibioticele empirice includ de obicei monoterapia cu
amoxicilina/clavulanat 500 mg po tid sau
terapie combinata cu o penicilina 500 mg po qid (pentru E.
corrodens, P. multocida, streptococi si
anaerobi) plus o cefalosporina (de exemplu, cefalexina 500 mg po
qid) sau penicilina semisintetica (de exemplu,
dicloxacilina 500 mg po qid) pentru stafilococi. In zonele in
care MRSA este predominant,
trimetoprim/sulfametoxazol, clindamicina, doxiciclina sau
linezolid trebuie utilizate in locul unui
cefalosporina. Daca pacientul este alergic la penicilina, se
poate utiliza clindamicina 300 mg po q 6 ore. Mana
ar trebui sa fie atelata in pozitie functionala si ridicata (vezi
Fig. 43-3).

Page 2186
 result.txt
484

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 43. Tulburari ale mainii

Muscaturile neinfectate pot necesita debridare chirurgicala si

profilaxie cu 50% din doza de antibiotic
folosit pentru tratarea ranilor infectate.

Infractor

Un criminal este o infectie a spatiului pulpar al varfului

degetului, de obicei cu stafilococi si
streptococi.

Cel mai frecvent loc este pulpa distala, care poate fi implicata
central, lateral sau apical. Septurile
intre spatiile pulpare limiteaza de obicei raspandirea infectiei,
rezultand un abces, care creeaza
presiunea si necroza tesuturilor adiacente. Osul subiacent,
articulatia sau tendoanele flexoare pot deveni
infectat. Exista o durere pulsanta intensa si o pulpa umflata,
calda, extrem de sensibila. Tratamentul presupune
incizie si drenaj prompt (folosind o incizie laterala mijlocie
care imparte in mod adecvat septurile fibroase) si
antibioticoterapie orala. Tratamentul empiric cu o cefalosporina
este adecvat. In zonele in care este MRSA
prevalenta, trimetoprim/sulfametoxazol, clindamicina, doxiciclina
sau linezolid trebuie utilizate in loc de
o cefalosporina.

Abces palmier

Abcesul palmei este o infectie purulenta a spatiilor profunde din

palma, de obicei cu stafilococi.
sau streptococi.
Page 2187
 result.txt

Abcesele palmei pot include abcese guler-nasturi, abcese din

spatiul tenar si spatiu mediu palmar
abcese. Un abces poate aparea in oricare dintre compartimentele
palmare profunde si se poate raspandi intre
metacarpiene, de la spatiul mediopalmar pana la dors,
manifestandu-se ca o infectie pe dorsul
mana. Durerea pulsanta intensa apare cu umflare si sensibilitate
severa la palpare. Raze X ar trebui sa fie
luate pentru a detecta corpuri straine oculte. Incizie si drenaj
in sala de operatie (cu culturi), cu
grija pentru a evita numeroasele structuri anatomice importante
si sunt necesare antibiotice (de exemplu, o cefalosporina).
In zonele in care MRSA este predominant,
trimetoprim/sulfametoxazol, clindamicina, doxiciclina sau
linezolid
ar trebui utilizat in locul unei cefalosporine.

Tenosinovita flexor infectios

Tenosinovita infectioasa a flexorului este o infectie acuta in

teaca tendonului flexor.
Cauza obisnuita este o penetrare si inoculare bacteriana a tecii.

Diagnostic

semnele lui Kanavel

Raze X

Tenosinovita flexoarelor infectioase determina semnele lui

Kanavel:

Pozitia de repaus indoita a cifrei

Umflare fusiforma

Page 2188
 result.txt
Sensibilitate de-a lungul tecii tendonului flexor

Durere cu extensie pasiva a cifrei

Ar trebui luate raze X pentru a detecta corpuri straine oculte.

Tendinita calcificata acuta si RA pot restrictiona miscarea
si provoaca durere in teaca tendonului, dar poate fi de obicei
diferentiata de tenosinovita flexoare infectioasa
printr-un debut mai treptat si absenta unora dintre semnele lui
Kanavel. Infectie gonococica diseminata
poate provoca tenosinovita, dar adesea implica mai multe
articulatii (in special cele ale incheieturilor, degetelor,
gleznelor,

485

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 43. Tulburari ale mainii

si degetele de la picioare), iar pacientii au adesea febra

recenta, eruptii cutanate, poliartralgii si adesea factori de
risc pentru o BTS.
Infectia tecii tendonului poate implica micobacterii atipice, dar
aceste infectii sunt de obicei indolente.
si cronica.

Tratament

Drenaj chirurgical si antibiotice

Tratamentul este drenajul chirurgical (de exemplu, irigarea tecii

tendonului prin introducerea unei canule intr-un capat).
si permitand fluidului de irigare sa treaca de-a lungul tecii
tendonului pana la celalalt capat). Terapia cu antibiotice
(incepand empiric cu o cefalosporina) si culturi sunt de asemenea
necesare. In zonele in care este MRSA

Page 2189
 result.txt
prevalenta, trimetoprim/sulfametoxazol, clindamicina, doxiciclina
sau linezolid trebuie utilizate in loc de
o cefalosporina.

Whitlow herpetic

Herpetic whitlow este o infectie cutanata a partii distale a

degetului cauzata de herpes
virus simplex.

Scurtul herpetic poate provoca dureri intense. Pulpa digitala nu

este foarte tensionata. Veziculele se dezvolta pe volar
sau falange distala dorsala, dar adesea nu pana la 2 pana la 3
zile dupa inceperea durerii. Durerea intensa poate simula a
infractor, dar tunsul herpetic poate fi de obicei diferentiat
prin absenta tensiunii pulpei sau a
prezenta veziculelor. Afectiunea este autolimitata, dar poate
reapare. Incizia si drenajul sunt
contraindicat. Aciclovirul topic 5% poate scurta durata unui prim
episod. Aciclovir oral (800 mg
po bid) poate preveni recidivele daca este administrat imediat
dupa debutul simptomelor recurente. Deschis sau scurs
veziculele trebuie acoperite pentru a preveni transmiterea.

Boala Kienbock

Boala Kienbock este necroza avasculara a osului lunar.

Boala Kienbock apare cel mai frecvent in mana dominanta a

barbatilor cu varsta cuprinsa intre 20 si 45 de ani, de obicei la
muncitori.
efectuand munca manuala grea. In general, boala Kienbock este
relativ rara. Cauza sa este necunoscuta. Lunatul
se poate prabusi in cele din urma si poate provoca rotatia fixa a
scafoidului si degenerarea ulterioara a
articulatiile carpiene.

Page 2190
 result.txt
Simptomele incep in general cu debutul insidios al durerii
incheieturii mainii, localizata in regiunea carpianului lunar.
os; pacientii nu isi amintesc de traume. Boala Kienbock este
bilaterala in 10% din cazuri. Exista
sensibilitate localizata in osul lunar.

RMN si CT sunt cele mai sensibile; radiografiile simple arata mai

tarziu anomalii, de obicei incepand cu a
lunar sclerotic, apoi modificari chistice, fragmentare si colaps.

Tratamentul are drept scop ameliorarea presiunii asupra

semilunarului prin scurtarea chirurgicala a razei sau prelungirea
ulna. Tratamentele alternative incearca sa revascularizeze lunar
(de exemplu, implantarea unui vas de sange sau os
grefa pe un pedicul vascular). Proceduri de salvare (de exemplu,
carpectomie pe rand proximal sau fuziuni intercarpiene)
poate ajuta la mentinerea unei anumite functii ale incheieturii
mainii daca articulatiile carpiene au degenerat. Artrodeza totala
a incheieturii poate
se face ca ultima solutie pentru a calma durerea. Tratamentele
nechirurgicale nu sunt eficiente.

486

Simptome si semne

Diagnostic

Imagistica

Tratament

Proceduri chirurgicale

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 43. Tulburari ale mainii

Page 2191
 result.txt

Sindroame de compresie nervoasa

Sindroamele comune de compresie nervoasa includ sindromul de

tunel carpian, sindromul de tunel cubital si
sindromul de tunel radial. Comprimarea nervilor provoaca adesea
parestezii; aceste parestezii pot adesea
fi reprodus prin atingerea nervului comprimat, de obicei cu
varful degetului examinatorului (semnul Tinel).
micronutrientii pot fi toxici. De asemenea, echilibrul
diferitelor tipuri de nutrienti, cum ar fi cat
se consuma grasimi utilizate vs saturate, poate influenta
dezvoltarea tulburarilor.

Macronutrienti

Macronutrientii constituie cea mai mare parte a dietei si

furnizeaza energie si multi nutrienti esentiali.
Carbohidrati, proteine (inclusiv aminoacizi esentiali), grasimi
(inclusiv acizi grasi esentiali),
macromineralele, iar apa sunt macronutrienti. Carbohidratii,
grasimile si proteinele sunt interschimbabile ca
surse de energie; grasimile produc 9 kcal/g (37,8 kJ/g);
proteinele si carbohidratii produc 4 kcal/g (16,8 kJ/g).

Carbohidrati: carbohidratii din dieta sunt descompusi in glucoza

si alte monozaharide.
Carbohidratii cresc nivelul de glucoza din sange, furnizand
energie. Carbohidratii simpli sunt formati din
molecule mici, in general monozaharide sau dizaharide, care cresc
nivelul de glucoza din sange
rapid. Carbohidratii complecsi sunt formati din molecule mai
mari, care sunt descompuse in
monozaharide. Carbohidratii complecsi cresc nivelul de glucoza
din sange mai lent, dar pentru mai mult timp
Presiunea nervoasa suspectata poate fi confirmata prin testarea
vitezei de conducere nervoasa si a latentelor distale,

Page 2192
 result.txt
care masoara cu precizie conducerea nervoasa motorie si
senzoriala. Tratamentul initial este de obicei conservator,
dar decompresia chirurgicala poate fi necesara daca masurile
conservatoare esueaza sau daca exista semnificative
deficite motorii sau senzoriale.

Sindromul de tunel carpian

Sindromul de tunel carpian este compresia nervului median pe

masura ce trece prin carpian
tunel in incheietura mainii. Simptomele includ durere si
parestezii in distributia nervului median.
Diagnosticul este sugerat de simptome si semne si este confirmat
de viteza de conducere nervoasa
testarea. Tratamentele includ imbunatatiri ergonomice, analgezie,
atele si uneori
injectie cu corticosteroizi sau interventie chirurgicala.

Sindromul de tunel carpian este foarte frecvent si apare cel mai

adesea la femeile cu varsta cuprinsa intre 30 si 50 de ani.
Factori de risc
includ RA sau alta artrita a incheieturii mainii (uneori
manifestarea prezenta), diabet zaharat,
hipotiroidism, acromegalie, amiloidoza, hemodializa si edem indus
de sarcina la nivelul carpianului
tunel. Activitatile sau locurile de munca care necesita flexie si
extensie repetitiva a incheieturii pot contribui, dar rareori.
Majoritatea cazurilor sunt idiopatice.

Simptome si semne

Simptomele includ durerea mainii si incheieturii mainii asociate

cu furnicaturi si amorteala, in mod clasic
distribuite de-a lungul nervului median (partea palmara a
degetului mare, degetele aratator si mijlociu si
jumatate radiala a degetului inelar) dar posibil implicand
intreaga mana. De obicei, pacientul se trezeste noaptea

Page 2193
 result.txt
cu arsura sau durere si cu amorteala si furnicaturi si strange
mana pentru a obtine alinare si
restabili senzatia. Atrofia tenara si slabiciune a opozitiei si
abductiei degetului mare se pot dezvolta tarziu.

Diagnosticul este puternic sugerat de semnul Tinel, in care se

reproduc parestezii ale nervului median.
prin lovirea la suprafata volara a incheieturii mainii peste
locul nervului median din tunelul carpian.
Reproducerea furnicaturii cu flexia incheieturii mainii (semnul
Phalen) este, de asemenea, sugestiva. Cu toate acestea, clinic
diferentierea de alte tipuri de neuropatie periferica poate fi
uneori dificila. Daca simptomele sunt
sever sau diagnosticul este incert, testarea conducerii nervoase
trebuie facuta pe bratul afectat pt
diagnostic si pentru a exclude o neuropatie mai proximala.

Diagnostic

Evaluare clinica

Testarea conducerii nervoase

Tratament

Atele

Uneori injectie cu corticosteroizi/anestezic

Uneori decompresie chirurgicala

Schimbarea pozitiei tastaturilor computerului si efectuarea altor

corectii ergonomice pot ocazional
oferi alinare. In caz contrar, tratamentul include purtarea unei
atele usoare neutre pentru incheietura mainii (vezi
Fig. 43-4), in special noaptea, si luand analgezice usoare (de
exemplu, acetaminofen, AINS). Daca acestea

Page 2194
 result.txt
masurile nu controleaza simptomele, un amestec de corticosteroid
si un anestezic (de exemplu, 1,5 ml de 4-

487

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 43. Tulburari ale mainii

mg/ml solutie de dexametazona amestecata cu 1,5 ml de lidocaina

1%) trebuie injectata in carpian
tunel la un loc doar cubital fata de tendonul palmaris lung si
proximal de pliul distal de la incheietura mainii. Daca
simptomele deranjante persista sau reapar sau daca se dezvolta
slabiciune a mainii si pierderea tenara, tunelul carpian
poate fi decomprimat chirurgical prin utilizarea unei tehnici
deschise sau endoscopice.

[Smochin. 43-4. Atela incheietura neutra.]

Sindromul tunelului cubital

(Neuropatie ulnara)

Sindromul de tunel cubital este compresia sau tractiunea nervului

ulnar la nivelul cotului.

Nervul ulnar este frecvent iritat la nivelul cotului sau, mai

rar, la incheietura mainii. Sindromul tunelului cubital este cel
mai mare
adesea cauzate de sprijinirea pe cot sau de flexia prelungita si
excesiva a cotului. Este mai putin frecventa
decat sindromul de tunel carpian. Lansare de baseball (in special
glisoare), care poate rani cotul medial
ligamentelor, confera risc.

Simptome si semne

Page 2195
 result.txt

Simptomele includ amorteala si parestezie de-a lungul

distributiei nervului ulnar (in inel si mic
degetele si aspectul ulnar al mainii) si durerea de cot. In
stadii avansate, slabiciune a intrinsecului
se pot dezvolta muschii mainii si flexorii inelarului si ai
degetelor mici. Slabiciunea interfereaza cu
ciupiti intre degetul mare si aratator si cu maner.

Diagnostic

Evaluare clinica

Uneori studii de conducere nervoasa

Diagnosticul este adesea posibil clinic. Cu toate acestea, daca

diagnosticul clinic este echivoc si cand se efectueaza
interventia chirurgicala
luate in considerare, se fac studii de conducere nervoasa.
Sindromul de tunel cubital este diferentiat de nervul ulnar
prindere la incheietura mainii (in canalul Guyon) prin prezenta
deficientelor senzoriale (la testarea senzoriala sau cu
semnul Tinel) deasupra mainii dorsale ulnare si prin prezenta
unor deficite ale nervului ulnar proximal de incheietura mainii.
la testarea muschilor sau testarea vitezei de conducere nervoasa.

Tratamentul implica atele pe timp de noapte, cu cotul intins la

45 si utilizarea unei cotiere in timpul
zi. Decompresia chirurgicala poate ajuta daca tratamentul
conservator esueaza.

Tratament

Sindromul tunelului radial

(Sindromul nervului interos posterior)

Page 2196
 result.txt
Sindromul de tunel radial este compresia nervului radial din
antebratul proximal.

Compresia la nivelul cotului poate rezulta din traumatisme,

ganglioni, lipoame, tumori osoase sau radiocapitelare
(cot) sinovita.

Simptome si semne

Simptomele includ dureri lancinante la nivelul dorsului

antebratului si al cotului lateral. Durerea este precipitata de
incercare de extensie a incheieturii mainii si a degetelor si
supinatia antebratului. Pierderea senzoriala este rara deoarece
nervul radial este in principal un nerv motor la acest nivel.
Aceasta tulburare este uneori confundata cu backhand
cot de tenis (epicondilita laterala). Cand slabiciunea muschilor
extensori este constatarea primara,
afectiunea este denumita paralizie a nervului interos posterior.

488

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 43. Tulburari ale mainii

Diagnostic

Evaluare clinica

Tratament

Atele

Epicondilita laterala poate provoca sensibilitate similara in

jurul epicondilului lateral, dar nu provoaca
Semnul lui Tinel sau sensibilitate de-a lungul cursului nervului
radial.
Page 2197
 result.txt

Atele permite evitarea miscarii fortate sau repetate de supinatie

sau flexia dorsala a incheieturii, reducand
presiune asupra nervului. Daca se dezvolta manecatura sau
extensie digitala slabita, sau tratament conservator
nu reuseste sa ofere usurare dupa 3 luni, poate fi necesara o
decompresie chirurgicala.

Tenosinovita neinfectioasa

(Vezi, de asemenea, p. 374.)

Tendinita si tenosinovita flexoarelor digitale

(Degetul de declansare)

Desi tendoanele flexoare digitale si extensorul brevis sunt

afectate frecvent, tenosinovita poate
implica oricare dintre tendoanele din sau din jurul mainii.

Tendinita flexoarelor digitale si tenosinovita sunt inflamatii,

uneori cu ulterioare
fibroza, a tendoanelor si a tecilor de tendon ale degetelor.

Aceste afectiuni sunt idiopatice, dar sunt frecvente in randul

pacientilor cu RA sau diabet zaharat. Repetitiv
utilizarea mainilor (asa cum poate aparea atunci cand se
utilizeaza foarfece grele de gradinarit) poate contribui. In
diabet, ei
coexista adesea cu sindromul de tunel carpian si ocazional cu
fibroza fasciei palmare. Patologic
modificarile incep cu o ingrosare sau un nodul in interiorul
tendonului; atunci cand este amplasat mai intai la locul
stramtului
scripete inelar, ingrosarea sau nodul blocheaza extensia neteda
sau flexia degetului. Degetul poate
blocati flexia sau declansatorul, extinzandu-se brusc cu o clipa.

Page 2198
 result.txt

Tratament

Masuri conservatoare

Uneori injectarea cu corticosteroizi

Sindromul De Quervain

(Entorsa spalatorului)

Tratamentul inflamatiei acute si al durerii include atele,

caldura umeda si doze antiinflamatorii de
AINS (vezi p. 335). Daca aceste masuri esueaza, injectarea unei
suspensii de corticosteroizi in tendonul flexor
teaca, impreuna cu atele, pot oferi o ameliorare sigura si rapida
a durerii si a declansarii. Eliberarea operativa poate
se face daca terapia cu corticosteroizi esueaza.

Sindromul De Quervain este o tenosinovita stenozanta a

extensorului scurt (extensorul pollicis).
brevis) si tendonul abductor lung (abductor pollicis longus) al
degetului mare in primul
compartimentul extensor.

Sindromul De Quervain apare de obicei dupa utilizarea repetitiva

(in special strangerea) incheieturii mainii, desi
apare ocazional in asociere cu RA. Simptomul major este durerea
la incheietura mainii si a degetului mare,

489

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 43. Tulburari ale mainii

agravata de miscare. Sensibilitatea poate fi provocata chiar in

apropierea procesului stiloidian radial de deasupra locului
Page 2199
 result.txt
ale tecilor tendonului implicate. Diagnosticul este foarte
sugerat de testul Finkelstein. Pacientul
adduce degetul mare implicat in palma si infasoara degetele peste
degetul mare. Testul este pozitiv daca
deviatia cubitala pasiva usoara a incheieturii incheieturii
provoaca dureri severe la nivelul tecilor tendinoase afectate.

Tratament

Injectarea cu corticosteroizi

Atela pentru degetul mare

Odihna, inmuierea calda si AINS pot ajuta in cazurile foarte

usoare. Injectii locale cu corticosteroizi si degetul mare
atela spica ajuta la 70 pana la 80% din cazuri. Ruptura
tendonului este o complicatie rara a injectarii si poate fi
prevenit prin limitarea infiltratiei la teaca tendonului si
evitarea injectarii de corticosteroid in
tendon. Localizarea intratendinoasa a acului este probabila daca
injectia este moderata sau severa
rezistenta. Eliberarea chirurgicala a primului compartiment
extensor este foarte eficienta in cazul terapiei conservatoare
esueaza.

Osteoartrita mainii

Implicarea mainilor este extrem de frecventa in osteoartrita.

Osteoartrita care afecteaza mana poate fi marirea asimptomatica a

nodulilor la nivelul proximal
articulatia interfalangiana (nodulii lui Bouchard) sau
articulatia interfalangiana distala (nodulii lui Heberden) sau
unghiulare la aceste articulatii. Durerea si rigiditatea acestor
articulatii si a bazei degetului mare sunt, de asemenea,
frecvente.
Incheietura mainii este de obicei crutata si, de obicei, exista o

Page 2200
 result.txt
afectare minima sau deloc a articulatiei metacarpofalangiene
cu exceptia cazului in care pacientul are si o tulburare
metabolica (de exemplu, hemocromatoza). Diferentierea
schimbarilor de mana
in osteoartrita de la cei din PR se discuta in
Tabelul 32-7 la p. 296.

Tratament

Masuri conservatoare

Ocazional injectie cu corticosteroizi sau interventii

chirurgicale

Tratamentul este simptomatic cu analgezice, odihna adecvata,

atele si ocazional corticosteroizi
injectare la nevoie. Procedurile chirurgicale pot ajuta la
ameliorarea durerii si pot corecta deformarea pentru modificari
severe
la baza degetului mare si, mai rar, pentru degenerarea avansata a
articulatiilor interfalangiene.
timp. Glucoza si zaharoza sunt carbohidrati simpli; amidonul si
fibrele sunt carbohidrati complecsi.

Indicele glicemic masoara cat de rapid consumul unui carbohidrat

creste glicemia
niveluri. Valorile variaza de la 1 (cea mai lenta crestere) la
100 (cea mai rapida crestere, echivalenta cu glucoza pura
-vedea
Tabelul 1-1). Cu toate acestea, rata reala de crestere depinde si
de ce alimente sunt consumate cu
carbohidrati.

Carbohidratii cu un indice glicemic ridicat pot creste rapid

glicemia la niveluri ridicate. Este
a emis ipoteza ca, ca urmare, nivelul de insulina creste,
inducand hipoglicemie si foame, care tinde sa

Page 2201
 result.txt
duce la consumul de calorii in exces si cresterea in greutate.
Carbohidrati cu indice glicemic scazut
creste lent nivelurile de glucoza din plasma, ducand la niveluri
mai scazute de insulina postprandiala si mai putina foame,
ceea ce probabil face ca consumul de calorii in exces sa fie mai
putin probabil. Se preconizeaza ca aceste efecte vor avea ca
rezultat
un profil lipidic mai favorabil si un risc scazut de obezitate,
diabet zaharat si complicatii ale
490

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 44. Tulburari ale piciorului si gleznei

Capitolul 44. Tulburari ale piciorului si gleznei

Introducere

Cele mai multe probleme ale picioarelor rezulta din tulburari

anatomice sau din functia anormala a articulatiei sau
extraarticulare
structuri (vezi
Fig. 44-1). Mai rar, problemele picioarelor reflecta o tulburare
sistemica (vezi
Tabelul 44-1).

La persoanele cu diabet zaharat si persoanele cu boala vasculara

periferica, examinarea atenta a picioarelor, cu
evaluarea suficientei vasculare si a integritatii neurologice,
trebuie facuta de cel putin doua ori/an. Oameni cu
aceste boli ar trebui sa-si examineze propriile picioare cel
putin o data/zi.

Picioarele sunt, de asemenea, locuri comune pentru bataturi si

calusuri (vezi p. 660) si infectii cu ciuperci (vezi Tinea).
Pedis la p. 708), bacterii (vezi p. 694) si virusi (vezi Negi la

Page 2202
 result.txt
p. 715).

Tabelul 44-2 enumera afectiunile piciorului si gleznei in functie

de locul anatomic.
Tabelul 44-3 enumera cauzele comune ale durerii de calcai in
functie de localizare.

Tendinoza tibialului posterior

Tendinoza tibial posterior, degenerarea tendonului tibial

posterior, este cea mai frecventa
cauza durerii in spatele maleolei mediale.

Tendonul tibial posterior se afla imediat in spatele maleolei

mediale. Degenerarea rezulta din
probleme biomecanice in picioare, cum ar fi pronatia excesiva
adesea la persoanele obeze. Tendonul poate
de asemenea, sunt implicate de tulburari inflamatorii primare,
cum ar fi RA sau guta.

Simptome si semne

La inceput, pacientii experimenteaza dureri ocazionale in spatele

maleolei mediale. In timp, durerea devine
severa, cu umflatura dureroasa in spatele maleolei mediale.
Starea normala, mersul pe jos si statul in picioare
degetele de la picioare devin dificile.

[Smochin. 44-1. Oasele piciorului.]

[Tabelul 44-1. Manifestarile piciorului ale tulburarilor

sistemice]

Diagnostic

RMN

Page 2203
 result.txt
Constatarile clinice sugereaza diagnosticul. Palparea tendonului
in pozitie flexata inversat-plantar
de obicei provoaca durere. A sta pe degete de la picioare este de
obicei dureros si poate sa nu fie posibil daca tendonul este
rupt. Durere si umflare in spatele maleolei mediale, in special
cu durere la tendonul tibialului posterior

[Tabelul 44-2. Tulburari comune ale piciorului si gleznei in

functie de locul anatomic]
palpare, sunt foarte sugestive. RMN sau ultrasonografia poate
confirma leziunea tendonului si amploarea acestuia.

Tratament

Orteze si aparat dentar sau interventii chirurgicale

Ruptura completa necesita interventie chirurgicala daca scopul

este functionarea normala. Chirurgia este deosebit de importanta
la tineri
pacienti activi cu lacrimi acute. Terapia conservatoare consta in
descarcarea mecanica a tendonului prin
folosind orteze si glezne. Injectiile cu corticosteroizi
exacerbeaza procesul degenerativ (vezi
Bara laterala 44-1). Daca tendonul este inflamat, se recomanda
odihna si terapia antiinflamatoare agresiva.

491

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 44. Tulburari ale piciorului si gleznei

Sindromul tunelului tarsal

(Nevralgia nervului tibial posterior)

Sindromul tunelului tarsal este durerea de-a lungul cursului

Page 2204
 result.txt
nervului tibial posterior, care de obicei rezulta
de la compresia nervului din tunelul tarsal.

La nivelul gleznei, nervul tibial posterior trece printr-un canal

fibro-os si se imparte in
nervii plantari medial si lateral. Sindromul tunelului tarsal se
refera la compresia nervului interior
acest canal, dar termenul a fost aplicat vag nevralgiei nervului
tibial posterior care rezulta din
orice cauza. Sinovita tendoanelor flexoare ale gleznei cauzata de
functionarea anormala a piciorului, inflamatorie
artrita (de exemplu, RA), fractura si edemul de staza venoasa a
gleznei sunt factori care contribuie. Pacientii cu
hipotiroidismul poate dezvolta simptome asemanatoare tunelului
tarsal ca urmare a depunerii de mucina perineurala.

Simptome si semne

Durerea (uneori arsura si furnicaturi) este de obicei

retromaleolara si uneori in calcaiul medial plantar
si se poate extinde de-a lungul suprafetei plantare pana la
degetele de la picioare. Desi durerea este mai accentuata in
timpul starii in picioare
si mersul pe jos, durerea in repaus poate aparea pe masura ce
tulburarea progreseaza.

Diagnostic

Examinare si testare electrodiagnostic

Atingerea sau palparea nervului tibial posterior sub maleola

mediala la un loc de compresie sau
leziunea provoaca adesea furnicaturi distale (semnul Tinel). In
timp ce rezultatele fals-negative la testele de electrodiagnostic
sunt
oarecum obisnuit, o istorie pozitiva combinata cu constatari
fizice de sustinere si pozitive
Page 2205
 result.txt
rezultatele electrodiagnosticului fac ca diagnosticul sindromului
de tunel tarsian sa fie foarte probabil. Cauza oricarei
ar trebui determinata umflarea in apropierea nervului.

Tratament

Inversarea piciorului, injectie, interventie chirurgicala sau o

combinatie

Fixarea piciorului intr-o pozitie neutra sau usor inversata sau

purtarea unei orteze care mentine piciorul
inversat reduce tensiunea nervoasa. Infiltrarea locala a unui
amestec de corticosteroid insolubil si an
anestezicul poate fi eficient daca cauza este inflamatia sau
fibroza. Decompresia chirurgicala poate fi
necesare pentru ameliorarea presupusei compresii fibro-osoase cu
simptome recalcitrante.

[Tabelul 44-3. Tulburari asociate cu durerea calcaiului in

functie de locatie]

Metatarsalgie

Boala Freiberg

Metatarsalgia este un termen general pentru durerea in zona

articulatiilor metatarsofalangiene (bilul
picior). Cele mai frecvente cauze includ boala Freiberg, durerea
nervilor interdigitali (boala Morton
neurom), dureri articulare metatarsofalangiene si sesamoidita.

Boala Freiberg este necroza avasculara a capului metatarsian.

Boala Freiberg este cauzata de microtrauma la nivelul metafizei
si placii de crestere. Necroza avasculara
aplatizeaza capul metatarsian. Cel mai des este afectat capul al
2-lea metatarsian. Apare boala Freiberg
mai frecvent in randul femelelor puberate si in randul

Page 2206
 result.txt
persoanelor care au un os 1 metatarsian scurt, care
creste stresul asupra capului si articulatiei metatarsianului 2.

Simptome si semne

492

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 44. Tulburari ale piciorului si gleznei

Durerea este cel mai pronuntata in antepicior la capul

metatarsian cu greutate, mai ales cand
impingerea sau cand purtati incaltaminte cu toc inalt.
Articulatia metatarsofalangiana poate fi, de asemenea, umflata
si au o gama pasiva limitata si dureroasa de miscare.

Diagnostic

Raze X

Diagnosticul este confirmat cu raze X. De obicei, capul celui

de-al 2-lea metatarsian este largit si
turtita, iar articulatia metatarsiana este sclerotica si
neregulata.

Bara laterala 44-1 Consideratii pentru utilizarea injectiilor cu

corticosteroizi

Injectiile cu corticosteroizi trebuie utilizate cu prudenta

pentru a evita efectele adverse. Corticosteroizi injectabili
ar trebui rezervat pentru inflamatie, care nu este prezenta in
majoritatea afectiunilor piciorului. Pentru ca tarsul,
glezna, spatiul retrocalcanean si dorsul degetelor de la picioare
au putin tesut conjunctiv intre piele si
osul subiacent, injectarea de corticosteroizi insolubili in
aceste structuri poate provoca depigmentare,
Page 2207
 result.txt
atrofie sau ulceratie, in special la pacientii varstnici cu boala
arteriala periferica.

Corticosteroizii insolubili pot fi administrati mai profund decat

superficial, cu o mai mare siguranta (de exemplu, in calcai
tampon, canal tarsian sau interspatii metatarsiene). Piciorul
trebuie imobilizat pentru cateva zile dupa tendon
se injecteaza teci. Rezistenta neobisnuita la injectare sugereaza
injectarea intr-un tendon. Injectie repetata
intr-un tendon ar trebui evitata deoarece tendonul se poate slabi
(ruptura partial), predispunand la
ruptura ulterioara.

Tratament

Imobilizarea si descarcarea greutatii daca sunt acute, apoi

modificarea incaltamintei

Injectiile cu corticosteroizi si imobilizarea pot ajuta la

atenuarea crizelor acute dureroase. Termen lung
managementul poate necesita orteze cu bare metatarsiene si
incaltaminte cu tocuri joase pentru a reduce stresul asupra
Capul si articulatia metatarsianului 2. Pot fi incercate
injectiile cu corticosteroizi si, rar, excizia chirurgicala a
capul metatarsian poate fi necesar pentru ameliorarea durerii
recalcitrante.

Dureri nervoase interdigitale

(Nevrom/nevralgie Morton)

Iritatie nervoasa interdigitala (nevralgie) sau marire benigna

persistenta a perinevrului
(neuromul) poate provoca durere, care poate fi nespecifica,
arzatoare sau lancinanta sau un corp strain
senzatie. Diagnosticul este de obicei clinic. Tratamentul poate
implica corectarea incaltamintei, locala

Page 2208
 result.txt
injectare sau uneori excizie chirurgicala.

Nervii interdigitali ai piciorului se deplaseaza sub si intre

metatarsieni, extinzandu-se distal pana la
inerveaza degetele de la picioare. Nevralgia nervului
interdigital de-a lungul inervatiei sale distale in apropierea
plantei piciorului
se dezvolta in principal ca urmare a incaltamintei
necorespunzatoare sau constrictive sau, mai rar, a tractiunii
nervoase
care rezulta din structura anormala a piciorului. Ca urmare a
traumei cronice repetitive, o ingrosare benigna a
se dezvolta nervul (neurom Morton).

Simptome si semne

Nevralgia interdigitala se caracterizeaza prin durere in jurul

capului metatarsian sau a degetelor de la picioare. Interdigital
timpuriu
nevralgia provoaca adesea o durere usoara sau disconfort
ocazional in zona piciorului, de obicei atunci cand este purtata
un anumit pantof, cum ar fi cei prea ingusti in fata. Nevralgia
este de obicei unilaterala. Dupa cum
starea progreseaza, nervul se ingroasa. Durerea se agraveaza,
adesea cu arsura sau lancinare

493

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 44. Tulburari ale piciorului si gleznei

calitate sau parestezii. In timp, pacientii nu pot purta

majoritatea pantofilor. In timpul mersului, pacientii des
simt in mod fals o pietricica in pantofi, pe care o scot pentru
usurare. Neuromul afecteaza cel mai frecvent
al 3-lea interspatiu. Doar putin mai putin frecventa este

Page 2209
 result.txt
implicarea celui de-al doilea spatiu intercalat. Uneori ambele
interspatiile sau picioarele sunt implicate simultan.

Diagnostic

Evaluare clinica

Tratament

Modificarea incaltamintei si injectie

Simptomele sunt adesea specifice, iar diagnosticul este confirmat
de sensibilitate la palparea plantara a
spatiul interdigital si reproducerea durerii arzatoare radiante
prin strangerea spatiului. Cu toate ca
RMN-ul nu confirma de obicei neuromul, poate fi util sa excludeti
alte leziuni interspatiale sau artrita
provocand simptome similare.

Nevralgia cu debut recent se rezolva de obicei rapid cu pantofi

si branturi adecvate sau cu local
injectie cu anestezic. In schimb, neuroamele pot necesita una sau
mai multe infiltratii perineurale cu actiune prelungita
corticosteroizi cu anestezic local. Injectarea se face la un
unghi de 45 fata de picior, in spatiul intermediu de la
nivelul aspectului dorsal al articulatiilor metatarsofalangiene.
O orteza adecvata amelioreaza adesea
simptome. Daca terapia conservatoare este ineficienta, excizia
aduce adesea o usurare completa. Cu toate acestea, altul
neuromul se dezvolta ocazional la locul exciziei nervului
(amputatie sau neurom de ciot).

Durerea articulatiei metatarsofalangiene

Durerea articulatiei metatarsofalangiene rezulta de obicei din

modificarile tisulare din cauza piciorului aberant
diabet daca este prezent.

Page 2210
 result.txt
Proteine: proteinele dietetice sunt descompuse in peptide si
aminoacizi. Proteinele sunt necesare pentru
intretinerea, inlocuirea, functionarea si cresterea tesuturilor.
Cu toate acestea, daca organismul nu primeste suficient
calorii din surse alimentare sau din depozitele de tesuturi (in
special din grasimi), proteinele pot fi folosite pentru energie.

Pe masura ce organismul foloseste proteine din dieta pentru

productia de tesut, exista un castig net de proteine (azot
pozitiv
echilibru). In timpul catabolic

[Tabelul 1-1. Indicele glicemic al unor alimente]

stari (de exemplu, foamete, infectii, arsuri), pot fi utilizate

mai multe proteine (deoarece tesuturile corpului sunt rupte
in jos) decat este absorbit, rezultand o pierdere neta de
proteine (bilant negativ de azot). Bilantul de azot este
cel mai bine determinat prin scaderea cantitatii de azot excretat
in urina si fecale din cantitatea de

53

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 1. Nutritia: Consideratii generale

azot consumat.

Din cei 20 de aminoacizi, 9 sunt aminoacizi esentiali (EAA); nu

pot fi sintetizate si trebuie sa fie
biomecanica. Simptomele si semnele includ durere la mers si
sensibilitate. Diagnosticul este
clinic; cu toate acestea, infectiile sau bolile reumatismale
sistemice (de exemplu, RA) pot trebui excluse
prin testare. Tratamentul include orteze, uneori injectie locala
si ocazional interventii chirurgicale.

Page 2211
 result.txt

Durerea articulatiilor metatarsofalangiene rezulta cel mai

frecvent din nealinierea suprafetelor articulare cu modificari
biomecanica piciorului, provocand subluxatii articulare, impact
capsular si distrugerea cartilajului articular
(osteoartroza). Articulatiile nealiniate pot provoca impact
sinovial, cu caldura si umflare minime, daca nu exista
(sinovita osteoartritica).

Subluxatiile articulatiilor metatarsofalangiene apar si ca urmare

a artropatiei inflamatorii, in special a PR.
Sinovita inflamatorie si atrofia muschilor interos in PR duc la
subluxatii ale micii
articulatiile metatarsofalangiene, de asemenea, ducand la
deformari ale degetelor in ciocan. In consecinta, grasimea
metatarsiana
tampon, care amortizeaza de obicei stresul dintre metatarsieni si
nervii interdigitali in timpul mersului,
se misca distal sub degetele de la picioare; poate rezulta
nevralgia interdigitala sau neuromul Morton. Pentru a compensa
se poate dezvolta pierderea de amortizare, calusuri adventitiale
si burse.

Durerea articulatiilor metatarsofalangiene poate rezulta si din

hallux limitus functional, care limiteaza pasiv si
miscare articulara activa si apare de obicei la prima articulatie
metatarsofalangiana. Pacientii au de obicei picior
tulburari de pronatie care au ca rezultat ridicarea razei I cu
coborarea arcului longitudinal medial
in timpul suportarii greutatii. Ca urmare a ridicarii razei 1,
falangea proximala a degetului mare nu poate
se extinde liber pe capul 1 metatarsian; rezultatul este blocarea
la nivelul articulatiei dorsale care duce la osteoartrita
modificari si pierderea miscarii articulatiilor. In timp, durerea
se poate dezvolta, iar articulatia poate deveni mai putin mobila
o artroza (hallux rigidus), care poate fi debilitanta.

Page 2212
 result.txt
Simptome si semne

Simptomele includ durere la mers. Sensibilitatea articulatiilor

dorsale si plantare este de obicei prezenta la palpare
si in timpul miscarii pasive. Umflarea usoara cu caldura minima
apare in sinovita osteoartritica.
Caldura semnificativa, umflarea sau roseata sugereaza artropatii
sau infectii inflamatorii.

494

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 44. Tulburari ale piciorului si gleznei

Diagnostic

Evaluare in principal clinica

Excluderea infectiei sau a artropatiei in cazul semnelor de

inflamatie

Durerea articulatiei metatarsofalangiene poate fi de obicei

diferentiata de nevralgia sau neuromul interdigital
nervii prin absenta arsurilor, amortelii si furnicaturii si
durerii interspatiale, desi aceste simptome
se poate dezvolta din inflamatia articulatiilor; daca da,
palparea poate ajuta la diferentiere.

Caldura monarticulara, roseata si umflarea indica infectia pana

cand se dovedeste contrariul, desi guta este mai mult
probabil. Cand caldura, roseata si umflarea implica mai multe
articulatii, evaluarea unei cauze sistemice a articulatiei
inflamatie (de exemplu, guta, RA, artrita asociata cu virusuri,
artrita enteropatica) cu o boala reumatica
este indicata evaluarea (de exemplu, anticorpi antinucleari,
factor reumatoid, VSH).

Page 2213
 result.txt

Tratament
Orteze

Sesamoidita

Ortezele de picior pot ajuta la redistribuirea si ameliorarea

presiunii din articulatiile neinflamate. Cu exces
eversiune subtalara sau cand picioarele sunt foarte arcuite, o
orteza care corecteaza aceste miscari anormale
ar trebui prescris. Pentru hallux limitus functional,
modificarile ortezei pot ajuta si mai mult la plantarflex
prima raza pentru a imbunatati miscarea articulatiei
metatarsofalangiene si pentru a reduce durerea. Pentru limitarea
mai severa a
Prima miscare sau durere metatarsofalangiana, utilizarea de
orteze rigide, placi din fibra de carbon sau incaltaminte externa
pot fi necesare bare sau talpi basculante pentru a reduce
miscarea la articulatie. Poate fi necesara interventia
chirurgicala daca
terapiile conservatoare sunt ineficiente. Daca inflamatia
(sinovita) este prezenta, injectarea unui local
amestecul de corticosteroizi/anestezic poate fi util.

Sesamoidita este durere la nivelul oaselor sesamoide de sub capul

primului metatarsian, cu sau
fara inflamatie sau fractura. Diagnosticul este de obicei clinic.
Tratamentul este de obicei modificare
de incaltaminte.

Cele 2 oase sesamoide in forma semiluna ajuta piciorul in

locomotie. Osul medial este tibial
sesamoidul, iar osul lateral este sesamoidul fibular. Trauma
directa sau schimbare de pozitie a
sesamoizi din cauza modificarilor structurii piciorului (de
exemplu, deplasarea laterala a unui sesamoid din cauza
abaterea degetului mare) poate face sesamoidele dureroase.

Page 2214
 result.txt
Sesamoidita este deosebit de comuna printre
dansatorii, joggerii si cei care au picioarele arcuite sau poarta
tocuri inalte. Multi oameni cu
sesamoidita au bunions.

Simptome si semne

Durerea sesamoiditei este sub capul primului metatarsian; durerea

este de obicei agravata de
mersul pe jos si poate fi mai rau atunci cand purtati anumiti
pantofi. Ocazional, apare inflamatie, provocand usoare
caldura si umflare sau ocazional roseata care se poate extinde
medial si par sa implice primul
articulatia metatarsofalangiana. Fractura sesamoidului poate
provoca, de asemenea, durere, umflare moderata si, posibil
inflamatie.

Diagnostic

Evaluare clinica

Imagistica daca se suspecteaza fractura, infectie sau guta

Cu piciorul si primul (degetul mare) dorsal flexate, examinatorul

inspecteaza capul metatarsian si palpeaza fiecare
sesamoid. Sensibilitatea este localizata la un sesamoid, de
obicei sesamoidul tibial. Tesutul hiperkeratotic poate
indica faptul ca un neg sau porumb provoaca durere. Daca
inflamatia provoaca umflaturi in jurul primei

495

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 44. Tulburari ale piciorului si gleznei

articulatia metatarsofalangiana, artrocenteza este de obicei

Page 2215
 result.txt
indicata pentru a exclude guta si artrita infectioasa. Daca
se suspecteaza fractura, osteoartrita sau deplasarea, se fac
radiografii. Sesamoide separate prin cartilaj
sau tesutul fibros (sesamoide bipartite) poate aparea fracturat
la radiografii. Daca radiografiile simple sunt echivoce, RMN
poate fi comandat.

Tratament

Pantofi noi, orteze sau ambele

Pur si simplu nu purtati pantofii care provoaca durere poate fi

suficient. Daca simptomele persista, pantofi cu un gros
se prescriu talpa si ortezele si ajuta prin reducerea presiunii
sesamoidelor. Daca fractura fara
deplasarea este prezenta, terapia conservatoare poate fi
suficienta si poate implica si imobilizarea
articulatia cu utilizarea unui pantof plat, rigid, chirurgical.
AINS si injectii cu un corticosteroid/local
solutia anestezica poate fi de ajutor. Desi interventia
chirurgicala poate ajuta in cazurile recalcitrante, este
controversata
din cauza potentialului de perturbare a biomecanicii si a
locomotiei piciorului. Daca inflamatia este
prezent, tratamentul include masuri conservatoare plus
infiltrarea locala a unui corticosteroid/anestezic
solutie pentru a ajuta la reducerea simptomelor.

Fascioza plantara

(Fasciita plantara)

Fascioza plantara este durerea la locul de atasare a fasciei

plantare si a calcaneului,
cu sau fara durere insotitoare de-a lungul benzii mediale a
fasciei plantare. Diagnosticul este
in principal clinice. Tratamentul implica exercitii de intindere
Page 2216
 result.txt
a picioarelor pentru muschii gambei si tesuturile moi plantare,
atele de noapte si orteze.

Sindroamele de durere in fascia plantara au fost numite fasciita

plantara; cu toate acestea, pentru ca exista
de obicei fara inflamatie, fascioza plantara este mai corecta.
Alti termeni utilizati includ calcaneal
durere de entesopatie sau sindrom de pinten calcanean; cu toate
acestea, este posibil sa nu existe pinteni ososi pe calcaneus.
Fascioza plantara poate implica intinderea acuta sau cronica,
ruperea si degenerarea fasciei la nivelul acesteia.
site-ul de atasare.

Etiologie

Cauzele recunoscute includ scurtarea sau contractura muschilor

gambei si fasciei plantare. Factori de risc
pentru o astfel de scurtare includ un stil de viata sedentar,
ocupatii care necesita sezut, arcade foarte inalte sau joase
picioarele si purtand pantofi cu toc inalt. Tulburarea este, de
asemenea, comuna in randul alergatorilor si dansatorilor si
poate aparea la persoanele ale caror ocupatii implica starea in
picioare sau mersul pe suprafete dure pentru o perioada
indelungata
perioade. Tulburarile care pot fi asociate cu fascioza plantara
sunt obezitatea, RA, artrita reactiva si
artrita psoriazica. Injectiile multiple de corticosteroizi pot
contribui prin cauzarea unor modificari degenerative
a fasciei si posibila pierdere a tamponului adipos subcalcanean
de amortizare.

Simptome si semne

Fascioza plantara se caracterizeaza prin durere in partea

inferioara a calcaiului la suportarea greutatii, in special
atunci cand
prima data se ridica dimineata; durerea se amelioreaza de obicei

Page 2217
 result.txt
in 5 pana la 10 minute, doar pentru a reveni mai tarziu in cursul
zilei. Este
adesea mai rau la impingerea de pe calcai (faza propulsiva a
mersului). Durere acuta severa la calcai,
mai ales cu umflatura locala usoara, poate indica o lacrima
acuta. Unii pacienti descriu arsuri sau lipire
durere de-a lungul marginii plantare mediale a piciorului la
mers.

Diagnostic

Durerea reprodusa prin presiunea calcaneana in timpul flexiei

dorsale

Alte tulburari care provoaca dureri de calcai pot imita fascioza

plantara:

Durere pulsanta la calcai, in special cand pantofii sunt scosi

sau cand exista caldura usoara si umflaturi

496

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 44. Tulburari ale piciorului si gleznei

prezent, este mai sugestiv pentru bursita calcaneana (vezi p.

401).

Durerea acuta severa retrocalcaneana, cu roseata si caldura,

poate indica guta.

Durerea care iradiaza de la zona inferioara a spatelui catre

calcai poate fi o radiculopatie S1 datorata unui disc L5

hernie.

Page 2218
 result.txt
Fascioza plantara este confirmata daca presiunea ferma a
degetului mare este aplicata pe calcaneu atunci cand piciorul
este flexat dorsal
provoaca durere. Durerea fasciala de-a lungul marginii plantare
mediale a fasciei poate fi de asemenea prezenta. Daca
constatarile sunt
echivoc, demonstrarea unui pinten calcanean la radiografie poate
sustine diagnosticul; cu toate acestea, absenta nu
excludeti diagnosticul, iar pintenii vizibili nu sunt in general
cauza simptomelor. De asemenea, rar,
pintenii calcaneeni apar prost definiti pe raze X, prezentand o
formare de os nou pufos, sugerand
spondiloartropatie (de exemplu, spondilita anchilozanta, artrita
reactiva). Daca se suspecteaza o ruptura fasciala acuta,
RMN-ul este facut.

Tratament

Atele, intindere si amortizare sau orteze

Pentru a atenua stresul si durerea de pe fascie, persoana poate

face pasi mai scurti si poate evita mersul pe jos
descult. Activitatile care implica impactul piciorului, cum ar fi
joggingul, ar trebui evitate. Cel mai eficient
tratamentele includ utilizarea calcaiului in incaltaminte si a
amortizarii arcului cu exercitii de intindere a gambei si noapte
dispozitive de atele care intind gambele si fascia plantara in
timp ce pacientul doarme. Prefabricate sau personalizate
Ortezile pentru picioare realizate pot, de asemenea, atenua
tensiunea fasciala si simptomele. Alte tratamente pot include
obtinute din alimentatie. Toti oamenii au nevoie de 8 EAA;
sugarii au nevoie si de histidina.

Necesarul de proteine din dieta ajustat in functie de greutate se

coreleaza cu rata de crestere, care scade de la
copilarie pana la maturitate. Necesarul zilnic de proteine scade
de la 2,2 g/kg la sugarii de 3 luni

Page 2219
 result.txt
la 1,2 g/kg la copiii de 5 ani si la 0,8 g/kg la adulti.
Necesarul de proteine corespunde cu EAA
cerinte (vezi
Tabelul 1-2). Adultii care incearca sa creasca masa musculara au
nevoie de foarte putine proteine suplimentare dincolo de
cerintele in
masa.

Compozitia de aminoacizi a proteinei variaza foarte mult.

Valoarea biologica (BV) reflecta asemanarea in amino
compozitia acida a proteinelor fata de cea a tesuturilor animale;
astfel, BV indica ce procent dintr-o dieta
proteinele furnizeaza EAA pentru organism. O potrivire perfecta
este proteina din ou, cu o valoare de 100. Proteinele animale in
laptele si carnea au un BV ridicat (~90); proteinele din cereale
si legume au un VB mai scazut (~40) si unele
proteinele derivate (de exemplu, gelatina) au un BV de 0. Masura
in care proteinele dietetice se asigura reciproc
modificari ale activitatii, AINS, scadere in greutate la
pacientii obezi, terapie prin masaj cu rece si gheata si
injectii ocazionale cu corticosteroizi. Cu toate acestea,
deoarece injectiile cu corticosteroizi pot predispune la plantare
fascioza, multi clinicieni limiteaza aceste injectii. Pentru
cazurile recalcitrante, medicina fizica, orala
corticosteroizii si imobilizarea gipsata trebuie utilizate
inainte de a lua in considerare interventia chirurgicala.

Bursita Calcaneala Inferioara

Bursita se poate dezvolta la nivelul calcaneului inferior, in

apropierea insertiei fasciei plantare. Simptome si
semnele includ durere pulsanta la calcai, in special atunci cand
pantofii sunt scosi; caldura usoara; si umflaturi.
Durerea este cel mai pronuntata atunci cand calcaiul atinge
pentru prima data solul in timpul activitatii de mers sau
alergare.
Tratamentul este injectarea unui amestec de anestezic

Page 2220
 result.txt
local/corticosteroizi si pantofi cu talpa moale cu adaos
captuseala de protectie a calcaiului.

Entesopatia tendonului lui Ahile

Entesopatia tendonului lui Ahile este durere la insertia

tendonului lui Ahile la nivelul
aspect posterosuperior al calcaneului.
Cauza este tractiunea cronica a tendonului lui Ahile pe
calcaneus. Vitel contractat sau scurtat
muschii (rezultat dintr-un stil de viata sedentar si obezitate)
si suprasolicitarea atletica sunt factori. Entezopatie
poate fi cauzata de o spondiloartropatie.

Durerea la calcaiul posterior de sub partea superioara a

contorului de pantofi in timpul deambularii este caracteristica.
Durerea continua
palparea tendonului la inserarea lui este diagnostica.
Dorsiflexia manuala a gleznei in timpul palparii
de obicei exacerba durerea. Entezitele recurente si mai ales
multifocale ar trebui sa determine evaluarea
(anamneza si examen) pentru o spondiloartropatie.

Tratament

Intinderi, atele si ridicari ale calcaielor

Terapia fizica care vizeaza intinderea muschilor gambei trebuie

facuta de 10 min de trei ori/zi. Pacientul poate
exercita presiune posterior pentru a intinde muschiul gambei in
timp ce se confrunta cu un perete la lungimea bratelor, cu
genunchii
extins si piciorul dorsflex. Pentru a minimiza stresul asupra
tendonului lui Ahile cu greutate, pacientul

497

Page 2221
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a
Capitolul 44. Tulburari ale piciorului si gleznei

ar trebui sa miste activ piciorul si glezna prin intervalul lor

de miscare timp de aproximativ 1 minut cand se ridica dupa
perioade prelungite de odihna. Atelele de noapte pot fi, de
asemenea, prescrise pentru a oferi intindere pasiva in timpul
somnului si
ajuta la prevenirea contracturilor. Calcaiele trebuie folosite
temporar pentru a reduce stresul pe tendon in timpul greutatii
suporta si amelioreaza durerea. Lifturile de calcai trebuie
utilizate bilateral pentru a preveni tulburarile de mers, chiar
daca exista durere
doar intr-un toc.

Bursita tendonului lui Ahile anterior

(Boala lui Albert; Bursita retromaleolara)

Bursita anterioara a tendonului lui Ahile este o inflamatie a

bursei retromaleolare (retrocalcanee),
situat anterior (adanc) de atasarea tendonului lui Ahile de
calcaneus.

Bursita este cauzata de traume (de exemplu, de la pantofi rigidi

sau nepotriviti) sau artrite inflamatorii (de exemplu, RA, guta).
Pe
ocazie, mici eroziuni calcaneale se pot dezvolta din cauza
inflamatiei severe.

Simptome si semne

Simptomele si semnele cauzate de traumatisme sau guta se dezvolta

rapid; cele cauzate de un alt sistemic
tulburarea se dezvolta treptat. Durerea, umflarea si caldura in
jurul calcaiului sunt frecvente, la fel ca si dificultatea
mergand si purtand pantofi. Bursa este frageda. Initial, umflarea

Page 2222
 result.txt
este localizata anterior de Ahile
tendonul dar in timp se extinde medial si lateral.

Folosind degetul mare si aratator, compresia laterala anterior

tendonului lui Ahile provoaca durere.

Diagnostic

Evaluare clinica si radiografii

Fractura tuberculului talar posterolateral provoaca, de asemenea,

sensibilitate anterior insertiei
tendonul lui Ahile. Bursita este adesea diferentiata de fractura
prin localizarea caldurii si umflaturii
invecinat tendonului si durere localizata in primul rand in
tesutul moale. De asemenea, se fac radiografii pentru a exclude
fractura precum si modificarile calcaneale erozive caracteristice
PR cronica sau alte afectiuni reumatismale.

Tratament

Injectarea intrabursala a unei solutii solubile de

corticosteroid/anestezic

O injectie cu corticosteroizi/anestezic, AINS si comprese calde

sau reci pot fi eficiente. Trebuie sa aiba grija
trebuie luate pentru a injecta doar bursa si nu tendonul
propriu-zis deoarece injectia tendonului poate duce la
slabirea sau ruperea tendonului, predispunand la ruptura
ulterioara.

Bursita posterioara a tendonului lui Ahile

Bursita posterioara a tendonului lui Ahile este inflamatia unei

burse care se formeaza ca raspuns la pantof.
presiune si se afla la marginea superioara a contorului posterior
de incaltaminte intre piele si

Page 2223
 result.txt
tendonul lui Ahile.

Aceasta tulburare apare in principal la femeile tinere. Purtarea

pantofilor cu toc inalt este un factor de risc. Multi pacienti
au o proeminenta osoasa (deformarea lui Haglund) pe calcaneu.

Simptome si semne

Simptomele si semnele se dezvolta la marginea superioara a

contorului posterior de pantofi. Simptomele precoce pot fi
limitat la roseata, durere si caldura. Mai tarziu, poate aparea
eroziunea superficiala a pielii. Dupa luni sau mai mult, a
se dezvolta un nodul chistic fluctuant, sensibil, cu diametrul de
1 pana la 3 cm. Este rosu sau de culoarea carnii. In cazurile
cronice,
bursa devine fibrotica.

498

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 44. Tulburari ale piciorului si gleznei

Diagnostic

Simptome si un nodul mic, delicat, de culoarea carnii sau rosu

Prezenta nodulului mic, sensibil, de culoarea carnii sau rosu la

un pacient cu simptome compatibile este
diagnostic. Rareori, un xantom al tendonului lui Ahile se
dezvolta la marginea superioara a contorului posterior de pantofi
dar tinde sa fie roz si asimptomatic. Entesopatia tendonului lui
Ahile provoaca durere in principal la nivelul tendonului
inserarea, dar poate provoca si durere la marginea superioara a
contorului posterior de pantofi. Entesopatia este
diferentiata prin absenta unei leziuni ale tesuturilor moi.

Pantofii potriviti cu tocuri joase sunt esentiali. Poate fi

Page 2224
 result.txt
nevoie de un cauciuc spuma sau de pasla pentru calcai pentru a
ridica
calcaiul suficient de inalt incat bursa sa nu loveasca tejgheaua
pantofilor. Captuseala in jurul bursei sau al
purtarea unui pantof fara spate pana cand inflamatia dispare este
indicata. Ortezile pentru picioare pot imbunatati piciorul din
spate
stabilitatea si ajuta la reducerea miscarii iritante pe calcaneul
posterior in timpul mersului. Cald sau rece
compresele, AINS si injectarea intrabursala a unei solutii de
anestezic local/corticosteroid ofera temporar
relief; tendonul lui Ahile in sine nu trebuie injectat.
Indepartarea chirurgicala a unei portiuni a osului subiacent
poate fi rareori necesar pentru a reduce impactul tesuturilor
moi.

Tratament

Modificarea incaltamintei

Epifizita calcaneului

(Boala lui Sever)

Epifizita calcaneului este o perturbare dureroasa intre apofiza

calcaneana si corp.
a calcaiului care apare inainte ca osificarea calcaneana sa fie
completa.

Calcaneul se dezvolta din doua centre de osificare: unul incepe

la nastere, celalalt de obicei dupa varsta
8. Osificarea este de obicei completa pana la varsta de 15 ani.
Ruptura cartilaginoasa in epifizita calcaneana poate
rezulta dintr-o tragere excesiva asupra apofizei de catre muschii
gambei contractati sau scurtati. Cresterea osoasa
Pusturile fara alungirea adaptiva a muschilor gambei pot juca un
rol.

Page 2225
 result.txt

Durerea se dezvolta la un pacient (de obicei cu varsta cuprinsa

intre 9 si 14 ani) cu antecedente de activitate sportiva;
afecteaza laturile sau
marginile calcaiului si este agravata de statul in varful
degetelor de la picioare sau de alergare. Caldura si umflarea
sunt
prezent ocazional.

Diagnosticul este clinic. Razele X nu sunt de ajutor.

Tratament

Pernite pentru calcai si atele sau turnare

Calcaiele amelioreaza simptomele reducand tractiunea tendonului

lui Ahile pe calcai. Atele de noapte pot fi
folosit pentru a intinde pasiv muschii gambei, ajutand la
mentinerea flexibilitatii. In mai severe sau recalcitrante
cazuri, imobilizarea gipsata poate fi utilizata pentru a calma
durerea si pentru a intinde muschii gambei. Reasigurarea este
important deoarece simptomele pot dura cateva luni.

Captarea nervului plantar medial

Captarea nervului plantar medial este compresia simptomatica a

ramului medial al
nervul tibial posterior la calcaiul medial.

Simptomele includ durere aproape constanta, cu sau fara suport de

greutate. Starea simpla este adesea
dificil. Arsurile, amortelile si paresteziile sunt de obicei
absente.

Diagnostic

499

Page 2226
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 44. Tulburari ale piciorului si gleznei

Evaluare clinica

Captarea nervului plantar medial poate fi confundata cu fascioza

plantara si durerea pintenului calcanear, precum si cu
sindromul tunelului tarsal. In captarea nervului plantar medial
sunt prezente urmatoarele:

Sensibilitatea este la calcaiul medial.

Alte semne ale sindromului de tunel tarsal sunt absente.

Tratament

Orteze, imobilizare si kinetoterapie

Simptomele pot fi reproduse prin palpare peste aspectul proximal

al abductorului hal-lucis, originea

a fasciei plantare sau ambele la tuberculul medial al

calcaneului.

Imobilizarea si ortezele pentru picior pentru a preveni miscarea

si presiunea iritante pot fi utile, la fel ca si cele fizice
terapie si crioterapie. Daca aceste tratamente sunt ineficiente,
injectati cu un agent sclerozant care contine
alcoolul sau decompresia chirurgicala atenta a nervului poate
ajuta la ameliorarea durerii.

Fibromatoza plantara

Fibromatoza plantara este o neoplazie proliferativa benigna a

fasciei plantare.

Page 2227
 result.txt

In fibromatoza plantara, nodulii sunt afisati cel mai usor atunci

cand piciorul este flexat dorsal pe picior.
Majoritatea pacientilor prezinta si noduli palmari, localizati de
obicei la nivelul articulatiei metacarpofalangiene a 4-a.
Raportat
asocierile cu diabetul, epilepsia si alcoolismul pot fi
anecdotice. De obicei, tratamentul nu este indicat
cu exceptia cazului in care nodulii devin suficient de mari
pentru a provoca dureri legate de presiune la purtarea greutatii.
Daca da,
ortezele pot ajuta la redistribuirea presiunii departe de
leziunile nodulare fibrotice. Operatia are ca rezultat de obicei
recidiva si poate duce, de asemenea, la instabilitatea
neintentionata a piciorului atunci cand indepartarea fasciala
este excesiva.

Degetul ciocanului este o deformare in forma de C cauzata de

subluxatia dorsala la nivelul metatarsofalangienului
comun.

Deformarea degetului in ciocan

[
Fig. 44-2. Deget de ciocan.]

Cauza obisnuita este nealinierea suprafetelor articulare din

cauza unei predispozitii genetice catre picior aberant
biomecanica si contracturile tendinoase. RA si tulburari
neurologice precum Charcot-Marie-Tooth
bolile sunt alte cauze. Al 2-lea deget de la picior este cea mai
comuna cifra pentru a dezvolta o deformare a degetului in ciocan
(vezi
Fig. 44-2). Al doilea deget de la picioare degetele ciocanului
rezulta de obicei dintr-un al doilea metatarsian alungit si din
presiune datorata unui deget mare abdus in mod excesiv (deformare
a halux valgus) care provoaca o bunion (vezi

Page 2228
 result.txt
lipsa aminoacizilor (complementaritatea) determina BV global al
dietei. Zilnic recomandat
cotele (RDA) pentru proteine presupune ca dieta mixta medie are
un VB de 70.

Grasimi: grasimile sunt descompuse in acizi grasi si glicerol.

Grasimile sunt necesare pentru cresterea tesuturilor si hormoni
productie. Acizii grasi saturati, obisnuiti in grasimile animale,
tind sa fie solizi la temperatura camerei. In afara de
uleiurile de palmier si nuca de cocos, grasimile derivate din
plante tind sa fie lichide la temperatura camerei; aceste grasimi
contin
niveluri ridicate de acizi grasi mononesaturati sau acizi grasi
polinesaturati (PUFA).

Hidrogenarea partiala a acizilor grasi nesaturati (cum se

intampla in timpul fabricarii alimentelor) produce trans
acizi grasi, care sunt solizi sau semisolidi la temperatura
camerei. In SUA, principala sursa alimentara de trans
acizii grasi sunt uleiuri vegetale partial hidrogenate, utilizate
in fabricarea anumitor alimente (de exemplu, prajituri,
biscuiti, chipsuri) pentru a prelungi perioada de valabilitate.
Acizii grasi trans pot creste colesterolul LDL si pot scadea HDL;
ei
de mai jos). Bataturile dureroase (vezi p. 660) se dezvolta
adesea in deformarea degetului ciocan, in special a celui de-al
5-lea deget.
Bursele adventitiale reactive se dezvolta adesea sub bataturi,
care se pot inflama.

Simptomele includ durerea in timpul purtarii pantofilor, in

special pantofii cu degete joase si inguste si
uneori metatarsalgie. Diagnosticul este clinic. Articulatiile
sunt examinate pentru artrita coexistenta (de exemplu, RA).

Tratament

Page 2229
 result.txt
Cutie lata pentru degete, suporturi pentru degete, orteze sau o
combinatie

Pantofii ar trebui sa aiba o cutie larga pentru varfuri.

Tampoanele pentru degete vandute in farmacii ajuta si ele prin
protejarea degetelor afectate
de la pantoful de deasupra. Daca aceste masuri sunt ineficiente,
corectarea chirurgicala a deformarii este adesea
amelioreaza simptomele. Daca exista metatarsalgie insotitoare,
OTC sau dispozitive ortetice cu prescriptie medicala

500

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 44. Tulburari ale piciorului si gleznei

pernitele metatarsiene si pernitele pot ajuta la atenuarea

durerii.

Inflamatie la picior

Bunionul este o proeminenta a portiunii mediale a capului

primului os metatarsian. Cauza
este adesea variatii ale pozitiei primului os metatarsian sau a
degetului mare, cum ar fi angulatia laterala
al degetului mare (hallux valgus). Osteoartrita secundara si
formarea pintenilor sunt frecvente.
Simptomele pot include durere si roseata, bursita mediala pe
articulatie si sinovita usoara.
Diagnosticul este de obicei clinic. Tratamentul este de obicei un
pantof cu o cutie larga pentru degete, tampoane de protectie,
si orteze. Pentru bursita sau sinovita, injectia cu
corticosteroizi poate fi de ajutor.

Factorii care contribuie pot include intoarcerea excesiva

(pronatia) a gleznelor, purtarea stramta si ascutita.

Page 2230
 result.txt
pantofi cu varfuri si, ocazional, traume. Nealinierea articulara
provoaca osteoartrita cu eroziunea cartilajului si
formarea exostozei, rezultand in limitarea miscarii
articulatiilor (hallux limitus) sau eliminata (hallux rigidus).
In
stadii tarzii, apare sinovita, provocand umflarea articulatiilor.
Ca reactie la presiunea de la pantofii stramti, an
bursa adventiala se poate dezvolta medial fata de proeminenta
articulatiei, care poate deveni dureroasa, umflata si
inflamat (vezi
Fig. 44-3).

Simptome si semne

Simptomul initial poate fi durerea la proeminenta articulatiei

atunci cand purtati anumiti pantofi. Capsula articulara
poate fi oferta in orice etapa. Simptomele ulterioare pot include
un dureros, cald, rosu, chistic, mobil, fluctuant
umflare localizata medial (bursita adventiala) si umflaturi si
inflamatie usoara care afecteaza intreaga articulatie
(sinovita osteoartritica), care este mai circumferentiala. Cu
hallux limitus sau rigidus, exista restrictie de
miscarea pasiva a articulatiei, sensibilitatea aspectului lateral
al articulatiei si flexia dorsala crescuta a distalui
falanga.

[Smochin. 44-3. Inflamatie la picior.]

Diagnostic

Evaluare clinica

Constatarile clinice sunt de obicei specifice. Durere intensa

circumferentiala acuta, caldura, umflare si roseata
sugereaza artrita gutoasa sau artrita infectioasa, obligand
examinarea lichidului sinovial. Daca mai multe articulatii sunt
afectat, trebuie luata in considerare guta sau o alta boala

Page 2231
 result.txt
reumatica sistemica. Daca diagnosticul clinic de
sinovita osteoartritica este echivoca, se fac radiografii.
Constatarile sugestive includ ingustarea spatiului articular
iar pinteni ososi care se extind de la capul metatarsian sau
uneori de la baza falangei proximale.
Eroziunile periarticulare (semnul Martel) observate in studiile
imagistice sugereaza guta.

Tratament

Cutie lata pentru degete, tampoane pentru bunion, orteze sau o

combinatie

Tratamentul complicatiilor

Disconfortul usor se poate reduce prin purtarea unui pantof cu o

cutie larga pentru degete. Daca nu, placute pentru bunion
achizitionate in majoritatea
farmaciile pot proteja zona dureroasa. Ortezile pot fi, de
asemenea, prescrise pentru redistribuire si usurare
presiunea din articulatia afectata. Daca terapia conservatoare
esueaza sau daca pacientul nu doreste sa poarte
pantofi mari, largi si orteze, deoarece nu sunt atractive,
interventie chirurgicala care vizeaza corectarea osoasa anormala
aliniamentele si restabilirea mobilitatii articulare ar trebui
luate in considerare cu fermitate. Pentru bursita, aspiratie
bursala si
sunt indicate injectarea unui corticosteroid. Pentru sinovita
osteoartritica, AINS orale sau intra-articulara
injectarea unei solutii de corticosteroizi/anestezice reduce
simptomele. Pentru hallux limitus sau hallux rigidus,
tratamentul urmareste pastrarea mobilitatii articulatiilor prin
utilizarea exercitiilor pasive de intindere, care necesita
ocazional
injectarea unui anestezic local pentru ameliorarea spasmului
muscular. Uneori, eliberarea chirurgicala a contracturilor este
necesar.

Page 2232
 result.txt

501

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 45. Tumorile oaselor si articulatiilor

Capitolul 45. Tumorile oaselor si articulatiilor

Introducere

Tumorile osoase pot fi primare sau metastatice si benigne sau

maligne.

La copii, majoritatea tumorilor osoase sunt primare si benigne;

unele sunt tumori primare maligne (de exemplu,
osteosarcom, sarcom Ewing). Foarte putine sunt tumori metastatice
(de exemplu, neuroblastomul, tumora Wilms).
De asemenea, osul poate fi afectat de leucemie si limfoame din
copilarie.

La adulti, in special la cei peste 40 de ani, tumorile

metastatice sunt de aproximativ 100 de ori mai frecvente decat
primare
tumori maligne. Excluzand tumorile cu celule medulare (de
exemplu, mielomul multiplu), exista doar aproximativ 2500 de
cazuri
a tumorilor osoase maligne primare in SUA in fiecare an in randul
copiilor si adultilor.

Tumorile sinoviale sunt extrem de rare atat la copii, cat si la

adulti. Sinovita vilonodulara pigmentata este a
tumora benigna dar uneori distructiva a celulelor sinoviale.
Sarcom sinovial (deseori cu celule fusiforme si
componente asemanatoare glandulare) este o tumoare maligna a
tesuturilor moi, care nu este de origine sinoviala, care apare
rar.

Page 2233
 result.txt
in interiorul unei articulatii.

Tumorile osoase provoaca de obicei dureri si umflaturi

progresive, inexplicabile. Durerea poate aparea fara greutate
stresul portant sau osos si poate aparea in repaus si noaptea.

Simptome si semne

Diagnostic

Raze X simple

RMN de obicei si uneori CT

Scanarea osoasa daca sunt suspectate tumori multicentrice sau

metastatice

Biopsie, cu exceptia cazului in care studiile imagistice arata

in mod clar caracteristici benigne

Cel mai frecvent motiv pentru care diagnosticul tumorilor osoase

este intarziat este ca medicii nu reusesc sa suspecteze
tumora si comanda studii imagistice adecvate. Durere persistenta
sau progresiva inexplicabila a trunchiului sau
extremitati, in special daca sunt asociate cu o masa, este
sugestiv. Raze X simple sunt primul test. Tumori
trebuie de asemenea suspectat daca un studiu radiografic arata o
anomalie inexplicabila in concordanta cu a
tumora. Leziunile care sugereaza tumori necesita de obicei o
evaluare suplimentara, adesea cu imagistica suplimentara
studii si o biopsie.

Constatari caracteristice: Unele tumori (de exemplu, boala Paget,

fibrom neosificant, displazie fibroasa,
encondromame) pot avea repere radiografice caracteristice si pot
fi diagnosticate fara biopsie.

Page 2234
 result.txt
Descoperirile radiografice care sugereaza cancer includ
urmatoarele:

Un aspect litic, distructiv sau permeabil

Margini tumorale neregulate

Zone, in special zone multiple, de distrugere osoasa (aspect

mancat de molii)

Distrugerea corticala

Extensie de tesut moale

Fractura patologica

502

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 45. Tumorile oaselor si articulatiilor

Aspectul litic se caracterizeaza prin zone clare de distrugere

osoasa, care sunt bine delimitate. A
aspectul permeabil este caracterizat printr-o pierdere slaba,
treptata a osului sau un model de infiltrare fara
frontiere clare. Anumite tumori au un aspect caracteristic (de
exemplu, sarcomul Ewing apare de obicei
Distrugerea osoasa de tip permeativ, inclusiv o masa mare de
tesut moale cu reactiv periostal la pielea de ceapa
os adesea inainte sa existe un aspect extins, litic, distructiv;
tumora cu celule gigantice are un chistic
aspect fara interfata sclerotica intre tumora si osul normal).
Localizarea tumorii poate
posibilitati de diagnostic inguste (de exemplu, sarcomul Ewing
apare de obicei in diafisul unui os lung;
osteosarcomul apare de obicei in regiunea metafizar-diafizara
Page 2235
 result.txt
spre capatul unui os lung; gigant
tumora celulara apare de obicei in epifiza).

Cu toate acestea, unele afectiuni benigne pot imita o tumoare

maligna:

Osificarea heterotopica (miozita osificanta) si formarea

exuberanta a calusului dupa fractura pot provoca

mineralizare in jurul cortexelor osoase si in tesuturile moi

adiacente, mimand tumorile maligne.

Histiocitoza cu celule Langerhans (histiocitoza X, boala

Letterer-Siwe, boala Hand-Schuller-Christian,
granulomul eozinofil) poate provoca leziuni osoase solitare sau
multiple care se disting de obicei pe
raze X. In leziunile solitare, poate exista formarea de os
periostal nou, sugerand un os malign
tumora.

Osteopoikiloza (oasele cu pete) este o afectiune asimptomatica

fara consecinte clinice, dar poate

simuleaza metastazele osoase osteoblastice ale cancerului de san.

Se caracterizeaza prin multiple mici, rotunde sau
focare ovale de scleroza osoasa, de obicei in oasele tarsiene,
carpiene sau pelvine sau metafizar-epifizar
regiuni ale oaselor tubulare.

Alte teste: CT si RMN pot ajuta la definirea locatiei si

extinderii unei tumori osoase si uneori
sugereaza un diagnostic specific. RMN se face de obicei daca se
suspecteaza cancer. Daca tumorile sunt suspectate de a fi
metastatic sau care implica focare multiple (multicentrice), apoi
scanarea osoasa cu tehnetiu radioizotopic ar trebui sa fie
facut pentru a cauta toate tumorile.

Page 2236
 result.txt
Biopsia este de obicei esentiala pentru diagnosticul tumorilor
maligne, cu exceptia cazului in care studiile imagistice au a
aspect clasic benign. Patologului ar trebui sa i se ofere detalii
pertinente ale istoricului clinic
si ar trebui sa revizuiasca studiile imagistice. Diagnosticul
histopatologic poate fi dificil si necesita suficient
tesut viabil dintr-o portiune reprezentativa a tumorii (de obicei
portiunea moale). Cele mai bune rezultate sunt
obtinute in centre cu o vasta experienta in biopsii osoase.
Diagnostic imediat, precis, definitiv
este posibila in > 90% din cazuri. Daca se suspecteaza un
diagnostic malign pe histologia sectiunii congelate, adesea
chirurgul va astepta histologie permanenta inainte de a trata
definitiv. Greselile apar mai frecvent in
spitale care intalnesc rar pacienti cu tumori primare maligne.

Tumori osoase benigne

Osteocondrom: Osteocondroma (exostoze osteocartilaginoase), cel

mai frecvent os benign
tumori, pot aparea din orice os, dar tind sa apara aproape de
capetele oaselor lungi. Aceste tumori se manifesta
cel mai adesea la persoanele cu varsta cuprinsa intre 10 si 20 de
ani si pot fi singure sau multiple. Osteocondromele multiple tind
sa curga
in familii. Condrosarcomul malign secundar se dezvolta la
aproximativ 10% dintre pacientii cu multiple
osteocondroame si la bine < 1% dintre cei cu osteocondrom unic.
Rareori osteocondroma
de asemenea, poate creste in mod independent riscul de boala
coronariana.

Acizii grasi esentiali (EFA) sunt acidul linoleic, un acid gras

-6 (n-6) si acidul linolenic, un acid gras -3 (n-3).
acid. Alti acizi -6 (de exemplu, acid arahidonic) si alti acizi
grasi -3 (de exemplu, acid eicosapentaenoic,
acid docosahexaenoic) sunt solicitate de organism, dar pot fi
Page 2237
 result.txt
sintetizate din EFA.

EFA (vezi si p. 19) sunt necesare pentru formarea diferitelor

eicosanoide (lipide biologic active),
incluzand prostaglandine, tromboxani, prostacicline si
leucotriene. Consumul de acizi grasi -3
poate scadea riscul de boala coronariana.

[Tabelul 1-2. Cerinte de aminoacizi esentiali in mg/kg greutate

corporala]

Cerintele pentru EFA variaza in functie de varsta. Adultii

necesita cantitati de acid linoleic egale cu cel putin 2% din
total
necesar caloric si acid linolenic egal cu cel putin 0,5%.
Uleiurile vegetale furnizeaza acid linoleic si linolenic
acid. Uleiurile obtinute din sofran, floarea soarelui, porumb,
soia, primula, dovleac si germeni de grau ofera
determina fracturarea osului.

In studiile imagistice, leziunea apare ca o proeminenta osoasa cu

un capac de cartilaj (< 2 cm) in afara
suprafata osului fara cortex subiacent sub proeminenta.

Excizia este necesara daca tumora comprima un nerv mare; provoaca

durere (mai ales cand se loveste
muschi si crearea unei burse inflamatorii); perturba cresterea;
sau pe studiul imagistic are un distructiv
aspect, masa de tesut moale sau capac cartilaginos ingrosat (> 2
cm) sugerand transformarea in
condrosarcom malign.

Encondrom: Encondromul poate aparea la orice varsta, dar tind sa

fie recunoscut la pacientii cu varsta cuprinsa intre 10 si
40. Sunt localizate de obicei in regiunea metafizar-diafizara
osului medular. Aceste tumori sunt

Page 2238
 result.txt
503

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 45. Tumorile oaselor si articulatiilor

de obicei asimptomatica, dar se poate mari si deveni dureroasa.

Ele sunt adesea gasite atunci cand sunt luate cu raze X
din alt motiv.

La radiografie, tumora poate aparea ca o zona calcifiata lobulata

in os; unele leziuni sunt mai putin calcificate,
cu zone de calcificare punctata fie pe filme simple, fie pe CT.
Daca este adiacent cortexului, encondroma
prezinta festonarea endostala minora. Aproape toate encondroamele
au o absorbtie crescuta la scanarea osoasa si
astfel creeaza ingrijorare de cancer. Constatarile cu raze X,
inclusiv RMN si CT, pot fi diagnostice; daca nu sunt,
si mai ales daca tumora (nu articulatia asociata) este dureroasa,
diagnosticul trebuie confirmat de
biopsie. Pentru a ajuta la diferentierea durerii osoase de
durerile articulare, articulatia poate fi injectata, de obicei cu
o durata lunga
anestezic (de exemplu, bupivacaina); daca durerea persista,
aceasta poate fi cauzata de leziunea osoasa.

Un encondrom asimptomatic nu necesita biopsie, excizie sau alt

tratament (de obicei chiuretaj);
cu toate acestea, studiile imagistice de urmarire sunt indicate
pentru a exclude progresia bolii. Acestea se fac la 6 luni
si din nou la 1 an sau ori de cate ori apar simptomele.

Condroblastomul: Condroblastomul este rar si apare cel mai

frecvent in randul persoanelor cu varsta cuprinsa intre 10 si 20
de ani.
Aparand in epifiza, aceasta tumoare poate continua sa creasca si
sa distruga osul si articulatia. Apare pe
Page 2239
 result.txt
studii imagistice ca un chist marginat sclerotic care contine
pete de calcifiere punctata. RMN-ul poate ajuta
diagnostic prin prezentarea unor modificari caracteristice mult
departe de leziune.

Tumoarea trebuie indepartata chirurgical prin chiuretaj, iar

cavitatea trebuie grefata osoasa. Local
rata de recurenta este de aproximativ 10 pana la 20%, iar
leziunile recurente se rezolva adesea prin chiuretaj osos repetat
si
grefarea osoasa.

Condromixofibromul: Condromixofibromul este foarte rar si apare

de obicei inainte de varsta de 30 de ani.
aparitia la studiile imagistice (de obicei excentric, ascutit
circumscris, litic si situat aproape de sfarsit
a oaselor lungi) sugereaza diagnosticul. Tratamentul dupa biopsie
este excizia chirurgicala sau chiuretajul.

Osteomul osteoid: osteomul osteoid, care tinde sa afecteze

tinerii (de obicei cu varsta cuprinsa intre 10 si 35 de ani),
poate
apar in orice os, dar este cel mai frecvent in randul oaselor
lungi. Poate provoca dureri (de obicei mai grave noaptea) care
este de obicei ameliorata de analgezice usoare, in special
aspirina sau alte AINS. La copiii in crestere,
raspunsul inflamator si hiperemia asociata, daca sunt aproape de
placa de crestere deschisa, pot provoca
cresterea excesiva si discrepanta lungimii membrelor. Examenul
fizic poate evidentia atrofia muschilor regionali
deoarece durerea provoaca neutilizarea muschilor.

Aspectul caracteristic in studiile imagistice este o zona mica

radiotransparenta inconjurata de o scleroza mai mare.
zona. Daca se suspecteaza o tumoare, trebuie facuta o scanare
osoasa cu tehnetiu-99m; apare un osteom osteoid
ca zona de absorbtie crescuta. CT cu secvente de imagini fine
Page 2240
 result.txt
este, de asemenea, facuta si este cel mai utila
distingand leziunea.

Indepartarea zonei mici radiotransparente cu ablatia percutanata

cu radiofrecventa asigura permanent
relief. Majoritatea osteoamelor osteoide sunt tratate de catre un
radiolog interventional musculo-scheletic folosind
tehnici percutanate si anestezie. Mai rar, osteoamele osteoide
sunt curatate chirurgical sau
excizat.

Tumora benigna cu celule gigantice: Aceste tumori, care afecteaza

cel mai frecvent persoanele intre 20 si 30 de ani, apar
in epifize si poate eroda in cele din urma restul osului si se
extinde in tesuturile moi. ei
poate provoca durere. Tumorile cu celule gigantice sunt renumite
pentru tendinta lor de a recurge. Rareori, o tumoare cu celule
gigantice poate
metastazeaza la plaman, chiar daca ramane benign din punct de
vedere histologic.

Tumorile benigne cu celule gigantice apar ca leziuni litice

expansibile la imagistica. In studiile imagistice, exista a
marginea fara margine sclerotica unde se termina tumora si incepe
osul trabecular normal.

Majoritatea tumorilor benigne cu celule gigantice sunt tratate

prin chiuretaj si impachetare cu metacrilat de metil sau prin os
grefa. Pentru a reduce rata de recurenta, chirurgii prefera
adesea utilizarea unui adjuvant, cum ar fi caldura termica
(furnizata
prin intarirea metacrilatului de metil) sau chimic prin fenol sau
congelare cu azot lichid. In cazul in care un
tumora este foarte mare si distructiva pentru articulatie, poate
fi excizia completa cu reconstructie articulara
necesar.

Page 2241
 result.txt
504

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 45. Tumorile oaselor si articulatiilor

Tumorile osoase maligne primare

(Vezi si cap. 117.)

Mielom multiplu: Mielomul multiplu este cea mai frecventa tumoare

osoasa maligna primara, dar este adesea
considerata o tumoare cu celule medulare in os, mai degraba decat
o tumoare osoasa. Este de derivatie hematopoietica
(vezi si p. 1029) si apare mai ales la adultii in varsta.
Procesul neoplazic este de obicei multicentric si
implica adesea maduva osoasa atat de difuz incat aspiratia
maduvei osoase este diagnostica. Studii imagistice
prezinta de obicei leziuni litice ascutite circumscrise sau
demineralizare difuza. Rareori, leziunea poate aparea
ca osteopenie sclerotica sau difuza, mai ales intr-un corp
vertebral. O leziune unica izolata de mielom
fara afectarea sistemica a maduvei se numeste plasmocitom.

Osteosarcom: Osteosarcomul (sarcomul osteogen) este a doua cea

mai frecventa tumoare osoasa primara si
este foarte malign. Este cel mai frecvent in randul persoanelor
cu varsta cuprinsa intre 10 si 25 de ani, desi poate aparea la
orice varsta.
Osteosarcomul produce osteoid malign (os imatur) din celulele
osoase tumorale. De obicei, osteosarcomul
se dezvolta in jurul genunchiului (femurul distal mai des decat
tibiei proximale) sau in alte oase lungi, in special
zona metafizare-diafizara si poate metastaza, de obicei la
plamani sau la alt os. Durere si umflare
sunt simptomele obisnuite.
Constatarile studiilor imagistice variaza si pot include

Page 2242
 result.txt
caracteristici sclerotice sau litice. Diagnosticul necesita
biopsie.
Pacientii au nevoie de o radiografie toracica si CT pentru a
detecta metastazele pulmonare si de o scanare osoasa pentru a
detecta osul
metastaze.

Tratamentul este o combinatie de chimioterapie si interventie

chirurgicala. Utilizarea chimioterapiei adjuvante creste
supravietuire de la < 20% la > 65% la 5 ani. Chimioterapia incepe
de obicei inainte de orice interventie chirurgicala. Scaderea
tumorii
dimensiunea pe raze X, scaderea nivelului durerii si scaderea
fosfatazei alcaline serice indica un anumit raspuns,
dar raspunsul dorit este pentru > 95% necroza tumorala la
cartografierea specimenului rezecat. Dupa mai multe
cursuri de chimioterapie (pe cateva luni), interventii
chirurgicale de economisire a membrelor si reconstructia
membrelor pot
continua. In interventia chirurgicala de economisire a membrelor,
tumora este rezecata in bloc, inclusiv tot tesutul reactiv din
jur
si o margine de tesut normal inconjurator; pentru a evita
scurgerea microscopica a celulelor tumorale, tumora nu este
incalcat. Mai mult de 80% dintre pacienti pot fi tratati cu
interventii chirurgicale care economisesc membrele fara a scadea
rata de supravietuire la termen. Continuarea chimioterapiei dupa
interventie chirurgicala este de obicei necesara. Daca exista
aproape
necroza tumorala completa (aproximativ 99%) din chimioterapia
preoperatorie, rata de supravietuire la 5 ani este > 90%.

Fibrosarcom: Fibrosarcoamele au caracteristici similare cu

osteosarcoamele, dar produc tumori fibroase
celulele (mai degraba decat celulele tumorale osoase), afecteaza
aceeasi grupa de varsta si pun probleme similare.

Page 2243
 result.txt
Histiocitom fibros malign: aceasta tumoare este similara clinic
cu osteosarcomul si fibrosarcomul,
desi histiocitoamele fibroase maligne au fost clasificate ca
fiind diferite de grupul osteosarcoamelor
din cauza unei histologie diferite (fara productie de os
tumoral). Histiocitoamele fibroase maligne tind sa
apar la copii si adolescenti, dar pot aparea si la adultii in
varsta ca leziuni secundare in infarctele osoase
si campurile de radiatii. Tratamentul este similar cu cel al
osteosarcomului.

Condrosarcom: Condrosarcoamele sunt tumori maligne ale

cartilajului. Ele difera de osteosarcoame
clinic, terapeutic si prognostic. Dintre condrosarcoame, 90% sunt
tumori primare.
Condrosarcoamele apar in alte afectiuni preexistente, in special
in osteocondroamele multiple si
encondromatoza multipla (de exemplu, in boala Ollier si sindromul
Maffucci). Condrosarcoamele tind sa
apar la adultii in varsta. Ele se dezvolta adesea in oase plate
(de exemplu, pelvis, scapula), dar se pot dezvolta in orice
portiune
a oricarui os si se poate implanta in tesuturile moi din jur.

Razele X dezvaluie adesea calcificari punctate. Condrosarcoamele

primare prezinta adesea si os cortical
distrugerea si pierderea trabeculelor osoase normale.
Condrosarcomul secundar poate fi sugerat de
aparitia unor calcificari punctate sau o crestere a dimensiunii
unui osteocondrom. Tehnetiu-99m
scintigrafia osoasa este un studiu de screening util; toate
leziunile cartilaginoase prezinta o captare crescuta pe
scanare, desi condrosarcoamele prezinta o absorbtie deosebit de
mare. Biopsia este necesara pentru diagnostic si poate
determina de asemenea gradul tumorii (probabilitatea
metastazarii).

Page 2244
 result.txt
505

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 45. Tumorile oaselor si articulatiilor

Condrosarcoamele de grad scazut (gradul 1/2 sau gradul 1) sunt
adesea tratate intralezional (chiuretaj larg) cu
adaugarea unui adjuvant (adesea azot lichid de congelare;
fascicul de argon; caldura metacrilatului de metil;
frecventa radio; sau fenol). Alte tumori sunt tratate cu rezectie
chirurgicala totala. La rezectia chirurgicala
cu mentinerea functiei este imposibila, poate fi necesara
amputarea. Din cauza potentialului de a
implantati tumora, trebuie avuta grija meticuloasa pentru a evita
scurgerea celulelor tumorale in tesuturile moi
in timpul biopsiei sau interventiei chirurgicale. Recidiva este
inevitabila daca celulele tumorale se revarsa. Daca nu are loc
scurgeri, rata de vindecare
depinde de gradul tumorii. Tumorile de grad scazut sunt aproape
toate vindecate cu un tratament adecvat. pentru ca
aceste tumori au o vascularizare limitata, chimioterapia si
radioterapia au o eficacitate redusa.

Sarcomul osos al lui Ewing: sarcomul lui Ewing este o tumoare

osoasa cu celule rotunde, cu o incidenta maxima intre
10 si 25 de ani. Majoritatea se dezvolta in extremitati, dar
orice os poate fi implicat. Sarcomul lui Ewing tinde sa
cantitati de acid linoleic. Uleiurile de peste marin si uleiurile
din seminte de in, dovleac, soia si canola ofera
cantitati mari de acid linolenic. Uleiurile de peste marin
furnizeaza si alti acizi grasi -3 in cantitati mari.

Macrominerale: Na, Cl, K, Ca, P si Mg sunt necesare in cantitati

relativ mari pe zi (vezi
Tabelele 1-3,
1-4 si
5-2).

Page 2245
 result.txt

Apa: Apa este considerata un macronutrient deoarece este necesara

in cantitati de 1 ml/kcal (0,24 ml/kJ)
de energie cheltuita, sau aproximativ 2500 ml/zi. Nevoile variaza
in functie de febra, activitate fizica si modificari ale
clima si umiditatea.

[Tabelul 1-3. Macrominerale]

54

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 1. Nutritia: Consideratii generale

[Tabelul 1-4. Aporturi dietetice de referinta recomandate* pentru

unii macronutrienti, alimente si nutritie
Consiliul, Institutul de Medicina al Academiilor Nationale]

Micronutrienti

Vitaminele si mineralele necesare in cantitati mici (urme

minerale) sunt micronutrienti (vezi cap. 4 si 5).

Vitaminele solubile in apa sunt vitamina C (acid ascorbic) si 8

membri ai complexului de vitamine B: biotina,
fi extins, uneori implicand intregul diafis osos, cel mai adesea
regiunea diafizara. Aproximativ 15 la
20% apar in jurul regiunii metafizare. Durerea si umflarea sunt
cele mai frecvente simptome.

Distrugerea litica, in special un model permeabil de infiltrare

fara margini clare, este cea mai comuna
descoperirea imagistica, dar mai multe straturi de formare osoasa
reactiva subperiostala pot da o ceapa-
aspectul pielii. Razele X nu dezvaluie de obicei intreaga
amploare a implicarii osoase si un tesut moale mare

Page 2246
 result.txt
masa inconjoara de obicei osul afectat. RMN defineste mai bine
extinderea bolii, ceea ce poate ajuta la ghidare
tratament. Multe alte tumori benigne si maligne pot aparea foarte
asemanatoare, asa ca diagnosticul se face prin
biopsie. Uneori, aceasta tumoare poate fi confundata cu o
infectie. Diagnosticul histologic precis poate fi
realizat cu markeri moleculari, inclusiv evaluarea unei anomalii
cromozomiale clonale tipice.

Tratamentul include diverse combinatii de chirurgie,

chimioterapie si radioterapie. In prezent, >
60% dintre pacientii cu sarcom Ewing localizat primar pot fi
vindecati prin aceasta abordare multimodala. Vindeca
este uneori posibil chiar si in cazul bolii metastatice.
Chimioterapia in combinatie cu interventia chirurgicala in bloc
rezectia, daca este cazul, da adesea rezultate mai bune pe termen
lung.

Limfom osos: limfomul osos (cunoscut anterior ca sarcom cu celule

reticulate) afecteaza adultii,
de obicei la 40-50 de ani. Poate aparea in orice os. Tumora este
formata din celule rotunde mici, adesea cu
un amestec de celule reticulului, limfoblaste si limfocite. Se
poate dezvolta ca un os primar izolat
tumora, in asociere cu tumori similare din alte tesuturi, sau ca
metastaza din tesuturile moi cunoscute
boala limfomatoasa. Durerea si umflarea sunt simptomele
obisnuite. Fractura patologica este frecventa.

Studiile imagistice dezvaluie distrugerea osoasa, care poate fi

pete sau pete sau chiar infiltrante,
model permeativ, adesea cu o masa clinica si radiografica mare de
tesut moale. In boala avansata,
intregul contur al osului afectat poate fi pierdut.
In limfomul osos primar izolat, rata de supravietuire la 5 ani
este 50%. Radioterapia combinata si
chimioterapia este la fel de curativa ca amputarea sau alte

Page 2247
 result.txt
interventii chirurgicale ablative extensive. Stabilizarea oaselor
lungi
este adesea necesar pentru a preveni fracturile patologice.
Amputatia este indicata doar rar, cand functia este pierduta
din cauza fracturii patologice sau a implicarii extinse a
tesuturilor moi care nu poate fi gestionata altfel.

Tumora maligna cu celule gigantice: Tumora maligna cu celule

gigant, care este rara, este de obicei situata la extrem
capatul unui os lung. Radiografia dezvaluie caracteristici
clasice ale distrugerii maligne (predominant litice
distrugere, distrugere corticala, extensie a tesuturilor moi si
fractura patologica). O celula gigantica maligna
tumora care se dezvolta intr-o tumoare anterior benigna cu celule
gigant este caracteristic radiorezistenta. Tratament
este similar cu cel al osteosarcomului, dar rata de vindecare
este scazuta.

Chordoma: Chordoma, care este rar, se dezvolta din ramasitele

notocordului primitiv. tinde sa
apar la capetele coloanei vertebrale, de obicei in mijlocul
sacrului sau in apropierea bazei craniului. A
cordomul din regiunea sacrococcigiana provoaca durere aproape
constanta. Un cordom la baza craniului
poate provoca deficite la nivelul unui nerv cranian, cel mai
frecvent la nervii oculari.

Simptomele pot exista de la luni la cativa ani inainte de

diagnosticare. Pe imagistica apare un cordom
studiaza ca o leziune osoasa expansibila, distructiva, care poate
fi asociata cu o masa de tesut moale.
Metastaza este neobisnuita, dar recurenta locala nu este.
Cordoamele din regiunea sacrococcigiana pot fi vindecate
prin excizie radicala in bloc. Cordoamele de la baza craniului
sunt de obicei inaccesibile interventiei chirurgicale dar
poate raspunde la radioterapie.

Page 2248
 result.txt
506

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 45. Tumorile oaselor si articulatiilor

Tumorile osoase metastatice

Orice cancer poate metastaza la os, dar metastazele de la

carcinoame sunt cele mai frecvente, in special
cele care apar in urmatoarele domenii:

Sanul

Plaman
Prostata

Rinichi

Glanda tiroida

Colon

Diagnostic

Raze X

Cancerul de prostata la barbati si cancerul de san la femei sunt

cele mai frecvente tipuri de cancer. Cancer de plamani
este cea mai frecventa cauza de deces prin cancer la ambele sexe.
Cancerul de san este cel mai frecvent cancer la
metastazeaza la os. Orice os poate fi implicat cu metastaze.
Boala metastatica nu este frecventa
se raspandeste la os, sub mijlocul antebratului sau mijlocul
gambei, dar cand apare in acele locuri, apare cel mai adesea
de la cancer pulmonar sau uneori la rinichi.

Page 2249
 result.txt
Simptome si semne

Metastazele se manifesta ca dureri osoase, desi pot ramane

asimptomatice o perioada de timp. Os
metastazele pot provoca simptome inainte ca tumora primara sa fie
suspectata sau pot aparea la pacientii cu a
diagnosticul cunoscut de cancer.

Scanare cu radionuclizi pentru a identifica toate metastazele

Evaluare clinica si testare pentru a diagnostica tumora primara

(daca necunoscuta)

Adesea, biopsie daca tumora primara este necunoscuta dupa

evaluare

Tumorile osoase metastatice sunt luate in considerare la toti

pacientii cu dureri osoase inexplicabile, dar in special la
pacientii care au

Cancer cunoscut

Durere la mai mult de un loc

Constatari ale studiilor imagistice care sugereaza metastaze

Cancerul de prostata este cel mai adesea blastic, cancerul

pulmonar este cel mai adesea litic, iar cancerul de san poate fi
blastic sau
litic.

CT si RMN sunt foarte sensibile pentru metastaze specifice. Cu

toate acestea, daca se suspecteaza metastaze, a
Scanarea intregului corp cu radionuclizi, care nu este la fel de
sensibila, se face de obicei. Scanarea osoasa este mai mult
sensibil pentru metastaze precoce si asimptomatice decat
radiografiile simple si poate fi folosit pentru a scana intregul

Page 2250
 result.txt
corp. Leziunile de pe scanare sunt de obicei presupuse a fi
metastaze daca pacientul are un primar cunoscut
cancer. Metastazele trebuie suspectate la pacientii care prezinta
leziuni multiple la scanarea osoasa. Cu toate ca
metastazele sunt suspectate la pacientii cu cancer cunoscut si o
singura leziune osoasa, leziunea poate sa nu fie

507

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 45. Tumorile oaselor si articulatiilor

o metastaza; astfel, se face adesea o biopsie cu ac a leziunii

pentru a confirma diagnosticul de metastaza.
PET pentru scanarea aproape a intregului corp este acum adesea
folosit pentru unele tumori.

Daca se suspecteaza metastaze osoase din cauza leziunilor litice

multiple, evaluarea pentru primar
tumora poate incepe cu evaluarea clinica a cancerelor primare
(axata in special pe san, prostata,
si tiroida), radiografie toracica, mamografie si masurarea
nivelului de antigen specific prostatic. CT initial al
pieptul, abdomenul si pelvisul pot dezvalui, de asemenea, tumora
primara. Cu toate acestea, biopsia osoasa, in special fine-
biopsia cu ac sau miez, este necesara daca se suspecteaza tumora
metastatica si nu a fost tumora primara
altfel diagnosticat. Biopsia cu ajutorul coloratiilor
imunohistologice poate oferi indicii despre tumora primara
tip.

Tratament

De obicei radioterapie

Chirurgie pentru stabilizarea osului cu risc de fractura

Page 2251
 result.txt
patologica

Cifoplastie sau vertebraplastie pentru anumite fracturi

vertebrale dureroase

Tratamentul depinde de tipul de tesut implicat (ce tip de tesut

de organ). Radioterapia, combinata
cu medicamente chimioterapeutice sau hormonale selectate, este
cea mai comuna modalitate de tratament. Utilizarea timpurie a
radiatiile (30 Gy) si bifosfonatii (de exemplu, zoledronat,
pamidronat) incetinesc distrugerea oaselor. niste
tumorile au mai multe sanse sa se vindece dupa radioterapie; de
exemplu, leziuni blastice de prostata si san
cancerul are mai multe sanse de vindecare decat leziunile litice
distructive ale cancerului pulmonar si ale carcinomului cu celule
renale.

Daca distrugerea osoasa este extinsa, rezultand o fractura

patologica iminenta sau reala, fixare chirurgicala sau
rezectia si reconstructia pot fi necesare pentru a asigura
stabilizarea si pentru a ajuta la minimizarea morbiditatii. Cand
cancerul primar a fost indepartat si ramane doar o singura
metastaza osoasa (mai ales daca
leziunea metastatica apare 1 an dupa tumora primara), excizia in
bloc uneori combinata cu
radioterapia, chimioterapia sau ambele rareori pot fi curative.
Introducerea metacrilatului de metil in
coloana vertebrala (cifoplastie sau vertebraplastie) amelioreaza
durerea si extinde si stabilizeaza fracturile de compresie care
nu au extensie epidurala a tesuturilor moi.

Alte leziuni osoase

Multe afectiuni neoplazice ale osului pot imita clinic sau

radiologic tumorile osoase solitare.
Chistul osos unicameral: chisturile osoase unicamerale simple
apar in oasele lungi, incepand distal de
Page 2252
 result.txt
placa epifizara la copii. Chistul face ca cortexul sa se subtieze
si predispune zona la o catarama
fractura patologica, care este de obicei modul in care este
recunoscut chistul. Chisturile < 5 cm se pot vindeca si pot
dispar pe masura ce fractura se vindeca. Chisturile > 5 cm, in
special la copii, pot necesita excizie sau chiuretaj
si grefarea osoasa; cu toate acestea, multi raspund la injectii
cu corticosteroizi, matrice osoasa demineralizata sau
inlocuitori sintetici de oase. Raspunsul poate fi variabil si
poate necesita mai multe injectii.
Indiferent de tratament, chisturile persista la aproximativ 10
pana la 15% dintre pacienti.

Displazia fibroasa: displazia fibroasa implica dezvoltarea

anormala a osului in timpul copilariei. Aceasta poate
afecteaza unul sau mai multe oase. Pot fi prezente pigmentatii
cutanate si anomalii endocrine
(sindromul Albright). Leziunile osoase anormale ale displaziei
fibroase inceteaza de obicei sa se dezvolte la
pubertate. Rareori sufera degenerescenta maligna. La radiografie,
leziunile pot aparea chistice si pot fi
extins si deformant. Calcitonina poate ajuta la ameliorarea
durerii. Deformari progresive, fracturi care nu
vindeca cu imobilizare, sau durerea intratabila poate fi tratata
eficient cu chirurgie ortopedica.

Chistul osos anevrismal: un chist osos anevrismatic este o

leziune expansibila idiopatica care se dezvolta de obicei
inainte de varsta de 25 de ani. Aceasta leziune chistica apare de
obicei in regiunea metafizare a oaselor lungi, dar
aproape orice os poate fi afectat. Are tendinta de a creste
incet. O invelis osos periostal nou se formeaza in jurul
leziune expansibila si este adesea mai lata decat osul original.
Durerea si umflarea sunt frecvente. Leziunea poate
sa fie prezent timp de cateva saptamani pana la un an inainte de
diagnostic. Aspectul pe radiografie este adesea caracteristic:
Zona rarefiata este de obicei bine circumscrisa si excentrica;

Page 2253
 result.txt
periostul se umfla, extinzandu-se in

508

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 45. Tumorile oaselor si articulatiilor

tesuturile moi si pot fi inconjurate de formarea osoasa noua.

Indepartarea chirurgicala a intregii leziuni este cel mai de

succes tratament; regresie dupa incompleta
acid folic, niacina, acid pantotenic, riboflavina (vitamina B2),
tiamina (vitamina B1), vitamina B6 (piridoxina) si
vitamina B12 (cobalamina).

Vitaminele liposolubile sunt vitaminele A (retinol), D

(colecalciferol si ergocalciferol), E (-tocoferol) si
K (filochinona si menachinona).

Doar vitaminele A, E si B12 sunt stocate intr-o masura

semnificativa in organism; celelalte vitamine trebuie sa fie
consumate in mod regulat pentru a mentine sanatatea tesuturilor.

Urmele de minerale esentiale includ crom, cupru, iod, fier,

mangan, molibden, seleniu,
si zinc. Cu exceptia cromului, fiecare dintre acestea este
incorporat in enzimele sau hormonii necesari in
metabolism. Cu exceptia deficientelor de fier si zinc,
deficientele microminerale sunt mai putin frecvente in
tarile dezvoltate (vezi cap. 5).

Alte minerale (de exemplu, aluminiu, arsen, bor, cobalt, fluor,

nichel, siliciu, vanadiu) nu au fost
s-a dovedit esential pentru oameni. Fluorul, desi nu este
esential, ajuta la prevenirea cariilor dentare prin formarea a
compus cu Ca (CaF2), care stabilizeaza matricea minerala din
Page 2254
 result.txt
dinti.
se produce uneori indepartarea. Radiatiile trebuie evitate atunci
cand este posibil, deoarece sarcoame ocazional
dezvolta. Cu toate acestea, radiatiile pot fi tratamentul de
electie intr-un caz complet inaccesibil chirurgical
leziuni vertebrale care comprima maduva spinarii.

Tumori articulare

Tumorile afecteaza rar articulatiile, cu exceptia cazului prin

extensia directa a unui os adiacent sau a unei tumori a
tesuturilor moi. In orice caz,
2 afectiuni - condromatoza sinoviala si sinovita vilonodular
pigmentata - apar la nivelul mucoasei
(sinoviale) articulatiilor. Aceste conditii sunt benigne, dar
agresive la nivel local. Ambele afecteaza de obicei o
articulatie,
cel mai adesea genunchiul si al doilea cel mai adesea soldul si
poate provoca durere si efuziune. Ambele sunt tratate de
sinovectomie si indepartarea oricaror corpuri intraarticulare.

Condromatoza sinoviala: Condromatoza sinoviala (denumita anterior

osteocondromatoza sinoviala)
este considerat metaplazic. Se caracterizeaza prin numeroase
corpuri cartilaginoase calcificate in sinoviale,
care deseori se slabesc. Fiecare corp nu poate fi mai mare decat
un bob de orez, intr-o articulatie umflata si dureroasa.
Modificarea maligna este foarte rara. Recidiva este frecventa.

Sinovita vilonodulara pigmentata: sinovita vilonodulara

pigmentata este considerata neoplazica. The
sinoviul se ingroasa si contine hemosiderin, care da tesutului
patat de sange
aspectul si aspectul caracteristic la RMN. Acest tesut tinde sa
invadeze osul adiacent, provocand
distrugerea chistica si afectarea cartilajului. Sinovita
vilonodulara pigmentata este de obicei monarticulara

Page 2255
 result.txt
dar poate fi poliarticulara. Tratamentul tardiv, mai ales dupa
recidiva, poate necesita articulatia totala
inlocuire. In rare ocazii, dupa mai multe sinovectomii, se poate
folosi radioterapie.

509

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

46. Abordarea pacientului cu probleme ale urechii

5 - Afectiuni ale urechilor, nasului, gatului si dentare

Capitolul 46. Abordarea pacientului cu probleme ale urechii

Introducere

Durerea de urechi, pierderea auzului, otoreea, tinitusul si

vertijul sunt principalele simptome ale problemelor urechii. Auz
pierderea este discutata in cap. 47.
Pe langa urechi, nas, nazofaringe si sinusuri paranazale, dintii,
limba, amigdalele,
se examineaza hipofaringele, laringele, glandele salivare si
articulatia temporomandibulara; durere si disconfort
pot fi transmise de la ei la urechi. Este important sa se
examineze functia nervilor cranieni (vezi pp. 1587 si
1745) si sa efectueze teste de auz (vezi p. 431) si ale
aparatului vestibular. Pacientul este de asemenea
examinat pentru nistagmus (o miscare ritmica a ochilor - vezi
Bara laterala 46-1).

Testare

Pacientii cu auz anormal la istoric sau la examenul fizic sau cu

tinitus sau vertij sufera o
audiograma (vezi p. 433). Pacientii cu nistagmus sau alterarea
functiei vestibulare pot beneficia de
electronistagmografie computerizata (ENG), care cuantifica

Page 2256
 result.txt
spontan, privirea sau pozitionala
nistagmus care ar putea sa nu fie detectabil vizual. Testarea
calorica ENG computerizata cuantifica puterea
de raspuns al sistemului vestibular la irigatii reci si calde in
fiecare ureche, permitand medicului sa
discrimineaza slabiciunea unilaterala. Diferite componente ale
sistemului vestibular pot fi testate prin variatie
pozitia capului si a corpului sau prin prezentarea de stimuli
vizuali.

Bara laterala 46-1 Nistagmus

Nistagmusul este o miscare ritmica a ochilor care poate avea

diverse cauze. Tulburarile vestibulare pot
rezulta nistagmus deoarece sistemul vestibular si nucleii
oculomotori sunt interconectati. The
prezenta nistagmusului vestibular ajuta la identificarea
tulburarilor vestibulare si uneori distinge centrale
din vertij periferic. Nistagmusul vestibular are o componenta
lenta cauzata de intrarea vestibulara si a
componenta rapida, corectiva, care provoaca miscare in sens opus.
Directia
nistagmusul este definit de directia componentei rapide deoarece
este mai usor de vazut. Nistagmus poate
fi rotativ, vertical sau orizontal si poate aparea spontan, cu
privirea sau cu miscarea capului.

Inspectia initiala pentru nistagmus se face cu pacientul in

decubit dorsal, cu privirea nefocalizata (+30 dioptrii sau
Lentilele Frenzel pot fi folosite pentru a preveni fixarea
privirii). Pacientul este apoi rotit incet spre stanga si apoi
intr-o pozitie laterala dreapta. Se noteaza directia si durata
nistagmusului. Daca nistagmus nu este
detectat, manevra Dix-Hallpike (sau Barany) este efectuata. In
aceasta manevra, pacientul sta drept pe o
targa astfel incat atunci cand este intins pe spate, capul sa se
extinda dincolo de capat. Cu sprijin, pacientul este rapid

Page 2257
 result.txt
coborat la orizontala, iar capul este intins inapoi cu 45 sub
orizontala si rotit cu 45 spre stanga.
Se noteaza directia si durata nistagmusului si dezvoltarea
vertijului. Pacientul este returnat la o
pozitie verticala, iar manevra se repeta cu rotire spre dreapta.
Orice pozitie sau manevra care
cauzele nistagmus trebuie repetate pentru a vedea daca oboseste.

Nistagmusul secundar tulburarilor sistemului nervos periferic are

o perioada de latenta de 3 pana la 10 secunde si
oboseste rapid, in timp ce nistagmusul secundar SNC nu are
perioada de latenta si nu oboseste.
In timpul nistagmusului indus, pacientul este instruit sa se
concentreze asupra unui obiect. Nistagmus cauzat de
tulburarile periferice este inhibata prin fixarea vizuala.
Deoarece lentilele Frenzel impiedica fixarea vizuala, acestea
trebuie indepartat pentru a evalua fixarea vizuala.

Stimularea calorica a canalului urechii induce nistagmus la o

persoana cu un sistem vestibular intact.
Esecul inducerii nistagmusului sau o diferenta > 20% de durata
intre parti sugereaza o leziune laterala
a raspunsului scazut. Cuantificarea raspunsului caloric se face
cel mai bine cu formale (computerizate)
electronistagmografie.

Capacitatea sistemului vestibular de a raspunde la stimularea

periferica poate fi evaluata la pat. Ingrijire

510

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

46. Abordarea pacientului cu probleme ale urechii

trebuie luate pentru a nu iriga o ureche cu o perforatie

cunoscuta a membranei timpanice sau o infectie cronica.
Cu pacientul in decubit dorsal si capul ridicat 30 , fiecare

Page 2258
 result.txt
ureche este irigata secvential cu 3 ml de gheata
apa. Alternativ, se pot folosi 240 ml de apa calda (40 pana la
44C), avand grija sa nu arda pacientul
cu apa prea fierbinte. Apa rece provoaca nistagmus pe partea
opusa; apa calda provoaca nistagmus
pe aceeasi parte. Un dispozitiv mnemonic este COWS (Cold to the
Opposite and Warm to Same).

Testele imagistice primare includ CT a osului temporal cu sau

fara colorant radioopac si gadoliniu-
RMN imbunatatit al creierului, cu atentie acordata canalelor
auditive interne pentru a exclude o acustica
neurom. Aceste teste pot fi indicate in cazuri de traumatism la
ureche, cap sau ambele; infectie cronica;
pierderea auzului; vertij; paralizie faciala; si otalgii de
origine obscure.

Dureri de urechi

(Otalgie)

Fiziopatologia

Durerea de urechi poate aparea izolat sau impreuna cu scurgeri

sau, rareori, cu pierderea auzului.

Durerea poate proveni dintr-un proces in interiorul urechii sau

poate fi transmisa la ureche dintr-o zona din apropiere
tulburare nonotologica.

Durerea de ureche in sine poate rezulta dintr-un gradient de

presiune intre urechea medie si aerul exterior,
de la inflamatia locala sau ambele. Un gradient de presiune in
urechea medie implica de obicei trompa lui Eustachio
obstructie, care inhiba echilibrarea intre presiunea urechii
medii si presiunea atmosferica si, de asemenea
permite acumularea lichidului in urechea medie. Otita medie

Page 2259
 result.txt
provoaca inflamatia dureroasa a timpanului
membrana (TM), precum si durerea de la cresterea presiunii
urechii medii (care provoaca bombarea TM).

Durerea referita poate rezulta din tulburari in zonele inervate

de nervii cranieni responsabili de senzatie
in urechea externa si medie (a 5-a, a 9-a si a 10-a). Zonele
specifice includ nasul, sinusurile paranazale,
nazofaringe, dinti, gingii, articulatie temporomandibulara (ATM),
mandibula, glande parotide, limba, palatin
amigdale, faringe, laringe, trahee si esofag. Tulburarile din
aceste zone obstructioneaza uneori si
trompei lui Eustachie, care provoaca durere de la un gradient de
presiune in urechea medie.

Etiologie

Durerea de urechi rezulta din cauze otologice (care implica

urechea medie sau urechea externa) sau din cauze nonotologice
referit la ureche din procesele bolii din apropiere (vezi
Tabelul 46-1).

In cazul durerii acute, cele mai frecvente cauze sunt

Infectia urechii medii

Infectia urechii externe

In cazul durerii cronice (> 2 pana la 3 saptamani), cele mai

frecvente cauze sunt
Disfunctie ATM

Disfunctie cronica a trompei lui Eustachie

Otita externa cronica

De asemenea, in cazul durerii cronice, trebuie luata in

Page 2260
 result.txt
considerare o tumoare, in special la pacientii varstnici si daca
durerea este
asociat cu drenajul urechii. Persoanele cu diabet zaharat sau in
alte stari imunodeprimate pot dezvolta a
forma deosebit de grava de otita externa numita otita externa
maligna sau necrozanta. In aceasta situatie, daca

511

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

46. Abordarea pacientului cu probleme ale urechii

tesut moale anormal este gasit la examinarea canalului urechii,

tesutul trebuie biopsiat pentru a exclude
cancer.

Disfunctia TMJ este o cauza frecventa a durerii de urechi la

pacientii cu o examinare normala a urechii.

Evaluare

Istoricul: Istoricul bolii actuale ar trebui sa evalueze

localizarea, durata si severitatea durerii si
indiferent daca este constanta sau intermitenta. Daca este
intermitent, este important sa se determine daca este aleatoriu
sau
apare in principal la inghitire sau la miscarea maxilarului.
Simptomele asociate importante includ drenajul urechii,
pierderea auzului si dureri in gat. Pacientul trebuie intrebat
despre orice incercare de curatare a canalului urechii
(de exemplu, cu tampon de vata) sau alte instrumente recente,
corpuri straine, calatorii recente cu avionul sau scufundari,
si inot sau alte expuneri recurente la apa la urechi.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa intrebe despre simptomele

bolilor cronice, cum ar fi scaderea in greutate si febra.

Page 2261
 result.txt
Antecedentele medicale ar trebui sa intrebe despre diabet
cunoscut sau alta stare imunocompromisa, anterioara
tulburari ale urechii (in special infectii) si cantitatea si
durata consumului de tutun si alcool.

Examen fizic: Semnele vitale trebuie verificate pentru febra.

Examinarea se concentreaza pe urechi, nas si gat.

Pina si zona de deasupra procesului mastoid trebuie inspectate

pentru inrosire si umflare. Urechea
canalul trebuie examinat pentru inrosire, scurgeri, cerumen sau
corp strain si orice alte leziuni. The
TM trebuie examinata pentru inrosire, perforatie si semne de
colectare a lichidului din urechea medie (de exemplu, bombare,
distorsiune, modificare a reflexului normal de lumina). Ar trebui
sa se efectueze un scurt test de auz la pat (vezi p. 431).
Toate oligomineralele sunt toxice la niveluri ridicate, iar unele
(arsen, nichel si crom) pot provoca cancer.

Alte substante alimentare

Dieta zilnica a omului contine de obicei pana la 100.000 de

substante chimice (de exemplu, cafeaua contine 1000). De
acestea, doar 300 sunt nutrienti, dintre care doar unii sunt
esentiali. Cu toate acestea, multi nenutrienti din alimente sunt
util. De exemplu, aditivii alimentari (de exemplu, conservanti,
emulgatori, antioxidanti, stabilizatori) imbunatatesc
productia si stabilitatea alimentelor. Urme componente (de
exemplu, condimente, arome, mirosuri, culori, fitochimice,
multe alte produse naturale) imbunatatesc aspectul si gustul.

Fibre: Fibrele se gasesc sub diferite forme (de exemplu,

celuloza, hemiceluloza, pectina, gingii). Creste motilitatea GI,
previne constipatia si ajuta la controlul bolii diverticulare. Se
crede ca fibrele accelereaza eliminarea
a substantelor cancerigene produse de bacteriile din intestinul
Page 2262
 result.txt
gros. Dovezi epidemiologice
sugereaza o asociere intre cancerul de colon si aportul scazut de
fibre si un efect benefic al fibrelor in
Gatul trebuie examinat pentru eritem, exsudat amigdalian, umflare
periamigdaliana si orice mucoasa
leziuni care sugereaza cancer.

Functia TMJ trebuie evaluata prin palparea articulatiilor la

deschiderea si inchiderea gurii si
notarea trebuie facuta pentru trismus sau semne de bruxism.

Gatul trebuie palpat pentru limfadenopatie. Examenul cu fibre

optice in cabinet al faringelui si
laringelui trebuie luat in considerare, in special daca nu se
identifica nicio cauza a durerii la examinarea de rutina si daca
Sunt raportate simptome nonotologice, cum ar fi raguseala,
dificultati la inghitire sau obstructie nazala.

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Diabet sau stare imunocompromisa

Roseata si fluctuatie peste mastoid si proeminenta a auriculului

Umflare severa la nivelul canalului auditiv extern

Durere cronica, mai ales daca este asociata cu alte simptome ale
capului/gatului

Interpretarea constatarilor: Un factor de diferentiere important

este daca examinarea urechii

[Tabelul 46-1. Unele cauze ale durerii de urechi]

este normal; tulburarile urechii medii si externe provoaca
constatari fizice anormale, care, atunci cand sunt combinate
cu istoric, sugereaza de obicei o etiologie (vezi Tabelul 46-1).

Page 2263
 result.txt
De exemplu, cei cu eustachian cronic
disfunctia tubului are anomalii ale TM, de obicei un buzunar de
retractie.

Cei cu o examinare normala a urechii pot avea o cauza

orofaringiana vizibila, cum ar fi amigdalita sau
abces peritonsilar. Durerea de ureche din cauza nevralgiei are o
manifestare clasica ca scurta (de obicei secunde,

512

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

46. Abordarea pacientului cu probleme ale urechii

intotdeauna < 2 min) episoade de durere extrem de severa,

ascutita. Dureri cronice ale urechii fara anomalii ale urechii
examinarea s-ar putea datora unei tulburari TMJ, dar pacientii ar
trebui sa aiba un cap si gat amanuntit
examinare (inclusiv examinarea cu fibre optice) pentru a exclude
cancerul.

Testare: Cele mai multe cazuri sunt clare dupa anamneza si examen
fizic. In functie de constatarile clinice,
cauzele nonotologice pot necesita testare (vezi Tabelul 46-1).
Cei cu o examinare normala a urechii,
in special in cazul durerii cronice sau recurente, poate
justifica evaluarea cu un RMN pentru a exclude cancerul.

Tratament

Tulburarile de baza sunt tratate.

Durerea este tratata cu analgezice orale; de obicei un AINS sau

acetaminofen este adecvat, dar uneori a
Este necesara o perioada scurta de administrare a unui opioid
oral, in special in cazurile de otita externa severa. In cazurile
de

Page 2264
 result.txt
otita externa severa, tratamentul eficient necesita aspirarea
resturilor din canalul urechii si introducerea a
fitil pentru a permite livrarea picaturilor antibiotice pentru
urechi in tesutul infectat. Analgezice topice (de exemplu,
antipirinic-
combinatii de benzocaina) nu sunt in general foarte eficiente,
dar pot fi utilizate in mod limitat.

Pacientii trebuie instruiti sa evite sa-si infiga in urechi orice

obiect (oricat de moale este
obiectele sunt sau cat de atent pretinde pacientul a fi). De
asemenea, pacientii nu ar trebui sa-si iriga urechile decat daca
instruit de un medic sa faca acest lucru si apoi numai cu
blandete. Un irigator oral nu trebuie folosit niciodata pentru a
iriga
urechea.

Puncte cheie
otoree

Etiologie

Otita externa

Evaluare

Majoritatea cazurilor se datoreaza infectiei urechii medii sau

externe.

Anamneza si examenul fizic sunt de obicei adecvate pentru

diagnostic.

Cauzele nonotologice trebuie luate in considerare atunci cand

examinarea urechii este normala.

Secretia urechii (otoree) este drenajul care iese din ureche.

Poate fi seros, serosanguin sau purulent.

Page 2265
 result.txt
Simptomele asociate pot include dureri de urechi, febra, prurit,
vertij, tinitus si pierderea auzului.

Cauzele pot proveni din canalul urechii, urechea medie sau bolta
craniana. Anumite cauze tind sa
se manifesta acut din cauza severitatii simptomelor lor sau a
starilor asociate. Altii au de obicei
un curs mai indolent, cronic, dar uneori se manifesta acut (vezi
Tabelul 46-2).

In general, cele mai frecvente cauze sunt

Otita medie acuta cu perforatie

Otita medie cronica (cu o perforatie a timpanului, colesteatom

sau ambele)

Cele mai grave cauze sunt otita externa necrozanta si cancerul

urechii.

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa acopere durata

simptomelor si daca simptomele au
fost recurent. Simptomele asociate importante includ durere,
mancarime, scaderea auzului, vertij si
tinitus. Pacientii sunt intrebati cu privire la activitatile care
pot afecta canalul sau membrana timpanica (TM

513

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

46. Abordarea pacientului cu probleme ale urechii

-de exemplu, inot; introducerea de obiecte, inclusiv tampoane de

bumbac; utilizarea picaturilor pentru urechi). Trauma la cap
suficienta pentru
cauza unei scurgeri de LCR este usor evidenta.

Page 2266
 result.txt
Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptome de deficit de
nervi cranieni si simptome sistemice care sugereaza
Granulomatoza Wegener (de exemplu, scurgeri nazale, tuse, dureri
articulare).

Istoricul medical ar trebui sa noteze orice tulburari anterioare

cunoscute ale urechii, interventii chirurgicale la ureche (in
special
plasarea tubului de timpanostomie) si diabet sau imunodeficienta.

Examenul fizic: Examenul incepe cu o revizuire a semnelor vitale

pentru febra.

Urechile si tesuturile din jur (in special zona de deasupra

mastoidului) sunt inspectate pentru eritem si
edem. Se trage de varf si tragusul este impins usor pentru a
vedea daca durerea se agraveaza. Urechea
canalul este inspectat cu un otoscop; caracterul scurgerii si
prezenta leziunilor de canal,
se noteaza tesut de granulatie sau corp strain. Edemul si
scurgerea pot bloca vizualizarea tuturor, cu exceptia
canal distal (irigarea nu trebuie folosita in cazul in care
exista o perforatie TM), dar cand

[Tabelul 46-2. Unele cauze ale scurgerii urechii]

posibil, TM este inspectata pentru inflamatie, perforatie,

distorsiune si semne de colesteatom (de exemplu,
resturi de canal, masa polipoida din TM).

Cand canalul urechii este sever umflat la nivelul meatului (de

exemplu, ca in cazul otitei externe severe) sau exista
drenaj abundent, aspirarea atenta poate permite o examinare
adecvata si, de asemenea, permite tratamentul (de exemplu,
aplicarea de picaturi, cu sau fara fitil).

Sunt testati nervii cranieni. Mucoasa nazala este examinata

Page 2267
 result.txt
pentru leziuni granulare ridicate, iar pielea este
inspectate pentru leziuni vasculitice, ambele putand sugera
granulomatoza Wegener.

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Trauma majora recenta la cap

Orice disfunctie a nervilor cranieni (inclusiv pierderea auzului
neurosenzorial)

Febra

Eritem al urechii sau al tesutului periauricular

Diabet sau imunodeficienta

Interpretarea constatarilor: Examenul otoscopic poate diagnostica

de obicei TM perforata, otita externa
medii, corp strain sau alte surse necomplicate de otoree. Unele
constatari sunt extrem de sugestive
(vezi Tabelul 46-2). Alte constatari sunt mai putin specifice,
dar indica o problema mai serioasa care implica mai mult
decat o tulburare localizata a urechii externe sau a urechii
medii:

Vertij si tinitus (tulburare a urechii interne)

Deficiente ale nervilor cranieni (tulburare care implica baza

craniului)

Eritem si sensibilitate la ureche, tesuturile inconjuratoare sau

ambele (infectie semnificativa)

Testare: multe cazuri sunt clare dupa evaluarea clinica.

Daca este in discutie scurgerea LCR, descarcarea poate fi testata

Page 2268
 result.txt
pentru glucoza sau 2-transferina; aceste substante sunt
prezente in LCR dar nu si in alte tipuri de scurgeri.

Pacientii fara etiologie evidenta la examen necesita audiograma

si CT a osului temporal sau
514

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

46. Abordarea pacientului cu probleme ale urechii

RMN intensificat cu gadoliniu. Biopsia trebuie luata in

considerare atunci cand tesutul de granulatie al canalului
auditiv este
prezent.

Tratament

Puncte cheie

plasare.

Tinitus

Tratamentul este indreptat catre cauza. Majoritatea medicilor nu

trateaza o scurgere suspectata de LCR cu antibiotice
fara un diagnostic definitiv deoarece medicamentele ar putea
masca aparitia meningitei.

Descarcarea acuta la un pacient fara probleme cronice ale

urechii sau imunodeficienta este probabil rezultatul otitei

otita medie externa sau perforata.

Otita externa severa poate necesita trimitere de specialitate

pentru curatare mai extinsa si posibil fitil

Cei cu simptome recurente ale urechii (diagnosticate sau

Page 2269
 result.txt
nediagnosticate), repere ale nervilor cranieni sau sistemice

simptomele ar trebui sa aiba trimitere de specialitate.

Tinitusul este un zgomot in urechi. Este experimentat de 10 pana

la 15% din populatie.

Tinitusul subiectiv este perceptia sunetului in absenta unui

stimul acustic si este auzit numai de catre
pacientul. Cele mai multe tinitus sunt subiective.

Tinitusul obiectiv este neobisnuit si rezulta din zgomotul

generat de structurile din apropierea urechii. Uneori
tinitusul este suficient de puternic pentru a fi auzit de
examinator.

Caracteristici: Tinitusul poate fi descris ca bazait, tiuit,

vuiet, suierat sau suierat si este
uneori variabile si complexe. Tinitusul obiectiv este de obicei
pulsatil (sincron cu bataile inimii)
sau intermitent. Tinitusul este cel mai vizibil in medii
linistite si in absenta stimulilor care distrag atentia
si, astfel, pare adesea mai rau la culcare.

Tinitusul poate fi intermitent sau continuu. Tinitusul continuu

este, in cel mai bun caz, enervant si adesea destul de
dureros. Unii pacienti se adapteaza prezentei sale mai bine decat
altii; ocazional rezulta depresie.
Stresul exacerba, in general, tinitusul.

Fiziopatologia

Se crede ca tinitusul subiectiv este cauzat de o activitate

neuronala anormala in cortexul auditiv. Acest
activitatea rezulta atunci cand intrarea din calea auditiva
(cohleea, nervul auditiv, nucleii trunchiului cerebral,
cortexul) este perturbat sau modificat intr-un fel. Aceasta

Page 2270
 result.txt
intrerupere poate cauza pierderea suprimarii intrinseci
activitatea corticala si, probabil, crearea de noi conexiuni
neuronale. Unii cred ca fenomenul este similar
la dezvoltarea durerii membrelor fantoma dupa amputare. Pierderea
auzului conductiv (de exemplu, cauzata de
impactarea cerumenului, otita medie sau disfunctia trompei lui
Eustachie) pot fi, de asemenea, asociate cu
tinitus, prin modificarea intrarii sunetului catre sistemul
auditiv central.

Tinitusul obiectiv reprezinta zgomotul real generat de fenomene

fiziologice care au loc in apropierea
urechea medie. De obicei zgomotul provine de la vasele de sange,
fie vase normale in conditii de crestere
sau flux turbulent (de exemplu, cauzat de ateroscleroza) sau vase
anormale (de exemplu, in tumori sau vasculare
malformatii). Uneori spasme musculare sau mioclonie ale muschilor
palatin sau muschilor din urechea medie
(stapedius, tensor tympani) provoaca sunete de clic.

Etiologie

Cauzele pot fi luate in considerare daca cauzeaza tinitus

subiectiv sau obiectiv (vezi
pacienti cu tulburari functionale ale intestinului, boala Crohn,
obezitate si hemoroizi. Fibra solubila
(prezent in fructe, legume, ovaz, orz si leguminoase) reduce
cresterea postprandiala a sangelui
glucoza si insulina si pot reduce nivelul colesterolului.

Dieta tipic occidentala este saraca in fibre (aproximativ 12

g/zi) din cauza unui aport ridicat de grau foarte rafinat
faina si un aport redus de fructe si legume. Cresterea aportului
de fibre la aproximativ 30 g/zi prin consum
In general, se recomanda mai multe legume, fructe si cereale si
cereale bogate in fibre. Cu toate acestea, foarte mare
aportul de fibre poate reduce absorbtia anumitor minerale.

Page 2271
 result.txt

Cerinte nutritionale

O nutritie buna are ca scop obtinerea si mentinerea unei

compozitii corporale dezirabile si un potential ridicat pentru
fizic
si munca mentala. Echilibrarea aportului de energie cu cheltuiala
de energie este necesara pentru un organism dezirabil
greutate. Cheltuielile energetice depind de varsta, sex, greutate
(vezi Tabelul 1-4) si metabolism si fizic
activitate. Daca aportul de energie depaseste cheltuielile, se
castiga in greutate. Consumand aproximativ 100 de calorii/zi in
plus
Tabelul 46-3).

515

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

46. Abordarea pacientului cu probleme ale urechii

Tinitus subiectiv: Tinitus subiectiv poate aparea cu aproape

orice tulburare care afecteaza auditiv
cai.

Cele mai frecvente tulburari sunt cele care implica pierderea

auzului neurosenzorial, in special

Trauma acustica (pierderea auzului neurosenzorial indusa de

zgomot)

Imbatranire (presbicuzie)

Medicamente ototoxice

Boala Meniere

Infectii si leziuni ale SNC (de exemplu, cauzate de tumora,

Page 2272
 result.txt
accident vascular cerebral, scleroza multipla) care afecteaza
caile auditive
poate fi de asemenea responsabil.

Tulburarile care provoaca pierderea auzului conductiv pot

provoca, de asemenea, tinitus. Acestea includ obstructia urechii
canal de cerumen, un corp strain sau otita externa. Otita medie,
barotraumatism, trompa lui Eustachio
disfunctie si otoscleroza pot fi, de asemenea, asociate cu
tinitus.

Disfunctia articulatiei temporomandibulare poate fi asociata cu

tinitus la unii pacienti.

Tinitus obiectiv: Tinitusul obiectiv implica de obicei zgomot din

fluxul vascular, care provoaca un
sunet pulsatoriu sincron cu pulsul. Cauzele includ

Flux turbulent prin artera carotida sau vena jugulara

Tumorile urechii medii foarte vasculare

Malformatii arteriovenoase durale (MAV)

Spasme musculare sau mioclonie ale muschilor palatin sau ale

urechii medii (stapedius, tensor timpan)
poate provoca zgomot perceptibil, de obicei un clic ritmic.
Astfel de spasme pot fi idiopatice sau cauzate de
tumori, traumatisme craniene si boli infectioase sau
demielinizante (de exemplu, scleroza multipla). Mioclonia
palatina
provoaca miscare vizibila a palatului, a membranei timpanice sau
a ambelor, care coincide cu tinitus.

Evaluare

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa noteze durata

Page 2273
 result.txt
tinitusului, indiferent daca este in una sau ambele urechi,
si daca este un ton constant sau intermitent. Daca este
intermitent, clinicianul ar trebui sa stabileasca daca este
regulat si fie ca este vorba despre ritmul pulsului sau sporadic.
Orice factori de exacerbare sau de ameliorare (de exemplu,
deglutitie, pozitia capului) trebuie remarcate. Simptomele
asociate importante includ pierderea auzului, vertij,
dureri de ureche si secretii ale urechii.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptome ale cauzelor

posibile, inclusiv diplopie si dificultati
inghitirea sau vorbirea (leziuni ale trunchiului cerebral) si
slabiciune focala si modificari senzoriale (periferice
tulburari ale sistemului nervos). De asemenea, trebuie evaluat
impactul tinitusului asupra pacientului. Daca
tinitusul este suficient de suparator pentru a provoca anxietate
semnificativa, depresie sau insomnie.
remarcat.

Istoricul medical ar trebui sa intrebe despre factorii de risc

pentru tinitus, inclusiv expunerea la zgomot puternic, brusc
modificarea presiunii (de la scufundari sau calatorii cu
avionul), antecedente de infectii ale urechii sau ale SNC sau
traumatisme, radioterapie la
capul si pierderea recenta majora in greutate (risc de disfunctie
a lui Eustachian). Consumul de droguri trebuie stabilit,
in special orice salicilati, aminoglicozide sau diuretice de
ansa.

Examenul fizic: Examenul fizic se concentreaza asupra urechii si

a sistemului nervos.

516

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

46. Abordarea pacientului cu probleme ale urechii
Canalul urechii trebuie inspectat pentru secretii, corpuri

Page 2274
 result.txt
straine si cerumen. Membrana timpanica
trebuie inspectat pentru semne de infectie acuta (de exemplu,
roseata, bombare), infectie cronica (de exemplu, perforatie,
colesteatom) si tumora (masa rosie sau albastruie). Ar trebui
facut un test de auz la pat.

Nervii cranieni, in special functia vestibulara (vezi p. 423),

sunt testati impreuna cu rezistenta periferica,
senzatie si reflexe. Un stetoscop este folosit pentru a asculta
zgomotul vascular pe parcursul carotidei
arterele si venele jugulare si peste si adiacent urechii.

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Bruit, in special peste ureche sau craniu

Simptome sau semne neurologice insotitoare (altele decat

pierderea auzului)

Tinitus unilateral

Interpretarea constatarilor: in unele cazuri, tinitusul poate

indica o patologie retrocohleara, cum ar fi o
neurom acustic (tumoare benigna, dar invaziva, care provine din
portiunea vestibulara a celui de-al 8-lea craniu
nerv in canalul auditiv intern).
Este important de remarcat daca tinitusul este unilateral
deoarece neuroamele acustice se pot manifesta numai cu
tinitus unilateral. Acest diagnostic este mai probabil daca
exista si hipoacuzie neurosenzoriala unilaterala sau
hipoacuzie asimetrica cu auz mai rau in ureche cu tinitus.

De asemenea, este important sa distingem cazurile neobisnuite de

tinitus obiectiv de cazurile mai frecvente
de tinitus subiectiv. Tinitusul care este pulsatil sau
intermitent este aproape intotdeauna obiectiv (desi nu

Page 2275
 result.txt
intotdeauna detectabil de catre examinator), la fel ca si cel
asociat cu un zgomot. Tinitus pulsatil este aproape intotdeauna
benigna. Tinitusul continuu este de obicei subiectiv (cu
exceptia, poate, a celui cauzat de un zumzet venos, care
poate fi identificat prin prezenta unui sunet si adesea printr-o
modificare a tinitusului cu rotatia capului sau jugulara
compresie venoasa).

Cauzele specifice pot fi adesea suspectate de constatarile la

examinare (vezi Tabelul 46-3). In special,
expunerea la zgomot puternic, barotrauma sau anumite medicamente
inainte de debut sugereaza acesti factori drept cauza.
Testare: Toti pacientii cu tinitus semnificativ trebuie indrumati
pentru o evaluare audiologica completa
pentru a determina prezenta, gradul si tipul de pierdere a
auzului.

La pacientii cu tinitus unilateral si pierderea auzului, neuromul

acustic trebuie exclus prin gadoliniu-
RMN imbunatatit. La cei cu tinitus unilateral si auz normal si
examen fizic, RMN nu este
necesar cu exceptia cazului in care tinitusul persista > 6 luni.

Alte teste depind de prezentarea pacientului (vezi Tabelul 46-3).

Cei cu dovezi vizibile ale unei tumori vasculare la urechea medie

necesita CT, RMN intensificat cu gadoliniu,
si trimiterea la un subspecialist daca diagnosticul este
confirmat.

Cei cu tinitus pulsatil, obiectiv si fara anomalii ale urechii la

examen sau audiologie necesita
investigarea ulterioara a sistemului vascular (vasele carotide,
vertebrale si intracraniene). Testul obisnuit
secventa trebuie sa inceapa cu angiografia prin rezonanta
magnetica (MRA). Cu toate acestea, pentru ca MRA nu este foarte
sensibile pentru MAV durale, multi clinicieni iau in considerare

Page 2276
 result.txt
apoi sa faca o arteriograma. Cu toate acestea, deoarece dural
AVM-urile sunt rare, riscurile semnificative ale arteriografiei
trebuie cantarite in raport cu beneficiul potential al
diagnosticul si tratamentul (cu embolizare) al acestei anomalii
vasculare.

Tratament

Tratamentul tulburarii de baza poate reduce tinitusul. Corectarea

pierderii auzului (de exemplu, cu un aparat auditiv)
amelioreaza tinitusul la aproximativ 50% dintre pacienti.

517

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

46. Abordarea pacientului cu probleme ale urechii

Deoarece stresul si alti factori mentali (de exemplu, depresia)

pot exacerba simptomele, eforturile de a recunoaste
si tratarea acestor factori poate ajuta. Multi pacienti sunt
linistiti cand afla ca tinitusul lor nu
reprezinta o problema medicala grava. Tinitusul poate fi, de
asemenea, agravat de cofeina si alti stimulenti, asadar
pacientii ar trebui sa incerce sa elimine utilizarea acestor
substante.

Desi nu este disponibila nicio terapie medicala sau chirurgicala

specifica, multi pacienti gasesc acel sunet de fundal
mascheaza tinitusul si ii poate ajuta sa adoarma. Unii pacienti
beneficiaza de un mascare pentru tinitus, un dispozitiv
purtat ca un aparat auditiv care ofera un sunet de nivel scazut
care poate acoperi tinitusul. Recalificarea tinitusului
terapia, oferita de programe specializate in tratamentul
tinitusului, sunt de ajutor pentru multi pacienti. Electric
stimularea urechii interne, ca in cazul unui implant cohlear,
ocazional

Page 2277
 result.txt
[Tabelul 46-3. Unele cauze ale tinitusului]

reduce tinitusul, dar este potrivit doar pentru pacientii care

sunt profund surzi.

Elemente esentiale de geriatrie

Puncte cheie

Una din 4 persoane > 65 de ani are deficiente auditive

semnificative. Pentru ca tinitusul este frecvent la oameni
cu hipoacuzie neurosenzoriala, tinitusul este o plangere
frecventa la varstnici.

Tinitusul subiectiv este cauzat de o anomalie undeva in calea

auditiva.

Tinitusul obiectiv este cauzat de un zgomot real produs intr-o

structura vasculara din apropierea urechii.

Zgomotul puternic, imbatranirea, boala Meniere si medicamentele

sunt cele mai frecvente cauze ale tinitusului subiectiv.

Tinitusul unilateral cu pierderea auzului sau

ameteli/dezechilibru justifica RMN-ul cu gadoliniu
exclude neuromul acustic.

Orice tinitus insotit de un deficit neurologic este

ingrijorator.

Ameteli si vertij

Ameteala este un termen imprecis pe care pacientii il folosesc

adesea pentru a descrie diverse senzatii asociate, inclusiv

Lesin (un sentiment de sincopa iminenta)

Page 2278
 result.txt
Ameteli

Senzatie de dezechilibru sau instabilitate

Un sentiment vag de distanta sau cap de inot

Vertijul este o senzatie falsa de miscare a sinelui sau a

mediului. De obicei, miscarea perceputa
este rotativ - o senzatie de invartire sau de roata - dar unii
pacienti se simt pur si simplu trasi intr-o parte. Vertijul este
nu un diagnostic este o descriere a unei senzatii.

Ambele senzatii pot fi insotite de greata si varsaturi sau

dificultati de echilibru, mers sau ambele.

Poate pentru ca aceste senzatii sunt greu de descris in cuvinte,

pacientii folosesc adesea ameteli, vertij
si alti termeni interschimbabil si inconsecvent. Pacienti
diferiti cu aceeasi tulburare de baza
pot descrie simptomele lor foarte diferit. Un pacient poate chiar
oferi descrieri diferite ale aceluiasi
eveniment ametit in timpul unei vizite date in functie de modul
in care este adresata intrebarea. Din cauza acestei discrepante,
chiar daca vertijul pare a fi un subset clar delimitat de
ameteli, multi clinicieni prefera
luati in considerare cele doua simptome impreuna.

518

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

46. Abordarea pacientului cu probleme ale urechii

Oricum sunt descrise, ametelile si vertijul pot fi deranjante si

chiar incapacitante, in special
cand este insotita de greata si varsaturi. Simptomele cauzeaza
probleme deosebite persoanelor care fac o
sarcina dificila sau periculoasa, cum ar fi conducerea, zborul
Page 2279
 result.txt
sau operarea de masini grele.

Ametelile reprezinta aproximativ 5 pana la 6% din vizitele la

medic. Poate aparea la orice varsta, dar devine mai mult
frecventa odata cu cresterea in varsta; afecteaza aproximativ 40%
dintre persoanele peste 40 de ani la un moment dat. Ametelile pot
fi
temporara sau cronica. Ametelile cronice, definite ca de durata >
1 luna, sunt mai frecvente la varstnici
oameni.

Fiziopatologia

Aparatul vestibular al urechii interne

decat este necesar duce la o crestere in greutate de aproximativ
4 pana la 5 kg intr-un an. Daca aportul de energie este mai mic
decat cheltuielile,
se pierde in greutate.

55

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 1. Nutritia: Consideratii generale

Cerintele alimentare zilnice pentru nutrienti esentiali depind,

de asemenea, de varsta, sex, greutate si metabolism si
activitate fizica. La fiecare 5 ani, Consiliul pentru Alimentatie
si Nutritie al Academiei Nationale de Stiinte/National
Consiliul de Cercetare si Departamentul de Agricultura al SUA
(USDA) emite aporturile de referinta alimentare
(DRI) pentru proteine, energie si unele vitamine si minerale
(vezi tabelele 1-4,
4-1 si 5-2). Pentru vitamine si minerale despre care se stie mai
putin, alimentatie zilnica sigura si adecvata
aporturile sunt estimate.

Page 2280
 result.txt
Femeile insarcinate (vezi p. 2608) si sugarii (vezi p. 2703) au
nevoi nutritionale speciale.

USDA publica Piramida Ghidului Alimentar, care specifica numarul

zilnic recomandat
portii din diferite grupe de alimente. Recomandarile sunt
individualizate in functie de varsta, sex si
Sistemul vestibular este principalul sistem neurologic implicat
in echilibru. Acest sistem include

Al 8-lea nerv cranian (vestibulocohlear), care conduce semnalele

de la aparatul vestibular catre

componentele centrale ale sistemului

Nucleii vestibulari din trunchiul cerebral si cerebel

Afectiunile urechii interne si ale nervului 8 cranian sunt

considerate tulburari periferice. Cei de la
nucleii vestibulari si caile lor in trunchiul cerebral si cerebel
sunt considerate tulburari centrale.

Simtul echilibrului incorporeaza, de asemenea, aportul vizual de

la ochi si aportul proprioceptiv de la
nervii periferici (prin maduva spinarii). Cortexul cerebral
primeste iesire din centrii inferiori si
integreaza informatia pentru a produce perceptia miscarii.

Aparatul vestibular: Perceptia stabilitatii, miscarii si

orientarii fata de gravitatie isi are originea in
aparatul vestibular, care consta din

Cele 3 canale semicirculare

Cele 2 organe otolitice sacul si utricul

Miscarea de rotatie determina fluxul endolimfei in canalul

Page 2281
 result.txt
semicircular orientat in planul de miscare.
In functie de directia fluxului, miscarea endolimfei fie
stimuleaza, fie inhiba productia neuronala
din celulele de par care captusesc canalul. Celulele paroase
similare din saccul si utricul sunt incorporate intr-o matrice de
Ca
cristale de carbonat (otoliti). Deviatia otolitilor de catre
gravitatie stimuleaza sau inhiba productia neuronala
din celulele capilare atasate.

Etiologie

Exista numeroase structuri (traumatisme, tumori, degenerative),

vasculare, infectioase, toxice (inclusiv medicamente-
legate) si cauze idiopatice (vezi
Tabelul 46-4), dar numai aproximativ 5% din cazuri sunt cauzate
de o tulburare grava.

[Tabelul 46-4. Unele cauze ale ametelii si vertijului]

Cele mai frecvente cauze de ameteli cu vertij implica o

componenta a periferiei
sistemul vestibular:

Vertij pozitional benign

Boala Meniere

Neuronita vestibulara

Labirintita

519

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

46. Abordarea pacientului cu probleme ale urechii

Page 2282
 result.txt
Mai rar, cauza este o tulburare vestibulara centrala (cel mai
frecvent migrena), o tulburare cu un
efect global asupra functiei cerebrale, o tulburare psihiatrica
sau o tulburare care afecteaza vizual sau proprioceptiv
intrare. Uneori, nu poate fi gasita nicio cauza.

Cele mai frecvente cauze ale ametelii fara vertij sunt mai putin
clare, dar de obicei nu sunt
otologice si probabil sunt

Efectele medicamentelor

Multifactorial sau idiopatic

Tulburarile nonneurologice cu un efect mai global asupra functiei

cerebrale se manifesta uneori ca ameteli
si mai rar ca vertij. Aceste tulburari implica in mod obisnuit
livrarea inadecvata a substratului (de exemplu, O2, glucoza).
cauzate de hipotensiune arteriala, hipoxemie, anemie sau
hipoglicemie; cand sunt severe, unele dintre aceste tulburari pot
se manifesta ca sincopa. In plus, anumite modificari hormonale
(de exemplu, ca in cazul bolilor tiroidiene, menstruatiei,
sarcina) poate provoca ameteli. Numeroase medicamente active pe
SNC pot provoca ameteli, independent de oricare
efect toxic asupra sistemului vestibular.

Ocazional, ametelile si vertijul pot fi psihogene. Pacienti cu

tulburare de panica, hiperventilatie
sindromul, anxietatea sau depresia se pot prezenta cu plangeri de
ameteli.
La pacientii varstnici, ametelile sunt adesea multifactoriale
secundare efectelor adverse ale medicamentului si scaderea in
varsta.
abilitati vizuale, vestibulare si proprioceptive. Doua dintre
cele mai frecvente cauze specifice sunt tulburarile de
urechea interna: vertij pozitional paroxistic benign si boala
Meniere.

Page 2283
 result.txt

Evaluare

Istoric: Istoricul bolii prezente ar trebui sa acopere senzatiile

resimtite; o intrebare deschisa este cea mai buna
(de exemplu, Diferiti oameni folosesc cuvantul ameteala in mod
diferit. Va rugam sa descrieti la fel de detaliat
poti ceea ce simti?). Intrebari scurte, specifice, daca
sentimentul este lesin, ameteala,
pierderea echilibrului sau vertiginozitatea poate aduce o
oarecare claritate, dar eforturi persistente de a clasifica
pacientul
senzatiile sunt inutile. Alte elemente sunt mai valoroase si mai
clare:

Severitatea episodului initial

Severitatea si caracteristicile episoadelor ulterioare

Simptome continue sau episodice

Daca episodic, frecventa si durata

Declansatoare si eliberare (adica, declansate de schimbarea

pozitiei capului/corpului)
Simptome auditive asociate (de exemplu, pierderea auzului,
urechile pline, tinitus)

Severitatea si handicapul aferent

Pacientul are un eveniment unic, brusc, acut sau ametelile au

fost cronice si recurente? A fost
primul episod cel mai sever (criza vestibulara)? Cat dureaza
episoadele si ce pare sa declanseze
si le inrautati? Pacientul trebuie intrebat in mod specific
despre miscarea capului, ridicare, fiinta
in situatii anxioase sau stresante si menstruatie. Simptomele

Page 2284
 result.txt
asociate importante includ cefaleea, auzul
pierdere, tinitus, greata si varsaturi, tulburari de vedere,
slabiciune focala si dificultati de mers. Severitatea
de impact asupra vietii pacientului trebuie estimat: A cazut
pacientul? Este pacientul reticent sa conduca
sau ies din casa? A lipsit pacientul zile de lucru?

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptomele tulburarilor

cauzale, inclusiv simptomele URI (urechea interna
tulburari); durere in piept, palpitatii sau ambele (boala
cardiaca); dispnee (boala pulmonara); scaune inchise la culoare
(anemie
520

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

46. Abordarea pacientului cu probleme ale urechii

cauzate de pierderea de sange GI); si modificarea greutatii sau

intoleranta la caldura sau la frig (boala tiroida).

Antecedentele medicale ar trebui sa indice prezenta unui

traumatism cranian recent (de obicei evident), migrena, diabet,
boli de inima sau plamani si abuz de droguri si alcool. Pe langa
identificarea tuturor medicamentelor curente, istoricul
drogurilor
ar trebui sa evalueze modificarile recente ale medicamentelor,
dozelor sau ambelor.

Examenul fizic: Examenul incepe cu o revizuire a semnelor vitale,

inclusiv prezenta febrei,
puls rapid sau neregulat si TA in decubit si in picioare,
observand orice scadere a TA la ridicarea in picioare (ortostatic
hipotensiune arteriala) si daca statul in picioare provoaca
simptome. Daca statul in picioare provoaca simptome, postural
simptomele trebuie distinse de cele declansate de miscarea
capului prin intoarcerea pacientului
decubit dorsal pana cand simptomele dispar si apoi rotirea
Page 2285
 result.txt
capului.

Examenele ORL si neurologice sunt fundamentale. Mai exact, cu

pacientul in decubit dorsal, ochii sunt
verificat pentru prezenta, directia si durata nistagmusului
spontan (pentru descrierea completa a
examinarea pentru nistagmus, vezi Bara laterala 46-1). Directia
si durata nistagmusului si dezvoltarea
se noteaza vertij.

Se efectueaza un test de auz brut pe langa pat, canalul urechii

este inspectat pentru scurgeri si corp strain, iar
membrana timpanica este verificata pentru semne de infectie sau
perforatie.

Functia cerebeloasa este testata prin evaluarea mersului si

efectuarea unui test deget-nas si testul lui Romberg. The
se face restul examenului neurologic, inclusiv testarea restului
nervilor cranieni.

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Dureri de cap sau gat

Ataxie

Pierderea constientei

Deficit neurologic focal

Interpretarea constatarilor: in mod traditional, diagnosticul

diferential s-a bazat pe natura exacta a
plangere principala (adica, distingerea ametelii de ameteala de
vertij). Insa
inconsecventa descrierilor pacientilor si specificitatea slaba a
simptomelor fac acest lucru nesigur. O mai buna

Page 2286
 result.txt
abordarea pune mai multa greutate pe debutul si momentul
simptomelor, factorilor declansatori si asociate
simptome si constatari, in special cele otologice si neurologice.

Unele constelatii de descoperiri sunt foarte sugestive (vezi

Tabelul 46-4), in special cele care ajuta
diferentierea tulburarilor vestibulare periferice de cele
centrale.

Periferice: Simptomele urechii (de exemplu, tinitus,

plenitudine, pierderea auzului) indica de obicei o tulburare
periferica.

Ele sunt de obicei asociate cu vertij si nu cu ameteli

generalizate (cu exceptia cazului in care sunt cauzate de
slabiciune vestibulara periferica necompensata). Simptomele sunt
de obicei paroxistice, severe si
episodic; ameteala continua se datoreaza rar vertijului
periferic. Pierderea constiintei nu este
asociata cu ameteli din cauza patologiei vestibulare periferice.

Central: simptomele urechii sunt rareori prezente, dar

tulburarile de mers/echilibrul sunt frecvente. Nistagmus nu este

inhibata de fixarea vizuala.

Testare: Pacientii cu un atac brusc, in curs de desfasurare, ar

trebui sa aiba puls-oximetrie si testul de glucoza cu degetul.
Femeile ar trebui sa faca un test de sarcina. Majoritatea
medicilor fac si un ECG. Alte teste se fac pe baza
(vezi Tabelul 46-4), dar, in general, RMN-ul intensificat cu
gadoliniu este indicat pentru pacientii cu
simptome care au dureri de cap, anomalii neurologice sau orice
alte constatari care sugereaza un SNC
etiologie.

Pacientii cu simptome cronice trebuie sa aiba RMN imbunatatit cu

Page 2287
 result.txt
gadoliniu pentru a cauta dovezi de accident vascular cerebral,

521

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

46. Abordarea pacientului cu probleme ale urechii

scleroza multipla sau alte leziuni ale SNC.

Pacienti pentru care rezultatele testelor de auz si ale functiei

vestibulare la pat sunt anormale sau echivoce
ar trebui sa fie supus unor teste oficiale cu audiometrie si
electronistagmografie.

Testele de laborator sunt rareori utile, cu exceptia pacientilor

cu vertij cronic si hipoacuzie bilaterala, pt
carora le este indicata serologia sifilisului.

Tratament

Tratamentul este indreptat catre cauza, inclusiv intreruperea,

reducerea sau schimbarea oricaror medicamente cauzatoare.
Daca este prezenta o tulburare vestibulara si se crede ca este
secundara bolii Meniere active sau vestibulare
neuronita sau labirintita, cele mai eficiente supresoare ale
nervilor vestibulari sunt diazepamul (2 pana la 5 mg po q
6 pana la 8 ore, cu doze mai mari administrate sub supraveghere
pentru vertij sever) sau oral
medicamente antihistaminice/anticolinergice (de exemplu,
meclizina 25 pana la 50 mg tid). Toate aceste medicamente pot
provoca
somnolenta, limitand astfel utilizarea lor la anumiti pacienti.
Greata poate fi tratata cu proclorperazina 10
mg IM qid sau 25 mg pe cale rectala bid. Vertijul asociat cu
vertijul pozitional paroxistic benign este tratat
cu manevra Epley (repozitionarea otolitului) efectuata de un
medic experimentat (vezi

Page 2288
 result.txt
Fig. 48-1 la p. 443). Boala Meniere este cel mai bine gestionata
de un otolaringolog cu pregatire in
managementul acestei tulburari cronice, dar managementul initial
consta intr-o dieta cu continut scazut de sare si o dieta care
economiseste K.
diuretic.

Pacientii cu vertij persistent sau recurent secundar slabiciunii

vestibulare unilaterale (cum ar fi
activitate fizica (vezi
Tabelul 1-5). In general, aportul recomandat scade odata cu
inaintarea in varsta, deoarece activitatea fizica tinde sa o faca
scaderea, rezultand mai putina energie cheltuita. Noua piramida a
Ghidului Alimentar subliniaza urmatoarele:

Cresterea consumului de cereale integrale

Cresterea consumului de legume si fructe

Inlocuirea produselor din lapte fara grasimi sau cu continut

scazut de grasimi (sau echivalente) cu produsele din lapte
integral

Reducerea consumului de grasimi saturate si acizi grasi trans

Fa sport in mod regulat

Aportul adecvat de lichide este, de asemenea, important.

Grasimile ar trebui sa constituie 30% din totalul caloriilor,

iar acizii grasi saturati si trans ar trebui sa constituie <
10%. Aportul in exces de grasimi saturate contribuie la
ateroscleroza. Inlocuirea grasimilor polinesaturate
acizii pentru grasimi saturate pot scadea riscul de
ateroscleroza. Utilizarea de rutina a suplimentelor nutritive
este
nu este necesar sau benefic; unele suplimente pot fi daunatoare.

Page 2289
 result.txt
De exemplu, excesul de vitamina A poate duce la
hipervitaminoza A, cu dureri de cap, osteoporoza si eruptii
cutanate.
secundar neuronitei vestibulare) beneficiaza de obicei de terapia
de reabilitare vestibulara efectuata de un
kinetoterapeut cu experienta. Majoritatea pacientilor compenseaza
bine, desi unii, in special varstnicii,
au mai multe dificultati. Terapia fizica poate oferi, de
asemenea, informatii importante de siguranta pentru varstnici sau
in special pacientii cu dizabilitati.

Elemente esentiale de geriatrie

Pe masura ce oamenii imbatranesc, organele implicate in echilibru

functioneaza mai putin bine. De exemplu, a vedea in lumina slaba
devine
mai dificil, structurile urechii interne se deterioreaza,
proprioceptia devine mai putin sensibila si mecanismele
ca tensiunea arteriala de control devine mai putin sensibila (de
exemplu, la modificari posturale, solicitari postprandiale).
Persoanele in varsta
de asemenea, au mai multe sanse de a avea tulburari cardiace sau
cerebrovasculare care pot contribui la ameteli. ei
de asemenea, sunt mai probabil sa ia medicamente care pot provoca
ameteli, inclusiv cele pentru hipertensiune arteriala, angina,
insuficienta cardiaca, convulsii si anxietate, precum si anumite
antibiotice, antihistaminice si somnifere. Prin urmare,
ameteala la pacientii varstnici are de obicei mai multe cauze.
Desi neplacute la orice varsta, consecintele ametelilor si
vertijului sunt o problema deosebita pentru
pacientii in varsta. Cei cu fragilitate prezinta un risc
semnificativ de a cadea cu fracturi ulterioare; frica lor de
miscarea si caderea adesea le scade semnificativ capacitatea de a
face activitati zilnice.

Pe langa tratamentul unor cauze specifice, de care pot beneficia

pacientii varstnici cu ameteli sau vertij

Page 2290
 result.txt
kinetoterapie si exercitii pentru intarirea muschilor si pentru a
ajuta la mentinerea unei ambulatii independente cat timp
pe cat posibil.

Puncte cheie

Simptomele vagi sau descrise inconsecvent pot fi in continuare

asociate cu o afectiune grava.

Trebuie cautate bolile vasculare cerebrale si efectele

medicamentului, in special la pacientii varstnici.

Afectiunile sistemului vestibular periferic trebuie diferentiate

de tulburarile sistemului vestibular central.

Neuroimagistica imediata trebuie facuta atunci cand simptomele

sunt insotite de cefalee, focala

anomalii neurologice sau ambele.

522

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 47. Pierderea auzului

Capitolul 47. Pierderea auzului

Introducere

Aproape 10% dintre oamenii din SUA au un anumit grad de pierdere

a auzului. Aproximativ 1/800 pana la 1/1000 de nou-nascuti sunt
nascut cu pierdere a auzului severa pana la profunda. De doua
pana la 3 ori mai multi se nasc cu pierdere mai mica a auzului.
In timpul copilariei, alti 2 pana la 3/1000 de copii sufera de
pierdere a auzului moderata pana la severa. Adolescentii sunt
expuse riscului de expunere excesiva la zgomot, traumatisme
craniene sau ambele. Adultii in varsta se confrunta de obicei cu

Page 2291
 result.txt
a
scaderea progresiva a auzului (presbicuzie vezi p. 438), care
este probabil legata de imbatranire si zgomot
expunere.

Deficientele de auz in copilaria timpurie pot duce la deficiente

pe tot parcursul vietii in limbajul receptiv si expresiv
aptitudini. Severitatea handicapului este determinata de varsta
la care s-a produs pierderea auzului; cel
natura pierderii (durata acesteia, frecventele afectate si
gradul); si susceptibilitatile
copil individual (de exemplu, deficienta vizuala coexistenta,
dizabilitate intelectuala, deficite de limbaj primar,
mediu lingvistic inadecvat). Copii care au alte deficiente
senzoriale, lingvistice sau cognitive
sunt afectate cel mai grav.

Fiziopatologia

Pierderea auzului poate fi clasificata ca conductiva,

senzorineurala sau ambele (pierdere mixta).

Hipoacuzia conductiva apare secundar leziunilor la nivelul

canalului auditiv extern, timpan
membrana (TM) sau urechea medie. Aceste leziuni impiedica sunetul
sa fie condus eficient catre interior
ureche.

Pierderea auzului neurosenzorial este cauzata de leziuni fie ale

urechii interne (senzoriale), fie ale urechii (a 8-a)
nerv (neural vezi
Tabelul 47-1). Aceasta distinctie este importanta deoarece
senzoriala

[Tabelul 47-1. Diferentele dintre pierderile de auz senzoriale si

neuronale]

Page 2292
 result.txt
pierderea auzului este uneori reversibila si rareori pune viata
in pericol. O pierdere de auz neuronala este rar
recuperabil si se poate datora unei tumori cerebrale care poate
pune viata in pericol - de obicei o cerebelopontina
tumora unghiulara.

Pierderea mixta poate fi cauzata de leziuni grave ale capului, cu

sau fara fractura a craniului sau a osului temporal,
prin infectie cronica sau prin una dintre multele tulburari
genetice. Poate aparea, de asemenea, atunci cand un conductor
tranzitoriu
pierderea auzului, cauzata in mod obisnuit de otita medie, este
suprapusa unei hipoacuzie neurosenzoriale.

Etiologie

Pierderea auzului poate fi congenitala (vezi

Tabelul 47-2) sau dobandite (vezi
Tabelul 47-3), progresiv sau brusc (vezi si p. 438), temporar sau
permanent, unilateral sau bilateral si
bland sau profund. Ototoxicitatea indusa de medicamente este
discutata in alta parte (vezi p. 443).

Cele mai frecvente cauze in general sunt urmatoarele:

Acumularea de cerumen

Zgomot

Imbatranirea

Infectii (in special in randul copiilor si adultilor tineri)

Acumularea de cerumen (ceruma) este cea mai frecventa cauza a

pierderii auzului tratabila, in special in

523
Page 2293
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 47. Pierderea auzului

batrani. Corpurile straine care obstructioneaza canalul sunt

uneori o problema la copii, atat din cauza lor
prezenta si din cauza oricaror daune cauzate din neatentie in
timpul inlaturarii acestora.

Zgomotul poate provoca pierderea auzului senzorineural brusc sau

treptat. In traumatismele acustice, rezulta pierderea auzului
de la expunerea la un singur zgomot extrem (de exemplu, o
impuscatura sau o explozie in apropiere); unii pacienti au
tinitus
de asemenea. Pierderea este de obicei temporara (cu exceptia
cazului in care exista si daune prin explozie, care pot distruge
TM,
osicule, sau ambele). In pierderea auzului indusa de zgomot,
pierderea se dezvolta in timp din cauza cronicii
expunerea la zgomot > 85 decibeli (dBvezi Bara laterala 47-1 la
p. 434). Desi oamenii variaza oarecum in
susceptibilitate la pierderea auzului indusa de zgomot, aproape
toti isi pierd auzul daca sunt expusi la
zgomot suficient de intens pentru un timp adecvat. Expunerea
repetata la zgomot puternic duce in cele din urma la pierderi
de celule de par din organul lui Corti. Pierderea auzului apare
de obicei mai intai la 4 kHz si se extinde treptat la
frecvente din ce in ce mai mari pe masura ce expunerea continua.
Spre deosebire de majoritatea celorlalte cauze de neurosensorie
pierderea auzului, pierderea auzului indusa de zgomot poate fi
mai putin severa la 8 kHz decat la 4 kHz.

[Tabelul 47-2. Cauze congenitale ale pierderii auzului*]

Otita medie acuta (AOMvezi p. 448) este o cauza frecventa a

pierderii auzului tranzitorie usoare pana la moderate.

Page 2294
 result.txt
(in principal la copii). Cu toate acestea, fara tratament,
sechelele OMA si otita medie cronica (si mai rare
labirintita purulenta) poate provoca pierderi permanente, mai
ales daca se formeaza un colesteatom.

Otita medie secretorie (SOMvezi p. 450) apare in mai multe

moduri. Aproape toate episoadele din AOM sunt
urmata de o perioada de 2 pana la 4 saptamani de SOM. SOM poate
fi cauzata si de disfunctia trompei lui Eustachie (de exemplu,
rezultate din despicatura palatina, tumori benigne sau maligne
ale nazofaringelui sau modificari rapide ale
presiunea aerului care apare in timpul coborarii de la altitudini
mari sau ascensiunii rapide in timpul scufundarilor).

Tulburarile autoimune pot provoca pierderea auzului

neurosenzorial la toate varstele si pot provoca altele
simptome si semne, de asemenea.

Evaluare

Evaluarea consta in detectarea si cuantificarea hipoacuziei si

determinarea etiologiei (in special
cauze reversibile).

Screening: Majoritatea adultilor si a copiilor mai mari observa o

pierdere brusca a auzului, iar ingrijitorii pot banui
ca un nou-nascut are o pierdere severa a auzului in prima
saptamana de viata cand nou-nascutul nu raspunde
la voci sau alte sunete. Cu toate acestea, pierderi progresive si
aproape toate pierderile la sugari si tineri
copiii trebuie detectati prin screening. Screeningul ar trebui sa
inceapa de la nastere (vezi p. 2717) astfel incat lingvistic
intrarea poate permite dezvoltarea optima a limbajului. Pierderea
auzului suspectata in orice moment ar trebui sa determine
trimiterea
unui specialist. Daca screening-ul nu se face, pierderile
bilaterale severe pot sa nu fie recunoscute pana la varsta de 2

Page 2295
 result.txt
ani si
pierderile unilaterale usoare pana la moderate sau severe nu sunt
adesea recunoscute pana cand copiii ating varsta scolara.

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa noteze cat timp a

fost perceputa pierderea auzului, cum aceasta
inceput (de exemplu, treptat, acut), daca este unilateral sau
bilateral si daca sunetul este distorsionat (de exemplu, muzica
este oprit plictisitor sau lipsit de viata) sau exista
dificultati cu discriminarea vorbirii. Pacientul trebuie intrebat
daca pierderea a urmat vreun eveniment acut (de exemplu, leziuni
la cap, barotrauma [in special o accidentare prin scufundare]);
inceperea unui medicament). Simptomele importante insotitoare
includ alte simptome otologice (de exemplu, durere de ureche,
tinitus, secretii ale urechii), simptome vestibulare (de exemplu,
dezorientare in intuneric, vertij) si alte simptome neurologice.
simptome (de exemplu, dureri de cap, slabiciune sau asimetrie a
fetei, un simt anormal al gustului, plenitudinea
urechea). La copii, simptomele asociate importante includ
prezenta intarzierilor in vorbire sau limbaj
dezvoltare si intarzierea dezvoltarii motorii.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa urmareasca sa determine

impactul dificultatii de auz asupra vietii pacientului.

Antecedentele medicale ar trebui sa mentioneze tulburarile

anterioare posibil cauzale, inclusiv infectia SNC,
infectii repetate ale urechii, expunere cronica la zgomot
puternic, traumatisme craniene, tulburari reumatice (de exemplu,
RA,
lupus) si antecedente familiale de pierdere a auzului. Istoricul
medicamentelor ar trebui sa interogheze in mod specific
utilizarea actuala sau anterioara
a medicamentelor ototoxice (vezi Tabelul 47-3).

524

Page 2296
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 47. Pierderea auzului

Examenul fizic: Accentul este examinarea urechilor si a auzului

si neurologic
examinare. Urechea externa este inspectata pentru obstructie,
infectie, malformatii congenitale si altele
leziuni. TM este examinata pentru perforatie, drenaj, otita medie
si colesteatom. In timpul
examen neurologic, trebuie acordata o atentie deosebita si
nervilor cranieni 2-7
in ceea ce priveste functia vestibulara si cerebeloasa deoarece
anomaliile in aceste zone apar adesea cu tumori de
trunchiul cerebral si unghiul cerebelopontin. Testul lui Weber si
testul Rinne necesita un diapazon
diferentierea hipoacuziei conductiva de cea neurosenzoriala.

In testul lui Weber, tija unui diapazon vibrant de 512 Hz sau

1024 Hz este plasata pe linia mediana a
cap, iar pacientul indica in ce ureche tonul este mai puternic.
In hipoacuzia conductiva unilaterala,
tonul este mai puternic la ureche cu pierderea auzului. In
hipoacuzia neurosenzoriala unilaterala, tonul este mai puternic
urechea normala deoarece diapazonul stimuleaza ambele urechi
interne in mod egal, iar pacientul percepe
stimul cu urechea neafectata.

In testul Rinne, auzul pe oase si prin conducerea aerului este

comparat. Conductia osoasa ocoleste
Nutritia in medicina clinica

Deficientele nutritionale pot inrautati adesea rezultatele

sanatatii (indiferent daca o tulburare este prezenta sau nu) si
unele tulburari (de exemplu, malabsorbtie) pot cauza deficiente
nutritionale. De asemenea, multi pacienti (de exemplu, varstnici
pacientii in perioada de spitalizare acuta) prezinta deficiente

Page 2297
 result.txt
nutritionale nebanuite care necesita tratament.
Multe centre medicale au echipe multidisciplinare de asistenta
nutritionala formata din medici, asistente medicale, dieteticieni
si
farmacisti pentru a ajuta clinicianul sa previna, sa
diagnosticheze si sa trateze deficientele nutritionale oculte.

Supranutritia poate contribui la tulburari cronice, cum ar fi

cancerul, hipertensiunea, obezitatea, diabetul
mellitus si boala coronariana. Restrictiile alimentare sunt
necesare in multe metabolice ereditare
tulburari (de exemplu, galactozemie, fenilcetonurie).

Evaluarea starii nutritionale

Indicatiile pentru evaluarea nutritionala includ greutatea

corporala sau compozitia corporala nedorita, suspiciunea de
deficiente sau toxicitati specifice

[Tabelul 1-5. Aportul alimentar recomandat pentru persoanele de

40 de ani cu activitate fizica moderata*]
urechea externa si medie si testeaza integritatea urechii
interne, nervului 8 cranian si auditiv central
cai. Tija unui diapazon vibrant este tinuta de mastoid (pentru
conducerea osoasa); cat de curand
intrucat sunetul nu mai este perceput, furca este indepartata de
pe mastoid, iar dintii care inca vibreaza sunt
tinut aproape de pavilion (pentru conducerea aerului). In mod
normal, furca poate fi auzita din nou, indicand acel aer
conducerea este mai buna decat conducerea osoasa. Cu hipoacuzie
conductiva, relatia este inversata;
conducerea osoasa este mai puternica decat cea a aerului. Cu
hipoacuzie neurosenzoriala, atat aeriana cat si osoasa
conductia este redusa, dar conductia aerului ramane mai
puternica.

Semnale rosii: constatarile de ingrijorare deosebita sunt

Page 2298
 result.txt

Hipoacuzia neurosenzoriala unilaterala

Anomalii ale nervilor cranieni (altele decat pierderea auzului)

Interpretarea constatarilor: multe cauze ale pierderii auzului

(de exemplu, cerumen, rani, expunere semnificativa la zgomot,
sechele infectioase, medicamente) sunt usor evidente pe baza
rezultatelor examinarii (vezi Tabelul 47-3).
Constatarile asociate sunt utile in diagnosticarea numarului mic
de pacienti ramas in

[Tabelul 47-3. Unele cauze ale pierderii auzului dobandit]

caruia nu poate fi gasita o cauza clara. Cei care au anomalii

neurologice focale sunt deosebiti
ingrijorare. Al 5-lea sau al 7-lea nerv cranian sau ambele sunt
adesea afectate de tumori care implica al 8-lea nerv, deci
pierderea senzatiei faciale si strangerea slaba a maxilarului (a
5-a) si slabiciune hemifaciala si anomalii ale gustului (a 7-a)
indica o leziune in acea zona. Semne de tulburari autoimune,
malformatii maxilo-faciale si renale
disfunctia poate sugera aceste tulburari drept cauza.

Orice copil cu intarzieri in vorbirea sau dezvoltarea limbajului

sau dificultati la scoala ar trebui evaluat pentru
pierderea auzului. De asemenea, trebuie luate in considerare
dizabilitatile intelectuale, afazia si autismul. Motor intarziat
dezvoltarea poate semnala deficit vestibular, care este adesea
asociat cu o pierdere a auzului neurosenzorial.

Testare: Testarea include

Teste audiologice

Uneori RMN sau CT

Page 2299
 result.txt
Testele audiologice sunt necesare pentru toate persoanele care au
pierderea auzului; aceste teste includ de obicei
Masurarea pragurilor de tonuri pure cu conducerea aerului si
osoasa

Pragul de receptie a vorbirii

525

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 47. Pierderea auzului

Discriminarea vorbirii

Timpanometrie

Testarea reflexului acustic

Informatiile obtinute in urma acestor teste ajuta la determinarea

diferentierii mai definitive a senzoriale
de la pierderea auzului neuronal este nevoie.

Audiometria cu tonuri pure cuantifica pierderea auzului. Un

audiometru emite sunete de anumite frecvente
(tonuri pure) la diferite intensitati pentru a determina pragul
de auz al pacientului (cat de puternic trebuie sa fie un sunet).
sa fie perceput) pentru fiecare frecventa. Auzul in fiecare
ureche este testat de la 125 sau 250 la 8000 Hz pe calea aerului
conductie (folosind casti) si pana la 4 kHz prin conducere osoasa
(folosind un oscilator in contact cu
procesul mastoid sau frunte). Rezultatele testelor sunt
reprezentate pe grafice numite audiograme (vezi
Fig. 47-1), care arata diferenta dintre pragul de auz al
pacientului si auzul normal la fiecare
frecventa. Diferenta este masurata in dB (vezi bara laterala
47-1). Pragul normal este considerat 0 dB

Page 2300
 result.txt
nivelul auzului (Hl); pierderea auzului este considerata prezenta
daca pragul pacientului este > 25 dB Hl. Cand
pierderea auzului este de asa natura incat sa necesite tonuri de
test puternice, tonurile intense prezentate unei urechi pot fi
auzite in
cealalta ureche. In astfel de cazuri, un sunet de mascare, de
obicei zgomot de banda ingusta, este prezentat urechii nefiind
testat pentru a-l izola.

Audiometria vorbirii include pragul de receptie a vorbirii (SRT)

si scorul de recunoastere a cuvintelor. The
SRT este o masura a intensitatii la care vorbirea este
recunoscuta. Pentru a determina SRT, examinatorul
prezinta pacientului o lista de cuvinte la intensitati sonore
specifice. Aceste cuvinte au de obicei 2 in mod egal
silabe accentuate (spondee), cum ar fi calea ferata, scara si
baseball. Examinatorul noteaza
intensitate la care pacientul repeta corect 50% din cuvinte. SRT
aproximeaza media
nivelul de auz la frecventele de vorbire (de exemplu, 500 Hz,
1000 Hz, 2000 Hz).
Intensitatea si presiunea sunetului (corelatele fizice ale
zgomotului) sunt masurate in decibeli (dB). Un dB este
o cifra fara unitate care compara 2 valori si este definita ca
logaritmul raportului unei valori masurate
la o valoare de referinta, inmultita cu o constanta:

Bara laterala 47-1 Niveluri de sunet

dB = k log (Vmasurat/Vref)

Prin conventie, valoarea de referinta pentru nivelul presiunii

sonore (SPL) este considerata cea mai silentioasa 1000-Hz
sunet detectabil de urechile umane tinere si sanatoase.* Sunetul
poate fi masurat in termeni de presiune
(N/m2) sau intensitate (wati/m2).

Page 2301
 result.txt
Deoarece intensitatea sunetului este egala cu patratul presiunii
sonore, constanta (k) pentru SPL este 20; pentru sunet
intensitate, 10. Astfel, fiecare crestere de 20 dB reprezinta o
crestere de 10 ori a SPL, dar o crestere de 100 de ori a
intensitatea sunetului.

Valorile dB din tabelul de mai jos ofera doar o idee aproximativa

a riscului de pierdere a auzului. Unele dintre ele sunt dB
Valorile SPL (referite la N/m2), in timp ce altele reprezinta
varful dB sau dB pe scara A (o scara care
subliniaza frecventele care sunt cele mai periculoase pentru
auzul uman).
Exemplu

Db
0 Cel mai slab sunet auzit de urechea umana
30 Soapta, biblioteca linistita
60 Conversatie normala, masina de cusut, masina de scris
90 Masina de tuns iarba, scule de magazin, trafic de camioane (8
h/zi este expunerea maxima fara protectie)
100 Ferastrau cu lant, burghiu pneumatic, snowmobil (2 h/zi este
expunerea maxima fara protectie)

526

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 47. Pierderea auzului

115

140

Sablare, concert rock puternic, claxon de automobile (15 min/zi

este expunerea maxima fara
protectie)
explozie pistolului, motor cu reactie (zgomotul provoaca durere

Page 2302
 result.txt
si chiar o expunere scurta raneste urechile neprotejate;
ranirea pot aparea chiar si cu protectii auditive)

180 rampa de lansare rachete

*In testarea audiometrica, deoarece urechile umane raspund

diferit la frecvente diferite, referinta
se modifica valoarea pentru fiecare frecventa testata. Valorile
de prag raportate pe audiograme iau in considerare acest lucru
cont; pragul normal este intotdeauna 0 dB, indiferent de SPL
real.

Standard federal obligatoriu, dar protectia este recomandata

pentru o expunere mai mult decat scurta la nivelurile de sunet
> 85 db.

Scorul de recunoastere a cuvintelor testeaza capacitatea de a

discrimina intre diferitele sunete de vorbire sau
foneme. Se determina prin prezentarea a 50 de cuvinte cu o silaba
echilibrate fonetic la o intensitate de
35 pana la 40 dB peste SRT-ul pacientului. Lista de cuvinte
contine foneme in aceeasi frecventa relativa
gasit in limba engleza conversationala. Scorul este procentul de
cuvinte repetate corect de pacient
si reflecta capacitatea de a intelege vorbirea

[Smochin. 47-1. Audiograma urechii drepte la un pacient cu auz

normal.]

in conditii optime de ascultare. Un scor normal variaza de la 90

la 100%. Scorul de recunoastere a cuvintelor este
normal cu hipoacuzie conductiva, desi la un nivel de intensitate
mai mare, dar poate fi redus la orice intensitate
niveluri cu hipoacuzie neurosenzoriala. Discriminarea este chiar
mai slaba in auzul neuronal decat in auzul senzorial
pierderi.

Page 2303
 result.txt
Timpanometria masoara impedanta urechii medii la energia acustica
si nu necesita
participarea pacientului. Este folosit in mod obisnuit pentru
screening-ul copiilor pentru efuziunile urechii medii. O sonda
care contine a
sursa de sunet, microfonul si regulatorul de presiune a aerului
sunt plasate perfect cu un sigiliu etans in ureche
canal. Microfonul sondei inregistreaza sunetul reflectat de la TM
in timp ce presiunea din canal este
variat. In mod normal, complianta maxima a urechii medii apare
atunci cand presiunea in canalul urechii este egala
presiune atmosferica. Modelele anormale de complianta sugereaza
tulburari anatomice specifice. In eustachian
obstructia tubului si efuziunea urechii medii, complianta maxima
apare cu o presiune negativa in ureche
canal. Cand lantul osicular este intrerupt, ca in necroza sau
dislocare a procesului lung al
incus, urechea medie este excesiv de complianta. Cand lantul
osicular este fixat, ca in anchiloza stapediala
in otoscleroza, complianta poate fi normala sau redusa.

Reflexul acustic este contractia muschiului stapedius ca raspuns

la sunetele puternice, care modifica
complianta TM, protejand urechea medie de traumatisme acustice.
Reflexul este testat prin prezentare
un ton si masurarea intensitatii provoaca o modificare a
impedantei urechii medii, asa cum se observa prin miscare
a TM. Un reflex absent ar putea indica o boala a urechii medii
sau o tumoare a nervului auditiv.

Testarea avansata este uneori necesara. RMN-ul capului cu

gadoliniu pentru a detecta leziunile
unghiul cerebelopontin poate fi necesar la pacientii cu un examen
neurologic anormal sau cei
ale caror teste audiologice arata o recunoastere slaba a
cuvintelor, hipoacuzie neurosenzoriala asimetrica sau o
combinatie atunci cand etiologia nu este clara.

Page 2304
 result.txt

CT se face daca se suspecteaza tumori osoase sau eroziune osoasa.

Angiografia prin rezonanta magnetica se face daca
sunt suspectate anomalii vasculare precum tumorile glomusului.

Raspunsul auditiv al trunchiului cerebral foloseste electrozi de

suprafata pentru a monitoriza raspunsul undelor cerebrale la
acustica
stimulare la persoanele care nu pot raspunde altfel.

Electrocohleografia masoara activitatea cohleei si a nervului

auditiv cu ajutorul unui electrod
plasat pe sau prin timpan. Poate fi folosit pentru a evalua si
monitoriza pacientii cu ameteli, poate fi
utilizat la pacientii care sunt treji si este util in
monitorizarea intraoperatorie.
527

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 47. Pierderea auzului

Testarea emisiilor otoacustice masoara sunetele produse de

celulele paroase exterioare ale cohleei ca raspuns
la un stimul sonor plasat de obicei in canalul urechii. Este
folosit pentru a verifica auzul nou-nascutilor si sugarilor
pierderea si monitorizarea auzului pacientilor care utilizeaza
medicamente ototoxice (de exemplu, gentamicina, cisplatina).

Anumiti pacienti, cum ar fi copiii cu o problema de citit sau

alte probleme de invatare si persoanele in varsta care par
a auzi, dar nu a intelege, ar trebui sa fie supus unei evaluari
auditive centrale. Masoara discriminarea
a vorbirii degradate sau distorsionate, discriminare in prezenta
unui mesaj concurent in sens invers
ureche, capacitatea de a fuziona mesajele incomplete sau partiale
transmise fiecarei urechi intr-un mesaj semnificativ,

Page 2305
 result.txt
si capacitatea de a localiza sunetul in spatiu atunci cand
stimulii acustici sunt livrati simultan ambilor
urechile.

Tratament

Cauzele unei pierderi de auz trebuie determinate si tratate.

Medicamentele ototoxice trebuie oprite sau
de nutrienti esentiali si, la sugari si copii, crestere sau
dezvoltare insuficienta. Starea nutritionala
trebuie evaluat in mod obisnuit ca parte a examenului clinic
pentru sugari si copii, varstnici,
persoanele care iau mai multe medicamente, persoanele cu
tulburari psihice si persoanele cu tulburari sistemice care
dureaza mai mult de cateva zile.

56

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 1. Nutritia: Consideratii generale

Evaluarea starii nutritionale generale include istoricul,

examenul fizic si uneori teste. Daca
subnutritie este suspectata, teste de laborator (de exemplu,
nivelurile de albumina) si teste cutanate pentru intarziere.
se poate face hipersensibilitate (vezi p.
13). Analiza compozitiei corporale (de exemplu, masuratorile
pliului pielii, analiza impedantei bioelectrice) este folosita
pentru
estimarea procentului de grasime corporala si evaluarea
obezitatii (vezi p. 58).

Istoricul include intrebari despre aportul alimentar, modificarea

greutatii si factorii de risc pentru deficiente nutritionale
si o revizuire concentrata a sistemelor (vezi
doza trebuie redusa, cu exceptia cazului in care severitatea

Page 2306
 result.txt
bolii care este tratata (de obicei cancer sau o boala severa
infectie) impune acceptarea riscului de pierdere suplimentara a
auzului ototoxic. Atentie la varf si
nivelurile minime ale medicamentului pot ajuta la minimizarea
riscului.

Lichidul din revarsatul urechii medii poate fi drenat prin

miringotomie si prevenit prin introducerea unui
tub de timpanostomie. Cresteri benigne (de exemplu, adenoide
marite, polipi nazali) si tumori maligne (de exemplu,
cancerele nazofaringiene, cancerele sinusurilor) care blocheaza
trompa lui Eustachio sau canalul urechii pot fi indepartate.
Pierderea auzului cauzata de tulburari autoimune poate raspunde
la corticosteroizi.

Afectarea TM sau a oselor sau otoscleroza poate necesita

interventie chirurgicala reconstructiva. Cauzatoare de tumori
cerebrale
pierderea auzului poate fi in unele cazuri eliminata si auzul
pastrat.

Multe cauze ale pierderii auzului nu au nici un tratament, iar

tratamentul presupune compensarea pierderii auzului cu
aparate auditive si, pentru pierderi severe pana la profunde, un
implant cohlear. In plus, diverse mecanisme de adaptare
poate ajuta.
Aparatura auditiva: Amplificarea sunetului cu ajutorul unui
aparat auditiv ajuta multi oameni. Desi aparatele auditive nu
restabileste auzul la normal, pot imbunatati semnificativ
comunicarea. Medicii ar trebui sa incurajeze
utilizarea aparatelor auditive si ajuta pacientii sa depaseasca
un sentiment de stigmatizare sociala care continua sa impiedice
utilizarea
aceste dispozitive, probabil facand analogia ca un aparat auditiv
este cu auzul, asa cum sunt ochelarii pentru ochi.
vazand.

Page 2307
 result.txt
Toate aparatele auditive au microfon, amplificator, difuzor,
casti si control al volumului, desi difera
in locatia acestor componente. Un audiolog ar trebui sa fie
implicat in selectarea si ajustarea unei audieri
ajutor.

Cele mai bune modele sunt adaptate la modelul particular al unei

persoane de pierdere a auzului. Persoanele cu in principal
pierderea auzului in frecventa nu beneficiaza de o simpla
amplificare, ceea ce face doar vorbirea deranjata
aud un sunet mai tare. De obicei, au nevoie de un aparat auditiv
care amplifica selectiv frecventele inalte.
Unele aparate auditive contin orificii de ventilatie in matrita
urechii, care faciliteaza trecerea sunetului de inalta frecventa
valuri. Unii folosesc procesarea digitala a sunetului cu mai
multe canale de frecventa, astfel incat o amplificare mai mare
se potriveste exact cu pierderea auzului masurata pe audiograma.

Utilizarea telefonului poate fi dificila pentru persoanele cu

aparate auditive. Aparatele auditive tipice provoaca scartait
cand
urechea este plasata langa manerul telefonului. Unele aparate
auditive au o bobina de telefon cu un comutator care se roteste
microfonul este oprit si conecteaza electromagnetic bobina
telefonului la magnetul difuzorului din telefon.

Pentru pierderea auzului moderata pana la severa, un aparat

postauricular (la nivelul urechii), care se potriveste in spatele
paharului si este
cuplat la matrita urechii cu tuburi flexibile, este potrivit. Un
dispozitiv de asistenta pentru ureche este continut in intregime
in interior
mucegaiul urechii si se potriveste mai putin vizibil in conca si
canalul urechii; este potrivit pentru usoara sa
pierdere moderata a auzului. Unele persoane cu pierdere usoara a
auzului limitata la frecvente inalte sunt cele mai multe
echipat confortabil cu ajutoare postauriculare si canale urechi

Page 2308
 result.txt
complet deschise. Ajutoarele de canal sunt cuprinse
in intregime in canalul urechii si sunt acceptabile din punct de
vedere cosmetic pentru multi oameni care altfel ar refuza
528

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 47. Pierderea auzului

sa foloseasca un aparat auditiv, dar sunt greu de manipulat

pentru unele persoane (in special pentru persoanele in varsta).
The
Ajutorul CROS (directionarea contralaterala a semnalelor) este
ocazional utilizat pentru pierderea unilaterala severa a auzului;
A
microfonul aparatului auditiv este plasat in urechea
nefunctionala, iar sunetul este directionat catre urechea
functionala
printr-un fir sau transmitator radio. Acest dispozitiv permite
purtatorului sa auda sunetele de la
partea nefunctionala, permitand o anumita capacitate limitata de
a localiza sunetul. Daca urechea mai buna are si unele
pierderea auzului, sunetul din ambele parti poate fi amplificat
cu ajutorul CROS binaural (BiCROS). The
Tipul de asistenta corporala este potrivit pentru pierderea
profunda a auzului. Se poarta intr-un buzunare de camasa sau ham
de corp si
conectat printr-un fir la casca (receptorul), care este cuplat la
canalul urechii printr-o insertie de plastic
(mucegaiul urechii).

Un ajutor pentru conducerea osoasa poate fi utilizat atunci cand

nu se poate folosi o matrita sau un tub pentru ureche, ca in
atrezia urechii
canal sau otoree persistenta. Un oscilator este tinut de cap, de
obicei peste mastoid, cu un arc
banda, iar sunetul este condus prin craniu catre cohlee.
Page 2309
 result.txt
Aparatele auditive cu conducere osoasa necesita
mai multa putere, introduc mai multa distorsiune si sunt mai
putin confortabile de purtat decat aparatele auditive cu
conductie de aer.
Unele dispozitive de conducere osoasa (proteze auditive ancorate
in os sau BAHA) sunt implantate chirurgical in
procesul mastoid, evitand disconfortul si proeminenta benzii de
arc.

Implanturi cohleare: Pacienti profund surzi, inclusiv cei cu auz

oarecare, dar care chiar si cu a
aparatul auditiv nu poate intelege vorbirea fara ajutorul vederii
(citirea buzelor sau citirea vorbirii),
poate beneficia de un implant cohlear. Acest dispozitiv
furnizeaza semnale electrice direct in nervul auditiv
prin electrozi multipli implantati in cohlee. Un microfon extern
si un procesor convertesc sunetul
unde la impulsuri electrice, care sunt transmise prin piele
electromagnetic de la un exterior
bobina de inductie la o bobina interna implantata in craniu
deasupra si in spatele urechii. Bobina interna
se conecteaza la electrozii introdusi in scala timpanului.

Implanturile cohleare ajuta la citirea vorbirii oferind

informatii despre intonatia cuvintelor si
ritmul vorbirii. Multi, daca nu majoritatea adultilor cu
implanturi cohleare, pot discrimina cuvintele fara
indicii vizuale, permitandu-le sa vorbeasca la telefon.
Implanturile cohleare le permit persoanelor surde sa auda si
distinge sunete ambientale si semnale de avertizare. De asemenea,
ii ajuta pe surzi sa-si moduleze vocea
si sa le faca vorbirea mai inteligibila.

Implanturi de trunchi cerebral: Pacientii carora li s-a distrus

ambii nervi acustici (de exemplu, de catre temporal bilateral).
fracturi osoase sau neurofibromatoza) poate avea un anumit auz
restaurat prin intermediul implanturilor de trunchi cerebral

Page 2310
 result.txt
care au electrozi conectati la dispozitive de detectare si
procesare a sunetului similare celor utilizate
pentru implanturi cohleare.

Mecanisme de adaptare: sistemele de alerta care folosesc lumina

anunta oamenii cand suna soneria, a
detectorul de fum suna sau un copil plange. Sisteme speciale de
sunet care transmit radio infrarosu sau FM
semnalele ii ajuta pe oameni sa auda in teatre, biserici sau alte
locuri in care exista zgomote concurente. Multi
programele de televiziune au subtitrari. Sunt disponibile si
dispozitive de comunicare telefonica.

Citirea pe buze sau citirea vorbirii este deosebit de importanta

pentru persoanele care aud, dar au probleme
discriminarea sunetelor. Majoritatea oamenilor obtin informatii
utile despre vorbire din citirea buzelor chiar si fara
formalitati
Instruire. Chiar si persoanele cu auz normal pot intelege mai
bine vorbirea intr-un loc zgomotos daca pot vedea
vorbitorul. Pentru a utiliza aceste informatii, ascultatorul
trebuie sa poata vedea gura vorbitorului. Sanatate
personalul trebuie sa fie sensibil la aceasta problema si sa se
pozitioneze intotdeauna in mod corespunzator atunci cand vorbeste
persoanelor cu deficiente de auz. Observarea pozitiei buzelor
unui vorbitor permite recunoasterea consoanei
fiind vorbita, imbunatatind astfel intelegerea vorbirii la
pacientii cu pierderi de auz de inalta frecventa. Buze-
lectura poate fi invatata in sesiuni de reabilitare auditiva in
care se intalneste un grup de colegi de varsta
in mod regulat pentru instruire si practica supravegheata in
optimizarea comunicarii.

Oamenii pot obtine controlul asupra mediului lor de ascultare

modificand sau evitand situatiile dificile. Pentru
de exemplu, oamenii pot vizita un restaurant in afara orelor de
varf, cand este mai linistit. Ei pot cere un stand,

Page 2311
 result.txt
care blocheaza unele sunete straine. In conversatiile directe,
oamenii pot cere vorbitorului sa faca fata
lor. La inceputul unei conversatii telefonice, acestia se pot
identifica ca auz-
afectarea. La o conferinta, vorbitorului i se poate cere sa
foloseasca un sistem de ascultare asistata, ceea ce face
utilizarea fie a tehnologiei bucle inductive, infrarosu sau FM
care trimite sunetul prin microfon catre a
aparatul auditiv al pacientului.

529

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 47. Pierderea auzului

Persoanele cu pierdere profunda a auzului comunica adesea

folosind limbajul semnelor. Limbajul semnelor american
(ASL) este cea mai comuna versiune in SUA. Alte formulare includ
Signed English, Signing Exact English,
si Cued Speech.

Tratament la copii

Pe langa tratamentul oricarei cauze si furnizarea de aparate

auditive, copiii cu deficienta de auz necesita
sprijinirea dezvoltarii limbajului cu terapie adecvata. Pentru ca
copiii trebuie sa auda limbajul pentru a invata
ea spontan, majoritatea copiilor surzi dezvolta limbajul doar cu
o pregatire speciala, in mod ideal incepand cu
imediat ce pierderea auzului este identificata (o exceptie ar fi
un copil surd care creste cu parinti surzi
care sunt utilizatori fluenti ai limbajului semnelor). Copiii
surzi trebuie sa aiba o forma de introducere a limbajului. Pentru
De exemplu, un limbaj semnelor bazat pe vizual poate oferi o baza
pentru dezvoltarea ulterioara a limbajului oral
daca nu este disponibil un implant cohlear.

Page 2312
 result.txt

Daca sugarii de pana la 1 luna au o pierdere profunda a auzului

bilateral si nu pot beneficia de aparate auditive,
pot fi candidati pentru un implant cohlear. Desi implanturile
cohleare permit comunicarea auditiva
la multi copii cu surditate congenitala sau dobandita, acestia
sunt, in principal, mai eficienti in
copiii care au deja dezvoltat limbajul. Copiii care au surditate
postmeningitica dezvolta o
urechea interna osificata; ar trebui sa primeasca implanturi
cohleare devreme pentru a maximiza eficacitatea. Copii ai caror
nervii acustici au fost distrusi de tumori pot fi ajutati prin
implantarea trunchiului cerebral auditiv-
electrozi de stimulare. Copiii cu implanturi cohleare pot avea un
risc putin mai mare de meningita decat
copii fara implant cohlear sau adulti cu implant cohlear.

Copiii cu surditate unilaterala ar trebui sa aiba voie sa

foloseasca un sistem special in sala de clasa, cum ar fi un
Antrenor auditiv FM. Cu aceste sisteme, profesorul vorbeste
intr-un microfon care trimite semnale catre a
aparat auditiv in urechea neafectata a copilului, imbunatatind
capacitatea foarte afectata a copilului de a auzi vorbirea
pe un fundal zgomotos.

Elemente esentiale de geriatrie

Persoanele in varsta experimenteaza de obicei o scadere

progresiva a auzului (presbicuzie). Prevalenta de
Tabelul 2-1 de la p. 11). Un dietetician poate obtine un istoric
alimentar mai detaliat. De obicei, include o lista de alimente
consumat in ultimele 24 de ore si un chestionar alimentar. Un
jurnal alimentar poate fi folosit pentru a inregistra toate
alimentele
mancat. Dieta cantarita ad libitum, in care pacientul cantareste
si noteaza toate alimentele consumate, este
cea mai precisa inregistrare.
Page 2313
 result.txt

Un examen fizic complet, inclusiv masurarea inaltimii si

greutatii si distributia corpului
grasime, ar trebui facuta. Indicele de masa corporala (IMC) -
greutate (kg)/inaltime (m)2, care ajusteaza greutatea in functie
de inaltime (vezi
Tabelul 6-2 de la p. 59), este mai precis decat tabelele de
inaltime si greutate. Exista standarde pentru crestere si
cresterea in greutate la sugari, copii si adolescenti (vezi p.
2756).

Distributia grasimii corporale este importanta. Obezitatea

trunchiala disproportionata (adica raportul talie/sold > 0,8)
este
asociat cu tulburari cardiovasculare si cerebrovasculare,
hipertensiune arteriala si diabet zaharat mai mult
adesea decat grasimea aflata in alta parte. Masurarea
circumferintei taliei la pacientii cu un IMC < 35 ajuta
deficienta de auz este de 30% la persoanele > 65 si este de 40
pana la 50% la cele > 75. Cu toate acestea, pierderea auzului in
persoanele in varsta trebuie evaluate si nu atribuite
imbatranirii; pacientii varstnici pot avea o tumoare, a
tulburare neurologica sau autoimuna sau o hipoacuzie conductiva
usor de corectat. De asemenea, pierderea auzului in
persoanele in varsta faciliteaza dementa (care poate fi atenuata
prin corectarea adecvata a pierderii auzului).

Presbicuzie: Presbicuzia este pierderea auzului neurosenzorial

care rezulta probabil dintr-o combinatie de varsta-
deteriorarea asociata si moartea celulara in diferite componente
ale sistemului auditiv si efectele
expunerea cronica la zgomot.

Pierderea auzului afecteaza de obicei cele mai inalte frecvente

(18 pana la 20 kHz) de la inceput si afecteaza treptat
frecvente inferioare; de obicei devine semnificativ clinic atunci
cand afecteaza intervalul critic de 2 pana la 4 kHz la

Page 2314
 result.txt
cam intre 55 si 65 de ani (uneori mai devreme). Pierderea auzului
de inalta frecventa afecteaza in mod semnificativ vorbirea
intelegere. Desi volumul vorbirii pare normal, anumite sunete
consoane (de exemplu, C, D, K,
P, S, T) devin greu de auzit. Sunetele consoane sunt cele mai
importante sunete pentru recunoasterea vorbirii.
De exemplu, cand se vorbeste pantof, albastru, adevarat, prea sau
nou, multi oameni cu prezbicuzie pot
aud sunetul oo, dar cei mai multi intampina dificultati in a
recunoaste ce cuvant a fost rostit deoarece ei
nu pot distinge consoanele. Aceasta incapacitate de a distinge
consoanele determina persoanele afectate sa
adesea cred ca vorbitorul mormaie. Un vorbitor care incearca sa
vorbeasca mai tare accentueaza de obicei vocala
sunete (care sunt de joasa frecventa), facand putin pentru a
imbunatati recunoasterea vorbirii. Intelegerea vorbirii este
deosebit de dificil atunci cand este prezent zgomotul de fond.

Screening: Un instrument de screening este adesea util pentru

persoanele in varsta, deoarece multi nu se plang de auz
pierderi. Un instrument este Hearing Handicap Inventory for the
Elderly-Screening Version, care solicita

O problema de auz va face sa va simtiti jenat cand intalniti

oameni?

530

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 47. Pierderea auzului

O problema de auz va face sa va simtiti frustrati cand vorbiti

cu un membru al familiei?

Aveti dificultati de auzit cand cineva sopteste?

Va simtiti handicapat de o problema de auz?

Page 2315
 result.txt

O problema cu auzul va provoaca dificultati cand vizitati

prieteni, rude sau vecini?

O problema de auz va face sa participati la slujbele religioase

mai rar decat v-ati dori?

O problema de auz va provoaca sa va certati cu membrii familiei?

O problema de auz va provoaca dificultati cand ascultati

televizorul sau radioul?

Simtiti ca orice dificultate cu auzul va impiedica viata

personala sau sociala?

O problema de auz va provoaca dificultati cand va aflati intr-un

restaurant cu rude sau prieteni?

Punctajul este nu = 0 puncte, uneori = 2 puncte si da = 4 puncte.

Scorurile > 10 sugereaza semnificativ
deficiente de auz si necesita urmarire.

Prevenirea pierderii auzului consta in principal in limitarea

duratei si intensitatii expunerii la zgomot. oameni
trebuie sa se expuna la zgomot puternic trebuie sa poarte
dispozitive de protectie pentru urechi (de exemplu, dopuri de
plastic in canalele urechii
sau mufe pline cu glicerina peste urechi). Administratia pentru
securitate si sanatate in munca (OSHA) a
Departamentul Muncii al SUA si agentiile similare din multe alte
tari au standarde cu privire la
perioada de timp in care o persoana poate fi expusa la un zgomot.
Cu cat zgomotul este mai puternic, cu atat mai scurt este permis
timpul de expunere.

Prevenirea

Page 2316
 result.txt
Puncte cheie

Cerumenul, tulburarile genetice, infectiile, imbatranirea si

expunerea la zgomot sunt cele mai frecvente cauze.

Toti pacientii cu hipoacuzie ar trebui sa faca teste

audiologice.

Deficitele nervilor cranieni si alte deficite neurologice ar

trebui sa ridice ingrijorari si sa justifice teste imagistice.

Surditate brusca

Surditatea brusca este pierderea severa a auzului neurosenzorial

care se dezvolta in cateva ore sau este observata pe
trezire. Afecteaza aproximativ 1/5000 de oameni in fiecare an.
Pierderea initiala a auzului este de obicei unilaterala (cu
exceptia cazului in care
indusa de medicamente) si poate varia ca severitate de la usoara
la profunda. Multi au si tinitus, iar unii au
ameteli, vertij sau ambele.

Surditatea brusca are unele cauze care difera de pierderea

cronica a auzului si trebuie abordata urgent.

Urmatoarele sunt caracteristici comune ale surditatii subite:

Etiologie

Majoritatea cazurilor (vezi

Tabelul 47-4) sunt idiopatice.

Unele apar in cursul unui eveniment explicativ evident.

Cateva reprezinta manifestarea initiala a unei tulburari oculte,

dar identificabile.

Page 2317
 result.txt
531

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 47. Pierderea auzului

Idiopatic: exista numeroase teorii pentru care unele dovezi (desi

contradictorii si incomplete)
exista. Cele mai promitatoare posibilitati includ infectiile
virale (in special care implica herpes simplex),
atacuri autoimune si ocluzie microvasculara acuta.

Eveniment evident: Unele cauze ale surditatii subite sunt usor

evidente.

Trauma capului contondent cu fractura osului temporal sau comotie

severa care implica cohleea poate provoca
pierderea brusca a auzului.

Modificarile mari ale presiunii ambientale (de exemplu, cauzate

de scufundari) sau activitatile solicitante (de exemplu,
ridicarea greutatilor) pot
induce o fistula perilimfatica intre urechea medie si urechea
interna, provocand simptome bruste, severe.
Fistula perilimfatica poate fi si congenitala; poate provoca
spontan o pierdere brusca sau poate aparea pierderea
dupa traumatisme sau modificari de presiune.

[Tabelul 47-4. Unele cauze ale surditatii subite]

Medicamentele ototoxice pot duce la pierderea auzului care apare

uneori in decurs de o zi, in special in cazul unei supradoze
(sistemic sau atunci cand este aplicat pe o zona mare a ranii,
cum ar fi o arsura). Exista o genetica rara
tulburare cu transmitere mitocondriala care creste
susceptibilitatea la ototoxicitatea aminoglicozidelor.

Page 2318
 result.txt
O serie de infectii provoaca surditate brusca in timpul sau
imediat dupa o boala acuta. Uzual
cauzele includ meningita bacteriana, boala Lyme si multe infectii
virale care afecteaza cohleea (si
uneori aparatul vestibular). Cele mai frecvente cauze virale in
lumea dezvoltata sunt oreionul
si herpes. Rujeola este o cauza foarte rara, deoarece majoritatea
populatiei este imunizata.

Tulburari oculte: Surditatea brusca rareori poate fi o prima

manifestare izolata a unor tulburari care
au de obicei alte simptome initiale. Surditatea brusca poate fi
rareori prima manifestare a unei acustice
neurom, scleroza multipla, boala Meniere sau un mic accident
vascular cerebral cerebelos. Reactivarea sifilisului in HIV-
pacientii infectati rareori pot provoca surditate brusca.

Sindromul Cogan este o reactie autoimuna rara indreptata

impotriva unui autoantigen comun necunoscut in
corneea si urechea interna; > 50% dintre pacienti prezinta
simptome vestibuloauditive. Aproximativ 10 pana la 30% din
pacientii au, de asemenea, o vasculita sistemica severa, care
poate include aortita care pune viata in pericol.

Unele tulburari vasculare pot provoca pierderea auzului, dintre

care unele sunt acute. Tulburari hematologice, cum ar fi
ca macroglobulinemia Waldenstrom, siclemie si unele forme de
leucemie, rareori pot provoca
surditate brusca.

Evaluare

Evaluarea consta in detectarea si cuantificarea hipoacuziei si

determinarea etiologiei (in special
cauze reversibile).

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa verifice daca

Page 2319
 result.txt
pierderea este brusca si nu cronica. Istoria
ar trebui sa noteze, de asemenea, daca pierderea este unilaterala
sau bilaterala si daca exista un eveniment acut curent (de
exemplu,
rani la cap, barotrauma [in special o leziune prin scufundare],
boala infectioasa). Insotire importanta
simptomele includ alte simptome otologice (de exemplu, tinitus,
scurgeri ale urechii), simptome vestibulare (de exemplu,
dezorientare pe intuneric, vertij) si alte simptome neurologice
(de exemplu, dureri de cap, slabiciune sau
asimetrie a fetei, simt anormal al gustului).

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptome ale cauzelor

posibile, inclusiv neurologice tranzitorii, migratoare
deficite (scleroza multipla) si iritatia si roseata ochilor
(sindromul Cogan).

Istoricul medical ar trebui sa intrebe despre infectia cunoscuta

cu HIV sau sifilis si despre factorii de risc pentru acestea (de
exemplu,
parteneri sexuali multipli, act sexual neprotejat). Istoricul
familiei ar trebui sa noteze rudele apropiate cu auz
pierdere (sugerand o fistula congenitala). Istoricul
medicamentelor ar trebui sa interogheze in mod specific
utilizarea actuala sau anterioara a
medicamente ototoxice (vezi Tabelul 47-4) si daca pacientul are
insuficienta renala sau insuficienta renala cunoscuta.
532

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 47. Pierderea auzului

Examenul fizic: Examenul se concentreaza pe urechi si auz si pe

neurologic
examinare.

Page 2320
 result.txt
Membrana timpanica este inspectata pentru perforatii, drenaj sau
alte leziuni. In timpul neurologic
examinare, trebuie acordata atentie nervilor cranieni (in special
al 5-lea, al 7-lea si al 8-lea) si
functia vestibulara si cerebeloasa deoarece anomaliile in aceste
zone apar adesea cu tumori ale
trunchiul cerebral si unghiul cerebelopontin.

Testul lui Weber si testul Rinne necesita un diapazon pentru a

diferentia conductivul de senzorineural
pierderea auzului (vezi p. 429).

In plus, ochii sunt examinati pentru inrosire si fotofobie

(posibil sindrom Cogan), iar
pielea este examinata pentru eruptii cutanate (de exemplu,
infectie virala, sifilis).

Semnale rosii: constatarile de ingrijorare deosebita sunt

Anomalii ale nervilor cranieni (altele decat pierderea auzului)

Interpretarea constatarilor: cauzele traumatice, ototoxice si

unele infectioase sunt de obicei evidente
clinic. Un pacient cu fistula perilimfatica poate auzi un sunet
exploziv in urechea afectata atunci cand
apare fistula si poate avea, de asemenea, vertij brusc, nistagmus
si tinitus.

Anomaliile neurologice focale sunt deosebit de ingrijoratoare. Al

5-lea nerv cranian, al 7-lea nerv cranian sau ambele
sunt adesea afectate de tumori care implica al 8-lea nerv
cranian, deci pierderea senzatiei faciale si maxilarul slab
clench (a 5-a) si slabiciune hemifaciala si anomalii ale gustului
(a 7-a) indica o leziune in acea zona.

Pierderea unilaterala a auzului insotita de tinitus si vertij

sugereaza si boala Meniere. Sistemica
Page 2321
 result.txt
simptomele care sugereaza inflamatie (de exemplu, febra, eruptie
cutanata, dureri articulare, leziuni ale mucoasei) ar trebui sa
ridice suspiciuni
a unei infectii oculte sau a unei tulburari autoimune.

Testare: de obicei, pacientii ar trebui sa aiba o audiograma si,

cu exceptia cazului in care diagnosticul este clar acut
infectie sau toxicitate medicamentoasa, majoritatea clinicienilor
fac RMN imbunatatit cu gadoliniu pentru a diagnostica cauzele
inaparente.
Pacientii cu o cauza traumatica acuta ar trebui sa faca, de
asemenea, RMN. Daca se suspecteaza o fistula perilimfatica
determina daca au obezitate trunchiala si ajuta la prezicerea
riscului de diabet, hipertensiune arteriala,
hipercolesterolemie si tulburari cardiovasculare. Riscul este
crescut daca circumferinta taliei este > 102 cm
(> 40 inchi) la barbati sau > 88 cm (> 35 inchi) la femei.

Interactiuni nutrienti-medicament

Nutritia poate afecta raspunsul organismului la medicamente;

dimpotriva, medicamentele pot afecta nutritia organismului.

Alimentele pot creste, intarzia sau reduce absorbtia

medicamentelor. Alimentele afecteaza absorbtia multor
antibiotice.
Ele pot altera metabolismul medicamentelor; de exemplu, dietele
bogate in proteine pot accelera metabolismul anumitor medicamente
prin
stimularea citocromului P-450. Consumul de grapefruit poate
inhiba citocromul P-450 34A, incetinind metabolismul
unele medicamente (de exemplu, amiodarona, carbamazepina,
ciclosporina, anumiti blocanti ai canalelor de Ca). Dietele care
se modifica
flora bacteriana poate afecta semnificativ metabolismul general
al anumitor medicamente. Unele alimente afecteaza
raspunsul organismului la medicamente. De exemplu, tiramina, o

Page 2322
 result.txt
componenta a branzei si un vasoconstrictor puternic,
poate provoca criza hipertensiva la unii pacienti care iau
inhibitori de monoaminooxidaza si consuma branza.
clinic, poate fi confirmat prin timpanometrie si
electronistagmografie (ENG); CT se face de obicei pentru
arata caracteristicile osoase ale urechii interne.

Pacientii care prezinta factori de risc sau simptome care

sugereaza cauze ar trebui sa aiba teste adecvate (de exemplu,
teste serologice pentru posibila infectie cu HIV sau sifilis, CBC
si profil de coagulare pentru hematologice
tulburari, VSH si anticorpi antinucleari pentru vasculita).

Tratament

Tratamentul se concentreaza pe tulburarea cauzala atunci cand

este cunoscuta. Fistulele sunt explorate si reparate chirurgical.

In cazurile virale si idiopatice, auzul revine la normal la

aproximativ 50% dintre pacienti si este partial recuperat.
In altele.

La pacientii care isi recupereaza auzul, ameliorarea apare de

obicei in decurs de 10 pana la 14 zile.

Pentru pacientii cu pierdere idiopatica, multi clinicieni dau

empiric un curs scurt de glucocorticoizi si
medicamente antivirale eficiente impotriva herpesului simplex (de
exemplu, valaciclovir, famciclovir). Glucocorticoizii pot fi
administrat oral sau prin injectie transtimpanica; nu este clar
care cale este mai eficienta.
Puncte cheie

Majoritatea cazurilor sunt idiopatice.

Cateva cazuri au o cauza evidenta (de exemplu, traumatisme

majore, infectie acuta, medicamente).

Page 2323
 result.txt

533

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 47. Pierderea auzului

Foarte putine cazuri reprezinta manifestari neobisnuite ale

tulburarilor tratabile.

534

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 48. Tulburari ale urechii interne

Capitolul 48. Tulburari ale urechii interne

Introducere

(Consultati si Pierderea auzului la pag. 429.)

Urechea interna se afla in zona petroasa a osului temporal. In

interiorul osului se afla labirintul osos, care
inglobeaza labirintul membranos. Labirintul osos include sistemul
vestibular (format din
canalele semicirculare si vestibulul) si cohleea. Sistemul
vestibular este responsabil de
echilibru si postura; cohleea, pentru auz.

Neurom acustic

(Neurinom acustic; Tumora a nervului 8; Schwannom vestibular)

Un neurom acustic este o tumoare derivata din celulele Schwann a

nervului cranian al 8-lea. Simptome
includ pierderea unilaterala a auzului. Diagnosticul se bazeaza

Page 2324
 result.txt
pe audiologie si este confirmat prin RMN.
Tratamentul este indepartarea chirurgicala, radioterapie
stereotactica sau ambele.

Neuroamele acustice apar aproape intotdeauna din diviziunea

vestibulara a nervului cranian 8 si cont
pentru aproximativ 7% din toate tumorile intracraniene. Pe masura
ce tumora se extinde, se proiecteaza din meatul auditiv intern
in unghiul cerebelopontin si comprima cerebelul si trunchiul
cerebral. Al 5-lea nerv cranian
iar ulterior este afectat nervul 7 cranian.

Neuroamele acustice bilaterale sunt frecvente in neurofibromatoza

de tip 2.

Simptome si semne

Pierderea auzului senzorineural unilateral progresiv este

simptomul distinctiv. Cu toate acestea, debutul
pierderea auzului poate fi brusca, iar gradul de afectare poate
fluctua. Alte simptome precoce includ
tinitus unilateral, ameteli si dezechilibru, cefalee, senzatie de
presiune sau plinatate in ureche,
otalgie, nevralgie de trigemen si amorteala sau slabiciune a
nervului facial.

Diagnostic

Audiograma

Daca este pozitiv, RMN intensificat cu gadoliniu

Tratament

Indepartarea chirurgicala
Uneori radioterapie stereotactica

Page 2325
 result.txt
O audiograma este primul test efectuat (vezi p. 433). De obicei,
dezvaluie o auz senzorineural asimetric
pierderea si o afectare mai mare a discriminarii vorbirii decat
ar fi de asteptat pentru gradul de auz
pierderi. Dezintegrarea reflexului acustic, absenta formelor de
unda si latenta crescuta a celei de-a 5-a forme de unda in
Testarea raspunsului auditiv al trunchiului cerebral reprezinta o
dovada suplimentara a unei leziuni neuronale. Desi de obicei nu
este necesar
in evaluarea de rutina a unui pacient cu hipoacuzie
neurosenzoriala asimetrica, testele calorice arata
hipoactivitate vestibulara marcata (pareza canalului). Astfel de
constatari indica necesitatea unor teste imagistice,
preferabil RMN intensificat cu gadoliniu.

Tumorile mici pot fi indepartate prin microchirurgie care

pastreaza nervul facial. O fosa craniana mijlocie sau
abordarea retrosigmoida poate pastra auzul ramas; se poate folosi
o cale translabirintica daca nu
auzul util ramane. Tumorile mari sunt indepartate prin abord
translabirintic indiferent de
auzul ramas. Radioterapia stereotactica, ca unica modalitate de
tratament, este utilizata predominant in
managementul tumorilor mici la pacientii in varsta; eficacitatea
sa pe termen lung si efectele adverse sunt sub

535

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 48. Tulburari ale urechii interne

studiu.

Vertij pozitional paroxistic benign

(Vertij postural sau pozitional benign)

Page 2326
 result.txt

In vertijul pozitional paroxistic benign (BPPV), apar episoade

scurte (< 60 sec) de vertij cu
anumite pozitii ale capului. Se dezvolta greata si nistagmus.
Diagnosticul este clinic. Tratament
presupune manevre de repozitionare a canalelor. Medicamentele si
interventiile chirurgicale sunt rareori, daca vreodata, indicate.

VPPB este cea mai frecventa cauza a vertijului otogen recidivant.

Afecteaza oamenii din ce in ce mai mult pe masura ce imbatranesc
si poate afecta grav echilibrul la varstnici, ducand la caderi
potential vatamatoare.

Etiologie

Se crede ca starea este cauzata de deplasarea cristalelor

otoconiale (cristale de carbonat de Ca
inglobate in mod normal in saccul si utricul). Acest material
deplasat stimuleaza celulele de par din
canalul semicircular posterior, creand iluzia de miscare.
Factorii etiologici includ spontan
degenerarea membranelor otolitice utriculare, comotie
labirintica, otita medie, interventii chirurgicale la urechi,
infectie virala recenta (de exemplu, neuronita virala),
traumatism cranian, anestezie prelungita sau repaus la pat,
anterioara
tulburari vestibulare (de exemplu, boala Meniere) si ocluzia
arterei vestibulare anterioare.

Vertijul se declanseaza atunci cand capul pacientului se misca

(de exemplu, cand se rastoarna in pat sau cand se apleca pentru a
ridica
sus ceva). Vertijul acut dureaza doar cateva secunde pana la
minute; episoadele tind sa atinga varful dimineata
si se diminueaza pe tot parcursul zilei. Pot aparea greata si
varsaturi, dar pierderea auzului si tinitusul nu.

Page 2327
 result.txt
Simptome si semne

Diagnostic

Evaluare clinica

RMN intensificat cu gadoliniu daca rezultatele sugereaza o

leziune a SNC

Diagnosticul se bazeaza pe simptome caracteristice, pe nistagmus

determinat de Dix-Hallpike
manevra (un test provocator pentru nistagmus pozitional vezi
Bara laterala 46-1 la p. 414) si despre absenta
alte anomalii la examenul neurologic. Astfel de pacienti nu
necesita teste suplimentare. Pacientii cu
nistagmusul care sugereaza o leziune a SNC este supus RMN
intensificat cu gadoliniu. Spre deosebire de nistagmusul
pozitional
al BPPV, nistagmusul pozitional al leziunilor SNC nu are latenta,
oboseala si subiectiv sever.
senzatie si poate continua atata timp cat pozitia este mentinuta.
Nistagmus cauzat de o leziune a SNC
poate fi verticala sau poate schimba directia si, daca este
rotativa, este probabil sa fie in directia neasteptata.

Tratament

Manevre provocatoare la simptomele de oboseala

Manevre de repozitionare Canalith

Tratamentul medicamentos de obicei nu este recomandat

BPPV scade de obicei spontan in cateva saptamani sau luni, dar

poate continua luni sau ani.
Deoarece afectiunea poate fi de lunga durata, tratament
medicamentos (ca cel folosit in boala Meniere - vezi p.

Page 2328
 result.txt
445) nu este recomandat. Adesea, efectele adverse ale
medicamentelor agraveaza dezechilibrul.

Deoarece BPPV este obosibil, o terapie este ca pacientul sa

efectueze manevre provocatoare la inceputul anului
zi intr-un mediu sigur. Simptomele sunt apoi minime pentru restul
zilei.

Manevre de repozitionare Canalith (manevra Epley - vezi

536

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 48. Tulburari ale urechii interne

Fig. 48-1 si manevra Semont) implica miscarea capului printr-o

serie de pozitii specifice
destinat sa returneze canalul ratacit in utricul. Dupa efectuarea
acestor manevre, pacientul ar trebui
raman erecti sau semierecti timp de 1 pana la 2 zile. Ambele
manevre pot fi repetate dupa caz.

[Smochin. 48-1. Manevra Epley.]

Pentru manevra Semont, pacientul este asezat vertical in mijlocul

unei targi. Capul pacientului este
rotit spre urechea neafectata; aceasta rotatie se mentine pe
toata durata manevrei. In continuare, trunchiul este
coborat lateral pe targa, astfel incat pacientul sa stea intins
pe partea laterala a urechii afectate cu nasul
indreptat in sus. Dupa 3 minute in aceasta pozitie, pacientul
este mutat rapid prin pozitia verticala fara
indreptand capul si este coborat lateral pe cealalta parte acum
cu nasul indreptat in jos. Dupa 3
min in aceasta pozitie, pacientul este revenit incet in pozitia
verticala, iar capul este rotit inapoi la

Page 2329
 result.txt
normal.

Ototoxicitate indusa de medicamente

O mare varietate de medicamente pot fi ototoxice (vezi

Tabelul 48-1).

Factorii care afecteaza ototoxicitatea includ doza, durata

terapiei, insuficienta renala concomitenta,

[Tabelul 48-1. Unele medicamente care provoaca ototoxicitate]

viteza de perfuzie, doza pe viata, administrarea concomitenta cu

alte medicamente cu potential ototoxic si genetice
susceptibil. Medicamentele ototoxice nu trebuie utilizate pentru
aplicare topica otica atunci cand membrana timpanica
este perforat deoarece medicamentele pot difuza in urechea
interna.

Streptomicina tinde sa provoace mai multe leziuni portiunii

vestibulare decat portiunii auditive a
urechea interna. Desi vertijul si dificultatile de mentinere a
echilibrului tind sa fie temporare, pierderea severa a
sensibilitatea vestibulara poate persista, uneori permanent.
Pierderea sensibilitatii vestibulare provoaca dificultati
mersul pe jos, in special pe intuneric, si oscilopsie (o senzatie
de saritura a mediului cu fiecare
Etapa). Aproximativ 4 pana la 15% dintre pacientii care primesc 1
g/zi timp de > 1 saptamana dezvolta o pierdere a auzului
masurabila, care
apare de obicei dupa o perioada scurta de latenta (7 pana la 10
zile) si se agraveaza lent daca tratamentul este continuat.
Poate urma surditate completa, permanenta.

Neomicina are cel mai mare efect cohleotoxic dintre toate

antibioticele. Cand se administreaza doze mari pe cale orala sau
prin

Page 2330
 result.txt
irigarea colonului pentru sterilizarea intestinala, se poate
absorbi suficient pentru a afecta auzul, mai ales daca
sunt prezente leziuni ale mucoasei. Neomicina nu trebuie
utilizata pentru irigarea plagii sau pentru intrapleurala sau
irigarea intraperitoneala, deoarece cantitati masive de
medicament pot fi retinute si absorbite, provocand
surditate. Kanamicina si amikacina sunt apropiate de neomicina in
potential cohleotoxic si sunt ambele capabile
de a provoca pierdere profunda, permanenta a auzului, pastrand
echilibrul. Viomicina are atat cohlear, cat si
toxicitate vestibulara. Gentamicina si tobramicina au toxicitate
vestibulara si cohleara, determinand afectarea
echilibru si auz.

Vancomicina poate provoca pierderea auzului, mai ales in prezenta

insuficientei renale.
Deficientele nutritionale pot afecta absorbtia si metabolismul
medicamentelor. Energie si proteine severe
deficientele reduc concentratiile de tesut enzimatic si pot
afecta raspunsul la medicamente prin reducere
absorbtia sau legarea de proteine si provocand disfunctie
hepatica. Modificarile tractului gastro-intestinal pot afecta
absorbtia
si afecteaza raspunsul la un medicament. Deficitul de Ca, Mg sau
zinc poate afecta metabolismul medicamentului. Vitamina C
deficienta scade activitatea enzimelor metabolizatoare de
medicamente, in special la varstnici.

Multe medicamente afecteaza apetitul, absorbtia alimentelor si

metabolismul tisular (vezi
Tabelul 1-6). Unele medicamente (de exemplu, metoclopramida)
cresc motilitatea gastrointestinala, scazand absorbtia
alimentelor. Alte
medicamentele (de exemplu, opioide, anticolinergice) scad
motilitatea GI. Unele medicamente sunt mai bine tolerate daca
sunt luate impreuna
alimente.

Page 2331
 result.txt

Anumite medicamente afecteaza metabolismul mineral. De exemplu,

diureticele, in special tiazidele si corticosteroizii
poate epuiza corpul K, crescand susceptibilitatea la aritmii
cardiace induse de digoxina. Utilizarea repetata a
laxativele pot epuiza K. Cortizolul, dezoxicorticosteronul si
aldosteronul cauzeaza Na si apa marcate
Medicamente chimioterapeutice (antineoplazice), in special cele
care contin platina (cisplatina si
carboplatin), poate provoca tinitus si pierderea auzului.
Pierderea auzului poate fi profunda si permanenta, avand loc
imediat dupa prima doza sau poate fi amanata pana la cateva luni
dupa terminarea tratamentului.
Pierderea auzului senzorineural loveste bilateral, progreseaza in
scadere si este permanenta.

Acidul etacrinic si furosemidul administrat IV au cauzat pierdere

profunda si permanenta a auzului la pacientii cu
insuficienta renala care au primit antibiotice aminoglicozide.

Salicilatii in doze mari (> 12 comprimate de 325 mg de aspirina

pe zi) provoaca pierderea temporara a auzului si
tinitus. Chinina si inlocuitorii sai sintetici pot provoca, de
asemenea, pierderea temporara a auzului.

Prevenirea

537

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 48. Tulburari ale urechii interne

Antibioticele ototoxice trebuie evitate in timpul sarcinii.

Varstnici si persoane cu auz preexistent
pierderea nu trebuie tratata cu medicamente ototoxice daca sunt
disponibile alte medicamente eficiente. Cel mai scazut efect
Page 2332
 result.txt
trebuie utilizata doza de medicamente ototoxice, iar nivelurile
trebuie monitorizate indeaproape. Daca este posibil inainte
tratamentul cu un medicament ototoxic, auzul trebuie masurat si
apoi monitorizat in timpul tratamentului;
simptomele nu sunt semne de avertizare sigure.

Herpes Zoster Oticus

(Herpes geniculat; Sindromul Ramsay Hunt; Neuronita virala)

Herpes zoster oticus este o infectie a ganglionului al 8-lea

nervul cranien si a ganglionului geniculat al
nervul facial de virusul herpes zoster.

Factorii de risc pentru infectia cu herpes includ imunodeficienta

secundara cancerului, chimioterapia, radiatiile
terapie si infectie cu HIV.

Simptome si semne

Simptomele includ dureri severe ale urechii, paralizie faciala

tranzitorie sau permanenta (asemanatoare cu paralizia lui Bell),
vertij care dureaza zile pana la saptamani si pierderea auzului
(care poate fi permanenta sau care se poate rezolva partial
sau complet). Veziculele apar pe pavilion si in canalul auditiv
extern de-a lungul distributiei
ramura senzoriala a nervului facial. Simptome de
meningoencefalita (de exemplu, dureri de cap, confuzie,
rigiditate
gat) sunt mai putin frecvente. Uneori sunt implicati si alti
nervi cranieni.

Diagnostic

Tratament

Diagnosticul este de obicei clinic. Daca exista intrebari despre

Page 2333
 result.txt
etiologia virala, razuirea veziculoasa poate fi
colectate pentru imunofluorescenta directa sau pentru culturi
virale si se face RMN.

Poate corticosteroizi, antivirale si decompresie chirurgicala

Desi nu exista dovezi sigure ca corticosteroizi, medicamente

antivirale sau decompresie chirurgicala
face diferenta, acestea sunt singurele tratamente posibil utile.
Se incepe cu corticosteroizi
prednison 60 mg po o data/zi timp de 4 zile, urmata de reducerea
treptata a dozei in urmatoarele 2 saptamani.
Aciclovir 800 mg po q 4 h de 5 ori/zi sau valaciclovir 1 g po bid
timp de 10 zile poate scurta durata clinica.
curs. Vertijul este suprimat eficient cu diazepam 2 pana la 5 mg
po la 4 pana la 6 ore. Durerea poate necesita orala
opioide. Nevralgia postherpetica poate fi tratata cu
amitriptilina. Decompresia chirurgicala a uterului
canalul poate fi indicat daca paralizia faciala este completa
(fara miscare faciala vizibila). Inainte de operatie,
cu toate acestea, electroneurografia se face si ar trebui sa
arate o scadere > 90%.

Boala Meniere

(Hidropurile endolimfatice)

Boala Meniere este o tulburare a urechii interne care provoaca

vertij, auzul neurosenzorial fluctuant
pierdere si tinitus. Nu exista test de diagnosticare. Vertijul si
greata sunt tratate cu
anticolinergice sau benzodiazepine. Diureticele si o dieta saraca
in sare pot scadea frecventa si
severitatea episoadelor. Pentru cazurile severe, sistemul
vestibular poate fi ablat cu topic
gentamicina sau interventia chirurgicala.

Page 2334
 result.txt
In boala Meniere, modificarile de presiune si volum ale
endolimfei labirintice afecteaza urechea interna
functie. Etiologia acumularii lichidului endolimfatic este
necunoscuta. Factorii de risc includ un istoric familial de
Boala Meniere, tulburari autoimune preexistente, alergii,
traumatisme la cap sau ureche si, rar,
sifilis (chiar cu cateva decenii inainte). Incidenta maxima este
intre 20 si 50 de ani.

538

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 48. Tulburari ale urechii interne

Simptome si semne
Pacientii au atacuri bruste de vertij care dureaza pana la 24 de
ore, de obicei cu greata si varsaturi.
Simptomele insotitoare includ diaforeza, diareea si
instabilitatea mersului. Tinitusul poate fi constant
sau intermitent, bazait sau hohote; nu are legatura cu pozitie
sau miscare. Deficienta de auz, de obicei
care afecteaza frecventele joase, poate urma. Inainte de un
episod, majoritatea pacientilor simt plinatatea sau presiunea in
urechea afectata. La 50% dintre pacienti, doar o ureche este
afectata.

In stadiile incipiente, simptomele se remit intre episoade;

interludiile fara simptome pot dura > 1 an. La fel de
boala progreseaza, totusi, deficienta de auz persista si se
agraveaza treptat, iar tinitusul poate
fi constant.

Diagnostic

Evaluare clinica

Page 2335
 result.txt
Audiograma si RMN cu gadoliniu pentru a exclude alte cauze

Diagnosticul, pus clinic, este in primul rand unul de excludere.

Simptome similare pot rezulta din cauza virusului
labirintita sau nevita, o tumoare cu unghi cerebelopontin (de
exemplu, neurom acustic) sau un accident vascular cerebral de
trunchi cerebral.
Pacientii cu simptome sugestive trebuie sa aiba o audiograma si
un RMN (cu gadoliniu
amplificare) a SNC cu atentie la canalele auditive interne pentru
a exclude alte cauze.
Audiograma arata in mod obisnuit o pierdere a auzului
neurosenzorial de joasa frecventa in urechea afectata.

La examinare in timpul unui atac acut, pacientul are nistagmus si

cade pe partea afectata. Intre
atacuri, se poate folosi testul de pas Fukada (marsul pe loc cu
ochii inchisi); un pacient cu
Boala Meniere se indeparteaza adesea de urechea afectata, in
concordanta cu o leziune labirintica unilaterala.
In plus, testul Rinne si testul Weber pot indica pierderea
auzului neurosenzorial (vezi p. 431).

Tratament

Ameliorarea simptomelor cu antiemetice, antihistaminice sau

benzodiazepine

Diuretice si dieta saraca

Rareori ablatia vestibulara prin medicamente sau interventii

chirurgicale

Boala Meniere tinde sa fie autolimitata. Tratamentul unui atac

acut are ca scop ameliorarea simptomelor.
Anticolinergicele (de exemplu, proclorperazina sau prometazina 25
mg pe cale rectala sau 10 mg po la 6 pana la 8 ore) pot
Page 2336
 result.txt
minimizati simptomele GI mediate de vagal. Antihistaminice (de
exemplu, difenhidramina, meclizina sau ciclizina 50
mg po q 6 h) sau benzodiazepine (de exemplu, diazepam 5 mg po q 6
pana la 8 ore) sunt utilizate pentru sedarea vestibulara.
sistem. Unii medici folosesc, de asemenea, o explozie de
corticosteroizi (de exemplu, prednison 60 mg o data/zi timp de 1
saptamana,
inclinata peste inca o saptamana) pentru un episod acut.

O dieta cu continut scazut de sare (< 1,5 g/zi), evitarea

alcoolului si a cofeinei si un diuretic (de exemplu,
hidroclorotiazida 25
mg po o data/zi) poate ajuta la prevenirea vertijului si sunt
utile pentru multi pacienti.

Gentamicina intratimpanica (labirintectomie chimica) poate fi

utilizata atunci cand tratamentul medical este
fara succes. Doza tipica este de 1 ml (la o concentratie de 30
mg/ml, obtinuta prin diluarea a 40
mg/mL preparat cu bicarbonat) injectat prin membrana timpanica.
Urmarire cu serial
audiometria este recomandata pentru a distinge pierderea auzului
de cohleotoxicitate. Injectia poate fi
repetat in 4 saptamani daca vertijul persista fara pierderea
auzului.

Interventia chirurgicala este rezervata pacientilor cu episoade

frecvente, sever debilitante, care nu raspund la
alte modalitati. Decompresia sacului endolimfatic amelioreaza
vertijul la unii pacienti si poseda minim
risc de pierdere a auzului. Neurectomia vestibulara (o procedura
intracraniana) amelioreaza vertijul in aproximativ 95% din
pacientilor si de obicei pastreaza auzul. O labirintectomie
chirurgicala se face numai daca pierderea auzului preexistenta
este profunda.

539

Page 2337
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 48. Tulburari ale urechii interne

Din pacate, nu exista o modalitate cunoscuta de a preveni

evolutia naturala a pierderii auzului. Majoritatea pacientilor
sustine pierderea auzului neurosenzorial moderata pana la severa
in urechea afectata in decurs de 10 pana la 15 ani.

Labirintita purulenta

Labirintita purulenta (supurata) este o infectie bacteriana a

urechii interne, care provoaca adesea surditate
si pierderea functiei vestibulare.

Labirintita purulenta apare de obicei atunci cand bacteriile se

raspandesc la urechea interna in timpul cursului sever
otita medie acuta, meningita purulenta sau colesteatom in
crestere.

Simptomele includ vertij sever si nistagmus, greata si varsaturi,

tinitus si diferite grade de
pierderea auzului. Durerea si febra sunt frecvente.

Labirintita purulenta este suspectata daca vertij, nistagmus,

hipoacuzie neurosenzoriala sau o combinatie
apare in timpul unui episod de otita medie acuta. CT al osului
temporal se face pentru a identifica eroziunea
osul capsulei otice sau alte complicatii ale otitei medii acute,
cum ar fi mastoidita coalescenta. RMN poate
sa fie indicat daca simptome de meningita sau abces cerebral, cum
ar fi starea mentala alterata, meningismul sau
febra mare, sunt prezente; in astfel de cazuri, se fac, de
asemenea, o punctie lombara si hemoculturi.

Tratamentul este cu antibiotice IV adecvate pentru meningita (de

Page 2338
 result.txt
exemplu, ceftriaxona 50 pana la 100 mg/kg IV o data/zi pana la
maxim 2 g) ajustate in functie de rezultatele testelor de cultura
si de sensibilitate. O miringotomie (si
uneori plasarea tubului de timpanostomie) se face pentru drenarea
urechii medii. Mastoidectomia poate fi
necesar.

Neuronita vestibulara

Neuronita vestibulara provoaca un episod autolimitat de vertij,

probabil din cauza inflamatiei
a diviziunii vestibulare a nervului 8 cranian; unele disfunctii
vestibulare pot persista.

Desi etiologia este neclara, se suspecteaza o cauza virala.

Simptome si semne
Simptomele includ un singur atac de vertij sever, cu greata si
varsaturi si nistagmus persistent
spre partea afectata, care dureaza 7 pana la 10 zile. Nistagmusul
este unidirectional, orizontal si
spontan, cu oscilatii rapide in directia urechii neafectate. In
absenta
tinitusul concomitent sau pierderea auzului este un semn
distinctiv al neuronitei vestibulare. Starea se atenueaza incet
dupa acest episod initial. Unii pacienti au dezechilibru
rezidual, in special cu cap rapid
miscari, probabil din cauza unei leziuni vestibulare permanente.

Diagnostic

Audiologie, electronistagmografie si RMN

Pacientii sunt supusi unei evaluari audiologice,

electronistagmografie cu teste calorice si gadoliniu-
RMN imbunatatit al capului, cu atentie la canalele auditive
interne pentru a exclude alte diagnostice, cum ar fi

Page 2339
 result.txt
ca tumoare cu unghiul pontin cerebelos, hemoragie de trunchi
cerebral sau infarct. RMN-ul poate arata o imbunatatire a
nervii vestibulari, in concordanta cu nevrita inflamatorie.

Tratament
retinere, cel putin temporar; retentia este mult mai mica cu
prednison, prednisolon si altele
analogi de corticosteroizi. Sulfonilureele si litiul pot afecta
absorbtia sau eliberarea de iod de catre tiroida.
Contraceptivele orale pot scadea nivelul de zinc din sange si pot
creste nivelul de cupru. Anumite antibiotice (de exemplu,
tetraciclinele) reduc absorbtia fierului, la fel ca anumite
alimente (de exemplu, legume, ceai, tarate).

Anumite medicamente afecteaza absorbtia sau metabolismul

vitaminelor. Etanolul afecteaza utilizarea tiaminei si a
izoniazidei
interfereaza cu metabolismul niacinei si piridoxinei. Etanolul si
contraceptivele orale inhiba folatul (acidul folic)

57

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 1. Nutritia: Consideratii generale

absorbtie. Majoritatea pacientilor carora li se administreaza

fenitoina, fenobarbital, primidona sau fenotiazine dezvolta folat
deficit, probabil pentru ca sunt afectate enzimele hepatice
microzomale de metabolizare a medicamentelor. Folat
suplimentele pot

[Tabelul 1-6. Efectele unor medicamente asupra nutritiei]

face fenitoina mai putin eficienta. Anticonvulsivantele pot cauza

deficit de vitamina D. Malabsorbtia vitaminei
Ameliorarea simptomelor cu antiemetice, antihistaminice sau
Page 2340
 result.txt
benzodiazepine

Simptomele sunt abordate ca in boala Meniere (vezi p. 445), adica

cu anticolinergice, antiemetice (de exemplu,
proclorperazina sau prometazina 25 mg pe cale rectala sau 10 mg
po la 6 pana la 8 ore), antihistaminice sau
benzodiazepine si o explozie de corticosteroizi cu diminuare
rapida. Daca varsaturile sunt prelungite, lichide IV si

540

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 48. Tulburari ale urechii interne

pot fi necesari electroliti. Reabilitarea vestibulara (de obicei

data de un kinetoterapeut) ajuta
compensa orice deficit vestibular rezidual.

541

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

49. Tulburari ale urechii medii si ale membranei timpanice

Capitolul 49. Tulburari ale urechii medii si ale membranei

timpanice

Introducere

(Vezi si Tumori otice la pag. 493)

Tulburarile urechii medii pot fi secundare infectiei, obstructiei

trompei lui Eustachie sau traumatisme. informatie
despre obiectele plasate in ureche si despre simptome precum
rinoree, obstructie nazala, durere in gat, URI,
alergii, dureri de cap, simptome sistemice si febra ajuta la
diagnosticarea. Aspectul exteriorului

Page 2341
 result.txt
canalul auditiv si membrana timpanica (vezi
Fig. 49-1) ofera adesea un diagnostic. Nasul, nazofaringele si
orofaringele sunt examinate pentru semne de
infectie si alergie si pentru evidenta tumorilor. Functia urechii
medii este evaluata cu ajutorul sistemului pneumatic
otoscopie, testul diapasonului Weber si testul diapasonului
Rinne, timpanometrie si teste audiologice (vezi
p. 431).

Mastoidita

Mastoidita este o infectie bacteriana a celulelor mastoide ale

aerului, care apare de obicei dupa o afectiune acuta.
otita medie. Simptomele includ roseata, sensibilitate, umflare si
fluctuatie asupra mastoidului
proces, cu deplasarea pinei. Diagnosticul este clinic.
Tratamentul este cu antibiotice, de exemplu
ca ceftriaxona si mastoidectomie daca terapia medicamentoasa nu
este eficienta.

In otita medie purulenta acuta, inflamatia se extinde adesea in

antrul mastoid si in celulele aerului, rezultand in
acumulare de lichid. La cativa pacienti, infectia bacteriana se
dezvolta in lichidul colectat, de obicei cu
acelasi organism care provoaca otita medie; pneumococul este cel
mai frecvent. Infectia mastoidiana poate provoca
osteita septelor, care duce la coalescenta celulelor aerului.
Infectia se poate decomprima prin a
perforatie in membrana timpanica sau se extind prin cortexul
mastoid lateral, formand a
abces subperiostal postauricular. Rareori, se extinde central,
determinand un abces al lobului temporal sau a
tromboza septica a sinusului lateral. Ocazional, infectia se
poate eroda prin varful mastoidului
si se scurge in gat (numit abces Bezold).

Simptome si semne

Page 2342
 result.txt

Simptomele incep de la cateva zile pana la saptamani dupa debutul

otitei medii acute si includ febra si persistente,
otalgie pulsatila. Aproape toti pacientii prezinta semne de otita
medie (vezi p. 448) si otoree purulenta.
Roseata, umflare,

[Smochin. 49-1. Membrana timpanica a urechii drepte (A);

cavitatea timpanica cu membrana timpanica indepartata (B).]

sensibilitate si fluctuatii se pot dezvolta peste procesul

mastoid; paharul este de obicei deplasat
lateral si inferior.
Diagnostic

Evaluare clinica

Rareori CT

Tratament

IV ceftriaxona

Diagnosticul este clinic. CT este rareori necesar, dar poate

confirma diagnosticul si arata amploarea
infectie. Orice drenaj al urechii medii este trimis pentru
cultura si sensibilitate. Timpanocenteza pentru cultura
scopurile pot fi realizate daca nu are loc drenaj spontan. CBC si
VSH pot fi anormale, dar sunt
nici sensibil, nici specific si adauga putin la diagnostic.

Tratamentul antibiotic IV este initiat imediat cu un medicament

care asigura penetrarea SNC, cum ar fi

542

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

Page 2343
 result.txt
49. Tulburari ale urechii medii si ale membranei timpanice

ceftriaxona 1 pana la 2 g (copii, 50 pana la 75 mg/kg) o data/zi

a continuat timp de 2 saptamani. Tratament oral cu a
chinolona poate fi acceptabila. Alegerea ulterioara a
antibioticului este ghidata de testul de cultura si de
sensibilitate
rezultate.

Un abces subperiostal necesita de obicei o mastoidectomie simpla,

in care abcesul este drenat,
celulele mastoide infectate sunt indepartate si se stabileste
drenajul de la antrul mastoidului la
cavitatea urechii medii.

miringita

(miringita buloasa)

Miringita este o forma de otita medie acuta in care se dezvolta

vezicule pe membrana timpanica.

Miringita se poate dezvolta cu otita virala, bacteriana (in

special Streptococcus pneumoniae) sau micoplasmatica
mass-media. Durerea apare brusc si persista 24 pana la 48 de ore.
Pierderea auzului si febra sugereaza o bacterie
origine. Diagnosticul se bazeaza pe vizualizarea otoscopica a
veziculelor de pe membrana timpanica.

Deoarece diferentierea intre o cauza virala, bacteriana si

micoplasmatica este dificila, antibioticele sunt eficiente
impotriva organismelor care provoaca otita medie sunt prescrise
(vezi
Tabelul 49-1). Durerea severa si continua poate fi atenuata prin
ruperea veziculelor cu un cutit de miringotomie sau
prin analgezice orale (de exemplu, oxicodona cu acetaminofen).
Analgezice topice (de exemplu, benzocaina, antipirina)
Page 2344
 result.txt
poate fi, de asemenea, benefic.

Otita medie acuta

Otita medie acuta (OMA) este o infectie bacteriana sau virala a

urechii medii, care insoteste de obicei
un URI. Simptomele includ otalgie, adesea cu simptome sistemice
(de exemplu, febra, greata, varsaturi,
diaree), mai ales la cei foarte tineri. Diagnosticul se bazeaza
pe otoscopie. Tratamentul este cu
analgezice si uneori antibiotice.

Desi OMA poate aparea la orice varsta, este cel mai frecvent
intre 3 luni si 3 ani. La aceasta varsta, cel
trompa lui Eustachie este imatura structural si functional;
unghiul trompei lui Eustachie este mai mare
orizontala; iar unghiul muschiului tensor veli palatini si
tubului cartilaginos al lui Eustachiu reda
mecanismul de deschidere mai putin eficient.

Etiologia poate fi virala sau bacteriana. Infectiile virale sunt

adesea complicate de bacterii secundare
infectie. La nou-nascuti, bacili enterici gram negativi, in
special Escherichia coli si stafilococ
aureus cauza OMA. La sugarii mai mari si copiii < 14 ani, cele
mai frecvente organisme sunt streptococul
pneumoniae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis si Haemophilus
influenzae netipabila; Mai putin
cauze frecvente sunt streptococii -hemolitici din grupa A si S.
aureus. La pacientii > 14 ani, S. pneumoniae,
streptococii -hemolitici de grup A si S. aureus sunt cei mai
frecventi, urmati de H. influenzae.
In cazuri rare, infectia bacteriana a urechii medii se
raspandeste local, ducand la mastoidita acuta, petrozita sau
labirintita. Raspandirea intracraniana este extrem de rara si
provoaca de obicei meningita, dar abcesul cerebral,
Pot sa apara empiem subdural, abces epidural, tromboza sinusala

Page 2345
 result.txt
laterala sau hidrocefalie otitica. Chiar
cu tratament antibiotic, complicatiile intracraniene se rezolva
lent, mai ales la cei imunocompromisi
pacientii.

Simptome si semne

Simptomul initial obisnuit este durerea de urechi, adesea cu

pierderea auzului. Sugarii pot fi pur si simplu nervosi sau au
dificultati de somn. Febra, greata, varsaturi si diaree apar
adesea la copiii mici. Otoscopic
examenul poate evidentia o membrana timpanica (TM) eritematoasa,
bombata, cu repere indistincte si
deplasarea reflexului luminos. Insuflatia de aer (otoscopia
pneumatica) arata o mobilitate slaba a TM.
Perforarea spontana a TM provoaca otoree serosanguina sau
purulenta.

Odata cu raspandirea intracraniana a infectiei pot aparea dureri

de cap severe, confuzie sau semne neurologice focale.
543

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

49. Tulburari ale urechii medii si ale membranei timpanice

Paralizia faciala sau vertijul sugereaza extinderea locala catre

canalul uterin sau labirint.

[Tabelul 49-1. Antibiotice pentru otita medie]

Diagnosticul este de obicei clinic. Cu exceptia lichidului

obtinut in timpul miringotomiei, culturile nu sunt in general
Terminat.

Diagnostic

Tratament

Page 2346
 result.txt

Analgezice

Uneori antibiotice

Rareori miringotomie

Desi 80% din cazuri se rezolva spontan, in SUA se administreaza

adesea antibiotice (vezi Tabelul 49-1).
Antibioticele amelioreaza simptomele mai repede (desi rezultatele
dupa 1 pana la 2 saptamani sunt similare) si pot reduce
sansa de hipoacuzie reziduala si sechele labirintice sau
intracraniene. Cu toate acestea, cu recentul
aparitia organismelor rezistente, organizatiile de pediatrie au
recomandat cu tarie antibioticele initiale
numai pentru cei cu cel mai mare risc (de exemplu, cei mai tineri
sau mai grav bolnavi - vezi
Tabelul 49-2) sau pentru cei cu OMA recurenta (de exemplu, 4
episoade in 6 luni). Altele, cu conditia sa fie bine
urmarire, poate in siguranta

[Tabelul 49-2. Ghid pentru utilizarea antibioticelor in otita

medie acuta]

sa fie observat pana la 72 de ore si sa li se administreze

antibiotice numai daca nu se observa nicio ameliorare; daca
urmarirea telefonica este
planificat, o reteta poate fi data la vizita initiala pentru a
economisi timp si cheltuieli.

Toti pacientii primesc analgezice (de exemplu, acetaminofen,

ibuprofen). La adulti, topic intranazal
vasoconstrictoarele, cum ar fi fenilefrina 0,25% 3 picaturi la 3
ore, imbunatatesc functia trompei lui Eustachio. A evita
congestie rebound, aceste preparate nu trebuie utilizate > 4
zile. Decongestionante sistemice (de exemplu,
pseudoefedrina 30 pana la 60 mg po q 6 h prn) poate fi de ajutor.
Page 2347
 result.txt
Antihistaminice (de exemplu, clorfeniramina 4 mg po
q 4 pana la 6 ore timp de 7 pana la 10 zile) poate imbunatati
functia trompei lui Eustachie la persoanele cu alergii, dar ar
trebui sa fie
rezervat celor cu adevarat alergici. Pentru copii, nici
vasoconstrictoarele, nici antihistaminicele nu sunt de folos.

Miringotomia poate fi efectuata pentru o TM bombata, in special

daca durere severa sau persistenta, febra, varsaturi sau
diareea este prezenta. Auzul pacientului, timpanometria si
aspectul si miscarea TM sunt
monitorizat pana la normal.

Vaccinarea de rutina a copilariei impotriva pneumococilor (cu

vaccin pneumococic conjugat), H.
influenzae de tip B, iar gripa scade incidenta OMA. Sugarii nu ar
trebui sa doarma cu biberonul,
iar eliminarea fumatului casnic poate scadea incidenta.

Prevenirea

Otita medie secretorie

(Otita medie seroasa)

Otita medie secretorie este o efuziune in urechea medie rezultata

din rezolutia incompleta a
otita medie acuta sau obstructia trompei lui Eustachie fara
infectie. Simptomele includ
pierderea auzului si un sentiment de plenitudine sau presiune in
ureche. Diagnosticul se bazeaza pe aspectul
membrana timpanica si uneori pe timpanometrie. Majoritatea
cazurilor se rezolva in 2 pana la 3 saptamani. Daca
nu exista nicio imbunatatire in 1 pana la 3 luni, este indicata o
forma de miringotomie, de obicei cu
introducerea unui tub de timpanostomie. Antibioticele si
decongestionantele nu sunt eficiente.

Page 2348
 result.txt

544

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

49. Tulburari ale urechii medii si ale membranei timpanice
B12 poate aparea la utilizarea acidului aminosalicilic, iodura de
K cu eliberare lenta, colchicina, trifluoperazina, etanol,
si contraceptive orale. Contraceptivele orale cu o doza mare de
progestativ pot provoca, probabil, depresie
din cauza deficitului de triptofan indus metabolic.

Aditivi alimentari si contaminanti

Aditivi: chimicalele sunt adesea combinate cu alimente pentru a

facilita procesarea si conservarea acestora sau pentru a
sporesc dezirabilitatea acestora. Sunt permise numai cantitatile
de aditivi dovediti a fi siguri prin testele de laborator
alimente preparate comercial.

Cantarirea beneficiilor aditivilor (de exemplu, deseuri reduse,

varietate crescuta de alimente disponibile, protectie
impotriva bolilor transmise de alimente) impotriva riscurilor
este adesea complexa. De exemplu, nitritul, care este folosit in
curat
carne, inhiba cresterea Clostridium botulinum si imbunatateste
aroma. Cu toate acestea, nitritul se transforma in
nitrozaminele, care sunt cancerigene la animale. Pe de alta
parte, cantitatea de nitrit adaugata la vindecat
carnea este mica in comparatie cu cantitatea din nitratii
alimentari naturali transformati in nitriti de catre
In mod normal, urechea medie este ventilata de 3 pana la 4
ori/min pe masura ce trompa lui Eustachie se deschide in timpul
inghitirii,
iar O2 este absorbit de sange in vasele mucoasei urechii medii.
Daca permeabilitate a
trompa lui Eustachie este afectata, se dezvolta o presiune
negativa relativa in urechea medie, care poate duce
Page 2349
 result.txt
la acumularea de lichid. Acest lichid poate provoca pierderea
auzului.

Otita medie secretorie este o consecinta comuna a otitei medii

acute la copii (deseori identificata de rutina
verificarea urechii) si poate persista saptamani sau luni. In
alte cazuri, obstructia trompei lui Eustachie poate fi
secundar proceselor inflamatorii la nivelul nazofaringelui,
alergii, adenoide hipertrofice sau alte
agregari limfoide obstructive pe torul trompei lui Eustachio si
in fosa Rosenmuller sau
tumori benigne sau maligne. Revarsatul poate fi steril sau (mai
frecvent) contine bacterii patogene
uneori ca biofilm, desi nu se observa inflamatia.

Simptome si semne

Pacientii pot raporta niciun simptom, dar unii (sau membrii

familiei lor) constata pierderea auzului. Pacientii pot
experimentati o senzatie de plenitudine, presiune sau izbucnire
in ureche la inghitire. Otalgia este rara.

Diferite modificari posibile ale membranei timpanice (TM) includ

o culoare chihlimbar sau gri, deplasarea
a reflexului luminos, retractie usoara pana la severa si repere
accentuate. La insuflarea cu aer, TM poate
fi imobil. Un nivel de aer-fluid sau bule de aer pot fi vizibile
prin TM.

Diagnosticul este clinic. Se poate face timpanometrie pentru a

confirma efuziunea urechii medii. Adulti si adolescenti
trebuie sa fie supus unui examen nazofaringian pentru a exclude
tumorile maligne sau benigne.

Diagnostic

Tratament

Page 2350
 result.txt

Observarea

Daca nu este rezolvata, miringotomie cu inserarea tubului de

timpanostomie

Daca recurent in copilarie, uneori adenoidectomie

Pentru majoritatea pacientilor, asteptarea atenta este tot ceea

ce este necesar. Antibioticele si decongestionantele nu sunt de
ajutor.
Pentru pacientii la care alergiile sunt in mod clar implicate,
pot fi antihistaminice si corticosteroizi topici
util.

Daca nu apare nicio ameliorare in 1 pana la 3 luni, se poate face

miringotomie pentru aspirarea lichidului si inserarea unui
tub de timpanostomie, care permite ventilatia urechii medii si
amelioreaza temporar eustachiul
obstructia tubului, indiferent de cauza. Tuburile de
timpanostomie pot fi introduse pentru conductivitate persistenta
pierderea auzului sau pentru a ajuta la prevenirea reaparitiei
otitei medii acute.

Ocazional, urechea medie este ventilata temporar cu manevra

Valsalva sau politzerizarea. A face
la manevra Valsalva, pacientii isi tin gura inchisa si incearca
sa sufle cu forta aer prin
narile ciupite (adica, spargerea urechii). Pentru a face
politzerizare, medicul sufla aer cu o seringa speciala
(umflator pentru urechea medie) intr-una dintre narile
pacientului si blocheaza cealalta in timp ce pacientul inghite.
Acest
forteaza aerul sa intre in trompa lui Eustachiu si urechea medie.
Nicio procedura nu trebuie efectuata daca pacientul
are raceala si rinoree.

Page 2351
 result.txt
Otita medie secretorie persistenta, recurenta, poate necesita
corectarea nazofaringiana subiacenta
conditii. Copiii pot beneficia de adenoidectomie, inclusiv de
indepartarea masei adenoide centrale
precum si agregarile limfoide pe torul trompei lui Eustachio si
in fosa lui Rosenmuller.
Antibioticele trebuie administrate pentru rinita bacteriana,
sinuzita si rinofaringita. Alergeni demonstrati
trebuie eliminate din mediul pacientului si trebuie luata in
considerare imunoterapia.

Otita medie cronica

545

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

49. Tulburari ale urechii medii si ale membranei timpanice

Otita medie cronica este o perforatie persistenta, cu drenare

cronica (> 6 saptamani), supurata a
membrana timpanului. Simptomele includ otoree nedureroasa cu
hipoacuzie conductiva.
Complicatiile includ dezvoltarea polipilor auditivi, colesteatom
si alte infectii.
Tratamentul necesita curatarea completa a canalului urechii de
cateva ori pe zi, indepartarea atenta a
tesut de granulatie si aplicarea de corticosteroizi topici si
antibiotice. Antibiotice sistemice
iar interventiile chirurgicale sunt rezervate cazurilor severe.

Otita medie cronica poate rezulta din otita medie acuta,

obstructia trompei lui Eustachie, traumatisme mecanice,
arsuri termice sau chimice, leziuni provocate de explozie sau
cauze iatrogenice (de exemplu, dupa plasarea tubului de
timpanostomie).
In plus, pacientii cu anomalii cranio-faciale (de exemplu,
sindromul Down, sindromul cri du chat, buza despicata

Page 2352
 result.txt
si/sau palatul despicat, sindromul velocardiofacial [sindromul
Shprintzen]) au un risc crescut.

Otita medie cronica poate deveni exacerbata dupa o URI sau cand
apa intra in urechea medie printr-o
perforarea membranei timpanice (TM) in timpul imbaierii sau
inotului. Infectiile sunt adesea cauzate de gram-
bacili negativi sau Staphylococcus aureus, rezultand nedureroase,
purulente, uneori urat mirositoare
otoree. Otita medie cronica persistenta poate duce la modificari
distructive ale urechii medii (cum ar fi
necroza procesului lung al incusului) sau polipi auditivi (tesut
de granulatie prolapsand in canalul urechii
prin perforarea TM). Polipii aurale sunt un semn grav, sugerand
aproape invariabil colesteatom.

Un colesteatom este o crestere a celulelor epiteliale care se

formeaza in urechea medie, mastoida sau epitimpan dupa
otita medie cronica (vezi
Plansa 1). Enzimele litice, cum ar fi colagenazele, produse de
colesteatom pot distruge adiacente
os si tesut moale. Colesteatomul este, de asemenea, un nidus
pentru infectie; labirintita purulenta, faciala
se poate dezvolta paralizie sau abces intracranian.

Simptome si semne

Otita medie cronica se manifesta de obicei cu hipoacuzie

conductiva si otoree. Durerea este neobisnuita
cu exceptia cazului in care apare o osteita asociata a osului
temporal. TM este perforat si drenant, iar cel
canalul auditiv este macerat si presarat cu tesut de granulatie.

Un pacient cu colesteatom are resturi albe in urechea medie, o

masa polipoida drenanta proeminenta
prin perforatia TM si un canal urechii care apare infundat cu
tesut de granulatie mucopurulent.

Page 2353
 result.txt

Diagnosticul este de obicei clinic. Drenajul este cultivat. Cand

colesteatom sau alte complicatii sunt
suspectat (ca la un pacient febril sau cu vertij sau otalgie), se
face CT sau RMN. Aceste teste pot
dezvaluie procese intratemporale sau intracraniene (de exemplu,
labirintita, eroziune osiculara sau temporala, abcese).
Diagnostic

Tratament

Irigatii si picaturi de antibiotice topice

Indepartarea tesutului de granulatie

Canalul urechii se iriga cu o seringa cu bulb de 3 ori/zi cu o

solutie usor incalzita de jumatate de otet
si jumatate de apa sterila. Dupa scurgerea urechii, se instileaza
10 picaturi de solutie topica de ofloxacina in zona afectata.
ureche de 2 ori/zi timp de 14 zile.

Cand este prezent tesut de granulatie, acesta este indepartat cu

microinstrumente sau cauterizare cu nitrat de argint
bastoane. Ciprofloxacina 0,3% si dexametazona 0,1% sunt apoi
instilate in canalul urechii timp de 7 pana la 10 zile.

Exacerbarile severe necesita antibioticoterapie sistemica cu

amoxicilina 250 pana la 500 mg po la 8 ore timp de 10
zile sau o cefalosporina de a treia generatie, modificata
ulterior de rezultatele culturii si raspunsul la
terapie.

Timpanoplastia este indicata pacientilor cu perforatii marginale

sau atice si TM centrala cronica

546

Page 2354
 result.txt
Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul
49. Tulburari ale urechii medii si ale membranei timpanice

perforatii. Un lant osicular intrerupt poate fi reparat si in

timpul timpanoplastiei.
Colesteatoamele trebuie indepartate chirurgical. Deoarece
recurenta este obisnuita, reconstructia
urechea medie este de obicei amanata pana cand se efectueaza o a
doua operatie de examinare 6 pana la 8 luni mai tarziu.

Barotraumatism otic

(Barotita medie sau aerotita medie)

Barotrauma otica este durerea urechii sau deteriorarea membranei

timpanice cauzate de modificari rapide ale
presiune.

Pentru a mentine o presiune egala pe ambele parti ale membranei

timpanice (TM), gazul trebuie sa se miste liber
intre nazofaringe si urechea medie. Cand un URI, alergie sau alt
mecanism interfereaza cu
trompa lui Eustachiu functioneaza in timpul modificarilor
presiunii mediului, presiunea din urechea medie
fie scade sub presiunea ambientala, provocand retragerea TM, fie
se ridica deasupra acesteia, provocand bombare. Cu
presiune negativa la urechea medie, se poate forma un transudat
de lichid in urechea medie. Ca diferenta de presiune
creste, echimoza si hematom subepitelial se pot dezvolta in
membrana mucoasa a mijlocului
urechea si TM. O diferenta de presiune foarte mare poate provoca
sangerare in urechea medie, ruptura TM,
si dezvoltarea unei fistule perilimfatice prin fereastra ovala
sau rotunda.

Simptomele sunt durere severa, pierderea auzului conductiv si,

daca exista o fistula perilimfatica, neuron senzorial.

Page 2355
 result.txt
pierderi. Simptomele se agraveaza de obicei in timpul cresterii
rapide a presiunii aerului extern, cum ar fi o ascensiune rapida
(de exemplu, in timpul scufundarilor) sau coborare (de exemplu,
in timpul calatoriilor cu avionul). Pierderea auzului
senzorineural sau vertijul in timpul
coborarea sugereaza dezvoltarea unei fistule perilimfatice;
aceleasi simptome in timpul ascensiunii dintr-o adancime
scufundarea in mare poate sugera in plus formarea de bule de aer
in urechea interna.

Tratament

Metode de egalizare a presiunii (de exemplu, cascat, inghitit,

mestecat guma)

Autotratamentul de rutina al durerii asociate cu schimbarea

presiunii intr-un avion include guma de mestecat,
incercand sa casca si sa inghita, sufland impotriva narilor
inchise si folosind spray-uri nazale decongestionante.

Daca pierderea auzului este senzorineurala si exista vertij, se

suspecteaza o fistula perilimfatica si urechea medie
se are in vedere explorarea pentru inchiderea unei fistule. Daca
durerea este severa si pierderea auzului este conducatoare,
miringotomie
este de ajutor.

Prevenirea

Otoscleroza

O persoana cu congestie nazala din cauza URI sau alergii ar

trebui sa evite zborul si scufundarile. Cand acestea
activitatile sunt inevitabile, se aplica un vasoconstrictor nazal
topic (de exemplu, fenilefrina 0,25 pana la 1,0%) 30
cu 60 de minute inainte de coborare sau urcare.

Page 2356
 result.txt
Otoscleroza este o boala a osului capsulei otice care provoaca o
acumulare anormala
de os nou in fereastra ovala.

In otoscleroza, osul nou capteaza si restrictioneaza miscarea

bretei, provocand auzul conducator.
pierdere (vezi p. 429). Otoscleroza poate provoca, de asemenea, o
pierdere a auzului senzorineural, in special atunci cand focarele
de
osul otosclerotic sunt adiacente scalei media. Jumatate din toate
cazurile sunt mostenite. Virusul rujeolei joaca
un rol incitator la pacientii cu predispozitie genetica pentru
otoscleroza.

Desi aproximativ 10% dintre adultii albi au o oarecare

otoscleroza (comparativ cu 1% dintre cei de culoare), doar
aproximativ
10% dintre persoanele afectate dezvolta hipoacuzie conductiva.
Pierderea auzului cauzata de otoscleroza poate
glandele salivare. Vitamina C alimentara poate reduce formarea de
nitriti in tractul gastro-intestinal. Rareori, unii aditivi (de
exemplu,
sulfiti) provoaca reactii de hipersensibilitate alimentara
(alergie). Cele mai multe dintre aceste reactii sunt cauzate de
obisnuit
alimente (vezi p. 1118).

Contaminanti: Uneori sunt permise cantitati limitate de

contaminanti in alimente, deoarece
contaminantii nu pot fi eliminati complet fara a deteriora
alimentele. Contaminantii comuni sunt
pesticide, metale grele (plumb, cadmiu, mercur), nitrati (in
legumele cu frunze verzi), aflatoxine (in nuci)
si lapte), hormoni care stimuleaza cresterea (in produsele
lactate si carne), firele de par si fecalele animalelor si
insectele
parti.

Page 2357
 result.txt

Nivelurile sigure estimate de FDA sunt niveluri care nu au cauzat

boli sau efecte adverse la oameni. In orice caz,
demonstrarea unei relatii cauzale intre expunerile la nivel
extrem de scazut si efectele adverse este
dificil; efectele adverse pe termen lung, desi putin probabile,
sunt inca posibile. Nivelurile sigure sunt adesea determinate
prin consens mai degraba decat prin dovezi concrete.

58
se manifesta inca de la varsta de 7 sau 8 ani, dar cele mai multe
cazuri nu devin evidente pana la adolescenta tarzie sau adultul
timpuriu
ani, cand este diagnosticata hipoacuzia lent progresiva,
asimetrica. Fixarea grafelor poate

547

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

49. Tulburari ale urechii medii si ale membranei timpanice

progreseaza rapid in timpul sarcinii.

Un aparat auditiv poate restabili auzul. Alternativ,

microchirurgie pentru indepartarea unei parti sau a tuturor
grafelor si la
inlocuirea acesteia cu o proteza poate fi benefica.

Perforarea traumatica a membranei timpanice

Perforarea traumatica a membranei timpanice (TM) poate provoca

durere, sangerare, pierderea auzului,
tinitus si vertij. Diagnosticul se bazeaza pe otoscopie.
Tratamentul este adesea inutil.
Antibioticele pot fi necesare pentru infectie. Poate fi necesara
interventia chirurgicala pentru perforatiile care persista > 2
mo, intreruperea lantului osicular sau leziuni care afecteaza
Page 2358
 result.txt
urechea interna.

Cauzele traumatice ale perforatiei TM includ

Introducerea obiectelor in canalul urechii intentionat (de

exemplu, tampoane de vata) sau accidental
Comotie cauzata de o explozie sau o palma deschisa peste ureche

Traumatism cranian (cu sau fara fractura bazilara)

Presiune negativa brusca (de exemplu, aspiratie puternica

aplicata pe canalul urechii)

Barotrauma (de exemplu, in timpul calatoriilor cu avionul sau

scufundarilor)

Perforatie iatrogena in timpul irigatiei sau indepartarea

corpului strain

Leziunile penetrante ale TM pot duce la luxatii ale lantului

osicular, fractura stapediala
placa piciorului, deplasarea fragmentelor de osule, sangerare, o
fistula perilimfatica din oval sau rotund
fereastra care duce la scurgerea perilimfei in spatiul urechii
medii sau leziuni ale nervului facial.

Simptome si semne

Perforarea traumatica a TM provoaca durere severa brusca, uneori

urmata de sangerare de la
ureche, pierderea auzului si tinitus. Pierderea auzului este mai
severa daca lantul osicular este intrerupt sau interiorul
urechea este ranita. Vertijul sugereaza o leziune a urechii
interne. Otoreea purulenta poate incepe in 24 pana la 48 de ore,
mai ales daca apa patrunde in urechea medie.
Diagnostic

Page 2359
 result.txt
Otoscopie

Audiometrie

Perforatia este in general evidenta la otoscopie. Orice sange

care ascunde canalul urechii este aspirat cu atentie.
Se evita irigarea si otoscopia pneumatica. Perforatiile extrem de
mici pot necesita otomicroscopie
sau studii de impedanta urechii medii pentru diagnostic
definitiv. Daca este posibil, studiile audiometrice se fac
inainte
si dupa tratament pentru a evita confuzia intre pierderea auzului
indusa de trauma si indusa de tratament.

Pacientii cu pierdere marcata a auzului sau vertij sever sunt

evaluati de un otolaringolog imediat ce
posibil. Poate fi necesara timpanotomia exploratorie pentru a
evalua si repara deteriorarea. Pacientii cu o mare
Defectul TM ar trebui, de asemenea, evaluat, deoarece lambourile
deplasate ar putea fi nevoie sa fie repozitionate.

Tratament

Urechea pastrata uscata

Antibiotice orale sau topice in cazul unei leziuni murdare

548

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-aCapitolul

49. Tulburari ale urechii medii si ale membranei timpanice

Adesea, nu este necesar un tratament specific. Urechea trebuie

mentinuta uscata; picaturile antibiotice de rutina sunt
inutil. Cu toate acestea, profilaxia cu antibiotice orale cu
spectru larg sau picaturi antibiotice este
este necesar in cazul in care contaminantii au patruns prin
Page 2360
 result.txt
perforatie, asa cum se intampla in cazul ranilor murdare.

Daca urechea se infecteaza, se administreaza amoxicilina 500 mg

po la 8 ore timp de 7 zile.

Desi majoritatea perforatiilor se inchid spontan, interventia

chirurgicala este indicata pentru o perforatie care persista > 2
luni.
Pierderea persistenta a auzului conductiv sugereaza o intrerupere
a lantului osicular, necesitand interventii chirurgicale.
explorare si reparare.

549

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 50. Tulburari ale urechii externe

Capitolul 50. Tulburari ale urechii externe

Introducere

Urechea externa (pinna si canalul auditiv extern) poate fi

afectata de boli congenitale, dermatologice,
tulburari infectioase, neoplazice, obstructive si traumatice.
Defectele congenitale sunt discutate la p.
2971. Traumatismul urechii este discutat la p. 3231.

Dermatita

Dermatita este o inflamatie a canalului urechii care implica

mancarime si modificari ale pielii care sunt cauzate
prin expunerea la alergeni (dermatita de contact) sau sunt
aparitii spontane (aural
dermatita eczematoida).

Alergenii obisnuiti de contact includ cercei care contin nichel

Page 2361
 result.txt
si numeroase produse de infrumusetare (de exemplu,
fixative, lotiuni, vopsea de par). Dermatita eczematoida auditiva
este mai frecventa in randul persoanelor cu a
predispozitie spre atopie si cu alte dermatite similare (de
exemplu, seboree, psoriazis).

Atat dermatita de contact, cat si dermatita eczematoida auditiva

provoaca mancarime, roseata, secretii, descuamare,
hiperpigmentare si, uneori, fisurare. Poate aparea o infectie
secundara.

Dermatita de contact necesita evitarea sau retragerea

declansatorilor alergici. Ar putea fi necesare incercari si erori
identifica agentul infractor. Corticosteroizii topici (de
exemplu, crema cu hidrocortizon 1%) pot scadea
inflamatie si mancarime.

Dermatita eczematoida auditiva poate fi tratata cu solutie

diluata de acetat de aluminiu (solutie Burow), care
poate fi aplicat ori de cate ori este necesar pentru confort.
Mancarimea si inflamatia pot fi reduse cu ajutorul localului
corticosteroizi. Daca apare otita externa difuza, poate fi
necesara terapia cu antibiotice (vezi p. 455).

Otita externa

Etiologie

Otita externa este o infectie a canalului urechii, de obicei de

catre bacterii. Simptomele includ mancarime, durere,
si deversare. Diagnosticul se bazeaza pe inspectie. Tratamentul
este cu medicamente topice, inclusiv
antibiotice, corticosteroizi si acid acetic sau o combinatie.

Otita externa se poate manifesta ca un furuncul localizat sau ca

o infectie difuza a intregului canal
(otita externa generalizata sau difuza). Aceasta afectiune este

Page 2362
 result.txt
adesea numita urechea inotatorului, deoarece uneori
afecteaza oamenii care inoata. Otita externa maligna (vezi p.
455) este o infectie severa cu Pseudomonas a
osul temporal si este deosebit de periculos la diabetici.

Otita externa difuza este de obicei cauzata de bacterii, cum ar

fi Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris,
Staphylococcus aureus sau Escherichia coli. Otita externa fungica
(otomicoza), cauzata de obicei de
Aspergillus niger sau Candida albicans, este mai putin frecventa.
Furunculii se datoreaza de obicei S. aureus.
Conditiile predispozante includ alergii, psoriazis, eczeme,
dermatita seboreica, scaderea canalului
aciditate (posibil din cauza prezentei repetate a apei), iritanti
(de exemplu, fixativ, vopsea de par) si
vatamare accidentala a canalului cauzata de curatarea excesiva cu
tampoane de vata sau alte obiecte. Incercari
curatarea canalului urechii poate impinge resturile si cerumenul
mai adanc in canal; acestea s-au acumulat
substantele tind sa retina apa, rezultand o macerare a pielii
care pregateste scena pentru infectia bacteriana.

Simptome si semne

Pacientii au mancarime si dureri. Uneori, o scurgere urat

mirositoare si pierderea auzului apar daca canalul
devine umflat sau umplut cu resturi purulente. Tandretea rafinata
insoteste tractiunea paharului sau
presiune asupra tragusului. Examenul otoscopic este dureros si
dificil de efectuat. Arata canalul urechii

550

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 50. Tulburari ale urechii externe

Page 2363
 result.txt
sa fie rosii, umflate si pline de resturi umede si purulente.
Otomicoza cauzata de A. niger de obicei
se manifesta cu puncte cenusii negre sau galbene (conidiofore
fungice) inconjurate de un material asemanator bumbacului
(hife fungice). Infectia cauzata de C. albicans nu prezinta nicio
ciuperca vizibila, dar de obicei contine a
exudat alb-crem, ingrosat.

Furunculii provoaca dureri severe si pot scurge materialul

sanguin purulent. Ele apar ca un focar,
umflare eritematoasa.

Diagnosticul se bazeaza pe inspectie. Cand scurgerea este

copioasa, otita externa poate fi dificila
diferentierea de otita medie perforata; durerea cu tragerea de
pahar poate indica o otita externa.
Infectia fungica este diagnosticata dupa aspect sau cultura.

Diagnostic

Evaluare clinica

Tratament

Acid acetic local si corticosteroizi

Uneori antibiotice topice

In otita externa difuza, antibioticele topice si corticosteroizii

sunt eficiente. In primul rand, resturile infectate
trebuie indepartat usor si complet din canal cu servetele
aspirate sau uscate din bumbac. Extern usor
otita poate fi tratata prin modificarea pH-ului canalului urechii
cu acid acetic 2% si prin ameliorarea inflamatiei cu
hidrocortizon local; acestea se administreaza ca 5 picaturi tid
timp de 7 zile. Otita externa moderata necesita
adaugarea unei solutii sau suspensii antibacteriene, cum ar fi

Page 2364
 result.txt
neomicina, polimixina, ciprofloxacina sau
ofloxacina. Cand inflamatia canalului urechii este relativ
severa, trebuie plasat un fitil pentru ureche
canalul urechii si umezit cu medicamentele necesare de 4 ori/zi.
Fitilul este lasat pe loc timp de 24 pana la 72 de ore, dupa
moment in care umflarea poate sa se fi retras suficient pentru a
permite instilarea picaturilor direct in canal.

Otita externa severa sau prezenta celulitei care se extinde

dincolo de canalul urechii pot necesita sisteme sistemice
antibiotice, cum ar fi cefalexina 500 mg po tid timp de 10 zile
sau ciprofloxacina 500 mg po bid timp de 10 zile. Un
analgezice, cum ar fi un AINS sau chiar un opioid oral, pot fi
necesare in primele 24 pana la 48 de ore. ciuperca
otita externa necesita curatarea minutioasa a canalului urechii
si aplicarea unei solutii antimicotice (de exemplu,
violet de gentiana, acetat de cresilat, nistatina, clotrimazol).
Curatari si tratamente repetate pot fi
Necesar.

Un furuncul, daca este evident indreptat, trebuie incizat si

drenat. Incizia este de mica valoare, totusi, daca
pacientul este vazut intr-un stadiu incipient. Antibioticele
topice sunt ineficiente; antibiotice antistafilococice orale
ar trebui dat. Analgezicele, cum ar fi oxicodona cu acetaminofen,
pot fi necesare pentru ameliorarea durerii.
Caldura uscata poate, de asemenea, atenua durerea si grabi
rezolvarea.

Prevenirea

Otita externa maligna

Otita externa poate fi adesea prevenita prin irigarea urechilor

cu un amestec 1:1 de alcool si
otet imediat dupa inot. Alcoolul ajuta la eliminarea apei, iar
otetul modifica pH-ul

Page 2365
 result.txt
canal.

Otita externa maligna este de obicei o osteomielita Pseudomonas a

osului temporal.

Tesuturile moi, cartilajele si oasele sunt toate afectate.

Osteomielita se extinde de-a lungul bazei craniului si
poate trece linia mediana.

Otita externa maligna apare in principal la pacientii varstnici

cu diabet zaharat sau la pacientii imunocompromisi
si este adesea initiata de otita externa Pseudomonas. Se
caracterizeaza prin dureri de urechi persistente si severe,
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 2. Subnutritie

Capitolul 2. Subnutritie

Introducere

Subnutritia este o forma de malnutritie. (Malnutritia include si

supranutritia vezi cap. 6).
Subnutritia poate rezulta din ingestia inadecvata a nutrientilor,
malabsorbtie, afectata
metabolism, pierderea de nutrienti din cauza diareei sau
cresterea cerintelor nutritionale (cum se intampla
in cancer sau infectie). Subnutritia progreseaza in etape;
fiecare etapa dureaza de obicei
timp considerabil de dezvoltare. In primul rand, nivelurile de
nutrienti din sange si tesuturi se modifica, urmate de
modificari intracelulare ale functiilor si structurii biochimice.
In cele din urma, simptome si semne
aparea.

Factori de risc

Page 2366
 result.txt
Subnutritia este asociata cu multe tulburari si circumstante,
inclusiv saracie si sociale
privare. Riscul este, de asemenea, mai mare in anumite momente
(adica in timpul copilariei, copilariei timpurii, adolescentei,
sarcina, alaptare si batranete).

Copilaria si copilaria: Sugarii si copiii sunt deosebit de

susceptibili la subnutritie din cauza
551

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 50. Tulburari ale urechii externe

otoree purulenta urat mirositoare si tesut de granulatie in

canalul urechii (de obicei la jonctiunea oaselor
si portiuni cartilaginoase ale canalului). Pot aparea diferite
grade de pierdere a auzului conductiv. In sever
cazuri, poate aparea paralizia nervului facial.

Diagnosticul se bazeaza pe o scanare CT a osului temporal, care

poate arata o radiodensitate crescuta in
sistem aer-celule si radiotransparente a urechii medii
(demineralizare) in unele zone. Culturile sunt facute, iar
canalul urechii este biopsiat pentru a diferentia tesutul de
granulatie al acestei tulburari de o tumoare maligna.

Tratamentul este cu o cura IV de 6 saptamani de fluorochinolona

sau penicilina semisintetica aminoglicozida.
combinatie. Boala osoasa extinsa poate necesita o terapie cu
antibiotice mai prelungita. Controlul atent al
diabetul este esential. De obicei, operatia nu este necesara.

Obstacole

Canalul urechii poate fi obturat de cerumen (ceara), introducerea

unui obiect strain sau

Page 2367
 result.txt
insecta. Pot rezulta mancarime, durere si pierderea temporara a
auzului conductiv. Cele mai multe cauze ale
obstructiile sunt usor vizibile in timpul examinarii otoscopice.
Tratamentul este indepartarea manuala.

Cerumen: Cerumenul poate fi impins mai departe in canalul urechii

si sa se acumuleze in timpul neavizat
incearca sa curete canalul urechii cu tampoane de vata, ducand la
obstructie. Solventi de cerumen (hidrogen
peroxid, peroxid de carbamida, glicerina, trietanolamina) pot fi
folosite pentru a inmuia ceara foarte tare inainte de
irigare sau indepartare directa. Cu toate acestea, utilizarea
prelungita a acestor agenti poate duce la iritarea pielii
canalului
sau reactii alergice. Desi cerumenul poate fi indepartat prin
irigare, ruland cerumenul din ureche
canalul cu o chireta sau o bucla tocita sau indepartarea acestuia
cu un varf de aspiratie (de exemplu, Baron, dimensiunea 7 French)
este mai rapida,
mai ordonat, mai sigur si mai confortabil pentru pacient.
Irigarea este contraindicata daca pacientul are antecedente
de otoree sau perforare a membranei timpanice; apa care intra in
urechea medie printr-o perforatie
poate exacerba otita medie cronica.

Corpuri straine: Corpurile straine sunt comune, in special in

randul copiilor, care introduc adesea obiecte,
in special margele, radiere si fasole, in canalul urechii.
Corpurile straine pot ramane neobservate pana cand acestea
provoaca un raspuns inflamator, provocand durere, mancarime,
infectie si drenaj purulent urat mirositor. A
Cel mai bine se indeparteaza corpul strain din canalul urechii,
intinzand mana in spatele lui si rulandu-l cu un carlig
contondent.
Forcepsul are tendinta de a impinge obiectele netede mai adanc in
canal. Din nefericire, un corp strain situat medial
istmul (jonctiunea cartilaginoasa osoasa a canalului auditiv

Page 2368
 result.txt
extern) este greu de indepartat fara
lezarea membranei timpanice si a lantului osicular. Margelele de
metal si de sticla pot fi uneori indepartate
prin irigare, dar corpurile straine higroscopice (de exemplu,
fasole sau alte materii vegetale) se umfla atunci cand apa este
adaugat, complicand indepartarea. Poate fi necesar un anestezic
general atunci cand un copil nu poate ramane nemiscat sau
atunci cand indepartarea este dificila, amenintand cu leziuni ale
membranei timpanice sau ale osului. Mai mult, daca manipulezi
un presupus obiect strain duce la sangerare, trebuie solicitat
imediat un consult otolaringologic.
Sangerarea poate indica un polip al mucoasei originar din urechea
medie, care poate fi atasat de
oscule sau nervul facial.

Insectele din canal sunt cele mai enervante in viata. Umplerea

canalului cu lidocaina vascoasa ucide insecta,
care ofera o usurare imediata si permite indepartarea insectei
imobilizate cu forcepsul.

Pericondrita

Pericondrita este o infectie a pericondrului pinnei in care se

acumuleaza puroi
cartilajul si pericondrul.

Cauzele pericondritei includ traume, muscaturi de insecte,

piercing-uri si incizie de infectii superficiale.
a pinei. Deoarece alimentarea cu sange a cartilajului este
asigurata de pericondriu, separarea
pericondrul de pe ambele parti ale cartilajului poate duce la
necroza avasculara si o deformare a paharului.
De asemenea, poate aparea necroza septica, adesea cu infectie cu
bacili gram negativi. Simptomele includ roseata,
durere si umflare. Cursul pericondritei tinde sa fie indolent, pe
termen lung si distructiv.

Page 2369
 result.txt
Zona afectata este incizata, iar un dren este lasat pe loc timp
de 24 pana la 72 de ore. Se initiaza antibiotice sistemice
cu o aminoglicozida si penicilina semisintetica. Alegerea
ulterioara a antibioticului este ghidata de cultura

552

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 50. Tulburari ale urechii externe

si teste de sensibilitate. Compresele calde pot ajuta.

553

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 51. Abordarea pacientului cu simptome nazale si

faringiene

Capitolul 51. Abordarea pacientului cu simptome nazale si

faringiene

Introducere

Anatomie

Nasul si faringele (format din nazofaringe, orofaringe si

hipofaringe) pot fi afectate de
inflamatii, infectii, traume, tumori si mai multe afectiuni
diverse.

Gat: uvula atarna in linia mediana la capatul indepartat al

palatului moale. Acesta variaza foarte mult in lungime. Un lung
uvula si tesutul velofaringian lax sau in exces pot provoca
sforait si contribuie ocazional la
apnee obstructiva de somn.

Page 2370
 result.txt

Amigdalele si adenoidele sunt pete de tesut limfoid care

inconjoara faringele posterior intr-o zona numita
Inelul lui Waldeyer. Rolul lor este de a combate infectia.

Laringele este discutat in cap. 54.

Nas: Cavitatea nazala este acoperita cu o mucoasa foarte

vasculara care incalzeste si umidifica aerul care intra.
Fiecare perete lateral al cavitatii are 3 cornet, care sunt
rafturi osoase care maresc suprafata,
permitand astfel un schimb mai eficient de caldura si umiditate.
Mucusul nazal capteaza particulele care intra
materie. Spatiul dintre cornetul mijlociu si inferior este meatul
mijlociu, in care maxilarul
iar majoritatea sinusurilor etmoidale se scurge. Polipii se pot
dezvolta intre cornete, adesea in asociere
cu astm bronsic, alergie, consum de aspirina si fibroza chistica.

Sinusurile: Sinusurile paranazale sunt cavitati osoase captusite

cu mucus care se conecteaza la nazofaringe. Cele 4
tipurile sunt sinusurile maxilare, frontale, etmoidale si
sfenoidale. Sunt localizate la nivelul facial si cranian
oase (vezi
Fig. 51-1). Rolul fiziologic al sinusurilor este neclar.

[Smochin. 51-1. Sinusuri paranazale.]

Evaluare

Examinarea nasului si a faringelui face parte din fiecare examen

fizic general.

Istoric: informatiile generale includ consumul de alcool sau

tutun (ambii factori de risc majori pentru cap si
cancer de gat) si simptome sistemice, cum ar fi febra si
pierderea in greutate. Simptomele orofaringiene includ

Page 2371
 result.txt
durere, ulcere si dificultati la inghitire sau la vorbire.
Simptomele nazale si sinusurilor includ prezenta si
durata congestiei, scurgerii sau sangerarii.

Examen fizic: Majoritatea medicilor folosesc o lumina montata pe

cap. Cu toate acestea, pentru ca lumina nu poate
sa fie aliniate precis pe axa vederii, este dificil sa se evite
umbrirea in zone inguste (de exemplu, nazal
cavitate). Rezultate o iluminare mai buna cu o oglinda convexa
montata pe cap; medicul se uita printr-o gaura
in centrul oglinzii, astfel incat iluminarea este intotdeauna pe
axa. Oglinda frontala reflecta lumina de la a
sursa (orice lumina incandescenta) plasata in spatele pacientului
si usor intr-o parte si necesita practica
utilizati eficient.

Se examineaza nasul folosind un specul nazal, care este tinut

astfel incat cele 2 lame sa se deschida intr-un
directie anteroposterior (sau usor oblica) si nu apasati pe sept.
Medicul noteaza
cruste, secretii, deviatie septala sau perforatie; daca mucoasa
este eritematoasa, mlastina sau umflata;
si prezenta polipilor. Pielea de deasupra sinusurilor frontale si
maxilare este examinata pentru eritem si
sensibilitate, sugerand inflamatia sinusurilor.

Daca este necesar, nazofaringele si hipofaringele pot fi

examinate cu oglinzi, care trebuie incalzite
inainte de utilizare pentru a evita aburirea. O oglinda mica este
folosita pentru nazofaringe. Este tinut chiar sub uvula,
unghiul in sus; limba este impinsa in jos cu o lama a limbii. O
oglinda mai mare este folosita pentru
hipofaringe si laringe. Limba este retrasa prinzand-o cu un
tampon de tifon, iar oglinda este asezata

554

Page 2372
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 51. Abordarea pacientului cu simptome nazale si

faringiene
impotriva palatului moale, inclinand in jos. Daca pacientii nu
tolereaza examinarea in oglinda, un flexibil
nazofaringoscopul cu fibra optica este de ajutor. Un anestezic
topic (de exemplu, lidocaina 4%) este pulverizat in nas
si gat, iar nasul este, de asemenea, pulverizat cu un
decongestionant (de exemplu, fenilefrina 0,5%). Dupa mai multe
minute, luneta este trecuta usor prin narine, iar cavitatea
nazala, hipofaringele si laringele sunt
inspectat.

Examenul gatului consta in inspectie si palpare pentru mase. Daca

se gasesc mase, medicul
observa daca sunt licitate; fluctuant, ferm sau dur pietros; si
mobila sau fixa. Mase cauzate de
infectiile sunt sensibile si mobile; cancerele tind sa fie
nedureroase, dure si fixe. Se acorda o atentie deosebita
la ganglionii limfatici cervicali si glandele tiroide si
parotide.

Epistaxis

Fiziopatologia

Epistaxisul este sangerare din nas. Sangerarea poate varia de la

un picurare la un flux puternic, iar
consecintele pot varia de la o suparare minora pana la hemoragie
care pune viata in pericol. Inghitit
sangele este un iritant gastric, asa ca si pacientii pot descrie
varsaturi cu sange.

Majoritatea sangerarilor nazale sunt anterioare, provenind

dintr-un plex de vase din septul anteroinferior.
(zona Kiesselbach).

Page 2373
 result.txt

Mai putin frecvente, dar mai grave sunt sangerarile nazale

posterioare, care isi au originea in septul posterior
deasupra osului vomer, sau lateral pe cornetul inferior sau
mijlociu. Sangerarile nazale posterioare tind sa
apar la pacientii care au vase aterosclerotice preexistente sau
tulburari de sangerare si au suferit
chirurgie nazala sau sinusala.

Etiologie

Cele mai frecvente cauze ale epistaxisului sunt

Trauma locala (de exemplu, suflarea nasului si culesul)

Uscarea mucoasei nazale

Exista o serie de cauze mai putin frecvente (vezi

Tabelul 51-1). Hipertensiunea arteriala poate contribui la
persistenta unei sangerari nazale care a inceput deja, dar este
putin probabil sa fie singura etiologie.

Evaluare

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa incerce sa

determine care parte a inceput sa sangereze prima; cu toate ca
epistaxisul major implica rapid ambele narine, majoritatea
pacientilor pot localiza fluxul initial intr-o parte, care
cererea lor mare de energie si nutrienti esentiali. Deoarece
vitamina K nu traverseaza cu usurinta
placenta, nou-nascutii pot avea deficienta, asa ca tuturor li se
administreaza o singura injectie de vitamina K in decurs de 1 ora
de la nastere.
prevenirea bolii hemoragice a nou-nascutului, o tulburare care
pune viata in pericol (vezi p. 46 si
2783). Sugarii hraniti numai cu lapte matern, care este de obicei
sarac in vitamina D, primesc suplimente de vitamina D;

Page 2374
 result.txt
pot dezvolta deficit de vitamina B12 daca mama este vegana.
Sugari si copii hraniti inadecvat
sunt expuse riscului de subnutritie proteico-energetica (PEU
numita anterior malnutritie proteico-energetica) si
deficiente de fier, acid folic (acid folic), vitamine A si C,
cupru si zinc. In perioada adolescentei, nutritional
cerintele cresc deoarece ritmul de crestere se accelereaza.
Anorexia nervoasa (vezi p. 1535) poate afecta
in special fetele adolescente.

Sarcina si alaptarea: Cerintele de nutrienti cresc in timpul

sarcinii si
alaptarea. Aberatii ale dietei, inclusiv pica (consum de
substante nenutritive, cum ar fi argila
concentreaza examenul fizic. De asemenea, trebuie stabilita
durata sangerarii, precum si orice
declansatoare (de exemplu, stranutul, suflarea nasului, culesul)
si incercarile pacientului de a opri sangerarea. Important
simptomele asociate inainte de debut includ simptome de URI,
senzatie de obstructie nazala si nazala
sau dureri faciale. Timpul si numarul episoadelor anterioare de
sangerare nazala si rezolvarea acestora ar trebui sa fie
identificat.

[Tabelul 51-1. Unele cauze ale epistaxisului]

Revizuirea sistemelor ar trebui sa intrebe despre simptomele de

sangerare excesiva, inclusiv vanatai usoare; sangeros
sau scaune gudronate; hemoptizie; sange in urina; si sangerare in
exces cu periajul dintilor, flebotomie sau minore
trauma.

Antecedentele medicale trebuie sa indice prezenta unor tulburari

de sangerare cunoscute (inclusiv istoric familial) si
afectiuni asociate cu defecte ale trombocitelor sau de coagulare,
in special cancer, ciroza, HIV si
sarcina. Istoricul medicamentelor ar trebui sa interogheze in mod
Page 2375
 result.txt
specific despre utilizarea medicamentelor care pot favoriza
sangerarea,

555

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 51. Abordarea pacientului cu simptome nazale si
faringiene

inclusiv aspirina si alte AINS, alte medicamente antiplachetare

(de exemplu, clopidogrel), heparina si warfarina.

Examenul fizic: Semnele vitale trebuie revizuite pentru a

identifica indicii de depletie a volumului intravascular
(tahicardie, hipotensiune arteriala) si hipertensiune arteriala
marcata. Cu sangerare activa are loc tratamentul
concomitent cu evaluarea.

In timpul sangerarii active, inspectia este dificila, asa ca mai

intai se incearca oprirea sangerarii asa cum este descris
de mai jos. Nasul este apoi examinat folosind un speculum nazal
si o lampa de cap luminoasa sau o oglinda de cap, care
lasa o mana libera pentru a manipula aspiratia sau un instrument.

Locurile de sangerare anterioare sunt de obicei evidente la

examinarea directa. Daca niciun site nu este evident si exista
au fost doar 1 sau 2 sangerari nazale minore, nu este necesara o
examinare suplimentara. Daca sangerarea este severa sau recurenta
si nu se vede niciun loc, poate fi necesara endoscopia cu fibre
optice.

Examenul general ar trebui sa caute semne de tulburari de

sangerare, inclusiv petesii, purpura si
telangiectazii ale mucoasei periorale si orale, precum si orice
mase intranazale.

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

Page 2376
 result.txt
ingrijoratoare:

Semne de hipovolemie sau soc hemoragic

Consumul de medicamente anticoagulante

Semne cutanate ale unei tulburari de sangerare

Sangerarea nu este oprita de presiunea directa sau de projectii

imbibate cu vasoconstrictor

Recidive multiple, in special fara o cauza clara

Interpretarea constatarilor: multe cazuri au un declansator clar

(in special suflarea nasului sau culesul) ca
sugerate de constatari (vezi Tabelul 51-1).

Testare: Nu sunt necesare teste de laborator de rutina. Pacienti

cu simptome sau semne de sangerare
tulburare si cei cu epistaxis sever sau recurent ar trebui sa
aiba CBC, PT si PTT.

CT se poate face daca se suspecteaza un corp strain, o tumoare

sau sinuzita.

Tratament

Tratamentul prezumtiv pentru pacientii cu sangerare activa este

cel pentru sangerare anterioara. Nevoia de sange
inlocuirea este determinata de nivelul Hb, simptomele anemiei si
semnele vitale. Orice sangerare identificata
tulburarile sunt tratate.

Epistaxis anterior: sangerarea poate fi de obicei controlata prin

ciupirea alee nazale impreuna timp de 10 minute
in timp ce pacientul sta in pozitie verticala (daca este
posibil). Daca aceasta manevra esueaza, un gaj de bumbac

Page 2377
 result.txt
impregnat cu a
vasoconstrictor (de exemplu, fenilefrina 0,25%) si un anestezic
topic (de exemplu, lidocaina 2%) este introdus si
nasul ciupit inca 10 min. Punctul de sangerare poate fi apoi
cauterizat cu electrocauterizare sau argint
nitrat pe un aplicator. Cauterizarea a 4 cadrane imediat
adiacente vasului de sangerare este cea mai buna
efectiv. Trebuie avut grija pentru a evita arderea mucoasei prea
adanc; prin urmare, nitrat de argint
este metoda preferata. Alternativ, poate fi introdus un tampon
nazal din spuma expandabila. Acoperirea
tamponul cu un unguent local, cum ar fi bacitracina sau
mupirocina, poate ajuta. Daca aceste metode sunt
ineficiente, diferite baloane nazale comerciale pot fi folosite
pentru a comprima locurile de sangerare. Alternativ, an
se poate introduce pachetul nazal anterior constand din tifon de
vaselina de 1/2 inch; pana la 72 inchi de tifon pot fi
necesar. Aceasta procedura este dureroasa si de obicei sunt
necesare analgezice; ar trebui folosit numai atunci cand altul
metodele esueaza sau nu sunt disponibile.

Epistaxis posterior: sangerarea posterioara poate fi dificil de

controlat. Baloanele nazale comerciale sunt rapide
si convenabil; un pachet posterior de tifon este eficient, dar
mai dificil de pozitionat. Ambele sunt foarte

556

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 51. Abordarea pacientului cu simptome nazale si

faringiene

incomod; Pot fi necesare sedare IV si analgezie si este necesara

spitalizarea.

Baloanele comerciale sunt introduse conform instructiunilor care

Page 2378
 result.txt
insotesc produsul.

Pachetul posterior de tifon consta din patrate de tifon de 4 inci

pliate, rulate, legate intr-un manunchi strans cu 2
fire de sutura grea de matase si acoperite cu unguent antibiotic.
Capetele unei suturi sunt legate de a
cateter care a fost introdus prin cavitatea nazala pe partea de
sangerare si scos
prin gura. Pe masura ce cateterul este retras din nas, pachetul
postnazal este tras in pozitie
deasupra palatului moale in nazofaringe. A doua sutura atarna in
spatele gatului si este
taiat sub nivelul palatului moale, astfel incat sa poata fi
folosit pentru a indeparta pachetul. Cavitatea nazala
anterior acestui pachet este ferm impachetat cu tifon de petrolat
de 1/2 inch, iar prima sutura este legata peste o rola de
tifon la nivelul narilor anterioare pentru a asigura pachetul
postnazal. Ambalajul ramane pe loc timp de 4 pana la 5 zile.
Se administreaza un antibiotic (de exemplu,
amoxicilina/clavulanat 875 mg po bid timp de 7 pana la 10 zile)
pentru a preveni sinuzita si
otita medie. Impachetarea nazala posterioara scade PO2 arterial
si se administreaza O2 suplimentar in timp ce
ambalajul este pe loc.

Rareori, artera maxilara interna si ramurile acesteia trebuie

ligate pentru a controla sangerarea. Arterele
pot fi ligati cu cleme folosind ghidaj endoscopic sau microscopic
si un abord chirurgical prin
sinusul maxilarului. Alternativ, embolizarea angiografica poate
fi efectuata de un radiolog calificat.

Tulburari de sangerare: in sindromul Rendu-Osler-Weber, o grefa

de piele cu grosime despicata (dermatoplastie septala)
reduce numarul de sangerari nazale si permite corectarea anemiei.
Laser (Nd:YAG)
fotocoagularea se poate face in sala de operatie. Embolizarea

Page 2379
 result.txt
selectiva este, de asemenea, foarte eficienta,
in special la pacientii care nu pot tolera anestezia generala sau
pentru care interventia chirurgicala nu a facut-o
avut succes. Noile dispozitive endoscopice pentru sinusuri au
facut ca chirurgia transnazala sa fie mai eficienta.

Sangele poate fi inghitit in cantitati mari si, la pacientii cu

boli hepatice, trebuie eliminat
prompt cu clisme si cathartice pentru prevenirea encefalopatiei
hepatice. Tractul gastro-intestinal trebuie sterilizat
cu antibiotice neabsorbabile (de exemplu, neomicina 1 g po qid)
pentru a preveni descompunerea sangelui si
absorbtia amoniacului.

Puncte cheie

Majoritatea sangerarilor nazale sunt anterioare si se opresc

prin presiune directa.

Screening-ul (prin anamneza si examen fizic) pentru tulburarile

de sangerare este important.

Pacientii trebuie sa fie intotdeauna intrebati despre utilizarea

aspirinei sau a ibuprofenului.

Congestie nazala si rinoree

Congestia nazala si rinoreea (nasul care curge) sunt probleme

extrem de frecvente care apar frecvent
impreuna, dar uneori apar singure.

Etiologie

Cele mai frecvente cauze (vezi

Tabelul 51-2) sunt urmatoarele:

Infectii virale

Page 2380
 result.txt

Reactii alergice

Aerul uscat poate provoca congestie. Sinuzita acuta este putin

mai putin frecventa, iar un corp strain nazal este
neobisnuit (si apare predominant la copii).

Pacientii care utilizeaza decongestionante topice mai mult de 1

zi se confrunta adesea cu o congestie de rebound semnificativa
cand efectele medicamentului dispar, determinandu-i sa continue
sa utilizeze decongestionantul intr-un cerc vicios

557

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 51. Abordarea pacientului cu simptome nazale si

faringiene

de congestie persistenta, care se agraveaza. Aceasta situatie

(rinita medicamentosa) poate persista o perioada de timp
si poate fi interpretat gresit ca o continuare a problemei
initiale mai degraba decat o consecinta a
tratament.

Evaluare

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa determine natura

scurgerii (de exemplu, apoase, mucoide,
purulenta, sangeroasa) si daca scurgerea este cronica sau
recurenta. Daca este recurent, orice relatie cu pacientul
trebuie determinata locatia, anotimpul sau expunerea la
potentiali alergeni declansatori (numeroase).

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptome ale cauzelor

posibile, inclusiv febra si durere faciala
(sinuzita); ochi lacrimati, mancarimi (alergii); si dureri in

Page 2381
 result.txt
gat, stare de rau, febra si tuse (URI virala).

Antecedentele medicale ar trebui sa caute alergii cunoscute si

existenta diabetului zaharat sau a imunocompromisului.
Istoricul medicamentelor ar trebui sa intrebe in mod specific
despre utilizarea decongestionantului local.

Examenul fizic: Semnele vitale sunt revizuite pentru febra.

Examinarea se concentreaza pe nas si pe zona de deasupra

sinusurilor. Fata este inspectata pentru eritem focal
peste sinusurile frontale si maxilare; aceste zone sunt de
asemenea palpate pentru sensibilitate. Mucoasa nazala este
inspectat pentru culoare (de exemplu, rosu sau palid), umflare,
culoare si natura scurgerii si (in special la copii)
prezenta oricarui corp strain.

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Secretii unilaterale, in special daca sunt purulente sau

sangeroase

Durere faciala, sensibilitate sau ambele

Interpretarea constatarilor: Simptomele si examinarea sunt adesea
suficiente pentru a sugera un diagnostic (vezi
Tabelul 51-2).

La copii, scurgerile unilaterale urat mirositoare sugereaza un

corp strain nazal. Daca nu se vede niciun corp strain,
sinuzita este suspectata cand rinoreea purulenta persista > 10
zile impreuna cu oboseala si tuse.

Testare: Testarea nu este, in general, indicata pentru simptomele

nazale acute, cu exceptia cazului in care este sinuzita invaziva
suspectat la un pacient diabetic sau imunocompromis; acesti
pacienti ar trebui de obicei supusi CT.

Page 2382
 result.txt

[Tabelul 51-2. Unele cauze ale congestiei nazale si ale rinoreei]

Tratament

Sunt tratate afectiuni specifice. Ameliorarea simptomatica a

congestiei poate fi obtinuta pe cale locala sau orala
decongestionante. Decongestionantele topice includ oximetazolina,
2 pulverizari in fiecare nara o data/zi sau licitati pentru 3
zile. Decongestionantele orale includ pseudoefedrina 60 mg bid.
Utilizarea prelungita trebuie evitata.

Rinoreea virala poate fi tratata cu antihistaminice orale (de

exemplu, difenhidramina 25 pana la 50 mg po bid), care
sunt recomandate datorita proprietatilor lor anticolinergice care
nu au legatura cu proprietatile lor de blocare a H2.
si carbune), pot aparea in timpul sarcinii. Anemia datorata
deficitului de fier este frecventa, la fel ca si anemia datorata
la deficitul de folat, in special in randul femeilor care au luat
contraceptive orale. Deficitul de vitamina D este
frecventa la sfarsitul sarcinii, predispunand copilul la scaderea
masei osoase.

Batranete: Imbatranirea chiar si atunci cand boala sau

deficienta alimentara este absenta duce la sarcopenie (progresiv
pierderea masei corporale slabe), incepand dupa varsta de 40 de
ani si in cele din urma ajungand la o pierdere musculara de
aproximativ 10 kg
(22 lb) la barbati si 5 kg (11 lb) la femei. Subnutritia
contribuie la sarcopenie si la sarcopenie
reprezinta multe dintre complicatiile subnutritiei (de exemplu,
scaderea bilantului de azot, cresterea
susceptibilitate la infectii). Cauzele sarcopeniei includ
urmatoarele:

Scaderea activitatii fizice

Page 2383
 result.txt
Scaderea aportului de alimente

Niveluri crescute de citokine (in special interleukina-6)

Niveluri scazute de hormon de crestere si factor de crestere

mecano (factor de crestere asemanator insulinei-3)

La barbati, scaderea nivelului de androgeni

Congestia alergica si rinoreea pot fi tratate cu antihistaminice;
in astfel de cazuri, nonanticolinergice
antihistaminice (de exemplu, fexofenadina 60 mg po bid) dupa cum
este necesar provoaca mai putine efecte adverse. Nazal
corticosteroizii (de exemplu, mometazona 2 pulverizari zilnic in
fiecare nara) ajuta, de asemenea, afectiunile alergice.

Antihistaminicele si decongestionantele nu sunt recomandate

copiilor <6 ani.

Elemente esentiale de geriatrie

Antihistaminice si pot avea efecte sedative si anticolinergice si

trebuie administrate in scadere

558

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 51. Abordarea pacientului cu simptome nazale si

faringiene

dozaj la varstnici. In mod similar, simpatomimeticele trebuie

utilizate cu cea mai mica doza din punct de vedere clinic
efectiv.

Puncte cheie

Masa de gat
Page 2384
 result.txt

Etiologie

Majoritatea congestiei nazale si a rinoreei sunt cauzate de URI

sau alergii.

Un corp strain trebuie luat in considerare la copii.

Ar trebui luata in considerare, de asemenea, rebound-ul de la

suprasolicitarea decongestionantului local.

Pacientii sau membrii familiei lor pot observa o masa pe gat sau
una poate fi descoperita in timpul rutinei
examinare. O masa de gat poate fi nedureroasa sau dureroasa, in
functie de cauza. Cand o masa de gat este
fara durere, poate trece mult timp inainte ca pacientii sa
solicite ingrijiri medicale.

Exista multe cauze ale masei gatului, inclusiv cauze infectioase,

canceroase si congenitale (vezi
Tabelul 51-3).

Cele mai frecvente cauze la pacientii mai tineri includ

urmatoarele:

Adenita reactiva

Infectia bacteriana primara a ganglionilor limfatici

Infectii sistemice

[Tabelul 51-3. Unele cauze ale masei gatului]

Adenita reactiva apare ca raspuns la infectia virala sau

bacteriana undeva in orofaringe. niste
infectiile sistemice (de exemplu, mononucleoza, HIV, TBC)
provoaca marirea ganglionilor limfatici cervicali - de obicei
Page 2385
 result.txt
generalizat mai degraba decat izolat.

Tulburarile congenitale pot provoca o masa a gatului, de obicei

de lunga durata. Cele mai frecvente sunt tiroglosele
chisturi ductale, chisturi branchiale si chisturi dermoide sau
sebacee.

Masele canceroase sunt mai frecvente in randul pacientilor in

varsta, dar pot aparea la cei mai tineri. Aceste
masele pot reprezenta o tumora primara locala sau o implicare a
ganglionilor limfatici de la o zona locala, regionala sau la
distanta
cancer primar. Aproximativ 60% din masele triunghiulare
supraclaviculare sunt metastaze de la locurile primare
indepartate.
In alta parte a gatului, 80% din adenopatiile canceroase de col
uterin isi au originea in caile respiratorii superioare sau
tubul digestiv. Locurile probabile de origine sunt marginea
posterioara-laterala a limbii si podeaua
gura urmata de nazofaringe, amigdale palatine, suprafata
laringiana a epiglotei si hipofaringe,
inclusiv sinusurile piriforme.

Glanda tiroida se poate mari in diferite afectiuni, inclusiv gusa

simpla netoxica, tiroidita subacuta,
si, mai rar, cancerul tiroidian.

Evaluare

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa noteze cat timp a

fost prezent masa si daca este
dureros. Simptomele acute asociate importante includ durerea in
gat, simptomele URI si durerea de dinti.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa intrebe despre dificultatile

de inghitire sau de vorbire si despre simptomele cronice
boala (de exemplu, febra, scadere in greutate, stare de rau).

Page 2386
 result.txt
Cancerele regionale si la distanta care provoaca metastaze la
nivelul gatului
provoaca ocazional simptome in sistemul lor de origine (de
exemplu, tuse in cancerul pulmonar, dificultati la inghitire in
559

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 51. Abordarea pacientului cu simptome nazale si

faringiene

cancer esofagian). Deoarece numeroase tipuri de cancer pot

metastaza la gat, o revizuire completa a
sisteme este important pentru a ajuta la identificarea unei
surse.

Istoricul medical ar trebui sa se intrebe despre HIV sau TBC

cunoscut si despre factorii de risc pentru acestea. Factori de
risc pentru
cancerul sunt evaluate, inclusiv consumul de alcool sau consumul
de tutun (in special snuff sau mestecat
tutun), aparate dentare nepotrivite si candidoza orala cronica.
Igiena orala deficitara poate fi, de asemenea, un risc.

Examen fizic: Se palpeaza masa gatului pentru a determina

consistenta (adica daca este moale si
fluctuant, cauciuc sau dur) si prezenta si gradul de
sensibilitate. Fie ca masa este liber mobila sau
pare fixat pe piele sau pe tesutul subiacent trebuie, de
asemenea, determinat.

Scalpul, urechile, cavitatile nazale, cavitatea bucala,

nazofaringe, orofaringe, hipofaringe si laringe sunt strans
inspectat pentru semne de infectie si orice alte leziuni
vizibile. Dintii sunt percutati pentru a detecta rafinatul
sensibilitatea infectiei radiculare. Baza limbii, podeaua gurii
si tiroida si salivare

Page 2387
 result.txt
glandele sunt palpate pentru mase.

Se palpeaza sanii si glanda prostata pentru masele, iar splina

este palpata pentru marire.
Scaunul este verificat pentru sange ocult, ceea ce sugereaza un
cancer GI.

Alti ganglioni limfatici sunt palpati (de exemplu, axilari,

inghinali).

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Masa tare, fixa

Pacient in varsta

Prezenta leziunilor orofaringiene (altele decat faringita simpla

sau infectia dentara)

Un istoric de raguseala persistenta sau disfagie

Interpretarea constatarilor: factori de diferentiere importanti

pentru o masa a gatului (vezi si Tabelul 51-3)
includ acuitatea, durerea si sensibilitatea si consistenta si
mobilitatea.

O masa noua (adica, care se dezvolta in doar cateva zile), in

special dupa simptome de URI sau faringita,
sugereaza limfadenopatie reactiva benigna. O masa sensibila acuta
sugereaza limfadenita sau o infectie
Chist dermoid.

O masa cronica la pacientii mai tineri sugereaza un chist. O masa

fara linia mediana la pacientii in varsta, in special
cei cu factori de risc, ar trebui considerati cancer pana la
proba contrarie; este probabila o masa de linie mediana
Page 2388
 result.txt
origine tiroidiana (benigna sau maligna).

Durerea, sensibilitatea sau ambele in masa sugereaza inflamatie

(in special infectioasa), in timp ce un
masa sugereaza un chist sau o tumoare. O masa tare, fixa,
nesensibila sugereaza cancer, in timp ce cauciuc
consistenta si mobilitatea sugereaza altceva.

Adenopatia generalizata si splenomegalia sugereaza mononucleoza

infectioasa sau limforeticulara.
cancer. Doar adenopatia generalizata poate sugera infectia cu
HIV, in special la cei cu factori de risc.

Petele mucoase rosii si albe (eritroplazie si leucoplazie) in

orofaringe pot fi maligne
leziuni responsabile de masa gatului.

Dificultatea la inghitire poate fi observata in cazul maririi

tiroidei sau a cancerului care are originea in diferite locuri
din
gat. Dificultatea de a vorbi sugereaza un cancer care implica
laringe sau nervul laringian recurent.

Testare: Daca natura masei este usor evidenta (de exemplu,

limfadenopatie cauzata de recent
faringita) sau este la un pacient tanar sanatos, cu o umflatura
sensibila recenta si fara alte constatari, atunci nu
este necesara testarea imediata. Cu toate acestea, pacientul este
reexaminat in mod regulat; daca masa nu se rezolva,

560

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 51. Abordarea pacientului cu simptome nazale si

faringiene

Page 2389
 result.txt
este necesara o evaluare suplimentara.

Majoritatea celorlalti pacienti ar trebui sa aiba un CBC si o

radiografie toracica. Cei cu constatari care sugereaza cauze
specifice
ar trebui sa aiba, de asemenea, teste pentru acele tulburari
(vezi Tabelul 51-3).

Daca examenul evidentiaza o leziune bucala sau nazofaringiana

care nu incepe sa se rezolve in decurs de 2 saptamani, testarea
poate include CT sau RMN si biopsie cu ac fin a acelei leziuni.

La pacientii tineri fara factori de risc pentru cancerul capului

si gatului si fara alte leziuni aparente, gatul
masa poate fi biopsiata.

Pacientii mai in varsta, in special cei cu factori de risc pentru

cancer, ar trebui mai intai sa fie supusi unor teste suplimentare
pentru a-i identifica
site-ul principal; biopsia masei gatului poate evidentia pur si
simplu carcinom cu celule scuamoase nediferentiat
fara a ilumina sursa. Astfel de pacienti ar trebui sa aiba
laringoscopie directa, bronhoscopie si
esofagoscopie cu biopsie a tuturor zonelor suspecte. CT a
capului, gatului si toracelui si posibil a
scanarea tiroidiana este facuta. Daca nu este gasita o tumoare
primara, biopsie prin aspiratie cu ac fin a masei gatului
ar trebui facuta, ceea ce este de preferat unei biopsii
incizionale deoarece nu lasa o masa sectionata
in gat. Daca masa gatului este canceroasa si nu a fost
identificata o tumoare primara, biopsie aleatorie a
ar trebui luate in considerare nazofaringe, amigdalele palatine
si baza limbii.

Tratamentul este indreptat catre cauza.

Tratament

Page 2390
 result.txt

Puncte cheie

O masa acuta a gatului la pacientii mai tineri este de obicei

benigna.

Masa gatului la un pacient in varsta ridica ingrijorarea cu

privire la cancer.

Examenul orofaringian complet este important.

Faringita

Etiologie

Faringita (durere in gat) este durerea in faringele posterior

care apare cu sau fara inghitire.
Durerea poate fi severa; multi pacienti refuza administrarea
orala.

Durerea in gat rezulta din infectie; cea mai frecventa cauza este
Tonsilofaringita

Rareori este implicat un abces sau epiglotita; desi mai putin

frecvente, acestea sunt deosebit de ingrijoratoare
deoarece pot compromite caile respiratorii.

Tonsilofaringita: Tonsilofaringita este predominant o infectie

virala; un numar mai mic de cazuri sunt
cauzate de bacterii.

Virusii respiratori (rinovirus, adenovirus, gripa, coronavirus,

virus respirator sincitial) sunt
cele mai frecvente cauze virale, dar ocazional virusul
Epstein-Barr (cauza mononucleozei), herpesul
este implicata infectia simplex, citomegalovirus sau HIV primar.

Page 2391
 result.txt
Principala cauza bacteriana este streptococul -hemolitic de grup
A (GABHS), care, desi estimarile variaza,
cauzeaza poate 10% din cazuri la adulti si putin mai mult la
copii. GABHS este o preocupare din cauza
posibilitatea aparitiei sechelelor poststreptococice ale febrei
reumatice, glomerulonefritei si abcesului.
Cauzele bacteriene mai putin frecvente includ gonoreea, difteria,
micoplasma si chlamydia.

561

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 51. Abordarea pacientului cu simptome nazale si
faringiene

Abces: un abces in zona faringiana (periamigdalina, parafaringian

si, la copii,
retrofaringian) este mai putin frecventa, dar provoaca dureri
semnificative in gat. Organismul cauzal obisnuit este
GABHS.

Epiglotita: Epiglotita, poate mai bine numita supraglotita, apare

in principal la copii si
de obicei a fost cauzata de Haemophilus influenzae tip B (HiB).
Acum, din cauza copilariei raspandite
vaccinarea impotriva HiB, supraglotita/epiglotita a fost aproape
eradicata la copii (mai multe cazuri
apar la adulti). Organismele cauzale la copii si adulti includ
Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, H. influenzae netipabil, Haemophilus
parainfluenzae, -hemolitic
streptococi, Branhamella catarrhalis si Klebsiella pneumoniae.
HiB este inca o cauza la adulti si
copii nevaccinati.

Evaluare

Page 2392
 result.txt
Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa noteze durata si
severitatea durerii in gat.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptome asociate

importante, cum ar fi curgerea nasului, tusea si
Imbatranirea scade rata metabolica bazala (datorita in principal
scaderii masei fara grasimi), greutatea corporala totala,
inaltimea,
si masa scheletica; imbatranirea creste grasimea corporala medie
(ca procent din greutatea corporala) la aproximativ 30% (de la
20%) la barbati si pana la 40% (de la 27%) la femei.

De la 20 la 80 de ani, aportul alimentar scade, mai ales la

barbati. Anorexia datorata imbatranirii in sine are multe
cauze, inclusiv relaxarea adaptativa redusa a fundului
stomacului, cresterea eliberarii si a activitatii

59

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 2. Subnutritie

colecistokinina (care produce satietate) si cresterea leptinei

(un hormon anorectic produs de grasimi
celule). Gustul si mirosul diminuat pot scadea placerea de a
manca, dar de obicei scad doar aportul de alimente
putin. Anorexia poate avea alte cauze (de exemplu, singuratate,
incapacitatea de a face cumparaturi sau de a pregati mesele,
dementa,
unele tulburari cronice, utilizarea anumitor medicamente).
Depresia este o cauza comuna. Ocazional, anorexie
nervosa (uneori numita anorexie tardiva la varstnici), paranoia
sau mania interfereaza cu alimentatia.
dificultate la inghitire, vorbire sau respiratie. Prezenta si
durata oricarei slabiciuni anterioare si
se noteaza starea de rau (sugerand mononucleoza).

Page 2393
 result.txt

Antecedentele medicale ar trebui sa caute antecedente de

mononucleoza documentata anterioara (recurenta este foarte mare
improbabil). Istoricul social ar trebui sa se intrebe despre
contactul apropiat cu persoanele cu GABHS documentat
infectie, factori de risc pentru transmiterea gonoreei (de
exemplu, contact sexual oral-genital recent) si factori de risc
pentru dobandirea HIV (de exemplu, act sexual neprotejat,
parteneri sexuali multipli, abuz de droguri IV).

Examenul fizic: Examenul general trebuie sa indice febra si semne

de detresa respiratorie, cum ar fi
tahipnee, dispnee, stridor si, la copii, pozitia trepiedului
(sezand drept, aplecat inainte cu gatul
hiperextins si maxilarul impins inainte).

Examenul faringian nu trebuie facut la copii daca se suspecteaza

supraglotita/epiglotita, deoarece
poate declansa obstructia completa a cailor respiratorii. Adultii
fara detresa respiratorie pot fi examinati dar cu
ingrijire. Eritemul, exsudatele si orice semne de umflare in
jurul amigdalelor sau zonei retrofaringiene trebuie sa fie
remarcat. De asemenea, trebuie remarcat daca uvula se afla pe
linia mediana sau pare impinsa intr-o parte.

Gatul este examinat pentru prezenta ganglionilor limfatici

sensibili si mariti. Se palpeaza abdomenul pentru
prezenta splenomegaliei.

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Stridor sau alt semn de detresa respiratorie

Saliva

Voce inabusita, cartofi fierbinti.

Page 2394
 result.txt

Bomba vizibila in faringe

Interpretarea constatarilor: supraglotita/epiglotita si abcesul

faringian reprezinta o amenintare pentru caile respiratorii
si trebuie diferentiat de amigdalofaringita simpla, care este
incomoda, dar nu acuta
periculos. Descoperirile clinice ajuta la realizarea acestei
distinctii.

In cazul supraglotitei/epiglotitei, exista un debut brusc de

dureri severe in gat si disfagie, de obicei fara
simptomele URI precedente. Copiii au adesea saliva si semne de
toxicitate. Uneori (mai des in
copii), exista manifestari respiratorii, cu tahipnee, dispnee,
stridor si sedere in trepied
pozitie. Daca este examinat, faringele pare aproape intotdeauna
neremarcabil.

Abcesul faringian si amigdalfaringita pot provoca eritem

faringian, exudat sau ambele.
Cu toate acestea, unele constatari sunt mai probabile intr-o
stare sau alta:

562

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 51. Abordarea pacientului cu simptome nazale si

faringiene

Abces faringian: voce inabusita, cartof fierbinte (vorbind ca si

cum un obiect fierbinte ar fi tinut in gura);

umflare focala vizibila in zona faringiana posterioara (adesea cu

devierea uvulei)

Page 2395
 result.txt
Tonsilofaringita: insotita de simptome URI (de exemplu, curge
nasul, tuse)

Desi amigdalofaringita este usor de recunoscut clinic, cauza ei

nu este. Manifestari virale si
Infectia cu GABHS se suprapun in mod semnificativ, desi
simptomele URI sunt mai frecvente cu o cauza virala. In
adulti, criteriile clinice care cresc suspiciunea de GABHS ca
cauza includ

Exudat amigdalian

Limfadenopatie sensibila

Febra (inclusiv istoric)

Absenta tusei

Se poate presupune in mod rezonabil ca cei cu 1 criteriu au o

boala virala. Daca sunt prezente 2 criterii,
probabilitatea de GABHS este suficient de mare pentru a justifica
testarea, dar probabil nu suficient de mare pentru a justifica
antibiotice, dar aceasta decizie trebuie sa fie specifica
pacientului (adica, pragul pentru testare si tratament poate fi
mai scazut la cei cu risc din cauza diabetului sau a
imunocompromisului). La copii, testarea se face de obicei.

In ceea ce priveste cauzele mai rare ale amigdalfaringitei,

mononucleoza infectioasa trebuie luata in considerare atunci cand
exista
este adenopatie cervicala posterioara sau generalizata,
hepatosplenomegalie si oboseala si stare generala de rau pentru >
1 saptamana.
Cei care nu prezinta simptome URI, dar contact oral-genital
recent pot avea gonoree faringiana. un murdar-
membrana cenusie, groasa, dura de pe faringele posterior care
sangereaza daca este indepartata indica difterie (rar
in Statele Unite ale Americii). Infectia cu HIV trebuie luata in

Page 2396
 result.txt
considerare la pacientii cu factori de risc.

Testare: Daca supraglotita/epiglotita este considerata posibila

dupa evaluare, este necesara testarea. Pacientii
care nu par grav bolnavi si nu au simptome respiratorii pot avea
radiografii simple laterale ale gatului la
cauta o epiglota edematoasa. Cu toate acestea, un copil care pare
grav bolnav sau are stridor sau oricare altul
simptomele respiratorii nu trebuie transportate la sala de
radiografie. Astfel de pacienti (si cei cu pozitiv
sau rezultate echivoce cu raze X) de obicei ar trebui sa aiba
laringoscopie cu fibra optica flexibila. (ATENTIE: Examinare
a faringelui si a laringelui poate precipita obstructia
respiratorie completa la copii, iar faringele
iar laringele nu trebuie examinat direct decat in sala de
operatie, unde este cel mai avansat
interventia cailor respiratorii este disponibila.)

Multe abcese sunt gestionate clinic, dar daca localizarea si

extinderea sunt neclare, CT imediat al gatului
ar trebui facut.

In amigdalofaringita, cultura gatului este singura modalitate

fiabila de a diferentia infectia virala de GABHS. La
echilibreaza oportunitatea diagnosticului, costul si acuratetea,
o strategie la copii este sa faca un screening rapid al
streptococilor
la birou, tratati daca este pozitiv si trimiteti o cultura
formala daca este negativ. La adulti, deoarece alte bacterii
pot fi implicati agenti patogeni, cultura gatului pentru toti
agentii patogeni bacterieni este adecvata pentru cei intalniti
criteriile clinice descrise anterior.

Testarea pentru mononucleoza, gonoree sau HIV se face numai

atunci cand este suspectata clinic.

Tratament

Page 2397
 result.txt

Sunt tratate afectiuni specifice. Cei cu simptome severe de

amigdalfaringita pot incepe pe a
antibiotic cu spectru larg (de exemplu, amoxicilina/clavulanat)
in asteptarea rezultatelor culturii.

Tratamente simptomatice, cum ar fi gargara cu apa sarata calda si

anestezice topice (de exemplu, benzocaina,
lidocaina, diclonina) poate ajuta la ameliorarea temporara a
durerii din amigdalfaringita. Pacientii cu dureri severe (chiar
din amigdalofaringita) poate necesita utilizarea pe termen scurt
a opioidelor.

563

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 51. Abordarea pacientului cu simptome nazale si

faringiene

Puncte cheie

Majoritatea durerilor de gat sunt cauzate de amigdalofaringita

virala.

Este dificil sa distingem clinic cauzele virale de cele

bacteriene ale amigdalofaringitei.

Abcesele si epiglotita sunt cauze rare, dar grave.

Durerea severa in gat la un pacient cu un faringe cu aspect
normal ar trebui sa ridice suspiciunea de epiglotita.

Anomalii de miros si gust

Deoarece aromele distincte depind de arome pentru a stimula

chemoreceptorii olfactivi, mirosul si gustul sunt
interdependente fiziologic. Disfunctia unuia il deranjeaza adesea
Page 2398
 result.txt
pe celalalt. Tulburari ale mirosului si gustului
sunt rareori incapacitante sau amenintatoare de viata, asa ca
adesea nu primesc asistenta medicala atenta, desi
efectul lor asupra calitatii vietii poate fi sever.

Gust: Desi senzatiile anormale ale gustului se pot datora unor

tulburari mintale, cauzele locale ar trebui intotdeauna
fi cautat. Integritatea nervului glosofaringian si facial poate
fi determinata prin testarea gustului pe ambele parti
a dorsului limbii cu zahar, sare, otet (acid) si chinina (amar).

Uscarea mucoasei bucale cauzata de fumatul intens, sindromul

Sjogren, radioterapie a capului
si gatul sau descuamarea limbii pot afecta gustul si diferite
medicamente (de exemplu, cele cu
proprietatile anticolinergice si vincristina) altereaza gustul.
In toate cazurile, receptorii gustativi sunt difuzi
implicat. Cand este limitat la o parte a limbii (de exemplu, in
paralizia lui Bell), ageusia (pierderea simtului gustului)
este rar observat.

Miros: incapacitatea de a detecta anumite mirosuri, cum ar fi gaz

sau fum, poate fi periculoasa si mai multe
tulburarile sistemice si intracraniene trebuie excluse inainte de
a respinge simptomele ca fiind inofensive.
Daca boala trunchiului cerebral (implicarea nucleului solitarius)
poate provoca tulburari de miros si
gustul este incert, deoarece alte manifestari neurologice au de
obicei prioritate.

Anosmia (pierderea simtului mirosului) este probabil cea mai

frecventa anomalie. Hiperosmie (crestere
sensibilitate la mirosuri) reflecta de obicei o personalitate
nevrotica sau histrionica, dar poate aparea intermitent cu
tulburari convulsive. Disosmia (simtul mirosului neplacut sau
distorsionat) poate aparea cu infectia
sinusuri nazale, leziuni partiale ale bulbilor olfactiv sau
Page 2399
 result.txt
depresie mentala. Unele cazuri, insotite de
un gust neplacut, rezultat din igiena dentara deficitara.
Epilepsia uncinata poate produce scurte, vii,
halucinatii olfactive neplacute. Hiposmie (diminuarea simtului
mirosului) si hipogeuzie (diminuata
simtul gustului) poate urma gripa acuta, de obicei temporar.

Rareori, disgeuzia idiopatica (simtul gustului distorsionat),

hipogeuzia si disosmia raspund la zinc
suplimentarea.

Anosmie

Etiologie

Anosmia este pierderea completa a mirosului. Hiposmia este

pierderea partiala a mirosului. Majoritatea pacientilor cu
anosmie au
perceptia normala a substantelor sarate, dulci, acre si amare,
dar lipseste discriminarea aromei, care in mare parte
depinde de olfactiv. Prin urmare, se plang adesea ca isi pierd
simtul gustului (ageuzie) si ca nu
bucurandu-se de mancare. Daca este unilaterala, anosmia este
adesea nerecunoscuta.

Anosmia apare atunci cand umflarea intranazala sau alta

obstructie impiedica mirosurile sa aiba acces la
zona olfactiva; cand neuroepiteliul olfactiv este distrus; sau
cand nervul olfactiv fila, bulbii,
tracturile sau conexiunile centrale sunt distruse (vezi
Tabelul 51-4).

Cauzele majore includ

564

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 2400
 result.txt
Capitolul 51. Abordarea pacientului cu simptome nazale si
faringiene

Trauma la cap (adulti tineri)

Infectii virale si boala Alzheimer (adulti in varsta)

[Tabelul 51-4. Unele cauze ale anosmiei]

URI anterioara, in special infectia gripala, este implicata in 14

pana la 26% din toate cazurile prezente de hiposmie sau
anosmie.

Medicamentele pot contribui la anosmie la pacientii susceptibili.

Alte cauze includ anterioare cap si gat
radiatii, interventii chirurgicale recente nazale sau
sinusurilor, tumori nazale si cerebrale si toxine. Rolul
tutunului este
incert.

Evaluare

Istoricul: Istoricul bolii actuale ar trebui sa evalueze evolutia

in timp a simptomelor si relatia lor cu
orice URI sau leziune a capului. Simptomele asociate importante
sunt congestia nazala, rinoreea sau ambele. The
natura rinoreei trebuie evaluata (de exemplu, apoasa, mucoida,
purulenta, sangeroasa).

Revizuirea sistemelor ar trebui sa evalueze simptomele

neurologice, in special cele care implica starea mentala (de
exemplu,
dificultate cu memoria recenta) si nervii cranieni (de exemplu,
diplopie, dificultati de vorbire sau de inghitire, tinitus,
Problemele dentare limiteaza capacitatea de a mesteca si ulterior
de a digera alimentele. Dificultati la inghitire (de exemplu,
datorate
Page 2401
 result.txt
la accidente vasculare cerebrale, alte tulburari neurologice,
candidoza esofagiana sau xerostomie) sunt frecvente. Saracia sau
afectarea functionala limiteaza accesul la nutrienti.

Varstnicii institutionalizati sunt expusi unui risc deosebit de

PEU. Sunt adesea confuzi si pot fi incapabili
exprima foamea sau preferintele pentru alimente. Ei pot fi
incapabili fizic sa se hraneasca singuri. mestecat sau
inghitirea poate fi foarte lenta, ceea ce face obositor pentru o
alta persoana sa le hraneasca suficienta hrana.

La varstnici, in special varstnicii institutionalizati, aportul

inadecvat si absorbtia adesea scazuta
sau sinteza vitaminei D, cererea crescuta de vitamina D si
expunerea inadecvata la soare
contribuie la osteomalacie (vezi p. 41).

Tulburari si proceduri medicale: Diabet, unele tulburari cronice

care afecteaza tractul gastrointestinal, intestinal
rezectia si anumite alte proceduri chirurgicale GI tind sa
afecteze absorbtia vitaminelor liposolubile,
vertij).

Istoricul medical ar trebui sa includa antecedente de tulburari

sinusurilor, traumatisme craniene sau interventii chirurgicale,
alergii,
medicamentele utilizate si expunerea la substante chimice sau
fum.

Examen fizic: caile nazale trebuie inspectate pentru umflaturi,

inflamatii, secretii,
si polipi. Pacientul trebuie sa respire prin fiecare nara
secvential (in timp ce cealalta este manual
oclus) poate ajuta la identificarea obstructiei.

Se face o examinare neurologica completa, in special a starii

mentale si a nervilor cranieni.

Page 2402
 result.txt

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Leziuni anterioare ale capului

Simptome sau semne neurologice

Debut brusc

Interpretarea constatarilor: debut brusc dupa traumatisme

craniene semnificative sau expunere puternica la toxine
implica acel eveniment ca cauza.

Un istoric de rinosinuzita cronica este sugestiv, in special

atunci cand este semnificativa congestie, polipi sau ambele
sunt vizibile la examinare. Cu toate acestea, deoarece aceste
constatari sunt comune in populatie, medicul
ar trebui sa fie atenti sa nu rateze o alta tulburare. Confuzie
progresiva si pierdere recenta a memoriei la un varstnic
pacientul sugereaza boala Alzheimer drept cauza. Cresterea si
scaderea simptomelor neurologice care afecteaza
zone multiple sugereaza o boala neurodegenerativa, cum ar fi
scleroza multipla. Incet progresiv
anosmia la un pacient in varsta fara alte simptome sau constatari
sugereaza ca cauza imbatranirea normala.

Testare: Un test de olfactiv la cabinet poate ajuta la

confirmarea disfunctiei olfactive. De obicei, o nara este
apasat inchis si se plaseaza un miros intepator, cum ar fi cel al
unui flacon care contine cafea, scortisoara sau tutun.
sub nara deschisa; daca pacientul poate identifica substanta, se
presupune ca olfactiv este intact. Testul este
repetat pe cealalta nara pentru a determina daca raspunsul este
bilateral. Din pacate, testul este
brut si nesigur.

Page 2403
 result.txt
Daca anosmia este prezenta si nicio cauza nu este evidenta la
evaluarea clinica (vezi Tabelul 51-4), pacientii

565

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 51. Abordarea pacientului cu simptome nazale si

faringiene

ar trebui sa aiba CT a capului (inclusiv sinusurile) cu contrast

pentru a exclude o tumoare sau o fractura nebanuita
a podelei fosei craniene anterioare. RMN-ul este, de asemenea,
utilizat pentru evaluarea bolii intracraniene si poate fi
necesare, de asemenea, in special la acei pacienti fara patologie
nazala sau sinusala pe CT.

Se face, de asemenea, o evaluare psihofizica a identificarii

mirosului si gustului si a detectarii pragului.
Aceasta evaluare implica in mod obisnuit utilizarea unuia sau mai
multor kituri de testare disponibile comercial. Un kit
foloseste o baterie de mirosuri care zgarie si miros, in timp ce
un alt kit implica dilutii secventiale ale unei mirosuri.
chimic.

Tratament

Cauzele specifice sunt tratate, desi mirosul nu isi revine

intotdeauna chiar si dupa un tratament cu succes
sinuzita.

Nu exista tratamente pentru anosmie. Pacientii care pastreaza un

anumit simt al mirosului pot gasi adaugare
Agentii de aromatizare concentrati pentru alimente le
imbunatatesc placerea de a manca. Alarme de fum, importante in
toate
locuinte, sunt si mai esentiale pentru pacientii cu anosmie.
Page 2404
 result.txt
Pacientii trebuie atentionati cu privire la
consumul de alimente depozitate si utilizarea gazelor naturale
pentru gatit sau incalzire, deoarece au dificultati
detectarea deteriorarii alimentelor sau a scurgerilor de gaz.

Elemente esentiale de geriatrie

Exista o pierdere semnificativa a neuronilor receptorilor

olfactiv odata cu imbatranirea normala, ceea ce duce la o
diminuare marcata
a simtului mirosului. Modificarile sunt de obicei vizibile pana
la varsta de 60 de ani si pot fi marcate dupa varsta de 70 de
ani.

Puncte cheie

Anosmia poate face parte din imbatranirea normala.

Cauzele comune includ URI, sinuzita si traumatisme craniene.

Imagistica craniana este de obicei necesara, cu exceptia cazului

in care cauza este evidenta.

566

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 52. Tulburari bucale si faringiene

Capitolul 52. Tulburari bucale si faringiene

Introducere

Tulburarile bucale si faringiene includ tulburari adenoide,

epiglotita, abces parafaringian,
abces peritonsilar si celulita, abces retrofaringian, calculi
salivari, sialadenita, submandibulare

Page 2405
 result.txt
infectie spatiala, amigdalfaringita, chistul Tornwaldt si
insuficienta velofaringiana. orala, faringiana,
iar tumorile glandelor salivare sunt discutate in cap. 55.

Sialadenita este o infectie bacteriana a unei glande salivare, de

obicei din cauza unei pietre obstructive sau
hiposecretia glandelor. Simptomele sunt umflarea, durerea,
inrosirea si sensibilitatea. Diagnosticul este
clinic. CT, ultrasunetele si RMN pot ajuta la identificarea
cauzei. Tratamentul este cu antibiotice.

Sialadenita apare de obicei dupa hiposecretie sau obstructie a

canalului, dar se poate dezvolta fara un evident
cauza. Principalele glande salivare sunt glandele parotide,
submandibulare si sublinguale. Sialadenita este
cel mai frecvent in glanda parotida si apare de obicei la
pacientii in varsta de 50 si 60 de ani, la bolnavi cronici.
pacientii cu xerostomie, la cei cu sindrom Sjogren si la cei care
au urmat radioterapie
la cavitatea bucala. Adolescentii si adultii tineri cu anorexie
sunt, de asemenea, predispusi la aceasta tulburare. Cel mai
organismul cauzal comun este Staphylococcus aureus; altele includ
streptococi, coliformi si
diverse bacterii anaerobe.

Simptome si semne

Se dezvolta febra, frisoane si dureri si umflaturi unilaterale.

Glanda este ferma si difuz sensibila, cu
eritem si edem ale pielii supraiacente. Puroiul poate fi adesea
exprimat din canal prin comprimarea
glanda afectata si trebuie cultivata. Marirea focala poate indica
un abces.

CT, ultrasunetele si RMN pot confirma sialadenita sau abcesul

care nu este evident clinic, desi RMN
poate rata o piatra obstructiva.

Page 2406
 result.txt

Sialadenita

Etiologie

Diagnostic

Tratament

Antibiotice antistafilococice

Masuri locale (de exemplu, sialagogi, comprese calde)

Tratamentul initial este cu antibiotice active impotriva S.

aureus (de exemplu, dicloxacilina, 250 mg po qid, un prim-
cefalosporina de generatie sau clindamicina), modificata in
functie de rezultatele culturii. Odata cu cresterea
prevalenta S. aureus rezistent la meticilina, in special in
randul varstnicilor care traiesc in ingrijiri medicale extinse
facilitati, vancomicina este adesea necesara. Hidratarea,
sialagogi (de exemplu, suc de lamaie, bomboane tari sau unele
alta substanta care declanseaza fluxul de saliva), comprese
calde, masaj al glandelor si o buna igiena orala sunt
de asemenea important. Abcesele necesita drenaj. Ocazional, o
parotidectomie superficiala sau submandibulara
excizia glandelor este indicata la pacientii cu sialadenita
cronica sau recidivante.
Alte infectii ale glandelor salivare

Oreionul cauzeaza adesea umflarea parotidiana (vezi

Tabelul 155-1 la p. 1462). Pacientii cu infectie HIV au adesea
marirea parotidiana secundara unuia sau
mai multe chisturi limfoepiteliale. Boala zgarieturilor de pisica
cauzata de infectia cu Bartonella invadeaza adesea periparotida
ganglionii limfatici si pot infecta glandele parotide prin
raspandire contigua. Desi boala zgarieturii de pisica este
autolimitat, se ofera adesea terapie cu antibiotice, iar incizia

Page 2407
 result.txt
si drenajul sunt necesare in cazul unui abces

567

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 52. Tulburari bucale si faringiene

Infectiile micobacteriene atipice la nivelul amigdalelor sau

dintilor se pot raspandi contiguu la nivelul salivar major
glandele. PPD poate fi negativ, iar diagnosticul poate necesita
biopsie si cultura tisulara pentru acido-resistenta
bacterii. Recomandarile de tratament sunt controversate.
Optiunile includ debridarea chirurgicala cu
chiuretaj, excizia completa a tesutului infectat si utilizarea
terapiei medicamentoase anti-TB (rar este necesara).
se dezvolta.

Pietre salivare

(Sialolitiaza)

Pietrele compuse din saruri de calciu obstructioneaza adesea

glandele salivare, provocand durere, umflaturi si
uneori infectie. Diagnosticul se face clinic sau cu CT,
ultrasonografie sau sialografie.
Tratamentul implica expresia pietrelor cu stimulente salivare,
manipulare manuala, o sonda sau
interventie chirurgicala.

Principalele glande salivare sunt glandele parotide,

submandibulare si sublinguale pereche. Pietre in
glandele salivare sunt cele mai frecvente in randul adultilor.
Optzeci la suta din pietre provin din submandibulare
glandele si obstructioneaza ductul lui Wharton. Cele mai multe
dintre restul provin din glandele parotide si blocheaza Stensen
conducta. Doar aproximativ 1% provin din glandele sublinguale.

Page 2408
 result.txt
Mai multe pietre apar la aproximativ 25% dintre pacienti.

Majoritatea pietrelor salivare sunt compuse din fosfat de Ca cu

cantitati mici de Mg si carbonat. Pacientii
cu guta poate avea pietre de acid uric. Formarea pietrei necesita
un nidus pe care sarurile pot precipita
in timpul stazei salivare. Staza apare la pacientii care sunt
debilitati, deshidratati, au mancare redusa
aportul sau luati anticolinergice. Pietrele persistente sau
recurente predispun la infectarea celui implicat
glanda (sialadenita vezi p. 469).

Pietrele obstructive provoaca umflare si durere glandulare, in

special dupa masa, ceea ce stimuleaza saliva
curgere. Simptomele pot disparea dupa cateva ore. Relieful poate
coincide cu un jet de saliva. Niste pietre
provoaca simptome intermitente sau fara simptome. Daca o piatra
este plasata distal, aceasta poate fi vizibila sau palpabila la
nivelul canalului
priza.

Etiologie

Simptome si semne

Diagnostic

Evaluare clinica

Uneori imagistica (de exemplu, CT, ultrasonografie, sialografie)

Daca o piatra nu este evidenta la examinare, pacientului i se

poate administra un sialagog (de exemplu, suc de lamaie,
bomboane sau o alta substanta care declanseaza fluxul de saliva).
Reproducerea simptomelor este aproape intotdeauna
diagnosticul unei pietre. CT, ultrasonografia si sialografia sunt
foarte sensibile si sunt utilizate daca sunt clinice

Page 2409
 result.txt
diagnosticul este echivoc. Sialografia cu contrast se poate face
printr-un cateter introdus in canal si
poate diferentia intre pietre, stenoza si tumora. Aceasta tehnica
este ocazional terapeutic. pentru ca
90% din calculii submandibulari sunt radioopaci si 90% dintre
calculii parotidieni sunt radiotransparenti, radiografiile simple
sunt
nu intotdeauna exacte. RMN-ul nu este indicat.

Tratament

Masuri locale (de exemplu, sialagogi, masaj)

Uneori expresia manuala sau indepartarea chirurgicala

Analgezicele, hidratarea si masajul pot ameliora simptomele. Se

pot folosi antibiotice antistafilococice
preveniti sialadenita acuta daca este inceputa devreme. Pietrele
pot trece spontan sau atunci cand curgerea salivara este

568

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 52. Tulburari bucale si faringiene

stimulat de sialagogi; pacientii sunt incurajati sa suga o bucata

de lamaie sau o bomboana acida la fiecare 2 pana la 3 ore.
Pietrele chiar la orificiul canalului pot fi uneori exprimate
manual prin strangere cu varful degetelor.
Dilatarea canalului cu o sonda mica poate facilita expulzarea.
Indepartarea chirurgicala a pietrelor reuseste daca
alte metode esueaza. Pietrele de la sau in apropierea orificiului
conductei pot fi indepartate transoral, in timp ce cele din
vitamina B12, Ca si fier. Pot duce la enteropatia glutenului,
insuficienta pancreatica sau alte tulburari
malabsorbtie. Scaderea absorbtiei poate contribui la deficitul de
Page 2410
 result.txt
fier si la osteoporoza. Ficat
tulburarile afecteaza stocarea vitaminelor A si B12 si
interfereaza cu metabolismul proteinelor si al energiei
surse. Insuficienta renala predispune la deficiente de proteine,
fier si vitamina D. Cauzele anorexiei
unii pacienti cu cancer sau depresie si multi cu SIDA sa consume
cantitati inadecvate de alimente.
Infectiile, traumatismele, hipertiroidismul, arsurile extinse si
febra prelungita cresc cerintele metabolice.
Orice afectiune care creste citokinele poate fi insotita de
pierderea musculara, lipoliza, niveluri scazute de albumina,
si anorexie.

Diete vegetariene: deficitul de fier poate aparea la vegetarienii

ovo-lacto (desi o astfel de dieta poate fi
compatibil cu sanatatea buna). Veganii pot dezvolta deficit de
vitamina B12, cu exceptia cazului in care consuma drojdie
extracte sau alimente fermentate in stil asiatic. De asemenea,
aportul lor de Ca, fier si zinc tinde sa fie scazut. Un numai
fructe
hilul glandei necesita adesea excizia completa a glandei
salivare.

Infectia spatiului submandibular

(Angina lui Ludwig)

Infectia spatiului submandibular este celulita acuta a

tesuturilor moi de sub gura.
Simptomele includ durere, disfagie si obstructie potential fatala
a cailor respiratorii. Diagnosticul este de obicei
clinic. Tratamentul include managementul cailor respiratorii,
drenaj chirurgical si antibiotice IV.

Infectia spatiului submandibular este o celulita induratata,

bilaterala, cu raspandire rapida, care apare in
tesuturile moi suprahioide, podeaua gurii si ambele spatii

Page 2411
 result.txt
sublinguale si submaxilare fara
formarea abcesului. Desi nu este un abces adevarat, seamana cu
unul clinic si este tratat in mod similar.

Afectiunea se dezvolta de obicei dintr-o infectie odontogena, in

special a 2-a si a 3-a mandibulara.
molari sau ca prelungire a celulitei peritonsilare. Factorii care
contribuie pot include igiena dentara deficitara,
extractii dentare si traumatisme (de exemplu, fracturi ale
mandibulei, laceratii ale podelei gurii).
Simptome si semne

Manifestarile precoce sunt durerea la orice dinti implicati, cu

submentale severe, sensibile, localizate si
induratie sublinguala. Fermitatea ca o placa a podelei gurii si
induratia musculoasa a
tesuturile moi suprahioide se pot dezvolta rapid. Salivare,
trismus, disfagie, stridor cauzat de laringe
pot fi prezente edem si ridicarea limbii posterioare fata de
palat. Febra, frisoane si
de obicei sunt prezente si tahicardia. Conditia poate provoca
obstructia cailor respiratorii in cateva ore si
face acest lucru mai des decat alte infectii ale gatului.

Diagnostic

Tratament

Diagnosticul este de obicei evident. Daca nu, se face CT.

Mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii

Incizie si drenaj chirurgical

Antibiotice active impotriva florei bucale

Mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii este de cea mai

Page 2412
 result.txt
mare prioritate. Deoarece umflarea face intubarea endotraheala
orala
intubatie nazotraheala dificila, cu fibre optice, efectuata cu
anestezie topica in sala de operatie sau in UTI cu
pacientul treaz este de preferat. Unii pacienti necesita o
traheotomie. Pacienti fara nevoie imediata
pentru intubare necesita observatie intensa si poate beneficia
temporar de o trompeta nazala.

Incizia si drenajul cu plasarea de drenuri adanc in muschii

milohioizi amelioreaza presiunea.
Antibioticele trebuie alese pentru a acoperi atat anaerobii
orali, cat si aerobii (de exemplu, clindamicina,
ampicilina/sulbactam, penicilina in doza mare).

Tulburari adenoide

Hipertrofia sau inflamatia adenoidelor este frecventa la copii.

Simptomele includ
obstructie nazala, tulburari de somn si efuziuni ale urechii
medii cu pierderea auzului. Diagnosticul este
intensificata de nasofaringoscopia cu fibre optice flexibile.
Tratamentul include adesea intranazal
corticosteroizi, antibiotice si, pentru obstructie nazala
semnificativa sau acuta recurenta persistenta

569

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 52. Tulburari bucale si faringiene

otita medie sau efuziunea urechii medii, adenoidectomie.

Adenoidele sunt o masa dreptunghiulara de tesut limfatic in

rinofaringele posterior. Sunt cele mai mari
la copii de la 2 la 6 ani. Marirea poate fi fiziologica sau
Page 2413
 result.txt
secundara infectiei virale sau bacteriene, alergii,
iritanti si, eventual, reflux gastroesofagian. Alti factori de
risc includ expunerea continua la bacterii
sau infectie virala (de exemplu, la mai multi copii la un centru
de ingrijire a copiilor). Hipertrofia severa poate obstructiona
trompele lui Eustachie (care provoaca otita medie), coane
posterioare (care provoaca sinuzita) sau ambele.

Simptome si semne

Desi pacientii cu hipertrofie adenoida s-ar putea sa nu se planga

de simptome, ei au de obicei cronici
respiratie pe gura, sforait, tulburari de somn, halitoza, otita
medie acuta recurenta, auz conductiv
pierdere (secundara otitei medii recurente sau revarsaturilor
persistente ale urechii medii) si o voce hiponazala
calitate. Adenoidita cronica poate provoca, de asemenea,
rinofaringita cronica sau recurenta, rinosinuzita, epistaxis,
halitoza si tuse.

Hipertrofia adenoidiana este suspectata la copii si adolescenti

cu simptome caracteristice, persistente
efuziuni ale urechii medii sau otita medie acuta recurenta sau
rinosinuzita. Simptome si semne similare in a
adolescentul de sex masculin poate rezulta dintr-un angiofibrom.
Standardul de aur pentru evaluarea biroului
rinofaringe este rinofaringoscopia flexibila. Imagistica cu raze
X si inregistrarea pe banda de somn, desi, de asemenea, adesea
folosite, nu sunt la fel de precise. Un studiu de somn poate
ajuta la definirea severitatii oricarei tulburari de somn din
cauza
obstructie cronica.

Diagnostic

Nazofaringoscopia flexibila

Page 2414
 result.txt
Tratament

Tratamentul cauzei

Uneori adenoidectomie

Alergia de baza este tratata cu corticosteroizi intranazale, iar

infectia bacteriana de baza este tratata
cu antibiotice. La copiii cu revarsari persistente ale urechii
medii sau otita medie frecventa, adenoidectomie
limiteaza adesea recurenta. Copiii > 4 ani care necesita tuburi
de timpanostomie sunt adesea supusi adenoidectomiei
cand se pun tuburi. Chirurgia este recomandata si copiilor mai
mici cu epistaxis recurent sau
obstructie nazala semnificativa (de exemplu, tulburari de somn,
schimbare a vocii). Desi necesita generala
anestezie, adenoidectomia se poate face de obicei in ambulatoriu
cu recuperare in 48 pana la 72 de ore.

Abces retrofaringian

Abcesele retrofaringiene, cele mai frecvente in randul copiilor

mici, pot provoca dureri in gat, febra,
rigiditate a gatului si stridor. Diagnosticul necesita
radiografia laterala a gatului sau CT. Tratamentul este cu
intubatie endotraheala, drenaj si antibiotice.

Abcesele retrofaringiene se dezvolta in ganglionii limfatici

retrofaringieni din spatele faringelui,
adiacent vertebrelor. Ele pot fi insamantate prin infectia
faringelui, a sinusurilor, adenoidelor sau a nasului.
Apar in principal la copiii cu varsta cuprinsa intre 1 si 8 ani,
deoarece ganglionii limfatici retrofaringieni incep sa se retraga
cu 4 pana la 5 ani.
Cu toate acestea, adultii pot dezvolta infectie dupa ingestia de
corp strain sau dupa instrumentare. Uzual
Organismele includ aerobe (Streptococcus si Staphylococcus sp) si
Page 2415
 result.txt
anaerobe (Bacteroides si
Fusobacterium) bacterii si, din ce in ce mai mult la adulti si
copii, HIV si TBC.

Cele mai grave consecinte includ obstructia cailor respiratorii,

soc septic, ruptura abcesului in
cailor respiratorii care duc la pneumonie de aspiratie sau
asfixie, mediastinita, ruptura carotidiana si supuratie
tromboflebita venelor jugulare interne (sindromul Lemierre).

Simptome si semne
570

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 52. Tulburari bucale si faringiene

Simptomele si semnele sunt de obicei precedate la copii de o URI

acuta si la adulti de un corp strain
ingerare sau instrumentare. Copiii pot avea odinofagie, disfagie,
febra, cervical
limfadenopatie, rigiditate nucala, stridor, dispnee, sforait sau
respiratie zgomotoasa si torticolis. Adultii pot
au dureri severe de gat, dar mai rar au stridor. Peretele
faringian posterior se poate bomba intr-o parte.

Diagnostic

CT

Diagnosticul este suspectat la pacientii cu dureri severe,

inexplicabile, in gat si rigiditate a gatului; stridor; sau
respiratie zgomotoasa. Radiografii laterale ale tesuturilor moi
ale gatului, luate in hiperextensie maxima posibila si
in timpul inspiratiei, poate prezenta largirea focala a
tesuturilor moi prevertebrale, inversarea colului uterin normal
lordoza, aer in tesuturile moi prevertebrale sau eroziunea

Page 2416
 result.txt
corpului vertebral adiacent. CT poate ajuta
diagnostica cazurile discutabile, ajuta la diferentierea
celulitei de un abces si evalueaza amploarea
abces.

Tratament

Antibiotice (de exemplu, ceftriaxona, clindamicina)

De obicei drenaj chirurgical

Chistul lui Tornwaldt

(Bursa faringiana)

Antibiotice, cum ar fi o cefalosporina cu spectru larg (de

exemplu, ceftriaxona 50 pana la 75 mg/kg IV o data/zi) sau
clindamicina, poate fi ocazional suficienta pentru copiii cu
abcese mici. Cu toate acestea, majoritatea pacientilor
necesita de asemenea drenaj printr-o incizie in peretele
faringian posterior. Intubatia endotraheala este
efectuat preoperator si mentinut timp de 24 pana la 48 de ore.

Chistul Tornwaldt este un chist rar situat pe linia mediana a

nazofaringelui care se poate infecta.

Chistul Tornwaldt este o ramasita a notocordului embrionar

superficial fata de muschiul constrictor superior al
faringele si este acoperita de membrana mucoasa a nazofaringelui.
Se poate infecta,
provocand drenaj purulent persistent, cu gust si miros neplacut,
obstructie a trompei lui Eustachie si durere
gat.

La deschiderea chistului se poate observa exudat purulent.

Diagnosticul se bazeaza pe nasofaringoscopia
completat cu CT sau RMN atunci cand diagnosticul este pus la
Page 2417
 result.txt
indoiala. Tratamentul consta in marsupializare sau
excizie.

Insuficienta Velofaringiana

Insuficienta velofaringiana este inchiderea incompleta a

sfincterului dintre orofaringe si
nazofaringe, adesea rezultat din anomalii anatomice ale palatului
si provocand hipernazal
vorbire. Tratamentul este prin logopedie si interventie
chirurgicala.

Insuficienta velofaringiana este inchiderea incompleta a

sfincterului velofaringian intre
orofaringe si nazofaringe. Inchidere, realizata in mod normal
prin actiunea sfincterica a palatului moale
si muschiul constrictor superior, este afectat la pacientii cu
palatodeschis, palatodeschis reparat,
Palatul scurt congenital, palatul despicat submucos, paralizia
palatinala si, uneori, amigdalele marite. The
starea poate aparea si atunci cand adenoidectomia sau
uvulopalatofaringoplastia este efectuata la un pacient cu o
subdezvoltarea congenitala (despicatura submucoasa) sau paralizie
a palatului.

Simptome si semne

571

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 52. Tulburari bucale si faringiene

Vorbirea la un pacient cu insuficienta velofaringiana este

caracterizata de o voce rezonanta hipernazala,
emisia nazala de aer, turbulenta nazala si incapacitatea de a
produce sunete care necesita presiune orala (plozive).

Page 2418
 result.txt
Insuficienta velofaringiana severa are ca rezultat regurgitarea
alimentelor solide si a lichidelor prin nas.
Inspectia palatului in timpul fonatiei poate evidentia paralizia
palatinala.

Diagnostic

Inspectie directa cu nazoendoscop cu fibra optica

Diagnosticul este suspectat la pacientii cu anomalii tipice de

vorbire. Palparea liniei mediane a
palatul moale poate dezvalui o despicatura submucoasa oculta.
Inspectia directa cu un nazoendoscop cu fibra optica este
tehnica de diagnostic primara. Videofluoroscopie cu vizualizari
multiple in timpul vorbirii si inghitirii conectate
(inghititura de bariu modificata), facuta in colaborare cu un
logoped, poate fi de asemenea utilizata.

Tratamentul consta in logopedie si corectare chirurgicala

printr-o repulsie a elongarii palatinei
procedura, implant de perete faringian posterior, lambou
faringian sau faringoplastie, in functie de
mobilitatea peretilor faringieni laterali, gradul de elevatie
velara si dimensiunea defectului.
dieta nu este recomandata deoarece are deficit de proteine, Na si
multi micronutrienti.

Diete fad: Unele diete fad au ca rezultat deficiente de vitamine,

minerale si proteine; cardiace, renale si
tulburari metabolice; iar uneori moartea. Dietele foarte scazute
in calorii (< 400 kcal/zi) nu pot mentine sanatatea
pentru mult timp.

Medicamente si suplimente nutritive: multe medicamente (de

exemplu, supresoarele poftei de mancare, digoxina) scad
apetit; altele afecteaza absorbtia nutrientilor sau metabolismul.
Unele medicamente (de exemplu, stimulente) au catabolice

Page 2419
 result.txt
efecte. Anumite medicamente pot afecta absorbtia multor
nutrienti; de exemplu, anticonvulsivantele pot afecta absorbtia
de vitamine.

Dependenta de alcool sau de droguri: Pacientii cu dependenta de

alcool sau de droguri isi pot neglija nutritia
are nevoie. Absorbtia si metabolismul nutrientilor pot fi, de
asemenea, afectate. De obicei dependentii de droguri IV devin
subnutriti, la fel si

[
Tabelul 2-1. Simptome si semne ale deficientei nutritionale]

alcoolici care consuma 1 litru de bautura tare/zi. Alcoolismul

poate provoca deficiente de Mg, zinc si
Tratament

Reparatie chirurgicala si logopedie

Tonsilofaringita

(Vezi, de asemenea, p.
1232.)

Tonsilofaringita este o infectie acuta a faringelui, amigdalelor

palatine sau a ambelor. Simptomele pot
includ durere in gat, disfagie, limfadenopatie cervicala si
febra. Diagnosticul este clinic,
completat de cultura sau test rapid antigen. Tratamentul depinde
de simptome si, in
caz de streptococ -hemolitic grup A, implica antibiotice.

Amigdalele participa la supravegherea imuna sistemica. In plus,

apararea amigdaliana locala include a
captuseala a epiteliului scuamos care proceseaza antigen care
implica raspunsuri ale celulelor B si T.

Page 2420
 result.txt
Tonsilofaringita de toate soiurile constituie aproximativ 15% din
toate vizitele la cabinete la medicii primari.

Etiologie

Tonsilofaringita este de obicei virala, cel mai adesea cauzata de

virusurile racelii comune (adenovirus, rinovirus,
gripa, coronavirus, virus respirator sincitial), dar ocazional de
virusul Epstein-Barr, herpes simplex
virus, citomegalovirus sau HIV.

La aproximativ 30% dintre pacienti, cauza este bacteriana.

Streptococul -hemolitic de grupa A (GABHS) este cel mai mare
comune (vezi p. 1232), dar Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae si Chlamydia pneumoniae sunt uneori implicate. Cauzele
rare includ pertussis,
Fusobacterium, difterie, sifilis si gonoree.

GABHS apare cel mai frecvent intre 5 si 15 ani si este mai putin
frecventa inainte de varsta de 3 ani.

Simptome si semne

Durerea la inghitire este semnul distinctiv si se refera adesea

la urechi. Copii foarte mici care nu sunt
capabil sa se planga de dureri in gat refuza adesea sa manance.
Febra mare, stare de rau, dureri de cap si tulburari
gastrointestinale sunt
comune, la fel ca halitoza si vocea inabusita. Poate fi prezenta
si o eruptie cutanata scarlatiniforma sau nespecifica.
Amigdalele sunt umflate si rosii si au adesea exsudate purulente.
Limfadenopatia cervicala sensibila poate
fi prezent. Febra, adenopatia, petechiile palatale si exsudatele
sunt oarecum mai frecvente
GABHS decat cu amigdalofaringita virala, dar exista multa
suprapunere. GABHS se rezolva de obicei in 7
Page 2421
 result.txt

572

Diagnostic

Evaluare clinica

Antecedente de febra

Exsudatele amigdalelor
Absenta tusei

Tratament

Tratament simptomatic

Antibiotice pentru GABHS

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 52. Tulburari bucale si faringiene

zile. GABHS netratata poate duce la complicatii supurative locale

(de exemplu, abces peritonsilar sau
celulita) si uneori pana la febra reumatica sau glomerulonefrita.

GABHS exclus prin test rapid antigen, cultura sau ambele

Faringita in sine este usor de recunoscut clinic. Cu toate

acestea, cauza sa nu este. Rinoree si tuse de obicei
indica o cauza virala. Mononucleoza infectioasa este sugerata de
colul posterior sau generalizat
adenopatie, hepatosplenomegalie, oboseala si stare de rau pentru
> 1 saptamana; un gat plin cu petesii ale moale
cerul gurii; si exsudate groase amigdalelor. O membrana gri
murdara, groasa si dura, care sangereaza daca este indepartata
indica difterie (rar in SUA).

Page 2422
 result.txt

Deoarece GABHS necesita antibiotice, trebuie diagnosticat

precoce. Criteriile de testare sunt controversate.
Multe autoritati recomanda testarea cu un test rapid de antigen
sau cultura pentru toti copiii. Antigen rapid
testele sunt specifice, dar nu sunt sensibile si poate fi necesar
sa fie urmate de o cultura, care este de aproximativ 90%
specifica
si 90% sensibile. La adulti, multe autoritati recomanda
utilizarea urmatoarelor 4 criterii:

Limfadenopatie cervicala anterioara sensibila

Este putin probabil ca pacientii care indeplinesc 1 sau niciun

criteriu sa aiba GABHS si nu ar trebui testati. Pacientii care
indeplinesc 2 criterii pot fi testate. Pacientii care indeplinesc
3 sau 4 criterii pot fi testati sau tratati empiric
GABHS.

Amigdalectomia luata in considerare pentru GABHS recurent

Tratamentele de sustinere includ analgezie, hidratare si odihna.

Penicilina V este de obicei considerata medicamentul
alegere pentru amigdalofaringita GABHS; doza este de 250 mg po
bid timp de 10 zile pentru pacientii < 27 kg si 500 mg
pentru cei > 27 kg (vezi si p. 1234). Amoxicilina este eficienta
si mai gustoasa daca este un preparat lichid
necesar. Daca aderenta este o problema, o singura doza de
penicilina benzatina 1,2 milioane de unitati IM (600.000
unitati pentru copii 27 kg) este eficienta. Alte medicamente
orale includ macrolide pentru pacientii alergici la
penicilina, o cefalosporina de prima generatie si clindamicina.

Tratamentul poate fi inceput imediat sau amanat pana cand

rezultatele culturii sunt cunoscute. Daca se incepe tratamentul
prezumtiv, ar trebui oprit daca culturile sunt negative. Culturi
de gat ulterioare nu se fac

Page 2423
 result.txt
in mod obisnuit. Sunt utile la pacientii cu recurente multiple de
GABHS sau daca faringita se extinde pana la inchidere
contacte acasa sau la scoala.

Amigdalectomia: Ar trebui luata in considerare amigdalectomia

daca amigdalita GABHS reapare in mod repetat (> 6
episoade/an, > 4 episoade/an timp de 2 ani, > 3 episoade/an timp
de 3 ani) sau daca infectia acuta este severa si persistenta
in ciuda antibioticelor. Alte criterii pentru amigdalectomie
includ tulburarea obstructiva a somnului, recurenta
abces peritonsilar si suspiciune de cancer.

Numeroase tehnici chirurgicale eficiente sunt utilizate pentru a

efectua amigdalectomiile, inclusiv electrocauterizarea,

573

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 52. Tulburari bucale si faringiene

microdebrider, coblatie cu radiofrecventa si disectie ascutita.

Intraoperator sau postoperator semnificativ
sangerarea apare la < 2% dintre pacienti, de obicei in 24 de ore
de la operatie sau dupa 7 zile, cand escara
se desprinde. Pacientii cu sangerare trebuie sa mearga la spital.
Daca sangerarea continua la sosire, pacientii
in general sunt examinate in sala de operatie si se obtine
hemostaza. Orice cheag prezent in amigdala
fosa este indepartata, iar pacientii sunt observati timp de 24 de
ore. Rehidratarea IV postoperatorie este necesara in 3%
de pacienti, posibil la mai putini pacienti cu utilizarea optima
de hidratare preoperatorie, antibiotice perioperatorii,
analgezice si corticosteroizi. Obstructia postoperatorie a cailor
aeriene apare cel mai frecvent la copiii < 2 ani
care au tulburari obstructive severe de somn preexistente si la
pacientii care sunt obezi morbid sau au

Page 2424
 result.txt
tulburari neurologice, anomalii cranio-faciale sau apnee
obstructiva de somn preoperatorie semnificativa.
Complicatiile sunt in general mai frecvente si mai grave in
randul adultilor.

Abces peritonsilar si celulita

Abcesul periamigdalian si celulita sunt cele mai frecvente

infectii faringiene acute
adolescenti si adulti tineri. Simptomele sunt dureri severe in
gat, trismus, voce cartofi fierbinti,
si deviatia uvulara. Diagnosticul necesita aspiratie cu ac.
Tratamentul include spectru larg
antibiotice, drenarea oricarui puroi, hidratare, analgezice si,
ocazional, amigdalectomie acuta.

Abcesul (quinsy) si celulita reprezinta probabil un spectru al

aceluiasi proces in care bacteriile
infectia amigdalelor si a faringelui se extinde la tesuturile
moi. Infectia este practic intotdeauna unilaterala si
este situat intre amigdale si muschiul constrictor faringian
superior. De obicei implica mai multe
bacterii. Streptococul si Staphylococcus sunt cei mai frecventi
agenti patogeni aerobi, in timp ce
Bacteroides sp este agentul patogen anaerob predominant.

Etiologie

Simptome si semne

Simptomele includ aparitia treptata a durerii in gat unilaterale

severe, disfagie, febra, otalgie si
adenopatie cervicala asimetrica. Trismus, voce cartofi fierbinti
(vorbind ca si cum un obiect fierbinte ar fi in
gura), un aspect toxic (vezi Epiglotita la p. 475), salivare,
halitoza severa, eritem amigdalian si
exsudatele sunt frecvente. Abcesul si celulita au ambele
Page 2425
 result.txt
umflaturi deasupra amigdalei afectate, dar cu
abces exista mai mult o umflatura discreta, cu deviatie a
palatului moale si a uvulei si pronuntata
trismus.

Diagnostic

Aspiratia cu ac

Uneori CT

Tratament

Antibiotice

Drenajul abcesului

Celulita peritonsilara este recunoscuta la pacientii cu durere

severa in gat care au trismus, cartofi fierbinti
voce si deviatie uvulara. Toti astfel de pacienti necesita
aspirarea cu ac a masei amigdalelor si a culturilor.
Aspiratia de puroi diferentiaza abcesul de celulita. CT sau
ecografia gatului poate ajuta la confirmarea
diagnostic atunci cand examenul fizic este dificil sau
diagnosticul este indoit, in special atunci cand
starea trebuie diferentiata de o infectie parafaringiana sau de
alta infectie profunda a gatului.

Celulita dispare, de obicei in 48 de ore, cu hidratare si

penicilina in doze mari (de exemplu, 2 milioane de unitati IV la
4 ore
sau 1 g po qid); medicamentele alternative includ o cefalosporina
de prima generatie sau clindamicina. Dirijata de cultura
antibioticele sunt apoi prescrise timp de 10 zile. Abcesele sunt
incizate si drenate in caz de urgenta
departament folosind anestezie locala aprofundata si uneori
sedare procedurala; multi clinicieni cred
Page 2426
 result.txt
Doar aspiratia cu ac asigura un drenaj adecvat. Desi majoritatea
pacientilor pot fi tratati ca

574

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 52. Tulburari bucale si faringiene

pacientii ambulatori, unii au nevoie de spitalizare scurta pentru

antibiotice parenterale, hidratare IV si monitorizare a cailor
respiratorii.
Rareori, se face o amigdalectomie imediata, in special la un
pacient tanar sau necooperant care are alte
indicatii pentru amigdalectomia electiva (de exemplu, antecedente
de amigdalite frecvent recurente sau somn obstructiv
apnee). In caz contrar, amigdalectomia electiva se face 4 pana la
6 saptamani pentru a preveni reaparitia abcesului.

Abces parafaringian

Un abces parafaringian este un abces profund al gatului tratat cu

antibiotice si chirurgical
drenaj.

Spatiul parafaringian (faringomaxilar) este lateral de

constrictorul faringian superior si
medial de muschiul maseter. Acest spatiu se conecteaza la orice
alt spatiu major al gatului fascial si este
impartit in compartimente anterior si posterior de catre procesul
stiloid. Compartimentul posterior
contine artera carotida, vena jugulara interna si numerosi nervi.
Infectii la nivelul parafaringienilor
spatiu isi au originea de obicei in amigdale sau faringe, desi se
raspandesc local din surse odontogenice si
pot aparea ganglioni limfatici.

Page 2427
 result.txt
Umflarea abcesului poate compromite caile respiratorii. Abcesul
spatial posterior se poate eroda in artera carotida
sau provoaca tromboflebita septica a venei jugulare interne
(sindromul Lemierre).

Simptome si semne

Majoritatea pacientilor au febra, dureri in gat, odinofagie si

umflaturi la nivelul gatului pana la osul hioid.
Abcesele spatiului anterior provoaca trismus si induratie de-a
lungul unghiului mandibulei, cu medial
bombarea amigdalei si a peretelui faringian lateral. Abcesele din
spatiul posterior provoaca umflaturi care sunt mai mari
proeminent in peretele faringian posterior. Trismusul este minim.
Abcesele posterioare pot implica
anumite vitamine, inclusiv tiamina.

Simptome si semne

Evaluare

Simptomele variaza in functie de cauza si tipul subnutritiei

(vezi p. 15 si Cap. 4 si 5).

60

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 2. Subnutritie

Diagnosticul se bazeaza pe rezultatele istoricului medical si al

dietei, examenului fizic, compozitiei corporale
analize (vezi p. 58) si teste de laborator selectate.

Istoric: Istoricul ar trebui sa includa intrebari despre aportul

alimentar (vezi
Fig. 2-1), modificari recente ale greutatii si factori de risc
Page 2428
 result.txt
pentru subnutritie, inclusiv consumul de droguri si alcool.
Pierderea neintentionata a 10% din greutatea corporala obisnuita
in timpul unei perioade de 3 luni indica o probabilitate mare de
subnutritie. Istoricul social ar trebui sa includa intrebari
despre daca banii sunt disponibili pentru mancare si
daca pacientul poate face cumparaturi si gati.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa se concentreze pe simptomele

deficientelor nutritionale (vezi Tabelul 2-1). De exemplu,
tulburarea vederii pe timp de noapte poate indica deficit de
vitamina A.

Examenul fizic: Examenul fizic trebuie sa includa masurarea

inaltimii si greutatii,
structurile din teaca carotidiana, care pot provoca rigiditate,
febra mare, bacteriemie, deficite neurologice,
si hemoragie masiva cauzata de ruptura arterei carotide.

Diagnosticul este suspectat la pacientii cu infectie profunda a

gatului slab definita sau alte simptome tipice si
este confirmata prin utilizarea CT cu contrast.

Antibiotice cu spectru larg (de exemplu, ceftriaxona,

clindamicina)

Drenaj chirurgical

Tratamentul poate necesita controlul cailor respiratorii.

Antibiotice parenterale cu spectru larg (de exemplu, ceftriaxona,
clindamicina) si drenaj chirurgical sunt in general necesare.
Abcesele posterioare sunt drenate extern
prin fosa submaxilara. Abcesele anterioare pot fi adesea drenate
printr-o incizie intra-orale.
Dupa drenaj sunt necesare cateva zile de antibiotice determinate
de cultura parenterala, urmate de 10 pana la 14 zile.
zile de antibiotice orale. Ocazional, abcesele mici pot fi
tratate numai cu antibiotice IV.
Page 2429
 result.txt

Diagnostic

CT

Tratament

Epiglotita

(Supraglotita)

Epiglotita este o infectie bacteriana rapid progresiva a

epiglotei si a tesuturilor inconjuratoare
care poate duce la obstructie respiratorie brusca si moarte.
Simptomele includ dureri severe
gat, disfagie, febra mare, salivare si stridor inspirator.
Diagnosticul necesita direct
vizualizarea structurilor supraglotice, care nu se face pana la
sprijinul respirator complet
este disponibil. Tratamentul include protectia cailor
respiratorii si antibiotice.

575

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 52. Tulburari bucale si faringiene

Epiglotita era in primul rand o boala a copiilor si, de obicei,

era cauzata de Haemophilus influenzae
tip B. Acum, din cauza vaccinarii pe scara larga, a fost aproape
eradicata la copii (mai multe cazuri
apar la adulti). Organismele cauzale la copii si adulti includ
Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, H. influenzae netipabil, Haemophilus
parainfluenzae, -hemolitic
streptococi, Branhamella catarrhalis si Klebsiella pneumoniae. H.

Page 2430
 result.txt
influenzae tip B este inca o cauza in
adulti si copii nevaccinati.

Bacteriile care au colonizat rinofaringele s-au raspandit local

pentru a provoca celulita supraglotica cu
inflamatia epiglotei, valeculei, pliurilor ariepiglotice,
aritenoidelor si ventriculilor laringieni. Cu H.
influenzae de tip B, infectia se poate raspandi hematogen.

Structurile supraglotice inflamate obstructioneaza mecanic caile

respiratorii, crescand munca de respiratie,
provocand in cele din urma insuficienta respiratorie.
Clearance-ul secretiilor inflamatorii este, de asemenea, afectat.

Simptome si semne

La copii, durerea in gat, odinofagia si disfagia se dezvolta

brusc. Asfixia fatala poate aparea in a
cateva ore de la debut. Salivarea este foarte frecventa. In plus,
copilul are semne de toxicitate (sarace sau absente
contact vizual, incapacitatea de a recunoaste parintii, cianoza,
iritabilitate, incapacitatea de a fi consolat sau distras) si
este
febril si anxios. Dispneea, tahipneea si stridorul inspirator pot
fi prezente, provocand adesea copilul
sa stea in pozitie verticala, sa se aplece inainte si sa
hiperextinde gatul cu maxilarul indreptat inainte si gura
deschisa intr-un
efort de a imbunatati schimbul de aer (pozitia trepiedului).
Renuntarea la aceasta pozitie poate anunta insuficienta
respiratorie.
Pot fi prezente retractii inspiratorii suprasternale,
supraclaviculare si subcostale.

La adulti, simptomele sunt similare cu cele ale copiilor,

inclusiv durere in gat, febra, disfagie si salivare,
dar simptomele de varf dureaza de obicei > 24 de ore pentru a se

Page 2431
 result.txt
dezvolta. Din cauza diametrului mai mare al cailor respiratorii
adulte,
obstructia este mai putin frecventa si mai putin fulminanta.
Adesea, nu exista inflamatie orofaringiana vizibila.
Cu toate acestea, durerea severa in gat cu un faringe cu aspect
normal ridica suspiciunea de epiglotita.

Diagnostic

Inspectie directa (de obicei in sala de operatie)

Radiografia in cazurile mai usoare cu suspiciune scazuta

Epiglotita este suspectata la pacientii cu durere severa in gat

si fara faringita si, de asemenea, la pacientii cu
durere in gat si stridor inspirator. Stridorul la copii poate
rezulta si din crup (virala laringotraheala
bronsita vezi
Tabelul 52-1 si p. 2879), traheita bacteriana si corpul strain al
cailor respiratorii. Pozitia trepiedului poate aparea si
cu abces peritonsilar sau retrofaringian.

Pacientul este internat in spital daca se suspecteaza epiglotita.

Diagnosticul necesita examinare directa, de obicei cu
laringoscopia cu fibre optice flexibile. (ATENTIE: Examinarea
faringelui si a laringelui poate precipita
obstructie respiratorie completa la copii, iar faringele si
laringele nu ar trebui sa fie direct
examinate, cu exceptia salii de operatie, unde este disponibila
cea mai avansata interventie a cailor respiratorii.)
Desi radiografiile simple pot fi utile, un copil cu stridor nu
trebuie transportat la sala de radiografie.
Laringoscopia directa care evidentiaza o epiglota edematoasa,
rigida, rosie, este diagnostica. Culturi din
tesuturile supraglotice si sangele pot fi apoi luate pentru a
cauta organismul cauzator.

Page 2432
 result.txt
[Tabelul 52-1. Diferentierea epiglotita de crupa]

Adultii pot, in unele cazuri, sa fie supusi in siguranta

laringoscopia cu fibre optice flexibile.

Tratament

Cai respiratorii adecvate asigurate

Antibiotice (de exemplu, ceftriaxona)

576

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 52. Tulburari bucale si faringiene

La copii, caile respiratorii trebuie asigurate imediat, de

preferinta prin intubatie nazotraheala. Asigurarea
caile respiratorii pot fi destul de dificile si ar trebui, daca
este posibil, sa fie efectuate de personal cu experienta in
operatie
camera. Un tub endotraheal este de obicei necesar pana cand
pacientul a fost stabilizat timp de 24 pana la 48 de ore (de
obicei
timpul total de intubare este < 60 h). Alternativ, se face o
traheotomie. Daca stopul respirator are loc inainte de an
caile respiratorii sunt stabilite, ventilatia punga-masca poate
fi o masura temporara salvatoare. Pentru ingrijiri de urgenta
a copiilor cu epiglotita, fiecare institutie ar trebui sa aiba un
protocol care implica ingrijiri critice,
otolaringologie, anestezie si pediatrie.

Adultii ale caror cai respiratorii sunt sever obstructionate pot

fi intubati endotraheal in timpul fibrei optice flexibile.
laringoscopia. Este posibil ca alti adulti sa nu necesite
intubatie imediata, dar trebuie observati pentru caile
Page 2433
 result.txt
respiratorii
compromis intr-o UTI cu un set de intubare si tava de
cricotirotomie la pat.

Un antibiotic rezistent la -lactamaze, cum ar fi ceftriaxona 50

pana la 75 mg/kg IV o data/zi (maximum 2 g), ar trebui
sa fie utilizat empiric, in asteptarea rezultatelor testelor de
cultura si sensibilitate.
Epiglotita cauzata de H. influenzae tip B poate fi prevenita
eficient cu H. influenzae tip B
(Hib) vaccin conjugat.

577

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 53. Tulburari ale nasului si sinusurilor paranazale

Capitolul 53. Tulburari ale nasului si sinusurilor paranazale

Introducere

Infectii bacteriene

(Vezi cap. 51 pentru o descriere detaliata a anatomiei nasului si

a sinusurilor.)

Vestibulita nazala este o infectie bacteriana a vestibulului

nazal, de obicei cu Staphylococcus aureus. Aceasta
poate rezulta din strangerea nasului sau suflarea excesiva a
nasului si provoaca cruste enervante si sangerare atunci cand
crustele se desprind. Bacitracina sau unguent cu mupirocina
aplicata topic timp de 14 zile este eficienta.

Furunculii vestibulului nazal sunt de obicei stafilococici; se

pot dezvolta in raspandirea celulitei de
varful nasului. Se administreaza antibiotice antistafilococice

Page 2434
 result.txt
sistemice (de exemplu, cefalexina 500 mg po qid) si
se aplica comprese calde si mupirocina topica. Furunculii sunt
incizati si drenati pentru a preveni localul
tromboflebita si tromboza ulterioara a sinusului cavernos.

Corpuri straine

Corpii straini nazali se gasesc ocazional la copiii mici, la cei

cu deficiente intelectuale si la cei psihiatri
pacientii. Obiectele obisnuite impinse in nas includ margele,
fasole, seminte, nuci, insecte si buton.
baterii (care pot provoca arsuri chimice). Cand sarurile minerale
sunt depuse pe un strain indelung retinut
corp, obiectul se numeste rinolit.

Un corp strain nazal este suspectat la orice pacient cu o forma

unilaterala, urat mirositoare, sangeroasa, purulenta.
rinoree. Diagnosticul se face adesea prin observarea unei alte
parti a elementului care este impins in
nas sau prin vizualizare cu specul nazal.

Corpii straini nazali pot fi uneori indepartati in cabinet cu un

speculum nazal si Hartmann
forcepsul nazal. Pretratamentul cu fenilefrina locala poate ajuta
vizualizarea si indepartarea. A evita
impingand un obiect alunecos si rotund mai adanc, este mai bine
sa ajungeti in spatele obiectului cu varful indoit al unui
contondent
sonda si trageti-o inainte. Uneori, anestezia generala este
necesara daca s-a format un rinolit sau daca
corpul strain poate fi deplasat dorsal si apoi aspirat, ducand la
obstructia cailor respiratorii.

Polipi nazali

Polipii nazali sunt excrescente carnoase ale mucoasei nazale care

se formeaza la locul dependentei

Page 2435
 result.txt
edem in lamina propria a membranei mucoase, de obicei in jurul
ostiilor maxilarului
sinusuri (vezi
Plansa 2).

Rinita alergica, infectiile acute si cronice si fibroza chistica

predispun toate la formarea nazala.
polipi. Polipii hemoragici apar in rinosporidioza. Polipii
unilaterali apar ocazional in asociere cu
sau reprezinta tumori benigne sau maligne ale nasului sau
sinusurilor paranazale. Ele pot aparea si in
raspuns la un corp strain. Polipii nazali sunt puternic asociati
cu alergia la aspirina, infectiile sinusurilor si
astm.

Simptomele includ obstructie si drenaj postnazal, congestie,

stranut, rinoree, anosmie,
hiposmie, durere faciala si mancarime oculara.

Diagnosticul se bazeaza in general pe examenul fizic. Un polip in

curs de dezvoltare este in forma de lacrima; cand
matur, seamana cu un strugur decojit fara seminte.
Tratament

Spray topic cu corticosteroizi

Uneori extirpare chirurgicala

578

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Uneori extirpare chirurgicala

Capitolul 53. Tulburari ale nasului si sinusurilor paranazale

Corticosteroizi (de exemplu, mometazona [30 g/spray],

beclometazona [42 g/spray], flunisolida [25 g/spray]

Page 2436
 result.txt
aerosoli), administrati ca 1 sau 2 spray-uri in fiecare cavitate
nazala, pot micsora sau elimina polipii, la fel ca si o
saptamana.
curs redus de corticosteroizi orali. Indepartarea chirurgicala
este inca necesara in multe cazuri. Polipi care
obstructioneaza caile respiratorii sau favorizeaza sinuzita sunt
indepartati, la fel ca si polipii unilaterali care pot fi ascunsi
tumori benigne sau maligne. Cu toate acestea, polipii tind sa
reapara, cu exceptia cazului in care alergia sau infectia de baza
este
controlat. Dupa indepartarea polipilor nazali, terapia topica cu
beclometazona sau flunisolida tinde sa intarzie
recidiva. In cazuri recurente severe, poate fi indicata
sinusotomia maxilara sau etmoidectomia. Aceste
procedurile se fac de obicei endoscopic.

Rinite

(Vezi si Rinita alergica la p. 1117.)

inspectia distributiei grasimii corporale si masuratori
antropometrice ale masei corporale slabe. Masa corpului
indicele (IMC = greutate (kg)/inaltime (m)2) ajusteaza greutatea
pentru inaltime (vezi
Tabelul 6-2 de la p. 59). Daca greutatea este < 80% din ceea ce
este prezis pentru inaltimea pacientului sau daca IMC este 18,
trebuie suspectata subnutritia. Desi aceste constatari sunt utile
in diagnosticarea subnutritiei si
sunt acceptabil de sensibile, le lipsesc specificitatea.

[Smochin. 2-1. Mini evaluare nutritionala.]

Zona muschilor bratului mijlociu estimeaza masa corporala slaba.

Aceasta zona este derivata din pliul cutanat al tricepsului
grosimea (TSF) si circumferinta medie a bratului. Ambele sunt
masurate in acelasi loc, cu cel al pacientului
bratul drept intr-o pozitie relaxata. Circumferinta medie a
bratului este de aproximativ 32 5 cm pentru barbati si
Page 2437
 result.txt
28 6 cm pentru femei. Formula pentru calcularea suprafetei
muschilor mijlocii bratului in cm2 este urmatoarea:

Aceasta formula corecteaza zona superioara a bratului pentru

grasime si oase. Valori medii pentru muschiul mijlociu al
bratului
suprafata este de 54 11 cm2 pentru barbati si 30 7 cm2 pentru
femei. O valoare < 75% din acest standard (in functie de
Rinita este o inflamatie a membranei mucoase nazale, care rezulta
din congestie nazala,
rinoree si simptome asociate variabile in functie de etiologie
(de exemplu, mancarime, stranut,
purulenta, anosmie, ozena). Cauza este de obicei virala, desi
iritantii o pot provoca. Diagnostic
este de obicei clinica. Tratamentul include umidificarea aerului
din camera, amine simpatomimetice si
antihistaminice. Suprainfectia bacteriana necesita tratament
antibiotic adecvat.

Exista mai multe forme de rinita.

Rinita acuta: aceasta forma de rinita, care se manifesta cu edem

si vasodilatatie a mucoasei nazale.
membrana, rinoreea si obstructia, sunt de obicei rezultatul unei
raceli obisnuite (vezi p. 1404); alte
cauzele includ infectiile streptococice, pneumococice si
stafilococice.

Rinite cronice: aceasta forma de rinita este, in general, o

prelungire a bolii inflamatorii sau infectioase subacute.
rinita virala, dar poate aparea si in sifilis, TBC, rinosclerom,
rinosporidioza, leishmanioza,
blastomicoza, histoplasmoza si lepra - toate acestea fiind
caracterizate prin formarea de granulom si
distrugerea tesuturilor moi, cartilajului si osului. Obstructie
nazala, rinoree purulenta si frecvente
rezultat al sangerarii. Rinoscleromul provoaca obstructie nazala

Page 2438
 result.txt
progresiva din tesutul inflamator indurat
in lamina propria. Rinosporidioza se caracterizeaza prin
sangerare a polipilor. Atat umiditatea scazuta cat si
iritantii din aer pot duce la rinita cronica.

Rinita atrofica: aceasta forma de rinita are ca rezultat atrofia

si scleroza membranei mucoase; mucoasa
membrana se schimba de la epiteliu columnar pseudostratificat
ciliat la epiteliu scuamos stratificat,
iar lamina propria este redusa in cantitate si vascularizare.
Rinita atrofica este asociata cu evolutia avansata
varsta, granulomatoza Wegener si extirparea excesiva a tesutului
nazal indusa iatrogen. Cu toate ca
etiologia exacta este necunoscuta, infectia bacteriana joaca
frecvent un rol. Atrofia mucoasei nazale adesea
apare la varstnici.

Rinita vasomotorie: aceasta forma de rinita este o afectiune

cronica in care vasculare intermitente
inghitirea mucoasei nazale duce la rinoree apoasa si stranut.
Etiologia este
incert si nu poate fi identificata nicio alergie. O atmosfera
uscata pare sa agraveze starea.

Simptome si semne

Rinita acuta are ca rezultat tuse, febra scazuta, congestie

nazala, rinoree si stranut. Simptome
iar semnele de rinite cronice sunt similare, dar pot include
rinoree purulenta si sangerare.

Rinita atrofica are ca rezultat o permeabilitate anormala a

cavitatilor nazale, formarea crustei, anosmie si epistaxis
care pot fi recurente si severe.

Rinita vasomotorie are ca rezultat stranut si rinoree apoasa.

Membrana mucoasa turgescenta variaza

Page 2439
 result.txt
de la rosu aprins la violet. Afectiunea este marcata de perioade
de remisie si exacerbare. Vasomotor
rinita se diferentiaza de infectiile specifice virale si
bacteriene ale nasului prin lipsa purulentei.
exudat si cruste. Se diferentiaza de rinita alergica prin absenta
unui alergen identificabil.

579

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 53. Tulburari ale nasului si sinusurilor paranazale

Diagnostic

Tratament
Diferitele forme de rinita sunt diagnosticate clinic. Testarea
este inutila.

Pentru rinita virala, decongestionante, antihistaminice sau

ambele

Pentru rinite atrofice, tratament topic

Pentru rinita vasomotorie, umidificare si uneori corticosteroizi

topici si pseudoefedrina orala

Rinita virala poate fi tratata simptomatic cu decongestionante

(fie vasoconstrictie locala cu o
amina simpatomimetica, cum ar fi oximetazolina q 8 pana la 12 ore
sau fenilefrina 0,25% q 3 pana la 4 ore pentru nu
mai mult de 7 zile, sau amine simpatomimetice sistemice, cum ar
fi pseudoefedrina 30 mg po q 4 pana la 6 ore).
Antihistaminice (vezi
Tabelul 127-2 la p. 1111) poate fi de ajutor. Cele cu proprietati
anticolinergice mucoase uscate si
prin urmare poate creste iritatia. Decongestionantele pot, de
Page 2440
 result.txt
asemenea, ameliora simptomele rinitei bacteriene acute si
rinita cronica, in timp ce o infectie bacteriana subiacenta
necesita cultura sau biopsie, agent patogen
identificarea, sensibilitatea la antibiotice si tratamentul
antimicrobian adecvat.
Tratamentul rinitei atrofice este indreptat spre reducerea
crustei si eliminarea mirosului cu topic.
antibiotice (de exemplu, bacitracina), estrogeni topici sau
sistemici si vitaminele A si D. Ocluderea sau reducerea
permeabilitatea cavitatilor nazale scade chirurgical formarea
crustei cauzata de efectul de uscare al curgerii aerului
peste membrana mucoasa atrofica.

Tratamentul rinitei vasomotorie se face prin incercare si eroare

si nu este intotdeauna satisfacator. Pacientii beneficiaza de
aer umidificat, care poate fi furnizat de un sistem de incalzire
centrala umidificat sau de un vaporizator in interior
camera de lucru sau dormitor. Amine simpatomimetice sistemice (de
exemplu, pentru adulti, pseudoefedrina 30 mg po q 4)
la 6 h prn) amelioreaza simptomele dar nu sunt recomandate pentru
utilizare pe termen lung. Vasoconstrictoarele topice sunt
evitate deoarece fac ca vasculatura mucoasei nazale sa-si piarda
sensibilitatea la
alti stimuli vasoconstrictori - de exemplu, umiditatea si
temperatura aerului inspirat. Corticosteroizi topici
(de exemplu, mometazona 2 spray-uri licitate) poate fi de un
anumit beneficiu.
Deviatia septala si perforatia

Deviatiile septului nazal din cauza anomaliilor de dezvoltare sau

a traumatismelor sunt frecvente, dar adesea
sunt asimptomatice si nu necesita tratament. Deviatia septala
simptomatica determina obstructia nazala si
predispune pacientul la sinuzita (in special daca deviatia
obstructioneaza ostium-ul sinusului paranazal)
iar epistaxisului datorat curentilor de aer de uscare. Alte
simptome pot include dureri faciale, dureri de cap si zgomot

Page 2441
 result.txt
respiratie nocturna. Deviatia septala este de obicei evidenta la
examinare, desi o lanterna si examinare
a pasajului nazal anterior poate sa nu fie suficient. Tratamentul
consta in septoplastie (sept
reconstructie).

Ulcerele si perforatiile septale pot rezulta in urma

interventiilor chirurgicale nazale; traume repetate, cum ar fi
nasul cronic
cules; piercing cosmetic; expuneri toxice (de exemplu, acizi,
crom, fosfor, vapori de cupru); cronic
consumul de cocaina; utilizarea cronica a spray-ului nazal
(inclusiv corticosteroizi si fenilefrina sau oximetazolina OTC
spray-uri); utilizarea transnazala a O2; sau boli precum
tuberculoza, sifilisul, lepra, LES si boala Wegener
granulomatoza. Pot rezulta cruste in jurul marginilor si
epistaxis repetat, care poate fi sever.
Perforatiile mici pot fluiera. Rinoscopia anterioara sau
endoscopia cu fibre optice poate fi utilizata pentru a vizualiza
septul
perforatii. Bacitracina locala sau unguentul cu mupirocina reduce
formarea crustei, la fel ca spray-ul nazal cu solutie salina.
Perforatiile septale simptomatice sunt reparate ocazional cu
lambouri de mucoasa bucala sau septala;
inchiderea perforatiei cu un buton septal din silicon este o
optiune de incredere.

Sinuzita

Sinuzita este inflamatia sinusurilor paranazale din cauza

infectiilor virale, bacteriene sau fungice sau
reactii alergice. Simptomele includ obstructie si congestie
nazala, rinoree purulenta,

580

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 2442
 result.txt

Capitolul 53. Tulburari ale nasului si sinusurilor paranazale

tuse, durere faciala, stare de rau si uneori febra. Tratamentul

este cu antibiotice, cum ar fi
amoxicilina, penicilina, eritromicina sau
trimetoprim/sulfametoxazol, administrate timp de 12 pana la 14
zile
pentru sinuzita acuta si pana la 6 saptamani pentru sinuzita
cronica. Decongestionante si aplicare de caldura
iar umiditatea poate ajuta la ameliorarea simptomelor si la
imbunatatirea drenajului sinusal. Sinuzita recurenta poate
necesita interventie chirurgicala pentru a imbunatati drenajul
sinusal.

Sinuzita poate fi clasificata ca acuta (rezolvata complet in < 30

de zile); subacut (complet rezolvat in
30 pana la 90 de zile); recurente (mai multe episoade acute
discrete, fiecare complet rezolvat in < 30 de zile dar
recurent in cicluri, cu cel putin 10 zile intre rezolvarea
completa a simptomelor si initierea unui nou
episod); si cronice (cu durata > 90 de zile).

Etiologie

Sinuzita acuta este de obicei precipitata de URI virala, urmata

de colonizarea bacteriana secundara cu
streptococi, pneumococi, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis sau stafilococi. Intr-un URI,
membrana mucoasa nazala umflata obstructioneaza ostium-ul unui
sinus paranazal, iar O2 din sinus este
absorbit in vasele de sange ale membranei mucoase. Presiunea
negativa relativa rezultata in
sinusul (sinuzita vacuum) este dureroasa. Daca se mentine vidul,
un transudat din membrana mucoasa
dezvolta si umple sinusurile; transudatul serveste ca mediu
pentru bacteriile care intra in sinusuri prin

Page 2443
 result.txt
ostium sau printr-o celulita sau tromboflebita raspandita in
lamina propria a mucoaselor
membrana. Rezulta o revarsare de ser si leucocite pentru a
combate infectia si dureros pozitiv
presiunea se dezvolta in sinusul obstructionat. Membrana mucoasa
devine hiperemica si edematoasa.

Sinuzita cronica poate fi exacerbata de bacili gram negativi sau

de microorganisme anaerobe. In cateva
cazuri, sinuzita maxilara cronica este secundara infectiei
dentare sau expunerii la poluarea mediului.
Infectiile fungice (Aspergillus, Sporothrix, Pseudallescheria)
tind sa-i loveasca pe cei imunocompromisi
pacient, in timp ce infectiile dobandite in spital complica
fibroza chistica, nazogastrica si nazotraheala
intubatie si pacienti debili. Organismele tipice includ
Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis si
Enterobacter.

Sinuzita fungica alergica se caracterizeaza prin congestie nazala

difuza, secretii nazale marcat viscoase,
si, adesea, polipi nazali. Este un raspuns alergic la prezenta
ciupercilor topice, adesea Aspergillus, si
nu este cauzata de o infectie invaziva.

Simptome si semne

Sinuzita acuta si cronica provoaca simptome si semne similare,

inclusiv rinoree purulenta, presiune
si durere la nivelul fetei, congestie si obstructie nazala,
hiposmie, halitoza si tuse productiva
(In special noaptea). Adesea, durerea este mai severa in sinuzita
acuta. Zona de deasupra sinusului afectat
poate fi sensibil, umflat si eritematos. Sinuzita maxilara
provoaca durere in zona maxilara,
dureri de dinti si cefalee frontala. Sinuzita frontala provoaca

Page 2444
 result.txt
dureri in zona frontala si cefalee frontala.
Sinuzita etmoida provoaca durere in spatele si intre ochi,
cefalee frontala adesea descrisa ca
despicare, celulita periorbitala si lacrimare. Durerea cauzata de
sinuzita sfenoida este mai putin bine localizata si este
raportat la zona frontala sau occipitala. Starea de rau poate fi
prezenta. Febra si frisoanele sugereaza o prelungire a
infectia dincolo de sinusuri.
varsta) indica epuizarea masei corporale slabe (vezi
Tabelul 2-2). Aceasta masuratoare poate fi afectata de
activitatea fizica, de factori genetici si de varsta
pierderea musculara.

Examenul fizic ar trebui sa se concentreze pe semnele unor

deficiente nutritionale specifice. Semne de PEU (de exemplu,
edem,
pierderea musculara, modificari ale pielii) trebuie cautate.
Examinarea ar trebui sa se concentreze, de asemenea, pe semnele
de afectiuni
care ar putea predispune la deficiente nutritionale, cum ar fi
problemele dentare. Starea psihica ar trebui sa fie
evaluat, deoarece depresia si afectarea cognitiva pot duce la
pierderea in greutate.

Evaluarea subiectiva globala (SGA) utilizata pe scara larga

foloseste informatii din istoricul pacientului (de exemplu,
pierdere in greutate, modificarea aportului, simptome
gastrointestinale), constatari ale examinarii fizice (de exemplu,
pierderea muschilor si
grasime subcutanata, edem, ascita) si aprecierea clinicianului
asupra starii nutritionale a pacientului. The
Mini Evaluarea Nutritionala (MNA) a fost validata si este
utilizata pe scara larga, in special pentru pacientii varstnici
(vezi Fig. 2-1). Chestionarul simplificat de evaluare a nutritiei
(SNAQ), o metoda simpla, validata de
Mucoasa nazala este rosie si turgescenta; poate fi prezenta
rinoree purulenta galbena sau verde.

Page 2445
 result.txt
Exudatul seropurulent sau mucopurulent poate fi observat in
meatul mijlociu cu etmoidul maxilar anterior,
sau sinuzita frontala si in zona mediala fata de corbinatul
mijlociu cu etmoid sau sfenoid posterior
sinuzita.

Diagnostic

Evaluare clinica

Uneori CT

Infectiile sinusurilor sunt de obicei diagnosticate clinic.

Absenta sau opacitatea luminii la transiluminare poate

581

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 53. Tulburari ale nasului si sinusurilor paranazale

sugereaza sinusuri maxilare sau frontale pline de lichid. In

sinuzita acuta si cronica, mucoasa umflata
membranele si exudatul retinut fac ca sinusul afectat sa para
opac la radiografiile cu 4 vizualizari. simplu x-
razele nu sunt la fel de valoroase ca CT, care ofera o mai buna
definire a extinderii si gradului sinuzitei. X-
razele apelor dintilor pot fi necesare in sinuzita maxilara
cronica pentru a exclude o periapicala.
abces. Cand intrebarile persista (de exemplu, cu privire la
extensia intracraniana, esecul tratamentului sau
cauze dobandite de sinuzita), culturi si teste de sensibilitate
se pot face pe secretiile sinusurilor obtinute
prin endoscopie sau punctie si aspiratie sinusala.

Sinuzita la copii este suspectata atunci cand rinoreea purulenta

persista > 10 zile impreuna cu oboseala si
Page 2446
 result.txt
tuse. Febra este mai putin frecventa. Durerea sau disconfortul
facial local pot fi prezente. Examenul nazal dezvaluie
drenaj purulent; CT este confirmator. CT este de taieturi
limitate in proiectia coronala pentru a limita radiatia
expunere.

Tratament

Masuri locale pentru imbunatatirea drenajului (de exemplu, abur,

vasoconstrictori topici)

Antibiotice (de exemplu, amoxicilina, eritromicina,

trimetoprim/sulfametoxazol)

In sinuzita acuta, drenajul imbunatatit si controlul infectiei

sunt scopurile terapiei. Inhalarea aburului;
prosoape calde, umede peste sinusurile afectate; iar bauturile
fierbinti atenueaza vasoconstrictia nazala si
favorizeaza drenajul. Vasoconstrictorii topici, cum ar fi
fenilefrina 0,25% spray la 3 ore, sunt eficiente, dar
trebuie utilizat timp de maximum 5 zile sau pentru un ciclu
repetat de 3 zile pornit si 3 zile libere pana la
sinuzita este rezolvata. Vasoconstrictoare sistemice, cum ar fi
pseudoefedrina 30 mg po (pentru adulti) q 4 pana la 6
h, sunt mai putin eficiente.

In sinuzitele acute si cronice, antibioticele se administreaza

timp de cel putin 10 zile si adesea timp de 14 zile. In acuta
sinuzita, amoxicilina 500 mg po la 8 ore cu sau fara clavulanat
este terapia primara. Eritromicina 250 mg
po q 6 ore sau trimetoprim/sulfametoxazol 80/400 mg q 6 ore pot
fi administrate pacientilor alergici la penicilina.
Terapia de linia a doua include cefuroxima 500 mg la 12 ore sau
moxifloxacina 400 mg o data pe zi. Pentru copii,
se folosesc antibiotice similare, ajustate la greutatea
copilului. Cu toate acestea, fluorochinolonele nu sunt utilizate
in

Page 2447
 result.txt
copii din cauza preocuparilor legate de inchiderea prematura a
placii de crestere epifizara.

In exacerbarile sinuzitei cronice la copii sau adulti, un

antibiotic cu spectru larg, cum ar fi
amoxicilina/clavulanat 875 mg po la 12 ore (12,5 pana la 25 mg/kg
la 12 ore la copii), cefuroxima sau, la adulti,
se utilizeaza moxifloxacina. In sinuzita cronica, terapia cu
antibiotice prelungita timp de 4 pana la 6 saptamani aduce adesea
complet
rezolutie. Sensibilitatea agentilor patogeni izolati din exudatul
sinusal si raspunsul pacientului
ghideaza terapia ulterioara.

Sinuzita care nu raspunde la terapia cu antibiotice poate

necesita interventie chirurgicala (sinusotomie maxilara,
etmoidectomie sau
sinusotomie sfenoidiana) pentru a imbunatati ventilatia si
drenajul si pentru a elimina mucopurulentul inspatat
material, resturi epiteliale si membrana mucoasa hipertrofica.
Aceste proceduri sunt de obicei efectuate
intranazal cu ajutorul unui endoscop. Sinuzita frontala cronica
poate fi tratata fie cu
obliterarea osteoplazica a sinusurilor frontale sau endoscopic la
pacientii selectati. Utilizarea
Chirurgie intraoperatorie asistata de computer pentru a localiza
boala si a preveni ranirea invecinata inconjuratoare
structurile (cum ar fi ochiul si creierul) au devenit comune.

Sinuzita la pacientii imunocompromisi

Sinuzitele fungice sau bacteriene agresive si chiar fatale pot

aparea la pacientii care sunt imunocompromisi
din cauza diabetului slab controlat, neutropeniei sau infectiei
cu HIV.
Mucormicoza: Mucormicoza (ficomicoza)o micoza cauzata de ciuperci
din ordinul Mucorales,
Page 2448
 result.txt
inclusiv speciile de Mucor, Absidia si Rhizopus se pot dezvolta
la pacientii cu probleme slab controlate
Diabet. Se caracterizeaza prin tesut negru, devitalizat in
cavitatea nazala si semne neurologice
secundar tromboarteritei retrograde in sistemul arterial
carotidian. Diagnosticul se bazeaza pe
demonstrarea histopatologica a miceliului in tesutul
avascularizat. Tratamentul necesita controlul
afectiunea de baza (cum ar fi inversarea cetoacidozei in diabet)
si terapia IV cu amfotericina B. Prompt

582

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 53. Tulburari ale nasului si sinusurilor paranazale

biopsia tesutului intranazal pentru histologie si cultura este

justificata.

Aspergiloza si candidoza: Aspergillus si Candida spp pot infecta

sinusurile paranazale ale
pacientii care sunt imunocompromisi secundar terapiei cu
medicamente citotoxice sau la
boli imunosupresoare, cum ar fi leucemia, limfomul, mielomul
multiplu si SIDA. Aceste
infectiile pot aparea ca tesut polipoid in nas, precum si mucoasa
ingrosata; este necesar tesut pt
diagnostic. Chirurgia agresiva a sinusurilor paranazale si
terapia IV cu amfotericina B sunt folosite pentru a le controla
adesea-infectii fatale.

583

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 54. Tulburari laringiene

Page 2449
 result.txt

Capitolul 54. Tulburari laringiene

Introducere

Laringele contine corzile vocale si serveste drept deschidere

catre arborele traheobronsic. laringian
tulburarile includ diverse tumori benigne si maligne, ulcere de
contact, granuloame, laringita,
laringocel, disfonie spasmodica, paralizie a corzilor vocale si
polipi si noduli ai corzilor vocale. Pentru acuta
laringotraheobronsita, vezi Croup la p. 2879.

Cancerul laringian este discutat la p. 489.

Majoritatea tulburarilor laringiene cauzeaza disfonie, care este

afectarea vocii (vezi Bara laterala 54-1). A
modificarea persistenta a vocii (de exemplu, > 3 saptamani)
necesita vizualizarea corzilor vocale, inclusiv a acestora
mobilitate. Desi vocea se schimba odata cu inaintarea in varsta,
devenind respirabila si aperiodica, acuta sau
Schimbarile proeminente la varstnici nu trebuie presupuse ca
rezulta din imbatranire si este necesara evaluarea.

Vocea trebuie evaluata si inregistrata, mai ales daca sunt

planificate proceduri chirurgicale. Examinare
a laringelui include inspectia externa si palparea gatului si
vizualizarea interna a
epiglota, cordoane false, cordoane adevarate, aritenoide,
sinusuri piriforme si regiunea subglotica de sub cordoane.
Vizualizarea interna se realizeaza fie prin examinarea indirecta
in oglinda (vezi
Fig. 54-1) sau laringoscopia directa cu fibre optice flexibile in
ambulatoriu cu anestezic topic. Rigid
laringoscopia cu pacientul sub anestezie generala permite biopsie
atunci cand este necesar sau evaluare
de mobilitate pasiva a corzilor vocale atunci cand sunt

Page 2450
 result.txt
imobilizate fie prin paralizie, fie prin fixare.

Bara laterala 54-1 Vocea profesionala

Oamenii care isi folosesc vocea in mod profesional pentru a vorbi

in public si a canta adesea experimenteaza vocea
tulburari care se manifesta ca raguseala sau respiratie, scaderea
inaltimii vocale, oboseala vocala, neproductiva
tuse, curatare persistenta a gatului si/sau durere in gat. Aceste
simptome au adesea cauze benigne, cum ar fi
ca noduli vocali, edemul pliilor vocale, polipi sau granuloame.
Astfel de tulburari sunt de obicei cauzate de voce
hiperfunctie a pliului (tensiune musculara laringiana excesiva
cand se vorbeste) si posibil laringofaringian
reflux.

Tratamentul in majoritatea cazurilor include urmatoarele:

Evaluarea vocii de catre un logoped sau un medic cu experienta,

inclusiv, atunci cand este disponibil, utilizarea unui

program asistat de computer pentru a evalua tonul si intensitatea

si pentru a determina parametrii vocali
acustica

Tratament comportamental (scaderea tensiunii musculo-scheletale

laringiene atunci cand vorbiti) folosind acelasi

program de calculator pentru biofeedback vizual si auditiv

Un program de igiena vocala pentru a elimina comportamentele

abuzive vocal, cum ar fi zgomotul excesiv,

durata, tensiunea vocala si curatarea obisnuita a gatului

Un regim antireflux, atunci cand este cazul

Page 2451
 result.txt
Hidratare adecvata pentru a promova o unda adecvata a mucoasei
glotale

Modificarea dietei inainte de spectacolele vocale, care poate

include evitarea produselor lactate, a cofeinei,
si fumul de tutun ambiental si alti iritanti inhalati

Tumori Benigne

Tumorile laringiene benigne includ papiloame juvenile,

hemangioame, fibroame, condroame, mixoame si
neurofibroame. Ele pot aparea in orice parte a laringelui.
Simptomele includ raguseala, voce respirabila,

584

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 54. Tulburari laringiene

dispnee, aspiratie, disfagie, durere, otalgie (durere referita la

ureche) si hemoptizie. Diagnosticul este
bazata pe vizualizarea directa sau indirecta a laringelui,
completata de CT. Eliminarea restabileste vocea,
integritatea functionala a sfincterului laringian si a cailor
respiratorii. Leziunile mai mici pot fi excizate
endoscopic prin utilizarea unui laser CO2 si anestezie generala.
Leziuni mai mari care se extind dincolo de
cadrul laringian necesita adesea faringotomie sau laringofisura.

Tumorile canceroase sunt discutate in cap. 55.

Contact Ulcere

Ulcerele de contact sunt eroziuni unilaterale sau bilaterale ale

membranei mucoase peste vocal
proces al cartilajului aritenoid.

Page 2452
 result.txt
Ulcerele de contact sunt de obicei cauzate de abuzul de voce sub
forma unor atacuri repetate ascutite de glota (bruste
zgomot la debutul fonatiei), adesea experimentat de cantareti.
Ele pot aparea si dupa
intubatie endotraheala daca un tub supradimensionat erodeaza
mucoasa care acopera vocalul cartilaginos
proceselor. Refluxul gastroesofagian poate provoca sau agrava, de
asemenea, ulcere de contact. Simptomele includ
diferite grade de raguseala si durere usoara cu fonatie si
inghitire. Biopsie de exclus
carcinomul sau TBC este important. Ulceratia prelungita duce la
granuloame nespecifice care provoaca si ele
diferite grade de raguseala.

Tratamentul consta in 6 saptamani de repaus vocal. Pacientii

trebuie sa recunoasca limitarile vocii lor si sa invete
pentru a-si ajusta activitatile vocale postrecuperare pentru a
evita recurenta. Granuloamele tind sa reapara dupa operatie
indepartare. Riscul de recidiva este redus prin tratamentul
viguros al refluxului gastroesofagian (vezi p.
125). De asemenea, se recomanda suprimarea florei bacteriene prin
antibiotice in timpul vindecarii postoperatorii.
poate fi utilizata prezicerea pierderii in greutate viitoare
(vezi
Fig. 2-2).

Testare: amploarea testelor de laborator necesare este neclara si

poate depinde de cea a pacientului
circumstante. Daca cauza este evidenta si corectabila (de
exemplu, o situatie de supravietuire in salbaticie), testarea
este
probabil de putin beneficiu. Alti pacienti pot necesita o
evaluare mai detaliata.

Masurarea albuminei serice este testul de laborator cel mai des

utilizat. Scaderi ale albuminei si altele
proteine (de exemplu, prealbumina [transtiretina], transferina,

Page 2453
 result.txt
proteina care leaga retinolul) poate indica deficienta de
proteine
sau PEU. Pe masura ce subnutritia progreseaza, albumina scade
lent; prealbumina, transferina si retinol-
proteina de legare scade rapid. Masurarea albuminei este ieftina
si prezice morbiditatea si

61

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 2. Subnutritie

mortalitatea mai buna decat masurarea celorlalte proteine. Cu

toate acestea, corelarea albuminei cu
morbiditatea si mortalitatea pot fi legate atat de factori
nenutritionali, cat si de factori nutritionali. Inflamatie
Laringita

Laringita este o inflamatie a laringelui, de obicei rezultatul

unui virus sau a unei suprasolicitari. Rezultatul este
modificare acuta a vocii, cu scaderea volumului si raguseala.
Diagnosticul se bazeaza pe
rezultate clinice. Laringoscopia este necesara pentru simptomele
care persista > 3 saptamani. Laringita virala este
autolimitat. Alte cauze infectioase sau iritante pot necesita un
tratament specific.

Cea mai frecventa cauza a laringitei acute este URI virala.

Laringita indusa de tuse poate aparea si in
bronsita, pneumonie, gripa, pertussis, rujeola si difterie.

[Smochin. 54-1. Tulburari laringiene.]

Utilizarea excesiva a vocii (in special cu vorbirea tare sau

cantand), reactii alergice,
reflux gastroesofagian, bulimie sau inhalarea de substante

Page 2454
 result.txt
iritante (de exemplu, fum de tigara sau anumite
medicamente aerosolizate) pot provoca laringita acuta sau
cronica. Laringita bacteriana este extrem de rara. Fumat
poate provoca edem Reinke, care este o umflare apoasa a ambelor
corzi vocale.

Simptome si semne

O schimbare nefireasca a vocii este de obicei cel mai proeminent

simptom. Volumul este de obicei foarte mare
scazut; unii pacienti au afonie. Raguseala, o senzatie de
gadilat, cruditate si o constanta
poate aparea nevoia de a drese glasul. Simptomele variaza in
functie de severitatea inflamatiei. Febra, stare de rau,
disfagia si durerea in gat pot aparea in infectii mai severe.
Edemul laringian, desi rar, poate
provoaca dispnee.

Diagnostic

Evaluare clinica

Uneori laringoscopia directa sau indirecta

Diagnosticul se bazeaza pe simptome. Laringoscopia flexibila

indirecta sau directa este recomandata pentru simptome

585

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 54. Tulburari laringiene

persistenta > 3 saptamani; constatarile in laringita includ

eritem usor pana la marcat al membranei mucoase, care
poate fi, de asemenea, edematos. Cu reflux, exista umflarea
captuselii interioare a laringelui si roseata

Page 2455
 result.txt
corzile vocale care se extind deasupra si dedesubtul marginilor
partii din spate a corzilor. Daca o pseudomembrana
este prezent, se suspecteaza difterie.

Tratament simptomatic (de exemplu, antitusive, odihna vocala,

inhalari de abur)
Nu este disponibil un tratament specific pentru laringita virala.
Antitusive, odihna vocala si abur
inhalatiile amelioreaza simptomele si promoveaza rezolvarea
laringitei acute. Renuntarea la fumat si tratament
de bronsita acuta sau cronica poate ameliora laringita. In
functie de cauza presupusa, specifica
tratamentele pentru controlul refluxului gastroesofagian, bulimia
sau laringita indusa de medicamente pot fi benefice.

Tratament

Laringocelul

Laringocelele sunt evaginari ale membranei mucoase a

ventriculului laringian.

Laringocelul intern deplaseaza si mareste corzile vocale false,

rezultand raguseala si caile respiratorii
obstructie. Laringocelul extern se extinde prin membrana
tirohioidiana, provocand o masa in gat.
Laringocelele tind sa apara la muzicienii care canta la
instrumente de suflat. Laringocelele sunt umplute cu aer si
poate fi extins prin manevra Valsalva. Ele apar pe CT ca mase
netede, ovoide, cu densitate redusa.
Laringocelul se poate infecta (laringopiocel) sau se poate umple
cu lichid mucoid. Tratamentul este excizia.
Disfonie spasmodica

Disfonia spasmodica (spasme ale corzilor vocale) este un spasm

intermitent al muschilor laringieni care
provoaca o voce anormala.
Page 2456
 result.txt

Cauza este necunoscuta. Pacientii descriu adesea debutul

simptomelor in urma unei URI, o perioada de excesiva
utilizarea vocii sau stres ocupational sau emotional. Ca forma
localizata de tulburare de miscare, spasmodica
disfonia are un debut intre 30 si 50 de ani, iar aproximativ 60%
dintre pacienti sunt femei.

In tipul adductor al disfoniei spasmodice, pacientii incearca sa

vorbeasca prin inchiderea spasmodica
cu o voce care suna stransa, efortata sau incordata. Aceste
episoade spasmodice apar de obicei cand
sunete vocale se formeaza, in special la inceputul cuvintelor.
Forma de rapitor mai putin obisnuita
are ca rezultat intreruperi bruste ale sunetului cauzate de
abductia momentana a corzilor vocale insotite
prin evacuarea sonora a aerului in timpul vorbirii conectate.

Chirurgia a avut mai mult succes decat alte abordari pentru

disfonia spasmodica a adductorilor. Utilizarea
Injectia cu toxina botulina a restabilit o voce normala la 70%
dintre pacienti timp de pana la 3 luni. Pentru ca efectul
este temporara, injectiile pot fi repetate. Nu se cunoaste o
atenuare temporara a formei abductor a
aceasta tulburare.

Paralizia corzilor vocale

Paralizia corzilor vocale are numeroase cauze si poate afecta

vorbirea, respiratia si inghitirea.
Corda vocala stanga este afectata de doua ori mai des decat cea
dreapta, iar femelele sunt afectate mai des
decat barbatii (3:2). Diagnosticul se bazeaza pe vizualizarea
directa. O evaluare ampla poate fi
necesar pentru a determina cauza. Mai multe abordari chirurgicale
directe sunt disponibile daca se trateaza
cauza nu este curativa.

Page 2457
 result.txt

Paralizia corzilor vocale poate rezulta din leziuni la nivelul

nucleului ambiguus, tracturilor supranucleare ale acestuia,
principalele
trunchiul vag sau nervii laringieni recurenti.

Paralizia este de obicei unilaterala. Aproximativ o treime din

paraliziile unilaterale ale corzilor vocale sunt de origine
neoplazica,
o treime sunt traumatice, iar o treime sunt idiopatice. Tumori
intracraniene, accidente vasculare si
bolile demielinizante determina paralizia nucleului ambiguus.
Tumori la baza craniului si traumatisme ale
586

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 54. Tulburari laringiene

gatul provoaca paralizia vagului. Paralizia recurenta a nervului

laringian este cauzata de gat sau toracic
leziuni (de exemplu, anevrism de aorta; stenoza mitrala; adenita
tuberculoasa mediastinala; tumori ale tiroidei
glande, esofag, plamani sau structuri mediastinale), traumatisme,
tiroidectomie, neurotoxine (de exemplu, plumb, arsenic,
mercur), infectii neurotoxice (de exemplu, difterie), leziuni sau
interventii chirurgicale ale coloanei vertebrale cervicale, boala
Lyme si virusuri
maladie. Neuronita virala reprezinta probabil majoritatea
cazurilor idiopatice.

Paralizia bilaterala a corzilor vocale este o afectiune care pune

viata in pericol cauzata de interventii chirurgicale tiroidiene
si cervicale, trahee
intubatie, traumatisme si boli neurodegenerative si
neuromusculare.

Page 2458
 result.txt
Simptome si semne

Paralizia corzilor vocale duce la pierderea abductiei si aductiei

corzilor vocale. Paralizia poate afecta
fonatia, respiratia si deglutitia, iar alimentele si lichidele
pot fi aspirate in trahee. The
cordonul paralizat se afla in general la 2 pana la 3 mm lateral
de linia mediana. In paralizia recurenta a nervului laringian,
cordonul se poate misca cu fonatie, dar nu cu inspiratie. In
paralizia unilaterala, vocea poate fi ragusita
si respira, dar caile respiratorii de obicei nu sunt obturate
deoarece cordonul normal abduce suficient. In
paralizie bilaterala, ambele cordoane se afla in general la 2
pana la 3 mm de linia mediana, iar vocea este de buna calitate
dar de intensitate limitata. Caile respiratorii, insa, sunt
inadecvate, rezultand stridor si dispnee cu moderata
efort pe masura ce fiecare cordon este atras de glota linia
mediana printr-un efect inspirator Bernoulli. Aspiratia este, de
asemenea, a
Pericol.

Diagnostic

Laringoscopia

Diverse teste pentru cauze posibile

Diagnosticul se bazeaza pe laringoscopie. Cauza trebuie cautata

intotdeauna. Evaluarea este ghidata de
anomalii identificate la anamneza si la examenul fizic. In timpul
istoriei, medicul intreaba despre
toate cauzele posibile ale neuropatiei periferice, inclusiv
expunerea cronica la metale grele (arsen, plumb,
mercur), efectele medicamentului de la fenitoina si vincristina
si antecedente de tulburari ale tesutului conjunctiv, Lyme
boli, sarcoidoza, diabet si alcoolism. Evaluarea ulterioara poate
include CT sau RMN imbunatatita de

Page 2459
 result.txt
capul, gatul si pieptul; scanarea tiroidei; inghitire cu bariu
sau bronhoscopie; si esofagoscopia.
Artrita cricoaritenoida, care poate determina fixarea
articulatiei cricoaritenoidiene, trebuie diferentiata de o
etiologie neuromusculara. Fixarea este cel mai bine documentata
prin absenta mobilitatii pasive in timpul rigiditatii
laringoscopia sub anestezie generala. Artrita cricoaritenoida
poate complica afectiuni precum RA,
traumatism contondent extern si intubatie endotraheala
prelungita.

Tratament

Pentru paralizii unilaterale, proceduri chirurgicale pentru a

apropia cordoanele

Pentru paralizii bilaterale, proceduri chirurgicale si masuri de

mentinere a cailor respiratorii

In paralizia unilaterala, tratamentul este directionat spre

imbunatatirea calitatii vocii prin augmentare,
medializare sau reinervare.

Augmentarea implica injectarea unei paste de particule

plastifiate, colagen, derma micronizata sau
grasime autologa in cordonul paralizat, apropiind corzile pentru
a imbunatati vocea si
impiedica aspiratia.

Medializarea inseamna deplasarea coardei vocale catre linia

mediana prin introducerea unui distantier reglabil lateral fata
de
cordonul afectat. Acest lucru se poate face cu un anestezic
local, permitand ajustarea pozitiei distantierului
la vocea pacientului. Spre deosebire de augmentarea cu particule
plastifiate, care fixeaza permanent cordonul, cel
distantierul este atat reglabil, cat si detasabil.

Page 2460
 result.txt

Reinervarea a avut doar rar succes.

587

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 54. Tulburari laringiene

In paralizia bilaterala, trebuie restabilita o cale respiratorie

adecvata. Poate fi necesara traheotomia
permanent sau temporar in timpul unui URI. O aritenoidectomie cu
lateralizarea adevaratei corzi vocale
deschide glota si imbunatateste caile respiratorii, dar poate
afecta negativ calitatea vocii. Laser posterior
cordectomia deschide glota posterioara si poate fi preferata
aritenoidectomiei endoscopice sau deschise.
Stabilirea cu succes cu laser a cailor respiratorii glotice
posterioare indeparteaza, de obicei, necesitatea unui tratament
pe termen lung
traheotomie, pastrand in acelasi timp o calitate a vocii
functionale.

Polipi si noduli ai corzilor vocale

Traumatismele acute sau iritatia cronica provoaca modificari ale

corzilor vocale care pot duce la polipi sau
noduli. Ambele provoaca raguseala si o voce plina de aer.
Persistenta acestor simptome pentru > 3
wk dicteaza vizualizarea corzilor vocale. Diagnosticul se bazeaza
pe laringoscopie si pe biopsie
pentru a exclude cancerul. Indepartarea chirurgicala restabileste
vocea si indepartarea sursei iritante
previne recidiva.

Etiologie

Page 2461
 result.txt
Polipii si nodulii rezulta din lezarea laminei proprii a
adevaratelor corzi vocale. Polipii pot aparea la
treimea mijlocie a cordurilor membranoase si sunt mai des
unilaterale. Ele rezulta frecvent dintr-o
initierea leziunii fonatorii acute. Nodulii apar de obicei
bilateral la jonctiunea anterioara si mijlocie
treime din corzi. Cauza lor principala este abuzul cronic de voce
- tipatul, tipatul, cantatul tare sau folosirea unui
frecventa nefiresc de joasa. Polipii pot avea mai multe alte
cauze, inclusiv refluxul gastric, netratate
produce citokine care determina extravazarea albuminei si a altor
markeri proteici nutritionali, in scadere
nivelurile serice. Deoarece prealbumina, transferrina si proteina
de legare a retinolului scad mai rapid in timpul
de foame decat albumina, masuratorile lor sunt uneori folosite
pentru a diagnostica sau a evalua severitatea
de foamete acuta. Cu toate acestea, nu este clar daca sunt mai
sensibile sau mai specifice decat albumina.

Numarul total de limfocite, care scade adesea pe masura ce

subnutritia progreseaza, poate fi determinat.
Subnutritia determina o scadere marcata a limfocitelor T CD4+,
astfel incat acest numar ar putea sa nu fie util in
pacientii care sufera de SIDA.

Testele cutanate folosind antigene pot detecta imunitatea mediata

celulara afectata in PEU si in unele alte tulburari
de subnutritie (vezi p.
1098).

Alte teste de laborator, cum ar fi masurarea nivelurilor de

vitamine si minerale, sunt utilizate selectiv pentru a
diagnostica
deficiente specifice.

[Tabelul 2-2. Zona muschilor bratului mijlociu la adulti]

Page 2462
 result.txt
[Figura 2-2. Chestionar simplificat de evaluare a nutritiei
(SNAQ).]
stari hipotiroidiene, reactii alergice laringiene cronice sau
inhalare cronica de iritanti, cum ar fi industria
fum sau fum de tigara. Polipii tind sa fie mai mari si mai
protuberanti decat nodulii si au adesea a
vas de sange de suprafata dominant.

Ambele au ca rezultat o raguseala care se dezvolta incet si o

voce rasuflata.

Simptome si semne

Diagnostic

Laringoscopia

Uneori biopsie

Tratament

Evitarea cauzei

Pentru polipi, de obicei indepartarea chirurgicala

Diagnosticul se bazeaza pe vizualizarea directa sau indirecta a

laringelui cu o oglinda sau laringoscop. Biopsie de
leziuni discrete pentru a exclude carcinomul se face prin
microlaringoscopie.

Corectarea abuzului vocal subiacent vindeca majoritatea nodulilor

si previne recidiva. Indepartarea
iritantele ofensatoare permit vindecarea, iar terapia vocala cu
un logoped reduce trauma la nivelul
corzile vocale cauzate de cantatul necorespunzator sau de
vorbirea tare prelungita. Nodulii regreseaza de obicei cu vocea
numai terapie.

Page 2463
 result.txt

Majoritatea polipilor trebuie indepartati chirurgical pentru a

restabili o voce normala. Excizia microchirurgicala cu cutitul la
rece
in timpul microlaringoscopia directa este de preferat excizie cu
laser, care este mai probabil sa provoace colaterale
leziuni termice daca sunt aplicate necorespunzator.

In microlaringoscopia, un microscop operator este utilizat pentru

a examina, biopsia si opera laringele.
Imaginile pot fi inregistrate si pe video. Pacientul este
anesteziat, iar caile respiratorii sunt asigurate de
ventilatie cu jet de presiune prin laringoscop, intubatie
endotraheala sau, pentru o suprafata inadecvata
cailor respiratorii, traheotomie. Deoarece microscopul permite
observarea cu marire, tesutul poate fi

588

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 54. Tulburari laringiene

indepartat cu precizie si acuratete, minimizand deteriorarea

(eventual permanenta) a mecanismului vocal.
Operatia cu laser se poate face prin sistemul optic al
microscopului pentru a permite taieturi precise.
Microlaringoscopia este preferata pentru aproape toate biopsiile
laringiene, pentru procedurile care implica tumori benigne,
si pentru multe forme de fonochirurgie.

589

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 55. Tumorile capului si gatului

Capitolul 55. Tumorile capului si gatului

Page 2464
 result.txt

Introducere

Cea mai frecventa tumoare necutanata a capului si gatului este

carcinomul scuamos al laringelui,
urmat de carcinoame cu celule scuamoase ale limbii, amigdalei
palatine si podelei gurii. Mai putin
frecvente sunt tumorile glandelor salivare, maxilarului, nasului
si sinusurilor paranazale si urechii. Tumorile de
glanda tiroida, ochiul si pielea sunt discutate in alta parte in
MANUAL.

Excluzand pielea si glanda tiroida, > 90% dintre cancerele de cap

si gat sunt cu celule scuamoase (epidermoide)
carcinoame, iar 5% sunt melanoame, limfoame si sarcoame. Pacienti
cu sarcoame sau carcinoame
ale glandelor salivare sau sinusurilor paranazale sunt adesea mai
tinere decat pacientii cu celule scuamoase
carcinom, care sunt mai frecvent la mijlocul 50 de ani si mai
mult.

Etiologie

Marea majoritate a pacientilor, 85% sau mai mult, cu cancer la

cap si gat au un istoric de alcool
utilizarea, fumatul sau ambele. Alte cauze suspectate includ
consumul de tutun sau tutun de mestecat, lumina soarelui
expunere, radiografii anterioare ale capului si gatului, anumite
infectii virale, aparate dentare nepotrivite,
candidoza cronica si igiena orala deficitara. In India, cancerul
bucal este extrem de frecvent, probabil pentru ca
de mestecat betel quid (un amestec de substante, numit si paan).
Expunerea pe termen lung la lumina soarelui si
utilizarea produselor din tutun sunt cauzele primare ale
carcinomului spinocelular al buzei inferioare.

Pacientii care in trecut au fost tratati cu radiatii pentru

Page 2465
 result.txt
acnee, exces de par facial, timus marit sau
amigdalele si adenoidele hipertrofice sunt predispuse la
cancerele tiroidiene si ale glandelor salivare si sunt benigne.
tumori salivare.

Virusul Epstein-Barr joaca un rol in patogeneza cancerului

nazofaringian si in masurarea serica a
anumite proteine ale virusului Epstein-Barr pot fi biomarkeri ai
recidivei. Virusul papiloma uman pare sa fie
asociate cu carcinom cu celule scuamoase ale capului si gatului,
in special cancerul orofaringian. The
mecanismul pentru geneza tumorii mediata de virus poate fi
diferit de caile legate de tutun si pare sa
au un alt prognostic, mai bun.

Majoritatea cancerelor de cap si gat se manifesta mai intai ca o

masa asimptomatica a gatului, ulceratie dureroasa a mucoasei sau
leziune vizibila a mucoasei (de exemplu, leucoplazie,
eritroplazie). Simptomele ulterioare depind de localizare si
extinderea tumorii si includ durere, parestezie, paralizii
nervoase, trismus si halitoza. Otalgia este o frecventa
simptom trecut cu vederea, de obicei, reprezentand durerea
referita din tumora primara. Pierderea in greutate cauzata de
alimentatia perturbata si odinofagia sunt, de asemenea,
frecvente.

Simptome si semne

Diagnostic

Evaluare clinica

Biopsie

Teste imagistice si endoscopie pentru a evalua extinderea bolii

Examenul fizic de rutina (inclusiv un examen oral amanuntit) este

Page 2466
 result.txt
cea mai buna modalitate de a detecta cancerele
devreme inainte ca acestea sa devina simptomatice. Trusele de
biopsie cu perie disponibile in comert ajuta la depistarea orala
cancere. Orice simptom la cap si gat (de exemplu, durere in gat,
raguseala, otalgie) care dureaza > 2 pana la 3 saptamani ar
trebui
trimitere prompta la un specialist in cap si gat.

Diagnosticul definitiv necesita de obicei o biopsie. Informatii

suplimentare importante sunt obtinute de la a
combinatie de teste imagistice (de exemplu, CT, RMN, PET/CT),
endoscopie si aspiratie cu ac fin a oricarui gat
masa.

590

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 55. Tumorile capului si gatului

Inscenare

Prognoza

Cancerele capului si gatului pot ramane localizate de luni pana

la ani. Invazia locala a tesuturilor este in cele din urma
urmata de metastaze la ganglionii limfatici regionali, legate in
mare parte de dimensiunea si extinderea tumorii si
reduce supravietuirea globala cu aproape jumatate. Metastazele la
distanta tind sa apara tarziu, de obicei la pacientii cu
stadii avansate tumorale si ganglionare. Metastazele apar mai
frecvent printre cei imunocompromisi
pacientii. Locurile obisnuite ale metastazelor la distanta sunt
plamanii, ficatul, oasele si creierul.

Cancerele capului si gatului sunt stadializate (vezi

Tabelul 55-1) in functie de dimensiunea si locul tumorii primare

Page 2467
 result.txt
(T), numarul si dimensiunea metastazelor la nivelul
ganglionii limfatici cervicali (N) si dovezi de metastaze la
distanta (M). Stadializarea necesita de obicei imagistica cu
CT, RMN sau ambele si adesea PET.

Prognosticul este favorabil daca diagnosticul este precoce si

tratamentul este oportun si adecvat. In general, cu atat mai mult
slab diferentiat cancerul, cu atat este mai mare sansa de
aparitie a metastazelor regionale si la distanta. Prezenta
a raspandirii nodale regionale reduce supravietuirea globala cu
aproape jumatate. Metastazele la distanta se reduc foarte mult
supravietuire, avand numai cure rare. Invazia locala, un criteriu
pentru stadiul T avansat, cu invazie a muschilor,
osul sau cartilajul, de asemenea, scade semnificativ rata de
vindecare. Raspandirea perineurala, evidentiata de durere,
paralizia sau amorteala indica o tumoare foarte agresiva, este
asociata cu metastaze ganglionare si are
un prognostic mai putin favorabil decat o leziune similara fara
invazie perineurala.

Cu un tratament adecvat, supravietuirea la 5 ani poate fi de pana

la 90% pentru stadiul I, 75 pana la 80% pentru stadiul II, 45
pana la
75% pentru stadiul III si pana la 40% pentru stadiul IV. Ratele
de supravietuire variaza foarte mult in functie de primar
site-ul. Cancerele laringiene in stadiul I au o rata de
supravietuire excelenta in comparatie cu alte locuri.

Tratament

Chirurgie, radioterapie sau ambele

Uneori chimioterapie

Multe tumori de stadiul I, indiferent de localizare, raspund in

mod similar la interventii chirurgicale si la radioterapie,
permitand

Page 2468
 result.txt
alti factori (de exemplu, preferinta pacientului) pentru a
determina alegerea terapiei. Astfel, medicul curant ar trebui
revizuiti cu atentie riscurile si beneficiile cu pacientul. Cu
toate acestea, in anumite locatii, exista o superioritate clara
a unei modalitati fata de alta. Pentru

[Tabelul 55-1. Stadializarea cancerului de cap si gat]

De exemplu, interventia chirurgicala este cel mai bun tratament

pentru boala in stadiu incipient care implica cavitatea bucala.
In cap selectat
si cancere ale gatului, chirurgia endoscopica are rate de
vindecare similare cu cele ale interventiei chirurgicale deschise
sau radiatiilor si
morbiditatea este semnificativ mai mica. Cu toate acestea, multi
medici inca recomanda radiatiile in stadiu incipient
cancer laringian.

Daca radioterapia este aleasa pentru terapia primara, aceasta

este administrata la locul primar si uneori
bilateral la ganglionii limfatici cervicali. Tratamentul
limfaticului, fie prin radiatii, fie prin interventie
chirurgicala, este
determinat de situsul primar, criteriile histologice si riscul de
boala ganglionara.

Boala in stadiu avansat (stadiile III si IV) necesita adesea

tratament multimodal, incorporand unele
combinatie de chimioterapie, radioterapie si chirurgie. Invazia
osoasa sau cartilajului necesita interventie chirurgicala
rezectia locului primar si, de obicei, a ganglionilor limfatici
regionali din cauza riscului ridicat de raspandire ganglionara.
Daca
locul primar este tratat chirurgical, apoi se administreaza
radiatii postoperatorii catre ganglionii limfatici cervicali
daca exista caracteristici cu risc ridicat, cum ar fi ganglioni
limfatici multipli cu cancer sau extensie extracapsulara.

Page 2469
 result.txt
Radiatiile postoperatorii sunt de obicei preferate fata de
radiatiile preoperatorii, deoarece tesuturile radiate se vindeca
slab. Studii recente au aratat ca adaugarea chimioterapiei la
radioterapia adjuvanta a gatului
imbunatateste controlul regional al cancerului si imbunatateste
supravietuirea. Exista riscuri semnificative in acest sens
abordare, asa ca decizia de a adauga chimioterapie trebuie luata
in considerare cu atentie.

591

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 55. Tumorile capului si gatului

Carcinomul cu celule scuamoase avansat fara invazie osoasa este

adesea tratat concomitent
chimioterapie si radioterapie. Desi sustinuta ca economisire a
organelor, combinand chimioterapia cu
radioterapia dubleaza rata toxicitatilor acute, in special
disfagia severa. Radiatiile pot fi
utilizat singur la pacientii debilitati cu boala avansata care nu
pot tolera sechelele de
chimioterapie si prezinta un risc prea mare pentru anestezie
generala.

Chimioterapia primara este rezervata tumorilor chimiosensibile,

cum ar fi limfomul Burkitt, sau pacientilor
care au metastaze pe scara larga (de exemplu, afectare hepatica
sau pulmonara). Mai multe medicamente - cisplatina,
fluorouracil, bleomicina si metotrexat - asigura atenuarea
durerii si micsoreaza tumora la pacientii care
nu poate fi tratata cu alte metode. Raspunsul poate fi bun
initial, dar nu este durabil, si cancerul
va reveni.

Recidiva tumorala: Gestionarea tumorilor recurente dupa terapie

Page 2470
 result.txt
este complexa si are potentiale complicatii.
O masa palpabila sau leziune ulcerata cu edem sau durere la locul
primar dupa terapie sugereaza cu tarie
o tumoare persistenta. Astfel de pacienti necesita CT (cu
taieturi subtiri) sau RMN. Pentru recidive locale dupa
interventii chirurgicale
tratament, toate planurile cicatrice si lambourile reconstructive
sunt excizate impreuna cu cancerul rezidual. Radiatia
Subnutritie proteico-energetica

Subnutritia proteino-energetica (PEU), numita anterior

malnutritie proteino-energetica, este o energie
deficit datorat deficientei cronice a tuturor macronutrientilor.
Acesta include de obicei deficiente de
multi micronutrienti. PEU poate fi brusca si totala (foame) sau
treptata. Severitatea variaza de la
deficiente subclinice pana la pierderea evidenta (cu edem,
caderea parului si atrofie cutanata) la
foame. Mai multe sisteme de organe sunt adesea afectate.
Diagnosticul implica de obicei un laborator
testare, inclusiv albumina serica. Tratamentul consta in
corectarea deficitelor de lichide si electroliti
cu solutii IV, apoi reumplerea treptata a nutrientilor, pe cale
orala, daca este posibil.

In tarile dezvoltate, PEU este comuna in randul varstnicilor

institutionalizati (desi adesea nu este suspectat)
si in randul pacientilor cu tulburari care scad apetitul sau
afecteaza digestia, absorbtia nutrientilor sau
metabolism. In tarile in curs de dezvoltare, PEU afecteaza copiii
care nu consuma suficiente calorii sau
proteina.

Clasificare si etiologie
terapia, chimioterapia sau ambele pot fi efectuate, dar au o
eficacitate limitata. Pacienti cu recidiva dupa
radioterapia nu ar trebui sa primeasca radiatii suplimentare si
Page 2471
 result.txt
este cel mai bine tratata prin interventie chirurgicala.

Controlul simptomelor: durerea este un simptom comun la pacientii

cu cancer de cap si gat si trebuie sa fie
abordata in mod adecvat. Chirurgia paliativa sau radiatiile pot
atenua temporar durerea si in 30 pana la 50% din
pacientilor, chimioterapia poate produce o imbunatatire care
dureaza in medie 3 luni. O abordare treptata a durerii
managementul, asa cum este recomandat de OMS, este esential
pentru controlul durerii. Durerea severa este cel mai bine
gestionata in
asocierea cu un specialist in durere si ingrijiri paliative.

Durerea, dificultatile de a manca, sufocarea cu secretii si alte

probleme fac un tratament simptomatic adecvat
esential. Directivele pacientului cu privire la astfel de
ingrijiri ar trebui clarificate din timp (vezi p. 3471).

Efecte adverse ale tratamentului: Toate tratamentele pentru

cancer au complicatii potentiale si sunt de asteptat
sechele. Deoarece multe tratamente au rate de vindecare similare,
alegerea modalitatii se bazeaza in mare masura pe
diferente reale sau percepute in sechele.

Desi se crede in mod obisnuit ca interventia chirurgicala

necesita reabilitare pentru inghitire si vorbire, multe
procedurile nu necesita o astfel de reabilitare. Proceduri
reconstructive din ce in ce mai complexe si
tehnicile, inclusiv protezele, grefele, lambourile pediculare
regionale si lambourile libere complexe, pot restaura
functia si aspectul adesea aproape de normal.

Efectele toxice ale chimioterapiei includ stare generala de rau,

greata si varsaturi severe, mucozita, par tranzitoriu
pierdere, gastroenterita, supresie hematopoietica si imuna si
infectie.

Page 2472
 result.txt
Radiatiile terapeutice pentru cancerele capului si gatului au mai
multe efecte adverse. Functia oricarui
glanda salivara din fascicul este distrusa permanent de o doza de
aproximativ 40 Gy, rezultand in
xerostomia, care creste semnificativ riscul aparitiei cariilor
dentare. Tehnici mai noi de radiatie, cum ar fi
radioterapie cu intensitate modulata, poate minimiza sau elimina
dozele toxice pentru glandele parotide in
anumiti pacienti. Medicamentele radioprotectoare (de exemplu,
amifostina) pot ajuta, de asemenea, la protejarea functiei
salivare. In plus,
alimentarea cu sange a osului, in special la nivelul mandibulei,
este compromisa de doze > 60 Gy si
poate aparea osteoradionecroza (vezi si p. 505). In aceasta
stare, locurile de extractie a dintilor se defecteaza,
desprinderea oaselor si a tesuturilor moi. Prin urmare, orice
tratament stomatologic necesar, inclusiv detartraj, obturatii si
extractii, trebuie facute inainte de radioterapie. Orice dinti in
stare proasta care nu pot fi
reabilitat ar trebui extras. Radioterapia poate provoca, de
asemenea, mucozita orala si dermatita
pielea de deasupra, care poate duce la fibroza dermica. Pierderea
gustului (ageuzie) si mirosul afectat (disosmie)
apar adesea, dar sunt de obicei tranzitorii.

Prevenirea

Inlaturarea factorilor de risc este critica, iar toti pacientii

ar trebui sa renunte la tutun si sa limiteze consumul de alcool.
Indepartarea factorilor de risc ajuta, de asemenea, la prevenirea
reaparitiei bolii la cei tratati pentru cancer. Un nou primar

592

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 55. Tumorile capului si gatului

Page 2473
 result.txt

cancerul se dezvolta la aproximativ 5% dintre pacienti/an (pana

la un risc maxim de aproximativ 20%); riscul este mai mic la cei
care
Stop.

Cancerul buzei inferioare poate fi prevenit prin utilizarea

cremei solare si renuntarea la tutun. Pentru ca 60% din
cancerele de cap si gat sunt bine avansate (stadiul III sau IV)
la momentul diagnosticului, cele mai promitatoare
Strategia de reducere a morbiditatii si mortalitatii este
examinarea diligenta de rutina a cavitatii bucale.

Tumori ale maxilarului

Numeroase tipuri de tumori, atat benigne cat si maligne, isi au

originea in maxilar. Simptomele sunt
umflare, durere, sensibilitate si mobilitate inexplicabila a
dintilor; unele tumori sunt descoperite pe
radiografiile dentare de rutina, in timp ce altele se gasesc la
examinarile de rutina ale cavitatii bucale si
dintii. Tratamentul depinde de localizare si tipul tumorii. Pot
fi observate tumori benigne si
poate sa nu necesite excizie chirurgicala, desi majoritatea
tumorilor necesita rezectie cu posibila
reconstructie.

Daca nu sunt detectate initial pe raze X, tumorile maxilarului

sunt diagnosticate clinic deoarece cresterea lor provoaca
umflare.
a fetei, palatului sau crestei alveolare (partea maxilarului care
sustine dintii). Ele pot provoca, de asemenea, os
sensibilitate si durere severa.
Excrescente osoase (torus palatinus, torus mandibularis) se pot
dezvolta pe palat sau mandibula. Acestea sunt
excrescente comune si pot provoca ingrijorari legate de cancer,
desi sunt benigne si de ingrijorare

Page 2474
 result.txt
daca interfereaza cu ingrijirea dentara sau cu functia glandei
submandibulare. Cand sunt in gust, sunt in
linia mediana si au mucoasa neteda, intacta. Mai multe osteoame
observate pe radiografia dentara pot sugera
sindromul Gardner.

Cea mai frecventa tumoare a mandibulei si maxilarului este

carcinomul spinocelular care invadeaza osul
prin alveolele dentare. Acestea pot implica orice portiune a
mandibulei intraorale sau a maxilarului.

Ameloblastomul, cea mai frecventa tumoare epiteliala odontogena,

apare de obicei in mandibula posterioara. Aceasta
este lent invaziv si rar metastatic. La radiografie, apare de
obicei ca multiloculat sau bule de sapun
radiotransparente. Tratamentul este excizia chirurgicala larga si
reconstructia daca este cazul.

Odontomul, cea mai frecventa tumoare odontogena, afecteaza

foliculul dentar sau tesuturile dentare si
apare de obicei la mandibulele tinerilor. Odontoamele includ
odontoamele fibroase si
cementoame. Un dinte molar absent clinic sugereaza un odontom
compozit. De obicei, nu exista tratament
indicat. Aceste tumori pot fi excizate atunci cand diagnosticul
este pus la indoiala.

Osteosarcomul, tumora cu celule gigantice, tumora Ewing, mielomul

multiplu si tumorile metastatice pot afecta
maxilar. Tratamentul este acelasi ca pentru acele tumori din alte
locuri osoase.

Cancer laringian

Nouazeci la suta din cancerul laringian este carcinom cu celule

scuamoase. Fumatul, abuzul de alcool, mai mic
statutul socioeconomic si a fi barbat si > 60 de ani cresc
Page 2475
 result.txt
riscul. Diagnosticul precoce este frecvent
cu tumori ale corzilor vocale deoarece simptomele vocale, de
deglutitie sau respiratorii se dezvolta precoce.
Cu toate acestea, tumorile supraglotice (deasupra corzilor
vocale) si tumorile subglotice (sub corzile vocale).
cordoane) sunt adesea foarte mari si intr-un stadiu avansat cand
sunt diagnosticate deoarece sunt
asimptomatica pana la dezvoltarea simptomelor obstructive.
Diagnosticul se bazeaza pe laringoscopie si
biopsie. Tratamentul tumorilor in stadiu incipient se face prin
interventie chirurgicala sau radiatii. Tumorile in stadiu avansat
sunt
cel mai adesea tratate cu chimioterapie si radioterapie. Operatia
este rezervata pentru salvare
tratament sau leziuni cu extindere semnificativa extralaringiana
sau distrugere a cartilajului.
Restabilirea capacitatii de vorbire este necesara daca se face o
laringectomie totala.

Carcinomul cu celule scuamoase este cel mai frecvent cancer al

laringelui. In SUA, este de 4 ori mai frecventa
in randul barbatilor si este mai frecventa in randul celor cu
statut socioeconomic inferior. Peste 95% dintre pacienti sunt
fumatori; 15 pachet-ani de fumat cresc riscul de 30 de ori.
Incidenta cancerului de laringe este
in scadere, in special in randul barbatilor, cel mai probabil din
cauza schimbarilor in obiceiurile de fumat.

593

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 55. Tumorile capului si gatului

Saizeci la suta dintre pacienti prezinta numai boala localizata;

25% prezinta boala locala si
boala metastatica ganglionara regionala; iar 15% prezinta boala

Page 2476
 result.txt
avansata, metastaze la distanta sau ambele.
Metastazele la distanta apar cel mai frecvent in plamani si
ficat.
Locurile comune de origine sunt adevaratele corzi vocale (glota)
si laringele supraglotic. Cel mai putin obisnuit
sediul este laringele subglotic, de unde provin doar 1% din
cancerele laringiene primare. Carcinom verrucos, a
Varianta rara a carcinomului cu celule scuamoase, apare de obicei
in zona glotica si are o rata de supravietuire mai buna
decat carcinomul cu celule scuamoase standard.

Simptome si semne

Simptomele si semnele difera in functie de portiunea implicata a

laringelui. Raguseala este comuna la inceputul anului
cancerele glotice, dar este un simptom tardiv pentru cancerele
supraglotice si subglotice. Cancerul supraglotic este adesea
asimptomatic pana cand se manifesta ca o leziune in masa (de
exemplu, cu obstructie a cailor respiratorii, disfagie, otalgie
sau fierbinte.
cartofi" voce) sau cu scadere in greutate. Astfel de pacienti
trebuie indrumati pentru laringoscopie indirecta fara
intarziere.

Diagnostic

Laringoscopia

Endoscopie operatorie si biopsie

Teste imagistice pentru stadializare

Toti pacientii care au raguseala de > 2 pana la 3 saptamani ar

trebui sa li se examineze laringele la cap si gat
specialist. Orice leziuni descoperite necesita o evaluare
suplimentara, de obicei cu endoscopie operativa si
biopsie, cu evaluarea concomitenta a cailor aeriene superioare si

Page 2477
 result.txt
a tractului GI pentru cancerele coexistente. Incidentul
a unei a doua tumori primare sincrone poate fi de pana la 10%.

Pacientii cu carcinom confirmat au de obicei CT la nivelul

gatului cu contrast si o radiografie toracica sau CT toracic.
Majoritatea clinicienilor fac, de asemenea, PET la nivelul
gatului si toracelui in momentul diagnosticarii.

Tratament

Stadiul incipient: Chirurgie sau radioterapie

Avansat: radioterapie si uneori chimioterapie

Pentru carcinom glotic in stadiu incipient, excizie cu laser,

radioterapie sau ocazional interventie chirurgicala deschisa
laringian
duce la o rata de supravietuire la 5 ani de 85 pana la 95%.
Rezectie endoscopica cu laser si radioterapie de obicei
pastreaza o voce normala si functia post-tratament si au rate
similare de vindecare.

Pentru carcinomul glotic avansat, definit prin lipsa mobilitatii

corzilor vocale, invazia cartilajului tiroidian sau
extensie in limba, majoritatea pacientilor sunt tratati cu
chimioterapie si radioterapie. Interventie chirurgicala
(urmat de radioterapie) este rezervat situatiilor de salvare;
cele mai multe astfel de cazuri necesita total
laringectomia, desi uneori poate fi utilizata laringectomia
partiala endoscopica sau deschisa. Local extins
invazia, totusi, necesita de obicei o laringectomie totala
initiala mai degraba decat o terapie nechirurgicala.

Carcinomul supraglotic precoce poate fi tratat eficient cu

radioterapie sau laringectomie partiala.
Rezectia cu laser a demonstrat un succes considerabil asupra
carcinoamelor supraglotice cu celule scuamoase in stadiu

Page 2478
 result.txt
incipient
si minimizeaza modificarile functionale dupa interventie
chirurgicala. Daca carcinomul este mai avansat, dar nu afecteaza
adevarate corzi vocale, se poate face o laringectomie partiala
supraglotica pentru a pastra vocea si glotica
sfincter. Daca adevaratele corzi vocale sunt si ele afectate, se
face o laringectomie supracricoida sau o laringectomie totala.
necesar daca se alege interventia chirurgicala. Ca si in cazul
carcinomului glotic, majoritatea cancerelor supraglotice in
stadiu avansat sunt initial
sunt tratati cu chimioterapie si radioterapie.

594

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

PEU este clasificata ca usoara, moderata sau severa. Nota este
determinata prin calcularea greutatii ca procent
a greutatii asteptate pentru lungime sau inaltime folosind
standardele internationale (normal, 90 pana la 110%; PEU usoara,
85 pana la
90%; moderata, 75 pana la 85%; severa, <75%).

PEU poate fi primar sau secundar. PEU primar este cauzat de un

aport inadecvat de nutrienti. PEU secundar
rezulta din tulburari sau medicamente care interfereaza cu
utilizarea nutrientilor.

PEU primar: La nivel mondial, PEU primar apare mai ales la copii
si varstnici care nu au acces la
nutrienti, desi o cauza comuna la varstnici este depresia. PEU
poate rezulta si din post sau
anorexia nervoasa. Abuzul asupra copiilor sau batranilor poate fi
o cauza.

La copii, PEU primara cronica are 2 forme comune: marasmus si

kwashiorkor. Forma depinde de
echilibrul surselor neproteice si proteice de energie. Inanitia

Page 2479
 result.txt
este o forma acuta severa de primar
PEU.

Marasmus (numit si forma uscata de PEU) provoaca pierderea in

greutate si epuizarea grasimilor si muschilor. In
tarile in curs de dezvoltare, marasmusul este cea mai comuna
forma de PEU la copii.
Capitolul 55. Tumorile capului si gatului

Tratamentul carcinoamelor hipofaringiene este similar cu cel al

cancerului laringian. Leziuni in stadiu incipient
de obicei sunt tratate numai cu radiatii, desi rezectia
endoscopica este o optiune. Insa
majoritatea pacientilor cu cancer hipofaringian au boala in
stadiu avansat, din cauza tacutului
natura bolii si raspandirea limfatica regionala frecventa; astfel
de pacienti sunt tratati cu
chimioterapie si radioterapie in primul rand, cu salvare
chirurgicala.

Reabilitare: Reabilitarea poate fi necesara dupa tratament

chirurgical sau nechirurgical. Semnificativ
Problemele de inghitire sunt frecvente dupa chimioterapie si
radioterapie si pot necesita esofagie
dilatarea, terapia de deglutitie sau, in cazuri severe,
inlocuirea chirurgicala a faringelui sau a tubului de
gastrostomie
hranirile. Inghitirea este, de asemenea, afectata de interventie
chirurgicala si poate necesita, de asemenea, terapie de
deglutitie sau dilatare.

Vorbirea, pe de alta parte, este afectata mai semnificativ de

interventii chirurgicale. Dupa laringectomie totala, pacientul
necesita crearea unei noi voci prin intermediul

Vorbirea esofagiana

Page 2480
 result.txt
O punctie traheoesofagiana

Un electrolaringe

In toate cele 3 tehnici, sunetul este articulat in vorbire de

catre faringe, palat, limba, dinti si buze.

Vorbirea esofagiana implica introducerea de aer in esofag in

timpul inspiratiei si eructarea treptata a
aerul prin jonctiunea faringoesofagiana pentru a produce un
sunet.

Punctia traheoesofagiana implica plasarea unei supape

unidirectionale intre trahee si
esofag pentru a facilita fonatia. Aceasta supapa forteaza aerul
in esofag in timpul expiratiei pentru a produce a
sunet. Pacientii beneficiaza de reabilitare fizica, terapie
logopedica si formare adecvata
intretinerea si utilizarea acestei supape si trebuie sa fie
avertizat impotriva posibilei aspiratii de alimente, lichide,
si secretii.

Un electrolaringe este o sursa de sunet alimentata de baterii

care este tinuta de gat pentru a produce sunet.
Desi poarta o mare parte de stigmatizare sociala pentru multi
pacienti, are avantajul de a fi functional
imediat cu putina sau deloc antrenament.

Cancer nazofaringian

Cancerele nazofaringiene sunt rare in SUA, dar comune in regiunea

Marii Chinei de Sud.
Simptomele se dezvolta tarziu, inclusiv secretii nazale
sangeroase unilaterale, obstructie nazala, faciala
umflare si amorteala. Diagnosticul se bazeaza pe inspectie si
biopsie, cu CT, RMN sau PET
evalua amploarea. Tratamentul este cu radiatii, chimioterapie si,

Page 2481
 result.txt
rar, interventie chirurgicala.

Carcinomul cu celule scuamoase este cea mai frecventa tumoare

maligna a nazofaringelui. Poate aparea in orice
grupa de varsta si este rar in America de Nord. Este unul dintre
cele mai frecvente tipuri de cancer in randul oamenilor de
chinezi,
in special de origine chineza de sud si din Asia de Sud-Est,
inclusiv imigranti chinezi in nord
America. De-a lungul mai multor generatii, prevalenta in randul
chinezo-americanilor scade treptat la
cea dintre americanii non-chinezi, sugerand o componenta de mediu
a etiologiei. Dietetice
De asemenea, se crede ca expunerea la nitriti si la peste sarat
creste riscul. Virusul Epstein-Barr este un risc semnificativ
factor si exista o predispozitie ereditara. Alte cancere
nazofaringiene includ adenoid chistic si
carcinoame mucoepidermoide, tumori mixte maligne,
adenocarcinoame, limfoame, fibrosarcoame,
osteosarcoame, condrosarcoame si melanoame.

Simptome si semne

Primul simptom este adesea obstructia nazala sau a trompei lui

Eustachie care provoaca pierderea auzului din cauza urechii medii
efuziune. Alte simptome includ rinoree purulenta cu sange,
epistaxis sincer, paralizii ale nervilor cranieni si
limfadenopatie cervicala. Paralizia nervilor cranieni implica cel
mai adesea nervii cranieni al 6-lea, al 4-lea si al 3-lea
datorita amplasarii lor in sinusul cavernos, in imediata
apropiere a foramenului lacerum, care este cel mai

595

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 55. Tumorile capului si gatului

Page 2482
 result.txt

cale comuna de raspandire intracraniana pentru aceste tumori.

Deoarece limfaticele nazofaringelui
comunica peste linia mediana, metastazele bilaterale sunt
frecvente.

Diagnostic

Endoscopie si biopsie nazofaringiana

Teste imagistice pentru stadializare

Pacientii suspectati de cancer nazofaringian trebuie sa fie
supusi unei examinari cu un nazofaringian
oglinda sau endoscop, iar leziunile sunt biopsiate. Biopsia
deschisa a nodului cervical nu trebuie facuta ca
procedura initiala (vezi Masa gatului la pag. 461), desi o
biopsie cu ac este acceptabila si adesea
recomandat. RMN imbunatatit cu gadoliniu (cu suprimarea grasimii)
a capului, cu atentie la
se face nazofaringe si baza craniului; baza craniului este
implicata la aproximativ 25% dintre pacienti. CT este, de
asemenea
necesare pentru a evalua cu precizie modificarile osoase la baza
craniului, care sunt mai putin vizibile la RMN. De asemenea, o
scanare PET
de obicei se face pentru a evalua extinderea bolii, precum si
limfaticele cervicale.

Tratament

Chimioterapia plus radioterapie

Din cauza locatiei si amplorii implicarii, cancerele

nazofaringiene nu sunt adesea abordate
rezectie chirurgicala. Acestea sunt de obicei tratate cu
chimioterapie si radioterapie, care sunt adesea
urmata de chimioterapie adjuvanta.

Page 2483
 result.txt

Tumorile recurente pot fi tratate cu un alt curs de iradiere, de

obicei cu brahiterapie;
radionecroza bazei craniului este un risc. O alternativa la
radiatii este rezectia bazei craniului.

Carcinom bucal cu celule scuamoase

Carcinomul bucal cu celule scuamoase afecteaza aproximativ 30.000

de americani in fiecare an. Peste 95% fum,
bea alcool sau ambele. Leziunile precoce, vindecabile, sunt
rareori simptomatice; astfel, prevenind fatale
boala necesita depistarea precoce prin screening. Tratamentul
este chirurgical, radiatii sau ambele. The
Rata globala de supravietuire la 5 ani (toate locurile si etapele
combinate) este > 50%.

In SUA, 3% dintre cancerele la barbati si 2% la femei sunt

carcinoame bucale cu celule scuamoase, dintre care majoritatea
apar dupa varsta de 50 de ani. Carcinomul cu celule scuamoase
este cel mai frecvent cancer bucal sau faringian (si
cel mai frecvent la nivelul capului si gatului in general).

Principalii factori de risc pentru carcinomul bucal cu celule

scuamoase sunt fumatul (in special > 2 pachete/zi) si
consumul de alcool. Riscul creste dramatic atunci cand consumul
de alcool depaseste 6 oz de lichior distilat, 6 oz de vin sau
12 oz de bere/zi. Se estimeaza ca combinatia dintre fumatul
intens si abuzul de alcool creste riscul
de 100 de ori la femei si de 38 de ori la barbati. Carcinomul cu
celule scuamoase al limbii poate rezulta, de asemenea, din
oricare
iritatie cronica, cum ar fi cariile dentare, utilizarea excesiva
a apei de gura, tutun de mestecat sau utilizarea betelului
lira. Virusul papiloma uman oral (HPV), dobandit de obicei prin
contact oral-genital, poate avea un rol in
etiologie.

Page 2484
 result.txt

Aproximativ 40% din carcinoamele spinocelulare intraorale incep

pe podeaua gurii sau pe partea laterala si
suprafetele ventrale ale limbii. Aproximativ 38% din toate
carcinoamele bucale cu celule scuamoase apar pe buza inferioara;
acestea sunt de obicei cancere legate de soare pe suprafata
externa. Aproximativ 11% incep in palat si
zona amigdaliana. Carcinom cu celule scuamoase al amigdalei (un
cancer orofaringian), al doilea ca frecventa numai la
carcinomul laringelui printre cancerele tractului respirator
superior, apare predominant la barbati.

Simptome si semne

Leziunile bucale sunt initial asimptomatice, evidentiind

necesitatea screening-ului oral. Majoritatea profesionistilor din
domeniul stomatologic
examinati cu atentie cavitatea bucala si orofaringele in timpul
ingrijirii de rutina si puteti face o biopsie cu perie
zone anormale. Leziunile pot aparea ca zone de eritroplazie sau
leucoplazie si pot fi exofitice

596

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 55. Tumorile capului si gatului

sau ulcerat. Racii sunt adesea indurati si fermi, cu o margine

rulata. Carcinom amigdalian de obicei
se manifesta ca o umflatura asimetrica si durere in gat, cu
durere care iradiaza adesea catre urechea ipsilaterala. A
masa metastatica la nivelul gatului poate fi primul simptom, in
special in cancerul amigdalian.

Diagnostic

Page 2485
 result.txt
Biopsie

Prognoza

Endoscopie pentru a detecta al doilea cancer primar

Radiografie toracica si CT cap si gat

Se face biopsia zonelor suspecte. Se efectueaza laringoscopia

directa, bronhoscopia si esofagoscopia
exclude un al doilea cancer primar simultan. De obicei, se face
CT capului si gatului. se face radiografie toracica;
CT toracic se face daca se suspecteaza sau se confirma un stadiu
avansat.

Daca carcinomul limbii este localizat (fara implicarea

ganglionilor limfatici), supravietuirea la 5 ani este > 50%.
Pentru localizat
carcinom al podelei gurii, supravietuirea la 5 ani este de 65%.
Metastaza ganglionilor limfatici scade rata de supravietuire
cu aproximativ 50%. Metastazele ajung mai intai la ganglionii
limfatici regionali si mai tarziu la plamani.

Pentru leziunile buzelor inferioare, supravietuirea la 5 ani este

de 90%, iar metastazele sunt rare. Carcinomul buzei superioare
tinde sa
fii mai agresiv si mai metastatic. Pentru carcinomul palatului si
al zonei amigdalelor, supravietuirea la 5 ani este de 68% daca
pacientii sunt tratati inainte de afectarea ganglionilor
limfatici dar numai 17% dupa implicare. Prognosticul pentru
carcinomul amigdalar este adesea un stadiu mai bun decat cel
pentru cancerul oral. Cancer orofaringian
asociate cu infectia cu HPV pot avea un prognostic mai bun.

Tratament

Chirurgie sau radioterapie

Page 2486
 result.txt

Chirurgia si radioterapia sunt tratamentele de electie. Boala

regionala sau la distanta necesita a
abordare a tratamentului mai radical.

Pentru leziunile limbii, interventia chirurgicala este de obicei

tratamentul initial, in special pentru boala in stadiu incipient.
Selectiv
disectia gatului este indicata daca riscul de boala ganglionara
depaseste 15 pana la 20%. Chirurgical de rutina
reconstructia este cheia reducerii dizabilitatilor bucale
postoperatorii; procedurile variaza de la tesutul local
lambouri pentru a elibera transferurile tisulare. Terapia de
vorbire si de deglutitie poate fi necesara dupa rezectii
semnificative.
Radioterapia este un tratament alternativ. Chimioterapia nu este
utilizata in mod obisnuit, dar este recomandata
pe baza individuala; metastaze rare la distanta sunt prezente in
locurile in care chimioterapia poate fi de unele
valoare paliativa (de exemplu, plaman, os, inima, pericard).

Tratamentul carcinomului cu celule scuamoase al buzei este

excizia chirurgicala cu reconstructie pentru a maximiza
functia postoperatorie. Cand zone mari ale buzei prezinta
modificari premaligne, buza poate fi chirurgicala
ras sau un laser poate elimina toata mucoasa afectata. Dupa
aceea, aplicarea adecvata de protectie solara este
recomandat.

Tratamentul carcinomului amigdalian consta de obicei in

chimioterapie si radioterapie concomitenta.
O alta optiune include rezectia radicala a fosei amigdalelor,
uneori cu mandibulectomie partiala
si disectia gatului.

Tumori otice

Page 2487
 result.txt
Apar un numar de tumori otice maligne si benigne, manifestandu-se
de obicei cu pierderea auzului.
Kwashiorkor (numit si forma umeda, umflata sau edematoasa) este
asociat cu abandonul prematur

62

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 2. Subnutritie

de alaptare, care apare de obicei atunci cand se naste un frate

mai mic, inlocuind copilul mai mare de la
sanului. Deci copiii cu kwashiorkor tind sa fie mai mari decat
cei cu marasmus. Kwashiorkor poate, de asemenea
rezultat dintr-o boala acuta, adesea gastroenterita sau alta
infectie (probabil secundara citokinei
eliberare), la un copil care are deja PEU. O dieta care este mai
deficitara in proteine decat energie poate fi mai mare
probabil sa provoace kwashiorkor decat marasmus. Mai putin
frecvent decat marasmusul, kwashiorkorul tinde sa fie
limitat la anumite parti ale lumii, cum ar fi Africa rurala,
Caraibe si insulele Pacificului. In
aceste zone, alimentele de baza (de exemplu, igname, manioc,
cartofi dulci, banane verzi) au un continut scazut de proteine si
bogat in carbohidrati. In kwashiorkor, membranele celulare se
scurg, provocand extravazarea lichidului intravascular
De asemenea, se pot manifesta prin ameteli, vertij sau
dezechilibru. Aceste tumori sunt rare si pot fi
greu de diagnosticat.

597

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 55. Tumorile capului si gatului

Page 2488
 result.txt
Tumori otice maligne: in canalul urechii pot aparea carcinoame
bazocelulare si scuamoase. Persistent
inflamatia cauzata de otita medie cronica poate predispune la
dezvoltarea celulelor scuamoase
carcinom. Este indicata rezectia extensiva, urmata de
radioterapie. Rezectia in bloc a urechii
canal cu economisire a nervului facial se face atunci cand
leziunile sunt limitate la canal si nu au invadat
urechea medie. O invazie mai profunda necesita o rezectie a
osului temporal mai semnificativa.

Rareori, carcinomul cu celule scuamoase isi are originea in

urechea medie. Otoreea persistenta a otitei cronice
media poate fi un factor predispozant. Rezectia osului temporal
si radioterapie postoperatorie
sunt necesare.

Paraganglioamele noncromafine (chemodectoame) apar in osul

temporal din corpurile glomusului din
bulbul jugular (tumori glomus jugulare) sau peretele medial al
urechii medii (tumori glomus tympanicum).
Ele apar ca o masa rosie pulsatila in urechea medie. Primul
simptom este adesea tinitusul
sincron cu pulsul. Se dezvolta pierderea auzului, urmata de
vertij. Paralizii ale nervilor cranieni al 9-lea,
Nervul al 10-lea sau al 11-lea poate insoti tumorile glomus
jugulare care se extind prin foramenul jugular.
Excizia este tratamentul de electie, iar radiatiile sunt
utilizate pentru candidatii neoperatori.

Tumori otice benigne: chisturile sebacee, osteoamele si cheloizii

pot aparea si oclude canalul urechii,
provocand retinerea cerumenului si hipoacuzie conductiva. Excizia
este tratamentul de alegere pentru toti
tumori otice benigne.

Ceruminoamele apar in treimea exterioara a canalului urechii.

Page 2489
 result.txt
Aceste tumori apar histologic benigne si apar
nu metastazeaza la nivel regional sau la distanta, dar sunt local
invazive si potential distructive si ar trebui
fi excizat pe scara larga.

Tumorile glandelor salivare

Majoritatea tumorilor glandelor salivare sunt benigne si apar la

nivelul glandelor parotide. O masa salivara nedureroasa
este cel mai frecvent semn si se evalueaza prin biopsie aspiratie
cu ac fin. Imagistica cu CT
iar RMN-ul poate fi de ajutor. Pentru tumorile maligne,
tratamentul este cu excizie si radiatii. Lung-
rezultatele la termen sunt legate de gradul cancerului.

Aproximativ 85% dintre tumorile glandelor salivare apar in

glandele parotide, urmate de submandibulare si minore.
glandele salivare, iar aproximativ 1% apar in glandele
sublinguale. Aproximativ 75 pana la 80% sunt benigne, cu crestere
lenta,
noduli mobili, nedurerosi, de obicei solitari, sub pielea sau
mucoasa normala. Ocazional, cand este chistic,
sunt moi dar cel mai adesea sunt ferme.

Tumori benigne: cel mai frecvent tip este un adenom pleomorf

(tumoare mixta). Maligne
transformarea este posibila, ducand la carcinom ex tumora mixta,
dar aceasta apare de obicei numai dupa
Tumoarea benigna a fost prezenta de 15 pana la 20 de ani. Daca
apare transformarea maligna, ratele de vindecare sunt foarte mari
scazut, in ciuda interventiei chirurgicale adecvate si a terapiei
adjuvante.

Alte tumori benigne includ adenomul monomorf, oncocitomul si

chistadenomul papilar.
limfomatos (cunoscut anterior ca cilindrom). Aceste tumori
rareori recidiveaza si devin rar
Page 2490
 result.txt
malign.

Tumorile maligne ale glandelor salivare: Tumorile maligne sunt

mai putin frecvente si se caracterizeaza prin rapiditate
crestere sau o crestere brusca. Sunt ferme, nodulare si pot fi
fixate de tesutul adiacent, adesea cu a
periferie prost definita. Durerea si implicarea neuronala sunt
frecvente. In cele din urma, pielea de deasupra sau
mucoasa poate deveni ulcerata sau tesuturile adiacente pot deveni
invadate. Chirurgie, urmata de
radioterapia, este tratamentul de electie pentru boala
rezecabila. In prezent, nu exista niciun efect
chimioterapie pentru cancerul salivar.

Carcinomul mucoepidermoid este cel mai frecvent cancer al

glandelor salivare, care apare de obicei la persoanele din
intre 20 si 50 de ani. Se poate manifesta in orice glanda
salivara, adesea intr-o glanda salivara minora a palatului, sau
aceasta
poate aparea adanc in os, cum ar fi in peretele unui chist
dentiger. Nivel mediu si inalt
carcinoamele mucoepidermoide pot metastaza la limfaticele
regionale, care trebuie tratate cu
disectie chirurgicala sau radioterapie postoperatorie.

598

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 55. Tumorile capului si gatului

Carcinomul adenoid chistic este cea mai frecventa tumoare maligna

a glandelor salivare minore (si a
trahee). Este o transformare maligna cu crestere lenta a unui
cilindrom benign mult mai comun. Este
incidenta maxima este intre 40 si 60 de ani, iar simptomele
includ durere severa si, adesea, nervul facial

Page 2491
 result.txt
paralizie. Are o tendinta de invazie si raspandire perineurala,
boala putand extinde multe
centimetri de masa tumorala principala. Raspandirea limfatica nu
este o caracteristica comuna a acestei tumori, deci
tratamentul ganglionar electiv este mai putin frecvent. Desi
ratele de supravietuire la 5 si 10 ani sunt destul de bune, cele
15-
iar ratele de 20 de ani sunt destul de slabe, majoritatea
pacientilor dezvoltand metastaze la distanta. Metastaze pulmonare
sunt comune, desi pacientii pot trai destul de mult cu ei.

Carcinomul cu celule acinice, o tumoare parotidiana comuna, apare

la persoanele intre 40 si 50 de ani. Acest carcinom are
un curs mai indolent, precum si o incidenta a multifocalitatii.

Carcinomul ex tumora mixta este adenocarcinomul care apare

intr-un carcinom benign preexistent ex tumora mixta.
Doar elementul carcinomat metastazeaza.

Majoritatea tumorilor benigne si maligne se manifesta ca o masa

nedureroasa. Cu toate acestea, tumorile maligne pot invada
nervii, provocand durere localizata sau regionala, amorteala,
parestezie, cauzalgie sau o pierdere a functiei motorii.

Simptome si semne

Diagnostic

Biopsie

CT si RMN pentru amploarea bolii

CT si RMN localizeaza tumora si descriu amploarea acesteia.

Biopsia confirma tipul de celula. O cautare pentru raspandire la
ganglionii regionali sau metastaze la distanta in plamani, ficat,
os sau creier pot fi indicati inainte de inceperea tratamentului.
selectat.

Page 2492
 result.txt

Tratament

Chirurgie, uneori plus radioterapie

Tratamentul tumorilor benigne este interventia chirurgicala. Rata

de recidiva este mare atunci cand excizia este incompleta.

Tratamentul carcinomului mucoepidermoid consta in excizie larga

si radiatii postoperatorii. Cei de 5 ani
rata de supravietuire este de 95% la tipul de grad scazut, care
afecteaza in primul rand celulele mucoase, si de 50% la tipul de
grad inalt.
tip, afectand in primul rand celulele epidermoide. Tratamentul
carcinomului adenoid chistic este excizia chirurgicala larga,
dar recidiva locala este frecventa. Metastazele pulmonare si
moartea sunt probabil, desi multi ani, pana la un deceniu
sau mai mult, dupa diagnosticul si tratamentul initial.
Prognosticul pentru carcinomul cu celule acinice este favorabil
dupa
excizie larga. Toate interventiile chirurgicale sunt concepute
pentru a scuti nervul facial, care este sacrificat doar in cazuri
de
implicarea directa a tumorii cu nervul.

599

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

Introducere

Un medic ar trebui sa examineze intotdeauna gura si sa fie

capabil sa recunoasca tulburarile orale majore, in special

Page 2493
 result.txt
posibile cancere. Cu toate acestea, este necesara consultarea
unui dentist pentru a evalua modificarile nemaligne ca
precum si pacientii cu probleme dentare. De asemenea, pacientii
cu xerostomie sau umflaturi sau dureri inexplicabile
gura, fata sau gatul necesita un consult stomatologic. Copii cu
facies anormal (care, de asemenea, pot avea
malformatii dentare care necesita corectare) trebuie evaluate de
un stomatolog. In FUO sau sistemic
infectie de cauza necunoscuta, trebuie luata in considerare o
afectiune dentara. Este necesar un consult stomatologic
inainte de radioterapia capului si gatului si se recomanda
inainte de chimioterapie.

Indiciile care sugereaza o boala sistemica pot fi gasite in gura

si in structurile adiacente (vezi
Tabelul 56-1). Un dentist ar trebui sa consulte un medic atunci
cand se suspecteaza o tulburare sistemica, cand pacientul
luati anumite medicamente (de exemplu, warfarina, bifosfonati) si
atunci cand capacitatea unui pacient de a rezista in general
trebuie evaluata anestezia sau interventia chirurgicala orala
extinsa. Pacienti cu anumite anomalii ale valvei cardiace
poate necesita profilaxie cu antibiotice pentru a ajuta la
prevenirea endocarditei bacteriene inainte de a fi supus anumitor
stomatologie
proceduri (vezi
Tabelele 215-3 si
215-4 la p. 2199 si 2200).

Tulburarile dentare comune sunt discutate in cap. 57. Urgentele

dentare, inclusiv durerile de dinti, sunt
discutat in cap. 58.

Anatomie si dezvoltare

Dintii: dintii sunt clasificati ca incisivi, canini, premolari si

molari si, in mod conventional, sunt
numerotate incepand cu al 3-lea molar drept maxilar (vezi
Page 2494
 result.txt
Fig. 56-1).

Fiecare dinte are o coroana si o radacina. Caninii au cele mai

mari si mai puternice radacini. O pulpa interioara
contine vase de sange, limfatice si nervi, inconjurate de dentina
tare, dar poroasa, un
strat de email care acopera coroana. Cimentul asemanator osului
este peste radacina, care, atunci cand este sanatos, este
acoperit de gingie (vezi
Fig. 56-2). Douazeci de foioase

[Tabelul 56-1. Constatari orale in tulburarile sistemice]

in mod normal, dintii incep sa apara aproape de varsta de 6 luni

si ar trebui sa fie toti la locul lor pana la varsta de 30 de
luni (vezi
Tabelul 271-1 la p. 2757). Acesti dinti sunt urmati de 32 de
dinti permanenti care incep sa apara de aproximativ
varsta de 6 ani. Perioada de la 6 la 11 ani se numeste stadiul de
dentitie mixta, in care atat foioase, cat si
sunt prezenti dintii permanenti. Momentul eruptiei dentare este
un indicator al varstei scheletice si poate identifica
intarzierea cresterii sau stabilirea varstei in scopuri
criminalistice.

Tesuturi de sustinere: gingia inconjoara dintii la baza coroanei

lor. Crestele alveolare sunt
os trabecular care contine alveole pentru dinti. Parodontiul este
format din tesuturile care sustin
dintii - gingia, atasamentul epitelial, atasarea tesutului
conjunctiv, ligamentul parodontal si
os alveolar. Mandibula si maxilarul sustin crestele alveolare si
adapostesc dintii. Saliva din
glandele salivare scalda si protejeaza dintii. Limba
directioneaza alimentele intre suprafetele de macinat si
ajuta la curatarea dintilor. Maxilul primeste inervatie de la
nervul maxilar, a 2-a diviziune a

Page 2495
 result.txt
nervul trigemen (al 5-lea nerv cranian). Nervul mandibular, care
este a 3-a si cea mai inferioara diviziune
a nervului trigemen, inerveaza mandibula.

La varstnici sau in unele boli parodontale, recesiunea gingivala

expune radacina dentara adiacenta
coroana, facand caria radacina sa fie obisnuita. Daca rezulta
distrugerea dintelui si dintele trebuie indepartat, acesta
stimularea mecanica necesara pentru mentinerea integritatii
osoase inceteaza. In consecinta, atrofia
creasta alveolara (atrofia senila) incepe atunci cand dintii sunt
absenti.
si proteine, rezultand edem periferic.

Foametea este o lipsa completa de nutrienti. Apare ocazional

atunci cand mancarea este disponibila (ca in post sau
anorexie nervoasa), dar apare de obicei deoarece hrana nu este
disponibila (de exemplu, in timpul foametei sau salbaticiei
expunere).

PEU secundar: Acest tip rezulta cel mai frecvent din urmatoarele:

Tulburari care afecteaza functia GI: Aceste tulburari pot

interfera cu digestia (de exemplu, pancreasul
insuficienta), absorbtia (de exemplu, enterita, enteropatie) sau
transportul limfatic al nutrientilor (de exemplu,
fibroza retroperitoneala, boala Milroy).

Tulburari de epuizare: in tulburarile de emaciare (de exemplu,

SIDA, cancer) si insuficienta renala, catabolismul provoaca
citokine
exces, ducand la subnutritie prin anorexie si casexie (risipa de
muschi si grasime). Sfarsitul stagiului
insuficienta cardiaca poate provoca casexie cardiaca, o forma
severa de subnutritie; rata mortalitatii este in special
inalt. Factorii care contribuie la casexia cardiaca pot include
congestia hepatica pasiva (care provoaca

Page 2496
 result.txt
anorexie), edem al tractului intestinal (afectarea absorbtiei)
si, in stadiu avansat, cresterea O2
600

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

Gura: In mod normal, epiteliul keratinizat apare pe aspectul

facial al buzelor, dorsul limbii,
palatul dur si gingia in jurul dintilor. Cand este sanatoasa,
gingia se extinde

[Smochin. 56-1. Identificarea dintilor.]

5 pana la 7 mm de dinte. Mucoasa nekeratinizata apare peste osul

alveolar mai departe de dinti, in interior
buzele si obrajii, pe partile laterale si sub suprafata limbii,
pe palatul moale si care acopera
podeaua gurii. Pielea si mucoasa buzelor sunt delimitate de
marginea vermilion.

Mucoasa bucala, inclusiv vestibulul si mucoasa alveolara

nekeratinizata, este de obicei neteda, umeda,
si mai mult rosu decat roz (in comparatie cu gingia sanatoasa).
Entitatile inofensive din aceasta regiune includ linea
alba (o linie alba subtire, de obicei bilaterala, la nivelul
planului ocluzal, unde este muscat obrazul),
Granule Fordyce (glande sebacee aberante care apar ca pete galben
deschis de < 1 mm care pot, de asemenea,
apar pe buze) si nevus burete alb (pliuri albe bilaterale groase
peste cea mai mare parte a mucoasei bucale).
Recunoasterea acestora evita biopsia si retinerea inutile.
Orificiile parotidei (ale lui Stensen)
conductele sunt opuse primului molar maxilar pe interiorul
fiecarui obraz si nu trebuie confundate cu un
anomalie.

Page 2497
 result.txt

Suprafata dorsala a limbii este acoperita cu numeroase elevatii

albicioase numite papile filiforme.
Intre ele sunt intercalate proeminente rosiatice izolate numite
papile fungiforme, care apar mai ales
pe partea anterioara a limbii. Papilele circumvalate, numarate de
la 8 la 12, sunt considerabil mai mari
si se afla posterior intr-un model in V. Papilele circumvalate nu
ies din limba, ci sunt
inconjurat de un sant. Papilele foliate apar ca o serie de pliuri
paralele, sub forma de fante pe lateral
marginile limbii, langa stalpii anteriori ai faucesului. Acestea
variaza in lungime si pot fi usor
confundat cu leziuni maligne, cum ar fi foramen cecum, glosita
romboida mediana si, rar, o
nodul tiroidian lingual. Amigdalele linguale sunt componente ale
inelului lui Waldeyer, sunt in partea din spate a limbii,
si nu trebuie confundat cu leziuni. Daca o anomalie aparenta este
bilaterala, este aproape intotdeauna normala
varianta.

Inervatia este asigurata de nervii linguali (ramuri ale nervilor

5 cranieni), pentru senzori generale.
inervatia si fibrele cordei timpanului (ale nervului 7 cranian),
care inerveaza papilele gustative ale
doua treimi anterioare ale limbii. In spatele papilelor
circumvalate, nervii glosofaringieni (9
nervii cranieni) asigura senzatiile de atingere si gust. Limba
are receptori gustativi pentru dulce,
sarat, acru, amar si umami (un sarat

[Smochin. 56-2. Sectiunea unui dinte canin.]

gust declansat de acidul glutamic natural si glutamatii, cum ar

fi agentul de aromatizare monosodic
glutamat). Desi se credea anterior a fi izolati in anumite
portiuni ale limbii, acesti receptori

Page 2498
 result.txt
acum se stie ca sunt distribuite pe suprafata limbii. Nervii
hipoglosi (al 12-lea cranian
nervii) controleaza miscarea limbii.

Principalele glande salivare sunt glandele parotide,

submandibulare si sublinguale pereche. Cele mai orale
suprafetele mucoasei contin multe glande salivare minore care
secreta mucus. Anterior si aproape de linia mediana pe
fiecare parte a podelei gurii sunt deschiderile canalelor lui
Wharton, care dreneaza ipsilateralul.
glandele submandibulare si sublinguale. Glandele parotide se
scurg in obraji prin canalele lui Stensen.

Evaluare

Primul examen stomatologic de rutina ar trebui sa aiba loc pana

la varsta de 1 an sau cand primul dinte erupe.
Evaluarile ulterioare ar trebui sa aiba loc la intervale de 6
luni sau ori de cate ori apar simptomele. Examinare
a gurii face parte din fiecare examen fizic general.
Descoperirile orale in multe boli sistemice sunt
unic, uneori patognomonic si poate fi primul semn de boala.
Cancerul oral poate fi detectat la
un stadiu incipient.

Istoric: Simptomele dentare importante includ sangerare, durere,

malocluzie, excrescente noi, amorteala sau
parestezii si probleme de mestecat (care pot duce la pierderea in
greutate - vezi
Tabelul 56-2). Informatiile generale includ consumul de alcool
sau tutun (ambii factori de risc majori pentru cap si

601

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

Page 2499
 result.txt

cancer de gat) si simptome sistemice, cum ar fi febra si

pierderea in greutate.

Examinare fizica: o inspectie amanuntita necesita o buna

iluminare, o lama a limbii, manusi si un
tampon de tifon. Protezele dentare complete sau partiale sunt
indepartate, astfel incat tesuturile moi subiacente sa poata fi
vazute.

Majoritatea medicilor folosesc o lumina montata pe cap. Cu toate

acestea, deoarece lumina nu poate fi aliniata precis pe
axa vizuala, este dificil de evitat umbrirea in zone inguste.
Rezultate de iluminare mai bune cu un cap-
oglinda convexa montata; medicul se uita printr-o gaura din
centrul oglinzii, deci iluminarea este
intotdeauna pe axa. Oglinda frontala reflecta lumina de la o
sursa (orice lumina incandescenta) plasata in spatele
rabdator si usor intr-o parte si necesita practica pentru a
utiliza eficient.

Examinatorul se uita initial la fata pentru asimetrie, mase si

leziuni ale pielii. Usoara asimetrie faciala este
asimetria universala, dar mai accentuata poate indica o tulburare
de baza, fie congenitala, fie dobandita
(vedea
Tabelul 56-3).

Dintii sunt inspectati pentru forma, alinierea, defecte,

mobilitate, culoare si prezenta placii aderente,
materia alba (bacterii moarte, resturi alimentare, celule
epiteliale descuamate) si tartru (tartru).

Dintii sunt batuti usor cu un depresor de limba sau cu manerul

oglinzii pentru a evalua sensibilitatea (percutie
sensibilitate). Sensibilitatea la percutie sugereaza o carie
profunda care a cauzat o pulpa necrotica

Page 2500
 result.txt
abces periapical sau boala parodontala severa. Sensibilitatea la
percutie sau durerea la muscare poate, de asemenea
indica o fractura incompleta (bat verde) a unui dinte.
Sensibilitate la percutie in multiple adiacente
dintii maxilari pot rezulta din sinuzita maxilara. Sensibilitate
la palpare in jurul varfurilor dintilor
de asemenea, poate indica un abces.

Dintii slabiti indica, de obicei, o boala parodontala severa, dar

poate fi cauzata de bruxism (strangere sau
scrasnirea dintilor vezi p. 506) sau traumatisme care afecteaza
tesuturile parodontale. Rareori, dintii se slabesc
cand osul alveolar este erodat de o masa subiacenta (de exemplu,
ameloblastom, granulom eozinofil). A
tumora sau cauza sistemica a pierderii osoase alveolare (de
exemplu, diabet zaharat, hiperparatiroidism, osteoporoza,
sindromul Cushing) este suspectat atunci cand dintii sunt slabiti
si placa grea si calculul sunt absente.

Calculul este o placa bacteriana mineralizata - o concretie de

bacterii, reziduuri alimentare, saliva,

[Tabelul 56-2. Cateva simptome orale si cauze posibile]

si mucus cu saruri de Ca si fosfat. Dupa ce un dinte este

curatat, un invelis de mucopolizaharida (pelicula)
este depus aproape imediat. Dupa aproximativ 24 de ore,
colonizarea bacteriana transforma pelicula in placa. Dupa
aproximativ 72 h, placa incepe sa se calcifieze, devenind tartru.
Cand este prezent, calculul este depus cel mai mult
puternic pe suprafetele linguale (interioare sau limbii) ale
dintilor anteriori mandibulari in apropierea submandibularului
si orificiile ductului sublingual (canalele Wharton) si pe
suprafetele bucale (obrazului) ale molarilor maxilari
langa orificiile ductului parotidian (canalele lui Stensen).
Cariile (cariile dentare vezi p. 516) apar mai intai ca defecte
ale smaltului dentar. Caria apare apoi ca

Page 2501
 result.txt
pete albe, devenind ulterior maronii.

Uzura (purtarea suprafetelor de muscatura) poate rezulta din

mestecarea alimentelor abrazive sau a tutunului sau din uzura.
care insoteste imbatranirea, dar de obicei indica bruxism. O alta
cauza comuna este abraziunea a
coroana de portelan se oclude impotriva smaltului opus, deoarece
portelanul este considerabil mai dur decat
smalt. Uzura face ca mestecatul sa fie mai putin eficient si face
ca dintii necari sa devina

[Tabelul 56-3. Unele tulburari ale regiunii bucale in functie de

locul predominant de implicare]

dureros cand smaltul in erodare expune dentina subiacenta.

Dentina este sensibila la atingere si la
schimbari de temperatura. Un dentist poate desensibiliza astfel
de dinti sau poate restabili anatomia dentara prin plasare
coroane sau onlay-uri peste dintii prost uzati. In cazuri minore
de sensibilitate a radacinii, radacina expusa poate fi
desensibilizat prin aplicarea de fluor sau agenti de legare a
dentinei.

602

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

Dintii deformati pot indica o tulburare de dezvoltare sau

endocrina. In sindromul Down, dintii sunt mici.
In sifilisul congenital, incisivii pot fi mici la treimea
incizala, provocand o surubelnita.
forma cu o crestatura in centrul marginii incizale (incisivii lui
Hutchinson), iar primul molar este mic,
cu o suprafata ocluzala mica si smalt aspru, lobulat, adesea
hipoplazic (molar de dud). In
displazie ectodermica, dintii sunt absenti sau conici, astfel

Page 2502
 result.txt
incat protezele dentare sunt necesare inca din copilarie.
Dentinogeneza imperfecta, o tulburare autosomal dominanta,
provoaca dentine anormale care sunt albastrui plictisitoare
maro si opalescent si nu amortizeaza in mod adecvat smaltul de
deasupra. Astfel de dinti nu pot
rezista la solicitarile ocluzale si se uzeaza rapid. Persoanele
cu nanism hipofizar sau cu congenital
hipoparatiroidismul are radacini dentare mici; oamenii cu
gigantism au mari. Cauzele acromegalie
excesul de ciment in radacini, precum si marirea maxilarelor,
astfel incat dintii pot deveni larg distantati.
Acromegalia poate provoca, de asemenea, dezvoltarea unei
muscaturi deschise la varsta adulta. Incisivi laterali ingusti
congenital
apar in absenta bolii sistemice. Cei mai frecvent dintii absenti
in mod congenital sunt al treilea
molari, urmati ca frecventa de incisivii laterali maxilari si
premolarii 2 mandibulari.

Defectele de culoare a dintilor trebuie diferentiate de

inchiderea sau ingalbenirea cauzate de alimente
pigmenti, imbatranirea si, cel mai important, fumatul. Un dinte
poate aparea gri din cauza necrozei pulpare,
de obicei din cauza cariilor extinse care patrund in pulpa sau
din cauza hemosiderinei depuse in dentina
dupa traumatism, cu sau fara necroza pulpara. Dintii copiilor se
inchid apreciabil si permanent dupa
chiar si utilizarea pe termen scurt a tetraciclinelor de catre
mama in a doua jumatate a sarcinii sau de catre copil in timpul
odontogeneza (dezvoltarea dintelui), in special calcificarea
coroanelor, care dureaza pana la varsta de 9 ani.
Tetraciclinele cauzeaza rareori decolorarea permanenta a dintilor
formati complet la adulti. Cu toate acestea, minociclina
cerinta datorata metabolismului anaerob. Tulburarile de epuizare
pot scadea pofta de mancare sau pot afecta
metabolismul nutrientilor.

Page 2503
 result.txt
Conditii care cresc cerintele metabolice: Aceste afectiuni
includ infectii, hipertiroidism,
feocromocitom, alte tulburari endocrine, arsuri, traumatisme,
interventii chirurgicale si alte boli critice.

Fiziopatologia

Simptome si semne

Raspunsul metabolic initial este scaderea ratei metabolice.

Pentru a furniza energie, corpul se defecteaza mai intai
tesut adipos. Cu toate acestea, mai tarziu, cand aceste tesuturi
sunt epuizate, organismul poate folosi proteine pentru energie,
rezultand un bilant negativ de azot. Organele viscerale si
muschii sunt rupte si scad
greutate. Pierderea in greutate a organelor este cea mai mare in
ficat si intestin, intermediara in inima si rinichi,
si cel putin in sistemul nervos.

Simptomele PEU moderate pot fi constitutionale sau pot implica

anumite sisteme de organe. Apatie si iritabilitate
sunt comune. Pacientul este slab, iar capacitatea de munca scade.
Cognitie si uneori
constiinta sunt afectate. Se dezvolta deficit temporar de lactoza
si aclorhidrie. Diareea este frecventa
intuneca osul, care poate fi vazut in gura atunci cand gingia si
mucoasa de deasupra sunt subtiri. Afectat
dintii fluoresc cu culori distinctive sub lumina ultravioleta
corespunzatoare tetraciclinei specifice
Luat. In porfiria congenitala, atat dintii de foioase, cat si cei
permanenti pot avea rosii sau maronii
decolorare, dar intotdeauna fluoresce rosu din pigmentul depus in
dentina. Congenital
hiperbilirubinemia determina o decolorare galbuie a dintelui.
Dintii pot fi albiti (vezi
Tabelul 56-4).

Page 2504
 result.txt
Defecte ale smaltului dintilor pot fi cauzate de rahitism, care
are ca rezultat o banda aspra, neregulata in smalt.
Orice boala febrila prelungita in timpul odontogenezei poate
provoca o zona ingusta permanenta de creta, cu samburi.
smalt sau pur si simplu decolorare alba vizibila dupa eruptia
dintelui. Astfel, varsta la care boala
a avut loc si durata acesteia poate fi estimata din locatia si
inaltimea benzii. Amelogeneza
imperfecta, o boala autosomal dominanta, provoaca hipoplazie
severa a smaltului. varsaturi cronice si
refluxul esofagian poate decalcifica coroanele dentare, in primul
rand suprafetele linguale ale maxilarului anterior
dintii. Sforaitul cronic de cocaina poate duce la decalcifiere pe
scara larga a dintilor, deoarece drogul
se disociaza in saliva intr-o baza si HCl. Utilizarea cronica a
metamfetaminelor creste semnificativ dentare
carie (gura de metanfetamina).

Inotatorii care petrec mult timp in bazine supra-clorurate pot

pierde smaltul exteriorului facial/bucal
partea laterala a dintilor, in special incisivii maxilari,
caninii si primii premolari. Daca carbonatul de Na a fost
adaugat in apa piscinei pentru a corecta pH-ul, apoi se dezvolta
tartru maro, dar poate fi indepartat de un stomatolog
curatenie.

Fluoroza este smalt pestrit care se poate dezvolta la copiii care

beau apa care contine > 1 ppm de fluor
in timpul dezvoltarii dintelui. Fluoroza depinde de cantitatea de
fluor ingerata. Smaltul modifica intervalul
de la zone neregulate opace albicioase pana la decolorarea maro
severa a intregii coroane cu un aspru
suprafata. Astfel de dinti sunt foarte rezistenti la cariile
dentare.
Buzele sunt palpate. Cu gura deschisa a pacientului, se
examineaza mucoasa bucala si vestibulii
cu o lama a limbii; apoi sunt vizualizate palatele dure si moi,

Page 2505
 result.txt
uvula si orofaringele. Pacientul este
a cerut sa extinda limba cat mai mult posibil, expunand dorsul si
sa miste limba extinsa cat mai mult
pe cat posibil de fiecare parte, astfel incat sa se vada
suprafetele posterolaterale ale acestuia. Daca un pacient nu se
extinde
limba suficient de departe pentru a expune papilele circumvalate,
examinatorul apuca varful limbii cu
un tampon de tifon si il extinde. Apoi limba este ridicata pentru
a vedea suprafata ventrala si podeaua
gura. Se vad dintii si gingia. O distributie anormala a orala
keratinizata sau nekeratinizata
mucoasa necesita atentie. Apare tesutul cheratinizat care apare
in zonele normal nekeratinizate
alb. Aceasta afectiune anormala, numita leucoplazie, necesita o
biopsie deoarece poate fi canceroasa sau
precanceroasa. Cu toate acestea, mai de rau augur sunt zonele
subtiate ale mucoasei. Aceste

603
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

[Tabelul 56-4. Proceduri de albire a dintilor]

zone rosii, numite eritroplazie, daca sunt prezente de cel putin

2 saptamani, in special pe limba ventrala si podeaua
gura, sugereaza displazie, carcinom in situ sau cancer.

Cu mainile inmanusi, examinatorul palpeaza vestibulele si podeaua

gurii, inclusiv
glandele sublinguale si submandibulare. Pentru a face palparea
mai confortabila, examinatorul intreaba pacientul
pentru a relaxa gura, tinand-o deschisa suficient de larg pentru
a permite accesul.

Page 2506
 result.txt
Articulatia temporomandibulara (ATM) este evaluata prin cautarea
deviatiei maxilarului la deschidere si prin palpare.
capul condilului anterior meatului auditiv extern. Apoi
examinatorii isi pun degetele mici
in canalele urechii externe, cu pernitele varfurilor degetelor
impingand usor inainte in timp ce pacientii se deschid
larg si aproape de 3 ori. De asemenea, pacientii ar trebui sa
poata deschide confortabil suficient de larg pentru a incapea 3
dintre ele
degetele vertical intre incisivi (de obicei 4 pana la 5 cm).
Trismus, incapacitatea de a deschide gura, poate
indica boala temporomandibulara (cea mai frecventa cauza),
pericoronita, sclerodermie, artrita,
anchiloza ATM, luxatia discului temporomandibular, tetanos sau
abces peritonsilar.
Deschiderea neobisnuit de larga sugereaza subluxatie sau
sindromul Ehlers-Danlos de tip III.

Testare: Pentru un pacient nou sau pentru cineva care necesita

ingrijire extinsa, medicul dentist ia gura plina x-
serie de raze. Aceasta serie consta din 14 pana la 16 filme
periapicale pentru a arata radacinile si osul plus 4 muscaturi de
aripi.
filme pentru detectarea precoce a cariilor dintre dintii
posteriori. Tehnicile moderne reduc expunerea la radiatii la a
nivel aproape neglijabil. Pacientii cu risc crescut de aparitie a
cariilor (adica cei carora li s-a detectat caria in timpul
examen clinic, au multe restaurari sau au carii recurente pe
dintii restaurati anterior)
ar trebui sa fie supus unei radiografii la fiecare 12 luni. In
caz contrar, bite-wings sunt indicate la fiecare 2 pana la 3 ani.
A
radiografie panoramica poate oferi informatii utile despre
dezvoltarea dintilor, chisturi sau tumori ale maxilarelor,
dinti supranumerari sau absenti in mod congenital, impactarea
molarului 3, sindromul Eagle (mai putin frecvent) si
placi carotide.
Page 2507
 result.txt

Elemente esentiale de geriatrie

Odata cu inaintarea in varsta, secretia salivara in repaus scade

si poate fi diminuata si mai mult de medicamente, desi masa-
fluxul salivar stimulat este de obicei adecvat. Cuspizii turtiti
ale dintilor uzati si slabiciunea
muschii masticatori pot face mestecatul obositor, afectand
aportul de alimente. Pierderea masei osoase la nivelul
maxilarelor
(in special portiunea alveolara), uscaciunea gurii, subtierea
mucoasei bucale si afectarea
coordonarea miscarilor buzelor, obrajilor si limbii poate face
dificila retinerea protezei. Papilele gustative
devin mai putin sensibili, astfel incat persoanele in varsta pot
adauga condimente abundente, in special sare (care este
daunatoare pentru
unele), sau pot dori alimente foarte fierbinti pentru mai mult
gust, uneori arzand bucalul adesea atrofic
mucoasa. Recesiunea gingivala si xerostomia contribuie la
dezvoltarea cariilor radiculare. In ciuda acestor
modificari, igiena dentara imbunatatita a scazut foarte mult
prevalenta pierderii dintilor, iar majoritatea in varsta
oamenii se pot astepta sa-si pastreze dintii.

Sanatatea orala precara contribuie la un aport nutritional

scazut, ceea ce afecteaza sanatatea generala. Boala dentara
(in special parodontita) este asociata cu un risc de 2 ori mai
mare de boala coronariana.
Pacientii edenti nu pot avea parodontita (pentru ca nu au
parodontiu), desi
parodontita poate sa fi dus la pierderea dintilor. Pneumonia de
aspiratie la pacientii cu parodontita poate
implica organisme anaerobe si are o rata de mortalitate ridicata.
Bacteremiile severe secundare acute sau
infectia dentara cronica poate contribui la abcese cerebrale,
tromboza sinusurilor cavernose, endocardita,

Page 2508
 result.txt
infectii ale articulatiilor protetice si febra inexplicabila.

Ingrijirea dentara a pacientilor cu afectiuni sistemice

Anumite afectiuni medicale (si tratamentul acestora) predispun

pacientii la probleme dentare sau afecteaza stomatologia
ingrijire.

Tulburari hematologice: persoanele care au tulburari care

interfereaza cu coagularea (de exemplu, hemofilie,
leucemie acuta, trombocitopenie) necesita consult medical inainte
de a fi supus procedurilor stomatologice
care ar putea provoca sangerare (de exemplu, extractie, blocaj
mandibular). Hemofilii ar trebui sa aiba factori de coagulare

604

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

dat inainte, in timpul si dupa o extractie. O astfel de

interventie chirurgicala orala ar trebui facuta in spitalul din
consultatie cu un hematolog. Toti pacientii cu tulburari de
sangerare trebuie sa mentina o rutina pe tot parcursul vietii
vizite regulate la stomatologie, care includ curatari, obturatii,
fluorura topica si etansanti preventivi, pentru a evita
necesitatea extractiilor.

Tulburari cardiovasculare: Dupa un IM, procedurile dentare

trebuie evitate timp de 6 luni, daca este posibil
permite miocardului deteriorat sa devina mai putin labil din
punct de vedere electric. Pacienti cu boli pulmonare sau cardiace
care necesita anestezie prin inhalare pentru proceduri
stomatologice trebuie internate.

Profilaxia endocarditei este necesara inaintea procedurilor

Page 2509
 result.txt
dentare numai la pacientii cu
Valve cardiace protetice

Antecedente de endocardita bacteriana

Defecte congenitale cianotice ale inimii sau ale vaselor mari

(daca nu sunt reparate, daca sunt complet reparate in timpul

primele 6 luni dupa operatie sau daca este reparata, dar cu

defecte reziduale)

Beneficiari de transplant cardiac cu valvulopatie

Inima este mai bine protejata impotriva bacteriemilor de grad

scazut, care apar in afectiunile dentare cronice,
cand se primeste tratament stomatologic (cu profilaxie) decat
atunci cand nu se primeste. Pacientii care urmeaza sa
supus unei interventii chirurgicale valvulare cardiace sau
repararea defectelor cardiace congenitale ar trebui sa aiba orice
dentar necesar
tratament finalizat inainte de operatie.

Desi probabil are un beneficiu marginal, profilaxia cu

antibiotice este uneori recomandata pacientilor cu
sunturi de hemodializa si in termen de 2 ani de la primirea unei
articulatii protetice majore (sold, genunchi, umar, cot). The
organismele care provoaca infectii la aceste locuri sunt aproape
invariabil de origine cutanata, mai degraba decat orala.

Epinefrina si levonordefrina sunt adaugate la anestezicele locale

pentru a creste durata anesteziei. In
unii pacienti cardiovasculari, cantitatile in exces ale acestor
medicamente cauzeaza aritmii, ischemie miocardica sau
hipertensiune. Anestezicul simplu poate fi utilizat pentru
proceduri care necesita < 45 min, dar in proceduri mai lungi sau
acolo unde este nevoie de hemostaza, pana la 0,04 mg epinefrina
(2 cartuse dentare cu epinefrina 1:100.000)

Page 2510
 result.txt
este considerat sigur. In general, niciun pacient sanatos nu
trebuie sa primeasca > 0,2 mg epinefrina la niciunul
programare. Contraindicatiile absolute pentru epinefrina (orice
doza) sunt hipertiroidismul necontrolat;
feocromocitom; TA > 200 mm Hg sistolica sau > 115 mm Hg
diastolica; aritmii necontrolate in ciuda
terapie medicamentoasa; si angina instabila, IM sau accident
vascular cerebral in decurs de 6 luni.

Unele echipamente dentare electrice, cum ar fi un cauter

electrochirurgical, un tester de pulpa sau un ultrasonic
scaler, poate interfera cu stimulatoarele cardiace din generatia
timpurie.

Cancer: extragerea unui dinte adiacent unui carcinom al gingiei,

palatului sau antrului faciliteaza invazia
alveola (alveola dentara) de catre tumora. Prin urmare, un dinte
ar trebui sa fie extras numai in timpul cursului
si poate fi agravata de deficitul de dizaharidaze intestinale, in
special de lactaza (vezi p. 157).
Atrofia tesuturilor gonadale. PEU poate provoca amenoree la femei
si pierderea libidoului la barbati si femei.

Pierderea de grasime si muschi este comuna in toate formele de

PEU. La voluntari adulti care au postit intre 30 si 40 de ani
zile, pierderea in greutate a fost marcata (25% din greutatea
initiala). Daca foametea este mai prelungita, scaderea in
greutate poate
ajunge la 50% la adulti si posibil mai mult la copii.

La adulti, casexia este cea mai evidenta in zonele in care exista

in mod normal depozite proeminente de grasime. Muschii se
micsoreaza
iar oasele ies in afara. Pielea devine subtire, uscata,
inelastica, palida si rece. Parul este uscat si cade
usor, devenind rara. Vindecarea ranilor este afectata. La
pacientii varstnici, risc de fracturi de sold si presiune
Page 2511
 result.txt
(decubit) ulcerul creste.

Cu PEU severa acuta sau cronica, dimensiunea inimii si debitul

cardiac scad; pulsul incetineste

63

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 2. Subnutritie

[
Tabelul 2-3. Valori utilizate in mod obisnuit pentru a evalua
severitatea subnutritiei proteice-energetice]
tratament definitiv. La pacientii cu leucemie sau agranulocitoza,
infectia poate urma o extractie
in ciuda utilizarii antibioticelor.

Imunosupresie: Persoanele cu imunitate afectata sunt predispuse

la mucoase severe si parodontale
infectii cu ciuperci, herpes si alti virusi si, mai rar,
bacterii. Infectiile pot provoca
hemoragie, vindecare intarziata sau sepsis. Leziunile bucale
displazice sau neoplazice se pot dezvolta dupa cateva
ani de imunosupresie. Persoanele cu SIDA pot dezvolta sarcom
Kaposi, limfom non-Hodgkin,
leucoplazie paroasa, candidoza, ulcere aftoase sau o forma rapid
progresiva a bolii parodontale.

Tulburari endocrine: Tratamentul stomatologic poate fi complicat

de unele tulburari endocrine. De exemplu,
persoanele cu hipertiroidism pot dezvolta tahicardie si anxietate
excesiva, precum si furtuna tiroidiana daca
administrata epinefrina. Necesarul de insulina poate fi redus la
eliminarea infectiei orale la diabetici;
Doza de insulina poate necesita o reducere atunci cand aportul
alimentar este limitat din cauza durerii dupa interventia

Page 2512
 result.txt
chirurgicala orala. In
persoanele cu diabet, hiperglicemia cu poliurie rezultata poate
duce la deshidratare, rezultand in
scaderea fluxului salivar (xerostomie), care, impreuna cu
nivelurile crescute de glucoza salivara, contribuie la

605

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

carie.

Pacientii care primesc corticosteroizi si cei cu insuficienta

corticosuprarenala pot necesita suplimentare
corticosteroizi in timpul procedurilor dentare majore. Pacientii
cu sindrom Cushing sau care iau
corticosteroizii pot avea pierderea osoasa alveolara, vindecarea
intarziata a ranilor si fragilitatea capilara crescuta.

Tulburari neurologice: Pacientii cu convulsii care necesita

aparate dentare ar trebui sa aiba neamovibile
aparate care nu pot fi inghitite sau aspirate. Pacientii care nu
pot sa perieze sau sa foloseasca ata dentara eficient pot folosi
clorhexidina 12% se clateste dimineata si la culcare.

Apnee obstructiva in somn: Pacienti cu apnee obstructiva in somn

care nu pot tolera tratamentul
cu o masca cu presiune pozitiva a cailor respiratorii (CPAP,
biPAP) sunt uneori tratate cu un dispozitiv intraoral care
extinde orofaringele. Acest tratament nu este la fel de eficient
ca CPAP, dar mai multi pacienti tolereaza utilizarea acestuia.

Medicamente: Anumite medicamente, cum ar fi corticosteroizi,

imunosupresoare si antineoplazice, compromit
vindecare si apararea gazdei. Atunci cand este posibil,
Page 2513
 result.txt
procedurile stomatologice nu trebuie efectuate in timp ce aceste
medicamente sunt
fiind dat.

Unele antineoplazice (de exemplu, doxorubicina, 5-fluorouracil,

bleomicina, dactinomicina, citozina, arabinozida,
metotrexat) provoaca stomatita, care este mai grava la pacientii
cu boala parodontala preexistenta. Inainte de
astfel de medicamente sunt prescrise, profilaxia orala trebuie
finalizata si pacientii trebuie instruiti in acest sens
periajul si folosirea atei dentare adecvate.

Este posibil ca medicamentele care interfereaza cu coagularea sa

fie reduse sau oprite inainte de operatia orala. Pacientii care
iau
aspirina, AINS sau clopidogrelul ar trebui sa inceteze cu 4 zile
inainte de a fi supus unei interventii chirurgicale dentare si
pot
reluati administrarea acestor medicamente dupa incetarea
sangerarii. Warfarina trebuie oprita cu 2 pana la 3 zile inainte
de administrarea orala
interventie chirurgicala. se obtine PT; INR de 1,5 este
considerat sigur pentru interventii chirurgicale. Pentru
persoanele care primesc hemodializa,
procedurile stomatologice trebuie facute a doua zi dupa dializa,
cand heparinizarea s-a diminuat.

Fenitoina si blocantii canalelor Ca, in special nifedipina,

contribuie la hiperplazia gingivala; in orice caz,
aceasta hiperplazie este redusa la minimum cu o igiena orala
excelenta si profilaxi orale frecvente (curatari).

Bifosfonati, in primul rand atunci cand sunt administrati

parenteral pentru tratamentul cancerului osos si intr-o perioada
mult mai mica
atunci cand este utilizat pe cale orala pentru a preveni
osteoporoza, poate duce la osteonecroza dupa o extractie (vezi

Page 2514
 result.txt
Bara laterala 39-1 la p.
363).

Radioterapia: (ATENTIE: Extractia dintilor din tesuturile

iradiate [in special daca doza totala
a fost > 65 Gy, in special la mandibula] este frecvent urmata de
osteoradionecroza maxilarului. Acest
este o complicatie catastrofala in care locurile de extractie se
descompun, frecvent desprinderea osului si moale
tesut.) Astfel, daca este posibil, pacientii ar trebui sa aiba
orice tratament stomatologic necesar finalizat inainte
in curs de radioterapie a regiunii capului si gatului, cu timp
acordat pentru vindecare. Dintii care pot
nu supravietuiesc ar trebui sa fie extrase. Ar trebui aplicate
etansantii necesari si fluorura locala. Dupa
iradierea, extractia trebuie evitata, daca este posibil, prin
utilizarea restaurarilor dentare si a tratamentului de canal
in schimb.

Radiatiile capului si gatului afecteaza adesea glandele salivare,

provocand xerostomie, care favorizeaza cariile.
Prin urmare, pacientii trebuie sa practice o buna igiena orala pe
tot parcursul vietii. Un gel cu fluor si o apa de gura cu fluor
ar trebui
fi folosit zilnic. Clatirea cu 0,12% clorhexidina timp de 30 pana
la 60 de secunde, daca este tolerata, se poate face dimineata
iar la culcare. Lidocaina vascoasa poate permite unui pacient cu
tesuturi orale sensibile sa perieze si sa foloseasca ata
dinti si mananca. Un stomatolog trebuie consultat la intervale de
3, 4 sau 6 luni, in functie de descoperirile din ultima perioada.
examinare. Tesutul iradiat de sub proteza este probabil sa se
descompuna, asa ca protezele dentare trebuie verificate si
ajustat ori de cate ori se observa disconfort. Cariile precoce
pot fi, de asemenea, inversate de fosfopeptidele Ca si
fosfat de Ca amorf, care poate fi aplicat de un stomatolog sau
prescris unui pacient pentru uz casnic.
Pacientii care urmeaza terapie cu radiatii pot dezvolta

Page 2515
 result.txt
inflamatie a mucoasei bucale si gust diminuat ca
precum si trismus datorita fibrozei muschilor masticatori.
Trismusul poate fi minimizat prin astfel de exercitii
ca deschiderea si inchiderea larg a gurii de 20 de ori de 3 sau 4
ori/zi. Extractii de dinti in os iradiat

606

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

trebuie evitata (din cauza posibilei osteoradionecroze). Uneori

se face terapia de canal si
dintele este macinat pana la linia gingiei. Daca este necesara
extractia dupa radiatie, 10 pana la 20 de tratamente in a
camera hiperbara de O2 poate preveni sau preveni
osteoradionecroza.

Bruxism

Bruxismul este strangerea sau scrasnirea dintilor. Bruxismul

poate abraza si eventual uza coroanele dentare
si slabiti dintii. La multi oameni, durerile de cap, durerile de
maxilar sau ambele sunt de fapt rezultatul bruxismului. The
cel mai sever si extins macinare si strangere are loc in timpul
somnului, astfel incat persoana poate fi ignorata
asta, dar membrii familiei ar putea observa.

Tratamentul necesita ca pacientul sa incerce in mod constient sa

reduca bruxismul in timp ce este treaz. Aparate orale din plastic
(protectii de noapte) care impiedica contactul ocluzal prin
fixarea intre dinti pot fi folosite in timpul somnului.
Cand simptomele sunt severe, se poate folosi o protectie si in
timpul zilei. De obicei, astfel de dispozitive sunt fabricate de
stomatologi. Cu toate acestea, daca singura problema este uzura
dintilor, dispozitivele OTC termoformabile, montate acasa, sunt

Page 2516
 result.txt
disponibil. Anxioliticele usoare, in special benzodiazepinele,
pot ajuta pana cand este disponibil un gardian de noapte, dar
nu ar trebui sa fie utilizat pentru perioade prelungite.

Halitoza

(Fetor Oris; Miros bucal)

Fiziopatologia

Halitoza este un miros neplacut frecvent sau persistent la

respiratie.

Halitoza rezulta cel mai adesea din fermentarea particulelor de

alimente de catre bacteriile anaerobe gram-negative din
gura, producand compusi volatili de sulf, cum ar fi hidrogenul
sulfurat si metil mercaptan. Cauzal
bacteriile pot fi prezente in zonele cu boli gingivale sau
parodontale, in special in cazul ulceratiei sau
necroza este prezenta. Organismele cauzale se afla adanc in
pungile parodontale din jurul dintilor. La pacienti
cu tesut parodontal sanatos, aceste bacterii se pot depune pe
limba posterioara dorsala.

Factorii care contribuie la cresterea excesiva a bacteriilor

cauzale includ scaderea fluxului salivar (de exemplu, din cauza
boala parotidiana, sindromul Sjogren, utilizarea
anticolinergicelor vezi p. 513), stagnarea salivara si
pH-ul salivar crescut.

Anumite alimente sau condimente, dupa digestie, elibereaza

mirosul acelei substante in plamani; mirosul expirat
poate fi neplacut pentru altii. De exemplu, mirosul de usturoi
este observat pe respiratie de catre altii 2 sau 3 ore
dupa consum, mult dupa ce a disparut din gura.

Etiologie
Page 2517
 result.txt

Aproximativ 85% din cazuri rezulta din afectiuni orale. O

varietate de afectiuni sistemice si extraorale explica
restul (vezi
Tabelul 56-5).

Cele mai frecvente cauze in general sunt urmatoarele:

Boala gingivala sau parodontala

Fumatul

Alimentele ingerate care au o componenta volatila

Tulburarile gastrointestinale cauzeaza rareori halitoza, deoarece

esofagul este in mod normal colaps. Este o eroare ca respira
mirosul reflecta starea de digestie si functia intestinala.

Alte mirosuri ale respiratiei: mai multe boli sistemice produc

substante volatile detectabile pe respiratie,

607

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

desi nu mirosurile deosebit de urat, intepatoare, considerate de

obicei halitoza. Cetoacidoza diabetica
produce un miros dulce sau fructat de acetona; insuficienta
hepatica produce un soarece sau uneori usor sulfuros
miros; iar insuficienta renala produce miros de urina sau
amoniac.

Evaluare

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa stabileasca durata

Page 2518
 result.txt
si severitatea halitozei (inclusiv
daca alte persoane au observat sau s-au plans), adecvarea igienei
orale a pacientului si
relatia dintre halitoza si ingestia de alimente cauzatoare (vezi
Tabelul 56-5).

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptome ale

tulburarilor cauzale, inclusiv scurgeri nazale si fete
sau dureri de cap (sinuzita, corp strain nazal); tuse productiva
si febra (infectie pulmonara); si
regurgitarea alimentelor nedigerate atunci cand se afla intins
sau se apleca (diverticul Zenker). Predispozitiv
ar trebui luati in considerare factori precum uscaciunea gurii,
uscarea ochilor sau ambele (sindromul Sjogren).

Istoricul medical ar trebui sa intrebe despre durata si

cantitatea consumului de alcool si tutun. Istoricul drogurilor
ar trebui sa intrebati in mod specific despre utilizarea celor
care pot provoca uscaciunea gurii.

[Tabelul 56-5. Unele cauze ale halitozei]

Examenul fizic: Semnele vitale sunt revizuite, in special pentru

prezenta febrei.

Se examineaza nasul pentru secretii si corpuri straine.

Gura este examinata pentru semne de boala a gingiilor, infectie

dentara si cancer. Semne de uscaciune aparenta
sunt notate (de exemplu, daca mucoasa este uscata, lipicioasa sau
umeda; daca saliva este spumoasa, stringoasa sau normala in
aspect).

Faringele este examinat pentru semne de infectie si cancer.

Testul sniff: Se efectueaza un test sniff al aerului expirat. In

general, cauzele orale au ca rezultat o putrefiere, intepatoare

Page 2519
 result.txt
miros, in timp ce conditiile sistemice duc la un miros mai
subtil, anormal. In mod ideal, timp de 48 de ore inainte de
iar TA scade. Frecventa respiratorie si capacitatea vitala scad.
Temperatura corpului scade, uneori contribuind
la moarte. Se pot dezvolta edeme, anemie, icter si petesii. Pot
aparea insuficienta hepatica, renala sau cardiaca.

Imunitatea mediata celular este afectata, crescand

susceptibilitatea la infectii. Infectii bacteriene (de exemplu,
pneumonie, gastroenterita, otita medie, ITU, sepsis) sunt
frecvente in ambele forme de PEU. Rezulta infectii
in eliberarea de citokine, care provoaca anorexie, agraveaza
pierderea musculara si provoaca o scadere marcata a
nivelul albuminei serice.

Marasmus la sugari provoaca foame, scadere in greutate,

intarziere de crestere si pierdere de grasime subcutanata
si muschi. Coastele si oasele fetei par proeminente. Pielea
lejera si subtire atarna in pliuri.

Kwashiorkor se caracterizeaza prin edem periferic si periorbitar.

Abdomenul iese in afara pentru ca
muschii abdominali sunt slabiti, intestinul este destins, ficatul
se mareste si este prezenta ascita.
Pielea este uscata, subtire si ridata; poate deveni
hiperpigmentat si fisurat si mai tarziu hipopigmentat,
examinare, pacientul evita sa manance usturoi sau ceapa, iar cu 2
ore inainte pacientul se abtine de la
mancatul, mestecatul, bautul, gargara, clatirea sau fumatul. In
timpul testului, pacientul expira la 10 cm distanta
din nasul examinatorului, mai intai prin gura si apoi cu gura
inchisa. Un miros mai rau prin
gura sugereaza o etiologie orala. Un miros mai rau prin nas
sugereaza o etiologie nazala sau sinusala.
Miros similar atat prin nas cat si prin gura sugereaza o cauza
sistemica sau pulmonara. Daca locul de origine este
neclar, limba posterioara este razuita cu o lingura de plastic.

Page 2520
 result.txt
Dupa 5 sec, lingura se adulmeca la 5 cm de
nasul examinatorului.

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Febra

Secretii nazale purulente sau sputa

Leziuni orale vizibile sau palpabile

Interpretarea constatarilor: Deoarece cauzele orale sunt de

departe cele mai comune, orice boala orala vizibila
poate fi presupusa a fi cauza la pacientii fara simptome sau
semne extraorale. Cand alte tulburari
sunt implicate, constatarile clinice sugereaza adesea un
diagnostic (vezi Tabelul 56-5).
La pacientii ale caror simptome par a fi legate de aportul de
anumite substante si care nu au altele
constatari, un proces de evitare poate clarifica diagnosticul.

Testare: Evaluarea diagnostica extinsa nu ar trebui efectuata

decat daca istoricul si fizicul
examinarea sugereaza o boala de baza (vezi Tabelul 56-5).
Monitoare portabile de sulf, gaz
cromatografia si testele chimice ale razuirii limbii sunt
disponibile, dar cel mai bine este lasat la cercetarea
protocoalelor

608

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

sau cabinetul stomatologic ocazional care se concentreaza pe

Page 2521
 result.txt
halitoza.

Daca cauza este orala, pacientul trebuie sa consulte un

stomatolog pentru curatarea si tratamentul profesional al
gingiilor
boli si carii. Tratamentul la domiciliu implica o igiena orala
imbunatatita, inclusiv folosirea ata dentara completa,
periajul dintilor si periajul limbii cu periuta de dinti sau cu o
racleta. Apele de gura sunt limitate
beneficiaza cu exceptia de a masca mirosul timp de aproximativ 20
de minute. Halitoza psihogena poate necesita consult psihiatric.
Pacientii varstnici sunt mai susceptibili de a lua medicamente
care provoaca uscaciunea gurii, ceea ce duce la dificultati cu
administrarea orala
igiena si, prin urmare, la halitoza, dar altfel nu sunt mai
susceptibile de a avea halitoza. De asemenea, cancerele orale
sunt
mai frecvente odata cu imbatranirea si sunt mai ingrijoratoare in
randul varstnicilor decat la pacientii mai tineri.

Tratament

Bolile de baza sunt tratate.

Elemente esentiale de geriatrie

Puncte cheie

gura.

Majoritatea halitozei provine din fermentarea particulelor de

alimente de catre bacteriile anaerobe gram-negative din

Tulburarile extraorale pot provoca halitoza, dar sunt adesea

insotite de constatari sugestive.

Este o eroare ca mirosul respiratiei reflecta starea de digestie

Page 2522
 result.txt
si functia intestinala.

Apa de gura ofera doar un beneficiu scurt.

Malocluzie

Malocluzia este un contact anormal intre dintii maxilari si

mandibulari.

In mod normal, fiecare arcada dentara este formata din dinti

aflati in contact unul langa altul, formand o curba neteda, cu
dintii anteriori maxilari care acopera treimea superioara a
dintilor anteriori mandibulari. bucal (exterior)
cuspizii dintilor posteriori maxilari sunt externi cuspidiilor
corespunzatori ai dintilor posteriori mandibulari
dintii. Pe fiecare parte a gurii, cuspidul bucal anterior al
primului molar permanent maxilar se incadreaza in
santul bucal anterior al molarului I mandibular. Deoarece partile
exterioare ale tuturor dintilor maxilari sunt
in mod normal extern dintilor mandibulari, buzele si obrajii sunt
deplasate intre dinti, astfel incat
ca nu sunt muscati. Suprafetele linguale (interioare) ale
dintilor inferiori formeaza un arc mai mic decat cele ale
dintilor inferiori
dintii superiori, limitand limba si minimizand probabilitatea de
a fi muscat. Toti dintii maxilari
ar trebui sa intre in contact cu dintii mandibulari
corespunzatori, astfel incat fortele masticatorii (care pot fi >
150 lb
in regiunea molara si 250 lb cand se strange in timpul somnului)
sunt larg distribuite. Daca aceste forte sunt
aplicati doar la cativa dinti, acesti dinti se vor slabi in cele
din urma.

Etiologie

Evaluare

Page 2523
 result.txt

Malocluzia rezulta adesea din discrepante in dimensiunea

maxilarului si a dintilor (adica, maxilarul este prea mic sau
dintii sunt
prea mare pentru ca maxilarul sa le gazduiasca intr-o aliniere
adecvata) dar poate fi cauzata de un numar de
deformari si tulburari congenitale sau prin pierderea dintilor.
Cand dintii permanenti se pierd, dintii adiacenti se deplaseaza
iar dintii opusi se extrudeaza, provocand malocluzie, cu exceptia
cazului in care se poarta o punte, un implant sau o proteza
partiala.
impiedica aceste miscari. Cand copiii pierd dintii de foioase
prematur, dintii sunt mai posteriori in
arcul sau primii molari permanenti se deplaseaza adesea inainte,
lasand spatiu insuficient pentru alte permanente
dintii sa erupa. Malocluzia dupa un traumatism facial poate
indica deplasarea dintelui sau fractura maxilarului. In
displazie ectodermica, malocluzia rezulta din a avea prea putini
dinti.

Ocluzia este verificata pe ambele parti ale gurii prin retragerea

fiecarui obraz cu un depresor de limba in timp ce

609

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

spunandu-i pacientului sa se inchida pe dintii din spate.

Malocluzia uneori este identificata inca de la prima
vizita la stomatologie. Identificarea precoce poate face
tratamentul ulterior mai usor si mai eficient.

Malocluziile sunt corectate in primul rand din motive estetice si

psihologice. Cu toate acestea, in unele cazuri,
tratamentul poate creste rezistenta la carii (la anumiti dinti),

Page 2524
 result.txt
la fractura dintilor anteriori si, eventual, la
boala parodontala sau striparea gingiilor la nivelul gurii.
Tratamentul poate imbunatati vorbirea si
masticatia de asemenea. Ocluzia poate fi imbunatatita prin
alinierea corecta a dintilor, prin slefuirea selectiva a dintilor
si restaurari care contacteaza prematur si prin inserarea de
coroane sau onlay-uri pentru a forma suprafetele dentare
care sunt sub planul de ocluzie.

Aparatele ortodontice (bretele) aplica o forta usoara continua

asupra dintilor pentru a remodela treptat
osul alveolar din jur. Extractia unuia sau mai multor dinti
permanenti (de obicei un prim premolar) poate fi
necesare pentru a permite altor dinti sa fie repozitionati sau sa
erupa intr-un aliniament stabil. Dupa ce dintii sunt
aliniat corespunzator, pacientul poarta un dispozitiv de retinere
din plastic si sarma 24 ore/zi initial, apoi numai noaptea timp
de 2 pana la
3 ani.

Cand doar tratamentul ortodontic este insuficient, corectarea

chirurgicala a anomaliilor maxilarului contribuie la
poate fi indicata malocluzia (chirurgie ortognatica).

Inflamatia si ulcerele orale, cunoscute sub numele de stomatita,

pot fi usoare si localizate sau severe si larg raspandite.
Sunt invariabil dureroase. Stomatita poate implica umflarea si
inrosirea mucoasei bucale sau discrete,
ulcere dureroase (unice sau multiple). Mai rar, se formeaza
leziuni albicioase si, rar, apare gura
normal (sindromul gurii arzatoare) in ciuda simptomelor
semnificative. Simptomele impiedica mancatul, uneori
conducand la deshidratare si malnutritie. Ocazional apare
infectia secundara. Unele conditii sunt
recurent.

Tratament
Page 2525
 result.txt

Stomatita

Etiologie

Stomatita poate fi cauzata de o infectie locala, o boala

sistemica, un iritant fizic sau chimic sau un
reactie alergica (vezi
Tabelul 56-6); multe cazuri sunt idiopatice. Deoarece fluxul
normal de saliva protejeaza mucoasa impotriva
multe insulte, xerostomia predispune gura la stomatita de orice
cauza.
Cele mai frecvente cauze specifice in general includ

Stomatita aftoasa recurenta (RAS)numita si ulcere aftoase

recurente (RAU)

Infectii virale, in special herpes simplex si herpes zoster

Alti agenti infectiosi (Candida albicans si bacterii)

Trauma

Tutun

Evaluare

Chimioterapia si radioterapie

Istoricul: Istoricul bolii actuale ar trebui sa stabileasca

durata simptomelor si daca pacientul
le-a avut vreodata inainte. Trebuie remarcata prezenta si
severitatea durerii. Relatia dintre simptome si
alimente, droguri si alte substante (in special expunerea
profesionala la substante chimice, metale, fumuri sau
praf) se cauta.

Page 2526
 result.txt
610

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

Revizuirea sistemelor cauta simptome ale cauzelor posibile,

inclusiv diareea cronica si slabiciune
(boala inflamatorie intestinala, sprue celiaca); leziuni genitale
(sindrom Behcet, sifilis); iritatie la ochi
(sindromul Behcet); si scadere in greutate, stare de rau si febra
(boala cronica nespecifica).
Antecedentele medicale ar trebui sa stabileasca conditiile
cunoscute care cauzeaza leziuni orale, inclusiv herpes
simplex, sindromul Behcet, boala inflamatorie intestinala si
factori de risc pentru leziuni orale, inclusiv
stare imunocompromisa (de exemplu, cancer, diabet, transplant de
organe, utilizarea imunosupresoarelor, HIV
infectie). Daca chimioterapia sau radioterapia a fost vreodata
folosita pentru a gestiona cancerul, trebuie sa fie
determinat. Istoricul medicamentelor trebuie sa noteze toate
medicamentele recente utilizate. Trebuie remarcat istoricul
consumului de tutun.
Istoricul social ar trebui sa includa contactul sexual, in
special sexul oral, sexul neprotejat si sexul cu mai multi
parteneri.

Examenul fizic: Semnele vitale sunt revizuite pentru febra.

Aspectul general al pacientului este remarcat pentru
letargie, disconfort sau alte semne ale unei boli sistemice
semnificative.

Gura este inspectata pentru localizarea si natura oricaror

leziuni.

Pielea si alte suprafete mucoase (inclusiv organele genitale)

sunt inspectate pentru orice leziuni,
Page 2527
 result.txt

[Tabelul 56-6. Unele cauze ale stomatitei]

eruptie cutanata, petesie sau descuamare. Orice leziuni buloase

sunt frecate pentru semnul lui Nikolsky (peeling
epiteliu cu presiune laterala).

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Febra

Bulele cutanate

Inflamatie oculara

Imunocompromis

Interpretarea constatarilor: Ocazional, cauzele sunt evidente in

istorie (de exemplu, chimioterapia citotoxica;
expunere profesionala semnificativa la substante chimice, fum sau
praf). Apar episoade recurente de leziuni bucale
cu RAS, herpes simplex si sindromul Behcet. Istoric de diabet,
infectie HIV sau altele
imunocompromisul sau utilizarea recenta a antibioticelor ar
trebui sa creasca suspiciunea de infectie cu Candida. Medicament
recent
utilizarea (in special medicamente sulfa, alte antibiotice si
antiepileptice) ar trebui sa creasca suspiciunea de Stevens-
sindromul Johnson (SJS).

Unele cauze au de obicei constatari extraorale, necutanate,

dintre care unele sugereaza o cauza.
Simptomele GI recurente sugereaza boala inflamatorie intestinala
sau sprue celiaca. Pot aparea simptome oculare
cu sindromul Behcet si SJS. Leziunile genitale pot aparea cu
sindromul Behcet si sifilisul primar.

Page 2528
 result.txt
friabil si atrofic. Pielea din diferite zone ale corpului poate
fi afectata in momente diferite. Parul poate
devin subtiri, maro roscat sau gri. Parul scalpului cade usor,
devenind in cele din urma rar, dar gene
parul poate creste excesiv. Episoadele alternante de subnutritie
si alimentatia adecvata pot cauza
parul sa aiba un aspect dramatic de steagul in dungi. Copiii
afectati pot fi apatici, dar devin iritabili
cand tinuta.

Foametea totala este fatala in 8 pana la 12 saptamani. Astfel,

anumite simptome ale PEU nu au timp sa se dezvolte.

Diagnostic

Diagnosticul se bazeaza de obicei pe istoric

Pentru a determina severitatea: IMC, albumina serica, numarul

total de limfocite, numarul de CD4+, transferrina serica

Pentru a diagnostica complicatii si consecinte: CBC,

electroliti, BUN, glucoza, Ca, Mg, fosfat

Diagnosticul se poate baza pe istoric atunci cand aportul

alimentar este marcat inadecvat. Cauza inadecvate
aportul, in special la copii, trebuie identificat. La copii si
adolescenti, abuzul asupra copiilor si
trebuie luata in considerare anorexia nervoasa.
Unele cauze au de obicei si constatari extraorale, cutanate.

Bulele cutanate sugereaza SJS, pemfigus vulgar sau pemfigoid

bulos. Prodrom de stare generala de rau, febra,
conjunctivita si leziunile tinta maculare generalizate sugereaza
SJS. Pemfigusul vulgar incepe cu oral
leziuni, apoi progreseaza spre bule cutanate flasce. Pemfigoidul
bulos are bule incordate in mod normal-
pielea care apare. Semnul Nikolsky este de obicei pozitiv in SJS

Page 2529
 result.txt
si pemfigus vulgar.

Veziculele cutanate sunt tipice pentru varicela sau herpes

zoster. Leziuni unilaterale intr-o banda dupa a
dermatomul sugereaza herpes zoster. Leziuni veziculare si
pustuloase difuze, imprastiate in diferite stadii
sugereaza varicela.

Boala Kawasaki are de obicei o eruptie maculara, descuamare a

mainilor si picioarelor si conjunctivita; aceasta
apare la copii, de obicei cei < 5 ani. Descoperirile orale includ
eritemul buzelor si mucoasei bucale.

611

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

Alte leziuni cutanate pot implica eritem multiform, boala

mana-picior-gura (din
coxsackievirus) sau sifilis secundar.

Unele cauze au constatari orale izolate, inclusiv RAS,

majoritatea infectiilor virale, necrozatoare acuta
gingivita ulceroasa, sifilis primar, gonoree si Candida.

Localizarea leziunilor bucale poate ajuta la identificarea

cauzei. Ulcerele interdentare apar cu herpes simplex primar
sau gingivita ulcerativa acuta necrozanta. Leziunile de pe
suprafetele keratinizate sugereaza herpes simplex, RAS sau
Vatamarea corporala. Leziunea fizica are de obicei un aspect
neregulat si apare in apropierea proiectiilor dintilor,
aparate dentare sau unde muscatura poate rani mucoasa. O aspirina
arde langa un dinte si arde pizza
la palat sunt comune.

Page 2530
 result.txt
Infectia primara cu herpes simplex provoaca leziuni veziculare
multiple pe mucoasa intraorala pe ambele
suprafete keratinizate si nekeratinizate si include intotdeauna
gingia. Aceste leziuni se ulcereaza rapid.
Manifestarea clinica apare cel mai adesea la copii. Reactivari
ulterioare (herpes simplex secundar,
herpes labial) apar de obicei incepand cu pubertate pe buza la
marginea vermilionului si, rar, pe cel dur.
cerul gurii.

Gingivita ulcerativa acuta necrozanta provoaca inflamatie severa

si ulcere dentare
papilele si gingiile marginale. O varianta severa numita noma
(stomatita gangrenoasa) poate provoca
Distrugerea tesutului grosime (uneori implicand buzele sau
obrazul), de obicei la un pacient debilitat. Aceasta
incepe ca un ulcer gingival, bucal sau palatin (granulom letal pe
linia mediana) care devine necrotic si
se raspandeste rapid. Poate aparea desprinderea tesuturilor.

Gonoreea orala izolata cauzeaza foarte rar ulcere arzatoare si

eritem la nivelul gingiilor si al limbii, deoarece
precum si faringita mai frecventa. In gura pot aparea sancre
primare de sifilis. Tertiar
sifilisul poate provoca gingii orale sau o glosita generalizata
si atrofie a mucoasei. Sediul unei gume este
singura data cand se dezvolta carcinomul spinocelular pe dorsul
limbii. Un semn comun al HIV
devenind SIDA este leucoplazia paroasa (linii albe verticale pe
marginea laterala a limbii).

C. albicans si speciile inrudite, care sunt flora orala normala,

pot creste excesiv la persoanele care au luat
antibiotice sau corticosteroizi sau care sunt imunocompromisi,
cum ar fi pacientii cu SIDA. C. albicans
poate provoca placi albicioase, de branza, care lasa eroziuni
atunci cand sunt sterse. Uneori doar plat,

Page 2531
 result.txt
apar zone eritematoase (forma eroziva de Candida).

Testare: Pacienti cu stomatita acuta si fara simptome, semne sau

factori de risc pentru boli sistemice
probabil ca nu necesita testare.

Daca stomatita este recurenta, culturi virale si bacteriene, CBC,

fier seric, feritina, vitamina B12, acid folic, zinc,
si se fac anticorpi endomisial (pentru sprue). Biopsia la
periferia tesutului normal si anormal poate
se face pentru leziuni persistente care nu au o etiologie
evidenta.

Eliminarea sistematica a alimentelor din dieta poate fi utila, la

fel ca si schimbarea marcilor de pasta de dinti,
guma de mestecat sau apa de gura.

Se trateaza tulburarile specifice si se evita orice substanta

cauzala sau medicamente.

Igiena orala meticuloasa (folosind o periuta de dinti moale)

poate ajuta la prevenirea infectiilor secundare. O dieta moale
care
nu include alimente acide sau sarate este urmata.
Masuri topice: Numeroase tratamente topice, singure sau in
combinatie, sunt folosite pentru a usura simptomele.
Aceste tratamente includ

Tratament

Anestezice

612

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

Page 2532
 result.txt

Acoperiri de protectie

Corticosteroizi

Antibiotice

Masuri fizice (de exemplu, cauterizare)

Pentru anestezia locala a disconfortului care poate interfera cu

mancatul si bautul, pot fi urmatoarele
efectiv:

Clatire cu lidocaina

Sucralfat plus clatire antiacid aluminiu-magneziu

Se face o clatire de 2 minute cu 15 ml (1 lingura) lidocaina

vascoasa 2% la 3 h prn; pacientul expectoreaza cand este terminat
(fara clatire cu apa si fara inghitire, cu exceptia cazului in
care faringele este implicat). Poate fi o acoperire linistitoare
preparat cu sucralfat (pastila de 1 g dizolvata in 15 ml apa)
plus 30 ml lichid de aluminiu-magneziu
antiacid; pacientul trebuie clatit cu sau fara inghitire. Multe
institutii si farmacii au lor
variatie proprie a acestei formulari (apa de gura magica), care
uneori contine si un antihistaminic.
Daca medicul este sigur ca inflamatia nu este cauzata de un
organism infectios, pacientul poate

Clatiti si expectorati dupa mese cu elixir de dexametazona 0,5

mg/5 ml (1 lingurita)

Aplicati o pasta de triamcinolona 0,1% intr-un emolient oral

Stergeti amlexanox peste zona ulcerata cu varful degetului

Page 2533
 result.txt
Cauterizarea chimica sau fizica poate ameliora durerea leziunilor
localizate. Bastoanele de nitrat de argint nu sunt la fel de
eficiente
ca tratamente cu laser CO2 cu putere redusa (2 pana la 3 wati),
defocalizate, in modul pulsat, dupa care se amelioreaza durerea.
imediata si leziunile tind sa nu recidica local.

Puncte cheie

Stomatita izolata la pacientii fara alte simptome si semne sau

factori de risc pentru boala sistemica este

cauzata de obicei de o infectie virala sau RAS.

Simptomele extraorale, eruptia cutanata sau ambele sugereaza o

nevoie mai imediata de diagnostic.

Stomatita aftoasa recurenta

Stomatita aftoasa recurenta este o afectiune frecventa in care

apar ulcere dureroase rotunde sau ovoide
recidiveaza pe mucoasa bucala. Etiologia este neclara.
Diagnosticul este clinic. Tratamentul este simptomatic
si include de obicei corticosteroizi topici.

Stomatita aftoasa recurenta (RAS) afecteaza 20 pana la 30% dintre

adulti si un procent mai mare de copii la
ceva timp in viata lor.

Etiologia este neclara, dar RAS tinde sa apara in familii.

Afectarea este predominant mediata celular.
Citokinele, cum ar fi IL-2, IL-10 si, in special, factorul de
necroza tumorala-, joaca un rol.

Etiologie

Factorii predispozanti includ

Page 2534
 result.txt

Traume bucale

613

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

Alimente, in special ciocolata, cafea, alune, oua, cereale,

migdale, capsuni, branza si

Stresul

rosii

Alergia nu pare sa fie implicata.

Simptome si semne

Factorii care pot, din motive necunoscute, sa fie de protectie

includ contraceptivele orale, sarcina si
tutun, inclusiv tutun fara fum si tablete care contin nicotina.

Simptomele si semnele incep de obicei in copilarie (80% dintre

pacienti au < 30 de ani) si scad in frecventa
si severitate odata cu imbatranirea. Simptomele pot implica doar
un ulcer de 2 pana la 4 ori/an sau aproape continuu
boala, cu ulcere noi formandu-se pe masura ce cele vechi se
vindeca. Un prodrom de durere sau arsura timp de 1 pana la 2 zile
precede ulcerele, dar nu exista vezicule sau bule antecedente.
Durere severa, disproportionata cu dimensiunea
a leziunii, poate dura de la 4 la 7 zile.

Ulcerele sunt bine delimitate, superficiale, ovoide sau rotunde

si au un centru necrotic cu o culoare galben-gri.
pseudomembrana, un halou rosu si margini rosii usor ridicate.
Page 2535
 result.txt

Aftele minore (boala Mikulicz) reprezinta 85% din cazuri. Ele

apar pe podeaua gurii,
limba laterala si ventrala, mucoasa bucala si faringe; sunt < 8
mm (de obicei 2 pana la 3 mm); si vindeca in 10
zile fara cicatrici.

Aftele majore (boala Sutton, periadenita recidiva a mucoasei

necrotice) constituie 10% din cazuri.
Aparand dupa pubertate, prodromul este mai intens, iar ulcerele
sunt mai profunde, mai mari (> 1 cm) si
cu durata mai lunga (de la saptamani la luni) decat aftele
minore. Apar pe buze, palatul moale si gat.
Pot aparea febra, disfagie, stare de rau si cicatrici.

Ulcerele herpetiforme (asemanatoare morfologic, dar fara legatura

cu herpesvirusul) reprezinta 5% din cazuri.
Ele incep ca mai multe (pana la 100) culturi de 1 pana la 3 mm de
grupuri mici, dureroase de ulcere pe un
baza eritematoasa. Acestea se unesc pentru a forma ulcere mai
mari care dureaza 2 saptamani. Ele tind sa apara la femei si
la o varsta mai tarzie de debut decat alte forme de RAS.

Diagnostic

Evaluare clinica

Evaluarea se desfasoara asa cum a fost descris anterior la

stomatita (vezi p. 509). Diagnosticul se bazeaza pe
aspect si excludere, deoarece nu exista caracteristici
histologice definitive sau analize de laborator.

Herpesul simplex oral primar poate imita RAS, dar apare de obicei
la copiii mai mici, implica intotdeauna
gingiva si poate afecta orice mucoasa keratinizata (palat dur,
gingie atasata, dorsul limbii) si este
asociate cu simptome sistemice. Cultura virala poate fi facuta
Page 2536
 result.txt
pentru a identifica herpesul simplex. Recurent
leziunile herpetice sunt de obicei unilaterale.

Episoade recurente similare pot aparea cu sindromul Behcet, boala

inflamatorie intestinala, sprue, HIV
infectie si deficiente nutritionale; aceste afectiuni au in
general simptome si semne sistemice.
Ulcere bucale recurente izolate pot aparea cu infectia cu herpes,
HIV si, rareori, cu deficienta nutritionala. Viral
testele si testele hematologice serice pot identifica aceste
afectiuni.

Reactiile la medicamente pot imita RAS, dar sunt de obicei legate

temporal de ingerare. Cu toate acestea, reactiile la
alimentele sau produsele dentare pot fi dificil de identificat;
poate fi necesara eliminarea secventiala.

Tratament

Clorhexidina locala si corticosteroizi

614

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

Tratamentele generale pentru stomatita (vezi p. 512) pot ajuta

pacientii cu RAS. Gluconat de clorhexidina
apele de gura si corticosteroizii topici, principalele terapii,
trebuie utilizate in timpul prodromului,
daca este posibil. Corticosteroidul poate fi dexametazona 0,5
mg/5 ml tid folosita ca clatire si apoi
unguent expectorat sau clobetasol 0,05% sau unguent cu
fluocinonida 0,05% in carboximetilceluloza
pasta de protectie a mucoaselor (1:1) aplicata tid. Pacientii
care utilizeaza acesti corticosteroizi trebuie monitorizati

Page 2537
 result.txt
Constatarile examenului fizic pot confirma de obicei
diagnosticul. Testele de laborator sunt necesare daca sunt
alimentate
istoricul nu indica clar un aport caloric inadecvat. Masurarea
albuminei serice, total
Numarul de limfocite, limfocitele T CD4+, transferrina si
raspunsul la antigenele pielii pot ajuta la determinarea
severitatea PEU (vezi Tabelul 2-3) sau confirmati diagnosticul in
cazurile limita. Multe alte rezultate ale testelor
pot fi anormale: de exemplu, niveluri scazute de hormoni,
vitamine, lipide, colesterol, prealbumina, insulina
factor de crestere 1, fibronectina si proteina care leaga
retinolul. Nivelurile urinare de creatina si metilhistidina pot
fi
folosit pentru a masura gradul de pierdere musculara. Deoarece
catabolismul proteic incetineste, nivelul ureei urinare este de
asemenea
scade. Aceste constatari afecteaza rareori tratamentul.

Sunt necesare teste de laborator pentru a identifica cauzele

suspectarii PEU secundare. proteina C reactiva sau
receptorul solubil al interleukinei-2 trebuie masurat atunci cand
cauza subnutritiei este neclara; aceste
masuratorile pot ajuta la determinarea daca exista exces de
citokine. Testele functiei tiroidiene pot fi, de asemenea
candidoza. Daca corticosteroizii topici sunt ineficienti, poate
fi necesar prednison (de exemplu, 40 mg po o data/zi).
timp de 5 zile. RAS continuu sau deosebit de sever este cel mai
bine tratat de un specialist in medicina orala.
Tratamentul poate necesita utilizarea prelungita a
corticosteroizilor sistemici, azatioprina sau altele
imunosupresoare, pentoxifilina sau talidomida. Injectiile
intralesionale se pot face cu
betametazona, dexametazona sau triamcinolona. Suplimentele B1,
B2, B6, B12, acid folic sau fier diminueaza
RAS la unii pacienti.

Page 2538
 result.txt
Xerostomia

Fiziopatologia

Xerostomia este gura uscata cauzata de fluxul redus sau absent de

saliva. Aceasta conditie poate duce la
disconfort, interfereaza cu vorbirea si inghitirea, ingreuneaza
purtarea protezelor dentare, provoaca halitoza si
afecteaza igiena orala provocand o scadere a pH-ului oral si o
crestere a cresterii bacteriene. De multa vreme
xerostomia poate duce la carii dentare severe si candidoza orala.
Xerostomia este o plangere frecventa
in randul adultilor in varsta, afectand aproximativ 20% dintre
varstnici.
Stimularea mucoasei bucale semnaleaza nucleii salivatori din
medular, declansand un eferent
raspuns. Impulsurile nervoase eferente elibereaza acetilcolina la
terminalele nervoase ale glandelor salivare, activand
receptorii muscarinici (M3), care cresc productia si fluxul de
saliva. Semnale medulare responsabile pentru
salivatia poate fi, de asemenea, modulata de inputuri corticale
de la alti stimuli (de exemplu, gust, miros, anxietate).

Etiologie

Droguri

Xerostomia este de obicei cauzata de urmatoarele:

Radiatii la cap si gat (pentru tratamentul cancerului)

Droguri: Drogurile sunt cea mai frecventa cauza (vezi

Tabelul 56-7); aproximativ 400 de medicamente eliberate pe baza
de reteta

[Tabelul 56-7. Unele cauze ale xerostomiei]

Page 2539
 result.txt
Anticolinergice

Antiparkinsoniene

Antineoplazice (chimioterapia)

Tulburarile sistemice sunt cauza mai rar, dar xerostomia este

frecventa in sindromul Sjogren si
poate aparea in HIV/SIDA, diabet necontrolat si anumite alte
tulburari.

si multe medicamente OTC provoaca scaderea salivatiei. Cele mai

comune includ urmatoarele:
Medicamentele pentru chimioterapie provoaca uscaciune severa si
stomatita in timp ce sunt luate; aceste probleme
de obicei se termina dupa oprirea terapiei.

Alte clase comune de medicamente care cauzeaza xerostomie includ

antihipertensive, anxiolitice si
antidepresive (mai putin severe cu ISRS decat cu triciclice).

615

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

Cresterea consumului ilicit de metamfetamine a dus la o incidenta

tot mai mare a gurii de metamfetamine, care este
carii dentare severe cauzate de xerostomia indusa de
metamfetamina. Prejudiciul este agravat de
bruxare si strangere cauzate de medicament. Aceasta combinatie
provoaca distrugerea foarte rapida a dintilor.
Consumul de tutun determina de obicei o scadere a salivei.

Radiatii: radiatii accidentale catre glandele salivare in timpul

radioterapiei pentru cancerul capului si gatului
Page 2540
 result.txt
adesea provoaca xerostomie severa (5200 cGy provoaca uscaciune
severa, permanenta, dar chiar si dozele mici pot
provoaca uscare temporara).

Evaluare

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa includa acuitatea

debutului, modele temporale (de exemplu, constant vs
intermitenta, prezenta numai la trezire), factori provocatori,
inclusiv factori situationali sau psihogene
(de exemplu, daca xerostomia apare numai in perioadele de stres
psihologic sau in anumite activitati),
evaluarea starii lichidelor (de exemplu, obiceiuri de aport de
lichide, varsaturi recurente sau diaree) si obiceiurile de somn.
Utilizarea drogurilor recreative ar trebui sa fie determinata in
mod specific.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptome ale

tulburarilor cauzale, inclusiv ochi uscati, piele uscata, eruptii
cutanate,
si dureri articulare (sindromul Sjogren).

Istoricul medical ar trebui sa se intrebe despre afectiunile

asociate cu xerostomia, inclusiv boala Sjogren
sindrom, istoric de radioterapie, traumatisme la cap si gat si un
diagnostic sau factori de risc pentru HIV
infectie. Profilurile de droguri ar trebui revizuite pentru
medicamentele potentiale ofensatoare (vezi Tabelul 56-7).

Examenul fizic: Examenul fizic se concentreaza pe cavitatea

bucala, in special pe orice aparent
uscaciune (de exemplu, daca mucoasa este uscata, lipicioasa sau
umeda; daca saliva este spumoasa, stringoasa sau normala in
aspectul), prezenta oricaror leziuni cauzate de Candida albicans
si starea dintilor.

Prezenta si severitatea xerostomiei pot fi evaluate la pat in mai

Page 2541
 result.txt
multe moduri. De exemplu, a
lama limbii poate fi tinuta de mucoasa bucala timp de 10 sec.
Daca lama limbii cade imediat
la eliberare, fluxul salivar este normal. Cu cat intampinati mai
multe dificultati la indepartarea lamei limbii, cu atat
mai severa xerostomia. La femei, semnul de ruj, unde rujul adera
la dintii din fata, poate fi
un indicator util al xerostomiei.

Daca apare uscaciune, trebuie palpate glandele submandibulare,

sublinguale si parotide.
in timp ce se observa deschiderile ductale pentru fluxul de
saliva. Deschiderile sunt la baza limbii anterior
pentru glandele submandibulare si pe mijlocul interiorului
obrazului pentru glandele parotide. Uscare
orificiile de canal cu un patrat de tifon inainte de palpare
ajuta la observare. Daca un container gradat este
disponibil, pacientul poate expectora o data pentru a goli gura
si apoi a expectora toata saliva in
recipient. Productia normala este de 0,3 pana la 0,4 ml/min.
Xerostomia semnificativa este de 0,1 ml/min.

Cariile dentare pot fi cautate la marginile restaurarilor sau in

locuri neobisnuite (de exemplu, la gat sau varful
dintele).

Cea mai frecventa manifestare a infectiei cu C. albicans sunt

zonele de eritem si atrofie (de exemplu, pe
dorsul limbii). Mai putin obisnuit este cel mai cunoscut cas alb,
cu branza, care sangereaza cand este sters.

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Ochi uscati concomitent, piele uscata, eruptii cutanate sau

dureri articulare

Page 2542
 result.txt
Cariile dentare extinse

Factori de risc pentru HIV

Interpretarea constatarilor: Xerostomia este diagnosticata prin

simptome, aspect si absenta salivare.
flux la masarea glandelor salivare.

616

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

Nu este necesara o evaluare suplimentara atunci cand xerostomia

apare dupa initierea unui nou medicament si se opreste dupa
intreruperea acelui medicament sau cand simptomele apar in cateva
saptamani de la iradierea capului si
gat. Xerostomia care apare cu debut brusc dupa traumatismele
capului si gatului este cauzata de afectarea nervilor.

Prezenta concomitenta a ochilor uscati, a pielii uscate, a

eruptiilor cutanate sau a durerilor articulare, in special la o
pacienta, sugereaza o
diagnosticul sindromului Sjogren. Cariile dentare severe,
disproportionate fata de constatarile asteptate, pot fi
indica consumul ilicit de droguri, in special metamfetamine.
Xerostomia care apare numai pe timp de noapte
sau care se noteaza numai la trezire poate indica o respiratie
excesiva a gurii intr-un mediu uscat.

Testare: Pentru cei la care prezenta xerostomiei este neclara,

sialometria poate fi efectuata prin
plasarea dispozitivelor de colectare peste orificiile canalelor
majore si apoi stimularea productiei salivare cu citric
acid sau prin mestecat de parafina. Debitul parotidian normal
este de 0,4 pana la 1,5 ml/min/glanda. Monitorizarea debitului

Page 2543
 result.txt
poate ajuta, de asemenea
determina raspunsul la terapie.

Cauza xerostomiei este adesea aparenta, dar daca etiologia este

neclara si boala sistemica este
considerat posibil, ar trebui efectuata o evaluare suplimentara
cu biopsia unei glande salivare minore (de exemplu
detectarea sindromului Sjogren, sarcoidoza, amiloidoza, TBC sau
cancer) si testarea HIV.

Tratament

Atunci cand este posibil, cauza xerostomiei trebuie abordata si

tratata.

Pentru pacientii cu xerostomie legata de medicamente a caror

terapie nu poate fi schimbata cu un alt medicament, medicament
Programele trebuie modificate pentru a obtine efectul maxim al
medicamentului in timpul zilei, deoarece noaptea
xerostomia este mai probabil sa provoace carii. Pentru toate
medicamentele, ar trebui sa fie formulate usor de luat, cum ar fi
lichidele
trebuie luate in considerare, iar formele de dozare sublinguale
trebuie evitate. Gura si gatul ar trebui sa fie
lubrifiat cu apa inainte de a inghiti capsule si tablete sau
inainte de a utiliza nitroglicerina sublinguala.
Pacientii trebuie sa evite decongestionantele si
antihistaminicele.

Pacientii care utilizeaza presiune pozitiva continua a cailor

respiratorii pentru apneea obstructiva in somn pot beneficia de
aceasta
umidificarea aerului sursa (umidificator de camera pentru cei
care utilizeaza terapia cu aparate orale).

Controlul simptomelor: Tratamentul simptomatic consta in masuri

care fac urmatoarele:
Page 2544
 result.txt

Cresterea saliva existenta

Inlocuiti secretiile pierdute

Controlul cariei

Medicamentele care maresc productia de saliva includ cevimelina

si pilocarpina, ambele agoniste colinergice.
Cevimelina (30 mg po tid) are o activitate mai mica a
receptorilor M2 (cardiaci) decat pilocarpina si un timp de
injumatatire mai mare.
Principalul efect advers este greata. Pilocarpina (5 mg po tid)
poate fi administrata dupa oftalmologie si
contraindicatiile cardiorespiratorii sunt excluse; efectele
adverse includ transpiratia, inrosirea fetei si poliuria.

Sorbirea frecventa de lichide fara zahar, mestecand guma care

contine xilitol si folosind un inlocuitor de saliva OTC
care contin carboximetilceluloza sau hidroxietilceluloza poate
ajuta. Se poate aplica vaselina
buzele si sub protezele dentare pentru a ameliora uscarea,
crapaturile, durerile si traumatismele mucoasei. Un aer rece
umidificatorul poate ajuta persoanele care respira prin gura care
au de obicei cele mai grave simptome pe timp de noapte.

Igiena orala meticuloasa este esentiala. Pacientii trebuie sa se

perieze si sa foloseasca ata dentara in mod regulat si sa
utilizeze clatiri cu fluor sau
geluri zilnic; Folosirea pastelor de dinti mai noi cu adaos de Ca
si fosfor poate ajuta, de asemenea, la evitarea cariilor
rampante.
Se recomanda o frecventa crescuta a vizitelor preventive la
stomatologie cu indepartarea placii. Cel mai eficient mod
pentru a preveni cariile este sa dormi cu purtatori montati
individual, care contin 1,1% fluorura de Na sau 0,4% stanos.
fluor. Daca 2 suporturi nu pot fi purtate simultan, atunci
fiecare arcada trebuie acoperita o data la doua nopti. In

Page 2545
 result.txt
In plus, un dentist poate aplica un lac cu fluor Na 5% de 2 pana
la 4 ori/an.

Pacientii trebuie sa evite alimentele si bauturile dulci sau

acide si orice alimente iritante care sunt uscate, picante,

617

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 56. Abordarea simptomelor dentare si orale

astringent, sau excesiv de cald sau rece.

Elemente esentiale de geriatrie

Puncte cheie

Desi uscaciunea gurii devine mai frecventa in randul

varstnicilor, acest lucru se datoreaza probabil numeroaselor
medicamente
folosit de obicei de catre persoanele in varsta, mai degraba
decat de imbatranirea in sine.

Drogurile sunt cauza cea mai frecventa, dar bolile sistemice

(cel mai frecvent sindromul Sjogren sau HIV)

iar radioterapia poate provoca, de asemenea, xerostomie.

Tratamentul simptomatic include cresterea fluxului de saliva

existent cu stimulente sau medicamente si artificial
Terminat.

Alte teste de laborator pot detecta anomalii asociate care pot

necesita tratament. Ser
trebuie masurate electrolitii, BUN, glucoza si, eventual,
nivelurile de Ca, Mg si fosfat. Nivelurile de
Page 2546
 result.txt
glucoza serica, electrolitii (in special K, ocazional Na),
fosfatul, Ca si Mg sunt de obicei scazute. BUN
este adesea scazuta, cu exceptia cazului in care este prezenta
insuficienta renala. Poate fi prezenta acidoza metabolica. CBC se
obtine de obicei;
anemie normocitara (de obicei din cauza deficitului de proteine)
sau anemie microcitara (datorita simultana a fierului
deficit) este de obicei prezent.

64

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 2. Subnutritie

Trebuie obtinute culturi de scaun si verificate pentru ovule si

paraziti daca diareea este severa sau nu
rezolva cu tratament. Uneori analize de urina, urocultura,
hemoculturi, testare la tuberculina si un torace
radiografiile sunt folosite pentru a diagnostica infectiile
oculte, deoarece persoanele cu PEU pot avea un raspuns redus la
infectii.

Prognoza

Copii: La copii, mortalitatea variaza de la 5 la 40%. Ratele de

mortalitate sunt mai mici la copiii cu PEU usoara
inlocuirea salivei. Guma de guma si bomboane care contin xilitol
pot fi utile.

Pacientii cu xerostomie prezinta un risc crescut de carie;

igiena bucala meticuloasa si profesional

fluorurile aplicate sunt esentiale.

618

Page 2547
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 57. Tulburari dentare comune

Capitolul 57. Tulburari dentare comune

Introducere

Carie

Etiologie

Tulburarile dentare comune includ cariile, gingivita, parodontita

si pulpita. Urgentele stomatologice, asa
ca durere de dinti, dinti fracturati sau avulzati si
complicatiile postextractionale sunt discutate in cap. 58.

Cariile sunt carii dentare, numite in mod obisnuit carii.

Simptomele dinti sensibili, durerosi apar
tarziu. Diagnosticul se bazeaza pe inspectie, sondarea suprafetei
smaltului cu un metal fin
instrument si radiografii dentare. Tratamentul presupune
indepartarea structurii dentare afectate si
refacerea acestuia cu diverse materiale. Fluor, igiena dentara
serioasa, etansanti si alimentatie adecvata
poate preveni practic toate cariile.

Cariile sunt cauzate de acizii produsi de bacterii din placa

dentara. Placa este, la inceput, o pelicula moale si subtire de
bacterii, mucina, celule epiteliale moarte si resturi alimentare
care se dezvolta pe suprafata dintelui in aproximativ 24 de ore
dupa ce dintele este curatat. Streptococul mutan este un grup de
bacterii inrudite care cresc in placa si pot
provoca carii. Unele tulpini sunt mai cariogeni decat altele. In
cele din urma (de obicei, dupa 72 de ore), moale
placa se mineralizeaza, in principal cu Ca, fosfat si alte
minerale, devenind tartru (placa tare sau

Page 2548
 result.txt
tartru), care nu poate fi indepartat cu usurinta cu o periuta de
dinti.

Factori de risc: Exista mai multi factori de risc pentru carii:

Defecte dentare

Mediu cu continut ridicat de acid sau cu continut scazut de

fluor

Flux salivar redus

Multi dinti au gropi deschise de smalt, fisuri si santuri, care

se pot extinde de la suprafata la
dentina. Aceste defecte pot fi suficient de largi pentru a
adaposti bacterii, dar prea inguste pentru a fi curatate
eficient. ei
predispune dintii la carii. Cantitati mari de zahar din dieta
ofera nutrienti pentru formarea placii
bacterii.

Suprafata unui dinte este mai susceptibila la carii atunci cand

este slab calcifiata, are expunere scazuta la fluor sau este in
un mediu acid. De obicei, decalcificarea incepe atunci cand pH-ul
dintelui scade sub 5,5 (de exemplu, cand
bacteriile producatoare de acid lactic colonizeaza zona sau cand
oamenii beau bauturi cola, care contin
acid fosforic).

Cariile rampante la dintii de foioase sugereaza un contact

prelungit cu laptele artificial, laptele sau sucul pentru sugari,
de obicei
cand un sugar se culca cu biberonul (carii pentru bebelus sau
biberon). Astfel, sticlele de culcare ar trebui
contin doar apa.

Batranii iau adesea medicamente care reduc fluxul salivar,

Page 2549
 result.txt
predispunand la carii. Batranii au si o
incidenta mai mare a cariilor radiculare din cauza recesiunii
gingivale, a expunerii suprafetelor radiculare si a declinului
dexteritate manuala.

Complicatii: Caria netratata duce la distrugerea dintilor,

infectii si necesitatea extractiilor si
proteze de inlocuire. Pierderea prematura a dintilor de foioase
poate deplasa dintii adiacenti, impiedicand
eruptia succesorilor lor permanenti.

Simptome si semne

Caria implica initial doar smaltul si nu provoaca simptome. O

cavitate care invadeaza dentina provoaca
durere, mai intai cand alimentele sau bauturile calde, reci sau
dulci intra in contact cu dintele implicat si mai tarziu cu
mestecat

619

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

durere, mai intai cand alimentele sau bauturile calde, reci sau
dulci intra in contact cu dintele implicat si mai tarziu cu
mestecat
sau percutie. Durerea poate fi intensa si persistenta atunci cand
pulpa este sever afectata (vezi Pulpita la p.
522).

Capitolul 57. Tulburari dentare comune

Diagnostic

Inspectie directa

Uneori utilizarea de raze X sau instrumente speciale de testare

Page 2550
 result.txt
Evaluarea clinica de rutina, frecventa (de la 6 la 12 luni)
identifica cariile precoce intr-un moment in care este minim
interventia impiedica progresul acesteia. O sonda subtire, uneori
coloranti speciali si transiluminare prin
Sunt folosite lumini cu fibra optica, frecvent completate de noi
dispozitive care detecteaza carii prin modificari in
conductivitate electrica sau reflectivitate laser. Cu toate
acestea, razele X sunt inca importante pentru detectarea
cariilor,
determinarea profunzimii implicarii si identificarea cariilor in
cadrul restaurarilor existente.
Tratament

Terapie restaurativa

Uneori un canal radicular si o coroana

Cariile incipiente (care se limiteaza la smalt) ar trebui

remineralizate prin ingrijire la domiciliu imbunatatita
(periaj si ata dentara), curatari, prescriptii pentru paste de
dinti cu continut ridicat de fluor si fluor multiplu
aplicatii la cabinetul stomatologic.

Tratamentul primar al cariilor care a intrat in dentina este

indepartarea prin gaurire, urmata de obturarea
defectul rezultat. Pentru cavitatile foarte adanci, o umplutura
temporara poate fi lasata pe loc timp de 6 pana la 10 saptamani,
in speranta ca
un dinte va depune dentina reparatoare, prevenind expunerea
pulpei, ceea ce necesita canalul radicular
tratament.

Obturatiile pentru suprafetele ocluzale ale dintilor posteriori,

care suporta cea mai mare parte a masticatiei, trebuie sa fie
compuse din
materiale rezistente. Cel mai comun material a fost amalgamul de
argint, care combina argint, mercur,

Page 2551
 result.txt
cupru, staniu si, ocazional, zinc, paladiu sau indiu. Amalgamul
este ieftin si dureaza in medie
14 ani. Cu toate acestea, daca igiena orala este buna si daca
amalgamul a fost plasat folosind un baraj de cauciuc pentru
izolare de
saliva, multe umpluturi cu amalgam dureaza > 40 de ani. Desi s-a
exprimat ingrijorarea cu privire la otravirea cu mercur,
numarul de obturatii cu amalgam pe care o persoana le are nu are
nicio legatura cu nivelul de mercur din sange. Inlocuirea
amalgamul nu este recomandat deoarece este scump, dauneaza
structurii dintelui si chiar creste
expunerea pacientului la mercur.

Rasinile compozite, care au un aspect mai acceptabil, au fost

folosite de mult timp la dintii anteriori,
unde estetica este primordiala si fortele de mestecat sunt
minime. Unii pacienti le solicita sa intre
dintii posteriori, de asemenea, si devin obisnuiti acolo. Cu
toate acestea, rasini compozite sub mare
stresul ocluzal dureaza in general mai putin de jumatate decat
amalgamul si tinde sa dezvolte carii recurente
deoarece rasina compozita se micsoreaza atunci cand se intareste
si se extinde si se contracta mai mult cu caldura si frigul
decat dintele sau alte materiale de obturatie. Generatia actuala
de compozite seamana foarte mult
smaltul dar nu par sa aiba aceeasi incidenta a cariilor recurente
ca materialele anterioare si poate
de asemenea, dureaza mai mult. Cu toate acestea, desi rezultatele
pe termen lung cu acesti inlocuitori de amalgam mai noi par bune,
date echivalente ca numar si durata cu cele cu amalgam nu sunt
inca disponibile.

Daca carierea lasa prea putina dentina pentru a sustine o

restaurare, un dentist inlocuieste dentina lipsa cu ciment,
amalgam, compozit sau alte materiale. Uneori, un post trebuie
introdus intr-una sau mai multe radacini pentru a
sustine un miez de aur, argint sau compozit, care inlocuieste

Page 2552
 result.txt
dentina coronara. Aceasta procedura necesita
o obturatie de canal, in care se face o deschidere in dinte si se
indeparteaza pulpa. Canalul radicular
sistemul este complet debridat, modelat si apoi umplut cu
gutaperca. Suprafetele exterioare ale dintelui (ce
ar fi fost smaltul) sunt apoi reduse astfel incat o coroana
artificiala, de obicei din aur,
portelanul sau ambele pot fi plasate. Coroanele pentru dintii
anteriori constau din, sau sunt acoperite cu, portelan.

Prevenirea

620

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 57. Tulburari dentare comune

Periajul regulat si folosirea atei dentare

Fluor in apa, pasta de dinti sau ambele

Curateni profesionale regulate

Rareori clatiri cu clorhexidina si aplicatii topice cu fluor

Pentru majoritatea oamenilor, cariile pot fi prevenite. Cariile

se formeaza pentru prima data pe dintii permanenti de la
inceputul adolescentei pana tarziu
20 de ani. Persoanele predispuse la carii au de obicei expunere
scazuta la fluor si o microflora relativ cariogena
dobandite de la mamele lor si prin contactul social. Mentinerea
unei bune igiene orale si minimizarea
aportul de zahar este deosebit de important.

Indepartarea placii dentare cel putin la 24 de ore, de obicei

prin periaj si folosirea atei dentare, ajuta la prevenirea
cariilor dentare. The

Page 2553
 result.txt
treimea gingivala a dintelui este cea mai importanta zona de
curatat, dar este zona cel mai des neglijata. Electric
si periutele de dinti electronice sunt excelente, dar o periuta
de dinti manuala moale, folosita in medie de 3 pana la 4
min, este suficient. Utilizarea excesului de pasta de dinti, in
special de tip abraziv, poate eroda dintii. Ata dentara este
plasat intre fiecare dintre dinti, curbat pe partea laterala a
fiecarui dinte si miscat in sus si in jos 3
ori, mergand chiar sub marginea gingivala. Ata dentara foarte
subtire (banda dentara) sau acoperita cu ceara
sau politetraetilena poate fi utilizata pentru contacte
exceptional de stranse intre dinti sau marginile de obturatie
aspre.

Dintii cu fluor incorporat in smaltul lor sunt mai rezistenti la

decalcificarea acida si nu numai
se recalcifica usor atunci cand pH-ul creste. Daca apa de baut nu
este fluorurata adecvat, suplimentele cu fluor
sunt recomandate copiilor de la scurt timp dupa nastere pana la
varsta de 8 ani si femeilor insarcinate care incep
la 3 luni de gestatie (cand se formeaza dintii la fat). Doza
trebuie selectata in functie de
cantitatea de fluor prezenta in apa de baut si varsta copilului.
Doza totala nu ar trebui sa fie asa
mare incat sa provoace fluoroza dentara (vezi p. 52). Pasta de
dinti cu fluor ar trebui sa fie, de asemenea, folosita de toti
oamenii
varste.

Fluorurarea ofera mai putina protectie impotriva cariilor din

gropi si fisuri decat impotriva celor netede
suprafete. Gropile si fisurile necesita utilizarea de etansanti
(materiale plastice care adera strans la suprafata
smaltul) pentru a impiedica nutrientii sa ajunga la bacterii,
reducand cresterea si productia de acid.

Daca aceste masuri nu reduc formarea cavitatii, terapia mai

Page 2554
 result.txt
intensiva vizeaza schimbarea
flora. Dupa ce cavitatile sunt tratate, gropile si fisurile, care
pot adaposti M. streptococci, sunt sigilate. Acest
tratamentul este urmat de apa de gura de 60 de secunde folosind
0,12% clorhexidina bid timp de 2 saptamani, ceea ce poate reduce
bacteriile cariogenice din placa si permit repopularea cu tulpini
mai putin cariogeni de M. streptococi.
Pentru a incuraja aceasta repopulare, se foloseste xilitol sub
forma de bomboane tari sau guma de mestecat timp de 5 minute.
In plus, fluorura topica poate fi aplicata de catre un stomatolog
sau folosita noaptea intr-un purtator de fluor personalizat.

Pentru femeile insarcinate cu antecedente de carii severe,

regimul de mai sus poate fi utilizat inainte de cel al copilului
dintii erup. Daca acest lucru nu este fezabil, mama poate folosi
xilitol, dupa cum sa mentionat mai sus, din momentul aparitiei
nasterea copilului pana la varsta la care mama nu mai preia
probele din hrana copilului (modul ipotetic de
si cei care au primit terapie intensiva. Moartea in primele zile
de tratament se datoreaza de obicei deficitelor electrolitice,
sepsis, hipotermie sau insuficienta cardiaca. Tulburari de
constienta, icter, petesii, hiponatremie si
diareea persistenta sunt semne de rau augur. Rezolvarea apatiei,
edemului si anorexiei este un semn favorabil.
Recuperarea este mai rapida in kwashiorkor decat in marasmus.

Efectele pe termen lung ale PEU la copii nu sunt pe deplin

documentate. Unii copii se dezvolta cronic
malabsorbtie si insuficienta pancreatica. La copiii foarte mici
se poate dezvolta o dizabilitate intelectuala usoara
si persista cel putin pana la varsta scolara. Deteriorarea
cognitiva permanenta poate aparea, in functie de
durata, severitatea si varsta la debutul PEU.

Adulti: La adulti, PEU poate duce la morbiditate si mortalitate

(de exemplu, pierderea progresiva in greutate creste
rata mortalitatii la pacientii varstnici din azilurile de
Page 2555
 result.txt
batrani). La pacientii varstnici, PEU creste riscul de
morbiditatea si mortalitatea datorata interventiilor
chirurgicale, infectiilor sau altor tulburari. Cu exceptia
cazului in care apare insuficienta de organ,
transfer).

Pentru prevenirea cariilor la dintii de foioase (odata ce au

erupt) la sugari, biberoanele inainte de culcare ar trebui
contin doar apa.

Gingivita

Gingivita este o inflamatie a gingiilor, care provoaca sangerare

cu umflare, roseata, exudat,
modificarea contururilor normale si, ocazional, disconfort.
Diagnosticul se bazeaza pe inspectie.
Tratamentul presupune curatarea profesionala a dintilor si
intensificarea igienei dentare la domiciliu. Avansat
cazurile pot necesita antibiotice sau interventii chirurgicale.

In mod normal, gingiile sunt ferme, strans adaptate la dinti si

conturate pana la un punct. Gingiva cheratinizata
in apropierea coroanelor se afla tesut roz cu punct. Acest tesut
ar trebui sa umple intreg spatiul dintre coroane. The

621

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 57. Tulburari dentare comune

gingia mai indepartata de coroane, numita mucoasa alveolara, este

nekeratinizata, foarte vascularizata, rosie, mobila,
si continuu cu mucoasa bucala. Un depresor de limba nu ar trebui
sa exprime sange sau puroi din normal
gingiilor.
Inflamatia sau gingivita, cea mai frecventa problema gingivala,

Page 2556
 result.txt
poate evolua in parodontoza (vezi p. 520).

Etiologie

Cea mai frecventa cauza a gingivitei este igiena orala

deficitara.

Igiena bucala deficitara permite acumularea placii intre gingii

si dinti; gingivita nu
apar in zonele edentate. Iritatia datorata placii adanci fisura
normala dintre dinte si
gingiva, creand pungi gingivale. Aceste buzunare contin bacterii
care pot provoca atat gingivita, cat si radacina
carie. Alti factori locali, cum ar fi malocluzia, calculul
dentar, impactarea alimentelor, dentara defectuoasa
restaurarile si xerostomia joaca un rol secundar.

Cauze sistemice: Gingivita apare de obicei la pubertate, in

timpul menstruatiei si al sarcinii si
la menopauza, probabil din cauza modificarilor hormonale. In mod
similar, contraceptivele orale se pot exacerba
inflamatie.

Gingivita poate fi un semn precoce al unei tulburari sistemice,

in special cele care afecteaza raspunsul la
infectie (de exemplu, diabet, SIDA, deficienta de vitamine,
leucopenie), in special daca apare la pacientii cu
placa dentara minima. Unii pacienti cu boala Crohn au o zona
pietruita de granulomat
hipertrofie gingivala cand apar eruptii intestinale. Expunerea la
metale grele (de exemplu, plumb, bismut) poate
provoaca gingivita si o linie intunecata la marginea gingivale.
Deficitul sever de niacina sau vitamina C poate provoca
gingivita.

Simptome si semne

Page 2557
 result.txt
Gingivita simpla determina mai intai o adancire a santului (creva
gingivala) dintre dinte si
gingiva, urmata de o banda de gingie rosie, inflamata de-a lungul
unuia sau mai multor dinti, cu umflare a
papile interdentare si sangerare usoara. Durerea este de obicei
absenta. Se poate rezolva, ramane superficial ani de zile,
sau ocazional progreseaza la parodontita.

Pericoronita este o inflamatie acuta si dureroasa a lamboului

gingival peste un dinte partial erupt, de obicei in jurul
Molarii 3 mandibulari (molari de minte). Infectia este frecventa
si se poate dezvolta un abces. Pericoronita
apare adesea pe masura ce alimentele sunt prinse sub clapa.
Lamboul gingival dispare cand dintele este complet
a erupt.

Gingivita descuamativa poate aparea in timpul menopauzei. Se

caracterizeaza prin rosu intens, gingivale dureroasa
tesut care sangereaza usor. Veziculele pot preceda descuamarea.
Gingivele sunt moi deoarece
celulele keratinizate care rezista la abraziunea particulelor de
alimente sunt absente. O leziune gingivala similara poate fi
asociat cu pemfigus vulgar, pemfigoid bulos, pemfigoid benign al
membranei mucoase sau
lichen plan atrofic.

In timpul sarcinii, este posibil sa apara umflarea, in special a

papilelor interdentare. Gengivale pedunculata
excrescente apar adesea in papilele interdentare in timpul
primului trimestru, pot persista pe tot parcursul sarcinii,
si poate sa se diminueze sau nu dupa livrare. Tumorile de sarcina
sunt mase moi rosiatice care sunt,
histologic, granuloame piogene. Se dezvolta rapid si apoi raman
statice. Un iritant de baza este
comune, cum ar fi calculul sau o restaurare cu o margine
grosiera.

Page 2558
 result.txt
Diabetul necontrolat poate exagera efectele iritantilor gingival,
producand infectii secundare si
abcese gingivale acute frecvente.

In leucemie, gingiile se pot imbogati cu un infiltrat leucemic,

prezentand simptome clinice de
edem, durere si sangerare indusa usor.

In scorbut (deficit de vitamina C), gingiile sunt inflamate,

hiperplazice si ingorgate, sangerand usor.

622

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 57. Tulburari dentare comune

Petesiile si echimozele pot aparea in toata gura.

In pelagra (deficit de niacina), gingiile sunt inflamate,

sangereaza usor si sunt susceptibile la
infectie. In plus, buzele sunt inrosite si crapate, gura se simte
oparita, limba este neteda
si rosu aprins, iar limba si mucoasa pot avea ulceratii.

Diagnostic

Evaluare clinica

Gasirea de tesut eritematos, friabil la liniile gingiilor

confirma diagnosticul. Pentru a detecta precoce gingia
boala, unii stomatologi masoara frecvent adancimea buzunarului
din jurul fiecarui dinte. Adancimi < 3 mm
sunt normale; buzunarele mai adanci prezinta un risc ridicat de
gingivite si parodontoza.
Tratament

Page 2559
 result.txt
Igiena orala regulata si curatare profesionala

Gingivita simpla este controlata printr-o igiena orala adecvata,

cu sau fara apa de gura antibacteriana.
Ar trebui facuta o detartrare minutioasa (curatare profesionala
cu instrumente de mana sau cu ultrasunete). Daca
restaurarile adecvate, prost conturate sunt remodelate sau
inlocuite si iritantii locali sunt indepartati.
Excesul de gingie, daca este prezent, poate fi excizat.
Medicamentele care provoaca hiperplazie gingivala trebuie oprite
daca
posibil; daca nu, ingrijire la domiciliu imbunatatita si curatari
profesionale mai frecvente (cel putin la fiecare 3 luni)
de obicei reduce hiperplazia. Tumorile de sarcina sunt excizate.

Tratamentul pericoronitei consta in

Indepartarea resturilor de sub lamboul gingival

Irigare cu ser fiziologic, 1,5% peroxid de hidrogen sau 0,12%

clorhexidina

In special cand episoadele se repeta, extragerea

Daca se dezvolta o infectie severa, antibioticele pot fi

administrate cu o zi inainte de extractie si continuate in timpul
vindecare. Un regim obisnuit este amoxicilina 500 mg po la 6 ore
timp de 10 zile (sau pana la 3 zile dupa toate
inflamatia s-a diminuat). Abcesele asociate cu pericoronita
necesita incizie localizata si
drenaj, un lambou parodontal si debridare a radacinii sau
extractie.

In gingivita cauzata de tulburari sistemice, tratamentul este

indreptat catre cauza. In gingivita descuamativa
in timpul menopauzei, administrarea secventiala de estrogeni si
progestative poate fi benefica, dar adversa

Page 2560
 result.txt
efectele acestei terapii (vezi p. 2519) limiteaza recomandarile
de utilizare. In caz contrar, stomatologii pot prescrie
o clatire cu corticosteroizi sau o pasta cu corticosteroizi care
se aplica direct pe gingii. Gingivita cauzata de
pemfigusul vulgar (vezi p. 658) si afectiunile mucocutanate
similare pot necesita
terapie cu corticosteroizi.

Prevenirea

Indepartarea zilnica a placii cu ata dentara si o periuta de

dinti si curatare de rutina de catre un dentist sau un igienist
la intervale de 6 luni pana la 1 an poate ajuta la minimizarea
gingivitei. Pacientii cu tulburari sistemice predispozitive la
Gingivita necesita curatari profesionale mai frecvente (de la q 2
saptamani pana la 4 ori/an).
Gingivita ulcerativa acuta necrozanta

(Fusospirochetoza; gura de sant; infectia lui Vincent sau angina

pectorala)

Gingivita ulcerativa acuta necrozanta este o infectie dureroasa a

gingiilor. Simptomele sunt acute
durere, sangerare si respiratie urata. Diagnosticul se bazeaza pe
constatarile clinice. Tratamentul este bland
debridare, igiena orala imbunatatita, apa de gura, ingrijire de
sustinere si, daca debridarea trebuie

623

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 57. Tulburari dentare comune

Gingivita ulcerativa acuta necrozanta apare cel mai frecvent la

fumatori si la pacientii debili care sunt
sub stres. Alti factori de risc sunt igiena orala deficitara,

Page 2561
 result.txt
deficientele nutritionale si privarea de somn.

Debutul de obicei brusc poate fi insotit de stare de rau sau

febra. Manifestarile principale sunt acute
gingii dureroase, care sangereaza; salivatie excesiva; si
respiratie urata coplesitoare (fetor oris). Ulceratii,
care sunt patognomonice, sunt prezente pe papilele dentare si pe
gingia marginala; acestea au o
aspect caracteristic perforat si sunt acoperite de o
pseudomembrana cenusie. Leziuni similare
pe mucoasa bucala si amigdalele sunt rare. Inghitirea si vorbirea
pot fi dureroase. Regional
limfadenopatia este adesea prezenta.

fi intarziat, antibiotice.

Simptome si semne

Diagnostic

Evaluare clinica

Tratament

Debridare

Rareori, tesuturile amigdale sau faringiene sunt afectate, iar

difteria sau infectia datorata agranulocitozei
trebuie exclusa prin cultura gatului si CBC.

Clatiri (de exemplu, peroxid de hidrogen, clorhexidina)

Igiena orala imbunatatita

Uneori antibiotice orale

Tratamentul consta intr-o debridare usoara cu un dispozitiv de

Page 2562
 result.txt
detartrare manual sau cu ultrasunete. Debridarea se face
peste mai multe zile. Pacientul foloseste o periuta de dinti
moale pentru a sterge dintii. Se clateste la intervale de ora cu
Solutie salina normala calda sau de doua ori/zi cu 1,5% peroxid
de hidrogen sau 0,12% clorhexidina poate ajuta in timpul
primele zile dupa debridarea initiala. Masurile de sprijin
esentiale includ igiena orala imbunatatita
(facut usor la inceput), alimentatie adecvata, aport mare de
lichide, odihna, analgezice dupa cum este necesar si evitarea
iritatie (de exemplu, cauzata de fumat sau alimente fierbinti sau
picante). Imbunatatirea marcata apare de obicei in 24 to
48 h, dupa care debridarea poate fi finalizata. Daca debridarea
este intarziata (de exemplu, daca un dentist sau un
instrumentele necesare pentru debridare nu sunt disponibile),
antibiotice orale (de exemplu, amoxicilina 500 mg,
eritromicina 250 mg sau tetraciclina 250 mg o data la 6 ore)
asigura o ameliorare rapida si poate fi continuata pana la 72 de
ore
dupa ce simptomele dispar. Daca conturul gingival se inverseaza
(adica daca varfurile papilelor se pierd) in timpul acutului
faza, interventia chirurgicala este in cele din urma necesara
pentru a preveni parodontita ulterioara.

Alte tulburari gingivale

Hiperplazia tesuturilor gingivale poate aparea fara inflamatie,

ca raspuns la diferite medicamente, in special
fenitoina, ciclosporina si nifedipina sau, mai rar, alti blocanti
ai canalelor de Ca. Hiperplazia este
caracterizata prin marirea difuza, relativ avasculara neteda sau
nodulara a gingiei, care poate
acopera aproape niste dinti. Tesutul hipertrofiat este adesea
excizat. Daca este posibil, se fac inlocuiri pentru
tratamentul are succes uniform.

Tratament

Page 2563
 result.txt
De obicei, hranire orala

Posibil evitarea lactozei (de exemplu, daca diareea persistenta

sugereaza intoleranta la lactoza)

Ingrijire de sustinere (de exemplu, schimbari de mediu,

asistenta pentru hranire, medicamente orexigenice)

Pentru copii, hranirea intarziata cu 24 pana la 48 de ore

La nivel mondial, cea mai importanta strategie preventiva este

reducerea saraciei si imbunatatirea educatiei nutritionale
si masuri de sanatate publica.

PEU usoara sau moderata, inclusiv infometarea scurta, poate fi

tratata prin asigurarea unei alimentatii echilibrate, de
preferinta
oral. Suplimentele alimentare orale lichide (de obicei fara
lactoza) pot fi utilizate atunci cand alimentele solide nu pot fi
utilizate
ingerat adecvat. Diareea complica adesea hranirea orala, deoarece
infometarea creste tractul gastro-intestinal
probabil sa mute bacteriile in plasturii lui Peyer, facilitand
diareea infectioasa. Daca diareea persista
(sugerand intoleranta la lactoza), formulele pe baza de iaurt si
nu pe baza de lapte sunt date din cauza oamenilor
cu intoleranta la lactoza poate tolera iaurtul. Pacientilor
trebuie sa li se administreze si un supliment de multivitamine.
drogurile ofensatoare. Igiena orala scrupuloasa poate reduce la
minimum recurenta.

Carcinomul poate avea, de asemenea, originea la nivelul gingiilor

si se poate raspandi la ganglionii limfatici regionali.

Parodontita

Parodontita este o infectie a parodontiului, care provoaca

Page 2564
 result.txt
inflamarea parodontalului
ligamentele, gingia, cimentul si osul alveolar. De obicei se
manifesta ca o agravare a
gingivita. Simptomele sunt rare cu exceptia HIV sau cand se
dezvolta abcese, caz in care durere

624

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 57. Tulburari dentare comune

iar umflarea sunt frecvente. Diagnosticul se bazeaza pe

inspectie, sondare parodontala si radiografii.
Tratamentul presupune curatarea dentara care se extinde sub
gingii si o igiena viguroasa la domiciliu
program. Cazurile avansate pot necesita antibiotice si
interventii chirurgicale.

Etiologie

Parodontita se dezvolta de obicei atunci cand gingivita, de

obicei cu placi abundente si tartru sub
marginea gingivala, nu a fost tratata adecvat. In parodontoza,
buzunarele adanci pot gazdui anaerobi
organisme care fac mai multe daune decat cele prezente de obicei
in gingivita simpla. Gingiva progresiv
isi pierde atasarea de dinti, pungile parodontale se adancesc si
incepe pierderea osoasa. Cu progresiv
pierderea osoasa, dintii se pot slabi si gingia se retrage.
Migrarea dintilor este frecventa in stadiile ulterioare.

Cauze sistemice: bolile sistemice care predispun pacientii la

parodontita includ diabetul
(in special tipul 1); neutropenie dobandita, familiala si
ciclica; leucemie; Sindromul Down; leucocite
sindroame de deficit de aderenta; sindromul Papillon-Lefevre;

Page 2565
 result.txt
Boala Crohn; sindroame de histiocitoza;
agranulocitoza; sindromul leucocitelor lenese;
hipogamaglobulinemie; sindromul Chediak-Higashi;
boala de stocare a glicogenului; agranulocitoza genetica
infantila; sindromul Ehlers-Danlos (tipurile IV si VIII);
deficit de vitamina C (scorbut); si hipofosfatazie. Ocluzie
defectuoasa, determinand o functionare excesiva
sarcina pe dinti, poate contribui la progresia unui anumit tip de
parodontita caracterizata prin unghiular
defecte osoase.

Fiziopatologia

Parodontita este de obicei cronica si se caracterizeaza prin

perioade de exacerbare si remisie. Cronic
parodontita (fosta parodontita adult) apare in forme localizate
si generalizate, iar persoanele cu
boala semnificativa tind sa fie > 35 de ani. Aproximativ 85% din
populatie este afectata intr-un grad usor, dar
cele mai avansate cazuri sunt observate la mai putin de 5% din
populatie.

Parodontita agresiva: exista mai multe subtipuri mai rapid

progresive de parodontita cronica,
cunoscuta in mod colectiv sub denumirea de parodontoza agresiva.
Parodontita agresiva se poate dezvolta inca de la inceput
copilarie, uneori inainte de varsta de 3 ani. Pacientii pot avea
pierderi osoase severe, chiar pierderea dintilor, pana la varsta
de 20 de ani.
Functia neutrofilelor poate fi defectuoasa in parodontita
agresiva; semnificatia sa clinica este necunoscuta.

Intr-un tip de parodontita agresiva care apare la adolescentii

sanatosi (numita anterior localizata
parodontita juvenila), pacientii au adesea colonizare
semnificativa a Actinobacillus
actinomicetemcomitans. De obicei, semnele de inflamatie sunt

Page 2566
 result.txt
minore. Boala este depistata de
sondaj parodontal sau radiografii, care arata pierderea osoasa
localizata, profunda (verticala), limitata de obicei la primul
molari si incisivi. Pierderea osoasa progreseaza mai repede decat
in parodontita adulta, adesea intr-o rata de 3 pana la 4
m/zi.

Un tip neobisnuit de parodontita agresiva (numita anterior

parodontoza prepuberala) afecteaza
dintii de foioase, de obicei la scurt timp dupa eruptie.
Gingivita proliferativa acuta generalizata si alveolara rapida
distrugerea oaselor sunt semnele sale distinctive. Pacientii au,
de asemenea, accese frecvente de otita medie si sunt de obicei
diagnosticat la varsta de 4 ani. La unii pacienti, boala se
rezolva inainte ca dintii permanenti sa erupa.
Regimurile de tratament sunt in studiu.

La pacienti apare parodontita agresiva prototipica (numita

anterior parodontita rapid progresiva).
cu varsta cuprinsa intre 20 si 35 de ani. Este adesea asociat cu
A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis,
Eikenella corodeaza si multi bacili gram negativi, dar cauza si
efectul nu sunt clare. Unele cazuri
rezulta din parodontita juvenila localizata nediagnosticata sau
parodontita prepuberala, dar apar altele
independent.

Parodontita asociata cu HIV este o boala deosebit de virulenta,

cu progresie rapida. Din punct de vedere clinic, seamana
gingivita ulcerativa acuta necrozanta (vezi p. 520) combinata cu
parodontita rapid progresiva.
Pacientii pot pierde 9 pana la 12 mm de atasament in doar 6 luni.

Simptome si semne

625

Page 2567
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 57. Tulburari dentare comune

Durerea este de obicei absenta, cu exceptia cazului in care se

formeaza o infectie acuta in una sau mai multe pungi parodontale
sau daca HIV-
parodontita asociata este prezenta. Impactul alimentelor in
buzunare poate provoca dureri la mese. Abundent
placa impreuna cu roseata, umflarea si exudatul sunt
caracteristice. Gingiile pot fi sensibile si pot sangera
usor, iar respiratia poate fi urata.

Diagnostic

Evaluare clinica

Uneori radiografii dentare

Tratament

Detartrare si rindeluire radiculara

Chirurgie sau extractie

Inspectia dintilor si gingiilor combinata cu sondarea pungilor si

masurarea adancimii acestora
sunt de obicei suficiente pentru diagnostic. Pungile mai adanci
de 4 mm indica parodontita. Radiografiile dentare dezvaluie
pierderea osoasa alveolara adiacenta pungilor parodontale.
Uneori antibiotice orale, pachete de antibiotice sau ambele

Pentru toate formele de parodontita, prima faza a tratamentului

consta in detartraj complet si intepare radiculara (adica,
indepartarea cimentului si a dentinei bolnave sau afectate de
toxine, urmata de netezirea radacinii) pentru a indeparta
depuneri de placa si tartru. Este necesara o igiena orala

Page 2568
 result.txt
completa la domiciliu. Pacientul este reevaluat dupa
3 saptamani Daca buzunarele nu sunt mai adanci de 4 mm in acest
moment, singurul tratament necesar este curatarile regulate.

Daca buzunarele mai adanci persista, pot fi utilizate antibiotice

sistemice. Un regim comun este amoxicilina 500 mg po
qid timp de 10 zile. In plus, se poate pune un gel care contine
doxiciclina sau microsfere de minociclina
in buzunare izolate recalcitrante. Acestea sunt resorbite in 2
saptamani.

O alta abordare este eliminarea chirurgicala a buzunarului si

reconturarea osului, astfel incat pacientul sa poata
curatati adancimea santului (operatie de reducere/eliminare a
buzunarului). In situatii selectate, regenerativ
chirurgia si grefa osoasa se fac pentru a incuraja cresterea
osului alveolar. Atela dintilor slabiti si
poate fi necesara remodelarea selectiva a suprafetelor dentare
pentru a elimina ocluzia traumatica. Extractiile sunt
adesea necesar in boala avansata. Factorii sistemici contributivi
trebuie controlati inainte de initiere
terapie parodontala.

Nouazeci la suta dintre pacientii cu parodontita asociata cu HIV

raspund la irigarea sulcusului cu
povidona-ioda (pe care medicul dentist o aplica cu o seringa),
utilizarea regulata a apelor de gura cu clorhexidina si
antibiotice sistemice, de obicei metronidazol 250 mg po tid timp
de 14 zile.

Parodontita juvenila localizata necesita interventie chirurgicala

parodontala plus antibiotice orale (de exemplu, amoxicilina 500
mg
qid sau metronidazol 250 mg tid timp de 14 zile).

Pulpita

Page 2569
 result.txt
Pulpita este o inflamatie a pulpei dentare care rezulta din carii
netratate, traumatisme sau multiple
restaurari. Simptomul sau principal este durerea. Diagnosticul se
bazeaza pe constatari clinice si este
confirmat prin radiografie. Tratamentul implica indepartarea
cariilor, refacerea dintelui deteriorat si
facand uneori terapie de canal sau extragerea dintelui.
Pulpita poate aparea cand

Caria progreseaza profund in dentina

Un dinte necesita mai multe proceduri invazive

626

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 57. Tulburari dentare comune

Traumatismele perturba alimentarea limfatica si sanguina a

pulpei

Pulpita incepe ca o afectiune reversibila in care dintele poate

fi salvat printr-o simpla obturatie. Devine
ireversibila deoarece umflarea in interiorul invelisului rigid al
dentinei compromite circulatia, facand ca
necrozata pulpara, care predispune la infectie.

Complicatii: Sechelele infectioase ale pulpitei includ

parodontita apicala, abcesul periapical, celulita,
si osteomielita maxilarului. Raspandirea din dintii maxilari
poate provoca sinuzita purulenta, meningita, creier
abces, celulita orbitala si tromboza sinusului cavernos.
Raspandirea de la dintii mandibulari poate provoca
angina Ludwig, abces parafaringian, mediastinita, pericardita,
empiem si jugulara
tromboflebita.

Page 2570
 result.txt

Simptome si semne

In pulpita reversibila, durerea apare atunci cand un stimul (de

obicei rece sau dulce) este aplicat pe dinte. Cand
stimulul este indepartat, durerea inceteaza in 1 pana la 2
secunde.

In pulpita ireversibila, durerea apare spontan sau persista la

cateva minute dupa ce stimulul este indepartat. A
pacientul poate avea dificultati in localizarea dintelui din care
provine durerea, chiar confundand maxilarul
si arcadele mandibulare (dar nu partea stanga si dreapta a
gurii). Durerea poate inceta apoi pt
cateva zile din cauza necrozei pulpare. Pe masura ce infectia se
dezvolta si se extinde prin foramenul apical,
dintele devine extraordinar de sensibil la presiune si percutie.
Un abces periapical (dentoalveolar).
ridica dintele din alveoliul sau si se simte inalt atunci cand
pacientul musca.

Diagnostic

Evaluare clinica

Uneori radiografii dentare

Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si examenul fizic, care

foloseste stimuli provocatori
(aplicare de caldura, frig, percutie). Razele X ajuta la
determinarea daca inflamatia sa extins dincolo
varful dintelui si ajuta la excluderea altor afectiuni.

Tratament

Foraj si obturatie pentru pulpita reversibila

Canal si coroana sau extractie pentru pulpita ireversibila

Page 2571
 result.txt

Antibiotice (de exemplu, amoxicilina) pentru infectie

In pulpita reversibila, vitalitatea pulpei poate fi mentinuta

daca dintele este tratat, de obicei prin indepartarea cariilor si
apoi restaurat.

Pulpita ireversibila si sechelele acesteia necesita terapie

endodontica (canal radicular) sau extractie dentara. In
terapie endodontica, se face o deschidere in dinte si se
indeparteaza pulpa. Sistemul de canal radicular este
bine debridat, modelat si apoi umplut cu gutaperca. Dupa terapia
de canal, vindecare adecvata
se manifesta clinic prin rezolutia simptomelor si radiografic
prin umplerea osoasa in radiotransparenta
zona de la varful radacinii pe o perioada de luni. Daca pacientii
prezinta semne sistemice de infectie (de exemplu, febra), an
Se prescrie antibiotic oral (amoxicilina 500 mg la 8 ore; pentru
pacientii alergici la penicilina, clindamicina 150 mg
sau 300 mg la 6 ore). Daca simptomele persista sau se agraveaza,
terapia de canal se repeta de obicei in cazul unei radacini
canalul a fost omis, dar diagnostice alternative (de exemplu,
tulburare temporomandibulara, fractura oculta a dintelui,
PEU severa sau infometarea prelungita necesita tratament intr-un
spital cu o dieta controlata. Primul
prioritatea este corectarea anomaliilor fluidelor si
electrolitice (vezi cap. 97) si tratarea infectiilor. Urmatorul
este aprovizionarea
macronutrienti pe cale orala sau, daca este necesar (de exemplu,
cand inghitirea este dificila), printr-un tub de hranire, a
sonda nazogastrica (de obicei) sau o sonda de gastrostomie.
Nutritia parenterala este indicata daca malabsorbtia este
severa (vezi p. 23).

Alte tratamente pot fi necesare pentru a corecta deficiente

specifice, care pot deveni evidente ca greutate
creste. Pentru a evita deficientele, pacientii ar trebui sa ia
Page 2572
 result.txt
micronutrienti aproximativ de doua ori fata de cel recomandat
diurna (DZR) pana cand recuperarea este completa.

Copii: Tulburarile de baza trebuie tratate. Pentru copiii cu

diaree, hranirea poate fi amanata 24
la 48 h pentru a evita agravarea diareei; in acest interval,
copiii necesita rehidratare orala sau IV.
Hranirile sunt date des (de 6 pana la 12 ori/zi), dar, pentru a
evita coplesirea, absorbtia intestinala limitata.
tulburare neurologica) trebuie luate in considerare.

Foarte rar, emfizemul subcutanat sau mediastinal se dezvolta dupa

aer comprimat sau un aer de mare viteza.
burghiul dentar cu turbina a fost folosit in timpul terapiei de
canal sau al extractiei. Aceste dispozitive pot forta aerul sa
intre

627

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 57. Tulburari dentare comune

tesuturile din jurul alveolei dintelui care se diseca de-a lungul

planurilor fasciale. Debut acut al maxilarului si al colului
uterin
umflarea cu crepita caracteristica a pielii umflate la palpare
este diagnostica. Tratamentul este de obicei
nu este necesar, desi uneori se administreaza antibiotice
profilactice.

Aparate dentare

Dintii se pot pierde din cauza cariilor dentare, bolii

parodontale sau traumatisme sau pot fi indepartati in timpul
tratamentului
esueaza. Dintii lipsa pot cauza probleme cosmetice, de fonatie si
Page 2573
 result.txt
ocluzale si poate permite miscarea
dintii ramasi.

Tipuri: Aparatele dentare includ punti fixe, proteze dentare

partiale sau complete detasabile si osteo-
implanturi integrate.

O punte (proteza partiala fixa) este compusa din dinti falsi

turnati sau lipiti intre ei si, la fiecare
sfarsit, la o coroana care este cimentata pe dinti naturali
(abutment), care suporta orice stres de muscatura. Un pod este
neeliminat. O punte este mai mica decat o proteza partiala
amovibila, dar pot fi una sau mai multe punti
facut pentru a inlocui multi dintre dintii dintr-o arcade
dentara.

O proteza partiala detasabila, de obicei un aparat cu cleme care

se fixeaza peste dintii bonturi, poate fi
indepartat pentru curatare si in timpul somnului. O parte din
stresul ocluzal poate fi suportat de tesuturile moi de dedesubt
proteza dentara, adesea pe ambele parti ale maxilarului. Acest
aparat este utilizat in mod obisnuit atunci cand trebuie sa
existe multi dinti
inlocuite, iar puntile sau implanturile nu sunt fezabile sau
accesibile.

Protezele dentare complete sunt aparate detasabile utilizate

atunci cand nu raman dinti. Ele ajuta pacientul sa mestece
si imbunatatesc vorbirea si aspectul, dar nu ofera eficienta sau
senzatia dentitiei naturale.
Cand dintii sunt absenti, mandibula se resoarbe incet, rezultand
proteze dentare nepotrivite care necesita revizuire
(numit reline sau rebase) sau inlocuire. Alternativele sunt
procedurile chirurgicale orale pentru a mari alveolarul
creasta sau implanturi dentare pentru a inlocui dintii lipsa.

Un implant este de obicei un cilindru sau un surub de titan care

Page 2574
 result.txt
inlocuieste radacina dintelui. Unul sau mai multe implanturi sunt
plasate in osul alveolar, unde se anchilozeaza. Dupa 4 pana la 6
luni, dintii artificiali sunt atasati de
implanturi. Implanturile nu sunt usor de indepartat, desi
protezele pe care le sustin pot fi. Potentialul
pentru infectia la aceste locuri justifica o atentie scrupuloasa
la igiena orala.

Aparate dentare si chirurgie: in general, toate aparatele dentare

detasabile sunt indepartate inainte de
anestezie, interventii chirurgicale la gat sau terapie convulsiva
pentru a preveni ruperea sau aspiratia acestora. Sunt depozitate
in apa pentru a preveni schimbarile de forma. Cu toate acestea,
unii anestezisti cred ca lasarea aparatelor inauntru
locul ajuta la trecerea unui tub de cai respiratorii, mentine
fata intr-o forma mai normala, astfel incat anestezicul
masca se potriveste mai bine, impiedica dintii naturali sa
raneasca gingia opusa a unui maxilar complet edentat,
si nu interfereaza cu laringoscopia.
Probleme ale protezelor dentare: Ocazional, mucoasa de sub
proteza se inflama
gura, hiperplazie papilara inflamatorie). Factorii care
contribuie la aceasta afectiune de obicei nedureroasa includ
infectii cu candidoza, potrivire proasta a protezei, igiena
proasta, miscare excesiva a protezei si, majoritatea
frecvent, purtand proteza 24 h/zi. Mucoasa apare rosie si
catifelata. Cresterea excesiva de candid poate
fi indicat prin plasturi aderente asemanatoare bumbacului sau,
mai frecvent, leziuni erozive pe mucoasa. The
prezenta Candidai poate fi confirmata prin aspectul microscopic
al hifelor ramificate tipice.
Fara Candida, hiperplazia papilara inflamatorie este putin
probabila.

O proteza noua bine facuta aproape intotdeauna imbunatateste

situatia. Alte tratamente constau in ameliorare
igiena bucala si a protezelor dentare, remontarea protezei

Page 2575
 result.txt
existente, indepartarea protezei pentru perioade indelungate si
folosind terapie anti-fungica (clatiri cu nistatina pentru gura
si inmuiere cu nistatina peste noapte pentru proteza).
Inmuierea protezei intr-un produs de curatare comercial este
uneori utila. Alte optiuni sunt aplicarea nistatinei
suspensie pe suprafata tisulara a protezei si clotrimazol troches
10 mg de 5 ori/zi. Ketoconazol
Pot fi necesare 200 mg po o data/zi. Daca inflamatia persista,
este indicata biopsia si sistemica
ar trebui excluse conditii.

628

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 58. Urgente dentare

Capitolul 58. Urgente dentare

Introducere

Tratamentul stomatologic de urgenta de catre un medic este uneori

necesar atunci cand un dentist nu este disponibil.

Analgezicele orale eficiente pentru majoritatea problemelor

dentare includ acetaminofen 650 pana la 1000 mg la 6 ore si
AINS, cum ar fi ibuprofenul 400 pana la 800 mg la 6 ore. Pentru
dureri severe, aceste medicamente pot fi combinate cu
opioide cum ar fi codeina 60 mg; hidrocodona 5 mg, 7,5 mg sau 10
mg; sau oxicodona 5 mg.

Antibioticele pentru infectiile dentare includ penicilina VK 500

mg po q 6 ore si clindamicina 300 mg po q 8 ore.

Antibiotice profilactice: orientarile actuale ale Asociatiei

Americane de Inima (2007) recomanda mult mai putine
oamenii folosesc antibiotice profilactice pentru prevenirea
Page 2576
 result.txt
endocarditei infectioase (IEvezi p. 2199).
Acoperirea procedurilor stomatologice este recomandata doar
pacientilor cu valve cardiace protetice, anterioare
IE, boli cardiace congenitale specifice si pentru primitorii de
transplant cardiac cu probleme ale valvelor cardiace
(valvulopatie). Procedurile dentare care necesita profilaxie sunt
cele care necesita manipulare sau perforare
ale mucoasei gingivale sau bucale sau care implica zona de capat
radiculara a dintilor (adica cele mai susceptibile de a provoca
bacteriemie). Medicamentul preferat este amoxicilina 2 g po cu 30
pana la 60 de minute inainte de procedura. Pentru cei care
nu poate tolera penicilinele, alternative includ clindamicina 600
mg sau cefalexina 2 g.

Dinti fracturati si avulzati

Fractura dentara: Fracturile sunt impartite dupa adancime in cele

care

Afecteaza doar smaltul

Expuneti dentina

Expuneti pulpa

Daca fractura implica doar smaltul, pacientii observa margini

aspre sau ascutite, dar sunt asimptomatici.
Tratamentul dentar pentru a netezi marginile si a imbunatati
aspectul este electiv.

Daca dentina este expusa, dar nu pulpa dentara, pacientii

prezinta de obicei sensibilitate la aer rece si apa.
Tratamentul este un analgezic usor si trimitere la un stomatolog.
Tratamentul dentar consta in refacerea
dinte printr-un compozit (obturatie alba) sau, daca fractura este
extinsa, o coroana dentara, pentru a acoperi suprafata expusa.
dentina.

Page 2577
 result.txt

Daca pulpa este expusa (indicata prin sangerare de la dinte) sau

daca dintele este mobil, trimiterea stomatologica este
urgent. Tratamentul dentar implica de obicei un canal radicular.

Fracturile radiculare si fracturile alveolare nu sunt vizibile,

dar dintele (sau mai multi dinti) poate fi mobil.
Referirea stomatologica este, de asemenea, urgenta pentru
stabilizare prin lipirea unui arc ortodontic sau a unei linii de
polietilena
pe mai multi dinti adiacenti.

Avulsie dentara: dintii primari avulsionati nu sunt inlocuiti

deoarece devin de obicei necrozati, apoi
infectat. De asemenea, pot deveni anchilozate si nu se exfoliaza,
interferand astfel cu eruptia
dintele permanent.

Daca un dinte secundar este avulsat, pacientul trebuie sa-l

inlocuiasca imediat in alveolele si sa se adreseze stomatologice
grija sa-l stabilizezi. Daca acest lucru nu se poate face,
dintele trebuie tinut cufundat in lapte sau invelit intr-o
prosop de hartie umezit si adus la dentist pentru inlocuire si
stabilizare. Dintele nu ar trebui sa fie
spalat, deoarece spalarea poate indeparta fibrele viabile ale
ligamentului parodontal, care ajuta la reatasare. A
pacientul cu un dinte avulsat trebuie sa ia un antibiotic timp de
cateva zile. Daca dintele avulsat nu poate fi
gasit, este posibil sa fi fost aspirat, incorporat in tesuturi
moi sau inghitit. Poate fi necesara o radiografie toracica
pentru a exclude aspiratia, dar un dinte inghitit este inofensiv.

629

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 58. Urgente dentare

Page 2578
 result.txt

Un dinte partial avulsat care este repozitionat si stabilizat

rapid este de obicei retinut permanent. A
dintele complet avulsat poate fi retinut permanent daca este
inlocuit in alveole cu o manipulare minima
in termen de 30 min pana la 1 ora. Atat avulsiile partiale, cat
si cele complete necesita, de obicei, terapia de canal
deoarece tesutul pulpar devine necrotic. Cand inlocuirea dintelui
este intarziata, pe termen lung
rata de retentie scade si in cele din urma are loc resorbtia
radacina. Cu toate acestea, un pacient poate fi capabil sa
utilizeze
dintele de cativa ani.

Luxatia mandibulara spontana apare de obicei la persoanele cu

antecedente de astfel de luxatii. Cu toate ca
o mandibula luxata este uneori cauzata de un traumatism, episodul
de initiere este de obicei o deschidere larga
urmata de presiunea de muscare (de exemplu, muscarea intr-un corp
mare

Luxatia mandibulara

[
Fig. 58-1. Reducere mandibulara.]

sandvis cu paine tare), un cascat larg sau o procedura dentara.

Persoanele predispuse la dislocare pot avea
ligamentele articulatiei temporomandibulare (ATM) laxe natural.

Pacientii prezinta gura larg deschisa pe care nu o pot inchide.

Durerea este secundara pacientilor
incearca sa inchida gura. Daca linia mediana mandibulara deviaza
intr-o parte, luxatia este unilaterala.
Desi rar utilizat, un anestezic local (de exemplu, 2% lidocaina 2
pana la 5 ml) injectat in articulatia ipsilaterala si
in zona adiacenta de inserare a muschiului pterigoidian lateral

Page 2579
 result.txt
poate permite reducerea mandibulei
spontan.

Poate fi necesara reducerea manuala (vezi Fig. 58-1).

Premedicatia poate fi utilizata (de exemplu, diazepam 5 pana la
10
mg IV la 5 mg/min sau midazolam 3 pana la 5 mg IV la 2 mg/min si
un opioid cum ar fi meperidina 25 mg IV sau
fentanil 0,5 pana la 1 g/kg IV), dar de obicei este inutil, mai
ales daca se va pierde timp la pregatirea IV. The
mai mult timp mandibula este luxata, cu atat este mai dificil de
redus si cu atat este mai mare probabilitatea ca
luxatia va recidiva.

Bandajul lui Barton poate fi necesar timp de 2 sau 3 zile. Cel

mai important, pacientul trebuie sa evite deschiderea
gura lata pentru cel putin 6 saptamani. Cand anticipeaza un
cascat, pacientul trebuie sa puna un pumn sub barbie pentru a
impiedica deschiderea larga. Alimentele trebuie taiate in bucati
mici. Daca pacientul sufera de luxatii cronice
iar modalitatile de tratament mai conservatoare au fost epuizate,
un chirurg oral si maxilo-facial poate
fi consultat. Ca tratamente de ultima solutie, ligamentele din
jurul TMJ pot fi stranse chirurgical
(scurtat) in incercarea de a stabiliza articulatia sau eminenta
articulara poate fi redusa (eminectomie).

Probleme postextractie

Durere si umflare: Umflarea este normala dupa interventia

chirurgicala orala si este proportionala cu gradul de
capacitate, sunt limitate la cantitati mici (< 100 ml). In prima
saptamana, formule pe baza de lapte cu
suplimentele adaugate se administreaza de obicei in cantitati
crescande; dupa o saptamana, sumele intregi

65

Page 2580
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 2. Subnutritie

de 175 kcal/kg si se pot da 4 g proteine/kg. Ar trebui

administrata de doua ori doza zilnica recomandata de
micronutrienti,
folosind suplimente comerciale de multivitamine. Dupa 4
saptamani, formula poate fi inlocuita cu lapte integral plus
ulei de ficat de cod si alimente solide, inclusiv oua, fructe,
carne si drojdie.

Distributia energiei intre macronutrienti ar trebui sa fie de

aproximativ 16% proteine, 50% grasimi si 34% carbohidrati.
Un exemplu este o combinatie de lapte praf de vaca degresat (110
g), zaharoza (100 g), ulei vegetal (70 g).
g) si apa (900 ml). Multe alte formule (de exemplu, lapte
proaspat integral [cu grasime] plus ulei de porumb si
maltodextrina)
poate fi utilizat. Laptele praf folosit in formule se dilueaza cu
apa.

De obicei, suplimentele trebuie adaugate la formule:

Se administreaza Mg 0,4 mEq/kg/zi IM timp de 7 zile.

manipulare si trauma. Daca umflarea nu incepe sa scada pana in a
3-a zi postoperatorie, infectia este
probabil si se poate administra un antibiotic (de exemplu,
penicilina VK 500 mg po la 6 ore pana la 72 de ore dupa simptome
se cedeaza).

Durerea postoperatorie variaza de la moderata la severa si este

tratata cu analgezice (vezi p. 1623).

Alveolita si osteomielita: alveolita postextractie (alveolita

uscata) este durerea care emana din osul gol daca
Page 2581
 result.txt
cheagul alveolei se lizeaza. Desi se presupune ca se datoreaza
actiunii bacteriene, este mult mai frecventa printre
fumatori si utilizatori de contraceptive orale. Este specific
pentru indepartarea molarilor mandibulari, de obicei intelepciune
dintii. In mod obisnuit, durerea incepe in a 2-a sau a 3-a zi
postoperatorie, este transmisa la ureche si dureaza de la
cateva zile pana la multe saptamani. Alveolita este cel mai bine
tratata cu analgezice topice: un tifon iodoform de 1 pana la 2
inci
banda saturata in eugenol sau acoperita cu un unguent anestezic,
cum ar fi lidocaina 2,5% sau tetracaina
0,5%, este plasat in priza. Tifonul este schimbat la fiecare 1
pana la 3 zile pana cand simptomele nu revin dupa
tifonul este lasat afara cateva ore. Aceasta procedura elimina
nevoia de analgezice sistemice.

Osteomielita, care in cazuri rare este confundata cu alveolita,

se diferentiaza prin febra, sensibilitate locala,

630

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 58. Urgente dentare

si umflaturi. Daca simptomele dureaza o luna, ar trebui sa existe

un sechestru, care este diagnosticarea osteomielitei
cautat prin radiografie. Osteomielita necesita tratament pe
termen lung cu antibiotice eficiente atat impotriva gram-
organisme pozitive si gram-negative si trimitere pentru ingrijire
definitiva.

Osteonecroza maxilarului (ONJ): ONJ (vezi si Bara laterala 39-1

la p. 363) este o leziune orala care implica
expunerea persistenta a osului mandibular sau maxilar, care se
manifesta de obicei prin durere, slabire a
dintii si scurgeri purulente. ONM poate aparea dupa extractia

Page 2582
 result.txt
dentara dar se poate dezvolta si dupa traumatisme sau
radioterapie la cap si gat. Recent, a fost descoperita o asociere
intre IV
utilizarea de bifosfonati (BP) si ONJ. Cu toate acestea, terapia
BP orala pare sa prezinte un risc foarte scazut de ONM.
Oprirea terapiei orale BP este putin probabil sa reduca aceasta
rata deja scazuta de ONJ si mentinerea orala buna
igiena este o masura preventiva mai eficienta decat oprirea TA
orala inainte de procedurile dentare.
Gestionarea ONJ este o provocare si, de obicei, implica debridare
limitata, antibiotice si clatiri orale.

Sangerare: sangerarea postextractie apare de obicei in vasele

mici. Orice cheaguri care se extind din
priza sunt indepartate cu tifon si un tampon de tifon de 4 inci
(pliat) sau un pliculet de ceai este plasat peste priza.
Apoi pacientul este instruit sa aplice o presiune continua prin
muscare timp de 1 ora. Procedura poate fi necesar
se repeta de 2 sau 3 ori. Pacientilor li se spune sa astepte cel
putin 1 ora inainte de a verifica locul pentru a nu perturba
formarea cheagurilor. De asemenea, sunt informati ca cateva
picaturi de sange diluate intr-o gura plina de saliva par
sa fie mai mult sange decat este prezent de fapt. Daca sangerarea
continua, locul poate fi anesteziat prin blocaj nervos
sau infiltrare locala cu lidocaina 2% care contine epinefrina
1:100.000. Soclul este apoi curatat la
elimina cheagul existent si pentru a improspata osul si se iriga
cu ser fiziologic normal. Atunci zona este
suturata sub tensiune blanda. Agenti hemostatici locali, cum ar
fi celuloza oxidata, trombina topica pe a
buretele gelatina sau colagenul microfibrilar pot fi plasati in
priza inainte de suturare.

Daca este posibil, pacientii care iau anticoagulante in doze mici

(de exemplu, aspirina, clopedigrol, warfarina) trebuie sa
intrerupa tratamentul.
Cu 3 pana la 4 zile inainte de operatie. Terapia poate fi reluata
Page 2583
 result.txt
in acea seara. Daca aceste masuri esueaza, un sistem sistemic
se cauta cauza (de exemplu, diateza hemoragica).

Dureri de dinti si infectie

Durerea in si in jurul dintilor este o problema comuna, in

special in randul celor cu o igiena orala deficitara. Durere
poate fi constanta, resimtita dupa stimulare (de exemplu,
caldura, frig, alimente sau bauturi dulci, mestecat, periaj) sau
ambele.

Cele mai frecvente cauze ale durerii de dinti (vezi

Tabelul 58-1) sunt

Etiologie

Carii dentare

Pulpita

Trauma

Molari de minte eruptie (care provoaca pericoronita)

Durerea de dinti este de obicei cauzata de cariile dentare si de

consecintele acesteia.
Cariile provoaca durere atunci cand leziunea se extinde prin
smalt in dentina. Durerea apare de obicei dupa
stimulare de la frig, caldura, alimente sau bauturi dulci sau
periaj; acesti stimuli fac fluidul sa se deplaseze
tubii dentinari la pulpa. Atata timp cat disconfortul nu persista
dupa ce stimulul este indepartat,
pulpa este probabil suficient de sanatoasa pentru a fi mentinuta.
Aceasta se numeste sensibilitate dentinara normala, reversibila
pulpalgie sau pulpita reversibila.

Pulpita este o inflamatie a pulpei, de obicei cauzata de carii in

Page 2584
 result.txt
avans, leziuni minore cumulate ale pulpei de la
restaurari mari anterioare, o restaurare defecta sau traumatisme.
Poate fi reversibil sau ireversibil.
Necroza prin presiune rezulta frecvent din pulpita, deoarece
pulpa este inchisa intr-un compartiment rigid.
Durerea poate fi spontana sau ca raspuns la stimulare. In ambele
cazuri, durerea persista un minut sau mai mult.

631

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 58. Urgente dentare

Odata ce pulpa devine necrotica, durerea se termina pentru scurt

timp (ore pana la saptamani). Ulterior, periapical
se dezvolta inflamatie (parodontita apicala) sau un abces.
Dintele este extrem de sensibil la
percutie (batuta cu o sonda dentara metalica sau cu lama limbii)
si mestecat.

Abcesul periapical poate urma caria netratata sau pulpita.

Abcesul poate indica intraoral si
in cele din urma se scurge sau poate deveni o celulita.

Traumatismele dentare pot deteriora pulpa. Prejudiciul se poate

manifesta la scurt timp dupa leziune sau pana la decenii
mai tarziu.

Pericoronita este inflamatia si infectia tesutului dintre dinte

si lamboul gingival.
(opercul). Apare de obicei intr-un mos de minte care erupe
(aproape intotdeauna unul inferior).

Complicatii: Rareori, sinuzita rezulta din infectia dentara

maxilara netratata. Mai frecvent, durere
dintr-o infectie a sinusurilor este perceputa ca provenind din

Page 2585
 result.txt
dintii (neafectati), creand in mod eronat
impresie de origine dentara.

Rareori, tromboza sinusului cavernos (vezi p. 624) sau angina lui

Ludwig (infectia spatiului submandibular - vezi
p. 470) se dezvolta; aceste conditii pun viata in pericol si
necesita interventie imediata.
[Tabelul 58-1. Unele cauze ale durerii de dinti]

Evaluare

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa identifice locatia

si durata durerii si daca aceasta
este constanta sau prezenta numai dupa stimulare. Factorii
declansatori specifici de revizuit includ caldura, frigul,
dulceata
mancare sau bautura, mestecat si periaj. Orice trauma anterioara
sau interventie dentara trebuie luata in considerare.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptomele

complicatiilor, inclusiv durerea fetei, umflarea sau ambele
(abces dentar, sinuzita); durere sub limba si dificultati la
inghitire (spatiu submandibular
infectie); durere cu aplecare inainte (sinuzita); si cefalee
retroorbitala, febra si simptome de vedere
(tromboza sinusului cavernos).

Istoricul medical ar trebui sa tina cont de problemele dentare si

de tratamentul anterioare.

Examenul fizic: Semnele vitale sunt revizuite pentru febra.

Examinarea se concentreaza pe fata si pe gura. Fata este

inspectata pentru umflaturi si se palpeaza
induratie si sensibilitate.

Examenul oral include inspectia pentru inflamatia gingiilor si

Page 2586
 result.txt
carii si orice umflare localizata la
baza unui dinte care poate reprezenta un abces apical punctat.
Daca niciun dinte nu este in mod clar implicat, dinti in interior
zona de durere sunt percutate pentru sensibilitate cu un depresor
de limba. De asemenea, se poate aplica un cub de gheata
scurt la fiecare dinte, indepartandu-l imediat dupa ce se simte
durerea. La dintii sanatosi, durerea aproape inceteaza
imediat. Durerea care persista mai mult de cateva secunde indica
leziuni pulpare (de exemplu, pulpita ireversibila,
necroza). Se palpeaza podeaua gurii pentru indurare si
sensibilitate, sugerand un spatiu profund
infectie.

Examenul neurologic, concentrandu-se pe nervii cranieni, trebuie

facut la cei cu febra,
dureri de cap sau umflare a fetei.

Semnale rosii: constatarile de ingrijorare deosebita sunt

Durere de cap

Febra

Umflarea sau sensibilitatea podelei gurii

632

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 58. Urgente dentare

Anomalii ale nervilor cranieni

Interpretarea constatarilor: Constatarea cu steag rosu a durerii

de cap sugereaza sinuzita, mai ales daca este multipla superioara
dintii molari si premolari (spate) sunt durerosi. Cu toate
acestea, prezenta unor simptome sau anomalii ale vederii

Page 2587
 result.txt
pupilele sau de motilitate oculara sugereaza tromboza sinusala
cavernosa.

Febra este neobisnuita in cazul infectiilor dentare de rutina, cu

exceptia cazului in care exista o extindere locala semnificativa.
Bilateral
sensibilitatea podelei gurii sugereaza angina lui Ludwig.

[
Tabelul 58-2. Caracteristicile durerii in dureri de dinti]

Dificultatea de deschidere a gurii (trismus) poate aparea in

cazul oricarei infectii ale molarului inferior, dar este
frecventa numai cu
pericoronita.

Afectiune dentara izolata: Pacientii fara semne de steag rosu sau

umflare a fetei probabil au o afectiune izolata
afectiune dentara, care, desi incomoda, nu este grava. Constatari
clinice, in special natura
durerea, ajuta la sugerarea unei cauze (a se vedea tabelele 58-1
si 58-2). Din cauza inervatiei sale, pulpa poate
percepe stimulii (de exemplu, caldura, frig, dulciuri) doar ca
durere. O distinctie importanta este daca exista
durere continua sau durere numai la stimulare si, daca durerea
este doar la stimulare, daca durerea persista
dupa ce stimulul este indepartat.

Umflarea la baza unui dinte, pe obraz sau ambele indica o

infectie, fie celulita, fie abces. A
zona sensibila, fluctuanta de la baza unui dinte sugereaza un
abces punctual.

Testare: radiografiile dentare sunt pilonul testarii, dar pot fi

amanate unui stomatolog.

Cazurile rare in care se suspecteaza tromboza sinusului cavernos

Page 2588
 result.txt
sau angina lui Ludwig necesita imagistica
studii, de obicei CT sau RMN.

Tratament

Analgezicele (vezi p. 1623) sunt administrate in asteptarea

evaluarii dentare si a tratamentului definitiv. Un pacient care
este
vazut frecvent pentru urgente, dar care nu primeste niciodata
tratament stomatologic definitiv, in ciuda disponibilitatii
poate cauta opioide.

Antibioticele directionate catre flora orala sunt administrate

pentru majoritatea tulburarilor dincolo de pulpita ireversibila
(de exemplu, necrotica).
pulpa, parodontita apicala, abces, celulita). Pacientul cu
pericoronita ar trebui, de asemenea, sa primeasca un
antibiotic. Cu toate acestea, antibioticele pot fi amanate daca
pacientul poate fi vazut in aceeasi zi de un stomatolog, care
poate fi capabil sa trateze infectia prin indepartarea sursei (de
exemplu, prin extractie, pulpectomie sau chiuretaj).
Vitaminele din complexul B de doua ori doza zilnica recomandata
sunt administrate parenteral in primele 3 zile, de obicei cu
vitamina A,

fosfor, zinc, mangan, cupru, iod, fluor, molibden si seleniu.

Deoarece absorbtia orala a fierului este slaba la copiii cu PEU,

suplimentarea cu fier orala sau IM poate fi

necesar.

Parintii sunt invatati despre cerintele nutritionale.

Adulti: tulburarile de baza trebuie tratate. De exemplu, daca

SIDA sau cancerul duce la exces de citokine
productia, acetatul de megestrol sau medroxiprogesteronul pot
Page 2589
 result.txt
imbunatati aportul alimentar. Cu toate acestea, pentru ca
aceste medicamente scad dramatic testosteronul la barbati
(posibil provocand pierderea musculara), testosteronul
ar trebui inlocuit. Deoarece aceste medicamente pot provoca
insuficienta suprarenala, ele trebuie utilizate numai
pe termen scurt (< 3 luni).

La pacientii cu limitari functionale, livrarea la domiciliu a

meselor si asistenta pentru hranire sunt esentiale.

Un medicament orexigen, cum ar fi extractul de canabis

dronabinol, ar trebui administrat pacientilor cu anorexie
atunci cand nicio cauza nu este evidenta sau la pacientii la
sfarsitul vietii cand anorexia afecteaza calitatea vietii. Un
Cand se folosesc antibiotice, se prefera penicilina, alternativa
fiind clindamicina.

Un abces asociat cu fluctuatii bine dezvoltate (moale) este de

obicei drenat printr-o incizie cu
o lama de bisturiu #15 in punctul cel mai dependent de umflatura.
Un dren de cauciuc, tinut de o sutura, este adesea
plasat.

Pericoronita sau eruptia molarilor trei sunt tratate cu

clorhexidina 0,12% clatiri sau apa sarata hipertonica
se inmoaie (1 lingura sare amestecata intr-un pahar cu apa
fierbinte - nu mai fierbinte decat cafeaua sau ceaiul de obicei
de catre pacient
bauturi). Apa sarata se tine in gura pe partea afectata pana se
raceste si apoi se expectora si
inlocuit imediat cu o alta gura. Trei sau 4 pahare de apa sarata
pe zi de obicei controleaza
inflamatie si durere in asteptarea evaluarii dentare.

Durerea dentara la copiii mici poate fi tratata cu doze bazate pe

greutate de acetaminofen sau ibuprofen.
Tratamentele topice pot include mestecat biscuiti tari (de

Page 2590
 result.txt
exemplu, biscotti), aplicarea de 7,5% sau 10% benzocaina
gel qid (cu conditia sa nu existe antecedente familiale de
methemoglobinemie) si mestecarea ceva rece (de exemplu,
inele de dentitie care contin gel).

633

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 58. Urgente dentare

Pacientul rar cu tromboza sinusala cavernosa sau angina pectorala

Ludwig necesita spitalizare imediata,
indepartarea dintelui infectat si antibiotice parenterale ghidate
de cultura.

Elemente esentiale de geriatrie

Puncte cheie

sinusul cavernos.

dintii.

Batranii sunt mai predispusi la carii ale suprafetelor

radiculare, de obicei din cauza recesiunii gingivale.
Parodontita debuteaza adesea la varsta adulta tanara; daca nu
sunt tratate, durerea si pierderea dintilor sunt frecvente la
batranete.

Majoritatea durerilor de dinti implica carii dentare sau

complicatiile acesteia (de exemplu, pulpita, abces).

Tratamentul simptomatic si trimiterea stomatologica sunt de

obicei adecvate.

Se administreaza antibiotice daca sunt prezente semne de pulpa

Page 2591
 result.txt
necrotica sau afectiuni mai severe.

Complicatiile foarte rare, dar grave includ extinderea infectiei

dentare la nivelul gurii sau la

Infectiile dentare cauzeaza rar sinuzita, dar infectia

sinusurilor poate provoca durere perceputa ca avand originea in
634

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 59. Tulburari temporomandibulare

Capitolul 59. Tulburari temporomandibulare

Introducere

(Vezi si Luxatia mandibulara la pag. 524, Fracturi osoase

temporale la pag. 3234 si Tumorile maxilarului la pag.
489.)

Termenul tulburari temporomandibulare este un termen umbrela

pentru afectiunile care cauzeaza disfunctia maxilarului
articulatie sau durere in maxilar si fata, adesea in sau in jurul
articulatiei temporomandibulare (TMJ), inclusiv
muschii masticatori si alti muschi ai capului si gatului, fasciei
sau ambele. Se considera ca o persoana are o
tulburare temporomandibulara numai daca durerea sau limitarea
miscarii este suficient de severa pentru a necesita un
profesionist
ingrijire.

Tulburarile temporomandibulare sunt de obicei multifactoriale,

dar cele mai multe sunt legate de probleme ale muschilor sau
articulatiilor. Dereglarile interne ale ATM provoaca miscarea
perturbata a condilului mandibular in
fosa glenoida sau impotriva discului articular cartilaginos (vezi

Page 2592
 result.txt
Fig. 59-1). Acest disc, in forma de gogoasa cu o gaura inchisa
sau ca un globule rosii mature, serveste ca un
perna intre suprafetele articulare. Cauzele acestei miscari
perturbate includ strangerea si macinarea
dintii, traumatismele, artrita si malocluzia si lipsa dintilor.
Chiar si trauma gingiilor persistente
mestecatul poate fi suficient pentru a deteriora articulatia.

Diagnostic

Tulburarile TMJ trebuie sa fie distinse de numeroasele afectiuni

care le imita (vezi
Tabelul 59-1). Durerea exacerbata de presiunea degetelor asupra
articulatiei atunci cand gura este deschisa implica
TMJ.

Pacientii sunt rugati sa descrie durerea si sa desemneze zonele

dureroase. Muschii cervicali si occipitali
iar fiecare dintre marile grupe musculare implicate in masticatie
sunt palpate pentru sensibilitate generala si
puncte de declansare (puncte

[Smochin. 59-1. Articulatia temporomandibulara.]

care iradiaza durere in alta zona). Pacientii sunt observati

deschizand gura cat de larg este confortabil.
Cand pacientii isi deschid si inchid gura cu jonctiunea centrala
maxilar si mandibular
incisivii (in mod normal pe linia mediana) aliniati pe o margine
dreapta verticala, linia mediana mandibulara de obicei
deviaza spre partea dureroasa. Palparea si auscultarea
articulatiei in timpul deschiderii si inchiderii poate
dezvaluie tandrete, prindere, clic sau popping. Miscarea
condiliana poate fi cel mai bine palpata prin plasarea
Al 5-lea degete in canalele urechii externe si exercita o
presiune foarte usoara inainte pe masura ce pacientii misca
maxilar. Pacientul de marime medie poate deschide gura cu cel
Page 2593
 result.txt
putin 40 pana la 45 mm (masurat intre partea superioara si
incisivi centrali inferiori). Pentru a tine seama de diferentele
in dimensiunea pacientului, un pacient ar trebui sa fie capabil
sa se potriveasca cu 3 degete
(index, mijloc, inel) in gura unul peste altul.

Anchiloza articulatiei temporomandibulare

Anchiloza TMJ este imobilitatea sau fuziunea articulatiei.

Anchiloza TMJ rezulta cel mai adesea din traume sau infectii, dar
poate fi congenitala sau rezultatul
RA. Apare limitarea cronica, nedureroasa a miscarii. Cand
anchiloza duce la oprirea cresterii condiliene,
asimetria faciala este frecventa (vezi Hiperplazia condiliana la
p. 532). Anchiloza intraarticulara (adevarata) trebuie sa fie
se distinge de anchiloza extraarticulara (falsa), care poate fi
cauzata de marirea coronoidului
proces, fractura deprimata a arcului zigomatic sau cicatrici
rezultate in urma interventiilor chirurgicale, iradierii sau
infectie. In majoritatea cazurilor de anchiloza adevarata,
radiografiile articulatiei arata pierderea arhitecturii osoase
normale.

Tratamentul poate include o condilectomie daca anchiloza este

intraarticulara sau o ostectomie a unei parti a
ramus daca sunt afectate si procesul coronoid si arcul zigomatic.
Trebuie facute exercitii de deschidere a maxilarului
luni pana la ani pentru a mentine corectia chirurgicala, dar
deschiderea fortata a maxilarelor fara interventie chirurgicala
este
in general ineficienta din cauza fuziunii osoase.

635

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 2594
 result.txt
Capitolul 59. Tulburari temporomandibulare

Artrita articulatiei temporomandibulare

Artrita infectioasa, artrita traumatica, osteoartrita, RA si

artrita degenerativa secundara
poate afecta TMJ.

Artrita infectioasa: infectia ATM poate rezulta din extinderea

directa a infectiei adiacente sau
raspandirea hematogena a organismelor transmise prin sange (vezi
si Artrita infectioasa acuta la p. 365). Zona
este inflamat, iar miscarea maxilarului este limitata. Semne
locale de infectie asociate cu dovezi ale unei infectii sistemice
boala sau cu o infectie adiacenta sugereaza diagnosticul.
Rezultatele cu raze X sunt negative in stadiile incipiente
dar poate prezenta distrugere osoasa mai tarziu. Daca se
suspecteaza artrita supurata, articulatia este aspirata pentru
confirmare
diagnosticul si identificarea organismului cauzator. Diagnosticul
trebuie facut rapid pentru a preveni
deteriorarea permanenta a articulatiilor.

[Tabelul 59-1. Unele afectiuni care imita tulburarile

temporomandibulare]

Tratamentul include antibiotice, hidratare adecvata, controlul

durerii si restrictie de miscare. Penicilina parenterala
G este medicamentul de electie pana cand se poate face un
diagnostic bacteriologic specific pe baza culturii si
testarea sensibilitatii. Infectiile supurative sunt aspirate sau
incizate. Odata ce infectia este controlata, maxilarul-
exercitiile de deschidere ajuta la prevenirea cicatricilor si
limitarea miscarii.

Artrita traumatica: rar, leziune acuta (de exemplu, din cauza

extractiei dintelui dificile sau a intubarii endotraheale)
Page 2595
 result.txt
poate duce la artrita ATM. Apar durere, sensibilitate si
limitarea miscarii. Diagnosticul se bazeaza
in primul rand pe istorie. Rezultatele radiografiei sunt
negative, cu exceptia cazului in care edemul intraarticular sau
hemoragia se largeste
spatiul articular. Tratamentul include AINS, aplicarea de
caldura, o dieta moale si restrangerea maxilarului
circulatie.

Osteoartrita: ATM poate fi afectata, de obicei la persoanele > 50

de ani. Ocazional, pacientii se plang de
rigiditate, zgomot sau durere usoara. Crepitus rezulta dintr-o
gaura uzata prin disc, determinand razatoarea osului
pe os. Implicarea comuna este in general bilaterala. Razele X sau
CT pot arata aplatizarea si buzele
condil, sugerand o modificare disfunctionala. Tratamentul este
simptomatic.

Artrita reumatoida: ATM este afectata la > 17% dintre adulti si

copii cu PR, dar de obicei este
printre ultimele articulatii implicate. Durerea, umflarea si
miscarea limitata sunt cele mai frecvente constatari. In
copii, distrugerea condilului are ca rezultat tulburarea
cresterii mandibulare si deformarea fetei.
Poate urma anchiloza. Razele X ale TMJ sunt de obicei negative in
stadii incipiente, dar mai tarziu arata os
distrugere, care poate duce la o deformare anterioara a
muscaturii deschise. Diagnosticul este sugerat de TMJ
inflamatie asociata cu poliartrita si este confirmata de alte
constatari tipice bolii.

Tratamentul este similar cu cel al PR in alte articulatii. In

stadiul acut, pot fi administrate AINS si maxilarul
functia ar trebui restrictionata. O garda de noapte sau o atela
este adesea de ajutor. Cand simptomele dispar, maxilarul usor
exercitiile ajuta la prevenirea pierderii excesive a miscarii.
Operatia este necesara daca se dezvolta anchiloza, dar ar trebui
Page 2596
 result.txt
nu se face pana cand starea este repaus.

Artrita degenerativa secundara: Acest tip de artrita se dezvolta

de obicei la persoanele cu varsta cuprinsa intre 20 si 40 de ani,
dupa
traumatisme sau la persoanele cu sindrom de durere miofasciala
persistenta (vezi p. 533). Se caracterizeaza prin limitat
deschiderea gurii, durere unilaterala in timpul miscarii
maxilarului, sensibilitate articulara si crepitus. Atunci cand
este
asociate cu sindromul durerii miofasciale, simptomele cresc si
scad. Diagnosticul se bazeaza pe raze X,
care prezinta, in general, aplatizare condiliara, buze, pinten
sau eroziune. Implicarea articulara unilaterala ajuta
distinge artrita degenerativa secundara de osteoartrita.

Tratamentul este conservator, asa cum este si pentru sindromul

durerii miofasciale, desi artroplastie sau mare
poate fi necesara condilectomia. O atela ocluzala (aparatoarea
bucala) amelioreaza de obicei simptomele. Atela
este purtat constant, cu exceptia meselor, a igienei bucale si a
curatarii aparatelor. Cand simptomele se rezolva,
durata de timp in care se poarta atela in fiecare zi se reduce
treptat. Injectarea intraarticulara de
corticosteroizii pot ameliora simptomele, dar pot afecta
articulatia daca sunt repeti des.

Hiperplazia condiliana

636

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 59. Tulburari temporomandibulare

Hiperplazia condiliana este o afectiune cu etiologie necunoscuta

caracterizata prin persistenta sau

Page 2597
 result.txt
cresterea accelerata a condilului cand cresterea ar trebui sa
incetineasca sau sa se termine. Crestere in cele din urma
se opreste fara tratament.

Marirea unilaterala lent progresiva a capului si gatului

condilului provoaca muscatura incrucisata
steroizii anabolizanti (de exemplu, enantat, nandrolon,
testosteron) sau hormonul de crestere pot beneficia pacientii cu
Casexie datorata insuficientei renale si, eventual, pacientilor
varstnici (de exemplu, prin cresterea masei corporale slabe sau
posibil
prin imbunatatirea functiei).

Corectia PEU la adulti seamana, in general, cu cea la copii;

hranirile sunt adesea limitate la mici
sume. Cu toate acestea, pentru majoritatea adultilor, hranirea nu
trebuie amanata. O formula comerciala pentru orala
se poate folosi hranirea. Aportul zilnic de nutrienti trebuie
administrat la o rata de 60 kcal/kg si 1,2 pana la 2 g de
proteine/kg. Daca se utilizeaza suplimente orale lichide cu
alimente solide, acestea trebuie administrate cu cel putin 1 ora
inainte
mese, astfel incat cantitatea de alimente consumata la masa sa nu
fie redusa.

Tratamentul pacientilor varstnici institutionalizati cu PEU

necesita mai multe interventii:

Masuri de mediu (de exemplu, a face zona de luat masa mai

atractiva)

Asistenta pentru hranire

Schimbari in dieta (de exemplu, utilizarea potentiatorilor de

alimente si a suplimentelor calorice intre mese)

Tratamentul depresiei si al altor tulburari subiacente

Page 2598
 result.txt
malocluzie, asimetrie faciala si deplasarea punctului mediu al
barbiei catre partea neafectata. Pacientul
poate parea prognatica. Marginea inferioara a mandibulei este
adesea convexa pe partea afectata.
Condromul si osteocondromul pot provoca simptome si semne
similare, dar cresc mai rapid si
poate provoca o marire asimetrica a condilului si mai mare.

Diagnostic

Raze X simple

De obicei CT

La radiografie, articulatia temporomandibulara poate aparea

normala sau condilul poate fi marit proportional
iar colul mandibular alungit. CT se face de obicei pentru a
determina daca cresterea osoasa este generalizata,
care confirma diagnosticul, sau localizat pe o parte a capului
condilar. Daca cresterea este localizata, o biopsie
poate fi necesar sa se faca distinctia intre tumora si
hiperplazie.

Tratament

In timpul cresterii active, de obicei condilectomie

Dupa incetarea cresterii, ortodontie sau repozitionare

chirurgicala mandibulara

Tratamentul include de obicei condilectomia in perioada de

crestere activa. Daca cresterea s-a oprit,
sunt indicate ortodontia si repozitionarea chirurgicala
mandibulara. Daca inaltimea corpului mandibular este
mult crescuta, simetria faciala poate fi imbunatatita in
continuare prin reducerea marginii inferioare.

Page 2599
 result.txt
Hipoplazia condiliana

Hipoplazia condiliana este o deformare a fetei cauzata de un

ramus mandibular scurt.

Aceasta conditie rezulta de obicei din traume, infectie sau

iradiere care apar in timpul perioadei de crestere, dar
poate fi idiopatica. Deformarea implica plinatatea fetei,
deviatia barbiei catre partea afectata,
o mandibula alungita si planeitatea fetei pe partea neafectata.
(Partea in care se afla ramusul
scurt face muschii sa para mai plini; muschii de pe partea
neafectata sunt intinsi astfel incat acea parte
apare mai plat.) Deviatia mandibulara determina malocluzie.

Diagnosticul se bazeaza pe o istorie de asimetrie faciala

progresiva in timpul perioadei de crestere, dovezi cu raze X
de deformare condiliana si crestatura antegoniala (o depresiune
in marginea inferioara a mandibulei doar
anterior unghiului mandibulei) si, frecvent, un istoric cauzal.
Tratamentul consta in scurtarea chirurgicala a partii neafectate
a mandibulei sau prelungirea
partea afectata. Terapia ortodontica prechirurgicala ajuta la
optimizarea rezultatelor.

Dereglarea articulatiei interne

Cea mai comuna forma de tulburare a articulatiei interne este

dezalinierea anterioara sau deplasarea
a discului articular deasupra condilului. Simptomele sunt dureri
articulare localizate si explozie pe maxilar
circulatie. Diagnosticul se bazeaza pe istoric si examen fizic.
Tratamentul este cu
analgezice, odihna maxilarului, relaxare musculara, terapie
fizica si atela muscaturii. Daca aceste metode
esueaza, poate fi necesara o interventie chirurgicala.
Tratamentul precoce imbunatateste foarte mult rezultatele.
Page 2600
 result.txt

Capul superior al muschiului pterigoidian lateral poate scoate

discul articular din loc atunci cand este anormal

637

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 59. Tulburari temporomandibulare

mecanica maxilarului pune stres neobisnuit asupra articulatiei.

Mecanica anormala a maxilarului se poate datora congenitale sau
asimetrii dobandite sau la sechelele traumei sau artritei. Daca
discul ramane anterior, acesta
se spune ca tulburarea este fara reducere. Deschidere restransa a
maxilarului (maxilarul blocat) si durere in ureche si
in jurul articulatiei temporomandibulare rezulta. Daca la un
moment dat in excursia articulatiei discul revine la
capul condilului, se spune ca este cu reducere. Dereglarea cu
reducerea are loc in aproximativ o treime
a populatiei la un moment dat. Toate tipurile de tulburari pot
provoca capsulita (sau sinovita), adica
inflamatie a tesuturilor din jurul articulatiei (de exemplu,
tendoane, ligamente, tesut conjunctiv, sinoviala).
Capsulita poate sa apara si spontan sau sa rezulte din artrita,
trauma sau infectie.

Simptome si semne

Dereglarea cu reducerea provoaca adesea un clic sau un zgomot

cand gura este deschisa. Durere
poate fi prezent, in special atunci cand mestecati alimente dure.
Pacientii sunt adesea jenati pentru ca ei
cred ca altii pot auzi zgomot cand mesteca. Intr-adevar, desi
sunetul pare mai puternic pacientului,
altii o pot auzi uneori.

Page 2601
 result.txt
Dereglarea fara reducere provoaca de obicei niciun sunet, dar
deschidere maxima intre varfurile
incisivii superiori si inferiori sunt reduse de la normalul 40 la
45 mm la 30 mm. Durere si o schimbare in
perceptia pacientilor asupra muscaturii lor rezulta in general.

Capsulita are ca rezultat dureri articulare localizate,

sensibilitate si, uneori, deschidere restrictionata.

Diagnostic

Evaluare clinica

Diagnosticul tulburarii cu reducere necesita observarea

maxilarului atunci cand gura este deschisa.
Cand maxilarul este deschis > 10 mm (masurat intre incisivii
superiori si inferiori), se aude un clic sau un pop
sau se simte o prindere cand discul iese inapoi peste capul
condilului. Condilul ramane pe disc
in timpul deschiderii ulterioare. De obicei, un alt clic se aude
in timpul inchiderii cand condilul aluneca peste
marginea posterioara a discului si discul aluneca inainte (clic
reciproc).

Diagnosticul tulburarii fara reducere necesita ca pacientul sa

deschida cat mai larg posibil. The
se masoara deschiderea si apoi se exercita o presiune usoara
pentru a deschide gura putin mai larg. In mod normal,
maxilarul se deschide cu aproximativ 45 pana la 50 mm; daca
discul este deranjat, se va deschide aproximativ 20 mm.
Inchiderea sau proeminenta
maxilarul impotriva rezistentei agraveaza durerea.

RMN-ul se face de obicei pentru a confirma prezenta tulburarii

sau pentru a determina de ce un pacient nu raspunde
la tratament.

Page 2602
 result.txt
Capsulita este adesea diagnosticata pe baza antecedentelor de
rani sau infectii, impreuna cu sensibilitate deosebita asupra
articulatiei si prin excludere cand durerea persista dupa
tratamentul pentru sindromul durerii miofasciale, disc
tulburari, artrita si asimetrii structurale. Cu toate acestea,
capsulita poate fi prezenta cu oricare dintre acestea
conditii.

Tratament

Analgezice la nevoie

Uneori repozitionarea atelei sau interventia chirurgicala

Uneori, injectie cu corticosteroizi pentru capsulita

Dereglarea cu reducerea nu necesita tratament daca pacientul

poate deschide destul de larg (aproximativ 40
mm sau latimea degetelor aratator, mijlociu si inelar) fara
disconfort. Daca apare durere, analgezice usoare,
precum AINS (ibuprofen 400 mg po q 6 h), pot fi utilizate. Daca
debutul este < 6 luni, o repozitionare anterioara
atela poate fi folosita pentru a pozitiona mandibula inainte si
pe disc. Atela este in forma de potcoava
aparat din acril (plastic) dur, transparent, realizat pentru a se
potrivi perfect peste dintii unei arcade. Se mesteca

638

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 59. Tulburari temporomandibulare

suprafata este conceputa pentru a tine mandibula inainte atunci

cand pacientul se inchide pe atela. In aceasta pozitie,
discul este mereu pe capul condilului. Atela este reglata treptat
pentru a permite mandibulei

Page 2603
 result.txt
se deplaseaza in spate. Daca discul ramane cu condilul ca cap
superior al pterigoidului extern
se intinde, se spune ca discul este capturat. Cu cat discul este
deplasat mai mult, cu atat devine mai deformat
iar repozitionarea mai putin probabila va reusi. Se poate face
plicatura chirurgicala a discului, cu variabila
succes.

Deranjarea fara reducere poate sa nu necesite alt tratament decat

analgezicele. Atelele pot ajuta daca
discul articular nu a fost deformat semnificativ, dar utilizarea
pe termen lung poate duce la modificari ireversibile ale
arhitectura orala. In unele cazuri, pacientul este instruit sa
intinda incet discul din pozitie, ceea ce
permite maxilarului sa se deschida normal. Diferite proceduri
chirurgicale artroscopice si deschise sunt disponibile atunci
cand
tratamentul conservator esueaza.

Capsulita este tratata initial cu AINS, repaus maxilar si

relaxare musculara. Daca aceste tratamente sunt
fara succes, corticosteroizii pot fi injectati in articulatie sau
spalarea si debridarea articulatiilor artroscopice
sunt utilizate.

Sindromul durerii miofasciale

Sindromul durerii miofasciale poate aparea la pacientii cu o

articulatie temporomandibulara normala. Este
cauzate de tensiune, oboseala sau spasm la nivelul muschilor
masticatori (medial sau intern si lateral
sau pterigoizi externi, temporal si maseter). Simptomele includ
bruxism, durere si
sensibilitate in si in jurul aparatului masticator sau referit la
alte locatii ale capului
si gat si, adesea, anomalii ale mobilitatii maxilarului.
Diagnosticul se bazeaza pe istoric si fizic

Page 2604
 result.txt
examinare. Tratament conservator, inclusiv analgezice, relaxare
musculara, obicei
modificarea si atelarea muscaturii sunt de obicei eficiente.

Acest sindrom este cea mai frecventa tulburare care afecteaza

regiunea temporomandibulara. Este mai frecventa
in randul femeilor si are o distributie bimodala pe varsta la
inceputul anilor 20 si in preajma menopauzei. Muschiul
spasmul care provoaca tulburarea este de obicei rezultatul
bruxismului nocturn (strangerea sau scrasnirea dintilor).
Daca bruxismul este cauzat de contactele neregulate ale dintilor,
stresul emotional sau tulburarile de somn este
controversat. Bruxismul are de obicei o etiologie
multifactoriala. Sindromul durerii miofasciale nu se limiteaza la
muschii masticatiei. Poate aparea oriunde in corp, cel mai
frecvent implicand muschii gatului
si inapoi.

Simptome si semne

Simptomele includ durerea si sensibilitatea muschilor masticatori

si adesea durerea si limitarea maxilarului
excursie. Bruxismul nocturn poate duce la dureri de cap care sunt
mai severe la trezire si care treptat
se diminueaza in timpul zilei. O astfel de durere ar trebui sa
fie distinsa de arterita temporala. Simptome in timpul zilei,
inclusiv cefaleea, se poate agrava daca bruxismul continua pe
parcursul zilei.

Maxilarul deviaza atunci cand gura se deschide, dar de obicei nu

la fel de brusc sau intotdeauna in acelasi punct de
deschiderea ca si in cazul tulburarii articulatiilor interne
(vezi p. 532). Exercand o presiune usoara, examinatorul
poate deschide gura pacientului cu inca 1 pana la 3 mm dincolo de
deschiderea maxima fara ajutor.

Un test simplu poate ajuta la diagnostic: lamele limbii de 2 sau

Page 2605
 result.txt
3 grosimi sunt plasate intre spate
molari de fiecare parte, iar pacientul este rugat sa muste usor.
Distragerea atentiei produsa in articulatie
spatiul poate ameliora simptomele. De obicei, razele X nu ajuta
decat pentru a exclude artrita. Daca arterita temporala
este suspectat, se masoara VSH.

Diagnostic

Evaluare clinica

Tratament

Analgezice usoare

639

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 59. Tulburari temporomandibulare

Atela sau aparatura bucala

Se are in vedere un anxiolitic la culcare

Modalitati de kinetoterapie luate in considerare

O atela de plastic sau un dispozitiv de protectie pentru gura de

la dentist poate impiedica dintii sa intre in contact unul cu
celalalt si poate preveni
leziuni ale bruxismului. Atele confortabile, modelabile la
caldura sunt disponibile de la multe magazine de articole
sportive sau
Utilizarea de orexigenice, steroizi anabolizanti sau ambele

Utilizarea pe termen lung a hranirii cu tub de gastrostomie este

esentiala pentru pacientii cu disfagie severa; utilizarea lui in

Page 2606
 result.txt
pacientii cu dementa este controversat. Cresterea dovezilor
sprijina evitarea dezagreabilului
diete terapeutice (de exemplu, cu continut scazut de sare,
diabet, colesterol scazut) la pacientii institutionalizati
deoarece aceste diete
scad aportul de alimente si poate provoca PEU severa.

66

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 2. Subnutritie

Complicatii ale tratamentului: Tratamentul PEU poate provoca

complicatii (sindrom de realimentare),
inclusiv supraincarcare cu lichide, deficit de electroliti,
hiperglicemie, aritmii cardiace si diaree. Diareea este
de obicei usoara si se rezolva; cu toate acestea, diareea la
pacientii cu PEU severa cauzeaza ocazional severa
deshidratare sau moarte. Cauzele diareei (de exemplu, sorbitol
utilizat in hranirea cu elixir, Clostridium difficile daca
pacientul a primit un antibiotic) poate fi corectabila. Diareea
osmotica din cauza excesului de calorii este rara
farmacii. Dozele mici de benzodiazepina la culcare sunt adesea
eficiente pentru exacerbarile acute si
ameliorarea temporara a simptomelor. Sunt indicate analgezicele
usoare, cum ar fi AINS sau acetaminofenul.
Ciclobenzaprina poate ajuta la relaxarea musculara la unele
persoane. Pentru ca afectiunea este cronica, opioide
nu trebuie utilizat, cu exceptia poate pe scurt pentru
exacerbarile acute. Pacientul trebuie sa invete sa se opreasca
inclestand maxilarul si scrasnind dintii. Alimentele greu de
mestecat si guma de mestecat trebuie evitate.
Terapia fizica, biofeedback-ul pentru a incuraja relaxarea si
consilierea ii ajuta pe unii pacienti. Fizic
modalitatile includ stimularea nervoasa electrica transcutanata
si pulverizarea si intinderea, in care maxilarul este

Page 2607
 result.txt
intinsa dupa ce pielea de peste zona dureroasa a fost racita cu
gheata sau pulverizata cu o piele
agent frigorific, cum ar fi clorura de etil. Toxina botulinica a
fost folosita recent cu succes pentru a calma muschii
spasm in sindromul durerii miofasciale. Majoritatea pacientilor,
chiar daca nu sunt tratati, nu mai prezinta simptome
semnificative
in termen de 2-3 ani.

640

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

Capitolul 60. Abordarea pacientului oftalmologic

Ochiul poate fi examinat cu echipamente de rutina, inclusiv un

oftalmoscop standard; temeinic
examinarea necesita echipament special si evaluare de catre un
medic oftalmolog. (Vedea
Fig. 60-1 pentru o sectiune transversala a ochiului.)

6 - Tulburari oculare

Introducere

Istorie

Istoricul include locatia, viteza de debut si durata simptomelor

actuale si istoricul anterioare
simptome oculare; prezenta si natura durerii, secretiei sau
roseata; si modificari ale acuitatii vizuale.
Simptomele ingrijoratoare, pe langa pierderea vederii si durerea
oculara, includ lumini intermitente, averse de plutitoare (ambele
care pot fi simptome de dezlipire de retina), diplopie si
pierderea vederii periferice.

Page 2608
 result.txt
Examinare fizica

Acuitatea vizuala: primul pas este inregistrarea acuitatii

vizuale. Multi pacienti nu depun un efort complet. Furnizarea
timp adecvat si convingerea pacientilor tind sa dea rezultate mai
precise. Acuitatea vizuala se masoara cu
si fara ochelarii proprii ai pacientului. Daca pacientii nu au
ochelarii lor, se foloseste un refractor pinhole. Daca
nu este disponibil un refractor cu orificii stenopeice din
comert, unul poate fi realizat pe langa pat, facand gauri
printr-un
bucata de carton folosind un ac de calibrul 18 si variind usor
diametrul fiecarei gauri. Pacientii
alegeti gaura care corecteaza cel mai mult vederea. Daca
acuitatea se corecteaza cu refractia pinhole, problema este a
eroare de refractie. Refractia pinhole este o modalitate rapida
si eficienta de a diagnostica erorile de refractie, care sunt
cea mai frecventa cauza a vederii incetosate. Cu toate acestea,
cu refractia pinhole, cea mai buna corectie este de obicei numai
cam 20/30, nu 20/20.

[Smochin. 60-1. Sectiunea transversala a ochiului.]

Acuitatea vizuala a fiecarui ochi este testata, deoarece ochiul

opus este acoperit cu un obiect solid (nu cu cel al pacientului).
degetele, care se pot separa in timpul testarii). Pacientii se
uita la o diagrama oculara aflata la 20 ft (6 m) distanta. Daca
acest test
nu se poate face, acuitatea poate fi masurata folosind o diagrama
tinuta la aproximativ 36 cm (14 inchi) de ochi. Normal si
vederea anormala este cuantificata prin notatia Snellen. O
notatie Snellen de 20/40 (6/12) indica faptul ca
Cea mai mica litera care poate fi citita de cineva cu vedere
normala la 40 ft (12 m) trebuie adusa la 20 ft (6
m) inainte de a fi recunoscut de pacient. Vederea este
inregistrata ca fiind cea mai mica litera citita corect de catre
pacienti,

Page 2609
 result.txt
chiar daca pacientii simt ca scrisoarea este neclara sau trebuie
sa ghiceasca. Daca pacientul nu poate citi linia de sus a
diagrama Snellen la 20 ft (6 m), acuitatea este testata la 10 ft
(3 m). Daca nimic nu poate fi citit dintr-o diagrama chiar si la
la cea mai apropiata distanta, examinatorul ridica un numar
diferit de degete pentru a vedea daca pacientul poate
numara-le cu precizie. Daca nu, examinatorul testeaza daca
pacientul poate percepe miscarea mainii. Daca nu, a
lumina este stralucita in ochi pentru a vedea daca lumina este
perceputa.

Vederea de aproape este verificata prin solicitarea pacientilor

sa citeasca un card standard de langa sau hartie de ziar la 14
inchi (35 cm);
Pacientii > 40 de ani care necesita lentile corective (ochelari
de citit) trebuie sa le poarte in timpul vederii de aproape
testarea.

Eroarea de refractie poate fi estimata aproximativ cu un

oftalmoscop portabil, notand lentila necesara
ca examinatorul sa se concentreze pe retina; aceasta procedura
impune examinatorilor sa foloseasca propriul corectiv
lentilelor si nu inlocuieste niciodata o evaluare cuprinzatoare a
refractiei. Mai frecvent, refractiv
eroarea este masurata cu un foropter standard sau un refractor
automat (un dispozitiv care masoara modificarile
in lumina proiectata si reflectata de ochiul pacientului). Aceste
dispozitive masoara si astigmatismul (vezi p.
571).

Examenul pleoapei si conjunctival: se examineaza marginile

pleoapelor si tesuturile cutanate perioculare
sub o lumina focala si marire (de exemplu, furnizata de lupa,
lampa cu fanta sau oftalmoscop focalizat la
distanta de lucru a examinatorului). In cazurile de suspiciune de
dacriocistita sau canaliculita, sacii lacrimali sunt
palpata si se incearca exprimarea oricarui continut prin

Page 2610
 result.txt
canaliculi si puncti. Dupa pleoapa

641

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic
eversiune, conjunctiva palpebrala si bulbara si fornicele pot fi
inspectate pentru corpi straini,
semne de inflamatie (de exemplu, hipertrofie foliculara, exudat,
hiperemie, edem) sau alte anomalii.

Examenul corneei: marginile neclare sau neclare ale reflexului

luminii corneei (reflectia luminii din
corneea cand este iluminata) sugereaza ca suprafata corneei nu
este intacta sau este aspra, asa cum se intampla cu un
abraziunea corneei sau cheratita. Coloratia cu fluoresceina
dezvaluie abraziuni si ulcere. Inainte de colorare, o picatura de
anestezic topic (de exemplu, proparacaina 0,5%, tetracaina 0,5%)
poate fi adaugat pentru a facilita examinarea daca
pacientul are dureri sau daca este necesar sa atinga corneea sau
conjunctiva (de exemplu, pentru a indeparta un corp strain sau
masura presiunea intraoculara). O banda de fluoresceina sterila,
ambalata individual, este umezita cu 1 picatura
de ser fiziologic steril sau anestezic topic si, cu ochiul
pacientului in sus, este atins momentan pentru
interiorul pleoapei inferioare. Pacientul clipeste de mai multe
ori pentru a raspandi colorantul in filmul lacrimal si
apoi ochiul este examinat sub marire si iluminare albastru
cobalt. Zonele unde corneene sau
epiteliul conjunctival este absent (abradat sau ulcerat) verde
fluorescent.

Examinarea pupilei: Se noteaza dimensiunea si forma pupilelor si

se testeaza reactia pupilara la lumina
in fiecare ochi, cate unul, in timp ce pacientul priveste in
departare. Apoi testul lanternei balansate este
facut cu un penlight pentru a compara raspunsul pupilar direct si

Page 2611
 result.txt
consensual. Exista 3 pasi:

1. O pupila este constransa maxim prin expunerea la lumina de la

penlight timp de 1 pana la 3 secunde.

2. Penlight este mutat rapid in celalalt ochi timp de 1 pana la 3

secunde.

3. Lumina este mutata inapoi la primul ochi.

In mod normal, o pupila se constrange in mod similar atunci cand

lumina este luminata pe ea (raspuns direct) si cand este luminata
celalalt ochi (raspuns consensual). Cu toate acestea, daca un
ochi are mai putina perceptie a luminii decat celalalt, asa cum
cauzate de disfunctia membrului aferent (de la nervul optic la
chiasma optica) sau retiniana extinsa
boala, atunci raspunsul consensual in ochiul afectat este mai
puternic decat raspunsul direct. Astfel, pe
Pasul 3 al testului luminii oscilante, cand lumina este
stralucita inapoi asupra ochiului afectat, in mod paradoxal
pare a se dilata. Aceasta constatare indica un defect pupilar
aferent relativ (RAPD sau pupila Marcus Gunn).

Muschii extraoculari: Examinatorul ghideaza pacientul sa

priveasca in 8 directii (sus, sus si dreapta, dreapta,
jos si dreapta, jos, jos si stanga, stanga, stanga si sus) cu un
deget in miscare, penlight sau transiluminare
lumina, observand deviatia privirii, limitarea miscarii, privirea
deconjugata sau o combinatie consistenta
cu paralizie a nervilor cranieni, boli orbitale sau alte anomalii
care restrictioneaza miscarea.

Oftalmoscopia: Oftalmoscopia se poate face direct folosind un

oftalmoscop portabil sau
indirect prin utilizarea unui oftalmoscop montat pe cap cu o
lentila portabila. Cu portabil
oftalmoscopie, examinatorul selecteaza oftalmoscopul la zero

Page 2612
 result.txt
dioptrii, apoi creste sau scade
setarea pana cand fundul de ochi se concentreaza. Vederea retinei
este limitata cu un handheld
oftalmoscop, in timp ce oftalmoscopia indirecta ofera o vedere
tridimensionala si este mai buna pentru
vizualizarea retinei periferice, unde apare cel mai frecvent
dezlipirea retinei. Vederea fundului de ochi
poate fi imbunatatita prin dilatarea pupilelor. Inainte de
dilatare se estimeaza adancimea camerei anterioare deoarece
midriaza poate precipita un atac de glaucom acut cu unghi inchis
daca camera anterioara este superficiala.
Adancimea poate fi estimata cu o lampa cu fanta (vezi mai jos)
sau mai putin precis cu un penlight tinut la temporal
limb paralel cu planul irisului si indreptat spre nas. Daca
irisul medial este in umbra,
camera este superficiala si trebuie evitata dilatarea. Alte
contraindicatii pentru dilatare includ capul
traumatism, suspiciunea unui glob rupt, un unghi ingust si
glaucom cu unghi inchis.

Pupilele pot fi dilatate folosind 1 picatura de tropicamida 1%,

fenilefrina 2,5% sau ambele (repetata la 5 pana la 10).
min daca este necesar); pentru o actiune mai lunga, o pupila
dilatata mai mare sau ambele, ciclopentolatul 1% poate fi
inlocuit
pentru tropicamida.

Oftalmoscopia poate detecta opacitatile cristalinului sau vitros,

poate evalua raportul cupa-disc optica si poate identifica
modificari retiniene si vasculare. Cupa optica este depresiunea
centrala, iar discul optic este intreaga zona
a capului nervului optic. Raportul normal al diametrelor
cupa-nerv este de 0 la 0,4. Un raport de 0,5 mai
semnifica pierderea celulelor ganglionare si poate fi un semn de
glaucom. Modificarile retiniene includ hemoragie,
se manifesta sub forma de zone mici sau mari de sange si druse
(pete mici subretiniene galben-albe care pot
Page 2613
 result.txt

642

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

semnifica degenerescenta maculara uscata legata de varsta).

Modificarile vasculare includ taieturi arteriovenoase, un semn al
hipertensiune arteriala cronica in care venele retiniene sunt
comprimate de artere unde cele doua se incruciseaza; cupru
cablare, un semn de arterioscleroza in care peretii arteriolari
ingrosati cresc grosimea luminii
la adulti si trebuie luate in considerare numai atunci cand au
fost excluse alte cauze.

Deoarece PEU poate afecta functia cardiaca si renala, hidratarea

poate provoca supraincarcare de volum intravascular.
Tratamentul scade K si Mg extracelular. Epuizarea K sau Mg poate
provoca aritmii.
Metabolismul carbohidratilor care are loc in timpul tratamentului
stimuleaza eliberarea de insulina, care conduce la fosfat
in celule. Hipofosfatemia poate provoca slabiciune musculara,
parestezii, convulsii, coma si
aritmii. Deoarece nivelurile de fosfat se pot schimba rapid in
timpul hranirii parenterale, nivelurile ar trebui sa fie
masurate in mod regulat.

In timpul tratamentului, insulina endogena poate deveni

ineficienta, ceea ce duce la hiperglicemie. Deshidratare
iar hiperosmolaritatea poate rezulta. Se pot dezvolta aritmii
ventriculare fatale, posibil cauzate de a
interval QT prelungit.

Deficitul de carnitina

Deficitul de carnitina rezulta din aportul inadecvat sau

incapacitatea de a metaboliza aminoacidul

Page 2614
 result.txt
carnitina. Poate provoca un grup eterogen de tulburari.
Metabolismul muscular este afectat,
reflex; cablaj argintiu, semn de hipertensiune arteriala in care
peretii arteriolari subtiri, fibrotici, scad grosimea
reflexul luminos; si pierderea pulsatiilor venoase, semn de
crestere a presiunii intracraniene la pacienti cunoscut
sa fi avut pulsatii.

Examinarea cu lampa cu fanta: o lampa cu fanta concentreaza

inaltimea si latimea unui fascicul de lumina pentru o
vedere stereoscopica a pleoapelor, a conjunctivei, a corneei, a
camerei anterioare, a irisului, a cristalinului si a vitrosului
anterior. Aceasta
este util in special pentru urmatoarele:

Identificarea corpiilor straine si a abraziunilor corneene

Masurarea adancimii camerei anterioare

Detectarea celulelor (RBC sau WBC) si flare (dovezi de proteine)

in camera anterioara

Identificarea inrosirii ciliare (dilatarea vaselor de sange

localizate in regiunea limba care se afla deasupra corpului
ciliar),

care apare cu uveita

Identificarea edemului scleral, care este vazut ca o inclinare

in fata a fasciculului cu fanta atunci cand este focalizat
dedesubt

conjunctiva si care este de obicei un semn de sclerita

Tonometrie (vezi p. 540) si gonioscopie, care cuantifica unghiul

iridocornean si necesita utilizarea unui
lentile speciale, se poate face.

Page 2615
 result.txt

Testarea campului vizual: Campurile vizuale pot fi afectate de

leziuni oriunde in caile vizuale neuronale
de la nervii optici la lobii occipitali (vezi
Tabelul 60-1 si
Fig. 69-1 la p. 620). Glaucomul determina pierderea vederii
periferice. Campurile pot fi evaluate grosier prin direct
testare de confruntare sau prin testare mai precisa, detaliata.

In confruntarea directa, pacientii mentin o privire fixa catre

ochiul sau nasul examinatorului. Examinatorul
aduce o tinta mica (de exemplu, un chibrit sau un deget) de la
periferia vizuala a pacientilor in fiecare dintre cele 4 vizuale
cadrane si le cere pacientilor sa indice cand vad prima data
obiectul. Miscarea tintei mici ajuta
pacientii se separa si o definesc. O alta metoda de testare a
campului vizual de confruntare directa este de a tine a
numarul de degete din fiecare cadran si intrebati pacientii cate
vad. Pentru ambele metode, fiecare ochi este
testat separat. Anomaliile in detectarea tintei ar trebui sa
determine teste detaliate si mai precise
instrumente.

Metodele mai detaliate includ utilizarea unui ecran tangent, a

perimetrului Goldmann sau automatizat computerizat
perimetrie (in care campul vizual este reprezentat in detaliu pe
baza raspunsului pacientului la o serie de
lumini intermitente in diferite locatii controlate de un program
de calculator standardizat). Grila Amsler este
folosit pentru a testa vederea centrala. Distorsiunea grilei
(metamorfopsie) sau o zona lipsa (scotom central)
poate indica o boala a maculei (de exemplu, neovascularizare
coroidala), asa cum se intampla in macularele legate de varsta
degenerare.

Testarea vederii culorilor: 12 pana la 24 de placi color

Ishihara, care au numere sau simboluri colorate ascunse

Page 2616
 result.txt
intr-un camp de puncte colorate, sunt utilizate in mod obisnuit
pentru a testa vederea culorilor. Pacienti daltonici sau pacienti
cu
deficienta de culoare dobandita (de exemplu, in bolile nervului
optic) nu poate vedea unele sau toate numerele ascunse.
Cel mai

[Tabelul 60-1. Tipuri de defecte de camp]

Testare

daltonismul congenital este rosu-verde; cele mai dobandite (de

exemplu, cauzate de glaucom sau boala nervului optic)
este albastru-galben.

643

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic
Tonometrie: Tonometria masoara presiunea intraoculara determinand
cantitatea de forta necesara
indentarea corneei. Pentru screening se folosesc tonometre
portabile de tip stilou. Acest test necesita topic
anestezie (de exemplu, proparacaina 0,5%). De asemenea,
screening-ul de birou cu tonometrie prin puf de aer fara contact
poate
fi folosit; necesita mai putin antrenament deoarece nu face
contact direct cu corneea. Aclamatia Goldmann
tonometria este metoda cea mai precisa, dar necesita mai multa
pregatire si de obicei este utilizata numai de
oftalmologi. Masurarea presiunii intraoculare singura nu este un
screening adecvat pentru glaucom;
nervul optic ar trebui de asemenea examinat.

Angiografie cu fluoresceina: Dupa injectarea IV de solutie de

fluoresceina, discul retinian, coroidian, optic sau
Vasculatura irisului este fotografiata intr-o secventa rapida.
Page 2617
 result.txt
Angiografia cu fluoresceina este utilizata pentru investigare
subperfuzie si neovascularizare in afectiuni precum diabetul,
degenerescenta maculara legata de varsta,
ocluzie vasculara retiniana si histoplasmoza oculara. De
asemenea, este util in evaluarea preoperatorie pt
proceduri cu laser retinian.

Electroretinografie: Electrozii sunt plasati pe fiecare cornee si

pe pielea inconjuratoare si electrici
se inregistreaza activitatea in retina. Aceasta tehnica evalueaza
functia retinei la pacientii cu retinina
degenerare. Nu evalueaza vederea.

Ultrasonografia: ultrasonografia in modul B ofera informatii

structurale bidimensionale chiar si in
prezenta opacitatilor corneei si cristalinului. Exemple de
aplicatii oftalmologice includ
evaluarea tumorilor retiniene, a dezlipirilor si a hemoragiilor
vitroase; localizarea corpurilor straine;
detectarea edemului scleral posterior caracteristic scleritei
posterioare; si distinctia coroidala
melanom din carcinom metastatic si hemoragie subretiniana.

Ultrasonografia in modul A este o ultrasonografie unidimensionala

utilizata pentru a determina lungimea axiala a ochiului,
o masuratoare necesara pentru a calcula puterea unei lentile
intraoculare pentru implantare ca parte a cataractei
interventie chirurgicala.

Pahimetria cu ultrasunete este utilizarea ultrasonografiei pentru

a masura grosimea corneei inainte de refractie
interventii chirurgicale (de exemplu, LASIK) si la pacientii cu
distrofii corneene.

CT si RMN: Aceste tehnici imagistice sunt utilizate cel mai

adesea pentru evaluarea traumatismelor oculare, in special
daca se suspecteaza un corp strain intraocular si in evaluarea

Page 2618
 result.txt
tumorilor orbitale, nevritei optice si optice
tumori nervoase. RMN-ul nu trebuie facut atunci cand exista
suspiciunea unui corp strain metalic intraocular.

Electronistagmografie: Vezi p. 414.

Pierderea acuta a vederii

Pierderea vederii este de obicei considerata acuta daca se

dezvolta in cateva minute pana la cateva zile. Aceasta poate
afecteaza unul sau ambii ochi si tot sau o parte a campului
vizual. Pacientii cu defecte mici ale campului vizual (de
exemplu, cauzate
printr-o mica dezlipire de retina) le pot descrie simptomele ca
vedere incetosata.

Opacificarea structurilor in mod normal transparente prin care

trec razele de lumina pentru a ajunge in retina (de exemplu,

Fiziopatologia

Pierderea acuta a vederii are 3 cauze generale:

cornee, vitros)

Anomalii retiniene

Etiologie

Anomalii care afecteaza nervul optic sau caile vizuale

Cele mai frecvente cauze ale pierderii acute a vederii sunt

644

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

Page 2619
 result.txt
Ocluzii vasculare ale retinei (ocluzia arterei centrale
retiniene, ocluzia venei centrale a retinei)

Neuropatie optica ischemica (deseori la pacientii cu arterita

temporala)

Hemoragie vitroasa (cauzata de retinopatie diabetica sau

traumatism)

Trauma

In plus, recunoasterea brusca a pierderii vederii

(pseudo-pierderea brusca a vederii) se poate manifesta initial ca
debut brusc. De exemplu, un pacient cu vedere redusa de lunga
durata la un ochi (posibil cauzata de a
cataracta densa) este brusc constient de vederea redusa a
ochiului afectat atunci cand acopera cel neafectat
ochiul.

Prezenta sau absenta durerii ajuta la clasificarea pierderii

vederii (vezi
Tabelul 60-2).

Majoritatea tulburarilor care provoaca pierderea totala a vederii

atunci cand afecteaza intregul ochi pot afecta doar o parte a
acestuia
ochi si provoaca doar un defect al campului vizual (de exemplu,
ocluzia de ramificatie a arterei retiniene sau a venei retiniene,
dezlipire de retina).

Printre cauzele mai putin frecvente ale pierderii acute a vederii

se numara

Uveita anterioara (o afectiune comuna, dar care de obicei

provoaca dureri oculare suficient de severe pentru a declansa

evaluare inainte de pierderea vederii)

Page 2620
 result.txt

Retinita foarte agresiva

Evaluare

Anumite medicamente (de exemplu, metanol, salicilati, alcaloizi

din ergot, chinina)

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa descrie pierderea

vederii in termeni de debut, durata,
progresie si localizare (fie ca este monoculara sau binoculara si
daca implica intregul vizual
domeniu sau o anumita parte si care parte). Simptomele vizuale
asociate importante includ plutitoare, intermitent
lumini, halouri in jurul luminilor, vedere distorsionata a
culorilor,

[Tabelul 60-2. Unele tulburari care cauzeaza pierderea acuta a

vederii]

si modele zimtate sau mozaic (scotomate scintilante). Pacientul

trebuie intrebat despre durerile oculare si
indiferent daca este constanta sau apare numai cu miscarea
ochilor.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptome extraoculare

ale cauzelor posibile, inclusiv maxilar sau limba
claudicatie, cefalee temporala, dureri musculare proximale si
rigiditate (arterita cu celule gigantice); si dureri de cap
(migrena oculara).

Istoricul medical ar trebui sa caute factorii de risc cunoscuti

pentru tulburari oculare (de exemplu, folosirea lentilelor de
contact, severe
miopie, interventii chirurgicale recente sau leziuni oculare),
factori de risc pentru boli vasculare (de exemplu, diabet,
hipertensiune arteriala) si

Page 2621
 result.txt
tulburari hematologice (de exemplu, anemie falciforme sau
tulburari cum ar fi macroglobulinemia Waldenstrom sau
mielom multiplu care ar putea provoca un sindrom de
hipervascozitate).

Istoricul familial ar trebui sa noteze orice antecedente

familiale de migrene.

Examenul fizic: Se masoara semnele vitale, inclusiv temperatura.

Daca se ia in considerare diagnosticul de atac ischemic

tranzitoriu, un examen neurologic complet
este gata. Pielea fetei este inspectata pentru vezicule sau
ulcere in distributia V1 (diviziunea oftalmica a
nervul trigemen), iar tamplele sunt palpate pentru pulsuri,
sensibilitate sau nodularitate pe parcursul

645

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic
artera temporala. Cu toate acestea, cea mai mare parte a
examinarii se concentreaza asupra ochiului.

Examinarea ochilor include urmatoarele:

Se masoara acuitatea vizuala.

Campurile vizuale periferice sunt evaluate prin confruntare.

Campurile vizuale centrale sunt evaluate prin grila Amsler.

Se evalueaza motilitatea oculara.

Viziunea culorilor este testata cu placi colorate.

Reflexele pupilare directe si consensuale sunt examinate

Page 2622
 result.txt
folosind testul lanternei oscilante.

Pleoapele, sclera si conjunctiva sunt examinate folosind o lampa

cu fanta, daca este posibil.

Corneea este examinata cu colorare cu fluoresceina.

Camera anterioara este examinata pentru celule si eruptii la

pacientii care au dureri oculare sau conjunctivale

injectie.

Cristalinul este verificat pentru cataracta folosind un

oftalmoscop direct, o lampa cu fanta sau ambele.

Se masoara presiunea intraoculara.

Se face oftalmoscopia, de preferinta dupa dilatarea pupilei cu o

picatura de simpatomimetic (de exemplu, 2,5%
fenilefrina), cicloplegic (de exemplu, 1% ciclopentolat sau 1%
tropicamida) sau ambele; dilatarea este aproape plina
provoaca miopatie, hipoglicemie sau cardiomiopatie. Sugarii
prezinta de obicei
encefalopatie hipoglicemica, hipocetotica. Cel mai adesea,
tratamentul consta in L-
carnitina.

Aminoacidul carnitina este necesar pentru transportul esterilor

acil coenzimei A (CoA) cu lant lung.
in mitocondriile miocitelor, unde sunt oxidate pentru energie.
Carnitina se obtine din alimente,
in special alimente de origine animala si prin sinteza endogena.

Cauzele deficitului de carnitina includ urmatoarele:

Aport inadecvat (de exemplu, din cauza dietelor la moda, a

lipsei de acces sau a TPN pe termen lung)
Page 2623
 result.txt

Incapacitatea de a metaboliza carnitina din cauza deficientelor

enzimatice (de exemplu, deficit de carnitin palmitoiltransferaza,

metimalonicacidurie, propionicacidemie, izovalericacidemie)

Scaderea sintezei endogene a carnitinei din cauza unei tulburari

hepatice severe

Pierderea excesiva de carnitina din cauza diareei, diurezei sau

hemodializei

O tulburare ereditara in care carnitina se scurge din tubii

renali

Cerinte crescute pentru carnitina atunci cand este prezenta

cetoza sau cererea de oxidare a grasimilor este mare (de exemplu,
dupa aproximativ 20 min. Intregul fund, inclusiv retina, macula,
fovea, vasele si discul optic si
marginile sale, este examinata.

Daca raspunsurile la lumina pupilara sunt normale si se

suspecteaza pierderea functionala a vederii (rar),

[
Fig. 60-2. Evaluarea pierderii acute a vederii.]

se verifica nistagmus optocinetic. Daca un tambur optocinetic

nu este disponibil, o oglinda poate fi tinuta langa
ochiul pacientului si miscat incet. Daca pacientul poate vedea,
ochii urmaresc de obicei miscarea oglinzii.

Steaguri rosii: Pierderea acuta a vederii este ea insasi un steag

rosu; majoritatea cauzelor sunt grave.

Interpretarea constatarilor: Diagnosticul poate fi inceput

sistematic. Fig. 60-2 descrie un simplificat,

Page 2624
 result.txt
abordare generala. Modelele specifice de deficit de camp vizual
ajuta la sugerarea unei cauze (vezi Tabelul 60-1). Alte
descoperirile clinice ajuta, de asemenea, la sugerarea unei cauze
(vezi Tabelul 60-2):

Dificultatea de a vedea reflexul rosu in timpul oftalmoscopiei

sugereaza opacificarea structurilor transparente

(de exemplu, cauzate de ulcer corneean, hemoragie vitroasa sau

endoftalmita severa).
Anomaliile retiniene care sunt suficient de severe pentru a
provoca pierderea acuta a vederii sunt detectabile in timpul

oftalmoscopie, mai ales daca pupilele sunt dilatate. Dezlipirea

de retina poate prezenta pliuri retiniene; retiniana
ocluzia venei poate prezenta hemoragii retiniene marcate; iar
ocluzia arterei retiniene poate prezenta o palida
retina cu fovee rosu-visiniu.

Un defect pupilar aferent (absenta unui raspuns pupilar direct

la lumina, dar un consens normal).

raspuns) cu o examinare normala (cu exceptia uneori a unui disc

optic anormal) sugereaza
o anomalie a nervului optic sau a retinei (adica anterior
chiasmei).

646

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

In plus, urmatoarele fapte pot ajuta:

Simptomele monoculare sugereaza o leziune anterioara chiasmei

optice.

Page 2625
 result.txt
Defecte ale campului vizual bilateral, simetric, sugereaza o
leziune posterioara chiasmei.

Durerea constanta a ochilor sugereaza o leziune a corneei (ulcer

sau abraziune), inflamatie a camerei anterioare sau
presiune intraoculara crescuta, in timp ce durerea oculara cu
miscare sugereaza nevrita optica.

Durerile de cap temporal sugereaza arterita cu celule gigantice

sau migrena.

Testare: ESR se face pentru toti pacientii cu simptome (de

exemplu, dureri de cap temporale, claudicatie maxilar, proximala
mialgii, rigiditate) sau semne (de exemplu, sensibilitate sau
indurare a arterei temporale, retina palid, edem papilar)
sugerand ischemia nervului optic sau retinian pentru a exclude
arterita cu celule gigantice.

Alte teste sunt enumerate in Tabelul 60-2. Urmatoarele sunt de o

importanta deosebita:

Ecografia se face pentru vizualizarea retinei daca retina nu

este clar vizibila cu dilatarea pupilara si

oftalmoscopie indirecta efectuata de un medic oftalmolog.

RMN intensificat cu gadoliniu se face pentru pacientii care au

dureri oculare cu miscare sau pupilar aferent

defect, in special cu umflarea nervului optic la oftalmoscopie,

pentru a diagnostica scleroza multipla.

Tratament

Puncte cheie

Se trateaza tulburarile cauzale. De obicei, tratamentul ar trebui

Page 2626
 result.txt
sa inceapa imediat daca cauza este
tratabil. In multe cazuri (de exemplu, tulburari vasculare), este
putin probabil ca tratamentul sa salveze ochiul afectat, dar
poate
scade riscul ca acelasi proces sa apara in ochiul contralateral.

Diagnosticul si tratamentul trebuie sa apara cat mai repede

posibil.

Pierderea acuta monoculara a vederii cu un defect pupilar

aferent indica o leziune a ochiului sau a

nervul optic anterior chiasmei optice.

Leziunea nervului optic, in special ischemia, este luata in

considerare la pacientii cu pierdere monoculara acuta a vederii
sau
defect pupilar aferent si la cei cu sau fara anomalii ale
nervului optic la oftalmoscopie, dar
fara alte anomalii la examinarea ochilor.

Ulcerul corneei, glaucomul acut cu unghi inchis, endoftalmita

sau uveita anterioara severa sunt luate in considerare in

pacienti cu pierdere acuta monoculara a vederii, defect pupilar

aferent, dureri oculare si conjunctivala
injectie.

Anizocoria are dimensiuni inegale ale pupilei. Anizocoria in sine

nu provoaca simptome.

Anizocoria

(Elevi inegali)

Etiologie

Page 2627
 result.txt
Cea mai frecventa cauza a anizocoriei este
Fiziologic (prezent la aproximativ 20% dintre oameni)

Vedea
Tabelul 60-3 pentru alte cauze de anizocorie.

647

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

Multe tulburari sunt insotite de anizocorie datorata irisului sau

disfunctiei neurologice, dar de obicei se manifesta
cu alte simptome mai deranjante (de exemplu, uveita, nevrita
optica, accident vascular cerebral, hemoragie subarahnoidiana,
glaucom acut cu unghi inchis).

Evaluare

Scopul evaluarii este de a elucida mecanismul fiziologic al

anizocoriei. Prin identificarea anumitor
mecanisme (de exemplu, sindromul Horner, paralizia nervului al
3-lea), clinicienii pot diagnostica ocazional
tulburare oculta grava (de exemplu, tumora, anevrism) care se
manifesta cu anizocorie.

Istoricul: Istoricul bolii actuale include prezenta, natura si

durata simptomelor. Orice
se noteaza istoric de traumatism cranian sau ocular.

Revizuirea sistemelor cauta simptome care pot sugera o cauza, cum

ar fi malformatii congenitale sau cromozomiale
anomalii (defecte congenitale); pleoapa cazuta, tuse, durere in
piept sau dispnee (sindromul Horner);
leziuni genitale, adenopatie, eruptii cutanate sau febra
(sifilis); si dureri de cap sau alte simptome neurologice
(sindromul Horner sau paralizia nervului 3 cranian).

Page 2628
 result.txt

Istoricul medical din trecut include tulburari oculare cunoscute

si interventii chirurgicale si expunerea la medicamente.

[Tabelul 60-3. Cateva cauze comune ale anizocoriei]

Examinare fizica: Dimensiunea pupilara si raspunsurile la lumina

trebuie examinate in lumina si intuneric
camere. Acomodarea si miscarile extraoculare trebuie testate.
Structurile oculare sunt inspectate de
folosind o lampa cu fanta sau o alta marire pentru a identifica
anomaliile structurale si ptoza. Alte oculare
simptomele sunt evaluate prin examinare oculara, conform
indicatiilor clinice. O fotografie veche a pacientului sau
permisul de conducere al pacientului trebuie examinat (cu marire
daca este posibil) pentru a vedea daca
anizocoria a fost prezenta anterior.

Testare: Testarea este de obicei inutila, dar este indicata

pentru tulburarile suspectate clinic. Pacientii cu
Sindromul Horner sau paralizia nervului 3 cranian necesita de
obicei RMN sau CT cerebral.
Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de
ingrijoratoare:

Ptoza

Anhidroza

Elevii care raspund mai mult la acomodare decat la lumina

Miscari extraoculare afectate

Interpretarea constatarilor: daca diferenta de marime este mai

mare in intuneric, pupila mai mica este anormala.
Cauzele comune includ sindromul Horner si anizocoria fiziologica.
Un oftalmolog poate

Page 2629
 result.txt
diferentiati-le deoarece pupila mica din sindromul Horner nu se
dilata dupa instilarea unui
picatura dilatatoare oculara (de exemplu, 10% cocaina).

Daca diferenta de dimensiuni ale pupilelor este mai mare in

lumina, pupila mai mare este anormala. Daca miscari extraoculare
sunt afectati, in special cu ptoza, este probabila paralizia
nervului cranian al treilea. Daca miscarile extraoculare sunt
intacte,
un oftalmolog poate diferentia si mai mult intre cauze prin
instilarea unei picaturi de constrictor pupilar
(de exemplu, 0,1% pilocarpina). Daca pupila mare se contracta,
cauza este probabil pupila tonica a lui Adie; daca cel mare
pupila nu se constrange, cauza este probabil medicamentele sau
deteriorarea structurala (de exemplu, traumatica, chirurgicala) a
iris.

Tratament

Tratamentul anizocoriei este inutil.

648

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

Anizocoria fiziologica este foarte frecventa si provoaca o

diferenta de dimensiuni < 1 mm intre pupile.

Examinarea elevilor la lumina si intuneric si inspectarea unei

fotografii vechi sau a permisului de conducere al

pacientul ofera o multime de informatii de diagnostic.

Tulburarile grave trebuie luate in considerare la pacientii cu

sindromul Horner sau paralizia nervului 3 cranian.

Page 2630
 result.txt
Vederea incetosata este cel mai frecvent simptom vizual. De
obicei se refera la scaderea acuitatii vizuale treptate
debut. Pentru pierderea brusca si completa a vederii la unul sau
ambii ochi (orbire), vezi p. 541. Pacienti cu mici
defecte ale campului vizual (de exemplu, cauzate de o mica
dezlipire de retina) pot descrie simptomele lor ca fiind neclare.

Puncte cheie

Vedere incetosata

Etiologie

Cele mai frecvente cauze de vedere incetosata (vezi

Tabelul 60-4) includ

erori de refractie (cea mai comuna cauza in general)

Degenerescenta maculara legata de varsta

Cataracta

Retinopatie diabetica

Glaucom

Vederea incetosata are 4 mecanisme generale:

trebuie sa treaca pentru a ajunge la retina

Tulburari care afecteaza retina

Tulburari care afecteaza nervul optic sau conexiunile acestuia

Erori de refractie

Opacificarea structurilor oculare normal transparente (cornee,

cristalin, vitros) prin care razele de lumina

Page 2631
 result.txt

Anumite tulburari pot avea mai multe mecanisme. De exemplu,

refractia poate fi afectata de timpuriu
cataracta sau umflarea reversibila a cristalinului cauzata de
diabetul slab controlat.

Pacientii cu anumite tulburari care provoaca vedere incetosata

(de exemplu, leziuni corneene acute [cum ar fi abraziuni],
ulcere, cheratita herpes simplex, herpes zoster oftalmic, glaucom
acut cu unghi inchis) sunt mai multe
probabil sa prezinte alte simptome, cum ar fi durere oculara si
ochi rosii.

Tulburarile rare care pot provoca vedere incetosata includ

neuropatiile optice ereditare (de exemplu, optica dominanta
atrofie, neuropatie optica ereditara a lui Leber) si cicatrici
corneene din cauza deficientei de vitamina A sau
toxicitatea amiodaronei.

Evaluare

Istoric: Istoricul bolii actuale trebuie sa stabileasca debutul,

durata si progresia simptomelor,
precum si daca sunt bilaterale sau unilaterale. Simptomul ar
trebui definit la fel de precis ca
posibil prin adresarea unei intrebari sau a unei cereri deschise
(de exemplu, Va rugam sa descrieti ce intelegeti prin neclar

649

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

vedere"). De exemplu, pierderea detaliilor nu este acelasi lucru

cu pierderea contrastului. De asemenea, defectele campului vizual
pot sa nu
fi recunoscut ca atare de catre pacienti, care pot descrie in

Page 2632
 result.txt
schimb simptome precum pasii lipsa sau
incapacitatea de a vedea cuvintele cand citesc. Simptomele
asociate importante includ inrosirea ochilor, fotofobia,
plutitoare, senzatie de fulgerare (fotopsie) si durere in repaus
sau cu miscarea ochilor.
Efectele intunericului (viziune pe timp de noapte), lumini
stralucitoare (de exemplu, provoaca neclaritati, explozii de
stele, halos, fotofobie),
distanta fata de un obiect si lentilele corective si daca vederea
centrala sau periferica pare sa fie mai mare
in timpul unei boli critice, cum ar fi sepsis sau arsuri majore;
dupa o interventie chirurgicala majora a tractului
gastro-intestinal)

Scaderea nivelului de carnitina musculara din cauza

insuficientei mitocondriale (de exemplu, din cauza utilizarii
zidovudinei)

Deficienta poate fi generalizata (sistemica) sau poate afecta in

principal muschi (miopatic).

Utilizarea valproatului

Simptome si semne

Simptomele si varsta la care apar simptomele depind de cauza.

Deficitul de carnitina poate provoca
necroza musculara, mioglobinurie, miopatie de stocare a
lipidelor, hipoglicemie, ficat gras si hiperamoniemie
cu dureri musculare, oboseala, confuzie si cardiomiopatie.

67

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 2. Subnutritie

Page 2633
 result.txt
La nou-nascuti, deficitul de carnitina palmitoiltransferaza este
diagnosticat folosind spectrometrie de masa pentru screening.
sange. Diagnosticul prenatal poate fi posibil folosind celule
viloase amniotice. La adulti, diagnosticul definitiv este
pe baza nivelurilor de acilcarnitina din ser, urina si tesuturi
(muschi si ficat pentru deficienta sistemica);
muschi numai pentru deficienta miopatica).
afectate trebuie constatate.

Revizuirea sistemelor include intrebari despre simptomele

cauzelor posibile, cum ar fi cresterea setei
si poliurie (diabet).

Istoricul medical ar trebui sa noteze leziunile oculare

anterioare sau alte tulburari oculare diagnosticate si sa intrebe
despre
tulburari cunoscute a fi factori de risc pentru tulburarile
oculare (de exemplu, hipertensiune arteriala, diabet, HIV/SIDA,
LES, secera
anemie celulara, tulburari care ar putea provoca sindromul de
hipervascozitate, cum ar fi mielomul multiplu sau
macroglobulinemie Waldenstrom). Istoricul medicamentelor ar
trebui sa includa intrebari despre utilizarea medicamentelor care
ar putea
afecteaza vederea (de exemplu, amiodarona, corticosteroizi) si
tratamente pentru tulburari care afecteaza vederea (de exemplu,
diabetici
retinopatie).

Examen fizic: Simptomele non-vizuale sunt evaluate la nevoie; cu

toate acestea, examinarea
ochii pot fi tot ceea ce este necesar.

Testarea acuitatii vizuale este cheia. Multi pacienti nu depun un

efort complet. Oferind timp adecvat si convingere
pacientii tind sa dea rezultate mai precise.

Page 2634
 result.txt
In mod ideal, acuitatea este masurata in timp ce pacientul se
afla la 6 m (aproximativ 20 ft) de o diagrama Snellen postata pe
un
perete. Daca acest test nu poate fi efectuat, acuitatea poate fi
masurata folosind o diagrama tinuta la aproximativ 36 cm (14
inchi) de
ochiul. Masurarea vederii de aproape trebuie facuta cu corectarea
citirii la pacientii cu varsta > 40 de ani.
Fiecare ochi este masurat separat, in timp ce celalalt ochi este
acoperit cu un obiect solid (nu al pacientului
degetele, care se pot separa in timpul testarii). Daca pacientul
nu poate citi linia de sus a diagramei Snellen la
6 m, acuitatea este testata la 3 m. Daca nimic nu poate fi citit
dintr-o diagrama chiar si la cea mai apropiata distanta,
examinatorul
sustine un numar diferit de degete pentru a vedea daca pacientul
le poate numara cu precizie. Daca nu,
examinatorul testeaza daca pacientul poate percepe miscarea
mainii. Daca nu, o lumina este stralucita in ochi pentru a vedea
daca lumina este perceputa.

Acuitatea vizuala se masoara cu si fara ochelarii proprii ai

pacientilor. Daca acuitatea este corectata

[Tabelul 60-4. Unele cauze ale vederii incetosate]

la ochelari, problema este o eroare de refractie. Daca pacientii

nu au ochelarii lor, este un refractor pinhole
folosit. Daca nu este disponibil un refractor cu gaura din
comert, unul poate fi facut la pat prin gauri.
printr-o bucata de carton folosind un ac de calibrul 18 si
variind usor diametrul fiecarei gauri.
Pacientii aleg orificiul care corecteaza cel mai mult vederea.
Daca acuitatea se corecteaza cu refractia pinhole,
problema este o eroare de refractie. Refractia pinhole este o
modalitate rapida si eficienta de a diagnostica erorile de
refractie,

Page 2635
 result.txt
care sunt cea mai frecventa cauza a vederii incetosate. Cu toate
acestea, cu refractia pinhole, cea mai buna corectie este
de obicei la doar aproximativ 20/30, nu 20/20.

Examinarea ochilor este, de asemenea, importanta. Raspunsurile

luminii pupilare directe si consensuale sunt examinate folosind
testul lanternei balansate. Campurile vizuale sunt verificate
folosind confruntarea si o grila Amsler.

Corneea este examinata pentru opacificare, in mod ideal folosind

o lampa cu fanta. Se examineaza camera anterioara pentru
celulele si eruptia folosind o lampa cu fanta, daca este posibil,
desi este putin probabil ca rezultatele acestei examinari sa
explice
incetosarea vizuala la pacientii fara dureri oculare sau roseata.
Lentila este examinata pentru opacitati folosind un oftalmoscop,
o lampa cu fanta sau ambele.

Oftalmoscopia se face folosind un oftalmoscop direct. Mai multe

detalii sunt vizibile daca ochii sunt dilatati pentru
oftalmoscopie cu o picatura de simpatomimetic (de exemplu, 2,5%
fenilefrina), cicloplegic (de exemplu, 1%
tropicamida sau 1% ciclopentolat), sau ambele; dilatarea este
aproape completa dupa aproximativ 20 de minute. La fel de mult
din fundus

650

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

asa cum este vizibil, inclusiv retina, macula, fovea, vasele si

discul optic si marginile sale, este examinat. La
a vedea intregul fundus (adica, pentru a vedea o dezlipire
periferica de retina), examinatorul, de obicei un
oftalmolog, trebuie sa foloseasca un oftalmoscop indirect.

Page 2636
 result.txt
Se masoara presiunea intraoculara.

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Schimbarea brusca a vederii

Durere oculara (cu sau fara miscarea ochilor)

Defect de camp vizual (prin istoric sau examinare)

Anomalii vizibile ale retinei sau discului optic

HIV/SIDA sau alta tulburare imunosupresoare

O tulburare sistemica care ar putea provoca retinopatie (de

exemplu, anemie falciforma, posibila hipervascozitate

sindrom, diabet, hipertensiune arteriala)

Interpretarea constatarilor: Simptomele si semnele ajuta la

sugerarea unei cauze (vezi Tabelul 60-4).

Daca acuitatea vizuala este corectata cu ochelari sau cu un

refractor pinhole, simpla eroare de refractie este cauza
estompare. Pierderea contrastului sau stralucirea poate fi inca
cauzata de cataracta, ceea ce ar trebui luat in considerare.

Cu toate acestea, constatarile semnalului rosu sugereaza o

tulburare oftalmologica mai grava (vezi
Tabelul 60-5) si necesitatea unei examinari complete, inclusiv
examinarea cu lampa cu fanta, tonometrie,
examen oftalmoscopic cu dilatare pupilara si, in functie de
constatari, posibil imediat sau
trimitere oftalmologica urgenta.

Constatari specifice retiniene ajuta la sugerarea unei cauze

(vezi

Page 2637
 result.txt
Tabelul 60-6).

[Tabelul 60-5. Interpretarea unor constatari Red Flag]

[Tabelul 60-6. Interpretarea rezultatelor retiniene]

Testare: Daca acuitatea se corecteaza corespunzator cu refractia,

pacientii sunt indrumati la un optometrist sau
oftalmolog pentru refractia formala de rutina. Daca acuitatea
vizuala nu se corecteaza cu refractie dar exista
fara constatari de semnalizare rosie, pacientii sunt indrumati la
un oftalmolog pentru evaluare de rutina. Cu un anumit rosu
semnaleaza constatarile, pacientii sunt indrumati pentru evaluare
oftalmologica imediata sau urgenta.

Pacientii cu simptome sau semne de tulburari sistemice trebuie sa

aiba teste adecvate:

Diabet: masurare aleatorie a glicemiei sau intepaturi

Hipertensiune arteriala slab controlata si retinopatie

hipertensiva acuta (hemoragii, exsudate sau

edem papilar): Analiza urinei, testarea functiei renale,

monitorizarea TA si, eventual, ECG

HIV/SIDA si anomalii retiniene: serologia HIV si numarul de CD4+

LES si anomalii retiniene: anticorpi antinucleari, VSH si CBC

Macroglobulinemie Waldenstrom, mielom multiplu sau anemie

falciforma: CBC cu numar diferential

si alte teste (de exemplu, electroforeza proteinelor serice)

conform indicatiilor clinice

Tratament

Page 2638
 result.txt

651

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic
Tulburarile de baza sunt tratate. Lentilele corective pot fi
folosite pentru a imbunatati acuitatea vizuala, chiar si atunci
cand
tulburarea care provoaca incetosarea nu este pur o eroare de
refractie (de exemplu, cataracta precoce).

Elemente esentiale de geriatrie

Puncte cheie

Desi o oarecare scadere a acuitatii vizuale apare in mod normal

odata cu imbatranirea, acuitatea in mod normal este corectabila
20/20 cu refractie, chiar si la pacientii foarte varstnici.

Daca acuitatea vizuala este corectata cu refractia pinhole,

eroarea de refractie este problema.

Deoarece glaucomul este frecvent, trebuie masurata presiunea

intraoculara.

Daca refractia pinhole nu corecteaza acuitatea si nu exista

cataracta evidenta sau anomalie a corneei,

oftalmoscopia trebuie facuta dupa dilatarea pupilara.

Multe anomalii la oftalmoscopie, in special daca simptomele se

agraveaza recent, necesita urgent

sau trimitere imediata la oftalmologie.

Diplopie

Page 2639
 result.txt
(Viziune dubla)

Etiologie

Cataracta

Diplopia este perceptia a 2 imagini ale unui singur obiect.

Diplopia poate fi monoculara sau binoculara.
Diplopia monoculara este prezenta atunci cand un singur ochi este
deschis. Diplopia binoculara dispare atunci cand oricare dintre
ochi
este inchis.

Diplopia monoculara poate aparea atunci cand ceva distorsioneaza

transmisia luminii prin ochi catre retina.
Pot exista > 2 imagini. Una dintre imagini este de calitate
normala (de exemplu, luminozitate, contrast, claritate); cel
restul sunt de calitate inferioara. Cele mai frecvente cauze ale
diplopiei monoculare sunt

Probleme de forma a corneei, cum ar fi keratoconul sau

neregularitatea suprafetei

Eroare de refractie necorectata, de obicei astigmatism

Alte cauze includ cicatricile corneene si dislocarea

cristalinului. Plangerile pot reprezenta, de asemenea,
falsificare.

Diplopia binoculara sugereaza o aliniere deconjugata a ochilor.

Sunt doar 2 imagini si sunt
de calitate egala. Exista multe cauze posibile ale diplopiei
binoculare (vezi
Tabelul 60-7). Cele mai frecvente sunt

Paralizia nervului cranien (al treilea, al patrulea sau al

6-lea).

Page 2640
 result.txt

Miastenia gravis

Infiltratie orbitala (de exemplu, oftalmopatie infiltrativa

tiroidiana, pseudotumora orbitala)

Cel mai frecvent, ochii sunt nealiniati din cauza unei tulburari
care afecteaza nervii cranieni care inerveaza
muschii extraoculari (al treilea, al patrulea sau al saselea
nervi cranieni). Aceste paralizii pot fi izolate si idiopatice
sau
rezultatul diferitelor tulburari care implica nucleii nervilor
cranieni sau nervul sau nervii infranucleari. Alte
cauzele implica interferenta mecanica cu miscarea oculara sau o
tulburare generalizata a neuromusculara
transmisie.

652

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

Evaluare

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa determine daca

diplopia implica unul sau ambii ochi,
daca diplopia este intermitenta sau constanta si daca imaginile
sunt separate vertical, orizontal,
sau amandoua. Se noteaza orice durere asociata, precum si daca
apare cu sau fara miscarea ochilor.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptome ale altor

disfunctii ale nervilor cranieni, cum ar fi vederea
anomalii (nerv cranian 2); amorteala a fruntii si a obrazului (al
5-lea nerv cranian); slabiciune faciala
(al 7-lea nerv cranian); ameteli, pierderea auzului sau
dificultati de mers (al 8-lea nerv cranian); si inghitirea sau

Page 2641
 result.txt
dificultati de vorbire (nervi cranieni 9 si 12). Alte simptome
neurologice, cum ar fi slabiciune si
anomalii senzoriale, trebuie cautate observand daca acestea sunt
intermitente sau constante. Nonneurologic
sunt constatate simptomele cauzelor potentiale; acestea includ
greata, varsaturi si diaree (botulism);
palpitatii, sensibilitate la caldura si scadere in greutate
(boala Graves); si dificultati in controlul vezicii urinare
(multiple
scleroza).

Antecedentele medicale ar trebui sa caute prezenta hipertensiunii

arteriale cunoscute, diabet zaharat sau ambele; ateroscleroza,
incluzand in special boala cerebrovasculara; si abuzul de alcool.

Examenul fizic: Examenul incepe cu o revizuire a semnelor vitale

pentru febra si generala
aparitia semnelor de toxicitate (de exemplu, prosternare,
confuzie).

Examinarea ochilor incepe cu masurarea acuitatii vizuale (cu

corectie) in fiecare ochi si ambii impreuna,
care ajuta si la determinarea daca diplopia este monoculara sau
binoculara. Examinarea ochilor ar trebui sa tina cont
prezenta umflaturii unuia sau ambilor ochi, caderea pleoapelor,
anomalii pupilare si ochi deconjugat
miscarea si nistagmusul in timpul testarii motilitatii oculare.
Ar trebui facuta, in special, oftalmoscopia
Diagnostic

Tratament

Evitarea postului si a exercitiilor fizice intense

Interventii dietetice, bazate pe cauza

Deficienta de carnitina din cauza aportului alimentar inadecvat,

Page 2642
 result.txt
cerinte crescute, pierderi in exces, scadere
de sinteza sau (uneori) deficientele enzimatice pot fi tratate
prin administrarea de L-carnitina 25 mg/kg po la 6 ore.

Toti pacientii trebuie sa evite postul si exercitiile fizice

intense. Consumul de amidon de porumb nefiert la culcare
previne hipoglicemia dimineata devreme. Unii pacienti necesita
suplimentarea cu lant mediu
trigliceride si acizi grasi esentiali (de exemplu, acid linoleic,
acid linolenic). Pacientii cu o oxidare a acizilor grasi
tulburarea necesita o dieta bogata in carbohidrati si saraca in
grasimi.

Deficitul de acizi grasi esentiali

Deficienta de acizi grasi esentiali (EFA) este rara si apare cel

mai adesea la sugarii hraniti cu diete cu deficit de
EFA-uri. Semnele includ dermatita solzoasa, alopecia,
trombocitopenia si, la copii, cresterea
intarziere. Diagnosticul este clinic. Suplimentarea alimentara cu
AGE inverseaza deficienta.

EFA-urile linoleic si acidul linolenic sunt substraturi pentru

sinteza endogena a altor acizi grasi care
notand orice anomalii ale cristalinului (de exemplu, cataracta,
deplasare) si retinei (de exemplu, detasare).

Motilitatea oculara este testata punand pacientul sa tina capul

neclintit si sa urmareasca degetul examinatorului, ceea ce
este mutat la privirea extrema la dreapta, la stanga, in sus, in
jos, in diagonala pe fiecare parte si in final spre interior
spre nasul pacientului (convergenta). Cu toate acestea, pareza
usoara a motilitatii oculare este suficienta pentru a provoca
diplopia poate scapa de depistare printr-o astfel de examinare.

Daca diplopia apare intr-o directie a privirii, ochiul care

produce fiecare imagine poate fi determinat de
Page 2643
 result.txt
repetarea examenului cu un pahar rosu pus peste unul dintre ochii
pacientului. Imaginea care este mai mult
periferic isi are originea in ochiul paretic; adica, daca
imaginea mai periferica este rosie, sticla rosie este acoperita
ochiul paretic. Daca un pahar rosu nu este disponibil, ochiul
paretic poate fi uneori identificat prin a avea
pacientul inchide fiecare ochi. Ochiul paretic este ochiul care,
atunci cand este inchis, elimina imaginea mai periferica.

Ceilalti nervi cranieni sunt testati, iar restul examenului

neurologic, inclusiv forta,
senzatia, reflexele, functia cerebeloasa si observarea mersului
este finalizata.

Componentele nonneuroftalmologice relevante ale examinarii includ

palparea gatului pentru gusa
si inspectia tibielor pentru mixedem pretibial (boala Graves).

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Mai mult de un deficit de nervi cranieni

Implicarea pupilara de orice grad

Orice simptome sau semne neurologice in afara de diplopie

Durerea

Proptoza

Interpretarea constatarilor: Descoperirile sugereaza uneori ce

nerv este implicat.

653

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

Page 2644
 result.txt
60. Abordarea pacientului oftalmologic

Nervul III: pleoapa cazuta, ochiul deviat lateral si in jos,

uneori dilatarea pupilara

[Tabelul 60-7. Unele cauze ale diplopiei binoculare]

Nervul IV: diplopie verticala mai grava la privirea in jos

(pacientul inclina capul pentru a imbunatati vederea)

Nervul VI: ochiul deviat medial, diplopie mai agravata la

privirea laterala (pacientul intoarce capul pentru a imbunatati
vederea)

Alte constatari ajuta la sugerarea unei cauze (vezi Tabelul

60-7).
Diplopia intermitenta sugereaza o tulburare neurologica in
crestere si scadere, cum ar fi miastenia gravis sau
scleroza multipla sau demascarea unei forii latente (deviatia
ochiului). Pacientii cu forie latenta nu au
orice alte manifestari neurologice.

Oftalmoplegia internucleara (INO) rezulta dintr-o leziune a

trunchiului cerebral in fasciculul longitudinal medial
(MLF). INO se manifesta la testarea privirii orizontale cu
diplopie, aductie slaba pe partea afectata
(de obicei nu poate aduct ochiul dincolo de linia mediana) si
nistagmus al ochiului controlateral. Cu toate acestea, cei
afectati
aductii oculari in mod normal la testarea de convergenta (care nu
necesita un MLF intact).

Durerea sugereaza o leziune compresiva sau o tulburare

inflamatorie.

Testare: Pacientii cu diplopie monoculara sunt indrumati la un

oftalmolog pentru a evalua oculare
Page 2645
 result.txt
patologie; nu sunt necesare alte teste in prealabil.

Pentru diplopie binoculara, pacientii cu o paralizie unilaterala

a nervului cranian, o lumina pupilara normala
raspuns si niciun alt simptom sau semn nu poate fi observat de
obicei fara testare timp de cateva saptamani.
Multe cazuri se rezolva spontan. Evaluarea oftalmologica poate fi
facuta pentru monitorizarea pacientului si
contribuie la delimitarea in continuare a deficitului.

Majoritatea celorlalti pacienti necesita neuroimagini cu RMN

pentru a detecta anomalii orbitale, craniene sau ale SNC. CT
poate fi inlocuit daca exista ingrijorari cu privire la un corp
strain metalic intraocular sau daca RMN este altfel
contraindicat sau indisponibil. Imagistica trebuie efectuata
imediat daca rezultatele sugereaza o infectie,
anevrism sau accident vascular cerebral acut (< 3 ore).

Pacientii cu manifestari ale bolii Graves trebuie sa aiba teste

tiroidiene (tiroxina serica [T4] si
nivelurile hormonului de stimulare a tiroidei [TSH]). Testarea
pentru miastenia gravis si scleroza multipla ar trebui sa fie
puternic luate in considerare pentru cei cu diplopie
intermitenta.

Tratament

Puncte cheie

Tratamentul este gestionarea tulburarii de baza.

Paralizia nervoasa izolata, care economiseste pupila, la

pacientii fara alte simptome, se poate rezolva spontan.

Imagistica este necesara pentru cei cu constatari cu semnal

rosu.

Page 2646
 result.txt
Slabiciunea focala (la orice muschi) poate indica o tulburare a
transmisiei neuromusculare.
Umflarea pleoapelor poate fi unilaterala sau bilaterala. Poate fi
asimptomatica sau insotita de mancarime sau durere.

Umflarea pleoapelor

Etiologie

Umflarea pleoapelor are multe cauze (vezi

654

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

Tabelul 60-8). De obicei, rezulta dintr-o tulburare a pleoapelor,

dar poate rezulta din tulburari in si in jurul orbitei
sau din tulburari sistemice care provoaca edem generalizat.

Cele mai frecvente cauze sunt alergiile, inclusiv

Alergie locala (sensibilitate la contact)

Alergie sistemica (de exemplu, angioedem, alergie sistemica care

insoteste rinita alergica)

Umflarea focala a unei pleoape este cel mai adesea cauzata de un

chalazion.

Cele mai imediate cauze periculoase sunt celulita orbitala si

tromboza sinusului cavernos (rar).

[Tabelul 60-8. Unele cauze ale umflarii pleoapelor]

In plus fata de tulburarile enumerate in Tabelul 60-8, umflarea

pleoapelor poate rezulta din urmatoarele:

Page 2647
 result.txt

Tulburari care pot afecta pleoapa, dar care nu provoaca umflare

decat daca sunt foarte avansate (de exemplu, pleoapa
tumori, inclusiv carcinoame cu celule scuamoase si melanoame)

Tulburari (de exemplu, dacriocistita, canaliculita) care

provoaca umflarea care incepe si este de obicei cea mai severa in

structuri din apropierea pleoapelor, dar nu fac parte din acestea

Tulburari in care apare umflarea, dar nu este simptomul prezent

(de exemplu, fractura de craniu bazilar, arsuri,

traumatisme, postoperatorie)

Evaluare

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa stabileasca cat

timp a fost prezenta umflarea, daca este
unilateral sau bilateral si daca a fost precedat de vreo trauma
(inclusiv muscaturi de insecte). Important
simptomele insotitoare de identificat includ mancarime, durere,
cefalee, modificarea vederii, febra si ochi
deversare.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptome ale cauzelor

posibile, inclusiv secretii nazale, mancarimi, eruptii cutanate
si
respiratie suieratoare (reactie alergica sistemica); dureri de
cap, congestie nazala si scurgeri nazale purulente
(sinuzita); durere de dinti (infectie dentara); dispnee, ortopnee
si dispnee paroxistica nocturna (inima
esec); intoleranta la frig si modificari ale texturii pielii
(hipotiroidism); si intoleranta la caldura, anxietate si
pierdere in greutate (hipertiroidism).

Antecedentele medicale ar trebui sa includa leziuni oculare sau

Page 2648
 result.txt
interventii chirurgicale recente; cunoscut inima, ficatul,
rinichii sau tiroida
boala; si alergii si expunerea la posibili alergeni. Istoricul
medicamentelor ar trebui sa includa in mod specific utilizarea de
inhibitori ai ECA.

Examenul fizic: Semnele vitale trebuie evaluate pentru febra si

tahicardie.

Inspectia oculara ar trebui sa evalueze localizarea si culoarea

umflaturii (eritematoase sau palide), inclusiv daca
este prezent pe o pleoapa, pe ambele pleoape sau pe ambii ochi si
daca este sensibila, calda sau ambele. The
examinatorul ar trebui sa observe daca constatarea reprezinta
edem al pleoapelor, proeminenta a globului
(proptoza), sau ambele. Examinarea ochilor trebuie sa tina cont
in special de acuitatea vizuala si de gama extraoculara
miscare (completa sau limitata). Aceasta examinare poate fi
dificila cand umflarea este marcata, dar este importanta deoarece
deficitele sugereaza o tulburare orbitala sau retro-orbitala mai
degraba decat o tulburare a pleoapelor; un asistent poate fi
necesare pentru a tine pleoapele deschise. Conjunctivele sunt
examinate pentru injectare si descarcare. Orice pleoapa sau
leziunile oculare sunt evaluate folosind o lampa cu fanta.

Examinarea generala ar trebui sa evalueze semnele de toxicitate,

care sugereaza o infectie grava si semnele de a
tulburare cauzatoare. Pielea fetei este inspectata pentru
uscaciune si scuame (ceea ce poate sugera hipotiroidism)
si solzi grasi sau alte semne de dermatita seboreica.
Extremitatile si zona presacrala sunt
examinat pentru edem, ceea ce sugereaza o cauza sistemica. Daca
se suspecteaza o cauza sistemica, vezi p. 2031 pentru

655

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

Page 2649
 result.txt
60. Abordarea pacientului oftalmologic

discutii suplimentare despre evaluare.

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Febra

Pierderea acuitatii vizuale

Miscari extraoculare afectate

Proptoza

Interpretarea constatarilor: Unele constatari ajuta la

distingerea intre categoriile de tulburari. Primul
distinctia importanta este intre inflamatie sau infectie si
alergie sau supraincarcare cu lichide. Durere, roseata,
caldura si sensibilitatea sugereaza inflamatie sau infectie.
Umflarea nedureroasa, palida sugereaza angioedem.
Mancarimea sugereaza o reactie alergica, iar absenta mancarii
sugereaza disfunctie cardiaca sau renala.

Umflarea localizata pe o pleoapa in absenta altor semne este

rareori cauzata de o tulburare periculoasa.
Umflarea masiva a pleoapelor unuia sau ambilor ochi ar trebui sa
ridice suspiciunea unei probleme grave. Semne de
inflamatia, proptoza, pierderea vederii si miscarile extraoculare
afectate sugereaza o tulburare orbitala
(de exemplu, celulita orbitala, tromboza sinusului cavernos) care
poate impinge globul inainte sau poate afecta
nervii sau muschii. Alte constatari sugestive si specifice sunt
enumerate in Tabelul 60-8.

Testare: In cele mai multe cazuri, diagnosticul poate fi stabilit

clinic si nu este necesara testarea. Daca este orbital

Page 2650
 result.txt
se suspecteaza celulita sau tromboza sinusala cavernosa,
diagnosticul si tratamentul trebuie sa fie la fel de rapid
pe cat posibil. Imagistica imediata cu CT sau RMN trebuie facuta.
Daca este cardiac, hepatic, renal sau tiroidian
se suspecteaza disfunctia, functia organului este evaluata cu
teste de laborator si imagistica dupa caz
acel sistem.

Tratamentul este indreptat catre tulburarea de baza. Nu exista un

tratament specific pentru umflare.

Proptoza cu vedere afectata sau miscari extraoculare sugereaza

celulita orbitala sau sinus cavernos

tromboza, iar diagnosticul si tratamentul ar trebui sa se

desfasoare cat mai repede posibil.

Tulburarile pleoapelor trebuie diferentiate de cauzele orbitale

si sistemice ale umflaturilor.

Durerea oculara poate fi descrisa ca fiind ascutita, dureroasa

sau pulsanta si ar trebui sa fie distinsa de superficiala
iritatie sau senzatie de corp strain. In unele tulburari, durerea
este agravata de lumina puternica. Durerea de ochi poate fi
cauzata de o tulburare grava si necesita o evaluare prompta.
Multe cauze ale durerii oculare provoaca, de asemenea, un rosu
ochiul.

Corneea este bogat inervata si foarte sensibila la durere. Multe

tulburari care afecteaza corneea sau
camera anterioara (de exemplu, uveita) provoaca, de asemenea,
durere prin spasmul muschilor ciliari; cand este prezent un
astfel de spasm,
lumina puternica provoaca contractia musculara, agravand durerea.

Tulburarile care provoaca dureri oculare pot fi impartite in cele

care afecteaza in primul rand corneea, altele oculare

Page 2651
 result.txt
sunt necesare pentru multe procese fiziologice, inclusiv pentru
mentinerea integritatii pielii si celulelor
membrane si sintetizarea prostaglandinelor si leucotrienelor. De
exemplu, acidul eicosapentaenoic si
acidul docosahexaenoic, sintetizat din EFA, sunt componente
importante ale creierului si retinei.

Pentru ca deficitul de EFA sa se dezvolte, aportul alimentar

trebuie sa fie foarte scazut. Chiar si cantitati mici de EFA pot
preveni
deficit de EFA. Laptele de vaca contine doar aproximativ 25% din
acidul linoleic din laptele uman, dar atunci cand este ingerat in
in cantitati normale, are suficient acid linoleic pentru a
preveni deficienta de EFA. Aportul total de grasimi al oamenilor
la multi
tarile in curs de dezvoltare pot fi foarte scazute, dar grasimea
este adesea pe baza de legume, cu cantitati mari de linoleic
acid si suficient acid linolenic pentru a preveni deficienta de
EFA.

Bebelusii hraniti cu o formula saraca in acid linoleic, cum ar fi

laptele degresat, pot dezvolta deficit de EFA. EFA
deficienta a rezultat din TPN pe termen lung daca grasimea nu a
fost inclusa. Dar acum, majoritatea solutiilor TPN includ
emulsii de grasimi pentru a preveni deficitul de EFA. La
pacientii cu malabsorbtie a grasimilor sau nevoi metabolice
crescute
tulburari si tulburari care provoaca durere la nivelul ochiului
(vezi
Tabelul 60-9).

656

Tratament

Puncte cheie

Page 2652
 result.txt
Durere oculara

Fiziopatologia

Etiologie

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

Cele mai frecvente cauze in general sunt

Abraziunea corneei

Corpuri straine

Cu toate acestea, majoritatea tulburarilor corneene pot provoca

dureri oculare.

Senzatia de zgarietura sau de corp strain poate fi cauzata fie de

o conjunctivala, fie de o cornee.
tulburare.

Evaluare

Istoricul: Istoricul bolii actuale ar trebui sa abordeze debutul,

calitatea si severitatea durerii si orice
istoricul episoadelor anterioare (de exemplu, episoade zilnice in
grupuri). Simptomele asociate importante includ adevarat
fotofobie (stralucirea unei lumini in ochiul neafectat provoaca
durere in ochiul afectat atunci cand
ochiul este inchis), acuitate vizuala scazuta, senzatie de corp
strain si durere cand clipeste si durere cand
miscand ochiul.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptome care sugereaza

o cauza, inclusiv prezenta unei aurei
(migrena); febra si frisoane (infectie); si durere la miscarea

Page 2653
 result.txt
capului, rinoree purulenta, productiva sau
tuse nocturna si halitoza (sinuzita).

Istoricul medical ar trebui sa includa tulburari cunoscute care

sunt factori de risc pentru durerea oculara, inclusiv
tulburari autoimune, scleroza multipla, migrena si infectii ale
sinusurilor. Factori de risc suplimentari de evaluat
includ utilizarea (si suprasolicitarea) lentilelor de contact
(keratita lentilelor de contact), expunerea la lumina excesiva a
soarelui sau la
sudura (keratita UV), ciocanarea sau gaurirea metalului (corp
strain) si leziuni oculare sau interventii chirurgicale recente
(endoftalmita).

Examenul fizic: Se verifica semnele vitale pentru prezenta

febrei. Se inspecteaza nasul
rinoree purulenta, iar fata este palpata pentru sensibilitate.
Daca ochiul este rosu, regiunea preauriculara este
verificat pentru adenopatie. Igiena in timpul examinarii trebuie
sa fie scrupuloasa la examinarea pacientilor care
aveti chemoza, adenopatie preauriculara, coloratie corneeana
punctata sau o combinatie; aceste constatari
sugereaza keratoconjunctivita epidemica, care este foarte
contagioasa.
Examinarea ochilor trebuie sa fie cat mai completa posibil pentru
pacientii cu dureri oculare. Cel mai bine corectat vizual
se verifica acuitatea. Campurile vizuale sunt de obicei testate
prin confruntare la pacientii cu dureri oculare, dar acest test
poate fi insensibil (in special pentru defecte mici) si nesigur
din cauza cooperarii slabe cu pacientul. A
lumina este mutata de la un ochi la altul pentru a verifica
dimensiunea pupilara si pupilara directa si consensuala
raspunsuri luminoase. La pacientii care au dureri oculare
unilaterale, o lumina este stralucita in ochiul neafectat in timp
ce
ochiul afectat este inchis; durerea in ochiul afectat reprezinta
adevarata fotofobie. Miscarile extraoculare sunt

Page 2654
 result.txt
verificat. Sunt inspectate structurile orbitale si periorbitale.
Injectia conjunctivala care pare cel mai mult
intens si confluent in jurul corneei si limbului se numeste flush
ciliar.

Examinarea cu lampa cu fanta se face daca este posibil. Corneea

este colorata cu fluoresceina si examinata sub
marire cu lumina albastru cobalt. Daca o lampa cu fanta nu este
disponibila, corneea poate fi examinata dupa
colorare cu fluoresceina cu o lumina Wood folosind marirea. Se
face oftalmoscopie, si oculara
se masoara presiunile (tonometrie). La pacientii cu senzatie de
corp strain sau cornee inexplicabila
abraziuni, pleoapele sunt rasucite si examinate pentru corpi
straini.

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Varsaturi, halouri in jurul luminilor sau edem corneean

Semne de infectie sistemica (de exemplu, febra, frisoane)

Scaderea acuitatii vizuale

657

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

Proptoza

Motilitatea extraoculara afectata

Interpretarea constatarilor: Constatarile sugestive sunt

enumerate in Tabelul 60-9. Unele constatari sugereaza
categorii de tulburari.

Page 2655
 result.txt

Scarpinatul sau senzatia de corp strain este cel mai adesea

cauzata de tulburari ale pleoapelor, conjunctivei,
sau corneea superficiala. Fotosensibilitatea este posibila.

Durerea de suprafata cu fotofobie este adesea insotita de o

senzatie de corp strain si durere atunci cand clipeste;
sugereaza o leziune a corneei, cel mai adesea un corp strain sau
o abraziune.
Durerea mai profunda adesea descrisa ca durere sau pulsatil
indica de obicei o tulburare grava, cum ar fi
glaucom, uveita, sclerita, endoftalmita, celulita orbitala sau
pseudotumoare orbitala. In cadrul acestui grup,
umflarea pleoapelor, proptoza sau ambele si miscarile
extraoculare afectate sau acuitatea vizuala sugereaza orbital
pseudotumora, celulita orbitala sau eventual endoftalmita severa.
Febra, frisoane si sensibilitate sugereaza
infectie (de exemplu, celulita orbitala, sinuzita).

Un ochi rosu sugereaza ca tulburarea care provoaca durere este

mai degraba oculara decat referita.

Daca durerea se dezvolta in ochiul afectat ca raspuns la lumina

stralucitoare din ochiul neafectat atunci cand
ochiul este inchis (fotofobie adevarata), cauza este cel mai
adesea o leziune a corneei sau uveita.

Daca picaturile anestezice topice (de exemplu, proparacaina)

elimina durerea in ochi rosii, cauza este probabil o cornee.
tulburare.

Unele constatari sugereaza mai mult anumite tulburari. Durere si

fotofobie zile dupa ochiul contondent
traumatismele sugereaza uveita. Locuirea sau gaurirea metalului
este un factor de risc pentru metalul ocult strain intraocular
corp. Durere cu miscarea muschilor extraoculari si pierderea
raspunsului la lumina pupilara, adica

Page 2656
 result.txt
disproportionat cu pierderea acuitatii vizuale sugereaza nevrita
optica.

Testare: Testarea nu este de obicei necesara, cu unele exceptii

(vezi Tabelul 60-9). Gonioscopia se face daca
glaucomul este suspectat pe baza presiunii intraoculare crescute.
Imagistica, de obicei cu CT sau RMN, se face
daca se suspecteaza pseudotumora orbitala sau celulita orbitala
sau daca se suspecteaza sinuzita, dar diagnosticul nu este
clar clinic. RMN-ul se face adesea atunci cand se suspecteaza
nevrita optica, cautand leziuni demielinizante in
creierul sugerand scleroza multipla.

Fluidele intraoculare (umoare vitroasa si apoasa) pot fi

cultivate pentru suspiciunea de endoftalmita. Viral
culturile pot fi folosite pentru a confirma herpesul zoster
oftalmic sau herpesul

[Tabelul 60-9. Unele cauze ale durerii de ochi]

cheratita simplex daca diagnosticul nu este clar clinic.

Cauza durerii este tratata. Durerea in sine este, de asemenea,

tratata. Analgezicele sistemice sunt utilizate dupa cum este
necesar. Durere
cauzata de uveita si multe leziuni corneene este, de asemenea,
ameliorata cu picaturi de ochi cicloplegice (de exemplu,
homatropina
5% qid).

Tratament

Puncte cheie

Majoritatea diagnosticelor pot fi puse prin evaluare clinica.

Trebuie mentinute masuri de precautie pentru infectie atunci

Page 2657
 result.txt
cand se examineaza pacientii cu ochi rosii bilaterali.

658

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

Semne importante de pericol sunt varsaturile, halourile in jurul

luminilor, febra, scaderea acuitatii vizuale, proptoza si

motilitate extraoculara afectata.

Durere in ochiul afectat ca raspuns la lumina stralucitoare din

ochiul neafectat atunci cand ochiul afectat este inchis

(fotofobie adevarata) sugereaza o leziune a corneei sau uveita.

Daca un anestezic topic (de exemplu, proparacaina) amelioreaza

durerea, cauza durerii este o leziune a corneei.

Locuirea sau gaurirea pe metal este un factor de risc pentru

corpul strain intraocular ocult.

Proptoza

(Exoftalmie)

Etiologie

Evaluare

Proptoza este proeminenta globului ocular. Exoftalmia inseamna

acelasi lucru, iar acest termen este de obicei folosit
cand descriu proptoza datorata bolii Grave. Tulburari care pot
determina modificari ale aspectului
ale fetei si ochilor care seamana cu proptoza, dar nu includ
hipertiroidismul fara ochi infiltrativ

Page 2658
 result.txt
boala, boala Cushing si obezitatea severa.

Cea mai frecventa cauza este boala Graves (vezi

Tabelul 60-10), care provoaca edem si infiltrare limfoida a
tesuturilor orbitale.

Rata de debut poate oferi un indiciu pentru diagnostic. Debutul

brusc unilateral sugereaza hemoragie intraorbitara
(care poate aparea dupa o interventie chirurgicala, injectie
retrobulbara sau traumatism) sau inflamatie a orbitei sau
paranazale
sinusuri. Un debut de 2 pana la 3 saptamani sugereaza inflamatie
cronica sau pseudotumora inflamatorie orbitala (non-
infiltrarea si proliferarea celulara neoplazica); debut mai lent
sugereaza o tumoare orbitala.

Constatarile examinarii oculare tipice hipertiroidismului, dar

care nu au legatura cu boala oculara infiltrativa includ
retractia pleoapelor, intarzierea pleoapelor, eruptia temporala a
pleoapei superioare si privirea. Alte semne includ pleoapa
eritem si hiperemie conjunctivala. Expunerea prelungita la aer a
unor zone mai mari decat de obicei ale globului ocular
provoaca uscarea corneei si poate duce la infectii si ulceratii.

Testare: Proptoza poate fi confirmata cu exoftalmometrie, care

masoara distanta dintre
unghiul lateral al orbitei osoase si al corneei; valorile normale
sunt < 20 mm in alb si < 22 mm in
negrii. CT sau RMN sunt adesea utile pentru a confirma
diagnosticul si pentru a identifica cauzele structurale ale
unilaterale
proptoza. Testarea functiei tiroidiene este indicata atunci cand
se suspecteaza boala Graves.

[Tabelul 60-10. Unele cauze ale proptozei]

Tratament

Page 2659
 result.txt

In cazurile severe, este necesara lubrifierea pentru protejarea

corneei. Cand lubrifierea nu este suficienta, interventia
chirurgicala
poate fi necesara o acoperire mai buna a suprafetei ochiului sau
pentru a reduce proptoza. Sistemica
corticosteroizii (de exemplu, prednison 1 mg/kg po o data/zi timp
de 1 saptamana, diminuat in 1 luna) sunt adesea de ajutor in
controlul edemului si congestiei orbitale datorate bolii oculare
tiroidiene sau pseudotumorei orbitale inflamatorii.
Alte interventii variaza in functie de etiologie. Exoftalmia lui
Graves nu este afectata de tratamentul tiroidei
starea, dar se poate diminua in timp. Tumorile trebuie
indepartate chirurgical. Embolizare selectiva sau, rar,
procedurile de captare pot fi eficiente in cazurile de fistule
arteriovenoase care implica sinusul cavernos.

Plutitoarele sunt opacitati care se deplaseaza in campul vizual

si nu corespund obiectelor vizuale externe.

Plutitoare

Fiziopatologia

659

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

Odata cu inaintarea in varsta, umoarea vitroasa se poate

contracta si se poate separa de retina. Varsta la care se schimba
apare variaza, dar cel mai adesea este intre 50 si 75 de ani. In
timpul acestei separari, vitrosul poate
trage intermitent de retina. Tractiunea mecanica stimuleaza
retina, care trimite un semnal care este
perceputa de creier si interpretata ca lumina. Separarea completa
a vitrosului duce la o crestere
Page 2660
 result.txt
in plutitoare, care pot dura ani de zile.
(de exemplu, din cauza unei interventii chirurgicale, traumatisme
multiple sau arsuri), dovezile de laborator ale deficitului de
EFA pot fi
prezent fara semne clinice.

Dermatita datorata deficitului de EFA este generalizata si

solzoasa; la sugari, poate sa semene cu cele congenitale
ihtioza. Dermatita creste pierderea de apa din piele.

Diagnosticul este de obicei clinic; cu toate acestea, testele de

laborator sunt acum disponibile in centre mari de cercetare.

Tratamentul consta in EFA dietetice, inversand deficienta.

68

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 3. Suport nutritional

Multi pacienti subnutriti au nevoie de suport nutritional, care

are ca scop cresterea masei corporale slabe. Oral
hranirea poate fi dificila pentru unii pacienti cu anorexie sau
cu probleme de alimentatie sau de absorbtie. Comportamental
masurile care uneori sporesc aportul oral includ urmatoarele:

Capitolul 3. Suport nutritional

Introducere

Incurajarea pacientilor sa manance

Incalzirea sau condimentarea alimentelor

Furnizarea de alimente preferate sau puternic aromate

Page 2661
 result.txt
Incurajarea pacientilor sa manance portii mici
Cu toate acestea, tractiunea pe retina poate crea o gaura
(ruptura retiniana), iar daca lichidul se scurge in spatele
rupturii,
retina se poate desprinde. Dezlipirea de retina poate fi cauzata
si de alti factori (de exemplu, traumatisme, retinei primare
tulburari). Flashurile asemanatoare fulgerelor, frecvente in
dezlipirea retinei, se numesc fotopsii. Fotopsiile pot
apar, de asemenea, la frecarea ochilor sau la privirea in jur
dupa trezire.

Etiologie

Cea mai frecventa cauza a plutitoarelor vitroase este

Contractia umorii vitroase care apare din motive necunoscute

(idiopatica)

Cauzele mai putin frecvente sunt enumerate in

Tabelul 60-11.

Evaluare

Cauzele rare ale flotatorilor includ tumorile intraoculare (de

exemplu, limfomul). Corpii straini intraoculari pot provoca
plutitoare, dar de obicei se manifesta cu alte simptome, cum ar
fi pierderea vederii, dureri oculare sau roseata.

Cel mai important obiectiv este identificarea tulburarilor

vitroase si retiniene grave. Daca aceste tulburari nu pot fi
exclus, pacientii ar trebui examinati de un oftalmolog folosind
un oftalmoscop indirect dupa
dilatarea pupilara. Recunoasterea migrenei oculare este de
asemenea utila.
Istoricul: Istoricul bolii actuale ar trebui sa stabileasca
debutul si durata simptomelor si forma
si volumul plutitorilor, precum si daca acestea sunt unilaterale

Page 2662
 result.txt
sau bilaterale si daca au fost
precedat de traume. Pacientul ar trebui sa incerce sa distinga
plutitorii de fulgerele de lumina (ca in
fotopsii) sau linii zimtate de-a lungul campului vizual (ca in
migrena). Simptome asociate importante
includ pierderea vederii (si distributia acesteia in campul
vizual) si durerea oculara.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptome ale cauzelor

posibile, cum ar fi dureri de cap (migrena oculara)
si inrosirea ochilor (inflamatie vitroasa).

Antecedentele medicale ar trebui sa noteze diabet (inclusiv

retinopatie diabetica), migrene, ochi
interventii chirurgicale, miopie severa si orice tulburari care
ar putea afecta sistemul imunitar (de exemplu, SIDA).

Examinare fizica: Examinarea ochilor trebuie sa fie suficient de

completa. Cea mai buna acuitate vizuala corectata este
masurat. Ochii sunt inspectati pentru inrosire. Campurile vizuale
sunt evaluate la toti pacientii. In orice caz,
recunoasterea defectelor campului vizual prin examinarea la pat
este foarte insensibila, deci incapacitatea de a arata o astfel
de
defectul nu este dovada ca pacientul are campuri vizuale
complete. Miscari extraoculare si lumina pupilara
raspunsurile sunt evaluate. Daca pacientii au ochi rosii sau
dureri de ochi, corneele sunt examinate sub
marire dupa colorarea cu fluoresceina si, daca este posibil, se
face examinarea cu lampa cu fanta. Presiunea oculara este
masurata (tonometrie).

Oftalmoscopia este cea mai importanta parte a examinarii. Se face

folosind un oftalmoscop direct
iar dupa dilatarea pupilelor. Pentru a dilata pupilele, medicul
se asigura mai intai sa inregistreze dimensiunea pupilei
si raspunsuri luminoase, apoi insufla picaturi, de obicei cate 1
Page 2663
 result.txt
picatura dintr-un agonist -adrenergic cu actiune scurta (de
exemplu,
2,5% fenilefrina) si un cicloplegic (de exemplu, 1% tropicamida
sau 1% ciclopentolat). Elevii sunt pe deplin
dilatata la aproximativ 20 de minute dupa ce aceste picaturi sunt
instilate.

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

660

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic
[Tabelul 60-11. Unele cauze ale plutitorilor]

Cresterea brusca a plutitorilor

Sclipiri asemanatoare fulgerelor (fotopsii)

Pierderea vederii, difuza sau focala (defect de camp vizual)

Operatii oculare recente sau traumatisme oculare

Durere oculara

Pierderea reflexului rosu

Constatari retiniene anormale

Interpretarea constatarilor: dezlipirea retinei este sugerata de

cresteri bruste ale flotatorilor,
fotopsiile sau oricare dintre celelalte caracteristici ale sale,
mai specifice (de exemplu, defecte ale campului vizual, retiniene
anomalii). Simptomele sincrone bilaterale sugereaza migrena
oculara, desi pacientii au adesea
dificultati de a descifra lateralitatea simptomelor lor (de

Page 2664
 result.txt
exemplu, adesea interpreteaza scotomul scintilant al
campul stang al ambilor ochi ca ochi stang). Pierderea reflexului
rosu sugereaza opacificarea vitrosului (de exemplu, vitros
hemoragie sau inflamatie), dar poate fi cauzata si de cataracta
avansata. Pierderea vederii sugereaza a
tulburare grava care provoaca disfunctie a vitrosului sau a
retinei.

Testare: Pacientii care necesita evaluare de catre un oftalmolog

pot avea nevoie de testare. Cu toate acestea, testele pot fi
selectat de sau in colaborare cu medicul oftalmolog. De exemplu,
pacientii suspectati ca au
corioretinita poate necesita teste microbiologice.

Tratament

Puncte cheie

Flotantele vitroase idiopatice nu necesita tratament. Alte

tulburari care provoaca simptome sunt tratate.

Plutitorii de la sine indica rareori o tulburare grava.

Pacientii cu orice constatari anormale la examinare necesita

trimitere oftalmologica.

Daca plutitorii sunt insotiti de orice alte simptome (de

exemplu, lumini intermitente persistente, deficit vizual,

senzatia unei perdele in miscare de pierdere a vederii),

pacientii necesita trimitere oftalmologica, indiferent de
constatarile examinarii.

Ochiul rosu se refera la aspectul rosu al ochiului deschis,

reflectand dilatarea ocularului superficial
vaselor.

Page 2665
 result.txt
Ochi rosii

(Ochi roz)

Fiziopatologia

Infectie

Alergie

Inflamatie (neinfectioasa)

Dilatarea vaselor oculare superficiale poate rezulta din

661

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic
Presiune intraoculara crescuta

Pot fi implicate mai multe componente oculare, cel mai frecvent

conjunctiva, dar si tractul uveal,
episclera si sclera.

Etiologie

Cele mai frecvente cauze ale ochilor rosii includ

Conjunctivita infectioasa

Conjunctivita alergica

Abraziunile corneene si corpii straini sunt cauze frecvente (vezi

Tabelul 60-12). Desi ochiul este rosu, pacientii prezinta de
obicei o plangere de vatamare, durere oculara sau
ambii. Cu toate acestea, la copiii mici si la sugari, aceste
informatii pot fi indisponibile.
Page 2666
 result.txt

Evaluare

Cele mai multe tulburari pot fi diagnosticate de un medic

generalist.

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa noteze debutul si

durata roseata si prezenta oricareia
modificarea vederii, mancarime, senzatie de zgarieturi, durere
sau scurgere. Natura si severitatea durerii, inclusiv
se noteaza daca durerea este agravata de lumina (fotofobie).
Clinicianul ar trebui sa stabileasca daca
scurgerile sunt apoase sau purulente. Alte intrebari evalueaza
istoricul ranilor, inclusiv expunerea la iritanti
si utilizarea lentilelor de contact (de exemplu, posibila
suprasolicitare, cum ar fi purtarea lor in timpul somnului).
Episoadele anterioare ale
durerea sau inrosirea ochilor si tiparele lor de timp sunt
provocate.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptome care sugereaza

cauze posibile, inclusiv dureri de cap, greata,
varsaturi si halouri in jurul luminilor (glaucom acut cu unghi
inchis); nasul care curge si stranut (alergii,
URI); si tuse, durere in gat si stare de rau (URI).

Antecedentele medicale includ intrebari despre alergiile si

tulburarile autoimune cunoscute. Istoricul drogurilor
ar trebui sa intrebe in mod specific despre utilizarea recenta a
medicamentelor oftalmice topice (inclusiv medicamente OTC), care
ar putea
fi sensibilizant.

Examenul fizic: Examenul general ar trebui sa includa examinarea

capului si gatului pentru semne de
tulburari asociate (de exemplu, URI, rinita alergica, eruptii
cutanate zoster).

Page 2667
 result.txt

Examinarea ochilor implica o masura formala a acuitatii vizuale

si necesita, de obicei, un penlight, fluoresceina
pata si lampa cu fanta.

Se masoara acuitatea vizuala cea mai corecta. Se evalueaza

dimensiunea pupilara si reactivitatea la lumina. Adevarat
fotofobie (uneori numita

[Tabelul 60-12. Unele cauze ale ochilor rosii]

fotofobie consensuala) este prezenta daca lumina stralucitoare

intr-un ochi neafectat provoaca durere in ochiul afectat
cand ochiul afectat este inchis. Se evalueaza miscarile
extraoculare, precum si tesuturile oculare si periorbitale
sunt inspectate pentru leziuni si umflaturi. Suprafata tarsala
este inspectata pentru foliculi. Corneele sunt
colorat cu fluoresceina si examinat cu marire. Daca se constata o
abraziune a corneei, pleoapa este
rasturnat si examinat pentru corpuri straine ascunse. Inspectia
structurilor oculare si a corneei este cea mai buna
realizat folosind o lampa cu fanta. O lampa cu fanta este, de
asemenea, utilizata pentru a examina camera anterioara pentru
celule, eruptii si puroi
(hipopyon). Presiunea oculara este masurata folosind tonometrie,
desi poate fi permisa omiterea acestui test
daca nu exista simptome sau semne care sa sugereze o alta
tulburare decat conjunctivita.

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

662

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic
Durere brusca, severa si varsaturi

Page 2668
 result.txt

Eruptie cutanata cu zoster

Scaderea acuitatii vizuale

Craterul corneei

Leziune corneana ramificata, dendritica

Presiune oculara > 40 mm Hg

Esecul de albire cu picatura pentru ochi cu fenilefrina

Interpretarea constatarilor: Afectiunile conjunctivale si

episclerita sunt diferentiate de altele
cauzele ochilor rosii prin absenta durerii, fotofobiei si
colorarea corneei. Dintre aceste tulburari,
episclerita se diferentiaza prin focalitatea sa, iar hemoragia
subconjunctivala se diferentiaza de obicei prin
absenta lacrimarii, mancarimii si fotosensibilitatii. Criteriile
clinice nu diferentiaza cu acuratete virale
din conjunctivita bacteriana.

Tulburarile corneene sunt diferentiate de alte cauze de ochi

rosii (si de obicei unele de altele) prin
colorare cu fluoresceina. Aceste tulburari tind sa fie, de
asemenea, caracterizate prin durere si fotofobie. Daca instilarea
a unei picaturi anestezice oculare (de exemplu, proparacaina
0,5%), care se face inainte de tonometrie si, in mod ideal,
inainte de
instilarea cu fluoresceina, amelioreaza complet durerea, cauza
fiind probabil limitata la cornee. Daca durerea este
prezenta si nu este ameliorata de un anestezic ocular, cauza
poate fi uveita anterioara, glaucom sau
sclerita. Deoarece pacientii pot avea uveita anterioara secundara
leziunilor corneene, persistenta durerii
dupa instilarea anestezicului nu exclude o leziune a corneei.

Page 2669
 result.txt

Uveita anterioara, glaucomul, glaucomul acut cu unghi inchis si

sclerita pot fi de obicei
diferentiat de alte cauze de ochi rosii prin prezenta durerii si
absenta colorarii corneene.
Uveita anterioara este probabila la pacientii cu durere,
fotofobie adevarata, absenta colorarii corneene cu fluoresceina,
si presiune intraoculara normala; este diagnosticat definitiv pe
baza prezentei celulelor si a eruptiei in
camera anterioara. Cu toate acestea, aceste constatari pot fi
dificile pentru practicienii din domeniul sanatatii generale
discerne. Glaucomul acut cu unghi inchis poate fi de obicei
recunoscut prin debutul brusc al severului si
simptome caracteristice, dar tonometria este definitiva.

Instilarea de fenilefrina 2,5% provoaca albirea unui ochi rosu,

cu exceptia cazului in care cauza este sclerita.
Programarea in jurul meselor

Asistarea pacientilor cu hranirea

Daca masurile comportamentale sunt ineficiente, suportul

nutritional - nutritie orala, enterala sau parenterala - este
indicat, cu exceptia uneori la pacientii muribundi sau cu dementa
severa (vezi p. 25).

Prezicerea cerintelor nutritionale

Cerintele nutritionale sunt prezise astfel incat interventiile sa

poata fi planificate. Cerintele pot fi
estimat prin formule sau masurat prin calorimetrie indirecta.
Calorimetria indirecta necesita utilizarea unui metabolic
cart (un sistem inchis de reinhalare care determina consumul de
energie pe baza productiei totale de CO2),
care necesita expertiza speciala si nu este intotdeauna
disponibila. Astfel, cheltuielile totale de energie (TEE) si
necesarul de proteine este de obicei estimat.

Page 2670
 result.txt

Cheltuieli de energie: TEE variaza in functie de greutatea

pacientului, nivelul de activitate si gradul metabolic
stres (cereri metabolice); TEE variaza de la 25 kcal/kg/zi pentru
persoanele care sunt sedentare si nu sub
stres la aproximativ 40 kcal/kg/zi pentru persoanele care sunt
grav bolnave. TEE este egal cu suma lui
Fenilefrina este instilata pentru a dilata pupila la pacientii
care au nevoie de o examinare amanuntita a retinei. Cu toate
acestea, acesta
nu trebuie utilizat la pacientii care au urmatoarele:

Suspiciune de glaucom acut cu unghi inchis

Un istoric de glaucom cu unghi inchis

O camera anterioara ingusta

Testare: Testarea este de obicei inutila. Culturile virale pot

ajuta daca herpes simplex sau herpes zoster este
suspectat iar diagnosticul nu este clar clinic. Ulcerele corneene
sunt cultivate de un oftalmolog.
Gonioscopia se face la pacientii cu glaucom. Testarea pentru
tulburari autoimune poate fi utila
pacienti cu uveita si fara o cauza evidenta (de exemplu,
traumatism). Pacientii cu sclerita sunt supusi unor teste
suplimentare ca
indrumat de un medic oftalmolog.

Tratament

Cauza este tratata. Ochiul rosu in sine nu necesita tratament.

Vasoconstrictoarele topice nu sunt
recomandat.

663

Page 2671
 result.txt
Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul
60. Abordarea pacientului oftalmologic

Puncte cheie

Majoritatea cazurilor sunt cauzate de conjunctivita.

Durerea si fotofobia adevarata sugereaza alte diagnostice mai
grave.

La pacientii cu durere, examinarea cu lampa cu fanta cu colorare

cu fluoresceina si tonometrie sunt cheia.

Persistenta durerii in ciuda unui anestezic ocular la un pacient

cu un examen normal cu fluoresceina

sugereaza uveita anterioara, sclerita sau glaucom acut cu unghi

inchis. Aceste diagnostice nu ar trebui sa fie
ratat.

Lacrimarea in exces poate provoca o senzatie de lacrimare a

ochilor sau poate duce la caderea lacrimilor pe obraz (epifora).

Lacrimile sunt produse in glanda lacrimala si se scurg prin

puncta superioara si inferioara in canaliculi
si apoi in sacul lacrimal si ductul nazolacrimal (vezi
Fig. 60-3). Obstructia drenajului lacrimal poate duce la staza si
infectie. Infectia recurenta a
sacul lacrimal (dacriocistita) se poate raspandi uneori, ducand
potential la celulita orbitala.

In general, cele mai frecvente cauze ale lacrimarii sunt

Lacrimarea poate fi cauzata de cresterea productiei de lacrimi

sau de scaderea drenajului nazolacrimal.

Cresterea productiei de lacrimi: Cele mai frecvente cauze sunt

Rupere

Page 2672
 result.txt

(Epifora)

Fiziopatologia

Etiologie

URI

Rinita alergica

URI

Rinita alergica

Conjunctivita alergica

Trichiazis

Ochi uscati (lacrimare reflexa produsa ca raspuns la uscarea

suprafetei oculare)

Orice tulburare care cauzeaza iritatii conjunctivale sau corneene

poate creste productia de lacrimi (vezi
Tabelul 60-13). Cu toate acestea, majoritatea pacientilor cu
tulburari ale corneei care provoaca lacrimare in exces (de
exemplu, cornee
abraziune, ulcer corneean, corp strain corneean, keratita) sau cu
glaucom primar cu unghi inchis sau anterior
uveita prezenta cu alte simptome oculare decat lacrimare (de
exemplu, durere oculara, roseata). Majoritatea oamenilor care au
plans nu se prezinta pentru evaluarea lacrimarii.

Scaderea drenajului nazolacrimal: Cele mai frecvente cauze sunt

Stenoza canalului nazolacrimal idiopatica legata de varsta

Page 2673
 result.txt
Dacriocistita

664

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

Ectropion

[Smochin. 60-3. Anatomia sistemului lacrimal.]

Obstructia sistemului de drenaj nazolacrimal poate fi cauzata de

stricturi, tumori sau corpi straini (de exemplu,
pietre, adesea asociate cu infectii subclinice cu Actinomyces).
Obstructia poate fi, de asemenea, congenitala
malformatie. Multe tulburari si medicamente pot cauza strictura
sau obstructia drenajului nazo-crimal.

Alte cauze ale stricturii sau obstructiei drenajului nazolacrimal

includ

Arsuri

Medicamente pentru chimioterapie

Picaturi pentru ochi (in special iodura de echotiofat,

epinefrina si pilocarpina)

Infectie, inclusiv canaliculita (de exemplu, cauzata de

Staphylococcus aureus, Actinomyces, Streptococcus,
Pseudomonas, virusul herpes zoster, conjunctivita herpes simplex,
mononucleoza infectioasa, uman
papilomavirus, Ascaris, lepra, TBC)

Tulburari inflamatorii (sarcoidoza, granulomatoza Wegener)

Leziuni (de exemplu, fracturi nazoetmoide; chirurgie nazala,

Page 2674
 result.txt
orbitala sau endoscopica a sinusurilor)

Obstructie a iesirii nazale in ciuda unui sistem nazolacrimal

intact (de exemplu, URI, rinita alergica, sinuzita)

Terapie cu radiatii

Sindromul Stevens-Johnson

Evaluare

Tumori (de exemplu, tumori primare ale sacului lacrimal,

papiloame benigne, carcinom scuamos si bazocelular,
carcinom cu celule tranzitionale, histiocitoame fibroase,
granulom de linie mediana, limfom)

Istoricul: Istoricul bolii prezente se refera la durata, debutul

si severitatea simptomelor, inclusiv
fie ca lacrimile picura pe obraz (epifora adevarata). Efectele
vremii, umiditatea mediului si
se constata fum de tigara.

Revizuirea simptomelor ar trebui sa caute simptomele cauzelor

posibile, inclusiv mancarime, rinoree sau
stranutul, in special atunci cand apare peren sau dupa expunerea
la potentiali alergeni specifici (alergic
reactie); iritatia sau durerea ochilor (blefarita, abraziunea
corneei, substante chimice iritante); si durere in apropierea
medialului
canthus (dacriocistita). Alte simptome sunt de randament mai mic,
dar ar trebui cautate; ele includ pozitionale
cefalee, rinoree purulenta, tuse nocturna si febra (sinuzita,
granulomatoza Wegener); eczema
(sindrom Stevens-Johnson); tuse, dispnee si durere in piept
(sarcoidoza); si epistaxis, hemoptizie,
poliartralgii si mialgii (granulomatoza Wegener).
Antecedentele medicale intreaba despre tulburarile cunoscute care
Page 2675
 result.txt
pot provoca lacrimare, inclusiv cea a lui Wegener
granulomatoza, sarcoidoza si

[Tabelul 60-13. Unele cauze ale ruperii]

cancer tratat cu medicamente chimioterapice; tulburari care

provoaca uscarea ochilor (de exemplu, RA, sarcoidoza, boala
Sjogren
sindrom); si medicamente, cum ar fi echotiofatul, epinefrina si
pilocarpina. Anterioara oculara si nazala
istoricul, inclusiv infectii, leziuni, proceduri chirurgicale si
expunere la radiatii, este stabilit.

Examinarea fizica: Examinarea se concentreaza asupra ochiului si

a structurilor din jur.

665

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

Fata este inspectata; asimetria sugereaza obstructia congenitala

sau dobandita a ductului nazolacrimal
drenaj. Atunci cand este disponibila, trebuie utilizata o lampa
cu fanta pentru a examina ochii. Conjunctiva si corneea
sunt inspectate pentru leziuni, inclusiv pete punctate si
roseata. Corneea este colorata cu fluoresceina
si examinat. Pleoapele sunt rasucite pentru a detecta corpuri
straine ascunse. Pleoapele, inclusiv cele lacrimale
puncta, sunt inspectate indeaproape pentru corpi straini,
blefarita, hordeola, ectropion, entropion si trichiazis.
Sacul lacrimal (langa canthusul medial) este palpat pentru
caldura, sensibilitate si umflatura. Orice
umflaturile sunt palpate pentru consistenta si pentru a vedea
daca puroiul este exprimat.

Se examineaza nasul pentru congestie, purulenta si sangerare.

Page 2676
 result.txt

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Episoade repetate, inexplicabile de lacrimare

Masa tare in sau in apropierea structurilor de drenaj

nazolacrimal

Lacrimile curg pe obraz (epifora adevarata)

Absenta semnelor unei cauze specifice

O cauza este adesea evidenta din evaluarea clinica (vezi

Tabelul 60-14).

Interpretarea constatarilor: Constatarile care sugereaza

obstructia drenajului nazolacrimal includ

[Tabelul 60-14. Constatari care sugereaza cauza obstructiei

nazolacrimale]

Testare: Testarea este adesea inutila, deoarece cauza este de

obicei evidenta din examinare.

Testul lui Schirmer cu o cantitate mare de umectare (de exemplu,

> 25 mm) sugereaza un ochi uscat prin evaporare ca
etiologia lacrimarii. Testul lui Schirmer cu foarte putina
umectare (< 5,5 mm) sugereaza o lacrimare apoasa
ochi uscat. De obicei, testul Schirmer este facut de un
oftalmolog pentru a se asigura ca este facut si interpretat
corect.

Sondarea si irigarea cu solutie salina a sistemului de drenaj

lacrimal pot ajuta la detectarea obstructiei anatomice
drenaj, precum si stenoza datorata obstructiei complete a
sistemului de drenaj nazolacrimal. Irigare

Page 2677
 result.txt
se face cu si fara colorant fluoresceina. Reflux prin punctul
opus sau semnalele canaliculului fixate
obstructie; refluxul si drenajul nazal semnifica stenoza. Acest
test este considerat adjuvant si se face de
oftalmologi.

Testele si procedurile imagistice (dacriocistografie, CT,

endoscopie nazala) sunt uneori utile pentru
delimiteaza anatomia anormala atunci cand se ia in considerare o
interventie chirurgicala sau ocazional pentru a detecta un abces.

Tratament

Tulburarile de baza (de exemplu, alergii, corpi straini,

conjunctivita) sunt tratate.

Utilizarea lacrimilor artificiale reduce lacrimile atunci cand

ochi uscati sau defecte epiteliale corneene sunt cauza.
Obstructia congenitala a canalului nazolacrimal se rezolva adesea
spontan. La pacientii < 1 an, manual
compresia sacului lacrimal de 4 sau 5 ori/zi poate ameliora
obstructia distala. Dupa 1 an,
canalul nazolacrimal poate necesita sondare cu pacientul sub
anestezie generala. Daca obstructia este recurenta,
poate fi introdus un tub de drenaj temporar.

In obstructia dobandita a ductului nazolacrimal, irigarea

ductului nazolacrimal poate fi terapeutica atunci cand
tulburarile de baza nu raspund la tratament. Ca ultima solutie,
un pasaj intre sacul lacrimal
iar cavitatea nazala poate fi creata chirurgical
(dacriocistorinostomie).

666

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

Page 2678
 result.txt

In cazurile de stenoza punctala sau canaliculara, dilatarea este

de obicei curativa. Daca stenoza canaliculara este severa
si deranjanta, o procedura chirurgicala care plaseaza un tub de
sticla care duce de la caruncula in nazal
cavitatea poate fi luata in considerare.

Elemente esentiale de geriatrie

Puncte cheie

Stenoza ductului nasolacrimal idiopatica legata de varsta este

cea mai frecventa cauza a epiforei inexplicabile la
pacienti varstnici; cu toate acestea, tumorile trebuie luate in
considerare.

Daca lacrimile nu curg pe obraz, uscarea ochilor este adesea

cauza.

Daca lacrimile curg pe obraz, este posibila obstructia

drenajului nazolacrimal.

Testarea este adesea inutila, dar este necesara in cazurile de

dacriocistita infectioasa recurenta, care poate

progreseaza la afectiuni mai grave, cum ar fi celulita orbitala.

Alte simptome oculare

Ochii uscati sunt discutati la cheratoconjunctivita sicca (vezi

p. 592) Tulburarea este cel mai adesea idiopatica
sau asociat cu varsta inaintata, dar poate fi cauzat si de boli
ale tesutului conjunctiv (de exemplu, boala Sjogren
sindrom, RA, LES).

Secretia oculara: descarcarea este adesea insotita de un ochi

rosu (vezi p. 563) si de obicei este cauzata de
conjunctivita alergica sau infectioasa, blefarita si, la sugari,
Page 2679
 result.txt
oftalmie neonatala (neonatal
conjunctivita). Secretiile infectioase pot fi purulente in
infectiile bacteriene, cum ar fi stafilococul
Rata metabolica in repaus (RMR, sau rata consumului de energie
in repaus), care este in mod normal de aproximativ 70% din TEE

Energie disipata de metabolismul alimentelor (10% din TEE)

Energia cheltuita in timpul activitatii fizice (20% din TEE)

Subnutritia poate scadea RMR cu pana la 20%. Conditii care cresc

stresul metabolic (de exemplu, critice
boala, infectie, inflamatie, trauma, interventie chirurgicala)
poate creste RMR, dar rareori cu > 50%.

Centrul Mifflin-St. Ecuatia Jeor estimeaza RMR mai precis si cu

mai putine erori decat cea obisnuita
a folosit ecuatia Harris-Benedict, oferind de obicei rezultate
care se incadreaza in 20% din cele masurate de
calorimetrie indirecta. Centrul Mifflin-St. Ecuatia Jeor
estimeaza RMR dupa cum urmeaza:

Barbati: kcal / zi = 66 + (13,7 greutate[kg]) + (5

inaltime[cm]) - (6,8 varsta)
Femei: kcal / zi = 665 + (9,6 greutate[kg]) + (1,8
inaltime[cm]) - (4,7 varsta)

TEE poate fi estimat prin adaugarea a aproximativ 10% (pentru

persoanele sedentare) la aproximativ 40% (pentru persoanele care
sunt
grav bolnav) la RMR.

Necesarul de proteine: Pentru persoanele sanatoase, necesarul de

proteine este estimat la 0,8 g/kg/zi.
conjunctivita sau gonoree. Cauzele mai putin frecvente includ
dacriocistita si canaliculita.

Page 2680
 result.txt
Diagnosticul se face de obicei clinic. Conjunctivita alergica
poate fi adesea distinsa de cea infectioasa prin
predominanta mancarimii, scurgeri clare si prezenta altor
simptome alergice (de exemplu, curgerea nasului,
stranut). Diferentierea clinica intre conjunctivita virala si cea
bacteriana este dificila. Culturile nu sunt
de obicei, dar sunt indicate pentru pacientii cu urmatoarele:

Conjunctivita gonococica sau chlamydia suspectata clinic

Simptome severe

Imunocompromis

Terapie initiala ineficienta

Un ochi vulnerabil (de exemplu, dupa un transplant de cornee, in

exoftalmie din cauza bolii Graves)

Halouri: halourile din jurul luminii pot rezulta din cataracta;

afectiuni care duc la edem corneean, cum ar fi
glaucom acut cu unghi inchis sau tulburari care provoaca
keratopatie buloasa; neclaritatea corneei; mucus pe
corneea; sau medicamente, cum ar fi digoxina sau clorochina.

Nuante albastre: Anumite conditii pot provoca o nuanta albastra a

campului vizual (cianopsie). Poate aparea cianopsie
timp de cateva zile dupa indepartarea cataractei sau ca efect
advers al sildenafilului si eventual al altora
inhibitori ai fosfodiesterazei-5 (PDE5).

Scotoamele: Scotomatele sunt deficite ale campului vizual si sunt

impartite in

Scotoame negative (puncte oarbe)

Scotomate pozitive (pete luminoase sau fulgerari sclipitoare)

Page 2681
 result.txt

667

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

60. Abordarea pacientului oftalmologic

Scotoamele negative pot sa nu fie observate de catre pacienti

decat daca implica vederea centrala si interfereaza
semnificativ cu acuitatea vizuala; plangerea este cel mai adesea
scaderea acuitatii vizuale (vezi p. 541). Negativ
scotomatele au cauze multiple care se pot distinge uneori prin
tipul specific de deficit de camp
(vezi Tabelul 60-1) asa cum este identificat prin utilizarea unui
ecran tangent, perimetrul Goldmann sau computerizat
perimetrie automata (in care campul vizual este reprezentat in
detaliu pe baza raspunsului pacientului la a
serie de lumini intermitente in diferite locatii controlate de un
program de calculator standardizat).
Scotoamele pozitive reprezinta un raspuns la stimularea anormala
a unei parti a sistemului vizual, cum ar fi
apare in migrene.

668

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 61. Eroare de refractie

Capitolul 61. Eroare de refractie

Introducere

In ochiul emetropic (in mod normal refractat), razele de lumina

care intra sunt focalizate pe retina de catre cornee
si lentila, creand o imagine clara care este transmisa
creierului. Lentila este elastica, cu atat mai mult in
oameni mai tineri. In timpul acomodarii, muschii ciliari

Page 2682
 result.txt
ajusteaza forma lentilelor pentru a focaliza corect imaginile.
Erorile de refractie sunt incapacitatea ochiului de a focaliza
imaginile clar pe retina, provocand vedere incetosata (vezi
Fig. 61-1).

In miopie (miopie), punctul de focalizare este in fata retinei,

deoarece corneea este prea abrupta
curbat, lungimea axiala a ochiului este prea mare sau ambele.
Obiectele indepartate sunt neclare, dar obiectele din apropiere
pot fi
vazut clar. Pentru a corecta miopia, se foloseste o lentila
concava (minus). Defecte de refractie miope la copii
cresc frecvent pana cand copilul inceteaza sa creasca.

In hipermetropie (hipermetropie), punctul de focalizare este in

spatele retinei, deoarece corneea este prea plata
curbat, lungimea axiala este prea scurta sau ambele. La adulti,
atat obiectele apropiate, cat si cele indepartate sunt neclare.
Copii
iar adultii tineri cu hipermetropie usoara pot vedea clar
datorita capacitatii lor de acomodare.
Pentru a corecta hipermetropia, se foloseste o lentila convexa
(plus).

[Smochin. 61-1. Erori de refractie.]

In astigmatism, curbura nesferica (variabila) a corneei sau a

cristalinului provoaca raze de lumina diferite.
orientari (de exemplu, verticala, oblica, orizontala) pentru a
focaliza in puncte diferite. Pentru a corecta astigmatismul, a
Se foloseste lentila cilindrica (un segment taiat dintr-un
cilindru). Lentilele cilindrice nu au putere de refractie de-a
lungul uneia
axa si sunt concave sau convexe de-a lungul celeilalte axe.

Presbiopia este pierderea capacitatii cristalinului de a-si

schimba forma pentru a se concentra asupra obiectelor din

Page 2683
 result.txt
apropiere din cauza imbatranirii. De obicei,
prezbiopia devine vizibila in momentul in care o persoana ajunge
la inceputul sau la mijlocul anilor 40. O lentila convexa (plus)
este
folosit pentru corectare la vizualizarea obiectelor din
apropiere. Aceste lentile pot fi furnizate ca ochelari separati
sau
integrate intr-o lentila ca lentile bifocale sau cu focalizare
variabila.

Anizotropia este o diferenta semnificativa intre erorile de

refractie ale celor 2 ochi (de obicei > 3
dioptrii). Cand se corecteaza cu ochelari de vedere, se produce o
diferenta de dimensiune a imaginii (aniseikonia); se poate
duce la dificultati de fuziune a celor 2 imagini de dimensiuni
diferite si chiar la suprimarea uneia dintre imagini
imagini.

Simptome si semne

Simptomul principal al erorilor de refractie este vederea

incetosata pentru obiecte indepartate, obiecte din apropiere sau
ambele.
Uneori, tonusul excesiv al muschilor ciliari poate provoca dureri
de cap. Ocazional, privirea excesiva poate
duce la uscarea suprafetei oculare, provocand iritatii oculare,
mancarime, oboseala vizuala, senzatie de corp strain,
si roseata. Incruntarea sprancenelor cand cititi si clipirea
excesiva sau frecarea ochilor sunt simptome
copii.

Refractia trebuie verificata la fiecare 1 sau 2 ani. Screening-ul

copiilor ajuta la detectarea erorilor de refractie inainte
ele interfereaza cu invatarea. Un examen oftalmologic cuprinzator
(vezi p. 537) ar trebui sa insoteasca refractia
testarea, indiferent daca este efectuata de un oftalmolog sau de
un optometrist.
Page 2684
 result.txt

Diagnostic

Lentile de contact

Lentilele de contact ofera adesea o acuitate vizuala si o vedere

periferica mai bune decat o fac ochelarii si pot fi
prescris pentru corectarea miopiei, hipermetropiei,
astigmatismului, anisometropiei, aniseiconiei, afachiei (absenta
cristalinul) dupa indepartarea cataractei si keratoconus (o
cornee de forma conica). Fie lentile moi, fie rigide
sunt folosite pentru corectarea miopiei si hipermetropiei.
Lentile de contact moi torice (care au curburi diferite
turnate pe suprafata frontala a lentilei) sau lentile rigide sunt
folosite pentru a corecta astigmatismul semnificativ; sunt

669

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 61. Eroare de refractie

satisfacator in multe cazuri, dar necesita montaj expert.

Presbiopia poate fi corectata si cu lentile de contact. Intr-o

abordare, numita monoviziune,
ochiul nedominant este corectat pentru citire, iar ochiul
dominant este corectat pentru vederea la distanta. Rigida si
Lentilele de contact moi bifocale si multifocale pot avea, de
asemenea, succes, dar procedura de montare este de timp.
consumatoare deoarece alinierea precisa este esentiala.

Nici lentilele de contact rigide, nici moi nu ofera ochilor

protectie impotriva ranilor contondente sau ascutite care
ochelarii fac.

Ingrijire si complicatii

Page 2685
 result.txt

Instructiunile de igiena si manipulare a lentilelor trebuie

respectate cu strictete. Igiena slaba a lentilelor de contact
poate
duce la inflamatie persistenta sau infectie a corneei.

Lentilele de contact provoaca ocazional modificari superficiale

nedureroase ale corneei. Lentilele de contact pot fi dureroase
cand

Epiteliul corneei este abrazat (vezi p. 3236); corneea devine

rosie si inflamata si se pateaza cu

fluoresceina.

Lentilele se potrivesc prost (de exemplu, prea stranse, prea

largi, prost centrate).

Exista prea putina umiditate pentru a mentine cristalinul sa

pluteasca deasupra corneei.

Lentilele sunt purtate intr-un mediu neideal (de exemplu, sarac

in O2, fumuriu, vantut).

Un obiectiv este introdus sau scos incorect.

O mica particule straine (de exemplu, funingine, praf) ramane

prinsa intre cristalin si cornee.
Lentilele sunt purtate timp indelungat (sindromul de
suprapurtare).

In sindromul de imbracaminte excesiva, vindecarea spontana poate

aparea intr-o zi sau cam asa ceva, daca nu sunt purtate lentile.
In unele
cazuri, este necesar un tratament activ - de exemplu, picaturi
pentru ochi sau unguente antibiotice topice si dilatarea pupilei
cu un midriatic pentru a usura fotofobia. (Midriatica

Page 2686
 result.txt
functioneaza prin paralizarea muschilor irisului si ciliarului
organism [miscarea muschilor inflamati provoaca durere].)
Recuperarea este de obicei rapida, completa si fara
afectarea vederii. Inainte de a purta din nou lentilele, trebuie
consultat un oftalmolog.

Factorii de risc pentru infectia corneeana legata de lentile de

contact (keratita) includ urmatorii:

Igiena slaba a lentilelor

Uzura peste noapte sau prelungita

Utilizarea apei de la robinet in regimul de curatare

Ochi cu o suprafata oculara compromisa (de exemplu, uscaciune,

senzatie slaba a corneei)

Infectiile necesita un tratament rapid de catre un oftalmolog.

Ulcerul corneei: Un ulcer corneean, care este o infectie a

corneei care poate pune in pericol vederea, este
suspectat atunci cand un purtator de lentile de contact
experimenteaza dureri oculare intense (atat senzatia de corp
strain, cat si
durere), roseata, fotofobie si lacrimare (vezi si p. 588).

Diagnosticul se face prin examinare cu lampa cu fanta si colorare

cu fluoresceina. Un infiltrat corneean (colectare de leucocite in
stroma corneana) este prezenta. Uneori, infiltratul corneean este
suficient de mare si dens pentru a fi vazut
marire manuala sau chiar cu ochiul liber ca o pata alba pe
cornee. Analiza microbiologica

670

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 2687
 result.txt

Capitolul 61. Eroare de refractie

de culturi si frotiuri de infiltrat corneean, lentile de contact

si cutie pentru lentile de contact sunt indicate.

Tratamentul include incetarea purtarii lentilelor de contact si

picaturi de antibiotice. Terapia initiala include
acoperire cu antibiotice cu spectru folosind o picatura de
antibiotice fluorochinolone q 15 pana la 60 de minute non-stop
pentru
24 pana la 72 ore, apoi la intervale treptat mai lungi. Picaturi
de un antibiotic suplimentar, cum ar fi cefazolina,
vancomicina sau tobramicina concentrata sunt utilizate daca
ulcerul este mare, profund sau aproape de axa vizuala.
Antibioticul poate fi schimbat ulterior pe baza rezultatelor
culturii. Cazurile neglijate pot raspunde prost sau nu
deloc la tratament si poate rezulta pierderea severa a vederii.

Lentile de contact corneene rigide

Lentilele de contact rigide mai vechi din polimetil metacrilat au

fost inlocuite cu lentile de contact permeabile la gaz
(GPCL) realizate din amestecuri de fluorocarbon si metacrilat de
polimetil. GPCL-urile sunt de 6,5 pana la 10 mm in
diametrul si acopera o parte a corneei, plutind pe stratul
lacrimal de deasupra acesteia.

Lentilele de contact rigide pot imbunatati vederea persoanelor cu

miopie, hipermetropie si astigmatism. Daca
suprafata corneei este neregulata, lentilele rigide ofera adesea
o suprafata neteda de refractie si astfel imbunatatesc vizual
acuitate semnificativ mai mare decat lentilele de contact moi sau
ochelarii de vedere.

Pentru un confort total la purtare, lentilele de contact rigide

necesita o perioada de adaptare, uneori de pana la 1
Page 2688
 result.txt
saptamana In acest timp, purtatorul creste treptat numarul de ore
in care sunt purtate lentilele in fiecare zi.
Important este ca nicio durere nu ar trebui sa apara in orice
moment. Durerea este un semn al unei lentile de contact sau a
corneei nepotrivite
iritatie. Purtatorii prezinta de obicei vedere incetosata
temporara (< 2 ore) cand poarta
Cu toate acestea, pentru pacientii cu stres metabolic sau
insuficienta renala si pentru pacientii varstnici, cerintele pot
fi
mai sus (vezi

69

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 3. Suport nutritional

Tabelul 3-1).

Evaluarea raspunsului la suportul nutritional

Nu exista un standard de aur pentru a evalua raspunsul.

Clinicienii folosesc de obicei indicatori ai masei corporale
slabe
precum urmatoarele:

Indicele de masa corporala (IMC)

Analiza compozitiei corporale

Distributia grasimii corporale (vezi pp.

11 si 58)

Echilibrul de azot, raspunsul la antigenele pielii, masurarea

fortei musculare si calorimetria indirecta pot
fi de asemenea folosit.

Page 2689
 result.txt

[Tabelul 3-1. Necesarul zilnic de proteine estimat pentru adulti]

Echilibrul de azot, care reflecta echilibrul dintre necesarul de

proteine si proviziile, este diferenta
intre cantitatea de azot ingerata si cantitatea pierduta. Un sold
pozitiv (adica, mai mult ingerat decat pierdut)
presupune un aport adecvat. Masurarea precisa nu este practica,
dar estimarile ajuta la evaluarea raspunsului la
suport nutritiv. Aportul de azot este estimat din aportul de
proteine: azot (g) este egal cu proteine (g)/6,25.
ochelarii de vedere dupa indepartarea lentilelor de contact
rigide.

Lentile de contact moi hidrofile

Lentilele de contact moi sunt fabricate din poli-2-hidroxietil

metacrilat si alte materiale plastice flexibile si sunt de 30
pana la
79% apa. Au un diametru de 13 pana la 15 mm si acopera intreaga
cornee. Lentilele de contact moi pot
imbunatatirea vederii pentru persoanele cu miopie si
hipermetropie. Pentru ca lentilele de contact moi se muleaza pe
cele existente
curbura corneei, nimic mai mare decat astigmatismul minim nu
poate fi tratat decat cu o toric speciala
Se foloseste lentila, care are diferite curburi turnate pe
suprafata frontala a lentilei. Ponderea celei inferioare
aspectul lentilei isi mentine orientarea.

Lentilele de contact moi sunt, de asemenea, prescrise pentru

tratamentul eroziunilor corneene recurente si a altor corneene
tulburari (numite bandaj sau lentile de contact terapeutice).
Picaturi profilactice antibiotice pentru ochi (de exemplu,
fluorochinolone qid) poate fi recomandabil cu o lentila de
bandaj. purtarea prelungita a lentilelor de contact,
in special in afacie dupa operatia de cataracta, este practic,

Page 2690
 result.txt
dar un oftalmolog ar trebui sa examineze
pacient de cel putin 4 ori/an. Pacientul trebuie sa curete
lentilele o data/saptamana.

Datorita dimensiunii lor mai mari, lentilele de contact moi sunt

mai usor de manevrat, nu sunt la fel de probabil ca lentilele
rigide
ejecteaza spontan si este mai putin probabil sa permita
corpurilor straine sa se aseze sub ele. Purtare imediata
confortul permite o scurta perioada de adaptare.

Lentilele de contact moi au o incidenta mai mare a infectiilor

corneene, care creste pentru fiecare noapte a
persoana le poarta in timpul somnului. Cand sunt uscate,
lentilele de contact moi sunt fragile si se rup usor. Ele absorb
a
o anumita cantitate de umiditate (pe baza continutului de apa)
din filmul lacrimal pentru a-si pastra forma adecvata si
maleabilitate. Prin urmare, pacientii cu ochi uscat sunt de
obicei mai confortabil purtand lentile care au un nivel scazut
continut de apa.

Chirurgie refractiva

Chirurgia refractiva a corneei modifica curbura corneei pentru a

focaliza lumina mai precis pe retina.
Scopul chirurgiei refractive este de a reduce dependenta de
ochelari de vedere sau lentile de contact. Majoritatea oamenilor
care sufera o interventie chirurgicala refractiva ating acest
obiectiv; aproximativ 95% nu au nevoie de lentile corective
pentru distanta
viziune. Candidatii ideali pentru chirurgia refractiva sunt
persoanele cu ochi sanatosi care nu sunt multumiti sa poarte
ochelari de vedere sau lentile de contact. Examenul preoperator
exclude persoanele cu boli oculare active,
inclusiv ochiul uscat sever. Candidatii nu trebuie sa aiba
antecedente de tesut autoimun sau conjunctiv

Page 2691
 result.txt

671

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 61. Eroare de refractie

boala din cauza potentialelor probleme cu vindecarea ranilor.

Virusul herpes simplex latent poate fi
reactivat dupa interventie chirurgicala; pacientii trebuie
sfatuiti in consecinta. Refractia ar trebui sa fie stabila cel
putin
1 an, iar candidatii trebuie sa aiba > 18 ani. O alta
contraindicatie este utilizarea izotretinoinei sau amiodaronei.

Efectele adverse ale chirurgiei refractive includ senzatia

temporara de corp strain, stralucire, halouri si uscaciune;
ocazional, aceste simptome persista. Complicatiile potentiale
includ supracorectia si subcorectia,
infectie si astigmatism neregulat. In procedurile cu laser
excimer efectuate pe corneea superficiala
stroma, este posibila formarea de ceata. Daca infectia,
astigmatismul neregulat sau formarea de ceata cauzeaza permanent
modificari ale corneei centrale, acuitatea cel mai bine corectata
ar putea fi pierduta. Rata generala a complicatiilor este
scazuta;
sansa de pierdere a vederii este < 1% daca pacientul este
considerat un bun candidat pentru chirurgia refractiva
preoperator.

Keratomileusis cu laser in situ

In keratomileuzis in situ cu laser (LASIK), un lambou de tesut

corneean este creat cu un laser sau mecanic.
microkeratom si intors inapoi, patul stromal dedesubt este
sculptat (fotoablat) cu excimerul
laser, iar lamboul este inlocuit fara sutura. Deoarece epiteliul

Page 2692
 result.txt
de suprafata nu este perturbat central,
vederea revine rapid. Majoritatea oamenilor observa o
imbunatatire semnificativa a doua zi. LASIK poate fi folosit
pentru
tratati miopia, astigmatismul si hipermetropia.

Avantajele LASIK fata de cheratectomia fotorefractiva (PRK)

includ lipsa dezirabila a vindecarii
raspuns (epiteliul central corneean nu este indepartat, scazand
astfel riscul de ceata centrala
formarea care are loc in timpul vindecarii), perioada mai scurta
de reabilitare vizuala si minim postoperator
durere. Dezavantajele includ posibile complicatii intraoperatorii
si postoperatorii legate de lambou, cum ar fi
formarea neregulata a lamboului, dislocarea lamboului si
necesitatea unei grosimi adecvate a corneei pentru a preveni pe
termen lung
ectazie corneana. Ectazia apare atunci cand corneea a devenit
atat de subtire incat provoaca presiunea intraoculara
instabilitatea si bombarea stromei corneene subtiate si slabite.
Incetosarea, cresterea miopiei si
poate rezulta astigmatism neregulat.

Keratectomie fotorefractiva

In PRK, laserul excimer este utilizat pentru a sculpta

(fotoablat) curbura anterioara a patului stromal corneei
pentru tratarea miopiei, hipermetropiei si astigmatismului.
Epiteliul corneean este indepartat inainte de fotoablatie si
in general, dureaza 3 pana la 4 zile pentru a se regenera; in
acest timp se poarta o lentila de contact cu bandaj. Spre
deosebire de LASIK,
nu se creeaza lambou corneean.

PRK poate fi mai potrivita pentru pacientii cu cornee subtire sau

distrofie anterioara a membranei bazale.
Avantajele PRK includ un pat stromal rezidual general mai gros
Page 2693
 result.txt
(reducend astfel riscul de ectazie) si
lipsa complicatiilor legate de lambou. Dezavantajele includ
potentialul de formare a optiunii corneene daca este mare
cantitatea de tesut corneean este ablata si necesitatea de
corticosteroizi postoperator scade timp de 3 pana la 4 luni.
Peste 95% dintre pacienti vad 20/40 sau mai bine fara ochelari
dupa operatie.

Segmente de inel intracornean

Segmentele inelare intracorneene (INTACS) sunt segmente subtiri

in forma de arc din plastic biocompatibil care sunt
introdus in perechi printr-o mica incizie radiala a corneei in
stroma corneeana periferica la doua treimi
adancime. Dupa introducerea INTACS, curbura centrala a corneei
este aplatizata, reducand miopia. INTACS sunt
utilizat pentru miopie usoara (< 3 dioptrii) si astigmatism minim
(< 1 dioptrie). INTACS mentine o centrala,
zona clara, optica deoarece cele 2 segmente sunt plasate in
periferia corneei. INTACS poate fi inlocuit
sau eliminate daca se doreste.

Riscurile includ astigmatismul indus, corectia insuficienta si

supracorectia, infectia, stralucirea, aureola si
plasare incorecta in adancime. Rezultatele vederii sunt foarte
bune; in studiile clinice din SUA, 97% dintre pacienti au vazut
20/40
sau mai bine si 74% dintre pacienti au vazut 20/20 sau mai bine.

Keratoplastie conductiva

672

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 61. Eroare de refractie

Page 2694
 result.txt
Keratoplastia conductiva (CK) este o tehnica termica care poate
trata hipermetropia sferica (adica hipermetropia).
fara astigmatism asociat) si prezbiopie. CK foloseste energia de
radiofrecventa aplicata cu o fina
sonda intr-un model inel la corneea periferica pentru a contracta
periferia si a inclina centrul, astfel
cresterea puterii de refractie a corneei. Pentru pacientii
prezbiopi care poarta doar ochelari de citit, CK
se face de obicei in ochiul nedominant (monoviziune) pentru a
induce miopie in acel ochi si a permite pacientului
pentru a-si recastiga viziunea de citire. Pe masura ce prezbiopia
progreseaza, se adauga inele suplimentare de tratament. Riscuri
de
CK includ astigmatismul indus si regresia efectului.

Lentile intraoculare fachice

Lentilele intraoculare fachice (IOL) sunt implanturi de lentile

care sunt utilizate pentru tratarea miopiei severe la pacientii
care
nu sunt candidati potriviti pentru corectarea vederii cu laser.
Spre deosebire de operatia de cataracta, cristalinul natural al
pacientului
nu este eliminat. IOL fahica este introdusa direct anterior sau
posterior de iris printr-o incizie in
ochiul. Aceasta procedura este o interventie chirurgicala
intraoculara si trebuie efectuata intr-o sala de operatie.

Riscurile includ formarea cataractei, glaucomul, infectia si

pierderea celulelor endoteliale corneene.

Deoarece IOL fahice nu corecteaza astigmatismul, pacientii pot

suferi o corectie ulterioara a vederii cu laser
pentru a rafina rezultatele de refractie intr-o tehnica cunoscuta
sub numele de bioptica. Pentru ca cea mai mare parte a miopiei
este corectata
cu IOL fahica, cu LASIK este indepartat mai putin tesut corneean,

Page 2695
 result.txt
iar riscul de ectazie este astfel scazut.

Lensectomie clara

Lensectomia clara poate fi luata in considerare la pacientii cu

hipermetropie mare care sunt deja prezbiopi. Acest
procedura este identica cu operatia de cataracta, cu exceptia
cristalinului pacientului este clara si nu este cataracta. A
lentila intraoculara multifocala, care permite pacientului sa se
concentreze pe o gama larga de distante fara
corectie lentila externa, poate fi introdus.

Principalele riscuri ale lensectomiei clare sunt infectia si

ruptura capsulei posterioare a cristalinului, care
ar necesita o interventie chirurgicala suplimentara. Lensectomia
clara trebuie facuta cu mare prudenta la tinerii miopi
pacientii deoarece au un risc crescut de dezlipire de retina.

Keratotomie radiala si astigmatica

Procedurile de keratotomie radiala si astigmatica schimba forma

corneei prin realizarea unei cornee profunde
incizii folosind o lama de diamant.

Keratotomia radiala a fost inlocuita cu corectia vederii cu laser

si este rar folosita deoarece ofera nu
avantaje clare fata de corectarea vederii cu laser, are o nevoie
mai mare de retratare ulterioara, duce la
rezultate vizuale si de refractie care se modifica pe parcursul
zilei si tind sa provoace hipermetropie pe termen lung.

Keratotomia astigmatica este utilizata pentru a trata

astigmatismul in timpul operatiei de cataracta sau dupa cornee.
transplant.

673

Page 2696
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 62. Tulburari pleoapelor si lacrimale

Capitolul 62. Tulburari pleoapelor si lacrimale

Tulburarile comune ale pleoapelor si lacrimale includ blefarita,

blefarospasmul, canaliculita, chalazionul si
hordeolum, dacriocistita, dacriostenoza, entropion si ectropion,
trichiazis si tumori.

Blefarita este o inflamatie a marginilor pleoapelor care poate fi

acuta sau cronica. Simptome si
semnele includ mancarime si arsuri ale marginilor pleoapelor cu
roseata si edem. Diagnosticul este
prin istorie si examen. Blefarita ulcerativa acuta este de obicei
tratata cu topic
antibiotice sau antivirale sistemice. Blefarita acuta
neulcerativa este ocazional tratata cu
corticosteroizi topici. Boala cronica este tratata cu suplimente
lacrimale, comprese calde,
si ocazional antibiotice orale (de exemplu, o tetraciclina)
pentru disfunctia glandei Meibomian sau cu
igiena pleoapelor si suplimente lacrimale pentru blefarita
seboreica.

Introducere

Blefarita

Etiologie

Blefarita poate fi acuta (ulcerativa sau neulcerativa) sau

cronica (disfunctia glandei Meibomian,
blefarita seboreica).
Pierderile estimate de azot constau in pierderi de azot urinar
(estimate prin masurarea azotului ureic
continutul unei colectari de urina de 24 de ore obtinute cu

Page 2697
 result.txt
precizie) plus pierderi de scaun (estimate la 1 g/zi daca scaunul
este
produs; neglijabil daca nu se produc scaun) plus pierderi
insensibile si alte pierderi nemasurate (estimate la
3 g).

Raspunsul la antigenele pielii, o masura a hipersensibilitatii

intarziate, creste adesea la normal ca
pacientii subnutriti raspund la suportul nutritional. Cu toate
acestea, alti factori pot afecta raspunsul la
antigenele pielii.

Forta musculara reflecta indirect cresterea masei corporale

slabe. Poate fi masurat cantitativ, prin
dinamometrie cu maner sau electrofiziologic (de obicei prin
stimularea nervului ulnar cu o
electrod).

Nivelurile de proteine serice reactante in faza acuta (in special

proteinele cu durata scurta de viata, cum ar fi prealbumina
[transtiretina], proteina de legare a retinolului si
transferrina) se coreleaza uneori cu o nutritie imbunatatita
stare, dar aceste niveluri se coreleaza mai bine cu afectiunile
inflamatorii.
Acuta: blefarita ulcerativa acuta este de obicei cauzata de
infectia bacteriana (de obicei stafilococica) a
marginea pleoapelor la originile genelor; sunt implicate si
foliculii genelor si glandele Meibomian. Aceasta
poate fi, de asemenea, din cauza unui virus (de exemplu, herpes
simplex, varicela zoster).

Blefarita acuta neulcerativa este de obicei cauzata de o reactie

alergica care implica aceeasi zona (de exemplu,
blefarodermatita atopica si blefaroconjunctivita alergica
sezoniera, care provoaca mancarimi intense,
frecare si o eruptie cutanata; sensibilitate de contact
[dermatoblefaro-conjunctivita]).
Page 2698
 result.txt

Cronica: blefarita cronica este o inflamatie neinfectioasa de

cauza necunoscuta. Glandele Meibomian in
pleoapa produce lipide (meibum) care reduc evaporarea lacrimilor
prin formarea unui strat lipidic deasupra stratului apos.
strat lacrimal. In disfunctia glandei Meibomian, compozitia
lipidelor este anormala, iar canalele si orificiile glandelor
devii inspatat de dopuri tari si cerate. Multi pacienti au
rozacee (vezi p. 654) si recurenti
hordeola sau chalazia.
Multi pacienti cu blefarita seboreica au dermatita seboreica a
fetei si scalpului (vezi p. 671) sau
acnee rozacee. Colonizarea bacteriana secundara apare adesea pe
solzii care se dezvolta pe pleoapa
marginea. Glandele Meibomian pot deveni obstructionate.

Majoritatea pacientilor cu disfunctie a glandei Meibomian sau

blefarita seboreica au o evaporare crescuta a lacrimilor
si keratoconjunctivita secundara sicca.

Simptome si semne

Simptomele comune tuturor formelor de blefarita includ mancarime

si arsuri ale marginilor pleoapelor si
iritatie conjunctivala cu lacrimare, fotosensibilitate si
senzatie de corp strain.

Acuta: in blefarita ulcerativa acuta, se pot dezvolta mici

pustule in foliculii genelor si eventual
se descompun pentru a forma ulcere marginale superficiale. Cruste
tenace aderente lasa o suprafata de sangerare cand
indepartat. In timpul somnului, pleoapele se pot lipi intre ele
de secretii uscate. Ulcerativ recurent
blefarita poate provoca cicatrici ale pleoapelor si pierderea
genelor.

In blefarita acuta neulcerativa, marginile pleoapelor devin

Page 2699
 result.txt
edematoase si eritematoase; genele pot
devin cruste cu lichid seros uscat.

Cronic: in disfunctia glandei Meibomian, examinarea evidentiaza

orificii ale glandei dilatate, inspiciate care,
la apasare, emana o secretie ceara, groasa, galbuie la presiune.
In blefarita seboreica, grasa,

674

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 62. Tulburari pleoapelor si lacrimale

pe marginile pleoapelor se dezvolta solzi usor de indepartat.

Majoritatea pacientilor cu blefarita seboreica si
Disfunctia glandei Meibomian are simptome de keratoconjunctivita
sicca, cum ar fi corpul strain
senzatie, zgarietura, oboseala si oboseala a ochilor si estompare
cu efort vizual prelungit.

Diagnosticul se face de obicei prin examinarea cu lampa cu fanta.

Blefarita cronica care nu raspunde la tratament poate
necesita biopsie pentru a exclude tumorile pleoapelor care pot
simula starea.

Blefarita acuta raspunde cel mai adesea la tratament, dar poate

recidiva, se poate dezvolta in blefarita cronica sau
ambii. Blefarita cronica este indolenta, recurenta si rezistenta
la tratament. Exacerbarile sunt
incomod, inconfortabil si neatragator din punct de vedere
estetic, dar de obicei nu duc la cicatrici corneene sau
pierderea vederii.

Diagnostic

Prognoza

Page 2700
 result.txt

Tratament

Acuta: blefarita ulcerativa acuta este tratata cu un unguent

antibiotic (de exemplu, bacitracina/polimixina B,
eritromicina sau gentamicina 0,3% o data pe zi timp de 7 pana la
10 zile). Blefarita ulcerativa virala acuta este tratata cu
antivirale sistemice (de exemplu, pentru herpes simplex,
aciclovir 400 mg po tid timp de 7 zile; pentru varicela zoster,
famciclovir 500 mg po tid sau valaciclovir 1 g po tid timp de 7
zile).

Tratamentul blefaritei acute nonulcerative incepe cu evitarea

actiunii ofensatoare (de exemplu, frecarea) sau
substanta (de exemplu, picaturi pentru ochi noi). Compresele
calde peste pleoapa inchisa pot ameliora simptomele si
rezolutia vitezei. Daca umflarea persista > 24 ore,
corticosteroizi topici (de exemplu, fluorometolona oftalmica
se poate folosi unguent 0,1% tid timp de 7 zile).

Cronic: Tratamentul initial atat pentru disfunctia glandei

meibomie, cat si pentru blefarita seboreica este directionat
spre keratoconjunctivita secundara sicca (vezi p. 592).
Suplimente lacrimale, unguente blande noaptea,
si, daca este necesar, dopuri punctiali (insertii care
obstructioneaza puncta si reduc astfel drenajul lacrimal)
eficient la majoritatea pacientilor.

Daca este necesar, tratamentul suplimentar pentru disfunctia

glandei Meibomian include comprese calde pentru a topi
dopuri de ceara si ocazional masaj al pleoapelor pentru a extruda
secretiile prinse si a acoperi suprafata oculara. A
tetraciclina (de exemplu, doxiciclina 100 mg po bid, treptat la 3
pana la 4 luni) poate fi, de asemenea, eficienta, deoarece
modifica compozitia secretiilor glandelor meibomiene.

Daca este necesar, tratamentul suplimentar pentru blefarita

Page 2701
 result.txt
seboreica include curatarea blanda a marginii pleoapei 2
ori pe zi, cu un tampon de vata inmuiat intr-o solutie diluata de
sampon pentru copii (2 pana la 3 picaturi in 1/2 cana de
apa calda). Un unguent antibiotic topic (bacitracina/polimixina B
sau sulfacetamida 10% bid timp de pana la 3 luni)
poate fi adaugat pentru a reduce numarul de bacterii de pe
marginea pleoapelor atunci cand cazurile nu raspund la saptamani
de
igiena pleoapelor.

Blefarospasm

Blefarospasmul este spasmul muschilor din jurul ochiului care

provoaca clipirea involuntara si ochiul
inchidere.

Cauza blefarospasmului este cel mai adesea necunoscuta. Afecteaza

femeile mai mult decat barbatii si tinde sa apara
in familii. Blefarospasmul poate fi secundar tulburarilor
oculare, inclusiv cele care provoaca iritatii oculare
(de exemplu, trichiazis, corp strain corneean,
keratoconjunctivita sicca) si boli neurologice sistemice care
provoca spasm (de exemplu, boala Parkinson).

Simptomele sunt clipirea involuntara si inchiderea ochilor; in

cazurile severe, oamenii nu pot deschide
ochi. Spasmele pot fi agravate de oboseala, lumina puternica si
anxietate.

Tratamentul presupune injectarea de toxina botulina de tip A in

muschii pleoapei; tratamentul trebuie repetat in

675

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 62. Tulburari pleoapelor si lacrimale

Page 2702
 result.txt

majoritatea cazurilor. Anxioliticele pot ajuta. Operatia de

taiere a muschilor periorbitali este si ea eficienta dar, pentru
ca
de complicatii potentiale, este luata in considerare numai daca
toxina botulina este ineficienta. Ochelarii de soare ajuta la
scadere
sensibilitatea la lumina care poate provoca sau insoti
blefarospasm.
Canaliculita

Canaliculita este inflamatia canaliculului (vezi

Fig. 60-3 la p. 567).

Cea mai frecventa cauza este infectia cu Actinomyces israelii, un

bacil gram-pozitiv cu fine
filamente ramificate, dar alte bacterii, ciuperci (de exemplu,
Candida albicans) si virusi (de exemplu, herpes simplex)
poate fi cauzal. Simptomele si semnele sunt lacrimare, scurgeri,
ochi rosii (in special nazale) si usoare
tandrete asupra partii implicate.

Diagnosticul este suspectat pe baza simptomelor si semnelor,

exprimarea secretiilor tulburi cu presiune peste
sacul lacrimal si o senzatie de mizerie cauzata de material
necrotic care poate fi resimtita in timpul sondajului
sistemul lacrimal. Canaliculita poate fi diferentiata de
dacriocistita. In canaliculita, punctum si
canaliculele sunt rosii si umflate; in dacriocistita, punctum si
canalicul sunt normale, dar rosu,
masa umflata, sensibila este localizata in sau in apropierea
sacul lacrimal.

Tratamentul consta in comprese calde, irigarea canaliculului cu

solutie antibiotica (de catre un
oftalmolog) si indepartarea oricaror concretii, care necesita de
obicei o interventie chirurgicala. Selectia antibioticului este

Page 2703
 result.txt
de obicei empiric cu o cefalosporina de prima generatie sau
penicilina sintetica rezistenta la penicilinaza, dar poate
fie ghidat de probe de irigare.

Chalazion si Hordeolum

Chalazia si hordeola sunt umflaturi localizate cu debut brusc ale

pleoapei. Se produce un chalazion
prin ocluzia neinfectioasa a glandei Meibomian, in timp ce un
hordeolum este cauzat de infectie. Ambii
afectiunile provoaca initial hiperemie si edem al pleoapelor,
umflaturi si dureri. Cu timpul, a
chalazionul devine un mic nodul nesensibil in centrul pleoapei,
in timp ce un hordeolum
ramane dureroasa si se localizeaza pe marginea pleoapelor.
Diagnosticul este clinic. Tratamentul este cu cald
comprese. Ambele afectiuni se amelioreaza spontan, dar incizia
sau, pentru chalazia, intralezionala
corticosteroizii pot fi utilizati pentru a grabi rezolvarea.

Chalazion: un chalazion este obstructia neinfectioasa a unei

glande Meibomian care provoaca extravazarea
material lipidic iritant in tesuturile moi ale pleoapelor cu
inflamatie granulomatoasa secundara focala (vezi
Plansa 7). Tulburari care provoaca secretii anormal de groase a
glandei Meibomian (de exemplu, glanda Meibomian
disfunctie, acnee rozacee) cresc riscul de obstructie a glandei
Meibomian.

Hordeolum: un hordeolum (orzul) este o infectie acuta,

localizata, piogena (de obicei stafilococica) sau
abces al pleoapei care poate fi extern sau intern (vezi
Plansa 16). Majoritatea hordeolelor sunt externe si rezulta din
obstructia si infectia unui folicul de gene si
glandele adiacente ale glandelor Zeis sau Moll. Obstructia
foliculului poate fi asociata cu blefarita. Un
hordeolum intern, care este foarte rar, rezulta din infectia unei

Page 2704
 result.txt
glande meibomian. Uneori celulita
insoteste hordeola.

Simptome si semne

Chalazia si hordeola provoaca fiecare inrosire a pleoapelor,

umflare si durere.

Chalazion: Dupa 1 sau 2 zile, un chalazion se localizeaza pe

corpul pleoapei. De obicei, un mic nontender
se dezvolta nodul sau nodul. Un chalazion se scurge de obicei
prin suprafata interioara a pleoapei sau este absorbit
spontan peste 2 pana la 8 saptamani; rareori, persista mai mult.
Vederea poate fi usor incetosata.
Hordeolum: Dupa 1 pana la 2 zile, un hordeolum extern se
localizeaza pe marginea pleoapei. Pot exista
lacrimare, fotofobie si senzatie de corp strain. De obicei, o
mica pustula galbuie se dezvolta la nivelul
baza unei gene, inconjurata de hiperemie, induratie si edem
difuz. In decurs de 2 pana la 4 zile,

676

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 62. Tulburari pleoapelor si lacrimale

leziunea se rupe si evacueaza puroi, ameliorand astfel durerea si

rezolvand leziunea.

Simptomele unui hordeolum intern sunt aceleasi cu cele ale unui

chalazion, cu durere, roseata si edem
localizat pe suprafata conjunctivala posterioara a tarsului.
Inflamatia poate fi severa, uneori cu febra sau
frisoane. Inspectia conjunctivei tarsale arata o mica inaltime
sau o zona galbena la nivelul locului
glanda afectata. Ulterior, se formeaza un abces. Ruptura spontana

Page 2705
 result.txt
este rara; cu toate acestea, atunci cand apare, aceasta
apare de obicei pe partea conjunctivala a pleoapei si uneori
erupe prin partea pielii.
Nutritie enterala cu tuburi

Nutritia enterala cu tuburi este indicata pacientilor care au

tractul gastro-intestinal functional, dar nu pot ingera suficient
nutrienti pe cale orala deoarece nu pot sau nu doresc sa se
hraneasca pe cale orala. Comparativ cu parenteral
nutritie, nutritia enterala are urmatoarele avantaje:

O mai buna pastrare a structurii si functiei tractului

gastro-intestinal

Cost scazut

Probabil mai putine complicatii, in special infectii

Indicatiile specifice pentru nutritia enterala includ

urmatoarele:

Anorexie prelungita

Subnutritie proteico-energetica severa

70

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 3. Suport nutritional

Coma sau depresie senzoriala

Insuficienta hepatica

Incapacitatea de a lua hranire orala din cauza traumatismelor la

cap sau gatului sau a tulburarilor neurologice

Page 2706
 result.txt

Boli critice (de exemplu, arsuri) care cauzeaza stres metabolic

Alte indicatii pot include pregatirea intestinului pentru

interventii chirurgicale la pacientii grav bolnavi sau
subnutriti,
inchiderea fistulelor enterocutanate si adaptarea intestinului
subtire dupa rezectie intestinala masiva sau in
Recidiva este frecventa.

Diagnostic

Evaluare clinica

Diagnosticul de chalazion si ambele tipuri de hordeola este

clinic; cu toate acestea, in primele 2 zile, pot
sa fie indistinguita clinic. Deoarece hordeola interna sunt atat
de rare, de obicei nu sunt suspectate
cu exceptia cazului in care inflamatia este severa sau exista
febra sau frisoane. Daca chalazionul sau hordeolumul se afla
langa
cantul intern al pleoapei inferioare, trebuie diferentiat de
dacriocistita (vezi mai jos), care poate
de obicei, pot fi excluse notand locatia maxima de induratie si
sensibilitate (de exemplu, pleoapa pentru a
chalazion, sub canthusul medial in apropierea nasului pentru
dacriocistita). Chalazia cronica care face
nu raspunde la tratament necesita biopsie pentru a exclude tumora
pleoapei.

Tratament

Comprese fierbinti

Uneori drenaj sau terapie medicamentoasa

Compresele fierbinti timp de 5 pana la 10 minute de 2 sau 3 ori

Page 2707
 result.txt
pe zi pot fi utilizate pentru a grabi rezolvarea chalaziei si
hordeola externa.

Chalazion: incizie si chiuretaj sau terapie cu corticosteroizi

intracalazion (0,05 pana la 0,2 ml triamcinolona
25 mg/mL) poate fi indicat daca chalazia este mare, inestetica si
persista mai mult de cateva saptamani
in ciuda terapiei conservatoare.

Hordeolum: Un hordeolum extern care nu raspunde la comprese

fierbinti poate fi incizat cu a
lama ascutita, cu varf fin. Antibioticele sistemice (de exemplu,
dicloxacilina sau eritromicina 250 mg po qid) sunt
indicat atunci cand celulita insoteste un hordeolum.

Tratamentul hordeolei interne este antibiotice orale si incizie

si drenaj, daca este necesar. Antibiotice topice
sunt de obicei ineficiente.

Dacriocistita

Dacriocistita este o infectie a sacului lacrimal, de obicei cu

stafilococi sau streptococi.
specii si de obicei ca o consecinta a obstructiei ductului
nazolacrimal.

In dacriocistita acuta, pacientul prezinta durere, roseata si

edem in jurul sacului lacrimal.
Diagnosticul este suspectat pe baza simptomelor si semnelor si
cand provoaca presiunea peste sacul lacrimal
reflux de material mucoid prin puncta. Tratamentul initial este
cu comprese calde si antibiotice orale
pentru cazurile usoare sau antibiotice IV pentru cazurile mai
severe. Antibioticul este de obicei de prima generatie
cefalosporine sau penicilina sintetica rezistenta la
penicilinaza. Daca infectia nu raspunde conform asteptarilor,
ar trebui luata in considerare Staphylococcus aureus rezistent la

Page 2708
 result.txt
meticilina (MRSA) si antibiotice
schimbata in consecinta. Abcesul poate fi drenat si antibioticele
pot fi schimbate pe baza culturii
rezulta daca antibioticul initial se dovedeste ineficient.

Pacientii cu dacriocistita cronica prezinta de obicei o masa sub

tendonul cantal medial si
conjunctivita cronica. Tratamentul definitiv pentru dacriocistita
acuta rezolvata sau conjunctivita cronica este
de obicei interventie chirurgicala care creeaza un pasaj intre
sacul lacrimal si cavitatea nazala

677

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 62. Tulburari pleoapelor si lacrimale

(dacriocistorinostomie).

Dacriostenoza

Dacriostenoza este obstructia sau stenoza ductului nazolacrimal,

care provoaca lacrimare in exces.

Obstructia nazolacrimala poate fi congenitala sau dobandita. O

cauza a obstructiei congenitale este
dezvoltarea inadecvata a oricarei parti a canalelor
nazolacrimale. De obicei, o membrana la capatul distal al
ductul nazolacrimal persista. Exista lacrimi si scurgeri
purulente; starea se poate manifesta ca
conjunctivita cronica, care incepe de obicei dupa varsta de 2
saptamani (cel mai adesea la varsta de 3 pana la 12 saptamani).

Cauzele obstructiei dobandite ale ductului nazolacrimal sunt

enumerate in
Tabelul 62-1. Cauza este cel mai adesea stenoza ductului

Page 2709
 result.txt
nazolacrimal legata de varsta. Alte cauze includ
fracturi ale oaselor nazale sau faciale in trecut si interventii
chirurgicale ale sinusurilor, care perturba ductul nazolacrimal;
inflamator
boli (de exemplu, sarcoidoza, granulomatoza Wegener); si
dacriocistita.

Cauzele stenozei punctale sau canaliculare includ conjunctivita

cronica (in special herpetica), anumite tipuri
de chimioterapie, reactii adverse la picaturi pentru ochi (in
special iodura de echotiofat local) si radiatii.

Diagnostic

Tratament

Diagnosticul se bazeaza de obicei pe criterii clinice. Uneori,

oftalmologii sondeaza si iriga lacrimal
sistem de drenaj cu ser fiziologic, cu sau fara colorant
fluoresceina. Refluxul indica stenoza.
Obstructia congenitala a canalului nazolacrimal se rezolva adesea
spontan la aproximativ varsta de 6 pana la 9 luni; inainte de 1
an, compresia manuala a sacului lacrimal de 4 sau 5 ori/zi poate
ameliora obstructia. Dupa 1 an,
canalul nazolacrimal poate necesita sondare, de obicei sub
anestezie generala; daca obstructia este recurenta, a
se poate introduce tub silastic temporar.

[Tabelul 62-1. Cauzele obstructiei canalului nazolacrimal

dobandit]

In obstructia dobandita a canalului nazolacrimal, tulburarea de

baza este tratata atunci cand este posibil. Daca tratamentul este
nu este posibil sau este ineficient, se poate crea un pasaj intre
sacul lacrimal si cavitatea nazala
chirurgical (dacriocistorinostomie).

Page 2710
 result.txt
In cazurile de stenoza punctala sau canaliculara, dilatarea este
de obicei curativa. Daca stenoza canaliculara este severa
si deranjant, o procedura chirurgicala care plaseaza un tub de
sticla (tub Jones) care duce din caruncula
in cavitatea nazala poate fi luata in considerare.

Entropion si Ectropion

Entropionul este inversarea pleoapei. Ectropionul este eversiune

a pleoapei inferioare.
Entropion: Entropionul (inversarea pleoapei) este cauzat de
relaxarea tisulara legata de varsta, postinfectioasa sau
modificari posttraumatice sau blefarospasm. Genele se freaca de
globul ocular si pot duce la cornee
ulceratii si cicatrici. Simptomele pot include senzatie de corp
strain, lacrimare si ochi rosii. Diagnosticul este
clinic. Tratamentul definitiv este interventia chirurgicala.

Ectropion: Ectropion (eversiune a pleoapei inferioare - vezi

Plansa 12) este cauzata de relaxarea tesutului legata de varsta,
paralizia nervului cranian VII si posttraumatica sau
modificari postoperatorii. Simptomele sunt lacrimare (din cauza
drenajului slab al lacrimilor prin nazolacrimal
sistem, care poate sa nu mai intre in contact cu globul ocular)
si simptome de uscaciune a ochilor (vezi p. 592), posibil din
cauza
clipire inadecvata. Diagnosticul este clinic. Tratamentul
simptomatic poate include suplimente lacrimale si, la
noapte, lubrifianti oculari; tratamentul definitiv este
interventia chirurgicala.

Trichiazis

678

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 2711
 result.txt
Capitolul 62. Tulburari pleoapelor si lacrimale

Trichiazisul este o nealiniere anatomica a genelor, care se

freaca de globul ocular, la un pacient
fara entropion.

Trichiazisul este cel mai adesea idiopatic, dar cauzele cunoscute

includ blefarita, posttraumatica si postchirurgicala.
modificari, cicatrici conjunctivale (de exemplu, secundare
pemfigoidului cicatricial, keratoconjunctivita atopica,
sindromul Stevens-Johnson sau leziune chimica), epiblepharon (o
pliaza suplimentara a pleoapei inferioare care directioneaza
genele in pozitie verticala) si distichiaza (un rand suplimentar
de gene congenital). Ulceratia corneei
iar cicatricile pot aparea in cazurile cronice. Simptomele sunt
senzatia de corp strain, lacrimare si ochi rosii.
Diagnosticul este de obicei clinic. Trichiasis difera de
entropion prin faptul ca pozitia pleoapelor este normala.
Evaluarea include colorarea cu fluoresceina pentru a exclude
abraziunea sau ulceratia corneei. Tratamentul este genele
indepartarea cu pense. Daca genele cresc din nou, electroliza sau
criochirurgia sunt mai eficiente in mod permanent
prevenirea recidivei.

Tumori

Pielea pleoapelor este un loc comun pentru cresterea tumorilor

benigne si maligne.

Xantelasma: Xantelasma este un depozit comun, benign, de placi

plate galben-albe de material lipidic
care apar subcutanat pe pleoapele superioare si inferioare. Desi
unii oameni cu xantelasme
au dislipidemii, majoritatea nu. Diagnosticul este dupa aparenta.
Desi nu este necesar niciun tratament
xantelasmele pot fi indepartate din motive cosmetice, iar
dislipidemiile subiacente trebuie tratate.

Page 2712
 result.txt

Carcinom bazocelular: acest cancer de piele apare frecvent la

marginile pleoapelor, la nivelul cantului intern,
iar pe obrazul superior (vezi si p. 749). Metastazele sunt rare.
Biopsia stabileste diagnosticul.
Tratamentul este excizia chirurgicala folosind tehnici
conventionale sau prin interventia chirurgicala Mohs.

Alte tumori maligne: aceste tipuri de tumori sunt mai putin

frecvente; acestea includ celule scuamoase
carcinom, carcinom al glandei meibomiane si melanoame. Tumorile
pleoapelor pot simula blefarita cronica
sau chalazion cronic. Prin urmare, ar trebui sa fie blefarita
cronica, chalazion cronic sau leziuni similare
biopsiat daca nu raspunde la tratamentul initial.

679

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 63. Tulburari conjunctivale si sclerale

Capitolul 63. Tulburari conjunctivale si sclerale

Introducere

Conjunctiva captuseste partea din spate a pleoapelor (conjunctiva

palpebrala sau tarsala), traverseaza spatiul dintre
capacul si globul (conjunctiva forniceala), apoi se pliaza inapoi
pe sine in timp ce se raspandeste peste sclera catre
corneea (conjunctiva bulbara). Conjunctiva ajuta la mentinerea
filmului lacrimal si protejeaza ochiul de straini
obiecte si infectie.

Sclera este sfera alba groasa de tesut conjunctiv dens care

inchide ochiul si isi mentine
forma. Anterior, sclera fuzioneaza cu corneea, iar posterior se
amesteca cu meningele unde se afla

Page 2713
 result.txt
nervul optic patrunde in glob.

Episclera este o membrana vasculara subtire intre conjunctiva si

sclera.

Cele mai frecvente tulburari sunt inflamatorii (de exemplu,

conjunctivita, episclerita, sclerita). Conjunctivita poate
sa fie acuta sau cronica si este de origine infectioasa, alergica
sau iritanta. Sclerita rezulta de obicei din cauza imunitatii
boala mediata si episclerita face adesea la fel. Episclerita de
obicei nu ameninta vederea, dar
sclerita poate distruge vederea si ochiul. Simptome majore ale
conjunctivitilor (de exemplu, hiperemie conjunctivala)
Sunt asemanatoare. Este important un diagnostic precoce si
precis.

Selectati descoperiri oculare in tulburarile conjunctivale:

Edemul conjunctivei bulbare are ca rezultat o
conjunctiva translucida, albastruie, ingrosata. Edem grosier cu
balonare a conjunctivei, adesea conducand
la prolapsul conjunctivei, este cunoscut sub numele de chemoza.

Edemul conjunctivei tarsale (tipic conjunctivitei alergice) are

ca rezultat proiectii fine, minuscule
(papilele), dand conjunctivei un aspect catifelat.

Hiperplazia foliculilor limfoizi din conjunctiva poate aparea in

conjunctivita virala sau chlamidiana. Aceasta
apare ca niste mici umflaturi cu centre palide, asemanatoare cu
pavajul. Apare cel mai frecvent in
conjunctiva tarsala inferioara.

Pemfigoid cicatricial

(Pemfigoid benign cu membrana mucoasa; Pemfigoid cu membrana

mucoasa; Pemfigoid cicatricial ocular)

Page 2714
 result.txt
Pemfigoidul cicatricial este o cicatrizare si o contractie
cronica, bilaterala, progresiva a
tulburari care pot provoca malabsorbtie (de exemplu, boala
Crohn).

Procedura: Daca este necesara hranirea cu sonda pentru 4 pana la

6 saptamani, un nazogastric sau nazoenteric moale de calibru mic
(de exemplu,
nazoduodenal) se foloseste de obicei tub din silicon sau
poliuretan. Daca o leziune sau o deformare nazala face
plasarea nazala dificila, se poate pune un tub orogastric sau alt
tub oroenteric.

Hranirea cu tub pentru > 4 pana la 6 saptamani necesita de obicei

o sonda de gastrostomie sau jejunostomie, plasata endoscopic,
chirurgical sau radiologic. Alegerea depinde de capacitatile
medicului si de preferintele pacientului.

Tuburile de jejunostomie sunt utile pentru pacientii cu

contraindicatii pentru gastrostomie (de exemplu, gastrectomie,
intestin
obstructie proximala de jejun). Cu toate acestea, aceste tuburi
nu prezinta un risc mai mic de traheobronsic
aspiratie decat tuburile de gastrostomie, asa cum se crede
adesea. Tuburile de jejunostomie sunt usor dislocate si sunt
folosit de obicei numai pentru pacientii internati.

Tuburile de alimentare sunt plasate chirurgical daca plasarea

endoscopica si radiologica nu este disponibila, din punct de
vedere tehnic
conjunctiva cu opacificare a corneei. Simptomele precoce sunt
hiperemie, disconfort,
mancarime si secretii; progresia duce la afectarea pleoapelor si
a corneei si uneori
orbire. Diagnosticul poate fi confirmat prin biopsie, dar biopsia
nu este adesea necesara. Tratament
poate necesita imunosupresie sistemica.

Page 2715
 result.txt

Pemfigoidul cicatricial este o boala autoimuna in care legarea

subsolului anticonjunctival
anticorpii membranari determina inflamatia conjunctivala. Nu are
legatura cu pemfigoidul bulos.

Simptome si semne

Incepand de obicei ca o conjunctivita cronica, afectiunea

progreseaza la simblepharon (aderenta
intre conjunctiva tarsala si bulbara); trichiazis (gene intors);
keratoconjunctivita sicca;
neovascularizarea corneei, opacificarea si cheratinizarea; si
contractia conjunctivala si
keratinizare. Defectele epiteliale corneene cronice pot duce la
ulceratii bacteriene secundare, cicatrici si
orbire. Implicarea mucoasei bucale cu ulceratii si cicatrici este
frecventa, dar pielea
afectarea, caracterizata prin cicatrici bule si placi
eritematoase, este mai putin frecventa.

Diagnostic

Simblepharon inexplicabil sau descoperiri ale biopsiei

680

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 63. Tulburari conjunctivale si sclerale

Diagnosticul este suspectat clinic la pacientii cu cicatrici

conjunctivale plus modificari corneene,
symblepharon sau ambele. Diagnosticul diferential al cicatricii
conjunctivale progresive include
postradiere si boala atopica. Prin urmare, diagnosticul clinic de
pemfigoid cicatricial se pune cand

Page 2716
 result.txt
exista o progresie a symblepharon fara antecedente de radiatii
locale sau alergie perena severa
conjunctivita. Diagnosticul poate fi confirmat prin biopsie
conjunctivala care arata depunerea de anticorpi pe
membrana bazala.

Tratament

Epilarea genelor inversate

Uneori imunosupresie sistemica

Inlocuitorii lacrimilor si epilarea, crioepilarea sau

electroepilarea genelor care se intorc pot creste
confortul pacientului si reduce riscul de infectie oculara si
cicatrici secundare. Pentru cicatrici progresive
sau opacificarea corneei sau pentru defecte ale epiteliului
corneei nevindecatoare, imunosupresie sistemica cu
este indicata dapsona sau ciclofosfamida.

Conjunctivita

Inflamatia conjunctivala rezulta de obicei din infectie, alergie

sau iritatie. Simptomele sunt
hiperemie conjunctivala si secretii oculare si, in functie de
etiologie, disconfort si
mancarime. Diagnosticul este clinic; uneori sunt indicate
culturi. Tratamentul depinde de etiologie
si poate include antibiotice topice, antihistaminice,
stabilizatori ai mastocitelor si corticosteroizi.

Conjunctivita infectioasa este cel mai frecvent virala sau

bacteriana si este contagioasa. Rareori, amestecat sau
sunt prezenti agenti patogeni neidentificabili. Numerosi alergeni
pot provoca conjunctivita alergica (vezi p. 584).
Iritatia conjunctivala nonalergica poate rezulta din corpi
straini; vant, praf, fum, fum, substante chimice

Page 2717
 result.txt
vapori si alte tipuri de poluare a aerului; si lumina
ultravioleta intensa a arcurilor electrice, lampilor solare si
reflexia din zapada.

Conjunctivita este de obicei acuta, dar atat afectiunile

infectioase, cat si cele alergice pot fi cronice. Conditii care
cauzele conjunctivitei cronice includ ectropionul, entropionul,
blefarita si dacriocistita cronica.

Simptome si semne

Orice sursa de inflamatie provoaca lacrimare sau secretie si

dilatare difuza vasculara conjunctivala.
Descarcarile pot cauza ochi peste noapte. Descarcarea groasa
poate incetosa vederea, dar odata ce descarcarea este
curatata, acuitatea vizuala nu trebuie sa fie afectata.

Mancarimea si scurgerea apoasa predomina in conjunctivita

alergica. Chemoza si hiperplazia papilara
sugereaza si conjunctivita alergica. Iritatie sau senzatie de
corp strain, fotofobie si scurgeri
sugereaza conjunctivita infectioasa; scurgerile purulente
sugereaza o cauza bacteriana. Durere oculara severa
sugereaza sclerita (vezi p. 587).

Diagnostic

Evaluare clinica

Uneori cultura

De obicei, diagnosticul se face prin anamneza si examen (vezi de

asemenea
Tabelul 63-1), incluzand de obicei examinarea cu lampa cu fanta
cu colorare cu fluoresceina a corneei si, daca
se suspecteaza glaucom, masurarea presiunii intraoculare.

Page 2718
 result.txt
Alte tulburari pot cauza ochi rosii (vezi p. 563). Durere
profunda in ochiul afectat atunci cand o lumina este aprinsa
ochiul neafectat (fotofobie adevarata) nu apare in conjunctivita
necomplicata si sugereaza o
tulburare a corneei sau a tractului uveal anterior. Hiperemia
conjunctivala circumcorneala (uneori

681

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 63. Tulburari conjunctivale si sclerale

descrisa ca inrosire ciliara) este cauzata de vase dilatate,

fine, drepte si adanci, care iradiaza la 1 pana la 3 mm din
limbul, fara hiperemie semnificativa a conjunctivei bulbare si
tarsale. Flush ciliar apare cu
uveita, glaucom acut si unele tipuri de keratita.

Cauza conjunctivitei este sugerata de constatarile clinice. Cu

toate acestea, culturile sunt indicate pentru pacienti
cu simptome severe, imunocompromis, un ochi vulnerabil (de
exemplu, dupa un transplant de cornee, in
exoftalmie din cauza bolii Graves) sau terapie initiala
ineficienta.

Diferentierea clinica intre conjunctivita infectioasa virala si

bacteriana nu este foarte precisa. In orice caz,
lipsa temporara a unor cazuri de conjunctivita bacteriana usoara
nu este probabil sa fie daunatoare, deoarece
infectia se rezolva adesea spontan si se pot prescrie antibiotice
daca simptomele persista.

Tratament

Prevenirea raspandirii

Page 2719
 result.txt
Tratamentul simptomelor

Majoritatea conjunctivitei infectioase sunt foarte contagioase si

se raspandesc prin picaturi, fomite si mana la ochi.
inoculare. Pentru a evita transmiterea infectiei, medicii trebuie
sa se spele bine pe maini si sa dezinfecteze
echipament dupa examinarea pacientilor. Pacientii trebuie sa se
spele bine pe maini dupa ce isi ating ochii
sau secretii nazale, evitati atingerea ochiului neinfectat dupa
atingerea ochiului infectat, evitati impartasirea
prosoape sau perne si evitati inotul in piscine. Ochii ar trebui
sa fie tinuti fara scurgeri si nu ar trebui sa fie
petice. Copiii mici cu conjunctivita trebuie tinuti acasa de la
scoala pentru a evita raspandirea. spalare la rece-
carpele aplicate pe ochi pot ajuta la ameliorarea arsurilor si
mancarimii locale. Antimicrobienele sunt folosite cu siguranta
infectii.

Conjunctivita virala

Etiologie

Conjunctivita virala este o infectie acuta conjunctivala foarte

contagioasa, cauzata de obicei de
adenovirus. Simptomele includ iritatie, fotofobie si scurgeri
apoase. Diagnosticul este
clinic. Infectia este autolimitata, dar cazurile severe necesita
uneori corticosteroizi topici.

Conjunctivita poate insoti raceala comuna si alte infectii virale

sistemice (in special rujeola,
dar si varicela, rubeola si oreion). Conjunctivita virala izolata
rezulta de obicei din adenovirusuri
iar uneori enterovirusuri.

Keratoconjunctivita epidemica rezulta de obicei din serotipurile

de adenovirus Ad 5, 8, 11, 13, 19 si 37.

Page 2720
 result.txt
Febra faringoconjunctivala rezulta de obicei din serotipurile Ad
3, 4 si 7. Focare de epidemii acute
conjunctivita hemoragica, o conjunctivita rara asociata cu
infectia cu enterovirus tip 70, au
a avut loc in Africa si Asia.

Simptome si semne

Dupa o perioada de incubatie de aproximativ 5 pana la 12 zile,

hiperemie conjunctivala, scurgeri apoase si oculare
iritatia incepe de obicei la un ochi si se raspandeste rapid la
celalalt. Foliculii pot fi prezenti pe
conjunctiva palpebrala. Un ganglion limfatic preauricular este
adesea marit si dureros. Multi pacienti au avut
contact cu cineva cu conjunctivita, un URI recent sau ambele.

[Tabelul 63-1. Caracteristici diferentiatoare in conjunctivita

acuta]

In conjunctivita adenovirala severa, pacientii pot avea fotofobie

si senzatie de corp strain. Chemoza
poate fi prezent. Pseudomembrane de fibrina si celule
inflamatorii de pe conjunctiva tarsala, focale
inflamatia corneei sau ambele pot incetosa vederea. Chiar si dupa
ce conjunctivita s-a rezolvat, corneea reziduala
Opacitatile subepiteliale (multiple, in forma de moneda, cu
diametrul de 0,5 pana la 1,0 mm) pot fi vizibile cu o lampa cu
fanta pentru
pana la 2 ani. Opacitatile corneene duc ocazional la scaderea
vederii si stralucire semnificativa.

682

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 63. Tulburari conjunctivale si sclerale

Page 2721
 result.txt
Diagnostic

Evaluare clinica

Tratament

Masuri de sprijin

Diagnosticul conjunctivitei si diferentierea intre conjunctivita

bacteriana, virala si neinfectioasa sunt
de obicei clinice; culturi tisulare speciale sunt necesare pentru
cresterea virusului, dar sunt rareori indicate.
Caracteristicile care pot ajuta la diferentierea intre
conjunctivita virala si bacteriana pot include purulenta
secretii oculare, prezenta limfadenopatiei preauriculare si, in
cazul keratoconjunctivitei epidemice,
chemoza. Pacientii cu fotofobie sunt colorati cu fluoresceina si
examinati cu o lampa cu fanta. Epidemie
keratoconjunctivita poate provoca colorarea corneei punctuale.
Infectie bacteriana secundara virala
conjunctivita este rara. Cu toate acestea, daca vreun semn
sugereaza conjunctivita bacteriana (de exemplu, secretii
purulente),
frotiurile din ochi pot fi examinate microscopic si cultivate
pentru bacterii.

Conjunctivita virala este foarte contagioasa si trebuie

respectate masurile de precautie pentru transmitere (asa cum este
descris
anterior). In general, copiii ar trebui tinuti in afara scolii
pana la rezolvare.

Conjunctivita virala este autolimitata, durand 1 saptamana in

cazurile usoare pana la 3 saptamani in cazurile severe. Este
nevoie doar
comprese calde sau reci pentru ameliorarea simptomatica. Cu toate
acestea, pacientii care au fotofobie severa sau

Page 2722
 result.txt
a caror vedere este afectata poate beneficia de corticosteroizi
topici (de exemplu, acetat de prednisolon 1% la 6 pana la 8 ore).
Corticosteroizii, daca sunt prescrisi, sunt de obicei prescrisi
de un oftalmolog. Keratita herpes simplex (vezi
p. 589) trebuie exclus mai intai (prin colorare cu fluoresceina
si examinare cu lampa cu fanta) deoarece corticosteroizii
o poate agrava.

Conjunctivita bacteriana acuta

Conjunctivita acuta poate fi cauzata de numeroase bacterii.

Simptomele sunt hiperemia,
lacrimare, iritatie si scurgere. Diagnosticul este clinic.
Tratamentul este cu antibiotice topice,
crescuta de antibiotice sistemice in cazuri mai grave.

Majoritatea conjunctivitei bacteriene este acuta; conjunctivita

bacteriana cronica poate fi cauzata de Chlamydia si
rar Moraxella. Conjunctivita chlamidiana include trahomul si
incluziunea adultilor sau neonatale
conjunctivita.

Etiologie

Conjunctivita bacteriana este de obicei cauzata de Staphylococcus

aureus, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus sp, sau, mai rar, Chlamydia trachomatis (vezi p.
583). Neisseria gonorrhoeae cauze
conjunctivita gonococica, care de obicei rezulta din contactul
sexual cu o persoana care are organe genitale
imposibil sau nesigur (de exemplu, din cauza intestinului
supraiacent). Pot fi utilizate tehnici deschise sau
laparoscopice.

Formule: Formulele lichide utilizate in mod obisnuit includ

module de alimentare si polimerice sau altele specializate
formule.

Page 2723
 result.txt

Modulele de hranire sunt produse disponibile comercial care

contin un singur nutrient, cum ar fi proteinele,
grasimi sau carbohidrati. Modulele de hranire pot fi utilizate
individual pentru a trata o deficienta specifica sau
combinate cu alte formule pentru a satisface complet cerintele
nutritionale.

Formule polimerice (inclusiv alimente blenderizate si formule

comerciale pe baza de lapte sau fara lactoza)
sunt disponibile comercial si ofera in general o dieta completa
si echilibrata. Pentru hranirea orala sau cu sonda,
sunt de obicei preferate modulelor de alimentare. La pacientii
internati, cele mai multe sunt formulele fara lactoza
formule polimerice utilizate in mod obisnuit. Cu toate acestea,
formulele pe baza de lapte tind sa aiba un gust mai bun decat
cele fara lactoza
formule. Pacientii cu intoleranta la lactoza pot tolera formulele
pe baza de lapte administrate lent de
infectie.

Ophthalmia neonatorum (vezi si p. 2824) este conjunctivita care

apare la 20 pana la 40% dintre nou-nascuti
livrat printr-un canal de nastere infectat. Poate fi cauzata de
gonococ matern sau chlamydia
infectie.

Simptome si semne

Simptomele sunt de obicei unilaterale, dar se raspandesc frecvent

la ochiul opus in cateva zile. Descarcare
este de obicei purulent.

Conjunctivele bulbare si tarsale sunt intens hiperemice si

edematoase. Subconjunctivala petechiala
hemoragiile, chemoza, fotofobia si un ganglion limfatic
preauricular marit sunt de obicei absente.

Page 2724
 result.txt
Edemul pleoapelor este adesea moderat.

683

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 63. Tulburari conjunctivale si sclerale

In cazul conjunctivitei gonococice adulte, simptomele se dezvolta

la 12 pana la 48 de ore dupa expunere. edem sever al pleoapelor,
chemoza si un exsudat purulent abundent sunt tipice.
Complicatiile rare includ ulceratii corneene,
abces, perforatie, panoftalmita si orbire.

Ophthalmia neonatorum cauzata de infectia gonococica apare la 2

pana la 5 zile dupa nastere. Cu
oftalmia neonatorum cauzata de o infectie cu chlamydia,
simptomele apar in decurs de 5 pana la 14 zile.
Simptomele ambelor sunt conjunctivita papilara intensa
bilaterala, cu edem palpebral, chemoza si
scurgeri mucopurulente.

Diagnostic

Evaluare clinica

Diagnosticul conjunctivitei si diferentierea intre conjunctivita

bacteriana, virala si neinfectioasa sunt
de obicei clinice. Frotiurile si culturile bacteriene trebuie
efectuate la pacientii cu simptome severe,
imunocompromis, terapie initiala ineficienta sau un ochi
vulnerabil (de exemplu, dupa un transplant de cornee, in
exoftalmie din cauza bolii Graves). Frotiurile si razuirea
conjunctivala trebuie examinate
microscopic si colorat cu coloratie Gram pentru a identifica
bacteriile si colorat cu coloratie Giemsa pentru a identifica
corpurile de incluziune citoplasmatice bazofile ale celulelor

Page 2725
 result.txt
epiteliale caracteristice ale conjunctivitei chlamidiene.

Tratament

Antibiotice (topice pentru toate cauzele, cu exceptia

gonococilor)

Conjunctivita bacteriana este foarte contagioasa, iar masurile

standard de control al infectiilor (vezi p. 581) ar trebui sa fie
urmat.

Daca nu se suspecteaza nici infectia gonococica, nici cu

chlamydia, majoritatea clinicienilor trateaza prezumtiv cu
moxifloxacina 0,5% picaturi tid timp de 7 pana la 10 zile sau o
alta fluorochinolona sau trimetoprim/polimixina B o data la zi. A
raspunsul clinic slab dupa 2 sau 3 zile indica faptul ca cauza
este o bacterie rezistenta, un virus sau o alergie.
Studiile de cultura si sensibilitate determina tratamentul
ulterior.

Conjunctivita gonococica adulta necesita o singura doza de

ceftriaxona 1 g IM. Fluorochinolonele sunt nr
mai recomandat deoarece rezistenta este acum larg raspandita.
Bacitracina 500 U/g sau gentamicina 0,3%
Unguentul oftalmic instilat in ochiul afectat la 2 h poate fi
utilizat in plus fata de tratamentul sistemic.
Partenerii sexuali ar trebui, de asemenea, tratati. Deoarece
infectia genitala cu chlamydia este adesea prezenta la pacientii
cu
gonoree, pacientii trebuie sa primeasca si o singura doza de
azitromicina 1 g sau doxiciclina 100 mg po bid
timp de 7 zile.

Ophthalmia neonatorum este prevenita prin utilizarea de rutina a

picaturilor oftalmice cu nitrat de argint sau eritromicina
unguent la nastere. Infectiile care se dezvolta in ciuda acestui
tratament necesita tratament sistemic. Pentru

Page 2726
 result.txt
infectie gonococica, ceftriaxona 25 pana la 50 mg/kg IV sau IM se
administreaza o data/zi timp de 7 zile. Chlamydia
infectia se trateaza cu eritromicina 12,5 mg/kg po sau IV qid
timp de 14 zile. Si parintii ar trebui sa fie
tratate.

Conjunctivita de incluziune a adultilor

(Conjunctivita cu Chlamydia la adulti; Conjunctivita la piscina)

Conjunctivita de incluziune a adultilor este cauzata de Chlamydia

trachomatis cu transmitere sexuala.
Simptomele includ hiperemie cronica unilaterala si secretii
mucopurulente. Diagnosticul este
clinic. Tratamentul este cu antibiotice sistemice.

Conjunctivita de incluziune a adultilor este cauzata de

serotipurile D la K de Chlamydia trachomatis. In majoritatea
de exemplu, conjunctivita de incluziune a adultilor rezulta din
contactul sexual cu o persoana care are organe genitale
infectie. De obicei, pacientii au dobandit un nou partener sexual
in lunile precedente. Rareori, includerea adultilor
Conjunctivita este dobandita din apa din piscina contaminata,
incomplet clorurata.
684

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 63. Tulburari conjunctivale si sclerale

Simptome si semne

Conjunctivita incluziunii adultilor are o perioada de incubatie

de 2 pana la 19 zile. Majoritatea pacientilor au unilateral
scurgeri mucopurulente. Conjunctiva tarsala este adesea mai
hiperemica decat conjunctiva bulbara.
In mod caracteristic, exista un raspuns folicular tarsal marcat.

Page 2727
 result.txt
Ocazional, opacitati corneene superioare
iar vascularizatia apar. Ganglionii limfatici preauriculari pot
fi umflati pe partea laterala a ochiului implicat.
Adesea, simptomele au fost prezente de multe saptamani sau luni
si nu au raspuns la topic
antibiotice.

Diagnostic

Evaluare clinica

Testari de laborator

Tratament

Antibiotice

Trahomul

Cronicitate, secretii mucopurulente, raspuns folicular tarsal

marcat si esecul antibioticelor topice
diferentiaza conjunctivita incluziunii adultilor de alte
conjunctivite bacteriene. Frotiuri, culturi bacteriene,
si ar trebui facute studii pentru chlamydia. Tehnici de colorare
imunofluorescente, PCR si speciale
culturile sunt folosite pentru a detecta C. trachomatis.
Frotiurile si razuirea conjunctivala trebuie examinate
microscopic si colorat cu coloratie Gram pentru a identifica
bacteriile si colorat cu coloratie Giemsa pentru a identifica
corpurile de incluziune citoplasmatice bazofile ale celulelor
epiteliale caracteristice ale conjunctivitei chlamidiene.

Azitromicina 1 g po o singura data sau fie doxiciclina 100 mg po

bid sau eritromicina 500 mg po qid timp de 1 saptamana
vindeca conjunctivita si infectia genitala concomitenta.
Partenerii sexuali au nevoie si de tratament.

Page 2728
 result.txt
(Oftalmie egipteana; Conjunctivita granulara)

Trahomul este o conjunctivita cronica cauzata de Chlamydia

trachomatis si se caracterizeaza prin
exacerbari progresive si remisiuni. Este cauza principala a
orbirii care poate fi prevenita
la nivel mondial. Simptomele initiale sunt hiperemia
conjunctivala, edemul pleoapelor, fotofobia si
lacrimare. Mai tarziu, neovascularizarea corneei si cicatrizarea
conjunctivei, corneei si
apar pleoapele. Diagnosticul este de obicei clinic. Tratamentul
este cu antibiotice topice sau sistemice.
Trahomul este endemic in partile afectate de saracie din Africa
de Nord, Orientul Mijlociu, subcontinentul indian,
Australia si Asia de Sud-Est. Organismul cauzal este Chlamydia
trachomatis (serotipurile A, B, Ba,
si C). In SUA, trahomul este rar, care apare ocazional in randul
nativilor americani si al imigrantilor. The
boala apare in principal la copii, in special la cei cu varste
cuprinse intre 3 si 6 ani. Copii mai mari si
adultii sunt mult mai putin sensibili din cauza imunitatii
crescute si a unei igiene personale mai bune. Trahomul
este foarte contagioasa in stadiile sale incipiente si se
transmite prin contact ochi-la-ochi, contact mana-ochi, ochi-
cautarea mustelor sau impartirea articolelor contaminate (de
exemplu, prosoape, batiste, machiaj pentru ochi).

Simptome si semne

Trahomul afecteaza de obicei ambii ochi. Dupa o perioada de

incubatie de aproximativ 7 zile, hiperemie conjunctivala,
edemul pleoapelor, fotofobia si lacrimarea apar treptat, de
obicei bilateral. Mici foliculi se dezvolta in
conjunctiva tarsala superioara 7 pana la 10 zile mai tarziu si
creste treptat in dimensiune si numar timp de 3 sau 4 saptamani
(vedea
Plansa 20). Pe conjunctiva tarsala superioara apar papile
Page 2729
 result.txt
inflamatorii si neovascularizarea corneei
incepe in aceasta etapa, cu invadarea jumatatii superioare a
corneei de catre bucle de vase din limb
(numit pannus). Stadiul hipertrofiei foliculare/papilare si a
neovascularizarii corneene poate dura
de la cateva luni pana la > 1 an, in functie de raspunsul la
terapie. Intreaga cornee poate fi in cele din urma
implicat, reducand vederea.

685

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 63. Tulburari conjunctivale si sclerale

Fara tratament, urmeaza o etapa cicatriciala (cicatrice).

Foliculii si papilele se micsoreaza treptat si sunt
inlocuit cu tesut cicatricial care provoaca adesea entropion si
obstructia ductului lacrimal. Entropionul duce la
in continuare cicatrizarea corneei si neovascularizare. Infectia
bacteriana secundara este frecventa, contribuind la
cicatricile si progresia bolii. Epiteliul corneei devine
plictisitor si ingrosat, iar lacrimarea este
scazut. Pot aparea mici ulcere corneene la locul infiltratelor
corneene periferice, stimuland in continuare
neovascularizare.

Odata cu tratament si vindecare, conjunctiva devine neteda si

alba cenusie. Rareori, corneene
neovascularizarea regreseaza complet fara tratament, iar
transparenta corneei este restabilita.
Viziunea afectata sau orbirea apare la aproximativ 5% dintre
persoanele cu trahom.

Diagnostic

Constatari clinice (de exemplu, foliculi limfoizi tarsali,

Page 2730
 result.txt
cicatrici liniare conjunctivale, panus corneean)

Diagnosticul este de obicei clinic, deoarece testele sunt rareori

disponibile in zonele endemice. Foliculii limfoizi de pe
placa tarsala sau de-a lungul limbului corneei, sunt considerate
cicatrici liniare conjunctivale si panus corneean.
diagnostic in cadrul clinic adecvat. Daca diagnosticul este
incert, C. trachomatis poate fi izolat in
culturi sau identificate prin PCR si tehnici de
imunofluorescenta. In stadiu incipient, minut bazofil
corpuri de incluziune citoplasmatica in celulele epiteliale
conjunctivale in razuirele conjunctivale colorate cu Giemsa
diferentiaza trahomul de conjunctivita nonchlamidiana. Corpurile
de incluziune se gasesc si in incluziunea adultilor
conjunctivita (vezi p. 583), dar situatia si tabloul clinic in
curs de dezvoltare o deosebesc de trahom.
Conjunctivita vernala palpebrala pare similara cu trahomul in
stadiul sau de hipertrofie foliculara, dar
simptomele sunt diferite, sunt prezente papilele laptoase cu
varful plat si eozinofilele (nu incluziunea bazofila
corpuri) se gasesc in razuire.

Tratament

Azitromicina orala

Pentru cazuri individuale sau sporadice, azitromicina 20 mg/kg

(maximum 1 g) po ca doza unica este de 78%
efectiv. Alternativele sunt doxiciclina 100 mg bid sau
tetraciclina 250 mg qid timp de 4 saptamani. In hiperendemism
zone, tetraciclina sau eritromicina unguent oftalmic aplicat
licitat timp de 5 zile consecutiv in fiecare luna pt.
6 luni a fost eficient ca tratament si profilaxie. Trahomul
endemic a fost redus dramatic
prin utilizarea azitromicinei orale la nivel comunitar intr-o
singura doza sau in doze repetate. Reinfectare din cauza re-
expunerea este comuna in zonele endemice. Masuri mai bune de

Page 2731
 result.txt
igiena personala si de mediu (de exemplu,
accesul la apa potabila) poate reduce reinfectia.
infuzie continua.

Formulele specializate includ proteine hidrolizate sau, uneori,

formule de aminoacizi, care sunt folosite pentru
pacientii care au dificultati in digerarea proteinelor complexe.
Cu toate acestea, aceste formule sunt scumpe si
de obicei inutile. Majoritatea pacientilor cu insuficienta
pancreatica, daca li se administreaza enzime, si majoritatea
pacientilor cu
malabsorbtia poate digera proteine complexe. Alte formule
specializate (de exemplu, calorii si proteine
formule pentru pacientii ale caror lichide sunt limitate, formule
imbogatite cu fibre pentru pacientii constipati) pot fi
util.

Administrare: Pacientii trebuie sa stea in pozitie verticala la

30 pana la 45 in timpul hranirii cu tub si timp de 1 pana la 2
ore.
ulterior pentru a minimiza incidenta pneumoniei de aspiratie
nosocomiala si pentru a permite gravitatiei sa ajute la propulsie
mancarea. Hranirea cu sonda se administreaza in bolusuri de
cateva ori pe zi sau prin perfuzie continua. Alimentarea in bolus
este mai fiziologic si poate fi preferat pentru pacientii cu
diabet. Perfuzia continua este necesara daca
bolusurile provoaca greata.

[
Tabelul 3-2. Complicatii ale nutritiei enterale cu tuburi]
Deformarile pleoapelor (de exemplu, entropionul) trebuie tratate
chirurgical.

Conjunctivita alergica

(Conjunctivita atopica; Keratoconjunctivita atopica;

Conjunctivita cu febra fanului; alergica perena
Page 2732
 result.txt
Conjunctivita; Conjunctivita alergica sezoniera;
cheratoconjunctivita primara)

Conjunctivita alergica este o inflamatie conjunctivala acuta,

intermitenta sau cronica, de obicei
cauzate de alergeni din aer. Simptomele includ mancarime,
lacrimare, secretii si
hiperemie conjunctivala. Diagnosticul este clinic. Tratamentul
este cu antihistaminice topice si catarg
stabilizatori celulari.

Etiologie

Conjunctivita alergica se datoreaza unei reactii de

hipersensibilitate de tip I la un antigen specific.

Conjunctivita alergica sezoniera (conjunctivita febrei fanului)

este cauzata de polenul din aer al copacilor,
ierburi, sau buruieni. El tinde sa atinga varful primavara,
sfarsitul verii sau inceputul toamnei si sa dispara in timpul
lunile de iarna corespunzatoare ciclului de viata al plantei
cauzatoare.

686

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 63. Tulburari conjunctivale si sclerale

Conjunctivita alergica perena (conjunctivita atopica,

keratoconjunctivita atopica) este cauzata de praf
acarieni, par de animale si alti alergeni nesezonieri. Acesti
alergeni, in special cei din casa,
tind sa provoace simptome pe tot parcursul anului.

Keratoconjunctivita vernala este un tip mai sever de

conjunctivita, cel mai probabil de origine alergica. Este cel mai
mult

Page 2733
 result.txt
frecventa in randul barbatilor cu varsta cuprinsa intre 5 si 20
de ani, care au si eczeme, astm sau alergii sezoniere. Vernal
de obicei, conjunctivita reapare in fiecare primavara si dispare
toamna si iarna. Multi copii depasesc
starea la varsta adulta timpurie.

Simptome si semne

General: Pacientii raporteaza mancarimi oculare bilaterale usoare

pana la intense, hiperemie conjunctivala, fotosensibilitate
(fotofobie in cazurile severe), edem al pleoapelor si secretii
apoase sau fibroase. Rinita concomitenta este
uzual. Multi pacienti au alte boli atopice, cum ar fi eczema,
rinita alergica sau astmul.

Constatarile includ in mod caracteristic edem conjunctival si

hiperemie si o scurgere. Bularul
conjunctiva poate aparea translucida, albastruie si ingrosata.
Chemoza si o mlastina caracteristica
sunt frecvente blefaredemul pleoapei inferioare. Mancarimea
cronica poate duce la frecarea cronica a pleoapelor,
hiperpigmentare perioculara si dermatita.

Conjunctivita sezoniera si perena: papilele fine de pe

conjunctiva tarsala superioara ii confera o catifelare.
aspect. In formele mai severe, papile conjunctivale tarsale mai
mari, cicatrici conjunctivale, cornee
pot aparea neovascularizare si cicatrici corneene cu pierdere
variabila a acuitatii vizuale.

Keratoconjunctivita primara: de obicei, este implicata

conjunctiva palpebrala a pleoapei superioare, dar
conjunctiva bulbara este uneori afectata. In forma palpebrala,
patrata, tare, turtita, strans impachetat,
sunt prezente papile pietruite de la roz pal pana la cenusiu, in
principal in conjunctiva tarsala superioara (vezi
Plansa 8). Conjunctiva tarsala neafectata este de culoare alba

Page 2734
 result.txt
laptoasa. In forma bulbara (limbala), circumcorneala
conjunctiva devine hipertrofiata si cenusie. Descarcarea poate fi
tenace si mucoida, cu continut
numeroase eozinofile.

Ocazional, apare o pierdere mica, circumscrisa a epiteliului

corneean, care provoaca durere si cresterea
fotofobie. Alte modificari ale corneei (de exemplu, placi
centrale) si depozite albe ale limbelor de eozinofile
(Punctele lui Trantas) pot fi vazute.

Diagnosticul este de obicei clinic. Eozinofilele sunt prezente in

razuirea conjunctivala, care pot fi luate
din conjunctiva tarsala inferioara sau superioara; totusi, o
astfel de testare este rareori indicata.

Diagnostic

Tratament

Masuri simptomatice

Antihistaminice topice, vasoconstrictoare, AINS, stabilizatori

ai mastocitelor sau o combinatie

Corticosteroizi topici sau ciclosporina pentru cazurile

recalcitrante

Evitarea alergenilor cunoscuti si utilizarea suplimentelor

lacrimale pot reduce simptomele; antigen
desensibilizarea este uneori de ajutor.
Antihistaminice/vasoconstrictoare topice OTC (de exemplu,
nafazolina/feniramina) sunt utile pentru cazurile usoare. Daca
aceste medicamente sunt insuficiente, prescrierea locala
antihistaminice (de exemplu, olopatadina, ketotifen), AINS (de
exemplu, ketorolac) sau stabilizatori ai mastocitelor (de
exemplu, pemirolast,
Page 2735
 result.txt
nedocromil, azelastina) pot fi utilizate separat sau in
combinatie. Corticosteroizi topici (de exemplu, loteprednol,
fluorometolona 0,1%, acetat de prednisolon 0,12% pana la 1%
picaturi tid) pot fi utile in cazurile recalcitrante.
Deoarece corticosteroizii topici pot exacerba infectiile cu
virusul herpes simplex ocular, ceea ce poate duce la
ulceratia si perforatia corneei si, in cazul utilizarii pe termen
lung, la glaucom si eventual la cataracta, utilizarea lor
trebuie initiat si monitorizat de un oftalmolog. Ciclosporina
locala poate fi indicata cand

687

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 63. Tulburari conjunctivale si sclerale

corticosteroizii sunt necesari, dar nu pot fi utilizati.

Conjunctivita alergica sezoniera este mai putin probabil sa

necesite mai multe medicamente sau corticosteroizi topici
intermitenti.

Alte tulburari conjunctivale

Pinguecula si pterigionul: Aceste leziuni sunt cresteri benigne

ale conjunctivei care pot rezulta din
iritatie actinica cronica. Ambele apar de obicei adiacente
corneei in pozitia de la ora 3, la ora 9.
Pozitia ceasului sau ambele (vezi
Fig. 63-1).

O pinguecula este o masa alba-galbuie ridicata pe conjunctiva

bulbara, adiacenta corneei. Da
nu tinde sa creasca pe cornee. Cu toate acestea, poate provoca
iritatii sau pete cosmetice si, desi
rar necesar, poate fi indepartat cu usurinta.
Page 2736
 result.txt

Un pterigion este o crestere triunghiulara carnoasa a

conjunctivei bulbare care se poate raspandi si distorsiona
corneea, induc astigmatismul si modifica puterea de refractie a
ochiului. Simptomele pot include
scaderea vederii si senzatia de corp strain. Este mai frecventa
in climatele calde si uscate. Indepartarea este adesea
indicat pentru cosmeza, pentru a reduce iritatia si pentru a
imbunatati sau pastra vederea.

Hemoragii subconjunctivale: Aceste extravazari de sange sub

conjunctiva rezulta de obicei
de la traumatisme minore, incordare, stranut sau tuse; rareori,
apar spontan. Intinderea si
localizarea hiperemiei poate ajuta la determinarea etiologiei.
Hiperemia difuza a bulbului si a tarsianului
conjunctivae este tipica conjunctivitei. Hemoragiile
subconjunctivale alarmeaza pacientul dar sunt de nu
semnificatie patologica, cu exceptia cazului in care este
asociata cu discrazie sanguina, care este rara, sau alte faciale
sau
leziuni oculare. Sunt absorbite spontan, de obicei in 2
saptamani. Corticosteroizi topici, antibiotice,
vasoconstrictoarele si compresele nu accelereaza reabsorbtia;
reasigurarea este o terapie adecvata.

Episclerita

Episclerita este o inflamatie autolimitata, recurenta, idiopatica

a tesutului episcleral care face
nu ameninta vederea. Simptomele sunt o zona localizata de
hiperemie a globului, iritatie si
lacrimare. Diagnosticul este clinic. Tratamentul este
simptomatic.

Episclerita apare la adultii tineri, mai frecvent la femei. De

obicei este idiopatica; poate fi

Page 2737
 result.txt
asociate cu boli ale tesutului conjunctiv si rareori cu boli
sistemice grave.

Apare o usoara iritatie. In plus, o pata rosie aprinsa este

prezenta chiar sub conjunctiva bulbara (simplu
episclerita). Poate fi prezent si un nodul hiperemic, edematos,
ridicat (episclerita nodulara). The
conjunctiva palpebrala este normala.
Episclerita se distinge de conjunctivita deoarece hiperemia este
localizata intr-o zona limitata a
glob si lacrimarea este mult mai mica. Se distinge de sclerita
prin lipsa fotofobiei si lipsa de
dureri severe.

Afectiunea este autolimitata, iar o evaluare diagnostica pentru

tulburarile sistemice nu este de rutina
garantat. Un corticosteroid topic (de exemplu, acetat de
prednisolon, 1% picaturi o data pe zi timp de 5 zile, redus
treptat
peste 3 saptamani) sau un AINS oral scurteaza de obicei atacul;
corticosteroizii sunt de obicei prescrisi de un
oftalmolog. Vasoconstrictorii topici (de exemplu,
tetrahidrozolina) pentru a imbunatati aspectul sunt optionali.

[Smochin. 63-1. Pinguecula si pterigionul.]

Sclerita

Sclerita este o inflamatie severa, distructiva, care ameninta

vederea, care implica episclera profunda.
si sclera. Simptomele sunt durere moderata pana la accentuata,
hiperemie a globului, lacrimare si
fotofobie. Diagnosticul este clinic. Tratamentul este cu
corticosteroizi sistemici si eventual
imunosupresoare.

688
Page 2738
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 63. Tulburari conjunctivale si sclerale

Sclerita este cea mai frecventa in randul femeilor cu varsta

cuprinsa intre 30 si 50 de ani si multe au boli ale tesutului
conjunctiv,
precum RA, LES, poliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener sau
policondrita recidivante. Cativa
cazurile sunt de origine infectioasa. Aproximativ jumatate din
cazurile de sclerita nu au o cauza cunoscuta. Sclerita cel mai
mult
implica in mod obisnuit segmentul anterior si apare in 3 tipuri -
difuz, nodular si necrozant
(scleromalacia perforanta).

Simptome si semne

Durerea (deseori caracterizata ca o durere profunda,

plictisitoare) este suficient de severa pentru a interfera cu
somnul si apetitul.
Pot aparea fotofobie si lacrimare. Petice hiperemice se dezvolta
adanc sub conjunctiva bulbara
si sunt mai violacee decat cele ale episcleritei sau
conjunctivitei. Conjunctiva palpebrala este normala.
Zona implicata poate fi focala (de obicei un cadran al globului)
sau poate implica intregul glob si poate
contin un nodul hiperemic, edematos, ridicat (sclerita nodulara)
sau o zona avasculara (necrozanta
sclerita). Sclerita posterioara este mai putin frecventa si este
mai putin probabil sa provoace ochi rosii, dar mai probabil sa
provoace
vedere incetosata sau scazuta.

In cazurile severe de sclerita necrozanta, pot rezulta perforarea

globului si pierderea ochiului.
Boala tesutului conjunctiv apare la 20% dintre pacientii cu

Page 2739
 result.txt
sclerita difuza sau nodulara si la 50% din
pacientii cu sclerita necrozanta. Sclerita necrozanta la
pacientii cu semnale de boala a tesutului conjunctiv
vasculita sistemica subiacenta.

Diagnosticul se face clinic si prin examinare cu lampa cu fanta.

Frotiurile sau rareori biopsiile sunt necesare pentru
confirma sclerita infectioasa. CT sau ultrasonografia poate fi
necesara pentru sclerita posterioara.

Dintre pacientii cu sclerita, 14% isi pierd acuitatea vizuala

semnificativa in decurs de 1 an, iar 30% isi pierd vizibilitatea
semnificativa.
acuitate in 3 ani. Pacientii cu sclerita necrozanta si vasculita
sistemica subiacenta au o mortalitate
rata de pana la 50% in 10 ani (in cea mai mare parte din cauza
IM).

Diagnostic

Prognoza

Tratament

Corticosteroizi sistemici

Ocazional, AINS sunt suficiente pentru cazurile usoare. Cu toate

acestea, de obicei un corticosteroid sistemic (de exemplu,
Pentru hranirea in bolus, volumul total zilnic este impartit in 4
pana la 6 hraniri separate, care sunt injectate prin

71

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 3. Suport nutritional

Page 2740
 result.txt
tubul cu o seringa sau infuzat prin gravitatie dintr-o punga
ridicata. Dupa hraniri, tubul este spalat cu
apa pentru a preveni infundarea.

Hranirea cu sonda nazogastrica sau nazoduodenala provoaca adesea

diaree initial; astfel, hranirile sunt de obicei
a inceput cu cantitati mici de preparate diluate si a crescut
dupa cum este tolerat. Majoritatea formulelor contin 0,5,
1 sau 2 kcal/ml. Formulele cu concentratie calorica mai mare (mai
putina apa pe calorie) pot provoca scaderea
golirea gastrica si deci reziduuri gastrice mai mari decat atunci
cand formulele mai diluate cu acelasi numar
de calorii sunt folosite. Initial, o solutie de 1 kcal/mL
preparata comercial poate fi administrata nediluata la 50
ml/h sau, daca pacientii nu au fost hraniti o perioada, la 25
ml/h. De obicei, aceste solutii nu furnizeaza
suficienta apa, in special daca varsaturile, diareea,
transpiratia sau febra au crescut pierderea de apa. Apa
suplimentara
prednison 1 mg/kg po o data/zi) este terapia initiala. Daca
pacientii nu raspund la sau sunt intoleranti la
corticosteroizi sistemici sau au sclerita necrozanta si boala a
tesutului conjunctiv, sistemica
imunosupresia cu ciclofosfamida sau azatioprina este indicata,
dar numai in consultare cu un
reumatolog. Grefele sclerale pot fi indicate pentru perforarea
amenintata.

689

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 64. Tulburari corneene

Capitolul 64. Tulburari corneene

Introducere

Page 2741
 result.txt

Corneea este supusa infectiilor, inflamatiei neinfectioase,

ulceratiilor, leziunilor mecanice si
vatamare a mediului. Infectia (keratita), frecvent cu
conjunctivita secundara, poate fi cauzata de virusi,
bacterii, Acanthamoeba sau ciuperci. Ulceratia reprezinta de
obicei progresia cheratitei. Simptome care
sugereaza ca implicarea corneei, mai degraba decat simpla
conjunctivita, include durerea, in special cu expunerea la
lumina si o usoara afectare a vederii. Evaluarea corneei necesita
examinarea cu lampa cu fanta si
uneori studii microbiene.

Keratopatie buloasa

Keratopatia buloasa este prezenta bulelor epiteliale corneene,

rezultate din cornee
boala endoteliala.

Keratopatia buloasa este cauzata de edem al corneei, rezultat din

insuficienta endoteliului corneean
pentru a mentine starea normala de deshidratare a corneei. Cel
mai frecvent, se datoreaza corneei lui Fuchs
distrofie endoteliala sau traumatism endotelial corneean.
Distrofia lui Fuchs cauzeaza bilaterala, progresiva
Pierderea celulelor endoteliale corneene, uneori ducand la
keratopatie buloasa simptomatica pana la varsta de 50 pana la 60
de ani.
Trauma endoteliala corneana poate aparea in timpul interventiei
chirurgicale intraoculare (de exemplu, indepartarea cataractei)
sau dupa plasare.
a unui implant de lentila intraoculara prost proiectat sau mal
pozitionat, ceea ce duce la keratopatie buloasa. Bulos
keratopatia dupa indepartarea cataractei se numeste pseudofahica
(daca este prezent un implant de lentila intraoculara) sau
afahica (daca nu este prezent implant de lentila intraoculara)
keratopatie buloasa.

Page 2742
 result.txt

Bolile subepiteliale pline cu lichid se formeaza pe suprafata

corneei pe masura ce stroma corneei se umfla, ducand la ochi.
disconfort, scaderea acuitatii vizuale, pierderea contrastului,
stralucirea si fotofobie. Uneori bule se rup,
provocand durere si senzatie de corp strain. Bacteriile pot
invada o bula rupta, ducand la un ulcer corneean.

Bulele si umflarea stromei corneene pot fi observate la

examinarea cu lampa cu fanta.

Tratamentul necesita un oftalmolog si include agenti de

deshidratare topici (de exemplu, ser fiziologic hiperton),
agenti de scadere a presiunii intraoculare, lentile de contact
moi pentru unele cazuri usoare pana la moderate si tratament
a oricarei infectii microbiene secundare. Transplantul de cornee
este de obicei curativ.

Ulcerul corneei

Etiologie

Un ulcer corneean este un defect epitelial corneean cu inflamatie

subiacenta (care in curand are ca rezultat
necroza tesutului corneean) din cauza invaziei de bacterii,
ciuperci, virusi sau Acanthamoeba. Se poate
fi initiat de traumatisme mecanice sau de deficiente
nutritionale. Simptomele sunt progresive
roseata, senzatie de corp strain, durere, fotofobie si lacrimare.
Diagnosticul se face cu lampa cu fanta
examinare, colorare cu fluoresceina si studii microbiene.
Tratament cu antimicrobiene topice
iar deseori picaturile dilatatoare sunt urgente si necesita un
medic oftalmolog.

Ulcerele corneene au multe cauze (vezi

Tabelul 64-1). Ulcerele bacteriene (cel mai frecvent din cauza

Page 2743
 result.txt
purtarii lentilelor de contact) pot complica herpesul simplex
keratita si sa fie deosebit de refractara la tratament. Ulcerele
cauzate de Acanthamoeba (de asemenea, majoritatea
de obicei din cauza purtarii lentilelor de contact) si ciupercile
(cel mai frecvent din cauza traumei cu material vegetal) sunt
indolent dar progresiv; cele cauzate de Pseudomonas aeruginosa
(vazute aproape exclusiv in contact
purtatorii de lentile) se dezvolta rapid, provocand necroza
corneeana profunda si extinsa. Purtarea lentilelor de contact
in timp ce dormi sau purtand lentile de contact inadecvat
dezinfectate poate provoca ulcere corneene (vezi p. 572).

Fiziopatologia

Ulcerele sunt caracterizate prin defecte epiteliale corneene cu

inflamatie subiacenta si, in curand, necroza a

690

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 64. Tulburari corneene

se dezvolta stroma corneei. Ulcerele corneene tind sa se vindece

cu tesut cicatricial, ducand la opacificarea
corneea si scaderea acuitatii vizuale. Uveita, perforatie
corneeana cu prolaps de iris, puroi in partea anterioara
camera (hipopyon), panoftalmita si distrugerea ochiului pot
aparea cu sau fara tratament.
Simptomele si complicatiile mai severe tind sa apara cu ulcere
mai profunde.

Simptome si semne

Roseata conjunctivala, durerea de ochi, senzatia de corp strain,

fotofobia si lacrimarea pot fi minime
initial.

Page 2744
 result.txt

Un ulcer corneean incepe ca un defect epitelial al corneei care

se coloreaza cu fluoresceina si o ternizare subiacenta,
opacitate superficiala cenusie, circumscrisa. Ulterior, ulcerul
supureaza si se necrozeaza pentru a forma o
ulcer excavat. Hiperemia conjunctivala circumcorneala
considerabila este obisnuita (vezi
Plansa 9). In vechime

[Tabelul 64-1. Cauzele ulcerelor corneene]

cazuri, vasele de sange pot creste din limb (neovascularizare

corneeana). Ulcerul se poate raspandi la
implica latimea corneei, poate patrunde adanc sau ambele.
Hypopyon (leucocite stratificate in partea anterioara
camera) poate aparea.

Ulcerele corneene datorate Acanthamoeba sunt adesea intens

dureroase si pot prezenta tranzitorie corneene.
defecte epiteliale, multiple infiltrate stromale corneene si, mai
tarziu, un infiltrat mare in forma de inel. ciuperca
ulcerele, care sunt mai cronice decat ulcerele bacteriene, sunt
dens infiltrate si prezinta ocazional discret
insule de infiltrat (leziuni satelit) la periferie.

Diagnostic

Examinare cu lampa cu fanta

Diagnosticul se face prin examinare cu lampa cu fanta; un

infiltrat corneean cu un defect epitelial care se coloreaza cu
fluoresceina este diagnostica. Toate ulcerele, cu exceptia celor
mici, trebuie cultivate prin razuire cu o spatula sterila de
platina
(de obicei de catre un oftalmolog). Examinarea microscopica a
razuirii poate identifica Acanthamoeba.

Page 2745
 result.txt
Tratament

Antibioterapie empiric topica cu spectru larg

Terapie antimicrobiana mai specifica indreptata catre cauza

Tratamentul ulcerelor corneene, indiferent de cauza, incepe cu

moxifloxacina 0,5% sau gatifloxacina 0,3% pentru
ulcere mici si picaturi de antibiotice fortificate (mai mare
decat concentratia stocului), cum ar fi tobramicina 15 mg/mL
si cefazolina 50 mg/mL, pentru ulcere mai semnificative, in
special cele care sunt in apropierea centrului
cornee. Este necesara dozarea frecventa (de exemplu, q 15 min
pentru 4 doze, urmata de q 1 ora non-stop)
initial. Plasarea este contraindicata deoarece creeaza un mediu
stagnant, cald, care favorizeaza bacteriile
cresterea si impiedica administrarea de medicamente topice.

Herpesul simplex (vezi mai jos) este tratat cu trifluridina 1%

picaturi la 2 ore in timp ce pacientul este treaz sau
aciclovir 400 mg po de 5 ori/zi timp de aproximativ 14 zile.

Infectiile fungice sunt tratate cu una dintre multele picaturi

antifungice topice (de exemplu, natamicina 5%, amfotericina
B 0,15%), initial q 1 ora in timpul zilei si q 2 ore peste
noapte. Infectiile profunde pot necesita adaugarea orala
ketoconazol, fluconazol sau itraconazol.

Daca se identifica Acanthamoeba, terapia traditionala este

suplimentata cu propamidina si neomicina
miconazol, clotrimazol sau ketoconazol oral. Tratamentele
suplimentare includ polihexametilena
biguanida 0,02% sau clorhexidina 0,02% la 1 pana la 2 ore pana
cand este evidenta ameliorarea clinica, apoi treptat
redus la 4 ori/zi si continuat un numar de luni pana cand toate
inflamatiile s-au rezolvat.
691

Page 2746
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 64. Tulburari corneene

Polihexametilen biguanida si clorhexidina nu sunt disponibile

comercial ca agenti oculari, dar pot
sa fie preparat de o farmacie de amestecare. Propamidina topica
0,1% la 1 pana la 2 ore este adesea adaugata timp de 3 zile.

Pentru toate ulcerele, tratamentul poate include, de asemenea, un

cicloplegic, cum ar fi atropina 1% sau scopolamina 0,25% 1
drop tid, pentru a reduce durerea unui ulcer corneean si pentru a
reduce formarea sinechiilor posterioare. In
cazuri severe, poate fi necesara debridarea epiteliului infectat
sau chiar cheratoplastie penetranta.
Pacientii care sunt slab complianti sau care au ulcere mari,
centrale sau refractare pot fi
spitalizat.

Keratita Herpes Simplex

(keratoconjunctivita herpes simplex)

Keratita herpes simplex este o infectie a corneei cu virusul

herpes simplex (vezi si p. 1417). Aceasta poate
implica irisul. Simptomele si semnele includ senzatie de corp
strain, lacrimare, fotofobie,
si hiperemie conjunctivala. Recidivele sunt frecvente si pot duce
la hipoestezie corneeana,
ulceratii si cicatrici permanente. Diagnosticul se bazeaza pe
corneea dendritica caracteristica
ulcer si uneori cultura virala. Tratamentul este cu antiviral
topic si ocazional sistemic
droguri.

Herpes simplex afecteaza de obicei suprafata corneei, dar uneori

Page 2747
 result.txt
implica straturile mai profunde ale
corneea (stroma corneana). Implicarea stromalei este probabil un
raspuns imunologic la virus.

Ca si in cazul tuturor infectiilor cu virusul herpes simplex,

exista o infectie primara, urmata de o faza latenta, in
pe care virusul ajunge in radacinile nervoase. Virusul latent se
poate reactiva, provocand simptome recurente.

Simptome si semne

Infectie primara: infectia initiala (primara) este de obicei

conjunctivita autolimitata nespecifica, adesea in
copilarie timpurie si uneori fara implicare a corneei. Daca
corneea este implicata, simptome precoce
includ senzatie de corp strain, lacrimare, fotofobie si hiperemie
conjunctivala. Uneori
Urmeaza blefarita veziculoasa (vezicule pe pleoapa), simptomele
se agraveaza, vedere incetosata si vezicule se sparg
jos si ulcereaza, apoi se rezolva fara cicatrici in aproximativ o
saptamana.

Infectie recurenta: recidivele iau de obicei forma cheratitei

epiteliale (numita si dendritica).
keratita) cu ruptura, senzatie de corp strain si o ramificare
caracteristica (dendritica sau serpentina)
leziune a epiteliului corneean cu terminale nobiliare care se
coloreaza cu fluoresceina (vezi
Plansa 14). Recidivele multiple pot duce la hipoestezie sau
anestezie corneene, ulceratii si
cicatrici permanente.

Afectarea stromala: Majoritatea pacientilor cu cheratita

disciforma, care implica stroma corneeana, au o
istoric de keratita epiteliala. Keratita disciforma este o zona
mai profunda, in forma de disc, localizata a edemului corneei
si ceata insotita de uveita anterioara. Aceasta forma poate
Page 2748
 result.txt
provoca durere si pierderea vederii.

Keratita stromala poate provoca necroza a stromei si dureri

severe, fotofobie, corp strain
senzatie si scaderea vederii.

Examinarea cu lampa cu fanta este obligatorie. Gasirea unei

dendrite este suficienta pentru a confirma diagnosticul in
majoritatea cazurilor.
este furnizat sub forma de bolus prin tubul de alimentare sau IV.
Dupa cateva zile, rata sau concentratia poate fi
crescut dupa cum este necesar pentru a satisface nevoile calorice
si de apa.

Alimentarea cu tub de jejunostomie necesita o dilutie mai mare si

volume mai mici. Hranirea incepe de obicei la a
concentratie 0,5 kcal/mL si o rata de 25 mL/h. Dupa cateva zile,
concentratiile si volumele pot
fi crescut pentru a satisface in cele din urma nevoile calorice
si de apa. De obicei, maximul care poate fi tolerat este
0,8 kcal/mL la 125 mL/h, oferind 2400 kcal/zi.

Complicatii: Complicatiile sunt frecvente si pot fi grave (vezi

Tabelul 3-2).

Nutritia parenterala totala

Nutritia parenterala este data prin definitie IV.

Nutritia parenterala partiala asigura doar o parte din cerintele

nutritionale zilnice, suplimentand oral
admisie. Multi pacienti spitalizati li se administreaza dextroza
sau solutii de aminoacizi prin aceasta metoda.

Nutritia parenterala totala (TPN) asigura toate cerintele

nutritionale zilnice. TPN poate fi utilizat in
spital sau acasa. Deoarece solutiile TPN sunt concentrate si pot
Page 2749
 result.txt
provoca tromboza periferica
Cand aspectul nu este concludent, cultura virala a leziunii poate
confirma diagnosticul.

Diagnostic

Tratament

Trifluridina locala

Uneori aciclovir oral sau IV

692

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 64. Tulburari corneene

Pentru afectarea stromala sau uveita, corticosteroizi topici in

plus fata de medicamentele antivirale

Majoritatea pacientilor sunt gestionati de un oftalmolog. Daca

apare afectarea stromala sau uveala, tratamentul este
mai implicat si este obligatorie trimiterea la un oftalmolog.

Terapia topica (de exemplu, trifluridina 1% picaturi de 9 ori/zi)

este de obicei eficienta. Ocazional, aciclovir 400 mg
po de 5 ori/zi este indicat. Pacientii imunocompromisi pot
necesita antivirale IV (de exemplu, aciclovir 5 mg/kg
IV q 8 h timp de 7 zile). Daca epiteliul din jurul dendritei este
lasat si edematos, debridare prin
tamponarea usoara cu un aplicator cu varf de bumbac inainte de a
incepe terapia medicamentoasa poate accelera vindecarea.

Corticosteroizii topici sunt contraindicati in cheratita

epiteliala, dar pot fi eficienti atunci cand sunt utilizati cu un
medicament antiviral pentru a gestiona implicarea stromala in

Page 2750
 result.txt
stadiu ulterioara (keratita disciforma sau stromala) sau uveita.
In asa
cazuri, pacientilor li se poate administra acetat de prednisolon
1% instilat la 2 ore initial, prelungind intervalul la q
4 pana la 8 ore pe masura ce simptomele se amelioreaza.
Medicamentele topice pentru ameliorarea fotofobiei includ
atropina 1% sau scopolamina
0,25% tid.

Herpes Zoster Oftalmic

(Virusul Herpes Zoster Oftalmic; Herpes Zoster Oftalmic; Virusul

Varicela-Zoster Oftalmic)

Herpesul zoster oftalmic este reactivarea unei infectii cu

virusul varicelo-zosterian (zona zoster) (vezi
de asemenea p. 1420) implicand ochiul. Simptomele si semnele,
care pot fi intense, includ
eruptie dermatomala a fruntii si inflamatie dureroasa a tuturor
tesuturilor anterioare si, rar,
structuri posterioare ale ochiului. Diagnosticul se bazeaza pe
aspectul caracteristic al
structuri anterioare ale ochiului plus dermatita zoster a primei
ramuri a nervului trigemen.
Tratamentul este cu medicamente antivirale orale, midriatice si
corticosteroizi topici.
Herpes zoster al fruntii implica globul in trei sferturi din
cazuri cand nervul nazociliar este
afectat (asa cum este indicat de o leziune pe varful nasului) si
intr-o treime din cazuri care nu implica varful
nasul. In general, globul este implicat in jumatate dintre
pacienti.

Simptome si semne

Poate aparea un prodrom de furnicaturi la nivelul fruntii. In

timpul bolii acute, pe langa eruptia cutanata pe frunte,

Page 2751
 result.txt
simptomele si semnele pot include durere severa; edem marcat al
pleoapelor; conjunctivala, episclerala si
hiperemie conjunctivala circumcorneala; edem corneean; si
fotofobie (vezi
Plansa 15).

Complicatii: Keratita insotita de uveita poate fi severa si

urmata de cicatrici. Sechele tardive
- glaucom, cataracta, uveita cronica sau recurenta, cicatrizare a
corneei, neovascularizare a corneei si
hipestezie - sunt frecvente si pot ameninta vederea. Nevralgia
postherpetica se poate dezvolta tarziu.

Diagnostic

Eruptie cutanata cu zoster pe frunte sau pe pleoapa plus

observatii la ochi

Diagnosticul se bazeaza pe o eruptie cutanata tipica cu herpes

zoster pe frunte, pleoapa sau pe ambele sau pe un
istoric caracteristic plus semne de eruptie zosterica anterioara.
Leziuni veziculoase sau buloase in aceasta distributie
care nu implica inca ochiul sugereaza un risc semnificativ si ar
trebui sa determine un consult oftalmologic
pentru a determina daca ochiul este implicat. Cultura si studii
imunologice sau PCR ale pielii la inceput
evaluarea sau testele serologice seriale se fac numai atunci cand
leziunile sunt atipice si diagnosticul incert.

Tratament

Antivirale orale (de exemplu, aciclovir, famciclovir,

valaciclovir)

Uneori corticosteroizi topici

693

Page 2752
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 64. Tulburari corneene

Tratament precoce cu aciclovir 800 mg po de 5 ori/zi sau

famciclovir 500 mg sau valaciclovir 1 g po tid timp de 7
zile reduce complicatiile oculare. Pacientii cu keratita sau
uveita necesita corticosteroizi topici (de exemplu,
acetat de prednisolon 1% instilat qid initial, prelungind
intervalul pe masura ce simptomele se diminueaza). Elevul
trebuie dilatat cu atropina 1% sau scopolamina 0,25% 1 picatura
tid. Presiunea intraoculara trebuie sa fie
monitorizat si tratat daca creste semnificativ peste valorile
normale.

Utilizarea unui curs scurt de corticosteroizi orali in doze mari

pentru a preveni nevralgia postherpetica la pacientii > 60 de ani
yr care sunt in stare generala buna de sanatate ramane
controversata.

Keratita interstitiala

(keratita parenchimatoasa)

Keratita interstitiala este inflamatia cronica, neulcerativa a

straturilor medii ale corneei (adica,
stroma mijlocie) care se asociaza uneori cu uveita. Cauza este de
obicei infectioasa.
Simptomele sunt fotofobie, durere, lacrimare si vedere
incetosata. Diagnosticul se face cu lampa cu fanta
examene si teste serologice pentru determinarea cauzei.
Tratamentul este indreptat catre cauza si
poate necesita corticosteroizi topici.

Keratita interstitiala, o manifestare a anumitor infectii ale

corneei, este rara in SUA. Cele mai multe cazuri apar in

Page 2753
 result.txt
copii sau adolescenti ca o complicatie tardiva a sifilisului
congenital (vezi p. 2821). Pana la urma, ambii ochi
poate fi implicat. O cheratita bilaterala similara, dar mai putin
dramatica, apare in sindromul Cogan, boala Lyme,
si infectia cu virusul Epstein-Barr. Rareori, pot aparea sifilis
dobandit, herpes simplex, herpes zoster sau tuberculoza
provoaca o forma unilaterala la adulti.

Simptome si semne

Fotofobia, durerea, lacrimarea si incetosarea vederii sunt

frecvente. Leziunea incepe ca pete de
inflamatie in straturile medii ale corneei (adica, mijlocul
stromei) care provoaca opacificare. De obicei cu sifilis
iar ocazional, cu alte cauze, intreaga cornee dezvolta un aspect
de sticla slefuita, intunecand
irisul. Noi vase de sange cresc din limb (neovascularizare) si
produc zone rosii-portocalii
(petice de somon). Uveita anterioara si coroidita sunt frecvente
in cheratita interstitiala sifilitica. Inflamatie
iar neovascularizarea incepe de obicei sa scada dupa 1 pana la 2
luni. De obicei, ramane o oarecare opacitate a corneei,
provocand tulburari de vedere usoare pana la moderate.

Diagnostic

Opacificarea corneei si alte constatari tipice la examenul cu

lampa cu fanta

Testare serologica pentru determinarea etiologiei

Trebuie determinata etiologia specifica. Stigmatele sifilisului

congenital, vestibuloauditive
simptomele, antecedentele unei eruptii cutanate in expansiune si
expunerea la capuse sustin o anumita etiologie. Totusi, toate
Pacientii trebuie sa faca teste serologice, inclusiv toate
urmatoarele:

Page 2754
 result.txt

Testul de absorbtie a anticorpilor treponemici fluorescent sau

testul de microhemaglutinare pentru Treponema

pallidum

Titrul Lyme

Panoul de virus Epstein-Barr

Tratament

Pacientii cu rezultate negative ale testelor serologice pot avea

sindromul Cogan, un sindrom idiopatic
constand din cheratita interstitiala si deficite vestibulare si
auditive. Pentru a preveni permanent
leziuni vestibuloauditive, simptome de pierdere a auzului,
tinitus sau vertij necesita trimitere la un
otolaringolog.

694

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 64. Tulburari corneene

Uneori corticosteroizi topici

Sindromul Cogan

Keratita se poate rezolva cu tratamentul afectiunii de baza.

Tratament topic suplimentar cu a
corticosteroizi, cum ar fi prednisolonul 1% qid, este adesea
recomandabil. Ar trebui consultat un oftalmolog.

Sindromul Cogan este o boala autoimuna rara care implica ochiul

si urechea interna.

Page 2755
 result.txt
Sindromul Cogan afecteaza adultii tineri, cu 80% dintre pacienti
intre 14 si 47 de ani. Boala
pare sa rezulte dintr-o reactie autoimuna indreptata impotriva
unui autoantigen comun necunoscut in
corneea si urechea interna. Aproximativ 10 pana la 30% dintre
pacienti au, de asemenea, vasculita sistemica severa, care poate
includ aortita care pune viata in pericol.

Simptome si semne

Simptomele de prezentare implica sistemul ocular la 38% dintre

pacienti, sistemul vestibuloauditor in
46%, iar ambele in 15%. Pana la 5 luni, 75% dintre pacienti
prezinta simptome atat oculare, cat si vestibuloauditive.
Plangerile sistemice nespecifice includ febra, cefalee, dureri
articulare si mialgie.

Oculara: Implicarea oculara include orice combinatie dintre

urmatoarele:

Keratita interstitiala bilaterala sau alta cheratita stromala a

corneei

Episclerita sau sclerita

Uveita

Papilita

Alte inflamatii orbitale (de exemplu, vitrita, coroidita)

Simptomele oculare includ iritatie, durere, fotofobie si scaderea

vederii. Examenul ocular arata a
infiltrat stromal corneean negru tipic keratitei interstitiale
(vezi p. 591), roseata oculara, nervul optic
edem, proptoza sau o combinatie a acestor simptome.

Page 2756
 result.txt
Vestibul auditiv: Simptomele vestibuloauditive includ pierderea
auzului neurosenzorial, tinitus si vertij.

Vascular: un suflu cardiac diastolic poate fi prezent atunci cand

aortita este semnificativa. Claudierea poate fi
prezente daca sunt afectate vasele membrelor.

Diagnostic

Tratament

Diagnosticul se bazeaza pe constatarile clinice si excluderea

altor cauze (de exemplu, sifilis, boala Lyme,
infectie cu virusul Epstein-Barr) prin teste serologice adecvate.
Evaluare de catre un medic oftalmolog si
otolaringologul este important.

Corticosteroizi initial topici si uneori sistemici

Boala netratata poate duce la cicatrizarea corneei si pierderea

vederii si, la 60 pana la 80% dintre pacienti, poate duce la
pierderea auzului. Keratita, episclerita si uveita anterioara pot
fi tratate de obicei cu prednisolon local
acetat 1% q 1 h pana la qid. Pentru a trata inflamatia oculara
mai profunda si mai ales pentru a trata vestibuloauditorii
simptome inainte ca acestea sa devina permanente, prednison 1
mg/kg po o data/zi se incepe cat mai curand posibil
si a continuat timp de 2 pana la 6 luni. Unii medici adauga
ciclofosfamida, metotrexat sau ciclosporina pentru
cazuri recalcitrante.

695

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 64. Tulburari corneene

Page 2757
 result.txt
Keratoconjunctivita sicca este uscarea cronica bilaterala a
conjunctivei si corneei din cauza
un film lacrimal inadecvat. Simptomele includ mancarime, arsuri,
iritatii si fotofobie.
Diagnosticul este clinic; testul Schirmer poate fi de ajutor.
Tratamentul este cu lacrima locala
suplimente si uneori blocarea orificiilor nazolacrimale.

Keratoconjunctivita Sicca

(Ochi uscati; Keratita Sicca)

Etiologie

Exista 2 tipuri principale:

Keratoconjunctivita sicca lacrimogena apoasa este cauzata de

volumul lacrimal inadecvat.

Keratoconjunctivita sicca evaporativa (mai frecventa) este

cauzata de evaporarea accelerata a lacrimilor din cauza

calitate slaba a lacrimilor.

Keratoconjunctivita sicca apoasa cu deficit de lacrimi este cel

mai frecvent o afectiune idiopatica izolata in
femeile aflate in postmenopauza. De asemenea, face parte din
sindromul Sjogren (vezi p. 303), RA sau LES. Mai putin
vene, de obicei este necesar un cateter venos central.

Nutritia parenterala nu trebuie utilizata in mod obisnuit la

pacientii cu tract gastrointestinal intact. Comparativ cu enteral
nutritie, provoaca mai multe complicatii, nu pastreaza structura
si functia tractului gastro-intestinal, de asemenea, si este
mai scump.

Indicatii: TPN poate fi singura optiune fezabila pentru pacientii

Page 2758
 result.txt
care nu au tract gastro-intestinal functional sau
care au tulburari care necesita repaus intestinal complet, cum ar
fi urmatoarele:

Unele stadii ale bolii Crohn sau ale colitei ulcerative

Ocluzie intestinala

Anumite tulburari gastro-intestinale pediatrice (de exemplu,

anomalii gastro-intestinale congenitale, diaree prelungita,
indiferent de cauza acesteia)

Sindromul intestinului scurt din cauza interventiei chirurgicale

Continut nutritional: TPN necesita apa (30 pana la 40 ml/kg/zi),

energie (30 pana la 60 kcal/kg/zi, in functie de
asupra cheltuielilor energetice), aminoacizi (1 pana la 2,0
g/kg/zi, in functie de gradul de catabolism), esentiali
acizi grasi, vitamine si minerale (vezi
Tabelul 3-3). Copiii care au nevoie de TPN pot avea cerinte
diferite de lichide si au nevoie de mai multa energie (pana la
de obicei, este secundara altor afectiuni care cicatriciaza
canalele lacrimale (de exemplu, pemfigoid cicatricial,
sindrom Stevens-Johnson, trahom). Poate fi rezultatul unei glande
lacrimale deteriorate sau defectuoase
din cauza bolii grefa-vs-gazda, HIV (sindrom de limfocitoza
infiltrativa difuza), radioterapie locala sau
disautonomie familiala.

Keratoconjunctivita sicca evaporativa este cauzata de pierderea

filmului lacrimal din cauza rapiditatii anormale
evaporarea cauzata de un strat de ulei inadecvat pe suprafata
stratului apos de lacrimi. Simptome
poate rezulta dintr-o calitate anormala a uleiului (de exemplu,
disfunctia glandei Meibomian) sau un strat normal de ulei
degradat (de exemplu,
blefarita seboreica). Pacientii au frecvent acnee rozacee.

Page 2759
 result.txt

Uscarea poate rezulta si din expunerea din cauza inchiderii

inadecvate a ochilor pe timp de noapte (lagoftalmie nocturna)
sau,
rareori, din cauza volumului lacrimal inadecvat din cauza unei
rate insuficiente de clipire.

Simptome si semne

Pacientii raporteaza mancarime; ardere; o senzatie de mizerie,

smulgere sau corp strain; sau fotofobie. Ascutit
Pot aparea, de asemenea, durere intepatoare, oboseala sau
oboseala oculara si vedere incetosata. Unii pacienti observa o
inundatie de
lacrimi dupa iritare severa. De obicei, simptomele fluctueaza in
intensitate si pot fi intermitente. Anumit
Factorii care pot agrava simptomele:

Eforturi vizuale prelungite (de exemplu, citit, lucru la

computer, conducere, vizionare la televizor)

Medii locale care sunt uscate, vantuite, prafuite sau cu fum

Anumite medicamente sistemice, inclusiv izotretinoina, sedative,

diuretice, antihipertensive, orale
contraceptivele si toate anticolinergicele (inclusiv
antihistaminice si multe medicamente gastrointestinale)

Simptomele se diminueaza in zilele racoroase, ploioase sau cu

ceata sau in alte medii cu umiditate ridicata, cum ar fi in
dus. Incetosarea recurenta si prelungita si iritatia intensa
frecventa pot afecta functionarea zilnica.
Cu toate acestea, afectarea permanenta a vederii este rara.

Cu ambele forme, conjunctiva este hiperemica si exista adesea

pierderi imprastiate, fine, punctiforme a corneei.
epiteliu (keratita punctata superficiala), epiteliu conjunctival

Page 2760
 result.txt
sau ambele. Cand starea este severa,
zonele implicate, in principal dintre pleoape (zona
intrapalpebrala sau de expunere), se coloreaza cu
fluoresceina. Pacientii clipesc adesea intr-un ritm accelerat din
cauza iritatiei.

Cu forma apoasa lacrimogena, conjunctiva poate aparea uscata si

lipsita de stralucire, cu pliuri redundante.

696

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 64. Tulburari corneene

Cu forma evaporativa, pot fi prezente lacrimi abundente, precum

si spuma la marginea pleoapelor. Foarte
rar, uscarea severa, avansata, cronica duce la pierderea
semnificativa a vederii din cauza keratinizarii oculare
suprafata sau pierderea epiteliului corneean, ducand la sechele,
cum ar fi cicatrici, neovascularizare, infectii,
ulceratie si perforatie.

Diagnostic

Testul Schirmer si testele de rupere a lacrimilor

Diagnosticul se bazeaza pe simptomele caracteristice si pe

aspectul clinic. Testul Schirmer si lacrima
testul de rupere poate diferentia tipul.

Testul Schirmer determina daca productia de lacrimi este normala.

Dupa stergerea ochiului inchis pentru a elimina
lacrimi in exces, se pune o banda de hartie de filtru, fara
anestezie locala, la jonctiunea mijlocului si
treimea laterala a pleoapei inferioare. Daca < 5,5 mm de umezire
apare dupa 5 min de 2 ocazii succesive,

Page 2761
 result.txt
pacientul are keratoconjunctivita sicca lacrimala apoasa.

Cu keratoconjunctivita sicca evaporativa, testul Schirmer este de

obicei normal. Filmul lacrimal poate fi realizat
vizibil sub lumina albastru cobalt la lampa cu fanta prin
instilarea unui volum mic de concentrat
fluoresceina (obtinuta prin umezirea unei benzi de fluoresceina
cu solutie salina si agitarea benzii pentru a indeparta orice
exces
umiditate). Clipind de mai multe ori, reaplica o pelicula
lacrimala completa. Pacientul se uita apoi, iar lungimea de
se determina timpul pana cand apare primul loc uscat (testul de
rupere a lacrimilor sau TBUT). O rata accelerata de
ruperea intacta a filmului lacrimal (< 10 sec) este
caracteristica keratoconjunctivitei sicca evaporative.

Daca este diagnosticata cheratoconjunctivita sicca apoasa cu

deficit de lacrimi, sindromul Sjogren (vezi p. 303) ar trebui
fi suspectat, mai ales daca este prezenta si xerostomia. Testele
serologice si biopsia glandei salivare labiale sunt
folosit pentru diagnostic. Pacientii cu sindrom Sjogren primar
sau secundar prezinta un risc crescut de aparitie
mai multe boli grave (de exemplu, ciroza biliara primara, limfom
non-Hodgkin). Prin urmare, potrivit
evaluarea si monitorizarea sunt esentiale.

Tratament

Lacrimi artificiale

Uneori ocluzia punctului nazolacrimal sau tarsorafie

Utilizarea frecventa a lacrimilor artificiale poate fi eficienta

pentru ambele forme. Lacrimi artificiale mai vascoase acopera
ocularul
suprafata mai lunga, iar lacrimile artificiale care contin lipide
polare precum glicerina reduc evaporarea; ambele tipuri

Page 2762
 result.txt
sunt deosebit de utile in keratoconjunctivita sicca evaporativa.
Unguente pentru lacrimi artificiale aplicate inainte
somnul este deosebit de util atunci cand pacientii au lagoftalmie
nocturna sau iritatii la trezire. Cel mai
cazurile sunt tratate adecvat pe parcursul vietii pacientului cu
astfel de suplimente. Ramai hidratat,
utilizarea umidificatoarelor si evitarea mediilor uscate, cu
curent de aer poate ajuta adesea. Nu fumati si evitati
fumul secundar este important. In cazurile recalcitrante, poate
fi ocluzia punctului nazolacrimal
indicat. In cazurile severe, o tarsorafie partiala poate reduce
pierderea lacrimala prin evaporare. De actualitate
suplimentele alimentare cu ciclosporina si acizi grasi -3 pot fi
un adjuvant util la unii pacienti.

Pacientii cu keratoconjunctivita sicca evaporativa beneficiaza

adesea de tratamentul blefaritei concomitente
si rozaceea asociata cu masuri precum comprese calde, scrub-uri
pentru marginile pleoapelor si intermitente
unguente cu antibiotice topice pentru pleoape (de exemplu,
bacitracina la culcare), doxiciclina sistemica 50 pana la 100 mg
po o data
sau de doua ori/zi (contraindicat la pacientele insarcinate sau
care alapteaza), sau ambele.

Sunt disponibile picaturi de ciclosporina care scad inflamatia

asociata cu uscaciunea ochiului.
Acestea duc la imbunatatiri semnificative, dar numai la o parte
dintre pacienti. Aceste picaturi ustura si iau
luni inainte de a se observa un efect.

Keratoconus

Keratoconusul este o distorsiune bombata a corneei, care duce la

pierderea acuitatii vizuale.
697

Page 2763
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 64. Tulburari corneene

Keratoconul este o subtiere si bombare lent progresiva a corneei,

de obicei bilaterala, care incepe
intre 10 si 25 de ani. Cauza sa este necunoscuta.

Forma de con deformata a corneei provoaca modificari majore ale

caracteristicilor de refractie ale
cornee (astigmatism neregulat) care nu poate fi corectat complet
cu ochelari. Keratoconus in progresie
necesita schimbarea frecventa a ochelarilor. Lentilele de contact
pot oferi o mai buna corectie a vederii si
ar trebui incercat atunci cand ochelarii de vedere nu sunt
satisfacatori. Operatia de transplant de cornee poate fi necesara
daca
acuitatea vizuala cu lentile de contact este inadecvata,
lentilele de contact nu sunt tolerate, sau un vizual semnificativ
cicatricea corneei (cauzata de ruperea fibrelor stromale) este
prezenta.

Tratamentele mai noi par promitatoare. Implantarea segmentelor de

inel corneean pare sa aiba potentialul de a
salvati pacientii selectati de la transplant. Reticularea
corneei, un tratament cu lumina ultravioleta care
intareste corneea, a avut rezultate pozitive in studiile europene
si poate deveni mai frecventa.

Keratomalacia

(Keratita xerotica; Xeroftalmie)

Keratomalacia este degenerarea corneei cauzata de deficienta

nutritionala.

Keratomalacia este cauzata de deficienta de vitamina A, in mod

Page 2764
 result.txt
obisnuit la pacientii cu subnutritie proteico-calorica. Aceasta
se caracterizeaza printr-o cornee neclara, uscata. Ulceratia
corneei cu infectie secundara este frecventa. The
De asemenea, sunt afectate glandele lacrimale si conjunctiva.
Lipsa lacrimilor provoaca uscaciune extrema a ochilor si
pe conjunctiva bulbara temporala si adesea nazala apar pete
spumoase (petele lui Bitot). Orbirea nocturna
pot aparea. Pentru detalii suplimentare, inclusiv terapie
specifica, consultati Deficienta de vitamina A la p. 34.

Keratita ulceroasa periferica

(Cheratoliza marginala; Ulceratie reumatoida periferica)

Keratita ulcerativa periferica este inflamatia si ulceratia

corneei care apare adesea
cu boli cronice ale tesutului conjunctiv. Rezulta iritatie si
scaderea vederii.
Keratita ulcerativa periferica este o ulceratie grava a corneei;
apare adesea cu boli autoimune
care sunt active, de lunga durata sau ambele, cum ar fi RA,
granulomatoza Wegener si recidivante
policondrita.

Pacientii au adesea acuitate vizuala scazuta, fotofobie si

senzatie de corp strain. O zona in semiluna
de opacificare la periferia corneei, datorata infiltratiei de
leucocite si ulceratii, pete cu
fluoresceina. Cauzele infectioase, cum ar fi bacteriile,
ciupercile si virusul herpes simplex, trebuie excluse de catre
cultivarea ulcerului si a marginilor pleoapelor.

In randul pacientilor cu boala reumatica si cheratita ulcerativa

periferica, rata mortalitatii la 10 ani este de aproximativ
40% (de obicei din cauza IM) fara tratament si aproximativ 8% cu
terapie citotoxica sistemica.

Page 2765
 result.txt
Orice pacient cu cheratita ulceroasa periferica trebuie trimis
prompt la un oftalmolog.
Ciclofosfamida sistemica sau alte imunosupresoare trateaza
cheratita, vasculita care pune viata in pericol,
si boala autoimuna de baza. Tratamentul include, de asemenea,
abordari locale pentru a controla inflamatia
(de exemplu, lentile de contact cu adeziv pentru tesut si bandaj)
si reparati deteriorarea (de exemplu, grefe de plasture). Altele
eventual
medicamentele utile includ inhibitori de colagenaza, cum ar fi
tetraciclina sistemica sau 20% N-
acetilcisteina.

Keratoconjunctivita flictenulara

(Conjunctivita flictenulara; flictenuloza)

Keratoconjunctivita flictenulara, o reactie de hipersensibilitate

a corneei si a conjunctivei la

698

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 64. Tulburari corneene

antigene bacteriene, se caracterizeaza prin zone nodulare

discrete ale corneei sau conjunctivale
inflamatie.

Keratoconjunctivita fictenulara rezulta dintr-o reactie de

hipersensibilitate la antigenele bacteriene, in primul rand
stafilococice, dar au fost implicate TB, Chlamydia si alti
agenti. Este mai frecventa in
copii. Multi pacienti au si blefarita.

Pacientii prezinta leziuni multiple, constand din mici noduli

Page 2766
 result.txt
galben-gri (flictenule) care apar la nivelul
limb, pe cornee sau pe conjunctiva bulbara si persista de la
cateva zile pana la 2 saptamani. Pe
120 kcal/kg/zi) si aminoacizi (pana la 2,5 sau 3,5 g/kg/zi).

Solutiile de baza TPN sunt preparate folosind tehnici sterile, de

obicei in loturi de litri conform standardului
formule. In mod normal, este nevoie de 2 L/zi de solutie
standard. Solutiile pot fi modificate pe baza
rezultate de laborator, tulburari de baza, hipermetabolism sau
alti factori.

Majoritatea caloriilor sunt furnizate sub forma de carbohidrati.

De obicei, se administreaza aproximativ 4 pana la 5 mg/kg/zi de
dextroza.
Solutiile standard contin pana la aproximativ 25% dextroza, dar
cantitatea si concentratia depind de altele

72

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 3. Suport nutritional

factori, cum ar fi nevoile metabolice si proportia nevoilor

calorice care sunt asigurate de lipide.
Emulsiile de lipide disponibile comercial sunt adesea adaugate
pentru a furniza acizi grasi esentiali si trigliceride;
20 pana la 30% din totalul caloriilor sunt de obicei furnizate
sub forma de lipide. Cu toate acestea, retinand lipidele si
caloriile acestora
poate ajuta pacientii obezi sa mobilizeze depozitele endogene de
grasime, crescand sensibilitatea la insulina.
conjunctiva, acesti noduli se ulcereaza, dar se vindeca fara
cicatrice. Cand corneea este afectata, sever
lacrimarea, fotofobia, vederea incetosata, durerea si senzatia de
corp strain pot fi proeminente. Frecvent

Page 2767
 result.txt
recurenta, in special cu infectia secundara, poate duce la
opacitatea corneei si neovascularizare cu
pierderea acuitatii vizuale.

Diagnosticul se face dupa aspectul clinic caracteristic. Testarea

pentru TB poate fi indicata (de exemplu, pentru pacientii la
risc).

Tratamentul pentru cazurile netuberculoase este cu o combinatie

locala de corticosteroizi-antibiotic. Daca pacientii au
blefarita seboreica, scruburile pleoapelor pot ajuta la
prevenirea recidivei.

Keratita punctata superficiala

Keratita punctata superficiala este o inflamatie a corneei de

diverse cauze, caracterizata prin
pierderea sau deteriorarea epiteliului corneean dispersat, fin,
punctat. Simptomele sunt roseata, lacrimare,
fotofobie si vedere usor scazuta. Diagnosticul se face prin
examinare cu lampa cu fanta. Tratament
depinde de cauza.

Keratita punctiforma superficiala este o constatare nespecifica.

Cauzele pot include oricare dintre urmatoarele:
Conjunctivita virala (cel mai frecvent adenovirus)

Blefarita

Keratoconjunctivita sicca

Trahom

Arsuri chimice

Expunerea la lumina ultravioleta (UV) (de exemplu, arcuri de

sudura, lampi solare, stralucirea zapezii)

Page 2768
 result.txt

Imbracaminte pentru lentile de contact

Medicamente sistemice (de exemplu, adenin arabinozid)

Toxicitate topica pentru medicamente sau conservanti.

Simptomele includ fotofobie, senzatie de corp strain, lacrimare,

roseata si usor scazute
viziune. Examinarea corneei cu lampa cu fanta sau cu oftalmoscop
dezvaluie un aspect neclar caracteristic
cu mai multe pete punctate care se coloreaza cu fluoresceina. Cu
conjunctivita virala, preauriculara
adenopatia este frecventa si poate aparea chemoza.

Keratita care insoteste conjunctivita cu adenovirus se rezolva

spontan in aproximativ 3 saptamani. Blefarita
(vezi p. 575), keratoconjunctivita sicca (vezi p. 592) si
trahomul (vezi p. 583) necesita terapie specifica.
Cand este cauzata de purtarea excesiva a lentilelor de contact,
cheratita este tratata cu intreruperea lentilelor de contact.
si un unguent cu antibiotic (de exemplu, ciprofloxacina 0,3%
qid), dar ochiul nu este plasat deoarece este grav
poate rezulta o infectie. Purtatorii de lentile de contact cu
cheratita punctiforma superficiala trebuie examinati in
continuare
zi. Medicamentele topice suspectate (ingredient activ sau
conservant) trebuie oprite.

699

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 64. Tulburari corneene

Keratita ultravioleta: lumina UVB (lungime de unda < 300 nm)

poate arde corneea, provocand cheratita sau

Page 2769
 result.txt
keratoconjunctivita. Sudarea cu arc este o cauza comuna; chiar si
o scurta privire neprotejata asupra unui arc de sudare
poate duce la o arsura. Alte cauze includ scantei electrice de
inalta tensiune, lampi artificiale de soare si lumina soarelui
reflectata de zapada la altitudini mari. Radiatia UV creste cu 4
pana la 6% pentru fiecare crestere de 1000 ft (305 m) in
altitudinea deasupra nivelului marii, iar zapada reflecta 85% din
UVB.

Simptomele nu apar de obicei timp de 8 pana la 12 ore dupa

expunere si dureaza 24 pana la 48 de ore. Pacientii au
lacrimare, durere, roseata, pleoape umflate, fotofobie, dureri de
cap, senzatie de corp strain si
scaderea vederii. Pierderea permanenta a vederii este rara.
Diagnosticul se face pe anamneza, prezenta cheratitei punctate
superficiale si absenta unui corp strain sau
infectie.

Tratamentul consta intr-un unguent antibiotic (de exemplu,

bacitracina sau gentamicina 0,3% unguent la 8 ore) si
ocazional un medicament cicloplegic cu actiune scurta (de
exemplu, ciclopentolat 1% picatura la 4 ore). Durerea severa
poate necesita
analgezice sistemice. Suprafata corneei se regenereaza spontan in
24 pana la 48 de ore. Ochiul trebuie sa fie
verificat din nou in 24 de ore. Ochelarii de culoare inchisa sau
castile de sudor care blocheaza lumina UV sunt preventive.

Transplant de cornee

(Grafa de cornee; Keratoplastie penetranta)

Indicatii: Transplanturile de cornee se fac din mai multe motive:

Pentru a reconstrui corneea (de exemplu, inlocuirea unei cornee

perforate)

Page 2770
 result.txt
Pentru a ameliora durerea intratabila (de exemplu, senzatie
severa de corp strain din cauza bulelor rupte recurente in
buloase

keratopatie)

Pentru a trata o tulburare care nu raspunde la managementul

medical (de exemplu, ulcer corneean fungic sever, necontrolat)

Pentru a imbunatati calitatile optice ale corneei si astfel

imbunatatirea vederii (de exemplu, inlocuirea unei cornee care
este
cicatrice dupa un ulcer corneean, este tulbure din cauza
edemului, asa cum apare in distrofia Fuchs sau dupa
operatia de cataracta, este opac din cauza depozitelor de
proteine stromale corneene anormale netransparente
asa cum se intampla in distrofia stromala a corneei ereditare sau
are astigmatism neregulat, asa cum se intampla cu
keratoconus)

Cele mai frecvente indicatii sunt urmatoarele:

Keratopatie buloasa (pseudofahica sau afhica, distrofie

endoteliala Fuchs)

Keratoconus

Repeta grefa

Distrofii stromale corneene

Keratita sau postkeratita (cauzata de infectie sau perforatie

virala, bacteriana, fungica sau Acanthamoeba)

Procedura: Potrivirea tesuturilor nu se face in mod obisnuit.

Tesutul donator cadaveric nu poate fi folosit de la nimeni
suspectat de a avea o boala transmisibila.

Page 2771
 result.txt

Transplantul de cornee se poate face folosind anestezie generala

sau anestezie locala plus sedare IV.

Antibioticele topice sunt utilizate timp de cateva saptamani

postoperator, iar corticosteroizii topici pentru cateva
luni. Pentru a proteja ochiul de traumatisme accidentale dupa
transplant, pacientul poarta scuturi,
ochelari, sau ochelari de soare. Daca transplantul implica
intreaga grosime a corneei (ca in cazul penetrarii

700

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 64. Tulburari corneene

keratoplastie sau PKP), atingerea potentialului vizual complet

poate dura pana la 18 luni din cauza schimbarii
refractie cu vindecarea plagii si dupa indepartarea suturii. Daca
numai endoteliul este inlocuit (ca in
keratoplastia endoteliala stripping Descemet), atingerea
potentialului vizual maxim are loc de obicei la 6
luna La multi pacienti, o vedere mai devreme si mai buna este
obtinuta prin purtarea unei lentile de contact rigide peste
cornee.
transplant.

Complicatii: Complicatiile includ urmatoarele:

Respingerea grefei

Infectie (intraoculara si corneana)

Scurgerea plagii

Glaucom

Page 2772
 result.txt

Esecul grefei

Eroare mare de refractie (in special astigmatism, miopie sau

ambele)

Recurenta bolii (cu herpes simplex sau distrofie stromala

corneana ereditara)

Ratele de respingere a grefei sunt de obicei < 10%, dar pot fi de

pana la 68% la pacientii cu risc mai mare. Simptome de respingere
includ scaderea vederii, fotosensibilitatea, durerea oculara si
roseata oculara. Respingerea grefei este tratata cu
corticosteroizi topici (de exemplu, prednisolon 1% pe ora),
uneori cu o injectie perioculara suplimentara
(de exemplu, triamcinolon acetonid 40 mg). Daca respingerea
grefei este severa sau daca functia grefei este marginala,
suplimentar
corticosteroizii sunt administrati pe cale orala (de exemplu,
prednison 1 mg/kg o data/zi) si ocazional IV (de exemplu,
metilprednisolon 3 pana la 5 mg/kg o data). De obicei, episodul
de respingere se inverseaza si functia de grefa
revine complet. Grefa poate esua daca episodul de respingere este
neobisnuit de sever sau de lunga durata sau daca este multiplu
apar episoade de respingere a grefei. Regrefa este posibila, dar
prognosticul pe termen lung este mai rau decat pentru
grefa originala.

Prognoza

distrofii

Sansa de succes a transplantului pe termen lung este

> 90% pentru keratoconus, cicatrici corneene, keratopatie

buloasa precoce sau stromala corneeana ereditara

Page 2773
 result.txt
80 pana la 90% pentru keratopatie buloasa mai avansata sau
cheratita virala inactiva

50% pentru infectia activa a corneei

0 pana la 50% pentru leziuni chimice sau radiatii

Rata in general mare de succes a transplantului de cornee este

atribuita multor factori, inclusiv
avascularitatea corneei si faptul ca camera anterioara are drenaj
venos dar nu limfatic
drenaj. Aceste conditii promoveaza toleranta la zonele scazute (o
toleranta imunologica care rezulta din
expunerea constanta la doze mici de antigen) si un proces numit
asociat cu camera anterioara
deviatie imuna, in care exista suprimarea activa a limfocitelor
intraoculare si de tip intarziat
hipersensibilitate la antigenele intraoculare transplantate. Un
alt factor important este eficacitatea
corticosteroizi utilizati local, local si sistemic pentru a trata
respingerea grefei.

Transplantul de celule stem limbale corneene

Transplantul de celule stem limbale corneene inlocuieste

chirurgical celulele stem critice la nivelul limbului (zona
unde conjunctiva se intalneste cu corneea). Celulele stem gazda
locuiesc in mod normal in aceasta zona. Transplantul este
se face atunci cand celulele stem gazda au fost prea grav
afectate pentru a se recupera de la boala sau ranire.
701

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 64. Tulburari corneene

Conditii precum arsuri chimice severe, sindrom Stevens-Johnson si

lentile de contact severe

Page 2774
 result.txt
imbracamintea excesiva poate provoca defecte persistente ale
epiteliului corneei care nu se vindeca. Aceste defecte rezulta
din defectiunea
celule stem epiteliale corneene pentru a produce suficiente
celule epiteliale pentru a repopula corneea. Daca nu este
tratata,
defectele epiteliale corneene persistente care nu se vindeca sunt
vulnerabile la infectii, care pot duce la cicatrici,
perforatie sau ambele. In aceste conditii, un transplant de
cornee, care inlocuieste doar cel central
corneea si nu limbul, este insuficienta; celulele stem sunt
necesare pentru a produce noi celule care repopuleaza
corneea, restabilind capacitatea de regenerare a suprafetei
oculare.

Celulele stem limbale corneene pot fi transplantate de la ochiul

sanatos al pacientului sau de la un donator cadaveric
ochiul. Celulele stem epiteliale corneene deteriorate ale
pacientului sunt indepartate printr-o disectie cu grosime
partiala a
limbul (adica tot epiteliul si stroma superficiala a limbului).
Tesut limbal donator, care este
preparat printr-o disectie similara, se sutureaza in patul
pregatit.

702

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 65. Glaucom

Capitolul 65. Glaucom

Introducere

Glaucoamele sunt un grup de afectiuni oculare caracterizate prin

afectarea progresiva a nervului optic cel putin partial

Page 2775
 result.txt
datorita presiunii intraoculare crescute (PIO). Glaucomul este a
3-a cea mai frecventa cauza de orbire
la nivel mondial si a doua cea mai frecventa cauza de orbire in
SUA, unde este cauza principala de
orbire pentru negrii si hispanici. Aproximativ 3 milioane de
americani si 14 milioane de oameni din intreaga lume au
glaucom, dar numai jumatate sunt constienti de asta. Glaucomul
poate aparea la orice varsta, dar este de 6 ori mai frecvent
in randul persoanelor > 60 de ani.

Glaucoamele sunt clasificate ca unghi deschis sau unghi inchis

(unghi inchis) - vezi
Tabelele 65-1,
65-2 si
65-3. Unghiul se refera la unghiul format de jonctiunea irisului
si corneei la periferia
camera anterioara (vezi
Fig. 65-1). Unghiul este locul in care > 98% din umoarea apoasa
iese din ochi, fie prin trabecular
Solutii: multe solutii sunt utilizate in mod obisnuit. Se pot
adauga electroliti pentru a satisface nevoile pacientului.

Solutiile variaza in functie de alte tulburari prezente si de

varsta pacientului, dupa cum urmeaza:

Pentru insuficienta renala care nu este tratata cu dializa sau

pentru insuficienta hepatica: continut redus de proteine si un

procent ridicat de aminoacizi esentiali

Pentru insuficienta cardiaca sau renala: aport limitat de volum

(lichid).

Pentru insuficienta respiratorie: o emulsie de lipide care

furnizeaza majoritatea caloriilor neproteice pentru a minimiza CO
2

Page 2776
 result.txt
productie prin metabolismul carbohidratilor

Pentru nou-nascuti: concentratii mai mici de dextroza (17 pana

la 18%)

Inceperea administrarii TPN: Deoarece cateterul venos central

trebuie sa ramana pe loc pentru a
timp indelungat, trebuie utilizata tehnica sterila stricta in
timpul introducerii si intretinerii. Linia TPN ar trebui
nu poate fi folosit in niciun alt scop. Tuburile externe trebuie
schimbate la fiecare 24 de ore cu primul sac de
zi. Nu s-a demonstrat ca filtrele in linie reduc complicatiile.
Pansamentele trebuie pastrate sterile si
retea si canalul Schlemm (calea principala, in special la
varstnici) sau fata corpului ciliar si
vasculatura coroidiana. Aceste cai de scurgere nu sunt doar un
filtru mecanic si un dren, ci in schimb
implica procese fiziologice active.

Glaucoamele sunt in continuare subdivizate in primare (cauza

rezistentei la scurgere sau a inchiderii unghiului este
necunoscuta)
si secundare (rezistenta la iesire rezulta dintr-o alta
tulburare), reprezentand > 20 de tipuri de adulti.

Fiziopatologia

Axonii celulelor ganglionare retiniene calatoresc prin nervul

optic transportand imagini de la ochi la creier.
Deteriorarea acestor axoni cauzeaza moartea celulelor ganglionare
cu atrofie a nervului optic rezultat si vedere neregulata
pierderi. PIO crescuta (la ochii neafectati, intervalul mediu
este de 11 pana la 21 mm Hg) joaca un rol in axonul.
leziuni, fie prin compresia directa a nervilor, fie prin
diminuarea fluxului sanguin. Totusi, relatia
intre presiune si afectarea nervilor este variabila. La
persoanele cu PIO > 21 mm Hg (adica, ocular

Page 2777
 result.txt
hipertensiune arteriala), doar aproximativ 1 pana la 2%/an
(aproximativ 10% peste 5 ani) dezvolta glaucom. In plus, cam unul
o treime dintre pacientii cu glaucom nu au PIO > 21 mm Hg
(cunoscut sub denumirea de glaucom de tensiune joasa sau normal-
glaucom tensional).

PIO este determinata de echilibrul dintre secretia apoasa si

drenajul. PIO crescuta este cauzata de inhibare
sau scurgere obstructionata, nu suprasecretie. In glaucomul cu
unghi deschis, IOP este crescuta deoarece fluxul este
inadecvat in ciuda unui unghi care pare neobstructionat. In
glaucomul cu unghi inchis, IOP este crescuta cand
o distorsiune fizica a irisului periferic blocheaza mecanic
fluxul de iesire.

Simptome si semne

Simptomele si semnele variaza in functie de tipul de glaucom, dar

caracteristica definitorie este afectarea nervului optic
asa cum este demonstrat de un disc optic anormal (vezi p. 601 si
Plansa 13) si anumite tipuri de deficite de camp vizual (vezi p.
601).

IOP poate fi crescuta sau in intervalul mediu. (Pentru tehnici de

masurare, vezi p.
540)

Diagnostic

Defecte caracteristice ale campului vizual

Excluderea altor cauze

IOP de obicei > 21 mm Hg (dar nu este necesar pentru diagnostic)

Glaucomul trebuie suspectat la un pacient cu oricare dintre

urmatoarele:

Page 2778
 result.txt
703

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 65. Glaucom

Defecte tipice ale campului vizual

Nervul optic anormal la oftalmoscopie

PIO crescuta

Astfel de pacienti (si cei cu orice factor de risc) ar trebui sa

fie indrumati la un oftalmolog pentru a
examinare cuprinzatoare care include o istorie amanuntita,
antecedente familiale, examinarea discurilor optice
(de preferinta folosind o tehnica de examinare binoculara),
examinarea formala a campului vizual, masurarea IOP,
si gonioscopie (vizualizarea unghiului camerei anterioare cu o
prisma speciala pentru lentile de contact in oglinda).
Glaucomul este diagnosticat atunci cand sunt prezente constatari
caracteristice de afectare a nervului optic si alte cauze
(de exemplu, scleroza multipla)

[Tabelul 65-1. Glaucom cu unghi deschis: clasificare pe baza

mecanismelor de obstructie a fluxului de iesire*]

au fost excluse. PIO crescuta face diagnosticul mai probabil, dar

nu este esential.

Screening: Screening-ul poate fi efectuat de catre medicii

primari prin verificarea campurilor vizuale cu frecventa-
tehnologia de dublare (FDT) perimetria si evaluarea
oftalmoscopica a nervului optic. perimetria FDT
implica utilizarea unui dispozitiv desktop care poate detecta
anomalii ale campului vizual care sugereaza glaucom
2 pana la 3 minute pe ochi. Desi IOP ar trebui masurata,
Page 2779
 result.txt
screening-ul bazat numai pe IOP are o sensibilitate scazuta,
specificitate scazuta si pozitiva scazuta

[Tabelul 65-2. Glaucom cu unghi inchis: clasificare pe baza

mecanismelor de obstructie a fluxului de iesire*]

valoare predictiva. Pacientii > 40 de ani si cei care au factori

de risc pentru unghi deschis sau unghi inchis
glaucomul ar trebui sa primeasca un examen oftalmologic
cuprinzator la fiecare 1 pana la 2 ani.

Tratament

Scaderea PIO prin utilizarea medicamentelor sau chirurgiei cu

laser sau inciziei

[Tabelul 65-3. Anomalii de dezvoltare ale unghiului camerei

anterioare care cauzeaza glaucom:
Clasificare pe baza mecanismelor de obstructie a fluxului de
iesire*]

Pacientii cu nervul optic caracteristic si modificarile

corespunzatoare ale campului vizual sunt tratati indiferent de
IOP. Scaderea IOP este singurul tratament dovedit clinic. Pentru
glaucoamele cronice ale adultilor si juvenili,
IOP tinta initiala este cu cel putin 20% sub valorile
pretratamentului.
Sunt disponibile trei metode: medicamente, chirurgie cu laser si
chirurgie inciziala. Tipul de glaucom
determina metoda adecvata. Medicamentele si majoritatea
operatiilor cu laser (trabeculoplastia) modifica existenta
sistem apos de secretie si drenaj. Majoritatea operatiilor de
incizie (de exemplu, proceduri de filtrare protejata
[trabeculectomie], dispozitive de implant de drenaj pentru
glaucom [shunturi tubulare]) creeaza un nou sistem de drenaj.

Scaderea profilactica a PIO la pacientii cu hipertensiune oculara

Page 2780
 result.txt
intarzie aparitia glaucomului. In orice caz,
deoarece rata de conversie de la hipertensiune oculara la glaucom
la persoanele netratate este scazuta
decizia de a trata profilactic trebuie individualizata in functie
de prezenta factorilor de risc,
magnitudinea cresterii PIO si factorii pacientului (de exemplu,
preferinta pentru medicamente fata de interventie chirurgicala,
medicamente adverse
efecte). In general, tratamentul este recomandat pacientilor cu
PIO > 30 mm Hg chiar daca campul vizual este
plin si discul nervului optic pare sanatos deoarece
probabilitatea de deteriorare este semnificativa la acea PIO
nivel.

[Smochin. 65-1. Productia si curgerea umorului apos.]

Glaucom primar cu unghi deschis

Glaucomul primar cu unghi deschis este un sindrom de afectare a

nervului optic asociat cu o deschidere

704

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 65. Glaucom

unghiul camerei anterioare si o presiune intraoculara (PIO)

crescuta sau uneori medie.
Simptomele apar tarziu si implica pierderea campului vizual.
Diagnosticul se face prin oftalmoscopie,
gonioscopie, examinarea campului vizual si masurarea IOP.
Tratamentul include medicamente topice
(de exemplu, analogi de prostaglandine, beta-blocante) si
necesita adesea interventii chirurgicale cu laser sau incizie
pentru a creste
drenaj apos.

Page 2781
 result.txt

Etiologie

Desi glaucomul cu unghi deschis poate avea numeroase cauze (vezi

Tabelul 65-1), 60 pana la 70% din cazuri au
nu exista o cauza identificabila si sunt denumite glaucom primar
cu unghi deschis. Ambii ochi sunt de obicei afectati, dar
de obicei nu la fel.

Factorii de risc includ varsta inaintata, istoric familial

pozitiv, rasa neagra, grosimea corneei centrale mai subtire,
hipertensiune arteriala sistemica, diabet si miopie. La negri,
glaucomul este mai sever si se dezvolta la un
varsta mai frageda, iar orbirea este de 6 pana la 8 ori mai
probabila.

Fiziopatologia

PIO poate fi crescuta sau in intervalul mediu.

Glaucom cu presiune crescuta: Doua treimi dintre pacientii cu

glaucom au PIO crescuta (> 21 mm Hg).
Drenajul umorii apoase este inadecvat, in timp ce productia de
catre corpul ciliar este normala. Identificabil
mecanismele (de exemplu, glaucoame secundare cu unghi deschis) nu
sunt prezente. Aceste mecanisme includ
anomalii de dezvoltare, cicatrici cauzate de traumatisme sau
infectii si obturarea canalelor prin detasare
pigmentul irisului (de exemplu, sindromul de dispersie a
pigmentului) sau depozite anormale de proteine (de exemplu,
pseudoexfoliere
sindrom).

Glaucom cu presiune normala sau joasa: La cel putin o treime

dintre pacientii cu glaucom, IOP se afla in
interval mediu, dar sunt prezente leziuni ale nervului optic si
pierderea campului vizual tipic glaucomului. Aceste

Page 2782
 result.txt
pacientii au o incidenta mai mare a bolilor vasospastice (de
exemplu, migrene, sindromul Raynaud) decat
populatia generala, sugerand ca o tulburare vasculara care
compromite fluxul sanguin catre nervul optic poate
joaca un rol.

Simptome si semne

Simptomele precoce sunt mai putin frecvente. De obicei, pacientul

devine constient de pierderea campului vizual numai atunci cand
este optic
atrofia nervului este marcata; deficitele tipic asimetrice
contribuie la intarzierea recunoasterii. In orice caz,
unii pacienti au plangeri, cum ar fi lipsa scarilor daca campul
vizual inferior a fost pierdut, observand
portiuni de cuvinte lipsesc atunci cand citesc sau au dificultati
la conducere.

Constatarile examinarii includ un unghi deschis neobstructionat

la gonioscopie si nervul optic caracteristic
aspectul si defecte ale campului vizual. IOP poate fi normala sau
ridicata, dar este aproape intotdeauna mai mare in ochi
cu mai multe leziuni ale nervului optic.

Aspectul nervului optic: capul nervului optic (adica discul) este

in mod normal un cerc usor alungit vertical
cu o depresiune situata central numita cupa. Marginea
neurosenzoriala este tesutul dintre margine
a cupei si a marginii discului si este compusa din axonii
celulelor ganglionare din retina.

Modificarile caracteristice ale nervului optic includ

Raport cupa:disc crescut

Subtierea marginii neurosenzoriale

Sambaturi sau crestaturi ale jantei

Page 2783
 result.txt

Hemoragia stratului de fibre nervoase care traverseaza marginea

discului (adica, hemoragia Drance sau aschie)

hemoragii)

705

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 65. Glaucom

Alungirea verticala a cupei

Angulari rapide in cursul vaselor de sange care ies

Subtierea marginii neurosenzoriale in timp poate fi diagnosticata

de glaucom, indiferent de IOP sau
camp vizual. Cu toate acestea, majoritatea diagnosticelor
initiale de glaucom implica o anumita modificare a campului
vizual.

Defecte ale campului vizual: modificarile campului vizual cauzate

de leziuni ale nervului optic includ

Defecte ale pasului nazal (care nu traverseaza meridianul

orizontal - o linie orizontala imaginara intre

partile superioare si inferioare ale campului vizual)

Scotoame arcuate (in forma de arc) care se extind nazal din

punctul orb

In schimb, deficitele cailor vizuale mai proximale (de exemplu,

de la nucleul geniculat lateral la
lobul occipital) implica cadranele sau emisferele campului
vizual; astfel, deficitele nu traverseaza verticala

Page 2784
 result.txt
meridian.

Defecte de pana temporala

Scotoame paracentrale

Diagnostic

Testarea campului vizual

Oftalmoscopie

Masurarea IOP

Excluderea altor neuropatii optice

Diagnosticul este sugerat de examinare, dar constatari similare

pot rezulta din alte neuropatii optice
(de exemplu, cauzata de ischemie, infectie cu citomegalovirus sau
deficienta de vitamina B12).

Inainte de a stabili un diagnostic de glaucom cu presiune

normala, ar putea fi necesari urmatorii factori
excluse: citiri inexacte IOP, fluctuatii mari diurne (care
provoaca citiri normale intermitente), optica
leziuni nervoase cauzate de glaucom rezolvat anterior (de
exemplu, o PIO crescuta anterior din cauza
utilizarea de corticosteroizi sau uveita), glaucom intermitent cu
unghi inchis si alte tipuri oculare sau neurologice
tulburari care provoaca defecte similare ale campului vizual.

Fotografia pe disc optic sau un desen detaliat pe disc optic sunt

utile pentru comparatii viitoare. Frecventa de
sunt de obicei schimbate la fiecare 48 de ore folosind tehnici
sterile stricte. Daca TPN este administrat in afara spitalului,
pacientii trebuie sa fie invatati sa recunoasca simptomele
infectiei si trebuie sa fie asistenta medicala calificata la

Page 2785
 result.txt
domiciliu
amenajat.

Solutia este pornita lent la 50% din cerintele calculate,

folosind 5% dextroza pentru a alcatui
echilibrul necesar de lichide. Energia si azotul trebuie
administrate simultan. Cantitatea de
administrarea obisnuita de insulina (adaugata direct la solutia
de TPN) depinde de nivelul glucozei plasmatice; daca
nivelul este normal si solutia finala contine 25% dextroza, doza
initiala obisnuita este de 5 pana la 10 unitati de
insulina obisnuita/L de lichid TPN.

Monitorizare: progresul trebuie urmarit pe o diagrama. O echipa

de nutritie interdisciplinara, daca este disponibila,
ar trebui sa monitorizeze pacientii. Greutatea, CBC, electrolitii
si BUN trebuie monitorizate des (de exemplu, zilnic pentru
pacientii internati). Glicemia plasmatica trebuie monitorizata la
fiecare 6 ore pana cand pacientii si nivelurile de glucoza devin
grajd. Admisia si iesirea de lichide trebuie monitorizate in mod
continuu. Cand pacientii devin stabili, sange
examinarile de urmarire variaza de la saptamani la ani, in
functie de fiabilitatea pacientului, severitatea
glaucom si raspunsul la tratament.

Tratament

Scaderea PIO de la 20 la 40%

Initial, medicamente (de exemplu, analogi de prostaglandine,

beta-blocante precum timololul)

Uneori interventii chirurgicale, cum ar fi trabeculoplastia cu

laser sau procedura de filtrare protejata

Vederea pierduta de glaucom nu poate fi recuperata. Scopul este

de a preveni continuarea nervului optic si a campului vizual

Page 2786
 result.txt
deteriorarea prin scaderea IOP. Nivelul tinta este cu 20 pana la
40% sub citirile de pretratare. In general, cel
mai mare este daunele cauzate de glaucom, cu atat IOP trebuie sa
fie mai mica pentru a preveni deteriorarea ulterioara. Daca
deteriorarea progreseaza, obiectivul IOP este mai scazut si se
initiaza terapia suplimentara.

706

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 65. Glaucom

Tratamentul initial este, de obicei, terapie medicamentoasa,

trecand la terapia cu laser si apoi la interventia chirurgicala
incizionala daca
IOP tinta nu este indeplinita. Chirurgia poate fi tratamentul
initial daca IOP este extrem de mare.
Terapie medicamentoasa: Sunt disponibile mai multe medicamente
(vezi
Tabelul 65-4). Sunt preferati agentii topici. Cei mai populari
sunt analogii de prostaglandine, urmati de -
blocante (in special timolol). Alte medicamente includ agonisti
adrenergici selectivi 2, agonisti colinergici,
si inhibitori ai anhidrazei carbonice. Inhibitorii anhidrazei
carbonice orale sunt eficienti, dar au efecte adverse
limiteaza utilizarea acestora.

Pacientii care iau medicamente topice pentru glaucom ar trebui sa

fie invatati inchiderea pasiva a capacului cu ocluzie punctuala
pentru a ajuta
reduce absorbtia sistemica si efectele adverse asociate, desi
eficacitatea acestora
manevrele sunt controversate. Pacientii care au dificultati in
instilarea picaturilor direct pe conjunctiva pot
plasati picatura pe nas chiar medial fata de cantul medial, apoi
rotiti usor capul spre ochi, astfel incat

Page 2787
 result.txt
ca lichidul curge in ochi.

In mod obisnuit, pentru a evalua eficacitatea, clinicienii incep

medicamentele doar intr-un singur ochi (proces cu un singur
ochi); odata imbunatatire
in ochiul tratat a fost confirmat la o vizita ulterioara (de
obicei 1 pana la 4 saptamani mai tarziu), ambii ochi sunt
tratate.

Chirurgie: Chirurgia pentru glaucomul primar cu unghi deschis si

cu presiune normala include trabeculoplastia cu laser,
o procedura de filtrare protejata si, eventual, sunturi tubulare
sau proceduri ciliodistructive.

Trabeculoplastia cu laser cu argon (ALT) poate fi tratamentul

initial pentru pacientii care nu raspund la sau
care nu poate tolera terapia medicamentoasa. Energia laser este
aplicata fie la 180, fie la 360 a trabecularului
retea pentru imbunatatirea drenajului umorii apoase. In decurs de
2 pana la 5 ani, aproximativ 50% dintre pacienti necesita
terapie medicamentoasa suplimentara sau interventie chirurgicala
din cauza controlului insuficient de PIO.

Trabeculoplastia selectiva cu laser (SLT) foloseste o dubla

frecventa pulsata neodim:itriu-aluminiu-
laser granat. SLT si ALT sunt la fel de eficiente initial, dar
SLT poate avea o eficienta mai mare in
tratamente ulterioare.

O procedura de filtrare protejata este cea mai frecvent utilizata

procedura de filtrare. Se face o gaura in
sclera limba (trabeculectomie), care este acoperita de un lambou
scleral cu grosime partiala care controleaza iesirea
apos de la ochi pana in spatiul subconjunctival, formand o bule
de filtrare. Efectele adverse ale glaucomului
operatiile de filtrare includ accelerarea cresterii cataractei,
presiunile prea scazute si tranzitorii

Page 2788
 result.txt
umflarea in perioada perioperatorie. Pacientii cu trabeculectomii
prezinta un risc crescut de aparitie a bacteriilor
endoftalmita si trebuie instruit sa raporteze orice simptome sau
semne de infectie cu blebita (blebita) sau
endoftalmita imediat.

Viscocanalostomia, canaloplastia si operatia Trabectome sunt

proceduri de filtrare mai noi care nu
implica crearea unei fistule intre camera anterioara si spatiul
subconjunctival. Viscocanalostomia si
canaloplastia presupune dilatarea canalului Schlemm. Operatia
Trabectome foloseste un dispozitiv proprietar pentru a elimina
o portiune din aspectul interior al unuia dintre drenurile
ochiului (retea trabeculara). Mai mult pe termen lung
studiile cu aceste proceduri sunt necesare si sunt in curs de
desfasurare. In prezent, aceste noi proceduri nu
par la fel de eficiente ca trabeculectomia, dar par sa ofere o
mai mare siguranta.
Glaucom cu unghi inchis

Glaucomul cu unghi inchis este glaucomul asociat cu o camera

anterioara obstructionata fizic
unghi, care poate fi cronic sau, rareori, acut. Simptomele
inchiderii unghiului acut sunt severe
durere si roseata oculara, scaderea vederii, halouri colorate in
jurul luminilor, dureri de cap, greata si
varsaturi. Presiunea intraoculara (PIO) este crescuta.
Tratamentul imediat al afectiunii acute
cu multiple medicamente topice si sistemice este necesara pentru
a preveni pierderea permanenta a vederii, urmata
prin tratamentul definitiv, iridotomie.

Glaucomul cu unghi inchis reprezinta aproximativ 10% din toate

glaucomurile din SUA.

707

Page 2789
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 65. Glaucom

Glaucomul cu unghi inchis este cauzat de factori care fie trag,

fie imping irisul in sus in unghi (adica, jonctiunea
irisului si corneei la periferia camerei anterioare), blocand
fizic drenajul apei.
si cresterea IOP (vezi Tabelul 65-2). PIO crescuta dauneaza
nervului optic.

Etiologie

Fiziopatologia
Inchiderea unghiului poate fi primara (cauza nu este cunoscuta)
sau secundara unei alte afectiuni (vezi Tabelul 65-2) si
poate fi acuta, subacuta (intermitenta) sau cronica.

[Tabelul 65-4. Medicamente folosite pentru a trata glaucomul]

Glaucom primar cu unghi inchis: unghiurile inguste nu sunt

prezente la tineri. Pe masura ce oamenii imbatranesc,
cristalinul ochiului continua sa creasca. La unii, dar nu la
toti, aceasta crestere impinge irisul inainte,
ingustarea unghiului. Factorii de risc pentru dezvoltarea
unghiurilor inguste includ etnia asiatica, hipermetropia, familia
istorie si varsta inaintata.

La persoanele cu unghiuri inguste, distanta dintre irisul pupilar

si cristalin este, de asemenea, foarte ingusta.
Cand irisul se dilata, fortele il trag centripet si posterior
provocand contactul iris-lentila, ceea ce impiedica
apos de la trecerea intre cristalin si iris in camera anterioara
(acest mecanism se numeste
bloc pupilar). Presiunea de la secretia continua de apa in camera
posterioara de catre
corpul ciliar impinge irisul periferic inainte (determinand un

Page 2790
 result.txt
iris inclinat inainte numit iris bombe), inchizand
unghiul. Aceasta inchidere blocheaza scurgerea apei, rezultand
rapid (in cateva ore) si sever (> 40 mm Hg)
cresterea IOP. Din cauza debutului rapid, aceasta afectiune se
numeste unghi acut primar de inchidere
glaucom si este o urgenta oftalmica care necesita tratament
imediat.

Glaucomul intermitent cu unghi inchis apare daca episodul de

blocaj pupilar se rezolva spontan dupa
cateva ore, de obicei dupa ce a dormit in decubit dorsal.

Glaucomul cronic cu unghi inchis apare daca unghiul se ingusteaza

lent, permitand cicatricile intre
iris periferic si retea trabeculara; Cresterea IOP este lenta.

Dilatarea pupilara (midriaza) poate impinge irisul in unghi si

poate precipita glaucomul acut cu unghi inchis
la orice persoana cu unghiuri inguste. Aceasta dezvoltare este
deosebit de ingrijoratoare atunci cand se aplica agenti topici
pentru a dilata ochiul pentru examinare (de exemplu,
ciclopentolat, fenilefrina) sau pentru tratament (de exemplu,
homatropina) sau
atunci cand se administreaza medicamente sistemice care au
potentialul de a dilata pupilele (de exemplu, scopolamina,
-adrenergice).
agonisti utilizati in mod obisnuit pentru tratarea incontinentei
urinare, medicamente cu efecte anticolinergice).

Glaucoame secundare cu unghi inchis: obstructia mecanica a

unghiului se datoreaza unei coexistente
conditie, cum ar fi retinopatia diabetica proliferativa (PDR),
ocluzia ischemica a venei centrale, uveita sau
cresterea descendenta a epiteliului. Contractia unei membrane
neovasculare (de exemplu, in PDR) sau cicatrice inflamatorie
asociat cu uveita poate trage irisul in unghi.

Page 2791
 result.txt
Simptome si semne

Glaucom acut cu unghi inchis: Pacientii au dureri oculare severe

si roseata, scaderea vederii,
halouri colorate in jurul luminilor, dureri de cap, greata si
varsaturi. Plangerile sistemice pot fi atat de severe
ca pacientii sunt diagnosticati gresit ca avand o problema
neurologica sau gastro-intestinala. Examinarea dezvaluie de
obicei
hiperemie conjunctivala, o cornee neclara, o pupila fixa mijlocie
dilatata si inflamatie a camerei anterioare.
Vederea este scazuta. IOP este de obicei de 40 pana la 80 mm Hg.
Nervul optic este greu de vizualizat din cauza
edem corneean si testarea campului vizual nu se face din cauza
disconfortului.
Glaucom cronic cu unghi inchis: acest tip de glaucom se manifesta
similar cu glaucomul cu unghi deschis
(vezi p. 600). Unii pacienti au roseata oculara, disconfort,
vedere incetosata sau dureri de cap care se diminueaza
cu somnul (poate din cauza miozei induse de somn si deplasarii
posterioare a cristalinului prin gravitatie).
La gonioscopie, unghiul este ingust si pot fi observate sinechii
anterioare periferice (PAS). IOP poate fi
normal, dar este de obicei mai mare in ochiul afectat.

708

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 65. Glaucom

Diagnostic

Acut: Masurarea PIO si constatarile clinice

Cronic: Gonioscopie care evidentiaza sinechii anterioare

periferice si nervul optic si vizual caracteristic

Page 2792
 result.txt

anomalii de camp

Diagnosticul glaucomului acut cu unghi inchis este clinic si prin

masurarea IOP. Gonioscopia poate fi
dificil de efectuat la ochiul implicat din cauza unei cornee
tulbure cu epiteliu corneean friabil.
Cu toate acestea, examinarea celuilalt ochi releva un unghi
ingust sau ocluzabil. Daca celalalt ochi are larg
unghi, ar trebui luat in considerare un alt diagnostic decat
glaucomul primar cu unghi inchis.

Diagnosticul glaucomului cronic cu unghi inchis se bazeaza pe

prezenta PAS la gonioscopie si
modificari caracteristice ale nervului optic si ale campului
vizual (vezi p. 601).

Tratament

iridotomie periferica cu laser

Acut: picaturi de timolol, pilocarpina si apraclonidina si un

medicament osmotic sistemic, urmate prompt de

Cronic: similar cu glaucomul primar cu unghi deschis, cu

exceptia faptului ca iridotomia periferica cu laser poate fi
efectuata daca

clinicianul simte ca procedura poate incetini inchiderea mecanica

a unghiului

Glaucom acut cu unghi inchis: Tratamentul trebuie initiat

imediat, deoarece vederea se poate pierde
rapid si permanent. Pacientul trebuie sa primeasca mai multe
medicamente deodata. Un regim sugerat este
timolol 0,5% o picatura la 30 min pentru 2 doze; pilocarpina 2
pana la 4% o picatura la 15 min in primele 1 pana la 2 ore;

Page 2793
 result.txt
apraclonidina 0,5 pana la 1% o picatura la 30 min pentru 2 doze;
acetazolamida 500 mg po, urmata initial de 250
mg q 6 h; si un agent osmotic, cum ar fi glicerol oral 1 ml/kg
diluat cu o cantitate egala de apa rece,
testele pot fi facute mult mai rar.

Trebuie efectuate teste ale functiei hepatice. Proteinele

plasmatice (de exemplu, albumina serica, eventual transtiretina
sau retinol-
proteina de legare), PT, osmolalitatea plasmatica si a urinei si
ar trebui masurate Ca, Mg si fosfat.
de doua ori/saptamana. Modificarile transtiretinei si proteinei
de legare a retinolului reflecta mai degraba starea clinica
generala decat
numai starea nutritionala. Daca este posibil, analizele de sange
nu trebuie facute in timpul perfuziei de glucoza. nutritiv
complet
evaluarea (inclusiv calculul IMC si masuratori antropometrice -
vezi pp. 11 si 58) ar trebui sa fie
repetat la intervale de 2 saptamani.

Complicatii: Aproximativ 5 pana la 10% dintre pacienti au

complicatii legate de accesul venos central.

[Tabelul 3-3. Cerinte zilnice de baza pentru adulti pentru

nutritia parenterala totala]

Sepsisul legat de cateter apare la aproximativ 50% dintre

pacienti. Anomalii de glucoza (hiperglicemie sau
hipoglicemie) sau disfunctie hepatica apare la > 90% dintre
pacienti.

Anomaliile glucozei sunt frecvente. Hiperglicemia poate fi

evitata prin monitorizarea glicemiei
manitol 1,0 pana la 1,5 mg/kg IV sau izosorbid 100 g po (220 mL
de solutie 45% [NOTA: Aceasta forma de
izosorbidul nu este izosorbid dinitrat.]). Raspunsul este evaluat
Page 2794
 result.txt
prin masurarea IOP. Mioticele sunt in general
nu este eficient cand IOP este > 40 sau 50 mm Hg din cauza unui
sfincter pupilar anoxic.

Tratamentul definitiv este cu iridotomie periferica cu laser

(LPI), care deschide o alta cale pentru trecerea lichidului.
din camera posterioara spre cea anterioara, rupand blocul
pupilar. Se face imediat ce este corneea
limpede si inflamatia a disparut. In unele cazuri, corneea se
elibereaza in cateva ore de la scaderea IOP;
in alte cazuri, poate dura 1 pana la 2 zile. Pentru ca sansa de a
avea un atac acut la celalalt ochi este
80%, LPI se face pe ambii ochi.

Riscul de complicatii cu LPI este extrem de scazut in comparatie

cu beneficiile sale. Stralucire, care poate fi
deranjant, poate aparea daca iridotomia nu este plasata suficient
de sus pentru ca pleoapa superioara sa o acopere.

Glaucom cronic cu unghi de inchidere: Pacienti cu unghi de

inchidere cronic, subacut sau intermitent
glaucomul ar trebui sa aiba si LPI. In plus, pacientii cu un
unghi ingust, chiar si in absenta
simptome, ar trebui sa fie supus prompt LPI pentru a preveni
glaucomul cu unghi inchis.

Tratamentele medicamentoase si chirurgicale sunt aceleasi ca si

in cazul glaucomului cu unghi deschis. Trabeculoplastia cu laser
este
relativ contraindicat daca unghiul este atat de ingust incat se
poate forma PAS suplimentar dupa procedura cu laser.

709

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 66. Cataracta

Page 2795
 result.txt

Capitolul 66. Cataracta

(Pentru cataracta de dezvoltare sau congenitala, vezi p. 2920.)

Cataracta este o opacitate congenitala sau degenerativa a

cristalinului. Simptomul principal este treptat,
vedere nedureroasa incetosata. Diagnosticul se face prin
oftalmoscopie si examinare cu lampa cu fanta. Tratament
este indepartarea chirurgicala si plasarea unei lentile
intraoculare.

Opacitatea lentilei se poate dezvolta in mai multe locatii:

Nucleul central al cristalinului (cataracta nucleara)

Sub capsula posterioara a cristalinului (cataracta subcapsulara

posterioara)

Etiologie

Cataracta apare odata cu inaintarea in varsta. Alti factori de

risc pot include urmatorii:
Trauma (uneori provoaca cataracta ani mai tarziu)

Fumatul

Consumul de alcool

Expunerea la raze X

Caldura de la expunerea la infrarosu

Boala sistemica (de exemplu, diabet)

Medicamente sistemice (de exemplu, corticosteroizi)

Page 2796
 result.txt
Uveita

Subnutritie

Ochi intunecati

Posibil expunere cronica la ultraviolete

Simptome si semne

Multi oameni nu au alte factori de risc decat varsta. Unele

cataracte sunt congenitale, asociate cu
numeroase sindroame si boli.

Cataracta se dezvolta in general lent de-a lungul anilor.

Simptomele precoce pot fi pierderea contrastului, stralucirea
(halouri si
exploziile de stele in jurul luminilor), au nevoie de mai multa
lumina pentru a vedea bine si probleme de a distinge albastrul
inchis de
negru. In cele din urma apare incetosarea nedureroasa. Gradul de
estompare depinde de locatia si amploarea
opacitatea. Vederea dubla apare rar.

Cu cataracta nucleara (vezi

Plansa 4), vederea la distanta se inrautateste. Vederea de
aproape se poate imbunatati in stadiile incipiente din cauza
modificarilor
indicele de refractie al lentilei; pacientii prezbiopi pot fi
temporar capabili sa citeasca fara ochelari (al doilea
vedere).

O cataracta subcapsulara posterioara afecteaza in mod

disproportionat vederea, deoarece opacitatea este situata la
nivelul
punctul de trecere al razelor de lumina care intra. Astfel de
cataracta reduc mai mult acuitatea vizuala atunci cand pupila se

Page 2797
 result.txt
constrange
(de exemplu, in lumina puternica, in timpul citirii). Ele sunt,
de asemenea, tipul cel mai probabil sa provoace pierderea
contrastului, precum si

710

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 66. Cataracta

stralucire, in special de la lumini puternice sau de la farurile

masinii in timp ce conduceti noaptea.

Rareori, cataracta se umfla, ocluzand reteaua de drenaj

trabecular si provocand inchidere secundara.
glaucom unghiular si durere.

Diagnostic

Oftalmoscopie urmata de examinare cu lampa cu fanta

Diagnosticul se face cel mai bine cu pupila dilatata. Cataractele

bine dezvoltate apar ca gri, albe sau galbene.
opacitati maro ale cristalinului. Examinarea reflexului rosu prin
pupila dilatata cu
oftalmoscopul tinut la aproximativ 30 cm distanta dezvaluie de
obicei opacitati subtile. Cataractele mici ies in evidenta ca
defecte intunecate in reflexul rosu. O cataracta mare poate anula
reflexul rosu. Examinarea cu lampa cu fanta ofera
mai multe detalii despre caracterul, locatia si amploarea
opacitatii.

Tratament

Indepartarea chirurgicala a cataractei

Page 2798
 result.txt
Amplasarea unei lentile intraoculare

Refractiile frecvente si modificarile corective ale prescriptiei

lentilelor pot ajuta la mentinerea vederii utile in timpul
dezvoltarea cataractei. Ocazional, dilatarea pupilara pe termen
lung (cu fenilefrina 2,5% la 4 pana la 8 ore) este
util pentru cataractele mici situate central. Iluminarea
indirecta in timpul citirii minimizeaza constrictia pupilara
si poate optimiza vederea pentru sarcini apropiate. Lentilele
polarizate reduc stralucirea.

Indicatiile uzuale pentru interventii chirurgicale includ

urmatoarele:

Vederea cea mai buna obtinuta cu ochelari este mai proasta de

20/40 (< 6/12), sau vederea este semnificativ scazuta sub
conditii de stralucire (de exemplu, iluminare oblica in timp ce
incercati sa cititi o diagrama) la un pacient cu halouri
deranjante sau
izbucniri de stele.

Pacientii simt ca vederea limiteaza (de exemplu, prin prevenirea

activitatilor din viata de zi cu zi, cum ar fi conducerea,
citirea,

hobby-uri si activitati profesionale).

Vederea ar putea fi imbunatatita semnificativ daca cataracta

este indepartata (adica, o parte semnificativa a
pierderea vederii trebuie sa fie cauzata de cataracta).

Indicatiile mult mai putin frecvente includ cataracta care

provoaca glaucom sau care ascunde fundul de ochi la pacienti
care au nevoie de examinari periodice ale fundului de ochi pentru
managementul unor boli precum retinopatia diabetica si
glaucom. Nu exista niciun avantaj in indepartarea precoce a
cataractei.

Page 2799
 result.txt

Extractia cataractei se face de obicei folosind un anestezic

local sau local si sedare IV. Sunt 3
tehnici de extractie. In extractia cataractei intracapsulare,
cataracta si capsula cristalinului sunt indepartate
intr-o piesa; aceasta tehnica este rar folosita. In extractia
cataractei extracapsulare, centralul dur
nucleul este indepartat dintr-o singura bucata si apoi cortexul
moale este indepartat in mai multe bucati mici. In
facoemulsificare, nucleul central dur este dizolvat prin
ultrasunete si apoi cortexul moale este
indepartat in mai multe bucati mici. Facoemulsificarea necesita
cea mai mica incizie, permitand astfel
vindecare cea mai rapida si este de obicei procedura preferata.
In extractia extracapsulara si
facoemulsificare, capsula cristalinului nu este indepartata.

O lentila din plastic sau silicon este aproape intotdeauna

implantata intraocular pentru a inlocui puterea de focalizare
optica
pierdut prin indepartarea cristalinului. Implantul de cristalin
este de obicei plasat pe sau in interiorul capsulei cristalinului
(lentila cu camera posterioara). Lentila poate fi plasata si in
fata irisului (lentila camerei anterioare) sau
atasat la iris si in interiorul pupilei (lentila plana a
irisului). Lentilele cu avion Iris sunt rar folosite in SUA
deoarece multe modele au condus la o frecventa mare a
complicatiilor postoperatorii. intraocular multifocal
lentilele sunt mai noi si au zone de focalizare diferite care pot
reduce dependenta de ochelari dupa
interventie chirurgicala. Pacientii experimenteaza ocazional
stralucire sau halouri cu aceste lentile, in special in conditii
de lumina slaba

711

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 2800
 result.txt

Capitolul 66. Cataracta

conditii.

In cele mai multe cazuri, o schema redusa de antibiotice topice

(de exemplu, moxifloxacina 0,5% 1 picatura o data pe zi) si
corticosteroizii (de exemplu, acetat de prednisolon 1% 1 picatura
o data pe zi) sunt utilizati pana la 4 saptamani dupa operatie.
Pacientii des
purtati o protectie pentru ochi in timp ce dormiti si trebuie sa
evitati manevra Valsalva, ridicarea grele,
indoirea inainte si frecarea ochilor timp de cateva saptamani.

Complicatiile majore ale operatiei de cataracta sunt rare.

Complicatiile includ urmatoarele:

Intraoperator: Sangerare sub retina, determinand extrudarea

continutului intraocular prin

incizie (hemoragie coroidiana), prolapsul vitrosului din incizie

(pierderea vitrosului), fragmente de
cataracta care se luxeaza in vitros, arsura prin incizie si
detasarea endoteliului corneean si a acestuia
membrana bazala (membrana lui Descemet)

In prima saptamana: endoftalmita (infectie la nivelul ochiului)

si glaucom

In prima luna: edem macular cistoid

Luni mai tarziu: keratopatie buloasa (adica umflarea corneei din

cauza deteriorarii celulelor pompei corneene

in timpul operatiei de cataracta), dezlipirea retinei si

opacificarea capsulara posterioara (frecventa, dar
tratabil cu laser)

Page 2801
 result.txt

Dupa operatie, vederea revine la 20/40 (6/12) sau mai bine in 95%
dintre ochi daca nu exista tulburari preexistente.
precum ambliopia, retinopatia, degenerescenta maculara si
glaucomul. Daca o lentila intraoculara nu este
implantate, sunt necesare lentile de contact sau ochelari grosi
pentru a corecta hipermetropia rezultata.

Prevenirea

Multi oftalmologi recomanda ca preventiv ochelari de vedere sau

ochelari de soare acoperiti cu ultraviolete
masura. Reducerea factorilor de risc precum alcoolul, tutunul si
corticosteroizii si controlul sangelui
glucoza in diabet intarzie debutul. O dieta bogata in vitamina C,
vitamina A si carotenoide (continute in
legume precum spanacul si kale) pot proteja impotriva cataractei.

712

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 67. Uveita

Capitolul 67. Uveita

Introducere

Uveita este o inflamatie a tractului uveal - irisul, corpul

ciliar si coroida. Cele mai multe cazuri sunt
cauzele idiopatice, dar identificabile includ diverse infectii si
boli sistemice, multe dintre ele
care sunt autoimune. Simptomele includ scaderea vederii, dureri
oculare, roseata,
fotofobie si plutitori. Desi inflamatia intraoculara este
identificata clinic, identificand
cauza inflamatiei necesita de obicei testare. Tratamentul depinde

Page 2802
 result.txt
de cauza dar
de obicei, include corticosteroizi topici, injectati local sau
sistemici cu un cicloplegic local.
medicament midriatic. Medicamentele imunosupresoare
necorticosteroizi pot fi utilizate in cazuri severe si
cazuri refractare. Cauzele infectioase necesita terapie
antimicrobiana.

Inflamatia uveei (uveita) poate aparea cu sau fara vitreita,

retinita, papilita sau nevrita optica.
Uveita este clasificata anatomic ca uveita sau panuveita
anterioara, intermediara sau posterioara.

Uveita anterioara este localizata in primul rand pe segmentul

anterior al ochiului si include irita (inflamatie
numai in camera anterioara) si iridociclita (inflamatie in camera
anterioara si anterioara
vitros).

Uveita intermediara (uveita periferica sau ciclita cronica) apare

in vitros.

Uveita posterioara se refera la orice forma de retinita,

coroidita sau inflamatie a discului optic.

Panuveita (numita si uveita difuza) implica inflamatie atat in

camera anterioara, cat si in cea posterioara.
adesea, ajustand doza de insulina in solutia de TPN si
administrand insulina subcutanata dupa cum este necesar.
Hipoglicemia poate fi precipitata prin oprirea brusca a
infuziilor constante de dextroza concentrata.
Tratamentul depinde de gradul de hipoglicemie. Hipoglicemia pe
termen scurt poate fi inversata cu 50%
dextroza IV; hipoglicemia mai prelungita poate necesita perfuzie
cu 5 sau 10% dextroza cu 24 de ore inainte

73

Page 2803
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 3. Suport nutritional

reluarea TPN prin cateterul venos central.

Complicatiile hepatice includ disfunctia hepatica, hepatomegalia

dureroasa si hiperamoniemia. Ei pot
se dezvolta la orice varsta, dar sunt cele mai frecvente la
sugari, in special la cei prematuri (al caror ficat este
imatur).

Disfunctia hepatica poate fi tranzitorie, evidentiata prin

cresterea transaminazelor, bilirubinei si alcaline

fosfataza; apare de obicei atunci cand este pornit TPN. Pot

rezulta cresteri intarziate sau persistente
din excesul de aminoacizi. Patogenia este necunoscuta, dar
colestaza si inflamatia pot contribui.
Majoritatea cazurilor sunt idiopatice si se presupune ca sunt de
origine autoimuna. Cauzele identificabile includ

Etiologie

Trauma

Infectii oculare si sistemice

Tulburari autoimune sistemice

Cea mai frecventa cauza a uveitei anterioare este traumatismul

(iridociclita traumatica). Alte cauze sunt
spondiloartropatii (20 pana la 25%), artrita idiopatica juvenila
si herpesvirus (herpes simplex si
infectie varicelo-zosteriana. Jumatate din toate cazurile de
uveita anterioara sunt idiopatice.

Page 2804
 result.txt

Majoritatea uveitelor intermediare sunt idiopatice. Cauzele

identificabile mai putin frecvente includ scleroza multipla,
sarcoidoza, TBC, sifilis si, in regiunile endemice, boala Lyme.

Majoritatea uveitelor posterioare (retinite) sunt idiopatice. Cea

mai frecvent recunoscuta cauza a uveitei posterioare in
pacientii imunocompetenti este toxoplasmoza; cea mai frecvent
recunoscuta cauza la pacientii cu
HIV/SIDA este citomegalovirusul (CMV).

Cea mai frecvent identificata cauza a panuveitei este sarcoidoza,

dar majoritatea cazurilor raman idiopatice
in ciuda testarii adecvate.

Rareori, medicamentele sistemice provoaca uveita (de obicei

anterioara). Exemple sunt sulfonamidele, pamidronatul (an
inhibitor al resorbtiei osoase), rifabutina si cidofovir.

Bolile sistemice care cauzeaza uveita si tratamentul lor sunt

discutate in alta parte in MANUAL.

Simptome si semne

Simptomele si semnele pot fi subtile si variaza in functie de

locul si severitatea inflamatiei.

713

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 67. Uveita

Uveita anterioara tinde sa fie cea mai simptomatica,

manifestandu-se de obicei cu durere (durere oculara), roseata,
fotofobie si, intr-o masura variabila, scaderea vederii. Semnele
includ hiperemia conjunctivei

Page 2805
 result.txt
adiacent corneei (flux ciliar sau injectare limbala).
Descoperirile lampii cu fanta includ celule si flare (o ceata)
in camera anterioara (umoarea apoasa), precipitate cheratice
(globuli de leucocite pe suprafata interna a corneei),
si sinechiile posterioare. Cu uveita anterioara severa, globulele
leucocite se pot stratifica in camera anterioara
(hipopyon).

Uveita intermediara este in mod obisnuit nedureroasa si se

manifesta cu plutitoare si scaderea vederii. Primar
semnul sunt celulele din umoarea vitroasa. Agregatele si
condensarile de celule inflamatorii apar adesea peste
pars plana (langa jonctiunea irisului si sclera), formand bulgari
de zapada. Vederea poate fi scazuta
din cauza flotatorilor sau a edemului macular cistoid, care
rezulta din scurgerea de lichid din vasele de sange din
macula. Celulele vitroase confluente si condensate si bulgari de
zapada peste pars plana pot provoca un clasic
aspect de banc de zapada, care poate fi asociat cu
neovascularizarea periferiei retinei.

Uveita posterioara poate da nastere la diferite simptome, dar cel

mai frecvent provoaca flotanti si scaderea
vedere la fel ca in uveita intermediara. Semnele includ celule
din umoarea vitroasa; alb sau galben-alb
leziuni la nivelul retinei (retinita), coroida subiacenta
(coroidita) sau ambele; dezlipiri exudative de retina;
vasculita retiniana; si edem de disc optic.

Panuveita poate provoca orice combinatie a simptomelor si

semnelor mentionate anterior.

Consecinte: Consecintele uveitei includ pierderea profunda si

ireversibila a vederii, mai ales cand
uveita este nerecunoscuta, tratata inadecvat sau ambele. Cele mai
frecvente complicatii includ cataracta;
glaucom; dezlipire de retina; neovascularizarea retinei, nervului

Page 2806
 result.txt
optic sau irisului; si macular cistoid
edem (cea mai frecventa cauza a scaderii vederii la pacientii cu
uveita).

Diagnostic

Examinare cu lampa cu fanta

Oftalmoscopie dupa dilatarea pupilei

Uveita trebuie suspectata la orice pacient care are dureri

oculare, roseata, fotofobie, flotatori sau
scaderea vederii. Pacientii cu uveita anterioara au o durere
oculara in ochiul afectat daca intra lumina
ochiul neafectat (fotofobie adevarata), care este mai putin
frecventa in conjunctivita. Diagnosticul uveitei anterioare
este prin recunoasterea celulelor si eruptie in camera
anterioara. Celulele si flare sunt vazute cu o lampa cu fanta si
sunt
cel mai evident atunci cand se foloseste o lumina ingusta, intens
stralucitoare, concentrata pe camera anterioara intr-o camera
intunecata.
Descoperirile de uveita intermediara si posterioara se observa
cel mai usor dupa dilatarea pupilei (vezi p. 538).
Oftalmoscopia indirecta (de obicei efectuata de un oftalmolog)
este mai sensibila decat cea directa
oftalmoscopie. (NOTA: Daca se suspecteaza uveita, pacientii
trebuie indrumati imediat pentru completare
evaluare oftalmologica.)

Multe afectiuni care provoaca inflamatie intraoculara pot imita

uveita si ar trebui luate in considerare in
cadre clinice adecvate. Astfel de afectiuni includ cancere
intraoculare la cei foarte tineri (de obicei
retinoblastom si leucemie) si la varstnici (limfom intraocular).
Mai rar, retinita
pigmentosa (vezi p. 618) se poate manifesta prin inflamatie

Page 2807
 result.txt
usoara, care poate fi confundata cu uveita.

Tratament

Corticosteroizi (de obicei topici)

Medicamente cicloplegico-midriatice

Tratamentul inflamatiei active implica de obicei corticosteroizi

administrati local sau periocular sau
injectie intraoculara impreuna cu un medicament
cicloplegic-midriatic (de exemplu, homatropina 2% sau 5% picaturi
bid la qid
in functie de gravitate). Medicamentele antimicrobiene sunt
utilizate pentru a trata uveita infectioasa. Deosebit de severa
sau
cazurile cronice pot necesita corticosteroizi sistemici,
imunosupresori sistemici necorticoizi

714

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 67. Uveita

medicamente, fototerapie cu laser, crioterapia aplicata
transscleral la periferia retinei sau indepartarea chirurgicala
a vitrosului (vitrectomie).

Uveita cauzata de boala tesutului conjunctiv

O serie de boli ale tesutului conjunctiv provoaca inflamatia

tractului uveal.

Spondiloartropatii: Spondiloartropatiile seronegative (vezi p.

341) sunt o cauza frecventa de
uveita anterioara. RA, in schimb, nu este asociata cu uveita.
Inflamatia oculara este cea mai frecventa cu

Page 2808
 result.txt
spondilita anchilozanta, dar apare si cu artrita reactiva, boala
inflamatorie intestinala (colita ulceroasa
si boala Crohn) si artrita psoriazica. Uveita este clasic
unilaterala, dar recidivele sunt frecvente
iar inflamatia activa poate alterna intre ochi. Barbatii sunt
afectati mai frecvent decat femeile.
Majoritatea pacientilor, indiferent de sex, sunt pozitivi pentru
HLA-B27.

Tratamentul necesita un corticosteroid topic si un medicament

cicloplegic-midriatic. Ocazional, periocular
corticosteroizii sunt necesari.

Artrita idiopatica juvenila (JIA, cunoscuta si sub numele de RA

juvenila): JIA cauzeaza in mod caracteristic cronic
iridociclita bilaterala la copii, in special cei cu varietate
pauciarticulara (vezi p. 339). Spre deosebire de majoritatea
forme de uveita anterioara, cu toate acestea, AJI tinde sa nu
provoace durere, fotofobie si injectie conjunctivala, dar
doar estompare si meioza si, prin urmare, este adesea denumita
irita alba. Uveita asociata JIA este mai mult
comune la fete.

Crizele recurente de inflamatie sunt cel mai bine tratate cu un

corticosteroid topic si un cicloplegic-midriatic.
medicament. Controlul pe termen lung necesita adesea utilizarea
unui medicament imunosupresor necorticosteroid (de exemplu,
metotrexat, micofenolat de mofetil).

Sarcoidoza: Sarcoidoza (vezi si p. 1965) reprezinta 10 pana la

20% din cazurile de uveita si aproximativ 25%
dintre pacientii cu sarcoidoza dezvolta uveita. Uveita sarcoida
este mai frecventa la negrii si la
batrani.

Practic pot aparea orice simptome si semne de panuveita

anterioara, intermediara, posterioara sau. Sugestiv
Page 2809
 result.txt
descoperirile includ granuloame conjunctivale, precipitate mari
keratice pe endoteliul corneei (asa-numitele
precipitate de grasime granulomatoasa sau de oaie), granuloame de
iris si vasculita retiniana. Biopsie de sugestiv
leziunile, care ofera cel mai sigur diagnostic, se face de obicei
pe conjunctiva; se face rar pe
tesuturile intraoculare din cauza riscului asociat procedurii.

Tratamentul implica de obicei corticosteroizi topici,

perioculari, intraoculari sau sistemici sau o combinatie,
impreuna cu un medicament topic cicloplegico-midriatic. Pacientii
cu inflamatie moderata pana la severa pot necesita
un medicament imunosupresor necorticosteroid (de exemplu,
metotrexat, micofenolat de mofetil, azatioprina).

Sindromul Behcet: aceasta afectiune este rara in America de Nord,

dar este o cauza destul de comuna a uveitei in
Orientul Mijlociu si Orientul Indepartat (vezi si p. 315).

Constatarile tipice includ uveita anterioara severa cu hipopion,

vasculita retiniana si disc optic
inflamatie. Evolutia clinica este de obicei severa, cu recidive
multiple.

Diagnosticul necesita prezenta manifestarilor sistemice asociate,

cum ar fi aftoasa bucala sau genitala
ulcere; dermatita, inclusiv eritem nodos; tromboflebita; sau
epididimita. Aftele orale pot fi
biopsiat pentru a arata o vasculita ocluziva. Nu exista teste de
laborator pentru sindromul Behcet.

Tratamentul cu corticosteroizi locali si sistemici si un

medicament cicloplegic-midriatic poate ameliora
exacerbari, dar majoritatea pacientilor necesita in cele din urma
corticosteroizi sistemici si un noncorticosteroid
medicament imunosupresor (de exemplu, ciclosporina, clorambucil)
pentru a controla inflamatia si a evita

Page 2810
 result.txt
complicatii grave ale tratamentului cu corticosteroizi pe termen
lung. Agenti biologici, cum ar fi interferonii si tumorile
inhibitorii factorului de necroza au fost eficienti la pacientii
selectati care nu raspund la alte terapii.

Sindromul Vogt-Koyanagi-Harada (VKH): sindromul VKH este o

tulburare sistemica mai putin frecventa

715

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 67. Uveita

caracterizata prin uveita insotita de anomalii cutanate si

neurologice. Sindromul VKH este
deosebit de comun in randul oamenilor de origine asiatica,
indiana asiatica si indiana americana. Femeile in lor
Anii 20 si 30 sunt afectati mai des decat barbatii. Etiologia
este necunoscuta, desi este autoimuna
reactia indreptata impotriva celulelor care contin melanina din
tractul uveal, piele, urechea interna si meninge este
puternic suspectat.

Simptomele neurologice tind sa apara precoce si includ tinitus,

dizacuza (agnozie auditiva), vertij,
dureri de cap si meningism. Descoperirile cutanate apar frecvent
mai tarziu si includ vitiligo negru
(in special la nivelul pleoapelor, spatelui si feselor), polioza
(un petic localizat de par alb) si
alopecie, care afecteaza adesea capul si gatul. Constatarile
frecvente includ dezlipirea seroasa de retina, optica
edem de disc si coroidita. Complicatiile pe termen lung includ
cataracta, glaucomul, fibroza subretiniana si
neovascularizare coroidiana.

Tratamentul precoce include corticosteroizi locali si sistemici

Page 2811
 result.txt
si un medicament cicloplegic-midriatic. Multi
Pacientii necesita, de asemenea, un medicament imunosupresor
noncorticoizi (de exemplu, metotrexat, azatioprina,
micofenolat de mofetil).

Endoftalmita
Ocazional se dezvolta fibroza progresiva. Reducerea aportului de
proteine poate ajuta.

Hepatomegalia dureroasa sugereaza acumularea de grasime;

livrarea de carbohidrati trebuie redusa.

Hiperamoniemia se poate dezvolta la sugari, provocand letargie,

spasme si convulsii generalizate. Arginina

suplimentarea cu 0,5 pana la 1,0 mmol/kg/zi o poate corecta.

Daca sugarii dezvolta orice complicatie hepatica, poate fi

necesara limitarea aminoacizilor la 1,0 g/kg/zi.

Anomaliile electrolitilor si mineralelor serice trebuie corectate

prin modificarea ulterioara
perfuzii sau, daca corectarea este necesara urgent, prin
inceperea unor perfuzii corespunzatoare in vene periferice.
Vitamina
iar deficientele minerale sunt rare cand solutiile sunt date
corect. BUN crescut se poate reflecta
deshidratare, care poate fi corectata prin administrarea de apa
libera sub forma de dextroza 5% printr-o vena periferica.

Supraincarcarea de volum (sugerata de cresterea in greutate > 1

kg/zi) poate sa apara atunci cand pacientii au crescut zilnic
cerintele energetice si astfel necesita volume mari de fluid.

Boala metabolica a oaselor sau demineralizarea osoasa

(osteoporoza sau osteomalacie) se dezvolta in unele
Endoftalmita este o panuveita acuta rezultata cel mai adesea din
Page 2812
 result.txt
infectie bacteriana.

Majoritatea cazurilor de endoftalmita sunt cauzate de bacterii

gram-pozitive, cum ar fi stafilococul
epidermidis sau S. aureus. Organismele Gram-negative pot provoca,
de asemenea, endoftalmita, tind sa fie mai multe
virulente si prezic un prognostic mai prost. Cauzele fungice si
protozoare ale endoftalmitei sunt rare. Cel mai
cazurile apar dupa traumatisme oculare penetrante sau interventii
chirurgicale intraoculare (exogene). Mai rar, infectie
ajunge la ochi prin fluxul sanguin dupa o interventie
chirurgicala sistemica sau proceduri stomatologice sau cand linii
IV sau IV
se folosesc medicamente (endogene).

Endoftalmita este o urgenta medicala deoarece prognoza vederii

este direct legata de timpul de la
debutul la tratament. Rareori, infectiile intraoculare netratate
se extind dincolo de limitele ochiului
implica orbita si SNC.

Endoftalmita exogena cauzeaza de obicei dureri oculare severe si

scaderea vederii. Semnele includ
hiperemie conjunctivala intensa si inflamatie intraoculara in
camera anterioara si vitros,
ocazional cu edem al pleoapelor.

Diagnosticul necesita un indice ridicat de suspiciune la

pacientii cu risc, in special la cei cu interventii chirurgicale
recente la ochi.
sau traume. Coloratia Gram si cultura aspiratelor din camera
anterioara si vitros sunt standard.
Pacientii cu suspiciune de endoftalmita endogena ar trebui sa
aiba si culturi de sange si urina.

Tratamentul initial include antibiotice intravitreale cu spectru

larg, cel mai frecvent vancomicina si

Page 2813
 result.txt
ceftazidima. Pacientii cu endoftalmita endogena trebuie sa
primeasca antibiotice atat intravitreu, cat si IV.
Terapia este modificata pe baza rezultatelor culturii si
sensibilitatii.

Prognosticul vederii este adesea prost, chiar si cu un tratament

precoce si adecvat. Pacienti cu degetele numaratoare sau
Vederea proasta la prezentare ar trebui luata in considerare
pentru vitrectomie si utilizarea corticosteroizilor intraoculari.
Corticosteroizii sunt insa contraindicati in endoftalmita
fungica.

Uveita infectioasa

O serie de boli infectioase provoaca uveita (vezi

Tabelul 67-1). Cele mai frecvente sunt

[Tabelul 67-1. Cauzele infectioase ale uveitei]

virusul herpes simplex, virusul varicelo-zoster si infectia cu
CMV si toxoplasmoza. Organisme diferite
afecteaza diferite parti ale tractului uveal.

716

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 67. Uveita

Herpesvirus: virusul herpes simplex (vezi si p. 1417) provoaca

uveita anterioara. Virusul varicelazosterului face
deci mai rar, desi prevalenta uveitei anterioare asociate
zosterului creste odata cu varsta.
Simptomele includ dureri oculare, fotofobie si scaderea vederii.
Semnele includ roseata; conjunctivala
injectare si inflamatie a camerei anterioare (celule si eruptie),
adesea insotita de inflamatie a corneei
(keratita); scaderea senzatiei corneene; si atrofie irisiana

Page 2814
 result.txt
neregulata sau sectoriala. Presiunea intraoculara poate fi
ridicat, de asemenea; elevatia poate fi detectata prin utilizarea
tonometriei de aplicare cu un tonometru Schiotz, a
tonometrul Goldmann sau un pneumotonometru.

In general, tratamentul trebuie initiat de un oftalmolog si

trebuie sa includa un corticosteroid topic
si un medicament cicloplegico-midriatic. Aciclovir (400 mg po de
5 ori/zi pentru virusul herpes simplex si 800 mg
po de 5 ori/zi pentru virusul herpes zoster) poate fi de asemenea
administrat. Scaderea presiunii intraoculare poate fi
necesar la pacientii cu hipertensiune oculara.

Mult mai rar, virusurile varicela-zoster si herpes simplex

provoaca o forma cu progresie rapida a
retinita numita necroza retiniana acuta (ARN), care se manifesta
de obicei ca retinita confluenta, ocluziva
vasculita retiniana si inflamatie moderata pana la severa a
vitrosului. O treime din cazurile de ARN devin bilaterale,
iar in trei sferturi din ochi apare dezlipirea de retina. ARN
poate aparea si la pacientii cu HIV/SIDA,
dar pacientii imunocompromisi sever pot avea o inflamatie
vitroasa mai putin proeminenta. Vitros
biopsia pentru cultura si analiza PCR pot fi utile in
diagnosticarea ARN. Optiunile de tratament includ IV
aciclovir, ganciclovir sau foscarnet IV, ganciclovir sau
foscarnet intravitreal si valaciclovir oral sau
valganciclovir.

Toxoplasmoza: Toxoplasmoza (vezi si p. 1390) este cea mai

frecventa cauza a retinitei in
pacientii imunocompetenti. Majoritatea cazurilor se transmit pe
cale congenitala, desi apar cazuri dobandite.
Simptomele plutitoarelor si scaderea vederii se pot datora
celulelor din umoarea vitroasa sau leziunilor retiniene
sau cicatrici. Poate sa apara implicarea concomitenta a
segmentului anterior si poate provoca dureri oculare, roseata si

Page 2815
 result.txt
fotofobie. Testele de laborator ar trebui sa includa titruri
serice de anticorpi anti-Toxoplasma.

Tratamentul este recomandat pacientilor cu leziuni posterioare

care ameninta structurile vizuale vitale, cum ar fi
discul optic sau macula si pentru pacientii imunocompromisi.
Terapia multidrog este frecventa
prescris; include pirimetamina, sulfonamide, clindamicina si, in
anumite cazuri, sisteme sistemice
corticosteroizi. Cu toate acestea, corticosteroizii nu trebuie
utilizati fara acoperire antimicrobiana concomitenta.
Corticosteroizii perioculari si intraoculari cu actiune
prelungita (de exemplu, acetonida de triamcinolon) trebuie
evitati.
Pot fi observati pacienti cu leziuni periferice mici care nu
ameninta direct structurile vizuale vitale
fara tratament si ar trebui sa inceapa sa prezinte o imbunatatire
lenta in 1 pana la 2 luni.

Citomegalovirus: CMV (vezi si p. 1416) este cea mai frecventa

cauza a retinitei la
pacienti imunocompromisi, care afecteaza 5% dintre pacientii cu
HIV/SIDA carora li se administreaza un nivel foarte activ
terapie antiretrovirala (HAART). Majoritatea pacientilor afectati
au un numar de CD4+ < 100 celule/L. retinita CMV
poate aparea si la nou-nascuti si la pacientii cu imunosupresie
farmacologic, dar este mai putin frecventa.

Diagnosticul este in mare parte clinic pe baza examenului

oftalmoscopic direct sau indirect; teste serologice
sunt de utilizare limitata. Tratamentul la pacientii cu HIV/SIDA
este cu ganciclovir sistemic sau local (implant),
foscarnet sistemic sau valganciclovir. Terapia este de obicei
continuata pe termen nelimitat, cu exceptia cazului in care este
imun
reconstituirea se realizeaza cu terapie antiretroviala combinata
(de obicei un numar de CD4+ > 100 celule/L

Page 2816
 result.txt
pentru cel putin 3 luni).

Oftalmie simpatica

Oftalmia simpatica este inflamatia tractului uveal dupa un

traumatism sau o interventie chirurgicala la celalalt
ochiul.

Oftalmia simpatica este o uveita granulomatoasa rara care apare

dupa un traumatism penetrant sau o interventie chirurgicala la
celalalt ochi. S-a estimat ca oftalmia simpatica apare in pana la
0,5% din cazurile nechirurgicale si in <
0,1% din plagile oculare penetrante chirurgicale. Se crede ca
mecanismul de baza este un autoimun
reactie indreptata impotriva celulelor care contin melanina din
uvee. Uveita apare in decurs de 2 pana la 12 saptamani dupa
vatamare in aproximativ 80% din cazuri. Cazuri izolate de
oftalmie simpatica au aparut inca de la 1 saptamana sau
pana la 30 de ani dupa accidentarea sau interventia chirurgicala
initiala.

717

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 67. Uveita

Simptomele includ, de obicei, plutitoare si scaderea vederii.

Coroidita, adesea cu exudativ supraiacent
dezlipirea de retina, este frecventa.

Tratamentul necesita de obicei corticosteroizi orali plus un

imunosupresor necorticoizi pe termen lung.
medicament. Enuclearea profilactica a unui ochi grav ranit
trebuie luata in considerare in decurs de 2 saptamani de la
pierderea vederii
pentru a minimiza riscul de dezvoltare a oftalmiei simpatice la

Page 2817
 result.txt
celalalt ochi, dar numai atunci cand ochiul ranit
nu are potential vizual.

718

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 68. Tulburari retiniene

Capitolul 68. Tulburari retiniene

Introducere

(Pentru retinopatia prematura, vezi p. 2781.)

Retina este stratul de tesut sensibil la lumina din partea din

spate a ochiului; contine tijele, conurile si
terminatii nervoase care transforma lumina in impulsuri
neuronale. Tulburarile retiniene pot fi mostenite sau cauzate de
boli vasculare, inflamatie, infectie, cancer sau traumatisme.
Reabilitarea vizuala este indicata tuturor
pacientii cu pierdere severa a vederii.

Degenerescenta maculara legata de varsta

(Degenerescenta maculara senila)

Degenerescenta maculara legata de varsta (AMD) este cea mai

frecventa cauza a centralei ireversibile
pierderea vederii la pacientii varstnici. Constatarile
funduscopice sunt diagnostice; angiografie cu fluoresceina
iar tomografia cu coerenta optica ajuta la dirijarea
tratamentului. Tratamentul este dietetic
suplimente, injectie intravitreala de factor de crestere a
endoteliului anti-vascular, laser
fotocoagulare, terapie fotodinamica si dispozitive cu vedere
scazuta.

Page 2818
 result.txt

AMD este o cauza principala a pierderii permanente, ireversibile

a vederii la varstnici. Este mai frecventa printre
albii.

Etiologie

Factorii de risc includ urmatorii:

Variante genetice (de exemplu, factor H anormal al

complementului)

Fumatul

Boala cardiovasculara

Hipertensiune

Varsta

Fiziopatologia

Apar doua forme diferite:

O dieta saraca in acizi grasi -3 si legume cu frunze de culoare

verde inchis

Uscat (atrofic), in aproximativ 90% din cazuri

Umed (exudativ sau neovascular), in aproximativ 10% din cazuri

Nouazeci la suta din orbirea cauzata de AMD apare la pacientii

care au forma umeda.

AMD uscata provoaca modificari ale pigmentarii retinei, pete

galbene (drusenvezi
Plansa 3) si zonele de atrofie corioretiniana (denumita atrofie
Page 2819
 result.txt
geografica). Nu exista elevat
cicatrice maculara, edem, hemoragie sau exudatie.

AMD umed incepe ca AMD uscat. Are loc neovascularizarea

coroidiana (formarea anormala de vase noi).
sub retina. Edemul sau hemoragia maculara localizata poate ridica
o zona a maculei sau poate cauza a
dezlipirea epitelialului pigmentar retinian localizat. In cele
din urma, neovascularizarea provoaca o cicatrice crescuta
sub macula.

719

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 68. Tulburari retiniene

Simptome si semne

AMD uscata: pierderea vederii centrale este lenta, nedureroasa

si, de obicei, usoara. pete moarte centrale (scotoame)
apar de obicei tarziu si uneori pot deveni severe. Simptomele
sunt de obicei bilaterale.

AMD umeda: pierderea rapida a vederii este mai tipica pentru AMD
umeda. Primul simptom este de obicei distorsiunea vizuala,
cum ar fi un punct orb central (scotom) sau curbarea liniilor
drepte (metamorfopsie). Vedere periferica
iar vederea culorilor sunt in general neafectate; cu toate
acestea, pacientul poate deveni orb din punct de vedere legal (<
20/200 de vedere)
in ochiul sau ochii afectati, in special daca AMD nu este
tratata. Degenerarea maculara umeda afecteaza de obicei
cate un ochi; astfel, simptomele AMD umede sunt adesea
unilaterale.
pacientii carora li sa administrat TPN pentru > 3 luni.
Mecanismul este necunoscut. Boala avansata poate provoca grave

Page 2820
 result.txt
dureri periarticulare, ale extremitatilor inferioare si de spate.
Oprirea temporara sau definitiva a TPN este singura cunoscuta
tratament.

Reactii adverse la emulsii lipidice (de exemplu, dispnee, reactii

alergice cutanate, greata, dureri de cap,
dureri de spate, transpiratii, ameteli) sunt mai putin frecvente,
dar pot aparea precoce, in special daca lipidele sunt
administrate la > 1,0
kcal/kg/h. Poate sa apara hiperlipidemie temporara, in special la
pacientii cu insuficienta renala sau hepatica;
tratamentul nu este de obicei necesar. Reactiile adverse
intarziate la emulsiile lipidice includ hepatomegalie, usoara
cresterea enzimelor hepatice, splenomegalie, trombocitopenie,
leucopenie si, in special la prematur
sugari cu sindrom de detresa respiratorie, anomalii ale functiei
pulmonare. Temporar sau permanent
incetinirea sau oprirea perfuziei cu emulsii lipidice poate
preveni sau reduce la minimum aceste reactii adverse.

Complicatiile vezicii biliare includ colelitiaza, namolul vezicii

biliare si colecistita. Aceste
Modificarile funduscopice includ urmatoarele:

Modificari ale pigmentului

Drusen

Zone de atrofie corioretiniana

Modificarile funduscopice includ urmatoarele:

Hemoragie subretiniana in sau in jurul maculei

Elevare localizata a retinei

Edem retinian

Page 2821
 result.txt

Decolorarea cenusie a spatiului subretinian

Exsudate in sau in jurul maculei

Dezlipirea epiteliului pigmentar retinian

Diagnostic

Examen funduscopic

Angiografie cu fluoresceina

Coerenta a tomografiei optice

Ambele forme de AMD sunt diagnosticate prin examen funduscopic.

Modificarile vizuale pot fi adesea detectate
cu o grila Amsler (vezi p. 539). Angiografia cu fluoresceina se
face atunci cand constatarile sugereaza AMD umeda.
Angiografia demonstreaza si caracterizeaza membranele
neovasculare coroidale subretiniene si poate
delimiteaza zonele de atrofie geografica. Tomografia cu coerenta
optica (OCT) ajuta la identificare
lichid intraretinian si subretinian si poate ajuta la evaluarea
raspunsului la tratament.

Tratament

Suplimente alimentare pentru AMD uscata sau umeda unilaterala

Medicamente anti-factori de crestere a endoteliului vascular

intravitreu sau tratamente cu laser pentru AMD umeda
Masuri de sprijin

AMD uscata: Nu exista nicio modalitate de a inversa daunele

cauzate de AMD uscata, dar pacientii cu druse extinse,
modificarile pigmentare sau atrofia geografica beneficiaza de
Page 2822
 result.txt
suplimente zilnice din urmatoarele:

720

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 68. Tulburari retiniene

Oxid de zinc 80 mg

Cupru 2 mg

Vitamina C 500 mg

Vitamina E 400 UI

-Caroten 15 mg (sau vitamina A 28.000 UI)

Vitamina A este uneori inlocuita cu -caroten. La fumatori,

-carotenul si vitamina A pot creste
risc de cancer pulmonar. Din acest motiv, sunt contraindicate la
pacientii care au fumat anterior
7 ani. Reducerea factorilor de risc cardiovascular, inclusiv
consumul de alimente bogate in acizi grasi -3 si verde inchis
legumele cu frunze pot ajuta.

AMD umeda: Pacientii cu AMD umeda la un ochi pot beneficia de

suplimente zilnice recomandate
pentru AMD uscat. Alegerea unui alt tratament depinde de
dimensiunea, localizarea si tipul de neovascularizare.
Injectarea intravitreala de medicamente anti-factorul de crestere
endotelial vascular (VEGF) (de obicei ranibizumab sau
bevacizumab sau, ocazional, pegaptanib) poate reduce substantial
riscul de pierdere a vederii si poate ajuta
restabileste vederea de lectura la pana la o treime dintre
pacienti. Fotocoagularea termica cu laser a neovascularizarii
in afara foveei poate preveni pierderea severa a vederii. Terapia

Page 2823
 result.txt
fotodinamica, un tip de tratament cu laser, ajuta
in circumstante specifice. Corticosteroizii (de exemplu,
triamcinolona) sunt uneori injectati intraocular
impreuna cu un medicament anti-VEGF. Alte tratamente, inclusiv
termoterapie transpupilara, subretiniana
chirurgia si operatia de translocatie maculara sunt rareori
utilizate.

Masuri de sustinere: pentru pacientii care si-au pierdut vederea

centrala, dispozitive pentru vederea scazuta, cum ar fi lupe,
Sunt disponibile ochelari de citit de mare putere, monitoare de
computer si lentile telescopice. De asemenea, anumite tipuri
software-ul poate afisa datele computerului cu caractere mari sau
poate citi informatii cu voce tare cu o voce sintetica. Scazut-
se recomanda consiliere vizuala.

Ocluzia arterei centrale a retinei

(Ocluzia arterei retiniene)

Ocluzia arterei centrale a retinei este blocarea arterei centrale

a retinei, de obicei din cauza unei
embolie. Simptomul sau este orbirea brusca, nedureroasa,
unilaterala. Diagnosticul este dupa istorie si
constatari retiniene caracteristice la fundoscopie. Se poate
incerca scaderea presiunii intraoculare
in primele 24 de ore de la ocluzie. Daca pacientii se prezinta in
primele ore de la ocluzie,
unele centre cateterizeaza artera carotida si injecteaza selectiv
medicamente trombolitice.

Ocluzia arterei retiniene se poate datora emboliei sau trombozei.

Embolii pot proveni din oricare dintre urmatoarele:

Placi aterosclerotice

Page 2824
 result.txt
Etiologie

Endocardita

Gras

Mixom atrial

Arterita cu celule gigantice (vezi p. 319) este o alta cauza

importanta a ocluziei arteriale.

Ocluzia poate afecta o ramura a arterei retiniene, precum si

artera centrala a retinei.

721

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 68. Tulburari retiniene

Neovascularizare (formare anormala de noi vase) a retinei sau

irisului (rubeoza iridis) cu secundar
glaucomul (neovascular) poate aparea la saptamani pana la luni
dupa ocluzie. Hemoragia vitroasa poate rezulta din
neovascularizare retiniana.

Simptome si semne

Ocluzia arterei retiniene provoaca orbire brusca, nedureroasa sau

defect al campului vizual, de obicei unilateral.

Pupila poate raspunde slab la lumina directa, dar se strange

rapid cand celalalt ochi este iluminat
(defect pupilar aferent relativ). In cazurile acute, funduscopia
dezvaluie un fund de ochi palid, opac, cu un rosu
fovea (pata rosie-visina vezi
Plansa 5). De obicei, arterele sunt atenuate si pot chiar sa para

Page 2825
 result.txt
fara sange. O obstructie embolica este
uneori vizibile. Daca o ramura majora este oclusa mai degraba
decat intreaga artera, anomalii ale fundului de ochi si
pierderea vederii se limiteaza la acel sector al retinei.

Pacientii care au arterita cu celule gigantice au adesea dureri

de cap, o artera temporala sensibila si palpabila, maxilarul
claudicatie, oboseala sau o combinatie.

Diagnostic

Evaluare clinica

Uneori angiografia cu fluoresceina

Diagnosticul este suspectat atunci cand un pacient are pierderea

vederii acuta, nedureroasa. Funduscopia este de obicei
confirmatoare. Angiografia cu fluoresceina se face adesea si
arata clar obstructia.
Odata pus diagnosticul, trebuie efectuate ecografie Doppler
carotidian si ecocardiografie
localizati orice sursa embolica astfel incat sa poata fi
prevenita embolizarea ulterioara.

Daca se suspecteaza arterita cu celule gigantice, se efectueaza

VSH, proteina C reactiva si numarul de trombocite.

Prognoza

Tratament

Pacientii cu ocluzie a unei artere de ramura mentin adesea o

vedere buna pana la corecta, dar pierderea vederii este adesea
profunda
cu ocluzie a arterei centrale, chiar si cu tratament. Odata ce
apare infarctul retinian (posibil in < 2 ore, aproape
intotdeauna pana la 24 h), pierderea vederii este permanenta.

Page 2826
 result.txt

Uneori reducerea presiunii intraoculare

Tratamentul imediat este indicat daca ocluzia a aparut in 24 de

ore de la prezentare. Reducere a
presiunea intraoculara prin medicamente hipotensive oculare (de
exemplu, timolol topic 0,5%, acetazolamida 500 mg IV sau
po), masaj digital intermitent peste pleoapa inchisa sau
paracenteza camerei anterioare poate disloca
un embol si ii permit sa patrunda intr-o ramura mai mica a
arterei, reducand astfel zona de ischemie retiniana.
Unele centre au incercat sa infuzeze trombolitice in artera
carotida pentru a dizolva cheagul de obstructie.
Cu toate acestea, tratamentele pentru ocluziile arterelor
retiniene imbunatatesc rareori acuitatea vizuala. Chirurgical sau
laser-
embolectomia mediata este disponibila, dar nu se face in mod
obisnuit.

Pacientii cu ocluzie secundara arteritei temporale trebuie sa

primeasca corticosteroizi sistemici in doze mari.

Ocluzia venei centrale a retinei

(Ocluzia venei retiniene)

Ocluzia venei centrale a retinei este o blocare a venei centrale

a retinei de catre un tromb. Cauzeaza

722

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 68. Tulburari retiniene

pierderea nedureroasa a vederii, de obicei brusca. Diagnosticul

se face prin fundoscopie. Majoritatea tratamentelor sunt

Page 2827
 result.txt
ineficient.

Etiologie

Factorii de risc majori includ

Hipertensiune

Varsta

Glaucom

Diabet

Alti factori de risc includ

Vascozitate crescuta a sangelui

Ocluzia poate fi, de asemenea, idiopatica. Afectiunea este

neobisnuita in randul tinerilor. Ocluzia poate afecta
o ramura a venei retiniene sau vena centrala a retinei.
Poate sa apara neovascularizarea retinei sau irisului (rubeoza
iridis) cu glaucom secundar (neovascular)
saptamani pana la luni dupa ocluzie. Hemoragia vitroasa poate
rezulta din neovascularizarea retinei.

Simptome si semne

Pierderea vizuala nedureroasa este de obicei brusca, dar poate

aparea si treptat pe o perioada de cateva zile pana la saptamani.
Funduscopia evidentiaza hemoragii in intreaga retina, ingurgitare
si tortuozitate a retinei
vene si, de obicei, edem retinian semnificativ (vezi
Plansa 6). Aceste modificari sunt limitate la un cadran daca
obstructia implica doar o ramura a centralului
vena retiniana.

Page 2828
 result.txt
Diagnostic

Funduscopie

Prognoza

Tratament

Diagnosticul este suspectat la pacientii cu pierdere nedureroasa

a vederii, in special la cei cu risc. Funduscopie
confirma diagnosticul. Pacientii cu ocluzie a venei centrale
retiniene sunt evaluati pentru hipertensiune arteriala si
glaucom si testat pentru diabet. Pacientii tineri sunt testati
pentru vascozitate crescuta a sangelui (cu un CBC
si alti factori coagulabili, dupa cum se considera necesar).
Majoritatea pacientilor au un anumit deficit vizual. In cazurile
usoare, poate exista o imbunatatire spontana a aproape
vedere normala pe o perioada variabila de timp. Acuitatea vizuala
la prezentare este un bun indicator al finalului
viziune. Daca acuitatea vizuala este de cel putin 20/40,
acuitatea vizuala va ramane probabil buna, uneori aproape de
normal. Daca
acuitatea vizuala este mai slaba de 20/200, va ramane la acel
nivel sau se va agrava la 80% dintre pacienti.

Fotocoagulare panretiniana daca se dezvolta neovascularizare

Nu exista o terapie medicala general acceptata pentru ocluzie in

sine. Cu toate acestea, daca neovascularizare
se dezvolta, fotocoagularea panretiniana trebuie initiata
deoarece poate scadea hemoragiile vitroase
si prevenirea glaucomului neovascular.

Studiile clinice investigheaza injectarea intravitreala de

corticosteroizi si cresterea endoteliala anti-vasculara

723

Page 2829
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 68. Tulburari retiniene

Retinopatia diabetica include microanevrisme, hemoragie

intraretinala, exsudate, maculare
edem, ischemie maculara, neovascularizare, hemoragie vitroasa si
tractiune retiniana
detasare. Simptomele pot sa nu se dezvolte pana la sfarsitul
bolii. Diagnosticul se face prin fundoscopie;
detalii suplimentare sunt elucidate prin angiografia cu
fluoresceina si tomografia cu coerenta optica.
Tratamentul include controlul diabetului zaharat si al TA si
fotocoagularea cu laser ocular, intravitrean
injectarea de medicamente, vitrectomie sau o combinatie.

Retinopatia diabetica este o cauza majora a orbirii. Gradul de

retinopatie este foarte corelat cu

medicamente factori.

Retinopatie diabetica

Fiziopatologia

Durata diabetului

Nivelurile de glucoza din sange

Nivelurile TA

Sarcina poate afecta controlul glicemiei si, astfel, poate agrava

retinopatia.

Retinopatia neproliferativa: (numita si retinopatie de fond) se

dezvolta mai intai si provoaca cresterea

Page 2830
 result.txt
permeabilitatea capilara, microanevrisme, hemoragii, exsudate,
ischemie maculara si edem macular
(ingrosarea retinei cauzata de scurgerea de lichid din capilare).

Retinopatia proliferativa: se dezvolta dupa retinopatia

neproliferativa si este mai severa; poate duce la
complicatiile pot fi cauzate sau agravate de staza prelungita a
vezicii biliare. Stimularea contractiei prin
furnizarea a aproximativ 20 pana la 30% din calorii sub forma de
grasime si oprirea infuziei de glucoza cateva ore pe zi este de
ajutor.
Aportul oral sau enteral ajuta, de asemenea. Tratament cu
metronidazol, acid ursodeoxicolic, fenobarbital sau
colecistochinina ajuta unii pacienti cu colestaza.

Suport nutritional pentru pacientii pe moarte sau cu dementa

severa

Anorexia sau pierderea poftei de mancare sunt frecvente in randul

pacientilor pe moarte (vezi p. 3485). Masuri comportamentale (de
exemplu,
folosind programe flexibile de hranire, hranire lent, oferind
portii mici sau preferate sau puternic aromate
alimente) poate creste adesea aportul oral. O cantitate mica
dintr-o bautura alcoolica preferata, administrata cu 30 de minute
inainte
mesele, poate ajuta, de asemenea. Anumite antidepresive, acetatul
de megestrol si dronabinolul pot stimula apetitul.
Metoclopramida imbunatateste golirea gastrica, dar poate dura 1
pana la 2 saptamani pentru a atinge eficacitatea maxima.

Dementa avansata duce in cele din urma la incapacitatea de a

manca; uneori pacientilor afectati li se administreaza tub
hemoragie vitroasa si dezlipire de retina prin tractiune.
Retinopatia proliferativa se caracterizeaza prin
formarea anormala de noi vase (neovascularizare), care are loc pe
suprafata interioara (vitroasa) a
Page 2831
 result.txt
retina si se poate extinde in cavitatea vitroasa si poate provoca
hemoragie vitroasa. Neovascularizarea este
adesea insotita de tesut fibros preretinian, care, impreuna cu
umoarea vitroasa, se poate contracta,
rezultand dezlipirea de retina prin tractiune. Neovascularizarea
poate aparea si in segmentul anterior al
ochiul pe iris; cresterea membranei neovasculare in unghiul
ochiului la marginea periferica a irisului
poate rezulta, ducand la glaucom neovascular. Pierderea vederii
cu retinopatie proliferativa poate fi severa.

Edemul macular semnificativ din punct de vedere clinic poate

aparea in cazul retinopatiei neproliferative sau proliferative si
este
cea mai frecventa cauza a pierderii vederii din cauza
retinopatiei diabetice.

Retinopatie neproliferativa: Simptomele vederii insotesc edemul

macular sau ischemia maculara.
Cu toate acestea, pacientii pot sa nu fie constienti de pierderea
vederii. Primele semne ale retinopatiei neproliferative sunt
Simptome si semne

Microanevrisme capilare

Puncteaza si pete hemoragiile retiniene

Exsudate dure

Pete de vata (exsudate moi)

Exsudatele dure sunt discrete, galbene si, in general, mai

profunde decat vasele retiniene si sugereaza edem retinian.
Petele de vata sunt zone de microinfarct care duc la opacificarea
retinei; sunt cu muchii neclare si
vasele subiacente albe si obscure (vezi
Plansa 10).

Page 2832
 result.txt

Semnele din etapele ulterioare sunt

724

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 68. Tulburari retiniene

Edem macular (observat la biomicroscopia cu lampa cu fanta ca

ridicare si estompare a straturilor retiniene)

Dilatarea venoasa si anomalii microvasculare intraretiniene

Retinopatie proliferativa: simptomele pot include vedere

incetosata, puncte negre sau lumini intermitente in
campul vizual si pierderea brusca, severa, nedureroasa a vederii.
Unele dintre aceste simptome pot fi cauzate de
hemoragie vitroasa sau dezlipire de retina prin tractiune.

Retinopatia proliferativa, spre deosebire de retinopatia

neproliferativa, provoaca capilare fine preretiniene (nou
capilare dezvoltate) sa apara pe nervul optic sau pe suprafata
retinei (vezi
Placile 11 si
23). Edemul macular sau hemoragia retiniana pot fi vizibile la
fundoscopie.

Diagnostic

Funduscopie

Angiografie cu fluoresceina

Uneori tomografie cu coerenta optica

Diagnosticul se face prin fundoscopie. Angiografia cu

Page 2833
 result.txt
fluoresceina este utilizata pentru a determina amploarea
leziunii, la
sa elaboreze un plan de tratament si sa monitorizeze rezultatele
tratamentului. Tomografia cu coerenta optica este de asemenea
util pentru a evalua severitatea edemului macular si raspunsul la
tratament.

Screening: Deoarece depistarea precoce este importanta, toti

pacientii cu diabet ar trebui sa aiba un anual
examen oftalmologic dilatat. Pacientii insarcinate cu diabet ar
trebui sa fie examinate in fiecare trimestru.
Simptomele de vedere sunt indicatii pentru trimiterea
oftalmologica.

Tratament

Controlul glicemiei si al TA

Pentru edem macular, laser focal si eventual vitrectomie sau

medicamente intravitreale

Pentru retinopatie proliferativa cu risc ridicat sau complicat,

fotocoagulare cu laser panretiniana si uneori
vitrectomie

Controlul glicemiei si al TA sunt critice; controlul intensiv al

glicemiei incetineste progresia
retinopatie. Edemul macular diabetic semnificativ clinic este
tratat cu laser focal. Injectarea intravitreala de
triamcinolona, precum si medicamentele anti-factorul de crestere
a endoteliului vascular (VEGF), pot ajuta in cazurile mai severe.
cazuri. Vitrectomia poate ajuta la edemul macular diabetic
recalcitrant. In anumite cazuri severe
retinopatie neproliferativa, se poate folosi fotocoagularea laser
panretiniana; cu toate acestea, majoritatea pacientilor pot
trebuie urmarita indeaproape pana la dezvoltarea retinopatiei
proliferative.

Page 2834
 result.txt

Retinopatie diabetica proliferativa cu caracteristici de risc

crescut de hemoragie vitroasa, extinsa
neovascularizarea preretiniana sau neovascularizarea segmentului
anterior/glaucomul neovascular, ar trebui sa fie
tratate cu fotocoagulare laser panretiniana. Acest tratament
reduce riscul pierderii severe a vederii
semnificativ.

Vitrectomia poate ajuta la pastrarea si adesea restabilirea

vederii pierdute la pacientii cu oricare dintre urmatoarele:
Hemoragie vitroasa care persista 3 luni

Formarea extinsa a membranei preretiniene

Dezlipire de retina de tractiune

725

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 68. Tulburari retiniene

Controlul glicemiei si al TA este critic; controlul intensiv al

glicemiei intarzie debutul retinopatiei.

Prevenirea

Retinopatie hipertensiva

Retinopatia hipertensiva este afectarea vasculara retiniana

cauzata de hipertensiune arteriala. Simptome
dezvolta tarziu. Examenul funduscopic evidentiaza constrictie
arteriolara, taieturi arteriovenoase,
modificari ale peretelui vascular, hemoragii in forma de flacara,
pete de vata, exsudate dure galbene,
si edem papilar. Tratamentul este indreptat spre controlul TA si,

Page 2835
 result.txt
atunci cand apare pierderea vederii, tratarea
retina.

Fiziopatologia

Cresterea acuta a TA determina de obicei vasoconstrictie

reversibila a vaselor de sange retiniene si hipertensiune
criza poate provoca edem papilar. Hipertensiunea arteriala mai
prelungita sau severa duce la exudative vasculare
modificari, o consecinta a leziunilor endoteliale si a necrozei.
Alte modificari (de exemplu, peretele arteriolei
ingrosarea) necesita de obicei ani de TA crescuta pentru a se
dezvolta. Fumatul compun efectele adverse ale
hipertensiune arteriala pe retina.

Hipertensiunea arteriala este un factor de risc major pentru alte

tulburari retiniene (de exemplu, ocluzia arterelor sau venei
retiniene, diabetic
retinopatie). De asemenea, hipertensiunea arteriala combinata cu
diabetul creste foarte mult riscul de pierdere a vederii.
Pacientii cu
retinopatia hipertensiva prezinta un risc ridicat de afectare
hipertensiva a altor organe terminale.

Simptome si semne

De obicei, simptomele nu se dezvolta pana la sfarsitul bolii.

In stadiile incipiente, funduscopia identifica constrictia

arteriolara, cu o scadere a raportului latimii
a arteriolelor retiniene catre venulele retiniene.

Hipertensiunea cronica, prost controlata, provoaca urmatoarele:

Ingustarea arteriala permanenta

Anomalii de incrucisare arteriovenoasa (nicking arteriovenos)

Page 2836
 result.txt

Arterioscleroza cu modificari moderate ale peretelui vascular

(cablare de cupru) la peretele vascular mai sever

hiperplazie si ingrosare (cablare de argint)

Uneori apare ocluzia vasculara totala. Cremarea arteriovenoasa

este un factor predispozant major la
dezvoltarea unei ramuri de ocluzie a venei retiniene.

Daca boala acuta este severa, se pot dezvolta urmatoarele:

Hemoragii superficiale in forma de flacara

Mici focare superficiale albe de ischemie retiniana (pete de

vatavezi
Plansa 18)

Exsudate dure galbene

Edem de disc optic (edem papile)

Exsudatele dure galbene reprezinta depunerea lipidelor

intraretinale din vasele retiniene scurse. Aceste exsudate
poate forma o leziune in forma de stea in macula, in special
atunci cand hipertensiunea arteriala este severa (vezi
Plansa 17). In hipertensiunea arteriala severa, discul optic
devine congestionat si edematos (edem papile).

726

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 68. Tulburari retiniene

indicand criza hipertensiva).

Page 2837
 result.txt
Diagnostic

Tratament

Diagnosticul se face pe anamneza (durata si severitatea

hipertensiunii arteriale) si fundoscopie.

Retinopatia hipertensiva este gestionata in primul rand prin

controlul hipertensiunii. Alte amenintatoare pentru vederea
conditiile ar trebui, de asemenea, controlate agresiv. Daca apare
pierderea vederii, tratamentul edemului retinian
cu laser sau cu injectie intravitreala de corticosteroizi sau
factor de crestere a endoteliului antivascular (VEGF)
medicamentele pot fi utile.

Dezlipire de retina

Dezlipirea retinei este separarea retinei neurale de pigmentul

retinian subiacent
epiteliu. Cea mai frecventa cauza este o ruptura a retinei.
Simptomele sunt diminuate periferice sau
vedere centrala, adesea descrisa ca o perdea sau un nor intunecat
care traverseaza campul vizual.
Simptomele asociate pot include tulburari de vedere nedureroase,
inclusiv lumini intermitente si
plutitoare excesive. Tractiunea si detasarile seroase de retina
provoaca fie centrale, fie periferice
pierderea vederii. Diagnosticul se face prin fundoscopie;
ultrasonografia poate ajuta la determinarea prezentei si
tip de dezlipire de retina daca nu se vede cu fundoscopie.
Tratamentul imediat este
imperativ daca dezlipirea regmatogena de retina este acuta si
ameninta vederea centrala.
Tratamentul dezlipirii regmatogene poate include sigilarea
orificiilor retiniene (cu laser,
diatermie sau crioterapie), sustinerea orificiilor cu flambaj
scleral, retinopexie pneumatica,

Page 2838
 result.txt
si vitrectomie.

Exista 3 tipuri de dezlipire: regmatogene, care implica o ruptura

retiniana, si de tractiune si seroasa.
dezlipire (exudativa), care nu implica o ruptura (neregmatogena).

Dezlipirea regmatogena este cea mai frecventa. Factorii de risc

includ urmatorii:

Etiologie

Miopie

Operatie anterioara de cataracta

Traumatisme oculare

Dezlipirea de retina prin tractiune poate fi cauzata de

tractiunea vitreoretinala datorita membranelor fibroase
preretiniene
asa cum poate aparea in retinopatia diabetica proliferativa sau
siclemie.

Dezlipirea seroasa rezulta din transudarea lichidului in spatiul

subretinian. Cauzele includ severe
uveita, in special in sindromul Vogt-Koyanagi-Harada, hemangioame
coroidale si primar sau metastatic
cancerele coroidale (vezi p. 619).

Simptome si semne

Dezlipirea de retina este nedureroasa. Simptomele precoce ale

detasarii regmatogene pot include intuneric sau
plutitoare vitroase neregulate (in special in numar mare),
fulgerari de lumina (fotopsie) si vedere incetosata.
Pe masura ce detasarea progreseaza, pacientul observa o perdea,
un voal sau cenusie in campul vizual. Daca

Page 2839
 result.txt
macula este implicata, vederea centrala devine slaba. Pacientii
pot avea hemoragie vitroasa simultana.
Tractiunea si detasarile exsudative (seroase) de retina pot
provoca neclaritatea vederii, dar este posibil sa nu
provoaca orice simptome in stadiile incipiente.

Diagnostic

727

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 68. Tulburari retiniene

Funduscopie indirecta cu dilatare pupilara

Dezlipirea de retina trebuie suspectata la pacientii, in special

la cei expusi riscului, care au oricare dintre
ca urmare a:

Cresterea sau schimbarea brusca a flotoarelor

Fotopsii

Cortina sau voal peste campul vizual

Orice pierdere brusca, inexplicabila a vederii

Hemoragia vitroasa care ascunde retina

Funduscopia arata dezlipirea de retina si poate diferentia

subtipurile de dezlipire de retina in
aproape toate cazurile. Funduscopia directa folosind un
oftalmoscop portabil poate rata unele retiniene
detasamente, care pot fi periferice. Examenul fundului de ochi
periferic, folosind fie indirect
ar trebui facuta oftalmoscopia cu depresie sclerala sau folosind

Page 2840
 result.txt
o lentila cu 3 oglinzi.
hranirile. Cu toate acestea, nu exista dovezi convingatoare ca
hranirea cu tub prelungeste viata, ofera confort,
imbunatatirea functiei sau prevenirea complicatiilor (de exemplu,
aspiratie, ulcere de presiune).

Hranirea cu sonda si nutritia parenterala provoaca disconfort si

de obicei nu sunt indicate pacientilor care

74

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 3. Suport nutritional

mor sau sunt prea dementi pentru a manca. Renuntarea la sprijinul

nutritional poate fi dificil pentru membrii familiei
accepta, dar ar trebui sa inteleaga ca pacientii sunt de obicei
mai confortabil sa manance si sa bea ca ei
alege. Inghitituri de apa si alimente usor de inghitit pot fi
utile. Ingrijire de sustinere, inclusiv orala buna
igiena (de exemplu, periajul dintilor, umezirea cavitatii bucale
cu tampoane si aschii de gheata, dupa cum este necesar, aplicarea
unguent pentru buze), poate mangaia fizic si psihologic pacientii
si membrii familiei care asigura
grija.

Consilierea poate ajuta membrii familiei care se confrunta cu

anxietati cu privire la utilizarea invaziva
suport nutritiv.
Daca hemoragie vitroasa (care se poate datora unei rupturi
retinei), cataracta, opacificare a corneei sau traumatism
leziunea ascunde retina, trebuie suspectata dezlipirea retinei si
ultrasonografia B-scan trebuie
fi realizat.

Tratament

Page 2841
 result.txt

Sigilarea orificiilor retiniene

Flambaje sclerale

Retinopexie pneumatica

Vitrectomie

Desi adesea localizate, detasarile de retina din cauza rupturii

retinei se pot extinde pentru a implica intreaga retina daca
nu sunt tratati prompt. Orice pacient cu o dezlipire de retina
suspectata sau stabilita ar trebui sa fie
examinat de urgenta de un medic oftalmolog.

Dezlipirea regmatogena se trateaza cu una sau mai multe metode,

in functie de cauza si
localizarea leziunii. O metoda implica sigilarea gaurilor
retiniene cu laser, diatermie sau crioterapie.
Ochiul poate fi tratat prin flambaj scleral (care indenteaza
sclera, impingand retina spre interior si
ameliorand astfel tractiunea vitroasa pe retina); in timpul
acestei proceduri, lichidul poate fi scurs din
spatiul subretinian. Retinopexia pneumatica (injectia
intravitreala de gaz) si vitrectomia sunt alte tratamente.
Lacrimile retinei fara detasare pot fi sigilate prin
fotocoagulare cu laser sau criopexie transconjunctivala.
Aproape toate detasarile regmatogene pot fi reatasate
chirurgical.

Detasarile neregmatogene datorate tractiunii vitreoretinale pot

fi tratate prin vitrectomie chirurgicala;
dezlipirile transudative datorate uveitei pot raspunde la
corticosteroizi sistemici, corticosteroizi sistemici
medicamente care economisesc (de exemplu, metotrexat,
azatioprina, medicamente anti-factor de necroza tumorala) sau un
medicament cu eliberare lenta

Page 2842
 result.txt
implant de corticosteroizi, care este implantat chirurgical in
ochi. Coroidian primar si metastatic
cancerele necesita si tratament. Hemangioamele coroidale pot
raspunde la fotocoagularea localizata.

Retinita pigmentara

Retinita pigmentara este o degenerare lent progresiva,

bilaterala, a retinei si a retinei
epiteliul pigmentar cauzat de diferite mutatii genetice.
Simptomele includ orbirea nocturna
si pierderea vederii periferice. Diagnosticul se face prin
fundoscopie, care demonstreaza pigmentarea in
o configuratie os-spicula in retina ecuatoriala, ingustarea
arteriolelor retiniene, o ceara
728

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 68. Tulburari retiniene

paloarea discului optic, cataracta subcapsulara posterioara si

celulele vitrosului.
Electroretinografia ajuta la confirmarea diagnosticului.

Codificarea anormala a genelor pentru proteinele retiniene pare a

fi cauza retinitei pigmentare; mai multe gene
Au fost identificate. Transmiterea poate fi autosomal recesiv,
autosomal dominant sau, rareori, X-
legat. Poate aparea ca parte a unui sindrom (de exemplu,
Bassen-Kornzweig, Laurence-Moon). Cateva din acestea
sindroamele includ si pierderea congenitala a auzului.

Simptome si semne

Tijele retiniene sunt afectate, provocand o vedere de noapte

defectuoasa care devine simptomatica la diferite varste,
Page 2843
 result.txt
uneori in prima copilarie. Vederea nocturna se poate pierde in
cele din urma. Un scotom inel periferic (detectabil
prin testarea campului vizual) se largeste treptat, astfel incat
vederea centrala poate fi afectata si in cazurile avansate.

Cea mai evidenta descoperire funduscopica este hiperpigmentarea

intr-o configuratie os-spicula in
retinei medii periferice. Alte constatari includ urmatoarele:

Ingustarea arteriolelor retiniene

Edem macular cistoid

Aspect galben ceros al discului

Cataracta subcapsulara posterioara

Celulele din corpul vitros (mai putin frecvent)

Miopie

Diagnostic

Funduscopie

Electroretinografie

Tratament

Vitamina A

Diagnosticul este suspectat la pacientii cu vedere nocturna slaba

sau cu antecedente familiale. Diagnosticul se face prin
funduscopie, de obicei completata cu electroretinografie. Alte
retinopatii care pot simula retinita
pigmentosa ar trebui exclusa; acestea includ retinopatii asociate
cu sifilis, rubeola,

Page 2844
 result.txt
toxicitate cu fenotiazina sau clorochina si cancer nonocular.
Membrii familiei ar trebui examinati si
testat dupa cum este necesar sau dorit pentru a stabili modelul
ereditar. Pacientii cu sindrom ereditar
ar putea dori sa solicite consiliere genetica inainte de a avea
copii.

Nu exista nicio modalitate de a inversa daunele cauzate de

retinita pigmentara, dar palmitat de vitamina A 20.000 de unitati
po o data/zi poate ajuta la incetinirea progresiei bolii la unii
pacienti. Pacientii care iau palmitat de vitamina A
ar trebui sa se efectueze periodic teste ale functiei hepatice.
Vederea scade pe masura ce macula devine din ce in ce mai
implicata
si poate evolua catre orbire juridica.

Membrana epiretiniana

(Pucker macular; Maculopatie cu celofan; Fibroza premaculara)

Membrana epiretiniana este formarea unei membrane subtiri peste

retina, care interfereaza cu
viziune.

729

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 68. Tulburari retiniene

Membrana epiretiniana apare de obicei dupa varsta de 50 de ani si

este cea mai frecventa in randul persoanelor > 75 de ani.
membrana este o membrana fibrotica subtire care se formeaza peste
retina si se contracta, incretand retina
dedesubt.

Factorii de risc pentru membrana epiretiniana sunt urmatorii:

Page 2845
 result.txt

Retinopatie diabetica

Uveita

Dezlipire de retina

Leziuni oculare

Majoritatea cazurilor sunt idiopatice.

Simptomele pot include vedere incetosata sau vedere distorsionata

(de exemplu, liniile drepte pot aparea ondulate). Multi
pacientii spun ca parca se uita prin folie de plastic sau
celofan. Diagnosticul se face prin
funduscopie. Angiografia cu fluoresceina si tomografia cu
coerenta optica pot fi de asemenea utile.
Majoritatea oamenilor nu au nevoie de tratament. Daca problemele
de vedere sunt semnificative, membrana poate fi indepartata
chirurgical (peeling membranar).

Cancerele care afecteaza retina

Cancerele care afecteaza retina incep de obicei in coroida.

Pentru ca retina depinde de coroida pt
sprijinul sau si jumatate din alimentarea cu sange, deteriorarea
coroidei de catre un cancer este probabil sa afecteze vederea.

Melanomul coroidian: Melanomul coroidian isi are originea in

melanocitele coroidiene. coroidal
melanomul este cel mai frecvent cancer care are originea la ochi,
cu o incidenta de aproximativ 1 din 2500 de albi.
Este mai putin frecventa in randul persoanelor cu pielea mai
inchisa. Apare cel mai frecvent la varsta de 55 pana la 60 de
ani. Se poate raspandi
local sau metastazeaza si poate fi fatal.

Page 2846
 result.txt
Simptomele tind sa se dezvolte tarziu si includ pierderea vederii
si simptome de detasare de retina (vezi p.
617).

Diagnosticul se face prin fundoscopie, completata, atunci cand

este indicat, de alte analize, precum ultrasonografia, CT,
angiografie cu fluoresceina si fotografii in serie.

Cancerele mici sunt tratate cu laser, radiatii sau implanturi

radioactive, care pot pastra vederea si
salveaza ochiul. Rareori se foloseste rezectia locala. Cancerele
mari necesita enucleare.

Metastaze coroidale: Metastazele coroidale sunt frecvente

deoarece coroida este foarte vasculara. The
cele mai frecvente cancere primare sunt cele de san la femei si
cele de plaman si prostata la barbati.

Simptomele tind sa se dezvolte tarziu si includ pierderea vederii

si simptome de detasare de retina.

Diagnosticul este adesea incidental in timpul oftalmoscopiei de

rutina. De obicei se face ecografie, iar
diagnosticul este confirmat prin biopsie cu ac fin.

Tratamentul este de obicei cu chimioterapie, radioterapie sau

ambele.

730

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 69. Tulburari ale nervului optic

Capitolul 69. Tulburari ale nervului optic

Introducere

Page 2847
 result.txt

Calea optica include retina, nervul optic, chiasma optica,

radiatiile optice si cortexul occipital (vezi
Fig. 69-1). Deteriorarea de-a lungul caii optice provoaca o
varietate de modificari ale campului vizual (vezi
Tabelul 60-1 de la p. 540).

Neuropatii optice ereditare

Neuropatiile optice ereditare sunt defecte genetice care cauzeaza

pierderea vederii, ocazional cu
anomalii cardiace sau neurologice. Nu exista un tratament
eficient.

Neuropatii optice ereditare se manifesta de obicei in copilarie

sau adolescenta cu

[Smochin. 69-1. Cai vizuale superioare locuri de leziune si

defecte corespunzatoare ale campului vizual.]

pierderea vederii centrale bilaterale, simetrice. Leziunile

nervului optic sunt de obicei permanente si, in unele cazuri
progresiva. In momentul in care atrofia optica este detectata, a
aparut deja o leziune substantiala a nervului optic.

Atrofie optica dominanta: aceasta tulburare este mostenita

intr-un mod autosomal dominant. Se crede ca este
cea mai frecventa dintre neuropatiile optice ereditare, cu
prevalenta in intervalul 1:10.000 pana la
1:50.000. Se crede ca este abiotrofia optica, degenerarea
prematura a nervului optic care duce la
pierderea progresiva a vederii. Debutul are loc in prima decada a
vietii.

Neuropatia optica ereditara a lui Leber: aceasta tulburare

implica o anomalie a ADN-ului mitocondrial care
afecteaza respiratia celulara. Desi ADN-ul mitocondrial din

Page 2848
 result.txt
intregul corp este afectat, pierderea vederii este
manifestare primara. Cele mai multe cazuri (80 pana la 90%) apar
la barbati. Boala se mosteneste cu o mama
model de mostenire, ceea ce inseamna ca toti descendentii unei
femei cu anomalie mostenesc anormalitatea, dar
numai femelele pot transmite anomalia deoarece zigotul primeste
mitocondriile numai de la
mama.

Simptome si semne

Atrofie optica dominanta: majoritatea pacientilor nu au anomalii

neurologice asociate, totusi
au fost raportate nistagmus si pierderea auzului. Singurul
simptom este vederea bilaterala lent progresiva
pierdere, de obicei usoara pana tarziu in viata. Intregul disc
optic sau, uneori, doar partea temporala este palid fara
vase vizibile. Un deficit de vedere de culoare albastru-galben
este caracteristic.

Neuropatia optica ereditara a lui Leber: pierderea vederii incepe

de obicei intre 15 si 35 de ani (interval, de la 1 la 80
an). Pierderea nedureroasa a vederii centrale la un ochi este de
obicei urmata dupa saptamani sau luni de pierderea celuilalt
ochiul. S-a raportat pierderea simultana a vederii. Majoritatea
pacientilor isi pierd vederea la o acuitate mai mica de 20/200.
Examenul oftalmoscopic poate evidentia microangiopatie
telangiectatica, umflarea stratului de fibre nervoase
in jurul discului optic si o absenta a scurgerilor pe angiografia
cu fluoresceina. In cele din urma, atrofie optica
survine.

Unii pacienti cu neuropatie optica ereditara Leber au defecte de

conducere cardiaca. Alti pacienti
au anomalii neurologice minore, cum ar fi tremor postural,
pierderea reflexelor gleznei, distonie,
spasticitate sau o boala asemanatoare sclerozei multiple.
Page 2849
 result.txt

Testele genetice moleculare sunt disponibile pentru a confirma

diagnosticul de atrofie optica dominanta.

Diagnosticul atrofiei optice ereditare a lui Leber este in

principal clinic. ECG ar trebui facut pentru a diagnostica ocult
defecte de conducere cardiaca.

Diagnostic

Tratament

731

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 69. Tulburari ale nervului optic

Tratament simptomatic

Nu exista un tratament eficient pentru neuropatiile optice

ereditare. Ajutoare pentru vederea scazuta (de exemplu, lupe,
dispozitive cu tiparire mari, ceasuri vorbitoare) pot fi de
ajutor. Se recomanda consiliere genetica.
75

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

Capitolul 4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

Introducere

Vitaminele pot fi solubile in grasimi (vitaminele A, D, E si K)

sau solubile in apa (vitaminele B si vitamina C). B
vitaminele includ biotina, acid folic, niacina, acid pantotenic,
riboflavina (B2), tiamina (B1), B6 (de exemplu, piridoxina),

Page 2850
 result.txt
si B12 (cobalamine). Pentru cerintele alimentare, sursele,
functiile, efectele deficientelor si toxicitatilor,
nivelurile sanguine si dozele terapeutice uzuale pentru vitamine,
vezi
Tabelele 4-1 si
4-2.

Cerintele alimentare pentru vitamine (si alti nutrienti) sunt

exprimate ca aport zilnic recomandat (DRI).
Exista 3 tipuri de DRI:

Alocatia zilnica recomandata (DZR): RDA-urile sunt setate pentru

a satisface nevoile a 97-98% din populatia sanatoasa

oameni.

Aport adecvat (AI): Cand datele pentru calcularea unei RDA sunt
insuficiente, AI se bazeaza pe observate sau

estimari determinate experimental ale aportului de nutrienti de

catre oamenii sanatosi.
Neuropatia optica ereditara a lui Leber: corticosteroizi,
suplimente de vitamine si antioxidanti au
a fost incercat fara succes. Un mic studiu a descoperit beneficii
de la analogii de chinona (ubichinona si
idebenona) in faza incipienta. Sugestii pentru a evita agentii
care ar putea stresa energia mitocondriala
productia (de exemplu, alcool) nu au niciun beneficiu dovedit,
dar sunt teoretic rezonabile. Pacientii ar trebui sa evite
produse din tutun si consumul excesiv de alcool. Anomaliile
cardiace si neurologice trebuie trimise
unui specialist.

Neuropatia optica ischemica

Neuropatia optica ischemica este un infarct al discului optic.

Singurul simptom constant este nedureros

Page 2851
 result.txt
pierderea vederii. Diagnosticul este clinic. Tratamentul este
ineficient.

Exista doua varietati de infarct al nervului optic: nonarteritic

si arteritic. Varianta nonarteritica apare mai mult
frecvent, afectand de obicei persoanele de aproximativ 50 de ani
si peste. Pierderea vederii tinde sa nu fie la fel de grava ca in
varianta arteritica, care afecteaza de obicei un grup mai in
varsta, de obicei de aproximativ 70 de ani si mai mult.
Majoritatea neuropatiei optice ischemice sunt unilaterale.
Cazurile bilaterale, secventiale apar in aproximativ 20%, dar
bilaterale
implicarea simultana este mai putin frecventa. Ingustarea
aterosclerotica a arterelor ciliare posterioare poate
predispun la infarctul nervului optic nonarteritic, in special
dupa un episod hipotensiv. Oricare dintre
arteritidele inflamatorii, in special arterita cu celule
gigantice (vezi p. 319), pot precipita forma arteritica.

Ischemia acuta provoaca edem nervos, care agraveaza si mai mult

ischemia. Un mic raport cupa optic la disc optic
este un factor de risc pentru neuropatia optica ischemica
nonarteritica, dar nu si pentru varietatea arteritica. De obicei,
nu
starea medicala este aparent sa cauzeze varietatea nonarteritica,
desi diabetul si hipertensiunea sunt
prezente la unii pacienti si se considera ca sunt factori de
risc. Pierderea vederii la trezire conduce investigatorii
pentru a suspecta hipotensiunea nocturna ca o cauza potentiala a
varietatii nonarteritice.

Simptome si semne

Pierderea vederii la ambele soiuri este de obicei rapida (in

cateva minute, ore sau zile) si nedureroasa. Unii pacienti
observa pierderea la trezire. Simptome precum stare generala de
rau, dureri si dureri musculare, dureri de cap

Page 2852
 result.txt
peste tampla, durerea la pieptanarea parului, claudicatia
maxilarului si sensibilitatea peste artera temporala pot
sa fie prezent cu arterita temporala; cu toate acestea, astfel de
simptome pot sa nu apara decat dupa pierderea vederii. Vizual
acuitatea este redusa si este prezent un defect pupilar aferent.
Discul optic este umflat cu imprejurimile
hemoragii. Examinarea campului vizual arata adesea un defect in
campurile vizuale inferior si central.

Diagnostic

VSH

Prognoza

CT sau RMN daca pierderea vederii este progresiva

Diagnosticul se bazeaza in principal pe o evaluare clinica, dar

pot fi necesare teste auxiliare. Cel mai important este
pentru a exclude varietatea arteritica deoarece celalalt ochi
prezinta risc daca tratamentul nu este inceput rapid. ESR este
de obicei crescuta dramatic la varietatea arteritica si este
normala la varietatea nonarteritica. C-reactiv
proteina este, de asemenea, un test de monitorizare util. Daca se
suspecteaza arterita temporala, ar trebui sa se faca o biopsie a
arterei temporale
Terminat. Pentru cazurile izolate de pierdere progresiva a
vederii, trebuie facut CT sau RMN pentru a exclude compresiva
leziuni.

Nu exista un tratament eficient, iar cea mai mare parte a vederii

pierdute nu este recuperata; cu toate acestea, in varietatea
nonarteritica,

732

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 2853
 result.txt

Capitolul 69. Tulburari ale nervului optic

pana la 40% dintre pacienti isi recupereaza spontan ceva viziune

utila.

Tratament

Corticosteroizi pentru varietatea arteritica

Varietatea arteritica este tratata cu corticosteroizi orali

(prednison 80 mg po o data/zi si pe baza conica
pe VSH) pentru a proteja celalalt ochi. Tratamentul nu trebuie
amanat in asteptarea rezultatelor biopsiei.
Tratamentul varietatii nonarteritice cu aspirina sau
corticosteroizi nu a fost de ajutor. Factorii de risc sunt
controlat. Ajutoarele pentru vederea scazuta (de exemplu, lupe,
dispozitive cu litere mari, ceasuri vorbitoare) pot fi utile in
ambele
tipuri.

Nevrita optica

Etiologie

Nevrita optica este o inflamatie a nervului optic. Simptomele

sunt de obicei unilaterale, cu dureri oculare
si pierderea partiala sau completa a vederii. Diagnosticul este
in primul rand clinic. Tratamentul este indreptat catre
starea de baza; majoritatea cazurilor se rezolva spontan.

Nevrita optica este cea mai frecventa in randul adultilor intre

20 si 40 de ani. Majoritatea cazurilor rezulta din boli
demielinizante,
in special scleroza multipla (vezi p. 1779), caz in care pot
aparea recidive. Nevrita optica este
adesea manifestarea prezentatoare a sclerozei multiple. Alte

Page 2854
 result.txt
cauze includ urmatoarele:

Boli infectioase (de exemplu, encefalita virala [in special la

copii], sinuzita, meningita, TBC, sifilis, HIV)

Metastaze tumorale la nervul optic

Produse chimice si medicamente (de exemplu, plumb, metanol,

chinina, arsenic, antibiotice)

Cauzele rare includ diabet, anemie pernicioasa, boala Graves,

intepaturi de albine si traume. Adesea,
cauza ramane neclara in ciuda evaluarii amanuntite.

Simptome si semne

Simptomul principal este pierderea vederii, frecvent maxima in 1

sau 2 zile si variind de la un mic mic central sau
scotomul paracentral pana la orbirea completa. Majoritatea
pacientilor au o usoara durere oculara, care se simte adesea mai
rau
cu miscarea ochilor.

Daca discul optic este umflat, afectiunea se numeste papilita. In

caz contrar, se numeste nevrita retrobulbara. The
cele mai caracteristice constatari includ acuitate vizuala
redusa, deficit de camp vizual si tulburari de vedere a culorilor
(adesea disproportionat cu pierderea acuitatii vizuale). Un
defect pupilar aferent este de obicei detectabil daca
ochiul contralateral este neafectat sau implicat intr-o masura
mai mica. Testarea vederii culorilor este un adjuvant util. In
aproximativ doua treimi dintre pacienti, inflamatia este in
intregime retrobulbara, fara a produce modificari vizibile in
optica
fundul de ochi. In rest, hiperemie de disc, edem in sau in jurul
discului, ingurgitarea vaselor sau o combinatie este
prezent. Cateva exsudate si hemoragii pot fi prezente in

Page 2855
 result.txt
apropierea sau pe discul optic.

Diagnostic

Evaluare clinica

RMN

Nevrita optica este suspectata la pacientii cu durere

caracteristica si pierderea vederii. Neuroimagistica, de
preferinta
cu RMN intensificat cu gadoliniu, se face de obicei si poate
arata un nervul optic marit, de intensificare. RMN
poate ajuta, de asemenea, la diagnosticarea sclerozei multiple.
Secvente RMN de recuperare a inversiunii de atenuare a fluidelor
(FLAIR).
poate prezenta leziuni demielinizante tipice intr-o locatie
periventriculara daca este legata de nevrita optica
demielinizare.

733

Prognoza

Tratament

Corticosteroizi

Edem papilar

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 69. Tulburari ale nervului optic

Prognosticul depinde de starea de baza. Majoritatea episoadelor

se rezolva spontan, cu revenirea
vedere in 2 pana la 3 luni. Majoritatea pacientilor cu

Page 2856
 result.txt
antecedente tipice de nevrita optica si fara sistem sistemic
subiacent
boala, cum ar fi o boala a tesutului conjunctiv, isi recupereaza
vederea, dar > 25% au o recidiva in aceeasi
ochi sau in celalalt ochi. RMN-ul este utilizat pentru a
determina riscul viitor de boala demielinizanta.

Corticosteroizii sunt o optiune, mai ales daca se suspecteaza

scleroza multipla. Tratament cu
metilprednisolon (500 mg pana la 1000 mg IV o data/zi) timp de 3
zile urmat de prednison (1 mg/kg po
o data/zi) timp de 11 zile poate accelera recuperarea, dar
rezultatele finale ale vederii nu sunt diferite de cele cu
singura observatie. S-a raportat ca corticosteroizii IV intarzie
debutul sclerozei multiple cu cel putin 2
an. Tratamentul cu prednison oral in monoterapie nu imbunatateste
rezultatul vederii si poate creste rata
episoade recurente. Ajutoarele pentru vederea scazuta (de
exemplu, lupe, dispozitive cu litere mari, ceasuri vorbitoare)
pot fi utile.

Papiledemul este umflarea discului optic din cauza presiunii

intracraniene crescute. Toate celelalte cauze
de umflarea discului optic, cum ar fi cea cauzata de
hipertensiunea maligna sau tromboza
vena centrala a retinei, nu implica cresterea presiunii
intracraniene si deci nu sunt cauze
de edem papilar. Nu exista simptome precoce, desi vederea poate
fi tulburata pentru cativa
secunde. Papiledemul necesita o cautare imediata a cauzei.
Diagnosticul se face prin
oftalmoscopie cu teste suplimentare, de obicei imagistica
cerebrala, pentru a determina cauza. Tratamentul este
indreptata catre conditia de baza.

Papiledemul este un semn al presiunii intracraniene crescute si

este aproape intotdeauna bilateral. Cauzele includ

Page 2857
 result.txt
ca urmare a:

Tumora sau abcesul cerebral

Traumatism sau hemoragie cerebrala

Meningita

Aderente arahnoidale

Tromboza sinusului cavernos sau dural

Encefalita

nici o leziune de masa

Simptome si semne
Hipertensiunea intracraniana idiopatica (pseudotumor cerebri), o
afectiune cu presiune crescuta in LCR si

Vederea nu este de obicei afectata initial, dar incenusarea de

cateva secunde a vederii, palpairea sau incetosata sau
poate aparea vedere dubla. Pacientii pot prezenta simptome de
crestere a presiunii intracraniene, cum ar fi
dureri de cap sau greata si varsaturi.

Examenul oftalmoscopic evidentiaza vene retiniene ingorgate si

tortuoase, o optica hiperemica si umflata
disc (capul nervului optic) si hemoragii retiniene in jurul
discului, dar nu in periferia retinei (vezi
Plansa 19). Edem de disc izolat (de exemplu, cauzat de nevrita
optica sau neuropatie optica ischemica) fara
presiunea crescuta a LCR nu este considerata edem papilar.

734

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 2858
 result.txt

Capitolul 69. Tulburari ale nervului optic

In stadiile incipiente, acuitatea vizuala si raspunsul pupilar la

lumina sunt de obicei normale si devin anormale
numai dupa ce starea este bine avansata. Testarea campului vizual
poate detecta un punct orb marit. Mai tarziu,
defecte ale fasciculului de fibre nervoase pot fi evidente.

Diagnostic

Evaluare clinica

Neuroimagini imediate

Gradul de umflare a discului poate fi cuantificat prin compararea

numerelor de lentile plus necesare pentru focalizare
oftalmoscop pe portiunea cea mai ridicata a discului si pe
portiunea neafectata a retinei.

Diferentierea edemului papilar de alte cauze ale unui disc optic

umflat, cum ar fi nevrita optica, ischemia
neuropatie optica, hipotonie, ocluzie a venei centrale a retinei,
uveita sau discuri pseudo-umflate (de exemplu, nervul optic
drusen), necesita o evaluare oftalmologica amanuntita. Daca se
suspecteaza clinic edem papilar, RMN cu
contrastul cu gadoliniu sau CT cu contrast se face imediat pentru
a exclude cauze precum un intracranian
masa. Punctia lombara si masurarea presiunii LCR trebuie facute
daca a existat o leziune in masa
exclus. Punctia lombara la pacientii cu leziuni de masa
intracraniana poate duce la hernie de trunchi cerebral.
Ultrasonografia B-scan este cel mai bun instrument de diagnostic
pentru pseudoedemul discal al druselor nervului optic.
Nivelul de aport superior tolerabil (UL): UL reprezinta cea mai
mare cantitate de nutrient pe care o pot avea majoritatea
adultilor

Page 2859
 result.txt

ingerati zilnic fara riscul de efecte adverse asupra sanatatii.

In tarile dezvoltate, deficientele de vitamine rezulta in

principal din saracie, fadism alimentar, droguri (vezi p. 7 si
Tabelul 4-3), alcoolism sau alimentatie parenterala prelungita si
suplimentata inadecvat. Vitamina usoara
deficienta este comuna in randul varstnicilor fragili si
institutionalizati care au proteine-energie
subnutritie. In tarile in curs de dezvoltare, deficientele pot
rezulta din lipsa accesului la nutrienti.
Deficientele de vitamine solubile in apa (cu exceptia vitaminei
B12) se pot dezvolta dupa saptamani pana la luni de
subnutritie. Deficientele de vitamine liposolubile si de vitamina
B12 dureaza > 1 an pentru a se dezvolta, deoarece
organismul le stocheaza in cantitati relativ mari. Aportul de
vitamine suficient pentru a preveni vitamina clasica
deficientele (cum ar fi scorbutul sau beriberi) pot sa nu fie
adecvate pentru o sanatate optima. Aceasta zona ramane una dintre
controversa si cercetare activa.

Dependenta de vitamine rezulta dintr-un defect genetic care

implica metabolismul unei vitamine. In unele cazuri,
Tratament

Tratamentul tulburarii de baza

Tratamentul urgent al tulburarii de baza este indicat pentru

scaderea presiunii intracraniene. Daca intracranian
presiunea nu este redusa, in cele din urma apar atrofia nervului
optic secundar si pierderea vederii, impreuna cu altele
sechele neurologice grave.

Ambliopia toxica este reducerea acuitatii vizuale despre care se

crede ca este rezultatul unei reactii toxice la nivelul
portiunea orbitala (manunchiul papilomacular) a nervului optic.
Poate fi cauzata de diverse toxice si
Page 2860
 result.txt
factori nutritionali si probabil factori necunoscuti. Principalul
simptom este pierderea nedureroasa a vederii.
Diagnosticul se face prin istoric si examinarea campului vizual.
Tratamentul este evitarea suspectelor toxice
agenti si imbunatatirea nutritiei.

Ambliopia toxica este de obicei bilaterala si simetrica. La

alcoolici, subnutritia poate fi cauza. Adevarat
Ambliopia indusa de tutun este rara. Plumb, metanol,
cloramfenicol, digoxina, etambutol si multe
alte substante chimice pot deteriora nervul optic. Deficientele
de proteine si antioxidanti sunt probabil riscuri
factori. Ambliopia toxica poate aparea cu alte tulburari de
nutritie, cum ar fi sindromul Strachan
(polineuropatie si dermatita orogenitala).

Incetosarea vederii si intunecarea se dezvolta de obicei in

cateva zile sau saptamani. Un mic initial central sau pericentral
scotomul se mareste lent, implicand de obicei atat fixarea, cat
si punctul oarba (scotomul centrocecal),
si interfereaza progresiv cu vederea. Orbirea totala poate aparea
in ingestia de metanol, dar altele
cauzele nutritionale de obicei nu provoaca pierderea profunda a
vederii. Anomaliile retiniene nu apar de obicei,
dar paloarea discului temporal se poate dezvolta tardiv.

Ambliopie toxica

(Ambliopie nutritionala)

Etiologie

Simptome si semne

Diagnostic

Evaluare in principal clinica

Page 2861
 result.txt

735

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 69. Tulburari ale nervului optic

Un istoric de subnutritie sau expunere toxica sau chimica

combinata cu scotoame bilaterale tipice
testarea campului vizual justifica tratamentul. Testele de
laborator pentru plumb, metanol si alte toxine suspectate sunt
Terminat.

Prognoza

Tratament

Vederea se poate imbunatati daca cauza este tratata sau

indepartata rapid. Odata ce nervul optic s-a atrofiat, vedere
de obicei nu se reface.

Cauza este tratata. Expunerea la substante toxice ar trebui sa

inceteze imediat. Terapia de chelare este
indicat in intoxicatiile cu plumb. Pentru metanol se utilizeaza
dializa, fomepizol, etanol sau o combinatie
otravire. Tratamentul cu vitamine B orale sau parenterale inainte
ca pierderea vederii sa devina severa se poate inversa
conditia cand subnutritia este cauza presupusa.

Ajutoarele pentru vederea scazuta (de exemplu, lupe, dispozitive

cu litere mari, ceasuri vorbitoare) pot fi utile.

Rolul antioxidantilor nu a fost pe deplin caracterizat.

Utilizarea lor ar putea fi justificata pe o baza teoretica;
cu toate acestea, nu exista nicio dovada a eficacitatii si a
populatiei expuse riscului care ar trebui sa primeasca astfel de
suplimente

Page 2862
 result.txt
nu a fost definit.

736

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 70. Boli orbitale

Capitolul 70. Boli orbitale

Introducere

Bolile orbitale pot fi vasculare, legate de tiroida (boala

Graves), infectioase, inflamatorii sau
neoplazice. Tromboza sinusului cavernos provoaca multe dintre
aceleasi simptome si semne ca si orbitala
boli. Oftalmopatia infiltrativa datorata bolii Graves, cea mai
frecventa cauza a bolii orbitale,
este discutat la p. 780. Fracturile orbitale sunt discutate la p.
3232. (Vezi
Fig. 60-1 la p. 537 pentru anatomia orbitei.)

Tromboza sinusului cavernos

Tromboza sinusului cavernos (CST) este o tromboza foarte rara, de

obicei septica, a sinusului cavernos.
sinusurilor, de obicei cauzate de sinuzita bacteriana. Simptomele
si semnele includ durere, proptoza,
oftalmoplegie, pierderea vederii, edem papilar si febra.
Diagnosticul este confirmat prin CT sau RMN.
Tratamentul este cu antibiotice IV. Complicatiile sunt frecvente,
iar prognosticul este prost.

Etiologie

Sinusurile cavernoase sunt sinusuri trabeculate situate la baza

craniului care dreneaza sangele venos.

Page 2863
 result.txt
din venele faciale. CST este o complicatie extrem de rara a
infectiilor faciale comune, in special nazale
furunculi (50%), sinuzita sfenoidala sau etmoidala (30%) si
infectii dentare (10%). Cel mai comun
agenti patogeni sunt Staphylococcus aureus (70%), urmat de
Streptococcus sp; anaerobii sunt mai multi
frecventa atunci cand afectiunea de baza este infectia dentara
sau a sinusurilor.

Tromboza sinusului lateral (legata de mastoidita) si tromboza

sinusului sagital superior
(legate de meningita bacteriana) apar, dar sunt mai rare decat
CST.

Fiziopatologia

Simptome si semne

Nervii cranieni 3, 4 si 6 si ramurile oftalmice si maxilare ale

nervului 5 cranian
sunt adiacente sinusului cavernos si sunt frecvent afectate.
Complicatiile includ
meningoencefalita, abces cerebral, accident vascular cerebral,
orbire si insuficienta hipofizara.

Simptomele initiale sunt cefalee progresiva severa sau dureri

faciale, de obicei unilaterale si localizate la retro-
regiunile orbitale si frontale. Febra mare este frecventa. Mai
tarziu, oftalmoplegia (initial al saselea nerv cranian,
privirea laterala), proptoza si edemul palpebral se dezvolta si
devin adesea bilateral. Senzatia faciala poate fi
diminuat sau absent. Scaderea nivelului de constienta, confuzie,
convulsii si neurologic focal
deficitele sunt semne ale raspandirii SNC. Pacientii pot avea, de
asemenea, anizocorie sau midriaza (al treilea nerv cranian
disfunctie), edem papilar si pierderea vederii.

Page 2864
 result.txt
Diagnostic

RMN sau CT

Prognoza

CST este adesea diagnosticat gresit, deoarece este rar. Ar trebui

luat in considerare la pacientii care prezinta semne
in concordanta cu celulita orbitala. Caracteristicile care
disting CST de celulita orbitala includ nervul cranian
disfunctie, implicarea bilaterala a ochilor si modificari ale
starii mentale.

Diagnosticul se bazeaza pe neuroimagistica. RMN-ul este cel mai

bun studiu, dar CT este, de asemenea, de ajutor. Testare
suplimentara utila
poate include hemoculturi si punctie lombara. Punctia lombara
poate prezenta celule inflamatorii (PMN,
limfocite, monocite); alte anomalii posibile includ glucoza
scazuta, proteine ridicate si pozitive
culturi de LCR. Se fac, de asemenea, culturi ale oricaror
infectii sursa suspectate.

737

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 70. Boli orbitale

Mortalitatea este de 30% la toti pacientii si de 50% la cei cu

sinuzita sfenoida subiacenta. inca 30%
dezvolta sechele grave (de exemplu, oftalmoplegie, orbire,
dizabilitate cauzata de accident vascular cerebral, insuficienta
hipofizara),
care poate fi permanent.

Tratament

Page 2865
 result.txt

antibiotice in doza mare IV

Uneori corticosteroizi

Antibioticele initiale pot include nafcilina sau oxacilina 1 pana

la 2 g la 4 pana la 6 ore combinate cu o a treia generatie
cefalosporina (de exemplu, ceftriaxona 1 g la 12 ore). In zonele
in care S. aureus rezistent la meticilina este predominant,
vancomicina 1 g IV la 12 h trebuie inlocuita cu nafcilina sau
oxacilina. Un medicament pentru anaerobi (de exemplu,
metronidazol 500 mg o data la 8 ore) trebuie adaugat daca este
prezenta o sinuzita de baza sau o infectie dentara.

In cazurile cu sinuzita sfenoida subiacenta, este indicat

drenajul sinusal chirurgical, mai ales daca nu exista
raspuns clinic la antibiotice in 24 de ore.

Tratamentul secundar poate include corticosteroizi (de exemplu,

dexametazona 10 mg po la 6 ore) pentru nervul cranian
disfunctie; anticoagularea este controversata, deoarece
majoritatea pacientilor raspund la antibiotice si sunt adverse
efectele pot depasi beneficiile.
Boala inflamatorie orbitala

Inflamatia orbitala (pseudotumora orbitala inflamatorie) poate

afecta oricare sau toate structurile din orbita.
Raspunsul inflamator poate fi nespecific, granulomatos sau
vasculitic. Inflamatia poate fi
parte a unei tulburari medicale de baza sau poate exista izolat.
Pacientii de toate varstele pot fi afectati. The
procesul poate fi acut sau cronic si poate recidiva.

Simptome si semne

Simptomele si semnele includ de obicei un debut brusc al durerii,

impreuna cu umflarea si eritemul
Page 2866
 result.txt
pleoapele. Proptoza, diplopia si pierderea vederii sunt, de
asemenea, posibile.

Diagnostic

CT sau RMN

Tratament

Descoperiri similare apar in cazul infectiei orbitale, dar nu

exista istoric de trauma sau
(de exemplu, sinuzita). Este
RMN. Pentru boli cronice sau
folosit pentru a gasi dovezi
subiacente.
focar adiacent al infectiei.
necesara neuroimagistica cu CT sau
recurente, biopsia poate fi
ale unei afectiuni medicale

Tratamentul depinde de tipul de raspuns inflamator si poate

include corticosteroizi orali, radiatii
terapie si unul dintre mai multe medicamente imunomodulatoare. In
cazurile dificile, a avut loc un succes initial
cu anticorpi monoclonali impotriva factorului de necroza tumorala
sau cu un alt anticorp monoclonal care
determina epuizarea limfocitelor.

Celulita preseptala si orbitala

Celulita preseptala (celulita periorbitala) este o infectie a

pleoapei si a pielii din jur.
la septul orbital. Celulita orbitala (celulita postseptala) este
o infectie a tesuturilor orbitale
posterior de septul orbital. Oricare poate fi cauzat de un focar
extern al infectiei (de exemplu, a
rana), infectie care se extinde de la sinusurile nazale sau
dintii sau raspandirea metastatica din
infectie in alta parte. Simptomele includ durerea pleoapelor,
decolorarea si umflarea; celulita orbitala
provoaca, de asemenea, febra, stare generala de rau, proptoza,

Page 2867
 result.txt
tulburari de miscare oculara si tulburari de vedere.
Diagnosticul se bazeaza pe istoric, examinare si CT sau RMN.
Tratamentul este cu antibiotice si

738

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 70. Boli orbitale

uneori drenaj chirurgical.

Celulita preseptala si celulita orbitala sunt doua boli distincte

care impartasesc cateva simptome clinice si
semne. Celulita preseptala incepe de obicei superficial pana la
septul orbital. Celulita orbitala incepe de obicei
adanc pana la septul orbital. Ambele sunt mai frecvente in randul
copiilor; celulita preseptala este mult mai mult
comuna decat celulita orbitala.

Etiologie

Celulita preseptala este cauzata de raspandirea continua a

infectiei de la leziuni locale ale fetei sau ale pleoapelor,
insecte sau
muscaturi de animale, conjunctivita, chalazion sau sinuzita.

Celulita orbitala este cel mai adesea cauzata de extinderea

infectiei de la sinusurile adiacente, in special de la
sinusul etmoidian (75 pana la 90%); este mai rar cauzata de
infectia directa care insoteste trauma locala (de exemplu,
muscatura de insecta sau animal, leziuni penetrante ale
pleoapelor) sau raspandire adiacenta a infectiei de pe fata sau
dinti
sau prin raspandire hematogena.

Agentii patogeni variaza in functie de etiologie si varsta

Page 2868
 result.txt
pacientului. Streptococcus pneumoniae este cel mai frecvent agent
patogen
asociat cu infectia sinusurilor, in timp ce Staphylococcus aureus
si Streptococcus pyogenes
predomina atunci cand infectia provine din traumatisme locale.
Haemophilus influenzae tip b, candva obisnuit
dozele de vitamine de 1000 de ori mai mari decat DRI imbunatatesc
functia caii metabolice modificate. Vitamina
toxicitatea (hipervitaminoza) rezulta de obicei din administrarea
de megadoze de vitamina A, D, C, B6 sau niacina.

Deoarece multi oameni mananca neregulat, alimentele singure pot

furniza cantitati suboptime de unele vitamine. In
in aceste cazuri, riscul anumitor cancere sau alte tulburari
poate fi crescut. Din cauza acestui risc, rutina
uneori sunt recomandate suplimente zilnice de multivitamine.

Biotina si acid pantotenic

Biotina actioneaza ca o coenzima pentru reactiile de carboxilare

esentiale pentru metabolismul grasimilor si carbohidratilor.
Aportul adecvat pentru adulti este de 30 g/zi. Acidul pantotenic
este larg distribuit in alimente; este un esential
component al coenzimei A. Adultii au nevoie probabil de
aproximativ 5 mg/zi. Un rol benefic pentru acidul pantotenic
suplimentarea in metabolismul lipidelor, RA sau performanta
atletica ramane nedovedita. Deficit izolat de
biotina sau acidul pantotenic practic nu apar niciodata.

Folat

Folatul (acidul folic) este acum adaugat la alimentele cu cereale

imbogatite in SUA. Folatul este, de asemenea, abundent in
diferite plante
cauza, este acum mai putin frecventa din cauza vaccinarii pe
scara larga. Ciupercile sunt agenti patogeni mai putin frecventi,
provocand celulita orbitala la pacientii diabetici sau
Page 2869
 result.txt
imunodeprimati. Infectia la copiii < 9 ani este de obicei
cu un singur organism aerob; Pacientii cu varsta > 15 ani au de
obicei polimicrobiene mixte aerobe si anaerobe
infectii (Bacteroides, Peptostreptococcus).

Fiziopatologia

Deoarece celulita orbitala provine din focare mari adiacente de

infectie fulminanta (de exemplu, sinuzita) separate
doar printr-o bariera osoasa subtire, infectia orbitala poate fi
extinsa si severa. colectii de lichid subperiostal,
unele destul de mari, se pot acumula; se numesc abcese
subperiostale, dar multe sunt sterile initial.

Complicatiile includ pierderea vederii (3 pana la 11%) din cauza

retinopatiei ischemice si a neuropatiei optice cauzate de
cresterea presiunii intraorbitale; miscarile oculare
restrictionate (oftalmoplegie) cauzate de tesuturile moi
inflamatie; si sechele intracraniene de la raspandirea centrala a
infectiei, inclusiv sinusul cavernos
tromboza, meningita si abces cerebral.

Simptome si semne

Simptomele si semnele celulitei preseptale includ sensibilitate,

umflare, caldura si roseata sau
decolorarea (violacee in cazul H. influenzae) a pleoapei. Este
posibil ca pacientii sa nu poata deschide
ochi din cauza umflaturii, dar acuitatea vizuala nu este
afectata.

Simptomele si semnele celulitei orbitale includ umflarea si

inrosirea pleoapei si moale inconjuratoare.
tesuturi, hiperemie si chemoza conjunctivala, scaderea
motilitatii oculare, durere la miscarile oculare,
scaderea acuitatii vizuale si proptoza cauzata de umflarea
orbitala. Semne ale infectiei primare sunt, de asemenea

Page 2870
 result.txt
adesea prezente (de exemplu, secretii nazale si sangerari cu
sinuzita, dureri parodontale si umflaturi cu
abces). Febra, starea de rau si cefaleea ar trebui sa ridice
suspiciunea de meningita asociata. Unele sau toate
aceste constatari pot fi absente la inceputul cursului infectiei.

Abcesele subperiostale, daca sunt suficient de mari, pot

contribui la simptomele celulitei orbitale, cum ar fi umflarea
si roseata a pleoapei, scaderea motilitatii oculare, proptoza si
scaderea acuitatii vizuale.

Diagnostic

Evaluare in principal clinica

CT sau RMN daca este posibila celulita orbitala

739

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 70. Boli orbitale

Diagnosticul este suspectat clinic. Alte tulburari de luat in

considerare includ traume, muscaturi de insecte sau animale
fara celulita, corpuri straine retinute, reactii alergice, tumori
si orbitale inflamatorii
pseudotumor.

Umflarea pleoapelor poate necesita utilizarea de retractoare

pleoapelor pentru evaluarea globului si semnele initiale de
infectia complicata poate fi subtila. Un oftalmolog trebuie
consultat atunci cand este celulita orbitala
banuit.

Celulita preseptala si celulita orbitala se disting adesea

clinic. Celulita preseptala este probabila daca ochi

Page 2871
 result.txt
constatarile sunt normale, cu exceptia umflarii pleoapelor.
Prezenta unui nidus local de infectie pe piele
face celulita preseptala si mai probabila.

Daca constatarile sunt echivoce, daca examinarea este dificila

(ca la copiii mici) sau daca scurgerile nazale sunt
prezente (sugerand sinuzita), trebuie efectuate CT sau RMN pentru
a confirma celulita orbitala, pentru a exclude tumora si
pseudotumoare si pentru a diagnostica sinuzita daca este
prezenta. RMN-ul este mai bun decat CT daca tromboza sinusului
cavernos este
fiind considerat.

Directia proptozei poate fi un indiciu al locului de infectie; de

exemplu, extensia de la sinusul frontal
impinge globul in jos si in afara, iar extensia din sinusul
etmoidal impinge globul lateral si in afara.

Hemoculturi sunt adesea facute (ideal inainte de a incepe

antibioticele) la pacientii cu celulita orbitala, dar sunt
pozitiv in mai putin de o treime. Punctia lombara se face daca se
suspecteaza meningita. Culturi ale
lichidul sinusurilor paranazale se fac daca sinuzita este sursa
suspectata. Alte teste de laborator nu sunt
deosebit de util.

Tratament

Antibiotice

Celulita preseptala: Terapia initiala trebuie directionata

impotriva agentilor patogeni de sinuzita (S. pneumoniae,
netipabil H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis); cu
toate acestea, in zonele in care sunt rezistente la meticilina
S. aureus este predominant, clinicienii ar trebui sa adauge
antibiotice adecvate (de exemplu, clindamicina,
trimetoprim/sulfametoxazol sau doxiciclina pentru tratamentul

Page 2872
 result.txt
oral si vancomicina pentru tratamentul in spital).
La pacientii cu rani murdare, trebuie luata in considerare
infectia cu gram-negative.

Tratamentul ambulatoriu este o optiune daca celulita orbitala a

fost exclusa definitiv; copiii ar trebui sa aiba
fara semne de infectie sistemica si ar trebui sa fie in grija
parintilor sau tutorilor responsabili. Pacientii
trebuie urmarit indeaproape de un oftalmolog. Optiunile de
tratament ambulatoriu includ
amoxicilina/clavulanat 30 mg/kg po la 8 ore (pentru copii < 12
ani) sau 500 mg po tid sau 875 mg po bid (pentru
adulti) timp de 10 zile.

Pentru pacientii internati, ampicilina/sulbactam 50 mg/kg IV la 6

ore (pentru copii) sau 1,5 pana la 3 g (pentru adulti) IV la 6
ore
(maximum 8 g ampicilina/zi) timp de 7 zile este o optiune.

Celulita orbitala: Pacientii cu celulita orbitala trebuie

spitalizati si tratati cu doza de meningita
antibiotice. O cefalosporina de a 2-a sau a 3-a generatie, cum ar
fi cefotaxima 50 mg/kg IV la 6 ore (pentru copii <
12 ani) sau 1 pana la 2 g IV la 6 ore (pentru adulti) timp de 14
zile, este o optiune cand este prezenta sinuzita; imipenem,
ceftriaxona si piperacilina/tazobactam sunt alte optiuni. Daca
celulita este legata de traume sau corp strain,
tratamentul ar trebui sa acopere gram-pozitive (vancomicina 1 g
IV la 12 h) si gram-negative (de exemplu, ertapenem 100).
mg IV o data/zi) agenti patogeni si se administreaza timp de 7
pana la 10 zile sau pana la imbunatatirea clinica.

Este indicata interventia chirurgicala pentru decomprimarea

orbitei, drenarea unui abces, sinusurile infectate deschise sau o
combinatie
in oricare dintre urmatoarele circumstante:

Page 2873
 result.txt
Vederea este compromisa.

Se suspecteaza supuratie sau corp strain.

740

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 70. Boli orbitale

Imagistica arata abces orbital sau subperiostal mare.

Infectia nu se rezolva cu antibiotice.

Tumori ale orbitei

Tumorile orbitale pot fi benigne sau maligne si apar in primul

rand in interiorul orbitei sau secundar
dintr-o sursa adiacenta, cum ar fi pleoapa, sinusul paranazal sau
compartimentul intracranian.
Cauzele difera in functie de grupa de varsta. Cele mai frecvente
tumori benigne pediatrice includ tumorile dermoide si
leziuni vasculare precum hemangiomul capilar si limfangiomul. La
adulti, hemangioame cavernose
predomina.

Unele tumori orbitale cauzeaza de obicei proptoza si deplasarea

globului intr-o directie opusa
tumora. Durerea, diplopia si pierderea vederii pot fi, de
asemenea, prezente. Diagnosticul, in cele mai multe cazuri, se
bazeaza pe
istoric, examinare si neuroimagistica (CT, RMN sau ambele).

Tratament

Tratamentul variaza in functie de tipul tumorii. Tratamentul

tumorilor dermoide este excizia. Hemangioamele capilare tind sa

Page 2874
 result.txt
involueaza spontan si, prin urmare, nu necesita niciun tratament;
cu toate acestea, mai ales cand este situat pe
pleoapa superioara, pot afecta vederea si necesita tratament cu
injectie interlezionala de corticosteroizi
sau debulking chirurgical.

Copii: Tumorile maligne comune pediatrice includ rabdomiosarcomul

si leziunile metastatice
legate de leucemie sau neuroblastom. Daca rabdomiosarcomul este
rezecabil, se face interventie chirurgicala, urmata de
chimioterapie si radioterapie orbitala. Boala leucemica este de
obicei tratata prin radiatii orbitale
terapie, chimioterapie sau ambele.

Adulti: cele mai frecvente tumori benigne sunt meningioamele,

mucocelele si hemangioamele cavernose.
Cand sunt simptomatice, meningioamele cu aripi sfenoide sunt
tratate cu debulking prin craniotomie, uneori
urmata de un curs de radioterapie. Deoarece celulele
meningiomului se infiltreaza in osul bazei craniului,
de obicei, rezectia completa nu este posibila. Mucocelele sunt
tratate prin drenarea lor in nas deoarece
ele apar cel mai frecvent din sinusul etmoid sau frontal.
Hemangioamele cavernose sunt excizate.

Tumorile maligne comune includ limfomul, carcinomul cu celule

scuamoase si boala metastatica.
Limfoamele care implica orbita sunt de obicei cu celule B si, in
mod caracteristic, de grad scazut. Limfoamele pot fi
bilaterale si simultane si pot face parte dintr-un proces
sistemic sau pot exista pe orbita in mod izolat.
Radioterapia trateaza eficient limfoamele orbitale cu putine
efecte adverse, desi adaugarea de
anticorpii monoclonali impotriva unui receptor de suprafata
(CD20) de pe limfocit sunt de asemenea eficienti. Cel mai
Carcinoamele scuamoase apar din sinusurile paranazale adiacente.
Chirurgie, radioterapie sau ambele
Page 2875
 result.txt
formeaza coloana vertebrala a terapiei. Boala metastatica este de
obicei tratata cu radioterapie. Metastatic
boala care implica orbita este de obicei un semn de prognostic
nefavorabil; tumorile carcinoide sunt notabile
exceptie.

741

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 71. Abordarea pacientului dermatologic

7 - Tulburari dermatologice

Capitolul 71. Abordarea pacientului dermatologic

Introducere

Anamneza si examenul fizic sunt adecvate pentru diagnosticarea

multor leziuni cutanate. Unele necesita biopsie sau
alte teste.

Informatiile importante de obtinut din istorie includ

Istoric personal sau familial de atopie (care sugereaza

dermatita atopica)

Expuneri profesionale (dermatita de contact)

Expunere pe termen lung la lumina soarelui sau la alte forme de

radiatii (tumori benigne si maligne ale pielii)
Boli sistemice (diabet zaharat si Candida sau tinea, hepatita C
si crioglobulinemie)

Istoric sexual (sifilis si gonoree)

Utilizarea medicamentelor (sindrom Stevens-Johnson, necroliza

Page 2876
 result.txt
epidermica toxica)

Istoric de calatorie (boala Lyme, infectii ale pielii)

O istorie negativa este la fel de importanta ca si o istorie

pozitiva. Istoria anumitor leziuni ale pielii este de asemenea
importante, inclusiv timpul si locul aparitiei initiale,
raspandirea, schimbarea aspectului si declansarea
factori.

Inspectia vizuala este instrumentul central de evaluare; multe

afectiuni ale pielii sunt diagnosticate dupa caracteristica
aspectul sau morfologia leziunilor.

A fost dezvoltat un limbaj extins pentru a standardiza descrierea

leziunilor cutanate, inclusiv

Descrierea leziunilor cutanate

Morfologie primara (tip de leziune)

Morfologie secundara (configuratie)

Textura

Distributia

Culoare

Eruptia cutanata este un termen general pentru o eruptie

temporara a pielii.

Morfologie primara

Maculele sunt leziuni plate, nepalpabile, de obicei < 10 mm in

diametru. Maculele reprezinta o schimbare de culoare
alimente si carne, dar biodisponibilitatea sa este mai mare
Page 2877
 result.txt
atunci cand este in suplimente

[Tabelul 4-1. Doze zilnice recomandate pentru vitamine]

sau alimente imbogatite decat atunci cand apare in mod natural in

alimente.

76

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

Folatii sunt implicati in maturarea RBC si sinteza purinelor si

pirimidinelor. Sunt necesare pentru
dezvoltarea sistemului nervos fetal. Absorbtia are loc in duoden
si jejunul superior.
Are loc circulatia enterohepatica a folatului. Suplimente de
folati

[Tabelul 4-2. Sursele, functiile si efectele vitaminelor]

nu protejeaza impotriva bolii coronariene sau a accidentului

vascular cerebral (prin scaderea nivelului de homocisteina);
rolul lor in
reducerea riscului de aparitie a diferitelor tipuri de cancer
este neclara. Limita superioara a aportului de folat este de 1000
g; doze mai mari
(pana la 5 mg) sunt recomandate femeilor care au avut un copil cu
defect de tub neural. Folatul este
in esenta netoxice.

Deficitul de folat

Deficitul de folat este frecvent. Poate rezulta din aportul

inadecvat, malabsorbtia sau utilizarea diferitelor medicamente.
si nu sunt ridicate sau deprimate in comparatie cu suprafata
pielii. Un plasture este o macul mare. Exemple
Page 2878
 result.txt
includ pistrui, alunite plate, tatuaje, pete de vin de porto si
eruptii cutanate ale infectiilor rickettsiale, rubeola,
rujeola si unele eruptii alergice la medicamente.

Papulele sunt leziuni ridicate de obicei < 10 mm in diametru care

pot fi simtite sau palpate. Exemplele includ
nevi, negi, lichen plan, muscaturi de insecte, keratoze seboreice
si actinice, unele leziuni de acnee si piele
cancere. Termenul maculopapular este adesea folosit in mod vag si
impropriu pentru a descrie multe eruptii cutanate rosii;

742

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

cancere. Termenul maculopapular este adesea folosit in mod vag si
impropriu pentru a descrie multe eruptii cutanate rosii;
deoarece acest termen este nespecific si usor de folosit gresit,
ar trebui evitat.

Capitolul 71. Abordarea pacientului dermatologic

Placile sunt leziuni palpabile > 10 mm in diametru, care sunt

ridicate sau deprimate in comparatie cu pielea
suprafata. Placile pot fi cu varf plat sau rotunjite. Leziunile
de psoriazis si granulom sunt frecvent inelare
formeaza placi.

Nodulii sunt papule ferme sau leziuni care se extind in derm sau
in tesutul subcutanat. Exemple
includ chisturi, lipoame si fibroame.

Veziculele sunt vezicule mici, limpezi, pline cu lichid, cu

diametrul < 10 mm. Veziculele sunt caracteristice herpesului
infectii, dermatita alergica acuta de contact si unele tulburari
autoimune de vezicule (de exemplu, dermatita
herpetiform).

Page 2879
 result.txt
Bullae sunt blistere limpezi pline de lichid cu un diametru > 10
mm. Acestea pot fi cauzate de arsuri, muscaturi, iritant sau
dermatita alergica de contact si reactii la medicamente. Bolile
autoimune clasice includ pemfigusul
vulgar si pemfigoid bulos. Bullae poate aparea si in tulburarile
mostenite ale fragilitatii pielii.

Pustulele sunt vezicule care contin puroi. Pustulele sunt

frecvente in infectiile bacteriene si foliculite si
poate aparea in unele tulburari inflamatorii, inclusiv
psoriazisul pustular.

Urticarie (roci sau stupi - vezi

Plansa 53) se caracterizeaza prin leziuni crescute cauzate de
edem localizat. Rociile sunt obisnuite
manifestare de hipersensibilitate la medicamente, intepaturi sau
muscaturi, autoimunitate si, mai rar, fizic
stimuli, inclusiv temperatura, presiunea si lumina soarelui.
Roata tipica dureaza < 24 h.

Solzii sunt acumulari aglomerate de epiteliu cornos care apar in

tulburari precum psoriazisul,
dermatita seboreica si infectii fungice. Pitiriazisul roz si
dermatita cronica de orice tip pot fi
solzos.

Crustele (crustele) constau din ser uscat, sange sau puroi.

Crusta poate sa apara in cazuri inflamatorii sau infectioase
boli ale pielii (de exemplu, impetigo).

Eroziunile sunt zone deschise ale pielii care rezulta din

pierderea unei parti sau a intregii epiderme. Eroziunile pot fi
traumatice sau pot aparea cu diverse boli inflamatorii sau
infectioase ale pielii. O excoriatie este o liniara
eroziune cauzata de zgariere, frecare sau cules.

Ulcerele rezulta din pierderea epidermei si a cel putin a unei

Page 2880
 result.txt
parti a dermului. Cauzele includ staza venoasa
dermatita, traumatisme fizice cu sau fara compromis vascular (de
exemplu, din ulcere de decubit, ulcere periferice
boala arteriala), infectii si vasculita.

Petesiile sunt focare punctate nealbibile de hemoragie. Cauzele

includ anomalii plachetare (de exemplu,
trombocitopenie, disfunctie trombocitara), vasculita si infectii
(de exemplu, meningococemie, Muntii Stancosi
febra spotata, alte rickettioze).

Purpura este o zona mai mare de hemoragie care poate fi

palpabila. Purpura palpabila este considerata
semn distinctiv al vasculitei leucocitoclastice. Purpura poate
indica o coagulopatie. Zone mari de purpura poate
fi numite echimoze sau, colocvial, vanatai.

Atrofia este subtierea pielii, care poate aparea uscata si

sifonata, asemanatoare cu hartia de tigara. Atrofie
poate fi cauzata de expunerea cronica la soare, de imbatranire si
de unele boli inflamatorii si neoplazice ale pielii,
inclusiv limfomul cutanat cu celule T si lupusul eritematos.
Atrofia poate rezulta, de asemenea, pe termen lung
utilizarea corticosteroizilor topici puternici.

Cicatricile sunt zone de fibroza care inlocuiesc pielea normala

dupa o ranire. Unele cicatrici devin hipertrofice sau
ingrosata si ridicata. Cheloizii sunt cicatrici hipertrofice care
se extind dincolo de marginea plagii initiale.

Telangiectaziile sunt focare de vase de sange mici, permanent

dilatate, care sunt cel mai adesea idiopatice, dar
pot aparea in rozacee, boli sistemice (in special scleroza
sistemica) sau boli ereditare (de exemplu,

743

Page 2881
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 71. Abordarea pacientului dermatologic

ataxie-telangiectazie, telangiectazie hemoragica ereditara) sau

dupa terapie de lunga durata cu
corticosteroizi fluorurati.

Morfologie secundara (Configuratie)

Configuratia este forma leziunilor individuale si aranjarea

grupurilor de leziuni.

Leziunile liniare iau forma unei linii drepte si sugereaza unele

forme de contact
dermatita, nevi epidermici lineari si lichen striat.

Leziunile inelare sunt inele cu limpezire centrala. Exemplele

includ granulomul inelar, unele medicamente
eruptii, unele infectii cu dermatofite (de exemplu, pecingine) si
sifilis secundar.

Leziunile numulare sunt circulare sau sub forma de moneda; un

exemplu este eczema numulara.

Leziunile tinta (ochi de taur sau iris) apar ca inele cu

intuneric central si sunt clasice pentru eritem
multiforme.

Leziunile serpiginoase au elemente liniare, ramificate si

curbate. Exemplele includ unele ciuperci si
infectii parazitare (de exemplu, larva migrans cutanata).

Leziunile reticulate au un model dantelat sau in retea. Exemplele

includ cutis marmorata si livedo
reticularis.

Page 2882
 result.txt
Herpetiform descrie papule sau vezicule grupate dispuse ca cele
ale unei infectii cu herpes simplex.

Zosteriform descrie leziuni grupate intr-o distributie

dermatomala similara cu herpesul zoster.

Textura

Unele leziuni ale pielii au o textura vizibila sau palpabila care

sugereaza un diagnostic.

Leziunile verrucoase au o suprafata neregulata, pietrisata sau

aspra. Exemplele includ negi si seboreice
keratozele.

Lichenificarea este ingrosarea pielii cu accentuarea semnelor

normale ale pielii; rezulta din
frecari repetate.

Induratia sau ingrosarea profunda a pielii poate rezulta din

edem, inflamatie sau infiltrare, inclusiv
de cancer. Pielea indurata are o senzatie dura, rezistenta.
Induratia este caracteristica paniculitei, unele
infectii ale pielii si cancere metastatice cutanate.

Leziunile ombilicate au o adancitura centrala si sunt de obicei

virale. Exemplele includ moluste
contagios si herpes simplex.

Xantoamele, care sunt leziuni galbui, ceroase, pot aparea in

tulburarile lipidelor.

Locatie si distributie

Este important de remarcat daca

Leziunile sunt simple sau multiple

Page 2883
 result.txt

Sunt afectate anumite parti ale corpului (de exemplu, palmele

sau talpile, scalpul, membranele mucoase)

Distributia este aleatorie sau modelata, simetrica sau

asimetrica

Leziunile sunt pe pielea expusa la soare sau protejata

744

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 71. Abordarea pacientului dermatologic

Desi putine modele sunt patognomonice, unele sunt in concordanta

cu anumite boli.

Psoriazisul afecteaza frecvent scalpul, suprafetele extensoare

ale coatelor si genunchilor, ombilicului si
despicatura fesiera.

Lichenul plan apare frecvent pe incheieturi, antebrate, organe

genitale si picioare.

Vitiligo poate fi neregulat si izolat sau se poate grupa in jurul

extremitatilor distale si a fetei.

Lupusul eritematos cutanat cronic are leziuni caracteristice pe

pielea fetei expusa la soare,
in special fruntea, nasul si bolul concal al urechii.
Hidradenita supurativa implica pielea care contine o densitate
mare de glande apocrine, inclusiv
axile, inghinale si sub sani.

Culoare

Page 2884
 result.txt
Pielea rosie (eritem) poate rezulta din multe boli inflamatorii
sau infectioase diferite. Cutanat
tumorile sunt adesea roz sau rosii. Leziunile vasculare
superficiale, cum ar fi petele de vin de porto, pot aparea rosii.

Pielea portocalie este observata cel mai adesea in

hipercarotenemia, o afectiune de obicei benigna a depunerilor de
caroten
dupa ingestia alimentara in exces de -caroten.

Pielea galbena este tipica pentru icter, xantelasme si xantoame

si pseudoxantom elastic.

Unghiile verzi sugereaza infectia cu Pseudomonas aeruginosa.

Pielea violeta poate rezulta din hemoragie cutanata sau

vasculita. Leziuni vasculare sau tumori, cum ar fi
Sarcomul Kaposi si hemangioamele, pot aparea violet. O culoare
liliac a pleoapelor sau eruptie heliotrop
este caracteristic dermatomiozitei.

Nuantele de albastru, argintiu si gri pot rezulta din depunerea

de medicamente sau metale in piele, inclusiv
minociclina, amiodarona si argint (argirie). Pielea ischemica are
o culoare violet spre gri. Dermic profund
nevii apar albastru.

Leziunile pielii negre pot fi melanocitare, inclusiv nevi si

melanomul. Escarele negre sunt colectii de
piele moarta care poate aparea in urma infarctului vascular, care
poate fi cauzat de infectie (de exemplu, antrax,
ciuperci angioinvazive, inclusiv Rhizopus, meningococemia),
calcifilaxie, insuficienta arteriala sau
vasculite.

Alte semne clinice

Page 2885
 result.txt
Dermatografismul este aparitia unei urticarie dupa presiune
focala (de exemplu, mangaiere sau
zgarierea pielii) in distributia presiunii. Pana la 5% dintre
pacientii normali pot prezenta acest semn,
care este o forma de urticarie fizica.

Semnul lui Darier se refera la umflarea rapida a unei leziuni

atunci cand este mangaiata. Apare la pacientii cu urticarie
pigmentosa sau mastocitoza.

Semnul lui Nikolsky este forfecarea epidermica care apare cu o

presiune laterala usoara asupra aparent neimplicata.
piele la pacientii cu necroliza epidermica toxica si unele boli
buloase autoimune.

Semnul Auspitz este aparitia unei sangerari punctuale dupa

indepartarea depunerilor de pe placi in psoriazis.
Fenomenul Koebner descrie dezvoltarea leziunilor in zonele de
trauma (de exemplu, cauzate de
zgarieturi, frecari, rani). Psoriazisul prezinta frecvent acest
fenomen, la fel ca si lichenul plan.

745

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 71. Abordarea pacientului dermatologic

Teste de diagnosticare

Testele de diagnostic sunt indicate atunci cand cauza unei

leziuni sau boli cutanate nu este evidenta din istorie si
numai examenul fizic (pentru testarea plasturelui, vezi p.
667).

Biopsie: O biopsie de piele poate fi efectuata de un medic

primar. O procedura este o biopsie cu pumn, in

Page 2886
 result.txt
care un pumn tubular (diametrul de obicei 4 mm) este introdus in
tesutul dermic sau subcutanat profund pentru a
obtineti un specimen, care este taiat de la baza. Leziunile mai
superficiale pot fi biopsie prin barbierit
cu un bisturiu sau o lama de ras. Sangerarea este controlata prin
solutie de clorura de aluminiu sau electrodesicare;
inciziile mari sunt inchise prin suturi. Biopsiile mai mari sau
mai profunde pot fi facute prin excizia unei bucati de piele
Deficienta provoaca anemie megaloblastica (nu se poate distinge
de cea din cauza deficientei de vitamina B12).
Deficienta materna creste riscul de malformatii congenitale a
tubului neural. Diagnosticul necesita teste de laborator
a confirma. Masurarea hipersegmentarii neutrofilelor este
sensibila si usor disponibila. Tratament
cu acid folic oral are de obicei succes.

Etiologie si Fiziopatologia

Cele mai frecvente cauze sunt aportul inadecvat (de obicei la

pacientii cu subnutritie sau alcoolism),
cerere crescuta (de exemplu, din cauza sarcinii sau alaptarii) si
absorbtie afectata (de exemplu, in zonele tropicale
sprue, din cauza anumitor medicamente). Deficienta poate rezulta
si din biodisponibilitate inadecvata si crescuta
excretie (vezi
Tabelul 4-4).

Gatitul prelungit distruge acidul folic, predispunand la un aport

inadecvat. Aportul este uneori abia
adecvat (de exemplu, la alcoolici). Magazinele de ficat ofera
doar o aprovizionare pentru cateva luni.

Alcoolul interfereaza cu absorbtia folatilor, metabolismul,

excretia renala si reabsorbtia enterohepatica, ca
precum si aportul. 5-fluorouracil, metformina, metotrexat,
fenobarbital, fenitoina, sulfasalazina,
cu un bisturiu. Toate leziunile pigmentate trebuie excizate
Page 2887
 result.txt
profund pentru evaluarea histologica a profunzimii;
biopsiile superficiale sunt adesea inadecvate. Diagnosticul si
vindecarea sunt realizate simultan pentru majoritatea micilor
tumori prin excizie completa care include o mica margine de piele
normala.

Razuire: razuirea pielii ajuta la diagnosticarea infectiilor

fungice si a scabiei. Pentru infectia fungica, solzii sunt
prelevate de la marginea leziunii si plasate pe o lama de
microscop. Apoi o scadere de 10 pana la 20%
se adauga hidroxid de potasiu (KOH). Hifele, drojdia in devenire
sau ambele confirma diagnosticul de tinea sau
candidoza. Pentru scabie, razuirile sunt luate din vizuini
suspectate si plasate direct sub a
lamela cu ulei mineral; descoperirile de acarieni, fecale sau oua
confirma diagnosticul.

Lumina lemnului: lumina lemnului (lumina neagra) poate ajuta la

distingerea hipopigmentarii de depigmentare
(depigmentarea vitiligoului fluoresce alb-fildes si leziunile
hipopigmentate nu). Eritrasma
fluoresce portocaliu stralucitor. Tinea capitis cauzata de
Microsporum canis si Microsporum audouinii
fluoresce un verde deschis, stralucitor. (NOTA: cea mai mare
parte a tinea capitis din SUA este cauzata de speciile
Trichophyton,
care nu au fluorescenta.) Cel mai timpuriu indiciu al infectiei
cutanate cu Pseudomonas (de exemplu, in arsuri) poate fi
fluorescenta verde.

Testarea Tzanck: Testarea Tzanck poate fi utilizata pentru a

diagnostica boli virale, cum ar fi herpesul simplex si
herpes zoster si se face atunci cand sunt prezente vezicule
active intacte. Testarea Tzanck nu poate distinge
intre infectiile cu herpes simplex si herpes zoster. O vezicula
intacta este leziunea preferata pentru
examinare. Acoperisul blisterului este indepartat cu o lama

Page 2888
 result.txt
ascutita, iar baza veziculei fara acoperis este
razuit cu o lama de bisturiu #15. Razuiturile sunt transferate pe
o lama si colorate cu pata lui Wright
sau pata de Giemsa. Celulele gigantice multinucleate sunt un semn
al infectiei cu herpes.

Diascopie: Diascopia este utilizata pentru a determina daca o

leziune este vasculara (inflamatoare) sau nevasculara
(nevus) sau hemoragic (petechie sau purpura). O lama de microscop
este apasata pe o leziune pentru a vedea
fie ca se albeste. Leziunile hemoragice si leziunile nevasculare
nu se albesc; leziuni inflamatorii
do. Diascopia este uneori folosita pentru a identifica leziunile
cutanate sarcoide, care, atunci cand sunt testate, transforma un
jeleu de mere
culoare.

Mancarime

(Puritus)

Fiziopatologia

Mancarimea este un simptom care poate provoca un disconfort

semnificativ si este unul dintre cele mai frecvente motive pentru
consultatie cu un dermatolog. Mancarimea duce la zgariere, care
poate provoca inflamatie, piele
degradare si posibila infectie secundara. Pielea poate deveni
lichenificata, solzoasa si excoriata.

Mancarimea poate fi provocata de diversi stimuli, inclusiv

atingere usoara, vibratii si fibre de lana. Exista o
numar de mediatori chimici precum si diferite mecanisme prin care
apare senzatia de mancarime.

Mediatori: Histamina este unul dintre cei mai importanti

mediatori. Este sintetizat si stocat in mastocite

Page 2889
 result.txt
in piele si este eliberata ca raspuns la diversi stimuli. Alti
mediatori (de exemplu, neuropeptide) pot fie
provoaca eliberarea histaminei sau actioneaza ca pruritogeni,
explicand astfel de ce antihistaminice
amelioreaza unele cazuri de mancarime si nu altele. Opioidele au
o actiune pruriginica centrala, precum si

746

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 71. Abordarea pacientului dermatologic

stimuland mancarimea histaminica mediata periferic.

Mecanisme: Exista 4 mecanisme de mancarime:

Dermatologice cauzate de obicei de procese inflamatorii sau

patologice (de exemplu, urticarie, eczeme)

Sistemic legat de boli ale altor organe decat pielea (de

exemplu, colestaza)

Neuropat legat de tulburari ale SNC sau ale sistemului nervos

periferic (de exemplu, scleroza multipla)

Psihogena legata de afectiuni psihiatrice

Mancarimea intensa stimuleaza zgarierea puternica, care la randul

sau poate provoca afectiuni secundare ale pielii (de exemplu,
inflamatie, excoriatie, infectie), care poate duce la mai multa
mancarime. Cu toate acestea, zgarietura poate temporar
reduce senzatia de mancarime prin activarea circuitelor neuronale
inhibitoare.

Etiologie

Page 2890
 result.txt
Mancarimea poate fi un simptom al unei boli primare de piele sau,
mai rar, o boala sistemica (vezi
Tabelul 71-1).

[Tabelul 71-1. Unele cauze ale mancarimii]

Tulburari ale pielii: Multe afectiuni ale pielii provoaca

mancarime. Cele mai frecvente includ

Piele uscata

Dermatita atopica (eczema)

Dermatita de contact

Infectii fungice ale pielii

Colestaza

Insuficienta renala cronica

Evaluare

Tulburari sistemice: in tulburarile sistemice, mancarimea poate

aparea cu sau fara leziuni ale pielii. In orice caz,
atunci cand mancarimea este proeminenta fara leziuni
identificabile ale pielii, tulburarile sistemice si medicamentele
ar trebui sa fie
considerat mai puternic. Tulburarile sistemice sunt mai rar o
cauza a mancarimii decat tulburarile cutanate, dar
unele dintre cele mai frecvente cauze includ

Reactie alergica (de exemplu, la alimente, medicamente,

muscaturi si intepaturi)

Cauzele sistemice mai putin frecvente ale mancarimii includ

hipertiroidismul, hipotiroidismul, diabetul, fierul

Page 2891
 result.txt
deficienta, dermatita herpetiforma si policitemie vera.

Medicamente: Medicamentele pot provoca mancarime ca reactie

alergica sau prin declansarea directa a eliberarii de histamina
(majoritatea
de obicei morfina, unele substante de contrast IV).

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa determine debutul

mancarimii, localizarea initiala, cursul, durata,
modele de mancarime (de exemplu, nocturna sau diurna,
intermitenta sau persistenta, variatie sezoniera) si daca
este prezenta orice eruptie cutanata. Ar trebui sa se obtina un
istoric atent al medicamentului; ambele orale (de exemplu,
opioide, cocaina, aspirina,
sunt incluse medicamentele eliberate pe baza de reteta si OTC) si
topice (de exemplu, hidrocortizon, benadryl, creme hidratante).
Istorie
de asemenea, ar trebui sa includa orice factori care fac
mancarimea mai buna sau mai agravata.

747

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 71. Abordarea pacientului dermatologic

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptome ale

tulburarilor cauzale, inclusiv steatoreea si partea superioara
dreapta
durere de cadran (colestaza); simptome constitutionale de febra,
scadere in greutate si transpiratii nocturne (cancer);
slabiciune intermitenta, amorteala, furnicaturi si tulburari sau
pierderi vizuale (scleroza multipla); iritabilitate,
transpiratie, scadere in greutate si palpitatii (hipertiroidism)
sau depresie, piele uscata si crestere in greutate
(hipotiroidism); frecventa urinara, sete excesiva si scadere in
greutate (diabet); si cefalee, pica, par

Page 2892
 result.txt
subtierea si intoleranta la efort (anemie cu deficit de fier).

Istoricul medical ar trebui sa identifice tulburarile cauzale

cunoscute (de exemplu, boala renala, tulburare colestatica,
cancerul fiind tratat cu chimioterapie) si starea emotionala a
pacientului. Pe istoria sociala ar trebui sa se concentreze
membrii familiei cu mancarime si simptome ale pielii similare (de
exemplu, scabie, pediculoza); relatie de mancarime cu
ocupatia sau expunerea la plante, animale sau substante chimice;
si istoria calatoriilor recente.

Examenul fizic: Examenul fizic incepe cu o revizuire a aspectului

clinic pentru semne de
icter, scadere sau crestere in greutate si oboseala. Trebuie
facuta o examinare atenta a pielii, luand in considerare
prezenta, morfologia, extinderea si distributia leziunilor.
Examenul cutanat, de asemenea, ar trebui sa noteze
a semnelor de infectie secundara (de exemplu, eritem, umflaturi,
caldura, cruste galbene sau de culoarea mierii).

Examinarea trebuie sa tina seama de adenopatie semnificativa care

sugereaza cancer. Abdominale
examinarea ar trebui sa se concentreze pe organomegalie, mase si
sensibilitate (tulburare colestatica sau cancer).
Examenul neurologic se concentreaza pe slabiciune, spasticitate
sau amorteala (scleroza in placi).

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Simptome constitutionale de scadere in greutate, oboseala si

transpiratii nocturne

Slabiciune, amorteala sau furnicaturi ale extremitatilor

Dureri abdominale si icter

Page 2893
 result.txt
Frecventa urinara, sete excesiva si scadere in greutate

Interpretarea constatarilor: mancarimea generalizata care incepe

la scurt timp dupa utilizarea unui medicament este probabil
cauzata de
acel drog. Este probabila mancarime localizata (adesea cu eruptie
cutanata) care apare in zona de contact cu o substanta
cauzate de acea substanta. Cu toate acestea, multe alergii
sistemice pot fi dificil de identificat din cauza pacientilor
de obicei, au consumat mai multe alimente diferite si au fost in
contact cu multe substante inainte
dezvoltarea mancarimii. In mod similar, identificarea cauzei unui
medicament la un pacient care ia mai multe medicamente poate fi
dificila.
Uneori, pacientul a luat medicamentul ofensator de luni sau chiar
ani inainte de a dezvolta a
reactie.

Daca o etiologie nu este imediat evidenta, aspectul si

localizarea leziunilor cutanate pot sugera a
diagnostic (vezi Tabelul 71-1).

La minoritatea pacientilor la care nu sunt evidente leziuni

cutanate, trebuie luata in considerare o tulburare sistemica.
Unele tulburari care provoaca mancarime sunt usor evidente la
evaluare (de exemplu, insuficienta renala cronica,
icter colestatic). Alte tulburari sistemice care provoaca
mancarime sunt sugerate de constatari (vezi tabelul
71-1). Rareori, mancarimea este prima manifestare a unor
tulburari sistemice semnificative (de exemplu, policitemia vera,
anumite tipuri de cancer, hipertiroidism).

Testare: Multe tulburari dermatologice sunt diagnosticate clinic.

Cu toate acestea, atunci cand mancarimea este insotita de
leziuni cutanate discrete de etiologie incerta, biopsia poate fi
adecvata. Cand o reactie alergica este
suspectat, dar substanta este necunoscuta, testare cutanata (fie

Page 2894
 result.txt
test prin prick sau pe plasture, in functie de
etiologie suspectata) se face adesea. Cand se suspecteaza o
tulburare sistemica, testarea este condusa de catre
cauza suspectata si de obicei implica CBC; masuratori ale
functiei hepatice, renale si tiroidiene; si
evaluare adecvata pentru cancerul de baza.
Tratament

Orice tulburare de baza este tratata. Tratamentul de sustinere

implica urmatoarele (vezi de asemenea

748

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 71. Abordarea pacientului dermatologic

Tabelul 71-2):

Ingrijirea locala a pielii

Tratament topic

Tratament sistemic

Ingrijirea pielii: Mancarimea din orice cauza beneficiaza de

utilizarea apei rece sau caldute (dar nu fierbinti) atunci cand
baie, sapun bland sau hidratant, durata si frecventa limitate a
baii, lubrifiere frecventa,
umidificarea aerului uscat si evitarea imbracamintei iritante sau
stramte. Evitarea iritantilor de contact (de exemplu,
imbracamintea din lana) poate fi, de asemenea, de ajutor.

Medicamente topice: Medicamentele topice pot ajuta la mancarime

localizata. Optiunile includ lotiuni sau creme care contin
camfor si/sau mentol, pramoxina sau corticosteroizi.
Corticosteroizii sunt eficienti in ameliorarea mancarimii

Page 2895
 result.txt
cauzate de inflamatie, dar ar trebui evitata pentru afectiuni
care nu au dovezi de inflamatie.
Difenihidramina topica si doxepina trebuie evitate deoarece pot
sensibiliza pielea.
triamterenul si trimetoprimul afecteaza metabolismul folatilor.

In SUA, multe alimente de baza (de exemplu, cereale, produse din

cereale) sunt imbogatite in mod obisnuit cu acid folic, tinzand
sa
reduce riscul de deficienta.

[Tabelul 4-3. Interactiuni potentiale vitamina-medicament]

Simptome si semne

Deficienta de folat poate provoca glosita, diaree, depresie si

confuzie. Se poate dezvolta anemie
insidios si, din cauza mecanismelor compensatorii, sa fie mai
severa decat sugereaza simptomele.

Deficienta de folat in timpul sarcinii creste riscul de defecte

ale tubului neural fetal si, probabil, a altor creier
defecte (vezi p. 2992).

Diagnostic

CBC si niveluri serice de vitamina B12 si folat

CBC poate indica anemie megaloblastica care nu se poate distinge

de cea a deficitului de vitamina B12. Daca ser
acid folic este < 3 g/L sau ng/mL (< 7 nmol/L), deficitul este
probabil. Folatul seric reflecta starea de acid folic, cu
exceptia cazului in care
aportul a crescut sau a scazut recent. Daca aportul s-a
modificat, nivelul de folat al eritrocitelor (RBC) este mai bun
reflecta depozitele de tesuturi. Un nivel de < 140 g/L sau ng/mL
(< 305 nmol/L) indica o stare inadecvata. De asemenea, un

Page 2896
 result.txt
Medicamente sistemice: Medicamentele sistemice sunt indicate
pentru prurit generalizat sau prurit local rezistent la topic
agenti. Antihistaminicele, in special hidroxizina, sunt
eficiente, in special pentru mancarimea nocturna, si sunt cele
mai multe
deseori folosit. Antihistaminicele sedative trebuie utilizate cu
prudenta la pacientii varstnici in timpul zilei
deoarece pot duce la caderi; antihistaminice nesedative mai noi,
cum ar fi loratadina, fexofenadina si
cetirizina poate fi utila pentru pruritul din timpul zilei. Alte
medicamente includ doxepina (de obicei luata noaptea din cauza
nivel ridicat de sedare), colestiramina (pentru insuficienta
renala, colestaza, policitemie vera), opioid
antagonisti precum naltrexona (pentru pruritul biliar) si,
eventual, gabapentina (pentru pruritul uremic).

Agentii fizici care pot fi eficienti pentru mancarime includ

fototerapia cu ultraviolete.

Elemente esentiale de geriatrie

Eczema xerotica este foarte frecventa la pacientii varstnici.

Este mai ales probabil daca mancarimea este in principal pe
extremitati mai joase.

Mancarimea severa, difuza la varstnici ar trebui sa creeze

ingrijorare pentru cancer, mai ales daca nu este o alta etiologie
imediat evident.

La tratarea persoanelor in varsta, sedarea poate fi o problema

semnificativa cu antihistaminice. Utilizarea nonsedative
antihistaminice in timpul zilei si antihistaminice sedative
noaptea, utilizarea liberala a unguentelor topice si
corticosteroizii (daca este cazul) si luarea in considerare a
fototerapiei cu ultraviolete pot ajuta la evitarea
complicatii ale sedarii.

Page 2897
 result.txt
Mancarimea este de obicei un simptom al unei afectiuni ale
pielii sau al unei reactii alergice sistemice, dar poate rezulta
din a

Daca leziunile cutanate nu sunt evidente, cauzele sistemice

trebuie investigate.

Ingrijirea pielii (de exemplu, limitarea baii, evitarea

iritantelor, hidratarea regulata, umidificarea mediului) ar
trebui

Simptomele pot fi ameliorate prin medicamente topice sau

sistemice.

Puncte cheie

tulburare sistemica.

fi observat.

Urticarie

(Stupi; Wheals)

Urticaria este placi migratoare, bine circumscrise, eritematoase,

pruriginoase pe piele (vezi Plansa 53).

749

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 71. Abordarea pacientului dermatologic

Urticaria poate fi, de asemenea, insotita de angioedem, care

rezulta din activarea mastocitelor si bazofilelor.
in dermul profund si tesuturile subcutanate si se manifesta ca
edem al fetei si buzelor, extremitatilor,

Page 2898
 result.txt
sau organele genitale. Angioedemul poate pune viata in pericol
daca apare obstructia cailor respiratorii din cauza edemului
laringian
sau umflarea limbii.

Fiziopatologia

Urticaria rezulta din eliberarea de histamina, bradikinina,

kalikreina si alte substante vasoactive
din mastocite si bazofile din dermul superficial, rezultand edem
intradermic cauzat de capilare
si vasodilatatie venoasa si ocazional cauzata de infiltrarea
leucocitara.

Procesul poate fi mediat imun sau neimun.

Activarea mastocitelor mediata imun include

Reactii de hipersensibilitate de tip I, in care anticorpii IgE

legati de alergeni se leaga de suprafata celulara cu afinitate
mare

receptori pe mastocite si bazofile

Tulburari autoimune, in care anticorpii la un receptor IgE leaga

functional receptorii IgE si

provoaca degranularea mastocitelor

Activarea mastocitelor non-mediata imun include

Activarea nealergica directa a mastocitelor de catre anumite

medicamente
Inhibarea ciclooxigenazei indusa de medicamente care activeaza
mastocitele prin mecanisme prost intelese

[Tabelul 71-2. Cateva abordari terapeutice ale mancarimii]

Page 2899
 result.txt

Activare prin stimuli fizici sau emotionali; mecanismul este

prost inteles, dar posibil implica

eliberarea de neuropeptide care interactioneaza cu mastocitele

Etiologie

Urticaria este clasificata in acuta (< 6 saptamani) sau cronica

(> 6 saptamani); cazurile acute (70%) sunt mai frecvente decat
cronice (30%).

Ocazional poate fi identificat un declansator prezumtiv (de

exemplu, medicament, ingestia de alimente, intepatura de insecta,
infectie).

Urticarie acuta (vezi

Tabelul 71-3) rezulta cel mai adesea din

Reactii de hipersensibilitate de tip I

Urticaria cronica rezulta cel mai adesea din

Cauze idiopatice

Tulburari autoimune

Evaluare

Urticaria cronica dureaza adesea luni pana la ani, in cele din

urma rezolvandu-se fara a fi gasita o cauza.

Deoarece nu exista teste de diagnostic definitiv pentru

urticarie, evaluarea se bazeaza in mare masura pe istoric si
examinare fizica.

750

Page 2900
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 71. Abordarea pacientului dermatologic

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa includa o relatare

detaliata a episoadelor individuale ale
urticaria, inclusiv distributia, dimensiunea si aspectul
leziunilor; frecventa de aparitie; durata
leziuni individuale; si orice episoade anterioare. Activitati si
expuneri in timpul, imediat inainte si in interior
trebuie notate ultimele 24 de ore de la aparitia urticariei.
Clinicienii ar trebui sa intrebe in special despre
exercitiu recent; expunerea la potentiali alergeni (vezi Tabelul
71-3), insecte sau animale; spalatorie noua
detergent sau sapunuri; alimente noi; infectii recente; sau
evenimente de viata stresante recente. Pacientul ar trebui sa fie
intrebat despre durata dintre orice declansator suspectat si
aparitia urticariei si care
anumite declansatoare sunt suspectate. Simptomele asociate
importante includ prurit, rinoree, umflarea
fata si limba si dispnee.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute simptome ale

tulburarilor cauzale, inclusiv febra, oboseala, abdominale
durere si diaree (infectie); intoleranta la caldura sau frig,
tremor sau modificarea greutatii (tiroidita autoimuna);
dureri articulare (crioglobulinemie, LES); eruptie cutanata
malara (LES); ochi uscati si gura uscata (sindromul Sjogren);
ulcere cutanate si leziuni hiperpigmentate dupa rezolutia
urticariei (vasculita urticariana); mic
papule pigmentate (mastocitoza); limfadenopatie (boli virale,
cancer, boala serului); acuta sau
diaree cronica (enterocolita virala sau parazita); si febra,
transpiratii nocturne sau scadere in greutate (cancer).

Istoricul medical anterior trebuie sa includa un istoric detaliat

al alergiilor, inclusiv afectiunile atopice cunoscute (de

Page 2901
 result.txt
exemplu,
alergii, astm, eczeme) si cauze posibile cunoscute (de exemplu,
tulburari autoimune, cancer). Toate consumul de droguri
ar trebui revizuite, inclusiv medicamentele OTC si produsele pe
baza de plante, in special orice agenti
asociate cu urticarie (vezi Tabelul 71-3). Istoricul familial ar
trebui sa evidentieze orice antecedente de boala reumatoida,
tulburari autoimune sau cancer. Istoricul social ar trebui sa
acopere orice calatorie recenta si orice factori de risc pentru
transmiterea bolilor infectioase (de exemplu, hepatita, HIV).

Examenul fizic: Semnele vitale trebuie sa noteze prezenta

bradicardiei sau a tahicardiei si
tahipnee. Examinarea generala ar trebui sa caute imediat orice
semne de detresa respiratorie si, de asemenea, sa noteze
casexie, icter sau agitatie.

Examinarea capului trebuie sa indice orice umflare a fetei,

buzelor sau limbii; icterul scleral; eruptie cutanata malara;
tiroida sensibila si marita; limfadenopatie; sau ochi uscati si
gura uscata. Orofaringele ar trebui sa fie
inspectate, iar sinusurile trebuie palpate si transiluminate
pentru semne de infectie oculta (de exemplu, sinusuri
infectie, abces dentar).

Examenul abdominal trebuie sa indice orice mase, hepatomegalie,

splenomegalie sau sensibilitate. Neurologic
examenul trebuie sa constate orice tremor sau hiperreflexie sau
hiporeflexie. Examenul musculo-scheletic ar trebui
observati prezenta oricaror articulatii inflamate sau deformate.

Examenul cutanat trebuie sa indice prezenta si distributia

leziunilor urticariene, precum si a oricaror leziuni cutanate
ulceratie, hiperpigmentare, papule mici sau icter. Leziunile
urticariene apar de obicei, de asemenea,
umflaturi tranzitorii delimitate care implica dermul. Aceste
umflaturi sunt de obicei rosii si variaza in dimensiune

Page 2902
 result.txt
de la intepatura pana la acoperirea unor suprafete largi. Unele
leziuni pot fi foarte mari. In alte cazuri, urticariana mai mica
leziunile pot deveni confluente. Cu toate acestea, leziunile
cutanate pot fi, de asemenea, absente in momentul vizitei.
In timpul examinarii se pot face manevre de evocare a urticariei
fizice, inclusiv expunerea la
vibratii (diapazon), caldura (diapapas tinut sub apa calda), rece
(stetoscop sau diapasaj racit
furculita), apa sau presiune (zgarierea usoara a unei zone
neafectate cu unghia).

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Angioedem (umflarea fetei, buzelor sau limbii)

[Tabelul 71-3. Unele cauze ale urticariei]

Stridor, respiratie suieratoare sau alte tulburari respiratorii

Leziuni hiperpigmentate, ulcere sau urticarie care persista > 48

h

Semne de boala sistemica (de exemplu, febra, limfadenopatie,

icter, casexie)

751

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 71. Abordarea pacientului dermatologic

Interpretarea constatarilor: Urticaria acuta se datoreaza aproape

intotdeauna unei expuneri definite la un medicament sau
stimul fizic sau o boala infectioasa acuta. Cu toate acestea,
declansatorul nu este intotdeauna clar din istorie,
mai ales pentru ca alergia se poate dezvolta fara avertisment la
o substanta tolerata anterior.

Page 2903
 result.txt

Majoritatea urticariei cronice sunt idiopatice. Urmatoarea cauza

cea mai frecventa este o tulburare autoimuna. The
tulburarea autoimuna cauzala este uneori evidenta clinic.
Vasculita urticariana este uneori
asociate cu tulburari ale tesutului conjunctiv (in special LES
sau sindromul Sjogren). In urticariana
vasculita, urticaria este insotita de constatari de vasculita
cutanata; ar trebui luat in considerare atunci cand
urticaria sunt mai degraba dureroase decat pruriginoase, dureaza
> 48 de ore, nu se albesc sau sunt insotite de vezicule sau
purpura.

Testare: De obicei, nu este nevoie de testare pentru un episod

izolat de urticarie, cu exceptia cazului in care apar simptome si
semne.
sugereaza o tulburare specifica (de exemplu, infectie).
Cazurile neobisnuite, recurente sau persistente necesita o
evaluare suplimentara. Trimiterea pentru testarea alergiilor
cutanate ar trebui
sa fie efectuate, iar testele de laborator de rutina ar trebui sa
includa CBC, chimie ale sangelui, teste ale functiei hepatice si
hormonul de stimulare a tiroidei (TSH). Testarea ulterioara ar
trebui sa fie ghidata de simptome si semne (de exemplu, de
tulburari autoimune) si orice anomalii ale testelor de screening
(de exemplu, serologii si
ultrasonografie pentru testele anormale ale functiei hepatice;
ovule si paraziti pentru eozinofilie; titrul crioglobulinei
pentru
valori crescute ale testelor functiei hepatice sau valori
crescute ale creatininei; autoanticorpi tiroidieni pentru TSH
anormal).

Biopsia cutanata trebuie facuta daca exista vreo incertitudine cu

privire la diagnostic sau daca roata persista > 48 de ore (pentru
a
exclude vasculita urticariana).

Page 2904
 result.txt

Clinicienii nu ar trebui sa recomande pacientului sa faca o

provocare empirica (de exemplu, Incercati asa si asa din nou si
vezi daca ai o reactie") deoarece reactiile ulterioare pot fi mai
severe.

Tratament

Orice cauze identificate sunt tratate sau remediate.

Medicamentele sau alimentele implicate trebuie oprite.
cresterea nivelului de homocisteina sugereaza o deficienta
tisulara de folat (dar nivelul este afectat si de

77

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

nivelurile de vitamina B12 si vitamina B6, insuficienta renala si

factori genetici). Un acid metilmalonic normal
(MMA) poate diferentia deficitul de folat de deficitul de
vitamina B12, deoarece nivelurile de MMA cresc in
deficit de vitamina B12, dar nu si deficienta de folat.

Tratament

Folat oral suplimentar

Folatul 400 pana la 1000 g po o data/zi reumple tesuturile si are

de obicei succes chiar daca deficienta are
rezultat din malabsorbtie. Necesarul normal este de 400 g/zi.

[Tabelul 4-4. Cauzele deficitului de folat]

(ATENTIE: La pacientii cu anemie megaloblastica, deficitul de

vitamina B12 trebuie exclus inainte
tratarea cu folat. Daca este prezenta deficienta de vitamina B12,

Page 2905
 result.txt
suplimentarea cu folat poate atenua
anemie dar nu se inverseaza si poate chiar agrava deficitele
neurologice.) Pentru femeile insarcinate,
Tratament simptomatic nespecific (de exemplu, bai reci, evitarea
apei fierbinti si zgarierea si purtarea
imbracaminte largi) poate fi de ajutor.

Medicamente: antihistaminicele raman principalul tratament. Ele

trebuie luate mai degraba in mod regulat
decat la nevoie. Antihistaminicele orale mai noi sunt adesea
preferate din cauza dozarii o data pe zi si
pentru ca unele sunt mai putin sedative. Alegerile adecvate
includ

Cetirizina 10 mg o data/zi

Fexofenadina 180 mg o data/zi

Desloratadina 5 mg o data/zi

Levocetirizina 5 mg o data/zi

Antihistaminice orale mai vechi (de exemplu, hidroxizina 10 pana

la 25 mg la 4 pana la 6 ore; difenhidramina 25 pana la 50 mg la 6
ore)
sunt sedative, dar ieftine si, de asemenea, destul de eficiente.

Corticosteroizi sistemici (de exemplu, prednison 30 pana la 40 mg

po o data/zi) sunt administrati pentru simptome severe, dar
nu trebuie folosit pe termen lung. Corticosteroizii topici sau
antihistaminice nu sunt benefice.

Angioedem: Pacienti care au angioedem care implica orofaringe sau

orice afectare a cailor respiratorii
ar trebui sa primeasca epinefrina 0,3 mL de solutie 1:1000 sc si
sa fie internat la spital. La externare,
Pacientii trebuie sa fie furnizati si instruiti in utilizarea
Page 2906
 result.txt
unui stilou injector (pen) cu epinefrina auto-injectabil.

Elemente esentiale de geriatrie

752

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 71. Abordarea pacientului dermatologic

Antihistaminicele orale mai vechi (de exemplu, hidroxizina,

difenhidramina) sunt sedative si pot provoca confuzie,
retentie urinara si delir. Acestea trebuie utilizate cu prudenta
pentru a trata urticaria la pacientii varstnici.

Puncte cheie

Urticaria poate fi cauzata de mecanisme alergice sau

nonalergice.

Majoritatea cazurilor acute sunt cauzate de o reactie alergica

la o anumita substanta.

Majoritatea cazurilor cronice sunt idiopatice sau rezulta din

boli autoimune.

Tratamentul se bazeaza pe severitate; antihistaminice nesedative

si evitarea declansatorilor sunt de prima linie

Optiuni.

Corticosteroizii topici si antihistaminicele nu sunt benefice.

Simptomele sistemice concomitente necesita o evaluare amanuntita

a etiologiei.

Manifestarile cutanate ale bolilor interne

Page 2907
 result.txt

Pielea serveste frecvent ca un marker pentru boala interna de

baza. Tipul de leziune se refera de obicei
la o anumita boala sau tip de boala.

Cancer intern: Dintre pacientii cu dermatomiozita, aproximativ

50% au asociat mamar, plamani, ovar,
si cancere gastrointestinale.

Debutul acut al keratozelor seboreice multiple (semnul

Leser-Trelat) poate indica cancer intern subiacent,
in special adenocarcinom. Cu toate acestea, din cauza prevalentei
mari a keratozelor seboreice in
adulti sanatosi, acest semn poate fi supradiagnosticat.

Dermatoza neutrofila febrila acuta este asociata cu cancerul

hematologic.

Acanthosis nigricans (vezi

Plansa 24) care este asociata cu cancerul poate fi cu debut rapid
si deosebit de raspandita. Prurit
fara o dermatita clar asociata poate indica cancer ocult, adesea
limfom.

Pemfigusul paraneoplazic este o boala de vezicule autoimuna

relativ rara care a fost asociata
cu diferite tipuri de cancer, inclusiv leucemii.

Sindromul carcinoid (inrosirea si eritemul gatului) este asociat

cu tumora carcinoida.

Erythema gyratum repens este o eruptie rara, constand din leziuni

eritematoase concentrice, asemanatoare
cereale de lemn, care a fost asociat cu diferite tipuri de
cancer.

Endocrinopatii: Multe descoperiri ale pielii sunt asociate cu

Page 2908
 result.txt
endocrinopatii, dar nu sunt specifice.

Pacientii cu diabet zaharat pot avea acanthosis nigricans,

necrobioza lipoidica, perforanta
tulburari si scleredem adultorum.

Boala tiroidiana, atat hipotiroidismul, cat si hipertiroidismul,

pot afecta parul, unghiile si pielea.

Boala Cushing cauzeaza strii distense, facies lunar si

fragilitate a pielii.

Boala Addison se caracterizeaza prin hiperpigmentare care se

accentueaza in pliurile pielii si zonele de
trauma.

Tulburari gastrointestinale: afectiunile cutanate asociate in mod

obisnuit cu tulburarile gastrointestinale includ

753

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 71. Abordarea pacientului dermatologic

Pyoderma gangrenosum: Boala inflamatorie intestinala

Lichen plan si porfirie cutanata tarda: infectie cu hepatita C

Hiperpigmentare difuza, sau diabet de bronz: Hemocromatoza

Eritem nodos: boala inflamatorie intestinala, sarcoidoza si

diferite infectii
Xantoame eruptive: trigliceride serice crescute

754

Page 2909
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul
72. Principiile terapiei dermatologice topice

Capitolul 72. Principiile terapiei dermatologice topice

Introducere

Tratamentele dermatologice topice includ

Astringente (agenti de uscare care precipita proteinele si

micsoreaza si contracta pielea)

emoliente (hidratanti si balsam de piele)

Keratolitice (agenti care inmoaie, slabesc si faciliteaza

exfolierea celulelor scuamoase ale epidermei)

Terapiile topice pot fi livrate in diferite vehicule, care includ

Vehiculul influenteaza eficacitatea terapiei si poate provoca el

insusi efecte adverse (de exemplu, contact sau
dermatita iritanta). In general, preparatele apoase se usuca
(pentru ca lichidul se evapora) si sunt
utilizat in afectiuni inflamatorii acute. Preparatele pe baza de
ulei sunt hidratante si sunt preferate pt
inflamatie cronica.

Pulberi: pulberile inerte pot fi amestecate cu agenti activi (de

exemplu, antifungice) pentru a furniza terapia. Sunt
prescris pentru leziuni din zone umede sau intertriginoase.

Agenti de curatare

Absorbanti

Agenti antiinfectiosi

Page 2910
 result.txt
Agenti antiinflamatori

Vehicule

Pulberi

Lichide

Combinatii de lichid si ulei

Lichide: vehiculele lichide includ

Bai si inmuiere

Solutii

Lotiuni

Geluri

Baile si inmuierele sunt folosite atunci cand terapia trebuie

aplicata pe suprafete mari, cum ar fi contactul extins
dermatita sau dermatita atopica.

Solutiile sunt ingrediente dizolvate intr-un solvent, de obicei

alcool etilic, propilenglicol, polietilena
glicol sau apa. Solutiile sunt convenabile de aplicat (in special
pe scalp pentru afectiuni precum psoriazisul
sau seboree) dar tind sa se usuce. Doua solutii comune sunt
solutia lui Burow si cea a lui Domeboro
solutie.

Lotiunile sunt emulsii pe baza de apa. Se aplica cu usurinta pe

pielea paroasa. Lotiuni reci si uscate acute
leziuni inflamatorii si exsudative, cum ar fi dermatita de
contact, tinea pedis si tinea cruris.

Page 2911
 result.txt
755

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

72. Principiile terapiei dermatologice topice
Gelurile sunt ingrediente suspendate intr-un solvent ingrosat cu
polimeri. Gelurile sunt adesea mai eficiente pentru
eliberare controlata a agentilor topici. Ele sunt adesea folosite
in acnee, rozacee si psoriazis al scalpului.

Vehicule combinate: Combinatiile includ

Creme

Unguente

Pansamente

Vehiculele combinate contin de obicei ulei si apa, dar pot

contine si propilen sau polietilen glicol.

Cremele sunt emulsii semi-solide de ulei si apa. Sunt folosite

pentru hidratare si racire si cand
exudatia este prezenta. Ele dispar cand sunt frecate in piele.

Unguentele sunt pe baza de ulei (de exemplu, vaselina) cu putina

sau deloc apa. Unguentele sunt lubrifianti optimi si
creste penetrarea medicamentului din cauza naturii lor ocluzive;
o concentratie data de medicament este in general
mai puternic intr-un unguent. Sunt preferate pentru leziunile
lichenificate si leziunile cu cruste groase sau
solzi ingramaditi, inclusiv psoriazis si lichen simplex cronic.
Unguentele sunt mai putin iritante decat
creme pentru eroziuni sau ulcere.
Pansamentele protejeaza leziunile deschise, faciliteaza
vindecarea, maresc absorbtia medicamentelor si protejeaza
pacientul
imbracaminte.

Page 2912
 result.txt

Pansamente nonocluzive: cele mai frecvente sunt pansamentele de

tifon. Acestea permit aerului sa ajunga maxim
rana, care este adesea preferata in vindecare, si lasati leziunea
sa se usuce. Pansamente neocluzive umezite
cu solutie, de obicei salina, sunt utilizate pentru a ajuta la
curatarea si debridarea leziunilor ingrosate sau cu cruste. The
pansamentele se aplica umede si se indeparteaza dupa ce solutia
s-a evaporat (pansamente umede pana la uscat);
materialele de pe piele adera apoi la pansament.

Pansamente ocluzive: Pansamentele ocluzive cresc absorbtia si

eficacitatea terapiei topice.
Cele mai frecvente sunt foliile transparente, cum ar fi
polietilena (folii de uz casnic din plastic) sau flexibile,
transparente,
pansamente semipermeabile. Pansamentele hidrocoloide pot fi
aplicate cu un invelis de tifon la pacientii cu
ulceratie cutanata. Gelatina de oxid de zinc (cizma de pasta a
lui Unna) este un pansament ocluziv eficient pentru pacienti
cu dermatita de staza si ulcere. Banda de plastic impregnata cu
flurandrenolida, un corticosteroid, poate fi
folosit pentru leziuni izolate sau recalcitrante.

Pansamentele ocluzive aplicate peste corticosteroizi topici

pentru a creste absorbtia sunt uneori obisnuite
tratati psoriazisul, dermatita atopica, leziunile cutanate ale
lupusului eritematos si dermatita cronica a mainilor,
printre alte conditii. Absorbtia sistemica a corticosteroizilor
topici poate aparea si poate cauza

Dezvoltarea miliariei

Atrofie cutanata

Striae

Page 2913
 result.txt
Infectii bacteriene sau fungice

Suprimarea suprarenalei

Eruptii acneiforme

Categorii si indicatii

Alte pansamente ocluzive sunt folosite pentru a proteja si ajuta

la vindecarea ranilor deschise, cum ar fi arsurile (vezi p.
3242).

756

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

72. Principiile terapiei dermatologice topice

Categoriile majore de agenti topici includ

Curatare

Hidratant

Uscarea

Antiinflamator

Antimicrobian

Keratolitic

Astringent

Antipruriginos

Agenti de curatare: principalii agenti de curatare sunt

sapunurile, detergentii si solventii. Sapunul este
Page 2914
 result.txt
cel mai popular produs de curatare, dar se folosesc si detergenti
sintetici. Sampoanele pentru copii sunt de obicei bine tolerate
in jurul ochilor si pentru curatarea ranilor si abraziunilor;
sunt utile pentru indepartarea crustelor si solzelor
in psoriazis, eczeme si alte forme de dermatita. Cu toate
acestea, leziuni acut iritate, plangand sau curgand
se curata cel mai confortabil cu apa sau solutie salina
izotonica.

Apa este solventul principal pentru curatare. Solventi organici

(de exemplu, acetona, produse petroliere, propilena
glicol) sunt foarte uscate, pot fi iritante si provoaca dermatita
de contact iritanta sau, mai rar, alergica.
Indepartarea gudronului intarit si a vopselei uscate de pe piele
poate necesita un unguent pe baza de petrolat sau
demachiant comercial fara apa.

Agenti de hidratare: Cremele hidratante (emolientii) refac apa si

uleiurile pielii si ajuta la mentinerea pielii.
hidratarea pielii. Acestea contin de obicei glicerina, ulei
mineral sau vaselina si sunt disponibile sub forma de lotiuni,
creme, unguente si uleiuri de baie. Cremele hidratante mai
puternice contin uree 2%, acid lactic 5 pana la 12% si
acid glicolic 10% (concentratiile mai mari sunt folosite ca
keratinolitice, de exemplu, pentru ihtioza). Ei sunt cei mai
multi
doza zilnica recomandata (DZR) este de 600 g/zi. Pentru femeile
care au avut un fat sau un copil cu a
defect de tub neural, doza recomandata este de 1000 pana la 5000
g/zi.

Derivatii de niacina (acid nicotinic, nicotinamida) includ

nicotinamida adenin dinucleotida (NAD) si
nicotinamida adenin dinucleotida fosfat (NADP), care sunt
coenzime in oxidare-reducere
reactii. Sunt vitale in metabolismul celular. Deoarece
triptofanul alimentar poate fi metabolizat in niacina,
Page 2915
 result.txt
alimentele bogate in triptofan (de exemplu, produsele lactate)
pot compensa niacina alimentara inadecvata.

Deficitul alimentar de niacina (care provoaca pelagra) este

neobisnuit in tarile dezvoltate. Clinic
manifestarile includ cele trei D: eruptie cutanata pigmentata
localizata (dermatita); gastroenterita
(diaree); si deficite neurologice larg raspandite, inclusiv
declin cognitiv (dementa).
Diagnosticul este de obicei clinic, iar suplimentele alimentare
(orale sau, daca este necesar, IM) sunt de obicei
de succes.

niacina

Deficitul de niacina

Etiologie

Deficienta primara rezulta din aportul extrem de inadecvat atat

de niacina, cat si de triptofan, care de obicei
eficient atunci cand este aplicat pe pielea deja umezita (adica
dupa o baie sau un dus).

Agenti de uscare: umiditate excesiva in zonele intertriginoase

(de exemplu, intre degetele de la picioare; in despicatura
intergluteala,
axile, inghinale si zone inframamara) pot provoca iritatii si
maceratii. Pudreaza piele uscata macerata
si reduce frecarea prin absorbtia umiditatii. Cu toate acestea,
unele pudre tind sa se aglomereze si pot fi iritante daca
devin umede. Cel mai des se folosesc amidonul de porumb si
talcul. Desi talcul este mai eficient, talcul poate
provoaca granuloame daca este inhalat si nu mai este utilizat in
pulberile pentru copii. Amidonul de porumb poate promova fungice
crestere. Solutiile de clorura de aluminiu sunt un alt tip de
agent de uscare (deseori util in hiperhidroza).

Page 2916
 result.txt

Agenti antiinflamatori: agentii antiinflamatori topici sunt fie

corticosteroizi, fie
necorticosteroizi.

Corticosteroizii reprezinta principalul tratament pentru

majoritatea dermatozelor inflamatorii neinfectioase. Lotiuni
sunt utile pe zonele intertriginoase si pe fata. Gelurile sunt
utile pe scalp si in gestionarea
dermatita de contact. Cremele sunt utile pe fata si in zonele
intertriginoase si pentru gestionarea
dermatoze inflamatorii. Unguentele sunt utile pentru zonele
solzoase uscate si atunci cand potenta este crescuta
necesar. Banda impregnata cu corticosteroizi este utila pentru a
proteja o zona de excoriatie. De asemenea, creste
absorbtia corticosteroizilor si deci potenta.

Corticosteroizii topici variaza in potenta de la usoare (clasa

VII) la superpotenti (clasa I - vezi
Tabelul 72-1). Diferentele intrinseci de potenta sunt atribuite
fluorarii sau clorarii (halogenarii)
compusul.

Corticosteroizii topici sunt in general aplicati de 2 pana la 3

ori pe zi, dar formularile cu potenta ridicata pot necesita

757

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

72. Principiile terapiei dermatologice topice

aplicare doar o data/zi sau chiar mai rar. Majoritatea

dermatozelor sunt tratate cu potenta medie pana la inalta.
formulari cu potenta; formularile usoare sunt mai bune pentru
inflamatia usoara si pentru utilizare pe fata sau
zone intertriginoase, unde absorbtia sistemica este mai
probabila. Toti agentii pot provoca atrofia pielii, striatii,

Page 2917
 result.txt
si eruptii acneiforme atunci cand sunt utilizate timp de > 1
luna. Acest efect este deosebit de problematic pe pielea mai
subtire
ale fetei sau ale organelor genitale. Corticosteroizii
favorizeaza, de asemenea, cresterea fungilor. Dermatita de
contact ca reactie la
conservantii si aditivii sunt, de asemenea, frecvente in cazul
utilizarii prelungite. Dermatita de contact cu corticosteroizi
poate aparea in sine. Dermatita periorala apare in cazul
formularilor cu potenta medie sau inalta
fata, dar este neobisnuit cu formulari usoare. Formularile cu
potenta mare pot provoca suprarenale
suprimare atunci cand este utilizat la copii, pe suprafete
extinse ale pielii sau pe perioade lungi. Relativ
contraindicatiile includ afectiunile in care infectia joaca un
rol fundamental si tulburarile acneiforme.

Agentii antiinflamatori necorticosteroizi includ preparatele de

gudron. Gudronul vine sub forma de brut
gudron de carbune si este indicat pentru psoriazis. Efectele
adverse includ iritatia, foliculita, patarea hainelor si
mobilier si fotosensibilizare. Contraindicatiile includ pielea
infectata. Mai multe produse pe baza de plante sunt
utilizate in mod obisnuit in produsele comerciale, desi
eficacitatea lor nu a fost bine stabilita.
Printre cele mai populare sunt musetelul si galbenele.

Antimicrobiene: Antimicrobienele topice includ

Antibiotice

Antifungice

Insecticide

Agenti antiseptici nespecifici

Page 2918
 result.txt
Antibioticele au putine indicatii. Clindamicina locala si
eritromicina sunt utilizate ca primare sau adjuvante
tratament pentru acneea vulgara la pacientii care nu necesita sau
nu tolereaza antibiotice orale. Mupirocin are
acoperire excelenta gram-pozitiva (Staphylococcus aureus,
streptococi) si poate fi utilizat pentru a trata
impetigo atunci cand tesuturile profunde nu sunt afectate.
Antibioticele OTC, cum ar fi bacitracina si polimixina sunt
adesea
utilizat in ingrijirea postoperatorie a unui loc de biopsie a
pielii si pentru a preveni infectia in zgarieturi, arsuri minore
si
excoriatii. Neomicina locala provoaca dermatita de contact mai
frecvent decat alte antibiotice. Utilizarea
de antibiotice topice si spalarea cu sapunuri antiseptice in
vindecarea ranilor poate, totusi, sa incetineasca de fapt
vindecare.

Antifungicele sunt folosite pentru a trata candidoza, o mare

varietate de dermatofitoze si alte infectii fungice
(vedea
Tabelul 82-1 la p. 704).

Insecticidele (de exemplu, permetrin, malathion) sunt utilizate

pentru a trata infestarea cu paduchi si scabie (vezi
Tabelul 83-1 de la p. 712).

Agentii antiseptici nespecifici includ solutii de iod (de

exemplu, povidona iodata, cliochinol), violet de gentiana,
preparate de argint (de exemplu, nitrat de argint, sulfadiazina
de argint) si piritiona de zinc. Iodul este indicat pentru
pregatirea prechirurgicala a pielii. Violetul de gentiana este
utilizat atunci cand este stabil din punct de vedere chimic si
fizic ieftin
este necesar antiseptic/antimicrobian. Preparatele de argint sunt
eficiente in tratarea arsurilor si ulcerelor si au
antimicrobian puternic

Page 2919
 result.txt

[Tabelul 72-1. Potenta relativa a corticosteroizilor topici

selectati]

proprietati; mai multe pansamente sunt impregnate cu argint.

Piritionul de zinc este un antifungic si a
ingredient comun in sampoane folosite pentru a trata matreata
cauzata de psoriazis sau dermatita seboreica. Vindecarea
in general, ranile nu trebuie tratate cu antiseptice topice,
altele decat argintul, deoarece sunt
iritant si tind sa distruga tesutul fragil de granulatie.

Keratolitice: Keratoliticele inmoaie si faciliteaza exfolierea

celulelor epidermice. Exemplele includ 3 pana la 6%
acid salicilic si uree. Acidul salicilic este utilizat pentru a
trata psoriazisul, seboreea, acneea si verucile. Advers

758

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-aCapitolul

72. Principiile terapiei dermatologice topice

efectele sunt arderea si toxicitatea sistemica daca sunt

acoperite suprafete mari. Ar trebui sa fie utilizat rar la copii
si sugari. Ureea este utilizata pentru tratarea keratodermiei
plantare si a ihtiozei. Efectele adverse sunt iritatia si
ardere intratabila. Nu trebuie aplicat pe suprafete mari.

Astringente: Astringentele sunt agenti de uscare care precipita

proteinele si micsoreaza si contracta pielea. The
astringentii cei mai des utilizati sunt acetatul de aluminiu
(solutia lui Burow) si sulfatul de aluminiu plus Ca
acetat (solutie Domeboro). De obicei aplicate cu pansamente sau
sub forma de inmuiere, astringentele sunt folosite pentru a trata
eczeme infectioase, leziuni cutanate exudative si ulcere de
presiune. Hamamelisul este un astringent popular OTC.
Antipruriginoase: Doxepin este un antihistaminic topic care este
Page 2920
 result.txt
eficient in tratarea mancarimii dermatitei atopice,
dermatita cronica lichen simplex si dermatita numulara.
Benzocaina locala si difenhidramina
(prezente in anumite lotiuni OTC) sunt sensibilizante si nu sunt
recomandate. Alte antipruriginoase includ
camfor 0,5 pana la 3%, mentol 0,1 pana la 0,2%, clorhidrat de
pramoxina si amestec eutectic de local
anestezice (EMLA), care contin parti egale lidocaina si
prilocaina intr-un vehicul ulei-in-apa. De actualitate
antipruriginele sunt preferate in detrimentul medicamentelor
sistemice (de exemplu, antihistaminice orale) atunci cand
suprafete mai mici de
pielea este afectata si pruritul nu este intratabil. Lotiunea cu
calamina este linistitoare, dar nu in mod specific
antipruriginoasa.

759

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 73. Acnee si tulburari asociate

Capitolul 73. Acneea si tulburarile conexe

Introducere

Acnee vulgaris

Fiziopatologia

Acneea vulgara este o problema comuna a pielii, care afecteaza

majoritatea adolescentilor si multi adulti. Dermatita perioral
iar rozaceea poate produce leziuni similare.

Acneea vulgara (acnee) este formarea de comedoane, papule,

pustule, noduli si/sau chisturi ca
rezultat al obstructiei si inflamatiei unitatilor pilosebacee
Page 2921
 result.txt
(foliculii de par si a acestora
glanda sebacee insotitoare). Cel mai adesea afecteaza
adolescentii. Diagnosticul se face prin
examinare. Tratamentul este o varietate de agenti topici si
sistemici meniti sa reduca sebumul
productia, infectia si inflamatia si pentru a normaliza
keratinizarea.

Acneea apare atunci cand unitatile pilosebacee devin obturate cu

dopuri de sebum si descuamate.
keratinocite, apoi colonizate si uneori infectate cu anaerobul
normal al pielii Propionibacterium
acnee. Manifestarile difera in functie de daca P. acnes
stimuleaza inflamatia in folicul; acnee
poate fi neinflamator sau inflamator.

Comedoanele, dopuri sebacee neinfectate afectate in foliculi,

sunt semnatura neinflamatorii.
acnee. Comedoanele sunt denumite deschise sau inchise, in functie
de faptul ca foliculul este dilatat sau inchis la nivelul
suprafata pielii. Acneea inflamatorie cuprinde papule, pustule,
noduli si chisturi.

Papule apar atunci cand lipazele din P. acnes metabolizeaza

trigliceridele in acizi grasi liberi (FFA), care
irita peretele folicular. Pustulele apar atunci cand infectia
activa cu P. acnes provoaca inflamatie in interiorul
folicul. Nodulii si chisturile apar la ruperea foliculilor din
cauza inflamatiei, manipularii fizice sau
spalarea dura elibereaza FFA, bacterii si keratina in tesuturi,
declansand inflamatia tesuturilor moi.

Etiologie

Cel mai frecvent declansator este pubertatea, cand cresterile de

androgeni stimuleaza productia de sebum si
hiperproliferarea keratinocitelor. Alti factori declansatori

Page 2922
 result.txt
includ modificari hormonale care apar odata cu sarcina sau
pe tot parcursul ciclului menstrual; produse cosmetice ocluzive,
agenti de curatare si imbracaminte; si umiditatea si
transpiratie. Asocieri intre exacerbarea acneei si dieta (de
exemplu, ciocolata), spalarea inadecvata a fetei,
masturbarea si sexul sunt nefondate. Unele studii pun la indoiala
o asociere cu produsele lactate. Acnee
se poate imbunatati in lunile de vara din cauza efectelor
antiinflamatoare ale razelor solare. Asociatii propuse
intre acnee si hiperinsulinism necesita investigatii
suplimentare.

Simptome si semne

Acneea chistica poate fi dureroasa; alte tipuri nu provoaca

simptome fizice, dar pot fi o sursa de semnificative
stres emotional. Tipurile de leziuni coexista frecvent in
diferite stadii.

Comedoanele apar ca puncte albe sau puncte negre. Punctele albe

(comedoane inchise) sunt de culoarea carnii sau
leziuni palpabile albicioase de 1 pana la 3 mm in diametru;
punctele negre (comedoane deschise) sunt similare ca aspect
dar cu un centru intunecat.

Papulele si pustulele sunt leziuni rosii cu diametrul de 2 pana

la 5 mm. In ambele, epiteliul folicular devine
deteriorate cu acumularea de neutrofile si apoi de limfocite.
Cand epiteliul se rupe,
Continutul de comedo provoaca o reactie inflamatorie intensa la
nivelul dermului. Inflamatie relativ profunda
produce papule. Pustulele sunt mai superficiale.

Nodulii sunt mai mari, mai adanci si mai solidi decat papulele.
Astfel de leziuni seamana cu epidermoid inflamat
apare in zonele in care porumbul (porumbul indian) constituie o
parte substantiala a alimentatiei. Niacina legata, gasita in
Page 2923
 result.txt
porumb, nu este asimilat in tractul gastrointestinal decat daca a
fost tratat in prealabil cu alcalii, ca atunci cand tortilla
sunt pregatite. Proteina din porumb este, de asemenea, deficitara
in triptofan. Incidenta mare a pelagrai in India printre
persoanele care mananca mei cu un continut ridicat de leucina a
condus la ipoteza ca dezechilibrul aminoacizilor poate
contribuie la deficienta. Deficientele de proteine si multe
vitamine B insotesc de obicei niacina primara
deficienta.

Deficienta secundara poate fi cauzata de diaree, ciroza sau

alcoolism. Pelagra poate aparea si in
sindrom carcinoid (triptofanul este deviat pentru a forma
5-hidroxitriptofan si serotonina) si in Hartnup
boala (absorbtia triptofanului de catre intestin si rinichi este
defectuoasa).

Simptome si semne

Pelagra se caracterizeaza prin simptome ale pielii, mucoasei, SNC

si GI. Cutie pelagra avansata
provoaca o eruptie fotosensibila simetrica, stomatita, glosita,
diaree si aberatii mentale. Simptome
chisturi, desi le lipseste o structura chistica adevarata.

760

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 73. Acnee si tulburari asociate

Chisturile sunt noduli supurativi. Rareori chisturile se

infecteaza si formeaza abcese. Acnee chistica de lunga durata
poate provoca cicatrici care se manifesta sub forma de gropi mici
si adanci (cicatrici de gheata), gropi mai mari, depresiuni putin
adanci sau
zone de cicatrice hipertrofica.

Page 2924
 result.txt

Acneea conglobata este cea mai severa forma de acnee vulgara,

afectand mai mult barbatii decat femeile. Pacientii au
abcese, sinusuri drenante, comedoane fistulate si cicatrici
cheloidale si atrofice. Spatele si pieptul
sunt grav implicate. Pot fi afectate bratele, abdomenul, fesele
si chiar scalpul.

Acneea fulminans este o acnee acuta, febrila, ulcerativa,

caracterizata prin aparitia brusca a confluentului.
abcese care conduc la necroza hemoragica. Leucocitoza si durerea
si umflarea articulatiilor pot fi, de asemenea
prezent.

Pyoderma faciale (numita si rosacea fulminans) apare brusc pe

mijlocul fetei femeilor tinere. Aceasta
poate fi analog cu acneea fulminans. Eruptia consta din placi
eritematoase si pustule,
care implica barbia, obrajii si fruntea.

Diagnostic

Evaluarea factorilor contributivi (de exemplu, hormonali,

mecanici sau legati de medicamente)

Determinarea severitatii (usoara, moderata, severa)

Evaluarea impactului psihosocial

Diagnosticul se face prin examinare. Diagnosticul diferential

include rozaceea (in care nu se observa comedoane),
acnee indusa de corticosteroizi (care nu are comedoane si in care
pustulele sunt de obicei in acelasi stadiu
de dezvoltare), dermatita periorala (de obicei cu o distributie
mai periorala si periorbitala) si
eruptii medicamentoase acneiforme. Severitatea acneei este
clasificata usoara, moderata sau severa in functie de numarul si

Page 2925
 result.txt
tipul de leziuni; un sistem standardizat este conturat in
Tabelul 73-1.

Prognoza

Acneea de orice severitate dispare de obicei spontan de la

inceputul pana la mijlocul anilor 20, dar o minoritate
substantiala de
pacientii, de obicei femei, pot avea acnee pana la 40 de ani;
optiunile de tratament pot fi limitate din cauza
fertila. Multi adulti dezvolta ocazional leziuni de acnee usoare,
izolate. Neinflamator si usor
acneea inflamatorie se vindeca de obicei fara cicatrici. Acneea
inflamatorie moderata pana la severa se vindeca, dar adesea
lasa cicatrici. Cicatrizarea nu este doar fizica; acneea poate fi
un mare factor de stres emotional pentru adolescenti
care se pot retrage, folosind acneea ca scuza pentru a evita
ajustarile personale dificile. de sustinere
consilierea pacientilor si parintilor poate fi indicata in cazuri
severe.

Acnee inflamatorie usoara: antibiotice topice, peroxid de

benzoil sau ambele

Tratament

Comedoane: tretinoina locala

Acnee moderata: antibiotice orale

Acnee severa: izotretinoina orala

Acnee chistica: Triamcinolon intralesional

Tratamentele sunt directionate catre reducerea productiei de

sebum, formarea de comedon, inflamatie si infectie
(vedea
Page 2926
 result.txt
Fig. 73-1). Selectie de

761

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 73. Acnee si tulburari asociate

[Tabelul 73-1. Clasificarea severitatii acneei]

[Smochin. 73-1. Cum functioneaza diferite medicamente in tratarea

acneei.]

tratamentul se bazeaza in general pe severitate; optiunile sunt

rezumate in
Tabelul 73-2. Zonele afectate trebuie curatate zilnic, dar
spalare suplimentara, utilizarea sapunurilor antibacteriene si
spalarea nu ofera niciun beneficiu suplimentar. Schimbarile in
dieta sunt, de asemenea, inutile si ineficiente, desi
moderarea aportului de lapte ar putea fi luata in considerare
pentru acneea la adolescenta rezistenta la tratament. Agenti de
peeling
precum sulful, acidul salicilic si rezorcinolul sunt adjuvanti
terapeutici minori.

Tratamentul ar trebui sa implice educarea pacientului si

adaptarea planului la unul care este realist pentru pacient.
Esecul tratamentului poate fi adesea atribuit lipsei de aderenta
la plan si, de asemenea, lipsei de urmarire.
sus. Poate fi necesara consultarea unui specialist.

Acnee usoara: terapia cu un singur agent este in general

suficienta pentru acneea comedonala; acnee papulopustuloasa
in general necesita terapie dubla (de exemplu, combinatia de
tretinoina cu peroxid de benzoil sau topic
antibiotice). Tratamentul trebuie continuat timp de 6 saptamani
sau pana cand leziunile raspund. Tratamentul de intretinere poate
Page 2927
 result.txt
este necesar pentru a mentine controlul.

Un pilon al tratamentului pentru comedoane este tretinoina topica

zilnica, asa cum este tolerata. Gel de adapalen zilnic,
Crema sau gel de tazaroten, crema cu acid azelaic si acidul
glicolic sau salicilic in propilenglicol sunt
alternative pentru pacientii care nu pot tolera tretinoina
locala. Efectele adverse includ eritem, arsuri,
usturime si decojire. Adapalenul si tazarotenul sunt retinoizi;
ca tretinoina, tind sa fie oarecum
iritant si fotosensibilizant. Acidul azelaic are proprietati
comedolitice si antibacteriene de catre un neinrudit
mecanism si poate fi sinergic cu retinoizii.

Acneea inflamatorie usoara trebuie tratata cu peroxid de benzoil

local, antibiotice topice (de exemplu,
eritromicina, clindamicina), acid gliolic sau o combinatie.
Preparatele combinate ale acestor agenti pot
contribuie la limitarea dezvoltarii rezistentei. Niciunul nu are
efecte adverse semnificative in afara de uscare si iritare
(si reactii alergice rare la peroxidul de benzoil). Retinoizii
topici sunt adesea utilizati concomitent.

Extractia fizica a comedoanelor folosind un extractor de comedo

este o optiune pentru pacientii care nu raspund la
tratament topic. Extractia comedo poate fi facuta de un medic,
asistent medical sau asistent medical. Un capat
al extractorului de comedo este ca o lama sau baioneta care
gaseste comedoul inchis. Celalalt capat
exercita presiune pentru a extrage comedoul.

Antibioticele orale (de exemplu, tetraciclina, minociclina,

doxiciclina, eritromicina) pot fi utilizate atunci cand sunt larg
distributia leziunilor face ca terapia locala sa fie nepractica.

Acnee moderata: Acneea moderata raspunde cel mai bine la terapia

orala sistemica cu antibiotice. Antibiotice
Page 2928
 result.txt
eficiente pentru acnee includ tetraciclina, minociclina,
eritromicina si doxiciclina. Beneficiul complet necesita 12
saptamana Terapia topica, ca si pentru acneea usoara, este de
obicei utilizata concomitent cu antibiotice orale.

Tetraciclina este de obicei o prima alegere buna: 250 sau 500 mg

bid (intre mese si la culcare) timp de 4 saptamani sau
pana cand leziunile raspund, dupa care poate fi redusa la cea mai
mica doza eficienta. Rareori, doza trebuie sa fie
crescut la

[Tabelul 73-2. Medicamente folosite pentru a trata acneea]

500 mg o data pe zi. Dupa obtinerea controlului, este rezonabil

sa incercati sa reduceti si sa intrerupeti administrarea orala
antibiotic si continua terapia locala pentru control. Deoarece
recidiva urmeaza adesea un tratament pe termen scurt,
terapia poate fi necesar sa fie continuata de luni pana la ani,
desi pentru intretinere tetraciclina 250 sau 500
mg o data/zi este adesea suficient. Minociclina 50 sau 100 mg bid
provoaca mai putine efecte adverse GI, este mai usor
de luat si este mai putin probabil sa provoace fotosensibilizare,
dar este cea mai costisitoare optiune. Eritromicina si
doxiciclina sunt considerate medicamente de linia a doua,
deoarece ambele pot provoca efecte adverse gastro-intestinale,
iar doxiciclina
este un fotosensibilizant frecvent. Dozele subantimicrobiene de
doxiciclina s-au dovedit, de asemenea, eficiente pentru
acnee si rozacee.

762

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 73. Acnee si tulburari asociate

Utilizarea pe termen lung a antibioticelor poate provoca o

Page 2929
 result.txt
foliculita pustuloasa gram-negativa in jurul nasului si in
centrul fetei. Aceasta suprainfectie neobisnuita poate fi dificil
de indepartat si este cel mai bine tratata pe cale orala
izotretinoina dupa intreruperea antibioticului oral. Ampicilina
este un tratament alternativ pentru gram-negative
foliculita. La femei, utilizarea prelungita a antibioticelor
poate provoca vaginita candidoza; daca terapie locala si
sistemica
nu eradica aceasta problema, terapia cu antibiotice pentru acnee
trebuie oprita.

Acnee severa: izotretinoina orala este cel mai bun tratament

pentru pacientii cu acnee moderata la care se administreaza
antibiotice
nu au succes si pentru cei cu acnee inflamatorie severa. Doza de
izotretinoina este de obicei de 1 mg/kg
o data/zi timp de 16 pana la 20 saptamani, dar doza poate fi
crescuta la 2 mg/kg o data/zi. Daca efectele adverse fac
aceasta doza este intolerabila, poate fi redusa la 0,5 mg/kg o
data/zi. Dupa terapie, acneea poate continua
imbunatati. Majoritatea pacientilor nu necesita un al 2-lea curs
de tratament; atunci cand este necesar, ar trebui reluat numai
dupa ce medicamentul a fost oprit timp de 4 luni. Retratarea este
necesara mai des daca doza initiala este mica
(0,5 mg/kg). Cu aceasta doza (care este foarte populara in
Europa), apar mai putine efecte adverse, dar
de obicei este necesara o terapie prelungita.

Izotretinoina este aproape intotdeauna eficienta, dar utilizarea

este limitata de efectele adverse, inclusiv de uscaciune
conjunctive si mucoase ale organelor genitale, buzele crapate,
artralgii, depresie, niveluri crescute de lipide si
riscul de malformatii congenitale daca tratamentul are loc in
timpul sarcinii. Hidratarea cu apa urmata de vaselina
aplicarea de obicei amelioreaza uscaciunea mucoasei si a pielii.
Artralgii (mai ales ale articulatiilor mari sau ale
partea inferioara a spatelui) apar la aproximativ 15% dintre
Page 2930
 result.txt
pacienti. Riscul crescut de depresie si sinucidere este mult
mediatizat
dar probabil rar. CBC; functia hepatica; iar nivelul de glucoza,
trigliceride si colesterol a jeun ar trebui sa fie
determinat inainte de tratament. Fiecare trebuie reevaluat la 4
saptamani si, cu exceptia cazului in care sunt observate
anomalii,
nu trebuie repetat pana la sfarsitul tratamentului.
Trigliceridele cresc rareori la un nivel la care medicamentul
ar trebui oprit. Functia ficatului este rareori afectata.
Deoarece izotretinoina este teratogena, femeile din
varsta fertila sunt indemnati sa foloseasca 2 metode de
contraceptie timp de 1 luna inainte de tratament, in timpul
tratament si pentru cel putin 1 luna dupa oprirea tratamentului.
Testele de sarcina trebuie facute inainte
inceperea terapiei si lunar pana la 1 luna dupa oprirea terapiei.

Injectarea intralesionala a 0,1 ml suspensie de acetonida de

triamcinolona 2,5 mg/ml (cea de 10 mg/ml
suspensia trebuie diluata) este indicata pentru pacientii cu
acnee ferma (chistica) care doresc o clinica rapida.
imbunatatire si pentru a reduce cicatricile. Poate sa apara
atrofie locala, dar este de obicei tranzitorie. Pentru izolat,
foarte
leziunile mlastine, incizia si drenajul sunt adesea benefice, dar
pot duce la cicatrici reziduale.

Alte forme de acnee: Pyoderma faciale este tratata cu

corticosteroizi orali si izotretinoina. Acnee
fulminans este tratat cu corticosteroizi orali si antibiotice
sistemice. Acneea conglobata se trateaza pe cale orala
izotretinoina daca antibioticele sistemice esueaza. Pentru acneea
cu anomalii endocrine sunt indicate antiandrogenii.
Spironolactona, care are unele efecte antiandrogenice, este
uneori prescrisa pentru a trata acneea la o doza de
50 pana la 100 mg po o data/zi. Acetatul de ciproterona este
utilizat in Europa. Cand alte masuri esueaza, an

Page 2931
 result.txt
poate fi incercat un contraceptiv care contine
estrogen-progesteron; este necesara o terapie 6 luni pentru
evaluare
efect.

Cicatrici: cicatricile mici pot fi tratate cu peeling chimic,

resurfacing cu laser sau dermabraziune. Mai adanc,
poate aparea singur sau in combinatie.

Simptomele cutanate includ mai multe tipuri de leziuni, care sunt

de obicei simetrice bilateral. Distributia
a leziunilor la punctele de presiune sau pielea expusa la soare
este mai patognomonica decat forma leziunilor.
Leziunile se pot dezvolta in forma de manusi pe maini (manusa
pelagra) sau in forma de cizma.

78

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

distributie pe picioare si picioare (cizma pelagra). Lumina

soarelui provoaca colierul lui Casal si in forma de fluture
leziuni pe fata.

Simptomele membranelor mucoase afecteaza in primul rand gura, dar

pot afecta si vaginul si uretra.
Glosita si stomatita caracterizeaza deficienta acuta. Pe masura
ce deficienta progreseaza, limba si orala
mucoasele se inrosesc, urmate de durere in gura, salivatie
crescuta si edem
limba. Ulceratiile pot aparea, mai ales sub limba, pe mucoasa
buzei inferioare si
vizavi de dintii molarilor.
cicatricile discrete pot fi excizate. Depresiile largi,
superficiale pot fi tratate cu subcizie sau colagen
injectie. Implanturile de colagen sunt temporare si trebuie

Page 2932
 result.txt
repetate la fiecare cativa ani.

Dermatita perioral

Dermatita periorala este o eruptie faciala eritematoasa,

papulopustuloasa, care seamana cu acneea
si/sau rozacee, dar incepe de obicei in jurul gurii.

Au fost propuse o varietate de cauze, inclusiv expunerea la

corticosteroizi topici si/sau fluor in
apa si pasta de dinti, dar etiologia este necunoscuta. In ciuda
numelui sau, dermatita periorala nu este adevarata
dermatita. Afecteaza in primul rand femeile de varsta fertila si
copiii. In mod clasic, eruptia incepe la
pliurile nazolabiale si se raspandesc perioral scutind o zona in
jurul marginii vermilion a buzelor. Cu exceptia
eruptia se poate raspandi si periorbital si spre frunte.

Diagnosticul este dupa aspect; dermatita periorala se distinge de

acnee prin absenta comedoanelor
iar de la rozacee prin lipsa acestora din urma de leziuni in
jurul gurii si ochilor. Dermatita seboreica si
763

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 73. Acnee si tulburari asociate

dermatita de contact trebuie exclusa. Biopsia, care in general nu

este necesara clinic, arata spongioza
si un infiltrat limfohistiocitar care afecteaza foliculii de par
vellus. In varianta lupoida pot fi granuloame
prezent.

Tratamentul este oprirea produselor dentare fluorurate si a

corticosteroizilor topici (daca sunt utilizati) si apoi fie
utilizati antibiotice topice (de exemplu, eritromicina 2% sau

Page 2933
 result.txt
metronidazol 0,75% gel sau crema bid) sau tetraciclina orala
250 pana la 500 mg po bid (intre mese) timp de 4 saptamani,
redusa la cea mai mica doza eficienta. Orala alternativa
antibioticele includ doxiciclina 50 pana la 100 mg bid si
minociclina 50 pana la 100 mg bid. Spre deosebire de acnee,
antibioticele pot fi de obicei oprite. Motivele eficacitatii
antibioticelor sunt neclare, avand in vedere absenta
dovezi de infectie. Izotretinoina a fost utilizata cu succes
pentru a trata dermatita granulomatosa periorala.

Rozaceea (acnee rozacee) este o afectiune inflamatorie cronica

caracterizata prin inrosirea fetei,
telangiectazii, eritem, papule, pustule si, in cazuri severe,
rinofim (vezi
Plansa 43). Diagnosticul se bazeaza pe aspectul si istoricul
caracteristic. Tratamentul depinde
pe severitate si include metronidazol topic, antibiotice topice
si orale, rar izotretinoina,
si, pentru rinofimul sever, interventia chirurgicala.

Rozaceea afecteaza cel mai frecvent pacientii cu varsta cuprinsa

intre 30 si 50 de ani, cu ten deschis, in special cei de
irlandeza.
si descendenta nord-europeana, dar afecteaza si este probabil
subrecunoscut la persoanele cu pielea mai inchisa.
pacientii.

Rozaceea

Etiologie

Etiologia este necunoscuta, desi asocieri cu control vasomotor

anormal, afectarea venoasa faciala
drenajul, o crestere a acarienilor foliculari (Demodex
folliculorum) si infectia cu Helicobacter pylori au
fost propus. Persoanele cu rozacee pot avea niveluri ridicate de
peptide antimicrobiene mici care sunt

Page 2934
 result.txt
parte a sistemului natural de aparare al organismului. Persoanele
cu rozacee pot avea, de asemenea, niveluri mai mari decat cele
normale
de catelicidina precum si un alt grup de enzime numite enzime
triptice din stratul cornos.
Rozaceea este limitata la fata si scalp si se manifesta in 4
faze:

Simptome si semne

Faza de prerosacee

Faza vasculara

Faza inflamatorie

Etapa tarzie

In faza de prerosacee, pacientii descriu inrosire si inrosire

jenante, adesea insotite de
usturime incomode. Declansatoarele raportate frecvent pentru
aceste eruptii includ expunerea la soare, emotionala
stres, vreme rece sau calda, alcool, alimente picante, exercitii
fizice, vant, produse cosmetice si bai fierbinti sau bauturi
calde.
Aceste simptome persista in alte faze ale tulburarii.

In faza vasculara, pacientii dezvolta eritem facial si edem cu

multiple telangiectazii, posibil
ca urmare a instabilitatii vasomotorie persistente.

Urmeaza adesea o faza inflamatorie, in care papule si pustule

sterile (care duc la desemnarea de
rozacee ca acnee adult) se dezvolta.

Unii pacienti continua sa dezvolte rozacee in stadiu avansat,

caracterizata prin hiperplazie grosiera a tesutului

Page 2935
 result.txt
obrajii si nasul (rinofima) cauzate de inflamatia tesuturilor,
depunerea de colagen si glanda sebacee
hiperplazie.

764

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 73. Acnee si tulburari asociate

Fazele rozaceei sunt de obicei secventiale. Unii pacienti trec

direct in stadiul inflamator,
ocolind etapele anterioare. Tratamentul poate face ca rozaceea sa
revina la un stadiu anterior. Progresia spre
etapa tarzie nu este inevitabila.

Rozaceea oculara insoteste adesea rozaceea faciala si se

manifesta ca o combinatie de
blefaroconjunctivita, irita, sclerita si keratita, care provoaca
mancarime, senzatie de corp strain, eritem si
edem al ochiului.

Diagnostic

Evaluare clinica

Tratament

Evitarea declansatorilor

Diagnosticul se bazeaza pe aspectul caracteristic; nu exista

teste de diagnosticare specifice. Varsta
debutul si absenta comedoanelor ajuta la deosebirea acneei de
acnee. Diagnosticul diferential include
acnee vulgara, LES, sarcoidoza, fotodermatita, eruptii
medicamentoase (in special din ioduri si bromuri),
granuloame ale pielii si dermatita periorala.

Page 2936
 result.txt

Luarea in considerare a antibioticelor topice sau orale

Luarea in considerare a izotretinoinei daca antibioticele nu au
succes

Luarea in considerare a dermoabraziunii si a exciziei tisulare

pentru rinofim

Tratamentul initial primar al rozaceei implica evitarea

declansatorilor (inclusiv utilizarea de protectie solara).
Antibioticele pot fi utilizate pentru boli inflamatorii.
Obiectivul tratamentului este controlul simptomelor, nu
vindeca.

Crema metronidazol 1%, lotiune (0,75%) sau gel (0,75%) si crema

cu acid azelaic 20%, aplicate licitatie, sunt
la fel de eficient; Peroxid de benzoil 2,5%, aplicat o data/zi
sau licitat, poate fi adaugat pentru un control imbunatatit.
Alternativele mai putin eficiente includ lotiune de sulfacetamida
de sodiu 10%/sulf 5%; clindamicina solutie 1%,
gel sau lotiune; si eritromicina 2% solutie, toate aplicate bid.
Multi pacienti necesita tratament nedeterminat pentru
control cronic.

Antibioticele orale sunt indicate pacientilor cu papule sau

pustule multiple si celor cu oculare
rozacee; optiunile includ tetraciclina 250 pana la 500 mg bid,
doxiciclina 50 pana la 100 mg bid, minociclina 50 pana la
100 mg bid, iar eritromicina 250 pana la 500 mg bid. Doza trebuie
redusa la cea mai mica care controleaza
simptome odata ce se obtine un raspuns benefic. Cazurile
recalcitrante pot raspunde la izotretinoina orala.
Dozele subantimicrobiene de doxiciclina sunt, de asemenea,
eficiente pentru acnee si rozacee.

Tehnicile pentru tratamentul rinofimei includ dermoabraziunea si

excizia tisulara; rezultatele cosmetice sunt
Page 2937
 result.txt
bun.

765

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 74. Boli buloase

Capitolul 74. Boli buloase

Introducere

Bullae sunt vezicule ridicate, pline cu lichid, cu diametrul 5

mm. Bolile buloase includ pemfigoidul bulos,
dermatita herpetiforma, epidermoliza buloasa dobandita, herpes
gestationis (penfigoid gestationis - vezi
p. 2666), boala IgA lineara, pemfigus vulgar si pemfigus
foliaceu. Piele oparita de stafilococ
sindromul (vezi p. 701) si necroliza epidermica toxica (vezi p.
689) provoaca, de asemenea, bule.

Pemfigoid bulos

Pemfigoidul bulos este o afectiune autoimuna a pielii care

provoaca eruptii buloase cronice, pruriginoase.
la pacientii in varsta. Diagnosticul se face prin biopsie de
piele. Corticosteroizii sunt utilizati initial. Majoritatea
pacientilor
necesita terapie de intretinere pe termen lung, pentru care pot
fi utilizate o varietate de medicamente.

In pemfigoidul bulos, anticorpii sunt directionati impotriva

zonei membranei bazale a epidermei,
provocand separarea dintre epiderma si derm. Pemfigoidul bulos
trebuie distins de
pemfigus vulgaris (vezi p. 658), o boala mult mai grava.

Page 2938
 result.txt
Simptome si semne

Bolile incordate caracteristice se dezvolta pe pielea cu aspect

normal sau eritematos, cel mai adesea in flexuri.
zone. Semnul lui Nikolsky, in care presiunea laterala asupra
pielii adiacente unei vezicule provoaca epidermie
detasare, este negativa. Pemfigoidul bulos se poate manifesta
initial ca urticarie cu inelare, rosu-inchis,
leziuni edematoase, cu sau fara vezicule periferice. Mancarimea
este frecventa, de obicei fara altele
simptome. Leziunile bucale apar la aproximativ o treime dintre
pacienti, dar se vindeca rapid.

Pacientii trebuie sa aiba o biopsie cutanata si titruri de

anticorpi seric pentru antigenele BP hemidesmozomale BP230
(BPAg1) si BP180 (BPAg2).

Pemfigoidul bulos trebuie sa fie diferentiat de pemfigusul vulgar

(vezi
Tabelul 74-1), boala IgA lineara, eritem multiform, eruptii
induse de medicamente, mucoasa benigna
pemfigoid, pemfigoid paraneoplazic, dermatita herpetiforma si
epidermoliza buloasa dobandita.

Prognosticul este bun, iar tulburarea dispare de obicei in cateva

luni pana la ani; cu toate acestea, tulburarea este
potential fatal, in special la pacientii varstnici si debili,
decesul fiind cauzat de infectie
si sepsis sau efectele medicamentelor.

Diagnostic

Biopsie cutanata si titruri de anticorpi

Prognoza

Tratament

Page 2939
 result.txt

Corticosteroizi, topici sau orali

Medicamente antiinflamatoare

Pemfigoidul bulos usor se rezolva uneori fara tratament, dar se

rezolva de obicei

[Tabelul 74-1. Distingerea pemphigoid de pemphigus vulgaris]

dureaza luni sau ani. Pacientii cu boala mai grava primesc

prednison 60 pana la 80 mg po o data/zi,
care poate fi redus la un nivel de intretinere de 10 pana la 20
mg/zi dupa cateva saptamani. Majoritatea pacientilor
obtine remisie dupa 2 pana la 10 luni. Noile leziuni ocazionale
la pacientii varstnici nu necesita crestere
doza de prednison.

766

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 74. Boli buloase

Tulburarea raspunde ocazional la o combinatie de tetraciclina sau

minociclina si nicotinamida.
Alte optiuni de tratament includ dapsona, sulfapiridina,
eritromicina si tetraciclina utilizate singure pentru
proprietatile lor antiinflamatorii, mai degraba decat
antibiotice. S-a folosit imunoglobuline IV
ocazional. Pentru pacientii cu boala generalizata si
recalcitranta, imunosupresoare precum
Pot fi utilizate azatioprina, ciclofosfamida, rituximab si
ciclosporina. Cu toate acestea, utilizarea
imunosupresoarele pentru pemfigoid bulos este controversata.

Dermatita herpetiforma

Page 2940
 result.txt

Dermatita herpetiforma este o manifestare cutanata asociata cu

sensibilitatea la gluten. Aceasta
produce o eruptie cronica caracterizata prin aglomerari de
vezicule intens pruriginoase, papule,
si leziuni asemanatoare urticariei. Cauza este autoimuna.
Diagnosticul se face prin biopsie cutanata cu direct
testarea imunofluorescentei. Tratamentul este de obicei cu
dapsona sau sulfapiridina si un gluten-
Simptomele gastrointestinale la inceputul deficientei includ
arsuri la nivelul faringelui si esofagului si abdominale.
disconfort si distensie. Constipatia este frecventa. Mai tarziu,
pot aparea greata, varsaturi si diaree.
Diareea este adesea sangeroasa din cauza hiperemiei intestinale
si a ulceratiei.

Simptomele SNC includ psihoza, encefalopatia (caracterizata prin

tulburari de constienta) si
declin cognitiv (dementa). Psihoza se caracterizeaza prin
tulburari de memorie, dezorientare, confuzie,
si confabularea; simptomul predominant poate fi excitare,
depresie, manie, delir sau
paranoia.

Diagnostic

Evaluare clinica

Diagnosticul este clinic si poate fi simplu atunci cand leziuni

ale pielii si gurii, diaree, delir si
dementa apar simultan. De cele mai multe ori, prezentarea nu este
atat de specifica. Diferentierea SNC
schimbarile fata de cele ale deficitului de tiamina sunt
dificile. Un istoric al unei diete lipsite de niacina si
triptofan poate
ajuta la stabilirea diagnosticului. Un raspuns favorabil la
tratamentul cu niacina il poate confirma de obicei. Daca

Page 2941
 result.txt
dieta gratuita.

Aceasta boala se manifesta de obicei la pacientii cu varsta

cuprinsa intre 30 si 40 de ani (dar poate aparea de la 2 pana la
90 de ani) si este rara.
la negri si asiatici.

Peste 90% dintre pacientii afectati au o enteropatie sensibila la

gluten, care este adesea asimptomatica.
Dermatita herpetiforma se dezvolta la 15 pana la 25% dintre
pacientii cu sprue celiaca. Pacientii au o usoara
incidenta mai mare a altor tulburari autoimune, inclusiv diabet
zaharat de tip 1, sarcoidoza, LES si
anomalii tiroidiene. Incidenta limfomului cu celule T asociat
enteropatiei este de asemenea crescuta.

Termenul herpetiform se refera la aspectul grupat al leziunilor

mai degraba decat la o relatie cu
herpesvirus.

Simptome si semne

Debutul este de obicei gradual. Veziculele, papulele si leziunile

asemanatoare urticariei sunt de obicei distribuite simetric
pe aspecte extensoare (coate, genunchi, sacrum, fese, occiput).
Veziculele si papulele apar in aproximativ una
treime dintre pacienti. Mancarimea si arsurile sunt severe, iar
zgarierea ascunde adesea leziunile primare cu
eczematizarea pielii din apropiere, ducand la un diagnostic
eronat de eczema. AINS si iodurile pot
agraveaza eruptia cutanata.

Diagnosticul se bazeaza pe biopsia pielii si testarea

imunofluorescentei directe a unei leziuni si a celor adiacente.
piele cu aspect normal. Depunerea granulara de IgA in varfurile
papilare dermice este invariabil prezenta si
important pentru diagnostic. Pacientii trebuie evaluati pentru

Page 2942
 result.txt
sprue celiaca (vezi p. 158).

Diagnostic

Biopsie cutanata

Tratament

Dieta fara gluten

Dapsone

Respectarea stricta a unei diete fara gluten pentru o perioada

prelungita (de exemplu, 6 pana la 12 luni) controleaza boala in
unele cazuri.
pacienti, evitand sau reducand necesitatea terapiei
medicamentoase. Cand sunt necesare medicamente, dapsona in
general
are ca rezultat o imbunatatire remarcabila. Dozele initiale de
dapsona sunt de 25 pana la 50 mg po o data/zi la adulti si
0,5 mg/kg la copii. De obicei, aceasta doza amelioreaza dramatic
simptomele, inclusiv mancarimea, in interval de 1 pana la 3
zile; daca se intampla, doza este continuata. Daca nu apare nicio
imbunatatire, doza poate fi crescuta in fiecare saptamana,
pana la 300 mg/zi. Majoritatea pacientilor pot fi mentinute cu 50
pana la 150 mg/zi, iar unii necesita doar 25
mg/saptamana. Dupa terapia initiala si stabilizarea bolii,
majoritatea pacientilor pot fi mentinute
o dieta stricta fara gluten. Desi mai putin eficienta,
sulfapiridina poate fi utilizata ca alternativa pentru pacienti
care nu poate tolera dapsona. Doza orala initiala este de 500 mg
bid, crescand cu 1 g/zi la 1 pana la 2 saptamani pana la

767

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 2943
 result.txt
Capitolul 74. Boli buloase

boala este controlata. Doza de intretinere variaza de la 500 mg

de doua ori/saptamana la 1000 mg o data/zi. colchicina
este o alta optiune de tratament. Tratamentul continua pana cand
leziunile se rezolva.

La pacientii cu deficit de G6PD, dapsona poate provoca hemoliza

severa. Pacientii carora li se administreaza dapsona sau
sulfapiridina ar trebui sa aiba un CBC initial; CBC se face apoi
saptamanal timp de 4 saptamani, apoi la fiecare 2 pana la 3
saptamani timp de 8
saptamana si dupa aceea la fiecare 12 pana la 16 saptamani.
Anemia hemolitica si methemoglobinemia sunt cele mai frecvente
a intampinat efecte adverse. Toxicitatea pe SNC sau ficatul este
rara. Daca terapia cu dapsona determina considerabil
hemoliza, probleme cardiopulmonare semnificative sau neuropatie
periferica, se poate folosi sulfapiridina.
Sulfapiridina de obicei nu induce hemoliza semnificativa.

Epidermoliza Bullosa Acquisita

Epidermoliza buloasa dobandita este o boala cronica autoimuna

mucocutanata care provoaca
vezicule si fragilitate a pielii.

Epidermoliza buloasa dobandita apare de obicei la adulti.

Leziunile buloase se pot dezvolta normal-
care apar spontan sau poate fi cauzat de traumatisme minore.
Zonele pielii predispuse la traume,
cum ar fi suprafetele extensoare ale coatelor, genunchilor,
gleznelor si feselor, sunt cel mai frecvent afectate. Durere
iar cicatricile sunt frecvente. Deoarece mainile si picioarele
sunt adesea implicate, dizabilitatea poate fi semnificativa.
Ocazional, este implicata mucoasa ochilor, a gurii sau a
organelor genitale. Afectarea laringiana si esofagiana
apare. Diagnosticul se face prin biopsie de piele. Leziunile
Page 2944
 result.txt
raspund slab la corticosteroizi. Poate fi o boala usoara
tratate cu colchicina, dar boala mai grava poate necesita
ciclosporina sau imunoglobuline.

Boala imunoglobulinei A lineare

Boala imunoglobulinei liniare A (IgA) este o boala buloasa

neobisnuita, care se distinge de
pemfigoid bulos si dermatita herpetiforma prin depozitele liniare
de IgA in subsol
zona membranei.

Boala IgA lineara apare la adulti si la copii. Forma copilariei

este denumita cel mai frecvent cronica
boala buloasa a copilariei.

In boala IgA lineara, leziunile cutanate veziculoase sau buloase

apar frecvent intr-un grup (herpetiform)
aranjament. Exista o predilectie pentru zonele de indoire (de
exemplu, pliul inghinal). Ca si in dermatita herpetiforma,
arsurile severe si pruritul leziunilor cutanate sunt
caracteristici proeminente. Anterior a fost considerat a
forma de dermatita herpetiforma dar nu are concomitent
enteropatie sensibila la gluten si
imunopatologie. De asemenea, studiile genetice indica faptul ca
boala IgA lineara este o tulburare separata. Medicament-
A fost raportata boala IgA lineara indusa, cel mai frecvent
asociata cu vancomicina.

Diagnosticul se face prin biopsie de piele. Dapsone este

tratamentul de electie. Dozele trebuie sa fie similare cu cele
utilizate
pentru dermatita herpetiforma (vezi p. 657), iar monitorizarea
CBC ar trebui sa urmeze aceiasi parametri. Alte
optiunile de tratament includ glucocorticoizi (sistemici, topici
si intralezionari), ciclofosfamida,
azatioprina, colchicina, tetraciclina si nicotinamida si

Page 2945
 result.txt
ciclosporina.

Pemfigus vulgar

Pemfigusul vulgar este o tulburare autoimuna neobisnuita,

potential fatala, caracterizata prin
vezicule intraepidermice si eroziuni extinse pe pielea si
mucoasele aparent sanatoase
membranelor. Diagnosticul se face prin biopsie cutanata cu test
de imunofluorescenta directa. Tratamentul este
cu corticosteroizi si uneori imunosupresoare.

Pemfigusul vulgar apare de obicei la pacientii de varsta mijlocie

sau in varsta si este rar la copii. O varianta,
pemfigusul paraneoplazic, apare la pacientii varstnici cu cancer
(in primul rand limforeticular); rezultatul este
sarac.

Tulburarea se caracterizeaza prin prezenta autoanticorpilor

directionati impotriva aderentei intercelulare
moleculele desmoglein-1 si desmoglein-3 din epiderma. Sunt
cadherine dependente de Ca, implicate
in adeziunea si semnalizarea celulara intre celulele epidermice.
Acantoliza rezulta fie din inhibarea directa a
768

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 74. Boli buloase

functia desmogleinelor prin legarea de autoanticorpi sau de la

semnalizarea celulelor induse de autoanticorpi care
are ca rezultat o reglare in jos a aderentei celula-celula si
formarea de vezicule. Acesti autoanticorpi sunt
prezent atat in ser cat si in piele in timpul bolii active. Orice
zona de epiteliu scuamos stratificat poate fi
afectate, inclusiv suprafetele mucoasei.
Page 2946
 result.txt

Simptome si semne

Leziunile primare sunt bule flasce de diferite dimensiuni (vezi

Plansa 41), dar adesea pielea sau mucoasa pur si simplu se
desprinde, lasand eroziuni dureroase. Leziunile apar de obicei
mai intai in
gura, unde se rup si raman ca eroziuni cronice, adesea dureroase,
pentru perioade variabile inainte
pielea este afectata; disfagia si aportul oral slab sunt
frecvente. Leziunile pot aparea si in partea superioara
esofag. Bulele cutanate apar de obicei din pielea cu aspect
normal, se rup si lasa o zona cruda
si cruste. Mancarimea este de obicei absenta. Leziunile cutanate
deschise se infecteaza adesea. Daca portiuni mari din
organismul este afectat, pierderile de lichide si electroliti pot
fi semnificative.

Diagnostic

Evaluare clinica

Biopsie cu imunofluorescenta directa

Uneori titruri de anticorpi impotriva desmoglein-3 sau

desmoglein-1

Pemfigusul vulgar trebuie suspectat la pacientii cu orice

tulburare buloasa sau cronica a mucoasei
ulceratie. Trebuie diferentiat de alte ulcere orale cronice si de
alte dermatoze buloase (de exemplu,
pemfigus foliaceus, pemfigoid bulos, pemfigoid mucoasa, eruptii
de droguri, epidermic toxic
necroliza, eritem multiform, dermatita herpetiforma, dermatita
buloasa de contact). Doua semne fizice
in pemfigusul vulgar sunt utile:

Page 2947
 result.txt
Presiunea laterala asupra pielii adiacente unei vezicule
provoaca dezlipirea epidermei (semnul Nikolsky).

Presiunea asupra unui blister poate determina extinderea

blisterului la pielea adiacenta (semnul Asboe-Hansen).

Este necesara biopsia marginii unei leziuni proaspete si a unei

zone apropiate de piele normala; microscopie usoara si
testele de imunofluorescenta directa sunt de obicei diagnostice.
Anticorpii serici (de exemplu, la desmogleina-3) pot fi
utilizat pentru diagnostic si pentru diferentierea de pemfigus
foliaceus; Titrurile in serie pot ajuta la urmarirea bolii
activitate.

Prognoza

Inainte de utilizarea corticosteroizilor sistemici, pemfigusul

vulgar era de obicei fatal; majoritatea pacientilor au murit
in termen de 5 ani de la debutul bolii. Chiar si cu tratament,
pemfigusul vulgar este o tulburare grava cu an
raspuns inconsecvent si imprevizibil la tratament, un curs
prelungit si practic inevitabil
efecte adverse ale medicamentelor.

Tratament

Corticosteroizi orali sau IV

Uneori imunosupresoare

Uneori plasmafereza si imunoglobuline IV (IVIG)

Se recomanda trimiterea la un dermatolog cu experienta in

tratarea acestei tulburari. Spitalizarea este
necesar initial pentru toate cazurile, cu exceptia celor mai
minore. Curatarea si imbracarea leziunilor deschise ale pielii
este similara cu
Page 2948
 result.txt
cea facuta pentru arsuri cu grosime partiala (de exemplu, izolare
inversa, pansamente cu hidrocoloid sau sulfadiazina de argint
- vezi p. 3246).

769

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 74. Boli buloase

Tratamentul medicamentos urmareste scaderea productiei de
autoanticorpi si stoparea eruptiei de noi leziuni.
Principalul element este corticosteroizii sistemici. Unii
pacienti cu putine leziuni pot raspunde la prednison oral
20 pana la 30 mg o data/zi, dar majoritatea necesita 1,0 mg/kg o
data/zi ca doza initiala. Unii clinicieni incep cu
chiar si doze mai mari, care pot grabi usor raspunsul initial,
dar nu par sa imbunatateasca rezultatul. Daca
leziuni noi continua sa apara dupa 5 pana la 7 zile, terapie cu
puls IV cu metilprednisolon 1 g o data/zi
poate fi incercat.

Imunosupresoare precum metotrexat, ciclofosfamida, azatioprina,

aur, micofenolat
mofetilul, ciclosporina sau rituximabul pot reduce nevoia de
corticosteroizi si astfel minimizeaza
efectele nedorite ale utilizarii pe termen lung a
corticosteroizilor. Plasmafereza si doze mari de IgIV pentru a
reduce
titrurile de anticorpi au fost de asemenea eficiente.

Odata ce nu au aparut leziuni noi timp de 7 pana la 10 zile, doza

de corticosteroizi trebuie redusa lunar cu
aproximativ 10 mg/zi (reducerea continua mai lent odata ce se
atinge 20 mg/zi). O recidiva necesita o revenire
disponibile, testele de laborator pot ajuta la confirmarea
diagnosticului, mai ales atunci cand diagnosticul este diferit
neclar. Excretia urinara a N1-metilnicotinamidei (NMN) este

Page 2949
 result.txt
scazuta; < 0,8 mg/zi (< 5,8 mol/zi)
sugereaza un deficit de niacina.

Tratament

Nicotinamida si alti nutrienti

Deoarece deficientele multiple sunt frecvente, o dieta

echilibrata, inclusiv alte vitamine B (in special
riboflavina si piridoxina), este necesara. Nicotinamida este de
obicei folosita pentru a trata deficienta, deoarece
nicotinamida, spre deosebire de acidul nicotinic (cea mai comuna
forma de niacina), nu provoaca inrosire, mancarime,
senzatii de arsura sau furnicaturi. Nicotinamida se administreaza
in doze cuprinse intre 40 si 250 mg/zi po in
doze impartite de 3 pana la 4 ori pe zi.

Toxicitatea niacinei

Niacina (acid nicotinic) in cantitati mari este uneori folosita

pentru a reduce lipoproteinele cu densitate scazuta
(LDL) nivelurile de colesterol si trigliceride si pentru a creste
lipoproteinele de inalta densitate (HDL)
nivelurile de colesterol. Simptomele pot include inrosirea fetei
si, rareori, hepatotoxicitatea.
pana la doza initiala. Daca pacientul a fost stabil dupa un an,
se poate incerca un proces fara tratament
dar trebuie monitorizat indeaproape.

Pemfigus foliaceus

Pemfigusul foliaceus este o tulburare de vezicule in general

benigna. Se caracterizeaza prin scindare
ridicat in epiderma, determinand formarea de eroziuni pe piele.

Pemfigusul foliaceus apare de obicei la pacientii de varsta

mijlocie. Focale de mare incidenta apar in sud

Page 2950
 result.txt
America, in special Brazilia.

Leziunea primara este o bula flasca. Cu toate acestea, deoarece

despicarea are loc sus in epiderma, bulele sunt
rar vazut; veziculele sunt atat de fragile incat se sparg.
Clinic, eroziuni cutanate solzoase, cu cruste, adesea
pe o baza eritematoasa, se vede. Suprafetele mucoasei nu sunt de
obicei implicate. Intr-o varianta,
pemfigus eritematos, leziunile apar pe pielea expusa la lumina si
sunt adesea similare cu cele ale
lupus eritematos cutanat.

Diagnosticul se face prin biopsia unei leziuni si a pielii

normale invecinate si prin titruri de anticorpi seric impotriva
molecula de adeziune celulara desmogleina 1 (160 kd). Pentru ca
tulburarea este mult mai benigna decat
pemfigus vulgar, tratamentul este in general mai putin agresiv.
Corticosteroizii topici superpotenti pot fi
suficient la unii pacienti. Altii necesita prednison oral si
imunosupresoare suplimentare. A
combinatia de tetraciclina 500 mg qid si nicotinamida 1,5 g/zi a
fost eficienta la unii pacienti.
Plasmafereza este o optiune pentru boli severe.

770

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 75. Tulburari de cornificare

Tulburarile de cornificare includ calusuri, bataturi, ihtioza si

keratoza pilara.

Capitolul 75. Tulburari de cornificare

Introducere

Page 2951
 result.txt
Calusuri si Bataturi

(Tylomas; Helomas; Clavi)

Calusurile si bataturile sunt zone circumscrise de hipercheratoza

la un loc de presiune intermitenta
sau frecare. Calusurile sunt mai superficiale, acopera zone mai
largi ale pielii si, de obicei
asimptomatica. Bataturile sunt mai adanci, mai focalizate si
adesea dureroase. Diagnosticul se face prin
aspect. Tratamentul este cu abraziune manuala cu sau fara
cheratolitice. Prevenirea
implica modificarea biomecanicii, cum ar fi schimbarea
incaltamintei. Rareori, este necesara o interventie chirurgicala.
Calusurile si bataturile sunt cauzate de presiunea sau frecarea
intermitenta, de obicei peste o proeminenta osoasa (de exemplu,
calcai, capete metatarsiene).

Bataturile constau dintr-un dop keratinos ascutit circumscris, de

marimea unui bob de mazare sau putin mai mare, care se extinde
prin majoritatea dermului subiacent. Se poate dezvolta o bursita
adventitiala subiacenta. Apar bataturi tari
peste protuberante osoase proeminente, in special pe degetele de
la picioare si pe suprafata plantara. Bataturile moi apar intre
degetele de la picioare. Majoritatea bataturii rezulta din
incaltamintea care se potriveste prost, dar bataturile mici de
marimea semintelor pe care nu suporta greutate
aspecte ale talpilor si palmelor pot reprezenta cheratoza
punctata mostenita.

Calusurilor le lipseste un dop central si au un aspect mai

uniform. Ele apar de obicei pe maini sau picioare
dar poate aparea in alta parte, in special la o persoana a carei
ocupatie implica traume repetate la un anumit
zona (de exemplu, mandibula si clavicula unui violonist).

Calusurile sunt de obicei asimptomatice, dar, daca frecarea este

Page 2952
 result.txt
extrema, pot deveni iritate, provocand arsuri usoare
disconfort. Uneori, disconfortul il poate imita pe cel al
nevralgiei interdigitale.
Bataturile pot fi dureroase sau sensibile atunci cand se aplica
presiune. Uneori se formeaza o bursa sau un buzunar plin cu
lichid
sub un porumb.

Un porumb poate fi diferentiat de un neg plantar sau de un calus

prin indepartarea pielii cornoase. Dupa parasire, a
calusul prezinta o piele neteda, translucida, in timp ce un neg
(vezi p. 715) apare clar circumscris,
uneori cu tesut moale macerat sau cu puncte negre centrale
(puncte de sangerare) reprezentand
capilare trombozate. Un porumb, atunci cand este taiat, prezinta
un miez translucid de culoare galbui pana la cafeniu
care intrerupe arhitectura normala a dermului papilar. Nevralgia
interdigitala poate fi exclusa de
absenta durerii interspatiale la palpare.

Simptome si semne

Diagnostic

Evaluare clinica

Tratament

Indepartarea manuala

Keratolitice

Amortizare

Modificarea biomecanicii piciorului

771

Page 2953
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 75. Tulburari de cornificare

O pila de unghii, smirghel sau piatra ponce folosita imediat dupa

baie este adesea o modalitate practica de a
indepartati manual tesutul hiperkeratotic. Keratolitice (de
exemplu, 17% acid salicilic in colodion, 40% acid salicilic
tencuieli, 40% uree) pot fi de asemenea folosite, avand grija sa
se evite aplicarea agentilor pe pielea normala. Normal
pielea poate fi protejata prin acoperirea ei cu vaselina inainte
de aplicarea keratoliticului.

Amortizarea si modificarea biomecanicii picioarelor pot ajuta la

prevenirea bataturilor si la tratarea bataturilor existente. Cu
toate ca
dificil de eliminat, presiunea pe suprafata afectata trebuie
redusa si redistribuita. Pentru picior
leziunile, pantofii moi, bine potriviti sunt importante; ar
trebui sa aiba o cutie spatioasa pentru degetele de la picioare,
astfel incat degetele de la picioare sa se poata misca
liber in pantof. Pantofii eleganti impiedica adesea aceasta
libertate de miscare. Pantofi care cresc disconfortul a
leziunea trebuie eliminata din garderoba. Tampoane sau inele de
forme si dimensiuni potrivite, piele de alunita sau
Bandajele de protectie din cauciuc spumos, insertiile de arc
(orteze) sau placile sau barele metatarsiene pot ajuta
redistribui presiunea. Pentru bataturi si calusuri de pe zona
piciorului, o orteza nu trebuie sa fie plina
lungime, dar ar trebui sa se extinda numai la minge sau la o
parte a pantofului imediat in spatele porumbului sau calusului.
Descarcarea chirurgicala sau indepartarea osului afectat este
rareori necesara.

Pacientii care au tendinta de a dezvolta calusuri si bataturi pot

avea nevoie de serviciile regulate ale a
Page 2954
 result.txt
podolog. Pacientii cu circulatie periferica afectata, in special
daca sunt asociate cu diabet, necesita
ingrijire de specialitate.

ihtioza

Ihtioza este descuamarea si descuamarea pielii, de la uscaciune

usoara, dar enervanta (xerodermie) la
boala desfiguranta severa (ihtioza mostenita). Ihtioza poate fi,
de asemenea, un semn de sistem sistemic
boala. Diagnosticul este clinic. Tratamentul implica emolienti si
uneori retinoizi orali.

Xeroderma: Xeroderma (xeroza), sau pielea uscata, nu este nici

mostenita, nici asociata cu
anomalii. Pielea uscata rezulta din pierderea continutului de apa
al pielii, rezultand scuame albe fine.
Factorii de risc pentru xeroza includ urmatorii:

Resedinta intr-un climat uscat si rece

Varsta inaintata

Dermatita atopica
Baie frecventa, mai ales daca utilizati sapunuri dure

Ihtioze mostenite: ihtioze mostenite, care se caracterizeaza prin

acumularea excesiva de scala
pe suprafata pielii, sunt clasificate in functie de criterii
clinice si genetice (vezi
Tabelul 75-1). Unele apar izolat fara

[Tabelul 75-1. Caracteristicile clinice si genetice ale unor

ihtioze mostenite]

anomalii asociate (de exemplu, ihtioza vulgara, ihtioza legata de

X, ihtioza lamelara, epidermolitica

Page 2955
 result.txt
hipercheratoza [eritrodermie ihtioziforma congenitala bulosa]).
Alte ihtioze fac parte dintr-un sindrom
care implica mai multe organe. De exemplu, boala lui Refsum (vezi
p. 3024) si Sjogren-Larsson
sindrom (dizabilitate intelectuala ereditara si paralizie
spastica cauzata de un defect al aldehidei grase
dehidrogenaza) sunt afectiuni autosomal recesive cu afectare a
pielii si a organelor extracutanate. A
dermatologul ar trebui sa asiste la diagnostic si management si
trebuie consultat un genetician medical
pentru consiliere genetica.
Ihtioza dobandita: Ihtioza poate fi o manifestare precoce a unor
tulburari sistemice (de exemplu, lepra,
hipotiroidism, limfom, SIDA). Unele medicamente provoaca ihtioza
(de exemplu, acid nicotinic, triparanol,
butirofenone). Descuamarea uscata poate fi fina si localizata pe
trunchi si picioare sau poate fi groasa si
raspandita. Biopsia pielii ihtiotice nu este de obicei
diagnostica a tulburarii sistemice; totusi acolo
sunt exceptii, in special sarcoidoza, in care poate aparea o
descuamare groasa pe picioare si biopsia
prezinta de obicei granuloamele tipice.

772

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 75. Tulburari de cornificare

Tratament

Minimizarea factorilor de exacerbare

Hidratarea si keratolitice

Uneori profilaxia infectiilor

Page 2956
 result.txt
Cand ihtioza este cauzata de o tulburare sistemica, reducerea
este cea mai mare daca tulburarea primara poate fi
corectat. In caz contrar, tratamentul este simptomatic, incluzand
utilizarea emolientilor si keratolitice si evitarea
uscare.

Hidratarea si keratolitice: in orice ihtioza, exista afectarea

functiei de bariera epidermica si
cremele hidratante trebuie aplicate imediat dupa baie.
Substantele care sunt aplicate pe piele pot
au o absorbtie crescuta. De exemplu, produsele cu hexaclorofen nu
trebuie utilizate din cauza
absorbtie si toxicitate crescute.

Un emolient, de preferinta vaselina simpla, ulei mineral sau

lotiuni care contin uree sau -hidroxiacizi (de exemplu,
acizii lactic, glicolic si piruvic), trebuie aplicat de doua ori
pe zi, mai ales dupa baie in timp ce pielea este
inca umed. Stergerea cu un prosop elimina excesul de material
aplicat.

Ihtioza raspunde de obicei bine la propilenglicol. Pentru a

elimina depunerile (de exemplu, daca ihtioza este severa),
pacientii pot aplica un preparat care contine 40 pana la 60%
propilenglicol in apa sub ocluzie (de exemplu, un
folie subtire de plastic sau punga), in fiecare seara dupa
hidratarea pielii (de exemplu, prin baie sau dus); la copii, cel
preparatul trebuie aplicat de doua ori pe zi fara ocluzie.
Ocluzia trebuie mentinuta peste noapte.
Dupa ce detartrajul a scazut, este necesara aplicarea mai putin
frecventa. Alte keratolitice utile includ
creme pe baza de ceramida, gel de acid salicilic 6%, vaselina
hidrofila si apa (in parti egale) si
-hidroxiacizi in diverse baze. Crema topica de calcipotriol a
fost folosita cu succes; cu toate acestea, aceasta
derivatul de vitamina D poate duce la hipercalcemie atunci cand
este utilizat pe zone largi, in special la copiii mici.

Page 2957
 result.txt

Retinoizii sunt eficienti in tratarea ihtiozei. Retinoizii

sintetici orali sunt eficienti pentru majoritatea ihtiozelor.
Acitretina (vezi p. 679) este eficienta in tratarea majoritatii
formelor de ihtioza mostenita. In ihtioza lamelara, 0,1%
Crema de tretinoin sau izotretinoina orala pot fi eficiente.
Trebuie utilizata cea mai mica doza eficienta. Termen lung
(1 an) tratamentul cu izotretinoina orala a dus la exostoze
osoase la unii pacienti si la altii pe termen lung
pot aparea efecte adverse. (ATENTIE: Retinoizii orali sunt
contraindicati in sarcina din cauza lor
teratogenitatea si acitretina trebuie evitate la femeile aflate
la varsta fertila din cauza acesteia
teratogenitate si timp de injumatatire lung.)

Profilaxia infectiilor: Pacientii cu hipercheratoza

epidermolitica pot avea nevoie de tratament pe termen lung cu
Preparatele cu eliberare imediata si sustinuta de niacina (dar nu
nicotinamida) pot imbunatati nivelul lipidelor.
Flushing, care este mediat de prostaglandine, este mai frecvent
in cazul preparatelor cu eliberare imediata. Aceasta poate
fi mai intens dupa ingestia de alcool, activitatea aeroba,
expunerea la soare si consumul de alimente picante.
Inrosirea fetei este redusa la minimum daca niacina este luata
dupa mese sau daca aspirina (325 mg) este luata cu 30 pana la 45
de minute inainte.
niacina. Sansa de inrosire severa poate fi redusa prin inceperea
niacinei cu eliberare imediata la o doza mica
(de exemplu, 50 mg tid) si crescand-o foarte lent. La doze
intermediare (1000 mg/zi), niveluri de trigliceride
scad cu 15 pana la 20%, iar nivelurile de colesterol HDL cresc cu
15 pana la 30%. Reducerile colesterolului LDL sunt
modest (< 10%). Dozele mai mari de niacina (3000 mg/zi) reduc
colesterolul LDL cu 15 pana la 20%, dar pot provoca
icter, disconfort abdominal, vedere incetosata, agravarea
hiperglicemiei si precipitatii de
guta preexistenta. Persoanele cu o afectiune hepatica probabil nu

Page 2958
 result.txt
ar trebui sa ia niacina in doze mari.
cloxacilina 250 mg po tid sau qid sau eritromicina 250 mg po tid
sau qid, atata timp cat descuamarea intertriginoasa groasa
este prezent, pentru a preveni suprainfectia bacteriana sa
provoace pustule dureroase si urat mirositoare. Folosind regulat
Sapunurile care contin clorhexidina pot reduce, de asemenea,
bacteriile, dar aceste sapunuri tind sa usuce pielea.

Keratoza pilaris

Keratoza pilara este o tulburare de keratinizare in care dopurile

cornoase umplu deschiderile parului.
foliculi.

Keratoza pilara este frecventa. Cauza este necunoscuta, dar

exista adesea o mostenire autosomal dominanta.
Multiple papule foliculare mici, ascutite, keratotice apar in
principal pe partile laterale ale bratelor,
coapse si fese. De asemenea, pot aparea leziuni faciale, in
special la copii. Leziunile sunt cele mai proeminente in
vreme rece si uneori se diminueaza vara. Pielea poate aparea
rosie. Problema este in principal cosmetica,
dar tulburarea poate provoca mancarime sau, rar, pustule
foliculare.

Tratamentul este de obicei inutil si adesea nesatisfacator.

Petrolat hidrofil si apa (in egala masura
parti), smantana rece sau vaselina cu acid salicilic 3% pot ajuta
la aplatizarea leziunilor. Acid lactic tamponat
(lactat de amoniu) lotiuni sau creme, creme cu uree, gel cu acid
salicilic 6% sau crema cu tretinoina 0,1%.
fi de asemenea eficient. Cremele acide trebuie evitate la copiii
mici din cauza arsurilor si usturimii.

773

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 2959
 result.txt

Capitolul 75. Tulburari de cornificare

Laserul cu colorare cu puls a fost folosit cu succes pentru a

trata roseata fetei.

774

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 76. Dermatita

Capitolul 76. Dermatita

Introducere

Dermatita atopica

Dermatita este o inflamatie superficiala a pielii, caracterizata

prin roseata, edem, scurgere, cruste,
descuamare si uneori vezicule. Pruritul este frecvent. Eczema
este un termen adesea folosit interschimbabil cu
dermatita.

Dermatita atopica (DA) este o inflamatie a pielii mediata imun,

care apare dintr-o
interactiunea dintre factorii genetici si cei de mediu. Cercetari
recente sugereaza ca a
defectul de bariera epidermica ereditara este o cauza primara,
iar defectele genei filagrine au
fost implicat in mod specific. Pruritul este simptomul primar;
leziunile cutanate variaza de la usoare
eritem pana la lichenificare severa. Diagnosticul se face prin
anamneza si examen. Tratamentul este
creme hidratante, evitarea declansatoarelor alergice si iritante
si adesea corticosteroizi topici. Atopic
dermatita se rezolva adesea complet pana la varsta de 30 de ani.

Page 2960
 result.txt

Etiologie

AD afecteaza in primul rand copiii din zonele urbane sau din

tarile dezvoltate; cel putin 5% dintre copiii din SUA sunt
afectat. Ca si astmul, poate fi legat de raspunsurile imune
proalergice/proinflamatorii ale celulelor T. Astfel de
raspunsurile devin din ce in ce mai frecvente in tarile
dezvoltate, deoarece tendintele catre familii mai mici,
mediile interioare mai curate si utilizarea timpurie a
vaccinurilor si a antibioticelor ii priveaza pe copii de timpuriu
expunerea la infectii si alergeni care altfel suprima celulele T
proalergice si astfel induc
toleranta la diferite antigene.

Fiziopatologia
AD poate fi impartit in 2 forme:

Extrinseci: mediate de IgE (70 pana la 80% din cazuri)

Intrinsec: non-mediat de IgE (20 pana la 30% din cazuri)

Alimente (de exemplu, lapte, oua, soia, grau, alune, peste)

Alergeni transportati in aer (de exemplu, acarieni, mucegaiuri,

par)

Produse topice (de exemplu, cosmetice)

AD extrinseca: Aceasta forma apare atunci cand expunerile la

mediu declanseaza imunologic, de obicei alergice (adica,
mediate de IgE), reactii la persoanele susceptibile genetic.
Declansatoarele comune ale mediului includ

Colonizarea Staphylococcus aureus pe piele din cauza

deficientelor de peptide endogene antimicrobiene

Page 2961
 result.txt
AD este comuna in cadrul familiilor, sugerand o componenta
genetica. Multi pacienti cu AD au o mutatie in
gena care codifica proteina filagrina, care este o componenta a
invelisului celular cornificat produs
prin diferentierea keratinocitelor. De asemenea, cercetarile au
aratat ca pielea afectata de AD este deficitara in
ceramide, care maresc pierderile transepidermice de apa.

AD intrinseca: Aceasta forma nu este mediata de IgE. AD

intrinseca este nefamiliala si idiopatica si ea
fiziopatologia nu este in general bine inteleasa.

Simptome si semne

Manifestarile AD intrinseca si extrinseca sunt similare. AD apare

de obicei in copilarie, de obicei la 3 luni. In
faza acuta, care dureaza 1 pana la 2 luni (vezi

775

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

faza acuta, care dureaza 1 pana la 2 luni (vezi
Plansa 27), leziuni rosii, plangatoare, cu cruste apar pe fata si
se raspandesc la gat, scalp, extremitati,
si abdomen. In faza cronica (vezi
Plansa 28), zgarierea si frecarea creeaza leziuni ale pielii (de
obicei macule si papule eritematoase care
lichenifica cu zgarierea continua). Leziunile apar de obicei in
fosele antecubitale si poplitee si mai departe
pleoapele, gatul si incheieturile mainilor si poate deveni
ocazional generalizat. Leziunile se rezolva incet la uscare
macule solzoase (xeroza) care se pot fisura si facilita expunerea
la iritanti si alergeni. La copiii mai mari
si adulti, pruritul intens este caracteristica cheie. Pacientii
au un prag redus de percepere a mancarimii si
mancarimea se agraveaza cu expunerea la alergeni, aer uscat,
transpiratie, iritatie locala, articole de imbracaminte din lana

Page 2962
 result.txt
si emotii.
stres.

Capitolul 76. Dermatita

Complicatii: infectii bacteriene secundare, in special

stafilococice si streptococice si
limfadenita regionala sunt frecvente.

Eczema herpeticum (eruptia variceliforma Kaposi) este o infectie

difuza cu herpes simplex care apare in
pacientii cu AD. Se manifesta sub forma de vezicule grupate in
zonele de dermatita activa sau recenta, desi normala
pielea poate fi implicata. Febra mare si adenopatie pot aparea
dupa cateva zile. Ocazional, asta
infectia poate deveni sistemica, ceea ce poate fi fatal. Uneori,
ochiul este implicat, provocand o durere
leziunea corneei.

Pot aparea, de asemenea, infectii fungice si virale cutanate

neherpetice (de exemplu, veruci obisnuite, moluscum contagiosum).

Pacientii cu AD de lunga durata pot dezvolta cataracta la varsta

de 20 sau 30 de ani.

Utilizarea frecventa a produselor topice expune pacientul la

multi potentiali alergeni si dermatita de contact
poate agrava si complica AD, la fel ca pielea in general uscata,
care este comuna la acesti pacienti.

Diagnostic

Evaluare clinica
Uneori testarea declansatoarelor alergice cu teste cutanate sau
niveluri de testare a radioalergosorbantilor

Diagnosticul este clinic (vezi

Page 2963
 result.txt
Tabelul 76-1). AD este adesea greu de diferentiat de alte
dermatoze (de exemplu, dermatita seboreica, contact
dermatita, dermatita numulara, psoriazis), desi un istoric
familial de atopie si distributia
leziunile sunt utile. De exemplu, psoriazisul este, de obicei,
mai degraba extensor decat distribuit prin flexie, poate
implica unghiile si are o scuama mai stralucitoare (micacee).
Dermatita seboreica afecteaza fata (de exemplu,
pliuri nazolabiale, sprancene, regiunea glabeloasa, scalp) cel
mai frecvent. Dermatita numulara nu este indoita,
iar lichenificarea este rara. Deoarece pacientii pot dezvolta in
continuare alte afectiuni ale pielii, nu toate pielea ulterioara
problemele ar trebui atribuite AD.

Nu exista un test de laborator definitiv pentru AD. Cu toate

acestea, precipitantii alergici ai AD pot fi identificati cu
testarea pielii, masurarea nivelurilor de IgE specifice
alergenului sau ambele.

Prognoza

AD la copii scade adesea pana la varsta de 5 ani, desi

exacerbarile sunt frecvente pe parcursul adolescentei si
la maturitate. Fete si pacienti cu boala severa, varsta frageda
de debut, istoric familial si asociate
rinita sau astmul sunt mai susceptibile de a avea boala
prelungita. Chiar si la acesti pacienti, AD frecvent
se rezolva complet pana la varsta de 30 de ani. AD poate avea
sechele psihologice pe termen lung, deoarece copiii se confrunta
cu multi
provocarile de a trai cu o boala de piele vizibila, uneori
invalidanta, in timpul anilor de formare.

[Tabelul 76-1. Constatari clinice in dermatita atopica*]

Tratament

Page 2964
 result.txt
Ingrijire de sustinere (de exemplu, creme hidratante, tratament
simptomatic pentru prurit)

776

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 76. Dermatita

Evitarea factorilor precipitanti

Corticosteroizi topici

Uneori modulatori imunitari (cel mai adesea topici, dar uneori

orali)

Uneori terapie cu ultraviolete (UV).

Tratamentul poate fi administrat de obicei la domiciliu, dar

pacientii care au dermatita exfoliativa (vezi p. 668),
celulita sau eczema herpeticum ar putea necesita spitalizare.

Ingrijire de sustinere: Ingrijirea pielii implica hidratare.

Scaldatul si spalarea mainilor ar trebui sa fie rare si
trebuie folosita apa calduta (nu fierbinte); utilizarea sapunului
ar trebui redusa la minimum pe zonele dermatitice deoarece
aceasta
poate fi uscat si iritant. Baile coloidale cu fulgi de ovaz pot
fi de ajutor. Cand uscati prosopul, pielea ar trebui
fi sters sau tamponat uscat, mai degraba decat frecat.

Uleiuri de corp sau emolienti, cum ar fi vaselina alba, uleiul

vegetal sau vaselina hidrofila (cu exceptia cazului in care
pacientul este alergic la lanolina) aplicat imediat dupa baie
poate ajuta la mentinerea umiditatii pielii si la reducerea
mancarime. Pansamentele umede continuu (nu umede spre uscat) sunt
o alternativa pentru leziunile severe. Crema de gudron de carbune

Page 2965
 result.txt
sau uleiul poate fi un antipruriginos topic eficient, dar poate
fi si incomod deoarece pateaza hainele.

Antihistaminicele pot ajuta la ameliorarea pruritului. Optiunile

includ hidroxizina 25 mg po tid sau qid (pentru copii, 0,5
mg/kg la 6 ore sau 2 mg/kg intr-o singura doza inainte de
culcare) si difenhidramina 25 pana la 50 mg po la culcare.
Scazut-
blocante sedative ale receptorilor H1, cum ar fi loratadina 10 mg
po o data/zi, fexofenadina 60 mg po bid sau 180
mg po o data/zi si cetirizina 5 pana la 10 mg po o data/zi pot fi
utile, desi eficacitatea lor nu a
fost definit. Doxepina (un antidepresiv triciclic, de asemenea,
cu activitate de blocare a receptorilor H1 si H2) 25 pana la 50
mg po la culcare poate ajuta, de asemenea, dar utilizarea sa nu
este recomandata copiilor <12 ani. Unghiile ar trebui
sa fie scurtat pentru a minimiza excoriatiile si infectiile
secundare.

Evitarea factorilor precipitanti: Antigenele casnice pot fi

controlate prin utilizarea fibrelor sintetice
perne si huse de saltea impermeabile; spalarea lenjeriei de pat
in apa fierbinte; indepartarea mobilierului tapitat,
jucarii moi, covoare si animale de companie (pentru a reduce
acarienii si parul de animale); folosind circulatoare de aer
echipate cu
filtre cu particule de aer de inalta eficienta (HEPA) in
dormitoare si alte zone de locuit ocupate frecvent; si
utilizarea dezumidificatoarelor in subsoluri si in alte incaperi
umede slab aerate (pentru a reduce mucegaiurile). Reducere a
stresul emotional este util, dar adesea dificil. Antibiotice
antistafilococice, ambele topice (de exemplu, mupirocin,
acid fusidic) si oral (de exemplu, dicloxacilina, cefalexina,
eritromicina [toate 250 mg qid]), pot controla S. aureus
Hepatotoxicitatea poate fi mai frecventa la unele preparate cu
eliberare prelungita. Unele autoritati

Page 2966
 result.txt
79

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

recomanda verificarea nivelurilor de acid uric, glucoza serica si

transaminaze plasmatice la fiecare 6 pana la 8 saptamani pana la
doza de niacina a fost stabilizata.

Riboflavina (vitamina B2) este implicata in metabolismul

carbohidratilor ca o coenzima esentiala in multe
reactii de oxidare-reducere. Riboflavina este in esenta netoxica.

Riboflavina

Deficitul de riboflavina

Deficitul de riboflavina apare de obicei cu alte deficiente de

vitamina B. Simptome si semne
includ dureri in gat, leziuni ale buzelor si mucoasei gurii,
glosita, conjunctivita,
dermatita seboreica si anemie normocromicnormocitara.
Diagnosticul este de obicei clinic.
Tratamentul consta in riboflavina orala sau, daca este necesar,
IM.

Deficitul primar de riboflavina rezulta din aportul inadecvat de

cereale fortificate, lapte si alte animale.
produse. Cele mai frecvente cauze ale deficientei secundare sunt
diareea cronica, malabsorbtia
colonizarea nazala si sunt indicate la pacientii cu boala severa
care nu raspunde la terapii specifice
si culturi nazale pozitive. Modificari ample ale dietei menite sa
elimine expunerea la alimente alergene
sunt inutile si probabil ineficiente; hipersensibilitatea
alimentara persista rareori dincolo de copilarie.

Page 2967
 result.txt
Corticosteroizi: Corticosteroizii sunt pilonul principal al
terapiei. Creme sau unguente aplicate de doua ori pe zi
sunt eficiente pentru majoritatea pacientilor cu boala usoara sau
moderata. Se aplica emolienti intre
aplicatii cu corticosteroizi si pot fi amestecate cu acestea
pentru a scadea cantitatea necesara de corticosteroizi
acopera o zona. Corticosteroizi sistemici (prednison 60 mg sau,
pentru copii 1 mg/kg, po o data/zi pe scurt
cursuri de 7 pana la 14 zile) sunt indicate pentru boli extinse
sau refractare, dar trebuie evitate
ori de cate ori este posibil, deoarece boala reapar adesea si
terapia topica este mai sigura. Prelungit, raspandit
utilizarea cremelor sau unguentelor cu corticosteroizi cu potenta
mare trebuie evitata la sugari din cauza suprarenalelor
poate avea loc suprimarea.

Alte terapii: Tacrolimus si pimecrolimus sunt inhibitori ai

celulelor T eficienti pentru AD. Ele ar trebui folosite
cand pacientii nu raspund la corticosteroizi si gudron sau cand
efectele adverse ale corticosteroizilor precum
atrofia pielii, formarea de striuri sau supresia suprarenalei
este o preocupare. Crema de tacrolimus sau pimecrolimus este
aplicat de doua ori pe zi. Arsurile sau usturile dupa aplicare
sunt de obicei trecatoare si se diminueaza dupa cateva zile.
Inrosirea fetei este mai putin frecventa.

Repararea stratului cornos si a functiei de bariera poate ajuta

la atenuarea AD. Cercetarile au aratat ca pielea
afectat de AD este deosebit de deficitar in ceramide si ca o
deficienta in ceramide creste
pierderi transepidermice de apa. Mai multe produse emoliente care
contin ceramida sunt considerate utile pentru AD

777

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 2968
 result.txt
Capitolul 76. Dermatita

Control.

Fototerapia este utila pentru AD extinsa. Expunerea naturala la

soare amelioreaza boala la multi pacienti,
inclusiv copiii. Alternativ, poate fi utilizata terapia cu
ultraviolete A (UVA) sau B (UVB). Banda ingusta
Terapia UVB se dovedeste mai eficienta decat terapia UVB
traditionala in banda larga si este, de asemenea, eficienta in
copii. Terapia cu psoralen plus UVA (PUVAvezi p. 679) este
rezervata pentru AD extinsa, refractara. Advers
efectele includ daune solare (de exemplu, lentigi PUVA, cancer de
piele nonmelanomic). Din cauza acestor adverse
efecte, PUVA este rareori indicat copiilor sau adultilor tineri.

Modulatori imunitari sistemici eficienti la cel putin unii

pacienti includ ciclosporina, interferon gamma,
micofenolat, metotrexat si azatioprina. Toate regleaza sau inhiba
functia celulelor T si au anti-
proprietati inflamatorii. Acesti agenti sunt indicati pentru AD
raspandit, recalcitrant sau dezactivator care esueaza
a ameliora cu terapie topica si fototerapie.

Eczema herpeticum este tratata cu aciclovir. Sugarii primesc 10

pana la 20 mg/kg IV la 8 ore; copiii mai mari si
adultii cu boala usoara pot primi 200 mg po de 5 ori/zi.
Implicarea ochiului este considerata o
urgenta oftalmica, iar daca se suspecteaza implicarea ochilor,
trebuie sa se efectueze un consult oftalmologic.
obtinut.

Dermatita de contact

Dermatita de contact (CD) este o inflamatie acuta a pielii

cauzata de iritanti sau alergeni. The
simptomul principal este pruritul. Modificarile cutanate variaza

Page 2969
 result.txt
de la eritem la formarea de vezicule si ulceratii,
adesea pe sau in apropierea mainilor, dar apar pe orice suprafata
expusa a pielii. Diagnosticul se face prin expunere
istoric, examinare si, uneori, testarea cu plasture cutanate.
Tratamentul presupune antipruriginoase, topic
corticosteroizi si evitarea cauzelor.

Fiziopatologia

CD este cauzata de iritanti sau alergeni.

Dermatita de contact iritanta (ICD): ICD reprezinta 80% din toate

cazurile de CD. Este un nespecific
reactie inflamatorie la substantele care intra in contact cu
pielea; sistemul imunitar nu este activat. numerosi
sunt implicate substante, inclusiv

Produse chimice (de exemplu, acizi, alcaline, solventi, saruri

metalice)

Sapunuri (de exemplu, abrazivi, detergenti)

Plante (de exemplu, poinsettias, ardei)

Fluide corporale (de exemplu, urina, saliva)

Proprietatile iritantului (de exemplu, pH extrem, solubilitate in

filmul lipidic de pe piele), mediu (de exemplu, umiditate
scazuta,
temperatura ridicata, frecare mare) si pacientul (de exemplu,
foarte tanar sau in varsta) influenteaza probabilitatea de
dezvoltare
ICD. ICD este mai frecvent in randul pacientilor cu tulburari
atopice, la care ICD poate initia, de asemenea
sensibilizare imunologica si deci CD alergica.

Dermatita fototoxica (vezi p. 675) este o varianta in care topica

Page 2970
 result.txt
(de exemplu, parfumuri, gudron de carbune) sau ingerata (de ex.,
psoraleni) agentii genereaza radicali liberi daunatori si
mediatori inflamatori numai dupa absorbtia
lumina ultravioleta.

Dermatita alergica de contact (ACD): ACD este o reactie de

hipersensibilitate mediata celular de tip IV care are 2
faze:

Sensibilizarea la un antigen

Raspuns alergic dupa reexpunere

778

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 76. Dermatita

In faza de sensibilizare, alergenii sunt captati de celulele

Langerhans (celule epidermice dendritice), care
migreaza catre ganglionii limfatici regionali unde proceseaza si
prezinta antigenul celulelor T. Procesul poate
sa fie scurt (6 pana la 10 zile pentru sensibilizatorii
puternici, cum ar fi iedera otravitoare) sau prelungit (ani
pentru sensibilizatorii slabi)
cum ar fi cremele de protectie solara, parfumurile si
glucocorticoizii). Celulele T sensibilizate migreaza apoi inapoi
in
epiderma si se activeaza la orice reexpunere la alergen,
eliberand citokine, recrutand
celulelor si conducand la simptomele si semnele caracteristice
ACD.

In autoeczematizare, celulele T epidermice activate de un alergen

migreaza local sau prin
circulatie pentru a provoca dermatita in locuri indepartate de
Page 2971
 result.txt
declansarea initiala. Cu toate acestea, contactul cu fluidul din
veziculele sau veziculele nu pot declansa o reactie in alta parte
asupra pacientului sau asupra altei persoane.

Alergenii multipli cauzeaza ACD (vezi

Tabelul 76-2), iar sensibilizarea incrucisata intre agenti este
comuna (de exemplu, intre benzocaina si
parafenilendiamina). Sensibilizarea incrucisata inseamna ca
expunerea la o substanta poate duce la o
raspuns alergic dupa expunerea la o substanta diferita, dar
inrudita.

Variantele ACD includ CD fotoalergic si ACD indus sistemic. In CD

fotoalergic (vezi p. 675), a
substanta devine sensibilizanta numai dupa ce sufera modificari
structurale declansate de lumina ultravioleta.
Cauzele tipice includ lotiuni pentru dupa ras, creme de protectie
solara si sulfonamide topice. Reactiile se pot extinde
pe pielea neexpusa la soare. In ACD indusa sistemic, ingestia
unui alergen dupa sensibilizare topica
provoaca dermatita difuza (de exemplu, difenhidramina orala dupa
sensibilizare cu difenhidramina locala).

Simptome si semne

ICD: ICD este mai dureros decat pruriginos. Semnele variaza de la

eritem usor pana la hemoragie, cruste, eroziune,
pustule, bule si edem.

ACD: In ACD, simptomul primar este pruritul intens; durerea este

de obicei rezultatul excoriatiei sau infectiei.
Modificarile cutanate variaza de la eritem tranzitoriu prin
veziculare pana la umflare severa cu bulle,
ulceratie sau ambele. Schimbarile apar adesea intr-un model,
distributie sau combinatie care sugereaza un anumit
expunere, cum ar fi dungi liniare pe un brat sau un picior (de
exemplu, de la perierea cu iedera otravitoare) sau

Page 2972
 result.txt
eritem circumferential (sub un ceas de mana sau sub centura).
Orice suprafata poate fi implicata, dar mainile sunt
cea mai comuna suprafata datorita manipularii si atingerii
potentialilor alergeni. Cu expunere in aer (de exemplu,
[Tabelul 76-2. Cauzele dermatitei alergice de contact]

aerosoli de parfum), zonele neacoperite de imbracaminte sunt

predominant afectate. Dermatita este de obicei
limitat la locul de contact, dar se poate raspandi ulterior din
cauza zgarieturilor si autoeczematizarii. In
ACD indusa sistemic, modificarile pielii pot fi distribuite pe
intregul corp.

Diagnostic

Evaluare clinica

Uneori testarea patch-urilor

CD poate fi adesea diagnosticata prin modificari ale pielii si

istoricul expunerii. Ocupatia pacientului, hobby-urile,
sarcinile casnice, vacantele, imbracamintea, consumul de droguri
topice, produsele cosmetice si activitatile sotului trebuie sa
fie
considerata. Testul de utilizare, in care un agent suspectat este
aplicat departe de zona initiala a dermatitei,
de obicei pe antebratul flexor, este util atunci cand sunt
suspectate parfumuri, sampoane sau alti agenti de origine.

Testarea plasturelui este indicata atunci cand se suspecteaza ACD

si nu raspunde la tratament. La testarea patch-urilor,
alergenii de contact standard sunt aplicati pe partea superioara
a spatelui folosind plasturi montati pe adeziv care contin
cantitati mici de alergen sau camere din plastic (Finn) care
contin alergen tinute in pozitie cu banda poroasa.
Testarea plasturelui epicutanat cu utilizare rapida in strat
subtire (TRUE) implica 2 benzi adezive care pot fi aplicate
Page 2973
 result.txt
si interpretate de orice furnizor. Pielea de sub plasturi este
evaluata la 48 si 96 de ore dupa aplicare. Fals-
rezultate pozitive apar atunci cand concentratiile provoaca un
iritant mai degraba decat o reactie alergica, cand

779

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 76. Dermatita

reactia la un antigen declanseaza o reactie nespecifica la altii

sau cu antigene cu reactie incrucisata. Fals-
rezultate negative apar atunci cand alergenii plasturelui nu
includ antigenul ofensator. Diagnostic definitiv
necesita un istoric de expunere la agentul de testare in zona
initiala a dermatitei.

Prognoza

Tratament

Rezolutia poate dura pana la 3 saptamani. Reactivitatea este de

obicei pe tot parcursul vietii. Pacientii cu CD fotoalergic pot
avea
erupe de ani de zile cand este expus la soare (reactie
persistenta la lumina).

Evitarea agentilor infractori

Ingrijire de sustinere (de exemplu, comprese reci, pansamente,
antihistaminice)

Corticosteroizi (cel mai adesea topici, dar uneori orali)

CD este prevenit prin evitarea declansatorului; pacientii cu CD

fotosensibil trebuie sa evite expunerea la soare.

Page 2974
 result.txt
Tratamentul topic include comprese reci (solutie salina sau
solutie Burow) si corticosteroizi; pacientii cu
ACD usoara pana la moderata li se administreaza corticosteroizi
topici cu potenta medie (de exemplu, triamcinolona 0,1% unguent
sau
crema cu valerat de betametazona 0,1%). Corticosteroizi orali (de
exemplu, prednison 60 mg o data/zi timp de 7 pana la 14).
zile) poate fi utilizat pentru vezicule severe sau boli extinse.
Antihistaminice sistemice (de exemplu, hidroxizina,
difenhidramina) ajuta la pruritul; antihistaminice cu potenta
anticolinergica scazuta, cum ar fi H1 cu sedare scazuta
blocantele, nu sunt la fel de eficiente. Pansamentele umede pana
la uscat pot calma veziculele care scurg, pot usca pielea si pot
promova
vindecare.

Dermatita exfoliativa

(Eritrodermie)

Simptome si semne

Diagnostic

Evaluare clinica

Dermatita exfoliativa este un eritem larg raspandit si

descuamarea pielii cauzate de preexistente
sindroame, tulburari hepatice, hemodializa, dializa peritoneala,
utilizarea pe termen lung a barbituricelor si cronice
alcoolism.

Simptome si semne

Cele mai frecvente semne sunt paloarea si macerarea mucoasei la

unghiurile gurii (unghiulare
stomatita) si suprafetele vermilion ale buzelor (cheiloza),

Page 2975
 result.txt
eventual inlocuite cu fisuri liniare superficiale.
Fisurile se pot infecta cu Candida albicans, provocand leziuni
alb-cenusii (perleche). The
limba poate aparea magenta. Se dezvolta dermatita seboreica, care
afecteaza de obicei pliurile nazolabiale, urechile,
pleoapele si scrotul sau labiile mari. Aceste zone devin rosii,
solzoase si grase.

Rareori apar neovascularizarea si keratita corneei, provocand

lacrimare si fotofobie.

Diagnostic

Tratament

Tiamina

Etiologie

Leziunile caracteristice deficitului de riboflavina sunt

nespecifice. Deficitul de riboflavina ar trebui sa fie
suspectat daca se dezvolta semne caracteristice la un pacient cu
alte deficiente de vitamina B. Diagnosticul poate fi
confirmat printr-un studiu terapeutic sau teste de laborator, de
obicei prin masurarea excretiei urinare a riboflavinei.
tulburari ale pielii, medicamente, cancer sau cauze necunoscute.
Simptomele si semnele sunt prurit, difuz
eritem si exfoliatie epidermica. Diagnosticul este clinic.
Tratamentul implica corticosteroizi
si corectarea cauzei.

Dermatita exfoliativa este o manifestare a revolutiei rapide a

celulelor epidermice. Cauza sa este necunoscuta, dar cea mai mare
parte
apare adesea in contextul unor afectiuni ale pielii preexistente
(de exemplu, dermatita atopica, dermatita de contact,
dermatita seboreica, psoriazis, pitiriazis rubra pilaris),

Page 2976
 result.txt
utilizarea de medicamente (de exemplu, penicilina, sulfonamide,
izoniazida, fenitoina, barbiturice) si cancer (de exemplu, micoza
fungoide, leucemie si, rar, ade-
nocarcinoame). Pana la 25% dintre pacienti nu au nicio boala de
baza identificabila.

Simptomele includ prurit, stare generala de rau si frisoane.

Eritemul difuz apare initial pe plasturi, dar se raspandeste
si implica intregul sau aproape tot corpul. Deformarea epidermica
extinsa duce la anormale
termoreglare, deficiente nutritionale din cauza pierderilor
extinse de proteine, rata metabolica crescuta
cu stare hipercatabolica si hipovolemie datorata pierderilor de
lichide transdermice.

Diagnosticul se face prin anamneza si examen. Boala de piele

preexistenta poate sta la baza eritemului extins
si sugereaza o cauza. Biopsia este adesea nespecifica, dar este
indicata atunci cand se suspecteaza micoza fungoide.
Testele de sange pot evidentia hipoproteinemie, hipocalcemie si
deficit de fier, fiecare fiind o consecinta a
pierderi extinse de proteine, electroliti si RBC; cu toate
acestea, aceste constatari nu sunt diagnostice.

780

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 76. Dermatita

Tratament

Ingrijire de sustinere (de exemplu, rehidratare)

Ingrijire locala (de exemplu, emolienti, bai coloidale cu fulgi

de ovaz)

Page 2977
 result.txt
Corticosteroizi sistemici pentru boli severe

Boala poate pune viata in pericol; spitalizarea este adesea

necesara. Orice cauza cunoscuta este tratata.
Ingrijirea de sustinere consta in corectarea deshidratarii,
corectarea anomaliilor electrolitice si
deficiente nutritionale si ingrijire completa a ranilor si
pansamente pentru a preveni suprainfectia bacteriana.
Deoarece eruptiile medicamentoase si dermatita de contact nu pot
fi excluse numai de istorie, toate medicamentele ar trebui sa fie
oprit daca este posibil sau schimbat. Ingrijirea pielii se face
cu emolienti si bai coloidale din fulgi de ovaz. Slab de
actualitate
pot fi utilizati corticosteroizi (de exemplu, 1 pana la 2,5%
unguent cu hidrocortizon). Corticosteroizi (prednison 40 to
60 mg po o data/zi timp de 10 zile, apoi treptat) sunt utilizate
pentru boli severe.

Prognosticul depinde de cauza. Cazurile legate de reactii la

medicamente au cea mai scurta durata, cu o durata de 2 to
6 saptamani dupa retragerea medicamentului.

Dermatita mainilor si picioarelor

Dermatita mainilor si picioarelor nu este o singura tulburare.

Mai degraba, este o clasificare a dermatitei care
afecteaza selectiv mainile si picioarele din cauza uneia dintre
mai multe cauze.

Pacientii prezinta adesea dermatita izolata a mainilor sau

picioarelor. Cauzele includ

Dermatita de contact

Infectie fungica

Psoriazis

Page 2978
 result.txt

Scabie

Alte cauze includ infectia virala sistemica la copii (boala

mainii, picior si gura - vezi p. 1426) sau
anumite chimioterapii (sindrom mana-picior). Unele cazuri sunt
idiopatice.
Diagnosticul poate fi uneori dedus din localizarea si aspectul
leziunilor cutanate (vezi
Tabelul 76-3).

Tratamentul tuturor formelor de dermatita a mainilor si

piciorului ar trebui sa fie indreptat catre cauza, atunci cand
este posibil. De actualitate
corticosteroizii sau antifungicele pot fi incercate empiric. De
asemenea, pacientii trebuie sa evite contactul prelungit cu
apa care altfel ar elimina uleiurile protectoare si ar duce la
uscarea paradoxala a pielii.

Dermatita dishidrotica: veziculele sau bulele pruriginoase de pe

palme, partile laterale ale degetelor sau talpi sunt
caracteristica acestei tulburari. Descuamarea, roseata si
scurgerea urmeaza adesea vezicularii. Pompholyx este un
forma severa cu bule. Cauza este necunoscuta, dar infectia
fungica, dermatita de contact si reactiile id
la tinea pedis poate provoca un aspect clinic similar si trebuie
exclus. Tratamentul include topic
corticosteroizi, tacrolimus sau pimecrolimus, antibiotice orale
si lumina ultravioleta.

Keratoliza exfoliativa: exfolierea nedureroasa a palmelor, a

talpilor sau a ambelor este caracteristica pentru aceasta.
tulburare. Cauza este necunoscuta; tratamentul este inutil
deoarece afectiunea se rezolva de la sine.

Eczema hiperkeratotica: placi groase de culoare galben-maro pe

palme si uneori pe talpi

Page 2979
 result.txt
caracteristica acestei tulburari. Cauza este necunoscuta.
Tratamentul este cu corticosteroizi topici si
keratolitice, psoralen oral plus ultraviolete A (PUVA) si
retinoizi.

Reactie Id: Aparitia veziculelor de obicei pe partile laterale

ale degetelor ca raspuns la activ

781

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 76. Dermatita

dermatita in alta parte este caracteristica acestei tulburari.

Cauza poate fi o reactie alergica.

Eczema gospodinelor: Aceasta dermatita de contact iritanta

afecteaza persoanele carora le sunt frecvent mainile
scufundat in apa. Este agravata de spalarea vaselor, a hainelor
si a bebelusilor din cauza expunerii repetate la
chiar si detergentii blanzi si apa sau transpiratia prelungita
sub manusi de cauciuc pot irita pielea dermatitica sau
provoaca o dermatita de contact iritanta.

Sindromul mana-picior: aceasta tulburare (numita si eritem acral

sau erit-rodisestezie palmo-plantara)
reprezinta toxicitate cutanata cauzata de anumite chimioterapii
sistemice (de exemplu, capecitabina, citarabina,
fluorouracil, idarubicina, doxorubicina, taxani, metotrexat,
cisplatina, tegafur). Manifestarile includ
durere, umflare, amorteala, furnicaturi, roseata si uneori
descuamari sau vezicule ale palmelor sau talpilor.
Tratamentul este cu corticosteroizi orali sau topici,
dimetilsulfoxid local, vitamina B6 orala (piridoxina),
Analgezice OTC (de exemplu, acetaminofen, ibuprofen) si masuri de
sustinere (de exemplu, comprese reci,
Page 2980
 result.txt
minimizarea sarcinilor manuale).

Lichen simplex cronic

(Neurodermatita)

Lichenul simplex cronic este o eczema cauzata de zgariere

repetate; prin mai multe mecanisme,
zgarierea cronica provoaca mancarimi suplimentare, creand un cerc
vicios. Diagnosticul se face prin examinare.

[Tabelul 76-3. Diagnosticul diferential al dermatitei mainii]

Tratamentul se face prin educatie si tehnici comportamentale

pentru a preveni zgarierea si
corticosteroizi si antihistaminice.

Etiologie

Lichenul simplex cronic este o ingrosare a pielii cu descuamare

variabila care apare secundara repetitiei
zgarierea sau frecarea. Lichen simplex cronic nu este un proces
primar. Prurit perceput intr-un anumit
zona de piele (cu sau fara patologie subiacenta) provoaca frecare
si traumatisme mecanice, ducand la
lichenificare secundara si prurit in continuare. Lichen simplex
cronic apare frecvent la persoanele cu
tulburari de anxietate si stres emotional nespecific precum si la
pacientii cu orice tip de subiacent
dermatita cronica.

Fiziopatologia de baza este necunoscuta, dar poate implica

modificari ale sistemului nervos
percepe si proceseaza senzatii de mancarime. Piele care tinde
spre afectiuni eczematoase (de exemplu, atopica
dermatita) este mai predispus la lichenificare.

Page 2981
 result.txt
Lichenul simplex cronic se caracterizeaza prin placi
pruriginoase, uscate, descuamoase, hiperpigmentate, lichenificate
in
forme neregulate, ovale sau unghiulare. Aceasta implica locuri
usor accesibile, cel mai frecvent picioarele, bratele, gatul,
si trunchiul superior.

Diagnosticul se face prin examinare. O placa complet dezvoltata

are o zona exterioara de papule discrete, maronii
si o zona centrala de papule confluente acoperite cu solzi.
Conditiile asemanatoare includ tinea corporis,
lichen plan si psoriazis; lichen simplex chronicus se poate
distinge de acestea prin potasiu
montare umeda cu hidroxid si biopsie.

782

Fiziopatologia

Simptome si semne

Diagnostic

Evaluare clinica

Tratament

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 76. Dermatita

Educatie si tehnici comportamentale

Corticosteroizi (cel mai adesea topici, dar uneori

intralezionali)

Antihistaminice

Page 2982
 result.txt

Tratamentul primar este educarea pacientului cu privire la

efectele zgarieturilor si frecarii. Tratament secundar
este corticosteroizi topici (de exemplu, triamcinolon acetonid,
fluocinonida); banda chirurgicala impregnata cu
flurandrenolida (aplicata dimineata si inlocuita seara) poate fi
preferata deoarece ocluzia
previne zgarierea. Zonele mici pot fi infiltrate local (injectii
intralezionale) cu o actiune prelungita
corticosteroid cum ar fi acetonida de triamcinolona 2,5 mg/ml
(diluat cu ser fiziologic), 0,3 ml/cm2 de leziune;
tratamentul poate fi repetat la fiecare 3 pana la 4 saptamani.
Antihistaminicele orale care blocheaza H1 pot fi utile. emoliente
poate fi, de asemenea, de ajutor.

Dermatita numulara

Dermatita numulara (discoida) este o inflamatie a pielii

caracterizata prin forma de moneda sau disc.
leziuni modelate. Diagnosticul este clinic. Tratamentul poate
include antibiotice, corticosteroizi si
terapia cu lumina ultravioleta.

Dermatita numulara este cea mai frecventa in randul pacientilor

de varsta mijlocie si este adesea asociata cu pielea uscata,
mai ales pe timpul iernii. Cauza este necunoscuta.

Simptome si semne

Leziunile discoide incep adesea ca pete de vezicule si papule

confluente, care mai tarziu exura ser si formeaza
cruste. Leziunile sunt eruptive, raspandite si pruriginoase. Ele
sunt adesea mai proeminente pe extensor
aspecte ale extremitatilor si pe fese dar apar si pe trunchi.
Exacerbari si
pot aparea remisiuni, iar atunci cand apar, leziuni noi tind sa
reapara la locurile leziunilor vindecate.
Page 2983
 result.txt

Diagnosticul este clinic bazat pe aspectul caracteristic si

distributia leziunilor cutanate.
Diagnostic

Tratament

Ingrijire de sprijin

Antibiotice

Corticosteroizi (cel mai adesea topici, dar uneori

intralezionali sau orali)

Terapie cu lumina ultravioleta

Niciun tratament nu este uniform eficient. Antibioticele orale

(de exemplu, dicloxacilina sau cefalexina 250 mg qid) pot fi
administrat, impreuna cu utilizarea de comprese cu apa de la
robinet, mai ales cand exista plans si puroi. Mai putin
leziunile inflamate pot raspunde la tetraciclina 250 mg po qid,
care are un efect benefic (desi nu
efect neaparat antibacterian). Crema sau unguentul cu
corticosteroizi trebuie frecat de 3 ori pe zi. Un
pansament ocluziv cu o crema cu corticosteroizi sub folie de
polietilena sau cu flurandrenolida
banda impregnata se poate aplica la culcare. Injectiile
intralezionale cu corticosteroizi pot fi benefice pentru
putinele leziuni care nu raspund la terapie. In cazuri mai
raspandite, rezistente si recurente,
Doar radiatiile ultraviolete B sau psoralenul oral plus
radiatiile ultraviolete A (PUVA) pot fi de ajutor.
Ocazional, sunt necesari corticosteroizi orali, dar trebuie
evitata utilizarea pe termen lung; un rezonabil
Se administreaza riboflavina 5 pana la 10 mg/zi po pana la
recuperare. Ar trebui administrate si alte vitamine solubile in
apa.

Page 2984
 result.txt

Tiamina (vitamina B1) este disponibila pe scara larga in dieta.

Tiamina este implicata in carbohidrati, grasimi, aminoacizi,
metabolismul glucozei si al alcoolului. Tiamina este in esenta
netoxica.

Deficitul de tiamina

Deficitul de tiamina (care cauzeaza beriberi) este cel mai

frecvent in randul persoanelor care traiesc cu orez alb
sau carbohidrati foarte rafinati in tarile in curs de dezvoltare
si printre alcoolici. Simptome
includ polineuropatia difuza, insuficienta cardiaca cu debit mare
si sindromul Wernicke-Korsakoff.
Tiamina este administrata pentru a ajuta la diagnosticarea si
tratarea deficientei.

Deficitul primar de tiamina este cauzat de aportul inadecvat de

tiamina. De obicei se datoreaza unei diete de
carbohidrati foarte rafinati (de exemplu, orez slefuit, faina
alba, zahar alb). De asemenea, se dezvolta la aportul de
alti nutrienti este inadecvat; apare adesea cu alte deficiente de
vitamina B.

80

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate
doza initiala este de prednison 40 mg o data la doua zile.

Dermatita seboreica

783

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 76. Dermatita

Page 2985
 result.txt

Dermatita seboreica (SD) este o inflamatie a pielii care are o

densitate mare de glande sebacee
(de exemplu, fata, scalp, trunchi superior). Cauza este
necunoscuta, dar Pityrosporum ovale, o piele normala
organism, joaca un anumit rol. SD apare cu frecventa crescuta la
pacientii cu HIV si in
cei cu anumite tulburari neurologice. SD provoaca ocazional
prurit, matreata si galben,
descuamare grasa de-a lungul liniei parului si pe fata.
Diagnosticul se face prin examinare. Tratament
este gudron sau alt sampon medicamentos si corticosteroizi topici
si antifungici.

In ciuda numelui, compozitia si fluxul de sebum sunt de obicei

normale. Patogenia SD este
neclar, dar activitatea sa a fost legata de numarul de drojdii
Pityrosporum prezente pe piele. The
incidenta si severitatea bolii par a fi afectate de factori
genetici, stres emotional sau fizic,
si clima (de obicei mai rau pe vreme rece). SD poate precede sau
poate fi asociat cu psoriazisul (numit
seboreaza). SD poate fi mai frecventa si mai severa in randul
pacientilor cu tulburari neurologice
(in special boala Parkinson) sau HIV/SIDA. Foarte rar, dermatita
devine generalizata.

Simptome si semne

Simptomele se dezvolta treptat, iar dermatita este de obicei

aparenta doar ca descuamare difuza uscata sau grasa
a scalpului (matreata) cu prurit variabil. In boala severa, apar
de-a lungul unor papule galben-rosii
linia parului, in spatele urechilor, in canalele auditive
externe, pe sprancene, in axile, pe punte
a nasului, in pliurile nazolabiale si peste stern. Blefarita
marginala cu cruste galbene uscate si

Page 2986
 result.txt
se poate dezvolta iritatia conjunctivala. SD nu provoaca caderea
parului.

Nou-nascutii pot dezvolta SD cu o leziune groasa, galbena, cu

crusta a scalpului (calota cradle); fisurata si galbena
descuamarea in spatele urechilor; papule faciale rosii; si
eruptie cutanata de scutec. Copiii mai mari pot dezvolta grosime,
placi tenace, solzoase pe scalp, care pot masura 1 pana la 2 cm
in diametru.

Diagnostic

Evaluare clinica

Tratament

Terapie topica

Diagnosticul se face prin examen fizic. SD poate fi ocazional

dificil de distins de altele
tulburari, inclusiv psoriazis, dermatita atopica sau dermatita de
contact, tinea si rozacee.

Adulti: La adulti, piritiona de zinc, sulfura de seleniu, sulf si

acid salicilic sau samponul de gudron ar trebui sa fie
folosit zilnic sau o data la doua zile pana cand matreata este
controlata si de doua ori/saptamana dupa aceea. O lotiune cu
corticosteroizi
(de exemplu, solutie de acetonida de fluocinolona 0,01%, lotiune
de acetonida de triamcinolona 0,025%) poate fi frecat in
scalpul sau alte zone cu par de doua ori pe zi pana cand
descuamarea si roseata sunt controlate. Pentru SD al
zone postauriculare, pliuri nazolabiale, marginile pleoapelor si
puntea nasului, crema cu hidrocortizon 1% este
frecat de 2 sau 3 ori pe zi, scazand la o data/zi cand SD este
controlat; crema cu hidrocortizon este
cel mai sigur corticosteroid pentru fata, deoarece

Page 2987
 result.txt
corticosteroizii fluorurati pot provoca efecte adverse (de
exemplu,
telangiectazie, atrofie, dermatita periorala). La unii pacienti,
crema cu ketoconazol 2% sau alt topic
imidazolii aplicati de doua ori pe zi timp de 1 pana la 2
saptamani induc o remisiune care dureaza luni de zile. Pentru
marginea pleoapelor
seboree, se aplica o dilutie de 1 parte sampon pentru bebelusi in
9 parti apa cu un tampon de bumbac.

Sugari si copii: La sugari, se foloseste zilnic un sampon pentru

bebelusi si se freaca crema cu hidrocortizon 1%.
de doua ori pe zi. Pentru leziuni groase de pe scalpul unui copil
mic, acid salicilic 2% in ulei de masline sau a
Gelul cu corticosteroizi se aplica la culcare pe zonele afectate
si se freaca cu o periuta de dinti. Scalpul este
samponat zilnic pana cand solzii grosi dispar.

Dermatita de staza

Dermatita de staza este inflamatia pielii picioarelor inferioare

cauzata de vena cronica
insuficienta. Simptomele sunt mancarime, descuamare,
hiperpigmentare si uneori ulceratii.

784

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 76. Dermatita

Diagnosticul este clinic. Tratamentul este indreptat catre

insuficienta venoasa cronica si prevenirea
aparitia sau progresia ulcerelor asociate.

Dermatita de staza apare la pacientii cu insuficienta venoasa

cronica (vezi p. 2231) deoarece

Page 2988
 result.txt
sangele venos la nivelul picioarelor compromite integritatea
endoteliului in microvascularizatie, rezultand fibrina
scurgeri, inflamatie locala si necroza celulara locala.

Simptome si semne

Initial, apar hiperpigmentarea si decolorarea rosu-brun din

extravazarea RBC. Mai tarziu,
modificarile eczematoase se dezvolta si se manifesta ca eritem,
descuamare, plans si formarea crustei (vezi
Plansa 46), toate acestea pot fi agravate de suprainfectia
bacteriana sau de dermatita de contact cauzata de
numeroasele tratamente topice aplicate des. Cand insuficienta
venoasa cronica si dermatita de staza sunt
ambele tratate inadecvat, dermatita de staza evolueaza spre
ulceratie a pielii (vezi
Plansa 47), edem cronic, piele fibroasa ingrosata sau
lipodermatoscleroza (o induratie dureroasa care rezulta
din paniculita, care, daca este severa, da piciorului inferior o
forma de bowling inversata cu marirea
gambei si ingustarea la glezna).

Diagnosticul se face clinic pe baza aspectului caracteristic

leziunilor cutanate si a altor semne de cronicizare
insuficienta venoasa.

Diagnostic

Tratament

Ridicare, compresie si pansamente

Uneori antibiotice topice sau orale

Insuficienta venoasa cronica trebuie tratata in mod adecvat cu

ridicarea picioarelor si ciorapi compresivi
(vezi p. 2232). Pentru dermatita acuta de staza (caracterizata

Page 2989
 result.txt
prin cruste, exsudatie si ulceratii superficiale),
trebuie aplicate comprese continue si apoi intermitente cu apa de
la robinet. Pentru o leziune de plans, a
Pansamentul hidrocoloid poate fi cel mai bun. Pentru dermatita
mai putin acuta, ar trebui sa fie o crema sau un unguent cu
corticosteroizi
aplicat de 3 ori/zi sau incorporat in pasta de oxid de zinc.

Ulcerele sunt cel mai bine tratate cu comprese si pansamente

blande (de exemplu, pasta de oxid de zinc); alte pansamente (de
exemplu,
hidrocoloizii) sunt de asemenea eficienti (vezi si p.
740). Ulcerele la pacientii ambulatori pot fi vindecate cu cizma
de pasta a lui Unna (gelatina de zinc), cu atat mai putin
dezordonata
bandaj cu gelatina de zinc sau un pansament coloid (toate sunt
disponibile in comert). Se folosesc pansamente de tip coloid
sub suport elastic sunt mai eficiente decat cizma de pasta a lui
Unna. Poate fi necesar sa se schimbe
pansament la fiecare 2 sau 3 zile, dar pe masura ce edemul se
retrage si ulcerul se vindeca, o data sau de doua ori/saptamana
este suficient. Dupa
ulcerul se vindeca, trebuie aplicat un suport elastic inainte ca
pacientul sa se ridice dimineata. Indiferent
a pansamentului folosit, reducerea edemului (de obicei cu
compresie) este primordiala pentru vindecare.

Antibioticele orale (de exemplu, cefalosporine, dicloxacilina)

sunt utilizate pentru a trata celulita suprapusa. De actualitate
antibioticele (de exemplu, mupirocina, sulfadiazina de argint)
sunt utile pentru tratarea eroziunilor si ulcerelor. Cand edem
iar inflamatia scade, grefele de piele cu grosimea despicata pot
fi necesare pentru ulcere mari.

Nu trebuie utilizate medicamente topice complexe sau multiple sau

remedii OTC. Pielea in dermatita de staza este
mai vulnerabil la iritantii directi si la agentii topici
Page 2990
 result.txt
potential sensibilizanti (de exemplu, antibiotice; anestezice;
vehicule ale medicamentelor topice, in special lanolina sau
alcooli de lana).

785

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 77. Reactii la lumina soarelui

Capitolul 77. Reactii la lumina soarelui

Introducere

Pielea poate raspunde la lumina excesiva a soarelui in mai multe

moduri: diferite modificari cronice (de exemplu,
dermatohelioza, keratoze actinice), fotosensibilitate sau arsuri
solare.

Radiatia ultravioleta (UV): desi soarele emite o gama larga de

radiatii electromagnetice UV (de exemplu,
UVA, 320 pana la 400 nm; UVB, 280 pana la 320 nm; UVC, 100 pana
la 280 nm), doar UVA si UVB ajung la pamant
suprafata. Caracterul si cantitatea unei astfel de radiatii
variaza foarte mult in functie de anotimp si de schimbare
conditiile atmosferice. Expunerea pielii la lumina soarelui
depinde de mai multi factori ai stilului de viata (de exemplu,
imbracaminte,
ocupatie), factori geografici (de exemplu, altitudine,
latitudine) si perioada anului (intensitatea UV este mai mare in
vara).

Razele care produc arsuri solare (in primul rand lungimi de unda
< 320 nm) sunt filtrate de sticla si in mare masura
prin fum si smog. Razele care produc arsuri solare pot trece prin
nori usori, ceata sau 30 cm de apa limpede,
provocand arsuri grave persoanelor nebanuitoare. Zapada, nisipul

Page 2991
 result.txt
si apa sporesc expunerea prin reflectarea
razele. Ozonul stratosferic, care filtreaza lungimile de unda mai
scurte ale UV, este epuizat de catre om.
clorofluorocarburi (de exemplu, in agenti frigorifici si
aerosoli). O scadere a stratului de ozon creste din neatentie
expunerea la UVA si UVB.

Lampile de bronzare folosesc lumina artificiala care este mai

mult UVA decat UVB. Aceasta utilizare a UVA este adesea promovata
ca a
mod mai sigur de a te bronza; cu toate acestea, multe dintre
aceleasi efecte daunatoare pe termen lung pot aparea ca si in
cazul UVB
expunere, inclusiv fotoimbatranire si cancer de piele. Pur si
simplu, nu exista un bronzant sigur.

Fiziopatologia

Dupa expunerea la lumina soarelui, epiderma se ingroasa, iar

melanocitele produc pigmentul melanina la un
rata crescuta, provocand bronzare. Bronzul ofera o oarecare
protectie naturala impotriva expunerii viitoare.
Expunerea duce atat la inactivarea, cat si la pierderea celulelor
epidermice Langerhans, care sunt imunologic.
important.

Oamenii difera foarte mult in sensibilitatea si raspunsul la

lumina soarelui, in functie de cantitatea de melanina din ei
piele. Pielea este clasificata in 6 tipuri (de la I la VI) in
ordinea descrescatoare a susceptibilitatii la leziuni solare.
Clasificare
se bazeaza pe culoarea pielii, sensibilitatea la UV si raspunsul
la expunerea la soare. Tipul de piele I este alb pana la usor
pigmentat, foarte sensibil la lumina UV, nu are intunecare
imediata a pigmentului, arde intotdeauna usor, si
nu se bronzeaza niciodata. Tipul de piele VI este maro inchis sau
negru, cel mai putin sensibil la lumina UV, are imediat

Page 2992
 result.txt
semnificativ
pigmentul se intuneca si se bronzeaza abundent (negru adanc).
Persoanele cu pielea intunecata nu sunt imune la efecte
a soarelui si poate deveni ars de soare la expunere puternica sau
prelungita. Efectele pe termen lung ale UV
expunerea la persoanele cu pielea intunecata este aceeasi cu cea
a persoanelor cu pielea deschisa, dar este adesea intarziata si
mai putin sever. Persoanele cu par blond sau rosu sunt deosebit
de susceptibile la efectele acute si cronice ale
radiatii UV. Activarea neuniforma a melanocitelor apare la multi
oameni cu parul blond si are ca rezultat pistrui.
Nu exista pigmentare a pielii la persoanele cu albinism (vezi p.
719) din cauza unui defect al melaninei
Deficitul secundar de tiamina este cauzat de cererea crescuta (de
exemplu, din cauza hipertiroidismului, a sarcinii,
alaptare, exercitii fizice intense sau febra), absorbtie afectata
(de exemplu, din cauza diareei prelungite) sau
metabolizare afectata (de exemplu, din cauza insuficientei
hepatice). La alcoolici, multe mecanisme contribuie la
deficit de tiamina; acestea includ scaderea aportului, absorbtia
si utilizarea afectate, cererea crescuta si
posibil un defect apoenzimei.

Fiziopatologia

Deficienta provoaca degenerarea nervilor periferici, a

talamusului, a corpurilor mamilare si a cerebelului.
Fluxul sanguin cerebral este redus semnificativ, iar rezistenta
vasculara este crescuta.

Inima se poate dilata; fibrele musculare devin umflate,

fragmentate si vacuolizate, cu
spatii interstitiale dilatate de lichid. Vasodilatatia apare si
poate duce la edem la nivelul picioarelor si picioarelor.
Suntarea arteriovenoasa a sangelui creste. In cele din urma,
poate aparea insuficienta cardiaca de mare putere.

Page 2993
 result.txt
Simptome si semne

Simptomele precoce sunt nespecifice: oboseala, iritabilitate,

memorie slaba, tulburari de somn, durere precordiala,
metabolism. Zonele neregulate de depigmentare sunt prezente la
pacientii cu vitiligo (vezi p. 720) din cauza
distrugerea imunologica a melanocitelor.

Prevenirea

Evitare: Masurile de precautie simple ajuta la prevenirea

arsurilor solare si a efectelor cronice ale luminii solare.
Aceste
masurile de precautie sunt recomandate persoanelor de toate
tipurile de piele, in special celor care au pielea deschisa si
arde usor. Expunerea la soare stralucitor la amiaza nu trebuie sa
fie > 30 de minute, chiar si pentru persoanele cu pielea inchisa
la culoare. In
zonele temperate, expunerea este mai putin periculoasa inainte de
ora 10 dimineata si dupa ora 15, deoarece mai multe arsuri
solare-
lungimile de unda producatoare sunt filtrate. Ceata si norii nu
reduc riscul, iar riscul creste la nivel ridicat
altitudine.

Imbracaminte: pielea trebuie acoperita. Tesaturile cu tesatura

stransa blocheaza soarele mai bine decat cele cu a
tesatura lejera. Imbracamintea speciala care ofera protectie
solara ridicata este disponibila in comert. Cu boruri late
palariile protejeaza fata, urechile si gatul. Folosirea regulata
a ochelarilor de soare care protejeaza UV ajuta la protejare

786

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 77. Reactii la lumina soarelui

Page 2994
 result.txt
ochii.

Creme de protectie solara: Desi cremele de protectie solara ajuta

la protejarea pielii de arsurile solare si daunele cronice ale
soarelui, ele o fac
nu intotdeauna previne deteriorarea. Cremele de protectie solara
mai vechi au avut tendinta de a filtra doar lumina UVB, dar multe
mai noi
cremele de protectie solara au acum spectru complet si filtreaza
eficient si lumina UVA. In SUA, tarifele FDA
creme de protectie solara in functie de factorul de protectie
solara (SPF): cu cat numarul este mai mare, cu atat este mai mare
protectia. Agenti cu
Se recomanda SPF 15. SPF-ul, insa, cuantifica doar protectia
impotriva expunerii la UVB;
nu exista o scara pentru protectie UVA.

Cremele de protectie solara sunt disponibile intr-o mare

varietate de formulari, inclusiv creme, geluri, spume, spray-uri
si
bastoane. Produsele autobronzante nu ofera o protectie
semnificativa impotriva expunerii la UV.

Majoritatea cremelor de protectie solara contin mai multi agenti

care functioneaza ca ecrane chimice, absorbind lumina sau
furnizand a
ecran fizic care reflecta sau imprastie lumina. Agentii chimici
obisnuiti de protectie solara absorb in mare parte UVB
raze si includ aminobenzoatii, care includ acid p-aminobenzoic
(PABA), salicilati,
cinamati, benzofenone (de exemplu, avobenzona) si antrilate (un
derivat de aminobenzoat). De
acestea, benzofenonele sunt deosebit de eficiente la screeningul
razelor UVA.

Alte creme de protectie solara, numite blocuri solare, contin

oxid de zinc si dioxid de titan, care blocheaza fizic ambele
Page 2995
 result.txt
Raze UVB si UVA. Formularile micronizate ale acestor produse
si-au imbunatatit semnificativ cosmetica
acceptabilitate.

Esecul protectiei solare este frecventa si de obicei rezulta din

aplicarea insuficienta a produsului, aplicarea
prea tarziu (cremele de protectie solara trebuie aplicate in mod
optim cu 30 de minute inainte de expunere) sau nereplicarea dupa
inot sau exercitii fizice.

Reactiile alergice sau fotoalergice la cremele de protectie

solara trebuie sa fie diferentiate de alte pielii fotosensibile
eruptii. Testarea cu plasture sau fotoplasturi cu componente de
protectie solara poate fi necesara pentru a face
diagnostic. Aceasta testare este de obicei efectuata de
dermatologi cu o experienta speciala in contactul alergic
dermatita.

Efectele cronice ale luminii solare

Imbatranire: Expunerea cronica la lumina soarelui imbatraneste

pielea (dermatohelioza, imbatranire extrinseca), producand atat
si riduri grosiere, textura aspra, piele, pigmentare pete si
telangiectazie. Cel atrofic
efectele la unele persoane pot semana cu cele observate dupa
terapia cu raze X (dermatita cronica cu radiatii).

Keratozele actinice: keratozele actinice sunt modificari

precanceroase ale celulelor pielii (keratinocite) care sunt un
consecinta frecventa, tulburatoare a multor ani de expunere la
soare. Persoanele cu parul blond sau rosu, albastru
ochii si tipul de piele I sau II sunt deosebit de sensibile.

Keratozele sunt de obicei roz sau rosii, slab marginite si

solzoase la palpare, desi unele sunt usoare.
gri sau pigmentate, dandu-le un aspect maro. Ar trebui sa fie
diferentiate de cele seboreice

Page 2996
 result.txt
keratoze (vezi p. 746), care cresc ca numar si dimensiune odata
cu imbatranirea. Keratozele seboreice tind sa
par ceroase si lipite, dar poate lua adesea un aspect asemanator
cu keratozele actinice. Inchide
inspectia releva de obicei caracteristici distinctive ale
leziunii. Spre deosebire de keratozele actinice, seboreice
keratozele apar si pe zonele corpului neexpuse la soare si nu
sunt premaligne.
Cancer de piele (vezi p. 748): Incidenta carcinomului cu celule
scuamoase si a carcinomului bazocelular in mod normal,
persoanele cu pielea deschisa la culoare este direct
proportionala cu lumina solara totala anuala din zona. Astfel de
leziuni sunt
in special in randul persoanelor care au fost expuse intens la
lumina soarelui in perioada copiilor si adolescentilor
si printre cei care sunt expusi cronic la soare ca parte a
profesiei sau recreative
activitati (de exemplu, sportivi, fermieri, fermieri, marinari,
baitori frecventi de soare). Expunerea la soare, de asemenea,
substantial
creste riscul de melanoame maligne.

Tratament

Diverse terapii combinate, inclusiv peelinguri chimice,

5-fluorouracil (5-FU), -hidroxiacizi topici,

787

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 77. Reactii la lumina soarelui

imiquimod, terapia fotodinamica si tretinoina au fost utilizate

pentru a reduce modificarile cancerigene si
imbunatati aspectul cosmetic al pielii deteriorate cronic de
soare. Aceste terapii sunt adesea eficiente in

Page 2997
 result.txt
ameliorarea modificarilor superficiale ale pielii (de exemplu,
riduri grosiere si fine, pigmentare neregulata, slabiciune,
rugozitate, laxitate minora), dar au un efect mult mai putin
pronuntat asupra modificarilor mai profunde (de exemplu,
telangiectazii). Laserele sunt capabile sa trateze atat
modificarile superficiale, cat si cele profunde ale dermului si
sunt
folosit pentru tratarea modificarilor cosmetice si precanceroase
ale pielii. Multe substante chimice sunt folosite in cosmeticele
OTC
produse fara dovezi semnificative ca imbunatatesc modificarile
cronice ale pielii cauzate de lumina soarelui.

Keratoze actinice: Exista mai multe optiuni, in functie de

numarul si localizarea leziunilor.

Nitrogen lichid

5-FU local

Imiquimod topic

Daca sunt prezente doar cateva cheratoze actinice, crioterapia

(inghetarea cu azot lichid) este cea mai rapida
si tratament satisfacator.

Daca exista prea multe leziuni de inghetat, aplicati 5-FU topic

pe zona afectata noaptea sau de doua ori pe zi timp de 2
pana la 6 saptamani elimina adesea majoritatea leziunilor. Mai
multe puncte forte si formulari de 5-FU sunt comerciale
disponibil. Multi pacienti tolereaza 0,5% crema 5-FU aplicata o
data pe zi timp de 4 saptamani pe fata mai bine decat
concentratii mai puternice. Keratozele actinice de pe brate pot
necesita concentratii mai puternice, cum ar fi 5%
crema. 5-FU topic produce o reactie rapida, cu roseata,
descuamare si arsura, care afecteaza adesea zonele
fara keratoze actinice vizibile. Daca reactia este prea rapida,

Page 2998
 result.txt
aplicarea poate fi suspendata timp de 1 pana la 3 zile.
5-FU topic are putine efecte adverse semnificative, cu exceptia
acestei reactii inestetice si incomode,
care poate fi mascat de produse cosmetice si, atunci cand este
necesar, suprimat cu corticosteroizi topici. 5-FU
nu trebuie utilizat pentru a trata carcinoamele bazocelulare, cu
exceptia celor aratate prin biopsie a fi de suprafata
tip.

Un medicament relativ nou, imiquimod, este adesea utilizat pentru

tratamentul keratozelor actinice si al celulelor bazale
superficiale.
carcinoame. Stimuleaza sistemul imunitar sa recunoasca si sa
distruga leziunile canceroase ale pielii. Pentru
tratamentul cancerelor de piele, vezi cap. 90.

Fotosensibilitate

Fotosensibilitatea este o reactie cutanata prost inteleasa la

lumina soarelui, care implica probabil
sistem imunitar. Poate fi idiopatica sau poate aparea dupa
expunerea la anumite medicamente sau substante chimice si
este uneori o caracteristica a tulburarilor sistemice (de
exemplu, LES, porfirie, pelagra, xerodermie
pigmentosum). Diagnosticul este clinic. Tratamentul variaza in
functie de tip.

Pe langa efectele acute si cronice ale luminii solare, pot aparea

in curand o varietate de reactii neobisnuite
dupa doar o scurta expunere la soare. Cu exceptia cazului in care
cauza este evidenta, pacientii cu fotosensibilitate pronuntata
trebuie evaluat pentru tulburari sistemice sau cutanate asociate
cu sensibilitatea la lumina, cum ar fi LES
(vezi p. 305) si porfirie (vezi p. 807). Tratamentul pentru
fotosensibilitatea chimica este corticosteroizi topici
si evitarea substantei cauzale.

Page 2999
 result.txt
Urticaria solara: La anumiti pacienti, urticaria se dezvolta la
un loc de expunere la soare in cateva minute.
Rareori, daca sunt implicate suprafete mari, sincopa, ametelile,
respiratia suieratoare si alte simptome sistemice pot
dezvolta. Etiologia este neclara, dar poate implica componente
endogene ale pielii care functioneaza ca fotoalergeni,
ducand la degranularea mastocitelor ca in alte tipuri de
urticarie. Urticaria solara se poate distinge de
alte tipuri de urticarie, prin aceea ca roata din urticaria
solara apar numai pe pielea expusa dupa ultraviolete (UV)
expunerea la lumina. Urticaria solara poate fi clasificata in
functie de componenta spectrului UV (UVA, UVB,
si lumina vizibila) care le produce. Tratamentul poate fi dificil
si poate include blocante H1, antimalarice
medicamente, corticosteroizi topici, creme de protectie solara si
lumina UV cu psoralen (PUVA). Roata urticariei solare
de obicei dureaza doar cateva minute pana la ore, dar tulburarea
este cronica si poate creste si scadea de-a lungul anilor.

Fotosensibilitate chimica: Se cunosc peste 100 de substante,

ingerate sau aplicate local

788

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 77. Reactii la lumina soarelui

predispun la reactii cutanate in urma expunerii la soare. Un

numar limitat sunt responsabili pentru majoritatea
reactii (vezi
Tabelul 77-1). Reactiile sunt impartite in fototoxicitate si
fotoalergie.

In fototoxicitate, compusii care absorb lumina genereaza direct

radicali liberi si mediatori inflamatori,
provocand leziuni tisulare care se manifesta prin durere si

Page 3000
 result.txt
eritem (cum ar fi arsurile solare). Aceasta reactie nu necesita
expunerea anterioara la soare si poate aparea la orice persoana,
desi reactia este foarte variabila. Cauze tipice ale
reactiile fototoxice includ topice (de exemplu, parfumuri, gudron
de carbune) sau ingerate (de exemplu, tetracicline, psoralen-
care contin plante) agenti. Reactiile fototoxice nu se
generalizeaza la pielea neexpusa la soare.

Fotoalergia este un raspuns imun de tip IV (mediat de celule);

absorbtia luminii provoaca modificari structurale in
medicamentul sau substanta, permitandu-i sa se lege de proteinele
tisulare si sa functioneze ca o haptena. Expunerea anterioara
este
necesar. Cauzele tipice ale reactiilor fotoalergice includ
lotiuni pentru dupa ras, creme de protectie solara si
sulfonamide. Reactia se poate extinde la pielea neexpusa la
soare. Simptomele includ eritem, prurit si
uneori vezicule.

[Tabelul 77-1. Unele substante care sensibilizeaza pielea la

lumina soarelui]

Eruptie luminoasa polimorfa: Aceste eruptii sunt reactii

neobisnuite la lumina care nu par a fi
asociate cu boli sistemice sau medicamente. Eruptiile apar pe
zonele expuse la soare, de obicei la 30 de minute pana la
cateva ore dupa expunere. Leziunile sunt pruriginoase,
eritematoase si adesea papulare, dar pot fi
papuloveziculara sau de tip placa. Ele sunt cele mai frecvente in
randul femeilor si oamenilor din climele nordice
anorexie si disconfort abdominal.

Beriberi uscat se refera la deficitele neurologice periferice

datorate deficientei de tiamina. Aceste deficite sunt bilaterale
si aproximativ simetrica, avand loc intr-o distributie
ciorapi-manusi. Ele afecteaza predominant partea inferioara
extremitati, incepand cu parestezii la degetele de la picioare,

Page 3001
 result.txt
arsuri la picioare (in special severa noaptea),
crampe musculare la gambe, dureri la picioare si disestezii
plantare. Sensibilitatea muschilor gambei,
dificultatea de a se ridica dintr-o pozitie ghemuita si scaderea
senzatiei de vibratie la degetele de la picioare sunt semne
timpurii.
Are loc pierderea musculara. Deficienta continua agraveaza
polineuropatia, care poate afecta in cele din urma
arme.

sindromul Wernicke-Korsakoff, care combina encefalopatia Wernicke

(vezi p. 1522) si
Psihoza lui Korsakoff (vezi p. 1523), apare la unii alcoolici
care nu consuma alimente imbogatite cu
tiamina. Encefalopatia Wernicke consta in incetinirea sau apatie
psihomotorie, nistagmus, ataxie,
oftalmoplegie, tulburari de constienta si, daca nu sunt tratate,
coma si moarte. Probabil rezulta din
atunci cand sunt expusi pentru prima data la soare de primavara
sau de vara decat printre cei expusi la soare pe tot parcursul
anului. Leziuni
scade in cateva zile pana la 1 saptamana sau cam asa ceva.
Prurigo actinic este un fenomen similar (poate inrudit) cu
leziuni mai nodulare care pot persista pe tot parcursul anului,
agravandu-se odata cu expunerea la soare.

Diagnosticul se face pe baza istoricului, a rezultatelor pielii

si excluderea altor tulburari de sensibilitate la soare.
Diagnostic
uneori necesita reproducerea leziunilor cu lumina solara
artificiala sau naturala cand pacientul nu este
utilizarea oricaror medicamente potential sensibilizante.

Adesea, leziunile sunt autolimitate si se amelioreaza spontan pe

masura ce vara progreseaza. Tratamentul se face prin
moderarea expunerii la soare si aplicarea de corticosteroizi
topici. Pacientii mai grav afectati pot
Page 3002
 result.txt
beneficiaza de desensibilizare prin expunere gradata la lumina UV
cu PUVA (vezi p. 679) sau banda ingusta
Fototerapie UVB (312 nm). Pacientii cu boala invalidanta pot
necesita un curs de administrare orala
terapie imunosupresoare cum ar fi prednison, azatioprina,
ciclosporina sau hidroxiclorochina.
Arsuri solare

Arsurile solare se caracterizeaza prin eritem si uneori durere si

vezicule cauzate de expunerea la
radiatia ultravioleta solara. Tratamentul este similar cu cel
pentru arsurile termice, inclusiv la rece
comprese, AINS si, in cazurile severe, pansamente sterile si
antimicrobiene topice.
Prevenirea prin evitarea soarelui si utilizarea cremelor de
protectie solara este cruciala.

Arsurile solare rezulta din supraexpunerea pielii la radiatiile

ultraviolete (UV); lungimi de unda in UVB
spectrul (280 pana la 320 nm) provoaca cele mai pronuntate
efecte.

Simptome si semne

Simptomele si semnele apar in decurs de 1 pana la 24 de ore si,

cu exceptia reactiilor severe, atinge varful in 72 de ore.
Modificari ale pielii
variaza de la eritem usor, cu descuamare superficiala ulterioara,
pana la durere, umflare, sensibilitate a pielii si
vezicule. Simptomele constitutionale (de exemplu, febra,
frisoane, slabiciune, soc), similare unei arsuri termice, pot
se dezvolta daca o mare parte a suprafetei corpului este
afectata; aceste simptome pot fi cauzate de eliberare
de citokine inflamatorii cum ar fi IL-1.

Infectia secundara, pigmentarea cu pete si eruptiile asemanatoare

miliariei sunt cele mai frecvente tardive
Page 3003
 result.txt
complicatii. Pielea exfoliata poate fi extrem de vulnerabila la
lumina soarelui timp de cateva saptamani.

Tratament

789

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 77. Reactii la lumina soarelui

Masuri de sprijin

Expunerea ulterioara trebuie evitata pana cand arsurile solare

dispar complet. Comprese cu apa rece de la robinet
si AINS orale ajuta la ameliorarea simptomelor, la fel ca si aloe
vera topica. Corticosteroizii topici nu mai exista
eficiente decat compresele reci. Zonele cu vezicule trebuie
tratate in mod similar cu celelalte cu grosime partiala
arsuri (vezi p. 3246), cu pansamente sterile si bacitracina
locala sau sulfadiazina de argint. Unguente sau
Lotiunile care contin anestezice locale (de exemplu, benzocaina)
trebuie evitate din cauza riscului de alergie.
dermatita de contact.

Tratamentul precoce al arsurilor solare extinse si severe cu un

corticosteroid sistemic (de exemplu, prednison 20 pana la 30 mg
po licitare timp de 4 zile pentru adulti sau adolescenti) poate
reduce disconfortul, dar aceasta utilizare este controversata.

Prevenirea

Masuri de precautie simple (de exemplu, evitarea soarelui in

special in timpul pranzului, purtarea imbracamintei tesute bine,
folosirea
creme de protectie solara) previn de obicei majoritatea cazurilor
de arsuri solare (vezi p. 673).

Page 3004
 result.txt

790

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 78. Psoriazis si Boli de Scaling

Capitolul 78. Psoriazis si Boli de Scaling

Introducere

Psoriazis, parapsoriazis, pitiriazis rosea, pitiriazis rubra

pilaris, pitiriazis lichenoid, lichen plan si
lichenul scleros sunt tulburari diferite grupate impreuna
deoarece leziunile lor primare au similare
caracteristici: papule sau placi cu margini ascutite,
descuamatoare, fara umiditate, cruste, fisuri si
excoriatii. Aspectul si distributia leziunilor disting aceste
boli unele de altele.

Psoriazis

Etiologie

Psoriazisul este o boala inflamatorie care se manifesta cel mai

frecvent la fel de bine circumscrisa,
papule eritematoase si placi acoperite cu solzi argintii. Cauza
este neclara, dar pare
implica sistemul imunitar. Declansatorii obisnuiti includ traume,
infectii si anumite medicamente.
Simptomele sunt de obicei minime, cu o mancarime usoara
ocazionala, dar implicatiile cosmetice pot fi
major. Unii oameni dezvolta boala severa cu artrita dureroasa.
Diagnosticul se bazeaza pe
aspectul si distributia leziunilor. Tratamentul este cu
emolienti, analogi de vitamina D,
retinoizi, gudron, antralina, corticosteroizi, fototerapie si,

Page 3005
 result.txt
atunci cand sunt severe, metotrexat,
retinoizi, agenti imunomodulatori (biologici) sau
imunosupresoare.

Psoriazisul este hiperproliferarea keratinocitelor epidermice

combinata cu inflamatia epidermei
si derm. Afecteaza aproximativ 1 pana la 5% din populatia lumii;
persoanele cu tenul deschis sunt expuse unui risc mai mare.
Debutul maxim este aproximativ bimodal, cel mai adesea la varsta
de 16 pana la 22 de ani si la varsta de 57 pana la 60 de ani, dar
tulburarea poate
apar la orice varsta.

Cauza este neclara, dar implica stimularea imuna a

keratinocitelor epidermice; Celulele T par sa joace a
rol central. Istoricul familial este frecvent, iar anumite gene
si antigene HLA (Cw6, B13, B17) sunt
asociat cu psoriazis. Se crede ca un declansator de mediu evoca
un raspuns inflamator si
hiperproliferarea ulterioara a keratinocitelor.
Factorii declansatori bine identificati includ

accidentare (fenomenul Koebner)

Arsuri solare

HIV

Infectia cu streptococ -hemolitic

interferon alfa)

Stres emotional

Consumul de alcool

Simptome si semne

Page 3006
 result.txt

Medicamente (in special beta-blocante, clorochina, litiu,

inhibitori ECA, indometacina, terbinafina si

Leziunile sunt fie asimptomatice, fie pruriginoase si sunt cel

mai adesea localizate pe scalp, suprafetele extensoare ale
coatele si genunchii, sacrul, fesele si penisul. Unghiile,
sprancenele, axilele, ombilicul si perianalul
regiunea poate fi, de asemenea, afectata. Boala poate fi
raspandita, implicand zone confluente ale pielii extinzandu-se
intre aceste regiuni. Leziunile difera ca aspect in functie de
tip.

Dintre diferitele subtipuri (vezi

Tabelul 78-1), psoriazisul in placi (psoriazis vulgar sau
psoriazis in placi cronice) este modelul cel mai frecvent;

791

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 78. Psoriazis si Boli de Scaling

leziunile sunt papule sau placi discrete, eritematoase acoperite

cu solzi grosi, argintii, stralucitori. Leziuni
apar treptat si remit si reapar fie spontan, fie odata cu
aparitia si rezolutia declansatorilor.

Artrita se dezvolta la 5 pana la 30% dintre pacienti si poate fi

invalidanta (vezi p. 344); distrugerea comuna poate
apar in cele din urma.

Psoriazisul este rareori care pune viata in pericol, dar poate

afecta imaginea de sine a pacientului. Pe langa imagine,
cantitatea mare
timpul necesar pentru a trata leziunile extinse ale pielii sau
scalpului si pentru a mentine imbracamintea si asternutul poate

Page 3007
 result.txt
afecteaza negativ calitatea vietii.

Diagnosticul este cel mai adesea dupa aspectul clinic si

distributia leziunilor. Diagnosticul diferential include
dermatita seboreica, dermatofitoze, lupus eritematos cutanat,
eczeme, lichen plan,
pitiriazis roza, carcinom cu celule scuamoase in situ (boala
Bowen, mai ales cand este pe trunchi), lichen
simplex cronic si sifilisul secundar. Biopsia este rareori
necesara si poate sa nu fie diagnostica.

Boala este clasificata ca usoara, moderata sau severa, in functie

de suprafata corpului afectata si de modul in care
leziunile afecteaza calitatea vietii pacientilor. Exista multe
sisteme de notare mai complexe pentru severitatea bolii
(de exemplu, zona psoriazisului si indicele de severitate), dar
aceste sisteme sunt utile in principal in protocoalele de
cercetare.

Diagnostic

Evaluare clinica

Rareori biopsie

Tratament

Tratamente topice

Tratamente sistemice

Terapie cu lumina ultravioleta (UV).

Optiunile de tratament sunt extinse si includ emolienti, acid

salicilic, gudron de carbune, antralina, corticosteroizi,
analogi de vitamina D3, metotrexat, retinoizi topici si orali,
inhibitori ai calcineurinei topici si orali,

Page 3008
 result.txt
imunosupresoare, agenti imunomodulatori (biologici) si terapia cu
lumina ultravioleta.

Tratamente topice: emolientii includ creme emoliente, unguente,

petrolatum, parafina si chiar
uleiuri vegetale (de gatit) hidrogenate. Acestea reduc
detartrarea si sunt cele mai eficiente atunci cand sunt aplicate
de doua ori
zilnic si imediat dupa baie. Leziunile pot aparea mai rosii pe
masura ce descuamarea scade sau devine mai mare
transparent. Emolientii sunt siguri si probabil ar trebui sa fie
utilizati intotdeauna pentru placa usoara pana la moderata
psoriazis.

Acidul salicilic este un keratinolitic care inmoaie scuamele,

faciliteaza indepartarea lor si creste absorbtia
alti agenti topici. Este util in special ca componenta a
tratamentelor pentru scalp; scara scalpului poate fi destul de
gros.

Unguentele, solutiile sau sampoanele cu gudron de carbune sunt

antiinflamatoare si scad cheratinocitele
hiperproliferare printr-un mecanism necunoscut. Ele sunt de
obicei aplicate noaptea si spalate in
dimineata. Pot fi utilizati in combinatie cu corticosteroizi
topici sau cu expunere la naturale sau
lumina artificiala UVB de banda larga (280 pana la 320 nm) in
trepte care cresc incet (regimul Goeckerman).

Antralina este un agent topic antiproliferativ, antiinflamator.

Mecanismul sau este necunoscut. Doza eficienta
este 0,1% crema sau unguent crescut la 1%, dupa cum este tolerat.
Antralina poate fi iritanta si trebuie utilizata
cu prudenta in zonele intertriginoase; mai pateaza. Iritarea si
patarea pot fi evitate

[Tabelul 78-1. Subtipuri de psoriazis]

Page 3009
 result.txt

792

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 78. Psoriazis si Boli de Scaling

prin spalarea antralinei la 20 pana la 30 de minute dupa

aplicare. Folosind un preparat incapsulat in lipozomi
poate evita, de asemenea, unele dezavantaje ale antralinei.

Corticosteroizii sunt de obicei utilizati local, dar pot fi

injectati in leziuni mici sau recalcitrante.
(ATENTIE: Corticosteroizii sistemici pot precipita exacerbari sau
dezvoltarea pustuloasa
psoriazis si nu trebuie utilizati pentru tratarea psoriazisului.)
Corticosteroizii topici sunt utilizati de doua ori pe zi,
uneori cu antralina sau gudron de carbune aplicat la culcare.
Corticosteroizii sunt cei mai eficienti atunci cand sunt
utilizati
peste noapte sub acoperiri ocluzive din polietilena sau
incorporate in banda; o crema cu corticosteroizi este
aplicat fara ocluzie in timpul zilei. Potenta corticosteroizilor
(vezi p. 647) este selectata in functie de
gradul de implicare. Pe masura ce leziunile se reduc,
corticosteroidul trebuie aplicat mai rar sau mai scazut
potenta de a minimiza atrofia locala, formarea de striuri si
telangiectaze. In mod ideal, dupa aproximativ 3 saptamani, an
emolientul trebuie inlocuit cu corticosteroizi timp de 1 pana la
2 saptamani (ca perioada de repaus); aceasta inlocuire limiteaza
dozarea corticosteroizilor si previne tahifilaxia. Utilizarea
topica a corticosteroizilor poate fi costisitoare deoarece
deficienta acuta severa suprapusa deficientei cronice. Psihoza
lui Korsakoff consta in mintal
confuzie, disfonie si confabulatie cu memoria afectata a
evenimentelor recente. Probabil rezulta din
deficienta cronica si se poate dezvolta dupa episoade repetate de

Page 3010
 result.txt
encefalopatie Wernicke.

Beriberiul cardiovascular (umed) este o boala miocardica datorata

deficientei de tiamina. Primele efecte sunt
vasodilatatie, tahicardie, o presiune mare a pulsului,
transpiratie, piele calda si acidoza lactica. Mai tarziu, inima
se dezvolta insuficienta, determinand ortopnee si edem pulmonar
si periferic. Vasodilatatia poate continua,
rezultand uneori in soc.

Beriberi infantil apare la sugarii (de obicei la varsta de 3 pana

la 4 saptamani) care sunt alaptati cu deficit de tiamina.
mamelor. Insuficienta cardiaca (care poate aparea brusc), afonia
si absenta reflexelor tendinoase profunde sunt
caracteristica.

Deoarece tiamina este necesara pentru metabolismul glucozei,

infuziile de glucoza se pot precipita sau se pot agrava
simptome ale deficientei la persoanele cu deficit de tiamina.

Diagnostic
sunt necesare cantitati mari (aproximativ 1 oz sau 30 g) pentru
fiecare aplicare cand este o suprafata mare a corpului.
afectat. Corticosteroizii topici aplicati pe o perioada lunga de
timp pe zone mari ale corpului pot provoca probleme sistemice
efectele si exacerbarea psoriazisului. Pentru leziuni mici,
groase, localizate sau recalcitrante, de mare potenta
corticosteroizii sunt utilizati cu un pansament ocluziv sau banda
de flurandrenolida; aceste pansamente sunt lasate pe
peste noapte si schimbat dimineata. Recidiva dupa oprirea
corticosteroizilor topici este adesea mai rapida
decat cu alti agenti.

Analogii vitaminei D3 (de exemplu, calcipotriol, calcitriol) sunt

analogi topici ai vitaminei D care induc normal
proliferarea si diferentierea keratinocitelor; ele pot fi
utilizate singure sau in combinatie cu topic
Page 3011
 result.txt
corticosteroizi. Unii clinicieni au pacientii sa aplice
calcipotriol in zilele lucratoare si corticosteroizi
weekenduri.

Inhibitorii calcineurinei (de exemplu, tacrolimus, pimecrolimus)

sunt disponibili sub forma locala si sunt in general bine-
tolerat. Nu sunt la fel de eficiente ca corticosteroizii, dar pot
evita complicatiile corticosteroizilor
la tratarea psoriazisului facial si intertriginos. Ele pot fi
asociate cu un risc crescut de
limfom si cancer de piele.

Tazarotenul este un retinoid local. Este mai putin eficient decat

corticosteroizii ca monoterapie, dar este util
adjunct.

Tratamente sistemice: Metotrexatul administrat pe cale orala este

cel mai eficient tratament pentru invaliditatea severa
psoriazis, in special artrita psoriazica severa sau psoriazis
eritrodermic sau pustular raspandit
nu raspunde la agentii topici sau la terapia cu lumina cu
psoralen plus ultraviolete A (PUVA). Se pare ca metotrexatul
interfereaza cu proliferarea rapida a celulelor epidermice.
Functia hematologica, renala si hepatica ar trebui sa fie
monitorizat. Regimurile de dozare variaza, astfel incat numai
medicii cu experienta in utilizarea acestuia pentru psoriazis ar
trebui sa fie
urmati o terapie cu metotrexat.

Retinoizii sistemici (de exemplu, acitretina, izotretinoina) pot

fi eficienti pentru cazurile severe si recalcitrante de
psoriazis vulgar, psoriazis pustular (in care izotretinoina poate
fi preferata) si hipercheratoza
psoriazis palmoplantar. Din cauza potentialului teratogen si a
retinerii pe termen lung a acitretinei in
organism, femeile care il folosesc nu trebuie sa fie insarcinate
si trebuie avertizate impotriva ramanerii insarcinate pentru la

Page 3012
 result.txt
cel putin 2 ani dupa terminarea tratamentului. Restrictiile de
sarcina se aplica si izotretinoinei, dar agentul nu este
retinut in organism peste 1 luna. Tratamentul pe termen lung
poate provoca hiperostoza scheletica idiopatica difuza
(DISHvezi p. 342).

Imunosupresoarele pot fi utilizate pentru psoriazisul sever.

Ciclosporina este utilizata in mod obisnuit
imunosupresoare. Ar trebui sa se limiteze la cursuri de cateva
luni (rar, pana la 1 an) si alternate
cu alte terapii. Efectul sau asupra rinichilor si potentialele
efecte pe termen lung asupra sistemului imunitar
exclude utilizarea mai liberala. Alte imunosupresoare (de
exemplu, hidroxiuree, 6-tioguanina, micofenolat
mofetil) au marje de siguranta inguste si sunt rezervate
psoriazisului sever, recalcitrant.

Agenti imunomodulatori (biologici - vezi p.

1086) includ inhibitori ai factorului de necroza tumorala (TNF)-
(etanercept, adalimumab, infliximab) si celulele T
modulator alefacept. Inhibitorii de TNF- duc la eliminarea
psoriazisului, dar profilul lor de siguranta este inca sub
studiu. Efalizumab nu mai este disponibil in SUA din cauza
riscului crescut de multifocal progresiv

793

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 78. Psoriazis si Boli de Scaling

leucoencefalopatie.

Fototerapie: terapia cu lumina UV este utilizata de obicei la

pacientii cu psoriazis extins. Mecanismul
de actiune este necunoscuta, desi lumina UVB reduce sinteza ADN
si poate induce usoara sistemica
Page 3013
 result.txt
imunosupresie. In PUVA, metoxipsoralenul oral, un
fotosensibilizant, este urmat de expunerea la
Unda de lumina UVA (330 pana la 360 nm). PUVA are un efect
antiproliferativ si ajuta, de asemenea, la normalizare
diferentierea keratinocitelor. Dozele de lumina sunt incepute
mici si crescute dupa cum este tolerat. Arsurile severe pot
rezultat daca doza de medicament sau UVA este prea mare. Desi
tratamentul este mai putin dezordonat decat tratamentul topic
si pot produce remisiuni care dureaza cateva luni, tratamentele
repetate pot creste incidenta
Cancer de piele si melanom induse de UV. Este necesara mai putina
lumina UV atunci cand este utilizat cu retinoizi orali (asa-
numit regim re-PUVA). Lumina UVB cu banda ingusta (311 pana la
312 nm) utilizata fara psoraleni este similara in
eficacitate la PUVA. Terapia cu laser cu excimer este un tip de
fototerapie care utilizeaza extrem de pura
lungimi de unda.

Alegerea terapiei: Alegerea agentilor si combinatiilor specifice

necesita o cooperare stransa cu
pacient, tinand intotdeauna cont de efectele nefavorabile ale
tratamentelor. Nu exista un ideal unic
combinatie sau secventa de agenti, dar tratamentul trebuie
mentinut cat mai simplu posibil. Monoterapia este
de preferat, dar terapia combinata este norma. Terapia
rotationala se refera la inlocuirea unuia
terapie pentru inca un timp dupa 1 pana la 2 ani pentru a reduce
efectele adverse cauzate de utilizarea cronica si pentru a evita
rezistenta la boli. Terapia secventiala se refera la utilizarea
initiala a agentilor puternici (de exemplu, ciclosporina) pana la
rapid
obtineti controlul urmat de utilizarea agentilor cu un profil de
siguranta mai bun.

Psoriazisul in placi usor poate fi tratat cu emolienti,

keratolitice, gudron, corticosteroizi topici, vitamina D3
analogi sau antralina singura sau in combinatie. Expunerea la
Page 3014
 result.txt
soare este benefica, dar arsurile solare pot provoca
exacerbari.

Psoriazisul in placi moderat pana la sever trebuie tratat cu

agenti topici si fie cu fototerapie, fie
agenti sistemici. Imunosupresoarele sunt utilizate pentru control
rapid, pe termen scurt (de exemplu, pentru a permite o pauza de
la
alte modalitati) si pentru boala cea mai severa. Agentii
imunomodulatori (biologici) sunt utilizati pentru
boala moderata pana la severa care nu raspunde la alti agenti.

Placile scalpului sunt notoriu dificil de tratat pentru ca

rezista terapiei sistemice si pentru ca parul
blocheaza aplicarea agentilor topici si indepartarea depunerilor
si protejeaza pielea de lumina UV. O suspendare a
Acid salicilic 10% in ulei mineral poate fi frecat in scalp la
culcare manual sau cu o periuta de dinti,
acoperit cu o casca de dus (pentru a imbunatati penetrarea si a
evita dezordinea) si spalat urmatorul
dimineata cu un sampon de gudron (sau alt). Solutiile de
corticosteroizi mai acceptabile din punct de vedere cosmetic pot
fi
aplicat pe scalp in timpul zilei. Aceste tratamente sunt
continuate pana cand este raspunsul clinic dorit
realizat. Petele rezistente la piele sau scalp pot raspunde la
injectia intralezionala superficiala locala de
suspensie de triamcinolon acetonida diluata cu ser fiziologic la
2,5 sau 5 mg/ml, in functie de dimensiune si
severitatea leziunii. Injectiile pot provoca atrofie locala, care
este de obicei reversibila.

Nevoile speciale de tratament pentru subtipuri sunt descrise in

Tabelul 78-1.

Pentru artrita psoriazica, tratamentul cu terapie sistemica este

important pentru a preveni distrugerea articulatiilor;
Page 3015
 result.txt
metotrexatul sau un inhibitor de TNF- pot fi eficiente.

Parapsoriazis

Parapsoriazisul descrie un grup prost inteles si prost distins de

boli care impart
caracteristici clinice. Exista 2 forme generale: un tip de placa
mica, care este de obicei benign, si un tip mare.
tipul de placa, care este un precursor al limfomului cutanat cu
celule T (CTCL). Este extrem de rar pentru mici-
parapsoriazisul in placi sa se transforme in CTCL.

Placile sunt de obicei asimptomatice; aspectul lor tipic este

subtire, descuamator, pete roz plictisitoare si
placi cu aspect usor atrofic sau incretit. Parapsoriazisul in
placi mici este definit de leziuni
< 5 cm in diametru, in timp ce parapsoriazisul cu placi mari are
leziuni > 6 cm in diametru. Uneori
placile digitate se dezvolta de-a lungul dermatomilor, in special
pe flancuri si abdomen, in placi mici
parapsoriazis.

794

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 78. Psoriazis si Boli de Scaling

Tratamentul parapsoriazisului cu placi mici este inutil, dar

poate include emolienti, gudron topic
preparate sau corticosteroizi, fototerapie sau o combinatie.
Tratamentul parapsoriazisului cu placi mari
este fototerapie sau corticosteroizi topici.

Cursul pentru ambele tipuri este imprevizibil; urmarirea clinica

periodica si biopsiile dau cea mai buna indicatie a
riscul de a dezvolta CTCL.

Page 3016
 result.txt

Pitiriazis Rosea

Pitiriazisul roz (PR) este o boala inflamatorie caracterizata

prin papule difuze, descuamatoare sau
placi. Tratamentul este de obicei inutil.

PR apare cel mai frecvent intre 10 si 35 de ani. Afecteaza mai

des femeile si atinge varfuri de incidenta
in lunile mai reci in climat temperat. Cauza poate fi infectia
virala (unele cercetari au implicat
herpesvirusurile umane 6 si 7). Medicamentele pot provoca o
reactie asemanatoare PR.
Simptome si semne

Afectiunea incepe in mod clasic cu un singur plasture

prevestitor, primar, de 2 pana la 10 cm, care apare pe trunchi.
sau membrele proximale (vezi
Plansa 42). O eruptie centripeta generala de papule si placi
ovale de 0,5 pana la 2 cm de culoare trandafir sau capriu
urmeaza in 7 pana la 14 zile. Leziunile au o margine solzoasa,
usor inaltata (gulera) si seamana
pecingine (tinea corporis). Majoritatea pacientilor mancarime,
uneori sever. Papulele pot domina cu putin sau nu
scalare la negri, copii si femei insarcinate. Culoarea trandafir
sau capriu nu este la fel de evidenta la negru;
negrii au, de asemenea, mai frecvent PR invers (leziuni la axile
sau inghinale care se raspandesc centrifug).
In mod clasic, leziunile se orienteaza de-a lungul liniilor
pielii, dand PR o distributie asemanatoare unui pom de Craciun
atunci cand sunt multiple
apar leziuni pe spate. Un prodrom de stare generala de rau si
cefalee precede leziunile intr-o minoritate de
pacientii.

Diagnostic

Page 3017
 result.txt
Evaluare clinica

Tratament

Terapie antipruriginica

Diagnosticul se bazeaza pe aspectul clinic si distributia.

Diagnosticul diferential include tinea corporis,
tinea versicolor, eruptii medicamentoase, psoriazis,
parapsoriazis, pitiriazis lichenoid cronic, lichen plan,
si sifilis secundar. Testarea serologica pentru sifilis este
indicata atunci cand palmele sau talpile sunt afectate,
atunci cand nu se vede un plasture vestitor sau cand leziunile
apar intr-o secventa sau distributie neobisnuita.

Nu este necesar un tratament specific deoarece eruptia se remite

de obicei in 5 saptamani si recurenta este rara.
Lumina solara artificiala sau naturala poate grabi rezolvarea.
Terapie antipruriginica, cum ar fi corticosteroizi topici, oral
antihistaminice sau masuri topice pot fi utilizate dupa cum este
necesar.

Pitiriazis Rubra Pilaris

Pityriasis rubra pilaris este o afectiune cronica rara care

provoaca ingalbenirea hiperkeratozica a
palmele si talpile si papule foliculare rosii care se imbina
pentru a forma placi de descuamare rosii-portocalii si
zone confluente de eritem cu insule de piele normala intre
leziuni.

Cauza pitiriazisului rubra pilaris este necunoscuta.

Cele mai frecvente 2 forme ale tulburarii sunt

Juvenil clasic (caracterizat prin mostenire autosomal dominanta

si debut in copilarie)

Page 3018
 result.txt
Raspuns favorabil la tiamina

Diagnosticul se bazeaza de obicei pe un raspuns favorabil la

tratamentul cu tiamina la un pacient cu simptome
sau semne de deficienta. Polineuropatii bilaterale similare ale
extremitatilor inferioare datorate altor tulburari (de exemplu,
diabet, alcoolism, deficit de vitamina B12, intoxicatii cu metale
grele) nu raspund la tiamina. Singur-
nevuride nervoase (mononeuropatii - de exemplu, sciatica) si
mononeuropatii multiple (mononevrite
multiplex) este putin probabil sa rezulte din deficienta de
tiamina.

81

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

Electrolitii, inclusiv Mg, ar trebui masurati pentru a exclude

alte cauze. Pentru confirmare in echivoc
cazuri, pot fi masurate activitatea transketolazei eritrocitare
si excretia urinara de tiamina pe 24 de ore.

Diagnosticul de beriberi cardiovascular poate fi dificil daca

sunt prezente si alte tulburari care provoaca insuficienta
cardiaca.
Un studiu terapeutic cu tiamina poate ajuta.

Tratament

tiamina suplimentara, cu doza bazata pe manifestari clinice

795

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 78. Psoriazis si Boli de Scaling

Page 3019
 result.txt
Adult clasic (caracterizat prin lipsa de mostenire aparenta si
debut la adult)

Formele atipice exista in ambele grupe de varsta. Lumina soarelui

poate declansa o eruptie.

Diagnosticul este dupa aspectul clinic si poate fi sustinut de

biopsie. Diagnosticul diferential include
dermatita seboreica (la copii) si psoriazis atunci cand boala
apare pe scalp, coate si genunchi.

Tratamentul este extrem de dificil si empiric. Tulburarea poate

fi ameliorata, dar aproape niciodata vindecata;
formele clasice ale tulburarii se rezolva lent in 3 ani, in timp
ce formele neclasice persista. Scalare poate fi
redus cu emolienti sau acid lactic 12% sub pansament ocluziv,
urmat de corticosteroizi topici.
Vitamina A orala poate fi eficienta. Retinoizii orali sau
metotrexatul sunt o optiune atunci cand un pacient este rezistent
la
tratament topic.

Pitiriazisul Lichenoid

Pitiriazisul lichenoid este o tulburare clonala a celulelor T

care se poate dezvolta ca raspuns la straini
antigene (de exemplu, infectii sau medicamente) si pot fi
asociate cu limfomul cutanat cu celule T.

Pitiriazisul lichenoid are forme acute si cronice existente

intr-un continuum clinic. Forma acuta
apare de obicei la copii si adulti tineri, cu culturi de leziuni
asimptomatice asemanatoare varicelei care
se rezolva de obicei in cateva saptamani sau luni. Antibioticele
(de exemplu, tetraciclina, eritromicina) sau fototerapie pot
Ajutor.

Page 3020
 result.txt
Forma cronica se manifesta initial ca papule mai plate, maro
rosiatice, descuamatoare, care pot dura luni sau
mai mult de rezolvat. Niciun tratament nu s-a dovedit eficient.

Lichenul plan

Etiologie

Lichenul plan (LP) este o eruptie recurenta, pruriginoasa,

inflamatorie, caracterizata prin mici,
papule discrete, poligonale, cu varful plat, violacee, care se
pot uni in pete solzoase aspre,
adesea insotita de leziuni bucale. Diagnosticul este de obicei
clinic si sustinut de biopsie cutanata.
Tratamentul necesita in general corticosteroizi topici sau
intralezionali. Cazurile severe pot necesita
fototerapie sau imunosupresoare sistemice.
Se crede ca LP este cauzata de o reactie autoimuna mediata de
celule T impotriva epiteliului bazal
keratinocite la persoanele cu predispozitie genetica. Medicamente
(in special beta-blocante, AINS, inhibitori ECA,
sulfoniluree, aur, medicamente antimalarice, penicilamina si
tiazide) pot provoca LP; LP indusa de medicamente
(uneori numita eruptie de droguri lichenoide) poate fi imposibil
de distins de LP neindusa de medicamente sau poate
au un model care este mai eczematos. Asocieri cu insuficienta
hepatica indusa de hepatita C, primara
au fost raportate ciroza biliara si alte forme de hepatita.

Simptome si semne

Leziunile tipice sunt papule si placi pruriginoase, violete,

poligonale, cu varf plat (vezi
Plansa 39). Leziunile au initial 2 pana la 4 mm in diametru, cu
margini unghiulare, o culoare violacee si un
stralucire distincta in iluminarea incrucisata. Ele sunt de
obicei distribuite simetric, cel mai frecvent pe flexor

Page 3021
 result.txt
suprafetele incheieturilor, picioarelor, trunchiului, glandului
penisului si mucoasei orale si vaginale, dar pot fi raspandite.
Fata este rar implicata. Debutul poate fi brusc sau gradual.
Copiii sunt afectati rar. In timpul
faza acuta, pot aparea noi papule in locurile cu leziuni minore
ale pielii (fenomenul Koebner), cum ar fi un
zgarietura superficiala. Leziunile se pot coalesce sau se pot
modifica in timp, devenind hiperpigmentate, atrofice,
hipercheratos (LP hipertrofic) sau veziculos. Desi pruriginoase,
leziunile sunt rareori excoriate sau
antic. Daca scalpul este afectat, poate sa apara alopecie
cicatriciala neregulata (lichen planopilar).

Mucoasa bucala este implicata in aproximativ 50% din cazuri;

leziunile bucale pot aparea fara leziuni cutanate
si de obicei persista toata viata. Leziunile reticulate,
dantelate, alb-albastrui, liniare (striile lui Wickham) sunt un
semn distinctiv

796

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 78. Psoriazis si Boli de Scaling

de LP orala, in special pe mucoasa bucala. Marginile limbii si

mucoasele gingivale in zonele edentate
poate fi de asemenea afectat. Poate aparea o forma eroziva de LP
in care pacientul se dezvolta superficial, adesea
ulcere bucale dureroase, recurente, care, daca sunt de lunga
durata, devin rareori canceroase. Exacerbari cronice
iar remisiile sunt frecvente. Mucoasa vulvara si vaginala sunt
adesea implicate. Pana la 50% dintre femeile cu
descoperirile mucoasei bucale au LP vulvar nediagnosticat. La
barbati, afectarea genitala este frecventa, mai ales a
glandul penisului.

Page 3022
 result.txt
Unghiile sunt implicate in pana la 10% din cazuri. Constatarile
variaza in intensitate cu decolorarea patului unghial,
longitudinala
crestatura si subtierea laterala si pierderea completa a matricei
unghiei si a unghiei, cu cicatrizare a unghiei proximale
se pliaza pe patul unghial (formarea pterigionului).

Desi diagnosticul este sugerat de aspectul leziunilor, leziuni

similare pot rezulta din oricare dintre ele
tulburari papulosquamoase, lupus eritematos si sifilis secundar,
printre altele. Orala sau vaginala
LP poate sa semene cu leucoplazia, iar leziunile bucale trebuie,
de asemenea, distinse de candidoza,
carcinom, ulcere aftoase, pemfigus, pemfigoid cicatricial si
eritem multiform cronic.
De obicei, se face biopsia.

Daca LP este diagnosticata, unii clinicieni efectueaza teste de

laborator pentru disfunctia hepatica, inclusiv hepatita B si C.
infectii.

Prognoza

Multe cazuri se rezolva fara interventie, probabil pentru ca

agentul incitator nu mai este prezent.
Recurenta dupa ani se poate datora reexpunerii la declansatorul
sau a unei modificari a declansarii
mecanism. Uneori, tratamentul unei infectii oculte anterior, cum
ar fi un abces dentar, are ca rezultat
rezolutie.

LP vulvovaginal poate fi cronic si refractar la terapie,

determinand scaderea calitatii vietii.

Diagnostic

Evaluare clinica

Page 3023
 result.txt

Biopsie

Tratament

Tratamente topice

Tratamente sistemice

Uneori terapia cu lumina

LP asimptomatic nu necesita tratament. Medicamentele suspectate

ca declanseaza LP ar trebui oprite.

Putine studii controlate au evaluat tratamentele. Optiunile

difera in functie de localizarea si extinderea bolii. Cel mai
cazurile de LP pe trunchi sau extremitati pot fi tratate cu
medicamente locale. Corticosteroizii topici sunt in primul rand
tratament de linie pentru majoritatea cazurilor de boala
localizata. Unguente sau creme cu putere mare (de exemplu,
clobetasol,
fluocinonida) poate fi utilizat pe leziunile mai groase de pe
extremitati; medicamente cu potenta mai mica (de exemplu,
triamcinolona, desonid) poate fi utilizat pe fata, inghinare si
axile. Ca intotdeauna, cursurile ar trebui sa fie
limitat la reducerea riscului de atrofie a corticosteroizilor.
Potenta poate fi imbunatatita cu utilizarea polietilenei
banda de ambalare sau flurandrenolida. Corticosteroizi
intralezionali (solutie de acetonida de triamcinolona diluata
cu ser fiziologic la 5 pana la 10 mg/mL) poate fi utilizat la
fiecare 4 saptamani pentru placile hiperkeratotice si cele
rezistente la
alte terapii.

Terapia topica este nepractica pentru LP generalizata; se

folosesc medicamente orale sau fototerapie. Corticosteroizi orali
(de exemplu, prednison 20 mg o data/zi timp de 2 pana la 6

Page 3024
 result.txt
saptamani, urmata de o reducere) poate fi utilizat pentru
cazurile severe. The
boala poate reveni cand terapia inceteaza; cu toate acestea,
corticosteroizii sistemici pe termen lung nu ar trebui sa fie

797

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 78. Psoriazis si Boli de Scaling

folosit.

Retinoizii orali (de exemplu, acitretina 30 mg o data/zi timp de

8 saptamani) sunt indicati pentru cazurile altfel recalcitrante.
Griseofulvina 250 mg po bid administrata timp de 3 pana la 6 luni
poate fi eficienta. Ciclosporina (1,25 pana la 2,5 mg/kg bid)
poate
se utilizeaza atunci cand corticosteroizii sau retinoizii
esueaza. Terapia cu lumina folosind psoralen plus ultraviolete A
(PUVA) sau
UVB cu banda ingusta este o alternativa la terapiile orale, mai
ales daca acestea au esuat sau sunt contraindicate
din motive medicale.

Tratamentul LP oral difera usor. Lidocaina vascoasa poate ajuta

la ameliorarea simptomelor ulcerelor erozive.
Tacrolimus 0,1% unguent aplicat de doua ori pe zi poate induce
remisie de durata, desi nu a fost complet
evaluat. Alte optiuni de tratament includ topic (intr-o baza
adeziva), intralezional si sistemic
corticosteroizi. LP oral eroziv poate raspunde la dapsona sau
ciclosporina orala. De asemenea, clateste cu ciclosporina
poate fi de ajutor.

Dapsona, hidroxiclorochina, azatioprina, ciclosporina sistemica

si tretinoina locala pot fi, de asemenea,

Page 3025
 result.txt
util. Ca in cazul oricarei boli cu atat de multe terapii,
medicamentele individuale nu au avut un succes uniform.

Lichen Sclerosus

Lichenul scleros este o dermatoza inflamatorie de cauza

necunoscuta, posibil autoimuna, care
afecteaza de obicei zona anogenitala.
Primele semne sunt fragilitatea pielii, vanatai si uneori
vezicule. Leziunile cauzeaza de obicei usoare
mancarime severa. Cand lichenul scleros se manifesta la copii,
aspectul poate fi confundat cu cel sexual
abuz. Cu timpul, tesutul implicat devine atrofic, subtiat,
hipopigmentat (pot fi pete de
hiperpigmentare postinflamatoare), fisurata si solzoasa. Exista
forme hiperkeratotice si fibrotice. Severa
iar cazurile de lunga durata provoaca cicatrici si distorsiuni
ale arhitecturii anogenitale normale. La femei, asta
distorsiunea poate duce chiar la absorbtia totala a labiilor mici
si fuziunea peste clitoris. La barbati,
poate apare fimoza sau fuziunea preputului cu sulcusul coronal.

Diagnosticul se poate baza de obicei pe aspect, mai ales in

cazurile avansate; totusi, biopsia ar trebui
se face pe orice dermatoza anogenitala care nu se rezolva cu o
terapie conventionala usoara (de exemplu, topic
hidrocortizon, medicament antifungic). Este deosebit de important
sa se biopsieze orice zona care devine ingrosata sau
ulcerat, deoarece lichenul scleros este un precursor al
carcinomului cu celule scuamoase.

Tratament

Corticosteroizi topici

Tratamentul consta in corticosteroizi topici puternici

(medicamente care altfel ar trebui utilizate cu extrema

Page 3026
 result.txt
prudenta in acest domeniu). Boala este in general intratabila,
deci urmarire pe termen lung, in special pentru monitorizare
este indicat carcinomul scuamos si functia sexuala si pentru
sprijin psihologic.

798

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

79. Hipersensibilitate si Tulburari inflamatorii

Capitolul 79. Hipersensibilitate si tulburari inflamatorii

Introducere

Sistemul imunitar joaca un rol semnificativ intr-un numar mare de

afectiuni ale pielii, inclusiv dermatita,
reactii la lumina soarelui si boli buloase. Desi toate aceste
tulburari implica un anumit nivel de
inflamatie, anumite afectiuni ale pielii se caracterizeaza in
primul rand prin componenta lor inflamatorie sau ca a
reactie de hipersensibilitate, fie ca este vorba de un
medicament, infectie sau cancer.

Dermatoza acuta febrila neutrofila

Asigurarea faptului ca proviziile alimentare de tiamina sunt
adecvate este importanta, indiferent de simptome. Deoarece IV
glucoza poate agrava deficienta de tiamina, alcoolicii si altii
cu risc de deficienta de tiamina ar trebui sa primeasca
Tiamina IV 100 mg inainte de a primi solutii IV de glucoza.

Pentru polineuropatia usoara, se administreaza tiamina 10 pana la

20 mg po o data/zi timp de 2 saptamani. Pentru moderat sau
avansat
neuropatie, doza este de 20 pana la 30 mg/zi; ar trebui continuat
timp de cateva saptamani dupa simptome
disparea. Pentru edem si congestie cauzata de beriberi
cardiovascular, se administreaza tiamina 100 mg IV o data/zi

Page 3027
 result.txt
pentru mai multe zile. Se trateaza si insuficienta cardiaca.

Pentru sindromul Wernicke-Korsakoff, tiamina 50 pana la 100 mg IM

sau IV bid trebuie administrata de obicei timp de mai multe
zile, urmat de 10 pana la 20 mg o data/zi pana la obtinerea unui
raspuns terapeutic. Reactii anafilactice
la tiamina IV sunt rare. Simptomele oftalmoplegiei se pot rezolva
intr-o zi; ameliorare la pacientii cu
Psihoza Korsakoff poate dura intre 1 si 3 luni. Recuperarea din
deficitele neurologice este adesea incompleta in
(sindromul lui Sweet)

Dermatoza neutrofila febrila acuta se caracterizeaza prin papule

sensibile, indurate, rosu-inchis
si placi cu edem proeminent in dermul superior si infiltrat dens
de neutrofile.
Nu se cunoaste cauza. Apare frecvent cu cancerul de baza, in
special hematologic
cancere.

Dermatoza neutrofila febrila acuta poate aparea cu diferite

tulburari, inclusiv

Boli respiratorii acute

Etiologie

infectie GI

Cancer

Expunerea la medicamente

Sarcina

Tulburari inflamatorii sau autoimune

Page 3028
 result.txt
Aproximativ 25% dintre pacienti au un cancer de baza, dintre care
75% sunt cancere hematologice, in special
sindroame mielodisplazice si leucemie mieloida acuta. Cand nu se
datoreaza cancerului, febra acuta
dermatoza neutrofila afecteaza mai ales femeile cu varste
cuprinse intre 30 si 50 de ani, cu un raport femei: barbati de
3:1. In contrast,
barbatii care dezvolta aceasta afectiune tind sa fie mai in
varsta (60 pana la 90).

Cauza este necunoscuta; cu toate acestea, citokinele celulelor T

helper de tip 1, inclusiv IL-2 si interferon-y, sunt
predominant si poate juca un rol in formarea leziunilor.
Simptome si semne

Pacientii sunt febrili, cu un numar crescut de neutrofile si au

placi sau papule sensibile, rosu-inchis,
cel mai adesea pe fata, gat si extremitati superioare, in special
pe dorsul mainilor. Leziunile bucale pot
apar de asemenea. Rareori, sunt prezente leziuni buloase si
pustuloase. Leziunile se dezvolta adesea in culturi. Fiecare
cultura este precedata de febra si persista zile pana la
saptamani.

Manifestarile extracutanate pot implica ochi (de exemplu,

conjunctivita, episclerita, iridociclita), articulatii
(de exemplu, artralgie, mialgie, artrita) si organe interne (de
exemplu, alveolita neutrofila; osteomielita sterila;
modificari psihiatrice sau neurologice; insuficienta renala,
hepatica si pancreatica tranzitorie).

Diagnostic

Evaluare clinica

Biopsie cutanata

Page 3029
 result.txt
799

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

79. Hipersensibilitate si Tulburari inflamatorii

Diagnosticul este sugerat de aparitia leziunilor si este sustinut

de prezenta leziunilor asociate
conditii. Diagnosticul diferential include eritem multiform,
eritem suprainaltare diutinum, acut
lupus eritematos cutanat, pioderma gangrenoasa si eritem nodos.
Daca diagnosticul este
neclar, ar trebui facuta biopsie cutanata. Modelul histopatologic
este cel al edemului dermului superior
cu un infiltrat dens de neutrofile in derm. Vasculita poate fi
prezenta, dar este secundara.

Tratament

Corticosteroizi

Tratamentul implica corticosteroizi sistemici, in principal

prednison 0,5 pana la 1,5 mg/kg po o data pe zi
peste 3 saptamani. De asemenea, sunt recomandate antipiretice. In
cazuri dificile, dapsona 100 pana la 200 mg po o data/zi,
indometacina 150 mg po o data/zi timp de 1 saptamana si 100 mg po
o data/zi timp de 2 saptamani suplimentare sau iodura de K 900
Se pot administra mg po o data/zi sau 300 mg po tid.

Eruptii si reactii la medicamente

Medicamentele pot provoca mai multe eruptii si reactii cutanate.

Sunt discutate cele mai grave dintre acestea
in alta parte in MANUAL si includ sindromul Stevens-Johnson si
necroliza epidermica toxica,
sindrom de hipersensibilitate, boala serului, dermatita
exfoliativa, angioedem si anafilaxie si medicamente
vasculita indusa. De asemenea, medicamentele pot fi implicate in

Page 3030
 result.txt
caderea parului, lichenul plan, eritemul nodos,
modificari de pigmentare, LES, reactii de fotosensibilitate,
pemfigus si pemfigoid. Alte reactii la medicamente
sunt clasificate dupa tipul de leziune (vezi
Tabelul 79-1).

[Tabelul 79-1. Tipuri de reactii la medicamente si agenti cauzali

tipici]

Simptome si semne

Simptomele si semnele variaza in functie de cauza si de reactia

specifica (vezi Tabelul 79-1).

Un istoric detaliat este adesea necesar pentru diagnostic,

inclusiv utilizarea recenta a medicamentelor OTC. Pentru ca
reactia poate sa nu apara decat la cateva zile sau chiar
saptamani dupa prima expunere la medicament, este important sa
luati in considerare toate medicamentele noi si nu numai pe cel
care a fost inceput cel mai recent. Fara teste de laborator
ajuta in mod fiabil diagnosticul, desi biopsia pielii afectate
este adesea sugestiva. Sensibilitatea poate fi definitiv
stabilit numai prin reprovocare cu medicament, care poate fi
periculoasa si lipsita de etica la pacientii care
au avut reactii severe.

Diagnostic

Evaluare clinica si istoric de expunere la medicamente

Uneori biopsie de piele

Tratament

Intreruperea drogului ofensator

Uneori antihistaminice si corticosteroizi

Page 3031
 result.txt
Majoritatea reactiilor medicamentoase se rezolva atunci cand
medicamentele sunt oprite si nu necesita tratament suplimentar.
Ori de cate ori este posibil,
compusii neinruditi chimic ar trebui sa fie inlocuiti cu
medicamentele suspecte. Daca nici un substitut de medicament nu
este
disponibil si daca reactia este una usoara, ar putea fi necesar
sa se continue tratamentul cu atentie
priveste in ciuda reactiei. Pruritul poate fi controlat cu
antihistaminice si corticosteroizi topici. Pentru
Reactiile mediate de IgE (de exemplu, urticarie),
desensibilizarea (vezi p. 1124) pot fi luate in considerare
atunci cand exista
nevoie critica de un medicament.

800

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

79. Hipersensibilitate si Tulburari inflamatorii

Cand progresia de la urticarie la anafilaxie este o problema,

tratamentul este cu epinefrina apoasa.
(1:1000) 0,2 mL sc sau IM si cu hidrocortizon solubil cu actiune
mai lenta, dar mai persistent, 100 mg IV,
care poate fi urmat de un corticosteroid oral pentru o perioada
scurta (vezi si p. 1121).

Eritem multiform
Eritemul multiform (EM) este o reactie inflamatorie,
caracterizata prin piele tinta sau iris
leziuni. Mucoasa bucala poate fi implicata. Diagnosticul este
clinic. Leziunile se rezolva spontan dar
se repeta frecvent. Eritemul multiform poate aparea ca reactie la
un medicament sau un agent infectios
precum virusul herpes simplex sau micoplasma. Poate fi indicata
terapia antiviral supresoare
pentru pacientii cu recidive frecvente sau simptomatice din cauza

Page 3032
 result.txt
virusului herpes simplex.

De ani de zile, EM s-a crezut ca reprezinta capatul mai bland al

unui spectru de tulburari de hipersensibilitate la medicamente
care a inclus sindromul Stevens-Johnson si necroliza epidermica
toxica. Dovezile recente sugereaza ca
EM este diferita de aceste alte tulburari.

Etiologie

Majoritatea cazurilor sunt cauzate de infectia cu virusul herpes

simplex (HSV) (HSV-1 mai mult decat HSV-2),
desi nu este clar daca leziunile EM reprezinta o reactie
specifica sau nespecifica la virus. Actual
Gandirea sustine ca EM este cauzata de o reactie citolitica
mediata de celule T la fragmentele de ADN HSV prezente in
keratinocite. Se presupune o dispozitie genetica avand in vedere
ca EM este o manifestare clinica atat de rara a
Infectia cu HSV si mai multe subtipuri HLA au fost legate de
predispozitia de a dezvolta leziuni.
Mai rar, cazurile sunt cauzate de medicamente, vaccinuri, alte
boli virale (in special hepatita C) sau
posibil SLE. EM care apare la pacientii cu LES este uneori
denumit sindrom Rowell.

EM se manifesta ca aparitia brusca a maculelor asimptomatice,

eritematoase, papule, roci, vezicule,
bullae sau o combinatie pe extremitatile distale (inclusiv
palmele si talpile) si fata. Leziunea clasica
este inelara, cu un centru violaceu si un halou roz despartit
printr-un inel palid (leziune tinta sau iris).
Distributia este simetrica si centripeta; raspandirea la trunchi
este comuna. Unii pacienti au mancarime. Oral
leziunile includ leziuni tinta pe buze si vezicule si eroziuni pe
palat si gingii.

Simptome si semne

Page 3033
 result.txt

Diagnostic

Evaluare clinica

Diagnosticul se face dupa aspectul clinic; biopsia este rareori

necesara. Diagnosticul diferential include esential
urticarie, vasculita, pemfigoid bulos, pemfigus, dermatoza
liniara IgA, neutrofila febrila acuta
dermatoza si dermatita herpetiforma; leziunile bucale trebuie
distinse de stomatita aftoasa,
pemfigus, stomatita herpetica si boala mana-picior-gura.
Pacientii cu raspandire larga
maculele purpurice si veziculele si implicarea proeminenta a
trunchiului si a fetei sunt probabil sa aiba Stevens-
sindromul Johnson mai degraba decat EM.

Tratament

Ingrijire de sprijin

Uneori antivirale profilactice

EM se rezolva spontan, astfel incat tratamentul este de obicei

inutil. Corticosteroizi topici si anestezice
poate ameliora simptomele si poate linisti pacientii. Recidivele
sunt frecvente si empirice orale
terapie de intretinere cu aciclovir 400 mg po la 12 ore,
famciclovir 250 mg po la 12 ore sau valaciclovir 1000
mg po q 24 h poate fi incercat daca simptomele reapar de mai mult
de 5 ori/an si se suspecteaza asocierea cu HSV
sau daca EM recurenta este precedata constant de crize de herpes.

Paniculita

801

Page 3034
 result.txt
Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul
79. Hipersensibilitate si Tulburari inflamatorii
Paniculita descrie inflamatia grasimii subcutanate care poate
rezulta din mai multe
cauze. Diagnosticul se face prin evaluare clinica si biopsie.
Tratamentul depinde de cauza.

Etiologie

Exista mai multe cauze de paniculita, inclusiv

Infectii (cele mai frecvente)

Factori fizici (de exemplu, frig, trauma)

Tulburari proliferative

Tulburari ale tesutului conjunctiv (de exemplu, LES, scleroza

sistemica)

Paniculita idiopatica este uneori denumita boala Weber-Christian.

Simptome si semne

Paniculita se caracterizeaza prin noduli subcutanati sensibili si

eritematosi localizati peste
extremitati si uneori peste toracel posterior, zona abdominala,
sani, fata sau fese. Rareori,
nodulii pot implica mezenterul, plamanii, scrotul si craniul.
Semnele de inflamatie sistemica pot
insoteste paniculita. In boala Weber-Christian, implicarea
sistemica poate duce la febra, precum si
semne de disfunctie de organ, inclusiv insuficienta hepatica,
pancreatica si a maduvei osoase, care este
potential fatal.

Diagnosticul este de obicei dupa aspectul clinic si poate fi

Page 3035
 result.txt
confirmat prin biopsie exciziala.

Diagnostic

Evaluare clinica

Biopsie prin excizie

Tratament

Ingrijire de sprijin

Medicamente antiinflamatoare

Imunosupresoare

Nu exista un tratament definitiv specific pentru paniculita. Au

fost folosite o varietate de strategii
rezultate modeste, inclusiv AINS, antimalarice, dapsona si
talidomida. Corticosteroizi (1 pana la 2 mg/kg
po sau IV o data/zi) si alte medicamente imunosupresoare sau
chimioterapeutice au fost utilizate pentru a trata
pacienti cu simptome progresive sau semne de implicare sistemica.
Paniculectomie abdominala chirurgicala
a fost utilizat cu diferite niveluri de succes la pacientii cu
obezitate morbida, dar ar trebui rezervat pentru
pacienti cu boala grava care nu raspunde la alte masuri.

Eritem nodos

Eritemul nodos (EN) este o forma specifica de paniculita (vezi p.

687) caracterizata prin sensibilitate,
rosii sau violete, palpabile, noduli subcutanati pe tibie si
ocazional in alte localizari. Aceasta
sindromul Wernicke-Korsakoff si in alte forme de deficit de
tiamina.

Page 3036
 result.txt
Deoarece deficienta de tiamina apare adesea cu alte deficiente de
vitamine B, multiple vitamine solubile in apa
sunt de obicei administrate timp de cateva saptamani. Pacientii
ar trebui sa continue sa consume o dieta nutritiva, furnizand 1
to
de 2 ori aportul zilnic recomandat de vitamine; orice consum de
alcool ar trebui sa inceteze.

Vitamina A

Vitamina A (retinolul) este necesara pentru formarea rodopsinei,

un pigment fotoreceptor din retina. Vitamina
A ajuta la mentinerea tesuturilor epiteliale. In mod normal,
ficatul stocheaza 80 pana la 90% din vitamina A a organismului.
Pentru utilizare
vitamina A, organismul o elibereaza in circulatie legata de
prealbumina (transtiretina) si de legare a retinolului
proteina. -caroten si alti carotenoizi provitamina, continute in
legumele cu frunze verzi si galbene
iar fructele intense sau stralucitoare sunt transformate in
vitamina A. Carotenoidele sunt absorbite mai bine din
legumele cand sunt fierte sau omogenizate si servite cu niste
grasimi sau uleiuri.

Echivalentele activitatii retinolului (RAE) au fost dezvoltate

deoarece carotenoizii de provitamina A au mai putina vitamina A
apare adesea cu o boala sistemica subiacenta, in special infectii
streptococice, sarcoidoza,
boala inflamatorie intestinala si TBC. Diagnosticul se face prin
evaluare clinica si biopsie. Tratament
depinde de cauza.

802

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

79. Hipersensibilitate si Tulburari inflamatorii

Page 3037
 result.txt
Etiologie

EN afecteaza in primul rand persoanele intre 20 si 30 de ani, dar

poate aparea la orice varsta; femeile sunt mai des
afectat. Etiologia este necunoscuta, dar se suspecteaza o reactie
imunologica deoarece EN este frecventa
insotita de alte tulburari; cele mai frecvente sunt

Infectie cu streptococ (in special la copii)

Sarcoidoza

Boala inflamatorie intestinala

TBC

Alti factori declansatori posibili includ

venereum)

Alte infectii bacteriene (de exemplu, Yersinia, Salmonella,

micoplasma, chlamydia, lepra, limfogranulomul

Infectii fungice (de exemplu, coccidioidomicoza, blastomicoza,

histoplasmoza)

Utilizarea medicamentelor (de exemplu, sulfonamide, ioduri,

bromuri, contraceptive orale)

Infectii rickettsiale
Infectii virale (de exemplu, Epstein-Barr, hepatita B)

cancere hematologice si solide

Sarcina

Pana la o treime din cazurile de EN sunt idiopatice.

Page 3038
 result.txt

Simptome si semne

EN este un subset de paniculita care se manifesta sub forma de

placi sau noduli eritematoase, sensibile, in principal in
regiunea pretibiala (vezi
Plansa 34), insotita de febra, stare generala de rau si
artralgie.

Diagnosticul este de obicei dupa aspectul clinic si poate fi

confirmat prin biopsia exciziala a unui nodul cand
necesar. Un diagnostic de EN ar trebui sa determine evaluarea
cauzelor. Evaluarea poate include biopsie, piele
testare (PPD sau panou de anergie), anticorpi antinucleari, CBC,
radiografie toracica si titrul antistreptolizin O sau
cultura faringiana. ESR este adesea mare.

Diagnostic

Evaluare clinica

Biopsie prin excizie

Tratament

Ingrijire de sprijin

Medicamente antiinflamatoare

Corticosteroizi

803

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

79. Hipersensibilitate si Tulburari inflamatorii

EN se rezolva aproape intotdeauna spontan. Tratamentul include

Page 3039
 result.txt
repaus la pat, ridicare, comprese reci si
AINS. Se poate administra iodura de K 300 pana la 500 mg po tid
pentru a reduce inflamatia. Corticosteroizi sistemici
sunt eficiente dar sunt o interventie de ultima instanta deoarece
pot agrava o infectie oculta. Daca un subiacent
tulburarea este identificata, trebuie tratata.

Granulomul anular

Etiologie

Granulomul inelar este o afectiune benigna, cronica, idiopatica

caracterizata prin papule sau
noduli care se raspandesc periferic formand un inel in jurul
pielii normale sau usor deprimate.

Etiologia este neclara, dar mecanismele propuse includ imunitatea

mediata celular (tip IV), complexul imun
vasculita si o anomalie a monocitelor tisulare. Granulomul inelar
nu este asociat cu sistemele
tulburari, cu exceptia faptului ca incidenta metabolismului
anormal al glucozei este crescuta in randul adultilor cu
multe leziuni. In unele cazuri, expunerea la soare, intepaturile
de insecte, testarea cutanata a tuberculozei, vaccinarea BCG,
traumatismele, infectia cu Borrelia si infectiile virale au indus
crize de boala. Conditia este de doua ori mai mare
predominant in randul femeilor.

Simptome si semne
Leziunile sunt eritematoase, bronzate galbui, albastrui sau de
culoarea pielii din jur; una sau mai multe leziuni
pot aparea, cel mai adesea pe picioarele dorsale, picioarele,
mainile sau degetele. De obicei sunt asimptomatici, dar pot
uneori fii tandru. Leziunile adesea se extind sau se unesc pentru
a forma inele. Centrul fiecarui inel poate fi a
usor deprimat, pal sau maro deschis. In unele cazuri, leziunile
pot deveni generalizate si raspandite.

Page 3040
 result.txt

Diagnosticul este de obicei clinic, dar poate fi confirmat prin

biopsie cutanata.

Diagnostic

Tratament

Uneori corticosteroizi, medicamente antiinflamatoare sau terapie

cu psoralen plus ultraviolete A (PUVA)

De obicei nu este necesar niciun tratament; rezolutia spontana

este frecventa. Pentru pacientii cu mai raspandita
sau leziuni deranjante, o rezolutie mai rapida poate fi promovata
prin utilizarea topicului de inalta rezistenta
corticosteroizi sub pansamente ocluzive in fiecare noapte, banda
impregnata cu flurandrenolida si intraleziune
corticosteroizi. Terapia PUVA este, de asemenea, eficienta si
practica pentru pacientii cu boala raspandita. Recent
rapoartele au sugerat ca inhibitorii factorului de necroza
tumorala- (de exemplu, infliximab, adalimumab), 595-nm
laserul colorant pulsat si fototermoliza fractionara sunt utile
in gestionarea diseminatei si recalcitrante
leziuni.

Pioderma gangrenoasa

Pyoderma gangrenosum este o necroza cronica progresiva a pielii

de etiologie necunoscuta adesea
asociate cu boli sistemice.

Etiologia este necunoscuta, dar pioderma gangrenoasa poate fi

asociata cu vasculita, gamapatii, PR,
leucemie, limfom, infectie cu virusul hepatitei C, LES,
sarcoidoza, poliartrita si mai ales
boala inflamatorie intestinala si se crede ca este cauzata de un
raspuns imun anormal.

Page 3041
 result.txt

Etiologie

Fiziopatologia

Fiziopatologia este putin inteleasa, dar poate implica probleme

cu chemotaxia neutrofilelor. Ulceratii
a piodermiei gangrenoase poate aparea dupa traumatisme sau
leziuni ale pielii la 30% dintre pacienti; acest proces este
numita patergie.

804

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

79. Hipersensibilitate si Tulburari inflamatorii
Simptome si semne

Pyoderma gangrenosum incepe ca o papule, pustula sau nodul

eritematos inflamat. Leziunea,
care poate sa semene cu un furuncul sau cu o muscatura de
artropod in acest stadiu, apoi se ulcereaza si se extinde rapid,
dezvoltand o baza necrotica umflata si o margine ridicata
intunecata pana la violacee. O granita subminata este
comun, daca nu patognomonic. Simptomele sistemice precum febra,
starea generala de rau si artralgiile sunt frecvente.
Ulcerele se unesc pentru a forma ulcere mai mari, adesea cu
cicatrici cribriforme sau asemanatoare cu sita.

Diagnosticul este clinic. Biopsiile leziunilor nu sunt adesea

diagnostice, dar pot fi de sustinere; 40% din biopsii
de la o margine anterioara prezinta vasculita cu neutrofile si
fibrina in vasele superficiale.

Diagnostic

Tratament

Page 3042
 result.txt
Corticosteroizi

Uneori alte medicamente antiinflamatoare sau imunosupresoare

Evitarea debridarii chirurgicale

Prednison 60 pana la 80 mg po o data/zi este inca principalul

tratament, desi ciclosporina 3 mg/kg po
o data/zi este, de asemenea, destul de eficient. Dapsona,
clofazimina, talidomida, inhibitori ai factorului de necroza
tumorala- (de exemplu,
infliximab) si micofenolatul de mofetil au fost de asemenea
utilizate cu succes. Tratamentele chirurgicale sunt evitate
din cauza riscului de extindere a plagii.

Sindromul Stevens-Johnson si necroliza epidermica toxica

Sindromul Stevens-Johnson (SJS) si necroliza epidermica toxica

(TEN) sunt cutanate severe.
reactii de hipersensibilitate. Medicamentele, in special
medicamentele sulfatice, antiepilepticele si antibioticele sunt
cele mai frecvente cauze. Maculele se raspandesc si se unesc
rapid, ducand la formarea veziculelor epidermice,
necroza si deformare. Diagnosticul este de obicei evident prin
aparitia leziunilor initiale si
sindrom clinic. Tratamentul este ingrijire de sustinere;
corticosteroizi, ciclofosfamida si altele
medicamentele pot fi incercate. Prognosticul depinde de cat de
devreme sunt diagnosticate si tratate tulburarile.
Mortalitatea poate fi de pana la 7,5% la copii si de 20 pana la
25% la adulti.

SJS si TEN sunt similare clinic, cu exceptia distributiei lor.

Dupa o definitie general acceptata,
modificarile afecteaza < 10% din suprafata corporala in SJS si >
30% din suprafata corporala in TEN; implicare
de 15 pana la 30% din suprafata corpului este considerata

Page 3043
 result.txt
suprapunere SJS-TEN.

Tulburarile afecteaza intre 1 si 5 persoane/milion. Incidenta,

severitatea sau ambele aceste tulburari pot
sa fie mai mare la primitorii de transplant de maduva osoasa, la
pacientii HIV infectati cu Pneumocystis jirovecii, in
pacientii cu LES si la pacientii cu alte boli reumatologice
cronice.

Etiologie

Medicamentele precipita peste 50% din cazurile de SJS si pana la

95% din cazurile TEN. Cele mai frecvente cauze ale medicamentelor
include

Medicamente sulfa (de exemplu, cotrimoxazol, sulfasalazina)

Alte antibiotice (de exemplu, aminopeniciline, fluorochinolone,

cefalosporine)

Antiepileptice (de exemplu, fenitoina, carbamazepina,

fenobarbital, valproat, lamotrigina)

Diverse medicamente individuale (de exemplu, piroxicam,

alopurinol, clormezanona)

805

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

79. Hipersensibilitate si Tulburari inflamatorii

Cazurile care nu sunt cauzate de medicamente sunt atribuite

Infectie (mai ales cu Mycoplasma pneumoniae)

Vaccinarea

Page 3044
 result.txt
Boala grefa-vs-gazda
Rareori, o cauza nu poate fi identificata.

Fiziopatologia

Mecanismul exact este necunoscut; cu toate acestea, o teorie

sustine ca metabolismul medicamentului a modificat la unii
pacienti
determina formarea de metaboliti reactivi care se leaga de
proteinele celulare si le modifica, declansand un mediat de
celule T.
reactie citotoxica la antigenele medicamentului din keratinocite.

Un alt mecanism posibil implica interactiuni intre Fas (un

receptor de suprafata celulara care induce
apoptoza) si ligandul sau, in special o forma solubila de ligand
Fas eliberat din celulele mononucleare.
Descoperiri recente sugereaza ca granulizina eliberata din
celulele T citotoxice si celulele ucigase naturale ar putea juca
un rol important.
rol in moartea keratinocitelor.

Simptome si semne

In decurs de 1 pana la 3 saptamani dupa inceperea medicamentului,

pacientii dezvolta un prodrom de stare generala de rau, febra,
dureri de cap, tuse si conjunctivita. Maculele, adesea intr-o
configuratie tinta, apar apoi brusc,
de obicei pe fata, gat si trunchi. Aceste macule apar simultan in
alta parte a corpului,
se unesc in bule mari flasce si se dezvaluie pe o perioada de 1
pana la 3 zile. Unghiile si sprancenele pot fi
pierdut impreuna cu epiteliul.

In cazurile severe de TEN, foile mari de epiteliu aluneca de pe

intregul corp la punctele de presiune (Nikolsky).
semn), expunand pielea plangoasa, dureroasa si eritematoasa.

Page 3045
 result.txt
Cruste bucale dureroase si eroziuni,
keratoconjunctivita si problemele genitale (de exemplu, fimoza,
sinechiile vaginale) insotesc desfacerea pielii in
pana la 90% din cazuri. Epiteliul bronsic poate, de asemenea, sa
se desprinda, provocand tuse, dispnee, pneumonie,
edem pulmonar si hipoxemie. Se pot dezvolta glomerulonefrita si
hepatita.

Diagnostic

Evaluare clinica

Adesea biopsie de piele

Prognoza

Tratament

Diagnosticul este adesea evident din aparitia leziunilor si

progresia rapida a simptomelor. histologic
Examinarea pielii dezlipite arata epiteliul necrotic, o trasatura
distinctiva.

Diagnosticul diferential in SJS si TEN precoce include eritem

multiform, exanteme virale si medicamente
eczema; si, in stadiile ulterioare ale TEN, pemfigus
paraneoplazic, sindromul socului toxic, exfoliativ
eritrodermie si arsuri termice. La copii, TEN este mai putin
frecventa si trebuie distinsa de
activitate decat vitamina A preformata; 1 g retinol = 3,33 UI.

Analogii sintetici de vitamine (retinoizi) sunt utilizati din ce

in ce mai mult in dermatologie. Posibilul protector
rolul -carotenului, retinolului si retinoizilor impotriva unor
cancere epiteliale este in studiu. Cu toate acestea, riscul de
anumite tipuri de cancer pot fi crescute dupa suplimentarea cu
-caroten.
Page 3046
 result.txt

Deficitul de vitamina A poate rezulta din aportul inadecvat,

malabsorbtia grasimilor sau tulburari hepatice.
Deficienta afecteaza imunitatea si hematopoieza si provoaca
eruptii cutanate si efecte oculare tipice
(de exemplu, xeroftalmie, orbire nocturna). Diagnosticul se
bazeaza pe constatari oculare tipice si scazute
niveluri de vitamina A. Tratamentul consta in vitamina A
administrata pe cale orala sau, daca simptomele sunt severe sau
malabsorbtia este cauza, parenteral.

Deficit de vitamina A

Etiologie

Deficitul primar de vitamina A este de obicei cauzat de lipsa

alimentara prelungita. Este endemic in zone
precum sudul si estul Asiei, unde orezul, lipsit de -caroten,
este alimentul de baza. Xeroftalmie
din cauza deficientei primare este o cauza comuna de orbire in
randul copiilor mici din tarile in curs de dezvoltare.
sindromul de piele oparita stafilococica.

TEN sever este similar cu arsurile extinse; pacientii sunt grav

bolnavi, pot fi incapabili sa manance sau sa deschida ochii,
si sufera pierderi masive de lichide si electroliti. Acestia
prezinta un risc ridicat de infectie, insuficienta multiorganica
si
moarte. Cu terapia precoce, ratele de supravietuire se apropie de
90%. Scorul de severitate a bolii pentru TEN (vezi
Tabelul 79-2) puncteaza sistematic 7 factori de risc independenti
in primele 24 de ore de prezentare la
spital pentru a determina rata mortalitatii pentru un anumit
pacient.

806

Page 3047
 result.txt
Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul
79. Hipersensibilitate si Tulburari inflamatorii

Ingrijire de sprijin

Posibil tratament imun modulator

Posibil plasmafereza

Tratamentul are cel mai mare succes atunci cand SJS sau TEN sunt
recunoscute precoce si tratate intr-un pacient internat
setare dermatologica sau UTI; tratamentul intr-o unitate de
arsuri poate fi necesar pentru boala severa. Oftalmologie
consultatia este obligatorie pentru pacientii cu afectare
oculara. Medicamentele trebuie oprite imediat.
Pacientii

[Tabelul 79-2. Scorul de severitate a bolii pentru necroliza

epidermica toxica (Scorten)]

sunt izolate pentru a minimiza expunerea la infectii si li se

administreaza lichide, electroliti, produse din sange si
suplimente nutritive la nevoie. Ingrijirea pielii include
tratamentul prompt al infectiilor bacteriene secundare.
Antibioticele profilactice sunt controversate.

Tratamentul medicamentos al STS si TEN este controversat.

Corticosteroizi sistemici in doze mari (de exemplu,
metilprednisolon 80 pana la 200 mg IV sau prednison 80 mg po o
data/zi timp de 7 pana la 10 zile sau pana la
se opreste progresia) sau ciclofosfamida (300 mg IV la 24 de ore
timp de 7 zile sau pana la o imbunatatire semnificativa)
poate fi administrat pentru a inhiba citoliza mediata de celulele
T. Ciclosporina (3 pana la 5 mg/kg po o data/zi) inhiba CD8
celule si s-a dovedit ca scade durata bolii active cu 2 pana la 3
zile in unele cazuri.
Cu toate acestea, corticosteroizii sunt controversati si unii
Page 3048
 result.txt
considera ca cresc mortalitatea. Plasmafereza
poate elimina metabolitii sau anticorpii reactivi ai
medicamentelor. Imunoglobulina IV (IVIG) precoce in doza mare 2,7
g/kg
peste 3 zile blocheaza anticorpii si ligand Fas. In ciuda unor
rezultate remarcabile folosind doze mari de IgIV pentru
TEN, studiile clinice care implica cohorte mici au raportat
rezultate contradictorii.

807

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 80. Tulburari de transpiratie

Capitolul 80. Tulburari de transpiratie

Introducere

Exista doua tipuri de glande sudoripare: apocrine si ecrine.

Glandele apocrine sunt grupate in axile, areole, organe genitale

si anus; glandele apocrine modificate sunt
gasite in meatul auditiv extern. Glandele apocrine devin active
la pubertate; excretiile lor sunt uleioase
si viscoase si se presupune ca joaca un rol in mesajele olfactive
sexuale. Cele mai frecvente tulburari ale
glandele apocrine sunt bromhidroza si hidradenita supurativa
(vezi p. 698).

Glandele ecrine sunt inervate simpatic, distribuite pe intregul

corp si active inca de la nastere.
Secretiile lor sunt apoase si servesc la racirea organismului in
medii calde sau in timpul activitatii. Tulburari ale
glandele ecrine includ hiperhidroza, hipohidroza si miliaria.
Bromhidroza

Page 3049
 result.txt
Hiperhidroza

Bromhidroza este un miros corporal excesiv sau anormal cauzat de

descompunerea de catre bacterii si
drojdii de secretii apocrine si resturi celulare.

Secretiile apocrine sunt bogate in lipide, sterile si inodore,

dar devin mirositoare atunci cand sunt descompuse.
Bromhidroza ecrina nu este la fel de parfumata, deoarece
transpiratia ecrina este aproape 100% apa. Cauza pentru care
Bromhidroza apocrina este igiena precara a pielii si a
imbracamintei.

La unii oameni, cateva zile de spalare cu un sapun antiseptic,

care poate fi combinat cu utilizarea
pot fi necesare creme antibacteriene care contin clindamicina sau
eritromicina. Raderea parului in
axilele pot ajuta, de asemenea, la controlul mirosului.

Hiperhidroza este transpiratia excesiva, care poate fi focala sau

difuza si are cauze multiple.
Transpiratia axilelor, palmelor si talpilor se datoreaza cel mai
adesea stresului; transpiratia difuza este de obicei
idiopatic, dar ar trebui sa ridice suspiciuni pentru cancer,
infectie si boli endocrine. Diagnosticul este
evident, dar pot fi indicate teste pentru cauzele subiacente.
Tratamentul este aluminiu topic
clorura, iontoforeza cu apa de la robinet, toxina botulinica si,
in cazuri extreme, interventia chirurgicala.

Etiologie

Hiperhidroza poate fi focala sau generalizata.

Transpiratie focala: cauzele emotionale sunt frecvente, provocand

transpiratie pe palme, talpi, axile si
frunte in momente de anxietate, entuziasm, furie sau frica. Se

Page 3050
 result.txt
poate datora unui stres generalizat crescut
iesire simpatica. Desi o astfel de transpiratie este un raspuns
normal, pacientii cu hiperhidroza transpira
excesiv si in conditii care nu provoaca transpiratie la
majoritatea oamenilor.

Transpiratia gustativa apare in jurul buzelor si gurii atunci

cand ingerati alimente si bauturi picante
sau fierbinte la temperatura. Nu exista o cauza cunoscuta in
majoritatea cazurilor, dar transpiratia gustativa poate fi
crescuta
in neuropatia diabetica, herpes zoster facial, invazia
ganglionului simpatic cervical, leziuni ale SNC sau
boala sau leziunea glandei parotide. In cazul leziunilor glandei
parotide, interventia chirurgicala, infectia sau trauma pot
perturba inervatia glandei parotide si duc la recresterea
fibrelor parotidiene parasimpatice in cele simpatice.
fibre care inerveaza glandele sudoripare locale din pielea unde a
avut loc leziunea, de obicei peste glanda parotida.
Aceasta conditie se numeste sindromul Frey.

Alte cauze ale transpiratiei focale includ mixedemul pretibial

(tibie), osteoartropatia hipertrofica
(palme) si sindromul nevului de cauciuc albastru si tumora
glomusului (peste leziuni). Transpiratie compensatorie
este transpiratie intensa dupa simpatectomie.

Transpiratia generalizata: transpiratia generalizata implica cea

mai mare parte a corpului. Desi majoritatea cazurilor sunt

808

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 80. Tulburari de transpiratie

idiopatice, pot fi implicate numeroase afectiuni (vezi

Page 3051
 result.txt
Tabelul 80-1).

Simptome si semne

Transpiratia este adesea prezenta in timpul examinarii si uneori

este extrema. Imbracamintea poate fi inmuiata si
palmele sau talpile pot deveni macerate si fisurate. Hiperhidroza
poate provoca suferinta emotionala
pacienti si poate duce la retragere sociala. Pielea palmara sau
plantara poate parea palida.

Diagnostic

Istoric si examen

Testul cu iod si amidon

Teste pentru identificarea unei cauze

Hiperhidroza este diagnosticata prin anamneza si examen, dar

poate fi confirmata cu iod si amidon
test (aplicati solutie de iod pe zona afectata, lasati sa se
usuce, praf pe amidon de porumb: apar zone de transpiratie
intuneric). Testarea este necesara doar pentru a confirma
focarele de transpiratie (ca in sindromul Frey sau pentru a
localiza

[Tabelul 80-1. Unele cauze ale transpiratiei generalizate]

zona care necesita tratament chirurgical sau cu toxina

botulinica) sau in mod semicantitativ la urmarirea
curs de tratament.

Testele pentru a identifica o cauza a hiperhidrozei sunt ghidate

de o revizuire a simptomelor si pot include CBC la
detecteaza leucemia, glucoza seric pentru a detecta diabetul si
hormonul de stimulare a tiroidei pentru a detecta tiroida
disfunctie.

Page 3052
 result.txt

Tratament

Solutie de clorura de aluminiu hexahidrat

Ionoforeza apei de la robinet

Toxina botulinica tip A

Interventie chirurgicala

Tratamentul initial al transpiratiei focale si generalizate este

similar.

Solutia de clorura de aluminiu hexahidrat 6 pana la 20% in alcool

etilic absolut este indicata pentru topic
tratamentul transpiratiei axilare, palmare si plantare; aceste
preparate necesita reteta. Solutia
blocheaza canalele de transpiratie si este cel mai eficient
atunci cand este aplicat noaptea si acoperit strans cu un subtire
folie de poliviniliden sau polietilena; ar trebui spalat
dimineata. Uneori un anticolinergic
medicamentul este luat inainte de aplicare pentru a preveni
transpiratia sa spele clorura de aluminiu. Initial, mai multe
sunt necesare aplicatii saptamanale pentru a obtine controlul,
apoi un program de intretinere de o data sau de doua ori pe
saptamana
este urmarit. Daca tratamentul sub ocluzie este iritant, trebuie
incercat fara ocluzie. Aceasta solutie
nu trebuie aplicat pe pielea inflamata, rupta, umeda sau rasa
recent. Concentratie ridicata, pe baza de apa
Solutiile de clorura de aluminiu pot oferi o usurare adecvata in
cazurile mai blande. Alternative topice la aluminiu
clorura, inclusiv glutaraldehida, formaldehida si acidul tanic,
sunt eficiente, dar pot provoca contact
dermatita si decolorarea pielii. O solutie de metanamina poate
ajuta, de asemenea.

Page 3053
 result.txt
Ionoforeza cu apa de la robinet, in care ionii de sare sunt
introdusi in piele folosind curent electric, este o optiune
pentru pacientii care nu raspund la tratamentele topice. Zonele
afectate (de obicei palmele sau talpile) sunt plasate
2 bazine de apa de la robinet, fiecare continand un electrod
peste care se aplica un curent de 15 pana la 25 mA timp de 10
pana la
20 min. Aceasta rutina se face zilnic timp de 1 saptamana si apoi
se repeta saptamanal sau bilunar. Tratamentele pot fi

809

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 80. Tulburari de transpiratie

mai eficient cu medicamente anticolinergice topice sau orale.

Desi tratamentele sunt de obicei
eficient, tehnica este consumatoare de timp si oarecum greoaie,
iar unii pacienti obosesc de
rutina.

Toxina botulinica de tip A este o neurotoxina care scade

eliberarea de acetilcolina din partea simpatica.
nervii care deservesc glandele ecrine. Injectat direct in axile,
palme sau frunte, toxina botulina
inhiba transpiratia timp de aproximativ 5 luni in functie de
doza. Complicatiile includ slabiciune musculara locala si
durere de cap. Injectiile sunt eficiente, dar dureroase si
costisitoare.

Chirurgia este indicata daca tratamentele mai conservatoare

esueaza. Pacientii cu transpiratie axilara pot fi tratati
cu excizia chirurgicala a glandelor sudoripare axilare fie prin
disectie deschisa, fie prin liposuctie (acesta din urma
pare sa aiba o morbiditate mai mica). Pacientii cu transpiratie
palmara pot fi tratati cu endoscopie

Page 3054
 result.txt
simpatectomie transtoracica. Trebuie luata in considerare
potentiala morbiditate a interventiei chirurgicale, in special in
simpatectomie. Complicatiile potentiale includ transpiratie
fantoma, transpiratie compensatorie, gustativa
transpiratie, nevralgie si sindromul Horner.

Hipohidroza

Hipohidroza este transpiratie inadecvata.

Hipohidroza datorata anomaliilor pielii este rareori

semnificativa clinic. Este cel mai frecvent focal si cauzat
prin leziuni locale ale pielii (de exemplu, de la traumatism,
radiatii, infectie [de exemplu, lepra] sau inflamatie) sau prin
atrofie
glandele din boala tesutului conjunctiv (de exemplu, scleroza
sistemica, LES, sindromul Sjogren). Hipohidroza
poate fi cauzata de medicamente, in special de cele cu
proprietati anticolinergice. Este cauzata si de diabetici
82

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

Deficitul secundar de vitamina A se poate datora scaderii

biodisponibilitatii carotenoidelor provitaminei A sau
interferenta cu absorbtia, depozitarea sau transportul vitaminei
A. Interferenta cu absorbtia sau depozitarea este
probabil in sprue, fibroza chistica, insuficienta pancreatica,
bypass duodenal, diaree cronica, canale biliare
obstructie, giardioza si ciroza. Deficitul de vitamina A este
frecvent in cazul proteinelor-energetice prelungite
subnutritia nu numai pentru ca alimentatia este deficitara ci si
pentru ca depozitarea si transportul vitaminei A este
defect. La copiii cu rujeola complicata, vitamina A poate scurta
durata tulburarii si
reduce severitatea simptomelor si riscul de deces.

Page 3055
 result.txt

Simptome si semne

Deteriorarea adaptarii la intuneric a ochilor, care poate duce la

orbire nocturna, este un simptom precoce.
Xeroftalmia (care este aproape patognomonica) rezulta din
keratinizarea ochilor. Implica uscare
neuropatie si o varietate de sindroame congenitale. Insolatia
provoaca transpiratie inadecvata, dar este un SNC
mai degraba decat o tulburare a pielii (vezi p. 3265). O
prezentare rara este febra de origine necunoscuta.

Diagnosticul se face prin observarea clinica a scaderii

transpiratiei sau prin intoleranta la caldura. Tratamentul este
prin racire
masuri (de exemplu, aer conditionat, imbracaminte umeda).

Miliaria

In miliarie, fluxul de transpiratie este obstructionat si prins

in piele, provocand leziuni papulare.

Miliaria apare cel mai adesea pe vreme calda si umeda, dar poate
aparea pe vreme rece, intr-o imbracaminte excesiva
rabdator. Leziunile variaza in functie de adancimea tesutului la
care este obstructionat canalul sudoripat.

Miliaria crystallina este o obstructie ductala la nivelul

epidermei superioare, cu retinere de transpiratie

subcornean. Determina vezicule clare, asemanatoare picaturii,

care se rup cu o presiune usoara.

Miliaria rubra (caldura intepatoare) este o obstructie ductala

la nivelul epidermei medii cu retinere de transpiratie in

epiderma si derma. Provoaca papule iritate, pruriginoase

Page 3056
 result.txt
(intepaturi).
Miliaria pustulosa este similara cu miliaria rubra, dar se
manifesta mai degraba sub forma de pustule decat papule.

Miliaria profunda este obstructia ductala la intrarea ductului

in papilele dermice la nivelul dermo-
jonctiunea epidermica, cu retinere de transpiratie in derm.
Determina papule care sunt mai mari si mai multe
adanc inradacinate decat cele ale miliariei pustuloase. Papulele
sunt adesea dureroase.

Diagnosticul se face dupa aspectul clinic in contextul unui mediu

cald.

Tratamentul este racirea si uscarea zonelor implicate si evitarea

afectiunilor care le pot induce
transpiratie; un mediu cu aer conditionat este ideal. Odata ce
eruptia se dezvolta, creme cu corticosteroizi sau
se folosesc lotiuni, uneori cu putin mentol adaugat.

810

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 81. Infectii bacteriene ale pielii

Capitolul 81. Infectii bacteriene ale pielii

Introducere

Infectiile bacteriene ale pielii pot fi necomplicate sau

complicate. Infectiile necomplicate raspund de obicei
prompt la antibiotice sistemice si ingrijirea locala a ranilor. O
infectie a pielii este considerata complicata atunci cand aceasta
indeplineste 2 din urmatoarele 5 criterii:

Implica o rana preexistenta sau ulceratie a pielii

Page 3057
 result.txt

Implica tesuturile moi profunde

Necesita interventie chirurgicala

Este cauzata sau exacerbata de stari de boala comorbida

subiacente (de exemplu, diabet zaharat, sistemic

imunosupresie)

Nu raspunde la terapia antibiotica conventionala sau este

recurent

Toate infectiile necomplicate ale pielii au potentialul de a se

complica. Piele complicata si moale-
infectiile tisulare pot necesita terapie multimedicamentala si
asistenta altor consultanti (de exemplu, chirurgi,
specialisti in boli infectioase), in special in lumina
rezistentei la multe tulpini de bacterii si rapid
pierderea eficacitatii printre antibioticele mai puternice.
Infectiile cutanate recurente ar trebui sa ridice suspiciunea de
colonizare (de exemplu, transport nazal stafilococic), tulpini
rezistente de bacterii (de exemplu, rezistente la meticilina
Staphylococcus aureus [MRSA]), cancer, diabet slab controlat sau
alte motive pentru
imunocompromis (de exemplu, HIV, hepatita, varsta inaintata,
susceptibilitate congenitala). Bacteriile sunt implicate in
fiziopatologia acneei, dar acneea nu este considerata in primul
rand o infectie bacteriana a pielii.

Celulita

Celulita este o infectie bacteriana acuta a pielii si a tesutului

subcutanat cauzata cel mai adesea de
streptococi sau stafilococi. Simptomele si semnele sunt durere,
eritem cu raspandire rapida si
edem; poate aparea febra, iar ganglionii limfatici regionali se

Page 3058
 result.txt
pot mari. Diagnosticul este dupa aspect;
culturile sunt uneori utile, dar asteptarea rezultatelor culturii
nu ar trebui sa intarzie terapia empirica.
Tratamentul este cu antibiotice. Prognosticul este excelent cu un
tratament in timp util.

Etiologie

Streptococcus pyogenes

Staphylococcus aureus

Celulita este cel mai adesea cauzata de streptococii -hemolitici

de grup A (de exemplu, Streptococcus pyogenes) sau
Staphylococcus aureus. Streptococii provoaca infectie difuza, cu
raspandire rapida, din cauza enzimelor
produse de organism (streptokinaza, DNaza, hialuronidaza)
descompun componentele celulare care
altfel ar contine si ar localiza inflamatia. Celulita
stafilococica este de obicei mai localizata
si apare de obicei in plagi deschise sau abcese cutanate.

Recent, S. aureus rezistent la meticilina (MRSA) a devenit mai

frecventa in comunitate
(SARM asociat comunitar [CA-MRSA]). Din punct de vedere istoric,
MRSA a fost de obicei limitat la pacientii care
au fost expusi la organism intr-un spital sau o unitate de
ingrijire medicala. Acum ar trebui luata in considerare infectia
cu MRSA
la pacientii cu celulita dobandita in comunitate, in special la
cei cu celulita recurenta sau
nu raspunde la monoterapie.

Cauzele mai putin frecvente sunt streptococii de grup B (de

exemplu, Streptococcus agalactiae) la pacientii in varsta cu
Diabet; bacili gram negativi (de exemplu, Haemophilus influenzae)
la copii; si Pseudomonas aeruginosa

Page 3059
 result.txt
la pacientii cu diabet zaharat sau neutropenie, utilizatorii de
cada cu hidromasaj sau spa si pacientii internati. Muscaturile de
animale pot

811

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 81. Infectii bacteriene ale pielii

duce la celulita; Pasteurella multocida este cauza muscaturilor

de pisica, iar responsabila este Capnocytophaga sp
in muscaturile de caine. Leziunile prin scufundare in apa dulce
pot duce la celulita cauzata de Aeromonas hydrophila; in
apa sarata calda, de Vibrio vulnificus.

Factorii de risc includ anomalii ale pielii (de exemplu, traume,

ulceratii, infectii fungice, alte bariere cutanate
compromis din cauza bolilor preexistente ale pielii), care sunt
frecvente la pacientii cu vena cronica
insuficienta sau limfedem. Cicatricile de la indepartarea venei
safene pentru operatii cardiace sau vasculare sunt
locatii comune pentru celulita recurenta, mai ales daca este
prezenta tinea pedis. Frecvent, fara predispozitie
starea sau locul de intrare este evidenta.

Simptome si semne

Infectia este cel mai frecvent la extremitatile inferioare.

Celulita este de obicei unilaterala; dermatita de staza
indeaproape
imita celulita, dar este de obicei bilaterala. Principalele
constatari sunt eritemul local si sensibilitatea, frecvent
cu limfangite si limfadenopatii regionale. Pielea este fierbinte,
rosie si edematoasa (vezi
Plansa 31), adesea cu aspect de suprafata asemanator cu pielea
unei portocale (peau d'orange). Granitele

Page 3060
 result.txt
sunt de obicei indistincte, cu exceptia erizipelului (un tip de
celulita cu margini bine delimitate - vezi p.
696). Petesiile sunt comune; zone mari de echimoza sunt rare. Se
pot dezvolta vezicule si bule si
ruptura, uneori cu necroza a pielii afectate. Celulita poate
imita tromboza venoasa profunda dar
poate fi adesea diferentiat prin una sau mai multe caracteristici
(vezi
Tabelul 81-1). Febra, frisoanele, tahicardia, cefaleea,
hipotensiunea si delirul pot precede
constatari cu cateva ore, dar multi pacienti nu par bolnavi.
Leucocitoza este frecventa.

[Tabelul 81-1. Diferentierea celulitei si trombozei venoase

profunde]

Culturi de sange si uneori de tesuturi pentru pacientii

imunocompromisi

Diagnosticul se face prin examinare. Culturile de piele si (daca

sunt prezente) nu sunt, in general, indicate
deoarece rareori identifica organismul infectant. Hemoculturile
sunt utile la persoanele imunodeprimate
pacientilor sa detecteze sau sa excluda bacteriemia. Cultura
tesutului implicat poate fi necesara in
pacienti imunocompromisi daca nu raspund la terapia empirica sau
daca hemoculturile nu raspund
izola un organism.

Majoritatea celulitei se rezolva rapid cu antibiotice. Ocazional

se formeaza abcese locale, necesitand
incizie si drenaj. Complicatiile grave, dar rare, includ infectia
subcutanata necrozanta severa
(vezi p. 700) si bacteriemie cu focare metastatice de infectie.

Recidivele in aceeasi zona sunt frecvente, provocand uneori

leziuni grave ale sistemului limfatic,

Page 3061
 result.txt
obstructie limfatica cronica si limfedem.

Diagnostic

Examinare

Prognoza

Tratament

Antibiotice

Tratamentul este cu antibiotice. Pentru majoritatea pacientilor,

tratamentul empiric este eficient impotriva ambelor grupe A
se folosesc streptococi si S. aureus. Terapia orala este de
obicei adecvata cu dicloxacilina 250 mg sau
cefalexina 500 mg qid pentru infectii usoare. Levofloxacina 500
mg po o data/zi sau moxifloxacina 400 mg
o data/zi functioneaza bine pentru pacientii care este putin
probabil sa respecte mai multe scheme zilnice de dozare. Pentru
mai mult
infectii grave, se administreaza oxacilina sau nafcilina 1 g IV
la 6 ore. Utilizarea terapiei empirice initiale impotriva MRSA
este
de obicei, nu se recomanda decat daca exista dovezi clinice
convingatoare (de exemplu, contact cu un caz documentat sau
epidemie; prevalenta documentata in cultura de > 10% sau 15%
intr-o zona de practica). Pentru alergii la penicilina
pacientii sau cei cu infectie suspectata sau confirmata cu SARM,
vancomicina 1 g IV la 12 ore este medicamentul

812

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 81. Infectii bacteriene ale pielii

Page 3062
 result.txt
alegere (vezi si p. 1230). Linezolid este o alta optiune pentru
tratamentul SARM la o doza de 600 mg IV sau
po q 12 h timp de 10 pana la 14 zile. Teicoplanina are un
mecanism de actiune similar cu vancomicina. Este de obicei
utilizat in afara SUA pentru a trata MRSA; doza uzuala este de 6
mg/kg IV la 12 ore pentru 2 doze, urmata de 6 mg/kg
(sau 3 mg/kg) IV sau IM o data/zi. Imobilizarea si ridicarea
zonei afectate ajuta la reducerea edemului; rece,
pansamentele umede amelioreaza disconfortul local.

Celulita la un pacient cu neutropenie necesita antibiotice

empirice antipseudomonale (de exemplu, tobramicina 1,5
mg/kg IV la 8 ore si piperacilina 3 g IV la 4 ore) pana cand
rezultatele hemoculturii sunt disponibile. Penicilina este
medicamentul
de electie pentru celulita cauzata de P. multocida; o
aminoglicozida (de exemplu, gentamicina) este eficienta impotriva
A.
hydrophila, iar tetraciclina este preferata pentru infectiile cu
V. vulnificus.

Celulita recurenta a picioarelor este prevenita prin tratarea

concomitenta a tineei pedis, care adesea elimina sursa.
de bacterii rezidente in tesutul inflamat, macerat. Daca o astfel
de terapie nu are succes sau nu este indicata,
Celulita recurenta poate fi prevenita uneori prin penicilina
benzatina 1,2 milioane de unitati IM lunar sau
penicilina V sau eritromicina 250 mg po qid timp de 1
saptamana/luna. Daca aceste regimuri se dovedesc nereusite, tesut
poate fi necesara cultura.

Erizipelul este un tip de celulita superficiala (vezi p. 694) cu

afectare limfatica dermica.

Erizipelul nu trebuie confundat cu erizipeloidul, o infectie a

pielii cauzata de Erysipelothrix (vezi p.
1241). Erizipelul se caracterizeaza clinic prin leziuni sub forma
Page 3063
 result.txt
de placi stralucitoare, inaltate, indurate si sensibile.
cu margini distincte (vezi
Plansa 33). Exista, de asemenea, o forma buloasa de erizipel.
Erizipelul este cel mai adesea cauzat de grupul A (sau rar
(xeroza) si ingrosarea conjunctivei si a corneei. Plasturi
spumoase superficiale compuse din
se dezvolta resturile epiteliale si secretiile pe conjunctiva
bulbara expusa (petele lui Bitot). In avans
deficienta, corneea devine neclara si poate dezvolta eroziuni,
care pot duce la distrugerea acesteia
(keratomalacia).

Keratinizarea pielii si a mucoaselor din tractul respirator,

gastrointestinal si urinar poate
apar. Pot rezulta uscarea, descuamarea si ingrosarea foliculara a
pielii si infectii respiratorii. Imunitate
este in general afectata.

Cu cat pacientul este mai tanar, cu atat efectele deficitului de

vitamina A sunt mai severe. Intarzierea cresterii si
infectiile sunt frecvente in randul copiilor. Rata mortalitatii
poate depasi 50% la copiii cu vitamina A severa
deficienta.

Diagnostic

Nivelurile serice de retinol, evaluarea clinica si raspunsul la

vitamina A

Constatarile oculare sugereaza diagnosticul. Adaptarea la

intuneric poate fi afectata in alte tulburari (de exemplu, zinc
deficienta, retinita pigmentara, erori severe de refractie,
cataracta, retinopatie diabetica). Daca intuneric
grupa C sau G) streptococi -hemolitici si apare cel mai frecvent
pe picioare si fata. Cu toate acestea, altele
au fost raportate cauze, inclusiv Staphylococcus aureus (inclusiv
S. aureus rezistent la meticilina

Page 3064
 result.txt
[MRSA]), Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Escherichia coli, S. warneri, Streptococcus
pneumoniae, S. pyogenes si Moraxella sp. Erizipelul fetei trebuie
diferentiat de herpes
zoster, angioedem si dermatita de contact. Este de obicei
insotita de febra mare, frisoane si
stare de rau; MRSA este mai frecventa in erizipelul facial decat
in erizipelul extremitatilor inferioare. Erizipelul poate fi
recurent si poate duce la limfedem cronic.

Diagnosticul se face dupa aspectul caracteristic; hemocultura se

face la pacientii cu aspect toxic. Difuz
carcinomul inflamator al sanului poate fi, de asemenea, confundat
cu erizipel.

Erizipel

Diagnostic

Tratament

De obicei penicilina pentru erizipelul extremitatilor inferioare

Initial vancomicina pentru erizipelul facial

Tratamentul de electie pentru erizipelul extremitatilor

inferioare este penicilina V 500 mg po qid timp de 2 saptamani.
In sever
cazuri, este indicata penicilina G 1,2 milioane unitati IV q 6 h,
care poate fi inlocuita cu terapie orala dupa 36 pana
48 h. Dicloxacilina 500 mg po qid timp de 10 zile poate fi
utilizata pentru infectii cu stafilococi. Eritromicina
500 mg po qid timp de 10 zile pot fi utilizate la pacientii
alergici la penicilina; cu toate acestea, exista macrolide in
crestere
rezistenta la streptococi. In infectiile rezistente la aceste
antibiotice se poate folosi cloxacilina sau nafcilina. In

Page 3065
 result.txt
Europa, pristinamicina si roxitromicina s-au dovedit a fi alegeri
bune pentru erizipel. Daca facial
este prezent erizipel sau daca se suspecteaza altfel SARM,
terapia empirica trebuie initiata cu
vancomicina 1 g IV la 12 ore (care este activa impotriva SARM).
Compresele reci si analgezicele pot ameliora local
disconfort. Infectiile fungice ale piciorului pot fi un loc de
intrare pentru infectie si pot necesita tratament antifungic
pentru a preveni recidiva.

Abcesul cutanat

Un abces cutanat este o colectie localizata de puroi in piele si

poate aparea pe orice piele

813

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 81. Infectii bacteriene ale pielii

suprafata. Simptomele si semnele sunt durerea si o umflatura

sensibila, ferma sau fluctuanta. Diagnosticul este
de obicei evidenta prin examinare. Tratamentul este incizia si
drenajul.

Bacteriile care cauzeaza abcese cutanate sunt de obicei indigene

pielii zonei implicate. Pentru
abcese pe trunchi, extremitati, axile sau cap si gat, cele mai
comune organisme sunt
Staphylococcus aureus si streptococi. In ultimii ani, S. aureus
rezistent la meticilina (MRSA) are
devin o cauza mai frecventa.

Abcesele din regiunea perineala (adica inghinal, vaginal, fesier,

perirectal) contin organisme gasite in
scaun, de obicei anaerobe sau o combinatie de aerobi si anaerobi.
Carbunculii si furunculii sunt
Page 3066
 result.txt
abcese cutanate foliculare cu trasaturi caracteristice (vezi p.
697).

Abcesele cutanate tind sa se formeze la pacientii cu exces de

bacterii, traumatisme antecedente (in special
cand este prezent un corp strain), sau compromis imunologic sau
circulator.

Simptome si semne
Abcesele cutanate sunt dureroase, sensibile, indurate si uneori
eritematoase. Ele variaza ca marime,
de obicei de 1 pana la 3 cm lungime, dar uneori mult mai mare.
Initial umflarea este ferma; mai tarziu, ca abcesul
puncte, pielea de deasupra devine subtire si se simte fluctuanta.
Abcesul se poate scurge apoi spontan.
Celulita locala, limfangita, limfadenopatia regionala, febra si
leucocitoza sunt variabile
caracteristici insotitoare.

Diagnostic

Examinare

Coloratie Gram si cultura pentru identificarea SARM

Diagnosticul este de obicei evident prin examinare. Coloratia

Gram si cultura sunt recomandate, in primul rand pentru
identificati MRSA.

Conditiile asemanatoare abceselor cutanate simple includ

hidradenita supurativa (vezi p. 698) si
chisturi epidermice rupte. Chisturile epidermice (deseori numite
incorect chisturi sebacee) rareori
a deveni infectat; cu toate acestea, ruptura elibereaza cheratina
in derm, provocand o inflamatie exuberanta
reactie uneori clinic asemanatoare infectiei. Cultura acestor
chisturi rupte rareori dezvaluie vreunul
Page 3067
 result.txt
bacterii. Abcesele perineale pot reprezenta aparitia cutanata a
unui abces perirectal mai profund sau
drenaj din boala Crohn printr-un tract fistulos. Aceste alte
conditii sunt de obicei recunoscute prin
istoric si examen rectal.

Tratament

Incizie si drenaj

Uneori antibiotice

Unele abcese mici se rezolva fara tratament, ajungand la un punct

si drenand. Compresele calde ajuta
accelerarea procesului. Incizia si drenajul sunt indicate atunci
cand dureri semnificative, sensibilitate si
sunt prezente umflaturi; este inutil sa asteptam fluctuatiile. In
conditii sterile, anestezia locala este
administrat fie sub forma de injectie cu lidocaina, fie ca spray
pentru inghetare.

Pacientii cu abcese mari, extrem de dureroase pot beneficia de

sedare IV si analgezie in timpul
drenaj. O singura punctie cu varful unui bisturiu este adesea
suficienta pentru a deschide abcesul. Dupa puroi
drenurile, cavitatea trebuie sondata fara fir cu un deget
inmanusat sau cu o chiureta pentru a curata locul locurilor si
apoi
irigat cu solutie salina 0,9%. Unii clinicieni impacheteaza
cavitatea lejer cu un fitil de tifon, adica
indepartat 24 pana la 48 de ore mai tarziu. Caldura locala si
cresterea pot grabi rezolvarea inflamatiei.

Antibioticele nu sunt necesare decat daca pacientul prezinta

semne de infectie sistemica, celulita, multipla

814
Page 3068
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 81. Infectii bacteriene ale pielii

abcese, imunocompromis sau un abces facial in zona drenata de

sinusul cavernos. In aceste
cazuri, terapia empirica trebuie inceputa cu un medicament activ
impotriva SARM (de exemplu,
trimetoprim/sulfametoxazol, clindamicina; pentru infectie severa,
vancomicina) in asteptarea rezultatelor bacteriene
cultura.

Foliculita

Foliculita este o infectie bacteriana a foliculilor de par.

Foliculita este de obicei cauzata de Staphylococcus aureus, dar

ocazional Pseudomonas aeruginosa (fierbinte
foliculita cuvei) sau alte organisme. Foliculita cada cu
hidromasaj apare din cauza tratamentului inadecvat al apei
cu clor sau brom.

Simptomele foliculitei sunt durere usoara, prurit sau iritatie.

Semnele foliculitei sunt o pustula superficiala sau
nodul inflamator care inconjoara un folicul de par. Firele de par
infectate cad cu usurinta sau sunt indepartate, dar noi
papule tind sa se dezvolte. Cresterea firelor de par rigide in
piele poate provoca iritatii cronice de grad scazut sau
inflamatie care poate imita foliculita infectioasa
(pseudofoliculita barbae vezi p. 731).

Tratament

Deoarece cea mai mare parte a foliculitei este cauzata de S.

aureus, lotiunea sau gelul cu clindamicina 1% poate fi aplicata
local, licitata.

Page 3069
 result.txt
timp de 7 pana la 10 zile. Alternativ, spalarea cu peroxid de
benzoil 5% poate fi utilizata atunci cand faceti dus timp de 5
pana la 7 zile.
Afectarea cutanata extinsa poate justifica o terapie sistemica
(de exemplu, cefalexina 250 pana la 500 mg po tid pana la
qid timp de 10 zile). Daca aceste masuri nu duc la o vindecare
sau foliculita reapare, pustulele sunt colorate cu Gram.
si cultivate pentru a exclude etiologia S. aureus gram-negativa
sau rezistenta la meticilina (MRSA), iar narile sunt
cultivate pentru a exclude transportul stafilococic nazal.
Montarea umeda cu hidroxid de potasiu trebuie facuta pe a
parul smuls pentru a exclude foliculita fungica.

Tratamentul pentru SARM necesita de obicei 2 antibiotice orale,

iar alegerea medicamentelor terapeutice trebuie sa fie
pe baza rapoartelor de cultura si sensibilitate.

Foliculita cada cu hidromasaj se rezolva de obicei fara

tratament. Cu toate acestea, clorarea adecvata a cazii cu
hidromasaj este
necesare pentru a preveni recidivele si pentru a-i proteja pe
altii de infectie.

Furunculi si carbunculi

Furunculii sunt abcese ale pielii cauzate de infectia

stafilococica, care implica un folicul de par
si tesutul din jur. Carbunculii sunt grupuri de furunculi
conectate subcutanat,
provocand supuratie mai profunda si cicatrici. Sunt mai mici si
mai superficiale decat
abcese subcutanate (vezi p. 696). Diagnosticul este dupa
aparenta. Tratamentul este cald
comprese si adesea antibiotice antistafilococice orale.

Atat furunculii, cat si carbunculii pot afecta tinerii sanatosi,

dar sunt mai frecvente la obezi
Page 3070
 result.txt
imunocompromisi (inclusiv cei cu defecte neutrofile), varstnici
si, eventual, cei cu
Diabet. Cazurile grupate pot aparea printre cei care locuiesc in
spatii aglomerate, cu o igiena relativ slaba
sau dintre contactele pacientilor infectati cu tulpini virulente.
Factorii predispozanti includ bacterieni
colonizarea pielii sau a narinei, climatul cald si umed si
ocluzia sau anatomia foliculara anormala (de exemplu,
comedoane in acnee). Staphylococcus aureus rezistent la
meticilina (MRSA) este o cauza frecventa.

Furunculii sunt obisnuiti pe gat, sani, fata si fese. Sunt

incomozi si pot fi
dureros atunci cand este strans atasat de structurile subiacente
(de exemplu, pe nas, ureche sau degete). Aspectul este a
nodul sau pustula care evacueaza tesutul necrotic si puroiul
sanguin. Carbunculele pot fi insotite
prin febra si prosternare.

Diagnostic

Diagnosticul se face prin examinare. Trebuie obtinut material

pentru cultura.

815

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 81. Infectii bacteriene ale pielii

Tratament

Drenaj

Adesea antibiotice eficiente impotriva SARM

Abcesele sunt incizate si drenate. Se folosesc comprese calde

Page 3071
 result.txt
intermitente pentru a facilita drenajul.
Antibioticele, atunci cand sunt utilizate, ar trebui sa fie
eficiente impotriva MRSA, in asteptarea rezultatelor testelor de
cultura si de sensibilitate. In
pacienti afebrili, tratamentul unei singure leziuni < 5 mm nu
necesita antibiotice. Daca o singura leziune este 5 mm,
se administreaza un antibiotic oral timp de 5 pana la 10 zile;
optiunile includ trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX)
160/800 mg pana la 320/1600 mg bid, clindamicina 300 pana la 600
mg la 6 pana la 8 ore si doxiciclina sau minociclina
100 mg la 12 ore. Pacientilor cu febra, abcese multiple sau
carbunculi li se administreaza 10 zile de TMP/SMX
160/800 mg pana la 320/1600 mg bid plus rifampina 300 mg bid.
Antibioticele sistemice sunt, de asemenea, necesare pentru

Leziuni < 5 mm care nu se rezolva prin drenaj

Dovezi de expansiune a celulitei

Pacienti imunocompromisi

Pacienti cu risc de endocardita

Furunculii reapar frecvent si pot fi preveniti prin aplicarea de

sapun lichid care contine fie clorhexidina
gluconat cu alcool izopropilic sau 2 pana la 3% cloroxilenol si
prin administrarea de antibiotice de intretinere peste 1 pana la
2 luni. Pacientii cu furunculoza recurenta trebuie tratati pentru
factori predispozanti precum obezitatea,
diabet zaharat, expunere profesionala sau industriala la factori
incitanti si transport nazal de S. aureus sau MRSA
colonizare.

Eritrasma

Eritrasma este o infectie intertriginoasa cu Corynebacterium

minutissimum care este cea mai mare
Page 3072
 result.txt
adaptarea este afectata, se fac scotometrie si
electroretinografie pentru a determina daca vitamina A
deficienta este cauza.

Se masoara nivelurile serice de retinol. Intervalul normal este

de 28 pana la 86 g/dL (1 pana la 3 mol/L). Cu toate acestea,
niveluri
scad doar dupa ce deficitul este avansat deoarece ficatul contine
rezerve mari de vitamina A. De asemenea,
nivelurile scazute pot rezulta din infectia acuta, care provoaca
proteine de legare a retinolului si transtiretina
(numit si prealbumina) sa scada tranzitoriu. Un studiu terapeutic
cu vitamina A poate ajuta la confirmare
diagnosticul.

Prevenirea

Dieta ar trebui sa includa legume cu frunze de culoare verde

inchis, fructe intense sau stralucitoare (de exemplu, papaya,
portocale), morcovi si legume galbene (de exemplu, dovleac,
dovleac). lapte si cereale imbogatite cu vitamina A, ficat,
galbenusurile de ou si uleiurile din ficat de peste sunt de
ajutor. Carotenoidele sunt absorbite mai bine atunci cand sunt
consumate cu unii
grasime dietetica. Daca la sugari se suspecteaza alergie la
lapte, trebuie sa li se administreze o cantitate adecvata de
vitamina A in formula
hranirile. In tarile in curs de dezvoltare, suplimente
profilactice de palmitat de vitamina A in ulei 60.000 RAE
frecventa in randul pacientilor cu diabet si in randul
persoanelor care traiesc la tropice.

Eritrasma seamana cu tinea sau intertrigo. Este cel mai frecvent

la picior, unde se manifesta superficial
descuamarea, fisurarea si macerarea sunt cel mai frecvent
limitate la spatiile web al 3-lea si al 4-lea. Eritrasma este
frecventa si in zona inghinala, unde se manifesta sub forma de

Page 3073
 result.txt
pete neregulate, dar foarte marginite, roz sau maro
cu descuamare fina. Eritrasma poate implica, de asemenea,
axilele, pliurile submamare sau abdominale si
perineului, in special la femeile obeze de varsta mijlocie si la
pacientii cu diabet.

Erythrasma prezinta o culoare caracteristica rosu coral sub

lumina lui Wood. Absenta hifelor in piele
scrapings distinge, de asemenea, eritrasma de tinea.

Tratamentul este eritromicina sau tetraciclina 250 mg po qid timp

de 14 zile. Eritromicina sau clindamicina topica
este de asemenea eficient. Recidiva este frecventa.

Hidradenita supurativa

Hidradenita supurativa este o inflamatie cronica, cicatrice, a

glandelor apocrine ale axilei,
inghinala, si in jurul mameloanelor si anusului.
Blocarea canalelor apocrine a fost sugerata ca cauza, ceea ce
duce la inflamatie ulterioara,
proliferare bacteriana si cicatrici. Staphylococcus aureus este
aproape intotdeauna implicat in cazurile acute,
dar organismele gram-negative precum Proteus pot predomina in
cazurile cronice.

Se dezvolta mase umflate, sensibile, asemanatoare abceselor

cutanate. Durere, fluctuatie, descarcare si
formarea tractului sinusal sunt caracteristice in cazurile
cronice. In cazurile axilare cronice, coalescenta inflamata
nodulii provoaca benzi fibrotice palpabile asemanatoare
cordonului. Afectiunea poate deveni invalidanta din cauza durerii
si miros urat.

816

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 3074
 result.txt

Capitolul 81. Infectii bacteriene ale pielii

Diagnostic

Tratament

Diagnosticul se face prin examinare. Culturile bacteriene pot fi

de ajutor daca pare sa existe un concomitent
celulita sau abces loculat.

Tratamentul cazurilor acute consta in doze mari de tetraciclina

orala (500 mg bid), doxiciclina (100 pana la 200).
mg o data/zi), minociclina (100 mg o data/zi) sau eritromicina
(250 pana la 500 mg qid) pana la leziuni
rezolva. Aplicarea topica a clindamicinei poate fi la fel de
eficienta. Incizia si drenajul sunt necesare pentru
un abces sau o fluctuatie a zonei afectate, dar singure nu
rezolva problema (spre deosebire de cazul cutanat
abcese). Isotretinoina 1 mg/kg po bid a fost, de asemenea,
eficienta la unii pacienti, dar recidivele sunt
uzual. Injectiile intralezionale cu corticosteroizi (de exemplu,
triamcinolona 1 pana la 10% suspensie intradermica) pot
ajuta la inflamatie si durere. Excizia chirurgicala si repararea
sau grefarea zonelor afectate este adesea
necesar daca boala persista. Terapia ablativa cu laser (CO2 sau
erbiu:YAG) este o interventie chirurgicala alternativa
tratament. Mai multe studii raporteaza succes in tratarea
hidradenitei supurative cu etanercept sau
infliximab, inhibitori injectabili ai factorului de necroza
tumorala-. Desi nu este standardul de aur, aceasta optiune poate
fi
util atunci cand toate celelalte modalitati de tratament au
esuat.

Impetigo si ectima

Page 3075
 result.txt
Impetigo este o infectie superficiala a pielii cu cruste sau bule
cauzate de streptococi,
stafilococi sau ambele. Ectima este o forma ulceroasa de
impetigo.

Nu se identifica nicio leziune predispozanta la majoritatea

pacientilor, dar impetigo poate urma orice tip de ruptura a
pielii.
Factorii de risc generali par a fi mediul umed, igiena precara si
transportul nazal cronic
stafilococi. Impetigo poate fi bulos sau nonbulos. Staphylococcus
aureus este cauza predominanta
de impetigo nebulos si cauza tuturor impetigoului bulos. Bullae
sunt cauzate de toxina exfoliativa
produs de stafilococi. S. aureus rezistent la meticilina (MRSA) a
fost izolat in aproximativ 20% din
cazuri recente de impetigo.

Simptome si semne

Impetigo nonbulos se manifesta in mod obisnuit ca grupuri de

vezicule sau pustule care se rup si dezvolta o
crusta de culoarea mierii (exudat de la baza leziunii) peste
leziuni (vezi
Plansa 35). Impetigo bulos este similar, cu exceptia faptului ca
veziculele se maresc de obicei rapid pentru a forma bule. The
bullae izbucneste si expun baze mai mari, care devin acoperite cu
lac sau crusta de culoarea mierii.
Ectima se caracterizeaza prin ulcere mici, purulente,
superficiale, perforate, cu cruste groase, maro-negru.
si eritemul inconjurator.

Impetigo si ectima provoaca durere usoara sau disconfort.

Pruritul este frecvent; zgarierea se poate raspandi
infectie, inoculand pielea adiacenta si neadiacenta.

Diagnosticul se face dupa aspectul caracteristic. Culturile de

Page 3076
 result.txt
leziuni sunt indicate numai atunci cand pacientul o face
nu raspunde la terapia empirica. Pacientii cu impetigo recurent
trebuie sa aiba cultura nazala. Persistent
infectiile trebuie cultivate pentru a identifica SARM.

Diagnostic

Evaluare clinica

Tratament

Mupirocina sau retapamulina locala

Uneori antibiotice orale

817

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 81. Infectii bacteriene ale pielii

Zona afectata trebuie spalata usor cu apa si sapun de mai multe

ori pe zi pentru a elimina orice
cruste. Tratamentul bolii localizate este un unguent antibiotic
cu mupirocina topic timp de 7 zile sau retapamulina.
unguent licitat pentru 5 zile. Antibiotice orale (de exemplu,
dicloxacilina sau cefalexina 250 pana la 500 mg o data pe zi,
12,5 mg/kg o data pe zi
pentru copii, timp de 10 zile) poate fi necesar la pacientii cu
leziuni extinse sau rezistente. Utilizarea initialei
Terapia empirica impotriva SARM nu este recomandata de obicei
decat daca exista dovezi clinice convingatoare (de exemplu,
contact cu un caz sau focar documentat; prevalenta ridicata
documentata de cultura intr-o zona de practica).
Tratamentul SARM ar trebui sa fie condus de rezultatele testelor
de cultura si de sensibilitate; de obicei, clindamicina,
rifampicina si trimetoprim/sulfametoxazolul sunt eficiente

Page 3077
 result.txt
impotriva majoritatii tulpinilor asociate comunitatii.
MRSA.

O alta terapie include restabilirea unei bariere cutanate normale

la pacientii cu dermatita atopica subiacenta
sau xeroza extinsa folosind emolienti topici si corticosteroizi,
daca este justificat. Stafilococ cronic
purtatorilor nazali li se administreaza antibiotice topice
(mupirocina) timp de 1 saptamana fiecare din 3 luni consecutive.

Recuperarea prompta urmeaza de obicei un tratament in timp util.

Intarzierea poate provoca celulita, limfangite, furunculoza,
si hiperpigmentare sau hipopigmentare cu sau fara cicatrici.
Copiii cu varsta cuprinsa intre 2 si 4 ani sunt expusi riscului
glomerulonefrita acuta daca sunt implicate tulpini nefritogene
ale streptococilor de grup A; nefrita pare sa
fi mai frecventa in sudul SUA decat in alte regiuni.

Limfadenita

(Vezi si Limfangita, mai jos.)

Limfadenita este o infectie acuta a unuia sau mai multor

ganglioni limfatici.

Limfadenita este o caracteristica a multor infectii bacteriene,

virale, fungice si protozoare. Limfadenita focala este
proeminent in infectia cu streptococ, tuberculoza sau infectia
micobacteriana netuberculoasa, tularemie, ciuma,
boala zgarieturii, sifilisul primar, limfogranulomul venerean,
chancroiul si herpesul simplex genital.
Limfadenita multifocala este frecventa in mononucleoza
infectioasa, infectia cu citomegalovirus,
toxoplasmoza, bruceloza, sifilisul secundar si histoplasmoza
diseminata.

Limfadenita provoaca de obicei durere, sensibilitate si marirea

Page 3078
 result.txt
ganglionilor limfatici. Durere si sensibilitate
de obicei disting limfadenita de limfadenopatie. Cu unele
infectii, pielea de deasupra este
inflamat, uneori cu celulita. Se pot forma abcese, iar
patrunderea in piele produce drenarea
sinusuri. Febra este frecventa.

Tulburarea de baza este de obicei sugerata de anamneza si de

examinare. Daca nu, aspiratie si cultura sau
este indicata biopsia exciziala.

Simptome si semne

Diagnostic

Tratament

Tratamentul cauzei

Tratamentul este indreptat catre cauza si este de obicei empiric.

Optiunile includ antibiotice IV, antifungice si
antiparazitare in functie de etiologie sau suspiciune clinica.
Multi pacienti cu limfadenita pot
raspunde la terapia ambulatorie cu antibiotice orale. Cu toate
acestea, multi continua sa formeze si abcese, care
necesita drenaj chirurgical; se face o procedura extinsa cu
antibiotice IV insotitoare. La copii, IV
antibioticele sunt de obicei necesare. Compresele fierbinti si
umede pot ameliora durerea. Limfadenita de obicei
se rezolva cu tratament in timp util, desi limfadenopatia
reziduala, persistenta, nedureroasa este frecventa.

Limfangita

(Vezi si Limfadenita, mai sus.)

818

Page 3079
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 81. Infectii bacteriene ale pielii

Limfangita este o infectie bacteriana acuta (de obicei

streptococica) a limfaticului periferic.
canale.

Bacteriile intra in canalele limfatice de la o abraziune, o rana

sau o infectie coexistenta (de obicei celulita).
Pacientii cu limfedem subiacent sunt expusi unui risc deosebit.
Se dezvolta dungi rosii, neregulate, calde, fragede
pe o extremitate si se extind proximal de la o leziune periferica
spre ganglionii limfatici regionali, care sunt
de obicei marita si frageda. Manifestari sistemice (de exemplu,
febra, frisoane tremuratoare, tahicardie, cefalee)
pot aparea si pot fi mai severe decat sugereaza descoperirile
cutanate. Leucocitoza este frecventa.
Poate aparea bacteriemie. Rareori, celulita cu supuratie, necroza
si ulceratie se dezvolta de-a lungul
canalele limfatice implicate ca o consecinta a limfangitei
primare.

Diagnosticul este clinic. Izolarea organismului responsabil este

de obicei inutila. Cele mai multe cazuri raspund
rapid la antibiotice antistreptococice (vezi Celulita la p. 694).

Infectie subcutanata necrozanta

(Fasciita necrozanta)

Infectia subcutanata necrozanta (INS) este de obicei cauzata de

un amestec de aerobe si
organisme anaerobe care provoaca necroza tesutului subcutanat,
inclusiv fascia.
Aceasta infectie afecteaza cel mai frecvent extremitatile si
Page 3080
 result.txt
perineul. Tesuturile afectate devin
rosu, fierbinte si umflat, asemanator cu celulita severa (vezi p.
694). Fara tratament in timp util,
zona devine gangrenata. Pacientii sunt grav bolnavi. Diagnosticul
se face prin anamneza si examen si
este sustinuta de dovezi de infectie coplesitoare. Tratamentul
presupune antibiotice si
debridare chirurgicala. Prognosticul este prost fara tratament
precoce, agresiv.

NSI rezulta de obicei din infectia cu streptococi de grup A (de

exemplu, Streptococcus pyogenes) sau un amestec de
bacterii aerobe si anaerobe (de exemplu, Bacteroides sp). Aceste
organisme se extind de obicei la nivelul subcutanat
tesut de la un ulcer contiguu, o infectie sau dupa un traumatism.
Streptococii pot ajunge dintr-un loc indepartat al
infectie prin fluxul sanguin. Afectarea perineala (numita si
gangrena Fournier) este de obicei a
complicatie a unei interventii chirurgicale recente, abces
perirectal, infectie a glandei periuretrale sau infectie
retroperitoneala
din viscerele abdominale perforate. Pacientii cu diabet zaharat
prezinta un risc deosebit de aparitie a NSI.

Etiologie

Fiziopatologia
(200.000 UI) po la fiecare 6 luni sunt recomandate pentru toti
copiii cu varsta cuprinsa intre 1 si 5 ani; sugarii < 6 luni pot
fi
administrata o singura doza de 15.000 RAE (50.000 UI), iar celor
cu varsta cuprinsa intre 6 si 12 luni li se poate administra o
singura doza.
doza de 30.000 RAE (100.000 UI).

Tratament

Page 3081
 result.txt
Palmitat de vitamina A

Deficitul alimentar este tratat in mod traditional cu palmitat de

vitamina A in ulei 60.000 UI po o data/zi timp de 2 zile,
urmat de 4500 UI po o data/zi. Daca varsaturile sau malabsorbtia
sunt prezente sau xeroftalmia este probabila, a

83

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

doza de 50.000 UI pentru sugari < 6 luni, 100.000 UI pentru

sugarii cu varsta intre 6 si 12 luni sau 200.000 UI pentru copiii
> 12 luni
iar adultii trebuie administrati timp de 2 zile, cu o a treia
doza cel putin 2 saptamani mai tarziu. Aceleasi doze sunt
recomandat sugarilor si copiilor cu rujeola complicata. Sugari
nascuti din mame seropozitive
ar trebui sa primeasca 50.000 UI (15.000 RAE) in 48 de ore de la
nastere. Administrarea zilnica prelungita de doze mari,
NSI provoaca ischemie tisulara prin ocluzia larg raspandita a
vaselor subcutanate mici. Ocluzia vaselor
duce la infarct cutanat si necroza, care faciliteaza cresterea
anaerobilor obligatorii (de exemplu,
Bacteroides) in timp ce promoveaza metabolismul anaerob de catre
organisme facultative (de exemplu, Escherichia coli),
rezultand cangrena. Metabolismul anaerob produce hidrogen si
azot, gaze relativ insolubile
care se pot acumula in tesuturile subcutanate.

Simptome si semne

Simptomul principal este durerea intensa. Cu toate acestea, in

zonele denervate de neuropatie periferica, durerea poate
fi minim sau absent. Tesutul afectat este rosu, fierbinte si
umflat si devine rapid decolorat. Bullae,

Page 3082
 result.txt
se pot dezvolta crepitus (din gazul din tesuturile moi) si
cangrena. Tesuturile subcutanate (inclusiv adiacente
fascia) necroza, cu subminare larg raspandita a tesutului
inconjurator. Muschii sunt crutati initial. Pacientii
sunt acut bolnavi, cu febra mare, tahicardie, stare mentala
alterata, de la confuzie la obtuziere,
si hipotensiune arteriala. Pacientii pot fi bacteriemici sau
septici si pot necesita o hemodinamica agresiva
a sustine.

Diagnostic

Examinare clinica

Culturi de sange si plagi

819

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 81. Infectii bacteriene ale pielii

Diagnosticul, facut prin anamneza si examen, este sustinut de

leucocitoza, gaze din tesuturile moi pe raze X,
hemoculturi pozitive si deteriorarea starii metabolice si
hemodinamice.

NSI trebuie diferentiat de infectiile clostridiene ale

tesuturilor moi, in care celulita, miozita si
apar adesea mionecroza (vezi p. 1295). Astfel de infectii sunt
anaerobe. Celulita anaeroba produce multe
de gaze, dar putina durere, edem sau modificari ale pielii; se
deplaseaza foarte rar in muschi. Anaerob
mionecroza are modificari pronuntate ale pielii, durere si edem
si de obicei patrunde in muschi.

Rata mortalitatii este de aproximativ 30%. Batranete, probleme

Page 3083
 result.txt
medicale subiacente, diagnosticare si terapie intarziate si
debridarea chirurgicala insuficienta agraveaza prognosticul.

Prognoza

Tratament

Debridare chirurgicala

Antibiotice

Amputare daca este necesar

Tratamentul NSI precoce este in primul rand chirurgical.

Antibioticele IV sunt adjuvante, de obicei includ 2 sau mai multe
medicamente,
dar regimurile variaza in functie de rezultatele coloratiei Gram
si ale culturii (de exemplu, penicilina G 4 milioane de unitati
la 4 ore
combinat cu clindamicina 600 pana la 900 mg la 8 ore sau
ceftriaxona 2 g la 12 ore). Dovezi de bule,
echimoza, fluctuatia, crepitarea si raspandirea sistemica a
infectiei necesita interventie chirurgicala imediata
explorare si debridare. Incizia initiala trebuie extinsa pana
cand un instrument sau un deget nu poate
separa mai mult pielea si tesutul subcutanat de fascia profunda.
Cea mai frecventa eroare este
interventie chirurgicala insuficienta; repetati operatia la
fiecare 1 pana la 2 zile, cu incizie si debridare ulterioara
dupa cum este necesar, ar trebui sa fie efectuate de rutina.
Amputarea unei extremitati poate fi necesara.

Pot fi necesare lichide intravenoase in volume mari inainte si

dupa operatie. Optiunile de antibiotice ar trebui revizuite
pe baza coloratiei Gram si a culturii tesuturilor obtinute in
timpul interventiei chirurgicale. Terapia cu O2 hiperbara ca
adjuvant
Page 3084
 result.txt
terapia poate fi, de asemenea, benefica; cu toate acestea,
dovezile sunt neconcludente.

Sindromul de piele oparita stafilococica

Sindromul de piele oparita stafilococica (SSSS) este o
epidermoliza acuta cauzata de o
toxina stafilococica. Sugarii si copiii sunt cei mai
susceptibili. Simptomele sunt larg raspandite
bule cu desfacere epidermica. Diagnosticul se face prin examinare
si uneori prin biopsie. Tratament
este antibioticele antistafilococice si ingrijirea locala.
Prognosticul este excelent cu un tratament in timp util.

SSSS afecteaza aproape intotdeauna copiii < 6 ani (in special

sugarii); apare rar la pacientii mai in varsta decat daca
au insuficienta renala sau sunt imunocompromisi. Epidemiile pot
aparea in crese, probabil
transmise de mainile personalului care intra in contact cu un
sugar infectat sau care sunt purtatori nazale
de Staphylococcus aureus. Apar si cazuri sporadice.

SSSS este cauzata de stafilococi de grupa II coagulazo-pozitivi,

de obicei fagi de tip 71, care elaboreaza
exfoliatina (numita si epidermolizina), o toxina care desparte
partea superioara a epidermei chiar sub
strat de celule granulare (vezi si p. 1228). Infectia primara
incepe adesea in primele zile de viata in
ciotul ombilical sau zona scutecului; la copiii mai mari, fata
este locul tipic. Toxina produsa in acestea
zonele intra in circulatie si afecteaza intreaga piele.

[
Tabelul 81-2. Diferentierea sindromului de piele oparita
stafilococica (SSSS) si epidermic toxic
Necroliza (TEN)]

Simptome si semne

Page 3085
 result.txt

820

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 81. Infectii bacteriene ale pielii

Leziunea initiala este de obicei superficiala si cu cruste. In 24

de ore, pielea din jur devine dureroasa si
stacojiu, modificari care se raspandesc rapid in alte zone.
Pielea poate fi extrem de delicata si poate avea o
consistenta incretita asemanatoare hartiei absorbante. Pe pielea
eritematoasa apar rapid vezicule mari, flasce
rupe pentru a produce eroziuni. Veziculele intacte se extind
lateral cu o presiune usoara (semnul lui Nikolsky). The
epiderma se poate decoji cu usurinta, adesea in foi mari (vezi
Plansa 45). Descuamarea larg raspandita apare in decurs de 36
pana la 72 de ore, iar pacientii se imbolnavesc foarte mult de
boli sistemice.
manifestari (de exemplu, stare de rau, frisoane, febra). Zonele
descuamate apar oparite. Pierderea protectiei
bariera cutanata poate duce la sepsis si la dezechilibru de
lichide si electroliti.

Diagnosticul este suspectat clinic, dar confirmarea necesita de

obicei biopsie (sectiunea congelata poate da mai devreme
rezultate). Specimenele arata despicarea superficiala
neinflamatoare a epidermei. La copii, culturile pielii
sunt rareori pozitive; la adulti, acestea sunt frecvent pozitive.
Culturile trebuie luate din nas,
conjunctiva, gat si nazofaringe.

Diagnosticul diferential: diagnosticul diferential include

hipersensibilitate la medicamente, exanteme virale, stacojiu
febra, arsuri termice, boli buloase genetice (de exemplu, unele
tipuri de epidermoliza buloasa), dobandite
boli buloase (de exemplu, pemfigus vulgar, pemfigoid bulos) si

Page 3086
 result.txt
necroliza epidermica toxica (vezi p.
689 si Tabelul 81-2). Sindromul Stevens-Johnson se caracterizeaza
prin afectarea mucoasei, adica
absent in SSSS.

Diagnostic

Biopsie

Culturile pot fi utile la adulti

Tratament

Antibiotice

Corticosteroizi nu sunt recomandati

Pansamente de gel pentru leziuni de plans

Cu diagnostic si terapie prompta, moartea apare rar; stratul
cornos este rapid inlocuit si
vindecarea are loc de obicei in 5 pana la 7 zile dupa inceperea
tratamentului.

Antibioticele antistafilococice rezistente la penicilinaza

administrate IV trebuie incepute imediat. Nafcilina 12,5 la
Se administreaza 25 mg/kg IV la 6 ore pentru nou-nascutii cu
greutatea > 2 kg si 25 pana la 50 mg/kg pentru copiii mai mari,
pana la ameliorare.
observat, urmat de cloxacilina orala 12,5 mg/kg la 6 ore (pentru
sugari si copii cu greutatea 20 kg) si 250 pana la
500 mg la 6 ore (pentru copiii mai mari). Corticosteroizii sunt
contraindicati. Terapie topica si pacient
manipularea trebuie redusa la minimum.

Daca boala este raspandita si leziunile plang, pielea trebuie

tratata ca pentru arsuri (vezi p.
3245). Pansamentele cu gel polimer hidrolizat pot fi foarte
Page 3087
 result.txt
utile, iar numarul de schimbari de pansament ar trebui
fi minimizate.

Pasii pentru detectarea purtatorilor si prevenirea sau tratarea

epidemilor de pepiniera sunt discutati in alta parte (vezi p.
2828).

821

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 82. Infectii fungice ale pielii

Capitolul 82. Infectii fungice ale pielii

Infectiile fungice ale pielii sunt cauzate de drojdii (Candida

sp) sau dermatofite (Epidermophyton,
Microsporum si Trichophyton spp).

Candidoza (moniliaza) este o infectie a pielii cu Candida sp, cel

mai frecvent Candida albicans.
Infectiile pot aparea oriunde si sunt cele mai frecvente in
pliurile pielii si spatiile web si pe
organele genitale, cuticulele si mucoasa bucala. Simptomele si
semnele variaza in functie de locatie. Diagnosticul se face
clinic
aspect si hidroxid de potasiu montare umeda a razuirii pielii.
Tratamentul este cu uscare
agenti si antifungici.

Cele mai multe infectii cu candidoza sunt ale pielii si

mucoaselor, dar candidoza invaziva este frecventa la
pacientii imunodeprimati si pot pune viata in pericol. Candidoza
sistemica este discutata in cap. 142.

Candida este un grup de aproximativ 150 de specii de drojdie. C.

albicans este responsabil pentru aproximativ 70 pana la 80% din
total

Page 3088
 result.txt
infectii cu candidoza. Alte specii semnificative includ C.
glabrata, C. tropicalis, C. krusei si C.
dubliniensis.
Candida este o drojdie omniprezenta care rezida inofensiv pe
piele si mucoase pana la umiditate,
caldura si apararea locala si sistemica afectata ofera un mediu
fertil pentru cresterea acesteia. Factori de risc
pentru candidoza includ

Introducere

Candidoza

Etiologie

Vreme calda

Imbracaminte restrictiva

Igiena slaba

Schimbari rare de scutece sau lenjerie de corp la copii si

pacienti varstnici

Flora alterata de la terapia cu antibiotice

Boli inflamatorii (de exemplu, psoriazis) care apar in pliurile

pielii

Imunosupresia rezultata din corticosteroizi si medicamente

imunosupresoare, sarcina, diabet,
alte endocrinopatii (de exemplu, boala Cushing, hipoadrenalism,
hipotiroidism), discrazii sanguine sau
Defecte ale celulelor T

Candidoza apare cel mai frecvent in zonele intertriginoase, cum

ar fi axilele, inghinele si pliurile fesiere (de exemplu,

Page 3089
 result.txt
eruptie cutanata de scutec vezi
Placa 30), in spatiile digitale digitale, in glandul penisului si
sub sani. Candidoza vulvovaginala este
frecvent la femei (vezi p. 2544). Infectiile candide ale
unghiilor si paronichia se pot dezvolta in mod necorespunzator
manichiura efectuata si in lucratorii din bucatarie si altii ale
caror maini sunt permanent expuse la apa (vezi p.
734). La persoanele obeze, infectiile cu candidoza pot aparea sub
panus (pliul abdominal).
Candidoza orofaringiana (vezi
Plansa 32) este un semn comun de imunosupresie locala sau
sistemica.

Candidoza cronica mucocutanata afecteaza de obicei unghiile,

pielea si orofaringele. Pacientii au
anergie cutanata la Candida, raspunsuri proliferative absente la
antigenul Candida (dar proliferativa normala
raspunsuri la mitogeni) si un raspuns de anticorp intact la
Candida si la alti antigeni. Cronic
candidoza mucocutanata poate aparea ca o boala autosomal recesiva
asociata cu

822

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 82. Infectii fungice ale pielii

hipoparatiroidismul si boala Addison (sindromul

Candida-endocrinopatiei).

Simptome si semne

Infectiile intertriginoase se manifesta ca pete eritematoase

pruriginoase, bine delimitate, de diferite dimensiuni si
forma; eritemul poate fi dificil de detectat la pacientii cu
pielea mai inchisa. Peticele primare pot avea adiacente

Page 3090
 result.txt
in special la sugari, trebuie evitata deoarece poate rezulta
toxicitate.

Pentru femeile insarcinate sau care alapteaza, dozele

profilactice sau terapeutice nu trebuie sa depaseasca 10.000 UI
(3000 RAE)/zi pentru a evita eventualele leziuni ale fatului sau
sugarului.

Toxicitatea vitaminei A

Toxicitatea vitaminei A poate fi acuta (de obicei din cauza

ingerarii accidentale de catre copii) sau cronica. Ambii
tipurile provoaca de obicei dureri de cap si cresterea presiunii
intracraniene. De asemenea, provoaca toxicitate acuta
greata si varsaturi. Toxicitatea cronica provoaca, de asemenea,
modificari ale pielii, parului si unghiilor; anormal
rezultatele testelor hepatice; si, la un fat, malformatii
congenitale. Diagnosticul este de obicei clinic. Cu exceptia
cazului in care exista malformatii congenitale
sunt prezente, ajustarea dozei duce aproape intotdeauna la
recuperarea completa.

Toxicitatea acuta a vitaminei A la copii poate rezulta din

administrarea de doze mari (> 100.000 RAE [> 300.000 UI]),
de obicei accidental. La adulti, toxicitatea acuta a aparut
atunci cand exploratorii arctici au ingerat urs polar sau
ficat de foca, care contin cateva milioane de unitati de vitamina
A.

Toxicitatea cronica la copiii mai mari si la adulti se dezvolta

de obicei dupa doze de > 30.000 RAE (> 100.000
papule si pustule satelit. Candidoza perianala produce macerat
alb si prurit anis.
Candidoza vulvovaginala provoaca prurit si secretii (vezi p.
2544).

Infectia cu candidoza este o cauza frecventa a paronichiei

Page 3091
 result.txt
cronice, care se manifesta ca periungual rosu dureros.
umflatura. Infectiile subunguale se caracterizeaza prin separarea
distala a uneia sau a mai multor unghii
(onicoliza), cu decolorare alba sau galbena a zonei subunguale
(vezi p. 735).

Candidoza orofaringiana provoaca placi albe pe mucoasele bucale

care pot sangera atunci cand
razuit.

Perleche este candidoza la colturile gurii, care provoaca

crapaturi si fisuri minuscule. Se poate trage
de la lingerea cronica a buzelor, suptul degetului mare,
protezele dentare nepotrivite sau alte afectiuni care fac
colturile
gura suficient de umeda incat sa poata creste drojdia.

Candidoza mucocutanata cronica se caracterizeaza prin placi

rosii, pustuloase, cu cruste si ingrosate.
asemanator cu psoriazisul, in special pe nas si pe frunte si este
invariabil asociat cu orala cronica.
candidoza.

Diagnosticul se bazeaza pe aspectul clinic si pe identificarea

drojdiei si pseudohifelor din potasiu
monturi umede de hidroxid de razuire dintr-o leziune. Cultura
pozitiva este de obicei lipsita de sens pentru ca
Candida este omniprezenta.

Diagnostic

Aspectul clinic

Suporturi umede cu hidroxid de potasiu

Tratament

Page 3092
 result.txt
Uneori agenti de uscare

Antifungice topice sau orale

Infectia intertriginoasa este tratata cu agenti de uscare, dupa

cum este necesar (de exemplu, solutia Burow pentru leziuni care
scurge,
violet de gentiana pentru spatiile interioare ale degetelor de la
picioare) si antifungice topice (vezi
Tabelul 82-1). Formularile sub forma de pulbere sunt ideale
pentru leziunile uscate (de exemplu, pudra de miconazol timp de 2
pana la 3 saptamani).
Fluconazol 150 mg po o data/saptamana timp de 2 pana la 4
saptamani este indicat pentru candidoza intertriginoasa extinsa;
de actualitate
pot fi utilizati in acelasi timp agenti antifungici.

Eruptia cutanata a scutecelor se trateaza cu schimbarea mai

frecventa a scutecelor, evitand scutecele de unica folosinta
cu acoperiri de plastic, si o crema de imidazol bid. Nistatina
orala este o optiune pentru sugarii cu coexistenta
candidoza orofaringiana; 1 mL de suspensie (100.000 unitati/mL)
este plasat in fiecare punga bucala cate o data.

Paronichia candida este tratata prin protejarea zonei de umezeala

si administrarea locala sau orala
antifungice. Aceste infectii sunt adesea rezistente la tratament.

Candidoza orala se trateaza cu fluconazol 200 mg po in prima zi,

apoi 100 mg po o data/zi timp de 2 pana la
3 saptamani dupa aceea.

Candidoza cronica mucocutanata necesita tratament antifungic oral

pe termen lung cu ketoconazol
400 mg o data/zi sau itraconazol 200 mg o data/zi.

823

Page 3093
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 82. Infectii fungice ale pielii

[Tabelul 82-1. Optiuni pentru tratamentul infectiilor fungice

superficiale*]

Dermatofitoze

Dermatofitozele sunt infectii fungice ale cheratinei in piele si

unghii (infectia unghiilor se numeste
tinea unguium vezi p. 734). Simptomele si semnele variaza in
functie de locul infectiei. Diagnosticul se face prin
aspectul clinic si prin examinarea razuirilor cutanate pe suport
umed cu hidroxid de potasiu.
Tratamentul variaza in functie de locatie, dar implica
intotdeauna medicamente antifungice topice sau orale.
Dermatofitele sunt mucegaiuri care necesita cheratina pentru
nutritie si trebuie sa traiasca pe stratul cornos, par sau unghii
a supravietui. Infectiile umane sunt cauzate de Epidermophyton,
Microsporum si Trichophyton spp. Aceste
infectiile difera de candidoza prin faptul ca sunt rareori sau
vreodata invazive. Transmiterea este de la persoana la persoana,
de la animal la persoana si, mai rar, de la sol la persoana.
Organismul poate persista pe termen nelimitat. Majoritatea
oamenilor nu
dezvoltarea infectiei clinice; cei care o fac pot avea raspunsuri
afectate de celule T de la o modificare a localului
aparare (de exemplu, de la traumatisme cu compromis vascular) sau
de la primar (ereditare) sau secundar (de exemplu,
diabet, HIV) imunosupresie.

Simptome si semne

Simptomele si semnele variaza in functie de locatie (piele, par,

unghii). Virulenta organismului si susceptibilitatea gazdei si

Page 3094
 result.txt
hipersensibilitatea determina severitatea. Cel mai adesea, exista
putina sau deloc inflamatie; asimptomatica sau usoara
leziuni pruriginoase cu descuamare, margine usor ridicata si
recurg intermitent. Ocazional,
inflamatia este mai severa si se manifesta ca boala veziculoasa
sau buloasa brusca (de obicei a piciorului) sau
ca o leziune mlastina inflamata a scalpului (kerion).

Diagnosticul se bazeaza pe aspectul clinic si pe locul infectiei

si este confirmat de razuirea pielii si
demonstrarea hifelor pe montare umeda cu hidroxid de potasiu
(KOH). Identificarea unor organisme specifice
prin cultura este inutila, cu exceptia infectiei scalpului (unde
poate fi identificata o sursa animala si
tratata) si infectia unghiilor (care poate fi cauzata de un
nondermatofit). Cultura poate fi, de asemenea, utila
atunci cand inflamatia supraiacente si infectia bacteriana sunt
severe si/sau insotite de alopecie.

Entitati care provoaca alopecie cicatrice, cum ar fi lupusul

discoid, lichenul planopilar si pseudopelada

Diagnostic

Aspectul clinic

Montare umeda cu hidroxid de potasiu

Diagnosticul diferential include

Foliculita decalvans

Piodermie bacteriana

Tratament

Antifungice topice sau orale

Page 3095
 result.txt

Uneori corticosteroizi

Antifungicele topice sunt in general adecvate (vezi Tabelul

82-1). In general, terbinafina OTC este cea mai buna;
econazol sau ciclopirox pot fi mai bune daca nu poate fi exclusa
infectia cu candidoza. Se folosesc antifungice orale
pentru majoritatea infectiilor unghiilor si scalpului,
infectiilor rezistente ale pielii si pacientilor care nu doresc
sau nu pot sa respecte
regimuri topice prelungite; dozele si durata difera in functie de
locul infectiei.

Cremele cu corticosteroizi pot fi folosite pentru a ameliora

mancarimea si durerea in primele zile. Doza scazuta

824

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 82. Infectii fungice ale pielii

hidrocortizonul poate fi aplicat separat sau se pot adauga

corticosteroizi mai puternici la antifungic
crema. Corticosteroizii orali sunt utilizati ocazional pentru
tratamentul leziunilor inflamatorii severe.

Tinea Barbae

(Mancarimea frizeriei)

Tinea Capitis

(Pecingine ale scalpului)

Tinea barbae este o infectie dermatofita a zonei barbii cauzata

cel mai adesea de Trichophyton

Page 3096
 result.txt
mentagrophytes sau T. verrucosum.

Tinea barbae se manifesta ca leziuni inelare superficiale, dar

poate aparea o infectie mai profunda similara cu foliculita.
Poate aparea si ca un kerion inflamator care poate duce la
caderea parului cicatrice. Diagnosticul se face prin KOH umed
montura, cultura sau biopsie.
Tratamentul este griseofulvina micronizata 500 mg pana la 1 g po
o data/zi pana la 2 pana la 3 saptamani dupa clearance-ul clinic.
Au fost, de asemenea, utilizate terbinafina 250 mg po o data/zi
si itraconazol 200 mg po o data/zi. Daca
leziunile sunt sever inflamate, trebuie adaugata o cura scurta de
prednison (pentru a diminua simptomele si
poate reduce sansa de aparitie a cicatricilor), incepand cu 40 mg
po o data/zi (pentru adulti) si reducand treptat
doza peste 2 saptamani.

Tinea capitis este o infectie dermatofita a scalpului.

Tinea capitis afecteaza in principal copiii, este contagioasa si

poate fi epidemica. T. tonsurans este cel mai mult
cauza frecventa in SUA, urmata de Microsporum canis si M.
audouinii; alte Trichophyton sp (de exemplu, T.
schoenleinii, T. violaceum) sunt frecvente in alta parte.

Tinea capitis determina aparitia treptata a unor pete rotunde de

solzi uscate, alopecie sau ambele. T.
infectia tonsurans provoaca pecingine cu puncte negre, in care
firele de par se sparg la suprafata scalpului; M.
infectia cu audouinii provoaca pecingine gri, in care firele de
par se sparg deasupra suprafetei, lasand
cioturi scurte. Tinea capitis mai rar se manifesta ca descuamare
difuza, ca matreata, sau intr-o forma difuza
model pustular.

Kerion: Infectia cu dermatofite duce ocazional la formarea unui

kerion, care este un mare, mlastinos,
Page 3097
 result.txt
masa inflamatorie a scalpului (vezi
Plansa 48) cauzata de o reactie inflamatorie severa la
dermatofit. Un kerion poate avea pustule si
cruste si pot fi confundate cu un abces. Un Kerion poate duce la
caderea parului cicatrice.

Diagnostic

Aspectul clinic

KOH montare umeda

Uneori examinarea usoara a lui Wood

Tinea capitis este diagnosticata dupa aspectul clinic si prin

montarea umeda KOH a firelor de par smulse sau a firelor de par
si
scara obtinuta prin razuire sau periere. Dimensiunea si aspectul
sporilor in interior (endothrix) sau in exterior
(ectothrix) firul de par distinge organismele si poate ajuta la
ghidarea tratamentului. Fluorescenta albastru-verde
in timpul examenului luminii lui Wood este diagnostic pentru
infectia cu M. canis si M. audouinii si can
distinge tinea de eritrasma.

Diagnosticul diferential al tineei capitisului include

Dermatita seboreica

825

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 82. Infectii fungice ale pielii

Copiii sunt tratati cu suspensie micronizata de griseofulvina 10

pana la 20 mg/kg po o data/zi (dozele variaza in functie de
mai multi parametri, dar doza maxima este in general de 1 g/zi)

Page 3098
 result.txt
sau, daca > 2 ani, cu griseofulvina ultramicronizata
5 pana la 10 mg/kg (maxim 750 mg/zi) po o data/zi sau in 2 prize
divizate cu mese sau lapte timp de 4 pana la 6 saptamani
sau pana cand toate semnele de infectie dispar. Terbinafina poate
fi, de asemenea, utilizata; copiilor < 20 kg li se administreaza
62,5 mg
intr-o zi; cei 20 pana la 40 kg, 125 mg o data/zi, iar cei > 40
kg, 250 mg o data/zi. Un imidazol sau
Crema ciclopirox trebuie aplicata pe scalp pentru a preveni
raspandirea, in special la alti copii, pana la tinea
capitul este vindecat; De asemenea, samponul cu sulfura de
seleniu 2,5% trebuie folosit de cel putin doua ori/saptamana.
Copiii pot
merge la scoala in timpul tratamentului.

Adultii sunt tratati cu terbinafina 250 mg po o data/zi timp de 2

pana la 4 saptamani, ceea ce este mai eficient pentru endothrix.
infectii sau itraconazol 200 mg o data/zi timp de 2 pana la 4
saptamani sau 200 mg bid, administrat timp de 1 saptamana, urmat
de 3 saptamani
fara medicament (pulsat) timp de 2 pana la 3 luni.

Pentru leziunile sever inflamate si pentru Kerion, trebuie

adaugata o cura scurta de prednison (pentru a reduce
simptome si poate reduce sansa de cicatrizare), incepand cu 40 mg
po o data/zi (1 mg/kg pentru
copii) si reducerea dozei peste 2 saptamani.

Tinea corporis este o infectie dermatofita a fetei, trunchiului

si extremitatilor.

Cauzele comune sunt T. mentagrophytes, T. rubrum si M. canis.

Tinea corporis provoaca pete si placi inelare roz spre rosu cu

margini solzoase in relief care se extind
periferic si au tendinta de a se curata central (vezi
Plansa 49). O forma varianta apare sub forma de pete numulare
Page 3099
 result.txt
impanzite cu papule sau pustule mici.

Psoriazis

Tratament

Antifungice orale

Sampon cu sulfura de seleniu

Uneori prednison

Tinea Corporis

(Pecingine corporala)

Diagnostic

Evaluare clinica

Diagnosticul diferential include

Pitiriazisul roze

Eruptii de droguri

Dermatita numulara

Eritem multiform

Tinea versicolor

Eritrasma

826

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 3100
 result.txt
UI)/zi au fost luate de luni de zile. Terapia cu megavitamine
este o cauza posibila, asa cum sunt masive zilnic
doze (50.000 pana la 120.000 RAE [150.000 pana la 350.000 UI]) de
vitamina A sau metabolitii sai, care sunt
uneori administrat pentru acneea nodulara sau alte afectiuni ale
pielii. Adulti care consuma > 1500 RAE (> 4500
UI)/zi de vitamina A poate dezvolta osteoporoza. Sugarii carora
li se administreaza doze excesive (6.000 pana la 20.000
RAE [18.000 pana la 60.000 UI]/zi) de vitamina A miscibila in apa
poate dezvolta toxicitate in cateva saptamani. Nastere
defecte apar la copiii femeilor care primesc izotretinoina (care
este legata de vitamina A) pentru tratamentul acneei
in timpul sarcinii.

Desi carotenul este transformat in vitamina A in organism,

ingestia excesiva de caroten provoaca
carotenemie, nu toxicitatea vitaminei A. Carotenemia este de
obicei asimptomatica, dar poate duce la carotenodermie,
in care pielea devine galbena. Atunci cand este luat ca
supliment, -carotenul a fost asociat cu
risc crescut de cancer; riscul nu pare sa creasca atunci cand
carotenoizii sunt consumati in fructe si
Capitolul 82. Infectii fungice ale pielii

Tratamentul leziunilor usoare pana la moderate este un imidazol,

ciclopirox, naftifina sau terbinafina in crema, lotiune,
sau gel. Medicamentul trebuie frecat in licitatie continuand cel
putin 7 pana la 10 zile dupa disparitia leziunilor, de obicei
la aproximativ 2 pana la 3 saptamani.

Leziuni extinse si rezistente apar la pacientii infectati cu T.

rubrum si la persoanele cu invaliditate
boli sistemice. Pentru astfel de cazuri, cea mai eficienta
terapie este itraconazolul oral 200 mg o data/zi sau
terbinafina 250 mg o data/zi timp de 2 pana la 3 saptamani.

Tinea cruris este o infectie dermatofita a inghinala.

Page 3101
 result.txt

Organismele comune includ T. rubrum sau T. mentagrophytes.

Factorii de risc primari sunt asociati cu
un mediu umed (adica vreme calda, imbracaminte umeda si
restrictiva, obezitatea care provoaca apozitie constanta
a pliurilor pielii). Barbatii sunt afectati mai mult decat
femeile din cauza apozitiei scrotului si coapsei.

De obicei, o leziune pruriginoasa, inelata se extinde de la pliul

crural peste partea interioara superioara a coapsei adiacente
(vezi
Plansa 50). Infectia poate fi bilaterala. Leziunile se pot
complica prin macerare, miliarie, secundare
infectie bacteriana sau candida si reactii la tratament. In plus,
dermatita de zgarietura si
se poate produce lichenificarea. Recurenta este frecventa
deoarece ciupercile pot infecta in mod repetat persoanele
susceptibile.
Eruptiile apar mai des in timpul verii.

Psoriazis

Sifilis secundar

Tratament

Antifungice topice sau orale

Tinea Cruris

(Jock Itch)

Diagnostic

Evaluare clinica

Diagnosticul diferential include

Page 3102
 result.txt

Dermatita de contact

Psoriazis

Eritrasma

Candidoza

Tratament

Implicarea scrotului este de obicei absenta sau usoara; prin

contrast, scrotul este adesea inflamat la candida
intertrigo sau lichen simplex cronic.

Crema sau lotiune antifungica locala

Optiunile antifungice includ terbinafina, miconazol, clotrimazol,

ketoconazol, econazol, naftifina si
ciclopirox a aplicat oferta pentru 10 pana la 14 zile.
Itraconazol 200 mg po o data/zi sau terbinafina 250 mg po
o data/zi, timp de 3 pana la 6 saptamani, poate fi necesara la
pacientii care au refractare, inflamatie sau raspandire pe scara
larga.
infectii.

827

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 82. Infectii fungice ale pielii

Tinea pedis este o infectie dermatofita a picioarelor.

Tinea pedis este cea mai frecventa dermatofitoza, deoarece

umezeala din transpiratia picioarelor faciliteaza fungice
crestere. Tinea pedis poate aparea sub oricare dintre cele 4
forme clinice sau in combinatie:

Page 3103
 result.txt

Tinea pedis

(Picior de atlet)

Hipercheratoza cronica

Intertriginos cronic

Ulcerativ acut

Veziculobulos

Tinea pedis hiperkeratozica cronica datorata T. rubrum determina

un model distinct de leziune, manifestandu-se
ca descuamarea si ingrosarea talpilor, care se extinde adesea
dincolo de suprafata plantara intr-un mocasin
distributie. Diagnosticul diferential este macerarea sterila
(datorita hiperhidrozei si incaltamintei ocluzive),
dermatita de contact (din cauza hipersensibilitatii intarziate de
tip IV la diferite materiale din incaltaminte, in special
ciment adeziv, compusi de tioram din incaltaminte care contin
cauciuc si agenti de bronzare cu cromat
folosit la incaltamintea din piele), dermatita iritanta si
psoriazis.

Tinea pedis intertriginoasa cronica se caracterizeaza prin

descuamare, eritem si eroziunea interdigitala.
si pielea subdigitala a picioarelor, cel mai frecvent afectand
cele 3 degete laterale.

Tinea pedis ulcerativa acuta (cel mai adesea cauzata de T.

mentagrophytes var. interdigitale) incepe de obicei
in spatiile interdigitale 3 si 4 si se extinde pana la dorsul
lateral si/sau suprafata plantara a
arc. Aceste leziuni ale degetelor de la picioare sunt de obicei
macerate si au margini descuamatoare (vezi

Page 3104
 result.txt
Plansa 51). Infectia bacteriana secundara, celulita si limfangita
sunt complicatii frecvente.

Tinea pedis veziculoasa, in care veziculele se dezvolta pe talpi

si se unesc in bulle, este mai putin
rezultat comun al unei eruptii de tinea pedis interdigitala;
factorii de risc sunt pantofii ocluzivi si de mediu
caldura si umiditate.

Diagnosticul este de obicei evident pe baza examenului clinic si

a revizuirii factorilor de risc.

Diagnostic

Tratament

Reducerea umiditatii si agenti de uscare

Antifungice topice si orale

Cel mai sigur tratament este antifungicele topice, dar recurenta

este frecventa si tratamentul trebuie sa fie adesea
prelungit. Alternativele care ofera un raspuns mai durabil includ
itraconazol 200 mg po o data/zi
timp de 1 luna (sau terapie cu puls cu 200 mg bid 1
saptamana/luna timp de 1 pana la 2 luni) si terbinafina 250 mg po
o data/zi pt.
2 pana la 6 saptamani. Utilizarea concomitenta antifungica locala
poate reduce recidivele.

Reducerea umiditatii pe picioare si in incaltaminte este necesara

pentru a preveni recidiva. Permeabil sau
Incaltamintea deschisa si schimbarea sosetelor sunt importante
mai ales pe vreme calda. Spatii interdigitale
ar trebui sa fie uscate manual dupa baie. Se recomanda si agenti
de uscare; optiunile includ antifungice
pulberi (de exemplu, miconazol), violet de gentiana, solutie

Page 3105
 result.txt
Burow (5% sub-acetat de aluminiu) se inmoaie bid si 20
la 25% pulbere de clorura de aluminiu hexahidrat o data/zi.

Reactia dermatofitida

828

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 82. Infectii fungice ale pielii

Dermatofitida este o reactie inflamatorie la dermatofitoza la un

loc cutanat indepartat de
infectia primara.

Reactiile dermatofitide (identitate sau id) sunt proteice; nu au

legatura cu cresterea localizata a ciupercii
ci mai degraba sunt o reactie inflamatorie in alta parte a
corpului. Leziunile sunt de obicei pruriginoase, dar pot
se manifesta ca

Eruptii veziculare pe maini si picioare

Papule foliculare

Placi asemanatoare erizipelului

Eritem nodos

Eritem inelar centrifug

Urticarie

Distributia poate fi extinsa.

Diagnosticul se face prin monturi umede KOH care sunt negative la

locul reactiei id si pozitive la distanta

Page 3106
 result.txt
locul infectiei cu dermatofit.

Tratamentul infectiei primare vindeca dermatofitid; in asteptarea

vindecarii, corticosteroizi topici si/sau
antipruriginoase (de exemplu, hidroxizina 25 mg qid) pot fi
utilizate pentru ameliorarea simptomelor.

Intertrigo

Intertrigo este modificari ale pliului pielii cauzate de

umiditate si infectie.

Intertrigo se dezvolta atunci cand frecarea si umezeala prinsa in

zonele intertriginoase provoaca macerarea pielii cu
formarea de plasturi sau placi; infectia bacteriana, cu drojdie
si dermatofit este frecventa. Tipic
Localizarile sunt pliurile inframamare, infrapaniculare,
interdigitale, axilare, infragluteale si genitocrurale.

Diagnosticul se bazeaza pe aspectul clinic; hidroxid de potasiu

monturi umede si culturi pot ghida
tratament.

Daca nu sunt detectate bacterii sau drojdii, agenti de uscare

(pulberi, cum ar fi talcul, mai degraba decat amidonul de porumb,
care
poate sustine cresterea fungica, solutia lui Burow) pentru a
reduce umiditatea ar trebui sa fie terapeutic. Daca bacterii sau
drojdiile sunt prezente, se dau lotiuni topice antibacteriene sau
creme antifungice pe langa uscare
agenti.

Tinea Versicolor

(Pitiriazis versicolor)

Tinea versicolor este o infectie a pielii cu Malassezia furfur

Page 3107
 result.txt
care se manifesta ca asimptomatica multipla
pete solzoase de culoare variabila de la alb la maro.
Diagnosticul se bazeaza pe aspectul clinic
si zgarieturi de piele. Tratamentul este antifungic local.

Malassezia furfur este o ciuperca dimorfa care este in mod normal

o componenta inofensiva a florei normale a pielii, dar
care la unele persoane provoaca tinea versicolor. Prevalenta
ridicata a tineei versi-color la adultii tineri
sugereaza o legatura cu cresterea secretiilor sebacee; alti
factori de risc includ caldura si umiditatea si
imunosupresie datorata corticosteroizilor, sarcinii,
subnutritiei, diabetului si altor tulburari.
Simptome si semne

829

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 82. Infectii fungice ale pielii

Tinea versicolor este de obicei asimptomatica. In mod clasic,

provoaca aparitia de multiple bronzare, maro,
somon sau leziuni descuamoase albe (vezi
Plansa 52) pe trunchi, gat, abdomen si ocazional fata. Leziunile
se unesc. La alb, cel
afectiunea este adesea diagnosticata in lunile de vara, deoarece
leziunile, care nu se bronzeaza, devin mai mari
evident impotriva pielii bronzate.

Diagnostic

Aspectul clinic

Montare umeda cu hidroxid de potasiu

Uneori examinarea usoara a lui Wood

Page 3108
 result.txt

Tratament

Antifungice topice

Uneori antifungice orale

Diagnosticul se bazeaza pe aspectul clinic si pe identificarea

hifelor si a celulelor in devenire (spaghete
si chiftelute") pe suport umed cu hidroxid de potasiu. Examinarea
luminii a lui Wood dezvaluie un alb-auriu.
fluorescenta.

Tratamentul este orice medicament antifungic topic. Exemplele

includ samponul cu sulfura de seleniu 2,5% (in 10 minute
aplicatii zilnic timp de 1 saptamana sau aplicatii 24 de ore
saptamanal timp de 1 luna); azoli topici (de exemplu, ketoconazol
2%
zilnic timp de 2 saptamani); si scaldat cu sapun de piritiona de
zinc 2% sau sampon sulf-salicilic 2% timp de 1 pana la 2
saptamani.

Tratamentul oral este indicat pacientilor cu boala extinsa si

celor cu recidive frecvente. Doua
regimurile convenabile sunt o doza unica de 400 mg de fluconazol
si ketoconazol 200 mg o data/zi timp de 1 pana la
5 zile.

Hipopigmentarea de la tinea versicolor este reversibila in luni

sau ani dupa ce drojdia s-a curatat.
Recidiva este aproape universala dupa tratament, deoarece
organismul cauzator este o piele normala
locuitor. Igiena riguroasa, utilizarea regulata a sapunului cu
pirition de zinc sau utilizarea o data pe luna a sapunului local
terapia antifungica scade probabilitatea recidivei.

830

Page 3109
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 83. Infectii parazitare ale pielii

Capitolul 83. Infectii parazitare ale pielii

Introducere

Infectiile parazitare ale pielii pot provoca mancarimi severe si

pot fi stresante. Majoritatea parazitilor pielii sunt insecte sau
viermi care se infunda in piele pentru o parte sau tot ciclul lor
de viata. De asemenea, unele infectii sistemice parazitare
au manifestari cutanate; acestea includ anumiti nematozi
(ancilostomiaza, dracunculoza,
strongiloidiaza, toxocarioza vezi p. 1342) si flukes
(schistosomiasisvezi p. 1358). Foarte rar,
pacientii au parazitoze delirante.

Larva Migrans cutanata

(Eruptie taratoare)

Cutaneous Larva migrans (CLM) este manifestarea cutanata a

infestarii cu anchilostoma.

CLM este cauzata de Ancylostoma sp, cel mai frecvent vierme de

caine sau pisica Ancylostoma braziliense.
Ovulele de anchilostoma din fecalele de caine sau pisica se
transforma in larve infectioase atunci cand sunt lasate pe pamant
umed sau cald sau nisip;
transmiterea are loc atunci cand pielea intra in contact direct
cu solul sau nisipul contaminat si larvele patrund
piele neprotejata, de obicei a picioarelor, picioarelor, feselor
sau spatelui. CLM apare la nivel mondial, dar cel mai frecvent
in medii tropicale.

Page 3110
 result.txt
CLM provoaca prurit intens; semnele sunt eritem si papule la
locul de intrare, cu o infasurare,
Urma subcutanata filiforme de inflamatie brun-roscata.
Diagnosticul se face pe istoric si clinic
aspect.

Tiabendazol topic 15% lichid sau crema (compus) licitat timp de 5

zile este extrem de eficient. Oral
legume.

Simptome si semne

Desi simptomele pot varia, durerea de cap si eruptia cutanata se

dezvolta de obicei in timpul toxicitatii acute sau cronice. Acut
toxicitatea determina cresterea presiunii intracraniene.
Somnolenta, iritabilitate, dureri abdominale, greata si
varsaturile sunt frecvente. Uneori pielea se decojeste ulterior.

Simptomele timpurii ale toxicitatii cronice sunt slab

distribuite, par aspru; alopecie a sprancenelor; uscat,
piele aspra; ochi uscati; si buzele crapate. Mai tarziu, cefalee
severa, pseudotumor cerebral si generalizat
slabiciunea se dezvolta. Pot sa apara hiperostoza corticala a
osului si artralgie, in special la copii.
Fracturile pot aparea cu usurinta, mai ales la varstnici. La
copii, toxicitatea poate provoca prurit, anorexie si
incapacitatea de a prospera. Pot aparea hepatomegalie si
splenomegalie.

In carotenodermie, pielea (dar nu sclera) devine galben intens,

in special pe palme si talpi.

Diagnostic

Evaluare clinica

Diagnosticul este clinic. Nivelurile de vitamine din sange se

Page 3111
 result.txt
coreleaza slab cu toxicitatea. Cu toate acestea, daca
diagnosticul clinic este
tiabendazolul nu este bine tolerat si nu este utilizat de obicei.
Albendazol (400 mg po o data/zi timp de 7 zile)
iar ivermectina poate vindeca infestarea si sunt bine tolerate.

CLM poate fi complicata de o reactie pulmonara autolimitata

numita sindrom Loffler (petice
infiltrate pulmonare si eozinofilie din sangele periferic).

Miaza cutanata este infestarea cutanata de catre larvele anumitor

specii de muste.

Miiaza implica larvele mustelor cu doua aripi (diptere). Exista

trei tipuri de infestare cutanata,
in functie de speciile implicate:

Miaza cutanata

Furuncular

Rana

Migratori

Alte organe sunt uneori implicate (de exemplu, rinofaringe,

tractul gastrointestinal, tractul GU). Infestarea are loc de
obicei in
tari tropicale, asa ca majoritatea cazurilor din SUA apar la
oameni care au sosit recent din endemism
zone.

Miaza furunculara: multe dintre sursele comune sunt cunoscute sub

numele de muste bot. Dermatobia hominis, nativ
in America de Sud si Centrala, este cea mai frecventa cauza la
calatorii care se intorc in SUA. Alte specii
includ Cordylobia anthropophaga (in Africa sub-sahariana) si

Page 3112
 result.txt
diverse Cuterebra sp (in Africa tropicala).
Multe dintre muste nu isi depun ouale pe oameni, ci pe alte
insecte (de exemplu, tantari) sau obiecte (de exemplu,
uscarea rufelor) care pot intra in contact cu pielea. Ouale de pe
piele eclozeaza in larve, care se infunda in piele si
se dezvolta prin stadii succesive (stadii) in larve mature;
larvele mature pot avea 1 pana la 2 cm lungime,
in functie de specie. Daca infestarea nu este tratata, larvele
ies in cele din urma din piele si cad

831

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 83. Infectii parazitare ale pielii

la pamant pentru a-si continua ciclul de viata.

Simptomele tipice includ mancarime, o senzatie de miscare si

uneori durere lancinanta. Initiala
leziunea poate semana cu o muscatura de artropod sau un furuncul
bacterian, dar se poate distinge prin prezenta unui
punct central cu drenaj serosanguin; uneori o mica parte din
capatul larvei este
vizibil.

Deoarece larvele necesita O2 atmosferic, ocluzia deschiderii

pielii le poate determina plecarea sau la
cel putin sa se apropie de suprafata, facilitand indepartarea
manuala. Numeroasele metode ocluzale includ utilizarea
de vaselina, lac de unghii, slanina sau o pasta de tutun. Cu
toate acestea, larvele care mor in timpul ocluziei sunt
greu de indepartat si deseori declanseaza o reactie inflamatorie
intensa. Alte optiuni pentru eliminare includ
expresia manuala (adica strangerea) si extractia printr-o mica
incizie. Ivermectina orala (200 g/kg,
o doza) sau local, poate ucide larvele sau poate induce migrarea.

Page 3113
 result.txt

Miaza plagii: rani deschise, de obicei la persoanele fara

adapost, la alcoolici si la alte persoane din mediul social sarac
circumstante, pot fi infestate de larve de muste, cel mai adesea
de la mustele verzi sau negre. Spre deosebire de larvele de
mustele comune, majoritatea agentilor de miaza a plagii invadeaza
tesutul sanatos si necrotic. Tratamentul este
de obicei cu irigare si debridare manuala.

Miaza migratoare: Cei mai frecventi agenti sunt Gasterophilus

intestinalis si Hypoderma sp. Aceste
mustele infesteaza de obicei caii si vitele; oamenii le dobandesc
prin contactul cu animale infestate sau, mai rar,
prin depunerea directa a oualor pe piele. Larvele acestor agenti
se infunda sub piele, provocand pruritul,
leziuni avansate, care pot fi confundate cu larva migrans
cutanata; cu toate acestea, larvele de muste sunt multe
mai mare decat nematodele, iar leziunile create de larvele de
muste dureaza mai mult. Tratamentul este similar cu cel al
miaza furunculara.

Parazitoze delirante

In parazitozele delirante, pacientii cred in mod eronat ca sunt

infestati cu paraziti.

Pacientii au o credinta neclintita ca sunt infestati cu insecte,

viermi, acarieni, paduchi sau alte
organisme. Ele ofera adesea descrieri vii ale modului in care
organismele intra in pielea lor si se misca
corpurile lor si aduceti mostre de par, piele si resturi, cum ar
fi cruste uscate, praf si scame pe lame sau in
containere (semnul cutiei de chibrituri) pentru a dovedi ca
infestarea este reala. Conditia este considerata a
psihoza ipocondriala, dar cauza este necunoscuta.

Diagnosticul este suspectat din istoric. Prelucrarea necesita

Page 3114
 result.txt
excluderea infestarilor adevarate si a altor infestari
fiziologice
boala prin examen fizic si teste judicioase, cum ar fi razuirea
pielii si CBC.

Tratamentul este cu medicamente antipsihotice (vezi p. 1562). De

obicei, pacientul cauta confirmarea ca medicamentul
trateaza infestarea in sine si orice sugestie ca tratamentul este
pentru altceva este intampinata
rezistenta si/sau respingere. Astfel, un tratament eficient
necesita adesea diplomatie si un echilibru delicat
intre oferirea unui tratament adecvat si respectarea dreptului
pacientului de a sti.

Paduchii

(Pediculoza)

Paduchii pot infecta scalpul, corpul, pubisul si genele. Paduchii

de cap se transmit prin apropiere
a lua legatura; paduchi de corp, in conditii inghesuite,
aglomerate; si paduchii pubieni, prin contact sexual.
Simptomele, semnele, diagnosticul si tratamentul difera in
functie de locul infestarii.

Paduchii sunt insecte fara aripi, suge de sange, care infesteaza

capul (Pediculus humanus var. capitis), corpul (P.
humanus var. corporis), sau pubis (Phthirus pubis). Cele 3 feluri
de paduchi difera substantial ca morfologie
si caracteristici clinice. Paduchii capului si paduchii pubian
traiesc direct pe gazda; paduchii de corp traiesc in haine. Toate
tipurile
apar la nivel mondial.

Paduchii de cap: paduchii de cap sunt cel mai frecvent la fetele

cu varsta cuprinsa intre 5 si 11 ani, dar pot afecta aproape
oricine; infestari

Page 3115
 result.txt

832

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 83. Infectii parazitare ale pielii

sunt rare la negri. Paduchii de cap se transmit cu usurinta de la

o persoana la alta cu contact apropiat (cum se intampla
in gospodarii si sali de clasa) si pot fi ejectate din par de
electricitatea statica sau vantul; transmisie
pe aceste cai (sau prin impartirea pieptenilor, perii si palarii)
este probabil, dar nedovedit. Nu este
asocierea dintre paduchii capului si igiena precara sau statutul
socioeconomic scazut.

Infestarea implica de obicei parul si scalpul, dar sprancenele,

genele si barba pot fi implicate
de asemenea. Infectia activa implica de obicei 20 de paduchi si
provoaca prurit sever. Examinarea este cel mai des
normal dar poate evidentia excoriatii ale scalpului si adenopatie
cervicala posterioara.

Diagnosticul depinde de demonstrarea paduchilor vii. Paduchii

sunt detectati printr-o pieptanare amanuntita a
parul umed de pe scalp cu un pieptene de detectare a dintilor
fini; paduchii se gasesc de obicei in ceafa sau
in spatele urechilor. Niturile sunt oua ovoide, albe cenusii,
fixate la baza firelor de par (vezi
Plansa 38). Fiecare paduchi adult femela depune 3 pana la 5 oua
pe zi, astfel incat nistele depasesc cu mult numarul paduchilor
si nu sunt
o masura a severitatii infestarii.

Tratamentul este subliniat in

Tabelul 83-1. Rezistenta la medicamente este obisnuita si trebuie
gestionata prin utilizarea ivermectinei orale si prin

Page 3116
 result.txt
incercand sa se roteasca pediculicidele. Incetarea lendinilor vii
(viabile) este importanta in prevenirea reinfestarii;
niste vii fluoresc la iluminare cu o lampa Wood. Cele mai multe
pediculicide ucid, de asemenea, nits. Raman lende moarte
dupa un tratament de succes si nu inseamna infectie activa; nu
trebuie eliminate. Nits cresc
departe de scalp cu timpul; absenta lendinilor la mai putin de un
sfert de inch de la nivelul scalpului exclude
infectie activa curenta. S-a demonstrat ca aerul cald ucide > 88%
dintre oua, dar a fost eficient in mod variabil
uciderea paduchilor eclozati. Treizeci de minute de aer cald,
putin mai rece decat un uscator cu suflare, pot fi eficiente
masura suplimentara pentru tratarea paduchilor capului.

Controversele inconjoara necesitatea de a curata obiectele

personale ale persoanelor cu paduchi sau lendini si nevoia de a
face
excludeti copiii cu paduchi sau lendini de la scoala; nu exista
nici date concludente care sa sustina
abordare.

Paduchii de corp: paduchii de corp traiesc in principal pe

lenjerie de pat si imbracaminte, nu pe oameni si se gasesc cel
mai frecvent in
conditii inghesuite, aglomerate (de exemplu, cazarmi militare) si
in oameni cu statut socio-economic scazut.
Transmiterea se face prin impartirea imbracamintei si a lenjeriei
de pat contaminate. Paduchii corpului sunt vectori importanti ai
tifos epidemic, febra de transee si febra recidivante.

Paduchii corpului provoaca prurit; semnele sunt mici puncta rosii

cauzate de muscaturi, de obicei asociate cu liniare
zgarieturi, urticarie sau infectie bacteriana superficiala.
Aceste constatari sunt in special frecvente pe
umeri, fese si abdomen. Nitele pot fi prezente pe firele de par
de pe corp.

Page 3117
 result.txt
Diagnosticul se face prin demonstrarea paduchilor si lendinii in
imbracaminte, in special la cusaturi.

Tratamentul primar este curatarea amanuntita sau inlocuirea

imbracamintei si a lenjeriei de pat, ceea ce este adesea dificil
deoarece persoanele afectate au adesea putine resurse si putin
control asupra mediului lor.

[Tabelul 83-1. Optiuni de tratament pentru scabie si paduchi]

Paduchii pubieni: paduchii pubieni ("crabi") se transmit pe cale

sexuala la adolescenti si adulti si pot fi transmisi
copiilor prin contact strans cu parintii. Se pot transmite si
prin fomite (prosoape, lenjerie de pat, imbracaminte).
Cel mai frecvent infesteaza firele de par pubian si perianale,
dar se pot raspandi la coapse, trunchi si parul facial
(barba, mustata si, la copii, gene).

Paduchii pubiani provoaca prurit. Semnele fizice sunt putine, dar

unii pacienti prezinta excoriatii si regionale
limfadenopatie si/sau limfadenita. Macule de piele palide, gri
albastrui (maculae caeruleae) pe trunchi,
fesele si coapsele sunt cauzate de activitatea anticoagulanta a
salivei paduchilor in timpul hranirii; sunt neobisnuite
dar caracteristica infestarii. Infestarea genelor se manifesta
prin mancarime, arsura si iritare a ochilor.

Diagnosticul se face prin demonstrarea lendei si/sau paduchilor

vii prin inspectie atenta (lumina Wood) sau microscopica.
analiza. Un semn de sustinere al infestarii este imprastierea de
pete maro inchis (excreta de paduchi) pe piele sau
lenjerie de corp.

833

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 3118
 result.txt
Capitolul 83. Infectii parazitare ale pielii

Tratamentul este prezentat in Tabelul 83-1. Tratamentul

infestarii pleoapelor si a genelor este adesea dificil si
implica utilizarea de vaselina, unguent de fizostigmina,
ivermectina orala sau indepartarea fizica a paduchilor cu
forceps. Partenerii sexuali ar trebui, de asemenea, tratati.

Scabie

Etiologie

Scabia este o infestare a pielii cu acarianul Sarcoptes scabiei.

Scabia provoaca intens
leziuni pruriginoase cu papule eritematoase si vizuini in
spatiile web, incheieturi, talie si
organele genitale. Diagnosticul se bazeaza pe examinare si
razuire. Tratamentul este cu scabicide topice
sau, rar, ivermectina orala.

Scabia este cauzata de acarianul Sarcoptes scabiei var. hominis,

un parazit uman obligatoriu care traieste in
tuneluri ingropate in stratul cornos. Scabia se transmite cu
usurinta de la o persoana la alta
echivoc, testele de laborator pot ajuta. In toxicitatea vitaminei
A, nivelurile de retinol seric de jeun pot creste de la
normal (28 pana la 86 g/dL [1 pana la 3 mol/L]) pana la > 100
g/dL (> 3,49 mol/L), uneori pana la > 2000 g/dL (> 69,8
mol/L). Hipercalcemia este frecventa.

84

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

Diferentierea toxicitatii vitaminei A de alte tulburari poate fi

dificila. Carotenodermia poate aparea si in

Page 3119
 result.txt
hipotiroidism sever si anorexie nervoasa, posibil pentru ca
carotenul este mai mult transformat in vitamina A
incet.

Recuperarea completa are loc de obicei daca ingestia de vitamina

A inceteaza. Simptome si semne de toxicitate cronica
de obicei dispar in decurs de 1 pana la 4 saptamani. Cu toate
acestea, malformatii congenitale la fatul unei mame care a luat
megadozele de vitamina A nu sunt reversibile.

Prognoza

Tratament

Vitamina A este oprita.

Vitamina B6

Vitamina B6 include un grup de compusi strans inruditi:

piridoxina, piridoxal si piridoxamina. ei
sunt metabolizate in organism in fosfat de piridoxal, care
actioneaza ca o coenzima in multe
contact fizic; are loc probabil si transmiterea animalelor si a
fomitelor. Factorul de risc primar este aglomerat
conditii (ca in scoli, adaposturi, baraci si unele gospodarii);
nu exista o asociere clara cu
Igiena slaba. Din motive necunoscute, scabia crusta este mai
frecventa la pacientii imunodeprimati
(de exemplu, cei cu infectie HIV, cancer hematologic,
corticosteroizi cronici sau alt imunosupresor
utilizare), pacienti cu dizabilitati fizice severe sau
dizabilitati intelectuale si aborigeni australieni.
Infestarile apar la nivel mondial. Pacientii din clima calda
dezvolta mici papule eritematoase, cu putine
vizuini. Severitatea este legata de starea imunitara a
pacientului, nu de geografie.

Page 3120
 result.txt
Simptome si semne

Simptomul primar este pruritul intens, in mod clasic mai rau

noaptea, desi acel moment nu este specific
scabie.

Scabie clasica: papule eritematoase apar initial in spatiile web

ale degetelor, suprafetele flexoare ale incheieturii mainii
si cot, pliuri axilare, de-a lungul liniei centurii, sau pe
fesele inferioare. Papulele se pot raspandi in orice zona a
corpul, inclusiv sanii si penisul. Fata ramane neimplicata la
adulti. Vizuinile sunt
patognomonic pentru boala, manifestandu-se ca linii fine,
ondulate si usor solzoase de cativa mm pana la 1 cm lungime. A
papule minuscule intunecate - acarianul - este adesea vizibila la
un capat.

Semnele scabiei clasice pot fi atipice. La negrii si alte

persoane cu piele intunecata, scabia se poate manifesta
ca noduli granulomatosi. La sugari, palmele, talpile, fata si
scalpul pot fi implicate, in special in
pliurile auriculare posterioare. La pacientii varstnici, scabia
poate provoca prurit intens cu constatari subtile ale pielii,
ceea ce face ca diagnosticul sa fie o provocare. La pacientii
imunocompromisi, poate exista nepruriginos pe scara larga
descuamare (in special pe palme si talpi la adulti si pe scalp la
copii).

Alte forme: Scabia cu crusta (norvegiana) se datoreaza unui

raspuns imun al gazdei afectat, permitand acarienii
sa prolifereze si sa se numere in milioane. Scabia nodulara este
mai frecventa la sugari si copiii mici
si se poate datora hipersensibilitatii la organismele retinute.
Scabia bulosa apare mai frecvent in
copii. Cand apare la varstnici, poate imita pemfigoidul bulos,
rezultand intarzierea diagnosticului.
Scabia scalpului apare la sugari si la persoanele imunodeprimate

Page 3121
 result.txt
si poate imita dermatita, in special
dermatita atopica sau seboreica. Scabia incognito este o forma
atipica raspandita care rezulta din aplicare
a corticosteroizilor topici.

Diagnostic

Evaluare clinica

Razuire vizuini

Diagnosticul este suspectat de constatari fizice, in special

vizuini, si confirmat de acarieni, ovule sau fecale.
granule la examinarea microscopica a razuirii vizuinii.
Razutarile trebuie obtinute prin plasare
glicerol, ulei mineral sau ulei de imersie peste o vizuina sau
papule (pentru a preveni dispersarea acarienilor si a
materialului

834

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 83. Infectii parazitare ale pielii

in timpul razuirii), care este apoi neacoperit cu marginea unui

bisturiu. Materialul este apoi plasat pe un tobogan
si acoperit cu o lameta; hidroxidul de potasiu trebuie evitat
deoarece dizolva granulele fecale.
Tratament

Permetrina topica sau lindan

Uneori ivermectina orala

Tratamentul primar este scabicidele locale sau orale (vezi

Tabelul 83-1). Permetrina este medicamentul topic de prima linie.

Page 3122
 result.txt

Copiii mai mari si adultii ar trebui sa aplice permetrin sau

lindan pe intregul corp de la gat in jos si
spalati-l dupa 8 pana la 14 ore. Tratamentele trebuie repetate in
7 zile.

Pentru sugari si copii mici, permetrinul trebuie aplicat pe cap

si gat, evitand periorbital
si regiunile periorale. O atentie deosebita trebuie acordata
zonelor intertriginoase, unghiilor de la maini, de la picioare si
ombilicul. Manusile pentru sugari pot tine permetrina departe de
gura. Lindanul nu este recomandat in
copii < 2 ani si la pacientii cu tulburari convulsive din cauza
potentialei neurotoxicitate.

Sulful precipitat 6 pana la 10% in vaselina, aplicat timp de 24

de ore timp de 3 zile consecutiv, este sigur si eficient.

Ivermectina este indicata la pacientii care nu raspund la

tratamentul topic, nu pot sa adere
regimuri topice sau sunt imunocompromisi cu scabie norvegiana.
Ivermectina a fost utilizata cu
succes in epidemiile care implica contacte stranse, cum ar fi
casele de batrani.

Contactele apropiate trebuie, de asemenea, tratate si obiectele

personale (de exemplu, prosoape, imbracaminte, lenjerie de pat).
spalate sau izolate cel putin 3 zile.

Pruritul poate fi tratat cu unguente cu corticosteroizi si/sau

antihistaminice orale (de exemplu, hidroxizina 25 mg po.
qid). Infectia secundara trebuie luata in considerare la
pacientii cu leziuni plangatoare, cu crusta galbena si
tratate cu antibioticul antistafilococic sau antistreptococic
sistemic sau topic adecvat.

Simptomele si leziunile dureaza pana la 3 saptamani pentru a se

Page 3123
 result.txt
rezolva, in ciuda uciderii acarienilor, ceea ce face ca
tratamentul esuat sa se datoreze
la rezistenta, patrundere slaba, terapie aplicata incomplet,
reinfectie sau scabie nodulara dificil de a
recunoaste. Se pot efectua periodic razuire ale pielii pentru a
verifica daca exista scabie persistenta.

835

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 84. Boli virale de piele

Capitolul 84. Boli virale de piele

Introducere

Multe infectii virale sistemice provoaca leziuni ale pielii.

Molluscum contagiosum si verucile sunt cele mai multe
boli virale primare comune ale pielii fara manifestari sistemice.
Infectia cu virusul herpes simplex este
discutat la p. 1417.

Molluscum contagiosum

Molluscum contagiosum este grupare de papule netede, ceroase sau

sidefate ombilicate de 1 pana la 5 mm.
diametrul cauzat de virusul molluscum contagiosum, un poxvirus.

Virusul moluscum contagiosum provoaca in mod obisnuit o infectie

cronica localizata. Transmiterea se face direct
a lua legatura; raspandirea are loc prin autoinoculare si prin
fomite (de exemplu, prosoape, bureti de baie).

Simptome si semne

Molluscum contagiosum poate aparea oriunde pe piele, cu exceptia

Page 3124
 result.txt
palmelor si talpilor. Leziunile constau din
grupuri de papule de culoarea carnii, care apar cel mai frecvent
pe fata, trunchi si extremitati in
copii si pe pubis, penis sau vulva la adulti. Leziunile pot
creste pana la 10 pana la 15 mm in diametru,
in special in randul pacientilor cu infectie HIV si alti pacienti
imunodeprimati. Leziunile sunt de obicei
nu pruriginos sau dureros si poate fi descoperit doar intamplator
in timpul unui examen fizic. In orice caz,
leziunile pot deveni inflamate si mancarime pe masura ce
organismul lupta impotriva virusului.

Diagnostic

Evaluare clinica

Diagnosticul se bazeaza pe aspectul clinic; colorarea cu

hematoxilina si eozina a lichidului exprimat
demonstreaza corpi de incluziune dar este necesar doar atunci
cand diagnosticul este incert. Diagnostic diferentiat
include foliculita, milia si veruci (pentru leziuni < 2 mm) si
xantogranulomul juvenil si nevul Spitz
(pentru leziuni > 2 mm).

Tratament

Chiuretaj, criochirurgie, terapie cu laser sau

electrocauterizare

Iritanti topici (de exemplu, acid tricloroacetic, cantaridin,

tretinoin, tazaroten), imiquimod sau ambele

Uneori terapii combinate

Majoritatea leziunilor regreseaza spontan in 1 pana la 2 ani, dar

pot ramane timp de 2 pana la 3 ani. Tratamentul este indicat
din motive cosmetice sau pentru prevenirea raspandirii sexuale.

Page 3125
 result.txt
Optiunile includ chiuretaj, criochirurgie, laser
terapie, electrocauterizare, acid tricloracetic (solutie 25 pana
la 40%), cantaridina, tretinoina, tazaroten si
imiquimod 5% crema. In special la copii, tratamente care provoaca
durere minima (de exemplu, tretinoina, imiquimod,
tazarotenul, cantaridina) sunt utilizate mai intai. Chiuretajul
sau azotul lichid pot fi utilizate dupa aplicarea a
anestezic topic precum EMLA (amestec eutectic de anestezice
locale) sau crema de lidocaina 4%. EMLA
crema trebuie aplicata judicios deoarece poate provoca toxicitate
sistemica, mai ales la copii. La adulti,
chiuretajul este foarte eficient, dar dureros. Dermatologii
folosesc adesea terapie combinata, cum ar fi lichidul
azot sau cantaridin la birou si crema imiquimod acasa. Aceasta
forma de terapie este de obicei
succes, dar rezolutia dureaza adesea 1 pana la 2 luni la unii
pacienti.

Nedermatologii ar trebui sa se simta confortabil folosind crema

imiquimod. Crema se aplica noaptea, 1 picatura
la fiecare leziune de molusca si se freaca bine, pana cand crema
devine limpede. Zona se spala cu sapun
si apa. Crema poate fi aplicata de 3 pana la 7 ori/saptamana.
Leziunile molustelor din marginea orbitala nu ar trebui
fi tratati, iar cei din regiunea genitala pot deveni usor
iritati. Leziunile trebuie tratate pana la
dezvolta o cantitate mica de roseata; tratamentul este apoi oprit
pentru a evita plansul si formarea crustei.
836

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 84. Boli virale de piele

Cantaridina este sigura si eficienta, dar poate provoca vezicule.

Cantharidin se aplica direct in 1 picatura mica
leziunea de molusca. Zonele pe care pacientii (in special copiii)

Page 3126
 result.txt
le pot freca sunt acoperite cu un bandaj
deoarece trebuie evitat contactul cu degetele. Cantharidin nu
trebuie aplicat pe fata sau aproape
ochii deoarece veziculele sunt imprevizibile. Daca cantaridina
intra in contact cu corneea, poate cicatrici
corneea. Cantharidin trebuie spalat cu apa si sapun in 6 ore.
Parintii ar trebui avertizati
despre vezicule daca copiilor lor li se prescrie acest
medicament.

Negi

(Verrucae Vulgaris)

Etiologie

Negii sunt leziuni epidermice comune, benigne, cauzate de

infectia cu papilomavirus uman. ei
poate aparea oriunde pe corp intr-o varietate de morfologii.
Diagnosticul se face prin examinare.
Negii sunt de obicei autolimitati, dar pot fi tratati prin
excizie, cauterizare, crioterapie, lichid
azot si agenti topici sau injectati.
Negii sunt aproape universali in populatie; afecteaza toate
varstele, dar sunt cele mai frecvente in randul copiilor
si sunt mai putin frecvente in randul persoanelor in varsta.

Negii sunt cauzati de infectia cu papilomavirus uman (HPV);

exista peste 100 de subtipuri de HPV. Trauma
iar macerarea faciliteaza inocularea epidermica initiala.
Raspandirea poate aparea apoi prin autoinoculare. Local
iar factorii imunitari sistemici par sa influenteze raspandirea;
pacientii imunodeprimati (in special cei
cu infectie HIV sau transplant renal) prezinta un risc deosebit
de a dezvolta leziuni generalizate care sunt
greu de tratat. Imunitatea umorala ofera rezistenta la infectia
cu HPV; imunitatea celulara ajuta

Page 3127
 result.txt
infectia stabilita sa regreseze.

Simptome si semne

Negii sunt denumiti dupa aspectul clinic si localizarea lor;

diferite forme sunt legate de diferite HPV
tipuri (pentru manifestari neobisnuite, vezi
Tabelul 84-1).

Negi obisnuiti: verucile comune (verruce vulgaris) sunt cauzate

de HPV 1, 2, 4, 27 si 29. Sunt
de obicei asimptomatice, dar uneori provoaca durere usoara, mai
ales atunci cand sunt localizate pe o greutate-
reactii in sange, SNC si metabolismul pielii. Vitamina B6 este
importanta in hem si acid nucleic
biosinteza si in metabolismul lipidelor, carbohidratilor si
aminoacizilor.

Deficienta si dependenta de vitamina B6

Deoarece vitamina B6 este prezenta in majoritatea alimentelor,

deficienta alimentara este rara. Deficienta secundara
poate rezulta din diverse conditii. Simptomele pot include
neuropatie periferica, o pelagra-
cum ar fi sindromul, anemia si convulsii, care, in special la
sugari, pot sa nu se rezolve cand
tratate cu anticonvulsivante. Dereglarea metabolismului
(dependenta) este rara; provoaca diverse
simptome, inclusiv convulsii, dizabilitate intelectuala si
anemie. Diagnosticul este de obicei clinic;
niciun test de laborator nu evalueaza cu usurinta starea
vitaminei B6. Tratamentul consta in administrarea orala de
vitamine
B6 si, atunci cand este posibil, tratarea cauzei.

Deficienta alimentara, desi rara, se poate dezvolta deoarece

procesarea extinsa poate epuiza alimentele de vitamine

Page 3128
 result.txt
B6. Deficienta secundara rezulta cel mai adesea din subnutritie
proteico-energetica, malabsorbtie,
suprafata de sprijin (de exemplu, partea inferioara a
picioarelor). Sunt bine delimitate, aspre, rotunde sau
neregulate, ferme si
noduli de culoare gri deschis, galben, maro sau gri-negru cu
diametrul de 2 pana la 10 mm. Apar cel mai des pe site-uri
supus traumei (de exemplu, degete, coate, genunchi, fata) dar se
poate raspandi in alta parte. Variante de forma neobisnuita
(de exemplu, pedunculate sau asemanatoare unei conopida) apar cel
mai frecvent pe cap si gat, in special
zona scalpului si a barbei.

Negi filiformi: Acesti negi sunt excrescente lungi, inguste,

asemanatoare cu fronde, localizate de obicei pe pleoape, pe fata,
gatul sau buzele. De obicei sunt asimptomatici. Aceasta varianta
distincta morfologic a negului comun este
benign si usor de tratat.

Negi plate: verucile plate, cauzate de HPV 3, 10, 28 si 49, sunt

papule netede, cu varful plat, galben-maronie,
cel mai adesea situat pe fata si de-a lungul semnelor de
zgarietura; sunt mai frecvente in randul copiilor si
adulti tineri si se dezvolta prin autoinoculare. In general, nu
provoaca simptome, dar pot fi dificil
trata.

Negi palmari si plantari: Acesti negi, cauzati de HPV 1, apar pe

palme si talpi; sunt
aplatizat de presiune si inconjurat de epiteliu cornificat (vezi
Plansa 55). Sunt

[Tabelul 84-1. Variante de negi]

837

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 3129
 result.txt

Capitolul 84. Boli virale de piele

adesea sensibil si poate face inconfortabil mersul si statul in

picioare. Se pot distinge de bataturi
si calusuri prin tendinta lor de a identifica sangerarea atunci
cand suprafata este indepartata. In mod clasic, negi
ranit cu presiune laterala, iar calusurile ranesc cu presiune
directa; in realitate, acesta nu este un semn de incredere.

Negi de mozaic: Negii de mozaic sunt placi formate prin

coalescenta a nenumarate de mici, strans asezate
veruci plantare. Ca si in cazul altor veruci plantare, acestea
sunt adesea sensibile.

Negi periungual: Acesti negi apar ca o piele ingrosata, fisurata,

asemanatoare unei conopida, in jurul placii unghiei.
Pacientii pierd frecvent cuticula si sunt susceptibili la
paronichie. Negii periungual sunt mai frecvente
printre pacientii care isi roade unghiile.

Negii genitali: verucile genitale (vezi p. 1470) se manifesta ca

netede pana la catifelate.
papule pe zonele perineale, perirectale, labiale si penisului.
Infectia cu tipuri de HPV cu risc ridicat (majoritatea
in special tipurile 16 si 18) este principala cauza a cancerului
de col uterin. Acesti negi sunt de obicei asimptomatici.

Diagnostic

Evaluare clinica

Rareori biopsie

Prognoza

Tratament

Page 3130
 result.txt

Diagnosticul se bazeaza pe aspectul clinic; biopsia este rareori

necesara. Un semn cardinal al verucilor este
absenta liniilor pielii care le traverseaza suprafata si prezenta
unor puncte negre punctiforme (trombozate
capilare) sau sangerare cand negii sunt ras. Diagnosticul
diferential include bataturi (clavi), lichen
planus, keratoza seboreica, etichete cutanate si carcinoame cu
celule scuamoase. Tiparea ADN-ului este disponibila in unele
centre medicale, dar in general nu este necesar.

Multe veruci regreseaza spontan; altele persista ani de zile si

se repeta chiar si pe aceleasi sau diferite site-uri
cu tratament. Factorii care influenteaza recurenta par sa fie
legati de starea generala imunitara a pacientului
precum si factori locali. Pacientii care se supun unor traume
locale (de exemplu, sportivi, mecanici,
macelarii) pot avea infectie HPV recalcitranta si recurenta.
Infectia genitala cu HPV este maligna
potential, dar transformarea maligna este rara in verucile
cutanate induse de HPV, cu exceptia celor
pacientii imunodeprimati.

Iritanti topici (de exemplu, acid salicilic, cantaridina, rasina

podophyllum)

Metode distructive (de exemplu, criochirurgie,

electrocauterizare, chiuretaj, excizie, laser)

Tratamentul are ca scop declansarea unui raspuns imun la HPV. In

cele mai multe cazuri, acest raspuns este obtinut
prin aplicarea unui iritant (de exemplu, acid salicilic [SCA],
acid tricloroacetic, 5-fluorouracil, rasina podophyllum,
tretinoina, cantaridina).

Acesti compusi pot fi utilizati in combinatie sau cu o metoda

distructiva (de exemplu, criochirurgie,
Page 3131
 result.txt
electrocauterizare, chiuretaj, excizie, laser). Efectele
antivirale directe pot fi obtinute cu bleomicina si
interferon alfa-2b, dar aceste tratamente sunt rezervate celor
mai recalcitranti veruci. imiquimod topic 5%
crema induce celulele pielii sa produca local citokine
antivirale. Cidofovir local, vaccinuri HPV si
imunoterapia de contact (de exemplu, esterul dibutilic al
acidului patrat si alergenul Candida) au fost utilizate pentru a
trata
negi. Tratamentele orale includ cimetidina, izotretinoina si
zincul oral. In majoritatea cazurilor, modalitatile ar trebui
sa fie combinate pentru a creste probabilitatea de succes.

Negi obisnuiti: La pacientii imunocompetenti, verucile obisnuite

regreseaza spontan in interval de 2 to
4 ani, dar unii persista multi ani. Sunt disponibile numeroase
tratamente. Metodele distructive includ

Electrocauterizare

838

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 84. Boli virale de piele

Criochirurgie cu azot lichid

Preparate SCA

Ce metoda este utilizata depinde de localizarea si severitatea

implicarii. De exemplu, 17% SCA lichid
poate fi folosit pe degete, iar 40% gips SCA poate fi folosit pe
talpi.

Cel mai frecvent agent topic utilizat este SCA. SCA este
disponibil sub forma de lichid, ipsos sau impregnat

Page 3132
 result.txt
in banda. Pacientii aplica SCA pe negi noaptea si lasa sa
actioneze timp de 8 pana la 48 de ore, in functie de loc.
Cantharidin poate fi utilizat singur sau in combinatie (1%) cu
SCA (30%) si podophyllum (5%) intr-un
baza de colodion. Cantharidin singur este indepartat cu apa si
sapun dupa 6 ore; cantaridina cu SCA sau
podophyllum este indepartat in 2 ore. Cu cat acesti agenti sunt
lasati mai mult timp in contact cu pielea, cu atat mai vioi
raspunsul aprins.

Criochirurgia este dureroasa, dar extrem de eficienta.

Electrodesecarea cu chiuretaj, chirurgie cu laser sau ambele este
eficient si indicat pentru leziuni izolate dar poate provoca
cicatrici. Negi recurenti sau noi apar in aproximativ
35% dintre pacienti in decurs de 1 an, asa ca metodele care
cicatrice ar trebui evitate cat mai mult posibil.

Negi filiformi: Tratamentul este indepartarea cu bisturiu,

foarfece, chiuretaj sau azot lichid. Nitrogen lichid
trebuie aplicat astfel incat pana la 2 mm de piele din jurul
negului sa devina albe. Apare deteriorarea pielii
cand pielea se dezgheta, ceea ce dureaza de obicei 10 pana la 20
de secunde. veziculele pot aparea la 24 pana la 48 de ore dupa
tratamentul cu
nitrogen lichid. Trebuie avut grija atunci cand tratati zonele
sensibile din punct de vedere cosmetic, cum ar fi fata si gatul,
deoarece hipopigmentarea apare frecvent dupa tratamentul cu azot
lichid. Pacientii cu intuneric
pielea pigmentata poate dezvolta depigmentare permanenta.

Negi plate: Tratamentul este zilnic tretinoin (crema cu acid

retinoic 0,05%). Daca peelingul nu este suficient pentru neg
indepartarea, un alt iritant (de exemplu, 5% peroxid de benzoil)
sau 5% SCA crema poate fi aplicat secvential cu
tretinoina. Imiquimod 5% crema poate fi folosit singur sau in
combinatie cu medicamente topice sau distructive
masuri. Se poate folosi si 5-fluorouracil local (crema 1% sau

Page 3133
 result.txt
5%). Poate urma o rezolutie spontana
inflamatia neprovocata a leziunilor; cu toate acestea, verucile
plate sunt adesea recalcitrante la tratament.

Negi plantari: Tratamentul este macerat viguros cu tencuiala SCA

40% tinuta pe loc cateva zile.
Negul este debridat in timp ce este umed si moale, apoi este
distrus prin inghet sau folosind substante caustice (de exemplu,
30 pana la 70%
acid tricloracetic). Alte tratamente distructive (de exemplu,
laser CO2, laser cu colorare in impulsuri, diversi acizi) sunt
adesea eficient. Banda adeziva este eficienta atunci cand este
aplicata la intervale de 6 zile, urmata de debridarea
tesut macerat.

Negi periungual: terapie combinata cu azot lichid si imiquimod 5%

crema, tretinoina sau SCA
este eficient.

Negi recalcitranti: sunt disponibile mai multe metode ale caror

valoare si riscuri pe termen lung nu sunt pe deplin cunoscute
pentru verucile recalcitrante. Injectarea intralesionala a unor
cantitati mici dintr-o solutie de bleomicina 0,1% in ser
fiziologic
vindeca adesea verucile plantare si periungale incapatanate. Cu
toate acestea, sindromul Raynaud sau afectarea vasculara
se poate dezvolta la nivelul degetelor injectate, mai ales atunci
cand medicamentul este injectat la baza degetului, deci este
necesara prudenta
garantat. Interferon, in special interferon alfa, administrat
intralezional (de 3 ori/saptamana timp de 3 pana la 5 saptamani)
sau
IM, a curatat, de asemenea, pielea recalcitranta si verucile
genitale. Negi extinsi uneori se amelioreaza sau se elimina cu
izotretinoina sau acitretina orala. Cimetidina in doze de pana la
800 mg po tid a fost utilizata cu succes, dar este
mai eficient atunci cand este combinat cu o alta terapie.

Page 3134
 result.txt

Boli zoonotice

Doua boli virale ale pielii sunt rareori transmise de la animale

la oameni.
Ectima contagioasa: Ectima contagioasa (dermatita pustuloasa
contagioasa) este cauzata de virusul orf, un
poxvirus care infecteaza rumegatoarele (cel mai adesea oi si
capre). Fermierii, medicii veterinari, ingrijitorii gradinii
zoologice si
altii care au contact direct cu animalele sunt in pericol.
Constatarile cutanate trec prin 6 etape care impreuna

839

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 84. Boli virale de piele

dureaza aproximativ 1 saptamana:

Stadiul 1 (papular): o singura papula rosie edematoasa pe un

deget (cel mai frecvent instrument de cautare a indexului drept)

Etapa 2 (tinta): un nodul mai mare cu un centru rosu inconjurat

de un inel alb cu o periferie rosie

Stadiul 3 (acut): O tumoare cu aspect infectat cu crestere

rapida

Etapa 4 (regenerativa): Un nodul cu puncte negre acoperite cu o

crusta subtire transparenta

Stadiul 5 (papilomatos): un nodul cu o suprafata impanzita cu

proeminente mici

Stadiul 6 (regresiv): Un nodul turtit cu o crusta groasa

Page 3135
 result.txt

Pacientii pot dezvolta adenopatie regionala, limfangita si febra.

Diagnosticul se face prin istoricul contactului; diagnosticul

diferential este extins in functie de stadiul
leziune. Leziunile acute trebuie sa fie diferentiate de nodulii
de lapte, infectia cu Mycobacterium marinum si
alte infectii bacteriene; leziunile regresate trebuie
diferentiate de tumorile cutanate, precum
boala Bowen sau carcinom cu celule scuamoase. Leziunile se
vindeca spontan; nu este necesar nici un tratament.

Nodulii lui Milker: Acesti noduli sunt cauzati de virusul

paravacciniei, un parapoxvirus care provoaca uger.
leziuni la vaci. Infectia necesita contact direct si produce
macule care progreseaza in papule,
vezicule si noduli. Aceasta infectie are 6 stadii, care sunt
similare cu cele ale ectimului contagios.
Febra si limfadenopatia sunt mai putin frecvente. Diagnosticul se
face pe baza istoricului de contact si a constatarilor cutanate.
Diagnosticul diferential variaza in functie de morfologie, dar
include inocularea primara a TB,
sporotricoza, antrax si tularemie. Leziunile se vindeca spontan;
nu este necesar nici un tratament.

840

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 85. Tulburari de pigmentare

Capitolul 85. Tulburari de pigmentare

alcoolism, utilizarea medicamentelor care inactiveaza piridoxina
(de exemplu, anticonvulsivante, izoniazida, cicloserina,
hidralazina,
corticosteroizi, penicilamina) sau pierdere excesiva. Rareori,
rezulta dintr-o cerere metabolica crescuta (de exemplu,

Page 3136
 result.txt
in hipertiroidie).

Erorile innascute rare ale metabolismului pot afecta metabolismul

piridoxinei.

Rolul deficitului de vitamina B6 in cresterea nivelului plasmatic

de homocisteina si in contributia la vascularizatie
tulburari este in studiu.

Deficienta cauzeaza un sindrom asemanator pelagra, cu dermatita

seboreica, glosita si cheiloza si, in
adulti, pot provoca depresie, confuzie, anomalii EEG si
convulsii. Rareori, deficit sau
dependenta provoaca convulsii la sugari. Convulsiile, in special
la sugari, pot fi refractare la tratament
cu anticonvulsivante. Se poate dezvolta si anemie normocitara,
microcitara sau sideroblastica.

Simptome si semne

Diagnostic

Evaluare clinica

Deficitul de vitamina B6 trebuie luat in considerare la orice

sugar care are convulsii, orice pacient care are convulsii
refractar la tratamentul cu anticonvulsivante si orice pacient cu
deficiente de alte vitamine B,
Introducere

Tulburarile de pigmentare implica hipopigmentare, depigmentare

sau hiperpigmentare. Zonele pot fi
focala sau difuza.

Hipopigmentarea focala este cel mai frecvent o consecinta a

Dermatoze inflamatorii (de exemplu, dermatita atopica,

Page 3137
 result.txt
psoriazis)

Vatamare

Arsuri

Expunere chimica

Hipopigmentarea focala sau depigmentarea este, de asemenea, o

caracteristica a vitiligoului (care poate implica zone mari de
piele), lepra, deficiente nutritionale (kwashiorkor) si afectiuni
genetice (scleroza tuberculoasa,
piebaldism, sindromul Waardenburg).

Hipopigmentarea difuza este cauzata cel mai adesea de

Albinism

Vitiligo

Albinism

Hiperpigmentarea focala apare de obicei dupa inflamarea din

diverse cauze, dar poate aparea si in
pacienti cu o tulburare sistemica sau cancer.

Albinismul (numit oficial albinism oculocutanat) este un defect

mostenit in formarea melaninei
care provoaca hipopigmentare difuza a pielii, parului si ochilor;
deficit de melanina (si
prin urmare dilutia pigmentara) poate fi totala sau partiala, dar
toate zonele pielii sunt implicate. Ocular
implicarea cauzeaza strabism, nistagmus si scaderea vederii.
Diagnosticul este de obicei
evident din piele, dar este necesara evaluarea oculara. Nu exista
tratament pentru afectarea pielii
este disponibil in afara de protectia impotriva razelor solare.

Page 3138
 result.txt

Fiziopatologia

Albinismul oculocutanat (OCA) este un grup de tulburari ereditare

rare in care un numar normal de
melanocitele sunt prezente, dar productia de melanina este
absenta sau este mult scazuta. Cutanat si ocular
patologii (albinism ocular) sunt ambele prezente. Albinismul
ocular implica tractul optic anormal SNC
dezvoltare manifestata prin hipoplazie foveala cu scaderea
fotoreceptorilor si directionarea gresita a opticii
fibre chiasmale. Albinismul ocular poate aparea fara anomalii
cutanate.

Majoritatea cazurilor sunt autosomal recesive; mostenirea

autosomal dominanta este rara. Exista 4 genetice principale
forme:

Tipul I este cauzat de absenta (OCA1A; 40% din totalul OCA) sau
redusa (OCA1B) activitatii tirozinazei;

tirozinaza catalizeaza mai multe etape in sinteza melaninei.

Tipul II (50% din totalul OCA) este cauzat de mutatii ale genei
P (ochi roz). Functia proteinei P
nu este inca cunoscuta. Activitatea tirozinazei este prezenta.

Tipul III apare numai la persoanele cu piele inchisa la culoare

(tipurile de piele III pana la V). Este cauzata de mutatii ale
unei tirozinaze-

gena proteinei 1 inrudite al carei produs este important in

sinteza eumelaninei.

841

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 3139
 result.txt

Capitolul 85. Tulburari de pigmentare

Tipul IV este o forma extrem de rara in care defectul genetic se

afla intr-o gena care codifica o membrana

proteina transportoare. Tipul IV este cea mai comuna forma de OCA

in Japonia.

Intr-un grup de boli mostenite, un fenotip clinic de OCA apare in

combinatie cu sangerare.
tulburari. In sindromul Hermansky-Pudlak, constatari asemanatoare
OCA apar cu anomalii plachetare si o
boala de stocare lizozomala ceroid-lipofuscina. Acest sindrom
este rar, cu exceptia persoanelor cu origine familiala in
Puerto Rico, unde incidenta sa este de 1 la 1800. In sindromul
Chediak-Higashi, apar constatari asemanatoare OCA
(parul este gri argintiu), iar o scadere a granulelor dense de
trombocite are ca rezultat o diateza hemoragica. Pacientii
au imunodeficienta severa din cauza granulelor litice limfocitare
anormale. Neurologic progresiv
apare degenerarea.

Simptome si semne

Diferitele forme genetice au o varietate de fenotipuri.

Tipul I (OCA1A) este albinismul clasic tirozinaza-negativ; pielea

si parul sunt alb ca laptos, iar ochii sunt albastri-
gri. Dilutia pigmentara in OCA1B variaza de la evidenta la
subtila.

Tipul II are fenotipuri cu dilutie pigmentara care variaza de la

minim la moderat. Nevi pigmentati
iar lentiginele se pot dezvolta daca pielea este expusa la soare;
unele lentigine devin mari si intunecate. Ochi
culoarea variaza foarte mult.

Page 3140
 result.txt

In tipul III, pielea este maro, parul este rufos (roscat), iar
culoarea ochilor poate fi albastru sau maro.

In tipul IV, fenotipul este similar cu cel pentru tipul II.

Pacientii cu afectare oculara pot prezenta o scadere a

pigmentarii retinei (vezi
Plansa 25), ducand la fotofobie. In plus, nistagmus, strabism,
acuitate vizuala redusa si pierderea
Vederea binoculara rezulta probabil din dirijarea defectuoasa a
fibrelor optice.
Diagnostic

Evaluare clinica

Tratament

Protectie solara

Vitiligo

Diagnosticul tuturor tipurilor de OCA se bazeaza pe examinarea

pielii. Examenul ocular precoce poate detecta
transluciditatea irisului, pigmentare redusa a retinei,
hipoplazie foveala, acuitate vizuala redusa si oculare
tulburari de miscare (strabism si nistagmus).

Uneori interventie chirurgicala pentru tulburari de miscare

oculara

Nu exista tratament pentru albinism. Pacientii prezinta un risc

ridicat de arsuri solare si cancer de piele (in special
carcinom cu celule scuamoase) si ar trebui sa evite lumina
directa a soarelui, folositi ochelari de soare cu filtrare UV,
purtati
imbracaminte de protectie si folositi protectie solara cu un SPF

Page 3141
 result.txt
30 care protejeaza impotriva UVA si UVB
lungimi de unda (vezi p. 673). Unele interventii chirurgicale pot
reduce tulburarile de miscare oculara.

Vitiligo este o pierdere a melanocitelor pielii care provoaca

zone de depigmentare a pielii de diferite dimensiuni.
Cauza este necunoscuta, dar afectiunea poate fi autoimuna; pana
la o treime dintre pacienti au
dovezi ale altor boli autoimune. Diagnosticul este adesea evident
la examinare. Prima linie
tratamentul este cu corticosteroizi topici. Inhibitori ai
calcineurinei (tacrolimus si pimecrolimus) si
psoralenii plus ultravioletele A sunt frecvent utilizate. Pentru
pierderea severa de pigment pe scara larga,
depigmentarea (albirea) petelor reziduale de piele normala se
poate face cu hidrochinona.

842

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 85. Tulburari de pigmentare

Vitiligo afecteaza 0,5 pana la 2% din populatie.

Etiologie

Etiologia este neclara, dar melanocitele lipsesc in zonele

afectate. Este atat familial (autozomal dominant,
cu penetranta incompleta si expresie variabila) si dobandite.
Mecanismele propuse includ
distrugerea autoimuna a melanocitelor, reducerea supravietuirii
melanocitelor si melanocitelor primare
defecte. Ocazional, vitiligo apare dupa o vatamare fizica directa
a pielii (de exemplu, ca raspuns la
arsuri solare). Aceasta forma de vitiligo se numeste fenomen
Koebner. Pacientii pot asocia debutul

Page 3142
 result.txt
vitiligo cu stres emotional.

Unii pacienti au anticorpi impotriva melaninei. Pana la 30% au

alti anticorpi autoimuni (la
tiroglobulina, celule suprarenale si celule parietale) sau
endocrinopatii autoimune clinice (Addison
boala, diabet zaharat, anemie pernicioasa si disfunctie
tiroidiana), ducand la speculatii ca vitiligo
este o boala autoimuna. Cu toate acestea, relatia este neclara si
poate fi o coincidenta. Cel mai puternic
asocierea este cu hipertiroidismul (boala Graves) si
hipotiroidismul (tiroidita Hashimoto).

Simptome si semne

Vitiligo se caracterizeaza prin zone depigmentate (vezi

Plansa 54), de obicei bine delimitata si adesea simetrica.
Depigmentarea poate fi localizata, implicand 1
sau 2 pete sau segmente intregi ale corpului (vitiligo
segmentar); rareori, poate fi generalizat, implicand majoritatea
suprafata pielii (vitiligo universal). Cu toate acestea, vitiligo
implica cel mai frecvent fata (in special in jurul
orificii), degete, maini dorsale, incheieturi flexoare, coate,
genunchi, tibie, glezne dorsale, axile, zona inghinala,
zona anogenitala, ombilic si mameloane. Desfigurarea cosmetica
poate fi deosebit de devastatoare in intuneric-
bolnavi jupuiti. Parul din zonele vitiliginoase este de obicei
alb.

Diagnostic

Evaluare clinica

Pielea depigmentata este de obicei evidenta la examinare.

Leziunile cutanate sunt accentuate sub lumina lui Wood.
Diagnosticul diferential include hipopigmentare postinflamatoare,
morfee, lepra, substante chimice

Page 3143
 result.txt
leucodermie si leucodermie datorata melanomului. Teste
suplimentare pentru boala endocrina autoimuna sunt
probabil inutil, cu exceptia cazului in care simptomele sau
semnele sugereaza o anumita tulburare.

Tratament

Protejarea zonelor afectate de lumina soarelui

Corticosteroizi topici

Inhibitori topici ai calcineurinei atunci cand fata sau zona

inghinala este implicata

Uneori terapie cu psoralen plus ultraviolete A (PUVA).

Tratamentul este de sustinere si cosmetica. Medicii trebuie sa

fie constienti de sensibilitatile individuale si etnice
privind colorarea uniforma a pielii; boala poate fi devastatoare
din punct de vedere psihologic. Toate zonele depigmentate
sunt predispuse la arsuri solare severe si trebuie protejate cu
imbracaminte sau protectie solara.

Leziunile mici, imprastiate, pot fi camuflate cu machiaj. Terapie

de prima linie pentru mai extinsa
implicarea este puternica a corticosteroizilor topici, care pot
provoca hipopigmentare sau atrofie in mod normal
pielea din jur. Inhibitorii calcineurinei (tacrolimus si
pimecrolimus) pot fi deosebit de utili pentru
tratarea zonelor cutanate (cum ar fi fata si zona inghinala) unde
efectele adverse ale corticosteroizilor topici
terapia apare cel mai frecvent. PUVA oral si topic are adesea
succes, desi sute de tratament
pot fi necesare sesiuni. UVB in banda ingusta este la fel de
eficient ca PUVA local si are putine efecte adverse
efecte. Laserele pot fi utile, in special pentru boala localizata
care nu raspunde la topica initiala

Page 3144
 result.txt

843

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 85. Tulburari de pigmentare

terapie.

Interventia chirurgicala este rezonabila numai pentru pacientii

cu boala stabila, limitata, atunci cand terapia medicala a esuat.
Terapiile includ microgrefa autologa, grefarea cu blistere cu
aspiratie si tatuarea; tatuajul este mai ales
util pentru zonele dificil de repigmentat, cum ar fi mameloanele,
buzele si varfurile degetelor.
Depigmentarea pielii neafectate pentru a obtine un ton omogen al
pielii este posibila cu 20% monobenzil
eter de hidrochinona aplicat de doua ori pe zi si este indicat
numai atunci cand este afectata cea mai mare parte a pielii si
pacientul este pregatit pentru pierderea permanenta a
pigmentului. Acest tratament poate fi extrem de iritant, deci un
mai mic
zona de testare trebuie tratata inainte de utilizarea pe scara
larga. Poate fi necesar un tratament 1 an.

Hiperpigmentare

Hiperpigmentarea are cauze multiple si poate fi focala sau

difuza. Majoritatea cazurilor se datoreaza unei cresteri a
producerea si depunerea de melanina.

Hiperpigmentarea focala este cel mai adesea de natura

postinflamatoare, care apare dupa o vatamare (de exemplu,
taieturi si
arsuri) sau alte cauze ale inflamatiei (de exemplu, acnee,
lupus). Hiperpigmentarea liniara focala este de obicei cauzata
la fitofotodermatita, care rezulta din lumina ultravioleta

Page 3145
 result.txt
combinata cu furocumarine din tei, telina,
si alte plante.

Hiperpigmentarea are si cauze sistemice si neoplazice.

Melasma (cloasma): Melasma consta din pete maro inchis, cu

margini ascutite, aproximativ simetrice
85

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

in special la pacientii cu alcoolism sau subnutritie

proteico-energetica. Diagnosticul este de obicei clinic.
Nu exista un singur test de laborator acceptat pentru starea
vitaminei B6; masurarea piridoxalului seric
fosfatul este cel mai frecvent.

Tratament

Piridoxina

Eliminarea factorilor de risc atunci cand este posibil

Pentru deficienta secundara, cauzele (de exemplu, utilizarea

medicamentelor care inactiveaza piridoxina, malabsorbtie) ar
trebui sa fie
corectat daca este posibil. De obicei, piridoxina 50 pana la 100
mg po o data/zi corecteaza deficienta la adulti. Cel mai
persoanelor care iau izoniazida trebuie sa li se administreze, de
asemenea, piridoxina 30 pana la 50 mg/zi. Pentru deficienta din
cauza cresterii
cerere metabolica, pot fi necesare cantitati mai mari decat
aportul zilnic recomandat. Pentru majoritatea cazurilor
de erori innascute ale metabolismului, dozele mari de piridoxina
pot fi eficiente.

Page 3146
 result.txt
Toxicitatea vitaminei B6

Ingestia de megadoze (> 500 mg/zi) de piridoxina (de exemplu,

luate pentru a trata sindromul de tunel carpian sau
de hiperpigmentare pe fata (de obicei pe frunte, tample si
obraji). Apare in principal in
femeile insarcinate (melasma gravidarum sau masca sarcinii) si la
femeile care iau oral
contraceptive. Zece la suta din cazuri apar la femeile care nu
sunt insarcinate si la barbati cu pielea inchisa la culoare.
Melasma este
mai raspandita si dureaza mai mult la persoanele cu piele
intunecata.

Deoarece toate cazurile sunt asociate cu expunerea la soare,

mecanismul implica probabil supraproductia de
melanina de catre melanocite hiperfunctionale. In afara de
expunerea la soare, factorii agravanti includ

Tulburari autoimune ale tiroidei

Medicamente fotosensibilizante

La femei, melasma dispare lent si incomplet dupa nastere sau dupa

incetarea utilizarii hormonilor. La barbati,
melasma se estompeaza rar.

Tratamentul depinde daca pigmentarea este epidermica sau dermica;

pigmentarea epidermica devine
accentuat cu lumina lui Wood sau poate fi diagnosticat cu
biopsie. Numai pigmentarea epidermica raspunde la
tratament. Terapia de prima linie include o combinatie de
hidrochinona 2 pana la 4%, tretinoina 0,05 pana la 1% si un
corticosteroizi topici clasa V pana la VII. Hidrochinona 3 pana
la 4% aplicata de doua ori pe zi este adesea eficienta, dar de
lunga durata
cursurile sunt de obicei necesare; Hidrochinona 2% este utila ca

Page 3147
 result.txt
intretinere. Hidrochinona trebuie testata
in spatele unei urechi sau pe un mic plasture pe antebrat timp de
1 saptamana inainte de utilizare pe fata, deoarece poate provoca
iritatie. In
locul sau cu hidrochinona. Peelingul chimic cu acid glicolic sau
30 pana la 50% acid tricloroacetic este un
optiune pentru pacientii cu melasma severa care nu raspund la
agentii de albire topici.

Lentigines: Lentiginele (singular: lentigo) sunt pete ovale

plate, de culoare cafenie pana la maro. Ele se datoreaza de
obicei
expunerea cronica la soare (lentigi solare; uneori numite pete
hepatice) si apar cel mai frecvent pe
fata si dosul mainilor. Ele apar de obicei pentru prima data in
timpul varstei mijlocii si cresc in numar odata cu
varsta. Desi progresia de la lentigina la melanom nu a fost
stabilita, lentiginele sunt un
factor de risc independent pentru melanom. Se trateaza cu
crioterapie sau laser; hidrochinona nu este
efectiv.

Lentiginele non-solare sunt uneori asociate cu tulburari

sistemice, cum ar fi sindromul Peutz-Jeghers
(in care apar lentigini abundente ale buzelor), sindromul
lentiginelor multiple (sindromul Leopard) sau

844

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 85. Tulburari de pigmentare

xeroderma pigmentara.

[
Tabelul 85-1. Efectele de hiperpigmentare ale unor medicamente si

Page 3148
 result.txt
substante chimice]

Hiperpigmentare difuza din cauza tulburarilor sistemice: Cauzele

sistemice comune includ boala Addison
boala (vezi p. 792), hemocromatoza (vezi p. 1032) si ciroza
biliara primara (vezi p. 244). Piele
constatarile nu sunt diagnostice in ceea ce priveste cauza.

Hiperpigmentarea indusa de medicamente: Modificarile sunt de

obicei difuze, dar uneori sunt specifice medicamentului
modele de distributie sau nuante (vezi Tabelul 85-1). Mecanismele
includ

Melanina crescuta in epiderma (tinde sa fie mai maro)

Melanina din epiderma si derma inalta (mai ales maro cu nuante

de gri sau albastru)
Melanina crescuta in derm (tinde sa fie mai gri sau albastru)

Depunerea cutanata a medicamentului sau a metabolitului (de

obicei ardezie sau gri albastrui)

Hiperpigmentarea focala urmeaza frecvent lichenul plan indus de

medicamente (cunoscut si ca medicament lichenoid
reactii).

In eruptiile medicamentoase fixe, placi rosii sau vezicule se

formeaza in acelasi loc de fiecare data cand se ia un medicament;
rezidual
hiperpigmentarea postinflamatoare persista de obicei. Leziunile
tipice apar pe fata (in special
buzele), mainile, picioarele si organele genitale. Medicamentele
incitante tipice includ sulfonamide, tetraciclina, AINS
(in special derivati de fenazona), barbiturice si carbamazepina.

845

Page 3149
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 86. Tulburari ale parului

Capitolul 86. Tulburari ale parului

Introducere

Alopecie

(Chelie)

Fiziopatologia

Cresterea parului atat la barbati, cat si la femei este reglata

de androgeni. Testosteronul stimuleaza cresterea parului in
zona pubiana si axile. Dihidrotestosteronul stimuleaza cresterea
parului din barba si caderea parului scalpului.
Tulburarile parului includ alopecia, hipertricoza, hirsutismul si
pseudofoliculita barbae. Desi majoritatea
tulburarile de par nu sunt grave, ele sunt adesea percepute ca
probleme cosmetice majore care necesita tratament.
Matreata nu este o afectiune a parului, ci mai degraba o
afectiune a pielii (dermatita seboreica) a scalpului (vezi p.
671).

Alopecia este definita ca pierderea parului. Caderea parului este

adesea o cauza de mare ingrijorare pentru pacient pentru
cosmetica
si din motive psihologice, dar poate fi si un semn important de
boala sistemica.

Ciclul de crestere: parul creste in cicluri. Fiecare ciclu consta

dintr-o faza lunga de crestere (anagen), un scurt
faza apoptotica de tranzitie (catagen) si o faza scurta de repaus
(telogen). La sfarsitul odihnei
faza, parul cade (exogen) si un nou par incepe sa creasca in

Page 3150
 result.txt
folicul, incepand din nou ciclul.
In mod normal, aproximativ 100 de fire de par ale scalpului ajung
la sfarsitul fazei de repaus in fiecare zi si cad. Cand
semnificativ
mai mult de 100 de fire de par/zi intra in faza de repaus, poate
aparea caderea clinica a parului (efluviu telogen). A
intreruperea fazei de crestere care provoaca pierderea anormala a
firelor de par anagen este un efluviu anagen.

Clasificare: Alopecia poate fi clasificata ca focala sau difuza

si prin prezenta sau absenta cicatricilor.

Alopecia cicatriciala este rezultatul distrugerii active a

foliculului de par. Foliculul este deteriorat iremediabil
si inlocuit cu tesut fibrotic. Mai multe tulburari ale parului
prezinta un model bifazic in care nu se cicatrici
alopecia apare devreme in cursul bolii, iar apoi caderea
permanenta a parului apare ca boala
progreseaza. Alopeciile cicatrici pot fi impartite in continuare
in forme primare, unde tinta
inflamatia este foliculul insusi si formele secundare, in care
foliculul este distrus ca urmare a
inflamatie nespecifica (vezi
Tabelul 86-1).

Alopecia necicatrice rezulta din procese care reduc sau

incetinesc cresterea parului fara a fi iremediabil
deteriorarea foliculului de par. Tulburarile care afecteaza in
primul rand firul de par sunt, de asemenea, considerate fara
cicatrici
alopecie.

Etiologie

Alopeciile cuprind un grup mare de tulburari cu etiologii

multiple si variate (vezi Tabelul 86-1).
Cea mai frecventa cauza a alopeciei este
Page 3151
 result.txt

Alopecie androgenetica (caderea parului cu model masculin sau

model feminin)

Alopecia androgenetica este o afectiune ereditara dependenta de

androgeni in care joaca dihidrotestosteronul.
un rol major.

Alte cauze comune ale caderii parului sunt

Medicamente (inclusiv agenti chimioterapeutici)

Infectie

846

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 86. Tulburari ale parului

Boli sistemice (in special cele care provoaca febra mare, lupus
sistemic, tulburari endocrine si

deficiente nutritionale)

Cauzele mai putin frecvente sunt anomaliile primare ale firului

de par, bolile autoimune, metalele grele
intoxicatii si afectiuni dermatologice rare.

Evaluare

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa acopere debutul si

durata caderii parului, indiferent daca este parul
caderea parului este crescuta si daca caderea parului este
generalizata sau localizata. Simptome asociate precum
trebuie remarcate pruritul si descuamarea. Pacientii trebuie
intrebati despre practicile tipice de ingrijire a parului,
Page 3152
 result.txt
inclusiv
utilizarea de impletituri, role si uscatoare de par si daca isi
trag sau isi rasucesc parul in mod obisnuit.
Revizuirea sistemelor ar trebui sa includa expunerea recenta la
stimuli nocivi (de exemplu, medicamente, toxine, radiatii) si
factori de stres (de exemplu, interventii chirurgicale, boli
cronice, febra, factori de stres psihologic). Simptomele cauzelor
posibile ar trebui
pot fi cautate, inclusiv oboseala si intoleranta la frig
(hipotiroidism) si, la femei, hirsutism, aprofundarea
vocea si cresterea libidoului (sindrom virilizant). Alte
caracteristici, inclusiv pierderea dramatica in greutate,
Trebuie remarcate practicile alimentare (inclusiv
vegetarianismul) si comportamentul obsesiv-compulsiv. In
femei, trebuie sa se obtina un istoric
hormonal/ginecologic/obstetric.

Istoricul medical ar trebui sa mentioneze cauzele posibile

cunoscute ale caderii parului, inclusiv endocrin si piele
tulburari. Actual si recent

[Tabelul 86-1. Clasificarea si cauzele alopeciei]

consumul de droguri ar trebui sa fie revizuit pentru agentii

infractori (vezi Tabelul 86-1). Un istoric familial de cadere a
parului ar trebui sa fie
inregistrate.

Examenul fizic: Examinarea scalpului ar trebui sa noteze

distributia caderii parului, prezenta
si caracteristicile oricaror leziuni ale pielii si daca exista
cicatrici. Latimile partilor trebuie masurate.
Trebuie remarcate anomalii ale firelor de par.

Trebuie efectuata o examinare completa a pielii pentru a evalua

caderea parului in alta parte a corpului (de exemplu, sprancene,
gene, brate, picioare), eruptii cutanate care pot fi asociate cu

Page 3153
 result.txt
anumite tipuri de alopecie (de exemplu, lichen plan,
atopie, psoriazis, leziuni de lupus discoid, hidradenita, semne
de sifilis secundar sau de alte bacterii sau
infectii fungice) si semne de virilizare la femei (de exemplu,
hirsutism, acnee, adancirea vocii, clitoromegalie).
Trebuie cautate semne ale potentialelor tulburari sistemice
subiacente si ar trebui sa fie efectuata o examinare a tiroidei
Terminat.

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Virilizarea la femei

Semne de boala sistemica sau constelatii de constatari

nespecifice care pot indica otravire

Interpretarea constatarilor: caderea parului care incepe la

tample sau la varf si se extinde la subtierea difuza
sau caderea aproape completa a parului este tipica pentru caderea
parului cu model masculin. Rarirea parului in partea frontala,
parietala si
regiunile coroanei este tipica pentru caderea parului cu model
feminin (vezi
Fig. 86-1).

Caderea parului care apare la 2 pana la 4 saptamani dupa

chimioterapie sau radioterapie (efluviu anagen) poate de obicei
fie atribuite acestor cauze. Caderea parului care apare la 3 pana
la 4 luni dupa un factor de stres major (sarcina, febra
boala, interventie chirurgicala, modificarea medicamentelor sau
factor de stres psihologic sever) sugereaza un diagnostic de
telogen
efluvii.

Alte constatari ajuta la sugerarea unor diagnostice alternative

(vezi
Page 3154
 result.txt
Tabelul 86-2).

847

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 86. Tulburari ale parului

In afara de caderea parului, simptomele scalpului (de exemplu,

mancarime, arsura, furnicaturi) sunt adesea absente si, atunci
cand sunt prezente,
nu sunt specifice niciunei cauze.

Semnele caderii parului in alte modele decat cele descrise mai

sus nu sunt diagnostice si pot necesita
examinare microscopica a parului sau biopsie a scalpului pentru
diagnostic definitiv.

Testare: trebuie facuta evaluarea pentru tulburarile cauzale (de

exemplu, endocrinologice, autoimune, toxice).
pe baza suspiciunii clinice.

Caderea parului cu model masculin sau model feminin, in general,

nu necesita testare. Cand apare la barbatii tineri cu
sindromul premenstrual, desi eficacitatea nu este dovedita) poate
provoca neuropatie periferica cu deficite intr-un
distributia ciorapi-manusi, inclusiv ataxie senzoriala progresiva
si afectarea severa a pozitiei si
simturile vibratiilor. Simturile tactile, temperatura si durerea
sunt mai putin afectate. Nervos motor si central
sistemele sunt de obicei intacte.

Diagnosticul este clinic. Tratamentul este sa nu mai luati

vitamina B6. Recuperarea este lenta si, pentru unii pacienti,
incomplet.

Vitamina B12

Page 3155
 result.txt

Cobalamina este un termen general pentru compusii cu activitate

biologica a vitaminei B12. Acesti compusi sunt
implicat in metabolismul acidului nucleic, transferul de metil si
sinteza si repararea mielinei. Sunt necesare
pentru formarea hematiilor normale.

Vitamina B12 legata de alimente este eliberata in mediul acid al

stomacului si este legata de proteina R
(haptocorina). Enzimele pancreatice scindeaza acest complex B12
(proteina B12-R) in intestinul subtire. Dupa
clivaj, factor intrinsec, secretat de celulele parietale in
mucoasa gastrica, se leaga de vitamina B12. Intrinsec
fara antecedente familiale, medicul ar trebui sa intrebe
pacientul despre utilizarea de steroizi anabolizanti si altele
droguri. Pe langa intrebarile referitoare la consumul de droguri
si droguri ilicite, femeile cu caderea semnificativa a parului si
dovezile de virilizare ar trebui sa aiba niveluri de testosteron
si sulfat de dehidroepiandrosteron (DHEAS).
masurat (vezi p.
730).

Testul de tractiune ajuta la evaluarea caderii difuze a parului

scalpului. Se exercita o tractiune usoara asupra unui numar de
fire de par (40 to
60) pe cel putin 3 zone diferite ale scalpului, iar numarul de
fire de par extrase este numarat si examinat
microscopic. In mod normal, la fiecare tragere ar trebui sa iasa
< 3 fire de par in faza telogena. Daca cel putin 3 fire de par
sunt
obtinut la fiecare tragere sau daca se obtin > 10 fire de par in
total, testul de tragere este pozitiv si sugestiv
efluviu telogen.

Testul de smulgere smulge firele individuale brusc ("de la

radacini"). Radacinile firelor de par smulse sunt
examinate microscopic pentru a determina faza de crestere si

Page 3156
 result.txt
astfel ajuta la diagnosticarea unui defect de telogen sau
anagen sau o boala sistemica oculta. Firele de par Anagen au teci
atasate de radacini; firele de par telogene
au bulbi mici, fara invelis la radacini. In mod normal, 85 pana
la 90% dintre firele de par sunt in

[Smochin. 86-1. Caderea parului cu model masculin si model

feminin.]

faza anagena; aproximativ 10 pana la 15% sunt in faza telogena;

si < 1% sunt in faza catagena. Efluviu telogen
arata un procent crescut de fire de par in faza telogena la
examenul microscopic, in timp ce anagen
efluviul prezinta o scadere a firelor de par in faza telogena si
un numar crescut de fire de par rupte. Primar
Anomaliile firului de par sunt de obicei evidente la examinarea
microscopica a firului de par.

Biopsia scalpului este indicata atunci cand alopecia persista si

diagnosticul este pus la indoiala. Biopsia poate diferentia
cicatrici de la forme necicatrice. Specimenele trebuie prelevate
din zonele cu inflamatie activa, in mod ideal la
marginea unui petic chel. Culturile fungice si bacteriene pot fi
utile; studiile de imunofluorescenta pot
ajuta la identificarea lupusului eritematos, lichenului
planopilar si a sclerozei sistemice.

Numaratoarea zilnica a parului poate fi efectuata de pacient

pentru a cuantifica caderea parului atunci cand testul de
tractiune este negativ. Fire de par
pierdute in prima pieptanare dimineata sau in timpul spalarii
sunt colectate in pungi transparente de plastic zilnic timp de 14
zile.
Se inregistreaza apoi numarul de fire de par din fiecare punga.
Numarul de par pe scalp > 100/zi este anormal, cu exceptia
dupa samponare, cand numarul de par de pana la 250 poate fi
normal. Parul poate fi adus de pacient
Page 3157
 result.txt
pentru examinare microscopica.

Tratament

Alopecia androgenetica: Minoxidilul (2% pentru femei, 2% sau 5%

pentru barbati) prelungeste cresterea anagenului
faza si mareste treptat foliculii miniaturizati (peri vellus) in
fire de par terminale maturi. De actualitate
minoxidil 1 ml bid aplicat pe scalp este cel mai eficient pentru
alopecia vertexului la model masculin sau feminin
model de cadere a parului. Cu toate acestea, de obicei, doar 30
pana la 40% dintre pacienti prezinta o crestere semnificativa a
parului si
minoxidilul nu este in general eficient sau indicat pentru alte
cauze ale caderii parului, cu exceptia posibilului alopecie
areata. Recresterea parului poate dura intre 8 si 12 luni.
Tratamentul este continuat pe termen nelimitat pentru ca, odata
cu tratamentul este
oprit, caderea parului reia. Cele mai frecvente efecte adverse
sunt iritatia usoara a scalpului, contactul alergic
dermatita si cresterea parului facial.

Finasterida inhiba enzima 5-reductaza, blocand conversia

testosteronului in
dihidrotestosteron si este util pentru caderea parului de tip
masculin. Finasterida 1 mg po o data/zi poate opri parul

848

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 86. Tulburari ale parului

pierderea si poate stimula parul

[Tabelul 86-2. Interpretarea constatarilor in alopecie]

Page 3158
 result.txt
crestere. Eficacitatea este de obicei evidenta in 6 pana la 8
luni de tratament. Efectele adverse includ scaderea libidoului,
disfunctie erectila si ejaculatoare, reactii de
hipersensibilitate, ginecomastie si miopatie. S-ar putea
fi o scadere a nivelurilor de antigen specific prostatic la
barbatii in varsta, care ar trebui luata in considerare cand
acel test este folosit pentru depistarea cancerului. Practica
obisnuita este de a continua tratamentul atat timp cat este
pozitiv
rezultatele persista. Odata ce tratamentul este oprit, caderea
parului revine la nivelurile anterioare. Finasterida nu este
indicata
pentru femei si este contraindicat la gravide deoarece are efecte
teratogene la animale.
Modulatorii hormonali, cum ar fi contraceptivele orale sau
spironolactona, pot fi utili pentru modelul feminin
caderea parului asociata cu hiperandrogenemie.

Optiunile chirurgicale includ transplantul de foliculi,

lambourile scalpului si reducerea alopeciei. Putine proceduri au
a fost supus unui control stiintific, dar pacientii care sunt
constienti de caderea parului pot
ia in considerare.

Caderea parului din alte cauze: tulburarile de baza sunt tratate.

Exista mai multe optiuni de tratament pentru alopecia areata si

includ topic, intralezional sau, in cazuri severe,
corticosteroizi sistemici, minoxidil local, antralina locala,
imunoterapie topica (difenciprona sau
dibutilester al acidului patrat) sau psoralen plus ultraviolete A
(PUVA).

Tratamentul pentru alopecia de tractiune este eliminarea

tractiunii fizice sau a stresului asupra scalpului.

Tratamentul pentru tinea capitis este antifungic local sau oral

Page 3159
 result.txt
(vezi p. 707).

Trichotilomania este dificil de tratat, dar modificarea

comportamentului, clomipramina sau un ISRS (de exemplu,
fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram) pot fi benefice.
Alopecia cicatriciala asa cum se observa in alopecia cicatriciala
centrifuga centrala, celulita disectiva a scalpului si
acneea keloidalis nuchae este cel mai bine tratata cu o
tetraciclina orala cu actiune prelungita in combinatie cu o
substanta puternica.
corticosteroizi topic.

Lichenul planopilar si leziunile cronice de lupus cutanat pot fi

tratate cu antimalarice orale,
corticosteroizi, retinoizi sau imunosupresoare.

Caderea parului din cauza chimioterapiei este temporara si se

trateaza cel mai bine cu o peruca; atunci cand parul creste,
poate fi
diferit ca culoare si textura de parul original. Caderea parului
din cauza efluviului telogen sau a efluviului anagen
este de obicei temporara si se diminueaza dupa eliminarea
agentului de precipitare.

Puncte cheie

tulburare de baza.

Alopecia Areata

Alopecia androgenetica (caderea parului cu model masculin si

model feminin) este cel mai frecvent tip de cadere a parului.

Virilizarea concomitenta la femei sau caderea parului cicatrici

ar trebui sa determine o evaluare amanuntita pentru

Page 3160
 result.txt
Examenul microscopic al parului sau biopsia scalpului pot fi
necesare pentru diagnosticul definitiv.
Alopecia areata este caderea brusca a parului la persoanele fara
afectiuni cutanate sau sistemice evidente.

Scalpul si barba sunt cel mai frecvent afectate, dar poate fi

implicata orice zona paroasa. Caderea parului poate
afecteaza majoritatea sau tot corpul (alopecia universala).
Alopecia areata este considerata a fi autoimuna
tulburare care afecteaza persoanele susceptibile genetic expuse
la factori declansatori neclari, cum ar fi

849

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 86. Tulburari ale parului

infectie sau stres emotional. Ocazional coexista cu vitiligo sau

tiroidita autoimuna.

Diagnostic

Examinare

Diagnosticul se face prin inspectie. Alopecia areata se manifesta

de obicei ca pete circulare discrete de caderea parului
caracterizat prin peri scurti rupti la margini, care seamana cu
semnele exclamarii. Unghiile sunt
uneori samburi sau prezinta trahionichie, o rugozitate a unghiei
observata si in lichenul plan. Diferential
diagnosticul include tinea capitis, tricotilomania, lupusul
discoid si sifilisul secundar. Masuri de
hormonul de stimulare a tiroidei, vitamina B12 si autoanticorpii
sunt indicati numai atunci cand boala coexista
este suspectat.

Page 3161
 result.txt
Tratament

Corticosteroizi

Uneori antralina locala, minoxidil sau ambele

Tratamentul este cu corticosteroizi. Suspensie de acetonida de

triamcinolona (in doze care nu depasesc 0,1 ml per
locul injectarii, de exemplu, concentratie de 10 mg/mL pentru a
elibera 1 mg) poate fi injectat intradermic daca leziunile sunt
mic. Pot fi utilizati corticosteroizi topici potenti (cum ar fi
betametazona 0,05% bid); cu toate acestea, ei
adesea nu patrund pana in adancimea bulbului de par unde se afla
procesul inflamator. Oral
corticosteroizii sunt eficienti, dar caderea parului reapare dupa
incetarea terapiei si efectele adverse limiteaza utilizarea.
Antralina locala (0,5 pana la 1% timp de 10 pana la 20 de minute
pe zi, apoi spalate, frecventa titrata conform tolerantei pana la
30 min bid) si/sau minoxidil pot fi utilizate. Inducerea
dermatitei alergice de contact cu difenciprona sau
Dibutilesterul acidului patrat duce la cresterea parului din
cauza unor mecanisme necunoscute, dar acest tratament este cel
mai bun
rezervat pacientilor cu implicare difuza care nu au raspuns la
alte terapii.

Alopecia areata poate regresa spontan, poate deveni cronica sau

se poate raspandi difuz. Factori de risc pentru
cronicitatea include implicarea extinsa, debutul inainte de
adolescenta, atopia si implicarea
scalpului periferic (ofiaza).

Hirsutism

Hirsutismul este cresterea excesiva a parului gros sau intunecat

la femei in locatii care sunt mai tipice
modele de par masculin (de exemplu, mustata, barba, piept

Page 3162
 result.txt
central, umeri, abdomen inferior, spate, coapsa). The
cantitatea de crestere a parului considerata excesiva poate
diferi in functie de originea etnica si
interpretare culturala. Barbatii variaza semnificativ in ceea ce
priveste cantitatea de par pe corp, unii fiind destul de parosi,
dar rar
prezent pentru evaluare medicala.

Hipertricoza este o afectiune separata. Este pur si simplu o

crestere a cantitatii de crestere a parului oriunde
corpul. Hipertricoza poate fi generalizata sau localizata.

Fiziopatologia

Cresterea parului depinde de echilibrul dintre androgeni (de

exemplu, testosteron, dehidroepiandrosteron
sulfat [DHEAS], dihidrotestosteron [DHT]) si estrogeni.
Androgenii favorizeaza cresterea parului gros si inchis la
culoare,
in timp ce estrogenii incetinesc cresterea parului sau il
moduleaza spre fire de par mai fine si mai deschise.

Cand este cauzat de cresterea activitatii androgenilor,

hirsutismul este adesea insotit de virilizare, care poate
se manifesta prin pierderea menstruatiei, cresterea masei
musculare, adancirea vocii si hipertrofie clitoridiana.

Etiologie

Exista o serie de cauze ale hirsutismului (vezi

Tabelul 86-3). In general, cele mai frecvente cauze sunt
urmatoarele:

850

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 3163
 result.txt
Capitolul 86. Tulburari ale parului

Sindromul ovarului polichistic

Hirsutism familial

Excesul de androgeni: Hirsutismul rezulta de obicei dintr-o

activitate anormal de mare a androgenilor ca urmare a
cresterea productiei centrale de androgeni (de exemplu, din
afectiuni ovariene sau suprarenale) sau cresterea nivelului
periferic
conversia testosteronului in DHT de catre 5-reductaza. Ca
rezultat, nivelurile de androgeni liberi pot creste
a scaderii productiei de globulina care leaga hormonii sexuali,
care poate aparea intr-o varietate de conditii,
factorul este necesar pentru absorbtia vitaminei B12, care are
loc in ileonul terminal.

Vitamina B12 din plasma se leaga de transcobalaminele I si II.

Transcobalamina II este responsabila de livrare
vitamina B12 catre tesuturi. Ficatul stocheaza cantitati mari de
vitamina B12. Reabsorbtia enterohepatica ajuta
retin vitamina B12. Rezervele hepatice de vitamina B12 pot
sustine in mod normal nevoile fiziologice timp de 3 pana la 5 ani
daca B12
se opreste aportul (de exemplu, la persoanele care devin vegane)
si timp de luni pana la 1 an daca reabsorbtia enterohepatica
capacitatea este absenta.

Cantitati mari de vitamina B12 par a fi netoxice, dar nu sunt

recomandate pentru utilizare regulata (adica, ca a
tonic general).

Deficit de vitamina B12

Deficitul alimentar de vitamina B12 rezulta de obicei dintr-o

absorbtie inadecvata, dar deficienta poate

Page 3164
 result.txt
se dezvolta la veganii care nu iau suplimente de vitamine.
Deficienta cauzeaza megaloblaste
anemie, afectarea substantei albe a maduvei spinarii si a
creierului si neuropatie periferica.
Diagnosticul se face de obicei prin masurarea nivelului seric de
vitamina B12. Testul Schilling ajuta
inclusiv hiperinsulinemie si boli hepatice. Cu toate acestea,
severitatea hirsutismului nu se coreleaza cu
nivelul de circulatie

[Tabelul 86-3. Cateva cauze ale hirsutismului]

androgeni din cauza diferentelor individuale de sensibilitate la

androgeni a foliculului de par.

Fara exces de androgeni: Hirsutismul care nu este asociat cu

excesul de androgeni poate fi fiziologic (de exemplu,
postmenopauza, in timpul sarcinii), rezultatul unor afectiuni
endocrine sistemice nonandrogenice sau a
fenomen familial, in special la persoanele de ascendenta
mediteraneana sau din Orientul Mijlociu.

Hipertricoza implica cresterea nonandrogena a parului si este de

obicei cauzata de un medicament, o boala sistemica
(vezi Tabelul 86-4) sau sindrom paraneoplazic. De asemenea, apare
ca parte a unei tulburari familiale rare.

Evaluare

Istoric: Istoricul bolii actuale ar trebui sa acopere amploarea

si acuitatea cresterii parului, precum si varsta
de debut.

Revizuirea sistemelor ar trebui sa caute semne de virilizare (de

exemplu, adancirea vocii, cresterea libidoului) si
revizuiti istoricul menstrual si al fertilitatii. Trebuie cautate
simptomele tulburarilor cauzale, inclusiv raceala

Page 3165
 result.txt
intoleranta, oboseala si crestere in greutate (hipotiroidism);
poliurie (diabet); insuficienta si epurare (mancat
tulburari); si scadere in greutate si febra (cancer).

Istoricul medical ar trebui sa caute in mod specific tulburarile

cauzale cunoscute, cum ar fi tulburarile endocrine,
patologie suprarenala sau ovariana si cancer.

Istoricul familiei ar trebui sa se intrebe despre cresterea

excesiva a parului la membrii familiei. Istoricul medicamentelor
ar trebui revizuit
toate medicamentele prescrise si, in special, interogati pentru
utilizarea pe furis a steroizilor anabolizanti.

Examenul fizic: prezenta cresterii parului grosier si intunecat

in exces trebuie evaluata la
mai multe locuri, inclusiv fata, pieptul, abdomenul inferior,
spatele, fesele si interiorul coapsei. Semne de
trebuie cautata virilizarea, inclusiv clitoromegalie, acnee,
caderea parului cu model masculin, atrofia sanilor si
cresterea masei musculare.

Examenul fizic general ar trebui sa indice semne de tulburari

potential cauzale.

Ochii trebuie examinati pentru miscari extraoculare, iar

campurile vizuale trebuie evaluate.
Sanii trebuie examinati pentru galactoree.

Abdomenul (inclusiv examenul pelvian) trebuie examinat pentru

mase.

Pielea trebuie examinata pentru pigmentare catifelata, neagra pe

axile si gat si sub
sani (acanthosis nigricans); acnee; si striae.

Habitusul general trebuie examinat pentru distributia grasimii

Page 3166
 result.txt
(in special o fata rotunda si acumularea de
grasime la baza gatului posterior).

[Tabelul 86-4. Cauzele hipertricozei]

851

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 86. Tulburari ale parului

Semnale rosii: urmatoarele constatari sunt deosebit de

ingrijoratoare:

Virilizare

Aparitia brusca a hirsutismului

Masa pelvina sau abdominala

Interpretarea constatarilor: cresterea excesiva a parului care

incepe dupa utilizarea unui steroid anabolizant sau a altora
medicamentul cauzal (vezi Tabelele 86-3 si 86-4) la o femeie
altfel sanatoasa se datoreaza probabil acelui medicament.
Simptomele si semnele indica uneori un diagnostic (vezi
Tabelul 86-5).

Testare: Testele de diagnostic la barbatii fara alte semne de

boala nu sunt necesare.
Femeile ar trebui sa aiba masuratori de laborator ale nivelurilor
de hormoni seric, inclusiv urmatoarele:

Hormon foliculostimulant (FSH) si hormon luteinizant (LH)

Testosteron liber si total

DHEAS

Page 3167
 result.txt

Androstenediona

Hormon de stimulare a tiroidei

Prolactina

Nivelurile ridicate de testosteron insotite de un nivel normal de

DHEAS indica faptul ca ovarele, si nu
glandele suprarenale produc androgeni in exces. Niveluri ridicate
de testosteron insotite de
cresteri moderate ale DHEAS sugereaza o origine suprarenala a
hirsutismului.

Adesea, la femeile cu sindrom de ovar polichistic, nivelurile de

LH sunt crescute si nivelurile de FSH sunt scazute,
ceea ce are ca rezultat rapoarte LH/FSH crescute (> 3 este
frecvent).

Imagistica: ultrasonografia pelvina, CT sau ambele trebuie facute

pentru a exclude cancerul pelvin sau suprarenal,
in special atunci cand se apreciaza o masa pelviana, cand nivelul
total de testosteron este > 200 ng/dL (> 100
ng/dL la femeile aflate in postmenopauza), sau cand nivelul DHEAS
este > 7000 ng/dL (> 4000 ng/dL in
femeile aflate in postmenopauza). Cu toate acestea, majoritatea
pacientilor cu DHEAS crescut au suprarenale
hiperplazie mai degraba decat carcinom suprarenal.

Pacientii cu semne ale sindromului Cushing sau o masa suprarenala

la studii imagistice ar trebui sa aiba urina de 24 de ore
nivelurile de cortizol masurate.

Tratament

Tulburarea de baza trebuie tratata, inclusiv intreruperea sau

schimbarea medicamentelor cauzale. Tratament pentru
Page 3168
 result.txt
hirsutismul in sine este inutil daca pacientul nu considera
excesul de par inacceptabil din punct de vedere cosmetic.

Excesul de crestere a parului non-androgen-dependent, cum ar fi

hipertricoza, este tratat in primul rand cu fizic
metode de indepartare a parului. Pacientii cu hirsutism
androgeni-dependent necesita o combinatie de indepartare a
parului
si terapia medicala antiandrogenica.

Indepartarea parului: Exista mai multe tehnici. Tehnicile de

depilare indeparteaza parul de pe suprafata
piele si includ creme de barbierit si depilatoare OTC, cum ar fi
cele care contin sulfat de bariu si Ca
tioglicolat.

852

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 86. Tulburari ale parului

Epilarea implica indepartarea firelor de par si a radacinilor

intacte si poate fi realizata prin mijloace mecanice (de exemplu,
pensete, smulgerea, epilarea cu ceara) sau aparate de epilat
acasa. Tehnici de epilare permanenta, inclusiv
electroliza, termoliza si epilarea cu laser pot duce la o
indepartare mai lunga a parului, dar adesea necesita
tratamente multiple.

Ca o alternativa la indepartarea parului, decolorarea parului

este ieftina si functioneaza bine atunci cand hirsutismul nu este
excesiv. Decolorarea lumineaza culoarea parului, facandu-l mai
putin vizibil. Exista mai multe tipuri de
comercial

[Tabelul 86-5. Cateva simptome si semne pentru diagnosticarea

Page 3169
 result.txt
hirsutismului]

produse de albire a parului, dintre care majoritatea folosesc

peroxid de hidrogen ca ingredient activ.

Eflornitina topica, aplicata de doua ori pe zi, scade cresterea

parului si, cu utilizare pe termen lung, poate scadea
trebuie sa indepartati manual parul.

Tratament hormonal: Hirsutismul rezultat din excesul de androgeni

necesita de obicei o terapie pe termen lung
deoarece sursa de androgen in exces rareori poate fi eliminata
definitiv. Tratamente hormonale
include

Contraceptive orale

Medicamente antiandrogenice

Uneori alte medicamente

Contraceptivele orale in doze standard sunt adesea tratamentul
initial pentru hirsutismul cauzat de ovar
hiperandrogenism. Contraceptivele orale reduc secretia ovariana
de androgeni si cresc hormonii sexuali.
leaga globulina, scazand astfel nivelul de testosteron liber.

Terapia antiandrogena este, de asemenea, utilizata si poate

include finasterid (5 mg po o data/zi), spironolactona (25
pana la 100 mg po bid) sau flutamida (125 mg po o data/zi sau
bid). Aceste medicamente sunt contraindicate in timpul
sarcina deoarece pot provoca feminizarea unui fat de sex
masculin.

Sensibilizatorii la insulina, cum ar fi metformina, scad

rezistenta la insulina, determinand o scadere a testosteronului
niveluri. Cu toate acestea, ele sunt mai putin eficiente decat
alte medicamente antiandrogenice. Corticosteroizii sunt folositi

Page 3170
 result.txt
pentru
supresia suprarenala. Agonisti ai hormonilor de eliberare a
gonadotropinei (de exemplu, acetat de leuprolida, nafarelina,
triptorelin) poate fi utilizat pentru forme severe de
hiperandrogenism ovarian sub conducerea a
ginecolog sau endocrinolog.

Puncte cheie

Hirsutismul poate fi familial, iar gradul de crestere a parului

poate varia in functie de etnie.
Sindromul ovarului polichistic este cea mai frecventa cauza a
hirsutismului.

Virilizarea sugereaza o tulburare androgena care necesita o

evaluare suplimentara.

Debutul brusc al hirsutismului poate indica cancer.

Pseudofoliculita Barbae

Pseudofoliculita barbae (PFB) este iritatia pielii din cauza

firelor de par din barba care patrund in piele
inainte de a parasi foliculul de par sau care parasesc foliculul
si se curbeaza inapoi in piele, provocand o
reactie cu corp strain.

PFB afecteaza predominant barbatii de culoare. Este cel mai

vizibil in jurul barbii si al gatului. Provoaca mici

853

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 86. Tulburari ale parului

papule si pustule care pot fi confundate cu foliculita

Page 3171
 result.txt
bacteriana.

Diagnosticul se face prin examen fizic.

Tratament

PFB acut poate fi tratat cu comprese calde si indepartarea

manuala a firelor de par incarnate cu un ac sau
penseta. Hidrocortizonul local 1% sau antibioticele topice pot fi
utilizate pentru inflamatia usoara. Oral
tetraciclina (250 pana la 500 mg pe zi) sau eritromicina orala
(250 pana la 500 mg pe zi, 333 mg pe zi, 500 mg pe zi) pot fi
utilizat pentru inflamatia moderata pana la severa. Tretinoina
(acid retinoic) lichid sau crema sau peroxid de benzoil
crema poate fi eficienta si in cazuri usoare sau moderate, dar
poate irita pielea. Eflornitina locala
Crema clorhidrat poate ajuta prin incetinirea cresterii parului.
Parul trebuie lasat sa creasca; fire de par crescute
poate fi apoi taiat la aproximativ 0,5 cm lungime. Depilatorii
sunt o alternativa, dar pot irita pielea. Par
foliculii pot fi indepartati definitiv prin electroliza sau
tratament cu laser.

854

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 87. Tulburari ale unghiilor

Capitolul 87. Tulburari ale unghiilor

Introducere

O varietate de tulburari pot afecta unghiile, inclusiv deformari,

infectii ale unghiilor, paronichie si
unghiile incarnate. Modificarile unghiilor pot aparea in multe
afectiuni sistemice si sindroame genetice.

Page 3172
 result.txt

Unghiile pot suferi, de asemenea, modificari din cauza infectiei

locale sau a traumei. De exemplu, o trauma la deget poate
provoaca modificari la nivelul unghiei. Unghia poate dezvolta o
coloratie alba care incepe de la patul unghiei si creste
sus cu unghia. Uneori, daca o unghie se desparte de patul
unghiei, o unghie noua creste sub
unghia existenta si o inlocuieste atunci cand este complet
crescuta.

Majoritatea infectiilor unghiilor sunt fungice (onicomicozavezi

p. 734), dar pot aparea infectii bacteriene si virale
(de exemplu, sindromul unghiilor verzi [Pseudomonas], herpetic
whitlow [herpes simplex virus-1]). Paronichia nu este
de fapt o infectie a unghiei ci mai degraba a tesuturilor
periungale.

Negii obisnuiti (verruce vulgaris) rezulta din infectia cu

papilomavirus si infecteaza frecvent zona proximala.
pliul unghiei si uneori zona subunguala. Onicofagia (muscatul
unghiilor) poate ajuta la raspandirea acestei infectii.
Negii care implica aceste zone sunt deosebit de dificil de
tratat. Inghetarea cu azot lichid poate fi eficienta.

Unghiile de la picioare necesita o atentie deosebita la varstnici

si la persoanele cu diabet zaharat sau vascular periferic
boala; un podiatru poate ajuta la evitarea defectiunilor locale
si a infectiilor secundare.

Deformari

Aproximativ 50% din deformarile unghiilor rezulta din infectia

fungica. Restul rezulta din diverse cauze,
determina etiologia. Tratamentul consta in vitamina B12 orala sau
parenterala. Folat (acid folic)
nu trebuie utilizat in locul vitaminei B12, deoarece acidul folic
poate atenua anemia, dar permite
Page 3173
 result.txt

86

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

deficite neurologice pentru a progresa.

Etiologie

Aportul inadecvat de vitamina B12 este posibil la vegani, dar

altfel este putin probabil. Bebelusii alaptati de vegan
mamele pot dezvolta deficit de vitamina B12 pana la varsta de 4
pana la 6 luni, deoarece lor

[
Tabelul 4-5. Cauzele deficitului de vitamina B12]

Depozitele de ficat (care sunt in mod normal extinse) sunt

limitate si rata lor rapida de crestere are ca rezultat o cerere
mare.

Deficitul de vitamina B12 rezulta de obicei dintr-o absorbtie

inadecvata (vezi Tabelul 4-5 si p. 153), care, in
varstnicii, cel mai frecvent rezulta din scaderea secretiei de
acid. In astfel de cazuri, vitamina B12 cristalina
(cum ar fi cea disponibila in suplimentele de vitamine) poate fi
absorbita, dar vitamina B12 legata de alimente nu este
eliberat si absorbit in mod normal. Absorbtia inadecvata poate
aparea in sindromul buclei oarbe (cu
inclusiv traumatisme, psoriazis, lichen plan si ocazional cancer.
Diagnosticul poate fi evident pe
examinare, dar uneori se pot face razuire fungica si cultura.
Deformarile se pot rezolva cu
Tratamentul cauzei, dar daca nu, manichiuristii pot fi capabili
sa ascunda deformarile unghiilor cu adecvat
tunderea si lustruirea. Distrofiile sunt adesea considerate
Page 3174
 result.txt
impreuna cu deformari, dar cele doua sunt usor
diferit; deformarile sunt in general considerate a fi modificari
grosolane ale formei unghiilor, in timp ce distrofiile
sunt modificari ale texturii sau compozitiei unghiilor (de
exemplu, onicomicoza).

Deformari congenitale: In unele displazii ectodermice

congenitale, pacientii nu au unghii (anonichie).
In pachionichia congenita, paturile unghiei sunt ingrosate,
decolorate si hipercurbate cu o unghie cu cleste.
deformare. Sindromul unghiilor-rotulei (vezi p. 2910) provoaca
lunule triunghiulare si unghii partial absente.
Pacientii cu boala Darier pot avea unghii cu dungi rosii si albe
si o taietura distala in forma de V.

Deformari asociate cu probleme sistemice: In sindromul

Plummer-Vinson, 50% dintre pacienti au
koilonychia (unghii concave, in forma de lingura). Sindromul
unghiei galbene (caracterizat prin dureri, hipercurbate,
unghii ingrosate transversal, galbene cu pierderea cuticulei)
apare la pacientii cu limfedem al membrelor,
revarsat pleural si ascita. Jumatate si jumatate de unghii apar
cu insuficienta renala; jumatatea proximala a unghiei este
alb, iar jumatatea distala este roz sau pigmentata. Unghiile albe
apar cu ciroza, desi treimea distala
poate ramane mai roz.

Deformari asociate cu afectiuni dermatologice: In psoriazis,

unghiile pot avea un numar de
modificari, inclusiv gropi neregulate, pete de ulei (zone
localizate de decolorare cafenie), onicoliza si
ingrosarea si prabusirea placii unghiei. Lichenul plan al
matricei unghiei provoaca cicatrici precoce
crestatura longitudinala si despicarea unghiei si ulterior duce
la formarea pterigionului. Pterigionul unghiei este
caracterizata prin cicatrici de la unghia proximala spre exterior
intr-o formatiune in V, care duce in cele din urma la pierderea

Page 3175
 result.txt
unghia. Alopecia areata poate fi insotita de gropi obisnuite care
formeaza un model.
Decolorare: medicamentele pentru chimioterapie pentru cancer (in
special taxanii) pot provoca melanonichie (placa unghiei
pigmentare), care poate fi difuza sau poate aparea in benzi
transversale. Unele medicamente provoaca caracteristici
modificari ale colorarii unghiilor. De exemplu, quinacrina poate
face ca unghiile sa apara galben verzui sau alb
sub lumina ultravioleta. Ciclofosfamida poate provoca benzile
onicodermice (etansare formata la jonctiune
a placii unghiale si a patului unghial distal la marginea libera
a placii unghiei) sa devina gri ardezie sau albastrui. Cu
intoxicatie cu arsenic, unghiile pot deveni maro difuz.
Tetracicline, ketoconazol, fenotiazine,

855

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

intoxicatie cu arsenic, unghiile pot deveni maro difuz.
Tetracicline, ketoconazol, fenotiazine,
sulfonamidele si fenindiona pot provoca toate decolorarea maronie
sau albastra. Terapia cu aur poate transforma unghiile
maro deschis sau inchis. Consumul de tutun poate duce la
decolorarea galbena sau maronie. In argiria, unghiile pot
sa fie difuz albastru-gri.
Capitolul 87. Tulburari ale unghiilor

Liniile transversale albe ale unghiilor (liniile lui Mees) pot

aparea cu chimioterapie, intoxicatie acuta cu arsenic,
tumori maligne, IM, intoxicatie cu taliu si antimoniu, fluoroza
si chiar in timpul terapiei cu etretinat.
Ele se dezvolta, de asemenea, cu traumatisme ale degetului, desi
liniile albe traumatice de obicei nu se intind pe intreg
unghie. Ciuperca Trichophyton mentagrophytes provoaca o
decolorare alba calcaroasa a placii unghiei.

Sindromul unghiilor verzi este cauzat de infectia cu Pseudomonas.

Page 3176
 result.txt
Este, in general, o infectie inofensiva,
de obicei, de 1 sau 2 unghii, si este demn de remarcat pentru
culoarea sa izbitoare albastru-verde. Apare adesea la pacientii
cu
onicoliza sau paronichia cronica ale carei unghii au fost
scufundate in apa dulce o perioada indelungata.
Tratamentul este cel mai eficient cu inmuiere cu solutie de acid
acetic 1% sau alcool diluat 1:4 cu apa.
Pacientii trebuie sa-si inmoaie unghiile afectate de doua ori pe
zi timp de 10 minute si ar trebui sa evite traumatismele si
excesul
umiditate. Taierea frecventa a unghiei creste raspunsul la
tratament.
Melanonychia striata: Melanonychia striata sunt benzi
hiperpigmentate longitudinale si extinse
de la pliul unghial proximal si cuticula pana la capatul distal
liber al placii unghiale. La oamenii cu pielea intunecata,
acestea
benzile pot fi o varianta fiziologica normala care nu necesita
tratament. Alte cauze includ traume;
sarcina; Boala Addison; hiperpigmentare postinflamatoare; si
utilizarea anumitor medicamente,
inclusiv doxorubicina, 5-fluorouracil, zidovudina (AZT) si
psoraleni. Melanonychia striata poate, de asemenea
apar in nevi melanocitari benign si melanomul malign. Semnul
Hutchinson al unghiei (melanina
extinzandu-se prin lunula, cuticula si pliul unghial proximal)
poate semnala un melanom in matricea unghiei.
Biopsia rapida si tratamentul sunt esentiale.

Onicogrifoza: onicogrifoza este o distrofie a unghiei in care

unghia, cel mai adesea pe degetul mare,
devine ingrosata si curbata. Poate fi cauzata de incaltamintea
nepotrivita. Este comuna la varstnici.
Tratamentul consta in tunderea unghiilor deformate.
Onicoliza: Onicoliza este separarea placii unghiale de patul
unghial sau pierderea completa a placii unghiale. Aceasta

Page 3177
 result.txt
poate aparea ca reactie medicamentoasa la pacientii tratati cu
tetracicline (foto-onicoliza), doxorubicina, 5-
fluorouracil, medicamente cardiovasculare (in special practolol
si captopril), cloxacilina si cefaloridina
(rar), trimetoprim/sulfametoxazol, diflunisal, etretinat,
indometacin, izoniazida si izotretinoina.
Onicoliza partiala poate rezulta si din infectia cu Candida
albicans ca componenta a
onicomicoza sau de la traumatism. Onicoliza partiala poate aparea
la pacientii cu psoriazis sau tireotoxicoza.

Onicotilomania: in aceasta tulburare, pacientii isi culeg si isi

automutileaza unghiile, ceea ce poate duce la
santuri transversale paralele si creste (deformarea placii de
spalat sau cuie habit-tic). Cel mai frecvent
se manifesta la pacientii care imping in mod obisnuit cuticula pe
un deget, provocand distrofie a unghiei
farfurie pe masura ce creste. Hemoragiile subungueale se pot
dezvolta si in onicotilomanie.
Deformarea unghiei cu cleste: deformarea unghiei cu cleste este o
supra-curbura transversala a placii unghiei. Poate aparea
la pacientii cu psoriazis, LES, boala Kawasaki, cancer, boala
renala in stadiu terminal si unele genetice
sindroame. Pacientii au adesea dureri la marginile unghiei, unde
placa unghiei se curbeaza in varfuri
degetele.

Hematomul subungual si traumatismele patului unghial: Hematomul

subungual apare atunci cand sangele devine
prins intre placa unghiei si patul unghiei, de obicei ca urmare a
unei traume. Hematomul subungual cauzeaza
durere semnificativa si eventual separarea si pierderea temporara
a placii unghiei. Cand cauza este a
ranirea prin zdrobire, fractura de baza si deteriorarea patului
unghial sunt frecvente. Poate duce la deteriorarea patului
unghiilor
deformarea permanenta a unghiei.

Page 3178
 result.txt

Daca vatamarea este acuta, trepanarea unghiei (de exemplu,

crearea unei gauri in placa unghiei cu ajutorul unui dispozitiv
de cauterizare, 18-
acul de masurare sau agrafa rosie) poate ajuta la ameliorarea
durerii prin drenarea sangelui acumulat. Nu e clar
daca indepartarea unghiei si repararea oricarei deteriorari ale
patului unghial reduce riscul deformarii permanente a unghiei.
Trahionichie: Trahionichia (unghiile aspre, opace) poate aparea
cu alopecia areata, lichenul plan,
dermatita atopica si psoriazis. Este cel mai frecvent in randul
copiilor.

856

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 87. Tulburari ale unghiilor

Tumori: Tumorile benigne si maligne pot afecta unitatea unghiala,

provocand deformari. Aceste tumori includ
chisturi mixoide benigne, granuloame piogene, tumori glomusale,
boala Bowen, carcinom cu celule scuamoase,
si melanom malign. Cand se suspecteaza cancer, biopsie rapida
urmata de trimitere la un chirurg
este insistent recomandat.

Onicomicoza este o infectie fungica a placii unghiei, a patului

unghiei sau a ambelor. Unghiile sunt de obicei
alb sau galben deformat si decolorat. Diagnosticul este dupa
aspect, montare umeda, cultura, PCR,
sau o combinatie. Tratamentul, atunci cand este indicat, este cu
utilizarea selectiva a terbinafinei orale sau
itraconazol.

Aproximativ 10% (interval de la 2 la 14%) din populatie are

onicomicoza. Factorii de risc includ
Page 3179
 result.txt

Distrofie preexistenta a unghiilor (de exemplu, la pacientii cu

psoriazis)
Onicomicoza

Tinea pedis

Varsta inaintata

Sexul masculin

baie)

Expunerea la cineva cu tinea pedis sau onicomicoza (de exemplu,

un membru al familiei sau prin public

Boala vasculara periferica sau diabet

Imunocompromis

Unghiile de la picioare sunt de 10 ori mai frecvent infectate

decat unghiile de la maini. Aproximativ 60 pana la 80% din cazuri
sunt cauzate de
dermatofite (de exemplu, Trichophyton rubrum); infectia
dermatofita a unghiilor se numeste tinea unguium.
Multe dintre cazurile ramase sunt cauzate de mucegaiuri
nedermatofite (de exemplu, Aspergillus, Scopulariopsis,
Fusarium). Pacientii imunocompromisi si cei cu candidoza
mucocutanata cronica pot avea
onicomicoza candidoza (care este mai frecventa pe degete).
Onicomicoza subclinica poate de asemenea
apar la pacientii cu tinea pedis recurenta. Onicomicoza poate
predispune pacientii la extremitatile inferioare
celulita.

Simptome si semne

Page 3180
 result.txt
Unghiile au pete asimptomatice de decolorare si deformare alba
sau galbena. Sunt 3
manifestari caracteristice:

Subungual distal, in care unghiile se ingroasa si se

ingalbenesc, cheratina si resturile se acumuleaza distal si
dedesubt, iar unghia se separa de patul unghial (onicoliza)

Subungual proximal, o forma care incepe proximal si este un

marker al imunosupresiei

Alb superficial, in care un sol alb cretos se extinde incet sub

suprafata unghiei

Diagnostic

Evaluare clinica

Cultura

Examinarea monturii umede cu hidroxid de potasiu

857

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 87. Tulburari ale unghiilor

Onicomicoza este suspectata dupa aspect; caracteristicile clinice

predictive includ implicarea celui de-al 3-lea sau
A 5-a unghie de la picior, implicarea 1-a si a 5-a unghie de la
picior pe acelasi picior si deformare unilaterala a unghiei.
Onicomicoza subclinica trebuie luata in considerare la pacientii
cu tinea pedis recurenta. Diferentiere
de psoriazis sau lichen plan este important, deoarece terapiile
difera, deci diagnosticul este de obicei
confirmat prin examinare microscopica si cultura de razuire.
Page 3181
 result.txt
Scrapings sunt luate din cele mai multe
pozitie proximala care poate fi accesata pe unghia afectata si
sunt examinate pentru hife pe potasiu
cresterea excesiva a bacteriilor) sau infestarea cu tenia
pestilor; in aceste cazuri, bacteriile sau parazitii folosesc
ingerati
vitamina B12, astfel incat sa fie disponibila mai putina pentru
absorbtie. Absorbtia vitaminei B12 poate fi inadecvata daca este
ileala
locurile de absorbtie sunt distruse de boala inflamatorie
intestinala sau sunt indepartate chirurgical. Mai putin comun
Cauzele absorbtiei inadecvate a vitaminei B12 includ pancreatita
cronica, chirurgia gastrica, malabsorbtia
sindroame, SIDA, utilizarea anumitor medicamente (de exemplu,
antiacide, metformin), expunere repetata la protoxid de azot si
o tulburare genetica care provoaca malabsorbtie in ileon (sindrom
Imerslund-Graesbeck).

Anemia pernicioasa este adesea folosita ca sinonim cu deficitul

de vitamina B12. Cu toate acestea, pernicios
anemia se refera in mod specific la anemia rezultata din
deficienta de vitamina B12 cauzata de un autoimun
gastrita atrofica metaplazica cu pierderea factorului intrinsec
(vezi p. 133). Pacienti cu pernicios clasic
anemie, cel mai frecvent adultii mai tineri, prezinta un risc
crescut de cancer de stomac si alte cancere gastrointestinale.
hidroxid montat umed si cultivat. Obtinerea unei mostre adecvate
de unghii poate fi dificila deoarece
resturile subunguale distale, care sunt usor de prelevat, adesea
nu contin ciuperci vii. Prin urmare,
indepartarea portiunii distale a unghiei cu aparate de tuns
inainte de prelevare sau folosind o chiureta mica pentru a ajunge
la mai multe
proximal sub unghie creste randamentul. PCR se poate face si pe
taieturi de unghii, daca culturile sunt
negativ si costul gasirii unui diagnostic definitiv este
justificat.
Page 3182
 result.txt

Tratament

Uneori terbinafina orala sau itraconazol

Onicomicoza nu este intotdeauna tratata, deoarece multe cazuri

sunt asimptomatice sau usoare si este putin probabil sa
cauzeaza complicatii, iar medicamentele orale care sunt cele mai
eficiente tratamente pot cauza
hepatotoxicitate si interactiuni medicamentoase grave. Unele
indicatii propuse pentru tratament includ
ca urmare a:

Celulita ipsilaterala anterioara

Diabet sau alti factori de risc pentru celulita

Prezenta simptomelor deranjante

Impact psihosocial

Dorinta de imbunatatire cosmetica (controversata)

Tratamentul este terbinafina orala sau itraconazol. Terbinafina
250 mg o data/zi timp de 12 saptamani (6 saptamani pentru unghie)
sau itraconazol 200 mg bid 1 saptamana/luna timp de 3 luni este
utilizat si atinge o rata de vindecare de 60 pana la 75%, dar
Rata de recurenta este estimata a fi de la 10 la 50%. Nu este
necesar sa se trateze pana cand toate unghiile anormale
a disparut deoarece aceste medicamente raman legate de placa
unghiei si continua sa fie eficiente dupa administrare orala
administratia a incetat. Unghia afectata nu va reveni la normal;
cu toate acestea, unghia nou in crestere va
par normale. Lac de unghii antifungic topic care contine
ciclopirox 8% sau amorolfina 5% (nu este disponibil in
SUA) este rareori eficient ca tratament primar, dar poate
imbunatati rata de vindecare atunci cand este utilizat ca
adjuvant cu

Page 3183
 result.txt
medicamente orale, in special in infectiile rezistente.

Pentru a limita recidiva, pacientul trebuie sa-si taie unghiile

scurte, picioarele uscate dupa baie, sa poarte sosete absorbante
si sa foloseasca
pudra antifungica pentru picioare. Pantofii vechi pot gazdui o
densitate mare de spori si, daca este posibil, nu ar trebui sa
fie
uzat.
Paronichie

Paronichia este o infectie a tesuturilor periungale. Paronichia

acuta provoaca roseata, caldura,
si durere de-a lungul marginii unghiei. Diagnosticul se face prin
inspectie. Tratamentul este cu antistafilococic
antibiotice si drenarea oricarui puroi.

Paronichia este de obicei acuta, dar apar cazuri cronice. In

paronichia acuta, organismele cauzale sunt
de obicei Staphylococcus aureus sau streptococi si, mai rar,
Pseudomonas sau Proteus spp.
Organismele patrund printr-o ruptura a epidermei rezultata
dintr-o unghie, traumatism la un pliu unghiei, pierderea
cuticulei, sau iritatie cronica (de exemplu, rezultata din apa si
detergenti). A musca sau suge degetele poate
de asemenea, predispun oamenii la dezvoltarea infectiei. La
degetele de la picioare, infectia incepe adesea de la o unghie
incarnata
(vezi p. 736).

La pacientii cu diabet si cei cu boli vasculare periferice,

paronichia degetelor de la picioare poate ameninta

858

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 3184
 result.txt
Capitolul 87. Tulburari ale unghiilor

Paronichia se dezvolta de-a lungul marginii unghiei (pliuri

laterale si proximale ale unghiei), manifestandu-se peste ore la
zile cu durere, caldura, roseata si umflaturi. Puroiul se
dezvolta de obicei de-a lungul marginii unghiei si
uneori sub unghie. Infectia se poate raspandi la pulpa varfului
degetelor, provocand un infractor. Rareori, infectie
patrunde adanc in deget, provocand uneori tenosinovita
infectioasa a flexoarelor.

Diagnosticul se face prin inspectie. Mai multe afectiuni ale

pielii pot provoca modificari care imita paronichia si ar trebui
trebuie luate in considerare, in special atunci cand tratamentul
nu este eficient initial. Aceste afectiuni includ scuamoase
carcinom celular, onicomicoza proximala, granulom piogen,
pioderma gangrenoasa si herpetica
Whitlow.

membrul.

Simptome si semne

Diagnostic

Tratament

Antibiotice antistafilococice

Drenarea puroiului

Tratamentul precoce este comprese calde sau inmuiere si un

antibiotic antistafilococic (de exemplu, dicloxacilina sau
cefalexina 250 mg po qid, clindamicina 300 mg po qid). In zonele
in care S. aureus este rezistent la meticilina
comune, antibioticele care sunt eficiente impotriva acestui
organism (de exemplu, trimetoprim/sulfametoxazol) ar trebui sa

Page 3185
 result.txt
fie
ales pe baza rezultatelor testelor locale de sensibilitate. La
pacientii cu diabet zaharat si altii cu boli periferice
boala vasculara, paronichia degetelor de la picioare trebuie
monitorizata pentru semne de celulita sau infectie mai severa (de
exemplu,
prelungirea edemului sau eritemului, limfadenopatii, febra).

Umflarea fluctuanta sau puroiul vizibil trebuie drenat cu un lift

Freer, hemostat mic sau bisturiu #11
lama introdusa intre unghie si pliul unghiei. Incizia pielii este
inutila. Un fitil subtire de tifon ar trebui sa fie
introdus timp de 24 pana la 48 de ore pentru a permite drenajul.

Paronichia cronica

Paronichia cronica este o inflamatie recurenta sau persistenta a

pliului unghial, de obicei a degetelor.

Paronichia cronica apare aproape intotdeauna la persoanele ale

caror maini sunt umede cronic (de exemplu, masinile de spalat
vase,
barmani, menajere), in special daca sunt diabetici sau
imunocompromisi. Candida este adesea
prezent, dar rolul sau in etiologie este neclar; eradicarea
fungica nu rezolva intotdeauna starea. The
starea poate fi o dermatita iritanta cu colonizare fungica
secundara.
Pliul unghiei este dureros si rosu ca in paronichia acuta, dar
aproape niciodata nu exista acumulare de puroi.
In cele din urma, are loc pierderea cuticulei si separarea
pliului unghiei de placa unghiei. Aceasta formeaza a
spatiu care permite intrarea iritantilor si a microorganismelor.
Unghia devine distorsionata.

Diagnosticul este clinic.

Page 3186
 result.txt
Tratament

Mentinerea mainilor uscate

Corticosteroid local sau tacrolimus

Tratamentul primar este de a mentine mainile uscate si de a ajuta

cuticula sa se reformeze pentru a inchide spatiul
intre pliul unghiei si placa unghiei. Se folosesc manusi sau
creme bariera daca este necesar contactul cu apa.
Medicamentele topice care pot ajuta includ corticosteroizii si,
pentru efectele lor de economisire a corticosteroizilor,
imunosupresoare (de exemplu, tacrolimus). Tratamentele
antifungice sunt utile doar in reducerea ciupercilor
colonizatoare

859

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 87. Tulburari ale unghiilor

organisme. Timol 3% in etanol aplicat de mai multe ori pe zi in

spatiul lasat de pierderea cuticulelor ajuta la
mentinand acest spatiu uscat si lipsit de microorganisme. Daca nu
exista niciun raspuns la terapie, celule scuamoase
ar trebui luat in considerare carcinomul si trebuie facuta o
biopsie.

O unghie incarnata este incurvarea sau lovirea marginii unghiei

in pliul unghial adiacent,
provocand durere.

Cauzele includ pantofi stramti, mers anormal (de exemplu, mersul

degetelor de la picior), forma bulboasa a degetului de la picior,
tunderea excesiva a
placa unghiei sau variatii congenitale ale conturului unghiei

Page 3187
 result.txt
(deformarea congenitala a unghiei cu cleste). Uneori un
osteocondromul de baza este responsabil, mai ales la tineri. La
varstnici, edemul periferic este a
factor de risc. In cele din urma, infectia poate aparea de-a
lungul marginii unghiei (paronichie vezi p. 735).

Durerea apare la coltul pliului unghiei sau, mai rar, de-a lungul
intregii margini laterale. Initial doar
poate fi prezent un usor disconfort, mai ales atunci cand purtati
anumiti pantofi. In cazuri cronice, granulare
tesutul devine vizibil, mai des la tineri.

Unghie incarnata

(Onicocriptoza)

Simptome si semne

Diagnostic

Evaluare clinica

Roseata, umflarea si durerea sugereaza paronichie. La pacientii

tineri (de exemplu, < 20 de ani) cu unghii incarnate, x-
razele ar trebui luate in considerare pentru a exclude
osteocondromul de baza. La varstnici, granulatie aparenta
tesutul din jurul degetului de la picior sugereaza posibilitatea
aparitiei melanomului amelanotic, care este adesea trecut cu
vederea; biopsie
este necesar.

Tratament

De obicei excizia unghiei si distrugerea matricei unghiale

adiacente

In cazurile usoare, introducerea bumbacului intre placa unghiei

Page 3188
 result.txt
incarnate si pliul dureros (folosind o scobitoare subtire) poate
oferi o usurare imediata si, daca continua, corecteaza problema.
Daca pantofii sunt prea stransi, o cutie mai mare
este indicat. In cele mai multe cazuri, insa, in special cu
paronichie, excizia unghiei incarnate dupa
injectarea unui anestezic local este singurul tratament eficient.
Daca unghiile incarnate reapar, distrugerea permanenta
a matricei laterale a unghiei din apropiere prin aplicarea de
fenol sau acid acetic tricloroacetic sau prin excizie
chirurgicala este
indicat. Fenolul nu trebuie utilizat daca exista insuficienta
arteriala.

860

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 88. Ulcere de presiune

Capitolul 88. Ulcere de presiune

Introducere

(escare de decubit; escare; ulcere de decubit; decubit)

Ulcerele de presiune (UP) sunt zone de necroza si ulceratie in

care tesuturile sunt comprimate
intre proeminente osoase si suprafete dure; ele rezulta numai din
presiune sau presiune in
combinatie cu frecare, forte de forfecare sau ambele. Factorii de
risc includ batranetea, deficienta
circulatie, imobilizare, subnutritie si incontinenta. Severitatea
variaza de la
eritem cutanat nealbibil pana la pierderea completa a grosimii
pielii cu necroza extinsa a tesuturilor moi.
Diagnosticul este clinic. Prognosticul este excelent pentru
ulcerele in stadiu incipient; neglijata si in stadiu tardiv
ulcerele prezinta risc de infectie grava si stres nutritional si

Page 3189
 result.txt
sunt greu de vindecat. Tratament
include reducerea presiunii, evitarea fortelor de frecare si
forfecare, ingrijire locala si
uneori grefe de piele sau lambouri miocutanate.

Etiologie

Se estimeaza ca 1,3 pana la 3 milioane de pacienti din SUA au PU;

incidenta este cea mai mare la pacientii in varsta,
in special cei internati in spital sau in institutii de ingrijire
de lunga durata. Imbatranirea creste riscul, in parte pentru ca
de scaderea grasimii subcutanate si scaderea fluxului sanguin
capilar. Imobilitatea si comorbiditatile cresc
risca mai departe.

Pacientii cu deficiente cognitive, imobili sau ambii prezinta un

risc crescut. Imobilitatea din cauza
scaderea miscarii spontane (de exemplu, din cauza unui accident
vascular cerebral, sedare sau a unei boli severe) sau
incapacitatea de a se schimba
pozitia frecvent din cauza slabiciunii este cel mai important
factor. Alti factori de risc includ urinare
si incontinenta fecala; stare nutritionala slaba, inclusiv
deshidratare; Diabet; si cardiovasculare
boala. Evaluarea clinica este suficienta pentru a identifica
pacientii cu risc; mai multe scale (de exemplu, Norton, Braden
-vedea
Fig. 88-1) sunt utile pentru prezicerea riscului. Comisia
Nationala pentru Ulcerul de Presiune a emis de asemenea
linii directoare pentru predictia si prevenirea PU.

Fiziopatologia

PU se dezvolta atunci cand tesuturile moi sunt comprimate intre

proeminente osoase si suprafetele de contact

[Smochin. 88-1. Scala Braden pentru prezicerea riscului de ulcere

Page 3190
 result.txt
de presiune.]

[
Tabelul 88-1. Stadializarea ulcerului de presiune]
Degenerescenta combinata subacuta se refera la modificari
degenerative ale sistemului nervos datorate
deficit de vitamina B12; ele afecteaza in principal substanta
alba a creierului si maduvei spinarii. Demielinizant sau axonal
pot aparea neuropatii periferice.

Simptome si semne

Anemia se dezvolta de obicei insidios. Este adesea mai sever

decat indica simptomele, deoarece este lent
evolutia permite adaptarea fiziologica. Ocazional, apar
splenomegalie si hepatomegalie. GI diverse
pot aparea simptome, inclusiv pierderea in greutate si dureri
abdominale slab localizate. Glosita, de obicei
descrisa ca arsura a limbii, este mai putin frecventa.

Simptomele neurologice se dezvolta independent de si adesea fara

anomalii hematologice. Devreme
etape, scaderea pozitiei si senzatia de vibratie la nivelul
extremitatilor este insotita de usoara pana la moderata
slabiciune si hiporeflexie. In stadiile ulterioare, spasticitate,
raspunsuri plantare extensoare, pierderea mai mare a pozitiei
si senzatia de vibratie la extremitatile inferioare si apar
ataxia. Aceste deficite se pot dezvolta in a
sau la frecare (de exemplu, frecarea de imbracaminte sau
asternut) sau forte de forfecare (care se dezvolta atunci cand
pielea
se agata de suprafete) provoaca eroziune, ischemie tisulara si
infarct. PU se dezvolta cel mai frecvent peste
sacru, tuberozitati ischiatice, trohantere, maleole si calcai,
dar se pot dezvolta in alta parte, inclusiv
in spatele urechilor cand canulele nazale sunt folosite pentru
perioade prelungite. De asemenea, proteza prost potrivita
Page 3191
 result.txt
dispozitivele pot determina dezvoltarea PU peste proeminente
osoase. Cresterea fortei si a duratei presiunii
influenteaza direct riscul si severitatea, dar PU se pot dezvolta
in mai putin de 3 pana la 4 ore in unele situatii (de exemplu,
pacientii traumatizati care sunt imobilizati pe placi rigide de
imobilizare a coloanei vertebrale). Ulcerele se agraveaza atunci
cand pielea este
excesiv de umed si macerat (de exemplu, de la transpiratie sau
incontinenta).

Alte cauze ale ulcerelor cutanate: Insuficienta arteriala si

venoasa cronica poate duce la ulcere cutanate,
mai ales pe extremitatile inferioare. Desi mecanismul de baza
este vascular, aceleasi forte care
cauza PU poate agrava aceste ulcere, iar principiile de tratament
sunt similare.
Simptome si semne

Exista mai multe sisteme de punere in scena; cel mai frecvent

clasifica ulcerele in functie de adancimea tesuturilor moi
deteriorare (vezi Tabelul 88-1). PU nu se prezinta intotdeauna ca
Etapa I si apoi progreseaza in stadii superioare.

861

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 88. Ulcere de presiune

Uneori, primul semn al PU este un ulcer profund, necrotic in

stadiul III sau IV. Intr-un PU in dezvoltare rapida,
tesutul subcutanat poate deveni necrotic inainte ca epiderma sa
se erodeze. Un ulcer mic ar putea, ca un
aisberg, sa fie destul de mare sub suprafata.

PU de stadiul I se manifesta ca eritem nealbibil, de obicei peste

o proeminenta osoasa. Modificarile de culoare pot
Page 3192
 result.txt
sa nu fie la fel de vizibile in pielea pigmentata intunecata.
Leziunea poate fi, de asemenea, mai calda, mai rece, mai ferma,
mai moale sau mai mult
sensibil decat tesutul adiacent sau contralateral. Aceasta etapa
este o denumire gresita in sensul ca un ulcer real (a
defect al pielii in derm) nu este inca prezent. Cu toate acestea,
ulceratia va aparea daca cursul nu este
arestat si inversat.

PU de stadiul II implica pierderea epidermei cu sau fara eroziune

(defect al epidermei) sau ulceratie adevarata
(pierderea partiala a grosimii dermului); tesutul subcutanat nu
este expus. Ulcerele sunt superficiale cu a
baza rosiatica. Blisterele intacte sau partial rupte din cauza
presiunii sunt, de asemenea, PU din stadiul II. (NOTA: non-
cauze de eroziune, ulceratie sau vezicule legate de presiune - de
exemplu, rupturi ale pielii, arsuri de banda, perineu
dermatita, macerarea, excoriatia - sunt excluse din descrierea
stadiului II.)

Stadiile III si IV PU au o implicare mai profunda a tesutului

subiacent cu o distrugere mai extinsa.

Ulcerele acoperite cu resturi sau escare sunt, prin definitie,

nestadiabile. Cu toate acestea, calcai stabil, nefluctuant
leziunile cu escare uscate nu trebuie debridate de dragul
stadializarii. Echimoze a unui stadiu aparent II
ulcerul ar trebui sa ridice suspiciunea unui PU in stadiu mai
profund. PU in orice stadiu pot fi dureroase sau pruriginoase,
dar
poate sa nu fie observat de pacientii cu constientizare sau
senzatie tocita. Sensibilitate, eritem de
pielea din jur, exudatul sau mirosul urat sugereaza o infectie.
Febra ar trebui sa ridice suspiciunea de bacteriemie sau
osteomielita de baza.
Complicatii

Page 3193
 result.txt
Ulcerele care nu se vindeca se pot datora unui tratament
inadecvat, dar ar trebui sa ridice suspiciunea de osteomielita
sau,
rareori, carcinom cu celule scuamoase in ulcer (ulcerul
Marjolin). Alte complicatii ale PU care nu se vindeca
includ tracturile sinusale, care pot fi superficiale sau pot
conecta ulcerul la structurile adiacente profunde (de exemplu, la
intestinul in ulcerele sacrale) si calcificarea tesuturilor. In
plus, PU sunt un rezervor pentru dobandite in spital
organisme rezistente la antibiotice, care pot incetini vindecarea
si pot provoca bacteriemie si sepsis.

Diagnostic

Evaluare clinica cu evaluare continua

Uneori, scanare osoasa sau RMN

Diagnosticul este de obicei aparent clinic, dar profunzimea si

intinderea pot fi dificil de determinat. PU sunt intotdeauna
colonizat de bacterii, astfel incat culturile de suprafata ale
plagii sunt ininterpretabile. Osteomielita de baza este
diagnosticat cu scanare osoasa cu radionuclizi sau RMN cu
gadoliniu, dar ambele tehnici au slabe
sensibilitate si specificitate. Diagnosticul poate necesita
biopsie osoasa si cultura.
Evaluarea continua este obligatorie pentru un management
eficient. Fotografiile in serie se pot documenta si ele
vindecare.

Prognosticul pentru PU in stadiu incipient este excelent cu un

tratament oportun si adecvat, dar vindecarea necesita de obicei
saptamani. PU se dezvolta adesea la pacientii cu ingrijire
suboptima. Daca ingrijirea nu poate fi imbunatatita, pe termen
lung
rezultatul este slab, chiar daca vindecarea ranilor pe termen
scurt este realizata.

Page 3194
 result.txt

Prognoza

Tratament

Reducerea presiunii

Ingrijirea directa a ulcerului

862

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 88. Ulcere de presiune

Managementul durerii, infectiilor si subnutritiei

Uneori terapie sau interventie chirurgicala adjuvanta

Tratamentul necesita mai multe elemente simultane.

Reducerea presiunii: Reducerea presiunii tisulare se realizeaza

printr-o pozitionare atenta a
pacient, dispozitive de protectie si variatii ale suprafetelor de
sprijin.

Repozitionarea frecventa (si selectarea pozitiei corecte) este

cea mai importanta. Un program scris
ar trebui folosit pentru a directiona si documenta
repozitionarea. Pacientii legati la pat ar trebui sa fie intoarsa
cel putin
la fiecare 2 ore, trebuie asezate la un unghi de 30 fata de
saltea atunci cand sunt pe partea lor (adica, decubit lateral)
pentru
evitati presiunea trohanterica directa si trebuie ridicata cat
mai putin posibil pentru a evita forfecarea
forte asupra tesuturilor care rezulta din alunecarea pe pat.

Page 3195
 result.txt
Pentru repozitionarea pacientilor, dispozitivele de ridicare (de
exemplu, a
Stryker frame) sau lenjerie de pat ar trebui sa fie folosite in
loc sa trageti pacientul (ceea ce provoaca frecare si
forte taietoare). Pacientii asezati pe scaune trebuie
repozitionati la fiecare ora si ar trebui sa fie
incurajati sa-si schimbe singur pozitia la fiecare 15 minute.

Captuseala de protectie include perne sau pene de spuma plasate

intre genunchi, glezne si calcai cand
pacientii sunt pe partea lor si perne, spuma sau calcai de
protectie atunci cand pacientii sunt in decubit dorsal. Windows
ar trebui
sa fie taiate din gips-uri la locurile de presiune la pacientii
imobilizati de fracturi. Perne moi pentru scaun
ar trebui oferite pacientilor care pot sta pe scaun.
Dispozitivele in forma de gogosi si piei de oaie ar trebui sa fie
evitata ca tratament pentru PU.
Suprafetele de sprijin de sub pacientii tinti la pat pot fi
schimbate pentru a reduce presiunea. O schimbare de la
saltelele standard este indicata atunci cand pacientii nu se pot
repozitiona si periodic
ingrijirea de repozitionare nu este disponibila.

Suprafetele de sprijin sunt statice sau dinamice.

Suprafetele statice, care nu necesita electricitate, includ

suprapuneri si saltele de aer, spuma, gel si apa.
Saltelele de moda veche lada cu oua nu ofera niciun avantaj. In
general, suprafetele statice maresc suprafata
zonele de sprijin si scaderea fortelor de presiune si forfecare;
sunt indicate la pacientii cu risc ridicat fara
UP si pentru pacientii cu UP stadiul I.

Suprafetele dinamice necesita energie electrica. Saltelele cu aer

alternativ au celule de aer care sunt umflate alternativ
si dezumflat de o pompa, schimband astfel presiunea de sustinere

Page 3196
 result.txt
de la un loc la altul. Saltelele cu pierderi reduse de aer sunt
perne gigantice permeabile la aer care sunt umflate continuu cu
aer; fluxul de aer are un efect de uscare asupra
servetele. Aceste saltele specializate sunt indicate pacientilor
cu ulcere in stadiul I care se dezvolta
hiperemie pe suprafete statice si la pacientii cu ulcere in
stadiul III sau IV. Aer fluidizat (pierdere mare de aer)
Saltelele contin margele acoperite cu silicon care se lichefiaza
atunci cand aerul este pompat prin pat. Avantaje
includ reducerea umiditatii pe suprafete si racire. Sunt indicate
pentru pacientii cu nevindecare
ulcere in stadiul III si IV sau numeroase ulcere trunchiale (vezi
Tabelul 88-2). Desi saltelele specializate sunt concepute pentru
a se schimba

[Tabelul 88-2. Optiuni pentru suprafetele de sprijin]

presiunea si reduc fortele care duc la PU, ele sunt cel mai bine
gandite ca un adjuvant al comprehensiva
ingrijire.

Ingrijirea ulcerului: Ingrijirea adecvata a ulcerului implica

curatare, debridare si pansamente.

Curatarea trebuie facuta initial si cu fiecare schimbare de

pansament; sapunul obisnuit si apa (nu fierbinte) este
de obicei cel mai bine. Curatarea implica adesea irigarea cu
solutie salina la presiuni suficiente pentru a fi indepartate
bacterii fara tesut traumatizant; seringi comerciale, sticle de
stoarcere sau sub presiune electrica
pot fi utilizate sisteme. Alternativ, pot fi utilizate o seringa
de 35 ml si un cateter IV de calibrul 18. Irigare
ar trebui sa continue pana cand nu se mai pot slabi alte resturi.
Antiseptice (de exemplu, iod, peroxid de hidrogen) si

863

Page 3197
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 88. Ulcere de presiune

spalarile antiseptice interfereaza cu vindecarea tesuturilor si

trebuie evitate. Frecarea pielii ar trebui sa fie
minimizat, iar crema hidratanta trebuie aplicata usor dupa
fiecare curatare.

Debridarea este necesara pentru a indeparta tesutul mort.

Metodele includ

Debridarea autolitica: Pansamentele sintetice ocluzive sunt

utilizate pentru a facilita digestia tesuturilor moarte prin
enzime prezente in mod normal in lichidele plagii. Debridarea
autolitica poate fi utilizata pentru rani mici cu
acumulare simpla de proteine tisulare si rani care trebuie oricum
sigilate (de exemplu, pt
protectie impotriva fecalelor sau urinei). DuoDERM sau Contreet
(care este impregnat cu argint si astfel ofera
efecte antimicrobiene) sunt aplicate frecvent. Ranile infectate,
totusi, nu ar trebui sa fie obturate.

Debridare mecanica: Hidroterapie (bai cu hidromasaj),

ultrasunete, viermi medicale, plaga
irigare sau dextranomeri (margele mici pe baza de carbohidrati
care ajuta la absorbtia exudatului si a resturilor lichide)
trebuie utilizat pentru a indeparta exudatul gros sau tesutul
necrotic lax. Se poate folosi un bisturiu sau o foarfeca
indepartarea escarei (cu exceptia ulcerelor calcaielor, in care
escara uscata in absenta edemului, eritemului,
fluctuatia sau drenajul pot fi lasate in pace) sau zone extinse
de tesut mort. Cantitati modeste de
escara sau tesutul poate fi debridat la patul pacientului, dar
zonele extinse sau adanci ar trebui sa fie
debridat in sala de operatie. Debridarea urgenta este indicata in
celulita sau sepsis avansat.

Page 3198
 result.txt
Debridarea cu pansamente umede pana la uscat trebuie facuta numai
pentru rani cu exsudat foarte lax si
doar cu mare grija, deoarece este adesea dureros si poate
indeparta tesutul sanatos sau usca excesiv rana.

Debridarea enzimatica (folosind colagenaza, papaina,

fibrinolizina sau streptokinaza/streptodornaza): Aceasta
metoda poate fi folosita pentru pacientii ai caror ingrijitori nu
sunt instruiti sa faca debridare mecanica sau pt
distributie ciorapi-manusi. Senzatiile tactile, de durere si de
temperatura sunt de obicei scutite, dar pot fi
greu de evaluat la varstnici.

Unii pacienti sunt, de asemenea, iritabili si usor deprimati.

Paranoia (nebunie megaloblastica), delir,
in cazuri avansate pot aparea confuzie, ataxie spastica si,
uneori, hipotensiune posturala. The
confuzia poate fi dificil de diferentiat de dementele legate de
varsta, cum ar fi boala Alzheimer.

Diagnostic

CBC si vitamina B12 si niveluri de acid folic

Uneori, nivelul acidului metimalonic sau testul Schilling

87

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

Diagnosticul se bazeaza pe CBC si vitamina B12 si nivelurile de

folat. Este important sa ne amintim ca grav
boala neurologica poate aparea fara anemie sau macrocitoza.

CBC detecteaza anemia megaloblastica. Deficienta tisulara si

indicii macrocitari pot precede

Page 3199
 result.txt
dezvoltarea anemiei. Un nivel de vitamina B12 < 200 pg/mL (< 145
pmol/L) indica deficienta de vitamina B12.
pacientii care nu pot tolera interventia chirurgicala. Este cel
mai eficient dupa hasurarea atenta si judicioasa a
rana cu bisturiu pentru a imbunatati penetrarea. Colagenaza este
deosebit de eficienta, deoarece contine colagen
75% din greutatea uscata a pielii.

Pansamentele trebuie utilizate pentru ulcerele de stadiu I care

sunt supuse frecarii sau incontinentei si pentru toate celelalte
ulcere (vezi
Tabelul 88-3). Obiectivele sunt mentinerea patului ulcerului umed
pentru a retine factorii de crestere a tesuturilor, permitand in
acelasi timp
o anumita evaporare si aflux de O2, pentru a pastra pielea din
jur

[Tabelul 88-3. Optiuni pentru pansamente pentru ulcer de

presiune]

uscat, pentru a facilita debridarea autolitica si pentru a

stabili o bariera impotriva infectiei. Filme transparente (de ex.
OpSite, Tegaderm, Bioclusive) sunt suficiente pentru ulcere cu
exsudat limitat; nu trebuie folosite peste
carii si trebuie schimbate la fiecare 3 pana la 7 zile. Unii
experti recomanda o cantitate mica de triplu
unguent antibiotic sub pansament. Hidrogeluri (Clear-Site,
Vigilon, FlexiGel), care sunt reticulate
Pansamentele polimerice care vin in foi sau geluri sunt indicate
pentru rani foarte superficiale, cum ar fi re-
rani epiteliante cu exudat minim.

Hidrocoloizi (de exemplu, RepliCare, DuoDERM, Restore, Tegasorb),

care combina gelatina, pectina si
carboximetilceluloza sub forma de napolitane, pulberi si paste,
sunt indicate pentru usoare pana la moderate
exudat; unele au suporturi adezive, iar altele sunt de obicei

Page 3200
 result.txt
acoperite cu folii transparente pentru a se asigura
aderenta la ulcer si trebuie schimbata la fiecare 3 zile.
Alginati (alge marine polizaharide
derivati care contin acid alginic), care vin sub forma de
tampoane, franghii si panglici (AlgiSite, Sorbsan,
Curasorb), sunt indicate pentru absorbtia exudatului extins si
pentru controlul sangerarii dupa interventii chirurgicale
debridare. Pansamentele din spuma (Allevyn, LYOfoam, Hydrasorb,
Mepilex, Curafoam, Contreet) sunt utile ca
pot gestiona diferite niveluri de exudat si ofera un mediu umed
pentru vindecarea ranilor.
Versiunile impermeabile protejeaza pielea de incontinenta.
Pansamentele cu suport adeziv raman pe loc
mai mult timp si necesita schimbari mai putin frecvente.

Managementul durerii: Tratamentul primar al durerii este

tratamentul PU in sine, dar AINS sau
acetaminofenul este utilizat pentru durerea usoara pana la
moderata. Opioidele ar trebui evitate daca este posibil deoarece
sedarea favorizeaza imobilitatea. Opioidele pot fi necesare in
timpul schimbarilor de pansament si al debridarii. In
pacientii cu deficiente cognitive, modificarile semnelor vitale
pot fi folosite ca un indiciu al durerii.

Managementul infectiei: PU ar trebui reevaluate in mod continuu

pentru infectia bacteriana folosind semne clinice

864

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 88. Ulcere de presiune

de eritem, caldura, drenaj crescut, febra si numar crescut de

leucocite. Optiuni pentru tratament topic
includ sulfadiazina de argint, antibioticul triplu si
metronidazolul (cel din urma pentru bacteriile anaerobe, care

Page 3201
 result.txt
sunt
adesea urat mirositoare). Antibioticele sistemice trebuie
administrate pentru celulita, bacteriemie sau osteomielita;
utilizarea ar trebui sa fie ghidata de cultura de tesuturi sau
suspiciunea clinica si nu de cultura de suprafata.

Nutritie: Subnutritia este frecventa in randul pacientilor cu PU

si este un factor de risc pentru nevindecare. Markere
de subnutritie includ albumina < 3,5 mg/dL sau greutatea < 80%
din ideal. Aportul de proteine de 1,25 pana la 1,5
g/kg/zi, uneori necesitand suplimentarea orala sau parenterala
(vezi p. 20), este de dorit pentru optim
vindecare. Suplimentarea cu zinc sprijina vindecarea ranilor, iar
inlocuirea la o doza de 50 mg tid poate fi
util. Pot fi furnizate suplimente de vitamina C 1 g/zi.
Furnizarea unei bauturi de apa pacientilor la fiecare
repozitionarea poate fi utila pentru a ajuta la hidratare.

Adjuvante: Au fost incercate sau sunt in curs de investigare

multiple tratamente adjuvante. Presiune negativa
terapie (pentru rani curate) si utilizarea diversilor factori de
crestere recombinanti topici (de exemplu, cresterea nervilor
factorul, factorul de crestere derivat din trombocite-BB) si
echivalentele pielii sunt promitatoare in rana
management; cu toate acestea, ele nu amelioreaza fortele mecanice
si ischemia tisulara. Electric
stimularea, terapia termica, terapia prin masaj si terapia
hiperbara cu O2 nu s-au dovedit eficiente.

Chirurgie: Debridarea chirurgicala este necesara pentru orice

ulcer cu tesut devitalizat, cu exceptia celor stabile, uscate,
ulcere de calcai nefluctuante. Defecte mari, in special cu
expunerea structurilor musculo-scheletice, necesita
inchidere chirurgicala. Grefele de piele sunt utile pentru
defecte mari, superficiale. Cu toate acestea, deoarece grefele nu
se adauga la
alimentarea cu sange, trebuie luate masuri pentru a preveni
Page 3202
 result.txt
dezvoltarea presiunii pana la ischemie si
defalcare ulterioara. Lambourile miocutanate, din cauza volumului
lor de impartire a presiunii si a vascularizatiei bogate, sunt
inchiderile la alegere fata de proeminente osoase mari (de
exemplu, sacrum, ischia, trohantere).

Ulcere ischemice si venoase: tratamentele de ingrijire a plagilor

sunt utile si pentru ulcerele ischemice, dar
fiziopatologia subiacenta trebuie abordata (de exemplu, un
control mai bun al procesului inflamator in a
ulcer reumatoid sau stentare chirurgicala sau interventie
chirurgicala by-pass pentru imbunatatirea circulatiei in
ateroscleroza).
Pentoxifilina a fost incercata cu un succes minim. Unele dovezi
sustin utilizarea dalteparinei pentru
ulcere ale piciorului diabetic (5000 unitati sc o data/zi pana la
vindecare); cu toate acestea, aceasta constatare nu a fost
coroborat. Ulcerele ischemice se pot infecta, adesea cu organisme
anaerobe, si infectia
se poate raspandi, provocand septicemie sau osteomielita.

Ulcerele venoase sunt de obicei sterile la inceput, dar tind sa

duca la celulita. Aceeasi ingrijire locala ca si pentru PU poate
fi folosit. In plus, tratamentul include masuri de reducere a
hipertensiunii venoase, cum ar fi utilizarea
ciorapi compresivi sau bandaje pentru cizme Unna (aplicati la o
presiune de 35 pana la 40 mm Hg) si ridicati
piciorul deasupra inimii. Pentoxifilina 800 mg po tid timp de
pana la 24 saptamani poate fi utila.

Prevenirea

Prevenirea necesita

Identificarea pacientilor cu risc ridicat

Repozitionare

Page 3203
 result.txt

Ingrijirea si igiena pielii constienti

Evitarea suprasedarii

Pilonul prevenirii este repozitionarea frecventa. Presiunea nu

trebuie sa continue pe nicio suprafata osoasa
timp de > 2 ore. Pacientii care nu se pot misca trebuie
repozitionati folosind perne. Chiar si atunci cand este scazut-
saltele sub presiune, pacientii trebuie intoarse. Punctele de
presiune trebuie verificate pentru eritem sau traumatisme
cel putin o data/zi sub iluminare adecvata. Pacientii si membrii
familiei trebuie invatati o rutina zilnica
inspectia vizuala si palparea locurilor pentru potentiala formare
de ulcer.

Atentia zilnica la igiena si uscaciune este necesara pentru a

preveni macerarea si infectia secundara.
Desi pielea de oaie nu trebuie folosita pentru a redistribui
presiunea dupa ce a aparut ulceratia, culcat pe a

865

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 88. Ulcere de presiune

pielea de oaie ca masura preventiva ajuta la mentinerea pielii in

stare buna. Captuseala de protectie, perne sau
o piele de oaie poate fi folosita pentru a separa suprafetele
corpului. Lenjeria de pat si imbracamintea trebuie schimbate
frecvent;
Foile trebuie sa fie moi, curate si fara riduri si particule. Pe
vreme calda, pielea ar trebui
sa fie scaldat cu burete si apoi uscat complet. La pacientii
incontinenti, ulcerele trebuie protejate de
contaminare; pansamentele sintetice pot ajuta. Deteriorarea
Page 3204
 result.txt
pielii poate fi prevenita cu o curatare atenta
si uscare (batand si fara frecare a pielii) si folosind creme
anticandidale si creme pentru bariera de umezeala
sau servetele de protectie a pielii (de exemplu, Skin-Prep).
Utilizarea benzii adezive trebuie redusa la minimum, deoarece
poate irita
si chiar rupe pielea fragila.

Zonele supuse frecarii pot fi pudrate cu talc simplu. Utilizarea

amidonului de porumb este descurajata deoarece aceasta
poate permite cresterea microbiana.

Ar trebui evitata suprasedarea, iar activitatea ar trebui

incurajata. Este importanta o alimentatie adecvata.

866

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 89. Tumori Benigne

Capitolul 89. Tumori Benigne

Introducere

(Vezi si Negi la pag. 715 si Negi genitali la pag. 1470)

Dermatofibrom

(Histiocitom fibros)

Majoritatea tumorilor cutanate sunt benigne. Cu toate acestea,

deoarece cancerele de piele trebuie tratate precoce, diagnosticul
corect al
cresterile neobisnuite ale pielii ar trebui sa fie intotdeauna
facute definitiv si fara intarzieri nejustificate.

Page 3205
 result.txt
Dermatofibromul este o papule sau un nodul ferm, rosu spre maro,
format din tesut fibroblastic.
Apare de obicei pe coapse sau pe picioare.

Dermatofibroamele sunt frecvente, mai ales la femei, si apar de

obicei atunci cand oamenii au varsta de 20 de ani.
Cauza lor este necunoscuta. Leziunile au, de obicei, 0,5 pana la
1 cm in diametru si se simt ca o linte incorporata in
piele. Majoritatea sunt asimptomatice, dar unele mancarime sau
ulcereaza in urma unui traumatism minor. Diagnosticul este
clinic;
leziunile de obicei formeaza gropite atunci cand sunt prinse
intre degete. Ei pot regresa spontan, dar ei
poate fi excizat daca este suparator.

Chisturi epidermice

(Chist cheratinos; Chist cu includere epidermica; Chist sebaceu;

Milia; Chist Pilar [Wen]; Steatocistom)

Chisturile epidermice sunt chisturi benigne cu crestere lenta

care contin material cheratinos
(chist de incluziune cheratinos sau epidermic, chist sebaceu,
milia), folicular (chist pilar sau wen) sau
sebacee (steatocistom). Acestea apar frecvent pe scalp, urechi,
fata, spate sau scrot.

La palpare, masa chistica este ferma, globulara, mobila si

nedureroasa; chisturile variaza de la aproximativ 1 pana la 5 cm
in diametru. Acest tip de chist cauzeaza rareori disconfort, cu
exceptia cazului in care s-a rupt intern, provocand o
extindere, reactie dureroasa a corpului strain si abces.
Chisturile cheratinose, cele mai frecvente, sunt adesea
surmontat cu un punctum sau un por; continutul lor este branzos
si adesea fetid (din cauza bacteriilor secundare
colonizare). Milia sunt chisturi keratinose superficiale
minuscule observate pe fata.

Page 3206
 result.txt

Chisturile pot fi lasate sau indepartate. Se poate face o mica

incizie pentru a evacua continutul, apoi peretele chistului
insusi trebuie indepartat cu o curata sau hemostat; in caz
contrar, leziunea va recidiva. Excizia chirurgicala cu
indepartarea completa a peretelui chistului este de asemenea
eficienta. Chisturile rupte intern trebuie incizate si
drenat; se introduce un dren de tifon si se scoate dupa 2 pana la
3 zile. Antibioticele nu sunt necesare decat daca
este prezenta celulita. Milia poate fi evacuata cu o lama #11.

Cheloizii sunt cresteri netede ale tesutului fibroblastic care

apar intr-o zona de leziune (de exemplu,
laceratii, cicatrici chirurgicale, acnee trunchiala) sau,
ocazional, spontan.

Cheloizii sunt mai frecventi la negri. Ele tind sa apara pe

trunchiul superior, in special pe partea superioara a spatelui
si mijlocul pieptului si pe zonele deltoide. Spre deosebire de
cicatricile hiperplazice, tesutul cicatricial cheloidal se
extinde intotdeauna
dincolo de zona ranirii initiale.

Cheloizii sunt stralucitori, fermi, netezi, de obicei ovoizi, dar

uneori contractati sau palmati si usor roz sau
Nivelul de acid folic este masurat deoarece deficitul de vitamina
B12 trebuie diferentiat de deficitul de folat
ca o cauza a anemiei megaloblastice; suplimentarea cu folat poate
masca deficitul de vitamina B12 si poate
atenueaza anemia megaloblastica, dar permite deficitelor
neurologice sa progreseze sau chiar sa se accelereze.

Cand judecata clinica sugereaza deficienta de vitamina B12, dar

nivelul de vitamina B12 este scazut-normal (200 pana la
350 pg/mL [145 pana la 260 pmol/L]) sau indicii hematologici sunt
normali, se pot face alte analize. Masurare
nivelurile serice ale acidului metimalonic (MMA) pot fi utile. Un

Page 3207
 result.txt
nivel ridicat de MMA sustine vitamina B12
deficienta, dar se poate datora insuficientei renale. Nivelurile
MMA pot fi, de asemenea, utilizate pentru a monitoriza raspunsul
la
tratament. Nivelurile de MMA raman normale in deficienta de
folat; nivelurile de homocisteina pot fi crescute cu
fie deficienta de vitamina B12, fie de folat. Mai rar,
holotranscobalamina II (transcobalamina II-B12
complex) se masoara continutul; cand holotranscobalamina II este
< 40 pg/mL (< 30 pmol/L), vitamina B12 este
hiperpigmentat (vezi
Plansa 37). Diagnosticul este clinic.

Tratament

Cheloizi

Tratament

867

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 89. Tumori Benigne

Tratamentul este adesea ineficient. Injectii lunare cu

corticosteroizi (de exemplu, triamcinolon acetonid 5 pana la 40
mg/mL) in leziune aplatizeaza uneori cheloidul. Excizia
chirurgicala sau cu laser poate reduce leziunile, dar
ele recurg de obicei mai mari decat inainte. Excizia are mai mult
succes daca este precedata si urmata de o serie de
injectii intralezionale cu corticosteroizi. Foaie de gel
(aplicarea unui pansament moale, semiocluziv din
polimerul polimetilsiloxan reticulat sau silicon) sau articolele
de imbracaminte sub presiune sunt alti adjuvanti pentru a preveni
recidiva.

Page 3208
 result.txt
Keratoacantom

Keratoacantomul este un nodul rotund, ferm, de obicei de culoarea

carnii, cu margini puternic inclinate si
un crater central caracteristic care contine material keratinos;
de obicei se rezolva spontan.

Etiologia este necunoscuta. Majoritatea considera aceste leziuni

ca fiind carcinoame cu celule scuamoase bine diferentiate
o tendinta de involutie.

Dezvoltarea este rapida. De obicei, leziunea atinge dimensiunea

totala, de obicei 1 pana la 3 cm, dar poate fi > 5 cm, in
1 sau 2 luni. Locurile comune sunt zonele expuse la soare, fata,
antebratul si dorsul mainii.
Involutia spontana poate incepe in cateva luni. Cu toate acestea,
deoarece aceasta leziune nu poate fi bazata
la involutie se recomanda biopsia sau excizia. Involutia spontana
poate lasa substantiala
cicatrici; interventiile chirurgicale sau injectiile
intralezionale cu metotrexat sau 5-fluorouracil au rezultate mai
bune
rezultate cosmetice, iar excizia permite confirmarea histologica
a diagnosticului.

Lipoamele sunt noduli moi, mobili, subcutanati ai adipocitelor

(celule adipoase); pielea de deasupra este
normal.

Un pacient poate avea unul sau mai multe lipoame. Apar mai des la
femei decat la barbati, rareori ajung sa fie >
7 pana la 8 cm in diametru si apar cel mai frecvent pe trunchi,
ceafa si antebrate. Sunt rar
simptomatice, dar pot fi dureroase, mai ales la pacientii cu
variante familiale care se prezinta cu multiple
leziuni.

Page 3209
 result.txt
Un lipom este de obicei usor de mutat in interiorul subcutanei.
Lipoamele sunt in general moi, dar unele devin
mai ferm. Pot aparea unele gropite superficiale, dar inflamatia
sincera nu este normala.

O leziune cu crestere rapida trebuie biopsiata, desi lipoamele

devin rareori maligne.

Tratamentul nu este de obicei necesar, dar lipoamele deranjante

pot fi indepartate prin excizie sau liposuctie.

(Nevi pigmentati, melanocitari sau cu celule Nevus)

Alunitele sunt macule pigmentate, papule sau noduli formati din

grupuri de melanocite sau
celulele nevusului. Semnificatia lor principala (alta decat
cosmetica) este potentialul lor de a fi sau
devenind malign. Leziuni cu caracteristici de ingrijorare
(schimbatoare sau foarte neregulate
margini, modificari de culoare, durere, sangerare, ulceratie sau
mancarime) sunt biopsiate.

Aproape toata lumea are cateva alunite, care apar de obicei in

copilarie sau adolescenta. Sunt diferite
tipuri de alunite (vezi
Tabelul 89-1). In timpul adolescentei si al sarcinii, apar adesea
mai multe alunite, iar cele existente pot

868
Lipoame

Diagnostic

De obicei clinice

Tratament

Page 3210
 result.txt
Alunite

Diagnostic

Biopsie

Schimbari de culoare

Durerea

Sangerari

Ulceratie

Mancarime

Tratament

Uneori excizie

Alunite atipice

(Nevi displazici)

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 89. Tumori Benigne

mari sau intuneca. Alunitele devin de obicei mai ridicate si mai

putin pigmentate de-a lungul deceniilor.

Este putin probabil ca o alunita individuala sa devina maligna

(riscul pe parcursul vietii este de aproximativ 1 din 3.000 pana
la 10.000), dar
Cel mai bun predictor pentru riscul de dezvoltare a melanomului
este numarul total de alunite. Prezenta >
20 de alunite indica un risc mai mare decat media pentru melanom;
Page 3211
 result.txt
pacientii ar trebui invatati sa se automonitoreasca pentru
semne de avertizare si au supravegherea pielii ca parte a
ingrijirii lor primare.

Deoarece alunitele sunt extrem de comune si melanoamele sunt mai

putin frecvente, indepartarea profilactica nu este
justificabil. Cu toate acestea, o alunita ar trebui biopsiata si
examinata histologic daca are anumite caracteristici
de ingrijorare:

Chenarele in schimbare sau foarte neregulate

Proba de biopsie trebuie sa fie suficient de adanca pentru un
diagnostic microscopic precis si trebuie sa contina
intreaga leziune daca este posibil, mai ales daca preocuparea
pentru cancer este puternica. Cu toate acestea, excizia primara
larga
nu ar trebui sa fie procedura initiala, chiar si pentru leziuni
cu aspect foarte anormal, deoarece multe astfel de
leziunile nu sunt melanoame. Biopsia incizionala nu creste
probabilitatea de metastaza daca leziunea este
malign si evita interventia chirurgicala extinsa pentru o leziune
benigna.

Alunitele pot fi indepartate prin barbierit sau excizie in

scopuri cosmetice si toate alunitele indepartate ar trebui sa fie
examinate histologic. Daca cresterea parului este o preocupare
pentru pacient, o alunita paroasa ar trebui sa fie adecvata
excizat mai degraba decat indepartat prin barbierit. In caz
contrar, va avea loc o recrestere a parului.

Alunitele atipice (MA) sunt nevi melanocitari cu margini

neregulate si prost definite, pestrite

[Tabelul 89-1. Clasificarea alunitelor]

culori de obicei de tonuri maro si cafeniu si componente maculare

sau papulare. Managementul este de catre
Page 3212
 result.txt
monitorizarea si biopsia leziunilor foarte atipice sau
modificate. Pacientii ar trebui sa reduca soarele
expunerea si efectuati auto-examinari regulate pentru noi alunite
sau modificari ale celor existente.

AM sunt nevi cu aspect clinic si histologic usor diferit

(arhitectura dezordonata si atipie
a melanocitelor). Pacientii cu AM prezinta un risc crescut de
melanom; riscul creste pe masura ce numarul AM
si pe masura ce expunerea la soare creste. Unii pacienti au doar
una sau cateva AM; altii au multe.

Inclinatia de a dezvolta AM poate fi mostenita (autozomal

dominant) sau sporadica fara aparenta

869

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 89. Tumori Benigne

asociere familiala. Sindromul alunita-melanom atipic familial se

refera la prezenta AM multiple si
melanom la 2 rude de gradul I. Acesti pacienti prezinta un risc
semnificativ crescut (de 25 de ori) pentru
melanom.

AM sunt adesea mai mari decat alti nevi (> 6 mm diametru) si in

primul rand rotunzi (spre deosebire de multe melanoame), dar
cu margini neclare si asimetrie usoara. In schimb, melanoamele au
o neregularitate mai mare a culorii, nu
doar bronz si maro, dar zone de depigmentare maro inchis, negre,
rosii si albastre sau albicioase.

Simptome si semne

Examene fizice regulate

Page 3213
 result.txt

Diagnostic

Biopsie

Desi constatarile clinice sugereaza diagnosticul de AM (vezi

Tabelul 89-2), trebuie facuta biopsia leziunilor care apar cel
mai rau pentru a stabili diagnosticul si pentru a
determina gradul de atipie.

Una sau mai multe leziuni cu aspect atipic trebuie biopsie.

Pacientii cu mai multe AM si un personal sau
antecedentele familiale de melanom trebuie examinate in mod
regulat (de exemplu, anual pentru istoricul familial, mai des
pentru
istoric personal, de melanom).

Alunitele atipice pot fi indepartate prin excizie sau barbierit.

Tratament

Prevenirea

Pacientii cu AM ar trebui sa evite expunerea excesiva la soare si

sa foloseasca creme de protectie solara. De asemenea, ei

[Tabelul 89-2. Caracteristicile alunitelor atipice vs tipice]

ar trebui sa fie predat auto-examinarea pentru a detecta

modificarile in alunite existente si pentru a recunoaste
caracteristicile
melanoame. Unii experti recomanda fotografii anuale ale
suprafetei pielii. Urmarire regulata
examinarile pot fi combinate cu fotografii color initiale si
ulterioare ale majoritatii pacientului
corp; aceasta metoda este cea mai utila la pacientii cu multe AM.

Page 3214
 result.txt
Daca pacientii au antecedente familiale de melanom (indiferent
daca se dezvolta de la AM sau de novo) sau de alta piele
cancere, trebuie examinate rudele de gradul I. Pacientii care
provin din familii predispuse la melanom (adica
2 rudele de gradul I cu melanoame cutanate) au un risc mare de a
dezvolta melanoame pe parcursul vietii.
Intreaga piele (inclusiv scalpul) a membrilor unei familii expuse
riscului trebuie examinata.

Keratozele seboreice

Keratozele seboreice sunt leziuni epiteliale superficiale

pigmentate care sunt de obicei neruoase, dar pot
apar ca papule netede.

Cauza este necunoscuta. Leziunile apar frecvent la varsta

mijlocie sau inaintata si apar cel mai adesea pe
trunchi sau tample; la negrii si asiatici, in special la femei,
leziuni care sunt de 1 pana la 3 mm apar adesea pe
pometi; aceasta afectiune este denumita dermatoza papuloasa
neagra.

Keratozele seboreice variaza in marime si cresc incet. Pot fi

rotunde sau ovale si de culoarea carnii, maro,
sau negru. De obicei, apar lipite si pot avea o culoare
verrucioasa, catifelata, ceara, descuamata sau cu crusta
suprafata (vezi
Plansa 44).

870

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 89. Tumori Benigne

Diagnosticul este clinic.

Page 3215
 result.txt
Etichete de piele

Nu sunt premaligne si nu au nevoie de tratament decat daca sunt

iritati, mancarimi sau cosmetic
plicticos. Leziunile pot fi indepartate cu cicatrici mici sau
deloc prin crioterapie (care poate provoca
hipopigmentare) sau prin electrodessicare si chiuretaj dupa
injectarea locala de lidocaina.

Etichetele cutanate (acrocordoane, fibroame moi) sunt comune moi,

mici, de culoarea carnii sau
leziuni hiperpigmentate, pedunculate; exista de obicei leziuni
multiple, de obicei pe
gat, axila si inghinala.

Etichetele cutanate sunt de obicei asimptomatice, dar pot fi

iritante. Etichetele de piele iritante sau inestetice pot fi
indepartate
prin congelare cu azot lichid, electrodesicare usoara sau excizie
cu un bisturiu sau foarfece. The
standardul de ingrijire este de a prezenta toate etichetele
cutanate individual pentru examinare histologica, mai ales daca
exista
intrebarea diagnosticului. Cu toate acestea, pentru un pacient cu
zeci de leziuni identice, o leziune individuala este
putin probabil sa fie altceva decat o eticheta de piele.

Leziuni vasculare

Leziunile vasculare includ leziunile dobandite (de exemplu,

granulomul piogen) si cele care sunt prezente la nastere sau
apar la scurt timp dupa nastere (semne vasculare). Semnele de
nastere vasculare includ tumori vasculare (de exemplu, infantile
hemangiom) si malformatii vasculare. Malformatiile vasculare sunt
congenitale, pe tot parcursul vietii, localizate
defecte ale morfogenezei vasculare si includ capilare (de
exemplu, nevus flammeus), venoase, arteriovenoase

Page 3216
 result.txt
(de exemplu, anevrism cirsoid) si malformatii limfatice. Semnele
de nastere vasculare implica de obicei doar pielea
si tesuturile subcutanate si afecteaza rar SNC.

Hemangiom infantil

Hemangioamele infantile (IH) sunt ridicate, rosii sau purpurii,

apar leziuni vasculare hiperplazice
in primul an de viata. Cel mai spontan involueaza; cei care
obstructioneaza vederea, caile respiratorii sau
alte structuri necesita tratament, de obicei cu corticosteroizi
orali. Operatia este rar
deficient.

Dupa ce deficienta este diagnosticata, teste suplimentare pot fi

indicate pentru adultii mai tineri, dar de obicei nu pentru
batrani. Cu exceptia cazului in care vitamina B12 din dieta este
in mod evident inadecvata, masurarea nivelurilor serice de
gastrina sau
se pot face autoanticorpi la factorul intrinsec; sensibilitatea
si specificitatea acestor teste pot fi slabe.

Testul Schilling: Testul Schilling este util numai daca

diagnosticarea deficitului de factor intrinsec este importanta,
ca in
anemie pernicioasa clasica. Acest test nu este necesar pentru
majoritatea pacientilor varstnici. Testul Schilling
masoara absorbtia vitaminei B12 radiomarcate libere. Vitamina B12
radiomarcata se administreaza pe cale orala, urmata
in 1 pana la 6 ore cu 1000 g (1 mg) de vitamina B12 parenterala,
ceea ce reduce absorbtia vitaminei marcate radioactiv
B12 de catre ficat. Vitamina B12 radiomarcata absorbita este
excretata in urina, care este colectata timp de 24 de ore. The
se masoara cantitatea excretata si se determina procentul total
de vitamina B12 radiomarcata. Daca
absorbtia este normala, 9% din doza administrata apare in urina.
Excretie urinara redusa (< 5% daca

Page 3217
 result.txt
recomandat.

IH este cea mai frecventa tumora a sugarului, afectand 10 pana la

12% dintre sugari pana la varsta de 1 an. IH este prezenta la
nastere in
10 pana la 20% dintre cei afectati si aproape intotdeauna in
primele cateva saptamani de viata; ocazional, mai profund
leziunile pot sa nu apara decat la cateva luni dupa nastere.
Dimensiunea si vascularizatia cresc rapid, de obicei
atinge varful la aproximativ 1 an.

IH poate fi clasificata dupa aspectul general (superficial,

profund sau cavernos) sau dupa alti termeni descriptivi
(de exemplu, hemangiom de capsuni). Cu toate acestea, deoarece
toate aceste leziuni au o fiziopatologie comuna
si istoria naturala, se prefera termenul inclusiv hemangiom
infantil.

Simptome si semne

Leziunile superficiale au un aspect rosu aprins; leziunile mai

profunde au o culoare albastruie. Leziunile pot sangera
sau ulcerat de la traumatisme minore; ulcerele pot fi dureroase.
IH in anumite locatii poate interfera cu functionarea.
Leziunile fetei sau orofaringelui pot interfera cu vederea sau
obstructioneaza caile respiratorii; cele din apropierea uretrei
meatul sau anusul pot interfera cu eliminarea. Un hemangiom
periocular la un copil este o urgenta
deoarece chiar si cateva zile de vedere intrerupta pot duce la
defecte permanente ale vederii. Lombo-sacral
hemangioamele pot fi un semn de anomalii neurologice sau GU.

Leziunile involueaza lent incepand cu 12 pana la 18 luni, scazand

in dimensiune si vascularizare. In general, IH involueaza
pana la varsta de 10%/an (de exemplu, 50% pana la varsta de 5
ani, 60% pana la varsta de 6 ani), cu involutie maxima pana la
varsta de 10 ani.

Page 3218
 result.txt
leziunile au de obicei o culoare galbuie sau telangiectatica si o
textura fibrograsa incretita sau laxa. Rezidual
modificarile sunt aproape intotdeauna proportionale cu
dimensiunea maxima si vascularitatea leziunii.

Diagnostic

871

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 89. Tumori Benigne

Diagnosticul este clinic; amploarea poate fi evaluata prin RMN

daca leziunile par sa patrunda asupra structurilor vitale.

Tratament

Uneori terapia cu laser

Uneori corticosteroizi intralezional sau sistemic

Ingrijirea generala a plagilor pentru leziuni ulcerate

Tratamentul este controversat. Multi medici trateaza leziunile

devreme pentru a preveni extinderea ulterioara sau pentru a
faceti-le mai putin vizibile; altii nu trateaza decat daca o
leziune cauzeaza (sau risca) probleme functionale prin ea
Locatie. Cand se alege tratamentul, se alege terapia cu laser sau
corticosteroizi intralezionali sau sistemici
pe baza locatiei, extinderii si ratei de crestere a leziunii.
Pentru terapia sistemica cu corticosteroizi,
se administreaza prednison 1 pana la 3 mg/kg po bid sau tid timp
de 2 saptamani. Daca incepe rezolutia, prednisonul ar trebui sa
fie
a scazut lent; daca nu, medicamentul trebuie oprit.

Page 3219
 result.txt
Tratamentele topice si ingrijirea ranilor sunt utile pentru
leziunile ulcerate si ajuta la prevenirea cicatricilor,
sangerarii,
si durere. Comprese, mupirocina topica sau metronidazol,
pansamente de bariera (pansament de film poliuretanic
sau tifon impregnat cu vaselina) sau pot fi folosite creme de
bariera.

Cu exceptia cazului in care complicatiile pun viata in pericol

sau organele vitale sunt compromise, excizie chirurgicala sau
altele
procedurile distructive ar trebui evitate, deoarece acestea
cauzeaza frecvent mai multe cicatrici decat se intampla cu
involutie spontana. Pentru a ajuta parintii sa accepte
neinterventia, medicul poate revizui natura
istoricul (exemplele fotografice sunt utile), furnizati o
fotografie in serie a leziunii de documentat
involutie si ascultati cu simpatie preocuparile parintilor.

Nevus Flammeus si Pata de Porto

Nevus flammeus si petele de vin de porto sunt malformatii

vasculare capilare care sunt prezente la
nastere si apar ca leziuni plate, roz, rosii sau violete.

Nevi flammei sunt semne plate roz, care sunt foarte frecvente pe
ceafa, glabela si pleoape. Leziuni
in jurul ochilor dispar in cateva luni. Leziunile de la ceafa pot
disparea in copilaria timpurie, pentru a reapare
la varsta mijlocie.

Petele de vin de porto sunt plate, leziuni rosiatice pana la

violet care apar oriunde pe corp. Leziunile devin
mai intunecat si mai palpabil in timp (devenind adesea destul de
hiperplazic pana la varsta mijlocie tarzie), dar lateralul
amploarea creste numai proportional cu cresterea pacientului.
Pete de vin de porto ale zonei trigemenului

Page 3220
 result.txt
poate fi o componenta a sindromului Sturge-Weber (in care apare o
leziune vasculara similara pe
meningele subiacente si cortexul cerebral si se asociaza cu
epilepsie).
Diagnosticul este clinic.

Tratamentul cu lasere vasculare produce rezultate excelente in

multe cazuri, mai ales daca leziunea este tratata
cat mai devreme in viata. Leziunea poate fi ascunsa si cu o crema
cosmetica opaca pregatita pentru
se potrivesc cu culoarea pielii pacientului.

Nevus Araneus

(Nevus de paianjen; Angiom de paianjen; Paianjen vascular)

Nevus araneus este o leziune vasculara de culoare rosu aprins,

usor pulsatil, constand dintr-o arteriola centrala
cu proeminente subtiri asemanatoare picioarelor de paianjen (vezi
Plansa 26).

Aceste leziuni sunt dobandite. O leziune sau un numar mic de

leziuni care nu au legatura cu boala interna poate

872

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 89. Tumori Benigne

apar la copii sau adulti. Pacientii cu ciroza dezvolta multe

angioame de paianjen care pot deveni destul de bune
proeminent. Multe femei dezvolta leziuni in timpul sarcinii sau
in timp ce iau contraceptive orale.

Leziunile sunt asimptomatice si de obicei se rezolva spontan la

aproximativ 6 pana la 9 luni postpartum sau dupa administrare
Page 3221
 result.txt
orala.
contraceptivele sunt oprite. Leziunile nu sunt neobisnuite pe
fetele copiilor. Compresia
vasul central oblitereaza temporar leziunea.

Diagnosticul este clinic.

Granulomul piogen

Tratamentul nu este de obicei necesar. Daca rezolutia nu este

spontana sau se doreste un tratament pentru cosmetica
in scopuri, arteriola centrala poate fi distrusa prin
electrodesicare cu ac fin; laser vascular
se poate face si un tratament.

Granulomul piogen este un nodul vascular carnos, umed sau crus,

de obicei stacojiu, compus din
proliferarea capilarelor intr-o stroma edematoasa.

Leziunea, compusa din tesut vascular, nu este nici de origine

bacteriana si nici un adevarat granulom. Se dezvolta
rapid, adesea la locul ranirii recente (desi vatamarea poate sa
nu fie amintita), de obicei nu creste mai mult
de peste 2 cm in diametru si probabil reprezinta un raspuns
vascular si fibros la leziune. Nu exista sex
sau predilectie de varsta. Epiderma de deasupra este subtire, iar
leziunea tinde sa fie friabila, sangereaza usor si
nu se albeste la presiune. Baza poate fi pedunculata si
inconjurata de un guler de
epiderma.
In timpul sarcinii, granuloamele piogene pot deveni mari si
exuberant (de exemplu, sarcina gingivala
tumori sau epulis telangiectatic).

Diagnosticul implica biopsie si examen histologic. Analiza

histologica este necesara pentru toate indepartatele
tesut deoarece aceste leziuni seamana ocazional si trebuie

Page 3222
 result.txt
diferentiate de melanoame sau altele
tumori maligne.

Tratamentul consta in indepartarea prin excizie sau chiuretaj si

electrodesicare, dar leziunile pot recidiva.

Malformatii limfatice

(limfangiom; limfangiom circumscriptum; higrom chistic;

limfangiom cavernos)

Malformatiile vasculare limfatice sunt leziuni crescute compuse

din vase limfatice dilatate.

Majoritatea malformatiilor limfatice sunt prezente la nastere sau

se dezvolta in primii 2 ani. Leziunile sunt de obicei
bronz galbui, dar uneori rosiatic sau violet daca se amesteca
vasele de sange mici. Punctura de
leziunea produce un lichid incolor sau cu tenta de sange.

Diagnosticul se face clinic si prin RMN.

De obicei, tratamentul nu este necesar. Daca leziunea este

excizata, recurenta este frecventa, chiar si atunci cand este
indepartata
tesuturile dermice si subcutanate sunt extinse.

873

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 90. Cancerele de piele

Capitolul 90. Cancerele de piele

Introducere

Page 3223
 result.txt
Cancerul de piele este cel mai frecvent tip de cancer si se
dezvolta de obicei in zonele pielii expuse la soare. The
incidenta este cea mai mare in randul lucratorilor in aer liber,
a sportivilor si a celor care fac plaja si este invers legata de
cantitatea de pigmentare a pielii cu melanina; persoanele cu
pielea deschisa sunt cele mai susceptibile. Cancerele de piele
pot, de asemenea
se dezvolta ani dupa radiografii terapeutice sau expunerea la
agenti cancerigeni (de exemplu, ingestia de arsenic).

Peste un milion de cazuri noi de cancer de piele sunt

diagnosticate anual in SUA. Aproximativ 80% sunt celule bazale
carcinom, 16% sunt carcinom cu celule scuamoase, iar 4% sunt
melanoame. boala Paget a mamelonului sau
Paget extramamar (de obicei in apropierea anusului), sarcomul
Kaposi, tumorile anexei si T-cutanat
limfomul celular (micoza fungoide vezi p. 1024) alcatuieste
formele ramase, mai putin frecvente, de piele
cancer.

Initial, cancerele de piele sunt adesea asimptomatice. Cea mai

frecventa prezentare este o papule sau cos orb
asta nu dispare. Orice leziune care pare sa se mareasca ar trebui
biopsiata - indiferent daca este sensibilitate,
este prezenta sau nu o inflamatie usoara, cruste sau sangerare
ocazionala. Daca sunt tratate devreme, majoritatea cancerelor de
piele
sunt vindecabile.

Screening: screening-ul de rutina pentru cancerul de piele se

face prin autoexaminarea pacientului, examinarea medicului sau
ambii.

Prevenire: Deoarece multe tipuri de cancer de piele par a fi

legate de expunerea la ultraviolete (UV), un numar de
sunt recomandate masuri pentru limitarea expunerii.

Page 3224
 result.txt
Evitarea soarelui: cautarea umbra, minimizarea activitatilor in
aer liber intre orele 10:00 si 16:00 (cand soarele

razele sunt cele mai puternice), si evitarea bailor de soare si a

folosirii sezlongurilor

Utilizarea imbracamintei de protectie: camasa cu maneci lungi,

pantaloni si palarie cu boruri late

Utilizarea de protectie solara: Cel putin factor de protectie

solara (SPF) 30 cu protectie UVA, utilizat conform
instructiunilor; ar trebui sa

nu trebuie utilizat pentru a prelungi expunerea la soare

Dovezile actuale sunt inadecvate pentru a determina daca aceste

masuri reduc incidenta sau mortalitatea
melanom; in cancerele de piele non-melanomic (carcinomul
bazocelular si spinocelular), protectia solara o face
scaderea incidentei noilor cancere.

Carcinom bazocelular

(Ulcer de rozatoare)

Carcinomul bazocelular este o papula sau nodul superficial, cu

crestere lenta (vezi
Plansa 29) care deriva din anumite celule epidermice.
Carcinoamele bazocelulare apar din
keratinocite in apropierea stratului bazal si pot fi denumite
keratinocite bazaloide. Metastaze
este rara, dar cresterea locala poate fi extrem de distructiva.
Diagnosticul se face prin biopsie. Tratamentul depinde
pe caracteristicile tumorii si poate implica chiuretaj si
electrodesicare, chirurgical
excizie, criochirurgie, chimioterapie locala sau, ocazional,
radioterapie.

Page 3225
 result.txt

Carcinomul bazocelular este cel mai frecvent tip de cancer de

piele, cu > 800.000 de cazuri noi anual in SUA.
Este mai frecventa la persoanele cu pielea deschisa cu
antecedente de expunere la soare si este foarte rar la cei de
culoare.

Simptome si semne

Manifestarile clinice si comportamentul biologic al carcinoamelor

bazocelulare sunt foarte variabile. Ar putea
apar ca

Noduli mici, stralucitori, fermi, aproape translucizi

874

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

functia rinichilor este normala) indica o absorbtie inadecvata a
vitaminei B12. Absorbtie imbunatatita cu
adaugarea ulterioara a factorului intrinsec la vitamina B12
radiomarcata confirma diagnosticul de pernicios.
anemie. Testul este adesea dificil de realizat sau interpretat
din cauza colectarii incomplete a urinei sau a rinichilor
insuficienta. In plus, deoarece testul Schilling nu masoara
absorbtia vitaminei legate de proteine
B12, testul nu detecteaza eliberarea defectuoasa a vitaminei B12
din alimente, ceea ce este comun in randul
batrani. Testul Schilling umple vitamina B12 si poate masca
deficienta, asa ca ar trebui facut doar pana la urma
alte teste de diagnostic si studii terapeutice.

Daca se identifica malabsorbtie, testul Schilling poate fi

repetat dupa un test de 2 saptamani cu un antibiotic oral. Daca
terapia cu antibiotice corecteaza malabsorbtia, cauza probabila
este cresterea excesiva a bacteriilor intestinale (de exemplu,
sindromul buclei).

Page 3226
 result.txt

Tratament

Supliment de vitamina B12

Vitamina B12 1000 pana la 2000 g po poate fi administrata o

data/zi pacientilor care nu prezinta deficienta severa sau
Capitolul 90. Cancerele de piele

Papule sau noduli ulcerate, cu cruste

Placi plate, cicatriciale, indurate

Papule sau placi rosii, marginate, subtiri, greu de diferentiat

de psoriazis sau localizate

dermatita

Cel mai frecvent, carcinomul incepe ca o papule stralucitoare, se

mareste lent si, dupa cateva luni sau
ani, prezinta o margine lucioasa, sidefata, cu vase proeminente
ingorgate (telangiectazii) la suprafata si
un ulcer central sau un ulcer. Cruste sau sangerari recurente nu
sunt neobisnuite. De obicei, carcinoamele pot
alternativ se formeaza crusta si se vindeca, ceea ce poate reduce
in mod nejustificat ingrijorarea pacientilor si a medicilor cu
privire la
importanta leziunii.

Carcinoamele bazocelulare metastazeaza rar, dar pot invada

tesuturile sanatoase. Rareori, pacientii mor din cauza
carcinomul invadeaza sau afecteaza structurile sau orificiile
vitale subiacente (ochi, urechi, gura, os, durata).
mater).

Diagnostic

Page 3227
 result.txt
Tratament

Biopsie si examen histologic

Tratamentul trebuie efectuat de un specialist. Aspectul clinic,

dimensiunea, localizarea si subtipul histologic
determinati alegerea tratamentului - chiuretaj si
electrodesicare, excizie chirurgicala, criochirurgie, topic
chimioterapie (imiquimod, 5-fluorouracil si terapie fotodinamica)
sau, ocazional, radioterapie.
cancere recurente sau tratate incomplet, cancere mari, cancere la
locurile predispuse la recidiva si
cancerele asemanatoare morfeei cu margini vagi sunt adesea
tratate cu interventii chirurgicale controlate microscopic de
Mohs,
in care marginile de tesut sunt excizate progresiv pana cand
specimenele sunt libere de tumora (dupa cum este determinat de
examen microscopic in timpul interventiei chirurgicale). Aproape
25% dintre pacientii cu antecedente de carcinom bazocelular
dezvolta un nou cancer bazocelular in decurs de 5 ani de la
carcinomul original. In consecinta, pacientii cu a
istoricul de carcinom bazocelular trebuie observat anual pentru o
examinare a pielii.

Boala Bowen

(Carcinom cu celule scuamoase intraepidermic)

Boala Bowen este un carcinom cu celule scuamoase superficiale in

situ.

Boala Bowen este cel mai frecventa in zonele expuse la soare, dar
poate aparea in orice locatie. Leziunile pot fi
solitar sau multiplu. Sunt rosu-brun si solzoase sau cu crusta,
cu putina induratie; ele frecvent
seamana cu o placa subtire localizata de psoriazis, dermatita sau
o infectie cu dermatofit. Diagnosticul se face prin

Page 3228
 result.txt
biopsie.

Tratamentul depinde de caracteristicile tumorii si poate implica

chimioterapie locala, chiuretaj si
electrodesicare, excizie chirurgicala sau criochirurgie.

Carcinom cu celule scuamoase

Carcinomul cu celule scuamoase este o tumoare maligna a

keratinocitelor epidermice care invadeaza
derm; acest cancer apare de obicei in zonele expuse la soare.
Distrugerea locala poate fi extinsa,
iar metastazele apar in stadii avansate. Diagnosticul se face
prin biopsie. Tratamentul depinde de
caracteristicile tumorii si poate implica chiuretaj si
electrodesicare, excizie chirurgicala,
criochirurgie sau, ocazional, radioterapie.

Carcinomul cu celule scuamoase, al doilea cel mai frecvent tip de

cancer de piele, se poate dezvolta in tesutul normal, intr-un
keratoza actinica preexistenta (vezi p. 674), intr-un plasture de
leucoplazie sau intr-o cicatrice de arsura. Incidenta in
875

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 90. Cancerele de piele

SUA este de 200.000 pana la 300.000 de cazuri anual, cu 2000 de

decese.

Aspectul clinic este foarte variabil, dar orice leziune care nu

se vindeca pe suprafetele expuse la soare ar trebui sa fie
suspect. Tumora poate incepe ca o papula sau placa rosie cu o
suprafata solzoasa sau cu crusta si poate deveni
nodulara, uneori cu o suprafata neruoasa. In unele cazuri, cea
mai mare parte a leziunii se poate afla sub nivelul
Page 3229
 result.txt
pielea din jur. In cele din urma, tumora se ulcereaza si
invadeaza tesutul subiacent.

Biopsia este esentiala. Diagnosticul diferential include multe

tipuri de leziuni benigne si maligne, cum ar fi
carcinom bazocelular, keratoacantom, keratoza actinic, verruca
vulgaris si keratoza seboreica.

In general, prognosticul pentru leziunile mici indepartate

precoce si adecvat este excelent. Regionala si
metastazele la distanta ale carcinomului cu celule scuamoase pe
pielea expusa la soare sunt mai putin frecvente, dar apar,
in special cu tumori slab diferentiate. Cu toate acestea,
aproximativ o treime din cancerele linguale sau mucoase au
metastazat inainte de diagnostic (vezi p. 491).

Boala in stadiu avansat, care poate necesita o interventie

chirurgicala extinsa, este mult mai probabil sa metastazeze. Se
raspandeste
initial regional la pielea din jur si ganglionii limfatici si in
cele din urma la organele din apropiere. Raci care
apar langa urechi, vermilion si in cicatrici sunt mai predispuse
sa metastazeze. Supravietuirea totala la 5 ani
rata pentru boala metastatica este de 34% in ciuda terapiei.

Diagnostic

Prognoza

Tratament

Tratamentul este similar cu cel pentru carcinomul bazocelular si

include chiuretaj si electrodesicare,
excizie chirurgicala, criochirurgie, chimioterapie topica
(imiquimod, 5-fluorouracil) si fotodinamica
terapie sau, ocazional, radioterapie (vezi p. 749). Tratamentul
si urmarirea trebuie monitorizate

Page 3230
 result.txt
indeaproape din cauza riscului mai mare de metastaza. Carcinom cu
celule scuamoase pe buza sau altele
jonctiunea mucocutanata trebuie excizata; uneori, vindecarea este
dificila. Recidive si tumori mari
ar trebui tratat agresiv cu interventii chirurgicale controlate
microscopic de Mohs sau printr-o abordare in echipa cu
chirurgie si radioterapie.

Boala metastatica raspunde la radioterapie daca metastazele pot

fi identificate si izolate.
Metastazele raspandite nu raspund bine la regimurile
chimioterapeutice.

Melanomul

(Melanom malign)

Melanomul malign apare din melanocite dintr-o zona pigmentata (de

exemplu, piele, mucoasa
membrane, ochi sau SNC). Metastazele sunt corelate cu profunzimea
invaziei dermice. Cu raspandire,
prognosticul este prost. Diagnosticul se face prin biopsie.
Excizia chirurgicala larga este regula pentru tumorile operabile.
Boala metastatica necesita chimioterapie, dar este dificil de
vindecat.

Aproximativ 60.000 de cazuri noi de melanom apar anual in SUA,

provocand aproximativ 8400 de decese. Incidenta are
a ramas constant in ultimii 8 ani (a crescut anterior intr-un
ritm mai rapid decat oricare altul
tumoare maligna).

Melanoamele apar mai ales pe piele dar si pe mucoasa regiunilor

bucale si genitale si
conjunctiva. Melanoamele variaza in dimensiune, forma si culoare
(de obicei pigmentate) si in tendinta lor la
invadeaza si metastazeaza. Metastazele apar prin limfatice si

Page 3231
 result.txt
vasele de sange. Metastazele locale au ca rezultat
formarea de papule satelit sau noduli din apropiere care pot fi
sau nu pigmentati. Metastaze directe
la piele sau organele interne pot aparea si, ocazional, noduli
metastatici sau ganglioni limfatici mariti sunt
descoperit inainte de identificarea leziunii primare.

Etiologie

876

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 90. Cancerele de piele

Factorii de risc includ

Expunere solara

Istoricul familial si personal

Piele deschisa

Cresterea numarului de nevi melanocitari

Imunosupresie

Aparitia lentigo malign

Nevus melanocitar congenital mare

Sindromul nevului displazic

Pacientii cu antecedente personale de melanom au un risc crescut

de melanoame suplimentare. oameni
care au una sau mai multe rude de gradul I cu antecedente de
melanom au un risc crescut (pana la 6 sau

Page 3232
 result.txt
de 8 ori) peste cei fara antecedente familiale. Melanomul este
rar la negri.

Aproximativ 40 pana la 50% din melanoame se dezvolta din alunite

pigmentate (vezi si p. 744); aproape toate restul apar
din melanocite din pielea normala. Alunitele atipice (nevi
displazici) pot fi precursori ai melanomului (vezi p.
744). Melanoamele foarte rare din copilarie apar aproape
intotdeauna din alunite pigmentate mari (gigant
nevi congenitali) prezenti la nastere. Desi melanoamele apar in
timpul sarcinii, sarcina nu
creste probabilitatea ca o alunita sa devina melanom; alunitele
isi schimba frecvent dimensiunea si se intuneca
uniform in timpul sarcinii. Cu toate acestea, urmatoarele semne
de transformare maligna ar trebui sa fie atent
cautat:

Modificarea dimensiunii

piele

Schimbarea neregulata a culorii, in special raspandirea

pigmentarii rosii, albe si albastre la normalul din jur

Modificarea caracteristicilor suprafetei, consistentei sau

formei

Semne de inflamatie la nivelul pielii din jur, cu posibile

sangerari, ulceratii, mancarimi sau sensibilitate

Clasificare

Exista 4 tipuri principale de melanom.

Melanomul Lentigo maligna: Acest tip reprezinta 5 pana la 15% din

melanoame. Tinde sa apara in varsta
pacientii. Apare din lentigo maligna (pistrui Hutchinson sau

Page 3233
 result.txt
melanom malign in situ). Apare pe
fata sau alte zone expuse la soare ca o macula asimptomatica,
plata, bronzata sau maro, de forma neregulata sau
pete cu pete maronii sau negre mai inchise imprastiate neregulat
pe suprafata sa. In lentigo maligna, ambele normale
iar melanocitele maligne sunt limitate la epiderma. Cand
melanocitele maligne invadeaza
dermului, leziunea se numeste melanom lentigo maligna, iar
cancerul poate metastaza.

Melanomul cu raspandire superficiala: Acest tip reprezinta doua

treimi din melanoame. De obicei
asimptomatica, apare cel mai frecvent pe picioarele femeilor si
pe trunchiul barbatilor. Leziunea este de obicei o placa
cu zone neregulate, inaltate, indurate, bronzate sau maro, care
au adesea pete rosii, albe, negre si albastre sau
noduli mici, uneori protuberanti de culoare albastru-negru (vezi
Plansa 40). Pot fi observate mici crestaturi ale marginilor,
impreuna cu marirea sau culoarea
Schimbare. Din punct de vedere histologic, melanocitele atipice
invadeaza in mod caracteristic dermul si epiderma.

877

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 90. Cancerele de piele

Melanomul nodular: Acest tip reprezinta 10 pana la 15% din

melanoame. Poate aparea oriunde pe
corp ca o papula intunecata, protuberanta sau o placa care
variaza de la perlat la gri la negru. Ocazional, a
leziunea contine putin pigment sau poate arata ca o tumoare
vasculara. Cu exceptia cazului in care ulcereaza, nodular
melanomul este asimptomatic, dar pacientii solicita de obicei
sfat deoarece leziunea se mareste rapid.

Page 3234
 result.txt
Melanomul acral-lentiginos: Acest tip reprezinta doar 5 pana la
10% din melanoame, dar este cel mai
forma comuna de melanom la negrii. Apare pe pielea palmara,
plantara si subunguala si are a
tablou histologic caracteristic similar cu cel al melanomului
lentigo maligna.

Diagnosticul diferential include carcinoame bazocelulare si

scuamoase, keratoze seboreice,
alunite atipice, nevi albastri, dermatofibroame, alunite,
hematoame (in special pe maini sau picioare), venoase
lacuri, granuloame piogene si veruci cu tromboze focale. Daca
exista indoieli, biopsia ar trebui sa includa
adancimea completa a dermului si se extind usor dincolo de
marginile leziunii. Biopsia ar trebui sa fie excizionala
pentru leziuni mici si incizional pentru leziuni mai mari. Facand
sectiuni de pasi, patologul poate determina
simptome sau semne neurologice. Un preparat de gel nazal de
vitamina B12 este disponibil la un pret mai mare. Mare
dozele orale pot fi absorbite prin actiune in masa, chiar si
atunci cand factorul intrinsec este absent. Daca nivelul MMA
(folosit uneori pentru monitorizarea tratamentului) nu scade,
este posibil ca pacientii sa nu ia vitamina B12. Pentru
deficit mai sever, vitamina B12 1 mg IM se administreaza de
obicei de 1 pana la 4 ori/saptamana timp de cateva saptamani pana
anomaliile hematologice sunt corectate; apoi se da o data/luna.

Desi anomaliile hematologice sunt de obicei corectate in 6

saptamani (numarul de reticulocite ar trebui sa se imbunatateasca
in decurs de 1 saptamana), rezolvarea simptomelor neurologice
poate dura mult mai mult. Simptome neurologice care persista

88

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

Page 3235
 result.txt
luni sau ani devin ireversibile. La majoritatea persoanelor in
varsta cu deficit de vitamina B12 si dementa,
cognitia nu se imbunatateste dupa tratament. Tratamentul cu
vitamina B12 trebuie continuat pe viata, cu exceptia cazului in
care
grosimea maxima a melanomului. Chirurgia radicala definitiva nu
trebuie sa preceda histologica
diagnostic.

Leziunile pigmentate cu urmatoarele caracteristici trebuie

excizate sau biopsie:

Diagnostic

Biopsie

Extindere recenta

Intunecare

Sangerari

Ulceratie

Cu toate acestea, aceste caracteristici indica de obicei ca

melanomul a invadat deja pielea profund. Mai devreme
diagnosticul este posibil daca probele de biopsie pot fi obtinute
din leziuni cu culori variate (de exemplu,
maro sau negru cu nuante de rosu, alb sau albastru), cote
neregulate care sunt vizibile sau palpabile si
margini cu crestaturi unghiulare sau crestaturi. Lumina
polarizata si dermatoscopia de contact prin imersie, care este
utilizat pentru examinarea leziunilor pigmentate, poate fi util
pentru a distinge melanoamele de leziunile benigne.

Stadializarea: Stadializarea melanomului se bazeaza pe criterii

clinice si patologice si corespunde indeaproape

Page 3236
 result.txt
sistemul traditional de clasificare tumoral-nod-metastaze (TNM).
Sistemul de stadializare clasifica
melanoame bazate pe boli locale, regionale sau la distanta.
Stadiul I si II: Melanomul primar localizat

Stadiul III: Metastaze la ganglionii limfatici regionali

Stadiul IV: Boala metastatica la distanta

Stadiul se coreleaza puternic cu supravietuirea. O tehnica de

microstadializare minim invaziva, asa-numita santinela
Biopsia ganglionilor limfatici (SLNB), este un progres major in
capacitatea de a stadializa mai precis cancerele.
Studiile de stadializare recomandate depind de adancimea Breslow
(cat de adanc au invadat celulele tumorale) si
caracteristicile histologice ale melanomului. Studiile de
stadializare pot include SLNB, teste de laborator (CBC,
LDH, teste ale functiei hepatice), radiografie toracica, CT si
PET si sunt efectuate de o echipa coordonata care include
dermatologi, oncologi, chirurgi generali, chirurgi plastici si
dermatopatologi.

Prognoza

Melanomul se poate raspandi rapid, provocand moartea in cateva

luni de la recunoasterea sa, totusi rata de vindecare pe 5 ani a
precoce, leziuni foarte superficiale este de aproape 100%.
Astfel, vindecarea depinde de diagnosticul precoce si de
tratamentul precoce.

878

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 90. Cancerele de piele

Pentru tumorile de origine cutanata (nu SNC si melanoamele

subunguale) care nu au metastazat,
Page 3237
 result.txt
rata de supravietuire variaza in functie de grosimea tumorii la
momentul diagnosticului (vezi
Tabelul 90-1). Melanoamele mucoase (in special melanoamele
anorectale), care sunt mai frecvente in
nealbii, au un prognostic prost, desi adesea par destul de
limitati atunci cand sunt descoperiti. O singura data
melanomul a metastazat la ganglionii limfatici, supravietuirea la
5 ani variaza de la 25 la 70%, in functie de
gradul de ulceratie si numarul de ganglioni implicati. Odata ce
melanomul a metastazat in locuri indepartate, 5-
supravietuirea anului este de aproximativ 10%.

Gradul de infiltrare limfocitara, care reprezinta reactia

sistemului imunologic de aparare al pacientului,
se poate corela cu nivelul de invazie si prognostic. Sansele de
vindecare sunt maxime atunci cand sunt limfocitare
infiltrarea este limitata la cele mai superficiale leziuni si
scade cu niveluri mai profunde de invazie a celulelor tumorale,
ulceratie si invazie vasculara sau limfatica.
[Tabelul 90-1. Supravietuire la 5 ani* pentru melanomul malign in
raport cu grosimea si ulceratia]

Tratament

Excizia chirurgicala

Posibil radioterapie adjuvanta

Posibil interferon alfa adjuvant

Uneori excizie, imiquimod si crioterapie

Tratamentul este in primul rand prin excizie chirurgicala. Desi

latimea marjelor este dezbatuta, majoritatea expertilor sunt de
acord
ca o margine laterala fara tumora de 1 cm este adecvata pentru
leziunile cu grosimea < 1 mm. Leziunile mai groase pot merita

Page 3238
 result.txt
marje mai mari, interventii chirurgicale mai radicale si SLNB.

Melanomul Lentigo maligna si lentigo maligna sunt de obicei

tratate cu excizie locala larga si, daca
necesar, grefa de piele. Radioterapia intensiva este mult mai
putin eficienta. Tratamentul lentigo malign
include excizia precoce (inainte ca leziunea sa fie foarte mare),
imiquimod si crioterapia controlata. Cele mai multe altele
metodele de tratament de obicei nu patrund suficient de adanc in
foliculii implicati, ceea ce trebuie sa fie
indepartat.

Melanoamele de raspandire sau nodulare sunt de obicei tratate cu

excizie locala larga care se extinde pana la
fascia. Disectia ganglionilor limfatici poate fi recomandata
atunci cand sunt implicati ganglioni. (Vezi si americanul
Ghidurile Asociatiei Academiei de Dermatologie de ingrijire
pentru melanomul cutanat primar.)

Boala metastatica: Boala metastatica este in general inoperabila,

dar in anumite cazuri, localizata si
metastazele regionale pot fi excizate. Chimioterapia cu
dacarbazina sau temozolamida (dacarbazina orala
analog) si aldesleukina pot fi utilizate pentru tratamentul
melanomului metastatic. Terapia adjuvanta cu
modificatori ai raspunsului biologic recombinant (in special
interferonul alfa) pentru a suprima inaparente clinic
micrometastazele pot fi utilizate si pentru melanomul metastatic
inoperabil. Metastazele cerebrale pot fi tratate
cu radiatii paliative, dar raspunsul este slab.

Perfuzie de celule ucigase sau anticorpi activati de limfokine

(pentru boala in stadiu avansat)

Urmatoarele sunt in studiu:

Terapia cu vaccinuri

Page 3239
 result.txt

Sarcomul lui Kaposi

(Sarcom hemoragic multiplu idiopatic)

Sarcomul Kaposi (KS) este o tumoare vasculara multicentrica

cauzata de herpesvirus tip 8. Poate
apar in forme clasice, asociate SIDA, endemice si iatrogene.
Diagnosticul se face prin biopsie.

879

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 90. Cancerele de piele

Tratamentul leziunilor superficiale indolente implica

crioterapia, electrocoagularea, excizia sau
radioterapia cu fascicul de electroni. Radioterapia este
utilizata pentru boli mai extinse. In
Forma asociata cu SIDA, antiretroviralele ofera cea mai mare
imbunatatire.

KS provine din celulele endoteliale ca raspuns la infectia cu

herpesvirusul uman 8 (HHV-8).
Imunosupresia (in special din cauza SIDA si medicamente pentru
primitorii de transplant de organe) creste semnificativ
probabilitatea de KS la pacientii infectati cu HHV-8. Celulele
tumorale au o forma de fus, care seamana cu neteda
celule musculare, fibroblaste si miofibroblaste.

Clasificare

KS clasic: aceasta forma apare cel mai adesea la barbatii mai in

varsta (> 60 de ani) de origine italiana, evreiasca sau
est-europeana.
origine. Cursul este indolent, iar boala se limiteaza, de obicei,

Page 3240
 result.txt
la un numar mic de leziuni pe
pielea extremitatilor inferioare (vezi
Plansa 36); implicarea viscerala apare in < 10%. Aceasta forma nu
este de obicei fatala.

SK asociat (epidemie) SIDA: Aceasta forma este cel mai frecvent

cancer asociat SIDA si este mai
agresiv decat KS clasic. De obicei sunt prezente mai multe
leziuni cutanate, care implica adesea fata si
trompa. Implicarea mucoasei, ganglionilor limfatici si GI este
frecventa. Uneori KS este prima manifestare a
SIDA.

SK endemic: Aceasta forma apare in Africa independent de infectia

cu HIV. Exista 2 tipuri principale:

Forma limfadenopatica prepuberala: Afecteaza predominant copiii;

tumorile primare implica limfa

ganglioni, cu sau fara leziuni cutanate. Cursul este de obicei

fulminant si fatal.

Forma adulta: Aceasta forma seamana cu KS clasic.

SK iatrogen (imunosupresiv): Aceasta forma se dezvolta de obicei

la cativa ani dupa organ
transplant. Cursul este mai mult sau mai putin fulminant, in
functie de gradul de imunosupresie.

Simptome si semne

Leziunile cutanate sunt macule asimptomatice violete, roz sau

rosii care se pot coalesce in albastru-violet la
placi negre si noduli. Poate fi prezent un anumit edem.
Ocazional, nodulii fungeaza sau patrund
tesuturile moi si invadeaza osul. Leziunile mucoasei apar ca
macule, placi si placi albastrui pana la violacee

Page 3241
 result.txt
tumori. Leziunile gastrointestinale pot sangera, uneori intens,
dar de obicei sunt asimptomatice.

Diagnostic

Biopsie

Tratament

Diagnosticul este confirmat prin biopsie cu pumn. Pacientii cu

SIDA sau imunosupresie necesita evaluare pentru
raspandire viscerala prin CT a toracelui si abdomenului. Daca CT
este negativ, dar simptomele pulmonare sau gastro-intestinale
sunt
prezent, ar trebui luate in considerare bronhoscopia sau
endoscopia gastro-intestinala.

Excizie chirurgicala, crioterapie sau electrocoagulare pentru

leziuni superficiale

Radioterapia locala pentru leziuni multiple sau boli ganglionare

Terapie antiretrovirala sau uneori interferon alfa IV pentru SK

asociat SIDA

Reducerea imunosupresoarelor pentru SK iatrogen

Leziunile indolente nu necesita adesea tratament. Una sau cateva

leziuni superficiale pot fi indepartate prin excizie,
crioterapie sau electrocoagulare. Vinblastina intralesionala sau
interferonul alfa sunt de asemenea utile. Multiplu
880

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 90. Cancerele de piele

Page 3242
 result.txt
leziunile si boala ganglionilor limfatici sunt tratate local cu
10 pana la 20 Gy de radioterapie.

SK asociat SIDA raspunde in mod semnificativ la terapia

antiretroviala foarte activa (HAART), probabil pentru ca
Numarul de CD4+ se imbunatateste si scade incarcatura virala HIV;
cu toate acestea, exista unele dovezi ca proteaza
inhibitorii din acest regim pot bloca angiogeneza. Pacientii cu
SIDA cu boala indolenta si numar de CD4+ >
150/L si ARN HIV < 500 copii/ml pot fi tratate cu interferon alfa
IV. Pacientii cu mai extinse
sau boala viscerala poate fi administrata doxorubicina lipozomala
20 mg/m2 IV o data la 2 pana la 3 saptamani. Daca acest regim
esueaza,
pacientii pot primi paclitaxel. Alti agenti investigati ca
adjuvanti includ IL-12,
deferioxamina si retinoizi orali. Tratamentul SK nu prelungeste
viata la majoritatea pacientilor cu SIDA deoarece
infectiile domina cursul clinic.

SK iatrogen raspunde cel mai bine la oprirea imunosupresoarelor.

La pacientii cu transplant de organ, reducerea
dozarea imunosupresoare duce adesea la reducerea leziunilor KS.
Daca reducerea dozei nu este posibila,
ar trebui instituite terapii conventionale locale si sistemice
utilizate in alte forme de SK. Sirolimus poate
amelioreaza, de asemenea, KS iatrogen.

Tratamentul SK endemic este provocator si de obicei paliativ.

Boala Paget a mamelonului

Boala Paget este un tip rar de carcinom care apare ca un

eczematos unilateral
placa psoriaziforma care inconjoara mamelonul. Implica extinderea
la epiderma unui
adenocarcinomul ductal subiacent al sanului.

Page 3243
 result.txt

Boala Paget a mamelonului nu trebuie confundata cu boala

metabolica a oaselor care se mai numeste
boala Paget. In boala Paget a mamelonului, boala metastatica este
adesea prezenta in momentul aparitiei
diagnostic.

Boala Paget a mamelonului apare si in alte locuri, cel mai adesea

in zona inghinala sau perianala
(boala Paget extramamara). Vezica urinara, anusul si rectul sunt
cele mai frecvente locuri.
Boala Paget extramamara este un adenocarcinom intraepitelial rar
al locurilor purtatoare ale glandei apocrine.
mecanismul fiziopatologic al deficientei este corectat.

Copiii mamelor vegane ar trebui sa primeasca suplimente de

vitamina B12 inca de la nastere.

Vitamina C

Deficit de vitamina C

Vitamina C (acidul ascorbic) joaca un rol in formarea de colagen,

carnitina, hormoni si aminoacizi. Este
esential pentru vindecarea ranilor si faciliteaza recuperarea
dupa arsuri. Vitamina C este si un antioxidant, sustine
functia imunitara si faciliteaza absorbtia fierului.

In tarile dezvoltate, deficienta de vitamina C poate aparea ca

parte a subnutritiei generale, dar
deficienta severa (care provoaca scorbut) este mai putin
frecventa. Simptomele includ oboseala, depresie si
defecte ale tesutului conjunctiv (de exemplu, gingivite, petesii,
eruptii cutanate, sangerare interna, afectare a plagii
vindecare). La sugari si copii, cresterea oaselor poate fi
afectata. Diagnosticul este de obicei clinic.
Tratamentul consta in vitamina C orala.

Page 3244
 result.txt

Deficienta severa duce la scorbut, o tulburare caracterizata prin

manifestari hemoragice si anormale.
formarea osteoidelor si a dentinei.

Etiologie

Fiziopatologia
Diagnostic

Biopsie

Tratament

Roseata, curgerea si formarea crustei seamana foarte mult cu

dermatita; dar medicii ar trebui sa suspecteze carcinom
deoarece leziunea este foarte marginita, unilaterala si nu
raspunde la terapia topica. Biopsie arata
modificari histologice tipice. Deoarece aceasta tumoare este
asociata cu cancerul de baza, evaluarea sistemica
este necesara.

Tratamentul implica indepartarea chirurgicala a tumorilor

descoperite, inclusiv posibila mastectomie pentru boala
implicand mamelonul. Tratamentul poate implica, de asemenea,
ablatia implicarii cutanate supraiacente
chirurgical sau prin ablatie cu laser CO2.

881

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 91. Principiile endocrinologiei

8 - Tulburari endocrine si metabolice

Capitolul 91. Principiile endocrinologiei

Page 3245
 result.txt

Introducere

Sistemul endocrin coordoneaza functionarea intre diferite organe

prin hormoni, care sunt
eliberat in fluxul sanguin de anumite tipuri de celule din
glandele endocrine (fara conducte). Odata in
circulatia, hormonii afecteaza functia tesutului tinta. Unii
hormoni exercita un efect asupra celulelor
organ din care au fost eliberate (efect paracrin), unele chiar pe
acelasi tip de celule (autocrina
efect). Hormonii pot fi peptide de diferite dimensiuni, steroizi
(derivati din colesterol) sau aminoacizi
derivate.

Hormonii se leaga selectiv de receptorii localizati in interiorul

sau pe suprafata celulelor tinta. Receptorii din interior
celulele interactioneaza cu hormonii care regleaza functia
genelor (de exemplu, corticosteroizi, vitamina D, hormon
tiroidian).
Receptorii de pe suprafata celulei se leaga de hormoni care
regleaza activitatea enzimelor sau afecteaza canalele ionice (de
exemplu,
hormon de crestere, hormon de eliberare a tirotropinei).

Relatii hipotalamo-hipofizare

Functiile organelor endocrine periferice sunt controlate in

diferite grade de hormonii hipofizari (vezi si
Ch. 92). Unele functii (de exemplu, secretia de insulina de catre
pancreas, controlata in principal de sange
nivelul glucozei) sunt controlate intr-o masura minima, in timp
ce multe (de exemplu, secretia tiroidiana sau gonadala
hormoni) sunt controlate in mare masura. Secretia de hormoni
hipofizari este controlata de
hipotalamus.

Page 3246
 result.txt
Interactiunea dintre hipotalamus si pituitar (axa
hipotalamo-hipofizara) este un control de feedback
sistem. Hipotalamusul primeste input din aproape toate celelalte
zone ale SNC si il foloseste pentru a furniza
intrare la hipofiza. Ca raspuns, hipofiza elibereaza diversi
hormoni care stimuleaza anumite endocrine
glandele din tot corpul. Modificari ale nivelurilor circulante
ale hormonilor produsi de acesti endocrini
glandele sunt detectate de hipotalamus, care apoi creste sau
scade stimularea acestuia a
pituitara pentru a mentine homeostazia.

Hipotalamusul moduleaza activitatile lobilor anterior si

posterior ai hipofizei in diferite
moduri. Neurohormonii sintetizati in hipotalamus ajung in
hipofiza anterioara (adenohipofiza)
printr-un sistem vascular portal specializat si regleaza sinteza
si eliberarea celor 6 peptide majore
hormonii hipofizei anterioare. Acesti hormoni hipofizari
anterioare regleaza glandele endocrine periferice
(tiroida, suprarenale si gonade), precum si cresterea si
lactatia. Nu exista o conexiune neuronala directa
intre hipotalamus si hipofiza anterioara. In schimb, hipofiza
posterioara (neurohipofiza)
cuprinde axoni proveniti din corpurile celulare neuronale situate
in hipotalamus. Acesti axoni servesc
ca locuri de stocare pentru 2 hormoni peptidici sintetizati in
hipotalamus; acesti hormoni actioneaza in
periferie pentru a regla echilibrul hidric, ejectia laptelui si
contractia uterului.

Practic, toti hormonii produsi de hipotalamus si pituitar sunt

eliberati in mod pulsatil;
perioadele de astfel de eliberare sunt intercalate cu perioade de
inactivitate. Unii hormoni (de exemplu,
hormonul adrenocorticotrop [ACTH], hormonul de crestere,
prolactina) au ritmuri circadiene definite; altii

Page 3247
 result.txt
(de exemplu, hormonul luteinizant si hormonul foliculostimulant
in timpul ciclului menstrual) au o luna
ritmuri cu ritmuri circadiene suprapuse.

Controale hipotalamice

Pana in prezent, au fost identificati 7 neurohormoni hipotalamici

importanti din punct de vedere fiziologic (vezi
Tabelul 91-1). Cu exceptia amino-dopaminei biogene, toate sunt
peptide mici. Mai multe sunt produse in
periferice precum si in hipotalamus si functia in sistemele
paracrine locale, in special in GI
tract. Peptida intestinala vasoactiva, care stimuleaza si
eliberarea de prolactina, este una. Neurohormoni
poate controla eliberarea mai multor hormoni hipofizari. Reglarea
majoritatii hormonilor hipofizari anterioare
depinde de semnalele stimulatoare din hipotalamus; exceptia este
prolactina, care este reglementata de
stimuli inhibitori. Daca tulpina pituitara (care leaga hipofiza
de hipotalamus) este taiata,

882

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 91. Principiile endocrinologiei

eliberarea de prolactina creste, in timp ce eliberarea tuturor

celorlalti hormoni hipofizari anterioare scade.

Multe anomalii hipotalamice (inclusiv tumori si encefalita si

alte leziuni inflamatorii) pot
modifica eliberarea de neurohormoni hipotalamici. Deoarece
neurohormonii sunt sintetizati in diferite
centrii din hipotalamus, unele tulburari afecteaza doar o singura
neuropeptida, in timp ce altele afecteaza
mai multe. Rezultatul poate fi subsecretia sau suprasecretia de

Page 3248
 result.txt
neurohormoni. Sindroame clinice care
rezultat din disfunctia hormonala hipofizara (de exemplu, diabet
insipid, acromegalie,
hipopituitarism) sunt discutate in cap. 92.

Functia pituitara anterioara

Celulele lobului anterior (care constituie 80% din greutatea

hipofizei) sintetizeaza si elibereaza
cativa hormoni necesari cresterii si dezvoltarii normale si, de
asemenea, stimuleaza activitatea mai multor
glandele tinta.

Hormonul adrenocorticotrop (ACTH): ACTH este cunoscut si sub

denumirea de corticotropina. Eliberator de corticotropina
hormonul (CRH) este principalul stimulator al eliberarii de ACTH,
dar hormonul antidiuretic joaca un rol in timpul
stres. ACTH induce cortexul suprarenal sa elibereze cortizol si
cativa androgeni slabi, cum ar fi
dehidroepiandrosteron (DHEA). Cortizolul circulant si alti
corticosteroizi (inclusiv exogeni
corticosteroizi) inhiba eliberarea de CRH si ACTH. Axa
CRH-ACTH-cortizol este centrala
componenta a raspunsului la stres. Fara ACTH, cortexul suprarenal
se atrofiaza si elibereaza cortizol
practic inceteaza.

[Tabelul 91-1. Neurohormoni hipotalamici]

Hormonul de stimulare a tiroidei (TSH): TSH regleaza structura si

functia glandei tiroide si
stimuleaza sinteza si eliberarea hormonilor tiroidieni. Sinteza
si eliberarea TSH sunt stimulate de
hormon hipotalamic hormonul de eliberare a tirotropinei (TRH) si
suprimat (prin feedback negativ) de
hormoni tiroidieni circulanti.

Page 3249
 result.txt
Hormonul luteinizant (LH) si hormonul foliculostimulant (FSH): LH
si FSH controleaza
producerea hormonilor sexuali. Sinteza si eliberarea de LH si FSH
sunt stimulate de gonadotropina-
hormonul eliberator (GnRH) si suprimat de estrogen si
testosteron. La femei, LH si FSH
stimuleaza dezvoltarea foliculara ovariana si ovulatia (vezi p.
2497). La barbati, FSH actioneaza asupra celulelor Sertoli
si este esentiala pentru spermatogeneza; LH actioneaza asupra
celulelor Leydig ale testiculelor pentru a stimula testosteronul
biosinteza (vezi p. 2339).

Hormonul de crestere (GH): GH stimuleaza cresterea somatica si

regleaza metabolismul. Hormon de crestere-
hormonul de eliberare (GHRH) este stimulatorul major, iar
somatostatina este inhibitorul major al sintezei
si eliberarea de GH. GH controleaza sinteza factorului de
crestere asemanator insulinei 1 (IGF-1, numit si somatomedin-
C), care controleaza in mare masura cresterea. Desi IGF-1 este
produs de multe tesuturi, ficatul este principalul
sursa. O varianta a IGF-1 apare in muschi, unde joaca un rol in
cresterea fortei musculare. Este mai putin
sub controlul GH decat este varianta hepatica.

Efectele metabolice ale GH sunt bifazice. GH exercita initial

efecte asemanatoare insulinei, crescand glucoza
absorbtia in muschi si grasimi, stimuland absorbtia aminoacizilor
si sinteza proteinelor in ficat si muschi si
inhibarea lipolizei in tesutul adipos. Cateva ore mai tarziu,
efecte metabolice mai profunde, asemanatoare insulinei
apar. Acestea includ inhibarea captarii si utilizarii glucozei,
determinand cresterea glicemiei si a lipolizei,
care creste acizii grasi liberi din plasma. Nivelul GH creste in
timpul postului, mentinand glicemia
nivelurile si mobilizarea grasimilor ca combustibil metabolic
alternativ. Productia de GH scade odata cu imbatranirea. Grelin,
un hormon produs in fundul de ochi al stomacului, promoveaza

Page 3250
 result.txt
eliberarea de GH din hipofiza, creste alimentele
aportul si imbunatateste memoria.

Prolactina: Prolactina este produsa in celule numite lactotrofe

care constituie aproximativ 30% din celulele
pituitara anterioara. Hipofiza isi dubleaza dimensiunea in timpul
sarcinii, in mare parte din cauza hiperplaziei si
hipertrofia lactotrofelor. La om, functia majora a prolactinei
este stimularea productiei de lapte. De asemenea,
eliberarea de prolactina are loc in timpul activitatii sexuale si
stresului. Prolactina poate fi un indicator sensibil al
disfunctie pituitara; prolactina este hormonul cel mai frecvent
produs in exces de tumorile hipofizare si

883

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 91. Principiile endocrinologiei

poate fi unul dintre hormonii care devin deficitari de la boala

infiltrativa sau compresia tumorala a
pituitara.

Alti hormoni: Alti cativa hormoni sunt produsi de hipofiza

anterioara. Acestea includ pro-
opiomelanocortina (POMC, care da nastere la ACTH), hormonul de
stimulare a melanocitelor si (MSH), -
lipotropina (-LPH), encefalinele si endorfinele. POMC si MSH pot
provoca hiperpigmentare
ale pielii si sunt semnificative doar clinic in tulburarile in
care nivelurile de ACTH sunt semnificativ crescute (de exemplu,
boala Addison, sindromul Nelson). Functia -LPH este necunoscuta.
Enkefaline si endorfine
sunt opioide endogene care se leaga si activeaza receptorii
opioizi in intregul SNC.

Page 3251
 result.txt
Functia hipofizara posterioara

Hipofiza posterioara elibereaza hormonul antidiuretic (numit si

vasopresina sau arginina vasopresina)
si oxitocina. Ambii hormoni sunt eliberati ca raspuns la
impulsurile neuronale si au timpi de injumatatire de aproximativ
10
min.

Hormonul antidiuretic (ADH): ADH actioneaza in primul rand pentru

a promova conservarea apei de catre rinichi prin
crescand permeabilitatea la apa a epiteliului tubular distal. La
concentratii mari, si ADH
provoaca vasoconstrictie. Ca si aldosteronul, ADH joaca un rol
important in mentinerea homeostaziei fluidelor
si hidratare vasculara si celulara. Principalul stimul pentru
eliberarea de ADH este cresterea presiunii osmotice a
apa in organism, care este sesizata de osmoreceptorii din
hipotalamus. Celalalt stimul major este
La adulti, deficienta primara se datoreaza de obicei unei diete
inadecvate. Nevoia de vitamina C alimentara este crescuta
prin boli febrile, tulburari inflamatorii (in special tulburari
diareice), aclorhidrie, fumat,
tireotoxicoza, deficit de fier, stres la frig sau caldura,
interventii chirurgicale, arsuri si deficit de proteine. Caldura
(de exemplu,
sterilizarea formulelor, gatitul) poate distruge o parte din
vitamina C din alimente.

Formarea de substante de ciment intercelular in tesuturile

conjunctive, oase si dentina este defecta,
rezultand in capilare slabite cu hemoragie ulterioara si defecte
ale oaselor si inrudite.
structurilor.

Formarea tesutului osos devine afectata, ceea ce, la copii,

provoaca leziuni osoase si o crestere slaba a oaselor.

Page 3252
 result.txt
Intre diafiza si epifiza se formeaza tesut fibros, iar
jonctiunile costocondrale se maresc.
Fragmente dens calcificate de cartilaj sunt incorporate in
tesutul fibros. hemoragii subperiostale,
uneori din cauza micilor fracturi, poate aparea la copii sau
adulti.

Simptome si semne

La adulti, simptomele se dezvolta dupa saptamani pana la luni de

epuizare a vitaminei C. Lasiune, slabiciune,
depletia de volum, care este sesizata de baroreceptorii din
atriul stang, venele pulmonare, sinusul carotidian si
arcul aortic si apoi transmis la SNC prin nervii vagi si
glosofaringieni. Alte
stimulentele pentru eliberarea ADH includ durerea, stresul, voma,
hipoxie, exercitii fizice, hipoglicemie, colinergice
agonisti, beta-blocante, angiotensina si prostaglandine.
Inhibitorii eliberarii ADH includ alcoolul, -
blocante si glucocorticoizi.

Lipsa ADH provoaca diabet insipid central (vezi p. 772); o

incapacitate a rinichilor de a raspunde
in mod normal la ADH provoaca diabet insipid nefrogen (vezi p.
2424). Indepartarea glandei pituitare
de obicei, nu duce la diabet insipid permanent, deoarece unele
dintre hipotalamice ramase
neuronii produc cantitati mici de ADH. Copeptina este coprodusa
cu ADH in hipofiza posterioara.
Masurarea acestuia poate fi utila pentru a distinge cauza
hiponatremiei.

Oxitocina: Oxitocina are 2 tinte majore: celulele mioepiteliale

ale sanului, care inconjoara alveolele
ale glandei mamare si celulele musculare netede ale uterului.
Alaptarea stimuleaza productia de
oxitocina, care provoaca contractarea celulelor mioepiteliale.
Page 3253
 result.txt
Aceasta contractie face ca laptele sa se miste din
alveolele la sinusurile mari pentru ejectie (adica reflexul de
scadere a laptelui al mamelor care alapteaza). Oxitocina
stimuleaza
contractia celulelor musculare netede uterine si sensibilitatea
uterina la oxitocina creste pe tot parcursul
sarcina. Cu toate acestea, nivelurile plasmatice nu cresc brusc
in timpul nasterii, iar rolul oxitocinei in
inceperea travaliului este neclara. Cu toate acestea, nu exista
un stimul recunoscut pentru eliberarea de oxitocina la barbati
barbatii au niveluri extrem de scazute.

Tulburari endocrine

Tulburarile endocrine pot rezulta din disfunctie care are

originea in insasi glanda endocrina periferica
(tulburari primare) sau din substimulare sau suprastimulare de
catre hipofizar (tulburari secundare). The
tulburarile pot duce la supraproductie hormonala (hiperfunctie)
sau subproductie (hipofunctie).
Rareori, tulburarile endocrine (de obicei hipofunctie) apar din
cauza raspunsurilor anormale ale tesuturilor la
hormoni. Manifestarile clinice ale tulburarilor hipofunctionale
sunt adesea insidioase si nespecifice.

Hiperfunctie: Hiperfunctia glandelor endocrine poate rezulta din

suprastimularea de catre hipofiza, dar este
cel mai frecvent din cauza hiperplaziei sau neoplaziei glandei in
sine. In unele cazuri, cancere din altele
tesuturile pot produce hormoni (productia de hormoni ectopici).
De asemenea, poate rezulta excesul de hormoni
administrarea de hormoni exogeni. In unele cazuri, pacientii iau
hormoni fara sa spuna medicului
(boala fictica). Poate aparea hipersensibilitate tisulara la
hormoni. Anticorpii pot stimula periferice
glandele endocrine, asa cum se intampla in hipertiroidismul bolii
Graves. Distrugerea unui sistem endocrin periferic

Page 3254
 result.txt
glanda poate elibera rapid hormonul stocat (de exemplu, hormonii
tiroidieni in tiroidita). Defecte enzimatice in
sinteza unui hormon endocrin periferic poate duce la
supraproductia de hormoni in apropierea

884

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 91. Principiile endocrinologiei

bloc. In cele din urma, supraproductia unui hormon poate aparea
ca raspuns adecvat la o stare de boala.

Hipofunctie: Hipofunctia unei glande endocrine poate rezulta din

substimularea de catre hipofiza.
Hipofunctia care are originea in glanda periferica in sine poate
rezulta din tulburari congenitale sau dobandite
(inclusiv tulburari autoimune, tumori, infectii, tulburari
vasculare si toxine). Tulburari genetice
cauzarea hipofunctiei poate rezulta din stergerea unei gene sau
prin producerea unui hormon anormal. A
scaderea productiei de hormoni de catre glanda endocrina
periferica cu o crestere a productiei
a hormonului de reglare a hipofizei poate duce la hiperplazia
glandei endocrine periferice. De exemplu, daca
sinteza hormonului tiroidian este defecta, hormonul de stimulare
a tiroidei (TSH) este produs in exces.
cantitati, provocand gusa.

Cativa hormoni necesita transformarea intr-o forma activa dupa

secretia din sistemul endocrin periferic
glanda. Anumite tulburari pot bloca acest pas (de exemplu, boala
renala poate inhiba producerea formei active de
vitamina D). Anticorpii la hormonul circulant sau receptorul
acestuia pot bloca capacitatea hormonului de a face
se leaga de receptorul sau. Boala sau medicamentele pot determina
o rata crescuta de clearance-ul hormonilor. Circula

Page 3255
 result.txt
substantele pot bloca si functia hormonilor. Anomalii ale
receptorului sau altundeva in
tesutul endocrin periferic poate provoca si hipofunctie.

Teste de laborator

Deoarece simptomele tulburarilor endocrine pot incepe insidios si

pot fi nespecifice, clinice
recunoasterea este adesea amanata cu luni sau ani. Din acest
motiv, diagnosticul biochimic este de obicei
esential; de obicei necesita masurarea nivelurilor de hormon
endocrin periferic, hipofizarul
hormon, sau ambele in sange.

Hormonul liber sau biodisponibil (adica, hormonul care nu este

legat de un anumit hormon de legare) este in general considerat
sa fie forma activa. Hormonii liberi sau biodisponibili sunt
masurati folosind dializa de echilibru,
ultrafiltrare sau o metoda de extractie cu solvent pentru a
separa hormonul liber si cel legat de albumina de
globulina de legare. Aceste metode pot fi costisitoare si
consumatoare de timp. Gratuit analog si competitiv
testele hormonale, desi adesea utilizate in comert, nu sunt
intotdeauna precise si nu ar trebui utilizate.

Nivelurile hormonilor liberi pot fi, de asemenea, estimate

indirect prin evaluarea nivelurilor proteinei de legare si
utilizarea
pentru a ajusta nivelurile hormonului seric total. Cu toate
acestea, metodele indirecte sunt inexacte daca se leaga
capacitatea proteinei de legare a hormonilor a fost modificata
(de exemplu, de o tulburare).

Deoarece majoritatea hormonilor au ritmuri circadiene,

masuratorile trebuie facute la un moment stabilit de
zi. Hormonii care variaza pe perioade scurte (de exemplu,
hormonul luteinizant) necesita obtinerea a 3 sau 4 valori

Page 3256
 result.txt
peste 1 sau 2 ore sau folosind o proba de sange combinata.
Hormoni cu variatii de la o saptamana la alta (de exemplu,
testosteron)
necesita obtinerea de valori separate la o saptamana.

In unele cazuri, sunt utilizate estimari indirecte. De exemplu,

deoarece hormonul de crestere (GH) are un scurt
timpul de injumatatire plasmatica si este dificil de detectat in
ser, factorul de crestere asemanator insulinei 1 (IGF-1), care
este
produs ca raspuns la GH, este adesea masurat ca un indice al
activitatii GH. Uneori, urina (de exemplu, gratuit
cortizolul la testarea bolii Cushing) sau nivelurile de hormoni
salivari pot fi utilizate. Daca
masurarea metabolitilor hormonali circulanti indica faptul ca
cantitatea de hormon biodisponibil este sub
ancheta.

In multe cazuri, este necesar un test dinamic. Astfel, in cazul

organelor hipofunctionale, un stimulent
testul poate fi folosit. In hiperfunctie se poate folosi un test
supresor.

Tratament

Tulburarile de hipofunctie sunt de obicei tratate prin inlocuirea

hormonului endocrin periferic
indiferent daca defectul este primar sau secundar (o exceptie
este inlocuirea GH pentru hipofizar
nanism). Daca exista rezistenta la hormon, pot fi utilizate
medicamente care reduc rezistenta (de exemplu, metformina sau
tiazolidindione pentru diabetul zaharat de tip 2). Ocazional, se
foloseste un medicament hormonostimulator.

Radioterapia, interventia chirurgicala si medicamentele care

suprima productia de hormoni sunt folosite pentru a trata
hiperfunctia

Page 3257
 result.txt
885

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 91. Principiile endocrinologiei

tulburari. In unele cazuri, se utilizeaza un antagonist al

receptorului.

Imbatranire si endocrinologie

Hormonii sufera multe modificari pe masura ce o persoana

imbatraneste. Majoritatea nivelurilor hormonale scad. Unii raman
normal, inclusiv TSH, ACTH (bazal), tiroxina, cortizol (bazal),
1,25-dihidroxicolecalciferol, insulina
(uneori creste) si estradiol (la barbati). Hormoni care cresc,
inclusiv ACTH (crestet
raspuns la hormonul de eliberare a corticotropinei), hormonul
foliculostimulant, globulina care leaga hormonul sexual,
si activina (la barbati), gonadotropine (la femei), epinefrina
(la cel mai in varsta), hormon paratiroidian,
norepinefrina, colecistochinina, peptida intestinala vasoactiva
si ADH (de asemenea, pierderea ritmului circadian),
si factorul natriuretic atrial, sunt asociate fie cu defecte ale
receptorului, fie cu defecte postreceptoare, rezultand
in hipofunctie. Multe modificari legate de varsta sunt similare
cu cele la pacientii cu deficienta hormonala,
conducand la ipoteza unei fantani hormonale a tineretii (adica,
speculatii ca unele schimbari asociate
odata cu imbatranirea poate fi inversata prin inlocuirea unuia
sau mai multor hormoni deficitari). Cateva dovezi
sugereaza ca inlocuirea anumitor hormoni la varstnici poate
imbunatati rezultatele functionale (de exemplu, muschi
rezistenta, densitate minerala osoasa), dar exista putine dovezi
cu privire la efectele asupra mortalitatii. In unele cazuri,
inlocuirea hormonilor poate fi daunatoare, ca si inlocuirea
estrogenului la majoritatea femeilor in varsta.

Page 3258
 result.txt

O teorie concurenta este ca scaderea nivelului hormonal legat de

varsta reprezinta o incetinire protectoare.
scaderea metabolismului celular. Acest concept se bazeaza pe
teoria ratei de viata a imbatranirii (adica, cu cat este mai
rapid
rata metabolica a unui organism, cu atat moare mai repede). Acest
concept este sustinut aparent de studiile privind
efectele restrictiei alimentare. Restrictia scade nivelul de
hormoni care stimuleaza metabolismul, prin urmare
incetinirea ratei metabolice; aceasta prelungeste viata la
rozatoare.

Dehidroepiandrosteronul (DHEA) si nivelurile sale de sulfat scad

dramatic odata cu varsta. In ciuda optimismului pentru
rolul suplimentarii cu DHEA la persoanele in varsta, cele mai
multe studii controlate nu au reusit sa arate nicio importanta
majora
beneficii.

Pregnenolona este precursorul tuturor hormonilor steroizi

cunoscuti. Ca si in cazul DHEA, nivelurile sale scad odata cu
varsta.
Studiile din anii 1940 au aratat siguranta si beneficiile sale la
persoanele cu artrita, dar studii suplimentare nu au reusit sa
arata orice efecte benefice asupra memoriei si fortei musculare.

Nivelurile de GH si hormonul sau endocrin periferic (IGF-1) scad

odata cu varsta. inlocuirea GH la batrani
Oamenii uneori maresc masa musculara, dar nu maresc forta
musculara (desi poate in
persoane subnutrite). Efectele adverse (de exemplu, sindromul de
tunel carpian, artralgii, retentie de apa) sunt foarte
uzual. GH poate avea un rol in tratamentul pe termen scurt al
unor pacienti varstnici subnutriti, dar in
bolnavi critici subnutriti GH creste mortalitatea. Secretagogi
care stimuleaza productia de GH

Page 3259
 result.txt
intr-un model mai fiziologic poate imbunatati beneficiul si poate
reduce riscul.

Nivelurile de melatonina, un hormon produs de glanda pineala,

scad, de asemenea, odata cu imbatranirea. Acest declin poate
joaca un rol important in pierderea ritmurilor circadiene odata
cu imbatranirea. Inlocuirea estrogenului la femeile in varsta
este
iritabilitatea, pierderea in greutate si mialgiile si artralgiile
vagi se pot dezvolta precoce.

Mai tarziu, se dezvolta simptome legate de defecte ale tesutului

conjunctiv. Hipercheratoza foliculara, par incolacit,
iar hemoragiile perifoliculare se pot dezvolta. Gingiile pot
deveni umflate, violet, spongioase si friabile; ei
sangereaza usor in deficienta severa. In cele din urma, dintii se
slabesc si se avulseaza. Infectiile secundare pot
dezvolta. Ranile se vindeca prost si se rup usor si pot aparea
hemoragii spontane, mai ales ca
echimoze la nivelul pielii membrelor inferioare sau sub forma de
hemoragie bulbara conjunctivala.

Alte simptome si semne includ neuropatia femurala datorata

hemoragiei in tecile femurale (care
poate imita tromboza venoasa profunda), edem la nivelul
extremitatilor inferioare si sangerari sau revarsari dureroase in
interior.
articulatiilor.

Diagnostic

89

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

De obicei, constatari ale pielii sau gingivale si factori de

Page 3260
 result.txt
risc

Diagnosticul se face de obicei clinic la un pacient care are

semne cutanate sau gingivale si prezinta risc de vitamina C.
discutat in cap. 247. Inlocuirea testosteronului la barbatii in
varsta este discutata in cap. 229.

886

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 92. Tulburari hipofizare

Capitolul 92. Tulburari hipofizare

Introducere

Leziuni hipofizare

Glanda pituitara controleaza functiile glandelor endocrine

periferice. Structura si functia pituitara
iar relatiile dintre hipotalamus si glanda pituitara sunt
discutate in cap. 91.

Pacientii cu leziuni hipotalamo-hipofizare prezinta in general o

anumita combinatie de simptome si
semne ale unei leziuni in masa (de exemplu, dureri de cap,
defecte ale campului vizual - in special hemianopie bitemporala
sau
fenomenul de alunecare hemifield [imagini care se
indeparteaza]apetit alterat, sete); dovezi imagistice ale unei
mase
leziune ca descoperire incidentala; sau hipersecretia sau
hiposecretia unuia sau mai multor hormoni hipofizari.

Cea mai frecventa cauza a secretiei hipofize sau hiperpituitare

este o tumoare hipofizara sau hipotalamica.

Page 3261
 result.txt
O tumoare hipofizara tinde sa produca o sela marita (sella
turcica). Alternativ, o sella marita poate
reprezinta sindromul sella goala.

Sindromul sella goala: in aceasta tulburare, sella apare goala

deoarece este plina cu LCR, care
aplatizeaza glanda pituitara pe peretele selei. Sindromul poate
fi congenital, primar sau
secundar unei leziuni (de exemplu, ischemie dupa nastere,
interventii chirurgicale, traumatisme craniene sau radioterapie).
Tipicul
pacientul este femeie (> 80%), obez (aproximativ 75%) si
hipertensiv (30%) si poate avea idiopata
hipertensiune intracraniana (10%) sau rinoreea lichidului spinal
(10%). Functia pituitara la pacientii cu gol
sindromul sella este frecvent normal. Cu toate acestea, poate
aparea hipopituitarism, precum si durerile de cap si vizuale
defecte de camp. Ocazional, pacientii au mici tumori hipofizare
coexistente care secreta hormon de crestere
(GH), prolactina sau ACTH. Diagnosticul poate fi confirmat prin
CT sau RMN. Nu este necesara nicio terapie specifica pentru o
sella goala singura.

Leziuni ale lobului anterior: hipersecretia hormonilor din lobul

anterior (hiperpituitarism) este aproape intotdeauna
selectiv. Hormonii hipofizei anterioare secretati cel mai
frecvent in exces sunt GH (ca si in acromegalie,
gigantism), prolactina (ca in galactoree) si ACTH (ca in tipul
hipofizar al sindromului Cushing).
Hiposecretia hormonilor din lobul anterior (hipopituitarism)
poate fi generalizata, de obicei din cauza unei hipofizare
tumora sau este idiopatica sau poate implica pierderea selectiva
a unuia sau a catorva hormoni hipofizari.

Leziuni ale lobului posterior: Cei 2 hormoni din lobul posterior

sunt oxitocina si ADH. La femei, oxitocina
determina contractarea celulelor mioepiteliale ale sanului si a

Page 3262
 result.txt
celulelor miometrului uterului. Oxitocina este prezenta
la barbati, dar nu are o functie dovedita. Deficitul de ADH are
ca rezultat diabet insipid central (vezi p. 772).
Secretia in exces de ADH are ca rezultat sindromul de secretie
inadecvata de ADH (vezi Bara laterala 97-1 la p.
826).

Hipopituitarismul generalizat

Hipipituitarismul generalizat se refera la sindroame de deficit

endocrin datorate partiale sau
pierderea completa a functiei hipofizare lobului anterior.
Diferite caracteristici clinice apar in functie de
hormonii specifici care sunt deficitari. Diagnosticul implica
teste imagistice si masurarea
nivelurile hormonului hipofizar la baza si dupa diversi stimuli
provocatori. Tratamentul depinde de
cauza dar include in general indepartarea oricarei tumori si
administrarea de inlocuire
hormoni.

Multe cauze ale hipopituitarismului sunt enumerate in

Tabelul 92-1.

Simptome si semne

Simptomele si semnele se refera la tulburarea de baza si la

hormonii hipofizari specifici care sunt
deficitar sau absent. Debutul este de obicei insidios si poate sa
nu fie recunoscut de pacient; ocazional,
debutul este brusc sau dramatic.

887

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 92. Tulburari hipofizare

Page 3263
 result.txt

Cel mai frecvent, hormonul de crestere (GH) este pierdut mai

intai, apoi gonadotropinele si, in final, care stimuleaza tiroida
hormon (TSH) si ACTH. Deficitul de ADH este rar in boala
hipofizara primara, dar este frecvent la tulpina
si leziuni hipotalamice. Functia tuturor glandelor tinta scade
atunci cand toti hormonii sunt deficitari
(panhipopituitarism).

Lipsa hormonului luteinizant (LH) si a hormonului

foliculostimulant (FSH) la copii duce la intarziere.
pubertate (vezi Hipopituitarismul la copiii care au ca rezultat
statura mica la p. 767). Femeile aflate in premenopauza
dezvolta amenoree, scaderea libidoului, regresia
caracteristicilor sexuale secundare si infertilitate. Barbati
dezvolta disfunctie erectila, testiculara

[Tabelul 92-1. Cauzele hipopituitarismului]

atrofie, scaderea libidoului, regresia caracteristicilor sexuale

secundare si scaderea spermatogenezei
cu infertilitate consecutiva.

Deficitul de GH poate contribui la scaderea energiei, dar este de

obicei asimptomatic si clinic
nedetectabil la adulti (vezi p. 767 pentru efectele la copii).
Sugestii ca deficitul de GH se accelereaza
ateroscleroza nu sunt dovedite. Deficitul de TSH duce la
hipotiroidism, cu simptome precum cele faciale
umflare, voce ragusita, bradicardie si intoleranta la frig.
Deficitul de ACTH duce la hipoadrenalism
cu oboseala, hipotensiune arteriala si intoleranta la stres si
infectie. Deficitul de ACTH nu
rezulta hiperpigmentarea caracteristica insuficientei suprarenale
primare.

Leziunile hipotalamice, care pot duce la hipopituitarism, pot

Page 3264
 result.txt
deranja, de asemenea, centrii care controleaza
apetit, provocand un sindrom asemanator anorexiei nervoase sau
uneori hiperfagie cu
obezitatea.

Sindromul Sheehan, care afecteaza femeile postpartum, este

necroza hipofizara datorata hipovolemiei si
soc care apare in perioada imediata peripartum. Alaptarea nu
incepe dupa nastere si
pacientul se poate plange de oboseala si pierderea parului pubian
si axilar.

Apoplexia hipofizara este un complex de simptome cauzat de

infarctul hemoragic fie al unei hipofizare normale.
glanda sau, mai frecvent, o tumoare hipofizara. Simptomele acute
includ cefalee severa, gat intepenit, febra,
defecte ale campului vizual si paralizii oculomotorii. Edemul
rezultat poate comprima hipotalamusul,
ducand la somnolenta sau coma. Diverse grade de hipopituitarism
se pot dezvolta brusc, iar
pacientul poate prezenta colaps vascular din cauza deficitului de
ACTH si cortizol. LCR adesea
contine sange, iar RMN-ul documenteaza hemoragia.

Diagnostic

RMN sau CT

Nivelurile de tiroxina libera (T4), TSH si prolactina

Nivelurile de cortizol plus testarea provocatoare a axei

hipofizo-suprarenale
Uneori alte teste provocatoare

Caracteristicile clinice sunt adesea nespecifice, iar

diagnosticul trebuie stabilit cu certitudine inainte
angajarea pacientului la o viata de terapie de substitutie
Page 3265
 result.txt
hormonala. Disfunctia pituitara trebuie sa fie
se distinge de anorexia nervoasa, boala cronica hepatica,
miotonia distrofica, poliglandulara
boala autoimuna (vezi
Tabelul 92-2), si tulburari ale celorlalte glande endocrine.
Tabloul clinic poate fi

[Tabelul 92-2. Diferentierea hipopituitarismului generalizat de

alte tulburari selectate]

deosebit de confuz cand functia mai multor glande scade in

acelasi timp. Dovada de
anomaliile structurale hipofizare si ale deficientelor hormonale
trebuie cautate prin imagistica si
teste de laborator.

888

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 92. Tulburari hipofizare

Teste imagistice: Pacientii trebuie supusi CT sau RMN de inalta

rezolutie, cu substante de contrast dupa cum este necesar (pentru
exclude anomalii structurale, cum ar fi adenoamele hipofizare).
PET este un instrument de cercetare folosit in cateva
centre specializate si de aceea se face rar. Atunci cand nu sunt
disponibile facilitati neuroradiologice moderne,
o simpla radiografie laterala conica a selei turcice poate
identifica macroadenoamele hipofizare cu un diametru
> 10 mm. Angiografia cerebrala este indicata numai atunci cand
alte teste imagistice sugereaza vascular periselar
anomalii sau anevrisme.

Teste de laborator: Evaluarea initiala ar trebui sa includa

testarea deficientelor de TSH si ACTH, deoarece
ambele conditii pot pune viata in pericol. Testarea pentru

Page 3266
 result.txt
deficiente ale altor hormoni este, de asemenea
discutat in alta parte (vezi p. 766).

Trebuie determinate nivelurile libere de T4 si TSH. Nivelurile

ambelor sunt de obicei scazute in general
hipopituitarism; poate aparea, de asemenea, un model de nivel
normal de TSH cu T4 liber scazut. In schimb, TSH crescut
nivelurile cu T4 liber scazut indica o anomalie primara a glandei
tiroide.

Hormonul sintetic de eliberare a tirotropinei (TRH), 200 pana la

500 g IV, administrat timp de 15 pana la 30 de secunde, poate
ajuta
identificati pacientii cu disfunctie hipotalamica, spre deosebire
de disfunctia pituitara, desi acest test nu este des
Terminat. Nivelurile serice de TSH sunt in general masurate la 0,
20 si 60 de minute dupa injectare. Daca functia pituitara este
intact, TSH ar trebui sa creasca cu > 5 mU/L, atingand un varf la
30 de minute dupa injectare. O crestere intarziata a nivelului
seric de TSH
poate aparea la pacientii cu boala hipotalamica. Cu toate
acestea, unii pacienti cu boala hipofizara primara
arata, de asemenea, o crestere intarziata.

Nivelurile serice de cortizol nu sunt indicatori fiabili ai

functiei axei ACTH-suprarenale. Unul dintre mai multe
ar trebui facute teste provocatoare. Testul scurt de stimulare cu
ACTH este un test mai sigur si mai putin laborios
testul pentru deficit de cortizol decat testul de toleranta la
insulina. In testul scurt de stimulare cu ACTH, sintetic
Se administreaza ACTH 250 g IV sau IM (test standard) sau 1 g IV
(test cu doza mica) si raspunsul cortizolului din sange
se masoara 30 si 60 min mai tarziu. Cortizolul ar trebui sa
creasca semnificativ; un varf de < 20 g/dL este anormal.
Cu toate acestea, testul scurt de stimulare cu ACTH este anormal
in deficienta secundara de cortizol numai atunci cand este facut
la

Page 3267
 result.txt
cel putin 2 pana la 4 saptamani dupa debutul deficientei; inainte
de acest moment, glandele suprarenale nu s-au atrofiat si
ramane receptiv la ACTH exogen.

Testul de toleranta la insulina este considerat cel mai precis

mod de a evalua ACTH (precum si GH si
prolactina), dar, din cauza solicitarilor sale, este probabil cel
mai bine rezervat pacientilor care esueaza scurt
testul synacthen (daca este necesara confirmarea) sau cand un
test trebuie efectuat in 2 pana la 4 saptamani de la o posibila
leziune hipofizara. Insulina obisnuita la o doza de 0,1
unitati/kg greutate corporala IV se administreaza timp de 15 pana
la 30 de secunde si
se obtin probe de sange venos pentru a determina nivelurile de
GH, cortizol si glucoza la momentul initial (inainte de
administrarea de insulina) si 20, 30, 45, 60 si 90 de minute mai
tarziu. Daca glucoza scade la < 40 mg/dL (< 2,22
mmol/L) sau se dezvolta simptome de hipoglicemie, cortizolul ar
trebui sa creasca cu > 7 g/dL sau cu > 20 g/dL.
(ATENTIE: Acest test este periculos la pacientii cu
panhipopituitarism sau diabet sever documentat
mellitus si la varstnici si este contraindicata la pacientii cu
boala coronariana sau epilepsie. A
in timpul testului trebuie sa fie prezent un medic.) De obicei,
numai transpiratie tranzitorie,
deficienta. Confirmarea de laborator poate fi disponibila. Anemia
este frecventa. Sangerare, coagulare si PT
sunt normale.

Razele X ale scheletului pot ajuta la diagnosticarea scorbutului

la copilarie (dar nu la adulti). Schimbarile sunt cele mai
evidente la sfarsit
ale oaselor lungi, in special la nivelul genunchiului.
Modificarile timpurii seamana cu atrofia. Pierderea trabeculelor
are ca rezultat a
aspect de sticla slefuita. Cortexul se subtiaza. O linie de
cartilaj calcificat, neregulat (linia alba a lui Fraenkel)

Page 3268
 result.txt
poate fi vizibil la metafiza. O zona de rarefactie sau o fractura
liniara proximala si paralela cu
linia alba poate fi vizibila doar ca un defect triunghiular la
marginea laterala a osului, dar este specifica. The
epifiza poate fi comprimata. Vindecarea hemoragiilor
subperiostale poate creste si calcifica
periost.

Diagnosticul de laborator, care necesita masurarea acidului

ascorbic din sange, se face uneori la nivel universitar
centre. Nivelurile de < 0,6 mg/dL (< 34 mol/L) sunt considerate
marginale; niveluri de < 0,2 mg/dL (< 11 mol/L)
indica deficit de vitamina C. Masurarea nivelului de acid
ascorbic in stratul de trombocite WBC al
apar tahicardie si nervozitate. Daca pacientul se plange de
palpitatii, isi pierde cunostinta sau are
in cazul unei convulsii, testul trebuie oprit prompt prin
administrarea a 50 ml de solutie de glucoza 50% IV.

Nici testul scurt de stimulare cu ACTH si nici testul de

toleranta la insulina nu vor face diferenta intre ele
insuficienta suprarenala primara (boala Addison) si secundara
(hipopituitara). Teste pentru a face asta
distinctia si evaluarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale sunt
descrise in boala Addison
(vezi p. 792). Un test alternativ provocator care se face mult
mai rar este eliberarea de corticotropina
testul hormonal (CRH). CRH 1 g/kg IV se administreaza prin
injectare rapida. Nivelurile serice de ACTH si cortizol sunt
masurat cu 15 minute inainte, apoi la momentul initial si la 15,
30, 60, 90 si 120 de minute dupa injectie. Advers
efectele includ inrosirea fetei temporare, un gust metalic in
gura si hipotensiune arteriala usoara si tranzitorie.

Nivelurile de prolactina sunt masurate in mod obisnuit. Aceste

niveluri sunt adesea crescute de pana la 5 ori valorile normale
cand este prezenta o tumora hipofizara mare, chiar daca nu

Page 3269
 result.txt
produce prolactina. Tumora comprima
tulpina hipofizara, prevenind dopamina, care inhiba productia si
eliberarea de prolactina hipofizara, din
ajungand in pituitara. Pacientii cu astfel de hiperprolactinemie
prezinta adesea hipogonadotropism si

889

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 92. Tulburari hipofizare

hipogonadism secundar.

Masurarea nivelurilor bazale de LH si FSH este cea mai utila in

evaluarea hipopituitarismului la
femeile aflate in postmenopauza care nu iau estrogeni exogeni la
care circula gonadotropina
concentratiile sunt in mod normal mari (> 30 mUI/mL). Desi
nivelurile de gonadotropina tind sa fie scazute in celelalte
pacientii cu panhipopituitarism, exista suprapunere cu intervalul
normal. Nivelurile ambilor hormoni ar trebui
cresterea raspunsului la hormonul sintetic de eliberare a
gonadotropinei (GnRH) la o doza de 100 g IV, cu
LH atinge varful la aproximativ 30 de minute si FSH atinge varful
la 40 de minute dupa administrarea de GnRH. Cu toate acestea,
normal,
raspunsurile diminuate sau absente la GnRH pot aparea in
disfunctia hipotalamo-hipofizara. Normal
cresterile LH si FSH ca raspuns la GnRH variaza. Administrarea de
GnRH exogen nu este de ajutor
deosebirea tulburarilor hipotalamice primare de tulburarile
hipofizare primare.

Screeningul pentru deficienta de GH la adulti nu este recomandat

decat daca se are in vedere tratamentul cu GH (de exemplu, pt
energie redusa inexplicabila si calitatea vietii la pacientii cu

Page 3270
 result.txt
hipopituitarism in care alti hormoni
au fost inlocuite complet). Deficitul de GH este suspectat daca
2 alti hormoni hipofizari sunt deficitari.
Deoarece nivelurile de GH variaza in functie de ora din zi si de
alti factori si sunt dificil de interpretat, nivelurile
asemanatoare insulinei
se utilizeaza factorul de crestere 1 (IGF-1), care reflecta GH;
nivelurile scazute sugereaza deficit de GH, dar niveluri normale
nu o excludeti. Poate fi necesar un test provocator de eliberare
a GH (vezi p. 767).

Desi utilitatea testarii provocatoare a functiei hipofizare cu

ajutorul hormonilor de eliberare ramane sa
fi stabilit, daca se alege astfel de testare, cel mai eficient
este evaluarea simultana a mai multor hormoni.
Hormonul de eliberare a hormonului de crestere (1 g/kg), CRH (1
g/kg), TRH (200 g) si GnRH (100 g) sunt
administrate impreuna IV peste 15 pana la 30 sec. Glucoza,
cortizolul, GH, TSH, prolactina, LH, FSH si ACTH sunt
masurata la intervale frecvente pentru urmatoarele 180 min.
Raspunsurile normale sunt aceleasi cu acelea
delimitat mai devreme pentru testarea individuala.

Tratament

Inlocuirea hormonala

Tratamentul cauzei (de exemplu, tumora)

Tratamentul este inlocuirea hormonilor glandelor tinta

hipofunctionale, asa cum se discuta in
capitolele pertinente din aceasta sectiune si in alta parte din
MANUAL. Adultii 50 de ani cu deficit de GH sunt acum
tratat uneori cu doze de GH de 0,002 pana la 0,012 mg/kg sc o
data/zi. Beneficiile tratamentului includ
imbunatatirea energiei si a calitatii vietii, cresterea masei
musculare corporale si scaderea masei de grasime corporala.

Page 3271
 result.txt
Sugestii conform carora inlocuirea GH poate preveni o accelerare
a aterosclerozei indusa de GH
deficienta nu sunt dovedite.

Cand hipopituitarismul se datoreaza unei tumori hipofizare,

tratamentul specific trebuie directionat si asupra tumorii
ca inlocuitori ai hormonilor. Managementul adecvat al acestor
tumori este controversat. Daca tumora este mica
si nu secreta prolactina, majoritatea endocrinologilor
favorizeaza indepartarea transsfenoidala. Cel mai
endocrinologii considera agonistii dopaminergici, cum ar fi
bromocriptina sau cabergolina cu actiune mai lunga,
tratamentul initial al prolactinoamelor, indiferent de marime,
daca exista amenoree la femeie sau erectila
disfunctie la barbat (vezi Galactoreea la p. 770). Pacientii cu
macroadenoame > 2 cm cu extrem
nivelurile circulante ridicate de prolactina pot necesita
interventie chirurgicala sau iradiere in plus fata de agonistul
dopaminergic
tratament. Iradierea cu supratensiune a hipofizei poate fi
adaugata sau utilizata singura. Cu tumori mai mari si
extensia supraselara, rezectia intregii tumori, fie
transsfenoidala, fie transfrontala, poate sa nu fie
posibil, iar iradierea suplimentara la supratensiune poate fi
justificata.

In apoplexia hipofizara, interventia chirurgicala imediata este

justificata daca tulburari ale campului vizual sau paralizii
oculomotorii
se dezvolta brusc sau daca somnolenta progreseaza spre coma din
cauza compresiei hipotalamice. Cu toate ca
managementul cu doze mari de corticosteroizi si suport general
poate fi suficient in cateva cazuri,
decompresia transsfenoidala a tumorii trebuie, in general,
efectuata prompt.

Chirurgia si iradierea pot fi urmate de pierderea altor functii

Page 3272
 result.txt
hormonale hipofizare. Iradiat
pacientii isi pot pierde functia endocrina lent de-a lungul
anilor. Prin urmare, starea hormonala post-tratament ar trebui
sa fie evaluat frecvent, de preferinta la 3 si 6 luni si ulterior
anual. O astfel de evaluare ar trebui sa includa la

890

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 92. Tulburari hipofizare

cea mai mica evaluare a functiei tiroidiene si suprarenale.

Pacientii pot dezvolta, de asemenea, dificultati vizuale legate
de
fibroza chiasmei optice. Imagistica sellar si evaluarea campului
vizual trebuie efectuate cel putin la fiecare 2 ani
initial timp de aproximativ 10 ani, in special daca este prezent
tesut tumoral rezidual.

Deficiente selective ale hormonului hipofizar

Deficientele selective ale hormonilor pituitari pot reprezenta o

etapa incipienta in dezvoltarea mai multor
hipopituitarism generalizat. Pacientii trebuie supravegheati
pentru semne ale altor deficiente hormonale hipofizare,
iar imagistica selar ar trebui facuta la intervale pentru a
verifica semnele unei tumori hipofizare.

Deficitul izolat de hormon de crestere (GH) este responsabil

pentru multe cazuri de nanism hipofizar (vezi p.
767). Desi o forma autosomal dominanta de deficit complet de GH
este asociata cu o deletie a
gena structurala GH, astfel de defecte ale genei reprezinta
probabil o minoritate de cazuri. Tratamentul GH
deficienta la adulti < 50 de ani este discutata la p. 765.

Page 3273
 result.txt
Deficitul izolat de gonadotropina apare la ambele sexe si trebuie
distins de primar
hipogonadism; barbatii au niveluri scazute de testosteron seric
si infertilitate, iar femeile au amenoree, scazuta
nivelurile serice de estrogen si infertilitate. Un habitus
eunuchoid este in general prezent. Cu toate acestea, pacientii cu
hipogonadismul primar (vezi p. 2341) au niveluri crescute de
hormon luteinizant (LH) si foliculi.
hormonul stimulator (FSH), in timp ce cei cu deficit de
gonadotropina, fie secundar (hipofizar), fie
tertiar (hipotalamic), au niveluri scazute-normale, scazute sau
nemasurabile de LH si FSH. Desi majoritatea
cazurile de hipogonadism hipogonadotrop implica deficiente atat
ale LH, cat si ale FSH, in cazuri rare,
secretia unuia singur este afectata. Deficitul izolat de
gonadotropina trebuie, de asemenea, distins de
amenoree hipogonadotropa secundara exercitiilor fizice, dietei
sau stresului mental (vezi p. 2501). desi
istoricul poate fi de ajutor, diagnosticul diferential poate fi
imposibil.

In sindromul Kallmann, lipsa specifica a hormonului de eliberare

a gonadotropinei (GnRH) este asociata cu
defecte faciale de linie mediana, inclusiv anosmie si despicatura
de buza sau palat si cu daltonism. Embriologice
studiile au aratat ca neuronii GnRH se dezvolta initial in
epiteliul placodei olfactive si
migreaza in regiunea septal-preoptica a hipotalamusului la
inceputul dezvoltarii. In cel putin unele cazuri,
defecte ale genelor, localizate pe cromozomul X in forma legata
de X a tulburarii si numite KALIG-1
(gena intervalului sindromului Kalllmann 1), au fost gasite in
proteinele de adeziune care faciliteaza acest lucru.
migratie neuronala. Poate fi indicata administrarea de GnRH (vezi
p. 2894).

Deficitul izolat de ACTH este rar. Slabiciune, hipoglicemie,

Page 3274
 result.txt
scadere in greutate si scaderea axilare si
parul pubian sugereaza diagnosticul. Nivelurile de steroizi din
sange si urinare sunt scazute si cresc la normal dupa ACTH
inlocuire. Dovezile clinice si de laborator ale altor deficiente
hormonale sunt absente. Tratamentul este cu
inlocuirea cortizolului, ca si in cazul bolii Addison (vezi p.
794).

Deficitul izolat de hormon de stimulare a tiroidei (TSH) este

probabil atunci cand caracteristicile clinice ale
exista hipotiroidism, nivelurile serice de TSH nu sunt crescute
si nu exista alte deficiente de hormoni hipofizari.
exista. Nivelurile serice de TSH, masurate prin imunotest, nu
sunt intotdeauna mai mici decat cele normale, ceea ce sugereaza
ca TSH-ul secretat este biologic inactiv. Administrarea de TSH
uman recombinant creste
nivelurile hormonilor tiroidieni (vezi si Hipotiroidismul la p.
785).

Deficitul izolat de prolactina a fost observat rar la femeile

care nu reusesc sa lactate dupa nastere. Bazal
Nivelurile de prolactina sunt scazute si nu cresc ca raspuns la
stimuli provocatori, cum ar fi eliberarea tiroidei
hormon. Administrarea de prolactina nu este indicata.

Hipopituitarismul la copii care rezulta in statura mica

(Dinismul pituitar)

Hipopituitarismul la copii are ca rezultat o crestere anormal de

lenta si o statura mica
proportii normale. De obicei se datoreaza unei tumori hipofizare,
dar poate fi idiopatica. Diagnostic
implica masurarea nivelurilor hormonului de crestere (GH) la
momentul initial si ca raspuns la
stimuli farmacologici. Tratamentul implica de obicei indepartarea
tumorii cauzatoare si a GH

Page 3275
 result.txt
inlocuire.

891

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 92. Tulburari hipofizare

Hipopituitarismul la copii poate fi generalizat, implicand

deficienta mai multor hormoni hipofizari, dar este
de obicei, mai intai exprimata clinic ca statura mica rezultata
din deficienta GH. Deficit izolat de GH
poate aparea si.

Hipopituitarismul la copii se datoreaza de obicei unei tumori

hipofizare (cel mai frecvent un craniofaringiom) sau este
idiopatic. Combinatia dintre leziunile litice ale osului sau
craniului si diabetul insipid sugereaza
sangele centrifugat nu este disponibil pe scara larga sau
standardizat.

La adulti, scorbutul trebuie diferentiat de artrita, tulburari

hemoragice, gingivite si proteine-energie.
subnutritie. Foliculii de par hiperkeratozi cu hiperemie
inconjuratoare sau hemoragie sunt aproape
patognomonica. Sangerarea gingiilor, hemoragiile conjunctivale,
majoritatea petesiilor si echimozele sunt
nespecifice.

Tratament

Dieta nutritiva cu supliment de acid ascorbic

Pentru scorbut la adulti, se administreaza acid ascorbic 100 pana

la 500 mg po tid timp de 1 pana la 2 saptamani, pana cand semnele
dispar si
urmata de o dieta nutritiva care furnizeaza de 1 pana la 2 ori

Page 3276
 result.txt
doza zilnica recomandata. In scorbut, terapeutic
dozele de acid ascorbic refac functiile vitaminei C in cateva
zile. Simptomele si semnele de obicei
dispar in 1 pana la 2 saptamani. Gingivita cronica cu hemoragie
subcutanata extinsa persista mai mult timp.

Vitamina C 75 mg po o data/zi pentru femei si 90 mg po o data/zi

pentru barbati previne deficienta. Fumatori
ar trebui sa consume inca 35 mg/zi. Cinci portii din majoritatea
fructelor si legumelor (recomandat
Histiocitoza celulelor lui Langerhans (vezi p. 993). Deficienta
hormonilor hipotalamici sau pituitari precum si
Deficitul izolat de GH poate aparea la pacientii cu defecte ale
liniei mediane, cum ar fi palatul despicat sau septo-optic
displazie, care implica absenta septului pellucidum, atrofia
nervului optic si hipopituitarism.
Deficitul de GH, fie singur, fie la pacientii cu alte anomalii,
este ereditar in aproximativ 5% din cazuri.

Radiatia terapeutica a SNC pentru diferite tipuri de cancer

provoaca incetinirea cresterii liniare, ceea ce poate fi adesea
legat de deficitul de GH rezultat. Radiatiile coloanei
vertebrale, fie profilactice, fie terapeutice, pot continua
afecteaza potentialul de crestere al vertebrelor si pericliteaza
si mai mult cresterea in inaltime.

Simptome si semne

La un copil cu hipopituitarism, inaltimea este sub percentila a

3-a, iar viteza de crestere este < 6 cm/an inainte
varsta de 4 ani, < 5 cm/an de la 4 pana la 8 ani si < 4 cm/an
inainte de pubertate. Maturatia scheletica, evaluata de
determinarea varstei osoase, este cu > 2 ani in urma cu varsta
cronologica.

Desi de statura mica, un copil cu hipopituitarism pastreaza

proportionalitatea normala intre superioare si

Page 3277
 result.txt
segmentele inferioare ale corpului. Copilul nu reuseste sa
inceapa dezvoltarea pubertala. Cu toate acestea, un copil cu GH
izolat
deficienta secundara hipopituitarismului poate suferi o
intarziere a dezvoltarii pubertale.

Datele de crestere pentru inaltime si greutate ar trebui sa fie

reprezentate pe o diagrama de crestere (evaluare auxologica)
pentru toti
copii. Atunci cand cresterea este anormala, varsta osoasa trebuie
determinata pe baza unei radiografii a mainii stangi (prin
conventie). In deficienta de GH, maturarea scheletului este de
obicei intarziata in aceeasi masura cu inaltimea.
Evaluarea glandei pituitare si a selei turcice cu CT sau RMN este
indicata pentru a exclude calcificari si
tumori; sella turcica este anormal de mica la 10 pana la 20%
dintre pacienti.

Diagnostic

Nivelurile factorului de crestere asemanator insulinei 1 (IGF-1)

si uneori niveluri ale proteinei de legare a IGF tip 3 (IGFBP-3)

De obicei confirmare prin testare provocatoare

La mijlocul si sfarsitul copilariei, nivelurile de IGF-1, care

reflecta activitatea GH, sunt masurate deoarece nivelurile de GH
sunt
foarte variabil si greu de interpretat. Nivelurile normale de
IGF-1 ajuta la excluderea deficitului de GH. Cu toate acestea,
IGF-1
nivelurile sunt scazute in alte conditii decat deficitul de GH,
cum ar fi deprivarea psihosociala, subnutritia,
si hipotiroidism. Deoarece nivelurile de IGF-1 sunt in mod normal
scazute in copilarie si copilarie timpurie, nu sunt
permit o discriminare sigura intre normal si subnormal la aceste
grupe de varsta. La acesti copii, niveluri

Page 3278
 result.txt
de IGFBP-3 (purtator principal al peptidelor IGF) sunt masurate.
IGFBP-3 este mai putin afectat de subnutritie
decat este IGF-1.

La copiii cu niveluri scazute de IGF-1 si IGFBP-3, deficitul de

GH este de obicei confirmat prin masurarea GH.
niveluri. Deoarece nivelurile bazale de GH sunt de obicei scazute
sau nedetectabile (cu exceptia dupa inceperea somnului),
evaluarea nivelurilor de GH necesita testare provocatoare. Cu
toate acestea, testarea provocatoare este nonfiziologica,
supus erorilor de laborator si slab reproductibile, iar
interpretarea datelor se bazeaza pe arbitrar
definitii ale normalului care variaza in functie de varsta si
sex.

Testul de toleranta la insulina poate fi cel mai eficient test

provocator pentru stimularea eliberarii GH. Mai putin
periculoase, dar si mai putin fiabile, sunt testele care
utilizeaza perfuzia de arginina (500 mg/kg IV administrata in 30
min),
levodopa (10 mg/kg la copii; 500 mg po la adulti), somn sau 20 de
minute de exercitii fizice intense. In general,
orice nivel de GH > 10 ng/mL sau orice raspuns de > 5 ng/mL dupa
un stimul este suficient pentru a exclude GH
deficienta. Cresterile GH de < 5 ng/mL sau la niveluri < 10 ng/mL
sunt greu de interpretat. Ceea ce constituie
un raspuns normal, totusi, este arbitrar si toate testele
provocatoare ale secretiei de GH produc ocazional

892

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 92. Tulburari hipofizare

rezultate inselatoare. Deoarece niciun test nu este 100% eficient

in a provoca eliberarea de GH, un al doilea provocator

Page 3279
 result.txt
testul trebuie facut daca primul este anormal. Nivelurile de GH
ajung in general la 30 pana la 90 de minute dupa administrarea
insulina sau debutul perfuziei cu arginina, 30 pana la 120 de
minute dupa levodopa, 60 pana la 120 de minute dupa debutul
somn si dupa 20 de minute de exercitii puternice. Deoarece
raspunsurile GH sunt in general anormale la pacienti
cu functia tiroidiana sau suprarenala diminuata, testarea trebuie
efectuata la acesti pacienti numai dupa
terapie de substitutie hormonala adecvata.

Valoarea hormonului de eliberare a hormonului de crestere exogen

(GHRH) singur in evaluarea secretiei de GH este
nu este stabilita. La oamenii normali, o doza de 1 g/kg GHRH IV
administrata timp de 15 pana la 30 de secunde are ca rezultat
eliberare maxima, dar variabila de GH, atingand de obicei un varf
la aproximativ 60 de minute dupa injectarea GHRH. The
variabilitatea raspunsului hipofizar la GHRH este in concordanta
cu ipoteza ca secretia intermitenta
a somatostatinei, care se opune GHRH, este responsabila pentru
modularea debitului de GH hipofizar. Probabil,
cresterile absente sau diminuate ale GH ca raspuns la GHRH
identificati pacientii cu deficit de GH, dar
daca modelul de raspuns distinge boala hipotalamica primara de
boala pituitara este
neclar. La copiii cu deficit de GH probabil secundar deficitului
de GHRH, GH foarte variabila
apar raspunsuri la GHRH. Combinatia de arginina si GHRH
imbunatateste sensibilitatea pentru
diagnosticarea deficitului de GH.

Este posibil ca testarea provocatoare sa nu detecteze defecte

subtile in reglementarea eliberarii GH. De exemplu, in
copii cu statura mica secundara disfunctiei secretoare de GH,
rezultatele testelor provocatoare pentru GH
eliberarea sunt de obicei normale. Cu toate acestea, masuratorile
in serie ale nivelurilor de GH pe 12 pana la 24 de ore indica
secretie integrata de GH anormal de scazuta la 12 sau 24 de ore.

Page 3280
 result.txt

Daca se confirma scaderea eliberarii de GH, secretia altor

hormoni hipofizari si (daca anormali) hormoni
de asemenea, trebuie evaluate glandele endocrine periferice
tinta.

Tratament

Suplimente de GH recombinant

GH recombinant este indicat pentru toti copiii cu statura mica

care au deficit documentat de GH.
Doza este de obicei de la 0,03 la 0,05 mg/kg sc o data/zi. Cu
terapie, viteza inaltimii creste adesea la 10
la 12 cm/an in primul an si, desi creste mai lent dupa aceea,
ramane peste pretratament
ratele. Terapia este continuata pana cand se atinge o inaltime
acceptabila sau rata de crestere scade sub 2,5 cm/an.

Efectele adverse ale terapiei cu GH sunt putine, dar includ

hipertensiunea intracraniana idiopatica (pseudotumoare
cerebri), epifiza femurala capitala alunecata si edem periferic
usor tranzitoriu. Inainte de aparitia lui
a fost utilizat GH recombinant, GH extras din glandele pituitare.
Aceasta pregatire a condus rareori la Creutzfeldt-
Boala Jakob la 20 pana la 40 de ani dupa tratament (vezi p.
1729). GH extras din hipofizar a fost utilizat ultima data in
anii 1980.

Este controversat daca copiii mici cu caracteristici clinice de

deficit de GH, dar cu GH normala
secretia si nivelurile normale de IGF-1 trebuie tratate cu GH.
Multi experti recomanda un proces de GH
terapie timp de 6 pana la 12 luni, continuand GH numai daca
exista o dublare sau o crestere de 3 cm/an peste
viteza de inaltime a pretratarii. Altii obiecteaza la aceasta
abordare pentru ca este costisitoare, este experimentala, poate

Page 3281
 result.txt
duce la efecte adverse, eticheteaza copiii altfel sanatosi drept
anormali si ridica etica si
preocupari psihosociale care alimenteaza partinirea
heightismului.

Cortizolul si hormonul tiroidian ar trebui inlocuiti in timpul

copilariei, adolescentei si maturitatii in
pacientii cu statura mica din cauza nanismului hipofizar atunci
cand nivelurile circulante ale acestor hormoni sunt scazute
(vezi p. 786 si 794). Cand pubertatea nu apare in mod normal,
tratamentul cu steroizi sexuali gonadici este
indicat (vezi p. 2894).

Terapia cu GH la copiii cu statura mica din cauza radiatiilor

terapeutice ale glandei pituitare pentru cancer
prezinta un risc teoretic de a provoca reaparitia cancerului. Cu
toate acestea, studiile nu au aratat o mai mare de-
incidenta asteptata a noilor cancere sau o rata mai mare de
recurenta. Inlocuirea GH poate fi probabil in siguranta
instituit la cel putin 1 an dupa finalizarea cu succes a terapiei
anticancer.

893

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 92. Tulburari hipofizare

Gigantism si acromegalie

Gigantismul si acromegalia sunt sindroame de secretie excesiva a

hormonului de crestere
(hipersomatotropism) care se datoreaza aproape intotdeauna unui
adenom hipofizar. Inainte de inchiderea
epifize, rezultatul este gigantismul. Mai tarziu, rezultatul este
acromegalia, care provoaca distinctie
trasaturi faciale si alte caracteristici. Diagnosticul este

Page 3282
 result.txt
clinic si prin radiografii ale craniului si mainii si masurarea
nivelurile hormonului de crestere. Tratamentul implica
indepartarea sau distrugerea responsabilului
adenom.

Multe adenoame secretoare de hormon de crestere (GH) contin o

forma mutanta a proteinei Gs, care este un
regulator stimulator al adenilat-ciclazei. Celulele cu forma
mutanta a proteinei Gs secreta GH chiar si in
absenta hormonului de eliberare a hormonului de crestere (GHRH).
Cateva cazuri de productie ectopica de GHRH
Au fost descrise si tumori, in special ale pancreasului si
plamanilor.

Simptome si semne

Gigantism hipofizar: aceasta afectiune rara apare daca

hipersecretia de GH incepe in copilarie, inainte de inchidere.
a epifizelor. Viteza de crestere a scheletului si statura finala
sunt crescute, dar o deformare osoasa mica
apare. Cu toate acestea, apare umflarea tesuturilor moi, iar
nervii periferici sunt mariti. Pubertate intarziata sau
Hipogonadismul hipogonadotrop este, de asemenea, frecvent
prezent, rezultand un habitus eunuchoid.

Acromegalie: In acromegalie, hipersecretia de GH incepe de obicei

intre anii 20 si 40. Cand GH
hipersecretia incepe dupa inchiderea epifizare, cele mai precoce
manifestari clinice sunt ingrosarea
trasaturile fetei (vezi
Plansa 21) si umflarea tesuturilor moi ale mainilor si
picioarelor. Schimbari de aspect si inele mai mari, manusi,
iar pantofii sunt necesari. Fotografiile pacientului sunt
importante in delimitarea cursului bolii.

La adultii cu acromegalie, parul gros de pe corp creste, iar

pielea se ingroasa si se intuneca frecvent. The

Page 3283
 result.txt
marimea si functia glandelor sebacee si sudoripare cresc, astfel
incat pacientii se plang frecvent de
transpiratie excesiva si miros corporal neplacut. Cresterea
excesiva a mandibulei duce la proeminenta
maxilar (prognatism) si malocluzie a dintilor. Proliferarea
cartilaginoasa a laringelui duce la o adancime,
voce ragusita. Limba este frecvent marita si brazdata. In
acromegalie de lunga durata, cartilaj costal
cresterea duce la un piept de butoi. Proliferarea cartilaginoasa
articulara apare precoce ca raspuns la excesul de GH,
cu cartilajul articular posibil suferind necroza si eroziune.
Simptomele articulare sunt frecvente si
poate sa apara artrita degenerativa paralizanta.

Neuropatiile periferice apar frecvent din cauza comprimarii

nervilor de catre tesutul fibros adiacent
si proliferarea fibroasa endoneurala. Durerile de cap sunt
frecvente din cauza tumorii hipofizare. Bitemporal
zilnic) furnizeaza > 200 mg de vitamina C.

Limita superioara a aportului de vitamina C este de 2000 mg/zi.

Se iau uneori pana la 10 g/zi de vitamina C
beneficii nedovedite pentru sanatate, cum ar fi prevenirea sau
scurtarea duratei infectiilor virale sau incetinirea sau
inversarea progresiei cancerului sau a aterosclerozei. Astfel de
doze pot acidifica urina, pot provoca greata
si diaree, interfereaza cu echilibrul sanatos
antioxidant-prooxidant din organism si, la pacientii cu
talasemia sau hemocromatoza, favorizeaza supraincarcarea cu fier.
Aportul sub limita superioara nu are toxic
efecte la adultii sanatosi.

Prevenirea

Toxicitatea vitaminei C

Vitamina D
Page 3284
 result.txt

Vitamina D are 2 forme principale: D2 (ergocalciferol) si D3

(colecalciferol); acesta din urma este in mod natural
forma care apare si forma utilizata pentru suplimentarea cu doze
mici. Vitamina D3 este sintetizata in piele de
expunerea la lumina directa a soarelui (radiatii ultraviolete B)
si obtinut in alimentatie in principal in uleiuri de ficat de
peste si sare
pesti de apa. In unele tari dezvoltate, laptele si alte alimente
sunt imbogatite cu vitamina D. Sanul uman
hemianopia se poate dezvolta daca extensia supraselara comprima
chiasma optica. Inima, ficatul, rinichii,
splina, tiroida, glandele paratiroide si pancreasul sunt mai mari
decat in mod normal. Boala cardiaca apare in
poate o treime dintre pacienti, cu o dublare a riscului de deces
din cauza bolilor cardiace. Hipertensiune
apare la pana la o treime dintre pacienti. Riscul de cancer, in
special al tractului gastro-intestinal, creste de 2 ori pana la
3-
pliaza. GH creste reabsorbtia tubulara a fosfatului si duce la o
usoara hiperfosfatemie. Afectarea
toleranta la glucoza apare la aproape jumatate dintre pacientii
cu acromegalie si gigantism, dar clinic
diabet zaharat semnificativ apare doar la aproximativ 10% dintre
pacienti.

Galactorea apare la unele femei cu acromegalie, de obicei in

asociere cu hiperprolactinemie (vezi
p. 770). Cu toate acestea, galactorea poate aparea numai cu exces
de GH, deoarece GH in sine stimuleaza lactatia.
Scaderea secretiei de gonadotropina apare adesea in cazul
tumorilor secretoare de GH. Aproximativ o treime dintre barbatii
cu
acromegalia dezvolta disfunctie erectila si aproape toate femeile
dezvolta nereguli menstruale sau
amenoree.

Page 3285
 result.txt
Diagnostic

CT sau RMN

Nivelurile factorului de crestere asemanator insulinei 1

(IGF-1).

894

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 92. Tulburari hipofizare

De obicei niveluri de GH

Diagnosticul poate fi pus pe baza constatarilor clinice

caracteristice. CT, RMN sau radiografiile craniului dezvaluie
corticale
ingrosarea, marirea sinusurilor frontale si marirea si eroziunea
selei turcice. raze X ale
mainile prezinta smocuri ale falangelor terminale si ingrosarea
tesuturilor moi. In general, toleranta la glucoza
este anormala si nivelurile serice de fosfat sunt usor crescute.

IGF-1 seric trebuie masurat la pacientii cu suspiciune de

acromegalie; Nivelurile de IGF-1 sunt de obicei
substantial crescute (de 3 ori pana la 10 ori) si deoarece
nivelurile de IGF-1 nu fluctueaza asa cum o fac nivelurile de GH,
sunt cel mai simplu mod de a evalua hipersecretia de GH.
Nivelurile IGF-1 pot fi, de asemenea, utilizate pentru
monitorizare
raspuns la terapie.

Nivelurile plasmatice de GH masurate prin radioimunotest sunt de

obicei crescute. Sangele trebuie luat inainte
pacientul ia micul dejun (stare bazala); la oamenii normali,
nivelurile bazale de GH sunt < 5 ng/mL. Tranzitoriu

Page 3286
 result.txt
cresterile GH sunt normale si trebuie diferentiate de
hipersecretia patologica. Gradul de
Suprimarea GH dupa o incarcare cu glucoza ramane standardul si,
prin urmare, trebuie masurata la pacientii cu
GH plasmatic crescut; cu toate acestea, rezultatele sunt
dependente de analiza, iar limita pentru suprimarea normala este
controversat. Secretia la persoanele normale este suprimata la <
2 ng/mL (se foloseste adesea o limita de < 1 ng/mL)
in 90 min de la administrarea glucozei 75 g po. Majoritatea
pacientilor cu acromegalie au substantial
valori mai mari. Nivelurile plasmatice bazale de GH sunt de
asemenea importante in monitorizarea raspunsului la terapie.

CT sau RMN-ul capului trebuie facut pentru a cauta o tumora. Daca

o tumoare nu este vizibila, secretie excesiva de
GH hipofizar se poate datora unei tumori non-SNC care produce
cantitati excesive de GHRH ectopic.
Demonstrarea nivelurilor crescute de GHRH plasmatic poate
confirma diagnosticul. Plamanii si pancreasul pot
fi mai intai evaluat in cautarea locurilor de productie ectopica.

Tratament

Chirurgie sau radioterapie

Terapia ablativa cu interventie chirurgicala sau radiatii este in

general indicata. Se prefera rezectia transsfenoidala,
dar alegerile variaza la diferite institutii. Radiatie
stereotactica de supratensiune, care furnizeaza aproximativ 5000
cGy la
hipofiza, este utilizata, dar nivelurile de GH pot sa nu scada la
normal timp de cativa ani. Tratament cu accelerat
protonii (radiatia cu particule grele) permit livrarea de doze
mai mari de radiatii (echivalent cu 10.000 cGy)
la pituitara; o astfel de terapie prezinta un risc mai mare de
afectare a nervilor cranieni si hipotalamic si este disponibila
doar in cateva centre. Dezvoltarea hipopituitarismului la cativa

Page 3287
 result.txt
ani dupa iradiere este frecventa. pentru ca
deteriorarea radiatiilor este cumulativa, terapia cu fascicul de
protoni nu trebuie utilizata dupa iradierea conventionala.
O abordare combinata cu chirurgie si radioterapie este indicata
pentru pacientii cu progresie
implicarea extraselara de catre o tumora hipofizara si pentru
pacientii a caror tumora nu poate fi rezecata in intregime, care
este adesea cazul.

Indepartarea chirurgicala a tumorii este probabil sa fi fost

curativa daca nivelul GH dupa testul de toleranta la glucoza
iar nivelurile de IGF-1 ajung la valori normale. Daca una sau
ambele valori sunt anormale, este de obicei o terapie
suplimentara
Necesar. Daca excesul de GH este prost controlat, hipertensiune
arteriala, insuficienta cardiaca si o dublare a ratei
mortalitatii
apar. Daca nivelurile de GH sunt < 5 ng/mL, totusi, mortalitatea
nu creste.

In general, terapia medicamentoasa este indicata daca interventia

chirurgicala si radioterapia sunt contraindicate, daca nu
a fost curativa sau daca radioterapiei i se acorda timp sa
functioneze. In astfel de cazuri, o somatostatina
analog, octreotida, se administreaza la 0,05 pana la 0,15 mg sc q
8 pana la 12 ore; suprima eficient secretia de GH in
pacienti refractari la bromocriptina, interventii chirurgicale
sau iradiere. Analogi ai somatostatinei cu actiune mai lunga, cum
ar fi
octreotida cu eliberare modificata cu manitol (octreotida LAR)
administrata 10 pana la 30 mg IM la 4 pana la 6 saptamani si
lanreotida
administrate 30 mg IM la 10 pana la 14 zile, sunt mai
convenabile. Mesilatul de bromocriptina (1,25 pana la 5 mg po
bid) poate
scad efectiv nivelurile de GH la un procent mic de pacienti, dar
este mai putin eficient decat somatostatina

Page 3288
 result.txt
analogi.

Pegvisomant, un blocant al receptorilor GH, s-a dovedit ca reduce

efectele GH si scad nivelurile de IGF-1
la persoanele cu acromegalie, fara crestere aparenta a
dimensiunii tumorii hipofizare. Acest medicament poate gasi un
loc in
tratarea pacientilor care nu raspund partial sau total la
analogii somatostatinei.

895

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 92. Tulburari hipofizare

Galactoree

Etiologie

Galactorea este alaptarea la barbati sau la femeile care nu

alapteaza. Se datoreaza in general a
adenom hipofizar secretor de prolactina. Diagnosticul se face
prin masurarea nivelului de prolactina si
teste imagistice. Tratamentul implica inhibarea tumorii cu
medicamente agoniste dopaminergice si uneori
indepartarea sau distrugerea adenomului.

Galactorea se datoreaza in general unui adenom hipofizar secretor

de prolactina (prolactinom). Cele mai multe tumori in
femeile sunt microadenoame (< 10 mm in diametru), dar un procent
mic sunt macroadenoame (> 10 mm).
mm) cand este diagnosticat. Frecventa microadenoamelor este mult
mai mica la barbati, poate din cauza mai tarziu
recunoastere.

Hiperprolactinemia si galactorea pot fi, de asemenea, cauzate de

Page 3289
 result.txt
ingestia anumitor medicamente, inclusiv
fenotiazine, alte antipsihotice, anumite antihipertensive (in
special -metildopa) si opioide.
Hipotiroidismul primar poate provoca hiperprolactinemie si
galactoree, deoarece nivelurile crescute de
hormonul de eliberare a tiroidei creste secretia de prolactina,
precum si hormonul de stimulare a tiroidei (TSH). Aceasta
nu este clar de ce hiperprolactinemia este asociata cu
hipogonadotropism si hipogonadism. Cauzele
hiperprolactinemia sunt enumerate in
Tabelul 92-3.

Simptome si semne

Lactatia anormala nu este definita cantitativ; este eliberarea de

lapte care este inadecvata, persistenta sau
ingrijoratoare pentru pacient. Lactatia spontana este mai
neobisnuita decat laptele eliberat ca raspuns la
expresie manuala. Laptele este alb. Femeile cu galactoree au de
obicei si amenoree sau
oligomenoree. Femeile cu galactoree si amenoree pot avea, de
asemenea, simptome si semne de
deficit de estrogen, inclusiv dispareunie, din cauza inhibarii
hormonului luteinizant pulsatil si a foliculului.
stimularea eliberarii hormonale

[Tabelul 92-3. Cauzele hiperprolactinemiei]

prin niveluri ridicate de prolactina. Cu toate acestea, productia

de estrogen poate fi normala si semne de exces de androgeni
au fost observate la unele femei cu hiperprolactinemie.
Hiperprolactinemia poate aparea impreuna cu altele
tulburari ale ciclului menstrual in afara de amenoree, inclusiv
ovulatie rare si corpul galben
disfunctie.

Barbatii cu tumori hipofizare secretoare de prolactina au de

Page 3290
 result.txt
obicei dureri de cap sau dificultati vizuale. Cam doi
treimi dintre barbatii afectati au pierderea libidoului si
disfunctie erectila.

Diagnostic

Nivelurile de prolactina

Nivelurile de tiroxina (T4) si TSH

CT sau RMN

Diagnosticul de galactoree datorata unui adenom hipofizar care

secreta prolactina se bazeaza pe cresterea prolactinei
niveluri. In general, nivelurile de prolactina se coreleaza cu
dimensiunea unei tumori hipofizare si pot fi utilizate pentru a
urmari
pacientii de-a lungul timpului. Nivelurile serice de
gonadotropina si estradiol sunt fie scazute, fie in intervalul
normal
femeile cu hiperprolactinemie. Hipotiroidismul primar este usor
de exclus prin absenta TSH-ului crescut.

CT sau RMN de inalta rezolutie este metoda de electie in

identificarea microadenoamelor. Examinarea campului vizual
este indicat la toti pacientii cu macroadenoame si la orice
pacient care alege terapie medicamentoasa sau supraveghere
numai.

896

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 92. Tulburari hipofizare

Tratament

Page 3291
 result.txt
Depinde de cauza, simptome si alti factori

Tratamentul microprolactinoamelor este controversat. Pacienti

asimptomatici care au niveluri de prolactina <
100 ng/mL si rezultate normale CT sau RMN sau care au doar
microadenoame pot fi observate probabil;
prolactina serica se normalizeaza adesea in decurs de ani.
Pacientii cu hiperprolactinemie trebuie monitorizati cu
masurarea trimestriala a nivelului de prolactina si supus CT
selar sau RMN anual pentru cel putin o perioada suplimentara.
2 ani. Frecventa imagistica selar poate fi apoi redusa daca
nivelul de prolactina nu creste. Indicatii
pentru tratamentul la femei includ dorinta de sarcina, amenoree
sau oligomenoree semnificativa
(din cauza riscului de osteoporoza), hirsutism, libido scazut si
galactoree suparatoare. Indicatii in
barbatii includ hipogonadism (din cauza riscului de osteoporoza),
disfunctie erectila, libido scazut si
infertilitate suparatoare.

Tratamentul initial este de obicei un agonist dopaminergic, cum

ar fi bromocriptina (1,25 pana la 5 mg po bid) sau
cabergolina cu actiune mai lunga (0,25 pana la 1,0 mg po o
data/saptamana sau de doua ori/saptamana). Cabergolina este
tratamentul de electie
deoarece pare a fi mai usor de tolerat si mai puternic decat
bromocriptina. Femeile care incearca
ramane gravida ar trebui sa treaca la bromocriptina cu cel putin
1 luna inainte de conceptia planificata si sa se opreasca
utilizarea bromocriptinei la momentul unui test de sarcina
pozitiv; datele de siguranta pe termen lung sunt mai bine
stabilite pentru
bromocriptina decat pentru cabergolina. Estrogenul exogen poate
fi administrat femeilor cu microadenom
care sunt clinic hipoestrogenici sau au niveluri scazute de
estradiol. Este putin probabil ca estrogenul exogen sa provoace
expansiunea tumorii.

Page 3292
 result.txt

Pacientii cu macroadenoame, in general, trebuie tratati cu

agonisti dopaminergici sau numai chirurgical
laptele are un continut scazut de vitamina D, continand in medie
doar 10% din cantitatea din laptele de vaca fortificat.
Necesarul de vitamina D creste odata cu varsta, deoarece sinteza
pielii scade. Utilizare de protectie solara si intuneric
pigmentarea pielii reduce, de asemenea, sinteza pielii de
vitamina D.

90

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

Vitamina D este un prohormon cu mai multi metaboliti activi care

actioneaza ca hormoni. Vitamina D este metabolizata
de ficat in 25(OH)D, care este apoi transformat de rinichi in
1,25(OH)2D (1,25-
dihidroxicolecalciferol, calcitriol sau hormon activ al vitaminei
D). 25(OH)D, principala forma circulanta, are
o anumita activitate metabolica, dar 1,25(OH)2D este cel mai
activ din punct de vedere metabolic. Conversia la 1,25(OH)2D
este reglata de propria sa concentratie, de hormonul
paratiroidian (PTH) si de concentratiile serice de Ca si
fosfat.

[
Tabelul 4-6. Actiunile vitaminei D si ale metabolitilor sai]

Vitamina D afecteaza multe sisteme de organe (vezi Tabelul 4-6),

dar in principal creste Ca si fosfat
dupa testarea amanuntita a functiei hipofizare si evaluarea
pentru radioterapie. Agonistii dopaminergici sunt
de obicei tratamentul initial de electie si, de obicei,
micsoreaza tumora. Daca nivelul de prolactina scade si simptomele
iar semnele de compresie de catre tumora se reduc, nu poate fi

Page 3293
 result.txt
necesara nicio alta terapie. Chirurgie sau radiatii
terapia poate fi mai usor de facut sau poate da rezultate mai
bune dupa contractia tumorii indusa de un agonist dopaminergic.
Desi tratamentul cu agonist dopaminergic trebuie de obicei
continuat pe termen lung, tumorile secretoare de prolactina
uneori remite, fie spontan, fie poate ajutat de terapia
medicamentoasa. Uneori, prin urmare,
agonistii dopaminergici pot fi opriti fara o recidiva a tumorii
sau o crestere a nivelului de prolactina;
remisiunea este mai probabila cu microadenoame decat cu
macroadenoame. Remisiunea este, de asemenea, mai probabila dupa
sarcina.

Se crede ca dozele mari de agonisti dopaminergici, in special

cabergolina si pergolida, au cauzat
boala valvulara la unii pacienti cu boala Parkinson. Nu este clar
daca dozele mai mici
agonistilor dopaminergici utilizati pentru hiperprolactinemie
cresc in mod similar riscul de boala valvulara, dar
posibilitatea sa fie discutata cu pacientii, iar supravegherea
ecocardiografica ar trebui sa fie
considerata. Riscul poate fi mai mic cu bromocriptina sau cu un
agonist dopaminergic non-derivat din ergot (de exemplu,
quinagolida).

Radioterapia ar trebui utilizata numai la pacientii cu boala

progresiva care nu raspund la altele
forme de terapie. Cu iradiere, hipopituitarismul se dezvolta
adesea la cativa ani dupa terapie. Monitorizarea
functia endocrina si imagistica selar sunt indicate anual pe
viata.

Diabet insipid central

(Diabet insipid sensibil la vasopresina)

(Vezi si Bara laterala 97-1 la p. 826 si Diabet insipid

Page 3294
 result.txt
nefrogenic la p. 2424.)

Diabetul insipid (DI) rezulta dintr-o deficienta de ADH din cauza

unei tulburari hipotalamo-hipofizare
(DI central [CDI]) sau din rezistenta rinichiului la ADH (DI
nefrogen [NDI]). poliurie si
se dezvolta polidipsia. Diagnosticul se face prin test de privare
de apa care arata esecul la maxim
concentra urina; Nivelurile de ADH si raspunsul la ADH exogen
ajuta la distingerea CDI de NDI.
Tratamentul este cu desmopresina sau lipresina intranazala.
Tratamentul nonhormonal include utilizarea de
diuretice (in principal tiazide) si medicamente care elibereaza
ADH, cum ar fi clorpropamida.

897

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 92. Tulburari hipofizare

Fiziopatologia

Poliuria poate rezulta din CDI, o deficienta de ADH, NDI sau

consumul compulsiv sau obisnuit de apa
(polidipsie psihogena). Lobul posterior al hipofizei este locul
principal de stocare si eliberare a ADH,
dar ADH este sintetizata in interiorul hipotalamusului. Hormonul
nou sintetizat poate fi inca eliberat in
circulatia atata timp cat nucleii hipotalamici si o parte a
tractului neurohipofizar sunt intacte. Numai
aproximativ 10% dintre neuronii neurosecretori trebuie sa ramana
intacti pentru a evita CDI. Patologia CDI astfel intotdeauna
implica nucleii supraoptici si paraventriculari ai
hipotalamusului sau o portiune majora a hipofizei
tulpina.
CDI poate fi complet (absenta ADH) sau partial (cantitati
Page 3295
 result.txt
insuficiente de ADH). CDI poate fi primar, in
care se constata o scadere marcata a nucleilor hipotalamici ai
sistemului neurohipofizar.

Etiologie

CDI primar: anomaliile genetice ale genei ADH de pe cromozomul 20

sunt responsabile pentru
forme dominante de CDI primara, dar multe cazuri sunt idiopatice.

CDI secundar: CDI poate fi, de asemenea, secundar (dobandit),

cauzat de diverse leziuni, inclusiv
hipofizectomie, leziuni craniene (in special fracturi bazale ale
craniului), tumori supraselere si intraselare
(primara sau metastatica), histiocitoza cu celule Langerhans
(boala Hand-Schuller-Christian), granuloame
(sarcoidoza sau TBC), leziuni vasculare (anevrism si tromboza) si
infectii (encefalita sau
meningita).

Debutul poate fi insidios sau brusc, survin la orice varsta.

Singurele simptome ale CDI primare sunt polidipsia
si poliurie. In CDI secundar sunt prezente si simptomele si
semnele leziunilor asociate.
Pot fi ingerate cantitati enorme de lichid si volume mari (3 pana
la 30 L/zi) de urina foarte diluata (sp gr
de obicei < 1,005 si osmolalitate < 200 mOsm/L) sunt excretate.
Aproape intotdeauna apare nicturia. Deshidratare
iar hipovolemia se poate dezvolta rapid daca pierderile urinare
nu sunt inlocuite continuu.

Simptome si semne

Diagnostic

Test de privare de apa

Page 3296
 result.txt
Uneori niveluri de ADH

CDI trebuie diferentiat de alte cauze de poliurie (vezi

Tabelul 92-4), in special polidipsia psihogena si NDI. Toate
testele pentru CDI (si pentru NDI) se bazeaza pe
principiul conform caruia cresterea osmolalitatii plasmatice la
oamenii normali va duce la scaderea excretiei de urina
cu osmolalitate crescuta.

Testul de privare de apa este cea mai simpla si mai fiabila

metoda de diagnosticare a CDI, dar ar trebui sa fie
se face numai in timp ce pacientul este sub supraveghere
constanta. Poate rezulta o deshidratare grava. In plus,
daca psihogena

[Tabelul 92-4. Cauze comune ale poliuriei]

se suspecteaza polidipsie, pacientul trebuie supravegheat pentru

a preveni consumul de alcool pe clandestinitate. Testul este
inceput
dimineata prin cantarirea pacientului, obtinerea de sange venos
pentru determinarea concentratiilor de electroliti
si osmolalitatea si masurarea osmolalitatii urinare. Urina
evacuata este colectata la fiecare ora, iar sp gr sau,
de preferinta, se masoara osmolalitatea. Se continua
deshidratarea pana la hipotensiune arteriala ortostatica si
posturala
apare tahicardie, s-a pierdut 5% din greutatea corporala
initiala sau concentratia urinara nu
crestere > 0,001 sp gr sau > 30 mOsm/L in specimenele evacuate
secvential. Electrolitii serici si
se determina din nou osmolalitatea si se injecteaza 5 unitati de
vasopresina apoasa sc. Urina pentru sp gr sau
masurarea osmolalitatii este colectata o ultima data la 60 de
minute dupa injectie si testul este incheiat.

898

Page 3297
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 92. Tulburari hipofizare

Un raspuns normal produce osmolalitate maxima a urinei dupa

deshidratare (adesea > 1,020 sp gr sau > 700
mOsm/L), depasind osmolalitatea plasmatica; osmolalitatea nu
creste mai mult de 5% suplimentar dupa
injectarea vasopresinei. Pacientii cu CDI sunt in general
incapabili sa concentreze urina mai mult decat
osmolalitatea plasmatica, dar pot creste osmolalitatea urinei cu
> 50% dupa vasopresina
administrare. Pacientii cu CDI partial sunt adesea capabili sa
concentreze urina deasupra plasmei
osmolalitatea, dar prezinta o crestere a osmolalitatii urinei cu
> 9% dupa administrarea de vasopresina. Pacientii cu NDI
sunt incapabili sa concentreze urina la o osmolalitate mai mare
decat osmolalitatea plasmatica si nu prezinta niciun raspuns
suplimentar la
administrarea de vasopresina.

Masurarea ADH circulanta este cea mai directa metoda de

diagnosticare a CDI; niveluri la sfarsitul
Testele de privare de apa (inainte de injectarea cu vasopresina)
sunt scazute in CDI si in mod corespunzator crescute in NDI.
Cu toate acestea, nivelurile ADH sunt dificil de masurat, iar
testul nu este disponibil in mod obisnuit. In plus, apa
privarea este atat de precisa incat masurarea directa a ADH este
inutila. Nivelurile plasmatice de ADH sunt
diagnostic dupa deshidratare sau perfuzie cu ser fiziologic
hiperton.

Polidipsia psihogena: Polidipsia psihogena poate prezenta o

problema dificila in diferentiala
diagnostic. Pacientii pot ingera si excreta pana la 6 L de
lichid/zi si sunt adesea deranjati emotional.

Page 3298
 result.txt
Spre deosebire de pacientii cu CDI si NDI, de obicei nu au
nicturie si nici setea nu ii trezeste la
noapte. Ingestia continua de cantitati mari de apa in aceasta
situatie poate duce la amenintarea vietii
hiponatremie (vezi p. 823).

Pacientii cu apa potabila psihogena acuta isi pot concentra urina

in timpul apei
privare. Cu toate acestea, deoarece aportul cronic de apa
diminueaza tonicitatea medulara in rinichi, pacientii
cu polidipsie de lunga durata nu sunt capabili sa-si concentreze
urina la niveluri maxime in timpul apei
deprivare, un raspuns similar cu cel al pacientilor cu CDI
partial. Cu toate acestea, spre deosebire de CDI, pacientii cu
polidipsia psihogena nu prezinta niciun raspuns la ADH exogen
dupa privarea de apa. Acest raspuns
seamana cu NDI, cu exceptia faptului ca nivelurile bazale de ADH
sunt scazute in comparatie cu nivelurile ridicate prezente in
NDI.
Dupa limitarea prelungita a aportului de lichide la 2 L/zi,
capacitatea normala de concentrare revine in cateva
saptamani.

Tratament

Desmopresina

CDI poate fi tratata cu substitutie hormonala si tratamentul

oricarei cauze corectabile. In lipsa
management adecvat, poate rezulta leziuni renale permanente.

Desmopresina, un analog sintetic al ADH cu proprietati

vasoconstrictoare minime, s-a prelungit
activitate antidiuretica care dureaza intre 12 si 24 de ore la
majoritatea pacientilor si poate fi administrata intranazal, sc,
IV sau
oral. Desmopresina este preparatul de alegere atat pentru adulti,

Page 3299
 result.txt
cat si pentru copii si este disponibil ca un
solutie intranazala in 2 forme. Un flacon picurator cu cateter
nazal calibrat are avantajul
elibereaza doze incrementale de la 5 la 20 g, dar este dificil de
utilizat. O sticla de pulverizare care furnizeaza 10 g de
desmopresina in 0,1 ml de lichid este mai usor de utilizat, dar
ofera o cantitate fixa. Pentru fiecare pacient, durata
trebuie stabilita actiunea unei doze date, deoarece variatia
intre indivizi este mare. Durata
de actiune poate fi stabilita urmarind volumele de urina
temporizate si osmolalitatea. Doza de noapte este
cea mai mica doza necesara pentru prevenirea nicturiei. Dozele de
dimineata si de seara trebuie ajustate separat.
Intervalul obisnuit de dozare la adulti este de 10 pana la 40 g,
majoritatea adultilor necesitand 10 g bid. Pentru copii de 3 ani
luna la 12 ani, intervalul obisnuit de dozare este de 2,5 pana la
10 g bid. Supradozajul poate duce la retentie de lichide si
scaderea osmolalitatii plasmatice, care poate duce la convulsii
la copiii mici. In astfel de cazuri,
furosemidul poate fi administrat pentru a induce diureza. Durerea
de cap poate fi un efect advers suparator, dar in general
dispare daca doza este redusa. Rareori, desmopresina determina o
usoara crestere a TA.
Absorbtia din mucoasa nazala poate fi neregulata, mai ales cand
apare URI sau rinita alergica. Cand
administrarea intranazala a desmopresinei este inadecvata,
aceasta poate fi administrata sc folosind aproximativ o zecime
din
doza intranazala. Desmopresina poate fi utilizata IV daca este
necesar un efect rapid (de exemplu, pentru hipovolemie). Cu
desmopresina orala, echivalenta dozei cu formula intranazala este
imprevizibila, deci doza individuala
absorbtia din intestin si favorizeaza formarea si mineralizarea
osoasa normala. Vitamina D si
analogii inruditi pot fi utilizati pentru a trata psoriazisul,
hipoparatiroidismul, osteodistrofia renala si, eventual,
leucemie si cancer de san, prostata si colon; pot fi utilizate si

Page 3300
 result.txt
pentru imunosupresie.

Deficienta si dependenta de vitamina D

Expunerea inadecvata la lumina soarelui predispune la deficitul

de vitamina D. Deficienta afecteaza oasele
mineralizare, provocand rahitism la copii si osteomalacie la
adulti si posibil contribuind
la osteoporoza. Tratamentul consta de obicei in vitamina D orala;
Ca si fosfat sunt
completat dupa cum este necesar. Prevenirea este adesea posibila.
Rareori, tulburarile ereditare provoaca
metabolismul afectat al vitaminei D (dependenta).

Deficitul de vitamina D este o cauza comuna a rahitismului si

osteomalaciei, dar aceste tulburari pot rezulta si
din alte afectiuni, cum ar fi diferite afectiuni tubulare renale,
hipofosfatemia familiala (vitamina D-
rezistent) rahitism (vezi p. 2991), acidoza metabolica cronica,
hipoparatiroidism (care reduce vitamina D
este necesara titrarea. Doza initiala este de 0,1 mg po tid, iar
doza de intretinere este de obicei de 0,1 pana la 0,2 mg tid.

899

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 92. Tulburari hipofizare

Lipresina (lizin-8-vasopresina), un agent sintetic, se

administreaza prin spray nazal in doze de 2 pana la 4 unitati
(7,5 pana la
15 g) q 3 pana la 8 ore, dar, din cauza duratei sale scurte de
actiune, a fost in mare masura inlocuita de desmopresina.

Se poate administra vasopresina apoasa 5 pana la 10 unitati sc

sau IM pentru a oferi un raspuns antidiuretic care de obicei

Page 3301
 result.txt
dureaza 6 ore. Astfel, acest medicament are putina utilizare in
tratamentul pe termen lung, dar poate fi utilizat in terapia
initiala a
pacientii inconstienti si la pacientii cu CDI care sunt supusi
unei interventii chirurgicale. Vasopresina sintetica poate
de asemenea, sa fie administrat bid to qid sub forma de spray
nazal, cu doza si intervalul adaptate fiecarui pacient.
Tanatul de vasopresina in ulei 0,3 pana la 1 ml (1,5 pana la 5
unitati) IM poate controla simptomele pana la 96 de ore.

Cel putin 3 grupe de medicamente nonhormonale sunt utile in

reducerea poliuriei: diverse diuretice, in primul rand
tiazide; Medicamente care elibereaza ADH, cum ar fi
clorpropamida, carbamazepina si clofibratul; si
inhibitori de prostaglandine, care sunt modest eficienti. Aceste
medicamente au fost deosebit de utile in partial
CDI si nu provoaca efectele adverse ale ADH exogen.

Tiazidele reduc paradoxal volumul de urina in CDI partial si

complet (si NDI), in primul rand ca
consecinta a reducerii volumului ECF si a cresterii resorbtiei
tubulare proximale. Volumul de urina poate scadea
cu 25 pana la 50% cu 15 pana la 25 mg/kg de clorotiazida.
Restrictionarea aportului de sare poate ajuta, de asemenea,
deoarece aceasta
reduce productia de urina prin reducerea incarcaturii de soluti.

Clorpropamida, carbamazepina si clofibratul pot reduce sau

elimina nevoia de vasopresina in unele cazuri.
pacientii cu CDI partial. Niciuna nu este eficienta in NDI.
Clorpropamida (3 pana la 5 mg/kg po o data/zi sau bid)
determina o anumita eliberare de ADH si, de asemenea, potenteaza
actiunea ADH asupra rinichilor. Clofibrat (500 to
1000 mg po bid) sau carbamazepina (100 pana la 400 mg po bid)
este recomandata numai pentru adulti. Aceste medicamente
poate fi utilizat sinergic cu un diuretic. Cu toate acestea,
poate rezulta o hipoglicemie semnificativa

Page 3302
 result.txt
clorpropamida.

Inhibitori de prostaglandine (cum ar fi indometacina 0,5 pana la

1,0 mg/kg po tid, desi majoritatea AINS sunt
eficient) poate reduce volumul de urina, dar in general cu cel
mult 10 pana la 25%, poate prin scaderea
fluxul sanguin renal si RFG. Impreuna cu indometacina, restrictia
aportului de Na si un diuretic tiazidic
contribuie la reducerea suplimentara a volumului de urina in NDI.

900

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

Introducere

Glanda tiroida, situata in gatul anterior chiar sub cartilajul

cricoid, este formata din 2 lobi
legate printr-un istm. Celulele foliculare din glanda produc cei
doi hormoni tiroidieni principali,
tetraiodotironina (tiroxina, T4) si triiodotironina (T3). Acesti
hormoni actioneaza asupra celulelor in mod virtual
fiecare tesut corporal prin combinarea cu receptorii nucleari si
modificarea expresiei unei game largi de gene
produse. Hormonul tiroidian este necesar pentru dezvoltarea
normala a creierului si a tesutului somatic la fat si
nou-nascutului si, la persoanele de toate varstele, regleaza
metabolismul proteinelor, carbohidratilor si grasimilor.

T3 este forma cea mai activa; T4 are doar activitate hormonala

minima. Cu toate acestea, T4 este mult mai durabil si
poate fi convertit in T3 (in majoritatea tesuturilor) si astfel
serveste drept rezervor pentru T3. O a treia forma de tiroide

Page 3303
 result.txt
hormonul, T3 invers (rT3), nu are activitate metabolica;
nivelurile de rT3 cresc in anumite boli.

In plus, celulele parafoliculare (celule C) secreta hormonul

calcitonina, care este eliberat ca raspuns la
hipercalcemie si scade nivelul seric de Ca (vezi p. 838).

Sinteza si eliberarea hormonilor tiroidieni

Sinteza hormonilor tiroidieni necesita iod (vezi

Fig. 93-1). Iodul, ingerat in alimente si apa sub forma de
iodura, este concentrat activ de tiroida si
transformat in iod organic (organizare) in celulele foliculare de
peroxidaza tiroidiana. Celulele foliculare
inconjoara un spatiu plin cu coloid, care consta din
tiroglobulina, o glicoproteina care contine tirozina
in cadrul matricei sale. Tirozina in contact cu membrana
celulelor foliculare este iodata la 1
(monoiodotirozina) sau 2 (diiodotirozina) si apoi cuplate pentru
a produce cele 2 forme de tiroida
hormon (diiodotirozina + diiodotirozina

T4; diiodotirozina + monoiodotirozina

T3).

[Smochin. 93-1. Sinteza hormonilor tiroidieni.]

T3 si T4 raman incorporate in tiroglobulina in folicul pana cand

celulele foliculare preiau
tiroglobulina sub forma de picaturi coloide. Odata in interiorul
celulelor foliculare tiroidiene, T3 si T4 sunt desprinse din
tiroglobulina. T3 si T4 libere sunt apoi eliberate in fluxul
sanguin, unde sunt legati de ser
proteine pentru transport, principala fiind globulina de legare a
tiroxinei (TBG), care are afinitate mare, dar
capacitate redusa pentru T3 si T4. TBG transporta in mod normal

Page 3304
 result.txt
aproximativ 75% din hormonii tiroidieni legati. Celalalt
proteinele de legare sunt prealbumina de legare a tiroxinei
(transtiretina), care are afinitate mare, dar capacitate redusa
pentru T4 si albumina, care are afinitate scazuta, dar capacitate
mare pentru T3 si T4. Aproximativ 0,3% din T3 seric total
si 0,03% din T4 seric total sunt libere si in echilibru cu
hormonii legati. Doar T3 gratuit si T4 gratuit
sunt disponibile pentru a actiona asupra tesuturilor periferice.

Toate reactiile necesare pentru formarea si eliberarea T3 si T4

sunt controlate prin stimularea tiroidei
hormon (TSH), care este secretat de celulele tirotrope
hipofizare. Secretia de TSH este controlata de un negativ
mecanism de feedback in hipofizar: nivelurile crescute de T4 si
T3 libere inhiba sinteza TSH si
secretia, in timp ce nivelurile scazute cresc secretia de TSH.
Secretia de TSH este, de asemenea, influentata de
hormonul de eliberare a tirotropinei (TRH), care este sintetizat
in hipotalamus. Precisul
mecanismele care regleaza sinteza si eliberarea TRH sunt neclare,
desi feedback negativ din partea tiroidei
hormonii inhiba sinteza TRH.

Majoritatea T3 circulant este produsa in afara tiroidei prin

monodeiodarea T4. Doar o cincime din
T3 circulant este secretat direct de tiroida.

Testarea de laborator a functiei tiroidiene

Masurarea TSH este cel mai bun mijloc de a determina disfunctia

tiroidiana (vezi
Tabelul 93-1). Rezultatele normale exclud in esenta
hipertiroidismul sau hipotiroidismul, cu exceptia pacientilor
rari
901

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 3305
 result.txt

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

cu rezistenta pituitara la hormonul tiroidian sau cu hipotiroidie

centrala din cauza bolii in
hipotalamus, glanda pituitara sau ambele. TSH-ul seric poate fi
fals scazut la persoanele foarte bolnave. Serul
Nivelul TSH defineste, de asemenea, sindroamele
hipertiroidismului subclinic (TSH seric scazut) si
hipotiroidism (TSH seric crescut), ambele

[Tabelul 93-1. Rezultatele testelor functiei tiroidiene in

diverse situatii clinice]

dintre care se caracterizeaza prin niveluri serice normale de T4,

T4 liber, T3 seric si T3 liber.

T4 seric total este o masura a hormonului legat si liber.

Modificari ale nivelului de legare a hormonilor tiroidieni
proteinele serice produc modificari corespunzatoare in T4 total,
chiar daca nivelurile de active fiziologic
T4 libere sunt neschimbate. Astfel, un pacient poate fi normal
din punct de vedere fiziologic, dar are un ser total anormal
Nivel T4. T4 liber in ser poate fi masurat direct, evitand
capcanele interpretarii T4 total
niveluri.

Indicele T4 liber este o valoare calculata care corecteaza T4

total pentru efectele unor cantitati diferite de tiroide.
proteinele serice care leaga hormonii si, astfel, ofera o
estimare a T4 libera atunci cand se masoara T4 total. The
Raportul de legare a hormonilor tiroidieni sau absorbtia de
rasina T3 este utilizat pentru a estima legarea de proteine.
Indicele T4 liber este
usor disponibil si se compara bine cu masurarea directa a T4
liber.

Page 3306
 result.txt
De asemenea, pot fi masurate T3 seric total si T3 liber. Deoarece
T3 este strans legat de TBG (desi 10
ori mai putin decat T4), nivelurile totale serice de T3 sunt
influentate de modificari ale nivelului seric de TBG si de
medicamente care afecteaza legarea de TBG. Nivelurile de T3
libera din ser sunt masurate prin acelasi direct si
metode indirecte (indicele T3 liber) descrise pentru T4 si sunt
utilizate in principal pentru evaluarea tireotoxicozei.

TBG poate fi masurat; este crescuta in sarcina, prin terapia cu

estrogeni sau utilizarea contraceptivelor orale, si in
faza acuta a hepatitei infectioase. TBG poate fi, de asemenea,
crescuta de o anomalie legata de X. Este cel mai mult
de obicei scazut de bolile care reduc sinteza proteinelor
hepatice, utilizarea de steroizi anabolizanti si
utilizarea excesiva a corticosteroizilor. Doze mari de anumite
medicamente, cum ar fi fenitoina si aspirina si a acestora
derivati, inlocuiesc T4 din situsurile sale de legare pe TBG,
ceea ce scade in mod fals nivelurile totale de T4 seric.

Autoanticorpi la peroxidaza tiroidiana sunt prezenti la aproape

toti pacientii cu tiroidita Hashimoto (unii
dintre care au si autoanticorpi la tiroglobulina) si la
majoritatea pacientilor cu boala Graves. Aceste
autoanticorpii sunt markeri ai bolii autoimune, dar probabil nu
provoaca boala. Cu toate acestea, un
autoanticorpul directionat impotriva receptorului TSH de pe
celula foliculara tiroidiana este responsabil pentru
hipertiroidism in boala Graves. Anticorpii impotriva T4 si T3 pot
fi gasiti la pacientii cu
boala tiroidiana autoimuna si poate afecta masuratorile T4 si T3,
dar sunt rareori semnificative clinic.

Tiroida este singura sursa de tiroglobulina, care este usor

detectabila in serul oamenilor sanatosi.
si este de obicei crescuta la pacientii cu gusa netoxica sau
toxica. Utilizarea principala a tiroglobulinei serice
Page 3307
 result.txt
masurarea este in evaluarea pacientilor dupa tiroidectomie
aproape totala sau totala (cu sau fara ablatie cu 131I)
pentru cancerul tiroidian diferentiat. Valorile normale sau
crescute ale tiroglobulinei serice indica prezenta
tesut tiroidian rezidual normal sau canceros la pacientii carora
li se administreaza doze supresoare de TSH de L-tiroxina sau
dupa retragerea L-tiroxinei. Cu toate acestea, anticorpii
tiroglobulinei pot interfera cu tiroglobulina
masurare.

Absorbtia iodului radioactiv poate fi masurata. Se administreaza

o mica cantitate de iod radioactiv pe cale orala sau IV; un
scanner
apoi detecteaza cantitatea de iod radioactiv absorbita de
tiroida. Izotopul preferat de iod radioactiv este 123I,
care expune pacientul la radiatii minime (mult mai putin de
131I). Captarea tiroidiana a 123I variaza foarte mult
cu ingestia de iod si este scazuta la pacientii expusi la exces
de iod.

Testul este valoros in diagnosticul diferential al

hipertiroidismului (captarea mare in boala Graves, scazuta
captarea in tiroidite vezi p. 782). De asemenea, poate ajuta la
calcularea dozei de 131I necesare pentru
absorbtie), Ca alimentar inadecvat si tulburari sau medicamente
care afecteaza mineralizarea matricei osoase.

Deficitul de vitamina D provoaca hipocalcemie, care stimuleaza

productia de PTH, provocand
hiperparatiroidism. Hiperparatiroidismul creste absorbtia,
mobilizarea osoasa si renala
conservarea Ca dar creste excretia de fosfat. Ca rezultat,
nivelul seric al Ca poate fi
normal, dar din cauza hipofosfatemiei, mineralizarea osoasa este
afectata.

Etiologie
Page 3308
 result.txt

Deficitul de vitamina D poate rezulta din urmatoarele.

Expunere sau aport inadecvat: Expunere directa inadecvata la

lumina soarelui (sau utilizarea de protectie solara) si
aportul inadecvat apare de obicei simultan pentru a duce la
deficienta clinica. Persoanele susceptibile includ
varstnicii (care sunt adesea subnutriti si nu sunt expusi
suficient la lumina solara) si sigur
comunitati (de exemplu, femei si copii care sunt inchise in casa
sau care poarta imbracaminte care acopera
intregul corp si fata). Depozitele inadecvate de vitamina D sunt
frecvente in randul persoanelor in varsta, in special la cei care
tratamentul hipertiroidismului.

902

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

Imagistica cu o camera de scintilatie se poate face dupa

administrarea de radioizotop (iod radioactiv sau tehnetiu
99m pertechnetat) pentru a produce o reprezentare grafica a
absorbtiei izotopilor. Zone focale crescute (fierbinte)
sau scaderea absorbtiei (recelui) ajuta la distingerea zonelor de
posibil cancer (cancerele tiroidiene exista in < 1% din
noduli comparativ cu 10 pana la 20% din nodulii reci).

Screening: screening-ul la fiecare 5 ani prin masurarea TSH-ului

seric este recomandat pentru toti barbatii 65 si pentru toti
femei 35. Pentru cele cu factori de risc pentru boli tiroidiene,
TSH-ul seric trebuie verificat mai mult
de multe ori. Screening-ul pentru hipotiroidism este la fel de
rentabil ca si screening-ul pentru hipertensiune arteriala,
hipercolesterolemie si cancer de san. Acest singur test este
extrem de sensibil si specific in diagnosticarea sau

Page 3309
 result.txt
excluzand doua tulburari prevalente si grave (hipotiroidism si
hipertiroidism), ambele pot
fi tratat eficient. Din cauza incidentei mari a hipotiroidismului
la persoanele in varsta, screening-ul pe an
baza anuala este rezonabila pentru cei > 70 de ani.

Abordarea pacientului cu nodul tiroidian

Nodulii tiroidieni sunt frecventi, din ce in ce mai mult odata cu

inaintarea in varsta. Incidenta raportata variaza in functie de
metoda de evaluare. La pacientii de varsta mijlocie si varstnici,
palparea evidentiaza noduli in aproximativ 5%.
Rezultatele studiilor cu ultrasunete si autopsie sugereaza ca
nodulii sunt prezenti la aproximativ 50% dintre adulti.
Multi noduli se gasesc intamplator in studiile imagistice
tiroidiene efectuate pentru alte tulburari.

Majoritatea nodulilor sunt benigni. Cauzele benigne includ gusa

coloida hiperplazica, chisturile tiroidiene, tiroidita si
adenoame tiroidiene. Cauzele maligne includ cancerele tiroidiene
(vezi p. 789).

Istoric: Durerea sugereaza tiroidita sau hemoragia intr-un chist.

Un nodul asimptomatic poate fi malign
dar este de obicei benign. Simptomele hipertiroidismului
sugereaza un adenom sau tiroidita hiperfunctionala,
in timp ce simptomele hipotiroidismului sugereaza tiroidita
Hashimoto. Factori de risc pentru cancerul tiroidian
include

Antecedente de iradiere tiroidiana, in special in copilarie sau

copilarie
Antecedente familiale de cancer tiroidian sau neoplazie
endocrina multipla

Etiologie

Page 3310
 result.txt
Evaluare

Varsta < 20 ani

Sexul masculin

Un nodul solitar

Disfagie

Disfonie

Cresterea dimensiunii (in special cresterea sau cresterea rapida

in timpul tratamentului cu supresia tiroidiana)

Examenul fizic: Semnele care sugereaza cancer tiroidian includ

consistenta tare pietroasa sau fixarea la
structurile inconjuratoare, limfadenopatie cervicala si raguseala
din cauza nervului laringian recurent
paralizie.

Testare: Evaluarea initiala a unui nodul tiroidian consta in

masurarea nivelurilor de

Hormon de stimulare a tiroidei (TSH)

Tiroxina libera (T4)

903

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

Anticorpi anti-peroxidaza tiroidian

Daca TSH este suprimat, se face scanarea cu iod radioactiv.

Page 3311
 result.txt
Nodulii cu absorbtie crescuta de radionuclizi (fierbinti) sunt
rareori maligne. Daca testele functiei tiroidiene nu indica
hipertiroidism sau tiroidita Hashimoto sau daca
nodulii sunt nedeterminati sau reci, biopsia prin aspiratie cu ac
fin se face pentru a distinge cele benigne de cele
noduli maligni. Utilizarea precoce a biopsiei prin aspiratie cu
ac fin este o abordare mai economica decat de rutina
utilizarea scanarilor cu iod radioactiv. Ecografia este utila
pentru a determina dimensiunea nodulului, dar este rar
diagnosticul cancerului, desi cancerul este sugerat de dovezi
ultrasonografice sau cu raze X de bine,
calcificare psamomatoasa (carcinom papilar) sau calcificare
densa, omogena
(carcinom medular). Biopsia prin aspirare cu ac fin nu este
indicata in mod obisnuit pentru nodulii < 1 cm
ultrasonografie.

Tratament

Sindromul bolnavului eutiroidian

Tratamentul este indreptat catre tulburarea de baza. Suprimarea

tiroxinei TSH pentru a micsora benign
noduli este eficient in cel mult jumatate din cazuri.

Sindromul eutiroidian este reprezentat de niveluri serice scazute

de hormoni tiroidieni in eutiroidian clinic
pacienti cu boala sistemica nontiroidiana. Diagnosticul se
bazeaza pe excluderea hipotiroidismului.
Tratamentul este al bolii de baza; inlocuirea hormonilor
tiroidieni nu este indicata.

Pacientii cu diverse tulburari nontiroidiene acute sau cronice

pot prezenta teste anormale ale functiei tiroidiene.
Astfel de tulburari includ boli acute si cronice, in special
postul, foametea, proteina-energie
subnutritie, traumatisme majore, IM, insuficienta renala cronica,
Page 3312
 result.txt
cetoacidoza diabetica, anorexie nervoasa, ciroza,
leziuni termice si sepsis.

Nivelurile scazute de triiodotironina (T3) sunt cele mai

frecvente. Pacienti cu boala mai grava sau prelungita
au, de asemenea, niveluri scazute de tiroxina (T4). T3 invers
seric (rT3) este crescut. Pacientii sunt clinic
eutiroidian si nu au niveluri crescute ale hormonului de
stimulare a tiroidei (TSH).

Patogenia este necunoscuta, dar poate include scaderea conversiei

periferice a T4 in T3, scadere
clearance-ul rT3 generat din T4 si scaderea legarii hormonilor
tiroidieni de legarea tiroxinei
globulina (TBG). Citokinele proinflamatorii (de exemplu, factorul
de necroza tumorala-, IL-1) pot fi responsabile pentru
cateva schimbari.

Interpretarea rezultatelor anormale ale testelor functiei

tiroidiene la pacientii bolnavi este complicata de efectele
diverse medicamente, inclusiv substante de contrast bogate in iod
si amiodarona, care afecteaza sistemul periferic.
conversia T4 in T3 si prin medicamente precum dopamina si
corticosteroizii, care scad hipofiza
secretia de TSH, rezultand niveluri scazute de TSH seric si
scaderea ulterioara a secretiei de T4.

Diagnostic

TSH

Cortizolul seric

Judecata clinica

Dilema diagnosticului este daca pacientul are hipotiroidism sau

sindromul eutiroidian. Cel mai bun

Page 3313
 result.txt
testul este masurarea TSH-ului, care in sindromul eutiroidian
este scazut, normal sau usor crescut, dar nu
cat de mare ar fi in hipotiroidie. rT3 seric este crescut, desi
aceasta masurare este rar
Terminat. Cortizolul seric este adesea crescut in sindromul
eutiroidian si scazut sau scazut normal in
hipotiroidism datorat bolii hipofizo-hipotalamice. Deoarece
testele sunt nespecifice, judecata clinica este
necesare pentru interpretarea testelor anormale ale functiei
tiroidiene la pacientul bolnav acut sau cronic. Cu exceptia
cazului in tiroida

904

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

disfunctia este foarte suspectata, testele functiei tiroidiene nu

trebuie comandate pentru pacientii din sectia de terapie
intensiva.
Tratamentul cu substitutie hormonala tiroidiana nu este adecvat.
Cand tulburarea de baza este tratata,
rezultatele testelor tiroidiene se normalizeaza.

Tratament

Tiroidita Hashimoto

(Tiroidita autoimuna; Tiroidita limfocitara cronica; Struma lui

Hashimoto)

Tiroidita Hashimoto este o inflamatie cronica autoimuna a

tiroidei cu limfocitare.
infiltrare. Constatarile includ cresterea nedureroasa a tiroidei
si simptome de hipotiroidism.
Diagnosticul implica demonstrarea titrurilor mari de anticorpi

Page 3314
 result.txt
peroxidaza tiroidian. Toata viata L-
inlocuirea tiroxinei este de obicei necesara.

Tiroidita Hashimoto este considerata a fi cea mai frecventa cauza

a hipotiroidismului primar in Nord.
America. Este de doua ori mai raspandita in randul femeilor.
Incidenta creste odata cu varsta si la pacientii cu
tulburari cromozomiale, inclusiv sindroamele Down, Turner si
Klinefelter. Un istoric familial de tiroide
tulburarile sunt frecvente.

Tiroidita Hashimoto, precum boala Graves, este uneori asociata cu

alte tulburari autoimune,
inclusiv boala Addison (insuficienta suprarenala), diabet zaharat
de tip 1, hipoparatiroidism, vitiligo,
albire prematura a parului, anemie pernicioasa, boli ale
tesutului conjunctiv (de exemplu, RA, LES, Sjogren
sindromul) si sindromul Schmidt (boala Addison, diabet si
hipotiroidism secundar
tiroidita Hashimoto). Poate exista o incidenta crescuta a
tumorilor tiroidiene, rar limfom tiroidian.
Din punct de vedere patologic, exista o infiltratie extinsa a
limfocitelor cu foliculi limfoizi si cicatrici.

Simptome si semne

Pacientii se plang de cresterea nedureroasa a tiroidei sau de

plenitudine in gat. Examinarea releva a
gusa nesensibila care este neteda sau nodulara, ferma si mai
cauciucoasa decat tiroida normala. Multi pacienti
prezinta simptome de hipotiroidism, dar unele prezinta
hipertiroidism.

Diagnostic

Tiroxina (T4)

Page 3315
 result.txt
Hormon de stimulare a tiroidei (TSH)

Autoanticorpi tiroidieni

Testarea consta in masurarea T4, TSH si autoanticorpi tiroidieni;

la inceputul bolii T4 si TSH
nivelurile sunt normale si exista niveluri ridicate de anticorpi
peroxidaza tiroidian si mai rar de
anticorpi antitiroglobuline. Absorbtia de iod radioactiv
tiroidian poate fi crescuta, probabil din cauza
organizarea defectuoasa a iodului impreuna cu o glanda care
continua sa prinda iod. Pacientii se dezvolta ulterior
hipotiroidism cu scaderea T4, scaderea absorbtiei tiroidiene a
iodului radioactiv si cresterea TSH-ului.
Testarea pentru alte tulburari autoimune este justificata numai
atunci cand sunt prezente manifestari clinice.

Ocazional, hipotiroidismul este tranzitoriu, dar majoritatea

pacientilor necesita hormoni tiroidieni pe tot parcursul vietii
inlocuire, de obicei L-tiroxina 75 pana la 150 g po o data/zi.

Tratament

Hipertiroidismul

(Tirotoxicoza)

905

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

Hipertiroidismul se caracterizeaza prin hipermetabolism si

niveluri serice crescute de liber
hormoni tiroidieni. Simptomele sunt multe, dar includ tahicardie,
oboseala, scadere in greutate,

Page 3316
 result.txt
nervozitate si tremor. Diagnosticul este clinic si cu teste
functionale tiroidiene. Tratament
depinde de cauza.

Hipertiroidismul poate fi clasificat pe baza absorbtiei

tiroidiene a iodului radioactiv si a prezentei sau
absenta stimulatorilor tiroidieni circulanti (vezi Tabelul 93-1).

Etiologie

Hipertiroidismul poate rezulta din cresterea sintezei si

secretiei de hormoni tiroidieni (tiroxina [T4]
si triiodotironina [T3]) din tiroida, cauzate de stimulatorii
tiroidieni din sange sau de autonomii
hiperfunctie tiroidiana. De asemenea, poate rezulta din
eliberarea excesiva a hormonului tiroidian din tiroida
fara sinteza crescuta. O astfel de eliberare este cauzata de
obicei de modificarile distructive ale diverselor
tipuri de tiroidite. Diverse sindroame clinice provoaca si
hipertiroidism.

Boala Graves (gusa difuza toxica), cea mai frecventa cauza a

hipertiroidismului, se caracterizeaza prin
hipertiroidism si una sau mai multe dintre urmatoarele:

Gusa

Exoftalmie

Dermopatie infiltrativa

Boala Graves este cauzata de un autoanticorp impotriva

receptorului tiroidian pentru stimularea tiroidei
hormon (TSH); spre deosebire de majoritatea autoanticorpilor,
care sunt inhibitori, acest autoanticorp este stimulator, prin
urmare
sunt internati la domiciliu, institutionalizati sau internati in

Page 3317
 result.txt
spital sau care au suferit o fractura de sold. Recomandat direct
expunerea la lumina soarelui este de 5 pana la 15 minute (doza
suberitemica) la brate si picioare sau fata, brate si maini, cel
putin
de 3 ori pe saptamana.

Absorbtie redusa: malabsorbtia poate priva organismul de vitamina

D dietetica; doar o cantitate mica de
25(OH)D este recirculat enterohepatic.

Metabolism anormal: deficitul de vitamina D poate rezulta din

defecte in producerea de 25(OH)D sau
1,25(OH)2D. Persoanele cu o afectiune renala cronica dezvolta de
obicei rahitism sau osteomalacie, deoarece
productia renala de 1,25 (OH)2D este scazuta si nivelurile de
fosfat sunt crescute. Disfunctie hepatica
poate interfera, de asemenea, cu productia de metaboliti activi
ai vitaminei D.

Rahitismul ereditar dependent de vitamina D de tip I este o

tulburare autosomal recesiva caracterizata prin absenta
sau conversie defectuoasa a 25(OH)D in 1,25(OH)2D in rinichi.
Hipofosfatemia familiala legata de X

91

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate
determinand sinteza si secretia continua de T4 si T3 in exces.
Boala lui Graves (cum ar fi cea a lui Hashimoto
tiroidita) apare uneori cu alte tulburari autoimune, inclusiv
diabet zaharat de tip 1, vitiligo,
albire prematura a parului, anemie pernicioasa, boli ale
tesutului conjunctiv si deficienta poliglandulara
sindrom. Patogenia oftalmopatiei infiltrative (responsabila
pentru exoftalmia din Graves'
boala) este putin inteleasa, dar poate rezulta din imunoglobuline

Page 3318
 result.txt
directionate catre receptori specifici din
fibroblaste si grasime orbitale care duc la eliberarea de
citokine proinflamatorii, inflamatie si
acumularea de glicozaminoglicani. Oftalmopatia poate aparea si
inainte de aparitia
hipertiroidism sau pana la 20 de ani dupa aceea si frecvent se
agraveaza sau se atenueaza independent de
cursul clinic al hipertiroidismului. Oftalmopatia tipica in
prezenta functiei tiroidiene normale este
numita boala eutiroidiana Graves.

Secretia inadecvata de TSH este o cauza rara. Pacientii cu

hipertiroidism au in esenta
TSH nedetectabil, cu exceptia celor cu adenom hipofizar anterior
secretor de TSH sau rezistenta hipofizara
la hormonul tiroidian. Nivelurile de TSH sunt ridicate, iar
TSH-ul produs in ambele tulburari este biologic mai mare
activ decat TSH-ul normal. O crestere a subunitatii a TSH in
sange (utila in diagnosticul diferential)
apare la pacientii cu adenom hipofizar secretor de TSH.

Sarcina molara, coriocarcinomul si hiperemesis gravidar produc

niveluri ridicate de ser
gonadotropina corionica umana (hCG), un stimulator slab al
tiroidei. Nivelurile de hCG sunt cele mai ridicate in timpul
primei
trimestrul de sarcina si au ca rezultat scaderea TSH-ului seric
si cresterea usoara a T4 seric liber
observate uneori la acea vreme. Stimularea crescuta a tiroidei
poate fi cauzata de niveluri crescute de
hCG partial desialat, o varianta de hCG care pare a fi un
stimulator tiroidian mai puternic decat mai mult
hCG sialat. Hipertiroidismul in sarcina molara, coriocarcinomul
si hiperemesis gravidar este
tranzitoriu; functia normala a tiroidei se reia la evacuarea
sarcinii molare, coriocarcinomul
este tratata corespunzator, sau hiperemesis gravidarum scade.

Page 3319
 result.txt

Hipertiroidismul autosomal dominant neautoimun se manifesta in

timpul copilariei. Rezulta din
mutatii ale genei receptorului TSH care produc stimulare continua
a tiroidei.

906

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

Gusa toxica solitara sau multinodulara (boala Plummer) rezulta

uneori din receptorul TSH
mutatii genetice producand stimulare continua a tiroidei.
Pacientii cu gusa nodulara toxica nu au niciunul dintre
manifestarile autoimune sau anticorpii circulanti observati la
pacientii cu boala Graves. De asemenea,
spre deosebire de boala Graves, gusile toxice solitare si
multinodulare nu se remit de obicei.

Boala inflamatorie a tiroidei (tiroidita) include tiroidita

granulomatoasa subacuta, boala Hashimoto
tiroidita si tiroidita limfocitara tacuta, o varianta a
tiroiditei Hashimoto (vezi p. 787).
Hipertiroidismul rezulta din modificarile distructive ale glandei
si eliberarea de hormoni stocati, nu din
sinteza crescuta. Poate urma hipotiroidismul.

Hipertiroidismul indus de medicamente poate rezulta din

amiodarona si interferon alfa, care pot induce
tiroidita cu hipertiroidism si alte tulburari tiroidiene. Desi
mai frecvent provoaca
hipotiroidism, litiul poate provoca rar hipertiroidism. Pacientii
care primesc aceste medicamente ar trebui sa fie
monitorizat indeaproape.

Page 3320
 result.txt
Tireotoxicoza factitia este hipertiroidismul rezultat din
supraingerea constienta sau accidentala a tiroidei
hormon.

Ingestia excesiva de iod provoaca hipertiroidism cu o absorbtie

scazuta de iod radioactiv tiroidian. Cel mai mult
apare adesea la pacientii cu gusa nodulara netoxica subiacenta
(in special la pacientii varstnici) carora li se administreaza
medicamente care contin iod (de exemplu, amiodarona, expectorante
care contin iod) sau care sunt supuse radiologic
studii folosind substante de contrast bogate in iod. Etiologia
poate fi aceea ca excesul de iod ofera substrat
pentru zonele autonome functional (adica, nu sub reglementarea
TSH) ale tiroidei pentru a produce hormoni.
Hipertiroidismul persista de obicei atata timp cat excesul de iod
ramane in circulatie.
Cancerul tiroidian metastatic este o cauza posibila.
Supraproductia de hormon tiroidian apare rar din
carcinom folicular metastatic functional, in special in
metastazele pulmonare.

Struma ovarii se dezvolta atunci cand teratoamele ovariene contin

suficient tesut tiroidian pentru a provoca adevarate
hipertiroidism. Absorbtia iodului radioactiv are loc in pelvis,
iar absorbtia de catre tiroida este de obicei
suprimat.

Fiziopatologia

In hipertiroidism, T3 seric creste de obicei mai mult decat T4,

probabil din cauza cresterii
secretia de T3 precum si conversia T4 in T3 in tesuturile
periferice. La unii pacienti, doar T3 este
crescut (toxicoza T3). Toxicoza T3 poate aparea in oricare dintre
tulburarile obisnuite care provoaca hipertiroidism,
inclusiv boala Graves, gusa multinodulara si nodulul tiroidian
solitar care functioneaza autonom. Daca

Page 3321
 result.txt
Toxicoza T3 nu este tratata, pacientul dezvolta de obicei si
anomalii de laborator tipice
hipertiroidism (adica, absorbtie crescuta de T4 si 123I).
Diferitele forme de tiroidite au de obicei a
faza hipertiroidiana urmata de o faza hipotiroidiana.

Simptome si semne

Majoritatea simptomelor si semnelor sunt aceleasi, indiferent de

cauza. Exceptiile includ infiltrative
oftalmopatie si dermopatie, care apar numai in boala Graves.

Prezentarea clinica poate fi dramatica sau subtila. O gusa sau un

nodul poate fi prezent. Multe comune
simptomele si semnele hipertiroidismului sunt similare cu cele
ale excesului adrenergic, cum ar fi nervozitatea,
palpitatii, hiperactivitate, transpiratie crescuta,
hipersensibilitate la caldura, oboseala, apetit crescut, greutate
pierdere, insomnie, slabiciune si miscari frecvente ale
intestinului (ocazional diaree). Hipomenoreea poate
fi prezent. Semnele pot include pielea calda si umeda; tremor;
tahicardie; presiunea pulsului largit; atriala
fibrilatie; si palpitatii.

Pacientii varstnici, in special cei cu gusa nodulara toxica, se

pot prezenta atipic (apatici sau mascat).
hipertiroidism) cu simptome mai asemanatoare cu depresia sau
dementa. Majoritatea nu au exoftalmie sau
tremor. Fibrilatia atriala, sincopa, alterarea senzoriala,
insuficienta cardiaca si slabiciunea sunt mai probabile.
907

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

Simptomele si semnele pot implica doar un singur sistem de

Page 3322
 result.txt
organe.

Semnele oculare includ privirea, intarzierea pleoapelor,

retragerea pleoapelor si injectia conjunctivala usoara si se
datoreaza in mare parte
stimulare adrenergica excesiva. De obicei se remit cu un
tratament de succes. Infiltrativ
oftalmopatia, o dezvoltare mai grava, este specifica bolii Graves
si poate aparea cu ani inainte
sau dupa hipertiroidism. Se caracterizeaza prin durere orbitala,
lacrimare, iritatie, fotofobie, crescuta
tesutul retro-orbital, exoftalmia si infiltrarea limfocitara a
muschilor extraoculari, provocand oculare
slabiciune musculara care duce frecvent la vedere dubla.

Dermopatie infiltrativa, numita si mixedem pretibial (un termen

confuz, deoarece mixedemul sugereaza
hipotiroidism), se caracterizeaza prin infiltrare fara pitting de
substanta fundamentala proteica, de obicei in
zona pretibiala. Apare rar in absenta oftalmopatiei lui Graves.
Leziunea este adesea pruriginoasa
si eritematos in stadiile sale incipiente si ulterior devine
musculos. Dermopatia infiltrativa poate
apar cu ani inainte sau dupa hipertiroidism.

Furtuna tiroidiana: Furtuna tiroidiana este o forma acuta de

hipertiroidism care rezulta din cauza netratata sau
hipertiroidism sever tratat inadecvat. Este rar, aparand la
pacientii cu boala Graves sau toxic
gusa multinodulara (un nodul toxic solitar este mai putin
frecvent si in general mai putin sever). S-ar putea
precipitat de infectie, traumatism, interventie chirurgicala,
embolie, cetoacidoza diabetica sau preeclampsie. Glanda tiroida
furtuna provoaca simptome abrupte floride de hipertiroidism cu
una sau mai multe dintre urmatoarele: febra, marcata
slabiciune si pierdere musculara, neliniste extrema cu variatii
emotionale largi, confuzie, psihoza,

Page 3323
 result.txt
coma, greata, varsaturi, diaree si hepatomegalie cu icter usor.
Pacientul se poate prezenta cu
colaps si soc cardiovascular. Furtuna tiroidiana este o urgenta
care pune viata in pericol, care necesita prompt
tratament.

Diagnostic

TSH

T4 gratuit

Uneori captarea iodului radioactiv

Diagnosticul se bazeaza pe istoric, examen fizic si teste ale
functiei tiroidiene. Masurarea TSH-ului seric
este cel mai bun test, deoarece TSH este suprimat la pacientii cu
hipertiroida, cu exceptia cazurilor rare in care
etiologia este un adenom hipofizar secretor de TSH sau o
rezistenta hipofizara la hormonul tiroidian. Screening
populatiile selectate pentru nivelul TSH este justificata (vezi
p. 776). T4 liber este crescut in hipertiroidism.
Cu toate acestea, T4 poate fi fals normal in hipertiroidismul
adevarat la pacientii cu o boala sistemica severa
(similar cu nivelurile fals scazute care apar in sindromul
eutiroidian) si in toxicoza T3. Daca nivelul T4 liber
este normal si TSH este scazut la un pacient cu simptome subtile
si semne de hipertiroidism, apoi T3 seric
trebuie masurat pentru a detecta toxicoza T3; un nivel ridicat
confirma acel diagnostic.

Cauza poate fi adesea diagnosticata clinic (de exemplu, expunerea

la un medicament, prezenta semnelor specifice
boala Graves). Daca nu, absorbtia iodului radioactiv tiroidian
poate fi obtinuta prin utilizarea 123I. Cand
hipertiroidismul se datoreaza supraproductiei de hormoni,
absorbtia de iod radioactiv tiroidian este de obicei crescuta.

Page 3324
 result.txt
Anticorpii receptorilor TSH pot fi masurati pentru a detecta
boala Graves, dar masurarea este rar
necesar, cu exceptia celui de-al treilea trimestru de sarcina,
pentru a evalua riscul de boala Graves neonatal;
Anticorpii receptorului TSH traverseaza cu usurinta placenta
pentru a stimula tiroida fetala. Majoritatea pacientilor cu
Boala Graves are anticorpi anti-peroxidaza circulanti si mai
putini au antitiroglobulina
anticorpi.

Secretia inadecvata de TSH este mai putin frecventa. Diagnosticul

este confirmat atunci cand apare hipertiroidismul cu
concentratii crescute de T4 si T3 liber circulant si TSH seric
normal sau crescut.

Daca se suspecteaza tirotoxicoza factitia, se poate masura

tiroglobulina serica; este de obicei scazut sau scazut-normal

908

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

- spre deosebire de toate celelalte cauze ale hipertiroidismului.

In hipertiroidismul cauzat de ingestia excesiva de iod, absorbtia

scazuta de iod radioactiv este tipica deoarece
reduce sinteza vitaminei D la nivelul rinichilor. Multe
anticonvulsivante si utilizarea de glucocorticoizi cresc
nevoie de suplimentare cu vitamina D.

Rezistenta la efectele vitaminei D: rahitismul ereditar de tip II

dependent de vitamina D are mai multe forme
si se datoreaza mutatiilor receptorului 1,25(OH)2D. Acest
receptor afecteaza metabolismul intestinului, rinichilor,
os si alte celule. In aceasta tulburare, 1,25(OH)2D este

Page 3325
 result.txt
abundent, dar ineficient deoarece receptorul nu este
functional.

Simptome si semne

Deficitul de vitamina D poate provoca dureri musculare,

slabiciune musculara si dureri osoase la orice varsta.

Deficitul de vitamina D la o femeie insarcinata provoaca

deficienta la fat. Ocazional, deficienta severa
suficient pentru a provoca osteomalacia materna duce la rahitism
cu leziuni metafizare la nou-nascuti. La tineri
sugari, rahitismul determina inmuierea intregului craniu
(craniotabes). La palpare, occiputul si
oasele parietale posterioare se simt ca o minge de ping pong. La
sugarii mai mari cu rahitism, sezutul si taratul sunt
intarziata, ca si inchiderea fontanelei; exista bosing al
craniului si ingrosare costocondrala.
absorbtia de iod radioactiv tiroidian este invers proportionala
cu aportul de iod.

Tratament

Tratamentul depinde de cauza, dar poate include

Propiltiouracil sau metimazol

-blocante

Iod

Iod radioactiv

Interventie chirurgicala

Iod: Iodul in doze farmacologice inhiba eliberarea de T3 si T4 in

cateva ore si inhiba

Page 3326
 result.txt
organizarea iodului, efect tranzitoriu care dureaza de la cateva
zile pana la o saptamana, dupa care inhibarea de obicei
inceteaza. Iodul este utilizat pentru managementul de urgenta al
furtunii tiroidiene, pentru pacientii cu hipertiroidieni supusi
interventie chirurgicala nontiroidiana de urgenta si (pentru ca
scade si vascularizarea tiroidei) pentru
pregatirea preoperatorie a pacientilor hipertiroidieni supusi
tiroidectomiei subtotale. Iodul este in general
nu este utilizat pentru tratamentul de rutina al
hipertiroidismului. Doza obisnuita este de 2 pana la 3 picaturi
(100 pana la 150 mg) de a
solutie saturata de iodura de K po tid sau qid sau 0,5 pana la 1
g iodura de Na in 1 L solutie salina 0,9% administrata IV lent
q 12 h.

Complicatiile terapiei cu iod includ inflamatia glandelor

salivare, conjunctivita si eruptia cutanata.
Propiltiouracil si metimazol: Aceste medicamente antitiroidiene
blocheaza peroxidaza tiroidiana, scazand
organizarea iodurii si afecteaza reactia de cuplare.
Propiltiouracilul in doze mari inhiba, de asemenea
conversia periferica a T4 in T3. Aproximativ 20 pana la 50%
dintre pacientii cu boala Graves raman in remisie
dupa o cura de 1 pana la 2 ani cu oricare dintre medicamente.
Revenirea la normal sau o scadere marcata a dimensiunii glandei,
cel
restabilirea unui nivel seric normal de TSH si hipertiroidismul
mai putin sever inainte de terapie sunt bune
semne prognostice ale remisiunii pe termen lung. Utilizarea
concomitenta a terapiei medicamentoase antitiroidiene si
L-tiroxina
nu imbunatateste rata de remisiune la pacientii cu boala Graves.
Deoarece gusa nodulara toxica rar
intra in remisie, terapia antitiroidiana se administreaza numai
in pregatirea tratamentului chirurgical sau 131I
terapie.

Page 3327
 result.txt
Doza initiala uzuala de propiltiouracil este de 100 pana la 150
mg po la 8 ore si de metimazol 5 pana la 20 mg po.
tid. Cand nivelurile de T4 si T3 se normalizeaza, doza este
redusa la cea mai mica cantitate eficienta, de obicei
propiltiouracil 50 mg tid sau metimazol 5 pana la 15 mg o
data/zi. De obicei, controlul se realizeaza in 2 pana la 3 luni.
Un control mai rapid poate fi realizat prin cresterea dozei de
propiltiouracil la 150 pana la 200 mg la 8 ore.
Astfel de doze sau doze mai mari (pana la 400 mg la 8 ore) sunt
in general rezervate pacientilor grav bolnavi,
inclusiv cei cu furtuna tiroidiana. Dozele de intretinere pot fi
continuate timp de unul sau mai multi ani
in functie de circumstantele clinice. Carbimazolul, care este
utilizat pe scara larga in Europa, este rapid
transformat in metimazol. Doza initiala uzuala este similara cu
cea a metimazolului; doza de intretinere
este de 5 pana la 20 mg po o data/zi, 2,5 pana la 10 mg bid sau
1,7 pana la 6,7 mg tid.

Efectele adverse includ eruptii cutanate, reactii alergice,

functie hepatica anormala si, la aproximativ 0,1% dintre
pacienti,
agranulocitoza reversibila. Pacientii alergici la un medicament
pot fi trecuti la celalalt, dar cu sensibilitate incrucisata
pot aparea. Daca apare agranulocitoza, pacientul nu poate fi
trecut la celalalt medicament; alte terapii (de exemplu,
iod radioactiv, interventie chirurgicala) trebuie utilizat.
Fiecare medicament are avantaje si dezavantaje. Metimazolul
trebuie administrat doar o data/zi, ceea ce
imbunatateste aderenta. In plus, atunci cand metimazolul este
utilizat in doze de < 40 mg/zi, agranulocitoza

909

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

Page 3328
 result.txt

este mai putin frecventa; cu propiltiouracil, agranulocitoza

poate aparea la orice doza. Propiltiouracil poate fi
de preferat daca medicamentele antitiroidiene trebuie utilizate
in timpul sarcinii sau alaptarii, deoarece este mai putin
probabil sa
traverseaza placenta sau intra in laptele matern. Metimazolul a
fost utilizat cu succes la gravide si care alapteaza
femeile fara complicatii fetale sau infantile, dar rar
metimazolul a fost asociat cu scalpul si
Defecte gastrointestinale la nou-nascut. Propiltiouracilul este
de asemenea preferat pentru tratamentul furtunii tiroidiene,
deoarece
dozele utilizate (800 pana la 1200 mg/zi) blocheaza partial
conversia periferica a T4 in T3.

Combinatia de propiltiouracil in doza mare si dexametazona, de

asemenea, un inhibitor puternic al T4 pana la T3
conversie, poate ameliora simptomele hipertiroidismului si poate
restabili nivelul seric de T3 la normal in a
saptamana.

-blocante: simptomele si semnele hipertiroidismului datorate

stimularii adrenergice pot raspunde la -
blocante; propranololul a avut cea mai mare utilizare, dar
atenololul sau metoprololul pot fi de preferat.

Alte manifestari de obicei nu raspund.

Manifestari care raspund in mod obisnuit la beta-blocante:

tahicardie, tremor, simptome mentale, intarziere a pleoapelor;

ocazional intoleranta la caldura si transpiratie, diaree,

miopatie proximala

Manifestari de obicei care nu raspund la beta-blocante: consum

de O2, exoftalmie, gusa, bataie,
Page 3329
 result.txt

nivelurile circulante ale tiroxinei, pierderea in greutate

Propranololul este indicat in furtuna tiroidiana (vezi

Tabelul 93-2). Scade rapid ritmul cardiac, de obicei in 2 pana la
3 ore cand este administrat pe cale orala si in cateva minute
cand se administreaza IV. Esmololul poate fi utilizat in UTI
deoarece necesita titrare si monitorizare atenta.
Propranololul este indicat si pentru tahicardia cu hipertiroidie,
mai ales la pacientii varstnici, deoarece
medicamentele antitiroidiene dureaza de obicei cateva saptamani
pentru a deveni pe deplin eficiente. Blocantii canalelor Ca pot
controla
tahiaritmii la pacientii la care beta-blocantele sunt
contraindicate.

Iod de sodiu radioactiv (131I, iod radioactiv): in SUA, 131I este

cel mai frecvent tratament pentru
hipertiroidism. Iodul radioactiv este adesea recomandat ca
tratament de electie pentru

[Tabelul 93-2. Tratamentul furtunii tiroidiene]

Boala Graves si gusa nodulara toxica la toti pacientii, inclusiv

copiii. Doza de 131I este dificil de realizat
ajustati deoarece raspunsul glandei nu poate fi prezis; unii
medici dau o doza standard de
8 pana la 10 mCi. Altii ajusteaza doza in functie de dimensiunea
estimata a tiroidei si de absorbtia in 24 de ore pentru a oferi a
doza de 80 pana la 120 Ci/g tesut tiroidian.

Cand se administreaza suficient 131I pentru a provoca

eutiroidism, aproximativ 25% dintre pacienti devin hipotiroidieni
1 an mai tarziu,
iar incidenta continua sa creasca anual. Astfel, majoritatea
pacientilor devin in cele din urma hipotiroidieni.
Cu toate acestea, daca se utilizeaza doze mai mici, incidenta

Page 3330
 result.txt
recurentei este mai mare. Doze mai mari, cum ar fi 10 pana la 15
mCi, adesea provoaca hipotiroidism in 6 luni.

Iodul radioactiv nu este utilizat in timpul sarcinii. Nu exista

nicio dovada ca iodul radioactiv creste
incidenta tumorilor, leucemiei, cancerului tiroidian sau a
malformatiilor congenitale la copiii nascuti de femei care devin
insarcinata mai tarziu in viata.

Chirurgie: Interventia chirurgicala este indicata pacientilor cu

boala Graves a caror hipertiroidism a recidivat dupa
cure de medicamente antitiroidiene si care refuza terapia 131I,
pacienti care nu pot tolera medicamentele antitiroidiene,
pacientii cu gusa foarte mare, iar la unii pacienti mai tineri cu
adenom toxic si gusa multinodulara.
Interventia chirurgicala poate fi efectuata la pacientii
varstnici cu gusa nodulara gigantica.

Chirurgia restabileste de obicei functia normala. Recidivele

postoperatorii variaza intre 2 si 16%; risc de
hipotiroidismul este direct legat de amploarea interventiei
chirurgicale si apare la aproximativ jumatate dintre pacienti.
Vocal
paralizia cordonului si hipoparatiroidismul sunt complicatii mai
putin frecvente. Solutie saturata de iodura de K 3

910

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

picaturi (aproximativ 100 pana la 150 mg) po tid trebuie

administrate timp de 10 zile inainte de operatie pentru a reduce
vascularitatea
a glandei. De asemenea, trebuie administrat propiltiouracil sau
metimazol, deoarece pacientul trebuie sa fie eutiroidian
inainte de a se administra iodura. Dexametazona poate fi adaugata

Page 3331
 result.txt
pentru a restabili rapid eutiroidismul. Proceduri chirurgicale
sunt mai dificile la pacientii care au suferit anterior
tiroidectomie sau terapie cu iod radioactiv.

Tratamentul furtunii tiroidiene: Un regim de tratament pentru

furtuna tiroidiana este prezentat in Tabelul 93-2.

Tratamentul dermopatiei infiltrative si oftalmopatiei: in

dermopatia infiltrativa (in Graves'
boala), corticosteroizii topici amelioreaza uneori pruritul.
Dermopatia remite de obicei spontan
dupa luni sau ani. Oftalmopatia trebuie tratata in comun de catre
medicul endocrinolog si
oftalmolog si poate necesita corticosteroizi, radiatii orbitale
si interventii chirurgicale.

Hipertiroidismul subclinic

Hipertiroidismul subclinic este TSH seric scazut la pacientii cu

T4 si T3 fara ser normal si
simptome absente sau minime de hipertiroidism.

Hipertiroidismul subclinic este mult mai putin frecvent decat

hipotiroidismul subclinic (vezi p. 787). Pacientii cu
TSH seric < 0,1 mU/L au o incidenta crescuta a fibrilatiei
atriale (in special pacientii varstnici),
densitate minerala osoasa redusa, fracturi crescute si
mortalitate crescuta. Pacientii cu TSH seric care
este doar putin sub normal sunt mai putin probabil sa aiba aceste
caracteristici. Multi pacienti cu subclinic
hipertiroidismul iau L-tiroxina; la acesti pacienti, reducerea
dozei este cea mai adecvata
management cu exceptia cazului in care terapia vizeaza mentinerea
unui TSH suprimat la pacientii cu cancer tiroidian sau
noduli. Celelalte cauze ale hipertiroidismului subclinic sunt
aceleasi cu cele aparute clinic
hipertiroidism.

Page 3332
 result.txt

Terapia este indicata la pacientii cu hipertiroidism subclinic

endogen (TSH seric < 0,1 mU/L),
in special cei cu fibrilatie atriala sau cu densitate minerala
osoasa redusa. Tratamentul obisnuit este 131I. In
la pacientii cu simptome mai usoare (de exemplu, nervozitate),
merita o incercare a terapiei cu medicamente antitiroidiene.

Hipotiroidismul

(Mixedemul)

Hipotiroidismul este un deficit de hormoni tiroidieni. Este

diagnosticat prin caracteristici clinice precum a
facies tipic, vorbire ragusita lenta si piele uscata si de
niveluri scazute de hormoni tiroidieni.
Managementul include tratamentul cauzei si administrarea de
tiroxina.

Hipotiroidismul apare la orice varsta, dar este deosebit de

frecvent la varstnici. Apare in aproape 10%
dintre femei si 6% dintre barbati > 65. Desi de obicei usor de
diagnosticat la adultii mai tineri, poate fi subtil
si se manifesta atipic la varstnici.

Hipotiroidismul primar: Hipotiroidismul primar se datoreaza bolii

tiroidei; stimulatoare ale tiroidei
hormonul (TSH) este crescut. Cea mai frecventa cauza este
probabil autoimuna. De obicei rezulta din
Tiroidita Hashimoto si este adesea asociata cu o gusa ferma sau,
mai tarziu in procesul bolii, cu o
tiroida fibrotica micsorata, cu functie redusa sau deloc. A doua
cea mai frecventa cauza este post-terapeutica
Ingrosarea costocondrala poate arata ca proeminente ca niste
margele de-a lungul peretelui toracic lateral (rozariul rahitic).
La copiii de 1 pana la 4 ani, cartilajul epifizar de la capetele
inferioare ale radiusului, ulnei, tibiei si fibulei se mareste;

Page 3333
 result.txt
se dezvolta cifoscolioza, iar mersul este intarziat. La copiii
mai mari si adolescentii, mersul este dureros; in
cazuri extreme, se dezvolta deformari, cum ar fi picior si
genunchi.

Tetania este cauzata de hipocalcemie si poate insoti deficienta

de vitamina D infantila sau adulta. Tetania poate
provoaca parestezii ale buzelor, limbii si degetelor; spasm
carpoped si facial; si, daca este foarte grav,
convulsii. Deficienta materna poate provoca tetanie la
nou-nascuti.

Osteomalacia predispune la fracturi. La varstnici, fracturile de

sold pot rezulta doar din traumatisme minime.

Diagnostic

Niveluri de 25(OH)D (D2+D3)

Diagnosticul poate fi suspectat pe baza oricareia dintre

urmatoarele:

Un istoric de expunere inadecvata la lumina soarelui sau aport

alimentar

Simptome si semne de rahitism, osteomalacie sau tetanie

neonatala

Modificari osoase caracteristice observate la radiografie

hipotiroidism, mai ales dupa terapia cu iod radioactiv sau
interventii chirurgicale pentru hipertiroidie sau gusa.
Hipotiroidismul in timpul supratratamentului cu propiltiouracil,
metimazol si iodura scade dupa terapie
este oprit.

Majoritatea pacientilor cu gusa non-Hashimoto sunt eutiroidiene

sau au hipertiroidism, dar gusa

Page 3334
 result.txt
hipotiroidismul poate aparea in gusa endemica. Deficitul de iod
scade hormonogeneza tiroidiana. In
raspuns, TSH este eliberat, ceea ce face ca tiroida sa se
mareasca si sa prinda avid iodul; astfel, gusa
rezultate. Daca deficitul de iod este sever, pacientul devine
hipotiroidian, un eveniment rar in SUA, deoarece
aparitia sarii iodate.

Deficitul de iod poate provoca cretinism endemic la copii;

cretinismul endemic este cea mai frecventa cauza

911

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

a hipotiroidismului congenital in regiunile cu deficit sever de

iod si o cauza majora a deficientei mintale
la nivel mondial.

Defecte enzimatice rare mostenite pot altera sinteza hormonului

tiroidian si pot cauza gusa.
hipotiroidism (vezi p. 2887).

Hipotiroidismul poate aparea la pacientii care iau litiu,

probabil pentru ca litiul inhiba eliberarea hormonilor
tiroida. Hipotiroidismul poate aparea, de asemenea, la pacientii
care iau amiodarona sau alte substante care contin iod
medicamente si la pacientii care iau interferon alfa.
Hipotiroidismul poate rezulta din radioterapie pentru cancer
laringelui sau limfomul Hodgkin (boala Hodgkin). Incidenta
hipotiroidismului permanent dupa
radioterapia este ridicata, iar functia tiroidiana (prin
masurarea TSH-ului seric) trebuie evaluata
la intervale de 6 pana la 12 luni.

Page 3335
 result.txt
Hipotiroidismul secundar: Hipotiroidismul secundar apare atunci
cand hipotalamusul produce
hormonul de eliberare a tirotropinei (TRH) insuficient sau
hipofiza produce TSH insuficient. Uneori,
secretia deficitara de TSH din cauza secretiei deficitare de TRH
se numeste hipotiroidism tertiar.

Simptome si semne

Simptomele si semnele hipotiroidismului primar sunt adesea

subtile si insidioase. Simptomele pot include
intoleranta la frig, constipatie, uitare si schimbari de
personalitate. Cresterea modesta in greutate este in mare parte
rezultat al retentiei de lichide si al scaderii metabolismului.
Paresteziile mainilor si picioarelor sunt frecvente, adesea
din cauza sindromului de tunel carpian-tarsian cauzat de
depunerea substantei fundamentale proteice in
ligamentele din jurul incheieturii mainii si gleznei. Femeile cu
hipotiroidism pot dezvolta menoragie sau
amenoree secundara.

Expresia faciala este plictisitoare; vocea este ragusita si

vorbirea este lenta; umflaturi faciale si periorbitale
umflarea apare din cauza infiltratiei cu mucopolizaharidele acid
hialuronic si sulfat de condroitin;
pleoapele cad din cauza scaderii impulsului adrenergic; parul
este rar, aspru si uscat; iar pielea este
grosier, uscat, solzos si gros. Faza de relaxare a reflexelor
tendinoase profunde este incetinita. Hipotermia este
uzual. Pot aparea dementa sau psihoza sincera (nebunie mixedem).

Carotenemia este frecventa, in special notabila pe palme si

talpi, cauzata de depunerea de caroten in
straturile epidermice bogate in lipide. Depunerea substantei
fundamentale proteice in limba poate provoca
macroglosie. O scadere atat a hormonului tiroidian, cat si a
stimularii adrenergice provoaca bradicardie. The

Page 3336
 result.txt
inima poate fi marita, partial din cauza dilatatiei, dar mai ales
din cauza efuziunii pericardice. pleurala sau
pot fi observate si revarsari abdominale. Revarsatul pericardic
si pleural se dezvolta lent si numai
cauzeaza rareori detresa respiratorie sau hemodinamica.

Pacientii varstnici au semnificativ mai putine simptome decat

adultii mai tineri si plangerile sunt adesea
subtil si vag. Multi pacienti varstnici cu hipotiroidism prezinta
sindroame geriatrice nespecifice
confuzie, anorexie, scadere in greutate, cadere, incontinenta si
scaderea mobilitatii. Musculo-scheletice
simptomele (in special artralgiile) apar des, dar artrita este
rara. Dureri musculare si slabiciune, adesea
mimand polimialgia reumatica sau polimiozita si poate aparea un
nivel crescut de CK. La varstnici,
hipotiroidismul poate imita dementa sau parkinsonismul.

Desi hipotiroidismul secundar este mai putin frecvent, cauzele

sale afecteaza adesea alte organe endocrine
controlat de axul hipotalamo-hipofizar. La o femeie cu
hipotiroidism, indicii de secundar
hipotiroidismul sunt mai degraba o istorie de amenoree decat de
menoragie si unele diferente sugestive pe
examinare fizica. Hipotiroidismul secundar se caracterizeaza prin
piele si par uscate, dar nu
foarte grosier, depigmentare a pielii, doar macroglosie minima,
sani atrofici si TA scazuta. De asemenea
inima este mica si nu apar revarsari pericardice seroase.
Hipoglicemia este frecventa din cauza
insuficienta suprarenala concomitenta sau deficit de hormon de
crestere.

Coma mixedem: Coma mixedem este o complicatie care pune viata in

pericol a hipotiroidismului, de obicei
apar la pacientii cu antecedente lungi de hipotiroidism.
Caracteristicile sale includ coma cu extrema

Page 3337
 result.txt
hipotermie (temperatura de la 24 pana la 32,2 C), areflexie,
convulsii si depresie respiratorie cu CO2
retentie. Hipotermia severa poate fi omisa, cu exceptia cazului
in care se utilizeaza termometre cu citire scazuta. Rapid

912

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

diagnosticul bazat pe judecata clinica, istoricul si examenul

fizic este imperativ, deoarece moartea este
probabil fara tratament rapid. Factorii precipitanti includ boli,
infectii, traume, medicamente care suprima
SNC si expunerea la frig.

Diagnostic

TSH

Tiroxina libera (T4)

TSH-ul seric este cel mai sensibil test, iar screening-ul

populatiilor selectate este justificat (vezi p. 776). In
hipotiroidism primar, nu exista nicio inhibare prin feedback a
hipofizei intacte, iar TSH-ul seric este intotdeauna
crescut, in timp ce T4 fara ser este scazut. In hipotiroidismul
secundar, T4 liber si TSH seric sunt scazute
(uneori TSH este normal, dar cu bioactivitate scazuta).

Multi pacienti cu hipotiroidism primar au niveluri circulante

normale de triiodotironina (T3),
probabil cauzata de stimularea sustinuta cu TSH a tiroidei
insuficiente, rezultand in sinteza preferentiala si
secretia de T3 biologic activ. Prin urmare, serul T3 nu este
sensibil la hipotiroidism.

Page 3338
 result.txt
Anemia este adesea prezenta, de obicei normocito-normocroma si de
etiologie necunoscuta, dar poate fi
hipocroma din cauza menoragiei si uneori macrocitara din cauza
pernicioasa asociata
anemie sau scaderea absorbtiei de folat. Anemia este rareori
severa (Hb > 9 g/dL). Ca hipometabolic
starea este corectata, anemia cedeaza, necesitand uneori 6 pana
la 9 luni.

Colesterolul seric este de obicei ridicat in hipotiroidismul

primar, dar mai putin in hipotiroidismul secundar.

Pe langa hipotiroidismul primar si secundar, alte afectiuni pot

determina scaderea nivelului de
T4 total, cum ar fi deficitul seric de globulina care leaga
tiroxina (TBG), unele medicamente (vezi p. 785) si
sindromul eutiroidian (vezi p. 779).

Tratament

L-tiroxina, ajustata pana cand nivelurile de TSH sunt in

intervalul mediu normal

Pentru terapia de substitutie sunt disponibile diverse preparate

cu hormoni tiroidieni, inclusiv sintetice
preparate de T4 (L-tiroxina), T3 (liotironina), combinatii ale
celor 2 hormoni sintetici si
extract de tiroida animal deshidratat. L-tiroxina este preferata;
doza obisnuita de intretinere este de 75 pana la 150 g
po o data/zi, in functie de varsta, indice de masa corporala si
absorbtie (pentru dozele pediatrice, vezi p. 2888).
Terapia se incepe cu doze mici, in special la varstnici, de
obicei 25 g o data/zi. Doza este ajustata
la fiecare 6 saptamani pana la atingerea dozei de intretinere.
Poate fi necesara scaderea dozei de intretinere
pacientii varstnici si crescut la femeile insarcinate. Doza poate
fi, de asemenea, nevoie sa fie crescuta daca medicamentele care

Page 3339
 result.txt
se administreaza concomitent scaderea absorbtiei T4 sau cresterea
excretiei sale biliare. Doza utilizata
ar trebui sa fie cel mai scazut care restabileste nivelurile
serice de TSH la intervalul mediu normal (desi acest criteriu nu
poate
se utilizeaza la pacientii cu hipotiroidism secundar).

Liothyronina nu trebuie utilizata singura pentru inlocuirea pe

termen lung din cauza timpului sau scurt de injumatatire si a
varfuri mari ale nivelurilor serice de T3 pe care le produce.
Administrarea sumelor standard de inlocuire (25 la
37,5 g bid) are ca rezultat cresterea rapida a T3 seric la intre
300 si 1000 ng/dL (4,62 pana la 15,4 nmol/L)
in 4 ore datorita absorbtiei aproape complete; aceste niveluri
revin la normal in 24 de ore. In plus,
pacientii care primesc liotironina sunt hipertiroidieni din punct
de vedere chimic timp de cel putin cateva ore pe zi, potential
cresterea riscurilor cardiace.

Modele similare de T3 seric apar atunci cand amestecurile de T3

si T4 sunt luate po, desi varful T3 este mai scazut
deoarece se da mai putin T3. Regimurile de inlocuire cu preparate
sintetice T4 reflecta un model diferit
in raspunsul seric T3. Cresterile T3 serice apar treptat, iar
nivelurile normale se mentin atunci cand
se administreaza doze adecvate de T4. Preparatele pentru tiroida
animala uscate contin cantitati variabile de T3

913

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

si T4 si nu trebuie prescris decat daca pacientul ia deja

preparatul si are normal
TSH seric.
Page 3340
 result.txt

La pacientii cu hipotiroidism secundar, L-tiroxina nu trebuie

administrata pana cand nu exista dovezi
secretie adecvata de cortizol (sau se administreaza terapie cu
cortizol), deoarece L-tiroxina ar putea precipita suprarenale
criza.

Coma mixedemica: Coma mixedemica este tratata dupa cum urmeaza:

T4 dat IV

Corticosteroizi

Ingrijire de sprijin dupa cum este necesar

Conversia la T4 oral cand pacientul este stabil

Pacientii necesita o doza initiala mare de T4 (300 pana la 500 g
IV) sau T3 (25 pana la 50 g IV). Intretinerea IV
doza de T4 este de 75 pana la 100 g o data/zi si de T3, 10 pana
la 20 g bid pana cand T4 poate fi administrat oral.
Se administreaza si corticosteroizi, deoarece posibilitatea
aparitiei hipotiroidismului central de obicei nu poate fi initial
exclus. Pacientul nu trebuie reincalzit rapid, ceea ce poate
precipita hipotensiune arteriala sau aritmii.
Hipoxemia este frecventa, asa ca PaO2 trebuie monitorizata. Daca
ventilatia este compromisa, imediat
este necesara asistenta ventilatorie mecanica. Factorul
precipitant ar trebui sa fie rapid si adecvat
tratate si inlocuirea lichidelor administrata cu atentie,
deoarece pacientii cu hipotiroidie nu excreta apa
in mod corespunzator. In cele din urma, toate medicamentele
trebuie administrate cu prudenta, deoarece sunt metabolizate mai
lent decat
la oameni sanatosi.

Hipotiroidismul subclinic

Page 3341
 result.txt
Hipotiroidismul subclinic este TSH seric crescut la pacientii cu
simptome absente sau minime
de hipotiroidism si niveluri serice normale de T4 liber.
Raze X ale radiusului si ulnei plus nivelurile serice de Ca,
fosfat, fosfataza alcalina, PTH si
25(OH)D sunt necesare pentru a diferentia deficitul de vitamina D
de alte cauze ale demineralizarii osoase.

Evaluarea starii vitaminei D si testele serologice pentru sifilis

pot fi luate in considerare pentru sugarii cu
craniotabes bazate pe istoric si fizic, dar majoritatea cazurilor
de craniotabes se rezolva spontan.
Rahitismul poate fi distins de condrodistrofie deoarece aceasta
din urma este caracterizata printr-un cap mare,
extremitati scurte, oase groase si niveluri serice normale de Ca,
fosfat si fosfataza alcalina.

Tetania cauzata de rahitismul infantil poate fi indistinguita

clinic de convulsiile din alte cauze. Sange
testele si istoricul clinic pot ajuta la distingerea acestora.

Modificarile osoase, observate la radiografii, preced semnele

clinice. In rahitism, schimbarile sunt cele mai evidente la
nivelul inferior
capetele radiusului si ulnei. Capetele diafizare isi pierd
conturul ascutit, clar; sunt in forma de cupa si
arata o rarefactie pete sau frijita. Mai tarziu, pentru ca
capetele radiusului si ulnei au devenit
Disfunctia tiroidiana subclinica este relativ frecventa; apare la
mai mult de 15% dintre femeile in varsta si
10% dintre barbatii in varsta, in special la cei cu tiroidita
Hashimoto subiacenta.

La pacientii cu TSH seric > 10 mU/L, exista o probabilitate mare

de progresie spre hipotiroidism evident.
cu niveluri serice scazute de T4 liber in urmatorii 10 ani.
Acesti pacienti sunt, de asemenea, mai probabil sa aiba
Page 3342
 result.txt
hipercolesterolemie si ateroscleroza. Ar trebui tratati cu
L-tiroxina, chiar daca sunt
asimptomatica. Pentru pacientii cu niveluri de TSH intre 4,5 si
10 mU/L, un studiu cu L-tiroxina este rezonabil.
daca sunt prezente simptome de hipotiroidism precoce (de exemplu,
oboseala, depresie). Terapia cu L-tiroxina este de asemenea
indicat la femeile insarcinate si la femeile care intentioneaza
sa ramana gravide pentru a evita efectele nocive ale
hipotiroidismul asupra sarcinii si dezvoltarii fetale. Pacientii
trebuie sa aiba masurarea anuala a
TSH seric si T4 liber pentru a evalua progresul afectiunii daca
nu este tratat sau pentru a ajusta L-tiroxina
dozare.
Tiroidita limfocitara silentioasa

Tiroidita limfocitara silentioasa este o tulburare subacuta,

autolimitata, care apare cel mai frecvent la
femei in perioada postpartum. Simptomele sunt initial de
hipertiroidism, apoi
hipotiroidism si apoi, in general, revenirea la starea
eutiroidiana. Tratamentul
faza hipertiroidiana este cu un -blocant. Daca hipotiroidismul
este permanent, tiroxina pe viata
este necesara suplimentarea.

Termenul tacut se refera la absenta sensibilitatii tiroidei, in

contrast cu tiroidita subacuta, care
de obicei provoaca sensibilitate tiroidiana. Tiroidita
limfocitara silentioasa cauzeaza majoritatea cazurilor de tiroida
postpartum
disfunctie. Apare la aproximativ 5 pana la 10% dintre femeile
postpartum.

914

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 3343
 result.txt
Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

Biopsia tiroidiana evidentiaza infiltratie limfocitara ca in

tiroidita Hashimoto, dar fara foliculi limfoizi
si cicatrici. Autoanticorpii peroxidaza tiroidian si, mai rar,
anticorpii antitiroglobuline sunt
aproape intotdeauna pozitiv in timpul sarcinii si in perioada
postpartum. Astfel, aceasta tulburare s-ar parea ca
fi o varianta a tiroiditei Hashimoto (vezi p. 779).

Simptome si semne

Afectiunea incepe in perioada postpartum, de obicei intre 12 si

16 saptamani. Tiroidita limfocitara silentioasa este
caracterizata printr-un grad variabil de marire nedureroasa a
tiroidei cu o faza hipertiroidiana de mai multe
saptamani, adesea urmata de hipotiroidism tranzitoriu din cauza
epuizarii rezervelor de hormoni tiroidieni, dar de obicei
eventual revenire la starea eutiroidiana (dupa cum s-a observat
pentru tiroidita subacuta dureroasa). Hipertiroida
faza este autolimitata si poate fi scurta sau trecuta cu vederea.
Multe femei cu aceasta tulburare sunt diagnosticate cand
devin hipotiroidieni, care ocazional este permanent.

Diagnostic

Evaluare clinica

Nivelurile serice ale tiroxinei (T4), triiodotironinei (T3) si

hormonului de stimulare a tiroidei (TSH)

Tiroidita limfocitara silentioasa este adesea nediagnosticata.

Suspiciunea diagnosticului depinde in general de
constatari clinice, de obicei odata ce a aparut hipotiroidismul.
Semnele oculare si mixedemul pretibial nu
apar.

Page 3344
 result.txt
Rezultatele testelor functiei tiroidiene variaza in functie de
faza bolii. Initial, serul T4 si T3 sunt
crescut si TSH este suprimat. In faza hipotiroidiana, aceste
constatari sunt inversate. numararea leucocitelor si
ESR sunt normale. Biopsia cu ac ofera un diagnostic definitiv,
dar este de obicei inutila.

Tratament

De obicei un beta-blocant

Uneori inlocuirea hormonilor tiroidieni

Deoarece tiroidita limfocitara silentioasa dureaza doar cateva

luni, tratamentul este conservator, de obicei necesita
doar un -blocant (de exemplu, propranolol) in timpul fazei
hipertiroidiene (vezi p. 783). Medicamente antitiroidiene,
chirurgie,
iar terapia cu iod radioactiv sunt contraindicate. Inlocuirea
hormonilor tiroidieni poate fi necesara in timpul
faza hipotiroidiana. Majoritatea pacientilor isi recupereaza
functia tiroidiana normala, desi unii raman definitiv
hipotiroidian. Prin urmare, functia tiroidiana trebuie reevaluata
dupa 9 pana la 12 luni de terapie cu tiroxina;
inlocuirea este oprita timp de 5 saptamani, iar TSH este
remasurat. Aceasta tulburare reapare de obicei dupa ulterioare
sarcinile.

Tiroidita subacuta

(tiroidita lui de Quervain; tiroidita cu celule gigantice;

tiroidita granulomatoasa)

Tiroidita subacuta este o boala inflamatorie acuta a tiroidei

cauzata probabil de un virus.
Simptomele includ febra si sensibilitate tiroidiana.
Hipertiroidismul initial este frecvent,

Page 3345
 result.txt
urmata uneori de o perioada tranzitorie de hipotiroidism.
Diagnosticul este clinic si cu
teste ale functiei tiroidiene. Tratamentul este cu doze mari de
AINS sau cu corticosteroizi. The
boala se rezolva de obicei spontan in cateva luni.

Istoricul unui URI viral antecedent este comun. Studiile

histologice arata mai putina infiltratie limfocitara a
tiroida decat in tiroidita Hashimoto sau tiroidita silentioasa,
dar exista o infiltratie caracteristica cu celule gigantice,
PMN si tulburari foliculare.

Simptome si semne

915

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

Exista durere in gatul anterior si febra de la 37,8 la 38,3 C.

Durerea de gat se schimba in mod caracteristic de la
dintr-o parte in alta si se poate aseza intr-o zona, iradiind
frecvent catre maxilar si urechi. Este adesea confundat cu
durere dentara, faringita sau otita si este agravata prin
inghitire sau intoarcerea capului. Simptomele de
hipertiroidismul sunt frecvente la inceputul bolii din cauza
eliberarii de hormoni de la cei perturbati
foliculi. Exista mai multa lasiune si prostratie decat in alte
afectiuni ale tiroidei. La examenul fizic,
tiroida este marita asimetric, ferma si sensibila.

Nivelurile de tiroxina libera (T4) si de hormon de stimulare a

tiroidei (TSH).

Diagnostic

Page 3346
 result.txt
Rezultate clinice

VSH

Absorbtia iodului radioactiv

Diagnosticul este in primul rand clinic, bazat pe gasirea unei

tiroide marite si sensibile la pacientii cu
istoricul clinic adecvat. Testarea tiroidiana cu TSH si cel putin
o masurare gratuita a T4 este, de obicei, de asemenea
Terminat. Absorbtia iodului radioactiv trebuie masurata pentru a
confirma diagnosticul. Cand diagnosticul este
este utila biopsia de aspiratie cu ac incerta, mai fina.
Ecografia tiroidiana cu Doppler color arata
fluxul sanguin redus in contrast cu fluxul crescut al bolii
Graves. Descoperirile de laborator la inceputul anului
boala includ o crestere a T4 liber si a triiodotironinei (T3), o
scadere marcata a TSH si a tiroidei.
absorbtia iodului radioactiv (adesea 0) si un ESR ridicat. Dupa
cateva saptamani, tiroida este epuizata de T4
si T3, iar hipotiroidismul tranzitoriu se dezvolta insotit de o
scadere a T4 si T3 libere, a
cresterea TSH si recuperarea absorbtiei tiroidiene a iodului
radioactiv. Anticorpii tiroidieni slab pozitivi pot fi
prezent. Masurarea T4, T3 si TSH liber la intervale de 2 pana la
4 saptamani identifica etapele
boala.

Tiroidita subacuta este autolimitata, cedand in general in cateva

luni; ocazional, se repeta si poate
duce la hipotiroidism permanent atunci cand distrugerea
foliculara este extinsa.

Prognoza

Tratament

Page 3347
 result.txt
AINS

Uneori corticosteroizi, un beta-blocant sau ambele

Disconfortul este tratat cu doze mari de aspirina sau AINS. In

cazuri severe si prelungite,
corticosteroizi (de exemplu, prednison 30 pana la 40 mg po o
data/zi, scazand treptat doza in 3 pana la 4 saptamani)
eradicati toate simptomele in 48 de ore.

Simptomele hipertiroidiene deranjante pot fi tratate cu un curs

scurt de -blocant. Daca hipotiroidismul
este pronuntata sau persista, poate fi necesara terapia de
substitutie cu hormoni tiroidieni, rareori permanent.

Gusa simpla netoxica

(Gusa eutiroidiana)

Gusa simpla netoxica, care poate fi difuza sau nodulara, este o

hipertrofie necanceroasa a
tiroida fara hipertiroidism, hipotiroidism sau inflamatie. Cu
exceptia iodului sever
deficit, functia tiroidiana este normala si pacientii sunt
asimptomatici cu exceptia unui evident
tiroida marita, nesensibila. Diagnosticul este clinic si cu
determinarea tiroidei normale
functie. Tratamentul este indreptat catre cauza de baza, dar
poate fi indepartarea chirurgicala partiala

916

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

necesare gusilor foarte mari.

Page 3348
 result.txt

Gusa simpla netoxica, cel mai frecvent tip de marire a tiroidei,

este frecvent observata la pubertate,
in timpul sarcinii si la menopauza. Cauza in aceste momente este
de obicei neclara. Cauzele cunoscute includ
defecte intrinseci de productie a hormonilor tiroidieni si, in
tarile cu deficit de iod, ingestia de alimente care
contin substante care inhiba sinteza hormonilor tiroidieni
(goitrogeni, de exemplu, manioc, broccoli, conopida,
varza). Alte cauze includ utilizarea de medicamente care pot
scadea sinteza hormonului tiroidian (de exemplu,
amiodarona sau alti compusi care contin iod, litiu).

Deficienta de iod este rara in America de Nord, dar ramane cea

mai frecventa cauza de gusa la nivel mondial
(numita gusa endemica). Apar cresteri mici compensatorii ale
hormonului de stimulare a tiroidei (TSH),
prevenind hipotiroidismul, dar stimularea TSH duce la formarea
gusii. Cicluri recurente de
stimularea si involutia pot avea ca rezultat gusi nodulare
netoxice. Cu toate acestea, adevarata etiologie a majoritatii
gusa netoxica in zonele cu suficiente iod este necunoscuta.

Simptome si semne

Pacientul poate avea antecedente de aport scazut de iod sau de

ingestie excesiva de goitrogeni alimentari, dar acestea
fenomenele sunt rare in America de Nord. In stadiile incipiente,
gusa este de obicei moale, simetrica si
neted. Mai tarziu, se pot dezvolta mai multi noduli si chisturi.
Absorbtia tiroidiana de iod radioactiv

Diagnostic

Scanarea tiroidei

Nivelurile de tiroxina (T4), triiodotironina (T3) si TSH

Page 3349
 result.txt

In stadiile incipiente, absorbtia tiroidiana de iod radioactiv

poate fi normala sau ridicata cu scanari tiroidiene normale.
Testele functiei tiroidiene sunt de obicei normale. Anticorpii
tiroidieni sunt masurati pentru a exclude Hashimoto
tiroidita.

In gusa endemica, TSH-ul seric poate fi usor crescut, iar T4

seric poate fi scazut-normal sau usor scazut,
dar T3 seric este de obicei normal sau usor crescut.

Tratament

Depinde de cauza

In zonele cu deficit de iod, suplimentarea cu sare cu iod;

administrare orala sau IM de ulei iodat anual; si
iodarea apei, a culturilor sau a furajelor pentru animale elimina
gusa cu deficit de iod. Goitrogeni fiind ingerati
ar trebui oprit.

In alte cazuri, suprimarea axei hipotalamo-hipofizare cu hormoni

tiroidieni blocheaza TSH
productia (si deci stimularea tiroidei). Doze complete de
L-tiroxina supresoare de TSH (100 pana la 150
g/zi po in functie de TSH seric) sunt utile la pacientii mai
tineri. L-tiroxina este contraindicata in
necalcificata si radiotransparenta, distanta dintre ele si oasele
metacarpiene apare crescuta.
Matricea osoasa in alta parte devine, de asemenea, mai
radiotransparenta. Deformarile caracteristice rezulta din
oasele care se indoaie la jonctiunea cartilaj-dift deoarece
diafisul este slab. Pe masura ce incepe vindecarea, un alb
subtire

92

Page 3350
 result.txt
Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul
4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

linia de calcificare apare la epifiza, devenind mai densa si mai

groasa pe masura ce calcificarea continua.
Ulterior, matricea osoasa devine calcificata si opacificata la
nivel subperiostal.

La adulti, demineralizarea osului, in special la nivelul coloanei

vertebrale, bazinului si extremitatilor inferioare, poate fi
observata pe x-
raze; pot fi observate si lamelele fibroase si zonele incomplete
de demineralizare asemanatoare unei panglici
(pseudofracturi, linii Looser, sindromul Milkman) apar in cortex.

Deoarece nivelurile serice de 25(OH)D reflecta rezervele de

vitamina D din organism si se coreleaza cu simptomele si semnele
deficienta de vitamina D mai buna decat nivelurile altor
metaboliti ai vitaminei D, masurarea 25(OH)D (D2+D3)
pacientii in varsta cu gusa nodulara netoxica, deoarece aceste
gusi rareori se micsoreaza si pot adaposti zone de
autonomie astfel incat terapia cu L-tiroxina poate duce la
hipertiroidism. Gusile mari necesita ocazional
interventie chirurgicala sau 131I pentru a micsora suficient
glanda pentru a preveni interferenta cu respiratia sau inghitirea
sau pentru a
corectarea problemelor cosmetice.

Cancerul tiroidian

Cele 4 tipuri generale de cancer tiroidian sunt papilar,

folicular, medular si anaplazic. Papilar
si carcinomul folicular impreuna se numesc cancer tiroidian
diferentiat din cauza lor
asemanare histologica cu tesutul tiroidian normal si datorita
functiei diferentiate (de exemplu,

Page 3351
 result.txt
917

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

secretia de tiroglobulina) se pastreaza. Majoritatea cancerelor

tiroidiene se manifesta ca noduli asimptomatici.
Rareori, metastazele ganglionilor limfatici, plamanilor sau
osoase provoaca simptomele prezente ale tiroidei mici.
cancere. Diagnosticul este adesea prin biopsie prin aspiratie cu
ac fin, dar poate implica alte teste. Cu exceptia
pentru carcinomul medular anaplazic si metastatic, majoritatea
cancerelor tiroidiene nu sunt foarte mari
maligne si sunt rareori fatale. Tratamentul este indepartarea
chirurgicala, urmata de obicei de ablatia
tesut rezidual cu iod radioactiv.

Carcinom papilar

Carcinomul papilar reprezinta 70 pana la 80% din toate cancerele

tiroidiene. Raportul femei:barbati este de 3:1. S-ar putea
familiala la pana la 5% dintre pacienti. Majoritatea pacientilor
prezinta varste cuprinse intre 30 si 60 de ani. Tumoarea este
adesea mai mare
agresiv la pacientii varstnici. Multe carcinoame papilare contin
elemente foliculare.

Tumora se raspandeste prin limfatice la ganglionii limfatici

regionali la o treime dintre pacienti si poate metastaza
plamanii. Pacientii < 45 de ani cu tumori mici limitate la
tiroida au un prognostic excelent.

Tratament

Rezectie chirurgicala

Page 3352
 result.txt
Uneori iod radioactiv

Tratamentul pentru tumorile incapsulate < 1,5 cm localizate pe un

lob este de obicei tiroidectomie aproape totala,
desi unii experti recomanda doar lobectomia si istmectomia;
interventia chirurgicala este aproape intotdeauna curativa.
Hormonul tiroidian in doze de suprimare a hormonului de stimulare
a tiroidei (TSH) este administrat pentru a minimiza sansele
de recrestere si provoaca regresia oricaror resturi microscopice
de carcinom papilar.

Tumorile > 4 cm sau care se raspandesc difuz necesita

tiroidectomie totala sau aproape totala cu postoperator
ablatia cu iod radioactiv a tesutului tiroidian rezidual cu doze
adecvate mari de 131I administrate atunci cand
pacientul este hipotiroidian sau dupa injectii recombinate cu
TSH. Tratamentul poate fi repetat la fiecare 6 pana la 12
mo pentru a elimina orice tesut tiroidian ramas. Doze de
L-tiroxina supresoare de TSH se administreaza dupa
tratament, iar nivelurile serice ale tiroglobulinei ajuta la
detectarea bolii recurente sau persistente. Aproximativ 20 pana
la 30% din
pacientii, in principal pacientii varstnici, au boala recurenta
sau persistenta.

Carcinom folicular

Carcinomul folicular, inclusiv varianta celulelor Hurthle,

reprezinta aproximativ 15% din cancerele tiroidiene. Este
mai frecvent in randul pacientilor in varsta si in regiunile cu
deficit de iod. Este mai malign decat papilar
carcinom, raspandindu-se hematogen cu metastaze la distanta.

Tratamentul necesita tiroidectomie aproape totala cu ablatia

postoperatorie cu iod radioactiv a tiroidei reziduale
tesut ca in tratamentul carcinomului papilar. Metastazele sunt
mai sensibile la terapia cu iod radioactiv

Page 3353
 result.txt
decat sunt cele ale carcinomului papilar. Dupa tratament se
administreaza doze de L-tiroxina supresoare de TSH.
Tiroglobulina serica trebuie monitorizata pentru a detecta boala
recurenta sau persistenta.

Carcinom medular

Carcinomul medular (solid) constituie aproximativ 3% din

cancerele tiroidiene si este compus din parafolicular
celule (celule C) care produc calcitonina. Poate fi sporadic (de
obicei unilateral); cu toate acestea, este adesea familial,
cauzata de o mutatie a proto-oncogenei ret. Forma familiala poate
aparea izolat sau ca a
componenta a sindroamelor neoplaziilor endocrine multiple (MEN)
tipurile 2A si 2B (vezi pp. 912 si 913).
Desi calcitonina poate scadea Ca si fosfatul seric, Ca seric este
normal, deoarece nivelul ridicat de
calcitonina isi regleaza in cele din urma receptorii. Depozite de
amiloid caracteristice care se coloreaza cu Congo
rosii sunt si ele prezente.

Metastazele se raspandesc prin sistemul limfatic la ganglionii

cervicali si mediastinali si uneori la ficat,
plamani si oase.

918

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

Simptome si semne

Pacientii prezinta de obicei un nodul tiroidian asimptomatic,

desi multe cazuri sunt acum diagnosticate
in timpul screening-ului de rutina a rudelor afectate cu MEN-2A
sau MEN-2B inainte de a se dezvolta o tumoare palpabila.

Page 3354
 result.txt

Carcinomul medular poate avea o prezentare biochimica dramatica

atunci cand este asociat cu ectopic
producerea altor hormoni sau peptide (de exemplu, ACTH,
polipeptida intestinala vasoactiva, prostaglandine,
kalikreine, serotonina).

Diagnostic

Nivelurile serice de calcitonina

Tratament

Rezectie chirurgicala

Cel mai bun test este masurarea calcitoninei serice, care este
mult crescuta. O provocare cu Ca (15
mg/kg IV peste 4 h) provoaca secretie excesiva de calcitonina.
Razele X pot prezenta un aspect dens, omogen,
calcificarea conglomeratului.

Toti pacientii cu carcinom medular ar trebui sa faca teste

genetice; rudele celor cu mutatii
ar trebui sa aiba testarea genetica si masurarea nivelurilor
bazale si stimulate de calcitonina.

Tiroidectomia totala este indicata chiar daca afectarea

bilaterala nu este evidenta. Ganglionii limfatici sunt de
asemenea
disecat. Daca hiperparatiroidismul este prezent, indepartarea
paratiroidelor hiperplazice sau adenomatoase este
necesar. Feocromocitomul, daca este prezent, este de obicei
bilateral. Trebuie identificate feocromocitoamele
si indepartat inainte de tiroidectomie din cauza pericolului de a
provoca crize hipertensive in timpul
Operatiune. Supravietuirea pe termen lung este frecventa la
pacientii cu carcinom medular si MEN-IIA; mai mult decat

Page 3355
 result.txt
doua treimi dintre pacientii afectati sunt in viata la 10 ani.
Carcinomul medular de tip sporadic are o rautate
prognoza.

Rudele cu un nivel crescut de calcitonina fara o anomalie

tiroidiana palpabila ar trebui sa sufere
tiroidectomie, deoarece exista o sansa mai mare de vindecare in
acest stadiu. Unii experti recomanda interventia chirurgicala
la rudele care au niveluri bazale normale si stimulate ale
calcitoninei serice, dar care au proto-
mutatie oncogena.

Carcinom anaplazic

Carcinomul anaplazic este un cancer nediferentiat care reprezinta

aproximativ 2% din cancerele tiroidiene. Aceasta
apare mai ales la pacientii varstnici si putin mai des la femei.
Tumora se caracterizeaza prin rapid,
marire dureroasa. Marirea rapida a tiroidei poate sugera, de
asemenea, limfom tiroidian, mai ales daca
gasit in asociere cu tiroidita Hashimoto.

Nu exista o terapie eficienta, iar boala este in general fatala.

Aproximativ 80% dintre pacienti mor in decurs de 1 an
diagnostic. La cativa pacienti cu tumori mai mici, tiroidectomia
urmata de radiatii externe a fost
curativ. Chimioterapia este in principal experimentala.

Cancer tiroidian indus de radiatii

Tumorile tiroidiene se dezvolta la persoanele expuse la cantitati

mari de radiatii tiroidiene din mediu, asa cum se intampla
de la explozii cu bombe atomice, accidente la reactoare nucleare
sau iradiere accidentala a tiroidei din cauza radiatiilor
terapie. Tumorile pot fi detectate la 10 ani dupa expunere, dar
riscul ramane crescut timp de 30 pana la 40 de ani. Astfel de
tumorile sunt de obicei benigne; cu toate acestea, aproximativ
Page 3356
 result.txt
10% sunt carcinom papilar tiroidian. Tumorile sunt
frecvent multicentric sau difuz.

Pacientii care au suferit iradiere tiroidiana trebuie sa fie

supusi anual la palpare tiroidiana, ultrasonografie si
masurarea autoanticorpilor tiroidieni (pentru a exclude tiroidita
Hashimoto). O scanare a tiroidei nu

919

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 93. Tulburari tiroidiene

reflecta intotdeauna domenii de implicare.

Daca ecografia evidentiaza un nodul, trebuie facuta biopsie prin

aspiratie cu ac fin. In lipsa
leziuni suspecte sau maligne, multi medici recomanda doze pe
viata de scadere a TSH-ului tiroidian
hormon pentru a suprima functia tiroidiana si secretia de
tirotropina si, eventual, sa scada sansa de
dezvoltarea unei tumori tiroidiene.

Operatia este necesara daca biopsia prin aspiratie cu ac fin

sugereaza cancer. Tiroidectomia aproape totala sau totala este
tratamentul de electie, care urmeaza sa fie urmat de ablatia cu
iod radioactiv a oricarui tesut tiroidian rezidual daca este
gasit (in functie de dimensiune, histologie si invazivitate).

920

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 94. Tulburari suprarenale

Capitolul 94. Tulburari suprarenale

Page 3357
 result.txt

Introducere

Glandele suprarenale, situate pe portiunea cefalala a fiecarui

rinichi, sunt formate dintr-un cortex si un medular,
fiecare cu functii endocrine separate.

Cortexul: cortexul suprarenal produce glucocorticoizi (in primul

rand cortizol), mineralocorticoizi (in primul rand
aldosteron) si androgeni (in primul rand dehidroepiandrosteron si
androstendiona). Fiziologia
sistemul hipotalamo-hipofizo-adrenocortical este discutat in
continuare in cap. 91.

Glucocorticoizii promoveaza si inhiba transcriptia genelor in

multe celule si sisteme de organe. Proeminent
efectele includ actiuni antiinflamatorii si cresterea
gluconeogenezei hepatice.

Mineralocorticoizii regleaza transportul electrolitilor pe

suprafetele epiteliale, in special conservarea renala
de Na in schimbul K.

Activitatea fiziologica principala a androgenilor suprarenalii

apare dupa transformarea in testosteron si
dihidrotestosteron.

Medula: Medula suprarenala este compusa din celule cromafine,

care sintetizeaza si secreta
catecolamine (in principal epinefrina si cantitati mai mici de
norepinefrina). De asemenea, celulele cromafine
produce amine si peptide bioactive (de exemplu, histamina,
serotonina, cromogranine, neuropeptide
hormoni). Epinefrina si norepinefrina, principalele amine
efectoare ale sistemului nervos simpatic
sistem, sunt responsabili pentru raspunsul de zbor sau de lupta
(adica, efectele cronotrope si inotrope asupra

Page 3358
 result.txt
inima; bronhodilatatie; vasoconstrictie periferica si splanhnica
cu vasodilatatie musculara scheletica;
efecte metabolice incluzand glicogenoliza, lipoliza si eliberarea
de renina).

Sindroame clinice: Majoritatea sindroamelor de deficienta

afecteaza productia tuturor hormonilor corticosuprarenali.
Hipofunctia poate fi primara (functionarea defectuoasa a glandei
suprarenale in sine, ca in boala Addison) sau
secundar (din cauza lipsei de stimulare a suprarenalelor de catre
hipofizar sau hipotalamus, desi unii experti
se refera la defectiunea hipotalamica ca tertiara).
este in general considerata cea mai buna modalitate de a
diagnostica deficienta. Nivelurile obiectivului 25(OH)D sunt de
30 pana la 40 ng/mL
(aproximativ 75 pana la 100 nmol/L); ramane incert daca
nivelurile mai ridicate pot fi benefice.

Daca diagnosticul este neclar, pot fi masurate nivelurile serice

de 1,25(OH)2D si concentratia urinara de Ca. In
deficit sever, 1,25(OH)2D seric este anormal de scazut, de obicei
nedetectabil. Ca urinar este scazut in total
forme ale deficientei, cu exceptia celor asociate cu acidoza.

In deficienta de vitamina D, Ca seric poate fi scazut sau, din

cauza hiperparatiroidismului secundar, poate fi
normal. Fosfatul seric scade de obicei, iar fosfataza alcalina
serica de obicei creste. Ser
PTH este crescut.

Rahitismul ereditar dependent de vitamina D de tip I are ca

rezultat 25(OH)D seric normal, 1,25(OH)2D seric scazut
si Ca si fosfat seric normal sau scazut.

Tratament

Corectarea deficientelor de Ca si fosfat

Page 3359
 result.txt

Suplimente de vitamina D

Deficitul de Ca (care este obisnuit) si deficitul de fosfat

trebuie corectate. Atata timp cat Ca si
aportul de fosfat este adecvat, adultii cu osteomalacie si copiii
cu rahitism necomplicat pot fi
Hiperfunctia cauzeaza sindroame clinice distincte. Hipersecretia
de androgeni are ca rezultat virilism suprarenal;
a glucocorticoizilor, sindromul Cushing; iar de aldosteron,
hiperaldosteronism (aldosteronism). Aceste
sindroamele au adesea caracteristici care se suprapun.
Hiperfunctia poate fi compensatorie, ca in cazul congenital
hiperplazie suprarenala (vezi p. 2889), sau datorita hiperplaziei
dobandite, adenoamelor sau adenocarcinoamelor.
In feocromocitom sunt produse cantitati in exces de epinefrina si
norepinefrina.

Boala Addison

(Insuficienta adrenocorticala primara sau cronica)

Boala Addison este o hipofunctionare insidioasa, de obicei

progresiva a cortexului suprarenal. Aceasta
provoaca diferite simptome, inclusiv hipotensiune arteriala si
hiperpigmentare si poate duce la
criza suprarenala cu colaps cardiovascular. Diagnosticul este
clinic si prin gasirea plasmatica crescuta
ACTH cu cortizol plasmatic scazut. Tratamentul depinde de cauza,
dar in general include
hidrocortizon si uneori alti hormoni.

Boala Addison se dezvolta in aproximativ 4/100.000 anual. Apare

la toate grupele de varsta, aproximativ in mod egal in fiecare
sex si tinde sa devina evident clinic in timpul stresului
metabolic sau a traumei. Debut sever
simptomele (criza suprarenala) pot fi precipitate de infectia

Page 3360
 result.txt
acuta (o cauza frecventa, in special cu
septicemie). Alte cauze includ traume, interventii chirurgicale
si pierderi de Na din cauza transpiratiei excesive. Cu tratament,
Boala Addison nu ar trebui sa reduca de obicei speranta de viata.

Etiologie

Aproximativ 70% din cazurile din SUA se datoreaza atrofiei

idiopatice a cortexului suprarenal, probabil cauzata de

921

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 94. Tulburari suprarenale

procese autoimune. Restul rezulta din distrugerea glandei

suprarenale de catre granulom (de exemplu,
TB), tumora, amiloidoza, hemoragie sau necroza inflamatorie.
Hipoadrenocorticismul poate rezulta si din
administrarea de medicamente care blocheaza sinteza
corticosteroizilor (de exemplu, ketoconazol, anestezicul
etomidat).
Boala Addison poate coexista cu diabetul zaharat sau
hipotiroidismul in deficienta poliglandulara
sindrom (vezi p. 804). La copii, cea mai frecventa cauza a
insuficientei suprarenale primare este congenitala
hiperplazia suprarenala (CAHvezi si Hiperplazia suprarenala
congenitala la p. 2889).

Fiziopatologia

Atat mineralocorticoizii, cat si glucocorticoizii sunt

deficitare.

Deficit de mineralocorticoizi: deoarece mineralocorticoizii

stimuleaza reabsorbtia Na si excretia de K,
Page 3361
 result.txt
deficienta are ca rezultat cresterea excretiei de Na si scaderea
excretiei de K, in principal in urina, dar si in
transpiratie, saliva si tractul gastro-intestinal. Rezulta o
concentratie seric scazuta de Na si o concentratie mare de K.
Incapacitatea de a concentra urina, combinata cu modificari ale
echilibrului electrolitic, cauzeaza severe
deshidratare, hipertonicitate plasmatica, acidoza, scaderea
volumului circulator, hipotensiune arteriala si, in cele din
urma,
colaps circulator. Cu toate acestea, atunci cand insuficienta
suprarenala este cauzata de productia inadecvata de ACTH
(insuficienta suprarenala secundara vezi p. 795), nivelurile
electrolitilor sunt adesea normale sau doar usor deranjate.

Deficienta de glucocorticoizi: deficienta de glucocorticoizi

contribuie la hipotensiune arteriala si cauzeaza grave
sensibilitate la insulina si tulburari ale metabolismului
carbohidratilor, grasimilor si proteinelor. In lipsa
cortizolul, din proteine se formeaza carbohidrati insuficienti;
hipoglicemie si scaderea glicogenului hepatic
rezultat. Urmeaza slabiciune, datorata partial functiei
neuromusculare deficitare. Rezistenta la infectii, traume,
iar alt stres este diminuat. Slabiciunea miocardica si
deshidratarea reduc debitul cardiac si
poate aparea insuficienta circulatorie. Scaderea cortizolului din
sange are ca rezultat cresterea productiei de ACTH hipofizar si
cresterea -lipotropinei din sange, care are activitate de
stimulare a melanocitelor si, impreuna cu ACTH, provoaca
hiperpigmentarea pielii si a mucoaselor caracteristice bolii
Addison. Astfel, suprarenale
insuficienta secundara insuficientei hipofizare (vezi p. 795) nu
provoaca hiperpigmentare.

Simptome si semne

Slabiciunea, oboseala si hipotensiunea ortostatica sunt simptome

si semne precoce. Hiperpigmentarea este

Page 3362
 result.txt
caracterizata prin bronzarea difuza a partilor expuse si, intr-o
masura mai mica, neexpuse ale corpului,
in special pe punctele de presiune (proeminente osoase), pliurile
pielii, cicatricile si suprafetele extensoare. Negru
pistruii sunt frecventi pe frunte, fata, gat si umeri. Se
dezvolta zone de vitiligo, la fel ca si albastrui
decolorari negre ale areolelor si mucoaselor buzelor, gurii,
rectului si vaginului.
Apar adesea anorexie, greata, varsaturi si diaree. Scaderea
tolerantei la frig, cu hipometabolism,
poate fi remarcat. Pot aparea ameteli si sincope. Debutul gradual
si natura nespecifica a timpurii
simptomele conduc adesea la un diagnostic initial incorect de
nevroza. Pierderea in greutate, deshidratarea si
hipotensiunea arteriala sunt caracteristice etapelor ulterioare
ale bolii Addison.

Criza suprarenala: Criza suprarenala se caracterizeaza prin

astenie profunda; durere severa in abdomen, inferior
spate sau picioare; colaps vascular periferic; si, in final,
oprirea renala cu azotemie. Temperatura corpului
poate fi scazut, desi febra severa apare adesea, in special
atunci cand criza este precipitata de infectia acuta.
Un numar semnificativ de pacienti cu pierdere partiala a functiei
suprarenale (rezerva limitata a corticosuprarenalei)
par bine, dar se confrunta cu criza suprarenala atunci cand se
afla sub stres fiziologic (de exemplu, interventii chirurgicale,
infectii, arsuri,
boala critica). Socul si febra pot fi singurele semne.

Diagnostic

Electroliti

Cortizolul seric

ACTH seric

Page 3363
 result.txt

Uneori testarea stimularii ACTH

922

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 94. Tulburari suprarenale

Simptomele si semnele clinice sugereaza insuficienta suprarenala.

Uneori, diagnosticul este luat in considerare numai
la descoperirea anomaliilor caracteristice ale electrolitilor
serici, inclusiv Na scazut (< 135 mEq/L), K ridicat
(> 5 mEq/L), HCO3 scazut (15 pana la 20 mEq/L) si BUN ridicat
(vezi
Tabelul 94-1).

Diagnostic diferential: Hiperpigmentarea poate rezulta din

carcinom bronhogen, ingestia de
metale (de exemplu, fier, argint), afectiuni cronice ale pielii
sau hemocromatoza. Sindromul Peutz-Jeghers este
caracterizata prin pigmentarea mucoasei bucale si rectale.
Frecvent, apare hiperpigmentarea
cu vitiligo, care poate indica boala Addison, desi alte boli pot
provoca aceasta asociere.

Slabiciunea rezultata din boala Addison dispare odata cu

repausul, spre deosebire de slabiciunea neuropsihiatrica, care
este adesea mai rau dimineata decat dupa activitate. Majoritatea
miopatiilor care provoaca slabiciune pot fi
diferentiate prin distributia lor, lipsa pigmentarii anormale si
rezultatele de laborator caracteristice.

[Tabelul 94-1. Rezultatele testelor care sugereaza boala Addison]

Pacientii cu insuficienta suprarenala dezvolta hipoglicemie dupa

post, din cauza scaderii

Page 3364
 result.txt
gluconeogeneza. In schimb, pacientii cu hipoglicemie din cauza
suprasecretiei de insulina pot avea crize
oricand, au de obicei apetit crescut odata cu cresterea in
greutate si au functie suprarenala normala. Scazut
Na seric datorat bolii Addison trebuie diferentiat de cel al
pacientilor edematosi cu cardiac sau
boli hepatice (in special cei care iau diuretice), hiponatremia
dilutionala a sindromului de
secretie inadecvata de ADH si nefrita cu pierdere de sare. Este
putin probabil ca acesti pacienti sa aiba
hiperpigmentare, hiperkaliemie si cresterea BUN.

Testare: Testele de laborator, incepand cu nivelurile serice de

cortizol si ACTH, confirma insuficienta suprarenala.
ACTH crescuta ( 50 pg/mL) cu cortizol scazut (< 5 g/dL [< 138
nmol/L]) este diagnostic, in special in
pacienti care sunt sever stresati sau in stare de soc. ACTH
scazut (< 5 pg/mL) si cortizol sugereaza secundar
insuficienta suprarenala (vezi p. 795); este important de
remarcat faptul ca nivelurile de ACTH in limitele normale sunt
nepotrivit pentru niveluri foarte scazute de cortizol.

Daca nivelurile de ACTH si cortizol sunt limita si insuficienta

suprarenala este suspectata clinic, in special in
un pacient care urmeaza sa fie supus unei interventii
chirurgicale majore trebuie facute teste provocatoare. Daca
timpul este prea scurt
(de exemplu, interventie chirurgicala de urgenta), pacientului i
se administreaza hidrocortizon empiric (de exemplu, 100 mg IV sau
IM) si
testarea provocatoare se face ulterior.

Boala Addison este diagnosticata prin esecul ACTH exogen de a

creste cortizolul seric.
Insuficienta suprarenala secundara este diagnosticata printr-un
test prelungit de stimulare cu ACTH, toleranta la insulina
test sau test glucagon.
Page 3365
 result.txt

Testarea stimularii ACTH se face prin injectarea de cosintropina

(ACTH sintetic) 250 g IV sau IM. niste
autoritatile considera ca la pacientii cu suspiciune de
insuficienta suprarenala secundara, o doza mica de ACTH
trebuie efectuat un test de stimulare folosind 1 g IV in loc de
250 g standard, deoarece astfel de pacienti pot
reactioneaza normal la doza mai mare. Pacientii care iau
suplimente de glucocorticoizi sau spironolactona ar trebui
nu le luati in ziua testului. Cortizolul seric normal inainte de
injectare variaza intre 5 si 25 g/dL (138 pana la
690 nmol/L) si se dubleaza in 30 pana la 90 min, atingand cel
putin 20 g/dL (552 nmol/L). Pacientii cu boala Addison
bolile au valori normale scazute sau scazute care nu cresc peste
20 g/dL la 30 min. Un raspuns normal la
cosintropina poate aparea in insuficienta suprarenala secundara.
Cu toate acestea, deoarece insuficienta hipofizara poate provoca
atrofia suprarenala (si, prin urmare, esecul de a raspunde la
ACTH), pacientul poate avea nevoie sa fie amorsat cu
actionand ACTH 1 mg IM o data/zi timp de 3 zile inainte de testul
cu cosintropina daca se suspecteaza boala hipofizara.

Un test prelungit de stimulare cu ACTH (prelevare de probe timp

de 24 de ore) poate fi utilizat pentru a diagnostica secundar
(sau tertiar).
hipotalamic) insuficienta suprarenala. Se administreaza
Cosintropina 1 mg IM si se masoara cortizolul la intervale pt
24 h. Rezultatele pentru prima ora sunt similare atat pentru cea
scurta (prelevarea de probe oprita dupa 1 ora) cat si pentru cea
prelungita
teste, dar in boala Addison nu mai exista nicio crestere dincolo
de 60 min. In suprarenale secundare si tertiare
insuficienta, nivelurile de cortizol continua sa creasca timp de
24 de ore. Numai in cazurile de atrofie suprarenala prelungita
este
este necesara amorsarea suprarenala (cu ACTH cu actiune
prelungita). Testul scurt simplu se face de obicei initial,
Page 3366
 result.txt
deoarece
un raspuns normal inlatura necesitatea unei investigatii
suplimentare.

923

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 94. Tulburari suprarenale

Daca se suspecteaza criza suprarenala, confirmarea bolii Addison

prin testarea de stimulare cu ACTH este amanata
pana cand pacientul si-a revenit. Daca se face testarea de
stimulare cu ACTH, niveluri crescute de ACTH impreuna cu
nivelurile scazute de cortizol confirma diagnosticul.

In societatile occidentale, se presupune de obicei ca cauza este

autoimuna, cu exceptia cazului in care exista dovezi
vindecat prin administrarea de vitamina D 40 g (1600 UI) po o
data/zi. Serul 25(OH)D si 1,25(OH)2D incep sa
creste in 1 sau 2 zile. Cresterea serica de Ca si fosfat si
fosfataza alcalina serica
scade in aproximativ 10 zile. In timpul celei de-a 3-a saptamani,
in oase se depune suficient Ca si fosfat
sa fie vizibil la radiografii. Dupa aproximativ 1 luna, doza
poate fi redusa, de obicei, treptat la cea obisnuita
nivel de intretinere de 10 pana la 15 g (400 pana la 600 UI) o
data/zi. Daca tetania este prezenta, vitamina D ar trebui sa fie
suplimentat cu saruri de Ca IV pana la 1 saptamana (vezi p. 841).
Pacientii varstnici pot avea nevoie de 25 pana la 50 g (1000
la 2000 UI) zilnic pentru a mentine un nivel de 25(OH)D > 30
ng/mL (> 75 nmol/L); aceasta doza este mai mare decat cea
doza zilnica recomandata (DZR) pentru persoanele > 70 de ani (600
UI) si poate depasi limita superioara actuala
de 2000 UI/zi.

Deoarece rahitismul si osteomalacia din cauza productiei

Page 3367
 result.txt
defectuoase a metabolitilor vitaminei D sunt vitamina D-
rezistente, nu raspund la dozele de obicei eficiente pentru
rahitism din cauza aportului inadecvat.
in caz contrar. Autoanticorpii suprarenalieni pot fi evaluati. Ar
trebui facuta o radiografie toracica pentru TBC; daca exista
dubii,
CT a suprarenalelor este de ajutor. La pacientii cu boli
autoimune, suprarenalele sunt atrofiate, in timp ce
la pacientii cu TBC sau alte granuloame suprarenalele sunt marite
(initial) cu calcificari frecvente.
Hiperplazia suprarenala bilaterala sugereaza un defect enzimatic.

Tratament

Hidrocortizon sau prednison

Fludrocortizon

Cresterea dozei in timpul bolilor intercurente

In mod normal, cortizolul este secretat maxim dimineata devreme

si minim noaptea. Astfel, hidrocortizon
(identic cu cortizolul) se administreaza in 2 sau 3 doze divizate
cu o doza zilnica totala tipica de 15 pana la 30 mg. unu
regimul ofera jumatate din total dimineata, iar jumatatea ramasa
este impartita intre ora pranzului si devreme
seara (de exemplu, 10 mg, 5 mg, 5 mg). Altii dau doua treimi
dimineata si o treime seara.
Dozele imediat inainte de pensionare trebuie, in general,
evitate, deoarece pot provoca insomnie.
Alternativ, se poate utiliza prednison 5 mg po dimineata si 2,5
mg po seara. In plus,
Se recomanda fludrocortizon 0,1 pana la 0,2 mg po o data/zi
pentru a inlocui aldosteronul. Cel mai simplu mod de a
ajustarea dozei este pentru a se asigura ca nivelul reninei este
in limitele normale. Hidratarea normala si
absenta hipotensiunii ortostatice sunt dovezi ale terapiei de
Page 3368
 result.txt
substitutie adecvate. La unii pacienti,
fludrocortizonul provoaca hipertensiune arteriala, care este
tratata prin reducerea dozei sau initierea unui nondiuretic
antihipertensiv. Unii clinicieni tind sa administreze prea putin
fludrocortizon in efortul de a evita utilizarea
antihipertensive.

Bolile intercurente (de exemplu, infectiile) sunt potential grave

si trebuie tratate energic; pacientii
Doza de hidrocortizon trebuie dublata in timpul bolii. Daca
greata si varsaturile impiedica terapia orala,
este necesara terapia parenterala. Pacientii trebuie instruiti
cand sa ia prednison suplimentar si
invatat sa se autoadministra hidrocortizon parenteral pentru
situatii urgente. O seringa preincarcata cu 100 mg
hidrocortizonul trebuie sa fie disponibil pacientului. O bratara
sau carte de portofel care da diagnosticul si
Doza de corticosteroizi poate ajuta in caz de criza suprarenala
care impiedica pacientul sa comunice.
Cand pierderea de sare este severa, ca in climatele foarte calde,
poate fi necesara cresterea dozei de fludrocortizon.

In diabetul zaharat coexistent si boala Addison, doza de

hidrocortizon nu ar trebui sa fie de obicei > 30
mg/zi; in caz contrar, necesarul de insulina este crescut.

Criza suprarenala: Terapia trebuie instituita imediat dupa

suspiciune. (ATENTIE: In criza suprarenala, a
intarzierea instituirii terapiei cu corticosteroizi, in special
daca exista hipoglicemie si hipotensiune arteriala, poate fi
fatal.) Daca pacientul este grav bolnav, confirmarea printr-un
test de stimulare cu ACTH trebuie amanata pana la
pacientul si-a revenit.

Se injecteaza 100 mg de hidrocortizon IV timp de 30 de secunde si

se repeta o data la 6 pana la 8 ore in primele 24 de ore. Imediat
extinderea volumului intravascular se face prin administrarea a 1

Page 3369
 result.txt
L de dextroza 5% in solutie salina 0,9% peste 1 pana la 2
h. Se administreaza 0,9% solutie salina suplimentara IV pana la
hipotensiune arteriala, deshidratare si hiponatremie
corectat. Serumul K poate cadea in timpul rehidratarii,
necesitand inlocuire. Mineralocorticoizii nu sunt
necesar atunci cand se administreaza hidrocortizon in doza mare.
Cand boala este mai putin acuta, hidrocortizon 50 sau 100
mg pot fi administrate IM q 6 h. Restabilirea TA si imbunatatirea
generala ar trebui sa apara in decurs de 1 ora dupa
doza initiala de hidrocortizon. Agentii inotropi pot fi necesari
pana cand efectele hidrocortizonului sunt
realizat.

O doza totala de 150 mg hidrocortizon este de obicei administrata

in a doua perioada de 24 de ore daca pacientul are
s-a imbunatatit semnificativ si se administreaza 75 mg in a 3-a
zi. Doze orale de intretinere de hidrocortizon (15 pana la

924

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 94. Tulburari suprarenale

30 mg) si fludrocortizon (0,1 mg) sunt administrate zilnic dupa

aceea, asa cum este descris mai sus. Recuperarea depinde de
tratamentul cauzei de baza (de exemplu, infectie, trauma, stres
metabolic) si hidrocortizon adecvat
terapie.

Pentru pacientii cu o anumita functie suprarenala reziduala care

dezvolta criza suprarenala atunci cand sunt stresati,
tratamentul cu hidrocortizon este acelasi, dar necesarul de
lichide poate fi mult mai mic.

Tratamentul complicatiilor: Febra > 40,6C insoteste ocazional

procesul de rehidratare.

Page 3370
 result.txt
Cu exceptia prezentei scaderii tensiunii arteriale,
antipireticele (de exemplu, aspirina 650 mg) pot fi administrate
po cu prudenta.
Complicatiile terapiei cu corticosteroizi pot include reactii
psihotice. Daca apar reactii psihotice dupa
in primele 12 ore de terapie, doza de hidrocortizon trebuie
redusa la cel mai scazut nivel in concordanta cu
mentinerea TA si a unei bune functii cardiovasculare.
Antipsihoticele pot fi necesare temporar, dar se folosesc
nu trebuie prelungit.

Insuficienta suprarenala secundara

Insuficienta suprarenala secundara este hipofunctia suprarenala

din cauza lipsei de ACTH. Simptomele sunt
la fel ca pentru boala Addison, dar de obicei exista mai putina
hipovolemie (vezi p. 792). Diagnostic
este clinic si prin constatari de laborator, inclusiv ACTH
plasmatic scazut cu cortizol plasmatic scazut.
Tratamentul depinde de cauza, dar in general include
hidrocortizon.
Insuficienta suprarenala secundara poate aparea in
panhipopituitarism, in esecul izolat al productiei de ACTH,
la pacientii care primesc corticosteroizi sau dupa oprirea
corticosteroizilor. ACTH inadecvat poate, de asemenea
rezultat din esecul hipotalamusului de a stimula productia de
ACTH hipofizar, care uneori este numit
insuficienta suprarenala tertiara.

Panhipopituitarismul (vezi p. 762) poate aparea secundar

tumorilor hipofizare; craniofaringiomul la tineri
oameni; si diverse tumori, granuloame si, rar, infectie sau
traumatism care distruge tesutul hipofizar.
Pacientii care primesc corticosteroizi timp de > 4 saptamani pot
avea o secretie insuficienta de ACTH in timpul stresului
metabolic
pentru a stimula suprarenalele sa produca cantitati adecvate de

Page 3371
 result.txt
corticosteroizi, sau pot avea atrofii
suprarenale care nu raspund la ACTH. Aceste probleme pot persista
pana la 1 an dupa corticosteroizi
tratamentul este oprit.

Simptome si semne

Simptomele si semnele sunt similare cu cele ale bolii Addison

(vezi p. 792). Diferentierea clinica sau
caracteristicile generale de laborator includ absenta
hiperpigmentarii si a electrolitului relativ normal
si nivelurile BUN; hiponatremia, daca apare, este de obicei
dilutionala.

Pacientii cu panhipopituitarism au functia tiroidiana si gonadala

deprimata si hipoglicemie si
coma poate aparea atunci cand apare insuficienta suprarenala
secundara simptomatica. Criza suprarenala este
mai ales daca un pacient este tratat pentru o singura problema a
glandei endocrine, in special cu tiroxina,
fara inlocuire cu hidrocortizon.

Diagnostic

Cortizolul seric

ACTH seric

Testarea stimularii ACTH

Imagistica SNC

Testele pentru diferentierea insuficientei suprarenale primare si

secundare sunt discutate in boala Addison
(vezi p. 793). Pacientii cu insuficienta suprarenala secundara
confirmata ar trebui sa aiba CT sau RMN al creierului
pentru a exclude tumora hipofizara sau atrofia. Adecvarea axei

Page 3372
 result.txt
hipotalamo-hipofizo-suprarenale in timpul conicii
sau dupa oprirea tratamentului pe termen lung cu corticosteroizi
se poate determina prin injectarea de cosyntropin 250 g IV
925

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 94. Tulburari suprarenale

sau IM. Dupa 30 de minute, cortizolul seric ar trebui sa fie > 20

g/dL (> 552 nmol/L). Un test de stres cu insulina pentru a induce
hipoglicemia si o crestere a cortizolului este standardul de aur
pentru testarea integritatii hipotalamo-hipofizare-
axa suprarenala.

Testul hormonului de eliberare a corticotropinei (CRH) poate fi

utilizat pentru a distinge intre hipotalamic si
cauzele hipofizare dar este rar folosita in practica clinica.
Dupa administrarea de CRH 100 g (sau 1 g/kg) IV,
raspunsul normal este o crestere a ACTH seric de 30 pana la 40
pg/mL; pacientii cu insuficienta hipofizara nu
raspund, in timp ce cei cu boala hipotalamica o fac de obicei.

Tratament

Hidrocortizon sau prednison

Fludrocortizon nu este indicat

Cresterea dozei in timpul bolilor intercurente

Inlocuirea glucocorticoizilor este similara cu cea descrisa

pentru boala Addison. Fiecare caz variaza in functie de
tipul si gradul deficientelor hormonale specifice.
Fludrocortizonul nu este necesar deoarece este intact
suprarenalele produc aldosteron. In timpul bolii febrile acute
sau dupa traumatisme, pacientii care primesc

Page 3373
 result.txt
corticosteroizii pentru afectiunile nonendocrine pot necesita
doze suplimentare pentru a le creste endogenul
producerea de hidrocortizon. In panhipopituitarism, alte
deficiente hipofizare trebuie tratate
in mod corespunzator (vezi p. 766).

Virilismul suprarenal

(sindrom adrenogenital)

Virilismul suprarenal este un sindrom in care androgenii

suprarenalieni excesivi provoaca virilizare.
Diagnosticul este clinic si confirmat de niveluri crescute de
androgeni cu si fara
suprimarea dexametazonei; determinarea cauzei poate implica
imagistica suprarenala. Tratament
depinde de cauza.

Virilismul suprarenal este cauzat de o tumoare suprarenala care

secreta androgeni sau de hiperplazia suprarenala. Maligne
Tumorile suprarenale pot secreta androgeni in exces, cortizol sau
mineralocorticoizi (sau toti trei), ducand la
Sindromul Cushing (vezi p. 797) cu suprimarea secretiei de ACTH
si atrofie a controlateralului
suprarenale precum si hipertensiunea arteriala. Hiperplazia
suprarenala este de obicei congenitala; virilizarea suprarenala
intarziata
hiperplazia este o varianta a hiperplaziei suprarenale
congenitale (vezi p. 2889). Ambele sunt cauzate de un defect in
hidroxilarea precursorilor de cortizol; precursorii de cortizol
se acumuleaza si sunt derivati in productie
de androgeni. Defectul este doar partial in hiperplazia
suprarenala virilizanta intarziata, astfel incat boala clinica
poate
nu se dezvolta pana la varsta adulta.

Simptome si semne

Page 3374
 result.txt

Efectele depind de sexul pacientului si de varsta la debut si

sunt mai vizibile la femei decat la barbati.
Simptomele si semnele includ hirsutism (uneori singurul semn in
cazurile usoare), chelie, acnee si
adancirea vocii. Libidoul poate creste. La copiii prepubertali,
cresterea se poate accelera. Daca nu este tratata,
apar inchiderea epifizara prematura si statura mica. Barbatii
prepubertali afectati pot prezenta
maturizare sexuala prematura. Femeile pot avea amenoree, atrofie
a uterului, hipertrofie a clitorisului,
scaderea sanilor si cresterea musculaturii. La barbatii adulti,
excesul de androgeni suprarenalii poate
suprima functia gonadala si provoaca infertilitate. Tesutul
suprarenal ectopic din testicule se poate mari si
Evaluarea endocrinologica este necesara deoarece tratamentul
depinde de defectul specific. Cand 25(OH)D
productia este defectuoasa, vitamina D 50 g (2000 UI) o data/zi
creste nivelurile serice si are ca rezultat
imbunatatire. Pacientii cu afectiuni renale au adesea nevoie de
suplimentarea cu 1,25(OH)2D.

Rahitismul ereditar dependent de vitamina D de tip I raspunde la

1,25(OH)2D 1 pana la 2 g po o data/zi. niste
pacientii cu rahitism ereditar dependent de vitamina D de tip II
raspund la doze foarte mari (de exemplu, 10 pana la 24
g/zi) de 1,25(OH)2D; altele necesita infuzii pe termen lung de
Ca.

Prevenirea

Consilierea alimentara este deosebit de importanta in

comunitatile ai caror membri sunt expusi riscului de vitamina D
deficienta. Fortificarea fainii chapati nedospite cu vitamina D
(125 g/kg) a fost eficienta in randul indienilor.
imigranti in Marea Britanie. Beneficiile expunerii la lumina
soarelui pentru starea de vitamina D trebuie evaluate in raport

Page 3375
 result.txt
cu
leziuni crescute ale pielii si riscuri de cancer de piele.

93

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate
simuleaza tumorile.

Diagnostic

Testosteron

Alti androgeni suprarenali (sulfat de dehidroepiandrosteron

[DHEAS], androstendiona)

926

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 94. Tulburari suprarenale

Test de supresie cu dexametazona

Imagistica suprarenala

17-hidroxiprogesteron

Virilismul suprarenal este suspectat clinic, desi hirsutism usor

si virilizare cu hipomenoree si
testosteronul plasmatic crescut poate aparea si in sindromul
ovarului polichistic (Stein-Leventhal) (vezi p.
2514). Virilismul suprarenal este confirmat prin prezentarea unor
niveluri crescute de androgeni suprarenalieni. In suprarenale
hiperplazia, dehidroepiandrosteronul urinar (DHEA) si sulfatul
sau (DHEAS) sunt crescute, pregnanetriol
excretia este adesea crescuta, iar cortizolul liber urinar este

Page 3376
 result.txt
normal sau diminuat. DHEA plasmatica, DHEAS, 17-
hidroxiprogesteronul, testosteronul si androstendiona pot fi
crescute. Un nivel > 30 nmol/L de 17-
hidroxiprogesteronul la 30 de minute dupa administrarea de
cosintropina 0,25 mg IM sugereaza cu tarie cel mai
forma comuna de hiperplazie suprarenala.

Tumorile virilizante sunt excluse daca dexametazona 0,5 mg po la

6 ore timp de 48 ore suprima productia de exces
androgeni. Daca excretia excesiva de androgeni nu este suprimata,
CT sau RMN al suprarenalelor si
ultrasonografia ovarelor se face pentru a cauta o tumora.

Tratament

Corticosteroizi orali pentru hiperplazie

Indepartarea tumorilor

Tratamentul recomandat pentru hiperplazia suprarenala este

dexametazona 0,5 pana la 1 mg po la culcare, dar chiar si
aceste doze mici pot provoca semne ale sindromului Cushing.
Cortizol 25 mg po o data/zi sau prednison 5
se poate utiliza in schimb pana la 10 mg po o data/zi. Desi
majoritatea simptomelor si semnelor de virilism dispar,
hirsutismul si chelia dispar incet, vocea poate ramane profunda,
iar fertilitatea poate fi afectata.

Tumorile necesita suprarenectomie. Pentru pacientii cu tumori

secretoare de cortizol, hidrocortizonul ar trebui sa fie
administrat preoperator si postoperator deoarece cortexul
suprarenal netumeros va fi atrofic si
suprimat.

Sindromul Cushing
Sindromul Cushing este o constelatie de anomalii clinice cauzate
de hipertensiune cronica

Page 3377
 result.txt
nivelurile de cortizol sau de corticosteroizi inruditi. Boala
Cushing este sindromul Cushing care
rezulta din productia hipofizara in exces de ACTH, de obicei
secundar unui adenom hipofizar.
Simptomele tipice includ faciesul lunar si obezitatea trunchiului
cu brate si picioare subtiri. Diagnosticul este
prin antecedente de administrare a corticosteroizilor sau prin
constatarea unui nivel crescut al cortizolului seric. Tratament
depinde de cauza.

Etiologie

Hiperfunctia cortexului suprarenal poate fi dependenta de ACTH

sau independenta de ACTH. dependent de ACTH
hiperfunctia poate rezulta din

Secretia de ACTH de catre o tumoare non-hipofizara, cum ar fi

carcinomul pulmonar cu celule mici sau o tumoare carcinoida

Hipersecretia de ACTH de catre glanda pituitara

(sindromul ACTH ectopic)

Administrarea de ACTH exogen

Hiperfunctia independenta de ACTH rezulta de obicei din

administrarea terapeutica de corticosteroizi sau din
adenoame suprarenale sau carcinoame. Cauzele rare includ
displazia suprarenala nodulara pigmentata primara
927

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 94. Tulburari suprarenale

(de obicei la adolescenti) si displazie macronodulara (la

pacientii mai in varsta).

Page 3378
 result.txt

In timp ce termenul sindrom Cushing denota tabloul clinic

rezultat din excesul de cortizol din oricare
cauza, boala Cushing se refera la hiperfunctia cortexului
suprarenal din excesul de ACTH hipofizar.
Pacientii cu boala Cushing au de obicei un mic adenom al glandei
pituitare.

Simptome si semne

Manifestarile clinice includ faciesul lunii cu aspect pletoric

(vezi
Plansa 22), obezitatea trunchiului cu tampoane adipoase
supraclaviculare si dorsale cervicale proeminente (cocoasa de
bivol) si,
de obicei, extremitati distale si degete foarte subtiri.
Pierderea musculara si slabiciunea sunt prezente. Pielea este
subtire si atrofic, cu vindecare slaba a ranilor si vanatai
usoare. Pe abdomen pot aparea striuri violete.
Hipertensiune arteriala, calculi renali, osteoporoza, intoleranta
la glucoza, rezistenta redusa la infectii si
tulburarile mentale sunt frecvente. Oprirea cresterii liniare
este caracteristica copiilor. Femelele de obicei
au nereguli menstruale. La femeile cu tumori suprarenale,
productia crescuta de androgeni poate
duce la hipertricoza, chelie temporala si alte semne de virilism.

Diagnostic

Test de supresie cu dexametazona

Nivelul de cortizol liber urinar (UFC).

Nivelurile ACTH; daca este detectabil, testare provocatoare

Diagnosticul este de obicei suspectat pe baza simptomelor si

semnelor caracteristice. Confirmare (si

Page 3379
 result.txt
identificarea cauzei) necesita in general teste hormonale si
imagistice.

In unele centre, testarea incepe cu masurarea UFC, cel mai bun

test pentru excretia urinara (normal,
20 pana la 100 g/24 h [55,2 pana la 276 nmol/24 h]). UFC este
crescuta > 120 g/24 h (> 331 nmol/24 h) in aproape toate
pacientii cu sindrom Cushing. Cu toate acestea, multi pacienti cu
cresteri UFC intre 100 si 150
g/24 h (276 si 414 nmol/24 h) au obezitate, depresie sau ovare
polichistice, dar nu Cushing
sindrom. Un pacient cu sindrom Cushing suspectat cu UFC foarte
crescut (> 4 ori mai mare decat
limita normalului) are aproape sigur sindromul Cushing. Doua pana
la 3 colectii normale exclud practic
diagnostic. Nivelurile usor crescute necesita, in general,
investigatii suplimentare.

O abordare alternativa a investigatiei foloseste testul de

supresie cu dexametazona, in care 1, 1,5 sau 2
mg de dexametazona se administreaza po la 11 pana la 12 PM, iar
cortizolul seric este masurat la 8 pana la 9 AM urmatoarea
dimineata. La majoritatea pacientilor normali, acest medicament
suprima cortizolul seric de dimineata la 1,8 g/mL ( 50
nmol/L), in timp ce pacientii cu sindrom Cushing au practic
intotdeauna un nivel mai ridicat. Un mai specific
dar testul la fel de sensibil este de a da dexametazona 0,5 mg po
q 6 h timp de 2 zile (doza mica). In general, a
esecul clar de a suprima nivelurile ca raspuns la doze mici de
dexametazona stabileste diagnosticul.

Daca rezultatele acestor teste sunt nedeterminate, pacientul este

internat pentru masurarea cortizolului seric la
miezul noptii, care este mai probabil sa fie concludent.
Cortizolul variaza in mod normal intre 5 si 25 g/dL (138 pana la
690
nmol/L) dimineata devreme (6-8 AM) si scade treptat la < 1,8 g/dL

Page 3380
 result.txt
(< 50 nmol/L) la miezul noptii.
Pacientii cu sindrom Cushing au ocazional un nivel normal de
cortizol dimineata, dar lipseste normal
scaderea diurna a productiei de cortizol, astfel incat nivelurile
de cortizol seric la miezul noptii sunt peste normal si
productia totala de cortizol in 24 de ore este crescuta.
Alternativ, se pot recolta probe de cortizol salivar si
se pastreaza la frigider acasa. Cortizolul seric poate fi crescut
in mod fals la pacientii cu boli congenitale
cresteri ale globulinei care leaga corticosteroizi sau la cei
care primesc terapie cu estrogeni, dar variatia diurna este
normal la acesti pacienti.

Nivelurile de ACTH sunt masurate pentru a determina cauza

sindromului Cushing. Niveluri nedetectabile, ambele
fundamental si in special ca raspuns la hormonul de eliberare a
corticotropinei (CRH), sugereaza o suprarenala primara
cauza. Nivelurile ridicate sugereaza o cauza hipofizara. Daca
ACTH este detectabil (Cushing dependent de ACTH
sindrom), testele provocatoare ajuta la diferentierea bolii
Cushing de sindromul ACTH ectopic, care este
mai rar. Ca raspuns la doze mari de dexametazona (2 mg po la 6
ore timp de 48 de ore), cortizolul seric de la ora 9 dimineata
scade cu
928

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 94. Tulburari suprarenale

> 50% la majoritatea pacientilor cu boala Cushing, dar rar la cei

cu sindrom ACTH ectopic.
In schimb, ACTH creste cu > 50% si cortizolul creste cu > 20% ca
raspuns la secventa umana sau ovina.
CRH (100 g IV sau 1 g/kg IV) la majoritatea pacientilor cu boala
Cushing, dar foarte rar la cei cu ectopica
Sindromul ACTH (vezi
Page 3381
 result.txt
Tabelul 94-2). O abordare alternativa a localizarii, care este
mai precisa, dar mai invaziva, este sa
cateterizati ambele vene petrozale (care dreneaza hipofiza) si
masurati ACTH din aceste vene la 5 minute dupa
un bolus de CRH 100 g sau 1 g/kg. Un raport ACTH
central-periferic > 3 exclude practic ACTH ectopic
sindrom, in timp ce un raport < 3 sugereaza necesitatea de a
cauta o astfel de sursa.

Imagistica hipofizara se face daca nivelurile de ACTH si testele

provocatoare sugereaza o cauza hipofizara; gadoliniu-
RMN-ul imbunatatit este cel mai precis, dar unele microadenoame
sunt vizibile pe CT. Daca testarea sugereaza a
cauza non-hipofizara, imagistica include CT de inalta rezolutie a
toracelui, pancreasului si suprarenalelor;
scintiscanarea cu octreotida radiomarcata; si scanare PET.

La copiii cu boala Cushing, tumorile hipofizare sunt foarte mici

si, de obicei, nu pot fi detectate
RMN. Prelevarea de probe de sinus petrosal este deosebit de utila
in aceasta situatie. RMN-ul este de preferat CT la gravide
femeilor sa evite expunerea fetala la radiatii.

Tratament

Metirapona sau ketoconazol

Chirurgie sau radiatii pentru indepartarea tumorilor

[Tabelul 94-2. Teste de diagnostic in sindromul Cushing]

Initial, starea generala a pacientului ar trebui sa fie sustinuta

de un aport ridicat de proteine si adecvata
administrarea de K. Daca manifestarile clinice sunt severe, poate
fi rezonabila blocarea corticosteroizilor
secretie cu metirapona 250 mg pana la 1 g po tid sau ketoconazol
400 mg po o data/zi, crescand la un

Page 3382
 result.txt
maxim 400 mg tid. Ketoconazolul este mai usor disponibil, dar mai
lent in debut si uneori
hepatotoxic.

Tumorile hipofizare care produc ACTH excesiv sunt indepartate

chirurgical sau extirpate cu radiatii. Daca nu
tumora este prezentata la imagistica, dar este probabila o sursa
hipofizara, se poate incerca o hipofizectomie totala,
in special la pacientii in varsta. Pacientii mai tineri primesc
de obicei iradiere cu supratensiune a hipofizarului,
livrand 45 Gy. Imbunatatirea apare de obicei in < 1 an. Cu toate
acestea, la copii, iradierea se poate reduce
secretia de hormon de crestere si ocazional provoaca pubertate
precoce. In centre speciale, grele
iradierea cu fascicul de particule, care furnizeaza aproximativ
100 Gy, are adesea succes, la fel ca si un singur fascicul
focalizat de
radioterapie administrata in doza unica radiochirurgie.
Raspunsul la iradiere necesita ocazional
cativa ani, dar raspunsul este mai rapid la copii.

Adrenalectomia bilaterala este rezervata pacientilor cu

hiperadrenocorticism hipofizar care nu raspund la
atat explorarea hipofizara (cu posibila adenomectomie) cat si
iradierea. Adrenalectomia necesita toata viata
inlocuirea corticosteroizilor.

Sindromul Nelson apare atunci cand glanda pituitara continua sa

se extinda dupa adrenalectomie, provocand o
cresterea marcata a secretiei de ACTH si a precursorilor sai,
ducand la hiperpigmentare severa. Aceasta
leziuni crescute ale pielii si riscuri de cancer de piele.

Toti sugarii alaptati trebuie sa li se administreze supliment de

vitamina D 5 g (200 UI) o data/zi de la nastere pana la 6 luni;
la
6 luni, este disponibila o dieta mai diversificata. Pentru
Page 3383
 result.txt
adolescentii cu risc, o singura doza IM de ergocalciferol 2,5
mg (100.000 UI) administrate toamna poate mentine niveluri
adecvate de 25(OH)D pe tot parcursul iernii. The
doza zilnica recomandata (DZR) pentru vitamina D este de 400 UI
pentru persoanele cu varsta cuprinsa intre 51 si 70 de ani si 600
UI pentru
cei >70; multi considera ca acest aport este prea scazut si
Ghidurile dietetice din 2005 pentru americani
recomanda ca adultii in varsta sanatosi sa consume 1000 UI/zi.

Toxicitatea vitaminei D

De obicei, toxicitatea vitaminei D rezulta din administrarea unor

cantitati excesive. Hipercalcemie marcata
provoaca frecvent simptome. Diagnosticul se bazeaza de obicei pe
niveluri sanguine crescute de 25(OH)D.
Tratamentul consta in oprirea vitaminei D, restrangerea Ca din
dieta, restabilirea volumului intravascular
deficite si, daca toxicitatea este severa, administrarea de
corticosteroizi sau bifosfonati.

Deoarece sinteza 1,25(OH)2D (cel mai activ metabolit al vitaminei

D) este strans reglata, vitamina D
apare la 50% dintre pacientii supusi suprarenalectomiei. Riscul
este probabil redus daca pacientul
sufera radiatii pituitare. Desi iradierea poate opri cresterea
continua a hipofizarului, multi pacienti
necesita si hipofiziectomie. Indicatiile pentru hipofizectomie
sunt aceleasi ca si pentru orice pituitara
tumora: o crestere a dimensiunii, astfel incat tumora patrunde in
structurile inconjuratoare, provocand camp vizual
defecte, presiune asupra hipotalamusului sau alte complicatii.
Iradierea de rutina se face adesea dupa
hipofizectomie daca nu a fost facuta anterior, mai ales cand o
tumoare este prezenta in mod clar. radiochirurgie,
sau radioterapie focalizata, poate fi administrata intr-o singura
fractiune atunci cand radiatia standard externa

Page 3384
 result.txt
terapia a fost deja facuta, atata timp cat leziunea se afla la o
distanta rezonabila de nervul optic si
chiasma.

Tumorile corticosuprarenale sunt indepartate chirurgical.

Pacientii trebuie sa primeasca cortizol in timpul interventiei
chirurgicale si

929

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 94. Tulburari suprarenale

perioadele postoperatorii deoarece cortexul suprarenal netumoral
al acestora va fi atrofic si suprimat. Benign
adenoamele pot fi indepartate laparoscopic. Cu hiperplazie
suprarenala multinodulara, bilaterala
poate fi necesara adrenalectomia. Chiar si dupa o presupusa
adrenalectomie totala, are loc o recrestere functionala
la cativa pacienti.

Sindromul ACTH ectopic este tratat prin indepartarea tumorii

non-hipofizare care produce ACTH.
Cu toate acestea, in unele cazuri, tumora este diseminata si nu
poate fi excizata. Inhibitori suprarenalieni, cum ar fi
metirapona 500 mg po tid (si pana la un total de 6 g/zi) sau
mitotan 0,5 g po o data/zi, crescand la un
maxim 3 pana la 4 g/zi, de obicei controleaza tulburarile
metabolice severe (de exemplu, hipokaliemie). Cand
se utilizeaza mitotan, pot fi necesare doze mari de hidrocortizon
sau dexametazona. Masuri ale cortizolului
productia poate fi nesigura si se poate dezvolta o
hipercolesterolemie severa. Ketoconazol 400 pana la 1200
mg po o data/zi blocheaza, de asemenea, sinteza
corticosteroizilor, desi poate provoca toxicitate hepatica si
poate provoca
simptome addisoniene. Alternativ, receptorii de corticosteroizi

Page 3385
 result.txt
pot fi blocati cu mifepristona (RU
486). Mifepristona creste cortizolul seric, dar blocheaza
efectele corticosteroizilor. Uneori ACTH-
tumorile secretoare raspund la analogii somatostatinei cu actiune
prelungita, desi administrarea timp de > 2 ani necesita
urmarire atenta, deoarece se pot dezvolta gastrita usoara,
litiaza biliara, colangita si malabsorbtie.

Aldosteronismul primar

(sindromul Conn)

Aldosteronismul primar este aldosteronismul cauzat de producerea

autonoma de aldosteron de catre
cortexul suprarenal (datorita hiperplaziei, adenomului sau
carcinomului). Simptomele si semnele includ
slabiciune episodica, tensiune arteriala crescuta si
hipokaliemie. Diagnosticul include masurarea plasmei
nivelurile de aldosteron si activitatea reninei plasmatice.
Tratamentul depinde de cauza. O tumoare este indepartata
daca este posibil; in hiperplazie, spironolactona sau
medicamentele inrudite pot normaliza TA si elimina
alte caracteristici clinice.

Aldosteronul este cel mai puternic mineralocorticoid produs de

suprarenale. Determina retentia de Na si K
pierderi. In rinichi, aldosteronul determina transferul de Na din
lumenul tubului distal in tubul
celule in schimbul K si hidrogen. Acelasi efect apare si in
glandele salivare, glandele sudoripare, celulele de
mucoasa intestinala si in schimburile dintre ICF si ECF.

Secretia de aldosteron este reglata de sistemul

renina-angiotensina si, intr-o masura mai mica, de ACTH.
Renina, o enzima proteolitica, este stocata in celulele
juxtaglomerulare ale rinichilor. Reducerea sangelui
volumul si fluxul in arteriolele renale aferente induce secretia
Page 3386
 result.txt
de renina. Renina se transforma
angiotensinogenul din ficat in angiotensina I, care este
transformat de ACE in angiotensina II. Angiotensina
II determina secretia de aldosteron si, intr-o masura mult mai
mica, secretia de cortizol si
deoxicorticosteron; are si activitate presara. Retentia de Na si
apa rezultata din cresterea
secretia de aldosteron creste volumul sanguin si reduce secretia
de renina.

Aldosteronismul primar este cauzat de un adenom, de obicei

unilateral, al celulelor glomeruloasei
cortexul suprarenal sau, mai rar, prin carcinom sau hiperplazie
suprarenale. Adenoamele sunt extrem de rare in
copii, dar sindromul apare uneori in carcinomul suprarenal sau
hiperplazia copilariei. In suprarenale
hiperplazia, care este mai frecventa in randul barbatilor in
varsta, ambele suprarenale sunt hiperactive si nu exista adenom
prezent. Tabloul clinic poate aparea si cu hiperplazia
suprarenala congenitala din deficit de 11 -
hidroxilaza si hiperaldosteronismul suprimabil cu dexametazona
mostenit predominant. Hiperplazie
ca o cauza a hiperaldosteronismului poate fi mai frecventa decat
s-a recunoscut anterior, dar ramane o
cauza rar intalnita in prezenta hipokaliemiei.

Simptome si semne

Diagnostic

Pot aparea hipernatremie, hipervolemie si o alcaloza

hipokaliemica, care provoaca slabiciune episodica,
parestezii, paralizii tranzitorii si tetanie. Hipertensiune
arteriala diastolica si nefropatie hipokaliemica cu
poliuria si polidipsia sunt frecvente. In multe cazuri, singura
manifestare este usoara pana la moderata
hipertensiune. Edemul este mai putin frecvent.
Page 3387
 result.txt
930

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 94. Tulburari suprarenale

Electroliti

Aldosteron plasmatic

Activitatea reninei plasmatice (PRA)

Imagistica suprarenala

Cateterizare bilaterala a venelor suprarenale (pentru nivelurile

de cortizol si aldosteron)

Diagnosticul este suspectat la pacientii cu hipertensiune

arteriala si hipokaliemie. Testarea initiala de laborator consta
in
a nivelurilor plasmatice de aldosteron si PRA. In mod ideal,
testele se fac dupa ce pacientul nu a luat niciun medicament
care afecteaza sistemul renina-angiotensina (de exemplu,
diuretice tiazidice, inhibitori ai ECA, antagonisti ai
angiotensinei, -
blocante) timp de 4 pana la 6 saptamani. PRA se masoara de obicei
dimineata cu pacientul in decubit. Pacientii cu
aldosteronismul primar are de obicei aldosteron plasmatic > 15
ng/dL (> 0,42 nmol/L) si niveluri scazute de
PRA, cu un raport dintre aldosteronul plasmatic (in ng/dL) si PRA
(in ng/mL/h) > 20.

Nivelurile scazute atat de PRA, cat si de aldosteron sugereaza

excesul de mineralocorticoizi nonaldosteron (de exemplu, datorita
ingestia de lemn dulce, sindromul Cushing sau sindromul Liddle).
Niveluri ridicate atat de PRA, cat si de aldosteron
sugereaza hiperaldosteronismul secundar (vezi p. 801).

Page 3388
 result.txt
Principalele diferente dintre primar si
aldosteronismul secundar sunt prezentate in
Tabelul 94-3. La copii, sindromul Bartter

[Tabelul 94-3. Diagnosticul diferential al aldosteronismului]

(vezi p. 2988) se distinge de hiperaldosteronismul primar prin

absenta hipertensiunii si
cresterea marcata a reninei.

Pacientii cu constatari care sugereaza hiperaldosteronism primar

trebuie supusi CT sau RMN pentru a determina
indiferent daca cauza este o tumoare sau hiperplazie. Nivelurile
de aldosteron masurate la trezire si la 2 pana la 4 ore
mai tarziu, in timp ce stati in picioare, de asemenea, poate
ajuta la realizarea acestei distinctii; in adenom, nivelurile
scad si in hiperplazie,
nivelurile cresc. In cele mai multe cazuri, cateterizarea
bilaterala a venelor suprarenale pentru masurarea cortizolului si
aldosteronul trebuie utilizat pentru a confirma daca excesul de
aldosteron este unilateral (tumoare) sau bilateral
(hiperplazie).

Tratament

Indepartarea chirurgicala a tumorilor

Spironolactona sau eplerenona pentru hiperplazie

Tumorile trebuie indepartate laparoscopic. Dupa indepartarea unui

adenom, TA scade la toti pacientii;
remisiunea completa are loc in 50 pana la 70%.

Cu hiperplazia suprarenala, 70% raman hipertensivi dupa

adrenalectomia bilaterala; astfel, operatia nu este
recomandat. Hiperaldosteronismul la acesti pacienti poate fi de
obicei controlat prin spironolactona, incepand

Page 3389
 result.txt
cu 300 mg po o data/zi si scazand cu peste 1 luna pana la o doza
de intretinere, de obicei in jur de 100 mg
intr-o zi; sau prin amilorid 5 pana la 10 mg po o data/zi sau alt
diuretic care economiseste K. Mai nou mai specific
medicamentul eplerenona poate fi utilizat deoarece, spre
deosebire de spironolactona, nu blocheaza receptorul de
androgeni.
Aproximativ jumatate dintre pacientii cu hiperplazie au nevoie de
tratament antihipertensiv suplimentar (vezi p. 2069).

Aldosteronismul secundar

Aldosteronismul secundar este cresterea productiei suprarenale de

aldosteron ca raspuns la
stimuli non-hipofizari, extra-suprarenalii, inclusiv stenoza
arterei renale si hipovolemie. Simptome
sunt cele ale aldosteronismului primar. Tratamentul presupune
corectarea cauzei.

931

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 94. Tulburari suprarenale

Aldosteronismul secundar este cauzat de fluxul sanguin renal
redus, care stimuleaza renina-angiotensina
mecanism cu hipersecretie rezultata de aldosteron. Cauzele
scaderii fluxului sanguin renal includ
boala obstructiva a arterei renale (de exemplu, aterom, stenoza),
vasoconstrictie renala (cum se intampla in cazul
hipertensiune arteriala) si tulburari edematoase (de exemplu,
insuficienta cardiaca, ciroza cu ascita, sindrom nefrotic).
Secretia poate fi normala in insuficienta cardiaca, dar fluxul
sanguin hepatic si metabolismul aldosteronului sunt reduse,
deci nivelurile circulante ale hormonului sunt ridicate.

Feocromocitom
Page 3390
 result.txt

Un feocromocitom este o tumoare secretoare de catecolamine a

celulelor cromafine localizate de obicei
in suprarenale. Determina hipertensiune arteriala persistenta sau
paroxistica. Diagnosticul se face prin masurare
produse catecolamine in sange sau urina. Testele imagistice, in
special CT sau RMN, ajuta la localizare
tumori. Tratamentul implica indepartarea tumorii atunci cand este
posibil. Terapie medicamentoasa pentru controlul TA
include -blocare, de obicei combinata cu -blocare.
Catecolaminele secretate includ norepinefrina, epinefrina,
dopamina si dopa in diferite moduri.
proportii. Aproximativ 90% dintre feocromocitoame se afla in
medula suprarenala, dar pot fi localizate si
in alte tesuturi derivate din celulele crestei neurale.
Site-urile posibile includ urmatoarele:

Paraganglionii lantului simpatic

Retroperitoneal de-a lungul cursului aortei

Organul lui Zuckerkandl (la bifurcatia aortei)

Corpul carotidian

Sistem GU

Creierul

Sacul pericardic

Chisturi dermoide

Feocromocitoamele din medula suprarenala apar in mod egal la

ambele sexe, sunt bilaterale in 10% din cazuri
(20% la copii) si sunt maligne la < 10%. Dintre tumorile
extrasuprarenale, 30% sunt maligne. Cu toate ca

Page 3391
 result.txt
feocromocitoamele apar la orice varsta, incidenta maxima este
intre anii 20 si 40. Aproximativ 25% sunt acum
se crede ca se datoreaza mutatiilor liniei germinale.

Feocromocitoamele variaza in marime, dar au in medie 5 pana la 6

cm in diametru. Cantaresc intre 50 si 200 g, dar tumori
au fost raportate cantarind cateva kilograme. Rareori, sunt
suficient de mari pentru a fi palpate sau cauzate
toxicitatea apare de obicei numai daca se iau doze excesive
(prescriptie sau megavitamine). Vitamina D 1000 g
(40.000 UI)/zi provoaca toxicitate in decurs de 1 pana la 4 luni
la sugari. La adulti, luand 1250 g (50.000 UI)/zi pt
cateva luni pot provoca toxicitate. Toxicitatea vitaminei D poate
aparea iatrogen atunci cand hipoparatiroidismul este
tratate prea agresiv (vezi p.
844).

Simptome si semne

Principalele simptome rezulta din hipercalcemie. Se pot dezvolta

adesea anorexie, greata si varsaturi
urmate de poliurie, polidipsie, slabiciune, nervozitate, prurit
si eventual insuficienta renala.
Se pot dezvolta proteinurie, gips urinari, azotemie si
calcificari metastatice (in special la nivelul rinichilor).

Diagnostic

Hipercalcemie plus factori de risc sau niveluri serice crescute

de 25(OH)D

Un istoric de aport excesiv de vitamina D poate fi singurul

indiciu care diferentiaza toxicitatea vitaminei D de altele
cauzele hipercalcemiei. Nivelurile crescute de Ca seric de 12
pana la 16 mg/dL (3 pana la 4 mmol/L) sunt o constanta
constatarea cand apar simptome toxice. Nivelurile serice de
25(OH)D sunt de obicei crescute > 150 ng/mL (> 375

Page 3392
 result.txt
simptome datorate presiunii sau obstructiei. Indiferent de
aspectul histologic, tumora este
considerat benign daca nu a invadat capsula si nu se gasesc
metastaze, desi exceptii
apar.

Feocromocitoamele pot face parte din sindromul neoplaziei

endocrine multiple familiale (MEN), tipuri
2A si 2B, in care alte tumori endocrine (carcinom paratiroidian
sau medular al tiroidei) coexista sau
se dezvolta ulterior (vezi p. 909). Feocromocitomul se dezvolta
la 1% dintre pacientii cu
neurofibromatoza (boala von Recklinghausen) si poate aparea cu
hemangioame si celule renale
carcinom, ca in boala von Hippel-Lindau. Feocromocitoamele
familiale si tumorile carotidiene pot
se datoreaza mutatiilor enzimei succinat dehidrogenaza.

Simptome si semne

Hipertensiunea arteriala, care este paroxistica la 45% dintre

pacienti, este proeminenta. Aproximativ 1/1000 de pacienti
hipertensivi
are feocromocitom. Simptomele si semnele comune sunt tahicardia,
diaforeza, posturala
hipotensiune arteriala, tahipnee, piele rece si umeda, cefalee
severa, angina pectorala, palpitatii, greata, varsaturi,
932

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 94. Tulburari suprarenale

durere epigastrica, tulburari de vedere, dispnee, parestezii,

constipatie si senzatie de iminent
soarta. Atacurile paroxistice pot fi provocate de palparea
tumorii, modificari posturale, abdominale

Page 3393
 result.txt
compresie sau masaj, inducerea anesteziei, traumatisme
emotionale, -blocare neopusa (care
creste paradoxal TA prin blocarea vasodilatatiei mediate de ) sau
a mictiunii (daca tumora se afla in
vezica). La pacientii varstnici, scaderea severa in greutate cu
hipertensiune arteriala persistenta sugereaza
feocromocitom.

Examenul fizic, cu exceptia prezentei hipertensiunii, este de

obicei normal, daca nu este efectuat in timpul a
atac paroxistic. Retinopatia si cardiomegalia sunt adesea mai
putin severe decat ar fi de asteptat pentru
gradul de hipertensiune arteriala, dar poate aparea o
cardiomiopatie specifica catecolamina.

Diagnostic

Metanefrine fara plasma sau metanefrine urinare

Imagistica toracica si abdomen (CT sau RMN) daca screening-ul

pentru catecolamine este pozitiv
Posibil imagistica nucleara cu 123I-meta-iodobenzilguanidina
(MIBG)

Feocromocitomul este suspectat la pacientii cu simptome tipice

sau deosebit de bruste, severe sau
hipertensiune arteriala intermitenta inexplicabila. Diagnosticul
presupune demonstrarea nivelurilor ridicate de catecolamine
produse in ser sau urina.

Teste de sange: metanefrina fara plasma este sensibila in

proportie de pana la 99%. Acest test are o sensibilitate
superioara la
masurarea epinefrinei si norepinefrinei circulante deoarece
metanefrinele plasmatice sunt crescute
continuu, spre deosebire de epinefrina si norepinefrina, care
sunt secretate intermitent; cu toate acestea, grosolan

Page 3394
 result.txt
Noradrenalina plasmatica crescuta face diagnosticul foarte
probabil.

Teste de urina: metanefrina urinara este mai putin specifica

decat metanefrina fara plasma, dar sensibilitatea este de
aproximativ
95%. Doua sau 3 rezultate normale in timp ce pacientul este
hipertensiv fac diagnosticul extrem de putin probabil.
Masurarea norepinefrinei si adrenalinei urinare este aproape la
fel de precisa. Principalul urinar
Produsii metabolici ai epinefrinei si norepinefrinei sunt
metanefrinele acidului vanililmandelic (VMA)
si acid homovanilic (HVA). Oamenii sanatosi excreta doar
cantitati foarte mici din aceste substante.
Valorile normale pentru 24 de ore sunt urmatoarele: epinefrina
libera si norepinefrina < 100 g (< 582 nmol), total
metanefrina < 1,3 mg (< 7,1 mol), VMA < 10 mg (< 50 mol), HVA <
15 mg (< 82,4 mol). In
feocromocitom, excretia urinara crescuta de epinefrina si
norepinefrina si metabolismul lor
produse este intermitenta. Excretia crescuta a acestor compusi
poate aparea si in alte tulburari (de exemplu,
neuroblastom, coma, deshidratare, apnee in somn) sau stres
extrem; la pacientii tratati cu
alcaloizi rauwolfia, metildopa sau catecolamine; sau dupa
ingestia de alimente care contin cantitati mari
de vanilie (mai ales daca este prezenta insuficienta renala).

Alte teste: volumul sanguin este restrans si poate creste in mod

fals nivelurile de Hb si Hct. Hiperglicemie,
poate fi prezenta glicozurie sau diabet zaharat evident, cu
niveluri crescute de acizi grasi liberi in plasma.
si glicerol. Nivelul insulinei plasmatice este necorespunzator de
scazut pentru glicemia. Dupa indepartarea
feocromocitom, poate aparea hipoglicemie, in special la pacientii
tratati cu antihiperglicemiante orale.

Page 3395
 result.txt
Testele provocatoare cu histamina sau tiramina sunt periculoase
si nu trebuie utilizate. Glucagon 0,5 pana la 1
mg injectat rapid IV provoaca o crestere a TA > 35/25 mm Hg in
decurs de 2 minute la pacientii normotensivi cu
feocromocitom dar acum este in general inutil. Mesilatul de
fentolamina trebuie sa fie disponibil pentru
pune capat oricarei crize de hipertensiune arteriala.

Testele screening sunt preferate testelor provocatoare. Abordarea

generala este masurarea plasmei
metanefrine, catecolamine urinare de 24 de ore sau metabolitii
acestora ca test de screening si pentru a evita
teste provocatoare. La pacientii cu catecolamine plasmatice
crescute, un test de supresie utilizand oral
clonidina sau pentoliniul IV pot fi utilizate, dar sunt rareori
necesare.

Testele imagistice pentru localizarea tumorilor sunt de obicei

efectuate la pacientii cu rezultate anormale ale screening-ului.
Teste
ar trebui sa includa CT si RMN ale toracelui si abdomenului cu si
fara contrast. Cu contrast izotonic

933
Capitolul 94. Tulburari suprarenale

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

ar trebui sa includa CT si RMN ale toracelui si abdomenului cu si
fara contrast. Cu contrast izotonic
media, nu este necesara blocarea adrenoceptorilor. PET-ul a fost
de asemenea folosit cu succes. Se repeta
prelevarea concentratiilor plasmatice de catecolamine in timpul
cateterizarii venei cave cu prelevare de probe
in diferite locatii, inclusiv venele suprarenale, poate ajuta la
localizarea tumorii: va exista un pas in sus
nivelul de norepinefrina intr-o vena care dreneaza tumora.
Raporturile norepinefrina:epinefrina din vena suprarenala pot

Page 3396
 result.txt
ajuta la vanatoarea unei mici surse suprarenale. Produsele
radiofarmaceutice cu tehnici de imagistica nucleara pot
ajuta de asemenea la localizarea feocromocitoamelor. 123I-MIBG
este compusul cel mai utilizat in afara SUA; 0,5 mCi este
injectat IV, iar pacientul este scanat in zilele 1, 2 si 3.
Tesutul suprarenal normal preia rareori acest lucru.
izotop, dar 85% din feocromocitoame o fac. Imagistica este de
obicei pozitiva numai atunci cand leziunea este mare
suficient pentru a fi evident pe CT sau RMN, dar poate ajuta la
confirmarea faptului ca o masa este probabil sa fie sursa
catecolaminele. 131I-MIBG este o alternativa mai putin sensibila.

Semnele unei tulburari genetice asociate (de exemplu, plasturi

cafe-au-lait in neurofibromatoza) ar trebui sa fie
cautat. Pacientii trebuie testati pentru MEN cu un seric de Ca
(si posibil calcitonina) si orice altul
teste conform indicatiilor de constatari clinice.

Controlul hipertensiunii arteriale cu combinatie de -blocante si

-blocante

Tratament

Indepartarea chirurgicala a tumorii

Indepartarea chirurgicala este tratamentul de electie. Operatia

este de obicei amanata pana cand apare hipertensiunea arteriala
controlat de o combinatie de -blocante si -blocante (de obicei
fenoxibenzamina 20 pana la 40 mg po tid
si propranolol 20 pana la 40 mg po tid). Beta-blocantele nu
trebuie utilizate pana cand nu a fost realizata o -blocare
adecvata
realizat. Unii -blocante, cum ar fi doxazosina, pot fi la fel de
eficiente, dar mai bine tolerate.

Cea mai eficienta si mai sigura -blocare preoperatorie este

fenoxibenzamina 0,5 mg/kg IV in solutie salina 0,9%.

Page 3397
 result.txt
peste 2 ore in fiecare dintre cele 3 zile dinaintea operatiei.
Nitroprusiatul Na poate fi perfuzat pentru hipertensivi
crize preoperator sau intraoperator. Cand tumorile bilaterale
sunt documentate sau suspectate (ca in a
pacient cu MEN), hidrocortizon suficient (100 mg IV bid)
administrat inainte si in timpul interventiei chirurgicale evita
insuficienta glucocorticoidului datorata adrenalectomiei
bilaterale.

Cele mai multe feocromocitoame pot fi indepartate laparoscopic.

BP trebuie monitorizata continuu prin intermediul unui
cateter intra-arterial, iar starea volumului este monitorizata
indeaproape. Anestezia trebuie indusa cu a
medicament nearitmogen (de exemplu, un tiobarbituric) si a
continuat cu enfluran. In timpul interventiei chirurgicale,
paroxisme
hipertensiunea arteriala trebuie controlata cu injectii de
fentolamina 1 pana la 5 mg IV sau perfuzie de nitroprusiat
(2 pana la 4 g/kg/min), iar tahiaritmiile trebuie controlate cu
propranolol 0,5 pana la 2 mg IV. Daca un muschi
este nevoie de relaxant, se prefera medicamentele care nu
elibereaza histamina. Atropina nu trebuie utilizata
preoperator. Transfuzia de sange preoperatorie (1 pana la 2
unitati) poate fi administrata inainte ca tumora sa fie
indepartata
anticiparea pierderii de sange. Daca TA a fost bine controlata
inainte de operatie, este o dieta bogata in sare
se recomanda cresterea volumului sanguin. O perfuzie de
norepinefrina 4 pana la 12 mg/L intr-o dextroza-
solutia care contine trebuie inceputa daca se dezvolta
hipotensiune arteriala. Unii pacienti a caror hipotensiune
arteriala
raspunde slab la levarterenol poate beneficia de hidrocortizon
100 mg IV, dar lichid adecvat
inlocuirea este de obicei tot ceea ce este necesar.

Feocromocitomul metastatic malign trebuie tratat cu - si

Page 3398
 result.txt
-blocante. Tumora poate
fii indolent si supravietuirea de lunga durata. Cu toate acestea,
chiar si cu cresterea rapida a tumorii, TA poate fi controlata.
131I-
MIBG prelungeste viata atunci cand este utilizat pentru a trata
boala reziduala. Radioterapia poate reduce durerea osoasa;
chimioterapia este rareori eficienta, dar poate fi incercata daca
toate celelalte nu reusesc.

Mase suprarenale nefunctionale

Masele suprarenale nefunctionale sunt leziuni ocupante de spatiu

ale glandelor suprarenale care au nr
activitate hormonala. Simptomele, semnele si tratamentul depind
de natura si dimensiunea masei.
Cea mai frecventa masa suprarenala nefunctionala la adulti este
adenom (50%), urmat de carcinoame.
si tumori metastatice. Chisturile si lipoamele reprezinta cea mai
mare parte a restului. Cu toate acestea, precis

934

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 94. Tulburari suprarenale

proportiile depind de prezentarea clinica. Masele descoperite la

screening-ul incidental sunt de obicei
adenoame. Mai rar, la nou-nascuti, hemoragia suprarenala spontana
poate provoca suprarenale mari
mase, simuland neuroblastom sau tumora Wilms. La adulti,
hemoragia suprarenala masiva bilaterala poate
rezultat din boala tromboembolica sau coagulopatie. La pacientii
varstnici se observa chisturi benigne si
se poate datora degenerescentei chistice, accidente vasculare,
limfoame, infectii bacteriene, infectii fungice
(de exemplu, histoplasmoza) sau infestari parazitare (de exemplu,

Page 3399
 result.txt
din cauza Echinococcus). Raspandirea hematogena a TB
organismele pot provoca mase suprarenale. Un carcinom suprarenal
nefunctional produce un difuz si
proces retroperitoneal infiltrant. Poate aparea hemoragie,
provocand hematoame suprarenale.
nmol/L). Nivelurile de 1,25(OH)2D, care nu trebuie masurate
pentru a confirma diagnosticul, pot fi normale.

Ca seric trebuie masurat des (la inceput saptamanal, apoi lunar)

la toti pacientii carora li se administreaza doze mari de
vitamina D, in special puternicul 1,25(OH)2D.

Tratament

Vitamina E

Hidratarea IV plus corticosteroizi sau bifosfonati

Dupa oprirea aportului de vitamina D, hidratare cu solutie salina

IV normala si corticosteroizi sau bifosfonati
(care inhiba resorbtia osoasa) sunt utilizate pentru a reduce
nivelul de calciu din sange.

Leziuni renale sau calcificari metastatice, daca sunt prezente,

pot fi ireversibile.

Vitamina E este un grup de compusi (inclusiv tocoferoli si

tocotrienoli) care au substante biologice similare.
Activitati. Cel mai activ din punct de vedere biologic este
-tocoferolul, dar -, - si -tocoferolii, 4 tocotrienolii si
mai multi stereoizomeri pot avea, de asemenea, activitate
biologica importanta. Acesti compusi actioneaza ca antioxidanti,
care impiedica peroxidarea lipidica a acizilor grasi
polinesaturati din membranele celulare. Tocoferol plasmatic
Simptome si semne

Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici. Cu orice masa

Page 3400
 result.txt
suprarenala, insuficienta suprarenala este rara, cu exceptia
cazului in care ambele glande
sunt implicati.

Semnele majore ale hemoragiei suprarenale masive bilaterale sunt

durerea abdominala, scaderea Hct, semnele acute.
insuficienta suprarenala si mase suprarenale pe CT sau RMN. TB a
suprarenalelor poate provoca calcificari si
Boala Addison. Carcinomul suprarenal nefunctional se manifesta de
obicei ca boala metastatica si poate
prin urmare, nu poate fi supus interventiei chirurgicale, desi
mitotanul poate permite control chimioterapeutic atunci cand este
utilizat
cu corticosteroizi exogeni de sustinere.

Diagnostic

Masuratorile hormonului suprarenal

Biopsie cu ac fin

Tratament

Excizie

Monitorizare periodica

Masele suprarenale nefunctionale sunt de obicei gasite

intamplator in timpul unor teste precum CT sau RMN efectuate
din alte motive. Nefunctionalitatea este stabilita clinic si
confirmata de hormonul suprarenal
masuratori (vezi p. 797). Daca boala metastatica este posibila,
biopsia cu ac fin poate fi diagnostica, dar este
contraindicat daca carcinomul suprarenal este puternic suspectat.

Daca tumora este solida, de origine suprarenala si > 4 cm,

trebuie excizata, deoarece biopsia nu poate intotdeauna

Page 3401
 result.txt
distinge tumorile benigne de cele maligne.

Tumorile de 2 pana la 4 cm in diametru reprezinta o problema

clinica deosebit de dificila. Daca scanarea nu sugereaza
cancerul si functia hormonala nu pare alterata (de exemplu,
electroliti si catecolamine normale, nr
dovezi ale sindromului Cushing), este rezonabil sa se reevalueze
periodic, de obicei pana la 4 ani. Daca nu
progresia este vazuta pana atunci, urmarirea ulterioara nu este
necesara. Cu toate acestea, multe dintre aceste tumori secreta
cortizol in cantitati prea mici pentru a provoca simptome si daca
in cele din urma ar provoca simptome
iar morbiditatea daca nu este tratata este neclara. Majoritatea
clinicienilor doar observa pacientii cu aceste tumori.

Adenoamele suprarenale < 2 cm nu necesita tratament special, dar

trebuie observate pentru crestere sau
dezvoltarea functiei secretoare (cum ar fi cautarea semnelor
clinice si masurarea periodica
electroliti).

935

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 95. Sindroame de deficit poliglandular

Capitolul 95. Sindroame de deficit poliglandular

Introducere

(Sindroame poliglandulare autoimune; Sindroame de deficit

poliendocrin)

Sindroamele de deficienta poliglandulara (PDS) sunt caracterizate

prin secventiale sau simultane
deficiente in functionarea mai multor glande endocrine care au o
Page 3402
 result.txt
cauza comuna. Etiologia este
cel mai adesea autoimuna. Simptomele depind de combinatia de
deficiente, care cad
in 1 din 3 tipuri. Diagnosticul necesita masurarea nivelurilor
hormonale si a autoanticorpilor
impotriva glandelor endocrine afectate. Tratamentul include
inlocuirea celor lipsa sau deficitare
hormoni si uneori imunosupresoare.

Etiologie

Fiziopatologia

Clasificare

Desi glandele endocrine individuale pot fi afectate de numeroase

cauze, inclusiv infectie,
infarct, si tumori, aceste sindroame rezulta de obicei dintr-o
reactie autoimuna, probabil declansata
de un virus sau alt antigen de mediu.
Factorii genetici cresc susceptibilitatea la aceste sindroame,
dupa cum arata prezenta crescuta a
anumite subtipuri HLA la persoanele afectate si recunoasterea mai
multor modele de mostenire (vezi
Tabelul 95-1).

Reactia autoimuna de baza implica autoanticorpi impotriva

tesuturilor endocrine, mediate celular
autoimunitate, sau ambele si duce la inflamatie, infiltrare
limfocitara si glanda partiala sau completa
distrugere. Mai mult

[Tabelul 95-1. Caracteristicile tipurilor I, II si III sindroame

de deficit poliglandular]

este implicata mai mult de o glanda endocrina, desi manifestarile

clinice nu sunt intotdeauna simultane. The

Page 3403
 result.txt
reactia autoimuna si disfunctia asociata a sistemului imunitar
pot afecta, de asemenea, tesuturile nonendocrine.

Au fost descrise trei modele de insuficienta autoimuna (vezi

Tabelul 95-1), care probabil reflecta diferite
anomalii autoimune.

Tipul I: Tipul I incepe de obicei in copilarie. Cele 3 componente

primare sunt

Candidoza cronica mucocutanata

Hipoparatiroidism

Insuficienta suprarenala (boala Addison)

Candidoza este de obicei manifestarea clinica initiala, cel mai
adesea apare la pacientii < 5 ani.
Hipoparatiroidismul apare in continuare, de obicei la pacientii <
10 ani. In cele din urma, insuficienta suprarenala apare in
pacienti < 15 ani. Tulburarile endocrine si nonendocrine
insotitoare (vezi Tabelul 95-1) continua
apar cel putin pana la varsta de aproximativ 40 de ani.

Tipul II (sindromul Schmidt): Tipul II apare de obicei la adulti;

incidenta maxima este varsta de 30 de ani. Apare 3
ori mai des la femei. Se manifesta de obicei cu

Insuficienta suprarenala

Hipotiroidism sau hipertiroidism

936

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 95. Sindroame de deficit poliglandular

Page 3404
 result.txt
Diabet de tip 1 (etiologie autoimuna)

Pot fi prezente si caracteristici mai rare (vezi Tabelul 95-1).

Tipul III: Tipul III se caracterizeaza prin

Insuficienta glandulare care apare la adulti, in special la

femeile de varsta mijlocie

Hipotiroidism

Cel putin una dintr-o varietate de alte tulburari (vezi Tabelul

95-1)

Tipul III nu implica cortexul suprarenal.

Simptome si semne

Aspectul clinic al pacientilor cu PDS este suma deficientelor

endocrine individuale si
tulburari nonendocrine asociate; simptomele si semnele lor sunt
discutate in alta parte in MANUAL.
Deficientele nu apar intotdeauna in acelasi timp si pot necesita
o perioada de ani pentru a se manifesta; in
astfel de cazuri nu urmeaza o anumita secventa.

Diagnostic

Masurarea nivelului hormonal

Uneori titruri de autoanticorpi

Diagnosticul este sugerat clinic si confirmat prin detectarea

nivelurilor hormonale deficitare. Alte cauze ale
deficientele endocrine multiple includ disfunctia
hipotalamo-hipofizara si disfunctia endocrina coincidenta
disfunctie datorata unor cauze separate (de exemplu,
hipoadrenalism tuberculos si neautoimun
Page 3405
 result.txt
hipotiroidism la acelasi pacient). Detectarea autoanticorpilor la
fiecare tesut glandular afectat poate ajuta
diferentiaza PDS de celelalte cauze si niveluri crescute de
hormoni hipofizari tropicali (de exemplu, tiroida-
hormon stimulator) sugereaza ca axa hipotalamo-hipofizara este
intacta (desi unii pacienti cu tip II
PDS au insuficienta hipotalamo-hipofizara).

Deoarece pot trece decenii inainte de aparitia tuturor

manifestarilor, urmarirea pe tot parcursul vietii este prudenta;
hipoparatiroidismul nerecunoscut sau insuficienta suprarenala
poate pune viata in pericol.

Rudele trebuie informate cu privire la diagnostic si verificate

atunci cand este cazul; masurare a
anticorpii acidului glutamic decarboxilaza pot fi utili in
determinarea riscului.

Tratament

Inlocuirea hormonala

Tratamentul diferitelor deficiente glandulare individuale este

discutat in alta parte in MANUAL; cel
tratamentul deficientelor multiple poate fi mai complex decat
tratamentul unui endocrin izolat
deficienta.

Candidoza cronica mucocutanata necesita de obicei terapie

antifungica pe tot parcursul vietii (de exemplu, fluconazol oral
sau
ketoconazol - vezi p. 1103). Daca se administreaza devreme (in
primele cateva saptamani pana la luni) in cursul
insuficienta endocrina, dozele imunosupresoare de ciclosporina
pot aduce beneficii unor pacienti.

Sindromul IPEX

Page 3406
 result.txt

IPEX (dereglarea imuna, poliendocrinopatie, enteropatie,

X-linked) este un recesiv
sindrom care implica autoimunitate agresiva.

937

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 95. Sindroame de deficit poliglandular

Aceasta tulburare rara rezulta din mutatia activatorului

transcriptional, FoxP3, care provoaca reglare
Disfunctia celulelor T si o tulburare autoimuna ulterioara.

Sindromul IPEX se manifesta ca marire severa a organelor limfoide

secundare, diabet de tip 1
mellitus, eczeme, alergii alimentare si infectii. Enteropatia
secundara duce la diaree persistenta.

Diagnosticul este sugerat de caracteristicile clinice si

confirmat de analiza genetica.

Netratat, sindromul IPEX este de obicei fatal in primul an de

viata. Imunosupresoare si maduva osoasa
transplantul poate prelungi viata, dar sunt rareori curative.

POEMI (polineuropatie, organomegalie, endocrinopatie, gammapatie

monoclonala, piele
modificari) este un sindrom de deficienta poliglandular
neautoimuna.

Sindromul POEMS este probabil cauzat de imunoglobulinele

circulante cauzate de o discrazie plasmatica.
(vezi si p. 1025). Citokine circulante (IL-1-, IL-6), factorul de
crestere a endoteliului vascular si tumora
factorul de necroza- sunt de asemenea crescuti.
Page 3407
 result.txt

Sindromul POEMS

(sindromul Crow-Fukaze)

Pacientii pot avea urmatoarele:

Hepatomegalie

Limfadenopatie

Hipogonadism

Diabet zaharat tip 2

Hipotiroidismul primar

Hiperparatiroidism

Insuficienta suprarenala

Producerea in exces de IgA si IgG monoclonale din cauza

plasmocitoamelor si anomaliilor cutanate (de exemplu,

hiperpigmentare, ingrosare dermica, hirsutism, angioame,

hipertricoza)

Alte simptome si semne pot include edem, ascita, revarsat

pleural, edem papilar si febra.

Ca si alte sindroame de fiziopatologie nedefinita, sindromul

POEMS este diagnosticat pe baza
constelatie de simptome si semne. Criteriile includ prezenta
polineuropatiei si monoclonale
paraproteinemie plus oricare 2 dintre celelalte manifestari ale
tulburarii.

Page 3408
 result.txt
Tratamentul consta in chimioterapie si radioterapie urmate de
hematopoietic autolog sau stem
transplant de celule. Supravietuirea la cinci ani este de
aproximativ 60%.

938

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 96. Porfirii

Capitolul 96. Porfirii

Introducere

Porfirii rezulta din deficiente genetice ale enzimelor caii de

biosinteza a hemului.
Aceste deficiente permit acumularea precursorilor hemi, provocand
toxicitate. Porfirii sunt
definit de deficitul specific de enzima. Apar doua manifestari
clinice majore:
anomalii neuroviscerale (porfiriile acute) si fotosensibilitatea
cutanata (
porfirii cutanate).

Hemul, un pigment care contine fier, este sintetizat mai ales in

maduva osoasa (de catre eritroblaste si
reticulocite) si este incorporata in hemoglobina. Hema este, de
asemenea, sintetizata in ficat si incorporata
in anumite enzime (de exemplu, citocromi). Sinteza hemului
necesita 8 enzime (vezi
Tabelul 96-1). Aceste enzime produc si transforma specii
moleculare numite porfirine (si lor
precursori), care sunt toxice daca se acumuleaza.

Etiologie

Page 3409
 result.txt
Fiziopatologia
nivelurile variaza cu nivelul total al lipidelor plasmatice. In
mod normal, nivelul plasmatic de -tocoferol este de 5 pana la 20
g/ml (11,6 pana la
46,4 mol/L). Suplimentele cu doze mari de vitamina E nu
protejeaza impotriva tulburarilor cardiovasculare;

94

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

suplimentele pot proteja impotriva bolii Alzheimer, a

dischineziei tardive si a cancerului de prostata printre
fumatorii este controversata.

Desi cantitatea de vitamina E din multe alimente si suplimente

fortificate este data in UI, curent
recomandarile sunt de a folosi mg.

Deficit de vitamina E

Deficitul alimentar de vitamina E este frecvent in tarile in curs

de dezvoltare; deficienta in randul adultilor in
tarile dezvoltate este neobisnuit si de obicei din cauza
malabsorbtiei grasimilor. Principalele simptome
sunt anemia hemolitica si deficitele neurologice. Diagnosticul se
bazeaza pe masurarea raportului dintre
-tocoferol plasmatic la lipidele plasmatice totale; un raport
scazut sugereaza deficit de vitamina E. Tratament
consta in vitamina E orala, administrata in doze mari daca exista
deficite neurologice sau daca este deficit
Cele mai multe porfirii sunt autosomal dominante. Starile
homozigote sau dublu heterozigote pot fi
incompatibil cu viata, provocand in general moartea fatului;
exceptiile sunt acidul -aminolevulinic (ALA)
porfirie cu deficit de dehidrataza (ALAD) si deficit de cosintaza

Page 3410
 result.txt
uroporfirinogen III, in care numai
conditii homozigote sau dublu heterozigote (adica, 2 mutatii
heterozigote separate in aceeasi gena
la acelasi pacient) provoaca boala. Penetranta bolii la
heterozigoti variaza. Din punct de vedere genetic
prevalenta, cele mai frecvente 2 porfirii sunt porfiria acuta
intermitenta (AIP) si porfiria cutanata.
tardiv (PCT). Prevalenta fiecaruia este de aproximativ 1/10.000.

Porfiria rezulta dintr-o deficienta a oricareia dintre ultimele 7

enzime ale caii de biosinteza a hemului
(deficitul primei enzime din cale, ALA sintetaza, provoaca anemie
sideroblastica). Genele unice
codifica fiecare enzima; oricare dintre numeroasele mutatii
posibile poate invalida enzima codificata de aceasta
gena. Cand o enzima a sintezei hemului este deficitara sau
defectuoasa, substratul ei si orice alt hem
precursorii modificati in mod normal de acea enzima se pot
acumula in maduva osoasa, ficat, piele sau alte tesuturi
si au efecte toxice. Acesti precursori pot aparea in exces in
sange si pot fi excretati in urina,
bila sau scaun.

[Tabelul 96-1. Substraturi si enzime ale caii de biosinteza a

hemului si bolile asociate
cu deficienta lor]

Desi porfirii sunt definite cel mai precis in functie de enzima

deficitara, clasificare dupa majore
caracteristicile clinice (fenotip) sunt adesea utile. Astfel,
porfirii sunt de obicei impartite in 2 clase:

Acut

Cutanat

Porfirii acute se manifesta ca atacuri intermitente de simptome

Page 3411
 result.txt
abdominale, mentale si neurologice. ei
sunt de obicei declansate de medicamente si alti factori exogeni.
Porfirii cutanate tind sa provoace
simptome continue sau ondulate care implica fotosensibilitate
cutanata. De asemenea, unele porfirii acute
au manifestari cutanate. Din cauza penetrantei variabile in
porfirii heterozigote, clinic
boala exprimata este mai putin frecventa decat prevalenta
genetica (vezi
Tabelul 96-2).

Decolorarea urinei (rosu sau maro roscat) poate aparea in faza

simptomatica a tuturor porfirii, cu exceptia
protoporfiria eritropoetica (EPP) si porfiria cu deficit de ALAD.
Decolorarea rezulta din oxidare
porfirine, porfirina

[Tabelul 96-2. Caracteristicile majore ale celor mai frecvente

doua porfirii]

939

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 96. Porfirii

porfobilinogen precursor (PBG), sau ambele. Uneori, culoarea se

dezvolta dupa ce urina a ramas in lumina
timp de aproximativ 30 min, lasand timp pentru oxidare. In
porfirii acute, cu exceptia porfiriei cu deficit de ALAD,
aproximativ 1 din 3 heterozigoti (mai frecvent la femei decat la
barbati) au, de asemenea, excretie urinara crescuta
de PBG (si decolorarea urinei) in faza latenta.

Diagnostic

Pacientii cu simptome care sugereaza porfirie sunt testati prin

Page 3412
 result.txt
teste de sange sau urina pentru porfirine sau
precursorii porfirinei PBG si ALA (vezi
Tabelul 96-3). Rezultatele anormale la screening sunt confirmate
prin teste suplimentare.
Sunt evaluati pacientii asimptomatici, inclusiv purtatori
suspectati si persoanele care se afla intre atacuri
in mod similar. Cu toate acestea, testele sunt mai putin
sensibile in aceste circumstante; masurarea RBC sau WBC
activitatea enzimatica este considerabil mai sensibila. Analiza
genetica este extrem de precisa si utilizata de preferinta
in cadrul familiilor cand mutatia este cunoscuta. Testare
prenatala (care implica amniocenteza sau vilozitati coriale
esantionarea) este posibila, dar rar indicata.

Porfirii acute

Porfirii acute provoaca atacuri intermitente de durere abdominala

si simptome neurologice.
Atacurile sunt precipitate de anumite medicamente si de alti
factori. Pacienti cu porfirie pestrita
iar coproporfiria ereditara se poate dezvolta

[Tabelul 96-3. Screening pentru porfirie]

eruptii buloase datorate expunerii la soare. Diagnosticul se

bazeaza pe niveluri crescute de -
acid aminolevulinic si porfobilinogen precursor al porfirinei in
urina in timpul atacurilor.
Atacurile sunt tratate cu glucoza sau, daca sunt mai severe, hem
IV. Tratament simptomatic, inclusiv
analgezie, se administreaza daca este necesar.

Porfirii acute includ, in ordinea prevalentei, porfiria acuta

intermitenta (AIP), porfiria pestrita
(VP), coproporfiria ereditara (HCP) si extrem de rara
deshidrataza a acidului -aminolevulinic
(ALAD)-porfirie deficitara.

Page 3413
 result.txt

Printre heterozigoti, porfirii acute sunt rareori exprimate

clinic inainte de pubertate si, dupa pubertate,
in doar aproximativ 20 pana la 30%. Printre homozigoti si
heterozigoti dubli, debutul are loc in general in copilarie,
iar simptomele sunt adesea severe.

Factori precipitanti

Exista multi factori de precipitare, de obicei accelerand

biosinteza hemului peste capacitatea catalitica a
enzima defectuoasa. Acumularea porfobilinogenului precursor al
porfirinei (PBG) si -aminolevulinic
acid (ALA), sau in cazul porfiriei cu deficit de ALAD, rezulta
numai ALA.

Factorii hormonali sunt importanti. Femeile sunt mai predispuse

la atacuri decat barbatii, in special in timpul menstruatiei
de modificari hormonale (de exemplu, chiar inainte de
menstruatie, in timpul utilizarii contraceptivelor orale, in
timpul precocei
saptamani de gestatie, imediat dupa nastere). Cu toate acestea,
sarcina nu este contraindicata.

Alti factori includ medicamentele (inclusiv barbituricele, alte

medicamente antiepileptice si antibioticele sulfonamide).
-vedea
Tabelul 96-4) si hormonii reproductivi (progesteron si steroizi
inruditi), in special cei care induc
enzimele hepatice ALA sintetaza si citocromul P-450. Atacurile
apar de obicei in 24 de ore dupa expunerea la
un medicament precipitant. Diete cu continut scazut de calorii si
carbohidrati, ingestia de alcool si expunerea la organice
solventii pot de asemenea precipita simptome. Infectii sau alte
boli, interventii chirurgicale si probleme mentale sunt
uneori implicat. Atacurile rezulta de obicei din mai multi
factori, uneori neidentificabili.

Page 3414
 result.txt

Lumina soarelui precipita simptomele cutanate in VP si HCP.

940

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 96. Porfirii

Simptome si semne

[Tabelul 96-4. Droguri si porfirie*]

Simptomele si semnele implica sistemul nervos, abdomenul sau

ambele (neuroviscerale). Atacurile se dezvolta peste
ore sau zile si poate dura

pana la cateva saptamani. Majoritatea purtatorilor de gene nu

experimenteaza niciun atac sau doar cateva atacuri in timpul
vietii lor. Altii
prezinta simptome recurente. La femei, atacurile coincid adesea
cu fazele ciclului menstrual.

Atacul porfiric acut: constipatia, oboseala, iritabilitatea si

insomnia preced de obicei un atac acut.
atac. Cele mai frecvente simptome cu un atac sunt durerea
abdominala si varsaturile. Durerea poate fi
chinuitoare si este disproportionata cu sensibilitatea
abdominala. Manifestarile abdominale pot rezulta din
efecte asupra nervilor viscerali sau din ischemia
vasoconstrictiva locala. Pentru ca nu exista inflamatie,
abdomenul nu este sensibil si nu exista semne peritoneale.
Temperatura si numarul de leucocite sunt normale sau
Usor crescut. Distensia intestinala se poate dezvolta ca urmare a
ileusului paralitic. Urina este rosie sau rosiatica
maro si pozitiv pentru PBG in timpul unui atac.

Page 3415
 result.txt
Pot fi implicate toate componentele sistemului nervos periferic
si central. Neuropatia motorie este
frecvente cu atacuri severe si prelungite. Slabiciunea musculara
incepe de obicei la extremitati, dar poate
implica orice neuron motor sau nerv cranian si treci la
tetraplegie. Implicarea bulbara poate provoca
insuficienta ventilatorie.

Implicarea SNC poate provoca convulsii sau tulburari mentale (de

exemplu, apatie, depresie, agitatie,
psihoze, halucinatii). Convulsiile, comportamentul psihotic si
halucinatiile pot fi cauzate de hiponatremie
sau hipomagnezemie, care poate contribui si la aparitia
aritmiilor cardiace.

Excesul de catecolamine provoaca, in general, neliniste si

tahicardie. Rareori, indus de catecolamine
aritmiile provoaca moarte subita. Hipertensiunea arteriala labila
cu TA tranzitoriu ridicata poate provoca vasculare
modificari care progreseaza spre hipertensiune arteriala
ireversibila daca nu sunt tratate. Insuficienta renala in
porfiria acuta este
multifactoriala; Hipertensiunea acuta (care poate duce la
hipertensiune arteriala cronica) este probabil o principala
precipitare
factor.

Simptome subacute sau subcronice: Unii pacienti prezinta simptome

prelungite de intensitate mai mica (de exemplu,
obstipatie, oboseala, cefalee, dureri de spate sau coapsa,
parestezii, tahicardie, dispnee, insomnie,
tulburari, convulsii).

Simptome cutanate la VP si HCP: pielea fragila si eruptiile

buloase se pot dezvolta la expunerea la soare
zone, chiar si in absenta simptomelor neuroviscerale. Adesea,
pacientii nu sunt constienti de legatura cu

Page 3416
 result.txt
expunere solara. Manifestarile cutanate sunt identice cu cele ale
porfiriei cutanate tarda.

Manifestari tardive: Implicarea motorie in timpul atacurilor

acute poate provoca slabiciune persistenta intre
atacuri. Cancerul hepatocelular, hipertensiunea arteriala si
insuficienta renala devin mai frecvente dupa mijloc
varsta in AIP si eventual si in VP si HCP, mai ales la pacientii
cu atacuri porfirice anterioare.

Diagnostic

Screening de urina pentru PBG

Daca rezultatele urinei sunt pozitive, determinarea cantitativa

a ALA si PBG

Analiza genetica daca trebuie identificat tipul

Atacul acut: Diagnosticul gresit este frecvent deoarece atacul

acut este confundat cu alte cauze de acut
abdomen (care duc uneori la o interventie chirurgicala inutila)
sau cu o tulburare neurologica sau psihica primara.
Cu toate acestea, la pacientii diagnosticati anterior ca
purtatori de gene sau care au un istoric familial pozitiv,
trebuie suspectata porfiria. Totusi, chiar si in purtatorii de
gene cunoscuti, trebuie luate in considerare alte cauze.

941

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 96. Porfirii

Urina rosie sau maro rosiatica, care nu este prezenta inainte de

aparitia simptomelor, este un semn cardinal si este prezenta
in timpul atacurilor in toata regula. O proba de urina trebuie
Page 3417
 result.txt
examinata la pacientii cu dureri abdominale
cauza necunoscuta, mai ales daca constipatie severa, varsaturi,
tahicardie, slabiciune musculara, bulbare
implicare sau apar simptome mentale.

Daca se suspecteaza porfirie, urina este analizata pentru PBG

utilizand un rapid calitativ sau semicantitativ.
determinare. Un rezultat pozitiv sau o suspiciune clinica
ridicata necesita ALA si PBG cantitative
masuratori obtinute preferential din acelasi specimen. Niveluri
PBG si ALA > de 5 ori normale
indica un atac porfiric acut, cu exceptia cazului in care
pacientii sunt purtatori de gene la care precursorul porfirinei
excretia are loc la niveluri similare chiar si in faza latenta a
tulburarii.

Daca nivelurile urinare de PBG si ALA sunt normale, trebuie luat

in considerare un diagnostic alternativ. ALA crescut cu
rezulta din malabsorbtie.

Deficitul de vitamina E cauzeaza fragilitatea eritrocitelor si

degenerarea neuronilor, in special a axonilor periferici
si neuronii coloanei posterioare.

Etiologie

Simptome si semne

In tarile in curs de dezvoltare, cea mai frecventa cauza este

aportul inadecvat de vitamina E. In cele dezvoltate
tarile, cele mai frecvente cauze sunt tulburarile care provoaca
malabsorbtia grasimilor, inclusiv
abetalipoproteinemie (sindrom Bassen-Kornzweig, din cauza
absentei genetice a apolipoproteinei B), cronica
boala hepatobiliara colestatica, pancreatita, sindrom de intestin
scurt si fibroza chistica. O genetica rara
forma de deficit de vitamina E fara malabsorbtie a grasimilor

Page 3418
 result.txt
rezulta din metabolismul defectuos al ficatului.

Principalele simptome sunt anemie hemolitica usoara si deficite

neurologice nespecifice. Abetalipoproteinemie
duce la neuropatie progresiva si retinopatie in primele 2 decenii
de viata (vezi p. 904).

Deficitul de vitamina E poate contribui la retinopatia prematura

(numita si fibroplazie retrolentala) in
prematuri si la unele cazuri de hemoragie intraventriculara si
subependimala la nou-nascuti.
PBG normal sau usor crescut sugereaza otravire cu plumb sau
porfirie cu deficit de ALAD. Analiza unui 24-
h specimenul de urina nu este util. In schimb, se foloseste o
proba de urina aleatorie, iar nivelurile PBG si ALA sunt
corectat pentru diluare prin raportare la nivelul de creatinina
al probei. Electrolitii si Mg ar trebui sa fie
masurat. Hiponatremia poate fi prezenta din cauza varsaturilor
excesive sau a diareei dupa lichid hipotonic
inlocuire sau din cauza sindromului de secretie inadecvata de ADH
(SIADH).

Determinarea tipului: Deoarece tratamentul nu depinde de tipul de

porfirie acuta,
identificarea tipului specific este valoroasa in principal pentru
gasirea purtatorilor de gene in randul rudelor. Cand
tipul si mutatia sunt deja cunoscute din testele anterioare ale
rudelor, diagnosticul este clar, dar poate fi
confirmat prin analiza genelor. Diagnosticul enzimatic nu este
necesar. Daca nu exista antecedente familiale care sa ghideze
diagnostic, diferitele forme de porfirie acuta se disting prin
modele caracteristice ale porfirinei
acumularea (si precursorul) si excretia in plasma, urina si
scaun. Cand analiza urinei releva
niveluri crescute de ALA si PBG, porfirinele fecale pot fi
masurate. Porfirinele fecale sunt de obicei
normal sau minim crescut in AIP dar crescut in HCP si VP. Adesea,

Page 3419
 result.txt
acesti markeri nu sunt prezenti in
faza de repaus a tulburarii. In HCP si VP, porfirine plasmatice
cu fluorescenta caracteristica
sunt cautate. Nivelurile deaminazei RBC PBG care sunt de
aproximativ 50% din normal sugereaza AIP. WBC diminuat
nivelurile de protoporfirinogen oxidaza sugereaza VP si niveluri
scazute de coproporfirinogen oxidaza
sugereaza HCP.

Studii de familie: Copiii unui purtator de gene au un risc de 50%

de a mosteni tulburarea. Pentru ca diagnosticul
urmat de consiliere reduce riscul de morbiditate, copiii din
familiile afectate trebuie testati inainte
debutul pubertatii. Testarea genetica este utilizata daca mutatia
a fost identificata in cazul index. Daca nu,
sunt masurate nivelurile pertinente ale enzimelor RBC sau WBC.
Analiza genelor poate fi utilizata pentru diagnosticul in utero
(folosind amniocenteza sau prelevarea de vilozitati coriale), dar
este rareori indicata din cauza favorabilitatii
perspective pentru majoritatea purtatorilor de gene.

Progresele in ingrijirea medicala si autoingrijirea au

imbunatatit prognosticul pentru pacientii simptomatici. Totusi,
unii
pacientii dezvolta crize recurente sau boala progresiva cu
paralizie permanenta sau insuficienta renala. De asemenea,
nevoia frecventa de analgezice puternice poate da nastere la
dependenta de droguri.

Prognoza

Tratament

Declansatoarele eliminate daca este posibil

Dextroza (oral sau IV)

Page 3420
 result.txt
IV hem

Tratamentul atacului acut este identic pentru toate porfirii

acute. Posibilii factori declansatori (de exemplu, medicamentele)
sunt
identificate si eliminate. Cu exceptia cazului in care atacul
este usor, pacientii sunt internati intr-un loc intunecat,
linistit, privat
camera. Sunt monitorizate ritmul cardiac, TA si echilibrul
fluidelor si electrolitilor. Starea neurologica, functia vezicii
urinare,
functia musculara si tendoana, functia respiratorie si
pulsioximetria sunt monitorizate continuu.
Simptomele (de exemplu, durere, varsaturi) sunt tratate cu
medicamente nonporfirinogenice dupa cum este necesar (vezi
Tabelul 96-4).
942

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 96. Porfirii

Dextroza 300 pana la 500 g zilnic inhiba ALA sintetaza si

amelioreaza simptomele. Se poate administra pe cale orala daca
pacientii nu varsa; in caz contrar, se da IV. Pentru a evita
suprahidratarea cu hiponatremie,
1 L dintr-o solutie de dextroza 50% poate fi administrat prin
cateter venos central timp de 24 de ore.

Hemul IV este mai eficient decat dextroza si trebuie administrat

imediat in atacurile severe, electrolit
dezechilibru sau slabiciune musculara. Hemul rezolva de obicei
simptomele in 3 pana la 4 zile. Daca hemoterapia este
intarziata, afectarea nervilor este mai grava si recuperarea este
mai lenta si posibil incompleta. Heme este
disponibil in SUA ca hematina liofilizata pentru a fi
reconstituita intr-un flacon de sticla cu apa sterila. Doza este

Page 3421
 result.txt
3 mg/kg IV o data/zi timp de 4 zile. In aceasta forma, produsii
de degradare a hemului se formeaza rapid si pot provoca
flebita la locul perfuziei; au si un efect anticoagulant
tranzitoriu. Efectele adverse pot fi
redus prin reconstituire cu, de exemplu, 20% albumina umana. Hem
arginatul este mai stabil, in general
alternativa fara toxicitate.

La pacientii cu atacuri severe recurente, care prezinta risc de

afectare renala sau neurologica permanenta
leziuni, transplantul de ficat este o optiune. Transplant renal,
cu sau fara ficat simultan
schimb, trebuie luat in considerare la pacientii cu boala activa
si insuficienta renala terminala, deoarece acolo
este un risc considerabil ca afectarea nervilor sa progreseze la
inceputul dializei.

Prevenirea

Purtatorii de porfirie acuta ar trebui sa evite urmatoarele:

Medicamente potential daunatoare (vezi Tabelul 96-4)

Alcool

Stres emotional

Diete accidentale

Perioade de foame

Expunerea la solventi organici (de exemplu, in vopsire sau

curatare chimica)

Dietele pentru obezitate ar trebui sa asigure o scadere treptata

in greutate si sa fie adoptate numai in perioadele de remisie.
Purtatorii de VP sau HCP ar trebui sa minimizeze expunerea la

Page 3422
 result.txt
soare; cremele de protectie solara care blocheaza doar lumina
ultravioleta B sunt
preparatele de dioxid de titan ineficiente, dar opace sunt
benefice. Asociatii de sprijin pentru porfirie
pacientii pot oferi informatii scrise si consiliere directa.
Pacientii trebuie sa fie identificati vizibil in fisa medicala ca
purtatori si trebuie sa aiba un card
verificarea starii purtatorului si a masurilor de precautie care
trebuie respectate.

O dieta bogata in carbohidrati poate reduce riscul de atacuri

acute. O dieta bogata in carbohidrati sau o bucata de
zaharul la fiecare ora poate ajuta la ameliorarea simptomelor
unui atac acut. Utilizarea prelungita trebuie evitata in
pentru a reduce riscul de obezitate si carii dentare.

Pacientii care sufera de atacuri recurente si previzibile (de

obicei femei cu atacuri legate de
ciclu menstrual) pot beneficia de terapie profilactica cu hem
administrata cu putin timp inainte de debutul asteptat.
Nu exista un regim standardizat; trebuie consultat un specialist.
Crize premenstruale frecvente in
unele femei sunt avortate prin administrarea unui analog al
hormonului de eliberare a gonadotropinei plus doze mici
estrogen. Contraceptivele orale sunt uneori folosite cu succes,
dar componenta progestativa este probabil sa o faca
exacerba porfiria.

Pentru a preveni afectarea renala, se trateaza hipertensiunea

cronica (folosind medicamente sigure). Pacientii cu dovezi de
afectarea functiei renale sunt trimise la un nefrolog.

Incidenta cancerului hepatocelular este mare in randul

purtatorilor de porfirie acuta, in special la pacienti

943

Page 3423
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 96. Porfirii

cu boala activa. Pacientii care au > 50 de ani trebuie sa fie

supusi supravegherii anuale sau de doua ori pe an, inclusiv
screening hepatic cu ultrasonografie cu substanta de contrast.
Interventia precoce poate fi curativa si creste
speranta de viata.

Porfirii cutanate

Porfirii cutanate tind sa se manifeste ca boala ondulanta sau

neincetata cu o relativa
producerea constanta de porfirine fototoxice in ficat sau maduva
osoasa. Aceste porfirine
se acumuleaza in piele si, la expunerea la soare (lumina
vizibila, inclusiv aproape ultravioleta [UV]),
genereaza radicali citotoxici care provoaca manifestari cutanate.

Porfirii cutanate includ porfiria cutanata tarda, protoporfiria

eritropoetica (EPP) si
extrem de rare porfirie hepatoeritropoetica si porfirie
eritropoetica congenitala (vezi
Tabelul 96-5). Porfiria acuta variegate si coproporfiria
ereditara au de asemenea
manifestari cutanate.

In toate porfirii cutanate, cu exceptia EPP, fotosensibilitatea

cutanata se manifesta ca piele fragila si buloasa.
eruptii. Modificarile pielii apar, in general, pe zonele expuse
la soare (de exemplu, fata, gat, partile dorsale ale degetelor).
si mainile) sau piele traumatizata. Reactia cutanata este

[Tabelul 96-5. Unele porfirii mai putin frecvente]

insidios si adesea pacientii nu sunt constienti de legatura cu

Page 3424
 result.txt
expunerea la soare. In contrast, cel
fotosensibilitatea in EPP apare in cateva minute sau ore dupa
expunerea la soare, manifestandu-se ca o durere de arsura
care persista ore intregi, adesea fara semne obiective pe piele.

Porfiria Cutanea Tarda

Porfiria cutanata tarda (PCT) este o porfirie relativ comuna care

afecteaza in principal pielea.
Boala hepatica este frecventa. Simptomele includ pielea fragila
si veziculele care afecteaza expunerea la soare
zone. Fierul joaca un rol cheie in patogeneza. Mai multi factori
de mediu scad pragul
pentru reactia fototoxica a pielii, inclusiv ingestia de alcool,
estrogeni, infectia cu hepatita C,
si posibil infectie cu HIV. Medicamentele, cu exceptia fierului
si a estrogenilor, nu sunt declansatoare.
Diagnosticul se face prin analiza porfirinei a urinei si a
scaunului. Diferentierea de cutanatul acut
porfiria coproporfiria ereditara si porfiria pestrita este
importanta. Tratamentul include
epuizarea fierului prin flebotomie si excretia fortata a
porfirinei prin tratament cu clorochina.
Prevenirea se face prin evitarea razelor solare, a alcoolului, a
estrogenilor si a medicamentelor care contin fier.

Fiziopatologia

PCT rezulta din deficienta hepatica a uroporfirinogen

decarboxilazei (UPGD vezi Tabelul 96-1). In
aproximativ 80% dintre pacienti, mutatia responsabila este
sporadica; restul de 20% sunt ereditare.

Porfirinele se acumuleaza in ficat si sunt transportate la piele,

unde provoaca fotosensibilitate. The
Scaderea cu 50% a activitatii UPGD la pacientii heterozigoti este
insuficienta pentru a provoca PCT clinic. Alte

Page 3425
 result.txt
factorii trebuie sa afecteze in continuare activitatea enzimelor.
Fierul joaca un rol central, probabil prin generarea de oxigen
radicali care inhiba UPGD prin oxidarea substratului sau; astfel,
hemocromatoza este un factor de risc semnificativ.
Alcoolul, estrogenii si infectia virala cronica contribuie
probabil in moduri diferite prin cresterea fierului
activitate in tesutul hepatic. Medicamentele care declanseaza de
obicei porfiria acuta (vezi Tabelul 96-4) nu declanseaza
PCT.

Boala hepatica este frecventa in PCT si se poate datora partial

acumularii de porfirine, hepatitei cronice C
infectie, hemosideroza concomitenta sau ingestia excesiva de
alcool. Ciroza apare la 35% dintre pacienti,
iar carcinomul hepatocelular apare la 7 pana la 24% (mai frecvent
la barbatii de varsta mijlocie).

Cele 2 forme majore ale bolii, tipurile 1 si 2, au aceleasi

factori precipitanti, simptome si tratament.
Prevalenta generala poate fi de ordinul 1/10.000.

944

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 96. Porfirii

In PCT de tip 1 (sporadic), deficitul de decarboxilaza este

limitat la ficat si nu exista un fond genetic.
recunoscut. Se manifesta de obicei la varsta mijlocie sau mai
tarziu.
Nou-nascutii prematuri afectati au slabiciune musculara.

La copii, boala hepatobiliara colestatica cronica sau fibroza

chistica determina deficite neurologice, inclusiv
ataxie spinocerebeloasa cu pierderea reflexelor tendinoase
profunde, ataxie trunchiala si a membrelor, pierderea vibratiilor

Page 3426
 result.txt
si
simturile de pozitie, oftalmoplegie, slabiciune musculara, ptoza
si disartrie.

La adultii cu malabsorbtie, deficitul de vitamina E cauzeaza

foarte rar ataxie spinocerebeloasa, deoarece
adultii au rezerve mari de vitamina E in tesutul adipos.

Diagnostic

Nivel scazut de -tocoferol sau raport scazut dintre -tocoferol

seric si lipidele serice

Fara un istoric de aport inadecvat sau o afectiune predispozanta,

deficienta de vitamina E este putin probabila.
Confirmarea necesita de obicei masurarea nivelului de vitamine.
Masurarea hemolizei RBC ca raspuns la
peroxidul poate sugera diagnosticul, dar este nespecific.
Hemoliza creste ca deficienta de vitamina E
afecteaza stabilitatea RBC.

Masurarea nivelului seric de -tocoferol este cea mai directa

metoda de diagnostic. La adulti, vitamina E
In PCT de tip 2 (familial), deficitul de decarboxilaza este
mostenit in mod autosomal dominant cu
penetranta limitata. Prevalenta este mai mica decat in PCT
sporadic. Deficienta apare in toate celulele, inclusiv
RBC. Se poate dezvolta mai devreme decat tipul 1, ocazional in
copilarie.

Afectiuni secundare asemanatoare PCT (pseudoporfirie) pot aparea

cu anumite medicamente fotosensibilizante (de exemplu,
furosemid, tetracicline, sulfonamide, unele AINS). Pentru ca
porfirinele sunt prost dializate, unele
pacientii care primesc hemodializa pe termen lung dezvolta o
afectiune a pielii care seamana cu PCT; aceasta conditie este
numita pseudoporfirie a bolii renale in stadiu terminal.
Page 3427
 result.txt

Simptome si semne

Pacientii prezinta piele fragila, in principal pe zonele expuse

la soare. Fototoxicitatea este intarziata: pacientii nu
conectati intotdeauna expunerea la soare cu simptomele.

Spontan sau dupa traumatisme minore se dezvolta bule tensionate.

Eroziunile si ulcerele insotitoare pot
dezvolta o infectie secundara; se vindeca incet, lasand cicatrici
atrofice. Expunerea la soare duce ocazional la
eritem, edem sau mancarime. Se poate dezvolta conjunctivita
hiperemica, dar alte mucoase nu sunt
afectat. Se pot dezvolta zone de hipopigmentare sau
hiperpigmentare, precum si hipertricoza faciala si
modificari pseudosclerodermoide.

Diagnostic

izocoproporfirina

Nivelurile de porfirine plasmatice, uroporfirine urinare si

heptacarboxil porfirine si fecale

La pacientii altfel sanatosi, pielea fragila si formarea de

vezicule sugereaza PCT. Diferentierea de acut
porfirii cu simptome cutanate (porfirie variata [VP] si
coproporfirie ereditara [HCP]) este
important deoarece la pacientii cu VP si HCP, prescrierea eronata
a medicamentelor porfirogene poate
declanseaza simptomele neuroviscerale severe ale porfirii acute.
neurologic anterior inexplicabil
simptomele sau durerile abdominale pot sugera o porfirie acuta.
Un istoric de expunere la substante chimice care pot
cauza ar trebui cautata pseudoporfiria.

Desi toate porfirii care provoaca leziuni cutanate sunt insotite

Page 3428
 result.txt
de porfirine plasmatice crescute, crescute
uroporfirina urinara si heptacarboxil porfirina si
izocoproporfirina fecala indica PCT. Nivelul urinei
de porfobilinogen precursor al porfirinei (PBG) si, de obicei,
acidul -aminolevulinic (ALA) sunt normale in
PCT. Activitatea RBC a UPGD este normala in PCT de tip 1, dar a
scazut in tipul 2.

Deoarece infectia concomitenta cu hepatita C este frecventa si

poate fi asimptomatica, markeri serici pentru
hepatita C (vezi p.
253) ar trebui investigate.

Tratament

Sunt disponibile doua strategii terapeutice diferite:

Reducerea rezervelor de fier din corp

Cresterea excretiei porfirinei

Aceste strategii pot fi combinate pentru o remisiune mai rapida.

Tratamentul este monitorizat de
determinari ale excretiei urinare a porfirinei din doua in doua
sau din trei in trei luni pana la remisiunea completa.

Indepartarea fierului prin flebotomie este de obicei eficienta.

Se scoate o halba de sange la fiecare a 2-a sau la fiecare a 3-a
saptamana;
intervale mai scurte risca in mod inutil sa provoace anemie. Cand
feritina serica scade usor sub normal,
flebotomia este oprita. De obicei, sunt necesare doar 5 pana la 6
sedinte. Porfirinele urine si plasmatice cad
945

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 3429
 result.txt
Capitolul 96. Porfirii

treptat cu tratament, ramanand in urma dar paralel cu scaderea

feritinei. Pielea devine in cele din urma
normal. Dupa remisiune, este necesara o flebotomie suplimentara
numai daca exista o recidiva.

Doza mica de clorochina sau hidroxiclorochina (100 pana la 125 mg

po de doua ori/saptamana) elimina porfirinele in exces
din ficat prin cresterea vitezei de excretie. Dozele mai mari pot
provoca leziuni hepatice tranzitorii si
agravarea porfiriei. Cand se obtine remisiunea, regimul este
oprit.

Clorochina si hidroxiclorochina nu sunt eficiente in boala renala

avansata, iar flebotomia este
de obicei contraindicat din cauza anemiei subiacente. Cu toate
acestea, eritropoietina recombinanta se mobilizeaza
excesul de fier si rezolva anemia suficient pentru a permite
flebotomia. In stadiul terminal al bolii renale,
deferoxamina este un adjuvant al flebotomiei pentru reducerea
fierului hepatic, fierul complexat fiind eliminat
in timpul dializei. Sunt necesare dializatoare cu membrane
ultrapermeabile si viteze de flux sanguin foarte ridicate.
Pacientii cu PCT manifesta si infectie cu hepatita C sunt tratati
de preferinta cu interferon alfa pegilat.
2a si ribavirina. Depletia anterioara de fier mareste raspunsul
la terapia antiviral.

Copiii cu PCT simptomatica sunt tratati cu flebotomii de volum

mic sau clorochina orala; dozare
este determinata de greutatea corporala.

Simptomele cutanate care apar in timpul sarcinii sunt tratate cu

flebotomie. In cazuri refractare, in doza mica
se poate adauga clorochina; nu au fost recunoscute efecte
teratogene. In functie de gradul de

Page 3430
 result.txt
hemodilutia si epuizarea fierului, simptomele cutanate se reduc
de obicei pe masura ce sarcina avanseaza.

Suplimentarea cu estrogen in postmenopauza este intrerupta in

timpul tratamentului pentru PCT. Oprirea estrogenilor
deseori induce remisiunea. Dupa remisiune, estrogenii pot fi
reintrodusi, de preferinta pe cale transdermica
administrare pentru reducerea expunerii porfirogene hepatice.

Prevenirea

Etiologie

Pacientii trebuie sa evite expunerea la soare; palariile si

imbracamintea protejeaza cel mai bine, la fel ca zincul sau
oxidul de titan
creme de protectie solara. Cremele de protectie solare tipice
care blocheaza lumina UV sunt ineficiente, dar cele care absorb
UVA, cum ar fi
precum cele care contin dibenzilmetani, pot ajuta oarecum.
Ingerarea de alcool trebuie evitata
permanent, dar suplimentarea cu estrogen poate fi de obicei
reluata in siguranta dupa o remisiune a bolii.

Protoporfiria eritropoetica

Protoporfiria eritropoetica (EPP) se manifesta de obicei in

copilarie cu dureri arzatoare ale pielii dupa
chiar si expunerea scurta la lumina soarelui. Litiaza biliara
este frecventa mai tarziu in viata si insuficienta hepatica acuta
apare in aproximativ 10%. Diagnosticul se bazeaza pe simptome si
niveluri crescute de protoporfirina
in RBC si plasma. Tratamentul este cu -caroten sau
dihidroxiacetona si evitarea
lumina soarelui. La pacientii cu insuficienta hepatica, poate fi
transplantul combinat de ficat si maduva osoasa
salvatoare si curative.

Page 3431
 result.txt

EPP rezulta din deficienta enzimei ferochelataze in tesutul

eritroid. Prevalenta clinica este
aproximativ 1/75.000. Protoporfirinele fototoxice se acumuleaza
in maduva osoasa si RBC, intra in plasma si
sunt depuse in piele sau excretate de ficat in bila si scaun.
Excretie biliara mare de protoporfirine
poate provoca calculi biliari. Aceste molecule citotoxice lezeaza
uneori tractul hepatobiliar, rezultand in
acumulare hepatica de protoporfirine care duce la insuficienta
hepatica acuta; insuficienta hepatica poate deveni clinic
acuta in cateva zile.

Modelul de mostenire este practic autosomal dominant, dar

complex. Manifestarile clinice apar numai in
persoanele care au atat gena EPP defectuoasa, cat si o alele
neobisnuite cu randament scazut (dar in rest normal)
de la parintele sanatos.

Simptome si semne

946

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 96. Porfirii

Severitatea variaza foarte mult, chiar si intre pacientii dintr-o

singura familie. De obicei, un sugar sau un copil mic cu
EPP plange ore in sir dupa o expunere scurta la soare. Cu toate
acestea, deoarece semnele cutanate sunt de obicei
absent si copiii mici nu isi pot descrie simptomele, PPE ramane
adesea nediagnosticata.

Daca nu este recunoscut, EPP provoaca probleme psihosociale,

deoarece copiii refuza in mod inexplicabil sa iasa in aer liber.
Durerea poate fi atat de suparatoare incat provoaca nervozitate,

Page 3432
 result.txt
tensiune, agresivitate sau chiar sentimente
de detasare de imprejurimi sau ganduri suicidare.

In timpul copilariei, se pot dezvolta cruste in jurul buzelor si

pe dosul mainilor dupa soare prelungit
expunere. Nu apar vezicule si cicatrici. Daca protectia pielii
este neglijata cronic, aspra,
pielea ingrosata si pielea se poate dezvolta, in special peste
degetelor. Brazde periorale liniare (crap
gura) se poate dezvolta.

Excretia biliara a unor cantitati mari de protoporfirina poate

provoca colestaza care evolueaza spre nodulare.
ciroza si insuficienta hepatica acuta la 10% dintre pacienti;
simptomele includ icter, stare de rau, superior
dureri abdominale si marire sensibila a hepatiei.

Diagnostic

Masurarea RBC si a protoporfirinei plasmatice

EPP trebuie suspectata la copiii si adultii cu fotosensibilitate

cutanata dureroasa care sufera
fara vezicule sau cicatrici. Istoricul familial este de obicei
negativ. Diagnosticul se confirma prin constatarea crescuta
Eritrocite si niveluri plasmatice de protoporfirine. Un marker
genetic pentru susceptibilitatea la complicatii colestatice
a fost identificat.

Screening-ul potentialilor purtatori in randul rudelor se face

prin aratarea continutului crescut de protoporfirine RBC si
scaderea activitatii ferochelatazei (testata in limfocite) sau
prin teste genetice daca mutatia a fost
identificate in cazul index. Sensibilitatea la bolile cutanate la
purtatori este indicata prin gasirea
iesire alela ferochelataza.

Page 3433
 result.txt
Evitarea factorilor declansatori (de exemplu, expunerea la
soare, alcool, post)

Tratament

Tratament simptomatic

Uneori -caroten oral

Simptomele acute ale pielii sunt atenuate de bai reci sau

prosoape umede, analgezice si antihistaminice. Regulat
consultatii medic-pacient care ofera informatii, discutii si
oportunitati de genetica
consilierea impreuna cu controalele fizice sunt importante.

Pacientii trebuie sa evite expunerea la soare; Cremele solare

opace cu dioxid de titan sau oxid de zinc sunt benefice si
Cremele solare care absorb UVA, cum ar fi cele care contin
dibenzilmetani, pot ajuta oarecum. Protectie
impotriva luminii de operare este strict necesara in transplantul
de ficat pentru a evita leziunile fototoxice grave ale
organe interioare. Este necesara acoperirea surselor de lumina cu
filtre care blocheaza lungimile de unda < 470 nm.
Endoscopia, laparoscopia si chirurgia abdominala fara transplant
nu sunt legate de riscul de fototoxicitate
deteriora.

[
Tabelul 96-6. Doze de -caroten in protoporfiria eritropoetica]

Pacientii ar trebui sa evite consumul de alcool si postul, ambele

crescand rata productiei de eritrocite si astfel
incarcatura cu protoporfirina. Medicamentele care declanseaza
porfirii acute (vezi Tabelul 96-4) nu trebuie evitate.

-carotenul sistemic provoaca o colorare usoara galbena

protectoare a pielii si neutralizeaza radicalii toxici din

Page 3434
 result.txt
pielea care provoaca simptome. Doza depinde de varsta pacientului
(vezi Tabelul 96-6).

947

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 96. Porfirii

Un alt antioxidant, cisteina, poate reduce, de asemenea,

fotosensibilitatea. Culoarea protectoare maro a pielii obtinuta
cu dihidroxiacetona aplicata topic este in general preferata din
punct de vedere cosmetic fata de nuanta galbuie cauzata de
-caroten.

Daca masurile mentionate mai sus sunt ineficiente (de exemplu,

pacientii au fotosensibilitate in crestere, in crestere
deficitul este sugerat daca nivelul de -tocoferol este < 5 g/mL
(< 11,6 mol/L). Pentru ca lipide anormale
nivelurile pot afecta starea vitaminei E, un raport scazut dintre
-tocoferol seric si lipide (< 0,8 mg/g lipide totale) este
cel mai precis indicator la adultii cu hiperlipidemie.

La copii si adulti cu abetalipoproteinemie, nivelurile serice de

-tocoferol sunt de obicei nedetectabile.

95

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

Tratament

Suplimentar de -tocoferol

Prevenirea

Page 3435
 result.txt
Toxicitatea vitaminei E

Vitamina K

Daca malabsorbtia cauzeaza deficienta evidenta clinic, -tocoferol

15 pana la 25 mg/kg po o data/zi ar trebui sa fie
dat. Cu toate acestea, sunt necesare doze mai mari administrate
prin injectie pentru a trata neuropatia in stadiile incipiente
sau
pentru a depasi defectul de absorbtie si transport in
abetalipoproteinemie.

Desi nou-nascutii prematuri pot necesita suplimentare, laptele

uman si formulele comerciale au
suficienta vitamina E pentru nou-nascutii la termen.

Multi adulti iau cantitati relativ mari de vitamina E (-tocoferol

400 pana la 800 mg/zi) timp de luni pentru a
nivelurile porfirinei sau icterul progresiv), hipertransfuzia
eritrocitara (adica la niveluri peste normale de Hb) poate
reduce rata de productie a eritrocitelor incarcate cu porfirina.
Administrarea acizilor biliari faciliteaza sistemul biliar
excretia protoporfirinei. Colestiramina orala sau carbunele
intrerupe circulatia enterohepatica. Ficat
esecul poate necesita transplant hepatic imediat. Schimbul de
maduva osoasa corecteaza metabolismul de baza
defect.

Pacientii cu EPP ar trebui sa fie supusi unei supravegheri anuale

pentru riscurile de colestaza. Testele includ RBC
nivelurile de porfirine, modelele de excretie a porfirinei si
functia hepatica. Rezultatele anormale trebuie evaluate
de catre un specialist in porfirie si un hepatolog. Daca ficatul
pare implicat, se face biopsie pentru a identifica
boala progresiva. Pacientii trebuie vaccinati impotriva hepatitei
A si B si sfatuiti sa evite
alcool.
Page 3436
 result.txt

948

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

Introducere
Volumul lichidului corporal si concentratia de electroliti sunt
in mod normal mentinute in limite foarte inguste, in ciuda
variatii mari in aportul alimentar, activitatea metabolica si
stresul de mediu. Homeostazia corpului
lichidele sunt conservate in primul rand de rinichi.

Bilantul de apa si sodiu

Echilibrul de apa si Na sunt strans interdependenti. Apa totala a

corpului (TBW) reprezinta aproximativ 60% din greutatea corporala
(variand de la aproximativ 50% la persoanele obeze la 70% la
persoanele slabe). Aproape doua treimi din TBW se afla in
compartiment intracelular (fluid intracelular sau ICF); cealalta
treime este extracelulara (lichidul extracelular,
sau ECF). In mod normal, aproximativ 25% din ECF se afla in
compartimentul intravascular; celelalte 75% sunt interstitiale
fluid (vezi
Fig. 97-1).

Cationul intracelular major este K, cu o concentratie medie de

140 mEq/L. K extracelular
concentratia este de 3,5 pana la 5 mEq/L. Principalul cation
extracelular este Na, cu o concentratie medie de
140 mEq/L si o concentratie intracelulara de Na de 12 mEq/L.

Forte osmotice: concentratia de substante dizolvate combinate in

apa este osmolaritatea (cantitatea de solut per l de

Page 3437
 result.txt
solutie), care, in fluidele corporale, este similara cu
osmolalitatea (cantitatea de dizolvat per kg de solutie). Plasma
osmolalitatea poate fi masurata in laborator sau estimata conform
formulei

Osmolalitatea plasmatica (mOsm/kg) =

unde Na seric este exprimat in mEq/L iar glucoza si BUN sunt

exprimate in mg/dL. Osmolalitatea de
fluide corporale este in mod normal intre 275 si 290 mOsm/kg. Na
este determinantul major al osmolalitatii serului.
Modificarile aparente ale osmolalitatii pot rezulta din erori in
masurarea Na cu electrozi care sunt
nu selectiv ionic (vezi sub Diagnostic la p. 826). Un decalaj
osmolar este prezent atunci cand osmolalitatea este masurata
depaseste osmolalitatea estimata cu 10 mOsm/kg. Este cauzata de
activ osmotic nemasurat
substante prezente in plasma. Cele mai frecvente sunt alcoolii
(etanol, metanol, izopropanol,
etilenglicol), manitol si glicina.

Apa traverseaza liber membranele celulare din zonele cu

concentratie scazuta de substante dizolvate in zonele cu
concentratie mare de soluti
concentratie. Astfel, osmolalitatea tinde sa se egaleze in
diferitele compartimente ale fluidelor corporale, rezultand
in principal din miscarea apei, nu a substantelor dizolvate.
Solutii precum ureea care difuzeaza liber prin celule
membranele au un efect redus sau deloc asupra deplasarilor apei
(activitate osmotica mica sau deloc), in timp ce substantele
dizolvate care sunt
restranse in principal la un singur compartiment fluid, cum ar fi
Na si K, au cea mai mare activitate osmotica.
Tonicitatea sau osmolalitatea efectiva reflecta activitatea
osmotica si determina forta de atragere a apei
compartimente fluide (forta osmotica). Forta osmotica poate fi
opusa altor forte. De exemplu,

Page 3438
 result.txt
proteinele plasmatice au un efect osmotic mic care tinde sa
atraga apa in plasma; acest efect osmotic
este in mod normal contracarata de fortele hidrostatice vasculare
care scot apa din plasma.

Aportul si excretia de apa: aportul mediu zilnic de lichide este

de aproximativ 2,5 L. Cantitatea necesara pentru
inlocuirea pierderilor din urina si din alte surse este de
aproximativ 1 pana la 1,5 L/zi la adultii sanatosi. Cu toate
acestea, pe a
pe termen scurt, o medie

[Smochin. 97-1. Compartimente de lichide la un om mediu de 70

kg.]
Un adult tanar cu functie renala normala poate ingera pana la 200
ml de apa in fiecare zi pentru a elimina
deseuri azotate si alte deseuri generate de metabolismul celular.
Este nevoie de mai mult la persoanele cu orice pierdere
a capacitatii de concentrare renala. Capacitatea de concentrare
renala se pierde in

949

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

Persoanele in varsta

Persoanele cu diabet insipid, anumite tulburari renale,

hipercalcemie, restrictie severa de sare, cronica

suprahidratare sau hiperkaliemie

Persoane care ingereaza etanol, fenitoina, litiu, demeclociclina

sau amfotericina B

Page 3439
 result.txt
Persoanele cu diureza osmotica (de exemplu, din cauza dietelor
bogate in proteine sau a hiperglicemiei)

Alte pierderi obligatorii de apa sunt in mare parte pierderi

insensibile din plamani si piele, cu o medie de aproximativ 0,4.
pana la 0,5 ml/kg/h sau aproximativ 650 pana la 850 ml/zi la un
adult de 70 kg. Cu febra, pot fi inca 50 pana la 75 ml/zi
pierdut pentru fiecare grad C de crestere a temperaturii peste
normal. Pierderile GI sunt de obicei neglijabile, cu exceptia
atunci cand apar varsaturi marcate, diaree sau ambele. Pierderile
de transpiratie pot fi semnificative in timpul mediului
expunerea la caldura sau exercitiile fizice excesive.

Aportul de apa este reglat de sete. Setea este declansata de

receptorii din hipotalamusul anterolateral care
raspund la cresterea osmolalitatii serice (cu doar 2%) sau la
scaderea volumului lichidului corporal. Rareori
disfunctia hipotalamica scade capacitatea de sete.

Excretia de apa de catre rinichi este reglata in primul rand de

ADH (vasopresina). ADH este eliberat de catre
hipofiza posterioara si are ca rezultat o reabsorbtie crescuta a
apei in nefronul distal. Eliberarea ADH este
stimulat de oricare dintre urmatoarele:

Cresterea osmolalitatii serice

Scaderea volumului sanguin

Scaderea TA

Stresul

Eliberarea de ADH poate fi afectata de anumite substante (de

exemplu, etanol, fenitoina) si diabetul central
insipidus (vezi p. 772).

Page 3440
 result.txt
Aportul de apa scade osmolalitatea serica. Osmolalitatea serica
scazuta inhiba secretia de ADH, permitand
rinichii pentru a produce urina diluata. Capacitatea de diluare a
rinichilor sanatosi la adultii tineri este de asa natura incat
aportul maxim zilnic de lichide poate fi de pana la 25 L;
cantitati mai mari scad rapid osmolalitatea serica.

Tulburari ale volumului fluidului

Deoarece Na este ionul activ osmotic major din ECF, continutul

total de Na din corp determina volumul ECF.
Deficienta sau excesul continutului total de Na din corp cauzeaza
epuizarea sau supraincarcarea volumului ECF. Na plasma
concentratia nu reflecta neaparat Na totalul corpului.

Aportul alimentar si excretia renala regleaza continutul total de

Na din organism. Cand continutul total de Na si volumul ECF
sunt scazute, rinichii cresc conservarea Na. Cand continutul
total de Na si volumul ECF sunt mari, Na
excretia (natriureza) creste astfel incat volumul scade.

Excretia renala de Na poate fi ajustata pe scara larga pentru a

se potrivi cu aportul de Na. Excretia renala de Na necesita
livrarea
Na la rinichi si asa depinde de fluxul sanguin renal si GFR.
Astfel, excretia de Na inadecvata poate fi
secundar scaderii fluxului sanguin renal, ca in boala cronica de
rinichi sau insuficienta cardiaca.

Axa renina-angiotensina-aldosteron: axa

renina-angiotensina-aldosteron este principala reglementare
mecanismul de excretie renala de Na. In starile de depletie de
volum, livrarea GFR si Na catre nefronii distali
scade, determinand eliberarea de renina. Renina scindeaza
angiotensinogenul (substratul reninei) pentru a forma
angiotensina
I. ACE scindeaza apoi angiotensina I la angiotensina II.

Page 3441
 result.txt
Angiotensina II face urmatoarele:

Creste retentia de Na prin scaderea incarcaturii filtrate de Na

si cresterea Na tubului proximal

950

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

reabsorbtie.

Creste TA (are activitate presara)

Creste setea

Deterioreaza direct excretia apei

Stimuleaza cortexul suprarenal pentru a secreta aldosteron, care

mareste reabsorbtia Na prin mai multe rinichi

mecanisme

Angiotensina I poate fi, de asemenea, transformata in

angiotensina III, care stimuleaza eliberarea de aldosteron la fel
de mult ca
angiotensina II, dar are mult mai putina activitate presara.
Eliberarea de aldosteron este, de asemenea, stimulata de
hiperkaliemie.

Alti factori natriuretici: Au fost identificati mai multi alti

factori natriuretici, inclusiv atriali
peptida natriuretica (ANP), peptida natriuretica a creierului
(BNP) si o peptida natriuretica de tip C (CNP).

ANP este secretat de tesutul atrial cardiac. Concentratia creste

Page 3442
 result.txt
ca raspuns la supraincarcarea volumului ECF
(de exemplu, insuficienta cardiaca, boala cronica de rinichi,
ciroza cu ascita) si aldosteronism primar si in unele
pacientii cu hipertensiune arteriala primara. Scaderi au aparut
la subgrupul de pacienti cu nefrotica
sindrom care au presupus contractia volumului ECF. Concentratiile
mari cresc excretia de Na si
creste RFG chiar si atunci cand TA este scazuta.

BNP este sintetizat in principal in atrii si ventricul stang si

are declansatori si efecte similare cu ANP. BNP
testele sunt usor disponibile. Concentratia mare de BNP este
utilizata pentru a diagnostica supraincarcarea volumului.

CNP, spre deosebire de ANP si BNP, este in primul rand

vasodilatator.

Depletia si excesul de Na: Epuizarea Na necesita un aport

inadecvat de Na plus pierderi anormale din
piele, tract gastro-intestinal sau rinichi (conservare
defectuoasa a Na renal). Conservarea Na renala defectuoasa poate
fi
cauzate de boala renala primara, insuficienta suprarenala sau
terapie cu diuretice.
Supraincarcarea cu Na necesita un aport mai mare de Na decat
excretia; cu toate acestea, deoarece rinichii normali pot excreta
cantitati mari de Na, supraincarcarea Na reflecta in general o
reglare defectuoasa a fluxului sanguin renal si Na
excretie (de exemplu, asa cum se intampla in insuficienta
cardiaca, ciroza sau boala cronica de rinichi).

Scaderea volumului

Scaderea volumului, sau contractia volumului ECF, apare ca urmare

a pierderii Na total al corpului.
Cauzele includ varsaturi, transpiratie excesiva, diaree, arsuri,
consum de diuretice si insuficienta renala.

Page 3443
 result.txt
Caracteristicile clinice includ scaderea turgentei pielii,
membranele mucoase uscate, tahicardie si
hipotensiune arteriala ortostatica. Diagnosticul este clinic.
Tratamentul presupune administrarea de Na si
apa.

Deoarece apa traverseaza membranele plasmatice din organism prin

osmoza pasiva, pierderea majorului
cationul extracelular (Na) duce rapid la pierderi de apa si din
spatiul ECF. In acest fel, pierderea Na
provoaca intotdeauna pierderi de apa. Cu toate acestea, in
functie de multi factori, concentratia de Na seric poate fi
ridicata,
scazut sau normal la pacientii cu depletie de volum (in ciuda
scaderii continutului total de Na din organism). Volumul ECF este
ani fara vreo vatamare aparenta. Ocazional, apar slabiciune
musculara, oboseala, greata si diaree.
Cel mai important risc este sangerarea. Cu toate acestea,
sangerarea este mai putin frecventa decat daca doza este > 1000
mg/zi
sau pacientul ia cumarina sau warfarina orala. Astfel, limita
superioara pentru adultii cu varsta 19 ani este de 1000 mg pentru
orice forma de -tocoferol. Analize recente ale studiilor
anterioare raporteaza ca aportul ridicat de vitamina E poate
creste riscul de accident vascular cerebral hemoragic si deces
prematur.

Vitamina K1 (filochinona) este vitamina K din dieta. Grasimea

alimentara ii sporeste absorbtia. Formule pentru sugari
contin supliment de vitamina K. Vitamina K2 se refera la un grup
de compusi (menachinone) sintetizati
de bacterii din tractul intestinal; cantitatea sintetizata nu
satisface necesarul de vitamina K.

Vitamina K controleaza formarea factorilor de coagulare II

(protrombina), VII, IX si X in ficat. Alte
factorii de coagulare dependenti de vitamina K sunt proteina C,

Page 3444
 result.txt
proteina S si proteina Z; proteinele C si S sunt
anticoagulante. Caile metabolice conserva vitamina K. Odata ce
vitamina K a participat la formarea
legate de volumul efectiv circulant. O scadere a ECF
(hipovolemie) determina in general o scadere a
volum circulant eficient, care la randul sau determina scaderea
perfuziei organelor si duce la clinice
sechele. Cauzele comune ale epuizarii volumului sunt enumerate in
Tabelul 97-1.

Simptome si semne

In depletia usoara a volumului (< 5% din ECF), singurul semn

poate fi scaderea turgentei cutanate (cel mai bine evaluat la
partea superioara a trunchiului). Turgenta cutanata poate fi
scazuta la pacientii varstnici, indiferent de starea volumului.
Pacientii pot
se plang de sete. Membranele mucoase uscate nu se coreleaza
intotdeauna cu depletia de volum, in special in

951

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

varstnicii si in gura de respiratie. Oliguria este tipica.

Cand volumul ECF a scazut cu 5 pana la 10%, tahicardia

ortostatica, hipotensiunea arteriala sau ambele sunt de obicei,
dar nu intotdeauna, prezent. De asemenea, pot aparea modificari
ortostatice la pacientii fara depletie de volum ECF,
in special pacientii deconditionati sau imobilizati la pat.
Turgenta pielii poate scadea in continuare.
[Tabelul 97-1. Cauze comune ale epuizarii volumului]

Cand pierderea de lichid depaseste 10% din volumul ECF, pot

Page 3445
 result.txt
aparea semne de soc (de exemplu, tahipnee, tahicardie,
hipotensiune arteriala, confuzie, reumplere capilara slaba).

Diagnostic

Rezultate clinice

Uneori electrolitii serici, BUN si creatinina

Rareori osmolalitatea serica si chimia urinei

Depletia de volum este suspectata la pacientii cu risc, cel mai

adesea la pacientii cu antecedente de lichid inadecvat
aportul (in special la pacientii in coma sau dezorientati),
pierderi crescute de lichide, terapie cu diuretice si
sau tulburari suprarenale.

Diagnosticul este de obicei clinic. Cand cauza este evidenta si

usor de corectat (de exemplu, gastroenterita acuta
la pacientii altfel sanatosi), testele de laborator nu sunt
necesare; in caz contrar, electrolitii serici, BUN si
creatinina sunt masurate. Osmolalitatea serica si Na, creatinina
si osmolalitatea urinei sunt masurate cand
exista suspiciunea de anomalie electrolitica semnificativa clinic
care nu este clara din testele serice si pt
pacienti cu boala cardiaca sau renala. Cand este prezenta
alcaloza metabolica, se masoara si Cl in urina.
Presiunea venoasa centrala si presiunea de ocluzie a arterei
pulmonare sunt scazute in depletia de volum, dar
masurarea este rareori necesara. Masurarea, care necesita o
procedura invaziva, este ocazional
necesar pentru pacientii pentru care chiar si cantitati mici de
volum adaugat pot fi daunatoare, cum ar fi acestia
cu insuficienta cardiaca instabila sau boala renala cronica
avansata.

Urmatoarele concepte sunt utile atunci cand se interpreteaza

Page 3446
 result.txt
valorile electrolitilor si osmolalitatii urinare:

In timpul epuizarii volumului, rinichii care functioneaza in mod

normal conserva Na. Astfel, concentratia de Na in urina este
de obicei < 15 mEq/L; excretia fractionata de Na (urina Na/seric
Na impartit la creatinina urinara/ser
creatinina) este de obicei < 1%; de asemenea, osmolalitatea
urinei este adesea > 450 mOsm/kg.

Cand alcaloza metabolica este combinata cu depletia de volum,

concentratia de Na in urina poate fi ridicata
deoarece cantitati mari de HCO3 sunt varsate in urina, obligand
excretia de Na sa se mentina
neutralitate electrica. In acest caz, o concentratie de Cl in
urina de < 10 mEq/L indica mai sigur
epuizarea volumului.

Na urinare inselator de mare (in general > 20 mEq/L) sau

osmolalitate scazuta a urinei pot aparea si din cauza renala.

Pierderi de Na care rezulta din boli renale, diuretice sau

insuficienta suprarenala.

Depletia de volum creste frecvent concentratiile BUN si

creatininei serice cu un raport de
BUN la creatinina adesea > 20:1. Valori precum Hct cresc adesea
in epuizarea volumului, dar sunt dificil de realizat
interpretati daca nu sunt cunoscute valorile de referinta.

Tratament

Inlocuirea Na si a apei

Cauza epuizarii volumului este corectata si se administreaza

fluide pentru a inlocui si deficitele de volum existente
ca orice pierderi de lichide in curs si pentru a asigura
necesarul zilnic de lichide. Deficitele de volum usoare pana la

Page 3447
 result.txt
moderate pot

952

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

sa fie inlocuit cu un aport oral crescut de Na si apa atunci cand

pacientii sunt constienti si nu varsa.
Cand deficitele de volum sunt severe sau cand inlocuirea
lichidului oral nu este practic, se administreaza solutie salina
IV 0,9%.
Regimurile IV tipice sunt discutate la p. 2297; regimurile orale
sunt discutate la p.
2809.

Supraincarcare de volum

Supraincarcarea volumului se refera in general la extinderea

volumului ECF. Extinderea volumului ECF
apare de obicei in insuficienta cardiaca, sindromul nefrotic si
ciroza. Retentia renala de Na duce la
cresterea continutului total de Na din organism. Aceasta crestere
are ca rezultat diferite grade de supraincarcare a volumului.
In insuficienta cardiaca, volumul crescut al ECF are ca rezultat
scaderea volumului circulant efectiv,
care la randul sau determina scaderea perfuziei organelor ducand
la sechele clinice. Ser Na
concentratia poate fi ridicata, scazuta sau normala la pacientii
supraincarcati cu volum (in ciuda cresterii
continutul total de Na din corp).

O crestere a Na total din corp este evenimentul fiziopatologic

cheie. Creste osmolalitatea, ceea ce declanseaza
mecanisme compensatorii care determina retinerea apei. Cand se
acumuleaza suficient lichid in ECF

Page 3448
 result.txt
(de obicei > 2,5 L), se dezvolta edem (vezi p. 2031).

Printre cele mai frecvente cauze ale supraincarcarii volumului

ECF sunt urmatoarele:
Insuficienta cardiaca

Ciroza

Insuficienta renala

Sindrom nefrotic

Edem premenstrual

Sarcina

Hiponatremie

Caracteristicile clinice includ cresterea in greutate si edem.

Diagnosticul este clinic. Tratamentul are ca scop corectarea
cauza.

Hiponatremia este scaderea concentratiei serice de Na < 136 mEq/L

cauzata de un exces de
apa fata de solut. Cauzele comune includ consumul de diuretice,
diareea, insuficienta cardiaca si renala
boala. Manifestarile clinice sunt in primul rand neurologice
(datorita unei deplasari osmotice a apei in
celulele creierului care provoaca edem), in special in
hiponatremia acuta si includ dureri de cap, confuzie,
si stupoare; pot aparea convulsii si coma. Diagnosticul se face
prin masurarea Na seric. Ser si
electrolitii urinari si osmolalitatea ajuta la determinarea
cauzei. Tratamentul presupune restrangerea
aportul de apa si promovarea pierderii acesteia, inlocuirea
oricarui deficit de Na si tratarea cauzei.

Page 3449
 result.txt
Etiologie

Hiponatremia reflecta un exces de apa corporala totala (TBW) in

raport cu continutul total de Na din organism. pentru ca
continutul total de Na din corp este reflectat de starea
volumului ECF, hiponatremia trebuie luata in considerare impreuna
cu
starea volumului ECF: hipovolemie, euvolemie si hipervolemie
(vezi
Tabelul 97-2). Retineti ca volumul ECF nu este acelasi cu volumul
plasmatic efectiv. De exemplu,
scaderea volumului plasmatic efectiv poate aparea cu scaderea
volumului ECF, dar poate aparea si cu o
volum crescut al ECF (de exemplu, in insuficienta cardiaca,
hipoalbuminemia sau sindromul de scurgere capilara).

Hiponatremie hipovolemica: exista deficiente atat in TBW, cat si

in Na totalul corpului, desi proportional
s-a pierdut mai mult Na decat apa; deficitul de Na determina
hipovolemie. In hiponatremia hipovolemica, ambele
osmolalitatea serica si volumul sanguin scad. Secretia de ADH
creste in ciuda scaderii osmolalitatii

953

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

pentru a mentine volumul sanguin. Retentia de apa rezultata

creste dilutia plasmatica si hiponatremia.

[Tabelul 97-2. Principalele cauze ale hiponatremiei]

Pierderile de lichide extrarenale, cum ar fi cele care apar cu

pierderile de lichide care contin Na, ca in cazul prelungit
varsaturi, diaree severa sau sechestrare de lichide intr-un al

Page 3450
 result.txt
treilea spatiu (vezi
Tabelul 97-3), poate provoca hiponatremie de obicei atunci cand
pierderile sunt inlocuite prin ingerarea de apa plata sau
lichide cu continut scazut de Na (vezi
Tabelul 97-4) sau prin lichid IV hipotonic. Pierderile
semnificative de lichid ECF provoaca, de asemenea, eliberarea de
ADH, provocand
retentia de apa de catre rinichi, care poate mentine sau agrava
hiponatremia. In cauze extrarenale de
hipovolemie, deoarece raspunsul renal normal la pierderea
volumului este conservarea Na, Na urina
concentratia este de obicei < 10 mEq/L.

Pierderile de lichid renal care duc la hiponatremie hipovolemica

pot aparea in cazul deficitului de mineralocorticoizi,
terapie diuretica, diureza osmotica sau nefropatie cu pierdere de
sare. Nefropatia cu pierdere de sare cuprinde a
grup vag definit de tulburari renale intrinseci cu disfunctie
tubulara in principal renala. Acest grup
include nefrita interstitiala, boala chistica medulara,
obstructie partiala a tractului urinar si, ocazional,
boala de rinichi cu chisturi multiple. Cauzele renale ale
hiponatremiei hipovolemice pot fi de obicei diferentiate de
cauze extrarenale din istorie. Pacientii cu pierderi de lichide
renale in curs pot fi, de asemenea, distinsi de
pacienti cu pierderi de lichid extrarenal deoarece concentratia
de Na in urina este necorespunzator de mare (> 20
mEq/L). Concentratia de Na in urina poate sa nu ajute la
diferentiere atunci cand alcaloza metabolica (cum se intampla cu
varsaturi prelungite) este prezenta si cantitati mari de HCO3
sunt varsate in urina, obligand
excretia de Na pentru a mentine neutralitatea electrica. In
alcaloza metabolica, concentratia de Cl in urina frecvent
diferentiaza sursele renale de cele extrarenale de depletie de
volum (vezi p. 862).

[Tabelul 97-3. Compozitia fluidelor corporale]

Page 3451
 result.txt

[Tabelul 97-4. Continutul aproximativ de Na al bauturilor comune]

Diureticele pot provoca, de asemenea, hiponatremie hipovolemica.

Diureticele tiazidice, in special, scad
capacitatea de diluare a rinichilor si creste excretia de Na.
Odata ce are loc epuizarea volumului, nonosmoticul
eliberarea de ADH provoaca retentie de apa si agraveaza
hiponatremia. Hipokaliemia concomitenta schimba Na
intracelular si imbunatateste eliberarea de ADH, agravand astfel
hiponatremia. Acest efect al tiazidelor poate
dureaza pana la 2 saptamani dupa incetarea tratamentului; cu
toate acestea, hiponatremia raspunde de obicei la inlocuirea
K si deficit de volum impreuna cu monitorizarea judicioasa a
aportului de apa pana la disiparea efectului medicamentului.
Pacientii varstnici pot avea diureza Na crescuta si sunt in
special susceptibili la induse de tiazide
hiponatremie, in special atunci cand au un defect preexistent in
capacitatea renala de a excreta apa libera.
Rareori, astfel de pacienti dezvolta hiponatremie severa, care
pune viata in pericol, in cateva saptamani de la initiere.
a unui diuretic tiazidic. Diureticele de ansa provoaca mult mai
rar hiponatremie.

Hiponatremia euvolemica: in hiponatremia euvolemica

(dilutionala), Na total din corp si, prin urmare, volumul ECF
sunt normale sau aproape normale; cu toate acestea, TBW este
crescut.

Polidipsia primara poate provoca hiponatremie numai atunci cand

aportul de apa copleseste capacitatea rinichilor de a
excreta apa. Deoarece rinichii normali pot excreta pana la 25 L
de urina/zi, hiponatremia se datoreaza exclusiv
polidipsia rezulta numai din ingestia de cantitati mari de apa
sau din defecte ale capacitatii renale sa
factori de coagulare, produsul de reactie, epoxidul de vitamina
K, este transformat enzimatic in forma activa,

Page 3452
 result.txt
hidrochinona de vitamina K.

Actiunile proteinelor dependente de vitamina K necesita Ca.

Proteinele dependente de vitamina K, osteocalcina
si proteina matricei -carboxi-glutamil (Gla), poate avea roluri
importante in oase si alte tesuturi. Forme de
vitamina K este o terapie comuna pentru osteoporoza in Japonia si
in alte tari.

Deficitul de vitamina K

Deficitul de vitamina K rezulta din aportul extrem de inadecvat,

malabsorbtia grasimilor sau utilizarea
anticoagulante cumarinice. Deficienta este deosebit de comuna la
sugarii alaptati. Deterioreaza
coagulare. Diagnosticul este suspectat pe baza rezultatelor
studiului de rutina privind coagularea si este confirmat de
raspuns la vitamina K. Tratamentul consta in vitamina K
administrata pe cale orala sau, atunci cand malabsorbtia
grasimilor
este cauza sau riscul de sangerare este mare, parenteral.

Deficitul de vitamina K scade nivelul de protrombina si alti

factori de coagulare dependenti de vitamina K,
provocand coagulare defectuoasa si, potential, sangerare.
excreta apa libera. Pacientii afectati includ cei cu psihoza sau
grade mai modeste de polidipsie
plus insuficienta renala.

Hiponatremia euvolemica poate rezulta si din aportul excesiv de

apa in prezenta bolii Addison
boala, hipotiroidism sau eliberare nonosmotica de ADH (de
exemplu, din cauza stresului; stari postoperatorii; utilizarea de
medicamente precum clorpropamida, tolbutamida, opioidele,
barbituricele, vincristina, clofibratul sau
carbamazepina). Hiponatremia postoperatorie apare cel mai
frecvent din cauza unei combinatii de

Page 3453
 result.txt
eliberarea neosmotica de ADH si administrarea excesiva de lichide
hipotonice dupa interventie chirurgicala. Anumite medicamente (de
exemplu,
ciclofosfamida, AINS, clorpropamida) potenteaza efectul renal al
ADH endogen, in timp ce
altele (de exemplu, oxitocina) au un efect direct asemanator ADH
asupra rinichilor. O deficienta in excretia apei este
comune in toate aceste conditii. Diureticele pot cauza sau
contribui la hiponatremie euvolemica daca alta
factorul cauzeaza retentia de apa sau aportul excesiv de apa.
Sindromul secretiei inadecvate de ADH
954

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

(SIADH vezi Bara laterala 97-1) este o alta cauza a

hiponatremiei euvolemice.

Hiponatremia hipervolemica: Hiponatremia hipervolemica se

caracterizeaza printr-o crestere atat a totalului
corp Na (si astfel volumul ECF) si TBW cu o crestere relativ mai
mare a TBW. Diverse edematoase
tulburarile, inclusiv insuficienta cardiaca si ciroza, provoaca
hiponatremie hipervolemica. Rareori, hiponatremie
apare in sindromul nefrotic, desi pseudohiponatremia se poate
datora interferentei cu Na
masurarea prin lipide crescute. In fiecare dintre aceste
tulburari, o scadere a volumului circulant efectiv
duce la eliberarea de ADH si angiotensina II. Urmatorii factori
contribuie la hiponatremie:

Efectul antidiuretic al ADH asupra rinichilor

Afectarea directa a excretiei renale de apa de catre

angiotensina II

Page 3454
 result.txt

Scaderea RFG

Stimularea setei de catre angiotensina II

Excretia de Na in urina este de obicei < 10 mEq/L, iar

osmolalitatea urinei este ridicata in raport cu osmolalitatea
serica.
Hiponatremia in SIDA: Hiponatremia a fost raportata la > 50%
dintre pacientii spitalizati cu SIDA.
Printre multi factori potentiali care contribuie se numara

Administrarea de lichide hipotonice

Insuficienta renala

Eliberarea nonosmotica de ADH datorita epuizarii volumului

intravascular

Administrarea de medicamente care afecteaza excretia renala de

apa

In plus, insuficienta suprarenala a devenit din ce in ce mai

frecventa in randul pacientilor cu SIDA, ca urmare a
adrenalita cu citomegalovirus, infectie micobacteriana sau
interferenta cu glucocorticoizii suprarenaliali si
sinteza mineralocorticoizilor prin ketoconazol. SIADH poate fi
prezent din cauza coexistentei pulmonare sau
Infectii ale SNC.

Bara laterala 97-1 Sindromul secretiei inadecvate de ADH

Sindromul secretiei inadecvate de ADH (SIADH) este atribuit

eliberarii excesive de ADH. Este
definita ca urina mai putin diluata decat maxim in prezenta
hipo-osmolalitatii plasmatice (hiponatremie)
fara scadere de volum sau supraincarcare, stres emotional,

Page 3455
 result.txt
durere, diuretice sau alte medicamente care stimuleaza ADH
secretie la pacientii cu functie cardiaca, hepatica, renala,
suprarenala si tiroidiana normala. SIADH este
asociate cu nenumarate tulburari (vezi
Tabelul 97-5).

Simptome si semne

Simptomele implica in principal disfunctia SNC. Cu toate acestea,

atunci cand hiponatremia este insotita de
De asemenea, apar tulburari ale continutului total de Na din
corp, semne de epuizare a volumului ECF sau supraincarcare (vezi
p. 823).
In general, pacientii varstnici bolnavi cronici cu hiponatremie
dezvolta mai multe simptome decat mai tineri
altfel pacienti sanatosi. Simptomele sunt, de asemenea, mai
severe cu hiponatremie cu debut mai rapid. Simptome
apar in general atunci cand osmolalitatea efectiva a plasmei
scade la < 240 mOsm/kg. Simptomele pot fi subtile
si constau in principal din modificari ale statusului mental,
inclusiv modificarea personalitatii, letargie si confuzie. La fel
de
Na seric scade la < 115 mEq/L, stupoare, hiperexcitabilitate
neuromusculara, hiperreflexie, convulsii, coma,
iar moartea poate rezulta.

Edemul cerebral sever poate aparea la femeile aflate in

premenopauza cu hiponatremie acuta, poate din cauza

955

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

estrogenul si progesteronul inhiba Na+, K+-ATPaza creierului si
scad extrudarea solutiei din celulele creierului.
Sechelele includ infarctul hipotalamic si hipofizar posterior si,
ocazional, hernia de trunchi cerebral.

Page 3456
 result.txt
Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

Diagnostic

Electrolitii serici si urinari si osmolalitate

Evaluarea clinica a starii volumului

Hiponatremia este ocazional suspectata la pacientii care prezinta

anomalii neurologice si sunt expusi riscului.
Cu toate acestea, deoarece constatarile sunt nespecifice,
hiponatremia este adesea recunoscuta numai dupa electrolitul
seric
masurare.

[Tabelul 97-5. Tulburari asociate cu sindromul de secretie

inadecvata de ADH]

Na seric poate fi scazut atunci cand hiperglicemia severa creste

osmolalitatea si apa trece din celule in
ECF. Concentratia de Na seric scade cu aproximativ 1,6 mEq/L
pentru fiecare crestere de 100 mg/dL (5,55 mmol/L) in
concentratia de glucoza seric peste normal. Aceasta afectiune
este adesea numita hiponatremie translocationala
deoarece este cauzata de translocarea Na prin membranele
celulare. Pseudohiponatremie cu normal
osmolalitatea serica poate aparea in hiperlipidemie sau
hiperproteinemie extrema, deoarece lipidele sau proteinele
ocupa spatiu in volumul de ser prelevat pentru analiza;
concentratia de Na in ser in sine nu este
afectat. Metodele mai noi de masurare a electrolitilor serici cu
electrozi ion-selectivi ocolesc acest lucru
problema.

Identificarea cauzei: Identificarea cauzei poate fi complexa.

Istoria sugereaza uneori a
cauza (de exemplu, pierderi semnificative de lichide din cauza

Page 3457
 result.txt
varsaturilor sau diareei, boli renale, ingestia compulsiva de
lichide,
consumul de medicamente care stimuleaza eliberarea ADH sau
sporesc actiunea ADH).

Starea volumului, in special prezenta unei epuizari evidente a

volumului sau a supraincarcarii, sugereaza ca sunt sigure
cauze (vezi Tabelul 97-1). Pacientii cu hipovolemie deschisa au
de obicei o sursa evidenta de pierdere de lichide
(tratat de obicei cu inlocuire de lichid hipotonic). Pacientii cu
hipervolemie deschisa au, de obicei, usor
afectiune recunoscuta, cum ar fi insuficienta cardiaca sau boala
hepatica sau renala. Pacienti si pacienti euvolemici
cu o stare de volum echivoca necesita mai multe teste de
laborator pentru a identifica o cauza.

Testele de laborator ar trebui sa includa osmolalitatea serului

si urina si electrolitii. Pacientii euvolemici ar trebui
au de asemenea testate functia tiroidiana si suprarenala.
Hipo-osmolalitatea la pacientii euvolemici ar trebui sa provoace
excretia unui volum mare de urina diluata (de exemplu,
osmolalitate < 100 mOsm/kg si sp gr < 1,003). Ser Na
concentratia si osmolalitatea serica care sunt scazute si
osmolalitatea urinei este necorespunzator de mare (120 pana la
150 mmol/L) cu privire la osmolalitatea serica scazuta sugereaza
supraincarcare de volum, contractie de volum sau
SIADH. Supraincarcarea volumului si contractia volumului sunt
diferentiate clinic (vezi pp. 822 si 823). Cand
nici supraincarcarea volumului si nici contractia volumului nu
sunt probabile, se ia in considerare SIADH. Pacientii cu SIADH
sunt de obicei euvolemici sau usor hipervolemici. Valorile BUN si
creatininei sunt normale, iar uric seric
acidul este in general scazut. Concentratia de Na in urina este
de obicei > 30 mmol/L, iar excretia fractionata de Na este >
1% (pentru calcul, vezi p.
2310).

Page 3458
 result.txt
La pacientii cu hipovolemie si functie renala normala,
reabsorbtia Na are ca rezultat un Na urinar < 20
mmol/L. Na urina > 20 mmol/L la pacientii hipovolemici sugereaza
deficit de mineralocorticoizi sau sare.
pierderea nefropatiei. Hiperkaliemia sugereaza insuficienta
suprarenala.

Tratament

Cand este hipovolemic, solutie salina 0,9%.

Cand este hipervolemic, restrictie de lichide si uneori un

diuretic

Cand euvolemic, tratamentul cauzei

956

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

Rareori corectare precauta cu ser fiziologic hiperton (3%)

Corectarea rapida a hiponatremiei, chiar si a hiponatremiei

usoare, risca complicatii neurologice (vezi p. 828).
Cu exceptia, eventual, in primele ore de tratament al
hiponatremiei severe, Na trebuie corectat nr
mai rapid de 0,5 mEq/L/h. Chiar si cu hiponatremie severa,
cresterea concentratiei serice de Na nu ar trebui
depaseste 10 mEq/L in primele 24 de ore. Orice cauza identificata
de hiponatremie este tratata concomitent.
Hiponatremie usoara: Hiponatremia usoara, asimptomatica (adica Na
seric > 120 mEq/L) necesita retinere
deoarece micile ajustari sunt in general suficiente. In
hiponatremia indusa de diuretice, eliminarea
diuretic poate fi suficient; unii pacienti au nevoie de inlocuire

Page 3459
 result.txt
cu Na sau K. In mod similar, cand este blanda
hiponatremia rezulta din administrarea inadecvata a lichidului
parenteral hipotonic la pacientii cu insuficienta
excretia apei, doar modificarea terapiei cu fluide poate fi
suficienta.

Cu hipovolemie si functie suprarenala normala, administrarea de

solutie salina 0,9% le corecteaza de obicei pe ambele
hiponatremie si hipovolemie. Cand Na seric este < 120 mEq/L,
hiponatremia poate sa nu fie complet
corecteaza la restabilirea volumului intravascular; restrictie a
ingerarii libere de apa la 500 pana la 1000
mL/24 h poate fi necesar.

La pacientii hipervolemici, la care hiponatremia se datoreaza

retentiei renale de Na (de exemplu, insuficienta cardiaca,
ciroza, sindrom nefrotic) si diluare, restrictie de apa combinata
cu tratamentul subiacentului
se cere tulburare. La pacientii cu insuficienta cardiaca, un
inhibitor ECA, in combinatie cu un diuretic de ansa, poate
corecta hiponatremia refractara. La alti pacienti la care simpla
restrictie de lichid este ineficienta, o bucla
se poate folosi diuretic in doze crescatoare, uneori impreuna cu
solutie salina normala IV 0,9%. K si
alti electroliti pierduti in urina trebuie inlocuiti. Cand
hiponatremia este mai severa si
care nu raspunde la diuretice, poate fi necesara hemofiltrarea
intermitenta sau continua pentru a controla volumul ECF
in timp ce hiponatremia se corecteaza cu solutie salina IV 0,9%.

In euvolemie, tratamentul este indreptat catre cauza (de exemplu,

hipotiroidie, insuficienta suprarenala, consum de diuretice).
Cand SIADH este prezent, in general este necesara o restrictie
severa de apa (de exemplu, 250 pana la 500 ml/24 h).
In plus, un diuretic de ansa poate fi combinat cu solutie salina
IV 0,9% ca in hiponatremia hipervolemica.
Corectia de durata depinde de tratamentul cu succes al tulburarii

Page 3460
 result.txt
de baza. Cand subiacentul
tulburarea nu este corectabila, ca in cancerul metastatic, iar
pacientii gasesc o restrictie severa de apa
inacceptabil, demeclociclina (300 pana la 600 mg la 12 ore) poate
fi utila prin inducerea unui defect de concentrare
Etiologie

La nivel mondial, deficitul de vitamina K cauzeaza morbiditate si

mortalitate infantila. Deficitul de vitamina K cauzeaza
boala hemoragica a nou-nascutului, care apare de obicei la 1 pana
la 7 zile postpartum. La nou-nascutii afectati,
traumatismele la nastere pot provoca hemoragie intracraniana.
Nou-nascutii sunt predispusi la deficit de vitamina K din cauza
urmatoarele:

Placenta transmite relativ slab lipidele si vitamina K.

96

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

Ficatul neonatal este imatur in ceea ce priveste sinteza

protrombinei.

Laptele matern are un continut scazut de vitamina K, continand

aproximativ 2,5 g/L (laptele de vaca contine 5000 g/L).

Intestinul neonatal este steril in primele zile de viata.

Boala hemoragica tardiva (care apare la 3 pana la 8 saptamani

postpartum) este de obicei asociata cu alaptarea,
malabsorbtie sau o tulburare hepatica. Daca mama a luat
anticonvulsivante cu fenitoina, cumarina
anticoagulante sau antibiotice cefalosporine, riscul ambelor
tipuri de boli hemoragice este crescut.
in rinichi. Cu toate acestea, demeclociclina poate provoca

Page 3461
 result.txt
insuficienta renala acuta. Insuficienta renala este de obicei
reversibila
cand medicamentul este oprit. Conivaptanul IV, un antagonist al
receptorului ADH, provoaca diureza eficienta in apa
fara pierderi semnificative de electroliti in urina si poate fi
utilizat la pacientii internati pentru tratament
de hiponatremie rezistenta.

Hiponatremie severa: Hiponatremie severa (Na seric < 109 mEq/L;

osmolalitate efectiva < 238
mOsm/kg) la pacientii asimptomatici pot fi tratati in siguranta
cu restrictii stricte a aportului de apa.
Tratamentul este mai controversat atunci cand simptomele
neurologice (de exemplu, confuzie, letargie, convulsii, coma)
sunt
prezent. Dezbaterea se refera in primul rand la ritmul si gradul
de corectare a hiponatremiei. Multi experti
recomanda ca Na seric sa fie crescut nu mai repede de 1 mEq/L/h,
dar rate de inlocuire de pana la 2 mEq/L/h
pentru primele 2 pana la 3 ore au fost sugerate pacientilor cu
convulsii. Indiferent, cresterea ar trebui sa fie 10
mEq/L in primele 24 de ore. O corectie mai viguroasa risca
precipitarea sindromului de demielinizare osmotica.
Se poate folosi solutie salina hipertonica (3%) (continand 513
mEq Na/L), dar numai cu frecvente (o data la 2 pana la 4 ore)
determinari electrolitice. Pentru pacientii cu convulsii sau
coma, 100 ml/h pot fi administrate peste 4 pana la
6 ore in cantitati suficiente pentru a creste Na4 seric la 6
mEq/L. Aceasta cantitate (in mEq) poate fi calculata
folosind formula deficitului de Na ca
(Modificarea dorita in Na) TBW

unde TBW este de 0,6 greutate corporala in kg la barbati si 0,5

greutate corporala in kg la femei.

De exemplu, cantitatea de Na necesara pentru a creste Na de la

106 la 112 la un om de 70 kg poate fi calculata.

Page 3462
 result.txt
dupa cum urmeaza:

(112 mEq/L - 106 mEq/L) (0,6 L/kg 70 kg) = 252 mEq

957

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

Deoarece exista 513 mEq Na/L in solutia salina hipertonica, este

nevoie de aproximativ 0,5 L de solutie salina hipertonica pentru
a creste
Na de la 106 la 112 mEq/L.

Pot fi necesare ajustari pe baza concentratiilor serice de Na,

care sunt monitorizate indeaproape pentru prima
cateva ore de tratament. Pacientii cu convulsii, coma sau stare
mentala alterata au nevoie de tratament de sustinere,
care poate implica intubatie endotraheala, ventilatie mecanica si
benzodiazepine (de exemplu, lorazepam 1
la 2 mg IV q 5 pana la 10 min prn) pentru convulsii.

Sindrom de demielinizare osmotica: sindrom de demielinizare

osmotica (denumit anterior pontin central
mielinoliza) poate urma corectarea prea rapida a hiponatremiei.
Demielinizarea poate afecta pontul si
alte zone ale creierului. Leziunile sunt mai frecvente in randul
pacientilor cu alcoolism, subnutritie sau
alte boli cronice debilitante. Paralizia flasca, disartria si
disfagia pot evolua in cateva zile
sau saptamani. Leziunea se poate extinde dorsal pentru a implica
tracturile senzoriale si lasa pacientii cu un blocaj
sindrom (o stare de veghe si de simtire in care pacientii, din
cauza paraliziei motorii generalizate, nu pot
comunica, cu exceptia eventualului prin miscari oculare
codificate). Daunele sunt adesea permanente. Cand Na este

Page 3463
 result.txt
inlocuit prea repede (de exemplu, > 14 mEq/L/8 h) si simptomele
neurologice incep sa se dezvolte, este esential sa
previne cresterea suplimentara a Na seric prin oprirea fluidelor
hipertonice. In astfel de cazuri, inducerea hiponatremiei
cu lichid hipotonic poate atenua dezvoltarea leziunilor
neurologice permanente.

Hipernatremie

(Pentru hipernatremia la nou-nascuti, vezi p. 2797.)

Hipernatremia este concentratia seric de Na > 145 mEq/L. Implica

un deficit de apa totala a corpului
raportat la Na total din corp, cauzat de faptul ca aportul de apa
este mai mic decat pierderile de apa. Un simptom major
este sete; alte manifestari clinice sunt in primul rand
neurologice (datorita unei deplasari osmotice a apei
din celulele creierului), inclusiv confuzie, excitabilitate
neuromusculara, convulsii si coma.
Diagnosticul necesita masurarea Na seric si uneori alte teste.
Tratamentul este de obicei
inlocuirea controlata a apei. Cand raspunsul este slab, testarea
(de exemplu, apa monitorizata
privarea sau administrarea de vasopresina) este indreptata spre
depistarea altor cauze decat
scaderea aportului de apa.

Etiologie

Hipernatremia reflecta un deficit de apa corporala totala (TBW)

in raport cu continutul total de Na din organism. Pentru ca
totala
Continutul de Na din corp este reflectat de starea volumului ECF,
hipernatremia trebuie luata in considerare impreuna cu starea
a volumului ECF: hipovolemie, euvolemie si hipervolemie. Retineti
ca volumul ECF nu este
la fel ca volumul plasmatic efectiv. De exemplu, scaderea

Page 3464
 result.txt
volumului plasmatic efectiv poate aparea cu
scaderea volumului ECF, dar poate aparea si cu un volum ECF
crescut (de exemplu, in insuficienta cardiaca,
hipoalbuminemie sau sindrom de scurgere capilara).

Hipernatremia implica de obicei fie un mecanism afectat de sete,

fie acces limitat la apa. The
severitatea tulburarii de baza care duce la incapacitatea de a
bea ca raspuns la sete si la efecte
de hiperosmolalitate cerebrala sunt considerate a fi responsabile
pentru o rata ridicata a mortalitatii la adultii spitalizati cu
hipernatremie. Exista mai multe cauze comune ale hipernatremiei
(vezi
Tabelul 97-6).

Hipernatremia hipovolemica: Hipernatremia asociata cu hipovolemie

apare cu pierdere de Na
insotita de o pierdere relativ mai mare de apa din organism.
Cauzele extrarenale comune includ cele mai multe
dintre cele care provoaca hiponatremie si depletie de volum (vezi
p. 823). Fie hipernatremie, fie
hiponatremia poate aparea cu pierdere severa de volum, in functie
de cantitatile relative de Na si apa pierdute
si cantitatea de apa ingerata inainte de prezentare.

Cauzele renale de hipernatremie si depletie de volum includ

terapia cu diuretice. Diureticele de ansa inhiba
Reabsorbtia Na in portiunea concentratoare a nefronilor si poate
creste clearance-ul apei. Osmotic
diureza poate afecta, de asemenea, capacitatea de concentrare
renala din cauza unei substante hipertonice prezente in
lumenul tubular al nefronului distal. Glicerolul, manitolul si
ocazional ureea pot provoca diureza osmotica

958

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 3465
 result.txt

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

rezultand hipernatremie. Cea mai frecventa cauza a hipernatremiei

din cauza diurezei osmotice este
hiperglicemie la pacientii cu diabet zaharat. Deoarece glucoza nu
patrunde in celule in absenta
insulina, hiperglicemia deshidrateaza si mai mult compartimentul
ICF. Gradul de hiperosmolalitate in
hiperglicemia poate fi ascunsa prin scaderea Na seric rezultata
din miscarea apei din
celule in ECF (hiponatremia translationala vezi Hiponatremia la
p. 823). Pacienti cu boala renala
pot fi, de asemenea, predispusi la hipernatremie atunci cand
rinichii lor nu sunt capabili sa concentreze maxim urina.

Hipernatremia euvolemica: Hipernatremia cu euvolemie este o

scadere a TBW cu total aproape normal.
corp Na (deficit de apa pura). Cauzele extrarenale ale pierderii
de apa, cum ar fi transpiratia excesiva, duc la unele
Pierderea de Na, dar deoarece transpiratia este hipotonica, poate
aparea hipernatremie inainte de hipovolemie semnificativa. A
deficit de apa aproape pura apare si in diabetul insipid central
si nefrogen.

Hipernatremia esentiala (hipodipsie primara) apare ocazional la

copiii cu leziuni cerebrale si in
varstnici bolnavi cronici. Se caracterizeaza printr-un mecanism
afectat de sete (de exemplu, cauzat de leziuni ale
centrul de sete al creierului). Declansatorul osmotic alterat
pentru eliberarea ADH este o alta cauza posibila a euvolemiei
hipernatremie; unele leziuni provoaca atat un mecanism afectat de
sete, cat si un declansator osmotic alterat.
Eliberarea nonosmotica de ADH pare intacta, iar acesti pacienti
sunt in general euvolemici.

Hipernatremia hipervolemica: Hipernatremia in cazuri rare este

Page 3466
 result.txt
asociata cu supraincarcare de volum. In acest
caz, hipernatremia rezulta dintr-un aport de Na extrem de crescut
asociat cu accesul limitat la apa.
Un exemplu este administrarea excesiva de NaHCO3 hipertonic in
timpul tratamentului acidozei lactice.
Hipernatremia poate fi cauzata si de administrarea de ser
fiziologic hiperton sau formulata incorect
hiperalimentare.

Hipernatremia la varstnici: Hipernatremia este frecventa la

varstnici, in special postoperator.
pacientii si cei care primesc hranire prin sonda sau nutritie
parenterala. Alti factori care contribuie pot include
urmatoarele:

[Tabelul 97-6. Cauzele principale ale hipernatremiei]

Dependenta de altii pentru a obtine apa

Mecanism afectat de sete

Capacitate renala de concentrare afectata (datorita

diureticelor, eliberarii afectate de ADH sau pierderii nefronului

imbatranirea insotitoare sau alta boala renala)

Productia de angiotensina II afectata (care poate contribui

direct la afectarea mecanismului de sete)
Simptome si semne

Simptomul major al hipernatremiei este setea. Absenta setei la

pacientii constienti cu
hipernatremia sugereaza un mecanism afectat de sete. Pacientii cu
dificultati de comunicare pot fi
incapabil sa-si exprime setea sau sa obtina acces la apa.

Semnele majore ale hipernatremiei rezulta din disfunctia SNC din

Page 3467
 result.txt
cauza micsorarii celulelor creierului. Confuzie,
pot rezulta excitabilitate neuromusculara, hiperreflexie,
convulsii sau coma; leziuni cerebrovasculare cu
hemoragia subcorticala sau subarahnoidiana si trombozele venoase
sunt frecvente in randul pacientilor care au decedat
din hipernatremie severa.

In hipernatremia cronica, substantele active din punct de vedere

osmotic apar in celulele SNC (osmoli idiogeni) si
creste osmolalitatea intracelulara. Prin urmare, gradul de
deshidratare a celulelor creierului si SNC rezultat
simptomele sunt mai putin severe in hipernatremia cronica decat
in hipernatremia acuta.

Cand apare hipernatremia cu Na total corporal anormal, simptomele

tipice de depletie de volum sau
sunt prezente supraincarcari (consultati Scaderea volumului la
pag. 822 si Supraincarcarea volumului la pag. 823). Un volum mare
de
urina hipotona este excretata in mod caracteristic la pacientii
cu defecte de concentrare renala. Cand pierderile
sunt extrarenale, calea pierderii apei este adesea evidenta (de
exemplu, varsaturi, diaree, transpiratie excesiva) si

959

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

concentratia urinara de Na este scazuta.

Diagnostic

Ser Na

Diagnosticul este clinic si prin masurarea Na seric. La pacientii

Page 3468
 result.txt
care nu raspund la simplu
rehidratare sau la care hipernatremia reapare in ciuda accesului
adecvat la apa, teste diagnostice suplimentare
este garantat. Determinarea tulburarii de baza necesita evaluarea
volumului de urina si
osmolalitate, in special dupa privarea de apa.

La pacientii cu productie crescuta de urina, un test de privare

de apa (vezi p. 773) este ocazional utilizat pentru a
diferentierea intre mai multe stari poliurice, cum ar fi diabetul
insipid central si nefrogen.

Tratament

Inlocuirea volumului intravascular si a apei libere

Inlocuirea volumului intravascular si a apei libere este scopul

principal al tratamentului. Hidratarea orala este
La adultii sanatosi, deficitul alimentar de vitamina K este
neobisnuit, deoarece vitamina K este distribuita pe scara larga
in
legumele verzi si bacteriile din intestinul normal sintetizeaza
menachinone. Cu toate acestea, biliare
obstructia, malabsorbtia, fibroza chistica si rezectia
intestinului subtire pot contribui la vitamina K
deficienta.

Anticoagulantele cumarinice interfereaza cu sinteza proteinelor

de coagulare dependente de vitamina K (factori
II, VII, IX si X) in ficat. Anumite antibiotice (in special unele
cefalosporine si alte
antibiotice de spectru), salicilatii, megadozele de vitamina E si
insuficienta hepatica cresc riscul de
sangerare la pacientii cu deficit de vitamina K.

Simptome si semne

Page 3469
 result.txt
Sangerarea este manifestarea obisnuita. Vinataie usoara si
sangerare a mucoasei (in special epistaxis, GI
pot aparea hemoragie, menoragie si hematurie). Sangele poate
curge din locurile de punctie sau incizii.

Boala hemoragica a nou-nascutului si boala hemoragica tardiva la

sugari pot provoca boli cutanate, gastrointestinale,
eficient la pacientii constienti fara disfunctie
gastro-intestinala semnificativa. In hipernatremia severa sau la
pacienti
incapabil sa bea din cauza varsaturilor continue sau a
modificarilor starii mentale, este de preferat hidratarea IV.
Hipernatremia care dureaza < 24 de ore trebuie corectata in 24 de
ore. Cu toate acestea, hipernatremia care este cronica
sau cu durata necunoscuta trebuie corectata peste 48 de ore, iar
osmolalitatea serica trebuie scazuta la un
viteza nu mai mare de 2 mOsm/L/h pentru a evita edemul cerebral
cauzat de excesul de solut cerebral. Cantitatea de
apa (in litri) necesara pentru a inlocui deficitele existente
poate fi estimata prin urmatoarea formula:
Deficit de apa libera = TBW [ser Na/140) - 1]

unde TBW este in litri si este estimat prin inmultirea greutatii

in kilograme cu 0,6; Na seric este in mEq/L.
Aceasta formula presupune un continut constant de Na total al
corpului. La pacientii cu hipernatremie si depletie de
continutul total de Na din corp (adica, cei care au epuizare de
volum), deficitul de apa libera este mai mare decat cel estimat
prin formula.

La pacientii cu hipernatremie si supraincarcare de volum ECF

(exces de continut total de Na din corp), apa libera
deficitul poate fi inlocuit cu 5% D/W, care poate fi suplimentat
cu un diuretic de ansa. Cu toate acestea, prea rapid
infuzia de 5% D/W poate provoca glicozurie, crescand astfel
excretia de apa fara sare si hipertonicitatea,
mai ales la pacientii cu diabet zaharat. Alti electroliti,

Page 3470
 result.txt
inclusiv K seric, trebuie monitorizati
si trebuie inlocuit dupa cum este necesar.

La pacientii cu hipernatremie si euvolemie, apa libera poate fi

inlocuita folosind fie 5% D/W, fie 0,45%
ser fiziologic.

Tratamentul pacientilor cu diabet insipid central este discutat

la p. 774. Nefrogen dobandit
diabetul insipid este discutat la p. 2424.

La pacientii cu hipernatremie si hipovolemie, in special la

pacientii cu diabet zaharat cu noncetotic
coma hiperglicemica, solutie salina 0,45% poate fi administrata
ca alternativa la o combinatie de solutie salina normala 0,9%
si 5% D/W pentru a completa Na si apa libera. Alternativ, volumul
ECF si apa libera pot fi inlocuite
separat, folosind formula data anterior pentru estimarea
deficitului de apa libera. Cand acidoza severa
(pH < 7,10) este prezent, solutia de NaHCO3 poate fi adaugata la
5% D/W sau 0,45% salin, atata timp cat finalul
solutia ramane hipotonica.

Tulburari ale concentratiei de potasiu

K este cel mai abundent cation intracelular, dar numai

aproximativ 2% din totalul K din corp este extracelular. pentru
ca
majoritatea K intracelular este continut in celulele musculare, K
totalul corpului este aproximativ proportional cu corpul slab
masa. Un adult mediu de 70 kg are aproximativ 3500 mEq de K.

K este un determinant major al osmolalitatii intracelulare.

Raportul dintre concentratiile ICF si ECF K

960

Page 3471
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a
K este un determinant major al osmolalitatii intracelulare.
Raportul dintre concentratiile ICF si ECF K
influenteaza puternic polarizarea membranei celulare, care la
randul sau influenteaza procese celulare importante, cum ar fi
conducerea impulsurilor nervoase si contractia celulelor
musculare (inclusiv miocardice). Astfel, relativ
mici modificari ale concentratiei serice de K pot avea
manifestari clinice semnificative.

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

In absenta factorilor care schimba K in sau in afara celulelor
(vezi p. 832), concentratia seric de K se coreleaza
strans cu continutul total de K din corp. Odata ce concentratiile
intracelulare si extracelulare sunt stabile, a
scaderea concentratiei serice de K cu aproximativ 1 mEq/L indica
un deficit total de K de aproximativ 200 pana la 400 mEq.
Pacientii cu K < 3 mEq/L au de obicei un deficit semnificativ de
K.

Schimbari K: Factorii care schimba K in sau in afara celulelor

includ urmatorii:

Concentratiile de insulina

Activitate -adrenergica

Starea acido-bazica

Insulina deplaseaza K in celule; concentratii mari de insulina

reduc astfel concentratia de K seric. Nivel scazut de insulina
concentratiile, ca in cetoacidoza diabetica, determina mutarea K
din celule, crescand astfel K seric, uneori
chiar si in prezenta deficientei totale de K a corpului.

Agonistii -adrenergici, in special 2-agonistii selectivi, muta K

in celule, in timp ce -blocarea si -
Page 3472
 result.txt
agonistii promoveaza miscarea K in afara celulelor.

Acidoza metabolica acuta determina mutarea K din celule, in timp

ce alcaloza metabolica acuta face ca K sa
trece in celule. Cu toate acestea, modificarile concentratiei
serice de HCO3 pot fi mai importante decat modificarile
pH; acidoza cauzata de acumularea de acizi minerali (decalaj
nonanionic, acidoza hipercloremica) este mai mult
probabil sa creasca K seric. In schimb, acidoza metabolica
datorata acumularii de acizi organici (crestere
acidoza cu gap anionic) nu este asociata cu hiperkaliemie.
Astfel, hiperkaliemia frecventa la diabetici
cetoacidoza rezulta mai mult din deficit de insulina decat din
acidoza. Acidoza respiratorie acuta si
alcaloza afecteaza concentratia serica de K mai putin decat
acidoza metabolica si alcaloza. Cu toate acestea, serul K
concentratia trebuie interpretata intotdeauna in contextul
pH-ului seric (si al concentratiei de HCO3).

Metabolismul K: aportul alimentar de K variaza in mod normal

intre 40 si 150 mEq/zi. In stare de echilibru, fecale
pierderile sunt de obicei aproape de 10% din aport. Excretia
urinara contribuie la echilibrul K.

Cand aportul de K este > 150 mEq/zi, aproximativ 50% din excesul
de K apare in urina in urmatoarele cateva
ore. Cea mai mare parte a restului este transferata in
compartimentul intracelular, minimizand astfel cresterea
K seric. Cand aportul crescut de K continua, secretia de
aldosteron este stimulata si astfel K renala
excretia creste. In plus, absorbtia K din scaun pare sa fie sub o
anumita reglementare si poate scadea
50% in exces cronic de K.

Cand aportul de K scade, K intracelular serveste din nou la

tamponarea variatiilor largi ale concentratiei de K seric. Renal
K
Page 3473
 result.txt
conservarea se dezvolta relativ lent ca raspuns la scaderea K din
dieta si este mult mai putin eficienta decat
capacitatea rinichilor de a conserva Na. Astfel, epuizarea K este
o problema clinica frecventa. Excretia urinara de K a
10 mEq/zi reprezinta o conservare renala aproape maxima a K si
implica o epuizare semnificativa a K.

Acidoza acuta afecteaza excretia K, in timp ce acidoza cronica si

alcaloza acuta pot promova K
excretie. Livrare crescuta de Na catre nefronii distali, asa cum
se intampla cu aportul ridicat de Na sau cu diureticul de ansa
terapie, favorizeaza excretia de K.

Concentratii false de K: Pseudohipokaliemia sau K seric fals

scazut, apare ocazional la pacienti
cu leucemie mielocitara cronica cu un numar de leucocite > 105/L
cand specimenul ramane in camera
temperatura inainte de a fi procesata din cauza absorbtiei de K
seric de catre leucocitele anormale din
proba. Este prevenit prin separarea prompta a plasmei sau a
serului in probele de sange.

Pseudohiperkaliemia sau K seric fals crescut, este mai frecventa,

de obicei apare din cauza hemolizei

961

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

si eliberarea de K intracelular. Pentru a preveni rezultatele

false, personalul de flebotomie nu trebuie sa aspire rapid
sange printr-un ac cu ecartament ingust sau agitati excesiv
probele de sange. Pseudohiperkaliemia poate
rezulta si din numarul de trombocite > 400.000/L datorita
eliberarii de K din trombocite in timpul coagularii. In cazurile
Page 3474
 result.txt
de
pseudohiperkaliemia, K plasmatic (sange necoagulat), spre
deosebire de K seric, este normala.

Hipokaliemia este concentratia seric de K < 3,5 mEq/L cauzata de

un deficit al rezervelor totale de K din organism sau
miscarea anormala a K in celule. Cele mai frecvente cauze sunt
pierderile in exces de la
rinichi sau tractul gastrointestinal. Caracteristicile clinice
includ slabiciune musculara si poliurie; cardiac
hiperexcitabilitatea poate aparea cu hipokaliemie severa.
Diagnosticul se face prin masurarea serului.
Tratamentul este administrarea de K si gestionarea cauzei.

Hipokaliemia poate fi cauzata de scaderea aportului de K, dar

este de obicei cauzata de pierderi excesive de K in
urina sau din tractul gastro-intestinal.

Pierderi ale tractului GI: Pierderile anormale ale GI K apar in

toate urmatoarele:

Diaree cronica, inclusiv abuzul cronic de laxative si deviatia

intestinala

Ingestia de argila (bentonita), care leaga K si scade foarte

mult absorbtia

Hipokaliemie

Etiologie

Varsaturi

Aspiratie gastrica prelungita (care elimina volumul si HCl,

determinand rinichii sa excrete HCO3 si,

pentru a echilibra electric HCO3, K pierdut)

Page 3475
 result.txt

Rareori, adenom vilos al colonului, care determina secretie

masiva de K

Pierderile GI K pot fi agravate de pierderile renale concomitente

de K datorate alcalozei metabolice si
stimularea aldosteronului din cauza depletiei de volum.

Deplasarea intracelulara: Deplasarea transcelulara a K in celule

poate provoca, de asemenea, hipokaliemie. Aceasta schimbare poate
apar in oricare dintre urmatoarele:

Glicogeneza in timpul TPN sau hiperalimentare enterala

(stimularea eliberarii insulinei)

Dupa administrarea de insulina

Stimularea sistemului nervos simpatic, in special cu 2-agonisti

(de exemplu, albuterol, terbutalina),

care poate creste absorbtia celulara de K

Tireotoxicoza (ocazional) datorita stimularii -simpatice

excesive (tirotoxica hipokaliemica

paralizie periodica)

Paralizia periodica familiala (vezi p. 3008), o tulburare

autozomal dominanta rara caracterizata prin tranzitorie

episoade de hipokaliemie profunda considerate a fi datorate

schimbarilor anormale bruste de K in celule.
Episoadele implica frecvent grade diferite de paralizie. Ele sunt
de obicei precipitate de o mare
masa cu carbohidrati sau exercitii fizice intense.

Pierderi renale: Diverse tulburari pot creste excretia renala de

Page 3476
 result.txt
K. Efectul mineralocorticoid in exces poate
creste direct secretia de K de catre nefronii distali si apare in
oricare dintre urmatoarele:

Excesul de steroizi suprarenalieni care se datoreaza sindromului

Cushing, hiperaldosteronism primar, renina rare
tumori secretoare, aldosteronism remediabil cu glucocorticoizi (o
tulburare mostenita rara care implica anomalii

962

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

metabolismul aldosteronului) si hiperplazia suprarenala

congenitala.

Ingestia de substante precum glicirizina (prezenta in lemn dulce

natural si folosita la fabricarea

tutun de mestecat), care inhiba enzima 11-hidroxisteroid

dehidrogenaza (11-HSDH),
impiedicand conversia cortizolului, care are o anumita activitate
mineralocorticoida, in cortizon, care
nu, rezultand in concentratii circulante mari de cortizol si
pierdere renala de K.

Sindroamele Bartter si Gitelman, tulburari genetice neobisnuite

caracterizate prin K si Na renal

pierdere, productie excesiva de renina si aldosteron si

normotensiune. Sindromul Bartter (vezi de asemenea
p. 2988) este cauzata de mutatii ale unui mecanism de transport
ionic de ansa sensibil la diuretic in ansa
Henle. Sindromul Gitelman este cauzat de pierderea functiei
mutatiilor intr-un transport ionic tiazidic sensibil

Page 3477
 result.txt
intratoracica sau, in cele mai grave cazuri, sangerari
intracraniene. Daca se dezvolta icter obstructiv, sangerare -
daca este
apare de obicei incepe dupa a 4-a sau a 5-a zi. Poate incepe ca
o scurgere lenta de la o incizie chirurgicala
gingiile, nasul sau mucoasa gastrointestinala sau poate incepe ca
sangerare masiva in tractul gastrointestinal.

Diagnostic

De obicei, PT prelungit care scade dupa fitonadiona

Deficitul sau antagonismul vitaminei K (din cauza

anticoagulantelor cumarinice) este suspectat atunci cand este
anormal
sangerarea apare la un pacient cu risc. Studiile de coagulare a
sangelui pot confirma preliminar diagnosticul. PT,
de obicei raportat ca INR, este prelungit, dar PTT, timpul de
trombina, numarul de trombocite, timpul de sangerare si
nivelurile de fibrinogen, produse de divizare a fibrinei si
D-dimer sunt normale. Daca fitonadiona (nume generic USP pentru
vitamina K1) 1 mg IV scade semnificativ PT in 2 pana la 6 ore, o
afectiune hepatica nu este cauza probabila si
se confirma diagnosticul de deficit de vitamina K. Unele centre
pot detecta mai mult deficitul de vitamina K
direct prin masurarea nivelului de vitamine serice. Nivelul seric
al vitaminei K1 variaza intre 0,2 si 1,0 ng/mL
mecanism in nefronul distal.

Sindromul Liddle (vezi si p. 2423) este o tulburare autozomal

dominanta rara, caracterizata prin
hipertensiune arteriala si hipokaliemie. Sindromul Liddle este
cauzat de reabsorbtia nerestrictionata a Na in distal
nefron datorita uneia dintre cateva mutatii gasite in genele care
codifica subunitatile epiteliale ale canalului Na.
Reabsorbtia inadecvat de mare a Na are ca rezultat atat
hipertensiune arteriala, cat si pierdere renala de K.

Page 3478
 result.txt

Pierderea renala K poate fi cauzata si de numeroase boli tubulare

renale congenitale si dobandite, cum ar fi
precum acidozele tubulare renale si sindromul Fanconi, un sindrom
neobisnuit care duce la pierderea renala a
K, glucoza, fosfat, acid uric si aminoacizi.

Hipomagnezemia este o corelatie comuna a hipokaliemiei. O mare

parte din aceasta este atribuita comunitatii
cauzele subiacente (de exemplu, diuretice, diaree), dar
hipomagnezemia in sine poate duce, de asemenea, la cresterea
rinichilor.
K pierderi.

Medicamente: Diureticele sunt de departe cele mai frecvent

utilizate medicamente care cauzeaza hipokaliemie. Diuretice care
pierde K
care blocheaza reabsorbtia Na proximal de nefronul distal includ
Prin inducerea diareei, laxativele, mai ales atunci cand sunt
abuzate, pot provoca hipokaliemie. Diuretic pescuit sau
abuzul de laxative sau ambele este o cauza frecventa a
hipokaliemiei persistente, in special in randul pacientilor
preocupat de pierderea in greutate si in randul practicienilor
din domeniul sanatatii cu acces la medicamente eliberate pe baza
de reteta.

tiazide

Inel diuretic

Diuretice osmotice

Alte medicamente care pot provoca hipokaliemie includ

Amfotericina B

Peniciline antipseudomonale (de exemplu, carbenicilina)

Page 3479
 result.txt

Penicilina in doze mari

Intoxicatie cu teofilina (atat acuta, cat si cronica)

Simptome si semne

Hipokaliemia usoara (K seric 3 pana la 3,5 mEq/L) cauzeaza

rareori simptome. K seric < 3 mEq/L in general
provoaca slabiciune musculara si poate duce la paralizie si
insuficienta respiratorie. Alte disfunctii musculare
include crampe, fasciculatii, ileus paralitic, hipoventilatie,
hipotensiune arteriala, tetanie si
rabdomioliza. Hipokaliemia persistenta poate afecta capacitatea
de concentrare renala, provocand poliurie cu
polidipsie secundara.

Diagnostic
963

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

Masurarea K seric

ECG

Cand mecanismul nu este evident din punct de vedere clinic,

excretia urinara de K in 24 de ore si concentratia serica de Mg

Hipokaliemia (K seric < 3,5 mEq/L) poate fi gasita la masurarea

de rutina a electrolitilor seric. Ar trebui
poate fi suspectat la pacientii cu modificari tipice la ECG sau
care prezinta simptome musculare si risc
factori si confirmati prin analize de sange.

Page 3480
 result.txt
ECG: ECG trebuie efectuat la pacientii cu hipokaliemie. Efectele
cardiace ale hipokaliemiei sunt de obicei
minima pana cand concentratiile serice de K sunt < 3 mEq/L.
Hipokaliemia provoaca slabirea segmentului ST,
depresiunea undei T si ridicarea undei U. Cu hipokaliemie
marcata, unda T devine
progresiv mai mic si unda U devine din ce in ce mai mare. Uneori,
o unda T plata sau pozitiva
se imbina cu o unda U pozitiva, care poate fi confundata cu
prelungirea intervalului QT (vezi
Fig. 97-2). Hipokaliemia poate provoca contractii ventriculare si
atriale premature, ventriculare si atriale
tahiaritmii si bloc atrioventricular de gradul 2 sau 3. Astfel de
aritmii devin mai severe
cu hipokaliemie din ce in ce mai severa; eventual, poate aparea
fibrilatie ventriculara. Pacientii cu
boli de inima preexistente semnificative si pacientii carora li
se administreaza digoxina sunt expusi riscului de conducere
cardiaca
anomalii chiar si din hipokaliemie usoara.

Diagnosticul cauzei: Cauza este de obicei evidenta din istoric

(in special istoricul medicamentelor); atunci cand este
nu, investigatii suplimentare sunt justificate. Dupa acidoza si
alte cauze ale deplasarii intracelulare a K (cresterea -
efect adrenergic, hiperinsulinemie) au fost eliminate,
concentratiile urinare de K si Mg seric de 24 de ore.
sunt masurate. In hipokaliemie, secretia de K este in mod normal
< 15 mEq/L. Pierderea extrarenala (GI) K sau scaderea K
ingerarea este suspectata in hipokaliemia cronica inexplicabila
cand secretia renala de K este < 15 mEq/L.
Secretia > 15 mEq/L sugereaza o cauza renala pentru pierderea de
K. Hipokaliemie inexplicabila cu crestere
secretia renala de K si hipertensiunea arteriala sugereaza o
tumoare secretoare de aldosteron sau sindrom Liddle.
Hipokaliemia inexplicabila cu pierdere renala crescuta de K si TA
normala sugereaza Bartter sau Gitelman

Page 3481
 result.txt
sindrom, dar hipomagnezemia, varsaturile subreptice si abuzul de
diuretice sunt mai frecvente si ar trebui
de asemenea, sa fie luate in considerare.

Tratament

Suplimente orale de K

Suplimente IV K pentru hiperkaliemie severa sau pierderi

continue de K

Sunt disponibile multe suplimente orale de K. Deoarece dozele

mari pot provoca iritatii gastrointestinale si ocazional
sangerare, deficitele sunt de obicei inlocuite in doze divizate.
KCl lichid administrat pe cale orala creste concentratiile
in decurs de 1 pana la 2 ore, dar are un gust amar si este foarte
slab tolerat in doze > 25 pana la 50 mEq. Ceara-
preparatele cu KCl impregnate sunt sigure si mai bine tolerate.
Sangerarea gastrointestinala poate fi si mai putin frecventa
preparate de KCl microincapsulate. Cateva dintre aceste preparate
contin 8 sau 10 mEq/capsula.
Deoarece o scadere a K seric de 1 mEq/L se coreleaza cu un
deficit de aproximativ 200 pana la 400 mEq in corpul total
K rezerve, deficitul total poate fi estimat si inlocuit pe un
numar de zile la 20 pana la 80 mEq/zi.
Cand hipokaliemia este severa (de exemplu, cu modificari ECG sau
simptome severe), nu raspunde

[Smochin. 97-2. Modele ECG in hipokaliemie si hiperkaliemie.]

la terapia orala sau apare la pacientii internati care iau

digitalica sau care au inima semnificativa
boala sau pierderi continue, K trebuie inlocuit IV. Deoarece
solutiile K pot irita venele periferice, cel
concentratia nu trebuie sa depaseasca 40 mEq/L. Rata de corectare
a hipokaliemiei este limitata din cauza
intarzierea miscarii K in celule. Viteza de perfuzie de rutina nu

Page 3482
 result.txt
trebuie sa depaseasca 10 mEq/h. in hipokaliemia-
indusa de aritmie, IV KCl trebuie administrat mai rapid, de
obicei printr-o vena centrala sau folosind mai multe
venele periferice simultan. Perfuzia de 40 mEq KCl/h poate fi
efectuata, dar numai cu continuu
monitorizare cardiaca si determinari orare de K seric. Solutiile
de glucoza sunt evitate din cauza cresterii

964

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

in concentratiile serice de insulina ar putea duce la agravarea

tranzitorie a hipokaliemiei.
Chiar si atunci cand deficitele de K sunt severe, rareori este
necesar sa se administreze > 100 pana la 120 mEq de K intr-o
perioada de 24 de ore.
cu exceptia cazului in care pierderea K continua. In deficit de K
cu concentratie seric mare de K, ca si in cetoacidoza diabetica,
IV K este
amanata pana cand seric K incepe sa scada. Cand hipopotasemia
apare cu hipomagnezemie, atat K cat si
Deficientele de Mg trebuie corectate pentru a opri pierderea
renala continua de K (vezi Hipomagnezemia la p. 852).

Prevenirea

Inlocuirea de rutina a K nu este necesara la majoritatea

pacientilor care primesc diuretice. Cu toate acestea, serul K ar
trebui sa fie
monitorizat in timpul utilizarii diuretice atunci cand riscul de
hiperkaliemie sau de complicatii ale acesteia este mare. Riscul
este mare in

Pacienti cu scaderea functiei ventriculare stangi

Page 3483
 result.txt

Pacientii care iau digoxina

Pacienti cu diabet (la care concentratiile de insulina pot

fluctua)

Pacienti cu astm bronsic care iau 2-agonisti

Triamterenul 100 mg po o data/zi sau spironolactona 25 mg po qid

nu creste excretia de K si poate
fi util la pacientii care devin hipokaliemici, dar trebuie sa
utilizeze diuretice. Cand se dezvolta hipopotasemie, K
este indicata suplimentarea, de obicei cu KCl oral.

Hiperkaliemia este concentratia seric de K > 5,5 mEq/L rezultata

din excesul total de rezerve de K in organism.
sau miscarea anormala a K din celule. De obicei, exista mai multe
contributii simultane
factori, inclusiv aportul crescut de K, medicamentele care
afecteaza excretia renala de K si acuta sau cronica
boala de rinichi. Poate aparea si in acidoza metabolica ca si in
cetoacidoza diabetica. Clinic
manifestarile sunt in general neuromusculare, rezultand
slabiciune musculara si toxicitate cardiaca
care, atunci cand este grav, poate degenera in fibrilatie
ventriculara sau asistola. Diagnosticul se face prin
masurarea K seric. Tratamentul poate implica scaderea aportului
de K, ajustarea medicamentelor, administrarea unui
rasina schimbatoare de cationi si, in situatii de urgenta,
gluconat de Ca, insulina si dializa.

Hiperkaliemie

Etiologie

Cea mai frecventa cauza a cresterii concentratiei serice de K

este probabil pseudohiperkaliemia cauzata de

Page 3484
 result.txt
hemoliza eritrocitare in proba de sange. Rinichii normali excreta
in cele din urma incarcaturi de K, atat de sustinute,
hiperkaliemia non-artificiala implica de obicei diminuarea
excretiei renale de K. Cu toate acestea, de obicei, alti factori
a contribui. Acestea pot include un aport crescut de K, o
eliberare crescuta de K din celule sau ambele (vezi
Tabelul 97-7). Atunci cand este ingerat sau administrat
parenteral suficient KCl, poate aparea chiar si hiperkaliemie
severa
cu functie renala normala, dar este de obicei temporara.

Hiperkaliemia datorata excesului total de K din corp este

deosebit de frecventa in starile oligurice (in special renale
acute
insuficienta) si cu rabdomioliza, arsuri, sangerare in tesuturile
moi sau tractul gastro-intestinal si insuficienta suprarenala.
In insuficienta renala cronica, hiperkaliemia este mai putin
frecventa pana cand RFG scade la < 10 pana la 15 ml/min, cu
exceptia cazului in care sunt alimentate.
sau aportul IV K este excesiv.

Simptome si semne

Diagnostic

Desi ocazional apare paralizia flasca, hiperkaliemia este de

obicei asimptomatica pana la toxicitatea cardiaca
se dezvolta.

In tulburarea rara, paralizia periodica familiala hiperkaliemica,

slabiciunea se dezvolta frecvent in timpul atacurilor.
si poate evolua spre paralizie sincera.
965

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

Page 3485
 result.txt

Masurarea K seric

ECG

Revizuirea consumului de droguri

Evaluarea functiei renale

Hiperkaliemia (K seric > 5,5 mEq/L) poate fi gasita la masurarea

de rutina a electrolitilor seric. Ar trebui
poate fi suspectat la pacientii cu modificari tipice la ECG sau
la pacientii cu risc crescut, cum ar fi cei cu rinichi
insuficienta cardiaca avansata tratata cu inhibitori ai ECA si
diuretice care economisesc K sau obstructie urinara.

ECG: ECG trebuie efectuat la pacientii cu hiperkaliemie.

Modificarile ECG (vezi Fig. 97-2) sunt frecvente
vizibil cand K seric este > 5,5 mEq/L. Incetinirea conducerii
caracterizata printr-un interval PR crescut
si scurtarea intervalului QT, precum si a T inalt, simetric, cu
varf

[Tabelul 97-7. Factori care contribuie la hiperkaliemie]

undele sunt vizibile initial. K > 6,5 mEq/L determina o

incetinire suplimentara a conducerii cu largirea QRS
interval, disparitia undei P si aritmiile nodale si ventriculare
de evacuare. In cele din urma, QRS-ul
la persoanele sanatoase care consuma cantitati adecvate de
vitamina K1 (50 pana la 150 g/zi). Cunoasterea vitaminei K
aportul poate ajuta la interpretarea nivelurilor serice; aportul
recent afecteaza nivelurile in ser, dar nu si in tesuturi.

Indicatori mai sensibili ai starii vitaminei K, cum ar fi PIVKA

(proteina indusa in absenta vitaminei K sau
Antagonismul) si osteocalcina subcarboxilata, sunt in studiu.
Page 3486
 result.txt

Tratament

Fitonadiona

Ori de cate ori este posibil, fitonadiona trebuie administrata po

sau sc. Doza obisnuita pentru adulti este de 5 pana la 20 mg.
(Rareori,
chiar si atunci cand fitonadiona este corect diluata si
administrata lent, inlocuirea IV poate duce la anafilaxie sau
reactii anafilactoide.) INR scade de obicei in 6 pana la 12 ore.
Doza poate fi repetata in 6 pana la 8 ore daca
INR nu a scazut satisfacator. Phytonadione 2,5 pana la 10 mg po
este indicat in caz de urgenta
corectarea unui INR prelungit la pacientii care iau
anticoagulante. Corectarea are loc de obicei in 6 pana la 8 ore.
Cand este de dorit doar o corectie partiala a INR (de exemplu,
cand INR ar trebui sa ramana usor crescut din cauza
complexul degenereaza intr-un model de unda sinusoidala si apare
fibrilatie ventriculara sau asistola.

Diagnosticul cauzei: Pseudohiperkaliemia trebuie luata in

considerare la pacientii fara factori de risc sau
Anomalii ECG. Hemoliza poate fi raportata de laborator. Cand
pseudohiperkaliemia este
suspectat, concentratia de K trebuie repetata, luand masuri
pentru evitarea hemolizei probei.

Diagnosticul cauzei hiperkaliemiei necesita un istoric detaliat,

inclusiv o revizuire a medicamentelor, un examen fizic
examinare cu accent pe starea volumului si masurarea
electrolitilor, BUN si creatininei. In
cazurile in care este prezenta insuficienta renala, teste
suplimentare, inclusiv ultrasonografia renala pentru a exclude
obstructie, sunt necesare (vezi p. 2438).

Tratament
Page 3487
 result.txt

Tratamentul cauzei

Pentru hiperkaliemie usoara, sulfonat de Na polistiren

Pentru hiperkaliemie moderata sau severa, insulina IV si glucoza,

o solutie IV de Ca, eventual un 2- inhalat
agonist si, de obicei, hemodializa

Hiperkaliemie usoara: pacientii cu K seric < 6 mEq/L si fara

anomalii ECG pot raspunde la
scaderea aportului de K sau oprirea medicamentelor care ridica K.
Adaugarea unui diuretic de ansa creste K renal
excretie atata timp cat nu este prezenta depletia de volum.

Se poate administra na polistiren sulfonat in sorbitol (15 pana

la 30 g in 30 pana la 70 ml de sorbitol 70% po q 4 pana la 6
ore).
Actioneaza ca o rasina schimbatoare de cationi si elimina K prin
mucoasa GI. Sorbitolul se administreaza cu
rasina pentru a asigura trecerea prin tractul gastro-intestinal.
Pacientii care nu pot lua medicamente pe cale orala din cauza
greatei sau
alte motive pot fi administrate in doze similare prin clisma.
Clismele nu sunt la fel de eficiente la scaderea K in
pacientii cu ileus. Clismele nu trebuie folosite daca se
suspecteaza abdomen acut. Aproximativ 1 mEq de K este
indepartat per gram de rasina administrat. Terapia cu rasini este
lenta si adesea nu reuseste sa scada semnificativ K seric in
stari hipercatabolice. Deoarece Na este schimbat cu K atunci cand
este utilizat polistiren sulfonat de Na, Na
poate aparea supraincarcare, in special la pacientii oligurici cu
supraincarcare preexistenta de volum.

Hiperkaliemie moderata pana la severa: K seric intre 6 si 6,5

mEq/L necesita o atentie prompta, dar
tratamentul efectiv depinde de situatia clinica. Daca nu sunt
Page 3488
 result.txt
prezente modificari ECG si functia renala este prezenta
intacte, manevrele descrise anterior sunt de obicei eficiente.
Sunt necesare niveluri de K serice de urmarire
asigurati-va ca hiperkaliemia a fost tratata cu succes. Daca K
seric este > 6,5 mEq/L, mai agresiv

966

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

este necesara terapia. Administrarea de insulina obisnuita 5 pana

la 10 unitati IV este urmata imediat de sau
administrat concomitent cu perfuzia rapida de 50 ml glucoza 50%.
Infuzia de 10% D/W ar trebui
urmati la 50 ml/h pentru a preveni hipoglicemia. Efectul asupra K
seric atinge varfurile in 1 ora si dureaza mai multe
ore.

Daca modificarile ECG includ pierderea undei P sau largirea

complexului QRS, tratamentul cu Ca IV, de asemenea
deoarece este indicata insulina si glucoza; 10 pana la 20 ml 10%
Ca gluconat (sau 5 pana la 10 ml 22% Ca gluconat) este
administrat IV timp de 5 pana la 10 min. Ca antagonizeaza efectul
hiperkaliemiei asupra muschiului cardiac. Ca ar trebui sa fie
administrat cu prudenta pacientilor care iau digoxina din cauza
riscului de a precipita hipokaliemia asociata
aritmii. Daca ECG prezinta un model de unda sinusoidala sau
asistola, gluconat de Ca poate fi administrat mai rapid
(5 pana la 10 ml IV timp de 2 minute). CaCl poate fi, de
asemenea, utilizat, dar poate fi iritant pentru venele periferice
si cauza
necroza tisulara daca este extravazata. CaCl trebuie administrat
numai printr-o vena centrala pozitionata corect
cateter. Beneficiile Ca apar in cateva minute, dar dureaza doar
20 pana la 30 de minute. Infuzia de Ca este un temporizant

Page 3489
 result.txt
masura in asteptarea efectelor altor tratamente sau initierea
hemodializei si poate fi necesar sa fie
repetate.

O doza mare de 2-agonist, cum ar fi albuterolul 10 pana la 20 mg

inhalat timp de 10 minute (concentratie de 5 mg/mL), poate
scade K seric cu 0,5 pana la 1,5 mEq/L si poate fi un adjuvant
util. Efectul maxim apare in 90 de minute.
Cu toate acestea, 2-agonistii sunt contraindicati la pacientii cu
angina pectorala instabila si IM acut.

Administrarea NaHCO3 IV este controversata. Poate scadea K seric

in cateva ore. Reducerea poate
rezulta din alcalinizare sau hipertonicitate datorata Na
concentrat din preparat. The
Na hipertonic pe care il contine poate fi daunator pentru
pacientii dializati care, de asemenea, pot avea supraincarcare de
volum.
Cand se administreaza, doza obisnuita este de 45 mEq (1 fiola de
NaHCO3 7,5%) perfuzata timp de 5 minute si repetata in
30 minute. Terapia cu HCO3 are un efect redus atunci cand este
utilizata singura la pacientii cu insuficienta renala severa
cu exceptia cazului in care este prezenta si acidemia.

Pe langa strategiile de scadere a K prin mutarea lui in celule,

manevre pentru a elimina K din corp.
ar trebui, de asemenea, facut la inceputul tratamentului
hiperkaliemiei severe sau simptomatice. K poate fi eliminat prin
tractul gastrointestinal prin administrarea de polistiren
sulfonat de Na (vezi p. 836) sau prin hemodializa. Hemodializa
trebuie instituit imediat dupa masuri de urgenta la pacientii cu
insuficienta renala sau in situatii de urgenta
tratamentul este ineficient. Dializa trebuie luata in considerare
precoce la pacientii cu boala renala in stadiu terminal si
hiperkaliemie deoarece au un risc crescut de progresie la
hiperkaliemie mai severa si mai grava
aritmii cardiace. Dializa peritoneala este relativ ineficienta in
Page 3490
 result.txt
indepartarea K.

Tulburari ale concentratiei de calciu

Ca este necesar pentru buna functionare a contractiei musculare,

conducerii nervoase, eliberarii hormonale si
coagularea sangelui. In plus, este necesara o concentratie
adecvata de Ca pentru diferite alte procese metabolice.

De intretinerea depozitelor de Ca din corp depinde

Aportul alimentar de Ca

Absorbtia Ca din tractul gastrointestinal

Excretia renala de Ca

Intr-o dieta echilibrata, aproximativ 1000 mg de Ca sunt ingerati

in fiecare zi si aproximativ inca 200 mg/zi.
secretat in tractul GI in bila si alte secretii GI. In functie de
concentratia de
vitamina D circulanta, in special 1,25(OH)2D
(1,25-dihidroxicolecalciferol, calcitriol sau vitamina D activa,
care este convertit in rinichi din 25(OH)D, forma inactiva),
aproximativ 200 pana la 400 mg de Ca este
absorbit din intestin in fiecare zi. Restul de 800 pana la 1000
mg apar in scaun. echilibrul de Ca este
mentinuta prin excretia renala de Ca in medie de 200 mg/zi.
Atat concentratiile extracelulare cat si cele intracelulare de Ca
sunt strans reglate prin transportul bidirectional de Ca
peste membrana plasmatica a celulelor si a organelelor
intracelulare, cum ar fi reticulul endoplasmatic,

967

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 3491
 result.txt
Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

reticulul sarcoplasmatic al celulelor musculare si mitocondriile.

Ca ionizat citosol este mentinut in interior
intervalul micromolar (< 1/1000 din concentratia serica). Ca
ionizat actioneaza ca un al doilea intracelular
mesager; este implicata in contractia muschilor scheletici,
cuplarea excitatie-contractie la cardiaca si
muschiul neted si activarea protein kinazelor si a fosforilarii
enzimelor. Ca este, de asemenea, implicat in
actiunea altor mesageri intracelulari, cum ar fi cAMP si inozitol
1,4,5-trifosfat si astfel
mediaza raspunsul celular la numerosi hormoni, inclusiv
epinefrina, glucagon, ADH
(vasopresina), secretina si colecistochinina. Hormonul
paratiroidian (PTH) creste AMPc urinar.
In ciuda rolurilor sale importante intracelulare, aproximativ 99%
din corp se afla in os, in principal sub forma de hidroxiapatita.
cristale. Aproximativ 1% din Ca osos este liber schimbabil cu ECF
si, prin urmare, este disponibil pentru
tamponarea modificarilor echilibrului de Ca.

Concentratia totala normala de Ca seric variaza de la 8,8 la 10,4

mg/dL (2,20 la 2,60 mmol/L). Aproximativ 40% din
Ca total din sange se leaga de proteinele plasmatice, in primul
rand albumina. Restul de 60% include Ca ionizat
plus Ca complexat cu fosfat (PO4) si citrat. Ca total (adica
legat de proteine, complexat si ionizat
Ca) este de obicei ceea ce este determinat de masurarea clinica
de laborator. In mod ideal, ar trebui sa fie Ca ionizat sau liber
determinat deoarece este forma activa fiziologic a Ca din plasma;
aceasta determinare, din cauza
dificultatea sa tehnica, este de obicei limitata la pacientii la
care alterarea semnificativa a legarii proteinelor
se suspecteaza Ca seric. In general, se presupune ca Ca ionizat
reprezinta aproximativ 50% din totalul de Ca seric.

Page 3492
 result.txt
Reglarea metabolismului calciului
Metabolismul Ca si al PO4 (vezi p. 850) este strans legat.
Reglarea atat a Ca cat si a PO4
echilibrul este mult influentat de concentratiile circulante de
PTH, vitamina D si, intr-o masura mai mica,
calcitonina. Concentratiile de Ca si PO4 anorganic sunt, de
asemenea, legate de capacitatea lor de a reactiona chimic pentru
a se forma
CaPO4. Produsul concentratiilor de Ca si PO4 (in mEq/L) este
estimat la 60 in mod normal; cand
produsul depaseste 70, precipitarea cristalelor de CaPO4 in
tesutul moale este mult mai probabila. Calcificarea
tesutul vascular accelereaza boala vasculara arteriosclerotica si
poate aparea atunci cand produsul Ca PO4
este chiar mai scazuta (> 55), mai ales la pacientii cu boala
cronica de rinichi.

PTH este secretat de glandele paratiroide. Are mai multe actiuni,

dar poate cea mai importanta este sa
aparare impotriva hipocalcemiei. Celulele paratiroide simt
scaderea Ca seric si, ca raspuns, elibereaza
PTH preformat in circulatie. PTH creste Ca seric in cateva minute
prin cresterea rinichilor si
absorbtia intestinala a Ca si prin mobilizarea rapida a Ca si PO4
din os (resorbtie osoasa). Renal Ca
excretia este in general paralela cu excretia Na si este
influentata de multi dintre aceiasi factori care guverneaza Na
transport in tubul proximal. Cu toate acestea, PTH imbunatateste
reabsorbtia tubulara distala de Ca independent de
N / A. PTH scade, de asemenea, reabsorbtia renala de PO4 si
astfel creste pierderile renale de PO4. Pierderea PO4 renala
previne depasirea produsului de solubilitate al Ca si PO4 in
plasma pe masura ce concentratiile de Ca cresc
ca raspuns la PTH. PTH creste, de asemenea, Ca seric prin
stimularea conversiei vitaminei D (vezi p. 41) in
forma sa cea mai activa, calcitriol. Aceasta forma de vitamina D
creste procentul de Ca din dieta absorbit de

Page 3493
 result.txt
intestinul. In ciuda absorbtiei crescute de Ca, cresterile pe
termen lung ale secretiei de PTH au ca rezultat, in general
resorbtia osoasa in continuare prin inhibarea functiei
osteoblastice si promovarea activitatii osteoclastice. PTH si
vitamina D functioneaza ambele ca regulatori importanti ai
cresterii osoase si remodelarii osoase (vezi p. 41).
97

Manualul Merck de Diagnostic si Terapie, Editia a 19-a Capitolul

4. Deficienta de vitamine, dependenta si toxicitate

o valva cardiaca protetica), se pot administra doze mai mici (de

exemplu, 1 pana la 2,5 mg) de fitonadiona.

La sugari, sangerarea datorata deficientei poate fi corectata

prin administrarea de fitonadiona 1 mg sc sau IM o data. The
doza se repeta daca INR ramane crescut. Doze mai mari pot fi
necesare daca mama a luat
anticoagulante orale.

Prevenirea

Phytonadione 0,5 pana la 1 mg IM (sau 0,3 mg/kg pentru

nou-nascutii prematuri) este recomandata pentru toti nou-nascutii
in decurs de 6 ore
de nastere pentru a reduce incidenta hemoragiilor intracraniene
datorate traumatismelor la nastere si a hemoragiilor clasice.
boala nou-nascutului (risc crescut de sangerare la 1 pana la 7
zile dupa nastere). Se foloseste si profilactic
inainte de operatie. Unii medici recomanda ca femeile insarcinate
care iau anticonvulsivante sa primeasca
fitonadiona 10 mg po o data/zi pentru 1 luna sau 20 mg po o
data/zi pentru cele 2 saptamani inainte de nastere. De jos
Continutul de vitamina K1 din laptele matern poate fi crescut
prin cresterea aportului alimentar matern de filochinona
Testele radioimuno pentru molecula de PTH intacta sunt inca
modalitatea recomandata de testare a PTH. Al doilea-

Page 3494
 result.txt
sunt disponibile teste de generare pentru PTH intact. Aceste
teste masoara PTH biodisponibil sau PTH complet.
Ele dau valori egale cu 50 pana la 60% din cele obtinute cu
testul mai vechi. Utilitatea celui mai nou
testele este in curs de investigare. Uneori, excretia totala sau
nefrogena de AMPc este masurata in diagnostic
de pseudohipoparatiroidism.

Calcitonina este secretata de celulele parafoliculare tiroidiene

(celule C). Calcitonina tinde sa scada Ca seric
concentratie prin cresterea absorbtiei celulare, excretiei renale
si formarii osoase. Efectele calcitoninei
asupra metabolismului osos sunt mult mai slabe decat cele ale PTH
sau ale vitaminei D.

Hipocalcemie

968

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

(Hipocalcemia la nou-nascuti este discutata la p. 2794.)

Hipocalcemia este concentratia totala de Ca seric < 8,8 mg/dL (<

2,20 mmol/L) in prezenta
concentratii normale de proteine plasmatice sau o concentratie
serica ionizata de Ca < 4,7 mg/dL (< 1,17
mmol/L). Cauzele includ hipoparatiroidismul, deficitul de
vitamina D si boala renala.
Manifestarile includ parestezii, tetanie si, atunci cand sunt
severe, convulsii, encefalopatie si
insuficienta cardiaca. Diagnosticul implica masurarea Ca seric cu
ajustarea albuminei serice
concentratie. Tratamentul este administrarea de Ca, uneori cu
vitamina D.

Page 3495
 result.txt

Etiologie

Hipocalcemia are o serie de cauze, inclusiv

Hipoparatiroidism

Pseudohipoparatiroidism

Carenta si dependenta de vitamina D

Boala renala

Hipoparatiroidismul: Hipoparatiroidismul se caracterizeaza prin

hipocalcemie si hiperfosfatemie
si provoaca adesea tetanie cronica. Hipoparatiroidismul rezulta
din deficitul de hormon paratiroidian (PTH),
care poate aparea in afectiunile autoimune sau dupa indepartarea
sau deteriorarea accidentala a mai multor
glandele paratiroide in timpul tiroidectomiei.
Hipoparatiroidismul tranzitoriu este frecvent dupa subtotal
tiroidectomie, dar hipoparatiroidismul permanent apare dupa < 3%
din astfel de tiroidectomii efectuate de
chirurgi cu experienta. Manifestarile hipocalcemiei incep de
obicei la aproximativ 24 pana la 48 de ore postoperator dar
poate aparea dupa luni sau ani. Deficitul de PTH este mai
frecvent dupa tiroidectomia radicala pentru cancer
sau ca urmare a unei interventii chirurgicale asupra glandelor
paratiroide (paratiroidectomie subtotala sau totala). Factori de
risc pentru
hipocalcemia severa dupa paratiroidectomia subtotala includ

Hipercalcemie preoperatorie severa

Indepartarea unui adenom mare

Fosfataza alcalina crescuta

Page 3496
 result.txt

Boala cronica de rinichi

Hipoparatiroidismul idiopatic este o afectiune sporadica sau

mostenita mai putin frecventa in care paratiroida
glandele sunt absente sau atrofiate. Se manifesta in copilarie.
Glandele paratiroide sunt ocazional absente
si aplazie timica si anomalii ale arterelor care decurg din
arcadele brahiale (DiGeorge
sindrom) sunt prezente. Alte forme mostenite includ boala
Addison, hipoparatiroidismul autoimun
asociat cu candidoza mucocutanata si hipoparatiroidism idiopatic
recesiv legat de X.

Pseudohipoparatiroidism: Pseudohipoparatiroidismul este un grup

mai putin frecvent de tulburari
caracterizat nu prin deficit de hormoni ci prin rezistenta
organelor tinta la PTH. Genetica complexa
are loc transmiterea acestor tulburari.

Pacientii cu pseudohipoparatiroidism de tip Ia (osteodistrofia

ereditara a lui Albright) au o mutatie in
proteina stimulatoare Gs-1 a complexului adenilil ciclaza
(GNAS1). Rezultatul este esecul normalului
raspunsul fosfaturic renal sau cresterea AMPc urinar la PTH.
Pacientii sunt de obicei hipocalcemici ca a
rezultat al hiperfosfatemiei. Hiperparatiroidismul secundar si
boala oaselor hiperparatiroidiene pot
apar. Anomaliile asociate includ statura mica, facies rotund,
dizabilitate intelectuala cu calcifiere
a ganglionilor bazali, scurtarea oaselor metacarpiene si
metatarsiene, hipotiroidism usor si alte forme subtile
anomalii endocrine. Deoarece numai alela materna pentru GNAS1
este exprimata in rinichi,
pacientii a caror gena anormala este paterna, desi au multe
dintre trasaturile somatice ale
boala, nu aveti hipocalcemie, hiperfosfatemie sau
Page 3497
 result.txt
hiperparatiroidism secundar; acest

969

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

afectiunea este uneori descrisa ca pseudopseudohipoparatiroidism.

Se cunosc mai putine despre pseudohipoparatiroidismul de tip Ib.

Pacientii afectati au hipocalcemie,
hiperfosfatemie si hiperparatiroidism secundar, dar nu au asociat
pe celalalt
anomalii.

Pseudohipoparatiroidismul de tip II este chiar mai putin frecvent

decat tipul I. La pacientii afectati, PTH exogen
creste AMPc urinar in mod normal, dar nu creste Ca seric sau
fosfatul urinar (PO4). Un
a fost propusa rezistenta intracelulara la AMPc.

Deficienta si dependenta de vitamina D: Deficienta si dependenta

de vitamina D sunt discutate pe deplin
altundeva (vezi p. 41). Vitamina D este ingerata in alimente
bogate in mod natural in vitamina D sau imbogatite cu aceasta.
Este, de asemenea
formata in piele ca raspuns la lumina soarelui. Deficitul de
vitamina D poate rezulta din aportul alimentar inadecvat
sau scaderea absorbtiei din cauza bolii hepatobiliare sau a
malabsorbtiei intestinale. Poate rezulta si din
modificari ale metabolismului vitaminei D, asa cum apar cu
anumite medicamente (de exemplu, fenitoina, fenobarbital,
rifampina) sau
scaderea formarii in piele din cauza lipsei de expunere la lumina
soarelui. Imbatranirea scade si pielea sintetica
capacitate. Scaderea sintezei pielii este o cauza importanta a
deficientei dobandite de vitamina D in randul oamenilor

Page 3498
 result.txt
care petrec mult timp in interior, care traiesc in latitudini
mari nordice sau sudice si care poarta
imbracaminte care le acopera complet. In consecinta, deficitul de
vitamina D subclinic este destul de comun,
mai ales in lunile de iarna in clima temperata in randul
varstnicilor. Varstnicii institutionalizati sunt
expusi unui risc deosebit din cauza capacitatii de sinteza a
pielii scazute, a subnutritiei si a lipsei expunerii la soare.
De fapt, majoritatea persoanelor cu deficienta au atat sinteza
pielii scazute, cat si deficienta alimentara (vezi, de asemenea,
p. 41).

Rahitismul de tip I dependent de vitamina D (rahitismul cu

deficienta de pseudovitamina D) este un autosomal recesiv
tulburare care implica o mutatie a genei care codifica enzima
1--hidroxilaza. Exprimat in mod normal in
rinichi, 1--hidroxilaza este necesara pentru a transforma
vitamina D inactiva in forma activa calcitriol.
In rahitismul de tip II dependent de vitamina D, organele tinta
nu pot raspunde la calcitriol. deficit de vitamina D,
apar hipocalcemie si hipofosfatemie severa. Slabiciune musculara,
durere si os tipic
pot aparea deformari.

Boala renala: boala tubulara renala, inclusiv acidoza tubulara

renala proximala dobandita din cauza
nefrotoxinele (de exemplu, metale grele) si acidoza tubulara
renala distala, pot provoca hipocalcemie severa din cauza
pierderea renala anormala de Ca si scaderea conversiei renale la
1,25(OH)2D. Cadmiul, in special,
provoaca hipocalcemie prin lezarea celulelor tubulare proximale
si interferand cu conversia vitaminei D.

Insuficienta renala poate duce la hipocalcemie datorita formarii

diminuate de 1,25(OH)2D din celulele renale directe.
deteriorarea precum si suprimarea 1--hidroxilazei prin
hiperfosfatemie.

Page 3499
 result.txt

Alte cauze: Alte cauze ale hipocalcemiei includ

Depletia de Mg (poate cauza deficienta relativa de PTH si

rezistenta a organului final la actiunea PTH, de obicei atunci
cand
concentratiile serice de Mg sunt < 1,0 mg/dL [< 0,5 mmol/L];
Repletia de Mg creste concentratiile de PTH
si imbunatateste conservarea renala a Ca)

Pancreatita acuta (cand produsele lipolitice eliberate din

pancreasul inflamat cheleaza Ca)

Hipoproteinemie (reduce fractia legata de proteine din Ca seric;

hipocalcemie datorata diminuarii
legarea de proteine este asimptomatica - deoarece Ca ionizat este
neschimbat, aceasta entitate a fost denumita
hipocalcemie fictiva)

Sindromul osului foame (hipocalcemie persistenta si

hipofosfatemie aparute dupa interventii chirurgicale sau

corectarea medicala a hiperparatiroidismului moderat pana la

sever la pacientii la care au avut niveluri serice de Ca
a fost sustinuta de turnover osos ridicat indus de PTH foarte
crescut sindromul osos foame are
a fost descrisa dupa paratiroidectomie, dupa transplant renal si
rar la pacientii cu
boala renala in stadiu tratata cu calcimimetice)

970

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

Soc septic (datorita suprimarii eliberarii PTH si scaderii

Page 3500
 result.txt
conversiei a 25(OH)D in

1,25(OH)2D)
Hiperfosfatemia (provoaca hipocalcemie prin mecanisme prost
intelese; pacienti cu insuficienta renala

si retentia ulterioara de PO4 sunt deosebit de predispuse)

Medicamente, inclusiv anticonvulsivante (de exemplu, fenitoina,

fenobarbital) si rifampicina, care modifica vitamina D

metabolismul si medicamentele utilizate in general pentru

tratarea hipercalcemiei (vezi p. 847)

Transfuzie de > 10 unitati de sange anticoagulat cu citrat si

utilizarea de agenti de radiocontrast care contin

agent de chelare ionica divalenta etilendiaminotetraacetat (poate

scadea concentratia de
Ca ionizat biodisponibil, in timp ce concentratiile totale de Ca
seric raman neschimbate)

Perfuzie de gadoliniu (poate scadea in mod fals concentratia de

Ca)

Desi se preconizeaza ca secretia excesiva de calcitonina poate

cauza hipocalcemie, Ca seric scazut
concentratiile apar rar la pacientii cu cantitati mari de
calcitonina circulanta din cauza medulara
carcinom al tiroidei.

Simptome si semne

Hipocalcemia este frecvent asimptomatica. Prezenta

hipoparatiroidismului este adesea sugerata de
manifestari clinice ale tulburarii de baza (de exemplu, statura
mica, facies rotund, dizabilitate intelectuala,

Page 3501
 result.txt
calcificarea ganglionilor bazali in pseudohipoparatiroidismul de
tip Ia).

Manifestarile clinice majore ale hipocalcemiei se datoreaza

tulburarilor potentialului membranei celulare,
rezultand iritabilitate neuromusculara.

Manifestari neurologice: Crampele musculare care implica spatele

si picioarele sunt frecvente. Insidios
hipocalcemia poate provoca encefalopatie usoara, difuza si
trebuie suspectata la pacientii cu
dementa inexplicabila, depresie sau psihoza. Ocazional apare
papiledem. Hipocalcemie severa
cu Ca seric < 7 mg/dL (< 1,75 mmol/L) poate provoca
hiperreflexie, tetanie, laringospasm sau generalizat
convulsii.

Tetania rezulta in mod caracteristic dintr-o hipocalcemie severa,

dar poate rezulta din reducerea concentratiei ionizate
fractiune de Ca seric fara hipocalcemie marcata, asa cum se
intampla in alcaloza severa. Tetania este caracterizata
prin urmatoarele:

Simptome senzoriale constand in parestezii ale buzelor, limbii,

degetelor si picioarelor
la 5 mg/zi.

Toxicitatea vitaminei K

Vitamina K1 (filochinona) nu este toxica atunci cand este

consumata pe cale orala, chiar si in cantitati mari. In orice
caz,
menadiona (un precursor sintetic, solubil in apa al vitaminei K)
poate provoca toxicitate si nu trebuie utilizat pentru
tratarea deficitului de vitamina K.

98

Page 3502
 result.txt

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 5. Deficienta minerala si toxicitate

Capitolul 5. Deficienta minerala si toxicitatea

Introducere

Oamenii au nevoie de sase macrominerale in cantitati de grame.

Patru (Na, K, Ca si Mg) sunt cationi; doi (Cl
si P) sunt anioni insotitori (vezi p. 820). Necesarul zilnic
variaza de la 0,3 la 2,0 g. oase, muschi,
functia inimii si a creierului depind de aceste minerale.

Noua urme de minerale (microminerale) sunt necesare de oameni in

cantitati mici: crom, cupru, iod,
fier, fluor, mangan, molibden, seleniu si zinc. (Pentru surse,
functii, efecte ale deficientei
si toxicitatea si cerintele dietetice, vezi
Tabelele 5-1 si
5-2.) Toate oligomineralele sunt toxice la niveluri ridicate;
unele minerale (arsen, nichel si crom) pot fi
Spasm carpoped, care poate fi prelungit si dureros

Dureri musculare generalizate

Spasm al musculaturii faciale

Tetania poate fi evidenta cu simptome spontane sau latenta si

necesita teste provocatoare pentru a se determina. Latent
tetania apare in general la scaderea concentratiilor serice de Ca
mai putin sever: 7 pana la 8 mg/dL (1,75 pana la 2,20
mmol/L).

Semnele lui Chvostek si Trousseau sunt usor de obtinut la pat

pentru a identifica tetania latenta. a lui Chvostek

Page 3503
 result.txt
semnul este o tresarire involuntara a muschilor faciali provocata
de o atingere usoara a nervului facial doar
anterior meatului auditiv exterior. Este prezenta la 10% dintre
persoanele sanatoase si la majoritatea persoanelor cu
hipocalcemie acuta dar este adesea absenta in hipocalcemia
cronica. Semnul lui Trousseau este precipitatia de
spasm carpopedal prin reducerea aportului de sange a mainii cu un
garou sau manseta BP umflata la 20
mm Hg peste TA sistolica aplicata pe antebrat timp de 3 min.
Semnul Trousseau apare si in alcaloza,
hipomagnezemie, hipokaliemie si hiperkaliemie si la aproximativ
6% dintre persoane fara identificabile
971

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

tulburari electrolitice.

Alte manifestari: pot aparea multe alte anomalii cu hipocalcemie

cronica, cum ar fi uscata si
piele solzoasa, unghii fragile si par aspru. Infectiile cu
Candida apar ocazional in hipocalcemie, dar cele mai multe
apar frecvent la pacientii cu hipoparatiroidism idiopatic.
Cataracta apare ocazional cu
hipocalcemie in picioare si nu sunt reversibile prin corectarea
Ca seric.

Diagnostic

Estimarea sau masurarea Ca ionizat

Uneori teste suplimentare cu concentratii de Mg, PTH, PO4,

fosfataza alcalina si vitamina D in

concentratiile din sange si cAMP si PO4 in urina

Page 3504
 result.txt

Hipocalcemia poate fi suspectata la pacientii cu manifestari

neurologice caracteristice sau cardiace
aritmii dar este adesea gasita intamplator. Hipocalcemia este
diagnosticata prin concentratia totala de Ca seric
< 8,8 mg/dL (< 2,20 mmol/L). Cu toate acestea, deoarece
proteinele plasmatice scazute pot scadea totalul, dar nu ionizat,
Ca seric, Ca ionizat trebuie estimat pe baza concentratiei de
albumina (vezi Bara laterala 97-2). Suspiciune
de Ca ionizat scazut impune masurarea directa a acestuia, in
ciuda Ca seric total normal. Hipocalcemic
pacientii trebuie sa fie supusi masurarii functiei renale (de
exemplu, BUN, creatinina), PO4 seric, Mg si
fosfataza alcalina.

Atunci cand nicio etiologie (de exemplu, alcaloza, insuficienta

renala, medicamente sau transfuzie masiva de sange) nu este
evidenta, mai departe
este nevoie de testare (vezi
Tabelul 97-8). Testele suplimentare incep cu concentratiile
serice de Mg, PO4, PTH, fosfataza alcalina,
si ocazional niveluri de vitamina D (25(OH)D si 1,25(OH)2D).
Concentratiile urinare de PO4 si cAMP
sunt masurate atunci cand se suspecteaza pseudohipoparatiroidism.

Concentratia de PTH trebuie masurata ca un test al moleculei

intacte. Deoarece hipocalcemia este
stimul major pentru secretia de PTH, PTH ar trebui sa fie crescut
in hipocalcemie. Prin urmare,

Concentratiile scazute sau chiar scazute ale PTH sunt inadecvate

si sugereaza hipoparatiroidism.

O concentratie de PTH nedetectabila sugereaza hipoparatiroidism

idiopatic.
O concentratie mare de PTH sugereaza pseudohipoparatiroidism sau
o anomalie a vitaminei D
Page 3505
 result.txt

metabolism.

Bara laterala 97-2 Estimarea concentratiei de calciu ionizat

Concentratia de Ca ionizat poate fi estimata din testele de

laborator de rutina, de obicei cu un nivel rezonabil
precizie. In hipoalbuminemie, Ca seric masurat este adesea
scazut, reflectand in principal o concentratie scazuta de
Ca legat de proteine, in timp ce Ca ionizat poate fi normal. Ca
seric total masurat scade sau creste cu
aproximativ 0,8 mg/dL (0,20 mmol/L) pentru fiecare scadere sau
crestere cu 1 g/dL a albuminei. Astfel, o albumina
concentratia de 2,0 g/dL (normal, 4,0 g/dL) ar trebui sa reduca
Ca seric masurat cu 1,6 mg/dL.
In mod similar, cresterea proteinelor serice, asa cum se intampla
in mielomul multiplu, poate creste Ca seric total. Acidoza
creste Ca ionizat prin scaderea legarii proteinelor, in timp ce
alcaloza scade Ca ionizat.

Hipoparatiroidismul se caracterizeaza in continuare prin PO4

seric ridicat si fosfataza alcalina normala.

In pseudohipoparatiroidismul de tip I, in ciuda prezentei unei

concentratii mari de PTH circulant,
AMPc urinar si PO4 urinar sunt absente. Testare provocatoare prin
injectare de extract de paratiroida sau
PTH uman recombinant nu reuseste sa creasca AMPc seric sau
urinar. Pacienti cu tip Ia
pseudohipoparatiroidismul prezinta frecvent si anomalii ale
scheletului, inclusiv statura mica si
metacarpienii 1, 4 si 5 scurtati. Pacientii cu boala de tip Ib au
manifestari renale fara

972

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 3506
 result.txt

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

anomalii ale scheletului.

In deficienta de vitamina D, poate fi prezenta osteomalacia sau

rahitismul, de obicei cu anomalii ale scheletului tipic
pe radiografie. Diagnosticul deficitului si dependentei de
vitamina D si masurarea vitaminei D
concentratiile sunt discutate la p. 42.

Hipocalcemia severa poate afecta ECG. De obicei, arata

prelungirea intervalelor QTc si ST.
De asemenea, apar modificari ale repolarizarii, cum ar fi varful
sau inversiunea undei T. ECG poate indica aritmie
sau bloc cardiac ocazional la pacientii cu hipocalcemie severa.
Cu toate acestea, evaluarea hipocalcemiei
nu impune testarea ECG.

Tratament

IV Ca gluconat pentru tetanie

Ca oral pentru hipoparatiroidismul postoperator

Ca oral si vitamina D pentru hipocalcemie cronica

[Tabelul 97-8. Rezultate tipice ale testelor de laborator in

unele tulburari care cauzeaza hipocalcemie]

Pentru tetanie, se administreaza gluconat de Ca 10 ml de solutie

10% IV timp de 10 minute. Raspunsul poate fi dramatic dar
poate dura doar cateva ore. Boluri repetate sau o perfuzie
continua cu 20 pana la 30 ml de 10% Ca
Poate fi necesar gluconat in 1 L de 5% D/W in urmatoarele 12 pana
la 24 de ore. Infuziile de Ca sunt periculoase in
pacientilor carora li se administreaza digoxina si trebuie

Page 3507
 result.txt
administrat lent si cu monitorizare ECG continua. Cand tetanie
este asociat cu hipomagnezemie, poate raspunde tranzitoriu la
administrarea de Ca sau K, dar este
ameliorata permanent numai prin completarea cu Mg, administrata
de obicei sub forma de solutie de sulfat de Mg (MgSO4) 10% (1
g/10 ml) IV, urmat de saruri orale de Mg (de exemplu, gluconat de
Mg 500 pana la 1000 mg po tid).

In hipoparatiroidismul tranzitoriu dupa tiroidectomie sau

paratiroidectomie partiala, administrarea suplimentara de Ca
poate fi suficient; Se pot administra 1 pana la 2 g de Ca
elementar/zi sub forma de gluconat de Ca (90 mg Ca elementar/1 g)
sau carbonat de Ca (400 mg Ca elementar/1 g). Cu toate acestea,
hipocalcemia poate fi deosebit de severa si
prelungit dupa paratiroidectomia subtotala, in special la
pacientii cu boala renala cronica sau in
pacientii carora le-a fost indepartata o tumoare mare.
Administrarea parenterala prelungita a Ca poate fi
necesar postoperator; suplimentarea cu pana la 1 g/zi de Ca
elementar (de exemplu, 111 ml de Ca
gluconat, care contine 90 mg Ca elementar/10 ml) poate fi necesar
timp de 5 pana la 10 zile inainte de Ca oral
si vitamina D sunt suficiente. Cresterea fosfatazei alcaline
serice la astfel de pacienti poate fi un semn de rapiditate
absorbtia Ca in os. Nevoia de cantitati mari de Ca parenteral nu
scade, de obicei, pana la
concentratia de fosfataza alcalina incepe sa scada.

In hipocalcemia cronica, suplimentele orale de Ca si ocazional de

vitamina D sunt de obicei suficiente: 1 pana la 2 g
de Ca elementar/zi poate fi administrat ca gluconat de Ca sau
carbonat de Ca. La pacientii fara insuficienta renala,
vitamina D este administrata ca supliment oral standard (de
exemplu, colecalciferol 800 UI o data/zi). Terapia cu vitamina D
nu este eficienta decat daca sunt furnizate diete adecvate sau
suplimente de Ca si PO4 (vezi p. 851).

Page 3508
 result.txt
Pentru pacientii cu insuficienta renala se utilizeaza calcitriol
sau alt analog 1,25(OH)2D deoarece aceste medicamente
nu necesita modificari metabolice renale. Pacientii cu
hipoparatiroidism au dificultati de conversie
colecalciferol la forma sa activa si, de asemenea, necesita de
obicei calcitriol, de obicei 0,5 pana la 2 g po o data/zi.
Pseudohipoparatiroidismul poate fi gestionat ocazional doar cu
suplimentarea orala cu Ca. Cand
utilizat, calcitriol necesita 1 pana la 3 g/zi.

Analogii vitaminei D includ dihidrotachisterol (administrat de

obicei pe cale orala la 0,8 pana la 2,4 o data/zi timp de cateva
zile,
urmat de 0,2 pana la 1,0 mg o data/zi) si calcidiol (de exemplu,
4000 pana la 6000 UI po o data/saptamana). Utilizarea vitaminei D
analogii, in special calcidiolul cu actiune mai lunga, pot fi
complicate de toxicitatea vitaminei D, cu severa
hipercalcemie simptomatica. Concentratia serica de Ca ar trebui
monitorizata saptamanal la inceput si apoi la 1-to
Intervale de 3 luni dupa ce concentratiile de Ca s-au stabilizat.
Doza de intretinere de calcitriol sau analogul sau,
dihidrotachisterol, de obicei scade cu timpul.

973

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

Hipercalcemia este concentratia totala de Ca seric > 10,4 mg/dL

(> 2,60 mmol/L) sau ser ionizat
Ca > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Cauzele principale includ
hiperparatiroidismul, vitamina D
toxicitate si cancer. Caracteristicile clinice includ poliurie,
constipatie, slabiciune musculara,
confuzie si coma. Diagnosticul se face prin calciu ionizat seric
si hormon paratiroidian
Page 3509
 result.txt
concentratii. Tratamentul pentru cresterea excretiei de Ca si
reducerea resorbtiei osoase a Ca implica
solutie salina, diureza Na si medicamente precum pamidronatul.

Hipercalcemia rezulta de obicei din resorbtia osoasa excesiva.

Exista multe cauze ale hipercalcemiei
(vedea
Tabelul 97-9), dar cele mai frecvente sunt hiperparatiroidismul
si cancerul.

Hipercalcemie

Etiologie

Fiziopatologia

Hiperparatiroidismul primar este o tulburare generalizata care

rezulta din secretia excesiva de
hormonul paratiroidian (PTH) de catre una sau mai multe glande
paratiroide. Este probabil cea mai frecventa cauza a
hipercalcemie, in special in randul pacientilor care nu sunt
internati. Incidenta creste cu varsta si este
mai mare la femeile aflate in postmenopauza. De asemenea, apare
cu frecventa inalta 3 decenii dupa iradierea gatului.
Exista forme familiale si sporadice. Formele familiale datorate
adenomului paratiroidian apar la pacientii cu alte
tumori endocrine (vezi p. 909). Hiperparatiroidismul primar
determina hipofosfatemie si excesive
resorbtia osoasa. Desi hipercalcemia asimptomatica este cea mai
frecventa prezentare, nefrolitiaza
este de asemenea frecventa, in special atunci cand hipercalciuria
apare din cauza hipercalcemiei de lunga durata. histologic
examenul arata un adenom paratiroidian la aproximativ 85% dintre
pacientii cu hiperparatiroidism primar,
desi uneori este dificil sa distingem un adenom de o glanda
normala. Aproximativ 15% din cazuri sunt
din cauza hiperplaziei a 2 glande. Cancerul paratiroidian apare

Page 3510
 result.txt
in < 1% din cazuri.

Sindromul hipercalcemiei hipocalciurice familiale (FHH) se

transmite ca autosomal dominant
cancerigene.

Deficientele minerale (cu exceptia iodului, fierului si zincului)

nu se dezvolta adesea spontan la adulti pe
diete obisnuite; bebelusii sunt mai vulnerabili deoarece
cresterea lor este rapida si aportul variaza. Urme minerale
dezechilibrele pot rezulta din tulburari ereditare (de exemplu,
hemocromatoza, boala Wilson), dializa renala,
nutritie parenterala sau diete restrictive prescrise persoanelor
cu erori innascute de metabolism.

Crom

Cupru

Doar 1 pana la 3% din cromul trivalent (Cr) biologic activ este

absorbit. Nivelurile plasmatice normale sunt de 0,05 to
0,50 g/L (1,0 pana la 9,6 nmol/L). Cromul potenteaza activitatea
insulinei si creste rata de crestere in
copii subnutriti. Suplimentele nu maresc dimensiunea sau forta
musculara la barbati.

Deficienta: Patru pacienti care au primit TPN pe termen lung au

dezvoltat o posibila deficienta de crom, cu
intoleranta la glucoza, scadere in greutate, ataxie si neuropatie
periferica. Simptomele s-au rezolvat la 3 care au fost
se administreaza crom trivalent 150 pana la 250 mg.

Toxicitate: Doze mari de crom trivalent administrate parenteral

provoaca iritatii ale pielii, dar doze mai mici administrate
trasatura. Cele mai multe cazuri implica o mutatie de inactivare
a genei receptorului care detecteaza Ca, rezultand o crestere mai
mare

Page 3511
 result.txt
concentratiile de Ca seric fiind necesare pentru a inhiba
secretia de PTH. Secretia ulterioara de PTH induce
excretia renala de fosfat (PO4). Hipercalcemie persistenta (de
obicei asimptomatica), adesea de la inceput
varsta; concentratii normale pana la usor crescute de PTH;
hipocalciurie; si apar hipermagnezemie.
Functia renala este normala, iar nefrolitiaza este neobisnuita.
Cu toate acestea, ocazional, pancreatita severa
apare. Acest sindrom, care este asociat cu hiperplazia
paratiroidiana, nu este ameliorat prin subtotal
paratiroidectomie.

Hiperparatiroidismul secundar apare cel mai frecvent in rinichiul

cronic avansat

[Tabelul 97-9. Principalele cauze ale hipercalcemiei]

boala atunci cand scaderea formarii de vitamina D activa in

rinichi si alti factori conduc la
hipocalcemie si stimularea cronica a secretiei de PTH.
Hiperfosfatemia care se dezvolta ca raspuns la
contribuie si boala renala cronica. Odata stabilita, poate aparea
hipercalcemie sau normocalcemie.
Sensibilitatea paratiroidei la Ca poate fi diminuata din cauza
hiperplaziei glandulare pronuntate
si cresterea punctului de referinta de Ca (adica, cantitatea de
Ca necesara pentru a reduce secretia de PTH).

Hiperparatiroidismul tertiar are ca rezultat hipersecretia

autonoma de PTH, indiferent de Ca seric
concentratie. Hiperparatiroidismul tertiar apare in general la
pacientii cu secundar de lunga durata
hiperparatiroidism, ca la pacientii cu boala renala in stadiu
terminal de cativa ani.

Cancerul este o cauza frecventa a hipercalcemiei, de obicei la

pacientii internati. Desi sunt mai multe

Page 3512
 result.txt
mecanismelor, cresterea Ca seric apare in cele din urma ca urmare
a resorbtiei osoase. Hipercalcemie umorala
cancerului (de exemplu, hipercalcemie fara metastaze osoase sau
cu metastaze osoase minime) apare cel mai frecvent cu scuamoase.
carcinom celular, carcinom cu celule renale, cancer de san,
cancer de prostata si cancer ovarian. Multe cazuri de
Hipercalcemia umorala a cancerului a fost atribuita anterior
productiei ectopice de PTH. Cu toate acestea, unii
974

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

dintre aceste tumori secreta o peptida inrudita cu PTH care se

leaga de receptorii PTH atat din oase, cat si din rinichi si
imita multe dintre efectele hormonului, inclusiv resorbtia
osteoclastica. cancere hematologice,
cel mai adesea mielomul multiplu, dar si anumite limfoame si
limfosarcoame, provoaca hipercalcemie prin
elaborarea unui grup de citokine care stimuleaza osteoclastele sa
resorbeasca osul, rezultand leziuni osteolitice,
osteopenie difuza sau ambele. Hipercalcemia poate rezulta din
elaborarea locala de activare a osteoclastelor
citokine sau prostaglandine, resorbtia osoasa directa de catre
celulele tumorale metastatice sau ambele.

Toxicitatea vitaminei D poate fi cauzata de concentratii mari de

1,25(OH)2D endogen. Desi ser
concentratiile sunt scazute la majoritatea pacientilor cu tumori
solide, la pacientii cu limfom si leucemie cu celule T
uneori au concentratii crescute din cauza dereglarii enzimei
1--hidroxilaze prezente in
celule tumorale. Vitamina D exogena in doze farmacologice
provoaca o resorbtie osoasa excesiva, precum si
cresterea absorbtiei intestinale de Ca, rezultand hipercalcemie
si hipercalciurie (vezi p. 44).

Page 3513
 result.txt

Tulburari granulomatoase, cum ar fi sarcoidoza, TBC, lepra,

berilioza, histoplasmoza si
coccidioidomicoza, duc la hipercalcemie si hipercalciurie. In
sarcoidoza, hipercalcemie si
hipercalciuria pare sa se datoreze conversiei nereglementate a
25(OH)D in 1,25(OH)2D, probabil din cauza
expresia enzimei 1--hidroxilaza in celulele mononucleare din
granuloamele sarcoide. In mod similar,
concentratii serice crescute de 1,25(OH)2D au fost raportate la
pacientii hipercalcemici cu TBC si
silicoza. Alte mecanisme trebuie sa tina cont de hipercalcemie in
unele cazuri, deoarece sunt deprimate
Concentratiile de 1,25(OH)2D apar la unii pacienti cu
hipercalcemie si lepra.

Poate rezulta imobilizarea, in special repaus complet prelungit

la pat la pacientii cu risc (vezi Tabelul 97-9).
in hipercalcemie datorita resorbtiei osoase accelerate.
Hipercalcemia se dezvolta in cateva zile pana la saptamani
debutul repausului la pat. Inversarea hipercalcemiei are loc
imediat la reluarea greutatii. Tineri
adultii cu mai multe fracturi osoase si persoanele cu boala Paget
a osului sunt deosebit de predispuse la
hipercalcemie la repaus la pat.

Hipercalcemie infantila idiopatica (sindromul Williams - vezi

Tabelul 299-2 la p. 3003) este o tulburare sporadica extrem de
rara, cu trasaturi faciale dismorfice,
anomalii cardiovasculare, hipertensiune renovasculara si
hipercalcemie. PTH si vitamina D
metabolismul este normal, dar raspunsul calcitoninei la perfuzia
de Ca poate fi anormal.

In sindromul lapte-alcali, sunt ingerate cantitati excesive de Ca

si alcalii absorbabile, de obicei in timpul
auto-tratament cu antiacide carbonat de calciu pentru dispepsie

Page 3514
 result.txt
sau pentru prevenirea osteoporozei, rezultand in
hipercalcemie, alcaloza metabolica si insuficienta renala.
Disponibilitatea medicamentelor eficiente pentru peptic
boala ulceroasa si osteoporoza a redus mult incidenta acestui
sindrom.

Simptome si semne

In hipercalcemie usoara, multi pacienti sunt asimptomatici.

Manifestarile clinice ale hipercalcemiei includ
constipatie, anorexie, greata si varsaturi, dureri abdominale si
ileus. Insuficienta renala
mecanismul de concentrare duce la poliurie, nicturie si
polidipsie. Cresterea Ca seric > 12 mg/dL
(> 3,00 mmol/L) poate provoca labilitate emotionala, confuzie,
delir, psihoza, stupoare si coma.
Hipercalcemia poate provoca simptome neuromusculare, inclusiv
slabiciune a muschilor scheletici. Hipercalciurie
cu nefrolitiaza este frecventa. Mai rar, hipercalcemia prelungita
sau severa determina acuta reversibila
insuficienta renala sau afectare renala ireversibila datorata
nefrocalcinozei (precipitarea sarurilor de Ca in
parenchim renal). Ulcerul peptic si pancreatita pot aparea la
pacientii cu hiperparatiroidism pt
motive care nu sunt legate de hipercalcemie.

Hipercalcemia severa determina un interval QTc scurt pe ECG si

pot aparea aritmii, in special
la pacientii care iau digoxina. Hipercalcemia > 18 mg/dL (> 4,50
mmol/L) poate provoca soc, insuficienta renala si
moarte.

Diagnostic

Concentratia totala de Ca seric

975

Page 3515
 result.txt
Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

Raze x la piept; masurarea electrolitilor, BUN, creatininei, Ca

ionizat, PO4 si fosfataza alcalina;

si imunoelectroforeza proteinelor serice pentru a determina cauza

Uneori PTH si excretia urinara de Ca cu sau fara PO4

Hipercalcemia este diagnosticata printr-o concentratie de Ca

seric > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) sau ser ionizat
Ca > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Afectiunea este adesea
descoperita in timpul unui laborator de rutina
screening. Ca seric poate fi crescut artefactual (vezi
Tabelul 97-10). Hipercalcemia poate fi mascata si de proteine
serice scazute. Cand proteinele si albumina sunt
anormale si cand se suspecteaza hipercalcemia ionizata din cauza
constatarilor clinice (de exemplu, din cauza
simptome de hipercalcemie), trebuie masurat Ca seric ionizat.

Evaluare initiala: Evaluarea initiala ar trebui sa includa o

trecere in revista a istoricului, in special a Ca seric trecut
concentratie; examinare fizica; o radiografie toracica; si studii
de laborator, inclusiv electroliti, BUN,
creatinina, Ca ionizat, PO4, fosfataza alcalina si
imunoelectroforeza proteinelor serice. Cauza
este evident din datele clinice si rezultatele acestor teste la
95% dintre pacienti. Pacienti fara un evident
cauza hipercalcemiei dupa aceasta evaluare ar trebui sa fie
supusa masurarii PTH intact si urinare de 24 de ore.
Ca. Cand se suspecteaza hiperparatiroidism, se masoara adesea
excretia renala de PO4.

Hipercalcemie asimptomatica care este prezenta de ani de zile sau

este prezenta la mai multi membri ai familiei

Page 3516
 result.txt
ridica posibilitatea FHH. Hiperparatiroidismul primar se
manifesta in general tarziu in viata, dar poate fi
prezent cu cativa ani inainte de aparitia simptomelor. Cand nicio
cauza nu este evidenta, concentratiile de Ca seric
< 11 mg/dL (< 2,75 mmol/L) sugereaza hiperparatiroidism sau alte
cauze nemaligne, in timp ce
concentratia > 13 mg/dL (> 3,25 mmol/L) sugereaza cancer.

Masurarea nivelurilor intacte de PTH ajuta la diferentierea

hipercalcemiei mediate de PTH (de exemplu, cauzata de
hiperparatiroidism sau FHH), in care nivelurile de PTH sunt
ridicate sau inalte normale,
[Tabelul 97-10. Constatari de laborator si clinice in unele
tulburari care cauzeaza hipercalcemie]

din majoritatea altor cauze (independente de PTH). In cauzele

independente de PTH, nivelurile sunt de obicei < 20 pg/mL.

Radiografia toracica este deosebit de utila, dezvaluind

majoritatea tulburarilor granulomatoase, cum ar fi TBC,
sarcoidoza,
si silicoza, precum si cancer pulmonar primar si leziuni litice
si Paget in oasele umarului, coastelor,
si coloana vertebrala toracica.

Radiografiile toracice si osoase (de exemplu, craniul,

extremitatile) pot arata, de asemenea, efectele osoase ale
secundare.
hiperparatiroidism, cel mai frecvent la pacientii dializati pe
termen lung. In osteita fibroasa cistica (deseori din cauza
hiperparatiroidism primar), cresterea activitatii osteoclastice
din cauza suprastimularii de catre cauzele PTH
rarefierea osului cu degenerare fibroasa si formare de chisturi
si noduli fibrosi. pentru ca
leziunile osoase caracteristice apar numai cu boala relativ
avansata, se recomanda radiografiile osoase
numai pentru pacientii simptomatici. Razele X arata de obicei

Page 3517
 result.txt
chisturi osoase, un aspect heterogen al
craniu si resorbtia subperiostala a osului in falange si
clavicule distale.

Hiperparatiroidism: In hiperparatiroidism, Ca seric este rareori

> 12 mg/dL (> 3,00 mmol/L), dar
serul ionizat Ca este aproape intotdeauna crescut. O concentratie
scazuta de PO4 seric sugereaza
hiperparatiroidism, mai ales atunci cand este cuplat cu excretie
renala crescuta de PO4. Cand
hiperparatiroidismul are ca rezultat cresterea turnover-ului
osos, fosfataza alcalina serica este frecvent
a crescut. PTH intact crescut, in special o inaltime
necorespunzatoare (adica, o concentratie mare in
absenta hipocalcemiei) sau o concentratie inadecvata
inalta-normala (adica, in ciuda hipercalcemiei), este
diagnostic. Excretia urinara de Ca este de obicei normala sau
ridicata in hiperparatiroidism. Primar
hiperparatiroidismul este sugerat de absenta unui istoric
familial de neoplazie endocrina, copilarie
iradierea gatului sau alta cauza evidenta. Boala cronica de
rinichi sugereaza prezenta secundara
hiperparatiroidism, dar poate fi prezent si hiperparatiroidismul
primar. La pacientii cu rinichi cronici
pe cale orala nu sunt toxice. Expunerea la crom hexavalent (CrO3)
la locul de munca poate irita pielea, plamanii,
si tractul gastro-intestinal si poate provoca perforarea septului
nazal si carcinom pulmonar.

Cuprul este o componenta a multor proteine din organism; aproape

tot cuprul corpului este legat de cupru
proteine. Ionii de cupru nelegati (liberi) sunt toxici.
Mecanismele genetice controleaza incorporarea cuprului
in apoproteine si in procesele care impiedica acumularea toxica a
cuprului in organism. Cupru
absorbit in exces fata de cerintele metabolice este excretat prin
bila.

Page 3518
 result.txt

[Tabelul 5-1. Urme minerale]

Deficit de cupru dobandit

Daca mecanismele genetice care controleaza metabolismul cuprului

sunt normale, rareori cauzeaza deficienta alimentara
deficit de cupru semnificativ clinic. Singurele cauze raportate
sunt kwashiorkor, infantil persistent
diaree (asociata de obicei cu o dieta limitata la lapte),
malabsorbtie severa (ca in sprue) si excesiv
aportul de zinc.

Deficienta poate provoca neutropenie, calcificarea osoasa

afectata si anemie hipocroma care nu raspunde
boala, Ca seric ridicat si PO4 seric normal sugereaza
hiperparatiroidism primar, in timp ce crescut
PO4 sugereaza hiperparatiroidism secundar.

976

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

Necesitatea localizarii tesutului paratiroidian inainte de

interventia chirurgicala pe paratiroida (paratiroide) este
controversata. Inalt-
CT de rezolutie cu sau fara biopsie ghidata de CT si imunotest de
drenaj venos tiroidien, RMN,
ultrasonografie cu rezolutie, angiografie digitala cu scadere si
scanare cu taliu-201-tehnetiu-99, toate
au fost folosite si sunt foarte precise, dar nu au imbunatatit
rata de intarire de obicei ridicata a
paratiroidectomie efectuata de chirurgi cu experienta.
Technetiu-99 sestamibi, un agent radionuclizi mai nou
pentru imagistica paratiroidiana, este mai sensibil si mai

Page 3519
 result.txt
specific decat agentii mai vechi si poate fi util pentru
identificare
adenoame solitare.

Pentru hiperparatiroidismul rezidual sau recurent dupa

interventia chirurgicala initiala paratiroidiana este necesara
imagistica si
poate dezvalui functionarea anormala a glandelor paratiroide in
locatii neobisnuite de-a lungul gatului si
mediastinului. Technetiul-99 sestamibi este probabil cel mai
sensibil test imagistic. Utilizarea mai multor
studii imagistice (IRM, CT sau ultrasonografie de inalta
rezolutie in plus fata de tehnetiu-99 sestamibi)
inainte de repetarea paratiroidectomiei este uneori necesara.

Cancer: un Ca seric > 13 mg/dL (> 3,00 mmol/L) sugereaza o alta

cauza a hipercalcemiei, alta decat
hiperparatiroidism. Excretia urinara de Ca este de obicei normala
sau ridicata in cancer. In hipercalcemia umorala
de cancer, PTH este adesea scazut sau nedetectabil; PO4 este
adesea scazut; si alcaloza metabolica,
hipocloremia si hipoalbuminemia sunt adesea prezente. PTH
suprimat diferentiaza umoral
hipercalcemia cancerului din hiperparatiroidismul primar.
Hipercalcemia umorala a cancerului poate
fi diagnosticat prin detectarea peptidei inrudite cu PTH in ser.

Mielomul multiplu este sugerat de anemie, azotemie si

hipercalcemie simultane sau de prezenta
a unei gammapatii monoclonale. Mielomul este confirmat prin
examinarea maduvei osoase.

FHH: FHH trebuie luata in considerare la pacientii cu

hipercalcemie si PTH intacta crescuta sau normala.
niveluri. FHH se distinge de hiperparatiroidismul primar prin
varsta frageda de debut, frecventa
aparitia hipermagnezemiei si prezenta hipercalcemiei fara

Page 3520
 result.txt
hipercalciurie in alta familie
membrii. Excretia fractionata de Ca (raportul dintre clearance-ul
Ca si clearance-ul creatininei) este scazuta (< 1%) in
FHH; este aproape intotdeauna crescuta (1 pana la 4%) in
hiperparatiroidismul primar. PTH intacta poate fi crescuta
sau normal, reflectand poate reglarea feedback-ului alterata a
glandelor paratiroide.

Sindromul lapte-alcali: in plus fata de antecedentele de aport

crescut de antiacide Ca, sindromul lapte-alcali este
recunoscut prin combinatia de hipercalcemie, alcaloza metabolica
si, ocazional, azotemie cu
hipocalciurie. Diagnosticul poate fi confirmat atunci cand
concentratia serica de Ca revine rapid la
normal cand ingestia de Ca si alcaline inceteaza, desi
insuficienta renala poate persista cand
este prezenta nefrocalcinoza. PTH circulant este de obicei
suprimat.

Alte cauze: In hipercalcemie datorata sarcoidozei, alte tulburari

granulomatoase si unele
limfoame, concentratia serica de 1,25(OH)2D poate fi crescuta.
Este de asemenea caracterizata toxicitatea vitaminei D
prin concentratie crescuta de 1,25(OH)2D. In alte cauze endocrine
de hipercalcemie, cum ar fi
tireotoxicoza si boala Addison, constatarile tipice de laborator
ale tulburarii de baza ajuta la stabilirea
diagnosticul. Cand se suspecteaza boala Paget, radiografiile
simple (vezi p. 361) sunt efectuate mai intai si pot arata
anomalii caracteristice.

Tratament

PO4 oral pentru Ca seric < 11,5 mg/dL cu simptome usoare si fara
afectiuni renale

Solutie salina IV si furosemid pentru o corectie mai rapida

Page 3521
 result.txt
pentru Ca seric < 18 mg/dL

Bifosfonati sau alte medicamente care scad calciul pentru Ca

seric < 18 mg/dL si > 11,5 mg/dL sau moderat

simptome

Hemodializa pentru Ca seric > 18 mg/dL

Extirpare chirurgicala pentru hiperparatiroidismul primar

moderat, progresiv si uneori pentru boala usoara

977

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

Restrictie PO4 si lianti si uneori calcitriol pentru

hiperparatiroidismul secundar
Exista 4 strategii principale de scadere a Ca seric: Reducerea
absorbtiei intestinale de Ca

Cresterea excretiei urinare de Ca

Scade resorbtia osoasa

Eliminati excesul de Ca prin dializa

Tratamentul utilizat depinde atat de gradul, cat si de cauza

hipercalcemiei.

Hipercalcemie usoara: in hipercalcemie usoara (Ca seric < 11,5

mg/dL [< 2,88 mmol/L]), in care
simptomele sunt usoare, tratamentul este amanat pana la
diagnosticul definitiv. Dupa diagnostic, subiacent
tulburarea este tratata. Cand simptomele sunt semnificative, este

Page 3522
 result.txt
necesar un tratament care vizeaza scaderea Ca seric.
PO4 oral poate fi utilizat. Cand este luat in timpul meselor,
leaga niste Ca, impiedicand absorbtia acestuia. Un inceput
doza este de 250 mg PO4 elementar (sub forma de sare de Na sau K)
qid. Doza poate fi crescuta la 500 mg qid prn
cu exceptia cazului in care se dezvolta diaree. Un alt tratament
este cresterea excretiei urinare de Ca prin administrarea de
solutie salina izotonica
plus un diuretic de ansa. Initial, se administreaza 1 pana la 2 L
de solutie salina timp de 2 pana la 4 ore, cu exceptia cazului in
care insuficienta cardiaca semnificativa este
prezent, deoarece aproape toti pacientii cu hipercalcemie
semnificativa sunt hipovolemici. Furosemid 20 pana la 40
mg IV o data la 2 pana la 4 ore se administreaza dupa cum este
necesar pentru a mentine o debit de urina de aproximativ 250 ml/h
(monitorizat la ora).
Trebuie avut grija pentru a evita epuizarea volumului. K si Mg
sunt monitorizate la fiecare 4 ore in timpul
tratament si inlocuit IV dupa cum este necesar pentru a evita
hipopotasemia si hipomagnezemia. Serum Ca incepe sa
scade in 2 pana la 4 ore si scade la aproape normal in 24 de ore.

Hipercalcemie moderata: Hipercalcemie moderata (Ca seric > 11,5

mg/dL [< 2,88 mmol/L] si < 18
mg/dL [< 4,51 mmol/L]) poate fi tratat cu solutie salina
izotonica si un diuretic de ansa, asa cum se face pentru usoare.
hipercalcemie sau, in functie de cauza acesteia, agenti care scad
resorbtia osoasa (de obicei
bifosfonati, calcitonina sau, mai putin frecvent, plicamicina sau
nitrat de galiu), corticosteroizi sau clorochina.

Bifosfonatii inhiba osteoclastele. Ele sunt de obicei

medicamentele de alegere pentru cancer asociat
hipercalcemie. Pamidronatul poate fi administrat pentru
hipercalcemia asociata cancerului ca doza unica de 30
la 90 mg IV, repetat numai dupa 7 zile. Scade Ca seric pentru 2
saptamani. Zoledronatul poate fi, de asemenea, administrat

Page 3523
 result.txt
doze de 4 pana la 8 mg IV si scade foarte eficient Ca seric
pentru o medie de > 40 de zile. Ibandronate 4 to
Se pot administra 6 mg IV pentru hipercalcemia asociata
cancerului; este eficient timp de aproximativ 14 zile. Etidronat
7,5
mg/kg IV o data/zi timp de 3 pana la 5 zile este utilizat pentru
a trata boala Paget si hipercalcemia asociata cancerului.
Doza de intretinere este de 20 mg/kg po o data/zi, dar doza
trebuie redusa atunci cand RFG este scazut.
Utilizarea repetitiva a bifosfonatilor IV pentru a trata
hipercalcemia asociata cu boala osoasa metastatica sau
mielomul a fost asociat cu osteonecroza maxilarului. Unele
rapoarte sugereaza ca aceasta constatare ar putea fi
mai frecvent cu zoledronat. Toxicitatea renala a fost raportata
la pacientii carora li se administreaza zoledronat. Oral
bifosfonati (de exemplu, alendronat sau risedronat) pot fi
administrati pentru a mentine Ca in intervalul normal, dar
nu sunt utilizate in general pentru tratarea acut a
hipercalcemiei.

Calcitonina (tirocalcitonina) este un hormon peptidic cu actiune

rapida, secretat in mod normal ca raspuns la
hipercalcemie de catre celulele C ale tiroidei. Calcitonina pare
sa scada Ca seric prin inhibarea osteoclastica
activitate. O doza de 4 pana la 8 UI/kg sc la 12 ore de
calcitonina de somon este sigura. Utilitatea sa in tratamentul
hipercalcemia asociata cancerului este limitata de durata scurta
de actiune cu dezvoltarea de
tahifilaxie (deseori dupa aproximativ 48 de ore) si prin lipsa
raspunsului la 40% dintre pacienti. Insa
combinatia de calcitonina de somon si prednison poate controla Ca
seric timp de cateva luni la unii
pacientii cu cancer. Daca calcitonina inceteaza sa functioneze,
poate fi oprita timp de 2 zile (in timp ce prednisonul este
a continuat) si apoi a reluat.

Corticosteroizii (de exemplu, prednison 20 pana la 40 mg po o

Page 3524
 result.txt
data/zi) pot ajuta la controlul hipercalcemiei ca adjuvant
terapie prin scaderea productiei de calcitriol si astfel a
absorbtiei intestinale de Ca la majoritatea pacientilor cu
vitamina
Toxicitate D, hipercalcemie idiopatica a sugarului si sarcoidoza.
Unii pacienti cu mielom, limfom,
leucemia sau cancerul metastatic necesita 40 pana la 60 mg de
prednison o data pe zi. Cu toate acestea, > 50% dintre acestea
pacientii nu reusesc sa raspunda la corticosteroizi, iar
raspunsul, atunci cand apare, dureaza cateva zile; astfel, altele
978

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

tratamentul este de obicei necesar.

Clorochina PO4 500 mg po o data/zi inhiba sinteza 1,25(OH)2D si

reduce Ca seric
concentratie la pacientii cu sarcoidoza. Supraveghere
oftalmologica de rutina (de exemplu, examinari retiniene
la fiecare 6 pana la 12 luni) este obligatoriu pentru a detecta
leziunile retiniene legate de doza.

Plicamicina 25 g/kg IV o data/zi in 50 ml de 5% D/W timp de 4

pana la 6 ore este eficienta la pacientii cu
hipercalcemie din cauza cancerului dar este rar folosit deoarece
alte tratamente sunt mai sigure.

Azotatul de galiu este, de asemenea, eficient in hipercalcemia

cauzata de cancer, dar este utilizat rar din cauza rinichilor
toxicitate si experienta clinica limitata.

Hipercalcemie severa: In hipercalcemie severa (Ca seric > 18

mg/dL [> 4,50 mmol/L] sau cu severa
simptome), poate fi necesara hemodializa cu dializat cu continut
Page 3525
 result.txt
scazut de Ca in plus fata de alte tratamente. Cu toate ca
nu exista o modalitate complet satisfacatoare de a corecta
hipercalcemia severa la pacientii cu insuficienta renala,
hemodializa este probabil cel mai sigur si mai de incredere
tratament pe termen scurt.

IV PO4 (PO4 disodic sau PO4 monopotasic) trebuie utilizat numai

atunci cand hipercalcemia este viata
amenintatoare si care nu raspund la alte metode si atunci cand
hemodializa pe termen scurt nu este posibila. Nu
mai mult de 1 g trebuie administrat IV in 24 de ore; de obicei, 1
sau 2 doze timp de 2 zile scade Ca seric timp de 10 pana la 15
zile. Pot rezulta calcificarea tesuturilor moi si insuficienta
renala acuta. (NOTA: infuzia IV de sulfat de Na este uniforma
mai periculoasa si mai putin eficienta decat perfuzia cu PO4 si
nu trebuie utilizat.)

Hiperparatiroidism: Tratamentul pentru hiperparatiroidism depinde

de severitate.

Pacientii cu hiperparatiroidism primar asimptomatic fara

indicatii pentru interventie chirurgicala pot fi
tratate conservator cu metode care sa asigure ca concentratiile
serice de Ca raman scazute. Pacientii ar trebui
ramaneti activi (adica evitati imobilizarea care ar putea
exacerba hipercalcemia), urmati o dieta cu continut scazut de
calciu, beti
multe lichide pentru a minimiza riscul de nefrolitiaza si pentru
a evita medicamentele care pot creste Ca seric, cum ar fi
la suplimente de fier.

Diagnosticul se bazeaza pe niveluri serice scazute de cupru si

ceruloplasmina, desi aceste teste nu sunt intotdeauna
de incredere. Tratamentul este indreptat catre cauza, iar cuprul
1,5 pana la 3 mg/zi po (de obicei sub forma de sulfat de cupru)
este
dat.

Page 3526
 result.txt

99

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 5. Deficienta minerala si toxicitate

Deficienta de cupru mostenita

(sindromul Menkes)

Deficienta de cupru mostenita apare la sugarii de sex masculin

care mostenesc o gena mutanta legata de X. Incidenta este despre
1 din 50.000 de nascuti vii. Cuprul este deficitar in ficat, ser
si proteinele esentiale de cupru, inclusiv
citocrom-c oxidaza, ceruloplasmina si lisil oxidaza.

Simptomele sunt dizabilitate intelectuala severa, varsaturi,

diaree, enteropatie cu pierdere de proteine,
hipopigmentare, modificari osoase si ruptura arteriala; parul
este rar, otel sau cret.

Nivelurile serice de cupru si ceruloplasmina

Diagnostic

sugarii expusi riscului

Nivelurile serice de dopamina, norepinefrina, acid

dihidroxifenilacetic si dihidroxifenilglicol in
ca diuretice tiazidice. Ca seric si functia renala sunt
monitorizate la fiecare 6 luni. Se monitorizeaza densitatea
osoasa
la fiecare 12 luni. Cu toate acestea, bolile osoase subclinice,
hipertensiunea si longevitatea sunt ingrijorari. Osteoporoza
se trateaza cu bifosfonati.

Page 3527
 result.txt
Chirurgia este indicata pacientilor cu hipoparatiroidism
simptomatic sau progresiv. Indicatiile pentru
interventiile chirurgicale la pacientii cu hiperparatiroidism
asimptomatic, primar sunt controversate. Chirurgical
paratiroidectomia creste densitatea osoasa si poate avea efecte
modeste asupra calitatii vietii
simptome, dar majoritatea pacientilor nu prezinta o deteriorare
progresiva a anomaliilor biochimice sau osoase
densitate. Totusi, preocuparile legate de hipertensiune si
longevitate raman. Multi experti recomanda interventia
chirurgicala in
urmatoarele circumstante:

Ca seric cu 1 mg/dL (0,25 mmol/L) mai mare decat limitele

superioare ale normale Calciurie > 400 mg/zi (> 10

Clearance-ul creatininei cu 30% mai mic decat cel al martorilor

potrivite pentru varsta

Densitatea osoasa maxima la sold, coloana lombara sau raza 2,5

abateri standard sub controale (scor T = -
2.5)

mmol/zi)

Varsta < 50 de ani

Posibilitatea unei aderente slabe la urmarire

Chirurgia consta in indepartarea glandelor adenomatoase.

Concentratia de PTH poate fi masurata inainte si
dupa indepartarea presupusei glande anormale folosind teste
rapide. O cadere de 50% sau mai mult la 10 minute dupa
indepartarea adenomului indica un tratament de succes. La
pacientii cu boala de > 1 glanda, mai multe
glandele sunt indepartate si adesea o mica parte a unei glande
paratiroide cu aspect normal este reimplantata in

Page 3528
 result.txt
burta muschiului sternocleidomastoidian sau subcutanat in
antebrat pentru a preveni

979

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

hipoparatiroidism. Tesutul paratiroidian este, de asemenea,

conservat ocazional folosind crioconservarea pentru a permite
transplant autolog ulterior in cazul dezvoltarii
hipoparatiroidismului persistent.

Cand hiperparatiroidismul este usor, concentratia plasmatica de

Ca scade la putin sub normal in interval de 24 pana la 48
h dupa operatie; Ca seric trebuie monitorizat. La pacientii cu
osteita fibrosa chistica severa, prelungita,
hipocalcemia simptomatica poate sa apara postoperator, cu
exceptia cazului in care se administreaza 10 pana la 20 g Ca
elementar in zile.
inainte de operatie. Chiar si cu administrarea preoperatorie de
Ca, doze mari de Ca si vitamina D pot fi
necesar (vezi p. 841) in timp ce osul Ca este plin.

Hiperparatiroidismul in insuficienta renala este de obicei

secundar. Masurile folosite pentru tratament pot fi, de asemenea
folosit pentru prevenire. Unul dintre obiective este prevenirea
hiperfosfatemiei. Tratamentul combina PO4 dietetic
agenti de restrictie si de legare a PO4, cum ar fi carbonatul de
Ca sau sevelamerul. In ciuda utilizarii liantilor PO4,
este necesara restrictia alimentara a PO4. Compusii care contin
aluminiu au fost utilizati pentru a limita PO4
concentratie, dar trebuie evitate, in special la pacientii care
primesc dializa pe termen lung, pentru a preveni
acumularea de aluminiu in os rezultand osteomalacie severa.
Administrarea vitaminei D este posibil
Page 3529
 result.txt
periculos in insuficienta renala deoarece poate creste absorbtia
PO4 si poate contribui la hipercalcemie;
administrarea necesita monitorizarea frecventa a Ca si PO4.
Tratamentul trebuie limitat la pacientii cu
oricare dintre urmatoarele:

Osteomalacie simptomatica (fara legatura cu aluminiul)

Hiperparatiroidism secundar

Hipocalcemie postparatiroidectomie

Desi calcitriolul oral este adesea administrat impreuna cu Ca

oral pentru a suprima hiperparatiroidismul secundar,
rezultatele sunt variabile la pacientii cu boala renala in stadiu
terminal. Forma parenterala a calcitriolului sau vitamina D
analogi, cum ar fi paricalcitolul, pot preveni mai bine
hiperparatiroidismul secundar la astfel de pacienti,
deoarece concentratia serica mai mare atinsa de 1,25(OH)2D
suprima direct eliberarea de PTH.
Osteomalacia simpla poate raspunde la 0,25 pana la 0,5 g o
data/zi de calcitriol oral, in timp ce corectarea
hipocalcemia postparatiroidectomie poate necesita administrarea
prelungita de pana la 2 g de
calcitriol o data/zi si 2 g Ca elementar/zi. Calcimimeticul,
cinacalcet, moduleaza punctul de referinta al
receptorul care sesizeaza Ca pe celulele paratiroide si scade
concentratia de PTH la pacientii dializati
fara cresterea Ca seric. La pacientii cu osteomalacie cauzata de
administrarea unor cantitati mari de
lianti de PO4 care contin aluminiu, este necesara indepartarea
aluminiului cu deferoxamina inainte de calcitrol
administrarea reduce leziunile osoase.

FHH: Desi FHH rezulta din tesutul paratiroidian anormal din punct
de vedere histologic, raspunsul la subtotal
paratiroidectomia este nesatisfacatoare. Deoarece manifestarile

Page 3530
 result.txt
clinice evidente sunt rare, terapia medicamentoasa nu este
indicat in mod obisnuit.

Tulburari ale concentratiei de fosfat

Fosforul este unul dintre cele mai abundente elemente din corpul
uman. Majoritatea fosforului din organism este
complexat cu O2 sub forma de fosfat (PO4). Aproximativ 85% din
cele aproximativ 500 pana la 700 g de PO4 din organism este
continut in os, unde este un constituent important al
hidroxiapatitei cristaline. In tesuturile moi, PO4 este
se gaseste in principal in compartimentul intracelular ca
componenta integrala a mai multor compusi organici,
inclusiv acizii nucleici si fosfolipidele membranei celulare. PO4
este, de asemenea, implicat in aerobe si anaerobe
metabolismul energetic. RBC 2,3-difosfogliceratul (2,3-DPG) joaca
un rol crucial in livrarea de O2 catre tesut.
Adenozin difosfat (ADP) si ATP contin PO4 si folosesc legaturi
chimice intre gruparile PO4 pentru a
stoca energie. PO4 anorganic este un anion intracelular major,
dar este prezent si in plasma. Serul normal
concentratia de PO4 anorganic la adulti variaza de la 2,5 la 4,5
mg/dL (0,81 la 1,45 mmol/L). PO4
concentratia este cu 50% mai mare la sugari si cu 30% mai mare la
copii, posibil din cauza rolurilor importante
aceste procese dependente de PO4 joaca in crestere.

980

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

Dieta tipica americana contine aproximativ 800 pana la 1500 mg de

PO4. Cantitatea din scaun variaza
in functie de cantitatea de compusi care leaga PO4 (in principal
Ca) din dieta. De asemenea, ca si Ca, GI PO4
Page 3531
 result.txt
absorbtia este imbunatatita de vitamina D. Excretia renala de PO4
este aproximativ egala cu absorbtia GI pentru a mentine PO4
echilibru. Depletia PO4 poate aparea in diferite tulburari si in
mod normal are ca rezultat conservarea PO4 de catre
rinichi. PO4 osos serveste ca un rezervor, care poate tampona
modificarile din plasma si PO4 intracelular.
Hipofosfatemia

Etiologie

Hipofosfatemia este concentratia de fosfat seric (PO4) < 2,5

mg/dL (0,81 mmol/L). Cauze
includ alcoolismul, arsurile, foametea si consumul de diuretice.
Caracteristicile clinice includ muschi
slabiciune, insuficienta respiratorie si insuficienta cardiaca;
pot aparea convulsii si coma. Diagnosticul se face prin
concentratia serica de PO4. Tratamentul consta in suplimentarea
cu PO4.

Hipofosfatemia apare la 2% dintre pacientii spitalizati, dar este

mai raspandita la anumite populatii (de exemplu,
apare la pana la 10% dintre pacientii internati cu alcoolism).

Hipofosfatemia are numeroase cauze, dar hipofosfatemia acuta

semnificativa clinic apare in
relativ putine setari clinice, inclusiv urmatoarele:

Faza de recuperare a cetoacidozei diabetice

Alcoolism acut

Arsuri severe

Cand primiti TPN

Realimentare dupa subnutritie prelungita

Page 3532
 result.txt
Alcaloza respiratorie severa

Hipofosfatemia acuta severa cu PO4 seric < 1 mg/dL (< 0,32

mmol/L) este cauzata cel mai adesea de
deplasari transcelulare ale PO4, adesea suprapuse epuizarii
cronice de PO4.
Hipofosfatemia cronica este de obicei rezultatul scaderii
reabsorbtiei renale a PO4. Cauzele includ
urmatoarele:

Alte tulburari hormonale, cum ar fi sindromul Cushing si

hipotiroidismul

Tulburari electrolitice, cum ar fi hipomagnezemia si

hipokaliemia

Hiperparatiroidism

Intoxicatia cu teofilina

Utilizarea de diuretice pe termen lung

Hipofosfatemia cronica severa rezulta de obicei dintr-un bilant

negativ prelungit de PO4. Cauze
include

Inanitie cronica sau malabsorbtie, in special atunci cand sunt

combinate cu varsaturi sau diaree abundenta

Ingestia pe termen lung a unor cantitati mari de aluminiu care

leaga PO4, de obicei sub forma de antiacide

981

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

Page 3533
 result.txt

Ingestia de aluminiu este deosebit de predispusa la epuizarea PO4

atunci cand este combinata cu scaderea
aportul alimentar si pierderile de PO4 prin dializa la pacientii
cu boala renala in stadiu terminal.

Simptome si semne

Desi hipofosfatemia este de obicei asimptomatica, anorexia,

slabiciunea musculara si osteomalacia pot
apar in depletia cronica severa. Pot aparea tulburari
neuromusculare grave, inclusiv progresive
encefalopatie, convulsii, coma si moarte. Slabiciunea musculara a
hipofosfatemiei profunde poate
sa fie insotita de rabdomioliza, mai ales in alcoolismul acut.
Tulburari hematologice ale
Hipofosfatemia profunda include anemia hemolitica, scaderea
eliberarii de O2 din Hb si afectarea
functia leucocitelor si trombocitelor.

Diagnostic

Nivelurile serice de PO4

Tratament

Inlocuire orala de PO4

Hipofosfatemia este diagnosticata printr-o concentratie

plasmatica de PO4 < 2,5 mg/dL (< 0,81 mmol/L). Cel mai
cauzele hipofosfatemiei (de exemplu, cetoacidoza diabetica,
arsuri, realimentare) sunt usor evidente. Testare
pentru a diagnostica cauza se face atunci cand este indicat
clinic (de exemplu, rezultate sau semne sugestive ale testelor
functiei hepatice
de ciroza la pacientii cu suspiciune de alcoolism).

Page 3534
 result.txt
IV PO4 cand PO4 seric este < 0,5 mEq/L sau simptomele sunt
severe

Tratamentul oral: Tratamentul tulburarii de baza si inlocuirea

orala cu PO4 sunt de obicei adecvate
pacienti asimptomatici, chiar si atunci cand concentratia serica
este foarte scazuta. PO4 poate fi administrat in doze de pana la
aproximativ 1 g po tid in tablete care contin Na sau K PO4. Na
sau K PO4 oral pot fi slab tolerate din cauza
diaree. Ingestia a 1 L de lapte degresat sau degresat ofera 1 g
de PO4 si poate fi mai acceptabila.
Indepartarea cauzei hipofosfatemiei poate include intreruperea
antiacidelor sau diureticelor care leaga PO4 sau
corectarea hipomagnezemiei.

Tratament parenteral: PO4 parenteral se administreaza de obicei

IV. Ar trebui administrat in oricare dintre
urmatoarele circumstante:

Cand PO4 seric este < 0,5 mEq/L (< 0,16 mmol/L)

Sunt prezente simptome de rabdomioliza, hemoliza sau SNC

Inlocuirea orala nu este fezabila din cauza tulburarii de baza

Administrarea IV de KPO4 (ca amestec tamponat de K2HPO4 si

KH2PO4) este relativ sigura atunci cand
functia este bine pastrata. Preparatele cu NaPO4 (mai degraba
decat KPO4) trebuie utilizate in general la pacienti
cu insuficienta renala. Doza parenterala uzuala de KPO4 este de
2,5 mg (0,08 mmol)/kg IV timp de 6 ore.
Diagnosticul se bazeaza pe niveluri scazute de cupru si
ceruloplasmina in ser, desi aceste teste nu sunt intotdeauna
de incredere. Deoarece diagnosticul si tratamentul precoce par sa
aiba ca rezultat un prognostic mai bun, tulburarea este
in mod ideal, este detectat inainte de varsta de 2 saptamani. Cu
toate acestea, acuratetea diagnosticului acestor teste este
Page 3535
 result.txt
limitata. Astfel, sugarii la
riscul (de exemplu, cei cu antecedente familiale) pot fi testati
prin masurarea dopaminei, norepinefrinei,
acid dihidroxifenilacetic si dihidroxifenilglicol in ser. Un
dihidroxifenilacetic
Raportul acid:dihidroxifenilglicol > 4 pare sa indice deficienta,
iar un raport dopamina:norepinefrina
de > 0,2 pare sa confirme acest lucru.

Tratament

Histidina de cupru

Toxicitatea cuprului dobandit

Cuprul parenteral se administreaza de obicei sub forma de

histidina de cupru 250 g sc bid pana la varsta de 1 an, apoi 250
g sc o data/zi
pana la varsta de 3 ani; monitorizarea functiei renale este
esentiala in timpul tratamentului. In ciuda tratamentului
precoce, multe
copiii au o neurodezvoltare anormala.

Toxicitatea dobandita a cuprului poate rezulta din ingerarea sau

absorbtia excesului de cupru (de exemplu, din ingerarea unui
Pacientii cu alcoolism pot necesita 1 g/zi in timpul TPN; PO4
suplimentar este oprit atunci cand este oral
se reia aportul. Concentratiile serice de Ca si PO4 trebuie
monitorizate in timpul terapiei, in special
cand PO4 este administrat IV sau la pacientii cu insuficienta
renala. In majoritatea cazurilor, nu mai mult de 7 mg/kg
(aproximativ 500 mg pentru un adult de 70 kg) de PO4 trebuie
administrat timp de 6 ore. Se face monitorizarea atenta si nu
numai
ratele rapide de administrare a PO4 trebuie evitate pentru a
preveni hipocalcemia, hiperfosfatemia si
calcificarea metastatica din cauza excesiva a produsului Ca PO4.

Page 3536
 result.txt

Hiperfosfatemia

982

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

Hiperfosfatemia este concentratia de fosfat seric (PO4) > 4,5

mg/dL (> 1,46 mmol/L).
Cauzele includ insuficienta renala cronica, hipoparatiroidismul
si acidoza metabolica sau respiratorie.
Caracteristicile clinice se pot datora hipocalcemiei insotitoare
si includ tetania. Diagnosticul se face prin
PO4 seric. Tratamentul include restrictia aportului de PO4 si
administrarea de legare a PO4
antiacide, cum ar fi carbonatul de Ca.

Cauza obisnuita a hiperfosfatemiei este o scadere a excretiei

renale a PO4. renala avansata
insuficienta (GFR < 30 ml/min) reduce excretia suficient pentru a
creste PO4 seric. Defecte ale rinichilor
excretia PO4 in absenta insuficientei renale apar si in
pseudohipoparatiroidism si
hipoparatiroidism. Hiperfosfatemia poate aparea si in cazul
administrarii orale excesive de PO4 si
ocazional cu utilizarea excesiva a clismelor care contin PO4.

Hiperfosfatemia rezulta ocazional dintr-o deplasare transcelulara

a PO4 in spatiul extracelular care
este atat de mare incat capacitatea de excretie renala este
depasita. Aceasta schimbare transcelulara are loc cel mai mult
frecvent in cetoacidoza diabetica (in ciuda epuizarii totale a
PO4 corporala), leziuni prin zdrobire si netraumatice
rabdomioliza, precum si in infectiile sistemice coplesitoare si
sindromul de liza tumorala.

Page 3537
 result.txt

Cauzele majore ale hiperfosfatemiei includ

RFG < 30 mL/min

Hipoparatiroidism

Pseudohipoparatiroidism

Administrare orala excesiva de PO4

Utilizarea excesiva a clismelor care contin PO4

Schimbari ale PO4 in spatiul extracelular (de exemplu, in

cetoacidoza diabetica, rabdomioliza, coplesitoare

infectii sistemice si sindrom de liza tumorala)

Hiperfosfatemia joaca un rol critic in dezvoltarea

hiperparatiroidismului secundar si renal
osteodistrofie la pacientii cu boala renala cronica avansata,
precum si la pacientii dializati. In cele din urma,
hiperfosfatemia poate fi falsa in cazurile de hiperproteinemie
(mielom multiplu sau Waldenstrom).
macroglobulinemie), hiperlipidemie, hemoliza sau
hiperbilirubinemie.

Hiperfosfatemia poate duce la hipocalcemie determinand

precipitarea Ca si PO4 in tesuturile moi,
mai ales cand produsul seric Ca PO4 este cronic > 55 la
pacientii cu boala cronica de rinichi.

Simptome si semne

Majoritatea pacientilor cu hiperfosfatemie sunt asimptomatici,

desi simptome de hipocalcemie, inclusiv
tetanie, poate aparea atunci cand este prezenta hipocalcemie
concomitenta. Calcificarile tesuturilor moi sunt frecvente

Page 3538
 result.txt
in randul pacientilor cu boala cronica de rinichi.
Diagnostic

Concentratie PO4 > 4,5 mg/dL (> 1,46 mmol/L)

Hiperfosfatemia este diagnosticata prin concentratia PO4. Cand

etiologia nu este evidenta (de exemplu,
rabdomioliza, sindrom de liza tumorala, insuficienta renala,
ingestie excesiva de laxative care contin PO4),
se justifica o evaluare suplimentara pentru a exclude
hipoparatiroidismul sau pseudohipoparatiroidismul, adica
rezistenta organelor terminale la hormonul paratiroidian (PTHvezi
p. 839). De asemenea, cresterea falsa a PO4 seric

983

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

ar trebui excluse prin masurarea concentratiilor serice de

proteine, lipide si bilirubina.

Tratament

restrictie PO4

Lianti PO4

Principalul tratament la pacientii cu insuficienta renala este

reducerea aportului de PO4, care este de obicei
realizat prin evitarea alimentelor care contin cantitati mari de
PO4 si cu utilizarea de legare a PO4
medicamentele luate in timpul meselor. Din cauza posibilitatii de
osteomalacie legata de aluminiu, carbonat de Ca si
Acetatul de Ca inlocuieste antiacidele care contin aluminiu la
pacientii cu boala renala in stadiu terminal. Din cauza
Page 3539
 result.txt
posibilitatea ca produsul excesiv de Ca PO4 sa cauzeze
calcificare vasculara la pacientii dializati care iau Ca-
care contin lianti, o rasina care leaga PO4 fara Ca, sevelamer,
este utilizat pe scara larga la pacientii dializati in
doze de 800 pana la 2400 mg tid la mese. Carbonatul de lantan, un
alt liant de PO4 care nu are Ca, poate
poate fi utilizat si la pacientii dializati. Se administreaza in
doze de 500 pana la 1000 mg tid la mese.

Tulburari ale concentratiei de magneziu

Mg este al patrulea cel mai abundent cation din organism. Un

adult de 70 kg are aproximativ 2000 mEq de Mg. Aproximativ 50%
este
sechestrata in os si nu este usor de schimbat cu Mg in alte
compartimente. ECF contine
doar aproximativ 1% din totalul de Mg corporal. Restul rezida in
compartimentul intracelular. Ser normal
Concentratia de Mg variaza de la 1,4 pana la 2,1 mEq/L (0,70 pana
la 1,05 mmol/L).

Mentinerea concentratiei serice de Mg este in mare masura o

functie a aportului alimentar si eficient renal si
conservarea intestinala. In decurs de 7 zile de la initierea unei
diete cu deficit de Mg, excretia renala si fecala de Mg
fiecare scade la aproximativ 1 mEq/zi (0,5 mmol/zi).

Aproximativ 70% din Mg seric este ultrafiltrat (filtrat prin pori

minuscoli) de catre rinichi; restul este
legat de proteine. Legarea Mg la proteine este dependenta de pH.
Concentratia serica de Mg nu este strans legata
fie la continutul total de Mg corporal, fie la continutul
intracelular de Mg. Cu toate acestea, hipomagnezemia serica
severa poate reflecta
Mg total corporal diminuat.

Multe enzime sunt activate de sau sunt dependente de Mg. Mg este

Page 3540
 result.txt
necesar pentru toate procesele enzimatice
implicand ATP si de multe dintre enzimele implicate in
metabolismul acidului nucleic. Mg este necesar pentru
activitatea cofactorului tiamina pirofosfat si pare sa
stabilizeze structura macromoleculelor precum
ADN si ARN. Mg este, de asemenea, legat de metabolismul Ca si K
intr-un mod intim, dar prost inteles.

Hipomagnezemie

Hipomagnezemia este concentratia serica de Mg < 1,4 mEq/L (< 0,70

mmol/L). Cauzele includ
aportul si absorbtia inadecvate de Mg sau excretia crescuta din
cauza hipercalcemiei sau a medicamentelor
precum furosemidul. Caracteristicile clinice se datoreaza adesea
hipokaliemiei insotitoare si
hipocalcemie si includ letargie, tremor, tetanie, convulsii si
aritmii. Tratamentul este cu
inlocuitor de Mg.

Concentratia serica de Mg, chiar si atunci cand ionul Mg liber

este masurat, poate fi normala chiar si cu scaderea
depozite intracelulare sau osoase de Mg. Depletia de Mg rezulta
de obicei din aportul inadecvat plus afectarea
conservarea renala sau absorbtia GI. Exista numeroase cauze ale
deficitului de Mg semnificativ clinic
(vedea
Tabelul 97-11).

Simptome si semne

Manifestarile clinice sunt anorexia, greata, varsaturile,

letargia, slabiciunea, schimbarea personalitatii, tetania
(de exemplu, semnul Trousseau sau Chvostek pozitiv sau spasm
carpoped spontan, hiperreflexie) si
tremor si fasciculatii musculare. Semnele neurologice, in special
tetania, se coreleaza cu dezvoltarea
Page 3541
 result.txt

984

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

hipocalcemie concomitenta, hipokaliemie sau ambele. Potentialele

miopatice se gasesc pe electromiografie
dar sunt compatibile si cu hipocalcemia sau hipokaliemia. Poate
provoca hipomagnezemie severa
crize tonicclonice generalizate, mai ales la copii.

Diagnostic

Luat in considerare la pacientii cu factori de risc si cu

hipocalcemie sau hipokaliemie inexplicabila

Concentratia serica de Mg < 1,4 mEq/L (< 0,70 mmol/L)

Hipomagnezemia este diagnosticata prin concentratia serica de Mg.

De obicei rezulta hipomagnezemie severa
concentratii de < 1,0 mEq/L (< 0,50 mmol/L). Hipocalcemia si
hipocalciuria asociate sunt frecvente.
Pot fi prezente hipokaliemie cu excretie urinara crescuta de K si
alcaloza metabolica. deficit de Mg
trebuie suspectat chiar si atunci cand concentratia serica de Mg
este normala la pacientii cu inexplicabile
hipocalcemie sau hipokaliemie refractara. Deficitul de Mg trebuie
suspectat si la pacientii cu
simptome neurologice inexplicabile si alcoolism, cu diaree
cronica sau dupa ciclosporina,
chimioterapie pe baza de cisplatina sau terapie prelungita cu
amfotericina B sau aminoglicozide.

[Tabelul 97-11. Cauzele hipomagnezemiei]

Page 3542
 result.txt
Tratament

Saruri orale de Mg

Sulfat de Mg IV sau IM pentru hipomagnezemie severa sau

incapacitatea de a tolera sau de a adera la terapia orala
Tratamentul cu saruri de Mg este indicat atunci cand deficitul de
Mg este simptomatic sau persistent < 1 mEq/L (< 0,50
mmol/L). Pacientii cu alcoolism sunt tratati empiric. In astfel
de cazuri, deficitele se apropie de 12 pana la 24
mg/kg sunt posibile. Aproximativ de doua ori cantitatea
deficitului estimat trebuie administrata la pacientii cu intact
functie renala, deoarece aproximativ 50% din Mg administrat este
excretat prin urina. Saruri orale de Mg (de exemplu, Mg
gluconat 500 pana la 1000 mg po tid) se administreaza timp de 3
pana la 4 zile. Tratamentul oral este limitat de debutul
diaree. Administrarea parenterala este rezervata pacientilor cu
hipomagnezemie severa, simptomatica
care nu poate tolera medicamentele orale. Uneori se administreaza
o singura injectie la pacientii cu alcoolism care sunt
este putin probabil sa adere la terapia orala in curs de
desfasurare. Cand Mg trebuie inlocuit parenteral, un sulfat de Mg
10%.
Solutia (MgSO4) (1 g/10 ml) este disponibila pentru utilizare IV
si o solutie 50% (1 g/2 ml) este disponibila pentru utilizare IM.
Concentratia serica de Mg trebuie monitorizata frecvent in timpul
tratamentului cu Mg, in special atunci cand este Mg
administrat pacientilor cu insuficienta renala sau in doze
parenterale repetate. La acesti pacienti, tratamentul este
continuat pana la atingerea unei concentratii serice normale de
Mg.

In hipomagnezemie severa, simptomatica (de exemplu, Mg < 1 mEq/L

[< 0,5 mmol/L] cu convulsii sau alte convulsii severe).
simptome), se administreaza 2 pana la 4 g de MgSO4 IV timp de 5
pana la 10 minute. Cand crizele persista, doza poate fi
repetat pana la un total de 10 g in urmatoarele 6 ore. La

Page 3543
 result.txt
pacientii la care crizele inceteaza, 10 g in 1 L de 5% D/W
poate fi perfuzat timp de 24 de ore, urmat de pana la 2,5 g la 12
ore pentru a inlocui deficitul in totalul rezervelor de Mg si
previne scaderile ulterioare de Mg seric. Cand Mg seric este 1
mEq/L (< 0,5 mmol/L), dar simptomele sunt mai putine
sever, MgSO4 poate fi administrat IV in 5% D/W la o rata de 1 g/h
sub forma de perfuzie lenta timp de pana la 10 ore. In mai putin
cazuri severe de hipomagneziemie, repletia treptata poate fi
realizata prin administrarea de mai mici
doze parenterale timp de 3 pana la 5 zile pana cand concentratia
seric de Mg este normala.

Hipermagnezemie

Hipermagnezemia este o concentratie serica de Mg > 2,1 mEq/L (>

1,05 mmol/L). Cauza majora este
alimente sau bauturi acide care au avut contact prelungit cu un
recipient de cupru). Autolimitat
poate aparea gastroenterita cu greata, varsaturi si diaree.

[Tabelul 5-2. Ghid pentru aportul zilnic de minerale]

O toxicitate mai severa rezulta din ingestia (de obicei cu

intentie suicidara) a unor cantitati de grame de sare de cupru
(de exemplu, sulfat de cupru) sau de la absorbtia unor cantitati
mari prin piele (de exemplu, daca compresele saturate
cu o solutie de sare de cupru se aplica pe suprafete mari de
piele arsa). Anemia hemolitica si anurie
poate rezulta si poate fi fatal.

Ciroza din copilarie indiana, ciroza din copilarie non-indiana si

toxicitatea idiopatica a cuprului sunt probabil
tulburari identice in care excesul de cupru determina ciroza.
Toate par sa fie cauzate de ingerarea laptelui care
a fost fiert sau depozitat in vase corodate de cupru sau alama.
Studii recente sugereaza ca idiopatic
toxicitatea cuprului se poate dezvolta numai la sugarii cu un

Page 3544
 result.txt
defect genetic necunoscut.

Diagnosticul necesita de obicei biopsie hepatica, care arata

corpuri hialinisti Mallory.
insuficienta renala. Simptomele includ hipotensiune arteriala,
depresie respiratorie si stop cardiac.
Diagnosticul se face pe baza concentratiei serice de Mg.
Tratamentul include administrarea IV de gluconat de Ca
si eventual furosemid; hemodializa poate fi de ajutor in cazurile
severe.

Hipermagnezemia simptomatica este destul de neobisnuita. Apare

cel mai frecvent la pacientii cu insuficienta renala
dupa ingestia de medicamente care contin Mg, cum ar fi antiacide
sau purgative.

985

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 97. Metabolismul fluidelor si electrolitilor

Simptomele si semnele includ hiporeflexie, hipotensiune

arteriala, depresie respiratorie si stop cardiac.

Diagnostic

Concentratii serice de Mg > 2,1 mEq/L (> 1,05 mmol/L)

La concentratii serice de Mg de 5 pana la 10 mEq/L (2,5 pana la 5

mmol/L), ECG arata prelungirea PR
interval, largirea complexului QRS si cresterea amplitudinii
undei T. Reflexele tendinoase profunde dispar
pe masura ce concentratia serica de Mg se apropie de 10 mEq/L
(5,0 mmol/L); hipotensiune arteriala, depresie respiratorie,
iar narcoza se dezvolta odata cu cresterea hipermagnezemiei.
Stopul cardiac poate aparea atunci cand sangele Mg

Page 3545
 result.txt
concentratia este > 12 pana la 15 mEq/L (6,0 pana la 7,5 mmol/L).

Tratament

Gluconat de Ca

Diureza sau dializa

Tratamentul toxicitatii severe de Mg consta in suport circulator

si respirator cu administrare de 10%
Gluconat de Ca 10 pana la 20 ml IV. Gluconatul de Ca poate
inversa multe dintre modificarile induse de Mg, inclusiv
depresie respiratorie. Administrarea de furosemid IV poate creste
excretia de Mg atunci cand functia renala este
adecvat; starea volumului trebuie mentinuta. Hemodializa poate fi
valoroasa in cazuri severe
hipermagnezemie, deoarece o fractiune relativ mare (aproximativ
70%) din Mg din sange nu se leaga de proteine si
astfel demontabil cu hemodializa. Cand apare compromisul
hemodinamic si hemodializa este
nepractica, dializa peritoneala este o optiune.

986

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 98. Reglarea acido-bazica si tulburari

Capitolul 98. Reglarea acido-bazica si tulburari

Introducere

Procesele metabolice produc continuu acid si, intr-o masura mai

mica, baza. Ionul de hidrogen (H+) este
in special reactiv; se poate atasa de proteinele incarcate
negativ si, in concentratii mari, sa le modifice
incarcare generala, configuratie si functie. Pentru a mentine

Page 3546
 result.txt
functia celulara, organismul a elaborat
mecanisme care mentin concentratia de H+ in sange intr-un
interval ingust de obicei 37 pana la 43 nmol/L (pH
7,43 pana la 7,37, unde pH = -log [H+]) si in mod ideal 40 nmol/L
(pH = 7,40). Tulburari ale acestor mecanisme
poate avea consecinte clinice grave.

Echilibrul acido-bazic este strans legat de echilibrul fluidelor

si electrolitilor si de tulburari in unul dintre acestea.
sistemele afecteaza adesea un altul. Fluidul si electrolitii sunt
discutati in cap. 97.

Fiziologia acido-bazica

Majoritatea acidului provine din metabolismul carbohidratilor si

grasimilor, care genereaza 15.000 pana la 20.000 mmol de CO2
zilnic. CO2 nu este un acid in sine, ci se combina cu apa (H2O)
din sange pentru a crea acid carbonic
(H2CO3), care in prezenta enzimei anhidrazei carbonice se
disociaza in H+ si HCO3
H+ se leaga de Hb in RBC si este eliberat odata cu oxigenarea in
alveole, moment in care reactia este
inversat, creand H2O si CO2, care este expirat in fiecare
respiratie.

-. The

Cantitati mai mici de acid organic deriva din urmatoarele:

Metabolismul incomplet al glucozei si acizilor grasi in acid

lactic si cetoacizi

Metabolizarea aminoacizilor care contin sulf (cisteina,

metionina) in acid sulfuric

Metabolismul aminoacizilor cationici (arginina, lizina)

Page 3547
 result.txt
Hidroliza fosfatului alimentar

Aceasta incarcatura acida fixa sau metabolica nu poate fi

expirata si, prin urmare, trebuie neutralizata sau excretata.

Majoritatea bazelor provin din metabolismul aminoacizilor

anionici (glutamat si aspartat) si din oxidare
-.
si consumul de anioni organici, cum ar fi lactat si citrat, care
produc HCO3

Echilibrul acido-bazic

Echilibrul acido-bazic este mentinut prin tamponare chimica si

prin eliminare pulmonara si renala.

Tampon chimic: Tampoanele chimice sunt solutii care rezista la

modificari ale pH-ului. Intracelular si
tampoanele extracelulare ofera un raspuns imediat la tulburarile
acido-bazice. Bone joaca, de asemenea, un
important rol de tamponare. Un tampon este alcatuit dintr-un acid
slab si baza sa conjugata. Baza conjugata
poate accepta H+, iar acidul slab il poate renunta, minimizand
astfel modificarile concentratiei de H+ liber.

Cel mai important tampon extracelular este HCO3

Sistem -/CO2, descris de ecuatia:

H+ + HCO3

- H2CO3 CO2 + H2O

O crestere a H+ conduce ecuatia spre dreapta si genereaza CO2.

Acest important sistem tampon este
-
foarte reglementat; Concentratiile de CO2 pot fi controlate fin
Page 3548
 result.txt
prin ventilatie alveolara si H+ si HCO3

987

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 98. Reglarea acido-bazica si tulburari

concentratiile pot fi fin reglate prin excretia renala.

Relatia dintre HCO3

ecuatie, derivata din ecuatia Henderson-Hasselbalch:

- si CO2 din sistem poate fi descris de Kassirer-Bleich

-
H+ = 24 PCO2/HCO3

Aceasta ecuatie ilustreaza faptul ca echilibrul acido-bazic

depinde de raportul dintre PCO2 si HCO3
valoarea absoluta a fiecareia singur. Cu aceasta formula, orice 2
valori (de obicei H+ si PCO2) pot fi utilizate pentru
calculati celalalt (de obicei HCO3
-).

-, nu pe

Alte tampoane fiziologice importante includ fosfatii si

proteinele organice si anorganice intracelulare,
inclusiv Hb in RBC. Mai putin importante sunt fosfatii
extracelulari si proteinele plasmatice. Osul devine un
-. Osul elibereaza initial carbonat de sodiu
tampon important dupa consumul de HCO3 extracelular
(NaHCO3) si carbonat de potasiu (KHCO3) in schimbul H+. Cu
incarcari acide prelungite, os
elibereaza carbonat de calciu (CaCO3) si fosfat de calciu
(CaPO4). Acidemie de lunga durata prin urmare

Page 3549
 result.txt
contribuie la demineralizarea osoasa si la osteoporoza.

Reglarea pulmonara: concentratia de CO2 este fin reglata de

modificari ale volumului curent si respirator
rata (ventilatie pe minut). O scadere a pH-ului este sesizata de
chemoreceptorii arteriali si duce la cresterea
volumul curent sau frecventa respiratorie; CO2 este expirat si
pH-ul sangelui creste. Spre deosebire de tamponarea chimica,
care este imediata, reglarea pulmonara are loc in cateva minute
pana la ore. Este de aproximativ 50 pana la 75% eficient; aceasta
nu normalizeaza complet pH-ul.

Reglarea renala: rinichii controleaza pH-ul prin ajustarea

cantitatii de HCO3
cantitatea de H+ care este excretata; cresterea HCO3
manipularea acido-bazica are loc la cateva ore pana la zile dupa
modificarile statutului acido-bazic.

- este echivalent cu eliminarea H+ liber. Modificari ale

rinichilor

- care este reabsorbit si cel

-, care este transportat inapoi in peritubular

- reabsorbtia are loc mai ales in tubul proximal si, intr-o

masura mai mica, in tubul colector.

HCO3
H2O din celula tubulara se disociaza in H+ si hidroxid (OH-); in
prezenta carbonicului
anhidraza, OH- se combina cu CO2 pentru a forma HCO3
capilar, in timp ce H+ este secretat in lumenul tubular si se
uneste cu HCO3 filtrat liber
- ionii sunt nou generati si nu
si H2O, care sunt de asemenea reabsorbite. Astfel, HCO3
reabsorbit

Page 3550
 result.txt
la fel ca cele care au fost filtrate. Scaderea volumului
circulant efectiv (cum ar fi cazul diureticului
- reabsorbtie, in timp ce creste hormonul paratiroidian ca
raspuns la un acid
terapie) cresc HCO3
- reabsorbtie, in timp ce
scaderea sarcinii HCO3
-
Epuizarea Cl- (de obicei din epuizarea volumului) duce la o
reabsorbtie crescuta de Na+ si HCO3
generare de tubul proximal.

- reabsorbtie. De asemenea, cresterea PCO2 duce la cresterea HCO3

- pentru a forma CO2

-2, creatinina, acid uric si amoniac - pentru a fi transportate

in afara corpului.

Acidul este excretat in mod activ in tubii proximali si distali,

unde se combina cu tampoane urinare.
in principal HPO4 filtrat liber
Sistemul de tamponare cu amoniac este deosebit de important
deoarece alte solutii tampon sunt filtrate in fix
concentratii si pot fi epuizate de incarcaturi mari de acid; prin
contrast, celulele tubulare regleaza activ
producerea de amoniac ca raspuns la modificarile incarcaturii
acide. PH-ul arterial este principalul determinant al acidului
secretia, dar excretia este influentata si de nivelurile de K+,
Cl- si aldosteron. K+ intracelular
concentratia si secretia de H+ sunt reciproc legate; Depletia K+
determina cresterea secretiei de H+ si
deci alcaloza metabolica.

988

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Page 3551
 result.txt
Capitolul 98. Reglarea acido-bazica si tulburari

Tulburarile acido-bazice sunt modificari ale PCO2 arterial, HCO3

seric

-, si pH-ul seric.

Tulburari acido-bazice

Acidemia este pH-ul seric < 7,35.

Alcalemia este pH-ul seric > 7,45.

Acidoza se refera la procesele fiziologice care provoaca

acumularea de acid sau pierderea alcaline.

Alcaloza se refera la procesele fiziologice care provoaca

acumularea de alcali sau pierderea acidului.

Modificarile reale ale pH-ului depind de gradul de compensare

fiziologica si de procesele multiple
sunt prezenti.

Clasificare

Tulburarile acido-bazice primare sunt definite ca metabolice sau

respiratorii pe baza contextului clinic si
daca modificarea primara a pH-ului se datoreaza unei modificari a
HCO3 seric

- sau in PCO2.

Acidoza metabolica este HCO3 seric

- < 24 mEq/L. Cauzele sunt

Cresterea productiei de acid

Page 3552
 result.txt

Ingestia acida

Scaderea excretiei renale de acid

HCO3 GI sau renal

- pierdere

Pierderea acidului

HCO3

- retentie

Alcaloza metabolica este HCO3 seric

- > 24 mEq/L. Cauzele sunt

Acidoza respiratorie este PCO2 > 40 mm Hg (hipercapnie). Cauza

este
Scaderea ventilatiei minute (hipoventilatie)

Alcaloza respiratorie este PCO2 < 40 mm Hg (hipocapnie). Cauza

este

Cresterea ventilatiei minute (hiperventilatie)

Ori de cate ori este prezenta o tulburare acido-bazica,

mecanismele compensatorii incep sa corecteze pH-ul (vezi
Tabelul 98-1). Compensarea nu poate readuce pH-ul complet la
normal si nu depaseste niciodata.

[Tabelul 98-1. Modificari primare si compensatii in tulburarile

acido-bazice simple]

[
Page 3553
 result.txt
Tabelul 98-2. Consecintele clinice ale tulburarilor acido-bazice]

O tulburare acido-bazica simpla este o singura tulburare

acido-bazica cu compensatorie insotitoare
raspuns.

989

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 98. Reglarea acido-bazica si tulburari

Tulburarile mixte acido-bazice cuprind 2 sau mai multe tulburari

primare.

Simptome si semne

Tulburarile acido-bazice compensate sau usoare provoaca putine

simptome sau semne. Sever, necompensat
tulburarile au multiple consecinte cardiovasculare, respiratorii,
neurologice si metabolice (vezi tabelul
98-2 si
Fig. 189-4 la p. 1857).
Tratament

Chelatie

100

Manualul Merck de diagnostic si terapie, editia a 19-a

Capitolul 5. Deficienta minerala si toxicitate

Masuri de sprijin

Pentru toxicitatea cuprului datorata ingerarii de grame de cupru

se face lavaj gastric prompt. Toxicitatea cuprului care

Page 3554
 result.txt
cauzeaza complicatii cum ar fi anemie hemolitica, anurie sau
hepatotoxicitate este, de asemenea, tratata fie pe cale orala.
penicilamina 250 mg la 6 ore pana la 750 mg la 12 ore (1000 pana
la 1500 mg/zi in 2 pana la 4 doze) sau dimercaprol 3 pana la 5
mg/kg IM la 4 ore timp de 2 zile, apoi la 4 pana la 6 ore (vezi
de asemenea
Tabelul 340-4 si sarurile de cupru in
Tabelul 340-8). Daca este utilizata devreme, hemodializa poate fi
eficienta. Ocazional, toxicitatea cuprului este fatala
tratament.

Toxicitate mostenita a cuprului

(Boala lui Wilson)

Toxicitatea mostenita a cuprului are ca rezultat acumularea de

cupru in ficat si in alte organe. hepatic
sau se dezvolta simptome neurologice. Diagnosticul se bazeaza pe
un nivel scazut al ceruloplasminei serice, ridicat
excretia urinara de cupru si uneori rezulta biopsie hepatica.
Tratamentul consta intr-un
Diagnostic

ABG

Electroliti serici

Gap anionic calculat

Daca este prezenta acidoza metabolica, se calculeaza delta gap

si se aplica formula Winter

Cautati modificari compensatorii

-
Evaluarea se face cu ABG si electroliti serici. ABG masoara
direct pH-ul arterial si PCO2. HCO3

Page 3555
 result.txt
nivelurile pe ABG sunt calculate folosind ecuatia
Henderson-Hasselbalch; niveluri ale chimiei serice
panourile sunt masurate direct si sunt mai precise. Echilibrul
acido-bazic este in general cel mai precis
evaluat cu masurarea pH-ului si pCO2 pe sangele arterial. In
cazuri de insuficienta circulatorie sau in timpul
resuscitare cardiopulmonara, masuratorile pe sangele venos pot
reflecta mai precis conditiile la
nivelul tesutului si poate fi un ghid mai util pentru
administrarea bicarbonatului si adecvarea
ventilare.

PH-ul stabileste procesul primar (acidoza sau alcaloza), desi se

deplaseaza spre normal
-
interval cu compensare. Modificarile PCO2 reflecta componenta
respiratorie si modificarile HCO3
reflecta componenta metabolica. Cu toate acestea, pot fi necesare
mai multe calcule pentru a determina daca
- sunt primare sau compensatorii si daca este prezenta o
tulburare mixta; in
modificari ale PCO2 si HCO3
tulburari mixte, valorile pot fi inselator de normale.
Interpretarea trebuie sa ia in considerare si conditiile clinice
(de exemplu, boala pulmonara cronica, insuficienta renala,
supradozaj).

Bara laterala 98-1 The Anion Gap

Gap-ul anionic este definit ca concentratia plasmatica de Na

minus suma Cl- si HCO3
Na+-(CI- + HCO3
acelasi numar de sarcini pozitive si negative intr-un sistem
deschis; decalajul apare la testele de laborator
deoarece anumiti cationi (+) si anioni (-) nu sunt masurati pe
panourile de chimie de laborator de rutina. Prin urmare

Page 3556
 result.txt
-). Termenul decalaj este inselator, deoarece legea
electroneutritatii cere

- concentratii;

Na+ + cationi nemasurati (UC) = Cl- + HCO3

- + anioni nemasurati (UA)

si

golul anionic, Na+ - (Cl- + HCO3

-) = UA - UC

Anionii predominanti nemasurati sunt PO4

si unii acizi organici, reprezentand 20 pana la 24 mEq/L.
Extracelularul predominant nemasurat
cationii sunt K+, Ca++ si Mg++ si reprezinta aproximativ 11
mEq/L. Astfel, intervalul anionic tipic este 23 - 11 =
12 mEq/L. Gap-ul anionic poate fi afectat d