Din 2014 indexată

EBSCO Academic Search Ultimate & Publicaţie

susţinută de: A.R.P.P.

One Belt, One Road Reference Source

REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ

Anul XVI • Nr. 60 (1) 2020 • DOI: 10.26416/Psih.60.1.2020

TEMA
EDIŢIEI

FOCUS
TERAPEUTIC

FOCUS TERAPEUTIC
Managementul terapeutic
al tulburărilor legate de
consumul de substanţe
pag. 5

PREZENTARE DE CAZ
Tulburare delirantă
persistentă, omucidere și
tentativă suicidară
pag. 21

PSIHIATRIE-ARTĂ-CULTURĂ
Synopsis cultural al
psihiatriei românesti (I)
pag. 40

REVIEW
O scurtă istorie a testelor
de personalitate
pag. 45
FOTO: SHUTTERSTOCK
 Revistă de educaţie medicală continuă
Contagiunea psihică
De ce anume ne este cel mai frică
în zilele acestea? De îmbolnăvirea cu
virusul SARS-CoV-2? De lipsa de ali-
mente din magazine și, ca atare, de o
viitoare foamete? De anularea contrac-
telor de muncă? De sărăcia care va veni
ca o consecință a blocării economiei
naționale și mondiale?
Emoțiile negative se adună în sufletele
noastre pe nesimțite, fără ca noi să ne
dăm seama că suntem asaltați de forțe
(inconștiente?) ale contagiunii psihice.
Dar ce este acet tip de contagiune?
Contagiunea psihică este diferită de
cea infecțioasă. În cazul ei nu există un
agent patogen transmisibil de la o altă
viețuitoare, cu toate că și contagiunea
psihică e transmisibilă. Ea poate fi de-
finită ca o diseminare a unei emoții sau
a unui comportament de la un individ
către unul ori mai mulți indivizi, chiar
în lipsa oricărei intenții de influențare.
Deosebim deci două componente sau
faze ale contagiunii psihice: emoția și
comportamentul.
Contagiunea emoțională nu este si-
milară cu empatia, deși simțim emoții
similare cu ale celorlalți, dar într-un
mod inconștient, imitativ. Contagiu-
nea emoțională nu prea are nevoie de
prezența, mimica și gestica celuilalt,
lucru dovedit prin propagarea ei intensă
și prin rețele de socializare. Fiind o va-
riantă afectivă a imitației, contagiunea
emoțională se răspândește prin prelua-
rea necritică a informațiilor angoasante,
a imaginilor cu oameni în suferință, a
mărturiilor apropiaților, a destinelor
tragice ale unor copii etc. Doar cu un pas
în urma amenințării reale a contagiunii
provocate de SARS-CoV-2 se situează
„pandemia de panică”, acea regresie
a psihicului spre reacții infantile, ab-
surde, iraționale chiar. Cum altfel pot
apărea diverse teorii ale conspirației
Reclamă Psih 60(1)0101
(nu chiar toate fiind lipsite de logică),
indicații medicale de tratament al vi-
rozei prin folosirea unor remedii din
plante, superstiții, ritualuri de comba-
tere a pandemiei etc.?
„Somnul rațiunii naște monștri”, nota
Goya pe una din gravurile sale. Avem
acum nevoie de rațiune mai mult ca
niciodată, pentru a nu scurtcircuita
prin emoție gândirea obiectivă, spiritul
de responsabilitate, comportamentul
adecvat impus de pericolul real de in-
fectare cu noul tip de coronavirus.
În lipsa acestei frâne raționale, ob-
servăm apariția comportamentelor
dăunătoare pentru propria persoană,
pentru anturajul apropiat, pentru ceilalți
oameni din societate. Fuga din carantină
și izolare, nedeclararea contactelor cu
persoane infectate, declararea în fals
a domiciliului din străinătate, dar mai
ales lipsa păstrării distanței sociale sunt
doar câteva exemple de comportamente
periculoase, pe care în aceste zile le pu-
tem categorisi ca disociale. În ce măsură
sunt ele rezultatul unei informări publice
irelevante din punct de vedere emoțional
sau al lipsei de încredere în autorități?
Eu cred că în analizarea acestor com-
portamente disobediente față de norme-
le impuse de ordonanțele militare este
justificată și adoptarea perspectivei
psihologiei sociale, prin sublinierea
rolului contagiunii comportamentale
în psihologia maselor (vezi și lucrarea
devenită clasică a lui Gustave Le Bon –
Psihologia mulțimilor).
În actuala situație de urgență me-
dicală observăm rezistența sau chiar
opoziția față de carantină și auto-
izolare. Ce fel de etichete (sau chiar
diagnostice!) am putea pune unor astfel
de comportamente?
Comportamentele au devenit destul
de frecvente pentru a incrimina contagi-
unea psihică. Nu frica de moarte („boala,
moartea e departe, la alții; pe noi nu ne
atinge, suntem tineri, sănătoși etc.”), ci
mai degrabă neacceptarea controlului,
a amputării libertății individuale și a
lipsei de autodeterminare generează
acest tip de reacție de revoltă sau de
fugă. Există un decalaj flagrant între
numărul persoanelor intrate în țară și
cel al numărului de persoane declarate
în carantină sau autoizolare.
Exemplul celor care au păcălit (fen-
tat) autoritățile locale sau pe cele de la
granițe generează modele rău înțelese.
Prezența unui model care realizează
conduita reprimată de lege declanșează
Prof. univ. dr.
Doina Cozman
Redactor-șef
o dinamică de dezinhibiție. Interesele și
motivațiile individuale pentru lipsa con-
formării impuse de starea de urgență se
unesc în curentul imitației contagioase.
Iar măsurile restrictive tot mai severe
de la un moment dat generează un șoc
emoțional populației cu vulnerabilități
psihice. Și nu numai!
Cum ne putem apăra de „pandemia de
panică”? Sau de generala stare de stres,
produsă de schimbările în funcționarea
zilnică?
Ca psihiatri, trebuie să fim conștienți
că va trebui să facem față valului de
turbulențe psihopatologice și/sau com-
portamentale. Consecințele psihologice
ale pandemiei de Covid-19 vor fi intricate
cu psihopatologia datorată agravării
simptomatologiei la cazurile deja di-
agnosticate, dar și cu psihopatologia
nou apărută la cazurile subclinice, care
nu au fost diagnosticate sau tratate
anterior.
Totuși este necesar ca fiecare dintre
noi să privim acest eveniment uluitor
(pandemia), pe care îl trăim chiar în
momentul de față, cu înțelepciunea
acceptării faptului că există și „lebede
negre”* pe fața pământului.
* The Black Swan este titlul cărții lui Nassim Nicholas Taleb, publi-
cată în 2007, care a devenit un termen comun pentru a desemna
ceva extrem de improbabil, chiar de neimaginat să se întâmple.
sumar Anul XVI • Nr. 60 (1) aprilie 2020

FOCUS TERAPEUTIC REDACTOR-ȘEF

5 Managementul terapeutic al tulburărilor legate de consumul

Prof. univ. dr. Doina COZMAN
REDACTOR-ȘEF ADJUNCT
de substanţe Șef lucr. univ. dr. Bogdan NEMEȘ
Ileana Marinescu, Octavian Vasiliu, Daniel Vasile COMITET EDITORIAL
Prof. univ. dr. Cătălina TUDOSE
Prof. univ. dr. Pompilia DEHELEAN
PREZENTARE DE CAZ Prof. univ. dr. Iuliana DOBRESCU
Prof. univ. dr. Dragoș MARINESCU

21 Tulburare delirantă persistentă, omucidere și tentativă suicidară Prof. univ. dr. Aurel NIREȘTEAN
Prof. univ. dr. Dan PRELIPCEANU
Vlad Negrilă, Adrian-Adam Culici, Romina Moldovan, Ioana Riviș, Conf. univ. dr. Horea George COMAN
Cristina Bredicean Conf. dr. Radu-Virgil ENĂTESCU
Șef lucr. univ. dr. Lavinia DUICA
Șef lucr. univ. dr. Ana GIURGIUCA

SUICIDOLOGIE Asist. univ. dr. Cătălina GIURGI-ONCU

Dr. Ovidiu ALEXINSCHI
Dr. Roxana STOEAN
24 Evidenţe și controverse în relaţia dintre depresie, suicid, prevenţie și Dr. Simona TĂMĂȘAN
intervenţie în criză Dr. Albert VERESS
COMITET INTERNAŢIONAL
Veress Adalbert, Váradi Kinga, Veress Réka Prof. dr. HC Juan E. MEZZICH (New York, SUA)
Prof. dr. HC Eliot SOREL (Washington DC, SUA)
Prof. dr. HC Șerban IONESCU (Paris, Franţa)
Acad. prof. dr. Vasile CHIRIŢĂ (România)
CERCETARE Acad. prof. dr. Virgil ENĂTESCU (România)
Acad. Emeritus prof. dr. Mircea LĂZĂRESCU (România)

29 Nu există interacţiuni relevante clinic între Remotiv®, enzimele din Acad. prof. dr. HC Sorin RIGA (România)
Assoc. prof. dr. Alina MARIN (Kingston, Canada)
citocromul P450 și glicoproteina P Prof. dr. Andrei NOVAC (Newport Beach, CA, SUA)
Conf. dr. psih. Irena TALABAN (Lille, Franţa)
Rezumat realizat de Prof. Dr. Doina Cozman după un studiu clinic realizat Lector dr. Letitia DOBRANICI (Auckland, NZ)
de Catherine Zahner, Esther Kruttschnitt, Julia Uricher, Michael Lissy, Martin Dr. Nick MIHĂILESCU (Montreux, Elveţia)
Dr. Alina SOLOMON (Helsinki, Finlanda)
Hirsch, Simon Nicolussi, Stephan Krähenbühl și Jürgen Drewe Dr. Dan VELEA (Paris, Franţa)
Dr. Radu VRAȘTI (Canada)

EXPERTIZE SECRETARI DE REDACŢIE

Șef lucr. univ. dr. Dana-Critstina HERŢA
Asist. univ. dr. Raluca TRIFU
34 Expertiza psihologică a copilului abuzat – studiu de caz TEHNOREDACTARE ȘI PROCESARE FOTO
Romulus-Dan Nicoară, Mihaela Sterian Radu LEONTE
CORECTURĂ

PSIHIATRIE-ARTĂ-CULTURĂ Rodica CREŢU; Florentin CRISTIAN

40 Sinopsis cultural al psihiatriei românești (I)

Doina Cozman

REVIEW CEO
Simona MELNIC
MANAGER EDITORIAL
45 O scurtă istorie a testelor de personalitate Oana Neacșu
Andrei Buciuta MANAGER MARKETING
Luiza NICHIFOR
MANAGER VÂNZĂRI

SKEPSYS George PAVEL

MANAGER EVENIMENTE
Lavinia SIMION
49 Un alt fel de pandemie – stresul, de la o reacţie firească la o problemă MANAGER ADMINISTRATIV
Dana STUPARIU
de sănătate mintală globală
MANAGER ABONAMENTE
Raluca Nicoleta Trifu Alina ROȘU
abonamente@medichub.ro
REDACŢIA ȘI ADMINISTRAŢIA:
MEDICHUB MEDIA SRL
Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22,
etaj 11, sector 5, cod poștal 050883, București
Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41
E-mail: redactia@medichub.ro
Reclamă Psih 60(1)0102

www.medichub.ro

Copyright © 2020 MEDICHUB MEDIA, S.R.L.

Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile
publicate aparţin exclusiv MEDICHUB MEDIA, S.R.L.
Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă,
tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor
publicate se face numai cu acordul scris al Editurii.

ISSN 1841-4877
e-ISSN 2066-821X
ISSN-L 1841-4877
Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor
aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate
răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii
spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
focus terapeutic
Managementul terapeutic al
tulburărilor legate de consumul
de substanţe (I)
Abstract
Substance use disorders (SUD) are some of the greatest
challenges in clinical practice, because of their tendency
to become chronic, to associate various complications,
to decompensate underlying psychiatric or somatic
disorders, to increase the hospitalization costs for any
comorbid conditions etc. In this context, the case manager
should be aware of the necessity for a multidisciplinary
team that has to approach psychological, organic and
social aspects of the SUD. A narrative review of the
most evidence-based treatments for SUD is considered
important as a reference for clinicians faced with SUD
patients. The main dimensions of the therapeutic
management suggested by this paper are: combined
pharmacological and psychotherapeutic treatment is
necessary; organic diseases should be evaluated and
treated concomitantly with SUD; using psychological
instruments is important for an objective monitoring of
the clinical evolution; the involvement of a caregiver in
the patient monitoring is strongly recommended, both on
short and long term; particular care to pharmacokinetic
and pharmacodynamic interactions of the recommended
treatment is required; also, special consideration should
be paid to the risk of overdose, adverse events and
discontinuation risk for all the recommended drugs.
Keywords: substance use disorders, substance
intoxication, substance withdrawal, pharmacological
treatment, psychotherapy
Recieved:
27.01.2020 Therapeutic management of substance use disorders (I)
Accepted: Suggested citation for this article: Marinescu I, Vasiliu O, Vasile D. Therapeutic management of substance use disorders (I). Psihiatru.ro. 2020;60(1):5-12
04.03.2020
1. Principii generale
Managementul terapeutic al pacientului diagnos-
ticat cu tulburări legate de consumul de substanțe
implică o abordare multidimensională, care să vizeze
nu doar controlul manifestărilor acute, ci să asigure
remisiunea simptomelor și recuperarea funcțională
pe termen lung.
n Întrucât rata de recădere în cazul dependențelor
de substanțe este foarte ridicată, pacienții necesită
a fi integrați în programe de tratament combinat,
farmacologic și psihoterapeutic, atât pe durata
spitalizării, cât și după externare.
n Rata comorbidităților psihiatrice în cazul tulbură-
rilor legate de consumul de substanțe este semni-
ficativă, ceea ce face necesară evaluarea atentă a
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
Rezumat Ileana Marinescu1,
Octavian Vasiliu2,
Tulburările legate de consumul de substanțe (TCS) reprezintă Daniel Vasile2,3
o provocare majoră pentru clinicieni, câteva dintre cele mai
1. Universitatea de Medicină și
importante argumente în acest sens fiind tendința lor de Farmacie, Craiova, România
cronicizare, asocierea diferitelor complicații somatice și psihiatrice,
2. Spitalul Universitar de Urgență
decompensarea unor afecțiuni comorbide, creșterea costurilor Militar Central „Dr. Carol Davila”,
de spitalizare etc. În acest context, managerul de caz trebuie să București, România
fie conștient de nevoia formării unei echipe multidisciplinare care 3. Universitatea de Medicină
să abordeze toate dimensiunile TCS, respectiv componentele și Farmacie „Carol Davila”,
București, România
psihologice, organice și sociale. Această analiză narativă a
literaturii își propune să prezinte tratamentele bazate pe dovezi, Autor corespondent:
Octavian Vasiliu, MD, PhD
care pot fi folosite ca puncte de reper de clinicienii care au în grijă E-mail: octavvasiliu@yahoo.com
pacienți diagnosticați cu TCS. Cele mai importante recomandări
rezultate din această analiză sunt: abordarea combinată,
farmacoterapeutică și psihoterapeutică este necesară; afecțiunile
organice trebuie evaluate și tratate în paralel cu terapia TCS;
utilizarea scalelor și chestionarelor pentru cuantificarea severității
simptomatologiei, atât inițial, cât și pe durata tratamentului, este
deosebit de utilă; implicarea unui aparținător în monitorizarea
terapiei este necesară atât pe termen scurt, cât și pe termen
lung; aspectele legate de interacțiunile farmacocinetice și
farmacodinamice, precum și cele care țin de toxicologia
medicamentelor recomandate trebuie luate în calcul de managerul
de caz; aderența terapeutică și monitorizarea efectelor adverse ale
medicației necesită de asemenea monitorizare.
Cuvinte-cheie: tulburări legate de consumul de substanțe,
intoxicație cu substanțe, sevraj la substanțe, farmacoterapie,
psihoterapie
posibilelor tulburări depresive, anxioase, psihotice
etc., care pot fi detectate chiar de la prima vizită
la medicul psihiatru. Abordarea terapeutică în
cazul acestor comorbidități este recomandat a se
face după un model integrat, care să se adreseze
tuturor componentelor psihopatologice prezentate
de pacient.
Monitorizarea simptomatologiei se face utilizând
n
observarea pacientului, interviul cu pacientul și
aparținătorii, administrarea unor scale clinice
validate pentru această populație, a testelor de
laborator – acolo unde este indicat, dar și prin
consulturi interdisciplinare, având în vedere
complicațiile somatice frecvente ale tulburărilor
legate de consumul de substanțe.
5
focus terapeutic
Clinicianul trebuie să ia în considerare următoarele
n 2. Tulburările legate de consumul de alcool
elemente:
✔  un screening toxicologic și o anamneză deta-
liată, cu participarea unui aparținător dacă
este posibil, pentru că pacientul poate prezenta
intoxicație cu sevraj la/dependență de mai multe
substanțe, chiar dacă simptomatologia inițială
pare a sugera altceva;
✔  evaluarea atentă a pacientului pentru a detecta
urme de injecții, posibile focare infecțioase, cica-
trice post-autoagresiune, care pot fi mascate de
tatuaje sau îmbrăcăminte; această evaluare are
implicații pentru tratament (urmele de injecții
pot explica apariția unei hepatite virale B sau C
și deci o posibilă afectare funcțională hepatică)
și monitorizare (autoagresiunea poate fi corelată
cu patologii psihice care necesită terapie specifică
și supraveghere);
✔  dacă pacientul prezintă semne de intoxicație
sau sevraj, dar anamneza nu este credibilă și
nici nu pot fi obținute date de la aparținători, iar
screeningul toxicologic nu poate fi efectuat sau
rezultatele sale sunt nesigure, trebuie luată în
calcul cea mai periculoasă variantă din punctul
de vedere al prognosticului, iar pacientul va fi
monitorizat din punctul de vedere al funcțiilor
vitale într-o secție de terapie intensivă sau toxi-
cologie, până la clarificarea situației medicale;
✔  nu trebuie presupus niciodată că un pacient cu
intoxicație sau sevraj la una ori la mai multe
substanțe necesită doar tratament pentru această
problemă; trebuie ținut cont că, de exemplu, starea
de confuzie poate fi urmarea unui traumatism
craniocerebral apărut în urma unei crize convul-
sive la un pacient cu sevraj etanolic, și nu doar
un simptom al opririi consumului de alcool, ori
că hipertermia este în contextul unui sepsis la
un pacient care își injectează heroină, și nu doar
o manifestare a sevrajului opioidic.
Recomandarea unui tratament farmacologic trebuie
n severă de etanol(3), există un consum de minimum 14
făcută în funcție de analiza particularizată a cazului,
ținând cont de posibilele interacțiuni farmacocine-
tice și farmacodinamice, de efectele secundare și
contraindicațiile fiecărui medicament. De exemplu,
administrarea de naltrexonă este recomandată în
dependența de alcool, însă dacă pacientul prezintă
și dependență de morfină, atunci naltrexona poate
precipita un sevraj la opioide. Un alt caz este cel al
pacienților care au nevoie de analgezice opioide
pentru tratarea unei suferințe organice și la care
trebuie ținut cont de faptul că antagoniștii opioizi
administrați pentru dependența de alcool vor anula
efectul medicației analgezice. De asemenea, admi-
nistrarea de diazepam în doze mari la un pacient
cu sevraj etanolic, dar care prezintă și insuficiență
hepatică moderat-severă, va conduce la concentrații
toxice de benzodiazepine, fiind preferabilă admi-
nistrarea de lorazepam sau midazolam, care au un
timp de înjumătățire mai scurt.
6 Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
2.1. Intoxicația cu alcool
Pacienții cu intoxicație acută etanolică necesită
monitorizare activă, cu determinarea parametrilor
vitali (TA, AV, frecvență respiratorie, temperatură)
până la remisiunea completă a simptomelor specifice
intoxicației.
n Asigurarea permeabilității căilor aeriene este o prio-
ritate absolută, pacientul putând prezenta vărsături
și risc de aspirație.
n Menținerea unor valori ale TA în limite normale este
de asemenea importantă, din cauza riscului de des-
hidratare și de hipotensiune secundară.
n Spitalizarea pacientului într-un mediu securizat (fără
mobilier cu margini metalice, fără lumină intermitentă,
fără zgomote puternice) este necesară ca măsură de
siguranță în cazul crizelor convulsive și al tulburărilor
calitative ale percepției(1).
Din punctul de vedere al terapiei, acești pacienți
pot primi rehidratare parenterală (glucoză 5%, soluție
Ringer, ser fiziologic) și tiamină (vitamina B1)(2).
2.2. Sevrajul la alcool
Formele paucisimptomatice pot fi tratate în regim
ambulatoriu, cu condiția ca pacientul să poată fi monito-
rizat la domiciliu de un aparținător capabil să intervină
dacă evoluția manifestărilor nu este favorabilă. În acest
din urmă caz, aparținătorul trebuie să fie instruit pentru
a contacta serviciile de asistență specializată, în funcție
de evoluția simptomelor de sevraj.
Tratamentul acestor forme ușoare poate include
agenți farmacologici (de exemplu, diazepam 10-30
mg/zi, cu scădere treptată și eliminare completă în
maximum 7-10 zile), vitaminoterapie și rehidratare
orală, dar accentul este pus pe consilierea psihologică,
asigurarea unui mediu stabil, monitorizarea simpto-
melor și înlăturarea sau minimizarea factorilor de
risc pentru consumul de alcool.
Dacă sunt prezente criterii clinice pentru dependența
unități de alcool pe săptămână sau 4 unități pe zi (pentru
bărbați), respectiv minimum 7 unități pe săptămână sau
3 unități pe zi (pentru femei)(4), există un istoric de crize
convulsive, delir sau halucinații asociate unui sevraj,
dacă sunt prezente comorbidități somatice sau psihia-
trice ori dacă în opinia clinicianului există alte motive
care ar putea agrava evoluția pacientului (de exemplu,
factori stresori în mediul familial, posibilă neaderență
terapeutică), atunci spitalizarea este necesară.
Benzodiazepinele reprezintă prima linie de tra-
tament al sevrajului etanolic, deoarece acești agenți
farmacologici produc toleranță încrucișată cu alcoolul,
pornind de la acțiunea lor comună asupra recepto-
rilor GABA-A. Doza zilnică de benzodiazepină este
variabilă, în funcție de severitatea dependenței și de
comorbidități, precum și de strategia clinicianului:
(1) doză de încărcare urmată de doze administrate la
4-6 ore până la obținerea unei stări de sedare ușoară,
(2) administrarea doar la nevoie, în funcție strict de

simptomatologie, ori (3) administrarea unor doze fixe,
cu un regim prestabilit al descreșterii de la o zi la alta(5,6).
Considerăm că inițierea terapiei cu 10 mg de diazepam
p.o. sau i.v. ori cu 1 mg de lorazepam p.o., cu repetare la
interval de minim o oră (dar cel mai frecvent la 4-8 ore), în
funcție de simptomatologie, este cea mai potrivită, având
o flexibilitate suficientă pentru majoritatea cazurilor de
sevraj. Doze de 5-20 mg i.v. sau p.o. de diazepam, admi-
nistrate la intervale variind între 10 și 15 minute și 4 și
12 ore, până la 100 mg/zi sau chiar peste această limită,
sunt menționate de diferite ghiduri terapeutice, dar ele
sunt orientative și nu pot înlocui judecata clinicianului
bazată pe particularitățile cazului(1,5-9).
Pentru pacienții cu afectare hepatică moderată sau
severă ori care au tulburări neurocognitive, se reco-
mandă benzodiazepine cu timp scurt de înjumătățire,
de tipul lorazepamului p.o., iar dacă administrarea
parenterală este necesară, midazolamul poate fi
util datorită absorbției rapide intramusculare și, în
consecință, intervalului scurt până la apariția efectu-
lui terapeutic (9). Orice administrare intramusculară
este însă contraindicată la pacienții cu tulburări de
coagulare secundare afectării hepatice și la cei care
urmează tratament cu anticoagulante.
Carbamazepina (600-800 mg/zi, cu scădere graduală
a dozelor) poate fi o alternativă la benzodiazepine, con-
form recomandărilor din unele ghiduri ­terapeutice(1,7),
dar în general este considerată un agent de linia a
doua pentru această patologie. Tratamentul combinat
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
FOTO: SHUTTERSTOCK
cu benzodiazepine și carbamazepină în cazurile de
sevraj alcoolic necomplicat nu conduce la rezultate
superioare fiecărui agent administrat separat(7).
Antagoniștii receptorilor beta-adrenergici, cum ar
fi propranololul (10 mg la 6 ore) și agoniștii receptori-
lor presinaptici alfa-2 adrenergici de tipul clonidinei
(0,5 mg de 2-3 ori/zi) pot fi utilizați pentru controlul
manifestărilor neurovegetative, dar administrarea
lor în monoterapie pentru tratamentul sevrajului
etanolic nu este recomandată (1).
Administrarea de tiamină 100 mg i.v. lent (în peste
10 minute) sau p.o., cu posibila repetare a dozei pe
parcursul zilei, este necesară din cauza riscului de
encefalopatie Wernicke.
Rehidratarea parenterală este necesară în formele
moderate și severe, iar o determinare inițială a g­ licemiei
și a TA este utilă, pentru evitarea supraîncărcării vo-
lemice sau a agravării unor dezechilibre metabolice și
electrolitice. Administrarea de tiamină înaintea oricărei
soluții perfuzabile cu glucoză este obligatorie, pentru
evitarea precipitării unei encefalopatii Wernicke.
Apariția fenomenelor de delirium tremens impune
administrarea de benzodiazepine i.v., diazepamul fiind
cel mai recomandat agent pentru această patologie, iar
administrarea intramusculară trebuie evitată, din cauza
ratei de absorbție variabile. După ce simptomele au fost
controlate, se face trecerea pe diazepam p.o. sau lora-
zepam p.o. Se recomandă, de asemenea, administrarea
de tiamină parenteral și soluție de glucoză perfuzabilă.
7
focus terapeutic
Haloperidolul parenteral poate fi necesar dacă
agitația psihomotorie persistă după administrarea de
benzodiazepine, dar acest antipsihotic reduce pragul
convulsivant și poate crește intervalul QTc, de aceea
este considerat o medicație de rezervă pentru această
indicație. Olanzapina (5-10 mg/zi) și risperidona (1-4
mg/zi) au o tolerabilitate mai bună decât haloperidolul
(2,5-10 mg/zi), putând fi asociate benzodiazepinelor (10).
Instalarea crizelor convulsive în contextul unui
sevraj etanolic necesită administrarea de benzodia-
zepine i.v., în special diazepam, dar fenobarbitalul
poate fi și el introdus dacă simptomatologia persistă
sau este foarte severă. Carbamazepina poate fi ad-
ministrată p.o., dar este considerată de linia a doua
pentru această indicație.
După o primă criză convulsivă asociată sevrajului
etanolic se recomandă monitorizarea în spital a pa-
cientului pentru minimum 24 de ore, iar dacă există
factori de risc pentru reapariția crizelor, se recomandă
profilaxie secundară cu benzodiazepine (8). Investi-
garea prin CT sau RMN cerebral trebuie efectuată
la pacienții care dezvoltă o primă criză epileptică în
contextul sevrajului etanolic (8).
Tratamentul antiepileptic de întreținere pentru
pacienții care au avut o criză grand mal unică în
contextul sevrajului, dar care nu au avut crize con-
vulsive înaintea sevrajului etanolic și nici nu prezintă
leziuni detectabile prin metode neuroimagistice, nu
este necesar în mod uzual(2).
În ceea ce privește terapiile viitoare ale sevraju-
lui etanolic, datele din literatură arată că se află în
diferite faze ale cercetării clinice oxitocina adminis-
trată intranazal de două ori pe zi, timp de 3 zile (11),
baclofenul 10 mg de trei ori pe zi, timp de 3 zile (12),
dexmedetomidina, care ar putea reduce doza nece-
sară de benzodiazepine (13) etc.
Psihoterapie:
n în cadrul sevrajului, consilierea psihologică se adre-
sează menținerii contactului cu realitatea, prin uti-
lizarea de tehnici suportive, evitarea culpabilizării și
a tehnicilor confruntative;
n se evită abordarea subiectelor anxiogene sau focaliza-
rea demersului terapeutic pe tehnici psihodinamice, la
pacienții care au deja fenomene de tip anxios în cadrul
sevrajului și care nu dispun de un insight suficient în
această etapă.
2.3. Dependența de alcool
Naltrexona este un antagonist competitiv al recep-
torilor opioizi (în special µ, dar și α și δ, în mai mică
măsură). Acest agent farmacologic reduce efectele
de recompensă ale consumului de alcool, ajutând la
menținerea abstinenței, dar și la scăderea riscului de
recădere dacă abstinența este încălcată (14). Naltrexona
se inițiază după tratarea cu succes a fazei de sevraj,
în doze de 50 mg/zi, administrată în timpul mesei,
pe parcursul a minimum 3-6 luni(5,10,14). Se recomandă
inițierea terapiei într-o clinică de specialitate, sub
supraveghere (14) și ulterior monitorizare periodică pe
8 Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
Un pacient în vârstă de 54 de ani dezvoltă după
24 de ore de la internarea programată în vederea
unei intervenții chirurgicale (colecistectomie) tre-
mor al extremităților, transpirații profuze, anxietate
și senzație de greață. Investigațiile de laborator arată
valori ale GGT = 310 U/l, CDT = 69 mg/l, trombocite =
60 000/mm3, MCV = 105 fl. Pacientul admite un con-
sum de un litru de vin pe zi (aproximativ 7 unități de
alcool) de peste 12 luni. Evaluarea psihometrică la
primul interviu psihiatric arată scoruri AUDIT = 25
și CIWA-Ar = 15. Nu au fost detectate alte patologii
psihiatrice comorbide.
În această situație se inițiază terapia sevrajului (dia-
zepam, rehidratare parenterală, vitaminoterapie), iar
după 7 zile de monitorizare a statusului clinic sub tra-
tament, pacientul este operat laparoscopic. După alte
două zile de supraveghere, chirurgul consideră că se
poate efectua externarea.
Terapia de prevenire a recăderii se face cu nalmefen
18 mg administrat la nevoie, întrucât pacientul afirmă
că dorește să nu mai fie dependent, dar să mai poată
bea „din când în când”.
După 6 luni se observă reducerea valorilor GGT ȘI
CDT cu aproximativ 50%, scorul AUDIT = 12, iar numă-
rul de unități de alcool consumate pe săptămână = 5.
O pacientă în vârstă de 44 de ani se prezintă la medicul
psihiatru pentru a solicita un tratament care s-o ajute să
renunțe complet la consumul de alcool, care – afirmă
ea – a devenit un obicei (3 litri bere/săptămână, deci
aproximativ 8,5 unități de alcool).
Evaluarea psihiatrică inițială detectează o dependență
ușoară, absența semnelor de sevraj (afirmativ ultimul
consum în urmă cu 8 ore), scor AUDIT = 9, dar și ma-
nifestări congruente cu un diagnostic de tulburare de
panică cu agorafobie.
Se decide, împreună cu pacienta, efectuarea unei tera-
pii în regim ambulatoriu, constând în controlul sevrajului
cu diazepam 20 mg/zi, fracționat, vitaminoterapie, hi-
dratare orală și psihoterapie cognitiv- comportamentală
individuală.
Pacienta locuiește împreună cu soțul, iar acesta a fost
de acord să o supravegheze și să sune medicul curant
dacă simptomele se agravează.
După 7 zile de abstinență, diazepamul se reduce
treptat, adăugându-se escitalopram și un anxiolitic
nonbenzodiazepinic (gabapentin) pentru tulburarea
anxioasă, precum și naltrexonă 50 mg/zi, pentru terapia
dependenței de etanol.
După 6 luni se observă remisiunea simptomelor de tip
anxios și lipsa consumului de etanol, ultimul aspect fiind
confirmat de aparținător. Pacienta a continuat 3 luni
psihoterapia axată pe tehnici de relaxare, restructurare
cognitivă și expunere cu prevenția răspunsului.

toată durata administrării sale. Un preparat dépôt cu
naltrexonă microsfere, care se administrează intra-
muscular la 4 săptămâni și eliberează lent 380 mg de
substanță activă, a fost lansat în SUA, dar acest prepa-
rat nu este deocamdată accesibil în țara noastră (15,16).
Nalmefenul este un modulator al sistemului opioid,
fiind antagonist al receptorilor μ și δ, dar și un agonist
parțial al receptorilor κ, producând reducerea consumului
de alcool prin interferarea circuitului recompensei(17).
Nalmefenul se administrează în doză 18 mg (un com-
primat) la nevoie, când pacientul percepe dorința de a
consuma alcool, preferabil cu 1-2 ore înainte de momen-
tul anticipat al consumului de etanol și, dacă totuși a
consumat, el trebuie să-și administreze cât mai repede
medicația(17). Nalmefenul este recomandat pacienților cu
dependență de etanol și risc crescut de consum de alcool,
fără simptome de sevraj, pentru reducerea consumului,
deci în cazurile în care scopul terapiei nu este atingerea
abstinenței, ci un consum controlat.
Acamprosatul este un antagonist funcțional al
receptorilor NMDA, care scade hiperactivitatea glu-
tamatergică asociată sevrajului etanolic. Inițierea sa
se face după faza de dezintoxicare, iar durata admi-
nistrării se recomandă a fi de 6 luni(5) sau un an(7), iar
dacă pacientul reia consumul și acesta persistă după
4-6 săptămâni, tratamentul se oprește (5). Dozele reco-
mandate de acamprosat sunt 666 mg de trei ori pe zi,
dacă pacientul are peste 60 kg, și maximum 1332 mg
pe zi, dacă greutatea sa este sub această limită (5). În
prezent, acest agent farmacologic nu este disponibil
în țara noastră.
Disulfiramul este un agent farmacologic cu acțiune
de inhibiție a aldehid-dehidrogenazei, enzimă res-
ponsabilă de transformarea acetaldehidei în acetat.
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
FOTO: SHUTTERSTOCK
Se recomandă inițierea după minimum 24 de ore de
la ultimul consum de alcool, iar doza de întreținere
este de 500 mg o dată la două zile. Primele doze de
disulfiram se recomandă a fi administrate în spital, sub
supraveghere medicală, iar pacienții cu insuficiență
hepatică, renală, cu tulburări psihotice, epilepsie, boli
cardiovasculare, intoleranță la lactoză ori cu diabet
zaharat nu pot beneficia de acest tratament (18).
Ingestia de alcool după administrarea disulfiramului
conduce la apariția rapidă, în 5-15 minute, a unor simp-
tome precum dispneea, tusea, greața și vărsăturile,
hiperemia tegumentară, tahicardia, hipotensiunea
arterială sau cefaleea, rezultate din acumularea unor
concentrații toxice de acetaldehidă în circulație (18).
Aceste manifestări clinice dispar în 30-60 de minute,
dar pot persista uneori și mai multe ore.
A lte medicamente utilizate pentru terapia
dependenței de etanol, asociate cu rezultate varia-
bile, sunt baclofenul (agonist GABA-B), unele anti-
convulsivante (topiramat, gabapentin, pregabalin),
γ-hidroxibutiratul (agonist al receptorilor GABA-B și
GHB) și ondansetronul (antagonist 5HT3)(1,5-7).
În ceea ce privește viitorul terapiei dependenței de
alcool, se află în diferite faze de cercetare următoarele
produse: un implant cu naltrexonă care trebuie inserat
subcutanat prin metode chirurgicale sub anestezie
locală, care conține 1000-3600 mg substanță activă și
care necesită administrare la 2-10 luni și implanturi
cu disulfiram, de asemenea inserate subcutanat (19);
un vaccin care vizează mutații genetice ale aldehid-
dehidrogenazei, producând astfel acumularea de
acetaldehidă și apariția simptomelor de neliniște,
greață și stare de rău general, acest vaccin urmând a
avea efect 6 luni după administrare (20).
9
focus terapeutic
În concluzie, pentru farmacoterapia dependenței de
alcool trebuie avute în vedere următoarele recomandări:
n naltrexona poate reduce riscul de recădere chiar dacă
pacientul consumă în timpul abstinenței (previne
transformarea unei „alunecări” într-o recădere),
acamprosatul crește ratele de abstinență, disulfira-
mul se administrează doar dacă pacientul urmărește
obținerea unei abstinențe complete, iar nalmefenul
reduce consumul excesiv de alcool, dar nu crește
rata de abstinență (1,6-8);
n medicația este eficientă doar dacă este integrată
într-un plan de management terapeutic, care include
psihoterapie sau consiliere, individuală, familială
sau/și de grup, corectarea factorilor de risc pentru
consumul etanolic, tratarea comorbidităților soma-
tice și psihice.
Psihoterapie:
n în cazul dependenței de etanol comorbide cu tulburări
afective sau psihotice, trebuie abordate componen-
tele clinice în funcție de severitatea lor (de exemplu,
reducerea riscului suicidar este o prioritate în orice
fază a terapiei, iar creșterea motivației pentru schim-
barea comportamentului adictiv este importantă
după faza de dezintoxicare), încorporând cele mai
adecvate metode, respectiv terapie individuală,
familială sau de grup;
n antrenamentul abilităților de a face față situațiilor
stresante – refuzul consumului și antrenamentul
asertiv, întărirea capacității de comunicare cu ceilalți
și pregătirea în vederea confruntării cu pulsiunea
de a consuma(10);
n interviul motivațional este recomandat ca parte
a interviului inițial, având ca obiective facilitarea
recunoașterii problemelor cauzate de consumul de
alcool, rezolvarea ambivalenței și stimularea dorinței
de schimbare, încurajarea unei relații terapeutice
suportiv-persuasive, dar cu evitarea confruntării
directe(5);
n îndrumarea către grupurile de întrajutorare bazate
pe tehnica celor 12 pași, de tipul Asociației Alcoo-
licilor Anonimi;
n terapia cognitiv-comportamentală, terapia compor-
tamentală individuală și de cuplu sunt susținute de
ghiduri pentru dependența de alcool(5).
Determinarea evoluției simptomelor sub trata-
ment se face utilizând scale clinice pentru a crește
nivelul de obiectivitate și de corelare a observațiilor
clinice dacă pacientul este monitorizat de mai mulți
membri ai echipei terapeutice. În acest scop reco-
mandăm:
n pentru formele severe de intoxicație etanolică – scorul
Glasgow Coma Scale(21); acest scor poate fi utilizat
în toate cazurile de intoxicație severă cu substanțe
psihotrope;
n pentru faza de sevraj etanolic – CIWA-Ar (Scala Insti-
tutului Clinic pentru Evaluarea Sevrajului – versiunea
revizuită) are 10 itemi și necesită circa 5 minute pentru
administrarea de către clinician, urmărind simptome
și semne fizice și psihice ale sevrajului(22);
10
n pentru dependența de etanol – AUDIT (Testul pentru
Identificarea Tulburărilor legate de Consumul de Al-
cool) are 10 itemi, care se referă la cantitatea de alcool
consumată, la semnele și simptomele de dependență
și la comportamente și manifestări asociate cu utili-
zarea nocivă a alcoolului, acest instrument putând
fi administrat în circa două minute(23).
De asemenea, este recomandată monitorizarea
comorbidităților prin scale validate pentru patologii-
le respective, fie că sunt de natură afectivă, psihotică,
ADHD, alte dependențe etc.
2.4. Tratamentul comorbidităților și al
complicațiilor
Ghidurile terapeutice recomandă tratarea inițială
a problemelor legate de consumul de alcool, apoi a
comorbidităților afective, întrucât acestea din urmă pot
fi induse sau întreținute de alcool(5). Dacă simptomele
afective persistă după 4 săptămâni de abstinență, ele
trebuie tratate ca și când ar fi tulburări psihice primare.
Encefalopatia Wernicke necesită tratament parenteral
cu tiamină, apoi oral și soluție perfuzabilă cu glucoză 5%.
Tiamina se administrează i.m. sau i.v. 250 mg o dată pe
zi, minimum 3-5 zile la persoanele cu risc de a se insta-
la o encefalopatie Wernicke(7). Dacă diagnosticul este
deja stabilit, se recomandă tiamină minimum 500 mg
parenteral de trei ori pe zi pentru 3-5 zile, apoi se conti-
nuă tratamentul 3-5 zile cu doze mai mici, în funcție de
răspunsul terapeutic(7).
Pacienții cu schizofrenie prezintă o rată înaltă de
comorbidități adictive, inclusiv dependență de etanol.
Pentru această din urmă patologie se recomandă ad-
ministrarea de naltrexonă sau acamprosat, ajustarea
dozei de antipsihotic, iar clozapina trebuie luată în
considerare ca tratament principal(6).
3. Tulburările legate de consumul de
substanțe sedative, hipnotice și anxiolitice
3.1. Intoxicația cu substanțe sedative, hipnotice și
anxiolitice
Stabilirea permeabilității căilor aeriene, asigurarea
unei linii venoase și administrarea de oxigen sunt mă-
suri de prim ajutor în cazul pacienților intoxicați. Nu se
recomandă provocarea de vărsături la acești pacienți, din
cauza riscului de aspirație. Totuși lavajul gastric poate fi
util dacă pacientul prezintă alterarea stării de conștiență
într-o oră după ingestia de benzodiazepine sau dacă
starea sa se deteriorează rapid, însă această manevră
se inițiază doar după asigurarea permeabilității căilor
respiratorii(24). Cărbunele activat se administrează în mod
repetat dacă se suspectează o supradoză de barbiturice
sau meprobamat(24). Alcalinizarea urinei sau hemodializa
sunt de asemenea recomandate în caz de intoxicație cu
barbiturice cu timp lung de acțiune.
Flumazenilul este un antagonist competitiv al recep-
torilor pentru benzodiazepine, indicat pentru inversarea
completă sau parțială a efectului sedativ central al acestor
substanțe(25). Flumazenilul se administrează i.v. sau în
perfuzie. Se inițiază administrarea i.v. cu 0,2 mg în 15 sec,
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

iar dacă starea de conștiență nu s-a ameliorat în 60 de se-
cunde, o nouă doză de 0,1 mg se injectează după un minut,
până la un total de 2 mg sau până la revenirea stării de
vigilitate a pacientului(25). Doza pentru soluția perfuzabilă
este 0,1-0,4 mg/h, iar perfuzia se oprește la fiecare 6 ore
pentru a verifica dacă sedarea reapare sau nu(25).
3.2. Sevrajul la substanțe sedative, hipnotice și
anxiolitice
Cea mai sigură metodă de management al sevrajului
constă în administrarea benzodiazepinelor în doze
descrescătoare, conform unui program prestabilit/
flexibil, după ce pacientul a fost stabilizat pe o anumită
doză de diazepam(26). Sevrajul la diazepam este mai
ușor de controlat decât sevrajul la alte benzodiazepine
cu potență mai mare sau cu timp de înjumătățire mai
scurt. Doza de diazepam se distribuie în 3 prize pe zi,
iar Ghidul OMS recomandă o doză maximă de 40 mg
diazepam pe zi; după 4-7 zile de stabilizare pe această
doză, cantitatea zilnică de benzodiazepină se scade trep-
tat, în funcție de severitatea simptomelor de sevraj(26).
3.3. Dependența de substanțe sedative, hipnotice și
anxiolitice
Pentru persoanele care utilizează aceste substanțe
la doze terapeutice, scăderea treptată a dozelor pe
parcursul a câteva săptămâni este recomandată, împre-
ună cu terapia cognitiv-comportamentală individuală
sau de grup(27). Administrarea de medicamente pentru
patologiile comorbide (de exemplu, antidepresive, an-
tipsihotice ori timostabilizatoare) se recomandă a fi
inițiată precoce, pentru a reduce nevoia resimțită de
pacient de a consuma benzodiazepine.
Pentru pacienții care folosesc benzodiazepine în doze
mari, supraterapeutice, precum și pentru cei care obțin
în mod ilicit aceste substanțe, se recomandă (a) carba-
mazepină în loc de benzodiazepine pentru controlul
sevrajului și analiza atentă a comorbidităților adictive,
ori (b) reducerea dozelor zilnice la doze terapeutice,
în combinație cu terapie cognitiv-comportamentală,
apoi reevaluarea tabloului clinic și stabilirea unei noi
strategii pentru obținerea abstinenței(27).
Psihoterapia cognitiv-comportamentală combinată
cu reducerea treptată a dozelor de benzodiazepine
este cea mai eficientă strategie terapeutică pe termen
scurt (3 luni) de reducere a consumului de sedative(28).
Interviul motivațional nu dispune de date suficiente
care să-l recomande în această formă de dependență,
dar tehnicile de relaxare ar putea fi utile(28).
Determinarea evoluției simptomelor sub tratament:
n Pentru monitorizarea sevrajului poate fi folosită Scala
Institutului Clinic pentru Evaluarea Sevrajului la
Benzodiazepine (CIWA-B), care conține 20 de itemi
al căror scor este stabilit prin interviu și observare
clinică; scorul total variază de la 1 la 80. Cu cât este
mai mare, cu atât simptomele sunt mai severe(29).
n Pentru monitorizarea dependenței se recomandă
folosirea Chestionarului pentru Dependența de Ben-
zodiazepine (BDEPQ), care conține 30 de itemi, cu
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
scoruri de la 0 la 3. Chestionarul este autoadministrat
și evaluează toate aspectele dependenței, cu excepția
simptomelor de sevraj(30).
4. Tulburările legate de consumul de opioide
4.1. Intoxicația cu opioide
Formele ușoare de intoxicație cu opioide cu timp
scurt de înjumătățire nu necesită de obicei tratament,
simptomele fiind autolimitate. În cazul unor substanțe
cu timp lung de acțiune este necesară monitorizarea
pacientului pentru minimum 24-48 de ore(1). În cazu-
rile severe de intoxicație, cu deprimare respiratorie,
pacientul este spitalizat, iar administrarea i.v. a unui
antagonist opioidic de tipul naloxonei (400 μg – 2 mg
pentru adulți, posibil repetat după 2-3 minute) devi-
ne necesară (31). Dacă substanța are un timp lung de
înjumătățire, se preferă administrarea în perfuzie a
naloxonei(31). Întrucât naloxona precipită sevrajul, ea
se administrează în doza minimă necesară și doar
pentru formele severe de intoxicație. Administrarea
intranazală a naloxonei este o altă cale posibilă, dacă
nu se poate stabili o linie venoasă, existând un spray
care eliberează 4 mg de naloxonă per doză(32).
Asigurarea permeabilității căilor aeriene este vitală,
pacientul putând necesita intubare orotraheală; căr-
bunele activat este de elecție dacă pacientul a ingerat
substanța, deoarece opioidele încetinesc tranzitul
intestinal(33).
4.2. Sevrajul la opioide
La acești pacienți se începe hidratarea orală (2-3 l
de lichide pe zi) pentru a înlocui pierderile prin
transpirație și diaree, împreună cu vitaminoterapie
(B și C), plus terapie simptomatică – pentru formele
ușoare de sevraj, în timp ce pentru formele moderate
și severe se recomandă adăugarea de clonidină sau bu-
prenorfină, metadonă ori codeină fosfat(26). Tratamentul
simptomatic include hipnotice nonbenzodiazepinice
sau trazodonă pentru insomnie, antiinf lamatoare
nesteroidiene pentru dureri musculare, antiemetice
pentru greață etc.
Clonidina nu se administrează împreună cu terapia
de substituție opioidă și necesită determinarea inițială
a TA și AV, precum și monitorizarea acestor parame-
tri pe toată durata terapiei. Dacă TA scade sub 90/50
mmHg și AV sub 50/min, administrarea clonidinei se
oprește. Dozele de clonidină recomandate sunt 150
μg de trei ori pe zi, cu program de scădere treptată în
următoarele zile(26).
Lofexidina este un analog structural al clonidinei,
are efect de inhibiție a transmisiei adrenergice prin
stimularea receptorilor a-2 presinaptici și este astfel
utilă pentru combaterea anxietății asociate sevrajului
la opioide(34).
Buprenorfina se inițiază pentru sevrajul moderat-
sever doar după ce pacientul a început să prezinte
semne de sevraj, fiind un agonist parțial al receptorilor
μ opioizi. Doza de buprenorfină se ajustează în funcție
de severitatea simptomelor (6-10 mg/zi)(26).
11
focus terapeutic
Metadona este un agonist al receptorilor μ opioizi și se
administrează în doze variabile, adaptate la severitatea
simptomelor de sevraj. Inițierea terapiei pentru controlul
sevrajului se recomandă a fi făcută în spital, cu doze de
20-30 mg de metadonă, cu posibilitatea suplimentării
dozei după 2-4 ore, dacă este absolut necesar, dar nu
peste 40 mg în prima zi(35). Scăderea ulterioară a dozei se
face cu 10-20 mg/zi înainte de externare, dacă scopul este
abstinența la opioide, însă dacă se urmărește menținerea
pe metadonă ca terapie de substituție, atunci se trece în
faza a doua, descrisă în secțiunea următoare(35).
Fosfatul de codeină se administrează în terapia sevra-
jului opioidic în doze de 240 mg, divizate în 4 prize, cu
scădere gradată a dozei zilnice, pe parcursul a 10 zile(26).
4.3. Dependența de opioide
Alegerea terapiei este realizată în funcție de preferința
pacientului, de evaluarea răspunsului anterior la tra-
tament, de probabilitatea de obținere și menținere a
remisiunii sub diferite variante terapeutice, precum și în
funcție de evaluarea clinicianului asupra stării somatice
și a impactului funcțional al uzului ilicit de opioide(1).
Metadona este preferată pentru terapia dependenței
de opioide datorită timpului său lung de înjumătățire
(12-18 ore, în medie 15 ore, dar după administrare re-
petată poate ajunge la 13-47 ore, în medie 25 de ore)‌(36).
Dozele de metadonă variază între 60 și 100 mg/zi și
permit menținerea pacienților în tratament, reducând
riscul de consum al heroinei și al cocainei pe durata
terapiei(37). Metadona prezintă însă risc de prelungire
a intervalului QTc, în special la doze mari(36).
Buprenorfina este considerată superioară ca profil
de siguranță metadonei și are eficiență în menținerea
pacienților în tratament la doze de peste 2 mg/zi, respectiv
suprimă consumul ilicit de opioide dacă se administrează
în doze zilnice de minimum 16 mg(38). Buprenorfina admi-
nistrată în doze mari și cu un regim fix are o eficacitate
similară cu a metadonei(38). Un implant subcutanat cu
buprenorfină este disponibil în SUA, acest dispozitiv
permițând eliberarea unei cantități constante de agent
farmacologic pe durata a 6 luni(39).
Buprenorfina poate fi combinată cu naloxona (în
raport de 4:1) sub forma unei tablete sublinguale. Se
inițiază administrarea sa după apariția semnelor de
sevraj, nu mai devreme de 6 ore de la ultimul consum
de opioide(40). Doza inițială pentru adulți este de două
comprimate pe zi, cu posibilitatea administrării supli-
mentare în prima zi a 1-2 comprimate (echivalent a 4
mg/1 mg), în funcție de manifestările clinice. Această
combinație de substanțe reduce riscul de injectare a
buprenorfinei, deoarece naloxona va antagoniza efectul
său după administrarea i.v.
Morfina administrată oral cu eliberare lentă are efica-
citate similară cu a metadonei, dar există riscul devierii
sale spre piața neagră și a autoadministrării abuzive(41).
Alte tratamente disponibile sunt diamorfina injecta-
bilă, metadona și hidromorfona injectabile, dar acestea
sunt rezervate pacienților care nu au răspuns la terapia
de menținere cu metadonă sau buprenorfină(27).
12
Naltrexona se inițiază cu doze de 25 mg pe zi, apoi
se crește la doza de întreținere de 50 mg/zi, la pacienții
care au depășit faza de dezintoxicare(14). Un test cu na-
loxonă clorhidrat se recomandă a fi efectuat înainte de
începerea terapiei cu naltrexonă și doar dacă rezultatul
va fi negativ se va iniția administrarea acestui medi-
cament(12). Dozarea poate fi particularizată în funcție
de nevoile pacientului, de exemplu se pot administra
100 mg luni și miercuri și 150 mg vineri(14).
Naltrexona implantabilă și varianta cu administrare
injectabilă intramuscular lunar pot fi alte soluții terape-
utice. Naltrexona sub orice formă este recomandată la
foștii dependenți de opioide care sunt puternic motivați
să rămână abstinenți(27).
Regimurile rapide de dezintoxicare includ (1) vari-
anta cu clonidină + naltrexonă, care precipită un sevraj
rapid și sever prin antagonism opioidic, ameliorat prin
agonism α2 (clonidină) și GABA (benzodiazepine); (2)
varianta cu anestezie generală (propofol/midazolam)
+ naltrexonă/nalmefen + odansetron ca antiemetic +
octreotid ca antidiareic + clonidină/benzodiazepine
pentru alte simptome de sevraj(42).
Posibile terapii viitoare ale dependenței de opioide
sunt reprezentate de vaccinuri, aflate deocamdată în
stadiu de cercetare preclinică(43). De asemenea, implantul
cu metadonă ar putea fi o alternativă la tratamentul
oral, însă deocamdată datele referitoare la acest pre-
parat provin doar din studii preclinice(44).
Psihoterapia include managementul contingențelor
și terapia cognitiv-comportamentală, acestea fiind cele
mai utilizate metode(45). Alte forme de psihoterapie sunt
terapia de grup bazată pe tehnica celor 12 pași, inter-
viul motivațional, antrenamentul abilităților sociale și
terapia familială (46).
Cele mai folosite strategii la nivel mondial de harm
reduction pentru persoanele care își injectează opioide
sunt reprezentate de oferirea de seringi, colectarea dis-
pozitivelor cu risc de contaminare HIV/VHB, educarea
și informarea dependenților referitoare la consumul în
condiții de risc minim, educație sexuală, distribuirea
de prezervative, testarea HIV, grupuri de outreach și
întrajutorare(47).
Determinarea evoluției simptomelor sub tratament
se face cu ajutorul unor scale standardizate.
n Ghidul OMS pentru terapia dependențelor de
substanță recomandă utilizarea Scalei Scurte pentru
Sevrajul la Opioide (SOWS), care poate fi adminis-
trată o dată sau de două ori pe zi și include 10 semne
și simptome somatice și psihice cu scoruri de la 0
(absente) la 3 (severe)(26).
n Pentru monitorizarea dependenței se recomandă
utilizarea Scalei de Severitate a Dependenței (SDS),
care este un chestionar cu 5 itemi, fiecare din ei cu
scoruri de la 0 la 3(48). n
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
CONFERINȚA NAȚIONALĂ
DE PSIHIATRIE

Eveniment reprogramat
TOAMNĂ 2020

www.congrespsihiatrie.ro registration@congrespsihiatrie.ro
facebook.com/CongresPsihiatrie
 focus terapeutic

Managementul terapeutic al
tulburărilor legate de consumul
Octavian Vasiliu1,
Ileana Marinescu2,
Daniel Vasile1,3
1. Spitalul Universitar de Urgență
Militar Central „Dr. Carol Davila”,
București, România
2. Universitatea de Medicină și
Farmacie Craiova, România
3. Universitatea de Medicină
și Farmacie „Carol Davila”,
București, România
Autor corespondent:
Octavian Vasiliu, MD, PhD
E-mail: octavvasiliu@yahoo.com
de substanţe (II)
Abstract
The available treatments for substance use disorders (SUD)
involving nicotine, cannabis, caffeine, hallucinogens,
psychostimulants, hydrocarbon-based inhalants and new
psychoactive drugs are discussed in this narrative review,
together with the few data available about the treatment
of behavioral addictions. Intoxication, withdrawal and
dependence are discussed and evidence-based treatment
are presented, whenever they are available. The combined
approach, pharmacological and psychotherapeutic,
is encouraged, along with the medium and long-term
monitoring of patients diagnosed with SUD. Special
attention should be given to multiple SUDs, or to the
combination of SUDs and behavioral addictions, therefore
the case manager should be encouraged to use screening
methods for the detection of multiple disorders.
Keywords: substance use disorders, behavioral addictions,
case management, psychotherapy, pharmacotherapy
Rezumat
În această continuare a analizei narative dedicate tulburărilor
legate de consumul de substanțe (TCS) sunt prezentate
tratamentele disponibile pentru patologiile rezultate din abuzul
de nicotină, cafea, canabis, halucinogene, psihostimulante,
substanțe inhalante și „etnobotanice”. De asemenea, este
analizată situația terapiilor disponibile pentru dependențele
comportamentale. Terapia combinată, farmacologică și
psihologică, este recomandată, iar monitorizarea pacienților
cu TCS folosind metode standardizate este încurajată, atât pe
termen scurt, cât și pe termen lung. O atenție deosebită trebuie
acordată pacienților care prezintă multiple TCS ori asocieri
de TCS cu dependențe comportamentale. Din acest motiv,
pentru detectarea și tratamentul precoce al acestor cazuri se
recomandă folosirea instrumentelor de screening validate.
Cuvinte-cheie: tulburări legate de consumul de substanțe,
dependențe comportamentale, management de caz,
psihoterapie, farmacoterapie

Recieved:
27.01.2020 Therapeutic management of substance use disorders (II)
Accepted: Suggested citation for this article: Vasiliu O, Marinescu I, Vasile D. Therapeutic management of substance use disorders (II). Psihiatru.ro. 2020;60(1):14-19
04.03.2020

5. Tulburările legate de consumul de nicotină 5.2. Dependența de nicotină

5.1. Sevrajul la nicotină
Simptomele sevrajului la nicotină sunt autolimita-
te, de obicei dispărând în câteva zile sau săptămâni.
Totuși, clinicianul trebuie să fie atent la posibilele
comorbidități care se pot decompensa în contextul
încetării fumatului, fiind cunoscut faptul că pacienții
cu tulburări anxioase, depresive, somatoforme sau psi-
hotice au o rată crescută a dependenței de nicotină (49).
Consilierea psihologică individuală sau de grup este
importantă în această etapă, cu focalizare asupra
simptomelor-cheie, de exemplu îndrumarea pacienților
către efectuarea unui program de exerciții fizice, dietă
pentru prevenirea creșterii în greutate, tehnici de
relaxare pentru combaterea anxietății etc.
Deși se estimează că aproximativ 90% dintre cei care
au renunțat la fumat au reușit acest lucru fără niciun
ajutor de specialitate (50), farmacoterapia și consilierea
psihologică sunt instrumente importante pentru
persoanele care întâmpină dificultăți în atingerea
abstinenței de nicotină.
Cele mai importante direcții ale tratamentului far-
macologic sunt reprezentate de (1) terapia de substituție
cu nicotină, (2) agonistul parțial al receptorilor α4β2
nicotinici, denumit vareniclină, și (3) inhibitorul re-
captării dopaminei și norepinefrinei – bupropion.
Combinații ale acestor terapii sunt posibile, iar eficiența
lor este crescută de integrarea pacienților în programe
de consiliere psihologică și psihoterapie.
Terapia de substituție cu nicotină include plasturi cu
nicotină (14 mg sau 21 mg, ori dozate în funcție de tim-
pul de eliberare, respectiv 16 sau 24h, primele pentru
dependență ușoară și moderată, ultimele pentru formele
mai severe, iar severitatea este determinată în funcție
de numărul de țigări consumate pe zi); spray-ul nazal
(1 mg/pulverizare) și inhalatorul cu nicotină (15 mg/
cartuș), care pot fi administrate maximum 3-6 luni și
sunt recomandate pentru marii fumători; bomboanele,
tabletele sublinguale și guma de mestecat cu nicotină
(concentrație de 2 mg pentru formele ușoare și de 4 mg
pentru cele severe, administrare minimum 3 luni, cu

14 Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)


s­ cădere treptată). Alegerea uneia sau mai multor forme de
terapie substitutivă depinde de severitatea dependenței,
de comorbidități (de exemplu, variantele inhalatorii sunt
contraindicate la persoanele cu patologie respiratorie),
ușurința administrării (plasturele poate fi administrat
o dată pe zi, pe când guma de mestecat se utilizează de
8-12 ori pe zi) și, desigur, de preferința pacientului. Plas-
turele cu nicotină poate fi coadministrat cu alte forme
de terapie substitutivă, când este percepută nevoia unui
efect rapid (de exemplu, în anumite situații percepute de
persoană ca fiind anxiogene).
Vareniclina este un agonist parțial, cu afinitate și
selectivitate înalte pentru receptorii nicotinici α4β2,
care produce scăderea cravingului (secundar stimu-
lării acestor receptori, mai puțin însă decât nicotina)
și reducerea efectelor de recompensă ale fumatului
(prin prevenirea legării nicotinei de acești receptori
ca urmare a antagonismului competitiv)(51).
Vareniclina se administrează în doze de întreținere
de 1 mg de două ori pe zi, dar inițial se administrează
0,5 mg o dată pe zi (primele 3 zile), apoi 0,5 mg de două
ori pe zi (zilele 4-7)(51). Dacă după 3 luni pacientul a
renunțat la fumat, se poate menține doza încă 3 luni.
Bupropionul produce o creștere a transmisiei dopa-
minergice și noradrenergice și astfel reduce deficitul
dopaminergic la nivelul circuitului recompensei, deficit
observat în sevrajul nicotinic(52). Bupropionul a dovedit o
eficacitate înaltă în dependența de nicotină în numeroase
studii clinice, aproximativ 20% dintre pacienți renunțând
la fumat(52). Acest agent farmacologic poate fi utilizat
ca tratament de primă linie în dependența de nicotină
sau dacă terapia de substituție a eșuat(53). De asemenea,
bupropionul poate fi asociat cu terapia de substituție
dacă trebuie tratat un pacient cu dependență severă de
nicotină ori dacă simptomele de sevraj persistă după ce
s-a folosit o singură formă de tratament(53).
Doza recomandată de bupropion este de 150 mg pe
zi, 6 zile, apoi 300 mg pe zi, iar dacă după 7 săptămâni
nu se observă nicio schimbare în consumul de nicotină,
tratamentul se poate întrerupe (54).
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
Alte metode de tratament farmacologic sunt nor-
triptilina, clonidina, mecamilamina, rimonabantul
și citizina (55,56). Acești agenți farmacologici dispun de
mai puține dovezi care să le susțină eficacitatea, iar
mulți dintre ei nu se găsesc în țara noastră.
Posibile viitoare terapii includ vaccinul antini-
cotinic, existând în faze de cercetare clinică patru
variante ale acestei forme de tratament imunologic(20).
Psihoterapie
n Interviul motivațional este indicația principală
pentru persoanele aflate în faza de ambivalență,
terapeutul oferind îndrumare într-o manieră non-
confruntativă și neculpabilizantă, evidențiind dez-
avantajele fumatului.
n Consilierea individuală și de grup s-a asociat cu rezul-
tate pozitive, la fel și strategiile de prevenire a recăde-
rilor combinate cu farmacoterapia de substituție(56).
Determinarea evoluției simptomelor sub trata-
ment se face cu ajutorul scalelor standardizate. Cel
mai utilizat instrument de cuantificare a severității
dependenței fizice de nicotină este testul Fagerström,
care are un scor cuprins între 0 și 10, severitatea fiind
direct proporțională cu scorul obținut(57).
6. Tulburările legate de consumul de canabis
6.1. Intoxicația cu canabis
Pacienții aflați în această fază trebuie tratați simp-
tomatic – anxiolitice pentru cei care prezintă atacuri
de panică, hipnoinductoare pentru insomnia severă
etc. Majoritatea simptomelor sunt autolimitate, dar
este posibilă apariția unor simptome severe la cei cu
patologie psihiatrică asociată.
Evaluarea toxicologică trebuie efectuată la toți
pacienții, fiind posibil ca persoana să fi consumat
canabis amestecat cu alte psihotrope, chiar dacă
susține că nu a fumat decât marijuana, de exemplu.
Asigurarea unui mediu liniștit și sigur poate fi
necesară, în funcție de severitatea simptomelor de
intoxicație putând exista agitație psihomotorie mar-
cată, comportamente auto- sau heteroagresive.
15
focus terapeutic
Consilierea individuală și de grup este recomanda-
tă, precum și antrenamentul abilităților de coping în
situațiile care declanșează consumul.
6.2. Sevrajul la canabis
Diferite variante terapeutice au fost propuse pentru
această fază, dar nu există recomandări clare, susținute
de dovezi. Dintre aceste posibile soluții menționăm
dronabinolul 10 mg/zi administrat oral, care a fost
eficient în studii efectuate pe loturi mici de subiecți(58).
6.3. Dependența de canabis
Tetrahidrocanabinolul (THC) sintetic administrat
oral, rimonabantul (antagonist al receptorilor CB1, ac-
tualmente retras din uzul clinic), naltrexona (antagonist
al receptorilor μ), agenții dopaminergici (de exemplu,
entacapona, un inhibitor COMT), N-acetilcisteina, ato-
moxetina, buspirona, timostabilizatoarele și nefazodona
au fost încercate în studii clinice pentru această indicație,
dar rezultatele nu sunt încurajatoare(65).
Combinația de dronabinol și clonidină (66), quetia-
pina(67), inhibitorii hidrolazei amidei acizilor grași(68)
ori naltrexona dépôt(69) ar putea fi viitoare terapii ale
acestei patologii.
Dependența de canabis se asociază cu rate mari de
comorbidități adictive (nicotină, alcool, opioide, cocaină
etc.), ceea ce indică nevoia de a trata concomitent toate
afecțiunile prezente.
Pacienții diagnosticați cu tulburări psihotice au un
risc crescut de a prezenta dependență de canabis, esti-
mându-se că marijuana și hașișul sunt implicate în 50%
dintre cazurile de schizofrenie, tulburare schizofrenifor-
mă sau alte forme de psihoză(59). Consumul de canabis
poate fi un factor care, coroborat cu mulți alții, poate
declanșa apariția psihozei, dar poate fi și o metodă de
automedicație a acestor pacienți, după cum psihoza și
consumul de canabis ar putea avea o cauză comună(60).
Pentru a complica și mai mult relația dintre canabis și
psihoză, datele arată că δ9‑tetrahidrocanabinolul poate
induce simptome de schizofrenie în administrare acută,
iar canabidiolul poate avea efecte terapeutice în cazurile
de schizofrenie(61).
Consumul de canabis poate exacerba simptomele
psihotice pozitive, poate induce recăderi mai frecvente,
agravează simptomele negative, scade aderența tera-
peutică și conduce la o rată crescută a internărilor(62).
Tratamentul cazurilor de schizofrenie care
asociază și dependență de canabis este dificil și
nu există suficiente date de bună calitate pentru a
formula recomandări clare. Totuși, câteva principii
terapeutice pentru cazurile de dublu diagnostic (psi-
hoză – dependență de canabis) pot fi enunțate: (a)
terapia eficientă a tulburării psihotice poate conduce
la scăderea consumului de canabis; (b) intervențiile
psihoterapeutice de lungă durată sau intensive sunt mai
eficiente decât cele scurte; (c) interviul motivațional
și terapia cognitiv-comportamentală par a fi cele
mai eficiente; (d) clozapina este superioară risperi-
16
donei pentru cazurile de schizofrenie care asociază
dependență de alcool și/sau canabis(63,64).
Psihoterapie:
n Interviul motivațional, terapia cognitiv-comportamen-
tală axată pe antrenamentul abilităților de c­ oping și
managementul contingențelor au determinat rezultate
pozitive(70).
7. Tulburările legate de consumul de cafeină
7.1. Intoxicația cu cafeină
Menținerea permeabilității căilor aeriene, susținerea
circulației (poate fi observată hipotensiunea severă),
monitorizarea activității cardiace (pot exista aritmii
cu potențial fatal) și a nivelului de conștiență sunt
măsuri importante pentru persoanele cu această
intoxicație (71).
Tratamentul este simptomatic și poate implica ad-
ministrarea de benzodiazepine parenteral pentru an-
xietate, insomnie, convulsii ori agitație psihomotorie.
Dacă se administrează betablocante pentru controlul
ritmului cardiac, acestea trebuie să fie înalt cardio-
selective, dat fiind pericolul scăderii suplimentare a
tensiunii arteriale; adenozina nu trebuie folosită ca
antiaritmic, deoarece cafeina antagonizează receptorii
adenozinici, motiv pentru care se preferă amiodarona
sau lidocaina; hemoperfuzia și hemodializa pot fi
utilizate în cazurile severe de intoxicație, iar lavajul
gastric poate fi utilizat doar în prima oră după ingestie,
iar cărbunele activat poate fi eficient(71).
7.2. Sevrajul la cafeină
Persoanele care doresc să renunțe la consumul de
produse ce conțin cafeină trebuie informate asupra
necesității de a reduce treptat autoadministrarea
acestora pentru a preveni apariția simptomelor de
sevraj. Înlocuirea treptată a cafelei cu produse deco-
feinizate face mai ușoară tranziția spre absența totală
a cafeinei din dieta zilnică.
Durata și severitatea simptomatologiei de sevraj
variază de la caz la caz, în funcție de cantitatea zilnică
de cafeină consumată, de factori metabolici, de terenul
genetic, comorbidități, medicație concomitentă etc.
Deși simptomele sunt în general ușoare și autolimitate,
uneori pot exista și forme severe de sevraj.
Tratamentul este simptomatic, de exemplu analgezice
pentru cefalee, antiemetice pentru greață, laxative
ușoare sau modificări ale dietei (prin adăugarea de
fibre) pentru constipație, hidratare orală sau paren-
terală pentru combaterea deshidratării etc.(72)
7.3. Dependența de cafeină
Pentru terapia acestei dependențe au fost create
programe de reducere etapizată a consumului de ca-
feină, care combină o strategie de scădere gradată,
automonitorizarea consumului zilnic și controlul fac-
torilor care promovează repetarea acestui consum(73).
Adăugarea de lichide care nu conțin cafeină pe durata
scăderii treptate a cafeinei este importantă pentru a
preveni deshidratarea.
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

8. Tulburările legate de consumul de
substanțe halucinogene
8.1. Intoxicația cu fenciclidină și alte
halucinogene
Deoarece halucinogenele induc agitație psihomotorie
și comportamente auto- sau heteroagresive, suprave-
gherea atentă și într-un mediu securizat a pacienților
intoxicați cu aceste substanțe este necesară. Uneori
contenționarea fizică a persoanelor intoxicate cu
halucinogene este inevitabilă, dar aceasta trebuie
însoțită de o atenție sporită din partea personalului
medical, deoarece au fost raportate cazuri de deces în
contextul contenției(74). Monitorizarea funcțiilor vitale
este necesară, la fel și asigurarea accesului venos și a
permeabilității căilor aeriene.
Administrarea de ketamină i.m. ar putea fi utilă
pentru controlul simptomelor de agitație asociate de-
liriumului; benzodiazepinele (midazolam, diazepam)
se pot administra la nevoie; antipsihoticele incisive pot
prelungi intervalul QTc și reduc pragul convulsivant,
în timp ce agenții antipsihotici atipici, în asociere cu
unele halucinogene, pot precipita sindromul seroto-
ninergic; controlul hipertermiei induse de PCP și alte
halucinogene trebuie inițiat rapid; rabdomioliza indusă
de PCP necesită hidratare parenterală, alcalinizare
urinară, agenți osmotici/diuretici; pentru hipertensi-
unea malignă indusă de PCP, nitroprusiatul de sodiu
este de elecție, dar și benzodiazepinele pot ajuta la
controlul tensiunii arteriale (74,75).
Administrarea pasivă de anticorpi monoclonali și
policlonali anti-PCP poate anula efectele toxice ale
supradozelor de drog, ceea ce ar putea reprezenta
în viitor o soluție terapeutică pentru intoxicația
cu PCP (76).
8.2. Dependența de fenciclidină sau alte
substanțe halucinogene
Nu există date suficiente în literatura de specialitate
care să permită formularea unor recomandări privind
terapia farmacologică a dependenței de halucinogene.
Psihoterapie
n Interviul motivațional, consilierea psihologică,
grupurile de autoajutor, terapiile de cuplu și de
familie pot fi incluse în managementul de caz al
acestor pacienți.
n Viitoare terapii ar putea fi reprezentate de vac-
cinuri pentru dependența de fenciclidină, acestea
fiind deocamdată în faze preclinice de cercetare(20).
8.3. Tulburarea de percepție persistentă
provocată de substanțe halucinogene
Tratamentul acestei tulburări nu a fost suficient stu-
diat, motiv pentru care recomandările de administrare
a antipsihoticelor, anticonvulsivantelor, benzodiazepi-
nelor sau clonidinei derivă din raportări izolate (77).
Benzodiazepinele utilizate pentru terapia acestei
afecțiuni sunt oxazepamul (5-10 mg/zi), lorazepa-
mul (0,5-1 mg/zi), clorazepatul dipotasic (5-10 mg/
zi), alprazolamul (0,25-0,75 mg/zi) și clonazepamul
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
(0,5-1,5 mg/zi), ultimele două părând a fi cele mai
eficiente (78). Clonidina (0,05-0,075 mg/zi) ar putea fi
eficientă datorită creșterii nivelului plasmatic al GABA
și reducerii activității locus coeruleus (cu scăderea
consecutivă a activității adrenergice), antipsihoticele
atipice (olanzapina 5-7,5 mg/zi, quetiapina 25-75 mg/
zi), anticonvulsivantele (acidul valproic 200-600 mg/
zi, carbamazepina 300 mg/zi, gabapentina 300-900
mg/zi), antidepresivele serotoninergice (citalopramul
10-20 mg/zi, paroxetina 10-20 mg/zi, escitalopramul
10-20 mg/zi), naltrexona, blocantele canalelor de calciu
(verapamilul 180 mg/zi, nifedipina 30-60 mg/zi), beta-
blocantele (propranololul 20-240 mg/zi) și inhibitorii
COMT (tolcapona) ar putea fi și ele eficiente, conform
unor date din literatură (78).
9. Tulburările legate de consumul de
substanțe inhalante
9.1. Intoxicația cu inhalante
Monitorizarea pacienților este absolut necesară,
din cauza riscului de aritmii cardiace, a comei, bron-
hospasmului, traumatismelor prin cădere și agitației
psihomotorii care pot însoți această intoxicație.
Inhalantele au în general un timp de înjumătățire
scurt în circulația generală, monitorizarea pacientului
până la dispariția simptomelor fiind de multe ori su-
ficientă. Este de menționat totuși că aceste substanțe
au lipofilicitate crescută și, ca atare, pot rămâne în
țesutul adipos, de unde se redistribuie ulterior, cau-
zând noi simptome.
Se evită deprimantele SNC de tipul benzodiazepi-
nelor, care pot amplifica efectele inhalantelor. Admi-
nistrarea antiaritmicelor pentru stabilizarea funcției
cardiovasculare este necesară în anumite cazuri; se
evită simpatomimeticele; se face o testare toxicologică
atentă, pentru detectarea altor substanțe psihoactive
administrate concomitent(79).
9.2. Sevrajul la inhalante
Pacienții cu sevraj trebuie monitorizați activ, prin
reevaluare clinică la fiecare 3-4 ore, pentru depistarea
complicațiilor de tipul halucinațiilor și al agitației psi-
homotorii, cazuri în care se intervine farmacologic(26).
Pacienții trebuie plasați într-un mediu liniștit și
hidratați (2-3 litri lichide/zi). Tratamentul este simp-
tomatic și include anxiolitice, antiemetice, analgezice
etc.(26)
9.3. Dependența de inhalante
Nu există recomandări bazate pe studii de bună
calitate referitoare la terapia dependenței de inha-
lante. Abordările psihoterapeutice individuale și de
grup – cognitiv-comportamentale, rațional-emotive,
familiale ori bazate pe tehnica celor 12 pași – par a
fi singurele care beneficiază de un grad de suport(80).
Tratamentul tulburărilor psihice induse de in-
halante include administrarea de antipsihotice sau
antidepresive, cu evitarea sedativelor, timostabiliza-
toarelor și a anxioliticelor (80).
17
focus terapeutic
10. Tulburările legate de consumul de
substanțe stimulante
10.1. Intoxicația cu substanțe stimulante
Menținerea pacientului într-un mediu liniștit este
necesară, având în vedere că în această etapă pot fi
prezente halucinații sau idei delirante de tip para-
noid(81). Administrarea de cărbune activat și lavajul
gastric pot fi utile în caz de intoxicație recentă cu
psihostimulante. Terapia suportivă și simptomatică
vizează reducerea hipertensiunii, a agitației, prevenirea
convulsiilor și tratamentul hipertermiei(81).
Pentru terapia insomniei se recomandă trazodona,
hidroxizina sau difenhidramina, pentru elementele
psihotice se recomandă neuroleptice, iar contenția
fizică poate fi uneori necesară în caz de agitație psi-
homotorie severă (81).
10.2. Sevrajul la substanțe stimulante
Pacienții trebuie monitorizați periodic, iar tra-
tamentul este simptomatic și suportiv general (26).
Manifestări depresive, anxioase și psihotice pot fi
detectate în perioada de sevraj, iar tratamentul este
particularizat în funcție de severitatea simptomelor,
durata lor, comorbidități etc.
Hidratarea adecvată (2-3 l de lichide/zi) și suplimentele
vitaminice (în special vitaminele B și C) sunt recomandate
de Ghidul OMS, iar pentru agitația psihomotorie severă
se preferă strategii de management comportamental în
primă instanță, apoi diazepam, dacă este cazul (10-20 mg
la fiecare 30 de minute, până se obține un nivel de sedare
adecvat, dar maximum 120 mg/24h)(26).
10.3. Dependența de substanțe stimulante
Modafinilul poate fi utilizat în caz de adicție la psi-
hostimulante, deoarece posedă proprietăți stimulante
ușoare, crescând transmisia glutamatergică, iar alte
mecanisme de acțiune presupuse în terapia adicțiilor
1. Kleber HD, Weiss RD, Anton RF Jr, et al. Practice guideline for the treatment
Bibliografie
of patients with substance use disorders, 2nd Ed. APA, 2006. Accesat la adresa
https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/
guidelines/substanceuse.pdf în data de 03/12/2017.
2. Soyka M, Kranzler HR, Hesselbrock, Kasper S, Mutschler J, Moller H-J & The
WFSBP Task Force on Treatment Guidelines for Substance Use Disorders.
Guidelines for biological treatment of substance use and related disorders,
part 1: Alcoholism, first revision. The World Journal of Biological Psychiatry
2017;18(2):86-119.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders 5th Ed. APA, Washington, 2013.
4. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Drinking levels defined.
Accesat la adresa https://www.niaaa.nih.gov/alcohol-health/overview-alcohol-
consumption/moderate-binge-drinking în data de 02/12/2017.
5. Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful
drinking and alcohol dependence. Clinical Guideline CG115. NICE, 2011.
Accesat la adresa https://www.nice.org.uk/guidance/cg115/chapter/1-
guidance#interventions-for-alcohol-misuse în data de 03/12/2017
6. Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley’s Prescribing Guidelines in Psychiatry.
12th Ed. Wiley-Blackwell, Oxford, 2012.
7. Lingford-Hughes AR, Welch S, Peters L, et al. BAP updated guidelines: evidence-
based guidelines for the pharmacological management of substance abuse,
harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. J
Psychopharmacol 2012;26(7):899-952.
8. Brathen G, Ben-Menachem E, Brodtkorb E, et al. EFNS guideline on the
diagnosis and management of alcohol-related seizures: report of an EFNS task
force. Eur J Neurol 2005;12(8):575-81.
9. Weintraub SJ. Diazepam in the treatment of moderate to severe alcohol
withdrawal. CNS Drugs 2017;31(2):87-95.
10. Haber P, Lintzeris N, Proude E, Lopatko O. Guidelines for the treatment of
18
sunt modularea dopaminergică, GABA, noradrenergică
și orexinică (82). Modafinilul a dovedit că poate reduce
cravingul la cocaină și efectul de recompensă al acestui
drog psihostimulant (83).
Dexamfetamina și, posibil, lisdexamfetamina sunt
alte resurse terapeutice în combaterea dependenței
de cocaină (84,85).
Topiramatul crește concentrația cerebrală de GABA
și are efect antiglutamatergic, conducând la creșterea
ratei de abstinență la consumatorii de cocaină, con-
form unor date din literatură (86).
Tiagabina are și ea efect de creștere a transmisiei
GABA-ergice la nivel central, prin blocarea recaptării
presinaptice prin transportorul de tip 1. Există date
care îi susțin eficacitatea în obținerea abstinenței la
persoanele dependente de cocaină (87).
Disulfiramul are capacitatea de inhibiție a dopamin-
β-hidroxilazei, interferând cu metabolismul dopaminei,
și a fost eficient la pacienții cu dependență de opioide
și cocaină tratați cu buprenorfină (87).
Nalmefenul a fost investigat ca agent anti-craving
administrat la nevoie pentru dependența de cocaină
datorită efectului său puternic δ-antagonist și de
agonist parțial al receptorilor κ(89).
Pentru terapia dependenței de amfetamine au fost
observate date încurajatoare privind utilizarea metilfe-
nidatului, naltrexonei, bupropionului și mirtazapinei,
dar niciunul dintre acești agenți nu dispune de date
care să-l recomande ca linia întâi de tratament(89).
Terapiile de viitor aflate în diferite faze de cercetare
clinică sunt reprezentate de vaccinuri anticocaină și
antimetamfetamină (83).
Psihoterapia este recomandată persoanelor cu
dependență de psihostimulante. Astfel, se recomandă
interviu motivațional, terapie cognitiv-comportamen-
tală, terapie comportamentală comunitară sau tehnici
de management al contingențelor (91). n
alcohol problems. University of Sydney, Commonwealth of Asutralia, 2009.
11. Pedersen CA, Smedley KL, Leserman J, et al. Intranasal oxytocin blocks alcohol
withdrawal in human subjects. Alcohol Clin Exp Res 2013;37(3):484-9.
12. Lyon JE, Khan RA, Gessert C, et al. Treating alcohol withdrawal with oral
baclofen: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Hosp Med
2011;6(8):469-74.
13. Linn DD, Loeser KC. Dexmedetomidine for alcohol withdrawal syndrome. Ann
Pharmacother 2015;49(12):1336-42.
14. Revia. Rezumatul caracteristicilor produsului. Revizuit februarie 2012.
Accesat la adresa https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_7011_27.11.06.
pdf?anmPage=912&ID=18227 în data de 03/12/2017.
15. Krupitsky E, Zvartau E, Blokhina E, et al. Anhedonia, depression, anxiety,
and craving for opiates in opiate dependent patients stabilized on oral
naltrexone or an extended release naltrexone implant. Am J Drug Alcohol Abuse
2016;42(5):614-620.
16. Vivitrol. Accesat la adresa https://www.drugs.com/vivitrol.html în data de
03/12/2017.
17. Selincro. Rezumatul caracteristicilor produsului. Accesat la adresa https://
ec.europa.eu/health/documents/community-register/2014/20140522128804/
anx_128804_ro.pdf în data de 03/12/2017.
18. Antalcol. Rezumatul caracteristicilor produsului. Revizuit februarie 2014.
Accesat la adresa https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_7923_29.12.06.pdf în data
de 03/12/2017.
19. Hedge A, Singh SM, Sarkar S. Long-acting preparations in substance abuse
management: A review and update. Indian J Psychol Med 2013;35(1):10-18.
20. Brashier DBS, Sharma AK, Akhoon N. Are therapeutic vaccines an answer to the
global problem of drug and alcohol abuse? Indian J Pharmacol 2016;48(5):487-489.
21. Gruettner J, Walter T, Lang S, Reichert M, Haas S. Risk assessment in patients
with acute alcohol intoxication. International Journal of Experimental and
Clinical Pathophysiology and Drug Research 2015;29(1):123-127.
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

22. Sullivan JT, Swift R, Lewis DC. (1991) Benzodiazepine requirements during alcohol
Bibliografie (continuare)
withdrawal syndrome: clinical implications of using a standardized withdrawal
scale. Journal of Clinical Psychopharmacology 1991;11: 291–295.
23. Babor T, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. AUDIT: The Alcohol Use
Disorders Identification Test Guidelines for use in primary care, 2nd Ed. Geneva,
WHO, 2001.
24. Cooper JS. Sedative-hypnotic toxicity treatment and management.
Updated Dec 29, 2015. Accesat la adresa https://emedicine.medscape.com/
article/818430-treatment#d10 în data de 17/12/2017.
25. Flumazenil. Summary of product characteristics. Accesat la adresa https://
www.medicines.org.uk/emc/medicine/20954 în data de 17/12/2017.
26. World Health Organization. Clinical guidelines for withdrawal management
and treatment of drug dependence in closed settings. WHO, 2009.
27. Lingford-Hughes AR, Welch S, Peters L, Nutt DJ. BAP updated guidelines:
evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance
abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recomemndations from BAP.
J Psychopharmacol 2012;26(7):899-952.
28. Darker CD, Sweeney BP, Barry JM, et al. Psychosocial interventions for
benzodiazepine harmful use, abuse or dependence. Cochrane Database Syst Rev
2015;(5):CD009652.
29. Busto UE, Sykora K, Sellers EM. A clinical scale to assess benzodiazepine
withdrawal. J Clin Psychopharmacol 1989;9(6):412-6.
30. Baillie AJ, Mattick RP. The benzodiazepine dependence questionnaire:
development, reliability and validity. Br J Psychiatry 1996;169(3):276-81.
31. Naloxone. Summary of product characteristics. Accesat la adresa https://www.
medicines.org.uk/emc/medicine/23885 în data de 17/12/2017
32. Narcan. Naloxone hydrochloride nasal spray. Highlights of prescribing
informations. Revised 11/2015. Accesat la adresa https://www.accessdata.fda.
gov/drugsatfda_docs/ label/2015/208411lbl.pdf în data de 17/12/2017.
33. Stephens E. Opioid toxicity treatment and management. Updated Oct 06,
2017. Accesat la adresa https://emedicine.medscape.com/article/815784-
treatment#d11 în data de 17/12/2017.
34. Adentuji B, Mathews M, Williams A, Rufai O. Evidence-based addiction
medicine. The use of lofexidine for opioid detoxification. Psychiatry (Edgmont).
2004;1(3):32-35.
35. Noska A, Mohan A, Wakeman S, et al. Managing opioid use disorder during
and after acute hospitalization: a case-based review clarifying methadone
regulation for acute care settings. J Addict Behav Ther Rehabil 2015;4(2):1000138
36. Metadon Bioeel. Rezumatul caracteristicilor produsului. Revizuit noiembrie
2015. Accesat la adresa https://www.anm.ro/_/_RCP/RCP_8410_23.11.15.pdf în
data de 16/12/2017.
37. Faggiano F, Vigna-Taglianti F, Versino E, Lemma P. Methadone maintenance
at different dosages for opioid dependence. Cochrane database Syst Rev
2003;(3):CD002208.
38. Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Buprenorphine maintenance versus
placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane
Database Syst Rev 2014;(2):CD002207.
39. Itzoe ML, Guarnieri M. New developments in managing opioid addiction:
impact of a subdermal buprenorphine implant. Drug Des Devel Ther
2017;11:1429-37.
40. Suboxone. Rezumatul caracteristicilor produsului. Accesat la adresa https://
ec.europa.eu/health/documents/community-register/2015/20151116133252/
anx_133252_ro.pdf în data de 16/12/2017.
41. Peyriere H, Nogue E, Eiden C, et al. Evidence of slow-release morphine sulfate
abuse and diversion: epidemiological approaches in a French administrative
area. Fundam Clin Pharmacol 2016;30(5):466-75.
42. Kleber HD. Pharmacologic treatments for opioid dependence: detoxification
and maintenace options. Dialogues Clin Neurosci 2007;9(4):455-70.
43. Bremer PT, Schlosburg JE, Banks ML, et al. Development of a clinically viable
heroin vaccine. J Am Chem Soc 2017;139(25):8601-8611.
44. Negrin CM, Delgado A, Llabres M, Evora C. Methadone implants for methadone
maintenance treatment. In vitro and in vivo animal studies. J Control Release
2004;95(3):413-21.
45. Dugosh K, Abraham A, Seymour B, et al. A systematic review on the use of
psychosocial interventions in conjunction with medications for the treatment
of opioid addiction. J Addict Med 2016;10(2):93-103.
46. Carroll KM, Onken LS. Behavioral therapies for drug abuse. Am J Psychiatry.
2005;162(8):1452–1460.
47. Meise M, Wang X, Sauter ML, et al. Harm reduction for injecting opiate users: an
update and implications in China. Acta Pharmacol Sin 2009;30(5):513-21.
48. Gossop M, Darke S, Griffiths P, et al. The Severity of Dependence Scale (SDS):
psychometric properties of the SDS in English and Australian samples of heroin,
cocaine and amphetamine users. Addiction 1995;90(5):607-14.
49. Ziedonis DM, Williams JM. Management of smoking in people with psychiatric
disorders. Current Opinion in Psychiatry 2003;16(3):305-315.
50. Chapman S, MacKenzie R. The global research neglect of unassisted smoking
cessation: causes and consequences. PLoS One 2010;7(2):e1000216.
51. Champix. Rezumatul caracteristicilor produsului. Revizuit 2016. Accesat la
adresa http://www.ema.europa.eu/docs/ro_RO/document_library/EPAR_-_
Product_Information/human/000699/WC500025251.pdf în data de 10/12/2017.
52. Wilkes S. The use of bupropion SR in cigarette smoking cessation. Int J Chron
Obstruct Pulmon Dis 2008;3(1):45-53.
53. Mansourati J, Borel ML, Munier S, Guevel-Jointret AL. Medications in smoking
cessation. Presse Med 2005;34(18):1331-6.
54. Zyban. Rezumatul caracteristicilor produsului. Revizuit ianuarie 2017. Accesat
la adresa https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_8027_29.12.06.pdf în data de
10/12/2017.
55. Jain R, Majumder P, Gupta T. Pharmacological intervention of nicotine
dependence. Biomed Res Int 2013;2013:278392.
56. Prochaska JJ, Benowitz NL. The past, present, and future of nicotine addiction
therapy. Annu Rev Med 2016;67:467-486.
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
57. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrom KO. The Fagerstrom
Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance
Questionnaire. Br J Addict 1991;86:1119-27.
58. Budney AJ, Vandrey RG, Hughes JR, Moore BA, Bahrenburg B. Oral delta-9-
tetrahydrocannabinol suppresses cannabis withdrawal symptoms. Drug Alc
Dep. 2007;86(1):22–29.
59. Shrivastava A, Johnston M, Terpstra K, Bureau Y. Cannabis and psychosis:
neurobiology. Indian J Psychiatry 2014;56(1):8-16.
60. Hall W, Degenhardt L. Cannabis use and the risk of developing a psychotic
disorder. World Psychiatry 2008;7(2):68-71.
61. Manseau MW, Goff DC. Cannabinoids and schizophrenia: risks and therapeutic
potential. Neurotherapeutics 2015;12(4):816-24.
62. Diehl A, Cordeiro DC, Laranjeira R. Cannabis abuse in patients with psychiatric
disorders: an update to old evidence. Revista Brasiliera de Psiquiatria
2010;32(Suppl.1):S41-S45.
63. Baker AL, Hides L, Lubman DI. Treatment of cannabis use among people
with psychotic or depressive disorders: a systematic review. J Clin Psychiatry
2010;71(3):247-54.
64. Green AI, Burgess ES, Dawson R, et al. Alcohol and cannabis use in schizophrenia:
effects of clozapine vs. risperidone. Schizophr Res 2003;60(1):81-5.
65. Weinstein AM, Gorelick DA. Pharmacological treatment of cannabis
dependence. Curr Pharm Des 2011;17(14):1351-1358.
66. Brain&Behavior Research Foundation. Combination of dronabinol and
clonidine for cannabis dependence in patients with schizophrenia (DCCS).
NCT01598896. Accesat la adresa https://clinicaltrials.gov în data de 16/12/2017.
67. New York State Psychiatric Institute. Quetiapine pharmacotherapy for cannabis
dependence (QUEST). NCT01697709. Accesat la adresa https://clinicaltrials.gov
în data de 16/12/2017.
68. Yale University & National Institute on Drug Abuse. Safety and efficacy of a
FAAH-inhibitor to treat cannabis withdrawal. NCT01618656. Accesat la adresa
https://clinicaltrials.gov în data de 16/12/2017.
69. New York State Psychiatric Institute. Study of long-acting injectable naltrexone
to treat cannabis dependence. NCT02088177. Accesat la adresa https://
clinicaltrials.gov în data de 16/12/2017.
70. Budney AJ, Roffman R, Stephens RS, Walker D. Marijuana dependence and its
treatment. Addict Sci Clin Pract 2007;4(1):4-16.
71. Yew D, Byrns CN. Caffeine toxicity. Updated Jun 06, 2017. Accesat la adresa
https://emedicine.medscape.com/article/821863-overview în data de
16/12/2017.
72. Sajadi-Ernazarova KR, Hamilton RJ. Caffeine withdrawal. Updated May 11, 2017.
Accesat la adresa https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430790/ în data de
16/12/2017.
73. First MB, Tasman A. Clinical guide to the diagnosis and treatment of mental
disorders. 2nd Ed. J. Wiley & Sons Ltd, 2010, Oxford, pp.177-179.
74. D’Orazio JL, Bassett R. Hallucinogen toxicity treatment and management.
Updated Apr 03, 2017. Accesat la adresa
75. https://emedicine.medscape.com/article/814848-treatment în data de
16/12/2017.
76. West PL, McKeown PL. Phencyclidine toxicity treatment and management.
Updated Apr 20, 2015. Accesat la adresa https://emedicine.medscape.com/
article/816348-treatment#d10 în data de 16/12/2017.
77. Orson FM, Kinsey BM, Singh RAK, et al. Substance abuse vaccines. Ann N Y Acad
Sci 2008;1141:257-269.
78. Halpern JH, Pope HG Jr. Hallucinogen persisting perception disorder: what do
we know after 50 years? Drug Alcohol Depend 2003;69(2):109-19.
79. Lerner AG, Rudinski D, Bor O, Goodman C. Flashbacks and HPPD: A clinical-
oriented concise review. Isr J Psychiatry Relat Sci 2014;51(4):296-302.
80. Baydala L. Inhalant abuse. Paediatr Child Health 2010;15(7):443-448.
81. Brannon GE, Thomas JM. Inhalant-related psychiatric disorders. Updated May
21, 2014. Accesat la adresa https://emedicine.medscape.com/article/290344-
overview în data de 16/12/2017.
82. Preda A. Stimulants. Updated Dec 15, 2015. Accesat la adresa https://emedicine.
medscape.com/article/289007-overview#a7 în data de 16/12/2017
83. Martinez-Raga J, Knecht C, cepeda S. Modafinil: a useful medication for cocaine
addiction? Review of the evidence from neuropharmacological, experimental
and clinical studies. Curr Drug Abuse Rev 2008;1(2):213-21.
84. Ohia-Nwoko O, Kosten TA, Haile CN. Animal models and the development of
vaccines to treat substance use disorders. Int Rev Neurobiol 2016;126:263-91.
85. Nuijten M, Blanken P, van de Wetering B, et al. Sustained-release
dexamphetamine in the treatment of chronic cocaine-dependent patients on
heroin-assisted treatment: a randomised, double-blind, placebo-controlled
trial. Lancet 2016;387(10034):2226-34.
86. Ezard N, Dunlop A, Clifford B, et al. Study protocol: a dose-escalating, phase-2
study of oral lisdexamphetamine in adults with metamphetamine dependence.
BMC Psychiatry 2016;16(1):428.
87. Kampman KM, Pettinati H, Lynch KG, et al. A pilot trial of topiramate for the
treatment of cocacine dependence. Drug Alcohol Depend 2004;75(3):233-40.
88. Gonzalez G, Sevarino K, Sofouglu M, et al. Tiagabine increases cocaine-free
urines in cocaine-dependent methadone-treated patients: results of a
randomized pilot study. Addiction 2003;98(11):1625-32.
89. Schottenfeld RS, Charwarski MC, Cubells JF, et al. Randomized clinical trial of
disulfiram for cocaine dependence or abuse during buprenorphine treatment.
Drug Alcohol Depend 2014;136:36-42.
90. Grosshans M, Mutschler J, Kiefer F. Treatment of cocaine craving with as-
needed nalmefene, a partial κ opioid receptor agonist: first clinical experience.
Int Clin Psychopharmacol 2015;30(4):237-8.
91. Brensilver M, Heinzerling KG, Shoptaw S. Pharmacotherapy of amphetamine-
type stimulant dependence: an update. Drug Alcohol Rev 2013;32(5):449-60.
92. Vocci FJ, Montoya ID. Psychological treatments for stimulant misuse, comparing
and contrasting those for amphetamine dependence and those for cocaine
dependence. Curr Opin Psychiatry 2009;22(3):263-268.
19
ABONARE
2020

Publicație creditată cu

10 EMC
pentru medici

Denumire produs Detalii produs Suma Plată online securizată*

Psihiatru.ro Digital 4 numere format digital 89 lei
Psihiatru.ro Tipărit 4 numere format tipărit 119 lei
Combo 1 Digital 2 reviste format digital 149 lei
Combo 1 Tipărit 2 reviste format tipărit 199 lei
Combo 2 Digital Psihiatru.ro + Ziarul Viața Medicală 189 lei
Combo 2 Tipărit Psihiatru.ro + Ziarul Viața Medicală 299 lei

Ordin de plată sau transfer bancar pe coordonatele: MEDICHUB MEDIA SRL, Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11,
sector 5,050883, București, OP 69 – CP 197, CUI 16136719, J40/2001/2004. Cont IBAN RO73RNCB0617140595120003,deschis la BCR.
*Plată online prin platforma medichub.ro
prezentare de caz
Tulburare delirantă persistentă,
omucidere și tentativă suicidară
Abstract
Suicide continues to cause serious problems to the medical
system from the entire world. In young people with ages
between 15 and 29 years old, suicide is the second leading
cause of death at both sexes, after road injury(1). The
importance of suicide determines us to study this problem.
In the following pages we present the case of a 58-year‑old
male, classified at the 113 article of the Criminal Code
from year 1999, when he first entered in the evidence of
the mental health services, after committing murder and
right after he attempted suicide, the patient presenting at
that moment delusions and psychosis symptoms. At the
actual admission, the patient presented himself for an
evaluation regarding his mental and therapeutical status.
Keywords: persistent delusional disorder, suicide,
psychosis, delusion, homicide
Recieved:
03.02.2020 Persistent delusional disorder, homicide and suicide attempt
Accepted: Suggested citation for this article: Negrilă V, Culici AA, Moldovan R, Riviș I, Bredicean C. Persistent delusional disorder, homicide and attempted suicide.
06.03.2020 Psihiatru.ro. 2020;60(1):21-23.
Prezentarea cazului
Date demografice
Pacientul P.I., în vârstă de 58 de ani, vine din mediul
rural, a studiat opt clase și a făcut un curs de calificare
ca frezor; din 2001 este pensionar de invaliditate; de
religie ortodox; status marital: văduv (1999).
Motivele internării
La actuala internare, pacientul se prezintă cu bilet de
internare de la medicul specialist, în vederea stabilirii
statusului actual psihodiagnostic și terapeutic. Simp-
tomatologia clinică la momentul internării este una
de model rezidual cu ideație relațională, halucinații
auditive tranzitorii, amintiri delirante legate de eve-
nimentele trecutului, tulburări mnezico-prosexice.
Anamneza
Din antecedentele heredocolaterale af lăm că
mama a decedat la vârsta de 70 de ani, iar tatăl, la
vârsta de 82 de ani, însă cauzele sunt necunoscute
de pacient. Neagă istoricul bolilor psihice în familie.
Antecedentele personale fiziologice și patologice
indică următoarele: HTA (2018), hernie de disc lombară
(2008), hepatită B diagnosticată în 1982.
Pacientul locuiește în mediul rural, la casă, împreună
cu fratele, cumnata și nepotul, în condiții adecvate.
Neagă consumul de alcool și fumatul, consumă însă
zilnic 1-2 cafele.
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
Rezumat Vlad Negrilă1,
Adrian-Adam Culici1,
Suicidul continuă să cauzeze probleme grave sistemului Romina Moldovan2,
medical din întreaga lume. În rândul tinerilor cu vârste cuprinse
între 15 și 29 de ani, suicidul este a doua cauză principală de Ioana Riviș3,
deces, prima cauză fiind reprezentată de accidentele rutiere(1). Cristina Bredicean4
Astfel, importanța suicidului ne îndeamnă spre studierea 1. Medic rezident, Spitalul Clinic
acestei probleme. În această lucrare este prezentat cazul Județean de Urgență Timișoara
– Clinica de Psihiatrie ,,Eduard
unui bărbat în vârstă de 58 de ani, încadrat în art. 113 din Pamfil”
Codul penal din 1999, când a și intrat în evidența serviciilor 2. Medic specialist psihiatrie,
psihiatrice, în urma comiterii unei crime pasionale și ulterior doctorand la Universitatea de
unei tentative suicidare, pacientul prezentând la acel moment Medicină și Farmacie „Victor
Babeș”, Timișoara
convingeri delirante și o simptomatologie de model psihotic. La
actuala internare, pacientul s-a prezentat în vederea evaluării 3. Medic specialist psihiatrie,
Spitalul de Psihiatrie și pentru
statusului mintal și terapeutic. Măsuri de Siguranță Jebel, Timiș
Cuvinte-cheie: tulburare delirantă persistentă, suicid, 4. Șef lucrări, Departamentul
psihoză, delir, omucidere Neuroștiințe, Universitatea de
Medicină și Farmacie „Victor
Babeș”, Timișoara
Autor corespondent:
Cristina Bredicean
E-mail: brediceancristina@gmail.com
Medicația de fond administrată anterior internării
în Clinica de Psihiatrie Timișoara este constituită din
Risperidonă 1 ml-0-1 ml și Levomepromazin 25 mg 0-0-1.
Istoricul bolii psihiatrice
Pacientul a intrat în circuitul psihiatric în 1999,
printr-o internare la Spitalul de Psihiatrie și pentru
Măsuri de Siguranță Ștei, cu diagnosticul de psihoză
paranoidă pe fond toxic, fiind încadrat la art. 113 Cod
penal. În 2007 a fost externat, prin înlocuirea măsurii
de siguranță a internării medicale cu măsura obligării
la tratament medical prin ambulatoriu, conform art.
112 lit. a și art. 113 Cod penal. Din 2007 este dispensa-
rizat periodic prin ambulatoriul psihiatric, complianța
la tratamentul psihotrop fiind adecvată. În anii 2011,
2013 și 2016 prezintă internări în Clinica de psihiatrie
Timișoara, stabilindu-se diagnosticul de tulburare
delirantă persistentă (F22.0)(2). În prezent se află la
a patra internare în Clinica de psihiatrie Timișoara,
în vederea evaluării psihodiagnostice și terapeutice.
Examenul clinic general și psihic a relevat urmă-
toarele modificări patologice: IMC = 32,3, corespun-
zător obezității de grad 1, tegumentele prezintă patru
cicatrice cu diametrul de aproximativ 2-3 cm, liniare,
în cadranul supero-intern toracic stâng, postautomu-
tilare cu un obiect cu lama ascuțită (cuțit), cicatrice
intercostală de 3 cm postoperatoriu stâng, TA: 150/95
21
prezentare de caz
mmHG, FC: 89 bpm. Lista simptomelor psihiatrice:
neliniște psihomotorie, halucinații auditive rare și
vagi („uneori, când sunt afară, aud niște voci care mă
strigă pe nume”), gândire circumstanțială centrată
pe evenimentele trecute, amintiri și convingeri deli-
rante, ruminații pe teme existențiale, hipermnezia
evenimentelor stresante de viață, tendință la retragere
socială, acuze somatice.
Din istoricul de viață al pacientului aflăm că acesta
s-a născut într-o familie legal constituită, armonioa-
să, în localitatea Timișoara, fratrie grad II, rang I. La
nașterea pacientului, mama acestuia avea 26 de ani,
era casnică și pacientul o descrie ca fiind „calmă, ageră
la minte – cu ea semăn –, calculată, deșteaptă, gospo-
dină, mai aspră decât tata”. Tatăl acestuia avea 30 de
ani, era paznic și îl descrie ca „om vesel, vioi, sociabil,
harnic, suf letist, familist”. Întrebat de persoana de
atașament dintre cei doi părinți, pacientul răspunde
că aceasta este mama, moment în care povestește că
unul dintre cele mai mari regrete este acela că nu a
putut să fie prezent la înmormântarea mamei (2005),
el fiind încarcerat, și că nu a fost anunțat de moartea
acesteia decât după o perioadă lungă (aproximativ 1-2
ani). Pacientul își descrie copilăria ca fiind „lipsită
de griji, frumoasă, părinții se interesau de educația
copiilor”. Ciclul instructiv este constituit din opt
clase și un curs care a durat șase luni la Uzinele Me-
canice Timișoara, unde s-a calificat ca frezor. Ciclul
profesional îl începe în 1976 ca muncitor la UMT,
până în 1984, continuă din același an până în 1991
ca muncitor la Comtim, iar din 1991 până în 1999 se
mută în Făgăraș, unde lucrează ca zugrav. Din 2001
este pensionat ca urmare a bolii psihice. Relațiile cu
colegii de muncă au fost bune, afirmativ fără pro-
bleme de niciun fel. Familia proprie a constituit-o la
vârsta de 23 de ani, când s-a căsătorit din dragoste
cu o tânără mai mică decât el cu șapte ani. Afirmativ,
relațiile cu soția au fost bune, iar problemele au apărut
inițial din cauza socrilor acestuia, care considerau
că fiica lor este prea tânără. Probleme ulterioare au
fost de natură financiară. Soția este descrisă ca fiind
„o femeie frumoasă, veselă, harnică, afectuoasă, atât
cu copiii, cât și cu mine, lucra ca femeie de serviciu,
nu am fost niciodată violent cu ea”. Din iubirea lor au
rezultat patru copii.
Delirul pacientului începe în 1999, când a început să
aibă suspiciuni tot mai obsesive legate de o potențială
infidelitate a soției. Pacientul afirmă: „Știam că este
cu cineva, o întrebam mereu cu cine mă înșală, ea
amâna răspunsul, spunea că îmi spune mâine și așa
făcea zilnic, eram înnebunit, voiam să știu cine e băr-
batul acela.” Susține că a văzut-o urcând în mașină
cu cineva și afirmă: „Într-o seară am fost lovit în cap
și cred că soția mea l-a pus pe bărbatul acela să mă
lovească.” În încercarea de a-și face dreptate, a mers
împreună cu cei patru copii la Procuratură și a cerut
să fie evacuată soția, însă nu a primit ajutorul dorit.
22
Crima
Într-o seară, după ce s-a întors soția sa de la muncă,
pacientul afirmă: „În dimineața aceea ne-am iubit,
știam ce lenjerie intimă are pe ea, după lucru a intrat
direct la duș, i-am căutat în geantă și am găsit într-un
ziar lenjeria ei care era cu pete de spermă; inițial nu
i-am spus nimic, m-am comportat ca și când nu știu
nimic, dar ulterior, după aproximativ 30 de minute,
am confruntat-o și i-am cerut să îmi spună cine este
cel cu care mă înșală și care a făcut asta cu lenjeria
ei intimă.” La fel ca în alte situații, acesta afirmă că
soția evita să dea un răspuns, spunând că îi va spune în
alt moment, când pacientul nu este nervos. Pacientul
susține că, pe parcursul unei luni de la eveniment,
s-au înțeles bine, până când au avut niște discuții în
contradictoriu: „I-am cerut să mergem la părinții mei
acasă, iar ea mi-a zis ca voi mai ajunge acolo doar
când voi muri.” În acest moment, pacientul a luat o
țeavă metalică de lângă calorifer, lovindu-și mortal
soția în cap.
Tentativa suicidară
Pacientul afirmă următoarele: „A picat, nu mai
mișca, o strigam și o luam în brațe, nu am mai supor-
tat, am luat un cuțit din bucătărie în mână și l-am
băgat de patru ori în inimă. Fiica mea cea mare, de 14
ani, a auzit urletele, cum o tot strigam pe soția mea,
a venit în sufragerie și ne-a văzut pe amândoi întinși
pe jos și a sunat la ambulanță.” A fost dus la Spitalul
de Urgență Brașov, unde a fost supus unei intervenții
chirurgicale și internat timp de două săptămâni, de
unde a fost transportat către cabinetul de expertiză
psihiatrică la Institutul „Mina Minovici”. În urma
faptelor comise și a expertizei psihiatrice, s-a decis ca
pacientul să fie internat timp de șapte ani la Spitalul
de Psihiatrie Ștei.
Dintre evenimentele stresante de viață, paci-
entul menționează decesul mamei și lipsa lui de la
înmormântare.
Personalitate premorbidă: „fire sociabilă, cu mulți
prieteni, vesel, vorbăreț, foarte harnic”.
Următoarele scale psihometrice și proceduri pa-
raclinice au fost efectuate pacientului pe parcursul
internării actuale în Clinica de psihiatrie Timișoara:
Interviul PAS care a relevat următoarele trăsături
accentuate ale personalității: personalitate de tip diso-
cial (4 puncte), personalitate de tip emoțional instabil
(impulsiv, 6 puncte), personalitate de tip anankast (6
puncte), personalitate de tip anxios (4 puncte). SCL-90
cu indici moderat crescuți pentru obsesie-compulsie
(2,3), ideație paranoidă (2,1), psihoticism (2,1), anxietate
(2) și ușor crescuți pentru somatizare (1,3). Examenul
psihodiagnostic a oferit următoarele rezultate: per-
soană cu labilitate afectivă, cu gestiune paroxismală
a afectelor, tendință la perseverare cu adezivitate/
vâscozitate, indecizie, nevoie de recunoaștere. Sem-
ne izolate de psihoză, fără decompensare masivă în
momentul evaluării (Ro: Confab, IR<).
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

Diagnosticul stabilit a fost cel de TULBURARE
DELIRANTĂ PERSISTENTĂ F22.0 (2), pe baza anam-
nezei, simptomatologiei clinice, examenului psihic,
evaluărilor psihometrice și criteriilor ICD-10.
Tratamentul recomandat în continuare a fost: ris-
peridonă soluție orală 1 ml-0-1 ml, levomepromazin
25 mg 0-0-1 și medicație pentru patologiile somatice
asociate (HTA).
Discuție
În această situație, tentativa suicidară a fost pusă
în acțiune de către pacient pe fondul simptomatolo-
giei de model psihotic și delirant și din cauza actului
mortal comis asupra soției. Intervenția promptă a
serviciilor medicale de urgență a făcut ca această
tentativă să nu se transforme într-un suicid. Se aduc
în discuție multe motive pentru care se recurge la un
astfel de gest – în cazul acesta, patologia psihiatrică
a avut un rol important, care a dus către comiterea
acestor gesturi(3).
În România, de aproape 6 ori mai mulți bărbați co-
mit suicid, comparativ cu femeile. În ceea ce privește
vârsta pacientului, acesta avea 38 de ani la momentul
comiterii faptei, iar conform OMS, la nivel mondial,
mai mult de jumătate dintre cei care comit suicid au
vârste sub de 45 ani(4,5,6,7). Primele semne înainte de
instalarea psihozei apar destul de rar brusc, în general
simptomatologia se instalează în timp, insidios, și
inițial este greu de diferențiat de alte patologii sau
tulburări de comportament. Chiar dacă aceste prime
semne nu sunt alarmante și pot fi puse pe seama altor
cauze, ar putea indica nevoia prezentării persoanei
în cauză la medic. Adesea, familia și cei din jurul
pacientului sunt primii care observă problema (8).
Aceste prime semne pot fi: scăderea performanțelor
la locul de muncă sau la școală/facultate, dificultăți
de concentrare, suspiciozitate, un declin în ce privește
îngrijirea și igiena personală, tendința la retragere
socială și petrecerea timpului cât mai solitar, senti-
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
mente puternice și inadecvate sau, dimpotrivă, lipsa
sentimentelor de orice fel(8). Următoarele simptome pot
să apară când deja psihoza este instalată: halucinații
auditive/vizuale/olfactive/gustative, idei delirante
cu diferite conținuturi, senzații sau sentimente in-
explicabile și inadecvate, suspiciozitate crescută,
retragere socială, lipsa autoîngrijirii etc. Factorii
care contribuie la apariția unui episod psihotic pot
fi: genetici, traume, abuzul de substanțe psihoactive,
factori sociali(8). Cu cât se identifică mai repede aceste
semne, cu atât se poate interveni mai rapid, iar rata
succesului ameliorării și chiar regresiei simptoma-
tologiei crește simțitor.
Concluzii
Identificarea precoce a semnelor unei posibile afec-
tări psihiatrice poate îmbunătăţi calitatea vieții
persoanei respective, uneori putând salva vieți în
adevăratul sens al cuvântului şi reducând costurile
serviciilor medicale. Se poate începe prin promovarea
pozitivă a serviciilor de psihiatrie şi prin prezentarea
unor informații referitoare la un set de semne de
pericol care să ajute persoana în cauză sau/și antura-
jul, astfel încât aceştia să știe unde, când și cui să se
adreseze în situațiile cu potențial de agresivitate. n
Bibliografie
1. World Health Organization (2018). Global Health Estimates 2016: Deaths
by cause, age, sex, by country and by region, 2000-2016. World Health
Organization, Geneva.
2. ICD -10 - https://icd.who.int/browse10/2010/en
3. Pallis DJ, Gibbons JG. Estimating suicide risk among attempted suicides. Brit J
Psychiatry. 1984; 139-148
4. Warheit G.J. Life events, coping, stress and depressive symptomatology. Am J
Psychiatry. 1979; 502-507
5. Baechler J. Suicide. Edit Basic Books New York
6. World Health Organization (2014). Preventing suicide: a global imperative.
World Health Organization, Geneva.
7. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/326948/WHO-MSD-MER-
19.3-eng.pdf
8. https://www.nami.org/earlypsychosis
23
 suicidologie

Evidenţe și controverse în
relaţia dintre depresie, suicid,
prevenţie și intervenţie în criză
Veress Adalbert1, Abstract Rezumat
Váradi Kinga2,
Veress Réka1 This paper aims to review the generally accepted Acest articol își propune să realizeze o trecere în revistă a
benchmarks (evidence) of suicide in major depressive reperelor general valabile (evidențe) ale problematicii suicidului
1. Secția Psihiatrie a Spitalului
Județean Miercurea-Ciuc disorder and the controversies surrounding them. în tulburarea depresivă majoră și a controverselor care există
Resuming the discussion of concepts that appear to în legătură cu acestea. Reluarea discuției asupra unor concepte
2. Centrul de Igienă Mintală,
Odorheiu Secuiesc be axiomatic may open new opportunities for the care încep să pară axiomatice poate deschide noi oportunități
development of pragmatic interventions aimed at pentru dezvoltarea unor măsuri pragmatice care să vizeze
Autor corespondent:
Veress Adalbert reducing the suicidal phenomenon in general and at the combaterea fenomenului suicidar în general și la nivelul
E-mail: veressalbert02@gmail.com level of particular populations, such as those of Harghita unor populații aparte, cum sunt cele ale județelor Harghita și
and Covasna counties, where the suicide rate continues Covasna, în care rata suicidului continuă să fie foarte mare, în
to be very large, despite the measures already taken. ciuda măsurilor luate deja.
Keywords: depression, suicide, prevention, crisis Cuvinte-cheie: depresie, sinucidere, prevenție, intervenție în
intervention criză

Recieved:
06.01.2020 Evidence and controversy in the relationship between depression, suicide,
Accepted:
18.03.2020 prevention and crisis intervention
Suggested citation for this article: Veress A, Váradi K, Veress R. Evidence and controversy in the relationship between depression, suicide, prevention and crisis
intervention. Psihiatru.ro. 2020;60(1):24-28.

Motto: În viață există întotdeauna o ieșire de urgență din orice problemă. (Loredana Groza)
Motto: Singura întrebare filozofică cu adevărat serioasă este dacă viața merită sau nu să fie trăită. (Albert Camus)

Introducere Suicidul în scripte

Fenomen omniprezent în toate culturile și
civilizațiile, în toate păturile sociale și la toate vâr-
stele, suicidul în societatea noastră, după rapoartele
Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), este una
dintre cele patru cauze principale de deces (după
patologia cardiacă, oncologică și accidentele rutiere)(1).
În România, anual se pierde, prin suicid populația
unei comune cu 3000-4000 de locuitori. Acest aspect,
corelat cu indicele demografic, care din 1992 este
unul negativ, și cu modificarea lentă, dar sigură a
arborelui demografic dintr-o formă de brad cu bază
largă într-unul cu vârful în jos, proiectează un viitor
sumbru în ceea ce privește echilibrul socioeconomic
al generațiilor viitoare (2).
Tulburările afective depresive, cu suferințele pe care
le provoacă atât bolnavilor, cât și celor din anturajul
acestora, reprezintă cele mai frecvente boli psihice
care stau la sorgintea actelor autodistructive (3).
În Antichitate, suicidul nu era un fenomen „la modă”.
A fost chiar ceva proscris, de lepădat. Ceva pentru care
în loc de lauri se culegeau condamnări religioase și ale
opiniei publice (de ce oare pe atunci opinia publică era
atât de sănătoasă, propovăduitoare a vieții?). Vechiul
Testament menționează doar patru cazuri de suicid,
și ele comise în situații de forță majoră impusă de
tulburări sociale sau războaie (Samson, regele Saul
cu sclavul său în anul 1000 î.H., Ahitofel). Noul Tes-
tament amintește de un singur suicid, cel al lui Iuda
Iscarioteanul. Sinucideri în grup sunt relatate într-un
număr mai mare: 500 de discipoli ai lui Confucius s-au
aruncat în mare ca semn de protest față de distrugerea
cărților sale. Văduvele războinicilor se sacrificau după
înmormântarea soților răpuși în lupte (4,5,6).
În 214 î.H., celtiberii din Numancia (Spania), după opt
ani de asediu al trupelor romane, au preferat moartea în
locul sclaviei. După ce și-au sugrumat femeile și copiii,

24 Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

 psihiatru

arzându-le trupurile, s-au luptat până la ultimul om,
care apoi s-a aruncat de pe meterezul cetății(7). Exem-
plul lor a fost urmat și de apărătorii cetății Szigetvár
din Ungaria feudală, unde oastea condusă de Zrinyi
Miklós, după distrugerea bunurilor din cetate și ucide-
rea aparținătorilor, a năvălit într-o șarjă cavalerească
sinucigașă asupra oștirii turcești care asedia cetatea.
Șirul poate fi continuat cu exemplul zeloților din cetatea
Massadei (960 de decedați), al rascolnicilor (peste 20 000
de autodafeuri în decursul a 30 de ani), a sectei religioase
Templul Poporului, condusă de James Jones (911 decese),
al membrilor Heaven’s Gate (1996) saual familiei Filipovici
din România (10 decese; 1924)(8).
Percepția socială, religioasă și a opiniei publice față de
sinucidere a pendulat între acceptarea necondiționată
a ei ca un zălog al libertății individuale (Seneca: „A
te gândi la moarte înseamnă a te gândi la libertate”;
brahmanismul, cultul dacic al lui Zamolxe, perioada
Renașterii, spiritul Enciclopediei, Iluminismul) și
condamnarea înverșunată a actului sinucigaș, cu
repercusiuni drastice asupra mortului sau a familiei
sale (evreii din Antichitate, Grecia antică, creștinismul
– Sfântul Augustin, Toma d’Aquino).
Suicidologia, ca știință, își are izvorul în preocupările țintite
pe această temă ale lui Esquirol, A ­ chille‑Delmas, ­Deshaies,
continuându-și firul în albia studiilor lui D ­ urkheim(8), Mau-
rice Porot (care a introdus în cercetare testările psihologice
în vederea găsirii specificului personalității sinucigașului)‌(4),
Freud(9) și mai apoi Schneidman(10).
Bazându-se pe definițiile și constatările acestor prede-
cesori ai pionieratului suicidologiei, după cel de-al Doilea
Război Mondial o pleiadă de cercetători din lume și din
România au dus mai departe ștafeta cercetărilor din
domeniu (Cosman, Băran, Veress, Macrea, ­Fodoreanu,
Micluția, Neamțu ș.a.). S-au conturat de‑a lungul de-
ceniilor unele constatări axiomatice, general valabile
pentru fenomenul suicidar. Evidențe de necontestat.
Alte constatări pot fi controversate. Dar – și acest DAR
constituie acel punct fix a prezentării noastre – pe care,
bazându-ne, să putem urni din țâțâni impasul găsirii
altor soluții, mai viabile și mai productive, pentru di-
minuarea simțitoare a ratei suicidare.

Tabelul 1 Caracteristicile suicidului și parasuicidului (după N. Kreitman, 1970, citat de D. Cosman(4))

Parasuicid Suicid
Incidența creștere de 20-30 de ori în ultimii 20 de ani rate relativ stabile
Variații sezoniere neconcludente mai mari în aprilie-mai
Vârsta tineri > bătrâni bătrâni > tineri
Sexul femei > bărbați bărbați > femei
Clasă socială joasă > medie > înaltă înaltă > medie > joasă
Izolare neasociată asociată
Mediu urban > rural rural > urban
Metode blânde violente
Boli psihice corelație slabă cu depresia corelație strânsă cu depresia
Mass‑media, prin accentul pe senzațional pe care-l folosește în relatarea unor acte suicidare, poate deter-
mina un efect de model pentru cei aflați în situații asemănătoare celei prezentate publicului.

Tabelul 2 Evidențe general‑valabile atât pentru parasuicid, cât și pentru suicid

Distribuție geografică
Vârstă
Religie
Preponderență
Șomeri/cu loc de muncă
Parasuicid femei/bărbați
Suicid bărbați/femei
Relația suicid-depresie*
nord>sud est>vest
aspect de cămilă cu două cocoașe (35-45 și 60-65 ani cu o creștere abruptă peste 80 de ani)
protestantă>catolică>ortodoxă>ebraică
parasuicid/suicid = 6-20:1
2:1
3:1
2-3:1 (excepție: China: femei/bărbați: 2:1)(4)
45-70% dintre sinucideri se pot corela cu existența unei tulburări depresive, tratate sau nu, în antecedente(11)

*Acest reper devine alarmant abia când luăm în calcul faptul că:
n o persoană din patru suferă în decursul existenței sale de o tulburare depresivă
n va fi a doua cauză de dizabilitate estimată pentru anul 2020 (după ischemia cardiacă)
n pe plan mondial au loc anual aproximativ 35 000 de cazuri de suicid

Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

25
suicidologie

Care ar fi evidențele amintite anterior? 3. Dacă prescrierea antidepresivelor atrage după

Relația suicid-alcool este de 7% la consumatorii cronici
n sine scăderea ratei suicidare, de ce aceste valori nu
și de 15-50% la intoxicația acută cu alcool cumulată se reflectă în statisticile OMS din perioada 1881-1988?
cu băutorii cronici(12,13). Intoxicația acută cu alcool, Tabelul 3 arată valori identice sau chiar mai crescute
prin impulsivitatea și agresivitatea declanșate, este în epoca antidepresivelor.
în strânsă corelație cu actul suicidar intempestiv. 4. Dacă nivelul scăzut al colesterolemiei augmen-
Există o corelație pozitivă între rata suicidară și con-
n tează comiterea actului suicidar, de ce eschimoșii
sumul de antidepresive. – la care nu există colesterolemii ridicate – nu sunt
Nivelul scăzut de colesterolemie și luminozitate natura-
n în fruntea statisticilor sau de ce în secuime – cu un
lă are un efect de augmentare a riscului suicidar(16,17,18). tradițional regim alimentar hipercolesterolemiant –
Există o predispoziție genetică a comportamentului su-
n rata suicidară se situează pe locuri de frunte?
icidar, cu transmitere – cel mai probabil – poligenică(19). 5. Referitor la copiii din căsătoriile mixte pe care din
rata caracteristică nației unuia dintre părinți o vor urma?
Specificul din România: 6. Chiar dacă luăm în considerare totalitatea ca-
Relația etnii/suicid
n maghiari/români = 2:1(4), 3:1(2) uzelor bio-psihosociale în explicarea fenomenului
Metode de comitere români/maghiari: blânde/dure
n suicidar, cum să explicăm diferențele statistic aleatorii
Cea mai protejată categorie: româncele
n ale ratei suicidare restrânse la patru comune din zona
Cea mai periclitată categorie: bărbații maghiari(2).
n Ciucului de Sus, cu condiții etnico-economico-gene-
tico-religioase și culturale identice?(21)
Controversele fenomenului suicidar se pot grupa
în jurul întrebărilor DACĂ-DE CE sau DE CE-DACĂ?. Mituri despre suicid
1. Dacă este o evidentă rată est>vest, nord>sud, de Persoana care vrea să comită suicidul nu vorbește
n
ce între 1988 și 1990 au fost marcate următoarele rate despre ea.
ale suicidului la 100 000 de locuitori (World Health Ameliorarea simptomatologiei presuicidare după
n
Statistics Annual 1988-1990)(20): trecerea crizei semnifică dispariția riscului suicidar.
Ungaria – 41,4 România – 11,4 Parasuicidul blând este doar o tentativă de mannipu-
n
Finlanda – 33,6 Albania – 2,3 lare a anturajului, fără să aibă un risc suicidar crescut.
Danemarca – 29,2 Elveția – 25,2 Nu vorbi în casa mortului despre moarte, adică nu-i
n
Norvegia – 16,7 Germania de Est – 28,6 aminti celui care a încercat de fapta comisă.
Iar Finlanda, între 1881 și 1988 (după arhivele OMS), Majoritatea sinucigașilor aparțin celor cu nivel so-
n
de ce a avut o rată de 2-3:1 față de Norvegia, țară aflată cioeconomic precar.
cam la aceeași latitudine? Grupa de vârstă cu cel mai ridicat risc suicidar este
n
2. Dacă rata generală a suicidului în relația bărbați/ cea al tinerilor.
femei este de 2-3:1, de ce în China această rată indică Comportamentul suicidar se transmite genetic.
n
valori inversate?

Tabelul 3 Suicidul în Europa între anii 1881 și 1988 (după arhivele OMS)(4)
Țara 1881-1889 1921-1925 1951-1961 1961-1967 1972-1974 1982-1984 1987-1988
Austria 16,1 28,3 21,9 21,9 23,6 28 25
Belgia 11,4 13,4 14,1 14,1 15,5 23 22,5
Danemarca 22,5 13,8 18,3 18,3 24,6 28,9 28
Finlanda 3,9 12,7 20,7 20,7 24,2 24,6 27,6
Franța 20,7 19,5 15,5 15,5 15,8 21,8 22,1
Germania 20,9 22,1 18,6 18,9 20,6 21,4 17,9
lrlanda 2,3 2,8 2,3 2,5 3,4 7,5 6,9
Italia 4,9 8,8 6,5 5,4 5,6 5,3 8,3
Olanda 5,5 6,2 6,3 6,5 8,7 11,6 11
Norvegia 6,8 5,8 7,1 7,5 9,4 14,4 15,5
Portugalia – 6,9 10,2 – 8,7 10,2 8,1
Spania 2,4 5,6 5,9 6 4,3 7,2 7,8
Suedia 10,7 14,4 17,2 18 20,4 19,4 18,5
Elvetia 22,7 23,1 21,8 18,1 19,6 24,7 22,7
Marea Britanie 7,7 10,1 10,6 11,8 7,8 8,7 8,5
Scoția 5,5 6,6 5,6 8,5 8,3 10,7 11,9

26 Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

 psihiatru

Ce s-a făcut în județ până astăzi în privința
prevenției și intervenției în criză?
Datele prezentate anterior sunt cât se poate de îngrijo-
rătoare și duc la necesitatea căutării unor căi profitabile,
țintind reducerea fenomenului suicidar. Deschiderea me-
diului profesional (medici, psihologi, profesori, asistenți
sociali, preoți) spre munca de prevenție și igienă mintală
a coincis în mod fericit cu oportunitatea formării ca
experți în igienă mintală a câtorva dintre reprezentanții
specialităților amintite. Orientarea spre paradigma
health promotion și dorința de a face mai mult pentru
comunitate au dus la crearea unui grup de voluntari
din Miercurea Ciuc (cu ani în urmă, azi nefuncțional
din cauza lipsei de fonduri) și Odorheiu Secuiesc, care
au inițiat primele linii telefonice helpline din județul
Harghita, precum și două grupe A-A.
Intervenții în situații de criză – helpline-ul
din județul Harghita
Înființat în octombrie 2005 cu 10 voluntari, serviciul
nostru dorește să ofere o accesibilitate constantă, să
atenueze sentimentul de singurătate, de abandon,
neputință și depresie prin ascultarea activă, empatică
și suport emoțional. Linia de ajutor funcționează pe
baza unor reguli și standarde bine definite și accep-
tate în Europa.
Cele trei obiective majore ale liniei de ajutor
1. Prevenția în igienă mintală și consiliere în condui-
ta de viață – sprijin și ajutor prin informare, consiliere
și însoțire permanentă.
2. Intervenție în situații de criză – dacă o persoană
se confruntă cu situații de viață care, în percepția
acesteia, îi pot pune existența în pericol și pe care
nu le poate evita sau soluționa, considerăm că este
în criză. Pentru soluționarea acestei situații, ajutorul
primit „din afară” (de exemplu, prin helpline) poate
fi decisiv.
3. Prevenția sinuciderii constă în ajutorul uman,
încercând schimbarea comportamentului suicidar
într-unul adaptativ, iar a situației de criză, într-una
problematică.
Această clasificare a obiectivelor pare a fi în rea-
litate una arbitrară sau didactică. Pe parcursul unei
convorbiri suportive cu apelantul, discuția poate
atinge toate aceste trei obiective.
soarta fătului nenăscut. În această situație, voluntarul
folosește cele trei etape de comunicare:
n etapa de însoțire (etapa AHA), aceasta fiind importantă
în acomodarea apelantului; se asigură în același timp
de atenția maximă a voluntarului (fiind etapa cea mai
lungă a conversației în cazul prezentat);
n etapa de reflectare empatică s-a dovedit a fi un mod
eficient de inventariere a resurselor apelantului, cu
reformulări pozitive, recunoașterea și accentuarea
posibilităților proprii;
n etapa de conducere spre un plan de acțiune – apelantul
este condus să descopere câteva repere concrete de
sprijin pe care se poate baza în viitor.
Ceea ce a început ca un „cry for help” subtil, dar percep-
tibil, a urmat ca o conversație de 55 de minute, demontând
pe rând situația de criză suicidară în situație de criză,
apoi pe aceasta într-o situație problematică.
Ideile de bază ale intervenției în situații de criză
n aici și acum – immediacy
n proximitatea problemei – proximity
n dedicare – commitment
n parteneriat – concurrence
n expectanță – expectancy.
Servicii asigurate
n terapie de criză
n psihoterapie de bază
n consiliere
n managementul conflictului
n consilierea conduitei de viață
n funcție de socializare.
Relații de parteneriat (metode, cooperare,
consultanță, delegare, semnalare)
1. Sistemul medical
n salvare
n tratament de bază
n tratament de specialitate
n tratament special (ambulatoriu de criză, internare).
2. Sistemul social
n servicii sociale personalizate (în special serviciul
social familial, serviciul pentru protecția copilului)
n alte sisteme și servicii
n alte linii de ajutor.

Exemplificarea celor trei obiective Câteva date statistice din ultima perioadă
Caz: O tânără de 16 ani, care s-a refugiat dintr-o de funcționare
familie dezorganizată într-o relație de concubinaj, Repartiție pe sexe: bărbați/femei: 33/47
n
total nepregătită pentru această relație în care trebuie Categorii de vârstă: tineri/adulți/vârstnici: 26/29/18
n
să-și asume îndatoririle unei femei mature. Înfruntă Numărul de apeluri în perioada de funcționare:
n
atât probleme existențiale reale, cât și probleme ✔  2005: 12
emoționale legate de infidelitate în cuplu. Încercată ✔  2006: 55
de sentimente între nesiguranță și disperare, apelează ✔  2007: 52
la helpline la comemorarea avortului efectuat contrar În total, 119 apeluri, dintre care 5 apeluri în crize
n
convingerilor sale, dând de înțeles că vrea să urmeze suicidare.

Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

27
suicidologie
Managementul medical al suicidului
În corelația suicid-prescriere de antidepresive (a.d.),
studiul Göttland și cercetările ulterioare ale lui Rihmer
și colab. (Ungaria) și ale altor cercetători au demonstrat
incontestabilul efect pe termen scurt de scădere a ratei
suicidare în cazul recunoașterii timpurii a tulburărilor
bipolare corelate cu administrarea antidepresivelor în
doze adecvate. Nu se observă o diferență terapeutică între
diferitele grupe de a.d., dar gradul mare de toxicitate și efec-
tele secundare, în special cele cardiotonice ale triciclicelor,
înclină astăzi balanța spre folosirea a.d. noi, de tipul ISRS
(fluoxetin, fluvoxamin, sertralin, paroxetin, citalopram),
SARI (trazodona), 5HT/NA (a.d. duale) (mirtazapina,
venlafaxina), atipice (bupropiona), RIMA (moclobenid),
în special la populația bătrână, expusă mai pregnant unei
depresii asociate cu multiple boli somatice(14,15).
Studiile longitudinale dublu‑orb au arătat o eficacitate
antidepresivă asemănătoare între reprezentanții diferite-
lor clase de a.d. Opțiunea primei alegeri va fi determinată
astfel de existența sau nu a reacțiilor adverse și de rapi-
ditatea cu care își exercită efectul sedativ și antidepresiv,
de ameliorare a somnului biologic, țintind obținerea și
menținerea complianței și a efectului antisuicidar. O
parte a practicienilor aleg din aceste considerente clasele
SARI și 5HT/NA, ale căror avantajele s-ar rezuma în:
n eficacitate bună pe depresia majoră și pe simptomele
asociate frecvent acesteia
n efect aproape instantaneu de sedare a agitației
n toleranță mai bună (prin evitarea reacțiilor adverse
ale SSRI)
n costul tratamentului este mult mai accesibil
n îmbunătățesc somnul
n nu produce disfuncții sexuale
n eventualul efect de sedare poate fi benefic în cazurile
depresiilor agitate.
În vederea restructurării mecanismelor de apărare ale
individului, trebuie inclusă în arsenalul terapeutului și
psihoterapia cognitiv-comportamentală. Ea trebuie
să-și concentreze eforturile pe problemele specifice ale
riscului suicidar:
n disperarea (lipsa speranței) și deznădejdea
n gândirea automată negativă (gânduri iraționale, su-
prageneralizarea și predicția negativă)
n coping deficitar
n înlăturarea efectelor furiei, urii, ostilității proiectate
specific asupra propriei persoane
n prevenirea sau tratarea panicii
n găsirea unor modalități de schimbare a schemelor cogni-
tive și emoționale, a factorilor de mediu (stres situațional).
Ce facem în prezent și ce pregătim în viitor?
Continuăm să dezvoltăm baza umană și materială a
n 17. Pentinen J. Hypothesis-low serum cholesterol, suicide and Interleukin-2.
centrului nostru.
Pregătim cercetarea fenomenului, centrată pe patru
n Arctic environment on periodicity in human cholesterol sinthesis. Arctic Medical
comune învecinate.
Continuăm seria cursurilor de perfecționare pen-
n factors in suicidal behaviour. In K. Hawton: Prevention and treatment of suicidal
tru medicii de familie și specialiști în domeniul
recunoașterii depresiei și a sindromului presuicidar.
Dorim să găsim modalitatea viabilă a sincronizării
n
28
activității medicilor și preoților în vederea schimbării
opiniei publice în privința sinuciderii.
Perpetuăm demersurile noastre pe lângă organele admi-
n
nistrative locale și centrale pentru a dirija o parte dintre
sumele obținute din taxele impuse pe alcool și tutun spre
ONG-urile care se ocupă de activitatea educațională
pentru prevenirea alcoolismului (cauză importantă a
sinuciderii) și a diminurea ratei suicidare.
Dorim dezvoltarea unei rețele helpline cu mai multe
n
centre complementare în diferite orașe ale județului
și, în perspectivă, în județele învecinate.
Noile centre de igienă mintală pot constitui baza
n
pentru un for multidisciplinar în managementul
fenomenului suicidar.
Concluzii
Don Quijote se lupta cândva, demult, fără speranță de
reușită, cu morile de vânt. O întreagă armată de savanți,
cercetători, medici practicieni își consacră azi viața
pentru elucidarea cauzelor sinuciderii și pentru găsirea
căilor de diminuare a ratei suicidare. Muncă de Sisif, cu
avânturi și poticniri, fără ca – exceptând unele perioade
care urmează o traiectorie predefinită –, în decurs de
mai mult de un secol, să fi ajuns la rezultatul scontat.
Alte vremuri, alte scopuri, alte mori de vânt!
Totuși, oricât de sumbră ar fi șansa de reușită, nu
putem abdica, nu putem renunța la tenacitatea căutării
luminii de la capătul tunelului. Căci viața merită trăită
cu adevărat și asumată în toate formele ei. n
Bibliografie
1. Mărginean C, Fodoreanu L, Dragomir I. Particularități ale factorilor implicați în
conduita suicidară. Revista medico-chirurgicală 2000, vol. 110, nr. 4, suppl. 1:121-125.
2. Veress A. Unele aspecte epidemiologice, clinice și terapeutico-profilactice ale
suicidului în județul Harghita (1990-1996). Teză de doctorat. Târgu-Mureș, 1998.
3. Ivașcu I. Particularități evolutive și de prognostic în tulburările afective. Revista
medico-chirurgicală 2000, vol. 110, nr. 4, suppl. 1: 44-47.
4. Cosman D. Compendiu de suicidologie. Cluj-Napoca: Casa cărții de Știință, 2006.
5. Toynbee AJ. Studiu asupra istoriei, București: Humanitas, 1997.
6. Minois G. Istoria sinuciderii. Societatea occidentală în fața morții voluntare.
București: Humanitas, 2002, p. 27.
7. Birț MA. Suicidul masiv în grup. Revista medico-chirurgicală 2000, vol. 110, nr. 4,
suppl. 1: 126-130
8. Durkheim E. Despre sinucidere. Iași, Institutul European pentru Cooperare
Culturală Științifică, 1993.
9. Freud S. Totem și Tabu. București, Editura Mediarex, 1995.
10. Schneidman ES. Lives and deaths. Philadelphia, Mazel, Taylor&Francis Group, 1999.
11. Harris CE, Barraclough BM. Suicide as an outcome for mental disorders.
Br J of Psychiatry, 1997, 170:205-228
12. Ohberg A, Vuori E, Ojanpera I, Lonnquist J. Alcohol and drugs in suicides.
Br J of Psychiatry, 1996, 169: 75-80.
13. Rossow I. Alcoholism, other psychoactive substance misuse and suicide.
In K. Hawton: Prevention and treatment of suicidal behaviour. Oxford University
Press, UK, 2005.
14. Isacson G, Bergman U, Rich CL. Epidemiological data suggest antidepressants
reduced suicide risk among depressives. J. of Affective Disorders, 1996, 41: 1-8.
15. Oquendo MA, Malone KM, Ellis SP. Inadequancy of antidepressant treatment for
patients with major depression who are at risk for suicidal behavior.
Am J Psychiatry, 1999, 156, 190-194.
16. Lindberg G, Rastam L, Gullberg B, Ecklund GA. Low cholesterol concentration and
short term mortality from injuries in men and women. Br Med J, 1992. 305: 277-279.
Am J Epidemilog. 1995, 141: 716-718.
18. Biali S, Jones PJ, Pedersen RA, Iobal I, Seufeld P. Influence of a perpetual-daylight
Research, 1995, 54(3): 134-144.
19. Marusic A., McGuffin P. Interplay of genes and environment as contributory
behaviour, Oxford University Press, 2005.
20. World Health Statistics Annual 1988-1990.
21. Vadas G, Veress A. Fârtatul Diavolului. Despre sinuciderile din Ciucul de Sus. Ed.
Farmamedia, Tg. Mureș, 2013.
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
cercetare psihiatru

Nu există interacţiuni relevante clinic

între Remotiv®, enzimele din
citocromul P450 și glicoproteina P
– rezumat realizat de Prof. Dr. Doina Cozman –
Catherine Zahner1, Esther Kruttschnitt1, Julia Uricher1, Michael Lissy2, Martin Hirsch2,
Simon Nicolussi1*, Stephan Krähenbühl3, Jürgen Drewe1*
1. Max Zeller Soehne AG, Romanshorn, Elveția; 2. Nuvisan GmbH, Neu-Ulm, Germania; 3. Divizia de Farmacologie și Toxicologie Clinică, Spitalul Universitar Basel, Elveția
*Corespondență: Simon Nicolussi (simon.nicolussi@zellerag.ch), Jürgen Drewe (juergen.drewe@zellerag.ch)

Hypericum perforatum L. (sunătoare) este utilizat în tratamentul depresiei ușoare până la moderate. Riscurile sale potențiale
de siguranță sunt interacțiunile farmacocinetice ale medicamentelor prin intermediul enzimelor din citocromul P450 (CYP)
și al glicoproteinei P, probabil cauzate de hiperforină. În cadrul unui studiu de fază I, în regim deschis, nerandomizat, cu
o singură secvență, extractul Ze 117 de Hypericum cu nivel scăzut de hiperforină a fost investigat folosind un cocktail de
medicamente pe 20 de voluntari sănătoși. Nu au fost observate interacțiuni farmacocinetice ale Ze 117 pentru CYP1A2,
CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4 și glicoproteina P. Aria de sub curbă (ASC) și peak-ul concentrației plasmatice maxime
(Cmax) a medicamentelor comparatoare utilizate au evidențiat intervale de încredere (IÎ) de 90% pentru raporturile mediilor
geometrice ale medicamentelor luate împreună cu Ze 117 față de administrarea medicamentului comparator administrat
singular, chiar în intervalul predefinit de bioechivalență, de 80‑125%. Deși Ze 117 nu a indus metabolizarea dextrometorfa-
nului de către CYP2D6, a crescut ușor raportul ASC pentru dextrometorfan (medie 147,99, IÎ 95% 126,32-173,39), dar nu și rata
de metabolizare corespunzatoare. Ze 117 nu prezintă interacțiuni farmacocinetice clinic relevante cu CYP-uri importante
și cu glicoproteina P.

ELEMENTE DE INTERES ALE STUDIULUI

CARE SUNT CUNOȘTINȚELE CURENTE PE ACEASTĂ CE APORT DE CUNOȘTINȚE ADUCE ACEST STUDIU?
TEMĂ? Nu s-a observat nicio dovadă pentru interacțiunea farma-
Preparatele din sunătoare pot induce citocromi și pot cocinetică (nici inducție, nici inhibare) a extractului Ze 117
transporta proteine precum glicoproteina P (P-gp), care ar (Remotiv®) cu nivel scăzut de hiperforină pentru CYP1A2,
putea duce la interacțiuni între medicamente. S-a demonstrat CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4 și P-gp. De asemenea,
că hiperforina constituentă este responsabilă pentru multe Ze 117 (Remotiv®) nu a prezentat inducție CYP2D6, ci mai
dintre aceste interacțiuni medicamentoase. degrabă o inhibare slabă, nerelevantă clinic, a acestei enzime.

LA CE ÎNTREBĂRI A ÎNCERCAT SĂ RĂSPUNDĂ ACEST
STUDIU?
Dovezile sugerează că extractele cu doze mici de hiperforină
au un risc redus de interacțiuni medicamentoase. Prin urmare,
extractul Ze 117 cu nivel scăzut de hiperforină ar putea avea
un potențial mai scăzut de interacțiuni decât alte preparate
pe bază de sunătoare cu nivel ridicat de hiperforină.
CUM POATE AFECTA ACEST LUCRU FARMACOLOGIA
CLINICĂ SAU MEDICINA TRANSLAȚIONALĂ?
Extractele de sunătoare cu nivel scăzut de hiperforină, cum ar
fi Ze 117 (Remotiv®), ar putea avea un avantaj major în siguranța
administrării medicamentelor în comparație cu preparatele
pe bază de sunătoare cu nivel ridicat de hiperforină, evitând
riscurile inutile de siguranță în terapia comedicamentoasă.

Extractul uscat de sunătoare Ze 117 este aprobat în mai
multe țări pentru tratamentul de scurtă durată al tulbu-
rărilor depresive ușoare până la moderate (ICD-10 F32.0 și
F32.1). Numeroase studii clinice au arătat că preparatele
de sunătoare sunt la fel de eficiente ca antidepresivele sin-
tetice, dar sunt de obicei mai bine tolerate decât omologii
lor chimici(1) și au primit autorizație de punere pe piață din
partea Agenției Europene pentru Medicamente (EMA)(2,3).
Componentele majore din extractele de sunătoare sunt
hipericina, hiperforina, diferite flavonoide și procianidine(4).
Conform monografiei Comitetului pentru Medicamente pe
Bază de Plante (HMPC) al EMA(2,3), extractele de Hypericum pot
conține cantități variabile de constituenți, până la un maxim
de 6%, 0,1‑0,3% hipericină și un minimum de 6% flavonoide.
Extractul comercial Ze 117 (Remotiv®) conține până la 0,3%
hipericină și cantități mici de hiperforină (≤0,2%).
Mecanismul de acțiune al sunătoarei nu este încă eluci-
dat în detaliu, dar ipoteza acceptată este că sunătoarea își
manifestă efectele antidepresive prin inhibarea recaptării
norepinefrinei, serotoninei și dopaminei în fanta presinaptică
și printr-un efect de modulare asupra neurotransmițătorilor
la nivelul membranei postsinaptice (5,6).

Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

29
cercetare
Contribuția constituenților individuali din Hypericum la
eficacitatea generală este încă în dezbatere. Datele in vitro
și in vivo sunt fie în favoarea, fie împotriva ideii că hiperfo-
rina ar fi substanța activă majoră, dar nu se poate ajunge
la o concluzie certă pe baza datelor publicate (6). Studiile au
demonstrat că extractul de Hypericum (Ze 117) este la fel de
eficace ca imipramina și fluoxetina și superior preparatelor
placebo (7–9) în tratamentul tulburărilor depresive.
Mai multe studii au arătat că, proporțional cu doza, hiper-
forina este responsabilă pentru multe dintre interacțiunile
medicamentoase observate (10,11). Există dovezi rezonabile
care sugerează că extractele de hiperforină în doze mici nu
exercită efecte semnificative asupra enzimelor din citocro-
mul P450 (CYP), cum ar fi CYP3A4, sau asupra proteinelor
de transport, cum ar fi glicoproteina P (P-gp)‌(12‑14). Prin
urmare, datorită conținutului scăzut de hiperforină, Ze 117
ar putea prezenta un potențial mai mic de interacțiuni
medicamentoase decât alte preparate din sunătoare. A
fost efectuat un studiu cu participanți umani sănătoși.
Scopul studiului a fost de a analiza efectul extractului
Ze 117 de Hypericum (cu nivel scăzut de hiperforină) asupra
potențialului de interacțiune cu enzimele CYP relevante și
cu transportorul P-gp.
Protocolul studiului a fost unul standard pentru studiile
asupra interacțiunii între medicamente și s-a bazat pe
ghidurile de reglementare ale Administrației SUA pentru
Alimente și Medicamente (FDA)(15,16) și EMA 19 (Figura 1 –
proiectul studiului).
Pentru fenotipare, au fost utilizate abordări pe bază de
cocktailuri de medicamente, implicând administrarea
mai multor medicamente comparatoare specifice CYP sau
P-gp, pentru evaluarea simultană a activităților acestor
enzime și ale transportorului P-gp. În ultimii ani, au fost
dezvoltate și utilizate multe cocktailuri de fenotipare(18–22).
Pentru acest studiu, compilarea medicamentelor a fost rea-
lizată conform unui cocktail validat de fenotipare (cocktail
Geneva (23,24)), care a inclus și un medicament comparator
pentru P-gp (fexofenadină). Din câte știm, este primul stu-
diu de interacțiune cu un cocktail de șapte medicamente
comparatoare pentru analiza extractului de sunătoare.
Obiectivul primar al acestui studiu a fost de a evalua o
posibilă interacțiune (inducție sau inhibare) a extractului
uscat de sunătoare Ze 117 asupra mai multor enzime ale
citocromului P450 (CYP 450) și P-gp. Prin urmare, am com-
parat punctele finale farmacocinetice (aria de sub curbă
de la momentul 0 până la ultima probă recoltată – ASC 0-t)
și ratele metabolice) ale substraturilor selective pentru
CYP-uri specifice și P-gp administrate drept un cocktail
obținut în ziua 8 (de reflectare a inhibării) și ziua 17 (de
reflectare a inducției) cu ziua 1.
Mai mult, a fost evaluată și siguranța Ze 117 administrat
singur și în combinație cu medicamentele comparatoare.
REZULTATE
Date demografice
Studiul a inclus 20 de participanți sănătoși de origine
europeană (10 bărbați, 10 femei). Participanții au fost
considerați eligibili dacă aveau vârsta cuprinsă între 18
și 55 de ani, aveau o greutate corporală medie de 72,3 kg
30
(interval 53,6-88,9 kg) și un indice de masă corporală între
19,5 și 28,3 kg/m 2 .
Farmacocinetică
Ratele metabolice (tabelul 1) nu s-au modificat între dife-
ritele tratamente. Deși a fost observată o scădere mai mare
a ratei metabolice pentru dextrometorfan, reflectând astfel
o inhibare CYP2D6 slabă, aceasta nu a fost semnificativă
statistic nici pentru comparația dintre ziua 8 și ziua 1, nici
pentru cea dintre ziua 17 și ziua 1.
Genotipare
Genotiparea a fost realizată pentru CYP2B6, CYP2C9,
CYP2C19, CYP2D6 și ABCB1 (P-gp). Toți cei 20 de participanți
au fost metabolizatori rapizi pentru CYP2B6. Au fost
identificați doi metabolizatori intermediari și un metabo-
lizator lent pentru CYP2C. Au fost detectați doi metabolizatori
ultrarapizi, șase metabolizatori rapizi, doi intermediari și
un metabolizator lent pentru CYP2C19, iar pentru CYP2D6
au fost determinați un metabolizator ultrarapid, unul in-
termediar și unul lent.
Au fost investigate trei polimorfisme pentru P-gp (rs2032583,
rs2235015 și rs2235015).
Tolerabilitate
Șaisprezece participanți au raportat 31 de reacții adverse,
de intensitate ușoară până la moderată (cele mai prevalente
fiind cefaleea și oboseala). Ze 117, administrat singur și
împreună cu cocktailul de medicamente, a fost bine tolerat.
Patru participanți (21,1%) au raportat șase reacții adverse
asociate cu Ze 117 după administrarea Ze 117 în zilele 10-16,
când Ze 117 a fost administrat singur, iar patru participanți
(20%) au raportat patru reacții adverse asociate medica-
mentelor în ziua 1.
Nu au apărut reacții adverse după ultima doză de Ze 117
administrată împreună cu cocktailul Geneva.
Cel mai frecvent raportată reacție adversă a fost cefaleea
(20%), urmată de oboseală (15%).
Toate reacțiile adverse au fost de intensitate ușoară sau
moderată și s-au remediat până la sfârșitul studiului.
Semnele vitale nu au prezentat modificări relevante cli-
nic după administrare, cu excepția creșterii temperaturii
corpului la trei participanți (15%) în perioada dintre prima
administrare a cocktailului și înainte de începerea admi-
nistrării Ze 117. S-a considerat că este puțin probabil să fie
asociate administrării medicației din studiu.
Electrocardiogramele nu au prezentat modificări semni-
ficative clinic.
DISCUȚIE
Din anul 1999, când a fost prezentat primul studiu clinic
orientat pe interacțiunile farmacocinetice și care a implicat
un extract comercial de Hypericum și digoxină, interacțiunile
medicamentoase cu sunătoarea au început să beneficieze
de o atenție sporită (25).
În general, majoritatea interacțiunilor între medicamente
(și a interacțiunilor între medicamente și plante medicinale)
sunt interacțiuni legate de metabolizare; într-adevăr, cele
mai multe xenobiotice sunt capabile să interacționeze cu
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
 psihiatru

Tabelul 1 Rate metabolice ale ASC0‑t a metabolitului (Ze 117) față de ASC0‑t a medicamentelor din studiu
Rate metabolice medii ± ESMa
Medicație de studiu Ziua 1 Ziua 8 Ziua 17 Comparație Diferență medie (−)a CI 95% (−) Valoare Pb
Cafeină Ziua 8 vs. Ziua 1 −0,08 −0,21 până la 0,05 0,21
0,74 ± 0,04 0,66 ± 0,04 0,67 ± 0,05
(CYP1A2) Ziua 17 vs. Ziua 1 −0,07 −0,20 până la 0,05 0,25
Bupropionă Ziua 8 vs. Ziua 1 0,35 −5,10 până la 5,81 0,90
16,45 ± 1,83 16,80 ± 2,20 16,41 ± 1,75
(CYP2B6) Ziua 17 vs. Ziua 1 −0,03 −5,49 până la 5,42 0,99
Flurbiprofen Ziua 8 vs. Ziua 1 0,01 0,01 până la 0,04 0,27
0,05 ± 0,01 0,06 ± 0,01 0,06 ± 0,01
(CYP2C9) Ziua 17 vs. Ziua 1 0,01 0,02 până la 0,02 0,35
Omeprazol Ziua 8 vs. Ziua 1 −0,02 −0,28 până la 0,24 0,88
0,81 ± 0,09 0,79 ± 0,09 0,84 ± 0,09
(CYP2C19) Ziua 17 vs. Ziua 1 0,04 −0,22 până la 0,30 0,77
Dextrometorfan Ziua 8 vs. Ziua 1 −0,61 −1,70 până la 0,47 0,26
1,52 ± 0,38 0,91 ± 0,39 0,96 ± 0,39
(CYP2D6) Ziua 17 vs. Ziua 1 −0,56 −1,65 până la 0,53 0,30
Midazolam Ziua 8 vs. Ziua 1 −0,02 −0,15 până la 0,11 0,78
0,41 ± 0,05 0,40 ± 0,05 0,41 ± 0,05
(CYP3A4) Ziua 17 vs. Ziua 1 −0,01 −0,14 până la 0,12 0,89
ASC – arie de sub curbă; CI – interval de încredere; ESM – eroare standard a mediei.
a – calculat ca raport între ASC0-t a metabolitului și ASC0-t a medicamentului comparator; b – analiză model mixt liniar.

enzimele CYP în diferite moduri, ducând fie la inducția, fie
la inhibiția enzimei.
La inducția enzimelor prin creșterea sintezei enzimatice
se obțin niveluri serice reduse ale medicamentului și, prin
urmare, un răspuns scăzut la medicament; inhibiția enzimelor
(reversibilă sau ireversibilă) determină concentrații serice
mai ridicate ale medicamentului. În funcție de magnitudi-
nea efectului, sunt posibile reacții adverse clinic relevante
la medicamente. În plus față de inducția/inhibiția enzime-
lor CYP din ficat și intestine, transportorul de eflux P-gp
interferează cu absorbția medicamentului și controlează
penetrarea țesutului (de exemplu, în creier).
Datele obținute in vitro și in vivo indică faptul că, dependent
de concentrația de hiperforină din extract, preparatele din
sunătoare pot induce enzimele CYP și proteina de trans-
port P-gp(10,11,26). S-a demonstrat că hiperforina activează
receptorul nuclear PXR, care reglează expresia diferitelor
enzime CYP și a P-gp.
Deoarece Ze 117 este un extract de sunătoare cu nivel scă-
zut de hiperforină, scopul studiului a fost de a-i determina
potențialul de interacțiune cu enzimele CYP relevante și cu
transportorul P-gp la participanții umani sănătoși, folosind
un cocktail de medicamente.
Interacțiunea farmacocinetică a fost exclusă când valo-
rile intervalului de referință de 90% pentru rate ale mediei
geometrice s-au încadrat în limitele de bioechivalență de
80‑125% sau în limitele extinse de bioechivalență de 70‑143%,
de asemenea acceptate pentru măsurătorile de fenotipare(17,27).
În general, aceste rezultate au fost confirmate de punctele
finale secundare, cum ar fi peak-ul concentrației plasmatice
maxime (Cmax) și ratele metabolice. Astfel, ar putea fi exclusă
o interacțiune farmacocinetică între Ze 117 și medicamen-
tele-substrat ale acestor enzime.
Prin urmare, față de datele anterioare cu preparate de
Hypericum perforatum cu nivel ridicat de hiperforină (28), în
studiul nostru nu a fost observată inducția CYP1A2, CYP2B6,
CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4 sau P-gp de către
Ze 117. Comparația dintre ASC0-t dextrometorfan în ziua 8
și ziua 17 cu valoarea inițială a sugerat o inhibare CYP2D6
slabă (tabelul 1).
În studiul nostru, amploarea inhibării CYP2D6 ar putea
fi clasificată ca slabă, conform ghidurilor FDA(16).
Pe scurt, având în vedere utilizarea bine stabilită a Ze 117 în
tratamentul episoadelor de depresie moderată până la severă(2,3),
aceste rezultate ale studiului oferă dovezi ale unui avantaj
major al Ze 117 în ceea ce privește siguranța în comparație cu
extractele de sunătoare cu nivel ridicat de hiperforină. Aceasta
subliniază opiniile actuale ale experților, care recomandă
extracte cu nivel scăzut de hiperforină la o doză zilnică de sub
1 mg de hiperforină pentru a reduce sau atenua potențialele
riscuri inutile de siguranță în comedicație(2,3).
METODĂ
Acest studiu a fost realizat la Centrul pentru Farmacologie
Umană din Neu-Ulm, Germania, începând cu 6 februarie 2018
și până la 23 martie 2018. Toate procedurile studiului au fost
aprobate de Comitetul de Etică al Consiliului Medical de Stat
Bavarez, din München, Germania, și de Institutul Federal
pentru Medicamente și Dispozitive Medicale. Toți pacienții au
semnat consimțăminte informate scrise înainte de intrarea
în studiu. Pentru genotipare s-a semnat un consimțământ
informat suplimentar.
Participanți
Voluntarii sănătoși de sex masculin sau feminin au fost
eligibili pentru înscrierea în studiu dacă erau sănătoși fizic
și mental, de origine europeană, aveau vârste cuprinse între
18 și 55 de ani inclusiv, un indice de masă corporală între
19 și 29 kg/m 2 inclusiv, o greutate corporală mai mică sau
egală cu 90 kg, erau nefumători, iar femeile nu erau gravide.

Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

31
cercetare
Femeile de vârstă fertilă au trebuit să adopte o metodă
acceptabilă de contracepție. Examenele fizice (inclusiv
electrocardiograma) și analizele de laborator (inclusiv testul
toxicologic) trebuiau să nu aibă rezultate patologice.
Mărimea eșantionului
Un eșantion de 16 participanți a permis respingerea fi-
ecărei ipoteze nule „interacțiune prezentă inducție/inhi-
bare” cu α=0,05 (unilateral) și o putere de cel puțin 90%
pentru o zonă de toleranță de 0,70‑1,43, presupunând că
valorile CV intraindividuale depășesc 30% și că raportul real
μtest/‌μ referință=1,0(27). Ca marjă de siguranță, au fost incluși încă
patru participanți pentru a lua în considerare renunțările,
rezultând un eșantion total de N = 20.
A fost administrat un cocktail format din șapte medica-
mente, de 3 ori, pe cale orală, în doză unică fiecare (ziua 1,
ziua 8, ziua 17), conform unui cocktail validat (cocktail
Geneva (24)) ce a conținut următoarele medicamente: cafeină
(CYP1A2), bupropionă (CYP2B6), flurbiprofen (CYP2C9),
omeprazol (CYP2C19), dextrometorfan (CYP2D6), midazo-
lam (CYP3A4) și fexofenadină (P-gp). Cocktailul de șapte
medicamente a fost administrat în ziua 1, ziua 8 și ziua 17,
dimineața.
Probele plasmatice pentru determinarea medicamente-
lor și a metaboliților lor au fost recoltate înainte și după
administrare până la 72 de ore după fiecare administrare a
­cocktailului. Obiectivul primar a constat în evaluarea unei po-
sibile interacțiuni (inducție sau inhibare) a extractului uscat
de sunătoare Ze 117 asupra mai multor enzime CYP P450 și
cu transportorul P-gp, comparând ASC0-t din Zilele 1 și 17 ale
substraturilor din cocktail. Obiectivele secundare au constat
în evaluarea unei posibile interacțiuni a extractului uscat de
sunătoare de Ze 117 asupra mai multor enzime CYP P450 și
cu transportorul P-gp, comparând Cmax a substraturilor din
cocktail și ratele metabolice ale substraturilor din cocktail
și ale metaboliților relevanți. În plus, am căutat să evaluăm
siguranța Ze 117 administrat singur și în combinație cu
medicamentele din studiu.
Medicament investigat și dozaj
A fost administrat un singur comprimat filmat extract
uscat de sunătoare Ze 117 (cu un conținut de 0,96 mg de
hiperforină/cpr. film.) timp de 10 zile (din ziua 8).
Designul studiului
Studiul a fost unul clinic de fază I, în regim deschis neran-
domizat, cu o singură secvență (Figura 1).
32
Participanții au fost spitalizați începând cu ziua 1 până la
externare în dimineața zilei 18. Li s-au administrat, pe cale
orală, 500 mg de Ze 117 în dimineața zilei 8 până în ziua 17.
Doza de 500 mg de extract uscat de sunătoare Ze 117, se-
lectată pentru acest studiu, este doza zilnică recomandată
recunoscută în monografia Comitetului pentru medicamente
pe bază de plante al EMA(2,3). Comprimatele filmate au fost
fabricate de Max Zeller Soehne AG, Romanshorn, Elveția.
Cocktailul de șapte medicamente disponibile pe piață a
fost administrat dimineața, în ziua 1, ziua 8 și ziua 17, con-
form cocktailului Geneva validat: tabletă cu cafeină 50 mg
(CYP1A2), bupropion HCl 75 mg (CYP2B6), soluție orală de
flurbiprofen 10 mg (CYP2C9), capsulă de omeprazol 10 mg
(CYP2C19), soluție orală de dextrometorfan 10 mg (CYP2D6),
soluție orală de midazolam 1 mg (CYP3A4) și suspensie orală
de fexofenadină 25 mg (P-gp).
Medicamentele au fost administrate fără medicamentul
analizat Ze 117 (ziua 1) sau împreună cu medicamentul
analizat Ze 117 (zilele 8 și 17) cu 240 ml de apă. Ze 117 a fost
administrat timp de 10 zile (din ziua 8 până în ziua 17), iar
cocktailul a fost administrat de trei ori (ziua 1, ziua 8, ziua 17).
Participanții au primit mese standard, iar comedicația a fost
controlată. Cocktailul de medicamente, împreună cu Ze 117,
a fost administrat à jeun. În celelalte zile ale studiului, Ze 117
a fost administrat în condiții de repaus alimentar.
Pentru cuantificare, s-au utilizat standarde interne izo-
topice marcate.
Au fost obținute următoarele limite inferioare de cuantifica-
re: 0,05 ng/ml pentru dextrometorfan, dextrorfan, midazolam
și 1-hidroximidazolam; 0,5 ng/ml pentru fexofenadină; 1 ng/‌ml
pentru 4-hidroxiflurbiprofen, bupropionă, 4-hidroxibupro-
pionă, omeprazol și 5-hidroxiomeprazol; 5 ng/ml pentru
flurbiprofen; și 10 ng/ml pentru cafeină și paraxantină.
Rezultate finale PK și statistice
Cu Phoenix WinNonlin 7.0 au fost calculate următoarele
rezultate finale farmacocinetice non-compartimentale
din datele individuale de concentrație sanguină în timp
a medicamentelor studiate și metaboliților aferenți în zi-
lele 1, 8 și 17: ASC 0-t (ASC de la momentul 0 până la ultima
probă recoltată) ASC 0-inf (ASC extrapolată la constanta de
viteză infinită) t1/2 .
Program de recoltare a probelor și măsurare
Probele de sânge pentru determinarea concentrației medi-
camentelor și a metaboliților aferenți au fost recoltate prin
puncție venoasă sau cu un cateter venos permanent cât mai
Figura 1 Designul studiului. FU – urmărire;
PK – farmacocinetică
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

aproape de următoarele rezultate temporale: predoză și 10,
20, 30, 45 de minute și 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 4, 5, 6, 8, 12, 16, 24, 48 și
72 de ore după fiecare administrare a cocktailului. Probele
de sânge au fost analizate folosind o metodă validată de
cromatografie lichidă și spectrometrie de masă în tandem.
Analizații au fost: cafeină și paraxantină, bupropionă și
4-hidroxibupropionă, flurbiprofen și 4-hidroxiflurbiprofen,
omeprazol și 5-hidroxiomeprazol, dextrometorfan și dex-
trorfan, midazolam și 1-hidroximidazolam și fexofenadină.
Măsurători bioanalitice
Pentru determinarea cantitativă a flurbiprofenului, 4-hi-
droxiflurbiprofenului, bupropionei, 4-hidroxibupropionei,
dextrometorfanului, dextrorfanului, fexofenadinei, ome-
prazolului, 5-hidroxiomeprazolului, cafeinei, paraxantinei,
midazolamului și 1-hidroximidazolamului în plasmă umană
K 3 - EDTA, a fost dezvoltată și validată o analiză la Nuvisan
GmbH, conform Ghidului EMA privind validarea metodelor
bioanalitice(29).
Genotipare
Genotiparea CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19 și ABCB1 a fost
efectuată prin reacția de polimerizare în lanț (PCR) cantitati-
vă, iar genotiparea CYP2D6 a fost realizată prin secvențierea
cu terminatori de catenă marcați fluorescent și electroforeză
în gel de agaroză pe 20 de probe de sânge uman, folosind
martori pozitivi și negativi adecvați.
ADN-ul a fost extras din tuburi de ADN sangvin PAXgene
folosind kitul midi de ADN sanguin QIAamp (Qiagen) conform
instrucțiunilor producătorului. Concentrația (ng/µL) și purita-
tea (raporturi de absorbție 260 nm/280 nm și 260 nm/230 nm)
1. Linde, K., Berner, M.M. & Kriston, L. St John’s wort for major depression. Cochrane
Bibliografie
Database Syst. Rev. 4, CD000448 (2008).
2. EMA/HMPC. Assessment Report on Hypericum perforatum L., herba. EMA/
HMPC/101303/2008. (Agenția Europeană pentru Medicamente, Londra, 2009)
3. EMA/HMPC. Community herbal monograph on Hypericum perforatum L., herba
(traditional use). EMEA/HMPC/745582/2009 (Agenția Europeană pentru Medicamente,
Londra, 2009).
4. Wichtl, M. Herbal Drugs and Phytopharmaceuticals, Ed. 3 (CRC Press, Boca Raton, FL,
Londra, New York, NY, Washington, DC, 2004).
5. Russo, E. et al. Hypericum perforatum: pharmacokinetic, mechanism of action,
tolerability, and clinical drug-drug interactions. Phytother. Res. 28, 643–655 (2014).
6. Schmidt, M. & Butterweck, V. The mechanisms of action of St. John’s wort: an update.
Wien. Med. Wochenschr. 165, 229–235 (2015).
7. Schrader, E., Meier, B. & Brattström, A. Hypericum treatment of mild-moderate
depression in a placebo-controlled study. A prospective, double-blind, randomized,
placebo-controlled, multi- centre study. Hum. Psychopharmacol. 13, 163–169 (1998).
8. Schrader, E. Equivalence of St John’s wort extract (Ze 117) and fluoxetine: a randomized,
controlled study in mild-moderate depression. Int. Clin. Psychopharmacol. 15, 61–68
(2000).
9. Woelk, H. Comparison of St John’s wort and imipramine for treating depression:
randomised controlled trial. Br. Med. J. 321, 536–539 (2000).
10. Mannel, M. Drug interactions with St John’s wort: mechanisms and clinical implications.
Drug Saf. 27, 773–797 (2004).
11. Rahimi, R. & Abdollahi, M. An update on the ability of St. John’s wort to affect the
metabolism of other drugs. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 8, 691–708 (2012).
12. Whitten, D.L., Myers, S.P., Hawrelak, J.A. & Wohlmuth, H. The effect of St John’s
wort extracts on CYP3A: a systematic review of prospective clinical trials. Br. J. Clin.
Pharmacol. 62, 512–526 (2006).
13. Will-Shahab, L., Bauer, S., Kunter, U., Roots, I. & Brattström, A. St John’s wort extract
(Ze 117) does not alter the pharmacokinetics of a low-dose oral contraceptive. Eur. J.
Clin. Pharmacol. 65, 287–294 (2008).
14. Mueller, S.C. et al. No clinically relevant CYP3A induction after St. John’s wort with low
hyperforin content in healthy volunteers. Eur. J. Clin. Pharmacol. 65, 81–87 (2009).
15. FDA. Guidance for industry. Drug interaction studies – Study design, data analysis, and
implications for dosing and labeling. Draft guidance (Departamentul pentru Sănătate
și Servicii Umane. Administrația pentru Alimente și Medicamente, Rockville, MD, SUA,
2012).
16. FDA. Clinical Drug Interaction Studies – Study Design, Data Analysis, and Clinical
Implications Guidance for Industry ( Departamentul SUA pentru Sănătate și Servicii
Umane, Administrația pentru Alimente și Medicamente, Centrul pentru Evaluarea și
ZEL/04/2020/RO
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
au fost determinate utilizând un spectrofotometru NanoDrop
ND-1000 UV-VIS.
Genotiparea CYP2D6 (alelele *2, *3, *4, *6, *7, *8, *9, *10, *14,
*17, *19, *29, *35, *38, *41) a fost efectuată prin secvențierea
cu terminatori de catenă marcați a produșilor PCR selectați
folosind amorse PCR specifice, urmată de electroforeză
capilară. Datele de secvențiere au fost analizate folosind
software-ul SeqPilot (JSI Medical Systems). Alelele *5 (deleție)
și *xN (multiplicare) au fost analizate prin electroforeză în
gel de agaroză utilizând martori adecvați. Haplotipurile,
diplotipurile și fenotipurile au fost prezise în baza datelor de
secvențiere și a celor de electroforeză în gel de agaroză. n
DATE JUSTIFICATIVE
Informațiile suplimentare sunt atașate la această lucrare
pe site-ul Clinical Pharmacology & Therapeutics (www.cpt-
journal.com).
FINANȚARE
Costurile studiului au fost acoperite de Max Zeller Söhne AG.
Autorii (C.Z., E.K., J.U., M.L., M.H., S.N., J.D. S.K.) nu au primit
nicio finanțare.
© 2019 Max Zeller & Söhne AG. Clinical Pharmacology &
Therapeutics publicată de Wiley Periodicals, Inc. în numele
Societății Americane pentru Farmacologie Clinică și Tera-
peutică.
Acesta este un articol cu acces deschis sub licență Creative
Commons de atribuire necomercială, care permite utilizarea,
distribuirea și reproducerea pe orice suport, cu condiția ca
lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător și să
nu fie utilizată în scopuri comerciale.
Cercetarea Medicamentelor (CDER), Rockville, MD, 2017).
17. EMA. Guideline on the investigation of drug interactions, Committee for Human
Medicinal Products (CHMP), CPMP/EWP/560/95/Rev. 1 Corr. 2** (Agenția Europeană
pentru Medicamente, Londra, 2012).
18. Goh, B.C. et al. An evaluation of the drug interaction potential of pazopanib, an oral
vascular endothelial growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor, using a modified
Cooperstown 5 + 1 cocktail in patients with advanced solid tumors. Clin. Pharmacol.
Ther. 88, 652–659 (2010).
19. Magalhaes, P., De Andres, F., Falcao, A., LLerena, A. & Alves, G. Can the CEIBA cocktail
designed for human cytochrome P450 enzymes be used in the rat for drug interaction
studies? J. Pharm. Pharm. Sci. 19, 520–529 (2016).
20. Lenuzza, N. et al. Safety and pharmacokinetics of the CIME combination of drugs and
their metabolites after a single oral dosing in healthy volunteers. Eur. J. Drug Metab.
Pharmacokinet. 41, 125–138 (2016).
21. Berger, B. et al. Comparison of liver cell models using the basel phenotyping cocktail.
Front. Pharmacol. 7, 443 (2016).
22. Rowland, A., van Dyk, M., Warncken, D., Mangoni, A.A., Sorich, M.J. & Rowland, A.
Evaluation of modafinil as a perpetrator of metabolic drug-drug interactions using a
model informed cocktail reaction phenotyping trial protocol. Br. J. Clin. Pharmacol. 84,
501–509 (2018).
23. Bosilkovska, M. et al. Geneva cocktail for cytochrome p450 and P-glycoprotein activity
assessment using dried blood spots. Clin. Pharmacol. Ther. 96, 349–359 (2014).
24. Bosilkovska, M. et al. Evaluation of mutual drug-drug interaction within Geneva cocktail
for cytochrome P450 phenotyping using innovative dried blood sampling method.
Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. 119, 284–290 (2016).
25. Madabushi, R., Frank, B., Drewelow, B., Derendorf, H. & Butterweck, V. Hyperforin in St.
John’s wort drug interactions. Eur. J. Clin. Pharmacol. 62, 225–233 (2006).
26. Gutmann, H., Poller, B., Berger Büter, K., Pfrunder, A., Schaffner, W. & Drewe, J. Hypericum
perforatum: which constituents may induce intestinal MDR 1 and CYP3A4 mRNA
expression? Planta Med. 72, 685–690 (2006).
27. Doroshyenko, O. et al. Drug cocktail interaction study on the effect of the orally
administered lavender oil preparation silexan on cytochrome P450 enzymes in healthy
volunteers. Drug Metab. Dispos. 41, 987–993 (2013).
28. Lundahl, A., Hedeland, M., Bondesson, U., Knutson, L. & Lennernäs, H. The effect of St.
John’s wort on the pharmacokinetics, metabolism and biliary excretion of finasteride
and its metabolites in healthy men. Eur. J. Pharm. Sci. 36, 433–43 (2009).
29. EMA. Guideline on bioanalytical method validation, EMEA/CHMP/ EWP/192217/2009
Rev. 1 Corr. 2**, 21 iulie 2011, Comitetul pentru Produse Medicale de Uz Uman (CHMP)
(Agenția Europeană pentru Medicamente, Londra, 2012).
33
 expertize

Romulus-Dan
Nicoară1,
Mihaela Sterian2
1. Psiholog drd. la Spitalul
Clinic Județean de Urgență,
Cluj-Napoca
2. Conf. univ. dr. la Facultatea
de Ştiințe ale Educației,
Universitatea Creștină „Dimitrie
Cantemir”, București
Autor corespondent:
Romulus-Dan Nicoară,
E-mail: daninicoara@yahoo.it
Expertiza psihologică
a copilului abuzat –
studiu de caz
Abstract
Judicial psychological expertise is an important element
for establishing the importance of juridical objective
circumstances whith the purpose of determining a correct
qualification of the juridical event or situation. The use
of psychological knowledge enhances the possibility of
determining several important facts and circumstances
in order to solve a case rightly and fairly, and ensures the
multi-aspect examination of circumstances contributing
to avoiding false accusations. Thus, the present paper aims
to present a case of judicial psychological expertise of a
minor, a victim of sexual, physical and psychological abuse.
Keywords: judicial psychological expertise, minor, sexual,
physical and psychological abuse
Rezumat
Efectuarea expertizei psihologice judiciare este o verigă
importantă, care asigură stabilirea circumstanțelor de
importanță juridică cu conținut obiectiv, în baza cărora poate fi
realizată o încadrare corectă a evenimentului juridic. Utilizarea
cunoștințelor psihologice sporește posibilitățile stabilirii multor
fapte și circumstanțe importante pentru soluționarea justă și
echitabilă a cazului, asigură examinarea multiaspectuală a
circumstanțelor și contribuie la evitarea înaintării unei acuzări
greșite. Astfel, lucrarea de față își propune să prezinte un caz de
expertiză psihologică judiciară a unei minore, victimă a unui
abuz sexual, fizic și psihologic.
Cuvinte-cheie: expertiză psihologică judiciară, minor, abuz
sexual, fizic, psihologic

Recieved:
21.02.2020 Judicial psychological expertise of an abused child – case report
Accepted: Suggested citation for this article: Veress A, Váradi K, Veress R. Judicial psychological expertise of an abused child – case report. Psihiatru.ro. 2020;60(1):34-39.
30.03.2020

Efectuarea expertizei psihologice este o verigă care
asigură stabilirea circumstanțelor de importanță
juridică cu conținut obiectiv, în baza cărora poate fi
realizată o calificare corectă a evenimentului juridic,
deci și respectarea dreptului subiectului.
Expertiza psihologică judiciară este o necesitate în
sistemele judiciare moderne, care poate ajusta și consi-
lia sub aspect analitic ceea ce în literatura juridică de
astăzi numim convingerea intimă a judecătorului sau
de conștiință a magistratului. Evoluția la nivel global
și necesitatea de a utiliza instrumentele științifice și
experții în domenii specializate, în situația abordării
riguroase și cu experiență, completată de o certificare
a competențelor, poate conduce la un act de justiție
modern, transparent și flexibil.
Obiectul cercetării expertizei psihologice judiciare
nu îl constituie particularitățile psihicului uman în
general, ci doar circumstanțele importante din punct
de vedere juridic pentru cauză, acestea raportându-se
la perioadele și situațiile în care se derulează activita-
tea psihică a expertizatului, care sunt evaluate după
diferite criterii juridice.
Expertiza psihologică, parte componentă a psi-
hologiei juridice, vine să studieze multitudinea de
manifestări psihice cu care se confruntă persoana în
raport cu normele de drept. Expertiza este o noțiune
care depășește activitatea de control și de verificare,
întrucât constituie în sine ideea de exprimare a unui
punct de vedere obiectiv din perspectiva expertului în
ceea ce privește anumite fapte sau comportamente,
asupra cărora s-a solicitat expertiza.
Mai mult, prof. N. Mitrofan dă următoarea definiție
noțiunii: expertiza psihologică este un ansamblu
complex de acțiuni de analiză, investigare și măsurare
psihologică a individului uman, în vederea evidențierii
caracteristicilor specifice profilului său psihoaptitu-
dinal. Același autor aduce două precizări referitoare
la încadrarea expertizei psihologice:
a) e xpertiza psihologică nu se identifică cu exper-
tiza psihiatrică, aceasta având o sferă mult mai
largă, putând să includă expertiza psihiatrică;
b) e xpertiza psihologică poate fi realizată în exclu-
sivitate numai de către psihologi, aceștia purtând
răspunderea asupra informațiilor rezultate în
urma efectuării expertizei.
O altă definiție menționează că expertiza psihologică
„este un demers profesional de concepție analitică, o
cercetare cu caracter științific, realizată de un psiho-
log competent, recunoscut și atestat în domeniu, la
cererea unui organ judiciar sau a părților, finalizată
printr-un raport care conține opiniile de specialitate
ale expertului cu privire la una sau mai multe pro-
bleme de ordin psihologic, de care depinde sau care
sunt considerate relevante pentru soluționarea cauzei
judiciare” (Ștefan, 2012).

34 Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)


Cu alte cuvinte, expertiza psihologică judiciară
este un proces de evaluare care include mai mulți
factori, având ca scop crearea unui tablou general
despre persoana expertizată și familia sa, incluzând
aspecte cu privire la: abilități, anxietăți, potențialul
intelectual, punctele slabe, problemele cu care se
confruntă, stilul de comunicare și de relaționare,
conflictele interioare, factorii legați de subconștient
și conștient care inf luențează comportamentul și
personalitatea, gândirea și sentimentele.
Expertiza psihologică judiciară se efectuează pe
parcursul mai multor ședințe care includ: interviul
clinic, testele psihologice de inteligență și aptitudini
cognitive, precum și probe de personalitate, iar în
urma rezultatelor expertul psiholog face o evaluare
pentru formularea răspunsurilor la întrebările îna-
intate spre soluționare și întocmește un raport de
expertiză judiciară.
În prezent, una dintre problemele dramatice ale
societății contemporane este creșterea criminalității
juvenile, precum și a numărului victimelor minore
(Luca, 2014).
Copiii se regăsesc adesea în postură de victimă a
infracțiunilor, în special a celor săvârșite cu violență,
ori a infracțiunilor privitoare la viața sexuală. În acest
context, ia naștere calitatea acestora de persoană
vătămată sau, dacă participă în procesul penal, de
parte vătămată sau/și de parte civilă. Pentru buna
desfășurare a procesului penal care se poartă în
legătură cu un copil, pentru protejarea drepturilor
sale procesuale și pentru asigurarea unui climat
optim, menit să conducă la prezervarea integrității
fizice, psihice și morale a acestuia, prezintă relevanță
identificarea și aplicarea dispozițiilor legale care
guvernează participarea minorului în procedurile
penale (Herovanu, 2016, p. 38).
Participarea copilului în procesul penal presupune
o serie de ipostaze în care acesta se poate găsi, de
drepturi și obligații care îi pot incumba, unul dintre
cele mai importante aspecte referindu-se la experti-
zarea copilului victimă a unei infracțiuni (Luca, 2014).
Deși de importanță majoră asupra cursului ulterior
al procesului penal, expertiza minorului victimă a
unei infracțiuni nu este reglementată în mod expres
de normele procedurale penale. Totuși, există aspecte
relevante care circumstanțiază persoana victimei de
cea a infractorului și, mai mult, persoana adultului de
cea a minorului. Astfel, studiile psihologice situează
copilul în categoria persoanelor cu o vulnerabilitate
victimală crescută, din cuza particularităților psi-
hocomportamentale și de vârstă specifice. Copiii
sunt lipsiți aproape complet de posibilitățile fizice și
psihice de apărare, au capacitate redusă de anticipare
a unor acte comportamentale proprii sau ale altora,
posedă o capacitate redusă de înțelegere a efectelor
și consecințelor unor acțiuni proprii sau ale altor
persoane, au capacitate empatică redusă, neputând
distinge între intențiile bune și rele ale altor persoane,
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
sunt creduli și sinceri, particularități care fac din ei
victime facile, dar și o categorie specială de părți cu
calitate procesuală (Theodoru, 2016).
De aceea sunt deosebit de importante identificarea
și aplicarea tuturor dispozițiilor referitoare la copiii
victime, prevăzute explicit sau care se pot deduce
din prevederile normelor penale și de procedură
penală ori din legi speciale, precum și abordarea
tuturor aspectelor legate de cunoașterea copilului,
a etapelor de dezvoltare psihologică a acestuia, cu
implicații directe asupra conduitei de urmat din
partea celui care instrumentează cauza, precum și
identificarea și implementarea unor bune practici în
materia expertizării psihologice a copilului victimă
a unei infracțiuni (Ionașcu, 2019).
Analizăm în continuare un caz de expertiză psiholo-
gic-judiciară a minorilor victime. Cazul a fost exami-
nat în cadrul unei expertize psihologic-judiciare, iar
concluziile au fost prezentate în ședința de judecată.
Expertiza psihologică a avut următoarele obiective:
1) a stabili capacitatea victimei de a percepe și a
reproduce adecvat evenimentele, de a conștientiza
cele întâmplate;
2) a identifica dacă partea vătămată nu este predis-
pusă la a exagera cele percepute, de a le completa
cu elemente ireale;
3) a aprecia efectul abuzului sexual, fizic și psiho-
logic aplicat minorei A.M. asupra stării morale
și măsura în care au fost afectate capacitățile
ulterioare de încadrare psihosocială.
În cadrul expertizei psihologic-judiciare au fost
realizate câteva întâlniri cu minora și au fost utilizate
metodele observației și discuției, prin care s-a stabilit
un șir de circumstanțe. Expertiza directă s-a realizat
pe parcursul a circa 20 de ore. Analiza rezultatelor
probelor psihologice a fost efectuată pe parcursul a
circa 10 ore.
Analiza rezultatelor observației și interviului a atras
atenția asupra următoarelor evenimente:
A.M., internată într-un centru de plasament din
municipiul București, în vârstă de 16 ani și aflată în
clasa a VI-a, este originară dintr-o localitate rurală.
Provine dintr-o familie numeroasă, formată din nouă
membri (cei doi părinți, tatăl în vârstă de 42 de ani și
mama de 38 de ani, minora, împreună cu încă patru
frați, în vârstă de 2 ani, 14 ani, 18 ani, respectiv 21
de ani, și două surori în vârstă de 9, respectiv 22 de
ani). Mama lucrează ca femeie de serviciu la școală,
iar tatăl muncește (rar) pe la vecini cu ziua. Întreaga
familie locuiește într-o casă modestă formată din
trei camere. Starea materială a familiei este precară,
hainele copiilor fiind asigurate prin mila vecinilor
sau a rudelor ori de la magazine second hand, iar
mâncarea fiind cumpărată, de cele mai multe ori, de
la magazinul sătesc pe datorie sau din împrumuturile
făcute de mamă.
35
expertize
Minora relatează: „S-a întâmplat, de mai multe ori,
să nu avem bani de mâncare sau de lemne, dar atunci
mama se împrumuta la vecini. De îmbrăcat aveam de
la vecini, rude sau purtam hainele de la unul la altul.
Rar se întâmpla să ne cumpere mama ceva (nu avea de
unde). Ne lua câteodată de la second hand. De mâncat
aveam câte ceva. Nu pot spune că am suferit de foame.
Când nu aveam de niciunele, mama se împrumuta de
bani și cumpăra mâncare sau lua de la magazin pe
datorie. Mâncam trei mese pe zi. Rar se întâmpla să
avem ceva dulce. Mai mergeam sâmbăta la biserică și
primeam colivă, colaci, de pomană”.
Despre climatul familial, minora relatează următoa-
rele. Părinții se certau frecvent, în condițiile în care
starea materială a familiei era una precară, singură
mama fiind aceea care asigura subzistența materială
a familiei, tatăl fiind alcoolic. Pe de altă parte, mi-
nora era maltratată adeseori de fratele cel mai mare.
Referindu-se la relațiile cu părinții, minora apreciază
că cel mai bine se înțelegea cu mama, care, deși nu
și-a manifestat vreodată sentimente de afecțiune, o
ajuta când avea diverse probleme și o susținea din
punct de vedere material. În ceea ce privește relațiile
cu tatăl, acestea erau destul de reci, mai ales pentru
că se îmbăta frecvent și provoca scandal în familie,
bătându-și partenera și copiii.
Niciunul dintre părinți nu se interesa de situația
școlară a minorei sau a fraților și surorilor ei și nici
nu s-au ocupat vreodată de anturajul acestora sau de
modul în care-și petreceau timpul liber. Din punctul
de vedere al relațiilor cu frații și surorile, minora
consideră că cel mai rău se înțelegea cu fratele cel
mai mare (cel care a agresat-o sexual), care o certa
și o bătea în mod frecvent, cu ceilalți având relații
acceptabile. Întrebată dacă se simțea ocrotită în ca-
drul familiei, minora apreciază că nu a avut niciodată
acest sentiment, deoarece fiecare membru era „pentru
el”, adică își vedea de interesele lui, fără să-i pese de
ceilalți, inclusiv de minoră: „Atmosfera din familia mea
era destul de urâtă. Părinții se certau des din diverse
motive. Cu fratele meu mai mare nu mă înțelegeam deloc
bine. Mă certa, mă bătea, nu mă lăsa să ies afară cu
prietenii. Dacă le spuneam ceva părinților sau fraților,
aveam impresia că nu mă aude nimeni.
De exemplu, le-am spus de mai multe ori că ar fi mai
bine să dorm și eu în cameră cu ei (cu părinții) sau cu
surorile mele, dar ei nu m-au luat în seamă niciodată.
Spuneau că nu este loc, că este mai bine așa (adică să
doarmă cu frații). Nu m-a întrebat niciodată vreunul
despre școală, nu m-au ajutat să-mi fac temele. Nu aveau
timp pentru așa ceva și nici nu știau cum să o facă. Nici
mama, nici tata nu puneau preț pe ceea ce făceam eu
sau frații mei la școală. Chiar dacă se întâmpla rar
ca mama să meargă la ședințele cu părinții, nu se
întâmpla nimic deosebit. Nu mă certa pentru notele
primite, nu-mi spunea nimic.
De tata nu mai vorbesc, nu l-a interesat nimic niciodată,
decât să-și asigure bani de băutură. De aceea nici eu, nici
frații mei nu ne descurcam prea bine la școală. Frații mei,
36
de exemplu, aveau numai note mici și lipseau mereu de
la școală, mergând la discotecă sau stând până târziu pe
stradă, dar nici mama și nici tata nu le-au spus niciodată
nimic. Niciunul dintre părinți nu ne-a ajutat la temele
pentru școală. Totuși, în familia mea, dincolo de lucrurile
rele, au fost și zile mai bune. În zilele bune mergeam la
școală, mă întâlneam cu prietenii mei, veneam acasă,
mâncam și apoi mă jucam cu frații și surorile mele. Ne
jucam în casă sau în curte, ne jucam cu mingea, ieșeam
pe stradă, stăteam de vorbă cu vecinii, mai luam fructe
din pomii vecinilor și aceștia ne certau. În zilele rele,
tata se apuca să bea de dimineață, iar când veneam de
la școală era deja beat. Atunci nimic nu-i convenea din
ceea ce făceam noi și erau scandaluri până seara, când
venea mama de la serviciu. Când venea mama, se lua de
mama și până pe la 1-2 noaptea se certau”.
Abuzul sexual
Din relatările minorei, rezultă că a fost abuzată
sexual de fratele cel mai mare, când ea avea vârsta de
12 ani, iar el avea 17 ani. Un factor important care a
contribuit la comiterea abuzului l-a constituit faptul
că minora era obligată să doarmă în aceeași cameră
cu doi dintre frații săi, deși, în repetate rânduri, i-a
rugat pe părinții săi să se mute împreună cu aceștia
din urmă sau cu surorile ei. Agresarea sexuală a mi-
norei de către fratele cel mai mare a continuat, seară
de seară, timp de trei ani, minora neavând curajul
să dezvăluie nimănui ce i s-a întâmplat, mai ales că
fratele său o amenința frecvent să nu spună nimic.
În cele din urmă, nemaiputând suporta ceea ce i se
întâmpla, minora însăși s-a adresat poliției. Ulterior,
prin intermediul autorităților, a fost internată în cen-
trul de plasament: „S-a întâmplat că eu dormeam în
cameră cu doi dintre frați, cel care are acum 21 de ani
și cel de 18 ani. Într-o noapte, fratele mai mare a venit
în patul meu, s-a dezbrăcat, s-a urcat peste mine, m-a
dezbrăcat și pe mine și apoi m-a violat. Nu știu dacă
fratele de 18 ani auzea ceva sau a știut și se făcea că nu
aude. Părinții mei nu au știut niciodată nimic. Eu nu
am spus niciodată nimic. De frică. Este posibil ca fratele
de 18 ani să fi știut ceva, dar probabil că discutau între
ei, și totul a durat trei ani, aproape în fiecare seară.
Plângeam toată noaptea, nu mai puteam să dorm, visam
urât. Dar mi-era frică de el (s.n. – de agresor) pentru
că mă amenința că mă va bate și mă va omorî. Nu am
povestit nimănui ce mi s-a întâmplat. Îmi era rușine
și frică. La un moment dat m-am săturat, mi-am luat
inima în dinți și am fugit de acasă. Am fost la Poliție
și am povestit totul. Pentru că era seara târziu, Poliția
nu a putut face nimic la ora aceea, m-au dus înapoi
acasă și au povestit totul părinților mei. În noaptea
aceea am dormit, pentru prima dată, cu părinții mei.
Ce m-a supărat cel mai tare este faptul că ei nu l-au
certat pe fratele meu pentru ce a făcut, l-au întrebat
doar dacă este adevărat și atât. A doua zi au venit cei
de la Protecția Copilului și m-au adus aici, la centru. Au
urmat procese prin tribunale, m-am judecat cu fratele
meu, am fost și la medic și s-a văzut că am fost violată”.
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

Abuzul fizic
Deși nu foarte frecvent, minora era bătută, uneori,
atât de către părinți, cât și de frații mai mari. Tatăl
o maltrata mai ales când era băut și când ea refuza
să-i cumpere băutură. Era bătută cu palmele și cu
cureaua, iar odată tatăl a bătut-o atât de tare peste
urechea stângă, încât minora și-a pierdut auzul și a
fost și este nevoită, în continuare, să poarte aparat
auditiv. Totuși, minora se arată extrem de tolerantă
față de abuzul fizic la care a fost supusă în familie,
considerând că „a meritat” bătăile primite, deoarece
a fost „rea și neascultătoare”: „Eram pedepsită uneori
și de către tata, și de către frații mei. Tata mă bătea, nu
îmi mai dădea voie să ies afară. Eu cred că nu făceam
ceva rău. Îi mai răspundeam și eu. Mă trimitea să îi
cumpăr băutură și eu nu voiam. De multe ori voia să îi
cumpăr băutură pe datorie, iar mie îmi era rușine să
cer. Nu se întâmpla însă foarte des. Eram bătută mai
ales când era tata băut. Cel mai adesea cu palmele și
cureaua. Țin minte că pe la 7 ani m-a lovit foarte tare
peste ureche. De atunci nu mai aud cu urechea stângă
și port acest aparat. Cred că și tata, și frații mei mă
băteau pentru că eram rea și nu ascultam de ei. Așa îmi
spuneau și ei, că sunt rea. Nu făceam mereu ce voiau ei,
să le fac patul, să le aduc papucii de la ușă, să mătur
curtea, să le spăl rufele. Eu nu tăceam, le răspundeam,
pentru că atât puteam să fac și eu. Când mă băteau,
eu nu puteam să dau, pentru că ei erau mai puternici
decât mine. După ce eram bătută simțeam că nu mai
am pentru ce să trăiesc. Dar nu am povestit nimănui de
bătăile primite, pentru că nu aveam încredere în nimeni.
Aveam prieteni, vecini, dar ei știau ce se întâmplă la
noi în casă și nu se băgau. Odată m-am dus la școală
cu mâna umflată și cu o vânătaie pe obrazul stâng. Mă
bătuse tata pentru că nu am cerut de băut la vecina.
Învățătoarea m-a întrebat ce am pățit, dar eu i-am
spus că am căzut din pom și m-am lovit. Dar știu că nu
m-a crezut, pentru că și ea cunoștea situația noastră
și nu se băga”.
Abuzul emoțional
Minora declară că nu s-a simțit deloc ocrotită în
familie, ci dimpotrivă. În acest sens, deși nu a avut
vreodată sentimentul respingerii de către părinți sau
nu s-a simțit frustrată din cauza lipsei de afecțiune
a acestora, s-a simțit adeseori „nebăgată în seamă”,
în sensul că de prea puține ori părinții au ascultat
dorințele sau insatisfacțiile ei. În plus, chiar dacă mama
s-a arătat adeseori înțelegătoare față de ea, luându-i,
de exemplu, apărarea în fața tatălui sau a fraților, nu
a răsfățat-o sau alintat-o niciodată: „Nu m-am simțit
niciodată ocrotită, nici măcar de mama. Deși cred că
părinții mei mă iubeau în felul lor. Mama era bună
uneori, discuta cu mine, era înțelegătoare și când eram
acasă îmi mai lua apărarea în fața celorlalți. Alteori nu
mă simțeam băgată în seamă. Avea treabă, era obosită
sau nu știu din ce motiv nu avea timp de mine și de frații
mei. Rea nu a fost niciodată. Mai țipa câteodată la noi
când nu făceam ce spunea ea, de exemplu să fac treabă
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
în casă, în curte sau alte lucruri. Însă îi dădea dreptate
totdeauna fratelui meu mai mare, chiar dacă acesta
mințea. Nu mă alinta, nu mă mângâia, deși simțeam
nevoia asta. Cred că îi dădea dreptate fratelui pentru
că era mai mare, pentru că era primul ei copil și cred
că îl iubea mai mult. Oricum, credea tot ce spunea el.
Mamei nu i-am spus niciodată că aș vrea să mă iubeas-
că și pe mine mai mult, să mă mângâie, să mă alinte,
să mă răsfețe. Am crezut mereu că o mamă trebuie să
facă asta pentru copilul ei. Nici pe frații mei nu-i alinta.
Mi-aș fi dorit să fim și noi ca alte familii. Am văzut la
vecini sau colegi cum se înțeleg părinții lor, dar pentru
tata noi nu eram, nu suntem importanți, iar mama,
singură cu atâția copii, sigur că nu se putea descurca
prea bine. Tata poate că ne iubește în felul lui, dar este
o persoană rece, nu știe să arate asta. Cred asta pentru
că îl văd acum când vine la mine, mai plânge uneori,
îmi spune că ar vrea să vin acasă”.
Date cu privire la situația actuală a minorei
În prezent, dorința cea mai puternică a minorei este
să se întoarcă acasă, pentru a-și reîntâlni părinții,
frații și surorile: „Acum mi-e mai bine. Dar am suferit
foarte mult și încă mai sufăr. Mi-aș dori însă să mă
întorc acasă, să fiu împreună cu surorile mele, cu
frații mei. Deși sunt momente când nu mai vreau să
aud de părinții mei, îmi este dor de casă. Mi-aș dori să
fim și noi ca toată lumea, o familie normală. Aș vrea
să mă întorc acasă, dar doamna directoare nu îmi dă
voie. Spune că acolo e fratele meu, care este un pericol
pentru mine”.
Întrebată dacă a povestit cuiva abuzul la care a fost
supusă, minora afirmă că, din cauza sentimentelor de
rușine cu care s-a confruntat, a preferat și preferă să
țină totul sub tăcere: „De rușine nu am spus nimic. A
încercat doamna psiholog să vorbească cu mine, dar
eu nu am vrut să spun nimic. Mă temeam să nu audă
colegele mele ceva și să râdă de mine. Sau să încerce să
mă descoasă într-un fel. Sunteți prima persoană cu care
discut despre ce s-a întâmplat de când sunt aici. Nici
doamnele educatoare, nici măcar prietenele mele nu
știu. Îmi este foarte rușine și frică” (tremură și plânge).
Rezultate preliminare
Observația și discuția cu victima minora ne-au
condus spre concluzii preliminare. Victima a suportat
pe parcursul a mai mult de trei ani stări emoționale
negative, sub formă de frustrare și stres, ducând la
anxietate, sentiment de incapacitate de a înlătura
situația dificilă, de lipsă de susținere din partea
adulților etc. Anterior violului a suportat abuz fizic
din partea tatălui, s-a confruntat și cu alte forme ale
abuzului, mai ales neglijarea. Victima A.M. prezintă
simptome ale stresului posttraumatic, în special prin
permanentele amintiri despre perioada abuzului se-
xual și incapacitatea de a se adapta la noua situație,
trăirile dificile pe care le mai păstrează, dificultățile
de adaptare socială, de realizare a activităților pe
care anterior le făcea ușor.
37
expertize
În relațiile cu experții este sinceră, implicată în
cercetare. În comportament se înregistrează reacții
care pot fi cauzate de trăirea în continuare a unei
situații stresante.
Rezultatele psihodiagnosticului prin
aplicarea testelor standardizate
Testul MMPI (Lachar, 1974) s-a aplicat în scopul
cercetării personalității victimei. Rezultatele aplicării
acestei metode remarcă prezența următoarelor stări
psihice la A.M.:
Pe scalele depresie și schizoidie înregistrează 69,
respectiv 65. Rezultatele sunt la limita normalului.
Pe scala paranoia, scorul este 80 – sentiment de in-
securitate, persecuție, pericol. Tendințele depresive
(69) se manifestă ca simptom de limită – perturbare
a echilibrului emoțional, sentimente persistente de
tristețe, pierderea încrederii în sine sau proastă părere
despre sine, pierderea bucuriei în fața lucrurilor care
altădată ar fi fost plăcute și interesante; pierderea
speranței și sentimente de neajutorare, sentimente
inexplicabile de vinovăție și de zădărnicie; agitație sau
anxietate, dificultăți în concentrare; simptome fizice
– oboseală, pierderea energiei, probleme cu somnul,
dureri fizice sau diverse tulburări ale organismului.
Tot ca simptom de limită înregistrăm și manifestarea
de schizoidie (65) – senzitivitate sporită, dificultăți
în cadrul relațiilor sociale.
Ca simptom de limită pe scala depresiei se manifestă
sentimentul de insecuritate, persecuție, pericol, dar
și cote de limită pe scala isteriei (66) – detașare de
ambianță‚ limitare a câmpului de conștiință‚ reacții
prin apărare de stimulii traumatizanți‚ care se pot
reproduce cu aproape aceeași forță în condițiile
manifestării unor stimuli asemănători și pot provoca
emoții asemănătoare celor din momentul inițial.
Se poate menționa că în structura de personalitate
a victimei A.M. au survenit schimbări defavorabile. Se
remarcă o conștiință vulnerabilă și voință afectată.
Tabloul clinic al manifestărilor victimei a înglo-
bat aspecte depresive și schizoide și accentuări de
tip paranoia, sentiment de insecuritate, persecuție,
pericol, senzitivitate sporită, dificultăți în cadrul
relațiilor sociale, riscul permanent de a pierde intere-
sul, insistența în activitate, perturbarea echilibrului
emoțional, sentimente persistente de tristețe, pierderea
încrederii în sine.
Testul de anxietate Taylor. Rezultatele victimei pe
scala anxietății evidențiază o manifestare puternică
a stării emoționale de neliniște, de teamă însoțită de
schimbări/tulburări fiziologice și comportamentale.
În cazul victimei A.M. este vorba despre o stare de
anxietate survenită ca reacție la stresul suportat în
urma abuzului sexual prelungit.
Testul stărilor depresive Zung. S-a aplicat ca o
metodă de diagnostic diferențial față de tulburarea
de anxietate. Rezultatele pe scala depresiei arată
prezența unei stări depresive.
În cazul victimei A.M. este vorba despre o stare de
38
depresie nevrotică, care-i conferă lipsă de inițiativă,
frustrare și iritabilitate. De fapt, manifestările an-
xioase în asemenea stări se prezintă ca simptome.
Testele proiective. A fost ales „Testul arborelui”,
test validat în România, prin care s-a stabilit un șir de
particularități (Anca Rozorea, Mihaela Sterian, 2000).
Testul arborelui a evidențiat o rupere de realitate,
sentiment de insecuritate, nevoie de suport, tendințe
de izolare socială și dorință de a uita trecutul.
Testele proiective au confirmat un șir de caracteris-
tici de personalitate‚ determinate prin probele metrice:
afectarea gravă a emotivității și a sinelui, care a condus
la scăderea încrederii în sine, la trăirea sentimentului
de pericol, la tendințe de izolare socială și pasivitate.
În cazul victimei A.M. este vorba despre manifes-
tarea incapacității de adaptare, condiționată înde-
osebi de dezechilibrul neuropsihic, și tendința de
izolare socială, de limitare a comunicării cu mediul.
Victima A.M. are anumite particularități psihice și
trăsături de personalitate care provoacă dificultăți
de adaptare socială.
Prin cercetările efectuate am ajuns la concluzia că
victima A.M. a suportat în perioada abuzului sexual
emoții puternice, care pot fi caracterizate ca stres,
condiționate de starea de neajutorare, de nesusținerea
de membrii adulți ai familiei.
Tabloul psihopatologic al manifestărilor victimei
A.M. a înglobat aspecte depresive și schizoide, senti-
ment de insecuritate, persecuție, pericol, senzitivitate
sporită, dificultăți în cadrul relațiilor sociale, pertur-
barea echilibrului emoțional, sentimente persistente
de tristețe, pierderea încrederii în sine.
În cazul victimei s-au produs schimbări ale
afectivității, dar aceste schimbări n-au atins un nivel
patologic. Totuși, se poate constata că schimbările
se prezintă ca o reminiscență a trăirilor negative
suportate, aceste modificări creându-i dificultăți de
adaptare și de încadrare socială eficientă. Totodată
s-a constatat o stare de depresie nevrotică, ce conduce
la lipsă de inițiativă, intoleranță la frustrare, iritabi-
litate, iar manifestările anxioase în asemenea stări
se prezintă ca simptome.
În final, se constată că victima A.M. manifestă
incapacitate de adaptare, condiționată îndeosebi
de dezechilibrul neuropsihic, și tendință de izolare
socială, de limitare a comunicării cu mediul. Rea-
bilitarea morală a victimei se prezintă ca o condiție
esențială pentru ea.
Concluzia expertizei
1) Victima minoră deține capacitatea de a percepe și
de a reproduce adecvat evenimentele, conștientizează
cele întâmplate, apreciază just situația în care s-a
af lat. Aceste caracteristici s-au format pe parcurs,
la momentul primului abuz sexual nu înțelegea pe
deplin caracterul acțiunilor fratelui, nu putea opune
rezistență, nu era în stare să apeleze la ajutorul altor
persoane, încercând doar să revendice pentru sine
anumite condiții care i-ar asigura siguranța. Deși n-a
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

fost ascultată, a suportat abuzul până la momentul
când a atins o altă vârstă și a conștientizat adecvat
situația, relatându-i despre aceasta polițistului.
2) Victima nu are tendințe de confabulație, relatea-
ză liber și cu detalii evenimentele abuzului sexual,
trăiește afectiv aceste evenimente.
3) Minora A.M. suportă o stare de stres posttrau-
matic, cu consecințe negative asupra afectivității,
voinței, sferei senzoriale și vieții relaționale.
Recomandări
Reglementarea expertizei psihologice reprezintă o
urgență a sistemului judiciar din România din perspec-
tiva evoluției instituționale a sistemului judiciar, dar
mai ales din perspectiva psihosocială a conceptului
de justiție restaurativă, în noua sa abordare.
Astfel, activitatea expertului psiholog nu trebuie să
se limiteze la elaborarea unui raport psihologic, cât
mai complex din punct de vedere profesional, adesea
„bombastic”. Dimpotrivă, expertul psiholog trebuie
să participe activ la toate fazele procesului judiciar,
fiind în același timp și expert, evaluator, consilier/
consultant, apărător sau reprezentant, dar și martor.
În faza de judecată, expertul psiholog trebuie să
răspundă în cazul administrării probei cu interogatoriu
întrebărilor adresate de către părți, prin apărători/
1. Rozorea A, Sterian M. Testul arborelui. Editura Paideia. București. 2000.
Bibliografie
2. Butoi T. Curs universitar de psihologie judiciară: abordări teoretice și practice.
Editura Trei, București. 2012.
3. Dragomirescu P. Curs de procedură civilă, Universitatea Iași. 2019.
4. Ionașcu A. Probele în procesul civil. Ed. Științifică și Enciclopedică, București.
2019.
5. Herovanu E. Tratat teoretic și practic de procedură civilă, vol. I, Iași. 2016.
6. Lachar D. The MMPI: Clinical assessment and automated interpretation Vol. 1.
Los Angeles: Western Psychological Services. 1974.
7. Luca C. Expertiza psihologică a copilului abuzat/neglijat, Ed. Hamangiu,
București. 2014.
8. Luca C., Pivniceru MM. Interesul superior al copilului. Expertiza psihologică în
caz de separarea/divorțul părinților, Ed. Hamangiu, București. 2016.
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
procuror sau de către instanța de judecată. Demer-
sul profesional riguros trebuie să fie însoțit de o
argumentație reală, plauzibilă și activă, care în plan
judiciar să poată valoriza drept informație utilă or-
ganului judiciar (instanței de judecată) în conturarea
convingerii intime, pe baza căreia să poată soluționa
speța judiciară dedusă judecății în cunoștință de
cauză.
În ceea ce privește cadrul normativ general privind
activitatea de expertiză judiciară și Codul de procedu-
ră penală, ar fi oportune modificarea și completarea
acestora, astfel încât să fie reglementat statutul spe-
cial al psihologilor experți, precum și reglementarea
și valorificarea activităților de expertiză psihologică
în procesul judiciar.
Menționăm că, în prezent, printre mijloacele de
probă în procesul judiciar nu se regăsește și expertiza
psihologică. De asemenea, sunt necesare o evidență
actualizată a experților psihologi, o restructurare a
cadrului normativ privind exercitarea profesiei de
psiholog în România, precum și o reglementare a
activităților și competențelor expertului psiholog.
Și, nu în ultimul rând, este imperios necesară intro-
ducerea în Clasificarea Ocupațiilor din România a
ocupației de psiholog expert. n
9. Mitrofan N, Zdrenghea V, & Butoi T. Psihologie judiciară. Casa de Editură și Presă
Șansa, București. 1992.
10. Mitrofan N, Zdrenghea V & Butoi T. Psihologie judiciară. București. 2000.
11. Ștefan IL. Tabloul experților psihologi. București, Institutul de psihologie
judiciară. 2012.
12. Taylor S, Cox BJ. An expanded Anxiety Sensitivity Index: Evidence for a
hierarchic structure in a clinical sample. Journal of Anxiety Disorders.
12: 463–483. 1998.
13. Theodoru G. Drept procesual penal. Partea generală, Ed. Cugetarea, Iași. 2016.
14. Veleanovici A, Dumitriu G. Evaluare, expertiză, intervenție psihologică în situații
de divorț, Ed. Expert Psy. 2015.
15. Zung W. A self-rating depression scale, Arch. Gen. Psychiatry. 1965;12:63-70.
39
psihiatrie-artă cultură
Sinopsis cultural
al psihiatriei românești (I)
Prof. dr. Doina Cozman
Președinte al Asociației Române de Psihiatrie și Psihoterapie
Karl Jaspers, Sigmund Freud, Carl Gustav Jung,
Jaques Lacan, Victor Frankl, Boris Cyrulnik, Axel
Munthe, David H. Keller (science fiction), Oliver Sacks,
Irvin Yalom, Theodore Isaac Rubin sunt doar câteva
nume de psihiatri de reală notorietate dobândită și
prin activitatea lor de scriitori.
Investigând subiectul în spațiul românesc, constat
că și în psihiatria românească există mulți creatori
de artă și cultură. Printre aceștia merită a fi amin-
tite numele și creațiile câtorva autori care au atins
gradul excelenței: Eduard Pamfil, Mircea Lăzărescu,
Ion Vianu, Florin Tudose, Corneliu Mircea, Gavril
Cornuțiu. Lista rămâne deschisă tuturor celorlalți
colegi nemenționați încă…
EDUARD PAMFIL (1912-1994)
„Cine a fost, de fapt, ?”, se întreba dr. Doru Ogodescu
în prefața volumului Jocul de-a geniul, volum hibrid de
eseuri despre și de Eduard Pamfil. Răspunsul complet
îi aparține Creatorului său. Răspunsul parțial am
încercat să îl reconstituim în acest sinopsis, îmbu-
când rememorări, recuperări, rostiri ale celui care,
fiind concomitent și medic, savant, antropolog, dar și
filozof, poet, muzician, ne-a lăsat plini de cutremur
și uimire (precum o cere eticheta supușilor împăra-
tului din Țara Soarelui Răsare), cu privirile ațintite
pe urmele pașilor ideilor sale.
40
Eduard Pamfil s-a născut în 1912 la Geneva. A urmat
Facultatea de Medicină la Cluj, după care a câștigat
o bursă de neurologie și apoi de psihiatrie în Franța.
În 1962 ajunge la Timișoara, unde înființează dis-
ciplina de psihiatrie, pe care o va conduce (cu o în-
trerupere de aproape opt ani) până la pensionarea
sa, în 1977.
A fost luat în vizorul securității încă de la întoarce-
rea sa în țară, în 1948, după un nou stagiu de specia­
lizare în psihiatrie la Paris. Originile sale (tatăl său
fusese profesor universitar, iar mama, franțuzoaică),
precum și personalitatea sa f lagrant originală au
creat premisele unor bănuieli absurde de „legături
cu străinătatea”.
În timpul profesoratului său la Facultatea de Medici-
nă din Cluj (1956-1959) are loc evenimentul dramatic al
arestării și judecării sale în legătură cu manifestările
studențești din 24 ianuarie 1959, când este acuzat
că a ținut un discurs incitator și dușmănos la adresa
regimului comunist. Ținut în arest aproximativ șapte
luni, este eliberat în septembrie 1959 după două zile
de proces, în urma căruia este condamnat cu suspen-
dare. La proces, când a fost invitat de judecător să își
exprime apărarea a declarat: „Nu am de spus nimic,
fiindcă nimic din ce-am auzit nu mă privește. Perso-
najul despre care s-a vorbit în acuzarea procurorului
îmi este străin total.” Cu toate acestea, nu și-a mai
recăpătat postul de cadru didactic în Cluj, astfel că în
martie 1960 a fost numit medic primar, apoi director
al Spitalului‑Cămin de Copii Neuropsihiatrici Siret.
Achitându-se cu mult succes de această însărcinare,
este „iertat/reabilitat” și revine în activitatea didactică
în 1962, în calitate de profesor la IMF Timișoara, oraș
pe care nu-l mai părăsește până la decesul său în 1994.
Eduard Pamfil poate fi considerat creatorul Școlii
Românești de Psihiatrie Antropologică, în principal
prin concepția sa despre trionticitatea ființei umane
(Persoană și devenire), concepție regăsită și în cele
două monografii de psihiatrie (Nevrozele, Psihozele).
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

În timpul vieții, securitatea l-a considerat mereu „un
element dușmănos”, fapt care reiese din documentele
de urmărire, recent dezvăluite de dr. Mihai Ardelean.
Dar răspunsul poetului la aceste hărțuieli a fost pe
măsură. Iată câteva versuri „dușmănoase”, cuprinse
în volumul Am să fiu un trist albedo:
„…Și numai poetul acela uitat / mai spera / că nu
l-au văzut / imensele lente popoare de melci / și oa-
menii de lut / cu ochii preascurși din orbite / cu văzul
pierdut… / Numai poetul acela ciudat și pre-singur /
putea să mai creadă în flori cu suflet pulsat. / Numai
poetul acela ciudat / putea să mai creadă în flori /
Numai poetul / putea să mai creadă.” (Și numai poetul)
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
Alăturat lirismului său constituțional, contempora-
nii puteau remarca o ușurință și o plăcere a jocului cu
cuvintele și conceptele. Cornel Ungureanu remarca:
„Știa să joace și să se joace într-un tempo interior pe
care îl descifrai cu greu”. Această caracteristică este
cuprinsă în cartea de eseistică, dar și de evocări ale
apropiaților, publicată postum (1997) de doi editori,
buni cunoscători ai spiritului pamfilian (dr. D. Ogo-
descu și profesorul M. Lăzărescu).
Putem cunoaște și mai mult din gândurile înalte și
ritualul ideilor lui E. Pamfil citind Cartea cu Pamfil,
volum care fixează în scris oralitatea prodigioasă a
profesorului, recuperată de credinciosul Ion Anghel:
„Până la urmă cine a fost, de fapt, Eduard Pamfil? Noi
credem că el a fost Micul prinț al lui Saint-Exupéry, în
versiune românească, cu care s-a identificat integral
și durabil.” (din prefața cărții Eduard Pamfil sau Jocul
de-a geniul)
41
psihiatrie-artă cultură

MIRCEA LĂZĂRESCU

Mircea Lăzărescu s-a născut în 1939 la Lugoj. A

urmat cursurile școlii de medicină din Cluj, numi-
tă în acele timpuri IMF. Absolvă medicina în 1961,
după care lucrează ca medic psihiatru la Pâclișa
și Săvârșin. În 1965 devine cadru didactic la IMF
Timișoara, la catedra de psihiatrie condusă în acel
timp de profesorul Pamfil. În 1983, la pensionarea
acestuia, îi succedă la conducerea catedrei. În calitate
de profesor universitar a condus catedra și clinica de
psihiatrie din Timișoara mai mult de 30 de ani. A fost
primul președinte al Asociației Române de Psihiatrie,
înființată imediat după Revoluție (22 ianuarie 1990).
Din 1993 este membru emerit al Academiei de Științe
Medicale.

Este autor al unor importante lucrări de psihiatrie, DC: Așa stând lucrurile, ați putea comenta pe
psihopatologie, dar și de antropologie filozofică, scurt istoria celor trei domenii.
memorialistică, eseistică. Participă cu un entuziasm ML: Desigur. Cartea Introducere în psihopatologia
tineresc atât la manifestările științifice, cât și la ma- antropologică, publicată în 1989, încearcă să plaseze
nifestările culturale, antropologice și filozofice din tulburările pe care le studiază psihiatria între coordo-
țară și din străinătate. natele înțelegerii fenomenologice a persoanei umane
(ca având o spațio-temporalitate proprie) și o structură
Am început seria dialogurilor pe teme culturale cu identitară intențional reflexivă, centrată de logos.
profesorul Mircea Lăzărescu acum câțiva ani. De altfel, În Psihiatrie, sociologie, antropologie (2003), pro-
paginile acestei reviste au găzduit un interviu ante- blematica clinico‑psihiatrică e pusă în balanță cu
rior, prilejuit de apariția cărții Gâlceava înțelepților condiția de cetățean a bolnavului psihic și cu modelul
în jurul timpului, dar și de introducerea în structura fenomenologic de caz tipic exemplar.
acestei reviste a secțiunii Psihiatrie-Artă-Cultură, De altfel, mi-am continuat ideile acestea în Psihopa-
idee concepută în tandem cu profesorul Lăzărescu. tologia psihozelor în perspectiva sinelui (2016), în care
abordez „experimentul
Doina Cozman: Observ, în anii din urmă, un natural” al bolii psihice
apetit tot mai mare pentru scrieri nonpsihiatrice ca o situație care poate
(expresia poate este improprie, dar vreau să fie dezvălui aspecte con-
una concentrată). De unde această „dedublare” a stitutive ale psihismului
preocupărilor dumneavoastră? uman, psihism care s-a
Mircea Lăzărescu: Cărțile pe care le-am scris construit în specificita-
de-a lungul vieții exprimă, am impresia, o parțială tea sa în urma antropoge-
multiplicare a personalității mele. O parte din cele nezei și istoriei culturale.
de psihopatologie au avut nu doar o orientare clinic Toate aceste cărți au la
psihiatrică, ci și o deschidere antropologică, iar mai bază o largă cazuistică,
recent evoluționist culturală… Între cărțile de me- cuprinsă într-un regis-
morialistică, doar prima e centrată pe profesia mea tru de cazuri de psihoze,
de psihiatru. Eseurile de antropologie culturală și adunate în 20 de ani și
filosofică nu au trimiteri directe la psihopatologie. urmărite alți 20.

42 Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)


DC: În cărțile de memorialistică ne dezvăluiți
lumea dumneavoastră interioară?
ML: Da. Pe prima, Culorile nostalgiei (1998), am
publicat-o când mă pregăteam să împlinesc 60 de
ani, considerând că mi-am încheiat, în mare, cariera
profesională. În ea am prezentat traiectoria mea de
psihiatru într-o lume zbuciumată. Peste zece ani
m-am gândit să sintetizez într-o replică petrecută
între timp în profesie, folosindu-mă și de notele unui
jurnal pe care l-am instituit între timp. Am consta-
tat că, pentru mine, în viața profesională nu se mai
întâmplaseră multe lucruri. Așa că în cartea pe care
am publicat-o – Odiseu fara Ithaca – m-am concen-
trat pe unele călătorii profesionale, ca pretext pentru
comentarea istoriei culturale a câtorva mari capitale
europene. Iar în Idearul care a apărut anul acesta,
care cuprinde o selecție a notelor de jurnal dintre 2011
și 2018, psihiatria nu mai e prezentă deloc. E vorba
despre gânduri pe care mi le-am notat pe marginea
lecturilor, a evenimentelor publice, a convorbirilor
sau, pur și simplu, degajate din fluxul ideativ, într-o
perioadă de viață în care m-am preocupat și de câțiva
importanți gânditori români.
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
DC: În ultima zonă, cea a eseurilor antro­p olo­
gic‑cul­t urale și filosofice afirmați că psihiatria
lipsește complet.
ML: Într-un fel, da, dacă e vorba direct despre psi-
hiatria clinică. Dar rămâne o legătură indirectă. De
exemplu, în Eseu despre ființele intermediare tratez
despre eroii de narațiune. Amintesc doar în treacăt
că și un om în carne și oase poate ajunge în această
condiție, dacă alții povestesc sau scriu despre el. Cam
așa se petrece și cu pacienții noștri când sunt transpuși
în foi de observație. Recent, în ultimii ani, când m-am
concentrat asupra temei delirului, am reluat într-un fel
această idee. Căci nu găsesc o definiție mai adecvată
pentru ideea (convingerea) delirantă decât transforma-
rea subiectului într-un personaj de tip narativ, cuprins
într-un scenariu aberant. Precum Don Quijote...
Apoi, în cartea Despre sărbători grădini și logos, descriu
pe larg condiția sărbătorii umane, care reunește colec-
tivitatea în petreceri vesele și dezinhibate. Or, astfel de
sărbători exprimă pregnant una dintre importantele fețe
ale stării maniacale. Și, dacă te gândești la acest lucru,
nu poți decât să te miri că și în prezent DSM-5 ignoră
dintre criteriile maniei hipersociabilitatea gregară…
43
psihiatrie-artă cultură

ML: Apoi, în Gâlceava întelepților în jurul timpului…

abordez contribuția gânditorilor români la conturarea
spiritualității occidentale de dinaintea ecloziunii
postmodernismului. Problematica filozofică a tim-
pului este un pretext de a-i reuni pe cei trei colegi de
generație – Cioran, Noica și Eliade – cu Heidegger,
celebru în secolul XX prin lucrarea sa Ființă și timp.
Privitor la cărțile pe care le-am scris despre cei
trei „muschetari” români, nu pot decât să subliniez
contribuția semnificativă pe care o aduce opera lui
Cioran la înțelegerea depersonalizării, prin dezvolta-
rea temei plictisului. Deoarece în ultimii ani înțeleg
tot mai adânc importanța antropogenezei și istoriei
culturale pentru conturarea psihismului omului
actual (și a psihopatologiei sale), atrag atenția că în
această direcție opera lui Eliade e neprețuită. De ar
fi doar ideea sa despre echivalența între timpul de-
rulării ritualului mitic și timpul narațiunii (inclusiv
a celui literar) care susține ipoteza, deja menționată,
privitoare la delir! Pe de altă parte, ideea lui Noica
legată de „devenință” e extrem de fructuoasă pentru
a înțelege autogenerativitatea psihismului uman în
mijlocul elementului rațiunii.
Toate aceste idei se regăsesc în ultima mea lucrare
despre psihopatologia evoluționist‑culturală.

DC: Despre această nouă apariție editorială vom

discuta în curând.

Bibliografie
1. Eduard Pamfil sau Jocul de-a geniul (editori M. Lăzărescu în colab. cu D.
Ogodescu), Editura Helicon Timișoara, 1997.
2. Pamfil E, Ogodescu D. Nevrozele, Editura Facla, Timișoara, 1974.
3. Pamfil E, Ogodescu D. Psihozele, Editura Facla, Timișoara, 1976.
4. Pamfil E, Ogodescu D. Persoană și devenire, Ed. Științifică și Enciclopedică,
București, 1976.
5. Pamfil E. Arioso dolente, Editura Facla, Timișoara, 1979.
6. Anghel IN. Cartea cu Pamfil, Editura AMARCORD, Timișoara, 1996.
7. Lăzărescu M. Profesorul Eduard Pamfil, creatorul psihiatriei antropologice din
România, 1912-1994. http://www. asocpsitim.ro/.
8. Ardelean M, Suciu DA. Rezistență și schimb într-o cultură multietnică. University
Press, Târgu-Mureș, 2008.
9. Lăzărescu M. Introducere în psihopatologia antropologică. Editura Facla,
Timișoara, 1989.
10. Lăzărescu M. Eseu despre ființele intermediare, Ed. de Vest, Timișoara, 1994.
11. Lăzărescu M. Culorile Nostalgiei-amintiri ale unui psihiatru. Ed. Imprimeriei de
Vest, Oradea, 1998.
12. Lăzărescu M. Psihiatrie, Sociologie, Antropologie, Ed. Brumar, Timișoara, 2002.
13. Lăzărescu M. Despre Sărbători, Grădini și Logos. Ed. Brumar, Timișoara, 2004.
14. Lăzărescu M. Odiseu fără Itacha, Ed. Bastion, Timișoara, 2009.
15. Lăzărescu M. Chin, Extaz și Nebunie înaltă în secolul XX. Ed. Brumar, Timișoara,
2011.
16. Lăzărescu M. Psihopatologia psihozelor în perspectiva sinelui. Editura
Academiei Române, București, 2016.
17. Lăzărescu M. Gâlceava înțelepților în jurul timpului. Cioran, Eliade, Noica și…
Heidegger, Ed. Brumar, Timișoara, 2017.
18. Lăzărescu M. Constantin Noica sau Insuportabila filozofie, Ed. Brumar,
Timișoara, 2018.

44 Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

review
O scurtă istorie a testelor
de personalitate
Abstract
Personality is a subject that has been approached since
ancient times, along with its testing techniques. Despite its
long existence, major advances in personality theories have
taken place since the late 19th century, with an explosion
in the inter-war and post-war period. The development of
psychology, statistical techniques and, later, neuroscience
has propelled personality research into a new stage, with
the emergence of the first theories with biopsychosocial
basis. One of the most complex theories of personality is
that of Robert C. Cloninger, which encompasses the models
of Eysenck and Gray, to which he brings completions
but also updates, in parallel with neuroscience findings.
Cloninger's theory also integrates the psychological
component represented by the integration of the person in
the environment and the learning systems. Thus, this theory
encompasses elements of psychology and neurobiology and
provides an overview of personality. In order to evaluate it, a
personality test has been developed which over time has been
updated, today being in its final form – TCI-R (Temperament
and Character Inventory – Revised). The high degree of details
related to the personality traits offered by TCI-R could be
used as a basis in the assessment of personality disorders.
Keywords: personality, Cloninger, Eysenck, Gray, TCI-R,
personality disorders
Recieved:
20.02.2020 A brief history of personality tests
Accepted: Suggested citation for this article: Buciuta A. A brief history of personality tests. Psihiatru.ro. 2020;60(1):45-48.
16.03.2020
Introducere
Personalitatea este un subiect dezbătut încă din
Antichitate, primele forme de evaluare a acesteia fiind
utilizate în China antică în urmă cu peste 4 000 de ani,
în vederea promovărilor. În acea perioadă, împăratul
Chinei aplica o testare psihologică rudimentară ofici-
alilor o dată la trei ani, pentru a le stabili capacitatea
de a-și continua munca.
Testările au evoluat în timp, până la introducerea
examenelor scrise în perioada dinastiei Han. Erau
evaluate persoanele din cinci domenii: drept civil,
domeniul militar, agricultură, finanțe și geografie (1).
Deși au o istorie îndelungată, primele referiri științifice
asupra personalității apar în lucrarea lui Sir Francis
Galton, Geniul ereditar, din 1869, iar apoi în Întrebări
cu privire la facultatea umană și dezvoltarea sa, lucrări
prin care inițiază cercetarea în domeniul diferențelor
interumane(2,3) și dezvoltă prima baterie de teste psiho-
logice care urmăreau măsurarea inteligenței, bazate
pe discriminarea senzorială și timpul de reacție, dar
cu rezultate modeste.
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
Rezumat Andrei Buciuta
Spitalul Clinic Județean de
Personalitatea este un subiect studiat încă din Antichitate, Urgență Cluj-Napoca
împreună cu tehnici de testare a acesteia. În ciuda acestui fapt, Autor corespondent:
progresele în ceea ce privește teoriile personalității au avut Andrei Buciuta
E-mail: buciutaandrei@gmail.coml
loc începând cu sfârșitul secolului al XIX-lea, cu o explozie în
perioadele interbelică și postbelică. Dezvoltarea psihologiei, a
tehnicilor de statistică și, ulterior, a neuroștiințelor a propulsat
cercetările legate de personalitate într-o nouă etapă, cu apariția
primelor teorii cu substrat biopsihosocial. Una dintre cele mai
complexe teorii ale personalității este reprezentată de cea a
lui Robert C. Cloninger care înglobează modelele lui Eysenck și
Gray, la care aduce completări, dar și actualizări, în paralel cu
descoperirile din neuroștiințe. Teoria lui Cloninger integrează
și componenta psihologică, reprezentată de integrarea
persoanei în mediu și de sistemele de învățare. Astfel, această
teorie cuprinde elemente de psihologie și neurobiologie și
oferă o privire de ansamblu asupra personalității. În vederea
evaluării, a fost dezvoltat un test de personalitate care de-a
lungul timpului a fost actualizat, astăzi regăsindu-se în forma
sa finală – TCI-R (Temperament and Character Inventory –
Revised). Gradul ridicat de detalii referitoare la trăsăturile de
personalitate oferit de TCI-R ar putea fi folosit ca bază și în
evaluarea tulburărilor de personalitate.
Cuvinte-cheie: personalitate, Cloninger, Eysenck, Gray, TCI-R,
tulburări de personalitate
„Testul mintal”
Prima mențiune a termenului „test mintal” îi
aparține lui James McKeen Cattell, în 1890, care își
bazează cercetările pe cele ale lui Galton. JMK Cattell,
împreună cu Wundt analizează cu o precizie superi-
oară timpul de reacție și propune o baterie compusă
din 10 teste derivate din cele ale lui Galton. Wissler,
un student de-al lui Cattell, publică în 1901 rezultatele
unui studiu bazat pe bateria de teste a mentorului său,
dar cu rezultate dezamăgitoare, și astfel domeniul
psihologiei experimentale se depărtează de această
abordare în evaluarea inteligenței(1).
Binet, în 1905, dezvoltă împreună cu studentul său
Theodore Simon ceea ce este considerat astăzi ca fiind
primul test de inteligență modern, alcătuit din 30 de tes-
te, dar fără un sistem de punctare. Revizuirile ulterioare
au adus un sistem de cotare din care reieșea „nivelul
mintal”, ca mai apoi, în 1916, Terman să prelucreze
scala Binet-Simon și să dezvolte scala Stanford-Binet
împreună cu abrevierea IQ, care desemna raportul
dintre vârsta mintală calculată și vârsta cronologică(1).
45
review
Primele teste structurate de personalitate
Cu scopul de a testa personalitatea cadrelor militare
pentru a eficientiza trupele în cursul Primului Război
Mondial, Statele Unite ale Americii au stimulat dez-
voltarea unor teste de personalitate, dar cele mai bune
eforturi s-au dovedit a fi rudimentare.
Primele teste structurate de personalitate au fost
dezvoltate în perioada interbelică și au fost folosite cu
predominanță, precum cele anterioare, în domeniul militar,
primul fiind Fișa Personală de Date Woodworth, în 1920,
urmat de Inventarul multifazic de personalitate Minnesota
(MMPI), în 1943(4). Aceste două teste au fost urmate de o
explozie de teorii și teste legate de personalitate.
Wiggins, în 1973, a realizat o sinteză a curentelor
teoretice, împărțindu-le în trei grupuri: neofreudian
(Adler, Fromm etc.), cu accent pe factorii de mediu în
determinarea personalității, un grup de teoreticieni ai
self-ului (Allport, Goldstein), care susțin importanța
scopului ca determinant al comportamentului, și un
grup (Freud, Jung, Sheldon, Eysenck, Gray, Tellgen) care
își baza teoriile pe factori genetici și biologici care stau la
baza structurării personalității, fără a lua în considerare
influențele mediului(5).
În Personalitatea: o interpretare psihologică, din 1937,
Allport definea personalitatea ca „o organizare dinamică
în cadrul unui individ a unor sisteme psihologice și so-
matice care determină adaptări unice la mediul său”(6).
De asemenea, Thorpe definește învățarea ca o organizare
a comportamentului drept rezultat al experiențelor in-
dividuale. Ambele constatări relevă faptul că diferențele
interpersonale în capacitatea de recepționare, procesare
și asimilare definesc personalitatea(1) și consideră proce-
sul învățării ca fiind central în procesele de dezvoltare a
personalității. Această perspectivă va deveni definitorie
Instabil
Întristat
Anxios
Rigid
Sobru
Pesimist
Rezervat
Nesociabil
Liniștit
Introvertit
Pasiv
Grijuliu
Îngândurat
Pașnic
Demn de încredere
Controlat
Temperat
Calm
Stabil
46
pentru studiul și clasificarea trăsăturilor de personalitate.
O breșă în abordarea clasică a studiului personalității,
care a pus bazele metodelor contemporane de analiză, a
avut loc în 1927, când Charles Spearman în colaborare cu
Robert Cattell au pus bazele unei noi tehnici statistice:
analiza factorilor, cu scopul de a analiza sfera abilităților
umane. Această tehnică, prin multiple calcule complexe
asupra variabilelor dintr-un domeniu, determină factorii
de bază care îl compun(7). Ulterior, Robert Cattell, utilizând
analiza factorilor, a studiat personalitatea și a dezvoltat
modelul de personalitate pe baza a 16 factori (1957). La
acest model a asociat un chestionar și a dezvoltat o serie
de instrumente statistice, care s-au dovedit esențiale în
cercetările ulterioare legate de evaluarea personalității(8).
Evaluarea personalității pe axe
(Eysenck, Gray)
Utilizând analiza factorilor, Eysenck, în 1950, propune
un sistem de clasificare a personalității pe două axe:
nevroticism – stabilitate și introversie – extroversie, axe
care definesc patru cadrane și, astfel, patru categorii de
personalitate: coleric, melancolic, sangvinic și flegmatic
(figura 1)(9). Ca urmare a mai multor cercetări, ulterior,
în 1976, Eysenck definește o a treia axă: axa psihoticism
– normalitate, care evaluează gradul de responsabilitate,
de acceptare a normelor sociale și nevoia de gratificare
imediată(10).
Odată cu avansarea tehnologiei în domeniul medical,
studiile au arătat discrepanțe între modelele clasice de
personalitate și determinările genetice și neurobiologice,
astfel a fost necesară dezvoltarea unei teorii care să in-
tegreze noile descoperiri cu interacțiunile psihosociale.
Deoarece anxietatea și sociabilitatea, două trăsături de-
finitorii ale personalității, pot fi modificate sub influența
Figura 1. Organizarea
dimensională a
Reactiv personalității pe două axe
Neastâmpărat (după Eysenck)
Agresiv
Excitabil
Schimbător
Impulsiv
Optimist
Activ
Extrovertit
Sociabil
Vorbăreţ
Săritor
Amuzant
Vivace
Spirit de grup
Aptitudini de conducător
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

diferiților factori exteriori (inclusiv farmacologici), Jeffrey
Alan Gray a propus rotirea modelului descris de Eysenck,
cu situarea axelor pe diagonală, numindu-le anxietate și
impulsivitate, și stabilind una dintre primele teorii ale
personalității cu substrat biopsihosocial. Acesta propune
existența a două sisteme de control la nivel de sistem
nervos central: sistemul de inhibiție comportamentală
și sistemul de activare comportamentală(11).
Sistemul de inhibiție comportamentală prezice răs-
punsul la stimulii generatori de anxietate, în special
evenimente negative, și conduce la mecanisme de evitare
a acestor factori. Mecanismul fiziologic a fost considerat
a fi sistemul septohipocampal și aferențele sale către
trunchiul cerebral.
Sistemul de activare comportamentală este accesat
în prezența stimulilor care corespund unor evenimente
pozitive. Acest sistem este asociat cu impulsivitatea, dar
și cu speranța(12). Persoanele cu un grad ridicat de activare
a acestui sistem sunt mai predispuse la activități orien-
tate spre scop. Mecanismul fiziologic a fost presupus a
fi legat de căile dopaminergice și catecolaminergice la
nivel cerebral.
Aceste două sisteme se exclud reciproc, astfel orga-
nismul poate răspunde unui stimul activând doar unul
dintre cele două sisteme, iar persoanele pot avea sisteme
sensibilizate în mod diferit. Așadar, chiar dacă fiecare
dispune de aceleași sisteme de răspuns, marja largă de
variație generează o plajă de răspunsuri și astfel rezultă
unicitatea individului în raport cu stimulul extern.
Robert Cloninger – Chestionarul
tridimensional de personalitate (TPQ-1986)
În 1986, Robert C. Cloninger propune o teorie unitară a
personalității, bazată pe modelul lui Eysenck și Gray, dar
adaptată la cunoștințele din acea perioadă, atât din sfera
psihologiei, cât și a neuroștiințelor, și dezvoltă un test
de personalitate pentru aceasta intitulat Chestionarul
tridimensional de personalitate (TPQ)”, chestionar cu 100
de întrebări de tipul adevărat sau fals. Cloninger, pentru
o clarificare mai bună a dimensionalității, redenumește
axele lui Gray, astfel încât anxietatea devine „evitarea
traumei” (harm avoidance – HA) și impulsivitatea – „că-
utarea noutății” (novelty seeking – NS). Noile denumiri
sugerează și o relație inversă între aceste axe, astfel
încât cei care au un scor ridicat în HA au implicit un
scor scăzut în NS, interacțiunile dintre acestea fiind în
concordanță și cu modelul lui Eysenck(13).
Studiile de analiză a factorilor au indicat existența
unei dimensiuni independente de cele două anterior
amintite, dimensiune variabilă în funcție de fiecare
teorie a personalității, denumită de Sjöbring „stabilita-
te”, de Eysenck – „psihoticism”, iar de Tellegen – „con-
strângere”. Cloninger, în urma observațiilor clinice,
sugerează o altă denumire pentru această dimensiune
și o intitulează „dependența de recompensă” (reward
dependence – RD). Astfel, Cloninger pune bazele teoriei
tridimensionale a personalității.
Aceste trei mari dimensiuni au fost dovedite a fi in-
dependente din punct de vedere genetic, cu un pattern
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
de răspuns predictibil și cu mecanisme neurobiologice
diferite. Astfel, „căutarea noutății” este influențată
de funcționarea sistemului dopaminergic iar în cazul
accentuării acestei trăsături se manifestă prin com-
portamente de explorare, exaltare ca răspuns la nou,
toleranță redusă la monotonie sau joacă permanentă
de roluri pentru efecte dramatice.
„Evitarea traumei” este în relație preponderentă cu
funcționarea sistemului serotoninergic, astfel că dimen-
siunile accentuate ale acestei trăsături se manifestă
prin îngrijorare, anxietate anticipatorie, pesimism,
inhibiție în situații noi sau riscuri minore, fatigabili-
tate accentuată cu recuperare dificilă după solicitare
fizică sau stres.
„Dependența de recompensă”, bazată preponderent pe
sistemul noradrenergic, are ca răsunet clinic în condiții
de nivel bazal scăzut o dependență accentuată de suport
emoțional și intimitate, sensibilitate la presiuni sociale,
plâns facil, sensibilitate la respingere, comportamente
centrate pe recompensă, dorință marcată de gratificare(14).
Cele trei dimensiuni împrumută din teoria lui Gray
cele două sisteme de răspuns, sistemul de inhibiție com-
portamentală – evitarea traumei, sistemul de activare
comportamentală – căutarea noutății, dar introduce și
noțiunea de sistem de menținere comportamentală –
dependența de recompensă. Acest sistem este susținut de
noradrenalină și are un rol în condiționarea asociativă
și astfel în menținerea comportamentului direcționat
spre recompensă.
Robert Cloninger – Temperament and
Character Inventory (TCI, 1993) și TCI-R (1999)
În 1993, Cloninger a extins modelul tridimensional
de personalitate la patru dimensiuni. Cercetările
realizate pe baza TPQ au relevat inconsistențe cu
privire la diagnosticul diferențial al tulburărilor de
personalitate, în special la indivizii cu tulburări de
personalitate extreme, dar bine adaptați. Un alt deza-
vantaj consta în faptul că prin TPQ lipsea posibilitatea
evaluării tulburărilor de personalitate schizotipală și
paranoidă, tulburări prezente în versiunea din acea pe-
rioadă a DSM-ului (DSM-III-R). Astfel, un factor inițial
inclus în RD, „persistența”, a fost separat ca o a patra
dimensiune și caracterizează gradul de persistență în
sarcină, în pofida frustrării și a fatigabilității. Aceste
patru dimensiuni au fost grupate în dimensiunile
temperamentului și reprezintă factori de persona-
litate influențați genetic. Ei se pot observa încă din
copilărie, pot fi predictivi pentru comportamentul
adolescentului și adultului și implică modificări în
învățarea socială (15,16).
Ulterior confirmării celor patru dimensiuni ale tem-
peramentului, au fost evaluate aspecte autoraportate
sau observate ale personalității care nu se corelau
cu dimensiunile temperamentului. Informațiile din
studiile clinice efectuate, corelate cu alte teste de
personalitate (MMPI, MPQ), au dus la definirea a trei
noi dimensiuni: „autodirecționarea” (self-directed-
ness – SD), „cooperativitatea” (cooperativeness – C) și
47
review
„autotranscenderea” (self-transcendence – ST). Aceste
dimensiuni au fost incluse în categoria dimensiunilor
caracterului, aceasta fiind componenta personalității
dezvoltată prin învățare socială. Pentru a putea eva-
lua aceste șapte dimensiuni, Cloninger a dezvoltat
Inventarul de Temperament și Caracter (TCI), ches-
tionar alcătuit din 240 de itemi cu răspunsuri de tip
adevărat/fals (17).
Completarea teoriei personalității cu dimensiu-
nile caracterului a permis corelarea sistemelor de
învățare cu trăsăturile de personalitate și reconfir-
marea definițiilor lui Allport și Thorpe.
Temperamentul reprezintă partea personalității
definită prin reacții automate și constă într-un sis-
tem de deprinderi, obiceiuri obținute prin învățarea
procedurală – condiționare asociativă. Evitarea tra-
umei este influențată de evitarea pasivă, iar căutarea
noutății este determinată de activarea față de stimuli;
atașamentul social determină gradul de dependență
de recompensă, iar întărirea periodică în menținerea
sarcinii determină persistența.
Caracterul reprezintă segmentul personalității cu
cel mai înalt grad de construct evolutiv și implică pla-
nuri și acțiuni conștiente. El se bazează pe învățarea
conceptuală. Spre deosebire de temperament, carac-
terul este determinat de niște seturi cognitive care se
află în relație cu individul și poziția sa în societate și
univers. Autodirecționarea este evaluată prin auto-
raportări și este caracterizată prin responsabilitatea
și abilitatea persoanei de a-și atinge obiectivele de
dezvoltare personală. Persoanele cu o capacitate
mare de autodirecționare sunt descrise ca fiind per-
soane mature. Această dimensiune corespunde cu
funcțiile executive ale personalității. Cooperativitatea
evaluează poziția persoanei în relație cu ceilalți și
constă în capacitatea de toleranță socială, empatie,
compasiune, acțiuni pe baza principiilor morale, și
corespunde componentei evaluative a personalității.
A treia dimensiune a caracterului, autotranscenderea,
se referă la sentimentul de participare și integrare în
lume, cu deschidere înspre sesizarea unei realități
transcendente. Este asociată cu înțelepciunea, echili-
brul sufletesc și spiritualitatea altruistă și e în opoziție
cu materialismul rațional egocentric.
Cele două mari componente ale personalității,
temperamentul și caracterul, deși sunt tratate sepa-
rat, ele se întrepătrund și se influențează reciproc.
Caracterul modifică răspunsurile comportamentale
induse de temperament prin modularea proeminenței
senzațiilor și afectelor. Astfel, caracterul reduce im-
pactul maladaptativ al trăsăturilor temperamen-
tale. De asemenea, temperamentul inf luențează
stimulii pe care îi observăm și modifică spectrul
de informații primite spre modulare de caracter.
Această interacțiune bidirecțională definește toate
experiențele și interacțiunile individului cu mediul(18).
Pentru o evaluare mai precisă a personalității, Clo-
ninger a propus varianta revizuită a TCI-ului (TCI-R),
care modifică răspunsurile de tip adevărat/fals în
48
răspunsuri pe scala Likert, cotată de la 1 (fals) la 5
(adevărat), și împarte dimensiunea „persistență” în
4 subscale adaugând o subscală nouă pentru dimen-
siunea „dependența de recompensă”. Astfel, varianta
finală a scalei: (TCI-R), chiar dacă păstrează majori-
tatea itemilor, aduce îmbunătățiri semnificative față
de TCI cu privire la structura factorială și consistența
internă, în special la dimensiunile „dependența de
recompensă” și „persistență”(19).
În evoluția testelor de personalitate au apărut mul-
tiple teorii care abordau această temă din diferite
perspective, în funcție de contextul științific din
perioada dezvoltării lor, dar nu urmau o cale integra-
tivă. Cloninger a venit în întâmpinarea acestei situații
punând bazele și dezvoltând constant teoria din care
derivă TCI-R și care reunește teoriile neurobiologice,
psihologice, și oferă o imagine de ansamblu asupra
trăsăturilor temperamentului și caracterului și în acest
fel oferind o imagine de ansamblu a personalității. Un
avantaj major al evaluării detaliate a trăsăturilor de
personalitate realizată prin TCI-R, constă în posibili-
tatea de a evalua existența trăsăturilor proeminente
de personalitate (de exemplu, afectivitatea negativă,
dezinhibiția), pe baza cărora se preconizează diagnos-
ticarea în viitor a tulburărilor de personalitate, odată
cu intrarea în funcție a noului sistem de clasificare a
maladiilor dezvoltat de OMS – ICD-11. n
Bibliografie
1. Gregory RJ. Psychological testing: History, principles, and applications: Allyn &
Bacon; 2004.
2. Galton F. Hereditary genius: An inquiry into its laws and consequences:
Macmillan; 1869. Disponibil la: http://galton.org/books/hereditary-genius/text/
pdf/galton-1869-genius-v3.pdf.
3. Galton F. Inquiries into human faculty and its development: Macmillan; 1883.
Disponibil la: http://galton.org/books/human-faculty/text/human-faculty.pdf.
4. Kaplan RM, Saccuzzo DP. Psychological testing: Principles, applications, and
issues: Nelson Education; 2017.
5. Wiggins JS. Personality and prediction: Principles of personality assessment:
Krieger Publishing Company; 1973.
6. Allport GW. Personality: A psychological interpretation 1937. Disponibil la:
https://archive.org/details/in.ernet.dli.2015.155561/page/n379/mode/2up.
7. Spearman C. The abilities of man: Their nature and measurement 1927.
Disponibil la: https://archive.org/details/abilitiesofman031969mbp.
8. Cattell RB, Kline PE. The scientific analysis of personality and motivation:
Academic Press; 1977. Disponibil la: https://archive.org/details/
scientificanalys0000catt.
9. Eysenck HJ. Dimensions of personality: Transaction Publishers; 1950.
10. Eysenck HJ. The definition and measurement of psychoticism. Personality and
individual differences. 1992;13(7):757-85.
11. Gray JA. The psychophysiological basis of introversion-extraversion. Behaviour
research and therapy. 1970;8(3):249-66.
12. Gable SL, Reis HT, Elliot AJ. Behavioral activation and inhibition in everyday life.
Journal of personality and social psychology. 2000;78(6):1135.
13. Cloninger CR. A unified biosocial theory of personality and its role in the
development of anxiety states. Psychiatric developments. 1986;3(2):167-226.
14. Cloninger CR. Neurogenetic adaptive mechanisms in alcoholism. Science.
1987;236(4800):410-6.
15. Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR. A psychobiological model of
temperament and character. Archives of general psychiatry. 1993;50(12):975-90.
16. Svrakic DM, Whitehead C, Przybeck TR, Cloninger CR. Differential diagnosis of
personality disorders by the seven-factor model of temperament and character.
Archives of general psychiatry. 1993;50(12):991-9.
17. Cloninger CR, Przybeck TR, Svrakic DM, Wetzel RD. The Temperament and
Character Inventory (TCI): A guide to its development and use. 1994.
18. Svrakic DM, Draganic S, Hill K, Bayon C, Przybeck T, Cloninger CR. Temperament,
character, and personality disorders: etiologic, diagnostic, treatment issues.
Acta Psychiatrica Scandinavica. 2002;106(3):189-95.
19. Cloninger CR. The temperament and character inventory-revised. St Louis, MO:
Center for Psychobiology of Personality, Washington University. 1999.
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

Un alt fel de pandemie – stresul de
la o reacţie firească la o problemă
de sănătate mintală globală
Asist. univ. dr. Raluca Nicoleta Trifu
Departamentul de Educație Medicală, Disciplina de Psihologie Medicală, UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
Sănătatea mintală a fiecărei persoane depinde de
găsirea unui echilibru între ingerințele cotidiene și
capacitățile, resursele și abilitățile de gestionare a lor,
specifice fiecărei persoane în parte.
Pentru o reliefare imagistică a consumului de resurse,
ne putem imagina existența unui creion. Un creion pe
care îl deținem și pe care ne decidem să îl folosim. Dar, în
loc să îl ascuțim la un capăt și să îl folosim în mod optim,
alegem, din proprie inițiativă sau din cauza unei presiuni
exterioare, să îl folosim și să îl ascuțim la ambele capete
de fiecare dată. Ce vom constata? Că la început creionul
pare a ne fi suficient, dar, pe măsură ce îl reascuțim,
devine tot mai greu de utilizat și poate este chiar total
nefuncțional la un moment dat. Percepția inutilității
nu este prezentă încă de la început, dar, pe măsură ce
utilizarea creionului avansează, aceasta devine evidentă.
Apare firesc întrebarea:
Dacă ar putea fi intuit consumul rapid al creionului
prin ascuțirea lui la ambele capete, s-ar putea schimba
ceva?
În mod asemănător consumului creionului, prin
ascuțirea sa din ambele capete, putem să facem o para-
lelă metaforică și să ne imaginăm cum mina creionului
este resursa noastră psihică și cum dispariția sa este
cu atât mai accentuată cu cât utilizarea sa, pe planuri
multiple, devine epuizantă la un moment dat.
Starea de activare psihică, benefică sau potențial vătă-
mătoare, rezultată din interacțiunea omului cu mediul
său, este cunoscută sub denumirea de stres. Concept
cu valențe antitetice și duale, stresul este văzut ca un
activator sau ca un inhibitor al vieții noastre psihice și
fizice. Încă de la teoretizarea sindromului general de
adaptare, propus de Hans Selye(1) în prima jumătate a
secolului trecut, și până în prezent, cercetările asupra
stresului au devenit tot mai ample, în încercarea de a
explica legătura dintre procesele psihice și cele fizice.
Din punct de vedere medical, stresul poate fi exprimat
prin componenta sa fizică, chimică și biologică, fiecare cu
impact direct asupra stării de sănătate. Dar valența cea
mai interesantă a stresului, din perspectiva specialiștilor
în sănătate mintală, este stresul psihologic. Utilizat ca
un mediator universal al multor dezechilibre, stresul
Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)
psihiatru
trebuie privit și din perspectiva unui potențial activator
psihic și psihologic. Dar, deși capabil să stimuleze ener-
gia și atenția, stresul este o forță negativă în viața unei
persoane și poate declanșa o serie de efecte nedorite.
Nu întâmplător, Selye(2), care diferenția între cele două
componente majore ale stresului, eustresul și distresul,
insista asupra efectului negativ al celui din urmă.
Stresul este o problemă de sănătate mintală globală,
atât prin valorile statistice pe care le înregistrează, cât și
prin efectele sale asupra sănătății psihice. La nivel global,
peste 90% din oameni au perceput un nivel ridicat de
stres la un moment dat al vieții lor(3). Prin simptomato-
logia sa, stresul interferează frecvent cu alte diagnostice
psihiatrice. Pe scurt, merită a fi amintite stările de furie,
iritabilitatea, impulsivitatea, oboseala, lipsa de energie și
de motivație, anhedonia, nervozitatea crescută, tristețea,
apatia, tensiunea musculară, abulia sau hiperbulia,
hipoprosexia și mâncatul excesiv sau apetitul scăzut.
La polul opus se găsesc strategiile și modalitățile de
intervenție, considerate optime în reducerea nivelului
de stres. Pot să fie amintite:
n identificarea stresorilor
n identificarea simptomelor de stres
n activitatea fizică
n igiena fizică și psihică
n exercițiile de relaxare musculară și meditație
n stabilirea obiectivelor și prioritizarea lor
n desfășurarea de activități relaxante
n beneficierea de suportul/compania familiei sau a
prietenilor.
În continuare disputat și discutat, conceptul de stres
rămâne o problemă de sănătate globală și impune
intervenția specialiștilor în sănătate mintală, pe termen
scurt, mediu și lung. n
Bibliografie
1. Tan SY, Yip A. Hans Selye (1907-1982): Founder of the stress theory. Singapore
Med J [Internet]. 2018 Apr;59(4):170–1. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.
nih.gov/29748693
2. Selye H. A syndrome produced by diverse nocuous agents [13]. Nature. 1936.
3. Global Organization for Stress. Stress related facts and statistics. [Internet].
Stress Solution for the World. 2020. Available from: http://www.gostress.com/
stress-facts/
49
 În continuare, vă invităm să faceți câteva exerciții. Exercițiul 2
Fiecare din cele 2 personaje de mai jos reliefează 2
stări antagonice ale stresului psihologic. Care sunt
acestea?

Exercițiul 1
Identificați în imaginea de deasupra numele comple-
te ale unor cercetători care au contribuit semnificativ
la studierea conceptului de stres și stres psihologic.

Exercițiul 3
Combinând literele dispuse aleatoriu în imaginea
alăturată, puteți obține denumirea unui sindrom asociat
stresului cronic de la locul de muncă, sindrom recent
recunoscut și introdus în ICD- 11, codificat QD85.
3. BURN-OUT
2.Distres, Eustres
McGrath, Petru Derevenco
1. Hans Selye, Richard Lazarus, Susan Folkman, Joseph
Soluții:

50 Anul XVI • Nr. 60 (1/2020)

 Nu e timp de scris frumos
când trebuie să salvezi vieţi
Știm cât de important e timpul unui medic.
Acum ai toate informaţiile necesare și calculator
pentru punctele EMC într-un singur loc.
Îţi venim în ajutor și îţi punem la dispoziţie tot ce ai nevoie, la un click distanţă:
informaţie de actualitate în timp real, resurse relevante pentru perfecţionarea
continuă, calculator de puncte EMC/EFC și aplicaţia de mobil utilă în orice
moment al zilei și în orice situaţie.

Te poţi înscrie online și vei fi

Acces la reviste și cursuri informat despre toate
medicale de specialitate evenimentele medicale
creditate cu puncte la care vrei să participi
EMC/EFC

Acces la aplicaţia de
mobil MedicHub
și la calculatorul
de puncte
EMC/EFC medichub.ro
 #DinRecunostinta

UN SIMPLU MESAJ DE RECUNOȘTINȚĂ SPUS DIN SUFLET

POATE FACE ACEASTĂ PERIOADĂ MAI UȘOR DE TRECUT.