Sunteți pe pagina 1din 71

ŞCOALA POSTLICEALĂ

CAROL DAVILA TECUCI


SPECIALITATEA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT

SCHIZOFRENIE

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA


PACIENTULUI CU SCHIZOFRENIE

COORDONATOR ABSOLVENT
COCUŢ MIHAELA BÎDEA ELENA
ANDRA MIRELA

AUGUST
2019

2
MOTTO

„Dimensiunile adevăratului cost uman al demenţei pot fi apreciate numai de


aceia care au privit un prieten apropiat sau un membru, al familiei suferind. Din
păcate, majoritatea dintre noi vom fi atinşi la un moment dat al vieţii noastre,
direct sau indirect, de efectele tragice ale acestei boli”
William B. Danziel
CUPRINS
ARGUMENT........................................................................................................................................4
INTRODUCERE...................................................................................................................................5
CAPITOLUL I......................................................................................................................................7
NOŢIUNI DE ANATOMIE..................................................................................................................7
CAPITOLUL II...................................................................................................................................13
PARTEA TEORETICĂ.......................................................................................................................13
2.1. DEFINIŢIE..............................................................................................................................13
2.2. CLASIFICARE........................................................................................................................13
2.3. ETIOLOGIE.............................................................................................................................13
2.4 . DIAGNOSTIC CLINIC ( SIMPTOMATOLOGIE)................................................................14
2.5. DIAGNOSTIC PARACLINIC.................................................................................................15
2.6. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL..............................................................................................15
2.7.TRATAMENT...........................................................................................................................16
2.8. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC...............................................................................................16
2.9. COMPLICAŢII........................................................................................................................17
2.10 PROFILAXIE.........................................................................................................................17
2.11. EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE......................................................................................17
CAPITOLUL III..................................................................................................................................19
PARTEA PRACTICĂ.........................................................................................................................19
3.1. CAZUL I..................................................................................................................................19
3.2. CAZUL II.................................................................................................................................34
3.2. CAZUL III................................................................................................................................47
TEHNICI DE ÎNGRIJIRE..............................................................................................................59
MEDICAMENTE ADMINISTRATE.................................................................................................62
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI........................................65
CONCLUZII.......................................................................................................................................66
ANEXA I.............................................................................................................................................67
ANEXA II...........................................................................................................................................68
ANEXA III..........................................................................................................................................69
BIBLIOGRAFIE.................................................................................................................................70

4
ARGUMENT

În lucrarea de faţă am abordat particularităţi ale îngrijirii bolnavilor cu schizofrenie.


Este foarte importanta depistarea cazurilor noi în timp util şi supravegherea terapiei.
Activitatea desfăşurată în funcţia de asistenţă medicală îmi oferă o satisfacţie profesională
deosebita motiv pentru care am încercat să expun în aceste studii de caz o parte din atribuţiile mele
raportate la o realizare cât mai optimă a celor paisprezece nevoi fundamentale.
Schizofrenia este o tulburare psihică gravă care are un efect profund asupra vieţii individului,
afectând în acelaşi timp şi familia sau prietenii acestuia. Simptomele, formele clinice variate sub
care se poate prezenta schizofrenia, ca şi evoluţia bolii variază considerabil de la un individ la altul,
ceea ce face ca diagnosticul şi managementul pacientului schizofren să fie o sarcină dificilă pentru
clinician. În sprijinul acestei idei este şi afirmaţia conform căreia nu există două cazuri identice de
schizofrenie.
Am ales această temă deoarece acest domeniu, psihiatric, a reprezentat o zonă fascinantă,
ceea ce m-a determinat să imi pun alte şi alte intrebări în căutarea unor răspunsuri şi soluţii. În acest
domeniu se lucrează cu “ mintea şi cu sufletul omului “ şi îmi sunt un permanent stimul în a mă
perfecţiona, astfel incât să îmi ating nivelul optim al capacităţilor personale spre a fi un adevărat
profesionist.
Un alt argument al lucrării este convingerea că, deşi se crede in mod curent că având
schizofrenie nu se mai poate duce o viaţă normală,realitatea dovedeşte în multe dintre cazuri
posibilitatea reinserţiei sociale a bolnavului cu condiţia ca acesta să beneficiezeîin primul rând de
asistenţă specializată iar apoi de inţelegerea,toleranţa,sprijinul comunităţii.

5
INTRODUCERE

Schizofrenia din limba greacă: schizein = a despica, a scinda, phren = minte, suflet) este o
boală mintală din categoria psihozelor endogene. Caracteristică este apariția unor manifestări
psihopatologice majore, cum sunt halucinațiile, deliruri, tulburări formale de gândire, tulburări
afective, tulburări de comportament, dezorganizarea personalității. Până la data actuală nu au fost
puse în evidență cauze corporale decelabile. În sistemele de clasificare modernă se consideră
obligatorie pentru diagnosticul de mare probabilitate și durata minimă a manifestărilor morbide.
Tablourile clinice de tip schizofrenic, care nu îndeplinesc și acest criteriu, sunt clasificate - până la
proba timpului - drept boli schizofreniforme. Schizofrenia este una din cele mai severe afecțiuni
psihiatrice, cu repercusiuni grave atât pentru bolnav, cât și pentru aparținători, mai ales că nu se
poate prevedea niciodată care va fi evoluția bolii, în ciuda tratamentelor moderne care au modificat
radical prognoza privind încadrarea socială a bolnavilor.
O descriere a unui comportament de tip schizofren găsim deja în antichitate în scrierile lui
Aretaeus din Cappadocia. În medicina modernă, diversele manifestări clinice ale acestei maladii au
fost de mult cunoscute, fiind însă descrise sub diferite denumiri izolate unele de altele (Kahlbaum:
catatonie; Hecker: hebefrenie; Westphal: paranoie acută). Este meritul psihiatrului german Emil
Kraepelin de a fi reunit în 1896 simptomele caracteristice sub noțiunea de "Dementia praecox"
("Demență precoce"), dorind să sublinieze prin aceasta evoluția nefavorabilă a bolii până la
modificarea gravă a personalității, deși - în realitate - nu este vorba de o demență în sensul strict
psihopatologic al cuvântului. Eugen Bleuler în 1911 introduce denumirea de Schizofrenie
("scindare, disociere a minții"), accentuând prin aceasta caracterul disociativ particular al
tulburărilor psihopatologice. Kurt Schneider (1930) face diferența între simptomele de prim ordin și
cele secundare, permițând astfel un diagnostic operațional. Conceptul de schizofrenie în sistemele
moderne de clasificare ICD-10 ("International Classification of Diseases" a Organizației Mondiale a
Sănătății - WHO) și DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediția IV,
1994), bazate pe conceptele tradiționale, contribuie la stabilirea unui consens internațional,
referindu-se la cele mai moderne rezultate ale cercetărilor și la necesitatea opraționalizării
diagnosticului și terapiei.
6
Frecvența psihozelor schizofrenice este 0,5 - 1 %, cu o rată a incidenței anuale de cca.
0,05 %. Probabilitatea ca o persoană să se îmbolnăvească de schizofrenie în cursul vieții este în
medie de cca. 1 %. Mai mult de jumătate din îmbolnăviri se produc între pubertate și vârsta de 30 de
ani. Sub termenul de schizofrenii tardive se grupează acele cazuri cu un debut după vârsta de 40 de
ani.
Schizofrenia nu are o singură cauză, apariția ei se datorează interacțiunii mai multor factori
biologici, psihologici și culturali cu o vulnerabilitate genetică predispozantă.

7
PARTEA TEORETICĂ

CAPITOLUL I

NOŢIUNI DE ANATOMIE
CREIERUL UMAN

STRUCTURA CREIERULUI

Creierul este un organ cu totul excepţional. În plus de a controla funcţiunile autonome ale
corpului (ritmul cardiac, respiraţia şi digestia), creierul interpretează semnalele exterioare captate de
simţuri, este centrul emoţiilor şi al sentimentelor, şi controlează de asemeni activităţi cerebrale mai
« înalte » că gândirea, raţiunea, imaginaţia etc.).
Descrierea capacităţilor acestui organ este un subiect vast din care nu voi alege decât trei
aspecte: anatomia creierului, funcţionarea celulelor nervoase şi diferenţele între creierul animalelor
şi cel al oamenilor.
Întregul sistem central nervos este conţinut în craniu şi în coloana vertebrală. În craniu se
găseşte encefalul, în coloană vertebrală, măduva spinării. Encefalul, popular numit creier, este
compus din două emisfere cerebrale - separate în partea superioară printr-o fisură adâncă dar unite,
în partea interioară, în corpul calos -, din cerebel şi din trunchiul
cerebral care reuneşte « creierul » cu măduva spinării. Sub trunchiul cerebral se găsesc talamusul -
prin care trec marile cai senzoriale - şi hipotalamusul care este centrul principalelor pulsiuni
(foamea, setea şi dorinţa sexuală).
În medie, encefalul cântăreşte 1330 g şi ocupa un volum de cca 1600 cm3. Cortexul cerebral
măsoară cca 3 mm de grosime şi cca 2000 cm 2 de suprafaţă când este întins pe un plan. Ca aspect,
cortextul este compus din patru loburi principale: lobul frontal (către faţă), lobul occipital (către
spate), lobul temporal (către tâmple) şi lobul parietal (partea superioară). Fiecare lob se împarte în
zone numite circumvoluţiuni. Ca exemplu, lobul parietal conţine trei mari circumvoluţiuni.
Mesajele primite din exterior şi transmise de simţurile noastre ajung în zone precise ale creierului.

8
Astfel, imaginile, sunetele şi senzaţiile tactile ajung, respectiv, în lobul occipital, în partea
superioară a lobului temporal şi în partea anterioară a lobului parietal.

De asemeni, acţiunile asupra lumii exterioare se exercită prin muşchi care sunt comandaţi
dintr-o zonă precisă din partea posterioară a lobului frontal. Aşa cum am indicat mai sus, zonele
creierului direct implicate în percepţia simţurilor şi zona motrice sunt numite «zone primare».
Alături de zonele primare se găsesc «zonele secundare» în care are loc «decodajul»
informaţilor primite în zonele primare. Restul creierului este compus din «zone asociative».
Cortexul asociativ este organizatorul minţii.
Elementul constitutiv al creierului este celula nervoasă sau neuronul
Creierul conţine un număr impresionant de neuroni, cca 100 de miliarde. Că toate celelalte
celule (vezi articolul «Structura celulei vii», în Tribună Noastră, no 53), neuronul are componentele
obişnuite ale unei celule dar membrana lui are o configuraţie particulară, foarte complicată : din
corpul celular pleacă nenumărate ramificaţii arborescente numite dendrite precum şi un element
extrem de lung, numit axon.
Ca dimensiuni, corpul celular are un diametru de cca 10-50 miimi de milimetru, lungimea
unei dendrite este de cca 1 mm, pe când un axon poate atinge 1000 mm. Diametrul unui axon este
practic constant până la extremitate unde axonul se împarte într-un mare număr de ramificaţii care
se fixează pe dendritele altor celule nervoase sau pe celule musculare.
Zona de contact între un axon şi o dendrită se numeşte sinapsa şi măsoară numai 2 milionimi
de cm de lăţime. În medie, un neuron are 10 000 de sinapse ceea ce înseamnă că în creier pot exista
cca 1000 de trilioane (1015) de zone de contact între neuroni, o cifră fabuloasă (deşi omul pierde cu
timpul o bună parte din sinapse, vom vedea de ce, îi rămân totuşi în viaţa adultă între 100 şi 500 de
trilioane de sinapse). Prin aceste sinapse se transmit semnalele electrice care constituie activitatea
fizică (şi psihică) a creierului.
Fiecare neuron poate fi considerat că o unitate de tratare de informaţii, că o mică centrală
telefonică şi ca un mic microprocesor, iar axonul ca un fel de cablu telefonic. Sinapsele pot fi
comparate cu mici telefoane individuale prin care se transmit informaţiile.Aceste informaţii provin
de la dendrite. În funcţie de aceste informaţii, celula trimite – sau nu – «decizia» ei (sub formă de
impuls electric aşa cum vom vedea mai jos) la neuronii de care este legată prin axonul ei.
Un mare număr de axioni sunt înconjuraţi de o teacă formată din «manşoane» de 1 mm de
lungime fiecare, şi compusă dintr-o substanţă albă numită mielina care dă creierului unul din

9
aspectele sale caracteristice (celălalt este dat de corpul celular, cenuşiu). Această structură
particulară măreşte cu mult conductanţa fluxului nervos.
În cea ce priveşte nervii, aceştia sunt fibre compuse din celule nervoase. Există două feluri
de fibre: motrice şi senzitive. Primele sunt compuse din celule nervoase situate în măduva spinării şi
a căror axioane ajung în muşchi. Se numesc moto neuroni. Celelalte, sunt compuse tot din neuroni
dar aceştia au o formă particulară, în formă de T: din corpul celular pleacă un sigur « braţ » care se
desface foarte repede în două prelungiri, axonul ducând la măduva spinării şi o dendrită ducând la
periferie (piele, reţină, etc.). Astfel, informaţiile exterioare ajung de la periferie la creier, via măduva
osoasă, pe când ordinele trimise muşchilor parcurg drumul invers.
Funcţionarea celulelor nervoase
Celule nervoase, asemănătoare la toate fiinţele, funcţionează, toate, după acelaşi principiu,
simplu de rezumat dar extrem de complicat de explicat în detaliu: când o celulă este “excitată”, ea
produce un impuls electric (Figura 3) care se propagă de-a lungul ei, apoi, de la o celulă la alta.
În repaus, există o diferenţă de potenţial electric de -70 milivolţi (-70 mV) între interiorul şi
exteriorul celulei (prin definiţie, diferenţa de potenţial este luată între interior şi membrana
exterioară). Aceasta, de o grosime de cca o miime de milimetru, este pătrunsă de un mare număr de
«canale» sau «vane» dea lungul corpului celular, axonului şi dendritelor.
Există două tipuri de canale: canale pasive, în permanent deschise, şi canale active sau
electroreceptoare, care se deschid numai când trece un impuls electric.
Vanele pasive nu lasă să treacă către membrana decât atomi ionizaţi pozitiv de potasiu (K +)
care se găsesc în concentraţie mai mare în interiorul neuronului decât în exteriorul lui.
Vanele active sunt de două feluri: cele care lasă să treacă numai ioni pozitivi de potasiu (K+)
- din interior către exterior - sau numai ioni pozitivi de sodiu (Na+), din exterior către interior. Când
celula este excitată, se deschid în mod rapid şi consecutiv întâi vanele Na + apoi vanele K+, pentru a
se închide imediat, în aceeaşi ordine.
Dezechilibrul chimic induce un dezechilibru electric care se manifestă sub forma unui
impuls de exact 100 mV, pozitiv, independent de neuron.
Ceea ce înseamnă că diferenţa de potenţial trece de la -70 mV la + 30 mV pentru a reveni la
-70 mV cca 2 milisecunde (2ms) mai târziu atunci când vanele se închid din nou. Acest fenomen se
propagă de-a lungul neuronului cu o viteză ce poate varia între 1m/s şi 100 m/s, depinzând de tipul
de axon. Excesul de Na+ indus de impulsul electric este “pompat” înapoi, din interior către exterior,
pe când excesul de K+ se echilibrează prin vanele pasive.

10
Când un impuls electric ajunge la extremitatea unui axon, acest impuls «activează» câteva
săculeţe minuscule, numite vezicule sinaptice. Acestea liberează o infimă cantitate (câteva mii de
molecule) de o substanţă chimică numită neuromediator, aşa cum ar face un «spray».
Neuromediatorii traversează sinapsa, pătrund membrana celulei din fata - prin nişte «vane»
numite chimioreceptori situate în membrana şi care nu se deschid decât atunci când sunt expuse la
un neuromediator - şi «excită» astfel neuronul vecin

Există două feluri de sinapse: excitatoare şi inhibitoare.


Sinapsele excitatoare (inhibitoare) declanşează o diferenţă de potenţial pozitivă (negativă) de 1
mV de amplitudine şi de 15 ms de durată. Pentru că un impuls să poată fi declanşat într-un neuron,
acesta trebuie să fie supus la o diferenţă de potenţial de minimum 40 mV, adică membrana trebuie
să se găsească la -30 mV (în loc de -70mV). Ori, membrana este supusă în permanenţă la diferenţe
de potenţial pozitive sau negative provenind de la dendritele celorlalţi neuroni. Este deci
indispensabil că cel puţin 40 de sinapse excitatoare să acţioneze în acelaşi timp membrana.
Mai exact, diferenţa între numărul de sinapse excitatoare şi inhibitoare care funcţionează
concomitent trebuie să fie de cel puţin 40.
Se cunosc azi cel puţin o sută de neuromediatori, fiecare mediator neputând intra decât prin
chimioreceptorii care-l recunosc în mod specific, că o cheie în broască pentru care a fost fabricată.
Printre aceşti neuromediatori, cei mai răspândiţi sunt glutamatul şi acidul gamma - aminobutiric.
Primul, când se fixează pe chimioreceptorul lui, acesta nu lasă să treacă decât ioni de sodiu pozitivi
(Na+) ; el este deci excitator. Al doilea, nu lasă să treacă decât ioni de clor negativi (Cl -) : el este deci
inhibitor.
Dacă axonul unui neuron excită un muşchi, el o face prin intermediul unei sinapse speciale
numită joncţiune neuromusculară, dar principiul este asemănător. În acest ultim caz, neuromediatorii
sunt toţi excitatori.

Diferenţele între creierul animalelor şi cel al oamenilor

Ca orice alt organ, creierul omului este produsul evoluţiei. Comparaţiile anatomice între
creierul omului şi cel al animalelor arata o perfectă similitudine în ceea ce priveşte elementele de
bază (compoziţia şi funcţionarea neuronilor), o mare asemănare în ceea ce priveşte morfologia
creierului (construcţia în emisfere, loburi şi circumvoluţiuni) dar o diferenţă sensibilă în importanţă

11
acestor componente. Astfel, pe măsură ce ne ridicăm pe scara animalelor vertebrate - peşti, reptile,
păsări şi mamifere - importanta relativă a encefalului creşte şi, în encefal, cortexul cerebral se
dezvoltă în mod spectacular ajungând la om.

Pentru că comparaţiile să aibă un sens pentru animale de masă diferită (şoarece, om sau
elefant), se măsoară masa encefalului relativ la masa organismului în întregime. Dacă considerăm
că acest raport - numit indice de encefalizare - este egal cu 1 pentru un animal insectivor primitiv
(apropiat de şoricel), el este egal cu 11,3 pentru cimpanzeu şi cu 28,7 pentru om. Mai important însă
este indicele de dezvoltare al cortexului cerebral, definit în termeni analogi. Acest indice, egal cu 8-
25 pentru maimuţele obişnuite, cu 58 pentru cimpanzei şi atinge 156 la om. Diferenţa este
semnificativă. Dar şi mai important este numărul relativ de sinapse.

Dacă numărul de neuroni creşte de la un animal la altul în mod aritmetic (1, 2, 3, 4, 5, etc.),
numărul de sinapse creşte cu o viteză prodigioasă (la început 1, 3, 12, 60, 360, 2520 etc.) Acest
număr este deci cu mult mai mare la om. În sfârşit, majoritatea acestor sinapse se găsesc în zonele
asociative, cele mai «nobile» ale creierului.

Omul are o mai mare capacitate de a trata informaţiile primite din simţuri, de a face
comparaţii între aceste informaţii, de a crea concepte, de a stabili corelaţii între evenimente ce se
petrec în acelaşi timp, de a găsi o cauzalitate între evenimente succesive şi de a le ordona.

El poate deci exercita o gândire logică şi raţională, aplica aceste cunoştinţe la activităţi de
primă necesitate, folosi forţele naturii pentru a produce energie, metale sau materiale noi, crea forme
artistice.
În plus, omul poate comunica şi împărtăşi sentimentele şi ideile lui cu semenii săi.
În fine, creierul se bucura de plasticitatea sistemului neuronal.
Dacă omul se naşte cu un număr de neuroni bine determinaţi şi cu un număr impresionant de
sinapse disponibile - determinate de genele moştenite - conectate între celule se pot întări sau
pierde cu timpul.

O repetiţie de experienţe senzoriale întăreşte aceste conecţii, pe când o lipsă de repetiţie duce
la o atrofiere de conecţii. Consecinţele acestui fenomen au o deosebită importanta în educaţie. Cel

12
mai bun exemple este faptul că orice tânăr copil este capabil să producă fără accent străin toate
sunetele limbilor vorbite. Dacă această capacitate nu este folosită, el o pierde şi nu mai rămâne decât
cu sunetele limbii pe care o aude sau vorbeşte acasă!
O altă consecinţă pentru un tânăr este învăţământul prin socializare. Obiceiurile, valorile şi
eventual prejudecăţile familiei, apoi cele ale societăţii în care s-a format, întăresc conective nervoase
asociate.

13
CAPITOLUL II

PARTEA TEORETICĂ

2.1. DEFINIŢIE
Schizofrenia, denumită şi psihoză, este caracterizată printr-un ansamblu de
simptome asociate, dominate de discordanţa ideoafectivă, incoerenţa proceselor de gândire,
ambivalenţă, autism, halucinaţii şi idei delirante în general nesistematizate. Boala evoluează
către o disociaţie psihică cu o gravă dezorganizare a personalitaţii şi deficit de integrare în
ambianţă.

2.2. CLASIFICARE
-SCHIZOFRENIA PARANOIDĂ - sau delirantă reprezintă forma cea mai tipică de
schizofrenie.
-SCHIZOFRENIA HEBEFRENICĂ - este o formă ce se instalează la pubertate şi se
caracterizează prin comportament pueril, prostesc.
-SCHIZOFRENIA TARDIVĂ - apare după vârsta de 40 de ani şi este caracterizată prin
predominanţa fenomenelor halucinatorii şi a delirului paranoid, mai sistematizat decat în
celelalate forme de schizofrenie.
-SCHIZOFRENIA COPILULUI - boala a fost observată începând încă de la vârsta
preşcolară (3-4 ani) şi prezintă în general aceleaşi forme clinice ca şi schizofrenia adultului.
Apare pe nesimţite la copiii cu un anumit tip de comportament şi de personalitate.

2.3. ETIOLOGIE
Frecvenţa cazurilor de schizofrenie este aproximativ de 1% din populaţie.Schizofrenia
afectează în egală măsură ambele sexe, indiferent de rasă, unii autori susţinand totuşi o incidenţa
mai crescută la populaţia nordică. Se remarcă un coefiecient mai crescut de morbiditate prin
14
schizofrenie la populaţia pauperă din aglomerările urbane. Schizofrenia denumită şi psihoza
hipotimică discordantă, se caracterizează printr-o bizară înstrăinare afectivă de la condiţia umană,
funcţiile de cunoaştere fiind în acelaşi timp eventual intacte atunci când sunt analizate fiecare în
parte.

2.4 . DIAGNOSTIC CLINIC ( SIMPTOMATOLOGIE)


1. Sindromul disociativ
Cuprinzând tulburări ale câmpului conştiinţei, tulburări ale desfăşurării gândirii,
dezogranizarea vieţii afective, comportamentul catatonic.
2. Sindromul delirant paranoid
Cuprinzând trăirile delirante (delirul de influenţă, depersonalizarea) şi delirul autist
consecutive acestor trăiri.
Principalele tulburări psihice ce alcătuiesc conţinutul acestor sindroame constau în
urmatoarele:
Tulburările de percepţie - Sunt reprezentate de halucinaţii. Cele mai caracteristice
halucinaţii sunt cele auditive.
Halucinaţii corporale - Se întalnesc de asemenea frecvent: bolnavul simte că un animal îi
umbla prin abdomen, simte că i se mişcă un picior sau o mână (deşi acestea stau nemişcate) simte
că cineva îi extrage sângele sau creierul etc.
Tulburările de gândire - Sunt reprezentate de gândirea incoerentă, cu lipsa legăturii între
idei sau a relaţiilor logice între aceste idei. În ceea ce priveşte conţinutul gândirii, tulburarea cea
mai caracteristică este delirul.
Tulburarile de vorbire - Însoţesc de regulă şi exprimă tulburările de gândire, mai ales în
formele avansate ale schizofreniei. Cea mai gravă tulburare de limbaj, care exprimă gândirea
incoerentă a bolnavului, este schizofazia.
Schizofazia constă dintr-o înşiruire de expresii şi fraze fără nici o legatură între ele,
cuvinte noi - create de bolnav (neologisme) şi care au semnificaţie numai pentru el, astfel incât
limbajul bolnavului devine de neinţeles pentru ceilalţi.
Tulburările de scris - Sunt legate de tulburările de gândire şi vorbire si exprimă mai ales
incoerenţa gândirii.
Tulburările de afectivitate – Sunt reprezentate de lipsa legăturii afective între trăirile
delirante ale bolnavului şi comportamentul său. La începutul bolii, schizofrenii pot prezenta o

15
scădere sau chiar o pierdere a afecţiunii pentru cei apropiaţi, care poate evolua către inversiune
afectivă.
2.5. DIAGNOSTIC PARACLINIC
Examinarea somatică și neurologică
Examinarea clinică este importantă ca și un status neurologic complet pentru a exclude alte boli care
pot da simptome asemănătoare schizofreniei. Investigații și examene complementare legate de creier
sunt foarte importante, pentru depistarea eventualelor tumori pe creier sau epilepsie cum ar fi
tomografie computerizată (CT), magnetroentgen (MRN), electroencefalogramă (EEG).

Examenele de laborator
Se fac analize de rutină ca hemoglobina, leucocite, trombocite, probe hepatice, electroliți, hormoni
tiroidieni. Se fac de semenea teste HIV, sifilis, borelia, chiar și teste genetice pentru a depista
eventuale mutații pe cromozomul X.

Examinarea psihologică
Se face o investigare psihologică și neuropsihologică amănunțită, se examinează tipul de
personalitate ca și nivelul funcțiilor psihice afectate în schizofrenie ca gândire, memorie, atenție,
voință etc.

2.6. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL


Simptomele de psihoză pot fi prezente în alte tulburări mentale, inclusiv în tulburarea
bipolară, tulburarea de personalitate borderline, intoxicația cu medicamente și psihoza indusă de
droguri. Delirurile („ne-bizare”) sunt de asemenea prezente în tulburarea de delir, iar izolarea socială
în tulburarea de anxietate socială, tulburarea de personalitate evazivă și tulburarea de personalitate
schizotipică. Comorbiditatea schizofreniei cu tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) apare mult mai
frecvent decât s-ar putea datora unei pure întâmplări, deși poate fi dificil să se distingă între obsesiile
din TOC și delirurile din schizofrenie.
O examinare medicală și neurologică mai generale pot fi necesare pentru a exclude boli somatice
care pot produce uneori simptome de psihoză asemănătoare schizofreniei, cum sunt tulburările
metabolice, infecțiile sistemice, sifilisul, SIDA, epilepsia și leziunile cerebrale. Poate fi necesar să
fie eliminat ca diagnostic delirul, care poate fi decelat prin halucinații vizuale, debut brusc și nivel
de conștiință variabil, ceea ce indică o afecțiune medicală de bază. Investigațiile acestea nu sunt în

16
general repetate la recăderea în boală, cu excepția prezenței unei recomandări medicale specifice sau
unor posibile efecte adverse ale medicației antipsihotice.

2.7.TRATAMENT
Tratamentul în schizofrenie are drept scop anularea fenomenelor psihopatologice, prevenirea
reapariţiei lor ca şi compensarea defectului personalităţii. Recuperarea şi reintegrarea familială şi
socio – profesională a bolnavului.
CHIMIOTERAPIA, ca rezultat al psihofarmacologiei moderne a influenţat evoluţia
schizofreniei şi destinul bolnavilor, considerând remisiunile bolii la 75 – 80 % pentru cei internaţi
la debutul bolii, cât şi semnificativa ameliorare a evoluţiei trenante şi cronice.
Dintre fenotiazine cele mai folosite sunt:
CLORPROMAZINA : 300-600 mg/zi, considerat neurolepticul de referinţa.
LEVOMEPROMAZIN : neuroleptic, antipsihotic, cu acţiune sedativă intensă, inhibitor
simpatic central. Se administrează oral în psihoze, doza de atac 200 – 300 mg/zi, doza de intreţinere
25 – 50mg, în injecţii intramusculare repetat de 3 – 4 ori/zi (la bolnavii culcaţi sub controlul pulsului
si presiunii arteriale).
TRIFLUOPERAZIN – neuroleptic major, anxiolitic, antiemetic. Se administrează oral sub
formă de drajeuri conţinând echivalentul a 0,0005 gr de trifluoperazin bază sau fiole de 1ml
conţinând echivalentul a 0,0005 gr de diclorhidrat de trifluoperazin.
HALOPERIDOL – neuroleptic sever care se asociază cu ROMPARKIN pentru a evita
apariţia sindromului extrapiramidal.
Tratamentul insulinic cura SAKEL a fost restrâns prin modalităţile şi eficienţa neurolepticelor.
Terapia electroconvulsivantă pastrează însă indicaţii în formele rezistente la neuroleptice.
În acest cadru de măsuri recuperatorii deţine o evidentă importanţă ergoterapia şi toate procedurile
psihoterapeutice de inserţie în relaţiile de viaţă şi de activitate.f
2.8. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

Ţinând seama de varietatea mare de evoluţie a bolii de la individ la individ, precum şi de


vârsta şi felul debutului se apreciază ca 25 – 30% dintre bolnavi se vindecă, 30 -50% evoluează
către forme cronice care permit reîntoarcerea în familie şi societate, 15 – 20% ajung la forme
cronice grave, care nu permit reîntoarcerea bolnavului în familie şi societate, iar între 1 – 5% din

17
bolnavi mor datorită, direct sau indirect, bolii (sinucidere, negativism alimentar, infecţii intercurente,
răniri). Prognosticul este cu atât mai întunecat cu cât boala debutează la o vârstă mai tânară cel mai
nefavorabil fiind prognosticul schizofreniei infantile.

2.9. COMPLICAŢII
In cazul in care nu este tratata, boala evolueaza si apar complicatiile precum:
• Gandurile suicidale sau chiar suicidul
• Automutilarea
• Depresia
• Incapacitatea de a face lucruri obisnuite precum mersul la serviciu
• Savarsirea unor actiuni ilegale in timpul unui episod psihotic,.

2.10 PROFILAXIE

Schizofrenia nu poate fi prevenită. Cu toate acestea, există măsuri pentru a evita recurenţa
episoadelor de schizofrenie. Deşi medicaţia antipsihotică poate asigura o ameliorare eficientă a
simptomelor schizofreniei, cel puţin 50% dintre persoanele cu schizofrenie vor suferi o recurenţă în
termen de un an.
Unul dintre motivele majore de recidivare constă în întreruperea medicaţiei. Aceasta se poate
datora unor efecte secundare neplăcute sau deranjante, sau neînţelegerii în totalitate a importanţei
tratamentului. Persoanele cu schizofrenie, şi familiile acestora, trebuie să primească informaţii
extensive şi bine pregătite, pentru a le permite să înţeleagă pe deplin natura simptomelor
schizofreniei, evoluţia tulburării şi importanţa luării medicaţiei.

2.11. EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE


Schizofrenia reprezintă o tulburare psihică majoră cu evoluţie cronică, care necesită o abordare
complexă, ce depăşeşte sfera medicală, extinzându-se spre sfera socială şi cea existenţială.
În acest sens, o strategie terapeutică urmăreşte readaptarea la viaţa comunitară prin măsuri de
reabilitare psiho-socială, precum şi aplicarea unor modele de „calitate a vieţii“, care urmăresc atât
satisfacerea nevoilor, cât şi a dorinţelor bolnavului.

18
Asistenţa unui bolnav de schizofrenie se face conform unui plan de management psihiatric,
adaptat individual şi care ţine cont de factorul evolutiv, factorul economic, factorul etic şi de
indicatorii „calităţii vieţii“.
Deciziile de orientare terapeutică şi socială au un caracter interactiv şi sunt adaptate nu
numai nevoilor, ci şi preferinţelor pacientului.

OBIECTIVE GENERALE
-reducerea factorilor de risc şi de vulnerabilizare pentru boala psihică prin initierea de programe
preventive în colaborare cu alte ministere şi cu organizaţii nonguvernamentale specializate în
domeniul sănătăţii mintale;
-reformarea sistemului de îngrijiri de sănătate mintală în vederea creşterii accesibilităţii şi calităţii
serviciilor;
-completarea legislaţiei în domeniul sănătăţii mintale care să asigure atât protecţia drepturilor
bolnavilor psihici şi buna funcţionare a unităţilor furnizoare de servicii, cât şi protecţia stării de
sănătate mintală a populaţiei;
-asigurarea unui nivel optim de resurse care să asigure buna desfăşurare a activităţilor menite să
ducă la ameliorarea stării de sănătate mintală a populaţiei;
-crearea unor subsisteme de “interfaţă” prin stabilirea de conexiuni cu alte sisteme în vederea unei
abordări intersectoriale care să ducă la creşterea eficacităţii intervenţiilor

19
CAPITOLUL III

PARTEA PRACTICĂ

3.1. CAZUL I
Nume: M
Prenume: V
Vârsta: 58 ani
Sex: Feminin
Religie: Ortodoxă
Naţionalitatea: Romană
Starea civilă: Căsătorită
Ocupaţia: Pensionară
Semne particulare:
Înălţimea, 70m
Greutate - 68kg
Grup sanguin Grupa sanguină - 0.1 RH - pozitiv
Funcţii vitale:
R - 17r/min
T.A.-130/80 mmHg
A V:90/min (ritm regulat)
Antecedente heredo-colaterale
Neagă luesul, TBC - ul
Antecedente personale fiziologice
- O naștere
Antecedente personale patologice
- H.T.A.
- Operaţie de apendicită

Limite Senzoriale - Alergii - neaga

20
- Acuitate vizuala şi auditiva – relativ bune
- Somn Modificat - insomnie
- Mobilitate - integra
- Alimentaţie - satisfăcătoare 3 mese/zi
- Eliminări - 1 scaun/zi
- urina cu aspect macroscopic normal
Data internării: 22.01.2019
Data externării.28.01.2019
Motivele internării
- stare generală relativ bună
- anxietate
- stare de nelinişte psihomotorie
- delir de persecuţie
- halucinaţii
- somn perturbat, insomnie
- scădere ponderală
Istoricul bolii
Pacienta M, V, în vârstă de 58 ani se prezintă cu un tablou clinic reprezentat de următoarea
simptomatologie: stare de nelinişte psihomotorie, delir de persecuţie, halucinaţii, somn perturbat,
insomnii, anxietate, scădere ponderală Se internează de urgenţă pentru investigaţii şi tratament de
specialitate
Diagnostic la internare: nevroză astenică
Diagnostic la externare Schizofrenie Paranoida
EXAMEN CLINIC GENERAL
Tegumente si mucoase – palide
Sistem limfloganglionar - nepalpabil
Sistem Osteoarticular - intregu
Aparat respirator - torace normal conformat cu sonoritate pulmonara bilaterala.
Murmur vezicular prezent R=20/min

21
Aparat Cardiovascular TA= 150/80 mm Hg AV= 90p/min, cord în limite normale, zgomote cardiace
ritmice bine bătute
Aparat digestiv
Dentiţie incompletă
Limba de aspect normală
Abdomen suplu nedureros la palpare, participă spontan la mişcările respiratorii
Tranzit intestinal prezent
Nu prezintă greţuri, vărsături
Ficat, Cai biliare, Splină = în limite normale
Aparat urogenital - lojele renale libere nedureroase
- urina cu aspect macroscopic normal
Sistemul nervos - ROT prezente bilateral
- Dezorientat temporo- spaţial
- Stare de nelinişte psihomotorie
- Insomnie
- prezintă tremurături discrete la nivelul membrelor superioare, mai exprimate la
degete, evidente în extensie şi abducţie.
Examene de laborator
Hemoleucograma în limite fiziologice
Glicemie (iniţial normală, apoi hiperglicemie de origine glicogenolitica) în limite fiziologice.
Uree şi creatinina pentru explorarea funcţiei renale
Ionograma (calcemia pentru explorarea funcţiei paratiroidiene) în limite fiziologice
Proteinemia în limite fiziologice
TS, TC în limite normale
Colesterolemia scăzută
VSH normal
Examenul sumar de urină (fără modificări)
ECG: tahicardie sinusala, AV=90/min
Curba febrila - afebrila pe întreaga perioadă a internării
Diureza: 1600 ml/24 ore

22
Probleme de dependenţă
- Atingerea integrităţii corporale
- Anxietate
- Somn perturbat, insomnie
- Alterarea nutriţiei
- Deficit de cunoştinţe în legătură cu evoluţia bolii
- Alterarea ritmului cardiac
- Cooperare ineficientă

Obiective
Să beneficieze de condiţii optime de îngrijire şi microclimate
Să fie alimentată conform nevoilor organismului şi bolii
Să beneficieze de tratament adecvat
Să - şi recapete starea de confort psihic şi fizic
Să prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente de somn
Să fie ferită de complicaţii
Să nu prezinte tulburări cardiace
Să coopereze să scadă nervozitatea

Nevoi afectate.
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie.
2. Nevoia de a bea şi a mânca.
3. Nevoia de a - şi menţine tegumentele şi mucoasele curate și integre.
4. Nevoia de a dormi
5. Nevoia de a evita pericolele
6. Nevoia de a se recrea.
7. Nevoia de a acţiona după credinţele şi valorile sale
8. Nevoia de a comunica.
9. Nevoia de a învăţa cum să - şi păstreze sănătatea.

23
INTERVENŢII
- asigur condiţiile de microclimat şi mediu securizat
- am schimbat lenjeria de pat şi de corp a pacientei
- supraveghez, măsor şi notez în foia de temperatură funcţiile vitale ale pacientei
- administrez la indicaţiile medicului tratamentul neuroleptic asociat cu sedative, tranchilizante,
hipnotice si vitamine
- colaborez cu echipa de îngrijire
- asigur regimul alimentar corespunzător
- încurajez pacienta ori de cate ori este nevoie
- informez familia despre starea pacientei
- pregătesc fizic şi psihic pacienta în vederea oricărei tehnici ce urmează a fi efectuată
- pregătesc materialele necesare tehnicii respective
- recoltez probe biologice şi patologice pentru examene de laborator
- însoţesc pacienta la orice alt examen recomandat de medic în altă secţie de specialitate
- planific timpul de odihna pentru ca pacienta să beneficieze de un număr de ore suficiente de
somn
- supraveghez atent comportamentul pacientei şi informez medicul cu privire la orice
schimbare
- imobilizez pacienta la indicaţia medicului pentru evitarea rănirii sale sau a celor din jur
- efectuez educaţia pentru sănătate şi verific gradul de luare la cunoştinţa de către pacient şi de
către familie
- însoţesc pacienta pe tot parcursul externării până la redarea acestuia familiei

24
PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA I

PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE


ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Nevoia de a respiraţie şi Ca pacienta să prezinte o - mă prezint pacientei, şi Am administrat la Respiraţie
a avea o bună circulaţie respiraţie în limite o încurajez să coopereze indicaţiile medicului corespunzătoare
Alterarea ritmului cardiac normale iar circulaţia să cu echipa de îngrijire Alprazolam 0, 25mg R – 20/ min
datorită stării de nelinişte, fie din nou în limite - amplasez pacienta în - recoltez produse T.A=150/80 mm Hg
palpitaţii, vertij normale salon, în funcţie de starea biologice de la pacientă; A.V. = 100b/min
manifestate prin sa - recoltez produse de T=36,3 0 C
tahicardie - măsor şi notez în foaia urină pentru examen VSH = normal
de observaţie respiraţia sumar urină Acid uric = 3mg%
dimineaţa şi seară Uree = 145mg/dl
- aerisesc salonul şi Diureză = 1600 ml / 24h
umezesc aerul din TS, TC în limite normale
încăpere cu apă Colesterolemia scăzută
alcoolizată Pacienta prezintă agitaţie
- transport probele de psihomotorie, insomnie,
laborator în sectorul
clinic;

25
Nevoia de a evita Pe toată durata îngrijirilor Comunicarea se v-a - administrez la Pacienta înţelege nevoile
pericolele. se v-a avea în vedere ca adapta în funcţie de recomandarea medicului pe care trebuie să le aplice
Risc de rănire, din cauza pacienta să fie ferită de nivelul pacientei şi se vor perfuzia cu ser glucozat şi se supune îndrumărilor
dezorientării în timp şi orice factor invaziv. folosi cuvinte simple, 5% 500ml asistentei.
spaţiu, manifestată prin comunicarea să fie într-un Memotal 1f În timp pacienta va fi mai
confuzie, uitare şi ritm lent şi tonalitate liniştită, mai relaxată.
pierdere de memorie joasă .
crescută Evaluarea mediului
pentru potenţialii factori
de risc pentru pacientă
cum ar fi podeaua
alunecoasă şi orice fel de
obiecte care pot provoca
leziuni.
- bolnava este încurajată
să discute cu familia
despre problemele ei şi în
acelaşi timp va fi
ascultată atent ;
- vor fi înlăturaţi factorii
iritanţi;

26
Nevoia de a bea şi a - pacienta să - şi recapete - diversificarea - la indicaţia medicului - pacienta încearcă să se
mânca. echilibrul hidric şi alimentelor în funcţie de vitaminoterapie adapteze la noul său rol,.
- alimentaţie şi hidratare nutriţional în 1-2 zile regimul alimentar prescris - metoclopramid 1f - pacienta prezintă greţuri
inadecvată cantitativ şi pacienta să fie alimentată de medic ţinând cont de şi vărsături
calitativ din cauza şi hidratata cantitativ şi boală - pe cale parenterală se
diagnosticului stabilit calitativ şi să se respecte - creşterea cantităţii de administrează soluţii
manifestată prin anxietate regimul alimentar impus lichide ( 1000- 2000 ml perfuzabile pentru o
- slăbiciune, /zi) hidratare cât mai bună
- greţuri - supravegherea şi Administrez la indicaţia
ajutarea pacientei pentru a medicului:
se hrăni
- abordarea pacientei cu - asigur regimul igieno-
calm şi răbdare dietetic prin administrarea
- investigarea gusturilor şi parenterală de soluție
preferinţelor culinare ale Ringer 500 ml
pacientei - Vitaminoterapie
- susţin permanent
pacienta, încurajând-o;
- calculez bilanţul ingesta
- excreta;

27
Nevoia de a dormi Pacienta să beneficieze Am asigurat condiţiile de Am administrat la Pacienta se simte mai
Insomnie datorită agitaţiei de un număr de ore favorizare a somnului; indicaţia medicului : liniştită, spune ca a reuşit
psihomotorii manifestata suficiente de somn şi să-şi semiobscuritatea - psihotrope majore: să adoarmă.
prin ore insuficiente de exprime diminuarea stării îndepărtarea factorilor -Haloperidol 2 tb/zi Somn Indus
somn, treziri frecvente. de oboseala în decurs de perturbatori şi rog şi -Majeptil 1 tb/zi Apetit prezent
2-3 zile ceilalţi membri ai echipei -Levomepromazin 3
Somn cât mai apropiat de la îngrijire să procedeze tb/zi
cel normal asemănător.
Evitarea statului în pat pe
timpul zilei, aşezarea în
fotoliu
Am observat şi notat
calitatea, cantitatea
somnului, gradul de
satisfacere al celorlalte
nevoi
Am supravegheat
comportamentul pacientei
şi am raportat medicului
orice schimbare survenita.

28
Plan de îngrijire ZIUA II
PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Nevoia de a evita Pacienta să beneficieze de Am asigurat condiţiile de Psihoterapie Pacienta este mai
pericolele. un mediu de siguranţa mediu adecvate prin Supravegherea liniştită, cooperantă,
Vulnerabilitate faţă de fără accidente. îndepărtarea obiectelor ce administrării familia ei se implică la
pericole datorită tulburării Pacienta să-şi satisfacă ar putea răni persoana sau medicamentelor şi îngrijirea ei devenind
de gândire manifestata singură nevoile pe ceilalţi. Am creat un observarea efectelor lor suportul ei moral.
prin insecuritate fundamentale în decurs de mediu optim pentru ca secundare
psihologică. 3-4 zile. pacienta să-şi poată
Pacientă să-şi exprime exprima emoţiile, nevoile.
înţelegerea măsurilor de Am furnizat pacientei
securitate în termen de 3- informaţiile de care are
4 zile nevoie. Am încurajat
pacienta la activităţi.
Am asigurat legătura
pacientei cu familia prin
vizite frecvente
Am liniştit pacienta,
adresându-i cuvinte
liniştitoare

Nevoia de a comunica Pacienta să comunice cu Am supravegheat Am administrat la Pacienta s-a liniştit,


29
Comunicare inadecvata la alte persoane în mod permanent pacienta, indicaţia medicului vorbeşte calm dar
nivel afectiv datorită eficace în termen de 3-4 punându-i în valoare 1 fiola diazepam(I.M). continuă să refuze
afectării gândirii zile. capacităţile, talentele şi Am supravegheat, activităţile zilnice
manifestată prin Pacienta să-şi exprime realizările. măsurat şi notat în foaia
comportament agresiv. diminuarea agresivităţii Am dat posibilitatea de temperatură funcţiile
verbale în decurs de 3-4 pacientei să ia singură vitale T.A=130/70mmHg.
zile. decizii şi să-şi exprime La indicaţia medicului am
Pacienta să-şi exprime dorinţele, emoţiile. administrat
sentimentele emoţiile, Am ajutat pacienta să Piracetam 400 mg cp -
temerile în următoarele identifice posibilităţile 1+1+0
zile. sale de a asculta, de a Manitol 20%80ml la 12h
schimba idei cu alţi, de a
crea legături
semnificative.
Am antrenat bolnava în
diferite activităţi care să-i
dea sentimentul de
utilitate.

30
Nevoia de a acţiona Pacienta să-ţi exprime Am planificat împreuna Psihoterapie Pacienta este încântată de
după credinţele şi diminuarea frustrări în cu pacienta activităţi lectura şi spune că doreşte
valorile sale decurs de 3-4 zile religioase (rugăciuni). Am în continuare să citească
Dificultate în a acţiona determinat pacienta să-şi rugăciuni, motivând că îi
conform propriilor exprime propriile dau o stare de linişte
convingeri datorita convingeri. Comunicare
afectării psihice permanentă punându-o în
manifestată prin frustrare. legătură cu persoane
dorite.
Nevoia de a-şi menţine Pacienta să se preocupe, - se va stimula să se spele, - la indicaţia medicului După câteva zile bolnavă
tegumentele şi să se îngrijească şi de să se îmbrace, să - şi Vitaminoterapie: începe să se îngrijească
mucoasele curate şi aspectul ei exterior. aranjeze părul; B1,B6,B12 din nou de aspectul ei şi
integre. - educaţia sanitară privind - se va schimba lenjeria Sermion 30mg 1cp /zi odată cu aceasta se obţine
Deficit de auto îngrijire igiena personală a de corp și de pat de câte şi o ameliorare a stării
datorată problemelor cu bolnavului ori este nevoie; generale
care se confrunta - pacienta să - şi păstreze - asigur regimul igieno-
manifestat printr-un tegumentele integre dietetic şi hidratare
aspect exterior neîngrijit, să-i asigurăm materiale corespunzătoare a
anxietate, agitaţie necesare pentru bolnavei pe cale
efectuarea igienei parenterală.

31
PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA III
PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Nevoia de a se recrea Pacienta să-şi recapete Am ajutat pacienta să Informarea medicului pacienta este liniştită,
Alterarea capacităţii de încrederea şi stima de sine identifice motivele asupra efectelor petrece 2h în faţa TV-ului
realizare datorită în următoarele 3-4 zile. comportamentului ei. medicamentelor, pentru şi dă dovada de înţelegere
tulburării de gândire şi Pacienta să fie conştientă Am îndrumat pacienta adaptarea terapiei a emisiunilor văzute.
pierderea de sine, de propria sa valoare şi spre acele activităţi care
manifestată prin lipsa competenta în sunt atractive şi totodată
motivaţiei. următoarele 3-4 zile. utile.
Pacienta să-şi recapete Am identificat împreună
interesul faţă de sine şi de cu pacienta factorii care o
alţi în decurs de 3-4 zile. împiedice să se realizeze:
familia, limite economice,
starea de sănătate.
Am observat reacţiile
pacientei la luare
deciziilor.
Orientez pacienta în timp
spaţiu şi la propria
persoană

Nevoia de a învăţa Pacienta să-şi exprime Am explorat nivelul de Continua tratamentul de Pacienta întreabă despre
32
Deficit de cunoştinţe interesul de a învăţa în cunoştinţe al pacientei întreţine încă 23 zile cu: tratament, modalităţi de
medicale din cauza decurs de 3-4 zile. privind boala, modul de Piracetam 400 mg cp. recuperare a sănătăţii
tulburării de gândire Pacienta să beneficieze de manifestare, măsurile de 1+1+0 Pacienta a demonstrat că a
manifestată prin lipsa de informaţii cu privire la prevenire şi curative. Nitrazepam 5mg acumulat cunoştinţe
informaţii boala sa în următoarele 3- Am explicat pacientei cp. 0+0+1 medicale din spital
4 zile şi să-şi exprime importanţa acumulării
înţelegerea lor de noi cunoştinţe şi
respectarea lor dându-i
exemple de vindecări
anterioare.
Am făcut educaţie pentru
sănătate cu pacienta şi cu
membrii familiei şi am
verificat gradul de luare la
cunoştinţa a acestor
cunoştinţe
Evitarea confruntărilor
Sistarea discuţiilor atunci
când pacienta devine
confuză

33
EPICRIZA

Pacienta M.V. în vârstă de 58 ani s-a internat pentru stare de nelinişte psihomotorie, delir de
persecuţie, insomnie.
Sub tratament neuroleptic atipic, sedativ, anxiolitic, evoluţia a fost favorabila. Se externează
ameliorat
BILANŢUL AUTONOMIEI
- În timpul spitalizării au fost asigurate pacientei condiţii optime de microclimat şi mediu
securizat
- S-a asigurat condiţii de igiena corespunzătoare
- În urma tratamentului neuroleptic atipic, anxietatea pacientei a fost diminuată la minim prin
aplicarea unui tratament sedativ şi a unui program de odihnă
- Insecuritatea psihologică a fost diminuată pacienta fiind încrezătore în vindecarea sa
- Comunicarea la nivel afectiv a fost modificată, pacienta este calmă, liniştită, îşi poate exprima
sentimentele, emoţiile
- Pacienta şi-a recăpătat încrederea şi stima de sine parţial, recunoaşte ca are nevoie de ajutor,
- Lipsa cunoştinţelor despre boala, tratament, stare de nelinişte, au fost înlăturate parţial având
în vedere capacitatea de înţelegere a pacientei
RECOMANDARI LA EXTERNARE
- Respectarea normelor de viaţă şi alimentaţie corespunzătoare
- Evitarea stresului
- Evitarea de consum de alcool, tutun, cafea
- Respectarea tratamentului, medicamentelor prescris de medic conform Rp
- Control periodic prin ambulatoriul de specialitate
- Supravegherea permanenta medico-sociala
- Prezentarea de urgenţă la medic în cazul revenirii, acutizării şi simptomelor.

34
3.2. CAZUL II

Nume: C
Prenume: C
Vârsta: 60 ani
Sex: Masculin
Religie: Ortodoxă
Naţionalitatea: Romană
Starea civilă: Căsătorită
Ocupaţia: Pensionara
Semne particulare:
Înălţimea, 1,72 m
Greutate – 75 kg
Grup sanguin Grupa sanguină - 0.1 RH - pozitiv
Funcţii vitale:
R - 17r/min
T.A.-145/80 mmHg
A V:100/min (ritm sinusal)
Antecedente heredo-colaterale
Neagă luesul, TBC – ul
- O soră cu epilepsie
Antecedente personale patologice
- Alergic la Biseptol, Penicilina, Aspirina.
Data internării: 20.02.2019
Data externării.27.02.2019

35
Motivele internării
-nelinişte
-anxietate,
-comportament apato-abulic,
-somn superficial,
-disociaţie ideo-afectivă
Istoricul bolii
Pacienta C.C în vârstă de 60 ani se prezintă la triajul Spitalului Anton Cincu Tecuci cu un tablou
clinic reprezentat de următoarea simptomatologie: Stare generală relativ bună, agitaţie, prezentând
tremurături, transpiraţii, stare de nervozitate, palpitaţii precordiale.
Se internează pentru investigaţii şi tratament de specialitate
Diagnostic la internare: Schizofrenie paranoidă
Examen clinic
Tegumente si mucoase – palide
Sistem limfoganglionar – nepalpabil
Sistem asteo-articular – integru
Aparat respirator – torace normal conformat cu sonoritate pulmonara bilateral. Murmur vezicular
prezent R=19/min
Aparat cardio-vascular – TA=145/80 mmHg
AV=100p/min
Cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice , bine bătute.
Aparat digestive – dentiţie incomplete. Limba de aspect normal. Abdomen suplu, nedureros la
palpare, participa spontan la mişcările respiratori. Tranzit intestinal prezent. Micţiuni fiziologice. Nu
prezintă greţuri, vărsături.
Ficat,cai biliare, splina – în limite normale
Aparat uro-genital – lojele renale libere, nedureroase.
Sistemul nervos – ROT prezente bilateral. Dezorientat temporo - spaţial.
Stare de agitaţie psihomotorie. delir, deficit intelectual.
Examene de laborator
Hemoleucograma în limite fiziologice

36
Glicemie în limite fiziologice.
Uree şi creatinina pentru explorarea funcţiei renale
Proteinemia în limite fiziologice
TS, TC în limite normale
Colesterolemia scăzută
VSH (crescut),
Examenul sumar de urină (fără modificări)
ECG: tahicardie sinusala, AV=100/min
Curba febrila - afebrila pe întreaga perioadă a internării
Diureza: 1800 ml/24 ore

PROBLEME DE DEPENDENȚĂ
- Dezinteres faţă de ţinuta vestimentara
- Carenţe de igiena
- Comunicare inadecvata la nivel intelectual, afectiv, senzomotor
- Vulnerabilitate faţă de pericole
- Alterarea integrităţii fizice şi psihice
- Perturbarea comunicării familial
- Dificultate de a acţiona după credinţe şi valori
- Incapacitatea de a-şi asuma rolul
- Intoleranţa la activităţi recreative
- Încetinirea ritmului de gândire.
Obiective
- Pacientul să beneficieze de condiţii optime de spitalizare
- Pacientul să beneficieze de repaos fizic şi psihic pe tot parcursul internării
- Pacientul să beneficieze de alimentaţia corespunzătoare
- Pacientul să fie supravegheat atent pe tot parcursul spitalizării
- Pacientul să fie informat asupra oricărei tehnici întreprinse
- Pacientul să beneficieze de medicaţie adecvată prescrisă de medic
- Pacientul să-şi satisfacă autonom nevoile fundamentale în decurs de 3-4 zile
- Pacientul să acumuleze cunoştinţe medicale şi să prezinte înţelegerea lor în termen de 3-4 zile
Intervenţii

37
- Am asigurat condiţiile de microclimate şi mediu securizat prin plasarea pacientului într-un
salon luminos bine aerisit cu temperatura şi umiditate optima(22ºC), lipsa curenţilor de aer, pat
confortabil şi cu lenjerie curate
- Am schimbat lenjeria de corp şi de pat a pacientului
- A supravegheat, măsurat şi notat în foaia de temperatura funcţiile vitale ale pacientului
- Am administrat la indicaţia medicului tratamentul neuroleptic asociat cu sedative,
tranchilizant, hipnotice şi vitamine
- Am planific împreuna cu pacientul un program de odihnă
- Am pregătit fizic şi psihic pacientul în vederea recoltării de produse biologice şi patologice
pentru examene de laborator
- Am pregătit materialele necesare (seringi, ace, vacutainere, perfuzoare, tampoane, soluţii
dezinfectante, stativ, etc.
- Am recoltat sânge pentru examene de laborator
- Am informat familia despre starea pacientului menţinând legătura în permanenţă cu aceasta.
- Am supravegheat comportamentul pacientului pe tot parcursul spitalizării şi am raportat
medicului orice schimbare intervenita
- Am îndepărtat obiectele, dure, ascuţite din preajma pacientului pentru a prevenii rănirea sa,
cât şi a persoanelor din jur
- Am susţinut educaţia pacientului precum şi al familiei
- Am însoţit pacientul pe tot parcursul procesului de externare până la redarea acestuia familiei.

38
PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA I

PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE


ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Nevoia de a se îmbrăca Pacientul să beneficieze Am plasat pacientul într- Am recoltat sânge, urina, T.A-145/80mmHg
şi dezbrăca de un mediu confortabil şi un salon luminos, bine scaun pentru examene de R. -19/min
Incapacitatea de a-şi alege securizat. aerisit, fără factori laborator. Colesterol-149
vestimentaţia adecvata Pacientul să beneficieze perturbatori, prevăzut cu Am administrat la VSH-10mm/1h
datorită intelectului de alimentaţia şi igiena pat confortabil, lenjerie indicaţia medicului: Glicemie 0.95mg%
limitat manifestata prin corespunzătoare curata. Diazepam fiola I.M Creatinina-1.18mg%
dezinteres, anxietate Pacientul să-şi exprime Am asigurat integrarea 0+0+1 Uree-0.31%
diminuarea anxietăţii în pacientului făcându-i Ca Gluconic 1 fiola I.M Calcemie-7.0mg%
decurs de 3-4 zile. cunoştinţă cu ceilalţi Glucoza 5% 500 ml TGP-17.6 UI
Pacientul să fie pacienţi şi cu personalul perfuzie I.V TGO-19.50 UI
supravegheat atent de îngrijire. Am liniştit Fibrinogen-240mg%
pacientul comunicând TQ-12``
permanent cu el. TH-160``
Am pregătit fizic şi psihic Coprocultura-negativa
pacientul în vederea
tehnicilor întreprinse.

39
Nevoia de a fi curat de a Asigurarea unei stări Îndrumarea şi însoţirea La indicaţia medicului Pacientul a fost igienizat.
proteja tegumentele şi igienice cât mai bune pacientului la toaletă abord venos cu branulă Pe tot parcursul igienizării
mucoasele Pacientul să prezinte Acordarea de îngrijiri pentru perfuzie cu ser a fost cooperant, chiar a
Carenţe de igiena datorită tegumente şi mucoase igienice pentru evitarea glucoză 5% 250 ml simţit plăcere în a face
deficitului intelectual curate în decurs de câteva complicaţiilor baie.
manifestate prin ore incontinenţei Necesită permanent o
dezinteres faţă de Asigur timp suficient persoana să-l îndrume.
înfăţişarea sa. pentru îngrijirile igienice
Am ajutat pacientul să îşi
facă baie, să se pieptene,
să-şi taie unghiile, să-şi
facă toaleta cavităţii
bucale

Nevoia de a comunica Pacientul să fie orientat în Am ajutat pacientul să se Apelarea la terapii non- Intelect limitat.
Comunicare inadecvata la timp, spaţiu şi la propria orienteze în timp şi spaţiu medicamentoase Pacientul ştie că se află la
nivel intelectual, afectiv şi persoană în decurs de 3-4 şi la propria persoana prin ( activitate fizică, spital, dar nu poate
senzomotor din cauza zile afişarea de panouri, ergoterapie) preciza ziua, anul, ce
deficitului intelectual, ceasuri, calendare, desene vârstă are.
vorbire incoerentă sugestive, oglinzi

40
Nevoia de a evita Pacientul să beneficieze Am asigurat condiţiile de Administrarea Deficit intelectual.
pericole de un mediu de siguranţă, mediu adecvate, pentru a medicamentelor ( în Pacientul încearcă să se
Vulnerabilitatea faţă de fără accidente şi infecţii evita pericolele prin special a sedativelor ) sub adapteze la noul mediu.
pericole din cauza pe toată perioada accidentare sau strictă supraveghere
intelectului limitat, internării traumatisme
manifestată prin risc de Stimulez pacientul la
accidente - rănire, cădere mişcări active ( plimbări)
– violent potenţiala Creez un ambient liniştit,
propice desfăşurării
activităţilor zilnice
Nevoia de a comunica Pacientul să fie echilibrat Am liniştit pacientul Am administrat la Pacientul prezintă
psihic în următoarele zile. asigurându-i un mediu de indicaţia medicului: disfazie, vorbire
Dificultate în satisfacerea Pacientul să folosească securitate liniştit. -Zyprexa 10mg cp incoerenta
nevoii de a comunica mijloace de comunicare Am cercetat posibilităţile - Piracetam 400 mg cp
datorită statusului social adecvata stării sale în de comunicare ale -Multisis V
defavorabil manifestată decurs de 3-4 zile pacientului.
prin retragere şi izolare Stimularea verbalizării
sentimentelor trăite de
pacient
Ascult pacientul şi îl
determin să aibă încredere

PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA II

41
PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Nevoia de a acţiona Pacientul să-şi recapete Am ajutat pacientul să - administrez medicaţia Deficit intelectual.
conform propriilor încrederea în sine în identifice cauza frustrări prescrisa cu respectarea Nu înţelege necesitatea
convingeri, de a practica decurs de 3-4 zile. Stabilesc interrelaţia prin orarului şi a dozei practicării religiei.
religia stimulare răspuns Are nevoie de o persoană
Incapacitatea de a-şi Pacientul să aibă o stare Supraveghez în pentru a-şi satisface
practica religia din cauza psihica bună în decurs de permanenţă pacientul şi această nevoie
deficitului intelectual 3-4 zile administrez conform
manifestata prin frustrare orarului terapeutic
medicaţia prescrisă
Nevoia de a fi preocupat Pacientul să-şi recapete Am identificat prin - administrez tratamentul Starea de anxietate s-a
în vederea realizării încrederea în sine în observaţii cauza prescris de medic, diminuat
Alterarea integrităţii următoarele zile neputinţei pacientului anxiolitice (alprazolam)
fizice şi psihice datorită Pacientul să poată realiza Efectuează discuţii, tablete 0.5 mg
deficitului intelectual şi aprecia obiective în individuale educativ,
manifestată prin agitaţii activităţile sale în sanitar
neîncrederea, frică următoarele zile Explic necesitatea
tratamentului, manifest
calm, răbdare, înţelegere

42
Nevoia de a se recrea Pacientul să prezinte o Am explorat ce activităţi - la indicaţia medicul se Pacientul se uita la TV,
Intoleranţă la activităţi de stare de bună dispoziţie în recreative îi produc face reechilibrarea dar numai la imagini fără
recreere datorită următoarele zile plăcere pacientului. hidroelectrolitică a a înţelege.
deficitului intelectual Am antrenat pacientul în pacientului pe cale Îi place totuşi să asculte
manifestata prin activităţi recreative parenterala (i. v.), muzica
dificultate în a se amenajând camera de Astfel se montează
concentra recreere: vizionare TV, a. perfuzii glucozate cu
Am notat reacţiile şi adăugare de vitamine
manifestările pacientului Vit. B1 1 fiolă
cu referire directă la Vit. B6 1fiolă
starea de intolerant.

Nevoia de a învăţa cum Pacientul să poată să Am evaluat gradul de Psihoterapie Pacientul nu înţelege şi nu
sa-şi păstreze sănătatea înţeleagă şi memora luare la cunoştinţă de memorează informaţiile.
Deficit în menţinerea informaţiile primate în către pacient a Are nevoie de o persoana
sănătăţii din cauza decurs de 3-4 zile informaţiilor primite după pentru a satisface aceasta
intelectului limitat explorarea nivelului de nevoie
manifestata prin cunoştinţe a acestuia
incapacitate de a înţelege privind boala.
şi memora informaţii

Plan de îngrijire 24.25- 02- 2016

43
PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Nevoia de a bea şi a Identificarea motivelor - alimentez pacientul - administreaza perfuzie Pacientul este hrănit
mânca pentru care pacientul nu - asigur condiţile de cu glucoza 5% 500ml ,vit corespunzator pe
Alterarea stării de nutriţie manâncă, bea puţin mediu necesare servirii B1.B6 parcursul internări
prin deficit Pacientul să se alimenteze mesei
- inapetenţă corespunzator - alimentez pacientul în
- să se hidrateze cantităţi mici şi dese
corespunzator - hidratez pacientul cu 2l
lichide zi
- oferirea de alimente
bogate în fibre
Nevoia de a dormi şi a se - program de odihna şi - ajut pacientul să-şi - administrare Diazepan - în zilele următoare
odihni somn corespunzător planifice activităţile 1f. i.m. calitatea somnului s-a
Dificultatea de a se odihni cotidiene îmbunătăţit pacientul
datorită stării de agitaţie - observa şi notează odihnindu-se
manifestată prin calitatea ,orarul somnului
- insomnie - întocmeşte un program
- somn perturbat de odihna corespunzător
organismului

44
NEVOIA DE A Comunicare în limita - cercetez posibilităţile de - administrez medicaţia - bolnavul este
COMUNICA posibilităţilor pacientului comunicare ale recomandată de medic echilibrat psihic şi are
Comunicare ineficientă la - să-şi exprime emoţiile pacientului; încredere în echipa de
nivel afectiv manifestată - să-şi exprime nevoile - liniştesc pacientul cu îngriji
prin agitaţie, plâns din privire la starea sa - bolnavul comunică
cauza spitalizării - antrenez bolnavul la eficient cu echipa de
diferite activităţi, care să-i îngrijiri,
dea sentimentul de T.A. = 120/70 mmHg
utilitate A.V. = 76 b/ min
- ajut bolnavul să se ridice
din pat şi să facă plimbări
scurte în salon
- ajut pacientul să - şi
recunoască capacităţile şi
preferinţele şi observ
comportamentul acestuia
- dau posibilitatea
pacientului de a lua
decizii proprii

45
Nevoia de a învăţa cum Pacientul să fie informat Informez pacientul în Psihoterapie Familia este cooperanta
să - ţi păstrezi sănătatea asupra planului de ceea ce priveşte - medicul decide acceptând toate sfaturile şi
Deficit de cunoştinţe tratament şi asupra bolii tratamentului externarea indicaţiile personalului
– manifestat prin : sale Se supraveghează în medical
cunoştinţe insuficiente Pacientul să înveţe să se permanenţa pacientul pentru a Pacientul se externează cu
despre boala, tratament, îngrijească singur şi să observa orice modificare o stare de sănătate mult
regimul de viaţă şi accepte rolul de bolnav Se măsoară funcţiile vitale şi ameliorată şi cu un psihic
alimentaţie se notează în foaia de vizibil mai bun, cu o stare
Învăţ familia cum să – i generală pozitivă
administreze medicaţia, şi
explic efectelor secundare şi a
duratei de acţiune
Educ familia că trebuie să fie
conştienţi şi să dovedească
înţelegere, calm, răbdare faţă
de pacient
Informez familia înainte de
externare despre datele şi
importanţa controalelor
medicale periodice

46
EPICRIZA

Pacientul C.C în vârstă de 60 de ani internat pentru agitaţie psihomotorie, delir de


prejudiciu, halucinaţii, deficit intelectual, se externează în stare ameliorate.
BILANTUL AUTONOMIEI
- În timpul spitalizării au fost asigurate pacientului condiţii optime se microclimate şi mediu
precum şi de igienă , alimentaţie corespunzătoare
- Starea de nelinişte psihomotorie a fost diminuată la minimum
- Având în vedere intelectul limitat al pacientului necesita o persoana pentru a-l ajuta să-şi
satisfacă nevoile fundamental.
RECOMANDARI LA EXTERNARE
- Respectarea normelor de viaţă şi alimentaţie
- Evitarea stresului, emoţiilor
- Evitarea consumului de alcool, tutun, cafea.
- Respectarea tratamentului medicamentelor conform Rp
- Control medical periodic prin ambulatoriul de specialitate
- Prezentarea la medical specialist în cazul revenirii şi acutizării simptomelor

47
3.2. CAZUL III
Nume: Ş
Prenume: P
Vârsta: 56 ani
Sex: Feminin
Religie: Ortodoxă
Naţionalitatea: Romană
Starea civilă: Căsătorită
Ocupaţia: Pensionară
Semne particulare: Înălţimea, 1,70 m
Greutate – 68 kg
Grup sanguin Grupa sanguină - 0.1 RH - pozitiv
Funcţii vitale: R - 19r/min
T.A.-150/90 mmHg
A V:100/min (ritm sinusal)
Antecedente heredo-colaterale
Neagă luesul, TBC – ul
Antecedente personale fiziologice
- 3 naşteri
Antecedente personale patologic - Operaţie de apendicită

Data internării: 10.01.2019


Data externării.17.01.2019
Motivele internării - Stare de agitaţie psihomotorie,
-negativism verbal şi alimentar,
-tendinţă de izolare,
-dificultăţi de inserţie familială
Istoricul bolii

48
Pacienta Ş.P în vârstă de 56 ani se prezintă la triajul Spitalului Anton Cincu Tecuci cu un tablou
clinic reprezentat de următoarea simptomatologie:, agitaţie, prezentând tremurături, stare de
nervozitate, halucinaţii, tulburări de comportament.
Se internează de urgenţă pentru investigaţii şi tratament de specialitate
Diagnostic la internare: schizofrenie
Examen clinic
Aparat osteo - articular: mobilitate articulara păstrată prezintă însă senzaţie de oboseală musculară
Aparat respirator fără modificări decelabile clinic, doar polipnee (19 resp/min)
Aparat cardiovascular: şoc apexian în spaţiul v intercostal stâng. Pe LMC stg., zgomote cardiace
tahicardice (AV=100/min în cursul examinării, TA=150/90).
Aparat digestiv - cavitate bucală îngrijită cu mucoase normal colorate, la nivelul abdomenului se
constată prezenţa unei cicatrice postapendicectomie vindecată în rest relaţii fiziologice normale
Aparat genito-urinar: micţiuni fiziologice
SNC: dezorientată temporo - spaţial; agitată, anxioasă, nu are răbdare să - şi termine fraza.
ROT prezente, prezintă tremurături discrete la nivelul membrelor superioare, mai exprimate la
degete, evidente în extensie şi abducţie.
Examene de laborator VSH: - la 1 ora – 49/mm3; la 2 ore – 95/mm3; Ureea: - 0,37 g/L;
Creatinina: -0,71 mg/DL; Acid uric: - 8,6 mg/DL; Ts: - 2 min; Tc: - 5 min45 sec; AST: - 71 H/U/L;
Hb=14.85g/dl; L=7800mmc; Ht=44%; TQ=18 indice glicemie=127mg/dl
Examenul sumar de urină (fără modificări)
Diureza: 1800 ml/24 ore
PROBLEME DE DEPENDENȚĂ
- Alterarea respiraţiei şi circulaţiei
- Dificultate în a se mişca
- Comunicare ineficienta
- Dificultate de a se îmbrăca şi dezbrăca
- Disconfort
- Anxietate
- Risc de accidente (căderi, loviri)
- Deficit de cunoştinţe
Obiective
Să beneficieze de condiţii optime de îngrijire şi microclimate

49
Să prezinte funcţii vitale în limite fiziologice
Să fie alimentată conform nevoilor organismului şi boli
Să beneficieze de tratament adecvat
Să - şi recapete starea de confort psihic şi fizic
Să prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente de somn
Să fie ferită de complicaţii
Să fie ferită de infecţii iatrogene
Nevoi afectate.
1.Nevoia de avea o bună circulaţie.
2. Nevoia de a elimina
3. Nevoia de a bea şi a mânca.
4. Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale
5. Nevoia de a - şi menţine tegumentele şi mucoasele curate și integre.
6. Nevoia de a dormi
7. Nevoia de a evita pericolele
8. Nevoia de a se recrea.
9. Nevoia de a comunica.
10. Nevoia de a învăţa cum să - şi păstreze sănătatea.

50
PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA I
PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Nevoia de a avea o bună Pacienta să prezinte - mă prezint pacientei, şi Evaluează funcţiile T.A.D.=140/80 mmHg
circulaţie valori normale ale o încurajez să coopereze psihice: T.A.P.=135/80 mmHg
- Dificultate în a respira, tensiuni arteriale cu echipa de îngrijire - comportament şi T.A.S.=130/80 mmHg
datorată tahicardiei, - amplasez pacienta în înfăţişare, aspectul, P-96p/min
manifestată prin tahipnee. salon, în funcţie de starea vorbire, limbaj,atitudinea R-17/min,rezultate analize:
P=100p/min; sa în timpul examenului Hb=14.85g/dl;L=7800mmc;
T.A.=150/90 mmHg. - pregătesc bolnavă fizic Ht=44%;TS=5ming30sec;
şi psihic pentru recoltarea Se administrează TC=7 min;TQ=18 indice
de analize în urgenţă medicaţia prescrisă de glicemie=127mg/dl
- particip la examenele către medic pentru a avea colesterol=298mg/dl
paraclinice, pregătesc valori normale ale T.A.
pacienta şi instrumentele Tratament :
pentru ( examene Prestarium 10 mg 1
radiologice, EEG ) tableta
Supraveghez
comportamentul
pacientei

51
Nevoia de a elimina - monitorizarea scaunelor - am verifica culoarea şi - Administrez la indicaţia - stare generală uşor
Alterarea eliminărilor - combaterea diareii: aspectul scaunelor medicului: - rehidratarea alterată
intestinale , diaree, - să redobândească orarul - asigurarea unei abordez calea venoasa - T.A. = 140/80 mm/Hg
manifestată prin scaune eliminărilor în limite alimentaţii pentru perfuzia cu ser - A.V. = 85 b/min
frecvente fiziologice corespunzătoare dietă Ringer 500ml
hipercalorică( 4000 - la indicaţia medicului
calorii), cu supliment de - vitaminoterapie (B12,
vitamine C, A)
- urmăresc menţinerea - Furazolidon 1 tb/12 h
balanţei hidrice adecvate - efectuarea E.K.G.
( se urmăreşte pentru a observa apariţia
deshidratarea ) cu schimbărilor
completarea pierderilor
- pregăteşte pacientul
pentru E.K.G. şi anume
unge electrozii cu gel şi îi
aplică la membre şi
precordial, un rezultat
corect depinde de bună
montare a electrozilor.

52
Nevoia de a comunica Normalizarea percepţiei - Am discutat cu pacienta La indicaţia medicului Pacienta a devenit mai
Alterarea percepţiei senzoriale şi conectarea la despre tulburările de administrez doza de ancorata în realitate,
senzoriale realitate percepţie pe care le medicamente halucinaţiile apar sporadic
manifesta (halucinaţii antidepresive, hipnotice
auditive) şi influenţa pe la ora şi pe calea prescrisă
care o au asupra ei. de medic
- Am cautat puncte de
legatura pentru discuţii pe
probleme concrete şi
realiste.
- Am urmărit ingestia
regulată a medicaţiei
prescrise.
- Am stimulat pacienta
pentru a se spăla şi
îmbrăca îngrijit.
- Am ajutat-o în alegerea
hainelor potrivite.
- Am apreciat eforturile ei
de a menţine o prezenta
îngrijită.

PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA II


53
PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Nevoia de a bea şi a - să fie echilibrată din - Am observat schema de - I-am administrat Pacienta se alimenteaza
mânca punct de vedere fizic, să hrănire a pacientei. tratamentul raţional din punct de
alimentaţie nu mai prezinte sindrom - Am însoţit-o la masă de medicamentos vedere cantitativ şi
neadecvată:surplus digestiv câte ori a fost posibil. recomandat şi am calitativ.
- hidratare neadecvată - reechilibrare - I-am asigurat porţii observat efectul acestuia,
hidro-electrolitică adaptate nevoilor ei comunicând permanent
- Pacienta să fiziologice. medicului starea ei.
redobândească pofta de - Am ţinut-o sub Pe cale parenterală se
mâncare observaţie, împreuna cu administrează soluţii
Asigurarea unei întreaga echipa perfuzabile pentru o
alimentaţii adecvate terapeutică, pentru a nu hidratare cât mai bună.
cantitativ şi calitativ consuma din mâncarea - Ser Ringer 500ml
celorlalţi bolnavi. Algocalmin-1 fiole
- controlarea periodică a Vit B6, B1 f
greutăţii corporale a
pacientei
- monitorizarea eliminării
intestinale

54
Nevoia de a - şi menţine Pacienta să se preocupe, - se va stimula să se - la indicaţia medicului După câteva zile bolnava
tegumentele şi să se îngrijească şi de spele, să se îmbrace, Vitaminoterapie: începe să se îngrijească din
mucoasele curate şi aspectul ei exterior. să - şi aranjeze părul; B1,B6,B12 nou de aspectul ei şi odată
integre. - pacienta să - şi păstreze - asigur microclimatul în Carbamazepina 1f cu aceasta se obţine şi o
Deficit de auto îngrijire tegumentele integre salon şi repaus la pat ameliorare a stării generale
datorată problemelor cu să-i asigurăm materiale - asigur regimul igieno-
care se confruntă necesare pentru dietetic şi hidratare
manifestat printr-un efectuarea igienei corespunzătoare a
aspect exterior neîngrijit, bolnavei pe cale
anxietate, agitaţie parenterală.

Nevoia de a dormi Asigurarea unui somn - Am identificat împreuna - I-am administrat Pacienta beneficiază de
Disconfort prin tulburări odihnitor, suficient ca cu pacienta cauzele tratamentul somn corespunzător
de odihnă şi somn durata pentru a satisface neliniştii din timpul medicamentos cantitativ şi calitativ.
manifestate prin agitaţie, nevoile organismului nopţii, discutând cu ea recomandat şi am
indispoziţie, iritabilitate temerile şi tensiunile pe observat efectul acestuia,
care le are. comunicând permanent
- Am antrenat pacienta în medicului starea ei.
activităţi pe timpul zilei, Diazepam 1 f /seara
evitând statul în pat

PLAN DE ÎNGRIJIRE ZIUA III

55
PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Nevoia de a se recrea Ca pacienta să nu se - educarea pacientei prin - la indicaţia medicului Obiective realizate
Alterarea procesului de simtă inferioară, să explicarea acesteia psihoterapie
gândire manifestat prin înţeleagă posibilităţile importanta tratamentului,
nervozitate, agitaţie, sale în a realiza lucruri pe neîntreruperea acestuia
irascibilitate cont propriu fără acordul medicului
Ca pacientă să permită să - explicarea necesitaţii
i se ofere ajutor efectuării analizelor şi
diverselor investigaţii
indicate de către medic
- menţinerea demnităţii
pacientei prin explicarea
necesităţii unei bune şi
corecte îngrijiri personale
pentru menţinerea
statutului social

56
Nevoia de a comunica Pacienta să se adapteze la Am comunicat cu familia - I-am administrat Familia şi prietenii au
Comunicare ineficace la noua situaţie, să prezinte pacientei pentru a pacientei medicaţia ajutat la determinarea
nivel afectiv din cauza încredere în sine şi în cei înţelege ca pacientă are psihotropa prescrisa de pacientei să înţeleagă şi să
neadaptării la noua din jur pentru a face faţă nevoie de un suport medic. accepte situaţia prin care
situaţie, manifestată prin situaţiei existente emoţional şi moral trece, să aprecieze pozitiv
facies plâns şi închidere suplimentar, din partea şi să comunice normal cu
în sine aparţinătorilor. cei din jur.
Am pus pacienta în
legătură cu alţi pacienţi
cu aceeaşi suferinţă care
au o bună integrare în
mediul familial
- I-am observat
comportamentul în grup
şi dispoziţia
Asigurarea unui ambient
de securitate pentru
pacientă din toate
punctele de vedere

57
Nevoia de a învăţa Pacienta să fie capabilă să Am explicat pacientei şi Să respecte administrarea Familia a înţeles
Cunoştinţe insuficiente se reintegreze în familiei în ce constată tratamentului conform indicaţiile privind regimul
despre satisfacerea activităţile cotidiene şi pe schimbările, să accepte că prescripţiei medicale. de viaţă cât şi respectarea
nevoilor sale şi a care le efectua slăbiciunea, oboseala, tratamentului şi o
tratamentului ce îl va iritabilitatea şi plânsul supraveghere atentă
urma la domiciliul sunt obişnuite
Să înţeleagă că la
domiciliu igiena
corporală este necesară
- motivez importanţa
acumulării de noi
cunoştinţe
- informez familia
înainte de externare
despre importanţa
supravegherii pacientei,
să o ajute la satisfacerea
nevoilor
- respectare controalelor
medicale

58
EPICRIZA

Pacienta Ş.P în vârstă de 56 de ani, s-a prezentat la spitalul, Anton Cincu Tecuci unde în
urma anamnezei şi a examenelor clinice s-a decis internarea sa cu diagnosticul clinic schizofrenie.
În urma investigaţiilor şi a conduitei terapeutice simptomele sunt ameliorate Prognostic la
externare ameliorat.
Se face externarea cu recomandările :
1. Tratament : FLUANXOL DEPOT – 1 fiolă la 3 saptămâni IM
2. Supraveghere socio-familială
3. Regim psihoprotectiv
Control periodic prin Laboratorul de Sănătate Mintală (LSM) şi tratament gratuit

59
TEHNICI DE ÎNGRIJIRE
Tensiunea arteriala (TA) reprezintă presiunea exercitata de sângele circulant asupra pereţilor
arteriali. Tensiunea scade de la centru către periferie.
Factori determinanţi: debit cardiac ─ forţa de contracţie a inimii
elasticitatea şi calibrul vaselor ─ vascozitatea sângelui
Scop: descoperirea modificărilor morfofuncţionale ale inimii şi vaselor
Materiale necesare: tensiometrul cu manometru, stetoscop biauricular, FT, creion de culoare
albastra, creion de culoare roşie, tampon de vată cu alcool
Pregătirea materialelor; transportul la locul examinării; verificarea stării de funcţionare a
aparatelor
Pregătirea fizica a bolnavului - bolnavul să fie în repaus 15 minute înainte de măsurare
- măsurarea se efectuează dupăă cel puţin 3 ore de la masă
- să nu se consume înainte cafea sau alte băuturi excitante
Pregătirea psihică a bolnavului
- bolnavul nu este informat asupra tehnicii deoarece ii poate creţte TA
Execuţia tehnicii
Asistenta medicala: ─ se spală pe mâini cu apa şi săpun
- se aplică strâns manşeta pe braţul bolnavului sprijinit şi în extensie
- cu mâna stângă se fixează membrana stetoscopului pe artera humerala imediat sub marginea
inferioară a manşetei şi olivele în urechi
- cu mâna dreaptă se pompează aer în manşetă cu ajutorul parei de cauciuc până la dispariţia
zgomotelor pulsatile apoi se decomprină uşor aerul din manşetă. Primul zgomot pulsatil reprezintă
tensiunea maximă, ultimul zgomot pulsatil reprezintă tensiunea minimă
- se îndepartează manşeta de pe braţul bolnavului
Reorganizarea locului de munca: - bolnavul se aşează în pat în poziţie comoda
- spalarea pe mâini cu apa şi sapun
- se dezinfectează olivele stetoscopului cu tampoane de vata cu alcool, notarea grafica în FT
ATENTIE! Rezultatele obţinute nu se divulga bolnavului
Se socoteşte pentru fiecare linie orizontală a FT o unitate coloana de Hg

60
EFECTUAREA
INJECŢIEI INTRAMUSCULARE
Injecţia intramusculară (i.m) reprezintă introducerea unor soluţii izotonice, uleioase sau substanţe
coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac ataşat la seringa.
Scop: terapeutic
Locuri de electie: ─ regiunea superoexterna fesiera deasupra merelui trohanter
─ faţa externă a coapsei în treimea mijlocie
─ când pacientul este în poziţie şezândă injecţia se poate face în toata
regiunea fesieră deasupra liniei de sprijin
─ faţa externă a braţului în muşchiul deltoid
Materiale necesare: ─ casoleta cu tampoane sterile de vata imbibate în alcool
─ seringi de mărime corespunzătoare substanţei de injectat
─ medicamentul de injectat (solutii apoase, uleioase, pulberi uscate în
flacoane inchise cu dop de cauciuc solubile in apa distilata sau ser fiziologic)
Pregătirea instrumentelor şi a materialelor necesare
─ se verifică soluţia de injectat: dacă fiolele sunt etichetate; dacă denumirea şi dozajul corespund
celor prescrise, aspectul soluţiilor (ele trebuie să fie clare, transparente, fără precipitare), termen de
valabilitate, integritatea fiolelor
─ se deschide fiola folosind un tampon de vata sterilizata pentru a proteja degetele de eventualele
tăieri
─ substanţele precipitate nu se administrează
─ dacă în fiola cad cioburi de sticlă, conţinutul ei nu se mai utilizeaza
─ injecţiile se administrează asigurând aseptia totală
─ se aspiră soluţia din fiolă
─ se foloseşte seringa de unică folosinţă (se verifică termenul de garanţie)
─ tinând seringa vertical cu acul îndreptat în sus, se elimină bulele de aer din seringa prin
impingerea pistonului în sus până la apariţia primei picături de lichid prin bizoul acului
─ se pune capacul de protecţie la ac
Pregatirea fizica si psihica a bolnavului; ─ se informează bolnavul privind necesitatea tehnicii
─ se aşează bolnavul în decubit ventral, lateral, poziţie ortopneica sau în ortostatism
─ se descoperă locul de electţe (zona fesiera)

61
Efectuarea tehnicii
─ spălare pe mâini cu apă şi săpun şi dezinfectarea acestora cu alcool
─ pentru injecţia im în zona fesieră se repereaza urmatoarele puncte:
punctul Smirnov la un lat de deget deasupra marelui trohanter şi înapoia lui şi
punctul Barthelemy la unirea treimii externe cu cele 2 treimi interne ale liniei
care uneşte spina iliaca antero-superioara a şanţului interfesier
─ degresarea şi dezinfectarea locului puncţiei
─ se invită bolnavul să-şi relaxeze musculatura şi să stea liniştit
─ se înteapă perpendicular pielea cu rapiditate şi siguranta cu acul ataşat la
seringa
─ se verifică poziţia acului prin aspirare (sunt soluţii care sunt strict im)
─ se injectează lent soluţia
─ se retrage brusc acul cu seringa
─ se masează locul cu un tampon imbibat în alcool pentru a favoriza
absorbţia în sistemul circulator
─ se aşează bolnavul în poziţie comoda
─spalare pe mâini cu apa şi săpun
Reorganizarea locului de munca
─ se strang materialele şi se depoziteaza în cutii special amenajate
Accidente si incidente
─ durere vie în urma atingerii nervului sciatic, se retrage acul
─ paralizie prin lezarea nervului sciatic
─ hematom prin înţeparea unui vas de sânge
─ ruperea acului
─ embolie (introducerea accidentala într-un vas de sânge a unei substanţe
uleioase)
ATENTIE!
În cazul substanţelor colorate injecţia se face cu ac detaşat pentru a putea verifica poziţia acestuia.

62
MEDICAMENTE ADMINISTRATE

Diazepam

Indicaţii
Stări de tensiune, nelinişte şi agitaţie, labilitate emoţională, tulburări neurovegetative
funcţionale, insomnie, nevroze anxioase, stări reactive, boli psihosomatice: tulburări de
comportament la pacienţii cronici psihopatizaţi, sindrom acut de abstinenţa la alcoolici, tulburări de
comportament la epileptici; status epilepticus şi accese convulsive severe recurente (forma
injectabila); stări de contractura a musculaturii striate de natură reflexă (inflamaţii locale,
traumatisme) sau de cauză neurologică; premedicaţie în anestezie şi intervenţii chirurgicale şi
liniştire postoperator, iminenta de avort, iminenta de naştere prematură sau dirijarea travaliului în
hipertonie uterină (forma injectabila).

Mod de administrare
Oral adulţi, un comprimat a 2 mg sau 10 mg de 2-4 ori/zi (după situaţie).
Bătrâni: câte 1 comprimat a 2 mg de 1-2 ori/zi (la nevoie se poate creşte cu prudenţă).
Copii (peste 6 luni) câte 1/2-1 comprimat a 2 mg de 2 ori/zi (la nevoie se poate creşte cu prudenţă
până la cel mult 0,30 mg/kg corp/zi). Intramuscular sau intravenos (lent, cu prudenţă)
Adulţi şi copii mari:2-20 mg o dată (după situaţie), se poate repeta la nevoie după 3-4 ore.
Sugari (mai mari de 1 lună): 1-2 mg (0,25 mg/kg corp) o dată; se poate repeta la nevoie până la 2
mg/kg corp/zi.

Contraindicaţii
Nu se administrează în caz de alergie la diazepam, miastenia gravis, şoc, comă, intoxicaţiile
acute cu alcool, sau alte deprimante centrale, glaucom.
Precauţii
Se administrează cu prudenţă la bătrâni cu stare generală alterată (doze mici), insuficienţă renală şi
hepatica.
63
Sarcina şi alăptare
Nu se administrează în sarcină în primul trimestru.
Efecte asupra capacităţii de conducere auto sau de exploatare a altor maşini: Prudentă în tratamentul
ambulatoriu, deoarece diazepamul diminuează performanţele psihomotorii ale bolnavului.

Reacţii adverse

Relativ frecvent oboseala, somnolenţa, ameţeală, ataxie, cefalee, stare confuzivă, depresie,
disartrie, tremor, tulburări de vedere, diplopie, hipotensiune, greaţă, greutate în micţiune, tulburări
de libido; foarte rar leucopenie, icter; ocazional hiperexcitabilitate. La bolnavii cu mic rău epileptic
poate produce crize de mare rău sau instalarea unui status epilepticus tonic.
Administrarea în doze mari, timp îndelungat poate dezvolta dependenta de tip alcool-
barbiturice. Injecţia intravenoasă (mai ales la bătrâni, când starea generală este alterată sau când se
asociază alte deprimante centrale) poate produce apnee şi/sau sincopa cardiacă (sunt recomandate
dozele mici, injectare lentă şi foarte prudenta, condiţii de asistenta a respiraţiei); local sunt posibile
fenomene de iritaţie şi tromboza.

ZYPREXA

Indicatii terapeutice: Olanzapina este indicata pentru tratamentul schizofreniei. Olanzapina este
efectiva in mentinerea ameliorarii clinice in cursul tratamentului de intretinere la pacientii care au
manifestat raspuns clinic la tratamentul initial.
Compozitie calitativa si cantitativa: Fiecare tableta Zyprexa de 5 mg contine 5 mg de olanzapina.
Fiecare tableta Zyprexa de 7,5 mg contine 7,5 mg de olanzapina. Fiecare tableta Zyprexa de 10 mg
contine 10 mg de olanzapina.

Contraindicatii: Olanzapina este contraindicata la pacientii cu hipersensibilitate cunoscuta la


oricare din ingredientele produsului. Olanzapina este contraindicata la bolnavii cu risc cunoscut de
glaucom cu unghi ingust.
Reactii adverse: Frecvente ( >10%): Singurele efecte nedorite frecvente asociate cu utilizarea
olanzapinei in trialurile clinice au fost somnolenta si cresterea in greutate. Cresterea in greutate a
fost legata de un indice pretratament mai mic al masei corporale (BMI) si de practicarea unei doze
64
initiale de 15 mg/zi sau mai mari. Ocazionale (1-10%): Efectele nedorite ocazionale asociate cu
utilizarea olanzapinei in trialurile clinice au inclus: ameteala, apetit crescut, edeme periferice,
hipotensiune ortostatica si efecte anticolinergice tranzitorii, usoare, incluzand constipatie si gura
uscata. In special in tratamentul precoce, s-au intalnit ocazional cresteri tranzitorii, asimptomatice,
ale transaminazelor hepatice, ALAT, ASAT.
Supradozare: Experienta relativa la supradozele de olanzapina este limitata. In trialurile clinice,
supradozajele acute accidentale sau intentionate au fost identificate la 67 de bolnavi. La pacientul
care a luat cantitatea cea mai mare identificata pana in prezent, 300 mg, singurele simptome
raportate au fost somnolenta si vorbire neclara (ebrioasa). La numarul limitat de pacienti care au fost
evaluati in spitale dupa supradoza, inclusiv la bolnavul care a luat 300 mg, nu au existat observatii
care sa indice modificari adverse ale analizelor de laborator sau ale EKG.

65
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENTULUI
Asistenta nu trebuie să încerce dezobişnuirea lui de obiceiurile formate şi înrădăcinate în
cursul deceniilor lungi de viaţă.
Asistenta trbuie să-şi planifice activitatea ei în aşa fel, ca sa nu grăbeasca bolnavul în aranjarea
treburilor sale. La nevoie, să -l ajute cu mult tact, dar sa nu le execute în locul lui
O parte a pacienţilor primesc cu înţelegere schimbările inerente vârstei înaintate şi tolerează
în mod disciplinat boala supraadaugată. Alţii însă nu vor să înţeleagă noua situaţie şi devin neliniştiţi
şi bănuitori.
Asistenta trbuie să priveasca aceste manifestări cu foarte multă înţelegere. Ea trbuie să ţină
cont de faptul că pacientul se bucură de o stimă familiala şi că nu de mult, poate aceeaşi stimă îl
înconjura şi la locul lui de muncă. Din acest motiv – indifernt de starea în care se găseşte bolnavul –
trbuie să -i acordăm şi noi toată stima, evitând utilizarea unor epitete familiare în loc de numele lor.
Se întamplă ca pacientul , obiţnuit cu stima anturajului social şi profesional, să considere
familiarismul exagerat ca o jignire personală.

66
CONCLUZII

Pentru o mai bună cunoaştere a acestei afecţiuni este foarte necesară informarea populaţiei
cu privire la debutul bolii, simptomele în fazele incipiente ale bolii, pentru ca rudele, prietenii,
cunoscuţii să observe aceste tulburări de memorie, modificări de personalitate sau alte dificultăţi
funcţionale.
Deoarece pacientul nu solicită singur ajutorul medical în cele mai multe cazuri, familia este
cea care ar trebui să acţioneze la primele manifestări ale bolii. Pentru aceasta este necesară creşterea
receptivităţii opiniei publice prin intermediul mijloacelor media şi trezirea sentimentului de
responsabilitate socială şi comunitară pentru suferinzii din această categorie, cu accent pe
modificările receptării termenului de schizofrenie.
Dezvoltarea de proiecte care să vizeze înfiinţarea de centre de îngrijire specializate destinate
cazurilor mai ales în stadii avansate şi a afecţiunilor înrudite pentru a veni în sprijinul familiilor
având ca obiective:
- împiedicarea degradării relaţiilor intrafamiliale;
- scăderea riscului de îmbolnăvire a familiilor;
- oferirea unor pauze familiilor.
Au fost obţinute, temporar, ameliorări ale relaţionării, identificării de sine, etc, aspecte ce ne
permit să spunem că se confirmă, cel puţin parţial prima ipoteza de lucru.
Parţial, pentru că acest aspect nu este semnificativ decât la cei aflaţi în stadiul I şi pentru că
optimizările psihocomportamentale sunt temporare, nu se constituie ca achiziţii de durata.
Chiar dacă aceste optimizări sunt temporare ele ne demonstrează că există resurse ale
bolnavilor care pot fi utilizate pentru îmbunătăţirea vieţii lor, şi implicit, a aparţinătorilor.

67
Anexa I

Figura nr. 1

68
ANEXA II

69
Anexa III

70
BIBLIOGRAFIE

Athanasiu, A, Tratat de psihologie madicală, Edit. Oscar Print, Bucureşti, 1998


Constantin Enăchescu, Tratat de Psihopatologie, Editura Polirom, Bucureşti, 2007
Cotulgea GT, Ulmeanu D (sub redacţia) – Curs de Anatomie Funcţională a Sistemului Nervos.
Dumirtu, Mircea, „ Gereatrie ”, Bucureşti, Editura Medicală, 1982,
E. Minokowski- Schizofrenia, Editura IRI – Bucureşti 1999
Mozes C.-, Tehnica îngrijirii bolnavului” Editura Medicală Bucureşti 1999
T. Pirozynski- Manual de psihiatrie, Institutul de Medicină şi Farmacie Iaşi, 1991
Titircă L. - Explorări funcţionale şi îngrijiri speciale acordate bolnavului, Breviar Ed. Viaţa
Medicala Românească. Bucureşti 2008
Titircă L. - Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali, Ed. Viaţa Medicală
Românească, Bucureşti 2008
Titircă L. - Urgenţele medico- chirurgicale. Sinteze, Ed. Medicală, Bucureşti 1998
Titircă L. -, Ghid de nursing” Editura Viaţa Medicală Româneasca Bucureşti 1999
Titircă, Lucreţia – Dicţionar de termeni pentru Asistenţi Medicali, Editura Viaţa Medicală
Românească, Bucureşti, 2006,
http://www.prospecte.net/prospect- Diazepam
http://www.prospecte.net/prospect- ZYPREXA

71