Lectia 3: Aderenta pacientului la tratamentul antibiotic

1. Obiective

1.1 Obiective

Impactul aderentei asupra beneficiilor si riscurilor tratam entului antibiotic

Lectia 3: A derenta pacientului la tratam entul antibiotic

Obiectivele lecţiei:

In aceasta lecţie vom studia despre riscurile lipsei de aderenta, evaluarea gradului de aderenta, modalitati de
manifestare a lipsei de aderenta, factorii care influenţează aderenta pacienţilor, modalitati de creştere a aderentei
pacienţilor.

Autori:

Conf. Dr. Gabriel Popescu - Medic specialist boli infectioase, UMF Bucureşti, cadru didactic
Dr. Sandra Adalgiza Alexiu - Medic primar, Medicina de familie, formator, Vicepreşedinte SNMF
Dr. Ioana Daciana Toma - Medic primar. Medicina de familie, formator

www.formaremedicala.ro
2. Definirea aderentei

2.1 O problema de terminologie: complianta sau aderenta?

O problem a de term in o lo g ie: com plianta sau a d e ren ta ?

C om p lianta
• evoca un rol pasiv si subordonat al pacientului
• masoara in ce măsură a urmat recomandările primite de la prescriptor

A d erenta
• semnifica participarea activa la deciziile legate de îngrijirea sa (acordul pe care i
exprima pacientul in mod voluntar)
• presupune o cooperare medic-pacient

www.formaremedicala.ro
2.2 Aderenta pacientului - domenii de aplicare

A d erenta p acientului - d om enii de aplicare

Tratamentul medicamentos recomandat

• indicaţia de tratament
• dozele si ritmul de administrare
• durata tratamentului

Adaptarea stilului de viata (ex: dieta, eforturi fizice...)

3. Importanta problemei aderentei la tratamentul antibiotic

3.1 Relaţia prescriere - aderenta

Relaţia prescriere aderenta

• ADERENTA PACIENTULUI poate transforma o prescriere corecta

medica in una eficienta! (in caz de prescriere corecta, aderenta devine
factorul maior de predictie al succesului terapeutic)

• Nu trebuie insa uitat ca:

Infecţiile cu severitate redusa se vindeca de regula spontan (fara tratament)
Infecţiile cu severitate medie-mare se vindeca spontan in proporţie de
aproximativ 60%

• ATENTIE: Prescrierea corecta fara aderenta este inutila si poate fi

chiar nociva
(in caz de aderenta parţiala va creste riscul selectării de rezistenta bacteriana la Ax V
A
antibiotice)!

• ATENTIE: Aderenta buna la o prescriere eronata este nociva

(ineficienta, dar se menţine riscul toxic al antibioticului, sunt stimulate rezistenta
la antibiotice si dismicrobismele)

www.formaremedicala.ro
3.2 Relaţia prescriere - aderenta (continuare)

Relaţia prescriere - aderenta

(continuare)

• Prescriptorul are de rezolvat doua probleme:

• alegerea corecta a terapiei antibiotice
• sprijinirea aderentei pacientului la tratament

• Ce se intampla daca prescrierea este eronata, iar pacientul nu adera la ea? Nu

este o situaţie de dorit, dar poate ajuta la reducerea utilizării excesive/eronate
de antibiotic!

Exem plu: Medicul prescrie un antibiotic (X sau Y ) pentru un pacient cu rinoree,

strănut, odinofagie = viroza respiratorie, iar pacientul refuza acest tratament -►
este astfel evitat un exces cu riscuri (ICD , rezistenta bacteriana)

• E ste im portant sa im bunatatesti aderenta la tratam ent, dar s i mai

im portant este sa prescrii corect/sa nu p rescrii daca nu este cazul in
situaţia clinica data!

3.3 Tratamentul antibiotic corect poate reduce riscul de recidive

Tratam entul an tib io tic corect poate reduce riscul de recidive

In afara efectului asupra episodului actual de boala, tratamentul antibiotic corect

(PRESCRIS S I URMAT) poate reduce riscul de recidive in infecţiile cu potenţial recidivând

Exem plu: aderenta la tratamentul episoadelor de infecţie urinara recidivanta scade riscul de
recurenta:
Pacient aderent: 3 episoade/an
Pacient parţial aderent: 4,8 episoade/an
Pacient neaderent: 7,2 episoade/an

rr:rit;p
■WHn

■ tunin
nnti
maHanoi

www.formaremedicala.ro
3.4 Lipsa aderentei

Lipsa aderentei

Este mai uşor de explicat in bolile care necesita tratament cronic, dar exista si in
cazul tratamentului bolilor acute, inclusiv al infecţiilor.

Lipsa de aderenta la tratamentul propus este intalnita in 38-56% din totalul

pacienţilor cu infecţii respiratorii. Explicaţiile acestui fenomen sunt fragmentare,
dar riscurile sunt evidente, atat medical cat si economic.

Riscuri individuale ale lip sei de aderenta

• lipsa efectului terapeutic

• costurile crescute
• selectarea rezistentei bacteriene la antibiotice (in cazul aderentei incomplete)
• tratament incorect al unei viitoare infecţii cu dozele de antibiotic nefolosite la
episodul actual de boala C'left-over antibiotic")

3.5 Ineficienta tratamentului si creşterea costurilor

Ineficienta tratam en tu lu i si creşterea co stu rilo r

In multe situaţii infecţiile tratate ineficient se vindeca si spontan insa, in unele cazuri, lipsa tratamentului eficient
determina lipsa ameliorării (agravarea) stării clinice, ceea ce conduce la:

• consultaţii suplimentare si/sau risc sporit de spitalizare

• creşterea utilizării de antibiotice de rezerva (de regula cu toxicitate si
costuri mai mari)
• durata prelungita a bolii

S e ajunge a stfel ta costuri suplim entare (econom ice directe,

sociale) ale ingrijirii pacientului.

www.formaremedicala.ro
3.6 Rezistenta bacteriana la antibiotice

R ezistenta bacteriana la an tib io tice

• Pentru agentul etiologic al infecţiei tratate

• Pentru alte specii ale florei colonizatoare

Exem plu: tratand cu amoxicilina-clavulanat o acutizare a unei bronşite cronice putem stimula selectarea de
tulpini rezistente fata de acest antibiotic, atat ale Streptococcus pneumoniae care a cauzat-o, cat si ale Escherichia
coli din intestin.

Rezistenta bacteriana apare m ai frecvent in caz de aderenta

parţiala fata de aderenta com pleta/lipsa com pleta de
aderenta ia tratam entul antibiotic.

3.7 Interval de selectare a mutantilor rezistenti

Interval de selectare a m u tan tilo r rezistenti

Eficient
m ru
01 3 Inhibare bacterii
rezistente
ro o»
Selectare bacterii
rezistente
.. Inhibare bacterii
sensibile
Ineficient

www.formaremedicala.ro
3.8 Administrare de antibiotice in doze corecte si cu ritm corect

3.9 Aderenta incompleta la tratament (ritm de administrare variabil

si/sau doze neadministrate)

www.formaremedicala.ro
3.10 Riscul ca pacientul sa păstreze antibioticul de la un episod de boala la

altul

Riscul legat de pastrarea antibioticului ramas neutilizat la

episodul infectios actual

Cantitatea de antibiotic ramasa ar putea fi folosita pentru

tratarea unei viitoare afecţiuni:
• fara diagnostic stabilit de medic (infecţie sau nu?)
• fara indicaţie terapeutica stabilita (are nevoie de
antibiotic?)
• cu un mod de administrare dictat de cantitatea de
antibiotic disponibila si nu de principiile tratamentului
antibiotic corect

O asemenea atitudine (pastrarea de antibiotic) este mai

frecventa intalnita in Romania fata de alte state europene.

3.11 Ce se intampla cu cantitatea de antibiotic neutilizata?

Ce se intam pla cu cantitatea de an tib io tic n e u tiliza ta ?

N = 4192 pacienţi (18-89 de ani) care au luat antibiotice.

2252 pacienţi (53,7% ) au declarat ca le-a ramas o cantitate neadministrata.

www.formaremedicala.ro
3.12 Studiul european SAR 2003

Studiul eu ro p ean SAR 2003

(Seif medication with Antibiotics and Resistance)

Rezultate • 19 state europene (intre care si Romania)

• 15548 adulţi

■AB păstrate
Lautoadministrare
S-au analizat:
SLOVACIA • Autoadministrarea de antibiotice
• Intenţia de autoadministrare
• Deţinerea de antibiotice

LITUANIA

Celelalte state: sub 5% automedicatie si sub 10% persoane cu antibiotice ramase acasa.

3.13 Provenienţa antibioticelor utilizate (Eurobarometru 2010)

Provenienţa an tib io ticelo r u tilizate (Eurobaro m etru 2010)

prescriere farmacie fara ramase

prescriere

www.formaremedicala.ro
3.14 Riscurile comunitare ale lipsei de aderenta

R iscurile com unitare ale lipsei de aderenta

progresia rezistentei bacteriene - facilitata de transmiterea interumana a germenilor rezistenţi

dificultatea de a evalua consumul global de antibiotice cu date de prescriere sau pe baza

volumului de vanzari de antibiotice (cat a fost realmente utilizat?)

• In plus, frustrările m edicilor care au p rescris corect, dar pacienţii nu au fost

aderenţi ia tratam ent

www.formaremedicala.ro
4. Evaluarea gradului de aderenta

4.1 Evaluarea gradului de aderenta se face de regula in studii clinice, nu in

practica clinica

Evaluarea g rad u lu i de aderenta se face de regula in stud ii clinice,

nu in practica clinica

La modul teoretic, evaluarea aderentei in practica clinica ar putea orienta asupra cauzei lipsei de răspuns terapeutic
intr-o infecţie bacteriana intre:

• lipsa de aderenta la un tratament care ar fi eficient

(Soluţia: de crescut aderenta)

• lipsa de eficienta a unui tratament in pofida aderentei pacientului la acesta

(Soluţia: de modificat terapia antibiotica)

M etode de evaluare
• autoevaluare
• numararea comprimatelor ramase la un moment dat
• dozarea nivelului seric de antibiotic
• numararea deschiderilor cutiei cu medicamente

www.formaremedicala.ro
4.2 Metode de evaluare - detaliere

5. Modalitati de manifestare a lipsei de aderenta

5.1 Abateri fata de tratamentul prescris

A bateri fata de tratam entul prescris

Pacientul nu isi procura/administreaza antibioticele prescrise

întârzierea iniţierii tratamentului antibiotic

Omisiunea accidentala/voluntara a unei doze

Modificarea ritmului de administrare

Modificarea dozelor administrate fata de cele prescrise

întreruperea prematura a tratamentului

www.formaremedicala.ro
5.2 Cea mai frecventa abatere de la aderenta completa: omisiunea

unei/unor doze de antibiotic

Cea mai frecventa abatere de la aderenta com pleta: o m isiu n ea

unei/unor doze de antib iotic

R isc sp orit daca antibioticul este:

dificil de inghitit (gust neplăcut, dimensiuni mari ale tabletelor;
prescris in mai multe doze zilnic
pentru o durata mai mare de timp

5.3 Modificari de ritm/doze si de durata

M odificări de ritm /doze si de durata

Adm inistrare m ai frecventa/doze m ai m ari = de regula apare la începutul terapiei, daca

simptomatologia este severa (cu speranţa de a controla mai rapid manifestările bolii).

• Adm inistrare m ai rara si/sau la intervale de timp inegale = de ex. la persoane active profesional care
nu pot sa se întrerupă in timpul programului pentru a lua pastile si eventual recuperează seara.

întreruperea prem atura a tratamentului antibiotic, mai ales daca:

simptomele au dispărut rapid
au aparut efecte adverse

întreruperea prem atura a tratamentului antibiotic, daca:

nu exista ameliorare

• Prelungirea duratei de tratam ent - „pentru a fi sigur .

www.formaremedicala.ro
5.4 Ignorarea/intarzierea iniţierii tratamentului

Ignorarea/intarzierea iniţierii tratam en tu lu i

• Daca il considera „otrăvitor"pentru organism (nu este opinia dominanta in Romania): amana
tratamentul; justificările formulate: „poate ma vindec spontan" sau „a trebuit sa consum alcool si sa nu
interfere cu antibioticul"
• Mai ales daca este costisitor (teoria conspiraţiei corporatiste)

Tipuri de pacienţi in raport cu aderen ta la tratam en t - un exem plu

N=428 pacienţi cu in fe cţii re sp irato rii tra ta ti am b u lato r (Spania - C atalo n ia); senzo r electro n ic ia
deschiderea cu tie i cu an tib io tice .

• A d eren ta com p leta: 30,4%

• A d eren ta accep tabila pe to ata d u rata tra ta m e n tu lu i: 12,4%
• A d eren ta care scade in tim p u l tra ta m e n tu lu i: 28,7%
• N erespectarea d o zelo r corecte: 25,2%
• Lipsa com pleta de ad eren ta: 3,3%

v___________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Factorii care influenţează aderenta

6.1 Aderenta la tratament - perspectiva pacientului (abordarea OMS)

A d eren ta la tratam ent - perspectiva p acientului (abo rd area O M S)

Pacientul isi doreşte sa isi m odifice ca t m ai puţin com portam entul obişnuit
(adica o ameliorare rapida si un tratament cat mai scurt).

Pacientul trateaza simptomele si nu afecţiunea

Lipsa de aderenta la tratamentul cu antibiotice este favorizata de necunoaşterea riscurilor asociate.

A deren ta pacientului la tratam entul antibiotic al infecţiilor acute

("regulile" Sanson-Fisher)

1. Nici un pacient nu ia un m edicam ent oral de mai m ult de 3 ori pe zi.

2. Nici un pacient nu ia m edicam ente mai m ult de 5 zile la rând pentru o boala acuta.
3. Nici un pacient nu urm eaza o m edicatie care sa ii inrautateasca starea generala.

www.formaremedicala.ro
6.2 O clasificare a factorilor de care depinde gradul de aderenta la

tratamentul antibiotic

O clasificare a factorilor de care depinde gradul de aderenta la tratamentul antibiotic

Click pe butoanele
de mai jos pentru
a vizualiza detaliile
A ctivitate

Factc I care tin de

p a c ^

Faeton care tin de

relaţia pacient-medic

Factori care tin de

boala

Factori care tin de pacient (Slide Layer)

www.formaremedicala.ro
Factori care tin de relaţia pacient-medic (Slide Layer)

O clasificare a factorilor de care depinde gradul de aderenta la tratamentul antibiotic

Factori care tin de relaţia pacient-medic

Click pe butoanele
de mai jos pentru Relaţia medic-pacient: lipsa de comunicare cu medicul
a vizualiza detaliile
• pacientul nu cunoaşte riscurile asociate cu lipsa de aderenta
• pacientul isi menţine o teama nejustificata de efecte adverse severe
• pacientul isi menţine păreri preconcepute despre starea de boala/sanatate
Factcl care tin de (influenţate uneori de modelul cultural local/regional privind starea de
pacJlL sanatate)

Studiu: N = 233 pacienţi cu diverse infecţii care au necesitat tratam ent

antibiotic de scurta durata (respiratorii 63 % ; renal, ORL. ..)
Factori care tin de Gradul de aderenta a fost mult mai ridicat daca prescriptorul era:
relaţia pacient-medic • mai tan ar
• cu mai putini ani de practica medicala
Explicaţia probabila: un alt model de comportament cu pacientul.
Factori care tin de
boala

Factori care tin de boala (Slide Layer)

O clasificare a factorilor de care depinde gradul de aderenta la tratamentul antibiotic

Factori care tin de boala

Click pe butoanele • numărul de prize de antibiotic in fiecare zi
de mai jos pentru • forma de condiţionare prescrisa: la sirop (copiii) aderenta mai buna fata de
a vizualiza detaliile tablete; parenteral
• durata tratam entului (peste 7 zile aderenta este mult redusa)
• evoluţia favorabila prea rapida sau prea lenta
• apariţia efectelor adverse
Exemplu (tratamentul infecţiilor acute respiratorii):
• 34% dintre pacienţi uita sa ia cel puţin o doza pe durata unui tratam ent de
5 zile cu ritm de administrare la 12 ore (2x/zi)
• 76,5% dintre pacienţi uita sa ia cel puţin o doza pe durata unui tratam ent
de 5 zile cu ritm de administrare la 8 ore (3x/zi)
Factori care tin de
Exemplu (tratamentul infecţiilor acute respiratorii: N=428 pacienţi)
relaţia pacient-medic
Aderenta completa: Aderenta inacceptabila (inexistenta, dozare
• 82,9% (antibiotic la 24 ore) incorecta, nerespectare ritm administrare si
• 51% (antibiotic la 12 ore) doze lipsa):
Factori care tin de • 8,1 % (antibiotic la 8 ore) • 4,9% (antibiotic la 24 ore)
boala • 33,8% (antibiotic la 12 ore)
• 81 % (antibiotic la 8 ore)

www.formaremedicala.ro
6.3 Care sunt factorii care (aparent paradoxal) nu influenţează aderenta

pacientului?

Care su n t factorii care (aparent parad oxal) nu

in flu e n ţe ază ad erenta p a cie n tu lu i?

• varsta
• sexu l
• nivelul de educaţie
• statusui econom icosocial a l pacientului
• statusui fam ilial

Un factor cu impact contradictoriu -

Costul tratamentului
• pentru unii pacienţi tratamentul poate fi (este considerat) prea costisitor si
nu il urmeaza
• alţi pacienţi doresc "cel mai bun”, “cel mai costisitor" tratament si nu adera
la un tratament care nu corespunde acestor criterii
Un antibiotic de prima linie ar trebui utilizat ori de cate ori este
posibil (foarte frecvent in medicina ambulatorie): el este adesea
mai ieftin!

www.formaremedicala.ro
7. Modalitati de ameliorare a aderentei pacientului

7.1 Modificarea percepţiei pacientului asupra tratamentului antibiotic

M o d ificarea percepţiei p acientului asu p ra tratam en tu lu i an tib io tic

• informarea pacientului despre boala, despre riscurile lipsei de

Recom andările OM S pentru
aderenta la tratament, despre efectele adverse ale terapiei
direcţiile de educare ale pacientului
(verbal + instrucţiuni scrise): prescriptor si farmacist
in privinţa tratam entului antibiotic
• educarea pacientului privind beneficiile tratamentului medical
• comunicarea cu medicul (stabilirea increderii); instrucţiuni clare
pentru pacient Utilizarea antibioticelor
doar pe baza prescripţiei
medicale
Metode de a implica pacientul
Respectarea duratei
a) Discuţiile in timpul vizitei medicale/la farmacist tratam entului
explicarea faptului ca un tratam ent antibiotic eronat poate Neutilizarea
avea consecinţe pentru pacient (reducerea eficientei antibioticelor ramase din
tratam entului), dar si pentru persoanele din ju r (selectarea tratam ente anterioare
si transmiterea de bacterii rezistente la antibiotice)
b) Materialele educaţionale printate despre tratamentul
corect cu antibiotice - ce sunt antibioticele, ce este rezistenta bacteriana, cum apar infecţiile cu Clostridium
difficile si alte dismicrobisme
c) Mijloace de informare in masa: presa (scrisa, audio, video, mediu virtual)
Prezentare de informaţii despre tratam entul corect cu antibiotice, despre situaţii de infecţii cu germeni
rezistenţi la antibiotice, despre riscurile dismicrobismelor, despre nivelurile acestor probleme in Romania

www.formaremedicala.ro
7.2 Alegerea dintre soluţiile terapeutice eficiente a celei care creste sansa

de aderenta a pacientului

A leg erea d intre so lu ţiile terap eu tice eficiente a celei care creste
san sa de aderenta a pacientului

• durata ca t m ai scurta a terapiei

• forma de adm inistrare uşor de acceptat

• risc ca t mai redus de efecte adverse

• adm inistrarea ca t m ai spatia ta a antibioticului (a fo st generata o

direcţie de dezvoltare a terapiei antibiotice - ia 24 ore s i chiar m ai rar)

www.formaremedicala.ro
8. Concluzii

8.1 Concluzii

C o n clu zii

• Creşterea gradului de aderenta a pacientului la tratament poate creste eficienta si reduce efectele nedorite
(colaterale) ale antibioticului.

• Comunicarea medicului cu pacientul (educarea pacienţilor) privind importanta tratamentului antibiotic si a

comportamentului optim in aceasta privinţa este un element major in creşterea aderentei pacienţilor.

• Prescrierea corecta a antibioticelor este cel puţin la fel de importanta ca aderenta pacienţilor la tratament:
antibiotice prescrise DOAR când sunt indicate, iar daca sunt indicate sa fie respectate principiile de
prescriere judicioasa.

• Daca pentru un anumit pacient exista mai multe alternative terapeutice cu eficienta echivalenta, medicul ar
trebui sa le aleaga pe cele care favorizează aderenta pacientului:
• durata mai redusa de tratament
• forme de condiţionare bine acceptate (ex: gustul suspensiei)
• 1-2 vs 3-4 administrări zilnice

www.formaremedicala.ro
9. Bibliografie

9.1 Bibliografie

B ibliog rafie

1. How to improve the use of medicines by consumers, WHO, 2007

2. Llor C et al - A study of adherence to antibiotic treatment in ambulatory respirator/ infections. Int J Infect
Dis, 2013; 17: e l6 8 -e l7 2

3. Kardas P, Ratajczyk-Pakalska - Polski Merkuriusz Lekarski. 2001; 10: 445-9

4. Cockburn 3 et al - Determinante of non-compliance with short term antibiotic regimens. Br Med J (Clin Res
Ed), 1987; 295: 814-8

5. Sanson-Fisher R et al - Factors affecting nonadherence with antibiotics

Diagn Microbiol Infect Dis. 1992; 15: 103S-109S

6 . European Commission. Antimicrobial Resistance. Eurobarometer 338/Wave 72.5 - TNS Opinion & Social.
Luxembourg, 2010. Available
fro m :http://ec.europa.eu/health/antimicrobial_resistance/docs/ebs_338_en.pdf

7. Grigoryan L et al. Self-medication with antimicrobial drugs in Europe. Emerg Infect Dis 2006, 12:452-459

8. Kardas P et al - Int J Antimicrob Agente. 2007, 30: 530-6.

www.formaremedicala.ro
10. încheiere lectie

10.1 încheiere lectie

Click aici pentru a marca faptul ca ati terminat de

studiat lecţia si doriţi sa mergeţi mai departe.
Va mulţumim!

www.formaremedicala.ro