Management în sănătate

XXII/4/2018; pp. 27-32 CERCETARE

Septimiu VOIDĂZAN1, Cosmina UZUN2*,
Lavinia VOIDĂZAN3, László LORENZOVICI4,
Andrea SZÉKELY5, Bíró Mária Andrea
ANTAL6
1 una din cele mai grave amenințări pentru sănătatea publică și dezvoltarea
Associate professor, Department of Epidemiology,
University of Medicine, Pharmacy, Sciences and
Technology of Tîrgu Mureș, Romania
2*
Asistent universitar, Disciplina de Biochimie și chimia
factorilor de mediu, University of Medicine, Pharmacy,
Sciences and Technology of Tîrgu Mureș, Romania
3
Primary pharmacist, Tîrgu Mureș, Romania
4
MSc, Director - Syreon Research Romania Ltd,, Targu
Mures, Romania; Lecturer – Sapientia Hungarian
University of Transylvania, Targu Mures, Romania; PhD
Student – University of Medicine, Pharmacy, Sciences
and Technology of Tîrgu Mureș, Romania
5
MSc, Healthcare Management Analyst – Syreon
Research Romania Ltd,, Targu Mures, Romania
6
Primary pharmacist, Tîrgu Mureș, Romania
*Corresponding Author: Uzun Cosmina; email:
cosmina20uzun@gmail.com
Antibioticele sunt substanțe care distrug sau împiedică dezvoltarea
microorganismelor, cum ar fi bacteriile, fungii sau protozoarele și reprezintă o
resursă prețioasă împotriva infecțiilor, a cărei eficacitate trebuie menținută prin
administrarea lor numai la recomandarea medicului. Rezistența microbiană la
antibiotice se ridică astăzi la niveluri alarmante în toate părțile lumii și este astăzi
mondială. Rezistența microbiană la antibiotice înseamnă și o povoară economică,
deoarece aceste infecții induc creșterea duratei medii de spitalizare și, astfel,
cheltuieli suplimentare în sănătate și pierderi în productivitatea muncii.
Consumul total de antibiotice în România, în anul 2015, a fost extrem de mare și
caracterizat de accentuarea utilizării preferențiale a antibioticelor cu risc de a
selecta rezistență bacteriană și de a induce infecții severe și, astfel, a ocupat locul
al doilea în Europa. România este în continuare printre primele țări în consumul
antibioticelor pentru uz sistemic, în anul 2016 ocupând locul al patrulea din
Uniunea Europeană. Această situație critică este pusă pe seama informării
insuficiente la nivelul populației generale privind rolul, beneficiile și riscurile
administrării de antibiotice, prescrierea lor excesivă, atât în spital, cât și în
ambulatoriu și accesibilitatea încă relativ facilă la antibiotice, cu nerespectarea
reglementărilor privind eliberarea lor doar pe bază de prescripție.
Cuvinte cheie: antibiotics, bacterial resistance, costuri antibiotice.
comportă 5 obiective strategice: creșterea gradului de
conștientizare și înțelegerea rezistenței antimicrobiene;

I NTRODUCERE monitorizarea și cercetarea în domeniul rezistenței

Introducerea antibioticelor în practica medicală a dus la
scăderea semnificativă a mortalității cauzată de infecții și la
îmbunătățirea siguranței privind rezultatele intervențiilor
chirurgicale și de transplant. Însă rezistența la antibiotice a
diverșilor agenți patogeni bacterieni a atins un nivel
pandemic în ultimele două decenii. Studii din literatura de
specialitate prezic la nivel global costuri de miliarde de
dolari și zeci de milioane de decese până în anul 2050
datorită rezistenței microbiene la antibiotice [1-3].
Rezistența antimicrobiană este atribuită în mare parte
utilizării necorespunzătoare și excesive a antibioticelor.
Eșecul tratamentului inițial poate să însemne, că infecția se
răspândește, se agravează și este mai dificil de tratat. În
anumite țări antibioticele pot fi achiziționate fără
prescripție medicală sau chiar și de pe internet, iar acest
aspect a dus la creșterea consumului de antibiotice în
întreaga Uniune Europeană (UE) [4, 5].
Ziua Europenă a Informării despre Antibiotice (ZEIA),
coordonată din 2008 de ECDC (Centrul European pentru
Prevenirea și Controlul Bolilor) ţintește sporirea prudenţei
în utilizarea antibioticelor. “Administrarea antibioticelor:
întotdeauna precedată de o recomandare medicală”,
respectiv “Utilizați prudent antibioticele, în interesul Dvs,
și al sănătății publice!” au fost teme și sloganuri menite să
atragă atenția asupra singurului mod în care trebuie
administrate antibioticele pentru a le păstra eficiența, sau
unicei căi pentru reducerea consumului acestor
medicamente, în prezent excesiv de ridicat în Europa și
mai ales în România [6].
World Health Assembly a adoptat în mai 2015 Planul
Global de Acțiune privind Rezistența la Antimicrobiene ce
antimicrobiene; reducerea incidenței infecțiilor;
optimizarea utilizării medicamentelor antimicrobiene și
asigurarea investițiilor susținute în combaterea rezistenței
antimicrobiene [6].
Toate cele 28 de state membre UE + Islanda şi
Norvegia participă la EARS-Net (The European
Antimicrobial Resistance Surveillance Network - Centrul
European de Prevenire şi Control al Bolilor) prin
raportarea în mod regulat a datelor despre rezistența
antimicrobiană pentru bacteriile şi grupurile de antibiotice
aflate sub supraveghere [7].
Conform studiului CARMIN (Consumul de
antibiotice, rezistența microbiană și infecții nozocomiale)
[8] consumul total de antibiotice în România în anul 2015
a rămas unul foarte mare prin accentuarea utilizării
preferențiale a antibioticelor cu risc de a selecta rezistență
bacteriană și de a induce infecții severe, precum cele
determinate de Clostridium difficile. Față de Spaţiul
Economic European (SEE), dinamica 2011-2015 pentru
AB - J01 în România a prezentat o tendință de creștere față
de o relativă staționaritate în SEE. În anul 2015, consumul
antibioticelor din categoria J01 în România depășea cu
48,7% media europeană. Valoarea consumului raportată la
numărul de locuitori a depășit semnificativ media
europeană, cu asta poziționând România la locul al doilea
în anul 2015 după Franța.
În ciuda avertizărilor recente privind creșterea
alarmantă a infecțiilor cu germeni multirezistenți se
continuă utilizarea preferențială a categoriilor de
antibiotice cu spectru larg și a celor puternic inductoare de
dismicrobisme, în detrimentul celor cu spectru îngust, iar
ca și consecință evidențele disponibile indică un
27
 Management în sănătate
CERCETARE XXII/4/2018; pp. 27-32

nivel foarte ridicat al rezistenței la antibiotice - unul dintre
cele mai ridicate din Europa. În România utilizarea
antibioticelor continuă să fie excesivă. România este în
continuare printre primele țări în consumul antibioticelor
pentru uz sistemic, în anul 2016 ocupa locul al patrulea din
Uniunea Europeană, acesta fiind 30,5 doze zilnice definite
(DDD)/1000 de locuitori/zi [8].
Conform aceluiași studiu [8], această situație critică a
fost pusă pe seama următoarelor: insuficientă informare și/
sau mentalitatea eronată la nivelul populației generale
privind rolul, beneficiile și riscurile administrării de
antibiotice; prescrieri excesive, atât în spital cât și în
ambulatoriu; accesibilitatea încă relativ facilă la
antibiotice, cu nerespectarea reglementărilor privind
eliberarea lor doar pe bază de prescripție.
Scopul studiului nostru a fost de a analiza și compara
consumul de antibiotice și distribuția acestora pe diferite
grupe de antibiotice în mai multe spitale din România.
Principalele obiective urmărite au fost: ponderea valorică a
consumului de antibiotice din consumul total de
medicamente; cheltuielile pe antibiotice pe caz ponderat la
cazurile acute tratate în spitalizare continuă; distribuția
antibioticelor folosite pe diferite grupe de antibiotice, în
primul rând antibiotice de rezervă, care reprezintă o
proporție foarte mare din consumul total de antibiotice.
pentru tratarea cazului, Valoarea relativă exprimă raportul
dintre resursele necesare pentru tratarea unei grupe DRG şi
consumul mediu de resurse pentru toate grupele DRG,
Totalitatea cazurilor tratate (suma indicelor case-mix) într-
un spital este caracterizat de cazul ponderat, care
reprezintă complexitatea cazurilor tratate și ajustează
cazurile externate în funcţie de resursele asociate cu
fiecare tip de caz [9].
R EZULTATE
Ponderea valorică a consumului de antibiotice din
totalul cheltuielilor cu medicamente este redată în figura 1.
Procentul antibioticelor din totalul cheltuielilor cu
medicamente a reprezintat valori între 12,3%-33,43%. În
cazul spitalelor mari din categoria 1 media valorilor a fost
29,58%. Media spitalelor mari a fost cea mai mare, aceasta
urmărind o descreștere în funcție de categoria spitalelor. În
cazul spitalelor mijlocii din categoria 2 media a fost
26,13%, iar în cazul spitalelor mici din categoria 3 media a
fost 21,43%.
Figura 1. Ponderea valorică a consumului de antibiotice
din valoarea consumului total de medicamente

M ATERIAL ȘI METODĂ
Pentru studiu datele au fost colectate de la 16 spitale
din România (notate în vederea păstrării confidențialității
cu “Spital 1”, .....”Spital 16”). Datele furnizate de către
fiecare spital au fost exporturile anuale pentru consumul de
medicamente, Spitalele sunt din zone geografice diferite
ale țării. Dintre cele 16 spitale, 3 sunt spitale clinice sau
județene mari (notate cu numerele S1.1-S3.1), 5 spitale
sunt spitale mari municipale sau mijlocii județene (notate
cu numerele S4.2-S8.2) și 8 spitale sunt spitale mici
municipale sau orășenești (notate cu numerele S9.3-S16.3).
În cele 16 spitale din exporturile primite au fost
identificate medicamentele folosite, a fost calculat
consumul total de medicamente și au fost identificate Figura 2. Cheltuieli pe antibiotice pe caz ponderat la
antibioticele folosite. Am calculat ponderea valorică a pacienți care au primit antibiotice
consumului de antibiotice din totalul cheltuielilor pe
medicamente și ponderile valorice pentru fiecare grup de
antibiotice din totalul consumului de antibiotice.
Pentru obținerea rezultatelor mai ușor comparabile,
complexitatea cazurilor tratate au fost echivalate. Am
analizat consumul de medicamente la cazurile acute tratate
în spitalizare continuă (DRG - Diagnosis Related Groups),
valoarea medicamentelor/antibioticelor fiind raportată la
cazurile ponderate.
Cazurile acute au fost clasificate în grupe DRG, DRG-
urile reprezintă un sistem de clasificare a pacienţilor pe
baza diagnosticului, procedurilor chirurgicale şi a altor
informaţii clinice, cum ar fi vârsta pacientului, existența
complicațiilor și a comorbidităților, DRG oferă
posibilitatea de a face o corelaţie între tipul de cazuri pe
care spitalul le tratează (adică indicele de complexitate a
cazurilor – ICM sau case-mix index, care exprimă Notă: ATB-antibiotice, CP-caz ponderat
resursele necesare spitalului în concordanţă cu pacienţii Ponderea valorică a consumului diferitelor tipuri de
trataţi) şi costurile aferente acestora, Un caz poate fi antibiotice din valoarea consumului total de antibiotice
caracterizat prin valoarea relativă (VR) sau ICM, care s-a între spitalele luate în studiu este exprimată în tabelul 1.
stabilit în funcţie de consumul de resurse necesare
28
 Management în sănătate
XXII/4/2018; pp. 27-32 CERCETARE

Tabel 1. Ponderea valorică (media-exprimată în procente) a consumului diferitelor tipuri media fiind de 16,68 lei. În
de antibiotice din valoarea consumului total de antibiotice cadrul spitalelor mijlocii
Tip antibiotic Grupă Spitale Spitale Spitale Variația consumului între cheltuielile medii la
antibiotic mari mijlocii mici spitale, minim-maxim, % antibiotice pe caz ponderat
% % % au fost de 12,68 lei, iar în
Antiinfecțioase intestinale A07AA 1,89 1,56 2,72 0,04 (S5.2)-9,5 (S12.3) cadrul spitalelor mici de
Tetracicline J01A 13,5 0,71 0,31 33,21 (S1.1)-0,01 (S11.3) 9,82 lei.
Ponderea valorică a
Beta-lactamicelor J01C 15,79 36,44 37,87 9,5 (S1.1)-64,27 (S5.2) cheltuielilor pentru diferite
tipuri de antibiotice pe caz
Beta-lactamice J01D 22,41 17,41 38,15 3,59 (S5.2)-57,06 (S10.3)
(cefalosporine, ponderat la pacienții care au
monobactami, primit aceste antibiotice
carbapeneme) între spitalele luate în studiu
Sulfonamide și J01E 0,10 0,15 0,07 0,01 (S16.3)-0,6 (S6.2) este exprimată în tabelul 2.
trimetoprim Cheltuielile pe antibiotice
Macrolide, lincosamide și J01F 1,67 1,52 3,12 0,01 (S15.3)-10,17 (S16.3) pe caz ponderat la pacienții
streptogramine care au primit antibiotice au
Aminoglicozide J01G 1,69 1,83 3,53 0,82 (S3.1)-7,73 (S15.3) fost cele mai mari în cadrul
Quinolone J01M 5,93 7,02 3,68 1,48 (S16.3)-10,78 (S8.2) spitalelor mari la grupa
Antibacteriene steroidice, J01XC/ 2 4,2 5,6 0,99 (S15.3)-9,05 (S16.3)
derivați de imidazole și J01XD/
tetraciclinelor (130,66 lei),
derivați de nitrofuran J01XE care a fost mult peste medie
Antibiotice de rezervă - 35,02 29,18 4,97 0,01 (S15.3)-55,02 (S4.2) (22,47 lei). După grupa
tetraciclinelor urmează
antibioticele de rezervă
Tabel 2. Ponderea valorică (media) a cheltuielilor diferitelor tipuri de antibiotice pe caz (65,77 lei), care
ponderat la pacienții care au primit aceste antibiotice deasemenea au fost mult
peste medie.
Tip antibiotic Grupă Spitale Spitale Spitale Variația cheltuielilor între Cheltuielile pe antibiotice
antibiotic mari mijlocii mici spitale, minim-maxim (lei)
(lei) (lei) (lei)
pe caz ponderat la pacienții
Antiinfecțioase A07A 6,72 9,62 3,84 0,01 (S5.2)-27,42 (S4.2) care au primit antibiotice au
intestinale fost cele mai mari în cadrul
Tetracicline J01A 309,89 45,26 11,27 0,01 (S16.3)-408,66 (S2.1) spitalelor mijlocii la
Beta-lactamicelor J01C 12,78 17,37 14,23 8,55 (S14.3)-26,62 (S5.2) antibioticele de rezervă
(32,92 lei), care au fost mult
Alte beta-lactamice J01D 11,28 6,57 9,6 5,20 (S1.1)-16,52 (S3.1) peste media cheltuielilor pe
(cefalosporine, caz ponderat (9,59 lei).
monobactami, Antibioticele de rezervă au
carbapeneme)
Sulfonamide și J01E 1,11 1,02 1,26 0,79 (S4.2)-3,43 (S9.3)
fost urmate de grupa
trimetoprim tetraciclinelor (18,30 lei) și
Macrolide, lincosamide și J01F 18,92 10,56 13,69 0,01 (S15.3)-31,06 (S11.3) de grupa antibioticelor beta-
streptogramine lactamice (17,37 lei). Aceste
Aminoglicozide J01G 2,2 2,95 2,64 1,36 (S13.3)-4,82 (S4.2) două grupe sunt aproxima-
Quinolone J01M 11,01 8,34 4,23 2,14 (S9.3)-17,13 (S2.1) tiv de două ori mai mari, ca
media cheltuielilor pe caz
Antibacteriene steroidice, J01XC/ 9,28 6,38 11,75 3,44 (S15.3)-21,24 (S16.3) ponderat.
derivați de imidazole și J01XD/ Cheltuielile pe antibiotice
derivați de nitrofuran J01XE
pe caz ponderat la pacienții
Antibiotice de rezervă - 65,77 32,92 39,11 19,88 (S5.2)-98,46 (S2.1)
care au primit antibiotice au
fost cele mai mari în cadrul
În cadrul spitalelor analizate nu au fost utilizate spitalelor mici la antibioticele de rezervă (39,11 lei).
combinații de antibiotice din grupa J01R, ponderea lor Acestea au fost mult peste media cheltuielilor pe caz
fiind 0 în toate spitalele analizate. Aceste antibiotice nici ponderat (9,15 lei). Antibioticele de rezervă au fost urmate
nu sunt listate în România în nomenclatorul de grupa antibioticelor beta-lactamice (14,23 lei) și de grupa
medicamentelor de pe site-ul ANM (Agenția Națională a macrolide, lincosamide și streptogramine (13,69 lei).
Medicamentelor). Cheltuielile pe antibiotice pe caz ponderat la pacienții
care au primit antibiotice au fost cele mai mari în cadrul
Cheltuieli antibiotice pe caz ponderat la pacienții spitalelor analizate la antibioticele de rezervă (42,18 lei).
tratați cu antibiotice Acestea au fost mult peste media cheltuielilor pe caz
Conform figurii 2, deși complexitatea cazurilor au fost ponderat (11,78 lei). Antibioticele de rezervă au fost
echivalate prin valoarea cheltuielilor medii pe antibiotice urmate de grupa tetraciclinelor (34,92 lei), care
pe caz ponderat la pacienți care au primit antibiotice, aproximativ de 3 ori a fost mai mare ca și medie a
aceste valori au fost cele mai mari în cadrul spitalelor mari, cheltuielilor pe caz ponderat și de grupa
antibioticelor beta-lactamice (13,69 lei). 29

CERCETARE
Figura 3. Cheltuieli pe antibiotice pe caz ponderat la pacienții care au primit antibiotice în cele trei categorii de spitale
Notă: ATB-antibiotice, CP-caz ponderat
D ISCUȚII
Motivația acestui studiu a fost tendința folosirii
inadecvate a antibioticelor, în unele spitale din România și
mentalitatea utilizatorilor despre antibioticoterapie.
Această folosire excesivă a antibioticelor a condus la
rezistență la antibiotice și provoacă cheltuieli suplimentare
în sănătate și pierderi în productivitatea muncii.
Consumul de antibiotice este exprimat prin indicatorul
“doze zilnice definite DDD/1000 locuitori/zi", bazat pe
Management în sănătate
XXII/4/2018; pp. 27-32
indexarea Anatomic Chemical Terapeutic (ATC). Acesta
este folosit pentru raportarea uzuală a consumului de
antibiotice în ambulator (extra-spitalicesc, denumit uneori
comunitar), precum şi a consumului în sectorul spitalicesc.
DDD este o unitate de măsurare a consumului de
antibiotice acceptată la nivel internațional, pentru a face
comparații între țări. Indicatorul ia în considerare
cantitatea de antibiotice (dozele) consumate și efectul
potențial ecologic - în sensul dezvoltării rezistenței la
antimicrobiene [3, 7].
 Management în sănătate
XXII/4/2018; pp. 27-32
A fost descris un grup de bacterii multidrog rezistente
care în mod predominant provoacă majoritatea infecțiilor
din domeniul asistenței medicale. Astfel termenul
ESCAPE cuprinde următoarele specii de bacterii:
Enter ococcus faecium, Staphylococcus aur eus,
Clostr idium difficile, Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa și Enter obacter iaceae car e
acoperă toate bacteriile enterice gram-negativ incluzând
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp, și
Enterobacter spp, [10].
După studiul CARMIN [8], s-au oferit date despre
rezistența bacteriană la antibiotice în România: MRSA
(methicillin-resistant Staphylococcus aureus) a fost la cel
mai ridicat nivel dintre statele europene participante la
EARS Net, la 50,6% din totalul tulpinilor de
Staphylococcus aureus raportate, situație explicată prin
consumul mare de beta-lactamine şi prin insuficiența
măsurilor de control al infecțiilor în unitățile medicale; o
altă problemă emergentă privind rezistenţa la antibiotice a
cocilor Gram pozitivi a fost rezistenţa la glicopeptide a
Enterococcus faecium, ajungând în 2016 la un nivel de
40%; pentru Pseudomonas aeruginosa 58,8% rezistenţă la
carbapeneme şi 53,4% multirezistenţă bacteriană (cele mai
ridicate niveluri raportate de statele EARS Net); pentru
Acinetobacter baumanii 85,3% rezistenţa la carbapeneme
și 84,5% multirezistența bacteriană; multirezistența la
antibiotice a principalelor Enterobacteriaceae (Escherichia
coli și Klebsiella pneumoniae) s-a menținut la nivel ridicat:
11,7%, respectiv 55,2%.
Aceste rate ridicate de rezistență bacteriană la
antibiotice plasează România pe primele locuri între statele
EARS Net. [7, 11].
Antibiotice de rezervă pentru infecțiile determinate de
coci Gram pozitivi (MRSA - methicillin-resistant
Staphylococcus aureus, multidrug-resistant Streptococcus
pneumoniae) sunt glicopeptidele, linezolidul, daptomicina,
dalbavancina și ceftarolina. Consumul lor total în anul
2016 a însumat 0,037 DDD/1000loc/zi, continuând o
tendință de creștere evidentă pentru perioada 2011-2016
[8].
Antibiotice de rezervă pentru infecțiile determinate de
bacili Gram negativi sunt carbapenemele și colistin. În
ceea ce privește consumul de colistin, acesta a înregistrat o
creştere semnificativă în perioada 2011-2016, de la 0,020
DDD/1000loc/zi (2011) la 0,035 DDD/1000loc/zi, un plus
de 70%, astfel având în continuare un consum de 2,2 ori
mai ridicat față de media europeană. Explicația acestui
consum este legată de creșterea infecțiilor cu germeni
Gram-negativi rezistenți la carbapeneme (A cinetobacter
baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae), dar și utilizarea excesivă în cazul
evidențierii de colonizări cu astfel de germeni [8].
În România nu sunt disponibile pe site-ul ECDC date
separat pe categoria de ambulatoriu și de spitale.
Principalele grupe de antibiotice utilizate în 2016 au fost
penicilinele – 54,3%, cefalosporinele – 16,8% și
chinolonele – 11,6%. În valori absolute, cel mai ridicat
consum în România au fost reprezentat de peniciline
(J01C) – 16 DDD/1000 loc/zi, alte beta-lactamine
(cefalosporine, carbapeneme) (J01D) – 5 DDD/1000 loc/zi
și chinolone (J01M) – 3,4 DDD/1000 loc/zi [8].
Conform analizei studiului nostru în cele 16 spitale
CERCETARE
distribuția valorică a antibioticelor cea mai mare a fost în
cazul antibioticelor de rezervă (cum ar fi colistina,
daptomicina, fosfomicina, linezolid, nitroxolin, tedizolid,
teicoplanin și vancomicin de pe lista ANM din România),
respectiv valoarea de 32,42%. Această valoare este un
semnal de alarmă, deoarece aproape o treime din consumul
valoric de antibiotice este reprezentată de consumul de
antibiotice de rezervă. Antibioticele de rezervă au fost
urmate de grupa antibioticelor beta-lactamice (27,35%) și
de alte antibiotice beta-lactamice (18,96%), iar
tetraciclinele au avut o pondere de 6,42%.
Cheltuielile medii pe antibiotice de rezervă pe caz
ponderat la pacienți care au primit antibiotice de rezervă
au fost cele mai mari în cadrul spitalelor mari (65,77 lei).
În cadrul spitalelor mijlocii și mici au fost valori
asemănătoare, în cadrul spitalelor mijlocii media fiind
32,92 lei, iar în cadrul spitalelor mici 39,11 lei.
Rezistența la antibiotice poate să fie controlată prin
folosirea adecvată a antibioticelor și prin prevenirea
transmiterii încrucișate a microorganismelor antibiotic-
rezistente. Conform OMS (Organizația Mondială a
Sănătății) folosirea adecvată a antibioticelor înseamnă
folosirea cost-eficientă a antibioticelor, care maximizează
efectul terapeutic, în timp ce minimizează efectele toxice
secundare administrării antibioticului, cât și dezvoltarea
rezistenței la antibiotic [12].
O componentă importantă în prevenirea și controlul
infecțiilor este existența unui ghid al administrării
antibioticelor, care să asigure un sprijin pentru alegerea
antibioticului potrivit, dozarea corectă, calea de
administrare și durata antibioterapiei, promovând
prescrierea adecvată a antibioticelor.
În România există o reglementare, Ordinul
Ministerului Sănătății nr. 1101/2016 privind aprobarea
Normelor de supraveghere, prevenire şi limitare a
infecţiilor asociate asistenţei medicale în unităţile sanitare.
Acesta presupune existența unui Comitet de prevenire a
infecțiilor asociate asistenței medicale, care descrie
existența unui medic care este responsabil pentru politica
de utilizare a antibioticelor în cadrul unității. Managerul
unității răspunde de afișarea pe site-ul propriu al unității a
informațiilor statistice privind infecțiile asociate asistenței
medicale, a rezultatelor testelor de evaluare a eficienței
curățeniei și dezinfecției, a consumului de antibiotice, cu
defalcarea consumului antibioticelor de rezervă [13].
Înainte de emiterea acestui ordin se raporta oficial un
număr extrem de redus de infecții asociate asistenței
medicale ceea ce a reprezentat o barieră importantă în
cunoașterea dimensiunilor și caracteristicilor reale ale
acestui fenomen în România. Un prim pas de corectare a
situației a fost introducerea sistemului național de
supraveghere al infecțiilor cu Clostridium difficile.
Soluția pe termen lung este elaborarea şi
implementarea unei strategii cuprinzătoare, precum
abordarea în echipă multidiciplinară, aplicarea unei politici
stricte de utilizare judicioasă a antibioticelor și
dezinfectantelor, sporirea bugetelor specifice și a
personalului dedicat (medici epidemiologi), formare
profesională continuă pentru profesioniști.
Limitele studiului. Una din limitele studiului a fost
reprezentată de imposibilitatea culegerii datelor pentru
consumul total de antibiotice în România, deoarece
31

CERCETARE
există baze de date accesibile pe internet pentru consumul
medicamentelor. Astfel nu a fost posibilă estimarea
consumului de antibiotice în ambulator, achiziționate din
cadrul farmaciilor, cu sau fără prescripție medicală și nu a
fost posibilă obținerea exporturilor pentru consumul de
medicamente din toate spitalele țării. Datele menționate
din literatura de specialitate s-au referit la consumul total
de antibiotice, în România nici nu există date raportate
separat pentru sectorul ambulatoriu și cel spitalicesc,
conform ECDC. Acest consum se raportează strict la grupa
J01, dar în analiza noastră a fost inclusă și grupa A07A, și
anume antiinfecțioasele intestinale. Consumul nici nu
diferențiază antibioticele de rezervă, acestea sunt calculate
în grupa lor anatomică, și anume în grupele J01D și J01X.
O altă limită importantă a analizei a reprezentat și faptul,
că în cazul rezistenței la antibiotice nu întotdeauna sunt
folosite antibiotice de rezervă, ci există și alte antibiotice
care sunt utilizate în astfel de infecții, dar care au și alte
indicații. Astfel nu putem identifica exact numărul
infecțiilor cu microorganisme rezistente, iar faptul că
aceste antibiotice au și alte (multiple) utilizări, ar falsifica
analiza actuală cu supraevaluarea consumului de anibiotice
de rezervă. Chiar și așa există o supraevaluare a utilizării
lor ca antibiotice de rezervă, deoarece vancomicina este tot
mai frecvent folosită ca și tratament al infecției cu
Clostridium și acest fapt este în corelație cu creșterea
consumului de antibiotice de rezervă, deoarece această
creștere a fost determinată de vancomicină.
C ONCLUZII
Analizele noastre confirmă tendința inadecvată a
antibioticelor, ce rezultă un consum ridicat de antibiotice
în România conform literaturii. În cele 16 spitale analizate
reiese, că distrubuția antibioticelor de rezervă este foarte
mare. O pondere alarmantă se regăsește în primul rând în
cadrul spitalelor mijlocii și mici, unde cheltuielile pe
antibiotice de rezervă pe caz ponderat întrec cheltuielile pe
caz ponderat la alte grupe de antibiotice, de primă alegere.
Ponderea valorică cea mai mare a antibioticelor de rezervă
este în cadrul spitalelor mari, urmat de spitale mijlocii și
cele mici. Față de anul 2015, când România ocupa locul al
doilea în consumul de antibiotice, în 2016 România ocupă
numai locul al patrulea, dar și așa consumul din România
este mult peste media Europei. Pentru scăderea
consumului de antibiotice în primul rând este necesară
promovarea utilizării adecvate a antibioticelor prin
informarea şi a populației privind riscul reprezentat de
folosirea excesivă şi eronată a acestora. Această datorie
aparține Ministerului Sănătățiii, medicului de familie și al
farmacistului.
Achiziționarea antibioticelor ar trebui să fie
restricționată în toate țările din Europa cu rețetă, ceea ce ar
trebui să fie urmărită și controlată regulat. În unele cazuri,
unde este posibil, în primul rând în ambulatoriu,
antibioticele ar trebui să fie înlocuite cu produse
alternative, și anume produse naturale cu efecte benefice în
cazul infecțiilor mai puțin grave, dar cu efecte
asemănătoare antibioticelor. În fiecare județ ar trebui să
există un microbiolog și un epidemiolog, care să
urmărească folosirea antibioticelor și rezistențele apărute
în cadrul județelui. Folosirea antibioticelor ar trebui să fie
reglementată în ghiduri dedicate pentru fiecare tip de
32
Management în sănătate
XXII/4/2018; pp. 27-32
unitate sanitară (spitale sau unități de medici de familie
etc.), care ar trebui să fie întocmite și reînnoite anual de
către acești specialiști la nivel de țară. Igiena mâinilor,
dezinfecția, izolarea pacienților și screening-ul la
internarea lor în spital reprezintă o importanță mare în
prevenirea infecțiilor asociate asistenței medicale. În
România, dar și în toată Europa trebuie să ne străduim
pentru reducerea folosirii antibioticelor, folosind
antibiotice cu spectru îngust, evitând folosirea
antibioticelor cu spectru larg și a antibioticelor de rezervă.
Astfel putem să menținem eficacitatea antibioticelor, ca
leacul de vindecare să nu se transforme în armă împotriva
noastră.
Bibliografie
1. Murat A. Epidemiology of antimicrobial resistance in
bloodstream infections. Virulence 2016, vol, 7(3):252–
266, http://dx.doi.org/10.1080/21505594.2016.1159366
2. O’Neill J (chair). Review on antimicrobial resistance:
tackling a crisis for the health and wealth of nations,
2014. Available at http://amr-review,org/
3. European Centre for Disease Prevention and Control
(ECDC). Annual epidemiological report 2017.
Antimicrobial resistance and healthcare-associated
infections. 2017. Available at http://ecdc,europa,eu/en/
publications/Publications/antimicrobial-resistance-
annual-epidemiological-report,pdf.
4. Paphitou NI. Antimicrobial resistance: action to combat
the rising microbial challenges. Int J Antimicrob Agents
2013; 42 Suppl: S25-8; PMID:23684003; http://dx,doi,
5.
org/10,1016/j,ijantimicag,2013.04.007
Collignon P. Athukorala PC. Seanayake S. Khan F.
Antimicrobial resistance: the major contribution of poor
governance and corruption to this growing problem,
PLoS One 2015; 10:e0116746; PMID:25786027; http://
dx,doi,org/10,1371/journal,pone,0116746
6. ***http://www.who.int/mediacentre/factsheets/antibiotic
-resistance/en/
7. *** Summary of the latest data on antibiotic resistance
in the European Union EARS-Net surveillance data. Nov
2016: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/
antibiotics-EARS-Net-summary-2016_0.pdf
8. Popescu G A. Șerban R. Niculcea A. Consumul de
antibiotice. Rezistența microbiană și Infecții
Nosocomiale în România -2015 (CARMIN ROMÂNIA
2015). Publicat în 11 Mai 2017: http://cnscbt,ro/
index,php/analiza-date-supraveghere/infectii-
nosocomiale-1/684-consumul-de-antibiotice-rezistenta-
microbiana-si-infectii-nosocomiale-in-romania-2015/fil
9. www.rodrg.ro
10. Peterson LR. Bad bugs, no drugs: no ESCAPE revisited.
Clin Infect Dis 2009; 49:992; PMID:19694542; http://
dx.doi.org/10.1086/605539
11. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2015.
Stockholm. January 2017: https://ecdc,europa,eu/sites/
portal/files/media/en/publications/Publications/
antimicrobial-resistance-europe-2015.pdf
12. Carole Hallam. Ramona Marinicaș. Primum Non Nocere
– În primul rând să nu faci rău: recomandări de prevenire
a infecțiilor asociate îngrijirilor medicale. Editura Caiete
Silvane. Zalău. 2013. pag. 201-212
13. Ordinul MS nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor
de supraveghere. prevenire şi limitare a infecţiilor
asociate asistenţei medicale în unităţile sanitare