Recomandri

de

vaccinare
n

PEDIATRIE

Consiliul tiinic Lista autorilor

Coordonator proiect Prof. Univ. Dr. Marin BURLEA Prorector al Universitii de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai Preedintele Societii Romne de Pediatrie

Prof. Univ. Dr. Ioana ANCA Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti Clinica Pediatrie I, Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului Alfred Rusescu Prof. Univ. Dr. Doina AZOICI Decan al Facultii de Medicin UMF Gr. T. Popa, Iai Conf. Univ. Dr. Monica LUMINOS Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti Prof. Univ. Dr. Evelina MORARU Clinica II Pediatrie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai Prof. Univ. Dr. Dumitru OREANU Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti Clinica Pediatrie III, Spitalul Clinic de Copii Grigore Alexandrescu, Bucureti ef Lucr. Dr. Daniela PIIGOI Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti (Capitolele Tuberculoza i Rujeola) Prof. Univ. Dr. Doina Anca PLECA Decan Facultatea de Medicin, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

Publicarea acestei lucrri a fost susinut de GlaxoSmithKline (GSK). Compania GSK nu a fost implicat n realizarea coninutului acestei lucrri.

Recomandri
de

vaccinare
n

PEDIATRIE

EDITURA MEDICAL AMALTEA

www.amaltea.ro

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei BURLEA, MARIN Recomandri de vaccinare n pediatrie / Marin Burlea (coord.) Bucureti : Amaltea, 2012 ISBN 978-973-162-102-9

RECOMANDRI DE VACCINARE N PEDIATRIE MARIN BURLEA (Coord.) ISBN 978-973-162-102-9 EDITURA MEDICAL AMALTEA

Editori Dr. M.C. Popescu-Drnda Dr. Cristian Crstoiu Director executiv: George Stanca Redactor: Dorina Oprea Prepress: AMALTEA TehnoPlus Tehnoredactare: Gabriela Cpitnescu Coperta: Petronella Andrei Distribuie: Mihaela Stanca, Alexandru Radu

OP 13 CP 145 Bucureti internet: www.amaltea.ro e-mail: ofce@amaltea.ro Tipar: EMPIRE Print Bucureti tel.: 0742 155 509 e-mail: ofce@empireprint.ro

Cuprins
Introducere ...................................................................7

Vaccinarea n principalele boli infecioase pediatrice

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Tuberculoza .......................................................10 Difteria...............................................................18 Tetanosul ...........................................................24 Tusea convulsiv ................................................30 Poliomielita .......................................................36 Infecia cu Haemophilus inuenzae...................41 Hepatita viral B ................................................46 Vaccinurile combinate .......................................54 Infecia cu rotavirus ...........................................58 Infecia cu Streptococcus Pneumoniae ..............64 Rujeola ..............................................................70 Parotidita epidemic .........................................77 Rubeola .............................................................82 Varicela ..............................................................86 Infecia cu meningococ .....................................93 Hepatita viral A ................................................97 Gripa ................................................................102 Infecia cu Papilloma Virus Uman (HPV) .........108

Drag Doamn / Domnule Doctor,

Unul dintre cele mai importante roluri ale unui medic este s protejeze persoanele dragi att din familie, ct i din societate. Copiii, n special n primii ani de via, sunt n mod particular cei care au mare nevoie de protecie. Una dintre interveniile cele mai utile pentru sntatea copiilor notri i prolaxia bolilor infecioase specice copilriei este vaccinarea. Vaccinarea a demonstrat, n ntreaga lume, c reduce att mortalitatea, ct i morbiditatea. Romnia a aplicat aceast msur important de prolaxie de decade, n linie cu recomandrile internaionale i experiena statelor nvecinate. Cu toate acestea, Romnia continu s aib cea mai mare rat a mortalitii infantile din Uniunea European. Pentru a veni n sprijinul medicilor, n practica curent i n dialogul cu prinii despre acest subiect important, pe care unii prini l consider neclar, datorit unor surse variate de informare, nu ntotdeauna exacte, Societatea Romn de Pediatrie a dorit s dezvolte un ghid practic despre imunoprolaxia bolilor infecioase pediatrice. Grupul de lucru a selectat, din cele 27 de boli prevenibile prin vaccinare, un numr de 16 boli infecioase pediatrice, pentru care se poate asigura prolaxia n Romnia, att n cadrul programului de imunizare de rutin, ct i ca serviciu suplimentar, pentru protecia mpotriva altor boli cu impact semnicativ n Romnia. Toate recomandrile noastre sunt n concordan cu recomandrile internaionale. Vei putea gsi cte un capitol dedicat ecrei boli, cu informaii despre semne clinice, diagnostic, situaie epidemiologic, povara bolii, imunoprolaxie prin vaccinare i prolul de siguran al vaccinurilor, precum i recomandri pentru vaccinare. Informaii n rezumat pot gsite la ecare capitol. Sperm c vei considera util acest material i c v va ajuta n practica dumneavoastr curent. Societatea Romn de Pediatrie

Introducere

Vaccinarea este una dintre interveniile cele mai de succes la nivel mondial n domeniul sntii publice. De la ninarea Programului Extins de Imunizare (EPI), n 1974, milioane de decese i dizabiliti produse de cele 6 boli: difteria, rujeola, tusea convulsiv, poliomielita, tetanosul i tuberculoza, au fost prevenite. (WHO.Vaccine Introduction Guidelines, WHO/ IVB/05.18, nov 2005, www.who.int/vaccines-documents/) n prezent exist peste 27 de boli care pot prevenite prin vaccinare, boli care apar la sugari, copii, adolesceni sau aduli. Acest ghid ofer informaii pentru medici i ali furnizori de servicii de sntate, referitoare la aspectele multiple luate n considerare atunci cnd este abordat aceast msur prolactic pentru sugari i copii. Att medicii sau furnizorii de servicii, ct i pacienii se confrunt cu numeroase ntrebri, referitoare la calendarul de vaccinare, recomandri privind precauii i contraindicaii, numrul de vaccinuri care pot administrate concomitent, identicarea i interpretarea evenimentelor adverse. De asemenea, medicii se confrunt cu nevoia de educaie a prinilor i a pacienilor, selectarea adecvat a diverselor informaii, nelegerea datelor menionate. Aceste recomandri sunt destinate medicilor care ofer servicii de vaccinare pacienilor, oferind suportul pentru explicarea raportului beneciu/risc, a schemelor recomandate de administrare, a normelor de pstrare a vaccinurilor, a necesitii acoperirii vaccinale extinse pentru prevenirea i inerea sub control a bolilor transmisibile. n Romnia au fost dezvoltate recomandri pentru administrarea vaccinurilor pentru majoritatea bolilor transmisibile specice sugarului i copilului mic, cu multe decenii n urm i actualizate permanent, pornind de la recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) i de la experiena rilor din Uniunea European n domeniul imunizrii, documentul ind utilizat ca suport pentru completarea schemei naionale de imunizare recomandat (Programul Naional de Imunizare). Imunizarea este una dintre msurile cu cele mai bune rezultate, ind deosebit de ecient n raport cu toate costurile aferente. Astfel, programele de vaccinare au contribuit esenial la eradicarea variolei, au redus frecvena global a cazurilor de poliomielit cu 99% i au determinat reduceri dramatice n domeniul bolilor, handicapurilor i deceselor produse de difterie, tetanos, tuse convulsiv i rujeol. (VSIG_Viziunea i Strategia privind Imunizarea Globala_2006-2015, disponibil pe www.who.int/vaccines-documents/www.unicef.org). Unul dintre obiectivele de dezvoltare ale mileniului menionate n documentele OMS este reducerea mortalitii infantile (Millenium Development Goal 4). Decesul la nivel mondial n ecare an a aproximativ 3 milioane de copii sub 5 ani poate atribuit diareei i pneumoniei. Se estimeaz c aproximativ 40% dintre decese apar n prima lun de via, astfel nct mbuntirea msurilor de ngrijire a nou-nscutului este esenial pentru progresul n domeniul sntii. (WHO Millennium Development Goals: progress towards the health-related Millennium Development Goals, Fact sheet N290 May 2011)

Introducere
De imunizare beneciaz ntreaga populaie, nu doar prin mbuntirea sntii i a duratei de via, dar i prin impactul su social i economic la nivel global, naional i comunitar. Unul dintre obiectivele majore ale strategiei OMS este meninerea acoperirii vaccinale atinse n 2010, aceasta nsemnnd cel puin 90% la nivel naional. Sigurana imunizrii este o alt problem deosebit de important n cadrul programelor de imunizare. Fiind o msur preventiv, imunizarea se bazeaz n totalitate pe acceptarea, nelegerea i ncrederea celor care utilizeaz acest serviciu. Multe persoane nu sunt sucient informate cu privire la riscurile prezentate de bolile ce pot prevenite prin vaccinare i/sau cu privire la beneciile imunizrii, iar imunizarea devine din ce n ce mai puin acceptat prin subevaluarea efectului la nivelul strii de sntate individuale, dar mai ales comunitar. (VSIG_Viziunea i Strategia privind Imunizarea Globala_20062015, disponibil pe www.who.int/vaccines-documents/ www.unicef.org). n anul 2000, imunizarea a prevenit aproximativ 1-2 milioane de decese n populaia infantil ntr-un singur an. Pn n anul 2015, aceast cifr se va dubla, prevenind 4-5 milioane de decese pe an la vrsta copilriei. Beneciile susinerii i creterii eforturilor pentru asigurarea imunizrii ar putea preveni peste 38 de milioane de mori premature n perioada 2006-2015. (VSIG_Viziunea i Strategia privind Imunizarea Globala_2006-2015, disponibil pe www.who.int/vaccines-documents/www.unicef.org). n acest sens, accesul la informaii documentate referitoare la bolile infecioase pediatrice i la msurile de prolaxie existente, precum vaccinarea, sunt foarte importante pentru specialitii i furnizorii de servicii medicale, astfel nct s poat oferi populaiei o asisten medical la cele mai nalte standarde de bun practic. Acest document exprim opinia unor autoriti de la nivel mondial, completat de expertiza teoretic i practic a medicilor de diverse specialiti din Romnia, implicai n managementul bolilor infecioase pediatrice. Poziia general a Organizaiei Mondiale a Sntii referitoare la vaccinuri Vaccinurile utilizate pe scar extins n domeniul sntii publice trebuie s ndeplineasc standardele OMS: s e sigure i s aib un impact semnicativ mpotriva bolii n toate grupele de populaie pentru care sunt recomandate; vaccinurile destinate sugarilor sau copiilor mici s e uor de adaptat la programele naionale i la calendarul de imunizare din copilrie; s nu interfereze cu rspunsul imun la alte vaccinuri administrate simultan; s e formulate conform standardelor tehnice (condiiile de refrigerare i de depozitare stabilite etc.). s e accesibile din punct de vedere nanciar, pentru diferite zone ale globului.

VACCINAREA N PRINCIPALELE BOLI INFECIOASE PEDIATRICE

Tuberculoza
1
Deniie
Tuberculoza constituie i astzi una dintre problemele prioritare de sntate public, ind cea mai frecvent cauz infecioas de deces la nivel mondial, dup infecia HIV. n prezent se estimeaz c infecia este rspndit la o treime din populaia de pe glob.(1) Creterea incidenei i, implicit, a numrului de surse de agent patogen duce inevitabil la o cretere a riscului de infecie dobndit n copilrie. Se estimeaz un risc anual de infecie de aproximativ 0,5-2% la copiii provenii din ri cu prevalen nalt a tuberculozei. Mai mult, decesele prin tuberculoz la vrsta copilriei sunt de obicei cauzate de meningita tuberculoas i de boala diseminat.(2) Romnia se a printre rile cu nivel ridicat de mbolnvire prin infecia cu M. tuberculosis, care este responsabil pentru 80-90% dintre cazurile de boal.

Agentul etiologic
Mycobacterium tuberculosis este inclus taxonomic n genul Mycobacterium, din familia Mycobacteriaceae, ordinul Actinomicetales. Speciile acestui gen, denumite curent micobacterii, sunt n numr de peste 55 i, n funcie de patogenitate, pot saprote (cele mai numeroase) sau strict patogene pentru om (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum i M. leprae). Caracteristici comune: sunt bacili subiri, drepi sau ncurbai; nu formeaz endospori, spori sau capsul; au acid-alcoolo-rezisten; sunt slab gram-pozitivi i se multiplic intracelular, lent, avnd un timp de generaie de 18-24 ore.(3) O alt particularitate este rezistena la frig, ntuneric, uscciune i sensibilitatea la cldur, lumin i radiaii UV.

Mecanismele etiopatogenice
Micobacteriile ajunse pe cale aerogean la nivelul alveolelor se multiplic i o parte vor distruse de ctre macrofage. Reacia organismului gazd se modic, prin apariia rspunsului imun, cu cele dou componente, celular i umoral. Dup fagocitoz, microbacteriile continu s se multiplice lent, citokinele eliberate n focarul infecios iniial vor atrage limfocitele T, mediatorii imunitii celulare. Cel mai important este rspunsul imun de tip celular, prin protecia conferit de celulele Th1 CD4+, eliberatoare de IFN . Prezena acestora iniiaz un proces de amplicare n cascad a celulelor inamatorii (macrofage, limfocite) n zonele de existen a micobacteriilor sau antigenelor lor specice.(4) Acest proces dureaz 6-8 sptmni. Pentru persoanele cu imunitate celular normal, urmtoarea etap const n formarea granuloamelor n jurul M tuberculosis: acestea sunt alctuite dintr-o acumulare de limfocite T activate i din macrofage ce limiteaz nmulirea i diseminarea micobacteriilor. n centrul granulomului se formeaz o zon de

10

Tuberculoza
necroz. n urmtoarele 2-3 sptmni necroza sufer un proces de cazeicare, cu modicarea condiiilor locale (nivel sczut de oxigen, pH sczut, produi nutritivi n cantitate redus), ceea ce determin o inhibiie i mai mare a creterii bacilare, determinnd starea de laten a infeciei. n cazul unei imuniti solide, leziunile sufer n continuare un proces de broz i de calcicare, bacilii rmnnd izolai n interior n stare dormant.(5) La persoanele cu imunodepresie, leziunile evolueaz spre o form de TBC primar evolutiv: materialul necrotic nu mai este bine izolat la nivelul granulomului i poate drena ntr-o bronhie sau ntr-un vas sanguin din vecintate, lsnd o cavitate aeric la locul iniial. Diseminarea bronhogen poate determina infecii aerogene la contaci. Diseminarea limfatic duce la cantonarea bacililor n ganglionii traheobronici, unde este posibil formarea unor noi leziuni granulomatoase cu prezena de cazeum n interior. Diseminarea hematogen va determina o form extrapulmonar de TBC.(6) Contribuia rspunsului imun umoral nu este clar denit, dar se consider c anticorpii particip i ei la limitarea infeciei.

Factorii de risc pentru infecia cu M. tuberculosis pot :

individuali: ce in de vrst (sugari, copii sau adolesceni ce triesc n contact direct cu aduli cu tuberculoz latent sau activ), sex (mai frecvent la brbai), comportament (abuzul de alcool, droguri), status nutriional; extrinseci (condiii de via i munc): locuitori n zone cu o inciden crescut a tuberculozei, contactul apropiat cu persoane cunoscute cu tuberculoz activ, cltorii n i din zone cu prevalen crescut a tuberculozei, colectiviti cu risc crescut (coli, penitenciare, adposturi, azile, spitale de psihiatrie), personal medical implicat n ngrijirea pacienilor cu tuberculoz, comuniti defavorizate.

Factori de risc pentru boal pot , de asemenea:

intrinseci: sugari i copii cu vrst sub 5 ani, fumatul, abuzul de alcool sau droguri, malnutriia, istoric de gastrectomie sau bypass jejuno-ileal, persoanele cu istoric medical (silicoz, diabet zaharat, insucien renal cronic, hepatit B sau C sub tratament specic, hemodializai, bolnavi cu leucemie, limfom, neoplazii, infecie cu M. tuberculosis n ultimii 2 ani, tuberculoz netratat sau tratat incorect n antecedente), imunosupresia (infecia HIV, tratament imunosupresiv antagoniti de TNF-, corticoizi sistemici n doze > 15mg /zi, tratament imunosupresiv consecutiv transplantului de organ); extrinseci: facto ri economico-sociali (venituri reduse, din zone cu decit n personal medical, dar cu o inciden crescut a tuberculozei).(7)

11

Tuberculoza
1
Date epidemiologice
n anul 2010, la nivel mondial, s-au nregistrat 8,8 milioane cazuri noi de tuberculoz (TB), 1,1 milioane decese la persoanele HIV negative i 350.000 de decese la persoanele cu asociere TB-infecie HIV. n anul 2010, numrul de cazuri de TB multidrog-rezistent a fost de 290.000, iar dintre aceste cazuri doar 16% se a sub tratament.(8) n anul 2010, n Romnia, TB a nregistrat o inciden de 74,8 cazuri la 100.000 de locuitori, conrmate prin cultur i o mortalitate de 7 decese/100.000.(8,9) Cele mai multe decese raportate n 2009 s-au nregistrat la grupa de vrst 45-54 ani (15,9 decese/100.000 locuitori).(10) n anul 2011, n Romnia, TB a nregistrat o inciden de 82,8 cazuri la 100.000 locuitori i o mortalitate de 7 decese/100.000. Cele mai multe cazuri s-au nregistrat la grupa de vrst 40-59 ani (100 cazuri/100.000 locuitori). La copii, TB a nregistrat o inciden de 23,8/100.000 locuitori.(11,12,13)

Transmitere
Calea de transmitere este aerogen, prin inhalarea particulelor infectante, provenite de la indivizii bolnavi de tuberculoz pulmonar.

Tablou clinic i evoluie

Evoluia clinic a TBC este diferit la ecare pacient, n funcie de statusul imunologic al acestuia; din acest motiv, aspectele clinice includ: formele latente, boala primar, boala primar progresiv i formele extrapulmonare de TBC. Formele de infecie latent sunt clinic asimptomatice, iar persoana respectiv nu este contagioas pentru cei din jur.(14) Bacili viabili pot persista n materialul necrotic timp de ani sau toat viaa i, cnd sistemul imun este deprimat, are loc reactivarea infeciei.(4) Boala primar este frecvent asimptomatic, diagnosticul ind stabilit numai prin testarea la PPD. Cu toate c n majoritatea cazurilor boala primar este subclinic, ntr-un numr de cazuri sunt observate e adenopatii traheobronice, secundare extinderii locale pe cale limfatic, e revrsate pleurale secundare inltrrii bacilare provenite din leziunea primar.(15) Formele primare progresive. n jur de 5-10 % dintre persoanele expuse la M. tuberculosis dezvolt forme active de infecie pulmonar. Simptomele cunoscute clasic drept impregnare bacilar constau n astenie, fatigabilitate, subfebrilitate, inapeten, scdere ponderal, frisoane i transpiraii nocturne, tuse seac. Uneori tusea devine productiv i se complic cu hemoptizie. Aspectul radiologic este de inltrate TBC asociat uneori cu afectare pleural.(16)

12

Tuberculoza
Formele extrapulmonare. Cu toate c majoritatea formelor sunt cu localizare pulmonar, aproximativ 20% dintre pacienii imunocompeteni dezvolt forme extrapulmonare de boal, riscul de dobndire ind mult mai mare n cazul imunodepresiilor. Cele mai severe forme, cu o rat foarte crescut a mortalitii chiar i n condiiile instituirii tratamentului specic, sunt cele cu localizare la nivelul SNC: tuberculoamele cu infecie secundar meningeal, alturi de formele de miliar rezultate n urma diseminrii hematogene cu afectare multivisceral(17,18) Alte forme posibile sunt cele ganglionare (diseminare limfatic, mai frecvent la nivelul ganglionilor cervicali), osteo-articulare, pleurale sau genito-urinare.(19)

Diagnostic
Testul cutanat la tuberculin (intradermoreacia Mantoux, IDR la PPD) este metoda convenional folosit pentru depistarea infeciei tuberculoase inclus n Programul Naional de Control al Tuberculozei; este indicat n: scop diagnostic, n cazul unei suspiciuni de infecie (copiii simptomatici suspeci de tuberculoz, la admiterea n colectiviti ca metod de investigaie epidemiologic), pentru aprecierea ecacitii vaccinrii BCG; citirea rezultatului se face la 48-72 de ore de la testare, cnd induraia este maxim i dispare reacia nespecic; interpretarea intradermoreaciei se coreleaz cu: contextul clinic, situaia epidemiologic a zonei de origine i de reedin, prevalena regional a infeciilor cu micobacterii non-TB, existena vaccinrii BCG, a comorbiditilor sau a tratamentelor imunosupresoare. Reacia pozitiv: papula > 10 mm la 72 de ore de la injectare semnic suspiciunea de infecie tuberculoas (cu M. tuberculosis sau M. bovis) sau vaccinare BCG, dar nu boal; papula > 5 mm n cazul persoanelor cu expunere recent la M. tuberculosis i aparinnd unui grup cu risc crescut; papula > 15 mm este considerat pozitiv la toate persoanele indiferent de existena vaccinrii; nu semnic n mod absolut boal, dar sugereaz o infecie cu M. tuberculosis.(20) Virajul tuberculinic const n pozitivarea unei testri dup un rezultat anterior negativ i poate semnica o infecie recent (dac nu este n contextul vaccinrii BCG): la nevaccinai se ia n considerare mrirea reaciei cu cel puin 10 mm fa de un test anterior (< 10 mm) sau creterea de la 0 la 5 mm sau peste aceast valoare; la vaccinai se consider pozitivare dac exist o cretere cu 10 mm a reaciei, indiferent de valoarea iniial.

13

Tuberculoza
1
Vaccinarea BCG produce de obicei o reacie mai mic de 10 mm care se pstreaz pentru 3-4 ani, reacia mai intens nsemnnd probabil infecia cu M. tuberculosis. Reacia negativ reprezint lipsa de rspuns i apare dac: nu exist infecie, exist infecie foarte recent, testul se face n contextul unei boli sau al unui tratament imunosupresiv, exist diminuarea sau pierderea hipersensibilitii n cadrul unei boli sau dup un tratament. La copiii din focarul de TB la care rezultatul testului intradermic efectuat cu 2 UI PPD este negativ, se poate repeta testul cu 10 UI PPD, imediat, la nivelul antebraului opus sau la un interval de 6-8 sptmni, tot cu 2 UI PPD. Se pot folosi, de asemenea, i alte metode de diagnostic cum ar tehnicile de identicare a acizilor nucleici ai micobateriilor PCR (Polymerase Chain Reaction) i Quantiferon-TB (test ELISA prin care se msoar interferonul gamma eliberat de limfocitele T activate dup infecie).

Complicaii
forma respiratorie determin distrucie pulmonar i afectarea respiraiei; diseminare n alte organe.

Tratament
tratamentul conform strategiei OMS; factorii de risc pentru dezvoltarea chimiorezistenei sunt: tratamentul recomandat sau administrat incorect, eecul terapeutic, transmiterea nosocomial, reedina sau cltoriile n zone cu prevalen crescut a TB MDR (multidrog rezistent), contactul prelungit cu pacieni cunoscui cu TB MDR;(21) obiectivul principal al programelor de control al tuberculozei este ntreruperea transmiterii agentului patogen i prevenirea diseminrii n populaia general. Acest fapt presupune, pe lng diagnosticul i tratamentul corect al cazurilor de tuberculoz, i existena unor msuri de prevenire a mbolnvirilor.

Imunoprolaxie
Vaccinul BCG are un efect protector documentat fa de meningita tuberculoas i boala diseminat la nou-nscui i copiii mici. Vaccinarea BCG confer o protecie relativ, care nu mpiedic infectarea cu M. tuberculosis i nici nu ntrerupe lanul epidemiologic al bolii.(22,23) Prin urmare, nu previne infecia primar sau reactivarea infeciei tuberculoase latente. Vaccinul BCG a fost produs la Institutul Pasteur, dintr-o tulpin de M. bovis izolat, de ctre Albert Calmette i Camille Gurin. Din anul 1921 se practic vaccinarea BCG la om. Patru tulpini au fost larg utilizate (peste 90% dintre vaccinri): Franch Paster-1173P2, Copenhaga-1331, Glaxo-1077 i Tokyo-172.(24)

14

Tuberculoza
De-a lungul anilor, nu au lipsit nici controversele cu privire la calitile vaccinului. n prezent, vaccinul BCG este controlat de institute de prol, prin colaborare internaional, urmrindu-se astfel meninerea corespunztoare a calitii i ecacitaii sale. n Romnia, vaccinarea BCG a fost introdus n anul 1925, de ctre Dr. I. Cantacuzino, utiliznd tulpina original de BCG.(25) Vaccinarea s-a realizat pn n luna februarie 2010 cu tulpina IC-65, produs de Institutul I. Cantacuzino i echivalent tulpinii Copenhaga 1331. Este un vaccin viu atenuat, liolizat, avnd aspectul unei pulberi albe, condiionate n ole de 2 mg mas bacterian. Dizolvarea vaccinului se face cu 2 ml mediu lichid Sauton, n soluie protectoare de glutamat de sodiu 1,5%. Suspensia obinut, clar opalescent, se utilizeaz n maximum 30 de minute de la preparare, de ctre personal medical special instruit. Pentru meninerea viabilitii germenilor n preparat este obligatorie pstrarea vaccinului la ntuneric i la temperatura de 4C.(25)

Tehnica de administrare
injectarea strict intradermic a 0,1 ml suspensie vaccinal n 1/3 superioar a braului, regiunea deltoidian, n condiii de asepsie, dar fr s se utilizeze alcool pentru decontaminarea tegumentului la locul de administrare; la locul injectrii apare o papul cu diametrul de 5-6 mm, cu aspect de coaj de portocal. Corectitudinea vaccinrii const n asocierea unor reacii locale minore n urmtoarele 1-3 sptmni de la injectare (eritem, mic nodul rouviolaceu, uoar ulceraie); n intervalul de 2-3 luni apare o cicatrice iniial violacee, apoi alb-sidee, permanent, cu diametrul de 3-6 mm; controlul formrii cicatricei postvaccinale se face dup vrsta de 6 luni a sugarului. Cicatricea mai mic de 3 mm sau absena ei necesit refacerea vaccinrii pn la vrsta de 1 an.(26,27) Vaccinul poate administrat simultan cu alte vaccinuri incluse n schemele de imunizare.

Ecacitatea vaccinrii i durata proteciei

odat administrat, vaccinul determin instalarea alergiei tuberculinice postvaccinale, la aproximativ 6-8 sptmni de la injectare. Nu s-a putut gsi nicio corelaie ntre dimensiunea reaciei postvaccinale i protecia vaccinal.(22,26) pentru aprecierea ecacitii vaccinrii sunt luate drept criterii: diametrul cicatricei postvaccinale > 3 mm, reacia pozitiv la PPD i gradul de acoperire vaccinal ct mai aproape de 100%.(26)

15

Tuberculoza
1
rezultatele studiilor cu privire la capacitatea protectiv a vaccinului BCG variaz n limite largi. Cele mai nalte procente ale proteciei (de 60-80%) s-au atins n America de Nord i n nordul Europei. n regiunile tropicale, protecia a fost extrem de redus, mergnd pn la absena ei.(23,27) gradul variabil al proteciei a fost explicat prin factori geograci (latitudine), acetia intervenind probabil n susceptibilitatea gazdelor, patogenitatea microorganismelor, respectiv interaciunea agent patogen-gazd. Astfel, au fost invocate diferene n ceea ce privete: imunogenitatea i structura genetic a tulpinilor vaccinale, statusul nutriional i genetic al populaiilor studiate, dozajul i pstrarea vaccinului, gradul de expunere la micobacteriile atipice din mediu.(26,27,28) se pare c, dintre acestea, cea mai plauzibil explicaie ar prezena micobacteriilor n mediu (n special n zonele tropicale), la a cror expunere se induce un rspuns protector la tuberculoz, comparabil cu cel determinat de vaccinul BCG.(24,29) Ca atare, administrarea vaccinului la aceast categorie populaional nu va aduce un surplus protectiv.
Vaccinul previne primoinfecia, dar nu previne reactivarea infeciei latente i nici nu are un impact asupra reducerii riscului de tuberculoz la adult.(2,26)

cu toate acestea nu trebuie ns s subapreciem calitile pe care le deine acest vaccin. Sunt de menionat studii care demonstreaza o protecie de 64% mpotriva meningitei tuberculoase, 78% mpotriva bolii tuberculoase diseminate i 71% mpotriva deceselor prin tuberculoz(23,24) durata protecei conferit de vaccin este incomplet cunoscut, dar se consider c exist un declin gradual al acesteia n interval de 10-20 de ani de la administrare.(2)

Contraindicaii i precauii pentru vaccinare (pot temporare sau denitive)

situaiile care impun temporizarea vaccinrii sunt: starea febril, leziunile tegumentare eruptive, imunodecienele congenitale sau dobndite (limfoame, leucemii, alte boli maligne), tratamentele imunosupresoare, infecia HIV simptomatic, sarcina; contraindicaiile absolute sunt legate de reacia pozitiv la tuberculin i de antecedentele bacilare conrmate.

Reacii adverse posibile

frecvena reaciilor adverse este de luat n considerare atunci cnd se evalueaz risc-beneciul vaccinrii. reaciile adverse sunt rare (cu o variabilitate a raportrilor n lume de 0,1-19%), marea lor majoritate ind autolimitative.(30) Dintre acestea se pot enumera: abcesele la locul injectrii i limfadenitele. complicaiile importante postvaccinale sunt extrem de rare, dar pot severe la copiii imunocompromii. Infecia diseminat, datorat vaccinrii BCG, a fost

16

Tuberculoza
raportat cu o rat de pn la 1 caz la 1 milion de vaccinai, exclusiv n contextul unei imuniti sever compromise. s-au incriminat ca factori ai apariiei reaciilor secundare postvaccinale: doza injectat, tulpina utilizat, vrsta subiecilor i tehnica administrrii.(30,31)

Recomandri de vaccinare
Strategia de vaccinare difer foarte mult de la o ar la alta, ind inuenat n special de situaia epidemiologic a tuberculozei (prevalena tuberculozei i a tuberculozei MDR, prevalena infeciei HIV), de migraia i libera circulaie a populaiei. vaccinarea BCG a tuturor nou-nscuilor rmne o recomandare n toate rile cu rat nalt a tuberculozei (>20 cazuri/100.000 locuitori).(2,32) n rile cu prevalen sczut a bolii, vaccinarea a cunoscut o discontinuitate, ind recomandat la copiii ncadrai n grupe de risc (cei nscui sau cu originea n ri cu inciden nalt a tuberculozei; contaci ai unor membri din familie cu istoric de TB activ; cei care urmeaz s cltoreasc n ri cu Manifestri clinice: inciden nalt a bolii; nscui din mame infectate HIV sau copii focare pneumonice HIV pozitivi asimptomatici, cu risc crescut de mbolnvire prin diseminri n alte organe i esuturi (meninge, rinichi, tuberculoz). adiional, revaccinarea a fost abandonat progresiv n multe ri, neind conrmat utilitatea acesteia. Sunt de reinut diferenele n programele naionale de imunizare cu privire la: vrsta vaccinrii, necesitatea testrii la tuberculin i administrarea dozelor de rapel.(33) n Romnia vaccinarea se practic la toi nou-nscuii, la vrsta de 2-7 zile (n lipsa contraindicaiilor), fr testare tuberculinic prealabil. n cazul n care vaccinarea nu a putut efectuat n maternitate, se admite recuperarea pn la vrsta de 3-6 luni, n lipsa testrii tuberculinice. Revaccinrile nu se justic n prezent, de aceea nici nu se mai efectueaz n ara noastr din anul 1995(26,27) BCG rmne unul dintre cele mai utilizate vaccinuri la nivel mondial, dar i unul dintre cele mai controversate. Este un vaccin uor de adaptat Programelor Naionale de Imunizare, neinterfernd cu ecacitatea altor vaccinuri administrate simultan, cu excepia altor vaccinuri vii atenuate. Cu toate limitele legate de ecacitate, BCG actual trebuie utilizat, pn la producerea unor noi vaccinuri eciente, pentru prolaxia formelor grave de tuberculoz la nounscui.
sistem osos) stare dormant, cu reactivare endogen la imunodepresai Factori de risc pentru boal: sugarii i copiii sub 5 ani malnutrii persoane cu istoric medical imunosupresai

Romnia are un nivel ridicat de morbiditate prin tuberculoz. Decesele prin tuberculoz la copii sunt cauzate de meningita tuberculoas i de boala diseminat. Vaccinul BCG protejeaz nou-nscuii i copiii mici de meningita tuberculoas i de forma diseminat. Se administreaz la vrsta de 2-7 zile, n maternitate.

17

Difteria
2
Deniie
Este o boal acut, potenial fatal, cauzat de toxina produs de Corynebacte rium diphtheriae(1,2,3,4), un bacil aerob gram-pozitiv. C. diphtheriae se prezint sub 4 biotipuri: gravis, mitis, belfantis, intermedius(1,2). Forma cea mai se C. diphteriae este un bacil ver de boal este asociat cu tipul gravis, dar orice tulpin poate aerob, gram-pozitiv. produce toxina(1). n prezent boala poate prevenit prin vaccinare.

Difteria este produs de toxina difteric, care afecteaz mucoasele. Perioada de incubaie este de 2-5 zile. Clasicarea se face n funcie de sediul afectat: respiratorie; cutanat.

Agentul etiologic
tulpini productoare de toxine ale Corynebacterium diphtheriae; tulpini productoare de toxine ale C. ulcerans pot determina tablouri difteria-like.

Mecanismele etiopatogenice
colonizarea persoanelor succeptibile cu bacili la nivelul nasofaringelui(1,2) este urmat de producerea unei toxine specice, ce inhib sinteza proteinelor celulare, ind responsabil de distrugerea local a esuturilor i de formarea falselor membrane(1,2); toxina produs local este rspndit pe cale sangvin n organism, unde determin complicaii majore precum miocardita(1,2,3), nevrita, trombocitopenia i afectarea renal cu proteinurie.(1)

Date epidemiologice
difteria este rspndit pe tot globul, cazuri clinice ind ntlnite i astzi n zone temperate n timpul iernii i primverii; sursa o reprezint purttorii asimptomatici de C. diphtheriae(1,2); n focare, procente ridicate de copii pot purttori tranzitorii(1); o epidemie major de difterie a avut loc n fosta Uniune Sovietic n anii 90 i a afectat toate cele 15 state indeSursa principal de agent pendente(1,2,3,5); patogen este reprezentat de n anul 2011, la nivel mondial, au fost nregistrate 4.867 cazuri purttorii asimptomatici. noi de difterie, din care 13 cazuri n Africa, 8 n America, 352 n Transmiterea este respiratorie, rar cutanat sau prin alte regiunea Mediteranei de Est, 4.425 n Asia de SE, 37 n regiunea secreii. Pacicului de Sud i 32 n Europa;(6) Sezonalitate: iarna i primvara n Romnia, n anul 2011, au fost raportate 0 cazuri. Ultimele Contagiozitatea este de cteva cazuri de difterie au fost raportate n anul 1989.(6) sptmni, n lipsa

tratamentului antibiotic asociat. Tratamentul const n administrarea de antibiotic injectabil sau oral. Antitoxina difteric neutralizeaz doar toxina liber.

Transmitere
transmiterea este frecvent respiratorie(1,2) i mai rar prin leziuni cutanate(1,2) sau obiecte contaminate cu secreii provenite de la persoane bolnave(1);

18

Difteria
boala se poate rspndi att timp ct exist bacili viruleni prezeni n leziuni i secreii. De obicei acetia persist aproximativ 2 sptmni, rar peste 4 sptmni la persoanele fr tratament antibiotic(1); purttorii cronici pot disemina bacilul timp de 6 luni; tratamentul antibiotic poate ntrerupe transmiterea agentului patogen.

Tablou clinic
Incubaie n medie 2-5 zile(1,2,4) (1-10 zile) Forma faringian debutul este insidios, cu faringit(1,2). primele simptome includ stare de ru general, disfagie, anorexie, urmate la 2-3 zile de apariia pseudomembranelor alb-cenuii(1,2), care pot acoperi tot palatul moale. Pseudomembranele sunt foarte aderente pe amigdale, faringe sau pe mucoasa nazal. Pot determina sngerare la tentativa de a le detaa sau pot duce la obstrucia cilor respiratorii(1,2). subfebrilitate/febr mic, contrastnd cu starea general foarte grav toxic tumefacia la nivelul regiunii cervicale (gt proconsular) n formele severe difteria laringian poate o extensie a formei faringiene sau poate implica doar acest sediu(1,2). Simptomele includ rgueal, tuse seac. Membranele pot duce la obstrucia cilor respiratorii(1,2), insucien respiratorie, com i deces(1,2). Difteria laringian este o urgen medical, necesitnd adesea traheostomie.(2) Forma cutanat se manifest ca leziuni tegumentare infectate, cu aspect nespecic; este asociat cel mai frecvent cu condiii precare de igien; mai pot afectate i alte zone acoperite de mucoase: conjunctiv, zona vulvovaginal, canalul auditiv extern.(1)

Evoluie
posibil spre remisie n formele necomplicate; cnd o cantitate mare de toxin a ajuns n snge, pot aprea manifestri ca: prostraie sever, paloare accentuat, puls rapid, stupoare i com(1), decesul putnd surveni n aceste cazuri la 6-10 zile de la debut.

Diagnostic
Diagnosticul difteriei se stabilete de obicei pe baza manifestrilor clinice(1,2), deoarece severitatea bolii impune iniierea rapid a tratamentului chiar i n absena rezultatelor de laborator(1,2)

19

Difteria
2
conrmarea diagnosticului se poate face prin culturi din leziunile colectate, din fragmente de esut din zona faringian(1,2), n special din zonele decolate, ulcerate i din criptele amigdaliene. bacilii difterici izolai sunt testai pentru producerea de toxine(1,2). n cazul n care un pacient suspect de difterie a primit tratamentul anterior cu antibiotice i culturile sunt negative, dou situaii pot contribui la stabilirea diagnosticului: 1. izolarea de C. diphtheriae din culturi de la contaci; 2. determinarea anticorpilor n titruri nonprotective (mai puin de 0,1 UI/ml), n ser obinut nainte de administrarea antitoxinei(1).

Manifestri clinice: faringit exsudativ; false membrane care pot cauza obstrucie respiratorie; febr, aspect toxic. Complicaiile cele mai comune: miocardita i nevrita, cele mai comune; cauzate de toxin ; severitate legat de extinderea local a leziunilor; mortalitate 5-10%.

Complicaii
Complicaiile sunt atribuite efectelor toxinei. Severitatea bolii i a complicaiilor sunt strns legate de extinderea efectelor locale, datorate trecerii toxinei n circulaie.

Forma respiratorie miocardit, polinevrite, obstrucii de ci respiratorii cu insucien respiratorie; deces n 5%-10% cazuri(1,2,4), cu rate mai mari de deces pn la 20% la copiii sub 5 ani i la aduli de peste 40 de ani; rata de fatalitate a fost relativ stabil n ultimii 50 de ani; alte complicaii posibile: afectare renal, trombocitopenie, otite medii, paralizia palatului moale, ocular, a membrelor i diafragmei, aceasta din urm putnd determina pneumonii secundare. Forma cutanat Rata complicaiilor i a deceselor este mult mai mic.

Tratament
Instituirea de urgen a tratamentului este obligatorie pentru prevenirea complicaiilor i a decesului(2). Pentru persoanele suspecte de difterie sunt recomandate urmtoarele msuri: 1. administrarea de antitoxin difteric(1,3,7) n doze adecvate; 2. administrarea de antibiotice; 3. izolarea dup diagnosticul clinic prezumtiv, pn la obinerea culturilor.(1) Antitoxina difteric este utilizat n prezent numai n tratamentul difteriei(1,2). efectele sale constau n neutralizarea toxinei circulante, nu i a celei deja xate n esuturi, prevenind ntr-o oarecare msur progresia bolii(1).

20

Difteria
Tratamentul antibiotic are drept obiective eliminarea bacteriei, ntreruperea contagiozitii i prevenirea complicaiilor de tipul pneumoniei; terapia antibiotic nu substitue administrarea de anatoxin; sunt recomandate: penicilina, ampicilina sau eritromicina; aceasta din urm este preferat pentru tratamentul purttorilor cronici, datorit penetrrii mai bune n esuturile infectate; n funcie de severitatea formei clinice, se administreaz oral sau injectabil, timp de 14 zile;(1,2) contagiozitatea dispare dup 48 h de la instituirea tratamentului antibiotic; eliminarea bacilului din organism se documenteaz prin 2 culturi negative consecutive, obinute dup nalizarea terapiei cu antibiotic(1). Pentru contaci se recomand: doza de rapel de vaccin difteric, n funcie de vrst; administrarea de antibiotic injectabil sau oral timp de 7-10 zile(1). Este indicat meninerea unui sistem de supraveghere i administrarea antitoxinei la primele semne de boal.(1)

Imunoprolaxie
Vaccinul antidifteric care conine toxoid difteric este disponibil sub urmtoarele forme: formularea pediatric DT sau DTaP (diftero-tetano-pertusis acelular) sau combinaii pentru prolaxia mai multor boli, recomandat a prevenite la aceast vrst, DTaP-VPI-Hib, DTaP-VHB-VPI/Hib(4), n scopul de a reduce numrul de injecii(2); formularea pediatric conine de 3-4 ori mai mult anatoxin difteric(1). formularea pentru copii peste 7 ani i adult este Td, Tdap(1,2,4). Schem de vaccinare sunt stabilite n funcie de datele de imunogenicitate, ecacitate a vaccinurilor, ct i n funcie de epidemiologia local(1,2,4). Vaccinul DTaP poate administrat de la vrsta de 6 sptmni i pn la 6 ani. Programul de vaccinare const dintr-o serie de 3 doze la 2,4,6 luni, urmate de o a 4-a doz la cel puin 6 luni, interval 12-18 luni(1,2,8,9,10). Primele 3 doze din seria primar de imunizare ar trebui spaiate la un interval minim de 4 sptmni, iar doza 4 nu ar trebui s e administrat nainte de vrsta de 12 luni(1,2,8,9).

Schema de vaccinare(10) Doze Vrst Interval DTPa 1 2 luni 2 4 luni 2 luni 3 6 luni 2 luni 4 12 luni 6 luni 5 4* sau 6** 3 sau ani(10,14) 5 ani * se realizeaz n anul 2012 pn la epuizarea stocurilor de vaccin existent n teritoriu ** se realizeaz vaccinarea cu preparatul DTaP-IPV la copiii care nu au fost vaccinai la 4 ani cu DTaP Contraindicaii: reacii alergice la componentele vaccinale sau la doze anterioare afeciuni moderate/severe Reacii adverse: eritem, induraie, febr

21

Difteria
2
dup o schem primar de 4 doze la copii, o valoare considerat protectiv(2), de 0,1 UI/ml Ac antitoxin, este atins la 95% dintre subieci. Ecacitatea clinic estimat este de 97%(1). Nivelul optim de protecie este asigurat pentru cel mult 10 ani(1,2). ntreruperea programului recomandat sau ntrzierea dozelor ulterioare nu reduce rspunsul dup nalizarea schemei(1). Nu este nevoie de o reluare a schemei, indiferent de intervalul de timp dintre doze. pentru copii ntre 1-7 ani, neimunizai anterior, se recomand o schem de 2 doze, spaiate la interval de 2 luni, urmate de o a treia doz de DTaP dup 6-12 luni.(2) trecerea prin boal nu ofer imunitate(1,2). Persoanele recuperate dup difterie ar trebui s e imunizate activ n timpul convalescenei(1,2). Contraindicaii i precauii pentru vaccinare: istoric de reacii alergice severe (analaxie) la una dintre componentele vaccinului sau la o administrare anterioar de toxoid difteric. amnarea administrrii este recomandat pentru persoanele cu boal acut moderat sau sever, dar persoanele cu afeciuni minore pot vaccinate(1,8,9,11). Imunosupresia i sarcina nu reprezint contraindicaii(1). Reacii adverse posibile: n general, pot aprea reacii locale precum eritem i induraie(4), cu sau fr sensibilitate, de obicei autolimitate i care nu necesit tratament(4). mai pot aprea: nodul la locul injectrii, care dureaz cteva sptmani i/sau abces. reacii generale precum febr sau alte simptome sunt rare. reacii locale exagerate pot aprea la administrrile ulterioare(1,8,9) i se pot prezenta sub form de edem extins dureros al ntregului bra, cu debut la 8-12 ore postadministrare, mai frecvente la adult(1). reacii sistemice severe(1,2), cum ar urticarie generalizat, analaxie sau complicaii neurologice(1) au fost raportate rar(1,2). Toxoidul difteric este unul dintre cele mai sigure tipuri de vaccin disponibile(2). Recomandri vaccinare: se administreaz numai intramuscular. Vaccinul trebuie transportat i conservat la 2-8C.(1,2,8, 9, 11) toate rile ar trebui s dispun de un sistem de supraveghere i detecie a focarelor sau epidemiilor de difterie, precum i de laboratoare specializate n identicarea C. diphtheriae(2).

22

Difteria
vaccinarea primar incomplet reduce imunogenicitatea vaccinurilor i durata de protecie, ceea ce explic apariia n continuare a focarelor n rile cu o acoperire vaccinal a copiilor, relativ crescut(2). n toate rile, ar trebui acordat prioritate eforturilor de a ajunge la cel puin 90% acoperire cu trei doze de toxin difteric la copii sub vrsta de un an. n rile n care difteria a fost cu succes controlat, protecia pe termen lung ar trebui s e meninut prin doze de rapel.(4,12)

Prognostic
depinde de dimensiunile i de localizarea pseudomembranelor difterice i de precocitatea iniierii tratamentului cu anatoxin; pacienii cei mai vulnerabili sunt copiii sub 15 ani i cei ce dezvolt complicaii de tipul miocarditei i pneumoniei; formele nazale i cele cutanate au prognostic mai bun.

Probleme actuale
Circulaia C. diphtheriae continu, chiar i n zone unde acoperirea vaccinal la copii este de >80% (12). Starea de purttor asimptomatic exist, chiar i printre indivizii imunizai. n timp, imunitatea are un declin progresiv; rapelurile la interval de 10 ani sunt necesare pentru meninerea nivelului protector al anticorpilor (13).

23

Tetanosul
3
Deniie
Este o boal infecioas acut, de cele mai multe ori fatal, cauzat de o exotoxin produs de Clostridium tetani. Boala determin rigiditate muscular i spasme generalizate ale muchilor scheletici.(1,2) Rigiditatea muscular debuteaz de obicei la nivelul zonei maxilare (trismus)(1) i al gtului, devenind C. tetani este un anaerob, gram-pozitiv, sporulat. ulterior generalizat.(2) n prezent, boala poate prevenit prin vaccinare.

Sporii se gsesc n sol. Produce tetanospasmina, cea mai letal toxin, cu tropism neuronal. Toxina blocheaz impulsurile inhibitorii, determinnd contracii musculare necontrolate i spasme musculare.

Agentul etiologic

C. tetani este un bacil gram pozitiv, anaerob (1,2), sub forma unui baston subire, nconjurat de spori la un capt, cptnd aspect de ac cu gmlie sau rachet.(3) microorganismul este sensibil la cldur i nu poate supravieui n prezena oxigenului. sporii sunt foarte rezisteni la cldur, antisepticele obinuite, produse chimice precum fenol i ali ageni. Pot supravieui la autoclavarea (121C) efectuat timp de 10-15 minute. Sporii sunt larg rspndii n sol i n intestinele, respectiv excrementele diverselor animale (cai, oi, vaci, cini, pisici, obolani, cobai, pui de gin).(1,2) C. tetani produce 2 exotoxine, tetanolisina i tetanospasmina. Funcia tetanolisinei nu este cunoscut. Tetanospasmina este o neurotoxin ce provoac manifestrile clinice(1), ind una dintre cele mai puternice toxine cunoscute. Doza minim letal la om este de 2,5 ng/kg corp sau 175 ng pentru o persoan de 70 kg.(2)

Manifestri clinice: perioada de incubaie de 8 zile; 3 forme clinice: local, cefalic (rar), generalizat (comun); Tetanosul generalizat: trismus, dicultate la nghiire, rigiditate muscular, spasm; Spasmul continu 3-4 sptmni, se poate recupera n luni de zile; Tetanosul neonatal apare ca urmare a infectrii bontului ombilical.

Mecanismele etiopatogenice
ptrunde n organism la nivelul unei plgi/leziuni, iar n condiii anaerobe sporii pot s germineze i s produc toxinele care difuzeaz n snge i limf; toxinele acioneaz la mai multe niveluri n cadrul sistemului nervos, de la plcile motorii periferice, mduva spinrii i encefal, la sistemul nervos simpatic; manifestrile clinice tipice de tetanos sunt datorate toxinei cnd interfer cu eliberarea de neurotransmitori, blocnd impulsurile inhibitorii. Acest fapt duce la hipertonie muscular i spasme(1). Pot aprea i convulsii i afectarea sistemului nervos autonom. (2)

Date epidemiologice
Tetanosul apare n toat lumea, dar este mai frecvent n regiunile dens populate, n zonele calde, umede, cu sol bogat n materie organic.(1,2)

24

Tetanosul
n anul 2011, la nivel mondial, au fost raportate 13.759 cazuri de tetanos, din care 4.178 de tetanos neonatorum, repartizate pe regiuni OMS, astfel: n Africa 4.350 cazuri din care 1.863 la nou-nscui (n.n), n America 482 (18 la n.n.), Mediterana de Est 1.330 cazuri (din care tetanos n.n. 1.062), Asia de SudEst 5555 cazuri (din care la n.n. 963), Pacicul de Sud 1.948 cazuri (din care la n.n. 272 cazuri) i Europa 94 cazuri, fr nici un caz de tetanos neonatal.(4) n anul 2009, Europa a raportat 79 cazuri, cu o inciden de 0,02/100.000 locuitori.(5) n anul 2011 n Romnia au fost conrmate 19 cazuri cu 13 decese, 78,9% ind la persoane cu vrst mai mare de 30 ani.(6) n anul 2010, n Romnia s-au nregistrat 9 cazuri, cu o inciden de 0,04/100.000 locuitori(7), iar n anul 2009, 7 cazuri conrmate, cu o inciden de 0,03/100.000 locuitori din care 1 caz raportat la grupa de vrst 5-14 ani.(8)

Transmitere
transmiterea este realizat prin contaminarea cu sol sau particule din sol a leziunilor majore sau minore, plgi chirurgicale, arsuri, puncie, strivire, infecii ale urechii medii, infecii dentare, mucturi de animale, avort, n timpul naterii.(2) este singura boal infecioas, necontagioas, preventibil prin vaccinare; nu se transmite direct de la o persoan la alta.

Tablou clinic
Incubaia variaz invers proporional cu cantitatea de toxin, ntre 3-21 zile(1), n medie 8 zile;(2) prejudiciul asupra sistemului nervos central (SNC) depinde de perioada de incubaie, respectiv, cu ct aceasta este mai mic, cu att sunt mai mari ansele de deces; n tetanosul neonatal simptomele apar de obicei n 4-14 zile dup natere (1), cu o medie de aproximativ 7 zile.(2) Au fost descrise 3 forme diferite de boal pe baza manifestrilor clinice. tetanosul localizat este o form mai puin frecvent, n care contractura persistent a muchilor apare ntr-o anumit zon anatomic, cu o durat de cteva sptmni i dispare treptat. Este o form uoar, care poate preceda tetanosul generalizat. Doar aproximativ 1% dintre cazuri sunt fatale.(2) tetanosul cefalic este o form rar a bolii, ocazionat de otita medie cu C. tetani, prezent n ora urechii medii sau este inoculat ca urmare a unor

25

Tetanosul
3
leziuni cauzate n zona cervical. Sunt afectai nervii cranieni ai feei, n special(2) tetanosul generalizat este cel mai comun tip de boal, reprezentnd aproximativ 80% din totalul cazurilor. Boala debuteaz periferic/descendent(2), primul semn ind trismusul, urmat de rigiditatea gtului, diculti la nghiire(7) i rigiditatea muchilor abdominali. Simptomele asociate pot febra ridicat, transpiraie, hipertensiune arterial, tahicardie. Spasmele apar frecvent, dureaz cteva minute i continu timp de 3-4 sptmni. Recuperarea complet poate dura timp de luni de zile.(2) Tetanosul neonatal este o form de tetanos generalizat care apare la nou-nscui n situaia n care travaliul s-a produs n condiii improprii i mama nu a fost imunizat anterior.
(1,2)

de obicei apare ca urmare a infectrii bontului ombilical n urma utilizrii instrumentarului nesteril, contaminat cu bacil tetanic.(1,2) este comun n rile n curs de dezvoltare(1,2), estimndu-se mai mult de 257.000 decese anual n ntreaga lume, n perioada 2000-2003.(2)

Diagnostic
Nu exist teste specice de diagnostic. Diagnosticul este clinic i nu depinde de conrmarea bacteriologic. (1,2) C. tetani poate identicat i recoltat de la 30% din plgi i poate izolat de la pacieni care nu au tetanos. identicarea n laborator a bacilului depinde de producerea toxinei atunci cnd este inoculat la oareci.(2)

Complicaii
Complicaii: afectarea respiraiei din cauza spasmului muchilor respiratori fracturi hipertensiune ritm cardiac anormal pneumonie de aspiraie Tetanosul nu induce imunitate prin boal. Este o boal infecioas prevenibil prin vaccinare, dar necontagioas.

laringospasmul sau spasme ale muchilor respiratori pot duce la afectarea respiraiei;(1,2) contraciile susinute i convulsiile pot duce la fracturi ale coloanei vertebrale sau ale oaselor lungi; afectarea sistemului nervos vegetativ poate duce la hipertensiune i ritm cardiac anormal;(2) la bolnavii cu tetanos pot aprea frecvent infecii nosocomiale ca urmare a spitalizrii prelungite, pe fondul terenului receptiv, la care se adaug nerespectarea condiiilor de igien; poate aprea suprainfectare bacterian a ulcerelor de decubit, pneumonii sau sepsis de cateter;(2)

26

Tetanosul
embolia pulmonar este o complicaie care apare la vrstnici i la consumatorii de droguri; pneumonia de aspiraie este o complicaie tardiv a tetanosului, ntlnit la 50-70% dintre cazurile autopsiate; cazurile potenial fatale apar la persoane vrstnice, 60 ani (18%) i la nevaccinai (22%).(2) n 20% dintre cazurile de deces, nu sunt semne patologice evidente, iar moartea este atribuit efectului direct al toxinei.

Tratament
este recomandat toaleta plgii i curarea prin ndeprtarea esutului necrotic i a corpilor strini; antibioticoterapie pentru prevenirea suprainfectrii bacteriene; terapie de susinere general i a funciei respiratorii n cazul prezenei spasmelor;(1,2) imunoglobulina care neutralizeaz doar toxina libera nelegat de terminaiile nervoase i care din acest motiv are ecien limitat.(2) Deoarece tetanosul nu induce imunitate prin boal, imunizarea activ cu anatoxin tetanic trebuie s e asigurat ct mai curnd dup stabilizarea strii pacientului.(1,2)
Schema de vaccinare(13)

rar apar cazuri de tetanos la persoanele la care s-a administrat o serie de doze de vaccinare primar; administrarea att a imunoglobulinelor, care ofer protecie pasiv la momentul respectiv, ct i a vaccinului care asigur activarea unui rspuns imun individual trebuie luate n considerare.(2)

Doze Vrst Interval DTaP 1 2 luni 2 4 luni 2 luni 3 6 luni 2 luni 4 12 luni 6 luni 5 4* sau 3 sau 6** ani 5 ani
* se realizeaz n anul 2012 pn la epuizarea stocurilor de vaccin existent n teritoriu ** se realizeaz vaccinarea cu preparatul DTaP-IPV la copiii care nu au fost vaccinai la 4 ani cu DTaP

Imunoprolaxie
Exist 2 tipuri de toxoid tetanic, lichid i adsorbit pe sare de aluminiu, formulare care este preferat deoarece rspunsul imun este mai bun i mai de durat. Este disponibil sub diferite preparate, DT n combinaie cu toxin difteric sau DTaP, att cu toxina difteric, ct i cu vaccin pertussis acelular, sau combinaii multivalente de DTaP-VPI/Hib i DTaP-VHB-VPI/ Hib.(1,2) Schemele de vaccinare sunt n funcie de vrst. la copiii sub 7 ani este recomandat vaccinarea primar cu 4 doze, care asigur niveluri de anticorpi considerabil mai mari dect nivelul de protecie de 0,1 UI/ml;

Contraindicaii: reacii alergice la componentele vaccinale sau la doze anterioare afeciuni moderate/ severe Reacii adverse: eritem, induraie, durere la locul administrrii, febr

27

Tetanosul
3
programul const n administrarea la 2, 4, 6 luni a primelor 3 doze, urmate de cea de-a 4 doz la cel puin 6 luni, n intervalul 12-18 luni. Intervalul minim ntre primele 3 doze este de 4 sptmni.(1,2,9,10,11) Rapelul este n funcie de epidemiologia local, n Romnia ind recomandat la 4-6 ani.(12,13) O serie primar complet de vaccinare asigur ecacitate clinic de aproape 100%.(1,2) nivelurile de anticorpi scad n timp i, ca urmare, administrarea unei noi doze de rapel de rutin este recomandat o dat la 10 ani, utilizndu-se vaccin dT(1,2) persoanelor care prezint plgi cu posibilitatea de contaminare cu C. tetani i au mai mult de 5 ani de la rapel trebuie s li se administreze o nou doz de vaccin, corespunztor vrstei.(1,2) dac un copil are o contraindicaie pentru vaccinul pertusis, ar trebui folosit doar varianta DT pentru completarea schemei.(2,9,10,11) copiii sub vrsta de 12 luni la administrarea primei doze DT din seria primar ar trebui s primeasc un total de 4 doze; cei cu vrsta peste 12 luni la administrarea primei doze de DT ar trebui s primeasc 3 doze n seria primar(1,2), cu un interval de 6-12 luni ntre doza 2 i 3. rapelul este recomandat ntre 4 i 6 ani.(12,13) Pentru copiii cu vrsta de 7 ani i aduli se recomand administrarea dT.(1,2) ntreruperea programului recomandat sau ntrzierea dozelor ulterioare nu reduce rspunsul dup nalizarea schemei. Nu este nevoie de o reluare a schemei, indiferent de timpul scurs ntre doze.(1,2) Trecerea prin boal nu confer imunitate, deoarece o cantitate foarte mic de toxin este necesar pentru producerea bolii. Persoanele recuperate dup tetanos ar trebui s e imunizate activ, n timpul convalescenei, cu dT (sau n funcie de vrst).(2) Contraindicaii i precauii pentru vaccinare: istoric de reacii alergice severe (analaxie) la una dintre componentele vaccinului sau la o administrare anterioar; dac la o persoan exist suspiciunea de alegie la anatoxina tetanic, se poate face o testare cutanat prealabil administrrii vaccinului; amnarea administrrii este recomandat pentru persoanele cu boal acut moderat sau sever, dar persoanele cu afeciuni minore pot vaccinate;(2,9,10,11) dac exist o contraindicaie pentru utilizarea vaccinurilor ce conin anatoxin tetanic, se va lua n considerare imunizarea pasiv cu imunoglobulin tetanic n cazul altor leziuni (curate), altele dect cele minore.(2)

28

Tetanosul
Reacii adverse posibile: frecvent pot aprea reacii locale (eritem, induraie, durere la locul administrrii) care sunt auto-limitate i nu necesit tratament; mai pot aprea: nodul la locul administrrii, care dureaz cteva sptmni, abces. Reaciile generale precum febra i alte simptome nu sunt frecvente;(1,2,9,10,11) reacii locale intense pot aprea la administrile ulterioare i se pot prezenta sub form de edem extins dureros al ntregului bra, cu debut la 8-12 ore postadministrare, n special la administrarea frecvent a dozelor;(1,2,9,10,11) reacii sistemice severe, cum ar urticarie generalizat, analaxie sau complicaii neurologice au fost raportate n numr foarte redus dup administrarea anatoxinei tetanice.(2) Cteva cazuri de neuropatie periferic i sindrom Guillain-Barr au fost raportate n urma administrrii anatoxinei tetanice.(2) Recomandri vaccinare: vaccinul se administreaz intramuscular profund, de preferat n locuri alternative. (9,10,11) vaccinul trebuie transportat i stocat la 2-8C i nu trebuie congelat. Vaccinul congelat trebuie administrat deoarece capacitatea de inducere a rspunsului imun de ctre componenta tetanic este redus n aceste condiii.(2,9,10,11) Organizaia Mondial a Sntii (OMS) recomand ca o serie primar de 3 doze s e administrat tuturor copiilor sub 1 an.(1) vaccinurile combinate DTP pentru copiii sub 1 an au fcut parte din EPI (Expanded Programme of Immunization) dezvoltat de OMS nc de la debutul su n 1974. vaccinarea antitetanos este inclus n programele de vaccinare din toate rile UE i vaccinarea la adult este necesar pentru a menine protecia pe termen lung.(5)

29

Tusea convulsiv
4
Deniie
Tusea convulsiv este o boal infecioas acut cauzat de Bordetella pertussis.(1,2) Infecia poate determina complicaii severe la sugarii sub vrst de 6 luni. n prezent, boala poate prevenit prin vaccinare.

Tusea convulsive sau ,,tusea mgreasc este o boal mediat de toxine Bordetella pertussis are multiple antigene i componente biologic active responsabile de manifestrile bolii are contagiozitate crescut Imunitatea prin boal nu este permanent

Agentul etiologic
B. pertussis este un germene de dimensiuni mici, aerob gram-negativ (1,3) , care crete rapid pe medii speciale. B. pertussis produce multiple antigene i componente biologic active precum toxina pertussis, hemaglutinina lamentoas, aglutinogene, adenilat ciclaza, pertactina i citotoxina traheal.(1,3) Acestea sunt responsabile pentru manifestrile clinice ale bolii, precum i pentru rspunsul imunitar fa de una sau mai multe componente.

se estimeaz c imunitatea determinat de boal nu este permanent.(1,3)

Mecanismele etiopatogenice
Este o maladie specic uman, ntlnit n toat lumea.(1,2) Tusea convulsiv este o boal mediat de toxine. Bacteriile ataate la nivelul cililor epiteliului respirator produc toxine care paralizeaz micarea cililor i provoac totodat inamaie la nivelul tractului respirator, care interfereaz cu clearance-ul normal al secreiilor.

Date epidemiologice
n anul 2011, la nivel mondial au fost raportate 138.187 cazuri de tuse convulsiv, repartizate pe regiuni OMS, astfel: n Africa 5.815 cazuri, n America 7.426, Mediterana de Est 8.498 cazuri, Asia de Sud-Est 38.990 cazuri, Pacicul de Sud 52.060 cazuri i Europa 25.398 cazuri.(4) n anul 2009, Europa a raportat 17.596 cazuri conrmate, cu o inciden de 4,89/100.000 locuitori. Olanda a raportat cele mai multe cazuri (6 461 31,9% din total), urmat de Norvegia (5.544 cazuri; 27,4%) i Polonia (2.390 cazuri; 11,8%). Malta i Islanda au raportat zero cazuri. Cea mai afectat grup de vrst a fost 5-14 ani (> 17), urmat de copiii sub 5 ani (10). Incidena la femei (5,86) a fost mai mare dect cea la brbai (4,99), cu un raport B/F de 0,85:1 (2) n anul 2011 n Romnia s-au raportat 86 de cazuri, ceea ce corespunde unei incidene de 0,4, n cretere comparativ cu anul 2010, cnd s-au nregistrat 29 cazuri, cu o inciden de 0,1/100.000 locuitori i anul 2009, cnd au fost raportate 10 cazuri, cu o inciden de 0,05/100.000 locuitori.(5)

30

Tusea convulsiv
Transmitere
adolescenii i adulii sunt o surs important de agent patogen pentru sugari. transmiterea este respiratorie, prin secreii(3) i mai puin prin obiecte recent contaminate. infecia nu are sezonalitate, dar poate mai frecvent vara i toamna.(1,2) contagiozitatea bolii este foarte crescut; rata de atac secundar n rndul contacilor din familie este de 80%-90%(1,3) persoanele sunt contagioase n timpul fazei catarale i n primele 2 sptmni ale fazei paroxistice (aproximativ 21 de zile).(1,3) cazurile de infecie cu B. pertussis sunt raportate de ctre reeaua sistemului de supraveghere a bolilor transmisibile n majoritatea rilor. Dei multe cazuri de tuse convulsiv, ca i alte boli transmisibile, sunt subestimate, sistemul de supraveghere este util pentru monitorizarea tendinelor epidemiologice.(1,2)

Tablou clinic
Incubaia variaz ntre 4 i 21 de zile, cu o medie de 7-10 zile maxime, rare, de 42 de zile. Evoluia clinic are 3 etape: perioada cataral, cu debut insidios de coriz (catar nazal), strnut, febr cu valori reduse i tuse uoar, similar rcelii. Tusea devine treptat sever i dup 1-2 sptmni ncepe cea de-a doua etap, tusea paraoxistic.(1,3) Febra este minim pe parcursul bolii.
(1,3)

Manifestri clinice: incubaie de 7-10 zile 3 etape clinice: Cataral - coriz, febr, tuse uoar Paroxistic - accese de tuse, efort de inspir Covalescen - accesele de tuse se rresc

perioada de tuse paraoxistic pacientul are paroxisme sau accese de tuse numeroase, rapide. Finalul accesului de tuse este urmat de un efort inspirator nsoit de un zgomot uierat, ascuit. n timpul unui atac pacientul poate deveni cianotic.(1,3) Un astfel de episod poate urmat de vom(1,3). sugarii i copiii mici au stare general intens inuenat i pot avea accese de tuse ce se termin printr-o criz de apnee cu cianoz. ntre atacuri starea general este bun, fr prezena semnelor de boal. paroxismele apar mai frecvent noaptea(1,3), putnd ajunge n medie la 15 atacuri/24 de ore. n aceast etap accesele de tuse cresc ca frecven n primele 1-2 sptmni, stagneaz pentru 2-3 sptmni i apoi se rresc treptat. etapa paroxistic dureaz de obicei ntre 1-6 sptmni, persistnd uneori pn la 10 sptmni. Copiii mai mici de 6 luni nu pot susine efortul de tuse i sunt mai predispui la complicaii.(1)

31

Tusea convulsiv
4
n etapa de covalescen recuperarea este treptat. Tusea devine mai puin paroxistic i dispare n 2-3 sptmni. Paroxismele pot s reapar la mai multe luni de la debutul bolii n cazul infeciilor respiratorii ulterioare.(1) Adolescenii, adulii i copiii parial protejai prin vaccinare se pot infecta cu B. pertussis, dar boala este mai uoar dect la sugari i copiii mici. La aceste persoane, episoadele de boal pot asimptomatice sau sub forma tusei uoare, nespecice(1,3), care nu dureaz mai mult de 7 zile. Persoanele n vrst, chiar dac dezvolt foarme uoare de boal, pot transmite agentul patogen persoanelor receptive neimunizate.

Diagnostic
diagnosticul de tuse convulsiv se bazeaz pe istoricul clinic (tuse cu durata de peste 2 sptmni, paroxisme, urmat de vrsturi) i poate conrmat prin teste de laborator: cultur (cel mai specic test pentru pertussis); PCR (reacia de polimerizare n lan);(1,3) DFA (test de uorescen direct a anticorpilor) i serologic. laboratoarele utilizeaz frecvent PCR datorit sensibilitii crescute(1,3) i rapiditii rezultatelor; metoda ns nu este standardizat (difer ntre laboratoare) i are specicitate sczut. testele serologice nu sunt utilizate de rutin pentru conrmarea cazurilor de tuse convulsiv.

Complicaii: bacteriene pneumonia bacterian secundar; otita; neurologice mecanice pneumotorax, epistaxis hematom subdural hernie, prolaps rectal Boala este inclus n sistemul de supraveghere

Evoluie i complicaii
Copiii mici dezvolt cel mai frecvent complicaii. cea mai frecvent complicaie care poate duce la deces este pneumonia bacterian cu insucien respiratorie secundar;(1,3) complicaiile secundare hipoxiei sunt de regul complicaii neurologice (convulsii, encefalopatie);(1,3) complicaiile neurologice sunt mai frecvente n rndul sugarilor; pot aprea i complicaii datorate efectelor de presiune n timpul paroxismelor severe, precum: pneumotorax, epistaxis, hematom subdural, hernie i prolaps rectal,(1) iar moartea este atribuit efectului direct al toxinei sau insucienei respiratorii acute.

Tratament
tratamentul de susinere i antibioticoterapia instituite timpuriu pot modica evoluia bolii. tratamentul antibiotic trebuie administrat i la contacii apropiai, indiferent vrst i de statusul vaccinal.

32

Tusea convulsiv
completarea schemei de vaccinare primar este recomandat la copiii sub 7 ani, la intervalele minime recomandate, precum i rapelul de la vrsta de 4-6 ani.(1)

Imunoprolaxie
Primul vaccin pertussis a fost dezvoltat n 1930 i coninea B. pertussis celular. Dei ecient, reaciile adverse att locale, ct i generale erau mai accentuate.(1,6) Preocuprile legate de sigurana preparatului imunizant au condus la dezvoltarea vaccinului subunitar puricat, acelular.(1,3) Vaccinurile pertussis acelular (aP) conin componente puricate ale B. pertussis n diferite cantiti.(1,3) Sunt disponibile numai n combinaii cu anatoxin tetanic i difteric. Formularea pediatric DTaP se poate administra copiilor ntre 6 sptmni i 6 ani.(1,3, 7,8,9) Formularea pentru adolesceni i aduli este Tdap, cu un coninut mai mic de component pertussis i anatoxin difteric.(1,3,10,11) Aceasta este indicat pentru prolaxia persoanelor ntre 10 i 64 ani.(1) Schema de vaccinare: la copii const ntr-o imunizare primar cu o serie de 4 doze, ncepnd de la 6 sptmni/2 luni, cu un interval de 4-8 sptmni ntre doze, pentru primele 3, cea de-a 4 doz ind administrat la minimum 6 luni de la ultima doz.(1,3) DTaP este recomandat a administrat concomitent cu celelalte vaccinuri specice vrstei.(1,3,7,8,9) Vrsta de administrare a dozei de rapel difer de la ar la ar; n Romnia rapelul se administreaz la 4-6 ani.(12) rapelul are rolul de a crete nivelul de anticorpi i, prin aceasta, de a reduce riscul transmiterii agentului patogen ctre persoanele din colectivitate/familie neimunizate sau incomplet vaccinate. ntreruperea sau ntrzierea schemei de vaccinare recomandate nu necesit reluarea ei, ci doar nalizarea.(1) copiii ntre 7 i 10 ani care nu au nalizat schema primar de vaccinare i nu au contraindicaii pentru vaccinul pertussis vor primi o singur doz de dTap, care, datorit coninutului redus de antigene, are o reactogenicitate redus.(1,13) Contraindicaii i precauii:
Schema de vaccinare(11) Doze Vrst Interval DTaP 1 2 luni 2 4 luni 2 luni 3 6 luni 2 luni 4 12 luni 6 luni 5 4* sau 3 sau 6** ani 5 ani
* se realizeaz n anul 2012 pn la epuizarea stocurilor de vaccin existent n teritoriu ** se realizeaz vaccinarea cu preparatul DTaP-IPV la copiii care nu au fost vaccinai la 4 ani cu DTaP

hipersensibilitate la substanele active, la oricare dintre excipieni sau dup o administrare precedent de vaccinuri difteric, tetanic, pertussis. este contraindicat sugarilor cu antecedente de encefalopatie de etiologie necunoscut, aprut n primele 7 zile de la administrarea unui vaccin care conine componente pertussis. n aceste situaii, se va ntrerupe vaccinarea pertussis, putndu-se ns continua administrarea vaccinurilor diftero-tetanic.

Contraindicaii: reacii alergice la componentele vaccinale sau la doze anterioare afeciuni moderate/ severe Reacii adverse: eritem, induraie, durere la locul administrrii, febr

33

Tusea convulsiv
4
vaccinarea trebuie amnat la persoanele cu boli acute febrile severe. Prezena unei infecii minore nu constituie o contraindicaie pentru vaccinare(1,7,8,9) n cazul evenimentor legate temporal de administrarea unui vaccin cu component pertussis, decizia asupra administrrii n continuare a unui vaccin cu component pertussis trebuie luat numai dup o evaluare atent: febr > 40,0C n primele 48 de ore de la vaccinare, fr alte cauze decelabile; colaps sau stare asemntoare ocului (episod de hipotoniehiporeactivitate) n primele 48 de ore de la vaccinare; plns persistent, neconsolabil > 3 ore, aprut n primele 48 de ore de la vaccinare; convulsii nsoite sau nu de febr, aprute n primele 3 zile de la vaccinare.(1,7,8,9) pot unele circumstane, ca de exemplu incidena mare a tusei convulsive, n care beneciul potenial depete riscul posibil.(1,7,8,9) Raportul beneciu-risc al imunizrii sau amnarea acestei vaccinri trebuie evaluat cu atenie la sugarii sau copiii care sufer de o afeciune neurologic sever nou aprut sau progresiv. istoricul familial de convulsii sau de alte boli neurologice nu reprezint contraindicaii pentru vaccinarea pertussis.(1,7,8,9)

Reacii adverse posibile: ca toate vaccinurile injectabile, DTaP poate provoca reacii locale: durere, roea, edem local, raportate la 20-40% dintre copii dup primele 3 doze i care devin mai frecvente la dozele ulterioare.(1) reacii generale: somnolen, iritabilitate, febr uoar sunt autolimitate i pot ameliorate cu tratament simptomatic.(1,7,8,9) Recomandri vaccinare: OMS recomand administrarea universal a 3 doze primare de DTaP, la interval de 4-8 sptmni, ultima doz din aceast serie ind administrat la vrsta de 6 luni. toi copiii, inclusiv cei HIV pozitiv, trebuie imunizai mpotriva infeciei cu B. pertussis. O a 4-a doz trebuie administrat la interval minim de 6 luni de seria primar, ntre 1-6 ani, de preferat n cel de-al doilea an de via.(3) ecare ar poate adopta schema specic n funcie de epidemiologia local i politica de sntate public.(14) n Romnia o doz de rapel va administrat la 4-6 ani.11 Vaccinul se administreaz intramuscular. vaccinul trebuie transportat i pstrat la 2-8C.(1,3,7,8,9)

34

Tusea convulsiv
Probleme actuale
Din cauza numeroaselor forme de infecie la adolescent i adult i riscului de infecie la sugarii de vrst mic, incomplet imunizai, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomand o doz unic de dTap pentru persoanele ntre 11 i 18 ani.(1,13)

35

Poliomielita
5
Deniie
Poliomielita este o boal infecioas, specic uman, foarte contagioas, provocat de un enterovirus; formele manifeste de boal reprezint sub 1% i se caracterizeaz prin paralizii asce. Paraliziile se pot remite sau pot evolua spre sechele motorii denitive. Poliomielita sau ,,paralizia infantil este foarte Este cunoscut i sub numele de paralizie infantil.(1) contagioas i specic Primele focare de poliomielit din Europa au fost raportate n secolul al uman. 19-lea.(2) Exist 3 serotipuri, care nu n prezent boala poate prevenit prin vaccinare. dezvolt imunitate
ncruciat. Serotipurile au tropism pentru SNC. Calea de transmitere este predominant enteral, rar respiratorie. Manifestri clinice: atipic sau asimptomatic; poliomielita abortiv; meningita aseptic; nonparalitic; paralizia acut asc (PAF).

Agentul etiologic
poliovirusul face parte din familia Picornaviridae i este prezent n mod pasager n tractul gastro-intestinal la om, ind stabil la pH-ul acid.(1,3) exist 3 serotipuri(3) cu distribuie diferit, n funcie de arealul geograc i cu tropism particular pentru sistemul nervos central (SNC).(1) nu exist imunitate ncruciat ntre cele trei serotipuri, aceasta nsemnnd c imunitatea la un serotip nu produce imunitate semnicativ pentru alte serotipuri.(2,3) Trecerea prin boal determin imunitate durabil pe via.(1)

Mecanismele etiopatogenice
virusul ptrunde n organism pe cale digestiv i poate izolat din scaun, ncepnd cu cteva zile nainte de debutul simptomelor, pn la 3-6 sptmni de la contact.(2) dup replicarea la nivel intestinal, virusul invadeaz esutul limfoid local, ajunge n snge i, din cauza neurotropismului particular, infecteaz celulele sistemului nervos central, provocnd leziuni importante la nivelul substanei cenuii a mduvei spinrii i mai rar n trunchiul cerebral, talamus i scoara cerebral.(2)

Date epidemiologice
n 1988, OMS, CDC, UNICEF i Rotary International au lansat la nivel mondial Iniiativa de Eradicare a Poliomielitei, dup modelul eradicrii variolei. Astfel, incidena poliomielitei a sczut cu mai mult de 99% din anul 1988(4), de la 350.000 cazuri estimate, la 1.352 cazuri raportate n anul 2010.(5,6,7,8) n 1994, Regiunea OMS a Americilor (36 ri) a certicat eradicarea poliomielitei, urmate n anul 2000 de regiunea Pacicului de Vest (37 ri, inclusiv China)(6,7,9) i n anul 2002 de Regiunea European (51 ri).(6) n anul 2009, peste 360 milioane de copii au fost vaccinai, n 40 de ri, n timpul a 270 campanii de vaccinare suplimentare.(10)

36

Poliomielita
n anul 2010, n Regiunea European a fost raportat primul caz de import de poliomielit, dup certicarea eradicrii.(11) n 2011, i Regiunea Pacicului de Vest a raportat astfel de cazuri.(5,6) n anul 2011, la nivel mondial, au fost raportate 650 cazuri de poliomielit cu virus slbatic(5,6), din care 300 n Asia i 350 n Africa(6), 341 n regiuni endemice i 309 n ri non-endemice.(5) n Romnia ultimul caz de poliomielit a fost raportat n anul 1992.

Transmitere
sursa de virus este strict uman (bolnavi cu forme clinice, dar mai ales cei cu infecii inaparente) pot disemina virusul n urma replicrii n faringe i la nivelul tractului gastro-intestinal, nc de la nceputul bolii, pe o perioad de 2-4 sptmni.(2) calea de transmitere principal este cea enteral.(3) transmiterea se poate face i pe cale respiratorie, prin intermediul picturilor Flgge, sau prin contact direct, ori indirect, prin vehicularea la distan a virusului prin intermediul particulelor septice, al apei sau al alimentelor contaminate.(2) receptivitatea este general, dar numai 5% dintre infecii sunt simptomatice. exist posibilitatea de transmitere transplacentar i prin laptele matern a unor anticorpi prin care sugarii pot benecia de protecie pn la vrsta de 4-6 luni.(2) n etapa prevaccinal mbuntirea igienei a permis limitarea expunerii(2,3) i a dus la creterea vrstei pentru producerea primoinfeciei.(2) dup introducerea vaccinrii cu vaccin polio inactivat (VPI), n 1955(2,3), incidena bolii a sczut semnicativ. declinul a continuat dup introducerea vaccinului polio viu atenuat cu administrare oral (VPO)(2,3), n 1961.(2)

Tablou clinic
Perioada de incubaie este de 6-10 de zile, putnd varia de la 3 la 35 de zile.(2,3) n perioada de invazie (prodromal) apar manifestri nespecice ca febr, curbatur, asociate cu una sau mai multe dintre urmtoarele manifestri: respiratorii de tip catar superior, sugernd o viroz;(2,3) digestive: grea, vrsturi, dureri abdominale, constipaie, mai rar diaree;(2) nervoase: iritabilitate, insomnie sau somnolen, cefalee, uneori pierderi ale reexelor superciale i intensicarea celor osteotendinoase, spasme i dureri musculare.(2,12) Pn la 95% dintre toate infeciile cu virusul poliomielitic sunt atipice sau asimptomatice.(2,3) Aproximativ 4-8% dintre infeciile poliomielitice se manifest nespecic, fr semne de afectare ale SNC. Aceast form c linic este cunoscut sub numele de

37

Poliomielita
5
poliomielit abortiv i se caracterizeaz prin recuperare complet n mai puin de o sptmn.(2) Meningita aseptic non-paralitic rigiditate muscular la nivelul muchilor gtului, latero-vertebrali i al membrelor inferioare, parestezii. poate aprea la cteva zile dup prodrom la un procent de 1-2% dintre cazurile de infecie. simptomele dureaz 2-10 zile, urmate de recuperare complet.(2) La copii prodromul poate bifazic, cu simptome minore iniiale, urmate la o sptmn de apariia simptomelor majore.(2,12) Mai puin de 1% din toate cazurile de infecie evolueaz ctre poliomielit. caracterizat prin paralizie acut asc.(2,3) simptomele paralitice ncep la 1-10 zile dup prodrom i progreseaz timp de 2-3 zile ctre paralizie asc (PAF), cu diminuarea reexelor tendinoase profunde, atinge un platou timp de zile sau sptmni, dup care fora muscular ncepe s revin. paralizia este de obicei asimetric i afecteaz predominant membrele inferioare.(2,3) pacienii nu vor suferi pierderi senzoriale(2,3) sau modicri ale strii de contien. multe persoane cu poliomielit paralitic recupereaz prin revenirea la diverse grade a funciei musculare.(2) mai pot aprea: retenie urinar, constipaie, distensie abdominal.(12)

Diagnostic
virusul poate izolat din scaunul sau faringele persoanei cu poliomielit; rar din lichidul cefalorahidian (LCR). anticorpii apar precoce n cursul bolii, att n snge, ct i la nivel de mucoas gastro-intestinal (Ig A).(2,3,4)

Complicaii
Complicaii: paralizii permanente cu atroi musculare; paralizia bulbar; paralizia musculaturii toracice cu afectare respiratorie; afectarea mduvei spinrii cu colaps circulator; sindrom postpoliomielitic.

persistena paraliziei i diformitile sunt sechelele comune ale poliomielitei.(2,12) paralizia bulbar manifestat prin: disfagie, disfonie, diculti n eliminarea secreiilor, regurgitaii, pneumonie de aspiraie.(4,12) paralizia musculaturii toracice sau afectarea nervilor frenic i intercostali poate duce la afectare respiratorie, edem pulmonar, embolie pulmonar, pneumonie, atelectazie.(3,4,12) afectarea mduvei spinrii poate duce la colaps circulator.(4) Mortalitatea este de 2-5% dintre cazurile de boal la copii.(2)

38

Poliomielita
sindromul postpoliomielitic poate aprea la 20-40 de ani dup episodul paralitic iniial i se manifest prin: slbiciune, oboseal, fasciculaii, durere, atroa adiional a musculaturii implicat n episodul iniial.(4)

Tratament
tratamentul este suportiv i include analgezice pentru a diminua durerile i spasmele. cldura local poate reduce spasmul i durerea muscular. Se pot aplica: susinere respiratorie, ventilaie mecanic i traheostomie de necesitate. monitorizarea i meninerea adecvat a presiunii arteriale, mai ales la pacienii cu paralizie bulbar. forma paralitic poate necesita repaus prelungit la pat, urmat de tratament de recuperare: zioterapie, protezare, chirurgie corectiv.(12)

Prolaxie
Vaccinul poliomielitic inactivat (IPV) conine toate cele 3 serotipuri de virus polio. vaccinul IPV are o ecien crescut n asigurarea imunitii specice i a proteciei mpotriva poliomielitei paralitice. Cel puin 99% dintre persoanele vaccinate sunt imune dup trei doze. Aprarea mpotriva bolii paralitice se coreleaz cu prezena de anticorpi n titruri protectoare. Durata de timp n care anticorpii persist nu este cunoscut cu certitudine.(2) studiile au artat c seroconversia dup 3 doze att pentru IPV, ct i pentru OPV este de aproape 100% pentru toate cele trei serotipuri coninute n vaccin.
(2)

IPV se utilizeaz n majoritatea rilor industrializate, iar OPV n majoritatea rilor n curs de dezvoltare, inclusiv n cele cu endemicitate crescut.(4) Schema de vaccinare. o serie primar de IPV const din trei doze administrate concomitent cu vaccinurile corespunztoare vrstei.(2,4) prima doz poate administrat de la vrsta de 6 sptmni, dar este de obicei recomandat la 2 luni, urmat de a doua doz la 4 luni de via i ce-a de-a treia la vrsta de 6-18 luni. intervalul recomandat ntre dozele din seria primar de imunizare este de 2 luni. cu toate acestea, n cazul n care este nevoie de protecie accelerat, intervalul minim ntre ecare dintre primele 3 doze de IPV este 4 sptmni.(2) cnd este utilizat vaccinul combinat DTaP-IPV/Hib sau DTaP-VHBIPV/Hib, schema cuprinde 4 doze la 2, 4, 6 i 12-18 luni. Acestea se pot administra pn la vrsta de 36 luni.(13,14,15)
Doze DTaPVPI 1 2 3 4 5

Schema de vaccinare(15*) Vrst Interval 2 luni 4 luni 6 luni 12 luni 6 ani 2 luni 2 luni 6 luni 5 ani

*vezi anexa 1 Contraindicaii: reacii alergice la componentele vaccinale sau la doze anterioare; afeciuni moderate/severe. Reacii adverse: eritem, induraie, durere la locul administrrii, febr.

39

Poliomielita
5
recomandrile naionale menioneaz o doz de rapel la vrsta de 6 ani, concomitent cu componentele DTaP.(16) Contraindicaii i precauii: reacia alergic sever (analaxie) la o component din vaccin sau la o administrare anterioar. deoarece IPV conine urme de streptomicin, neomicin i polimixin B (2,3) exist posibilitatea reaciilor alergice la persoanele sensibile la aceste antibiotice. Persoanele cu alergii care nu sunt analactice, cum ar dermatita de contact, pot vaccinate. boala acut moderat sau sever este o msur de precauie pentru administrarea de IPV.(2) alptarea nu interfereaz cu imunizarea mpotriva poliomielitei cu IPV.(2) vaccinul inactivat poate administrat inclusiv la copilul cu diaree, dac aceasta nu este n contextul unei forme acute, infecioase. afeciuni minore ale cilor respiratorii superioare, reacii locale uoare pn la moderate la o doz anterioar de vaccin sau terapia antimicrobian nu reprezint contraindicaii pentru vaccinare cu IPV.(2) Reacii adverse: IPV este unul dintre cele mai sigure vaccinuri utilizate pentru vaccinarea de rutin, singur sau n combinaii.(3) poate asociat cu efecte locale minore (durere, roea, induraie)(2,3) Recomandari: IPV se administreaz intramuscular sau subcutanat.(17) vaccinul trebuie transportat i conservat la 2-8C.(2,3)

Probleme actuale
n 1988 Organizaia Mondial a Sntii a adoptat la nivel mondial obiectivul de eradicare a poliomielitei pn n 2000. Dei acest obiectiv nu a fost realizat, progrese semnicative au fost realizate. Numeroase zone ale lumii sunt declarate n prezent zone libere de poliomielit.(2) OMS recomand ca toi copiii la nivel mondial s e imunizai mpotriva poliomielitei, i ecare ar ar trebui s realizeze i s menin niveluri ridicate de acoperire vaccinal.(3) Romnia a introdus VPI ncepnd cu anul 2008.

40

Haemophilus Influenzae
Deniie
Haemophilus inuenzae este un cocobacil gram-negativ, ce colonizez n mod obinuit tractul respirator la om i care poate cauza infecii severe n special n rndul sugarilor.(1,2,3) Infeciile cu H.inuenzae pot prevenite prin vaccinare. Anterior vaccinrii, Hib a fost cauza principal a meningitei bacteriene i a altor boli invazive la copii sub 5 ani i mai ales la cei sub 18 luni.(2,3)

Agentul etiologic
n 1930 Margaret Pittman a demonstrat ca H. Inuenzae poate izolat n 2 forme: ncapsulat i nencapsulat. au fost identicate 6 tipuri capsulare distincte (a-f) i s-a observat c n toate probele umane (snge, LCR) a fost izolat tipul b. la exterior H. inuenzae este compus din poliribozil-ribitolfosfat (PRP), un polizaharid cu rol antigenic, responsabil de virulen.(1,3,4) peste 95% dintre bolile invazive (meningit, pneumonie, bacteriemie, epiglotit, septicemie, celulit, infecii osteoarticulare) erau provocate de tipul b din toate tipurile de H. inuenzae, anterior introducerii vaccinrii.(4)
H. inuenzae are 2 forme: ncapsulat (a-f) i nencapsulat. Boala determinat de Hib este rspndit la nivel mondial. Frecvent determin boal invaziv: meningit; septicemie. Alte localizri ale infeciei: pneumonie; epiglotit; otit medie; artrit; celulit.

Transmiterea
bolnavii i purttorii simptomatici sau asimptomatici sunt surse de agent patogen, care nu poate supravieui n mediu sau pe suprafee. H. inuenzae poate prezent n nasofaringe luni de zile, n absena simptomelor. Haemophilus nontipabil este, de asemenea, regsit n tractul respirator uman(1,5) transmiterea este respiratorie, prin picturi Flgge (1,3,5). dei potenialul contagios este sczut, aglomerrile sau contactul intrafamilial (frai mai mari) cu un bolnav pot duce la apariia focarelor epidemice de infecie sau la o transmitere secundar.

Particulariti privind susceptibilitatea i protecia fa de infecie

la anumite persoane succeptibile sau cu infecii virale asociate poate cauza boal invaziv prin diseminarea bacteriei pe cale sanguin ctre diverse organe n mod normal sterile, precum meningele.(3,5) sensibilitatea la infecie depinde de vrst, ind frecvent ntlnit sub 5 ani i rar peste aceast vrst.(1,2,5) Ali factori ce pot crete susceptibilitatea pentru infecii invazive cu Hib sunt: decitele imune, bolile maligne mai ales n timpul chimioterapiei i sexul masculin.

41

Haemophilus Influenzae
6
protecia pasiv limitat poate asigurat de anticorpii materni dobndii transplacentar sau prin alimentaie la sn, doar n primele 6 luni de via.(5) rata maxim de atac a infeciei cu H.inuenzae tip b (Hib) a fost nregistrat la vrsta de 6-7 luni de via, scznd ulterior, probabil, prin dobndirea imunitii naturale. Anticorpii mpotriva polizaharidului capsular, PRP, ofer protecie mpotriva bolii invazive.(1,3) dei nu se cunoate pragul exact corelat cu protecia, un titru de 1 g/ml msurat la 3 sptmni dup vaccinare cu vaccin polizaharidic neconjugat a fost corelat cu protecia pe termen lung mpotriva bolii invazive.(5) pragul protectiv determinat de vaccinurile polizaharidice Hib conjugate este estimat a de 0,15 g/ml.

Date epidemiologice
Boala trebuie raportat obligatoriu ctre departamentele de sntate public(1,3,5) boala determinat de Hib este rspndit la nivel mondial.(3,5) prezint o anumit sezonalitate cu 2 vrfuri, septembrie-decembrie i martiemai.(5) OMS estimeaz c Haemophilus inuenzae b (Hib) cauzeaz aproximativ 3 milioane de cazuri severe de infecie i 386.000 decese la copii, n ecare an.(3) n anul 2010, la nivel mondial au fost raportate 10.983 cazuri noi de meningit cauzat de Hib.(6) n 2011 s-au nregistrat 8.298 de cazuri la nivel mondial, cu urmtoarea distribuie pe regiuni OMS: AFR 5.921 cazuri, AMR -191, EMR 2062, EUR 82, SEAR 22 i WPR 20 de cazuri noi de infecie cu Hib.(6) n anul 2009, n Europa, infecia cu Haemophilus inuenzae (toate serotipurile) a produs o inciden de 0,39/100.000 locuitori (2.016 cazuri conrmate). Cea mai mare rat a fost raportat de Suedia (1,58/100.000 locuitori) i Norvegia (1,48/100.000), urmate de Marea Britanie (1,21/100.000) i Irlanda (0,97/100.000). Cele mai multe cazuri au fost identicate la copiii sub 5 ani (1,3/100.000) i la vrstnici peste 65 ani (1/100.000).(7) n 2009, n Romnia, au fost nregistrate 22 cazuri de infecii cu Haemophilus inuenzae (toate serotipurile) (0,10/100.000 locuitori).(7) n 2010, n Romnia, au fost raportate 16 cazuri noi de infecie cu Hib, iar n 2011 5 cazuri.(6) anterior introducerii vaccinrii, 60% dintre bolile invazive apreau la copiii sub 12 luni, atingnd un vrf la vrsta de 6-11 luni.

Tablou clinic
Infecia poate afecta multe sisteme i organe. Cele mai comune tipuri de boal invaziv sunt: meningita i septicemia. Alte localizri ale infeciei: pneumonia, epiglotita, otita medie, artrita i celulita.(1,2,3,5,7)

42

Haemophilus Influenzae
Meningita este cea mai frecvent manifestare clinic a bolii invazive(1,5) naintea introducerii vaccinrii reprezenta 50-65% dintre cazuri (4,5) semne sugestive: febra, afectarea strii de contien, convulsii, semne de iritaie meningeal mortalitatea este de 2-5% chiar dup instituirea tratamentului antibiotic (5) surditatea reprezint o complicaie ntlnit la 15-30% dintre supravieuitori (5) Septicemia form extrem de sever a infeciei produs prin prezenta bacililor n circulaie; acetia vor duce la determinri septice secundare, n diverse organe interne. Epiglotita infecie a epiglotei cu inamarea esutului de la nivelul laringelui ce poate pune viaa n pericol prin obstrucia cilor respiratorii(1,3,5). Artrita septic, celulita (cap, fa, gt) i pneumonia (localizat sau asociat cu empiem) pot manifestri izolate sau secundare n cadrul bolii invazive(1,3,12) Osteomielita i pericardita sunt forme mai puin comune(1,3,5). Otita medie i bronita acut sunt cauzate n general de Haemophilus nontipabil, care poate produce i boli invazive.(1,5) Doar 5-10% dintre tulpinile care determin otita medie sunt reprezentate de Hib. Haemophilus nontipabil este o cauz comun de infecii la nivelul urechii medii la copii i bronita la aduli/rspunztor de exacerbrile din BPOC.(1,5)

Diagnostic
Se face de obicei prin cultura din LCR, snge, lichid pleural, aspirat otic.(1,3,5) toate tulpinile izolate n special de la copii sub 15 ani trebuie serotipate.(5) aceast procedur poate identica serotipul b, care este singurul prevenibil prin vaccinare.(1,5) serotiparea se face de ctre un laborator de referin sau un laborator specializat al departamentului de sntate public din ecare ar.(5)

Complicaii
chiar i cu tratament antibiotic adecvat, instituit timpuriu, ntre 3 i 20% dintre pacienii cu meningit determinat de Hib mor. sechele neurologice severe pot observate la 30-40% dintre supravieuitori.(3)
Bolile invazive determinate de Hib impun spitalizare. Pot prevenite prin vaccinare. Vaccinul conine polizaharidul de suprafa al serotipului b conjugat cu o protein transportoare, toxoidul tetanic, care-l face mult mai ecient n declanarea unui rspuns imun dependent de limfocitul T, mult mai ecient.

Tratament
Bolile invazive determinate de Hib impun spitalizarea. tratamentul antibiotic trebuie nceput imediat, cu antibiotice din clasa cefalosporinelor de generaia III sau combinaii cu ampicilin, pentru 10 zile(1,5)

43

Haemophilus Influenzae
6
terapia cu corticoizi poate reduce sechelele neurologice, prin reducerea edemului cerebral n cazul meningitei determinat de H. Inuenzae.(1) foarte important este i terapia de susinere, cu meninerea unei oxigenri i perfuzii adecvate.(1,5) Anterior introducerii vaccinrii, 60% dintre bolile invazive apreau la copii sub 12 luni, atingnd un vrf la vrsta de 6-11 luni. (5)

Imunoprolaxie
Vaccinul este constituit din polizaharidul de suprafa al serotipului b (poliribozilribitol-fosfat) conjugat cu o protein transportoare, toxoidul tetanic, care-l face mult mai ecient n declanarea unui rspuns imun limfocit T dependent, mult mai competent.(1,3,5) vaccinul poate administrat de la vrsta de 6 sptmni de via(3,8) ntr-o serie primar de 2 sau 3 doze.(5,8,9) ecacitatea clinic a fost estimat la 95-100%.(5,8) De asemenea, Schema de vaccinare(13) este imunogen la grupele de risc (pacieni cu siclemie, leucemie, Doze HIV, splenectomizai).(1,3,5,8,9) DTaP- Vrst Interval aceeai schem de vaccinare este recomandat tuturor nouVPI-Hib nscuilor, inclusiv prematurilor, constnd ntr-o serie primar de 3 1 2 luni 2 4 luni 2 luni doze la 2, 4, 6 luni, urmat de rapel la 12 luni (5,8,9,10,11,12,13). 3 6 luni 2 luni intervalul minim ntre dozele din seria de imunizare primar poate 4 12 luni 6 luni de 1 lun. Contraindicaii: poate coadministrat cu toate celelalte vaccinuri specice vrstei. reacii alergice la
componentele vaccinale sau la doze anterioare; afeciuni moderate/severe; vaccinurile conjugate Hib nu trebuie administrate sub 6 sptmni de via, datorit potenialului de dezvoltare a toleranei imunologice. Reacii adverse: eritem, induraie, durere la locul administrrii, febr, iritabilitate.
(3,13)

n rile industrializate o doz de rapel este recomandat la 12-18 luni.(3) copiii mai mari de 13 luni vor primi o singur doz ca vaccinare primar, urmat de o doz de rapel.(5,8,9) copiii cu vrst sub 24 luni care dezvolt boal invaziv, trebuie considerai succeptibili i vaccinai n perioada imediat urmtoare convalescenei(3,5,9), deoarece trecerea prin boal nu determin ntotdeauna imunitate protectoare.(5) persoanele din grupele de risc pot vaccinate i la vrste mai mari dac nu au fost vaccinate n copilrie.(3,5,8,9,)

Vaccinul Hib se prezint i sub form de combinaii: DTaP-VPI/Hib sau DTaPVHB-VPI/Hib(1,3,5) Contraindicaii i precauii: reacia alergic sever (analaxie) la o component din vaccin sau la o administrare anterioar.

44

Haemophilus Influenzae
vaccinarea trebuie amnat pentru copiii cu boli acute moderate sau severe. infeciile uoare ale tractului respirator nu sunt considerate contraindicaii. vaccinurile conjugate Hib nu ar trebui administrate sub 6 sptmni de via, din cauza potenialului de dezvoltare a toleranei imunologice.(5,8,11,12,13) Reacii adverse: reaciile locale sunt comune i tranzitorii, roea, durere, edem, eritem. se pot ntlni reacii sistemice cum ar febr i iritabilitate, pierderea apetitului, agitaie.(3,5,8,9) Recomandri vaccinare: vaccinul se administreaz intramuscular profund sau subcutanat la subiecii cu trombocitopenie.(8,9) vaccinul trebuie pstrat la temperatura de 2-8C.(3,5,8,9) vaccinarea este singura msur de sntate public, care poate duce rapid la scderea incidenei bolii determinate de Hib, att n rile industrializate, ct i n cele n curs de dezvoltare.(3) avnd n vedere sigurana i eciena demonstrate, vaccinurile conjugate Hib ar trebui s e incluse n toate programele de imunizare de rutin a sugarilor.(3) sistemele de supraveghere i raportare ar trebui, de asemenea, s e funcionale n toate rile.(3)

45

Hepatita viral B
7
Deniie
Este o boal specic uman i foarte contagioas, cu afectarea principal a catului n contextul unei mbolnviri a ntregului organism. Infeciile cronice pot evolua spre ciroz hepatic sau spre carcinom hepato-celular(1). Infecia cu virusul hepatitic B poate prevenit prin vaccinare.
VHB afecteaz n principal catul, n contextul unei mbolnviri a ntregului organism. VHB determin: hepatite acute; hepatite cronice ale cror complicaii pot : ciroza hepatic; carcinom hepatocelular. Sugarii i copiii fac frecvent forme asimpomatice. Vaccinarea este recomandat tuturor nou-nscuilor imediat la natere.

Agentul etiologic
virusul hepatitei B (VHB) este de mici dimensiuni, cu un genom ADN circular dublu-catenar i numeroase componente antigenice, inclusiv AgHBs, AgHBc i AgHBe(1,2,3). VHB este relativ rezistent la condiiile de mediu i rmne activ pentru mai mult de 7 zile pe diferite suprafee, la temperatura camerei(1).

Mecanismele etiopatogenice
Mai multe sisteme antigen-anticorp, bine denite, sunt asociate infeciei cu VHB. AgHBs de suprafa poate identicat n ser la 30-60 de zile de la expunerea la VHB i persist pentru perioade de timp variabile. AgHBs nu este infecios, ci reprezint un marker de infectivitate(1,2). numai virusul complet (particula Dane) este infecios(1). atunci cnd AgHBs este prezent n snge, virusul este, de asemenea, prezent, iar persoana poate transmite virusul. n timpul replicrii, VHB produce AgHBs n exces necesar pentru producerea de particule Dane(1). AgHBc este o nucleoprotein de capsid nedetectabil n ser prin tehnici convenionale, dar se poate detecta n esutul hepatic al persoanelor cu hepatit acut sau cronic. AgHBe, o protein solubil, care este detectat n ser la persoanele la care replicarea viral s-a produs i indic infeciozitate crescut(1,2). anticorpii anti-HBs se dezvolt n timpul convalescenei dup infecia acut cu VHB sau postvaccinare i indic instalarea imunitii. Anticorpii anti-HBc indic infecia cu VHB la un interval de timp nedenit n trecut. IgM anti-HBc indic infecia recent cu VHB. Anticorpii anti-HBe devin detectabili atunci cnd AgHBe este eliminat i perioada este asociat cu o infeciozitate redus(1,2).

Date epidemiologice
Infecia cu VHB afecteaz doar organismul uman. Se estimeaz ca aproximativ 2 miliarde de persoane din ntreaga lume au fost infectate cu VHB, i mai mult de 350 de milioane de persoane au dezvoltat pe tot parcursul vieii infecii cronice(1,2).

46

Hepatita viral B
hepatita virala B a devenit raportabil n timpul anilor 1970, dup ce testele serologice pentru a diferenierea diversele tipuri de hepatit au devenit disponibile pe scar larg(1). estimativ, ntre 1-1,25 milioane de persoane din Statele Unite ale Americii sunt cronic infectate cu VHB i ntre 5-8.000 persoane prezint infecie cronic.(1) VHB determin hepatita acut, hepatita cronic, ciroza hepatic i 80% dintre carcinoamele hepatocelulare(1). n anul 2009, n SUA, au fost raportate 11.558 cazuri noi de HVB (incidena de 39,5/100.000 locuitori) din care la femei 5.080 cazuri, iar la brbai 6.468. La grupa de vrst 0-14 ani s-au nregistrat 150 cazuri; la 15-24 ani 1.120 cazuri; la 25-39 ani 4.540 cazuri; 40-54 ani 3.673 cazuri; iar la cei peste 54 ani 2.074 cazuri. n anul 1991, n SUA a fost introdus vaccinarea de rutin. n perioada 1990-2002, incidena HVB a sczut de la 8,5/100.000 locuitori (21.102 total cazuri raportate) la 2,8/100.000 locuitori (8.064 total cazuri raportate). n anul 2009, Europa a raportat 5.837 cazuri noi conrmate, cu o inciden de 1,16/100.000 locuitori. Cele mai mari rate ale incidenei au fost nregistrate n Bulgaria (6,63), Letonia (5,44), Luxemburg (3,85) i Danemarca (3,10). Cele mai multe cazuri au fost raportate la grupa de vrst 25-44 ani (49% din total) care a avut i cea mai mare inciden 2,03/100.000 locuitori, urmat de grupa 1524 ani (1,7/100.000 locuitori).(4) comparativ, nainte i dup introducerea vaccinrii n Europa, n Germania, incidena HVB a sczut de la 11 cazuri/100.000 locuitori n anul 1984 la 6-8/100.000 n 1988-1991. n Italia, s-a nregistrat o scdere important a incidenei HVB, din anul 1985, cnd s-a introdus vaccinarea de rutin, de la 12 cazuri/100.000 locuitori, la 5/100.000 n 1988-1991. n Romnia, n anul 2010, au fost conrmate 506 cazuri noi, cu o inciden de 2,4/100.000 locuitori,(5) iar n anul 2009 596 cazuri noi conrmate, cu o inciden de 2,77/100.000 locuitori.(6) nainte de introducerea vaccinrii de rutin n 1995(7), n Romnia se raportau incidene de 10-50/100.000 locuitori, ca de exemplu, n 1989 43/100.000 locuitori.

Transmitere
virusul se transmite prin uide i produse de snge sau prin obiecte contaminate utilizate la consumatorii de droguri, tatuaje, piercing, acupunctur, instrumentar chirurgical insucient sterilizat, puncii, dar i prin arsuri, contact sexual (1,2,3). transmiterea vertical, ct i cea perinatal de la mama AgHBs i AgHBe pozitiv la ft se realizeaz la 70-90% dintre copii, n lipsa prolaxiei postexpunere.

47

Hepatita viral B
7
riscul transmiterii este de 10% dac mama este doar AgHBs pozitiv, dar 90% dintre aceti sugari vor dezvolta infecii cronice (1). persoanele cu infecie acut sau cronic cu VHB trebuie s e considerate infecioase n orice moment dac AgHBs este prezent n snge. atunci cnd simptomele sunt prezente la persoanele cu infecie acut Ag HBs poate gsit n sngele i uidele corpului timp de 1-2 luni nainte i dup debutul simptomelor (1).

Tablou clinic
Formele asimptomatice de boal sunt mai frecvente la sugari i copii, comparativ cu adulii. Cu toate acestea, aproximativ 50% dintre adulii care au infecii acute sunt asimptomatici. (1) Incubaia variaz ca perioad de la 60 la 150 de zile (n medie 90 de zile) (1,2,3). Faza preicteric sau prodromal perioada de 3-10 zile de la simptomele iniiale pn la debutul icterului. debutul este de obicei insidios cu afectarea strii generale, anorexie, grea, vrsturi, dureri abdominale, febr, cefalee, mialgii, erupii cutanate, artralgii i artrit, urini hipercrome ncepnd de la 1-2 zile nainte de debutul icterului(1,3). Faza icteric are durat variabil de la 1 la 3 sptmni i se caracterizeaz prin astenie marcat, icter, hepatomegalie, la care uneori se asociaz splenomegalie: scaunele sunt decolorate i urina hipercrom(1,3). n convalescen, starea general modicat i astenia pot persista timp de sptmni sau luni, n timp ce restul simptomelor dispar progresiv.(1)

Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Markerii serologici de infecie cu VHB variaz n funcie de tipul infeciei, acut sau cronic. (1,2,3) AgHBs poate detectat de la 1-2 sptmni dup expunerea la VHB, pn la 11-12 sptmni i este testul cel mai frecvent utilizat pentru diagnosticarea infeciei acute. Prezena AgHBs indic faptul c o persoan este contagioas, indiferent dac infecia este acut sau cronic (1,2). Ac anti-HBc se dezvolt n toate infeciile cu VHB i apar la scurt timp dup AgHBs n boala acut, indicnd o infecie cu VHB la un moment dat n trecut. Ac anti-HBc apar numai dup infecia VHB i nu se dezvolt la persoanele vaccinate.

48

Hepatita viral B
Anti-HBc persist, n general, pentru toata via, i nu sunt un marker serologic pentru infecie acut. Ig M anti-HBc apar rapid dup contactarea infeciei cu VHB i indic o infecie recent. Pot detectai la 4-6 luni dup debutul bolii, ca marker de infecie acut. Lipsa acestora i un test pozitiv AgHBs indic o infecie cronic. AgHBe este asociat cu replicarea viral i un risc mare de infeciozitate(1,2). Prezena Ac anti-HBs asigur protecie dup infecia acut cu evoluie spre recuperare complet. Acetia pot dobndii n urma vaccinrii sau prin administrare de imunoglobulin (IGHB). Metodele de detectare sunt diverse, iar titrul protector este de 10 UI/ml (1,2).

Evoluie i complicaii
Vindecarea: cele mai multe infecii acute cu VHB la aduli se vindec complet, cu eliminarea AgHBs din snge i producerea de anticorpi anti-HBs, cu crearea de imunitate la infecii cu acest tip de virus (nu exist imunitate ncruciat fa de alte serotipuri cum ar A sau C) (1). Hepatita fulminant apare n aproximativ 1-2% dintre formele acute, reprezentnd o complicaie extrem de sever, cu rat foarte crescut a mortalitii. Infecia cronic la aduli reprezint aproximativ 5% dintre toate infeciile acute VHB; peste 90% dintre copiii care dobndesc infecia cu VHB de la mam, transplacentar sau la natere dezvolt hepatit cronic; 30-50% dintre copiii care contacteaz VHB ntre 1 i 5 ani vor dezvolta infecie cronic. persoanele cu infecie cronic sunt adesea asimptomatice i pot s nu tie c au boala, ns pot contamina alte persoane. infecia cronic este responsabil pentru morbiditatea i mortalitatea crescut determinate de VHB, ciroz, insucien hepatic i carcinomul hepatocelular(1) aproximativ 25% dintre persoanele cu hepatit cronic mor prematur ca urmare a cirozei sau cancerului hepatic (1). riscul unei persoane cu inefecie cronic de a dezvolta carcinom hepatocelular este de 12 pn la 300 de ori mai mare, fa de populaia indemn (1).

Tratament
nu exist tratament specic pentru infecia acut, doar tratament de susinere.(1,3) interferonul este tratamentul actual pentru infecia cronic, avizat la adult i copil, dar rezultatele sunt dezamgitoare, cu o rat de succes de 25-50% dintre cazuri.(1) Se utilizeaz, de asemenea, medicamente antiretrovirale n infecia

49

Hepatita viral B
7
cronic.(3) Ghidurile actuale includ, dintre medicamentele antiretrovirale, entecavirul, la pacieni cu vrsta peste 16 ani. persoanele infectate trebuie s respecte anumite reguli stricte pentru a preveni infectarea contacilor (nu doneaz snge, nu mprumut obiecte personale periua de dini etc. membrilor familiei). (1,2,3)

Imunoprolaxie
strategia ecient a fost recomandat n 1991 i include testarea prenatal a femeilor gravide pentru AgHBs pentru a identica nou-nscuii la risc i care potenial au nevoie de imunoprolaxie post-expunere (1). deoarece testarea poate costisitoare, vaccinarea tuturor nou-nscuilor cu vaccin antihepatit viral B n Romnia a dus la scderea incidenei bolii; incidena raportat n 2010 de ctre Institutul Naional de Sntate Public a fost de 2,4 i se nscrie ntr-o tendin ascendent care se manifest ncepnd din anul 2002 (5). Vaccinul antihepatit viral B (VHB) este dezvoltat pe baza AgHBs puricat, produs prin inginerie genetic; acesta nu poate determina boala, deoarece nu conine ADN viral cu potenial infecios. sunt disponibile 2 formulri: pentru copii i aduli. dup trei doze intramusculare de vaccin mpotriva HVB, mai mult de 90% dintre adulii sntoi i mai mult de 95% dintre sugari, copii i adolesceni dezvolt rspunsuri adecvate demonstrabile prin titrurile protectoare de anticorpi (1,2). vaccinul este 80-100% ecace n prevenirea infeciei i a hepatitei clinice dup o schem complet de vaccinare. doza recomandat de vaccin este n funcie de vrst. doze mai mari sau un numr crescut de doze sunt necesare pentru a induce rspunsul imun protector la hemodializai i la alte persoane imunocompromise(1,2). dup vaccinare memoria imun rmne intact pentru mai mult de 20 de ani att la aduli, ct i copii, chiar dac nivelurile de anticorpi sunt n scdere, protejnd persoanele mpotriva infeciei cu VHB (1,2). pentru aduli i copii cu sistemul imunitar normal nu sunt recomandate doze de rapel. testarea serologic pentru evaluarea rspunsului imun al persoanelor vaccinate nu este recomandat de rutin (1,2). Vaccinarea este recomandat tuturor nou-nscuilor, ncepnd din maternitate(1,2). Schema de vaccinare pentru sugari i copii sub 15 ani 3 doze de vaccin pediatric (10 mcg) la vrsta de 0, 2 i 6 luni.

50

Hepatita viral B
Sugarii nscui din mame AgHBs pozitive vor primi o schem accelerat la 0,1,2 luni, cu rapel la 6-12 luni;(1,2,3,8,9) e foarte important ca vaccinul antihepatitic B s se efectueze n prima zi de via i, de asemenea, copilul s primeasc imunoglobulin specic anti B intramuscular. Doza este de 2 ml/100 UI sau 20-50 UI/kgc/doz, n ritm de 0,1 ml/kgc/or n 10 minute, concomitent cu vaccinarea. Este recomandat ca prima doz s e administrat n primele 12 ore dup natere, iar a doua doz la o lun de via; alptarea la copiii provenii din mamele AgHBs pozitive este permis dup ce nou-nscutul a fost vaccinat antihepatit B i a primit i imunoglobulin specic anti VHB la natere. programele de vaccinare cu un interval de 2 luni ntre doze, conforme cu vaccinrile recomandate n copilrie, s-au dovedit a determina rspunsuri adecvate n co-administrare i a asigura n acelai timp compliana pentru toate valenele vaccinale necesare a administrate la grupa respectiv de vrst (1,2). nu este necesar reluarea schemei n cazul n care intervalul dintre doze a fost mai mare dect cel recomandat(1,2). Prematurii din mame AgHBs pozitive sau cu status necunoscut al infeciei ar trebui sa benecieze de o imunoprolaxie combinat: vaccin i imunoglobulina specic (IGHB) ntr-un interval de 24 h de la natere (1,2). Prematurii nscui cu greutatea < 2.000 g au un rspuns sczut la administrarea vaccinului sub vrsta de 1 lun; cu toate acestea, la vrsta cronologic de 1 lun, indiferent de greutatea i vrsta gestaional de la natere, prematurii pot rspunde similar nou-nscuilor la termen la vaccinarea anti-HVB(1,2). Vaccinurile combinate determin rspuns imun similar cu administrarea separat a componentelor(1,2). vaccinul combinat se gsete n urmtoarea formulare DTaP-VHBVPI/Hib, o combinaie hexavalent, aprobat pentru imunizare Vaccinurile combinate determin rspuns imun pn la 36 de luni (8). similar cu administrarea vaccinarea de rutin este recomandat i n rndul copiilor i separat a componentelor adolescenilor pn la 18 ani, n funcie de caracteristicile epide- Schema de vaccinare pentru sugari i copii sub 15 ani miologice locale (1,2). nu este necesar reluarea schemei dac intervalul ntre doze a fost 3 doze de vaccin pediatric (10 mcg) la vrsta de 0, 2 i mai mare dect cel recomandat. 6 luni. grupele de risc la care este recomandat vaccinarea: Sugarii nscui din mame AgHBs pozitive vor primi o cadrele medicale sau ali furnizori de servicii de sntate; schem accelerat la 0,1,2 studenii la medicin, potenialii contaci intrafamilial; luni, cu rapel la 6-12 luni hemodializaii i pacienii cu insucien renal; cltorii n zone endemice (1,2,7,10). testarea serologic nu este recomandat de rutin dup vaccinare, ci doar n cazul persoanelor cu risc (hemodializai, personal medical ce utilizeaz instrumentar, recomandat postexpunere pentru stabilirea conduitei), la 1-2 luni de la nalizarea schemei (1,2).

51

Hepatita viral B
unii pacieni pot s nu rspund corespunztor la vaccinare, din cauza unor factori ce in de vaccin (doza, schema, locul de administrare recomandat, intramuscular, n coaps sau deltoid, n funcie de vrst), de gazd (vrsta peste 40 de ani, sexul masculin, obezitatea, fumatul, bolile cronice). administrarea suplimentar de 1 doz la aceste persoane poate produce un rspuns la 15-25% dintre persoane i la 30-50% dintre persoanele crora li s-a administrat o schem suplimentar de 3 doze.(1,2) exist nsa, un procent de 5% de hiporespondeni; titrul de anticorpi produi este mic i greu detectabil sau trebuie testai pentru AgHBs (posibil infecie cronic).(1,2) protecia hiporespondenilor va asigurat cu imunoglobulin specic n caz de expunere i vor avea o conduit corespunztoare de aplicare a msurilor generale de prevenie n tot restul timpului.(1,2) pn la 60% din persoanele vaccinate prezint o scdere a titrului de anticorpi, dar nu i protecie, la 9-15 ani de la vaccinare.(1,2) copiii nscui din mame AgHBs-pozitive crora li se admiSchema de vaccinare(13) nistreaz vaccin anti HVB (i.m.) i IGHB (i.m.0,5 ml) n locuri Doza Vrst Interval diferite, n 24 h dup natere, sunt ntre 85%-95% protejai Hep B 1 24 ore mpotriva infeciei acute i cronice.(1) maternitate DTPa-VPI2 2 luni 2 luni vaccinul anti HVB administrat singur n primele 24 h dup Hib-Hep B natere este ntre 70%-95% ecient n prevenirea infeciei DTPa-VPI3 6 luni 4 luni perinatale.(1) Imunoglobulina administrat la natere nu inHib-Hep B terfereaz cu administrarea altor vaccinuri la vrsta de 2 Contraindicaii: reacii alergice la componentele luni. vaccinale sau la doze anterioare cnd copilul nu primete IGHB la natere, este important ca afeciuni moderate/severe a doua doz de vaccin s e administrat la vrsta de 1-2 Reacii adverse: durere la locul administrrii, luni.(1,2) iritabilitate, cefalee, febr postexpunere, persoanele ar trebui s primeasc IGHB i vaccin anti HVB n termen de 24 h. Persoanele care nu sunt complet vaccinate trebuie s primeasc ntreaga serie de vaccinare.(1,2)

Contraindicaii i precauii: reacia alergic sever (analaxie) la o component vaccinal sau ca urmare a unei doze prealabile de vaccin mpotriva hepatitei B este o contraindicaie pentru doze suplimentare de vaccin. Astfel de reacii alergice sunt rare.(1,2,3,4) persoanele cu boli acute moderate sau severe nu ar trebui s e vaccinate dect la revenirea strii de sntate. Cu toate acestea, boli minore, cum ar o infecie respiratorie superioar, nu reprezint o contraindicaie pentru vaccinare(1,2,8,9)

52

Hepatita viral B
vaccinul mpotriva hepatitei B nu conine virusul viu, astfel nct poate utilizat la persoanele cu imunodecien. Cu toate acestea, rspunsul post vaccinal la aceste persoane poate s e suboptimal.(1,2,9) Reacii adverse: cea mai frecvent reacie local raportat este durerea nregistrat la 13-29% dintre aduli i 3-9% dintre copii.(1,3) reaciile sistemice sunt uoare, cum ar oboseal, cefalee, iritabilitate i au fost raportate la 11-17% dintre aduli i 0-20% dintre copii. febr (pana la 37,7C) a fost raportat la 1% dintre aduli i 0,4-6,4% la copii(1,3) reacii sistemice grave i reacii alergice sunt raportate rar dup vaccinul anti HVB. Recomandri: vaccinurile anti HVB trebuie pstrate n frigider la 2-8C, dar nu congelate. expunerea la nghe distruge capacitatea imunogen a vaccinului.(1,8,9)

53

Vaccinurile combinate
8
Deniie
Vaccinurile combinate care includ mai multe antigene n aceeai formulare sunt acum larg acceptate ca un mijloc ecient n asigurarea proteciei mpotriva mai multor boli, n acelai timp. mbuntirea calitii i modul convenabil de administrare a dus la utilizarea lor n cadrul practicii pediatrice de rutin.(1,2)Exist mai multe vaccinuri combinate utilizate astzi pe scar larg, att n programe naionale de imunizare, ct i n mediul medical privat. Numrul tot mai mare de boli ale copilriei pentru care vaccinarea activ este recomandat i necesar a condus la programe de vaccinare din ce n ce mai complexe. Vaccinurile combinate reprezint un mijloc important de simplicare i mbuntire a acoperirii vaccinale.(1,2) Dezvoltarea vaccinurilor pediatrice combinate, utilizate n prezent, a nceput pe coloana vertebral a preparatului DTaP.

Experien
Vaccinul hexavalent DTaP-VHB-VPI/Hib a fost autorizat n Europa n 2000 i reprezint cea mai avansat tehnic de producere a vaccinurilor combinate. Experiena acumulat n 8-10 ani de la aprobarea vaccinului hexavalent (studii clinice publicate i date de supraveghere dup punerea pe pia) a artat c vaccinul este nalt imunogen i bine tolerat n programe de vaccinare diferite, precum i atunci cnd este administrat concomitent cu alte vaccinuri autorizate (ex: vaccinul pneumococic conjugat).(1,3) dei majoritatea rilor recomand completarea schemei primare de vaccinare DTaP n primele 6 luni de via (2-3-4 luni sau 2-4-6 luni), programele de vaccinare pot diferi semnicativ ntre ri. un numr de ri folosesc Programul Extins de Imunizare al OMS (PEI), 6, 10, 14 sptmni de via (Filipine i Africa de Sud), alii au adoptat schema 3-5-11 sau 3-5-12-luni (Italia i Suedia). majoritatea rilor recomand doze de rapel n al doilea an de via.(1,2,3,4) Imunogenicitatea: n studii clinice, rspunsurile n anticorpi titrurile prag, considerate a corelate cu protecia, au fost observate la majoritatea subiecilor, indiferent de schema de administrare. la o lun dup nalizarea schemei primare cu trei doze, n primele 6 luni de via, ratele de seroprotecie au variat ntre 91,0% (57,4% prag anti-PRP 1,0 g/ml) i 100% pentru difterie, tetanos, VHB, VPI i Hib, iar raportul ratelor de seroconversie/seropozitivitate a fost de 85,1-100% pentru antigenele pertussis. n mod similar, la o lun dup administrarea unei doze de rapel n al doilea an de via, ratele de seroprotecie au fost cuprinse ntre 96,8% i 100% pentru D,

54

Vaccinurile combinate
T, VHB, VPI i Hib, i raportul seroconversie/seropozitivitate a fost de 86-100% pentru antigenele pertussis.(1,3) studiul lui Heininger et al. a evideniat persistena anticorpilor la copii de 4-6 ani, care au primit o doz de rapel de DTaP-VHB-VPI/Hib la 12-18 luni. Studiul a constatat c ntre 75 i 98,9% dintre copii au rmas protejai pentru D, T, VHB, VPI i Hib, n timp ce 34,5-98,9% au rmas seropozitivi pentru antigenele pertussis la 3,5-4 ani dup doza de rapel.(1,3,5) date recente demonstreaz c la 7-9 ani de la vaccinarea cu patru doze de DTPa-HVB-PIV/Hib, 98,4% din subieci rspund la o doz (anamnestic) suplimentar de vaccin anti HVB, prag anti-AgHBs 10 mUl/ml) i 93,6% dintre subieci au avut anti-AgHBs 100 mUI /ml, cu media geometric a concentraiilor (MGC), n cretere de aproximativ 100 de ori. Acest rspuns anamnestic este un indicator puternic de memorie imun la VHB care persist timp de pn la 6,5 ani dup a patra doz de DTaP-HVB-VPI/Hib.(1,3,6,7) Zinke i colab. au artat c peste 99% dintre copii pstreaz concentraii anti-PRP de cel puin 0,15 g/ml la 7-9 ani dup patru doze de DTaP-HVB-VPI/Hib.(7) Ecacitatea n practic: n Germania, vaccinul anti Haemphilus inuenzae b a fost introdus sub forma unui vaccin combinat DTaP n 1990. Studiile de ecacitate n practic pentru vaccinuri combinate cu component Hib, inclusiv vaccinuri hexavalente, au artat c acestea sunt nalt eciente n reducerea incidenei bolii invazive. ecacitatea vaccinurilor hexavalente mpotriva bolii invazive cu Hib, n Germania, a fost raportat a de 90,4%, dup terminarea programului complet de vaccinare primar, i 100% dup rapel.(1) vaccinarea Hib fr rapel a fost introdus n Marea Britanie i Irlanda n 1992 n conformitate cu schema 2-3-4-luni i 2-4-6-luni. n Marea Britanie, un program de catch-up a fost introdus, de asemenea, pentru copiii sub vrsta de 4 ani. Dei ratele de boal iniial au sczut rapid, o cretere a incidenei bolii determinate de Hib a fost observat n Marea Britanie n 1999 i a continuat n 2002, situaie observat i n Irlanda. Dozele de rapel au fost ulterior recomandate(1,3) calitatea i dezvoltarea de anticorpi protectivi specici anti Hib s-au dovedit a echivalente la subiecii care au primit vaccinarea primar i de rapel cu vaccinul anti Hib, administrat e singur, e ca parte a vaccinurilor combinate DTaP-HVB-VPI/Hib, sau alte combinaii DTaP-Hib.(1,3) Sigurana i tolerabilitatea: sigurana DTaP-HVB-VPI/Hib a fost evaluat ntr-o gam larg de programe de vaccinare primar i de rapel. n studiile clinice care au comparat DTaP-HVBVPI/Hib cu diferite combinaii DTaP sau DTPw (componenta pertussis celular), sau atunci cnd a fost administrat concomitent cu alte vaccinuri, n conformitate

55

Vaccinurile combinate
8
cu programele de imunizare primar din schemele de vaccinare de rutin (6-10-14 sptmni, 2-3-4 luni, 2-4-6 luni, 3-4-5 luni, sau 3-5-11, 3-5-12 luni), o inciden scazut a evenimentelor prin afectarea activitilor zilnice normale, a fost raportat n primele 4 sau 8 zile dup vaccinare.(1,3) incidena reaciilor adverse (RA) pentru schema de vaccinare primar a variat ntre 0 i 10% dintre dozele administrate. n toate studiile desfurate tolerabilitatea a fost, n general, similar sau superioar cu cea a vaccinului de control. cele mai frecvente reacii raportate, n toate studiile cu DTaP-HVB-VPI/Hib publicate de la lansarea sa, au fost locale: durere la nivelul locului de administrare, roea i edem; sistemice: iritabilitate, somnolen i febr. Cele mai multe RA au fost uoare i pasagere. Ca i n cazul altor vaccinuri DTaP, edemul extins la nivelul membrului unde s-a fcut administrarea a fost raportat dup doze de rapel.(1,3,4) mai mult de 28 de milioane de doze de DTaP-HVB-VPI/Hib au fost distribuite de la aprobarea n octombrie 2000 i pn n 2008.(1) Cele mai frecvente 10 evenimente adverse raportate spontan la DTaP-HVB-VPI/Hib n conformitate cu baza de date de siguran a productorului, la nivel mondial, au fost raportate cu o frecven ntre 0,7 i 5,9 la 100.000 de doze distribuite.(1) studii restrnse cu DTaP-HVB-VPI/Hib au demonstrat c acesta este bine tolerat la nou-nscuii prematuri, cu un rspuns imun n general bun la toate antigenele.(8,9)

Impactul vaccinurilor combinate:

vaccinurile combinate s-au dovedit a asociate cu o acoperire vaccinal crescut. ntr-un studiu efectuat n Germania, mai puini copii care au primit vaccin monovalent au fost vaccinai la timp, comparativ cu cei care au primit vaccinuri combinate tetravalente, pentavalente i hexavalente (copii vaccinai cu vaccin Hib monovalent 13,3%, fa de 39,1% cu vaccin hexavalent).(1) ntr-un studiu retrospectiv efectuat la sugarii din SUA, ratele de acoperire cu vaccin combinat (vaccin pentavalent DTaP-HVB-VPI) au fost mai mari dect la cei care au primit aceleai componente antigenice n vaccinuri cu mai puine valene. vaccinurile combinate ofer avantaje suplimentare n termeni de costuri de administrare i spaii de stocare reduse.(1,2,3)

Coadministrarea:
Administarea vaccinurilor combinate concomitent cu alte vaccinuri adaug comoditate i complian prin reducerea numrului de vizite la medic. studiile clinice au artat c DTaP-HVB-VPI/Hib poate ecient i sigur cnd este administrat concomitent cu alte vaccinuri recomandate de rutin n

56

Vaccinurile combinate
copilrie, cum ar vaccinurile pneumococic, meningococic, rujeol-oreionrubeol-varicel i anti-rotavirus. cercetrile au artat c administrarea concomitent la sugari de DTaP-HVBVPI/Hib cu vaccin rotavirus nu afecteaz rspunsul imun la oricare dintre antigenele administrate (studii efectuate n 6 ri europene).(1,3,4) Ratele de seroprotecie sau seropozitivitate au variat ntre 92 i 99% la cei care au primit un vaccin DTaP i vaccin rotavirus, i ntre 91 i 100% la cei cu vaccin DTaP i placebo.(1,3) Vaccinurile combinate au devenit larg acceptate i utilizate n programele de vaccinare pediatric, contribuind la mbuntirea respectrii acestor programe de vaccinare.(1) Cu toate acestea, muli prini se tem n privina expunerii la mai multe antigene n acelai timp, prin administrarea unui vaccin combinat, i c acest lucru poate diminua sau suprancrca sistemul imunitar al copiilor. sistemul imunitar, chiar i la sugarii mici, are capacitatea de a rspunde la un numr crescut de antigene n acelai timp; teoretic, ecare copil ar putea s rspund la aproximativ 10.000 de vaccinuri, n orice moment(10,11)

57

Infecia cu rotavirus
9
Deniie
Infecia cu rotavirus este aproape universal, afectnd majoritatea copiilor pn la vrsta de 5 ani(1,2,3,4,5). La nivel mondial, rotavirusul este responsabil de pn la 500.000 de decese anual, secundare gastroenteritelor(1,3,4,5).
Infecia cu rotavirus este universal, afectnd majoritatea copiilor sub 5 ani. Rotavirusul este foarte stabil n mediu i de aceea extrem de contagioas, determinand infecii digestive comunitare i nosocomiale. Prima infecie nu duce de obicei la imunitate permanent. Pn la vrsta de 5 ani, 4 din 5 copii vor avea un episod, 1 din 5 va vizita un serviciu medical, 1 din 65 va spitalizat pentru GERV. Prima infecie este cea mai sever: scaune diareice numeroase; vom, uneori febr; deshidratare sever. Rotavirusul este uor detectabil n scaun.

Agentul etiologic
rotavirusul este un virus ARN dublu-catenar din familia Reoviridae, compus din trei structuri concentrice. nveliul exterior conine dou proteine importante VP7 sau proteina- G i VP4, sau proteina-P. VP7 i VP4 denesc serotipul virusului i au rol antigenic, determinnd inducerea anticorpilor de neutralizare, care sunt, probabil, implicai n protecie. (1,3,4) majoritatea cazurilor de gastroenterit cu rotavirus, la om, sunt determinate de tipul A.(1,3,4) Exist cel puin 5 serotipuri de rotavirus care pot provoca diaree. La nivel global, serotipurile G1,G3, G4, G9, n asociere cu P [8], i G2 n asociere cu P [4], sunt cele mai frecvente cauze ale bolii rotavirale la om.(3,4)

Mecanismele etiopatogenice
Prima infecie nu duce de obicei la imunitate permanent.

dup o infecie natural unic, 38% dintre copii sunt protejai mpotriva oricrei infecii ulterioare cu rotavirus, 77% sunt protejai mpotriva diareei, iar 87% sunt protejai mpotriva diareei severe.

Reinfeciile pot aprea la orice vrst; acestea confer protecie progresiv mai mare i sunt, n general, mai puin severe dect cea iniial. infeciile recurente cu rotavirus afecteaz persoanele de toate vrstele i sunt de obicei asimptomatice sau duc la diaree uoar, care poate precedat sau nsoit de vrsturi i febr de intensitate redus.(1)

Date epidemiologice
rotavirusul este rspndit peste tot n lume, dar prevalena tulpinilor variaz n funcie de zona geograc. sursa de agent patogen este omul bolnav care cantoneaz virusul n tractul gastro-intestinal i l elimin prin scaun. transmiterea virusului se face att prin contact direct, ct i prin obiecte contaminate (jucrii i alte suprafee de mediu contaminate) sau prin alte modaliti (alimente i ap contaminate, secreii respiratorii).(1,4)

58

Infecia cu rotavirus
n zonele temperate, boala este mult mai rspndit toamna i iarna.(1,3,4) Studiile referitoare la epidemiologia infeciei cu rotavirus n Europa Central i de Est au artat c gastroenterita cu rotavirus (GERV) este o boal comun asociat cu o morbiditate i mortalitate semnicative.(3) infecia cu rotavirus este foarte contagioas, persoanele infectate eliminnd cantiti mari de virus n scaun ncepnd cu 2 zile nainte de debutul diareei i pn la 10 zile de la debutul simptomelor. Rotavirusul poate detectat n scaunul persoanelor cu imunodecien la mai mult de 30 de zile de la infectare. Rspndirea intrafamilial, n instituii, spitale, cree, este comun.(1) incidena infeciei cu rotavirus este similar n rile dezvoltate i n curs de dezvoltare, sugernd c igiena mbuntit nu este sucient pentru a preveni contaminarea. Sugarii mai mici de 3 luni au risc relativ sczut de infecie cu rotavirus, probabil din cauza anticorpilor transferai de la mam i, eventual, datorit alptrii la sn. Incidena cea mai mare a bolii clinice este n rndul copiilor de la 3 la 35 luni.(1) pn la vrsta de 5 ani, 4 din 5 copii va avea un episod de GERV i, dei nu ecare infecie cu rotavirus (inclusiv prima infecie) este simptomatic, 1 din 5 va vizita un serviciu medical i 1 din 65 de copii va spitalizat.(3) Infecia cu rotavirus la aduli este, de obicei, asimptomatic, dar poate provoca boli diareice. 30-50% dintre toate spitalizrile pentru gastroenterit din SUA la copiii sub 5 ani sunt datorate rotavirusului.(1) din datele publicate, procentul mediu pentru spitalizare datorat GERV a fost disponibil de la opt ri din Europa Central i de Est i a variat de la 12% la 42% (Albania: 12%, Bosnia i Heregovina: 24%, Cehia: 22%, Estonia: 26%; Ungaria: 24%, Polonia: 38,3%, Romnia: 25% i Slovenia: 42%). n Polonia, costul de spitalizare pe episod a fost estimat n 2009 la 687,78 dolari SUA pentru GERV comunitar.(3) grupurile cu risc crescut pentru infecia cu rotavirus sunt copiii care frecventeaz cree sau alte uniti de ngrijire, copii spitalizai (infecii nosocomiale), prinii i cadrele care ngrijesc copilul n spitale, copii i aduli cu imunodeciene (imunodeciene combinate severe-SCID, HIV, transplant de mduv osoas(1)

Transmitere
rotavirusul este foarte stabil n mediu, rezistent fa de dezinfectanii uzuali i poate s persiste timp de sptmni sau luni pe suprafee sau obiecte contaminate. persoanele infectate elimin cantiti mari de particule virale/g scaun; doza infectant este foarte redus, uneori de ordinul ctorva particule, ceea ce explic contagiozitatea foarte mare a virusului. transmiterea este n principal enteral, dar ntr-un numr mai mic de cazuri transmiterea poate i respiratorie.

59

Infecia cu rotavirus
9
Mecanismele patogenice
ca urmare a ptrunderii pe cale enteral, virusul ajunge n epiteliul vilos al intestinului subire, unde are loc replicarea la persoanele imunocompetente. infecia poate duce la scderea absorbiei intestinale de sodiu, glucoz i ap i la un nivel sczut de lactaz intestinal, fosfataz alcalin i de activitate a zaharazei, producnd diareea izotonic.(1,3,4) anticorpii serici anti-VP7 i anti-VP4 i cei de la nivelul mucoaselor sunt importani pentru protecia mpotriva bolii. imunitatea mediat celular deine un rol important n recuperarea dup infecie i n protecie.(1,3,4)

Tablou clinic
Perioada de incubaie pentru diareea cu rotavirus este scurt, de obicei de 1-3 zile, n medie 48 de ore(1,4). Manifestrile clinice ale infeciei sunt de gravitate variabil, n funcie de rangul infeciei1,4: prima infecie dup 3 luni de via este n general cea mai sever, cu un numr mare de scaune diareice i vrsturi ce determin deshidratarea sever. Pn la dintre copiii infectai pot avea o temperatur mai mare de 39C. Simptomele gastro-intestinale dispar n general n 3 pn la 7 zile(1,4). n cazul infeciilor ulterioare boala poate asimptomatic sau poate cauza diaree apoas cu evoluie autolimitat(1,4). Caracteristicile clinice i aspectul scaunelor n diareea cu rotavirus sunt nespecice, ca urmare conrmarea necesit teste de laborator(1,4).

Diagnostic
metoda cea mai larg disponibil pentru conrmarea infeciei cu rotavirus este detectarea antigenului n scaun prin test imunoenzimatic (EIM).(1,4) mai multe kituri comerciale de testare disponibile n prezent detecteaz un antigen comun al serotipurilor de rotavirusuri ntlnite la om. Aceste kituri sunt simplu de utilizat, ieftine i foarte sensibile. alte tehnici (cum ar microscopia electronic, PCR, hibridizarea acidului nucleic, analiza secvenei genice i cultura) sunt utilizate n principal n cercetare.(1) antigenul rotaviral poate identicat n serul pacienilor la 3-7 zile de la debutul bolii, dar n prezent, testul de rutin pentru diagnostic se bazeaz n principal pe testarea probelor de scaun.(1,4)

Evoluie i complicaii
infecia cu rotavirus la sugari i copii mici poate determina diaree sever, deshidratare, dezechilibru electrolitic i acidoz metabolic.

60

Infecia cu rotavirus
copiii cu imunodecien congenital sau afeciuni ale mduvei osoase, transplant de organ, pot experimenta gastroenterite severe cu rotavirus sau forme prelungite de boal cu anomalii n mai multe sisteme i organe, n special n rinichi i cat.(1,4)

Tratament
nu exist tratament antiviral specic. (4) tratamentul este suportiv, prin administrarea soluiilor de rehidratare oral sau intravenoas, n funcie de severitatea cazului.(1,5) dieta i medicaia simptomatic (antipiretice), alturi de administrarea suplimentelor de zinc, sunt msuri adiacente n managementul bolii.(5)

Imunoprolaxie

deoarece imunitatea la proteinele G (VP7) sau P (VP4) a fost asociat cu protecia i recuperarea dup boal, vaccinurile anti-rotavirus cu virusuri vii atenuate s-au dezvoltat pe baza proteinelor G sau G i P, asigurnd protecie pentru serotipurile cel mai frecvent ntlnite la copiii sub 5 ani. vaccinul disponibil n Romnia se gsete sub form lichid, conine tulpina uman G1P[8], viu atenuat, se administreaz oral i asigur protecie pentru serotipurile circulante.(6) Autorizat n 2006 i introdus pe pieele publice i private, pn n septembrie 2011, vaccinul rotavirus uman a fost autorizat n 123 de ri din Amercia, Europa, Australia, Africa i Asia, din care 27 l-au introdus n Programul Naional de Imunizare.(7) Ecacitate clinic:

Nu exist tratament antiviral specic. Prolaxia se poate asigura cu vaccin rotaviral uman, oral, administrat sub forma unei scheme cu 2 doze. Vaccinul poate administrat concomitent cu vaccinurile combinate sau monovalente: DTaP-VPI-Hib-HepB, vaccinul pneumococic conjugat i vaccinul meningococic serogrup C conjugat. Recomandrile ESPID/ ESPGHAN(2): vaccinarea anti-rotavirus s e oferit tuturor copiilor sntoi din Europa; prima doz de vaccin s e administrat la vrste cuprinse ntre 6 i 12 sptmni i programul s e completat pn la vrsta de 6 luni.

datele din studiile clinice arat c la 2 ani ecacitatea mpotriva gastroenteritei cu rotavirus acut sever i mpotriva spitalizrii determinat de GERV, a fost de 90%, respectiv 96% n 6 ri din Europa, 96%, respectiv 100% n 3 ri din Asia, 81%, respectiv 83% n 11 ri din America Latin.(7) cinci studii controlate au evaluat ecacitatea vaccinului rotavirus uman, n practic, unul n El Salvador, dou n Brazilia i dou n Australia. O protecie semnicativ mpotriva spitalizrilor asociate infeciilor cu rotavirus a fost observat n patru dintre aceste studii, variind ntre 76-85%.(3,5) Schema de vaccinare: const din 2 doze orale administrate la intervale minimum 4 sptmni ntre doze sau concomitent cu vaccinurile recomandate pentru grupa de vrst(1,4,6,7) alptarea nu pare s diminueze rspunsul imun determinat de vaccin.(3,4) sugarii care sunt alptai la sn ar trebui s e vaccinai la timp.(3)

61

Infecia cu rotavirus
9
exist cel puin 5 serotipuri de rotavirus care pot provoca diaree. n plus, copiii pot experimenta mai multe episoade de diaree cu rotavirus, deoarece infecia iniial poate asigur numai imunitate parial.(1) Contraindicaii i precauii: este contraindicat pentru sugarii cunoscui cu o reacie alergic sever (analactic) la o component vaccinal sau ca urmare a unei doze de vaccin administrat anterior.(1,4,6,8) Copiii cu imunodeciene congenitale sau afeciuni stem hematopoietice, transplant de organe solide dezvolt uneori forme severe, prelungite, chiar fatale de gastroenterit cu rotavirus. Administrarea vaccinului anti-rotavirus la sugarii cu suspiciune sau diagnostic de imunodecien trebuie s e bazat pe evaluarea atent a raportului risc/beneciu(1) vaccinul anti-rotavirus este contraindicat la sugari diagnosticai cu imunodeciene combinate severe (SCID).(4,6) este contraindicat copiilor cu gastroenterit acut, moderat sau sever sau alte boli acute, i copiilor cu istoric de invaginaie. Cu toate acestea, copiii cu afeciuni acute uoare pot vaccinai, n special n cazul n care ntrzierea n vaccinare va contribui la deplasarea momentului administrrii primei doze de vaccin dup 15 sptmni. Vaccinarea trebuie amnat la subiecii cu diaree sau vrsturi.(4,6,8) datele disponibile sugereaz c sugarii cu istoric de invaginaie ar putea la risc mai mare pentru un nou episod. De aceea, ca msur de precauie, personalul medical trebuie s urmreasc ndeaproape orice simptom indicnd invaginaie (dureri abdominale severe, vrsturi persistente, melen, meteorism i/sau febr). Prinii sau persoanele care ngrijesc copiii trebuie sftuii s raporteze prompt asemenea simptome.(4,5,6) Reacii adverse: n studiile clinice cu vaccinuri anti-rotavirus, diferite reacii adverse au fost raportate n timpul celor 7 sau 8 zile de la vaccinare, inclusiv vrsturi, diaree, iritabilitate i febr. Cu toate acestea, rata acestor simptome la copii vaccinai a fost similar cu rata la copii nevaccinai. Nu au fost raportate reacii adverse grave(1,8) Recomandri vaccinare: vaccinul poate administrat concomitent cu oricare dintre urmtoarele vaccinuri monovalente sau combinate: DTaP-HVB-VPI/Hib, DTPc, DTaP, vaccinul anti- Haemophilus inuenzae tip b (Hib), vaccinul polio inactivat (VPI), vaccinul anti-hepatit viral B (HVB), vaccinul pneumococic conjugat i vaccinul meningococic serogrup C conjugat. n studiile clinice s-a demonstrat c rspunsurile imune i prolurile de siguran ale vaccinurilor administrate nu au fost afectate.(6,8)

62

Infecia cu rotavirus
vaccinul anti-rotavirus trebuie pstrat la frigider la 2-8C i protejat de lumin. Vaccinul nu trebuie congelat. Perioada de valabilitate n cazul depozitrii corespunztoare este de 36 luni.(4,6) OMS recomand ca vaccinarea anti-rotavirus s e inclus n toate programele naionale de imunizare, mai ales n rile n care decesele prin diaree reprezint 10% din mortalitatea infantil la copii sub 5 ani.(5) Este recomandat ca cele 2 doze de vaccin s e administrate concomitent cu primele 2 doze de DTP. Acest lucru asigur maxim imunizare i reduce potenialul depirii vrstei recomandate pentru administrare.(5) Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomand vaccinarea de rutin a tuturor copiilor fr o contraindicaie cert. Vrsta minim pentru vaccinare este de 6 sptmni, iar cea maxim este de 6 luni. Selectarea schemei de vaccinare poate depinde i de complexitatea i compliana la administrare.(1) Recomandrile ESPID/ESPGHAN pentru vaccinarea anti-rotavirus n Europa, publicate n mai 2008 menioneaz: se recomand ca vaccinarea anti-rotavirus s e oferit tuturor copiilor sntoi n Europa; se recomand ca prima doz de vaccin s e administrat la vrste cuprinse ntre 6 i 12 sptmni i programul sa e completat pn la vrsta de 6 luni.(2) Lund n considerare toate aceste evidene i recomandri, Societatea Romn de Pediatrie recomand utilizarea vaccinului rotavirus uman pentru toi nounscuii eligibili, n conformitate cu recomandrile internaionale i rezumatul caracteristicilor produsului la nivel european. Gastroenterita cu rotavirus nu este o boal raportabil, testarea pentru infecia cu rotavirus nu este ntotdeauna efectuat atunci cnd un copil se prezint n sistemul medical pentru gastroenterit acut. La nivel local programele de supraveghere de tip santinel ar putea folosite pentru a monitoriza impactul bolii i al programelor de vaccinare.(1,4)

63

Infecia cu Streptococcus pneumoniae

10

Deniie

Streptococcus pneumoniae se gsete n ora normal orofaringian a majoritii populaiei, dar poate deveni i principalul agent patogen al infeciilor pneumococice invazive i non-invazive la copii sau aduli(1,2). Infeciile Pneumococul este un germene comun al cilor respiratorii. pneumococice invazive: meningita i bacteriemia (septicemia), dar i Poate determina boli invazive: o parte dintre pneumoniile pneumococice; manifestrile nonmeningit; invazive includ otita medie, sinuzita, pneumonia i bronita. pneumonie nsoit de Aproximativ 80% dintre pneumoniile bacteriene sunt determinate bacteriemie; bacteriemie/septicemie. de pneumococ. i non-invazive: Eforturile de a dezvolta vaccinuri eciente anti-pneumococice au otita medie; nceput din 1911. Cu toate acestea, apariia penicilinei n 1940 a dus la sinuzita; scderea interesului n dezvoltare unui vaccin, pn cnd a fost obpneumonie; bronita. servat c muli pacieni mureau nc, sub tratament cu antibiotice(1) Diagnosticul de certitudine de n mod special n cazul pneumococului, rezistena la antibiotice infecie cu S. pneumoniae se (beta-lactami i macrolide) este ntr-o cretere ngrijortoare la nivel bazeaz pe izolarea mondial, de aceea vaccinarea reprezint la ora actual soluia optim microorganismului din snge sau din alte sedii din organism, de prolaxie.(3) n prezent exist mai multe tipuri de vaccinuri antin mod normal sterile. pneumococ, destinate prolaxiei infeciilor cu S. pneumoniae la diferite vrste.

Agentul etiologic
Streptococcus pneumoniae este o bacterie Gram pozitiv, facultativ anaerob, dispus n perechi (diplococ) sau sub form de lanuri. unii pneumococi sunt ncapsulai, iar capsula este compus din polizaharide complexe. polizaharidele capsulare sunt baza primar pentru patogenitatea microorganismului i pentru clasicarea n mai multe serotipuri.(1,4,5,6) au fost identicate 91 de serotipuri(2), pe baza reaciei lor cu antiseruri specice pentru polizaharidul capsular.(1,4,5,6) anticorpii dezvoltai mpotriva unor polizaharide capsulare pneumococice pot reaciona ncruciat cu tipuri conexe, oferind protecie mpotriva unor serotipuri suplimentare.(1,3,6,7) cele mai multe serotipuri de S. pneumoniae provoac boli grave, dar numai cteva serotipuri produc majoritatea infeciilor pneumococice.(1,5,8) pneumococul este un germene comun al cilor respiratorii i poate izolat din nasofaringe la 5-70% dintre adulii sntoi.(1,11) Rata de portaj variaz n funcie de manifestri (asimptomatice), vrst, mediu, precum i de prezena unei infecii a cilor respiratorii superioare.(1,2,9) la sugari i copii rata de portaj variaz ntre 27% n rile dezvoltate i 85% n rile n curs de dezvoltare.(2) n coli i colectiviti sociale de ngrijire a copilului, 27-58% dintre elevi i rezideni pot purttori. Durata de portaj variaz i este n general mai mare la copii dect la aduli.(1,4)

64

Infecia cu Streptococcus pneumoniae

Date epidemiologice
boala invaziv pneumococic cuprinde bacteriemia, meningita sau alte infecii ale esuturilor n mod normal sterile.(1,3) incidena global a bolii pneumococice invazive variaz foarte mult n funcie de grupa de vrst. Cele mai ridicate rate de boli invazive pneumococice apar n rndul copiilor mici, n special cei sub 2 ani i n rndul persoanelor peste 65 de ani.(1,2,4,11) n SUA datele sistemului de supraveghere sugereaz c utilizarea vaccinului pneumococic conjugat a avut un impact major asupra incidenei bolii invazive n rndul copiilor mai mici de 5 ani, scznd de la aproximativ 99 de cazuri/100.000 locuitori n 1998-1999 la 21 de cazuri/100.000 locuitori n 2008(1) n anul 2009, la nivel mondial, au fost raportate 14,5 milioane cazuri de infecii cu pneumococ i 735.000 decese la copiii HIV negativi, cu vrsta < 5 ani, dintre care 19% n India care, mpreun cu alte 5 ri (Nigeria, Etiopia, Congo, Afganistan, China) au totalizat mai mult de 50% dintre decese.(12) n anul 2009, Europa a raportat 14.272 cazuri conrmate, cu o inciden de 4,3/100.000 locuitori. Cele mai mari rate ale incidenei Belgia (19), Suedia (17), Norvegia (16), Finlanda (16), Slovenia (12). Cea mai mic inciden Olanda (0,21). Rata incidenei la brbai uor crescut (4,61) fa de cea la femei (3,96), cu un raport B/F 1,16: 1. Cele mai afectate grupe de vrst copiii < 5 ani (6,57) i vrstnicii > 64 ani (9,84).(10) n anul 2009, n Romnia s-au raportat 122 de cazuri conrmate, cu o inciden de 0,57/100.000 de locuitori.(10)

10

Transmitere
boala pneumococic este rspndit n ntreaga lume.(1,2) S. pneumoniae este un agent patogen specic uman; sursa de pneumococ este reprezentat de omul ce prezint colonizarea microorganismului la nivelul nazofaringelui. transmiterea S. pneumoniae apare ca rezultat al contactului direct, prin intermediul picturilor Flgge i prin autoinoculare la persoanele la care bacteriile sunt prezente n tractul lor respirator superior.(1,2) transmiterea se poate produce att timp ct microorganismul exist n secreiile respiratorii. infeciile pneumococice sunt mai frecvente n timpul iernii i primverii timpurii, cnd bolile respiratorii sunt mai rspndite.(1,2)

Tablou clinic
Formele grave de boal invaziv, potenial amenintoare de via, cuprind: bacteremia/septicemia, meningita i, uneori, i pneumonia.(1,2,4)

65

Infecia cu Streptococcus pneumoniae

10
Bolile pneumococice la copii se manifest prin:(13) Bacteriemia, fr localizare primar cunoscut a infeciei, este cea mai comun form de manifestare a bolii pneumococice invazive clinice, n rndul copiilor sub 2 ani, reprezentnd aproximativ 70% din totalul bolilor invazive la aceast grup de vrst.(1) Singurele simptome care pot aprea la copii sunt febra i starea de ru.(2,14) Pneumonia nsoit de bacteriemie reprezint 12-16% dintre bolile pneumococice invazive n rndul copiilor sub 2 ani.(1) Pneumococul este cauza frecvent a pneumoniei clasice comunitare.(1,2,3) mecanismul imunologic care faciliteaz apariia bolii la o persoan cu colonizare nasofaringian nu este pe deplin cunoscut. Cu toate acestea, boala apare cel mai adesea atunci cnd exist o condiie favorizant, n special afeciuni ale cilor respiratorii. perioada de incubaie a pneumoniei pneumococice este scurt, de aproximativ 1-3 zile. Debutul este brusc cu febr i frison, tuse, tahipnee, tahicardie, stare general alterat. Din punct de vedere radiologic se prezint de obicei ca pneumonie lobar.(1,4,14) odat cu declinul infeciilor invazive produse de Hib, S. pneumoniae a devenit cauza principal a meningitei bacteriene n rndul copiilor sub 5 ani, n SUA(1,15) Simptomele clinice, caracteristicile LCR i complicaiile neurologice sunt similare cu alte forme de meningite bacteriene. Simptomele pot include cefalee, letargie, vrsturi, iritabilitate, febr, rigiditatea cefei, semne ale afectrii nervilor cranieni, convulsii i com.(1,2) Copiii cu implant cohlear au risc crescut pentru meningit pneumococic.(1) Pneumococul este o cauz comun a sinuzitelor i a otitei medii acute (1,2,4) i este izolat n 28-55% dintre aspiratele din urechea medie. Pn la vrsta de 12 luni, mai mult de 60% dintre copii au avut cel puin un episod de otit medie acut. Infeciile urechii medii sunt cele mai frecvente motive de prezentare la medic pentru copiii din SUA.(1) condiiile care cresc n general riscul de boli pneumococice invazive includ: decitele imune sau consumul de droguri, asplenia funcional sau anatomic, boli cardiace, pulmonare cronice, inclusiv astm, boli hepatice, renale, fumatul i dispozitivele de untare ale LCR.(1,2,14) copiii cu asplenie funcional sau anatomic, n special cei cu siclemie, i copiii cu HIV sunt la risc crescut pentru boal invaziv, cu rate de 50 de ori mai mari dect n rndul copiilor de aceeai vrst, fr aceste condiii. riscul crescut poate dependent i de etnie sau ras, dar nu este cunoscut cu certitudine, ns a fost, de asemenea, remarcat i pentru infecia invaziv cu Haemophilus inuenzae. Colectivitatea a demonstrat, de asemenea, c poate crete riscul de boli pneumococice invazive i otit medie acut de 2-3 ori la copiii sub 5 ani.(1,13)

66

Infecia cu Streptococcus pneumoniae

Diagnostic
Diagnosticul de certitudine de infecie cu S. pneumoniae se bazeaz pe izolarea microorganismului din snge sau din alte sedii din organism, n mod normal sterile.(1,2,3) reacia de precipitare a polizaharidelor capsulare reprezint un test care prevede identicarea rapid a pneumococului n probele clinice, inclusiv LCR, sput i exsudate.(1,2) mai multe teste rapide pentru detectarea Ag polizaharidice pneumococice n LCR i alte uide ale corpului sunt disponibile. aceste teste, n general, nu dispun de sucient sensibilitate sau specicitate pentru a ajuta la diagnosticarea bolii pneumococice invazive.(1)

10

Evoluie i complicaii
Complicaiile pneumoniei pneumococice la copil includ empiem, abces pulmonar, pneumonie necrotizant, afectare pulmonar acut sau sindrom de detres respiratorie acut (ARDS). Mortalitatea n pneumonia pneumococic poate atinge un nivel de 2-4%.(16) Rata de fatalitate a meningitei pneumococice este variabil, ntre 30%(1) i chiar 50% n ri n curs de dezvoltare.(4) Sechelele neurologice sunt frecvente printre supravieuitori;(4) pierderea auzului, retard mental, decit motoriu i convulsii au fost observate la 58% dintre cazuri.(3) Complicaiile otitei medii pneumococice pot include mastoidita i meningita(1,14,16)

Tratament

rezistena la penicilin i alte antibiotice este frecvent; tratamentul va include de obicei cefalosporine cu spectru larg i, de multe ori, vancomicin, pn la rezultatele testelor de sensibilitate la antibiotice.(1,17)

Complicaiile pneumoniei pneumococice la copil includ: empiem; abces pulmonar; pneumonie necrotizant; afectare pulmonar acut cu sindrom de detres respiratorie acut (ARDS). Complicaiile meningitei pneumococice: sechelele neurologice; pierderea auzului; retard mental; decit motor; manifestri convulsive recurente. Complicaiile otitei medii pneumococice: mastoidita; meningita; abces cerebral; tromboza de sinus cavernos.

Imunoprolaxie
Vaccinurile pneumococice sunt compuse din polizaharide capsulare puricate, conjugate sau nu cu proteine transportoare.(1,4) Vaccinul polizaharidic neconjugat cu 23 de valene acoper 88-90% dintre serotipurile cauzatoare de boli pneumococice.(1,17) copiii mai mici de 2 ani nu dezvolt un rspuns protectiv la vaccinarea cu vaccin polizaharidic. n general, eciena vaccinului este de 60%-70% n prevenirea bolii invazive.

67

Infecia cu Streptococcus pneumoniae

10
vaccinul este indicat persoanelor peste 2 ani i mai n vrst cu un sistem imunitar normal, cele cu boli cronice, inclusiv boli cardiovasculare, boli pulmonare, diabet zaharat, alcoolism, ciroz, unturi de lichid cefalorahidian sau implant cohlear.(1,17) persoanele imunocompromise cu vrsta peste 2 ani care sunt la risc crescut de boli pneumococice i complicaii ar trebui, de asemenea, revaccinate, dup schema primar asigurat cu vaccin pneumococic conjugat.(1,4,18,19)

imunizarea copiilor ntre 2 i 59 luni. Schema de vaccinare este stabilit n funcie de vrst i de acoperirea vaccinal probabil. Prematurii sunt considerai grup de risc pentru bolile pneumococice, de aceea vaccinarea lor nu ar trebui amnat i este indicat la vrsta cronologic. Vaccinurile pneumococice conjugate sunt recomandate a introduse n programe extinse de vaccinare adresate sugarilor i copiilor.

Vaccinurile pneumococice conjugate sunt indicate pentru imunizarea copiilor ntre 2 i 59 luni. Conjugarea polizaharidelor capsulare cu diferite proteine transportoare, ca i n cazul vaccinului pentru prolaxia Hib, face ca Vaccinurile pneumococice rspunsul imun s e mult mai ecient, ind un rspuns limfocit T conjugate sunt indicate pentru dependent, care induce memorie imunologic.(20) Schema de vaccinare: Copiii pn la 6 luni beneciaz de o schem primar de 3 doze administrate la 2, 4 ,6 luni, urmat de o doz de rapel la 12-15 luni. prima doz poate administrat de la vrsta de 6 sptmni. vaccinul poate administrat concomitent cu vaccinrile de rutin din copilrie, n locuri de injectare diferite. Intervalul minim dintre dozele din schema primar este de 4 sptmni.(1,18,19) Prematurii sunt considerai grup de risc pentru bolile pneumococice, de aceea vaccinarea lor nu ar trebui amnat.(1,18) Schema de vaccinare pentru aceast categorie este similar cu a nou-nscuilor la termen i detaliat mai jos. Sugarilor nscui dup o perioad de gestaie de 27-36 sptmni, nou-nscui prematur, seria recomandat de imunizare const n patru doze, a cte 0,5 ml ecare. Imunizarea primar const n administrarea a trei doze, cu prima doz indicat la vrsta de 2 luni, cu un interval de cel puin 1 lun ntre doze. Se recomand administrarea unei doze de rapel la cel puin 6 luni dup ultima doz din schema iniial.(18) Schema de vaccinare primar cu dou doze: alternativ, cnd vaccinul este administrat n cadrul unui program de rutin de imunizare a sugarilor, se poate administra o serie de trei doze, a cte 0,5 ml ecare. Prima doz poate administrat ncepnd cu vrsta de 2 luni, cu administrarea celei de-a doua doze 2 luni mai trziu. Se recomand administrarea unei doze de rapel la cel puin 6 luni dup ultima doz din schema iniial.(18,19)

Copiilor cu vrsta ntre 7-11 luni li se administreaz o schem primar cu 2 doze, separate de cel puin 4 sptmni, urmat de o doz de rapel n cel de-al doilea an de via(18,19) sau la minimum 2 luni de la schema primar.(18)

68

Infecia cu Streptococcus pneumoniae

Copiii nevaccinai ntre 12-23 luni ar trebui s primeasc dou doze de vaccin, la interval de cel puin 8 sptmni.(18,19) Copiii ntre 24-59 luni, anterior nevaccinai, trebuie s primeasc 1 sau 2 doze la interval de 8 sptmni, n funcie de tipul de vaccin.(18,19) Utilizarea de rutin a vaccinului pneumococic conjugat peste vrsta de 5 ani nu este recomandat. Contraindicaii i precauii: reacii alergice severe (analaxie) la o component vaccinal sau n urma unei doze prealabile.(1,18,19) Astfel de reacii alergice sunt rare. boala acut moderat sau sever. Afeciunile de gravitate redus nu sunt contraindicaii pentru vaccinare.(1,18,19) Reacii adverse:

10

reaciile adverse cel mai frecvent raportate au fost reaciile la locul de injectare (durere, rosea, edem), febr, iritabilitate, scderea apetitului alimentar i creterea i/sau scderea duratei de somn. Reacii locale sunt, n general, mai comune la doza de rapel dect la schema primar.(18,19) anumite evenimente adverse rare au fost observate n timpul supravegherii dup punerea pe pia i includ: episod hipotonichiporesponsiv, apnee, reacie analactic, inclusiv oc, edem angioneurotic, eritem multiform, dermatit, urticarie, prurit la locul de injectare i limfadenopatie localizat. Relaia de cauzalitate dintre aceste evenimente i vaccinuri este necunoscut.(18,19) Recomandri vaccinare:

Pot administrate concomitent cu vaccinurile indicate la sugari i copii Contraindicaii: reacii alergice severe (analaxie) la o component vaccinal sau n urma unei doze prealabile; boala acut moderat sau sever. Reacii adverse: locale (durere, rosea, edem); generale (febr, iritabilitate, scderea apetitului alimentar i creterea i/sau scderea duratei de somn. Reaciile locale sunt n general, comune la doza de rapel.

vaccinurile pneumococice conjugate se administreaz intramuscular. Trebuie s e depozitate la temperatura frigiderului, la 2-8C i nu trebuie s e ngheate.(1,18,19) OMS menioneaz c vaccinurile pneumococice conjugate actuale sunt sigure i eciente.(3) OMS recomand introducerea acestor vaccinuri n schemele de imunizare de rutin, la nivel mondial, mai ales n rile cu mortalitate infantil crescut, > 5 decese/1.000 nscui, la copiii sub 5 ani.(4) Se vor aplica i alte msuri complementare precum alimentarea la sn a nou-nscuilor n primele 6 luni de via, reducerea polurii i a fumatului, pentru un control mai bun al pneumoniei. De importan crescut este monitorizarea i raportarea cazurilor de boli pneumococice invazive(4), dar i non-invazive, pentru a putea nelege att impactul bolii la nivel local, ct i impactul aplicrii msurilor prolactice. Avnd n vedere ca Romnia are cea mai mare rat de mortalitate infantil din Uniunea European, Societatea Romn de Pediatrie recomand utilizarea vaccinrii pneumococice pentru toi copiii eligibili, n conformitate cu recomandrile internaionale i rezumatul caracteristicilor produselor.

69

Rujeola
11
Deniie
Rujeola este o boal viral infecioas acut, foarte contagioas, determinat de virusul rujeolic, manifestat prin erupie caracteristic generalizat, nsoit i de alte simptome nespecice (febr, tuse, coriz etc.). Anterior introducerii vaccinrii, peste 90% dintre persoane treceau prin boal pn la vrsta de 10 ani.(1,2)
Rujeola este o infecie sistemic foarte contagioas. Calea de transmitere este aerogen. Rujeola este o boal prioritar (ord MS Nr. 860/2004), inclus i n sistemul de alert. Rujeola este una dintre cauzele majore de deces la copii, la nivel mondial. Manifestri clinice: erupia maculopapular; anorexie; diaree, mai ales la sugari; limfadenopatie generalizat.

Agentul etiologic
virusul rujeolic este un virus ARN din familia Paramyxoviridae, genul Morbilivirus.(2) exist doar un singur tip antigenic de virus rujeolic, iar omul este singura gazd.(2) Rezistena virusului este sczut n mediul extern (supravieuiete mai puin de 2 ore n aer sau pe obiecte i suprafee).

Mecanismele etiopatogenice
rujeola este o infecie sistemic. Calea de transmitere a agentului patogen este aerogen.(1,2,3) virusul ptrunde pe cale respiratorie n nasofaringe, se replic la nivelul epiteliului respirator i n 2-3 zile se rspndete n ganglionii limfatici regionali (viremia primar) cu infecia ulterioar a sistemului reticuloendotelial. Urmeaz o nou replicare viral n aceste sedii, urmat de o nou viremie, la 5-7 zile de la infecia iniial, nsoit de afectare respiratorie sau a altor organe. (1)

Date epidemiologice
1. rujeola apare peste tot n lume, ind o boal specic uman. n zonele temperate, rujeola apare frecvent iarna i primvara.(1,2) 2. n anul 2010, la nivel mondial, rujeola a provocat 139.300 decese, cei mai muli ind copii sub 5 ani; s-au nregistrat aproximativ 380 decese n ecare zi sau 15 decese n ecare or. Vaccinarea anti-rujeol a dus la scderea cu 74% a mortalitii determinate de aceast afeciune ntre anii 2000 i 2010.(3) n 2010, 85% dintre copiii lumii au primit o doz de vaccin la vrsta de 1 an prin Programe Naionale de Imunizare(4). 3. n anul 2011, la nivel mondial: 4. Europa au fost raportate 26.074 cazuri noi de rujeol, dintre care: 12.882 (49,4%) la persoane peste 15 ani, 6527 (25%) cazuri la copii sub 5 ani i 6.423 (24,7%) la copii 5-14 ani; au fost nregistrate 9 decese, din care 7 la persoane peste 10 ani, 4 decese la persoane nevaccinate i 5 decese la persoane adulte cu status vaccinal necunoscut;(5)

70

Rujeola
Africa au fost raportate 103.000 cazuri rujeol i 1.100 de decese provocate de aceast maladie n Congo, 17.428 n Nigeria, 5.397 n Zambia i 2.902 cazuri n Etiopia;(6) America s-au nregistrat 742 cazuri de rujeol, din care 89 au necesitat spitalizare; nici un deces nu a fost raportat.(7,8) n anul 2011, n Romnia, s-au nregistrat 4.189 cazuri conrmate cu rujeol i 1 deces. n 38,6% s-au evideniat complicaii. Cei mai afectai au fost copiii din grupa de vrst sub 1 an (301,9 cazuri/100.000) i cei din grupa 1-4 ani (196,9/100.000).(9,10,11) rujeola este o boala prioritar (ord MS Nr. 860/2004), inclus i n sistemul de alert. Conrmarea cazurilor se face conform deniiei de caz. n conformitate cu HG nr. 589/2007, toi furnizorii de servicii medicale vor raporta la DSPJ telefonic, imediat la depistare, toate cazurile posibile de rujeol. DSPJ/a municipiului Bucureti informeaz telefonic, n termen de 24 de ore, centrul regional de sntate public, iar acesta informeaz n aceeai zi Centrul Naional de Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile (OMS 1466/2008(12) pentru toate cazurile posibile de rujeol toi furnizorii de servicii medicale vor completa a unic de raportare conform HG 589/2007, ce va trimis n maximum 5 zile la DSPJ/a municipiului Bucureti pentru vericare i validare (HG nr. 589/2007 i OMS nr. 1466/2008).(12)

11

Transmitere
infecia se transmite prin picturi Flgge, n spaiile nchise putndu-se transmite timp de 2 ore dup ce o persoan cu rujeol a ocupat zona. persoana este contagioas pe o perioad de 4 zile anterior i dup debutul erupiei.(2,3)

Tablou clinic
Incubaie este de 10-12 de zile, urmat de perioada de invazie de 2-4 zile, nsoit de febr care crete treptat i urmat de tuse, coriz sau conjunctivit. Semnul Kplik, o erupie punctiform sidee (enantem) pe mucoasa bucal este considerat a patognomonic pentru rujeol. Apare la 1-2 zile anterior i dup erupia cutanat. Mucoasa bucal, mai ales palatin, este hiperemic.(1,2) Faza de stare incepe o dat cu exantemul caracteristic erupia maculopapular care, de obicei, dureaz 5-6 zile i are o distribuie specic: ncepe de la extremitatea cefalic, implic faa i partea superioar a gtului, de unde coboar ctre trunchi i membre n urmtoarele 3 zile.(1,2,3) leziunile maculopapulare sunt, n general, discrete, dar pot deveni conuente, n special pe partea superioar a corpului. Erupia cutanat dispare n ordinea

71

Rujeola
11
apariiei, de la cap la extremiti. Semnul Kplik se terge, lsnd n urm mici ulceraii.(1,2,3) pot aprea i alte simptome: anorexie, diaree, mai ales la sugari, i limfadenopatie generalizat. Forme atipice apar la pacienii care au primit prolaxie post-expunere cu imunoglobuline, precum i la copiii mici care mai au anticorpi materni reziduali. Se caracterizeaz printr-o perioad de incubaie prelungit, prodrom uor i erupii cutanate rare, discrete, de scurt durat. Forme uoare de boal, similare, au fost raportate i n rndul persoanelor anterior vaccinate.

Evoluie
posibil spre remisie n formele necomplicate i recuperare n 7-10 zile.(2,3) aproximativ 30% dintre cazurile raportate de rujeol au una sau mai multe complicaii, mai frecvente la copiii sub 5 ani i la adulii peste 20 de ani.(7) dac rujeola evolueaz n perioada de graviditate, n timpul primului trimestru de sarcin, poate provoca avort spontan, iar n trimestrele ulterioare, natere prematur sau naterea unor copii cu greutate mic i malformaii.

Diagnostic
testarea serologic se face frecvent prin ELISA sau EIA. Iniial, apar IgM, care persist 1-2 luni, urmate de IgG, care persist pentru mai muli ani. pentru ecare caz posibil de rujeol se recolteaz 0,5 ml ser ntre a 3-a i a 28-a zi de la debutul erupiei. (12) n situaia n care cazul este depistat de ctre medicii de familie, recoltarea de probe se va efectua la nivelul cabinetului. Sngele va transportat imediat ctre laboratorul DSPJ (metodologie CNSCBT).(12) virusul rujeolic poate izolat din urin i secreiile nasofaringiene, iar probele trebuie recoltate de la cazurile suspecte clinic de rujeol n termen de 3 zile de la debutul erupiei.(12)

Complicaii
otita medie a fost raportat la 5-15% dintre cazuri i apare aproape exclusiv la copii.(1,2) pneumonia (raportat la 5-10% dintre cazuri) poate viral sau prin suprainfecie bacterian i este cea mai frecvent cauz de deces.(1,2) encefalita acut apare la aproximativ 0,1% dintre cazurile raportate. Se manifest de obicei la 6 zile dup debutul erupiei i se caracterizeaz prin febr, vrsturi, redoarea cefei, iritaie meningeal, somnolen, convulsii i com. Lichidul cefalorahidian prezint pleiocitoz i proteine crescute. Rata de

72

Rujeola
fatalitate este de aproximativ 15%. Sechele neurologice pot aprea la peste 25% dintre cazuri, iar convulsiile (cu sau fr febr) la 0,6%-0,7% dintre cazuri(1) cele mai frecvente cauze de deces sunt pneumonia la copii i Complicaii: encefalit la aduli. otita medie Panencefalita Sclerozant Subacut (PESS) este o boal rar degenerativ a sistemului nervos central, considerat a cauzat de persistena virusul rujeolic n sistemul nervos. Debutul are loc n medie la 7 ani dup rujeol (ntre 1 lun 27 ani); frecvena de apariie este 5-10 cazuri/1 milion cazuri de rujeol raportate. Debutul este insidios, cu deteriorare progresiv a comportamentului i a intelectului, urmate de ataxie, convulsii mioclonice i, n cele din urm, deces. rujeola la imunocompromii (persoane cu deciene de celule T leucemii, anumite limfoame i sindromul imunodecienei dobndite) poate sever, cu evoluie prelungit. Poate s evolueze fr erupii cutanate tipice, dar pacientul poate transmite virusul timp de cteva sptmni, dup boal.

11

pneumonie encefalita acut Panencefalita Sclerozant Subacut (PESS) Afectarea gravidei n diverse trimestre ale sarcinii poate provoca avort spontan, natere prematur, naterea unor copii cu greutate mic i malformaii Afectarea gravidei n primul trimestru de sarcin poate provoca natere prematur, avort spontan, naterea unor copii cu greutate mic i malformaii.

Tratament
suportiv: nutriie adecvat, rehidratare n caz de diaree aprut n contextul bolii; vitamina A poate avea efecte benece(2,3) antibioterapie n caz de complicaii, precum otit i pneumonie(3)

Prolaxie
Vaccinul este disponibil sub forma preparatului combinat ROR (rujeol-oreionrubeol) sau RORV (rujeol-oreion-rubeol-varicel). Doza este de 0,5 ml i se administreaz intramuscular sau subcutanat. studiile serologice i epidemiologice au artat c vaccinul confer o protecie de lung durat fa de cele trei/patru boli, la cele mai multe persoane. Chiar dac titrul anticorpilor postvaccinali scade n timp, exist rspuns anamnestic dup revaccinare.(1,2) ratele de seroconversie sunt similare pentru monovaccinul rujeolic, ROR i RORV.(1,2) Aproximativ 2-5% dintre copiii care primesc o singur doz de vaccin ROR nu dezvolt anticorpi (din variate cauze: prezena anticorpilor transmii pasiv de la mam, vaccin pstrat/administrat necorespunztor).(1) majoritatea persoanelor care nu au un rspuns imunologic corespunztor la prima doz vor rspunde la a doua doz. Studiile indic faptul c mai mult de 99% dintre persoanele care primesc dou doze de vaccin (cu prima doz administrat nu mai devreme de vrsta de 1 an) dezvolt anticorpi protectori.(1,2)

73

Rujeola
11
Schema de vaccinare este cu 2 doze de ROR administrate la un interval de cel puin 4 sptmni, prima doz ind recomandat la vrsta de 12 luni. n focarele de rujeol, vaccinul ROR se poate administra la contacii receptivi ncepnd cu vrsta de 7 luni, dar aceast doz nu este considerat ca o prim doz i se va repeta administrarea la vrsta recomandat 12 luni.(12) a doua doz este recomandat pentru a da o ans de vaccinare a copiilor crora nu li s-a administrat prima doz Prolaxia se realizeaz cu vaccin combinat ROR (rujeol-oreion(motive medicale sau non-medicale) sau nu au dezvoltat rubeol) titruri protectoare de anticorpi dup administrarea primei Se recomand ca acoperirea doze. vaccinal s e de 90-95%
Schema de vaccinare(13) Doza Vrst Interval Obs. ROR 1 12 luni 6 ani concomitent cu DTaP-IPVHib 2 7 ani

vrsta recomandat pentru administrarea celei de-a doua doze se stabilete n funcie de procentul de susceptibili, acoperirea vaccinal obinut dup prima doz i situaia epidemiologic din ecare ar. n Romnia, n cadrul Programului Naional de Imunizare, doza a doua este recomandat la vrsta de 7 ani. Copiii care au primit dou doze de vaccin la interval de cel puin 4 sptmni, cu prima doz administrat ncepnd cu vrsta de 12 luni, nu necesit doz suplimentar.(13)

RORV nu trebuie administrat la persoane peste 12 ani.(14) Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomand ca ROR s e utilizat atunci cnd orice component individual este indicat.(8) un copil poate vaccinat cu vaccinul ROR sau RORV chiar dac a trecut printruna dintre boli (rujeol sau rubeol sau oreion). S-a demonstrat c nu exist nici un risc. Dac are deja anticorpi, acetia vor neutraliza antigenul vaccinal. Prolaxia post-expunere imunoglobulinele (IG) pot preveni sau modica boala i asigur o protecie temporar n cazul n care sunt administrate n primele 6 zile de la expunere. IG este indicat pentru femei nsrcinate receptive, persoane care au contraindicaie la vaccin, contacii receptivi din focarul de rujeol care au afeciuni imunodeprimante. IG nu sunt recomandate pentru a controla focarele de rujeol.(1,12) administrarea vaccinului ROR n primele 72 de ore de la expunere poate preveni boala. n timpul unei epidemii (sau focar), vaccinarea post-expunere poate instituit n primele trei zile de la contact, astfel:(1,12,15) copiii cu vrste sub 1 an vor primi o doz de vaccin trivalent (ROR) ncepnd cu vrsta de 7 luni, aceti copii urmnd s e vaccinai cu ROR conform calendarului, ncepnd cu vrsta de 12 luni; copiii cu vrste ntre 1-13 ani vor vaccinai cu dou doze, n conformitate cu schema de vaccinare i innd cont de antecedentele vaccinale;

74

Rujeola
persoanelor din grupa de vrst 14-25 ani li se recomand 1-2 doze de vaccin, la interval de 1 lun; cea de-a doua doz va administrat numai dac situaia epidemiologic o impune (riscul de infecie se menine). naintea vaccinrii trebuie luat n considerare posibilitatea unei sarcini. persoanele din grupa de vrst 26-40 ani, nevaccinate, fr evidena anticorpilor antirujeolici/antirubeolici, trebuie s primeasc o doz de vaccin trivalent, cu precauiile necesare n cazul unei posibile sarcini. (Metodologie supraveghere).(1,12)

11

Contraindicaii i precauii: persoanele care au prezentat o reacie alergic sever la Contraindicaii i precauii: o component vaccinal sau la administrarea unei doze reacii alergice severe (analaxie) la o component vaccinal sau n urma unei anterioare de vaccin rujeolic sau ROR, precum i femeile doze prealabile; (1,2,3,15) nsrcinate, au contraindicaie la ROR. boala acut moderat sau sever; persoanele alergice la ou, pot vaccinate dac exist extrem precauie la persoanele alergice la ou, antecedente de convulsii; riscul de mbolnvire, dar cu extrem precauie, avnd evitarea sarcinii 3 luni postadministrare; la ndemn trusa pentru tratamentul ocului analactic, risc de trombocitopenie la persoanele cu (1,3) n cazul cnd acesta ar aprea. istoric; sarcina trebuie evitat timp de 3 luni dup administrarea trebuie administrat dup 3 luni de la administrarea produselor de snge/ vaccinului ROR. Vaccinul trebuie administrat cu pruden imunoglobuline. la persoanele cu antecedente (personale sau familiale) Reacii adverse: de boli alergice sau de convulsii.(1,2,3,15) eritem moderat la locul injectrii; este contraindicat persoanelor cu boli acute moderate erupie limitat la 15-20 de zile postadministrare (componenta sau severe. rubeolic); boli minore (infecii uoare de ci respiratorii superioare), febr (componenta rujeolic). tratamentul concomitent cu antibiotice, recuperare dup alte boli nu sunt contraindicaii pentru vaccinarea ROR(1,2.3,15) exist riscul ca persoanele cu istoric de purpur trombocitopenic sau trombocitopenie s dezvolte trombocitopenie semnicativ clinic dup vaccinarea cu ROR.(1,2,3,15) anticorpii specici pot interfera cu replicarea virusului vaccinal, de aceea trebuie pstrat un interval ntre administrarea ROR sau RORV i a imunoglobulinelor sau a transfuziilor de snge/produse de snge, astfel:(1,2,15) dac se administreaz iniial ROR sau vaccin varicelic, trebuie pstrat un interval de 2 sptmni pn la administrarea de imunoglobuline sau snge/produse de snge; dac se administreaz iniial snge/produse de snge/imunoglobuline, trebuie pstrat un interval de cel puin 3 luni pn la administrarea ROR sau a vaccinului varicelic.(1,2,4,15) Reacii adverse: reacii locale reprezentate de eritem moderat la locul injectrii.

75

Rujeola
11
la persoanele receptive, poate aprea la 5-12 zile dup vaccinare o form uoar de boal, dat de replicarea virusului vaccinal. componenta rujeolic din ROR este cel mai des asociat cu febr, iar componenta rubeolic cu erupie cutanat, prurit, purpur. pn la momentul actual nu s-a dovedit c administrarea vaccinului ROR induce apariia autismului, a bolii inamatorii intestinale. nu exist dovezi care s demonstreze c exist un risc crescut de reacii adverse dup vaccinarea cu ROR la persoanele care sunt deja imune la aceste boli.
(1,2,15)

Recomandri vaccinare: vaccinul se administreaz subcutanat, dar poate administrat i intramuscular; se pstreaz la frigider ntre 2- 8oC;(1,2,15) OMS recomand ca(2,4) acoperirea de rutin cu prima doz de vaccin s e mai mare de 90% la nivel naional; acoperire de peste 95% cu 2 doze pentru mai multe grupe de vrst;(5) incidena rujeolei s e sub 5 cazuri/1 milion populaie; s e aplicate ecient sistemele de supraveghere pentru monitorizarea bolii.

76

Parotidita epidemic
Deniie
Parotidita epidemic (oreionul) este o boal viral acut. Afecteaz glandele salivare i uneori pancreasul, testiculul sau ovarul. Este o cauz frecvent a meningitei aseptice i a surditii neurosenzoriale la copil. Boala poate prevenit prin vaccinare.

12
Parotidita epidemic este o cauz frecvent a meningitei aseptice i a surditii neurosenzoriale la copil. Contagiozitatea este similar cu cea a gripei i rubeolei, dar este mai mic dect cea pentru rujeol sau varicel. Manifestri clinice: incubaia 14-18 zile; mialgii, anorexie; stare general de ru; cefalee, febr; parotidit.

Agentul etiologic
virusul urlian aparine familiei Paramyxoviridae i are un genom ARN unicatenar; virusul poate izolat sau propagat n diferite culturi de esuturi umane i de maimu i pe ou embrionate;(1) acesta a fost identicat n saliv, LCR, urin, snge, lapte, i esuturi la persoanele infectate cu virusul urlian;(2,3,4) virusul urlian este rapid inactivat de: eter, formol, cloroform, cldur i lumina ultraviolet.

Mecanismele etiopatogenice
virusul se transmite aerogen, prin picturi Flgge; acesta se replic n nasofaringe i nodulii limfatici regionali; dup 12-25 de zile se produce viremia, care dureaz ntre 3-5 zile; n timpul viremiei, virusul se rspandete n mai multe esuturi, inclusiv n meninge, glande salivare, pancreas, testicule i ovare;(1,4,5) inamaia esuturilor infectate duce la simptomele caracteristice de meningit aseptic i parotidit.(1)

Date epidemiologice
parotidita este rspndit n ntreaga lume. Vrful de inciden este la sfritul iernii i primvara, dar boala a fost raportat pe tot parcursul anului(3,4,5) n anul 2011, la nivel mondial, au fost raportate 717.500 cazuri de parotidit epidemic, repartizate pe regiuni OMS, astfel: n Africa 10.610 cazuri, n America 30.835, Mediterana de Est 6.596 cazuri, Asia de Sud-Est 50.381 cazuri, Pacicul de Sud 598.972 cazuri i Europa 20.106 cazuri.(6) n anul 2009, Europa a raportat 11.384 cazuri noi conrmate, inciden 3,18/100.000 locuitori. Doar Malta a raportat 0 cazuri. ri care au raportat o inciden sub 1/1 milion locuitori: Finlanda, Grecia, Ungaria, Letonia, Malta, Slovacia, Portugalia i Norvegia. Cele mai crescute incidene au fost ntlnite n Irlanda (31), Anglia (13) i Luxemburg (5,1). Cele mai afectate grupe de vrst: 15-24 ani (18), 5-14 ani (4,3), 0-4 ani (3,2) i 25-44 ani (2,8). Incidena a fost mai mare la sexul masculin, pentru toate grupele de vrst. Din total, 5.904 cazuri (40%) au fost la copii nevaccinai; 4.646 (31%) vaccinai cu o

77

Parotidita epidemic
12
singur doz; 3.355 (23%) vaccinai cu cel puin 2 doze; 887 (6%) vaccinai cu un numr neprecizat de doze.(7)

Transmitere
n anul 2010, n Romnia s-au nregistrat 286 cazuri conrmate, cu o inciden de 1,3/100.000 locuitori, iar n anul 2009, 104 cazuri conrmate, cu o inciden de 0,48/100.000 locuitori.(8) oreionul este o boal cu raportare la nivel naional. virusul urlian se transmite aerogen sau prin contact cu picturi sau saliva pacienilor n perioada de contagiozitate. contagiozitatea este similar cu cea a gripei i rubeolei, dar este mai mic dect cea pentru rujeol sau varicel.(1) perioada infecioas este considerat a cu 3 zile nainte de debut i aproximativ nc 4 zile de la sfritul perioadei de stare. virusul a fost izolat din saliv cu 7 zile nainte i pn la 9 zile dup debutul bolii.(2,4)

Tablou clinic
Perioada de incubaie a oreionului este de 14-18 zile (14-25 de zile). Simptomele prodromale sunt nespecice i includ mialgie, anorexie, stare general de ru, cefalee i febr uoar.(2,4) Parotidita este cea mai frecvent manifestare i apare la 30-40% dintre persoanele infectate.1) poate unilateral sau bilateral i pot afectate glandele salivare unice sau multiple. parotidita tinde s apar n primele 2 zile i poate remarcat mai nti ca durere otic i ca sensibilitate la palparea unghiului maxilarului. simptomele se reduc dup 1 sptmn i dispar de obicei dup 10 zile.(1) 20% dintre infeciile cu virusul urlian sunt asimptomatice. 40-50% dintre infecii pot avea doar manifestri nespecice sau preponderent respiratorii.

Diagnostic
Diagnosticul de oreion este, de obicei, suspectat pe baza manifestrilor clinice, n special prezena parotiditei. virusul urlian poate izolat din probele biologice, saliva recolatat cu un tampon din conductul glandelor salivare afectate). virusul urlian poate , de asemenea, detectat prin PCR. serologia este cea mai simpl metod de conrmare a infeciei cu virus urlian. Anticorpii IgM devin detectabili n primele zile de boal i ating un vrf la o sptmn de la debut. Cu toate acestea, ca i n cazul rujeolei i rubeolei, IgM

78

Parotidita epidemic
pot tranzitorii sau lipsesc la persoanele care au primit cel puin o doz de vaccin. IgG apar n faza de convalescent i probele de snge ar trebui s e colectate 2 sptmni mai trziu.(4)

12

Evoluie i complicaii
Afectarea sistemul nervos central (SNC), n form de Meningit aseptic(1)
Complicaii: meningita aseptic; encefalita; orhita; pancreatita; oophorita; surditate. Boala poate prevenit prin vaccinare.

Meningita urlian este cea mai frecvent meningit cu lichid clar la copil este comun i poate asimptomatic la 50-60% dintre pacieni. meningita simptomatic: cefalee, vrsturi, redoarea cefei, alturi de celelalte semne de iritaie meningeal. Apare la pn la 15% dintre pacieni i se rezolv fr sechele, n 3-10 zile. adulii sunt la risc mai mare pentru aceast complicaie dect copii, iar bieii sunt mai frecvent afectai dect fetele (3:1 raport). parotidita poate absent la mai mult de 50% dintre pacieni.(2,4) Encefalita este rar, sub 2/100.000 de cazuri.

Orhita (inamaia testiculelor)(1) este cea mai frecvent complicaie la brbai dup pubertate; apare la peste 50% dintre brbai, de obicei dup parotidit, dar o poate preceda, ncepe simultan sau apare singur; este bilateral la aproximativ 30% dintre brbaii afectai; debutul este, de obicei, brusc, cu mrirea n volum a testiculelor, sensibilitate, grea, vrsturi i febr. Durerea i mrirea de volum pot s dispar ntr-o sptmn, dar sensibilitatea poate dura mai multe sptmni; aproximativ 50% dintre pacienii cu orhit au un anumit grad de atroe testicular, dar sterilitatea este rar.(2,4) Oophorita (inamaia ovarian) apare la 5% dintre fete post-pubertar (1) i uneori poate mima apendicita. Nu exist nici o relaie cu afectarea fertilitii. Pancreatita este o complicaie relativ rar. Este posibil afectarea pancreatic, fr parotidit, hiperglicemia ind de obicei tranzitorie i reversibil. Dei au fost raportate cazuri izolate de diabet zaharat, o relaie de cauzalitate cu infecia determinat de virusul urlian nu a fost nc demonstrat n mod cert. Surditatea cauzat de virusul urlian apare la aproximativ 1/20.000 de cazuri raportate.(2,4) pierderea auzului este unilateral, la aproximativ 80% dintre cazuri i poate asociat cu reacii vestibulare. instalarea este de obicei brusc, cu afectarea permanent a auzului. Miocardita urlian determin modicri ale electrocardiogramei (1), observate la 3-15% dintre pacienii cu oreion, de obicei fr simptome. de regul se recupereaz complet, dar au fost raportate i cazuri de deces

79

Parotidita epidemic
12
Alte complicaii mai puin frecvente ale oreionului includ artralgiile, artrita i nefrita. O medie de 1/an a fost raportat ntre anii 1980-1999.

Imunoprolaxie
Utilizat n prezent, tulpina Jeryl Lynn de virus viu atenuat a fost autorizat pentru vaccinare n decembrie 1967.(2,4,5) n prezent este disponibil un vaccin combinat oreion-rujeol-rubeol, ROR (conine o tulpin derivat din cea iniial) sau oreion-rujeol-rubeol-varicel, RORV .(9,10) Durata imunitii induse de vaccin este mai mare de 25 de ani sau toat viaa(2,4,5)
Schema de vaccinare(11) Doza Vrst Interval Obs. ROR 1 12 luni 6 ani concomitent cu DTaP-VPIHib 2 7 ani Contraindicaii i precauii: reacii alergice severe (analaxie) la o component vaccinal sau n urma unei doze prealabile; boal acut moderat sau sever; evitarea sarcinii 3 luni postadministrare; trebuie administrat la distan de 1-3 luni de produse de snge/ imunoglobuline. Reacii adverse: erupii cutanate, febr atribuite componentelor rujeolice sau rubeolice; rar parotidit; prurit, purpur tranzitorie.

Schema de vaccinare prima doz de vaccin trebuie administrat la 12 luni. dozele administrate nainte de vrsta de 12 luni nu ar trebui s e luate n considerare ca parte a seriei de vaccinare. n 2006, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) a recomandat o a doua doz de vaccin urlian pentru copii de vrst colar i pentru aduli cu risc crescut de expunere (personal medical, cltori, studeni, persoane ce lucreaz n instituii de copii).(2) dou doze de vaccin ROR combinat este recomandat pentru a se asigura imunitatea pentru toate cele trei virusuri. n Romnia a doua doz de vaccin ROR este administrat de rutin la vrsta de 7 ani. a 2 doz de ROR poate administrat ct mai curnd la interval de 4 sptmni dup prima doz. RORV nu trebuie administrat la persoane peste 12 ani. vaccinarea dup expunere nu prezint risc i poate evita, eventual, mai trziu, boala.

Contraindicaii i precauii:(2,4,9,10) reacie alergic sever (analaxie) la o component vaccinal sau ca urmare a unei doze prealabile de vaccin urlian femeile gravide nu trebuie s primeasc vaccinul urlian, dei riscul n aceast situaie este teoretic. Nu exist nici o dovad c virusul urlian provoac prejudicii ftului. Sarcina trebuie evitat timp de 3 luni dup vaccinare. persoanele cu imunodecien sau imunosupresie (leucemie, limfom, tumori maligne generalizate, decit imunitar sau tratamente imunosupresoare) nu ar trebui s e vaccinate. Cu toate acestea, tratamentul cu doze mici (mai puin de 2 mg/kg/zi), la dou zile, cu preparate din steroizi aerosolizai nu este o contraindicaie pentru vaccinare.

80

Parotidita epidemic
persoanele ale cror tratamente imunosupresoare cu steroizi au fost ntrerupte timp de 1 lun (3 luni pentru chimioterapie) pot vaccinate. Persoanele cu boli acute moderate sau severe nu trebuie s e vaccinate. boli minore (infecii moderate ale cilor respiratorii superioare), tratamentul cu antibiotice i recuperarea dup alte boli nu sunt contraindicaii pentru vaccinare. administrarea de produse din snge care conin anticorpi (imunoglobulin, snge integral sau mas eritrocitar, imunoglobulin intravenoas) pot interfera cu seroconversia dup administrarea vaccinului urlian. Vaccinul ar trebui s e administrat cu 2 sptmni nainte sau amnat pentru cel puin 3 luni. Un istoric familial de diabet zaharat nu este o contraindicaie pentru vaccinare. Reacii adverse: majoritatea evenimentelor adverse raportate dup administrarea vaccinului ROR (febr, erupii cutanate) sunt atribuite componentei rujeolice sau rubeolice. Parotidita i febra au fost raportate rar. cteva cazuri de orhit (toate suspecte) au fost, de asemenea, raportate. Cazuri rare, 1/800.000 de doze de tulpin Jeryl Lynn, de disfuncie a SNC, au fost raportate n termen de 2 luni de la vaccinare cu vaccin urlian.(2) reacii alergice, inclusiv erupii cutanate, prurit, purpur au fost asociate temporar cu vaccinarea, dar acestea sunt tranzitorii i, n general, uoare. Recomandri vaccinare: vaccinul se administreaz subcutanat, dar poate administrat i intramuscular; se pstreaz la frigider ntre 2- 8oC.(2,9,10) dup reconstituire, vaccinul ROR trebuie s e utilizat imediat. Dac vaccinul reconstituit nu este folosit n decurs de 8 ore, nu trebuie utilizat. RORV trebuie s e administrat n termen de maximum 24 de ore de la reconstituire.(2,9,10) OMS recomand:(4) vaccinarea de rutin mpotriva oreionului n rile cu programe naionale bine stabilite; meninerea unei acoperiri vaccinale 80% pentru oreion i rubeol i utilizarea vaccinurilor combinate.

12

81

Rubeola
13
Deniie
Boal infecioas n general uoar, determinat de virusul rubeolic, ce se manifest printr-o erupie fugace i prin adenopatii. Infecia survenit n primul trimestru de sarcin este extrem de teratogen, putnd determina e avort spontan, e un sindrom plurimalformativ (sindromul rubeolei congenitale). Boala poate prevenit prin vaccinare.(1,2,3,74)
Rubeola se manifest prin erupie fugace i adenopatii. Infecia n primul trimestru de sarcin este teratogen SRC (sindromul rubeolic congenital): defecte congenitale (surditate, cataract, glaucom, retinopatie, microftalmie, defecte cardiace, microcefalie i retard mental, leziuni osoase, splenomegalie, hepatit i trombocitopenie cu purpur); moartea ftului, avort spontan, natere prematur; encefalopatie asemntoare cu encefalopatia sclerozant subacut; aceti copii se pot reinfecta.

Agentul etiologic
virusul rubeolic este un Togavirus, genul Rubivirus(1,4,5). virusul rubeolei este relativ instabil i este inactivat de lipide, solveni, tripsin, lumin, formol, ultraviolete, pH sczut, de cldur i amantadin.

Mecanismele etiopatogenice

n urma transmiterii respiratorii, replicarea virusului se face la nivelul mucoasei nasofaringiene i la nivelul ganglionilor limfatici regionali. o viremie apare la 5-7 zile dup expunere cu rspndirea virusului n ntreg organismul.(1,3,4) infectarea transplacentar a ftului apare n timpul viremiei. poate produce sindrom rubeolic congenital (SRC) dac infecia apare n primul trimestru de sarcin.(1,2,3)

Date epidemiologice
rubeola este rspndit la nivel mondial. Sursa este strict uman. rubeola este moderat contagioas; n zonele temperate, incidena este de obicei cea mai mare iarna i primvara.(1,3,4) rubeola este o boal raportabil ctre departamentul de sntate public nc din 1978, sistemul de supraveghere a Sindromului Rubeolic Congenital (SRC) a fost iniiat n 2000.(1,3,6,7) Posibilele cazuri de rubeol sunt raportate sptmnal la CNSCBT ntr-o machet Excel de ctre direciile de sntate public. O atenie deosebit se acord femeilor gravide potenial expuse la infecia rubeolic, mai ales n zonele cu o inciden crescut a bolii.(6) nou-nscuii din mame expuse la infecia rubeolic vor evaluai clinic pentru SRC. n primele 14 zile de la natere se va obine o prob de snge ce va testat pentru IgM specic anti-rubeol, chiar dac nu prezint semne sau simptome clinice conform deniiei de caz a SRC.(1,6) n anul 2010, la nivel mondial, s-au nregistrat 75.962 cazuri noi de rubeol.(8) n anul 2011, 112.265 de noi cazuri de rubeol au fost raportate la nivel mondial. Distribuia cazurilor pe regiuni ale OMS a fost urmtoarea: regiunea African = 16.180 cazuri, regiunea Americilor = 3, regiunea Mediteranean de Est = 2.711, regiunea European = 7.759, regiunea Asiei de Sud-Est = 9.700 i regiunea Pacicului de Vest = 75.912 cazuri noi de rubeol.(8)

82

Rubeola
n anul 2011, la nivel european: din cele 7.759 de cazuri raportate(8), numai 5,5% au fost conrmate de laborator (492 cazuri); grupul de vrst cel mai afectat a fost reprezentat de adolescenii i adulii tineri ntre 15-24 ani (0,68/100.000 persoane), urmat de grupul 0-4 ani (0,60/100.000 persoane); 81% dintre cazuri aveau status vaccinal cunoscut: 57% nevaccinai, 41% vaccinai cu o doz de vaccin i 2% vaccinai cu 2 doze. n anul 2010, n Romnia, rubeola a prezentat o inciden de 1,6/100.000 locuitori.(6) n anul 2011, n Romnia, s-au nregistrat 3.494 cazuri (16,3/100.000 locuitori). La brbai s-a raportat o inciden de 62,7/100.000, iar la femei de 58,5/100.000 locuitori. S-au evideniat 3 cazuri de rubeol la gravide n primul trimestru de sarcin. 2,3% dintre cazuri au aprut la persoane vaccinate cu o doz de ROR, iar 0,5% dintre cazuri la persoane vaccinate cu 2 doze de ROR.6)

13

Transmitere
rubeola se transmite pe cale aerogen, prin picturi Flgge; poate transmis de ctre persoane cu forme subclinice sau cazuri asimptomatice;(5,8) boala este mai contagioas la debutul erupiei, dar virusul poate diseminat 7 zile nainte i 5-7 zile dup apariia erupiei; sugarii cu SRC sunt contagioi pn la 1 an.

Tablou clinic
Perioada de incubaie este de 14 zile (12-23 de zile). simptomele sunt adesea uoare i pn la 50% dintre infecii pot subclinice sau asimptomatice.(1,5,8) la copii, erupia cutanat este de obicei prima manifestare, iar prodromul poate lipsi. La copiii mai mari i aduli, exist adesea un prodrom ntre 1-5 zile, cu febr, stare general alterat, limfadenopatie i simptome respiratorii superioare, nainte de instalarea erupiei.(1,5) Perioada eruptiv erupia cutanat este maculo-papuloas i apare la 14-17 zile dup expunere, iniial pe fa i apoi progreseaz de la extremitatea cefalic spre membrele inferioare. dureaz aproximativ 3 zile i este uneori pruriginoas. erupia devine mai evident dup baie. limfadenopatia dureroas retro-auricular, cervical, suboccipital poate ncepe cu o sptmn nainte de erupia cutanat i poate dura mai multe sptmni. (1,3,5,8) artralgia i artrita apar frecvent la aduli. alte simptome pot include conjunctivita sau orhita.

83

Rubeola
13
Evoluie i complicaii
Complicaiile rubeolei sunt relative rare i apar mai frecvent la aduli dect la copii. Artralga sau artrita pot aprea la pn la 70% dintre femeile adulte care au contractat rubeol, dar este rar la copii i brbaii aduli.(1,3) degetele, articulia minii i genunchii sunt adesea afectate; simptomele comune tind s apar cam n acelai timp sau la scurt timp dup apariia erupiei cutanate i pot dura pn la 1 lun; artrita cronic este rar. Encefalita(1,3) apare la 1/6.000 de cazuri, mai frecvent la aduli (mai ales la femei) dect la copii; mortalitatea estimat variaz de la 0 la 50%. apar la aproximativ 1/3.000 de cazuri i mai frecvent la copii dect la aduli; aceste manifestri pot secundare trombocitopeniei i leziunilor vasculare, manifestndu-se cel mai frecvent ca purpur trombocitopenic; pot aprea hemoragii cerebrale, gastro-intestinale sau intrarenale; efectele pot dura zile sau luni, iar majoritatea pacienilor se recupereaz.

Manifestrile hemoragice (1,3,4)

Manifestri clinice: perioada de incubaie 14 zile; erupia maculo-papuloas este prima manifestare de regul la copii; limfadenopatie retroauricular, suboccipital, cervical. Complicaii: artralgie sau artrit; encefalita; manifestri hemoragice. Prolaxie prin vaccinare ROR cu 2 doze, conform schemei nationale recomandate.(12)

Complicaii suplimentare includ orhita, nevrita i un sindrom rar ce poate aparea cu ntrziere, panencefalita progresiv.(4) Sindromul rubeolic congenital (SRC) (1,3,5,8)

apare cnd infecia s-a produs n primul trimestru de sarcin se poate manifesta prin: afectarea organelor ftului i defecte congenitale (surditate, cataract, glaucom, retinopatie, microftalmie, defecte cardiace, microcefalie i retard mental, leziuni osoase, splenomegalie, hepatit i trombocitopenie cu purpur), moartea ftului, avort spontan, natere prematur; o form de encefalopatie asemntoare cu encefalopatia sclerozant subacut a fost observat la unii copii mai mari cu SRC; reinfectarea cu virusul rubeolei poate s apar la aceti copii.

Diagnostic
Multe erupii cutanate pot mima infecia rubeolic, iar mai mult de 50% dintre infeciile rubeolice sunt subclinice. diagnosticul se bazeaz pe un rezultat pozitiv de cultur viral pentru rubeol sau pe detectarea virusului prin PCR, prezena IgM specice, sau o cretere

84

Rubeola
semnicativ a IgM n dinamic, din serul recoltat n faz acut i n convalescen;(1,3,4) virusul rubeolic poate izolat de pe mucoasa nazal, snge, faringe, urin i LCR la pacienii infectai i la cei cu SRC; virusul poate izolat din faringe cu 1 sptmn nainte i 2 sptmni dup apariia erupiei; serologia este cea mai comun metod de conrmare a diagnosticului de rubeol. Serul trebuie s e colectat ct mai curnd posibil (7-10 zile) dup debutul bolii i din nou, 14-21 de zile (minim 7) zile mai trziu.(1,3,8)

13

Imunoprolaxie
Vaccinul rubeolic este disponibil sub form combinat cu rujeol i oreion, ca ROR, sau rujeol, oreion, varicel ca RORV; pentru protecia pe termen lung sunt necesare 2 doze. tulpina vaccinal RA 27/3 de virus rubeolic coninut n vaccin este sigur i imunogen. n studiile clinice, 95% sau mai mult dintre persoanele vaccinate peste 12 luni au dovezi serologice de imunitate dup o singur doz de vaccin anti-rubeol.(1,3,8) mai mult de 90% dintre persoanele vaccinate au protecie att mpotriva rubeolei clinice, ct i viremiei, cel puin 15 ani. vaccinul confer protecie pe termen lung, probabil pe tot parcursul vieii. Ratele de seroconversie sunt similare pentru un singur vaccin monovalent antirubeol, ROR i RORV. nici vaccinul rubeolic, nici imunoglobulina nu sunt ecace pentru prolaxia post-expunere la rubeol. Vaccinarea dup expunere nu este duntoare i poate evita, eventual, mai trziu boala.(1,3) dei virusul vaccinal poate izolat din faringe, persoanele vaccinate nu transmit virusul rubeolic vaccinal altor persoane. Reacii adverse: cele mai comune reacii sunt febra, limfadenopatia i artralgia. Aceste reacii adverse apar la persoanele cu sensibilitate crescut i sunt mai frecvente la aduli, n special la femei.(8) simptomele comune, cum ar artralgia i artrita sunt asociate cu componenta rubeolic din ROR i sunt tranzitorii. Recomandri: vaccinul se administreaz subcutanat, dar poate administrat i intramuscular; se pstreaz la frigider, ntre 2-8oC.(1,4,9,10) OMS Ociul European recomand(8) acoperire vaccinal de cel puin 95% cu 1 doz de vaccin anti-rubeol i 2 doze de vaccin rujeolic; vaccinarea populaei succeptibile, indiferent de vrst i a grupurilor de risc; mbuntirea activitii de supraveghere i control a cazurilor de rujeol, rubeol i SRC.

85

Varicela
14
Deniie
Varicela este o boal infecioas acut, extrem de contagioas, determinat de infecia primar cu virusul herpes-zoster (VHZ). Virusul poate produce varicel i dar i infecii secundare, recurente. n prezent boala poate prevenit prin vaccinare(1,2,3)
Virusul herpes-zoster determin: varicel; reactivri mai ales la vrstnici sub form de herpes zoster. Manifestri clinice: incubaie 14-16 zile; erupie generalizat, pruriginoas, n valuri. Complicaii: infectarea bacterian a veziculelor; pneumonie; encefalit; ataxia cerebeloas; meningita aseptic; sindrom Reye ca o consecin a administrrii de aspirin n boala acut, la copii.

Agentul etiologic
VHZ este un virus ADN, membru al grupului herpesvirus. virusul are capacitatea de a persista n organism, sub form latent, la nivelul ganglionilor senzoriali, dup o primoinfecie.

Mecanismele etiopatogenice

calea de ptrundere a VHZ n organism este tractul respirator sau conjunctiva. se replic la nivelul nasofaringelui i n ganglionii limfatici regionali. o viremie primar apare la 4-6 zile dup infecie, cu rspndirea virusului n alte organe, cum ar catul, splina i ganglionii senzoriali.(1,3) o a doua replicare are loc la nivel visceral, urmat de viremia secundar i apariia erupiei.

Date epidemiologice
varicela i herpesul zoster apar la nivel mondial i sunt boli specic umane. n zonele temperate incidena cea mai mare este iarna i primvara. varicela este o boala foarte contagioas. Aceasta este mai puin contagioas dect rujeola, dar mai contagioas dect oreionul i rubeola.(2,3) n 2010, n Europa, varicela a nregistrat 592.681 cazuri noi raportate. Cea mai mare inciden a fost identicat n Polonia (481/100.000 locuitori), Republica Ceh (459/100.000), Estonia (458/100.000) i Slovenia (444/100.000). Cele mai afectate au fost grupurile de vrst 1-4 ani (172.162 cazuri = 41% din totalul cazurilor), urmat de grupul 5-9 ani (40.332 = 10%).(4) n anul 2009, n Romnia, au fost conrmate i raportate 44.693 cazuri de varicel i nu a fost raportat nici un deces. Incidena la nivel naional a fost de 208,2 %ooo locuitori, de 1,1 ori mai mic dect n anul 2008. Cele mai mari rate de inciden ale varicelei au fost nregistrate n judeele Bihor i Harghita, urmate de judeele Alba, Brila, Bistria-Nsud, Cara-Severin, Cluj, Covasna i Slaj. Cele mai afectate grupe de vrst sunt 1-4 ani (1.223,7%ooo), 5-9 ani (1154,4), urmate de grupa de vrst 10-14 ani (825,5) i sub 1 an (811,6). n anul 2009 au fost raportate 31 de focare (care au sumat 452 cazuri) majoritatea n comuniti de rromi, pentru care s-au efectuat 808 vaccinri, la contaci.(5)

86

Varicela
n anul 2011 au fost raportate la nivel naional 52.342 cazuri de varicel; 0,87% (447 cazuri) au prezentat complicai, iar din acestea 60,6% (271) au fost pneumonii, 6,7% (30) au fost encefalite i 32,7% (146) alte complicaii. Nu s-a nregistrat niciun deces prin varicel.(6)

14

Transmitere
transmiterea este aerogen prin picturi Flgge, prin secreiile de la nivel conjunctival sau prin inhalarea lichidului vezicular. boala este contagioas cu 1-2 zile nainte de debutul erupiei cutanate i pn la 4-5 zile dup sau pn cnd leziunile au format cruste.(1,2,3)

Tablou clinic
Perioada de incubaie medie este de 14-16 zile dup expunere (10-21 de zile). Incubaia poate prelungit la pacienii imunodeprimai i la cei care au primit tratament post-expunere cu IG.(1,3) Perioada prodromal uoar poate precede debutul erupiei cutanate. Adulii pot avea 1-2 zile de febr i stare de ru nainte de debutul erupiei, spre deosebire de copii, la care erupia este adesea primul semn al bolii.(1,2,3) Erupia este generalizat i pruriginoas i progreseaz rapid de la macule la papule, la leziuni veziculare nainte de formarea de cruste. Vezicula cu lichid clar reprezint elementul cel mai caracteristic al bolii. apare iniial la nivelul scalpului, apoi pe trunchi, la nivelul extremitilor i are distribuie centripet. leziuni pot aprea i pe mucoasa orofaringelui, tractului respirator, vagin, conjunctiv i cornee. Leziunile sunt de obicei, mici, cu un diametru de 1-4 mm. veziculele sunt superciale i delicate, conin un lichid clar i sunt nconjuate de o zon eritematoas. veziculele se pot rupe sau pot deveni purulente nainte de a se usca i transforma n cruste. erupia apare n valuri. Copiii imunocompeteni au, de obicei, un numr total de 200-500 leziuni, aprute n 2-4 valuri eruptive succesive.(2,3,7)

Evoluie
evoluia este n general uoar la copii cu status imun normal, cu afectare moderat a strii generale, prurit i febr timp de 2-3 zile. adulii pot prezenta forme grave i au o inciden mai mare a complicaiilor. la imunodeprimai boala poate prelungit i complicaiile sunt mai frecvente. Recuperarea dup infecia primar cu VHZ determin de obicei imunitate pe via.(1,2,3)

87

Varicela
14
la persoanele sntoase, un al doilea episod de varicel nu este comun, dar acesta se poate nregistra, n special la persoanele cu imunodepresii. ca i n alte boli virale, reexpunerea la virus slbatic poate duce la creterea titrului de anticorpi, fr a provoca boal clinic sau viremie detectabil. Herpesul zoster apare atunci cnd VHZ latent se reactiveaz i cauzeaz boala recurent.(1,3) factorii asociai cu boala recurent includ mbtrnirea, imunosupresia, expunerea intrauterin la VHZ, cei care au avut varicel la o vrst tnr (sub 18 luni). la persoanele cu imunitate sczut, VHZ poate disemina, cauznd leziuni cutanate generalizate i afectarea sistemului nervos central, implicare pulmonar i hepatic. erupia vezicular a herpes zoster, n general, apare unilateral i se distribuie pe traiectul unui nerv senzorial. nainte de erupie pot exista durere i parestezii.

Diagnostic
diagnosticul de laborator de rutin nu este necesar, dar este util n cazul diagnosticului diferenial sau pentru determinarea sensibilitii. pot utilizate mai multe metode de detectare a VHZ, cultura din esuturi, lichid vezicular, PCR, DFA (direct uorescent antibody), teste serologice, latex aglutinare latex (LA) i enzime-linked immunosorbent assay (ELISA).(1,2,3) testele serologice de rutin dup vaccinare nu se recomand. pentru diagnosticul varicelei acute, conrmarea serologic va include o important cretere a IgM prin orice test serologic standard.

Complicaii:
Varicela acut este n general uoar i autolimitat, dar se poate asocia cu diverse complicaii.(1,2,3) Infeciile bacteriene secundare ale veziculelor, cu stalococ sau streptococ, sunt cea mai frecvent cauz de spitalizare i vizite medicale n ambulatoriu. Infeciile secundare cu streptococ grup A pot provoca boli grave i pot duce la spitalizare sau deces. Pneumonia n contextul varicelei este de obicei viral, dar poate i bacterian, frecvent la copii mai mici de 1 an. Afectarea sistemului nervos se poate prezenta sub form de: meningit aseptic i encefalit (rar, dar poate duce la convulsii i com); implicarea cerebelului poate duce la ataxie cerebeloas, care se recupereaz n general. Implicarea cerebral difuz este mai frecvent la aduli.

88

Varicela
Sindromul Reye este o complicaie neobinuit a varicelei i gripei i apare aproape exclusiv la copii care sunt sub tratament cu aspirin n timpul bolii acute. Alte complicaii rare ale varicelei includ mielita transvers, sindrom GuillainBarr, trombocitopenie, varicela hemoragic, purpur fulminant, glomerulonefrita, miocardita, artrita, orhita, uveita, irita i hepatita. Riscul de complicaii n varicel variaz n funcie de vrst. complicaiile pot aprea i n rndul copiilor sntoi. ele apar mult mai frecvent la persoanele de peste 15 ani i la copii sub 1 an. persoanele imunocompromise au un risc ridicat de diseminare, iar boala implic mai multe sisteme i organe, putnd deveni fulminant i hemoragic. cele mai frecvente complicaii la persoanele cu imunitate sczut sunt pneumonia i encefalita. nevralgia postherpetic poate dura un an sau mai mult dup Nevralgia postherpetic poate episodul de herpes zoster. Poate afecta nervul ocular i poate dura un an sau mai mult dup determina de multe ori sechele.(1,2,3) episodul de herpes zoster. Debutul varicelei materne la 5 zile nainte i 2 zile dup natere poate duce la infecia nou-nscutului cu o rat de mortalitate mai mare de 30%.(1,3) Copiii nscui din mame cu debut de varicel cu 5 zile nainte de natere fac de obicei forme benigne, probabil din cauza transferului pasiv de anticorpi materni prin placent. Infecia cu VHZ n primele 20 de sptmni de sarcin este asociat cu o varietate de anomalii la nou-nscut, inclusiv greutate mic la natere, hipoplazie a unei extremiti, cicatrice tegumentare, atroi musculare localizate, encefalit, atroe cortical, corioretinit i microcefalie.
Infecia n primele 20 de sptmni de sarcin este uneori asociat cu: anomalii la nou-nscut, inclusiv greutate mic la natere; hipoplazie a unei extremiti; cicatrice tegumentare; atroi musculare localizate; encefalit, atroe cortical, corioretinit i microcefalie. Vaccinul ntrunete peste 16 ani de experien. Se recomand administrarea a 2 doze de vaccin, pentru a asigura protecia optim mpotriva varicelei.

14

Imunoprolaxie:
virusul vaccinal a fost izolat de Takahashi la nceputul anilor 1970, din lichid vezicular, de la un copil altfel sntos, cu varicel;(1,2,3,7) pe baza acestei tulpini Oka a fost dezvoltat i vaccinul varicelic viu atenuat utilizat actual n Europa, care ntrunete peste 16 ani de experien postaprobare; toate vaccinurile bazate pe tulpina Oka s-au dovedit a nalt ecace n prevenirea varicelei la subiecii vaccinai; vaccinul poate gsit att sub form monovalent, ct i n combinaii RORV Ecacitatea n practic: a fost de 92% la copii 1-10 ani, ntr-un studiu desfurat n Israel i de 100% pentru boala moderat sau sever; ecacitatea a fost de 88% pentru orice form de varicel, ntr-un alt studiu, la copiii ntre 1-5 ani.(1,2,3,8)

89

Varicela
14
ecacitatea n timpul unui focar colar, la copiii din Spania, a fost de 96,9% mpotriva bolii moderate sau severe i 69,5% mpotriva oricrei forme de varicel; n Canada, datele de ecacitate au artat 100% protecie mpotriva bolii tipice, la 3 ani de la vaccinare; cu toate acestea, dovezi c titrurile de anticorpi sunt mai mari i c protecia este mai bun dup administrarea unei scheme de 2 doze de vaccin au susinut recomandarea de utilizare a 2 doze n SUA n cadrul programului naional de imunizare, ncepnd cu 2006.(8) Schema de vaccinare:(1,3,8,9) pentru copiii cu vrsta cuprins ntre 9 luni i 12 ani (inclusiv): se recomand administrarea a 2 doze de vaccin, pentru a asigura protecia optim mpotriva varicelei. administrarea celei de-a 2 doze trebuie realizat la cel puin 6 sptmni dup prima doz, dar n nici un caz la mai puin de 4 sptmni. adolesceni cu vrsta peste 13 ani i aduli: se recomand administrarea a 2 doze de vaccin la un interval de minim 6 sptmni, dar n nici un caz la mai puin de 4 sptmni. Societatea Independent a Experilor Europeni n Vaccinologie (SIEVE) recomand utilizarea unei scheme cu dou doze ct de repede situaia nanciar i practic o permite.(10) Vaccinarea este recomandat (1,3,9,9) tuturor subiecilor sntoi, persoanelor sntoase susceptibile (prini, frai, personal medical), care vin n contact strns cu subiecii cu risc crescut de a dezvolta forme severe de varicel; pacienii cu risc crescut (leucemie, tratai cu medicamente imunosupresoare, corticosteroizi, pentru tumori maligne solide, boli cronice grave, cum sunt insuciena renal cronic, bolile autoimune, bolile de colagen, astmul bronic sever, cu transplant de organ) sunt predispui la a dezvolta forme severe de varicel. s-a demonstrat c vaccinarea cu tulpina OKA reduce complicaiile varicelei la aceti pacieni. Prolaxia post-expunere(7,9) este recomandat administrarea vaccinului n 72 de ore de la expunere pentru a evita boala sau a dezvolta o form uoar, doar cu cteva vezicule; se poate utiliza i imunoglobulina pentru grupele de risc, gravide sau atunci cnd vaccinul este contraindicat, n maxim 96 de ore de la expunere.

90

Varicela
Contraindicaii i precauii:(1,3,7,9) contraindicat la pacienii cu imunodeciene primare sau dobndite, cu un numr total de limfocite mai mic de 1.200/mm3 sau care prezint alte semne de decit imun celular, cum sunt pacienii diagnosticai cu leucemie, limfoame, discrazii sanguine, infecie cu HIV manifestat clinic, precum i la pacienii tratai cu medicamente imunosupresoare (incluznd corticosteroizi n doze mari); contraindicat la subiecii cu hipersensibilitate sistemic cunoscut la neomicin, n timpul sarcinii. Mai mult, sarcina trebuie evitat timp de 3 luni dup vaccinare; administrarea trebuie amnat la pacienii care prezint boal acut febril sever; la subiecii sntoi, prezena unei infecii minore nu reprezint o contraindicaie; n cazul pacienilor tratai cu imunoglobuline sau care au primit transfuzii de snge, vaccinarea trebuie amnat cel puin trei luni, deoarece exist riscul eecului vaccinrii, din cauza prezenei anticorpilor anti-varicel dobndii pasiv; administrarea medicamentelor care conin acid acetilsalicilic sau a preparatelor pe baz de plante medicinale care conin salicilai va evitat timp de 6 sptmni dup vaccinarea antivaricelic, deoarece dup administrarea salicilailor n timpul infeciei cu virus varicelic, dobndit natural, a fost raportat apariia sindromului Reye. Coadministrare: la persoanele sntoase vaccinul poate administrat simultan cu orice alt vaccin; vaccinurile injectabile diferite trebuie administrate ntotdeauna n locuri de injectare diferite.(1,9) Reacii adverse:(1,3,8) n studiile clinice, cele mai frecvente reacii au fost durere, eritem, edem (mai frecvente la doza 2), febr, erupie cutanat tranzitorie. Datele de supraveghere postmarketing au menionat hipersensibilitate, analaxie, convulsii; vaccinul nu trebuie administrat intradermic i n nici o circumstan intravenos. Recomandri: vaccinul se administreaz subcutanat; vaccinul se va pstra la frigider la 2-8C, n ambalajul original;(9) n afar de vaccinare, aplicarea nici unei alte msuri nu poate s controleze transmiterea varicelei i apariia cazurilor de herpes zoster, ntr-o comunitate succeptibil, meniona OMS nc din 1998.(2)

14

91

Varicela
14
Societatea Romn de Pediatrie recomand utilizarea vaccinului varicelic pentru imunizarea tuturor copiilor eligibili, avnd n vedere afectarea constant anual a copiilor cu vrste cuprinse ntre 1-4 ani (conform rapoartelor ECDC)(4), n conformitate cu recomandrile internaionale i rezumatul caracteristicilor produsului.

92

Infecia cu meningococ
Deniie
Boala meningococic este o boal acut, potenial sever, cauzat de bacteria Neisseria meningitidis. Neisseria meningitidis este o cauz principal a meningitei bacteriene i a sepsisului, dar aceasta mai poate determina i pneumonie sau artrit septic.(1,2) n prezent boala este prevenibil prin vaccinare.

15
Meningococul este o cauz principal a meningitei bacteriene, sepsisului, dar poate determina pneumonie i artrit. Boala meningococic invaziv este raportabil n majoritatea rilor ctre departamentele de sntate public. Manifestri clinice: incubaie 3-4 zile; meningit; meningococcemie. Complicaii: rat de fatalitate mare chiar sub tratament antibiotic; sechele neurologice: surditate, paralizia unui membru.

Agentul etiologic
N. meningitidis, sau meningocul, este un germene aerob Gram negativ, diplococ. exist mai multe variante antigenice ale polizaharidelor capsulare, ceea ce a impus clasicarea n 13 serogrupuri(3) i 20 de serotipuri. polizaharidul capsular are rol n patogenitate, fcndu-l rezistent la fagocitoz i la liza mediat de complement.

Mecanismele etiopatogenice
bacteriile se ataeaz i se multiplic n celulele mucoasei nasofaringiene. ntr-o proporie mic (sub 1%) din persoanele colonizate, microorganismul trece din celulele mucoasei n uxul sanguin i se rspndete n mai multe organe. la aproximativ 50% dintre persoanele cu bacteriemie, microorganismul traverseaz bariera hemato-encefalic i trece n LCR, cauznd meningita purulent. o infecie de tract respirator superior n antecedente poate un factor favorizant.

Date epidemiologice
boala meningococic apare la nivel mondial att n forme endemice, ct i ca epidemie. Doar oamenii sunt sursa de meningococ. Mai mult de 10% dintre adolesceni i aduli sunt purttori asimptomatici de tulpini nepatogene (negrupabile).(1) transmiterea este respiratorie sau prin contact direct. boala meningococic apare pe tot parcursul anului, cu inciden mai mare iarna i primvara. contagiozitatea N. meningitidis este n general limitat. n 2009, la nivel mondial, Africa sub-saharian a nregistrat cea mai mare inciden a infeciilor meningococice. 80-85% dintre toate cazurile de

93

Infecia cu meningococ
15
meningit n Centura meningitic african au fost de grup A. n 14 state africane au fost raportate 88.199 cazuri suspecte i 5.352 decese.(4) n 2009, n Europa, majoritatea infeciilor meningococice invazive au fost cauzate de serotipurile B i C. Un numr de 4.495 de cazuri noi (0,89/100.000 locuitori) au fost conrmate ca infecii meningococice invazive. n Europa, cea mai mare inciden a fost nregistrat n Irlanda (3, 01/100.000) i Marea Britanie (1,93/100.000). Cea mai mic valoare a incidenei a fost evideniat n Cipru (0,13/100.000), Bulgaria (0,21/100.000) i Letonia (0,22/100.000); cei mai afectai au fost copiii sub 5 ani (7,37/100.000 persoane), urmai de grupul de vrst 15-24 ani (1,44/100.000).(5) n 2009, n Romnia, au fost raportate 102 de cazuri noi de infecii meningococice invazive (0,47/100.000).(6) n 2010, n Romnia, au fost nregistrate 75 de cazuri suspecte, din care 65 au fost conrmate. Mortalitatea derminat de infeciile meningococice invazive a fost de 0,056/100.000. La 15 cazuri conrmate cu meningit meningococic (23,1%) s-a determinat serotipul: A 1 caz; B 11 cazuri; C 2 cazuri i W135 1 caz.(7)

Transmitere
meningococul se transmite prin aerosoli sau picturi de secreii din nasofaringele persoanelor colonizate.

Tablou clinic
Perioada de incubaie a bolii meningococice este de 3-4 zile (2-10 zile). Meningita(1,2,8) este cea mai comun forma de manifestare a bolii invazive i rezult din diseminarea hematogen a agentului patogen. infecia meningeal este similar cu alte forme de meningit purulent acut, prin debut brusc cu febr, cefalee, rigiditate la nivelul muchilor gtului, de multe ori nsoite de alte simptome, cum ar grea, vrsturi, fotofobie i stare mental alterat.(3,9) meningococul poate izolat din snge, de pn la 75% dintre persoanele cu meningit. Meningococemia (1,9) apare fr meningit la 5-20% dintre infeciile meningococice invazive. aceast boal se caracterizeaz prin debut brusc cu febr i erupie sub forma de pete i/sau purpuric, de multe ori asociat cu hipotensiune arterial, oc, hemoragie acut suprarenal i insucien multipl de organ. Forme mai puin frecvente includ pneumonia (5-15% dintre cazuri), artrita (2%), otita medie (1%), i epiglotita (sub 1%).(1,2)

94

Infecia cu meningococ
Factorii de risc pentru dezvoltarea bolii meningococice sunt: deciene n sistemul complementului i asplenie funcional sau anatomic. persoanele cu infecie HIV au, probabil, un risc crescut pentru boal meningococic. anumii factori genetici (polimorsme genice pentru manoz-lectin i factorul de necroz tumoral) pot , de asemenea, factori de risc. membrii familiei unei persoane infectate au un risc crescut de boal meningococic.

15

Evoluie i complicaii
rata de fatalitate a bolii meningococice invazive este 9-12%, chiar cu tratament antibiotic adecvat.(1,2) rata de fatalitate n meningococemie este de pn la 40%. mai mult de 20% dintre supravieuitori au sechele permanente, cum ar surditate, deteriorare neurologic sau paralizia unui membru.(1,3,9)

Diagnostic
boala meningococic invaziv este de obicei diagnosticat prin izolarea de N. meningitidis dintr-un teritoriu n mod normal steril; dac n LCR se identic diplococi gram-negativ, proba este puternic sugestiv pentru meningita meningococic; kituri de detectare a antigenului polizaharidic n LCR sunt rapide i specice, dar rezultatele fals negative sunt comune, n special n serogrupul B.(1,2,3)

Tratament
prezentarea clinic a meningitei meningococice este similar cu alte forme de meningit bacterian. prin urmare, se instituie tratament empiric, de prim intenie, cu antibiotice cu spectru larg (cefalosporine de gereraia III, vancomicin) pn la obinerea culturilor corespunztoare.(1,2,3)

Prolaxie
n Romnia este disponibil vaccinul polizaharidic meningococic A+C, indicat pentru imunizare activ mpotriva infeciilor invazive determinate de meningococii de serogrup A i C la aduli i copii, ncepnd cu vrsta de 2 ani.(1,2,10) este necesar o singura doz, rapelul ind indicat n funcie de vrsta pacientului i de cea la care s-a administrat prima doz, serogrup i situaia epidemiologic. la nivel european sunt disponibile vaccinuri polizaharidice conjugate, care acoper mai multe serogrupuri A, C, W135 i Y.(2)

95

Infecia cu meningococ
15
Contraindicaii i precauii: hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre componenii vaccinului sau reacii severe aprute dup o vaccinare anterioar. se amn vaccinarea n caz de febr sau boli acute.
Rspndirea geograc a serogrupurilor este diferit. Boal prevenibil prin vaccinare: vaccinuri polizaharidice; vaccinuri polizaharidice conjugate. Contraindicaii: hipersensibilitatea la componentele vaccinale; reacii severe aprute dup o vaccinare anterioar; febr sau boli acute. Reacii adverse: cefalee, eritem, edem, durere localizat tranzitorie; iritabilitate, astenie, febr, diaree.

Coadministrare: poate administrat simultan, dar n locuri de injectare diferite cu: vaccin tetanic, difteric, poliomielitic inactivat, tifoidic polizaharidic sau BCG. Reacii adverse: n studii clinice au fost identicate urmtoarele reacii frecvente: cefalee, reacii locale (eritem, edem, durere localizat tranzitorie), iritabilitate, astenie, febr, diaree. Postmarketing au fost semnalate i urticarie, rash, erupie eritematoas sau reacii analactice, anorexie, vrsturi, meningism, convulsii, parestezie, mialgii, artralgii.(10) Recomandri:

vaccinul trebuie pstrat la frigider la 2-8C; nu trebuie congelat i expus la lumin. Dup reconstituire se recomand administrarea imediat. Boala meningococic invaziv este raportabil n majoritatea rilor ctre departamentul de sntate public.(1,2,10)

96

Hepatita viral A
Deniie

16

Hepatita A este o bol acut autolimitat a catului, produs de virusul hepatitic A. aproximativ 1,5 milioane de cazuri clinice de hepatit apar n Hepatita A este o bol acut ecare an la nivel mondial.(1) autolimitat a catului, produs de virusul hepatitic A. pn n 2004, hepatita A fost cel mai frecvent tip de hepatit Manifest ri clinice: (2) raportat n Statele Unite. incubaie 28 zile; n epoca prevaccinal, metodele primare folosite pentru a febr, stare general de ru; preveni hepatita A au fost msurile de igien i de protecie anorexie, grea, disconfort abdominal; pasiv prin administrarea imunoglobulinelor. urin nchis la culoare i icter. asemnrile dintre epidemiologia hepatitei virale A i polio De obicei boala nu dureaz mai mielitei sugereaz c vaccinarea pe scar larg a persoanelor mult de 2 luni. susceptibile poate reduce substanial incidena bolii, prin Muli copii sunt asimptomatici. eliminarea transmiterii virusului i, n cele din urm, eliminarea infecie.

Agentul etiologic
hepatita virala A este cauzat de un virus ARN fr anvelop, clasicat ca un Picornavirus.(2,3) oamenii sunt singura surs de infecie. virusul hepatitei A (VHA) poate stabil n mediu luni de zile, la temperatur moderat i pH sczut, dar poate inactivat de temperatur ridicat, 85C, formol i clor.

Mecanismele etiopatogenice
transmiterea este enteral i virusul se replic n cat. viremia persist timp de 1-3 sptmni. la nivelul catului virusul produce un proces inamator-necrotic acut, ce se remite spontan, fr sechele cronice.(3)

Date epidemiologice
hepatita A se ntlnete n ntreaga lume. Este endemic n special n Europa Central i America de Sud, Africa, Orientul Mijlociu, Asia i Pacicul de Vest(2,4) n anul 2011, la nivel mondial, s-au nregistrat 1,4 milioane cazuri noi de hepatit viral A (HVA). n anul 2009, n SUA, s-au nregistrat 21.000 de cazuri noi de HVA, din care 1987 cazuri simptomatice acute de HVA raportate.(5) n anul 2009, n Europa, HVA a determinat apariia a 17.370 cazuri conrmate de mbolnvire (3,44/100.000 locuitori). Cea mai mare inciden a fost raportat la copiii din grupul de vrst 5-14 ani (8,4/100.000). Cele mai afectate

97

Hepatita viral A
16
ri au fost Letonia (101/100.000), Slovacia (27/100.000), Romnia (17,35/100.000) i Bulgaria (14/100.000)(6) n anul 2009, n Romnia au fost evideniate 3.731 cazuri noi de HVA (17,35/100.000 locuitori).(6,7) focare cauzate de apele contaminate, care pot aprea n timpul inundaiilor, sau de sistemele de canalizare. persoanele infectate sunt contagioase 1-2 sptmni nainte de debutul bolii, atunci cnd concentraia virusului n scaun este cea mai mare. Riscul scade i este minim la o sptmn dup debutul icterului.(2,3,4) Factorii de risc sunt: tulburri de coagulare datorit administrrii de factor VIII i IX concentrate. lucrtorii n industria alimentar pot disemina virusul n cazul mbolnvirii. copii cu forme asimptomatice pot, de asemenea, transmite mai frecvent virusul.

Transmitere
transmiterea VHA se face preponderent pe cale enteral, prin contact direct, sau indirect, prin ingestia de alimente sau ap contaminate.(8,9) deoarece virusul este prezent n snge n timpul prodromului bolii, VHA a fost transmis n cazuri rare, prin transfuzie. dup 10-12 zile, acesta este prezent n snge i este excretat prin sistemul biliar n fecale. titruri maxime apar n timpul celor 2 sptmni nainte de debutul bolii. dei virusul este prezent n ser, concentraia sa este de cteva ordine de mrime mai mic dect n fecale. excreia virusului ncepe s scad de la debutul bolii clinice i, semnicativ, cu 7-10 zile de la debutul simptomelor. cele mai multe persoane infectate nu mai excret virusul prin fecale din a treia sptmn de boal. copiii pot excreta virusul mai mult dect adulii.

Tablou clinic
Perioada de incubaie a hepatitei virale A este de aproximativ 28 zile (15-50 zile(2,3,10) boala are de obicei un debut brusc cu febr, stare general de ru, anorexie, grea, disconfort abdominal, urini hipercrome i icter. De obicei boala nu dureaz mai mult de 2 luni, dei 10%-15% dintre persoane au semne prelungite sau recurene i simptome pn la 6 luni. Virusul poate eliminat i n timpul unei recidive.(2,3) probabilitatea de boal simptomatic este direct corelat cu vrsta. la copiii mai mici de 6 ani, majoritatea (70%) infeciilor sunt asimptomatice.(4)

98

Hepatita viral A
la copii mai mari i la aduli, infecia este de obicei simptomatic, cu icter care apare la mai mult de 70% dintre pacieni. Infecia cu VHA produce ocazional hepatit fulminant.(2,3,10) uneori este ntlnit i forma colestatic cu prurit i cu creterea markerilor biochimici hepatici, bilirubinemie i scdere n greutate. mai puin frecvent pot aprea manifestri extrahepatice: artralgii sau mialgii, glomerulonefrit, pancreatit, peritonit, nevrit. (3)

16

Evoluie
vindecarea se produce spontan, fr sechele cronice, la peste 99% dintre pacieni.(3)
se recupereaz spontan, fr sechele uneori apare forma colestatic cu prurit, creterea markerilor biochimici hepatici, bilirubinemie i scdere n greutate. manifestri extrahepatice rare: artralgii sau mialgii, glomerulonefrit, pancreatit, peritonit, nevrit. Prolaxia se poate realiza prin administrarea unei scheme cu 2 doze de vaccine anti HVA, la interval minim de 6 luni.

Diagnostic

hepatita A nu se poate distinge de alte tipuri de hepatit viral pe baz clinic sau epidemiologic. testarea serologic este necesar pentru conrmarea diagnosticului. aproape toi pacienii cu hepatit acut A au IgM detectabile anti-VHA. IgM devin detectabile 5-10 zile nainte de debutul simptomelor i poate persista pn la 6 luni. IgG anti-VHA apar n faza de convalescen a bolii i confer protecie de durat mpotriva bolii.(2,3,10)

Complicaii
pot aprea manifestari extrahepatice, forme colestatice sau fulminante.

Tratament
Nu exist nici un tratament specic pentru hepatita viral A, ci doar terapie simptomatic.(4)

Prolaxie
Vaccinul mpotriva hepatitei A este disponibil n 2 formulri, pediatric i pentru aduli. Formulele pediatrice se adreseaz persoanelor ntre 12 luni i 16 ani.(1,11) mai mult de 97% dintre copii i adolesceni au prezentat titruri nalte de anticorpi la 1 lun de la prima doz. n studiile clinice, toi beneciarii au avut niveluri protectoare de anticorpi dup dou doze. vaccinurile sunt foarte eciente n prevenirea clinic a bolii, ecacitatea ind de 94% n rndul a 40.000 de copii din Thailanda, cu vrste ntre 1-16 ani, care au primit 2 doze la interval de o lun i care locuiau n sate cu endemicitate crescut pentru VHA.(1)

99

Hepatita viral A
16
datele privind persistena pe termen lung a anticorpilor i memoria imunitar, derivate din modele cinetice de declin al titrului de anticorpi, indic faptul c nivelul de protecie anti-VHA ar putea prezent timp de 20 de ani sau mai mult.(1,2,3) mecanismele celulare pot contribui la protecie pe termen lung, dar acest lucru este nc necunoscut. Necesitatea de doze de rapel va determinat de studiile de supraveghere postmarketing. Schema de vaccinare: n SUA a fost introdus n 1995, pentru persoanele cu risc crescut pentru infecie, n special la cltori. n 2005, Advisorry Committee on Immunization Practices (ACIP) a recomandat ca toi copiii s e vaccinai mpotriva hepatitei A, la 12 i 23 de luni.(2) persoanele cu risc crescut de infecie cu VHA sau care sunt la risc crescut de complicaii ale infeciei ar trebui s e vaccinate de rutin.(1,11) copiii cu vrsta ntre 1 i 16 ani ar trebui s primeasc o singur doz, urmat de o doz de rapel la 6-12 luni(2,12,13) (maximum 5 ani) mai trziu; vaccinul trebuie administrat intramuscular, n deltoid. nalizarea seriei cu acelai produs este de preferat; cu toate acestea, n cazul n care iniial produsul utilizat nu este disponibil sau nu este cunoscut, vaccinarea cu produsul disponibil este acceptabil. intervalul minim dintre doze este de 6 luni. n cazul n care intervalul ntre doze depete 18 luni nu este necesar s se repete prima doz. protecia fa de hepatita viral A prin vaccinare ar trebui s e luat n considerare pentru persoanele 1 an care cltoresc sau lucreaz n rile endemice cu risc ridicat. Acestea includ toate zonele lumii, cu excepia Canada, Europa de Vest, Scandinavia, Japonia, Noua Zeeland i Australia.(11) cltorii care aleg s nu primeasc vaccinul ar trebui s primeasc o singur doz de IG (0,02 ml/kg), care ofer protecie mpotriva infeciei cu VHA de pn la 3 luni.(4) persoanele cu boli hepatice cronice sunt la risc crescut de hepatit fulminant cu virus A n cazul n care ar deveni infectate i ar trebui s e vaccinate. Persoanele receptive care vor primi un transplant de cat ar trebui s e vaccinate. vaccinarea este recomandat pentru personalul medical, persoanele care lucreaz n centrele de ngrijire a copilului, sau n managementul deeurilor (canalizare sau instalatori). infecia cu VHA produce imunitate pentru toat viaa. Riscul de evenimente adverse la persoanele vaccinate seropozitive pentru HAV nu este mai mare dect pentru persoanele serologic negative. Testarea dup vaccinare nu este indicat, din cauza ratei mare de rspuns la vaccinare n rndul adulilor i copiilor.

100

Hepatita viral A
Contraindicaii i precauii: istoric de reacie alergic sever (analaxie) la componentele vaccinului sau ca urmare a unei doze anterioare. vaccinarea persoanelor cu boli acute moderate sau severe ar trebui s e amnat. deoarece vaccinul mpotriva hepatitei virale A este un vaccin inactivat, nu sunt necesare precauii speciale la imunocompromii, dei rspunsul la vaccin poate sub nivelul optim. Reacii adverse:(3) cele mai frecvent raportate reacii adverse sunt locale, durere la locul de injectare, eritem, edem, raportate la 20-50% dintre beneciari. Aceste simptome sunt n general, uoare i autolimitate. reacii sistemice uoare, stare general de ru, oboseal, febr sunt raportate la sub 10% dintre beneciari. Nu au fost raportate reacii adverse grave. Recomandri: Vaccinul hepatitic A trebuie depozitat i transportat la 2-8C i nu trebuie s e congelat. Imunoglobulina (IG) este de obicei administrat pentru prolaxia post-expunere la persoanele receptive. Vaccinul poate utilizat i pentru prolaxia post-expunere la persoanele sntoase ntre 12 luni i 40 de ani. Imunoglobulina este preferat la persoanele peste 40 de ani, copiii sub 12 luni i imuncompromii.(2,3,4)

16

101

Gripa
17
Deniie
Gripa este o boal infecioas viral extrem de contagioas. n 1936, Burnet a descoperit c virusul gripal ar putea cultivat pe ou de gin embrionate. Acest lucru a condus la descoperirea caracteristicilor virusului i la dezvoltarea vaccinurilor inactivate. Ecacitatea protectoare a acestor vaccinuri a fost determinat n 1950.(1,2)

Agentul etiologic
virusul gripal este un virus ARN unicatenar, sub form elicoidal i face parte din familia Orthomyxoviridae. Exist mai multe tipuri determinate de diferenele antigenice n Gripa este o boal infecioas matricea intern i proteinele nucleare A, B, i C (1,3). Gripa de viral sezonier extrem de tip A are subtipuri, care sunt determinate de antigenele de contagioas. suprafa, hemaglutinina (H) i neuraminidaza (N). Exist trei Virusul gripal sufer modicri tipuri de hemaglutinin la om (H1, H2 i H3) care au un rol n antigenice: majore shift pandemii; mecanismul de ataare a virusului de celule i dou tipuri de minore drift epidemii. neuraminidaz (N1 i N2) care au rol n penetrarea virusului Manifestri clinice: n celule (1,3). incubaie 2 zile; febr, mialgie la nivelul gripa A prezint forme moderate pn la severe i poate musculaturii spatelui; afecta toate grupele de vrst. Virusul infecteaz oamenii i disfagie, tuse neproductiv; unele animale i psri. Sursele de virus gripal A pot psrile cefalee i stare general de ru. acvatice. Gripa B provoac, n general, boal mai uoar dect Aspirina nu este recomandat a utilizat la sugari, copii sau tipul A i n primul rnd afecteaz copiii. Virusul gripal B este adolesceni, deoarece crete riscul mult mai stabil dect tipul A. Acesta afecteaz doar oamenii. de apariie a sindromului Reye. Gripa C este rareori raportat la oameni i probabil c cele mai multe cazuri sunt subclinice. Nu a fost asociat cu epidemii(1,3,4). nomenclatura pentru a descrie tipul de virus gripal este exprimat n aceast ordine: 1) tipul de virus; 2) regiunea geograc n care a fost izolat pentru prima dat; 3) numrul tulpinii; 4) anul izolrii; i 5) subtipul de virus(1,3,4).

Mecanismele etiopatogenice
n urma transmiterii respiratorii, virusul se ataeaz i ptrunde n celulele epiteliale respiratorii, n trahee i bronhii, unde se produce replicarea viral, ceea ce duce la distrugerea celulei gazd. Viremia a fost rareori documentat. Virusul se gasete n secreiile respiratorii timp de 5-10 zile.(3,5)

Date epidemiologice
Modicrile antigenice: hemaglutinina i neuraminidaza se schimb periodic, aparent din cauza evoluiei secveniale n cadrul sistemului imunitar sau populaiei parial imune. Acest ciclu se repet continuu(1,3,4).

102

Gripa
shiftul este o schimbare antigenic major a uneia sau ambelor antigene de suprafa (H sau N), care are loc la intervale variabile. Aceast tip de mutaii pot duce la pandemii(1,3,4). driftul este o schimbare minor a antigenelor de suprafa care duce la mutaii punctiforme ntr-un segment de gen. Acest tip de mutaii pot duce la epidemii, deoarece protecia populaiei prin expunerile anterioare la virusuri similare este incomplet. Driftul apare la toate cele trei tipuri de virus gripal (A, B, C(3). CDC a estimat c virusul gripal pandemic A/H1N1 a cauzat mbolnvirea a mai mult de 60 de milioane de americani i a condus la peste 270.000 de spitalizri i 12.500 de decese.(3) n 2010, la nivel mondial, au fost raportate 48 de cazuri de grip A (H5N1), dar nici unul dintre cazuri nu a fost semnalat n Europa.(6) n 2009, n Europa, 48.317 probe au fost recoltate prin sistemul santinel n sezonul epidemic 2009/2010 i au fost detectate 17.089 probe pozitive. Dintre acestea, 16.924 (99,0 %) au fost serotip A i 165 (1,0 %) tip B de virus gripal. Din totalul de 16.242, 16.198 (99,7 %) au fost A(H1N1)/2009, 36 (0,2%) au fost virus sezonier A(H1) i 8 (< 0,1 %) au fost virus A(H3). Cea mai mare inciden a fost raportat la grupul de vrst 0-14 ani.(6) n Romnia, 7.008 de cazuri noi de mbolnvire prin grip A/H1N1 au fost conrmate n perioada 27.05.2009 08.04.2010: 5.810 au fost conrmate de laborator; 1.198 conrmate pe criterii clinice i epidemiologice. A fost nregistrat un numr de 122 decese prin grip A/H1N1. Rata de fatalitate a fost de 1,7%, iar cele mai multe decese (48,3% din total) au fost la grupa de vrst 30-44 ani. De asemenea, 359 de cazuri, reprezentnd 5,1% din total, au fost nregistrate la gravide. 180 de cazuri, reprezentnd 2,6% din total, au fost nregistrate la personalul medicosanitar. Repartiia pe grupe de vrst a indicat o inciden crescut la grupul de vrst 5-14 ani.(7)

17

Transmitere
virusul gripal se transmite n principal de la persoan la persoan prin picturi Flgge, atunci cnd persoanele bolnave tuesc sau strnut, sau prin contact direct sau indirect cu secreiile respiratorii ale acestora.(1,3) este foarte contagioas, adulii pot transmite virusul gripal n incubaie cu o zi nainte, pn la aproximativ 5 zile dup debutul simptomelor. Copiii sunt contagioi pentru mai mult de 10 zile. ratele de atac n epidemii sunt mai mici dect n pandemii. n emisfera nordic, epidemiile apar, de obicei, toamna trziu i primvara devreme. n emisfera de sud, epidemiile apar de obicei cu 6 luni nainte sau dup cele din emisfera nordic. Focare sporadice pot uneori localizate n familii, coli i comunitile izolate (3,5). copiii au de obicei cele mai mari rate de atac n timpul focarelor de grip n comunitate. Acetia reprezint, de asemenea, o surs major de transmitere a gripei n cadrul comunitilor. (3,5)

103

Gripa
17
Tablou clinic
perioada de incubaie pentru grip este de obicei de 2 zile, dar poate varia (1-5 zile)(1,3). Severitatea gripei depinde de experiena anterioar cu variante de virus nrudite antigenic. n general, doar aproximativ 50% dintre persoanele infectate vor dezvolta clinic simptome tipice de grip. gripa este caracterizat prin debut brusc de febr, mialgie la nivelul musculaturii spatelui, disfagie, tuse neproductiv, cefalee i stare general de ru.(1,3) Febra este de obicei 38-39C i nsoit de curbatur. Tusea este considerat a un rezultat al distrugerii epiteliului traheal. Alte simptome pot include rinoree, dureri/senzaie de arsur n piept i ocular (fotofobie).(2,3) simptomele generale i febra dureaz de de obicei 2-3 zile, rareori mai mult de 5 zile(2,3) i pot ameliorate prin administrare de medicamente antitermice, antialgice, simptomatice etc. Aspirina nu este recomandat a utilizat la sugari, copii sau adolesceni, deoarece crete riscul de apariie a sindromului Reye.(3)

Evoluie
recuperarea este de obicei rapid, dar unii pacieni pot avea perioade mai lungi de depresie i astenie, ce dureaz cteva sptmni.

Diagnostic
diagnosticul de grip este de obicei suspectat pe baza simptomelor clinice caracteristice, n special n cazul cnd gripa a fost raportat n comunitate(1,3). virusul poate izolat din naso-faringe n termen de 3 zile de la debutul bolii(2,3) cultura necesit un minimum de 48 de ore pentru a demonstra prezena virusului i 1-2 zile suplimentare pentru a identica tipul de virus. Ca urmare, cultura este de ajutor n stabilirea etiologiei n epidemii, dar nu n managementul cazurilor individuale.(3) conrmarea serologic necesit demonstrarea creterii semnicative a IgM. Se fac 2 testri n faza acut, la mai puin de 5 zile de la debut, i n convalescen, 10-21 de zile (de preferat 21 de zile) dup debut. Reacia de xare a complementului (CF) i testele de hemaglutinino-inhibare (HI) sunt testele serologice cel mai frecvent utilizate. Diagnosticul necesit cel puin o cretere de patru ori a titrului de anticorpi. Exist i teste rapide de diagnostic pentru antigenul gripei, care permit celor din colectiviti evaluarea necesitii utilizrii antiviralelor.(1)

Complicaii
Pneumonia, cel mai frecvent: pneumonie bacterian secundar (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inuenzae sau Staphylococcus aureus).(1,3)

104

Gripa
pneumonia viral este o complicaie mai puin frecvent, cu o rat de fatalitate ridicat. Alte complicaii pulmonare includ agravarea BPOC i exacerbarea bronitei cronice i a astmului(8). Alte complicaii: miocardita i encefalita, sindrom GuillaumeBarre(2). Copiii pot asocia sinuzit sau otit(4). Sindromul Reye este o complicaie care apare aproape exclusiv n cazul copiilor care iau aspirin, n principal n asociere cu gripa B (sau virusul varicelo-zosterian); se manifest prin vrsturi i confuzie, care poate progresa la com din cauza edemului cerebral. Afecteaz n principal catul i SNC(3).

17

mortalitatea raportat este de 0,5-1/1.000 de cazuri. Majoritatea deceselor apar n rndul persoanelor peste 65 de ani.(3) riscul de complicaii i spitalizri datorate gripei sunt mai crescute n rndul persoanelor 65 de ani, copiilor mici, precum i n rndul persoanelor de orice vrst, cu afeciuni medicale asociate. Copiii au de obicei cele mai mari rate de atac n timpul focarelor de grip n comunitate. Acetia servesc, de asemenea, ca o surs major de transmitere a gripei n cadrul comunitilor(1).

Complicaii: pneumonia; exacerbarea bronitei cronice i astmului; miocardita, encefalita; otita, sinuzita la copii. Prolaxie prin vaccinare: copii 9 ani, 1 doz; copiii 6 luni - 8 ani crora li se administreaz vaccin gripal pentru prima dat, 2 doze la interval de cel puin 1 lun ntre ele. Reacii adverse: durere, eritem, induraie; rar febr, frisoane, mialgii. Msurile de supraveghere sunt destinate monitorizrii prevalenei, a circulaiei i deteciei tulpinilor noi, necesare formulrii vaccinurilor; detectarea rapid a focarelor i msuri specice de control al bolii.

Tratament
Tratamentul gripei necomplicate este de susinere, cu repaus, antipiretice i analgezice. Prolaxia cu medicamente antivirale poate util pentru persoanele nevaccinate, n cazul n care apare un focar, n perioada de 2 sptmni dup vaccinare, necesare pentru dezvoltarea proteciei prin anticorpi, sau n cazul n care tulpinile circulante sunt diferite de cele din vaccin. Medicamentele antivirale pot utilizate i n tratamentul persoanelor care dezvolt grip.

Imunoprolaxie
Exist 2 tipuri de vaccin antigripal: vaccin trivalent gripal inactivat (TIV), cel mai utilizat(8), administrat intramuscular i care conine n prezent trei tulpini inactivate de virus, tip A (H1N1), tip A (H3N2) i tip B, i vaccin viu atenuat(2,3,8,9). Vaccinul trivalent (TIV) Este imunogen pentru un sezon, din cauza scderii titrurilor de anticorpi induse de vaccin i mutaiilor antigenice de circulaie a virusurilor gripale(1).

105

Gripa
17
Ecacitatea vaccinului gripal variaz n funcie de similitudinea tulpinilor vaccinale cu tulpinile circulante i de vrsta i starea de sntate a beneciarului(1,3). Vaccinurile protejaz pn la 90% dintre persoanele vaccinate sntoase sub 65 de ani(1,3) i numai 30%-40% dintre persoanele 65 de ani(1,3). Dei vaccinul nu este foarte ecient n prevenirea bolii clinice n rndul persoanelor n vrst, este ecace n prevenirea complicaiilor i deceselor(1,3). Vaccinul este 50%-60% ecient n prevenirea spitalizrii i 80% ecient n prevenirea mortalitaii. Campania de vaccinare debuteaz de la mijlocul lunii octombrie i dureaz pn n luna mai. Vaccinarea grupelor de risc ar trebui s e nalizat pn n decembrie. Schema de vaccinare:(1,3,10,11,12) pentru persoanele 9 ani, o doz de vaccin, anual copiii ntre 6 luni i 8 ani crora li se administreaz vaccin gripal pentru prima dat ar trebui s e imunizai cu 2 doze administrate la interval de cel puin 1 lun ntre ele. vaccinul se administreaz intramuscular. Contraindicaii i precauii pentru vaccinare: Persoanele cu o reacie alergic sever (analaxie) la componentele vaccinului sau ca urmare a administrrii unei doze anterioare nu ar trebui vaccinate. Persoanele cu boal acut moderat sau sever nu ar trebui vaccinate pn la mbuntirea strii de sntate. Istoric de sindrom Guillaume-Barr (SGB), n termen de 6 sptmni de la administrarea anterioar de vaccin gripal trivalent, este o msur de precauie.(3,5) Sarcina, alptarea sau imunosupresia nu sunt contraindicaii pentru vaccinarea cu vaccin gripal inactivat. Reacii adverse posibile: locale, sunt cele mai frecvente i includ durere, eritem i induraie la locul de injectare; sunt tranzitorii i dureaz, n general, 1-2 zile. Reaciile locale sunt raportate la 15%-20% dintre persoanele vaccinate. simptome sistemice nespecice, inclusiv febr, frisoane, stare general de ru, mialgii i sunt raportate la mai puin de 1% din beneciari. Aceste simptome apar de obicei la cei fr expunere anterioar la antigenele virale din vaccin. Apar, de obicei, n termen de 6-12 ore de la vaccinare i pn la 1-2 zile postvaccinare i frecvenele sunt comparabile cu administrarea de placebo. reacii de hipersensibilitate imediat, cum ar urticarie, edem angioneurotic, astm alergic sau analaxie sistemic, apar rar, legate probabil de alergie la proteinele de ou, pe care a fost cultivat antigenul(3). asocierea ntre sindromul Guillaume-Barre i vaccinarea mpotriva gripei este de ateptat s e mai mare n rndul persoanelor cu o istorie de SGB dect n rndul persoanelor care nu au o istorie de SGB.(3)

106

Gripa
Recomandri: Vaccinul antigripal inactivat se pstreaz i se transport la 2-8C i nu trebuie congelat(10). Msurile de supraveghere a gripei sunt destinate monitorizrii prevalenei, a circulaiei i deteciei tulpinilor noi, necesare pentru formularea vaccinurilor; detectarea rapid a focarelor i asistena de control a bolii, prin aplicarea rapid a aciunilor de prevenire (de exemplu, chimioprolaxie persoanelor nevaccinate cu grad ridicat de risc)(1,3).

17

107

Infecia cu Papilloma Virus Uman (HPV)

18
Deniie
Este una dintre cele mai comune infecii cu transmitere sexual.(1,2,3) Relaia cauzal dintre Papilloma virusul uman (HPV) i cancerul de col uterin a fost susinut de studii epidemiologice publicate nc din anii 90(1,4) i certicat n 2008, prin atribuirea premiului Nobel, profesorului Zur Hausen.

Agentul etiologic
Virusul papilloma este un virus ADN, care face parte din familia Papovaviridae. exist mai mult de 100 de tipuri de HPV care produc infecie la om(5,6) au agresivitate diferit, nd mprite n virusuri cu risc redus de degenerescen malign (tipurile 6 , 11, 34, 40, 42, 43, 44, 54, 55) i HPV cu risc crescut (ex. tipurile 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59)(7) o parte din infecii afecteaz epiteliul cutanat, producnd veruci; 40 de tipuri afecteaz mucoasa genital, dintre care 15 afecteaz mucoasa colului uterin, determinnd, n timp, cancer de col uterin. aceste tulpini sunt cu risc nalt oncogen, ind regsite n 99,7% dintre cazurile de cancer de col uterin.(5,6) 70% dintre cancerele cervicale sunt asociate cu o infecie cu HPV 16 i 18, la nivel mondial.(1,4) HPV mai este responsabil i de apariia cancerului vulvar, vaginal, de penis i anus.(6)

Mecanismele etiopatogenice
Infecia cu un anumit tip de HPV cu risc oncogen este considerat necesar pentru dezvoltarea cancerului de col uterin. infecia cu HPV apare la nivelul epiteliului bazal. ciclul de via viral se desfoar n ntregime n epiteliu i nu determin viremie, moarte celular i inamaie; determin ns imunosupresie local cauzat de proteinele virale.(8) infecia natural nu duce la dezvoltarea titrurilor de anticorpi protectori i nu protejeaz impotriva reinfectrii sau reactivrii.(9) dei incidena infeciei este mare, majoritatea acestora se vindec spontan, fr a duce n timp la dezvoltarea cancerului de col uterin. un procent mic de persoane dezvolt infecie persistent(2), care evolueaz spre cancer de col uterin invaziv pe parcursul a 10-15 ani de zile, trecnd prin mai multe stadii de infecie intraepitelial de diverse grade: CIN 1 se vindec spontan; CIN 2 i CIN 3 sunt considerate leziuni preneoplazice.(1,10,11)

Date epidemiologice
infecia cu HPV se ntlnete la nivel mondial. infecia apare la scurt timp de la debutul vieii sexuale. Vrsta tnr (femeile sub 25 de ani) reprezint un factor de risc pentru infecie.

108

Infecia cu Papilloma Virus Uman (HPV)

HPV 16 i 18 sunt cele mai comune tipuri de HPV, ce produc infecie la femeile tinere, active sexual.(12) cancerul de col uterin este a doua cea mai comun form de cancer, dup cancerul de sn, la femei ntre 15-44 de ani n Uniunea European (UE).(6) n Romnia, cancerul de col uterin este principala cauz de mortalitate prin cancer la femeile cu vrste ntre 15 i 44 de ani. n SUA, aproximativ 20 de milioane de persoane sunt infectate cu HPV i anual 6 milioane sunt declarate ca i cazuri noi de infecie. Cel puin 50% dintre femeile i brbaii activi sexual se infecteaz cu HPV, la un anumit moment, n decursul vieii. Un numr de 12.000 de femei sunt diagnosticate n ecare an cu cancer de col uterin, asociat n majoritatea cazurilor, cu infecia HPV. De asemenea, infecia HPV se poate asocia i cu alte neoplazii, astfel nct n ecare an sunt identicate: 1.500 femei care prezint infecie HPV asociat cu cancerul vulvar, 500 femei cu cancer vaginal, 400 brbai cu cancer penian, 2.700 femei i 1.500 brbai cu cancer anal i alte 1.500 femei i 5.600 brbai la care infecia HPV este asociat cancerelor orofaringiene(13,14) n anul 2008 (cel mai recent an pentru care sunt disponibile date statistice), la nivel mondial s-au identicat 530.232 cazuri noi de cancer de col uterin i 275.008 decese cauzate de aceast neoplazie.(15,16,17) n 2008 Romnia se situa pe primul loc n Europa n ceea ce privete incidena (23,90/0000 ) i mortalitatea (18,90/0000 loc) prin cancer de col uterin.(18,19,20) la nivel mondial, la femeile cu cancer de col uterin prevalena infeciei cu HPV a fost de 54,4% HPV 16 i 16,5% HPV 18, iar la persoanele cu leziuni HGSIL 44,1% - HPV 16, 9,4% - HPV 31 i 7,7% - HPV 58.(16,18) n Europa de Est, la femeile cu cancer de col uterin prevalena infeciei cu HPV a fost de 60% HPV 16 i 14,5% HPV 18, iar la persoanele cu leziuni HGSIL 52% - HPV 16, 6,7% - HPV 33 i 4,9% - HPV 18.(18,21)

18

Transmiterea
Se transmite prin contact direct, de obicei sexual, cu o persoan infectat, dar i prin autoinoculare. Exist riscul de transmitere de la mam la ft n timpul naterii, dar i transplacentar (tipurile 16, 18)(7)

Tabloul clinic
Majoritatea infectiilor cu HPV sunt asimptomatice. Manifestrile clinice includ: leziuni epiteliale, benigne i/sau maligne, anogenitale, orofaringiene i cutanate, veruci epiteliale (vulgar, plantar, plan, acuminat), condiloame, papiloame, atipie koilocitolitic, leziuni precanceroase epiteliale (CIN1/CIN2) i proliferare malign in situ i/sau invaziv, veruci, leziuni intraepiteliale cervicale i cancer, cel mai frecvent ind cancerul de col uterin.

109

Infecia cu Papilloma Virus Uman (HPV)

18
Diagnostic
cele mai multe cazuri de infecii evolutive pot depistate prin efectuarea unui test citologic Babe-Papanicolau, care poate pune n eviden leziunile precursoare cancerului de col uterin. Acest test intr n categoria metodelor de prevenire secundar a cancerului de col uterin i este util pentru depistarea i tratamentul precoce, de obicei chirurgical, al leziunilor.(11, 22) recomandrile generale menioneaz c orice femeie trebuie s efectueze un astfel de test regulat, n special la 3 ani de la debutul vieii sexuale i ulterior dup o schem standard privind ritmicitatea testrilor. determinarea ADN-ului HPV n probele biologice colposcopia i biopsia

Evoluia i complicaiile
cele mai multe infecii HPV de la nivelul colului uterin se rezolv spontan n 1-2 ani, ns unele femei pot dezvolta cancer de col uterin, dup 10-15 ani de infecie cronic cu un tip oncogen de HPV. etapele intermediare n dezvoltarea cancerului de col uterin pot depistate prin efectuarea testului Babe-Papanicolau, care poate evidenia leziuni n diverse stadii evolutive, leziuni de grad sczut sau de grad nalt, carcinom in situ i apoi cancer invaziv.(6) infecia cu HPV poate progresa spre cele 2 tipuri commune de cancer de col uterin, la nivel mondial, carcinomul cu celule scuamoase i, respectiv, adenocarcinomul.(1,8,23) tipurile HPV 16 i 18 sunt asociate cu aproximativ 70% dintre carcinoamele scuamoase i aproximativ 85% dintre adenocarcinoame.(24) suplimentar cancerului de col uterin, HPV este considerat a responsabil i pentru cancerele anale, vulvare, vaginale, peniene i unele cazuri de cancer oral i faringian.

Tratament
nu exist tratament specic.

Prolaxie
utilizarea metodelor de protecie uzuale, cum ar prezervativele, pot reduce incidena infeciilor cu HPV, dar nu le elimin.(1) screeningul regulat pentru cancerul de col uterin (efectuarea examenului citologic Babe-Papanicolau) poate facilita depistarea leziunilor n stadiu incipient. Screeningul este i o metod complementar vaccinrii n prevenirea cancerului de col uterin. Vaccinul HPV: n prezent sunt disponibile 2 vaccinuri subunitare, care conin proteina major L1 din componenta capsidei virale externe, produs prin

110

Infecia cu Papilloma Virus Uman (HPV)

tehnologia ADN-ului recombinant. Aceast protein este non-infecioas, nononcogen i formeaz prin autoasamblare o capsul goal, fr material genetic, care mimeaz virusul i are rol antigenic, ajutnd la dezvoltarea rspunsului imun. Imunogenicitatea i ecacitatea vaccinurilor: vaccinurile HPV determin un rspuns imun crescut, mai mult de 99% dintre persoanele vaccinate, cu vrste ntre 9 i 55 de ani, dezvoltnd anticorpi ca rspuns la tipurile de HPV incluse n vaccinuri, la 1 lun dup completarea schemei cu trei doze.(1,6) nu este nc stabilit titrul minim de anticorpi, considerat ca titru protector.(6) au ecacitate maxim n prevenirea infeciilor persistente, a noilor infecii i a leziunilor cervicale intraepiteliale precanceroase, CIN2/3 asociate cu tipurile vaccinale.(12) conform studiilor de faz 2 i 3, vaccinurile sunt 100% ecace n prevenirea infeciei persistente cu HPV i a leziunilor CIN 2/3 la femeile neexpuse la serotipurile vaccinale.(12) exist dovezi de protecie ncruciat fa de tulpinile de HPV care nu sunt incluse n vaccin, dar care sunt nrudite logenetic cu serotipurile vaccinale(6) durata de protecie ca urmare a vaccinrii nu este cunoscut. Perioada maxim de urmrire a proteciei a fost de 8,4 ani.(25) utiliznd nivelul de anticorpi anti-HPV 16 i anti- HPV 18 la 6,4 ani de urmrire postvaccinal, modelele matematice au permis estimarea c rspunsul imun se poate menine peste nivelul indus de infecia natural pentru cel puin 20 de ani.(26) Schema de vaccinare: n mod ideal, vaccinul trebuie administrat nainte de expunerea la HPV, respectiv nainte de debutul vieii sexuale. Advisory Committee of Immunization Practices (ACIP) recomand vaccinarea pentru prevenirea cancerului de col uterin i a leziunilor precanceroase.(1) ambele vaccinuri HPV sunt administrate intramuscular ntr-o serie de trei doze la: 0, 1, 6 luni sau 0, 2, 6 luni, n funcie de preparat. Exist i scheme adaptate la diverse strategii vaccinale.(27, 28) vrsta recomandat pentru vaccinare este ntre 9 i 26 de ani. pot administrate concomitent cu vaccinurile adecvate vrstei (Tdap, meningococic, hepatitic B, vaccinul hepatitic combinat A i B) nu exist dovezi c tratamentul cu contraceptive inueneaz ecacitatea vaccinului (n studii, 60% dintre femei utilizau contraceptive). Contraindicaii i msuri de precauie: reacie alergic sever la componentele vaccinale sau n urma unei doze anterioare

18

111

Infecia cu Papilloma Virus Uman (HPV)

18
boal acut moderat sau sever nu se utilizeaz n timpul sarcinii Reacii adverse: reaciile cele mai frecvent raportate n studiile clinice au fost durere, roea, edem la locul administrrii vaccinului, febr.

Recomandri
dup utilizarea n practica curent au fost raportate i ameeli, grea, mialgii i stare de ru, cu aceeai frecven ca n rndul persoanelor nevaccinate. cazuri de sincop au fost raportate n rndul adolescenilor, ind indicat supravegherea 15 minute dup administrare.(29) vaccinurile HPV se depoziteaz i se transport la 2-8C i nu trebuie expuse la nghe. Vaccinul expus la congelare nu mai poate administrat. impactul potenial al vaccinrii anti-HPV 16 i 18 poate reduce cu 41-57% leziunile precanceroase de grad nalt i cu 65-77% cancerul de col uterin invaziv(5, 30-32) Organizaia Mondial a Sntii recunoate cancerul cervical ca o problem de sntate public i recomand ca vaccinarea HPV s e introdus n programele naionale de imunizare, cu precizarea c este necesar de asemenea i un program de screening i tratament pentru cancerul de col uterin.(33) peste 40 de ri la nivel mondial recomand vaccinarea de rutin a fetielor de vrst colar i adolescentelor(34)

112

Anexa 1
Calendarul naional de vaccinare 2012*
Vrsta recomandat Primele 24 de ore 2-7 zile 2 luni 4 luni 6 luni 12 luni 4 ani** 6 ani 7 ani (n clasa I) 9 ani*** 14 ani Vaccinul Hep B BCG DTaP-VPI-Hib-HVB DTaP-VPI-Hib DTaP-VPI-Hib-HVB DTaP-VPI-Hib, RRO DTaP DTaP-VPI RRO VPI dT Comentarii n maternitate Medic de familie Medic de familie Medic de familie Medic de familie Medic de familie Medic de familie Medic de familie Medic de familie Medic de familie

*Se aplic ncepnd cu 1 iunie 2012 **Se realizeaz n anul 2012 pn la epuizarea stocurilor de vaccin existent n teritoriu. ***Se realizeaz pn n anul 2014.

113

Anexa 2
Aceasta este cea mai recent versiune a recomandrilor OMS i sumarizeaz recomandrile referitoare la administrarea vaccinurilor, care se gsesc deja publicate n rapoartele sptmnale, sub form de review (Weekely Epidemiological Review). Medicii i furnizorii de servicii de sntate trebuie s respecte recomandrile locale. Majoritatea vaccinurilor pot coadministrate, cteva recomandri de coadministrare regsindu-se n acest tabel. Criteriile de vrst pentru administrarea primei doze sunt n strns legtur cu epidemiologia local. Mai multe detalii legate de schemele de imunizare putei gsi n Immunological Basis for Immunization, serie de documente valabile pe http://www.who.int/ immunization/documents/immunological_basis_series/en/index.html
Antigen Copii Recomandri generale BCG 1 doza Hepatita B 3-4 doze Adolesceni Aduli Observaii

3-4 doze (pentru grupele cu risc crescut dac nu au fost imunizai anterior)

Polio

3 doze, cu DTP

DTP

3 doze

Rapel (DTaP) 1-6 ani

Haemophilus 3 doze cu DTaP inuenzae tip B

Pneumo- Opiu- 3 doze cu DTaP cocic nea 1 conjugat Opiu- 2 doze nainte nea 2 de 6 luni i o doz de rapel la 9-15 luni Rotavirus Rotarix: 2 doze cu DTaP Rotateq: 3 doze cu DTaP Rujeola 2 doze

Excepie HIV Doza la natere Prematuri i copii cu greutate mic la natere Coadministrare Denire grupe de risc crescut OPV la natere Selectarea tipului de vaccin n functie de transmisibilitate i riscul de import Rapel (Td) Rapel (Td) Recuperarea schemelor ntrziate sau la adulii ntrerupte tineri sau Vaccinuri combinate n sarcin O singur doz la cei cu vrsta ntre 12-24 de luni Recuperarea schemelor ntrziate sau ntrerupte Coadministrare; vaccinuri combinate Selectarea tipului de vaccin. Schema va iniiat nainte de vrsta de 6 luni.

Limita de vrst pentru a ncepe/completa vaccinarea Rotarix concomitent cu DTP1 i DTP2 Vaccin combinat Vaccinare timpurie a persoanelor cu HIV Sarcin

114

Anexa 2
Antigen Copii Recomandri generale Rubeola 1 doz Adolesceni Aduli Observaii Atingerea i meninerea acoperirii vaccinale de 80% Vaccinuri combinate Sarcin Vaccinarea brbailor pentru prevenirea cancerului cervical nu este recomandat la acest moment 1 doz (la adolescente sau femei nainte de sarcin, dac nu au fost vaccinate anterior) 3 doze (fete)

HPV

Adaptat dup Schema de vaccinare OMS http://www.who.int/immunization/documents/positionpapersw. who.int/immunization/documents/positionpapers/

BCG
Poziia OMS publicat n lucrarea de referin http://www.who.int/entity/ wer/2004/en/wer (7904.pdf) Recomandat pentru imunizarea copiilor care locuiesc n zone cu o inciden crescut a bolii i pentru copii din grupele de risc, care locuiesc n rile cu inciden sczut a bolii. Copii care sunt HIV pozitivi sau cu status necunoscut, dar cu simptomatologie specic HIV, nu pot vaccinai. Referin: http://www.who.int/entity/ wer/2007/wer (8221.pdf)

Hepatita B
Poziia OMS publicat n lucrarea de referin http://www.who.int/wer/2009/ wer (8440.pdf) Toi copiii trebuie vaccinai cu prima doz de vaccin hepatitic B, ct mai repede posibil (< 24 de ore), chiar i n rile cu endemicitate sczut. Schema primar de 3 doze (1 doz vaccin monovalent la natere, urmat de nc 2 doze de vaccin monovalent sau combinaii, concomitent cu dozele de DTP1 i DTP3). O schem de 4 doze poate administrat n cadrul programelor naionale de imunizare de rutin (1 doz de vaccin monovalent la natere, urmat de 3 doze de vaccin monovalent sau combinaii cu DTP). Prematurii sub 2.000 g pot s nu rspund corespunztor la doza administrat la natere. Oricum la vrsta de 1 lun, prematurii, indiferent de greutatea de la natere, rspund adecvat la vaccinare. De aceea, pentru prematurii sub 2.000 g doza administrat la natere nu ar trebui considerat ca i doz valid, n cadrul schemei primare de vaccinare. Grupele suplimentare crora se recomand vaccinarea includ persoanele la risc de a contacta HVB, precum cele care primesc frecvent transfuzii, hemodializaii, persoanele cu transplant de organe, persoanele din nchisori, consumatorii de droguri, partenerii sexuali ai unor persoane cu infecie cronic cu HVB, cadrele medicale i alte persoane expuse la produse derivate din snge sau snge, n activitatea zilnic.

115

Anexa 2
Polio
Referin: http://www.who.int/wer/2010/wer (8523.pdf) Schema primar de 3 doze OPV trebuie s e administrat conform recomandrilor naionale (la 6, 10 i 14 sptmni, sau 2, 4 i 6 luni). Intervalul dintre doze trebuie s e de cel puin 4 sptmni. Acolo unde potenialul de import al unor tulpini de poliovirus este foarte crescut sau crescut i unde transmisibilitatea este ridicat, o doz de OPV va administrat ct mai curnd dup natere. OPV monovalent, inclusiv doza de la natere, este recomandat n toate rile cu endemicitate crescut i n rile cu risc nalt de import i transmitere subsecvent. IPV singur poate considerat o alternativ la OPV singur (sau ca o schem alternativ IPV/OPV) doar n rile cu un risc sczut de import i transmisibilitate a virusului poliomielitic slbatic. IPV poate administrat sub form de vaccinuri combinate. O serie primar de 3 doze IPV ar trebui administrat ncepnd cu vrsta de 2 luni. Dac schema primar debuteaz mai repede (schema 6, 10 i 14 sptmni), o doz de rapel trebuie administrat la interval de minimum 6 luni (schema IPV cu 4 doze). Trecerea de la OPV la IPV n cadrul programelor de rutin n etapa de preeradicare a poliomielitei nu este considerat cost-ecient.

DTP (Difterie, Tetanos i Pertusis)

Poziia OMS publicat n lucrarea de referin: Difterie http://www.who.int/entity/wer/2006/wer (8103.pdf); Tetanos http://www.who.int/entity/wer/2006/wer (8120.pdf); Pertussis http://www.who.int/wer/2010/wer (8540.pdf). Recomandare de 3 doze n primul an de via. n zonele n care pertusis reprezint un risc particular pentru sugari, vaccinarea cu DTP ar trebui s debuteze de la 6 sptmni, urmat de nc 2 doze la interval de 4-8 sptmni. Ultima doz din seria primar trebuie administrat pn la vrsta de 6 luni. Durata proteciei va susinut n timp prin doze de rapel. Rapelul pentru difterie pentru a compensa rapelul natural inexistent n anumite zone, trebuie administrat o doz de rapel n copilrie. Perioada optim pentru rapel va stabilit pe baza epidemiologiei locale, a proteciei imunologice i a programului optim de imunizare considerat. Rapelul pentru tetanus este recomandat o schem de imunizare de 5 doze n copilrie. Doze de rapel este ideal a administrate la copilul mic i la cei ntre 12-15 ani. Dozele pot administrate n variant DTP sau dT, n funcie de vrsta copilului. Dt ar trebui utilizat ca i doz de rapel dup vrsta de 7 ani. Vaccinul pentru pertussis: imunizarea neo-natal sau vaccinarea gravidei sau a membrilor familiei pentru pertussis (cocooning) nu este recomandat de OMS.

116

Anexa 2
Ambele vaccinuri pertussis Pa (pertussis acelular) i Pc (pertussis cellular) au un bun prol de siguran i asigur protecie mpotriva cazurilor severe de boal la sugar i copilul mic. Trecerea de la Pa la Pc n cadrul unei scheme nu interfereaz cu imunogenicitatea i sigurana. Doar un vaccin cu Pa trebuie utilizat pentru imunizare peste vrsta de 6 ani. Rapelul pentru pertusis o doz de rapel este recomandat copiilor ntre 1 i 6 ani, de preferin n cel de-al 2 lea an de via, la interval minim de 6 luni fa de schema primar. Schema (primar + rapel) se ateapt s ofere protecie pentru mai mult de 6 ani. Schema ntrziat sau ntrerupt copiii ntre 1 i 7 ani, care nu au fost anterior vaccinai, vor trebui s primeasc 3 doze de Pa sau Pc la interval de 2 luni ntre primele 2 doze i un interval de 6-12 ntre doza 2 i 3. Copii cu schema ntrerupt vor completa schema cu dozele restante, fr a rencepe schema. Pentru persoanele nevaccinate peste 7 ani se va administra vaccinul dT n schema de 2 doze la interval de 1-2 luni, urmate de a treia doz la 6-12 luni interval i de doze suplimentare de rapel, la distan de minimum 1 an, pn la un numr total de 5 doze pentru protecie pe termen lung.

Haemophilus Inuenzae tip B

Poziia OMS publicat n lucrarea de referin: http://www.who.int/entity/ wer/2006/wer (8147.pdf) Imunizarea va debuta ct mai repede posibil, dup vrsta de 6 sptmni, Schema de vaccinare primar de 3 doze va administrat concomitent cu DTP, frecvent sub form de combinaii. Vaccinarea nu este n general uzual dup vrsta de 24 de luni, din cauza incidenei sczute a bolii n rndul copiilor mai mari de 2 ani. Schemele ntrziate dac un copil de 1-2 ani nu a fost vaccinat cu o schem primar, o singur doz de vaccin Hib este sucient pentru imunizare. O doz de rapel va administrat copiilor ntre 12-18 luni, chiar dac nu exist nc recomandri OMS n acest moment.

Pneumococul
Poziia OMS publicat n lucrarea de referin: http://www.who.int/entity/ wer/2007/wer (8212.pdf), acest document a fost up-datat n linie cu recomandrile SAGE din noiembrie 2011 http://www.who.int/wer/2012/wer (8701.pdf) Recomandrile anterioare menionau ca o schem de 3 doze de vaccin, fr rapel (3 + 0) s e administrat concomitent cu DTP, HVB, Hib, OPV, nainte de vrsta de 6 luni. Evidene din studiile clinice controlate de imunogenicitate, ecacitate mpotriva bolii i mpotriva portajului, studiile clinice de ecien i reducerea cazurilor de pneumonie i boli invazive dup introducerea PCV, att n rile dezvoltate, ct i n cele n curs de dezvoltare, susine utilizarea schemei 3 + 0. n aceste

117

Anexa 2
studii schema a fost administrate la 6, 10 i 14 sptmni, sau la 2, 4 i 6 luni. Alte evidene susin utilizarea schemei 2 + 1, ca o schem alternativ, cu doza de rapel administrat la vrsta de 9-15 luni. Co-administrare: poate administrat concomitent cu celelalte vaccinuri specice imunizrii copilului mic, incluznd DTP, HBV, Hib, vaccinuri meningococic C conjugat, ROR, IPV, n locuri de administrare diferite. Pentru vaccinul polizaharidic, consult poziia OMS: http://www.who.int/ wer/2008/wer (8342.pdf) Utilizarea vaccinului pneumococic este o soluie complementar altor msuri pentru controlul pneumoniei, ce includ un management corespunztor al bolii, reducerea expunerii la factorii de risc cunoscui, precum poluani, fum de igar, preamaturitate i malnutriie.

Rotavirus
Poziia OMS publicat n lucrarea de referin: http://www.who.int/wer/2009/ wer (8451_52.pdf) Recomandat a inclus n toate programele de vaccinare de rutin. Rotarix se administreaz oral n schema de 2 doze, concomitent cu primele 2 doze de DTP. Rotatrq necesit o schem de 3 doze orale, administrate cu DTP1-3, la interval de 4-10 sptmni. Prima doz de vaccine va administrat la 6-15 sptmni. Vrsta maxim pentru administrarea ultimei doze este de 32 de sptmni. Utilizarea vaccinului rotaviral va parte integrant a strategiei de control a bolii diareice i va include mbuntirea igienei i a msurilor sanitare, administrarea suplimentelor de zinc, administrarea soluiilor de rehidratare oral i mbuntirea msurilor de management al cazurilor de boal.

Rujeola
Poziia OMS publicat n lucrarea de referin: www.who.int/wer/2009/wer (8435.pdf) Vaccinarea tuturor copiilor cu 2 doze de vaccin este standardul pentru ecare program naional de imunizare. Administrarea celei de-a doua doze poate fcut att n cadrul unui program de imunizare de rutin, ct i n campaniile de vaccinare n mas, n funcie de strategia care asigur acoperirea cea mai bun. Doza a doua de vaccin poate introdus n programul de imunizare de rutin, n rile cu acoperire vaccinal naional de peste 80%, cu doza 1 timp de 3 ani consecutiv, conform raportrilor OMS sau UNICEF. n general, rilor care nu ndeplinesc acest criteriu le este recomandat s mbunteasc acoperirea vaccinal cu doza 1 i s deruleze campanii suplimentare de vaccinare n mas, dect s introduc doza 2 n cadrul programului de vaccinare de rutin.

118

Anexa 2
n rile cu inciden crescut, n care riscul de deces datorat rujeolei este crescut, prima doz va administrat de la vrsta de 9 luni. Doza a doua este recomandat ntre 15-18 luni, pentru a reduce acumularea unor populaii de copii receptivi i riscul de izbucnire a epidemiilor. n rile cu o inciden sczut a rujeolei i unde riscul de infecie este mic n rndul copiilor, prima doz va administrat la vrsta de 12 luni, cu o rat de seroconversie mai bun la aceast vrst (> 90%). n aceste ri, vrsta optim pentru administrarea dozei 2 este stabilit conform strategiei care asigur cea mai bun acoperire i cea mai bun protecie. Administrarea dozei 2 la vrsta de 15-18 luni asigur protecie individual timpurie, ncetinete acumularea populaiei de copii succeptibile i poate corespunde cu administrarea vaccinurilor pentru alte boli (exemplu rapel DTP). Dac acoperirea vaccinal cu prima doz este mare (> 90%) i rata de colarizare este mare (> 95%), administrarea dozei 2 la intrarea n coal poate o strategie ecient pentru atingerea unei acoperiri vaccinale crescute i prevenirea focarelor de rujeol n coli. Vaccinarea pentru rujeol va administrat de rutin persoanelor succeptibile, HIV pozitive, asimptomatice, copii i aduli. n zonele unde exist o inciden crescut a ambelor boli, HIV i rujeol, prima doz va administrat de la vrsta de 6 luni. Dou doze adiionale vor administrate acestor copii, n linie cu recomandrile naionale. Afeciunile minore nu sunt considerate contraindicaii pentru vaccinare, dar vaccinarea va evitat la pacientul cu febr sau afeciuni moderat-severe. Teoretic, vaccinul rujeolic monovalent sau n combinaii este contraindicat gravidelor. Mai mult, vaccinul rujeolic este contraindicat persoanelor sever imunocompromise, din cauza unor boli congenitale, infeciilor HIV severe, leucemie sau limfom n faze avansate etc.

Rubeola
Poziia OMS publicat n lucrarea de referin: www.who.int/wer/2011/wer (8629.pdf) Toate rile care nu au introdus nc vaccinarea pentru rubeol i utilizeaz schema cu 2 doze de vaccin rujeolic n programul de vaccinare de rutin sau n campaniile de vaccinare sau ambele strategii, ar trebui s ia n considerare includerea vaccinrii rubeolice n programul de imunizare naional. rile care plnuiesc s introduc acest vaccin trebuie s reevalueze datele epidemiologice despre rubeol, inclusiv potenialul de susceptibilitate al populaiei, evaluarea poverii bolii din cauza Sindromului Rubeolic Congenital (SRC) i stabilirea prevenirii rubeolei i SRC, ca o prioritate pentru sntatea public. Exist 2 tipuri de abordri generale pentru vaccinarea mpotriva rubeolei: Focus pe reducerea SRC prin vaccinarea adolescentelor sau/i a femeilor de vrst fertil, pentru protecie individual Focus pe ntreruperea transmisibilitii virusului rubeolic i eliminarea bolii i SRC, prin introducerea vaccinrii ntr-un program de imunizare de

119

Anexa 2
rutin a copiilor, combinat cu vaccinarea persoanelor vrstnice, grup succeptibil pentru rubeol. Deoarece rubeola este o infecie uoar i deoarece ecacitatea unei singure doze de vaccin este > 95% chiar i la vrsta de 9 luni, doar o singur doz de vaccin este necesar pentru asigurarea eliminrii rubeolei, dac este asigurat o bun acoperire vaccinal. Oricum, utilizarea vaccinurilor combinate ROR va asigura o a doua doz de vaccin rubeolic. Pentru a evita potenialul de cretere a riscului de SRC, rile ar trebui s menin o acoperire vaccinal 80%, cu o singura doz de vaccin administrat n cadrul programului de imunizare de rutin, n cadrul campaniilor regulate de imunizare sau prin aplicarea ambelor msuri. Prima doz de vaccin rubeolic poate administrat la vrsta de 9-12 luni, n funcie de schema pentru vaccinul rujeolic. Vaccinul rubeolic poate administrat concomitent cu vaccinurile inactivate. Ca o regul general, vaccinurile vii atenuate pot administrate simultan cu vaccinul rubeolic sau la interval de minim 4 sptmni. O excepie de la aceast regul o face OPV, care poate administrat la orice interval de timp, fr interferarea rspunsului pentru nici unul dintre vaccinuri. Interferenele pot aprea ntre ROR i vaccinul pentru febra galben, dac sunt administrate simultan, la copii sub 2 ani. Din cauza riscului teoretic teratogen, dar nedemonstrat, vaccinarea gravidelor este contraindicat n principiu, iar femeile vor trebui s evite o sarcin n urmtoarea lun postvaccinal. Administrarea de snge sau produse derivate din snge, nainte sau la interval apropiat dup vaccinare, interfereaz cu ecacitatea vaccinal. Dac este utilizat doar vaccin rubeolic, o transfuzie de snge va evitat timp de 3 luni anterior i 2 sptmni postadministrare. Persoanele vaccinate nu vor putea dona snge timp de 1 lun postvaccinare.

Virusul papiloma uman

Poziia OMS publicat n lucrarea de referin: www.who.int/wer/2009/wer (8415.pdf) 2 tipuri de vaccin sunt disponibile n prezent. Vaccinul cvadrivalent este nregistrat pentru prevenirea leziunilor precanceroase i a cancerului cervical la femei i fete ncepnd cu vrsta de 9 ani. De asemenea, este nregistrat pentru prevenirea leziunilor precanceroase i canceroase vulvare i vaginale i verucilor ano-genitale la femei, n unele ri i la brbai. Se administreaz n schem de 3 doze la 0, 2, 6 luni (interval minim ntre doza 1 i 2 de 4 sptmni i ntre doza 2 i 3, de 12 sptmni) Vaccinul bivalent este nregistrat pentru prevenirea cancerului i leziunilor precanceroase la femei i fete, ncepnd cu vrsta de 10 ani i se administreaz n schem de 0, 1, 6 luni. Schema exibilizat prevede administrarea dozei 2 la interval de 1-2,5 luni dup prima doz.

120

Anexa 2
Ambele vaccinuri sunt destinate proteciei femeilor nainte de debutul vieii sexuale i expunerea la HPV. Reluarea schemei de vacinare nu este necesar n cazul unei scheme ntrerupte, dar dozele restante ar trebui administrate ct mai curnd posibil. n prezent, productorii nu recomand rapel dup schema primar. Vaccinarea brbailor pentru prevenirea cancerului cervical nu este recomandat la acest moment, deoarece o strategie de vaccinare care asigur o acoperire > 70% n populaia int a adolescentelor este de ateptat a mult mai ecient din punct de vedere al costurilor n reducerea cancerului de col uterin, dect vaccinarea brbailor.

121

Bibliografie selectiv
Tuberculoza
1. Lnnroth, K, Raviglione, M. Global epidemiology of tuberculosis: prospects for control. Semin Respir Crit Care Med 2008; 29:481. *** World Health Organisation. BCG vaccine. Weekly Epidemiological Record 4 (79), 27-40, 2004. Emil Corlan. Tuberculoza pulmonar. Din Pneumologie. Sub redacia M.A. Bogdan. Ed Universitar Carol Davila, Bucureti 2008. Jensen P.A., Lambert L.A., Iademarco M.F., Ridzon R.; Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005. MMWR Recomm Rep. 2005; 54(RR-17):1141 Rosenkrands I., Slayden R.A., Crawford J., et al. Hypoxic response of Mycobacteria tuberculosis studied by metabolic labeling and proteome analysis of cellular and extracellular proteins. J Bacteriol. 2002; 184:3485-3491 Dheda K., Booth H., Huggett J.F., et al. Lung remodeling in pulmonary tuberculosis. J Infect Dis. 2005; 192:1201-1210 Updated Guidelines for Using Interferon Gamma Release Assays to Detect Mycobacterium tuberculosis Infection United States 2010, Morbidity and Mortality Weekly Report, www.cdc.gov/mmwr WHO Report 2011, Global Tuberculosis Control, (http://www.who.int/tb/publications/ global_report/2011/gtbr11_full.pdf, accesat 06/06/2012 pag. 189) WHO Report 2011, Global Tuberculosis Control, (http://www.who.int/tb/publications/ global_report/2011/gtbr11_full.pdf, accesat 06/06/2012 pag. 193) Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2012, www.ecdc.europa.eu www.euro. who.int, pag 98 Situaia actual a tuberculozei n Romnia (http://www.insp.gov.ro/cnepss//wp-content/ themes/PressBlue/campanii/TBC/CRSPI_tb_ SituatiaactualaTBC_nal.pdf accesat 29/05/2012) Bulletin Informativ nr. 9 din 2012, INSP, CNSISP Anual TB raport 2012, pag. 58

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12. 13.

14. http://www.sfatulmedicului.ro/Comunicatede-presa/tuberculoza-in-Romnia_10095 15. Interactive core curriculum on tuberculosis. Centers for Disease Control and Prevention Web site. (http://www.cdc.gov/tb/ webcourses/CoreCurr/TB_Course/Menu/ frameset.) 16. American Thoracic Society and Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic standards and classication of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161(4 pt 1):1376-1395 17. TB elimination: the dierence between latent TB infection and active TB disease. Centers for Disease Control and Prevention Web site 18. Frieden T.R., Sterling T.R., Munsi S.S., Watt C.J., Dye C. Tuberculosis. Lancet. 2003; 362: 887-899. 19. Wang J.Y,. Hsueh P.R., Wang S.K., et al. Disseminated tuberculosis: a 10-year experience in a medical center. Medicine (Baltimore). 2007; 86(1):39-46 20. Surveillance reports: reported tuberculosis in the United States, 2005. Centers for Disease Control and Prevention Web site. (http://www. cdc.gov/tb/surv/surv2005/default.htm.) Published September 2006. Last reviewed May 18, 2008 21. Monica Sabu. Lepra. Din Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile sub redacia Aurel Ivan. Ed. Polirom 2002. 22. Multidrug-Resistant Tuberculosis, CDC april 2010, Epidemiology and molecular mechanisms of drug resistant tuberculosis, June 2008 23. G.W. Comstock. Simple, practical ways to asses the protective ecacy af a new tuberculosis vaccine. Clin Inf Dis 2000, 30(Suppl 3): S250-3. 24. Mary E. Wilson. Applying experiences from trials of Bacille Calmette-Gurin vaccine. Clin Inf Dis 2000, 30(Suppl 3): S262-5. 25. Timothy F. Brewer. Preventing tuberculosis with Bacillus Calmette-Gurin: a meta-anlysis of the literature. Clin Inf Dis 2000, 31(Suppl 3): S64-7. 26. C. Didilescu, C. Marica. Tuberculoza trecut, prezent, viitor. Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti 2004. 27. *** Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul tuberculozei la copii. Public H Press, Bucureti 2006.

122

Bibliografie selectiv
28. *** Ghid metodologic de implementare a Programului Naional de Control al Tuberculozei 2007-2011. Instit. Naional de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti 2007 29. Milstien J.B., Gibson J.J. Quality control of BCG vaccine by WHO: a review of factors that may inuence vaccine eectiveness and safety. Bull World Health Organ 1990; 68(1):93-108 30. Emilia Valades. Nontuberculous Mycobacteria: clinical importance and relevance to BacilleGurin Vaccination. Clin Inf Dis 2004, 39:457-8 31. F.M. Turbull, P.B. McIntyre, H.M. Achat et al. National study of adverse reactions after vaccination with Bacille Calmette-Gurin. Clin Infect Dis 2002, 34: 447-53 32. J. Mark FitzGerald. Management of adverse reactions to Baccile Calmette-Gurin vaccine. Clin Inf Dis 2000, 31 (Suppl 3): S75-6 33. A. Infenso, D. Falzon. European survey of BCG vaccination policies and surveillance in children, 2005. Eurosurveillance 11(3): 6-11, 2006 34. John M. Watson. Tuberculosis and BCG in Europe. Eurosurveillance 11 (1-3), 2006 8. 9. 10. Rezumatul Caracteristicilor Produsului Infanrix IPV/Hib decembrie 2009 Rezumatul caracteristicilor produsului Infanrix Hexa iulie 2011 Ordinul MS Nr. 272/72 din 26 martie 2012 privind modicarea i completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naionale de sntate pentru anii 2011 i 2012 Rezumatul caracteristicilor produsului Pentaxim, martie 2005 Galazka A.M., Robertson S.E. Diphtheria: changing patterns in the developing world and the industrialized world. Eur J Epidemiol. 1995 Feb; 11(1):107-17 http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/ diseaseinfo/diptheria_t.htm http://www.who.int/immunization_ monitoring/en/globalsummary/ ScheduleSelect.cfm

11. 12.

13. 14.

Tetanosul
1. Weekely epidemiological record/Releve epidemiologique hebdomadaire, 19 May 2006. 81st year/10 Mai 2006, 81e Anne, No. 20, 2006,81, 197-208, http://www.who.int/wer 2. Pink Book 12ed april 2011 3. M. Chiotan. Boli infecioase, Colecia Medicul de familie, Editura Naional, 2000 4. http://www.who.int/immunization_ monitoring/data/incidence_series.xls 5. Annual epidemiological report 2011, Reporting on 2009 surveillance data and 2010 epidemic intelligence data, www.ecdc.europa.eu 6. Raportul de activitate al CNSCBT pentru anul 2011/ http://apps.who.int/immunization_ monitoring/en/globalsummary/timeseries/ tsincidencette.htm 7. Raport pentru anul 2010, Analiza evoluiei bolilor transmisibile aate n supraveghere, INSP, CNSCBT, 2011 8. Raport pentru anul 2009, Analiza evoluiei bolilor transmisibile aate n supraveghere, INSP, CNSCBT, 2010 9. Rezumatul caracteristicilor produsului Infanrix IPV/Hib decembrie 2009 10. Rezumatul caracteristicilor produsului Infanrix Hexa iulie 2011 11. Rezumatul caracteristicilor produsului Pentaxim, martie 2005 12. http://www.who.int/immunization_ monitoring/en/globalsummary/ ScheduleSelect.cfm

Difteria
1. 2. Pink Book, 12ed, aprilie 2011 Weekly epidemiological record, 20 January 2006, 81th YEAR No. 3, 2006, 81, 21-32 http://www.who.int/wer, Diphtheria vaccine WHO position paper, 24 Kadirova R., Kartoglu H.U., Strebel PM. Clinical characteristics and management of 676 hospitalized diphtheria cases, Kyrgyz Republic, 1995. J Infect Dis. 2000 Feb; 181 Suppl 1:S110-5 The Immunological Basis for Immunization Series, Module 2: Diphtheria, Update 2009, World Health Organization, Department of Immunization, Vaccines and Biologicals Hardy I.R., Dittmann S., Sutter R.W. Current situation and control strategies for resurgence of diphtheria in newly independent states of the former Soviet Union. Lancet. 1996 Jun 22; 347(9017):1739-44 http://www.who.int/immunization_ monitoring/data/incidence_series.xls Nandi R., De M., Browning S., Purkayastha P., Bhattacharjee A.K. Diphtheria: the patch remains. J Laryngol Otol. 2003 Oct; 117(10):807-10

3.

4.

5.

6. 7.

123

Bibliografie selectiv
13. Ordinul MS Nr. 272/72 din 26 martie 2012 privind modicarea i completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naionale de sntate pentru anii 2011 i 2012 14. http://apps.who.int/immunization_ monitoring/en/globalsummary/timeseries/ tsincidencehib.htm tehnice de realizare a programelor naionale de sntate pentru anii 2011 i 2012 13. CDC, MMWR, General Recommendations on Immunization, Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Recommendations and Reports/Vol. 60/No. 2 January 28, 2011 14. http://www.who.int/immunization/ documents/positionpapers/

Tusea convulsiv
1. 2. Pink Book, 12edition, 2011 Annual epidemiological report 2011, Reporting on 2009 surveillance data and 2010 epidemic intelligence data, www.ecdc.europa.eu Pertussis vaccines: WHO position paper, Weekly epidemiological record Relev pidmiologique hebdomadaire 1ST october 2010, 85th year / 1ER October 2010, 85e anne No. 40, 2010, 85, 385400 http://www. who.int/wer http://www.who.int/immunization_ monitoring/data/incidence_series.xls Analiza epidemiologic descriptiv a cazurilor de tuse convulsiv intrate n sistemul de supraveghere n anul 2011 , Dr. Odette Nicolae, CNSCBT, 2012 Bar-On E.S., Goldberg E., Fraser A., Vidal L., Hellmann S., Leibovici L. Combined DTP-HBVHIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus inuenzae B (HIB). Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8; (3):CD005530. Rezumatul caracteristicilor produsului Infanrix IPV/Hib decembrie 2009 Rezumatul Caracteristicilor Produsului Infanrix Hexa, iulie 2011 Rezumatul caracteristicilor produsului Pentaxim martie 2005 Rezumatul caracteristicilor produsului Adacel, august 2010 Boostrix-IPV combined diphtheria-tetanusacellular pertussis (dtpa) and inactivated poliovirus vaccine, http://www.betterhealth. vic.gov.au/bhcv2/bhcmed.nsf/pages/ gwcbosip/$File/gwcbosip.pdf, descarcat iunie 2012 Ordinul MS Nr. 272/72 din 26 martie 2012 privind modicarea i completarea Normelor

Poliomielita
1. M. Chiotan. Boli infecioase, Colecia Medicul de familie, Editura Naional, 2000 2. Pink Book, 12 edition, 2011 3. Polio vaccines and polio immunization in the pre-eradication era: WHO position paper. Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire 4 june 2010, 85th year/4 juin 2010, 85e anne, No. 23, 2010, 85, 213-228, http://www.who.int/wer 4. Harrisons Infectious Disease, Derived from Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th Edition, 2010, caphter 94 5. Progress towards global interruption of wild poliovirus transmission, January 2011March 2012, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire 18 May 2012, 87th year/18 MAI 2012, 87e anne No. 20, 2012, 87, 189-200 http://www.who.int/wer 6. Tracking progress towards global polio eradication, 2010-2011. Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire 20 april 2012, 87th year/20 avril 2012, 87e anne No. 16, 2012, 87, 153-160 http://www.who.int/ wer 7. Certication of poliomyelitis eradication Western Pacic Region, October 2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001 Jan 12; 50(1):1-3. 8. CDC, MMWR, Weekely, January 12, 2001/50(01); 1-3, http://www.cdc.gov/mmwr/ preview/mmwrhtml/mm5001a1.htm 9. Major milestone reached in global polio eradication: western pacic region is certied polio-free, Press Release WHO/71, 29 October 2000 http://www.who.int/inf-pr-2000/en/ pr2000-71.html, 10. Progress towards interruption of wild poliovirus transmission worldwide, 2009, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire 14 may 2010, 85th year/14 mai 2010, 85e anne, No. 20,

3.

4. 5.

6.

7. 8. 9. 10. 11.

12.

124

Bibliografie selectiv
11. 2010, 85, 177-184, http://www.who.int/ wer/2010/wer8520.pdf Outbreaks following importations of wild poliovirus into countries of the WHO African, European and South-East Asian Regions: January 2009 September 2010, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire 5 november 2010, 85th year/5 novembre 2010, 85e anne, No. 45, 2010, 85, 445-452, http://www.who. int/wer/2010/wer8545.pdf Lippincott s Guide to Infectious Diseases 2011, Poliomyelitis, pag. 250-251 Rezumatul caracteristicilor produsului Infanrix IPV/Hib, decembrie 2009 Rezumatul caracteristicilor produsului Infanrix Hexa iulie 2011 Rezumatul Caracteristicilor Produsului Pentaxim, martie 2005 Ordinul MS Nr. 272/72 din 26 martie 2012 privind modicarea i completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naionale de sntate pentru anii 2011 i 2012 Clinical Handbook of Pediatric Infetious Disease, Third Edition, Russel W. Steele, Ochsner Childrens Health Center and Tulane University School of Medicine, New Orleans, Louisiana, USA, www.informahealthcare.com, pag. 71-75 http://www.who.int/immunization_ monitoring/data/incidence_series.xls Conjugates, Clinical microbiology reviews, Apr. 2000, p. 302-317 Vol. 13, No. 2 5. Pink Book, 12ed, aprilie 2011 6. http://www.who.int/immunization_ monitoring/data/incidence_series.xls 7. Annual epidemiological report 2011, Reporting on 2009 surveillance data and 2010 epidemic intelligence data, www.ecdc.europa.eu 8. Rezumatul caracteristicilor produsului Hiberix, decembrie 2009 9. Rezumatul caracteristicilor produsului ActHib, decembrie 2011 10. Rezumatul caracteristicilor produsului Infanrix IPV/Hib, decembrie 2009 11. Rezumatul caracteristicilor produsului Infanrix Hexa, iulie 2011 12. Rezumatul caracteristicilor produsului Pentaxim, martie 2005 13. Ordinul MS Nr. 272/72 din 26 martie 2012 privind modicarea i completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naionale de sntate pentru anii 2011 i 2012

12. 13. 14. 15. 16.

17.

Hepatita viral B
1. 2. Pink Book 12ed, aprilie 2011 Hepatitis B vaccines WHO position paper, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire, 2 october 2009, 84th year/2 octobre 2009, 84e anne, No. 40, 2009, 84, 405-420, http://www.who. int/wer CDC, Yellow Book 2012- Hepatitis B, http:// wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/ chapter-3-infectious-diseases-related-totravel/hepatitis-b.htm Annual epidemiological report 2011, Reporting on 2009 surveillance data and 2010 epidemic intelligence data, www.ecdc.europa.eu Raport pentru anul 2010, Analiza evoluiei bolilor transmisibile aate n supraveghere, INSP, CNSCBT, 2011 Raport pentru anul 2009, Analiza evoluiei bolilor transmisibile aate n supraveghere, INSP, CNSCBT, 2010 Raport pentru anul 2007, Analiza evoluiei bolilor transmisibile aate n supraveghere, INSP, CNSCBT, 2008 Rezumatul caracteristicilor produsului Infanrix Hexa, iulie 2011 Rezumatul caracteristicilor produsului Engerix B junior, mai 2008

18.

3.

Haemophilus Inuenzae
1. Mendell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th edition, vol. 2, 2005; cap. 225, pag. 2911-2916 Chiotan M. Boli Infecioase, Editura Naional, 2000 WHO Position Paper on Haemophilus inuenzae type b conjugate vaccines, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire, 24 November 2006, 81st Year/24 November 2006, 81e ANNE, No. 47, 2006, 81, 445-452 http://www. who.int/wer Peltola H. Worldwide Haemophilus inuenzae Type b Disease at the Beginning of the 21st Century: Global Analysis of the Disease Burden 25 Years after the Use of the Polysaccharide Vaccine and a Decade after the Advent of 4.

2. 3.

5.

6.

7.

4.

8. 9.

125

Bibliografie selectiv
10. Raport pentru anul 2008, Analiza evoluiei bolilor transmisibile aate n supraveghere, INSP, CNSCBT, 2009 11. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs204/en/index.html 12. Mendell et al. Infectious Disease, 7th edition, 2010, chapter 146 13. Ordinul MS Nr. 272/72 din 26 martie 2012 privind modicarea i completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naionale de sntate pentru anii 2011 i 2012 Experiences and Solutions to a Serious and Sensitive Issue, Pediatrics 2005; 116; 1292 9. Omenaca et al. Antipolyribosyl Ribitol Phosphate Response of Premature Infants to Primary and Booster Vaccination With a Combined Diphtheria-Tetanus-Acellular Pertussis-Hepatitis B-Inactivated Polio Virus/ Haemophilus inuenzae Type b Vaccine, Pediatrics 2007; 119; e179 10. Understanding Modern Vaccines, Elsevier 2011, http://dx.doi.org/10.1016/j. pervac.2011.05.006 11. Addressing Parents Concerns: Do Multiple Vaccines Overwhelm or Weaken the Infants Immune System? Paul A. Ot, Jessica Quarles, Michael A. Gerber, Charles J. Hackett, Edgar K. Marcuse, Tobias R. Kollman, Bruce G. Gellin and Sarah Landry; Pediatrics 2002; 109; 124-129

Vaccinurile combinate
1. Zepp et. al. Review of 8 years of experience with Infanrix hexa (DTPaHVBIPV/Hib hexavalent vaccine), Expert-Reviews of vaccines, June 2009, Vol. 8, No. 6, Pages 663-678, DOI 10.1586/erv.09.32 (doi:10.1586/ erv.09.32) CDC, MMWR, General Recommendations on Immunization, Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Recommendations and Reports/Vol. 60/No. 2 January 28, 2011 Sohita Dhilon, DTPa-HBV-IPV/Hib Vaccine (Infanrix HexaTM) A Review of its Use as Primary and Booster Vaccination, Drugs 2010, 70 (8), 1021-1058 Rezumatul caracteristicilor produsului Infanrix Hexa, iulie 2011 Heininger et al. Booster immunization with a hexavalent diphtheria, tetanus, acellular pertussis, hepatitis B, inactivated poliovirus vaccine and Haemophilus inuenzae type b conjugate combination vaccine in the second year of life: Safety, immunogenicity and persistence of antibody responses, Vaccine 25 (2007) 1055-1063 Hepatitis B vaccines WHO position paper, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire, 2 october 2009, 84th year/2 octobre 2009, 84e anne, No. 40, 2009, 84, 405420, http://www.who. int/wer Zinke et al. Hum Vaccine 2009, 5, 592-8 Omenaca et al. Response of Preterm Newborns to Immunization With a Hexavalent Diphtheria-Tetanus-Acellular PertussisHepatitis B Virus-Inactivated Polio and Haemophilus inuenzae Type b Vaccine: First

2.

Infecia cu Rotavirus
1. 2. Pink Book 12ed aprilie 2011 Vesikari T. et al. European Society for Paediatric Infectious Diseases/European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Evidence-Based Recommendations for Rotavirus Vaccination in Europe, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 46:S38-S48 # 2008 Ogilvie I. et al. Burden of rotavirus gastroenteritis in the pediatric population in Central and Eastern Europe Serotype distribution and burden of illness, Human Vaccines 7:5, 523-533; May 2011; 2011 Landes Bioscience Rotavirus vaccines, WHO position paper, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire, 10 AUGUST 2007, 82nd Year/10 AOT 2007, 82e anne, No. 32, 2007, 82, 285-296, http://www.who.int/ wer Rotavirus vaccines: an update Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire, 18 december 2009, 84th year/18 dcembre 2009, 84e anne, No. 51-52, 2009, 84, 533-540, http://www. who.int/wer Rezumatul Caracteristicilor produsului Rotarix, octombrie 2011 ORyan M. et al. Rotarix: vaccine performance 6 years postlicensure Expert Rev. Vaccines 10(12), 1645-1659 (2011)

3.

4. 5.

3.

4.

6.

5.

7. 8.

6. 7.

126

Bibliografie selectiv
8. Mendell et al. Infectious Disease, 7th edition, 2010, chapter 150 15. Klein. Clin Infect Dis 1994; 19:823-33 16. Invasive Pneumococcal disease. Randle E., Ninis N., Inwald D., Arch Dis Child Educ Pract Ed 2011; 96: 183-190 17. Rezumatul caracteristicilor produsului Pneumo 23, octombrie 2009 18. Rezumatul caracteristicilor produsului Synorix, ianuarie 2012 19. Rezumatul caracteristicilor produsului Prevenar, 13 decembrie 2011 20. Understanding Modern Vaccines, Elsevier 2011, http://dx.doi.org/10.1016/j. pervac.2011.05.006 21. American Academy of Family Physicians, Diagnostic and Management of Acute Otitis Media http://www.aafp.org/online/en/home/ clinical/clinicalrecs/infectiousdiseases/aom. html

Infecia cu Streptococcus Pneumoniae

1. 2. Pink Book 12ed aprilie 2011 CDC, Yellow Book 2012- Pneumococcal Disease (Streptococcus pneumoniae), http://wwwnc. cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3infectious-diseases-related-to-travel/ pneumococcal-disease-streptococcuspneumoniae.htm Albrich, W; Monnet, DL; Harbarth, S (2004). Antibiotic selection pressure and resistance in Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes. Emerging Infect. Dis. 10 (3): 5147. PMC 3322805. PMID 15109426) Pneumococcal vaccines, WHO position paper 2012, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire 6 april 2012, 87th year/6 avril 2012, 87e anne, No. 14, 2012, 87, 129144, http://www.who.int/wer The Pneumococcus, Tuomanen et al., Eds, ASM Press, 2004; Epidemiological dierences among pneumococcal serotypes, William P Hausdor et al. Lancet Infect Dis 2005; 5: 83-93 Vesikari, et al. PediatrInfect DisJ 2009; 28(Suppl): S66-S76 Invasive Pneumococcal disease. Randle E., Ninis N., Inwald D., Arch Dis Child Educ Pract Ed 2011; 96: 183-190 Prymula R, et al. Lancet 2006; 367:740-748 Streptococcus Pneumoniae: Epidemiology and Risk Factors, Evolution of Antimicrobial Resistance: Importance of Serotypes Medscape, descartcat august 2011 Annual epidemiological report 2011, Reporting on 2009 surveillance data and 2010 epidemic intelligence data, www.ecdc.europa.eu Joseph P. Lynch et al. Streptococcus pneumoniae: epidemiology and risk factors, evolution of antimicrobial resistance, and impact of vaccines, Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010, 16:217-225 http://www.who.int/nuvi/pneumococcus/ resources/en/index.html Muller L.M. Pediatric bacterial meningitis Medscape reerence, updated Jun 15, 2011 Russel W. Steele. Pediatric pneumococcal bacteriemia Medscape reerence, updated May 3, 2011

3.

4.

Rujeola
1. 2. Pink Book 12edition, aprilie 2011 Measles vaccines: WHO position paper, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire 28 august 2009, 84th year/28 aot 2009, 84e anne, No. 35, 2009, 84, 349-360 http://www.who.int/ wer Measles Fact sheet N286 April 2012 http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/ en/index.html Progress in global measles control, 20002010, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire 3 february 2012, 87th year / 3 fvrier 2012, 87e anne Increased transmission and outbreaks of measles, European Region, 2011, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire 2 DECember 2011, 86th year / 2 DCembre 2011, 86e anne, No. 49, 2011, 86, 557564, http:// www.who.int/wer/2011/wer8649.pdf WHO_EPI_Brief_VPD_Summary_Tables_JanDec2011, Reported measles cases and incidence rates by WHO Member States 2011, 2012, as of 12 April 2012 WHO European countries must take action now to prevent continued measles outbreaks in 2012, Measles Initiative press release CDC, MMWR, Measles United States - 2011, vol 61, no 15, april 20, 2012

5. 6.

7.

3.

8. 9.

4.

5.

10.

11.

6.

12. 13. 14.

7.

8.

127

Bibliografie selectiv
9. 10. http://www.euro.who.int, no. 21, February 2012 RAPORT DE ACTIVITATE AL CNSCBT PENTRU ANUL 2011, http://www.insp.gov.ro/cnscbt/ index.php?option=com_docman&Itemid=11 Buletin Informativ lunar al CNSCBT, No1, Ianuarie 2012 Metodologie de supraveghere elaborata de CNSCBT, http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index. php?option=com_docman&task=cat_ view&gid=39&Itemid=10 \ Ordinul MS Nr. 272/72 din 26 martie 2012 privind modicarea si completarea Normelor tehnice de realizare a programelor nationale de sanatate pentru anii 2011 si 2012 Rezumatul Caracteristicilor Produsului Priorix-Tetra octombrie 2011 Rezumatul Caracteristicilor Produsului Priorix martie 2008 http://www.who.int/mediacentre/news/ releases/2012/measles_20120424/en/index. html 9. Rezumatul caracteristicilor produsului Priorix, martie 2008 10. Rezumatul caracteristicilor produsului Priorix-Tetra, octombrie 2011 11. Ordinul MS Nr. 272/72 din 26 martie 2012 privind modicarea i completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naionale de sntate pentru anii 2011 i 2012

11. 12.

Rubeola
Rubella vaccines: WHO position paper Weekly epidemiological record-Relev pidmiologique hebdomadaire 15 july 2011, 86th year/15 juillet 2011, 86e anne, No. 29, 2011, 86, 301-316 http://www.who.int/wer 2. Pink Book 12 edition, aprilie 2011 3. WHO Immunization, Vaccines and Biologicals, The Immunological basis for Immunization Series, Rubella, Module 11, December 2008 4. Mendell et al. Infectious Disease, 7th edition, 2010, chapter 152 5. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/rubella/ basic_facts/Pages/professionals.aspx http://www.who.int/immunization_ monitoring/data/incidence_series.xls 6. Buletin Informativ lunar al CNSCBT, Nr. 1, Ianuarie 2012 7. Janta D., Stnescu A., Lupulescu E., Molnar G., Pistol A. Ongoing rubella outbreak among adolescents in Salaj, Romnia, September 2011 January 2012. Euro Surveill. 2012; 17(7):pii=20089. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle. aspx?ArticleId=20089 8. Eliminating measles and rubella framework for the verication process in the who european region, WHO Regional Oce for Europe, 2012, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ le/0003/158304/EURO_MR_Elimin_ Verication_Processv2.pdf 9. Rezumatul Caracteristicilor Produsului Priorix martie 2008 10. Rezumatul caracteristicilor produsului Priorix-Tetra, octombrie 2011 11. http://www.who.int/immunization_ monitoring/data/incidence_series.xls 12. Ordinul MS Nr. 272/72 din 26 martie 2012 privind modicarea i completarea Normelor tehnice de realizare a programelor naionale de sntate pentru anii 2011 i 2012 1.

13.

14. 15. 16.

Parotidita epidemic
1.

2. 3. 4.

5.

6. 7.

8.

Mendell et al. Infectious Disease, 7th edition, 2010, chapter 157 Pink Book 12edition, aprilie 2011 CDC Home Yellow Book 2012 mumps Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire, 16 February 2007, 82nd Year/16 FVRIER 2007, 82e anne, No. 7, 2007, 82, 49-60 http://www.who.int/wer, 2007, 82, 49-60 No. 7 Mumps virus nomenclature update: 2012, A report based on the WHO Mumps, Nomenclature Update Meeting, Geneva, 22 September 2011, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire, 1ST June 2012, 87th year/1er Juin 2012, 87e anne No. 22, 2012, 87, 217-224 http://www.who.int/wer http://www.who.int/immunization_ monitoring/data/incidence_series.xls Annual epidemiological report 2011, Reporting on 2009 surveillance data and 2010 epidemic intelligence data, www.ecdc.europa.eu Raport pentru anul 2010, Analiza evoluiei bolilor transmisibile aate n supraveghere, INSP, CNSCBT, 2011

128

Bibliografie selectiv
Varicela
1. 2. Pink Book 12 edition, april 2011 Varicella vaccines, WHO position paper, Weekely Epidemiological Record, 1998, 73, 241-248, no. 32 3. Mendell et al. Infectious Disease, 7th edition, 2010, chapter 137 4. Varicella Surveillance Report 2010, www.euvac.net 5. Raport pentru anul 2009, Analiza evoluiei bolilor transmisibile aate n supraveghere, INSP, CNSCBT, 2010 6. Raport de activitate al CNSCBT pentru anul 2011 7. CDC Home Yellow Book Varicella 2012 8. Kreth H.W., Lee B.W., Kosuwon P., Salazar J., Gloriani-Barzaga N., Bock H.L., Meurice F. Varilrix: 16 years of global experience with the rst refrigerator-stable varicella vaccine. Biodrugs 2008; 22: 387-402 9. Rezumatul caracteristicilor produsului Varilrix, aprilie 2010 10. Sengupta N. et al. Eur J Pediatr 2008; 167: 47-55 CDC Home Yellow Book Meningococcal Disease 2012 9. Sherris Medical Microbaiology, An Introduction to infectious disease, Kenneth R. Et al., 4th edition, 2004, chapter 20 10. Rezumatul caracteristicilor produsului vaccin meningococic polizaharidic A + C, septembrie 2011 8.

Hepatita viral A
Hepatitis A vaccines, WHO position paper, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire 4 February 2000, 75th year/4 FVRIER 2000, 75e anne, No. 5, 2000, 75, 37-44 http://www.who.int/ wer 2. Pink Book 12 edition april 2011 3. WHO Immunization, Vaccines and Biologicals, The Immunological basis for Immunization Series, Module 18, Hepatitis A, February 2011 4. CDC Home Yellow Book Hepatitis A 2012 5. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/mm5952md.htm?s_ cid=mm5952md_w 6. Annual epidemiological report 2011, Reporting on 2009 surveillance data and 2010 epidemic intelligence data, www.ecdc.europa.eu 7. Raport pentru anul 2009, Analiza evoluiei bolilor transmisibile aate n supraveghere, INSP, CNSCBT, 2010 8. Clinical Handbook of Pediatric Infetious Disease, Third Edition, Russel W. Steele, Ochsner Childrens Health Center and Tulane University School of Medicine, New Orleans, Louisiana, USA, www.informahealthcare.com, pag. 134 9. Lippincott s Guide to Infectious Diseases 2011, Hepatitis, pag. 150 10. Mendell et al. Infectious Disease, 7th edition, 2010, chapter 173, pag. 2367-2384 11. Evidence and recommendations on use of hepatitis A vaccine, Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on Immunization, November Recommendations, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire 6 january 2012, 87th year/6 janvier 2012, 87e anne No. 1, 2012, 87, 1-16 http://www.who.int/wer 12. Rezumatul Caracteristicilor Produsului Havrix junior 720 septembrie 2011 1.

Infecia cu meningococ
1. 2. Pink Book 12 edition, april 2012 Meningococcal vaccines: WHO position paper, November 2011, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire 18 november 2011, 86th year/18 novembre 2011, 86e anne No. 47, 2011, 86, 521-540 http://www.who.int/wer Case studies in Infectious Disease, Peter M. Lydyard et al., edition published in the Taylor & Francis e-Library, 2010, pag. 315-325, http://www.garlandscience.com Meningococcal meningitis Fact sheet N141, December 2011, http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs141/en/index.html Annual epidemiological report 2011, Reporting on 2009 surveillance data and 2010 epidemic intelligence data, www.ecdc.europa.eu Raport pentru anul 2009, Analiza evoluiei bolilor transmisibile aate n supraveghere, INSP, CNSCBT, 2010 Raport pentru anul 2010, Analiza evoluiei bolilor transmisibile aate n supraveghere, INSP, CNSCBT, 2011

3.

4.

5.

6.

7.

129

Bibliografie selectiv
13. Rezumatul Caracteristicilor Produsului Avaxim iulie 2004 3. 4. 5. 6. Schiman M. & Krger Kjaer S. J NCI Monographs 2003; 31:14-19; 3. Bosch F.X .et al. J Clin Pathol 2002; 55: 244-65 Munoz et al. Int J Cancer 2004; 111: 278-285 Prymula R. et al., Central European Vaccination Advisory Group (CEVAG) guidance statement on recommendations for the introduction of HPV vaccines, Review, Eur J Pediatr DOI 10.1007/s00431-009-0972-6 Ivan A. (sub red.): Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Edit. Polirom, Iai, 2002 Stanley M., et al. Vaccine 2006; 24S1:S1/16 S1/22 Viscidi R., et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004; 13:324-327; Solomon D., et al. JAMA 2002; 287:2114-2119 Saslow D., et al. CA Cancer J Clin 2002; 52:342362; T.C. Wright Jr. et al. / Gynecologic Oncology 109 (2008) S40S47 S47 **** http://www.cdc.gov/std/hpv/stdfacthpv.htm **** http://www.cdc.gov/Features/ dsCervicalCancer/ **** http://globocan.iarc.fr/factsheets/ populations/factsheet.asp?uno=900 **** http://www.who.int/hpvcentre/en/ **** http://apps.who.int/ghodata/ Ferlay J., Shin H.R., Bray F., Forman D., Mathers C. and Parkin D.M. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from: http://globocan.iarc.fr ****http://apps.who.int/hpvcentre/statistics/ dynamic/ico/country_pdf/ROU.pdf?CFID=5977 483&CFTOKEN=75100406 **** http://apps.who.int/ghodata/?vid=2490 ****http://apps.who.int/hpvcentre/statistics/ dynamic/ico/country_pdf/XEX.pdf?CFID=5977 483&CFTOKEN=75100406 Arbyn M., et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Luxembourg: European Communities, 2008 (2nd Ed). Kjaer S.K., et al. Epidemiol Rev 1993; 15:486498. Bosch F.X. et al. J Nat Cancer Inst Monograph 2003; 31: 3-13; 55: 244-265 Barbara Romanowski, Long-term protection against cervical infection with the human

Gripa
1. Expert Guide to Infectious Diseases, Second Edition, Edited by James S. Tan, MD, MACP, Thpmas M. File, JR., MD, MSC, MACP, Robert A. Salata, MD, FACP, Michael J. TAN, MD, FACP, ACP Press American College of Physicians, Philadelphia, pag. 421-427 2. Clinical Handbook of Pediatric Infetious Disease, Third Edition, Russel W. Steele, Ochsner Childrens Health Center and Tulane University School of Medicine, New Orleans, Louisiana, USA, www.informahealthcare.com 3. Pink Book 12 edition aprilie 2011 4. Sherris Medical Microbiology, An Introduction to infectious disease, Kenneth R. Et al., 4th edition, 2004, chapter 38 5. Mendell et al. Infectious Disease, 7th edition, 2010 6. Annual epidemiological report 2011, Reporting on 2009 surveillance data and 2010 epidemic intelligence data, www.ecdc.europa.eu 7. Raport de activitate al CNSCBT pentru anul 2010, http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index. php?option=com_docman&task=search_ result&Itemid=13 8. Harrisons Infectious Disease, Derived from Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th Edition, 2010, pag. 776-785 9. Case studies in Infectious Disease, Peter M. Lydyard et al., edition published in the Taylor & Francis e-Library, 2010, pag. 235-245, http:// www.garlandscience.com 10. Rezumatul caracteristicilor produsului Fluarix, iunie 2011 11. Rezumatul caracteristicilor produsului Inuvac, august 2011 12. Rezumatul caracteristicilor produsului Vaxigrip, iulie 2011

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

19.

20. 21.

22.

Infecia cu Papilloma Virus Uman (HPV)

1. 2. Pink Book 12 edition, 2011 Tro er H. & Franco E.L. Am J Manag Care 2006; 12:S462472

23. 24. 25.

130

Bibliografie selectiv
26. papillomavirus, Review of currently available vaccines, Human Vaccines 7:2, 161-169; February 2011; c 2011 Landes Bioscience David M.P., et al., Long-term persistence of anti-HPV-16 and -18 antibodies induced by vaccination with the AS04- adjuvanted cervical cancer vaccine: Modeling of sustained antibody responses, Gynecol Oncol (2009), doi:10.1016/j.ygyno.2009.01.011 Rezumatul caracateristicilor produsului Cervarix, septembrie 2011 Rezumatul caracteristicilor produsului Silgard, decembrie 2011 MHRA. 2009. Disponibil la: http://www.mhra. gov.uk/Safetyinformation/ Generalsafetyinformationandadvice/Product 30. 31. 32. 33. specicinformationandadvice/ HumanpapillomavirusHPVvaccine/index.htm (accesat septembrie 2009 Smith J.S., et al. Int J Cancer 2007; 121:621 632 Cliord G.M., et al. Vaccine 2006; 24S3:2634; Paavonen J., et al. Lancet 2009; 374:301314. Human papilloma virus vaccines, WHO position paper, Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire, 10 APRIL 2009, 84th YEAR / 10 AVRIL 2009, 84e ANNE, No. 15, 2009, 84, 117132 http://www.who.int/wer http://apps.who.int/immunization_ monitoring/en/globalsummary/ ScheduleResult.cfm

27. 28. 29.

34.

131