Modific rile generale ale organismului matern n sarcin

Introducere
Organismul matern sufer modificri profunde anatomice, fiziologice #i biochimice odat cu instalarea unei saricini. Majoritatea apar precoce #i continu pe tot parcursul sarcinii. Scopul lor este de a adapta poten&ialul matern la noile cerin&e ct #i de a sus&ine dezvoltarea noului organism. Unele modific ri pot mima simptome ale unor boli, ceea ce poate conduce la investiga&ii #i conduite eventual nocive. La fel de dramatic este #i revenirea dup na#tere la starea anterioar sarcinii. Trebuiesc cunoscute pentru a interveni att n cazul n care sunt insuficiente, ct i atunci cnd sunt exagerate. Sarcina normal dureaz 280 zile = 40 s pt mni. Studii noi computerizate dau o cifr de 284,2 zile.

Aparatul genital
Uterul
La o femeie negravid , uterul cnt re#te aproximativ 70 g #i are o cavitate virtual de 8 cm3. La sfr#itul sarcinii uterul este un recipient muscular cu pere&i relativ sub&iri, cu o capacitate de 5-20l, cu o greutate proprie de peste 1100g. Cre#terea se face mai mult pe seama alungirii #i hipertrofiei celulelor musculare dect datorit hiperplaziei. Modific rile apar datorit efectelor hormonilor steroizi #i ac&iunii proprii a sarcinii n dezvoltare. M rirea uterului este mai marcat c tre fundul uterului, care va fi partea activ din perioada na#terii #i mai moderat c tre segmentul inferior care va avea un rol mai pasiv n timpul na#terii. Fluxul sanguin uterin cre#te pn la valori de 700 ml pe min la termen.

Aparatul genital
Colul uterin
De-a lungul sarcinii, se ramole#te #i cianozeaz datorit cre#terii vascuraliza&iei. Modific rile sunt precoce. Rezisten&a mecanic la termen se reduce de peste 12 ori. Pn nainte de declan#area na#terii colul este obstruat de dopul gelatinos.

Trompele uterine nu sufer modific ri notabile Ovarele Ovula&ia se opre#te, corpul galben este activ 4-5 s pt mni dup fertilizare Relaxina este sintetizat de corpus luteum, placent #i decidua parietalis.

Aparatul genital
Vaginul #i perineul
n timpul sarcinii, mu#chii perineali #i vulva sufer o nmuiere a &esutului conjunctiv. Vaginul cap t o colora&ie violet din cauza hipervasculariza&iei, sufer o ngro#are a epiteliului #i o sc dere a propor&iei de &esut conjunctiv n beneficiul componentei de musculatur neted .

Secre&iile vaginale Sunt de obicei mai

abundente, pH-ul r mne acid

Citologia vaginal
Este ini&ial asem n toare cu cea din afara sarcinii, mai trziu este constituit preponderent din mici celule intermediare, celule naviculare #i nuclei denuda&i.

Aparatul cardiovascular
Se refer la modificrile - sngelui, - hemostazei - hemodinamicii cardiovasculare.
La o femeie normal adapt rile cardiovasculare fa# de situa#ia din sarcin sunt impresionante. n scopul aportului suficient de oxigen i elemente nutritive c tre f t, anatomia i fiziologia mamei sufer modific ri dramatice.

Volumul sanguin
Cre te n cursul sarcinii att prin componenta plasmatic, ct i prin cea figurat. Volumul plasmatic se msoar prin dilu#ie cu albastru Evans. El cre te n cursul sarcinii ncepnd cu spt. 6, avnd o cre tere mai rapid n trim. II. n medie cre terea este de 1250 ml la primipare i 1500 la multipare. n sarcinile gemelare poate atinge 2000 ml. Cre terea are loc pn la 34-36 spt dup care rmne n platou pn la termen. S-a remarcat c femeile care au o cre tere mai redus a volumului plasmatic au avorturi repetate, mortalitate perinatal mai ridicat i copii cu greutate medie mai mic. Dup na tere exist o scdere rapid a volumului plasmatic de 600800 ml iar revenirea la valorile dinainte de sarcin are loc n 6-8 spt.

Elemente figurate
Volumul eritrocitar cre te mai pu#in dect cel plasmatic, n medie cu 250 ml fr aport suplimentar de fer i 450 ml cu terapie mar#ial. Cre terea este mai important n situa#ii de hipoxie i altitudine sau n sarcini multiple. Hematiile - numrul de hematii/mm3 ajunge la 3.700.000 - 3.800.000 la sfr itul sarcinii. Hb normal este 14 g% la femeia negravid. Scderea din timpul sarcinii ncepe din primele spt. i ajunge la 11-12 i chiar 10g %. Considerm anemie valori sub 10,5 g% la mijlocul sarcinii i sub 11 g la termen. Hematocritul scade de la 40 la 34 %. Leucocitele cresc numeric n cursul sarcinii de la o valoare medie de 7200/mm3 la 9400 n trim. I, 10700 n trim. II, 10300 n trim. III. Cam n 6 spt revin la normal, acest fapt scznd cu mult valoarea numrtorii lor n scopul depistrii unor infec#ii n sarcin. Cre terea numeric se face mai ales pe seama PNN. Limfocitele cresc numai cu 10% i ar cre te mai ales numrul celor care poart IgM.

Eritropoiez
Eritropoieza este accelerat. O sarcin (mpreun cu na terea i 3 luni de alptare) necesit cava mai mult de 1 g de fer. Din acesta, 500 mg vor intra n sngele matern i 280 mg la ft (la copii de 4 kg aceast cantitate ajunge la 400 mg). O femeie, n afara sarcinii, are nevoie cam de 15-20 mg fer pe lun. n ultima parte a sarcinii, necesit#ile de fer ajung la 8-9 mg/zi. Na terea se nso#e te de o pierdere de snge de aproximativ 500 ml, ceea ce nseamn o pierdere de fer de 250 mg. Lacta#ia consum aproximativ 25 mg fer pe lun. n cazul unui regim alimentar echilibrat, o femeie va absorbi cel mult 660 mg fer n timpul sarcinii. Aceste considera#ii au hotrt OMS s recomande administrarea profilactic sistematic de fer la femeile gravide. Dozele variaz ntre 60 i 140 mg /zi, se administreaz numai per os ncepnd cu mijlocul sarcinii. Succinatul feros este compusul cu absorb#ie optim.

Eritropoiez
Sideremia sub 42 % ar fi un indice sigur de deficien# a acestui element, pe lng hematocritul sub 34% i Hb sub 10,5 g %. Acidul folic are rol important n sinteza AND. Alimentele, mai ales cele de natur animal, con#in cantit#i mari de fola#i dar prelucrarea termic i distruge pn la 100%. Necesit#ile zilnice fiind de 300 g iar aportul alimentar fiind n medie de 200 g, pare logic s adoptm acela i ra#ionament de mai sus. Cu toate acestea, prerile diferi#ilor autori sunt mpr#ite. Clinica noastr opiniaz pentru un aport suplimentar de acid folic n sarcin, ncepnd cu trim. I, cunoscut fiind i faptul c deficien#a lui ar putea fi implicat n geneza malforma&iilor de tub neural, apari#ia DPPNI i a apoplexiei utero-placentare. Concentra#ia plasmatic de Vit B12 scade i ea n timpul sarcinii, ns aportul alimentar este suficient dac regimul nu este strict vegetarian. Acelea i considera#ii se pot face pentru Vit B6 i C. Eritropoietina plasmatic este n cre tere n cursul sarcinii, ac#iunea ei fiind ntrit de prolactin.

Electroli&i
Pe parcursul sarcinii se instaleaz o alcaloz gazoas bine compensat prin scderea bicarbona#ilor ceea ce nu modific pH-ul sanguin. n cursul na terii poate s apar o u oar acidoz metabolic, datorit produc#iei suplimentare de lactat din partea mu chilor voluntari i a mu chiului uterin. Na scade cu 2-3 mEq/l Cl scade ini#ial, pentru a dep i n trim. III valorile din afara sarcinii K scade foarte pu#in Ca scade, P nu se modific, Cu cre te, Zn i Mg scad, Cr, Mn, Mo i Ru nu sufer modificri ale concentra#iilor. Vitaminele liposolubile E i K nu se modific Vit A are necesit#i cu 25% mai mari, ceea ce se acoper cu un regim alimentar echilibrat. Celelalte vitamine hidrosolubile, sunt aduse n cantit#i suficiente odat cu alimentele.

Hemostaza
Trombocitele se pare c nu se modific n ceea ce prive te numrul sau propriet#ile lor. Dintre factorii plasmatici ai coagulrii, cresc fibrinogenul, factorii VII, VIII, IX, X i XII cu procente cuprinse ntre 180 i 300. n acela i timp scad factorii XI i XIII. Aceste modificri sunt destul de importante i mpreun cu diminuarea activit#ii fibrinolitice (pn la valori aproape nule n trimestrul III) fac s se vorbeasc de hipercoagula-bilitate n cursul sarcinii, reac#ii fiziologice de adaptare care permit rspunsul la cererea crescut a acestor factori n timpul na terii. Cu toate acestea, timpii de sngerare i de coagulare nu sunt modifica#i.

Inima
Sufer o orizontalizare #i rota&ie nainte datorit ridicrii diafragmului. Volumul inimii se mre#te cam cu 75 ml, parte din ei pe seama hipertrofiei miocardului. Ritmul cardiac se accelereaz cu 10-15 bti/min, iar n cazul sarcinii gemelare se poate mri cu 25-30 bti/min. Asculta ia cordului n sarcin poate decela mai frecvent o dedublare a zg. I, dedublare de zg. II, zgomote III #i IV sau sufluri sistolice precordiale. Uneori trebuie mult experien& pentru a le deosebi de modificri ale asculta&iei de natur organic. EKG nu prezint modificri specifice, n afara unei orizontalizri a axei electrice #i a unei frecven&e mai mari a extrasistole-lor. Debitul cardiac sufer cre#teri importante. ncepnd cu sfr#itul trim. I pn la termen, cre#terea este de 30 - 50% ceea ce reprezint 1,5 l/min n medie. Din ace#tia, 50% se datoreaz cre#terii volumului de ejec&ie sistolic, iar restul mririi ritmului cardiac. Volumul sistolic ajunge s se mreasc pn la cu 25% mai mult dect nainte de sarcin #i chiar cu 38% n sarcini gemelare.

Circula&ie
Toate aceste date probeaz mrirea travaliului cordului n sarcin #i justific posibilitatea apari&iei unor decompensri n cazul n care existau deja deficien&e n func&ionarea inimii. TA are o u#oar scdere n trim. II, pentru a reveni la valorile anterioare spre termen. Aceast diminuare att a valorilor sistolice ct #i diastolice, se datore#te scderii rezisten&ei periferice. Presiunea venoas se pare c se modific numai la nivelul membrelor inferioare, unde compresiunea uterului gravid pe marile vase ngreuneaz rentoarcerea venoas. Presiunea hidrostatic crescut asociat efectului relaxant pe vase al progesteronului favorizeaz apari&ia varicelor n sarcin sau m rirea celor preexistente. Timpii de circula ie diminu cu 15-20%. n timpul na#terii cresc frecven&a cordului #i tensiunea arterial, iar debitul cardiac ajunge s se dubleze n expulzie. Valorile ce caracterizeaz activitatea cardiac revin la valorile dinainte de sarcin n 6-10 spt.

Aparatul respirator
Laringe - o congestie mai accentuat poate determina unele modificri de tonalitate ale vocii. M rirea de volum a uterului modific pozi&ia de repaus a diafragmului #i configurarea toracelui. Diafragmul ascensioneaz precoce ajungnd cu 4 cm mai sus la sfr#itul sarcinii n timp ce toracele #i m re#te diametrul transversal cu 2,1 cm. Unghiul substernal ajunge de la 700 la nceputul sarcinii la 1050 la termen, se accentueaz opacitatea pulmonar. Respira&ia devine preponderent toracic. Schimbarea pozi&iei diafragmului nu nr ut &e#te #i motilitatea lui, care devine chiar mai accentuat . M rirea concentra&iei de progesteron seric de la 25ng/ml la 6 s pt mni pn la 150 ng/ml la termen provoac o sensibilizare a centrului respirator fa& de bioxid de carbon, cu cre#terea consecutiv a ventila&iei pulmonare.

Volume pulmonare
Dintre volumele pulmonare, scad cu 15-20% volumul expirator de rezerv #i volumul rezidual dup jum tatea sarcinii, n timp ce volumul curent va atinge la sfr#itul sarcinii valori cu 40% mai mari dect la nceputul ei. Capacitatea vital! r mne neschimbat pn la termen. Per total, sarcina nu produce modific ri spectaculoase n ceea ce prive#te volumele pulmonare. Func ia mecanic! a respira iei n sarcin se consider c r mne neschimbat . Difuzibilitatea gazelor este n general neschimbat n primul trimestru #i u#or sc zut n ultima parte a sarcinii, dar f r impact major asupra oxigen rii, n condi&ii obi#nuite. De#i s-a ncercat s se explice prin influen&a estrogenilor depunerea de muco-polizaharide acide n pere&ii alveolari cu scderea difuzibilit &ii #i posibilitatea apari&iei dispneei, datele nu sunt certe. n ceea ce prive#te schimburile gazoase, se mre#te considerabil (65% la termen) ventila ia alveolar. Acest fenomen a fost observat nc de la nceputul secolului #i este probabil cea mai important modificare fiziologic n respira&ia matern .

Schimburile de gaze
Consumul de oxigen cre#te cu 15% oarecum cu mult mai pu&in dect cre#terea ventila&iei. Probabil c hiperventila&ia din sarcin se datoreaz efectului stimulativ al progesteronului asupra centrului respirator. Alt consecin& este sc derea concentra&iei plasmatice de bioxid de carbon cu un grad de alcaloz respiratorie. PH-ul unei gravide este normal n medie ntre 7,4 #i 7,45 iar nivelurile serice de bicarbonat sunt sc zute la 18 21 mEq/l, ceea ce determin un deficit de baze de 3-4 mEq/l. ntre 60-70% dintre femeile gravide au o senza&ie de dispnee pe parcursul sarcinii.. Mecanismul prin care ea apare r mne neclarificat. nc din 1953, se consider c hiperventila&ia ar fi la baza acestui simptom. Alte explica&ii par s favorizeze ideea c o sc dere anormal a presiunii de bioxid de carbon ar fi cauza.

Aparatul urinar
Vezica urinar #i mre#te volumul, pere&ii sunt hiperemici, zona interureteral se ngroa#. Apare un edem al pere&ilor, cre#te susceptibilitatea la traumatisme #i infec&ii. Este mai frecvent refluxul vezico-ureteral. n timpul sarcinii, rinichii cresc cu aproximativ 1 cm n lungime, datorit cre#terii fluxului sanguin dar #i datorit hipertrofiei. Cre#teri u#oare apar #i n ceea ce prive#te talia glomerulilor. Modificrile anatomice cele mai importante apar ns la nivelul tractului urinar. Dilatarea ureterelor #i scderea mi#crilor peristaltice apar de la 10 spt mni vrst gesta&ional #i sunt prezente la mai mult de 90% din gravidele de trim III. Aceast dilatare este mai important de partea dreapt #i se accentueaz cu cre#terea parit&ii. Pe lng dilatare, ureterele sufer #i un proces de alungire, devenind sinuase #i situate ceva mai lateral. Originea acestor modificri este dubl: la nceputul sarcinii ar fi mai important ac&iunea progesteronului #i a PGE2 apoi, odat cu mrirea uterului gravid, fenomenele de compresiune mecanic a ureterelor pe strmtoarea superioar prevaleaz. Ca o consecin& direct cre#te frecven&a infec&iilor urinare #i a bacteriuriilor asimptomatice n sarcin iar imaginile urografice sunt modificate.

Excre&ie
Din punct de vedere func&ional sarcina cre#te debitul plasmatic renal cu 45% nc din s pt mna 9-a iar filtrarea glomerular renal se mre#te cam cu acelea#i valori. n felul acesta cresc clearance-urile renale. Cre#terea acestui flux se datoreaz mai pu&in cre#terii debitului cardiac, ct mai ales sc derii rezisten&ei vasculare renale. Una din modificrile cele mai nea#teptate ale sarcinii este cre#terea excre&iei celor mai multe substan&e nutritive. Glicozuria de exemplu este estimat la o frecven& ntre 2 #i 70% din sarcinile normale, dup diferi&i autori. Pierderile pot fi de 10 ori > sau mai mult dect la o femeie negravid #i pot apare #i la glicemii de 1,2 - 0,9g %o. Mecanismul de apari&ie este nc neexplicat (posibil unele infec&ii renale asimptomatice n copilrie). Studii mai noi schimb ns modul de interpretare a acestor glicozurii gravidice, considerate de mult timp fiziologice, pentru c s-a pus n eviden& o corela&ie pozitiv cu nivelul de prematuritate #i ntrziere a cre#terii intrauterine.

Excre&ie
n timpul sarcinii, la aprox. 50% din femei poate apare #i o lactozurie tranzitorie. Aminoacizii sunt #i ei excreta&i n exces, e adevrat nu to&i n aceea#i msur, #i se pare tot printr-un defect de reabsorb&ie tubular ce apare n graviditate. Pierderile pot fi de 2g/zi.

Proteinuria admis ca normal n afara sarcinii ajunge pn la 150 mg/24 ore, n timpul sarcinii excre&ia proteic atingnd 250-300 mg/zi. Aceast proteinurie fiziologic este format 2/3 din globuline #i restul din serum-albumine.

Aparatul digestiv
Sunt cunoscute modificrile subiective legate de aparatul digestiv, dificil ns de sistematizat #i cantificat (gre&uri, pofte, repulsii). Din ii sunt mai des predispu#i la cariere, iar profilaxia cu diferite substan&e este inoperant. Cantitatea de saliv excretat cre#te, putnd ajunge n cazuri patologice la 2 l/zi. n sarcin gingiile sunt ngro#ate #i pot apare adevrate gingivite. Pirozisul este un simptom foarte frecvent, apare de obicei dup primul trimestru #i este consecin&a unei ntrzieri n evacuarea stomacului, cu reflux gastroesofagian.

Stomac, intestine
n ultima perioad a sarcinii apar adesea epi-gastralgii variabile, a cror origine nu a putut fi nc pus n eviden&. Sarcina se pare c ar mai diminua secre ia acid $i pepsinic gastric odat cu cre#terea secre&iei mucusului protector, ceea ce explic raritatea ulcerelor gastro-duodenale n sarcin. Specifice sarcinii mai sunt #i ncetinirea tranzitului intestinal datorit efectelor progesteronice #i reabsorb&iei mai accentuate a apei, sodiului #i potasiului.

Ficat
La nivelul ficatului nu apar modificri anatomice sau histologice specifice. Chiar dac volumul plasmatic #i debitul cardiac cresc cu peste 50% uneori n sarcin , fluxul sanguin hepatic r mne nemodificat fa& de femeile negravide. BSP are o excre&ie n bil diminuat cu 1/2 sau 2/3 mai ales spre sfr#itul sarcinii. Dintre enzimele hepatice, modific ri sesizabile are mai ales fosfataza alcalin care cap t valori mai mari de 2-4 ori spre sfr#itul sarcinii dect la o femeie negravid . Cea mai mare parte a acestei cre#teri este de origine placentar . Tot spre sfr#itul sarcinii exist #i o cre#tere a GGT #i a LDH. GTP #i GTO chiar dac pot avea valori u#or crescute, pot fi totu#i folosite pentru a decela o citoliz hepatic .

Vezicul biliar
n timpul sarcinii vezicula biliar este adesea aton, mrit #i globuloas iar golirea ei este ncetinit. Exist #i o cre#tere a tonusului sfincterian n timpul primei jumt&i a sarcinii. n sfr#it, studii epidemiologice au pus n eviden& o predispozi&ie la formarea de calculi biliari, prin diminuarea acizilor biliari.

Sistemul endocrin
Hipotalamusul nu sufer modificri anatomice n cursul sarcinii, n timp ce hipofiza #i dubleaz greutatea #i capt o vasculariza&ie mai intens. Cre#terea se face mai ales pe seama proliferrii masive a celulelor acidofile secretoare de prolactin. n sfr#it, lobul intermediar care nu exist normal la om a putut fi pus n eviden& n sarcin #i n timpul vie&ii fetale.

Hormoni hipofizari
Valorile FSH #i LH rmn sczute n timpul sarcinii, iar prolactina cre#te progresiv pn nspre termen atingnd concentra&ii plasmatice de 10-20 de ori > dect n afara sarcinii. Secre&iile de TSH, STH rmn la valorile din afara sarcinii, ACTH-ul ns suscit multe discu&ii n ceea ce prive#te rata lui de secre&ie #i rolul n sarcin. -MSH #i -MSH secreta&i de lobul intermediar probabil c au un rol important n pigmentarea din sarcin. Rolul hormonilor retrohipofizari va fi discutat odat cu fenomenele legate de declan#area na#terii.

Tiroida
Clasic se consider c tiroida are o cre#tere moderat de aprox. 20%, omogen, difuz n sarcin sub influen&a concentra&iilor crescute de hormon gonadotrop corionic. Studii mai noi consider ns c acest fenomen apare numai n zonele geografice cu caren& de iod. Din punct de vedere histologic epiteliul foliculilor este hipertrofiat #i foliculii con&in mai mult coloid. Aceste modificri anatomice par a arta o hiperfunc&ie n graviditate, lucru care nu se verific pe plan metabolic. Se pare c ele sunt necesare pentru a re&ine iodul n organism #tiut fiind c la nivel renal clearance-ul iodurilor cre#te foarte devreme n sarcin.

Hormoni tiroidieni
Cre#terea nivelului total de hormoni tiroidieni n circula&ie se nso&e#te de o cre#tere a cantit&ii de proteine transportoare, ceea ce face ca hormonii liberi s rmn la concentra&ii sensibil apropiate de cele din afara sarcinii. Iodul trece cu u#urin& bariera placentar spre deosebire de hormonii tiroidieni iar ncrcrile materne exagerate cu iod pot determina hipotiroidii neonatale. Metabolismul bazal cre#te pe parcursul sarcinii cu 15-20% valori din care 70-80% sunt reprezentate de prezen&a uterului m rit #i a produsului de concep&ie.

Metabolismul calciului #i fosforului

Aceste elemente au roluri foarte importante #i intervin n aproape toate procesele. Nivelul Calciului scade de la nceputul sarcinii, pentru a reveni n apropierea termenului. Concentra&iile medii sunt de 10, 9,8 #i 8,57 mg % n trim. I, II #i III respectiv pentru a reveni la 9,91 la na#tere. Fosforul are o dinamic asemntoare, valorile fiind 3,02 - 2,76 - 2,62 - 2,99 mg%.

Calciu
Aportul crescut de calciu peste nevoi nu reu#e#te s modifice curba de mai sus. S-a crezut mult timp c lipsa unui aport suplimentar de calciu n sarcin ar favoriza demineralizarea oaselor mamei. Studii mai noi demonstreaz chiar c oasele sufer o mineralizare suplimentar pn la na#tere, constituindu-se un fel de rezerve care vor fi eliberate n cursul alptrii. n 100 zile de alptare, femeile pierd 2% din diafiza femural. Refacerea stocurilor pierdute necesit apoi 6 luni dup ncetarea lacta&iei.

Indica&ii
n timpul sarcinii ar fi necesare 1200 mg Calciu/zi, adic cu 300 mg mai mult dect n starea pregravidic. Aceast cantitate se gse#te de obicei n alimente (de exemplu 250 ml lapte sau 50 g brnz de vaci/zi). Necesit&ile de fosfor de#i sunt crescute n sarcin sunt pe larg acoperite de alimenta&ie. Necesit&ile de vitamin D nu sunt crescute n sarcin, unii autori considernd c administrarea exagerat a ei poate determina o hipercalcemie grav infantil.

Glandele suprarenale
Cortexul SR produce mai mult de 40 de corticosteroizi. ntr-o prim faz, cortizolul liber plasmatic scade pentru a cre#te apoi pn la de 2-3 ori n momentul na#terii. Aceast scdere ini&ial se datore#te produc&iei crescute de transcortin care leag n plasm hormonul #i induce prin feed-back o eliberare de ACTH care stimuleaz apoi SR. De#i n ultima parte a sarcinii cortizolul liber are valori apropiate de cele din boala Cushing, implica&iile clinice ale acestor niveluri rmn neclare. Dintre mineralocorticoizi, aldosteronul are niveluri considerabil crescute n sarcin, mai ales n trimestrul III, iar dezoxicorticosteronul prezint #i el o cre#tere semnificativ. Metabolismul MSR pare neschimbat n sarcin.

Metabolismul apei
Se admite astzi c, n medie, n cursul sarcinii c#tigul n greutate al unei primigeste care nu &ine regim este de 12,5 kg. Din acestea 7,5 l sunt ap total dac femeia nu are edeme, cea mai mare parte fiind stocat ca ap extracelular. Ultimele studii arat c edemele sunt fiziologice n sarcin #i de multe ori coreleaz pozitiv cu copii cu greutate mai mare la na#tere. Mecanismul prin care se face stocajul este nesigur, fiind implica&i foarte mul&i factori, din care unii necunoscu&i. Valoare au mai degrab modificrile de hidratare a substan&ei fundamentale a &esutului conjunctiv, ele nse#i secundare unei cre#teri a hormonilor steroizi de origine placentar. n acest fel asocierea edemelor cu o cre#tere fetal optim devine logic.

Sodiu #i potasiu
O femeie gravid normal reac&ioneaz la un aport de sare la fel cu subiec&ii normali #i nu justific instituirea de regimuri hiposodate la gravide normale cum se fcea pn acum c&iva ani. Potasiul n timpul sarcinii se re&in suplimentar 350 mEq de K #i se pare c progesteronul are un rol foarte important n metabolismul lui. Tot la acest capitol men&ionm osmolaritatea mai sczut care se instituie n timpul sarcinii, cu 10 mOs < nc din primele 8 spt, men&inndu-se la 280 mOs/kg pn la termen. Mecanismele responsabile par a fi reajustarea sensibilit&ii osmoreceptorilor centrali.

Hidra&i de carbon
Glicemia a jeun este < cu 0,10 g%o dect la negravide, relativ frecvent situndu-se sub 0,60. n mod normal nu dep#e#te 0,90g%o. n sarcin toleran&a la hidra&i de carbon este diminuat, aprnd progresiv o rezisten& la insulin care atinge maximum n timpul na#terii. n trimestrul III aceast sc dere a puterii insulinei de a stimula consumul celular de glucoz poate fi de ordinul a 5070%. Acest lucru oblig pancreasul la o hiperplazie a insulelor cu celule b cu hipersecre&ie de insulin #i, mai ales, un rspuns hiperreactiv la probele de ncrcare cu glucoz. Consecin&ele clinice sunt c sarcina poate releva un diabet latent, iar la diabeticele cunoscute dozele de insulin vor trebui crescute.

Insulinorezisten&a

Mecanismele biochimice care determin aceast insulino-rezisten& n sarcin nu sunt bine definite. Insulina se leag n mod normal de celulele &int ale femeilor gravide nct rezisten&a trebuie s apar distal de legarea insulinei de receptor. Studii in vitro arat c hormonul lactogen placentar, progesteronul, cortizolul #i prolactina pot avea ac&iune anti-insulinic . La acela#i lucru pot contribui alimenta&ia prea bogat , adipozitatea matern #i inactivitatea fizic . Practic, aceste modific ri conduc la o u#oar cre#tere a nivelurilor de glucoz la mam imediat dup prnz, cu favorizarea transferului de glucoz la f t. n acela#i timp, rezisten&a la insulin determin o accentuare a depunerilor adipoase la mam cu formarea de rezerve energetice.

Metabolismul lipidelor
Un caracter marcant al sarcinii l constituie hiperlipemia, valorile plasmatice crescnd de la 600 mg% n stare pregravidic, la 1000 mg la termen. Cre#terea este progresiv, iar revenirea la normal se face n cteva sptmni. Toate compartimentele vor fi crescute, ns mai mult blipoproteinele, trigliceridele, colesterolul #i fosfolipidele. Aceste modificri au loc sub ac&iunea estrogenilor care scresc trigliceridele #i lipoproteinele cu densitate mare sau foarte mic. Ac&iunea anti-lipolitic a insulinei este mic#orat datorit rezisten&ei care apare n sarcin, iar glucagonul #i HLP vor ncerca s induc lipoliz. Mare parte din grsimi sunt stocate, fenomenul fiind mai important n prima jumtate a sarcinii. n ultima parte a sarcinii, nevoile energetice ale mamei ncep s fie satisfcute #i de ctre grsimi, glucoza trecnd n parte la ft.

Metabolismul proteinelor
Proteinele totale scad cu 1g% fa& de starea de negraviditate #i asta mai ales pe seama serum-albuminelor. Din aceast cauz #i presiunea osmotic coloidal scade de la 37 la 30 cm ap. Nivelurile de 1 , 2 ct #i - globuline cresc u#or iar IgG scad. IgA #i IgM nu se modific iar IgD se dubleaz. Apar o serie de proteine specifice sarcinii #i proteine asociate sarcinii cu roluri nc n mare parte necunoscute. Concentra&ia plasmatic a celor mai mul&i aminoacizi este sczut fa& de femeia negravid. Stocajul de proteine n sarcin este 925 g din care 148 azot, mult mai pu&in dect s-a crezut ini&ial. Men&ionm c acelea#i modificri n metabolismul proteinelor apar #i la femei supuse contracep&iei orale.

Sistemul osteo-articular
Relaxina sintetizat n cantitate crescut duce la o laxitate articular, mai ales la nivelul centurii pelvine. Sarcina se poate nso&i de depozite osoase neregulate la acest nivel. Capsulele articula-re se ngoa#e #i cre#te cantitatea de lichid sinovial. Lacomme 1972.

Sistemul cutanat
Modificrile pot fi tranzitorii sau permanente. Unele dintre cele mai precoce #i evidente semne de sarcin sunt reprezentate de hiperpigmentarea unor regiuni sensibile la influen&a hormonal . Pigmentarea, specific, progresiv odat cu avansarea sarcinii, atinge zone de elec&ie cum ar fi: mameloanele, vulva, ombilicul, linia median subombilical (linea nigra), vechi cicatrici. La nivelul fa&ei apare cloasma, numit #i masc de sarcin sau melasma. Aceasta apare la 50-70% dintre femei. Pigmentarea dispare la cteva luni de la na#tere #i atinge mai frecvent femeile brunete. Uneori dispari&ia nu este complet . Acelea#i efecte pot s apar uneori #i dup administrarea de contraceptive orale.

Sistemul cutanat
Mecanismele ini&iale sunt reprezentate de ac&iunea estrogenilor #i a progesteronului, urmnd ca ulterior s se suprapun influen&a unor al&i hormoni placentari cum ar fi hCG, ACTH, MSH sau betaendorfinele. Administrarea sistemic a acestor peptide la b rbat determin acelea#i efecte pigmentare asupra pielii. Teleangiectazii pot s apar pe fa&, ceaf, toracele superior sau membrele inferioare. Ele sunt prezente la 14% din gravidele de ras alb n luna a doua #i la 66% n luna a noua. Eritemul palmar atinge 2/3 dintre femeile de ras alb #i 1/3 din cele de culoare. Sub ac&iunea lui basic fibroblast growth factor apare foarte precoce o colora&ie violacee a mucoasei vulvare #i vaginale (semnul Jacquemier-Chadwick).

Fanere #i piele
Uneori exist o transpira&ie crescut #i o cre#tere mai rapid a prului. Dup na#tere poate s se manifeste o c dere important a p rului la un procent de pn la 90 dintre femei. Prin s pt mna a 20-a poate de asemenea s apar u#oare semne de hirsutism f r s existe o explica&ie a fenomenului. Distensia ombilicului poate sugera existen&a unei hernii ombilicale, accidentele fiind totu#i foarte rare. Vergeturile (striae gravidarum) apar la 90% din femeile albe #i sunt situate de obicei la nivelul peretelui abdominal anterior, dar se pot extinde pe coapse #i la rdcina membrelor. Modul lor de apari&ie &ine probabil de ruperea fibrelor de colagen datorit distensiei abdominale rapide ct concentra&iei superioare de hormoni glucocorticozi. Ini&ial violacee, ele devin n timp sidefii. Mai ales la multipare, poate s existe un diastazis al mu#chilor drep&i abdominali.

Snii
Devin mri&i de volum pe seama att a componentei glandulare ct #i a celei adipoase. La sfr#itul lunii a 2-a mamelonul devine mai erectil, cre#te pigmentarea areolei, tuberculii lui Montgomery sunt eviden&i (glande sebacee), apare un fel de a doua areol. Spre sfr#itul sarcinii, se remarc apari&ia colostrului. O re&ea venoas mai accentuat a fost descris de ctre Haller.