Ghid-A4 FINAL Copertat-Ed - II

MINISTERUL SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
GHID
DE SUPRAVEGHERE I CONTROL
N INFECIILE NOSOCOMIALE
EDIIA II
Chiinu - 2009
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
GHID
DE SUPRAVEGHERE I CONTROL
Ediia II
Coordonator tiinific: V. PRISACARI,

prof. univ., dr habilitat, Om emerit
Chiinu 2009
CZU XXXXXXX
G XXXX
GHIDUL DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

EDIIA II a fost aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii
al Republicii Moldova Proces verbal nr. 2 din 5 iunie 2009
Coordonator tiinific principal:

Viorel Prisacari doctor habilitat n medicin, profesor universitar, Om emerit,
ef catedr Epidemiologie a Universitii de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu, specialist principal n epidemiologie al
Ministerului Sntii al Republicii Moldova,
Consultant internaional:
Ludmila Zueva doctor habilitat n medicin, profesor universitar, academician al Academiei
tiinelor Naturale din Rusia, ef catedr Epidemiologie a Academiei de
Stat I. Mechnicov din Sankt Petersburg, specialist principal
n epidemiologie pentru regiunea Nord-Vest a Federaie Ruse.
Recenzeni oficiali:
Victoria Bucov doctor habilitat n medicin, profesor cercettor,
ef laborator Profilaxia specific al Centrului Naional tiinifico - Practic
de Medicin Preventiv al Ministerului Sntii Republicii Moldova
Vladimir Cazacov doctor n medicin, confereniar universitar la catedra Chirurgie nr. 2 a
Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,
Specialist principal n chirurgie al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova
Responsabili de editarea lucrrii:

Viorel Prisacari doctor habilitat n medicin, profesor universitar, Om emerit,
ef catedr Epidemiologie a Universitii de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu, Specialist principal n epidemiologie al
Ministerului Sntii al Republicii Moldova,
Constantin Rmi doctor n medicin, confereniar cercettor, consultant superior n
Controlul Infeciilor n cadrul Proiectului Millenium/IP3 Partners. Programul
pentru Buna Guvernare administrat de Agenia Statelor Unite pentru
Dezvoltare Internaional (USAID).
Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii
Ghid de supraveghere i control n infeciile nosocomiale, Ediia II / coord. t.: Viorel Prisacari. - Ch.: Tiprit
"T-PAR" SRL, 2009. 312 p.
ISBN XXXXXXXXXXXXXX
1 500 ex.
ISBN XXXXXXXXXXXXXX
GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE
Ghidul este destinat specialitilor din sistemul sntii, administraiei instituiilor medico-sanita-
re i specialitilor de profil (epidemiologie, boli infecioase, microbiologie, virusologie, imunolo-
gie, chirurgie, stomatologie, obstetric i ginecologie, neonatologie .a.)
Ediia II a Ghidului este suplimentat cu compartimentele Infecia arilor, Infecia neurochirur-

gical, Particularitile de organizare a controlului infeciilor n staionarele de leziuni termice,
Echipamentul de protecie, ct i cu definiii suplimentare de caz pentru infeciile nosocomiale.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin inter-
mediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guver-
nare (Programul pentru Buna Guvernare), care se implementeaz de Millenium/IP3 Partners.
Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporati-
on (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar. Coninutul i opiniile exprimate n aceast
publicaie constituie produsul autorilor i nu reflect neaprat viziunile MCC, USAID sau ale Gu-
vernului Statelor Unite.
EDIIA II 3
Lista abrevierilor
BAAR bacili acido-alcoolo rezisteni

CDC Centrul de Control al Bolilor din Statele Unite (Atlanta)
CMP Centru de Medicin Preventiv
CNPMP Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv
DRAM deeurile rezultate din activitatea medical
GDAM gestionarea deeurilor activitilor medicale
HIV virusul imunodeficienei umane
HVB hepatita viral B
HVC hepatita viral C
IMS instituie medico-sanitar
IN infecie nosocomial
ISP infecie septico-purulent
ISPN infecii septico-purulente nosocomiale
ITU infeciile tractului urinar
NNIS National Nosocomial Infections Surveillance (SUA)
OMS Organizaia Mondial a Sntii
PDI polietilen cu densitate nalt
PMD personal medical dentar
PU precauii universale
SA substane alcaline
TB tuberculoza
TBA tulpini bacteriene antibioticorezistente
TBL tuberculoza latent
UV ultraviolete
VHB virusul hepatic B
VAC virusul hepatic C
CSSIN comitetul de spital de supraveghere a infeciilor nosocomiale
CS Comitetul de spital
DS dezinfecie i sterilizare
4 EDIIA II
CUPRINS
CAPITOLUL 1.
Politica i strategia de organizare a controlului infeciilor n instituiile medicale......................9
1.1. Conceptul cu privire la supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale n cadrul
instituiilor medico-sanitare din Republica Moldova. (V. Prisacari).................................... 9
1.2. Politica i strategia de organizare a controlului infeciilor n instituiile medicale.
(V. Prisacari)...................................................................................................................... 17
1.3. Elemente de organizare a controlului infeciilor (CI) n instituiile
medico-sanitare (IMS). (L. Vovc, S. Oglind, Ec. Busuioc)................................................. 19
1.3.1. Dirijarea sistemului CI ............................................................................................... 19
1.3.2. Organizarea sistemului de supraveghere epidemiologic, studierea factorilor
de risc i elaborarea planului de msuri.................................................................... 20
1.3.3. Asigurarea CI cu servicii de laborator microbiologic.................................................. 20
1.3.4. Implementarea msurilor de profilaxie i combatere concrete................................. 20
1.3.5. Suportul administrativ............................................................................................... 20
1.4. Comitetul naional de supraveghere i control n infeciile nosocomiale.
Structura i responsabiliti. (V. Prisacari, S. Oglind)...................................................... 20
1.5. Comitetul de spital. Structura i funciile. (V. Prisacari, L. Vovc, Ec. Busuioc).................. 21
1.6. Funciile epidemiologului de spital. (V. Prisacari)............................................................. 22
CAPITOLUL 2.
Epidemiologia infeciilor nosocomiale....................................................................................27
2.1. Definie de caz standard de infecie nosocomial. (V. Prisacari)...................................... 27
2.2. Particularitile etiologice ale infeciilor nosocomiale
i caracteristica lor. (t. Plugaru)......................................................................................27
2.3. Epidemiologia infeciilor sanguin transmisibile................................................................ 31
2.3.1. Infecia HIV/SIDA. (t. Gheorghi)............................................................................ 31
2.3.2. Epidemiologia hepatitelor virale nosocomiale. (C. Spnu, P. Iarovoi, C. Rmi).........39
2.4. Infeciile septico-purulente.............................................................................................. 53
2.4.1. Infecia chirurgical. (V. Prisacari).............................................................................. 53
2.4.2. Infecia cilor respiratorii inferioare. (V. Prisacari)..................................................... 64
2.4.3. Infeciile tractului urinar. (V. Prisacari)....................................................................... 68
2.4.4. Infecia nou-nscuilor i luzelor. (V. Prisacari)........................................................ 73
2.4.5. Infecia arilor. (V. Prisacari)....................................................................................... 78
2.4.6. Infecia neurochirurgical. (V. Prisacari, E. Leu)......................................................... 82
2.5. Alte infecii nosocomiale.................................................................................................. 85
2.5.1. Infecia pediatric. (A. Cotelea)................................................................................. 85
2.5.2. Tuberculoza. (A. Melnic, V. Crudu)............................................................................. 89
2.6. Evaluarea riscurilor........................................................................................................... 94
2.6.1. Procedeele de prevenie a expunerii la risc. (C. Spnu, P. Iarovoi, M. Apostol).........94
2.6.2. Tipurile de acccidente. (t. Gheorghia, Ec. Rotaru).................................................. 97
2.6.3. Prevenirea accidentelor i a altor tipuri de expunere profesional.
(C. Spnu, P. Iarovoi, L. Iarovoi).................................................................................. 98
EDIIA II 5
CAPITOLUL 3.
Asigurarea regimului sanitaro-antiepidemic.........................................................................101
3.1. Securitatea injeciilor. (A. Melnic).................................................................................. 101
3.2. Dezinfecia (mecanic i chimic). (V. urcanu, Ec. Busuioc).......................................... 105
3.2.1. Evaluarea riscurilor pentru pacieni i personal....................................................... 106
3.2.2. Dezinfecia prin mijloace fizice................................................................................ 106
3.2.3. Dezinfecia prin mijloace chimice............................................................................ 108
3.2.4. Reguli generale n alegerea procedeelor de dezinfecie i sterilizare...................... 108
3.2.5. Clasificarea dezinfeciei........................................................................................... 109
3.2.6. Clase chimice de preparate dezinfectante i dezinfecia chimic............................ 110
3.2.7. Factori care influeneaz dezinfecia....................................................................... 115
3.2.8. Reguli generale de practic a dezinfeciei................................................................ 116
3.2.9. Metode de aplicare a dezinfectanilor chimici n funcie de suportul tratat...........117
3.2.10. Situaii care necesit dezinfecie complementar i/ sau terminal....................... 118
3.3. Sterilizarea. (Ec. Busuioc, V. urcanu)............................................................................. 122
3.4. Gestionarea deeurilor rezultate din activitaile medicale (GDAM).
(V. Prisacari, Ed. Leahu).................................................................................................. 138
3.5. Asigurarea i planificarea dispozitivelor medicale inofensive. (V. Horne)..................... 157
3.6. Monitorizarea i evaluarea calitii i eficacitii regimului sanitaro-antiepidemic.
(V. urcanu).................................................................................................................... 159
CAPITOLUL 4.
Rezistena agenilor cauzali la preparatele antivirale, antibiotice i dezinfectante.................177
4.1. Variabilitatea genetic i rezistena antiviral a virusurilor hepatice B i C.
(C. Spnu)....................................................................................................................... 177
4.2. Rezistena la antibiotice. (V. Prisacari)............................................................................ 182
4.3. Rezistena la dezinfectante. (V. urcanu)........................................................................ 194
CAPITOLUL 5.
Igiena personalului medical..................................................................................................199
5.1. Igiena minilor. (Ec. Busuioc, V. urcanu)....................................................................... 199
5.2. Precauiile standard - universale (PU). (Ec. Rotaru, t. Gheorghi)............................... 208
5.3. Imunizarea personalului medical contra hepatitei virale B. (P. Iarovoi, L. Iarovoi).........211
5.4. Msuri de profilaxie post-expunere. (L. Iarovoi, Ec. Rotaru).......................................... 212
5.5. Consilierea personalului medical n caz de expunere.
(t. Gheorgi, Iu. Climaevschi)..................................................................................... 215
5.6. Monitorizarea n dinamic a persoanelor supuse riscului de infectare.
(C. Spnu, T. Holban)...................................................................................................... 219
5.6.1. Consultarea i monotorizarea lucrtorului medical care a suferit
un accident profesional........................................................................................... 219
5.6.2. Aplicarea precauiilor unversale.............................................................................. 220
5.7. Echipamentul de protecie. (Ec. Busuioc, V. Prisacari)................................................... 221
6 EDIIA II
CAPITOLUL 6.
Circumstane specifice..........................................................................................................223
6.1. Particulariti de organizare a controlului infecios n seciile de chirurgie.
(V. Prisacari).................................................................................................................... 223
6.2. Particulariti de organizare a controlului infeciilor n seciile de obstetric
i ginecologie. (V. Friptu, V. Andriu)............................................................................ 229
6.3. Particulariti de organizare a controlului infecios n seciile de hemodializ.
(V. Prisacari).................................................................................................................... 236
6.4. Particularitile de organizare a controlului infeciilor n laboratoare.
(t. Gheorghi, t. Plugaru)...........................................................................................237
6.5. Particularitile de organizare a controlului infeciilor n serviciul stomatologic.
(P. Iarovoi)....................................................................................................................... 244
6.6. Particularitile de organizare a controlului infeciilor n seciile de boli infecioase.
(T. Holban)...................................................................................................................... 252
6.7. Particulariti de organizare a controlului infeciilor n seciile de endoscopie.
(V. Prisacari, V. Andriu)................................................................................................253
6.8. Particulariti de organizare a controlului infeciilor nosocomiale n seciile
de terapie intensiv i reanimare. (V. Prisacari, El. Leu)................................................. 259
6.9. Particulariti de organizare a controlului infeciilor n staionarele
de leziuni termice........................................................................................................... 262
CAPITOLUL 7.
Supravegherea epidemiologic.............................................................................................265
7.1. Structura Serviciului Sanitaro - Epidemiologic de Stat i sistemul de eviden
i raportare a bolilor infecioase. (V. Prisacari, A. Melnic).............................................. 265
7.2. nregistrarea, raportarea i evidena infeciilor nosocomiale. (V. Prisacari)................... 266
7.2.1. nregistrarea i raportarea cazurilor de infecie nosocomial................................. 266
7.2.2. Controlul nregistrrii i declarrii cazurilor de infecie nosocomial...................... 267
7.2.3. Analiza datelor......................................................................................................... 267
7.2.4. Diseminarea datelor................................................................................................ 267
7.3. Examinarea erupiilor epidemice i msurile antiepidemice. (V. Prisacari).................... 267
7.4. Obligaiunile personalului medical n prevenirea i controlul
infeciilor nosocomiale. (V.Prisacari, V. Andriu).......................................................... 269
EDIIA II 7
ANEXE:
Anexa 1. Fia de nregistrare i observaie medical a lucrtorului medical
n cazul expunerii accidentale cu risc de infecie HIV i HVB, HVC..................277
Anexa 2. Ancheta contactului profesional cu materialul potenial infectat
cu HIV, HVB, HVC............................................................................................. 279
Anexa 3. Formular de consimmint informat privind efectuarea profilaxiei
post-contact a infeciei cu HIV......................................................................... 280
Anexa 4. Formular de consimmint informat privind testarea la HIV
i utilizarea rezultatelor lor.............................................................................. 281
Anexa 5. Fia de supraveghere epidemiologic a pacienilor
cu infecie chirurgical.................................................................................... 282
Anexa 6. Ancheta epidemiologic a pacientului cu infecie nosocomial......................284
Anexa 7. Protocol de raportare i eviden primar a cazului
de infecie nosocomial.................................................................................. 286
Anexa 8. Fia de supraveghere activ a pacienilor n perioada postoperatorie............287
Anexa 9. Fia de supraveghere epidemiologic a cazului de infecie nosocomial
la copilul nou-nscut....................................................................................... 288
Anexa 10. Fia de supraveghere epidemiologic a cazului de infecie nosocomial
la luz............................................................................................................ 290
Anexa 11. Definiii suplementare de caz pentru infeciile nosocomiale.......................... 292
Anexa 12. Echipamentul de protecie.............................................................................. 308
8 EDIIA II
CAPITOLUL I.
POLITICA I STRATEGIA DE ORGANIZARE A CONTROLULUI
INFECIILOR N INSTITUIILE MEDICALE
1.1. Conceptul cu privire la supravegherea i controlul infeciilor

nosocomiale n cadrul instituiilor medico-sanitare
din Republica Moldova
Actualitatea
n patologia uman infeciile nosocomiale (IN) ocup un loc deosebit. Ele se deosebesc
prin incidena nalt i consecine grave, care duc direct sau indirect la majorarea brusc a valorii
tratamentului, precum i a pagubei economice, morale i sociale i sunt considerate n prezent o
problem major de sntate populaional pentru toate instituiile de asisten medical (6, 7,
8, 10, 29).
Conform expunerii OMS sub infecie nosocomial se subnelege orice maladie infecioa-
s, care afecteaz pacientul ca rezultat al spitalizrii sau adresrii dup asisten medical, sau
maladie infecioas care afecteaz lucrtorul medical al instituiei sanitare ca urmare a ndeplini-
rii obligaiunilor funcionale, ndeferent de momentul apariiei simptomelor n timpul sau dup
aflare n instituia sanitar.
Conform explorrilor OMS, efectuate n 14 ri ale lumii, nivelul de nregistrare a infeciilor
nosocomiale atinge 8,0% - 21,0% din numrul bolnavilor internai. Ele conduc la majorarea brus-
c a valorii tratamentului i se nscriu printre primele cauze de deces la bolnavii internai; 75,0%
din totalul deceselor n staionarele chirurgicale (3, 4, 5, 11, 23).
O problem deosebit de grav pentru unitile sanitare la ora actual prezint hepatitele
virale B i C, infecia HIV/SIDA, tuberculoza, salmonelozele n staionarele pediatrice.
De asemenea o problem medical de mare complexitate i gravitate constituie infeciile
septico-purulente, inclusiv, septicemiile, peritonitele, osteitele, alte infecii postoperatorii. Este
ngrijortor faptul c anual n ar se nregistreaz 300-350 cazuri de abcese postinjectabile.
n Republica Moldova infeciile nosocomiale constituie o problem pentru toate serviciile
de sntate public. Totodat, din numrul total de mbolnviri prin infecii nosocomiale septico-
purulente nregistrate n republic 66,6% au avut loc n staionarele de profil chirurgical, 16,6%
- n materniti i 14,5% - n staionarele de profil terapeutic (10).
n conformitate cu statistica oficial n Republica Moldova morbiditatea prin infecii noso-
comiale n anul 2006 a constituit: la bolnavii postchirurgicali 1,8 la 1000 operai, infecii conge-
nitale la copii nou-nscui 2,9 la 1000 nou-nscui, la luze 3,9 la 1000 nateri, la copiii nou-
nscui 6,7 la 1000 nou-nscui.
Totodat, lund n consideraie datele OMS-ului i celor bibliografice putem constata c
statistica oficial n Republica Moldova nu reflect morbiditatea real prin infecii nosocomiale.
Un studiu efectuat recent a demonstrat c morbiditatea real constituie n staionarele chirurgi-
cale 83,16 la 1000 operai (13).
Printre cauzele de nenregistrare a infeciilor nosocomiale pot fi enumerate, ct diagnosti-
carea insuficient i neraportarea cazurilor, att i lipsa definiiilor de caz standard a nosoforme-
lor de infecii nosocomiale.
O parte din clinicieni consider greit, c asemenea infecii cum ar fi pneumoniile, pielo-
nefritele, procesele inflamatorii locale, nu sunt patologii infecioase i nu consider necesar n
EDIIA II 9
aceste cazuri, de a le nregistra i de a ntreprinde msuri antiepidemice. n acelai timp, n rile

Europei de Vest i SUA anume aceste patologii ocup primul loc n structura infeciilor intraspita-
liceti (27).
Este necesar de a ine cont de faptul c dosirea cazurilor de infecii creaz condiii favo-
rabile de dezvoltare a procesului epidemic n continuare, care, practic, rmne necontrolabil i,
evident, nedirijabil.
Totodat, fenomenul de dosire i nenregistrare a IN nu contribuie la contientizarea pro-
blemei, la constatarea pagubei economice, sociale i morale prejudiciate de IN, care sunt de fapt
enorme (majorarea duratei i gravitii bolii, prelungirea timpului de spitalizare, frecvena nalt
a recidivelor i invaliditii, necesitatea n tratament suplimentar deseori mult costisitor, creterea
ratei mortalitii n instituiile curativ-profilactice, ncrcarea activitii medicale n detrementul
calitii, pierderi familiale, ocupaionale, psihosociale etc.).
Complicaiile postoperatorii septico-purulente conduc la prelungirea considerabil a du-
ratei de spitalizare a bolnavilor de la 5,6 pn la 35,4 zile, n funcie de profilul staionarului, n
medie cu 14,07 zile (9, 10, 12, 13, 22, 24), i, bineneles, la pagube economice enorme. n SUA,
de exemplu, aceste pagube se evalueaz la 5 mild $ pe an (27).
Un calcul preventiv (12) a demonstrat c, paguba economic anual n urma ISPN numai
n or. Chiinu constituie nu mai puin de 16-23 mln lei, fr constatarea cazurilor letale, remu-
nerarea suplimentar a muncii personalului, precum i fr scontarea morbiditii prin IN clasice.
Racordat la zi aceast cifr este de cel puin 3-4 ori mai mare.
Particularitile epidemiologice
Infeciile nosocomiale ca fenomen, ct i particularitile epidemiologice ale acestui grup
de infecii sunt determinate de mai muli factori obiectivi.
n primul rnd este necesar de menionat faptul c infeciile nosocomiale prezint o pato-
logie polinosologic, care include ct infecii clasice (rujeola, difteria, tifosul exantematic, gripa,
salmonelozele, ighelozele, hepatitele virale, infecia HIV i al.), att i un ir de infecii inflama-
torii septico-purulente.
Odat cu dezvoltarea epidemiologiei i formarea sistemului de supraveghere epidemiolo-
gic, inclusiv a msurilor antiepidemice obligatorii n instituiile medicale, care prevd reducerea
la maxim a posibilitilor de ptrundere i rspndire a infeciilor, incidena prin infecii clasice,
inclusiv IN, s-a redus considerabil.
Din acest grup de infecii o problem deosebit de grav pentru unitile sanitare la ora
actual prezint hepatitele virale B i C.
n structura infeciilor nosocomiale nregistrate de exemplu n Federaia Rus pe parcursul
anilor 1997-2001 hepatita viral B constituie 3%, HVC 0,8%, iar salmonelozele 2,7% (28).
n regiunea Stavropol numai ntr-un singur an (1999) au fcut hepatit viral nosocomial
84 de persoane, inclusiv 61 HVB i 23 HVC. .. i al. (2003) n scopul determinrii
rolului interveniilor chirurgicale solide ca factor de risc n achiziionarea virusului hepatitei virale
B, C i citomegaliei n Belorusia a constatat acest fenomen la 22,343,3% din pacienii operai.
Din infeciile septico-purulente (ISP) o problem medical de mare complexitate i gravi-
tate o constituie septicemiile, n special la copilul nou-nscut (4). n Republica Moldova numai pe
parcursul unui an (2002) au fost nregistrate 214 cazuri de septicemie la nou-nscui (1). Conform
datelor .. i al. (2002) formele generalizate constituie 3,5% din totalul de infecii
septico-purulente nosocomiale (ISPN).
O trstur ce caracterizeaz ISP este polimorfismul nosologic, etiologic i clinic pronun-
at. La ora actual se nregistreaz circa 140-150 de manifestri clinice ale ISP, care afecteaz
10 EDIIA II
practic toate sistemele funcionale ale organismului, cum ar fi infeciile pielii i esuturilor moi,
oaselor i articulaiilor, ginecologice, intraabdominale, sistemului urinar etc. (10).
Totodat, infeciile septico-purulente pot fi cauzate de o gam larg de microorganisme.
Conform datelor V. Prisacari, V. Sava (1999) numai pe parcursul unui an ntr-un singur spital, ISP
au fost provocate de 27 specii de microorganisme, inclusiv grampozitive (62,3%), gramnegative
(34,7%), altele (2,8%).
O particularitate etiologic exprimat la ISP este, c n topul agenilor cauzali un rol domi-
nant l au microorganismele aa-zise oportuniste, potenial patogene, multe din ele aparinnd
la saprofii, cum ar fi S. epidermidis, S. saprophyticus, E. coli, microorganismele de genul Pseudo-
monas, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus, Acinetobacter, Citrobacter, Serraia, Providencia,
Proteus, Edvardsiella, Morganella etc. (5, 20, 25, 29).
Rezultatele unor investigaii speciale (9, 14) au demonstrat elocvent acest fenomen. Din
132 tulpini de microorganisme izolate de la pacienii cu complicaii septico-purulente postopera-
torii n seciile de chirurgie abdominal 29,5% prezint E. coli, 12,9% - S. epidermidis, 9,8% - S.
aureus, 9,8% - Ps. aeruginosa, 8,3% - K. pneumoniae, 6,8% - S. faecalis, 4,5% - P. mirabilis, 3,8%
S. marcescens, 1,5% Acinetobacter i alte microorganisme.
O problem major la zi n infeciile nosocomiale constituie rezistena (polirezistena) n-
alt a acestor microorganisme fa de antibiotice i dezinfectante.
Conform mai multor investigaii efectuate n conformitate cu standardele internaionale
Pseudomonas aeruginosa, de exemplu, s-a dovedit a fi n 50% cazuri rezistent fa de piperacili-
n, n 75% cazuri fa de gentamicin i n 42% fa de ciplofloxacilin, iar microorganismele din
genul Acinetobacter spp. au fost rezistente fa de piperaciclin n 88% cazuri, fa de cefuroxim
- n 96%, cefataxim 88%, ceftriaxon 94%, ceftazidin 78%, gentamicin 91%, ciprofloxa-
cin 53%, i Co-Trimaxazol 88% (23).
Un studiu recent efectuat n Laboratorul Infecii intraspitaliceti pe lng catedra Epi-
demiologie a USMF Nicolae Testemianu a demonstrat c 57,0% din tulpinile spitaliceti sau
dovedit a fi rezistente la antibiotice, inclusiv fa de peniciline 70,8%, tetracicline 58,7%,
macrolide 66,8%, lincozamide 55,0%, aminoglicozide 51,0%, cefalosporine 41,4%.O rezis-
ten deosebit de nalt a fost depistat la P. aeruginosa. Tulpinile de P. aeruginosa decelate de
la pacieni cu ISPN s-au dovedit a fi rezistente fa de peniciline n 97,9%, cefalosporine 58,1%,
aminoglicozide 69,2%, tetracicline 94,1%, macrolide 100,0%, alte antibiotice n 84,0% ca-
zuri. Din tulpinile de Kl. pneumoniae s-au dovedit a fi polirezistente la antibiotice 82,0%, din cele
de P. vulgaris 80,0%, Citrobacter 75,0%, E. coli 64,0%, P. mirabilis 60,0%, S. epidermidis
52,0% (15).
Rezistena (polirezistena) nalt fa de antibiotice a tulpinilor spitaliceti este legat att
de diverse mecanisme de achiziionare a rezistenei la nivel molecular, caracteristice microorga-
nismelor date, ct i de utilizarea larg, nu ntotdeauna raional, a chimioterapicelor i dezinfec-
tantelor.
Conform experilor mondiali n 50,0% cazuri aceast grup de preparate este utilizat ne-
ntemeiat. Mai multe investigaii clinice i tiinifice confirm faptul, c ntre utilizarea iraional a
antibioticelor i formarea rezistenei exist o legtur direct (23).
S-a constatat c n Republica Moldova numai 33,2% din pacienii cu infecii septico-puru-
lente nosocomiale sunt investigai bacteriologic cu determinarea antibioticogramei, iar n IMSP
raionale ponderea investigaiilor bacteriologice a materialului patologic constituie de la 5,0 pn
la 15,0%.
Totodat, circa 80,0% din pacienii cu ISPN sunt supui tratamentului cu antibiotice. Aa-
dar, la mai bine de jumtate din pacieni cu ISPN li se administreaz antibiotice fr scontarea
antibioticogramei.
EDIIA II 11
Studiile tiinifice din ultimii 20 de ani au constatat o cretere brusc a rezistenei tulpini-
leor spitaliceti i fa de dezinfectante (E.. , 1999).
De menionat, c n instituiile sanitare din Republica Moldova, actualmente, practic, nu
se efectueaz studii de determinare a rezistenei tulpinilor spitaliceti fa de dezinfectante.
Totodat, investigaiile microbiologice efectuate n staionarele sanitare din ar demon-
streaz o poluare intens a mediului spitalicesc cu microorganisme ageni cauzali ai infeciilor
nosocomiale (Gh. Ciobanu i al., 2003).
Anume aceste particulariti rezistena nalt la mediul extern i polirezistena la chimi-
opreparate conduc la formarea tulpinilor spitaliceti, care circul uor n mediul spitalicesc chiar
i sub presiunea chimioterapicelor i dezinfectanilor.
Ct riscul de contaminare att i specificul patologiei nosocomiale este n funcie direct
de profilul instituiei medicale i factorii de risc specifici acestor instituii.
Conform datelor bibliografice (2) n staionarele traumatologice riscul dezvoltrii infeciei
septico-purulente crete n fracturile deschise, n traumele coloanei vertebrale i traumatismele
grave, iar n staionarele neurochirurgicale n tumorile cerebrale (14a). Un studiu efectuat re-
cent a demonstrat c circa 45% din osteita posttraumatic este de origine nosocomial (15).
n structura infeciilor nosocomiale din seciile de reanimare i terapie intensiv o rat mai
semnificativ o constituie infeciile cilor respiratorii inferioare (pneumoniile, bronitele, traheo-
bronitele) 40,0%, cilor urinare (pielonefritele, cistitele) 36,5%, infeciile esutului cutanat i
al esuturilor moi (decubitus) 12,5%, infeciile circuitului sangvin (flebita) 10,0% i al sistemu-
lui digestiv (salmoneloza) 0,1% (22).
Conform unui studiu care a cuprins 1500 secii de reanimare i terapie intensiv n 17 ri
frecvena pneumoniilor a constituit 20,8-45% (27).
n staionarele hematologice IN sunt reprezentate prin septicemii, asociate mai frecvent
cu cateterismul vaselor sangvine i puncia osteomedular (.. i al., 2003). Infeciile
nosocomiale postcateterismale sunt frecvente i dup cateterismul vezicii urinare (17).
n materniti, cele mai frecvente IN la nou-nscui sunt conjunctivitele, pneumoniile, om-
folitele, enterocolitele, septicemiile (1).
Un pericol deosebit de mare n achiziionarea hepatitelor virale B i C este prezent pentru
bolnavii supui hemodializei. .. i al. (2003) au constatat semne de HVB i HVC la 67,2
i 48,5%, respectiv, din pacienii supui hemodializei mai bine de 6 luni, iar .. i coaut.
(2003) au depistat o corelare semnificativ (r=0,790,66) ntre frecvena hemotransfuziilor i indi-
cilor de contaminare prin hepatita viral B i C n seciile de hemodializ din S.-Petersburg.
Conform observaiilor mai multor autori printre instituiile sanitare cu risc major de re-
cepionare a IN cu transmitere sangvin pot fi considerate instituiile stomatologice. De exemplu
n regiunea Sverdlovsc, conform datelor .. i al. (2002) n structura condiiilor de
transmitere a HVB instituiile stomatologice au constituit 40,0%, iar n HVC 39,0%.
.. i al. (2002) au demonstrat c ponderea de depistare a reaciilor pozitive la
prezena sngelui pe instrumentele deja prelucrate este de 3,5 ori mai mare n instituiile stoma-
tologice dect n alte instituii sanitare.
Un studiu amplu, privitor la calitatea sterilizrii materialului medical n instituiile cura-
tiv-profilactice din mun. Chiinu a fost efectuat de CMP Chiinu. S-a constatat c ponderea
probelor nesterile pe parcursul unui an (2002) constituie n mediu 6,8%, inclusiv n staionarele
chirurgicale 5,7%, n materniti 6,6% i n instituiile stomatologice 8,8%.
Aadar, este necesar de remarcat ntr-un bloc aparte instituiile stomatologice ca condiie
de recepionare a IN. n calitate de argument por servi urmtorii factori:
- semnificaia epidemiologic sporit a instituiilor de profil stomatologic n structura
morbiditii prin IN cu contaminare sangvin;
12 EDIIA II
- creterea considerabil a numrului de cabinete stomatologice, inclusiv private. Actu-

almente n Republica Moldova funcioneaz 11 policlinici i 406 cabinete stomatologi-
ce de stat i 257 cabinete stomatologice private;
- procedurile complicate de prelucrare a instrumentariului i a instalaiilor stomatologi-
ce, legate de particularitile lor constructive etc.
Ct n-ar fi de parodoxal dar printre cauzele sporirii morbiditii prin IN se atribuie i spo-
rirea posibilitii medicilor. Azi sunt salvai acei care ieri erau sortii pieirii copiii nscui prema-
tur, copiii cu handicap, bolnavii cu disfuncii ale organelor vitale, ct i efectuarea interveniilor
chirurgicale solide rezecia pulmonului, stomacului, transplantarea organelor vitale, operaiile
pe cord etc. n toate aceste cazuri este vorba de organisme cu grad nalt de imunodificien, peri-
oade de intervenie chirurgical i de recuperare ndelungat, tratament parenteral factori, care
majoreaz brusc riscul de contaminare i dezvoltare a IN.
O problem serioas, puin studiat la zi, rmne de a fi infeciile nosocomiale n contin-
gentul de lucrtori medicali, condiionate de activitatea profesional. Pn n prezent acestei pro-
bleme nu i se acord o atenie cuvenit. De obicei personalul medical este privit numai n calitate
de surs de infecie sau ca contravenient al regimului antiepidemic n instituiile medicale.
Acest fenomen se explic prin faptul c ntotdeauna politica de prevenire n IN a fost n-
dreptat la protejarea pacientului i mai puin a lucrtorului medical.
n regiunea Chirov (Federaia Rus) din 5945 cazuri de hepatit viral B i C, nregistrate pe
parcursul anilor 2000-2002, 306 din ele, ce constituie 5,1%, au fost depistate la lucrtorii medicali
(.. i al., 2003).
Conform datelor (65) n structura morbiditii profesionale a lucrtorilor medicali predo-
min HVB 77,3%, HVC 3,3%, tuberculoza 5,5%, astmul bronic 1,9%, dermatitele 8,2% i
alte patologii 1,8%.
.. i al. (2002) descriu 61 de situaii accidentare nregistrate pe parcursul
a 3 ani (1999-2001) n legtur cu acordarea asistenei medicale persoanelor cu HIV. Victimele
acestor accidente n 35% cazuri au fost asistentele medicale, n 25% - medicii, n 12% felcerii i n
7% - infermierele.
Aadar, un pericol deosebit de mare la zi pentru lucrtorii medicali prezint IN cu transmi-
tere sangvin (HVB, HVC, infecia HIV).
Totodat, un sondaj sociologic privind controlul infeciilor nosocomiale n rndul perso-
nalului medical din RM efectuat n a. 2008, a constatat faptul, c lucrtorii medicali nu apreciaz
obiectiv situaia epidemiologic privind IN. Este subestimat rolul igienei personale, dezinfeciei,
gestionrii deeurilor, pericolului nepturilor i a altor leziuni cutanate n recepionarea i trans-
miterea infeciilor nosocomiale i nu se duce evidena lor. Totodat conform unor date bibliogra-
fice (27) de la 2 pn la 4% din persoanele cu nepturi fac hepatit viral.
Privitor la comportamentul igienic al lucrtorilor medicali OMS a lansat n a. 2005 inii-
ativa global Un tratament igienic este un tratament mai sigur. Iniiativa Global este un pro-
gram fundamental pentru securitatea pacientului ce colaboreaz cu autoritile de sntate din
ntreaga lume pentru promovarea celor mai bune practici i modificri ale sistemului de sntate
pentru a mbunti sigurana pacientului. n acest aspect este important faptul, c Republica
Moldova a semnat la 30 iunie 2006 adresarea de susinere a activitilor Organizaiei Mondiale a
Sntii n combaterea infeciilor nosocomiale plednd pentru implementarea principiilor de igi-
en a mnilor, prevenirea maladiilor hemotransmisibile, securitatea infeciilor i inofensivitatea
practicilor medicale, gestionarea deeurilor rezultate din activitile medicale.
O problem actual pentru Republica Moldova rmne de a fi instruirea, perfecionarea
i certificarea cadrelor medicale n domeniul infeciilor nosocomiale, completarea funciilor de
epidemiolog de profil, ct i crearea comisiilor spitaliceti i republicane de profil.
EDIIA II 13
Dei Ordinul MS Nr 140 din 30.04.98 Despre perfecionarea msurilor de combatere i

profilaxie a infeciilor nosocomiale impune includerea n statele spitalelor uniti de epidemio-
log de spital n obligaiunea crora ntr studierea i organizarea supravegherii epidemiologice a
infeciilor nosocomiale ntru identificarea lor i intervenirea cu aciuni operative i eficiente de
control n cadrul instituiilor sanitare, pn n prezent el nu este executat privitor la ocuparea
funciilor de medic epidemiolog de spital n IMS, cu excepia SCR, INN, IMS Clrai i Ungheni.
Comisiile existente n instituiile sanitare privitor la supravegherea i controlul infeciilor
nosocomiale nu discut cazurile de infecii nosocomiale. Procesele verbale a edinelor comisiilor
medicale mrturisesc faptul c n cadrul lor se discut n special necesitatea n medicamente, in-
strumentar medical, abaterile aparute n subdiviziuni de gen lipsa de ap, energie electric, acci-
dente n sistemele de canalizare sau apeducte etc. n unele IMS raionale n comisiile respective nu
sunt inclui specialitii CMP pentru evaluarea cazurilor excepionale nu se coopteaz specialitii
principali ai MS.
Aadar, organizarea unui sistem eficient de supraveghere i control al bolilor infeciiose n
cadrul instituiilor medico sanitare (IMS) este o problem persistent i actual pentru practica
medical la nivel mondial.
Transmiterea agenilor patogeni n condiiile IMS poate avea loc de la pacient la persona-
lul medical, de la pacient la pacient (sau/i vizitator) i de la personalul medical la pacient.
Riscul de contractare a unei infecii n IMS depinde de trei factori principali: expunerea la
agentul infecios, prevalenta infeciei in populaia general i potenialul infecios al agentului.
Prevenirea transmiterii agenilor infecioi n condiii de spital se bazeaz pe urmtoarele
elemente principale:
- respectarea igienei spitaliceti i a personalului medical;
- identificarea practicilor cu risc sporit;
- instruirea angajailor privind aplicarea precauiunilor universale;
- consilierea i testarea;
- vaccinarea i tratarea persoanelor cu risc;
- monitorizarea riscurilor i direcionarea interveniilor de prevenire n baza pericolului
specific existent;
- implementarea programelor de securitate a injeciilor;
- asigurarea securitii transfuziilor de snge i derivatelor lui;
- asigurarea dezinfeciei i sterilizrii instrumentarului medical;
- planificarea i utilizarea dispozitivelor medicale inofensive;
- neutralizarea deeurilor medicale.
De menionat c problema controlului infeciilor nosocomiale trebuie privit n ansamblu,
att prevenirea infeciei n condiiile IMS ct i n populaia general. Astfel implementarea cu
succes a programului de control al infeciilor nosocomiale ine de realizarea unui complex de m-
suri profilactice nespecifice n instituiile medicale i nemedicale, inclusiv n condiii de habitat.
In acest context prezentul Concept va sta la baza Ghidului de supraveghere i control al
infeciilor nosocomiale n instituiile medico-sanitare din Republica Moldova care se preconizeaz
a fi elaborat de Ministerul Sntii n colaborare cu Proiectul USAID Prevenirea HIV/SIDA i he-
patitelor virale B i C n Moldova", unul din obietivele cruia este - perfecionarea documentelor
naionale viznd practicile medicale pentru a reduce riscul de contractare a infeciilor nosocomi-
ale n instituiile medicale i susinerea implementrii acestor practici.
Prioritile ce in de rezolvarea problemei infeciilor nosocomiale:

1. Elaborarea i implementarea unui program adecvat de supraveghere epidemiologic
i control al infeciilor nosocomiale n Republica Moldova.
14 EDIIA II
2. Revizuirea i armonizarea actelor normative n problema infeciilor nosocomiale, con-

form cerinelor internaionale.
3. Implementarea ghidului Supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale n institu-
iile medico-sanitare din Republica Moldova n instituiile medico-sanitare din repu-
blic.
4. Instruirea i certificarea medicilor epidemiologi de spital prin secundariat clinic.
5. Perfecionarea medicilor epidemiologi n prevenirea i managementul infeciilor no-
socomiale prin organizarea ciclurilor tematice n problem cu invitaia specialitilor de
dup hotare.
6. Informarea managerilor IMS i CMP i specialitilor cointeresai referitor la situaia
epidemogen prin infeciile nosocomiale, organizarea executrii actelor normative i
msurilor de redresare a situaiei.
7. Organizarea schimburilor de experien n domeniul supravegherii infeciilor nosoco-
miale cu specialitii din alte ri cu rezultate practice n domeniu.
8. Colaborarea cu instituiile abilitate internaionale i centrele specializate de peste ho-
tare n perfecionarea metodelor de prevenire a infeciilor nosocomiale.
9. Perfectarea monitoringului epidemiologic i microbiologic, care ar include constatarea
factorilor de risc, structurii etiologice, tipizarea agenilor cauzali, relevarea spectrului
de sensibilitate la agenii antibacterieni. Monitoringul microbiologic cu determinarea
sensibilitii agenilor cauzali la antibiotice, antivirale i dezinfectante va sta la baza
politicii utilizrii preparatelor antibacteriene, care va asigura realizarea terapiei i pre-
veniei raionale n IN.
10. A asigura dotarea laboratoarelor microbiologice i diagnosticul de laborator al infeci-
ilor nosocomiale conform standardelor internaionale.
11. Implementarea tehnologiilor chirurgicale directate la diminuarea agresiunii procesului
de diagnostic i tratament. S-a constatat, c utilizarea operaiilor endoscopice n tra-
tamentul chirurgical deminueaz esenial riscul de contaminare prin IN n comparaie
cu operaiile clasice deschise.
12. Perfectarea msurilor de igien personal, dezinfecie i sterilizare ct i a metodelor
eficiente i accesibile de supraveghere a calitii i eficienei lor.
13. Elaborarea definiei de caz standard n infeciile nosocomiale, ct i criteriile epidemi-
ologice, clinice i paraclinice de determinare a apartenenei cazului la infecie noso-
comial.
Bibliografie
1. Andriua V., Spnu C., Magdei M. i al. Mater. Congresului V al Igienitilor, Epidemio-
logilor i Microbiologilor din Republica Moldova. 26-27 septembrie, 2003. Vol. 2B.
Chiinu, 2003. P. 139-142.
2. V. Beior, V. Nichiforciuc, I. Capcelea, I. Pegza. Curier medical. 1997. N 4. P. 54-55.
3. Chan Y.S. Ueng S.W., Wang C.J., Lee S.S. Management of smale infected tibial defects
with antibiotic impregnated autogenic cancelars bone qrofting // Jurnal of Trauma.
1998. 45 (4). P. 758-764.
4. Erard P., Rudoi B. Revue Medicale de la Suisse Romande. 1993. 11 B (11). P. 901-908.
5. Godard I., Vedrinne C., Motin I. Agrissologie. 1990. Vol. 31 (8 Spec. N). P. 529-531.
6. Ivan A. Bacteriologia, virusologia, parazitologia, epidemiologia. 1994. Vol. 39. Nr
3-4. P. 161-167.
7. Jong Z., Arsicault C., Massip P. et al. Patologie. Biologie. 1991. Nr 5. P. 561-564.
EDIIA II 15
8. Maissonet M. Bulletin de L'Academie Nationale de Medicine. 1993. Nr 5. P. 719-

726.
9. Plop Tatiana, Prisacari V. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu.Vol.2. Pro-
bleme de sntate public (igienice, epidemiologice i management). Chiinu, 2001,
p. 211-215.
10. Prisacari V. Problema infeciilor nosocomiale. Curierul medical, 2005, Nr 3, p. 47-52.
11. Prisacari V., Buraciov S., Plop T. Supravegherea epidemiologic n maladiile actuale
pentru Republica Moldova. Chiinu, 2000. P. 29-32.
12. Prisacari V., Galechi P., Andriua C., Plop T. Congresul IV al igienitilor, Epidemiologilor,
Microbiologilor i Parazitologilor din Republica Moldova. Chiinu, 1997. P. 227-
229.
13. Prisacari V., Paraschiv A., Jucovschi C. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiin-
e medicale, 2005, Nr 2, p. 73-86.
14. Prisacari V., Plop T. Mater. Conf. tiinifice a colaboratorilor i studenilor USMF Nico-
lae Testemianu, 21-22 octombrie 1998. Chiinu, 1998. P. 180.
15. 14a.Prisacari V., Roic E. Particularitile epidemiologice n infeciile neurochirurgicale.
Buletinul AM. tiine medicale, 2008, nr 2, p. 13-22.
16. Prisacari V., Stoleicov S. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale,
2006, Nr 3(7), p. 261-270
17. .. . , 2002, . 9-13.
18. .., .. ,
. ., 2003. . 175-176.
19. .. . ,
. .-, 2003, . 55-57.
20. .., .., .., ..
. ., 2002. .30-34
21. .., .. // . .
1993. 228 .
22. .., .., . ,
. . , 2003.
. 182-185.
23. .., .., .. . .
., 2002, . 43-50.
24. . // . .
American International Health Aliance, 2003.
25. .. ,
, , . _ ., 1999. . 196-197.
26. .., .., ..
, . .
, 2003. . 97-98.
27. .., .. , .. . .
., 2002, . 50-53.
28. .., .., .. . //
. ., 2002., . 53-58.
29. .., .., .. .
., 2002., . 69-73.
30. .., .. . .
, 1989. 168 .
16 EDIIA II
1.2. Politica i strategia de organizare a controlului infeciilor

n instituiile medicale
Creterea esenial a morbiditii prin infecii nosocomiale n a doua jumtate a secolu-
lui XX a impus crearea programelor naionale, iar mai apoi i internaionale, de lupt cu aceste
infecii. Primele programe de combatere a infeciilor nosocomiale, au aprut n Statele Unite ale
Americii n anii 1950-1960, care prevedeau ct msuri antiepidemice, att i nregistrarea strict
a acestor infecii.
n fosta Uniune Sovietic, la care aparinea i Republica Moldova, primul Program de lupt
cu infeciile nosocomiale a fost elaborat pe la mijlocul anilor 80-i al secolului trecut. Tot atunci
a fost creat Comisia de problem n infeciile nosocomiale, iar n anul 1988 a fost emis primul
ordin al MS al USSP Privitor la evidena i nregistrarea infeciilor intraspitaliceti.
n Republica Moldova raportarea i nregistrarea cazurilor de infecii nosocomiale septico-
purulente ncepe n anul 1989, odat cu emiterea ordinului MS RM Nr 242 din 08.02.89 Privitor
la evidena i nregistrarea infeciilor intraspitaliceti, care impunea serviciilor medicale raporta-
rea i nregistrarea cazurilor de infecii aprute la persoanele bolnave n legtur cu internarea
lor sau vizitarea instituiilor medicale cu scop de tratament i diagnostic, precum i la personalul
medical n cazul achiziionrii infeciei n timpul activitii profesionale. Pentru prima dat ordi-
nul dat prevedea informarea de urgen a centrelor de medicin preventiv (conform formei Nr
058/4) pe lng cazurile de infecii clasice i a cazuriloe de infecii septico-purulente.
Totui, un studiu efectuat n anii 90-i (V. Prisacari i al., 1997) a demonstrat c nectnd
la funcionarea acestui ordin n CMP erau raportate nu mai mult de 10% din incidena real prin
infecii nosocomiale septico-purulente.
Un moment esenial n supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale n Republica
Moldova este legat de elaborarea i emiterea Ordinului MS Nr 140 din 30.04.1998 Despre per-
fecionarea msurilor de combatere i profilaxie a infeciilor nosocomiale, care prevede deja
unele criterii de definire, clasificare i particularitile epidemiologice ale infeciilor nosocomiale,
atribuiile personalului medical n prevenirea i controlul infeciilor nosocomiale, ct i nregistra-
rea i declararea obligatorie a tuturor infeciilor nosocomiale, precum i examinarea detaliat a
fiecrui caz de IN, ct i tragerea la rspundere administrativ sau penal a instituiei (specialis-
tului) care a admis cazul.
Paradoxal, dar n perioada de funcionare a ordinului dat raportarea cazurilor de infecii
nosocomiale se ndeplinete insuficient. Dei numrul de raportare a crescut puin, pn la circa
30%, din incidena real (A. Paraschiv, 2004), totui 70% din cazuri rmn neraportate. Este de-
ajuns de menionat, c pe parcursul anului 2006 14 raoane n-au raportat nici un caz de infecie
nosocomial, mai multe spitale municipale i republicane au raportat de la 2 pn la 10 cazuri de
IN ceea ce nu corespunde realitii.
Principalele cauze de neraportare a cazurilor de IN pot fi considerate ct diagnosticarea
insuficient n legtur cu lipsa definiiilor de caz standard a nosoformelor de infecii (nosocomia-
le), att i neraportarea lor n legtur cu teama de rspundere administrativ sau penal.
Tot ordinul Nr 140 prevede asigurarea n statele de funcii a instituiilor medicale cu o ca-
pacitate de 400 paturi i mai mult a unitilor de epidemiologi de spital n obligaiunea crora in-
tr studierea i organizarea supravegherii epidemiologice a infeciilor nosocomiale i intervenirea
cu aciuni operative i eficiente de control n cadrul instituiilor sanitare, ct i efectuarea investi-
gaiilor de laborator necesare pentru realizarea msurilor de combatere a infeciilor nosocomiale.
i la aceste compartimente exist mari restane n ndeplinirea lor. Nu toate instituiile medico-
sanitare respective au inclus n statele de funcii medici-epidemiologi. Totodat, experiena altor
EDIIA II 17
ri (SUA, Marea Britanie, Australia, Federaia Rus (oraele Novocuznek i Sankt-Petersburg),

etc.) a demonstrat c numai prin ntroducerea funciei de medic-epidemiolog de spital n insti-
tuiile medico-sanitare poate fi vorba de o organizare eficient a msurilor de combatere a IN. i
ministerele sntii din alte ri ale CSI au ajuns la concluzia de a include n statele instituiilor
medico-sanitare specialiti-epidemiologi, responsabili de organizarea supravegherii i controlului
infeciilor nosocomiale la nivel de staionar.
Un exemplu bun de preluat este crearea n IMSP ICDOSM i C a Serviciului de asigurare i
supraveghere sanitaro-epidemiologic i prevenire a infeciilor nosocomiale, n baza consolidrii
forelor preocupate de asigurarea regimului antiepidemic n aceast instituie.
Nu n toate instituiile medicale sunt organizate comisii spitaliceti pentru combaterea IN,
iar n spitalele n care sunt organizate aceste comisii slab funcioneaz. Comisiile existente practic
nu se implic n discutarea cazurilor de IN. Nu n toate comisiile sunt inclui specialiti ai CMP
pentru evaluarea cazurilor exepionale.
Investigarea bacteriologic a pacienilor cu infecii septico-purulente nu ntrece o treime
din totalul lor. Totodat, practic, n tratamentul tuturor pacienilor cu ISP sunt indicate antibiotice,
n mai bine din 2/3 din cazuri fr scontarea antibioticogramei, fapt care diminueaz ct eficiena
tratamentului, att i conduce la creterea rezistenei/polirezistenei tulpinilor spitaliceti fa de
antibioticele utilizate, care constituie n unele cazuri 80-90%.
Pe parcursul ultimilor ani n Republica Moldova au fost elaborate i implimentate i alte
acte normative prin care sunt reglamentate msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale, cum
ar fi:
1. Hotrrea Colegiului MS din 24.06.2000 Privind organizarea msurilor de supraveghere
a infeciilor nosocomiale.
2. Ordinul MS Nr 53 din 21.03.2000 Despre perfecionarea asistenei endoscopice n RM
(Instruciuni metodice pentru splarea, dezinfectarea i sterilizarea endoscoapelor i in-
strumentarului endoscopic.
3. Hotrrea Colegiului MS din 26.06.2001 Privind organizarea gestionrii deeurilor medi-
cale n IMS.
4. Ordinul MS N 327 din 04.10.2005 Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune
n asistena perinatal i perfecionarea msurilor antiepidemice i control al infeciilor
nosocomiale n maternitile prietenoase familiei.
5. Instruciunea metodic a MS Nr 06-4/777 din 24.05.1991 Despre organizarea regimului
sanitaro-antiepidemic i dezinfectarea instrumentarului medical n policlinici i cabinete
stomatologice.
6. Hotrrea medicului ef sanitar de stat al Republicii Moldova Nr 18 din 04.09.2006 Des-
pre aprobarea i implementarea Instruciunii cu privire la prevenirea infeciei HIV/SIDA
intraspitaliceasc n practica medical.
7. Standardul Supravegherea epidemiologic a infeciei HIV/SIDA aprobat prin ordinul MS
Nr 20, din 19.01.2007.
Multe din aceste acte normative la ora actual sunt depite de timp i necesit de a fi
revizuite, inclusiv ordinul MS Nr 140 din 30.04.1998 Despre perfecionarea msurilor de com-
batere i profilaxie a infeciilor nosocomiale. Eficiena Programului de supraveghere i control
n infeciile nosocomiale n mare msur depinde de calitatea, corectitudinea i realizabilitatea
actelor normative.
Rezerve mari au loc i n respectarea igienei spitaliceti i a personalului medical, sau al
regimului antiepidemic n plinul sens al cuvntului, care include:
regimul igienic al mediului spitalicesc;
igiena personal a lucrtorilor medicali, n special igiena minilor;
18 EDIIA II
echipamentul de protecie a personalului medical;

gestionarea deeurilor rezultate din activitile medicale, inclusiv securitatea injeciilor.
Toate aceste activiti se mai includ n noiunea de securitate a pacientului i al persona-
lului medical.
De menionat faptul c la 30 iunie 2006 n or. Moscova la o ntrunire organizat de OMS
n aceast problem Ministrul Sntii a RM, academicianul Ion Ababii a semnat Declaraia de
susinere a activitilor OMS privitor la securitatea pacientului, fapt care ne oblig s-o onorm.
La 29.06.2007 Consiliul Ministerului Sntii a aprobat Conceptul Cu privire la supra-
vegherea i controlul infeciilor nosocomiale n cadrul instituiilor medico-sanitare din Republica
Moldova, i planul aciunilor de prevenire i control al infeciilor nosocomiale pentru aa. 2007-
2009, care prevede n linii mari urmtoarele direcii principale de aciuni:
Elaborarea i implimentarea unui sistem adecvat de supraveghere epidemiologic a
infeciilor nosocomiale, ct la nivel naional, att i la nivel de instituii medicale;
Revizuirea i armonizarea actelor normative, inclusiv al ordinului MS Nr 140 din
30.04.1998 n problema infeciilor nosocomiale.
Elaborarea i implementarea ghidului cu privire la supravegherea i controlul infecii-
lor nosocomiale n cadrul instituiilor medico-sanitare din Republica Moldova.
Organizarea seminarelor republicane i zonale privitor la combaterea infeciilor noso-
comiale.
Instruirea, certificarea i perfecionarea medicilor epidemiologi n prevenirea i mana-
gamentul infeciilor nosocomiale.
Asigurarea unui schimb de experien n domeniul supravegherii infeciilor nosocomi-
ale cu specialiti din alte ri.
Implementarea programelor de supraveghere epidemiologic n infeciile nosocomiale.
Elaborarea criteriilor de acreditare a instituiilor medicale sanitare la compartimentul
Prevenirea infeciilor nosocomiale.
Elaborarea noiunii de caz n infeciile nosocomiale, etc.
1.3. Elemente de organizare a controlului infeciilor (CI)

n instituiile medico-sanitare (IMS)
IMS n funcie de asistena medical prestat, populaia i contingentele deservite, per-
sonalul medical .a. sunt n felul su unice. Prin urmare, este necesar ca planul de organizare a
CI s fie elaborat i adoptat pentru fiecare IMS, conform specificului i necesitilor. Totodat,
exist compartimente funcionale generale necesare pentru activitatea cu succes al sistemului CI
pentru orice IMS.
1.3.1. Dirijarea sistemului CI

Organul superior de dirijare a politicii de supraveghere i control al IN la nivel de IMS este
Comitetul de spital (CS). Indicaiile lui sunt obligatorii pentru toate subdiviziunile i serviciile insti-
tuiei. Componena i funciile CS vezi compartimentul 1.5.
EDIIA II 19
1.3.2. Organizarea sistemului de supraveghere epidemiologic,

studierea factorilor de risc i elaborarea planului
de msuri
Figura cheie n CI o deine epidemiologu de spital. Funciile de baz ale epidemiologului
de spital vezi compartimentul 1.6.
1.3.3. Asigurarea CI cu servicii de laborator microbiologic

Succesul programului CI depinde de asigurarea cu serviciul de laborator microbiologic n
toate direciile programului. E foarte important conlucrarea operativ a clinicianului - microbio-
logului - epidemiologului. n lipsa laboratorului este necesar de contractat serviciile de laborator
microbiologic. Pentru eficientizarea activitii de laborator e necesar de a unifica metodele de
izolare a agenilor microbieni, de determinare a rezistenei ctre antibiotice i dezinfectani. Pen-
tru evaluarea operativ a datelor de laborator e necesar de implementat sistemul informaional.
1.3.4. Implementarea msurilor de profilaxie

i combatere concrete
Complexul de msuri privind CI sunt elaborate n baza analizei epidemiologice retrospec-
tive i permanent completate i modificate n baza analizei operative. n IMS este necesar de
a elabora i implementa sistemul de control privind calitatea procedurilor de diagnosticare i
tratament, manipulaiilor cu semnificaie epidemiologic; msurilor de izolare, sterilizare i dez-
infecie; prelucrarea minilor etc. Pentru executarea corect a acestor msuri este necesar de a
elabora standardele acestor proceduri i de a efectua treninguri ale personalului privind imple-
mentarea lor, att n cadrul instituiei, ct i n afara lor.
1.3.5. Suportul administrativ

Succesul Programului CI depinde de atitudinea administraiei, medicilor curani, medicu-
lui epidemiolog, asistentelor medicale i altor angajai. E important susinerea din partea direc-
torului a programului CI, cunoaterea scopului i sarcinilor. Dup datele cercettorilor, un pro-
gram calitativ de supraveghere epidemiologic poate preveni circa o treime din toate cazurile de
IN. Nivelul nalt al morbiditii prin IN nu servete motiv de pedeaps pentru secii s-au angajai n
cazurile cnd nu a fost stabilit prezena factorului uman. n aceste cazuri e necesar de a depista
cauza i neutralizarea ei.
1.4. Comitetul naional de supraveghere i control

n infeciile nosocomiale. Structura i responsabiliti
n scopul dirijrii activitii instituiilor medicale i asigurrii funcionrii eficiente a siste-
mului de supraveghere epidemiologic i control al infeciilor nosocomiale n instituiile medicale
din ar, pe lng Ministerul Sntii se creaz un Comitet de coordonare, care va include:
specialiti de frunte n domeniul IN;
20 EDIIA II
specialiti principali ai MS n patologia infecioas, precum i specialiti principali n

chirurgie, obstetric i ginecologie, etc.;
responsabili de supravegherea epidemiologic i controlul IN.
Comitetul este condus de un specialist de frunte n domeniul infeciilor nosocomiale.
Responsabiliti
1. Coordoneaz politica naional de supraveghere epidemiologic i control n infeciile
nosocomiale.
2. Elaboreaz standardele de supraveghere i control n infeciile nosocomiale.
3. Elaboreaz programul naional de supraveghere epidemiologic i control n infeciile
nosocomiale.
4. Elaborareaz i perfecioneaz actele normative, precum i a ghidului n supraveghe-
rea i controlul infeciilor nosocomiale.
5. Elaboreaz sistemul de monitorizare a eficienei realizrii programului naional de su-
praveghere i control n infeciile nosocomiale.
6. Elaboreaz programe i creaz centre de instruire a personalului medical n suprave-
gherea i controlul infeciilor nosocomiale.
7. Arbitreaz cazurile (situaiile) complicate, cauzate de apariia infeciilor nosocomiale.
1.5. Comitetul de spital. Structura i funciile

Comitetul de spital de supraveghere a infeciilor nosocomiale CS se instituie prin ordinul
directorului al IMS i reprezint o structur oficial a instituiei.
n componena CS sunt inclui: preedintele (unul din vicedirectorii medicali directorului
pe probleme curative), medicul epidemiolog de spital sau asistentul medicului epidemiolog, asis-
tenta ef, bacteriolog, infecionist, chirurg, obstetrician, internist, patomorfolog. Componena
CS poate fi completat cu ali specialiti n funcie de profilul instituiei i situaia sanitaro-igienic
i epidemiologic. E raional de inclus n comitetul sus-numit specialiti ingineri, responsabili de
exploatarea edificiilor i utilajului medical.
CS este subordonat directorului al IMS.
Funciile Comitetului de spital:
planificarea i organizeaz activitile de control i supraveghere a IN n IMS, n colabo-
rare strns cu administraia i tot personalul instituiei;
determin politica de supraveghere epidemiologic n IMS care este pus n aplicare
de ctre medicii epidemiologi, personalul medical, paramedical, tehnic, etc.;
conlucreaz permanent cu CMP teritoriale n problemele de nregistrare i declarare
obligatorie a tuturor cazurilor de IN;
elaboreaz i coordoneaz cu directorul i CMP teritorial planul anual de supraveghe-
re i control a IN cu un calendar de realizare a lui, asigur analiza anual a ndeplinirii
obiectivelor planului, organizeaz i supravegheaz prevenirea IN, inclusiv respectarea
regimului antiepidemic;
analizeaz i raporteaz la Consiliul administrativ anual, la edinele operative lunar,
sau la necesitate, situaia epidemiologic prin IN n IMS;
elaboreaz anual un raport de activitate n care descrie aciunile ntreprinse n IMS,
analizeaz rezultatele obinute, evalueaz activitatea de ameliorare a situaiei epide-
miologice care este pus n discuie la Consiliul Medical i nainteaz propuneri;
EDIIA II 21
organizeaz i efectueaz activiti de instruire a personalului medical i atestarea lui

n problemele de supraveghere epidemiologic, combatere i profilaxie a IN la angaja-
re i periodic o dat n an;
evalueaz factorii de risc n apariia IN, elaboreaz planuri de aciuni n cazul apariiei
focarelor epidemice de infecie;
definete, elaboreaz i coordoneaz programul anual de control al IN n IMS, lund
n consideraie caracteristicile instituiei, recomandrile naionale / teritoriale, sursele
bibliografice de referin.
Implementarea programului de control al IN se sprijin pe urmtoarea metodologie:
analiza exact a situaiei n IMS viznd IN, condiiile arhitecturale i asigurarea condi-
iilor sanitaro-epidemiologic garantate;
definirea aplicarea aciunilor corective i msurile de prevenire, cu respectarea unei
ierarhii, a obiectivelor n funcie de evalurile epidemiologice i economice i de po-
sibilitile IMS;
evaluarea aciunilor cu msurarea impactului lor asupra calitii practicilor i a costu-
rilor.
CS stabilete o colaborare permanent cu toate serviciile IMS i n special cu serviciul
bacteriologic, de farmacie, departamentul tehnologii informaionale, serviciilor responsabile de
achiziionarea materialelor, serviciile biomedicale i tehnice, serviciile administrative, structurile
resursele umane.
1.6. Funciile epidemiologului de spital

Situaia epidemogen prin IN la zi impune necesitatea includerii n statele de personal al
spitalelor a funciei Epidemiolog de spital.
Ca baz normativ pentru implementarea funciei de epidemiolog de spital n IMS serve-
te ordinal MS Nr 140 din 30.04.1998 Despre perfecionarea msurilor de combatere i profilaxie
a IN. Documentul dat, pe lng alte msuri de prevenire i combatere a IN, prevede includerea n
statele spitalelor a funciei epidemiolog de spital, reglamentnd, totodat, i funciile lui.
Includerea funciei epidemiolog de spital are drept scop meninerea bunstrii epidemio-
logice permanente a spitalelor.
Sarcina principal a medicului epidemiolog de spital const n elaborarea, organizarea i
realizarea n comun cu specialitii staionarului a msurilor de prevenire a IN.
n funcia de epidemiolog de spital poate fi desemnat un medic specialist epidemiolog.
Epidemiologul este specialistul principal n diagnosticul epidemiologic, elaborarea, orga-
nizarea i supravegherea msurilor de prevenire a IN n spital. Organizatoric este subordonat
directorului, care este responsabilul principal de bunstarea epidemiologic a spitalului.
Atribuiile principale ale medicului epidemiolog de spital:
asigur supravegherea epidemiologic a IN prin identificarea, colectarea, declararea,
nregistrarea, analiza, interpretarea i diseminarea datelor legate de IN;
evalueaz eficiena msurilor de prevenire i control a IN;
efectueaz studii epidemiologice privind morbiditatea, severitatea i impactul socio-
economic al IN;
efectueaz ancheta epidemiologic n cazul apariiei IN, stabilind factorii cauzali i pro-
gramele specifice de msuri de control, urmrind respectarea acestora;
colaboreaz mpreun cu conductorii seciilor n metodologiile specifice de prevenire
i inere sub control a IN;
verific respectarea normelor de igien spitaliceasc, igien a produselor alimentare,
22 EDIIA II
igien personal, normelor de sterilizare i meninerea sterilitii materialelor sanitare

i a soluiilor injectabile, respectarea asepsiei n efectuarea explorrilor i tratamen-
telor paranterale;
organizeaz msuri de control ct n prevenirea importului infeciilor, att i n caz de
apariie a infeciei n spital;
rspunde de raportarea cazurilor de IN, precum i de informarea operativ a CS privi-
tor la IN;
organizeaz verificarea cunotinelor lucrtorilor medicali privind prevenirea IN;
analizeaz i recomand modul de folosire n cadrul spitalului a dezinfectanilor i an-
tisepticelor autorizate;
solicit asisten de specialitate a specialitilor din CMP, mai ales n izbucniri epidemi-
ce;
rspunde de instruirea privind respectarea normelor de igien i protecie a muncii de
ctre personalul spitalului;
organizeaz gestionarea eficient i inofensiv a deeurilor rezultate din activitile
medicale;
organizeaz ndeplinirea actelor normative n vigoare privitor la supravegherea i con-
trolul IN;
efectueaz analiza cazurilor de IN cu specialitii seciei respective, particip la edin-
ele comitetului consultativ, conferinelor naionale, comisiilor clinice anatomice de
studiere a cazurilor letale;
efectueaz marketingul preparatelor dezinfectante, utilajului de diagnostic, antibioti-
celor i controlul utilizrii lor corect;
efectueaz sistematic analiza operativ a situaiei epidemogene i elaborareaz m-
suri concrete de optimizare a regimului antiepidemic n staionar i meninerea situa-
iei epidemogene favorabile;
Din punct de vedere metodologic, sau a planificrii msurilor, se prevd patru funcii de
baz a epidemiologului de spital:
De diagnostic epidemiologic, care include

- construirea sistemului de diagnostic epidemiologic;
- colectarea i evidena informaiei privitor la morbiditatea i factorii de risc n IN;
- efectuarea analizei epidemiologice retrospective i operative a situaiei epidemiologi-
ce (diagnosticul epidemiologic) i elaborarea planului complex de msuri de prevenire
i combatere a IN;
- investigarea epidemiologic a cazurilor de IN;
- studierea particularitilor epidemiologice ale infeciilor intraspitaliceti n funcie de
profilul staionarului;
- determinarea contingentelor cu risc sporit de infectare;
- depistarea surselor, cilor i factorilor de transmitere a agenilor patogeni;
- analiza epidemiologic a rezultatelor investigaiilor laboratorului bacteriologic al spi-
talului;
- analiza materialelor i drilor de seam ale efului de farmacie;
- formularea concluziilor obiective privitor la situaia epidemogen n staionar i sub-
diviziuni i informarea conducerii instituiei i a CS n supravegherea i controlul IN;
- perfecionarea sistemului de msuri de prevenire i combatere a IN;
- mpreun cu medicii curativi elaboreaz strategia i tactica de utilizare a preparatelor
antibacteriene.
EDIIA II 23
Organizatoric
- contribuie la organizarea implementrii planului complex de msuri de profilaxie a
infeciilor intraspitaliceti;
- coordoneaz activitatea specialitilor i serviciilor n problemele profilaxiei infeciilor
intraspitaliceti;
- organizeaz planificarea i efectuarea msurilor antiepidemice n staionar;
- nainteaz propuneri privind depistarea precoce a surselor de ageni patogeni;
- informeaz medicul-ef i comisia de supraveghere i control privitor la situaia prin
IN;
- organizeaz profilaxia specific i nespecific a infeciilor intraspitaliceti;
- nainteaz propuneri privind activitatea medicilor n scopul combaterii i profilaxiei
infeciilor intraspitaliceti;
- organizeaz implementarea tehnologiilor noi n prevenirea IN.
Metodic
- particip la instruirea personalului medical al spitalului n problemele profilaxiei IN,
antibioticoterapiei i imunocoreciei raionale;
- acord asisten consultativ specialitilor spitalului n problemele de profilaxie a IN;
- contribuie la implementarea n practic a mijloacelor i metodelor contemporane de
profilaxie a IN;
- efectueaz, mpreun cu specialitii respectivi, analiza cauzelor mbolnvirilor n grup;
- pregtete materiale referitor la situaia epidemiologic i profilaxia IN.
De control
- efectueaz controlul sistematic al ndeplinirii regimului antiepidemic n spital;
- efectueaz expertiza fielor medicale ale pacienilor n scopul depistrii IN, evidenei
depline i nregistrarea cazurilor de IN;
- controleaz respectarea de ctre specialitii i serviciile spitalului a cerinelor norma-
tive n vigoare ct i ndeplinirea dispoziiilor directorului i a CS;
- efectueaz controlul calitii msurilor antiepidemice n staionar, n cazul nregistrrii
IN;
- efectueaz ndeplinirea deplin i la timp a investigaiilor bacteriologice, utilizarea co-
rect a preparatelor antibacteriene, etc.;
- efectueaz supravegherea epidemiologic permanent a condiiilor de internare i
deservire diagnostico-curativ a pacienilor din staionar.
Planurile de aciuni de prevenire i combatere a IN ntocmite de epidemiolog n baza ana-
lizei operative i reprospective (diagnosticului epidemiologic) se aprob de conductorul insti-
tuiei i devin un document intern, obligatoriu pentru ndeplinire de ctre toate persoanele n
funcie ale spitalului. Realizarea msurilor concrete de ctre executanii indicai n plan, devine
mai departe obiectul de control al epidemiologului de spital.
Un principiu de activitate al epidemiologului de spital este obinerea i pregtirea infor-
maiei oportune i veridic, prelucrarea ei statistic cuvenit, i elaborarea pronosticurilor privi-
tor la situaia epidemogen. Realizarea acestui principiu necesit asigurarea epidemiologului cu
tehnic de prelucrare i programe care permit de a efectua evidena i analiza morbiditii prin
IN, a factorilor de risc, a tratamentului, a monitoringului microbiologic i antibioticorezistenei
microbiene, etc.
24 EDIIA II
Activitatea organizatoric a epidemiologului de spital este multilateral i gsete reflec-

tare n diverse forme de comunicare cu conductorii serviciilor i al personalului medical pentru
a aduce la cunotin cerinele de respectare a regimului antiepidemic, organizarea seminarelor
de instruire privitor la IN, msurile de prevenire, organizarea dezinfeciei i sterilizrii etc., parti-
ciparea la edinele diferitor servicii unde se discut ntrebri privitor la problema IN, nainteaz
pentru discuii la comitetul consultativ a problemelor nerezolvate, legate de mbuntirea regi-
mului antiepidemic etc.
Reieind din importana funciilor i actualitatea la zi a problemei IN n multe ri epide-
miologul de spital este numit n categoria de adjunct al conductorului instituiei n problemele
epidemiologice. Statutul de adjunct al conductorului instituiei i permite epidemiologului s
realizeze mai sigur n instituie activitile sale de supraveghere i control, de a primi sinestttor
soluii de administrare mai hotrt, de a purta discuii cu conductorii subdiviziunilor i speciali-
tii instituiei respective n efectuarea msurilor concrete de respectare a regimului antiepidemic.
EDIIA II 25
26 EDIIA II
CAPITOLUL 2.
EPIDEMIOLOGIA INFECIILOR NOSOCOMIALE
2.1. Definie de caz standard de infecie nosocomial

Infecie nosocomial (infecie intraspitaliceasc) - orice maladie (stare) infecioas, care
afecteaz pacientul ca rezultat al spitalizrii sau adresrii dup asisten medical, sau maladie
infecioas care afecteaz lucrtorul medical al instituiei curativ-profilactice ca urmare a ndepli-
nirii obligaiunilor funcionale, indiferent de momentul apariiei simptomatologiei, n spital sau
dup externare, n limitele perioadei de incubaie.
Meniuni:
1. Cazurile de infecii importate n spital la internare, inclusiv n perioada de incubaie
sau prodrom nu se includ n noiunea de nosocomiale, dect n cazurile cu anam-
nez spitaliceasc.
2. Cazurile de manifestare a infeciei cu localizare nou, sau apariia unui nou microorga-
nism n aceiai localizare, sau exist toate dovezile de contaminare intraspitaliceasc,
sunt considerate ca nosocomiale.
3. n cazul cnd perioada de incubaie la infecia aprut la pacient n spital, nu este
cunoscut, sau n cazul cnd manifestarea are loc dup 72 de ore de la internare i nu
sunt argumente n confirmarea importului, infecia se consider ca intraspitaliceasc.
4. n cazul cnd, infecia apare n termen de mai puin de 72 de ore de la internare, ns
exist argumente de contaminare n condiiile staionarului, cazul poate fi considerat
ca infecie nosocomial.
5. Infecia este considerat ca nosocomial i n cazul detectrii agenilor patogeni ai in-
feciilor nosocomiale cu proprieti caracteristice pentru tulpinile de microorganisme
intraspitaliceti:
rezistena la antibiotice;
rezistena la dezinfectante;
determinarea genelor, care codific rezistena.
2.2. Particularitile etiologice ale infeciilor nosocomiale

i caracteristica lor
Structura etiologic a infeciilor nosocomiale variaz i include o diversitate mare de specii
de bacterii grampozitive i gramnegative, sporulate i asporulate, aerobe i anaerobe care aparin
la diferite familii i genuri. Un rol important ca factori etiologici l au i unele specii de virusuri,
micete i protozoare.
Agenii etiologici ai infeciilor nosocomiale pot fi divizai n dou grupe:
I. Microorganisme strict patogene (MSP) care determin boli infecioase la persoane s-
ntoase lipsii de o imunitate specific, ns pot cauza infecii respective cu consecine
mai grave la perosoane internate n secii neinfecioase.
II. Microorganisme condiionat patogene (MCP) care pot cauza infecii nespecifice la per-
soanele cu imunitatea compromis, cu o rezisten natural sczut.
Structura etiologic ale infeciilor nosocomiale i particularitile agenilor cauzali depind
de profilul instituiei medico-sanitare publice, de vrsta pacienilor, de metodele instrumentale
contemporane de diagnostic i tratament utilizate i de ali factori.
EDIIA II 27
Microorganismele condiionat patogene, ageni ai infeciilor nozocomiale pot aparine la

diferite variante ecologice: spitaliceti sau extraspitaliceti.
Varianatele ecologice spitaliceti se dizvolt din cele extraspitaliceti sub influena mai
multor factori din instituia medical cum sunt: utilizarea larg a antibioticelor, diminuarea siste-
mului imun al organismului bolnavilor, lrgirea cilor de circulaie a microorganismelor n spitale,
contactul bolnavilor cu personalul spitalicesc .a. Doza infectant cu ecovariante spitaliceti este
relativ mic.
Infecii nosocomiale i agenii cauzali mai frecvent izolai

INFECII AGENICAUZALI
I. Infecii respiratorii (faringite, bronite, S. aureus, H. influenzae, S. pyogenes,
pneumonii, pleurite, abces pulmonar .a.) S. pneumoniae, P. aeruginosa, M. pneumoniae
K. pneumoniae, Legionella spp., virusuri .a.
2. Infecii ORL (otite, sinuzite, rinite, angine, Virusuri, S. pyogenes, S. aureus,
laringite, epiglotite) S. pneumoniae, Peptostreptococcus spp.,
H. influenzae, M. pneumoniae, C. diphtheriae
3.Infecii oculare (conjunctivite, keratite, S. aureus, H. influenzae, S. pyogenes,
blefarite) S. pneumoniae, P. aeruginosa, Chlamydia, herpes-
virusuri, adenovirusuri, fungi
4. Infecii ale sistemului digestiv (enterite, E. coli, genuri din Enterobacteriaceae, Campylo-
colite, gastroenterocolite, colecistite, hepati- bacter, Salmonella spp, S. aureus, S. faecalis, C.
te A, E .a.) Hepatite B, C, D, G perfringens, B. cereus,
V. parahaemolyticus, Y. enterocolitica .a. virusul
hepatitic A, E, rotavirusuri, virusul hepatitic B, C,
D, G
5. Uroinfecii (glomerulonefrite, pielonefri- E. coli, Proteus spp.,P. aeruginosa, S. aureus, S. sa-
te, cistite, uretrite) prophyticus, E. faecalis, S. pyogenes, Bacteroides
spp., Candida, Ureaplasma
6. Infecii ale sistemului nervos central (me- N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae, M.
ningite, encefalite, abcese) tuberculosis, L. monocytogenes,
S. aureus, picornavirusuri, herpesvirusuri, fungi
7. Infecii inflamatorii purulente (furuncule, S. pyogenes, S. aureus, S. epidermidis, E. coli, P.
carbuncule, abcese, flegmone, piodermite aeruginosa,
.a.)
8. Infecii genitale (salpingooforite, endo- N. gonorrhoeae, Chlamydia, Prevotella spp.,
metrite, vaginite etc) E. coli, S. aureus, Peptostreptococcus, Ureapla-
sma urealyticum, Fusobacterium, herpesvirusuri,
Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, M.
hominis
9. Infecii de plag i combustii Staphylococcus, Proteus, Pseudomonas, Bacteroi-
des spp., Enterobacteriaceae
10. Infecii generalizate (septicemii, septi- S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae,
copiemii) P. aeruginosa, E. faecalis, E. coli., Candida,
H. influenzae, Peptostreptococcus spp.
11. Micobacterioze (pulmonare, extrapul- M. avium, M. kansasii, M. fortuitum,
monare) M. ulcerans
12. Micoze Specii din genurile Aspergillus, Mucor, Penicillium
28 EDIIA II
Variantele ecologice extraspitaliceti sunt reprezentani ai florei autohtone a organismului

sau alohtone din mediul ambiant. Mai frecvent sunt de origine endogen. Pe obiectele mediului
spitalicesc se multiplic cu greu i supravieuiesc un termen limitat. Doza infectant a acestor
variante este mult mai masiv.
Majoritatea microorganismelor strict patogene au poart de intrare specific i ptrunde-
rea lor n alte biotopuri nu provoac dezvoltarea infeciei.
MCP pot determina infecii la ptrunderea n orice organ sau esut. Fiind autohtone pen-
tru un anumit biotop, ele sunt bine adaptate la organismul gazd, ns uor se pot readapta cnd
ptrund n biotopuri analoage ale altei persoane.
Printre microorganismele condiionat patogene exist specii care supravieuiesc liber n
obiectele mediului ambiant, avnd ca mediu de existen diverse substraturi bioorganice, ca pro-
dusele alimentare, apa, solul, deeuri organice ale activitii omului, soluii i aerosoluri ale pre-
paratelor medicamentoase i dezindectante.
Majoritatea acestor specii sunt capabile s supravieueasc i n organismul omului ns n
anumite condiii pot cauza infecii nespecifice (sapronoze).
Mecanismele de eliminare ale gazdei se manifest mai activ mpotriva speciilor strict
patogene i sunt mai puin active sau chiar neactive mpotriva MCP. Excepie constituie nu-
mai sngele, aciunea eliminant a crui este identic mpotriva ambelor grupe de microor-
ganisme.
Dezvoltarea i evoluia infeciilor nosocomiale sunt influenate de o serie de factori carac-
teristici att microorganismului, ct i organismului omului i mediului ambiant, printre care pot fi
enumerai doza infectant masiv, prezena unui complet de factori de patogenitate, heterogeni-
tatea i variabilitatea populaiilor microbiene i a microbiocenozelor, tegumentele i membranele
mucoase deteriorate, rezistena natural sczut a macroorganismului, capacitatea insuficient
de declanare a unui rspuns imun adecvat, prezena multiplilor factori de transmitere efectiv a
agentului.
De menionat, c microorganismele strict patogene sunt nzestrate cu un complet bine
determinat de factori de patogenitate ca, capsula, adezinele, antigene proteice superficiale (K88,
CFA/I, CFA/II .a.), pilii, glicocalixul, proteina A, care asigur colonzarea, endo- i exotoxinele, en-
zimele de agresiune (fibrnolizina, hialuronidaza, lecitinaza, plasmocoagulaza, fosfataza .a.). n
acelai timp microorganismele condiionat patogene posed un echipament limitat de factori de
patogenitate i i manifest potenialul patogen n organisme cu rezistena sczut, imunocom-
promise, cu dismicrobism, care au suportat intervenii chirurgicale i investigaii instrumentale
complicate.
Endotoxina bacteriilor gramnegative este un factor universal de patogenitate al microor-
ganismelor condiionat patogene i se elimin n cazul distrugerii i lizei simultane a unui numr
mare de bacterii. Lund n consideraie c toxicitatea endotoxinei nu este pronunat, numai
concentraii foarte mari de toxin pot determina afeciuni care se evideniaz clinic.
Patogenia infeciilor cauzate de flora condiionat patogen este determinat i de meca-
nisme care asigur persistena agenilor n macroorganism, starea de portaj, parazitismul faculta-
tiv intracelular, cronicizarea infeciilor.
Parazitismul intracelular este asigurat de unii factori citoplasmatici, de peptidoglicanul
din peretele bacterian, de transformare a unor bacterii n formele L i evitarea reaciei imune a
macroorganismului, de proteina A caracteristic unor ageni, care posed aciune antifagocitar,
anticomplementar. Multe bacterii patogene i potenial patogene (pneumococii, streptococii,
iersiniile, salmonelele, shigellele, clostridiile, escherichiile .a.) posed fraciuni antigenice comu-
ne cu unele fraciuni din esuturile omului (mimicria antigenic) ceea ce asigur persistena lor
n macroorganism. Un complex de substane secretate de bacteriile condiionat patogene au rol
EDIIA II 29
protector fa de aciunea bactericid a factorilor de rezisten celulari si umorali. Factorii micro-

bieni reprezint proteine proteaze, nc insuficient studiai cu aciune antilizozimic, antiimuno-
globulinic, anticomplementar, antinterferonic.
Agenii condiionat patogeni care cauzeaz infecii nosocomiale nu posed un tropism
pronunat fa de anumit organ. Una i aceeai specie poate cauza diferite forme nosologice
(bronite, pneumonii, empieme, sinusite, otite, menigite, osteomelite, colecistite, pielonefrite,
conjunctivite, infecii ale plgilor postoperatorii, arsurilor etc.). Totodat se constat o polieti-
ologie a formelor nosologice: pneumonia, meningita, pielonefrita .a. pot fi cauzate de oricare
microorganism condiionat patogen.
Tabloul clinic depinde mai mult de particularitile anatomo-fiziologice a organului afectat
dect de agentul patogen; de exemplu pielonefritele cauzate de pseudomonade, E. coli, Entero-
bacter spp., enterococi, klebsielle, stafilococi nu difer dup tabloul clinic, dei terapia antibacte-
rian are particularitile ei n dependen de agentul etiologic.
Acest afeciuni preponderent evolueaz ca infecii mixte; ele sunt mai frecvente n pro-
cesele deschise n comparaie cu cele nchise i n perioada tardiv a bolii n raport cu cea acut.
Infecii mixte se nregistreaz n cazul plgilor traumatice i arsurilor infectate, peritonitelor, in-
feciilor postoperatorii i n majoritate sunt cauzate de S. aureus, S. epidermidis, E. coli, Proteus
spp., P. aeruginosa, specii de anaerobi clostridieni i neclostrdieni.
Este caracteristic o evoluie cronic a infeciei ce se explic prin activitatea insuficent
a sistemului imun, vrsta naintat a pacientului, imunogenitatea slab a antigenelor majoritii
microorganismelor condiionat patogene, din cauza unei terapii neadecvate.
Infeciile nosocomiale uneori evolueaz n forme clinice severe ca rezultat a dezvoltrii o-
cului bacterian. Aceast patologie se declaneaz instantaneu n cazul activrii proceselor cronice
din focarele infecioase ale sistemului urogenital, perforaiilor organelor cavitare, interveniilor
chirurgicale n organele infectate, transfuziilor de snge i lichide contaminate masiv cu bacterii
sau utilizrii unor doze exagerate de antibiotice. ocul bacterian se explic prin distrugerea i liza
masiv a bacteriilor nsoit de elibirarea unor concentraii mari de toxin (endotoxina bacteri-
ilor gramnegative, exotoxinei ocului toxic a staflococilor .a.) n rezultatul aciunei toxinelor
microbiene, macroorganismul produce n exces o sere de enzime proteolitice, are loc creterea
concentraiei histaminei, serotoninei i altor substane biologic active care determin constricia
capilarelor, coagularea sngelui n vase i micorarea volumului de snge circulant ceea ce deter-
min hipoxia, acidoza. Simptoamele clinice ale ocului bacterian sunt febra, hipotonia, tahicardia,
cianoza, oliguria i chiar anuria. Pronosticul este nefavorabil.
Pentru multe specii de microorganisme condiionat patogene cu habitat n organismul
omului este caracteristic o variabilitate pronunat a caracterelor biologice n populaii care se
manifest n dou variante intra- i interpopulaional.
Variabilitatea intrapopulaional se exprim prin heterogenitatea populaiilor locale
(amestec de variante i tulpini care difer ntre ele dup un numr mai mare sau mai mic de carac-
tere) precum i prin modificri cantitative i calitative n timp a variantelor i tulpinelor. Aceast
heterogenitate este exprimat la microorganismele condiionat patogene ntr-o msur mult mai
mare n comparaie cu microorganismele strict patogene.
Heterogenitatea populaiilor de microorganisme condiionat patogene se manifest n
majoritatea caracterele biologice, i ndeosebi prin rezistena la antibiotice, antiseptice, dezinfec-
tante, fa de unii factori fizici, bacteriofagi i bacteriocine. Aceste microorganisme au i o mare
heterogenitate n structura antigenic ceea ce creaz mari probleme n identificarea culturilor
izolate. n heterogenitatea ntregii specii rolul principal revine mutaiilor i recombinaiilor.
Populaiile de microorganisme condiionat patogene nu numai c sunt heterogene, dar
i variabile, dinamice n timp. Aceste modificri se petrec permanent i constau n dispariia va-
30 EDIIA II
riantelor iniiale i apariia variantelor noi n populaie, n schimbarea componenei variantelor,

n modificarea raporturilor cantitative a variantelor (trecerea de la varianta dominant la cea
minor i invers).
Modificarea componenei populaiei n timp mai frecvent are loc n cazul proceselor des-
chise n comparaie cu cele nchise; n procesele cauzate de ecovariante spitaliceti n comparaie
cu cele determinate de ecovariante extraspitaliceti.
Componena populaiei se modific n procesul tratamentului antimicrobian i se mani-
fest prin trecerea de la variante sensibile la chimiopreparate la polirezistente, de la variante
extraspitaliceti la variante spitaliceti.
Variabilitatea interpopulaional a microorganismelor condiionat patogene se manifest
prin formarea i rspndirea larg n staionarele spitaliceti a tulpinelor i ecovariantelor spitali-
ceti cu o rezisten sporit fa de factorii antimicrobieni utilizai mai frecvent n instituia medi-
cal i factorii umorali de rezisten nespecific din organismul omului.
2.3. Epidemiologia infeciilor sanguin transmisibile
2.3.1. Infecia HIV/SIDA

Sindromul imunodeficienei achiziionate (SIDA) prezint o viroz fatal cu afectarea pre-
dominant a verigii celulare a imunitii, caracterizat prin dezvoltarea maladiilor infecioase i
parazitare, i a tumorilor maligne.
SIDA a fost adoptat n calitate de unitate nosologic de sine stttoare n 1981 n legtur
cu studierea mbolnvirilor n mas de pneumonie pneumocistic i de sarcomul Kapoi printre
homosexualii din SUA.
Agentul etiologic al SIDA este virusul imunodeficienei umane (HIV) descoperit n 1983 de
Luc Montagnier (Frana, Institutul Pasteur) i Robert Gallo (SUA, Institutul Naional al Cancerului).
n prezent sunt cunoscute dou virusuri de sine stttoare ale imunodeficienei umane: HIV-1 i
HIV-2. Infecia HIV-2 este comparativ mai puin rspndit n lume i provoac maladia mai puin
grav dect HIV-1.
n prezent, pentru desemnarea infeciei HIV se folosesc doi termeni: SIDA i infecia HIV.
Prin termenul SIDA se are n vedere stadiul final al infeciei, caracterizat prin dezvoltarea unor
maladii infecioase grave, inclusiv aa-numitor infecii oportuniste, soldate cu moartea.
SIDA este prima infecie virotic lent a omului cu rspndire pandemic cu care s-a con-
fruntat omenirea. Agentul patogen face parte din grupul retrovirusurilor, familia lentivirusuri,
care posed capacitatea de a se integra n aparatul genetic al celulelor umane fr s-i manifeste
patogenitatea timp ndelungat. Proprietatea unical a HIV, ca de altfel i a altor reprezentani ai
retrovirusurilor, este capacitatea ADN-ului lor de a se integra, adic de a se ncorpora n ADN-ul
celulei umane, i de ai reproduce propriul material genetic n paralel cu ADN-ul uman i de ai
codifica sinteza propriilor proteine. Aceast proprietate a HIV i determin infectarea pe via i
caracterul incurabil al infeciei.
Agentul patogen al infeciei HIV, virusul T-limfotrop, este notat n literatur ca HTLV-3.
Este un virus cu o structur complex, de form sferic, cu dimensiuni ntre 85220 nm. nveli-
ul extern al virusului prezint o membran glico-lipidic dubl de la care pornesc excrescene.
n centrul particulei virale se afl nucleul, acoperit cu membran proteic. Principalele proteine
virale, fa de care n organismul uman se elaboreaz anticorpi, se mpart n interne, cu masa mo-
lecular ntre 18 i 25 kilodalton, notate corespunztor p18 i p25, i externe, legate de glucide i
numite glicoproteine, notate gp41 i gp120, precum i proteinele fermenilor p34, p52 i p68. n
EDIIA II 31
afar de aceste proteine, parte component a particulei virale, n snge sunt prezeni precursorii
proteinelor virale, notate p40, p55 i gp160. Fa de toate aceste proteine n organismul uman
se produc anticorpi, pe depistarea crora i se bazeaz diagnosticul de laborator al infeciei HIV/
SIDA. Proteinele HIV enumerate, fie naturale, sintetice sau genoingenerice, sunt folosite n calita-
te de antigene la fabricarea preparatelor diagnostice.
La baza patogeniei infeciei HIV st afectarea sistemului imun pe fundalul creia se dezvol-
t maladii grave, incurabile. Caracteristic este afectarea verigii celulare a imunitii. Distrugnd
limfocitele CD4 sau T-helperii, principala celul reglatoare a sistemului imun, virusul condiionea-
z distrugerea tuturor verigi ale sistemului imun. Infecia HIV afecteaz i alte celule, care poart
pe suprafaa lor receptor CD4: monocitele, macrofagii practic ai tuturor organelor i esuturilor
umane, precum i celulele cromafine ale intestinului, celulele gliale ale creierului etc.
Infecia HIV i SIDA nu au careva manifestri clinice specifice. Tabloul clinic se caracterizea-
z printr-o mare diversitate, determinat, pe de o parte, de capacitatea HIV de a afecta diferite
celule, pe de alt parte de dezvoltarea diferitor maladii infecioase, inclusiv oportuniste, adic
provocate de microorganisme convenional patogene. De ultima circumstan este legat depen-
dena acestor afeciuni de rspndire a microorganismelor convenional patogene n diferite regi-
uni geografice ale lumii.
Perioada de incubaie a infeciei HIV (de la infectare pn la apariia primelor simptoame
clinice) poate dura de la cteva luni pn la 10 ani i mai mult. Aproximativ n 50% din cazuri, la
persoanele infectate, dup 24 sptmni de la infectare, se dezvolt aa-numita infecie acut,
ce evolueaz sub form de grip sau anghin. Aceast stare dureaz de obicei de la cteva zile
pn la 2 sptmni, este condiionat de reacia sistemului imun la virus i coincide cu nceputul
producerii de anticorpi. Titrul lor crete treptat i devine suficient pentru diagnosticarea infeciei.
Dup stadiul acut urmeaz perioada de purttor sntos, a crei durat depinde de vrsta indivi-
dului, modul de via, deprinderile duntoare etc.
Perioada de incubaie treptat trece n stadiul limfoadenopatiei generalizate persistente
(LGP). Principalul simptom al acestuia sunt nodulii limfatici mrii. Este caracteristic mrirea
nodulilor limfatici cu 2 i mai multe localizri, dimensiunile de 2 cm i mai mult, numrul n pa-
chet 2 i mai muli. Limfoadenopatia generalizat este cel mai frecvent i mai stabil simptom al
infeciei HIV la persoanele seropozitive. Stadiul poate dura de la cteva luni pn la mai muli ani
cu perioade de acutizare i remisiune, trecnd n cele din urm n complexul asociat SIDA. Pentru
acest stadiu este caracteristic nrutirea strii generale. Infectaii acuz slbiciune, oboseal,
scderea poftei de mncare. Se remarc perioade ndelungate, de 3 luni i mai mult, de cretere
nemotivat a temperaturii pn la 3839, afeciuni purulente ale pielii recidivante, de dezvoltare
a dermatitelor, diareilor recidivante nemotivate, care pot dura mai mult de o lun, pierderea pn
la 10% din greutate i mai mult. n snge, n aceast perioad, are loc reducerea numrului de
limfocite, micorarea raportului T-helperi/T-supresori.
Stadiul de SIDA propriu-zis este stadiul clinic terminal al infeciei HIV caracterizat prin
dezvoltarea aa-numitelor maladii infecioase SIDA-indicatoare sau SIDA-asociate, inclusiv infecii
oportuniste i neoformaiuni pe fundalul unei imunodeficienei grave. Din numeroasele infecii
oportuniste (se cunosc mai mult de 170 de microorganisme convenional patogene) n lista SIDA-
indicatoare au fost incluse 13 uniti nozologice, provocate de ageni infecioi de natur diferit
(tab. 1).
Infeciile oportuniste n SIDA se caracterizeaz printr-o evoluie grav, recidivant, rezis-
tent la tratamentul aplicat, deseori se termin cu decesul.
32 EDIIA II
Tabelul 1.
Clasificarea agenilor infecioi SIDA indicatori
Protozoare Fungi Bacterii Virusuri

Toxoplasma gondii Candida albicans Salmonella spp. Herpes simplex
Isospora belli Cryptococcus neoformans Mycobacterium avium Cytomegalovirus
complex hominis
Cryptosporidium spp Histoplasma capsulatum Mycobacterium
Pneumocystis carinii Coccidioides immitis tuberculosis
Dintre tumorile maligne, cel mai des n SIDA se ntlnete sarcomul Kaposi. n SIDA aceast
tumoare se caracterizeaz prin dezvoltarea la persoane tinere, afectarea pielii i a mucoaselor,
evoluie malign, predispoziie la generalizare, metastazare. n SIDA se pot dezvolta i limfoame
ale creierului, carcinomul limbii, rectului.
Monitorizarea clinic a bolnavilor de SIDA demonstreaz o variabilitate larg a formelor
clinice i deosebiri eseniale n variantele evoluiei clinice ale bolii n diferite regiuni ale globului.
n funcie de predominare a afeciunii anumitor sisteme, se disting urmtoarele forme clinice de
SIDA cu maladiile infecioase i sindroamele caracteristice:
1. Pulmonar: pneumonie pneumocistic, aspergiloza ppilmonarpr, pneumonie bacte-
rian;
2. Intestinal: criptosporidioz, gastrit candidozic, esofagit;
3. Cerebral: abcese ale creierului (toxoplasmozice), meningite (criptococice), encefalite
(virale), tumori (limfoame), complicaii vasculare;
4. Diseminat: sarcomul Kaposi, micobacterioz, criptococoz, infecie citomegaloviroti-
c, toxoplasmoz, stronhiloidoz;
5. Nedifereniat: febr continu, pierdere n greutate, indispoziie etc.
n perioada 19901993, Organizaia Mondial a Sntii i Centrul de combaterea bolilor

din SUA au elaborat clasificarea stadiilor infeciei HIV folosit n prezent bazat pe combinarea
simptoamelor clinice cu canutitatea de limfocite TCD4 n snge (tab. 2).
Tabelul 2.
Clasificarea stadiilor infeciei HIV la adolesceni i aduli
Cantitatea (%) de limfocite CD4 Stadiul clinic

n snge A B C
Asimptomatic, acut Manifest Maladiile
(primar) sau AGP nici A nici B SIDA -indicatoare
1 500(29%) A1 B1 C1*
2. 200499 (1428%) A2 B2 C2*
3. <200 (<14%) = indicator SIDA A3* B3* C3*
* Categoriile A3, B3 i C1, C2 i C3 sunt determinabile pentru cazurile de SIDA i se nre-
gistreaz ca maladia SIDA.
Infecia HIV la copii se caracterizeaz printr-o evoluie grav i torpid a simptoamelor i

o schimbare mai rapid a stadiilor clinice dect la aduli, dezvoltarea infeciilor bacteriene reci-
divante i, dimpotriv, mai rar a infeciilor oportuniste i foarte rar a tumorilor, dificultatea n
diagnosticul de laborator. n caz de infectare intrauterin, simptoame clinice se manifest deja n
EDIIA II 33
perioada de nou-nscut. Sunt caracteristice reinerea n dezvoltare, dereglarea formei craniului

cerebral i facial (cap mic, frunte proeminent, nas plat, exoftalmie, la o scler albastr). Pentru
toi copiii cu SIDA este caracteristic sindromul AGP, hepatosplenomegalia, candidoza, diareea cro-
nic.
Infecia HIV prezint o maladie infecioas ce face parte din antroponozele cu mecanisme
de transmitere de contact i vertical. Sursa de infecie este omul infectat la orice stadiu al infeci-
ei, indiferent de prezena simptoamelor clinice.
Cile de transmitere a infeciei HIV sunt reflectate n tabelul nr. 3.
Tabelul 3.
Cile de transmitere a infeciei HIV
Individ infectat cu HIV
1. Prin sngele i obiectele 2. Sexual 3. Pe vertical

contaminate de snge contacte homosexuale (molipsirea copilului
transfuzii de snge i prepa- contacte heterosexuale de la mama infectat)
rate din snge infectate transplacentar
transplantarea de organe, n timpul naterii
esuturi, nsmnarea arti- cu laptele mamei
ficial cu sperm de la per-
soane infectate
seringi, ace contaminate cu
snge, instrumentariu me-
dical prelucrat necalitativ
Pe alte ci infecia HIV nu se transmite. n cadrul monitorizrii epidemiologice multianule

n focarele de infecie nu a fost depistat nici un caz de infectare habitual. Virusul nu se transmite
la folosirea tergarelor, veselei, czii etc.
Reieind din cile de infectare, au fost determinate grupele de risc sporit de infectare. La
acestea se refer consumatorii de droguri intravenos (UDI), brbaii, ce practic contacte sexuale
cu brbai, persoanele ce duc o via sexual dezordonat, bolnavii de boli venerice i unele alte
grupe de populaie.
Evoluia procesului epidemic. ntr-un interval relativ scurt, infecia HIV a afectat practic
toate continentele lumii, devenind una din problemele de baz ale ocrotirii sntii. Pandemia
infeciei HIV/SIDA prezint un pericol real pentru omenire din punct de vedere moral, social i
economic. Conform datelor Programului ONU/SIDA, numrul persoanelor ce triesc cu HIV/SIDA
constituie 40,3 mln, dintre care 38 milioane aduli (inclusiv 17,5 mln femei) i 2,3 mln copii. Nu-
mai pe parcursul anului 2005 au fost depistate 4,9 mln de persoane infectate, dintre care 4,2 mln
- aduli i 700 mii - copii pn la 15 ani. De la nceputul epidemiei de SIDA au decedat peste 25
mln de oameni, dintre care 3,1 mln n anul 2003. Permanent crete numrul femeilor infectate
cu HIV/SIDA.
n Republica Moldova infecia HIV/SIDA este una din problemele prioritare ale ocro-
tirii sntii publice, n 2007 n republic au fost nregistrate 731 cazuri noi de infecie HIV
34 EDIIA II
(7,41 la 10000 populaie), n 2006 681 (14,72 la 100000 populaie). n total n perioada
19872008 au fost depistate 4145 de persoane infectate, inclusiv 1192 cazuri n teritorile de
Est ale republicii.
n ultimii ani se atest o rspndire a infeciei nu doar printre populaia urban, dar i
printre cea rural. Cel mai nalt indice de rspndire a infeciei s-a nregistrat n municipiul Bli
(685,6 la 100000 populaie) i n raioanele megiee: Glodeni (105,34), Fleti (58,26), Sngerei
(66,28). S-a activizat esenial procesul epidemic n raioanele Cueni (66,31), Dondueni (66,31),
Rezina (44,94) .a. n raioanele din stnga Nistrului indici nali de rspndire a infeciei au fost n-
registrai n or. Tiraspol (325,66) i raionul Rbnia (339,59).
Dac pn n a. 2000 infecia afecta n principal UDI, apoi n ultimii ani a crescut conside-
rabil rolul cii sexuale de transmitere. Astfel, dac n a. 2001 cota parte a UDI alctuia 77 % din
numrul total de infectai depistai, iar cota parte a persoanelor ce s-au infectat pe cale sexual
20 %, apoi n 2007 cota parte a UDI constituia doar 30,37 %, iar a persoanelor contaminate pe
cale sexual 68,67 %.
n ultimii ani se observ o cretere a numrului de femei infectate de la 26,72% n 2001
pn la 41,58 % n 2007. n a. 2002, la examinarea a 4586 de gravide realizat n cadrul supra-
vegherii epidemiologice n municipiile Bli i Chiinu, a fost depistat doar o singur gravid
HIV infectat. n 2003, la testarea a 10863 de gravide au fost diagnosticate 12 femei seropozi-
tive. Din anul 2003 a fost implementat testarea benevol a gravidelor, care se efectueaz de
dou ori pe parcursul sarcinii: la punerea la eviden i n a doua jumtate a sarcinii. Rezultatele
obinute arat o cretere continuu a numrului de femei infectate: dac n 2004 numrul lor a
fost de 52, apoi n 2005 71, 2006 84, 2007 81. Cu creterea antrenrii femeilor n procesul
epidemiologic sporete pericolul infectrii perinatale i creterea numrului de copii infectai
de la mame seropozitive. n perioada 20012007 diagnosticul de infecie HIV a fost stabilit la
42 de copii.
Ca i n anii precedeni, infecia HIV afecteaz persoanele tinere. Ponderea persoanelor
infectate cu vrste cuprinse ntre 1524 ani n 20012007 era de la 26,3 - 24,26 % din numrul
total de infectai depistai.
Cu fiecare an, la persoanele HIV infectate progreseaz evoluia clinic a bolii. n 2001
2007 SIDA propriu-zis a fost diagnosticat la 528 de persoane infectate. Cel mai des se dezvoltau
aa afeciuni ca tuberculoza, provocat de Mycobacterium tuberculozis, candidoza organelor di-
gestive, sindromul istovirii. Au decedat de SIDA 155 persoane.
n condiiile unei situaii epidemiologice complicate n privina infeciei HIV/SIDA, caracte-
rizat printr-o tendin nefavorabil de dezvoltate, o atenie deosebit se acord efecturii m-
surilor profilactice. Combaterea maladiei SIDA este considerat o problem prioritar a politicii
statului i a ocrotirii sntii publice i se afl la un control permanent.
Msurile profilactice de combatere a maladiei SIDA se ntreprind n corespundere cu pla-
nurile strategice i programele naionale. Pe parcursul ultimilor ani au fost realizate dou pro-
grame naionale care au cuprins perioadele dintre anii 19952000 i 20012005. n prezent se
realizeaz msurile preconizate de Programul Naional de profilaxie i control a infeciei HIV/
SIDA i a infeciilor cu transmitere sexual pe anii 20062010, aprobat prin Hotrrea Guvernului
Republicii Moldova nr. 948 din 05.09.2005. Programul a fost elaborat n baza unei analize muni-
ioase a situaiei epidemiologice i innd cont de rezultatele ndeplinirii programelor naionale
precedente. El este orientat spre promovarea n societate a unui mod sntos de via, depistarea
recent i tratamentul timpuriu al bolnavilor, lrgirea accesului populaiei la consiliere i testate
benevol, profilaxia infectrii persoanelor tinere i de la mam la ft, ameliorarea calitii vieii
persoanelor infectate, neadmiterea stigmatizrii i discriminrii lor, lucrul n grupele de risc spo-
rit, asigurarea securitii transfuziilor de snge i multe alte scopuri.
EDIIA II 35
smitere sexual pe anii 20062010, aprobat prin Hotrrea Guvernului republicii Moldova nr. 948 din
05.09.2005. programul a fost elaborat n baza unei analize muniioase a situaiei epidemiologice i innd
cont de rezultatele ndeplinirii programelor naionale precedente. el este orientat spre promovarea n
societate a unui mod sntos de via, depistarea recent i tratamentul timpuriu al bolnavilor, lrgirea
accesului populaiei la consiliere i testate benevol, profilaxia infectrii persoanelor tinere i de la
mam la ft, ameliorarea calitii vieii persoanelor infectate, neadmiterea stigmatizrii i discriminrii
n anul 2007 a fost perfectat cadrul legislativ, Parlamentul a aprobat Legea Cu privire la
lor, lucrul n grupele de risc sporit, asigurarea securitii transfuziilor de snge i multe alte scopuri.
profilaxia
n anulinfeciei HIV/SIDA.
2007 a fost perfectat cadrul legislativ, parlamentul a aprobat legea cu privire la profilaxia
infecieiDiagnosticul
Hiv/sida. de laborator al infeciei HIV se bazeaz pe detectarea anticorpilor anti-HIV.
La 90-95% persoane
diagnosticul infectate
de laborator anticorpii
al infeciei Hivanti-HIV
se bazeaz suntpeprodui
detectareade anticorpilor
obicei n primele
anti-Hiv.3 la
luni dup
90-95%
infectare,
persoane infectate anticorpii anti-Hiv sunt produi de obicei n primele 3 luni dup infectare, la 5-9%fi
la 5-9% - n decurs de 6 luni, la 0,5-1% - mai trziu. Cel mai timpuriu anticorpii pot
detectai
- n decurslade 2 sptmni dup- infectare.
6 luni, la 0,5-1% mai trziu.La celstadiile terminale
mai timpuriu ale SIDAei
anticorpii pot fititrul anticorpilor
detectai poate
la 2 sptmni
fidup
foarteinfectare. la stadiile terminale ale sida titrul anticorpilor poate fi foarte sczut, disprnd complet.a
sczut, disprnd complet. Perioada de la momentul infectrii pn la apariia n snge
anticorpilor
perioada de la nmomentul
titrul diagnostic
infectriisepn
numete fereastra
la apariia n snge serologic negativ,
a anticorpilor n titrulfiind o perioad,
diagnostic cnd
se numete
individul
fereastradeja este infectat,
serologic negativ,iar anticorpii
fiind o perioad, nccnd
nu se determin.
individul Acest
deja este stadiul
infectat, iar este cel mai
anticorpii ncpericu-
nu se
los, mai ales din punct de vedere al hemotransfuziei. n stadiile terminale ale SIDAei
determin. acest stadiul este cel mai periculos, mai ales din punct de vedere al hemotransfuziei. n stadiile propriu zise
titrul anticorpilor
terminale ale sidapoate
propriuscdea esenial,
zise titrul pn lapoate
anticorpilor dispariia
scdea complet.
esenial, pn la dispariia complet.
Pentru planificarea investigaiilor de laborator
pentru planificarea investigaiilor de laborator bazate pe depistarea bazate pe depistarea anticorpilor
anticorpilor antiviraliantivirali
i inter-
ipretarea
interpretarea
corectcorect
a datelora datelor de laborator
de laborator o importan
o importan major prezint
major prezint cunoatereacunoaterea
marcherilormarche-
sero-
rilor
logiciserologici
prezeni nprezente n snge
snge la stadii la stadiile
diferite diferitele
ale infeciei ale infeciei (fig. 1).
(fig. 1).
Fig. 1. Fig.
Marcherii serologici
1. Marcherii ai HIV
serologici la la
ai HIV diferite
diferitestadii
stadii ale infeciei
ale infeciei
1 2 3 5
Incu- Infecia Manifestri

Perioada asimptimatic
baie recent clinice
Viremia
Seroconversia complet Viremia HIV
HIV
anti-Hiv igG
env

anti-Hiv anti-Hiv igG
igM cor
ag Hiv

ag Hiv

Sptmni Luni Ani
infectare cu Hiv
ediia i 33
36 EDIIA II
La stadiile recente ale infeciei, n perioada de fereastra serologic, marcherii serologici ai

infeciei HIV sunt prezentai prin antigenele HIV i anticorpii de clas IgM. n perioada serocon-
versiei terminate anticorpii sunt prezeni n titrele nalte, prezentate prin IgG, antigenele virotice
lipsesc. n stadiile avansate i n perioada terminal titrul de anticorpi n snge scade i iari apar
antigenele virale.
Metoda serologic de baz a diagnosticului de laborator este analiza imunoenzimatic
AIF, abreviaia internaional ELISA sau EIA (Euzyme Linked Inmunosorbent Assay).
n Republica Moldova diagnosticul de laborator al infeciei HIV se efectueaz ntr-o reea
bine dezvoltat de laboratoare de diagnostic, dotate cu echipament modern, cu state de speci-
aliti bine pregtii cu studii medicale superioare i medii. n republic funcioneaz 14 astfel de
laboratoare, majoritatea n cadrul centrelor de medicin preventiv. Teritorial laboratoarele sunt
amplasate uniform, pentru a apropia maximal serviciul de laborator de instituiile medico-sani-
tare deservite. Laboratoarele sunt organizate i funcioneaz n corespundere cu instruciunea n
vigoare (4).
n funcie de scopurile testrii i n lumina recomandrilor OMS/UNAIDS, precum i re-
ieind din seroprevalena relativ joas a infeciei HIV pe teritoriul republicii, se folosesc diferite
strategii de testare a infeciei HIV.
Prima strategie se utilizeaz la testarea sngelui donat. Probele de snge se examineaz o
singur dat, utiliznd un test imunoenzimatic pe faz solid de sensibilitate nalt. Mostrele cu
rezultate negative (nereactive) se apreciaz ca neconinnd marcherii HIV. Mostrele cu rezultate
pozitive (reactive) sunt apreciate ca coninnd marcherii HIV. Unitile corespunztoare de snge
donat se rebuteaz.
Strategia a doua se utilizeaz n scopurile de supraveghere epidemiologic, n special, la
efectuarea investigaiilor n cadrul supravegherii epidemiologice de sentinel, cu utilizarea meto-
dei de investigaie neasociat. n acest caz mostrele de snge se cerceteaz cu primul test imuno-
fenzimatic. Mostrele cu rezultatele negative (nereactive) se apreciaz ca neconinnd marcherii
HIV. Mostrele cu rezultate pozitive (reactive) se supun investigaiei repetate cu cel de-al doilea
test, de dorit, de alternativ, imunoenzimatic sau de tip rapid, care se deosebete de primul dup
principiul de construire sau dup productor. Al doilea test, dup posibilitate, se alege n aa fel,
nct s fie mai specific dect primul. Dac se obine din nou un rezultat pozitiv, mostra se apreci-
az ca coninnd marcherii HIV. La obinerea repetat a rezultatului negativ, n funcie de scopuri
i metodele de investigaie, mostra se apreciaz ca neconinnd marcherii HIV sau se cerceteaz
dup un al treilea test, dup ce se face o evaluare definitiv a rezultatelor testrii mostrei. La uti-
lizarea acestei strategii rezultatele testrii nu se aduc la cunotina persoanelor examinate.
Strategia a treia se utilizeaz pentru diagnosticul individual al infeciei HIV. Algoritmul
testrii sngelui este prezentat n tab. 4.
Diagnosticul individual al infeciei HIV n majoritatea cazurilor se bazeaz pe depistarea n
snge a anticorpilor anti-HIV1 i anti-HIV2, sau, concomitent, anticorpilor anti-HIV1, anti-HIV2 i
a antigenului HIV1. n unele cazuri (la copiii de vrst de pn la 1,5-3 ani, cazuri neclare etc.) ad-
ugtor se utilizeaz investigaia molecularo-genetic pentru depistarea acidelor nucleice ale HIV.
n diagnosticul stadiilor clinice n mod obligator se utilizeaz investigaii imunologice cu scopul de
evaluare a statusului imun.
Cercetarea serologic se realizeaz n dou etape: prima etap - de screening i cea a
doua - de confirmare. La etapa de screening se prevede depistarea mostrelor de snge care sunt
evaluate ca prezumptiv coninnd anticorpii anti-HIV. Investigaia de confirmare prevede utilizarea
unui test adugtor, de obicei, imunoblot, care confirm veridicitatea rezultatului pozitiv, obinut
la etapa de screening.
EDIIA II 37
repetat a rezultatului pozitiv, mostra iniial de snge se evalueaz ca pozitiv la marcherii Hiv la
testare elisa. la obinerea rezultatului negativ la cea de-a doua testare, rezultatele ambelor testul
se evalueaz ca discordante
GHID DE SUPRAVEGHERE (discrepante).
I CONTROL Mostra de snge se testeaz a treia oar. reieind din
datele obinute, se face concluzia privind rezultatul testrii primei probe de snge (pozitiv, negativ,
suspect, discordant).
Tabelul 4.
Algoritmul testrii sngelui la marcheri serologici ai HIV
Tabelul 4. Algoritmul testrii sngelui la marcherii serologici ai HIV n diagnosticul
n diagnosticul individual al infeciei HIV/SIDA
individual al infeciei HIV/SIDA
Prima proba de snge
Prima investigaie ELISA
Negativ: Pozitiv:
Se face concluzia privind Mostra se cerceteaz
lipsa marcherilor HIV a doua oar
A doua investigaie ELISA
Negativ: Pozitiv:
Mostra se testeaz Mostra se apreciaz ca
a treia oar coninnd marcherii HIV.
Se testeaz a II prob de
snge
Negativ: Pozitiv:
Se face concluzia Mostra se apreciaz
privind lipsa ca coninnd marcheri
marcherilor HIV ai HIV. Se testeaz a II
prob de snge
A doua prob de snge
Testare ELISA
Negativ: Pozitiv:
De a exclude greelile. Persoana se evalueaz ca
La necesitate a investiga pozitiv n ELISA, proba
a III prob de snge se cerceteaz n testul de
confirmare
ediia i 35
38 EDIIA II
La etapa de screening se utilizeaz un test ELISA care permite a depista anticorpii sumari
anti-HIV1 i anti-HIV2, sau, la utilizare a unui test de tip combo - concomitent anticorpii anti-
HIV1, anti-HIV2 i antigenul HIV1.
Mostra de snge se supune investigaiei cu un test imunoenzimatic sau alternativ cu sen-
sibilitate nalt. La obinerea de rezultat negativ, se face concluzia privind lipsa n mostra testat
a anticorpilor anti-HIV. Persoanei date i se comunic rezultat despre lipsa n snge a marcherilor
HIV. La obinerea unui rezultat reactiv investigaia mostrei de snge se repet, folosind, de dorit,
un alt test ELISA sau alternativ. Cel de al doilea test necesit s fie mai specific fa de primul test.
La obinerea repetat a rezultatului pozitiv, mostra iniial de snge se evalueaz ca pozitiv la
marcherii HIV la testare ELISA. La obinerea rezultatului negativ la cea a doua testare, rezultatele
ambelor testri se evalueaz ca discordante (discrepante). Mostra de snge se testeaz de a treia
oar. Reieind din datele obinute, se face concluzia privind rezultatul testrii primei probe de
snge (pozitiv, negativ, suspect, discordant).
Pentru excluderea oricror greeli, care s-ar putea comite la prelucrarea mostrelor de sn-
ge, numerotarea eprubetelor, ntocmirea documentaiei etc., se prelev a doua mostra de snge
care se supune testrii imunoenzimatice.
n cazul obinerii pentru mostra a doua de snge, ca i pentru mostra iniial, rezultatului
pozitiv ea se supune investigaiei de confirmare.
Dac pentru cea de-a doua prob a fost obinut un rezultat negativ, ceea ce indic n
majoritatea cazurilor la comiterea unor greeli la careva din etapele de pregtire a mostrelor, se
prelev i se analizeaz ce-a de-a treia prob.
Mostrele pozitive ELISA se examineaz cu testul imunoblot. n baza rezultatului pozitiv
dup acest test se face o concluzie de laborator privind infectarea pacientului cu HIV.
Toate investigaiile etapei a doua, de confirmare, se efectueaz n laboratorul de diagnos-
ticare i referin SIDA din cadrul Centrului Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv,
Centrul SIDA. Cazurile depistate de infecia HIV i SIDA se includ n sistemul de supraveghere
medical i epidemiologic.
2.3.2. Epidemiologia hepatitelor virale nosocomiale
Actualitatea
Hepatitele virale parenterale sunt recunoscute ca o problem global de sntate public.
Un procent mare dintre cazurile de HV sunt asociate cu manipulaiile medicale i pot fi prevenite
prin implementarea strategiilor de prevenire n instituiile medicale. Strategiile de prevenire a HV
n IMS prevd urmtoarele: reducerea riscului de infectare a pacientului prin reducerea maxima-
l a trabsfuziilor, preparatelor sanguine i a manipulaiilor parenterale, n special a administrrii
preparatelor medicamentoase pe cale injectabil, i evitarea transmiterei agenilor ntre lucrtori
medicali pacient, pacient pacient, pacient lucrtor medical.
Riscul estimativ de transmitere a infeciei dup expunere accidental la virusurile HIV,
HVB i HVC este 0,3%, 10-35% i 2,7% respectiv *.
*
Canada Communicable Disease Report. Volume: 27S3, September 2001, ISBN 1188- 4169, Health Canada. Accesibil la adresa
electronic: www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp
EDIIA II 39
Epidemiologia hepatitelor virale n plan global

Hepatita viral este una dintre problemele de sntate de cea mai mare importan pe
plan mondial. Cercetrile efectuate i evaluarea rezultatelor obinute n domeniul epidemiologiei
din ultimele decenii ale secolului XX au adus o contribuie remarcabil n stabilirea dimensiunii
mondiale a infeciei hepatice i definirii ei ca problem major de sntate public. Dei incidena
hepatitei acute virale a sczut pe plan mondial chiar i n rile n curs de dezvoltare datorit m-
surilor crescute de igien i a siguranei actului/interveniilor medicale, precum i a programelor
de vaccinare ale OMS pentru virusurile hepatice A i B, totui hepatita cu virus C determin cre-
terea globala a incidenei, a morbiditii i a mortalitii cauzate de hepatite.
Conform estimrilor Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) 2 miliarde din populaia glo-
bului au contractat infecia cu virusul hepatitei B (VHB), dintre care 350-400 milioane de persoane
sunt infectate cronic, au riscul de a se infecta cu virusul hepatitei D (VHD) i prezint o surs po-
tenial de infecie pentru restul populaiei. Circa 170 milioane persoane sunt infectai cu virusul
hepatitei C i mai mult de 10 milioane cu virusul hepatic D (VHD). n fiecare an apar, n diferite arii
geografice, peste 100 mii cazuri de hepatit fulminant, 400 mii hepatite cronice (HC), 700 mii
ciroze hepatice (CH) i aproximativ 300 mii cazuri de carcinom hepatic primar (CPH). Astfel numai
hepatita viral B (HVB) determin anual 500 mii1,2 milioane decese, reprezentnd a 9-a cauz
de deces n lume i a 2-a cauz de mortalitate prin cancer dup tutun.
Prevalena infeciei cu VHB n populaia general variaz considerabil n diferite teritorii i
evideniaz 3 zone de endemicitate. Aproape 45% din populaia lumii locuiete n regiuni cu en-
demicitate nalt prin HVB (frecvena decelrii marcherului superficial al VHB ajunge ori depe-
te 8%, riscul de infectare pe parcursul vieii depete 60% i exist un risc major de contaminare
n copilrie): Africa Subsaharian, Asia de Sud-Est, Bazinul Amazonian.
Alte 43% locuiesc n regiuni cu endemicitate medie (frecvena decelrii Ag HBs variaz n
jur de 2-7%, riscul de infectare pe parcursul vieii este de 20-60% pentru toate grupele de popu-
laie: Orientul Mijlociu, America de Sud i Central, Asia Central, Europa de Sud-Est.
Restul populaiei (12 %) locuiete n teritorii cu endemicitate redus (frecvena decelrii
Ag HBs este sub 2%, iar riscul de infectare pe parcursul vieii ajunge la 20%: America de Nord,
Europa de Nord-Vest, Australia, America de Sud, Canada.
Republica Moldova, actualmente, poate fi calificat ca o zon cu endemicitate nalt, dat
fiind faptul, c testarea donatorilor primari a determinat un nivel de portaj cronic al AgHBs de
peste 8%.
Din datele epidemiologice ale OMS se apreciaz c la scar mondial, infecia viral C
afecteaz 3% din populaie. Din punctul de vedere al repartiiei geografice se individualizeaz
4 arii de prevalen: cu prevalen foarte joas Anglia, rile Scandinave; cu prevalen joas
(0,2-1%) rile din vestul Europei, America de Nord, Australia; cu prevalen intermediar (1,1-
5%) rile din estul Europei, bazinul Mediteranian, Asia, Egiptul. n rile din Europa de vest se
apreciaz c aproximativ 5 milioane de oameni au infecia cronic cu virusul hepatic C. n SUA se
apreciaz c aproximativ 3,5 milioane de persoane au infecie cronic cu virus hepatic C, nregis-
trndu-se peste 150.000 cazuri noi anual.
Virusul hepatic D are o rspndire geografic general, cu predominan n unele zone
geografice unde poate fi endemic (bazinul Mrii Mediterane, Europa de Est, probabil i Romnia,
teritoriile Amazonului i n unele zone subtropicale ale Africii).
Rata de cronicizare a infeciilor virale hepatice provocate de virusul B - 15-20%, virusul
C - 85%.
40 EDIIA II
Epidemiologia hepatitelor virale B, C, D n Republica Moldova

Pentru prima dat ca form nozologic de sinestttoare, hepatita viral B (HVB) n repu-
blica noastr a nceput a fi nregistrat n anul 1966 la nivel de 34,3 cazuri la 100.000 populaie.
n anii urmtori morbiditatea treptat crete, atingnd n 1974 nivelul maxim de 85,5 o/oooo.
Ulterior incidena scade pn la 47,9 o/oooo n anul 1979, dup care urmeaz o alt faz de cretere
a incidenei, pn la 76,6 o/oooo n anul 1987. ncepnd cu anul 1988 urmeaz a doua faz de redu-
cere a nivelului de morbiditate, care continu pn n prezent, constituind n anul 2007 indicele
de 6,67 o/oooo (fig.1).
Vaccinarea selectiv i total a nou nscuilor pe parcursul ultimilor 17 ani, precum i
implementarea altor msuri preventive nespecifice, n special efectuarea tuturor vaccinrilor cu
seringi getabile, au contribuit eficient la reducerea morbiditii generale prin hepatitele virale B
i D, n special la copiii pn la 14 ani. Astfel c, HVB n comparaie cu morbiditatea n perioada
prevaccinal n rndul copiilor pn la 14 ani s-a redus de la 1002 cazuri n anul 1989 pn la 17
cazuri n anul 2007 sau de circa 60 ori.
90
80 76.6
71.6 nceputul vaccinrii selective a nou-nscuilor
70 66.3
63.2 66.4
61.1 nceputul vaccinrii universale a nou-nscuilor
60 57.3
53.3 47.4 49.9
50
48.7 40.8 Campania de vaccinare a
40 copiilor de 13/17 ani
30 25.5
29.6 22.7
20 18.215.9
11.6 9.5 7.5
10 14.4 10.6 6.7
0
06
07
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
20
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
Fig. 1. Dinamica morbiditii prin hepatita viral B n Republica Moldova,

Fig. 1. Dinamica morbiditii prin hepatita viral B n Republica Moldova,
anii 1981-2007
anii 1981-2007
Aceast reducere semnificativ a contribuit la schimbarea raportului ntre nivelurile de
morbiditate n rndul
Aceast copiilor
reducere i nivelul morbiditii
semnificativ a contribuitpersoanelor de 15raportului
la schimbarea i mai muli
ntreani. Dac pede
nivelurile tot
parcursul perioadelor prevaccinal i vaccinrii selective a predominat morbiditatea
morbiditate n rndul copiilor i nivelul morbiditii persoanelor de 15 i mai muli ani. Dac pe n rndul
copiilor, apoi n
tot parcursul perioada vaccinrii
perioadelor totale
prevaccinal predominselective
i vaccinrii morbiditatea adolescenilor
a predominat i adulilor.
morbiditatea n rndul
n grupul adolescenilor i celor vrstnici (15 i mai muli ani) morbiditatea s-a redus de la
copiilor, apoi n perioada vaccinrii totale predomin morbiditatea adolescenilor i adulilor.
1836 cazuri n anul 1989 pn la 222 cazuri n anul 2007 (17 i mai muli ani) sau de circa 8 ori.
n grupul adolescenilor i celor vrstnici (15 i mai muli ani) morbiditatea s-a redus de
Aceast descretere este datorat, att msurilor specifice de profilaxie (vaccinarea), ct i msurilor
la 1836 cazuri n anul 1989 pn la 222 cazuri n anul 2007 (17 i mai muli ani) sau de circa 8 ori.
de profilaxie nespecifice, aplicate n republic.
Aceast descretere este datorat, att msurilor specifice de profilaxie (vaccinarea), ct i msu-
rilor
8 de profilaxie nespecifice, aplicate n republic.
7
7
6.2 6.1 6.1
6 6
5
4.3
4
3.7 3.6 3.4
2.9 2.9 3 3.09 2.9
3 2.8
1.9 EDIIA II 41
2 1.6 1.5 1.5
1.2 1.5
1.5 1.5 1.2 0.92
1
0.9 0.9 1 0.6
copiilor, apoi n perioada vaccinrii totale predomin morbiditatea adolescenilor i adulilor.
n grupul adolescenilor i celor vrstnici (15 i mai muli ani) morbiditatea s-a redus de la
1836 cazuri n anul 1989 pn la 222 cazuri n anul 2007 (17 i mai muli ani) sau de circa 8 ori.
Aceast descretere este
GHID DE SUPRAVEGHERE datorat,
I CONTROL att msurilor
N INFECIILE specifice de profilaxie (vaccinarea), ct i msurilor
NOSOCOMIALE
de profilaxie nespecifice, aplicate n republic.
8
7
7
6.2 6.1 6.1
6 6
5
4.3
4
3.7 3.6 3.4
2.9 2.9 3 3.09 2.9
3 2.8
1.9
2 1.6 1.5 1.5
1.2 1.5
1.5 1.5 1.2 0.92
1
0.9 0.9 1 0.7 0.6
0.1 0.6 0.7 0.66
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
HVC HVD
Fig. 2. Dinamica morbiditii prin HVC i HVD acute n Republica Moldova,

Fig. 2. Dinamica morbiditii prin HVC i HVD acute n Republica Moldova,
anii 1991-2007
anii 1991-2007
Aadar putem deduce, c vaccinarea nou nscuilor i altor grupuri de risc este o msur
preventiv Aadar
foarteputem
eficacededuce, c vaccinarea
i efectuarea nou nscuilor
ei n continuare, precum i altor grupuri
i msuri de risc este
preventive o msurva
nespecifice,
preventiv
contribui foarte eficace
la reducerea i efectuarea
semnificativ ei an
an de n continuare, precum
a morbiditii i msuri preventive
i la substituirea generaieinespecifice,
actuale nalt
va contribui la reducerea semnificativ an de an a
afectat de virusul HB cu o alt generaie puin afectat.morbiditii i la substituirea generaiei actuale
nalt afectat de virusul HB cu o alt generaie puin afectat.
n pofida rezultatelor obinute, totui indicii
36 morbiditii prin hepatita viral B, depesc
cu mult indicii nregistrai n majoritatea rilor europene (de la 0,2 la 100 mii populaie n Lu-
xemburg pn la 1,8 n Olanda) ceea ce contribuie la sporirea numrului de bolnavi cu hepatit
cronic, ciroz hepatic i cancer primar hepatic. Indicele morbiditii prin hepatite virale cronice
i ciroze hepatice crete de la 772,9 n anul 1989 pn la 1693,7 n anul 2005.
Morbiditatea prin HVB acut n RM dup vrst i sex.

Unii din factorii biologici ce ar putea influena morbiditatea prin diferite infecii sunt sexul
i vrsta, ce servesc ca criterii n determinarea grupelor de risc. Pentru morbiditatea prin HVB
factorul de vrst a jucat un rol semnificativ, servind i ca unul din argumente n implementarea
vaccinrii totale contra HVB n rndul n RM ncepnd cu toamna anului 1994. n rezultat, ponde-
rea grupelor de vrst 0-2 ani i 3-6 ani pe parcursul celor 13 ani (1995-2007) a sczut de la 238 la
cazuri unice. Persoanele de sex masculin le revine o pondere mai mare n morbiditatea prin HVB,
constituind 55,8% n raport cu 44,2% n rndul persoanelor de sex feminin.
Hepatita Viral C
Pn n 1989 hepatita viral C (HVC) era una din hepatitele virale NANB cu mecanism
parenteral de infectare. Astzi sunt cunoscute caracteristicele principale ale virusului hepatitei C,
unele legiti ale procesului epidemic al infeciei, exist teste specifice pentru diagnosticul ei, ns
sunt ntrebri fr rspuns n ce privete controlul hepatitei virale C.
Hepatita viral C, a nceput a fi oficial nregistratn RM ncepnd cu anul 1991.
42 EDIIA II
Datele prezentate n figura 2 ne demonstreaz faptul c morbiditatea prin aceast infecie

a crescut treptat pn n 1996 de la 1,62 o/oooo la 7,6 0 o/oooo, o cretere de 4,7 ori. ncepnd
cu anul ulterior, 1997, este n descretere, atingnd n 2007 indicele de 2,9o/oooo. n cazul HVC
grupul de risc l constituie persoanele de vrsta 20-50 ani.
Analiza i evaluarea morbiditii prin HVC a brbailor i femeilor n diferite grupuri de vrst
a artat c n general predomin sexul masculin 52,7% n raport cu 47,3% ce revine celui feminin,
constatndu-se o diferen semnificativ. Aadar, n procesul epidemic al HVC n ultimii ani are loc
o descretere latent a nivelului de morbiditate, care, probabil, v-a continua i n anii urmtori, dar
ponderea lor va crete datorit reducerii semnificative a morbiditii prin HVB i HVD.
Hepatita viral D
Particularitile epidemiologice ale hepatitei virale D sunt n mare msur similare cu cele
ale infeciei cu VHB, dat fiind faptul c agentul patogen al hepatitei D este un virus defect care
poate produce o coinfecie sau o suprainfecie numai n prezena virusului hepatitei B Morbidi-
tatea prin hepatita viral D (HVD) n republic se nregistreaz oficial ncepnd cu anul 1991. Pe
parcursul acestei perioade curba incidenei a avut un caracter ondulat, cu oscilri de la valoarea
minim de 0,14 0/0000 n 1991 pn la 1,9 0/0000 n 1997, dup care revine perioada de descre-
tere a morbiditii pn la 0,6 0/0000 n anul 2007. Ponderea grupelor de vrst n morbiditatea
prin HVD crete odat cu vrsta. Ceea ce ine de sexul mai frecvent afectat de aceast infecie,
HVD nu difer de infeciile cu virusurile hepatitice B i C, adic predomin populaia masculin,
constituind 66,3%, n raport cu 33,7% la populaia feminin.
Perioada de incubaie
a) Hepatita Viral B
Pe parcursul multor ani s-a considerat c perioada de incubaie a infeciei cu VHB variaz
de la 45 pn la 180 zile. n ultimii ani au aprut preri precum c debutul HVB are loc peste 30-90
zile din momentul infectrii. Aceste preri sunt nc la etapa de discuie.
b) Hepatita viral C
n HVC, conform prerilor majoritii autorilor, perioada de incubaie variaz de la 14 pn
la 110 zile, avnd valori medii de 28-43 zile. Divergenele care totui se semnaleaz, sunt argu-
mentate de existena mai multor genotipuri ale VHC.
c) Hepatita viral D
Perioada de incubaie n HVD variaz de la 21 pn la 90 zile, iar debutul bolii este, de
regul, insidios.
Receptivitatea populaiei
a) Hepatita Viral B
Sunt considerate receptive la infecia cu VHB toate persoanele care nu au fost vaccinate
i care nu au suportat hepatita B n nici una din formele sale i, deci, la care nu sunt depistai
urmtorii markeri ai hepatitei B: AgHBs, anti-HBs i / sau anti-HBc. Indivizii cu HBs-antigenemie
sunt deja infectai, iar cei anti-HBs seropozitivi sunt imuni. Persoanele cu anticorpi anti-HBc au
suportat HVB n trecut; aceti anticorpi nu au caliti protectoare, dar cazuri de reinfectare cu VHB
la posesorii acestora nu sunt atestate.
EDIIA II 43
b) Hepatita viral C
Sunt considerate receptive la infecia cu VHC toate persoanele care nu au suportat HVC n
una din formele sale i, deci, sunt anti-HVC seronegative.
c) Hepatita viral D
Populaia receptiv este reprezentat de persoanele anti-HBs i / sau anti-HBc-seropoziti-
ve, inclusiv de cele cu HBs-antigemie.
Pentru coinfecia cu VHB i VHD sunt considerate receptive toate persoanele care nu au
suportat hepatita D i / sau B n una din formele sale. Pentru suprainfecia cu VHB i VHD sunt
considerai receptivi toi bolnavii cu hepatita acut sau cronic B, inclusiv persoanele cu HBs-an-
tigemie.
Sursa de infecie
a) Hepatita viral B
Drept surs de infecie cu Virusul Hepatitei B servesc bolnavii cu diferite forme de hepati-
ta B acut i cronic, inclusiv purttorii antigenului de suprafa al VHB (AgHBs), drept care sunt
considerate persoanele cu HBs-antigenemie persistent pe parcursul a minimum 6 luni. Un peri-
col deosebit de infectare prezint purttorii de AgHBs la care concomitent n snge se depisteaz
antigenul e al VHB (AgHBe). Persoana infectat devine contagioas cu 2-8 sptmni pn la
debutul semnelor clinice ale hepatitei B, astfel prezentnd n aceast perioad un risc de infectare
cu VHB pentru membrii mediului habitual, partenerii sexuali. Fiind donator, prezint risc pentru
recipienii sngelui, derivatelor din snge, spermei i organelor. n ultimii ani o importan epide-
miologic semnificativ au cptat-o persoanele ce i administreaz intravenos droguri. Bolnavii
cu hepatita cronic viral B i purttorii AgHBs pot pstra importana epidemiologic ca sursa de
infecie pe parcursul ntregii viei. Gravidele AgHBs pozitive prezint risc potenial de infectare a
nou nscuilor.
b) Hepatita viral C
Drept surs de infecie cu virusul hepatitei C (VHC) servesc bolnavii cu diferite forme de
hepatita C acut i cronic, inclusiv purttorii VHC, drept care sunt considerate persoanele la care
se deceleaz anti-HCV n snge. Din cauza numrului impuntor, lipsei semnelor clinice ale infec-
iei cu VHC pe parcursul a civa ani dup infectare, i, nefiind contieni de pericolul pe care l
prezint pentru ali indivizi receptivi, purttorii virusului hepatitei C, bolnavii cu HVC acut (forma
inaparent) i bolnavii cu HVC cronic, prezint importante surse de infecie.
Avnd n vedere faptul c cile artificiale de transmitere au un rol dominant n procesul
epidemiologic al HVC, cea mai important surs de infecie prezint persoanele anti-HCV sero-
pozitive, ARN pozitive sau cu indici ALT sporii. Gravidele anti-HCV seropozitive prezint risc po-
tenial de infectare a nou-nscui. Bolnavii cu HVC cronic i purttorii virusului i pot pstra
importana epidemiologic ca surs de infecie pe parcursul ntregii viei.
c) Hepatita viral D
Sursa de infecie este reprezentat de bolnavii cu HVD acut sau cronic i purttorii VHD,
drept care sunt considerate persoanele cu persistena AgHBs i anti-HDV total n snge pe parcur-
sul a minimum 6 luni.
44 EDIIA II
Mecanismul i cile de transmitere

a) Hepatita Viral B
La bolnavii cu hepatit acut sau cronic B i purttorii de AgHBs virusul persist n mediile
fiziologice ale organismului (vezi compartimentul respectiv). Cantitatea de material infectat, su-
ficient pentru producerea infeciei prin HVB, poate fi de 0,00004 ml, iar volumul mediu de snge
inoculat n timpul unei nepturi cu acul este de aproximativ 0,0001 ml i poate conine pn la
100 doze infecioase de virus al hepatitei B.
Realizarea procesului epidemic al hepatitei B, asigurnd existena VHB ca specie, are loc
prin mecanismul parenteral de infectare pe diferite ci stabilite pe parcursul evoluiei. Nomina-
lizarea acestor ci i clasificarea lor n dou grupuri naturale i artificiale are o importan
epidemiologic considerabil n vederea corectei adresri a msurilor de profilaxie i combatere
a infeciei prin HVB.
Cile naturale
Perinatal (vertical).: transmiterea de la mama infectat la ft n timpul naterii (in-
tranatal) i intrauterin (cnd sunt leziuni ale placentei).
Orizontal: transmiterea ca rezultat al contactelor habituale directe cu persoane infec-
tate n lipsa intermedierii prin vectori artificiali.
Sexual: transmiterea ca rezultat al contactelor sexuale cu persoane infectate.
Cile artificiale
Nosocomial transmiterea infeciei prin intermediul serviciilor prestate n cadrul in-
stituiilor medicale n majoritatea cazurilor prin diferiteparenterale.
Pacient-medic: Infectarea personalului medical de la pacienii infectai.
Pacient-pacient: Infectarea pacienilor receptivi de la pacienii infectai prin interme-
diul echipamentului medical contaminat n timpul acordrii asistenei medicale cu
aplicarea manipulaiilor parenterale n unitile medico-sanitare (manipulaii stoma-
tologice, operaii chirurgicale, hemodializ, transfuzii de snge sau derivate sanguine,
transplant de organe, injecii, colectarea probelor de snge sau alte medii fiziologice
pentru investigaii de laborator, cercetri instrumentale endoscopice etc.)
Medic-pacient: infectarea pacienilor prin contact direct cu personalul medical infectat.
Pacient-societate: Infectarea ocazional a persoanelor receptive din afara institui-
ei medicale prin intermediul acelor i a altor instrumente medicale ascuite utilizate
care, fiind decontate, nu au fost nimicite definitiv.
Habitual-comunal transmiterea agentului patogen n mediul habitual sau ca urma-
re a prestrii serviciilor comunale cosmetice populaiei prin intermediul unor vectori
artificiali (obiecte de igiena personal: trusa pentru brbierit, periua de dini, prosoa-
pe, truse de manichiur i pedichiur, epilatoare i alte dispozitive pentru manipulaii
cosmetice etc.)
Caracterizarea cilor naturale de transmitere a virusului hepatitei B

Transmiterea perinatal
Transmiterea perinatal a VHB de la mama infectat copilului este una din cele mai impor-
tante ci de transmitere a hepatitei B din acele considerente c anume la nou-nscui riscul de
cronicizare a infeciei acute este maximal. Din aceti purttori se formeaz o populaie de indivizi
cu infecie persistent, care, la rndul su, va servi drept sursa de infecie pentru ali oameni,
inclusiv i pentru copiii lor.
EDIIA II 45
Prin termenul de transmitere perinatal se subnelege att infectarea congenital sau

antenatal (intrauterin), ct i infectarea intranatal, ce se realizeaz n timpul actului naterii.
Aproximativ 98% de cazuri de infectare perinatal au loc intranatal, i doar circa 2% nou-nscui
se infecteaz congenital. Depistarea AgHBs la gravid nu este un indiciu pentru ntreruperea sar-
cinii sau pentru natere Cezarian.
Transmiterea perinatal poate avea loc n dou cazuri:
1. Cnd femeia se mbolnvete de HVB acut n timpul graviditii, n special n ultimul
trimestru;
2. Cnd dnsa este purttor cronic al virusului HB (purttor de AgHBs).
Varianta a doua este cea mai frecvent ntlnit i valoroas din punct de vedere epidemi-
ologic. Evoluia i sechelele infectrii perinatale sunt prezentate n schema din figura 3.
Mama cu HBs - antigenemie
AgHBe pozitiv AgHBe negativ
Frecvena infectrii perinatale Frecvena infectrii perinatale

cu VHB 70-90% cu VHB 10-30%
Portajul cronic al VHB se dezvolt Portajul cronic al VHB se dezvolt

la 90% nou-nscui la 10-15% nou-nscui
Fig. 3. Evoluia i sechelele infectrii perinatale cu virusul Hepatitei B
Importana cii perinatale de transmitere a VHB variaz n dependen de endemicitatea

infeciei n teritoriul dat i este direct proporional cu prevalena AgHBe la gravidele-purttoare
ale AgHBs. La copii care au evitat infectarea perinatal persist riscul infectrii ulterioare de la
prinii infectai (n perioada ngrijirii copilului) sau prin contacte directe cu ali copii pe calea
orizontal.
Transmiterea orizontal
Un numr considerabil de cazuri de HVB i portaj al AgHBs este strns legat de transmi-
terea agentului patogen de la copil la copil sau de la adult la adult sau adult-copil i invers cale
care deseori este numit orizontal. n general, se poate spune c are loc realizarea contactelor
directe ale persoanelor receptive cu microcantiti de snge sau alte fluide fiziologice ale persoa-
nelor infectate.
Transmiterea orizontal are loc mai frecvent printre copii mici i adolesceni.
De asemenea, calea orizontal poate fi realizat i n alte vrste. n special o astfel de in-
fectare are loc n mediul habitual al familiilor purttorilor de AgHBs.
46 EDIIA II
Transmiterea sexual
Rolul contactelor sexuale n rspndirea HVB este recunoscut n toat lumea. Transmi-
terea virusului are loc n rezultatul contactului mucoaselor uor traumate cu sperma, secretul
vaginal sau sngele menstrual ale bolnavilor cu forme acute sau cronice, purttorilor virusului he-
patitei B. A fost demonstrat transmiterea homo i heterosexual a VHB la prostituate, partenerii
sexuali ai purttorilor virusului HB i la bolnavii cu diferite Boli Sexual Transmisibile (BST). Factorii
de risc sunt: numrul de contacte homosexuale, contacte genito-anale, boli asociate cu traumele
anusului i afectarea mucoaselor.
Caracterizarea cilor artificiale de transmitere a virusului hepatitei B
Transmiterea pacient-medic
Riscul transmiterii de la pacient la personalul medical este bine cunoscut. Prevalena in-
feciei cu VHB n rndul cadrelor medicale coreleaz direct cu vechimea n munc i expunerea
profesional contactului cu sngele pacienilor n timpul manoperelor parenterale sau manipu-
laiilor de laborator, variind n raport de funciile exercitate. Cea mai nalt prevalen, circa 25-
30%, a fost depistat la personalul medical din seciile de profil chirurgical i la cadrele medicale
din laboratoare. Prevalena minim a infeciei cu VHB a fost depistat la personalul policlinicilor
(5-6%). Cele mai des ntlnite nepturi cu acul sunt asociate cu un numr limitat de activiti:
administrarea injeciilor, colectarea sngelui, scoaterea acelor de pe sering (inclusiv i celor de
unic folosin), pregtirea acelor pentru dezinfectare sau nimicire.
Transmitere pacient-pacient
Riscul relativ de infectare pentru pacienii unitilor medico-sanitare este mult mai nalt
anume n asemenea ri cum este Republica Moldova, unde prevalena infeciei cronice cu viru-
sul hepatitei B (VHB) n populaia general depete nivelul de 8%. Infectarea are loc n timpul
hemodializelor, transfuziilor de snge sau a derivatelor lui, transplantrii organelor, n timpul con-
tactului cu orice instrumente i materiale medicale contaminate ace, seringi, oglinzi, lanete,
endoscoape, laparoscoape, pansamente etc.
Transmiterea medic-pacient
n unele domenii medicale (stomatologia, ginecologia, chirurgia, etc.) poate s-i gseasc
realizare transmiterea VHB de la personalul medical infectat la pacieni. Importana transmiterii
medic-pacient este departe de a fi primordial i poate fi considerat determinat numai n cazu-
rile n care implicarea altor factori responsabili pentru realizarea cii nosocomiale de transmitere
va fi minimal sau ei vor lipsi. n unele ri cazuri de infectare de ctre un medic AgHBs n special
i AgHBe seropozitivi a mai multor pacieni (pn la 41) au fost nregistrate doar rareori.
Transmiterea pacient-societate
n condiiile funcionrii neadecvate a sistemului de nimicire inofensiv a instrumentelor
medicale decontate i a altor deeuri medicale contaminate cu snge i alte fluide fiziologice ale
organismului, ele pot nimeri ocazional n exteriorul instituiilor medicale, servind ca factor de
infectare n asemenea cazuri are loc realizarea transmiterii pacient-societate, prin care calea no-
socomial se extinde n afara cadrului instituiei medicale.
Importana epidemiologic a cii nosocomiale de transmitere a VHB n Moldova este con-
diionat de:
Insuficiena finanrii pentru asigurarea sistemului de ocrotire a sntii cu materiale
i instrumente de unic folosin;
EDIIA II 47
Nerespectarea condiiilor de aseptic i antiseptic, pe de o parte, i insuficiena siste-

mului de supraveghere i control al regimului sanitaro-epidemiologic n unitile me-
dico-sanitare din republic, pe de alt parte;
Supraadministrarea preparatelor injectabile;
Termenul ndelungat de internare a pacienilor;
Ponderea relativ nalt a populaiei ce se adreseaz dup asisten medical.
Calea de transmitere habitual-comunal este realizat prin folosirea n comun a obiec-

telor de igien personal de ctre membrii familiei, vecinilor de camer, internate, case de copii,
recruilor militari n cazarme etc., sau a dezinfectrii neadecvate a instrumentelor pentru mani-
pulaiile cosmetice n localurile ce presteaz asemenea servicii populaiei (frizerii, cabinete cos-
metologice etc.).
Factorii de risc asociai cu transmiterea virusului

a) Hepatita B
Transfuzii sau transplante de la donatori AgHBs pozitivi;
Multiple manipulaii parenterale;
Naterea de la mam infectat cu VHB;
Administrarea intravenoas a drogurilor;
Hemodializa;
Administrarea remediilor medicamentoase pe cale injectabil;
Contacte sexuale / habituale cu indivizi AgHBs pozitivi;
Parteneri sexuali multipli;
Examinarea pacienilor cu instrumentar medical, vizual i endoscopic contaminat.
b) Hepatita C
Transfuzii sau transplante de la donatori infectai;
Administrarea intravenoas a drogurilor;
Hemodializa;
Traume profesionale cu instrumente medicale contaminate;
Contacte sexuale / habituale cu indivizi anti-HCV pozitivi;
Parteneri sexuali multipli;
Naterea de la mam infectat cu VHC.
Controlul infeciilor cu virusuri hepatice B, C i D

Vaccinarea universal a nou-nscuilor i contingentelor de risc i a adolescenilor
prevenia specific a hepatitelor B i D;
Screeningul la prezena AgHBs i anti-HCV a sngelui, organelor, esuturilor i spermei
donate;
Reducerea maximal a transfuziilor preparatelor sanguine i injeciilor;
Testarea personalului medical la AgHBs i vaccinarea lor contra HVB;
Asigurarea i respectarea condiiilor de prelucrare i sterilizare a instrumentelor me-
dicale de multipl folosin;
nlocuirea instrumentelor de multipl folosin prin instrumente de unic folosin;
Organizarea corect a colectrii, aplicrii i incenerrii deeurilor medicale, decontrii
i lichidrii inofensive a instrumentarului medical uzat;
48 EDIIA II
Educarea dup unele standarde de igien personal i comportament sexual inofensi-

ve a categoriilor de risc;
Asigurarea proteciei pielii, mucoaselor, ochilor personalului medical la locul de mun-
c;
Tratamentul bolnavilor cu hepatite virale acute i cronice cu preparate antivirale.
Persoanele AgHBs i anti-HCV pozitive trebuie:

S fie considerate potenial infecioase;
S in protejate leziunile pielii;
S fie informate despre riscul potenial de transmitere sexual;
S fie informate despre riscul potenial de transmitere perinatal, inclusiv congenital
i orizontal;
S fie informate c nu este contraindicat sarcina sau alptarea.
Personalul medical AgHBs i anti-HCV pozitiv s respecte ntocmai cerinele specifice
antiepidemice.
Persoanele AgHBs i anti-HCV pozitive nu trebuie:
S doneze snge, organe, esuturi sau sperm;
S permit altor membri ai mediului habitual folosirea articolelor sale de igien per-
sonal (trusa pentru brbierit, periua de dini, prosoape, truse de manichiur i pedi-
chiur, epilatoare i alte dispozitive pentru manipulaii cosmetice etc.);
Profilaxia hepatitelor virale

O reducere esenial a multor maladii, n special a celor de origine infecioas, poate fi
obinut prin aplicarea unor aciuni tiinific argumentate, care includ msuri de profilaxie speci-
fic i nespecific.
Profilaxia specific a HVB i HVD

Cea mai eficace msur de prevenie a hepatite virale B la momentul actual este vaccinarea.
Prioritile principale ale vaccinrii contra HVB sunt:
- Vaccinul contra HVB este primul i la moment unicul care poate preveni un numr
mare din cazurile de hepatite acute cronice, ciroze hepatice i cancer primar hepatic.
- Vaccinarea contra HVB este o metod eficient de prevenire i a HVD.
- Majoritatea vaccinurilor utilizate astzi au o imunogenitate nalt.
Profilaxia specific a HVB se realizeaz prin dou metode: imunizarea activ i pasiv.
Imunizarea activ se produce prin administrarea vaccinului contra HVB.

Vaccinurile contra HVB folosite n practica mondial n prezent sunt de dou tipuri: derivat
- plasmatice i recombinant genetice.
Pentru profilaxia pasiv se folosete imunoglobulina specific contra HVB (HBIG).
Vaccinurile derivat plasmatice (VDP) constau din particule de AgHBs, obinute din plasma
purttorilor de AgHBs pozitivi la AgHBs (nalt purificat, inactivat cu formalin i /sau termic),
absorbite pe hidroxid de aluminiu. Aceste particule sunt libere de acidul nucleic i de aceea nu
sunt infecioase, dar determin apariia de anticorpi specifici anti-HBs(seroconversie). Utilizarea
lor este limitat la imunodeprimai, hemodializai i alergici.
EDIIA II 49
Vaccinurile recombinant genetice: produse prin inginerie genetic prin inserarea AgHBs
n celule de drojdie de bere(Saccaharomyces cerevisiae). Aceste vaccinuri conin particule negli-
colizate de AgHBs, absorbite pe hidroxid de aluminiu i conservate cu thiomersal. Tehnologia de
producere a acestor vaccinuri asigur absena total a proteinelor sau particulelor virale infectan-
te de provenien uman sau a unor ageni alergizani.
Imunoglobulina specific contra HVB (IGHB) este preparat din plasma uman, colectat
de la indivizi cu titru nalt de anticorpi specifici anti-HBs (mai mare de 100.000 UI/ml). Adminis-
trarea IGHB are menirea de a induce o imunizare pasiv pn la apariia anticorpilor anti-HBs ca
rspuns la vaccin i se recomand n caz de expunere. n aceste situaii IGHB trebuie s fie admi-
nistrat n primele 48 ore dup expunere la VHB, concomitent cu prima doz de vaccin. Protecia
este imediat dar dureaz numai 3-6 luni. Urmtoarele dou doze de vaccin se vor administra
peste o lun i dou luni dup expunere (schem expres).
Vaccinuri combinate
Vaccinurile contra HVB pot fi combinate cu alte vaccinuri aa ca Calmette-Gurin bacillus
(BCG), rujeola, parotidita epidemic i rubeola (MMR), Haemophilus influenzae b (Hib), and diph-
theria, tetanus i pertusis combinat cu polio (DTP-polio).
Prima doz de vaccin HVB administrat la natere va fi obligator un vaccin monovalent.
Vaccinurile combinate vor fi folosite pentru dozele ulterioare.
Doza pediatric conine 10 mg, iar cea pentru aduli 20 mg de protein AgHBs.
Trebuie de menionat c vaccinurile trebuie pstrate la temperatura de 2-8C. Congelarea
distruge potenialul vaccinului prin disocierea antigenului de la adjuvant, interfernd imunogeni-
tatea preparatului.
Administrarea corect i adecvat a vaccinului induce o protecia la 95% din recipieni
Seroconversia este mai bun la copii i tineri, dar mai sczut la vrstnici(vrsta > 40 ani),
imunodeprimai, obezi sau fumtori.
Din factorii care reduc imunogenitatea mai fac parte i: factorii genetici, hemodializa, HIV,
pstrarea i introducerea incorect a vaccinului (inocularea subcutan sau n fes, congelarea
vaccinului, accelerarea schemei de vaccinare).
Pentru vaccinarea contra HVB exist doar cteva contraindicaii absolute: febra > 38,5C,
hipersensibilitate la componenii vaccinului, reacie la administrarea primei doze de vaccin.
Efectele secundare ale vaccinrii sunt rare: durere local, alergie la drojdia de bere.
Dozajul i schemele recomandate pentru profilaxia de pre-expunere cu vaccinuri contra HVB

Vaccinul contra HVB trebuie administrat intramuscular n partea anterolateral a coapsei
la sugari i n muchiul deltoid la copii i aduli pentru a atinge o proteciei optimal. Poate fi
administrat concomitent cu DTP, antipolio, BCG sau antirujeol. Mai mult ca att, poate fi admi-
nistrat att nainte ct i dup aplicarea vaccinurilor att vii ct i inactivate.
Dac vaccinul mpotriva HVB se administreaz n aceiai zi cu alt vaccin este de dorit s fie
inoculat n locuri (membre) diferite, dar cu respectarea locurilor prefereniale pentru hepatit.
Vaccinul mpotriva HVB nu se administreaz subcutan, intracutan sau n fes.
La mement sunt aplicate diferite scheme de vaccinare contra HVB cum ar fi 0, 2, 4 luni , 0,
2, 6 luni, 0, 1, 5, 6 luni, 6, 10, 14 sptmni, 0, 1, 2, 12 luni i 0, 1, 6 luni, schema practicat i n
Republica Moldova.
50 EDIIA II
Pentru vaccinarea de rutin este preferabil schema de 3 inoculri, iar pentru vaccinarea
persoanelor imunocompromise sau n situaii de post - expunere este preferabil schema de 4
inoculri.
Dac vaccinul induce un nivel protector de anti-HBs de peste 10 mUI/ml este conferit
protecie fa de determinantul major a, i prin urmare fa de toate subtipurile de AgHBs.
n cazul cnd n urma a 3 doze se produce un titru mai mic de 10 mUI/ml se recomand de
administrat o doz booster de vaccin.
n cazul cnd schema de vaccinare a fost ntrerupt sau amnat nu este nevoie de n-
ceput din nou cursul de vaccinare, ci numai de completat cursul pn la trei sau patru inoculri.
Rspunsul imun la una sau dou doze de vaccin produs de un productor poate fi comple-
tat cu un alt vaccin produs de alt productor i este comparabil cu un curs complet administrat cu
un vaccin de la un singur productor.
La moment nu exist date despre faptul c cei care nu rspund la un vaccin derivat plas-
matic rspund la un vaccin recombinant genetic.
Profilaxia post-expunere
n caz de expunere accidental la infectarea cu VHB, se practic imunizarea de urgen cu
vaccin i Imunoglobulin specific contra HVB (IGHB).
Profilaxia nespecific a hepatitelor virale B, C i D

Profilaxia nespecific poate fi efectuat cu succes n cazul executrii cu garanii a unui
complex de msuri profilactice n instituii medicale i nemedicale, n condiii habituale.
Scopul principal al profilaxiei nespecifice n instituiile medicale const n evitarea posibi-
litilor de transmitere a agenilor patogeni ai hepatitelor virale B, C i D de la sursa de infecie
personalului medical, bolnavilor i altor persoane, care recurg la serviciile instituiilor medicale
sau paramedicale.
Realizarea eficient a acestui scop poate fi obinut prin:

1. Testarea la prezena AgHBs i anti-HCV a donatorilor de snge i plasm, sperm, e-
suturi, cornee, organe;
2. Reducerea maximal a transfiziei preparatelor sanguine;
3. Implementarea autotransfuziilor de snge;
4. Reducerea pn la maximum n instituiile medicale a practicrii investigaiilor paren-
terale i injeciilor neargumentate;
5. Construirea, amenajarea tehnic i exploatarea just a laboratoarelor pentru steriliza-
rea garantat a instrumentarului i echipamentului medical n toate spitalele raionale,
instituiile medicale oreneti i republicane;
6. Depistarea precoce a purttorilor AgHBs, bolnavilor cu hepatite virale acute i cronice
i instruirea lor i a membrilor familiei privind posibila infectare n mediu habitual i
tratamentul lor antiviral ca msur preventiv;
7. Controlul clinic, biochimic i serologic a diferitor persoane cu riscul de infectare cu
virusurile B, C, D: narcomanii, bolnavii cu diferite maladii cronice, hepatit, ciroz, in-
suficien renal, gravide, hemofilici, cu HIV/SIDA etc.
8. Asigurarea tehnic a tuturor seciilor spitaliceti i cabinetele de procedur, policlini-
cilor, consultaiilor i ambulatoarelor, punctelor medicale, altor instituii medicale cu
dou seturi de echipament pentru sterilizarea instrumentarului utilizat;
EDIIA II 51
9. Asigurarea personalului medical cu trei seturi de echipament personal, n dependen

de specificul activitii profesionale;
10. Transferarea lucrtorilor medicali AgHBs seropozitivi, n special celor pozitivi la AgHBe
asociai, n activitatea profesional cu intervenii invazive, la alte locuri de munc, care
nu cer efectuarea de ctre ei a manipulaiilor parenterale.
n instituiile nemedicale (frizerii, cabinete cosmetice, de manichiur, pedichiur, acu-

punctur), profilaxia nespecific poate fi efectuat prin asigurarea acestora cu aparataj necesar
pentru sterilizarea garantat a instrumentarului utilizat.
n condiii habituale, profilaxia nespecific poate fi efectuat prin folosirea individual a
obiectelor de brbierit, a periuelor de dini i a altor obiecte care pot leza pielea i mucoasa.
Testarea donatorilor de snge i grefe

Tot sngele i produsele sanguine recoltate necesit a fi testate obligatoriu la AgHBs prin
metoda imunoenzimatic cu reactive care asigur detectarea minimal a AgHBs la nivel de 0,025-
0,1 ng/ml. Se admite utilizarea reagenilor prestai n form de set (varianta pe microplci sau cu
bile) de la productori autorizai de ctre Ministerul Sntii.
Se recomand a include n afara martorilor din seturi un martor intern, slab pozitiv obinut
prin diluarea serului i verificat pentru reproductibilitate la valorile de limita minimal. Pentru
confirmare se practic metoda de imunoblot.
Testarea donatorilor de snge i grefe la anti-HCV

Principiul i cerinele tehnice de testare la anti-HCV sunt asemntoare cu cele pentru de-
pistarea AgHBs. Reactivele trebuie s depisteze anticorpi la cel puin 2 antigeni HCV (NS3 i NS4).
Pentru confirmarea rezultatelor pozitive, se poate aplica metoda de imunoblot.
Astfel n anul 1997 Guvernului RM emite Hotrrea cu nr.507 prin care aprob Programul
Naional de combatere a hepatitelor virale B, C i D. Acest Program prevedea implementarea
att a profilaxiei specifice ct i acelor nespecifice. Astfel odat cu vaccinarea nou-nscuilor au
nceput vaccinarea contra HVB a grupurilor de risc cum sunt lucrtorii medicali i studenii medici,
contacii din familiile cu bolnavi de hepatit cronic, pacienii din seciile de hemodializ, pneu-
moftiziologie .a.
De asemenea a fost implementat utilizarea pe scar larg a instrumentarului medical de
unic folosin, testarea donatorilor de snge la prezena AgHBs i anti-HCV cu test-sisteme de o
sensibilitate i specificitate nalt, reducerea administrrii remediilor pe cale injectabil, optimi-
zarea sterilizrii instrumentarului medical de folosin repetat etc. n rezultat s-a redus morbi-
ditatea att prin HVB, HVD i HVC acut cum a fost menionat mai sus. Dar indicii de morbiditate
actualmente nregistrai cu mult depesc indicii nregistrai n majoritatea rilor europene. n
scopul reducerii n continuare a morbiditii pn la indicii europeni a fost aprobat de Givernul
Republicii Moldova prin hotrrea nr. 1143 din 19 octombrie 2007 Programul Naional de com-
batere a hepatitelor virale B, C i D pe anii 2007-2011. Chezia realizrii acestui scop nobil const
n organizarea executrii responsabile a prevederilor tiinifice i practice a acestui Program de
toate instituiile medicale i nemedicale, de organele administrrii publice locale, de populaie
i organizaiilor autohtone i internaionale, potenial donatoare de utilaj tehnic, finanare ntru
procurarea vaccinului, reactivelor de laborator i alte necesiti.
Hepatitele virale C i D au nceput s fie nregistrate n Republica Moldova n anul 1991.
Astfel procesul epidemic al HVC a avut o sporire brusc de la 1,6 0/0000 n anul 1991, pn la 7,6
52 EDIIA II
0
/0000 n anul 1996. ncepnd cu anul 1997 rata incidenei descrete pn la 3,4 n 2001, meninn-
du-se practic la acelai nivel, cu mici variaii pn n anul 2006 inclusiv, indicele fiind de 3,1 0/0000.
Sporirea morbiditii prin HVC n anii 1995 1998 n mare msur se datoreaz implementrii
mai pe larg a metodelor specifice de diagnostic.
Analiznd indicii morbiditii HVD n perioada 1991 - 2006 observm c curba incidenei
a avut un caracter ondulat sporind pn la 1,9 0/0000 n anul 1997 dup care descrete pn la 0,7
0
/0000 n anul 2006.
Datele expuse dau sperana c scopul reducerii morbiditii pn la indicii majoritii ri-
lor europene poate i trebuie realizat. O importan deosebit o are prevenia acestor maladii n
instituiile medicale sarcin profesional nobil a lucrtorilor medicali.
2.4. Infeciile septico-purulente
2.4.1. Infecia chirurgical

n literatura de specialitate infecia chirurgical poate fi ntlnit sub diferii termeni: in-
fecia postchirurgical, infecia chirurgical de plag, infecia septico-purulent, infecia su-
purativ. n Occident pentru desenarea infeciei chirurgicale mai frecvent se utilizeaz termenul
infecia n regiunea interveniei chirurgicale (35).
Frecvena infeciilor chirurgicale

Nectnd la succesele obinute n domeniul chirurgiei n ultimul timp, infeciile legate de
interveniile chirurgicale continu de a fi o problem stringent pentru sntatea public (9, 10,
15, 21, 31, 38).
Infecia chirurgical este una din cele mai frecvente patologii nosocomiale.
n SUA, de exemplu, rata infeciilor chirurgicale n totalul de infecii nosocomiale constitu-
ie circa 24,0%. n acelai timp ele constituie 40% din patologia nosocomial la pacienii operai i
pe seama lor revin 80% din decesuri n staionarele chirurgicale (11,35).
Un studiu efectuat pe modelul mun. Chiinu, perioada 1996-2002, a constatat faptul, c
din 1301 cazuri de ISPN nregistrate oficial, 66,3% din ele vin din staionarele de profil chirurgical
(19, 21).
Conform literaturii de specialitate n staionarele de profil chirurgical rata complicaiilor
prin INSP variaz la diferii autori de la 5,0% pn la 35% din numrul de pacieni operai (1, 7, 8,
12, 20, 22, 31, 32, 33, 34, 36, 38).
Frecvena infeciilor chirurgicale n mare msur depinde de profilul instituiei, de tipul
operaiei, apartenena pacientului la grupele de risc, i nu n ultimul rnd de calitatea depistrii,
nregistrrii i evidenei, ct i de prezena studiilor speciale n acest domeniu.
Un studiu internaional iniiat de OMS a constatat o inciden nalt prin infecii nosoco-
miale n rile mediterane din Occidentul mijlociu i Asiei de Sud-Est (11,8% i 10,0%, corespun-
ztor), ct i n regiunea european i regiunea apusian a Oceanului linitit (7,7 i 9,0%, cores-
punztor) (17).
n SUA frecvena prin infecii chirurgicale constituie de la 0,5 pn la 25,0% din numrul
pacienilor operai, n or. Moscova 9,8%, n Sankt-Petersburg 9,0% (35).
Un studiu aprofundat n infecia chirurgical nosocomial a fost efectuat de ..
(2002), care a cuprins supravegherea a 45327 de pacieni din staionarele chirurgicale, pe o dura-
t de 20 de ani (1980-2001) cu 4002 cazuri de infecii septico-purulente nosocomiale. n rezultat
EDIIA II 53
s-a constatat c frecvena medie a complicaiilor postoperatorii de acest gen constituie 88,31,65
la 1000 operai, iar n seciile de reanimare frecvena complicaiilor septico-purulente este i mai
mare i constituie 230,8610,78 la 1000 de pacieni.
Aceste rezultate sunt confirmate, practic, i de studiile noastre pe modelul staionare-
lor chirurgicale din or. Chiinu. S-a constatat c n seciile de chirurgie abdominal incidena
prin infeciile septico-purulente postchirurgicale constituie 83,16 la 1000 operai sau 8,31%0,87
din pacienii operai, iar n seciile de traumatologie acest indice constituie, respectiv, 74,2 i
7,42%1,05 (23). S-a constatat, c circa 45,0% din osteita posttraumatic este de origine nosoco-
mial (23, 27).
n serviciul neurochirurgical, de exemplu, incidena infeciilor variaz de la 1,8% la 22,2%
n funcie de tipul operaiei (24a, 29).
Incidena prin infecii postchirurgicale este n funcie direct de tipul interveniei chirur-
gicale. Un studiu efectuat recent (23) a demonstrat c n staionarele de chirurgie general cea
mai nalt inciden prin infecii chirurgicale are loc n cazul interveniilor chirurgicale pe pancre-
as (416,66). Dup rezecia gastric complicaiile septico-purulente constituie 224,5, echi-
nococectomie 133,3, colecistectomie 116,2, apendicectomie 83,76, herniotomie
55,71, laparotomie 183,3, alte tipuri de intervenii chirurgicale 58,8.
La pacienii accidentai traumatologic complicaiile septico-purulente variaz n funcie de
localizarea anatomo-topografic a traumei i sunt determinate de fractura oaselor piciorului, care
alctuiesc 80,43% din totalul de complicaii la acest profil de bolnavi. Indicele de frecven a com-
plicaiilor septico-purulente n traumele piciorului constituie 130,28. i mai nalt este indicele
de frecven a ISPN n traumatismul asociat 142,85.
n staionarele cu traume, inclusiv asociate, mai frecvent infecia postchirurgical este le-
gat de tualeta chirurgical a plgii (571,4), demontarea fixatorului tijat (333,3), artroplastii
(157,9), osteosinteze (120,4).
Infeciile nosocomiale ca fenomen i particularitile epidemiologice ale acestui grup de
infecii sunt determinate de mai muli factori. Totodat, riscul de contaminare i specificul pa-
tologiei nosocomiale sunt n funcie direct de profilul instituiei medicale i de factorii de risc
specifici acestei instituii (21, 22, 23).
Un studiu efectuat de noi (25, 26) a demonstrat, c n seciile de traumatologie predomin
osteita/osteomielita, n seciile de chirurgie general plgile supurative, n seciile de chirurgie
maxilofacial flegmonele. Conform datelor (38) n staionarele de reanimare mai frecvent se
nregistreaz pneumonia, n seciile de profil urologic infeciile sistemului urinar, n seciile de
profil ginecologic endometrita.
Un studiu mai amplu la acest compartiment a fost efectuat de A. Paraschiv (2006), care
a constatat c n seciile de chirurgie abdomenal n lista complicaiilor postchirurgicale pre-
domin supuraia plgilor chirurgicale superficiale (45,8%) i a plgilor chirurgicale profunde
(19,9%). Din alte forme de manifestare a infeciei chirurgicale au fost depistate: supurarea e-
sutului n jurul drenului (10,97%), abces al cavitii abdomenale (7,32%), infecii ale aparatului
urinar (3,66%), peritonita (2,44%), hematom supurat (2,44%), seroma plgii (1,22%), fistul
supurat (1,2%).
Infeciile nosocomiale sunt cauza principal a deceselor spitaliceti ().
Rata letalitii pacienilor cu infecii postchirurgicale constituie 2% n SUA i prelungete
durata aflrii n spital cu 7 zile n rile din occident, cu 10 zile n spitalele din S. Petersburg (35).
n rezultatul studiului efectuat de (4) s-a constatat o cretere cu 8 zile a duratei de aflare a
pacienilor internai cu infecii ale plgii operatorii cu variaii de la 3,3 zile n staionarele gineco-
logice pn la 9,9 zile n staionarele de chirurgie general, i 19,8 zile n staionarele de chirurgie
ortopedic.
54 EDIIA II
n rezultatul unui studiu efectuat pe modelul municipiului Chiinu (23) s-a constatat c n
cazul infeciei chirurgicale durata aflrii pacienilor n spital se prelungete cu 11-14 zile.
Prelungirea duratei de spitalizare a pacienilor cu IN constituie cea mai important prici-
n ce conduce la majorarea cheltuielilor materiale (14, 28). Majorarea cheltuielilor materiale n
legtur cu prelungirea duratei de aflare a pacienilor cu IN n spital este confirmat de mai muli
autori. De exemplu Martoni W.J. i al. (1992) n SUA au demonstrat, c n medie fiecare caz de IN
prelungete aflarea pacientului n spital cu 7,3 zile, iar cheltuielile suplimentare constituie 3152
dolari pentru fiecare pacient (T.G. Emori et al., 1993), iar paguba economic anual se ridic la
5 10 mld dolari.
Criteriile de determinare a infeciei chirurgicale nosocomiale

Identificarea infeciei chirurgicale subnelege interpretarea clinic, epidemiologic i de
laborator a proceselor inflamatorii (supurative), aprute la pacienii operai n perioada postope-
ratorie. Definiiile de caz standard joac un rol hotrtor n determinarea, depistarea i nregistra-
rea IN. n caz contrar datele privitor la morbiditatea prin IN vor fi imprecise.
Sistemul naional de supraveghere a infeciilor nosocomiale din SUA a elaborat criterii
standard de determinare a infeciei chirurgicale.
Conform criteriilr date infeciile chirurgicale se mpart n 2 grupe: infecia inciziilor i infec-
ia organelor/cavitilor.
Infeciile chirurgicale de incizie se mpart n dou categorii, cele de suprafa, cnd n pro-
cesul inflamator sunt implicate numai nveliurile cutanate i esuturile subcutanate, i infeciile
profunde, cnd n proces sunt implicate esuturile mai profunde.
Infecia chirurgical a organelor sau a cavitilor implic oricare parte anatomic a or-
ganismului (organ sau cavitate), cu excepia nveliurilor sau pereilor organismului n regiunea
inciziei, care au fost deschise sau au fost supuse manipulaiei n procesul de operaie (35).
Definiii de caz n infeciile chirurgicale*

Infecia chirurgical de plag superficial
Infecia apare nu mai trziu de 30 de zile dup operaie i atrage n proces numai nveliul
cutanat i esutul subcutanat n regiunea inciziei. La pacieni se nscriu cel puin una din urm-
toarele:
1. Secreii purulente din incizie, sau dren suprafaial cu confirmare de laborator, sau fr
asemenea confirmare.
2. Izolarea microorganismelor din lichid sau esut, prelevate prin metode aseptice din
zona plgii de suprafa.
3. Manifest cel puin unul din urmtoarele semne sau simptome ale infeciei: durere
sau senzaie dureroas (dolor), tumofiere limitat (tumor), hiperemie(color), febr lo-
cal sau febr general (n cazul cnd nu este prezent alt cauz), leucocitoz, acce-
lerarea vitezei de sedimentare a eritrocitelor, indicarea antibioticelor fr o alt cauz,
sau deschiderea deliberat a plgii de ctre chirurg.
4. Diagnosticul infeciei chirurgicale de plag superficial este stabilit de medicul chirurg
sau de medicul curant.
EDIIA II 55
Infecia chirurgical profund

Infecia apare nu mai trziu de 30 de zile dup operaie n lipsa implantelor, sau nu
mai trziu de un an de zile la prezena implantelor (valvul cardiac, biotransplante, inim
artificial, protez de old) n locul operaiei i sunt toate temeiurile de a socoti, c infecia
este legat de operaia dat, n infecie sunt antrenate i esuturile mai profunde (de exem-
plu stratul fascial sau cel muscular) n regiunea inciziei, iar pacientul nscrie cel puin una din
urmtoarele:
1. Secreii purulente din adncimea inciziei, ns nu din organ sau cavitate.
2. Divergena spontan a plgii sau deschiderea deliberat de ctre chirurg, cnd paci-
entul prezint cel puin unul din urmtoarele semne sau simptome ale infeciei: febr
(>38C), durere local sau senzaii dureroase, chiar i n cazul rezultatelor bacteriolo-
gice negative.
3. La examinarea direct, n timpul operaiei repetate, la examinarea histopatologic sau
radiografic este depistat un abces sau alte semne de infecie n zona inciziei profun-
de.
4. Diagnosticul de infecie chirurgical profund este stabilit de chirurg sau medicul cu-
rant. Meniuni: 1. Infecia n care sunt antrenate ct incizia de suprafa, att i cea
profund, se nregistreaz ca infecie chirurgical profund. 2. Infecia organului/ca-
vitii, care este supus drenrii prin incizie, se nregistreaz ca infecie chirurgical
profund.
Infecia chirurgical a organului/cavitii

Infecia apare nu mai trziu de 30 de zile dup operaie n lipsa implantelor, sau nu mai
trziu de un an la prezena implantelor n locul operaiei, i sunt toate temeiurile de a socoti c
infecia este legat de operaia dat, n infecie este implicat orice parte a organismului (organ
sau cavitate), cu excepia zonei de incizie, care a fost deschis sau supus manipulaiilor n timpul
operaiei, i pacientul nscrie cel puin una din urmtoarele:
1. Eliminri purulente din drenajul stabilit n organ sau cavitate. Meniune: 1. Nu este
considerat ca infecie chirurgical a organului/cavitii inflamaia localizat n jurul
plgii (nepate), care se consider ca infecie a inveliurilor cutanate sau esuturilor
moi n funcie de profunzime.
2. Depistarea microorganismelor din lichid sau esut, obinut prin metode aseptice din
organul sau cavitatea afectat.
3. La examinarea direct n timpul operaiei repetate, sau la examinarea histopatologic
sau radiografic, este depistat un abces sau alte semne de infecie n care sunt antre-
nate organul sau cavitatea respectiv.
4. Diagnosticul de infecie chirurgical a organului/cavitii este stabilit de chirurg sau
medicul curant.
O trstur ce caracterizeaz INSP este polimorfizmul nosologic, etiologic i clinic pro-

nunat. La ora actual se nregistreaz circa 140-150 de manifestri clinice ale ISP, care afecteaz
practic toate sistemele funcionale ale organismului.
Conform studiului noastru (19) efectuat pe modelul municipiului Chiinu n baza cazuri-
lor de IN nregistrate oficial (anii 1996-2002), infeciile septico-purulente nosocomiale sau mani-
festat prin 70 de variaii clinice. Cea mai nalt pondere n structura INSP o constituie infeciile de
plag chirurgical superficial, care constituie 45,8% din toate formele nosologice nregistrate.
Acest tip de infecii spitaliceti a inclus urmtoarele diagnostice: plag supurat, serom a pl-
gii, divergena suturilor, escarii supurative, erizepel.
56 EDIIA II
Infeciilor de plag chirurgical profund lea revenit 19,9%, i au inclus 29 forme nosologi-
ce: abces subaponeurotic, abces postoperator, abces subdiafragmal, abces intraabdominal,
abces subhepatic, abces intestinal, abces pararectal, abces peritoneal, abces prevezical,
abces al bazinului mic, abces paraombilical, fistul de legtur, flegmon retroperitoneal,
flegmon subaponeurotic, flegmon postoperator, flegmon al peretelui abdominal, peritoni-
t, pelvioperitonit, empiem pleural, hematom subaponeurotic, hematom al plgii, hernie
ventral postoperatorie, flectene infectate, hematom supurat, laparocentoz, pleurezie.
Infeciile sistemului articular constituie 2,53%. Din acest tip de infecii preponderent a fost
determinat osteomielita, inflamaia n jurul bontului, inflamaia n jurul broelor, empiem
posttraumatic, artrita purulent, inflamaia locului fracturat.
Infeciile aparatului de reproducere au alctuit 12,06%, inclusiv diagnosticurile: endome-
trit, metroendometrit, parametrit, orhoepidemit, epidendimit, colpit postopera-
torie, abces ovarian, gonit purulent, previoperitonit.
Infeciile pielii i esuturilor moi ocup 13,29% din totalul structurii formelor nosologice i
include n marea majoritate a cazurilor diagnosticul abces paraterapeutic i mastita.
Infeciile tractului respirator inferior au constituit 3,97% din patologia general i include
exclusiv diagnosticurile pneumonia nosocomial i bronhopneumonia nosocomial.
Infeciile sistemului cardiovascular s-au determinat n 0,92% cazuri, inclusiv diagnosticuri-
le flebita venei auxiliare, tromboflebita, endocardita, pericardita.
Infeciile sistemului nervos central s-au determinat n 0,76% cazuri i sunt reprezentate de
meningita purulent.
Infeciile ochilor, urechilor i altor localizri determin 0,76% din patologia septico-puru-
lent postchirurgical, i includ uveita, endoftalmita, eridociclita, laringita acut.
Particularitile etiologice n infeciile chirurgicale nosocomiale

Spre deosebire de infeciile clasice ISPN prezint o patologie nespecific att din punct de
vedere al manifestrilor clinice, ct i etiologic.
Experiena noastr (20, 24) demonstreaz elocvent acest fenomen. Din 132 de tulpini de
microorganisme izolate de la pacienii cu complicaii septico-purulente postoperatorii n seciile
de chirurgie abdominal 29,5% prezint E. coli, 12,9% - S. epidermidis, 9,8% - S. aureus, 9,8% - Ps.
aeruginosa, 8,3% - K. pneumoniae, 6,8% - S. faecalis, 4,5% - P. mirabilis, 3,8% - S. marcescens,
1,5% - Acinetobacter spp., i 13,1% alte microorganisme.
Un alt studiu (27) efectuat n staionarele de traumatologie pe 138 pacieni cu osteit
posttraumatic, inclusiv 40% osteit nosocomial, a demonstrat elocvent polimorfizmul etiologic
al infeciei de plag. Din 131 tulpini izolate 36,64% aparin la S. aureus, 20,68% - la S. epidermi-
dis, 10,69% - la Ps. aeruginosa, 8,40% - la E. coli, 7,63% - la P. mirabilis, 3,82% - la P. vulgaris, cte
3,05% la S. pyogenes i Citrobacter spp., cte 2,29% - la Enterobacter spp. i E. faecalis, 1,53% - la
alte microorganisme.
i n SUA n infeciile chirurgicale septico-purulente predomin stafilococii i enterobacte-
riile. n conformitate cu datele sistemului NNIS (3) (aa. 1990-1996; N=17671) mai frecvent de la
pacienii cu infecie chirurgical sunt izolate tulpini de S.aureus (20 %) i de stafilococi coagulazo-
negativi (14 %), Enterococcus spp. (12 %), E.coli (8 %), P. aeruginosa (8%), Enterobacter spp. (7%),
P. mirabilis (3%), K.pneumonie (3%), diveri streptococi (3%), C. albicans (2%), alte microorganis-
me grampozitive aerobe (2%), Bacteroides fragilis (2%). Unele izbucniri prin infecii nosocomiale
au fost provocate chiar de microorganisme neobinuite, cum ar fi Rhizopus oryzae, Clostridium
perfringens, Rhodococcus bronchialis, Nocardia farcinica, Legionella pneumophila, Legionella du-
moffii i Pseudomonas multivorans.
EDIIA II 57
Aadar, o particularitate a agenilor cauzali ai infeciilor septico-purulente nosocomiale

este c majoritatea din ei aparin la microorganismele aa-zise oportuniste, condiionat patoge-
ne, multe din ele aparinnd la saprofii.
Deoarece majoritatea din aceste specii aparin la saprofii, microorganismele date se de-
osebesc i prin rezisten nalt la mediul extern. Totodat ele uor achiziioneaz rezisten fa
de antibioticele utilizate n condiii de spital. Anume rezistena nalt la mediul extern i polire-
zistena la chimiopreparate conduce la formarea tulpinilor spitaliceti, care circul uor n mediul
spitalicesc, chiar i sub presiunea chimioteropicelor i dezinfectanilor.
n mod normal, majoritatea din aceste specii de microorganisme, saprofite fiind, nu pro-
voac mbolnvirea. Totodat, n deosebite circumstane, n special n populaia de pacieni cu
rezisten a organismului sczut, ele pot deveni deosebit de agresive i contagioase, punnd n
pericol viaa bolnavilor.
Patogeneza infeciei chirurgicale

Infecia (starea infecioas) este rezultatul interaciunii ntre macroorganismul gazd i a
microorganismului la ptrunderea ultimului n macroorganism, i este n funcie direct de nivelul
de contaminare a plgii i imunodificiena organismului.
Conform Cruse P.J. (1992) riscul de dezvoltare a infeciei postchirurgicale poate fi concep-
tualizat prin urmtoarea funcie:
Doza microbian de contaminare

= Riscul dezvoltrii infeciei chirurgicale
Rezistena organizmului a pacientului
Aadar, riscul de dezvoltare a infeciei chirurgicale este direct proporional cu doza micro-
bian de contaminare i imunodificiena organismului.
Experimental i clinic s-a constatat, c pentru dezvoltarea procesului infecios n plag
este necesar ca numrul total de microorganisme ntr-un gram de esut ntrece 105-106 celule
microbiene.
Ca confirmare inem s prezentm rezultatele unui studiu internaional, efectuat sub egi-
da OMS-lui n 42 instituii sanitare din 14 ri, care a constatat urmtorii indici ai infeciilor posto-
peratorii: 13% - dup operaii curate, 16% - dup operaii condiionat curate, 29% - dup operaii
contaminate (11, 35).
Experimental, pe animale de laborator, s-a constatat c pragul dozei de contaminare pen-
tru provocarea infeciei chirurgicale este de 102-105 celule bacteriene la un gram de esut (35), i
este n funcie direct de imunodificiena organismului.
Cercetrile noastre, efectuate n laboratorul Infecii Intraspitaliceti (22), confirm acest fe-
nomen. Un studiu imunologic efectuat pe pacieni cu maladie ulceroas a stomacului i colecistit
calculoas, cu 1-2 zile nainte de intervenia chirurgical, a constatat schimbri eseniale n coni-
nutul imunoglobulinelor serului. Diminuarea nivelului IgM a fost nregistrat la 58,5% - 64,0% din
bolnavi; IgG - la 39,6%-44,0% i IgA - la 32,0% - 42,9% din pacieni (P>0,05). Numrul de fagocite
active la aceti bolnavi a fost de 2 ori mai sczut, faa de norm (58,53,0%) i constituie 29,61,4%.
Totodat, printre bolnavii, la care mai apoi, n perioada postoperatorie, s-au observat
complicaii septico-purulente, au fost depistate de 2 ori mai multe persoane (56,0%) cu coninut
sczut de celule active n perioada preoperatorie, n comparaie cu bolnavii fr complicaii post-
operatorii (27,9%) (P<0,05).
58 EDIIA II
S-au observat schimbri eseniale i n starea sistemului T de imunitate la bolnavii cu

maladie ulceroas a stomacului i colecistit calculoas, care se caracterizeaz prin scderea con-
comitent a limfocitelor generale i a celulelor - T. Totodat, s-a constatat c aceste deviaii imu-
nologice preoperatorii se nregistreaz n 85,7% din cazuri la bolnavii cu complicaii septico-puru-
lente postoperatorii, iar, la bolnavii fr complicaii -numai n 59,4% (P<0,005). n ambele grupuri,
nivelul cantitativ al celulelor T-totale este mai mic, n comparaie cu cel normal (61,651,43%) i
constituie, la pacienii cu ulcer gastric, corespunztor, 45,52,2% i 46,23,3%, iar, la bolnavii cu
colecistit calculoas - 36,23,7% i 41,2l,0%; (P<0,001).
Analiza epidemiologic a incidenei prin ISPN la bolnavii cu maladie ulceroas i colecistit
calculoas a confirmat faptul c, preponderent, complicaiile pot aprea pe fondul micorrii nu-
mrului neutrofilelor cu capacitate fagocitar i limfocitelor -T totale n perioada preoperatorie,
nsoite de leucocitoz i limfopenie.
Totodat, stresul i trauma operatorie, hemoragia i narcoza n timpul interveniei chi-
rurgicale, ct i, n mare msur, tratamentul cu corticosteroizi, citostatici i imunodepresani,
terapia cu raze, dar i patologia concomitent (diabetul zaharat, hipoavitaminoza, caheia, hipo-
proteinemia etc), diminueaz i mai mult funcia de protecie a organismului.
Anume n aceste condiii microorganismele oportune devin agresive, crend stri infeci-
oase, deseori deosebit de complicate, cum ar fi osteomielita, peritonita, septicemia, pneumoniile
grave etc.
Riscul de dezvoltare a infeciei ine i de virulena i antibioticorezistena microorganisme-
lor, dimensiunile de afectare a esutului, antibioticoprofilactica raional.
Perioada de incubaie mai frecvent constituie de la 3-5 zile pn la 30 zile, ns n cazurile
cu implantare a corpurilor strine, durata perioadei de incubaie poate atinge i un an de zile.
Totodat OMS-ul prevede perioada de incubaie ncepnd cu 48 ore de aflare a pacientu-
lui n staionar dac sunt dovezi de contaminare a infeciei n condiiile staionarului.
Molipsirea are loc sau n timpul operaiei sau dup operaie, ca regul, n perioada de
nchidere a rnii n condiii de ngrijire a pacientului.
Este primit, c apariia infeciei chirurgicale n primele 7-15 zile dup intervenia chirur-
gical este rezultatul contaminrii n timpul operaiei, iar n cazurile cu o durat a perioadei de
incubaie mai mare n rezultatul contaminrii dup intervenia chirurgical n condiii de deser-
vire a pacientului.
Conform .. (1998) complicaiile septico-purulente postchirurgicale apar mai
frecvent n primele 5-7 zile dup intervenia chirurgical.
n rezultatul unui studiu retrospectiv (19) a cazurilor de infecii septico-purulente noso-
comiale nregistrate n mun. Chiinu pe parcursul anilor 1996-2002 (N = 1301) privitor la timpul
de apariie a infeciei s-a constatat, c mai frecvent acestea apar n primele 9 zile din momentul
interveniei chirurgicale (59,24%), inclusiv n primele 3 zile 13,14%, n a 4-5-a zi 14,30%, 6-7-a
zi 17,21% i n a 8-9-a zi 14,06%.
Totodat, aceast perioad relateaz dezvoltarea infeciei n plgile chirurgicale superfici-
ale, care conform studiului nostru ocup primul loc n topul formelor nosologice a ISPN. Apariia
infeciei septico-purulent n primele 9 zile dup intervenia chirurgical demonstreaz i faptul
c contaminarea plgii a avut loc mai probabil n timpul interveniei chirurgicale.
Cota parte a infeciilor chirurgicale aprute n a 10-a zi i mai trziu constituie 40,76%.
Aceast perioad de timp relateaz posibilitatea apariiei complicaiilor septico-purulente pre-
ponderent n plgile chirurgicale profunde, care clinic se manifest tardiv, iar depistarea lor pre-
coce este mai dificil n comparaie cu posibilitatea de depistare timpurie a complicaiilor n pl-
gile superficiale. Totodat apariia afeciunilor inflamatorii n stadii mai trzii atest i faptul con-
taminrii plgii dup intervenia chirurgical, n condiii de ngrijire postoperatorie a pacientului.
EDIIA II 59
De menionat, c intervalul de timp ntre operaie i apariia infeciei nu ntotdeauna per-

mite de a determina momentul contaminrii (35).
Este important de reinut faptul c dup cicatrizarea plgii ptrunderea microorganisme-
lor n organism prin locul inciziei este foarte dificil. Aadar, contaminarea n perioada postopera-
torie are loc ca regul pn la nchiderea plgii.
Un risc deosebit de contaminare prezint plgile chirurgicale, care sunt deschise, din dife-
rite motive, repetat, sau n rezultatul reviziei plgii procedeu frecvent practicat n chirurgie, n
special la evacuarea lichidului acumulat. Ca poart de ptrundere a agenilor cauzali pot servi i
diverse sisteme de drenare a rnii, n special deschis, sau n timpul pansamentului.
Factorii de risc
Pe lng factorii patogenici, factorii de risc deasemenea influeneaz efectul dezvoltrii
infeciilor nosocomiale.
Conform OMS-lui factorii contemporani care conduc la sporirea morbiditii prin IN la
general sunt: creterea gradului de imunodificien a populaiei umane, majorarea diversitii
procedurilor medicale i a tehnologiei invazive, care conduc la crearea cilor de transmitere i
inoculare a infeciei, creterea populaiei de microorganisme rezistente la antibiotice, controlul
insuficient n combaterea IN (OMS).
Conform unui studiu efectuat n SUA (35) factorii care se asociaz cu riscul de dezvoltare a
infeciei chirurgicale sunt urmtorii:
Factori asociai cu pacientul

Vrsta
Alimentarea
Diabetul
Fumatul
Obezitatea
Infeciile concomitente de alt localizare
Colonizarea cu microorganisme
Imunodepresia semnificativ, pronunat
Durata spitalizrii preoperatorii
Operaia
Factorii asociai cu practica chirurgical

Tehnica chirurgului
Insuficiena hemostazei
Obliteraia insuficient a spaiului mort
Traumatizarea excesiv a esutului
Calitatea prelucrrii minilor chirurgului
Hipoxia intraoperaional
Hipotermia intraoperaional
Brbieritul nainte de operaie
Pregtirea cmpului de operaie
Durata operaiei
Ventilarea slii de operaie
Sterilizarea neadecvat a instrumentarului
Prezena corpurilor strine n zona interveniei chirurgicale
60 EDIIA II
Drenajurile chirurgicale
Gradul de contaminare a plgii
Riscul de contaminare i specificul patologiei nosocomiale sunt n funcie de factorii de

risc specifici profilului instituiei medicale.
S-a constatat, c n structura infeciilor nosocomiale din seciile de reanimare i terapie
intensiv o rat mai semnificativ o constituie pneumoniile, asociate cu ventilarea artificial a
plmnilor (A.. p., 2003; V. Prisacari, E. Roic, 2008).
n staionarele hematologice IN sunt reprezentate prin septicemii, asociate mai frecvent
cu cateterismul vaselor sangvine i puncia osteomedular.
Un studiu epidemiologic aprofundat (19) a stabilit ca incidena prin INSP este n funcie
direct de mai muli factori de risc, imunodificiena organismului, vrsta naintat a pacientului
(60 ani i mai sus), diagnosticul de baz, prezena patologiilor concomitente, modul de internare
(urgent), frecvena pansamentelor, durata intereveniei chirurgicale i de aflare a pacienilor n
staionar, timpul de efectuare a operaiei (orele 8.00-18.00), localizarea anatomo-topografic a
traumei, tipul traumei. De exemplu, s-a constatat, c incidena complicaiilor septico-purulente
postoperatorii a fost mai bine de 3 ori mai nalt la pacienii cu patologii concomitente (obezi-
tate, afeciuni ale ficatului, afeciuni gastroduodenale) n comparaie cu pacienii fr patologii
concomitente (20,292,82% i 6,190,64%, respectiv). Riscul contaminrii ISPN este de 4 ori mai
mare la pacienii internai n mod de urgen n comparaie cu pacienii internai n mod planifi-
cat (16,782,18% i 4,010,65%, respectiv). Durata medie a interveniei chirurgicale a constituit
n seciile de chirurgie general: n cazul pacienilor fr complicaii postchirurgicale 2,05 ore,
iar la cei cu complicaii septico-purulente 2,80 ore. n funcie de diagnostic durata interveniei
chirurgicale a constituit: n cazul pacienilor operai pe motiv de hernie 1,45 i, respectiv, 2,25
ore, apendicit 1,36 i 1,64 ore, colecistit 1,50 i 2,23 ore, ulcer gastric 2,07 i 3,00 ore, oclu-
zie intestinal 2,09 i 4,20 ore, pancreatit -1,58 i 2,08 ore, echinococoz 2,09 i 2,2 ore; n
seciile traumatologice durata interveniei chirurgicale la pacienii fr complicaii a fost de 1,13
ore, iar la cei cu complicaii septico-purulente 1,52 ore, inclusiv: cu fractura humerusului 1,0
i 2,45 ore, cu fractura gambei 1,22 i 1,39 ore, pseudoartroz 1,31 i 1,5 ore, traumatism
asociat 1,13 i 2,05 ore, respectiv.
Durata aflrii pacienilor n staionarele menionate constituie n medie 14,85 zile la cei
fr complicaii postoperatorii i 24,45 zile la cei cu complicaii postoperatorii septico-purulente,
inclusiv 11,36 i 25,43 zile n seciile de chirurgie abdominal i 12,33 i 23,47 zile n secia traume
asociate.
S-a mai constatat c la efectuarea pansamentelor zilnic infecia postchirurgical s-a dez-
voltat la 6,050,81% din pacieni la efectuarea pansamentelor peste o zi la 8,231,20%, iar la
efectuarea pansamentelor peste dou zile infecia chirurgical septico-purulent s-a dezvoltat
la 26,323,74% din pacieni.
Semnificaia timpului efecturii operaiei n declanarea complicaiilor septico-purulente
este contradictorie. Conform datelor (29) indicele de infectare a plgii postoperatorii crete pro-
gresiv n raport cu devierea timpului de operaie, de la 7.30 pn la 24.00, i este determinat de
operaiile urgente i nesterile. Ali autori (2) menioneaz creterea indecelui de infectare a plgii
postoperatorii dup operaiile efectuate noaptea, ntre orele 24.00 i 8.00.
Potrivit datelor noastre (23), (N=1606), riscul de dezvoltare a infeciei chirurgicale (ISPN)
este mai mare dup operaiile efectuate pn (8.00-12.00) i dup mas (12.00-18.00), indicele
de frecven constituind 8,080,92% i, respectiv, 8,461,09%. La pacienii operai ntre orele
18.00 i 24.00 indicele de frecven a INSP a constituit 3,942,23%. La pacienii operai noaptea
(ntre orele 24.00 i 8.00) complicaii postoperatorii septico-purulente n-au fost observate.
EDIIA II 61
Bibliografia
1. Bejenaru A., Chiseliov A. Optimizarea sistemului de supraveghere epidemiologic la
infeciile septico-purulente. Optimizarea supravegherii epidemiologice la nivel de teri-
toriu rural. Edine, 2000, p. 268-276.
2. Castle M.A. Hospital Infection Control: Principles and Practice. New-Yorc, 1987, p. 256-265.
3. Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveil-
lance (NNIS) report, data summary from October 1986 April 1996, issued May 1996.
A report from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) Sistem. Am. J.
Infect Control, 1996, 24, p. 380-388.
4. Coella R. et al. The cost of infection in surgical patirnts. JAMA, 1994, 271, p. 1598-1601.
5. Cruse P.J. Surgical wound infection. In: Wonsiewicz M.J., ed. Infections Diseases. Phi-
ladelphia: 1975; 130: 579-84.
6. Cruse P.J. Surgical wound infection. In: Wonsiewicz M.J., ed Infections Diseases. Phila-
delphia: W.B. Saunders Co, 1992, p. 558-564.
7. Dodia P., uu V., Paraschiv A. Unele aspecte epidemiologice din morbiditatea sep-
tico-purulent nosocomial la pacienii de profil chirurgical n mun. Chiinu. Mater.
Congr. V al Igienitilor, Epidemiologilor i Microbiologilor din Rep. Moldova. Chiinu,
2003, vol. 2B, p. 142-144.
8. Ilic M., Marcovic-Denic L., Canovic D. et al. Surgical site infections at the Surgery Clinic
of the Hospital Center in Kragujevac. Med. Pregl. 57(5-8), 2004, p. 369-373.
9. Ivan A. Infecii nosocomiale: trecut, prezent i viitor. Bacteriologia, virusologia, parazi-
tologia, epidemiologia. 1994, vol. 39, Nr 3-4, p. 161-167
10. Jong Z., Arsicault C., Massip P. et al. Nosocomial infections in an urological depart-
ment. Patologie. Biologie. 1991, Nr 5, p. 561-564.
11. Haley R.W. et al. The nation wide nosocomial infections rate. A new need for vital sta-
tistics. Am. J. Epidemiology, 121, 1985, p. 159-167.
12. Kamp-Hapmans T., Blok H., Troelstra A. et al. Surveillance for hospital acquired in-
fections on surgical wards in Dutch university hospital. Infect Control Hosp. Epidemiol.
24(8), 2003, p. 584-590.
13. Kanshin N.N. et al. Complications of wound healing after appendectomy. Medical and
economic aspects. Khirurgia (Mosk), 1991, p. 119-123.
14. Kirkland K.B. et al. The impact of surgical site infections in the 1990's: attributable
mortality, excess length of hospitalization and extra costs. Infect. Contr. Hosp. Epide-
miol., 1999, 20, p. 725-730.
15. Maissonet M. Etude critique de la Surveillance des infections nosocomiales. Buletin de
L'Academie nationale de Medicine. 1993, Nr 5, p. 719-726.
16. Martoni W.J. et al. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infec-
tions. In: Bennett J.V., Brachman P.S., eds. Hospital Infections. 3rd ed. Boston: Leittle,
Brown and Co, 1992, p. 577-596.
17. Mayon-White K.T. et al. An international survey of the prevalence of hospital-acquired
infection. J. Hosp. Infect., 1988, 11 (Supliment A), p. 43-48.
18. Paraschiv A. Epidemiologia infeciilor septico-purulente nosocomiale la etapa contem-
poran (pe modelul mun. Chiinu). Tez de doctor n medicin. Chiinu, 2006.
19. Paraschiv A., Prisacari V. Aspecte epidemiologice ale infeciilor septico-purulente no-
socomiale pe modelul municipiului Chiinu. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Tes-
temianu. Chiinu, 2003, vol. 1, p. 337-342.
62 EDIIA II
20. Plop T., Prisacari V. Unele aspecte epidemiologice n infeciile septico-purulente no-
socomiale. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Vol. 2. Chiinu, 2001, p.
211-215.
22. Prisacari V., Buraciov S., Plop T. Reactivitatea nespecific factor de risc n infeciile
nosocomiale postoperatorii. Supravegherea epidemiologic n maladiile actuale pen-
tru Republica Moldova. Chiinu, 2000, p. 29-32.
23. Prisacari V., Paraschiv A., Jucovschi C. Evaluarea epidemiologic a factorilor de risc n
infeciile septico-purulente nosocomiale. Buletinul AM. tiine medicale. 2005, Nr 2,
p. 73-86.
24. Prisacari V., Plop T. Structura etiologic n infeciile nosocomiale septico-purulente n
chirurgia abdominal. Mat. Conf. tiinifice a colaboratorilor i studenilor USMF Ni-
colae Testemianu. Chiinu, 1998, p. 180.
24a.Prisacari V., Roic E. Particulariti epidemiologice n infeciile neurochirurgicale. Bule-
tinul Academiei de tiine medicale. 2008, Nr 2(16), p. 13-22.
25. Prisacari V., Sava V. Certains aspects de l'epidemiologic des infections septico-puru-
lents actuelles. XV-eme Sesions des journees medicales balcanicuies. 1999, p. 42-43.
26. Prisacari V., Sava V., Plop T. Infecia supurativ aspecte epidemiologice. Mater. Conf.
tiin. a colaboratorilor i studenilor USMF Nicolae Testemianu. Chiinu, 1999, p.
195.
27. Prisacari V., Stoleicov S. Particulariti epidemiologice i etiologice n osteita posttrau-
matic. Buletinul AM. tiine medicale, 2006, Nr 3(7), p. 261-270.
28. Wakefield D.S. et al. Cost of nosocomial infection: relative contributions of laboratory,
antibiotic, and per diem cost in serious Staphylococcus aureus infections. Amer. J. In-
fect. Control, 1988, 16, p. 185-192.
29. Wenzel V.P. . ., 1990.
30. .. -
- . -
. ., 2002, . 9-13.
31. .., .. -
. -
, , , . ., 1999, . 116-117.
32. .., .. . .,
1993, 228 .
33. .. -
. -
, , , -
. ., 1999, . 119.
34. .., .. -
. . -
, , , . .,
1999, . 124-125.
35. . .
. . ., 2- . ., 2003, - 478.
36. .. -
. -
, , , . ., 1999, . 196-197.
EDIIA II 63
37. .., .., .. . -

. ., 2002, . 53-58.
38. .., .. . ., 1989,
168 .
39. .. . . -
. ., 1999. . 62-67.
2.4.2. Infecia cilor respiratorii inferioare

Conform datelor NNIS (SUA) pneumonia nosocomial este a treia infecie nosocomial
privitor la frecvena incidenei (dup infecia chirurgical de plag i infecia tractului urinar),
constituind de la 13% pn la 18% din totalul de IN (8).
n Republica Moldova, conform nregistrrii oficiale infeciile nosocomiale ale tractului
respirator inferior constituie 3,97% din patologia nosocomial i include exclusiv diagnosticurile
pneumom i bronhopneumonia (2).
n statele CSI, inclusiv Republica Moldova, nu exist o statistic veridic privitor la infeciile
nosocomiale ale cilor respiratorii inferioare din cauza nenregistrrii depline a cazurilor de m-
bolnviri prin aceste infecii. Totodat pneumonia nosocomial prezint o problem la zi pentru
staionarele chirurgicale i alte staionare specializate, n primul rnd pentru seciile de terapie
intensiv i reanimare, precum i pentru staionarele traumatologice i centrele de arsuri (8).
Un studiu special (7) efectuat pe modelul seciilor de terapie intensiv i reanimare a con-
statat c incidena prin pneumonii i alte infecii ale tractului respirator inferior constituie 9,7% (a.
1999), iar rata lor n patologia nosocomial nregistrat n aceste secii 42,6%.
Tot un studiu special efectuat n Republica Moldova pe modelul staionarelor neurochirur-
gicale i terapie intensiv (Prisacari V., Roic E., 2008) a constatat c incidena prin infecii nosoco-
miale ale tractului respirator inferior constituie 41,5%.
.. i al. (2003) n baza studiului IN n unul din staionarele multiprofile a
constatat c pneumoniile constituie 76,3% din incidena general prin infeciile nosocomiale.
Conform datelor .. , .. (1999), morbiditatea prin pneumonii noso-
comiale constituie: n seciile de profil terapeutic 10 la 1000 pacieni internai, n seciile chirur-
gicale 15 la 1000, iar n seciile anestezie i reanimare 54 la 1000 pacieni. Letalitatea n urma
pneumoniilor nosocomiale a constituit: n seciile terapeutice 3 cazuri la 1000, chirurgicale 7
i n seciile anestezie i reabilitare 47 la 1000 pacieni tratai. T.G. Melnic i al. (1999) a consta-
tat o inciden de 14% a pneumoniilor nosocomiale din numrul pacienilor internai n secia de
chirurgie general. Vrsta medie a pacienilor a constituit 60 ani.
La categoria de infecii nosocomiale ale cilor respiratorii inferioare aparin pneumonia,
bronita, traheobronita, bronhiolita, traheita, abcesul pulmonar i emfizemul pulmonar.
Criteriile de definire a infeciilor, cilor respiratorii inferioare

A) Pneumoniile nosocomiale
1. Prezena ralurilor sau matitii la examenul obiectiv i unul din urmtoarele:
a) reapariia sputei purulente, sau modificarea caracteristicilor ei;
b) microorganism izolat din sput n cantitate >105 ;
c) microorganism identic izolat din hemocultur i sput;
d) izolarea unui microorganism patogen din proba de aspirat transtraheal, spltur
bronic sau biopsie;
64 EDIIA II
2. La examen radiologic - prezena unui infiltrat nou sau progresiv, a unei opaciti, a unei
caviti sau apariia lichidului pleural i unul din urmtoarele:
a) reapariia sputei purulente cu microorganisme n concentraia 104-105 germeni/ml
sau modificarea caracteristicilor ei;
b) microorganism izolat din hemocultur identic cu cel din sput;
c) iizolarea unui microorganism patogen 104 -105 din proba de aspirat transtraheal,
spltura bronic sau biopsie;
d) izolarea unui virus sau detectarea de antigene virale n secreiile cilor respiratorii;
e) diagnosticul anticorpilor specifici IgM (proba unic) sau IgG (probe perechi cu cre-
tere de patru ori a titrului);
f) dovad histopatologic de pneumonie.
Pentru pacienii sub vtsta de un an, care prezint dou din urmtoarele semne: apnee,
tahipnee, bradicardie, wheezing, roughusuri, tuse i unul din semnele deja indicate.
B) Bronita, traheobronita, traheita (fr semne sau simptome de pneumonie).

Criterii:
1. pacientul nu are semne clinice i radiografice de pneumonie i prezint dou din ur-
mtoarele: febr (>38C), tuse, debut sau creterea produciei de sput, raluri i unul
din urmtoarele:
a) microorganism izolat din cultura obinut prin aspirat traheal sau prin bronhosco-
pie (104 105 germeni/ml);
b) test pozitiv pentru antigene microbiene din secreiile respiratorii.
Pentru pacienii sub un an, fr semne clinice sau radiografice de pneumonie: febr
(>38C), tuse, creterea produciei de sput, apnee, bradicardie i unul din urmtoarele:
a) microorganism izolat din materialul obinut prin aspirat traheal sau prin bronho-
scopie (104 105 germeni/ml);
b) test pozitiv pentru antigene microbiene n secreiile respiratorii;
c) creterea titrului anticorpilor n proba unic de ser (IgM), sau IgG n probe perechi
de ser.
C) Alte infecii ale tractului respirator inferior (abces pulmonar, empiem) trebuie s nde-
plineasc unul din urmtoarele criterii (1, 2 sau 3):
1. microorganism evideniat pe frotiu, s-au izolat din cultura esutului pulmonar sau al
lichidului pulmonar, sau al lichidului pleural;
2. abces pulmonar sau empiem observate n timpul actului chirurgical sau prin examen
histopatologic;
3. abces cavitar pulmonar, dovedit radiografic.
Din acest grup de patologii pneumonia este cea mai grav i mai frecvent ntlnit, fapt
pentru care este definit separat de celelalte infecii ale tractului respirator inferior.
Conform datelor Centrului de Control i prevenire a SUA durata internrii n cazul pneu-
moniei nosocomiale crete cu 5,9 zile, iar cheltuielile suplimentare pentru tratamentul pacienilor
ocup primul loc n clasamentul cheltuielilor pentru tratamentul IN, n legtur cu complexitatea
tratamentului i preurile nalte la preparatele antibacteriene (1).
Tot, conform datelor SUA, letalitatea n pneumoniile nosocomiale constituie 13-43%.
n Rusia rata letalitii prin pneumonii nosocomiale este i mai nalt (8). .. i al.
(1999), au constatat, c cauza deceselor la mai bine din jumtate din copiii internai n seciile de
reanimare i terapie intensiv sunt pneumoniile nosocomiale.
EDIIA II 65
Etiologia pneumoniilor nosocomiale

Pneumoniile nosocomiale mai frecvent sunt provocate de bacterii, n mare parte cu flor
mixt, i este n funcie de profilul staionarelor (seciei) i specificul microorganismelor ce conta-
mineaz mediul staionarului.
Cele mai grave forme clinice i cu dificulti n tratament sunt pneumoniile provocate de
microorganismele gramnegative (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneu-
moniae, Escherichia coli, Serraia marcescens, Acinetobacter spp. i al.). Conform datelor NNIS
aceste microorganisme provoac mai bine de 60% din totalul de pneumonii nosocomiale (1).
Conform datelor (9), structura agenilor cauzali ai pneumoniilor nosocomiale la copii n
seciile de terapie intensiv este reprezentat de K. pneumoniae 19%, stafilococi (epidermal i
aureus) 19%, P. aeruginosa 15%, Candida, Enterobacter, Acinetobacter cte 8%, Flavobacter,
E. coli cte 4%. n mai bine din jumtate de cazuri a fost constatat infecia mixt.
La pacienii ce au suferit anterior de boli ale aparatului respirator, pneumoniile nosoco-
miale mai frecvent sunt provocate de Streptococcus pneumoniae i Hemophylus influenzae. Pne-
umoniile stafilococice mai frecvent se ntlnesc la pacienii cu arsuri, precum i la pacienii cu
infecie chirurgical de plag n seciile de terapie intensiv.
n seciile de terapie intensiv pneumoniile sunt provocate i de fungi, n special de Can-
dida albicans.
Pneumoniile cu Legionella spp. i Aspergillus pot avea loc la pacienii cu grad de imunitate
foarte sczut.
Pneumoniile nosocomiale virale mai frecvent sunt provocate de virusul respirator sinitial
i virusul gripal, i se ntlnesc mai frecvent iarna.
Patogeneza pneumoniilor nosocomiale

Microorganismele menionate mai sus se multiplic nu numai n cile respiratorii superi-
oare i inferioare, dar i n stomac, cavitatea bucal i faringe i sunt de natur ct endogen, att
i exogen.
Agenii cauzali nimiresc n cile respiratorii inferioare prin diferite modaliti: respiraie
natural la inspirarea aerului contaminat, prin aspiraia microorganismelor care colonizeaz cavi-
tatea bucalo-faringian i stomacul, inhalarea aerozolilor contaminai n timpul respiraiei artifici-
ale etc. Este posibil i rspndirea microorganismelor pe cale hematogen din alte focare.
Este stabilit faptul, c colonizarea cavitii bucale i faringiene cu microorganisme gram-
negative la pacienii spitalizai este mult mai nalt dect la persoanele sntoase. Colonizarea
stomacului cu microorganisme gramnegative este legat de diminuarea aciditii, iar colonizarea
retrograd a esofagului i laringelui din stomac, ct i rgerea, sunt factori, care intensific p-
trunderea microorganismelor gramnegative n plmni i conduc la pneumonie.
Dezvoltarea pneumoniei n mare msur depinde de starea pacientului.
Factorii de risc
Factorii de risc, dependeni de starea organismului gazd:
vrsta (copii nou-nscui i persoanele de vrst naintat);
gravitatea bolii de baz;
contiin nhibat sau absena ei;
situaii nevrologice (pareza tusei sau a nghiitului);
imunodificitatea organismului;
66 EDIIA II
infeciile virale respiratorii;

boli cronice ale sistemului bronhopulmonar.
.. , .. (1999) au constatat prezena maladiilor cronice ale siste-
mului bronhial la 72,1% din pacienii cu pneumonii nosocomiale.
Factorii de risc, dependeni de mediul spitalicesc:

aflarea pacientului n seciile de terapie intensiv i reanimare;
utilizarea neraional a antibioticelor;
prelucrarea necalitativ a minilor;
curarea i dezinfecia insuficient a utilajului pentru respiraie artificial i a mijloa-
celor de ngrijire a pacientului (utilizarea repetat a cateterelor pentru respiraie, ps-
trarea lor lng patul bolnavului n soluie fiziologic, folosirea vaselor voluminoase
pentru pstrarea soluiei fiziologice i antisepticilor, precum i pentru pstrarea solui-
ei fiziologice pentru utilizare n aspiraia cilor respiratorii, acumularea condensatului
n circuitul de respiraie, folosirea utilajului pentru respiraie artificial construci c-
rora nu permite prelucrarea adecvat a aparatului).
Factorii, ce nlesnesc procesul de aspiraie a microorganismelor

ventilaia artificial a plmnilor;
traheostomia;
bronhoscopia repetat;
folosirea sondelor nazo- i orogastrale;
aflarea permanent a pacientului n poziie orizontal;
starea de com;
aspiraia lichidului pe deasupra manetei tubului de respiraie;
aspiraia lichidului amniotic de nou-nscui.
Factorii, ce mpiedic evacuarea normal a sputei

interveniile chirurgicale pe cap, gt, cutia toracic i n segmentele de sus a abdome-
nului;
intubaia;
folosirea preparatelor anestezice;
imobilizarea.
Pneumoniile nosocomiale n 20,8-45,0% se asociaz cu seciile de terapie intensiv i re-
animare (3).
Bibliografia
1. Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveil-
lance (NNIS) report, data summary from October 1986 April 1996, issued May 1996.
A report from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) Sistem. Am. J.
Infect. Control, 1996, 24, p. 380-388.
poran (pe modelul mun. Chiinu). Tez de dr n medicin. Chiinu, 2006.
3. Prisacari V., Roic E. Particulariti epidemiologice n infeciile neurochirurgicale. Bule-
tinul AM. tiine medicale. 2008, Nr. 2, p. 13-22.
4. .. : -
. .: , ,
EDIIA II 67
, . ., 1999, . 83.
5. .., .., .. -
. .:
, -
. -, 2003, . 73-75.
6. .. . . .: -
, , ,
. ., 1999, . 155.
7. .. .
. . ., 2002, .
43-50.
8. . .
. . ., 2- . ., 2003, 478 .
9. .., .., .. -
. .: -
, , , . ., 1999, .213.
2.4.3. Infeciile tractului urinar

Infeciile tractului urinar (ITU), conform datelor din literatura de specialitate, sunt cele mai
frecvente n topul infeciilor nosocomiale i constituie n Rusia, de exemplu, - 22,0% (5), iar n SUA
40,0% (2) din totalul de infecii nosocomiale.
n rezultatul unui studiu special efectuat de .. i .. (2003) n insti-
tuiile sanitare din or. Kemerovo, s-a constatat c incidena prin IN asociate cu cateterismul cilor
urinare constituie n medie 25,43,2 la 100 de pacieni supui sondajului vezicular. Mai frecvent
infeciile cilor urinare postcateterismale au fost depistate n seciile de arsuri (75,010,8%). n
seciile de reanimare acest indice a constituit 45,515,0%, n seciile ginecologice 30,08,4%,
n seciile de chirurgie general 33,310,2%, n materniti 17,94,7% i n seciile urologice
7,54,2%. Ultimul indice mai puin expresiv, se explic prin tehnica mai corect de efectuare a
cateterismului n seciile de profil urologic.
Menionm faptul c statistica oficial din ar nu reflect situaia obiectiv la acest capi-
tol din motivul neraportrii depline a cazurilor de infecii urinare nosocomiale.
n cazul achiziionrii infeciilor nosocomiale a cilor urinare durata de spitalizare a pa-
cienilor se mrete cu 4,5 25 zile, conform datelor din Federaia Rus (9) i cu 1,0 3,0 zile,
conform datelor SUA. Totodat, cheltuielile suplimentare pentru diagnostic i tratament pentru
un singur caz de infecie nosocomial urinar constituie n medie 3803$ (1, 9). n Republica Mol-
dova un asemenea studiu nu a fost efectuat. Letalitatea din pricina infeciilor cilor urinare n-a
fost studiat definitiv, ns, conform datelor din literatur, cea mai frecvent cauz a deceselor n
cazul dat este bacteriemia secundar (9).
Manifestrile clinice principale ale ITU

pielonefrita
cistita
pielitele
uretritele
supuraia plgii chirurgicale
68 EDIIA II
Criteriile de diagnosticare (definiiile)

Termenii infecia tractului urinar i bacteriuria deseori se nlocuiesc reciproc, Totodat
este necesar de reinut c aceti termeni nu sunt sinonimi. Bacteriuria nseamn contaminarea
tractului urinar fr lezarea integritii esutului, i decurge, ca regul, fr simptome, pe cnd un
criteriu determinant al infeciei tractului urinar este prezena simptomelor de inflamaie a tractu-
lui urinar, vezicii urinare, sau a rinichilor. n 43,7% cazuri infecia poart caracter manifest, iar n
56,3% cazuri se observ bacteriuria asimtomatic (6).
Deseori ITU conduce la bacteriemie, i ca urmare la decesul pacientului.
Infecia tractului urinar este determinat n mare msur de criteriile microbiologice: con-
centraia microorganismelor 105 microorganisme/ml, cu izolarea maxim a 2 specii de microor-
ganisme.
Criterii de definire
A) Infecia simptomatic a tractului urinar se stabilete n baza prezenei unuia din ur-
mtoarele semne:
1. Febr (>38C), polachiurie, disurie, sensibilitate suprapubian i o urinocultur cu pes-
te 105 colonii/ml urin, cu izolarea a nu mai mult de dou specii de germeni (pentru ca
probele de urin s aib valoare n determinarea caracterului de infecie nosocomial,
ele trebuie s fie obinute aseptic, folosind tehnici concrete ca: recoltarea cu toalet
prealabil local riguroas, prin metoda mijlocului jetului, prin sonda vezical sau prin
puncie suprapubian);
2. Dou din urmtoarele semne: febra (>38C), polachiurie, disurie, sensibilitate supra-
pubian i unul din urmtoarele:
a) piurie (leucocite n 20 mm3 urin, sau >3 leucocite/cmp, citite cu ocular >10,
obiectiv 40 (10x40);
b) prezena de microorganisme n urin, pe frotiul din sediment colorat Gram;
c) dou uroculturi cu izolarea aceluiai germene (bacterii Gram negative sau stafilo-
coc saprofit) cu un numr de cel puin 100 germeni/ml urin pentru fiecare micro-
organism;
d) urocultur 104 - 105 germeni/ml de urin cu un singur microorganism la pacienii
sub antibioticoterapie;
e) instituirea terapiei antimicrobiane;
f) diagnosticul medicului.
Pentru pacienii sub vrsta de un an care prezint unul din semnele urmtoare: febra
(>38C), sau hipotermie (<36,7C), sau apnee, sau bradicardie, sau vom i unul din urmtoarele:
a) piurie;
b) prezena de microorganisme n urin, n frotiu colorat Gram: din sediment;
c) dou uroculturi succesive cu izolarea repetat a aceluiai germene (100 germeni/
ml urin neemis spontan);
d) urocultur (100.000 germeni/ml) cu o singur specie, izolat la pacienii care au
primit recent antibiotice;
e) instituirea terapiei antimicrobiane;
EDIIA II 69
B) Bacteriuria asiptomatic.
E necesar prezena unuia din urmtoarele criterii (1 sau 2):
1. Prezena unei sonde urinare permanente timp de 7 zile naintea efecturii unei uro-
culturi n absena febrei, polachiurie, disurie, sensibilitate suprapubian i izolarea din
urocultur a cel puin 100.000 germeni/ml/urin cu maxim dou specii de microbi
prezente;
2. Absena unei sonde urinare permanente timp de 7 zile nainte de cele dou uroculturi
pozitive (cel puin 100.000 germeni/ml/urin cu cel mult dou specii microbi) n ab-
sena febrei, polachiuriei, disuriei, sensibilitii suprapubiene.
C) Alte infecii ale tractului urinar (rinichi, ureter, vezic, uretra i esuturile nconjur-
toare i retroperitoneale). Diagnosticul se stabilete n baza prezenei urmtoarelor criterii (1,
2 sau 3) :
1. Microorganism izolat dintr-un lichid biologic, altul dect urina sau din esut care provi-
ne din locul afectat;
2. Prezena unui abces, sau o alt dovad de infecie observat prin examen direct n
timpul interveniei chirurgicale sau prin examen histopatologic;
3. Dou din urmtoarele: febra (>38C), sau durere local, sau sensibilitate i unul din
urmtoarele:
a) drenaj purulent de la locul afectat;
b) microorganism izolat din hemocultur identic cu specia din urocultur;
c) prob radiografic de confirmare a diagnosticului sau prin diagnostic cu ultrasune-
te, tomografie computerizat, rezonana magnetic, examene cu radioizotopi;
d) diagnosticul medicului;
e) instituirea terapiei antimicrobiene.
Pentru pacienii sub vrst de un an, care prezint unul din urmtoarele: febra (>38C),
sau hipotermie (<36,7C), sau apnee, sau bradicardie, sau somnolen, sau vom i unul din ur-
mtoarele:
a) drenaj cu eliminri purulente de la locul afectat;
b) microorganism izolat din hemocultur;
c) dovad radiografic a infeciei;
e) instituirea antibioticoterapiei;
n lipsa susinerii adecvate a laboratorului bacteriologic n diagnosticul infeciei tractului

urinar pot fi folosite criteriile:
smptome clinice: febr, discomfort n zona suprapubian, senzaii frecvente spre uri-
nare, disurie, n special la pacienii ne supui cateterismului;
semne de piurie la microscopie;
semne de piurie n analiz cu utilizarea benzelor pentru testare; reacie pozitiv la es-
teraza leucocitelor, n special n combinaie cu reacia pozitiv la nitrai;
rezultatul pozitiv de colorare dup Gram a urinei necentrifugate (la mrire mare per-
mite de a presupune prezena n cmpul microscopic a mai mult de 100.000 bacterii n
1 ml, iar prezena bacteriuriei masive i a semnelor de infecie activ).
70 EDIIA II
Factorii de risc n infeciile tractului urinar

1. Cateterismul vezicii urinare este factorul principal de risc n ITU. n SUA, de exemplu,
mai bine de 80% din infeciile nosocomiale ale tractului urinar se dezvolt la pacienii
cu cateter urinar instalat. Mai mult ca att, incidena prin ITU este n funcie direct
cu durata folosirii cateterului instalat. Este confirmat faptul c la utilizarea sistemelor
nchise timp de 10 zile infecia apare la 50% din pacienii supui cateterismului, iar n
timp de 1 lun ITU se dezvolt, practic, la 100% pacieni (3). La utilizarea sistemelor
deschise riscul dezvoltrii ITU crete considerabil: infecia se dezvolt n 100% cazuri
deja la a 4-a zi dup cateterizare (9).
2. Vrsta
3. Patologia vezicii urinare.
4. Genul: feminin (n special dup cateterism frecvent), masculin (dup utilizarea cate-
terelor) (). ITU mai frecvent se ntlnete la femei, n legtur cu faptul c
canalul urinar este mai scurt, i, ct zona periuretral, att i partea distal a uretrei,
sunt supuse mai uor contaminrii microbiene.
5. Pacienii cu micri limitate n special cu pierderea funciei sfincteriale n rezultatul
patologiei neurologice.
6. Femeile n perioada de dup natere (n timpul sarcinii anatomia normelor a tractului
urinar la femei este supus unor schimbri fiziologice semnificative, fapt care nlesne-
te migrarea bacteriilor n vizica urinar i rinichi). Conform datelor (7) contingentul de
pacieni cu risc major pentru ITU nosocomiale sunt cei tratai i supui operaiilor de
mai multe ori din cauza diferitor patologii urologice. La asemenea pacieni predomin
formele complicate de ITR, care se caracterizeaz prin decurgere cronic i complicaii
frecvente.
7. Pacienii imunodificitari.
8. Urolitiaza
Factorii de mediu (spital)

1. Prelucrarea/sterilizarea insuficient a utilajului (catetere, cistoscoape, endoscoape).
2. Materialul de consum contaminat (contaminarea materialului de consum, preparate-
lor medicamentoase, soluiilor pentru irigare, etc.
3. Minile lucrtorilor medicali.
4. Cateterizarea nentemeiat
5. Caracrerizarea ndelungat. Incidena prin ITU este n funcie direct de durata catete-
rismului. La utilizarea sistemelor nchise, la a 10-ea zi de cateturism, infecia se dezvol-
t la 50% din pacienii cateterizai, la o lun practic la toi pacienii (9). La 1000 zile
de cateterism revine 8 10 ITU cateter asociate (6).
6. Nerespectarea regimului antiseptic la ntroducerea (aplicarea) cateterului.
7. Terapia antibacterian ndelungat anterioar.
8. Folosirea sistemelor de drenaj deschis.
9. Tipul cateterului utilizat. Incidena prin ITU la utilizarea cateterelor de folosin multi-
pl este de 1,9 ori mai nalt, dect la utilizarea cateterelor de unic folosin (38,2 i
20,1 la 100 pacieni cateterizai, respectiv, (P<0,05). ITU complic fiecare a 4-a catete-
rizaie, i este n funcie direct de materialul i construcia cateterului i de traumarea
cilor urinare la instalarea lui (6).
EDIIA II 71
Etiologia
n structura etiologic a ITU nosocomiale predomina microorganismele gramnegative
(E.coli, P.aeruginosa, Proteus i al., Klebsiella). Tipul microorganismului depinde de calea de con-
taminare. E. coli, Klebsiella, Proteus, enterococii i alte microorganisme intestinale preponderent
se izoleaz n cazul infeciei endogene, sau de pe minile personalului. P. aeruginosa, S. marces-
cens i alte microorganisme se izoleaz mai frecvent n infecia exogen (10). Izolarea Candida spp.
presupune autoinfecie, de obicei la pacienii ce primesc tratament ndelungat cu antibiotice (9).
Conform (7), n staionarele urologice n structura etiologic a ITU predomin P. aerugino-
sa, Enterobacter spp., Proteus spp., E. coli i Enterococcus, polirezistente la antibiotice, iar con-
form datelor (6) agenii cauzali principali n ITU sunt Staphylococcus epidermidis (21,6%6,8) i
Proteus mirabilis (21,6%6,8). Mai rar au fost depistate Corinibacterium spp. (10,8%), Escherichia
coli (10,8%), Streptococcus faecalis (8,1%) i Klebsiella pneumoniae (8,1%). n 59,3% cazuri mo-
noculturi, n 40,78% n asociai.
Agenii cauzali principali n ITU la gravide sunt microorganismele din familia Enterobacte-
riaceae, inclusiv E. coli 44,4%, Enterobacter 12,4%, Klebsiella 14,9%. Cocii grampozitivi din
familia Micrococcaceae i Streptococcaceae constituie 34,2%. Alte microorganisme 8,0% (8).
Bibliografia
1. Glassen D.C. Assessing the effect of adverse hospital events on the cost of hospitaliza-
tion and other patients outcomes. .
. 2- . ., 2003, . 167
2. Haley R-W- et al. The nationwide nosocomial infection rate. A new need for vital sta-
tistic. Am. J. Epidemiol., 1985, 121, p. 159-167.
3. Stamm W.E. Catheter associated urinary tract infection: Epidemilogy, pathogenesis
and prevention. Am. J. Med. Suppl. 3B, 1991, p. 655-715.
4. .., .., ..
. .
, , , . .,
1999, . 59.
5. .. .
. . .. , .. . , 1993, . 11-14.
6. .., ..
. . , -
. -, 2003, .
175.176.
7. .., .. , ,
. .:
, , , . .,
1999, . 83-84.
8. .., .., .., .. -
. . . .-. -

. , 2006, . 63-68.
9. . .
. . ., 2- . ., 2003, . 167.
10. .., .. . ., 1989, 168 .
72 EDIIA II
2.4.4. Infecia nou-nscuilor i luzelor

Printre staionarele medicale de diferit profil maternitile se consider instituii cu risc
sporit de mbolnvire prin ISP nosocomiale.
Infeciile la gravide, luze i nou-nscui constituie o parte semnificativ a infeciilor no-
socomiale. n rezultatul unor studii speciale (2, 3, 7) infeciile nosocomiale se dezvolt de la 10,0-
18,0 pn la 27,8-35,5% din numrul de nou-nscui i la 6,0-9,9% din luze. n totalul infeciilor
nosocomiale cota parte a morbiditii nou-nscuilor este semnificativ (17,5-21,3%), n timp ce
ei constituie numai 2,7-3,5% din toi pacienii spitalizai (5, 6, 11). Totodat, n Federaia Rus,
conform datelor oficiale, frecvena infeciilor nosocomiale la nou-nscui (a. 2000) constituie nu-
mai 0,66% sau 6,6 la 1000 copii nscui vii. Conform datelor (6) nivelul morbiditii dosite la nou-
nscui i lauze constituie 34,9 i 72,5 la 1000 pacieni, respectiv.
Patologia nosocomial septico-purulent la nou-nscui i luze include un numr mare
de forme nosologice.
La nou-nscui:
conjunctivita
piodermita
flebita venei umbilicale
panariiu
omfolita
otita
impetigo (), veziculita ()
pseudofurunculoza
mastita
enterocolita
pneumonia
abces, flegmon
meningita
osteomielita
septicemia
infecia postinjectabil
alte infecii
La luze:
infecie postoperatorie de plag obstetrical
endometrita
peritonita, inclusiv dup operaie cezarian
septicemia
mastita
infecia postinjectabil
pneumonia
cistita, uretrita, pielonefrita
alte infecii
Din infeciile de plag cele mai grave sunt considerate complicaiile septico-purulente
dup operaia cezarian. Conform datelor americane la 5% din femei care suport operaie ce-
zarian se dezvolt infecia de plag. Un risc mai nalt de dezvoltare a infeciei este considerat la
operaiile n a doua faz de natere (10).
EDIIA II 73
O complicaie frecvent se consider i endometrita care se dezvolt, ca regul, n perioa-

da de dup natere, i poate conduce deseori la deces. Riscul de a face endometrit este mai nalt
n operaiile cezariene, dect n nateri naturale: de la 5% n operaiile cezariene planice pn la
85% n cele de urgen, n comparaie cu 1-3% n naterile naturale (1).
Criterii de diagnosticare
Infecia de plag (vezi compartimentul 2.4.1).
Endometrita
Endometrita trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii (1 sau 2):
a) microorganism izolat din lichidul sau esutul endometrial, obinut prin aspiraie pe
ac, sau biopsie;
b) drenaj purulent din cavitatea uterin i dou din urmtoarele: febr (>38C), du-
reri abdominale, sensibilitate uterin.
Infecia epiziotomiei. Criterii (1 sau 2):

a) drenaj purulent din epiziotomie;
b) abces la nivelul epiziotomiei.
Infecia peretelui vaginal. Criterii (1 sau 2):

a) drenaj purulent din peretele vaginului;abces al peretelui vaginal;
b) microorganism patogen izolat din lichidul de drenaj din peretele vaginal, sau din
esutul obinut din peretele vaginal.
Alte infecii ale tractului reproductiv feminin (vagin, uter, sau alte esuturi pelviene pro-
funde, cu excepia endometritei i infeciei mucoasei vaginale). Criterii (1,2 sau 3):
a) microorganism izolat din cultura esutului sau lichidul provenit din locul afectat;
b) abces sau alt form de manifestare a unui proces infecios observat n timpul
interveniei chirurgicale sau prin examen histopatologic;
c) dou dintre urmtoarele: febr (>38C), greuri, vrsturi, durere, sensibilitate, i
unul din urmtoarele:
d) microorganism izolat din hemocultur;
e) diagnosticul medicului.
Infecia pielii.
a) secreie purulent, pustule, vezicule, furuncule;
b) dou din urmtoarele prezente la locul afectat: durere local, sensibilitate local,
edem, hipertermie i unul din urmtoarele:
microorganism izolat din aspirat, sau din secreie de la locul afectat;
microorganism izolat din hemocultur;
test pozitiv pentru antigen microbian n esutul infectat;
celule gigante, multinucleare evideniate la examenul microscopic al esutului
afectat;
creterea titrului anticorpilor specifici IgM n proba unic de ser, sau creterea
de patru ori a anticorpilor specifici IgG, n probe perechi de ser.
74 EDIIA II
Mastita.
a) microorganism izolat, din esutul mamar afectat sau din lichidul de drenaj obinut
prin incizie i drenaj, sau prin aspiraie pe ac;
b) abces mamar sau alt dovad de infecie observat n timpul interveniei chirurgi-
cale, sau prin examen histopatologic;
c) febr (>38C), inflamaie local a snului;
d) diagnosticul medicului.
Omfalita nou-nscutului. Criterii (1 sau 2):

1. Eritem i/sau drenaj seros din plaga umbilical i unul din urmtoarele:
a) microorganism izolat din cultura lichidului de drenaj sau din aspirat pe ac;
b) microorganism izolat din hemocultur;
2. Eritem i drenaj purulent la nivelul umbilicului.
Pustuloza copilului sub un an. Criterii (1 sau 2):

a) copilul prezint pustule i medicul stabilete diagnosticul
b) copilul prezint pustule i medicul instituie terapie antimicrobian adecvat
Infecia circumcizei sugarului. Criterii (1, 2 sau 3):

1. Drenaj purulent la locul circumciziei;
2. Eritem, sau edem, sau sensibilitate la locul circumciziei i microorganism izolat n cul-
tura de la locul leziunii;
3. Eritem, sau edem, sau sensibilitate la locul circumcizei i microorganism izolat din cul-
tura de la locul afectat (dac microorganismul face parte din flora microbian cutanat
normal, el trebuie s fie n cultur pur) i diagnosticul medicului, sau medicul insti-
tuie tratament antimicrobian.
Factori de risc
Pentru nou-nscui
natere prematur, n special dac greutatea este mai mic de 1500 grame
copiii nscui din mame cu infecii cronice sau boli acute achiziionate n timpul sarcinii
traum la natere
patologii congenitale
obstetric chirurgical
Pentru luze
boli cronice somatice
boli infecioase n timpul sarcinii
naterea prolongat nsoit de o perioad alichidian prelungit
natere prin operaie cezarian
S-a constatat c la femeile cu patologii n timpul sarcinii copiii se mbolnvesc de 3 ori mai
frecvent, dect copiii din mame sntoase; de 2 ori mai frecvent infecii nosocomiale fac copiii
nscui din mame cu patologii la natere (natere prolongat, perioad alichidian prelungit,
hemoragii, etc.) i de 4 ori mai frecvent la prezena patologiilor n perioada dup natere. Copiii
cu traume nscute, asfixie,, hipotrofie, amplasarea cordonului ombilical n jurul gtului se mbol-
nvesc de 7 ori mai frecvent dect copiii fr asemenea patologii (7).
EDIIA II 75
n structura infeciilor nosocomiale ale nou-nscuilor tradiional predomin conjuctivite-

le, cota parte a crora constituie 26-30%. mbolnvirile nveliului cutanat i esutului subcutanat
constituie 35,0-40,0%, inclusiv omfalitele 8-10%, mastita 5-7%, formele generalizate (septice-
mie, osteomielit, meningit) 4,0-5,0% (11). Flegmonele i abcesele constituie circa 7-8% (7).
Conform altor autori (6) n structura ISP la nou nscui predomin formele generalizate
50,3% cazuri; mbolnviri ale ochilor (conjunctivita, dacriocistita) 15,3%, omfolita 15,3%, boli-
le pielii i ale esutului subcutanat 17,2%. La luze predomin afeciunile uterului (endometrita,
metroendometrita) i infecia supurativ postchirurgical 30,1%. Conform autorilor, toi copiii
cu semne de ISP au fost nscui prematur, iar printre luze cu ISP n 89,7% cazuri naterea a fost
efectuat prin operaie cezarian.
.. (2003) n Belorusia a constatat c mastitele sunt cea mai rspndit form de
manifestare a ISP la nou nscui. Din 2726 de mbolnviri prin ISP ale nou nscuilor mastitele au
constituit 605 cazuri (22,80,8%). Cota parte a fetielor a fost de 1,8 ori mai mare (390 pacieni
sau 64,52,0%), n comparaie cu bieii (215 sau 35,52,0%), P<0,001. La 4,00,8% din pacieni
au fost afectate ambele glande mamare. n 94,01,1% cazuri agentul cauzal a fost S. aureus. S.
epidermidis a fost izolat n 3,30,8% cazuri. n 57 cazuri (9,41,2%) au fost constatate septicemii,
provocate n 70,26,0% cazuri de S. epidermidis i n 28,16,0% (P<0,01 de S. aureus.
.. i al. (1999) au constatat c copiii nou-nscui prematur fac septicemie de
33 de ori mai frecvent dect cei nscui n termen (3,3% i 0,1%, respectiv), iar forme localizate
de ISP - de 2,8 ori mai frecvent.
S-a constatat c polimorfizmul nozologic n infeciile septico-purulente nosocomiale la
nou-nscui este legat de varietatea porilor de ptrundere a agenilor cauzali n organism (pie-
lea, mucoasa ochilor, tractul intestinal, plaga ombilical etc).
Din punct de vedere epidemiologic este important timpul dezvoltrii mbolnvirilor la
nou-nscui. n 60-70% din mbolnviri la copiii nou nscui apar n primele 2 sptmni de la na-
tere. Totodat, primelor 5 zile de la natere le revine 5-7% din morbiditate. n aceast perioad
se nregistreaz mai frecvent infecii septico-purulente ale pielii, cinjunctivita purulent, omfalita.
Durata de incubaie a ISP la copiii nscui prematur este mult mai scurt. La a 15-ea zi de
la natere ISP apare n 89,3% la nscui prematur i n 16,3% - la nscui n termen, inclusiv n pri-
mele 5 zile la 8,2% i 3,1%, respectiv (9). Timpul de apariie a infeciilor la nou-nscui n perioa-
dele menionate indic la legtura mbolnvirilor la copil cu perioada de aflare a nou-nscutului
n maternitate (7).
Faptul c copilul se nate steril (cu excepia contaminrii ntrauterine sau la natere) dar
se externeaz din materniti colonizat cu microorganisme condiionat patogene, mrturisete
despre faptul c n staionar exist ct surse de ageni patogeni att i condiii de realizare a cilor
de transmitere.
Ca surse de infecie n materniti pot servi ct purttori att i bolnavii cu infecie septico-
purulent din rndul lucrtorilor medicali, a nou-nscuilor i a luzelor.
n rezultatul unor studii speciale (4, 7) s-a constatat c nivelul de portaj al stafilococului
patogen la lucrtorii medicali atinge 75% din numrul lor, inclusiv printre infirmiere portajul con-
stituie circa 45%, printre asistentele medicale 56,8%, iar printre medici 36-66%.
S-a constatat o legtur direct ntre intensitatea portajului la lucrtorii medicali i morbi-
ditatea noi-nscuilor prin infecii septico-purulente. Coeficientul de corelaie constituie 0,87 (7).
Ca surse de infecie pot servi i lucrtorii medicali cu infecie septico-purulent. Unele
cercetri speciale au constatat, c la 16% din lucrtorii maternitii pe parcursul anului apar ma-
nifestri septico-purulente.
Infecia poate fi transmis i de la mam ntrauterin, la natere i n timpul hrnirii la
piept.
76 EDIIA II
Contaminarea nou-nscuilor are loc ct n sala de natere att i n salon. ns cel mai
frecvent contaminarea nou-nscutului are loc n salon. Dac n prima zi dup natere microorga-
nisme condiionat patogene, inclusiv stafilococul se determin n cazuri unice, atunci n urmtoa-
rele zile frecvena depistrii lor crete, iar n ziua externrii din maternitate deja 96-98% din copii
sunt contaminai cu asmenea microorganisme (7).
Structura microflorei izolate de pe inveluurile cutanate ale nou-nscuilor este etero-
gen. Mai frecvent sunt izolate diferite specii de stafilococi (56-65%). Reprezentaii microflorei
gramnegative (E. coli, Citrobacter, Serraia, Klebsiella, Enterobacter) constituie 16%.
S-a depistat o corelaie direct ntre gradul de colonizare microbian i frecvena mboln-
virilor prin infecii septico-purulente la nou-nscui. De exemplu, la copiii cu contaminare masiv
a nveliurilor cutanate i mucoaselor cu S. aureus ISP apar de 3-4 ori mai frecvent dect la copiii
necontaminai n maternitate sau contaminai nemasiv.
n rezultatul unor cercetri speciale s-a constatat c n saloane sursele principale de conta-
minare a nou-nscuilor constituie personalul medical. Apoi rspndirea are loc pe cale aerogen
sau prin contact.
Bibliografia
1. Faro S. Postpartum endometritis Infections in Pregnancy. Wiley-Liss, New-York, 1990,
p. 45.
2. Genchikov L.A. et al. Current prophylaxis of nosocomial infections of neonates and
puerperae. ZhMEI 3, 103-105 (1996). Cit.: . .
. 2- ., 2003, . 229.
3. Musina L-T. Et al. Etiology and nosology of nosocomial pyoinflammatory diseases
in neonates. Rossiiskii Vestnik Perinatologii i Pediatrii 1, 39-42 (1995) Cit.:
. . . 2- ., 2003, . 229.
4. Prisacari V., Plop T. Unele aspecte epidemiologice n infeciile septico-purulente noso-
comiale. Anale tiinifice USMF N. Testemianu, vol. 2, Chiinu, 2001. P. 211-215.
5. .., .., .. -
. -
, . -,
2003, . 167-169.
6. .., .., .. -
- -
. .:
, -
. .-, 2003, . 64-66.
7. .., .. . .: -
. . .. , .. . ., 1993,
. 103-110.
8. .. . .
. . .-. -
. . ,
2006, . 63-67.
9. . .
. . ., 2- . ., 2003. 478 .
10. .., ..
. .: -
EDIIA II 77
,
. .-, 2003, . 59-61.
11. .. -
. , -
. .-, 2003, . 132-133.
12. .., .., .. -
- . .
, , -
, . ., 1999, . 172-173.
2.4.5. Infecia arilor

Arsurile sunt o categorie specific de traumatisme cauzate de aciunea unor ageni ter-
2.4.5. Infecia arilor
mici, electrici, chimici i radiaii, care produc leziuni distructive asupra pielii, mucoaselor, uneori
Arsurile sunt o categorie specific de traumatisme cauzate de aciunea unor ageni termici,
i a esuturilor subdiacente. Ele sunt leziuni contaminate i foarte des infectate.
electrici, chimici i radiaii, care produc leziuni distructive asupra pielii, mucoaselor, uneori i a
n funcie deEle
esuturilor subdiacente. profunzimea
sunt leziunileziunilor,
contaminatese descriu
i foartepatru grade de arsuri (fig. 1-4, dup A.
des infectate.
Spnu, 2008).
n funcie de profunzimea leziunilor, se descriu patru grade de arsuri (fig. 1-4, dup A. Spnu,
2008). Arsura de gradul I este superficial, morfopatologic apare afectarea spaiului cornos cu
declanarea
Arsura defenomenelor
gradul I este reflexe ce au ca rezultat
superficial, vasodilataie
morfopatologic aparei afectarea
hiperpermeabilizare capilarcua
spaiului cornos
epidermului (fig. 1). Aceste fenomene cedeaz dup 24-48 de ore. Leziunea
declanarea fenomenelor reflexe ce au ca rezultat vasodilataie i hiperpermeabilizare capilar se vindec de obicei
a
fr sechele.
epidermului (fig. 1). Aceste fenomene cedeaz dup 24-48 de ore. Leziunea se vindec de obicei
fr sechele.Arsura de gradul II afecteaz toate straturile epidermice, dar lsnd intact membrana
bazal.
Arsura n de
aceast
gradulform degajarea
II afecteaz energetic
toate straturilecliveaz epidermul
epidermice, ntre intact
dar lsnd stratul cornos
membranai stratul lui
bazal.
Malpighi.
n aceast Aciunea
form ei asupra
degajarea plexului
energetic capilarepidermul
cliveaz subdermicntreestestratul
directcornos
agresiv: se degaj
i stratul histamin
lui Malpighi.
Aciunea ei asupra plexului capilar subdermic este direct agresiv: se degaj histamin i enzime,
i enzime, iar reflexele scurte de axoni, ca i vasele, sunt direct lezate; extravazarea este paroxis-
iar reflexele scurte
tic i fora de axoni,
hidraulic ca de
creat i acumularea
vasele, sunt lichidian
direct lezate; extravazarea
separ este paroxistic
straturile moarte de cele viiiconsti-
fora
hidraulic creat de acumularea lichidian
tuind flictena de gradul II (fig. 2). separ straturile moarte de cele vii constituind flictena de
gradul II (fig. 2).
Epiderm
Derm
Hipoderm
Fig. 1. Leziune de arsur de gr.I Fig. 2. Leziune de arsur de gr.II
Fig. 1. Leziune de arsur de gr. I Fig. 2. Leziune de arsur de gr. II
Arsura de gradul III este cauzat de o temperatur mai intens care distruge stratul epidermic
i ptrunde n derm, n teritoriul plexului capilar. Afectarea acestor straturi, ca i a glandelor
Arsura de gradul III este cauzat de o temperatur mai intens care distruge stratul epi-
sebacee i foliculilor piloi, este total. Flictena este hemoragic (flictena de gradul III) datorit
dermic i ptrunde n derm, n teritoriul plexului capilar. Afectarea acestor straturi, ca i a glande-
lezrii capilarelor din derm. n acest stadiu pericolul infeciei este i mai mare n lipsa barierei
lor sebacee
epiteliale i foliculilor piloi, este total. Flictena este hemoragic (flictena de gradul III) datorit
(fig. 3).
lezrii
Arsura capilarelor
de gradul dinIVderm. n acest
afecteaz stadiu
toat pericolul
grosimea infeciei
pielii i chiareste i mai mai
esuturile mareprofunde,
n lipsa barierei
stratul
epiteliale (fig. 3).
subcutanat, aponevroze, muchi i al. n aceste cazuri sunt distruse integral resursele epiteliale aa
c cicatrizarea va fi grav afectat (fig. 4).
78 EDIIA II
Fig. 1. Leziune de arsur de gr.I Fig. 2. Leziune de arsur de gr.II
Arsura de gradul III este cauzat de o temperatur mai intens care distruge stratul epidermic
i ptrunde n derm, n teritoriul plexului capilar.
GHID Afectarea
DE SUPRAVEGHERE acestorNstraturi,
I CONTROL INFECIILE ca i a glandelor
NOSOCOMIALE
sebacee i foliculilor piloi, este total. Flictena este hemoragic (flictena de gradul III) datorit
lezrii capilarelor din derm. n acest stadiu pericolul infeciei este i mai mare n lipsa barierei
epiteliale
Arsura(fig. 3).
de gradul IV afecteaz toat grosimea pielii i chiar esuturile mai profunde, stratul
subcutanat,Arsura de gradul
aponevroze, IV afecteaz
muchi toat grosimea
i al. n aceste pielii
cazuri sunt i chiar
distruse esuturile
integral mai profunde,
resursele epiteliale stratul
aa subcutanat, aponevroze,
c cicatrizarea muchi i(fig.
va fi grav afectat al.4).
n aceste cazuri sunt distruse integral resursele epiteliale aa
c cicatrizarea va fi grav afectat (fig. 4).
Fig. 3. Leziune de arsur de gr.III Fig. 4. Leziune de arsur de gr.IV

Fig. 3. Leziune de arsur de gr. III Fig. 4. Leziune de arsur de gr. IV
Complicaiile infecioase (septico-purulente) 68

sunt principala cauz de deces la pacienii cu
arsuri (4).
Pn la 40% din cazurile letale a pacienilor cu arsuri sunt condiionate de complicaiile
infecioase. Letalitatea prin septicemii la aceti bolnavi, provocate de microflora gramnegativ,
atinge 60-70%, iar n cele provocate de P. aeruginosa pn la 90% (3).
n cazul complicaiilor infecioase n staionarele combustiionale durata internrii crete
semnificativ de circa 20 ori.
Cheltuielile suplimentare pentru tratament sunt legate n primul rnd de utilizarea nevoi-
t i masiv a antibioticoterapiei, inclusiv administrarea lor intravenos.
Definiie de caz
Conform Centrului de control i profilaxie a bolilor infecioase, Atlanta (SUA), infeciile
combustiionale se includ n categoria de infecii ale pielii i esuturilor moi, i se refer la infeci-
ile nveliului cutanat nelegate de infectarea plgii prin incizie.
Infeciile combustiionale trebuie s corespund cel puin la unul din urmtoarele criterii:
1. Schimbarea aspectului exterior al plgii combustiionale, sau al procesului de dezvol-
tare a plgii, cum ar fi separarea accelerat a crustei, schimbarea culorii crustei pn
la brun ntunecat, negru sau violaceu, edem al marginilor plgii, ct i rezultatele in-
vestigaiilor histologice ale bioptatului din plaga conbustiional, care indic la ptrun-
derea microorganismelor patogene n esuturile viabile adiacente.
2. Schimbarea aspectului exterior al plgii combustiionale, sau al caracterului de dezvol-
tare a plgii, cum ar fi separarea accelerat a crustei, schimbarea culorii crustei pn
la brun ntunecat, negru sau violaceu, edem al mrginilor plgii i prezena unei din
urmtoarele circumstane:
a) Decelarea microorganismelor din snge n lipsa altor semne de infecie.
b) Decelarea virusului Herpes simplex, constatarea incluziunilor n investigaiile his-
tologice prin metoda de microscopie fotonic sau electronic, sau vizualizarea
particulelor virale prin metoda de microscopie electronic a specimenelor, sau a
reclaelor de pe suprafaa plgii.
EDIIA II 79
3. Prezena la pacientul cu arsuri a cel puin unul din urmtoarele semne: febr crescu-
t (>38C), hipotermie (<37C), hipotonie (tensiune sistolic < 90 mmHg), tahicardie
(100-120 b/min), oligurie (< 20 ml/or), hiperglicemie, care se dezvolt n cazul coni-
nutului normal de glucide suportat anterior n diet, confuzie mintal, ct i prezena
a cel puin a uneia din urmtoarele circumstane:
a) Investigarea histologic a bioptatului din plag, care indic ptrunderea microor-
ganismelor patogene n esuturile viabile adiacente.
b) Decelarea microorganismelor din snge, n lipsa altor semne de infecie.
c) Decelarea virusului Herpes simplex, constatarea incluziunilor n investigaiile his-
tologice prin metoda de microscopie fotonic sau electronic, sau vizualizarea
particulelor virale prin metoda de microscopie electronic a specimenelor sau a
reclaelor de pe suprafaa plgii.
Infecia de plag combustiional intraspitaliceasc apare ca regul nu mai puin dect

dup 48 de ore dup internare.
n categoria de boli (complicaii) septico-purulente la bolnavii cu arsuri pe lng plgile
infectate se mai includ: septicemiile, abcesele, flegmonele, pneumoniile (vezi definiiile de caz:
comp. 2.4.2, anexa 11).
Deasemenea pentru bolnavii cu arsuri este caracteristic acutizarea proceselor inflamato-
rii, care au persistat n organism pn la arsur (pielonefrita, colangita, bronita i al.).
Etiologia complicaiilor infecioase la bolnavii cu arsuri

Mai frecvent complicaiile infecioase n plgile combustiionale sunt provocate de bacte-
rii, i anume: S. aureus, P. aeruginosa, Acinetobacter, enterococi i enterobacterii.
Conform .. i al. (2006) n structura etiologic a complicaiilor combustiio-
nale microorganismele din genul Staphylococcus ocup 41,1%, microorganismele gramnegative
35,3%, iar n 20,0% cazuri complicaiile sunt provocate de asocieri de microorganisme grampo-
zitive i gramnegative.
Nectnd la faptul c n structura etiologic predomin stafilococii i enterobacteriile, o
problem aparte n aceste staionare ine de P. aeruginosa i Acinetobacter, n legtur cu rezis-
tena nalt a acestor microorganisme fa de preparatele antibacteriene. Acinetobacter a fost
depistat la 51,9% din pacieni cu plgi combustiionale n secia de reanimare a Centrului de
combustiologie din S.Petersburg, i a constituit 33,1% din tulpinile de microorganisme decelate
de la aceti pacieni (2). Totodat, autorii menioneaz faptul c n majoritatea cazurilor tulpinile
de Acinetobacter izolate au manifestat o rezisten/polirezisten nalt fa de antibioticele pe
larg utilizate n practica medical: impinem 29%, gentamicin 97%, ciprofloxacin 89%, to-
bramicin 89,0%, cefalosporine generaia II 100%.
Ca ageni patogeni n infeciile combustiionale pot servi i diferii fungi, n special din ge-
nurile Candida, Aspergillus i Fusarium, precum i de virusul Herpes simplex.
Sursele de infecie i modalitile de contaminare n staionarele combustiionale

Contaminarea bolnavilor este posibil pe cale endogen i exogen. Infecia endogen se
dezvolt n rezultatul activitii microflorei pacientului, care populeaz tractul gastrointestinal i
nveliurile cutanate. Microorganismele ce populeaz tractul gastrointestinal mai frecvent sunt
depistate din plgile combustiionale situate n regiunea inghinal, pe fese, n perineu i pe spa-
iile interioare ale coapselor.
80 EDIIA II
n calitate de surse exogene pot servi suprafeele cu arsuri, minile personalului medical,
obiectele mediului spitalicesc (saltelele, cearafurile rcoritoare, instalaiile pentru hidroterapie,
instrumentele i materialul de pansament nesterile i al.), ct i singuri bolnavii.
De menionat faptul c, mediul nconjurtor joac un rol mult mai semnificativ n dez-
voltarea infeciilor intraspitaliceti la bolnavii cu arsuri dect la alte categorii de bolnavi. Mediul
spitalicesc mai frecvent servete ca surs de contaminare prin P. aeruginosa i Acinetobacter.
Contaminarea bolnavului are loc prin contact direct, contact cu minile personalului me-
dical, obiectele mediului inconjurtor, instrumentele medicale, la prelucrarea suprafeelor arse,
prin fecaliile bolnavului etc.
Transmiterea pe cale aerogen nu poart un rol semnificativ n contaminarea plgilor
combustiionale.
Factorii de risc n dezvoltarea infeciilor nosocomiale combustiionale

1. Profunzimea arsurii. Este cel mai important factor de risc, deoarece pielea servete ca
cea mai important barier a organismului mpotriva infeciei. Arsurile profunde, de
regul, sunt nsoite de tulburri imunologice, care diminueaz rezistena organismu-
lui la infecie. n arsurile de gradul I complicaiile septico-purulente se ntlnesc rar. n
arsurile de gradul II complicaiile septico-purulente sunt posibile. n arsurile de gradul
III complicaiile septico-purulente se ntlnesc frecvent, iar n cele de gradul IV prac-
tic ntotdeauna.
2. Suprafaa arsurii: cu ct plaga este mai mare cu att este mai nalt riscul de contami-
nare i colonizare cu microorganisme.
3. Arsuri ale cilor respiratorii. n acest tip de arsuri crete riscul de dezvoltare a pneu-
moniei.
4. Procedurile invazive.
5. Formarea tulpinilor spitaliceti de P. aeruginosa i Acinetobacter.
6. Impurificarea mediului spitalicesc cu microorganisme.
7. Prezena surselor de ageni patogeni.
Bibliografia
1. Spnu Anton. Chirurgie general i semiologie chirurgical: Chiinu, 2008. P. 265-
280.
2. .., .., .., ..
Acinetobacter, .
, -
. -, 2003. . 228-229.
3. .. . . .,
1999. . 68-70.
4. : . 2- . ., 2003.
. 225-228.
5. .., .., .. -
.
. .
, 2006. . 83-87.
EDIIA II 81
2.4.6. Infecia neurochirurgical
Frecvena infeciilor neurochirurgicale

Studiile efectuate pn n prezent demonstreaz c incidena prin infecii nosocomiale sep-
tico-purulente n serviciul neurochirurgical variaz de la 1 la 10%. De exemplu, un studiu efectuat n
baza a 10 servicii franceze de neurochirurgie, care a inclus 2944 pacieni supui craniotomiei, a con-
statat c frecvena infeciilor nosocomiale constituie 4%, variind n diverse spitale ntre 1,5 i 10,2%.
Tot n Frana, n rezultatul unui studiu efectuat pe parcursul anilor 2001-2002 n unul din
spitalele din Rouen s-a determinat urmtoarele: 1297 pacieni au fost supui interveniei chirurgi-
cale programate i de urgen, 537 din ei au fost supui craniotomiei din care infecii nosocomiale
au fcut 5,4%; 679 pacieni au beneficiat de chirurgie rahidian, din care infecii nosocomiale au
fcut 1,8%; 81 pacieni au beneficiat de o derivaie ventricular extern, din care infecii nosoco-
miale au fcut 22,2% (2).
n rezultatul unui studiu (4), efectuat n baza a dou secii neurochirurgicale s-a constatat,
c incidena prin ISPN n serviciul neurochirurgical constituie 32,2 cazuri la 1000 de pacieni inter-
nai. Totodat, s-a constatat faptul, c conform nregistrrii oficiale, incidena prin ISPN n aceste
staionare constituie 4,4 o/oo, iar conform modului de tratament, incidena printre pacienii tratai
conservativ constituie 7,5 o/oo , pe cnd pentru cei tratai chirurgical 44,6 o/oo.
Aadar, incidena real prin ISPN n instituiile neurochirurgicale este de circa 8 ori mai
mare n comparaie cu cea raportat oficial, iar n contingentul de pacieni tratai chirurgical este
de aproximativ 6 ori mai nalt comparativ cu incidena semnalat la pacienii tratai conservativ.
Totodat, n rndul pacienilor cu ISPN neurochirurgicale letalitatea constituie 30,17%.
Este necesar de menionat, c incidena nalt prin ISPN n staionarele neurochirurgicale
este condiionat de operaiile complicate la care sunt supui pacienii neurochirurgicali, durata
ndelungat de aflare n staionar pentru reabilitare, n perioada postoperatorie, perioad socoti-
t ca un factor de risc major n contractarea infeciilor nosocomiale.
Structura nosologic
Conform datelor din literatura de specialitate n structura infeciilor nosocomiale neuro-
chirurgicale predomin plgile infectate, pneumoniile nosocomiale, meningitele, meningoence-
falitele, infeciile cilor urinare, sepsisul postoperator neurochirurgical (1, 7, 8, 9).
n rezultatul unui studiu efectuat anterior n Republica Moldova (4) n structura nosologic
a ISPN neurochirurgicale predomin formele generalizate, care constituie 69,0% din patologia
dat, inclusiv: pneumonia 43,9%, meningoencefalita 18,9%, septicemia 3,4%. Infecia local,
de plag postchirurgical, constituie 31,0%.
Definiii de caz n infeciile neurochirurgicale

Infecia chirurgical de plag superficial
Criterii: vezi compartimentul 2.4.1
Infecia chirurgical de plag profund
Pneumonie nosocomial
Septicemia
Criterii: vezi anexa 11.
82 EDIIA II
Infeciile sistemului nervos central

Criterii: vezi anexa 11.
Infecia tractului urinar
Criterii: vezi compartimentul 2.4.3.
Particulariti epidemiologice i factorii de risc

n morbiditatea total prin ISPN predomin brbaii, ct procentual (69,3%), att i la 1000
pacieni operai 64,8. S-a constatat, totodat, c incidena prin ISPN creterea odat cu vrsta
pacienilor. Totodat, s-a constatat faptul c la pacienii de vrst tnr (16-40 ani) predomin
infecia de plag postchirurgical, care constituie 54,3% din incidena total prin ISPN la acest
contingent, pe cnd n contingentul de bolnavi neurochirurgicali de la 41 ani n sus predomin
formele generalizate 84,2%.
Predominarea brbailor att i a persoanelor de vrst naintat n morbiditatea general
prin ISPN, precum i predominarea formelor generalizate la persoanele de vrst naintat, con-
firm suplimentar, datele de literatur privitor la rolul imunodeficienei n dezvoltarea infeciilor
nosocomiale.
n staionarele de profil neurochirurgical se observ o dependen a formelor nosologice
prin ISPN de diagnosticul de baz. La pacienii cu radiculopatii discogene, traumatism vertebro-
medular i abces cerebral predomin plgile infectate (64,3, 55,5 i 75,0%, respectiv), la paci-
enii cu boal cerebro-vascular i accident vascular cerebral evident predomin pneumoniile
(91,3%). Pneumoniile predomin i la pacienii cu traumatism cranio-cerebral (59,3%). La pacien-
ii cu tumoare cerebral predomin meningoencefalitele (37,4%) i pneumonia (34,3%). Pacienii
neurochirurgicali tratai conservativ fac ca regul infecii generalizate, pe cnd pacienii tratai
chirurgical ct infecie de plag, att i forme generalizate (4).
n aceste staionare incidena prin ISPN n mare msur este n funcie direct de timpul
aflrii i obinere a tratamentului n secia de reanimare i terapie intensiv. Conform studiului
nostru (4) mai bine de 2/3 (67,6%) din pacienii cu ISPN sau aflat n secia de reanimare i terapie
intensiv mai mult de 12 ore. Este semnificativ faptul c majoritatea pacienilor cu plgi infectate
(66,6%) sau aflat n sala de reanimare mai puin de 12 ore, iar cei cu forme generalizate mai mult
de 12 ore. De exemplu, 96,1% din pacienii cu pneumonii sau aflat n secia de reanimare i tera-
pie intensiv mai bine de 3 zile. Coeficientul de corelare a incidenei prin pneumonii nosocomiale
cu aflarea acestor pacieni n sala de reanimare i terapie intensiv mai bine de 3 zile constituie
0,95. Din rezultatele obinute rezult c contaminarea plgilor chirurgicale are loc mai frecvent
sau n timpul operaiei, sau n perioada de deservire postoperatorie, pe cnd pentru pacienii cu
pneumonii nosocomiale un factor major de risc este aflarea ndelungat n sala de reanimare cu
impunerea tratamentului intensiv. De exemplu, 80,4% din bolnavii cu pneumonie au fost supui
respiraiei artificiale prin sond, iar 82,4% - alimentaiei artificiale prin sond. Este semnificativ
faptul c n lotul control (142 pacieni fr ISPN) numai 4,7% din pacieni sau aflat n sala de rea-
nimare i terapie intensiv mai mult de 3 zile.
Din ali factori de risc din studiul menionat sau evideniat: modul de internare (printre
pacienii internai n mod de urgen incidena prin ISPN a constituit 93,5 la 1000 pacieni, iar
printre pacienii internai planificat 37,5), durata aflrii pacienilor n spital, durata interveniei
chirurgicale (2 3 ore i mai mult), numrul interveniilor chirurgicale. S-a stabilit, c riscul de
dezvoltare a ISPN este mult mai sporit pentru pacienii supui interveniilor chirurgicale multiple
174,4 cazuri la 1000 operai, pe cnd n interveniile chirurgicale unice riscul de dezvoltare a
infeciei constituie 39,75 la 1000 operai, adic de 4 ori mai mic.
EDIIA II 83
S-a mai constatat, c frecvena contractrii ISPN este determinat i de perioada zilei n
care are loc intervenia chirurgical. O inciden mai nalt prin ISPN s-a observat la pacienii
operai ntre orele 12.00-18.00 i 18.00-24.00 (57,26 i 92,16, respectiv la 1000 operai), pe cnd
la pacienii operai ntre orele 08.00-12.00 incidena prin ISPN a constituit 28,28 iar printre cei
operai noaptea, ntre orele 24.00-08.00 6,94 la 1000 operai.
Particularitile etiologice
Etiologia ISPN neurochirurgicale, la general, poart caracteristici asemeni infeciilor no-
socomiale i se evideniaz prin caracterul polietiologic, ct n diverse forme nosologice att i n
focarele de infecie la pacienii cu ISP.
n studiul nostru (5) care a cuprins rezultatul investigaiilor bacteriologice a 197 pacieni
neurochirurgicali cu ISPN n perioada 2002-2006 structura etiologic s-a dovedit a fi foarte variat
i include 27 tipuri de microorganisme, n absoluta majoritate condiionat patogene. n infeciile
septico-pururlente neurochirurgicale predomin microorganismele grampozitive, care constituie
49,3% din totalul de tulpini. n acest grup de infecii evident predomin microorganismele din
genul Staphylococcus care constituie 71,42% din microorganismele grampozitive sau 35,2% din
totalul de microorganisme ageni cauzali ai ISPN neurochirurgicale. Tot din acest grup de micro-
organisme o cot nalt aparine i microorganismelor din genul Corynebacterium, care constitu-
ie 9,28% din microorganismele grampozitive.
Din grupul de microorganisme gramnegative n infeciile neurochirurgicale evident predo-
min microorganismele din genul Acinetobacter, care constituie 29,3% din totalul de microorga-
nisme gramnegative. Este o particularitate a staionarelor neurochirurgicale, confirmat i de ali
cercettori (Kroven D.E., Steger K.E., 1997) tot din acest grup de microorganisme ca ageni cauzali
n infeciile nosocomiale n seciile neurochirurgicale au servit microorganismele din genurile Es-
cherichia. Klebsiella, Pseudominas i Proteus, care n literatur sunt deja descrise de cercettori
ca ageni cauzali clasici n infeciile septico-purulente nosocomiale.
Totodat, s-a constatat o dependen ntre materialul patologic cercetat i unele specii
de microorganisme. Din coninutul de plag mai frecvent au fost decelate microorganisme din
genul Staphylococccus, din lichidul cefalo-rahidian i snge Acinetobacter, S.epidermidis i
S.saprophyticus, din urin E.coli.
O particularitate a acestor infecii este rezistena nalt a agenilor cauzali la antibiotice. n
rezultatul unui studiu la sensibilitate / rezisten tulpinilor decelate de la pacienii neurochirurgi-
cali cu ISPN (3, 4, 6) s-a stabilit c din totalul de tulpini decelate 49,9% s-au dovedit a fi rezistente
la antibiotice, iar 44,8% polirezistente. Cea mai nalt rezisten a fost constatat la microorga-
nismele gramnegative (62,5% din totalul de tulpini din acest grup) i 54,1% polirezistente, pe
cnd tulpinile de microorganisme grampozitive s-au dovedit a fi rezistente n 42,32% cazuri, iar
polirezistente n 37,8%.
n funcie de tipul microorganismelor s-a constatat c din microorganismele grampozitive
o rezisten sporit este caracteristic pentru tulpinile de Corynebacterium (65,9%) i tulpinile de
S.faecium i S.faecalis (63,3 i 68,0%, respectiv), iar din tulpinile gramnegative K.pneumoniae
(72,3%), P.aeruginosa 66,5%, E.coli 63,2%, E.aerogenes 61,0%, Acinetobacter 61,2% i cele
din genul Proteus 60,0%.
Aadar, un tratament selectiv i eficient n ISPN poate fi atins numai n baza diagnosticului
microbiologic i scontarea antibioticogramei.
Organizarea controlului infeciilor Vezi compartimentele 6.1 i 6.8.
84 EDIIA II
Bibliografie
1. Haleiy R.W., Culver D.H., White J.V. et al. The nationwide nosocomial infection rate. A
new need for vital statistics. Am. J. Epidemiology, 1985, v. 121, p. 159-161.
2. Korinek A.M. i al. Risc factors for neurosurgical site infections after craniozomy: a pro-
spective multicenter study of 2944 patients. Neurosurgery, 1997, 41, p. 1073-1081.
3. Leu E. Sensibilitatea/rezistena microorganismelor decelate de la pacienii neurochi-
rurgicali n funcie de tipul antibioticului. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemi-
anu, 2008, vol. 2, p. 29-40.
4. Prisacari V., Roic E. Particulariti epidemiologice n infeciile neurochirurgicale. Buleti-
nul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale, 2008, Nr 2(16), p. 13-22.
5. Prisacari V., Leu E. Structura etiologic n infeciile septico-purulente neurochirurgica-
le. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu, 2008, vol. 2, p. 17-23.
6. Prisacari V., Leu E. Antibioticorezistena microorganismelor n infeciile septico-pu-
rulente de profil neurochirurgical. Anale tiinifice de USMF Nicolae Testemianu,
2008, vol. 2, p. 23-29.
7. .., .., .. . .
.: , 1995, . 40.
8. .. .
. . , 2003, . 175-176.
9. .., ..
, 1996, 2, . 28-30.
2.5. Alte infecii nosocomiale
2.5.1. Infecia pediatric

Infeciile nosocomiale n institiiile de profil pediatric reprezint o problem de baz a me-
dicinei contemporane. Periodic, n instituiile medicale de profil pediatric, sunt nregistrate cazuri
de infecii intraspitaliceti, un unele cazuri izbucniri epidemice, fiind i principala cauz a letalitii
infantile. Etiologia infeciilor nosocomiale n staionarele de profil pediatric variaz esenial, fiind
nregistrai germeni infecioi ai diferitor boli infecioase, inclusiv bacterii patogene i condiionat
patogene, virusuri, fungi, etc. Agenii antimicrobieni sunt principalul instrument al medicilor n
tratarea infeciilor bacteriene. n acela timp, se observ o folosire excesiv a acestora, crescnd
riscul apariiei rapide a rezistenei germenilor la antibioticele uzuale. Copiii sunt expui acestui
risc mai mult dect alte categorii de vrst. De exemplu, infecii obinuite cu Streptococcus pne-
umoniae sau Staphylococcus aureus nu rspund la administrarea terapiei specifice, apariia re-
zistenei complicnd situaia, crescnd costurile i probabilitatea apariiei lipsei de rspuns la
tratament. Trebuie fcute eforturi pentru determinarea etiologiei diverselor infecii, adaptarea
tratamentului n funcie de rezultat, eventual folosirea unor antibiotice cu spectru ct mai re-
strns atunci cnd este nevoie.
Infecia nosocomial pediatric se poate manifesta sub diferite forme clinice de la abcese,
infecii septico-purulente, pneumonii, septicemii, etc. Nu fac excepie i bolile infecioase clasice.
n acela timp formele de manifestare a infeciei pediatrice nosocomiale depinde i de profilul
staionarului. Un risc epidemiologic esenial l reprezint contractarea n staionar al hepatitelor
virale cu mecanismul paranteral de transmitere (HVB, HVC i HVD).
Prin infecie pediatric nosocomial se subnelege orce maladie infecioas manifestat
clinic, care afecteaz pacientul din instituia medical pentru copii ca rezultat al spitalizrii sau
EDIIA II 85
adresrii dup asisten medical, indiferent de momentul apariiei simptomatologiei, n timpul

sau dup aflarea n instituia curativ-profilactic i nu a fost prezenta in stadiu de incubaie in
momentul internarii.
Cu toate eforturile de eviden, supraveghere i control al infeciilor nosocomiale pediatri-
ce, pn n prezent incidena aceastor maladii este subestimat. Motivele de subestimare pot fi
diverse, n primul rnd neraportarea tuturor cazurilor de infecie nosocomial, n unele cazuri pe-
rioada ndelungat de incubaie (infecia apare dup externarea pacientului din staionar), simp-
tomatologie comun care agraveaz starea copilului i face dificil tratamentul, imposibilitatea
identificrii unor germeni infecioi, etc.
n prezent se poate afirma ca n mare msur infectiile nosocomiale, inclusiv pediatrice se
datoreaza progresului medical. Pe masura avansarii tehnologiilor medicale, a crescut si riscul in-
fectiilor nosocomiale. n acela timp, riscul contractrii infeciei pediatrice nosocomiale depinde
de condiiile n care se aplic tratamentul ori sunt efectuate investigaii n scop de diagnostic, n
special respectarea cerinelor de aseptic i antiseptic. n infecia pediatric nosocomial sunt
particulariti specifice de contractare care n primul rnd sunt dictate de particularitile de vr-
st a copilului, dezvoltarea lui fizic, modul de alimentaie, tipul de nutriie, starea copilului n
funcie de diagnosticul la internare, etc. Adesea, flora endogen a bolnavului poate sta la originea
acestor infectii. n acelai timp riscul importrii germenilor infecioi n seciile i saloanele de pe-
diatrie este foarte mare. O parte a copiilor sunt internai mpreun cu mmicile ori alte persoane
de ntreinere, vizitele frecvente i de durat, etc.
O perioad ndelungat, principala cauz a infeciei pediatrice nosocomiale era Strepto-
cocul beta-hemolitic, iar introducerea sulfanilamidelor i a penicilinei coincide cu reducerea im-
portant a cazurilor de infecii nosocomiale cu acest germen. n anii 1950 i nceputul anilor 1960
Stafilococul auriu devenea patogenul numarul 1 care afecta plgile postoperatorii. Ulterior, bacili
gram-negativi enterici au devenit cauza major a infeciilor nosocomiale. In spitalele de pediatrie
i mai ales n maternitai, S.epidermidis determin decesul la 1 din 2.000 pacienti internati intr-un
spital ca rezultat al unei infecii contactate n mediul spitalicesc. Staphilococul aureus, streptoco-
cul de grup B i enterococii sunt principalii responsabili pentru producerea infectiilor nosocomi-
ale. Folosirea antibioticelor cu spectru larg de aciune a favorizat apariia bacteriilor i a fungilor
cu rezistent multipl.
n Statele Unite ale Americii, ntre 2 si 6% din pacienii internai n spitalele de pediatrie
dezvolt o infecie nosocomial. Rata infectrii variaz considerabil, n funcie de eficiena me-
todelor de supraveghere i de natura spitalului. Spitalele comunitare au o incident mai mica a
infeciilor nosocomiale dect spitalele supraspecializate, probabil datorit numarului mai mare
de bolnavi n stare grav i a tratamentelor mai agresive aplicate. Prin comparaie, la copii se n-
talnesc infeciile nosocomiale mai puin dect la aduli. Cele mai nalte rate se gasesc la copii cu
vrsta sub un an, iar dintre acetia in seciile de terapie intensiv din maternitai se nregistreaza
cele mai multe cazuri. Riscul de infecie n maternitai crete o dat cu scaderea greutaii la naste-
re. Prematurii cu greutai ntre 500 i 1.000g sunt cei mai predispui, iar de reinut este faptul c
nu exist mari deosebiri in funcie de sex.
Factori precum terapia cu antibiotice, testele i terapiile invazive pot cauza alterarea florei
endogene pe durata spitalizarii pacientului. In maternitai, stafilococii coagulazo-negativi se afl
pe primul loc, mai ales c o cauz a septicemiilor. Streptococii de grup B, enterococii i S.aureus
sunt, de asemenea, un grup important de patogeni. Cei mai ntalnii germeni gram-negativi sunt:
Escherichia coli, Enterobacter spp. si Klebsiella pneumoniae. Rezistena antimicrobian este deja
obinuit la bacteriile dobandite n spital. Tulpinile de S.aureus rezistente la toate -lactamazele
au fost denumite meticilino-rezistente. Vancomicina a devenit antibioticul de elecie n spitalele
cu rezisten cunoscut la -lactamaze. Rezistena antibiotic a devenit extrem de rspandit i n
86 EDIIA II
cazul bacililor gram-negativi. Folosirea de antibiotice la pacienii colonizai determin selectarea

unor tulpini rezistente, care ar putea cauza infecie semnificativ clinic. Un exemplu este colita
cauzat de Clostridium difficile la pacieni la care flora normal a fost suprimata cu antibiotice.
La pacienii imunocompromii, fungii i virusurile (n special citomegalvirus i herpes virus) sunt
patogeni implicai in generarea infeciilor nosocomiale. Cele mai multe infecii nosocomiale sunt
autohtone (derivate de la flora endogen a pacienilor), dar transmiterea de la un pacient la altul
se poate produce. Infecia ncruciat poate avea loc prin transmitere direct (prin contact sau
pe cale aerogen) sau pe cale indirect (persoan-obiect-persoan ori obiect-persoan). Contac-
tul indirect se produce prin intermediul minilor personalului din spitale i reprezint, cea mai
raspandit modalitate. Lanul transmiterii poate fi intrerupt printr-o spalare adecvat a minilor.
Principalele tipuri de infecii nosocomiale sunt infeciile respiratorii, infeciile plgilor i in-
feciile tractului urinar. n acelai timp nu este exclus ca infecie nosocomial pediatric i boala
diareic acut (BDA), care periodic induce izbucniri epidemice n seciile de pediatrie, indiferent
de profilul staionarului, fiind n acela timp ntr-o corelare direct cu respectarea sistemului de
supraveghere i control al regimului antiepidemic de spital. Totodat, intensitatea morbiditii
infecioase prin BDA nosocomiale este dictat de cazurile sporadice de infecie.
Infeciile bacteriene respiratorii survin la 0,5-5% din pacienii internai. Ca inciden, n
cadrul infeciilor nosocomiale, infeciile respiratorii se situeaz pe locul 3, dar, din cauza seve-
ritii lor, mortalitatea prin infecii respiratorii depaete mortalitatea prin alte infecii. Factorii
predispozani ai infeciilor respiratorii nosocomiale includ vrsta (foarte mic), igiena deficitar,
boli de fond severe, durata spitalizrii, anestezia general, intubaie endotraheal, traheostomie,
precum i alterarea microflorei normale a gazdei, durata aflrii n staionar, terapia cu antibioti-
ce, diminuarea rezistenei organismului ca rezultat al ntreruperii barierelor anatomice, tulburari
circulatorii si metabolice - diabet zaharat - insuficiena renal si hemodializa - necroza tisular
sau rana - ischemie local - insuficiena cardiac congestiv, alterri specifice i nespecifice ale
raspunsului imun - terapie imunosupresoare, reducerea functiei sistemului reticulo-endotelial,
reducerea imunitatii umorale, reducerea imunitatii mediate celular, reducerea functiei fagocite-
lor, SIDA, terapia inhalatorie, insuficienta cardiac congestiv, terapia cu antibiotice si colonizarea
tractului respirator cu bacili gram-negativi.
Infeciile bacteriene la nou nascui i, n special, la prematuri reprezint o problem real n
seciile de neonatologie din toat lumea. Astfel, n SUA, 25% din prematurii cu greutate la nastere
mai mic de 1.500 de grame, prezint n cursul internarii o infecie bacterian "de spital". Infeciile
de acest tip reprezint o real provocare pentru medicul din secia de nou-nscui, din mai multe
motive. n primul rnd, diagnosticul trebuie s se bazeze mai mult pe suspiciune dect pe semnele
propriu-zise, deoarece atunci cnd apar aceste semne, este foarte posibil ca infecia s fi depit
stadiul in care s poat fi tratat cu succes. n al doilea rnd, diagnosticul etiologic se stabilete cu
dificulti, in 40% cazuri hemocultura fiind negativ. i, cel mai important, infecia bacterian la
nou-nascut pune mari probleme din punctul de vedere al tratamentului. Astfel, germenii "de spital"
sunt, de obicei, rezisteni la toate antibioticele uzuale i la cea mai mare parte a antibioticelor de
rezerv, 25% din tulpinele de stafilococ meticilino-rezistent fiind rezistente i la vancomicina, trans-
formnd, ca urmare, tratamentul infeciilor cu acesti germeni o misiune aproape imposibil.
Se recomand antibioticoterapia intit, conform antibiogramei, schimbarea cateterelor
venoase sau arteriale in cazul testelor pozitive, monitorizarea de rutin a infectiilor urinare, trata-
rea sinuzitelor prin descongestionare, spray nazal, antibioterapie, drenaj.
Infecia bacterian a nou-nscutului prematur n spital poate fi prevenit n anumite limi-
te. Metoda ideal din punctul de vedere al eficienei i al costului scazut este splarea pe mini,
dac e posibil cu apa sterila inainte i dup examinarea fiecarui nou-nascut i tergerea cu pro-
soape de unica folosin.
EDIIA II 87
Infeciile tractului urinar la copii sunt i ele destul de raspandite infecii nosocomiale, ocu-
pnd n unele cazuri pn la 40% din total, dei, n termeni de costuri i durata de internare, sunt
mai puin grave dect pneumoniile sau septicemiile. Aceste infecii survin ca urmare a manipularii
tractului urinar prin executarea diverselor proceduri: dilatare uretral, cistoscopie, nefroscopie,
pielografie retrograda i, cel mai adesea, cateterizarea urinar. Pentru cei mai muli dintre pacien-
ii care necesit drenaj vezical pe termen lung, preferabil ar fi cateterizarea continue, din cauza
frecvenei complicaiilor septice. Agenii care cauzeaz infeciile variaza foarte mult, in funcie
de istoricul infeciei, folosirea instrumentarului sau tratament. Deoarece infecia incruciat n-
tre pacienii cateterizai este puin frecvent, se pare ca vinovat instituia spitaliceasc. Marea
majoritate a infeciilor urinare nosocomiale sunt generate de Enterobactericeae, enterococi, Pse-
udomonas. Singurele metode de reducere a riscului de infecie prin cateterizare sunt inserarea
unui cateter steril in condiii de asepsie si meninerea unui sistem de drenaj steril. Inserarea de
catetere impregnate cu antibiotice sau toaleta zilnic nu sunt considerate metode eficiente de
prevenire a infeciilor nosocomiale.
Dup cum s-a menionat mai sus, importana infeciei pediatrice nosocomiale prin BDA
este destul de semnificativ. n etiologia BDA nosocomiale intervin diferii ageni patogeni, prin-
cipalii fiind genul Esherichia, Salmonella, Shigella, microorganisme condiionat patogene cum ar fi
genul Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, etc. Infecia cu E.coli, ct i cea provocat de flora con-
diionat patogen, este cea mai frecvent ntlnit infecie n staionarele de noi nscui. Conform
unor date din literatur, infecia survine mai frecvent ca rezultat al transmiterii ei de la persoanele
adulte (personalul de ngrijire, mame, etc.), realizndu-se cu uurin cale habitual de transmi-
tere. Formele de manifestare a infeciei pediatrice nosocomiale n staionarele de noi nscui pot
fi de diferit gravitate, preponderent forme grave, n unele cazuri fiind i principal a decesului la
nou nscut. Cazuri de infecii nosocomiale pediatrice prin BDA, determinate de genul Salmonella
i Shigella, pot fi nregistrate n seciile de nou nscui, ns prioritar aceste infecii sunt nregis-
trate n seciile specializate de diferit profil la copiii mai mari (1 6 ani). Acest fapt este dictat n
primul rnd de particularitile de transmitere a acestor germeni infecioi - cale prioritar de
transmitere alimentar i hidric.
Reeind din cele menionate prevenirea infeciilor nosocomiale n instituiile medicale
pentru copii necesit a fi un obiectiv permanent al activitii personalului medical i un criteriu
de evaluare a calitii managementului din unitile sanitare. Supravegherea i controlul infec-
iilor nosocomiale trebuie s devin obligaii profesionale i de serviciu pentru toate catego-
riile de personal medico-sanitar i auxiliar din toate unitile prestatoare de servicii i ngrijiri
medicale. Activitatea de asisten medical are loc n condiii de risc recunoscute, totodat
fiind dificil ieradicarea sau eliminarea infeciei nosocomiale. n acela timp controlul eficient
al manifestrii cantitative i calitative a morbiditii poate fi realizat prin diminuarea riscului la
infecie i eliminarea infeciilor evitabile prin activitate preventiv. Administraia instituiilor
medicale de profil pediatric sunt obligate s desfoare pentru personalul medical activiti de
perfecionare profesional i educaie, inclusiv n domeniul prevenirii i combaterii infeciilor
nosocomiale.
Bibliografie
1. Acute diarrhoeal diseases in complex emergencies: critical steps.WHO. 20 Avenue
1211 Geneva 27 Switzerland
2. Atribuiile i responsabilitile instituionale i ale personalului din unitile sanitare
publice i private n prevenirea i controlul infeciilor nosocomiale http://www.raa.ro/
evenimentestiintifice/hivacademy/resurse/OrdMS994/ANEXAIIATRIBUTII.doc
88 EDIIA II
3. Brumriu O. Infecia urinar la sugar//Patologie pediatric, Iai, 2001, www.iasi.med-

net.ro/vip/lucrri.htm
4. Sndesc D. Noile ghiduri de management al pneumoniilor nosocomiale www.atitimi-
soara.ro/_files/documents/files/2006/Noile%20ghiduri%20de%20management%20
al%20pneumoniilor%20nosocomiale.pdf
5. .., .., .. . -
. //
, , 1985, . 3-6.
6. .. .
, , . ., 1994.
7. .. //
. 07/ 2/2005.
8. .. //
. .2007.
2.5.2. Tuberculoza
Noiuni generale de profilaxie a transmiterii Mycobacterium tuberculosis n instituiile
medicale
M. tuberculosis este transmis pe cale aerian prin particulele care se conin n picturi
care provin de pe urma strnutului, tusei persoanelor cu TB respiratorie. De regul, M. tuberculo-
sis se transmite doar pe cale aerogen i nu prin contact de suprafa. Infecia apare atunci cnd o
persoan susceptibil inspir picturile care conin M. tuberculosis, acestea traversnd cavitatea
bucal i nazal, cile respiratorii i bronhiile, pentru a ajunge n alveole.
La 2-12 sptmni de la declanarea infeciei, reacia imun limiteaz multiplicarea i rs-
pndirea ulterioar a bacililor infecioi, rezultatele testelor imunologice pentru TB fiind pozitive.
Totui, unii din bacili rmn inactivi, dar viabili timp de muli ani. Aceast stare e cunoscut ca faza
latent a TB. Persoanele cu TB latent au de obicei rezultate pozitive pentru intradermo-reacia la
tuberculin (PPD), dar ei nu prezint simptome de TB activ i ei nu sunt contagioi.
Aproximativ 5-10% din persoanele infectate cu M. tuberculosis i la care TB latent nu e
tratat, cu timpul vor crea condiii de declanare a TB pe tot parcursul vieii. Riscul ca TB latent
s treac n TB activ este major n primii ani dup infectare (1,2,3).
Persoanele expuse riscului major de infectare cu M. tuberculosis

nc nu a fost bine definit tipologia persoanelor expuse infectrii cu M. tuberculosis care
ar putea influena gradul de risc. Probabilitatea ca o persoan expus M. tuberculosis s devin
infectat depinde n primul rnd de concentraia picturilor infecioase rspndite n aer i durata
expunerii fa de o persoan cu TB. Cu ct e mai aproape i de lung durat contactul, cu att e
mai mare posibilitatea de infectare.
Contactele apropiate e cazul persoanelor care respir acelai aer ntr-o ncpere sau alt
spaiu nchis pentru o perioad ndelungat (cteva zile sau sptmni i nu minute sau ore) m-
preun cu o persoan care are TB pulmonar (4). Un pacient cu TB suspectat este acea persoan
la care se stabilete o diagnoz cu suspecie de TB sau la care s-a iniiat un tratament anti-TB. n
general, suspecia TB nu dureaz mai mult de 3 luni (4,5).
Adiional la persoanele care intr n contact direct, mai exist unele categorii expuse unui
risc major de infectare cu M. tuberculosis. Persoanelor din aceast categorie li se va acorda prio-
ritate.
EDIIA II 89
Toi lucrtorii medicali trebuie s fie informai despre riscul declanrii maladiei, n urma
infectrii cu M. tuberculosis (1). Persoanele infectate cu HIV cu o imunodeficien vdit i care
au fost recent infectai cu M. tuberculosis sunt expuse unui risc mai mare de achiziionare a TB, n
comparaie cu persoanele infectate recent, dar care nu poart HIV (4,7,8,9).
Vaccinarea cu BCG nu afecteaz riscul infectrii dup expunere, dar poate s reduc riscul
trecerii de la TB latent la maladia TB, prentmpinnd apariia infeciilor miliar i meningeal la
nou-nscui i copiii (10).
Riscul de infectare cu M. tuberculosis n cadrul spitalelor

Transmiterea M. tuberculosis este un risc major n cadrul spitalelor (12,13,14). Proporiile
riscului variaz n funcie de local, grup de lucru, prevalena TB n comunitate, numrul de paci-
eni i eficacitatea msurilor de monitorizare a TB. Transmiterea M. tuberculosis n condiii de
spital a fost asociat cu contactul apropiat cu persoanele care aveau TB, n timpul procedurilor
de pulverizare, inclusiv broncoscopie, tubaj endotraheic, alte proceduri de absorbie, irigarea ab-
ceselor deschise i tratamente cu pulverizatoare care foreaz tusea. Din totalitatea cazurilor de
declanare a TB n condiii de spital, majoritatea au implicat transmiterea germenilor de tubercu-
loz rezistent la pacieni i lucrtorii medicali.
Raportarea tuturor cazurilor confirmate, sau suspectate de tuberculoz, investigarea con-
tacilor, planificarea i supravegherea pacienilor cunoscui ca fiind suspectai de TB sunt aciuni
importante pentru stabilirea unui control eficient al infeciei TB.
Pn la o treime din persoanele care au avut contact cu bolnavii TB se infecteaz cu
M.tuberculosis. Rspndirea infeciei are loc n timpul contactului cu bolnavii TB. Cel mai frecvent
rspndirea infeciei are loc n timpul contactului apropiat n familia pacientului, sau la adresarea n
instituii medicale, unde sunt pacieni cu simptoame de TB sau boal TB sub tratament neadecvat.
Gradul de contagiozitate a pacientului este direct legat cu numrul de bacili pe care aces-
ta i expir n atmosfer. Contagiozitatea scade rapid, de obicei dup iniierea terapiei adecvate.
Scopul de baz al controlului infeciei este depistarea precoce, izolarea i tratamentul prompt,
strict supravegheat al bolnavului de tuberculoz. Un program de control al infeciei tubercu-
loase include trei prioriti: control administrativ, control de mediu i protecie personal respi-
ratorie, aceasta din urm trebuie s fie bazat pe evaluarea riscurilor instituiei (spital, ambula-
tor). Controlul administrativ, managerial (detectarea precoce i izolarea pacienilor contagioi,
tratamentul lor adecvat) constituie prioritatea n controlul infeciei. Controlul administrativ in-
clude i instruirea i educarea lucrtorilor medicali. Control de mediu (n special n staionarele
specializate de ftiziopulmonologie) pentru prevenirea transmiterii infeciei tuberculoase include
ventilaia, filtre nalt eficiente a particulelor din aer (HEPA) i radiere ultraviolet bactericid. n
situaiile unde controlul administrativ i de mediu nu poate proteja suficient de particulele aero-
zolice infecioase, lucrtorii medicali trebuie s foloseasc respiratoare personale de protecie.
Prevenirea transmiterii aerogene este de o importan deosebit i necesit precauie sporit n
saloanele de izolare a bolnavilor TB, n timpul sau imediat dup proceduri de stimulare a tusei
(colectare de sput, bronhoscopie, tratamente cu inhalaii), n timpul vizitei la domiciliul pacien-
ilor TB baciliferi.
Pacienii suspectai de TB pulmonar sau al laringelui pot fi socotii contagioi dac:

tuesc, urmeaz proceduri aerosole inhalatorii sau de inducere a tusei i sunt pozitivi
la microscopia direct a sputei la bacili acido-alcoolo-rezisteni (BAAR);
nu primesc tratament, sau au nceput recent terapia antituberculoas, sau au un rs-
puns clinic sau bacteriologic nensemnat la terapie.
90 EDIIA II
Bolnavii cu forme de tuberculoz sensibile la medicamente nu se consider infecioi dac:

sunt supui unei terapii adecvate;
au un rspuns clinic evident la terapia antituberculoas;
au 3 frotiuri negative de sput la BAAR colectate n zile diferite;
pacienii cu tuberculoz extrapulmonar sunt, de obicei, necontagioi, cu excepia TB
a laringelui, sau a bronhiilor. Cu toate acestea, ei pot deveni contagioi prin eliminrile
urogenitale, cutanate sau eliminrile din abcese, care conin M.tuberculosis.
Pacienii cu tuberculoz trebuie supravegheai strict pentru a nregistra rspunsul la te-

rapie. Persistena contagiozitii pacientului este, de obicei, datorat administrrii neregulate a
tratamentului, sau rezistenei medicamentoase. Aceste posibiliti trebuie luate n consideraie la
pacienii fr rspuns clinic pozitiv n 2-3 sptmni. La pacienii cu rezisten medicamentoas,
contagiozitatea poate persista de la cteva sptmni la cteva luni chiar. Aceast categorie de
pacieni necesit monitorizare minuioas, iar acei care se afl n instituii trebuie izolai i trebuie
verificat gradul lor de contagiozitate.
Izolarea continu pe parcursul tratamentului este necesar pentru pacienii cu tubercu-
loz multirezistent din cauz c aceti pacieni sufer mai frecvent de eec terapeutic, sau de
acutizarea strii lor, iar acest lucru poate duce la prelungirea perioadei de contagiozitate.
Factori de contagiozitate Factori de necontagiozitate

TB pulmonar i/sau a laringelui TB extrapulmonar n majoritatea cazurilor
Cavitate n plmni Nu are cavitate n plmni
Nu prezint tuse sau nu urmeaz proceduri de
Tuse sau proceduri de inducere a tusei
inducere tuse
Nu acoper gura cnd tuete sau strnut Acoper gura i nasul cnd tuete, strnut
Microscopia sputei la BAAR pozitiv Microscopia sputei la BAAR negativ
Primesc tratament corect >2-3 sptmni cu efect
Nu primesc tratament eficient
clinic pozitiv
Evaluarea gradului de risc

Orice spital trebuie s efectueze evaluri ale gradului de risc pentru transmiterea M. tu-
berculosis, indiferent dac n instituie se ntlnesc sau nu pacieni cu TB suspect sau confirmat.
Aceast evaluare determin tipul controalelor administrative, ale mediului i ale proteciei respi-
ratorii necesare pentru spital servete drept instrument activ de evaluare a calitii monitorizrii
maladiei pentru identificarea ameliorrilor necesare pentru msurile de monitorizate ale mala-
diei. O parte din evaluarea gradului de risc este asemntoare unui program de bilan condus de
programul local de monitorizare a TB.
Evaluarea gradului de risc n spitalele n care sunt pacieni cu TB suspectat sau confir-
mat
Evaluarea gradului de risc const din urmtoarele etape:
1. Analiza profilului comunitii referitor la TB n colaborare cu departamentele de sn-
tate locale i de stat.
2. Consultarea programului de monitorizare (local sau de stat) a TB pentru a obine date
despre supravegherea epidemiologic necesare pentru a efectua evaluarea gradului
de risc fa de TB n condiii de spital.
3. Revizuirea numrului de pacieni cu TB suspectat sau confirmat care au vizitat spi-
talul n ultimii cinci ani.
EDIIA II 91
4. Se va asigura recunoaterea imediat i evaluarea cazurilor suspecte de transmitere a

M. tuberculosis n condiii de spital.
5. Se vor identifica zonele spitaliere cu un risc major de infectare cu M. tuberculosis, n
care ulterior se va ameliora monitorizarea maladiei.
6. Determinai care lucrtorii medicali vor fi inclui n programul de protecie respiratorie.
7. Periodic, efectuai reevaluri (dac e posibil, anual) pentru a asigura
implementarea adecvat a planului de monitorizarea a maladiei,
depistarea imediat i evaluarea cazurilor de suspecie a TB,
iniierea imediat a msurilor de precauie anaerob pentru cazurile de suspecie a TB,
supravegherea medical recomandat a pacienilor cu TB suspectat sau confirmat
implementarea programelor de protecie respiratorie, instruirea i educarea lucrtorii
medicali referitor la TB
8. Depistarea i corectarea greelilor n monitorizarea maladiei.
Evaluarea gradului de risc n spitalele n care NU se ntlnesc pacieni cu TB

Evaluarea gradului de risc const din urmtoarele etape:
1. Analiza profilului comunitii referitor la TB n colaborare cu departamentele de sn-
tate locale i de stat.
2. Procedurile de documentare care asigur recunoaterea imediat i evaluarea cazuri-
lor suspecte de infectare cu M. tuberculosis n condiii de spital.
3. Periodic, efectuai reevaluri (dac e posibil, anual) pentru a asigura implementarea
adecvat a planului de monitorizarea a maladiei; depistarea imediat i evaluarea ca-
zurilor de suspecie a TB; iniierea imediat a msurilor de precauie anaerob pentru
cazurile de suspecie a TB nainte de transfer; transfer imediat al pacienilor cu TB
suspectat; funcionarea adecvat a controalelor mediului; instruirea i educarea lu-
crtorii medicali referitor la TB.
Utilizarea clasificrii riscurilor pentru determinarea necesitii screening-ului TB i frec-

vena acestei proceduri pentru lucrtorii medicali
Clasificarea riscurilor trebuie utilizat ca parte a evalurii riscului, pentru a determina ne-
cesitatea screening-ului TB pentru lucrtorii medicali i frecvena acestei proceduri. Clasificarea
riscului trebuie s fie determinat pentru ntreaga instituie. Totui, n unele dintre acestea (orga-
nizaii pentru protecia sntii care nglobeaz diverse centre medicale sau ofer multiple tipuri
de servicii), determinate de specificul aezrii geografice, unitile funcionale, numrul de, tipul
serviciilor prestate, sau localizarea n cadrul instituiei medicale pot exista clasificri separate ale
gradului de risc.
Clasificrile riscului n dependen screening-ul TB

Exist trei tipuri de riscuri: risc minim, mediu i transmiterea progresiv potenial.
Clasificarea riscului minim trebuie aplicat instituiilor n care nu se gsesc persoane
cu TB, iar posibilitatea de expunere fa de M. tuberculosis este exclus. aceast clasi-
ficare trebuie aplicat lucrtorilor medicali care niciodat nu vor fi expui persoanelor
cu TB sau probelor clinice care conin M. tuberculosis.
Clasificarea riscului mediu trebuie aplicat instituiilor n care evaluarea gradului de
risc a determinat c lucrtorii medicali sunt sau probabil vor fi expui persoanelor cu
TB sau probelor clinice care conin M. tuberculosis.
92 EDIIA II
A treia clasificare trebuie aplicat temporar oricrei instituii (sau grup de lucrtorii
medicali) dac timp de un an apar semne evidente de transmitere a M. tuberculosis de
la persoan la persoan (de la pacient la pacient, de la pacient la lucrtorii medicali, de
la lucrtorii medicali la pacient, de la lucrtorii medicali la lucrtorii medicali).
Dac exist dubii referitor la categorizarea spitalului n conformitate cu tipurile de risc,
atunci se va alege opiunea de risc mediu.
Bibliografie
1. John, V. and Brachman, P. S. Hospital Infection. 4 ed. Philadelphia, PA, Lippincott-Raven
Publishers, 1998.
2. World Health Organization. Prevention of Hospital Acquired Infections-A Practical Gui-
de. 2 ed. WHO/CDS/EPH/2002.12. Geneva, WHO, 2002.
3. Communicable Diseases Network Australia. Infection Control guidelines for the pre-
vention of transmission of infectious diseases in the health care setting 2nd Canberra,
Department of Health and Aging, Commonwealth of Australia, 2002.
4. CDC. Essential components of a tuberculosis prevention and control program. Re-
commendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR
1995;44:1-16.
5. Canada Communicable Disease Report. Infection Control Guidelines. Routine practices
and additional precautions for preventing the transmission of infection in health care.
Canada Health. Supplement Vol 25, S4. 1998.
6. Garner, J, and Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for
Isolation Precautions in Hospitals. Infection Control & Hospital Epidemiology. 1996.
17:53- 80
7. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-
Care Facilities,CDC, 2005, MMWR,Recommendations and Reports Month, 2005 / Vol.
33 / No. RR-66
8. CDC Guidelines for Environmental Infection Control in Health Care Facilities. MMWR,
June 6, 2003/52(RR10);1-42
9. Weinstein, J.W. Hierholzer, W.J. and Garner, J.S. Isolation Precautions in Hospitals
(pp189-199) in Bennett, J. and Brachman, P.(Eds) Hospital Infections (Fourth Edition).
1998: Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia.
10. Spalding EH (1968) Chemical disinfection of medical and surgical mater8ials. In:
Lawrence CA Block SS (eds). Disinfection, Sterilization and Preservation. Lea & Febiger,
Philadelphia, 517-531.
11. Rutala, W.A. APIC Guideline for selection and use of disinfectants. American Journal of
Infection Control 1996: 24(4): 313-342
12. Muscarella LF (1998). Are all sterilization process alike? AORN J 67: 966-970, Chin,
J. (Editor) Control of Communicable Diseases Manual 17th Edition, American Public,
Health Association:2000
13. Wenzel, R.P. and Edmond, M.B. Listening to SARS: Lessons for infection control. Annals
of Internal Medicine. 2003. 139 (7): 592
14. World Health Organization. Alert, Verification and public health management of SARS
in the post-outbreak period. 14 August 2003. http://www.who.int/csr/sars/postout-
break/en
EDIIA II 93
2.6. Evaluarea riscurilor
2.6.1. Procedeele de prevenie a expunerii la risc

La un risc sporit de infectare cu virusuri hepatice, preponderent hemotransmisibile B, C
i D, sunt supui lucrtorii instituiilor medicale, dat fiind faptul c n Republica Moldova portajul
cronic al virusului hepatitei virale B (HVB) i al virusului hepatitei virale C (HVC) este nalt. Anual se
nregistreaz circa 3200 de purttori cronici ai AgHBs. Numrul celor necunoscui este mult mai
mare. Aceast situaie epidemiologic contribue n mare msur la riscuri sporite de infectare a
personalului medical, n special cel de profil chirurgical.
Centrul de Control al Bolilor din Statele Unite (CDC), Atlanta a definit personalul de n-
grijire medical cu risc de expunere profesional, n care se include personalul angajat, stagiarii,
rezidenii, studenii, voluntarii, care prin activitatea lor sunt inplicai n contactul cu pacienii, cu
sngele pacienilor sau produsele biologice provenite de la pacieni. Definiia se refer la orice
persoan care, prin specificul profesiei, poate ntra n contact cu sngele sau produsele biologice
provenite de la pacieni.
Riscul de infectare, n majoritatea cazurilor prin nepturi variaz n funcie de mai muli
factori:
tipul de ac (chirurgical cu lumen);
profunzimea leziunii;
volumul de snge implicat;
titrul ncrcturii virale sanguine;
stadiul de evoluie al pacientului de la care provine sngele;
durata contactului profesional cu persoanele infectate;
echipamentul de protecie utilizat;
educaia sanitar privind protecia muncii;
frecvena expunerilor profesionale;
tratamentul profilactic;
statusul sistemului imunitar;
statusul imunitii specifice;
Au fost efectuate studii n vitro pentu a stabili volumul de snge transmis prin accidente
profesionale prin ace. Astfel s-a constatat c volumul de snge este mai mare n cazul nepturi-
lor adnci.
Acele cu lumen sunt mai periculoase dect cele fr. Trecerea acului prin mnua de pro-
tecie scade riscul de infecie, n comparaie neparea direct.
n toate cazurile, foarte importani sunt 3 factori:
- ncrctura viral a sngelui infectat;
- rspunsul imun al individului expus riscului de infecie;
- tratamentul profilactic antiviral instituit imediat dup expunere n special n caz de HIV
n absena unor mijloace eficace de profilaxie, inclusiv a vaccinrii, singura posibilitate de

aprare const n reducerea semnificativ a riscului transmiterii infeciilor hemotransmisibile.
CDC a emis o serie de recomandri de prevenire a transmiterii infeciei, care au la baz
urmtorul principiu: sngele sau alte fluide ale organizmului, care conin snge, indiferent de
pacient, reprezint un risc de infecie (sperm, secreii vaginale, lichidul cefalo rahidian, lichid
sinovial, pleural, peritoneal, pericardic, amniotic, esuturi i organe) (2).
94 EDIIA II
S presupunem c personalul medical ar lucra cu toi pacienii testai n prealabil. Nici n

acest caz personalul sanitar nu este n siguran, deoarece pacienii seronegativi se pot afla n
aa-zisa perioad de fereastr imunologic (n cazul HIV), cnd sunt contagioi, dar nedetecta-
bili din punct de vedere serologic prin ELISA.
Riscul de infecie cu virusurile HIV, HBV, HCV (2).
Sursa HIV HBV HCV

Volumul minim de snge necesar pentru
0,1 ml 0,00004 ml
transmiterea infeciei
Riscul de infectare dup nepare cu ac folosit
0,1-0,3 % 1-37 % 0-7 %
la pacient infectat
Supraveuirea virusului n mediul ambiant 72 ore 1-24 sptmni persist sptmni
Instruirea i respectarea precauiilor universale constitue n prezent singura msur de

a reduce riscul profesional de infectare. Conceptul universal de precauiuni presupune c toi pa-
cienii pot fi infectai cu virui i accentuiaz importana aplicrii precauiilor corespunztoare tu-
turor pacienilor i a fluidurilor corpului lor, indiferent de diagnostic. Precauii universale se aplic
de asemenea n procedurile de inactivare a obiectelor contaminate cu snge sau fluide biologice.
Precauiile universale includ tehnica general de barier i anumite proceduri de dezinfectare a
instrumentelor tioase. Tehnica de barier trebue folosit n timpul contactului cu membranele
mucoase, plgi i utilaj medical folosit permanent (folosind mbrcminte protectiv, cum ar fi
mnuile) sau schimbtoare (folosind echipament sterilizat dirijat automat).
Acestea trebue urmate la ngrijirea oricrui pacient, cernd ntregului personal sanitar s
considere c sunt potenial infectai indiferent de afeciunea pentru care se adreseaz serviciilor
de asisten medical de orice profil. De aceia se impune folosirea mijloacelor i echipamentului
de protecie pentru prevenirea expunerii pelii i mucoaselor la snge sau alte produse biologice,
inclusiv pentru prevenirea transmiterii parenterale de la absolut toi pacienii. Precauiile univer-
sale pun un accent deosebit i pe controlul infeciei i insist asupra grjii utilizrii instrumentarului
tios sau care poate leza tegumentele i char echipamentul de protecie.
n general, tipul de protecie ales de personalul sanitar trebue s fie n funcie de:
- posibilitatea expunerii fa de snge sau de alte produse biologice;
- tipul de fluide organice contactate;
- cantitatea de snge sau alte produse biologice cu care se presupune c s-ar putea s
se intre n contact.
Specificri
- Tot personalul sanitar va folosi de rutin mijloacele adecvate de protecie pentru pro-
tejarea pielii i mucoaselor fa de snge sau alte produse biologice, indiferent de
pacient.
Mnuile sunt obligatorii pentru evitarea contactului cu sngele i cu alte produse biolo-
gice, cu mucoasele sau pielea cu leziuni. De asemenea i pentru puncii venoase sau cateterisme.
Mnuile se vor schimba dup contactul cu fiecare pacient.
Mtile de protecie a ochilor i a feei se impun ori de cte ori se presupune posibilitatea stro-
pirii cu snge sau cu alte produse biologice, protejnd astfel mucoasele bucal, nazal i conjunctival.
Halatele i orurile se folosesc n cursul procedurilor ce pot produce stropiri cu snge sau
cu alte produse biologice.
EDIIA II 95
Minele i alte suprafee descoperite ale pielei se spal imediat i intens cu ap i spun
dac au fost stropite cu snge sau cu alte produse biologice. Minele se spal imediat i dup
scoaterea sau la schimbarea mnuilor.
Tot personalul sanitar trbue s previn lezrile prin ace, bisturie sau alte instrumente care
pot produce o ct de mic leziune.
Seringele i instrumentarul de unic utilizare trebuie folosite o singur dat, dup care se
arunc n containere speciale, care trebue s existe n toate cabinetele medicale, slile de trata-
mente, slile de operaie, slile de pansamente, etc. Nu se pune teaca la acul folosit pentru c
aceast manevr poate provoca accidente infectante.
Acele nu vor fi niciodat reintroduse n teci, bisturiile i instrumentarul se vor pune dup
utilizare n containere rezistente, care nu pot fi strpunse. Astfel vor fi stocate i acele utilizate.
Containerele respective se transport apoi la incinerare sau la splare i sterilizare, n funcie de
instrumentarul pe care l conin.
Pentru a reduce riscul transmiterii n ambele msuri: pacient-personal medical i invers,
toate spitalele vor adopta precauiile universale pentru a preveni expunera la snge i alte
produse biologice.
Aceste msuri trebue urmrite de tot personalul sanitar, iclusiv medici, care ntr n con-
tact cu pacienii, indiferent c este o urgen medico-chirurgical sau un pacient dispensarizat, la
un control simplu.
ntru prevenia infeciei HIV i a hepatitelor virale B, C i D n rndul pacienilor se reco-
mand realizarea urmtoarelor msuri de profilaxie nespecific:
testarea sngelui donat cu truse de diagnostic nalt sensibile i nalt specifice, omolo-
gate i recomandate de Ministerul Sntii;
implementarea n practica medical a autotransfuziilor de snge;
reducera maximal a transfuziilor de snge i derivatelor lui;
reducera maximal a administrrii medicamentelor pe cale injectabil;
implementarea pretutindeni a utilizrii maxime a instrumentarului medical de unic
folosin;
dezinfectarea, splarea i sterilizarea garantat a instrumentarului medical reutilizabil;
folosirea de ctre personalul medical a mijloacelor de protecie personal n activita-
tea profesional;
acumularea instrumentarului medical de unic folosin n cutii autoblocante i inci-
nerarea lor;
tratamentul antiviral a hepatitelor ca msur preventiv;
informarea continu a populaiei privind mecanismul cilor de transmitere i profila-
xia acestor maladii;
Aa dar, e necesar de menionat cu toat certitudinea, c executarea strict i n plin m-

sur a recomandrilor sus menionate vor contribui esenial la prevenirea expunerilor la infectare
cu ageni patogeni ai infeciilor hemotransmisibile.
Bibliografia:
1. . . , . . . . ., 2003.
2. Ghid de prevenire a transmiterii HIV n practica medical. Ministerul Sntii i Fa-
miliei, Comisia Naional de Lupt Anti-SIDA, Programul Nional de Lupt Anti-SIDA.
Bucureti 2002.
3. Seriile Medicinei Profesionale Europene Nr.8Hepatita B ca risc profesional-1994.
96 EDIIA II
2.6.2. Tipurile de acccidente

Riscului nalt la expunere profesional accidental predispui specialitii de profil chi-
rurgical, ginecologii, specialitii echipelor de asisten medical urgent, care asigur asisten
victimelor n accidente rutiere sau la ntreprinderi, n timpul calamitilor naturale, asistentele de
operaii i de proceduri, personalul maternitilor, cabinetelor ginecologice, laboratoarelor clinice
i de diagnostic, laboratoarelor de diagnostic SIDA, medicii-stomatologi etc.
Riscul de infectare crete n dependena de lichidele i materialele biologice: amniotic -
pericardiac peritoneal lichid de ascit pleural sinovial cefalorahidian esuturi organe
secreiile vaginale sperm snge. De asemenea riscul crete de la expunerea la contactul cu
piele intact fr leziuni, plgi, dermatite i mucoasele intacte la contactul cu mucoasele i pielea
afectat cu leziuni i plgi profunde. Gradul riscului este determinat i de volumul lichidului biolo-
gic aplicat pe suprafaa pielei, mucoaselor, de cantitatea virusului n materialul aplicat.
n conformitate cu Recomandrile provizorii ale Serviciului de Sntate Public din SUA
pentru profilaxia infeciei cu HIV, de exemplu, dup expunerea profesional (MMWR 1996; 45;
468) riscul infectrii se clasific n modul urmtor:
risc extrem de nalt: cantitatea mare de snge (exemplu: plgi adnci, produse de ace
cu lumen mare) coninnd o cantitate mare de HIV (exemplu: de la un pacient infectat
aflat ntr-un stadiu evolutiv cu viremie crescut: infecie acut, SIDA terminal etc.);
orice expunere la concentrate HIV (de exemplu n laboratoare de cercetare);
risc nalt: orice expunere la o cantitate mare de snge, sau la snge cu titru crescut
de HIV; contact prelungit, arie ntins de contact sau o suprafa mare de piele a crei
integritate este vizibil compromis.
fr risc nalt: expunere la o cantitate mic de snge, care conine un titru redus de
HIV (exemplu: neptura cu ac de sutur n timpul asistenei unei persoane cu infecie
HIV asimptomatic);
Accidentele i alte tipuri de expunere profesional:

inoculri percutante;
nepare;
tiere;
contaminarea tegumentelor;
contaminarea mucoaselor;
au loc n timpul:
efecturii de manopere medicale invazive cu ace i instrumente ascunse;
manipulri cu produse biologice potenial contaminate;
manipulri ale instrumentarului i a altor materiale sanitare, dup utilizarea n activi-
ti, contaminate cu produse biologice potenial infectate,
prin intermediul:
instrumentelor ascuite;
materialului moale;
suprafeelor, altor materiale utilizate n activitatea din uniti sanitare;
reziduurile din activitatea medical;
EDIIA II 97
2.6.3. Prevenirea accidentelor i a altor tipuri

de expunere profesional
Prin obiecte ascuite:
reducerea de manevre parenterale la minimul necesar;
colectarea reziduurilor medicale, imediat dup utilizare, n conteinere rezistente la
nepare i tiere, amplasate la ndemn i marcate corespunztor;
evitarea scoaterii acelor din seringile de uz unic.
Prin lengerie
manipularea ct mai puin posibil a lengeriei contaminate cu snge i alte produse
biologice, potenial contaminate;
sortarea i prelucrarea echipamentului de protecie, n locuri special destinate;
colectarea n saci impermeabili, la nevoie dubli, marcai n mod corespunztor;
evitarea pstrrii lor ndelungate, nainte de prelucrare;
asigurarea unui ciclu corect i complet de prelucrare decontaminare.
La curare i decontaminare:
folosirea mnuilor la ndeprtarea urmelor de snge, alte lichide biologice sau esu-
turi;
decontaminarea iniial cu substane clorigene i ndeprtarea cu hrtie absorbant,
care se colecteaz n containere sau saci de plastic marcai;
dezinfecia cu soluie germicid;
uscarea suprafeei prelucrate;
folosirea de tehnici standard, n vederea efecturii cureniei, sterilizrii, decontami-
nrii echipamentului medical, a pavimentelor, pereilor, mobilierului, veselei, sticlri-
ei, tacmurilor.
Prin reziduuri infectate:

neutralizare a reziduurilor prin ardere sau autoclavare;
colectare a reziduurilor n recipiente impermeabile, marcate pentru difereniere clar
prin culoare i etichetare;
Prin respectarea igienei personale:
splarea pe mini;
splarea altor pri ale corpului care au venit n contact cu produse biologice potenial
contaminate sau cu alte materiale potenial contaminate;
Prevenirea lezrii tegumentelor cu ace sau instrumente ascuite

acele utilizate nu se ndoaie, rup sau reacoperite cu capionul, ci le arunc imediat n
recipientul special destinat;
plasarea instrumentului tios n recipiente imediat dup folosire i respectarea nor-
melor stabilite pentru dezinfectarea i sterilizarea lor;
evitarea mnuirii inutile a instrumentelor tioase.
Prevenirea expunerii plgilor deschise i a membranelor mucoase

acoperirea leziunilor tegumentelor cu pansament impermeabil pentru lichid (prelu-
crarea lor cu soluie alcoolic de iod, mbrcarea mnuilor);
98 EDIIA II
purtarea mnuilor de protecie n cazul contactului eventual cu snge sau alte fluide
fiziologice sau cnd se mnuiesc asemenea probe.;
splarea minilor (n mnui) cu ap i spun imediat dup orice contact cu snge sau
alte fluide fiziologice;
probele de snge sau de alte fluide organice vor fi plasate n recipiente rezistente, care
s nu permit scurgerea coninutului n timpul transportrii lor. Evitarea contaminrii
suprafeelor exterioare a recipientelor;
interzicerea aspirrii cu gura a lichidelor n pipete (se nlocuiete cu sisteme mecani-
ce);
lengeria murdrit de snge sau alte fluide fiziologice va fi transportat n saci imper-
meabili (lucrtorii vor purta mnui de protecie i halat special);
n caz de incizii folosirea trusei anti- SIDA.
Prevenirea transmiterii prin instrumente contaminate

toate instrumentele vor fi dezinfectate, curate i sterilizate conform standardului.
apelarea pacienilor dup injecii numai la personalul calificat i numai cu seringi i ace
de unic folosin.
ntreinerea suprafeelor
ndeprtarea picturilor de snge sau altor fluide organice de pe suprafee, folosind
ap oxigenat 4% cu detergent (5 gr. detergent la 1 litru de 4% H2O2);
asigurarea splrii suprafeelor cu detergent, precum i dezinfectarea lor.
Asigurarea captrii produselor contaminate

produsele lichide, dup dezinfecie, se toarn n instalaii sanitare destinate (WC-uri);
produsele solide (pansament, esuturi umane etc.) vor fi incinerate sau dezinfectate n
recipiente speciale cu soluie de clorur de var 5% timp de 2 ore.
Asigurarea locului de lucru cu:

truse Anti SIDA, alte materiale (sol. de alcool 70; H2O2 3%; sol. sulfacil de natriu
(albucid) 30%, sau
protargol 1%; colargol 3%; K2MnO4 (praf) n soluie 0,005% (se prepar extempore);
leucoplast, mnui, vase pentru prepararea dezinfectanilor;
lzi pentru materialele i instrumentarul utilizat.
Folosirea corect a mijloacelor i echipamentului de protecie:

mnuilor
mtilor
ochilarilor
halatelor i oruleelor.
Prin prelucrarea operativ a pielii, mucoaselor, hainelor n urm contaminrii cu lichi-

dele biologice.
EDIIA II 99
Bibliografie
1. Abou-Setta AM. Transmission risk of hepatitis C virus via semen during assisted repro-
duction: how real is it? Hum Reprod 2004;19(12):2711-7.
2. Debono E, Halfon P, Bourliere M, Gerolami-Santandrea V, Gastaldi M, Castellani P, et
al. Absence of hepatitis C genome in semen of infected men by polymerase chain re-
action, branched DNA and in situ hybridization. Liver 2000;20(3):257-61.
3. European Association for the Study of the Liver. Confrence internationale de consen-
sus sur l'hpatite C, EASL. Paris, 26-28 fvrier 1999.
4. Grigorescu M., Radu Corina, Olinici C. Tratat de hepatologie; Editura medical naio-
nal 2004.
5. KarayannisP.S., NovickD. M. ; LokA. S. Hepatitis B virus DNA in saliva, urine, and se-
minal fluid of carriers of hepatitis B e antigen. British medical journal, 1985, vol.290,
no6485, pp.1853-1855
6. Knutsson M., Kidd-Ljunggren K. Urine from chronic hepatitis B virus carriers: implicati-
ons for infectivity. J Med Virol 2000 ; 60 : 17-20
7. Kohn W.G., Collins A.S., Cleveland J.L.CDC Guidelines for Infection Control in Dental
Health-Care Settings 2003: 18 -19.
8. Lereuz-Ville M., Dulioust E., Galimant J.. Virus etsperme: implications pourl'assistance
mdicale laprocration (AMP). Immuno-analyse & Biologie Spcialise Volume 21,
Issue 3, June 2006, Pages 181-1883.
9. Leruez-Ville M., Galimand J, Ghosn J, Briat A, Delaugerre C, Chaix ML. Infection du trac-
tus gnital masculin: le point de vue du virologue. Gyncol Obstt Fertil 2005;33:684-
90.
10. Liou T.C., Chang T.T., Young K.C. et al. Detection of HCV RNA in saliva,urine, seminal
fluid, and ascites. J Med Virol1992;37(3):197-202.
11. Melbye M., Biggar RJ, Wantzin P, et al. Sexual transmission of hepatitis C virus: Cohort
study (1981-9) among European homosexual men. Br Med J 1990:301:210-212; 46.
Riestra S, 13.Carcaba V. Hepatitis C virus: Evidence for sexual transmission (letter). Br
Med J 1991:303:310-311.
12. Pasquier C, Bujan L, Daudin M, Righi L, Berges L, Thauvin L, et al. Intermittent detecti-
on of hepatitis C virus (HCV) in semen from men with human immunodeficiency virus
type 1 (HIV-1) and HCV. J Med Virol 2003;69(3):344-9.
13. Ragg M., Transmission of hepatitis C via anaesthetic tubing? (editorial). Lancet 1994,
343:1419.
14. Thibault V. Infections nosocomiales dues au virus de lhpatite B. Annales de Bioplogie
Clinique. Vol.59, 12-8, Nr. Special, Octobre 2001, infections Nosocomiales.
15. Yeung L.T., King S.M., Roberts E.A. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus.
(Letter). Ann Intern Med 1990; 113: 411.
16. H.. 6 (18) - 2001
.
17. 2(15), 2002 C: 2002
- ,
10-12 2002 .
100 EDIIA II
CAPITOLUL 3.
ASIGURAREA REGIMULUI SANITARO-ANTIEPIDEMIC
3.1. Securitatea injeciilor

Injeciile reprezint una din cele mai utilizate proceduri medicale. Conform estimrilor
OMS pe globul pmntesc anual sunt efectuate circa 16 x 1010 (bilioane) de injecii, dintre care
doar 5 - 10% reprezint injeciile cu scop profilactic [1; 2].
Injeciile sunt larg practicate i n Republica Moldova. Anual n ar sunt importate circa
100 - 120 milioane seringi, dintre care doar 1-2% reprezint seringile utilizate n scopuri de vacci-
nare. Astfel, pe parcursul unui an, sunt efectuate circa 24 injecii pe cap de locuitor cu scop curativ
i diagnostic. Un studiu populaional randomizat, efectuat la nivel naional cu intervievarea a pes-
te 10 mii gospodrii, realizat sub dirijarea CNPMP n a.2000, a demonstrat c 27% din respon-
deni primiser cel puin o injecie cu scop terapeutic pe parcursul a 6 luni precedente (numrul
mediu de injecii la o persoan a fost egal cu 10). Circa 50% din respondeni pstrau seringi n
familie, iar 41% n-au recunoscut pericolul folosirii repetate a unei i aceleiai seringi [3].
Nerespectarea standardelor de securitate n efectuarea manoperelor medicale invazive cum
ar fi deficienele n sterilizarea echipamentului de uz multiplu, utilizarea repetat a echipamentului
de uz unic, neglijarea tehnicilor aseptice, precum i practicile periculoase de nlturare a deeurilor
ascuite genereaz riscuri de rspndire a agenilor patogeni cu transmisie prin snge de la pacient
la pacient, de la pacient la lucrtorul medical, mai rar de la lucrtorul medical la pacient.
Este estimat c practicile nesigure n aplicarea injeciilor cauzeaz anual la nivel global de
la 8 pn la 16 milioane cazuri de infecie cu virusul hepatitei virale B, de la 2,3 pn la 4,7 milioa-
ne cazuri de infecie cu virusul hepatitei virale C, de la 80.000 pn la 160.000 cazuri de infecie cu
virusul imunodeficienei umane (HIV). n anul 2000 circa 30% cazuri noi de hepatit viral B, 41%
de hepatit viral C i 5% cazuri de infecie cu HIV au fost contactate n rezultatul administrrii
injeciilor nesigure [4].
Un studiu caz-control, efectuat n Republica Moldova n anii 1994-1995, a estimat c n
30% din cazurile de hepatit viral B acut la copii i n 60% din cazurile de HVB acut la aduli
infecia a fost transmis, cel mai mult probabil, prin injecii efectuate fr respectarea msurilor
de securitate [5].
Evaluarea securitii practicilor de efectuare a injeciilor n IMS de ambulator n Republi-
ca Moldova n a. 2001, condus de CNPMP, a scos n eviden riscuri mici pentru recipienii de
injecii cu scop de vaccinare, riscuri moderate pentru recipienii de injecii terapeutice i riscuri
majore pentru prestatorii de injecii. Aceste concluzii au fost confirmate i de experii Organizaiei
Mondiale a Sntii n cadrul a 2 misiuni, realizate n Republica Moldova n septembrie 2002 i
ianuarie 2004 [6].
n scopul ameliorrii situaiei privind securitatea injeciilor i gestionarea DRAM, inclusiv
nlturarea lor inofensiv de ctre Ministerul Sntii i Serviciul sanitaro-epidemiologic de stat
au fost ntreprinse unele msuri concrete i emise un set de documente directive i normative
(Regulamentul privind gestionarea deeurilor medicale nr. 06.8.3.45 din 10.12.2001, aprobat prin
Hotrrea medicului ef sanitar de stat al Republicii Moldova nr. 05-00 din 14.12.2001, Ordinul
MS RM nr. 204 din 19.10.1994 Privind organizarea i trecerea obligatorie la utilizarea seringilor
getabile n activitatea medical din ar, Hotrrile Colegiului MS: din 26.06.2001, din 17.08.2004
(proces verbal nr. 10 privitor la aprobarea Politicii Naionale pentru Securitatea Injeciilor), din
25.07.2006 (proces verbal nr. 7)) n care au fost specificate msuri concrete i adecvate privind
securitatea injeciilor si gestionarea deeurilor medicale, fiind aprobate planuri de aciuni.
EDIIA II 101
ns masurile trasate se realizeaz lent. Pn n prezent satisfac cerinelor securitii injec-

iilor doar procedurile de administrare a vaccinurilor (sunt efectuate cu seringi de unic folosin
cu mecanism de auto-blocare, plasate ndat dup utilizare i temporar stocate n cutii de sigu-
ran i sunt supuse incinerrii mpreun cu aceste cutii). Seringile de uz unic ordinare, folosite n
scop diagnostic i curativ, dup utilizare se supun dezinfeciei (preponderent n soluii cu clor) care
nu garanteaz dezinfecia lor datorit nerespectrilor concentraiei soluiilor, greutii specifice a
seringilor cu ace mai joase dect a soluiei, neasigurnd contactul obiectului cu dezinfectantul. n
unele IMS dup dezinfectare seringile se demonteaz i se predau pentru prelucrare tehnic cu
obinerea altor obiecte din plastic. n o parte de spitale raionale se ard n cazangeriile spitalelor
la temperaturi joase, n altele - se arunc n containerele pentru deeuri habituale cu sau fr
separarea acelor. Modalitile menionate de nlturare a seringilor utilizate n scop diagnostic i
curativ se realizeaz prin efectuarea manoperelor multiple, n care riscul infectrii personalului
medical prin neprii cu acul este extrem de nalt, iar calitatea dezinfectrii nu poate fi garantat.
Persist riscul infectrii unor grupe de populaie prin intermediul seringilor i acelor aruncate la
gunoi. Astfel, practica injeciilor inofensive, inclusiv nimicirea sigur a echipamentului injectabil
rmne una din problemele de importan major a sntii publice n Republica Moldova.
Urmnd Politica Naional pentru Securitatea Injeciilor, aprobat prin Hotrrea colegiu-
lui MS din 17.08.2004 (p/v 10) toi prestatorii de servicii medicale din ar vor accepta c o injec-
ie sigur reprezint o injecie efectuat cu echipament adecvat, care nu prezint pericol pentru
recipient, nu expune prestatorul oricrui risc evitabil i nu rezult n careva deeuri, care pot fi
periculoase pentru comunitate i mediul ambiant.
Ministerul Sntii al Republicii Moldova consider ca sigur injecia efectuat cu res-
pectarea modului i locului aplicrii, regulilor de aseptic i prin administrarea cu o sering i un
ac de uz unic, n special cu mecanism de auto-distrugere, care corespunde urmtoarelor cerine:
- este ambalat, sigilat i sterilizat de ctre productorul de seringi;
- nu este cu termenul de valabilitate depit;
- este extras din ambalajul steril (sau eliberat de capacele protectoare) imediat na-
inte de a efectua injecia (n toate cazurile posibile n prezena pacientului, tutelei);
- este nlturat pentru nimicire fr a mbrca pe ac capacul de protecie, ntr-o cutie
de siguran, rezistent la strpungere sau un container pentru deeuri cu destinaie
similar, ndat dup ce injecia a fost efectuat.
Reconstituirea (dizolvarea) oricrui medicament injectabil i vaccin va fi efectuat cu res-
pectarea strict a tehnicii aseptice (o sering cu ac steril de uz unic pentru fiecare flacon cu medi-
cament, vaccin, asigurndu-se lipsa contactului dintre ac i oricare suprafa nesteril). Acele nu
vor fi lsate un dopul flaconului.
Echipamentul acceptat pentru injecii

n corespundere cu declaraia comun OMS/UNICEF/UNFPA (WHO/V&B/99.25) pri-
vind utilizarea exclusiv a seringilor cu mecanism de auto-distrugere n cadrul servicii-
lor de imunizare, Ministerul Sntii al Republicii Moldova accept numai seringile de
uz unic cu mecanism de auto-blocare pentru imunizarea primar i pentru revaccin-
rile copiilor i adulilor, precum i pentru campanii de imunizare n mas. Seringile de
uz unic ordinare de 2-5ml sunt acceptate n cadrul Programului Naional de Imunizri
numai pentru reconstituirea vaccinurilor liofilizate.
Seringile de uz unic ordinare sunt acceptate pentru oricare alte injecii (inclusiv injecii
curative, recoltarea probelor de snge etc.) n sectorul de sntate public i privat,
pn cnd seringile cu mecanism de auto-distrugere, de dimensiuni corespunztoare,
102 EDIIA II
vor deveni comercial disponibile i accesibile. Procurarea pentru toate injeciile a se-
ringilor cu ac fix i mecanism de autodistrugere va demara ncepnd cu anul 2008, iar
din anul 2010 aceste seringi vor vi utilizate pentru toate injeciile administrate.
Seringile de uz multiplu resterilizabile nu sunt acceptate pentru utilizare n Republica
Moldova i practica folosirii lor urmeaz a fi stopat de toi prestatorii de servicii me-
dicale.
nlturarea i nimicirea echipamentului injectabil utilizat

Reprezentnd o parte considerabil a deeurilor activitii medicale periculoase, echipa-
mentul injectabil utilizat va fi abordat n contextul compartimentului privind gestionarea deeuri-
lor rezultate din activitile medicale (3, 4). Seringile i acele vor fi colectate imediat dup utilizate
n cutii (containere) de uz unic rezistente la nepturi, marcate prin culoare galben i inscripia
Pericol biologic, care vor fi nimicite ntr-un mod sigur i inofensiv mpreun cu coninutul lor.
Acul nu va fi acoperit cu capacul de protecie i nici nu va fi detaat de la sering, combinaia in-
tegr urmnd a fi introdus n cutia (containerul) de siguran imediat dup efectuarea injeciei.
Un mod alternativ de nlturare este acceptat temporar pentru seringile ordinare de uz
unic, folosite n IMS secundare i teriare, care are ca scop reciclarea plasticului. Acele vor fi sepa-
rate de sering, folosind un dispozitiv special, prin: (a) scoaterea acului ntr-un container special,
(b) utilizarea unui dispozitiv de tiere a acelor, (c) utilizarea unui dispozitiv de nimicire a acelor.
Acele colectate vor fi apoi nimicite mpreun cu containerul respectiv. Prile din plastic a seringii
vor fi dezinfectate prin autoclavare pentru a fi predate fabricilor de reciclare. Toate procedurile se
vor efectua de personalul medical instruit i dotat cu echipament de protecie (mnui).
Va fi introdus un sistem de urmrire a distribuirii, utilizrii i nimicirii echipamentului in-
jectabil.
Reziduurile suplimentare provenite n urma aplicrii injeciilor (capacul acului, ambalajul
din hrtie/plastic al seringii) vor fi nlturate ca deeuri habituale n modul stabilit.
Tot echipamentul injectabil utilizat i nlturat va fi supus nimicirii printr-un mod sigur i
inofensiv.
- n IMS din localiti rurale, care produc cantiti mici de DRAM periculoase, cutiile de
siguran pline vor fi incinerate n incineratoare special construite (n limitele teritori-
ilor care nu afecteaz zonele populate).
- Resturile n urma incinerrii (ace oxidate, reziduuri de plastic, etc.) vor fi extrase ntr-
un mod inofensiv i vor fi ngropate ntr-o groap pentru gunoi corespunztoare.
- n perspectiv IMS vor trece la dezinfectarea seringilor utilizate exclusiv prin autocla-
vare cu reciclarea ulterioar n alte obiecte din plastic pentru uz tehnic.
Nici ntr-un caz seringile sau acele (sau containerele pline) nu vor fi amplasate mpreun
cu deeurile obinuite sau aruncate la ntmplare.
Instruirea lucrtorilor medicali

Ministerul Sntii va elabora un program de activiti de instruire n domeniul securitii
injeciilor a tuturor lucrtorilor medicali, inclusiv care activeaz n IMS private. Va fi evaluat i
adaptat curicula de instruire universitar i post-universitar pentru medici, inclusiv, stomato-
logi, asistente medicale i alte categorii de lucrtori medicali n scopul instruirii adecvate privind
securitatea injeciilor.
Vor fi elaborate ghiduri privind securitatea injeciilor i seturi informaionale care vor con-
ine desene, diagrame, transparente.
EDIIA II 103
Vor fi organizate programe specifice de instruire i informare privind deeurile activitii

medicale la locul de munc pentru personalul IMS, inclusiv personalul administrativ, asistentele
medicale, medici i personalul tehnic.
n cadrul procedurii de angajare n serviciu va fi efectuat informarea iniial privind sarci-
nile i responsabilitile n securitatea injeciilor pentru noii lucrtori medicali.
Instruirea va aborda aspectele de securitate a injeciilor integrat, n cadrul sistemului de
gestionare a deeurilor activitii medicale. Evaluarea cunotinelor lucrtorilor medicali n do-
meniul securitii injeciilor va fi inclus n activitile comisiilor de atestare pentru conferirea/
confirmarea categoriilor de calificare.
n cadrul instruirii vor fi abordate urmtoarele teme:
- Caracteristica riscurilor pentru pacient, lucrtor medical i publicul legate de realiza-
rea injeciilor;
- Epidemiologia maladiilor infecioase cu transmiterea prin snge (HIV/SIDA, hepatite
virale B, C, D, sifilis, malaria etc. ) i msuri preventive standarde;
- Instrumente i materiale necesare pentru realizarea injeciilor sigure. Amenajarea lo-
cului de lucru;
- Standard de proces la realizarea injeciilor (intradermale, subcutanate, intramuscula-
re, intravenoase, transfuzii);
- Regulile de colectare, pstrare i nimicire a DRAM ascuite;
- Procedarea n cazuri de accidente medicale examinarea, prim ajutor, evaluarea ris-
cului, supravegherea medical a accidentatului.
Management
n scopul asigurrii implementrii eficiente a activitilor de securitate a injeciilor, con-
ductorii IMSP i private vor stabili atribuii i responsabiliti diferitor categorii de personal. Res-
ponsabilitatea pentru diverse componente ale sistemului va fi divizat ntre administraia unit-
ilor medicale, care este direct responsabil de implementarea unui sistem sigur de securitate a
injeciilor i gestionare a deeurilor; efii de secii i asistentele medicale superioare, care sunt
responsabili de supraveghere la nivel de subdiviziuni, medicii i asistentele medicale, care nemij-
locit asigur prestarea serviciilor i segregarea imediat a deeurilor.
n IMSP i private vor fi ntreprinse msuri pentru asigurarea cu echipamente necesare
de protecie a lucrtorilor medicali i tehnici, responsabili de stocarea, transportarea i nimicirea
seringilor i acelor utilizate. Vor fi identificate clar necesitile, estimat suportul financiar necesar,
prevzute n buget mijloace necesare pentru susinerea securitii injeciilor.
IMS sunt responsabile de planificarea n buget i alocarea mijloacelor financiare pentru
procurarea seringilor i cutiilor de siguran n scopul asigurrii securitii injeciilor aplicate n
cadrul procesului de diagnostic i curativ.
n scopul monitorizrii activitilor de securitate a injeciilor vor fi stabilii indicatori de
monitorizare n cadrul sistemului informaional din sntate i indicatori de evaluare n cadrul
unor studii speciale.
Activiti de supervizare a securitii injeciilor vor fi elaborate pentru fiecare nivel a siste-
mului de sntate. Evaluarea sistemului de securitate a injeciilor n mod obligatoriu se include n
programul de acreditare a instituiilor medico-sanitare publice i private.
Supravegherea i promovarea efecturii msurilor de securitate a injeciilor este realizat
de ctre serviciul sanitaro epidemiologic de stat.
104 EDIIA II
Activitatea de supraveghere n securitatea injeciilor

Activitile de supraveghere n securitatea injeciilor n scop de autoevaluare i monito-
rizare permanent a situaiei este una din activitile de rutin a conductorilor tuturor subdivi-
ziunilor i administraiei fiecrei IMS. Periodic respectarea msurilor n securitatea injeciilor va
fi supravegheat de Serviciul Sanitaro Epidemiologic de Stat. Scopul principal al supravegherii
este de a evalua respectarea tuturor procedurilor de securitate a injeciilor, a identifica probleme-
le aprute i de a gsi cile de soluionare a lor.
Sarcinile supervizrii n securitatea injeciilor sunt urmtoarele:
a se dovedi c n instituia dat sunt la dispoziie materialele normative i metodice
privind securitatea injeciilor i sunt numite persoanele responsabile pentru acest sec-
tor de activitate;
a se convinge c informaia privind securitatea injeciilor este adus la cunotina tu-
turor prestatorilor de injecii, iar cerinele sunt acceptate, nelese i utilizate n prac-
tica cotidian de toi lucrtorii medicali;
a se dovedi c se asigur un numr de seringi, ace i cutii (containere) de colectare a
DRAM, rezultate n urma injeciilor, adecvat necesitilor;
a se convinge c managementul deeurilor ascuite este realizat corect i anume:
- exist un buget suficient destinat problemei date;
- este aleas cea mai eficient metod de colectare, pstrare, transportare i nimi-
cire a deeurilor n condiiile instituiei date;
- exist o instruciune n scris privind nimicirea deeurilor i sunt numite prin ordin
respectiv persoanele responsabile;
a se dovedi c este permanent ndeplinit monitoringul practicilor de realizare a injeci-
ilor i a procedurilor de nimicire a deeurilor din partea persoanelor responsabile din
instituia dat.
Bibliografie
1. WHO Guiding Principles to Ensure Injection Device Security. WHO/BCT/03.12
2. Hutin Y., Hauri A., Chiarello L. //Best infection control practices for intradermal, subcu-
taneous, and intramuscular needle injections.- Bull World Health Organ. - vol. 81no.7.
-Geneva. 2003, 21 p.
3. Studiu de Indicatori multipli n cuiburi (MICS) Moldova, 2000, UNICEF, CNPMP.
4. Hauri AM, Armstrong GL, Hutin YJF. Contaminated injection in health care settings. In
comparative Quantification of Health Risks. Editors Geneva, WHO, 2003.
5. Yvan JF Hutin, Rafael Harpaz, Jan Drobeniuc, Anatol Melnic et al Injection given in
healthcare settings as a major source of acute hepatitis B in Moldova, International
Journal of Epidemiology, 1999 nr.28, p. 782-786.
6. Republica Moldova. Gestionarea deeurilor medicale i planul de aciuni. Emergence,
Geneva, ianuarie 2004, 85 p.
3.2. Dezinfecia
Dezinfecia este procesul prin care sunt nlturate, sau distruse, microorganismele pa-
togene de pe obiectele din mediul extern, cu excepia sporilor bacterieni. n orice activitate de
dezinfecie trebuie s se aplice msurile de protecie a muncii pentru a preveni accidentele i
intoxicaiile.
EDIIA II 105
3.2.1. Evaluarea riscurilor pentru pacieni i personal

Echipamentele i obiectele din mediul spitalicesc, pot servi ca factori de transmitere a
agenilor patogeni din mediul de spital la pacieni i alte persoane, favoriznd apariia infeciilor
nosocomiale. Echipamentele i obiectele din mediul spitalicesc sunt clasificate n patru nivele
de risc, n funcie de tipul de contact cu pacientul (n unele cazuri cu personalul). Acest mod de
abordare faciliteaz alegerea tipului adecvat de procesare, n funcie de diverse aplicaii ale echi-
pamentelor.
1. Risc minim
Obiecte de la distan de persoane (pacient, personal): perei, pardoseli, tavane, chiu-
vete, canale de scurgere;
Obiecte n imediata apropiere a pacientului: armtura paturilor, dulpioare, etc. Nivel
necesar de decontaminare: curare, uscare.
2. Risc sczut
Obiecte n contact cu suprafaa pielii intacte: stetoscop, maneta tensiometrului, tac-
muri, vesel, telefoane mobile, ligheane si alte obiecte sanitare.
Nivel de decontaminare: curare, uscare.
3. Risc mediu
Obiecte n contact cu mucoasele: termometre, echipament de asistare respiratorie,
gastroscoape, bronhoscoape;
Obiecte contaminate cu microorganisme virulente: ploti, bazinete, etc.;
Obiecte folosite la pacieni cu grad nalt de receptivitate.
Nivel de decontaminare: dezinfecie de nivel nalt, sterilizare chimic.
4. Risc nalt
Obiecte, care ntr n contact cu pielea sau cu mucoasele: pansamente;
Obiecte care se ntroduc n locuri normal sterile ale organismului: ace, instrumente
chirurgicale, implnte, catetere urinare.
Nivel de decontaminare: sterilizare
3.2.2. Dezinfecia prin mijloace fizice
Dezinfecia prin cldur

- Cldura uscat: flambarea i incinerarea.
Flambarea este utilizat n laborator; flambarea instrumentelor medico-chirurgicale n re-
cipiente cu alcool este interzis - fiind ineficace!
Incinerarea se utilizeaz pentru obiecte contaminate, fr valoare i pentru deeuri cu po-
tenial contaminant, septice, de la sli de operaie i sli de tratamente, pentru piese anatomice
rezultate din intervenii chirurgicale, pentru cadavrele animalelor de laborator.
- Cldura umed: pasteurizare i fierbere.

Pasteurizarea: este o metod de dezinfecie a lichidelor, la temperaturi cuprinse ntre 55
- 95C. Dup expunere, de durat variabil n funcie de rezistena germenilor, sunt distruse 90 -
95% din microorganismele patogene.
106 EDIIA II
Dezinfecia prin splare la temperatura de 60 95C (dezinfecie termic) este un proces

complex la care, pe lng aciunea cldurii umede, se adaug i aciunea detergenilor sau a altor
substane, ct i aciunea mecanic de splare. Acest procedeu se folosete la splarea i dezin-
fecia lenjeriei, veselei.
Fierberea la temperatura de 100C sau utilizarea aburelui de 100C conduce la distruge-
rea n decurs de 10-20 minute a formelor vegetative ale microorganismelor patogene, precum i
a unor forme sporulate mai puin rezistente la temperaturi ridicate. n absena mainilor de splat
cu ciclu de dezinfecie prin cldur, fierberea este indicat pentru dezinfecia lenjeriei, tacmuri-
lor i veselei care suport temperatura de fierbere. Fierberea la temperaturi ntre 100 110C se
poate obine prin adaosul unor substane care ridic punctul de fierbere (ex. adaosul de carbonat
de sodiu, pentru fierberea lenjeriei). Dezinfecia prin cldur umed, cu fierul de clcat, comple-
teaz decontaminarea lenjeriei, distrugerea formelor vegetative a bacteriilor, n 5 -10 secunde i
a sporilor n 50 secunde. Metoda este aplicabil pentru esturile care suport acest tratament i
este eficace dac estura tratat este umezit uniform.
Dezinfecia cu raze ultraviolete

Indicaii: dezinfecia suprafeelor netede i aerului n boxe de laborator, sli de operaii,
alte spaii nchise, pentru completarea msurilor de curenie i dezinfecie chimic.
Condiii de eficacitate:
Condiii generale: utilizarea doar a lmpilor destinate dezinfeciei; lmpile destina-
te dezinfeciei pot fi fixe sau mobile, cu tuburi de UV ntre 15 i 30 W, prevzute s
funcioneze n absena omului (cu radiaie direct) sau n prezena omului (cu radiaie
indirect, ecranat i fr emisie de ozon). Tuburile de raze ultraviolete trebuie s fie
permeabile selectiv pentru radiaia cu putere bactericid maxim (radiaia de 2537 A),
s aib o durat de funcionare de minimum 7500 ore i o putere bactericid cores-
punztoare (ntre 8 i 13,5 W pentru tubul de 30 W). Tubul de ultraviolete trebuie s
fie perfect curat nainte de utilizare. Alte condiii generale: spaiul n care se efectuea-
z dezinfecia cu radiaii ultraviolete trebuie supus n prealabil unei curenii minui-
oase: a tuturor suprafeelor, iar temperatura mediului trebuie s fie ntre 15 i 30C i
umiditatea relativ de maximum 60%.
Condiii speciale, pentru dezinfecia suprafeelor: se utilizeaz aparate cu radiaie di-
rect; dezinfecia se efectueaz n absena omului; durata de expunere se calculeaz
innd seama de gradientul energetic al radiaiei bactericide dat de distana dintre
surs i suprafaa tratat i de cantitatea de energie necesar pentru distrugerea n
proporie de 99,90 - 99,99% a germenului test tratat. Se definete ca doz letal, can-
titatea de energie necesar (uW/cm2) pentru distrugerea unui microorganism test n
proporie de 90%. Pentru a considera eficace dezinfecia, se administreaz 3-4 doze
letale pe suprafaa tratat.
Condiii pentru dezinfecia aerului cu R.U.V.

Se utilizeaz numai tipuri de aparate autorizate de Ministerul Sntii. Numrul lmpilor
necesare pentru dezinfecia aerului ntr-un spaiu nchis se calculeaz n funcie de debitul de aer
dezinfectat de fiecare aparat, volumul ncperii i viteza de schimb a aerului din ncpere. Nu este
admis expunerea direct a persoanelor la radiaia lmpilor de dezinfecie cu raze UV. n cazul n
care operatorul aparatului este n situaia de a fi expus la radiaia direct, el va purta echipament
de protecie (ochelari de sticl, masc ce acoper complet capul - cu fant pentru vedere - i m-
nui de cauciuc).
EDIIA II 107
Utilizarea aparaturii bazat pe radiaii ultraviolete comport folosirea de lmpi speciale,

care au aceast destinaie i necesit efectuarea calculelor privind numrul aparatelor, stabilirea
condiiilor de realizare i a duratei de expunere. Ignorarea condiiilor necesare creeaz riscul ne-
realizrii dezinfeciei i poate induce producerea de accidente.
Achiziionarea aparatelor de dezinfecie cu raze ultraviolete trebuie s fie nsoit de do-
cumentaia tehnic referitoare la toate datele privind caracteristicile i modul de utilizare a apa-
ratelor, pentru a asigura o aciune eficace i lipsit de nocivitate.
3.2.3. Dezinfecia prin mijloace chimice

n unitile medicale dezinfecia se realizeaz, preponderent, prin utilizarea unor dezinfec-
tante chimice. Etichetarea acestor produse trebuie sa fie in conformitate cu legislaia in vigoare
si sa conin in mod obligatoriu concentraiile de utilizare si timpii de aciune afereni pentru
obinerea fiecrei "aciuni cide" in parte. Un produs etichetat ca detergent dezinfectant nu este
similar cu un produs etichetat ca dezinfectant. Detergenii-dezinfectani, in concentraiile de uti-
lizare recomandate de productor, sunt produse a cror principala aciune este cea de curare.
Dezinfecia se realizeaz cu produse etichetate ca dezinfectani.
Pentru un dezinfectant este important i cunoaterea aciunii virulicide - mpotriva viru-
surilor transmise prin snge i produse de snge.
Vor fi utilizate preparatele dezinfectante nregistrare i renregistrate n RM care sunt in-
cluse n Lista preparatelor dezinfectante nregistrate i renregistrate n Republica Moldova, apro-
bat prin Hotrrea medicului ef sanitar de stat al Republicii Moldova nr. 20 din 20 octombrie
2006 Cu privire la aprobarea Listei preparatelor dezinfectante nregistrate n Republica Moldova
pn la 01.09.06. cu modificrile i completrile ulterioare (MO al Republicii Moldova, 2006, nr.
203-206; 2007, nr. 127-130; 2008, nr. 76-77).
Se vor respecta instruciunile aprobate de Ministerul Sntii al Republicii Moldova sau
de organele abilitate din ara de origine privind spectrul de aciune, concentraia, expoziia, mo-
dul de preparare, utilizare, termenii de pstrare i domeniul de aplicare a dezinfectantului.
3.2.4. Reguli generale n alegerea procedeelor

de dezinfecie i sterilizare
n general, instrumentele care penetreaz esuturile, inclusiv sistemul vascular (instru-
mente critice), precum i instrumentele prin care curge snge, trebuie sterilizate nainte de utili-
zare. Instrumentele reutilizabile, sau alte obiecte care vin n contact cu mucoasele intacte trebuie
s fie sterilizate sau dezinfectate prin dezinfecie de "nivel nalt" nainte de reutilizare. Instrumen-
tele medicale care necesit sterilizare sau dezinfecie trebuie s fie curate (predezinfecie) cu
atenie, pentru a reduce gradul de ncrctur cu materie organic, nainte de a fi supuse dez-
infeciei. Trebuie respectate att instruciunile productorilor de germicide, ct i ale celor care
produc instrumentele medicale. Este important starea de curenie a pereilor, pardoselilor sau
altor suprafee din mediu. Curarea i ndeprtarea impurificrilor trebuie s fie o activitate de
rutin. O atenie deosebit trebuie s se acorde suprafeelor de lucru. Suprafeele pe care se pre-
gtesc tratamentele injectabile, separate de cele pentru depozitarea probelor bilogice prelevate
pentru laborator, trebuie s fie curate i dezinfectate, pentru evitarea transmiterii germenilor
cauzali (ai hepatitelor B, C i HIV). Dezinfectantele aprobate ca "dezinfectante de spital", se utili-
zeaz conform instruciunilor n vigoare, dup cum urmeaz:
108 EDIIA II
- n zonele n care pacienii primesc ngrijiri medicale, pe suprafeele vizibil contaminate

cu snge i/ sau alte fluide biologice, se toarn soluia dezinfectant i se las timp de
30 minute, apoi se cur minuios;
- suprafeele din laborator, contaminate cu culturi microbiene sau cu alte substane
care pot conine concentraii ridicate de ageni infecioi, trebuie inactivate cu germi-
cide lichide, nainte de curare; dup ndeprtarea materialului organic, dezinfecia
se face cu soluii proaspete de dezinfectante.
n toate situaiile n care se realizeaz procedurile de curenie i de decontaminare este
obligatoriu portul mnuilor. Pentru dezinfecia obiectelor sau instrumentelor critice, care pene-
treaz esuturile sau sistemul vascular, sau semi-critice, care vin n contact cu mucoasele, sau cu
soluii de continuitate ale pielii, nu se utilizeaz substane germicide pe baz de sruri cuaternare
de amoniu, sau alte dezinfectante "de nivel sczut". Pentru curarea suprafeelor din mediu, sau
a obiectelor i instrumentelor non-critice, nu se utilizeaz glutaraldehida sau alte dezinfectante
"de nivel nalt". Este necesar s se foloseasc ntotdeauna concentraiile corecte de utilizare ale
dezinfectantului i s se respecte timpul de contact recomandat. Uneori, dezinfectantele n con-
centraii mari nu inactiveaz microorganismele i pot fi toxice pentru cel care le utilizeaz, sau pot
deteriora obiectul care trebuie dezinfectat. Endoscoapele i alte instrumente semi-critice trebuie
curate, dezinfectate, sterilizate ca i cnd pacienii pentru care au fost folosite ar fi infectai cu
M. tuberculosis, HIV sau virusuri heparitice (vezi compartimentul 6.7). Nu se utilizeaz dezinfec-
tanii fenolici pentru igienizarea incubatoarelor n seciile de nou-nscui n prezena acestora, iar
cnd sunt utilizai la curenia i dezinfecia terminal n seciile de nou-nscui este necesar ca
toate suprafeele s fie bine cltite cu ap i apoi uscate. Este obligatorie utilizarea echipamentu-
lui de protecie i respectarea recomandrilor privind sigurana manipulrii.
3.2.5. Clasificarea dezinfeciei

Se bazeaz pe tipul de microorganisme patogene i timpul de contact necesar pentru a
distruge aceste microorganisme prin substane dezinfectante. Conform acestor criterii, dezinfec-
ia se clasific n trei nivele:
dezinfecie de nivel nalt;
dezinfecie de nivel intermediar;
dezinfecie de nivel sczut.
Dezinfecia de nivel nalt

Realizeaz distrugerea tuturor microorganismelor, cu excepia unui numr mare de spori
bacterieni. Timpul de contact necesar al substanei chimice cu substratul tratat trebuie s fie de
cel puin 20 minute. Substanele chimice i mijloacele prin care se poate realiza dezinfecia de
nivel nalt sunt:
glutaraldehida (2%);
peroxidul de hidrogen stabilizat (6%);
acidul peracetic n diferite concentraii;
hipocloritul de sodiu (5,25%).
n acest scop pot fi utilizate i alte produse etichetate de productor si autorizate ca dezin-
fectante, substane chimice sau combinaii ale acestora, care n concentraia de utilizare conduc
la distrugerea tuturor microorganismelor, cu excepia sporilor bacterieni.
EDIIA II 109
Dezinfecia de nivel mediu

Prevede distrugerea Mycobacterium tuberculosis, virusurilor i fungilor a tuturor bacte-
riilor n form vegetativ, dar nu i a sporilor bacterieni. Timpul de contact necesar al substanei
chimice cu substratul tratat este de 10 minute. Substanele chimice prin care poate fi realizat
dezinfecia de nivel intermediar: fenoli, iodofori, alcooli, compui pe baz de clor.
Dezinfecia de nivel mediu poate fi realizat i cu alte produse etichetate de productor
si avizate ca dezinfectante, care n concentraia de utilizare recomandate realizeaz distrugerea
Mycobacterium tuberculosis, bacteriilor n forma vegetativ, virusurilor i fungilor, cu excepia
sporilor bacterieni.
Dezinfecia de nivel sczut

Poate distruge cele mai multe bacterii n forma vegetativ, unele virusuri, unii fungi, dar
NU distruge microorganisme rezistente, cum ar fi Mycobacterium tuberculosis, sau sporii bacte-
rieni. Timpul de contact necesar al substanei chimice cu substratul tratat este de sub 10 minute.
Substanele chimice care realizeaz dezinfecia de nivel sczut sunt:
dezinfectante care conin fenoli, iodofori, compui cuaternari de amoniu i ageni de
spumare;
alcooli (70 C, 90 C);
hipoclorit de sodiu.
Dezinfecia de nivel sczut poate fi efectuat i cu alte produse etichetate de productor si
autorizate de Ministerul Sntii ca dezinfectante, care conin si alte clase de substane chimice
sau combinaii ale acestora.
3.2.6. Clase chimice de preparate dezinfectante

i dezinfecia chimic
1. Fenolii
Folosirea fenolilor este limitat doar pentru dezinfectarea mediului (suprafee, aer). Nu
este recomandat utilizarea lor pentru dezinfectarea instrumentarului, datorit corozivitii, i
nici ca antiseptice, datorit toxicitii. Se folosesc, uneori, pentru dezinfectarea instrumentarului
utilizat n anatomia patologic i a echipamentelor contaminate cu bacilul tuberculozei, cnd nu
se poate folosi decontaminarea prin cldur. Nu este recomandat utilizarea fenolilor n ariile de
preparare a produselor alimentare, n ariile de cazare a bolnavilor, pentru dezinfectarea echipa-
mentelor care vin n contact cu mucoasele, precum i n seciile de pediatrie i nou-nscui.
2. Halogenii (compui care elibereaz clor, brom sau iod)

Substane chimice cu coninut de clor: dicloroizocianuratul de sodiu (NaDCC) i hipocloriii,
cloraminele B i T i varul cloros. Aceste dezinfectante, care acioneaz prin eliberarea clorului,
sunt ieftine i eficiente, nu sunt toxice la concentraii mici i au un spectru larg de utilizare, att n
mediul spitalicesc, ct i pentru uz gospodresc. Sunt folosite n:
tratarea apei;
curarea biberoanelor;
dezinfectarea zonelor de preparare a produselor alimentare.
De menionat faptil, c substanele care elibereaz clor nu sunt compatibile cu unii deter-
geni. Din aceast cauz trebuie de luat n consideraie compatibilitatea detergentului utilizat la
110 EDIIA II
curenie. nainte de aplicarea soluiilor clorigene, suprafeele trebuie curate i cltite pentru a
se ndeprta urmele de detergent. Nu trebuie amestecai cu acizi - inclusiv fluide acide ale orga-
nismului, de exemplu: urina, deoarece clorul eliberat poate fi periculos, mai ales n spaiu nchis.
Soluiile pot fi stabilizate cu substane alcaline sau clorur de sodiu.
Diclorizocianuratul de sodiu. Dezinfectanii pe baz de NaDCC sub form de pastile, pul-
bere, granule se caracterizeaz prin siguran, uurin n preparare, stabilitate la stocare. Solu-
iile, ns, sunt instabile, fapt pentru care se recomand utilizarea lor imediat dup preparare.
Dezinfectantele pe baz de NaDCC au activitate bactericid, fungicid, virulicid i tuberculicid.
Totodat ele por fi uor inactivate de materiale organice (puroi, murdrie, snge, etc). Din aceste
considerente concentraiile utilizate i timpul de aciune recomandani sunt n funcie de gradul
de impurificare cu substan organic i de gradul de contaminare a suportului tratat cu microor-
ganisme. Se recomand utilizarea lor dup o curare prealabil a obiectului.
Hipocloriii. Sunt cei mai vechi dintre compuii cu coninut de clor activ utilizai n dome-
niul dezinfeciei chimice. Au proprieti dezodorizante, nu sunt toxice, chiar n concentraii ridi-
cate, dei sunt colorai, nu pteaz suprafeele. Sunt uor de manipulat. Hipocloriii nu prezint
pericol pentru om cu condiia manipulrii lor corecte.
Cloraminele. Cele mai cunoscute sunt cloramina B i cloramina T. Se produc sub form de
pulberi albe cristaline, sau sub forma de comprimate. Comparativ cu hipocloriii, acestea sunt
substane mai stabile la cldur i lumin (se descompun lent), dau soluii mai puin alcaline, sunt
mai puin corozive i nu reacioneaz rapid cu materia organic. Aciunea germicid este influen-
at de pH-uI, concentraia i temperatura soluiilor. n soluii neutre sau acide cloraminele au ac-
iune germicid puternic, iar n soluii alcaline puterea aciunii este redus. Cloraminele prezint
activitate bactericid (cu spectru larg de aciune fa de flora gram negativ i gram pozitiv, iar
n concentraii crescute distrug Mycobacterium tuberculosis), fungicid, virulicid. Efectul biocid
se manifest ncet, dar este de durat, deoarece eliberarea clorului se produce lent. Efectul biocid
se produce la concentraii foarte mici, dar n practic se utilizeaz soluii concentrate, deoarece
prezena materiei organice reduce activitatea biocid.
Iodul i iodoforii
Iodul. Dintre numeroasele substane antiseptice i dezinfectante, iodul a fost i continu
s fie utilizat datorit eficacitii, economicitii i toxicitii relativ reduse. Aciunea germicid se
explic prin puterea oxidant i de combinare a iodului liber, urmat de distrugerea proteinelor
celulare enzimatice i structurale. Este caracteristic pentru iod spectrul larg de aciune bactericid
i virulicid. Activitatea nu este selectiv, efectul se instaleaz rapid. Iodul se utilizeaz sub form
de soluii apoase, hidroalcoolice sau iodofori, cum ar fi lugolul - soluie apoas de iod, i tinctura
de iod - soluie hidroalcoolic de iod. Aceste preparate, de obicei sunt folosite ca antiseptic al
pielii i ca dezinfectant al unor instrumente medicale, mai ales din sticl (termometre orale i rec-
tale), iar n cazuri de urgen, i a instrumentelor din metal. Utilizarea soluiei hidroalcoolice (tinc-
tura) ca antiseptic al plgilor prezint unele dezavantaje: evaporarea rapid a solventului las un
rezidiu de iod i iodur de potasiu, care sunt caustice pentru piele i nu permit realizarea timpului
de contact necesar. Soluiile apoase sau hidroalcoolice de iod nu permit valorificarea maxim a
aciunii germicide. Ptarea, mirosul, corozivitatea determinat de activitatea chimic a moleculei
de iod, sunt principalele dezavantaje care au mpiedicat utilizarea acestor soluii n dezinfecie i
au limitat domeniul de aplicaie numai la antisepsia pielii.
Iodoforii. Pornindu-se de la observaia general c modificatorii de tensiune superficial
au proprietatea de a mri solubilitatea n ap a unor substane insolubile, prin studii comparative
s-a ajuns la constatarea c cei mai buni solubilizani ai iodului sunt tensioactivii neionici din clasa
EDIIA II 111
polietilenglicolilor. Aceste substane pot solubiliza iodul pn la 27%. Soluiile de iod tensioactiv
neionic au fost denumite "iodofori", definind prin aceasta rolul de purttor al iodului (phoros)
pe care l ndeplinete substana tensioactiv. Iodoforii nu au miros i nu pteaz. Sunt, practic,
inofensivi. Activitatea germicid este mai ridicat dect a soluiilor apoase sau alcoolice de iod -
ioduri. Aceasta se explic prin faptul c puterea de ptrundere a iodului sub form de iodofor este
mult mai mare, datorit substanei modificatoare de tensiune superficial. Iodoforii au activitate
bactericid, virulicid i micobactericid; activitatea sporicid este slab, iar activitatea fungicid
este variabil. Iodoforii reunesc n aceeai form dou proprieti eseniale n dezinfecie: activi-
tatea detergent (datorit substanei tensioactive) i puterea germicid (datorit iodului). Iodo-
forii sunt utilizai n principal pentru dezinfecia minilor. Acetia conin 7,5% PVP-1 (echivalent
cu 0,7% iod activ) i sunt eficieni pentru acest scop. Preparatele alcoolice care conin 10% PVP-1
(1% iod activ) se folosesc pentru pregtirea pre-operatorie a pielii, la locul inciziei. Unii iodofori
se pot folosi pentru dezinfecia mediului, dar sunt prea scumpi pentru utilizarea lor n dezinfecia
general din spital.
Compui cuaternari de amoniu (clorura de benzalkonium, clorura de N - didecildimetila-

moniu, cetrimide)
Compui cuaternari de amoniu (CCA) sunt tensioactivi cationici cu urmtoarele proprie-
ti: sunt detergeni i emulsionani, netoxici la concentraiile de utilizare, solubili n ap i alcool,
prezint stabilitate, nu au miros i nu pteaz. Caracteristic pentru CCA este formarea unei peli-
cule dup aplicarea pe un substrat, care conserv activitatea antibacterian. Srurule cuaternare
de amoniu se folosesc n dezinfecie sau antisepsie i se prezint sub form de soluii apoase,
soluii alcoolice i alte asocieri. Asocierile pot fi realizate cu clorhexidin, dezinfectani din alte
clase i amestecuri de CCA. Compui cuaternari de amoniu manifest aciune bactericid, selec-
tiv fungicid i virulicid (virusurile lipofilice), nu prezint activitate tuberculocid sau sporicid;
manifest o activitate slab fa de virusurile hidrofilice. Aciunea virulicid poate fi realizat de
concentraii mai mari de 1 %. Activitatea bactericid este mai nalt fa de microorganismele
grampozitive, n comparaie cu cele gramnegative. Activitatea bactericid crete odat cu ridi-
carea temperaturii (pn la 35 C) i este mai pronunat n mediu alcalin. Substanele organice
reduc activitatea bactericid a CCA.
Clorhexidina
Clorhexidina face parte din clasa biguanidelor i se prezint sub form de sruri. Cele mai
folosite sruri de clorhexidin sunt acetatul de clorhexidin sau gluconatul de clorhexidin. Este
recomandat n antisepsie i n dezinfecie, dar este folosit n special pentru dezinfecia igienic
i chirurgical a minilor, deoarece prezint o activitate rezidual dup aplicare. Se folosete i
pentru dezinfecia preoperatorie a pielii. Dezinfectantele pe baz de clorhexidin manifest acti-
vitate bactericid, fungicid i virulicid (virusurile lipofilice). Clorhexidina nu manifest activitate
tuberculocid i sporicid. Activitatea bactericid este mai nalt fa de microorganismele gram-
pozitive, dect fa de cele gramnegaiive.
Clorhexidina manifest aciune bactericid maxim la un pH neutru sau slab alcalin. Ac-
tivitatea clorhexidinei se reduce n prezena materiilor organice. Este incompatibil cu compuii
anionici organici (spunuri i detergeni sintetici tensioactivi) i anorganici (clorur, sulfat, carbo-
nat, nitrat, etc.).
Srurile de clorhexidin sunt moderat solubile i se recomand a fi folosite sub form de
soluii apoase sau alcoolice (70% etanol sau isopropanol), sau n combinaie cu cetrimide. Deoa-
rece soluiile preparate pe ap de robinet prezint riscul unei contaminri, n special cu Ps. aeru-
112 EDIIA II
ginosa, ct i riscul formrii unor sruri insolubile inactive, se prefer prepararea soluiilor apoase
de clorhexidin pe ap distilat steril, sau alcooli. Gluconatul de clorhexidin n concentraie de
0,5% n soluie alcoolic (70%) se folosete pentru dezinfectarea preoperatorie a pielii, iar n con-
centraie de 0,05% n soluie apoas se folosete pentru prelucrarea rnilor.
Hexachlorophene
Acest compus este foarte activ mpotriva microorganismelor gram pozitive i mai puin
eficient mpotriva celor gram negative. Este relativ insolubil n ap i poate fi incorporat n spun
sau n soluii de detergent, fr a-i pierde activitatea. Are efect rezidual pe piele. Soluiile sunt
predispuse la contaminare cu bacterii gram negative, dac nu se includ n formul substane con-
servante. Emulsiile, sau alte preparate cu clorhexidin, cnd sunt folosite repetat i pe poriuni
mari de suprafa a corpului n special la copii, pot produce concentraii sanguine neurotoxice.
Dei este eficient, acest produs este folosit rar n spitale, ca regul pentru dezinfectarea pielii, i
poate fi utilizat doar cu aviz medical. Poate fi folosit pentru splarea minilor n cazul epidemiilor
cu stafilococ, sau pentru dezinfectarea chirurgical a minilor.
Alcoolii
Din alcooli mai frecvent se utilizeaz n dezinfecie i antisepsie alcoolul etilic. Nu se prac-
tic utilizarea lor n stare pur, ci n soluie apoas. Apa este necesar pentru ca alcoolul s poat
fi absorbit de suprafaa celulei microbiene, iar alcoolul pur, sau concentraiile foarte nalte de
alcool, conduc la fenomene de coagulare la nivelul celulei, formnd astfel o barier de protecie.
Concentraiile optime, cu efect biocid, sunt cele de 70-80% pentru alcoolul etilic. Alcoolii
manifest activitate bactericid, tuberculocid, fungicid, virulicid. Activitatea antiviral este va-
riabil, iar la virusurile fr nveli, de exemplu virusul polio, apare o tendin de rezisten, mai
ales la izopropanol. Nu au activitate sporicid. Ca dezinfectant, se utilizeaz pentru dezinfecia
suprafeelor, instrumentelor, cum ar fi termometrele orale i rectale, stetoscoapele, laringoscoa-
pele, iar n combinaie cu alte substane active, alcoolul etilic poate fi folosit la decontamina-
rea instrumentarului chirurgical. Dac obiectele sunt contaminate cu snge sau secreii, se reco-
mand o curare prealabil. Ca antiseptice alcoolii pot fi utilizai pentru decontaminarea pielii
(minilor), nainte de efectuarea injeciilor (alcool etilic 70%), sau n combinaie cu clorhexidina,
povidone-iodine, triclosan. n aceste cazuri are o aciune rezidual pe piele. Au o putere de cu-
rare crescut, sunt buni solveni i se evapor rapid lsnd echipamentul uscat. Dezavantajele
la utilizarea alcoolilor puterea sczut de penetrare, lipsa activitii sporicide, inflamabilitatea,
incompatibilitatea cu anumite lentile ale endoscoapelor, tendina de a distruge i a decolora cau-
ciucul i anumite materiale plastice, mai cu seam dup folosirea lor prelungit i repetat.
Aldehide (formaldehida, glutaraldehida, succindialdehida)

Aldehidele sunt utilizate n mediul spitalicesc pentru dezinfecia de nivel nalt i ca sterili-
zante.
Formaldehida se utilizeaz ca dezinfectant i sterilizant, n ambele forme, lichid i gazoa-

s. Preparatele clasice (soluiile) de formaldehid sunt: formaldehida apoas (37% formaldehid),
formaldehida alcoolic (4,5% formaldehid) i formaldehida n combinaie cu detergeni anionici,
cationici i nonionici (4,2% formaldehida). Dei formaldehida alcoolic prezint un sterilizant chi-
mic, iar formaldehida apoas un dezinfectant de nivel nalt, folosirea lor n spitale este limitat,
datorit vaporilor iritani i mirosului degajat care apare chiar la concentraii sczute n mediu (<1
ppm). Dezinfectantele moderne pe baz de formaldehid au n compoziia lor i alte substane
active (glutaraldehida, succindialdehida, sruri cuaternare, fenoli) cu scopul reducerii proporiei
EDIIA II 113
de formaldehid sub limita de sensibilizare, mbuntind n aa fel eficacitatea i caracteristicile

produsului. Formaldehida este un agent antimicrobian cu cel mai larg spectru de aciune biocid:
bactericid, tuberculocid, fungicid, virulicid i sporicid. Prezena materialului organic nu influenea-
z activitatea biocid. Formaldehida se poate folosi n spitale pentru dezinfectarea suprafeelor,
instrumentarului chirurgical, lenjeriei, excreiilor i la formolizarea ncperilor. Pentru folosirea
ca sterilizant sunt necesare concentraii i timp de expunere mai mare. Soluiile de formaldehid
sunt corozive pentru majoritatea metalelor, cu excepia oelului inoxidabil i aluminiului. Formal-
dehida este un agent toxic. Din aceste motive este controlat prin reglementari internaionale,
pentru a nu admite nclcri a nivelului admisibil de vapori n aer. Totodat formaldehida este
considerat ca un potenial agent mutagen, cancirogen, teratogen. Datorit acestor proprieti,
utilizarea formaldehidei n mediul spitalicesc TREBUIE limitat, i utilizat numai n zonele cu risc
nalt de contaminare (spaii de spitalizare pentru eliminatori de BK, laboratoare pentru diagnos-
ticul microbiologic al tuberculozei, etc.). Nu se recomand utilizarea dezinfectantelor pe baza de
formaldehid n prezena bolnavilor n ariile de cazare n special n seciile de pediatrie i nou-
nscui, n zonele de preparare a alimentelor, personalul sanitar fiind protejat mpotriva expunerii
la vaporii de formaldehid.
Glutaraldehida este utilizat pe scar larg n unitile sanitare, ca dezinfectant de nivel

nalt i ca sterilizant chimic, sub form de soluii apoase. Din punct de vedere chimic este o dial-
dehid saturat, reactiv, care polimerizeaz n prezena apei.
Soluiile apoase de glutaraldehida sunt acide. Soluiile acide sunt mai stabile i nu necesit
activare, dar sunt corozive. Deoarece au un efect sporicid sczut, utilizarea acestor soluii este
limitat. Activitatea lor poate fi mbuntit prin asigurarea unei temperaturi de 50-60C, dar,
n acest caz, exist riscul creterii emisiei de vapori toxici. Soluiile acide de glutaraldehid pot
fi activate la form alcalin, pH 7,5-8,5, deoarece aceast form este mai activ, ns mai puin
stabil. Odat activate, aceste soluii sunt stabile numai 14-28 zile. Glutaraldehida manifest un
spectru larg de aciune biocid: bactericid, fungicid, tuberculocid, virulicid i lent sporicid. Deoa-
rece activitatea sporicid este mai lent pentru o dezinfecie eficient, este nevoie de o expoziie
de contact de cel puin 3 ore. Activitatea biocid nu este influenat de prezena materialului
organic. Dezinfectantele comercializate pot fi numai pe baz de glutaraldehid, sau combinaii de
glutaraldehid cu alte substane active, care se folosesc ca dezinfectante de nivel nalt, sau ca ste-
rilizani chimici, n funcie de concentraie i timpul de aciune. Glutaraldehid n concentraie de
2% este folosit pentru sterilizarea chimic a articolelor, obiectelor i echipamentelor medicale
care sunt sensibile la cldur i nu pot fi sterilizate prin autoclavare.
Ca dezinfectant de nivel nalt se folosete pentru echipamentul medical termosensibil,
cum ar fi: endoscoape flexibile, echipament de terapie respiratorie, dializoare, echipament de
anestezie. Utilizarea soluiilor pe baz de glutaraldehid n acest scop este preferabil altor dez-
infectante, datorit avantajelor sale, care includ: proprieti biocide excelente, activitate pstrat
n prezena materiilor organice, aciune necoroziv asupra echipamentului endoscopic, sticlei,
echipamentului din cauciuc sau plastic. Glutaraldehida nu trebuie s se foloseasc pentru dezin-
fectarea suprafeelor non-critice, deoarece este toxic i neeficient din punct de vedere al cos-
tului. Este necesar monitorizarea concentraiilor de glutaraldehid n camerele unde se efectu-
eaz dezinfecia/ sterilizarea, pentru a se evita expunerea profesional a lucrtorilor peste nivelul
limit admis n aer. Procesarea echipamentului se face n camere bine ventilate, n cuve acoperite
etan, evitndu-se stropirea.
114 EDIIA II
Peroxidul de hidrogen i compuii nrudii

Peroxidul de hidrogen se poate folosi n unitile sanitare ca dezinfectant i antiseptic,
n diferite concentraii. n concentraie de 3%, se folosete ca antiseptic i pentru dezinfecia de
rutin. Peroxidul de hidrogen stabilizat, n concentraie de 6%, este considerat ca dezinfectant de
nivel nalt. Se poate utiliza pentru dezinfectarea aparatelor pentru msurarea tensiunii, lentilelor
de contact, ventilatoarelor i endoscoapelor. Totui, datorit proprietilor sale oxidante, poate
coroda anumite componente ale endoscoapelor i aparatelor pentru msurarea tensiunii. S-a
demonstrat c peroxidul de hidrogen este un iritant chimic i a fost implicat n apariia colitelor i
enteritelor, n urma utilizrii endoscoapelor dezinfectate cu peroxid de hidrogen 3%. Din aceste
motive, utilizarea lui este limitat. Peroxidul de hidrogen prezint un larg spectru de aciune bio-
cid: bactericid, tuberculocid, fungicid, virulicid, sporicid.
Chloroxylenolii
Aceste substane sunt neiritante, dar sunt uor inactivate de substane organice i de apa
tare i necesit o concentraie de utilizare crescut (2.5-5%). Cloroxylenolii sunt eficieni mpo-
triva bacteriilor gram pozitive, dar sunt slab activi fa de cele gramnegative. Adaosul unui agent
chelator (EDTA) crete activitatea cloroxylenolilor mpotriva bacililor gram negativi.
Ali compui antimicrobieni

Gama celorlai produi antimicrobieni este mare. Printre acetia se numr coloranii:
acridinul i trifenil-metanul (cristal violet i verde briliant), care au fost folosii intensiv ca antisep-
tice i dezinfectante pentru plgi.
Azotatul de argint i ali compui de argint (sulfadiazine de argint) ocup un loc valoros ca
antiseptic n profilaxia infeciilor sau toaleta arsurilor. 8-hidroxi-chinolina este eficient ca fungi-
cid. Compuii de mercur au efect slab bactericid, dar sunt puternic bacteriostatici. Nitratul mer-
curic de fenil este un conservant eficient pentru soluiile oftalmice.
3.2.7. Factori care influeneaz dezinfecia

Pentru realizarea unei dezinfecii eficiente trebuie s se ia n considerare o serie de factori:
spectrul de activitate i puterea germicid a dezinfectantului;
speciile de microorganisme circulante, rezistena lor;
nivelul de poluare cu microorganisme pe suportul tratat;
cantitatea de material organic de pe echipamentul/ suportul supus tratamentului;
natura suportului;
concentraia substanei dezinfectante;
timpul de contact si temperatura;
probabilitatea dezinfectanilor chimici de a fi inactivai prin substane organice, plasti-
curi, cauciucuri, celuloz, ap dur i detergeni. De exemplu, dezinfectantele pe baz
de compui cuaternari de amoniu sunt incompatibile cu detergenii anionici.
tipul de activitate antimicrobian, bactericid sau bacteriostatic. De exemplu,
dezinfectantele pe baz de compui cuaternari de amoniu sunt bacteriostatice la con-
centraii mici, n timp ce la concentraii nalte devin bactericide;
efectul pH-ului:
activitate optim la pH acid: fenolii, halogenii;
EDIIA II 115
activitate optim la pH alcalin: glutaraldehida, compuii cuaternari de amoniu;

activitate optim la pH neutru: clorhexidina;
stabilitatea produsului, sau a soluiilor de lucru. De exemplu, n timp ce soluia con-
centrat de hipoclorit de sodiu este instabil, dicloroizocianuratul de sodiu sub form
de tablete sau granule este foarte stabil, dac este depozitat n loc uscat;
corozivitatea (hipocloriii corodeaz unele metale);
toxicitatea (formaldehida i glutaraldehida sunt duntoare pentru sntate);
costul produsului.
Criterii de alegere a dezinfectantelor

- Eficacitatea.
- Simplitate n prepararea i aplicarea soluiilor i n stocarea substanelor i produselor.
- Economicitatea.
- Lipsa corozivitii i a efectelor distructive
- Cunoaterea toxicitii dezinfectantelor n condiiile de utilizare i a msurilor de pro-
tecie recomandate.
3.2.8. Reguli generale de practic a dezinfeciei

Dezinfecia profilactic completeaz curenia, dar nu o suplinete i nu poate nlocui ste-
rilizarea. Eficiena dezinfeciei profilactice este condiionat de nivelul de curare prealabil. Tre-
buie utilizate numai dezinfectante avizate de Ministerul Sntii. n dezinfecia chimic trebuie
utilizate dezinfectante cu aciune bactericid (i/sau tuberculocid), virulicid, fungicid i/ sau
sporicid. n funcie de riscul de apariie a infeciilor, trebuie alese dezinfectantele care acionea-
z specific asupra agenilor patogeni incriminai. Se recomand periodic alternana produselor
dezinfectante, pentru a se evita apariia rezistenei microorganismelor. Dezinfectantele trebuie
folosite n concentraiile de utilizare i expoziiile de aciune recomandate de productor. Se reco-
mand utilizarea de cuve cu capac i grtar pentru dezinfecia instrumentarului.
La prepararea i utilizarea soluiilor dezinfectante sunt necesare:
cunoaterea exact a concentraiei substanei active n produse, prin determinri pe-
riodice de laborator (acolo unde este posibil);
folosirea recipientelor curate;
utilizarea soluiilor de lucru n ziua preparrii, pentru a se evita contaminarea i degra-
darea - inactivarea lor;
utilizarea soluiilor de lucru n cadrul perioadei de stabilitate indicate de productor;
controlul chimic i bacteriologic al soluiilor dezinfectante n curs de utilizare.
Utilizarea dezinfectantelor se face cu respectarea normelor de protecie a muncii, pentru
a previni accidentele i intoxicaiile.
Personalul care practic utilizarea n mod curent dezinfectantele trebuie instruit cu privire
la noile proceduri, sau noile produse.
116 EDIIA II
3.2.9. Metode de aplicare a dezinfectanilor chimici

n funcie de suportul tratat
Suprafee
Pentru dezinfectarea suprafeelor se recomand urmtoarele metode:
Pavimente (mozaic, ciment, linoleum, lemn, etc.) tergere.
Perei (faian, tapet lavabil, uleiai, etc.), ui, ferestre (tocrie) tergere sau pulveri-
zare*. Se va insista asupra cureniei i dezinfectrii prilor superioare ale pervazuri-
lor i a altor suprafee orizontale, precum i ale colurilor.
Mobilier, inclusiv paturi i noptiere (din lemn, metal, plastic) tergere, stropire, pul-
verizare*.
Mese de operaie, mese pentru instrumentar, suprafee pentru pregtirea tratamentu-
lui, suprafee pentru depozitarea temporar a produselor patologice recoltate, lmpi
scialitice, mese de nfat stergere, stropire, pulverizare*. Curenie riguroas i dezin-
fecia suprafeelor orizontale. Decontaminare nainte de curare, acolo unde este cazul.
Mese de lucru n laborator decontaminare, curenie riguroas, dezinfecie.
Muamale din cauciuc sau plastic, colac din cauciuc, etc. tergere, imersie.
Crucioare, trgi tergere, stropire.
Obiecte sanitare, recipiente de colectare, materiale de curenie

Folosirea dezinfectantelor pentru suprafee, cu respectarea concentraiilor de utilizare i
timpului de contact conform recomandrilor productorului.
Bi, bie pentru copii, chiuvete, bazine de splare tergere.
Ploti, olie, urinare, recipiente pentru colectarea de produse patologice imersie,
dup golire i splare prealabil, folosind 1 vol. soluie pentru 1 vol. recipient. Dup
dezinfecie se pstreaz uscate n camere speciale, pe rastele. Maini automate, spe-
cial dedicate pentru curare i dezinfecie.
Grupuri sanitare (WC, bazine, scaune WC, vidoare), grtare din lemn sau plastic pen-
tru bi i duuri tergere.
Sifoane de pardoseal, sifoane de scurgere aplicarea unei cantiti de dezinfectant.
Glei pentru curenie, ustensile pentru curenie (perii, mop, teu, lavete, crpe, etc.)
plare, dezinfecie .Se pstreaz uscate.
Recipiente pentru colectarea deeurilor, pubele splare, dezinfecie. Se pstreaz
uscate.
Lenjerie i echipament de protecie

Folosirea dezinfectantelor pentru lenjerie, cu respectarea concentraiilor de utilizare i
timpului de contact conform recomandrilor productorului.
Lenjerie contaminat (impurificat cu excrete, produse patologice i lenjerie care pro-
vine de la bolnavi contagioi) nmuiere - 4 litri soluie la 1 kg lenjerie; se pot folosi
maini de splat automate cu program de dezinfecie inclus.
Alte categorii splare la maini automate cu ciclu termic de dezinfecie sau fierbere.
Echipament de protecie i de lucru nmuiere, se dezinfecteaz numai cel contaminat.
oruri impermeabile din cauciuc i plastic tergere.
EDIIA II 117
Zone de preparare i distribuire a alimentelor

Folosirea dezinfectantelor recomandate pentru uz n buctrii, oficii alimentare, dezin-
fecia veselei recipientelor, tacmurilor, ustensilelor, cu respectarea concentraiilor de utilizare i
timpului de contact, conform recomandrilor productorului.
Vesel din sticl, porelan, tacmuri: imersie, cltire insistent dup dezinfecie.
Suprafee: tergere, pulverizare**
Ustensile i vase de buctrie : splare cu soluii de detergent dezinfectant, produse
chimice de curare/ decontaminare. In epidemii, utilizarea de dezinfectante.
Instrumente, echipamente
Folosirea dezinfectantelor pentru instrumentar, cu respectarea concentraiilor de utilizare
i timpului de contact, conform recomandrilor productorului.
Termometre (orale, rectale): Submersie dup splare i dezinfecie. Soluii dezinfec-
tante proaspete. A nu se amesteca n timpul procesrii termometrele orale cu cele
rectale.
Incubatoare, izolete, mti de oxigen: tergere. Nu se recomand dezinfectanii fenolici.
Instrumente, echipamente: Imersie, predezinfecie, curare, dezinfecie, cltire, uscare
3.2.10. Situaii care necesit dezinfecie complementar

i/ sau terminal
Dezinfecia terminal este obligatoriu de efectuat n:
secia de spitalizare a cazurilor de boli contagioase cu declarare nominal;
situaia apariiei unor focare consecutive de infecii nosocomiale;
situaii de risc epidemiologic (evidenierea prin investigaii de laborator a circulaiei
microorganismelor multirezistente, "tulpini de spital", prezente ct la pacieni, att i
la personalul medico-sanitar sau n mediu);
seciile cu risc nalt de contaminare i dezvoltare a infeciilor nosocomiale, secii unde
sunt asistai pacieni imunodeprimai, sau ari, neonatologie, prematuri, secii unde se
practic grefe (de mduv, cardiace, renale, secii de oncologie i onco-hematologie);
blocurile operatorii, sau de nateri;
seciile de reanimare i terapie intensiv;
serviciile de urgen, ambulan, localul unde se triaz lenjeria;
orice alt situaie de risc epidemiologic identificat.
Dezinfecia mecanic
Dezinfecia mecanic, sau curarea, este metoda de decontaminare care asigur nde-
prtarea microorganismelor de pe suprafee, obiecte sau tegumente, odat cu
ndeprtarea prafului i a substanelor organice. Aplicarea corect a metodelor de dezin-
fecie mecanic a suprafeelor, obiectelor i echipamentelor poate conduce la o decontaminare
de 95-98%, foarte apropiat de cea obinut prin dezinfecia chimic.
* n cazul in care dezinfectantul se aplica prin pulverizare se va utiliza cantitatea certificata de ctre productor de a fi utilizata
pentru un metru ptrat la timpii recomandai.
118 EDIIA II
Splarea
Prin splare sunt ndeprtate microorganismele mpreun cu pulberile i substanele or-
ganice. Splarea se realizeaz prin folosirea de ap cald i substane tensioactive. Apa cald, la
35 - 45C, are o putere de splare, superioar apei reci, deoarece are un efect mai mare de emul-
sionare i dizolvare. nmuierea cu ap fierbinte (peste 55C)
are dezavantajul coagulrii proteinelor, pe care le face aderente de suportul tratat. n
funcie de suportul tratat, la apa cald se adaug 1 - 2% carbonat de sodiu, spun sau detergeni
anionici sau produse etichetate i avizate/autorizate de Ministerul Sntii ca detergent dezin-
fectant sau produs pentru curare i decontaminare.
Condiii de eficacitate:
utilizarea apei calde cu caliti chimice corespunztoare (apa cu duritate joas are
efect de splare optim) i cu putere de udare mare, prin adaosul unor cantiti optime
de ageni tensioactivi;
asocierea splrii cu metode mecanice (agitare, periere, frecare);
respectarea timpului de nmuiere i de splare (n funcie de puterea de splare a apei,
de mijloacele mecanice utilizate i de obiectul supus splrii);
splarea necesit s fie urmat de cltire abundent.
Splarea poate fi simpl (igiena individual, splarea minilor, curarea pavimentelor i a

mobilierului), sau asociat cu un ciclu de dezinfecie prin cldur umed (maini de splat pentru
lenjerie, vesel, sau cu program inclus de splare i dezinfecie, etc.) si se completeaz cu o dez-
infecie chimic cu produse etichetate si avizate/autorizate ca dezinfectant pentru suprafee in
ariile cu potenial de risc infecios (suprafee n blocuri operatorii, blocuri de natere, pregtirea
tratamentelor, suprafee de lucru n laboratoare,etc.).
tergerea
Prin tergerea umed a suprafeelor (lambriuri, mobilier etc.) se realizeaz ndeprtarea
microorganismelor. Se practic pentru ntreinerea cureniei n intervalele dintre splri. Con-
diii de eficacitate: utilizarea de lavete (tergtoare) curate; umezirea lor cu soluii proaspete de
produse etichetate i avizate/autorizate de Ministerul Sntii ca detergent, detergent dezinfec-
tant; schimbarea frecvent a lavetelor i a apei de tergere. La sfritul operaiunii se efectueaz
decontaminarea lavetelor utilizate.
Aspirarea
Curarea prin aspirare este recomandabil numai cu aspiratoare cu proces umed, a cror
construcie permite curarea i dezinfecia lor i meninerea uscat dup utilizare.
Metode combinate. Pentru curarea pavimentelor i a mochetelor (este recomandat
limitarea utilizrii lor n spaiile unitilor sanitare) pot fi utilizate aparate care realizeaz splarea
i aspirarea umed.
Alte metode de curare

n anumite cazuri, n dezinfecia mecanic, se utilizeaz mturatul sau periatul umed, me-
tode cu eficacitate redus. Nu se recomand maturatul uscat, sau scuturatul n ncperi, locuri
circulante sau aglomerate. Curenia n ncperi necesit ntotdeauna asociate cu aerisirea. Aeri-
sirea se practic n mod obinuit ca metod de decontaminare profilactic n bolile infecioase cu
transmitere aerian (grip, rubeol, rujeol, varicel etc.).
EDIIA II 119
Produse utilizate n procesul de efectuare a cureniei

Curarea se realizeaz cu produse etichetate de productor ca produse destinate cure-
niei sau produse detergent dezinfectante.
Spunuri
Spunurile pot fi tari sau moi. Spunurile tari sunt utilizate n ntreinerea suprafeelor cu
ceramic, ulei, oel inoxidabil. Spunurile moi (spun negru) n curarea grosier (paviment
mozaicat, gresie etc.).
Detergeni
n dezinfecia mecanic se utilizeaz detergeni neutri sau detergeni lichizi universali pen-
tru decontaminare: mobilierelor, pavimentelor, veselei i splrii manuale a textilelor. Detergenii
alcalini sau "decapani", n funcie de diluie, se utilizeaz la splarea zilnic a pavimentelor sau/
i decaparea pavimentului placat (ntreinere de fond), nainte de aplicarea unui nou tratament.
Detergenii acizi sau "detartrani" se utilizeaz la curarea materialelor cu depuneri de piatr
(ceramic, pavimente placate cu materiale care suport acizi, sticlrie de laborator, bazine, bazi-
nete, urinare). Dac produsul este avizat pentru sectorul alimentar, se spal vesela i ustensile de
buctrie. Detartranii "tamponai" se utilizeaz pentru decontaminarea robinetelor, bateriilor,
chiuvetelor inoxe, altor articole inoxe. Detergenii-dezinfectani sau detergenii cationici sunt pro-
duse cu proprieti de curare principale si dezinfectare secundare.
Abrazive
Abrazivele sunt utilizate n curarea punctual a suprafeelor dure, obiectelor sanitare,
pavimentelor, cu precauie pentru suprafeele emailate.
Produse pentru lustruit

Detergenii lustruitori sau "de ceruire" se utilizeaz, de obicei, la splarea pavimentelor.
Reguli fundamentale n utilizarea produselor folosite n activitatea de curare:

Folosirea doar a produselor avizate/autorizate de Ministerul Sntii pentru utilizare
n sectorul sanitar.
Respectarea tuturor recomandrilor productorului.
Respectarea regulilor de protecie a muncii (purtarea mnuilor, ochelarilor de protec-
ie, echipamentelor impermeabile, etc.).
Etichetarea i nchiderea ermetic a recipientelor. Eticheta trebuie s conin: denu-
mirea produsului, numele productorului, termenul de valabilitate, diluia de lucru,
data la care s-a fcut diluia, perioada de utilizare a produsului diluat meninut n con-
diii adecvate (cu specificare pentru ceea ce nseamn "condiii adecvate").
Nu este permis amestecul produselor! Exist riscul unor reacii chimice periculoase
pentru cel care le manipuleaz, precum i riscul de inactivare i incompatibilitate.
Nu este permis utilizarea ambalajelor alimentare pentru produsele de ntreinere a
cureniei.
Distribuirea produselor la locul de utilizare (pe secii/ compartimente) n ambalajul
original.
Asigurarea rotaiei stocurilor, pentru nscrierea n temenele de valabilitate.
Nu este permis aruncarea ambalajelor goale, dect dup ce au fost curate sau/ i
neutralizate.
120 EDIIA II
Responsabiliai
Medicul ef, eful de secie/ cabinet, asistenta ef/ asistenta de cabinet mpreun cu
epidemiologul de spital:
stabilesc msurile pentru realizarea exigenelor de igien recomandate pentru spaii;
realizeaz protocolul de igien al seciei/ compartimentului/ cabinetului i protocolul
de utilizare a produselor de ntreinere folosite;
formeaz i instruiesc personalul de execuie cu privire la aceste exigene i protocoa-
le;
personalul efector, consemneaz faptul instruirii n documente.
Reguli pentru depozitarea produselor i a ustensilelor folosite la efectuarea cureniei

n unitatea sanitar, la nivel central, trebuie s existe spaii speciale, destinate depozitrii
produselor i ustensilelor folosite n procesul de efectuare a cureniei, aflate n stoc. Spaiile tre-
buie s asigure meninerea calitii iniiale a produselor, pn la utilizare.
Condiii pe care trebuie s le ndeplineasc spaiile de depozitare:
pavimentul i pereii trebuie s fie impermeabili i uor de curat;
zona de depozitare trebuie s permit aranjarea n ordine a materialelor de curare
i accesul uor la acestea;
aerisire combinat (natural i artificial);
temperatura aerului de 18-25 C;
iluminare corespunztoare;
gradul de umiditate relativ trebuie s asigure pstrarea optim a calitii.
n fiecare secie/ compartiment, trebuie s existe ncperi special destinate depozitri pro-
duselor i ustensilelor utilizate pentru efectuarea cureniei, aflate n rulaj i pregtirii activitii
propriu-zise, care, suplimentar condiiilor generale menionate, necesit s includ urmtoarele:
chiuvet cu ap potabil rece i cald, spun, prosop, etc., pentru respectarea igienei
personalului care efectueaz curenia;
chiuvet (bazin) cu ap potabil, pentru dezinfecia i splarea ustensilelor folosite la
efectuarea cureniei (lavete, toroane, mopuri, perii, .a). Dezinfectarea, splarea i
uscarea materialului moale folosit la curare se pot face utiliznd maini de splat i
usctoare;
suport usctor pentru mnuile de menaj, mopuri, perii, .a.;
pubel i saci colectori (de unic folosin) pentru deeuri.
Zilnic, dup fiecare operaiune de curare i la sfritul zilei de lucru, ustensilele utilizate
se spal, se cur (decontamineaz), dezinfecteaz i se usuc.
Curarea i dezinfectarea ustensilelor complexe (perii detaabile, mnerul periilor, aspi-
rator, .a) se efectueaz n funcie de recomandrile productorului.
Personalul care execut operaiunile de curare i dezinfectare a materialului de curare
va purta mnui de menaj sau mnui de latex nesterile.
Dezinfectarea materialului de curenie utilizat n spaiile fr risc se efectueaz cel puin
odat pe sptmn, iar n seciile/ compartimentele cu risc crescut se face de rutin, la sfritul
activitii (dup fiecare utilizare).
EDIIA II 121
3.3. Sterilizarea
Clasificarea instrumentelor medicale

Procesarea corect a instrumentarului i echipamentelor medicale nainte sau dup uti-
lizare, are o deosebit importan n prevenirea infeciilor nosocomiale. Alegerea metodei de
dezinfecie i/sau sterilizare trebuie s in cont de categoria instrumentarului i de modul n care
acesta este folosit n asistena pacienilor. Din raiuni practice, instrumentele i obiectele utilizate
n asistena medical sunt clasificate n trei categorii, dup riscul de transmitere a infeciilor pe
care l presupune utilizarea acestora (dup Spaulding):
- instrumente critice;
- instrumente semicritice;
- instrumente noncritice.
Clasificarea instrumentelor i dispozitivelor/ echipamentelor medicale n trei categorii co-
releaz cu clasificarea procedurilor de procesare.
Instrumente critice
Instrumentele care vin n contact cu esuturile sterile sau sistemul vascular, care pene-
treaz pielea sau mucoasele, cum ar fi: bisturiurile, acele, cateterele vasculare, implanturile, alt
instrumentar chirurgical invaziv. Asemenea instrumente necesit STERILIZARE ntre utilizri cu
respectarea strict a recomandrilor productorului aparaturii de sterilizare, atunci cnd se fo-
losesc aparatele de sterilizare, sau timpul de contact recomandat de productor, atunci cnd se
utilizeaz sterilizani chimici. nainte de sterilizare acestea trebuie dezinfectate.
Instrumente semicritice
Instrumentele care vin n contact cu mucoasele (cu excepia mucoasei periodontale), sau
cu soluii de continuitate ale pielii. Exemple: endoscoape flexibile, laringoscoape, tuburi endotra-
heale, echipament de anestezie i respiraie asistat. Asemenea instrumentar necesit sterilizare,
sau cel puin dezinfecie de nivel nalt, ntre utilizri. Termometre orale sau rectale i suprafee
netede, dure (czi de hidroterapie), necesit dezinfecie de nivel intermediar ntre utilizri.
Instrumente noncritice
Instrumentele care vin n contact doar cu pielea intact, cum ar fi stetoscoapele, supra-
feele meselor, pavimentele, plotile, mobilierul, etc. Necesit dezinfecia de nivel intermediar
pn la sczut, ntre utilizri.
Sterilizarea poate fi apreciat drept o totalitate de metode, mijloace i forme utilizate pen-
tru mortificarea i nlturarea tuturor speciilor de microorganisme, la toate fazele de dezvoltare
ce se conin n interiorul i pe suprafaa diferitor materiale, substraturi.
Obinerea strii de "sterilitate", precum i meninerea ei (pn la momentul utilizrii),
reprezint o obligaiune de rezultat, IMS fiind obligate s creeze sistemele de calitate bazate pe
normele care se refer la cerinele sistemelor de calitate. IMS trebuie s garanteze acelai nivel
de securitate a pacienilor att n cazul utilizrii de dispozitive medicale achiziionate de pe pia,
sau sterilizate n unitatea sanitar.
Dispozitivele i materialele de unic folosin nu vor fi niciodat reprocesate n vederea
reutilizrii.
122 EDIIA II
Totalitatea msurilor antimicrobiene strict reglamentate i obligatorii pentru realizarea n

condiii i la obiective concrete se numete regim de sterilizare.
Preponderent, sterilizarea se efectueaz prin metode fizice i chimice.
Metodele fizice de sterilizare includ: sterilizarea prin iradiere, la presiune sczut, cu abur
circulant, ultrasonic, cu ajutorul razelor ultraviolete, prin filtrare cu fascicul de electroni etc.
Autoclavarea sterilizarea prin vapori de ap sub presiune (cldur umed) ntr-un auto-
clav. Autoclavele pot fi folosite pentru sterilizarea materialelor textile, a instrumentelor, seringi-
lor, obiectelor de sticl, materialelor de cauciuc i a altor materiale care nu se deterioreaz prin
tratamentul termic respectiv. n funcie de material, se sterilizeaz la 121C (=1,1 atmosfer de
suprapresiune) sau la 132C (=2 atmosfere de suprapresiune).
Tabelul 1
Regimul de sterilizare a articolelor medicale ntr-un autoclav
Presiune n Durata n
Material depus la sterilizat Temperatura n C
Atm min
Instrumente, seringi (plastic, sticl), cauciuc 120 2 1,1 0,2 45 + 3
Pansamente (comprese), esturi (c\mpuri 132 2 2,0 0,2 20 + 2
operatorii, halate) sau 120 2 1,1 0,2 45 + 3
Precauiuni indispensabile la sterilizarea prin vapori de ap sub presiune

Efectuarea a mai multor purje n timpul creterii presiunii pentru o asigurare mai bun
a evacurii aerului din autoclav. Dup terminarea timpului de nclzire, se va urmri
realizarea corect a tuturor purjrilor conform indicaiilor din cartea tehnic a fiec-
rui aparat. Se va atrage atenia c purjrile la autoclavul (vertical) cu perei dubli se
efectueaz prin robinetul montat la baza autoclavului, pn la ieirea aburelui n jet
continuu, fr picturi.
Obiectele pentru sterilizare nu se pun n cutii nchise (cutiile speciale pentru autoclav
au volei de deschidere).
Timpul de sterilizare ncepnd cu momentul n care presiunea a fost atins i nu de la
nceputul nclzirii.
Pentru asigurarea unei bune circulaii a aburelui n timpul sterilizrii se recomand ca
seringile i cutiile cu instrumente sau materiale de cauciuc s fie aezate n autoclav pe
rafturi sau n navete de srm.
Este necesar de a respecta ciclurile de sterilizare (nclzire, purjare, sterilizare, uscare)
conform crii tehnice a fiecrui aparat, a performanelor reale ale aparatului i a ti-
pului de ncrctur.
nchiderea colierilor casoletelor i orificiilor cutiilor cu mnui imediat la scoaterea lor
din autoclav.
La extragerea materialului sterilizat din sterilizatorul cu abur sub presiune se efectueaz
urmtoarele verificri:
a) Verificarea parametrilor fizici

Pentru autoclavele care au sistem de nregistrare automat a ciclului de sterilizare (dia-
gram) se efectueaz analiza acesteia prin compararea cu diagrama tip furnizat de productor i
prin analiza diagramei, urmrind presiunea i temperatura atins nregistrat pentru fiecare faz
a ciclului n funcie de programul ales.
EDIIA II 123
Pentru autoclavele fr sistem de nregistrare automat a ciclului de sterilizare, pe tot

parcursul ciclului complet de sterilizare se urmrete pe panoul de comand i se noteaz tem-
peratura i presiunea atins pentru fiecare faz a ciclului. n aceast situaie este obligatoriu s se
foloseasc indicatori biologici (bacteriologici).
b) Verificarea vizual a integritii pachetelor ambalate n hrtie special sau pungi din
hrtie sau plastic. Se nchide imediat colierul casoletelor.
c) Verificarea indicatorilor fizico-chimici de eficien ai sterilizrii

virarea culorii benzilor adezive cu indicator fizico-chimic lipite pe cutii, casolete, pa-
chetele ambalate n hrtie special sau imprimate pe punga hrtie plastic.
virarea culorii la indicatorii "integratori" plasai n interiorul fiecrui pachet sau ntr-un
pacheel-test n fiecare co verificndu-se temperatura, timpul i saturaia vaporilor.
Se poate verifica pentru materialele ambalate n pungi hrtie plastic prin transparena
plasticului. Pentru materialele ambalate n cutii metalice verificarea se face prin ve-
rificarea pacheelui-test ataat la fiecare co. n situaia n care virajul nu s-a realizat,
materialul se consider nesterilizat i nu se utilizeaz.
d) Efectuarea controlului umiditii textilelor.

Atunci cnd n autoclav se sterilizeaz textile, se utilizeaz o casolet-test care se plaseaz
ntre celelalte casolete n mijlocul ncrcturii.
Casoleta-test se pregtete astfel: n funcie de dimensiunea acesteia se realizeaz o n-
crctur cu textile i se plaseaz teste de tifon mpturit cu o greutate de cca. 20 g n casolet n
poziiile: sub capac, la mijloc i la fund, pe axul casoletei. Testele se cntresc la balana electroni-
c nainte de a fi puse n casolete i dup scoaterea de la sterilizare din autoclav.
Diferena de greutate exprimat n procent reprezint creterea umiditii textilelor n
cele trei puncte investigate.
Pentru aparatele la care uscarea se realizeaz n condiii bune, testele, indiferent de pozi-
ia lor n casolet indic valori sub 5% sau 1% (pentru noile tipuri de autoclave). n caz c aceast
norm de umiditate este depit este obligatorie verificarea funcionrii autoclavei.
e) Schimbarea filtrului de la supapa de admisie a aerului atmosferic conform recomand-

rilor productorului aparatului.
Este de preferat filtrele de unic utilizare. Eficiena filtrului poate fi de 99,998% pentru
particule cu ordin de mrime 0,3 (0,0003 mm).
Nu se permite funcionarea autoclavelor fr filtru sau cu filtru carbonizat.
f) Etichetarea cutiilor, casoletelor, courilor, navetelor cu pachete sterilizate notarea datei,

orei, tipul sterilizatorului cu abur sub presiune la care s-a efectuat sterilizarea, persoana care a
efectuat sterilizarea.
g) Notarea n caietul de sterilizare: data, numrul autoclavei atunci cnd sunt mai multe,
coninutul pachetelor din arj i numrul lor, numrul arjei, temperatura i presiunea la care
s-a efectuat sterilizarea, ora de ncepere i de ncheiere a ciclului (durata), rezultatele indicatorilor
fizico-chimici, semntura persoanei responsabilizate cu sterilizarea i care elibereaz materialul
steril; se ataeaz diagrama ciclului de sterilizare (acolo unde se efectueaz nregistrarea automa-
t), observaii, data la care s-a efectuat ntreinerea i verificarea aparatului.
124 EDIIA II
Indicatori biologici pentru controlul eficacitii sterilizrii

Sunt admii indicatorii biologici cu forme diferite de condiionare:
a) Indicatori biologici cu Bacillus stearothermophyllus impregnai pe suport de bumbac
sub form de peticele sau fire de a n concentraii de 106 UFC.
Acetia se pun n interiorul unei cutii-test. Cutia-test se introduce n autoclav odat cu

materialul de sterilizat i se realizeaz ciclul complet de sterilizare. La sfritul ciclului, indicatorul
biologic este expediat la laborator, unde este extras, nsmnat i incubat; citirea se face la 7 zile.
b) Indicatori biologici cu Bacillus stearothermophyllus impregnai pe suport i condii-
onat mpreun cu mediul de cultur nfiolat. La sfritul ciclului se sparge fiola prin
presiune asupra tubului exterior i se incubeaz. Citirea se face la 24 sau 48 ore.
Se recomand citirea cu atenie a prospectului i respectarea recomandrilor producto-
rului.
Evaluarea eficacitii sterilizrii:

Pentru fiecare ciclu:
Pe tot parcursul ciclului complet de sterilizare se urmrete pe panoul de comand i se
noteaz temperatura i presiunea atins pentru fiecare faz a ciclului sau se analizeaz diagrama.
Se citete virarea culorii indicatorului pentru temperatura de pe banda adeziv (ex. 3M).
Se citete virarea culorii indicatorului "integrator" pentru sterilizatorul cu abur sub presi-
une, care controleaz timpul, temperatura i saturaia vaporilor.
Zilnic:
Controlul cu indicator biologic (Bacillus stearothermophyllus) pentru autoclavele din sta-
iile centrale de sterilizare sau pentru autoclavele care nu sunt echipate cu dispozitiv automat de
nregistrare (diagrama).
ntreinerea (mentenana) autoclavelor
Verificarea funcionrii aparatului se efectueaz de ctre un tehnician autorizat cu perio-
dicitatea recomandat de productor.
Orice defeciune aprut la autoclav necesit intervenia tehnicianului autorizat.
Dup orice intervenie pe aparat se efectueaz:
- verificarea parametrilor aparatului urmrind nregistrrile de temperatur i presiune
(pe panoului frontal sau diagram);
- controlul umiditii textilelor.
- n toate staiile centrale de sterilizare sau punctele de sterilizare echipate cu steriliza-
toare cu abur sub presiune vor fi respectate urmtoarele:
- Normele specifice de protecie a muncii n domeniul sntii.
- La amplasarea, dotarea, exploatarea, ntreinerea, verificarea i repararea aparatelor,
utilajelor i instalaiilor de sterilizare se vor respecta i prescripiile tehnice, instruci-
unile productorului, msurile de electro-securitate n vigoare, precum i prevederile
de prevenire i stingere a incendiilor.
- La fiecare loc de munc se vor elabora i afia instruciuni tehnice specifice privind
exploatarea aparatelor, precum i msurile ce trebuie luate n caz de avarii, ntreruperi
sau dereglri.
- Instruirea i acreditarea (autorizarea) asistenei medicale, responsabil de sterilizare cu
vase sub presiune.
EDIIA II 125
Sterilizarea prin cldur uscat (cuptor popinel)

Sterilizarea prin aer uscat (cldur uscat) timp de 150 min la 160C sau la 1 or la 180C
este o metod eficace cu condiia de a dispune de un bun aparat electric, cu un termometru n
stare bun (i o circulaie de aer n aparatele mari). Este convenabil pentru sterilizarea instru-
mentarului medical reutilizabil, sticlei termorezistente, dar nu i pentru sterilizarea materialului
moale (textil) i a compreselor. Este important la timpul de sterilizare trebuie s fie socotit din
momentul n care temperatura este atins.
Ciclul complet al unei sterilizri are trei timpuri:

- nclzirea la temperatura indicat pentru sterilizare;
- meninerea temperaturii realizate n tot timpul indicat pentru sterilizare;
- rcirea aparatului.
Tabel 2
Sterilizarea articolelor medicale prin popinel
Regimul de sterilizare
Temperatura de lucru n camera de sterilizare, C Timpul expoziiei, n min.
Valoarea normal Devierea maximal Valoarea normal Devierea maximal
180 +2 60 +5
-10
160 +2 150 +5
-10
Recomandri pentru o sterilizare eficient cu cldur uscat

nclzirea trebuie nceput cu ua cuptorului deschis pentru a diminua umeditatea
aerului i deci riscul de oxidare a instrumentelor.
n timpul ciclului de sterilizare este interzis s se deschid aparatul la temperaturi pes-
te 80C.
Evitarea sterilizrii la temperaturi mai mari de 180C, deareea conine riscul de altera-
re a metalului.
Este totdeauna preferabil de a se pune instrumentele n cutii nchise cu volet special,
dar se pot lsa cutiile deschise pentru a uura urcarea temperaturii materialului din
interior.
La ncheierea ciclului de sterilizare se interzice deschiderea sterilizatorului cu aer cald
la temperatura mai sus de 50C.
Asigurarea aezrii materialelor n cuptorul cu aer cald astfel nct aerul s circule uor
ntre obiecte, respectnd planurile delimitate prin rafturi.
Este interzis scoaterea rafturilor.
Evaluarea eficacitii sterilizrii la sterilizatorul cu aer cald:

Pentru fiecare ciclu:
- Se citete virarea culorii indicatorului fizico-chimic de pe cutie.
- Se citete virarea culorii indicatorului "integrator" pentru sterilizatorul cu aer cald,
care controleaz timpul i temperatura: se poate verifica pentru materialele ambalate
n pungi hrtie plastic prin transparena plasticului. Pentru materialele ambalate n
126 EDIIA II
cutii metalice, verificarea se face de ctre utilizatori, la deschiderea acestora. n situa-

ia n care virajul nu s-a realizat, materialul se consider nesterilizat i nu se utilizeaz.
Se citete temperatura termometrului (dac aparatul este echipat) sau temperatura
afiat pe monitor. Temperatura se noteaz n caietul de sterilizare.
O dat pe lun:
Se controleaz fazele procesului de sterilizare realiznd graficul timp/temperatur al unui
ciclu de sterilizare complet, cu aparatul ncrcat cu cantitatea de material recomandat de pro-
ductor.
Gradientul de temperatur n timpul perioadei de sterilizare (precizia de termostatare)
este de 10C.
Se utilizeaz indicatorul biologic cu Bacillus subtillis pentru controlul eficacitii sterilizrii.
Pot fi utilizai indicatori biologici cu Bacillus subtillis preparai industrial, comercializai, care con-
in 106 UFC sau preparai n laborator. Se utilizeaz pachete-test (cutii metalice sau cutii de serin-
g) cu 2 flacoane/tuburi de indicatorul biologic i se plaseaz cel puin un pachet-test n mijlocul
incintei sterilizatorului cu aer cald, odat cu celelalte pachete pentru sterilizat. Se realizeaz ciclul
complet de sterilizare. La sfritul ciclului, indicatorii biologici se extrag din cutie i se incubeaz
48 ore la 560C, la laborator. Pentru indicatorii biologici comercializai, citii cu atenie i respectai
instruciunile productorului. Laboratorul va emite un buletin de analiz cu rezultatul constatat.
La 12 luni:
Se efectueaz verificarea aparatului n prezena tehnicianului de la o societate autorizat.
Se controleaz termostatul i dac aparatul atinge temperatura corect n cutii, utiliznd un ter-
mometru maximal.
Sterilizarea la autoclave i cuptoare cu aer cald se efectueaz numai de ctre persoane in-
struite cu respectarea tuturor prevederilor cuprinse n cartea tehnic a fiecrui aparat. Presiunile,
temperaturile i timpul de sterilizare reprezint valori de siguran pentru eficacitatea sterilizrii,
n funcie de aparat.
Aranjarea truselor i pachetelor pentru sterilizare trebuie s asigure ptrunderea unifor-
m a agentului sterilizant n interiorul truselor i pachetelor (evitarea presrii materialelor moi n
recipientele utilizate), evitarea degradrii materialelor, ct i evitarea posibilitilor de contami-
nare a coninutului trusei n momentul scoaterii din aparat i n continuare.
Vor fi folosite numai aparate de sterilizare autorizate de MS.
mpachetarea materialului de sterilizat

n acest scop va fi utilizat numai material pentru mpachetare avizat de Ministerul Snt-
ii i n conformitate cu recomandrile productorului.
Materialele care se sterilizeaz pot fi mpachetate n:
cutii metalice (pentru sterilizarea cu aer cald);
cutii metalice perforate (pentru sterilizarea cu aburi sub presiune);
casolete perforate cu colier (pentru sterilizarea cu aburi sub presiune);
hrtie special pentru mpachetarea instrumentarului sau materialului textil fabricat
special pentru sterilizarea cu aburi sub presiune (EN 868-2);
pungi/role hrtie plastic fabricate special pentru sterilizarea cu aer cald sau oxid de
etilen cu indicatori fizico-chimici de temperatur;
pungi/role hrtie plastic fabricate special pentru sterilizarea cu abur sub presiune sau
abur i formaldehid la temperaturi joase presiune subatmosferic, cu indicatori fizi-
co-chimici de temperatur.
EDIIA II 127
Pungile/rolele hrtie plastic achiziionate trebuie s fie sudate cu trei rnduri de benzi
a cte 10 mm fiecare (conform standardelor Europene). Pungile/rolele hrtie plastic de diferite
dimensiuni, cu sau fr pliu, dup ce au fost ncrcate cu instrumentar (truse) sau material textil
(pentru o procedur) i indicator fizico-chimic "integrator" trebuie sudate/lipite la captul de ac-
ces.
Sudarea se realizeaz cu ajutorul unui aparat special dedicat acestei operaii. Se pot folosi
i pungi care la captul de acces au sistem autocolant pentru lipirea pachetului. Pungile hrtie
plastic cu instrumentar, material moale (truse) se aeaz n couri/navete metalice n poziie ver-
tical, ordonate ca i crile n bibliotec. Courile/navetele metalice astfel ncrcate se introduc
n incinta sterilizatorului.
Hrtia special i pungile hrtie plastic folosite la mpachetare NU se reutilizeaz.
Standardizarea ncrcturii incintei

Indiferent de tipul de sterilizator utilizat ncrcarea incintei trebuie s respecte anumite
reguli pentru a asigura uniformizarea procesului:
- materialele de sterilizat se aeaz astfel nct contactul cu agentul sterilizant s fie ct
mai uor de realizat;
- materialele de sterilizat se mpacheteaz lejer pentru a permite ptrunderea agentu-
lui de sterilizare n pachete.
- nu se admit pachete cu dimensiuni mai mari de 30/30/50 cm, i greutate mai mare de
5 Kg
Sterilizarea uscat prin temperaturi joase

Aceast metod este utilizat la sterilizarea instrumentarului medical termolabil, tehnic
complicat i aparatajul sub aciunea plasmei care posed proprieti de ptrundere a agentului
sterilizant n cavitile interioare. O prioritate incontestabil i aparine acestei metode privind
absena remanenilor toxici.
Sterilizarea apei pentru splarea chirurgical

Se efectueaz n autoclava pentru sterilizarea apei, potrivit instruciunilor de utilizare din
cartea tehnic a acestora, la o presiune de sterilizare de 1,5 kg/cm2 i un timp de sterilizare de 30
minute. Conductele pentru aducerea apei sterile de la autoclave la spltorie trebuie s ndepli-
neasc urmtoarele condiii:
a) distana maxim de la autoclav la punctul de distribuie nu va depi 20 m;
b) snt admise numai conducte fr mufe;
c) eliminarea oricrei posibiliti de contaminare a apei sterile prin stagnare n sistemul
de distribuie (cu interzicerea instalaiei evilor sub form de diverse configuraii geo-
metrice);
d) apa steril pentru splarea chirurgical se prepar n ziua utilizrii ei.
Sterilizarea cu radiaii ionizante

Actualmente, pe larg este utilizat metoda radiant (gama-radiaie, accelerator de elec-
troni) pentru sterilizarea materialului de pansament, instrumentarului medical (chirurgical) reuti-
lizabil, preparatelor farmaceutice, serurilor, altor obiecte. Utilizarea radiaiei ionizante, ndeosebi
128 EDIIA II
cu gama-raze de Cobalt-60, posed unele avantaje fa de sterilizarea prin cldur. La sterilizarea

prin iradierea ionizant temperatura obiectului supus sterilizrii se ridic nesemnificativ, n leg-
tur cu ce procedeul dat este numit i sterilizare rece.
Pentru sterilizarea cu radiaii ionizante exist instalaii speciale, iar deservirea lor este
reglamentat de anumite instruciuni. Timpul necesar pentru sterilizarea eficient prin apli-
carea radiaiei ionizante n mare msur depinde de capacitatea instalaiei. Doza sterilizant
depinde att de particularitile materialului supus sterilizrii, ct i de cantitatea i numrul de
microorganisme radiorezistente, care sunt prezente n/sau pe materiale (Ratula W.A., Weber
D.J., 2001). Obiectele sterilizate prin iradierea ionizant sunt ambalate ermetic n pachete de
polietilen. Termenul de pstrare i valabilitate a obiectelor sterilizate n asemenea pachete
este de civa ani.
Sterilizarea cu ajutorul microundelor

ncepnd cu anii 70 ai sec. XX au fost publicate un ir de comunicri privind eficacitatea
antimicrobian a microundelor (Latimer J.M., Matsen J.M., 1977; Sanborn M.R., Wan S.K., Bulard
R., 1982). S-a demonstrat c microundele produse de iradiatoare de uz casnic de tipul cuptoare-
lor cu microunde (2,45 gHz), totalmente inactiveaz microorganismele la o expoziie de la 60 sec
pn la 5 min n funcie de specie.
Metode chimice
Procedeu de sterilizare n soluii dezinfectante puternice
Metoda chimic de sterilizare este recomandat pentru articolele din materiale polimeri-
ce, sticl, cauciuc, metale corosiv-resitente.
Obiectele medicale preliminar curate, apoi nmuiate n soluii dezinfectante pot
atinge o dezinfecie eficace mpotriva bacteriilor vegetative i a virusurilor (inclusiv virusul
SIDA i hepatitelor virale B, C, D etc.). Sporii bacterieni nu pot fi distruseprin aceast metod.
Acest procedeu constituie o alternativ a sterilizrii cnd autoclavarea sau sterilizarea prin
poupinel nu sunt posibile. Eficacitatea sterilizrii chimice poate fi compromis printr-o sim-
pl greeal de diluie sau printr-o degradare a sterilizantului din cauza stocajului n condiii
proaste sau din cauza utilizrii prea prelungite a aceleiai soluii (soluiile trebuie renoite
cel puin o dat n zi).
Sterilizarea chimic nu este recomandat pentru ace i seringi.
Dup sterilizarea cu vapori de formaldehid n alcool etilic degazarea articolelor din mate-
rial polimeric (cauciuc, mas plastic), metal i sticl nu se cere, cu excepia articolelor din mas
plastic i cauciuc care contacteaz cu sngele. Pentru ele este necesar degazarea timp de 48 ore
n condiii de camer (temperatura 15-25C).
EDIIA II 129
Tabel 4
Sterilizarea articolelor medicale prin metoda chimic (gazoas) cu vapori
ai soluiei de formaldehid n alcool etilic
Regimul de sterilizare
Temperatura de Cantitatea de
Doza de for- Timpul expoziiei, n
Agentul lucru n camera de soluie formal-
maldehid minute
sterilizant sterilizare, C dehidic n al-
n aparat,
cool etilic, mg/
Valoarea Devierea mg/dm3 Valoarea Devierea
dm3
normal maximal normal maximal
Vapori de 40% 180* 5

soluie de
80 5 150 375
formaldehid
120** 5
n alcool etilic
* Pentru articolele din materiale polimerice (cauciuc, mas plastic).

** Pentru articole din metal i sticl.
Sterilizarea cu gaze
Sterilizarea cu gaz (gazoas) a obiectelor este folosit numai n cazul cnd nu exist un
alt mijloc de sterilizare, cum ar fi echipamentele termosensibile, instrumentarul chirurgical, care
dispune de suprafee oglind, aparatajul optic, radioelectronic, instrumente medicale de tiat,
nepat cu ascuire (tiu) micronic, catgut, obiecte de o singur folosin (getabile) i diverse
articole din mas plastic, sintetice, termonerezistente (catetere, sonde .a.) care nu rezist la
sterilizare prin aer uscat, prin vapori de ap sub presiune sau la cea chimic. Uneori sterilizarea
gazoas este aplicat i pentru sterilizarea unor obiecte termostabile. Pentru sterilizarea cu gaze
sunt acceptabile numai astfel de preparate care posed aciune sporicid ( .., 1985).
Din aceste preparate fac parte: oxidul de etilen, trioximetilenul, bromura de metil, formaldehida
(aldehida formic sau formolul gazos) amestecurile OB (oxidul de etilen, bromur de metil).
Aceast tehnic de sterilizare este fin i erorile de procedur pot conduce la accidente prin steri-
lizare ineficient, fie la accidente toxice la personal sau la pacineii la care se utilizeaz meterialul
sterilizat cu oxid de etilen.
Sterilizarea cu oxid de etilen se va efectua numai n staia central de sterilizare, special
echipat i deservit de personal calificat, instruit i certificat s lucreze cu sterilizatoare cu oxid
de etilen.
Sterilizarea cu oxid de etilen nu trebuie utilizat pentru materialului medico-chirurgical a
crei compoziie nu este cunoscut sterilizarea materialului medico-chirurgical n urgen, deoa-
rece acesta din urm trebuie supus tratamnetului de deosorbie.
130 EDIIA II
Tabel 5
Utilizarea metodei chimice (gazoas) de sterilizare a instrumentarului
i aparatajului medical cu compusul OB i oxid de etilen
Regimul sterilizrii
Presiunea Ume- Timpul expoziiei n
Agentul Temperatura de
Doza, parial a gazului ditatea minute
sterilizat lucru n camera
mg/dm la temperatura
3
relativ Valoarea Devierea
de sterilizare
180C n % normal maximal
Amestec OB Nu mai
(oxid de etile- 2000 0,65 490 35 5 mic de 240* 5
n cu bromur 80
de metil n 2000 0,65 490 55 5 240** 5
proporie 1:2,5
dup mas, co- 2000 0,65 490 55 5 360*** 5
respunztor)
Nu mai Nu mai
Oxid de etilen 1000 0,55 412 mic de mic de 960** 5
18 80
* Pentru cardiostimulatoare i optic

** Pentru articole metalice din materiale polimerice, sticl, metal
*** Pentru materiale din mas plastic.
Sterilizarea se petrece n ambalaj de pelicul de polietilen n dou straturi cu grosimea

0,06-0,2 mm, pergament, hrtie de sac neimpregnat, hrtie de sac hidrorezistent, hrtie pentru
ambalarea automat a produselor alimentare de marca E, hrtie de ambalaj superrezistent, hr-
tie n dou straturi ntrit. Termenul de pstrare a articolelor sterilizate n ambalaj din pelicul
de polietilen 5 ani, n pergament sau hrtie - 20 zile. Articolele, sterilizate prin metoda gazoas
cu oxid de etilen sau amestec OB (fig. 1), pot fi utilizate dup reinerea lor n ncpere ventilat,
unde viteza micrii aerului este de 20 cm/s, timp de: 24 h pentru articole din sticl i metal;
5 13 zile pentru articole din mas plastic i cauciuc care au contact de scurt durat (pn la
30 minute); 14 zile pentru toate articolele care au contact de lung durat (peste 30 minute) cu
mucoasa, esuturile, sngele; 21 zile pentru articolele din materiale polimerice, care au contact
ndelungat (peste 30 min), folosite pentru copii.
Utilizarea unor soluii dezinfectante n concentraii mari n sterilizarea instrumentarului
medical reutilizabil se numete sterilizare rece. Este folosit preponderent n sterilizarea endo-
scoapelor.
Toate dispozitivele medicale i materialele care urmeaz a fi sterilizate trebuie curate
prin metode fizice i dezinfectate chimic nainte de a fi supuse unui proces de sterilizare standar-
dizat.
Regulile de sterilizare a articolelor prevd 2 faze a sterilizrii: presterilizarea i sterilizarea.
Presterilizarea prevede nlturarea prin procedeul de curare mecanic a tuturor impuri-
ficrilor de origine proteinic, lipidic, medicamentoas etc. Prezena materiilor organice prote-
jeaz germenii de aciunea agenilor dezinfectani sau sterilizani. Dac nu exist condiii pentru
a spla imediat instrumentele impurificate cu snge sub jet de ap, ele trebuie cufundate ntr-o
soluie de inhibitor anticoroziv (soluie de 1% de benzoat de natriu). Instrumentele reutilizabile
pot fi inute n soluie pn la 7 h. Presterilizarea poate fi realizat prin metoda manual sau me-
EDIIA II 131
canic cu utilizarea detergenilor. Prepararea soluiilor de splat-curat se efectueaz conform

tabelului 7. Eficiena acestor preparate este destul de nalt la o concentraie nu mai mic dect
cea recomandat 0,5%, cu pH 6,5-8,0.
O curare eficient a instrumentarului medical reutilizabil, ndeosebi a seringelor, acelor
poate fi atins prin nmuierea lor timp de 8 15 minute n ap rece sau cu adaos de amoniu sau
carbonat de sodiu n concentraie de 1 2%; seringile folosite la injecii, cu substane uleioase
se degraseaz cu neofalin (amestec de benzen i benzin uoar, ntrebuinat la curarea ma-
terialelor textile), se spal cu ap cald (30 - 35C) i carbonat de sodiu 1,5 2,0% i se cltesc
abundent.
Pregtirea instrumentarelor i materialelor pentru sterilizat se face n spaii bine ame-
najate, autorizate conform cerinelor n vigoare. Periile, recipientele i alte ustensile utilizate la
curare se spal i se decontamineaz.
O importan deosebit, chiar hotrtoare, n asigurarea calitii de curare a instrumen-
tarului medical reutilizabil o are nu numai cantitatea componenilor folosii la prepararea soluii-
lor de splat, dar i concentraia substanei active (SA) n detergent i n soluiile de lucru utilizate
n acest scop. n legtur cu aceasta, determinarea concentraiei substanei alcaline n detergent
i soluia de splat este unul din criteriile obligatorii ale aprecierii calitii currii nainte de
sterilizare a instrumentarului medical (Vasile urcan, 1991, 1997). nainte de a fi pregtit soluia
de splat este necesar de controlat prezena substanei alcaline n detergent. Pentru aceasta se
folosete metoda calitativ i cantitativ. Din detergentul preconizat pentru prepararea soluiei
de splat se ia 0,5 g i se dizolv n 100 ml ap distilat la temperatura de 30C i se amestec
bine. Peste 5 min. din soluia pregtit se toarn 10 ml ntr-un tub, la care se adaug dou picturi
de 1% soluie alcoolic de fenolftalein. Dac n soluia de splare se gsesc componeni alcalini,
lichidul va cpta o culoare trandafirie (metoda calitativ). Pentru determinarea cantitativ este
necesar de pregtit tuburi standard gradate. Se ia un tub obinuit n care se toarn 10 ml solu-
ie 0,5% bicarbonat de sodiu (Na2CO3), adugndu-se dou picturi de 1% fenolftalein. La nivelul
acesta se va face primul semn circular de marcaj (A). Apoi treptat se adaug 0,1 N soluie de acid
clorhidric. Dup fiecare adaos lichidul se va amesteca. Cnd soluia n tub se va decolora, nivelul
se va stabili prin gradaia B (fig. 2).
Tabel 7
Pregtirea soluiilor de splat-curat
Coninutul
componenilor la
Denumirea componenilor pregtirea 1 cm3 de Utilizarea
soluie de splat-
curat
Detergent Biolot, g 3 La curarea mecanic (cu jet,
Ap potabil, cm3 997 rspr, folosirea ultrasunetului)
Detergent Biolat, g 1,5 La curarea mecanic prin metoda
Ap potabil, cm3 998,5 de rotaie
Detergent Biolat, g 5 La curarea manual
Ap potabil, cm3 995
132 EDIIA II
Soluie de peroxid de hidrogen, cm3, la concentraia de:

27,5% 17
30,0% 15
32,5% 14
35,0% 13
37,5% 12
La curarea mecanic i manual
40,0% 11
Detergent (Progres, Maricica, 5
Aina, Astra, Lotos, Lotos-
automat), g
Ap potabil,
Detergent (Lotos,cm Astra, Progres), Pn
3
5 la 1 dm
3
La curarea mecanic cu folosirea
g Detergent (Lotos, Astra, 5 La curarea mecanic cu folosirea
ultrasunetului
Progres), 3
Ap potabil, cm g 995 ultrasunetului
Ap potabil,
Detergent (Progres,cmMaricica,
3
995
15 La splarea i curarea manual cu
Detergent (Progres,
Aina, Astra, Lotos, Lotos- Maricica, 15 La splarea i curarea manual cu
fierbere
automat), g Astra, Lotos, Lotos-
Aina, fierbere
Ap potabil
automat), g 985
Hidrogeno-carbonat
Ap potabil de sodiu (sod 20
985 La splarea manual cu fierbere
alimentar-NaHCO
Hidrogeno-carbonat
3 ) de sodiu (sod 20 La splarea manual cu fierbere
Ap potabil, cm3
alimentar-NaHCO 3
) 980
Hidrogeno-carbonat
Ap potabil, cm de3sodiu, g 30
980 La splarea manual prin nmuiere
Ap potabil
Hidrogeno-carbonat de sodiu, g 970
30 La splarea manual prin nmuiere
Ap potabil 970
Remarc: *- Pentru curarea presterilizant se permite folosirea peroxidului de hidrogen
medical, precum i peroxidul
Remarc: *- Pentrude hidrogen
curareade marca A i B.se permite folosirea peroxidului de hidrogen
presterilizant
medical, precum i peroxidul de hidrogen de marca A i B.
Soluia de splare-curare pentru presterilizarea articolelor medicale reutilizabile este raional
de a o folosiSoluia de splare-curare
n decurs de pn la 12 ore pentru
din presterilizarea articolelor
momentul preparrii medicale
n funcie de reutilizabile
gradul lor deeste
raional de
impurificare. a o folosi n
Detergenii, n decurs
special deceipn la 12friabil,
n stare ore dinurmeaz
momentul a fipreparrii
verificainlafuncie de gradul
coninutul de SAlor
de rar
nu mai impurificare.
dect o dat Detergenii,
n 3 luni.nCurarea
special ceiinsplarea
stare friabil, urmeaz aprin
presterilizant, fi verificai
metodalamanual,
coninutulsede
efectueaz
SA nu n
maicontinuitatea
rar dect o datexpus
n 3nluni.
tabelul 8.
Curarea i splarea presterilizant, prin metoda manual, se
efectueaz n continuitatea expus n tabelul 8.
Fig. 2. Tubul gradat pentru determinarea concentraiei substanei alcaline n detergeni

Fig. 2. Tubul gradat pentru determinarea concentraiei substanei alcaline n detergeni
EDIIA II 133
Tabelul 8
Curarea i splarea presterilizant
Tabelul 8
Curarea i splarea presterilizant
Regimul curirii i splrii

Temperatura inii- Timpul expoziiei,
al a soluiei C min. Utilajul
Etapele presterilizante
Mri- Devierea Mrimea Devierea folosit
mea no- maxima- nominal maxima-
minal l l
Cad,
Cltirea sub jet de ap - - 0,5 +0,1
lavabou
La utilizarea detergentului Bi-
40 +5 15,0 +1,0
olot
La folosirea peroxidului de hi-
Cufun-
drogen cu unul din detergenii
darea
Progres, Astra, Aina, Lo-
complet Cad,
tos, Lotos-automat etc.
n soluie lavabou,
La ntrebuinarea peroxidului
de splat 50 +5 15,0 +1,0 chiuvet
de hidrogen cu detergent (Lo-
a artico-
tos, Lotos-automat) i inhibi-
lelor
tor de corozie (oleat de sodiu)
La utilizarea 3% hidrogenocar-
bonat de sodiu
La folosirea 1,5% soluie de sp-
Fierbe-
lat Progres, Astra, Aina, Fierbtor-
rea n so-
Lotos, Lotos-automat 99 1 15,0 +1,0 dezinfec-
luie de
La utilizarea 2% soluie hidroge- tant
splat
nocarbonatului de sodiu
Cad,
Splarea i curarea fiecrui articol n so-
chiuvet,
luie de splat cu ajutorul tamponului de 0,5 +0,1
alte
vat tifon, periei de curat sticl, tuburi
recipiente
La utilizarea detergentului Bi-
3,0 Cad,
olot
chiuvet
Cltirea La folosirea detergenilor Pro-
cu instala-
cu ap gres, Maricica, hidrogeno- 5,0 +1,0
ie pentru
curg- carbonatului de sodiu
transmite-
toare La aplicarea detergenilor As-
rea jetului
tra, Aina, Lotos, Lotos-au- 10,0
de ap
tomat
Cad,
Cltirea cu ap distilat 0,5 +1,0
chivet
Pn la
dispariia
Dulap de
Uscarea cu aer fierbinte 85 +2, -10 complet
uscare
a umedi-
tii
134 EDIIA II
Remarc:
1. n caz de necesitate (operaie chirurgical de lung durat) instrumentarul medical
reutilizabil poate fi lsat n inhibitor de coroziune (benzoat de sodiu) pn la 7 h.
2. Soluia de splat a peroxidului de hidrogen cu detergeni de origine sintetic poate fi
folosit pe parcursul a 24 h, dac culoarea soluiei nu s-a schimbat. Soluia cu culoarea
neschimbat poate fi nclzit de 6 ori, n procesul nclzirii concentraia de peroxid de
hidrogen esenial nu se schimb.
3. Soluia de splat Biolot poate fi folosit o singur dat, deoarece la utilizarea re-
petat fermentul care intr n componena detergentului se distruge n procesul de
curare i splare.
4. Regimul de uscare a endoscoapelor i articolelor din latex, precum i cerinele ctre
cufundarea endoscoapelor n soluii trebuie s fie specificate n instruciunile de ex-
ploatare a acestor articole.
5. Temperatura soluiei n procesul de splare nu se menine.
6. Fierberea n 1,5% soluie de detergeni sintetici sau n 2,0% soluie de bicarbonat de
sodiu se efectueaz dup cltirea sub jet de ap ca o etap separat nloc de nmu-
iere n soluie de splat, n caz de absen a detergentului Biolot sau a peroxidului
de hidrogen. E de menionat c fierberea articolelor n soluiile de detergent indicate
asigur concomitent i dezinfecia.
Curtarea mecanic a instrumentarului medical reutilizabil nainte de sterilizare cu aju-

torul utilajului special folosind metoda rotativ i cu jet trebuie s corespund instruciunii de
exploatare a aparatajului. La finele fiecrui schimb de munc aparatajul se cur i se spal cu
soluii de detergent.
Curarea chimic a instrumentarului chirurgical din oel inoxidabil

Instrumentarul medical reutilizabil n procesul de exploatare, a currii presterilizante i
sterilizrii pot fi supuse coroziunii. Soluia preconizat pentru curarea chimic conine urmtorii
componei:
- acid acetic (CH3CO2H) 5 g;
- clorur de sodiu (NaCl x 2H2O) 1 g;
- ap distilat pn la 100 ml.
Pentru pregtirea unui litru de soluie ctre 48,4 ml de acid acetic de 98% (sau 58,4 ml de
80% esen de oet) se adaug 10 g de sare de buctrie i ap distilat pn la 1 litru.
Metodica currii chimice

Articolele care snt acoperite cu pete sau pelicul oxidant, preventiv supuse dezinfectrii
n caz de necesitate i splare sub jet de ap, se cufund n soluia pregtit la temperatura de
20C timp de 2 6 minute n dependen de gradul de afectare corosiv. Dup aceea instrumen-
tatul se scoate, se spal sub jet de ap, iar apoi se supune currii presterilizante. Ordinea efec-
turii currii chimice este prezentat n tabelul 9. Pregtirea soluiei de lucru se petrece n dulap
de ventilaie cu respectarea securitii de lucru (ochilor ermetici, mnui tehnice de cauciuc).
EDIIA II 135
Dezinfectarea i curarea unifazic a instrumentarului medical reutilizabil nainte de

sterilizare
Procesul de curare a instrumentarului medical reutilizabil poate fi mbinat cu dezinfecta-
rea (tab. 10). n aceast mprejurare nmuierea articolelor se petrece dup regimul dezinfectrii,
recomandat respectiv pentru fiecare infecie. Urmtoarele etape se ndeplinesc conform regi-
mului de curare antisterilizatoare. Articolele medicale reutilizabile totalmente sunt introduse i
nmuiate n recipiente cu soluie dezinfectant, nlturnd din ele tot aerul. Instrumentarul me-
dical i aparatajul de mici dimensiuni, care se desface se supune prelucrrii sub form decuplat,
iar cel care dispune de lact (pri corporal i funcional legate ntre ele) se cufund deschise, n
prealabil fiind purtate de cteva ori prin soluia de lucru ca dezinfectantul s ptrund mai bine
prin toate orificiile, canalele i prile componente greu accesibile ale instrumentarului i apara-
tajului supus dezinfectrii i curirii presterilizante. Grosimea stratului de soluie dezinfectant
deasupra trebuie s fie nu mai puin de 1 cm.
Dezinfectarea i curirea nainte de sterilizare a endoscoapelor se petrece conform teh-
nologiilor, specificate n compartimentul 6, 7.
Tabel 9
Etapele i regimul de curare chimic a instrumentarului
chirurgical din oel inoxidabil
Regimul currii
Etapele la efectuarea Temperatura iniial, C Timpul expoziiei, min. Aparatajul
currii chimice Valoarea Deviere Valoarea Deviere utilizat
normal maximal normal maximal
0,5 0,1 Cad, chiuvet,
lavabou
nmuierea n soluii:
Acid acetic 5 g 20,0 1,0 2,0* +1,0 Recipient din
(recalcularea la 100%) sticl, emailat,
Clorur de sodiu 1 g 3,0** 1,0 polietilen, cu
Ap distilat pn la 6,0*** 2,0 capac
100 cm 3
Cltirea sub jet de ap 0,5 0,1 Cad, chiuvet

Uscarea Cearaf, ervet,
dulap de uscat
* Pentru bisturiu din oel inoxidabil
**Pentru instrumentarul medical reutilizabil acoperit cu pelicul oxidant.
*** Pentru instrumente cu afectri corosive puternice, locurile afectate este necesar de
curat suplimentar.
Termenii de pstrare a sterilitii

A. La utilizarea metodei de sterilizare prin autoclav termenul de pstrare a articolelor ste-
rilizate n casolete fr filtre, n ambalaj dublu moale din pnz de bumbac constituie 72 ore; n
pergament, hrtie impermeabil la umeditate, n hrtie pentru ambalarea produselor alimentare
de marca E, hrtie de ambalat superrezistent, hrtie n dou straturi consolidate n casolete cu
filtru 20 zile.
136 EDIIA II
B. Articolele medicale reutilizabile sterilizate n hrtie de sac neimpregnat, hrtie de sac

impermeabil la umeditate, hrtie pentru ambalarea automat a produselor alimentare de mar-
ca E, hrtie pentru mpachetare superrezistent, hrtie n dou straturi ntrit pot fi pstrate 20
zile.
C. Articolele sterilizate fr ambalaj, trebuie s fie utilizate nemijlocit dup sterilizare.
Meninerea sterilizrii i respectarea normelor de tehnic aseptic

Pentru meninerea sterilizrii obiectelor i materialelor sterilizate este necesar s se asi-
gure etaneitatea containerelor, casoletelor cu articole sterile, pstrarea acestora cu aceast des-
tinaie, n dulapuri nchise ntreinute n perfect stare de curenie. n aceste locuri este interzis
depozitarea i pstrarea altor materiale.
Durata de valabilitate a articolelor sterile depinde de metoda de sterilizare i ambalaj.
Imediat dup sterilizare pe cutii, casolete sau alte tipuri de ambalaj se aplic banderol de
hrtie (care se rupe cu ocazia deschiderii, nainte de folosire). Banderola va cuprinde urmtoarele
date:
- ziua i ora sterilizrii;
- aparatul la care a fost efectuat sterilizarea i numrul ciclului din tura respectiv;
- indicativul persoanei care a steirlizat.
Aceste date se nscriu n registrul tipizat pentru evidenierea activitii staiei, cabinetului,
laboratorului, altor subdiviziuni preocupate de sterilizarea articolelor medicale.
Condiii de meninere a sterilitii materialului sterilizat

A. Instrumentarul/materialul textil, obiectele din cauciuc (sonde, etc.), recipientele amba-
late n pungi hrtie plastic sau hrtie special.
Courile/navetele metalice cu pungile hrtie plastic sau pachetele ambalate n hrtie spe-
cial sterilizate se depoziteaz ca atare n dulapurile pentru material steril.
Nu se vor scoate pungile hrtie plastic sau pachetele ambalate n hrtie special cu mate-
rial sterilizat din couri/navete dect n momentul utilizrii lor.
Orice manipulare n plus a pungilor hrtie plastic sau pachetelor ambalate n hrtie spe-
cial cu material sterilizat creeaz condiii de contaminare chiar dac punga/hrtia rmne n
aparen intact.
Pungile hrtie plastic sau pachetele ambalate n hrtie special cu material sterilizat dezli-
pite, rupte, nepate sunt socotite ca nesterile, iar materialul va fi reambalat i resterilizat.
B. Materialul textil, obiectele din cauciuc (mnui, sonde, etc.), recipientele ambalate n
cutii metalice perforate sau casolete cu colier.
Coninutul cutiilor metalice perforate sau casoletelor cu colier poate suferi o contaminare
din momentul scoaterii lor din sterilizatorul cu abur sub presiune, pentru c ele nu sunt perfect
etanate.
Orice deformare a cutiei/casoletei creeaz condiii de contaminare a coninutului prin
neetaneitate.
Pentru diminuarea riscului de contaminare a materialului steril, acesta va fi manipulat
ct mai puin i stocat n dulapuri special destinate depozitrii materialului steril, ntreinute n
perfect stare de curenie.
EDIIA II 137
Responsabili
Asistenta medical responsabil de pregtirea instrumentarului, sticlriei, etc. n ve-
derea sterilizrii.
Asistenta medical responsabil de sterilizare, instruit i acreditat pentru realizarea
sterilizrii la pupinel, sterilizatorul cu abur sub presiune, sterilizatorul cu oxid de eti-
len, sterilizatorul cu abur i formaldehid la temperaturi joase i presiune subatmo-
sferic.
Bibliografie
1. Fifield C.W., Leahy T.S. Sterilization filitration In: Disinfection, Sterilization and Pre-
servation, Ed. S.S. Block. Ed. 3. Philadelphia, Lea and Febiger, 1983, p. 125-153.
2. Latimer J.M., Matsen J.M. Microwave oven irradiation as a method for bacterial decontami-
nation in a clinical microbiology laboratory. J. Clin Microbiol., 1977, p. 340 342.
3. Rutula W.A., Weber D.J. Cruetzfeldjakob Disease: Recomandations for disinfection and
sterilization. Clinical Infections Diseases, 2001, 32:1348-1356.
4. Sanborn M.R., Wan S.K., Bulard R. Microwave sterilization of plastic tissue culture ves-
sels for reuse. Appl. Environ.Microbiol, 1982, 44, 960 964.
5. urcan Vasile. Determinarea concentraiei alcaline n soluia destinat currii instru-
mentarului medical nainte de sterilizare. Curier Medical, 1991, nr. 4, p. 49 51.
6. urcan Vasile. Contribuii la optimizarea metodelor de apreciere a autenticitii i cali-
tii dezinfeciei. Teza de doctor n tiine medicale, Chiinu,1997.
7. Wallhausser K.H. Is the removal of microorganisms by filtration really a sterilization
method. J.Parenter. Drug Assoc., 1979 33, 156 170.
8. .. . , , 1987, .140-153.
9. -
. ., , 1989, . 32-44.
10. -
- . ., -
, 1992, . 49-65.
11. .. . , ,
1985, . 12-13.
12. .., .. . :
, 2003, . 77-78.
3.4. Gestionarea deeurilor rezultate

din activitaile medicale (GDAM)
Fiecare administrator de instituie medico-sanitar (IMS) este obligat s asigure condiii
optime de munc pentru personal. Deficiene n sistemul de gestionare a deeurilor rezultate
din activitile medicale (GDAM) pot condiiona infestarea colaboratorilor, cu diverse microorga-
nisme patogene, inclusiv cu virusurile HVA, B, C i HIV. De exemplu n regiunea irov (Federaia
Rus), din 5945 de cazuri de hepatit viral B i C, nregistrate pe parcursul anilor 2000-2002,
5,1% din ele au fost depistate la lucrtorii medicali (H.B., 2003.) .. i.al.
(2002) descriu 61 situaii accidentale nregistrate pe parcursul anilor 1999-2001, n legatur cu
acordarea asistenei medicale persoanelor cu HIV. Victimele acestor accidente n 35% din cazuri
au fost asistentele medicale, n 25%-medicii, n 12%-felcerii i n 7% infermierele. Pericolul epide-
miologic al deeurilor activitlor medicale (DAM) se explic prin faptul c ele conin un numr
138 EDIIA II
crescut de microorganisme comparativ cu deeurile menajere i totodat n ele se depisteaz

microoorganisme patogene bacterii, virusuri. Datorit acestui fapt, incorectitudinea manipulrii
cu deeurile medicale n interiorul IMS, totodat nerspectarea condiiilor de segregare, colecta-
re, depozitare, transportare pot fi cauza rspndirii maladiilor infecioase n rndul pacienilor i
exportul infeciilor n afara IMS. Deaceea pentru a prentmpina rspndirea infeciilor intraspita-
liceti este imperios faptul ca fiecare IMS s beneficieze de un sistem de gestionare a deeurilor
activitilor medicale (SGDAM) i o baz tehnico-material.
Obiective i domenii de aplicare

Compartimentul respectiv are ca obictiv reglementarea modului de supraveghere i re-
alizare al sistemului de colectare, ambalare, depozitare temporar, transportare i neutralizare
a deeurilor rezultate din activitile medicale. O atenie deosebit se acord deeurilor pericu-
loase, tietor - neptoare pentru a prentmpina afectarea sntii omului i prevenirea con-
taminarii mediului ambiant. n sperana c toate inctituiile medicale (IM) din ar se vor baza pe
un sistem de GDAM eficient i echilibrat, considerm acest ndrumar drept cluz sau punct de
reper n practicile procesului GDAM.
Glosar de termeni frecvent utilizai n GDAM

Deeuri rezultate din activitile medicale - toate deeurile periculoase sau nepericuloa-
se, care se produc n unitile medicale.
Deeuri asimilabile cu cele menajere - deeuri nepericuloase a cror compoziie este
asemntoare cu cea a deeurilor menajere i care nu prezint risc major pentru sntatea uma-
n i mediu;
Deeuri infecioase - deeurile lichide i solide care conin sau sunt contaminate cu sn-
ge sau alte fluide biologice, precum i materiale care conin sau au venit n contact cu virusuri,
bacterii, parazii i/sau toxinele microorganismelor;
Deeuri neptoare-tietoare - deeurile care pot produce leziuni mecanice prin ne-
pare sau tiere;
Sistemul de gestionare al deeurilor - totalitatea activitilor de colectare separat la
surs, ambalare, depozitare intermediar, precum i transportul i neutralizarea final.
Neutralizarea final - totalitatea tratamentelor aplicate deeurilor periculoase rezultate
din activitile medicale care vizeaz eliminarea pericolelor i riscurilor poteniale asupra mediu-
lui i asupra strii de sntate a populaiei;
Incinerarea deeurilor - arderea deeurilor n instalaii speciale, denumite incineratoa-
re, cu asigurarea temperaturii de denocivizare a deeurilor i cu utilizarea tehnologiilor de reine-
re i purificare a gazelor;
Depozitarea sanitar - neutralizarea deeurilor prin depozitarea acestora n locuri speci-
al amenajate, rampe de depozitare controlat;
Productorul de deeuri din activitile medicale - orice persoan fizic sau juridic a
crei activitate produce deeuri, productorul este responsabil de corecta ndeprtare i neutra-
lizare final a acestora; unde productorul este rspunztor de a corecta ndeprtarea i neutra-
lizarea final a acestora;
Fia interna a gestiunii deeurilor, conform Hotrrii de guvern nr. 606 din 28.06.2000
- formularul pe care se ine evidena deeurilor produse n unitile medicale, cu date privind
circuitul complet al deeurilor de la producere i pn la neutralizarea final a acestora, conform
Hotrrii de Guvern nr. 606 din 28.06.2000
EDIIA II 139
Clasificri
Clasificarea pe categorii a deeurilor rezultate din activitatea medical se face pe criterii
practice, dup cum urmeaz:
deeurile nepericuloase sunt deeurile asimilabile celor menajere, rezultate din activi-
tatea serviciilor medicale, tehnico-medicale, administrative, de cazare, a blocurilor alimentare
i a oficiilor de distribuire a hranei; aceste deeuri se colecteaz i se ndeprteaz la fel ca de-
eurile menajere. Deeurile asimilabile celor menajere nceteaz s mai fie nepericuloase cnd
sunt amestecate cu o cantitate oarecare de deeuri periculoase. Se includ urmtoarele materiale
n pagina urmtoarea. n categoria deeurilor nepericuloase din pagina precedent: ambalajele
materialelor sterile, flacoanele de perfuzie care nu au venit n contact cu sngele sau cu alte lichi-
de biologice, ghipsul necontaminat cu lichide biologice, hrtia, resturile alimentare (cu excepia
celor provenite de la seciile de boli contagioase), sacii i alte ambalaje din material plastic, reci-
pientele din sticl care nu au venit n contact cu sngele sau cu alte lichide biologice etc.;
deeurile periculoase, care la rndul lor se clasific n:
deeuri anatomo-patologice i pri anatomice, care cuprind pri anatomice, material
biopsic rezultat din blocurile operatorii de chirurgie i obstetric (fetui, placente), pri anatomi-
ce rezultate din laboratoarele de autopsie, cadavre de animale rezultate n urma activitilor de
cercetare i experimentare. Toate aceste deeuri se consider infecioase conform Precauiunilor
universale;
deeuri infecioase, sunt deeurile care conin sau au venit n contact cu sngele ori cu
alte fluide biologice, precum i cu virusuri, bacterii, parazii i/sau toxinele microorganismelor, de
exemplu: seringi, ace, ace cu fir, catetere, perfuzoare cu tubulatur, recipiente care au coninut
snge sau alte lichide biologice, cmpuri operatorii, mnui, sonde i alte materiale de unic
folosin, comprese, pansamente i alte materiale contaminate, membrane de dializ, pungi de
material plastic pentru colectarea urinei, materiale de laborator folosite etc.;
deeurile neptoare-tietoare, sunt reprezentate de ace, ace cu fir, catetere, seringi cu
ac, branule, lame de bisturiu de unic folosin, pipete, sticlrie de laborator ori alt sticlrie spar-
t sau nu, care au venit n contact cu material infecios. Aceste deeuri se consider infecioase
conform Precauiunilor universale;
deeurile chimice i farmaceutice, sunt deeurile care includ serurile i vaccinurile cu ter-
men de valabilitate depit, medicamentele expirate, reziduurile de substane chimioterapice,
reactivii i substanele folosite n laboratoare. Substanele de curenie i dezinfecie deteriorate
ca urmare a depozitrii lor necorespunztoare sau cu termenul de valabilitate depit vor fi con-
siderate deeuri chimice, de exemplu: substane dezinfectante, substane tensioactive etc.
Cadrul legislativ al R. Moldova privind GDAM

Legea privind Aprobarea Programului Naional de Revalorizare al Deeurilor Domes-
tice i Industriale Nr. 606 din 28 iunie 2000;
Legea privind Deeurile de producie i menajere Nr. 1347 din 09 octombrie 1997;
Legea privind Protecia aerului, Nr.1422-XIII din 17 decembrie 1997;
Legea privind Protecia mediului nconjurtor Nr. 1515-XII din 16.06.1993;
Ordinul Ministrului Ecologiei i Resurselor Naturale privind Autorizarea activitilor
resurselor naturale i prevenirea polurii mediului Nr. 287 din 14.03.2005;
Hotrrea Guvernului R. Moldova privind Gestionarea deeurilor n Republica Mol-
dova Nr. 606 din 28.06.2000;
Hotrrea medicului ef sanitar de Stat al Republicii Moldova privind Regulamentul
de gestionare a deeurilor medicale Nr. 06.8.3.45 din 10.12.2001;
140 EDIIA II
Hotrrea Colegiului Ministerului Sntii privind Organizarea gestionrii deeurilor

medicale n instituiile curativ-profilactice din 26.06.2001;
Hotrrea Colegiului Ministerului Sntii privitor la aprobarea Planului Naional de
aciuni pentru securitatea injeciilor n R. Moldova din 17.08.2004;
Standard de ramur Metode i regim de dezinfecie i sterilizare a instrumentarului
medical 42.2.21.85.
SGDAM se bazeaz pe urmtoarele msuri generale:

Msuri organizatorice:
aprobarea normelor tehnice privind gestionarea deseurilor rezultate din activitatile
medicale si a metodologiei de culegere a informaiei pentru baza de date privind de-
seurile rezultate din activitatile medicale;
ntocmirea i confirmarea actelor administrative : alctuirea ordinului, n baza cruia
se va numi n funcie persoana responsabil de colectare i gestionare a deeurilor
medicale, determinarea funciei acestuia n baza instruciunilor confirmate;
pregtirea profesional a cadrelor, responsabile de gestionare a deeurilor medicale
(atestarea cu certificat);
instructajul personalului la angajare n IMS i trimestrial despre corectitudinea mani-
pulrii cu DAM;
alctuirea schemei SGDAM n instituia dat.
Schema SGDAM va conine urmtoarele:

datele IMS, profilul activitii;
inforamaia despre necesitile n consumabile (cantitile cutiilor de unic folosin
personalizate, stative, crucioare, recipieni pentru colectarea deeurilor tietor-ne-
ptoare);
informaia despre ncperea destinat depozitrii temporare a DAM;
informaii despre existena contractelor cu ntreprinderele de profil pentru colectarea,
transportarea deeurilor periculose n punctele de neutralizare;
descrierea succint despre ordinea de segregare, colectare primar;
determinarea indicilor cantitativi i calitativi a DAM zilnic, anual n baza sondajului
analitic;
schema IMS cu indicarea fluxului de circulaie a DAM n dependen de tipul lor, de la
locul de segregare ctre colectarea primar;
instruciunea de gestionare a DAM (pentru personalul responsabil de colectare, trans-
portare a deeurilor), instruciuni pentru personalul medical i auxiliar
Msurile sanitar-tehnice prevd crearea condiiilor optime pentru colectare, transporta-

re i depozitare temporar n interiorul IMS, conform normelor tehnice, cerinelor sanitar-igieni-
ce, actelor normative n vigoare.
PS! Cele dou msuri vor fi susinute de o baz tehnico-material adecvat cu suport fi-
nanciar. Sumele necesare pentru punerea n aplicare a SGDAM se cuprind n bugetul de venituri
i cheltuieli al fiecrei uniti sanitare.
EDIIA II 141
Practicele procesului de GDAM

GDAM este una din cele mai responsabile i mai complexe msuri n ceia ce privete igiena
spitalelor i controlul infeciilor. DAM care sunt produse n cadrul unitilor medicale trebuie s ur-
meze ntotdeauna un curs adecvat i bine definit, ncepnd cu punctul lor de generare i finaliznd
cu neutralizarea lor. Acest curs este cuprins din cteva etape: generarea, segregarea, colectarea,
transportarea n interiorul instituiei, depozitarea n teritoriu, transportarea n afara teritoriului (n
caz de necesitate) i n cele din urm, prelucrarea, distrugerea n afara teritoriului unitilor medi-
cale (fig. 1). SGDAM se va considera perfect atunci cnd prin procesele tehnologice raionale se vor
realiza numai beneficii fr crearea condiiilor de poluare a mediului. n ultimul timp tot mai mult
sunt promovate tehnologiile de prelucrare termic a deeurilor medicale, cum ar fi respectiv siste-
mul de sterilizare prin caldur a deseurilor sanitare - HDS (Heat Disinfections System). Acest sistem
este folosit cu succes de peste zece ani in Europa si America. Prin astfel de tehnologii are loc trans-
formarea deeurilor infecioase n de euri similare celor menajere. Prerogativele fa de metodele
transformarea deeurilor infecioase n de euri similare celor menajere. Prerogativele fa de
de incinerare
metodele sunt: nu au loc
de incinerare emisii
sunt: deloc
nu au dioxine
emisiiideali poluani,
dioxine sepoluani,
i ali reduce la se maximum cantitatea de
reduce la maximum
deeu, iar celededin
cantitatea urmiarpot
deeu, celefidin
o parte
urm depozitate,
pot fi o parte altele reciclate,
depozitate, reutilizate.
altele reciclate, reutilizate.
Localiz
Etapele area Fluxul de DAM
Etapa 1 Generarea
IM
Etapa 2 Segregarea la surs
Etapa 3 Colectarea i transportarea n interior

n IM
Etapa 4 Depozitarea n interior
Etapa 5a Opional: tratare n interior
Etapa 5b Opional: transportarea n exteriorul IM

n afara IM
Etapa 6 Tratarea n exteriorul IM
Fig.1
Fig. 1. Sinoptic al fluxului deSinoptic
DAM al fluxului de DAM
142 EDIIA II
Segregarea, ambalarea i etichetarea.

Segregarea este una din cele mai importante etape n cadrul programului de gestionare
cu succes a DAM. Datorit faptului c doar circa 10 25% din DAM sunt caracterizate de un nivel
nalt de risc, costul pentru prelucrare i distrugere poate fi redus considerabil daca se utilizeaz o
metod de izolare adecvat.
n acest motiv se recomand ca segregarea i ambalarea s se efectuieze conform siste-
mului de separare a deeurilor dup trei categorii ( tab.1, fig.1 [vezi pag. 147]).
n cazul cnd o asemenea selectare nu se respect, ntreaga cantitate de deeuri se tratea-
z ca fiind periculoas.
Tabel 1
Sistemului de separare a deeurilor dupa trei categorii
DAM periculoase DAM tietor-neptoare DAM inofensive

Manui, halate, mti, tifon, bandaje, Ace, ace i seringi de Manui, halate, mti, tifon,
tampoane, spatule care sunt contami- unic folosin, scalpele, bandaje, tampoane, spatule
nate vizibil cu snge sau alte produse lame, foarfece, bisturii. care nu sunt contaminate vi-
lichide din corp. zibil cu snge sau alte produ-
Sticle, ampule stricate. se lichide din corp.
Urina, pungi cu snge, tuburi de colec-
tare, vase de suciune, vase i canistre Catetere intravenoase. erveele, tampoane sanita-
folosite n scopuri medicinale, tuburi Lame de sticl. re (cu excepia celor din sa-
pentru hemodializ, linii intravenoase, loanele pentru pacieni).
catetere.
Ambalaje, cutii, nveliuri, zi-
Deeuri deosebit de infecioase preluare, reviste, farfurii, cni, us-
crate n prealabil de laboratoare medi- tensile de buctrie, resturi
cale, saloane pentru pacieni. alimentare, vase, erveele,
prosoape din hrtie,practic
Fig.1 Segregarea pache- a deeurilor c
Sunt considerate deeuri infecioase te... (periculoase, nepericuloas
poteniale ns sunt gestionate separat
din motive tehnice: esuturi, placente,
organe.
Ambalarea deeurilor
Ambalarea deeurilor Ambalajul n care se face colectarea i

periculoase
Ambalajul n care se face colectarea i care vine n contact rezultatepericuloase
direct cu deeurile din activitatea medical
dat cuoconinutul.
rezultate din activitatea medical este de unic folosin i se elimin dat cu coninutul.
Codurile
Codurile de culori ale ambalajelor n care se colecteaz deeurile dinde culori sanitare
unitile ale ambalajelor n c
sunt: sanitare sunt:
a) galben - pentru
a) galben - pentru deeurile periculoase (infecioase, tietoare-neptoare, chimicedeeurile
i periculo
farmaceutice); chimice i farmaceutice);
b) negru
b) negru - pentru deeurile nepericuloase (deeurile asimilabile celor-menajere).
pentru deeurile nepericuloase
Pentru deeurile infecioase i tietoare-
"Pericol
Pentru deeurile infecioase i tietoare-neptoare se folosete biologic"
pictograma . Pentru deeu
Pericol biologic . Pentru deeurile chimice i farmaceutice se pictogramele adecvate pericolului:
folosesc pictogramele adecvate "Inflamab
pericolului: Inflamabil, Corosiv, Toxic etc. Pentru deeurile infecioase care nu sun
Pentru deeurile infecioase care nu sunt tietoare-neptoare se folosesc
din carton cutiindin
prevzute carton cu saci din po
interior
prevzute n interior cu saci din polietilen sau saci din polietilen galbeni ori marcai cu galben
ori marcai cu galben (fig.2). Att cutiile pre
ct i sacii sunt marcai cu pictograma "
confecionai din polietilen de nalt dens
mare; termosuturile EDIIA
trebuie II 143
s fie continue,
lichid. Sacul trebuie s se nchid uor i si
ine seama de cantitatea de deeuri produs
(fig. 2 [vezi pag. 147]). Att cutiile prevzute n interior cu saci din polietilen, ct i sacii sunt
marcai cu pictograma Pericol biologic. Sacii trebuie s fie confecionai din polietilen de nalt
densitate pentru a avea rezisten mecanic mare; termosuturile trebuie s fie continue, rezisten-
te i s nu permit scurgeri de lichid. Sacul trebuie s se nchid uor i sigur. La alegerea dimen-
siunii sacului se ine seama de cantitatea de deeuri produse n intervalul dintre dou ndeprtri
succesive ale deeurilor. Sacul se introduce n pubele prevzute cu capac i pedal sau n portsac.
nlimea sacului trebuie s depeasc nlimea pubelei, astfel nct sacul s se rsfrng peste
marginea superioar a acesteia, iar surplusul trebuie s permit nchiderea sacului n vederea
transportului sigur. Gradul de umplere a sacului nu va depi trei ptrimi din volumul su. Grosi-
mea polietilenei din care este confecionat sacul este cuprins ntre 50-70 .
Deeurile neptoare-tietoare se colecteaz n cutii din material rezistent la aciuni me-
canice. Cutiile pot fi confecionate din plastic sau carton de rezisten suficient pentru deeurile
tietor neptoare, care trebuie prevzute la partea superioar cu un capac special care s per-
mit introducerea deeurilor i s mpiedice scoaterea acestora dup umplere, fiind prevzute n
acest scop cu un sistem de nchidere definitiv (fig. 3 [vezi pag. 147]). Capacul cutiei are orificii
pentru detaarea acelor de sering i a lamelor de bisturiu n cazul recipienilor din plastic. Ma-
terialul din care se confecioneaz aceste cutii trebuie s permit incinerarea cu riscuri minime
pentru mediu. Cutiile trebuie prevzute cu un mner rezistent pentru a fi uor transportabile la
locul de depozitare intermediar i, ulterior, la locul de eliminare final. Cutiile au culoarea galbe-
n i sunt marcate cu pictograma "Pericol biologic".
Recipientul destinat colectrii deeurilor neptoare-tietoare trebuie s aib urmtoa-

rele caracteristici:
a) s fie impermeabil i s prezinte etaneitate, iar prin sistemul de nchidere definitiv
s impiedice posibilitatea de contaminare a personalului care manipuleaz deeurile
neptoare-tietoare i a mediului, precum i posibilitatea de refolosire a acestora de
ctre persoane din exteriorul unitii sanitare;
b) s fie inscripionat, n cazul recipientelor importate, i n limba romn.
Inscripia trebuie s cuprind: modul de utilizare, pictograma "Pericol biologic", linia de
marcare a nivelului maxim de umplere, unitatea sanitar care a folosit recipientul, persoana de-
semnat responsabil cu manipularea sa, data umplerii definitive.
Pentru deeurile infecioase de laborator se pot folosi n locul sacilor de polietilen cutiile
din carton rigid prevzute n interior cu sac de polietilen, marcate cu galben i cu pictograma
"Pericol biologic" (fig. 2 [vezi pag. 147]).
Al doilea ambalaj n care se depun sacii i cutiile pentru deeurile periculoase este repre-
zentat de containere mobile cu perei rigizi, aflate n spaiul de depozitare temporar (fig. 4 [vezi
pag. 148]). Containerele pentru deeuri infecioase i neptoare-tietoare au marcaj galben,
sunt inscripionate "Deeuri medicale" i poart pictograma "Pericol biologic". Containerele tre-
buie confecionate din materiale rezistente la aciunile mecanice, uor lavabile i rezistente la
aciunea soluiilor dezinfectante. Containerul trebuie s fie etan i prevzut cu un sistem de prin-
dere adaptat sistemului automat de preluare din vehiculul de transport sau adaptat sistemului de
golire n incinerator. Dimensiunea containerelor se alege astfel nct s se asigure preluarea ntre-
gii cantiti de deeuri produse n intervalul dintre dou ndeprtri succesive. n aceste containe-
re nu se depun deeuri periculoase neambalate (vrac) i nici deeuri asimilabile celor menajere.
Prile anatomice destinate incinerrii sunt colectate n mod obligatoriu n cutii din carton
rigid, prevzute n interior cu sac din polietilen de nalt densitate, sau n saci din polietilen cu
marcaj galben, special destinai acestei categorii de deeuri (fig. 2 [vezi pag. 147]). Sacii trebuie
s fie perfect etani pentru a nu permite scurgeri de lichide biologice. n cazul recuperrii placen-
144 EDIIA II
telor, acestea sunt ambalate i supuse dezinfeciei n conformitate cu cerinele beneficiarului.

n cazul nhumrii n cimitire prile anatomice sunt ambalate i refrigerate, dup care se
vor depune n cutii speciale, etane i rezistente. Aceste cutii au un marcaj specific.
Animalele de laborator urmeaz ciclul de eliminare a deeurilor periculoase chiar i dup
autoclavare.
Deeurile chimice i farmaceutice se colecteaz n recipiente speciale, cu marcaj adecvat
pericolului ("Inflamabil", "Corosiv", "Toxic" etc.). Ele se ndeprteaz conform prevederilor legale
privind deeurile chimice periculoase (fig. 5 [vezi pag. 148]).
Deeurile nepericuloase asimilabile celor menajere se colecteaz n saci din polietilen
de culoare neagr, inscripionai "Deeuri nepericuloase". n lipsa acestora se pot folosi saci din
polietilen transpareni i incolori.
Pe ambalajele care conin deeuri periculoase se lipesc etichete autocolante cu datele de
identificare a seciei sau laboratorului care a produs deeurile (denumirea seciei sau laboratoru-
lui i data). n cazul n care nu exist etichete autocolante, datele respective se scriu cu creion tip
marker rezistent la ap, direct pe sacul gol sau pe cutie.
Depozitarea temporar
Depozitarea temporar trebuie realizat n funcie de categoriile de deeuri colectate la
locul de producere. Este interzis accesul persoanelor neautorizate n ncperile destinate depozi-
trii temporare.
Durata depozitrii temporare va fi ct mai scurt posibil, iar condiiile de depozitare vor
respecta normele de igien n vigoare. Pentru deeurile periculoase durata depozitrii tempora-
re nu trebuie s depeasc 72 de ore, din care 48 de ore n incinta unitii i 24 de ore pentru
transport i eliminare final.
Spaiul de depozitare temporar trebuie s existe n fiecare unitate sanitar (fig. 6 [vezi
pag. 148]). Amenajarea spaiului pentru depozitarea temporar trebuie prevzut n proiectul
iniial al unitii, n cazul noilor construcii. Unitile sanitare care nu au fost prevzute n proiect
cu spaii pentru depozitare temporar le vor construi sau le vor amenaja ulterior.
Spaiul de depozitare temporar trebuie s dispun de dou compartimente:

a) un compartiment pentru deeurile periculoase, prevzut cu dispozitiv de nchidere
care s permit accesul numai persoanelor autorizate;
b) un compartiment pentru deeurile asimilabile celor menajere, amenajat conform nor-
melor de igien n vigoare privind mediul de via al populaiei.
Condiiile spaiului de depozitare pentru deeuri periculoase trebuie s permit depozita-
rea temporar a cantitii de deeuri periculoase acumulate n intervalul dintre dou ndeprtri
succesive ale acestora. Spaiul de depozitare temporar a deeurilor periculoase este o zon cu
potenial septic i trebuie separat funcional de restul construciei i asigurat prin sisteme de
nchidere. ncperea trebuie prevzut cu sifon de pardoseal pentru evacuarea n reeaua de
canalizare a apelor uzate rezultate n urma currii i dezinfeciei. Spaiul de depozitare trebu-
ie prevzut cu ventilaie corespunztoare pentru asigurarea temperaturilor sczute care s nu
permit descompunerea materialului organic din compoziia deeurilor periculoase. Trebuie asi-
gurate dezinsecia i deratizarea spaiului de depozitare n scopul prevenirii apariiei vectorilor
(insecte, roztoare).
EDIIA II 145
Transportul
Transportul deeurilor periculoase pn la locul de eliminare final se face cu respectarea
strict a normelor de igien i securitate n scopul protejrii personalului i populaiei generale.
Transportul deeurilor periculoase n incinta unitii sanitare se face pe un circuit separat
de cel al pacienilor i vizitatorilor. Deeurile sunt transportate cu ajutorul unor crucioare speci-
ale sau cu ajutorul containerelor mobile (fig. 4, 6, 7 [vezi pag. 148-149]).
Crucioarele i containerele mobile se spal i se dezinfecteaz dup fiecare utilizare, n
locul unde sunt descrcate.
Transportul extern (n afara unitii sanitare) al deeurilor periculoase rezultate din ac-
tivitatea medical se face n conformitate cu reglementrile n vigoare. Transportul deeurilor
periculoase pe drumurile publice spre locul de eliminare final se face pe rute avizate de ctre
autoritatea public local.
Vehiculul care transport deeurile periculoase trebuie conceput, amenajat special i avi-
zat sanitar de Ministerul Sntii , Centrul Naional tiinifico Practic de Medicin Preventiv.
Vehiculul care transport deeurile periculoase trebuie s rspund urmtoarelor cerine
minime (fig. 8 [vezi pag. 149]):
a) compartimentul destinat containerelor s fie separat de cabina oferului i realizat din
materiale uor lavabile i rezistente la agenii chimici folosii la dezinfecie;
b) s aib dispozitive de fixare a containerelor n timpul transportului;
c) s fie utilat cu sisteme etane de nchidere a uilor compartimentului destinat contai-
nerelor, pentru a se evita pierderile de orice fel din timpul transportului;
d) s conin sisteme de asigurare mpotriva rspndirii deeurilor periculoase n mediu
n caz de accident.
Conductorul auto trebuie s aib cunotine referitoare la natura ncrcturii i la norme-

le de igien privind deeurile periculoase rezultate din activitatea medical.
Prelucrarea i neutralizarea DAM

Alegerea unei tehnologii petru prelucrarea i distrugerea DAM trebuie ntotdeauna re-
alizat reieind din obiectivul de reducere la minim a impacturilor negative asupra sntii i
mediului. Exist cteva tehnologii de distrugere a DAM:
Incinerarea n cuptoare rottoare sau n incineratoare cu dou camere;
Arderea n incineratoare cu o singur camer;
Prelucrarea termic umed (autoclavare);
Dezinfecia chimic;
Iradierea cu microunde;
Gunoitea sanitar, inclusiv inertizarea i incapsularea;
Reciclarea;
Deeurile asimilabile celor menajere nu necesit tratamente speciale i se includ n ciclul

de eliminare a deeurilor municipale.
Nu toate aceste tehnologii pot fi utilizate pentru prelucrarea sau neutralizarea tuturor ca-
tegoriilor de DAM. Tehnologiile potrivite de prelucrare i distrugere, n dependen de diferitele
categorii de DAM, sunt prezentate n tabelul de mai jos:
146 EDIIA II
Fig.1 Segregarea practic a deeurilor conform criteriului trei categorii
(periculoase, nepericuloase, tietor-neptoare)
GHID DE SUPRAVEGHERE GHID
IDE SUPRAVEGHERE
CONTROL NIINFECIILE
CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE
NOSOCOMIALE
Fig. 1 Segregarea practic a deeurilor conform criteriului trei categorii
Fig.2 Cutii cu saci pentru colectarea deeurilor infecioase

Fig. 2 Cutii cu saci pentru colectarea deeurilor infecioase
Fig.3 Recipieni pentru colectarea deeurilor tietor-neptoare

Fig. 3 Recipieni pentru colectarea deeurilor tietor-neptoare
ediia i 123
ediia i 123
EDIIA II 147
ediia i 123
Fig.5
GHID DE Tipuri de containere
SUPRAVEGHERE pentru colectarea
I CONTROL sacilorNOSOCOMIALE
N INFECIILE i cutiilor cu coninut de
Fig.5 deeuri
GHID DE medicale
Tipuri de
SUPRAVEGHERE containere pentru colectarea sacilor i cutiilor cu coninut de
I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE
deeuridemedicale
Fig.5 Tipuri containere pentru colectarea sacilor i cutiilor cu coninut de
deeuri
Fig. 4 Tipuri medicalepentru colectarea sacilor i cutiilor cu coninut de deeuri medicale
de containere
Fig.6 Recipieni pentru colectarea deeurilor chimice toxice

Fig.6 Recipieni
Fig. 5 Recipieni pentru
pentru colectarea
colectarea deeurilor
deeurilor chimice toxice
chimice toxice
Fig.6 Recipieni pentru colectarea deeurilor chimice toxice
Fig.7 Imagini din spaiul de depozitare temporar

Fig. 6 Imagini din spaiul de depozitare temporar

124 ediia i
124 ediia i
148ediia
124 EDIIAi II
Fig.8 Crucioare pentru transportarea deeurilor medicale n interiorul IMS
Fig.8 CrucioareGHID
pentru transportarea deeurilor medicale n interiorul IMS
DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE
Fig.8 Crucioare pentru transportarea deeurilor medicale n interiorul IMS

Fig. 7 Crucioare pentru transportarea deeurilor medicale n interiorul IMS
Fig.9
Fig.9 Vehicul
Vehiculpentru
pentru transportarea
transportarea deeurilor medicale
deeurilor periculoase
medicale privit din
periculoase privit din
exterior
Fig. 8 Vehicul i interiorul
pentru remorcii
transportarea deeurilor medicale periculoase privit
exterior i interiorul remorcii
Fig.9 din exteriorpentru
Vehicul i interiorul remorcii deeurilor medicale periculoase privit din
transportarea
exterior i interiorul remorcii
Fig. 11 Modaliti de separarea acului de sering

Fig. 9. Modaliti de separarea acului de sering
ediia i 125
EDIIA II 149
ediia i 125
ediia i 125
Tabel 2
Tehnologiile potrivite de prelucrare i distrugere, n dependen de
diferite categorii de DAM
Categoria Cuptor Incinera- Incinera- Autocla- Dezinfec- Iradierea Gunoite

deeului rottor rea piro- rea n 1 vare ia chimic cu micro- sanitar
litic n 2 camer unde
camere
DAM
NU SE CU- NU SE CU- NU SE CU- NU SE CU- NU SE CU- NU SE CU- NU SE CU-
nepericu-
NOATE NOATE NOATE NOATE NOATE NOATE NOATE
loase
Deeuri
anatomice DA DA DA NU NU NU NU
umane
DA pentru
Deeuri cantiti
DA DA DA DA DA DA
ascuite mici cu in-
cptuare
Deeuri
DOAR
farmaceu-
DA CANTITI NU NU NU NU NU
ti-ce peri-
MICI
culoase
NU
Deeuri NU
DA pentru
faramace- DA pentru
DA NU NU NU NU cantiti
utice cito- cele mo-
mici cu
toxice derne
inertizare
Deeuri in-
DA DA DA DA DA DA DA
fecioase
NU
Deeuri
DA doar
extrem de
DA DA DA DA DA DA dupa pre-
contagi-
lucrare
oase
prealabil
NU
Alte dee-
DA dac
uri pericu-
DA NU NU NU NU NU este speci-
loase pen-
al proiec-
tru via
tat
Deeuri
radioac-
DA special
tive ale NU NU NU NU NU NU
proiectat
activitii
medicale
150 EDIIA II
Evidena cantitilor de deeuri produse din IMS

Fiecare productor este obligat s cunoasc cantitile de deeuri produse.
Pentru cunoaterea cantitilor de deeuri produse n unitatea sanitar se aplic metodo-
logia de investigaie-sondaj pentru culegerea periodic a datelor i pentru calcularea cantitilor
medii lunare.
nregistrarea datelor privind deeurile periculoase predate contractanilor de servicii

pentru transport i eliminare final
nregistrarea datelor reprezint controlul ciclului producere-transport-eliminare final de
ctre productor.
Formularul de identificare pentru transportul i eliminarea final a deeurilor periculoase
care prsesc unitatea productoare n scopul eliminrii finale, se completeaz i se semnea-
z n 3 exemplare de ctre productor i transportator la predarea/primirea fiecrui transport.
Un exemplar rmne la productor, iar celelalte dou exemplare se semneaz de ctre agentul
economic care efectueaz operaiunea de eliminare final. Dup eliminarea final un exemplar
rmne la agentul economic care a efectuat operaiunea de eliminare final, iar al treilea exem-
plar se returneaz prin pot la productor de ctre agentul economic care a fcut operaiunea
de eliminare final.
Formularul de identificare pentru transportul i eliminarea final a deeurilor conine ur-
mtoarele date:
a) datele de identificare pentru unitatea productoare i pentru agenii economici pre-
statori de servicii de transport i eliminare final;
b) cantitile de deeuri periculoase trimise, transportate i tratate;
c) data i ora pentru fiecare etap (predare/primire pentru transport, predare/primire la
agentul economic care va face eliminarea final);
d) numele i semnturile responsabililor, pentru fiecare etap, din partea productorului
i din partea prestatorilor de servicii care au primit/predat deeurile i au aplicat pro-
cedeul de eliminare stipulat n contract;
e) procedura de eliminare final utilizat.
Educarea i formarea personalului

Unitatea medical este obligat s asigure educarea i formarea profesional continu
pentru angajai, n urmtoarele situaii:
a) la angajare;
b) la preluarea unei noi sarcini de serviciu sau la trecerea pe un alt post;
c) la introducerea de echipamente noi sau la modificarea echipamentelor existente;
d) la introducerea de tehnologii noi;
e) la recomandarea medicului Serviciului de prevenire i control al infeciilor nozocomi-
ale (medcul epidemiolog);
f) la recomandarea coordonatorului activitii de protecie a mediului;
g) periodic, indiferent dac au survenit sau nu schimbri n sistemul de gestionare a de-
eurilor.
Perioada dintre dou cursuri succesive va fi stabilit de medicul epidemiolog, coordona-

torul activitii de protecie a mediului sau de medicul delegat cu responsabiliti n prevenirea i
combaterea infeciilor nozocomiale, dar nu va depi 12 luni.
EDIIA II 151
Personalul implicat n sistemul de gestionare a deeurilor periculoase trebuie s cunoasc:

a) tipul i cantitile de deeuri produse n unitate;
b) riscurile pentru mediu i sntatea uman la fiecare etap a ciclului de eliminare a
deeurilor;
c) planul de gestionare a deeurilor rezultate din activitile medicale, cu regulamentele
interne i codurile de procedur pentru colectarea, depozitarea, transportul i elimi-
narea deeurilor periculoase.
Responsabiliti n domeniul gestionrii deeurilor rezultate

din activitile medicale
Managerul IMS (director, medicul ef):

a) iniiaz programul de introducere a sistemului de gestionare a deeurilor periculoase;
b) prevede fondurile necesare pentru asigurarea funcionrii sistemului de gestionare a
deeurilor periculoase;
c) nominalizeaz persoanele responsabile cu activitile specifice sistemului de gestiona-
re a deeurilor periculoase;
d) controleaz modul n care funcioneaz sistemul de gestionare a deeurilor periculoa-
se;
e) aprob planul de gestionare a deeurilor rezultate din activitile medicale, pe baza
regulamentelor interne i a codurilor de procedur ale sistemului de gestionare a de-
eurilor periculoase din unitate;
f) aprob planul de formare profesional continu.
Coordonatorul activitii de protecie a mediului (pn la instituirea acestei uniti res-

ponsabilitile pot fi atribuite persoanelor abilitate din IMS):
a) elaboreaz i supune spre aprobare conducerii planul de gestionare a deeurilor rezul-
tate din activitile medicale, pe baza regulamentelor interne i a codurilor de proce-
dur pentru colectarea, depozitarea, transportul i eliminarea deeurilor periculoase;
b) coordoneaz i rspunde de sistemul de gestionare a deeurilor n unitatea sanitar;
c) stabilete codul de procedur a sistemului de gestionare a deeurilor periculoase;
d) evalueaz cantitile de deeuri periculoase i nepericuloase produse n unitatea sanitar;
e) coordoneaz investigaia-sondaj pentru determinarea cantitilor produse pe tipuri
de deeuri, n vederea completrii bazei naionale de date i a evidenei gestiunii de-
eurilor; n acest sens are toate atribuiile coordonatorului echipei de investigare;
f) supravegheaz activitatea personalului implicat n gestionarea deeurilor periculoase;
g) propune i alege metodele de tratare i soluia de eliminare final ntr-un mod ct mai
eficient a deeurilor periculoase n cadrul unitii sanitare;
h) propune directorului unitii agentul economic prestator de servicii de transport i
eliminarea final a deeurilor;
i) colaboreaz cu medicul-ef SPCIN sau cu medicul delegat cu responsabiliti n preve-
nirea i combaterea infeciilor nozocomiale n scopul derulrii unui sistem de gestio-
nare corect i eficient a deeurilor periculoase rezultate din activitatea medical.
152 EDIIA II
Medicul epidemiolog:
a) particip la stabilirea codului de procedur a sistemului de gestionare a deeurilor
periculoase;
b) particip la buna funcionare a sistemului de gestionare a deeurilor periculoase;
c) supravegheaz activitatea personalului implicat n gestionarea deeurilor periculoase;
d) rspunde de educarea i formarea continu a personalului n problema gestionrii
deeurilor periculoase;
e) elaboreaz i aplic planul de educare i formare continu;
f) particip la coordonarea investigaiei-sondaj pentru determinarea cantitilor produ-
se pe tipuri de deeuri, n vederea completrii bazei de date naionale i a evidenei
gestiunii deeurilor;
g) investigheaz cazurile de infecii nosocomiale condiionate de neglijarea i deficiena
SGDAM.
eful de gospodrie:
a) asigur i rspunde de aprovizionarea unitii cu materiale necesare sistemului de
gestionare a deeurilor periculoase;
b) asigur i rspunde de ntreinerea instalaiilor de incinerare din incinta unitii (dac
este cazul);
c) controleaz respectarea condiiilor tehnice stipulate n contractul ncheiat cu agenii
economici care presteaz activit ile de transport i eliminarea final a deeurilor
periculoase.
Medicul ef de secie:
a) controleaz modul n care se aplic codul de procedur stabilit pe secie;
b) particip la realizarea investigaiei-sondaj pentru determinarea cantitilor produse
pe tipuri de deeuri, n vederea completrii bazei naionale de date i a evidenei ges-
tiunii deeurilor;
c) semnaleaz imediat efului de gospodrie deficienele n sistemul de gestionare a de-
eurilor medicale.
Medicul curant, care i desfoar activitatea n sistem public sau privat, n spital, sau,
dup caz, ca medic de familie, medic de ntreprindere, medic colar, medic stomatolog, medicul
unitii militare, medicul penitenciarului:
a) supravegheaz modul n care se aplic codul de procedur stabilit n sectorul lui de
activitate;
b) aplic procedurile stipulate de codul de procedur;
c) aplic metodologia de investigaie-sondaj pentru determinarea cantitilor produse
tiunii deeurilor.
Asistenta (moaa) ef:

a) rspunde de aplicarea codului de procedur;
b) prezint medicului ef de secie sau coordonator planificarea necesarului de materiale
pentru sistemul de gestionare a deeurilor periculoase;
tiunii deeurilor.
EDIIA II 153
Asistenta medical (moaa):

a) aplic procedurile stipulate de codul de procedur;
b) aplic metodologia de investigaie-sondaj pentru determinarea cantitilor produse
pe tipuri de deeuri, n vederea completrii bazei de date naionale i a evidenei ges-
tiunii deeurilor.
Infirmiera:
b) aplic metodologia de investigaie-sondaj pentru determinarea cantitilor produse
tiunii deeurilor.
ngrijitoarea pentru curenie:

b) asigur transportul deeurilor pe circuitul stabilit de codul de procedur;
tiunii deeurilor.
Principii i modaliti de gestionare a instrumentarului ascuit

Instrumentarul ascuit reprezint cele mai problematice i periculoase tipuri de de-
euri generate n cadrul IM. Seringele i acele sunt deosebit de periculoase deoarece ele
constituie o parte important a instrumentarului ascuit i foarte frecvent sunt contaminate
cu snge.
Procedurile de gestionare fr riscuri a instrumentarului ascuit trebuie s includ urm-
toarele practici:
Un lucrtor medical care realizeaz o injecie sau angajatul care transport deeurile
activitii medicale trebuie ntotdeauna s poarte mnui corespunztoare.
Toate acele i seringele de unic folosin trebuie s fie aruncate imediat dup ce au
fost utilizate. Acul niciodat nu trebuie acoperit cu cpcelul, din moment ce majorita-
tea accidentelor au loc atunci cnd surorile ncearc s pun cpcelul pe ac.
Nici ntr-un caz seringele sau acele (sau containerele pline) nu trebuie distruse mpre-
un cu gunoiul obinuit, sau aruncate fr o prelucrare exterioar.
Instrumentarul ascuit trebuie pus n containere speciale din carton, platic, polietilen
de densitate nalt sau metal, rezistente la perforare i impermiabile, proiectate astfel
nct obiectele s poat fi aruncate folosind o singur mn i ca nici un obiect s nu
poat fi scos. Containerul trebuie: 1) s fie etichetat cu simbolul internaional care
indic pericolul pentru via; 2) s fie de culoare galben; 3) marcat Pericol! instru-
mentar ascuit contaminat, nu deschidei;
Aceste containere niciodata nu trebuie supraumplute, ns trebuie sistematic distruse,
odat ce au fost umplute la trei ptrimi. Ele nu trebuie golite pentru a fi reutilizate, n
afara cazurilor, cnd sunt proiectate special pentru acest scop.
Exist dou obiuni de distrugere fr riscuri a acelor i seringelor. Prima soluie const
n aruncarea combinaiei de ac plus sering ntr-un recipient rezistent la perforare i impermiabil
(fig. 10), care odat ce este umplut, urmeaz a fi prelucrat sau distrus mpreun cu un alt deeu
infecios sau golit ntr-un pu pentru instrumente ascuite. Cea de-a doua opiune const n sepa-
rarea acului de sering pe loc, folosind un dispozitiv special (fig. 9 [vezi pag. 149]).
154 EDIIA II
Eliminarea combinaiei integre sering plus ac cutiile protectoa
erior, totodat recomandate de GHID OMS i UNICEF ce se aplic n
DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE
ustrializate. Aceast practic face posibil reducerea leziunilor prin

l a personalului medical, totodat este posibil distrugerea prin ardere.
Opiunea 1. Eliminarea combinaiei integre
Eliminarea combinaiei integre sering plus ac cutiile protectoare descrise anterior, tot-
liber a odat
cutiilor protectoare
recomandate de OMS i UNICEFdincecarton
se aplic n n
toategropi poate fiAceast
rile industrializate. considerat
practic drept
face posibil reducerea leziunilor prin nepare cu acul a personalului medical, totodat este posi-
ocurile bil
ndeprtate undeArderea
distrugerea prin ardere. nu exist
n aer liberalte posibiliti
a cutiilor (fig.10).
protectoare din carton n gropi poate fi
considerat drept alternativ n locurile ndeprtate unde nu exist alte posibiliti (fig. 10).
Fig.10 Eliminarea combinaiei integre sering plus ac

Fig. 10 Eliminarea combinaiei integre sering plus ac
Opiunea 2. Distrugerea separat a acului i seringii

n aceast opiune acul este separat de sering. Atracia principal a acestei opiuni este
c ea face posibil reducerea (cu mai mult de 90%) a volumului de deeuri constituit din instru-
mentar ascuit infecios, care necesit manevrare special. Acele infecioase sunt izolate ntr-un
139
recipient rezistent la perforare nainte de ardere, incinerare sau ngropare. Seringa trebuie arun-
cat ntr-un mod protejat (cutie protectoare). Acul poate fi sepatat de sering n trei moduri: scos,
tiat sau distrus (fig. 9 [vezi pag. 149]).
Riscurile ce nsoesc practicile curente n caz de deficien n cadrul sistemului de GDAM
I. La etapa de segregare, colectare, transportare, depozitare

Lipsa pungilor, cutiilor de colectare i nerespectarea criteriile celor trei categorii cre-
az riscul contactului direct cu deeul ifecios i neptor
Neasigurarea cu echipamente de protecie corespunztoare a personalului conduce la
riscul contaminrilor aerogene sau tegumentare
Deficiena n containere de transportare n interiorul spitalului creaz pericolul contac-
trii personalului i pacienilor cu DAM, respectiv poluarea mediului interior i rspn-
direa infeciei n interiorul IM.
Depirea termenului de depozitare n interiorul IM mai mult de 48 ore deasemeni
crete riscul rspndirii ifeciilor n interior
EDIIA II 155
II. La etapa de transportare, prelucrare extern a DAM

Lipsa mijloacelor tehnice, sau utilizarea containerelor inadecvate creaz riscul pierde-
rii de DAM precum i de instrumentar ascuit n timpul transportrii
Amestecul seringilor i acelor cu deeurile menajere, absena unor uniti speciale de
distrugere a deeurilor, deasemenea eecul de a pune restricii de acces n locurile de
depozitare a deeurilor pot duce la dispersarea n interiorul i n afara IM, care ar pu-
tea provoca un contact cu publicul n grneral i ar constitui deasemenea o ameninare
la adresa mediului nconjurtor precum i a snatii.
Biblografie
1. Organizaia Mondial a Sntii, Studiu privind Gestionarea Deeurilor Activiti-
lor medicale. Analiza situaional i Planul Naional de Aciuni n Republica Moldova
2004, p. 25-45
2. Priscari V., Problema infeciilor nosocomiale. Curierul Medical, 2005, Nr. 3, p. 4752
3. Ministerul Sntii al Republicii Moldova Politica naional pentru Securitatea Injec-
iilor, Chiinu 2004, p. 13.
4. .. - . .,
998. 193 .
5. .// . -
, 1994 , -
XI. 187 .
6. ..
. (. . . ) ., 2002 2006 . 86 94
7. .., .., .. -
. -
, .
-, 2003. . 55-57
8. ..
// . 2001. - 3.
.125 129.
9. .. . - -
, , 2001 . 175 .
10. , - -
; 2.1.7.728-91. ., 1999. . 10
11. .., .., ..,
1997-2001. .,
2002, . 69-73
156 EDIIA II
3.5. Asigurarea i planificarea dispozitivelor medicale inofensive

n conformitate cu Directiva 93/42/CEE a Consiliului Uniunii Europene "dispozitiv medi-
cal" - DM, nseamn un instrument, aparat, obiect, substan sau alt articol, folosit individual sau
n combinaie, inclusiv programele de calculator necesare pentru aplicarea lor corespunztoare,
conceput de productor pentru a fi folosit n beneficiul fiinelor umane n urmtoarele scopuri:
diagnosticarea, prevenirea, monitorizarea, tratarea sau atenuarea unei boli; diagnosticarea, mo-
nitorizarea, tratarea, atenuarea sau compensarea pentru o vtmare sau handicap; investigarea,
nlocuirea sau modificarea anatomiei sau a unui proces fiziologic; controlul concepiei (1).
Dispoziiile i ordinile naionale i instituionale, care asigur sigurana i protecia snt-
ii pacienilor, utilizatorilor i eventual a altor persoane n ceea ce privete utilizarea DM, trebuie
s fie armonizate cu standardele internaionale (ISO 13485).
La nivel de instituie medico-sanitar sigurana utilizrii DM este asigurat prin respecta-
rea urmtoarelor principii: instruirea i respectarea tehnicii de securitate, monitorizarea secu-
ritii i performanei dispozitivului medical n mod continuu, asigurarea calibrrii i reparaiei,
discutarea problemelor, asigurarea sistemului de evacuare a deeurilor rezultate din activitile
medicale (2).
Un component important n cadrul dispozitivelor medicale reprezint procurarea, aprovi-
zionarea, utilizarea, ntreinerea i nlocuirea dispozitivelor medicale de diagnostic in vitro (DIV)
deoarece managementul clinic al pacienilor este influenat de utilizarea adecvat i manage-
mentul acestora. Astfel este important de a deine informaia veridic i complet despre DIV (ca-
litatea, securitatea i performanele declarate de productor, prezena marcajului CE) nainte de
luarea deciziei de cumprare, dar i rolul verificrilor dispozitivului, efectuate de utilizator pn
la lansarea DIV n regimul obinuit de testare. De asemenea, se promoveaz respectarea strict
a instruciunilor productorului referitor la ntreinerea, pstrarea, reparaia DIV; necesitatea in-
struirii personalului i a rapoartelor incidentelor adverse.
Dispozitiv medical pentru diagnostic in vitro este orice dispozitiv care este un reactiv, pro-
dus de reacie, calibrator, material de control, trus, instrument, aparat, echipament sau sistem,
utilizat de unul singur sau n combinaie cu alte dispozitive, destinat de productor spre a fi utili-
zat in vitro pentru examinarea de probe, inclusiv ale donatorilor de snge i esuturi, derivate din
organismul uman, n scopul exclusiv sau principal de a obine informaii:
a) privind starea fiziologic sau patologic;
b) privind anomalia congenital;
c) pentru a determina gradul de securitate i compatibilitate cu primitori poteniali;
d) pentru a monitoriza msuri terapeutice.
n Republica Moldova a fost elaborat Regulamentul Privind stabilirea condiiilor de plasa-

re pe pia i de utilizare a dispozitivelor medicale, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr.96 din
29.01.2007, n care se stipuleaz necesitatea sporirii responsabilitii productorilor, furnizorilor,
distribuitorilor etc..
Directiva Parlamentului European i Consiliului 98/79/CE din 27 octombrie 1998 privind
dispozitivele medicale pentru diagnostic in vitro, implementat n legislaia naional prin HG nr.
96, are ca scop crearea pieei unice i de reducere a barierelor tehnice n comercializarea DM.
Acest document reglator introduce controlul legislativ viznd securitatea, calitatea i performan-
a DM (3).
Conform directivelor europene dispozitivele medicale sunt mprite n clasele I, IIa, IIb i
III n funcie de faptul dac sunt invazive sau neinvazive (1).
EDIIA II 157
Spre exemplu toate dispozitivele neinvazive fac parte din clasa I, cu excepia cazului n
care acestea sunt destinate direcionrii sau stocrii sngelui, lichidelor organismului uman sau
esuturilor, lichidelor sau gazelor n vederea unei eventuale perfuzii, administrri sau introduceri
n organism, situaie n care fac parte din clasa IIa.
Toate dispozitivele neinvazive care vin n contact cu tegumente lezate se clasific n felul
urmtor:
- Clasa I - n cazul n care sunt destinate s fie utilizate ca barier mecanic, pentru com-
primare sau pentru absorbie de exudate;
- Clasa II b - n cazul n care sunt destinate s fie utilizate n principal pentru plgi care
au strpuns derma i care pot fi vindecate numai per secundam;
- Clasa II a - n toate celelalte cazuri, inclusiv dispozitivele destinate n principal tratrii
esuturilor din imediata vecintate a unei plgi.
Dispozitive medicale invazive (DMI) sunt considerate acelea care intr n raport cu orifi-
ciile anatomice ale organismului uman i se clasific n clasa I. n cazul n care DMI sunt destinate
utilizrii pe termen scurt ele fac parte din clasa IIa, cu excepia cazului n care sunt utilizate n cavi-
tatea bucal pn la nivelul faringelui, n canalul auricular pn la timpan sau n cavitatea nazal,
situaie n care fac parte din clasa I.
Toate dispozitivele pentru chirurgie invaziv destinate utilizrii temporare fac parte din
clasa IIa, cu excepia cazului n care sunt:
- destinate special diagnosticrii, monitorizrii sau corectrii unui defect al inimii sau al
sistemului circulator central prin contact direct cu aceste pri ale organismului uman,
situaie n care fac parte din clasa III;
- instrumente chirurgicale reutilizabile, situaie n care fac parte din clasa I;
- destinate s furnizeze energia sub form de radiaii ionizante, situaie n care fac parte
din clasa IIb;
- destinate s aib un efect biologic sau s fie absorbite n totalitate sau n cea mai mare
parte, situaie n care fac parte din clasa IIb;
- destinate administrrii de medicamente prin intermediul unui sistem de distribuire, n
cazul n care acest lucru se realizeaz ntr-o manier care prezint un pericol potenial
lund n considerare modul de aplicare, situaie n care fac parte din clasa IIb.
Referine
1. Official Journal of the European Communities No L169, 12.7.1993, p1-43 Council Di-
rective 93/42/EEC of 14 June 1993 concerning medical devices.
2. World Health Organization 2002. AID-MEMOIRE for National Medical Device Adminis-
trations.
3. Official Journal of the European Communities L331, 7.12.98 p1-37 Directive 98/79/
EC of the European Parliament and of the Council of 27th October 1998 on in vitro
diagnostic medical devices.
158 EDIIA II
3.6. Monitorizarea i evaluarea calitii i eficacitii regimului

sanitaro-antiepidemic
Controlul planic al IMS se efectueaz n complex de specialiti din diferite subdiviziuni ale
serviciului sanitaro-epidemiologic de stat. n baza rezultatelor controlului planic preventiv sau
curent se ntocmete procesul-verbal n care se descrie starea de respectare a regimului sanitaro-
igienic i antiepidemic al IMS, se nainteaz porpuneri ntru lichidarea deficienelor depistate (4).
Toate IMS trebuie s dispun de Paaport sanitar n care este necesar s fie prezentat
informaia privind organigrama instituiei, caracteristica sanitaro-tehnic, dotarea i starea tehni-
co-material a fiecrei subdiviziuni. n caz de construcie, reconstrucie, reutilare, n paaportul
sanitar se efectueaz modificrile i completrile respective.
Evaluarea calitii i eficienei regimului sanitaro-antiepidemic n IMS se efectueaz prin
utilizarea metodelor calitative i cantitative (1,2).
Metodele calitative i cantitative de evaluare a eficacitii msurilor de dezinfectare,

sterilizare, dezinsectizare i deratizare (DSDD)
Metode calitative Metode cantitative

- interogativ - chimic
- vizual - bacteriologic
- chimic - virusologic
- termo-chimic - combinat
- instrumental
- bacteriologic
- combinat
n practica dezinfectologic aceste metode, n majoritatea cazurilor, se folosesc concomi-

tent.
Prin metoda interogativ se apreciaz:
- competena profesional a personalului ncadrat n organizarea i efectuarea lucrrilor
sanitaro-igienice i antiepidemice;
- cunoaterea i interpretarea corect a actelor normative, metodelor, formelor de lu-
cru i de deservire a tehnicii medicale;
- asigurarea cu surse energetice, termice, aparataj, utilaj, ncperi i alte materiale ne-
cesare;
- cunoaterea metodelor de control i autocontrol utilizate n activitatea medico-sanitar;
- cunoaterea spectrului de substane i preparate dezinfectante, sterilizante, insectici-
de i rodenticide utilizate n practica medical;
- calcularea corect a necesitii n mijloace i soluii de lucru ntru efectuarea msurilor
de dezinfectare i sterilizare (DS);
- recalcularea cantitii necesare de dezinfectant i insecticid pentru pregtirea soluii-
lor de baz i de lucru n funcie de concentraia substanei active n preparat;
- cunoaterea proprietilor fizico-chimice a mijloacelor de DS i a msurilor de preca-
uie la utilizare;
- pregtirea i utilizarea soluiilor dezinfectante activate;
- cunoaterea cerinelor ntru asigurarea respectrii regimului sanitaro-igienic i antie-
pidemic;
EDIIA II 159
- cunoaterea cerinelor la ncrcarea casoletelor i camerelor de sterilizare;

- cunoaterea metodelor de curare presterilizant, dezinfectare i sterilizare a instru-
mentarului i materialului medical reutilizabil;
- cunoaterea simptoamelor caracteristice otrvirii cu dezinfectante, insecticide, roden-
ticide etc. i aciunile de acordare a primului ajutor medical;
- prezena sau lipsa petiiilor la efectuarea lucrrilor de DS.
Metoda vizual se efectueaz att n timpul lucrrilor de DS precum i ndat dup efectu-
area lor. Rezultatele controlului se introduc n fia de control.
Aprecierea vizual a calitii DS include:

- condiiile de pstrare, preparare i utilizare corect a substanelor, momelelor i solu-
iilor de lucru;
- corespunderea concentraiei soluiei dezinfectante agentului patogen mpotriva cru-
ia se petrece dezinfectarea;
- corectitudinea selectrii obiectelor, metodelor i procedeului de DS;
- autenticitatea DS a obiectivelor, suprafeelor ncperilor, obiectelor, lucrurilor cu sem-
nificaie epidemiologic;
- starea sanitaro-igienic i sanitaro-epidemiologic a obiectivului;
- starea de lucru a aparatajului, utilajului destinat dezinfectrii i sterilizrii;
- respectarea tehnicii securitii;
- prezena i completarea trusei cu remedii i mijloace de protecie individual i acor-
darea primului ajutor medical;
- folosirea echipamentului de protecie n timpul efecturii lucrrilor de DS;
- efectuarea n termenii stabilii i n volumul necesar a lucrrilor de DS;
- aprecierea corect a obiectelor necesare supuse dezinfectrii i dezinsectizrii prin
etuv;
- instalarea corect a lmpilor bactericide i funcionarea lor;
- evidena sistematic a msurilor de DSDD ntreprinse.
Aprecierea vizual a calitii i autenticitii curirii i dezinfectrii instrumentarului me-

dical reutilizabil nainte de sterilizare include:
- tergerea acestora cu o compres curat (uscat sau umectat cu alcool etilic 70%)
care trebuie s rmn complet curat;
- evidena materialelor medicale primite i supuse dezinfectrii;
- aprovizionarea suficient cu detergeni i dezinfectante;
- respectarea condiiilor de pstrare a preparatelor dezinfectante i de curat;
- prepararea, pstrarea i utilizarea corect a soluiilor de curat i dezinfectantelor;
- respectarea procesului tehnologic i a tehnicii-securitii la curarea instrumentaru-
lui medical reutilizabil;
- starea de curare mecanic a instrumentarului medical;
- prezena reactivelor, test-sistemelor necesare pentru efectuarea autocontrolului cali-
tii dezinfectrii instrumentarului;
- asigurarea personalului cu echipament de protecie i utilizarea lui.
160 EDIIA II
Aprecierea vizual a sterilitii materialului i instrumentarului medical:

- starea sanitar i sanitaro-tehnic a ncperilor;
- respectarea principiului de izolare a ncperilor, seciilor centralizate de sterilizare
(SCS) fa de alte ncperi ale instituiei medico-sanitare;
- repartizarea ncperilor n interiorul SCS n conformitate cu procesul tehnologic i celui
de zon funcional;
- respectarea cerinelor de regim de ctre personal;
- instalarea corect i funcionarea lmpilor bactericide;
- efectuarea dezinfectrii curente i cureniei generale;
- calitatea ambalrii materialelor, instrumentarului i corespunderea lui metodei de ste-
rilizare;
- starea tehnic a sterilizatoarelor i respectarea tehnicii securitii;
- densitatea ncrcrii casoletelor i camerelor de sterilizare;
- descrcarea corect a casoletelor, materialului i instrumentarului din camera de ste-
rilizare;
- respectarea condiiilor de pstrare, transportare i distribuire a obiectelor sterilizate;
- prezena i utilizarea corect a test-sistemelor de control a calitii sterilizrii;
- starea de eviden documental a sterilizrii.
Metoda chimic calitativ de apreciere a autenticitii i calitii dezinfectrii i sterili-

zrii.
Pentru aprecierea prezenei elementului sau compusului chimic n preparate sau soluiile
de lucru, precum i pe suprafeele obiectelor supuse DS snt folosite indicatoare sub form de
bandelete, soluii, substane sau preparate chimice solide, creioane-indicatoare, aparataj de la-
borator (spectrofotometru, cromatograf i altele).
Rezultatele de control a organizrii i efecturii dezinfectrii curente efectuate se nregis-
treaz n Fia de control a organizrii i efecturii dezinfeciei curente n instituia curativ-profi-
lactic.
Determinarea calitativ a clorului n soluiile clorigene i a remanenelor de clor pe su-

prafaa obiectelor dezinfectate prin utilizarea test-sistemei expres iodo-amidonic (TSEIA).
Metoda determinrii pe suprafee
Aprecierea remanenelor de clor pe suprafeele obiectelor dezinfectate se efectueaz cu
ajutorul unui tampon de vat, preventiv imbibat cu soluie amidonic de iodur de potasiu. Apa-
riia semnelor de culoare albastr ndat sau timp de 5 10 sec de la aplicarea lor pe suprafaa
cercetat indic prezena remanenelor de clor. Testul este pozitiv timp de 24 ore de la efectuarea
dezinfectrii. La 25-72 ore dup dezinfectare, urmele lsate la aplicarea testului pe suprafaa cer-
cetat se coloreaz n dependen de concentraia soluiei clorigene utilizate n albastru pal-gal-
ben timp de 30 60 sec. n locul tamponului de vat este raional de folosit o minipicurtoare sau
un minidozator sau minipulverizator care la o sut de investigaii permit de a obine o economie
de 50-60 min, 35 ml reactiv, 20 g vat sau 50 g tifon.
Metoda determinrii n soluii

Pentru determinarea calitativ a clorului n soluia clorigen ntr-o minieprubet se toarn
3 5 ml soluie de cercetat i 2 3 picturi de soluie amidonic de iodur de potasiu i se agit
timp de 3 5 sec. Schimbarea culorii n albastru-brun confirm prezena clorului n soluia de exa-
EDIIA II 161
minat. Metoda de apreciere calitativ a clorului cu ajutorul bandeletei-indicator, care n rezultatul

introducerii prii testabile n soluia de cercetat i schimb culoarea n albastru-brun este mai
eficace i prielnic n lucru.
Ca mijloace instrumentale utile ntru aprecierea remanenelor de clor activ pe suprafeele
dezinfectate este necesar de folosit minipicurtoare, minidozatoare, minipulverizatoare.
Determinarea calitativ a peroxidului de hidrogen n soluia dezinfectant prin utiliza-

rea test-sistemei cu difenilamin (TSDA)
Principiul test-sistemului
Dac n soluia de cercetare se conine peroxid de hidrogen (H2O2), indicatorul difenilami-
n (C6H5)2NH formeaz cu el un compus albastru deschis.
Pregtirea i pstrarea reactivului
n 100 ml acid sulfuric concentrat se adaug 0,5 g difenilamin i 20 ml ap distilat, apoi
se amestec timp de 5 8 sec. Reactivul preparat se toarn ntr-un vas mic din sticl ntunecat,
se acoper bine i se pstreaz la semintuneric, la temperatura camerei de 16 - 22C. Termenul
de valabilitate 25 zile.
Aprecierea calitativ a formalinei n preparate i soluii dezinfectante prin utilizarea

test-sistemei cu amoniac i nitrat de argint (TSANA)
Principiul test-sistemei
n prezena formalinei (soluia apoas de aldehid formic n concentraie de 40%) test-
sistemul, din componena cruia face parte nitratul de argint i amoniacul, formeaz un compus
stabil pe suprafaa cruia persist o oglind sclipitoare (argintul metalic).
ntru determinarea formalinei n soluiile de cercetat, preventiv se pregtete o cantitate
necesar de soluie de 1% nitrat de argint i de 25,0% soluie de amoniac n raport 3 : 1. Prepara-
tul se agit bine timp de 5 8 sec, apoi se toarn n vase din sticl ntunecat, ermetic astupate,
i se pstreaz la ntuneric, n ncperi bine ventilate timp de 24 ore.
Metoda determinrii
ntr-o minieprubet se toarn 6 7 picturi soluie de 1,0% nitrat de argint, 2 picturi
soluie de 25,0% amoniac i 2 3 picturi soluie de cercetat sau la 6 7 picturi de test-sistem
preventiv preparat se adaug 3 picturi de soluie de cercetat. n prezena formalinei, pe suprafa-
a compusului, timp de 15 20 sec se formeaz argintul metalic de culoare alb sclipitoare.
Aprecierea calitativ a iodului n componena soluiilor dezinfectante i pe suprafeele

obiectelor dezinfectate prin utilizarea test-sistemei cu ajutorul amidonului, acidului sulfuric i
nitratului de potasiu (TSAASNP).
La 100 ml 0,5% soluie de amidon se adaug 0,2 ml 25,0% acid sulfuric, 0,4 ml soluie de
0,5% nitrit de potasiu (KNO2) sau de sodiu (NaNO2) i se amestec timp de 8 10 sec. Reactivul
este sensibil la lumin, timp de 48 72 ore i pierde calitile specifice de test-sistem. Este ne-
cesar de a-l pregti dup necesitate, nainte de a fi utilizat. Pstrarea i transportarea reactivului
este obligatorie numai n sticlue de culoare ntunecat, ermetic nchise.
162 EDIIA II
Metoda determinrii
n dependen de forma i mrimea suprafeei obiectului supus cercetrii, cantitatea ne-
cesar de reactiv este uniform repartizat cu ajutorul minipicurtoarelor, minipulverizatoarelor,
minidozatoarelor sau n cel mai ru caz cu beiorul-tampon i peste 10 15 sec de expoziie se
citete rezultatul. Pentru aprecierea iodului n soluii dezinfectante se toarn ntr-o eprubet 3,0
5,0 ml soluie de cercetat, apoi se picur 0,1 0,2 ml de AASNP i se agit. Apariia culorii albastre
indic asupra prezenei iodului pe suprafaa i n soluia creat. Intensitatea culorii depinde de
concentraia iodului n soluie i pe suprafeele cercetate.
Determinarea calitativ a prezenei detergentului n soluia de splat i pe suprafeele

instrumentarului medical reutilizabil prin utilizarea test-sistemei cu fenolftalein (TSF)
Pregtirea indicatorului
ntr-o retort conic se toarn 100 ml de alcool i se adaug 1,0g de fenolftalein, se
amestec, apoi se toarn ntr-un vas de sticl de culoare ntunecat, se astup ermetic i se ps-
treaz la semintuneric. Reactivul poate fi utilizat timp de 8 10 zile.
Metoda determinrii
ntr-o minieprubet se toarn 20 ml de soluie cercetat, apoi 2 3 picturi de 1,0% solu-
ie alcoolic de fenolftalein. Apariia timp de 3 4 sec a culorii trandafirii indic prezena com-
ponentului alcalin n soluie de cercetat. Intensitatea culorii depinde de concentraia alcoolilor n
detergent. Prezena detergentului n soluia de curat se poate determina i cu bandeleta-fenol-
ftaleinic.
ntru aprecierea compusului alcalin activ n soluiile de cercetat sau pe suprafeele instru-
mentarului medical reutilizabil etc., se pot utiliza minipulverizatoare, minidozatoare sau minipi-
curtoare ncrcate preventiv cu reactivul fenolftaleinic.
Aprecierea calitativ a remanenelor de emulsii alifatice pe suprafeele instrumentaru-

lui medical reutilizabil prin utilizarea test-sistemei cu iod (TSI)
Prepararea i pstrarea reactivului
ntr-o retort conic de 250 ml se toarn 100,0 ml de alcool de 95, apoi se adaug 3,0
g de iod, se agit 5 8 sec. soluia spirtoas de 3,0% iod se toarn nr-o sticl cu capacitatea de
120 150 ml, de culoare ntunecat, se astup ermetic i se pstreaz la semintuneric timp de
7 10 zile.
Metoda determinrii
n sering sau pe suprafaa instrumentarului medical reutilizabil curat nainte de sterili-
zare se picur 6 8 picturi de 3% soluie spirtoas de iod, lsnd ncet s se preling pe suprafaa
cercetat. n prezena emulsiilor alifatice, timp de 30 50 sec apar minipicturi strlucitoare de
culoare galben-roie picturi de chihlimbar, iar prelingerea unor picturi albastru-ntrunecate
pe fondalul galben indic prezena albuminelor amidonului.
Aprecierea calitativ a remanenelor de snge pe suprafeele instrumentarului medical

reutilizabil prin utilizarea test-sistemei cu azopiram (TSAZ)
Se prepar din amidopirin, anelin clorhidric i alcool etilic (etanol). ntr-o retort (V =
150 200 ml) se amestec 10,0 g amidopirin i 0,15 g anelin clorhidric, apoi se adaug pn la
100 ml alcool etilic de 96. Compusul minuios se amestec pn la dizolvarea deplin. Reactivul
EDIIA II 163
se pstreaz n sticle de culoare ntunecat, ermetic nchise, la temperatura de + 4 +6C n frigi-

der pn la dou luni, iar la ntuneric i temperatura de camer ( + 16 24C) - o lun. nainte de
exercitarea probei, se amestec dou volume egale de azopiram i soluie de peroxid de hidrogen
de 3%. Reactivul pregtit se pstreaz la ntuneric, la temperatura de camer (+ 16 - 24C) i poa-
te fi folosit n lucru 1 2 ore. Reactivul cu culoarea schimbat este inutil.
Metoda determinrii
Neaprat, nainte de efectuarea controlului, reactivul pregtit se supune examinrii. Pen-
tru aceasta se picur 2 3 picturi pe un cocola de vat sau tifon, preventiv mbibat cu 1 2
picturi de snge. Dac petele de snge timp de 40 sec se coloreaz n violet, care treptat trece n
albastru, reactivul este util. Remanenele de snge n seringile reutilizabile se determin cu aju-
torul unei picurtori. n seringa supus examinrii se picur 3 5 picturi, i se menine n poziie
orizontal 1520sec, permanent rotind-o. Apoi coninutul se picur pe un cocola de vat sau
tifon alb. Culoarea violet, care timp de 5 10 sec trece n trandafiriu-albastru sau cafeniu-ntune-
cat indic prezena remanenelor de snge. Reacia se citete timp de 30 40 sec. Culoarea care
apare mai trziu nu se ia n consideraie. Pe suprafee plate remanenele de snge se determin
cu ajutorul unui tampon de vat nmuiat n reactivul azopiram. Suprafaa supus examinrii se
terge cu acest tampon ntr-o singur direcie, apoi timp de 30 40 sec se citete rezultatul. Acele
se controleaz separat.
Utilizarea metodei bacteriologice ntru aprecierea eficacitii dezinfectrii chimice

Condiii de igien:
- suprafee (perei, mese, pat, utilaj, lenjerie etc.)
- aeromicroflora (ncperi, saloane etc.)
Flora microbian se determin anterior i posterior dezinfectrii. Pentru aceasta se prele-
veaz prin tergere cu tampon umectat (n eprubete 180/18 mm sau 220/20 mm, ce conin 8-10
ml mediu nutritiv) pe suprafaa delimitat de 300 cm2, apoi se introduce n eprubeta respectiv
care se numeroteaz i se astup ermetic. Transportarea splturilor prelevate se efectueaz n
containere-termostat la temperatura de 372C n timp de pn la 2 ore de la recoltare. E de men-
ionat c de pe obiecte mici ( 300 cm2) lavajul se preleveaz de pe toat suprafaa. Prelevarea
lavajelor n numr de 3-5 se efectueaz de pe o suprafa total de 5-10 m.p., 6-10 de pe 11-20
m.p., 11-20 de pe 21-30 m.p. i 21-30 de pe o suprafa mai mare de 30 m.p. (6).
Lavajele se pot preleva i cu test-obiecte (2,0x2,0 cm) mbibate cu mediu nutritiv de trans-
port, care se prepar i se introduc n pecete bacteriologice n condiii sterile de laborator, care se
trasnsport n container-termostat, la temperatura de 352C. ntru prelevarea lavajelor, biotes-
tele se extrag din pecetele bacteriologice cu pinceta steril, apoi de pe o suprafa de 300 cm.p.
se efectueaz spltura i atent se introduce n pecetea bacteriologic, care se astup ermetic i
se transport timp de pn la 2 ore n laboratorul microbiologic (1).
Aeromicroflora
Pentru fiecare ncpere se folosesc dou grupe de cutii Petri cu diametrul de 10 cm cu-
prinznd o plac cu geloz nutritiv 2% i o plac cu geloz-snge 5-10%. O grup de plci se expu-
ne n mijlocul ncperii, la nlimea unei mese; a doua grup se expune ntr-un col al ncperii,
la nlimea unei mese (60 cm de la podea).
Numr necesar de plci: 1 plac Petri la 10 m3 aer i nu mai puin de 5 plci ntr-o ncpe-
re. Expunerea se face cu deschiderea n jos timp de 5, 10, 15 minute. Examinarea probelor: dup
termostatare la 37C, 24 h.
164 EDIIA II
Tabel 1
Limitele maxime admise de germeni n spaiile unor subdiviziuni ale IMS
Limite maxime admise: (numr total de

Denumirea spaiilor controlate germeni (NTG)/m3)
La 10-15 min dup n timpul lucrului
efectuarea cureniei
Laboratoare de soluii perfuzabile, depozit de 200 300
sterile, biberonrii, saloane prematuri
Sli de operaie, sli de natere, saloane nou-nscui 300 600
Saloane de copii < 1 an, sli de alptare, saloane 500 1000
terapie intensiv, hemodializ
Controlul mediului este important, ntruct permite de a:

- evidenia problemele existente;
- remedia defeciunile;
- efectua supravegherea continu i de a corija condiiile de desfurare a procesului de
dezinfectare i a activitilor conexe.
n acest scop vor fi evaluate:

- calitatea aerului, apei i a fluidelor utilizate;
- starea igienic a suprafeelor;
- modul de funionare a echipamentelor de control, msurare i testare;
- inuta i formarea profesional a personalului.
Metode-expres de control al eficienii sterilizrii

Eficiena sterilizrii materialului medical reutilizabil depinde de densitatea ncrcrii caso-
letelor i a camerei de sterilizare. O nsemntate deosebit n determinarea respectrii regimului
de sterilizare o are selectarea corect a testelor, numrul i amplasarea uniform a lor. Numrul
punctelor de control n sterilizatoare depinde de volumul camerei de sterilizare.
Punctele de amplasare corect a testelor snt reprezentate n tabelele 2 i 3.
Tabel 2
Amplasarea punctelor de control n sterilizatoarele cu vapori de ap
sub presiune (autoclave cu aburi)
Amplasarea punctelor de control n

Volumul camerei de Numrul punctelor de sterilizatoare
sterilizare (n l) control n camera
n casolete, colete
sterilizatorului
Pn la 100 2 1 1
100-250 5 3 2
250-750 11 9 2
750 13 11 2
EDIIA II 165
Tabel 3
Amplasarea punctelor de contol n sterilizatoarele cu cldur uscat (cuptor poupinel)
Volumul camerei Numrul punc- Amplasarea punctelor de control n camere de sterilizare

de sterilizare (n l) telor de control
40-80 5 1.n centrul camerei (pe raft)
2 i 3. n partea interioar a camerei din partea dreapt i
stng la o deprtare egal de la u i peretele posterior.
4 i 5. n partea interioar a camerei din dreapta i stnga
uei.
80 unicameral 15 Cte unul n centrul camerei i cte 4 n coluri, la fiecare
din cele 3 niveluri.
80 bicameral 30 Cte unul n centrul camerei i cte 4 n coluri la fiecare
din cele 3 nivele.
Remarc: Toate punctele de control se situeaz la o distan nu mai mic de 5 cm de la

pereiii camerei de sterilizare. Dou puncte de control n interiorul camerei de sterilizare se am-
plaseaz n modul urmtor: 1 lng ua de ncrcare, 2 lng peretele opus al uii sau lng
ua de descrcare. Restul punctelor de control se afl n interiorul casoletelor, pungilor, truselor.
Metode operative de control

ntru aprecierea eficacitii sterilizrii snt utilizate metodele fizice, chimice i bacteriolo-
gice. Efectuarea controlului respectrii regimului de temperatur n timpul sterilizrii cu ajutorul
termometrelor, testelor-expres chimice (chimioteste), testelor-expres bacteriologice (bioteste)
snt apreciate ca metode operative de control i permit personalului de a aprecia de fiecare dat
realizarea unei temperaturi anumite ntr-un punct sau altul al camerei de sterilizare, precum i n
interiorul coletelor i casoletelor.
Controlul autoclavelor i cuptoarelor poupinel se efectueaz n regim de lucru, la ncrca-
rea camerei de sterilizare deoarece eficacitatea sterilizrii depinde de densitatea ncrcrii apara-
tajului casoletelor i coletelor cu material i instrumente medicale reutilizabile.
Metoda fizic
Metoda fizic de control al aparatelor de sterilizare se efectueaz cu ajutorul mijloacelor
de msurare a temperaturii (termometre, termometru maximal), presiune (monovacumetru) i
timpului (secundomer).
Termometrele maximale se amplaseaz n punctele de control al sterilizatorului i dup
expirarea timpului sterilizrii se apreciaz indicaiile termometrelor. Se poate de determinat pa-
rametrii de temperatur i peste 5 7 minute dup ieirea aparatajului de sterilizare la regimul
normal de lucru, ce permite aprecierea autenticitii nceperii procesului de sterilizare.
n sterilizatoarele prin vapori de ap (autoclave) temperatura depinde de presiunea vapo-
rilor (tab.4).
166 EDIIA II
Tabel 4
Corelarea dintre presiunea i temperatura vaporilor de ap
Presiunea vaporilor de ap dup manometru

Temperatura vaporilor (C)
(kg/cm3)
1,0 119,6
1,1 121,2
1,2 122,6
1,9 131,8
2,0 132,9
2,1 134,0
Temperatura n diverse puncte de sterilizare ale autoclavului poate devia de la cea nomi-
nal cu 2C.
Pentru sterilizarea cu aer uscat de marca VP-10, GP-20, GP-40, construcie modern GP-
60, GP-640 cu viteza de circulare a aerului n camer de 1 m/sec este prevzut o deviere a tem-
peraturii de la +2C pn la +10C. Corectitudinea indicaiilor termometrelor nainte de a fi utili-
zate se controleaz prin cufundarea lor n ap clocotit, ntr-un vas deschis, timp de 6 7 minute
(bila indicatoare de mercur nu trebuie s se ating de pereii vasului cu ap). Dac termometrele
indic temperatura de 100 1C, ele snt n stare perfect.
Presiunea autoclavului se msoar cu ajutorul monovacumetrului. Clasa de exactitate a
aparatului e necesar s fie nu mai joas de 2, parametrii de msurare - de la 0,10 pn la 0,50 Mpa
(1,0 5,0 kgc/cm2). Controlul respectrii regimului de temperatur la sterilizare prin aer uscat se
efectueaz prin observarea i aprecierea funcionrii dispozitivelor de msurare a sterilizatorului
(termometru, termoindicatoare). Aprecierea temperaturii n interiorul camerei de sterilizare se
efectueaz cu ajutorul termometrului maximal cu diapazonul de msurare de la 0C pn la 200C
(TP-25). Incorectitudinea de apreciere a temperaturii nu trebuie s depeasc 1C. Amplasarea
termometrelor de control se efectueaz n conformitate cu tabelul 89. Dup terminarea ciclului
de sterilizare se nregistreaz indicaiile termometrelor i se compar cu temperatura nominal
de sterilizare. Presiunea autoclavului se msoar cu ajutorul manovacumetrului. Gradul de exac-
titate al aparatului e necesar s fie nu mai jos de 2,5, parametrii de msurare de la 0,10 pn
la 0,50 Mpa (1,0 5,0 kgc/cm2). Cronometrarea ciclului de sterilizare se determin cu ajutorul
secundomerului mecanic n conformitate cu STAS 5072-79, clasa de exactitate 2,0.
Metoda chimic
Metoda chimic se efectueaz cu ajutorul chimiotestelor i termochimioindicatoarelor. Test-
sistemele expres chimice (TSECh) destinate controlului eficacitii sterilizrii prezint nite substane
chimice, care i schimb starea de agregare, culoarea la o temperatur anumit de topire. Testele
pot fi utilizate sub form de substan friabil introdus mpreun cu colorantul (la 100 g de sub-
stan chimic se adaug 10 g de fuxin sau alt colorant) n cantitate de 0,3 0,5 g n tuburi fie fiole
de sticl cu lungimea de 4555 mm i diametrul de 45 mm (ambele extremiti nchise strns) sau
flacoane ermetic nchise cu volumul de 5 10ml. Aceste fiole sau flacoane cu teste se nvelesc ntr-
un ervetel de tifon, se aranjeaz n toate sterilizatoarele (n cutii), casolete i n camera de lucru a
sterilizatorului. Dac dup sterilizare substanele s-au topit i culoarea indicatorului s-a schimbat,
sterilizarea s-a efectuat. Rezultatul negativ d dovad de nclcarea regimului de sterilizare sau de
o deteriorare a manometrului. Materialul se scoate nesteril. Indicaia manometrului este necesar
de verificat cu ajutorul termometrelor maximale. Controlul regimului de temperatur cu ajutorul
termometrelor maximale trebuie s se efectueaze o dat n 14 zile i n cazuri de necesitate.
EDIIA II 167
Chimiotestele se mai folosesc i sub form de pastile, hrtie alb sau material de bumbac
cu mrimea de 0,5 1,0 cm, mbibate cu vopsea termoindicator.
Controlul sterilizatoarelor prin vapori de ap se efectueaz amplasnd testele chimice n
punctele de control, n conformitate cu datele prezentate n tabelul nr. 2, iar al sterilizatoarelor
prin aer uscat conform tabelului 3. Substanele chimice folosite pentru controlul respectrii
regimului de sterilizare prin ambele metode snt prezentate n tabelul 5.
Metoda bacteriologic
Criteriul principal n aprecierea eficienei sterilizrii la folosirea metodei bacteriologice
servete peirea test-culturii microbiene. Pentru aprecierea activitii antimicrobiene a dezinfec-
tantului-sterilizant i calitii dezinfeciei se folosesc urmtoarele microorganisme:
a) Colibacilul, ca cea mai rezistent specie din grupa intestinal de bacterii;
b) Stafilococul auriu, ca cel mai rezistent din grupa cocomicrobian;
c) Antracoidul n form sporulat, ca reprezentant al microorganismelor sporulate;
d) Bacilul licheniformis din familia Bacillaceal, genul Bacilus i altele (B5), microorganisme
care pot fi utilizate drept bioteste.
La sterilizarea tulpinilor culturale se atrage atenia la calitile morfologice, biochimice,
culturale i respectiv la rezistena lor fa de aciunea temperaturii ridicare, substanele dezinfec-
tante (fenol, cloramin, ap oxigenat etc.), vezi tab. 6.
Tabel 5
Substane chimice pentru aprecierea calitii regimului de sterilizare
Metoda de Chimioindicatoare Temperatura Rezultatul

sterilizare de topire (C)
Prin vapori de Amidopirin 104-107 Topirea i schimbarea
ap sub presiune Antipirina 108-112 culorii chimioindicatoru-
(Autoclavare) Acidul banzoic cu colorant (fucsin) 114-120 lui din fiol,
Sulful elementar (fr colorant) 119-120 tubuoare, sticlue
B-naftol 120-122 etc. demonstreaz c
Nicotinamida (vitamina PP) cu 125-131 temperatura a fost
colorant atins
Manoza cu colorant 130-132
Prin aer uscat Levomecitina 141-148
(cuptorul Acid salicilic 159
poupinel) Streptocid 164
Hidrochinona 164-170
Dimidrol 166-170
Tiocarbomida 165-171
Zaharoza 170-180
Acid ascorbic (vitamina C) 180
Albucid 178-181
Ambele metode Bandelete termoindicatoare: Se schimb pe deplin
de sterilizare TVIIS-120 120 i uniform culoarea
IS-132 132 substanei chimice de
IS-180 180 pe bandelete timp de
TIK-29 170 15 25 min
TIK-6 170
168 EDIIA II
Remarc: n testele-expres chimice controlul sterilizrii prin aer uscat colorani nu se adau-
g deoarece aceste substane i schimb culoarea sa proprie la atingerea temperaturii de topire.
Prepararea biotestelor n condiii de laborator

Bandeletele din pnz sau batist cu dimensiunea de 10 mm x 5 mm se supun sterilizrii 30
min la 120C. Infectarea bandeletelor se efectueaz 20 min n cutia Petri unde peste 50 100 bu-
ci se toarn 10 20 ml suspensie bacterian sau sporic, apoi se nchide. Testele bacteriene se
usuc n condiii aseptice de dou ori ntre dou foi sterile de hrtie de filtru, apoi pentru uscarea
definitiv se menin n termostat n cutiile Petri ntredeschise timp de 15 20 min. Dup uscare
test-obiectele se introduc n colet steril de bumbac mrimea 40 x 50 mm (cte 2 teste n plic) iar
coletul se introduce n scule cu dimensiunile 10 x 15 cm. Se pstreaz test-obiectele n cutii Petri
la o temperatur de 4C. Termenul de pstrare a testelor infectate cu cultur de E. coli este de 3
zile, cu S.aureus 4 zile, B.antracoides 7 zile.
Tabel 6
Bioteste destinate aprecierii eficacitii i autenticitii msurilor
de dezinfectare i sterilizare
Obiectul supus Denumirea test- Rezistena Rezultatul

cercetrii culturii Factorii Durata aprecierii
(min)
Obiecte, suprafee, E. coli Temperatura 58 - 59C. 14-15 Absena
material i Cloramin de 0,2% creterii
instrumentar 10-11
medical reutilizabil B-5 Temperatura 60C 60 Absena
supus dezinfeciei i Formol de 5,0% 25 creterii
sterilizrii S. aureus Temperatura 60 - 61C 20-21 Absena
Cloramin de 0,2% creterii
10-12
Spltur de pe Bandelet- Temperatura 37C 480-720 Colonii roii
suprafaa obiectului indicator nmuiat (termostat) din ambele
cercetat n spltur de pri
cercetat
Autoclavul Bac. anthracoides Vapori de ap (100C) 6-7 Absena
Cloramin de 1,0% creterii
3,0% 60
20-21
Bacteriofagul viral Vapori de ap (119 - 20
121C)
Cuptorul poupinel Bac. licheniformis Temperatura aerului 30-31 Absena
uscat 160C creterii
Sterilizator gaz Bac.subtilis Gazul ca factor 20 Absena
sterilizant creterii
Testele bacteriene din sporii B.licheniformis prezint fiole n care n condiii sterile snt
introduse o anumit cantitate de spori, apoi snt ambalate n colete, hrtie special. Testele pot fi
pstrate n frigider la o temperatur de + 4C timp de doi ani fr schimri eseniale. Pentru con-
EDIIA II 169
trolul sterilizatorului coletele cu testele bacteriene se numeroteaz i se amplaseaz n anumite

puncte de control. Dup sterilizare, coletele cu teste bacteriene n condiii de laborator se supun
cercetrilor bacteriologice.
n condiii aseptice n fiecare fiol se toarn 2,0 ml mediu nutritiv i se nchide cu tampon
steril din cauciuc. Apoi testele din sterilizatoarele cu vapori de ap (autoclave) se supun incubrii la
o temperatur de 55C, iar din sterilizatoarele cu aer uscat la o temperatur de 37C timp de 7 zile
prin examinarea zilnic a rezultatelor. Ca regul creterea test-culturii se observ deja la 1-a 2-a zi.
Lipsa opalescenei mediului nutitiv mrturisete despre eficiena sterilizrii. n caz de opa-
lescen a mediului nutritiv se pregtete un frotiu colorat dup Gram i se nsmneaz pe ge-
loz nutritiv pentru coaptarea cu cultur de control. Creterea pe geloz a oarecrei altei culturi
i prezena n frotiu a cocilor, porilor etc. se explic prin nerespectarea asepticii la nsmnare.
Aprecierea msurilor de dezinfectare i sterilizare este mai autentic folosind metodele-
expres combinate de semnalizare (termometrele maximale, testele chimice i cele biologice).
Aceste metode de semnalizare se completeaz unul pe altul i n consecin indicii funcionrii
calitative a aparatelor sterilizatoare snt:
- absena creterii microorganismelor la nsemnarea tuturor biotestelor n mediul nu-
tritiv;
- schimbarea strii iniiale (culoarea, starea de agregare) a testelor chimice;
- devierea temperaturii n diverse puncte ale camerei sterilizatorului de la cea nominal
pentru autoclave +2C la +120C i -2C la 132C; cuptor poupinel +2C i -10C pentru
cele de model nou.
Mai exist dou variante de apreciere a rezultatelor controlului:

Testele chimice s-au topit, temperatura maximal a termometrelor corespunde regi-
mului, iar biotestul a crescut. Acest caz ne demonstreaz, c temperatura sterilizrii a
fost atins ntr-un timp scurt, insuficient pentru distrugerea test-culturii. n consecin
instrumentarul sau materialul medical reutilizabil a rmas nesteril.
Biotestul n-a crescut (test-cultura s-a distrus), iar testul chimic nu s-a topit. Cazul se
lmurete prin temperatura mai sczut n camera de sterilizare fa de temperatura
de topire a testului chimic, adic mai mic dect cea admisibil pentru regimul preco-
nizat, dar suficient de nalt i ndelungat pentru distrugerea test-culturii.
Controlul eficienei dezinfectrii prin metoda de etuvare

Toate etuvele din nou construite i montate, nainte de a fi primite n exploatare, precum
i etuvele care snt exploatate, trebuie s fie supuse controlului tehnic i eficacitii lucrului lor.
Controlul se efectueaz de specialitii dezinfectologi, n mod planic i dup indicaii epidemiolo-
gice.
ntru aprecierea strii tehnice i eficacitii de lucru a etuvelor snt utilizate metodele:
vizual, instrumental, chimic, bacteriologic, biologic i combinat.
n scopul aprecierii strii tehnice a etuvelor snt controlate termometrele, psihrometrele,
manometrele, ventilurile, injectorul, supapele de siguran etc.
La efectuarea controlului exploatrii corecte a etuvelor se verific norma i procedeul de
ncrcare a camerei de lucru; se efectueaz examenul regimului de lucru i eficacitii procesului
de dezinfecie cu ajutorul: termometrelor maximale (metoda instrumental); testelor bacteri-
ologice (metoda bacteriologic); testelor bologice metoda biologic); testelor chimice (metoda
chimic). Concomitent, se efectueaz controlul respectrii regimului antiepidemic n ncperile
de lucru ale etuvei, evidena lucrului efectuat n registre.
170 EDIIA II
La efectuarea controlului termic snt folosite termometrele maximale care trebuie s fie
amplasate n scule special n plan orizontal la nivel de guler al hainei (planul superior), buzuna-
re (planul de centru) i n planul inferior corespunztor prii de sus a poalelor mbrcmintei. n
fiecare din aceste puncte planice e necesar de instalat nu mai puin de 5 termometre (total 15
buci) n centru i prin pri. La utilizarea concomitent a controlului tehnic biologic i bacterio-
logic test-obiectele i test-insectele snt amplasate mpreun cu termometrele.
ntru efectuarea controlului bacteriologic al eficacitii dezinfeciei n calitate de test-
obiecte se folosete cultura de stafilococ auriu, cultura acidorezistent saprofit B-5, spori de
antracoid. Tulpinile, neaprat, trebuie s fie cercetate la aciunea preparatelor dezinfectante i
temperatur nalt. Astfel, la efectuarea controlului eficacitii etuvrii mbrcmintei infectat
cu microorganisme (form vegetativ) este utilizat cultura de stafilococ cu sensibilitatea ctre
fenol n diluie 1:70, timp de 20 25 min sau ctre 1% soluie formalin timp de 20 min, sau
ctre aciunea temperaturii de 60C nu mai puin de 25 min. La efectuarea controlului etuvrii
obiectelor contaminate cu micobacterii de tuberculoz este acceptat cultura B-5 cu rezisten la
temperatura de 60C timp de 60 min. n cazul obiectelor contaminate cu forme sporulate poate fi
utilizat soluia de formalin de 5%, timp de 25 minute, sau antracoid rezistent la aciunea vapori-
lor cureni de 100C timp de 4 6 min i la fierbere timp de 25 min. Testarea rezistenei culturale
indicate se efectueaz pe test-obiecte preventiv contaminate.
Tulpinile microbiene B5 i de stafilococ auriu nu pot fi folosite la aprecierea eficacitii
etuvrii cu regim de temperatur 104 - 106C, din cauza aciunii distrugtoare asupra microorga-
nismelor de pe test-obiecte nainte de parvenirea efectului de decontaminare. Pentru prepararea
test-obiectelor se folosete material din batist i bumbac care snt eliberate de amidon la o spla-
re minuioas n ap fierbinte cu spun, urmnd apoi cltirea i fierberea. Din esutul pregtit se
taie ptrele 1,0 x 1,0 cm i se introduc n cutia Petri. Cutiile snt ambalate n hrtie i sterilizate
ntr-un autoclav la temperatura de 120C i presiune de 1 kg/cm2 timp de 30 min. Bac-testele
preparate snt pstrate n cutii Petre la temperatura de 4C timp de 3 4 zile (stafilococ), 5 zile
(B5) i cteva luni (antracoid). Pentru utilizarea n practic, bac-testele cte unul (n condiii sterile)
cu pinceta se ntroduc n sculee de bumbac (5 x 5 cm), iar ultimii n sculee mai mari (10 x 15
cm) confecionai sub form de pung, care se nvelesc n hrtie, apoi se mpacheteaz n pachete
cte 8, 12 i 17 buci n dependen de volumul camerei. Pe ambalajul pachetului se va semnifica
specia microorganismului i numrul de bio-teste.
n laborator (n condiii sterile) fiecare bac-test este nsmnat ntr-o eprubet cu 5 ml
bulion peptonat sau cu 2% bulion peptonat i glicerin (B5), care ulterior se incubeaz n termos-
tat la temperatura de 37C 5 7 zile (B5), 7 zile (stafilococ), 10 zile (antracoid). Zilnic, n timpul
incubrii nsmnrile snt cercetate, n caz de depistare se efectueaz rensmnarea n cutii
Petri cu glucoz peptonat i dup 24 ore expoziie n termostat se efectueaz microscopia, pen-
tru determinarea speciei microbului.
Controlul eficacitii dezinseciei se efectueaz cu ajutorul biotestelor (test-insecte). n
calitate de insecte servesc pduchii i lindinele lor, ali vectori ai bolilor contagioase.
Rezultatele investigaiilor de laborator ale termo-bac-bio-testelor snt analizate operativ
cu ntocmirea procesului verbal de ctre specialistul dezifectolog.
Cauzele nerespectrii termoregimului la sterilizare a materialului i instrumentarului

medical reutilizabil
A. Prin autoclavare:
- defectarea sterilizatorului sau manometrului;
- suprancrcarea camerei de sterilizare cu casolete, pungi, colete etc.;
EDIIA II 171
- aspirarea incorect a aerului din camer;

- insuflarea necalitativ cu vapori;
- evacuarea insuficient a aerului din camera de sterilizare n rezultatul deteriorrii
sterilizatorului;
- folosirea cutiilor nchise fr volei;
- eliminarea insuficinet a aerului din casolete, n rezultatul suprancrcrii cu ma-
terial medical;
- efectuarea sterilizrii cu voleii nchii;
- exploatarea incorect a sterilizatorului.
B. Prin aer uscat:

- suprancrcarea camerei;
- sterilizarea instrumentarului de-a valma;
- repartizarea incorect a materialului medical (solicitat n partea interioar a came-
rei, stopnd circularea aerului fierbinte de la nclzitor);
- ncrcarea tvi n tvi;
- impermiabilitatea ambalajului (tvie mari neperforate, penale nchise etc.)
- deteriorarea sterilizatorului;
- aprecierea incorect a duratei nclzirii i ieirii reale a sterilizatorului la regimul
necesar de lucru.
Controlul seciei centralizate de sterilizare (SCS)

Responsabilitatea de organizare i ndeplinire a procesului tehnologic de sterilizare n SCS
o poart medicul-ef al instituiei sanitare. Supravegherea sanitaro-epidemiologic i dezinfecto-
logic la obiectivele SCS se efectueaz de specialitii epidemiologi i dezinfectologi. Rezultatele
controlului se introduc n paaportul SCS.
Fiecare instituie sanitar sau de alt profil, unde se efectueaz lucrri de presterilizare i
sterilizare este obligat de a efectua autocontrolul i evidena calitii acestor procese i starea de
lucru a fiecrui sterilizator. Rezultatele controlului se introduc n documentaia medical: Regis-
tru de eviden a calitii prelucrrii de presterilizare (formular nr. 366/u) i Registru de control
al lucrrilor sterilizatoarelor cu aer, cu aburi (autoclav) formular nr. 257/u. Controlul lucrrilor
de presterilizare i sterilizare n instituiile sanitare, care nu dispun de SCS se efectueaz de speci-
alitii CMP nu mai rar de o dat n an. Toate sterilizatoarele snt supuse controlului, n caz cnd in-
stituia dispune de 1 2 aparate. n baza rezultatelor controlului se ntocmete un proces-verbal.
Cauzele polurii microbiene nalte a mediului din SCS:

efectuarea necalitativ i nesistematic a cureniei curente i generale;
efectuarea cureniei fr aplicarea dezinfectantelor;
micorarea concentraiei substanei active n soluiile dezinfectante;
lipsa, capacitatea insuficinet sau instalarea incorect a iradiatoarelor de raze bactericide;
nclcarea regimului de lucru i procesului tehnologic de ctre personal;
nclcrile sanitaro-tehnice (deranjamentul sistemelor de ventilare, canalizare, apro-
vizionare cu ap etc.).
Limitele admisibile ale polurii microbiene a aerului i suprafeelor ncperilor SCS snt
indicate n tebelul 7.
172 EDIIA II
Tabel 7
Limitele admise ale polurii microbiene a aerului i suprafeelor ncperilor SCS
Numrul maxim admis de colonii

Zona ncperea Condiiile de lucru La 100 cm2
La 1 m3 de aer
suprafa
Sala de primire-triaj,
spltoria, sala de nainte de lucru 750 250
Nesteril sterilizare (sectorul
de ncrcare a n timpul lucrului 1500 500
sterilizatorului)
Sala de sterilizare
(sectorul de descrcare nainte de lucru 500 100
Steril a sterilizatorului),
salonul de stocare a n timpul lucrului 750 150
materialului sterilizat)
Metode-expres cantitative de apreciere a eficienei dezinfeciei

A. Metode-expres de determinare a concentraiei clorului cu ajutorul bandeletei metolice.
Bandeleta metolic se introduce n soluia supus cercetrii i imediat se scoate. Dup
o expoziie de 20 25 secunde se compar culoarea indicatorului metolic cu paleta culorilor
(culorograma). La coinciderea culorii bandeletei metolice cu una din culorile paletei se stabilete
concentraia clorului n soluie. Deservirea schimbrii culorii bandeletei metolice n dependen
de concentraia soluiei dezinfectante este prezentat n tabelul 8.
Pregtirea bandeletei metolice
Din hrtie de filtru (TU 6-09-1678-77), preventiv degrasat, se pregtesc bandelete cu
dimensiunile 10 x 60 mm, apoi se mbib cu soluie apoas de hiposulfit de natriu (metol 1%).
Bandeletele metolice se usuc i se pstreaz la ntuneric, la temperatura de camer (16 - 24C).
Tabel 8
Deteminarea concentraiei cloraminei cu ajutorul bandeletei metolice
Concentraia soluiei (%) Culoarea bandeletei metolice

0,2 Liliachiu-pal
0,5 Liliachiu-pronunat
1,0 Liliachiu-ntunecat
3,0 Verde-pronunat
5,0 Verde-ntunecat
10,0 Verde-ntunecat care timp de 5 10 sec se decoloreaz
Pregtirea scrii culorilor

Se pregtesc soluii dezinfectante standard de cloramin: 0,2%, 0,5%, 1%, 3%, 10% i fi-
ecare, pe rnd, se introduce i imediat se scoate parte bandeletei metolice, timp de 50 sec se
urmrete apariia culorii care se desean. Pentru aprecierea i fixarea corect a culorii fiecare
monstr este supus cercetrii de 30 40 ori.
EDIIA II 173
Remarc:
n caz suspect soluia dezinfectant se cerceteaz n condiii de laborator.
Bandeletele metolice se folosesc timp de 5 7 zile.
Soluiile de gibitan nu se determin prin metoda expres metolic.
Soluiile de clorur de var i hipoclorit de calciu pot fi determinate numai calitativ.
Soluia de 1% metol se pstreaz exclusiv n sticlue ntunecate 3 4 zile.
B. Metode expres de apreciere a vaporilor de clor i brom n aer

Cu ajutorul gazoanlizatorului universal (-2). Determinarea n aer este bazat pe reducerea
clorului de ctre acidul arsenos. La aspirarea prin tubul indicator al aerului care conine clor i
brom lungimea coloanei indicatorului care se coloreaz n rou este direct proporional cu con-
centraia clorului.
Cu bandeleta fluoresceinic
- Prepararea indicatorului.
ntr-un pahar Erlenmeyer se introdus 0,2 g fluorescein, 2,0 g N2CO3, 3,0 ml de 10% so-
luie NaOH i 10 ml glicerin n 100 ml ap distilat i se amestec bine. Soluia se pstreaz la
ntuneric, n sticle de culoare ntunecat, ermetic astupate, la temperatura de 16 - 24C, durata
pstrrii 2 luni.
- Pregtirea test-indicatorului.
Din hrtie de filtru dimineralizat se taie bandelete cu dimensiunile de 10 x 60 mm apoi
se mbib cu indicatorul preventiv preparat. Bandeletele se usuc la temepratura de 16 - 22C cu
umeditatea relativ de 60 64% la semintuneric, n lipsa substanelor sau compuilor chimici
care conin clor i brom. Dup uscare bandeletele capt o culoare galben, necesit pstrare n
colete sau tuburi metolice ermetic nchise. Termenul de pstrare pn la 25 zile.
La aspirarea aerului ce conine vapori de clor i brom bandeleta-indicator se coloreaz n
rou. Sensibilitatea probei 30 mg/m3.
Bandeleta iodoamidonic
Bandelete din hrtie de filtru (10 x 60 mm) dimineralizat snt mbibate cu soluie prepara-
t din 1,0 g de amidon dizolvat n 100 ml ap distilat, 5,0 g KI i 0,1 g hidrogenocarbonat de sodiu
(NaHCO3) apoi se usuc la ntuneric, ntr-o ncpere bine aerisit, cu umeditatea relativ de 60
65%, temperatura 16-22C. Bandeletele iodoamidonice snt pstrate n colete sau cutii metalice
ermetic nchise la temperatura camerei (16 - 22C) n lipsa substanelor, compuilor sau soluiilor
ce conin clor, brom etc. Termenul de pstrare 3 luni.
n prezena clorului, bromului sau compuilor lor bandeletele iodoamidonice i schimb
culoarea n albastru sau albastru-violet. Sensibilitatea testului este de 6 mg/m3.
C. Test-sistema expres de apreciere a concentraiei peroxidului de hidrogen

ntr-o microeprubet se picur 16 picturi de soluie cercetat, apoi se adaug o pictu-
r de 16% soluie de acid sulfuric i permanent se amestec, titrnd cu 0,1 soluie normal de
permanganat de potasiu (KmnO4) pn la apariia culorii persistente trandafirii. Dac la titrare va
merge o pictur, apoi concentraia apei oxigenate este de 0,5%. Corespunztor mai multe sau
mai puine picturi (la o soluie cu o concentraie mai mare de 0,5%) va indica majorarea sau
micorarea concentraiei.
174 EDIIA II
Aprecierea cantitativ a clorului n condiii de laborator

Mostrele preparatelor clorigene solide snt recoltate din fiecare butoi, sac sau alt vas inde-
pendent de cantitatea i starea de pstrare a lor, de la o adncime de 15 cm, n cantitate de 20,0 g.
Probele recoltate se introduc n recipiente de sticl ntunecat, bine astupate i transportate timp
de 2 ore n laborator pentru cercetare, n conformitate cu procesul-verbal (formular nr. 356/U)
al examinrii substanelor dezinfectante. Proba lichid clorigen din soluia-mam se ia atent n
cantitate de 25 ml din partea superioar (limpede) a soluiei, fr a fi amestecat preventiv, ntru
excluderea recoltrii cocolaelor nedezvoltai. Probele din soluiile clorigene de lucru se recoltea-
z n cantitate de 25,0 ml dup o amestecare minuioas. Proba recoltat se introduce ntr-un vas
de sticl de culoare ntunecat, uscat i curat, care se astup ermetic. Fiecare prob recoltat este
enumerat i nsoit de procesul-verbal (formularul nr. 356/u) unde se indic:
- denumirea obiectivului supus controlului, adresa;
- timpul recoltrii i timpul primirii n laborator;
- informaii suplimentare despre starea de pregtire, pstrare a soluiilor etc;
- scopul studierii;
- locul recoltrii probei;
- numele i semntura celui care a preparat soluia;
- numele i semntura celui care a efectuat examinarea.
La primirea probelor n laborator de persoana responsabil se efectueaz rebutarea. Deter-
minarea cantitativ a clorului activ n preparatele clorigene se efectueaz prin metoda iodometric.
Bibliografie
1. urcan Vasile. Contribuii la optimizarea metodelor de apreciere a autenticitii i cali-
tii dezinfeciei. Teza de doctor n tiine medicale, Chiinu, 1997, p. 40-90.
2. urcan Vasile. Dicionar explicativ dezinfectologic. Bli, 2006.
3. .., .. -
- -
. , 2005, 3, . 24-27.
4. -
. , 1988, . 16-17.
5. .. -
- .
, 2005, 3, . 30-32.
6. .. -
.
, 2006, 4, . 23-25.
EDIIA II 175
176 EDIIA II
CAPITOLUL 4.
REZISTENA AGENILOR CAUZALI LA PREPARATELE ANTIVIRALE,
ANTIBIOTICE I DEZINFECTANTE
4.1. Variabilitatea genetic i rezistena antiviral

a virusurilor hepatice B i C
Derivate mutante ale virusului primar

Morbiditatea deosebit de mare, consecinele la distan i implicaiile n alte domenii ale
patologiei umane fac ca interesul pentru hepatitele virale s fie extrem de important. Semnifica-
ia acestui fenomen poate fi lmurit i prin faptul c pe parcursul replicrii virale pot aprea noi
variante de virusuri (mutante) care pot nlocui virusul primar la acelai bolnav (fiind mai rezisten-
te nu numai la mijloacele de aprare a organismului, dar la remediile medicamentoase utilizate n
tratament) obinnd facilitatea de a fi transmis la o alt persoan receptiv.
Genomul virusului hepatitei virale B (VHB) demonstreaz o relativ stabilitate. Se deose-
besc 6 genotipuri (A-F), cu diferene n secvenele ADN de numai 8-15%, prevalena unui anume
genotip observndu-se n diferite zone geografice; genotipul A n Europa, America de Nord i Asia
Central, genotipul B i C n Asia i Oceania, genotipul D n India Europa de Sud i Mediteran, ge-
notipul E n Africa de Vest, iar genotipul F n America de Sud. Anumite genotipuri conin subtipuri
diferite HBS, dar fr o corelaie diferit. Variabilitatea este sczut, sub 5%. Variaiile virale survin
n special n infecia hepatic cronic, rezultat al mutaiilor (tratamentului neadecvat), deluiilor
ce au loc n regiunile pre-C/C (absena expresiei Ag HBs) i X (inocularea de reacii imune defici-
tare) la pacienii cu exces de Ac specifici n circulaie (nou-nscuii din mame purttoare de Ag
HBs, persoane vaccinate sau crora li s-au administrat g-globuline) se observ mutante cu scopul
supravegherii imune. Importana este eventualitatea n care aceste variabile virale sunt transmise
accidental prin transfuzii sau transplant de organ. Cele mai importante mutaii cu semnificaie
clinico-evolutiv i epidemiologic pentru hepatita viral B se produc:
la nivelul genei pre-C, cu apariia mutantei lipsite de AgHBe. Aceste virusuri scap
sistemul de aprare, provoac forme de boal mai severe i conduc mai rapid ctre
ciroz, recidiveaz mai des dup terapia cu interferon i pot induce rejet de ficat n caz
de transplant hepatic;
la nivelul genei C mutantele sunt lipsite de Ag HBc i nu induc anticorpi antiHBc i pe
lng dificultile de diagnostic posibil c induc forme de boal mai severe;
la nivelul genelor pre-S.1, pre-S.2 i S determin mutante lipsite de Ag HBs peri-
culoase prin faptul c: scap screening-ul diagnostic curent, nu conduc la vindecare
(mutante de scpare) deaorece nu induc anticorpi protectori anti-HBs, pot infecta
per primam persoane receptive.
Virusul hepatitei C (VHC) a fost identificat destul de recent (1988) i clasificat n familia
Flaviviridae, ca un gen separat, Hepacavirus. VHC circul n snge sub dou forme:
forma liber (de foarte mare contagiozitate);
forma cuplat unor macro molecule lipoproteice, sau n complexe imune (relativ mai
puin contagioas).
Asemenea celorlalte virusuri ARN, VHC posed variabilitate genetic nalt, frecvena fiind
estimat la 1,4 1,9 x 10 la puterea 3 mutaii per nucleotid pe an. Compararea secvenei complete a
EDIIA II 177
VHC izolat prima dat de ctre Choo, n 1989, considerat tulpin prototip VHC, cu secvene ale altor
izolate din diverse regiuni ale globului, a demonstrat, n afara diferenelor lungimii genomurilor i a
deosebirii semnificative (de peste 30%) n nucleotidele genomice. Diferenierea s-a fcut prin: teste
de secveniere nucleotidic, teste difereniale PCR cu reverstranscripteza (RT-PCR) utiliznd probe
specifice de tip, analizarea polimorfismului fragmentelor de restricie (RFLP) i serotipaj.
Iferitele izolate demonstreaz conservarea secvenelor extremitii S NTR i aregiunii C,
dar i existena de regiuni hipervariabile n domeniile genomice care codific proteinele nveli-
ului E1 i E2. Ultima E2 este cea mai variabil regiune a genomului. Analizele felogenetice au
condus la arbori filogenetici cuprinznd genotipuri i subtipuri de VHC. Tipurile se caracterizeaz
prin diferene de peste 70% n omologia nucleotidic. Variantele virale cu omologie de peste 90%
se ncadreaz n acelai tip i subtip, iar cele cu omologie de aproximativ 80% aparin aceluiai tip,
dar unor subtipuri diferite. Raportat la pragul de omologere a segmentelor 5 NTR, C i NS5, s-au
difereniat 6 genotipuri majore, fiecare avnd mai multe subtipuri, aproximativ 30. Dup clasifica-
rea utilizat n mod curent a lui simmonds (1994) ntre diferitele tulpini izolate n lume exist mari
diferene generice, conturndu-se pn n prezent 10 genotipuri i peste 52 de subtipuri, acestea
fiind n continuare clasificate n izolate i ultimile clasispecii.
Toate, posibil pot fi derivatele unei tulpini comune aprute n urm cu sute de ani. Cel
mai rspndit este genotipul 1 (cca 72% n SUA), predominnd i n Europa. Tipurile 2 (cu 14%), 3
(6,0%) i 4 (1,0%) par a fi aprut recent i determin mbolnviri cu pronostic mai bun, spontan i
terapeutic. Variabilitatea foarte mare a virusului (VHC) se explic prin modul de replicare i este
ntlnit i la alte virusuri ARN; formarea intermediar a poliproteinei precursoare ca semn negativ
permite un grad mare de laxitate n aranjarea nucleotidelor cu heterogenitate generic secun-
dar. Pe parcursul replicrii, datorit regiunilor hipervariabile din genom (E.1., E.2., NS.4 i NS.5)
apar frecvent mutaii ce conduc la formarea diverselor tulpini virale la acelai pacient. Importana
fenomenului este extrem de semnificativ, deoarece aceste mutante par a demonstra tropism
celular diferit, mai ales extra-hepatic, explicnd alturi de scpaea de aciunea sistemului imun,
persistena ndelungat a infeciei. Virusul poate fi depistat att intrahepatic ct i liber, n snge
sau n mononuelearela circulante.
Variabilitatea genetic trebuie evaluat sub aspectul dinamic al selecionrii de mutani
originali din acelai parental i al apariiei clasispeciilor i nu n ultimul rnd datorit utilizrii per-
manente a unor i acelorai antivirale indeferent de rspunsul virusologic, biochimic, histologic i
clinic. Aceste circumstane contribuie la cronizarea i persistena infeciei, unele genotipuri fiind
asociate cu o gravitate mai mare a infeciei.
Rezistena la preparatele antivirale

n ultimii ani hepatitele virale au devenit o problem major de sntate cu impact socio-
economic sporit. Actualmente, global se apreciaz 350 400 mln. oameni infectai cu VHB, iar
170 mln cu VHC (1, 2, 3).
n ultimii ani s-au nregistrat progrese importante n tratamentul infeciilor VHB i VHC.
Astfel, rata negativrii ADN-VHB a crescut de la 10-20% la 30-40%, iar ARN-VHC de la 15-20% la
60-70% (4,5,6,7). Cu toate acestea, un numr important de bolnavi nu rspund la IFN. Precizarea
cauzelor rezistenei la IFN i gsirea unor noi soluii terapeutice a devenit o problem de larg in-
teres medical.
Originea i biologia virusurilor VHB i VHC sunt complet diferite, astfel nct mecanismele
rezistenei la IFN vor fi prezentate pentru fiecare virus separat.
Rezistena terapeutic este reciproc noiunii rspuns terapeutic, astfel nct rezistena
terapeutic este definit ca lipsa atingerii obiectivelor terapeutice raional propuse.
178 EDIIA II
Se descriu 4 tipuri de rspuns terapeutic, diferite pentru fiecare virus n parte:

rspuns virusologic;
rspuns biochimic ;
rspuns histologic;
rspuns clinic.
Eliminarea complet din organism a VHB sau VHC cu IFN nu poate fi obinut. Din acest
motiv rspunsul virusologic la IFN este circumscris numai compartimentului serologic. De aseme-
nea, trebuie fcut o distincie ntre incapacitatea organismului de eliminare a virusului i rezis-
tena la IFN. Astfel, cauzele persistenei infeciei VHB i VHC sunt legate de:
virus
gazd
IFN
VHB i rezistena la IFN

Evaluarea pacienilor cu HCA-VHB presupune 3 componente: teste biochimice (n special
ALT), teste virusologice i histologice.
Rezistena la tratament se poate clasifica n rezisten fenotipic (creterea nivelurilor se-
rice ale ADN-VHB n timpul tratamentului) i rezistena genotipic (apariia unei mutaii la nivelul
genomului viral) (8).
Principalele clase de medicamente utilizate n terapia antiviral VHB sunt reprezentate de
interferoni i de analogii nucleozidici.
Interferonii reprezint un grup de glicoproteine cu proprieti antivirale i imunomodula-
tori. Exist cel puin 3 clase de interferoni:
Alfa, produs de limfocitele B i monocite;
Beta, produs de fibroblati;
Gama, produs de limfocitele T helper i de celulele NK.
Factorii implicai n rezistena la IFN n HCA-VHB

Factori legai de gazd
Compliana pacienilor la tratamentul cu IFN. Este obligatoriu ca medicul curant s se asi-
gure la fiecare vizit a pacientului de adresarea acestuia la tratament, care poate fi afectat att
de regimul de administrare (injectare zilnic), ct i de efectele adverse care apar n numeroase
cazuri.
Rspunsul imun al gazdei fa de infecia cu VHB i tratamentul cu IFN. IFNa crete expre-
sia antigenelor de histocompatibilitate clasa I i a receptorilor Fc, crete raportul CD4/CD8 i sti-
muleaz activitatea celulelor NK. La pacienii responsivi s-a constatat o cretere a raportului CD4/
CD8 i o scdere a nivelului seric CD8. la aceast categorie de pacieni se remarc niveluri sczute
de AgHBe i valori crescute de Ac anti-HBc IgM.
Valori crescute pretratament ale transaminazelor i un grad nalt de activitate histologi-
c, reflect un rspuns imunologic eficient fa de VHB. Pacienii cu valori normale sau uor cres-
cute ale ALT prezint un rspuns nesatisfctor la tratamentul cu IFN, posibil datorit toleranei
imune a gazdei.
Sexul masculin i obezitatea

Coinfecie VHD, VHC i HIV
EDIIA II 179
Factori legai de virus

Nivelul ncrcturii virale (ADN-VHB). S-a constatat c nivelurile sczute ale ADN-VHB re-
prezint cel mai puternic factor predictiv independent pentru rspunsul la tratamentul antiviral.
Genotipuri VHB. Pn n prezent au fost identificate 7 genotipuri ale VHB (notate A-G), iar
n curnd a fost descris i genotipul H. S-a constatat c pacienii cu genotip C au o rat mai mic
de seroconversie spontan a AgHBe i dezvolt mai frecvent ciroza hepatic comparativ cu cei
infectai cu genotipul B.
Mutani VHB. VHB poate suferi mutani n oricare regiune genomic, ns cele mai studia-
te sunt mutaiile survenite n regiunile precore i core. Dintre mutaiile din regiunea precore cea
mai frecvent const n nlocuirea nucleotidului G i A n poziia 1896.
Durata mare a infeciei.
Factori legai de IFN

Tratamentul suboptimal, definit printr-o doz i/sau durat insuficient de IFN.
Anticorpii anti-IFN apar n 1-31% din pacienii tratai cu IFN, frecvena crescnd odata cu
mrirea dozelor i a perioadei de tratament.
Scderea numrului receptorilor pentru IFN.
Receptori defectivi pentru IFN.
VHC i rezistena la IFN

Rata rapid de multiplicare a VHC (10 la puterea 12 virioni/zi) explic numrul ridicat al
mutaiilor, speciilor i quasispeciilor care nsoesc tulpina mam. n cursul tratamentului cu IFN
profilul quasispeciilor se modific permanent sub presiunea sistemului imun i al IFN. Astfel, la
sfritul tratamentului cu IFN quasispeciile pacienilor nonresponderi sunt mai omogene dar re-
zistente la IFN.
Rspunsul virusologic dispariia sau diminuarea cu 2 lg a ncrcturii virale VCH din
ser, celelalte compartimente de replicare (ficat, ganglioni, etc) fiind ignorate.
Rspunsul biochimic este evaluat cu ajutorul ALT. Normalizarea ALT cu replicare viral
activ reprezint un rspuns terapeutic parial i se explic prin supresia eliberrii de
citokine proinflamatorii de ctre IFN. Meninerea unui ALT crescut n condiiile ne-
gativrii testelor virusologice poate fi rezultatul unei hepatite cauzate de ali factori
(coinfecii virale, etelism, medicamente, procese autoimune).
Rspunsul histologic este definit prin diferena ntre punctajul componentei necroin-
flamatorii i fibrotice pre- i posttratament. Rspunsul este considerat pozitiv dac la
sfritul tratamentului gradul necroinflamaiei se reduce cu cel puin 2 puncte, iar al
fibrozei cu cel puin 1 punct.
Rspunsul clinic se refer la mbuntirea calitii vieii pacientului i la prevenirea
instalrii cirozei hepatice sau a cacinomului hepatic.
Factori legai de virus

Rezistena VHC fa de IFN este inscut i dobndit. VHC genotipul 1 dobndete cu
uurin rezistena fa de IFN datorit capacitii crescute de replicare (10 la puterea 12 copii/24
ore). Astfel, VHC fabric fali receptori IFN, interfer cile de transmitere a semnalului IFN de la
receptor la nucleu, inhib expresia genelor dependente de IFN sau blocheaz direct funcia anti-
viral a IFN.
180 EDIIA II
Factori legai de gazd

Brbai
Vrstini
Pacieni supraponderali
Nivelul sideremiei crescut
Factori legai de IFN

Doza insufucient de IFN
Durata prea scurt a tratamentului
Lipsa sau asocierea defectuoas a ribavirinei
Anticorpi anti-IFN. Frecvena anticorpilor anti-IFN este de 4-10% i de numai 2-4% n
cazul IFN pegzlat.
Bibliografie
1. Kane M. Global programme for control of hepatitis B infecion. Vaccine 1995; 13:S47-
S49.
2. Lee W M. Hepatitis B virus infecion. N Engl J Med 1997; 337 (24): 1733-45.3
3. Alter MJ, Kruszon D, Nainan OV et al. The Prevalence of hepatitis C virus infecion in
the United States, 1988 througt 1994. N Engl 1 Med 1999; 341:556-562.
4. Manns MP. Cureent State of Interferon Therapy in the treatment of chronic Hepatitis
B. Sem Liv Dis, 2002; 22(suppl 1): 7-13.
5. Esteben R. Management of chronic hepatitis B: An overview. Sem Liv Dis, 2002; 22
(suppl 1): 1-6.development Conferince Statemant: Management of hepatitis C 2002. G
6. Meeting repots: Naional institutes of Health Consensus astroenterology 2002; 123.
7. Mc Hutchinson JG, Gordon SC, Schiff ER et al. Interferon alfa -2b alone or in Combina-
tion with ribavirin as iniial treatment for chronic hepatitis C. Hepatitis Intervenional
Therapy Group. N. Engl J Medv 1998; 339: 1485.
8. Zoulim F. Hepatitis B vitus resistance to antivirals. EASL postgraduate Course: Chro-
nic viral hepatitis: Understanding and management resistance to treatment. 3-6 iulie
2003 Geneva, Elveia; 30-41.
9. Chiotan Mircea. Boli infecioase, Hepatitele acute virale, Bucureti; Naional 2002, p.
298-341.
10. Ciufecu Elvira Sinziana. Virusologie medical. Virusuri hepatotrope, Bucureti; Naio-
nal 2003, p. 332-401.
11. Costin Cernescu, Simona Ru. Medicamente antivirale Bucureti, Rolul antiviralelor in
tratamentul hepatitei B cronice; Medicamente antivirale folosite in tratamentul hepa-
titei C cronice; Bucureti , 2003 p. 75-100.
12. Costin Cernescu. Virusologie medical, ediia a 2-a. Chimioterapie antiviral. Virusuri
hepatice cu transmitere paranteral, Bucureti 2000 p. 82-233.
13. Georfeta Lupuiu, Doina Chiran. Meditaie antiinfecioase chimioterapie specifitate li-
mitat Cluj-Napoca, 1995, p. 236
EDIIA II 181
4.2. Rezistena la antibiotice

Sfritul secolului XX s-a manifestat printr-o accelerare semnificativ a evoluiei micro-
organismelor i patologiilor provocate de acestea. Fenomenul dat este caracteristic n special
pentru infeciile nosocomiale septico-purulente, i este o reflectare a schimbrilor petrecute n
ecosistemul uman, inclusiv spitalicesc, urmare a utilizrii n mas a antibioticelor, creterii preva-
lenei gazdelor imunodificitare, scderii interesului pentru igienizarea vieii cotidiene, perturba-
rea raportului dintre diferite categorii de ageni patogeni, etc. (5, 7, 25).
Descoperirea antibioticelor este apreciat ca un moment revoluionar n controlul unui
ir mare de boli infecioase, deoarece de rnd cu vaccinarea a permis diminuarea semnificativ
a morbiditii i letalitii. Actualmente antibioticele prezint cea mai numeroas grup de pre-
parate medicamentoase. n Rusia, de exemplu, actualmente se utilizeaz 30 diferite grupe de an-
tibiotice, iar numrul de preparate aparte atinge 200. Totodat, o particularitate a antibioticelor
const n faptul c, la un comportament neserios n utilizarea lor ele i pierd uor eficiena (23).
Un rol deosebit n etiologia infeciilor intraspitaliceti l prezint ecovariantele nosoco-
miale ale microorganismelor cu un grad nalt i un spectru larg de rezisten la preparatele chi-
meoterapice, fapt care tot mai frecvent impune clinicitii s utilizeze antibioticele de rezerv n
tratamentul infeciilor, care sunt mult mai costisitoare i care duc la mrirea cheltuielilor pentru
tratamentul pacienilor (13, 16, 25).
Clasificarea preparatelor antibacteriene pe larg utilizate n medicin (OMS, 2002).
Clasa Antibioticele
Aminoglicozide Streptomicina, canamicina, tobramicina, gentamicina, neomicina, ami-
cacina
Beta-lactame
Peniciline Benzilpenicilina (penicilina G), procaun-benzil penicilina, benzatin-
benzil penicilina, fenoxmetilpenicilina (penicilina-V), ampicilina, meti-
cilina, clogzaciclina
Penicilin/beta-lac- Amoxcilina
tamaz inhibitori
Cefalosporine I-a generaie: cefalexina, cefalotina
II-a generaie: cefuroxima, cefoxitina, cefaclor
III-a generaie: cefatoxima, cetriaxona, ceftacidim
Alte beta-lactame Aztreonam
Carbapeneme Imipenem, meropenem
Glicopeptide Vancomicina, teicoplanina
Macrolide/azolide Eritromicina, oleandomicina, spiramicina, claritromicina, azitromicina
Tetracicline Tetraciclina, hlortetraciclina, minociclina, doxiciclina, oxitetraciclina
Hinolone Acidul nalidixidinic, citrofloxacina, norfloxacina, pefloxacina, sparfloxa-
cina, fleroxacina, ofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina
Oxazolidinone Linezolida
Streptogramine Hinupristina/dolfopristina
Altele Bacitracina, cicloserina, novobiocina, spectinomicina, clindamicina,
nitrofurantonina
Sulfanilamide i trime- Trimetroprim, trimetroprim/sulfametoxazol
troprim
182 EDIIA II
O particularitate etiologic exprimat a patologiei nosocomiale septico-purulent este

diversitatea agenilor cauzali, precum i rolul dominant al microorganismelor oportuniste, condi-
ionat patogene, multe din ele aparinnd la saprofii, cum ar fi microorganismele de gen Staphi-
lococcus, Echerichia, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus, Acinetobacter, Citro-
bacter, Serratia, Providencia, Proteus, Edvardsiella, Morganella etc. (6, 22, 23, 24, 28).
Rezultatele investigaiilor efectuate n laboratorul Infecii intraspitaliceti a USMF Nico-
lae Testemianu (11, 12, 13, 14, 15, 15a, 16, 17) demonstreaz elocvent acest fenomen. Numai
pe parcursul unui an, ntr-un singur spital, infeciile septico-purulente au fost cauzate de 27 specii
de microorganisme, din care grampozitive 62,3%, gramnegative 34,7%; inclusiv, coci: S. aureus
33,1%, S. epidermidis 11,0%, S. pyogenes 9,6%, S. faecalis 4,2%, S. viridans 3,3%, S. fae-
cium 1,3%; enterobacterii: E. coli 7,2%, P. mirabilis 6,1%, P. aeruginosa 4,7%, Acinetobacter
3,3%, P. vulgaris 3,0%, Kl. Pneumoniae 2,4%, S. marcenses 1,5%, E. cloacae 1,2%; alte
microorganisme: Propionobacterium 0,12%, Cl. perfringens 0,8%, Peptostreptococ 0,7%, C.
xeroxis 0,4%, Hafnia 0,1%, Candida 0,4% .
O particularitate important a acestor microorganizme este c ele uor achiziioneaz re-
zisten (polirezisten) la antibiotice, fenomen legat de diverse mecanizme de achiziionare a
rezistenei la nivel molecular caracteristice microorganizmelor, dar i de utilizarea larg, nu ntot-
deauna raional, a chimioterapicelor (13).
Mecanismul de aciune a antibioticelor

La baza aciunii terapeutice a preparatelor antibacteriene st reprimarea activitii
vitale a microorganismelor, ageni cauzali ai bolilor infecioase, n rezultatul deprimrii pro-
ceselor metabolice specifice microorganismelor. Deprimarea are loc n rezultatul cuplrii an-
tibioticului cu una din aciunile int, n calitate de care pot servi fie fermentul, fie una din
structurile microorganismului. Mecanismele de aciune a diferitor grupe de antibiotice este
prezentat n fig. 1 (23).
Cile de obinere a rezistenei

Rezistena de specie. Unele specii de microorganisme de la origine sunt rezistente la anu-
mite antibiotice. De exemplu, Klebsiella niciodat n-a fost sensibil fa de ampicilin. Orice di-
ametru al zonei de reinere a creterii, ce indic la sensibilitate in vitro, trebuie de apreciat ca
fr efect in vivo, aa cum i aztreonamul ntotdeauna nu este efectiv fa de toate bacteriile
grampozitive (23).
Rezistena achiziionat
Unul din mecanismele de baz n formarea rezistenei microorganismelor ctre antibioti-
ce tradiional sunt recunoscute mutaiile ocazionale n procesul de replicare a DHK.
Un mijloc de achiziionare a antibioticorezistenei este i prin intermediul plazmidelor i
alte elemente genetice mobile (transpazomi, transducia cu fag, transformarea genetic). Aces-
te mecanisme prezint un pericol mai mare dect mutaiile hromosomiale. S-a constatat c ele
asigur transmiterea proprietilor de rezisten la un numr de microorganisme din interiorul
speciei, dar i ntre specii. n anumite condiii cunoaterea prezenei plasmidelor ce controleaz
rezistena microorganismelor n spitale poate servi ca baz n luarea deciziilor concrete (25).
Un alt mecanism de formare a antibioticorezistenei, n special n spitale, este selecia
natural a clonilor de microorganisme rezistente. Tulpinile sensibile la antibiotice de obicei sunt
EDIIA II 183
are loc n rezultatul cuplrii antibioticului cu una din aciunile int, n calitate de care
pot servi fie fermentul, fie una din structurile microorganismului. Mecanismele de
aciune a diferitor grupe de antibiotice este prezentat n fig. 1 (23).
Reprimarea procesului Deteriorarea

Reprimarea procesului de Deteriorarea membranei
de sintez a membranei membranei celulare
sintez a membranei celulare citoplazmatice
citoplazmatice
Peniciline
Peniciline
Cefalosporine Aminoglicozide
Cefalosporine
Monobactame Aminoglicozide
Polimixin
Monobactame
Carbopeneme Polimixin
Colistin
Carbopeneme
Glicopentide Colistin
Amfotericina B
Glicopentide
Fosfamicina Amfotericina B
Fosfamicina
Reprimarea procesului Inhibarea sintezei
de biosintez a acidului nucleic
albuminelor
Rifampicina
Reprimarea procesului de Inhibarea
Aminoglicozide Acidul fuzidinicsintezei
biosintez a albuminelor
Lincozamide acidului nucleic
Himalan
Aminoglicozide
Macrolide
Rifampicina
Lincozamide
Tetracicline
Acidul fuzidinic
Macrolide
Cloramfenicol
Acidul fuzidinic Himalan
Tetracicline
Antagoniti
Cloramfenicol Inhibarea -lactamazei
Acidulai fuzidinic
acidului folic
Sulbactam
Sulfanilamide Tazobactam
Trimetroprim Acidul clavulanic
Antagoniti ai acidului
Ko-trimexazol
Inhibarea -lactamazei
folic
Sulfanilamide Sulbactam
Trimetroprim
Fig. 1. Mecanismele de aciune a preparatelor antibacterieneTazobactam
Ko-trimexazol Acidul clavulanic
distruse sub presiunea antibioticelor, lsnd dup ele mutante ocazionale, care posed rezisten
Fig. 1. Mecanismele de aciune a preparatelor antibacteriene
la antibiotice. Aceste clone ocup uor nia eliberat de microorganismele rezistente (25).
Mecanismul de baz a rezistenei S.aureus este legat de producerea -lactamazei, ce dis-
truge penicilinele naturale i semisintetice. Alt mecanism al rezistenei S.aureus fa de antibi-
Cile
otice estededeterminat
obineredeaproducerea
rezisteneiproteinei coagulazopenicilinice modificate. n acest caz se
evideniaz rezistena fa de meticilin i fa de toate antibioticele -lactamice (29).
Rezistena de specie. Unele specii de microorganisme de la origine sunt
Totodat, achiziionarea rezistenei ctre antibiotice este legat de utilizarea larg, nu n-
rezistente
totdeaunala raional,
anumitea chimioterapicilor
antibiotice. De exemplu, Klebsiella niciodat n-a fost sensibil
i anume:
fa de ampicilin.
utilizarea nOrice diametru
mas, deseori abuzivala antibioticelor
zonei de nreinere a pacienilor;
tratamentul creterii, ce indic la
sensibilitate in vitro, trebuie de apreciat ca fr efect in vivo, aa cum i
utilizarea larg, deseori nejustificat a antibioticelor n scopuri profilactice;
administrarea neadecvat a antibioticelor (metoda de administrare, dozarea, calitatea
aztreonamul joas ntotdeauna nu este efectiv fa de toate bacteriile grampozitive (23).
a preparatului).
Conform experilor mondiali, n 50% din cazuri acest grup de preparate este utilizat nen-
temeiat. Mai multe observaii clinice i tiinifice confirm faptul, c ntre utilizarea iraional a
170
antibioticelor i formarea rezistenei exist o legtur direct (23).
Un ir de date clinice i tiinifice confirm ideea, c ntre utilizarea antibioticelor i for-
marea rezistenei exist o legtur anumit: 1) deviaiile n utilizarea antibioticelor sunt nsoite
deseori de deviaii n rezistena microorganismelor fa de ele; 2) antibioticorezistena este mai
184 EDIIA II
caracteristic pentru tulpinile spitaliceti, n comparaie cu cele extraspitaliceti; 3) n multe cazuri

tratamentul empiric anterior cu antibiotice permite cu o probalitate mare constatarea contami-
nrii cu tulpini spitaliceti; 4) seciile, cum ar fi cele de reanimare i terapie intensiv, cu un nivel
nalt de utilizare a antibioticelor au i un nivel mai nalt ai indicilor de rezisten la antibiotice; 5)
cu ct mai ndelungat pacientului i se administreaz antibiotice, cu att este mai probabil, c el va
fi colonizat cu microorganisme rezistente (23).
Situaia antibioticorezistenei microbiene

Conform OMS-lui (21) rezistena microorganismelor la preparatele antibacteriene a deve-
nit o problem pentru societate i instituiile medicale.
Conform unui studiu efectuat n conformitate cu standardele internaionale n baza sec-
iilor de terapie intensiv din mai multe centre din Federaia Rus (Moscova, Sanct-Peterburg,
Smolensk, Krasnodar, Kazani, Nijnii-Novgorod, Ecaterinburg, Novosibirsk, Krasnoiarsk) rezistena
agenilor cauzali ai IN ctre preparatele antibacteriene este foarte nalt (tabel ).
Rezistena microorganismelor gramnegative n seciile de terapie intensiv n Rusia (1997)
% de tulpini rezistente
Antibioticul
E. coli K.pneumoniae P. mirabilis Enterobacter Acinetobacter
Piperacilina 44 85 59 70 88
Piperacilina/tazobactam 11 51 22 63 82
Amoxacilina/clavulanat 27 52 20 88 73
Cefuroxinia 19 52 32 82 96
Cefotaxinia 6 32 20 60 88
Cefotriaxona 5 33 17 57 94
Ceftazidima 3 26 1 56 78
Imipenem 0 0 0 0 0
Gentamicina 13 58 56 42 91
Amicacina 1 0 1 4 7
Ciprofloxacina 1 2 5 5 53
Ko-trimoxazol 27 51 62 12 88
n acelai studiu s-a constatat c Pseudomonas aeruginosa n 50% din cazuri este rezis-
tent fa de Piperacilin, n 75% fa de gentamicin, i n 42% cazuri - fa de ciplofloxacilin.
Tot n Federaia Rus .. i coaut. (1999) n rezultatul analizei antibioticorezis-
tenei a 309 tulpini de microorganisme depistate de la bolnavi cu procese purulente ndelungate
n seciile de traumatologie i ortopedie, au stabilit c 73,2% din tulpini sunt rezistente fa de
18-20 de antibiotice.
D.Leca i coaut. (2002) au constatat o rezisten nalt a tulpinilor de Enterobacteriacee,
izolate de la pacienii cu infecii urinare n 80% asociate cu cateterizarea urinar: norfloxacilin
59,5%, ciprofloxacin 59,5%, ofloxacin 100%, pefloxacin 100%, acid nalidixinic 100%,
EDIIA II 185
ampicilin 100%, amoxicilin 66,6%, amoxicilin + acid clavulanic 59,5%, cotrimoxazol

92,85%, gentamicin 59,5%, kanamicin 100%, streptomicin 100%, nitrofurantoin
76,2%, colimicin 100%, tetraciclin 100%, cefotaxim 11,9%, ceftibuten 9,53%, carbe-
nicilin 38%, ticarcilin 2,38%.
V. Tonko (2006) n rezultatul studiului antibioticorezistenei a S. aureus, ca factor etiologic
major n infecia local a nou-nscuilor (83,50,9%), a constatat c cota parte a tulpinilor rezis-
tente a constituit de la 5,21,3% fa de cefazolin pn la 75,61,8% fa de penicilin. O
rezisten mai pronunat s-a stabilit fa de penicilin, ampicilin, levomicetin, streptomicin i
eritromicin. Totodat, autorii au constatat coinciden n administrarea antibioticelor i sensibi-
litatea antibioticilor numai n 39,71,0% cazuri. La 824 pacieni (34,51,0%) antibioticele au fost
administrate fr scontarea antibioticogramei, iar la 616 pacieni (25,80,9%) li s-a determinat
sensibilitatea lor, ns li s-a administrat antibiotice la care microorganismele erau rezistente. Au-
torii au mai constatat c la administrarea adecvat a antibioticelor pneumonii nosocomiale s-au
observat n 162,1% cazuri, n timp ce la administrarea neadecvat n 43,32,0% cazuri.
D. Diculencu, G. Mitreanu (2002) au izolat 93 de tulpini de Streptococcus pneumoniae de
la pacienii internai cu infecii a cilor respiratorii inferioare, din care 11,83% s-au dovedit a fi
rezistente la penicilin.
n Republica Moldova nu exist un sistem de monitorizare a antibioticorezistenei mi-
crobiene. Totodat, exist unele studii, efectuate n acest aspect, care reflect n mare msur
situaia creat. De exemplu, n rezultatul unui studiu (11) pe modelul seciilor de chirurgie
abdominal i traumatologic (mun. Chiinu) s-a constatat c n medie 54,8% din tulpinile
depistate de la pacienii cu ISP nosocomiale manifest rezisten fa de antibiotice. Mai frec-
vent tulpinile izolate au manifestat rezisten fa de preparatele grupului penicilinic (92,3%),
inclusiv, fa de penicilin 66,66% din tulpini, oxacilin 88,0%, ampicilin 100%, carbeni-
cilin de I generaie 52,9%. O rezisten sporit s-a depistat i fa de preparatele din grupul
tetraciclinic (72,41%), inclusiv fa de tetraciclin de I generaie 80,0% din tulpinile izolate,
fa de doxiciclin 60,0%, fa de macrolide 70,9%, inclusiv fa de eritromicin n 55,55%
cazuri, oleandomicin 55,5%, lincomicin 68,75% i clindamicin 100%; fa de preparate-
le grupului polipeptidic n 68,18% cazuri, inclusiv fa de rimfampicin i polimixin n 72,22%
i 50,0%, respectiv.
Totodat tulpinile decelate s-au dovedit a fi mai sensibile fa de cefalosporine de ge-
neraia I-III (50,8%), inclusiv fa de cefalexin n 58,8% cazuri, cefazolin 63,16%, cefataxim
70,0%, ceftazidim 50,0%, cefoperazin 100,0%, cefaclor 100,0%, ct i fa de fluochino-
lone n 70% cazuri, inclusiv fa de ofloxacin i ciprofloxacin s-au dovedit a fi sensibile 75,0 i
64,2%, respectiv, din tulpinile decelate.
O rezisten sporit fa de antibiotice s-a depistat la tulpinile de E. coli (82,75%), inclusiv
fa de cefalosporine n 51,35% cazuri, tetracicline 56,25%, macrolide 90,0% i polipeptide
71,4%, ct i la tulpinile de K. pneumoniae, care s-au dovedit a fi rezistente n 81,8% cazuri.
Un studiu mai amplu privitor la antibioticorezistena tulpinilor spitaliceti a fost efectuat
n baza seciei septico-purulent a spitalului clinic de traumatologie pe pacienii cu osteit post-
traumatic (16). S-a constatat c o polirezisten mai pronunat (la 10 i mai multe antibiotice)
manifest tulpinile de microorganisme gramnegative n medie 72,92%, pe cnd tulpinile de
microorganisme grampozitive s-au dovedit a fi polirezistente n 41,77% cazuri. n medie 56,7%
din tulpinile decelate au manifestat polirezisten fa de antibiotice. Mai rezistente la antibiotice
s-au dovedit a fi tulpinile de P. vulgaris n 90,3% cazuri, Ps. aeruginosa 77,5%, E. coli 64,7%,
P. mirabilis 61,1%, S. epidermidis 52,1%. n total 21,4% din tulpinile depistate s-au dovedit a
fi rezistente fa de 1-5 antibiotice, 27,3% - fa de 6-10, 43,8% - fa de 11-20 i 7,5% - fa de
21-33 antibiotice.
186 EDIIA II
Un alt studiu la nivel naional efectuat pe modelul seciilor neurochirurgicale (17) a con-
statat c din totalul de tulpini de microorganisme depistate de la pacienii neurochirurgicali circa
50% sunt rezistente la antibiotice.
Mai rezistente la antibiotice s-ai dovedit a fi Ps. aeruginosa n 63,9% cazuri, Kl. Pneu-
moniae 65,9%, Acinetobacter 59,9%, E. coli 67,8%, precum i microorganismele mai rar
ntlnite ca ageni cauzali ai infeciilor nosocomiale, cum ar fi Enterobacter aerogenes 66,0% i
E. faecalis 67,4%.
V. Melnic, V. Bahturina (2003) studiind sensibilitatea la antibiotice a 119 tulpini de P. ae-
ruginosa, depistate de la pacieni n SCR (Chiinu) din punctate, snge, urin, eliminri din sinu-
suri i ureche, au stabilit c din cefalosporine tulpinele date s-au dovedit a fi mai sensibile fa
de ceftazidin (66-70%). Sensibilitatea fa de alte antibiotice este mult mai redus (cefataxim
14,2%, ceftiaxon 9,4%, defaperazon 6,5%). Numai 39,1% din tulpini au fost sensibile la
ciprofloxacin (chinolone), imipenema 36,9% (carbopinemi), gentamicin 10,6%, netilmicin
8,4%, tobramicin 7,7% (aminoglicozide).
Aadar, rezultatele studiilor expuse mai sus demonstreaz evident polirezistena nalt
a tulpinilor spitaliceti fa de antibioticele mai larg utilizate n practica medical. Nectnd la
aceasta n mare parte antibioticele sunt administrate nentemeiat, impiric, fr scontarea antibi-
oticogramei.
n rezultatul unui studiu epidemiologic retrospectiv (12) s-a constatat c numai 9,9% din
bolnavii cu ISPN n staionarele de chirurgie general au fost investigai bacteriologic cu stabilirea
antibioticogramei. Totodat tratamentului cu antibiotice au fost supui 73,4% din numrul total
(975) de bolnavi. Aadar, la 63,5% din bolnavi li s-a indicat antibiotice fr scontarea antibiotico-
gramei.
Acest fapt este relatat i de V. Bejenaru i coaut. (1997), care au constatat prescrie-
rea antibioticelor n seciile de chirurgie general fr cercetarea bacteriologic preliminar
a coninutului plgii; deseori are loc schimbarea impiric a antibioticului, ce n-a avut efect
curativ scontat.
L. Apostolov i coaut. (2003), n baza expertizei fielor de staionar ale pacienilor cu ISP,
au stabilit n repetate rnduri indicarea pentru tratament a cte 2-3 antibiotice concomitent fr
determinarea sensibilitii la antibiotice.
Principii de ameliorare a situaiei

Situaia existent n spitale, cnd se neglijaz ct investigaiile microbiologice (unii medici
nu le socot utile n tratamentul pacienilor cu ISP), att i principiile epidemiologice de selectare
a preparatelor antibacteriene, este inadmisibil i se cere corectat.
Asemenea faptului, c n medicin prioritatea o deine depistarea precoce a proce-
selor patologice i corijarea lor timpurie, n antibioticoterapie este important de a depista
stadiile timpurii de rspndire a microorganismelor rezistente i de a ntreprinde msuri de
corecie (23).
Pentru ntreprinderea msurilor concrete, elaborarea tacticii i strategiei utilizrii prepa-
ratelor antibacteriene i formarea pieii acestor preparate este important de a deine informaie
veridic privitor la nivelul de rspndire a antibioticorezistenei microbiene.
Este foarte important de a cunoate situaia epidemiologic pe loc, n fiecare instituie n
parte, i de a miza pe date veridice privitor la legtura epidemiologic a infeciei cu microorganis-
mele concrete i antibioticorezistena lor.
Un mod de rezolvare a acestei probleme poate servi implementarea programului WHO-
NET, elaborat de OMS. Acest sistem informaional asigur nu numai evidena pacienilor, dar
EDIIA II 187
formeaz i baza de date privitor la microorganismele circulante, antibioticorezistena lor, fapt

care ofer posibilitatea de a descrie situaia epidemiologic privitor la antibioticorezisten n
ntregime pe instituie. Mai mult ca att cunoaterea datelor privitor la rezultatele investigai-
ilor microbiologice la fiecare pacient n parte permite de a mbunti calitatea tratamentului
din contul selectrii empirice a mijloacelor de tratament i profilaxie potrivit agentului cauzal
pn la primirea antibioticogramei. n acelai timp ofer posibilitatea de a pronostica, conform
datelor epidemiologice, rspndirea unora sau altor microorganisme i sensibilitatea lor la an-
tibiotice. De menionat, c i efectul economic este semnificativ din contul utilizrii raionale a
antibioticelor.
Un aspect foarte important n supravegherea epidemiologic a antibioticorezistenei este
acumularea i rspndirea informaiei la nivel local, regional (municipal), i naional.
n lipsa cunoaterii situaiei veridice privitor la antibioticorezisten este imposibil pri-
mirea hotrrilor corecte la achiziionarea antibioticelor, n legtur cu ce crete probabilitatea
utilizrii n tratament antibiotice mult mai scumpe, precum i probabilitatea unui tratament nee-
ficient, care practic duce la prelungirea spitalizrii i scumpirea tratamentului.
Sarcinile cheie n desvrirea utilizrii eficiente a antibioticelor sunt:
optimizarea utilizrii antibioticelor n scopuri profilactice;
optimizarea utilizrii antibioticelor n scopuri curative;
informarea sistematic privitor la antibiotico-rezisten;
folosirea ghidurilor destinate antibioticoterapiei;
respectarea standardelor calitii metodelor microbiologice de determinare a sensibi-
litii la antibiotice.
Supravegherea i controlul rezistenei la antibiotice

Utilizarea necontrolat a preparatelor antimicrobiene, care conduce la sporirea antibioti-
corezistenei microbiene i diminurii eficienei lor, dicteaz imperios necesitatea organizrii unui
sistem eficient de supraveghere epidemiologic asupra antibiotirezistenei microbiene.
Strategia global pentru supravegherea i controlul rezistenei la antibiotice este conside-
rat o prioritate de ctre OMS. Orice individ poate fi victima unei infecii cu bacterii rezistente,
dar ansele sunt mult crescute pentru pacienii spitalizai. Dac n a. 1996 OMS considera, pentru
prima dat, c rezistena la antibiotice constituie o ameninare global la adresa umanitii,
care necesit un rspuns planetar, concret, Raportul OMS pentru anul 2000, privind bolile trans-
misibile, se ntitula: nvingerea rezistenei la antibiotice.
Pentru a dezvolta o strategie de control a rezistenei la antibiotice, supravegherea epide-
miologic multidisciplinar a evoluiei rezistenei a impus n anul 1996 crearea Comisiei Europene
i a Comitetului Director pentru rezistena Antimicrobian, iar n 1998, a luat natere, sub egida
Comunitii Europene, Sistemul European de Supraveghere a Rezistenei la Antibiotice. Se urm-
rete, astfel, promovarea unui cadru unitar necesar pentru cunoaterea situaiei i realizarea unor
modaliti concrete de apreciere a indicatorilor epidemiologici (7).
Supravegherea i controlul antibioticorezistenei bacteriene se desfoar pe baza unor
programe care difer de la o ar la alta, n funcie de obiectivele i metodele utilizate, dar acestea
trebuie s se afle n acord cu Sistemul European de Supraveghere sau cu normele elaborate de
Comitetul Director pentru rezistena antimicrobian a OMS.
n Republica Moldova crearea unui sistem unic de epidemiosupraveghere i control a an-
tibioticorezistenei este numai n desfurare. Asemenea cercetri se efectueaz n Laboratorul
tiinific Infecii intraspitaliceti pe lng catedra Epidemiologie a USMF Nicolae Testemianu
i n CNPMP.
188 EDIIA II
Sarcina de baz a sistemului naional de monitorizare este asigurarea medicului curant cu

informaie valid i complet despre spectrul microorganismelor izolate n staionar de la pacient,
spectrul i gradul de antibioticorezisten.
Strategia controlului utilizrii preparatelor antimicrobiene

1. Sporirea interesului administratiei instituiilor medicale, epidemiologilor de spital,
microbiologilor, personalului farmaciilor, medicilor ce prescriu antibiotice privitor la
achiziionarea i administrarea raional a antibioticelor.
2. Achiziionarea i utilizarea antibioticelor n funcie de sensibilitatea microorganisme-
lor ce circul n teritoriul instituiei concrete.
3. Administrarea antibioticelor n corespundere cu antibioticograma agentului patogen
izolat.
4. Unificarea metodelor microbiologice de cercetare n republic.
5. Limitarea i schimbarea raional a setului de antibiotice utilizate. Elaborarea formula-
relor speciale, regulilor de prescriere i eliberare a preparatelor din farmacia spitalului.
6. Instruirea personalului medical.
Principiile terapiei antibacteriene

Principii microbiologice
Stabilirea agentului cauzal i aprecierea sensibilitii la antibiotice;
Diagnosticul infeciilor secundare i aprecierea sensibilitii germenelor la antibiotice;
Respectarea standardelor calitii metodelor microbiologice de determinare a sensi-
bilitii la antibiotice;
Observarea transformrii microorganismelor n rezistente fa de preparatele antibac-
teriene.
Principii clinice
Evaluarea strii generale i imunodificienei pacientului;
nainte de a ncepe terapia cu antibiotice este necesar de a colecta material clinic pen-
tru investigaii bacteriologice;
Utilizarea rezultatelor bacteriologice n diagnosticul i tratamentul infeciei;
Cu excepia pacienilor cu imunosupresie, febra, fr alte simptome de infecie, nu
este indicaie pentru administrarea antibioticelor.
Terapia cu antibiotice nu trebuie s fie de lung durat. n cele mai multe cazuri ea
poate fi sistat deja peste 3 zile dup normalizarea temperaturii.
Cauzele antibioticoterapiei neefective timp de 2-3 zile de tratament pot fi:
a) rezistena agentului cauzal la antibiotic;
b) concentraia insuficient a antibioticului n focarul infeciei;
c) diferena ntre rezultatele sensibilitii microorganismelor la antibiotice in vitro
i in vivo;
d) alte pricini (infecie virotic etc.).
Se recomand de a colecta anamneza alergologic pn la nceputul efecturii chimi-
oterapiei;
EDIIA II 189
Terapia antibacterian combinat poate fi efectuat n cazurile:

a) infecie cu etiologie mixt;
b) n terapia empiric;
c) cu scopul de a reduce formarea rezistenei tulpinelor microbiene;
La efectuarea terapiei antibacteriene trebuie de luat n consideraie:
a) vrsta pacientului, prezena imunosupresiei, starea alimentar, funciile rinichilor
i ale ficatului;
b) localizarea focarului, concentraia antibioticului n esut;
c) posibilitatea interaciunii cu alte preparate medicamentoase.
Administrarea la timp i selectiv a preparatelor antibacteriene conform antibiotico-
gramei.
Principii farmacologice
Activitatea preparatului;
Corespunderea preparatului;
Dozarea preparatului;
Calea de administrare;
Evidena interaciunilor intermedicamentoase.
Principii epidemiologice
Prevenirea seleciei i rspndirii tulpinilor de bacterii rezistente la antibiotice;
Supravegherea sensibilitii agenilor patogeni circulani la antibiotice;
Supravegherea achiziionrii i utilizrii raionale a antibioticelor;
Interzicerea utilizrii n practica veterinar a antibioticelor ce se folosesc n tratamen-
tul omului;
Respectarea regimului sanitaro-antiepidemic n scopul prevenirii rspndirii germeni-
lor infeciilor nosocomiali, inclusiv rezisteni la antibiotice;
Asigurarea monitoringului microorganismelor care circul n diferite tipuri de instituii
medicale;
Determinarea sensibilitii/rezistenei agenilor cauzali fa de preparatele antibacte-
riene;
Selecia antibioticelor pentru tratament i profilaxie, reieind din monitoringul rezis-
tenei medicamentoase a agenilor patogeni circulani;
Limitarea raional a utilizrii anumitor tipuri de antibiotice, reieind din monitoringul
antibioticorezistenei microbiene;
190 EDIIA II
Selecia antibioticelor pentru tratament i profilaxie, reieind din monitoringul
rezistenei medicamentoase a agenilor patogeni circulani;
Limitarea raional a utilizrii anumitor tipuri de antibiotice, reieind din
monitoringul antibioticorezistenei microbiene;
Algoritmul msurilor
Algoritmul n cazul apariiei
msurilor n cazultulpinilor
apariieibacteriene
tulpinilorantibioticorezistente
bacteriene (TBA)
antibioticorezistente (TBA)
Pacieni cu infecii septico- Informarea Pacienii din grupul de risc
purulente, provocate de epidemiologului Pacienii, internai din ICP cu o
TBA (colonizai sau/i de spital, comisia densitate relativ mare a TBA.
infectai) imediat depistai i pe IN, Pacienii cu rni cronice,
strict izolai conductorul IM escare, ulcere trofice, gangren
diabetic, traheostom etc.
Examen bacteriologic continuu

Prelevarea materialului pentru examinare Screening (selectare)
Depistarea microorganismelor Preluarea materialului
Identificarea Depistarea microorganismelor
Antibioticograma Identificarea
Antibioticograma
n caz de rezultate negative
Infecie Colonizare repetarea peste 2 zile.
Tratament Sanare (local)
Sistemic: antibiotice n Prelucrarea cu antiseptic,
corespundere cu la necesitate cu
antibioticograma. antibiotic, a zonelor de
Local: antibiotic, antiseptic. localizare a TBA (de ex.
Controlul tratamentului cavitatea bucal, pielea,
La 4,5,6 zile dup faringele, cav.nazal etc.)
terminarea tratamentului; Controlul sanaiei TBA: TBA:
examen bacteriologic, La 4,5,6 zile dup sanaie: pozitiv negativ
examen clinic examen bacteriologic,
examen clinic
A se atrage deosebit atenie:

igienei minilor
hainelor protective
dezinfectrii suprafeelor
dezinfectrii instrumentelor, echipamentului i obiectelor
colectrii
Strategia corecteraionale
utilizrii a albituriloraiantibioticelor
deeurilor etc.
dezinfeciei terminale
Elaborarea strategiei
Strategia i tacticiia antibioticelor
utilizrii raionale chimioprofilaxiei i tratamentului pacienilor cu
antibiotice i alte chimiopreparate
Elaborarea nchimioprofilaxiei
strategiei i tacticii funcie de situaia creat n staionar;
i tratamentului pacienilor cu antibi-
Evaluareaotice i alte chimiopreparate n funcie de situaia creat n staionar; a infeciilor
eficacitii administrrii antibioticelor cu scop de profilaxie
nosocomiale;
Evaluarea eficacitii administrrii antibioticelor cu scop de profilaxie a infeciilor no-
socomiale;
178
Analiza factorilor ce influeneaz succesul/insuccesul antibioticoterapiei i antibioti-
profilaxiei;
Analiza efectelor adverse ale antibioticoterapiei i antibioticoprofilaxiei i cauzele lor;
Supravegherea epidemiologic a achiziionrii i utilizrii antibioticelor cu scop de tra-
tament sau profilaxie;
EDIIA II 191
Elaborarea formularelor de administrare raional a antibioticelor cu efectuarea ana-

lizei sistematice;
Evaluarea importanei cost/eficienei a antibioticoterapiei i antibioticoprofilaxiei.
Evaluarea calitii terapiei antibacteriene

Calitatea antibioticoterapiei/profilaxiei este evaluat prin intermediul studierii minuioase
a documentelor medicale sau prin petrecerea controlului de audit. Auditul terapiei antibacterie-
ne este definit ca o analiz multilateral a calitii terapiei/profilaxiei medicamentoase, prescrise
pentru un caz clinic concret, i include rspunsurile la urmtoarele ntrebri:
Exist indicaii pentru terapia/profilaxia antibacterian?
Este adecvat selecia antibioticului?
Sunt luate n consideraie preparatele de alternativ? Lund n vedere:
a) eficacitatea (sensibilitatea, activitatea antimicrobian);
b) toxicitatea, reaciile alergice;
c) spectrul de aciune;
d) sinecostul.
Este adecvat durata tratamentului? (prea ndelungat, prea scurt)

Caracteristicile farmacocinetice adecvate ale preparatului? (doza, frecvena, cile de
administrare)
Termenii adecvai de prescriere a antibioticelor
a) prea timpurii (pn la colectarea materialului pentru examenul bacteriologic)
b) ntrziat (de exemplu, profilaxia postoperatorie)
c) rezultatele tratamentului
Auditul este efectuat de comisia pentru prevenirea infeciilor nosocomiale i antibiotico-

rezistenei instituiei medicale sau epidemiologul de spital, iar n cazurile complicate de ctre
Comitetul republican de supraveghere i control a infeciilor nosocomiale.
nsui procesul de evaluare poate servi drept msur educaional. Totodat, rezultatele
auditului pot servi ca baz pentru msurile ulterioare de optimizare a administrrii preparatelor
antibacteriene.
Utilizarea calitativ a chimiopreparatelor antibacteriene const, n esen, ntr-o practic
clinic bazat pe date obiective n prescrierea raional a resurselor disponibile i n eforturi ma-
xime de prevenire sau control a antibioticorezistenei. Majoritatea criteriilor de calitate a trata-
mentului sunt determinate de eficacitatea clinic i economic (26).
La ora actual, multe din principiile existente n administrarea preparatelor antimicrobi-
ene necesit o reconsiderare critic. Chiar i cel mai nensemnat avantaj al administrrii antibio-
ticului trebuie confruntat cu riscul eventual de dezvoltare a rezistenei i cheltuielile economice.
Bibliografia
1. Apostolov L., Gaisan N., Chiriac L., Crihak M. Unele aspecte epidemiologice de formare
a tulpinilor polirezistente a florei microbiene n sectorul Cahul. Mater. Congresului V al
Igienitilor, Epidemiologilor i Microbiologilor din Republica Moldova. Chiinu, 2003,
p. 150-151.
2. Bejenaru V., Gluca T., Grecu L. Despre respectarea sanitaroepidemiologic n seciile
de profil chirurgical i obstetrical a raionului Briceni. Factori de risc n apariia infec-
192 EDIIA II
iilor nosocomiale din unele uniti spitaliceti. Mater. Congresului IV al Igienitilor,

Epidemiologilor i Microbiologilor din Republica Moldova. Vol. 2A. Chiinu, 1997, p.
201-203.
3. Cotici A., Galechi P., Plugaru S. Structura etiologic a infeciei chirurgicale. Anale tiin-
ifice ale USMF Nicolae Testemianu, vol. 1. Chiinu, 2003, p.342-346.
4. Diculencu D., Mitreanu G. Rezistena la penicilin a tulpinilor de Streptococcus pneu-
moniae izolate din infecii respiratorii. Revista medico-chirurgical. Iai, 2002, Nr 1, p.
61-63.
5. Dimitriu ., Teodorovici G. Infeciile nosocomiale. Boli infecioase i epidemiologie.
Iai, 1986, p. 553-556.
6. Godard I., Vedrinne C., Motin I. La frequence des infections en reanimation polyvalen-
te: une enquete d'incidence. Agrissologie, 1990, vol. 31 (8 Spec. N), p. 529-531.
7. Ivan A. Antibioticorezistena antibacterian problem major de sntate populaio-
nal, mereu actual. Revista medico-chirurgical. Iai, 2002, Nr 1, p. 31-32
8. Ivan A., Azoicai D. Boli determinate de asocieri microbiene. Tratat de epidemiologie a
bolilor transmisibile. Iai, 2002, p. 738-754.
9. Leca D., Miftode E., Azoici D., Luca V. Infecii urinare nosocomiale cu Enterobacteria-
ceae rezistente la fluoro chinolone consideraii asupra a 42 de zazuri. Revista medi-
co-chirurgical, Iai, 2002, Nr 1, p. 106-111.
10. ., .
. Mater. Congr. V al Igienitilor, Epidemiologilor i Microbiologilor din
Republica Moldova. 26-27 septembrie, 2003. Vol. 2B. Chiinu, 2003, p. 158.
poran (pe modelul mun. Chiinu). Tez de doctor n medicin. Chiinu, 2006.
12. Plop T., Prisacari V. Unele aspecte epidemiologice n infeciile septico-purulente no-
socomiale. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu, vol. 2. Chiinu, 2001, p.
211-215.
13. Prisacari V. Problema infeciilor nosocomiale. Curierul medical, 2005, Nr 3, p.47-52
14. Prisacari V., Plop T. Structura etiologic la infeciile nosocomiale septico-purulente n
chirurgia abdominal. Mater. Conf. tiinifice anuale a USMF Nicolae Testemianu,
Chiinu, 1998, p. 134.
15. Prisacari V., Sava V. Certains aspects de l'epidemiologic des infections septico-puru-
lents actuelles. XV-eme Sesions des journees medicales balcanicues. Iai, 1999, p.
42.43.
16. Prisacari V., Leu E. Structura etiologic n infeciile septico-purulente neurochirurgica-
le. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu, vol. 2. P. 17-23.
17. Prisacari V., Stoleicov S. Particulariti epidemiologice i etiologice n osteita posttrau-
matic. Buletinul AM. tiine medicale. 2006, Nr 3(7), p. 261-270.
18. Roic E. Particularitile etiologice n infeciile neurochirurgicale. Anale tiinifice ale
USMF Nicolae Testemianu, vol. II. Chiinu, 2006, p. 25-28.
19. Strulens M.J. The epidemiology of antimicrobial resistance in hospital acquired in-
fections: problems and possible solutions. BMJ, 1998, 317, p. 652-654.
20. World Health Organization. WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial
Resistance. WHO/CDS/CSR/DRS/2001, 2.
21. .., .. -
. . -
. ., 2002, . 18-23.
EDIIA II 193
22. -
. . .
, 2- ., OMS, 2002, c. 56-61.
23. .., .. . .,
1993, 228 .
24. . /
. . ., 2- . ., 2003. 478 .
25. .., .., ..
. -
, -
. ., 2003, . 97-98.
26. .. : -
, . . .
.-. . . -
. , 2006, . 7-17.
27. .., .., .. . -
-
. ., 2006, 78 .
28. ..
- . . .
.-. . . -
. , 2006, . 204-208.
29. .., .. . ., -
, 1989, 168 .
30. . .
, 2001, 6, . 10-13.
4.3. Rezistena la dezinfectante

Rezistena microorganismelor ctre dezinfectante actualmente poate fi considerat ca
unul din factorii principali care influeneaz asupra eficacitii msurilor de dezinfecie n institu-
iile medico-sanitare (IMS).
n pofida diversitii peizajului microbian n diverse staionare, se constat un ir de tendin-
e comune caracteristice pentru infeciile intraspitaliceti (2). Dezinfectorezistena mai frecvent
se formeaz la tulpinile bacteriene intraspitaliceti: P.aeruginosa, S.aureus, S.enteritidis, E.coli,
S. faecalis, C.albicans etc. Rolul principal le aparine stafilococilor, ponderea crora constituie
21,2%-46,93%(7). n etiologia infeciilor septico-purulente un rol deosebit le aparine microbilor
asociativi.
Tulpinile microbiene circulante n mediul intraspitalicesc se deosebesc prin heterogenitate
exprimat ctre aciunea dezinfectantelor. Este de menionat c tulpinile microbiene intraspita-
liceti izolate din IMS manifest rezisten sporit ctre dezinfectante n comparaie cu tulpinle
de muzeu, inclusiv E.coli 1257 i S.aureus 906, care sunt folosite n calitate de culturi de referin
la aprecierea proprietilor antimicrobiene a noilor dezinfectante (8).
Cea mai exprimat variabilitate a sensibilitii microorganismelor se observ ctre dezin-
fectantele clorcompoziionale, astfel, la una i aceeai concentraie semnificaia expoziiei efici-
ente variaz de la 5 min pn la 60 min.
S-a constatat c utilizarea soluiilor dezinfectante cu concentraia substanei active (SA)
la limita sau sub limita admisibil, favorizeaz de cca 4-5 ori formarea populaiilor de microor-
194 EDIIA II
ganisme rezistente, cu noi proprieti care se caracterizeaz prin modificrile formei i structurii
compoziionale celulei microbiene. Are loc ngroarea peretelui membranei celulare, micorarea
numeric a lipidelor, a unor acizi grai i aparaia componenilor fosfolipidici neindentificai.
Rezistena microorganismelor ctre dezinfectante i ndeosebi ctre compuii cuaternari
de amoniu (CCA) se subdivide n natural (de specie) i dobndit (6). De exemplu, rezistena
natural ctre CCA este caracteristic pentru bacteriile gramnegative, micobacterii i bacteriile
sporogene. Dintre microorganismele gramnegative o rezisten mai pronunat posed P. aerugi-
nosa (3). Aceast rezisten este condiionat de coninutul nalt de ioni de magneziu n peretele
membranei celulare a pseudomonadelor, ce permite de a crea legturi puternice ntre molecule-
le lipopolizaharide. Totodat microporii nu permit difuzia moleculelor CCA prin peretele celulei
microbiene. Mecanismul rezistenei nalte a micobacteriilor ctre preparatele dezinfectante (PD)
este condiionat i de coninutul sporit de arabinohalactan, lipide, cear, care i pred celulei mi-
crobiene hidrofobie exprimat (1).
Rezisten natural ctre CCA posed i unele tulpini de stafilococi. Stratul mucos care
acoper celulele microbiene, ndeplinete funcie de barier la ptrunderea moleculelor soluii-
lor de CCA. Totodat n rezultatul interaciunii componenilor mucoasei cu dezinfectantul are loc
neutralizarea substanei active (4).
Rezistena dobndit ctre dezinfectante, inclusiv CCA este determinat de mecanismul
genotipic (existena genurilor rezistente, localizate n plasmide, cromozome i transpozone) sau
fenotipic (6). Rezistena plasmidic a fost determinat pentru E.coli, S.aureus, S.epidermis (2).
Rezultatele cercetrilor tiinifico-practice (5) relev c cca 40% din stafilococi coagulazo-
negativi izolai din IMS posed geni rezisteni ctre CCA. Preponderent sunt localizai n R-plaz-
mide care determin rezistena sporit ctre antibioticele lactomne i srurile metalelor grele.
Mecanismul biochimic al acestei rezistene se reduce la eliminarea moleculelor dezinfectante din
celula microbian.
Mecanismul mutagen al rezistenei genotipe ctre CCA a fost stabilit la P.aeruginosa (3).
Astfel de tip de rezisten este condiionat de aspectul schimbrii acizilor grai i proteinelor
peretelui celular, n rezultat este limitat ptrunderea prin el a moleculelor dezinfectantului.
Rezistena fenotipic ctre dezinfectante se bazeaz pe capacitatea bacteriilor de a forma
biopelicule, fixate pe diverse suprafee. Ctre bacterile care se afl n interiorul stratului peliculei,
accesul moleculelor dezinfectantului este limitat. Concomitent se petrece interaciunea chimic n-
tre dezinfectant i biopelicul, n rezultat se petrece neutralizarea substanei active a germicidului.
Problema rezistenei microorganismelor ctre PD necesit efectuarea unor cercetri mi-
crobiologice sistematice i studierea mecanismelor, proceselor de formare i determinare a rezis-
tenei lor.
S-a constatat c n materniti ponderea microorganismelor dezinfectorezistente consti-
tuie 1,9 la 100 cercetri, iar a celor cu sensibilitate nedeplin respectiv 1,2 la 100 cercetri. Cea
mai mare rezisten s-a depistat la dezinfectantele din grupa CCA i a preparatelor compoziiona-
le n baza srurilor cuaternare de amoniu (7).
Rezultatele cercetrilor tiinifico-practice denot necesitatea efecturii monitoringului
asupra sensibilitii microorganismelor ctre dezinfectante. Cercetrile aprecierii sensibilitii
(sau rezistenei) microorganismelor ctre aciunea dezinfectantelor utilizate n IMS trebuie s
fie efectuate conform unei metode unificate i s devin o procedur obligatorie n activitatea
practic a IMS.
Implementarea monitoringului microbiologic n sistemul de supraveghere epidemiologic
a infeciilor intraspitaliceti permite incontestabil extinderea cunotinelor privind peizajul mi-
crobian i a circulaiei tulpinelor microbiene n IMS. Aceasta este necesar pentru diagnosticarea
corect, calitativ, tratamentul adecvat i efectuarea msurilor antiepidemice (9).
EDIIA II 195
Cauzele principale ce aduc la formarea rezistenei microorganismelor ctre dezinfectante

sunt:
- selectarea incorect a dezinfectantelor ntru efectuarea msurilor de dezinfectare
n IMS;
- tactica neraional a efecturii dezinfeciei;
- utilizarea larg i ndelungat a dezinfectantelor ce conin CCA;
- alternarea frecvent a PD i schimbul neargumentat a germicidelor la alternare (pe
preparate din aceeai grup);
- prepararea, pstraea i folosirea incorect a soluiilor de lucru;
- folosirea preparatelor i soluiilor de lucru cu concentraia SA la limita sau sub limita
admisibil;
- incorectitudinea aprecierii i utilizrii metodei i procedeului de dezinfectare n strict
dependen de particularitile obiectelor i a lor predestinare.
ntru neadmiterea formrii rezistenei ctre PD este necesar:

- de respectat cu strictee circuitul dezinfectologic al dezinfectantelor;
- utilizarea biocidelor preponderent multicompoziionale nregistrate i permise de Mi-
nisterul Sntii al Republicii Moldova;
- elaborarea instruciunilor de lucru pentru personalul medical n scopul instruirii i or-
ganizrii corecte a msurilor dezinfectologice;
- selectarea dezinfectantelor n corespundere cu cerinele contemporane; n dependen-
de specia microorganismelor i sensibilitatea microflorei circulante n IMS;
- calcularea corect a necesitii IMS n PD;
- evidena strict a preparatelor achiziionate i consumul lor;
- alternarea PD n baza rezultatelor monitoringului microbiologic;
- utilizarea metodelor eficace i veridice n depistarea tulpinilor microbiene intraspita-
liceti;
- organizarea controlului centralizat a depozitrii i pregtirii soluiilor dezinfectante;
- organizarea eficient a activitii serviciului dezinfectologic cu folosirea metodelor i
mijloacelor contemporane n profilaxia i combaterea infeciilor nosocomiale;
- asigurarea controlului sistematic prin utilizarea tuturor metodelor accesibile ntru
aprecierea calitii i eficacitii msurilor de dezinfectare, presterilizare, sterilizare,
dezinsectizare i deratizare n IMS;
- efectuarea supravegherii epidemiologice asupra utilizrii diferitor soluii (nesterile i steri-
le) i organizarea cercetrilor polurii microbiene a soluiilor n procesul de utilizare a lor;
- testarea activitii bactericide a PD i preparatelor antiseptice semestrial, conform
graficului aprobat de conductorul (persoana responsabil) a IMS;
- la izolarea tulpinelor microbiene intraspitaliceti sau agravarea situaiei epidemiologice,
se vor efectua testri microbiologice privind sensibilitatea lor ctre PD, utilizate n IMS;
- n cazul constatrii rezistenei tulpinelor de muzeu ctre preparatele dezinfectante la
concentraiile i expoziiile declarate de ctre productor, IMS va informa i prezenta
mostre de preparate dezinfectante CMP teritorial, iar la confirmarea acestor date CMP
va informa CNPMP.
196 EDIIA II
Bibliografie
1. Broadley S.J., Jenkins P.A., Furr J.R., Pussell A.D. Potentiation of the effects of chlorhe-
xidine diacetate and acetylpyridinium chloride on mycobacteria by ethambutol. J.Med.
Microbiol., 1995, nr. 43, p. 118-122.
2. Heir E., Sundheim G., Holck A.L. Resistance to quaternary ammonium compounds in
Staphylococcus spp. isolated from the food industry and nucleotide sequence of the
resistance plasmid pST827. J.Appl. Bacteriol., 1995, nr. 79, p. 149-156.
3. Jones M.V., Herd T.M., Christie H.J. Resistance of Pseudomonas aeruginosa to ampho-
teric and quaternary amonium biocides. Microbiol., 1989, nr. 58, p. 49-61.
4. Khunkitti W., Loyd D., Furr J.R., Russell A.D. The lethal effects of biguanides on cysts
and trophozoites of Acanthamoeba castellanii. J.Appel.Microbiol, 1996, nr. 81, p. 73-
77.
5. Leelaporn A., Poulsen I.T., Tennent J.M. et al. Multidrug resistance to antiseptic and
disinfectans in coagulose-negative staphyolococci. J.med.Microbiol, 1994, nr. 40, p.
214-220.
6. .., .., .. ,
. , 2002, 4, .
51-53.
7. .., .., .. -
-
. - -
. ,
2008, . 87-89.
8. .., .., .., .. . -

. - -
. , 2008, . 61-71.
9. .. -
-
(). , 2005, 3, . 30-32.
EDIIA II 197
198 EDIIA II
CAPITOLUL 5.
IGIENA PERSONALULUI MEDICAL
5.1. Igiena minilor

n literatura contemporan igiena minilor personalului medical este prezentat ca una
din cele mai importante n transmiterea IN. nc n 1847 Igna Zemmeliveis n rezultatul unui
studiu epidemiologic a confirmat, c decontaminarea minilor personalului medical este o proce-
dur important, care permite prentmpinarea IN. Graie implementrii n practic a antisepticii
minilor n instituia obstetrical, unde activa Zemmeliveis, mortalitatea a sczut de 10 ori. Toto-
dat i dup 150 de ani aceast problem, rmne de a fi actual.
Conform datelor (1) n 80% cazuri cauza principal de transmitere i rspndire a IN sunt
minile personalului medical. Practica mondial relev (8) c prelucrarea corect a minilor se
efectueaz numai n 40% cazuri. Acest fapt se explic n primul rnd prin lipsa deplin de cuno-
tine i deprinderi privind tehnica corect de prelucrare a minilor (1). Din ali factori ce cauzeaz
o asemenea situaie pot fi menionai: insuficiena de timp, pericolul posibil de apariie a derma-
titei profesionale, absena conidiilor necesare i mijloacelor financiare ntru achiziionarea prepa-
ratelor pentru prelucrarea minilor (8).
Splarea riguroas pe mini este o procedur obligatorie pentru cadrele medicale. S-a
constatat, c splarea pe mini, de exemplu dup contactul cu pacienii, micoreaz posibilitatea
transmiterii infeciei chiar i in caz de contact cu pacienii purttori de infecie.
Flora microbian a pielii const din microorganisme rezidente, tranzitorii i infecioase.
Microflora tranzitorie reprezint contaminani achiziionai recent de la pacienii coloni-
zai sau infectai, sau de pe obiectele mediului contaminate. Aceste tulpini supraveuiesc pe tegu-
mente perioade scurte de timp (foarte rar mai mult de 24 ore). Flora tranzitorie este prezentat
(E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella, S.aureus, C.albicans, rotavirui .a.), inclu-
siv tulpinile intraspitaliceti. Flora infecioas include microorganismele care provoac infecia
pielii (exemplu: panaricii).
Flora rezident supraveuiete i se multiplic pe tegumente. Ea este prezentat prepon-
derent de flora cocic cum ar fi S. epidermidis i S. saprophyticus i difteroizi (Corynebacterium
spp.).
Nu se recomand manichiur cu unghiile lungi, categoric nu sunt recomandate unghii
artificiale. Aplicarea ojei pe unghii nu conduce la majorarea contaminrii minilor, dac unghiile
sunt scurt tiate, ns oja fisurat ngreleaz nlturarea microorganismelor. Totodat, utilizarea
ojei poate conduce la reacii dermatologice nedorite i ca rezultat pot aprea infecii secundare.
La utilizarea ojei se permit numai tonuri deschise, care permit a vizualiza calitatea prelucrrii
spaiilor.
Bijuteriile de pe mini la fel pot conduce la majorarea indicilor microbieni i fac dificil
nlturarea microorganismelor. Se recomand ca personalul medical s nu poarte giuvaere i pe
motivul dificultii mbrcrii mnuilor, defectarea mnuilor. Ceasul de pe mn la fel poate
influena calitatea prelucrrii minilor.
EDIIA II 199
Trei nivele de decontaminare a minilor

Tradiional sunt cunoscute trei nivele de decontaminare a minilor.
1. Splarea pe mini
2. Antiseptica (dezinfectarea) igienic
3. Antiseptica (dezinfectarea) chirurgical.
Splarea simpl a minilor este definit ca fiind fricionarea viguroas a minilor, una
de alta, pe toate suprafeele, dup prealabila umezire i spunire. Se efectueaz cu ap potabil
i spun fluid (9). n acest scop pot fi utilizai spunul antiseptic cu activitate bactericid, deter-
geni sau alte produse de splare ce conin substane antimicrobiene i omologate de Ministerul
Sntii al Republicii Moldova. Timpul de contact - 1 minut. De menionat c minile spunite o
singur dat sunt eliberate numai de 40% din microflora colonizat, iar splarea de 2 ori permite
nlturarea a 60-70% din microorganisme. Utilizarea spunului fluid antiseptic permite mortifica-
rea a 89% cazuri ale microflorei tranzitorii (12). S-a constatat c soluia spumant, care rmne pe
spun n rezultatul utilizrii lui la igienizarea minilor prezint un mediu nutritiv favorabil pentru
multiplicarea microorganismelor.
Actualmente, practic majoritatea IMS utilizeaz spunul fluid (lichid) cu dozator. Mai frec-
vent sunt utilizate dozatoarele de perete de multipl folosin. La exploatarea acestor dozatoare
o condiie indispensabil este deertarea, splarea, dezinfectarea i uscarea recipientelor i a
mecanismului de pompare a dozatorului nainte de a fi rencrcat cu spun lichid proaspt. Este
strict interzis de adugat spunul lichid n dozatorul parial umplut (7).
Tehnica igienizrii minilor const n respectarea urmtoarelor cerine:
- de scos de pe mini toate giuvaierele i ceasul;
- de umectat minile cu ap curgtoare, energic de spunit palmele, prile posterioare
a minilor, spaiilor intradigitale, regiunea loggia unghiilor i de fricionat spunul nu
mai puin de 30 secunde;
- de nlturat toate rmiele de spun prin splare cu ap potabil curgtoare;
- de uscat minile cu o mes (ervet) de o singur folosin, cu care se nchide robinetul
conductei de ap (dac nu sunt instalate dispensare dirijabile cu cotul sau piciorul)
apoi va fi aruncat n deeu-container. tergarul electric usuc pielea ncet, de aceea
utilizarea lui nu este destul de eficient.
La efectuarea examinrii n saloane, cnd este imposibil de splat minile cu spun dup
fiecare pacient sau n situaii excepionale de acordare a asistenei medicale este oportun de apli-
cat i prelucrat minile cu antiseptic (7, 13, 14).
Manipulrile de igienizare a minilor, sunt prezentate n fig. 1.
Alegerea spunului
Criteriile de selectare a spunului: acceptarea de ctre personal, tipul ambalrii i dozrii,
reacii alergice, frecvena apariiei dermatitelor, costul. Ce recomand spun lichid n dozatoare
de o singur utilizare.
Utilajul pentru splarea pe mini este necesar s fie amplasat comod pe tot teritoriul IMS.
n deosebi, el necesit s fie amplasat nemijlocit n ncperile unde se efectueaz manipulaii
parenterale, la fel n fiecare salon sau la ieire din ele. n ncperile funcionale mari (cum ar fi
slile de reanimare) numrul lavoarelor e necesar de calculat dup numrul de pacieni deservii,
specificul de activitate a seciei s,.a..
200 EDIIA II
De fricionat palm de Fricionarea cu partea

palm posterioar a degetelor
ndoite pe palma altei
mini
Des. 1 Des. 4
Cu palma stng pe Succesiv prin micri

partea posterioar a circulare de fricionat
minii drepte i invers degetele mari ale
ambelor mini
Des. 2 Des. 5
Palmele cu degetele Succesiv prin micri

ncruciate i desfcute circulare i n diverse
timp de 1 minut. direcii de fricionat
cu vrfurile degetelor
palmele ambelor mini.
Des. 3 Des. 6
Fig. 1. Manipulrile, prin care este realizat dezinfectarea igienic a minilor
n lipsa lavoarelor e necesar de asigurat cu preparate antiseptice.

Dezinfectarea igienic a minilor se efectueaz dup splarea n prealabil a lor cu spun
i prevede nlturarea i mortificarea definitiv a microflorei tranzitorii. Dezinfectarea igienic a
minilor presupune un nivel mult mai nalt de decontaminare a tegumentelor n comparaie cu
splarea igienic, deoarece se petrece pn la, i dup manoperele medicale, nsoite de un nivel
mult mai nalt de contaminare a personalului i pacienilor cu microorganisme (2, 5, 6).
Pentru dezinfectarea igienic sunt utilizate mijloace care conin substane active antimi-
crobiene: spun lichid antiseptic, soluii apoase sau spirtoase de antiseptic. Pentru respectarea
strict a tehnicii antisepsiei igienice este necesar de folosit dozatoare de perete. Timpul de pre-
lucrare a minilor trebuie s corespund recomandrilor stipulate n instruciunile metodice de
utilizare a antisepticului de piele (3, 4, 7, 10).
La utilizarea soluiilor apoase i spirtoase de antiseptic pentru tegumente este necesar de:
- a scoate de pe mini toate bijuteriile i ceasul;
- a aplica antisepticul pe palma unei mini n cantitate de cel puin 3 ml;
- fricionat minuios cu ajutorul celeilalte mini n palme, suprafeele posterioare ale
minilor i spaiilor intradegetale ale ambelor mini, acordnd atenie deosebit, la
extremitile degetelor i loggilor unghiilor;
- a menine minile n stare umed pe tot parcursul prelucrrii, conform instruciunii
privind utilizarea antisepticului.
Cantitatea de antiseptic aplicat poate fi majorat, n caz de necesitate (mini mari, nveli
pilos-hipertricoz, piele uscat).
Antisepticul spirtos este mai eficient n comparaie cu spunul antiseptic sau soluiile
apoase din cauza survenirii mai rapide a efectului bactericid, pielea rmnnd intact.
EDIIA II 201
La utilizarea cremei pentru mini ntre intervalele de dezinfectare igienic este categoric
interzis de aplicat pe mini antisepticul de piele fr ca s fie nlturat n prealabil crema prin sp-
larea igienic a minilor cu spun.
Dup contaminarea indirect a minilor cu biofluide (snge, secreii etc.) murdria se ter-
ge cu o mes de unic folosin umectat cu dezinfectant. Apoi minile se pot spla (mai solicitat
este amponul sau spunul lichid) i se usuc cu un erveel. Aplicarea preparatului dezinfectant
se cere a face fr a atinge recipientul cu soluie dezinfectant. Se vor folosi pentru aceasta dis-
pensare dirijabile cu cotul sau piciorul. De reinut c minile contaminate mai nti se dezinfec-
teaz, apoi se spal.
Antiseptica (decontaminarea) chirurgical a minilor

Spre deosebire de decontaminarea igienic a minilor, la decontaminarea minilor chirur-
gilor, pe lng palme, partea posterioar a minilor, spaiilor intradegetale i loggia unghiilor, se
prelucreaz i pielea antebraelor.
Pentru decontaminarea minilor chirurgilor sunt utilizate numai soluii spirtoase de anti-
septic.
Succesiunea decontaminrii este urmtoarea:
- scoaterea de pe mini a tuturor bijuteriilor i ceasului;
- umezirea suficient a minilor i antebraelor cu ap potabil curgtoare, spunirea
minuioas a palmelor cu spun antiseptic, prilor posterioare ale minilor, spaiilor
intradegetale, loggia unghiilor i antebraelor timp de 30 sec. i nlturarea cu ap a
rmielor de spun i murdrie;
- uscarea minuioas a minilor cu erveel steril;
- de prelucrat loggia unghiilor, repliurile epidermice periunghiale;
- aplicarea pe mini a antisepticului de piele i fricionarea lui n pielea minilor i an-
tebraelor pn la uscarea deplin (se execut dublu 1 min, n funcie de soluia
dezinfectant, din care se folosesc 5-10 ml aplicnd porii repetate). n timpul proce-
durii, minile trebuie s fie umezite continuu. Soluia dezinfectant se consum fr a
contacta cu minile flaconul, folosind dispensare dirijabile cu cotul sau piciorul.
- cantitatea de antiseptic aplicat este necesar de respectat n conformitate cu cerine-
le instruciunii preparatului. Totodat cantitatea de antiseptic poate fi mrit (mini
mari, nveli pilos pronunat, piele uscat).
- mbrcarea mnuilor chirurgicale sterile se efectueaz pe minile uscate.
Manipulrile, n cazul crora se efectueaz prelucrarea minilor chirurgilor sunt prezenta-
te n fig. 1. Ordinea utilizrii mnuilor sterile i nesterile este indicat n tabelul 1 (coloana 1,8,9).
Alegerea preparatelor pentru decontaminarea minilor

Alegerea preparatului depinde de mai muli factori: genul de asisten medical, spectrul
microflorei, timpul dintre prelucrri a minilor, costul, aciuni nefavorabile asupra sntii per-
sonalului etc.
Substanele active recomandate pentru prelucrri antiseptice:
alcooli;
iod i preparate din iod;
clorghexidina;
triclozan;
clorxilen (clorxilenol).
202 EDIIA II
Antisepticele sunt preparate ce dein proprieti antimicrobiene limitate, sau care dis-
trug microorganismele, sau inactiveaz virusurile de pe esuturile vii (piele sntoas, mucoase,
plgi). Antisepticele nu sunt sterilizante, dar reduc temporar de pe piele i mucoase numrul de
microorganisme. Antisepticele se deosebesc de dezinfectante prin concentraia de utilizare a sub-
stanei chimice i timpul de contact.
Utilizarea antisepticelor permite:
- realizarea ngrijirilor aseptice,
- reducerea transmiterii germenilor, de la bolnav la bolnav, prin intermediul minilor,
- tratarea infeciilor locale ale inveliului cutanat si mucoaselor.
Reguli de utilizare
Respectarea duratei de utilizare a produsului dup deschiderea lui (8-10 zile), cu con-
diia c flaconul a fost bine nchis.
Respectarea indicaiilor de utilizare i a prescripiilor productorului.
A se evita amestecul i/ sau, utilizarea succesiv a antisepticelor din clase chimice di-
ferite/incompatibile (risc de inactivare sau toxicitate).
Respectarea termenului de valabilitate.
Limitarea cantitii de antiseptic stocat n secii, sau n cabinete.
Folosirea preponderent a antisepticelor condiionate/ ambalate n cantiti mici.
Stocarea antisepticelor la adpost de lumin/ cldur/ surs de foc, mai ales n cazul
produselor inflamabile.
Notarea pe flacon a datei deschiderii.
nchiderea flaconului dup fiecare manipulare.
Manipularea cu precauie a flaconului cu antiseptic pentru a evita contaminarea con-
inutului.
Prepararea soluiilor de antiseptice n condiii riguroase de antisepsie i utilizarea lor
extempore.
n cazul neutilizrii antisepticului n flaconul original, repartiia lui se face n flacoane
curate i dezinfectate, prin tehnici aseptice. ntr-un caiet de eviden se consemneaz
operaiunile: denumirea i seria/ lotul produsului repartizat, data repartizrii, numrul
de flacoane, executorul. Flacoanele cu urmtoarele date se eticheteaz: denumirea
produsului, concentraia, data preparrii, termenul de valabilitate, instruciuni de uti-
lizare.
Este strict interzis de a completa flaconul parial gol, aflat n uz, cu o cantitate nou de
produs.
Nu este permis utilizarea de recipiente goale de la produse alimentare sau de la pro-
duse dezinfectante pentru produsele antiseptice!
Pentru produsele la care productorul recomand realizarea diluiilor n ap, se va
utiliza exclusiv apa steril. Nu este permis utilizarea apei de la robinet. Diluiile de
antiseptic se realizeaz doar nainte de utilizarea lor i nu se pstreaz mai mult de 24
de ore.
Se recomand utilizarea produselor ambalate unitar, sterile, n special pentru soluii
apoase.
Aplicarea antisepticului se face numai dup splarea, cltirea i uscarea zonei respec-
tive.
EDIIA II 203
Decontaminarea pielii se aplic:

nainte de efectuarea injeciilor i punciilor venoase (timpul de aciune -15 secunde);
nainte de efectuarea punciilor articulaiei, cavitilor corpului i organelor cavitare,
ct i a interveniilor chirurgicale minore (timpul minim de aciune -1 minut);
pentru suprafeele cutanate bogate n glande sebacee; naintea tuturor interveniilor
chirurgicale pe zona corpului care urmeaz a fi incizat, meninndu-se umiditatea
acesteia nu mai puin de 10 minute.
Scopul: distrugerea microorganismelor tranzitorii existente pe piele i a unui procent ct
mai mare din flora rezident.
Dermatita, provocat de frecvena prelucrrii minilor

Prelucrarea multipl (frecvent) a minilor poate usca pielea cnd orice fisur poate con-
duce la dermatite. Personalul medical, care sufer de dermatit, conduce la majorarea riscului de
infectare a pacienilor. Msurile de micorare a dezvoltrii dermatitei includ:
cltirea i uscarea adecvat a minilor;
utilizarea cantitii adecvate de preparat antiseptic (a evita utilizarea excesiv);
utilizarea cremelor;
utilizarea preparatelor antiseptice.
Aciunea negativ a mnuilor

Multe afeciuni ale pielii pot fi legate de utilizarea mnuilor ca rezultat al aciunii diverse-
lor substane chimice incluse n componena mnuilor, sau a pulberilor de mnui. Mai frecvent
apar dermatite de contact nealergice. ns stofa mnuilor poate provoca i reacii alergice.
Cazurile cnd se vor utiliza mnuile:
- n intervenii chirurgicale mari i mici;
- la ndeplinirea interveniilor chirurgicale mici cutanate;
- n alte manipulaii legate de penetrarea esuturilor subcutanate i mucoase;
- la introducerea tuburilor sterile sau altui echipament in esuturi normale sterile sau
lichide (snge, licvor);
- la introducerea substanelor medicamentoase printr-un ac steril n esuturile profun-
de sau lichidele organismului (mai frecvent pentru prelevarea materialului-probe pen-
tru cercetare sau perfuzii);
- la administrarea cateterului central sau conductorului prin piele;
- n manipulaii legate de contactul instrumentarului cu mucoasele (cistoscopie, catete-
rizarea vezicii urinare etc.);
Mnuile sterile se recomand s fie utilizate in efectuarea bronhoscopiei, endoscopia
tractului gastro-intestinal i sanarea traheii.
mbrcarea mnuilor poate fi benefic (dar nu este necesar) n cazul introducerii perife-
rice a canulelor intravenoase i intraarteriale.
Utilizarea obligatorie a mnuilor (chiar i nesterile) trebuie s fie respectat i n:
- lucrul laboratorului clinico-diagnostic;
- lucrul laboratorului bacteriologic cu materialul biologic (snge, mase fecale,
urin,sput, puroi, licvor, exudat);
- utilizarea substanelor dezinfectante, citostatice i altor preparate chimice.
204 EDIIA II
Cerine fa de ambalarea, completarea i sterilizarea mnuilor

Pentru sterilizarea calitativ e necesar ca toat suprafaa mnuilor s contacteze cu abu-
rii. La pregtirea mnuilor pentru sterilizare e necesar de respectat urmtoarele cerine:
completarea mnuilor e necesar de efectuat n perechi, strict pe numere;
ambalarea mnuilor este necesar de a efectua n aa fel ca toat suprafaa s fie ac-
cesibil pentru aburi;
e necesar de exclus formarea cutiilor pe suprafaa mnuilor, ambalarea n materiale
dure, strns nvelite;
pentru excluderea lipirii lor e necesar de izolat a parte de alta cu un rnd de tifon (hr-
tie) fiecare mnu i fiecare pereche s fie nvelit cu tifon;
pachetele cu mnui se aeaz n casolet vertical, dar nu orizontal - pachet pe pachet,
i nu dens.
Mnuile se vor utiliza strict o singur dat.
Tabel 1
Recomandri privind splarea i decontaminarea minilor
la efectuarea manoprelor medicale
Denumirea manoprelor Splarea mi- Dezinfectarea Prelucrarea mini- Folosirea m-

medicale nilor igienic lor chirurgului nuilor
pn la dup pn la dup splarea deconta- neste- sterile
minarea rile
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pregtirea i distribuirea + +
produselor alimentare
Preambalarea i elibera- + + +
rea medicamentelor
Prepararea soluiilor in- + + +* +
travenoase
Examinarea, palparea, + + +*
ascultarea pacientului
Injecii intramusculare + +* + +
Venesecie, ntroducerea + + + +
sau scoaterea sondei in-
travasculare
Injecii intravenoase + +* + +
Puncia medular + + + +
Puncia plural (pleuro- + + + +
centeza)
Drenarea cavitii plu- + + + +
rale
Puncia abdominal, + + + +
drenarea cavitii abdo-
minale, dializa perito-
neal
EDIIA II 205
Conectarea aparatului + + + +
de circulaie sanguin
artificial
Hemodializa + + + +
Chirurgia gravitaional + + + +
Intubaia + +* +* +
Extubaia + +* +* +
Anestezia peridural + + + +
Masaj cardiac intern (di- + + + +
rect)
Intervenii chirurgicale, + + + +
inclusiv biopsie
Asistare a naterii + + + +
Pansamentul plgilor + + + + +
postoperatorii curate
Pansamentul plgilor se- + + + +
cundar infectate i plgi-
lor deschise
Lucrul n blocurile asep- + + + +
tice cu pacienii imuno-
dificitari
Examenul ginecologic i + + + +
manipulri
Bronhoscopie + + +* +
Citoscopia, punerea son- + +* + +
dei uretrale
Esofago,-gastro,-duode- + + + +
noscopia, introdu-cerea
sondei gastrice
Introducerea sondei gas- + + +* +
trice la nou-nscui
Schimbarea sistemei in- + +* +*
travenoase
Asamblarea conturului, + + + +
aparatului de ventilaie
artificial, schimbarea
conturului respirator
Sonarea arborelui trahe- + + + +
obronic
Lucrul n cabinetele sto- +*** +* +* +** +** +
matologice, ortodanto-
logice
206 EDIIA II
Lucrul n cabinetele +*** + + +

stomatologice i chirur-
gicale
Rectomanoscopia, colo- + + +
noscopia
Lucrul n diferite com- + +* +* +
partimente, instituii cu
sngele i cu alte biosub-
strate (prelevarea probe-
lor, nsmnarea)
Lucrul n laboratoarele + + + +
clinico-diagnostice cu
sngele, axcreii, alte
substrate
Lucrul n laboratorul + + +
patologomorfologic
(cercetrile histologice,
necropsie etc.)
ngrijirea nou-nscuilor: + +* +*
prelucrarea pielii, a ochi-
lor, schimbul scutecilor,
cntrirea, scldarea,
ascultarea, palparea
Schimbul lenjeriei de + + + +
pat, la paradosirea bol-
navului n salonul de
terapie intensiv
Schimbul lenjeriei de pat, + + +* +
paradosirea bolnavului
n reanimaie, lucrul cu
urinarul, plosca etc.
Curarea i dezinfec- + + +* +
tarea instrumentarului
medical reutilizabil, en-
doscoapelor, pregti-rea
lor ctre sterilizare
Utilizarea deeurilor me- + + +* +
dicale de clasa B i C
* numai cu dermoantiseptice alcoolice
** la manoprele ce in de incizie gingival
*** o dat n schimb i n caz de murdrire vizibil a minilor
EDIIA II 207
Bibliografie
1. Borer Chhemie. 30 , , 2003.
2. Grschel D., Kramer A., Krasilnikov A. P., Spaulding E., Weufeen W. Antisepsis and di-
sinfection. ZBL. Hyg. Umweltmedicin, 1988. 188. s.526-532.
3. Kramer A., Kedzia W., Lebek C. u. Mitarb. In vitro und in vivo Befunde zur Resistenz-
teiger- und bei Bacterien gegen Antiseptika und Desinfektionsmittel. Handbuch der
Antiseptik, 1987. bd I/4. s. 79-121.
4. Kramer A., Grschel D., Heeg P. u.Mitarb. Bergiffsbestimmung der Antiseptik und Yiel-
stellung der Klinischen Anwendung von Antiseptika. Klinische Antiseptik, Berlin, 1993,
s. 1-22.
5. Ordinul Ministerului Sntii i Familiei al Romniei nr. 185 din 06 martie 2003 Apro-
barea Normelor tehnice privind asigurarea cureniei, dezinfeciei, efectuarea sterili-
zrii i pstrarea sterilitii obiectelor i materialelor sanitare n unitile sanitare de
stat i private.
6. Rotter M.L. Chirurgishe Hnddesinfection klinische Antiseptik, Berlin, 1993, s.67-82.
7. .., .., .. .., -
, , , 2004, . 20.
8. ..
,
, 2004, 1.
9. . -
, 18.12.2003.
10. . -, 2000.
11. . . .
. , 2003.
12. 2.1.3.1375-03 -
, , -
.
13. . ,
4 (12), 2003.
14. .., .. , , -
, 2003, . 106-108.
5.2. Precauiile standard - universale (PU)

Scopul: prevenirea transmiterii infeciilor cu cale de transmitere sanguin, la locul de
munc al personalului medical.
Conceptul: sngele, alte fluide biologice, esuturile pacienilor sunt considerate potenial
infectate cu HIV, VHB, VHC i ali ageni microbieni cu cale de transmitere parenteral (sanguin);
toi pacienii trebuie considerai potenial infectai cu HIV, VHB, VHC sau cu ali ageni microbieni
cu cale de transmitere sanguin, deoarece:
cei mai muli dintre purttorii de HIV, VHB, VHC i ali ageni microbieni sunt asimpto-
matici. Muli din ei nu-i cunosc propria stare de portaj;
testarea sistematic pentru HIV, HBV i HCV nu ntotdeuna s-a dovedit a fi eficient.
Mai mult ca att, ea este socotit ca o nclcare a drepturilor omului la viaa privat;
208 EDIIA II
eficient. Mai mult ca att, ea este socotit ca o nclcare a drepturilor omului la
viaa privat;
Reguli de baz n aplicarea PU: GHID DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE
se consider c toi pacienii sunt potenial infectai;
se Reguli
consider c sngele,
de baz n aplicareaaltePU:fluide biologice i esuturile sunt contaminate cu HIV,
VHB
seiconsider
VHC; c toi pacienii sunt potenial infectai;
se consider
se consider c sngele,
c acele i alte alte fluidefolosite
obiecte biologice
n ipractica
esuturile sunt contaminate
medical cu HIV,
sunt contaminate
VHB i VHC;
dup utilizare.
se consider c acele i alte obiecte folosite n practica medical sunt contaminate
Contactul tegumentelor i mucoaselor cu urmtoarele produse trebuie considerate
dup utilizare.
ca RISC:
- sngele;
- Contactul tegumentelor
lichidul amniotic, i mucoaselor
lichidul pericardic,culichidul
urmtoarele produse
peritonial, trebuiepleural,
lichidul considerate ca
lichidul
RISC:
sinovial,
- lichidul
sngele; cefalo-rahidian;
- - sperma,
lichidulsecreiile
amniotic,vaginale;
lichidul pericardic, lichidul peritonial, lichidul pleural, lichidul sinovi-
- diverse esuturi;
al, lichidul cefalo-rahidian;
- - orice
sperma, secreiile
alte fluide vaginale;
organice vizibil contaminate cu snge;
- diverse esuturi;
- orice alte fluide organice vizibil contaminate cu snge;
Modalitile
Modalitile de transmitere
de transmitere a infeciei
a infeciei HIV HIV n instituiile
n instituiile medico-sanitare
medico-sanitare
PERSONAL
MEDICAL
PACIENI INSTRUMENTAR PACIENI

INFECTAI MEDICAL NEINFECTAI
197
EDIIA II 209
Precauii universale n ngrijirea tuturor pacienilor i mijloacele utilizate
Splarea Mnui Halat de Masc de Ochelari

Procedura pe mini de protecie protecie de
protecie protecie
Anamneza, discuii cu pacientul
Ajustarea ritmului unei PEV deja
montate
Examinarea pacientului fr X
a contamina snge, sau alte
produse biologice
Examinarea pacientului X X
cu contaminarea sngelui,
mucoaselor, altor produse
biologice
Recoltarea de snge X X
Montarea de catetere venoase, X X
puncii venoase
Aspirare X X X Se folosesc: halate,
masc, ochelari de
protecie, dac se
prevede stropirea cu
snge sau alte produse
biologice
Montarea de catetere sau sonde X X X Se folosesc: halate,
pe diverse ci masc, ochelari de
protecie, dac se
prevede stropirea cu
snge sau alte produse
biologice
Manipularea cu materiale X X X Se folosesc: halate,
contaminate masc, ochelari
de protecie, dac
materialele par a fi
intens contaminate
Intubarea i/sau endoscopia X X X X X
Montarea de accesorii arteriale X X X X X
Operaii sau orice intervenii X X X X X
de urgen, care pot produce
stropirea cu snge sau alte
produse biologice
210 EDIIA II
5.3. Imunizarea personalului medical contra hepatitei virale B

Este cunoscut faptul c hepatita viral B (HVB) prezint un risc sporit profesional pentru
personalul medical, dat fiind contactului direct sau indirect cu sngele i alte fluide fiziologice
(vezi compartimentul respectiv) ale bolnavilor, muli dintre care potenial pot fi purttori ai vi-
rusului HVB, sau chiar bolnavi cu hepatite acute, cronice i ciroze hepatice. Conform evalurii
Consiliului European de profilaxie a Hepatitei Virale, n Europa anual se infecteaz peste 18.000
lucrtori ai instituiilor medicale, ori 50 n fiecare zi. n fiecare zi un lucrtor medical decedeaz n
urma cirozei hepatice sau cancerului primar hepatic (1).
Cercetrile epidemiologice efectuate n anii 1995-1997 n Republica Moldova au demon-
strat c media morbiditii prin HVB n aceti ani n rndul lucrtorilor medicali din republic a
constituit 96,2 0/0000, inclusiv 83,1 n rndul medicilor i 118,3 0/0000 n rndul asistentelor medicale,
comparativ cu 31,9 0/0000 n populaia general a municipiului Chiinu (2).
n rezultatul testrii a 701 persoane din rndul lucrtorilor medicali ai Centrului Republi-
can a Mamei Copilului s-a constatat c 10,6% din ei sunt pozitivi la AgHBs (3), pe cnd din 19.929
donatori de snge pozitivi s-au dovedit a fi 1604 sau 8,0% (4). Cercetrile efectuate recent (5)
de asemenea au confirmat c lucrtorii medicali prezint grupul de populaie cu un risc nalt de
infectare cu virusul HVB i cere insistent aplicarea msurilor de profilaxie nespecific i specific.
Practica mondial a demonstrat c cea mai eficient msur de prevenire este vaccinarea contra
HVB.
Recomandrile organismelor internaionale privind vaccinarea contra HVB.

1. Oferirea seriilor de vaccinuri mpotriva HBV personalului medical (PM) cu expunere
ocupaional potenial la snge i alte manipulri parinterale (AMPI).
2. Respectarea recomandrilor pentru vaccinare mpotriva hepatitei B dup schema 0
1 6 luni, testare serologic n scopul determinrii nivelului de anticorpi, supraveghe-
re ulterioar i dozele de susinere n caz de nivel sczut de anticorpi.
3. Testarea PM la anti-HBs se efectueaz la 1-2 luni dup aplicarea celor 3 doze de vac-
cinare.
4. La lipsa rspunsului prin formarea de anticorpi la prima serie de vaccinri, efectuarea
celei de-a doua serii din 3 doze de vaccinuri sau evaluarea la HBsAg.
5. Retestarea la anti-HBs la sfritul seriei a doua de vaccinuri. Dac nu este rspuns
imun la cea de-a doua serie, testarea pentru prezena HBsAg.
6. Consultaia nonrespondenilor la vaccinare a persoanelor HBsAg negative privitor
susceptibilitatea lor la infecia HBV i precauiunile necesare.
7. Oferirea angajailor a instruirii corespunztoare privind riscurile de transmitere a HBV
i disponibilitatea vaccinurilor. Angajaii care refuz vaccinarea trebuie s semneze o
form special de refuz, care urmeaz a fi pstrat n mapa personal a angajatului.
innd cont de nivelul nalt de morbiditate prin HVB al angajailor instituiilor medica-
le, prin ordinul Ministerului Sntii N 72 din 03.03.99 Despre vaccinarea lucrtorilor medicali
mpotriva HVB a fost efectuat compania de vaccinare a personalului medical contra HVB .Pe
parcursul acestei companii au fost vaccinai circa 26000 lucrtori medicali, aciune ce a avut i are
un efect epidemiologic foarte benefic. Conform datelor CMPM Chiinu pe parcursul anilor 2005-
2007 a fost nregistrat doar un singur caz de HVB suportat de un medic, care a refuzat vaccinarea,
n comparaie cu 18 cazuri pe parcursul a trei ani (1995-1997) n perioada prevaccinal.
EDIIA II 211
Bibliografia
1. . N8,
. , . 1994, . 9
2. Iarovoi P., Adamachi M., Scobioal S. Morbiditatea prin hepatite virale B, C i D n ca-
drul lucrtorilor medicali ai m. Chiinu // Jurnal de medicin preventiv, vol. 8, 2000,
p. 9294.
3. Iarovoi P., Magdei M., Isac M., Scobioal S., Stratulat P. Rezults of testing health care
warkers for HBsAg, anti-HBs and anti-HCV. //10th International Smposium on Viral
hepatitis and liver Disease. 2000, Atlanta, USA, Page C 30.
4. Iarovoi P., Gherman A., Cojocaru E., Cociu N., Moraru E. Prevalena AgHBs i anti-HCV
la donatorii de snge n Republica Moldova. // Congresul IV al igienitilor, epidemio-
logilor, microbiologilor i parazitologilor din Republica Moldova. Teze. Chiinu, 1997,
p. 129-130
5. Rmi C. Cercetri epidemiologice privind hepatitele virale profesionale la personalul
din spitale. Autoreferat disertaie. Iai, 2001.
5.4. Msuri de profilaxie post-expunere

1. n caz de accident persoana afectat din echipa operatorie prsete sala de operaie
pentru prelucrarea urgent a locului accidentat.
2. n cazul nepturilor sau tieturilor pe mini:
se scot imediat mnuile;
se favorizeaz continuarea sngerrii;
se aplic alcool 70o sau H2O2 3%;
se aplic un pansament din material de protecie impermeabil;
se pune o pereche de mnui noi.
3. n cazul contactului mucoaselor cu snge sau alte lichide (cavitatea bucal, mucoasa
ochilor):
se spal abundent cu ap curgtoare sub get;
se aplic soluii de:
- sulfacil de natriu 30%; sol. Protargol 3% (prelucrarea mucoasei ochilor);
- sol. de K2MnO4 0,0005% (prelucrarea mucoasei cavitii bucale i a pielii):
- sol. H2O2 3% (prelucrarea pielii);
- alcool 70% (prelucrarea cavitii bucale);
4. Echipamentul contaminat cu snge i alte produse se scoate n aa fel ca s nu vin n
contact cu pielea i se pune la dezinfectare.
5. Suprafeele stropite cu snge se dezinfecteaz cu soluie de clorur de var, cloramin
3%, H2O2 - 4% cu detergent, alcool 70% (de dou ori, cu un interval de 15 min., dup
ce se spal cu ap)
6. Imediat despre accident se raporteaz efului de secie, asistentei principale.
7. Se face un test la HIV dup 3,6,9,12 luni (conform Instruciunii cu privire la suprave-
gherea de dispensar nr. 01-9/1568 din 16.12.98) i la markerii hepatitei B i C.
8. Dac sursa de snge din cadrul incidentului respectiv este seropozitiv (cunoscut ca
HIV pozitiv) se aplic tratament profilactic cu preparate ARV (vezi instruciunea privind
expunerea profesional accidental a lucrtorilor medicali).
212 EDIIA II
n scopul prevenirii infectrii profesionale conductorii instituiilor medicale vor asigura:

1. Instruirea periodic a personalului medical care activeaz la locuri de munc cu riscul
potenial de infectare n domeniul securitii de munc, regulilor i ordinea de nltu-
rare a urmrilor accidentului, procedeelor de prelucrare primar a plgilor potenial
infectate, suprafeelor pielei i mucoaselor.
2. Aprovizionarea lucrtorilor medicali cu mijloace individuale de protecie mnui,
halate, mti, ochelari, oruri de muama, etc. n dependen de caracterul de lucru
i prezena riscului potenial de infectare.
3. Aprovizionarea locurilor de lucru cu obiecte de igien personal, truse cu medicamen-
te, dezinfectante, materiale pentru pansament i alte remedii pentru nlturarea ur-
mrilor de accidente, prelucrarea plgilor, suprafeelor de piele, mucoaselor, hainelor
i mijloacelor de protecie, suprafeelor de lucru.
4. Elaborarea i funcionarea bine organizat a sistemului de informare, eviden i cer-
cetarea accidentelor.
5. Cercetarea fiecrui caz de accident, situaiei de avarie la locul de lucru cu participarea
lucrtorului medical accidentat, conductorului seciei, sectorului de lucru, reprezen-
tanilor administraiei, comitetului sindical, persoanei oficiale sau reprezentantului
(specialistului) centrului de medicin preventiv teritorial (sau departamental) cu
ntocmirea procesului verbal detaliat de anchetare a accidentului cu indicaia cauze-
lor, circumstanelor, caracterului i scrii de accident, aprecierea gradului riscului de
infectare, evaluarea oportunitii, calitii i plenitudinii msurilor nlturrii urmrilor
accidentului. Consiliere post-expunere.
6. Consilierea post-expunere care trebuie s vizeze n primele momente frica prin care
poate trece persoana expus. Dup depirea acestor momente, lucrtorul medical
va fi consiliat n sensul urmrii atente a strii sntii sale n urmtoarele 3 luni de la
accident i s anune orice semn de boal.
7. Urgent (n primele 2 i nu mai trziu de 24 ore) ndreptarea lucrtorului medical acci-
dentat la DDVR pentru consiliera, aprecierea statusului HIV, determinarea necesitii,
schemei de iniiere ARV terapiei eficace n profilaxia post-expunere.
8. Aprecierea statutului HIV al pacientului (pacienilor) surse poteniale de infecie de la
care a provenit sngele sau alt product biologic pentru lucrtorul medical accidentat.
Se efectueaz analiza documentaiei medicale individuale i de eviden, ndreptarea
urgent a probei de snge n laboratorul de diagnosticare HIV al CNPMP, ndreptarea
pacientului la IMSP DDVR pentru examenul clinic aprofundat i determinarea statutu-
lui HIV.
9. Luarea deciziei privind nlturarea lucrtorului medical accidentat de la donare de sn-
ge, activitatea chirurgical, efectuarea manoperelor i procedurilor legate cu riscul
potenial de infectare a pacienilor, angajarea temporar, sprijinul psihologic, reco-
mandri privind comportamentul n familie, relaiile sexuale.
10. Prezentarea documentaiei necesare pentru argumentarea confirmrii bolii profesi-
onale n caz de pierdere a capacitii de munc n cazul sero-conversiei i confirmrii
faptului de infectare cu virusul imunodeficitar uman la lucrtorul medical n rezultatul
expunerii accidentale n timpul ndeplinirii obligaiuniilor de serviciu.
EDIIA II 213
Atitudinea postexpunere cuprinde cteva elemente eseniale:

raportarea evenementului;
evaluarea gravitii situaiei i ngrijirile primare acordate personalului medical expus
accidentului;
evaluarea clinic i testarea serologic;
stabilirea unei scheme de chimioprofilaxie( la HIV ARV terapia);
supravegherea serologic i profilaxia hepatitelor virale B i C;
evaluarea persoanei care a constituit sursa de infecie posibil (pacientul).
Raportarea evenimentului trebuie s fie nsoit de completarea unui document cum a ar
fi - fia de nregistrare a expunerii accidentale cu risc de infecie, care trebuie s conin informaii
relevante:
- ziua, luna, anul i ora expunerii;
- detalii asupra procedurii n timpul creia s-a petrecut expunerea cu risc i tipul
obiectului incriminat ;
- detalii asupra expunerii, incluznd tipul i cantitatea de produs biologic,gravitatea
leziunii;
- detalii privind sursa potenial de infecie fa de care s-a expus lucrtorii medicali,
incluznd statusul HIV, HVB, HVC etc, statusul evolutiv al infeciei, terapia ARV etc.;
- detalii privind respectarea regimului de securitate.
Imediat dup expunere, accidentatul comunic despre situaia accidentar efului de sec-
ie i asistentei superioare din secie.
eful seciei decide:

- asupra personalului;
- asupra pacientului;
- consiliere i consimmnt pre-test;
- testarea privind statutul imunitar i infecios (HBV, HIV) n dinamic;
- supraveghere clinic, profilaxie (vaccin HBV), tratament, complicaii ale expunerii.
Dac pacientul refuz testarea, sau dac sursa de expunere este imposibil de identificat
se efectueaz:
- consiliere pre-test personal;
- testare n dinamic, supraveghere clinic
Evaluarea situaiei i ngrijirile primare

Imediat ce un lucrtor medical raporteaz o expunere accidental, acesta trebuie evaluat,
att clinic ct i psihologic i consiliat cu privire la riscul de infecie. Se ine cont de ndrumarul
practic pentru profilaxia post-expunere a HVB.
Bibliografie
1. Recomandri pentru prevenirea transmiterii HIV n practica medical S. Petrea,
Ajutor pentru sntatea copiilor din Romnia, ARAS, World Vision, USAID, Bucureti,
1993.
2. GHID de prevenire a transmiterii HIV n practica medical S. Petrea, Ministerul S-
ntii i Familiei, Comisia Naional de Lupt Anti-SIDA, Programul Naional de Lupt
Anti-SIDA, Editura ALL, Bucureti, 2002.
3. Prevenirea transmiterii HIV n practica medical informaii pentru viitorii asisteni
medicali, Editura Romanian Angel Appeal, Bucureti, 2002.
214 EDIIA II
4. Buletin informativ privind situaia in infecia HIV/SIDA CNPMP, Centru SIDA, 2003,
2004, 2005.
5. Legea Republicii Moldova Cu privire la profilaxia maladiei SIDA 1993.
6. Ordinul MS i PS nr. 280 din 10.12.1993, Cu privire la perfecionarea msurilor de
profilaxie a maladiei SIDA,
7. Ordinul MS nr. 311 din 29.12.1997, Cu privire la perfecionarea asistenei medicale
persoanelor infectate cu HIV, bolnavilor cu SIDA i msurilor antiepidemice,
8. Ordinul MS nr. 140 din 30.04.1998, Despre perfecionarea msurilor de combatere i
profilaxie a infeciilor nozocomiale,
9. Ordinul MS nr. 264. din 21.09.1998, Despre intensificarea activitilor de combatere
a hepatitelor virale B,C,D n Republica Moldova.
10. Ordinul MS nr. 327 din 04.10.2005, Cu privire la implementarea tehnologiilor opor-
tune n asistena perinatal i perfecionarea msurilor antiepidemice i de control al
infeciilor nozocomiale n Maternitile Prietenoase Familiei.
11. Instruciune Cu privire la msurile de prevenire a infeciei cu virusul imunodeficienei
uman(HIV) n caz de expunere profesional accidental a lucrtorilor medicali Hot-
rrea mediculiui ef sanitar de stat al Republicii Moldova nr. 15 din 20.iulie 2006.
12. Instruciune Privind profilaxia intra-spitaliceasc a infeciei HIV/SIDA n practica me-
dical Hotrrea mediculiui ef sanitar de stat al Republicii Moldova nr. 18 din 04
septembrie 2006.
13. Hepatita B ca risc profesional. Seriile Medicinei Profesionale Europene nr. 8. Consiliu
de prevenire a hepatitei virotice. Copenhaga, Danemarca.
5.5. Consilierea personalului medical n caz de expunere

Dup ce s-au luat toate msurile de reducere a riscului de infectare, lucrtorul medical
accidentat trebuie s fie consiliat asupra riscului de infectare de ctre persoan pregtit n con-
siliere. Apoi se efectueaz testarea. Accidentul de expunere profesional se semneaz n "Fia de
nregistrare i observaie medical a lucrtorului medical n cazul expunerii accidentale", anexa 1.
Consilierea post-expunere se atenioneaz asupra necesitii de a evita frica prin care poa-
te trece persoana expus. Dup depirea acestor momente, lucrtorul medical va fi consiliat n
sensul urmrii atente a strii sntii sale n urmtoarele 3 luni de la accident i s anune orice
semn de boal.
n primele 2-24 ore i nu mai trziu de 74 ore lucrtorului medical accidentat se ndreapt
la DDVR pentru consiliere, aprecierea statusului HIV n caz dac aceasta nu sa efectuat la locul de
trai, determinarea necesitii iniierii terapiei ARV profilactice, anexa 4 Formular de consim-
mnt informat privind testarea la HIV i utilizarea rezultatelor lor".
Totodat se apreciaz statutul HIV al pacientului sursa potenial de infecie pentru
lucrtorul medical accidentat. Sursa este considerat negativ, dac datele de laborator conin
urmtoarea informaie: test ELISA pentru anticorpi anti-HIV negativ, PCR pentru HIV negativ, tes-
tarea Ag P24 negativ, i nu exist nici manifestare clinic sugestiv pentru infecie oportunist.
surs este considerat infectat cu HIV (HIV pozitiv), dac testele de laborator sunt pozitive
sau dac medicul clinician consider posibil diagnosticul SIDA. Aadar sursa potenial se poate
afla n mai multe situaii:
s fie cunoscut ca infectat cu HIV nainte de accident;
testul ELISA pentru HIV este pozitiv, deci este potenial infectat;
testul ELISA pentra HIV este negativ, dar exist posibilitatea de a fi recent expus ris-
cului de infecie;
EDIIA II 215
s refuze testarea la HIV;

sursa nu este cunoscut.
Lucrtorul medical accidentat se nltur de la donare de snge, activitatea chirurgical,

efectuarea manoperelor i procedurilor legate cu riscul potenial de infectare a pacienilor. Aces-
tui lucrtor i se propune angajarea temporar in alt funcie, sprijinul psihologic, recomandri
privind comportamentul n familie, relaiile sexuale. Lucrtorul medical accidentat se afl sub su-
praveghere timp de 3 luni dup accident n scopul depistrii precoce a semnelor infeciei HIV acu-
te (febr, erupii cutanate, faringit, limfadenopatie, sindrom mononucleozic), semnelor precoce
ale altor maladii infecioase i parazitare transmisibile prin snge, conform fiei nr. 1. Expedierea
n laboratorul de diagnosticare i referin SIDA al CNPMP a probelor de snge recoltate de la lu-
crtorul medical accidentat peste 1, 3, 6, 12 luni dup expunerea accidental n scopul controlului
de laborator la marcherii HIV, testarea la marcherii hepatitelor virale , i sifilis. Este necesar de
verificat respectarea regimului de administrare a preparatelor ARV de ctre persoana accidentat
al dozelor i termenului terapiei ARV accidentale.
n cazul seroconversiei i confirmrii faptului de infectare cu virusul imunodeficitar uman
a lucrtorului medical accidentat se prezint documentaia necesar pentru argumentarea confir-
mrii bolii profesionale n caz de pierdere a capacitii de munc n rezultatul expunerii acciden-
tale n timpul ndeplinirii obligaiunilor de serviciu.
Indicaii pentru profilaxia post-contact (PPC)

1. Lezarea pielii cu un ac sau obiect ascuit (neptura cu un ac bont sau tios, tietur
cu ciob de sticl, instrumentarul chirurgical) contaminat cu snge, lichid cu amestec
vizibil de snge sau alt material potenial contaminat.
2. Rana mucat, dac muctura este produs de persoan infectat cu HIV cu surs
vizibil de hemoragie n cavitatea bucal.
3. Nimerirea sngelui, lichidului cu amestec vizibil de snge sau a altui material potenial
infectat pe mucoase (cavitatea bucal, nazal, ochi).
4. Nimerirea sngelui, lichidului cu amestec vizibil de snge, sau altui material potenial
infectat pe pielea lezat (dermatit, zone de hiperkeratoz, eroziuni, ran deschis etc.).
Aciunile in caz de contact profesional

1. Estimarea riscului de infectare cu HIV, VHB, VHC n caz de contact (de luat n conside-
raie tipul lichidului biologic i intensitatea contactului).
2. De examinat la HIV i markerii HVB i HVC pacientul, cu lichidele biologice ale cruia
a contactat lucrtorul medical. Examinarea unor astfel de persoane se face doar dup
obinerea consimmntului lor. Ea trebuie s includ consilierea i, la necesitate, n-
dreptarea pentra acordarea asistenei medicale. Confidenialitatea este obligatorie.
3. n caz de contact cu lichidele biologice ale pacientului infectat cu HIV, viruii HVB i C
(sau pacientul cu probabilitate nalt de infecie cu HIV) de efectuat PPC.
4. Examinarea clinic i testarea la HIV, HVB i HVC a lucrtorului medical accidentat se
efectueaz numai dup consilierea i obinerea consimmntului lui.
5. ntocmirea raportului privind contactul cu material potenial contaminat.
216 EDIIA II
Tactica acordrii PPC

n funcie de rezultatele testrii la HIV trebuie ntreprinse urmtoarele aciuni:
1. Dac la pacientul considerat surs posibil de infecie rezultatele testrii la HIV sunt
negative lucrtorul medical nu necesit PPC.
2. Dac rezultatele testrii lucrtorului medical sunt pozitive, el nu necesit PPC, dar tre-
buie ndreptat la specialitii pentru consultare ulterioar i acordarea asistenei medi-
cale necesare privind infecia HIV.
3. Dac rezultatele testrii lucrtorului medical sunt negative, iar ale pacientului conside-
rat sura potenial de infecie sunt pozitive, atunci lucrtorului medical i se adminis-
treaz un curs de profilaxie ARV de patru sptmni, pe parcursul cruia se urmresc
reaciile adverse posibile. Testarea la HIV se repet peste 1, 3, 6 i 12 luni dup con-
tact. Dac n acest rstimp a avut loc seroconversia, lucrtorului medical i se acord
asistena medical necesar, inclusiv consultarea, ndreptarea la specialistul respectiv
pentru supravegherea ulterioar. Dac n decurs de 12 luni nu are loc seroconversia,
lucrtorul medical se informeaz c nu este infectat cu HIV.
4. Dac statutul HIV al pacientului considerat surs posibil de infecie este imposibil de
determinat, el se consider potenial infectat cu HIV i se efectueaz msurile enume-
rate n p.3.
5. Lucrtorul medical trebuie informat despre necesitatea utilizrii prezervativelor timp
de 6 luni dup contact.
6. Este necesar determinarea statutului imun al lucrtorului medical referitor la hepati-
ta B; dac nu este imunizat, de efectuat imimoprofilaxia pasiv sau activ hepatitei B.
Realizarea PPC: profilaxia antiretroviral (ARV)

1. PPC cu preparate antiretrovirale trebuie iniiat ct mai devreme, varianta optima fi-
ind primele 2 ore dup contact, dar nu mai trziu de 72 ore. Medicul ce indic PPC
trebuie s asigure pacientul cu setul de preparate ARV necesare pentru cursul ntreg
de chimioprofilaxie.
2. Pentru profilaxia ARV post-contact, la alegerea schemei, se ine cont de preparatele
ARV administrate pacientului surs de infecie, la fel i de posibilitatea rezistenei
ncruciate ntre preparatele ARV. Selecia preparatelor medicamentoase depinde de
disponibilitatea lor n cadrul instituiei medicale.
3. Tactica:
3.1. Iniierea profilaxiei ARV n primele ore dup contact (dar nu mai trziu de 72 ore).
3.2. Indicarea unui curs de terapie combinat cu trei preparate cu durat de 4 spt-
mni:
3.2.1. Primele dou preparate: zidovudina + lamivudina
a) zidovudina 300 mg per os de 2 ori / 24 ore plus
b) lamivudina 150 mg per os de 2 ori / 24 ore.
3.2.2. A treilea preparat (de ales din IP):
a) nelfnavir 1250 mg per os de 2 ori / 24 ore, sau
b) lopinavir/ritonavir 400/100 mg per os de 2 ori / 24 ore, sau
c) indinavir 800 mg per os de 3 ori / 24 ore.
3.2.3. Preparate alternative:
a) zidovudina poate fi nlocuit de stavudin: 40 mg per os de 2 ori / 24 ore, dac masa
corporal >60 kg; sau 30 mg per os de 2 ori / 24 ore dac masa corporal <60 kg;
EDIIA II 217
b) lamivudina poate fi nlocuit de didanozin: 400 mg per os dat / 24 ore, dac

masa corporal >60 kg; sau 250 mg per os dat / 24 ore dac masa corporal
<60kg.
4. Efectuarea cercetrilor de laborator pentru aprecierea schemei de tratament ARV i
determinarea indicilor iniiali pentru estimarea ulterioar a efectelor adverse ale tra-
tamentului, cum ar fi:
testul pentru sarcin;
analiza general a sngelui cu determinarea formulei leucocitare i numralui de
trombocite;
indicatorii biochimici ai funciei hepatice (activitatea lA, AsAT i nivelul bilirubi-
nei).
Persoana consiliat va semna Formularul de consimmnt informat, privind efectuarea
profilaxiei post-contact a infeciei cu HIV, anexa 3
Bibliografe
1. B.G.Evan, D.Abitebaul. A summary of occupationally HIV infection described in publi-
shed reports to December 1997. Euro Surveillance (European Communicable Disease
Quarterly), vol. 4 Issue 3, 1999, p.29-32.
2. Post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection. Guidenlines on to the use of
treatment starter kits. Unated Nations Organization, 2004.
3. J.Almeda, J.Casabona, B.Simon, M.Gerard, D.Rey, V.Puro, T.Thomas Proposed Recom-
mandations for the management of HIV post-exposure Prophylaxis after sexual, injec-
ting drag or other exposures in Europe. Eurosurveillance (European Communicable
Disease Quarterly), vol.9, Issue 2, 2004, p. 35-40.
4. V.Puro, S. Cicalini, G De Carli, F. Soldani, G Ippolito Towards a standard HIV post expo-
sure prophylaxis for healthcare workers in Europa. Eurosurveillance (European Com-
municable Disease Quarterly), vol.9, Issue 2, 2004, p. 40-43.
5. 5. Ghid de consiliere n infecia cu HIV/SIDA. Practici i proceduri. Consilierea persona-
lului medico-sanitar n caz de expunere. Bucureti. 2001, 38-47.
6. -
. . 2004, . 121-138.
7. Guidelines for Using HIV Testing Technologies in Surveillance: Selection, evaluation,
and Implementation WHO/CDS/CSR/EDC/2001.16.
8. ,
, , 01-9/1568
16.12.1998.
9. Infecia HIV/SIDA. Experiena Spitalului Clinic Dr. Victor Babe " n perioada 1985-
1998 Bucureti, 1998.'
10. Ludovic Pun. Infecia cu virasul imimodeficienei umane (HIV). Bucureti, 1988.
11. Infecia HIV n Republica Moldova, Buletine informative nr.7, 8, 9, 10, 200, 2005, 2006.
12. 12. Instraciune cu privire la msurile de prevenire a infectrii cuvirusul imunodefici-
enei umane(HIV), Hotrrea Medicului ef sanitarede stat nr.15 din 20 iulie 2006.
13. 13. Instruciune privind proflaxia intraspitaliceasc a infecie HIV/SIDA n practica me-
dical, Hotrrea Medicului ef sanitare de stat nr. 18 din 04 septembrie 2006.
14. 14. Standard supravegherea epidemiologic a infeciei HIV/SIDA, ordinul Ministerului
Snttii nr.20 din 19.01.07.
218 EDIIA II
5.6. Monitorizarea n dinamic a persoanelor supuse riscului

de infectare
Lucrtorii medicali au riscul de a contracta infecii n urma expunerii ocupaionale. Angaja-
ii din spitale pot de asemenea transmite boli infecioase pacienilor sau altor lucrtori medicali.
De aceea un program de sntate pentru angajai trebuie dezvoltat pentru prevenirea i manage-
mentul infeciilor n staful spitalului.
Angajaii din sistemul de sntate trebuie s fie examinai la angajare, evalundu-se date-
le despre imunizri i expunerile anterioare la maladii contagioase, precum i a statusului imun.
Unele infecii anterioare ca varicella-zoster pot fi apreciate prin teste serologice.
Programul de imunizri recomandat pentru stafful medical include: hepatitele virale A
i B, gripa, rujeola, oreionul, rubeola , tetanosul i difteria. Imunizrile contra varicelei i rabiei
trebuie efectuate doar n situaile specifice respective. Testul cutanat Mantoux va documenta o
expunere anterioar la tuberculoz.
Este necesar de elaborat, aprobat i de asigurat funcionarea unor programe specifice de
aciune post-expunere pentru HIV/SIDA, hepatite virale, gripa aviar, varicel, rubeol i tuber-
culoz.
5.6.1. Consultarea i monotorizarea lucrtorului medical

care a suferit un accident profesional
Testarea serologic a lucrtorului medical la HIV trebuie efectuat ndat dup traum,
apoi peste 6 sptmni, 3 luni i 6 luni. Lucrtorului medical, care n timpul contactului a contrac-
tat hepatita viral C, este necesar de efectuat testarea la HIV i peste 12 luni, deoarece n caz de
infectare cu VHC seroconversia HIV se poate produce mai trziu.
Determinarea ncrcturii virale poate fi efectuat, deoarece viremia precede apariia re-
zultatelor pozitive ale investigaiilor serologice. Acest test trebuie efectuat doar lucrtorilor me-
dicali la care a aprut febra i alte semne clinice caracteristice pentru sindromul retroviral acut.
Lucrtorului medical, care a suportat un accident profesional i se recomand pe parcursul
monitorizrii practicarea sexului protejat sau abinerea de la contacte sexuale pn la obinerea
rezultatului negativ al investigaiilor serologice peste 6 luni de la contact. Cel mai mare risc de
transmitere a HIV are loc n primele 6-12 sptmni dup contact.
Profilaxia medicamentoas postcontact este necesar de nceput ct mai rapid, de dorit n
primele 1-2 ore dup contact, dar nu mai trziu de 36 ore dup accident.
Investigarea pacientului cu al crui lichid biologic s-a produs contactul se recomand de efec-
tuat prin utilizarea testelor expres, mai ales, dac el nu a efectuat un test HIV n trecutul apropiat.
Testele expres permit de a exclude infecia HIV tot att de eficient ca i testele serologi-
ce standard, iar aplicarea lor este justificat din punct de vedere economic, deoarece permite
de a preveni administrarea empiric a unor cure scurte de preparate antiretrovirale. Investiga-
rea serologic standard poate dura de la 3 la 7 zile, dar rezultatul negativ al reaciei imunofer-
mentative de obicei poate fi obinut peste 24-48 ore i este suficient pentru a lua decizia de
ntrerupere a tratamentului antiretroviral profilactic, atunci cnd nu este posibil efectuarea
testului expres.
Testarea la HIV a pacientului cu lichidul biologic al cruia s-a produs contactul poate fi
efectuat fr obinerea acordului informat. Dac acest pacient are semne clinice care se pot
manifesta n caz de HIV-infecie acut, investigarea lui trebuie s includ analiza la ARN-HIV n
plasma sanguin.
EDIIA II 219
Au fost stabilii urmtorii factori de risc pentru seroconversie:

1. trauma adnc;
2. urme vizibile de snge pe instrumentul medical;
3. traum produs de un ac cu care s-au efectuat injecii intraarterial sau intravenos;
4. stadiu avansat al HIV-infeciei (cu probabilitate mare de viremie nalt) la pacient cu al
crui lichid biologic a avut loc contactul.
Pentru profilaxia postexpunere a HIV pot fi utilizate Azidotimidina, Lamivudina, Stavudina,
Abacavirul, Didanozina, Tenofovirul, Efavirenz, Nevirapina, Lopinavir, n combinaie cte 2-3 pre-
parate conform schemelor aprobate (vezi capitolul 5.7.).
5.6.2. Aplicarea precauiilor unversale

Aplicarea precauiilor unversale impune ca fiecare pacient s fie considerat potenial in-
fectat cu VHB, VHC, HIV sau cu ali germeni patogeni cu transmitere pe cale sangvin sau prin
produse de snge.
n cazurile de profilaxie postexpunere a HVB se folosete o schem de vaccinare cu 4 doze
administrate n lunile 0, 1, 2 i 10 sau schema de imunizare rapid 0, 1, 2.
La acest schem se poate aduga i o profilaxie pasiv cu imunoglobulin specific anti-
HBs (HBIG). Aceast imunoglobulin specific trebuie s aib un titru mai mare de 1:100.000.
Administrarea de imunoglobuline specifice anti-HB se va face n primele 24 de ore de la contactul
posibil infectant, asociat cu vaccinarea anti-HB. Doza de HBIG este de 0,5 ml administrat i.m., n
alt loc dect vaccinul.
n hepatita acut cu VHB se adopt urmtoarele indicaii practice:
- precizarea statusului ADN-VHB pozitiv/ADN-VHB negativ;
- precizarea statusului AgHBe/AcHBe;
- vaccinarea partenerului (lor) sexual (i), cu sau fr testare prealabil;
- vaccinarea celor din anturajul imediat;
- recomandarea folosirii prezervativului cel puin n primele 2 luni de la nceperea vac-
cinrii la partenerul sexual;
- monitorizarea pacientului pentru decelarea seroconversiei AgHBs/anti-HBs;
- monitorizarea pacientului timp de 1 an de zile pentru o posibil boal cronic de ficat.
Riscul transmiterii HVC dup o neptur accidental cu instrumentar ce provine de la o

surs HCV-pozitiv este estimat la aproximativ 2-10%. Riscul este mai mic dect n cazul expunerii
la o surs de VHB, dar mai mare dect n cazul expunerii la o surs de HIV. Riscul de transmitere n
acest caz depinde de concentraia de ARN-HCV n sngele sursei de VHC i de volumul de inocu-
lare.. Riscul de transmitere a HVC n urma unei singure expuneri a mucoasei este foarte rar. Dei
profilaxia post expunere cu imunoglobuline era utilizat n trecut, ea nu era eficient. De aceea,
n prezent, profilaxia postexpunere nu este recomandat.
Recomandrile curente pentru monitorizarea postexpunere i managementul expunerii la
snge infectat cu VHC se bazeaz pe istoria natural a HVC i pe schemele de tratament existente.
Imediat dup neptur cu instrumentar potenial infectat cu VHC sau alte tipuri de expu-
nere la snge infectat se efectueaz splarea rnii cu spun i ap i irigarea masiv a mucoaselor
cu ap. Se determin natura expunerii i se efectueaz consilierea post-expunere asupra transmi-
terii VHC i implicaiile posibile.
220 EDIIA II
Deoarece profilaxia post expunere cu imunoglobuline nu este eficient, iar terapia an-
tiviral amnat pn la apariia viremei are o eficacitate foarte nalt, terapia imediat post
expunere nu este recomandat. Iniial ambii, att sursa, ct i persoana expus trebuie testai
la anticorpi anti-HCV. Persoana expus trebuie de asemenea testat la enzimele hepatice. Dac
sursa potenial de infecie este anti-HCV negativ, nu mai sunt necesare teste ulterioare. La
persoanele cu imunosupresie negativ la anticorpi contra VHC este necesar de efectuat i un
test calitativ de depistare a ARN_HCV n reacia de polimerizare n lan (PCR) la aceast etap.
Dac sursa sau persoana expus este pozitiv la anti-HCV este necesar de efectuat testul calitativ
pentru determinare ARN-HCV i aprecierea dac HCV-infecia este activ. Dac sursa de infecie
i persoana expus sunt anti-HCV i ARN-HCV pozitive la testarea iniial ei trebuie consultai i
menajai ca bolnavi cu HVC cronic.
Dac persoana expus este anti-HCV negativ iniial, peste o lun dup expunere ea tre-
buie testat pentru ARN-HCV calitativ i s repete analizele pentru determinarea activitii enzi-
melor hepatice. Dac persoana expus devine ARN-HCV pozitiv la acest moment poate fi reco-
mandat aplicarea tratamentului antiviral. Totui, innd cont de rata nalt de clearence spontan
al infeciei n lunile 6-12 dup transmisie este recomandat de a amna terapia pn la obinerea
rezultatelor testrii ARN-HCV la 12 sptmni.
Dac peste 3 luni dup expunere persoana expus rmne anti-HCV negativ, se repet
testul anti-HCV, ARN-HCV calitativ i enzimele hepatice. Persoanele expuse, care sunt ARN-HCV
pozitive la acest moment, trebuie aplicat tratamentul antiviral, dac nu sunt contraindicaii. Se
aplic tratamentul cu interferon standard sau pegylat pe o durat de 3-6 luni, conform schemelor
aprobate pentru hepatita viral C acut.
5.7. Echipamentul de protecie

Echipamentul de protecie este conceput ca barier intre lucrtorul medical si sursa de
infectie, utilizat in timpul activitailor care presupun risc de infectare.
Utilizarea echipamentului de protecie adecvat, complet i corect se refer la precauiile
universale, n cazul posibilei contactri cu sngele, fluidele biologice (lichid amniotic, pericardic,
peritoneal, sinovial, cefalorahidian), esuturi umane, secreii genitale, excrete (fecale, urin), te-
gumentele lezate i mucoasele.
Scopul utilizrii echipamentului de protecie:

1. Prevenirea achiziionrii infeciei de la pacienii cu boli transmisibile sau stri de por-
taj;
2. Prevenirea rspndirii infeciei de la pacienii cu microorganisme rezistente la antibi-
otice;
3. Protejarea pacienilor cu receptivitate nalt la infecie.
Echipamentul utilizat n aplicarea precauiilor universale:

Mnuile
Halatul obinuit
orul
Masca
Respiratorul
EDIIA II 221
Protectoarele faciale: ochelari, ecranul protector;

Boneta
Salopeta
Pelerina
Cizmele de cauciuc
Recomandri privind utilizarea echipamentului de protecie:

- utilizarea echipamentului de protecie n corespundere cu procedeele efectuate i for-
ma de contact cu pacientul;
- la alegerea echipamentului de protecie se va ine cont de riscurile de contractare a
agenilor cauzali, impuse de procedeele planificate;
- se va ine cont de prezena leziunilor nveliului cutanat la personalul medical.
Principiile generale pentru utilizarea echipamentului de protecie:

igiena minilor nainte de mbrcarea echipamentului de protecie;
dezbrcarea i schimbarea echimapentului de protecie defect;
dezbrcarea echipamentului de protecie imediat dup finisarea procedurii;
echipamentul de protecie de unic folosin se arunc imediat dup utilizare;
igienizarea minilor dup dezbrcarea i utilizarea echipamentului de protecie.
Caracteristica echipamentului de protecie (vezi anexa 12)
Bibliografie
1. , .
, 2007,

2. MMWR. Guideline for hand hygiene n health-care settings, Recommendations of the
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/
APIC/IDSA, Hand Hygiene Task Force, October 25, 2002, Vol. 51, No.RR-16.
3. PETRE, S.: Precauiunile universale i profilaxia post expunere profesional, Curs de
promovare a principiilor precauiunilor universale n sigurana injeciilor, Bucureti,
2006.
222 EDIIA II
CAPITOLUL 6.
CIRCUMSTANE SPECIFICE
6.1. Particulariti de organizare a controlului infecios n seciile de

chirurgie
n opinia L.P. Zuev (1999), unul din specialitii de frunte n epidemiologia infeciilor no-
socomiale, staionarele (seciile) chirurgicale pot fi considerate ca subdiviziuni medicale cu risc
sporit n dezvoltarea infeciilor nosocomiale. Acest fenomen este determinat de urmtoarele cir-
cumstane:
intervenia chirurgical totdeauna este nsoit de plag, care prezint poart de p-
trundere a agenilor cauzali n organism;
din pacienii spitalizai n seciile chirurgicale circa o treime constituie bolnavi cu diver-
se infecii septico-purulente, unde riscul de contaminare a plgii este nalt;
n ultimii ani s-au extins indicaiile pentru intervenii chirurgicale (transplantarea orga-
nelor, implantarea protezelor, alte operaii solide etc.). n toate aceste cazuri este vor-
ba de organisme cu grad nalt de imunodificien, perioade de intervenie chirurgical
i de recuperare ndelungat, tratament paranteral factori, care majoreaz brusc
riscul de contaminare i dezvoltare a IN;
o parte considerabil din interveniile chirurgicale sunt efectuate dup indicaii nepre-
vzute, de urgen, ce favorizeaz condiiile de apariie a infeciilor septico-purulente
nosocomiale. Conform datelor obinute de noi (V. Prisacari, A. Paraschiv, 2005) s-a
constatat c riscul contractrii ISPN este de 4 ori mai mare la pacienii internai n mod
de urgen, n comparaie cu cei operai n mod planic (16,782,18% i 6,010,65%,
respectiv). Aceast legitate s-a dovedit a fi caracteristic att pentru pacienii din chi-
rurgia abdominal (16,732,41% i 5,620,84%, respectiv), ct i pentru pacienii tra-
umatologici (16,985,15% i 6,541,03, respectiv).
o parte considerabil din intereveniile chirurgicale sunt nsoite de nimerirea micro-
organismelor n plag de pe suprafaa nemijlocit a corpului.
O semnificaie mai important n patologia infecioas a pacienilor n staionarele chi-
rurgicale aparine infeciei chirurgicale de plag. Plgile pot fi clasificate n 4 categorii, conform
gradului de contaminare n timpul operaiei:
Clasificarea plgilor conform gradului de contaminare

plgi curate (plgi n urma inciziei chirurgicale, necontaminate, tractul respirator, trac-
tul gastro-intestinal, tractul urinar i cavitatea bucal nu sunt implicate);
plgi condiionat curate (plgi chirurgicale cu penetraie n cile respiratorii, tractul
digestiv, cile urinare, sau n cavitatea bucal, n lipsa contaminrii neobinuite);
plgi contaminate (plgi chirurgicale cu nclcare serioas a regimului de sterilitate n
timpul operaiei, sau n cazul scurgerii coninutului din tractul gastro-intestinal, plgile
posttraumatice deschise, supuraia);
plgi infectate (plgi chirurgicale, contaminate masiv n timpul operaiei, plgi des-
chise, contaminate masiv pn la operaie, plgi cronice, puroi n plag, perforaia
organelor cavitale).
EDIIA II 223
Cercetrile au demonstrat c clasificarea dat contribuie la pronosticarea probabilitii de

dezvoltare a infeciei septico-purulente postoperatorii. Conform datelor L.P. Zuev (1999) riscul de
apariie a infeciei n cazul plgilor curate constituie 1-5%, n cele condiionat curate 3-11%, n
cele contaminate n timpul operaiei 10-17% i n cele infectate n mai bine de 27%.
Sursele de infecie i cile de contaminare a pacienilor n staionarele chirurgicale

Contaminarea pacienilor are loc pe cale endogen i exogen, i este n funcie de contin-
gentul de pacieni. De exemplu, n chirurgia abdominal n majoritatea cazurilor are loc contami-
narea endogen, ce se confirm prin predominarea n structura etiologic a E. coli reprezentant
al microflorei normale a intestinului.
Contaminarea exogen este rezultatul transmiterii microorganismelor ageni cauzali ai
ISP - de la pacienii cu ISP, din mediul extern, i mai rar de la personalul medical. n cazul infeciilor
cu P. aeruginosa mai probabil rezervorul de infecie este mediul spitalicesc, n cazul infeciilor cu
S. aureus pacienii sau lucrtorii medicali purttori ai stafilococului auriu.
Calea principal de transmitere a agenilor cauzali n staionarele chirurgicale este cea
prin contact. Mai frecvent transmiterea are loc prin intermediul minilor personalului medical i
instrumentariului medical.
Locurile cu risc major de contaminare sunt slile de operaie i de pansament.
Factorii de risc
1) Factori de risc ce in de starea pacientului
vrsta
starea organismului (alimentaia insuficient, obezitatea, imunodificitatea)
infecii concomitente, alte boli concomitente (diabetul zaharat, afeciuni ale ficatului,
hepatite cronice etc.)
utilizarea nicotinei, hormonilor steroizi
colonizarea cu microorganisme
durata spitalizrii preoperatorie (7, 8, 11, 14, 15)
2) Factori ce in de operaie, care pot fi divizai n:

Factori ce in de perioada preoperatorie
durata de aflare a pacientului n spital
imunocorecia efectuat
antiseptica corpului pacientului (duul antiseptic)
antiseptica minilor chirurgului
brbieritul pielei nainte de operaie
antiseptica cmpului de operaie
antibioticoprofilactica
Factori ce in de perioada operatorie
tipul interveniei chirurgicale
durata operaiei
sterilitatea materialului chirurgical
echipamentul de mbrcare a chirurgilor
starea igienic a slii de operaie
224 EDIIA II
corpuri strine n zona interveniei chirurgicale

respectarea principiilor asepticii de personalul chirurgical
tehnica chirurgical
tehnica chirurgului n executarea operaiei
antibioticoprofilactica repetat (la necesitate)
hemostaza insuficient
gradul de contaminare microbian a plgii
calitatea materialului de suturare
tehnologia drenajului
Factori ce in de perioada postoperatorie
ngrijirea plgii chirurgicale
calitatea procedurilor postoperatorii
tehnica, calitatea, frecvena pansamentelor
comportamentul igienic al personalului medical
comportamentul igienic al pacientului
calitatea regimului antiepidemic n saloane i n sala de pansament
Modaliti de abordare a msurilor de profilaxie

Cercettorii americani au elaborat un sistem de calculare a indicelui de risc n dezvoltarea
infeciei chirurgicale. Prin indicile de risc se subnelege evaluarea fiecrei intervenii chirurgicale
n parte, n puncte, prin acumularea numrului de factori de risc (14). Asemenea cercetri sun
efectuate i n Federaia Rus (.. , 1999). n Republica Moldova a fost elaborat metoda
de pronosticare a riscului de dezvoltare a infeciei postchirurgicale pe modelul seciilor de chi-
rurgie abdominal i traume multiple i asociate, prin care pot fi pronosticate 71,95-76,09% din
complicaiile septico-purulente postchirurgicale (11).
Cunoaterea i evaluarea factorilor de risc permite de a ntreprinde la timp msuri de pre-
venire. Mai jos prezentm cteva exemple de msuri i efectele lor n funcie de factorul de risc n
prevenirea infeciilor chirurgicale.
Supravegherea epidemiologic a ISPN la pacienii operai

Baza profilaxiei constituie datele informative precise. Primul pas n organizarea progra-
mului de prevenire a IN trebuie s fie iniierea supravegherii epidemiologice active prospective.
S-a constatat c supravegherea epidemiologic activ contribuie la diminuarea incidenei
prin IN cu cel puin 30%. Sistema de supraveghere epidemiologic activ, elaborat i implemen-
tat de CDC la nceput n SUA, actualmente este utilizat n multe state din Europa i America
Latin (4).
Practica de nregistrare i eviden a cazurilor de infecii chirurgicale nosocomiale n Repu-
blica Moldova, ca i n alte ri ale CSI, se bazeaz pe nregistrarea pasiv a cazurilor de IN de ctre
clinicieni. Pe modelul spitalelor din St.-Petersburg (Rusia) s-a demonstrat c indicii rezultatelor
nregistrrii pasive sunt de circa 100 ori mai mici, n comparaie cu cei reali (1).
EDIIA II 225
Elemente de supraveghere epidemiologic n IN
N/o Factori de risc Msuri de prevenire Efectele

1 2 3 4
1. Starea pacientului Pronosticarea riscului de dez- Va contribui la selectarea pacieni-
voltare a infeciei lor cu risc sporit de a face infecie
chirurgical
2. Factori de risc n Efectuarea imunocoreciei Sporirea rezistenei organismului
perioada preopera- ctre agenii cauzali ai IN.
torie
La necesitate administrarea Crearea concentraiei eficiente de
antibioticelor nu mai devreme antibiotic n esuturile organismului
dect cu 2 ore nainte de ope- n timpul operaiei.
raie. n unele cazuri (cnd in-
tervenia chirurgical decurge
mai mult de 3 ore) ntroducerea
repetat a dozei.
Reducerea termenului de spita- Diminuarea colonizrii pacientului
lizare preoperatorie a pacientu- cu tulpini de microorganisme spita-
lui liceti polirezistente la antibiotice
Barbieritul cmpului de opera- Diminuarea colonizrii cmpului de
ie de efectuat numai la nece- operaie cu microorganisme exoge-
sitate i nemijlocit nainte de ne i endogene
operaie
3. Factori ce in de pe- Hemostaza eficient, suturarea Respectarea tehnicii chirurgicale
rioada de operaie plgii chirurgicale fr ntin- n efectuarea operaiei diminueaz
dere, aplicarea corect a pan- esenial riscul de dezvoltare a infe-
samentului, ligaturarea plgii ceiei, deoarece nu creaz condiii
dup necrectomie etc. pentru multiplicarea i acumularea
microorganismelor.
Utilizarea tehnicii chirurgicale Utilizarea operaiilor endoscopi-ce
miniinvazive n tratamentul chirurgical diminuea-
z esenial riscul de contaminare a
IN n comparaie cu operaiile clasi-
ce deschise
Respectarea tehnicii chirurgica- Suprapunerea nereuit a mrgini-
le n executarea operaiei lor plgii, manipularea traumatic a
esuturilor, calea de acces operato-
rie, pansament strns - aciuni chi-
rurgicale care conduc la favorizarea
condiiilor de dezvoltare a IN
Utilizarea materialului sutural Utilizarea difilamentelor este nsoi-
de calitate t n mai mare parte de mpuroere
n comparaie cu
226 EDIIA II
1 2 3 4
utilizarea monofilamentelor. Lavsa-
nul, polipropilenul i alte materiale
de sutur sintetice sunt biologic mai
inerte.
Selectarea metodei de drenaj Drenajele instalate prin incizia de
baz crete riscul de dezvoltare a
infeciei chirurgicale n comparaie
cu drenajele instalate prin incizii se-
parate. Riscul scade i la utilizarea
drenajelor nchise n comparaie cu
cele deschise.
4. Factori ce in de pe- Utilizarea unui algoritm epide- Diminueaz riscul de contaminare a
rioada postopera- miologic neofensiv de proceduri plgii chirurgicale
torie i manipulaii postoperaionale.
Respectarea strict a regimului
antiepidemic n slile de pansa-
ment. Divizarea slilor de pan-
sament n aseptice i septice.
Respectarea conduitei igienice Diminueaz riscul de infectare a pa-
a personalului medical, n spe- cienilor cu 30-40%.
cial a igienei minilor.
Limitarea considerabil a utili- Va contribui la diminuarea popula-
zrii antibioticelor n perioada iei de microorganisme rezistente la
postoperatorie cu scop profilac- antibiotice.
tic.
Efectuarea investigaiilor bacte- Selectarea antibioticului conform
riologice n caz de suspecie la/ antibioticogramei contribuie la efici-
sau infecie septico-purulent, entizarea tratamentului, diminuarea
cu determinarea antibioticogra- circulaiei tulpinilor antibioticorezis-
mei. tente, reducerea perioadei de spita-
lizare a pacienilor i, bineneles, a
pagubei economice.
Un element important n combaterea ISPN este depistarea i nregistrarea cazurilor. Studi-

ile efectuate n Republica Moldova au demonstrat c numai 10-30% din incidena real prin ISPN
sunt depistate i nregistrate oficial (vezi cap. 2.3.1).
Este important de contientizat faptul, c fenomenul de nenregistrare (dosire) a cazuri-
lor de infecii creaz condiii favorabile de dezvoltare a procesului epidemic n continuare care,
practic, rmne necontrolabil i, evident, nedirijabil. Totodat, nu contribuie la contientizarea
problemei, la constatarea pagubei economice, sociale i morale prejudiciate de IN, care sunt, de
fapt, enorme (vezi cap. 2.3.1).
Conform unui calcul preventiv efectuat n a. 1997 (5, 9) paguba economic anual n urma
ISPN numai n or. Chiinu constituie nu mai puin de 16-23 mln lei, fr constatarea cazurilor
letale, remunerarea suplimentar a muncii personalului, precum i fr scontarea morbiditii
EDIIA II 227
prin infecii nosocomiale clasice. Racordat la zi, aceast cifr este de cel puin 3-4 ori mai mare
i constituie circa 80-90 mln lei anual.
S-a constatat c pentru tratamentul i susinerea a numai unui singur caz de osteit
posttraumatic sunt cheltuiete anual din contul statului 6707,7 mii lei (V.Prisacari, V. Tabac,
2007).
Exist dou metode de diagnosticare a ISPN: 1) supravegherea sistematic a plgii, ne-
mijlocit de chirurg (depistare direct, sau pasiv) (14, 15)) i 2) depistarea indirect, sau activ
n rezultatul studierii rezultatelor investigaiilor de laborator, fielor de observaie a pacienilor,
registrelor de nregistrare a pacienilor internai, discuiilor cu lucrtorii medicali etc. Metoda ac-
tiv poate fi uor utilizat i n determinarea retrospectiv a morbiditii prin ISPN i a factorilor
de risc.
Este evident c metoda direct de depistare a ISPN este mai precis i mai eficient, deoa-
rece msurile antiepidemice i de corijare a tratamentului sunt efectuate la timp.
Totodat, n majoritatea studiilor situaia real prin ISPN a fost obinut n baza depistrii
active (14), n special n condiiile de nregistrare insuficient a IN. S-a constatat c sensibilitatea
metodei active de investigaie epidemiologic a IN constituie 83,8%, iar specificitatea 99,8% (2).
Reieind din cele menionate, devine clar concluzia, c odat ce infrastructura informai-
onal de supraveghere epidemiologic n spitale va fi format, este necesar de a trece la depista-
rea i nregistrarea activ a cazurilor de IN, fapt ce va permite evaluarea influenei diferitor factori
de risc i determinarea oportunitii controlului infecios prin diferite msuri.
Deoarece durata de spitalizare a pacienilor chirurgicali deseori este scurt, i are tendin-
e de micorare, infecia postchirurgical poate aprea i dup externarea pacientului. Din acest
punct de vedere este important ca supravegherea epidemiologic a pacienilor chirurgicali s
continuie i dup externare, n condiii de ambulator.
Este important ca constatarea cazurilor de ISPN s fie efectuat n baza definiiilor stan-
dard de caz (vezi comp. 2.4.1).
Un suport eficient n supravegherea pacienilor cu plgi chirurgicale, ct i a pacienilor cu
infecii septico-purulenete nosocomiale, pot servi Fia de supraveghere epidemiologic a paci-
enilor cu infecie chirurgical i Fia de supraveghere activ a pacienilor n perioada postope-
ratorie (vezi anexele 5, 8).
Bibliogtafia
1. Brown S.M. et al. The incidence of surgical site infections in St. Petersburg, Russia.
Society of Healthcare Epidemiology of America (2001). Cit.
. . 2- ., ., 2003.
2. Cardo D.M., Falk P.S., Mayhall C.G. Validation of surgical wound surveillance. Infect.
Control Hosp. Epidemiol., 1993, 14, p. 211-215.
3. Dougherty S.Z., Simmons R.L. The biology and practice of surgical drains. Part II. Curr
Probl. Surg. 1992; 29 (9):635-730.
4. Gaynes R.P. Surveillance of surgical site infections: The world comiug together? In-
fect. Control Hosp. Epidemiol. 21, 309-310 (2000).
5. Paraschiv A. Pronosticarea apariiei complicaiilor septico-purulente. Sntate publi-
c, economie i management n medicin. 2005, Nr 4, p. 45-48.
6. Paraschiv A., Prisacari V. Factori de risc n infeciile septico-purulente nosocomiale.
Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemiamu, vol. II, Chiinu, 2005, p. 9-17.
228 EDIIA II

8. Prisacari V., Buraciov S., Plop T. Reactivitatea nespecific factor de risc n infeciile
nosocomiale postoperatorii. Supravegherea epidemiologic n maladiile actuale pen-
tru Republica Moldova. Chiinu, 2000, p. 29-32.
9. Prisacari V., Galechi P., Andriua C., Plop T. Necesitatea ntroducerii funciei de me-
dic epidemiolog n spitale. Mater. Congresului IV al Igienitilor, Epidemiologilor,
Microbiologilor i Parazitologilor din Republica Moldova. Chiinu, 1997, p. 227-229.
10. Paraschiv A., Prisacari V. Factori de riscn infeciile septico-purulente nosocomiale.
Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemiamu, vol. 2, Chiinu, 2005, p. 9-17.
11. Prisacari V., Paraschiv A., Jucovschi C. Evaluarea epidemiologic a factorilor de risc n
infeciile septico-purulente nosocomiale. Buletinul AM. tiine medicale. 2005, Nr 2,
p. 73-86.
12. Prisacari V., Tabac V. Aspecte social - economice ale osteitei posttraumatice.
13. .. . . -
. ., 1999, . 62-67.
14. . /
. 2- . ., 2003, 478 .
15. .., .. . ., -
, 1989, 168 .
6.2. Particulariti de organizare a controlului infeciilor

n seciile de obstetric i ginecologie
Principiile regionalirii asistenei obstetricale n Republica Moldova

Sistemul de asisten medical perinatal funcioneaz ca un sistem regionalizat i preve-
de acordarea serviciilor medicale n funcie de termenul de gestaie, starea gravidei/parturientei
i nou-nscutului i cuprinde urmtoarele niveluri:
- nivelul I: asigur asistena femeilor cu risc mic n sarcina i natere fiziologic la ter-
men (38-41 sptmni), ngrijirea nou-nscuilor cu masa la natere 2500 g i mai mult.
La acest nivel se prevede o sal de natere pentru nateri fiziologice;
- nivelul 2: asigur asistena medical femeilor cu risc moderat n sarcin i natere la
termene gestaionale de 32-37 sptmni, ngrijirea nou-nscuilor cu greutatea 2000-
2500 g. La acest nivel se prevd secii de primire a naterilor, secie de patologie a
gravidelor, secia de terapie intensiv i ngrijire a nou-nscuilor cu greutatea corpului
de la 2000 g, etc
- nivelul 3: asigur asisten medical femeilor cu risc majorat n sarcin i natere, cu
termenul gestaional ntre 28-32 sptmni, ngrijirea nou-nscuilor cu masa la na-
tere mai mic de 2000 g. La acest nivel suplimentar la secia de natere se prevede
funcionarea seciei de patologie obstetrical, extragenital, reanimare i terapie in-
tensiv precum i secii de patologie a nou-nscuilor, existena sistemului de trans-
portare in utero i transportarea nou-nscuilor prematuri cu greutatea corpului
sub 1500 g, cu stri patologice, nscui la alte niveluri ale serviciului perinatologic
regionalizat i cu vicii congenitale care necesit corecie chirurgical, indiferent de
greutatea la natere.
EDIIA II 229
Noiuni generale despre infeciile nozocomiale obstetricale

Se consider drept infecie materno-fetal (intraamnional) de origine bacterian cazurile
de infecie confirmate prin urmtoarele 3 criterii obligatorii: a) bacteriemie i/sau sepsis; b) de-
pistarea semnelor clinice n primele 48-72 ore de via; c) diagnosticul morfopatologic pozitiv al
placentei i anexelor (prin criotomie sau prin examen histologic de rutin) leziuni inflamatorii
acute sau cronice cu sau fr precizarea agentului patogen (corioamnionit, omfalit, endovascu-
lite ombilicale, vasculit i tromboz a vaselor) i culturile placentare.
Se consider drept IN la nou-nscut infecia confirmat prin: a) culturi bacteriologice (he-
mocultur, cultura lichidului cefalo-rahidian, urin) i/sau b) datele anamnestico-clinice pozitive
dup 72 ore de via, asociate cu spitalizarea n seciile de reanimare i terapie intensiv i proce-
durile invazive (intubarea, ventilarea mecanic, cateterizarea venei ombilicale i celor periferice,
cateterizarea arterelor centrale, administrarea soluiilor dintr-un singur flacon la mai muli copii).
Se consider drept IN cauzat de streptococcul grupei B achiziionat intranatal cazurile de
infecie confirmate prin urmtoarele 3 criterii obligatorii: a) bacteriemie i/sau sepsis; b) apariia
semnelor clinice n primele 48-72 ore de via; c) lipsa modificrilor morfopatologice n placent
caracteristice infeciei intraamnionale descrise mai sus.
Se consider decese fetale ante i intranale datorate infeciei numai cazurile de deces
confirmate prin examenul morfopatologic al placentei (corioamnionit, vasculit, tromboz a va-
selor), cultura placentar i hemocultura obinut din ventricolul stng al cordului ftului/nou-
nscutului decedat.
La toate nivelurile de asisten medical perinatal este necesar de a asigura respectarea
regimului antiepidemic n saloanele de natere, postnatale i n ncperile auxiliare.
Funciile CSSIN vezi capitolul 1.4.
Principiile de baz n aplicarea msurilor antiepidemice i de control al infeciilor noso-

comiale n materniti:
1. Toate maternitile activeaz conform sistemului de aflare mpreun a mamei i copi-
lului.
2. Se prevede aplicarea ct mai timpurie a nou-nscutului la sn dup natere (pe par-
cursul primei ore dup naterea copilului), n scopul formrii biocenozei i sistemului
de imunitate adecvat.
3. Este maximal promovat parteneriatul la natere (prezena unui membru al familiei sau
a altei persoane la dorina parturieintei).
4. Se permite utilizarea materialelor i lenjeriei proprii noi, care garanteaz inofensivita-
tea pentru luze i nou-nscui.
5. Toate maternitile vor renuna la sistemul multitransferal de asisten, n cadrul c-
ruia femeile trec prin travaliu ntr-o ncpere, nasc n alt camer, se recupereaz n a
treia fiind transferate n cele din urm n ncperea post-partum. Instituiile existente
vor pune n aplicare sistemul TNRP sau TNR.
6. Unde sunt posibiliti (municipii, centre raionale) se va promova pe toate cile practi-
ca externrii timpurii a luzei /nou-nscutului. Mama i copilul pot reveni n secie la
a 4-5-a zi pentru vaccinarea la tuberculoz i, la necesitate, pentru un examen obste-
trical i neonatologic.
7. n seciile de observaie vor fi spitalizate luze cu patologii infecioase, HIV/SIDA, boli
sexual-transmisibile, tuberculoz, portaj HbsAg, temperatura corpului mai mare de
37,6C.
230 EDIIA II
8. Una sau dou sli individuale de natere n fiecare secie de nateri vor fi amenajate
cu grup sanitar propriu (WC, du) i sistem separat de ventilare, pentru a izola parturi-
entele n caz de urmtoarele stri patologice:
temperatura corpului de 37,6C i mai mare fr alte simptoame clinice;
infecie HIV/SIDA, lues netratat;
infecii acute ale cilor respiratorii;
maladii ale tegumentelor de etiologie infecioas;
tuberculoz;
boli diareice acute;
corioamnionit.
9. Dup natere aceste paciente, precum i cele cu infecii puerperale se interneaz n
saloane post-partum individuale (sau boxe).
10. Regimul de vizite al membrilor familiei n secia post-partum este reglementat de ad-
ministraia IMS n funcie de condiiile existente.
11. n conformitate cu nivelul asistenei perinatale prestate, maternitatea (secia) poate fi
compus din: secia (salonul) de primire i examinare, sala pentru externare, secia de
patologie a gravidelor (n centrele de nivelele II i III), seciile de obstetric (blocul de
nateri i secia /salonul post-partum).
12. n secia de primire se apreciaz starea general a gravidei, parturientei, luzei, se m-
soar temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial, se examineaz tegumentele
i mucoasele, se apreciaz starea intrauterin a ftului. Examenul vaginal bimanual i
n valve se va efectua n secia n care este internat gravida (cu excepia strilor de
urgen, cnd trebuie apreciat rapid tactica de conduit).
13. n toate ncperile maternitii, cu excepia slilor de operaie i a seciei de reanimare
a nou-nscuior, dezinfectarea aerului se efectueaz cu utilizarea lmpilor bactericide
conform normativelor n vigoare (pe parcurs lmpile staionare bactericide vor fi nlo-
cuite cu cele mobile).
14. Mtile, orurile i bonetele snt opionale i se folosesc n scopul protejrii individu-
ale a personalului medical.
15. n materniti se vor respecta strict metodele de prelucrare a minilor: igienic i
chirurgical, se va organiza un sistem riguros de monitorizare permanent a gradului
de respectare a regulilor de splare i dezinfectare a minilor conform Protocolului
de splare pe mini.
16. Se examineaz probele la sterilitate a urmtoarelor produse:
formele medicamentoase;
formele medicamentoase pentru tratarea mucoaselor;
material de suturare;
material de pansament;
mnui chirurgicale;
material de ngrijire a nou-nscuilor;
material chirurgical;
seturile individuale pentru primirea naterilor.
EDIIA II 231
Organizarea supravegherii antiepidemice n staionarele obstetricale

1. Supravegherea antiepidemic prezint un sistem complex de supraveghere perma-
nent asupra dinamicii procesului epidemic privind IN (morbiditatea, purttorii, mor-
talitatea), asupra factorilor care influeneaz la rspndirea lor, analiza i sistematiza-
rea informaiei primite n scopul de a formula recomandrile necesare pentru profila-
xie i msurile antiepidemice.
2. Organizarea, dirijarea i efectuarea supravegherii antiepidemice i-o asum CS.
3. IN se pot manifesta att n staionar, ct i dup externare, de aceea n supravegherea
antiepidemic particip Centrele Medicilor de Familie, Centrele de Sntate, Oficiile
Medicului de Familie, policlinicile /seciile consultative i secia patologo-anatomic.
4. Consecinele ce in de starea epidemic nesatisfctoare sunt:
- apariia la nou-nscut, personalul medical i luze a unor boli care se includ n
noiunea deIN;
- apariia maladiilor grave - septicemie, abces, meningit, etc.
- circularea n staionarul obstetrical a microorganismelor rezistente la antibiotice;
- mbolnvirile identice n grup se calific drept IN la apariia infeciei la 3 i mai muli
nou-nscui sau luze pe parcurs de 3 zile sau apariia consecutiv a 3 i mai multe
cazuri (indiferent de intervalul de timp), provocate de acelai agent patogen, legate
de un singur focar sau produse de unul i acelai factor cauzal (cale de transmitere).
Cerine privind regimul sanitaro-antiepidemic n staionarele obstetricale

1. Regimul antiepidemic este un sistem permanent i sistematic de control al dinamicii
procesului epidemic n infeciile intraspitaliceti.
2. Organizarea i supravegherea regimului sanitaro-igienic i sanitaro-antiepidemic sunt n-
fptuite de medicul epidemiolog de spital, medicii epidemiologi ai Centrului de Medicin
Preventiv teritorial, administraia i Comisiei spitaliceti de supraveghere a IN (CS) al IMSP.
3. n fiecare maternitate (secie de obstetric) a IMSP este creat Comisiei locale de su-
praveghere i control al IN, care rspunde pentru organizarea i realizarea msurilor
sanitaro-igienice i sanitaro-antiepidemice n combaterea IN. n componena comisiei
intr un reprezentant al administraiei instituiei (directorul /adjunctul directorului pe
obstetric i ginecologie), medicul epidemiolog, medicul obstetrician, medicul neona-
tolog, moaa superioar a maternitii, o asistent medical sau o moa.
4. n cadrul regimului antiepidemic se efectueaz nregistrarea imediat a tuturor ca-
zurilor de morbiditate intraspitaliceasc, precum i de mbolnviri dup externarea
luzelor i nou-nscuilor, controlul bacteriologic, analiza epidemiologic.
5. eful seciei obstetric efectueaz reciclri cu personalul medical cu testarea cunotin-
elor cadrelor n comun cu CS de 2 ori pe an privind profilaxia i combaterea afeciu-
nilor nosocomiale n materniti i secia obstetric. Rezultatele colocviului se nregis-
treaz n fia sanitar a fiecrui colaborator.
6. Dezinfecia i curenia general se efectueaz dup externarea luzelor i nou-nscu-
ilor din salon pe parcurs de o zi.
7. Trebuie prevzute saloane pentru luzele supuse interveniilor chirurgicale (operaii
cezariene, aplicare de forceps, control manual al uterului, hemoragii etc.) care vor
necesita terapie intensiv, administrare de O2, etc.
8. Utilarea salonului postnatal (de tip TNRP sau TNR) i a saloanelor post-partum pentru
mam i copil este descris n anexa nr.10.
232 EDIIA II
9. Toate manipulaiile n sala de natere, saloanele de reanimare i terapie intensiv,

saloanele postnatale trebuie efectuate n mnui, n scop de autoprotecie.
10. n caz de erupie a IN, mai ales a celor aerogene, este obligatorie folosirea mtilor n
toate subdiviziunile maternitii.
11. Alimentarea copilului la sn se efectueaz n salon. Mama preventiv se spal pe mini
cu ap curgtoare i spun lichid de 2 ori, respectnd igiena personal.
12. nfarea nou-nscutului i schimbarea scutecelor - la necesitate.
13. Vaccinarea contra tuberculozei, hepatitei B i alte proceduri aplicate nou-nscutului se
efectueaz n cabinet special n prezena mamei.
14. Vaccinurile contra tuberculozei i hepatitei B se pstreaz n frigider separat la tempe-
ratura de +40C.
Msurile sanitaro-antiepidemice n subdiviziunile maternitii

Organizarea lucrului i msurile antiepidemice n secia de internare
Manipulaiile efectuate n secia de internare:
schimbarea mbrcmintei (gravida poate s rmn n mbrcmintea ei);
se msoar temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial, dimensiunea bazinului,
se examineaz tegumentele i mucoasele, se apreciaz prezentaia i starea intraute-
rin a ftului. Examen vaginal n caz de urgene;
primul ajutor n urgene majore (eclampsie, oc hemoragic, oc anafilactic, edem pul-
monar), conform protocoalelor elaborate;
du unde exist condiii (ap cald).
Noile tehnologii de prevenire a infeciei n secia de internare:
nu se practic clisterul i brbieritul de rutin (numai la dorina femeii);
discuia cu rudele despre importana i beneficiile prezenei acestora la natere;
promovarea folosirii lenjeriei i obiectelor de igien proprii;
aerisirea ncperii n locul folosirii lmpilor bactericide sau folosirea lmpilor bacteri-
cide mobile.
Igienizarea spaiilor n secia de internare:
minimum de 3 ori pe zi n aceste saloane se spal podeaua cu ap i detergeni;
petele de snge, lichid amniotic, secreii vaginale i alte lichide biologice se trateaz
(decontamineaz) cu dezinfectante;
folosirea lampei bactericide e nlocuit cu aerisirea;
dup fiecare parturient/gravid pereii i podeaua cabinei de du se spal cu ap din
furtun;
nainte i dup examinarea fiecrei parturiente, medicul i moaa se vor spla pe mini
conform Protocolului de splare a minilor.
Organizarea lucrului i msurile antiepidemice n slile de natere (saloanele individuale)

Amenajarea salonului, echipament n slile de natere (saloanele individuale):
Blocul de nateri va fi compus din camere de tipul TNR (travaliu, natere, recuperare)
care constau dintr-un singur salon unde femeile trec prin travaliu, nasc i se recupereaz.
n mod ideal, se va tinde spre implementarea sistemului de tip TNRP, adic travaliu,
natere, recuperare, postpartum.
mbrcmintea personalului n slile de natere (saloanele individuale):
halat, costum individual de bumbac (care trebuie splat/schimbat la fiecare serviciu),
nclminte de schimb;
EDIIA II 233
boneta;
masca n timpul epidemiilor sau pentru autoprotejare;
n timpul naterii copilului personalul mbrac or, mnui sterile; ochelari, masc,
pentru protecie personal;
minile se spal cu spun lichid i alcool cu gel i se terg cu ervete de hrtie pn la
i dup fiecare examen al pacientei, pentru toaleta i cntrirea nou-nscutului; na-
inte de mbrcarea mnuilor se face i prelucrarea cu antiseptic (vezi Protocolul de
splare pe mini)
Igienizarea spaiilor i inventarului n slile de natere (saloanele individuale):

O dat la 6 ore podeaua se spal cu ap i detergent.
Dup natere i transferarea luzei n salonul postnatal podeaua i suprafeele criti-
ce (frecvent atinse cu minile) mnerele uilor, marginea patului, ntreruptoarele
- se spal cu ap i detergent. Patul, salteaua, perna (ultimele dou trebuie s fie n
saci de muama) i alt inventar folosit n procesul naterii, inclusiv mingea, scaunul pe
care nate parturienta, cntarul, masa nou-nscutului se terg cu o crp umectat n
soluie dezinfectant.
Petele de snge, lichidul amniotic, secreiile vaginale i alte lichide biologice i locurile
care se suspect c snt contaminate se decontamineaz cu dezinfectante.
Pereii, pervazurile ferestrelor, draperiile, tablourile se terg sistematic.
Aerisire n loc de folosirea lampei bactericide sau utilizarea lmpilor bactericide mobile.
Soluiile dezinfectante precum i instrumentarul care este marcat se pstreaz ntr-o
ncpere special i nu trebuie s se afle n sala de natere. Ele se folosesc n conformi-
tate cu marcarea atunci cnd este efectuat igienizarea spaiilor i ncperilor.
Organizarea lucrului i msurile antiepidemice n secia post-partum

Amenajarea saloanelor n secia post-partum.
Manipulaii efectuate n secia post-partum:

examinarea cilor de natere n sala de proceduri;
injecii intravenoase i intramusculare n salon;
tratamentul i asistena necesar se acord n salonul mamei i copilului i nu n sala
de proceduri;
tratarea plgilor perineului dup indicaii;
copilul este bit nu mai devreme de 6 ore dup natere, dac este murdar de meconiu
i snge, cu respectarea strict a regulilor lanului cald;
bontul ombilical nu se badijoneaz cu antiseptice i alcool, se menine uscat, curat,
deschis (fr bandaje). Bontul ombilical trebuie s cad de sinestttor. nlturarea
manual a bontului nu se recomand. Dac ombilicul nu cade n maternitate, copilul
este externat acas. Mamei i se explic cum s ngrijeasc bontul (copilul este bit n
mod obinuit, ombilicul se terge, se menine uscat i curat). Dac nou-nscutul va tri
n condiii rurale sau prinii triesc n condiii sociale nefavorabile, externarea se va
face numai dup detaarea bontului ombilical;
vaccinarea (hepatita B, tuberculoza) este efectuat n cabinetul de vaccinare;
nu se practic cntrirea zilnic, de rutin a nou-nscuilor. n caz de stare satisfc-
toare a nou-nscutului, el este cntrit de 2 ori (la natere i la externare). Zilnic se
cntresc numai copiii cu mas sczut i cei bolnavi;
234 EDIIA II
externarea ct mai precoce a luzelor/nou-nscuilor - n ziua a 3-a dup natere. n

cazuri concrete se vor lua decizii individuale, de asemenea se vor lua n consideraie
contraindicaiile sociale.
Tehnologiile noi n secia post-partum:

nu este practicat splarea glandelor mamare cu spun i badijonarea cu antiseptice;
nu se practic tratarea suturilor pe perineu cu antiseptice. Ele se menin uscate i
curate;
vizita rudelor (regimul este determinat de instituia medical);
utilizarea lengeriei i scutecelor proprii;
nu se practic examenul de rutin al abdomenului i perineului/secreiilor vaginale;
nu se practic nfarea strns a copiilor.
mbrcmintea personalului n secia post-partum:

halat, costum individual de bumbac, nclminte de schimb
bonet;
masc;
mnui pentru proceduri invazive;
minile se spal cu spun lichid i se terg cu un ervet de hrtie pn la i dup exa-
minarea fiecrei paciente, pentru toaleta i cntrirea nou-nscutului; nainte de m-
brcarea mnuilor se face i dezinfectarea cu antiseptic (vezi Protocolul de splare
pe mini).
Igienizarea saloanelor i inventarului n secia post-partum:

deritecatul umed n saloane de trei ori pe zi cu ap i detergent;
aerisire n locul prelucrrii cu lampa bactericid sau folosirea lmpilor bactericide mobile;
prelucrarea suprafeei mesei dup contactul cu copilul cu ap i detergent;
dup externarea luzelor/nou-nscuilor podeaua i suprafeele critice (frecvent
atinse cu minile) mnerele uilor, marginea patului, ntreruptoarele - se spal cu
ap i detergent. Patul, salteaua, perna (ultimele dou trebuie s fie n saci de mua-
ma), masa nou-nscutului se terge cu o crp muiat n soluie dezinfectant;
pereii, pervazurile ferestrelor, draperiile, tablourile se spal sistematic;
balonaele, sondele, clismele, instrumentele de metal, sticl i alte materiale se dez-
infecteaz dup fiecare folosire i se sterilizeaz. Tot inventarul sterilizat se pstreaz
n containere sterile, uscate i marcate;
pentru manipulaii se folosesc tampoane sterile care se pstreaz n casolete n seturi
(cte 30-50 buci). Tampoanele care nu s-au folosit se sterilizeaz din nou.
Organizarea lucrului i msurile antiepidemice n cabinetul pentru vaccinri

Amenajarea cabinetului pentru vaccinri.
mbrcmintea personalului n cabinetul pentru vaccinri:
halat, costum individual de bumbac, nclminte de schimb;
bonet;
masc;
vaccinarea se efectueaz n mnui;
minile se spal cu spun lichid i se terg cu un ervet de hrtie pn la i dup vacci-
narea fiecrui nou-nscut; nainte de mbrcarea mnuilor se face i dezinfectarea cu
antiseptic (vezi Protocolul de splare pe mini).
EDIIA II 235
Igienizarea cabinetului i inventarului n cabinetul pentru vaccinri:

deritecatul umed n cabinet se efectueaz de trei ori pe zi cu ap i detergent;
aerisire n locul dezinfectrii cu lampa bactericid sau folosirea lmpilor bactericide
mobile;
splarea suprafeei mesei dup contactul cu copilul cu ap i detergent;
pereii, pervazurile ferestrei, draperiile se spal atunci cnd snt vizibil murdare
seringile folosite snt stocate n cutii speciale, care ulterior se ard
resturile de vaccin rmas se stocheaz ntr-un vas cu dezinfectant i snt vrsate n
sistemul de canalizare peste 6 ore
materialele refolosibile se dezinfecteaz dup fiecare folosire i se sterilizeaz. Tot in-
ventarul sterilizat se pstreaz n containere sterile, uscate i marcate.
pentru proceduri se folosesc tampoane sterile care se pstreaz n casolete n seturi
(cte 30-50 buci). Tampoanele care nu s-au folosit se sterilizeaz din nou.
IN duc la o majorare semnificativ a duratei de spitalizare i a costurilor asistenei obste-
tricale. Deaceea, este necesar s fie respectat calitatea supravegherii prin, efectuarea investiga-
iilor clinice i de laborator repetate, pentru confirmarea rezultatului obinut.
6.3. Particulariti de organizare a controlului infecios

n seciile de hemodializ
Pacienii ce necesit hemodializ aparin la grupul de risc major de contractare a infecii-
lor nosocomiale, ca urmare ct a patologiei grave a pacientului (diabet zaharat, boli cardiovascu-
lare, insuficien renal, imunodificien crescut etc.), att i n rezultatul riscului major de con-
taminare a infeciei (procedurile efectuate in de accesul la zonele sterile ale organismului cile
vasculare, cavitatea abdominal etc.).
La pacienii cu hemodializ mai frecvent complicaiile infecioase in de septicemii, perito-
nite, infecii cu transmitere prin snge (HVB, HVC, HIV, etc.).
.. i al. (2003) au constatat semne de HVB i HVC la 67,2 i 48,5%, respectiv,
din pacienii supui hemodializei mai bine de 6 luni, iar .. i coaut- (2003) au depistat o
corelaie semnificativ (r=0,790,66) ntre frecvena hemotransfuziilor i a indicilor de contami-
nare prin hepatit viral B i C n seciile de hemodializ din Sanct-Petersburg.
Principii de baz n prevenirea infeciilor, condiionate de dializ

Respectarea strict a regulilor asepticii la efectuarea tuturor procedurilor de dializ.
Respectarea strict a regulilor de prelucrare i dezinfectare a echipamentului de dializ.
Personal bine instruit i pregtit n efectuarea dializei.
Monitoringul minuios al tuturor procedurilor, la executarea crora poate avea loc
contaminarea.
Instruirea pacienilor, privitor la msurile de profilaxie a complicaiilor infecioase, in-
clusiv a regulilor de ngrijire a zonei accesului vascular.
Examinarea periodic a pacienilor ce primesc dializ, cu scop de depistare precoce a
semnelor de infecie.
n componena dializatului pentru dializ se utilizeaz de obicei acetat concentrat (radical

al acidului acetic) sau bicarbonat. Bacteriile nu se multiplic n acetat, ns uor se multiplic n
bicarbonat.
236 EDIIA II
Dializatul prezint un amestec din ap epurat i acetat concentrat sau bicarbonat. Ames-
tecarea poate fi efectuat centralizat sau individual n fiecare aparat pentru dializ. Este impor-
tant ca vasele i tuburile, prin care apa curat pn sau dup amestecare cu acetat sau bicarbo-
nat, trebuie s fie supuse dezinfeciei nu mai rar dect odat n zi.
Aparatele pentru dializ pot fi dezinfectate la temperatur uscat >80C, sau cu soluie de
formaldehid, gluteraldehid sau soluie cu coninut de clor.
Folosirea repetat a dializatorului este o practic obinuit. Totodat, toate dializatoarele
trebuie s fie nsoite de acte de identificare, i pot fi utilizate numai pentru un singur pacient.
Pacienii, purttori de HbsAg se exclud din programele de utilizare repetat a dializato-
rului.
Gradul de curare i funcionalitatea de obicei se controleaz numai la dializatoarele cu
utilizare repetat.
Bibliografie
1. .., .., .. . -
. .
, -
. -, 2003, . 85-87.
2. . /
. 2- . ., 2003, 478 .
3. .., .., .. . -
. . -
, . -
, 2003, . 176-178.
6.4. Particularitile de organizare a controlului infeciilor

n laboratoare
Laboratorul microbiologic asigur un rol important n practica de diagnostic clinic i pre-
zint un element indispensabil al sistemului de control al maladiilor infecioase n instituiile de
sntate public. Actualmente, controlul eficient este imposibil de conceput fr prezena supor-
tului de laborator. Rolul laboratorului microbiologic n supravegherea maladiilor intraspitaliceti
poate fi definit prin:
- participare n activiti organizaionale (conlucrare n cadrul comisiei de lupt cu ma-
ladiile nosocomiale);
- identificarea agenilor microbieni implicai n infecii nosocomiale;
- monitorizarea susceptibilitii agenilor microbieni la antibiotice i dezinfectani;
- informarea sistematic a instituiilor i persoanelor cointeresate cu date referitoarea
la controlul infecios;
- caracterizarea aprofundat i tipizarea agenilor microbieni;
- controlul microbiologic al obiectelor mediului ambiant.
n contextul celor expuse laboratorul microbiologic trebuie s exercite un complex de
funcii de baz:
EDIIA II 237
Evidenierea cazurilor de infecii intraspitaliceti

Este una din funciile eseniale necesar pentru depistarea precoce a problemelor exis-
tente. Ea poate fi soluionat n primul rnd prin asigurarea unui flux informaional operativ cu
subdiviziunile specializate responsabile pentru luarea de decizii n control i rspuns la evenimen-
tele semnalate. Pentru funcionarea eficient sistemul de control trebuie s ntruneasc urm-
toarele condiii:
- nivel nalt al calitii investigaiilor de laborator;
- conlucrare n echip (microbilog i epidemiolog) pentru diferenierea pseudoproble-
melor de evenimente reale;
- capacitate adecvat a clinicienilor i altor specialiti abilitai de a interpreta corect
datele investigaiilor furnizate de laborator.
- informarea prompt a persoanelor cointeresate n cazul modificrii protocolului
de diagnosticare, metodelor de evaluare, reagenilor sau echipamentului utilizat
care poate influena capacitatea de detectare sau caracterizare a agentului micro-
bian.
Identificarea cert a agentului microbian

Stabilirea factorului etiologic n infeciile nosocomiale depinde mult de metodele adec-
vate de diagnostic microbiologic, utilizate n laborator, precum i de dotarea tehnico material
al acestuia. Este important realizarea testelor rapide (de orientare) pentru alegerea tacticii de
tratament precoce, precum i celor laborioase, pentru corecia terapiei i masurilor de suprave-
ghere.
Mai frecvent sunt utilizate urmtoarele metode de fenotipare:
- morfologie colonii;
- cretere pe medii selective, de difereniere;
- determinare biotip (caractere, particulariti biochimice);
- determinare serotip (variaii antigenice);
- determinare profil de rezisten (spectru de sensibilitate la preparate antibacteriene);
- determinare fagotip (sensibilitate specific ctre bacteriofagi);
De asemenea, pentru laboratoarele de referin sunt recomandate utilizarea metode-
lor de biologie molecular i genotipare pentru caracterizarea detaliat i discriminarea nalt a
agenilor microbieni.
Aprecierea rezistenei agenilor patogeni la preparate antimicrobiene

Pentru selectarea adecvat a terapiei cu antibiotice este important aprecierea corect
a susceptibilitii culturii de microorganisme izolate de la pacieni. Monitorizarea tendinei de
persisten a pturii de tulpini comunitare sensibile la antibiotice i de creare a tulpinilor intraspi-
taliceti polirezistente. Datele supravegherii permit elaborarea protocolului standard eficient de
terapie empiric cu antibiotice adaptat la particularitile regionale, instituionale.
Crearea bazelor de date i colecii de culturi microbiene cu semnificaie epidemiologic
deosebit
Bazele de date locale, regionale i naionale sunt necesare pentru stabilirea incidenei
reale a maladiilor nosocomiale, elucidarea particularitilor i legitilor epidemiologice, luarea
unor decizii argumentate privind terapia i controlul infeciei. Meninerea coleciei de tulpini
permite asigurarea calitii investigaiilor de laborator, precum i iniierea unor studii de cerce-
238 EDIIA II
tri tiinifice complexe. Spectrul i numrul tulpinilor necesare pentru deponare este condiio-
nat de laboratorul de referin n contextul particularitilor epidemiologice a unitii medicale
sau necesitilor de monitorizare la nivel naional.
Biosigurana
Laboratoare care realizeaz investigaii microbiologice trebuie s asigure cerinele de baz
ctre nivelele de Biosiguran 1 i 2 (conform clasificrii recomandate de OMS).
Cerinele minime pentru laboratoarele clasificate pe nivele de biosiguran, care manipu-
leaz microorganisme din grupurile de risc 1-2 se recomand aplicarea lor cu scopul nsuirii i
promovrii practicilor microbiologice corecte.
Toate laboratoarele medicale (de sntate public sau de diagnostic clinic n ambulatorii,
spitale, etc) trebuie concepute conform unui Nivel de biosiguran 2. Deoarece nici un laborator
nu are un control complet asupra probelor pe care le primete, personalul din laborator poate fi
expus la microorganisme din grupuri de risc superioare celor anticipate. Aceast posibilitate tre-
buie luat n considerare cnd se elaboreaz planurile i politicile de biosiguran.
De regul, precauiile standard trebuie adoptate i aplicate de fiecare dat.
Regulile pentru laboratoarele de baz cu nivel de biosiguran 1 i 2, sunt cuprinztoare
i detaliate, ele fiind fundamentale pentru toate laboratoarele, indiferent de nivelul de biosigu-
ran.
Codul de practici
Este o list a celor mai importante practici i proceduri de laborator care stau la baza prac-
ticilor microbiologice corecte (good microbiological techniques = GMT). Fiecare laborator trebuie
s adopte un manual de siguran sau de operaiuni care s identifice pericolele cunoscute sau
poteniale precum i procedurile i practicile specifice pentru eliminarea sau reducerea la mini-
mum a acestor pericole. Echipamentul special de laborator este un element suplimentar, care
nicidecum nu poate s nlocuiasc aplicarea procedeelor corecte.
Cele mai importante concepte sunt:
Accesul n laborator necesit a fi marcat cu Sigla internaional de avertizare si inscrip-
ia Pericol biologic.
Numai persoanele autorizate vor fi lsate s intre n zonele de lucru ale laboratorului.
Uile laboratorului trebuie s stea nchise.
Accesul n biobaze trebuie s se fac numai n baza unei autorizaii speciale.
Protecia individual a personalului

Salopetele de laborator, halatele sau uniformele trebuie purtate tot timpul ct se lu-
creaz n laborator.
Mnuile corespunztoare de protecie trebuie purtate la ndeplinirea tuturor proce-
durilor care pot implica contactul direct sau accidental al fluidelor, cu alte materiale
potenial infecioase.
Splarea obligatorie pe mini dup manipularea materialelor infecioase nainte de
prsirea zonei de lucru a laboratorului.
Ochelarii sau ecranele de protecie facial, alte dispozitive de protecie trebuie purta-
te ori de cte ori este necesar protecia ochilor i a feei de contaminarea cu stropi
sau obiecte impactante.
EDIIA II 239
nclmintea decupat n partea din fa este improprie purtrii n laborator.

Consumul de alimente sau buturi, machiajul i manipularea lentilelor de contact,
sunt interzise n zonele de lucru ale laboratorului.
Depozitarea de alimente sau buturi n orice zon de lucru a laboratorului este inter-
zis.
mbrcmintea i nclmintea de protecie utilizat n laborator nu trebuie s fie de-
pozitat n aceleai dulapuri cu mbrcmintea i nclmintea de strad.
Privitor la proceduri
Pipetarea cu gura este strict interzis. Nici un material nu trebuie dus la gur.
Toate procedurile tehnice trebuie efectuate ntr-un mod care s reduc la minimum
formarea de aerosoli i picturi.
Toate stropirile accidentale i expunerile evidente sau posibile cu material infecios
trebuie raportate responsabilului laboratorului. Se va pstra o eviden scris a aces-
tor accidente i incidente.
Se va elabora i aplica o procedur scris pentru curarea-inactivarea substanelor
vrsate.
Lichidele contaminate trebuie decontaminate (chimic sau fizic) naintea evacurii lor
n reeaua de canalizare. n funcie de riscul evaluat se poate dezvolta un sistem de
tratare a acestor lichide.
Zonele de lucru ale laboratorului

n laborator trebuie pstrat curenia i ordinea, nlturate toate materialele care nu
sunt necesare pentru munca desfurat n laborator.
Suprafeele de lucru trebuie decontaminate dup fiecare vrsare de materiale poten-
ial periculoase precum i la sfritul zilei de lucru.
Toate materialele contaminate, probele i culturile, trebuie decontaminate nainte de
a fi ndeprtate sau curate pentru refolosire.
Ambalarea i transportul trebuie s respecte reglementrile naionale i/sau interna-
ionale n vigoare.
Ferestrele ce pot fi deschise trebuie prevzute cu plase/ecrane pentru insecte.
Managementul biosiguranei
eful de laborator are obligaia s asigure elaborarea i adoptarea unui plan de mana-
gement al biosiguranei i al unui manual de siguran i operaiuni.
Responsabilul de activitatea laboratorului trebuie s asigure instruirea periodic a
personalului laboratorului n domeniul siguranei.
Personalul trebuie avertizat asupra pericolelor speciale i are obligaia s citeasc ma-
nualul de siguran i operaiuni i s respecte procedurile i practicile standard. O
copie a manualului de siguran i operaiuni trebuie s existe permanent n laborator
pentru a putea fi consultat n orice moment.
Trebuie s existe un program de dezinsecie i deratizare.
Trebuie asigurate, n caz de necesitate, pentru toi membrii personalului, o evaluare
medical adecvat, supraveghere i tratament.
240 EDIIA II
Conceperea structurii i facilitilor laboratorului

Trebuie asigurat un spaiu suficient pentru desfurarea n siguran a muncii de laborator
i pentru curenie i ntreinere.
Pereii, tavanele i pavimentele trebuie s fie netede, uor de curat, impermeabile la
lichide i rezistente la substanele chimice i dezinfectantele folosite uzual n laborator. Pavimen-
tele nu trebuie s fie alunecoase.
Suprafaa meselor de lucru trebuie s fie impermeabil la ap, rezistent la dezinfectante,
acizi, baze, solveni organici i la cldur.
Iluminatul trebuie s fie adecvat pentru desfurarea tuturor activitilor. Reflexiile i str-
lucirile nedorite trebuie evitate.
Mobilierul de laborator trebuie s fie rezistent. Spaiile deschise ntre i sub mese, hote i
echipamente trebuie s fie accesibile pentru curenie.
Trebuie prevzute spaii de depozitare adecvate pentru materialele de folosin imediat,
prevenind astfel aglomerarea acestora pe mesele de lucru i n spaiile libere dintre acestea. Tre-
buie de asemenea prevzute spaii suplimentare pentru depozitarea pe termen lung, localizate
corespunztor n afara zonelor de lucru.
Procedurile care genereaz aerosoli se execut n Nota de siguran biologic. Uile sunt
meninute nchise i marcate cu semne de pericol adecvate. Deeurile potenial contaminate sunt
colectate separat de restul deeurilor.
Spaiile pentru pstrarea mbrcmintei i nclmintei de strad i a obiectelor persona-
le trebuie asigurate n afara zonelor de lucru.
Spaiile pentru alimentare i odihn trebuie asigurate n afara zonelor de lucru.
Chiuvete cu ap curent pentru splarea minilor, trebuie s existe n fiecare ncpere a
laboratorului, preferabil lng ua de ieire.
Uile trebuie s aib geamuri sau vizoare, s fie conforme cu normele de protecie contra
incendiilor i, de preferat, s se nchid singure.
Pentru Nivelul de biosiguran 2 trebuie ca un autoclav sau alte mijloace de decontamina-
re s fie accesibile n imediata apropiere a laboratorului.
Sistemele de securitate trebuie s cuprind protecia mpotriva focului, urgenelor electri-
ce, s prevad duuri de urgen i faciliti pentru splarea ochilor.
La proiectare, trebuie luat n considerare asigurarea de sisteme mecanice de ventilaie,
care s asigure un flux de aer direcionat spre interior, fr recirculare. Dac nu exista ventilaie
mecanic, ferestrele trebuie s se poat deschide i trebuie prevzute plase pentru insecte.
Aprovizionarea cu ap curent de bun calitate este esenial. Nu trebuie s existe
interconectri ale surselor de ap ale laboratorului cu cele de aprovizionare cu ap potabil. Un
dispozitiv anti-reflux trebuie s protejeze sistemul public de aprovizionare cu ap.
Trebuie s existe o surs sigur i adecvat de curent electric i un sistem de iluminare
pentru situaiile de urgen care s faciliteze ieirea din laborator. Un generator de rezerv este
de dorit pentru susinerea echipamentelor eseniale (incubatoare, hote de biosiguran, conge-
latoare, etc.)
Trebuie s existe o surs sigur i adecvat de gaz. Buna ntreinere a instalaiei este obli-
gatorie.
Laboratoarele i cldirile biobazelor sunt uneori inta vandalizrilor. Trebuie avute n ve-
dere securitatea fizic i mpotriva incendiilor. Uile solide, ferestrele protejate i eliberarea con-
trolat a cheilor de acces sunt obligatorii. Alte msuri trebuie luate n considerare i aplicate dac
este necesar pentru creterea siguranei.
EDIIA II 241
Echipamentele de laborator
mpreun cu procedurile i practicile corecte, utilizarea echipamentelor de siguran con-
tribuie la reducerea riscului.
eful de laborator are obligaia ca, dup consultarea cu responsabilul de biosigurana i
colectivul de siguran, s asigure ca echipamentul adecvat s fie procurat i folosit corespunz-
tor. Echipamentul va fi ales lund n considerare cteva principii generale:
s fie conceput astfel nct s previn sau s limiteze contactul dintre operator i ma-
terialul infecios;
s fie confecionat din materiale impermeabile la lichide, rezistente la coroziune i
corespunztoare ca structur;
s fie confecionat astfel nct s nu aib asperiti, margini ascuite i pri mobile
neprotejate;
s fie proiectat, construit i instalat pentru a facilita operarea simpl i ntreinerea,
curarea, decontaminarea i testarea n vederea certificrii; ori de cte ori este posi-
bil, se va evita utilizarea sticlriei i a altor materiale casante.
Este util s se consulte n detaliu documentaia privind performanele i specificaiile de

construcie ale echipamentelor pentru a dobndi convingerea c prezint caracteristicile de sigu-
ran necesare.
Echipamentele precum autoclavele i hotele de biosiguran trebuie validate cu metode
adecvate nainte de a fi introduse n uz. Acestea trebuie recertificate la intervale regulate de timp,
n acord cu instruciunile productorului
Supravegherea strii de sntate a personalului

Autoritatea angajatoare, prin eful de laborator, este responsabil de asigurarea unei su-
pravegheri adecvate a strii de sntate a personalului laboratorului. Obiectivul acestei suprave-
gheri este monitorizarea strii de sntate n relaie cu factorul ocupaional. Activitile ce trebuie
desfurate pentru ndeplinirea acestor obiective sunt:
imunizarea activ i pasiv ori de cte ori acest lucru este indicat;
facilitarea depistrii precoce a infeciilor dobndite n laborator;
excluderea indivizilor cu susceptibilitate crescut, cum ar fi femeile nsrcinate, sau
persoanele imunodeprimate, din locurile sau activitile de laborator cu periculozitate
crescut;
asigurarea personalului cu echipamente de protecie i proceduri eficace.
Pregtirea personalului
Erorile umane i tehnica deficitar pot compromite i cele mai bune reguli i bariere de si-
guran menite a proteja personalul laboratorului. Pe de alt parte, un personal contient de exi-
genele impuse de regulile de siguran, bine informat pentru recunoaterea i stpnirea perico-
lelor din laborator, este cheia prevenirii producerii acestor infecii, a incidentelor i accidentelor.
n acest scop, instruirea continu la locul de munc privind msurile de siguran este esenial.
Instructajul n ceea ce privete msurile de siguran trebuie s fie parte integrant a instruirii
noilor salariai din laborator.
Salariailor trebuie s li se prezinte codul de practici i reglementrile locale, inclusiv ma-
nualul de siguran i de operaiuni. Se vor lua msuri care s demonstreze c salariaii le-au citit
i neles, spre exemplu, prin semntur.
242 EDIIA II
Responsabilii laboratorului joac un rol cheie n pregtirea personalului n ceea ce privete

tehnicile corecte de laborator. Responsabilul de biosiguran poate s sprijine procesul de instru-
ire prin punerea la dispoziie a unei documentaii specifice i a altor mijloace ajuttoare.
Manipularea deeurilor
Se consider deeuri toate materialele care se arunc.
n laboratoare, n desfurarea activitii cotidiene, decontaminarea deeurilor i elimina-
rea final a acestora sunt strns legate. Un numr foarte mic de materiale contaminate necesit
ndeprtarea efectiv din laborator sau distrugerea. Majoritatea sticlriei, instrumentelor i arti-
colelor de mbrcminte sunt refolosite sau reciclate. Principiul general ce trebuie s funcioneze
este c toate materialele infecioase vor fi decontaminate, autoclavate sau incinerate n laborator.
Principalele probleme care se pun, nainte de eliminarea oricrui obiect sau material din
laboratoarele ce lucreaz cu microorganisme potenial infecioase sunt:
Au fost obiectele sau materialele respective eficient decontaminate sau dezinfectate
printr-o procedur autorizat?
Dac nu, au fost ele ambalate ntr-un mod autorizat pentru incinerare imediat la faa
locului sau pentru transfer ntr-o alt locaie cu posibiliti de incinerare?
Aruncarea obiectelor sau materialelor decontaminate implic eventual alte pericole adi-
ionale, biologice sau de alt tip, pentru cei care ndeplinesc procedurile de eliminare sau
care ar putea veni n contact cu obiectele eliminate n afara perimetrului respectiv?
Decontaminarea
Autoclavarea cu abur este metoda de elecie pentru toate procesele de decontaminare.
Materialele care urmeaz s fie decontaminate i eliminate vor fi puse n containere adecvate
(saci din plastic autoclavabil, cu coduri de culori care indic destinatia coninutului acestora pen-
tru autoclavare i/sau incinerare). Pot fi luate n consideraie i metode alternative doar dac
acestea ndeprteaz i/sau omoar microorganismele
Procedurile de manipulare i eliminare a materialelor contaminate i a deeurilor

Trebuie adoptat un sistem de identificare i de separare a materialelor infecioase i a
containerelor respective. Vor fi obligatoriu respectate reglementrile naionale i internaionale
n domeniu. Categoriile care se includ sunt urmtoarele:
Deeurile necontaminate (neinfecioase) care pot fi refolosite, reciclate sau eliminate
ca deeuri generale sau menajere.
Obiectele ascuite (tietoare-neptoare) contaminate (ace hipodermice, bisturie, cu-
ite i cioburi de sticl). Acestea vor fi ntotdeauna colectate n containere rezistente la
nepare-tiere, prevzute cu capace i vor fi tratate ca infecioase.
Materialul contaminat destinat decontaminrii prin autoclavare urmat de splare i
refolosire sau reciclare.
Materialul contaminat destinat autoclavrii i eliminrii.
Materialul contaminat destinat incinerrii directe.
In scopul reglamentrii supravegherii regimului antiepidemic n activitatea cu agenii bi-

opatogeni ai bolilor infecioase i parazitare, materialele biologice contaminate, eliberarea per-
misului de lucru cu ageni biopatogeni n laboratoarele medicale se face de comisiile de supra-
veghere a regimului antiepidemic n laboratoarele microniologice, virusologice i imunologice n
conformitate cu prevederile ordinului MS RM Nr. 361 din 02.12.2004.
EDIIA II 243
Bibliografia
1. J.E.McGowan and B.Metchock, Infection Control Epidemiology and Clinical Microbi-
ology, ch.16, Manual of Clinical Microbiology, Sixth Edition, Patrick R.Murray, ed. (AS
for Microbiology Press, Washington DC, 1995), pp. 18289.
2. H.Rosen-Kotilainen, Laboratory diagnostics, APIC Text of Infection Control and Epi-
demiology (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, 2000).
3. P.P. Luebbert, Infection Control in Clinical Laboratories, APIC Text of Infection Con-
trol and Epidemiology (Association for Professionals in Infection Control and Epidemi-
ology, 2000).
4. Ghid naional de biosiguran pentru laboratoarele medicale, Laboratory biosafety
manual ediia a III-a, OMS, Geneva, 2004.

n serviciul stomatologic
Factorii i condiiile transmiterii agenilor patogeni ai hepatitelor virale B, C i D

Recomandrile anterioare ale CDC privind controlul infeciei n stomatologie vizeaz n
primul rnd riscul de transmitere a agenilor patogeni prin snge n rndul personalului medical
dentar ( PMD) i pacienilor i utilizarea precauiunilor generale pentru a reduce acest risc. M-
surile generale reiese din conceptul, c sngele sau fluidele corporale, ce ar putea fi contaminate
cu snge, (vezi compartimentul respectiv) ar trebui s fie considerate infectate deoarece pacienii
cu infecii, transmise prin snge, pot fi asimptomatici sau incontieni de faptul c sunt infectai.
Practicile de prevenie, folosite pentru a reduce expunerile la snge, n special expunerile
percutane includ:
1. mnuirea atent a instrumentelor ascuite;
2. utilizarea cauciucului de dig pentru minimalizarea stropirii cu snge;
3. splarea minilor;
4. folosirea barierelor protective (ex. mnui, mti, ochelari, robe).
Semnificaia msurilor generale de precauie pentru alte aspecte de transmitere a bolii a

fost recunoscut i n 1996, CDC a extins conceputul i a schimbat termenul n msuri standard
de precauie. Msurile standard de precauie integreaz i extind elementele de msuri generale
ntr-un standard de ngrijire destinat proteciei personalului medical (PM) i a pacienilor mpo-
triva agenilor patogeni, care se pot rspndi prin snge sau orice alt lichid corporal, excreie sau
secreie. Msurile standard se aplic la contactul cu:
snge;
toate lichidele corporale, secreii i excreii (cu excepia transpiraiei), indiferent dac
conin sau nu snge;
piele vtmat;
membranele mucoase.
Saliva ntotdeauna a fost considerat un material potenial infecios n controlul infeciei

n stomatologie, astfel, nu exist o diferen operaional n practica stomatologic dintre msu-
rile generale i cele standard de precauie.
Suplimentar la msurile standard de precauie, pentru a preveni rspndirea potenial a
unor boli (ex. TB, influena, varicela), transmise prin aer, picturi (aerosoli) sau contact (ex. strnut,
244 EDIIA II
tuse, contactul cu pielea), s-ar putea s fie necesare i alte msuri (ex. precauiuni ce vizeaz pro-
cesul de rspndire sau transmitere). De obicei pacienii care au forma acut a acestor maladii nu
solicit asisten stomatologic ambulatorie de rutin. Cu toate acestea, o nelegere general a m-
surilor de precauiune pentru bolile transmise pe toate cile este extrem de important, deoarece;
unii din PMD au lucrul de baz sau prin cumul n instituii spitaliceti;
pacienii infectai cu aceste boli ar putea solicita tratament de urgen la o instituie
stomatologic ambulatorie;
PMD ar putea s se infecteze de aceste boli.
Msurile necesare de precauie, care ar preveni transmiterea, ar putea include plasarea

pacientului (ex. izolarea), ventilarea adecvat a ncperii, protecia respiratorie (ex. mtile N95)
pentru PMD sau reprogramarea procedurilor dentare, ce nu necesit intervenie de urgen.
PMD ar trebui de asemenea s cunoasc ierarhia mecanismelor, ce stabilete categoria i
prioritatea fiecrei strategii de prevenie. Pentru agenii patogeni transmii prin snge strategiile
primare pentru protecia PMD i a pacienilor sunt reprezentate de eliminarea sau izolarea meca-
nic a riscului de infectare (ex. containere rezistente la nepturi / tieturi sau dispozitive cu ace
retractabile). n caz c izolarea mecanic nu e disponibil sau potrivit, se vor folosi mecanisme
obinuite n practica zilnic cum ar fi comportamentul precaut (ex. acoperirea acului cu capac
sau nefolosirea degetelor pentru verificarea retraciei n timpul lucrului cu instrumente ascuite
sau la suturare) i utilizarea echipamentului de protecie personal (EPP) (ex. ochelari, mnui,
masc). Plus la aceasta, pentru anumii ageni patogeni (ex. m.tuberculosis), n special pentru cei
cu rspndire prin aer i picturi (aerosoli), prioritare sunt msurile de control administrativ (ex.
strategii, proceduri i msuri cu scop de a reduce riscul de expunere la persoanele infectate).
Practicile dentare ar trebui s elaboreze un program scris de control al infeciei pentru a
preveni sau reduce riscul transmiterii bolilor. Un asemenea program ar trebui s includ apreci-
erea i implementarea unor linii generale, proceduri i practici (n concordan cu tehnologiile i
produsele selectate i utilizate) cu scop de a preveni infeciile i bolile, datorate lucrului printre
PMD ct i infectarea posttratament medical a pacienilor. Programul ar trebui s incorporeze
principiile de control al infeciei i de sntate ocupaional, s reflecte realizrile actuale ale
tiinei i s se conformeze regulamentelor i statuturilor federale, statale i locale. Programul
ar trebui s fie coordonat de un coordonator de control al infeciei (ex. un medic dentist sau alt
PMD) competent i doritor a fi instruit n domeniu. Eficacitatea programului de control al infec-
iei ar trebui evaluat zi de zi i n timp pentru a se asigura c politicile, procedurile i practicile
sunt utile, eficiente i cu succes (vezi Evaluarea programului). Dei coordonatorul programului
de control al infeciei rmne responsabil de managementul general al programului, crearea i
meninerea unei atmosfere de lucru necesit n primul rnd implicarea i motivarea tuturor PMD.
Adaptarea personalului la un program de control al infeciei i la un plan de control al ex-
punerii este mai mare dac el nelege rostul acestuia.
PMD este supus riscului de expunere i posibilitii de infectare cu organisme infecioase.
Imunizarea reduce substanial att numrul PMD susceptibil la aceste boli, ct i potenialul de
transmitere a bolilor altor PMD i pacienilor. Astfel, imunizrile sunt o parte esenial a pre-
veniei i a programelor de control al infeciei pentru PMD, iar n toate instituiile de prestare
a serviciilor medicale dentare ar trebui implementat o politic de imunizare cuprinztoare. n
baza documentrii transmiterii asociate ngrijirilor medicale, PM este considerat a fi supus unui
risc substanial de a contracta sau transmite hepatita B, influena, pojarul, parotita, rubeola i
varicela. Toate aceste boli pot fi prevenite prin vaccinare. Centrul de control i prevenie a infec-
iilor (CCPI) recomand, ca tot PM s fie vaccinat mpotriva acestor boli sau s prezinte imunitate
documentat.
EDIIA II 245
Evitarea expunerii la snge i alte manipulaii parenterale infective (AMPI), la fel ca i pro-
tecia prin imunizare rmn strategiile primare pentru reducerea infeciilor contractate ocupaio-
nal, dar expunerea ocupaional se mai poate ntmpla. Modalitatea cea mai bun de a minimali-
za expunerile ocupaionale este o combinaie de precauiuni standard, metode mecanice, practici
de lucru i msuri administrative. PMD trebuie s dispun de politici i proceduri scrise pentru
a facilita ntiinarea prompt, evaluarea, consultarea, tratamentul i supravegherea medical
ulterioar a tuturor expunerilor ocupaionale. Programele i procedurile scrise trebuie s fie n
concordan cu cerinele federale, statale i locale privind educarea i instruirea, managementul
postexpunere i anunarea expunerii (vezi Prevenirea Transmiterii agenilor patogeni provenii
din snge).
PMD, care are contact cu pacienii poate, de asemenea, fi expus la persoane cu forme
active de TB, i ar trebui la momentul angajrii s efectueze un test cutanat cu tuberculin (TCT),
de preferin un test n dou etape. Astfel, n caz c are loc o expunere ocupaional neprotejat,
conversia TCT poate fi difereniat de rezultatele pozitive ale TCT, datorate expunerilor anterioare.
Nivelul de risc pentru TB va determina necesitatea TCT urilor de supraveghere ulterioar
de rutin.
Deciziile, privind restriciile n munc, se iau n baza modalitii de transmitere i perioadei
de infectivitate a bolii. Politicile de excludere ar trebui s rspund urmtoarelor cerine:
s fie expuse n scris;
s stipuleze persoana, care poate nltura PMD de la lucru (ex. Medicul personal);
sa fie aduse la cunotin i explicate n timpul educrii i instruirii.
Programele ar trebui, de asemenea, s ncurajeze PMD s ntiineze despre boal sau

expunere fr a-i risca salariile, beneficiile sau statutul de lucru.
Odat cu creterea ngrijorrii vis-a-vis de patogenii transmii prin snge i introducerea
precauiunilor generale, a crescut simitor folosirea de ctre PM a mnuilor din latex.
PMD trebuie s cunoasc semnele i simptomele sensibilitii la latex. Medicul ar trebui
s examineze PMD, ce prezint simptome de alergie la latex, deoarece expunerea de mai departe
s-ar putea solda cu o reacie alergic serioas. Msurile luate se vor efectua la locul de munc
pentru a minimaliza problemele de sntate a PMD i pacienilor, legate de latex, aprute n pro-
cesul de protejare a lor mpotriva infeciilor. Aceste msuri ar trebui s includ:
reducerea expunerii la materiale ce conin latex prin utilizarea unor practici de lucru
adecvate;
instruirea i educarea PMD;
monitorizarea simptomelor;
substituirea cu produse fr latex unde este posibil (vezi Dermatita de contact i hiper-
sensibilitatea la latex).
ntreinerea registrelor, managementul datelor i confidenialitatea

Starea de sntate a PMD poate fi urmrit prin ntreinerea registrelor despre evaluri-
le medicale, legate de activitatea profesional, screening-testri, imunizri, expuneri i manage-
ment postexpunere. Asemenea registre se pstreaz n acord cu legile. Informaii din rapoartele
medicale, aflate la angajatori se pstreaz confidenial, nu se dau publicitii fr acordul scris al
angajatului oricrei persoane de la locul de lucru sau din afar, cu excepia celor impuse de stan-
dardul OSHA i se pstreaz de ctre angajator cel puin pe durata angajrii, plus 30 zile.
246 EDIIA II
Transmiterea agenilor patogeni prin snge (vezi compartimentul 2.3.2.)
Metodele de prevenie a expunerii (vezi compartimentul 5.6.)
Suprafeele de contact clinic n stomatologie

Suprafeele de contact clinic pot fi contaminate nemijlocit cu materialele pacientului fie
prin mprocarea direct, fie prin stropii generai n timpul procedurii stomatologice sau prin con-
tactul cu mna nmnuat a PMD. Aceste suprafee pot contamina n continuare alte instrumen-
te, dispozitive, mini sau mnui. Exemple de asemenea suprafee sunt:
mnerele lmpilor
ntreruptoarele
echipamentul radiologic dentar
calculatoarele dentare, montate n fotolii
containerele refolosibile pentru materiale stomatologice
mnerele sertarelor
mnerele robinetelor
suprafeele meselor
pixurile
telefoanele
mnerele uilor.
Protecia prin bariere a suprafeelor i echipamentului poate preveni contaminarea supra-

feelor de contact clinic, dar este n special eficace pentru cele dificil de curat.
Dac nu se folosesc bariere, suprafeele se vor cura i dezinfecta dup fiecare pacient,
folosind un dezinfectant spitalicesc APM nregistrat cu poten mpotriva HIV, HBV (adic un dez-
infectant de grad jos) sau cu poten tuberculocidal (adic un dezinfectant de grad intermediar).
Strategiile de curare i dezinfectare n caz de stropire cu snge

Majoritatea cazurilor de contaminare cu snge n stomatologie se produc prin mprocare
n timpul folosirii instrumentarului cu turaii sau celui ultrasonic.
Strategiile de decontaminare a stropilor de snge i alte fluide corporale difer n funcie
de localizare i volum. Picturile de snge, fie pe suprafee clinice sau pe cele de ntreinere a n-
cperii, trebuiesc nlturate ct mai repede posibil pentru a reduce riscul contactului cu pacienii
i PMD. Persoana, care urmeaz s cure picturile trebuie s poarte mnui i alt EPP dac e
necesar. Materialul organic vizibil va fi nlturat cu un material absorbant (ex. erveele de hrtie
de unic folosin), aruncate mai apoi ntr-un container compact, etichetat corespunztor. Supra-
feele neporoase vor fi curate, apoi decontaminate fie cu un dezinfectant spitalicesc APM - n-
registrat eficace mpotriva HBV i HIV, fie cu un dezinfectant spitalicesc.
Reziduurile medicale reglementate i nereglementate

Orice articol ntrat n contact cu sngele, exudatele sau secreiile pacientului poate fi con-
taminat i tratat ca reziduuri infecioase, ce prezint un risc substanial pentru apariia infeciei
se numesc reziduuri medicale reglementate. Reziduurile medicale reglementate constituie doar
o parte limitat din reziduuri: 9-15% din volumul total de reziduuri n spitale i 1-2% din volumul
total de reziduuri n cabinetele stomatologice. Exemple de reziduuri reglementate, ntlnite n
EDIIA II 247
instituiile stomatologice sunt reziduurile solide, nmuiate sau mbibate cu snge sau saliv (ex.
tifonul mbibat cu snge dup o intervenie chirurgical), dinii extrai, esuturile tari i moi nl-
turate n timpul operaiei i articolele ascuite contaminate (ex. ace, tiuri de bisturiu, srme).
Reziduurile medicale reglementate trebuiesc pstrate cu grij pentru tratare sau arunca-
re. Pentru reziduurile medicale reglementate neascuite de obicei e suficient o pung rezistent
la eventualele scurgeri biologice, destul de trainic pentru a evita contaminarea ei extern n
timpul aruncrii. Contaminarea extern sau strpungerea pungii necesit introducerea ei ntr-o a
doua pung. Toate pungile se vor nchide bine nainte de aruncare. Pentru deinerea tiurilor de
bisturiu, acelor, seringilor i a instrumentelor ascuite nefolosite se vor utiliza containere marcate
rezistente la strpungere, plasate n punctul de operare (adic containere pentru instrumente
ascuite).
Vrsarea sngelui sau altor fluide corporale n canalele sanitare sau n recipiente septice
Toate containerele cu snge sau saliv (ex. fluidele aspirate) pot fi inactivate n conformi-
tate cu tehnologiile de tratare, aprobate de stat, sau coninutul lor poate fi turnat cu atenie ntr-o
chiuvet, canal de scurgere sau toalet. n timpul acestei proceduri se va purta EPP (ex. mnui,
robe, mti i ochelari de protecie). Multipli patogeni, transmisibili prin snge, n particular viru-
surile, nu sunt stabili n mediu pentru perioade ndelungate de timp, iar deversarea unor cantiti
limitate de snge i alte fluide corporale n canalizare este considerat o metod nepericuloas
de aruncare a acestor materiale reziduale. Regulamentele statale i locale variaz: ele determin,
dac sngele i alte fluide corporale necesit tratament prealabil, dac pot fi vrsate n canalizare
i n ce volum.
Piesele dentare i dispozitive ataate la liniile de aer i de ap

Orice dispozitiv dentar, conectat la sistemul dentar aer / ap, care se introduce n gura
pacientului, trebuie pus n funcie timp de 20-30 secunde dup fiecare pacient pentru a nltura
apa, aerul sau o combinaie ap/aer. Scopul acestei proceduri este de a facilita nlturarea fizic a
materialului pacientului, eventual ptruns n turbin i liniile de aer i ap.
Dispozitive de unic folosin

Dispozitivul de unic folosin (jetabil), este destinat pentru utilizarea la un singur pacient,
apoi se arunc. Drept exemplu pot servi acele de seringi, pilele i periile profilactice, bracheturile
ortodontice din plastic. Unele articole (ex. canule de profilaxie, aspiratoarele de saliv, canulele
evacuatoarelor cu volum mare, canulele seringilor de aer (ap) sunt de obicei disponibile n form
jetabil i se vor arunca dup ntrebuinare. Dispozitivele i articolele jetabile, folosite n timpul
procedurilor chirurgicale (ex. tampoane de vat, tifon, seringi de irigare) trebuie s fie sterile la
momentul folosirii.
Cltirea gurii nainte de tratament

Cltirea gurii cu un agent antimicrobian, folosit de pacieni nainte de un tratament sto-
matologic are ca scop reducerea numrului de microorganisme care ar putea fi generate n form
de aerosoli i picturi, cu contaminarea ulterioar a PMD i suprafeelor operaionale ale echipa-
mentului.
248 EDIIA II
Tratamentele chirurgicale orale

Cavitatea bucal este colonizat de numeroase microorganisme. Tratamentele chirurgi-
cale orale reprezint o posibilitate de intrare a microorganismelor (adic exogenie i endogene)
n patul vascular i alte zone obinuit sterile ale cavitii bucale (ex. oase sau esut subcutanat ),
deoarece exist un potenial sporit pentru dezvoltarea unei infecii locale sau sistemice. Trata-
mentele chirurgicale orale implic incizia, excizia ori examinarea esuturilor, ceea ce expune ariile
bucale.
Manevrarea dinilor extrai. Aruncarea

Conform standardelor privitor la patogenii cu transmitere prin snge, dinii extrai, trebu-
ie pui n containere i etichetai. OSHA consider dinii extrai drept materiale potenial infec-
ioase, care trebuiesc aruncate n containere medicale pentru reziduuri. Dinii extrai, care sunt
trimii la laboratorul de tehnic dentar pentru a compara nuana sau dimensiunea trebuiesc
curai, dezinfectai la suprafa cu dezinfectant spitalicesc. Dinii extrai, care conin amalgam
dentar nu se vor plasa ntr-un container de reziduuri medicale, care la etapa final de aruncare
este incinerat.
Laboratorul de tehnic dentar

Protezele dentare sau amprentele aduse n laborator pot fi contaminate cu bacterii, viru-
suri i fungi. Protezele dentare, amprentele, aparatele ortodontice i alte materiale protetice (ex.
valurile de ocluzie, protezele temporare, amprentele sau dinii extrai trebuiesc curate minuios
(adic nlturat sngele i reziduurile biologice), dezinfectate cu un dezinfectant spitalicesc.
Dac articolele de laborator (ex. freze, polizatoare, roi dentare sau cuite de laborator) se
folosesc la instrumente, proteze sau alt material contaminat sau potenial contaminat, ele trebu-
iesc sterilizate prin cldur sau aruncate.
Pulberea laser / electrochirurgical sau fumul chirurgical

n timpul procedurilor chirurgicale cu utilizarea unui dispozitiv laser sau electrochirurgical,
distrucia termic a esuturilor genereaz un produs secundar n form de fum. Pulberea laser
sau fumul chirurgical reprezint un alt risc potenial pentru PMD. ntru prevenirea posibilei infec-
tri e necesar respectarea unor recomandri. Aceste practici includ folosirea :
precauiunilor standard cu filtrare sporit i scuturi faciale complete;
agregatelor de aspiraie plasate n mijlocul ncperii cu filtre interioare pentru a colec-
ta particulele din pulbere subtil;
sistemelor speciale de aspirare mecanic a fumului cu un filtru nalt eficient pentru
nlturarea cantitilor substaniale de particule din pulberile laser.
Organizaiile de consens au recomandat folosirea sistemelor locale de evacuare a fumului;
aceste sisteme pot mbunti calitatea cmpului de lucru. Angajatorii trebuie s contientizeze
aceast problem important i s aduc la cunotina angajailor riscurile poteniale ale fumului
laser.
EDIIA II 249
Evaluarea programului
Succesul unui program de control al infeciei depinde de elaborarea procedurilor standard
de lucru, evaluarea practicilor, documentarea de rutin a rezultatelor adverse (ex. expunerilor
ocupaionale la snge) i a bolilor PMD, legate de procesul de munc i monitorizarea infectrii
pacienilor n timpul tratamentului.
Elemente de sntate a personalului n programul de control al infeciei
Recomandri generale
1. Elaborarea unui program scris de sntate pentru PMD, care include politici, proce-
dee i ndrumri pentru educare i instruire, imunizri, prevenirea expunerii i ma-
nagementul postexpunere, strile de sntate, bolile legate de procesul de lucru i
restriciile de lucru, dermatita de contact i hipersensibilitatea la latex i ntreinerea
registrelor, managementul datelor i confidenialitatea (IB).
2. Stabilirea nelegerilor de referin cu profesioniti calificai pentru a oferi asigurarea
prompt i corespunztoare a serviciilor de profilaxie, serviciilor medicale, legate de
procesul de lucru i managementului postexpunere cu supraveghere medical ulteri-
oar.
3. Educarea i instruirea
4. La momentul angajrii;
5. La apariia unor noi ndatoriri sau proceduri, ce afecteaz expunerea ocupaional a
angajatului;
6. Cel puin anual, cu educarea i instruirea privitor la expunerea ocupaional la agenii
infecioi poteniali i la procedurile / protocoalele de control al infeciei corespunz-
toare ndatoririlor lor specifice de lucru.
7. Asigurarea cu informaie educaional cu coninut corespunztor nivelului educaio-
nal.
Programele de imunizare
1. Elaborarea unei politici scrise cuprinztoare privind imunizarea PMD, incluznd o list
a tuturor imunizrilor necesare i recomandate.
2. Referina PMD la un medic specialist calificat, desemnat n prealabil, sau la medicul
personal pentru imunizarea corespunztoare n baza ultimelor recomandri, ct i a
fiei lor medicale i riscului pentru expunerea ocupaional.
Prevenirea expunerii i managementul postexpunere

1. Elaborarea unui program cuprinztor de management postexpunere i supraveghere
medical ulterioar include:
politici i proceduri pentru semnalarea prompt, evaluarea, consilierea, tratamen-
tul i supravegherea medical a expunerilor ocupaionale;
stabilirea mecanismelor de referin la un medic profesionist calificat pentru exa-
men medical i supraveghere;
efectuarea unui TCT la angajare, de preferin un test n dou etape, tuturor PMD
care ar putea contacta cu persoane suspecte sau cunoscute cu TB activ, indife-
rent de clasa de risc a instituiei.
250 EDIIA II
Strile de sntate, bolile legate de procesul de lucru i restriciile de lucru

1. Elaborarea unor strategii scrise cuprinztoare i oricnd disponibile pentru PMD pri-
vitor la restriciile de lucru i nlturarea de la lucru cu desemnarea autoritii, care
poate implementa aceste politici.
2. Elaborarea strategiilor de restricii de munc i nlturare de la munc, care s ncu-
rajeze PMD s apeleze la servirii medicale profilactice i curative i s anune despre
bolile lor, strile de sntate i tratamentele primite, care i-ar putea face mai sensibili
fa de expunerea la infecii oportuniste; nu penalizai PMD prin salarii, beneficii sau
prin schimbarea statutului de lucru.
3. Evaluarea strategiilor i procedurilor de evaluare, diagnostic i management a PMD cu
dermatit de contact ocupaional suspect sau cunoscut.
4. Apelarea la un medic specialist calificat pentru stabilirea diagnosticului oricrui PMD
cu suspecte de alergie la latex pentru determinarea exact a etiologiei ei specifice i
tratament corespunztor, precum i pentru stabilirea restriciilor i acomodrilor de
lucru.
Prevenirea transmiterii patogenilor cu transmitere prin snge

Vaccinarea (vezi compartimentul5.4)
Controlul infeciei n mediul nconjurtor
Suprafeele din mediul nconjurtor (suprafaa echipamentului, care nu intr n contact
direct cu pacientul) se pot contamina n cursul lucrului. Anumite suprafee, n special cele atinse
deseori (ex. mnerele lmpilor, ntreruptoarele i mnerele sertarelor) pot servi drept factori de
contaminare bacterian, dei nu sunt asociate direct cu transmiterea infeciei fie a PM, fie a paci-
enilor. Transferul microorganismelor de pe suprafeele contaminate din mediu la pacieni are loc
n primul rnd prin contactul cu mna PM. Cnd aceste suprafee sunt atinse, agenii microbieni
pot fi transferai pe instrumente, alte suprafee din mediul nconjurtor sau pe nasul, gura, sau
ochii lucrtorului/pacientului. Dei igiena minilor rezolv problema minimalizrii acestui trans-
fer, folosirea unor bariere de protecie sau splarea i dezinfectarea suprafeelor din mediul n-
conjurtor, de asemenea, apr mpotriva infeciilor, asociate ngrijirilor medicale.
Suprafeele din mediul nconjurtor pot fi divizate n suprafee de contact clinic i supra-
fee de ntreinere a ncperii. Deoarece suprafeele de ntreinere a ncperii (podeaua, pereii,
chiuvetele) au un risc limitat de transmitere a bolii, ele pot fi decontaminate prin metode mai
puin riguroase dect cele folosite pentru articolele chirurgicale i suprafeele de contact clinic.
Strategiile de curare i dezinfectare a suprafeelor din zonele de lucru cu pacienii vor avea n
vedere:
potenialul contactului direct cu pacientul;
gradul i frecvena contactului manual;
potenialul de contaminare a suprafeei cu substane corporale sau surse de microor-
ganisme din mediu (sol, praf, ap etc.).
Curarea este prima etap necesar a oricrui proces de dezinfectare. Curarea este o
form de decontaminare, care face suprafaa din mediu ne periculoas prin nlturarea materi-
alelor organice, srurilor, impuritilor vizibile, ce pot afecta procesul de inactivare microbian.
Acionarea fizic prin frecarea cu detergeni i surfactani i cltirea cu ap nltur un numr sub-
stanial de microorganisme. Dac o suprafa nu e curat, succesul procesului de dezinfectare
poate fi compromis. ndeprtarea sngelui vizibil i a tuturor materialelor organice i anorganice
poate fi la fel de important ca activitatea germicid a unui agent dezinfectant. n caz c o supra-
fa nu poate fi curat adecvat, ea va fi protejat prin plasarea de bariere.
EDIIA II 251
Bibliografie
1. Iarovoi P. Frecvena infectrii i morbiditii prin hepatite virale parenterale a lucrto-
rilor medicali // Al IX-lea Congres al Asociaiei Chirurgilor N. Anestiade, I Congres de
Endoscopie din RM. Rezumatele lucrrilor. Chiinu, 2003, p. 203-204.
2. Lereuz-Ville M., Dulioust E., Galimant J.. Virus etsperme: implications pourl'assistance
mdicale laprocration (AMP). Immuno-analyse & Biologie Spcialise Volume 21,
Issue 3, June 2006, Pages 181-1883.

n seciile de boli infecioase
Este unanim recunoscut, c bolnavii ce sufer de maladii infecioase trebuie s fie izo-
lai de alte persoane receptive pe durata perioadei de contagiozitate. Pacienii cu anumite boli
infecioase prezint un pericol potenial enorm pentru cei din jur, deoarece pot elimina agentul
patogen timp ndelungat i n cantiti mari.
Instituirea i respectarea unui regim antiepidemic strict, n special n ceea ce ine de izo-
lare i dezinfecie, este mai uor de realizat n cadrul unor spitale specializate de boli infecioase.
Din aceste considerente n seciile i staionarele de boli contagioase se prevd un ir de
msuri suplimentare de control infecios, cum ar fi:
Complexul de cldiri ale spitalului de boli infecioase, precum i a seciei de boli in-
fecioase din cadrul spitalului polivalent trebuie s fie amplasate n cldiri separate,
situate pe un teritoriu izolat.
Bolnavii infecioi se spitalizeaz strict individual. n secia de internare mijloacele de
transport se dezinfecteaz
Primirea bolnavilor se face n boxe speciale, care se amenajeaz din raionamentul 1
box pentru 25 de paturi
Elementul structural de baz al seciei de boli infecioase trebuie s fie alctuit din
boxe, semiboxe, i saloane boxate.
Pentru realizarea unei izolri mai depline a bolnavilor infecioi n spitalele de boli in-
fecioase boxele trebuie s alctuiasc 25-35% din numrul total de paturi.
Cel mai des, mai ales n spitalele de boli infecioase pentru copii, se folosesc boxele
de tip Meler care au o intrare izolat cu tambur. Fiecare box este prevzut cu nod
sanitar propriu, cad i tot ce este necesar pentru deservirea bolnavilor.
Regimul antiepidemic al seciei de boli infecioase include n mod obligatoriu:
- respectarea principiului de flux, care presupune o direcionare a activitilor din-
spre funciile i zonele curate spre cele insalubre;
- completarea ciclic, unimomentan a saloanelor dup formele nosologice i chiar
tipul de ageni patogeni, pentru prevenirea superinfeciilor;
- amplasarea bolnavilor, la care diagnosticul nu a fost stabilit i nu a fost evideniat
agentul patogen se efectueaz n saloane de diagnostic;
- bolnavii cu infecii aerogene sau suspeci la astfel de maladii se spitalizeaz obli-
gatoriu n boxe;
- separarea saloanelor pentru pacienii aflai n convalescen;
- alimentarea pacienilor cu infecii aerogene, cu mecanism de transmitere fecalo-
oral i de contact se efectueaz n saloane;
- efectuarea unei dezinfecii minuioase dup externarea bolnavului, ce elimin un
agent patogen rezistent la mediu;
252 EDIIA II
- limitarea rotaiei personalului;

- efectuarea la timp i deplin a msurilor de control la depistarea infeciilor noso-
comiale.
O condiie obligatorie a activitii staionarelor de boli infecioase este urmtoa-
rea: toate obiectele din jurul bolnavului (instrumentele, lenjeria, mbrcmintea,
produsele alimentare, dejeciile) necesit dezinfectare (fierbere, dezinfecie chi-
mic i al.) nainte de a fi mutate n alt zon pentru a fi curate, splate, steri-
lizate sau pentru efectuarea dezinfeciei finale nainte de a fi utilizate la un alt
pacient.
Seciile trebuie n mod obligatoriu izolate una de alta. Spitalul de boli infecioase
trebuie s dispun de camere de dezinfecie i spltorie. Apele menagere ale
spitalelor de boli infecioase trebuie dezinfectate nainte de a fi devrstate n ca-
nalizare.

n seciile de endoscopie
Succesele nregistrate n ultimele decenii n tehnica endoscopic, a permis de a extinde
considerabil indicaiile de utilizare a metodelor instrumentale miniinvazive de investigare i trata-
ment n practica medical. n practica curativ s-a format o nou direcie, endoscopia chirurgica-
l, care asigur un rezultat curativ cu efect economic, ergonomic i epidemiologic mult mai nalt
dect chirurgia clasic, datorit reducerii considerabile a persoanelor de reabilitare a traumatiz-
rii pacienilor, timpului de operaie i a cheltuielilor pentru tratament.
Actualmente, n Republica Moldova, utilizarea tehnicilor endoscopice miniinvazive este n
cretere permanent.
Totodat, menionm c restriciile bugetare mpiedic dotarea suficient a serviciilor cu
endoscoape i instrumentar auxiliar. n aceste condiii deseori se recurge la reutilizarea acelu-
iai instrument sau endoscop. Reutilizarea acestora fr o sterilizare sau dezinfectare garantat
prezint un pericol de contaminare prin ageni patogeni ai IN, att a personalului medical, ct i
a pacienilor. Un pericol deosebit prezint posibilitatea de a transmite de la pacient la pacient
prin intermediul instrumentarului endoscopic a agenilor virali i, n special, a infeciilor sanguine
(HIV, htpatitelor virale B i C), precum i a infeciilor gastro-intestinale. Riscul infectrii este de cca
1,5%, iar rata mortalitii n grupul celor infectai este destul de nalt, atingnd 20%. Reieind
din aceste considerente o problem major ce necesit rezolvare permanent, constituie decon-
taminarea endoscoapelor i instrumentarului. Mai multe aciuni n acest domeniu sunt expuse n
ordinul MS nr. 53 din 21.03.2000.
Tipuri de endoscoape
n funcie de domeniul de utilizare endoscoapele sunt mprite n bronhoscoape, gastro-
scoape, rectoscoape, cistoscoape, laparoscoape, artroscoape etc. Se disting endoscoape rigide i
flexibile; endoscoape submersibile ce pot fi scufundate complet n lichid, pot fi expuse cur-
irii complete, dezinfectrii i sterilizrii adecvate i endoscoape insubmersibile, care nu pot fi
supuse unei prelucrri fiabile.
EDIIA II 253
Prelucrarea endoscoapelor i instrumentarului endoscopic: curarea, dezinfectarea,

sterilizarea
Scopul curirii este de a nltura impuritile organice (snge, mase fecale, secreii res-
piratorii etc.) i a microorganismelor. n continuare dezinfecia i sterilizarea asigur distrugerea
activ a microorganismelor.
Exist diferite grade de dezinfectare:
a) gradul inferior distrugerea doar a bacteriilor n stadiul vegetativ, a ciupercilor, levuri-
lor i a virusurilor sensibile (inclusiv HIV);
b) gradul intermediar distrugerea micobacteriilor i majoritatea din virusuri (inclusiv
HBV i HCV);
c) gradul nalt este analogic sterilizrii.
Toate procedeele de dezinfectare sau de sterilizare necesit o curare prealabil minui-

oas, efectuat la sfritul utilizrii endoscopului i instrumentarului. Ea trebuie efectuat calita-
tiv, att pe exteriorul endoscoapelor i instrumentarului, ct i n interiorul lor.
Curarea const n splarea instrumentului, pentru nlturarea materiilor organice (sn-
ge, excremente, secreii respiratorii etc.) i a germenilor eventual prezeni pe suprafaa sau n
interiorul instrumentarului.
Dezinfectarea sau sterilizarea materialului endoscopic, are drept scop asigurarea securi-
tii epidemiologice a aparatelor, care vor fi utilizate ulterior la un alt pacient, nimicirea unor ger-
meni concrei n cazul dezinfectrii sau suprimarea total a microorganismelor n cazul sterilizrii.
Alegerea procedeului depinde de timpul disponibil pn la urmtorul examen programat i de
nivelul de rezisten a pacientului, cruia i se va aplica procedura.
n cazul n care are loc o strpungere a barierei cutaneo-mucoase sau cnd aparatul se
ntroduce ntr-o cavitate steril, toate endoscoapele i instrumentarul necesit sterilitate total,
cum ar fi n cazul laparoscopiilor, artroscopiilor, amnioscopiilor, mediastinoscopiilor, ureterosco-
piilor pe cale transparietal etc.
Endoscoapele necesit sterilitate perfect i n cazul examinrii unui pacient cu stare imu-
nodeficitar pronunat (transplant, neutropenie etc.). Tot instrumentarul utilizat n cazul unei
explorri sau intervenii endoscopice trebuie s fie steril. n cazul imposibilitii de a efectua ste-
rilizarea n interpauz dintre doi pacieni, se recomand o dezinfectare de "grad nalt".
Dezinfectarea este suficient n cazul endoscopiilor n caviti, sau cnd calea de acces
nu este steril, cum ar fi bronhoscopiile, laringoscopiile, endoscopiile tubului digestiv (esofag,
stomac, colon, rect), cistoscopiile, ureteroscopiile pe cale retrograd, amnioscopiile pe cale re-
trograd, histeroscopiile, sinusoscopiile. In aceste cazuri dezinfectarea endoscoapelor ntre doi
pacieni poate fi efectuat la "grad intermediar". La sfritul zilei toate endoscopele necesit o
dezinfectare de "grad nalt". Sterilizrile periodice trebuie s fie deasemenea programate, i res-
pectate cu strictee.
Dispozitivele de sterilizare
Sterilizarea, dezinfectarea i, n unele cazuri, curarea utilajului poate fi efectuat n dis-
pozitive, maini de splat sau n sterilizatoare pentru endoscoape i instrumente. Prelucrarea n
asemenea aparate este preferabil unei prelucrri manuale.
254 EDIIA II
Substane
Substanele utilizate pentru curarea, dezinfectarea sau sterilizarea endoscoapelor i in-
stmmentarului trebuie s fie adaptate scopului urmrit i s nu altereze instrumentarul i endo-
scoapele. Ca produse de curire se utilizeaz mai frecvent detergeni cu aciune enzimatic. Este
bine de evitat prafurile i substanele colorante.
Substanele utilizate pentru splare i dezinfectare n maini automate trebuie, de aseme-
nea, s fie compatibile cu acestea.
Ca produse de curare se utilizeaz mai frecvent detergenii cu aciune enzimatic: En-
dozyme (The Ruhof Corp.); Animozyme PLA (Anios); Klenzyme (Calgon Vestal Labs); Enzy-Clean
(Burnishine Product); Enzol, Cidezyme (Johnson & Johnson Comp.) etc. Aceste preparate includ
compui enzimatici de splare (proteaze, lipaze, amilaze) de origine organic, minerale i ageni
anti-calcar, ce asigur o decontaminare eficient i nu altereaz instrumentarul i endoscoapele.
Cantitatea de detergent necesar pentru curarea endoscoapelor i instrumentarului este indi-
cat n instruciunile de utilizare a fiecrui preparat. Prafurile de splat (Lotos, Lotos-automat)
i apa oxigenat au o aciune coroziv i nu se recomand de a fi utilizate. n lipsa preparatelor
enzimatice pot fi utilizai detergenii Aschim (SA Aschim) i Verion (SA Saprochim) produse n Re-
publica Moldova (10 ml la 5 litri ap).
Preparatele i condiiile de dezinfectare i sterilizare a endoscoapelor i instrumentarului
endoscopic - vezi tab. 1.
Prelucrarea manual a endoscopului

Curarea
Curarea trebuie s fie efectuat imediat dup examenul endoscopic de ctre o persoa-
n competent, asigurat cu echipament de protecie (mnui nesterile, halat cu mneci lungi,
ochelari de protecie, masc).
Curarea e necesar a fi realizat ntr-un vas suficient de mare ca s permit scufundarea
complet a endoscopului i instrumentarului. La sfritul examenului se terge exteriorul endo-
scopului, se spal toate canalele de aspirare, insuflare, lavaj i biopsie. Endoscopul este scufundat
n detergent, se aspir lichid prin diferite canale, apoi se dezasambleaz butoanele de insuflare,
aspirare i se deschide supapa de biopsie. Exteriorul este splat cu ajutorul unei perii moi cu
detergent sau curit cu burete mbibat cu detergent, extremitatea distal este periat. Toate
suprafeele neregulate vor fi curite cu o perie moale. Canalele interne sunt curate cu ajutorul
unei perii corespunztoare calibrului intern al canalelor. Orificiul intern al fiecrui canal trebuie
bine spalat. Partea proximal a endoscopului este curat cu un burete mbibat cu detergent.
O curire minuioas se va asigura la nivelul canalului elevatorului pentru aparatele cu vedere
lateral (duodenofibroscoape). Butoanele de insuflare, aspirare i supapa canalului de biopsie
se cur aparte. Apa utilizat pentru curarea endoscopului se schimb des, iar vasul se spal.
Materialul recuperabil utilizat pentru curare (perii, mee) se prelucreaz i se reutilizeaz ca i
instrumentarul auxiliar.
Splarea naintea dezinfectrii

Splarea este efectuat ntr-un al doilea vas cu ap. Endoscopul este scufundat n ap, iar
elementele aparatului sunt splate minuios ca i n timpul curirii. Dup splare apa uzat se
vars, iar vasul se cur.
EDIIA II 255
Testul de etaneitate
Testarea etaneitii endoscoapelor (ermeticitii) trebuie efectuat pn la dezinfecta-
re. Aceasta permite a detecta defectele sau perforaiile interne ori externe pe canalele i tubul
endoscopului. Suprapresiunea lichidelor care trec prin canale n timpul dezinfectrii pot delabra
instrumentele, implicnd consecine financiare. Testarea etaneitii se face cufundnd endo-
scopul n ap, suflnd aer prin testorul de etaneitate n tubul aparatului. Apariia bulelor de aer
mrturisesc neermeticitatea endoscopului.
Dezinfectarea
Dezinfectarea const n cufundarea complet a endoscopului ntr-o soluie dezinfectant
(vezi tab. I). Este important ca toate canalele, indiferent de diametrul lor, s fie bine irigate de
dezinfectant. Durata expoziiei depinde de gradul dorit de dezinfectare, de produsul utilizat, de
concentraie i temperatur. Soluia poate fi de unic folosin, sau poate fi reutilizat pentru
mai multe dezinfectri. Dac produsul este valabil timp de 14-28 zile, activitatea soluiei poate
diminua n cazul folosirii ei frecvente. In aceast situaie durata valabilitii trebuie limitat la un
anumit numr de prelucrri (nu mai mult de 30) ale endoscoapelor.
Splarea dup dezinfectare

Const ntr-o cufundare complet a endoscopului n ap steril i o irigare minuioas a
tuturor canalelor, cu schimbarea regulat a apei cu scopul de a elimina toate resturile de dezin-
fectant, care ar putea s compromit funcionarea endoscopului, s provoace iritarea mucoasei
explorate sau afectarea ochiului endoscopistului.
Tabel 1
Preparate pentru dezinfectarea i sterilizarea endoscoapelor
i instrumentarului endoscopic
Asigur
Concentraia (%)
Temperatura
soluiei (zile)
Valabilitatea
intermediar
Dezinfecia
Dezinfecia
Sterilizarea
de tip nalt
Preparatul.
(C)
de tip
ara productoare
CIDEX (Johnson & Johnson, USA) 2 14 20+2 30 min 180 min 600 min
(10 ore)
CIDEX-PLUS (Johnson & Johnson, USA) 3,2 28 20+2 10 min 30 180 min
min (3 ore)
Lisoformin - 3000 (RFG) 2,0 14 20+2 15 min 60 min
IDO SCOP Sol. gata 45 20+2 10 min 20 min 2/10* ore
(HMI)
HMI PEROSTER 1,5 14 35 5 min 10 min 15 min
HMI PEROSTER 1,0 14 35 10 min 15 min 30 min
*Sporii Bacillus subtilis necesit prelucrare pe termen de 10 ore in conformitate cu testul

la confirmarea sterilizrii. (Conform standardului ramural nr. 42-2-21-85 "Metodele de control si
regim de sterilizare medical ")
256 EDIIA II
Uscarea
O etap foarte important n care se va elimina orice risc de recontaminare a endoscopu-
lui. Ea trebuie s fie eficientt att pentru partea extern a endoscopului, ct i pentru canalele
interne.
Uscarea manual a endoscopului nu poate fi efectuat numai cu ajutorul unui pistol me-
dical cu aer comprimat, care permite uscarea canalelor interne i a prii externe. Dac uscarea
canalelor interne este insuficient, se recomand a le clti cu alcool, apoi a le usca prin insuflare
de aer comprimat, repunnd endoscopul la lumin.
Condiii de pstrare
Endoscopul curit, dezinfectat i uscat se pstreaz exclusiv n stare suspendat ntr-un
dulap prevzut special n acest scop. Pereii interni ai dulapului trebuie s fie prelucrai cu ajutorul
unui dezinfectant de suprafa.
Prelucrarea instrumentarului auxiliar al endoscopului

Butoanele de insuflare, aspirare i supapa canalului de biopsie sunt dezasamblate,
curate, splate, uscate i sterilizate.
Piesele bucale sunt curate, splate, uscate i sterilizate sau dezinfectate.
Flaconul pentru splare este curit n fiecare zi, splat, uscat i sterilizat.
Flaconul de aspirare i tuburile sunt sterilizate sau dezinfectate n fiecare zi.
Periile i materialul auxiliar utilizat pentru curarea endoscopulii vor fi curate, dez-
infectate, splate, uscate i sterilizate.
Prelucrarea materialelor pentru diagnostic i tratament

Se disting dou categorii de material:
- material steril irecuperabil (proteze, conductoare de teflon i hidrofile, catetere naso-
biliare i ancreatice, Fogarty etc), care, odat folosit trece la deeuri;
- material reutilizabil (catetere, coulee Dormia, anse de biopsie etc), care se demon-
teaz, se cur, spal, usuc, reasambleaz. El se ambaleaz separat, i se sterilizeaz
prin chimiosterilizare, autoclavare, cu oxid de etilen sau vapori de paraformalin n
containere speciale n dependen de natura materialului i recomandrile produc-
torului. Materialul sterilizat cu oxid de etilen i paraformalin este supus resorbiei
i degazrii.
Sterilizarea endoscoapelor
n cazul unei prelucrri manuale a endoscoapelor cu scop de sterilizare se va ine cont de
timpul de expoziie necesar i se va folosi material steril (ap steril n containere sterile, ervee-
le sterile i mnui sterile pentru uscare).
Prelucrarea automatizat a endoscoapelor

Pe pia exist un numr mare de maini automate i semiautomate pentru prelucrarea
endoscoapelor flexibile; ele asigur fie numai dezinfectarea endoscoapelor i irigarea canalelor,
fie un ciclu de prelucrare complet, inclusiv curarea, dezinfectarea, splarea i uscarea lor.
EDIIA II 257
Mainile automate difer ntre ele prin procedeele de dezinfectare: mainile din prima
generaie utilizeaz glutaraldehida alcalin de 2% la temperatura camerei. Mainile din generaia
a doua combin o prelucrare chimic cu una termic, spre exemplu, cu ajutorul amestecului din
mai multe aldehide sau cu acidul peracetic nclzit pn la 55-60C. Aceste ultime procedee ga-
ranteaz o eficacitate bactericid nalt. Ca i la utilizarea manual a glutaraldehidei, se va veghea
s nu se depeasc limita de valabilitate i numrul de folosiri ale dezinfectantului.
Controlul calitii
Este indispensabil un program de instruire continu a personalului n materia de folosire a
endoscoapelor, instrumentarului i a sistemelor de curare, dezinfectare, sterilizare i pstrare a
lor. Responsabilitatea pentru calitatea prelucrrii complexe a instrumentarului i endoscoapelor
revine medicului i asistentului medical. Procedeele descrise mpreun cu schemele corespunz-
toare trebuie puse la dispoziia personalului angajat n prelucrarea endoscoapelor. n serviciile,
n care se efectueaz examene cu endoscoape flexibile, se recomand a ine un registru, n care
s fie notate n mod unificat i statistic analizabil toate procedeele endoscopice realizate, timpul
efecturii i datele despre pacient, modelul i numrul de serie a endoscopului folosit. Aceste
date sunt indispensabile n caz de infecie nosocomial sau de complicaii iatrogene legate de
endoscopie, pentru a se putea recurge la ancheta corespunztoare.
Lund n consideraie dificultile existente n asigurarea unei curiri calitative i dezinfec-
tri complete de grad nalt a fibroendoscoapelor utilizate zilnic, precum i n asigurarea sterilitii
circuitului de splare a mainilor automate, este necesar de a efectua un control bacteriologic
sistematic al endoscoapelor i instrumentarului.
Primul principiu ce trebuie respectat este imparialitatea expertizei bacteriologice, reali-
zate de serviciul centrelor de medicin preventiv n colaborare cu echipa endoscopic i labora-
torul bacteriologic.
Prelevrile extemporanee n diferite momente ale perioadei de activitate endoscopic
sunt efectuate de laboratorul bacteriologic al spitalului sau al centrelor de medicin preventiv
(minimum 1 dat n lun) de la 2% - 5% din endoscoape i instrumentar. n cazul devierii de la
normele de rigoare trebuie realizate teste de control mai frecvente asupra problemelor vizate.
Normativele existente includ absena bacteriilor sensibile n endoscoapele i instrumente-
le deja prelucrate i n circuitele mainilor de splat. Trebuie asigurat absena agenilor patogeni
ai IN.
Metodele de prelevare folosite pentxu endoscoape

Se va recurge la irigarea sub presiune a canalelor (aer-ap, de biopsie i altele) cu 5-20 ml
de ap distilat sau ser fiziologic steril. Periajul steril al canalelor poate fi de asemenea eficient,
prin nlturarea resturilor organice aderente pe suprafaa lor intern.
Dup demontare suprafaa intern a valvulelor se spal minuios. Probele de ap prele-
vate sunt nsmnate ad hoc n bulion mbogit, apoi transportate n laboratorul bacteriologic
pentru izolarea i studierea florei patogene sau oportuniste.
Prelevrile n cazul mainilor

Apele de splare sunt prelevate din conexiunile hidraulice ale diferitelor canale ale endo-
scoapelor, precum i din alte pri accesibile ale circuitului.
258 EDIIA II
Supravegherea epidemiologic
Se efectueaz depistarea sistematic a infeciilor survenite n primele 72-ore dup orice
endoscopie. Numrul infeciilor post-endoscopice raportat la numrul i tipul procedurilor este
analizat periodic, iar evoluia riscului se discut la Comisia instituional de supraveghere i con-
trol a IN, sau la Centrul teritorial de medicin preventiv cu participarea obligatorie a membrilor
echipei endoscopice. Laboratorul bacteriologic va prezenta date despre microorganismele dece-
late i antibioticorezistena lor.
Protecia personalului
Prevenirea transmiterii infeciilor n timpul endoscopiei se refer ct la pacieni, att i la
personalul medical. Din acest motiv, la efectuarea tuturor endoscopiilor, ct la pacientii infectai
att i la cei neinfectai, se impune respectarea precauiilor universale, care pot fi rezumate la ur-
mtoarele: orice contact cu sngele sau lichidele organice, trebuie evitat; dac tratamentul poate
provoca o hemoragie, se va purta un or de protecie, mnui i masc cu ecran; n cazul unui
contact accidental, sngele i lichidele organice vor fi imediat nlturate; tot materialul utilizat n
cazul unui tratament este curat i dezinfectat.
Precauiile universale sunt aplicate att de endoscopist, ct i de personalul paramedical
angajat n prelucrarea (curarea, dezinfectarea, sterilizarea) endoscoapelor, instrumentarului i
materialului auxiliar.
La toi membrii serviciului endoscopic sunt absolut obligatorii vaccinrile contra hepatitei vi-
rale B. n serviciul de bronhoscopie este necesar controlul sistematic n scopul diagnosticrii precoce
a unui eventual viraj tuberculinic pozitiv. Dac pacientul este afectat de o maladie transmisibil cu-
noscut, se vor aplica precauii suplimentare, n funcie de agentul cauzal. Realizarea endoscopiei n
condiii aseptice, de exemplu n blocul operator, cere respectarea regulilor de aseptic i sterilitate.
Bibliografie
1. Ordinul Ministerului Sntii Nr 53 din 21.03.2000 Despre perfecionarea asistenei
endoscopice n Republica Moldova.
6.8. Particulariti de organizare a controlului infeciilor nosocomiale

n seciile de terapie intensiv i reanimare
Specificul seciilor de terapie intensiv i reanimare este concentrarea ntr-un spaiu limi-
tat a pacienilor cu stri grave, ct i a personalului medical, utilizarea masiv a metodelor invazi-
ve de diagnostic i tratament, gradul nalt de imunodificien a pacienilor.
Pacienii seciilor de terapie intensiv i reanimare aparin la grupul cu risc sporit de dez-
voltare a IN. Factorii de risc la aceast categorie de pacieni constituie cateterismul intravascular
i a cilor urinare, intubarea traheei, traheostomiile, ventilarea mecanic a plmnilor, plgile
chirurgicale sau traumatologice, efectuarea dializei peritoneale sau hemodializei, alimentaia pa-
renteral, administrarea preparatelor imunosupresive etc.
Conform unui studiu privitor la infeciile nosocomiale, efectuat pe modelul a 1417 secii
de terapie intensiv din 17 ri europene i 10038 pacieni, mai bine de 45% din pacieni fac o
form sau alta de infecie nosocomial, inclusiv pneumonii 47%, infecii ale cilor respiratorii
inferioare 18%, infecii ale cilor urinare 18%, infecii ale circuitului sangvin 12%. n aceste
secii mai frecvent infeciile au fost provocate de Enterobacteriaceae 35%, S. aureus 30%
EDIIA II 259
(din care 60% meticilinrezisteni), Ps. aeruginosa 29%, Stafilococi coagulazonegativi 19% i
fungi 17%. Au fost determinai 7 factori de risc principali: durata aflrii pacienilor n seciile
de terapie intensiv (mai mult de 48 ore), ventilarea mecanic a plmnilor, prezena traumelor,
cateterismul venei centrale, arteriei pulmonare i vizicei urinare, administrarea preparatelor ce
deminueaz aciditarea sucului gastric pentru profilaxia ulcerelor de stres.
Sa-u mai constatat trei factori principali care conduc la decesuri: achiziionarea pneumo-
niei nosocomiale, apariia semnelor clinice la septicemie, infecia circuitului sangvin, confirmat
de decelarea hemoculturii.
Totodat, s-a constatat c infeciile achiziionate n seciile de terapie intensiv sunt asoci-
ate cu depistarea microorganismelor rezistente la antibiotice (1).
Factorii de risc ce in de mediul spitalicesc n seciile de terapie intensiv i reanimare
constituie: spaiul mic, prepararea soluiilor i a medicamentelor n secie fr respectarea cerin-
elor de farmacie, dezinfectarea i sterilizarea neadecvat a instrumentarului i echipamentului,
nerespectarea msurilor de izolare i restricie etc. (3).
Msurile de prevenire a infeciilor nosocomiale n seciile de terapie intensiv i reanimare

Msurile de prevenire a infeciilor noscomiale n seciile de reanimare i terapie intensiv
la general nu se deosebesc de celelalte staionare i sunt descrise n compartimentele respective.
Totodat, incidena nalt i specificul procesului de diagnosticare i tratament n asemenea secii
determin i particularitile supravegherii epidemiologice (3).
Msuri, ndreptate la stabilizarea strii pacientului

Terapia adecvat a patologiei de baz, inclusiv administrarea eficient a preparatelor
antibacteriene.
ngrijirea adecvat a pacienilor imobilizai (prevenirea hemostazei prin activizarea
timpurie a pacienilor, efectuarea masajului, prelucrarea nveliurilor cutanate, utiliza-
rea matrasurilor antidecubituale etc.
Msuri, ndreptate la diminuarea riscului, condiionat de procedurile de diagnostic i

tratament
Respectarea raportului optimal al numrului de pacieni i al personalului medical.
nlocuirea cateterului ntravascular, instalat n situaii de urgen, dup stabilizarea
strii pacientului.
Prevenirea aspiraiei n timpul ventilrii artificiale a plmnilor prin instalarea corect
a tubului naso-(oro) gastral, sanaia tractului traheobronhial, ridicarea capului paci-
entului cu 30, meninerea adecvat a tensiunii n maneta de meninere a tensiunii
adecvate a tubului endotraheal.
Respectarea strict a tuturor recomendaiilor privitor la aparatajul pentru respiraie i
ngrijirea pacientului conectat la aparatul de ventilare artificial.
Monitoringul pneumoniilor nosocomiale.
Prevenirea contaminrii soluiilor pentru irigare i alte proceduri n flacoanele cu mul-
tidoze; este necesar de a marca pe ticheta flaconului data deschiderii lui i de a rebuta
flacoanele deschise cu soluie cel mult peste 24 ore de la deschidere, sau conform
instruciunii productorului.
Alimentarea enteral precoce.
260 EDIIA II
Msuri, ndreptate la diminuarea riscului, condiionat de mediul nconjurtor

Suprafaa adecvat a saloanelor.
Asigurarea condiiilor adecvate pentru respectarea igienei minilor.
Respectarea strict a indicaiilor corespunztoare la perpararea soluiilor i medica-
mentelor n secii, pentru a evita contaminarea lor.
Elaborarea unui protocol detaliat de aciuni la efectuarea dezinfeciei i sterilizrii ne-
mijlocit n secie.
Controlul sistematic al calitii de ndeplinire a cerinelor igienei spitaliceti (efectu-
area cureniei curente i generale, dezinfeceiei, antiseptica minilor personalului
etc.).
Demarcarea strict a teritoriului seciei n aseptic i septic inclusiv i ncperile
auxiliare.
Marcarea clar a frigiderelor pentru pstrarea separat a medicamentelor, materiale-
lor pentru investigaii de laborator, a alimentelor.
Msuri de izolare i restricie
Elaborarea regulamentului i ordinii msurilor de restricie sau izolare, innd cont de:
planificarea seciei;
contingentul de pacieni;
completarea statelor;
nivelul de pregtire a personalului medical n epidemiologia i prevenirea infecii-
lor nosocomiale;
nivelul de nzestrare a seciei cu utilaj, materiale etc.
Aplicarea msurilor de izolare i restricie fa de:
pacienii cu forme manifeste de infecie nosocomial;
pacienii purttori ai tulpinilor de microorganisme nosocomiale, inclusiv de tul-
pini antibioticorezistente;
pacienii cu risc major de dezvoltare a IN.
Msurile de restricie i izolare pot fi individuale (fa de un singur pacient) i de co-
hort (fa de un grup de pacieni). Izolrii individuale pot fi supui pacienii spitalizai
n secie cu form manifest de IN. Izolarea de cohort este indicat unui grup de paci-
eni, care elimin unul i acelai microorganism, precum i unui grup de pacieni care
se afl n contact cu un purttor de tulpini periculoase (dac exist probabilitatea de
contaminare a acestor pacieni).
Respectarea strict a regulilor recomandate pentru splatul i antiseptica minilor.
n cazuri aparte ntrirea strict a personalului medical pentru deservirea pacientu-
lui.
Este necesar de a lua n consideraie faptul c condiiile de deservire separat de ctre
lucrtorii medicali se ncalc deseori n timpul nopii. Pentru un control eficient este
necesar de a elabora un regim strict de lucru i odihn a personalului medical din
schimbul de noapte.
n cazuri aparte fixarea strict a echipamentului pentru deservirea pacientului (fo-
nendoscop, mas pentru manipulri etc.) pentru a evita contaminrile ncruciate.
Dup posibilitate de a diviza fluxurile de pacieni n pacieni, care au nevoie de aflare
mai ndelungat n secia de reanimare i terapie intensiv, i pacieni postoperaio-
nali n perioada de trezire din narcoz.
EDIIA II 261
Respectarea strict a principiilor asepticii i antisepticii n seciile de terapie intensiv

la utilizarea metodelor de diagnostic i tratament.
Efectuarea nsistent a monitoringului microbiologic pentru a cunoate populaiile de
microorganisme circulante n secie, particularitile lor, pentru o chimioterapie mai
eficient, sau evitarea administrrii antibioticoterapiei empirice nentemeiate.
Bibliogtafia
1. .. .
. ., 1999, . 76-80.
2. .. .
. . . .,
2002, . 43-50.
3. . (
. 2- . ., 2003. 478 .

n staionarele de leziuni termice
1. Particulariti epidemiologice (vezi comp. 2.4.5)
2. Msurile de reducere a riscului infeciei n arsuri

2.1. n legtur cu faptul, c crusta combustiional prezint un mediu favorabil pentru
multiplicarea microorganismelor i favorizarea penetraiei lor rapid n esuturile
vii, una din msurile principale de prevenire a infeciei combustiionale este nchi-
derea rapid i total a plgii prin debridarea chirurgical n primele 24-36 de ore
dup refacerea velemic iniial (ndeprtarea exudatului proteic sau a escarelor),
splarea, iar pentru arsurile profunde care intereseaz parial sau complet grosi-
mea dermului (gradul doi i trei) excizia i grefeirea..
2.2. Pielea i intestinul sunt surse de infecii endogene. Din acest motiv tegumentele
vor fi foarte bine dezinfectate, tehnicile invazive reduse la minim, iar realimenta-
rea pacientului se va face precoce pentru a nu pune n repaus tubul digestiv.
2.3. O alt msur care contribuie favorabil la rezultatele infeciei este creterea nive-
lului de anticorpi specifici n organismul bolnavului combustiionat prin adminis-
trarea preparatelor imune (vaccinuri, gamaglobuline).
2.4. Colonizarea ars se poate face cu flor selectiv nosocomial transportat de per-
sonalul seciei de la un pacient la altul. Din acest motiv modul cum este protejat
i conduita profilactic este deosebit de important la un pacient ars. Echipa de
ngrijire trebuie s fie foarte atent cu msurile de asepsie i antisepsie (splarea
pe mini, mnui sterile etc.) nainte de a atinge pacientul sau chiar patul acestuia.
Schimbarea pansamentelor se va face cu echipament steril.
2.5. n prevenirea infeciei combustiionale o importan deosebit constituie msurile
de barier, cum ar fi:
- respectarea msurilor standard de precauie pentru prevenirea contaminrii
cu ageni cauzali prin snge i alte microorganisme;
262 EDIIA II
- utilizarea echipamentului individual de protecie (halat, masc, mnui);

- schimbul mnuilor contaminate chiar n timpul lucrului cu acelai pacient;
- curarea i dezinfectarea adecvat a utilajului medical ntre pacieni, n cazul
cnd acest utilaj este folosit neindividual.
3. Msuri de izolare i restricie

3.1 Pacienii cu arsuri masive (>30% din suprafaa corpului), precum i pacienii la care
se observ colonizarea sau infecia cu tulpini de microorganisme polirezistente la
antibiotice, sunt izolai n secii sau saloane aparte i deservii de o asistent me-
dical aparte.
3.2 Saloanele n care sunt amplasai bolnavii cu arsuri masive (>30% din suprafaa cor-
pului) trebuie s fie bine aerisite prin sistemul de ventilare cu cureni de aer, sau
alt sistem de aerisire cu posibiliti de filtrare a aerului.
3.3 Vizitatorilor admii n salon (secie) li se recomand s se spele minuios pe mini,
s mbrace echipament individual de protecie. Ei trebuie verificai la infecii habi-
tuale n special septico-purulente.
3.4 Utilizarea local a preparatelor antibacteriene (antisepticelor) pe suprafaa arsurii.
Aceste preparate rein multiplicarea bacteriilor n crusta combustiional.
3.5 Utilizarea unui sistem adecvat de hidroterapie.
3.6 Excluderea alimentelor potenial contaminate (ex.: fructe i legume neprelucrate)
din dieta pacienilor cu arsuri, n special a pacienilor cu arsuri masive.
4. Msuri de prevenire a infeciei cu o alt localizare

4.1 n prevenirea infeciilor sangvine:
- evitarea, dup posibiliti a montrii cateterelor intravenoase prin suprafeele
corpului afectat de arsuri;
- montarea cateterelor intravenoase, ct i toate tehnicile invazive vor trebui
efectuate n condiii de sterilitate perfect.
4.2 n prevenirea infeciilor tractului urinar:
- neadmiterea contaminrii pe cale extern a canalului urinar prin contactarea
cu apa folosit pentru hidroterapii;
- asigurarea respectrii asepticii la montarea cateterului;
- limitarea duratei de edere (utilizare) (aflare) a cateterului urinar.
4.3 n prevenirea pneumoniilor
- respectarea managementului ngrijirii pacientului. La nceput sunt prelucrate
regiunile mai curate ale corpului (inclusiv rinofaringele, traheostoma) i numai
dup aceasta regiunile mai contaminate (plgile combustiionale, cateterul
urinar etc.).
5. Supravegherea epidemiologic n infeciile pacienilor cu arsuri

Deoarece complicaiile infecioase a plgilor combustiionale nu se dezvolt n primele 48
de ore dup internarea pacientului, toate complicaiile infecioase n plgile combustiionale la
pacienii internai sunt socotite intraspitaliceti.
EDIIA II 263
La efectuarea supravegherii epidemiologice n infeciile combustiionale este necesar de

a lua n consideraie faptul, c riscul de supuraie este condiionat n primul rnd de profunzimea
i suprafaa total a arsurii. Aadar, n evaluarea riscului i msurilor este oportun de a lua n con-
sideraie, inclusiv pentru comparaie, grupele de pacieni cu leziuni similare.
n legtur cu formarea tulpinilor spitaliceti, n special de P. aeruginosa i Acinetobacter,
n efectuarea supravegherii epidemiologice n mod obligator este necesar de efectuat monitorin-
gul microbiologic cu studierea sensibilitii/rezistenei tulpinilor decelate la antibiotice i dezin-
fectante.
Lund n consideraie contaminarea potenial a mediului spitalicesc n staionarele com-
bustiionale cu ageni microbieni, n obiectivele de supraveghere strict se includ: dezinfecia
minilor personalului, obiectelor nconjuratoare, sterilizarea instrumentariului utilizat pentru
pansament, ct i respectarea cu strictee a regulelor generale menionate mai sus.
Bibliografia
1. .. . . .,
1999. . 68-70.
2. : . 2- . .,
2003. . 225-228.
264 EDIIA II
CAPITOLUL 7.
SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGIC
7.1. Structura Serviciului Sanitaro - Epidemiologic de Stat i sistemul

de eviden i raportare a bolilor infecioase
Serviciul Sanitaro Epidemiologic de Stat (SSES) n Republica Moldova constituie un sistem
unic de organe i instituii conduse de Ministerul Sntii cu subordonarea instituiilor ierarhic
inferioare celor ierarhic superioare. Structura i funciile SSES este stabilit prin Legea privind asi-
gurarea sanitaro epidemiologic a populaiei nr. 1513-XII din 16 iunie 1993 cu modificrile ei ul-
terioare (Legile nr.727-XIII din 06.02.1996, nr. 788-XIII din26.03.1996, nr. 934-XIV din 14.04.2000,
nr. 206-XV din 29.05.2003, nr. 1448-XV din 08.11.2002, nr. 32-XIV din 24.02.2006, nr. 99-XVI din
27.04.2006) i Regulamentul privind supravegherea sanitaro-epidemiologic de stat n Republica
Moldova, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 423 din 03 mai 2000 cu modificrile ulterioare
(Hotrrile Guvernului nr. 803 din 02.06.2003, nr. 1243 din 27.10.2006).
Conducerea cu organele i instituiile SSES este efectuat de Medicul ef sanitar de stat
al Republicii Moldova i adjuncii lui, medicii efi sanitari de stat ai raioanelor i municipiilor i
adjuncii lor. Funcia de baz a SSES este supravegherea sanitaro epidemiologic de stat i pre-
vede supravegherea continu asupra calitii factorilor mediului de via, produselor alimentare,
condiiilor de munc, instruire, educaie, de trai i odihn acordare a asistenei medicale etc., care
pot influena sntatea sau viaa; supravegherea curent i preventiv asupra respectrii regula-
mentelor i normelor sanitaro-igienice i sanitaro-antiepidemice de ctre ministere, departamen-
te, instituii, organizaii, uniti economice, persoane juridice i fizice, indiferent de forma de pro-
prietate. Supravegherea sanitaro epidemiologic la obiectele ministerelor i departamentelor,
care au n componena lor serviciul sanitaro-epidemiologic departamental, ine de competena
acestui serviciu, care se afl n subordinea ministerului (departamentului) respectiv. Regulamen-
tul privind supravegherea sanitaro-epidemiologic efectuat de serviciul sanitaro-epidemiologic
n cadrul ministerului (departamentului) se aprob de ctre ministerul (departamentul) respectiv
prin concordare cu Ministerul Sntii. Ministerul Sntii asigur dirijarea organizator-metodi-
c a serviciilor sanitaro-epidemiologice ale ministerelor i departamentelor.
Printre multiplele aspecte ale supravegherii sanitaro - epidemiologice de stat n funciile
SSES sunt incluse supravegherea i controlul rspndirii bolilor infecioase n populaia uman,
organizarea i efectuarea msurilor sanitaro-antiepidemice direcionate spre diminuarea afectrii
populaiei prin boli infecioase i parazitare, inclusiv eliminarea i eradicarea lor.
n scopul supravegherii epidemiologice a bolilor infecioase n Republica Moldova prin or-
dinul Ministerului Sntii nr. 171 din 20.06.1990 a fost aprobat instruciunea privind evidena
i raportarea unor boli infecioase i parazitare n ar. Sistemul de eviden i raportare a bolilor
infecioase i parazitare are drept scop informarea urgent a SSES de ctre IMS despre bolnavii
i suspecii la boli infecioase n scopul ntreprinderii msurilor de prevenire a rspndirii bolilor
contagioase, ntreruperii transmiterii lor prin factori comuni, localizrii i lichidrii focarelor epi-
demice. Evidena i raportarea bolilor infecioase i parazitare este o activitate obligatorie pentru
toate IMS i lucrtorii medicali, indiferent de apartenen i forma de proprietate. Pentru boli i
stri specifice ale bolilor contagioase se prevede nregistrarea n registrul de eviden a bolilor
infecioase (Formular 060e) a IMS a fiecrui caz de boli contagioase, inclusiv portaj ai agenilor
cauzali conform listei aprobare pentru 57 forme nozologice. Pentru fiecare caz depistat de boa-
l contagioas inclus n list n timp de 24 ore (dac prin alte documente ale MS nu e stabilit
EDIIA II 265
alt termen) instituia medical este obligat s anune centrul de medicin preventiv teritorial
prin transmiterea fiei de declaraie urgent despre depistarea bolilor infecioase, intoxicaiilor
i toxiinfeciilor alimentare i profesionale acute, reacii adverse la administrarea preparatelor
imunobiologice Formular 058/e. Informaia din fi poate fi transmis prin telefon, fax, pota
electronic, curier sau pot (n ultimul caz se transmit urgent datele eseniale prin telefon). n
centrele de medicin preventiv fiecare caz declarat se nregistreaz de asemenea n registrul
de eviden a bolilor infecioase (Formular 060e). Se efectueaz investigarea epidemiologic a
cazului cu ndeplinirea fiei de anchet epidemiologic a focarului de boal infecioas (Formular
357e) sau altor formulare specifice de anchet epidemiologic aprobate n modul stabilit pentru
unele boli contagioase i altor documente necesare pentru investigarea i lichidarea focarului.
Paralel cu ancheta epidemiologic a cazului se efectueaz examenul clinic i paraclinic
(investigaii de laborator i instrumentale) a pacientului n scopul stabilirii diagnosticului i trata-
mentului adecvat.
Pentru fiecare caz declarat suspect la maladie infecioas se mai prezint o fi de decla-
rare urgent Formular 058/e privind diagnosticul final stabilit.
La finele lunii de raportare centrele de medicin preventiv teritoriale i departamentale
generalizeaz n cadrul Raportului statistic de Stat nr. 2 Privind bolile infecioase i parazita-
re toate cazurile confirmate de boli infecioase i prezint raportul CNPMP (format electro-
nic, telefon, fax cu dublarea obligatorie a formularului standard semnat de conductorul CMP
sau serviciului sanitaro-epidemiologic departamental. n cadrul CNPMP datele despre cazurile
de boli infecioase raportate se generalizeaz, folosindu-se un program computerizat special, se
analizeaz cu diseminarea datelor organelor administrrii centrale i retroinformarea instituiilor
cointeresate.
De rnd cu bolile infecioase clasice ordinul MS nr. 171 din 20.06.1990 prevede n acela
mod evidena i raportarea cazurilor de IN.
Serviciul Sanitaro - Epidemiologic de Stat i Ministerul Sntii se informeaz urgent (or-
dinul MS nr. 368 din13.12.2004) n primele 24 ore i privitor la:
- cazurile de boli diareice acute consecutive (2 bolnavi i mai muli) n limitele perioadei
de incubaie, corelate epidemiologic ntre ele, aprute n spitale;
- infecii toxico-septice corelate epidemiologic ntre ele la nou nscui, aprute n ma-
ternitate sau alt instituie medical, 3 bolnavi i mai muli;
- reacie advers sever la administrarea preparatelor imunobiologice fiecare caz;
- fiecare caz de deces n urma administrrii medicamentelor, serurilor vaccinurilor,
transfuziilor i altor proceduri intravenoase.
7.2. nregistrarea, raportarea i evidena infeciilor nosocomiale.
7.2.1. nregistrarea i raportarea cazurilor

de infecie nosocomial
Constatarea i nregistrarea infeciilor nosocomiale constituie o sarcin permanent a me-
dicilor din instituiile medico-sanitare. Diagnosticul de infecie nosocomial va fi menionat obli-
gatoriu n actele medicale oficiale de eviden i dare de seam (Fia de observaie clinic; Fia de
consultaie; Registrul de consultaie; Registrul de eviden a maladiilor infecioase F Nr. 060/4).
Responsabilitatea pentru declararea la timp a cazului de IN i corectitudinea datelor nre-
gistrate i revine medicului n ngrijirea cruia se afl pacientul, n baza protocolului de raportare
i eviden primar a cazului de infecie nosocomial (vezi anexa 6).
266 EDIIA II
Ancheta epidemiologic a fiecrui caz n parte o efectueaz medicul epidemiolog de spi-

tal, selectiv medicul epidemiolog al CMP, conform anexei 5.
Declararea infeciilor nosocomiale n CMP se efectueaz n primele 24 ore de la depistarea
cazului, n baza fiei de declaraie urgent a cazurilor de infecii 058u sau prin telefon.
Responsabilitatea informrii oportune i depline despre fiecare caz de infecie nosocomi-
al n CMP i se atribuie conducerii (medicului-ef) al IMS i medicului epidemiolog de spital.
CMP teritoriale nregistreaz cazurile cu infecii nosocomiale n Registrul maladii infec-
ioase F. Nr. 060/u.
Serviciul patologoanatomic informeaz CMP teritoriale despre cazurile letale ca urmare a
infeciei nosocomiale, conform ordinului 171 din 20.06.1990.
7.2.2. Controlul nregistrrii i declarrii cazurilor

de infecie nosocomial.
Medicul epidemiolog de spital, ct i medicul de profil din comisia de control efectueaz
sistematic depistarea activ a cazurilor nediagnosticate, nenregistrate i neanunate de infecii
nosocomiale (ritm recomandat: minim la 2 zile, maxim 7 zile).
Medicul epidemiolog de spital nregistreaz, ancheteaz i declar cazurile de infecie no-
socomial depistate n cadrul verificrilor n secii, cu consultarea n caz de necesitate a medicului
specialist.
Centralizarea datelor se efectueaz de ctre epidemiologul de spital.
7.2.3. Analiza datelor

Datele se prelucreaz i se analizeaz sptmnal de ctre medicul epidemiolog de spital
sau medicul responsabil numit prin ordinul medicului ef al IMS.
Validarea datelor o face medicul epidemiolog de spital sau medicul epidemiolog al CMP
n cadrul comisiei de spital, care poate solicita n acest sens medicul n ngrijirea cruia se afl
pacientul.
7.2.4. Diseminarea datelor

Datele interpretate sunt diseminate ctre CS de supraveghere i control a IN, care ia decizii
legate de obiectivele menionate n raportul epidemiologului.
Medicul epidemiolog de spital ntocmete drile de seam lunar i le transmite pentru
informare n comisia administrativ de supraveghere i control a IN i Centrul de Medicin Pre-
ventiv teritorial.
7.3. Examinarea erupiilor epidemice i msurile antiepidemice

Erupii prin IN au loc, comparativ, mai rar, ns pot fi nsoite de cazuri multiple, grave i
chiar decese, mai cu seam n seciile de reanimare i terapie intensiv a nou-nscuilor, seciile
pediatrice etc. n SUA, de exemplu, incidena eruptiv constituie 5% din morbiditatea prin IN. n
cazul nostru, n legtur cu dificultile n sistemul existent de nregistrare, o parte semnificativ
din IN se nregistreaz anume n cazul apariiei erupiilor, fapt prin care morbiditatea eruptiv
pare a fi mai nalt.
EDIIA II 267
Prin erupie se subnelege apariia cazurilor de mbolnviri, numrul crora ntrece cel
ateptat. Conform ordinului MS Nr 140 din 30.04.98 Despre perfecionarea msurilor de com-
batere i profilaxie a infeciilor nosocomiale izbucnirea epidemic reprezint nregistrarea a 3
i mai multe cazuri de IN fa de numrul de cazuri sporadice atestat n aceiai unitate medical
ntr-o perioad identic de timp. Aadar, constatarea erupiei deseori se bazeaz pe compararea
situaiei concrete cu nivelul endemic de morbiditate n mod obinuit.
Erupie poate fi considerat i cazurile neobinuite de mbolnviri, sau care nu s-au mai
nregistrat n staionarul dat, deoarece n asemenea cazuri sunt necesare msuri urgente de inter-
venie cu informarea instanei superioare.
Menionm faptul, c noiunea clasic de erupie epidemic, reieind din epidemiologia
tradiional, prevede mbolnvirile legate ntre ele nu numai n timp i spaiu, dar i provocate de
microorganisme identice. Erupia n acest sens este conceput ca un focar cu multiple cazuri de
mbolnviri asociate cu o surs identic de infecie sau cale identic de transmitere.
n cazul IN, aprute n condiii de spital, sub erupie poate fi conceput i nregistrarea
cazurilor de mbolnviri provocate de diferite microorganisme dac dezvoltarea lor este legat cu
aciunea unui factor comun.
Scopul i sarcinile de anchetare a erupiei

Scopul anchetei epidemiologice a erupiei este determinarea cauzei i condiiilor apariiei
ei pentru a elabora msuri adecvate antiepidemice i de prevenire.
Sarcinile anchetei epidemiologice:

Determinarea factorilor de risc, care au condiionat mbolnvirile.
Determinarea agentului cauzal i particularitile lui.
Determinarea sursei de ageni cauzali, cilor i factorilor de transmitere a agenilor
cauzali.
Elaborarea msurilor de localizare i lichidare a erupiei.
Constatarea erupiei
Pentru constatarea erupiei este necesar de a avea un sistem sigur i sensibil de suprave-
ghere epidemiologic a IN, care ar da posibilitatea de comparare sistematic a datelor cu inciden-
a obinuit a mbolnvirilor prin IN.
Etapele de investigare a erupiei

Acumularea i studierea informaiei precedente, determinarea prealabil a situaiei
epidemogene
Determinarea i verificarea diagnosticului clinic n toate cazurile de mbolnviri, iden-
tificarea agentului cauzal
Confirmarea apariiei erupiei
Definirea clinic i epidemiologic a cazurilor
Depistarea activ a tuturor cazurilor de mbolnviri
Determinarea locului, timpului i condiiilor de contaminare
Formularea ipotezei prealabile privitor la factorii de risc i condiiilor de contaminare
Controlul i evaluarea ipotezei
268 EDIIA II
Efectuarea investigaiilor microbiologice i altor investigaii de laborator intru confir-

marea ipotezei, studierea particularitilor procesului de diagnostic i tratament
Formularea diagnosticului epidemiologic
Elaborarea i organizarea msurilor de localizare i lichidare a erupiei (Msurile de
control pot fi variate n funcie de agentul cauzal, cile de transmitere etc., i pot in-
clude msuri de restricie sau de izolare, mbuntire a tratamentului sau al mediului
nconjurator)
Evaluarea eficienei msurilor ntreprinse
Raportarea rezultatelor
Responsabilitatea pentru izbucnirea unui epizod epidemic i revine n exclusivitate institu-
iei medicale care le-a generat.
Secia ce nregistreaz erupia este responsabil de a aduce la ndeplinire msurile stabi-
lite de medicul epidemiolog de spital, sau medicul epidemiolog de la CMP teritorial, n vederea
localizrii i lichidrii epizodului epidemic.
Bibliografia
1. Ordinul MS al RM Nr 140 din 30.04.1998 Despre perfecionarea msurilor de comba-
tere i profilaxie a infeciilor nosocomiale.
2. . . 2- . .,
2003. 478 .
7.4. Obligaiunile personalului medical n prevenirea

i controlul infeciilor nosocomiale
Medicul ef al instituiei medico-sanitare

1. Asigur sprijinul organizatoric i financiar al unitilor sanitare n vederea ndeplinirii
controlului infecios.
2. Utilizeaz indicii privind frecvena infeciilor nosocomiale n unitile sanitare n evalu-
area pierderilor economice i calitii prestaiilor medicale oferite populaiei asistate.
3. Organizeaz periodic ntlniri de lucru cu specialitii cointeresai, avnd ca
obiectiv evaluarea activitii de supraveghere, prevenire i control a infeciilor
nosocomiale.
Medicul ef adjunct n probleme curative

- Coordoneaz activitatea comitetului de supraveghere i control al infeciilor nosoco-
miale n instituie.
- Este responsabil de elaborarea i realizarea planului anual de supraveghere i control
al infeciilor nosocomiale n IMS.
- Este responsabil de asigurarea bazei tehnico-materiale ntru realizarea activitilor de
supraveghere i control n infeciile nosocomiale, inclusiv n situaii de urgen.
- Este responsabil de activitatea personalului medical subordonat, implicat direct n re-
alizarea compartimentului de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale.
- Asigur accesibilitatea personalului medical la perfecionarea profesional i evalu-
area sistematic a performanei activitii profesionale n problema supravegherii i
controlului infeciilor nosocomiale.
EDIIA II 269
- Aprob zonele, tehnologiile medicale i personalul de risc privitor la infeciile nosoco-

miale.
- Coordoneaz, n comun Consiliul administrativspitalicesc i efii seciilor de specia-
litate, actualizarea planului anual de msuri n supravegherea i controlul infeciilor
nosocomiale.
- Coordoneaz cu efii de secie implementarea msurilor de supraveghere i control a
infeciilor nosocomiale n conformitate cu planul anual de activitate.
- Asigur realizare politicii de utilizare a antibioticelor i dezinfectanilor n instituie.
- Asigur analiza i fluxul informaiilor privitor la cazurile de infecii nosocomiale i situ-
aiile epidemogene.
- Asigur colaborarea intrainstituional, interinstituional i cu Comitetul naional n
problemele de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale.
- Aprob programul de activitate al personalului medical privitor la supravegherea i
controlul infeciilor nosocomiale.
- Asigur elaborarea rapoartelor privitor la situaia epidemiologic prin infeciile noso-
comiale i aciunile ntreprinse n IMS cu informarea comitetului administrativ anual,
lunar i la necesitate.
Medicul epidemiolog de spital

(vezi compartimentul 1.6).
Asistentul medicului epidemiolog de spital

- ntocmete graficele de examinri n subdiviziunile IMS n baza planurilor anuale.
- Efectueaz sub conducerea medicului epidemiolog anchetarea epidemiolgica a cazu-
rilor de maladii nosocomiale, precum i a accidentelor profesionale.
- Supravegheaz ndeplinirea msurilor profilactice i antiepidemice n subdiviziuni.
- Verific lunar i trimestrial a concordana cu CSP teritorial a cazurilor raportate i nre-
gistrate de maladii nosocomiale.
- ntocmete documentele de profil, fia epidemiolgica, procesele verbale, protocoa-
lele ntrunirilor pe profilul tematic.
- Calculeaz indicatorii de morbiditate i ntocmete tabelele informative i alte date
necesare pentru analiz i pronosticul epidemiologic.
- Efectueaz controlul strii sanitaro tehnice a ncperilor, utilajului medical i calitii
ndeplinirii lucrrilor profilactice.
- Efectueaz controlul respectrii regimului de dezinfecie i sterilizarea n instituie.
- Controleaz asigurarea subdiviziunilor de spital cu lenjerie, dezinfectante, soluii de
splat i altele, conform normelor n vigoare.
- Examineaz activitatea spltoriei de spital, farmaciei i serviciilor gospodreti ntru
respectarea regimului profilactic i antiepidemic.
- Supravegheaz procesele de segregare, acumulare, transportare i neutralizare a de-
eurilor formate din activitile medicale i gospodreti.
- Efectuearz controlul funcionrii filtrelor sanitare i al camerelor de dezinfecie.
- Colecteaz probe din mediul spitalicesc, determin micarea aerului, umiditatea, tem-
peratura i eficacitatea sistemelor de ventilare i iluminare.
270 EDIIA II
Medicul-epidemiolog al CMP
1. Examineaz cazurile, complicaiile, erupiile infeciilor nosocomiale, ori de cte ori
este necesar, ntreprinde msuri de restricie in caz de necesitate.
2. Stabilete mpreun cu reeaua curativ sau medicul epidemiolog de spital, programe-
le de imunizri n spitale i policlinici.
3. Organizeaz informarea epidemiologic concret la zi pentru IMS;
4. Efectueaz controlul respectrii regimului antiepidemic n IMS.
- controleaz lucrul filtrelor sanitare, etuvelor, autoclavelor i a calitii prelucrrii
presterilizatorice a instrumentarului medical;
- efectueaz controlul gestionrii i dezinfectrii deeurilor, eliminrilor patologice,
apelor reziduale;
- efectueaz controlul planificat i dup indicaii epidemiologice a IMS, argumenta-
rea prescrierilor antibioticelor, imunocoreciei, controlul evidenei i nregistrrii
maladiilor infecioase.
5. Efectueaz sinteze anuale privind datele din anchetele epidemiologice a IN.
6. Particip n colaborare cu medicul epidemiolog de spital la efectuarea studiilor, privind
IN (morbiditate, severitate, sinecostul etc.).
7. Organizeaz examenul bacteriologic: analiza microbiologic a aerului, contaminarea
obiectelor i a suprafeelor cu germeni, evaluarea calitii lucrrilor de dezinfecie i
sterilizare.
8. Particip n programele de supraveghere epidemiologic n IN.
Medicul pe igiena mediului

Efectueaz controlul:
- strii sanitaro-tehnice a incperilor i a utilajului ingineresc;
- strii sistemelor de nclzire, ventilaie, aprovizionare cu ap i canalizare;
- respectrii regimului sanitaro-igienic n ncperi (curenia, aerisirea .a.);
- aprovizionrii cu lenjerie, inventar, soluii de splat i altele;
- regimului de lucru al spltoriilor de spital, farmaciilor, servicii gospodreti .a.;
- strii epurrii apelor reziduale, eficacitatea funcionrii instalaiilor de canalizare;
- acumulrii, pstrrii lichidrii i utilizrii gunoitilor i a reziduurilor;
- msurilor de prevenire a polurii mediului ambiant .a. .
Specialitii pe igiena mediului, inclusiv lucrtorii din laboratoarele de igiena a mediului,
asigur colectarea probelor din mediu (micarea aerului, umiditatea, temperatura, eficacitatea
sistemelor de ventilaie, iluminare .a.).
Medicul - dezinfecionist
- efectueaz supravegherea respectrii, normativelor sanitare i regulamentare de dez-
infecie i sterilizare;
- efectueaz controlul respectrii regimului de dezinfecie, organizarea curirii preste-
rilizatorice i calitatea sterilizrii obiectelor de uz medical;
- efectueaz controlul funcionrii filtrelor sanitare i al camerelor de dezinfecie, calita-
tea dezinfeciei curente i terminale;
- particip la instruirea cadrelor din IMS n problemele dezinfeciei i sterilizrii;
- dup sterilizarea instrumentelor aplic probe de depistare a rmielor de snge, ser
i apreciaz calitarea sterilizrii instrumentelor.
EDIIA II 271
Adjunctul medicului ef n probleme de gospodrie

1. Asigur i rspunde de aprovizionarea IMS cu materiale necesare pentru ntreinerea
strii de igien n IMS.
2. Asigur i este responsabil de starea de funcionare a sistemelor tehnice.
3. Asigur i rspunde de salubrizare, dezinfecie, dezinsecie, deratizare.
Medicul - ef de secie
Rspunde de ngrijirea medical adecvat a bolnavilor, de aplicarea corect a tehnicilor
aseptice, i de comportamentul igienic al personalului. Rspunde, de asemenea, de respectarea
normelor de igien i aplicare a msurilor de prevenire i control a infeciilor nosocomiale in sec-
ia respectiv.
n acest scop:
stabilete personal i confirm diagnosticul de infecie nosocomial, verific acest dia-
gnostic n foaia de observaie, dispune consemnarea cazurilor n registrele de eviden-
, informeaz comitetul spitalicesc de supraveghere i control al infeciilor nosocomi-
ale, privitor la apariia cazurilor de IN;
supravegheaz aplicarea tratamentului cu antibiotice n funcie de antibioticogram i
evoluia clinic a bolii;
indic n funcie de starea bolnavului metodele i tehnicile adecvate n efectuarea in-
terveniilor chirurgicale, explorative i terapeutice;
controleaz prelucrarea sanitar a bolnavului la internar;
organizeaz n secie spaiile pentru izolarea bolnavilor cu boli transmisibile i a celor
cu risc major de infectare;
asigur utilizarea raional a paturilor, stabilind msuri pentru evitarea supraaglome-
rrii;
analizeaz zilnic situaia privitor la infeciile nosocomiale, corespunderea tratamentu-
lui i msurilor de prevenire i control;
controleaz condiiile de igien n secie, inuta i comportamentul igienic al
personalului, igiena saloanelor, temperatura i aerisirea ncperilor, igiena gru-
purilor sanitare, igiena oficiului, biberoneriei sau buctriei dietetice, igiena
bolnavilor i nsoitorilor, respectarea msurilor de izolare, efectuarea corect a cur-
eniei i dezinfeciei;
semnaleaz imediat Directorului adjunct economic al spitalului defeciunile n alimen-
tarea cu ap, nclzire, evacuarea reziduurilor, ct i defeciunilor serviciilor centrale
ale unitii care afecteaz starea de igien a seciei /bloc alimentar, farmacie, staie
central de sterilizare, spltorie etc./, propune directorului spitalului amenajrile ne-
cesare asigurrii condiiilor de igien i aprovizionarea cu materiale necesare pentru
prevenirea infeciilor nosocomiale. Urmrete dezinfecia periodic a ncperilor din
secie;
controleaz sterilizrile efectuate n secie, modul de pstrare a tuturor materialelor
sterile i utilizarea acestora n cadrul termenului de valabilitate;
instruiete i supravegheaz n permanen personalul seciei privind aplicarea tehni-
cii aseptice n ngrijirea bolnavilor;
organizeaz i controleaz modul de efectuare a triajului epidemiologie zilnic al perso-
nalului seciei i instruirea personalului privind autodeclararea, ia msurile necesare
pentru nlocuirea celor bolnavi;
272 EDIIA II
organizeaz i controleaz prezentarea personalului seciei la examenele medicale pe-

riodice;
propune directorului spitalului sancionarea sau destituirea personalului care nu n-
suete sau nu respect normele de tehnic aseptic, msurile de igien i autode-
clarare.
Medicul curativ
Este responsabil de ngrijirea adecvat a pacienilor, de aplicarea corect a tehnicilor asep-
tice, i de comportamentul igienic al personalului. Rspunde de respectarea normelor de igien i
aplicarea msurilor antiepidemice.
n acest scop:
investigheaz clinic i indic prelevarea probelor necesare la prima suspiciune de boa-
l infecioas, stabilete diagnosticul de infecie, l consemneaz n foaia de observaie
i informeaz medicul-epidemiolog de spital sau medicul - ef de secie. Asigur recol-
tarea probelor pentru diagnosticul etiologic, instituie tratamentul adecvat cu antibio-
tice. Efectueaz izolarea bolnavilor infecioi i supravegherea medical a contacilor.
Aplic msurile antiepidemice primare;
controleaz prelucrarea sanitar a bolnavului la internare;
supravegheaz starea de sntate i igiena personal a bolnavilor;
supravegheaz starea de igien a saloanelor;
supravegheaz, instruiete i controleaz personalul din subordine n ceea e privete
comportamentul igienic i respectarea normelor de igien, pstrarea instrumentarului
i materialelor sterile;
medicul din seciile de pediatrie i nou-nscui supravegheaz respectarea normelor
de igien a alimentaiei copiilor;
semnaleaz imediat medicului ef de secie deficienele pe care le constat n sistemul
de supraveghere i cpntrol infecios, precum i apariia cazurilor de IN.
Medicul de la serviciul de internare

Este responsabil de depistarea bolilor transmisibile la bolnavii care se prezint pentru in-
ternare, asigur condiiile de asepsie i antisepsie, supravegheaz prelucrarea sanitar i reparti-
zarea bolnavilor n saloane.
Medicul de gard
Este responsabil de aplicarea msurilor de igien i antiepidemice n timpul grzii.
n acest scop:
controleaz igiena bolnavilor i nsoitorilor, precum i starea de curenie, ventilaia,
nclzirea saloanelor, grupurile sanitare, etc. i dispune msurile de remediere a defi-
cientelor constatate;
controleaz funcionarea blocului alimentar. Medicii de gard de la secia de pediatrie
i nou-nscui controleaz funcionarea buctriei de lapte;
controleaz comportamentul igienic i respectarea tehnicilor aseptice de ctre perso-
nalul din subordine pe durata grzii i propune msuri disciplinare;
anun imediat medicul ef de secie sau, dup caz, medicul-ef al spitalului despre
deficienele de igien constatate n timpul grzii.
EDIIA II 273
eful laboratorului microbiologic

asigur asistena necesar n realizarea diagnosticului microbiologic n bolile infeci-
oase, inclusiv septico-purulente i aprecierea sensibilitii germenilor la antibiotice;
respectarea standardelor calitii metodelor microbiologice de determinare a sensibi-
litii la antibiotice;
observarea transformrii microorganismelor rezistente fa de preparatele antibacte-
riene;
efectueaz controlul respectrii regulilor de recoltare, pstrare i transmitere a prele-
vatelor n laborator.
Farmacistul
n prevenirea infeciilor nosocomiale are urmtoarele obligaiuni:
prescriere i eliberare a preparatelor antibacteriene din farmacie;
asigur achiziionarea antibioticelor n funcie de sensibilitatea microorganismelor cir-
culante n IMS fa de antibiotice;
elaboreaz formulare speciale, ct i reguli de eliberare a antibioticelor;
organizeaz schimbarea raional a setului de antibiotice utilizate;
informeaz medicul-epidemiolog de spital asupra consumului de preparate antibac-
teriene.
Asistenta-ef
Este responsabil de comportamentul igienic al personalului din subordine, de respecta-
rea regulilor de tehnic aseptic i normelor antiepidemice.
n acest scop:
propune medicului-ef de secie planul aprovizionrii cu materiale necesare pentru
prevenirea infeciilor nosocomiale i meninerea strii de igien;
controleaz respectarea msurilor de asepsie i antisepsie;
n caz de necesitate prepar soluiile de dezinfectante i instruiete personalul tehnic
n ce privete prepararea i folosirea dezinfectanilor;
controleaz permanent curenia saloanelor, grupurilor sanitare i dezinfecia n secie.
Controleaz igiena bolnavilor i nsoitorilor i particip la educaia sanitar a acestora;
efectueaz examenul alimentelor distribuite bolnavilor, nsoitorilor i le ndeprteaz
pe cele necorespunztoare, aduce la cunotina medicului ef de secie deficienele
depistate;
n seciile care au buctrii dietetice, biberonerii etc, n cazul cnd lipsete asistenta
dietetician, asistenta-ef rspunde de igiena alimentelor, de modul de pstrare, pre-
parare i distribuie, de pstrarea probelor de alimente, de curenia veselei i utilaju-
lui, precum i de sterilizarea n biberonerii;
aplic msuri privind sterilizarea, dezinfecia, curenia, izolarea bolnavilor, i alte m-
suri de prevenire a infeciilor ce in de competena sa sau a personalului din subordine;
supravegheaz efectuarea corect a sterilizrii i controleaz pregtirea materialelor
ce urmeaz a fi sterilizate, pstrarea materialelor sterile i utilizarea lor n limita ter-
menului de valabilitate;
supravegheaz materialele sterilizate i semnaleaz medicului ef de secie defeci-
unile pe care le constat n materialele i obiectele primite de la staia central de
sterilizare /neetaneitatea casoletelor, lipsa testelor sau teste ce dovedesc ineficienta
sterilizrii/;
274 EDIIA II
organizeaz i supravegheaz pregtirea saloanelor pentru dezinfeciile periodice;

particip, conform indicaiilor laboratorului de bacteriologie, la recoltarea probelor;
urmrete n permanen respectarea de ctre personal i nsoitori a msurilor de
izolare;
anun serviciul de internare privitor la locurile disponibile, urmrete internarea co-
rect a bolnavilor n funcie de grupa de vrst, contagiozitate, receptivitate.
urmrete aplicarea msurilor de izolare a bolnavilor contagioi;
instruiete personalul din subordine privitor la autodeclararea mbolnvirilor prin IN;
instruiete i supravegheaz personalul din subordine privitor la respectarea msuri-
lor de igien schimbului la timp a lenjeriei bolnavilor, precum i colectarea, pstrarea
i dezifecia.
Asistenta medical
anun imediat sora-ef despre deficienele de igien /alimentare cu ap, nclzire,
etc./;
pregtete materialele pentru sterilizare i respect condiiile de pstrare i utilizare a
lor n limita termenului de valabilitate;
rspunde de curenia saloanelor, controleaz igiena nsoitorilor i particip la edu-
caia sanitar a pacienilor;
ajut bolnavii n igiena personal, n seciile de copii asigur schimbarea scutecelor,
efectueaz toaleta lehuzelor;
pregtete saloanele pentru dezinfeciile periodice, efectund mpreun cu personalul
din subordine curenia i pregtirea pentru dezinfecie;
respect msurile de izolare stabilite;
declar imediat asistentei-ef orice mbolnvire acut pe care o depisteaz /starea
febril, infecie acut respiratorie, digestiv, cutanat, boal veneric/;
supravegheaz i ia msuri de respectare a normelor de igien de ctre vizitatori /
portul echipamentului, evitarea aglomerrilor/;
efectueaz schimbul la timp a lenjeriei de pat i de corp a bolnavilor, precum i a len-
jeriei din slile de tratament i consultaie;
asigur sau efectueaz personal punerea plotii, urinarelor bolnavilor imobili, trans-
portul, curenia i dezinfecia recipientelor respective;
supravegheaz meninerea condiiilor de igien i a toaletei bolnavilor imobilizai;
asigur curenia i dezinfecia aparatajului medical;
supravegheaz curenia i dezinfecia minilor, ct i portul echipamentului de protec-
ie de ctre infermiere n cazul n care acestea sunt folosite la transportul, distribuirea
alimentelor, la alimentarea bolnavilor imobili sau a copiilor;
asistenta de la serviciul de internare efectueaz i rspunde de prelucrarea sanitar a
bolnavului la internare.
Infirmiera
efectueaz i se ngrijete de igiena individual a bolnavilor nedeplasabili i a copiilor;
ntreine igiena paturilor i a noptierelor din saloane;
nlocuiete i transport n condiiile stabilite rufria murdar;
efectueaz dezinfecia lenjeriei bolnavilor cu potenial infecios;
EDIIA II 275
pregtete salonul pentru dezinfecie i ajut echipa de dezinfecie la efectuarea aces-

teea;
respect regulile de igien personal n ngrijirea bolnavilor /splatul minilor, portul
echipamentului reglamentar/;
declar imediat asistentei mbolnvirile pe care le prezint personal sau mbolnvirile
survenite la membrii familiei;
transport plotile, urinrile cu dejectele bolnavilor, le videaz, le spal i le dezinfec-
teaz.
ngrijitoarea de curenie
efectueaz curenia saloanelor, slilor de tratament, blocurilor operatorii, blocurilor
de natere, coridoarelor, grupurilor sanitare, etc.;
efectueaz dezinfecia curent a pardoselilor, pereilor, grupurilor sanitare, plotilor,
urinarelor i pstrarea lor corespunztoare;
transport pe circuitul stabilit rezidurile solide dini secie la rampa de gunoi sau cre-
matoriu, cur i dezinfecteaz recipientele;
ndeplinete toate indicaiile asistentei efe privind ntreinerea cureniei, salubrit-
ii, dezinfeciei i dezinseciei;
respect permanent regulile de igien personal i declar asistentei medicale mbol-
nvirile pe care le prezint personal sau mbolnvirile survenite la membrii familiei;
poart n permanen echipamentul de protecie, pe care-1 schimb de cte ori este
necesar.
276 EDIIA II
Anexa 1
"Fia de nregistrare i observaie medical a lucrtorului medical n cazul
expunerii accidentale cu risc de infecie HIV i HVB, HVC"
l. Persoana expus
Numele ______________________ Prenumele__________________ Vrsta__________
Locul de munc___________________________________________________________
Profesia__________________________________, Vechimea (ani)__________________
Data expunerii __________"_____________________200___, ora_________________
Locul expunerii (subdiviziunea medical)_______________________________________
Ce fel de intervenie, manipulaie, procedur medical efectuat la momentul expunerii
________________________________________________________________________
Localizarea expunerii_______________________________________________________
Tipul expunerii: transcutanat, mucoase, piele
Produsul: snge, produse biologice coninnd snge vizibil.
Evaluarea prelucrrii i msurilor de nlturare a urmrilor accidentului
Consiliere pretest post-expunere _______"_____________________200___, ora______
Testare post expunere i testri ulterioare:
Termenii Data, nr. de nregistrare, rezultatul:
HIV AgHBs AcHCV
Post-expunere:
4 sptmni
3 luni
6 luni
12 luni
Profilaxia antiretroviral (ARV)
Data sosirii persoanei accidentate la DDVR _____"________________200___, ora____
Data iniierii tratamentului _________"_____________________200___, ora_________
Schema, preparatele, dozele_________________________________________________
Durata __________________________________________________________________
Reaciile adverse i rezolvarea _______________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Profilaxia antihepatita data, _____"________________200___, ora____
B: Imimoglobuline specifice
Vaccin anti-Hepatita , data, _____"________________200___, ora____
Alte tratamente ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Rezultatele supravegherii medicale dup 2 luni pe accident ______________________________
______________________________________________________________________________
EDIIA II 277
2. Pacient (sursa potenial de infecie)

Numele ______________________ Prenumele__________________ Vrsta__________
Se afl la eviden ca persoana infectat cu HIV _________________________________
Stadiul clinic la momentul accidentului ________________________________________
Testare la momentul expunerii i testrile ulterioare:
Termenii Data, nr. de nregistrare, rezultat HIV AgHBs AcHCV ELISA New Lav- PCR blot
La expunere CD4- data _____"________________200___, ora____
PCR: data _____"________________200___, ora____

Stadiul clinic
Tratamentul ARV Data iniierii _____"________________200___, ora____
Schema, preparatele, dozele la momentul accidentului ___________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
d,supravegherii medicale i testrii sursei poteniale de
3. Concluzii din rezultatele anchetrii accidentuli lucrtorului medical accidentat i infectie

278 EDIIA II
Anexa 2
ANCHETA CONTACTULUI PROFESIONAL CU MATERIALUL POTENIAL

INFECTAT CU HIV, HVB, HVC
1. Denumirea instituiei_____________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Data i ora contactului ____________________________________________________
3. Descriere amnunit a manipulaiei efectuate: cnd i cum a avut loc contactul; n caz
de rnire cu instrumentul ascuit de indicat tipul i marca instrumentului; cum i cnd a avut loc
contactul cu instrumentul n timpul manipulaiei. _____________________________________
______________________________________________________________________________
4. Informaie detaliat despre contact; inclusiv tipul i cantitatea lichidului biologic sau
materialului, profunzimea leziunii i intensitatea contactului (de exemplu n caz de contact cu
afectarea pielii profunzimea leziunii i certitudinea ptrunderii lichidului biologc n ran; n caz
de contact cu piele sau mucoase cantitatea aproximativ a materialului infectat ce a nimerit pe
piele sau mucoase i starea tegumentelor la nivel contactului (de exemplu: piele hiperkeratozic
sau piele intract). _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Informaia privind aciunile n caz de contact profesional (volumul, oportunitate)
________________________________________________________________________
6. Informaia detaliat despre pacientul, cu lichide biologice ale cruia a avut loc contact
(de exemplu: era sau nu prezent n materialul biologic virusul HIV, virusul hepatitei B sau C; dac
pacientul este infectat cu HIV trebuie indicat stadiul bolii, date despre TAR (terapia antiretrovira-
l), ncrctura virotic i rezistena la preparate ARV, dac dispunem de o astfel informaie).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Informaie despre lucrtorul medical ce a fost supus riscului de infectare (de exemplu:
este sau nu vaccinat mpotriva hepatitei B i prezena imunitii post-vaccinale). _____________
______________________________________________________________________________
8. Informaia detaliat despre consultaie, profilaxie ARV post-contact i dispensarizare.
______________________________________________________________________________
9. Informaie despre asigurarea inofensivitii la locul de lucru, aprovizionarea lucrtorilor
medicali cu mijloace individuale de protecie, aprovizionarea locurilor de lucru cu obiecte de igi-
en personal, truse cu medicamente, dezinfectante, materiale pentru pansament i alte remedii
pentru nlturarea urmrilor de accidente, instruirea personalului medical.
_______________________________________
Semntura conductorului instituiei medicale
EDIIA II 279
Anexa 3
FORMULAR DE CONSIMMINT INFORMAT PRIVIND EFECTUAREA PROFILAXIEI

POST-CONTACT A INFECIEI CU HIV
Eu __________________________________________________________ dau acordul la

(numele, prenumele)
efectuarea profilaxiei post-contact a infeciei cu HIV n legtur cu riscul infectrii profesi-
onale cu urmtoarea schem:
3. ______________________________________________________
4. ______________________________________________________
5. ______________________________________________________
Eu sunt informat() despre faptul c preparatele antiretrovirale recomandate pot preveni
infectarea cu virusul imunodeficienei umane i c este necesar respectarea strict a regimului
de administrare a acestor preparate.
Eu sunt informat() despre faptul c la momentul actual exist puine date referitor la
aplicarea profilaxiei post-contact i c eficacitatea chimioprofilaxiei constituie mai puin de 100%.
Eu sunt informat() despre faptul c aceste preparate pot avea efecte adverse, inclusiv
cefalee, fatigabilitate, grea, vom, diaree.
Eu sunt informat() despre faptul c __________________________________________
(denumirea instituiei)
m va aproviziona cu preparate durat de 28 de zile i c eu trebuie s respect toate
indicaiile medicului meu curant pe toat durata tratamentului.
________________________________________________________________________
(numele, prenumele)
(semntura)_____________________ data___________________
280 EDIIA II
Anexa 4
FORMULAR DE CONSIMMINT INFORMAT PRIVIND TESTAREA

LA HIV I UTILIZAREA REZULTATELOR LOR
Pacientul
mi este clar scopul pentru care am fost rugat s pun la dispoziie mostre de lichide biolo-
gice pentru examinare la HIV. Am primit rspuns la toate ntrebrile privind testarea la HIV. Sunt
de acord s fiu testat la HIV i permit lucrtorului medical avut de suferit i medicului curant
s fac cunotin cu rezultatele testrii, Aceasta permisiune este valabil n decurs de un an,
ncepnd de la data menionat mai jos.
_____________________________________________ _________________________
(Numele, prenumele persoanei examinate) (Data)
________________________________________________________________________
(Semntura persoanei examinate sau a persoanei ce d acordul din numele ei)
Medicul curant
Am consiliat pacientul nainte de testare n corespundere cu cerinele consilierii i testrii
voluntare. Am dat rspunsuri la toate ntrebrile pacientului privind testarea la HIV i i-am nm-
nat copie a formularului dat.
Numele, prenumele medicului _______________________________________________
Functia _________________________________________________________________
Instituia ________________________________________________________________
Data ___________________________ Semntura _______________________________
EDIIA II 281
Anexa 5
FIA DE SUPRAVEGHERE EPIDEMIOLOGIC A PACIENILOR

CU INFECIE CHIRURGICAL1
fiei de observaie2 ______________________ Data internrii ___________________

Secia ____________________ Numele ______________________________ Sexul 3 F
Vrsta ______ Diagnosticul de baz ___________________________________________
CARACTERISTICA OPERAIEI
Tipul operaiei ____________________________________________________________

Data operaiei ______________ nceputul operaiei ________ Sfritul operaiei _______
Chirurgul, care a operat _______________________ Narcoza general 3 Da Nu
Categoria plgii 2 curat, condiionat curat, contaminat, infectat
Laparoscopia/Endoscopia 3 Da Nu
Operaie pe motiv de traum 3 Da Nu >1 operaie concomitent? 3 Da Nu
Operaie planificat sau urgent? Planificat, urgent
SUPRAVEGHEREA ACTIV A INFECIEI CHIRURGICALE 4
Infecie de suprafa:
Febr Secreii din incizie Durere sau senzaie dureroas n zona inciziei
Tumofiere n zona inciziei Hipereme n zona inciziei
Febr local n zona inciziei
Infecie chirurgical profund:

Secreii purulente Supuraia esuturilor profunde n zona inciziei
Divergena spontan a plgii Deschiderea deliberativ de ctre chirurg
Semne suplimentare ce caracterizeaz infecia de plag profund
Semne ce caracterizeaz infecia chirurgical a organului/cavitatea
Localizarea infeciei organului/cavitii ________________________________________
Diagnosticul clinic al infeciei chirurgicale

Diagnosticul este stabilit de chirurg
Datele microbiologice
Data colectrii Materialul Agentul cauzal Data colectrii Materialul Agentul cauzal
282 EDIIA II
Antibioticele
Antibiotic5 Doza Metoda de Ori/zi Doze total Data Timpul Ultima zi de

aplicare3 nceperii aplicrii6 aplicare
aplicrii
iv / im / po
iv / im / p
iv / im / p
iv / im / p
Finalul externare transfer deces 2

Data final _______________________________________________________________
________________________
1
Poate fi utilizat n studierea prevalenei infeciilor chirurgicale i profilaxiei cu antibiotice
2
De subliniat sau de specificat denumirea cmpului n baza datelor electronice
3
A lua n cercule
4
Desemnai prin crucili, dac semnul a aprut nu mai trziu de 30 zile dup operaie
5
De utilizat codul antibioticelor
6
Numai n ziua operaiei
EDIIA II 283
Anexa nr. 6
Instituia medical Formular
___________________ statistic nr. ___
ANCHETA EPIDEMIOLOGIC
A PACIENTULUI CU INFECIE NOSOCOMIAL
Nr. fiei de observaie ______________________________________________________

Secia, medicul curant ______________________________________________________
Numele, prenumele pacientului ______________________________________________
Vrsta ____________________________, Data internrii __________________________
Diagnosticul la internare ____________________________________________________
________________________________________________________________________
Diagnosticul final __________________________________________________________
I. Informaia despre tratamentul efectuat
1.1. Tratament conservativ, imunomodulator

Denumirea preparatelor Durata Efectul obinut
1.2. Tratament chirurgical

Denumirea interveniei Data efecturii, Personalul Efectul obinut
chirurgicale durata operator
1.3. Folosirea antibioticelor n scop profilactic

Denumirea antibioticului Doza, durata administrrii Efectul obinut
II. Investigaiile clinice i paraclinice efectuate

Denumirea interveniei Data efecturii Executorul Rezultatul
III. Manipulri postoperatorii

Denumirea Data efecturii Descrierea strii la monent
IV. Informare despre infecia nosocomial

Data depistrii ____________________________________________________________
Diagnosticul, caracteristica Agentul patogen izolat Sensibilitatea la antibiotice

clinic (conform noiunii
standard)
284 EDIIA II
V. Tratamentul
Denumirea preparatelor Doza Durata Efectul
obinut
Cauzele apariiei: intubaia, contactul cu sursa de ageni patogeni, etc. (de nscris) _____
________________________________________________________________________
VI. Msurile efectuate

6.1 Informarea CMP teritorial, data ___________________________________________
6.2. Transferul bolnavului, data, unde _________________________________________
6.3. Dezinfecia, data, de cine a fost efectuat __________________________________
6.4. Alte msuri __________________________________________________________
Data externrii ______________ Nr. total de zile spitalizate _________________________
Starea la externare: vindecare, ameliorare, transferat, deces _______________________
Diagnosticul la externare (sau deces) __________________________________________
________________________________________________________________________
Nr: zile de tratament pentru infecia nozocomial _______________________________
Factorii de risc ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
VII. Concluzii
7.1. Caz primar, consecutiv __________________________________________________
7.2. Persoane suspecte ca surs de infecie: pacieni, vizitatori, personal medical (de sub-
liniat), alte _____________________________________________________________________
7.3. Cile de transmitere a infeciei: aerogen, de contact, alimentar, paranteral, alte __
________________________________________________________________________
Semntura medicului epidemiolog de spital (sau medicului responsabil) _____________
Instruciuni de completare
1. Fia se completeaz pentru fiecare pacient spitalizat cu infecie nosocomial.
2. Responsabil de completarea fiei este medicul epidemiolog de spital sau alt medic
numit responsabil pentru organizarea msurilor de combatere i profilaxie a infeciilor
nosocomiale.
3. Despre fiecare caz de infecie nosocomial se va informa CMP teritorial n primele 24
ore de la depistare.
4. Fia de supraveghere epidemiologic a pacientului n staionar este un document de
eviden cu un termen de pstrare de 5 ani n instituia medical.
5. Completarea se efectueaz n baza datelor fiei de observaie, altor documenete i a
examinrilor suplimentare.
EDIIA II 285
Anexa 7
Protocol de raportare i eviden primar a cazului de infecie nosocomial
Spitalul ________________________________________ Secia ____________________

Data completrii __________________________________________________________
Pacientul: Numele __________________________ Prenumele _____________________
Data naterii _____________________________ Genul ___________________________
Data internrii _________________________ Nr. fiei de observare _________________
Diagnosticul la 72 de ore de la internare _______________________________________
________________________________________________________________________
Salonul nr. _________________ (Dac a fost trecut n alt salon se specific salonul i data)
________________________________________________________________________
n seciile cu profil chirurgical:
denumirea operaiei ____________________________________________________
data operaiei _________________________________________________________
durata operaiei _______________________________________________________
Grupul operator __________________________________________________________
Infecia nozocomial
Diagnosticul clinic _________________________________________________________
Debutul (ziua/luna/anul) ___________________________________________________
Examene de laborator pentru diagnosticul de infecie nozocomial

Proba recoltat Data Denumirea examenului Rezultatele
efectuat (Germenii izolai)
Antibioticograma _________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tratamentul
Denumirea preparatelor Doza Durata Efectul obinut
Data externrii ______________ Nr. total de zile spitalizate ________________________

Starea la externare: vindecare, ameliorare, transferat, deces _______________________
Diagnosticul la externare (sau deces) _________________________________________
________________________________________________________________________
Nr: zile de tratament pentru infecia nozocomial _______________________________
Factorii de risc ____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Semntura medicului curant ________________

Semntura efului de secie _________________
286 EDIIA II
Anexa 8
Fia de supraveghere activ a pacienilor n perioada postoperatorie

(sala de pansament)
Secia ____________________ Data ______________ Asistenta medical __________________
Secreii purulen-te din

Deschiderea plgiii de
Divergen spontan
profunzi-mea plgii
Secreii purulente
Secreii din drenaj

Abces n locul de
Alte nsemnri
ctre chirurrg
Numele, prenumele pacientului
Febr local
Hiperemie
Tumofiere
din incizie
sutur **
a plgii*
Durere
Febr
________________________________________________________________________________________________
*De fixat numai n ziua cnd a avut loc, fr intervenia chirurgului
** Abces n locul de sutur inflamaie sau eliminri limitate de canalul format de materialul de sutur.
EDIIA II 287
Anexa nr. 9
MS Republicii Moldova Formular statistic
Instituia medico-sanitar nr. ____________
FIA DE SUPRAVEGHERE EPIDEMIOLOGIC

A CAZULUI DE INFECIE NOSOCOMIAL LA COPILUL NOUNSCUT
Numrul epidemiologic ______________ din ___________________________________

Nr. Fiei de observaie ______________________________________________________
Vrsta(zile) ___________ Data internrii _________________, Data externrii _________
Sexul (F/M) ______________________________________________________________
Domiciliat _______________________________________________________________
Diagnosticul final (la externare) ______________________________________________
Evoluia bolii: nsntoire, cronizare, deces (de subliniat)
Data naterii (ziua/luna/anul) ________________________________________________

Instituia, secia unde s-a nscut ______________________________________________
Echipa care a primit naterea ________________________________________________
Dac a fost transferat se specific data i secia transferrii ________________________
Salonul nr. _______________________________________________________________
Dac a fost mutat se specific salonul i data mutrii _____________________________
Natere fiziologic (cezarian) _______________________________________________
Masa corpului la natere ____________________________________________________
Traume n timpul naterii ___________________________________________________
Hipoxie cronic i asfixie ____________________________________________________
Aprecierea dup scara Apgar _________________dup 1 min. ____________ dup 5 min.
efectuarea msurilor de reanimare ___________________________________________
Data externrii din maternitate ______________________________________________
I. Informaia despre tratamentul efectuat:
1.1 Tratament conservativ (se va completa n caz de apariie a IN ca rezultat al trata-

mentului parenteral)
Denumirea Modul de Durata administrrii Efectul obinut
preparatului administrare
1.2 Tratamentul chirurgical_

Denumirea interveniei Data efecturii, Echipa care a Antisepticul utilizat pentru
chirurgicale durata efectuat intervenia prelucrarea chirurgical:
chirurgical mini _____________________
cmp operator _____________
I.3 Folosirea antibioticelor n scop profilactic

II. Investigaii clinice i paraclinice efectuate (inclusiv histologice)

Denumirea investigaiei Data efecturii Executarea Rezultatul
III. Manipulaii posoperatorii:

Denumirea Data efecturii Descrierea strii la moment

Data depistrii ____________________________________________________________
Diagnosticul, caracteristica clinic Agentul patogen izolat Sensibilitatea la antibiotice
(conform noiunii standard)
V. Tratamentul
Denumirea preparatuli Doza Durata Efectul obinut
VI. Msuri efecuate

6.1 Informarea CMP teritorial, data ________________________________________
6.2 Transferul bolnavului, data, unde ______________________________________
6.3 Dezinfecia, data, de cine a fost efectuat ________________________________
VII. Concluzii
7.1 Caz primar, consecutiv _______________________________________________
7.2 Persoane suspecte ca surs de infecie: pacieni, vizitatori, personal medical (de
subliniat), altele) ________________________________________________________________
7.3 Cile i factorii de transmitere a infeciei: aerogen, de contact, alimentar, paran-
teral, altele ___________________________________________________________________
Semntura medicului epidemiolog de spital (sau medicul responsabil) _______________
1. Fia se completeaz pentru fiecare caz de infeie nosocomial.

nosocomiale.
3. Despre fiecare caz de infecie nosocomial se va informa CMP teritoria n primele 24
4. Fia de supraveghere epidemiologic a cazului de infecie nosocomial la luz este un
document de eviden cu un termen de pstrare de 5 ani n instituia medical.
5. Completarea se efectueaz n baza datelor fiei de observaie, altor documente medi-
cale i a examinrilor suplimentare.
6. Fia de supraveghere epidemiologic a cazului de infecie nosocomial la luz se
completeaz n 2 exemplare: primul se transmite urgent Comitetului de spital de su-
praveghere al IN, al 2-lea se transmite CMP teritorial.
EDIIA II 289
Anexa nr. 10
MS Republicii Moldova Formular statistic
Instituia medico-sanitar nr. ____________
FIA DE SUPRAVEGHERE EPIDEMIOLOGIC

A CAZULUI DE INFECIE NOSOCOMIAL LA LUZ
Numrul epidemiologic _______________ din __________________________________

Nr. Fiei de observaie ______________________________________________________
Vrsta ___________, Data internrii _________________, Data externrii ____________
Domiciliat __________________________________________________________
Diagnosticul final (la externare) ______________________________________________
Evoluia bolii: nsntoire, cronizare, deces (de subliniat)
Instituia, secia unde a nscut _______________________________________________
Data cnd a nscut ________________________________________________________
Data externrii din maternitate ______________________________________________
Complicaii n timpul naterii ________________________________________________
Anamneza obstetrical _____________________________________________________
S-a aflat la eviden n timpul sarcinii, Instituia Medico-Sanitar ____________________
________________________________________________________________________
Durata perioadei scurgerii lichidului amniotic ___ pn la 12 ore ____ 12-24 ore ____
mai mult de 24 ore________________________________________________________
Echipa care a primit naterea________________________________________________
I. Informaia despre tratamentul efectuat:
1.1 Tratament conservativ (se va completa n caz de apariie a IN ca rezultat al trata-

mentului parenteral)
Denumirea Modul de Durata administrrii Efectul obinut
preparatului administrare
1.2 Tratamentul chirurgical_

Denumirea interveniei chirurgicale Data Echipa care Antisepticul utilizat pentru
(cezarian, epiziotomia, perineoto- efecturii, a efectuat prelucrarea chirurgical:
mia, chiuretajul uterului, controlul durata intervenia mini ________________
manual al uterului, controlul manual chirurgical cmp operator _________
al placentei, aplicarea cletilor ob-
stetricale, altele)
1.3 Folosirea antibioticelor n scop profilactic

290 EDIIA II
II. Investigaii clinice i paraclinice efectuate (inclusiv histologice)

Denumirea Data efecturii Executarea Rezultatul
investigaiei
III. Manipulaii posoperatorii:

Denumirea Data efecturii Descrierea strii la moment

Data depistrii ____________________________________________________________
Diagnosticul, caracteristica clinic Agentul patogen izolat Sensibilitatea la antibiotice
(conform noiunii standard)
V. Tratamentul:
Denumirea preparatuli Doza Durata Efectul obinut
VI. Msuri efecuate:

6.1 Informarea CMP teritorial, data ___________________________________________
6.2 Transferul bolnavului, data, unde __________________________________________
6.3 Dezinfecia, data, de cine a fost efectuat ___________________________________
VII. Concluzii
7.1 Caz primar, consecutiv _______________________________________________
7.2 Persoane suspecte ca surs de infecie: pacieni, vizitatori, personal medical (de sub-
liniat), altele) __________________________________________________________________
7.3 Cile i factorii de transmitere a infeciei: aerogen, de contact, alimentar, paran-
teral, altele ___________________________________________________________________
Semntura medicului epidemiolog de spital (sau medicul responsabil) _______________
1. Fia se completeaz pentru fiecare caz de infeie nosocomial.
nosocomiale.
3. Despre fiecare caz de infecie nosocomial se va informa CMP teritoria n primele 24
4. Fia de supraveghere epidemiologic a cazului de infecie nosocomial la luz este un
document de eviden cu un termen de pstrare de 5 ani n instituia medical.
5. Completarea se efectueaz n baza datelor fiei de observaie, altor documente medi-
cale i a examinrilor suplimentare.
6. Fia de supraveghere epidemiologic a cazului de infecie nosocomial la luz se
completeaz n 2 exemplare: primul se transmite urgent Comitetului de spital de su-
praveghere al IN, al 2-lea se transmite CMP teritorial.
EDIIA II 291
Anexa 11
DEFINIII SUPLEMENTARE DE CAZ PENTRU INFECIILE NOSOCOMIALE
(dup CDC, 2004)
Infeciile nosocomiale ale esutului sangvin (sngelui)

a) Septicemia dovedit etiologic prin examene de laborator
Din cele 2 criterii de mai jos cel puin una trebuie s fie ndeplinite:
Criteriul 1: una sau mai multe hemoculturi ale bolnavului este pozitiv pentru microorga-
nisme
i microorganismul izolat din hemocultur nu este n relaie de cauzalitate cu alte infecii
ale pacientului
Criteriul 2: Din simptomele de mai jos prezena a cel puin una este obligatorie:
La bolnavul peste vrsta de un an
Febr (peste 38C), frisoane, hipotensiune
La copilul de un an sau sub un an
Febr (peste 38C) apnee, bradicardie
i din cele trei situaii de mai jos cel puin una trebuie s fie ndeplinit
- flora bacterian comensual (de ex. difteromorfii, bacillus sp. propionibacterium
sp.,stafilococcus coagulazo negativi, etc.) trebuie s fie prezent n hemocultur in cel
puin dou probe recoltate n timpi diferii;
- flora comensual mai sus citat este n hemocultura pozitiv a unui pacient cu cateter
vascular montat i medicul curant recomand antibioticoterapie adecvat
- testele directe de decelare a unor antigenele specifice din snge este pozitiv (de ex.
H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, Streptococi grup B., etc.)
i toate aceste simptomatologii i probe pozitive de laborator nu sunt n relaie cu o alt
infecie a pacientului
Observaii:
Flebita purulent, confirmat prin cultur pozitiv din recoltarea de pe cateterul vas-
cular dar fr hemocultur pozitiv este considerat infecie local vascular
Hemocultura pozitiv care nu poate fi corelat cu alt infecie a bolnavului este consi-
derat infecie bacteriologic confirmat a esutului sangvin
Pseudobacteriemiile (bacteriemiile transitorii sau prin suprainfectarea probei recolta-
te) nu sunt considerate infecii nosocomiale ale esutului sangvin.
b) Septicemia clinic (Starea toxico-septic clinic)

Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare realizarea urmtoarelor 4 criterii:
Criteriul 1: Din simptomatologia de mai jos prezena a cel puin unu

La bolnavul cu vrst peste un an:
- Febr (peste 38C), hipotensiune cu presiunea sistolic de 90 mmHg sau sub aceast
valoare, oligurie cu 20 ml/or excreie sau sub aceast valoare
La copilul de un an sau sub aceast vrst
- Febr (peste 38C) sau hipotermie (sub 37C), apnee, bradicardie
Criteriul 2: Hemocultura nu a fost recoltat sau are o hemocultur negativ

Criteriul 3: cu excepia simptomatologiei amintite la criteriul 1 alte semne relevante pen-
tru o alt infecie nu sunt
292 EDIIA II
Criteriul 4: Medicul curant a dispus un tratament adevcat septicemiei
Observaii:
Septicemia care se confirm prin hemocultur pozitiv este considerat septicemie
confirmat prin probe de laborator
c) Septicemia nosocomial prin cateterism central - definiie epidemiologic

Definiia se bazeaz pe prezena unui cateter cu captul terminal n apropierea inimii sau
este montat ntr-o artera sau ven central. Cateterul montat la nivelul arterei sau venei ombili-
cale este considerat cateter central.
Infecia sanghin se consider nosocomial n relaia cu folosirea cateterului dac infecia
apare la 48 ore de la aplicare. Dac infecia apare peste 48 ore de la montarea cateterului i nu
sunt depistate alte cauze pentru septicemie, definiia de mai sus poate fi acceptat i n acest caz.
d) Septicemia nosocomial prin cateterism central - definiie clinic

Definiia se bazeaz pe evidenierea bacteriemiei / fungemiei la cel puin o hemocultur
efectuat la un bolnav cu cateter vascular care prezint o simptomatologie clinic compatibil cu
starea septic (febr, frison, hipotensiune)
i cu exce pia cateterului nu are alte cauze depistate pentru septicemie sau oricare din
situaiile de mai jos
- Rezultatul unei culturi semnificativ pozitive de pe cateterul central (semicantitativ
peste 15 colonii/ unit. cateter sau cantitativ peste 103 microorganisme pe unit. de
cateter) cu microorganisme izolate identice (specie i antibiocinotipie) cu microoga-
nismele izolate din hemocultura recoltat din circulaia periferic
- Rezultatul culturilor microbiene recoltate concomitent din vasele centrale i periferice
sunt pozitive i raportul exprimrii cantitative central / periferic este peste 5 / 1
- Rezultatele culturilor microbiene recoltate n timpi diferii (peste 2 ore diferen) de la
nivelul vaselor centrale i periferice demonstreaz identitate de patogen izolat.
Infeciile nepneumonice ale cilor respiratorii inferioare

a) Bronita-, tracheobronita-, bronchiolita-, traheita- nosocomial
Pentru definirea infeciilor traheobronice prezena a cel puin unuia din urmtoarele cri-
terii sunt obligatorii:
Criteriul 1: bolnavul nu are semne clinice sau radiologice de pneumonie
i din cele de mai jos sunt prezente cel puin dou simptome, fr o alt cauz:
- febr (peste 38C), tuse, expectoraie nou aprut sau cu cretere cantitativ progre-
siv ale acestuia, stridor, respiraie superficial
i realizarea a cel puin unuia din cele de mai jos:
- Cultur pozitiv din aspiratul traheal profund sau din prelevatul bronhoscopic
- Detectarea antigenelor specifice din secreia tractului respirator
Criteriul 2: la copilul de un an sau sub un an nu sunt semne clinice sau radiologie de pne-
umonie
i din simptomele de mai jos sunt prezente cel puin dou semne:
- febr (peste 38C), tuse, expectoraie nou aprut sau cu cretere cantitav progresi-
v a acesteia, stridor, detres respiratorie, apnee sau bradicardie
i sunt ndeplinite cel puin una din urmtoarele situaii:
- Cultur pozitiv din aspiratul traheal profund sau din prelevatul bronhoscopic
EDIIA II 293
- Detectarea antigenelor specifice din secreia tractului respirator

- Apariia anticorpilor IgM specifice sau creterea de patru ori a titrului anticorpilor IgG
specifici la investigarea sero-etiologic
Observaie: Nu sunt incluse bronitele cronice ale bolnavilor cu tuberculoz pulmonar, cu
excepia cazurilor n care suprainfecia acut poate fi demonstrat etiologic.
b) Alte infecii nosocomiale ale tractului respirator inferior

Din criteriile de mai jos trebuie ndeplinite cel puin unu:
Criteriul 1: Cultur microbian pozitiv din esutul pulmonar sau lichid pleural
Criteriul 2: Intraoperator sau histopatologic se observ abces sau empiem
Criteriul 3: Examenul radiologic pulmonar prezint imagine de abces
Observaii:
Concomitena pneumoniei i a infeciei acute a cilor respiratorii inferioare cu aceeai
etiologie identificat oblig la ncadrarea patologiei la ???Pneumonie
Abcesul pulmonar sau empiemul fr pneumonie se ncadreaz la infecii ale tractului
respirator inferior
Infeciile cutanate i ale esuturilor moi subcutane

a) Infeciile pielii
Din criteriile de mai jos prezena a cel puin unu este obligatorie:
Criteriul 1: Prezena unei secreii purulente, pustul, vezicul sau furuncul la nivelul pielii
bolnavului
Criteriul 2: Din simptomele de mai jos sunt prezente cel puin dou i acestea nu sunt n
legtur cu alte infecii ale organismului:
- durere sau sensibilitate, tumefacie, roea sau senzaie de cldur la nivelul re-
giunii afectate
i din situaiile de mai jos este prezent cel puin una
- din aspiratul regiunii afectate sau din prelevatul secreiei prezente cultura microbio-
logic este pozitiv. Dac microorganismul identificat face parte din flora normal a
pielii (de ex. stafilococ coagulazo negativ, micrococi, difteroides, etc.) izolatul trebuie
s fie monoetiologic n cultur pur.
- hemocultur pozitiv fr o alt cauz depistat
- n prelevatul tisular din regiunea afectat sau la un examen serologic se pune n evi-
den un antigen specific (de ex. ale virusurilor herpes simplex, vaicela zoster sau ale
H. influenzae, N. Meningitidis, etc.)
- la examenul histologic provenit din regiunea afectat se pun n eviden macrofage
polinucleate
- rezultat serologic pozitiv penru anticorpii specifici IgM sau creterea de patru ori ai
IgG-urilor specifici n probe perechi
Observaii:
Infecia nososcomial a pielii poate rezulta din variate situaii ca urmare a activitii
de ngrijiri din spitale. Infeciile plgii superficiale de incizie, pustulele nou -nscutului,
decubitele i plgile post combustie suprainfectate, abcesul mamar i mastita nu fac
parte din subgrupa infeciilor nosocomiale ale pielii.
294 EDIIA II
b) Infeciile esuturilor moi subcutane (fasceita necrozant, gangrena, celulita necrozan-

t, miozita, limfadenita, limfangita)
Pentru susinerea diagnosticului sunt necesare realizarea a cel puin una din urmtoarele
criterii:
Criteriul 1: din esuturile sau secreiile regiunii afectate cultivarea microbiologic este po-
zitiv
Criteriul 2: prezena unei secreii purulente la nivelul regiunii afectate
Criteriul 3: intraoperator sau la examenul histopatologic sunt observate abces sau alte
semne relevante pentru un proces infecios
Criteriul 4: din simptomele de mai jos, fr o legtur depistat cu o alt infecie, sunt
prezente durerea i roeaa local, tumefierea i senzaia de arsur la nivelul regiunii afectate
i cel puin una din urmtoarele situaii:
- hemocultur pozitiv
- depistarea unor antigene specifice din snge sau urin (de ex. H. Influenzae, S. pneu-
moniae, N. Meningitidis, Streptococi de grup B, Candida sp., etc.)
- rezultat serologic pozitiv penru anticorpi specifici IgM sau creterea de patru ori ai IgG-
urilor specifici n probe perechi
Observaii:
nu fac parte din subgrup: infeciile plgii care afecteaz concomitent pielea i esutu-
rile moi profunde (fascia, esutul muscular), infeciile plgii de decubit, infeciile esu-
turilor profunde ale bazinului.
c) Infecia plgilor de decubit

Pentru diagnostic sunt necesare urmtoarele criterii:
Criteriul 1: Prezena, fr legtur cu o alt infecie, a cel puin dou din urmtoarele
simptome: roeaa pielii, sensibilitate sau edem la nivelul buzei plgii de decubit
i Din condiiile de mai jos ndeplinirea a cel puin unu:
- din secreia sau esutul local recoltat corespunztor cultur microbian pozitiv
- hemocultur pozitiv fr o alt cauz depistat
Observaii:
Prezena numai a secreiei purulente nu confirm infecia.
Simpla prezen a microorganismelor din prelevatul de pe suprafaa decubitului nu
este suficient. In cazul decubitelor recoltarea trebuie s cuprind nsmnarea aspi-
ratului de la nivelul marginilor plgii sau ale prelevatelor tisulare din plag.
d) Abcesul mamar sau mastita

Sunt necesare prezena a cel puin unuia din urmtoarele criterii:
Criteriul 1: Prelevatele recoltate intraoperator prin aspirare sau bioptic sunt pozitive pen-
tru microorganisme n cultur
Criteriul 2: Intraoperator sau prin examen histopatologic sunt observate abces sau semne
patognomonice pentru un proces infecios
Criteriul 3: febr (peste 38C) i sindrom inflamator local la nivelul mamelei
i Medicul curant a emis diagnosticul de abces mamar
EDIIA II 295
Observaie:
Abcesul mamar apare de cele mai dese ori post partum. Abcesele mamare care apar
n primele 7 zile dup natere sunt considerate infecii nosocomiale.
e) Infecia ombilical (omphalita)

Pentru susinerea diagnosticului prezena a cel puin unuia din criteriile de mai jos sunt
obligatorii:
Criteriul 1: La nivelul bontului ombilical al nou-nscutului apare roea local i secreie
seroas
i Din situaiile de mai jos se realizeaz cel puin una:
- din secreia sau aspiratul local cultura microbian este pozitiv
Criteriul 2: La nivelul bontului ombilical al nou-nscutului apare roea local i secreie
purulent
Observaii:
Infeciile care apar dup cateterismul arterei sau venei ombilicale sunt considerate in-
fecii vasculare.Sunt considerate nosocomiale i infeciile bontului ombilical care apar
n primele 7 zile de la externarea nou nscutului
f) Pustuloza nou nscutului

Din criteriile de mai jos realizarea a cel puin unuia este obligatoriu:
Criteriul 1: Nou-nscutul are una sau mai multe pustule
i Medicul curant emite diagnosticul de infecie a pielii
Criteriul 2: Nou-nscutul are una sau mai multe pustule
i Medicul curant aplic o antibiotico-terapie adecvat.
Observaii:
Nu sunt incluse n acest subgrup eritema toxic i sindroamele pustuloase neinfecioa-
se Sunt considerate nosocomiale i pustulele infecioase care apar n primele 7 zile de
la externarea nou nscutului
Infeciile cardio-vasculare
a) Infecia arterial i venoas
Pentru diagnostic sunt necesare realizarea a cel puin unuia din cele 5 criterii:
Criteriul 1: Din artera sau vena excizat chirurgical cultura microbian pozitiv
i Hemocultura nu a fost efectuat sau a fost negativ
Criteriul 2: Intraoperator sau la examenul histopatologic al arterelor sau venelor exist
constatarea semnelor unei infecii
Criteriul 3: Din semnele de mai jos trebuie s fie prezent cel puin unul, n absena altor
cauze infecioase depistate: febr peste 38C, durere, roeaa pielii sau senzaie de cldur la
nivelul regiunii afectate
i Au crescut mai mult de 15 colonii microbiene din proba semicantitativ, nsmnat de
pe vrful materialului endovascular
i hemocultura nu a fost efectuat sau a avut un rezultat negativ
Criteriul 4: Secreie purulent la nivelul vasului din teritoriul afectat
296 EDIIA II

Criteriul 5: la copilul de un an sau sub un an sunt prezente, n absena altor cauze depista-
te, cel puin unul din urmtoarele semne:
febr (peste 38C) sau hipotermie (sub 37C), apnee, bradicardie, letargie sau roea
dureroas sau senzaie de cldur la nivelul regiunii afectate
i Au crescut mai mult de 15 colonii microbiene din proba semicantitativ, nsmnat
de pe vrful materialului endovascular
Observaii:
Infecia intravascular unde hemocultura este pozitiv se consider infecie sangvin
microbiologic doveditInfeciile vasculare din zona graftului, shuntului, fistulei sau ca-
nulei n cazul n care hemocultura este negativ sunt considerate infecii sanghine n
relaie cu cateter vascular central
b) Endocardita de valv (natural sau artificial)

Din criteriile de mai jos cel puin unul trebuie s fie prezent:
Criteriul 1: Cultur microbian pozitiv din proba recoltat de pe valve sau vegetaii car-
diace
Criteriul 2: La bolnav sunt prezente, fr o alt cauz cunoscut, dou sau mai multe sem-
ne din urmtoarele: febr (peste 38C), sufluri cardiace noi sau modificarea suflurilor cardiace,
semne de embolie, sindroame cutanate (peteii, echimoze, noduli subcutanati durerosi, insufici-
en cardiac congestiv sau tulburri de ritm cardiac
i Din urmtoarele situaii este prezent cel puin una:
- dou sau mai multe hemoculturi pozitive
- prelevatul recoltat de pe valve confirm, prin examen direct i coloraie gram, prezen-
a bacteriilor n absena sau n cazul negativitii hemoculturilor
- intraoperator sau la necropsie sunt observate direct vegetaii pe valvele cardiace
- examenul serologic sau urinar pune n eviden antigene microbiene /de ex. H. Influ-
enzae, S. pneumoniae, N. Meningitidis, Streptococi grup B, etc.)
- examenul echografic depisteaz apariia unor vegetaii valvulare noi
i antemortem, medicul dispune un tratament antimicrobian adecvat
Criteriul 3: la copilul de un an sau sub un an sunt prezente dou sau mai multe din semne-
le de mai jos: febr (peste 38C) sau hipotermie (sub 37C), apnee, bradicardie, sufluri cardiace
noi sau schimbarea caracteristicilor suflurilor, embolie, sindroame cutanate (peteii, echimoze,
noduli subcutanai dureroi), insuficien cardiac congestiv, tulburri de ritm cardiac (de con-
ducere)
i Cel puin una din urmtoarele situaii:
- intraoperator sau la necropsie sunt observate direct vegetaiuni pe valvele cardiace
Criteriul 3: la copilul de un an sau sub un an sunt prezente dou sau mai multe din semne-
le de mai jos: febr (peste 38C) sau hipotermie (sub 37C), apnee, bradicardie, sufluri cardiace
noi sau schimbarea caracteristicilor suflurilor, embolie, sindroame cutanate (peteii, echimoze,
noduli subcutanai dureroi), insuficien cardiac congestiv, tulburri de ritm cardiac (de con-
ducere)
EDIIA II 297
i Cel puin una din urmtoarele situaii

- intraoperator sau l- examenul serologic sau urinar pune n eviden antigene micro-
biene (de ex. H. Influenzae, S. pneumoniae, N. Meningitidis, Streptococi grup B, etc.)
- examenul echografic depisteaz apariia unor vegetaii valvulare noi
c) Miocardita sau pericardita

Pentru diagnostic este necesar cel puin unul din urmtoarele criterii:
Criteriul 1: Cultur microbian pozitiv din prelevatul de esut pericardic sau aspirat din
lichidul pericardic recoltate intraoperator
Criteriul 2: Din semnele de mai jos, fr o legtur evident cu o alt cauz, sunt prezente
cel puin dou: febr (peste 38C), durere toracic, puls paradox sau arie cardiac mrit
i Cel puin una din situaiile urmtoare
- simptomatologie ECG relevant pentru miocardit sau pericardit
- serologie sangvin pozitiv pentru antigene microbiene specifice (de ex. H. Influenzae,
S. Pneumoniae..)
- examenul histopatologic confirm miocardita sau pericardita
- echografia, CT sau MR confirm existena lichidului pericardic
Criteriul 3: La copilul de un an sau sub un an sunt prezente cel puin dou, fr legtur
cu o alt cauz depistat, din urmtoarele semne: febr (peste 38C) sau hipotermie (sub 37C),
apnee, bradicardie, puls paradox sau arie cardiac mrit
i Cel puin una din situaiile de mai jos
- simptomatologie ECG relevant pentru miocardit sau pericardit
- serologie sangvin pozitiv pentru antigene microbiene specifice (de ex. H. Influenzae,
S. pneumoniae, etc.)a necropsie sunt observate direct vegetaiuni pe valvele cardiace
- examenul histopatologic confirm miocardita sau pericardita
- echografia, CT sau MR confirm existena lichidului pericardic
Observaii:
Pericarditele dup operaiile de chirurgie cardiac sau dup infarctul miocardic de cele
mai multe ori nu sunt de cauz infecioas.
d) Mediastinita
Pentru diagnostic prezena a cel puin unul din criteriile de mai jos trebuie s fie prezent:
Criteriul 1: Cultur microbian pozitiv din nsmnarea prelevatelor de esut miocardic
sau aspirat din situsul mediastinal recoltate intraoperator
Criteriul 2: Intraoperator sau prin examen histopatologic sunt observate semnele medi-
astinitei
Criteriul 3: Sunt prezente cel puin una, fr o alt cauz evidente, din urmtoarele sem-
ne: febr (peste 38C), durere toracic sau instabilitate sternal
- evacuarea unei secreii purulente din regiunea mediastinal
- hemocultura sau cultur microbian din lichidul mediastinal pozitiv
- imaginea radiologic a unei umbre mediastinale mult lrgit
298 EDIIA II
Criteriul 4: la copilul de un an sau sub un an sunt prezente cel puin una, fr o alt cauz
evidente, din urmtoarele semne: febr (peste 38C) sau hipotermie (sub 37C), apnee, bradicar-
die sau instabilitate sternal
- evacuarea unei secreii purulente din regiunea mediastinal
- hemocultura sau cultur microbian din lichidul mediastinal pozitiv
- imaginea radiologic a unei umbre mediastinale mult lrgit
Observaie:
Mediastinita i osteomielita concomitent, aprute dup operaiile de chirurgie cardi-
ac se incadreaz la subgrupa mediastinitei.
Infeciile osoase i ale articulaiilor

a) Osteomielita
Criteriul 1: Din prelevatul de esut osos al bolnavului cultura microbian este pozitiv
Criteriul 2: Examenul direct intraoperator sau examenul histopatologic pune n eviden
semne clare de osteomielit
Criteriul 3: Sunt prezente cel puin una, fr o alt cauz evidente, din urmtoarele sem-
ne: febr (peste 38C), tumefiere local dureroas, senzaie de cldur local sau prezena unei
secreii la nivelul locului osteomielitei
- hemocultura bolnavului pozitiv
- serologie pozitiv pentru antigene microbiene (de ex. H. Influenzae, S. pneumoniae)
- exist dovezi de imgistic (radiologie, CT sau MR) pentru osteomielit
b) Infeciile articulaiilor i ale bursei

Criteriul 1: Din lichidul intraarticular sau biopsie sinovial, cultur microbian pozitiv
Criteriul 2: Observaia direct intraoperatorie sau examenul histopatologic pune n evi-
den semne clare de artrit sau bursit
Criteriul 3: Sunt prezente cel puin dou, fr o alt cauz evidente, din urmtoarele sem-
ne: durere articular, tumefiere local dureroas, senzaie de cldur local i lichid intraarticular
demonstrat cu limitarea mobilitii articulare
- prin coloraie gram la examenul microscopic direct al lichidului intraarticular sunt pre-
zente bacterii i leucocite
- prezena unor antigene microbiene n snge, urin sau lichidul sinovial
- frotiul preparat din lichidul sinovial i examenul chimic al acestuia sunt relevante pen-
tru prezena unei infecii, n absena unei patologii reumatologice
- semnele imagistice obinute (radiologic, MT, MR) sunt concludente pentru procesul
infecios
c) Infeciile meniscului intraarticular

Criteriul 1: Cultur microbian pozitiv rezultat prin nsmnarea esutului chondroid
(meniscal) recoltat intraoperator
EDIIA II 299
Criteriul 2: Intraoperator prin examen direct sau prin examen histopatologic sunt puse n
eviden semne de infecie al meniscului intraarticular
Criteriul 3: Sunt prezente semnele febrei (peste 38C) sau ale durerii locale
i Exist dovezi radiologice sau CT, MR de infecie
Criteriul 4: Sunt prezente semnele febrei (peste 38C) sau ale durerii locale
i La examenul serologic sau din urin sunt puse n eviden antigene specifice
de ex. H. influenzae, S.pneumoniae, N. meningitides, Streptococi de grup B)
Infeciile tractului digestiv

a) Gastroenterite
Dovada a cel puin unui criteriu din cele de mai jos este necesar:
Criteriul 1: Bolnavul prezint un tranzit intestinal accelerat cu scaune diareice apoase, cu
o durat mai mare de 12 ore, vrsturi, cu sau fr febr, situaie n care etiologia neinfecioas
este puin probabil (de ex. teste diagnostice, procedur terapeutic, exacerbarea unei stri cro-
nice sau diaree psihic prin stress, etc.)
Criteriul 2: Din semnele de mai jos sunt prezente cel puin dou, fr o alt cauz depista-
t: senzaie de vom, vrstur, durere abdominal, cefalee
i Din situaiile de mai jos cel puin una este prezent:
- coprocultura sau prelevatul rectal este pozitiv pentru patogene enterale
- la examenul electronomicroscopic al prelevatului din materii fecale pot fi puse n evi-
den microorganisme enteropatogene
- prin examen serologic sau din materii fecale sunt puse n eviden antigene sau anti-
corpi microbieni specifici
- prezena enteropatogenului este dovedit pe cultur celular (efect citopatogen, evi-
denierea toxine, etc.)
- apariia anticorpilor IgM sau creterea de patru ori a titrului anticorpilor IgG n probe
perechi la investigare serodiagnostic
b) Infeciile esofagului, stomacului, intestinului subire i gros, rectului

Pentru definirea infeciilor tractului gastro-intestinal exclusiv gastroenterita i apendici-
ta sunt necesare a fi ndeplinite cel puin unul din urmtoarele criterii:
Criteriul 1: Intraoperator sau prin examen histopatologic sunt demonstrate prezena ab-
cesului sau ale altor semne clare de infecie
Criteriul 2: Dintre semnele de mai jos sunt prezente cel puin dou i nu pot fi depistate
alte cauze generatoare respectiv semnele pot fi ncadrate n diagnosticul infeciei segmentului
digestiv dat: febr, vomismente, vom, durere abdominal sau sensibilitate abdominal
i din situaiile de mai jos cel puin una este ndeplinit
- din secreiile recoltate intraoperator sau endoscopic sau, din prelevatul recoltat pe
tubul de dren montat postoperator cultura microbian este pozitiv
- din secreiile recoltate intraoperator sau endoscopic sau, din prelevatul recoltat pe
tubul de dren montat postoperator prin microscopie extemporanee cu coloraie gram
i prin proba hidroxidului de potasiu se pune n eviden prezena bacteriilor
- hemocultura este pozitiv
- la examenul radiologic pot fi evideniate modificri patognomonice
- la examenul endoscopic sunt puse n eviden modificri patognomonice (esofagit
sau proctit candidozic)
300 EDIIA II
c) Hepatitele
Pentru susinerea diagnosticului sunt necesare ndeplinirea urmtoarelor criterii: cel pu-
in dou din semnele febr, anorexie, senzaie de vom, vrstur, durere sau senzaie de pleni-
tudine n hipocondrul drept cu sau fr sindrom icteric sau subicteric, transfuzie n antecedentele
personale ntr-o perioad de sub 3 luni
i din situaiile de mai jos cel puin una este prezenta:
- test pozitiv pentru antigenele sau anticorpii de faz acut ale hepatitei A, B sau C
- probe hepatice alterate
- test pozitiv din urin sau secreie faringian pentru citomegalovirus sau teste serolo-
gice de faz acut (IgM) pentru CMV, HSV, EBV, etc.)
Observaii:
Urmtoarele stri patologice nu pot fi considerate hepatit nosocomial:
- hepatita neinfecioas sau icter neinfecios
- hepatita toxic post alcoolic sau alte substane cu toxicitate hepatic
- patologia obstructiv de cile biliare sau hepatita i icterul urmare a colecistitei
sau angiocolitei
d) Infeciile intraabdominale neclasificate n alte locuri (vezicula biliar i ficat excep-

ie hepatita-, splin, pancreas, peritoneu, cavitatea subfrenic sau subdiafragmatic i alte
esuturi intraabdominale)
Pentru diagnostic sunt necesare ndeplinirea a cel puin unul din urmtoarele criterii:
Criteriul 1: Din secreia purulent recoltat intraoperator sau din aspirat intraabdominal
cultura microbiologic este pozitiv
Criteriul 2: Intraoperator sau prin examen histopatologic sunt observate abces sau semne
clare pentru un proces infecios
Criteriul 3: Din semnele de mai jos sunt prezente cel puin dou: febr, anorexie, senzaie
de vom, vrstur, durere abdominal sau sindrom icteric
i din situaiile de mai jos cel puin una este prezenta
- din coninutul drenului aplicat intraoperator cultura microbian este pozitiv
- din secreiile intraabdominale recoltate intraoperator sau din prelevatul histopatolo-
gic prin coloraie gram la examinare microscopic sunt puse n eviden bacterii
- hemocultura este pozitiv i semnele investigaiei imagistice (radiologic, echografic,
CT, MR sau investigare cu izotopi) pledeaz pentru o infecie intraabdominal.
Observaie:
pancreatita acut nu se ncadreaz n subgrup dect cu condiia originii infecioase ale
acestuia.
e) Enterocolita necrozant
Pentru diagnosticul enterocolitei necrozante la sugar sunt necesare prezena cel puin
dou din urmtoarele semne, fr o alt cauz determinat: vrstur, distensie abdominal,
resturi alimentare n stomac
i prezena macroscopic sau microsopic a sngelui n materiile fecale
i cel puin una din urmtoarele semne radiologice
- pneumoperitoneu
- pneumatoz intestinal
- imagini nemodificate i rigide la nivelul anselor intestinului subire
EDIIA II 301
Infeciile genitale
a) Endometrita
Din criteriile de mai jos prezena a cel puin unu:
Criteriul 1: Din prelevatul intraoperator, aspirat endocavitar sau biopsie ,cultur microbi-
an pozitiv
Criteriul 2: Din semnele de mai jos, fr o alt cauz determinat, sunt prezente cel puin
dou: febr (peste 38C), durere abdominal, sensibilitate uterin sau secreie purulent din ca-
vitatea uterin
Observaie:
Endometrita post partum este considerat infecie nosocomial cu excepia situaiilor
cnd lichidul amniotic a fost infectat naintea internrii n spital sau preluarea gravidei
n spital a avut loc dup 48 ore de la ruperea membranelor.
b) Infeciile episiotomiei
Pentru diagnostic sunt necesare realizarea urmtoarelor criterii:
Criteriul 1: Dup natere vaginal la plaga de episiotom este prezent o secreie purulent
Criteriul 2: Dup natere vaginal pe locul plgii episiotomiei apare abcesul.
Observaie: Dup unele opinii episiotomia nu este intervenie chirurgical
c) Infeciile n situsul bontului vaginal

Pentru diagnostic sunt necesare cel puin una din urmtoarele criterii:
Criteriul 1: De la nivelul bontului vaginal dup histerectomie se elimin o secreie puru-
lent.
Criteriul 2: La nivelul bontului vaginal dup histerectomie apare un abces
Criteriul 3: Din secreiile de la nivelul bontului vaginal dup histerectomie, cultura micro-
biologic este pozitiv.
Observaie:
Infecia bontului vaginal se ncadreaz n subgrupa infeciei de organ
d) Alte infecii ale organelor genitale (epididimit, prostatit, vaginit, ooforit, metrita
i alte infecii profunde ale esuturilor din micul bazin), cu excepia endometritei i ale infeciei
bontului vaginal
Din criteriile de mai jos cel puin una trebuie s fie prezent:
Criteriul 1: Cultur microbian pozitiv din secreia sau prelevatul histologic recoltat din
regiunea afectat
Criteriul 2: Intraoperator sau prin examen histopatologic pot fi observate semne relevan-
te pentru un proces infecios sau abces
Criteriul 3: Dintre semnele de mai jos sunt prezente cel puin dou fr o alt cauz depis-
tat: febr peste 38C, senzaie de vom, vrstur, durere, sensibitate sau disurie
i cel puin una din urmtoarele situaii
- procesul patologic a fost diagnosticat de medic
302 EDIIA II
Infeciile sistemului nervos central:

a) Infecii intracraniene (abcesul, infecia sub- i epi-dural, encefalita)
Criteriul 1: Din prelevatul de esut nervos intracranian sau dura mater cultur microbian
pozitiv
Criteriul 2: Intraoperator sau prin examen histopatologic semnele unui abces sau ale unui
proces infecios sunt evidente
Criteriul 3: Din semnele de mai jos, n absena unei alte cauze, sunt prezente cel puin
dou: cefalee, vertij, feb peste 38C, semne de focar, tulburare senzorial sau confuzie
i
- din prelevatul de esut nervos intracranian sau abces, recoltate prin aspirare, intrao-
perator sau necroptic, cultura microbian este pozitiv
- prezena antigenului specific n snge sau urin
- infecia are semne imagistice evidente (radiologic, CT, MR sau arteriografic)
- anticorpi specifici de faz acut (IgM) sau creterea anticorpilor specifici IgG de patru
ori din probe perechi
i n diagnosticul antemortem medicul a dispus terapia antimicrobian adecvat
Criteriul 4: La copilul de un an sau sub un an din semnele de mai jos sus prezente cel pu-
in dou: febr (peste 38C) sau hipotermie (sub 37C), apnee, bradicardie, semne de focar sau
tulburri de senzoriu
i cel puin una din situaiile de mai jos
- din prelevatul de esut nervos intracranian sau abces, recoltate prin aspirare, intrao-
perator sau necroptic, cultura microbian este pozitiv
- prezena antigenului specific n snge sau urin
- infecia are semne imagistice evidente (radiologic, CT, MR sau arteriografic)
- anticorpi specifici de faz acut (IgM) sau creterea anticorpilor specifici IgG de patru
ori din probe perechi
Observaie:
n cazul prezenei concomitente a meningitei i abcesului intracranian infecia este
considerat i ncadrat ca infecie intracranian
b) Meningit sau ventriculit

Criteriul 1: din lichidul cefalorahidian recoltat cultura microbian este pozitiv
Criteriul 2: din semnele de mai jos, n absena altor cauze, cel puin unul este prezent:
febr (peste 38C), cefalee, redoarea cefii, semne de iritaie meningeal, semne patognomonice
la nivelul nevilor cranieni, iritabilitate
i din situaiile de mai jos cel puin una este realizat
- n LCR numrul elementelor celulare albe este crescut, albuminorahia crescut i/
sau glicorahia sczut
- colorarea gram i examenul microscopic direct, confirm prezena bacteriilor n LCR
- examinarea antigenelor din LCR, snge sau urin este pozitiv
- prezena anticorpilor specifici de faz acut (IgM) sau creterea anticorpilor specifici
IgG de patru ori din probe perechi i n cazul diagnosticului antemortem medicul a
prescris antibioticoterapie adcvat cazului
EDIIA II 303
Criteriul 3: La copilul de un an sau sub un an din semnele de mai jos sunt prezente cel
puin unul, fr o alt cauz evident: febr (peste 38C) sau hipotermie (sub 37C), apnee, bra-
dicardie, redoarea cefei, semne de iritaie meningeal, semne patognomonice pentru nervi cra-
nieni, iritabilitate
i cel puin una din situaiile de mai jos:
- n LCR numrul elementelor celulare albe este crescut, albuminorahia crescut i/sau
glicorahia sczut
- colorarea gram i examenul microscopic direct, confirm prezena bacteriilor n LCR
- examinarea antigenelor din LCR, snge sau urin este pozitiv
- prezena anticorpilor specifici de faz acut (IgM) sau creterea anticorpilor specifici
IgG de patru ori din probe perechi i n cazul diagnosticului antemortem medicul a
prescris antibioticoterapie adcvat cazului
Observaii:
Meningita nou nscutului se consider nosocomial cu excepia situaiei n care sunt
dovezi pentru transmiterea tranplacentar.Meningoencefalita este considerat me-
ningit.Abcesul spinal asociat cu meningit este ncadrat ca meningit.Infecia dup
sunt se consider infecie de plag cu condiia c apare ntr-un interval de un an
c) Abces spinal fr meningit

Pentru diagnostic necesit prezena a cel puin un criteriu din urmtoarele:
Criteriul 1: Din abcesul subdural sau epidural cultura microbian este pozitiv
Criteriul 2: Intraoperator sau necroptic, respectiv la examenul histopatologic sunt obser-
vate semne de abces
Criteriul 3: Din semnele de mai jos sunt prezente cel puin unu i nu exist alt relaie de
cauzalitate cunoscut: febr peste 38C, durere, sensibilitate local, semne de radiculit, parapa-
rez sau paraplegie
- exist dovezi (radiologice, CT, MR, mielografie, echografie, explorare cu izotopi) pen-
tru abcesul spinal
i antemortem medicul a dispus tratamentul antimicrobian adecvat
Observaii:
Abcesul spinal concomitent cu meningit se ncadreaz in subgrupa meningit
Infeciile ochiului, urechii, faringelui i cavitii bucale

a) Conjunctivita
Cel puin unul din criteriile de mai jos trebuie ndeplinite:
Criteriul 1: Din proba de secreie purulent recoltat de la nivelul conjunctivei oculare
sau ale esuturilor din vecintate (pleoap, cornee, glande lacrimale) cultura microbiologic este
pozitiv
Criteriul 2: La nivelul conjunctivei oculare sau ale zonelor oculare nvecinate apare dure-
rea i roeaa
304 EDIIA II
i din semnele de mai jos cel puin unul este prezent

- n secreia conjunctival, la examenul nativ colorat gram sunt observate leucocite i
bacterii
- exist o secreie purulent n zona afectat
- investigarea secreiei este pozitiv pentru antigene specifice (ELISA sau IF pentru Chla-
midydia trachomatis, Herpes simplex, Adenovirus, etc.)
- la examenul microscopic al secreiei sunt prezente macrofagele polinucleate
- cultura viral este pozitiv
- sunt detectati anticorpi specifici de faz acut (IgM) sau creterea anticorpilor specifici
IgG de patru ori n probe perechi
Observaii:
Infeciile globului ocular nu fac parte din aceast subgrup. Conjunctivita iritativ (de
ex. dup instilaiile cu nitrat de argint) nu sunt nosocomiale. Conjunctivitele n cadrul
infeciilor virale sistemice (rujeola, rubeola, etc.) fac parte din patologia specificat.
b) Infeciile ochiului
Pentru diagnostic este necesara realizarea a cel puin unuia din urmtoarele criterii:
Criteriul 1: Probele recoltate de la nivelul camerei anterioare sau posterioare sau din
umoarea apoas, nsmnarea microbiologic rezult cultur pozitiv
Criteriul 2: Dintre semnele de mai jos sunt prezente cel puin dou, fr o alt cauz
depistat: durere ocular, tulburare de acuitate vizual, hipopion (secreie purulent n camera
anterioar)
- medicul specialist a diagnosticat o infecie ocular
- sunt detectate antigene specifice din snge (de ex. H. Influenzae, S. Pneumoniae)
c) Infeciile urechii, mastoidei i apofizei mastoidei

Pentru diagnosticul infeciei sunt utilizabile urmtoarele criterii:
Pentru otita extern cel puin unul din criteriile de mai jos
Criteriul 1: Din secreia purulent a conductului auditiv cultur microbian pozitiv
Criteriul 2: Dintre semnele de mai jos prezena a cel puin unu, fr o alt acuz determi-
nat: febr peste 38C, durere i eritem local sau secreie purulent la nivelul conductului auditiv
i din secreia purulent, examenul microscopic colorat gram pune n eviden prezena
microorganismelor
Pentru otita intern cel puin unul din criteriile de mai jos
Criteriul 1: Din secreia urechi interne recoltat intraoperator cultur pozitiv
Criteriul 2: Medicul a emis diagnosticul de otit medie
Pentru mastoidit cel puin unul din criteriile de mai jos
Criteriul 1: Din secreia purulent de la nivelul mastoidei cultur pozitiv
Criteriul 2: Dintre semnele de mai jos este prezent cel puin unul, fr o alt cauz deter-
minat: febr peste 38C, durere, sensibilitate i eritem local, cefalee sau parez facial
i prezena a cel puin una din situaiile de mai jos
- evidenierea bacteriilor n preparatul microscopic colorat gram din prelevatul secreiei
purulente de la nivelul mastoidei
- examenul serologic evideniaz prezena antigenelor specifice
EDIIA II 305
d) Infeciile din cavitatea bucal (stomatita, glosita i parodontita)

Pentru diagnostic este necesar realizarea a cel puin unul din urmtoarele criterii:
Criteriul 1: Din secreia purulent a esuturilor din cavitatea bucal cultur pozitiv
Criteriul 2: La examenul cavitii bucale (examen fizic, intraoperator sau histopatologic)
abcesul sau semnele clare ale infeciei sunt prezente
Criteriul 3: Cel puin unul din urmtoarele semne sunt prezente, fr o alt cauz deter-
minat: abces, exulceraii, pete albe proeminente pe mucoas inflamat sau plci / depozite pe
mucoasa cavitii bucale
i Cel puin una din urmtoarele situaii:
- la examenul microscopic colorat gram al prelevatului recoltat se observ prezena bac-
teriilor
- prob pozitiv cu hidroxid de potasiu
- la examenul microscopic al prelevatului recoltat sunt observate macrofage polinucle-
are
- apariia anticorpilor specifici de faz acut (IgM) sau creterea de 4 ori a titrului anti-
corpilor specifici IgG la examenul serologic
- medicul a stabilit diagnosticul de infecie a cavitii bucale i a aplicat un tratament
local sau peroral antifungic adecvat
Observaie:
Infecia herpetic, caz nou, cu manifestare la nivelul cavitii bucale poate fi nosoco-
mial, dar infecia recidivant / reacutizat nu se ncadreaz n aceast categorie de
infecii
e) Sinuzitele fronto-maxilare
Din criteriile de mai jos realizarea a cel puin unu este obligatorie pentru diagnostic:
Criteriul 1: Din secreia purulent a cavitilor paranazale i maxilare cultur microbian
pozitiv
Criteriul 2: Dintre semnele de mai jos cel puin unul este prezent, fr o alt acuz depista-
t: febr peste 38C, durere sau sensibilitate la suprafaa zonei sinusului afectat, cefalee, rinoree
cu secreie purulent sau obstrucie nazal
i cel puin una din urmtoarele situaii
- rezultat edificator la examenul radiologic
- imagine radiografic relevant
f) Infeciile cilor respiratorii superioare (faringita, laringita i epiglotita)

Din criteriile de mai jos cel puin unul este realizat:
Criteriul 1: Dintre semnele de mai jos sunt prezente cel puin dou, fr o alt cauz de-
pistat: febr peste 38C, eritemul mucoaselor, durere n gt, tuse, disfagie, secreie purulent
faringian
i din situaiile de mai jos este realizata cel puin una
- din prelevatele regiunii afectate cultura microbian pozitiv
- examenul sngelui sau secreiei tractului respirator este pozitiv pentru antigene spe-
cifice
- prezena anticorpilor specifici de faz acut (IgM) sau creterea de patru ori a titrului
anticorpilor IgG specifici n probe perechi
- medicul a emis diagnosticul de infecie respiratorie acut
306 EDIIA II
Criteriul 2: La examenul fizic, intraoperator sau histopatologic se constat prezena abce-

sului
Criteriul 3: La copilul de un an sau sub un an sunt prezente cel puin dou din semnele de
mai jos, fr o alt cauz depistat: febr (peste 38C) sau hipotermie (sub 37C), apnee, bradi-
cardie, rinoree sau secreie purulent la nivelul faringelui
i cel puin una din situaiile de mai jos este realizata:
- din prelevatele regiunii afectate cultura microbian pozitiv
- examenul sngelui sau secreiei tractului respirator este pozitiv pentru antigene spe-
cifice
- prezena anticorpilor specifici de faz acut (IgM) sau creterea de patru ori a titrului
anticorpilor IgG specifici n probe perechi
- medicul a emis diagnosticul de infecie respiratorie acut
Infecii sistemice
a) Infeciile diseminate
Sunt infecii care cointereseaz mai multe organe sau sisteme fr o localizare regional /
teritorial caracteristic. De cele mai multe ori sunt de etiologie viral (rubeol, rujeol, infecia
urlian, varicela, eritema infeciosum, infecia HIV, etc.)
Observaii:
Diagnosticul de cele mai multe ori se bazeaz pe simptomatologia clinic i probe de
laborator pentru diagnosticul etiologic.
Febra de origine necunoscut (FUO) i starea toxico-septic a nou nscutului nu sunt
ncadrate n acest grup de patologie.
Exantemele virale i eruptive fac parte din acest grup de patologie
EDIIA II 307
Anexa 12
Echipamentul de protecie
Tipul echipamentului Cnd este utilizat Cum este utilizat Remarc
308 EDIIA II
Halate n timpul tuturor activitatilor Dac este posibil, n fiecare zi tre- mbrcmintea de lucru tre-
din unitile medicale perso- buie purtat mbrcminte proas- buie fabricat dintr-un mate-
nalul trebuie s poarte o uni- pt splat. Aceasta trebuie schim- rial uor de splat i dezinfec-
form proprie sau haine de bat n cazul n care se pteaz cu tat.
strad acoperite de un halat. snge sau n cazul umezirii din ca-
uza transpiraiei sau a altor lichide.
Pelerina sau orul Se confecioneaz din mate- Se mbrac peste halatul de pro- orurile din plastic sunt im-
rial textil sau impermiabil i tecie permiabile la snge i lichide
se utilizeaz n cazurile cand biologice
se anticipeaz producerea de
stropi, picturi, jeturi de sn-
ge i lichide biologice poteni-
al contaminate.
Mnui Tipul mnuilor: Modul de utilizare: Se recomand:
- de uz unic sterile - schimbare dupa fiecare pacient; - alegerea mnuilor tre-
- nesterile curate - dupa utilizare se indeparteaza, prin- buie adaptat fiecrei
- de uz general sau menaj zand marginea primei prin exterior utilizri: sterile (in inter-
- de cauciuc aruncand-o in containerul pentru venii care presupun con-
colectare si apoi prinzand-o pe cea- tactul cu regiuni sterile
Scopul: lalta cu mana libera prin interior, ale corpului, mucoasele,
- protecia pacientului; scond-o cu grij si aruncnd-o n sau produsele biologice);
- protecia personalului. acelasi container; nesterile (n examinri cu-
rente);
Utilizare: - schimbarea mnuilor
- n cazul contactului mainilor cu dupa fiecare utilizare,
sange, lichide biologice conta- ntre doi pacieni, ntre
minate, alte lichide biologice cu dou ngrijiri, n caz de n-
urme vizibile de sange, tesuturi trerupere a actului medi-
umane; cal, n caz de rupere;
- dupa indepartarea mnuilor ma-
- abord venos sau arterial; - nu se poart aceeai pe-
inile se spala, chiar daca mnuile
- recoltare de LCR; reche mai multe ore sau
nu prezinta semne vizibile de dete-
- contact cu pacienti care sngerea- de mai multe ori.
riorare in timpul activitatii incheia-
za, cu plagi deschise, escare de
te;
decubit, alte leziuni cutanate; Este important de tiut c
- mnuile de unic utilizare nu se
- manipularea instrumentarului personalul medico-sanitar
reutilizeaza, deci nu se cur, dez-
contaminat, in vederea curatirii, care utilizeaz mnui tre-
infecteaz;
decontaminarii; buie s aib unghiile tiate
- manusile de uz general se pot de-
- manipularea deeurilor, etc. scurt i s nu poarte bijuterii
contamina si reutiliza, daca nu pre-
n timpul manevrelor medico-
zint semne de deteriorare (perfo-
Previne contaminarea minilor cu chirurgicale. Purtarea a dou
rare, imbatranire cauciuc, etc.)
produse biologice. perechi de mnui nu scade
frecvena accidentelor prin
Reduce probalitatea de transmitere a expunere la snge, dar divide
germenilor. riscul de contact cu sngele
sau un alt produs contaminat.
EDIIA II 309
Mti medicinale/chirurgicale Mtile se folosesc n diver- (1) Mtile de protecie trebuie mbrcate corect,
se scopuri, iar cerinele pen- nct s acopere i gura i nasul, i trebuie legate
tru mti vor fi deasemenea strns, dup cum urmeaz:
diferite, n funcie de scopul a) legturile, sau benzile elastice, trebuie strnse
310 EDIIA II
utilizrii lor: la jumtatea capului i pe gt;
- protecia pacientului: b) banda flexibil se fixeaz pe aua nazal;
personalul poart mas- c) se fixeaz confortabil pe fa i sub brbie.
ca n timpul activitii
n sala de operaie, la (2) n timpul purtrii se evit atingerea mtii cu
ngrijirea pacientului cu minile.
imunitate compromis, a) n cazurile cnd atingei cu minile o masc
la efectuarea diverselor folosit, de exemplu n timpul ndeprtrii sau
incizii, pansamente. n splrii, trebuie s v curai minile fie prin
aceste cazuri este sufi- splare cu ap i spun, fie cu un antiseptic
cient o masc chirurgi- pentru mini pe baz de alcool.
cal.
(3) n cazul cnd mtile se umezesc, ele trebuie
- protecia personalului: nlocuite, de exemplu dup o utilizare ndelungat,

personalul trebuie s cnd ele pot deveni umede. n acest caz, masca este
poarte masca la ngriji- nlocuit cu alta nou, sau curit i uscat.
rea pacienilor cu infec- (4) Pentru a ndeprta n mod adecvat o masc:
ii respiratorii la efectua- a) Se pornete de la premisa, c partea frontal a
rea bronhoscopiilor sau mtii este contaminat.
examenelor similare. n b) Se dezleag sau se rup mai nti legturile infe-
aceste cazuri se reco- rioare, apoi cele superioare, apoi, se ndepr-
mand o masc cu efici- teaz masca innd cu mna doar legturile.
en sporit. c) Mtile de unic folosin sunt eliminate dup
o singur folosin.
(5) Dup ndeprtarea mtii de protecie trebuie
de curat minile prin splare cu ap i spun, sau
cu ajutorul unui antiseptic pentru mini pe baz de
alcool.
Mti de protecie de Respiratorul individual de Respiratorul N95 are un nivel de eficien al filtra- Nu exista date publicate
nalt eficien/ respirator tip N95, EU FFP2 sau echi- rii de peste 95% pentru aerosolii neuleiosi, testai referitoare la intervalul de
Individual valentul lor se utilizeaz n pentru particule de 0,3m. N - nseamna ne-re- timp n care masca ofer
cazul procedeelor ce gene- zistent la ulei, iar 95 se refera la eficiena filtrarii protecie purttorului; se
reaz formarea de aerosoli de 95%. O mbrcare corect a mtii pe faa ras recomand ca mastile sa fie
(bronhoscopiei, etc), ct complet (la brbai), ofera cea mai buna protectie nlocuite n cazul cnd de-
i deservirea bolnavilor cu pentru lucrtorii din sectorul sanitar. La mbrcare vin umede, deteriorate, sau
infecii respiratorii pentru mtile trebuie testate n concordan cu recoman- murdarite vizibil.
precauie suplementar de drile fabricantului. Pentru prob purtatorul trebu- Se recomand s fie schim-
contaminare prin aerosoli ie sa execute o inspiratie rapid, forat, pentru a bate la fiecare 4-6 ore.
(TB, SRAS, gripa, etc.) determina dac masca se muleaza pe fa.
Pentru instructiuni asupra modului optim de utili-

zare a mtii N95, sau unui echivalent, trebuie con-
sultat prospectul furnizat de productor.
Ecrane s-au ochelari Protejeaz mucoasa con- Ochelarii trebuie s fie etani i transpareni.
de protecie junctival.. Se folosesc n Ecranele trebuie s fie suficient de mari pentru a
cazul, cnd se anticepeaz acoperi tegumentele i mucoasele regiunii oculare.
producerea de stropi, pic-
turi, jeturi de snge i lichi-
de biologice.
EDIIA II 311
Bonetele Sunt un atribut obligatoriu
pentru personalul sanitar n
special n unitile aseptice,
slile de operaie, cabinetele
312 EDIIA II
stomatologice, la efectuarea
procedeelor invazive, etc.
Cizme de cauciuc Se utilizeaz n cazul maladii-

lor extrem de contagioase.
Salopeta Se utilizeaz n cazul maladii- La dezbrcare salopeta se ru- Salopetele trebuie s fie cu 2
lor extrem de contagioase. leaz n jos fr a atinge par- numere mai mari fa de m-
tea exterioar rimea normal a persoanelor
utilizatoare.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin
intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru
Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3
Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru
Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Ghid-A4 FINAL Copertat-Ed - II

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid-A4 FINAL Copertat-Ed - II

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII

Coordonator tiinific: V. PRISACARI,

GHIDUL DE SUPRAVEGHERE I CONTROL N INFECIILE NOSOCOMIALE

Coordonator tiinific principal:

Responsabili de editarea lucrrii:

Descrierea CIP a Camerei Naionale a Crii

Ediia II a Ghidului este suplimentat cu compartimentele Infecia arilor, Infecia neurochirur-

BAAR bacili acido-alcoolo rezisteni

1.1. Conceptul cu privire la supravegherea i controlul infeciilor

aceste cazuri, de a le nregistra i de a ntreprinde msuri antiepidemice. n acelai timp, n rile

- creterea considerabil a numrului de cabinete stomatologice, inclusiv private. Actu-

Dei Ordinul MS Nr 140 din 30.04.98 Despre perfecionarea msurilor de combatere i

Prioritile ce in de rezolvarea problemei infeciilor nosocomiale:

2. Revizuirea i armonizarea actelor normative n problema infeciilor nosocomiale, con-

8. Maissonet M. Bulletin de L'Academie Nationale de Medicine. 1993. Nr 5. P. 719-

1.2. Politica i strategia de organizare a controlului infeciilor

ri (SUA, Marea Britanie, Australia, Federaia Rus (oraele Novocuznek i Sankt-Petersburg),

echipamentul de protecie a personalului medical;

1.3. Elemente de organizare a controlului infeciilor (CI)

1.3.1. Dirijarea sistemului CI

1.3.2. Organizarea sistemului de supraveghere epidemiologic,

1.3.3. Asigurarea CI cu servicii de laborator microbiologic

1.3.4. Implementarea msurilor de profilaxie

1.3.5. Suportul administrativ

1.4. Comitetul naional de supraveghere i control

specialiti principali ai MS n patologia infecioas, precum i specialiti principali n

1.5. Comitetul de spital. Structura i funciile

organizeaz i efectueaz activiti de instruire a personalului medical i atestarea lui

1.6. Funciile epidemiologului de spital

igien personal, normelor de sterilizare i meninerea sterilitii materialelor sanitare

De diagnostic epidemiologic, care include

Activitatea organizatoric a epidemiologului de spital este multilateral i gsete reflec-

2.1. Definie de caz standard de infecie nosocomial

2.2. Particularitile etiologice ale infeciilor nosocomiale

Microorganismele condiionat patogene, ageni ai infeciilor nozocomiale pot aparine la

Infecii nosocomiale i agenii cauzali mai frecvent izolai

Variantele ecologice extraspitaliceti sunt reprezentani ai florei autohtone a organismului

protector fa de aciunea bactericid a factorilor de rezisten celulari si umorali. Factorii micro-

riantelor iniiale i apariia variantelor noi n populaie, n schimbarea componenei variantelor,

2.3. Epidemiologia infeciilor sanguin transmisibile

2.3.1. Infecia HIV/SIDA

Protozoare Fungi Bacterii Virusuri

n perioada 19901993, Organizaia Mondial a Sntii i Centrul de combaterea bolilor

Cantitatea (%) de limfocite CD4 Stadiul clinic

Infecia HIV la copii se caracterizeaz printr-o evoluie grav i torpid a simptoamelor i

perioada de nou-nscut. Sunt caracteristice reinerea n dezvoltare, dereglarea formei craniului

Individ infectat cu HIV

1. Prin sngele i obiectele 2. Sexual 3. Pe vertical

Pe alte ci infecia HIV nu se transmite. n cadrul monitorizrii epidemiologice multianule

Incu- Infecia Manifestri

La stadiile recente ale infeciei, n perioada de fereastra serologic, marcherii serologici ai

Prima proba de snge

Prima investigaie ELISA

A doua investigaie ELISA

A doua prob de snge

2.3.2. Epidemiologia hepatitelor virale nosocomiale

Epidemiologia hepatitelor virale n plan global

Epidemiologia hepatitelor virale B, C, D n Republica Moldova

Fig. 1. Dinamica morbiditii prin hepatita viral B n Republica Moldova,

Fig. 2. Dinamica morbiditii prin HVC i HVD acute n Republica Moldova,

Morbiditatea prin HVB acut n RM dup vrst i sex.

Datele prezentate n figura 2 ne demonstreaz faptul c morbiditatea prin aceast infecie

Mecanismul i cile de transmitere