Anexa 1

FIŞA UNICĂ DE RAPORTARE CAZ DE BOALĂ TRANSMISIBILĂ

Bolile marcate cu (T) se raporteaza telefonic imediat.
Toate fişele se trimit la DSP, în termen de 5 zile, doar prin: curier/ poştă/ fax. Bifaţi

Date despre pacient: (T) Poliom ielită*

Tetanos
Num ele şi prenum ele : .............................................................. (T) Difterie
CNP …………………………………………………………...… (T) Rujeolă
(T) Rubeolă
Localitate de dom iciliu: …………………………………………… Infecţie urliană
Adresa:............................................................................................ Pertussis
...................................................................................... Varicela
Localitate/ţară de incubaţie:………………………………………………….. (T) Gripă um ana cauzata de un nou subtip/varianta/aviara*
Infecţia cu Haemophylus infl. b.
Data naşterii (sau vârsta daca nu se cunoaşte D.N.):______/_______/______ Infecţii pneumococice
Sex: F / M (incercuiţi) (T) Boală m eningococică
Scarlatină
Ocupaţia:................................................ Sifilis
Locul de muncă / Colectivitatea:.......................................................................... Infecţii gonococice
Infecţia cu Chlamydia spp.
Date despre boală: Limfogranulomatoza veneriană
Infecţia HIV**
Data debutului bolii: ______/_______/___________ Hepatită virală acută tip A
Data depistării: _______/________/___________ Hepatită virală tip B
Internat: DA / NU (incercuiţi) Hepatită virală tip C
Deces: DA / NU (incercuiţi) Data decesului: ____/_____/______ Hepatită virală tip E
Alte hepatite virale acute
Cum a fost depistat: consult clinic_____ contact_____ screening _____ alte ______ Infectia cu Rotavirus
(T) Holeră
Datele privind modalitatea confirmării cazului: (T) Infecţia cu E. coli Enterohem oragic (EHEC)
Conform definiţiei clinice de caz: DA / NU (incercuiţi) (T) Infecţia cu E. coli Enteropatogen producator de toxine (STEC)
Conform diagnosticului etiologic: DA / NU (incercuiţi) Salmoneloze
Data recoltării probei: ________/________/_________ Campylobacterioze
Yersinioze
Rezultatul diagnosticului etiologic: ___________________ Shigelloză (dizenterie bact.)
Dizenterie amoebiană
Metoda de laborator:______________________________ (T) Listerioză
Conform criteriilor epidem iologice: DA NU (T) Botulism
(T) Febră tifoidă şi paratifoidă
Observaţii privind cazul: ________________________________________________ Leptospiroză
Trichineloză
Date clinice/paraclinice: Toxoplasmoză
Echinococoză
febra □ eruptie □ icter □ dispnee □ hemoragii □ Giardioză
diaree apoasa □ diaree sanguinolenta □ deshidratare severa □ Cryptosporidiază
hemoglobina _____% trombocite _________ /µL LCR clar □ (T) Antrax
uree ______ mg/dL creatinina ______ mg/dL (T) Bruceloză
alte □ care ____________________________________________________ Leishmanioză
Rabie
Date privind sursa probabilă de infecţie şi calea de transm itere a infecţiei: (T) Tularem ie
Sursa depistata? DA NU Tuberculoză**
(T) Legioneloză
Contact cu caz similar / confirmat: DA NU Meningita/meningo-encefalita cu LCR clar
(T) Infecţia cu virus West Nile
Transmitere aerogenă DA NU Encefalită de capuşe (TBE)
Transmitere prin alimente DA NU Boală Lyme
Transmitere hidrică DA NU Febră Q
Transmitere prin elemente de mediu DA NU (T) Infecţia cu virus Zika
Transmitere parenterală (alta decat iatrogena) DA NU (T) Febre virale hem oragice (Febră galbenă, Denga,
Transmitere iatrogena DA NU Febră Crimeea-Congo, Hantaviroză, Lassa, Ebola,
Mentionati unitatea sanitara _____________________________________________ Marburg etc.)
___________________________________________________________________ (T) Malarie
Transmitere sexuală DA NU Varianta transmisibila Creutzfeldt-Jakob
Transmitere prin vectori DA NU (T) Variolă
____________________________________________________________________ (T) Sindrom Acut Respirator Sever (SARS)
Numele şi prenumele medicului: Semnatura şi parafa: Infecția asociată asistenţei medicale**
(T) Boală cu etiologie necunoscută
Locul de muncă al medicului: (T) Evenim ent neobişnuit/neaşteptat

Bifaţi ( X ) în cazul în care mai doriţi fişe _______ * Confirmarea cazului si introducerea in sistem se fac numai
de catre Medicul Sef al Serviciului/Compartimentului de
Cod DSP _____/________________ (cod auto + nr. din registru) Supraveghere si Control al Bolilor Transmisibile din DSPJ/DSP
a Mun.Bucuresti
Data prim irii fişei la DSP: ______/_________/____________/ ** se utilizează fişele specifice