Judeul .....................................................

M.S. 60.4.2
Aprobat prin Ordin MSP 919/2006

Localitatea ...............................................
Unitatea sanitar .............................................

Cap.1. DARE DE SEAM

PRIVIND

PRINCIPALII INDICATORI AI CUNOATERII SNTII

Pe trimestrul / anul .....................................................
I. DEMOGRAFIE

Rndul

1. Evidena gravidelor (n evidena medicului de familie)

Mediul

Total

01

Urban

02

Rural

03

Aflate la
nceputul
anului

Total

Nou

din care:

depistate

01

02

03

Nou intrate n eviden

din
Nou depistate dup luna sarcinii
care:

Venite din

Scoase
din

Rmase
n

cu risc

I - III

IV - V

VI - IX

alte
teritorii

eviden

eviden

04

05

06

07

08

09

10

2. Gravide nou depistate pe grupe de vrst

Total
gravide nou
depistate

Grupa de vrst a gravidei

Sub 15 ani 15-19 ani

01

02

20-24 ani

25-29 ani

30-34 ani

35-39 ani

40-44 ani

45-49 ani

50 ani i
peste

03

04

05

06

07

08

09

Specificare
A

Rndul

3. ntreruperea cursului sarcinii (n spitale i n cabinete de obstetric-ginecologie publice)

Total

01

Total

01

La cerere

02

Avort incomplet

03

Avort provocat

04

din care:

rural
02

Grupa de vrst
Sub
15 ani

15 - 19
ani

20 - 24
ani

25 - 29
ani

30 - 34
ani

35 - 39
ani

40 - 44
ani

45 - 49
ani

50 i
peste

03

04

05

06

07

08

09

10

11

Specificare
A

Rndul

4. ntreruperea cursului sarcinii (n spitale i n cabinete de obstetric-ginecologie private)

Total

01

Total

01

La cerere

02

Avort incomplet

03

Avort provocat

04

din care:

rural
02

Grupa de vrst
Sub
15 ani

15 - 19
ani

20 - 24
ani

25 - 29
ani

30 - 34
ani

35 - 39
ani

40 - 44
ani

45 - 49
ani

50 i
peste

03

04

05

06

07

08

09

10

11

A4; t 2;

II. MORBIDITATE
1. Evidena bolnavilor tuberculoi (n dispensarul TBC)

Bolnavi readmii

Rndul

Mediul

Bolnavi noi
0 - 14

15 +

0 - 14

ani

ani

ani

01

02

03

Total

01

Urban

02

Rural

03

15 + ani

Bolnavi scoi din eviden

Total
dc: decedai

Bolnavi rmai n eviden

0 - 14 ani

15 + ani

0 - 14
ani

15 +
ani

05

06

07

08

04

0 - 14

15 + ani

ani
09

10

Mediul
A

Total

Rndul

2. Evidena bolnavilor de cancer (n cabinetul de oncologie)

Total cazuri nou
luate n
eviden
C00-C97

01

Total bolnavi
rmai n

Col uterin C53

Piele C44

eviden

Cazuri noi

Ramai n
eviden

Cazuri noi

Rmai n
eviden

02

03

04

05

06

01
Urban

02

Rural

03

Mediul

din care: femei

04

Rnd

- continuare -

Prostat C61

Sn (la femei) C50

Cazuri noi

Rmai n
eviden

07

08

Cazuri noi

Rmai n
eviden

09

10

Stomac C16

Bronhopulmonar C34

Cazuri noi

Rmai n
eviden

Cazuri noi

Rmai n
eviden

11

12

13

14

01
02
03
04

Rnd

- continuare Colorectal C18-C20

01
02
03
04

Ficat C22

Pancreas C25

Vezica urinar C67

Cazuri noi

Rmai n
eviden

Cazuri noi

Rmai n
eviden

Cazuri noi

Rmai n
eviden

Cazuri noi

Rmai n
eviden

15

16

17

18

19

20

21

22

Specificare
A

Rnddul

3. Evidena diabetului zaharat (n cabinetul de nutriie i diabet) E 10-E14

(col 1= col. 2++6)

insulino
dependent
E10

01

02

Cazuri noi

01

Rmai n eviden,
din care n:

02

Urban

03

Rural

04

TOTAL CAZURI

FORMA CLINIC DE BOAL

insulino
de malnutriie
alte forme
independent
E11
E12
E13
03

04

fr precizare
E14

05

06

Mediul

Rndul

4. Evidena bolnavilor psihici (n cabinetul de psihiatrie, CSM/LSM) F00-F99

Total

01

Urban

02

Rural

03

Cazuri noi
Total F00-F99
Psihoze
din care:
Alcoolice
F10
01

Total
bolnavi rmai
n eviden

02

din care: bolnavi psihici periculoi

Cazuri
Rmai n eviden
noi
Total
0 - 14 ani

03

04

05

06

Mediul

Rndul

- continuare -

Total

01

Urban

02

Rural

03

Bolnavi psihici periculoi

Rmai n eviden
n tratament
15 - 17 ani
18 - 64 ani
65 + ani
Ambulator
Spitalizat
07

08

09

10

11

Dependeni de droguri
ilegale
Cazuri noi Total n evid
12

13

Mediul

Rndul

5. Evidena copiilor (sub 3 ani cu malnutriie proteino-caloric (n cabinetul medicului de pediatrie)

Total

01

Urban

02

Rural

03

Bolnavi noi
Total
din care:
0 - 3 ani
sub un an
01

02

din care: Decedai

Total
din care:
0 - 3 ani sub un an
03

04

Rmai n eviden
Total
din care:
0 - 3 ani sub un an
05

06

Copii alimentai la sn
La
La
3 luni
6 luni
07

08

6. Evidena reumatismului articular acut (n cabinetul de cardiologie sau de pediatrie)

I00-I02

Bolnavi noi 0 - 14 ani

Rnd

Mediul

Total

din care:cu leziuni cardiace

01

02

Total

01

Urban

02

Rmai n eviden
03

4
Rural

03

7. Alte boli (n cabinetul medicului de familie)

Aflai

01

Intrai

02

Ieii

03

Rmai n eviden

04

Indici de prevalen

05

Rnd

- continuare
Tulburri
mentale i
de comportament
F00-F99
B

Tbc.
A15-A19

Rnd

Specificare

Anemii
Gua
Tumori (se exclud simpl i
maligne
anemiile nodular
C00-C97 secundare) netoxic
D50-D64 E01-E04

01

02

03

Malnutriie
proteinocaloric
E40-E46

Rahitism
evolutiv
E55

Obezitate
E66

05

06

07

08

04

Boli psihice
F01-F39

Boala
Alzheimer
G30

Scleroz
multipl G35

Epilepsie
G40-G41

10

11

12

13

09

Diabet
zaharat
E10-E14

Reuma-tism Cardiopatii
articular
reumatism.
acut I00- cornice I05I09
I02
14

Boli
hipertensive
I10-I15

Cardiopatie
ischemic
I20-I25

16

17

15

01
02
03
04
05

Rnd

- continuare Cord
pulmonar
cronic
I27.9

Boli
cerebrovasculare
I60-I69

Boli pulmonare
cronice
obstruct.
J41-J47

Boal
ulceroas
K25-K28

18

19

20

21

Ciroza
Insificiena
i alte
Calculoz
renal
hepatite
urinar
cronic
cronice
N20-N23
N00-N08;
K70-K76
N10-N19
22

23

Anomalii
congenitale
Q00-Q99

Anom.
congenit.
ap. circ.
Q20-Q28

Maladia
Down
Q90

25

26

27

24

28

01
02
03
04
05

8. Incapacitatea temporar de munc (cabinetul de ntreprindere)

Nr.
salariai

Total
cazuri I.T.M.

Total zile I.T.M.

Boli infecioase
i parazitare

din care:
Tulburri
mintale

Bolile aparatului
circulator

01

02

03

04

05

06

- continuare din care:

Bolile aparatului Bolile aparatului Bolile aparatului Bolile aparatului
respirator
digestiv
urogenital
osteoarticular
07

08

09

10

Boli
profesionale
11

Traumatisme, otrviri
Total, din care:
de munc
12

13

9. Bolnavi ieii din spital

din care:
Total

rural

01

02

InfecTumori
ioase
maligne
A00-B99 C00-C97

sub
un an

03

04

Aparat
circulat.
I00-I99

05

06

Din total: pe boli, grupe sau clase de boli

din care:
Aparat
Aparat
Infarct
Alte
Cerebro
Aparat
respirauroac. mio- ischem.
vascudigestiv
tor
genital
cardic
miocard
lare
K00-K93
N00-N99
I21;I22 I20; I23- I60-I69 J00-J99
I25
07
08
09
10
11
12

M00- M99

Traumatisme /
otrviri
S00-T98

13

14

Sistem
osteoarticular

- continuare Cu consum ilicit de

droguri

Tulb.
mintate
cu durata
de spitaliz. >365
zile
F00-F99

Total
din care:
F10-F19

Prima
spitalizare

16

17

15

Nscui vii
Cu malformaii
congenitale
Q00-Q99
18

Decedai (din total ieii din spital

Cost

din care:
din care:
Down
Q90

Total

sub
un an

19

20

21

ApendiHernie
Cit
K40-K46
K35-K37
22

23

Colecistit
K81

litiaz
urinar
N20-N23

24

25

Total

din care:
pt. medicamente

26

27

Rndul

10. Infecii nosocomiale

Total

Septicemie

01

02

Secii
A

Total

01

Pediatrie

02

Nou nscui

03

Obstetric

04

Ginecologie

05

Chirurgie

06

ATI

07

Dializ

08

Alte secii

09

Respiratorii
Pneumonii,
Total
bronhopneumonii.
03

04

Digestive

Urinare

Organe
genitale
femei

05

06

07

Rnddul

- continuare -

Cutanate

08

01
02
03
04
05
06
07

dup:
Injecii
Puncii

Plag
chirurgical

Alte

09

10

11

Total
12

Decedai
din care:
prin efectele
adverse ale
sub un an
agenilor terapeut
13

14

1 - 4 ani
15

6
08
09

11. Boli infecioase i parazitare

Boala

Rd.

Cazuri noi

Boala

Rd.

Cazuri noi

01

01

Tuberculoz

01

Rubeol

Total - din care:

10

rubeol congenital

11

Total - din care:

02

hepatit viral - A

03

hepatit viral - B

04

Total - din care:

05

sifilis congenital

06

Poliomielit

15

Infecie gonococic

07

Parotidit epidemic

16

Tuse convulsiv

08

Malarie

17

Rujeol

09

Alte

18

Hepatit
viral

Sifilis

Difterie

12

Tetanos

Total - din care:

13

tetanos neonatal

14

12. HIV, SIDA

Nr. cazuri noi HIV

Nr. cumulativ HIV

cazuri seropozitive

Nr. cazuri noi SIDA

Nr. total cazuri SIDA

rmase n eviden

Nr. decese SIDA

01

02

03

04

05

III. ASPECTE IGIENICO-SANITARE

(DIRECIA DE SNTATE PUBLIC SUPRAVEGHEREA STRII DE SNTATE I PROGRAME)
1. Focare de toxiinfecii alimentare
( nou aprute n perioada respectiv)

2. Boli
profesionale

Nr. focare

Nr. bolnavi

Cazuri noi

01

02

01

3. Consumul mediu pe zi de o persoan

4. Emisii de bioxid de sulf

(kg de o pers.)

Total (kcal)

Lipide (gr)

Proteine (gr)

Emisii de bioxid de sulf (kg de o pers.)

01

02

03

01

7
5. Vaccinri, rapeluri

Total general
Total urban
0 - 2 ani
3 - 6 ani
din care:
grupe de
7 - 14 ani
vrst

15 ani i peste, din care:

gravide
Total rural
0 - 2 ani
3 - 6 ani
din care:
grupe de
7 - 14 ani
vrst

Rnd

Mediul/ Vrsta

Total

BCG

Antihaemophilus
influenzae B

Diftero-tetanopertusis

Antihepatit B

Antipoliomielitice
VPI

ROR

V (3 doze)

R (4 doze)

V (3 doze)

R (4 doze)

V (3 doze)

V (3 doze)

R (4 doze)

V (DI)

R (DII)

10

11

12

13

1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11

15 ani i peste, din care:

12

gravide

13

Mediul/ Vrsta

Rnd

- continuare -

Total general
Total urban
0 - 2 ani
3 - 6 ani
din care:
grupe de
7 - 14 ani
vrst

din care:
grupe de
vrst

15 ani i peste, din care:

gravide
Total rural
0 - 2 ani
3 - 6 ani
7 - 14 ani

1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11

15 ani i peste, din care:

12

gravide

13

Diftero-tetanice (dT)

Antigripale

Antitetanice

Antihepatita A

Antiamarilice

Antitifoidice

Alte

V (3 doze)

R (4 doze)

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Rnddul

6. Testarea imunitii
Mediul/ Vrsta
A

Total general

01

Total urban

02

0 - 1 ani

03

1 - 2 ani

04

3 - 6 ani

05

7 - 14 ani

06

15 ani i peste,

07

Urban

din care:

-gravide

Tetanos
Total Prodin care: tejate
03
04

Nr. persoane testate

Rujeol
Hepatit B
Total Pro- Total Prodin care: tejate din care: tejate
05
06
07
08

Tuberculoz
Total
din care:

<10
mm

10 -14
mm

15
mm

09

10

11

12

08

Total rural

09

0 - 1 ani

10

1 - 2 ani

11

3 - 6 ani

12

7 - 14 ani

13

15 ani i peste,

14

Rural

Difterie
Total Prodin care: tejate
01
02

din care:

-gravide

15

7. Alte aspecte ale activitii igienico - sanitare

Alimente scoase din consum (kg)

Lapte i derivate

Carne, pete i derivate

Nr. amenzi aplicate

Limitarea sau
suspendarea activitii

01

02

03

04

Total

01

Urban

02

Rural

03

Semntura conductorului unitii

L. S.

Control sanitar

Rnddul

Mediul