STABILIREA LISTEI DE PROBLEME SI A

PLANULUI DE MANAGEMENT
INTERDISCIPLINAR
PROTOCOLUL DE MONITORIZARE
CONTINUA
Obiective
 La sfarsitul sesiunii participantii vor fi capabili sa:
 Stabileasca lista de probleme si prioritatile pt pacientii aflati in
ingrijiri paliative
 Dezvolte planul de management interdisciplinar pentru
pacientii aflati in ingrijiri paliative
 Stabileasca nivelul de urgenta si frecventa monitorizarii pentru
pacientii aflati in ingrijiri paliative.
DUREREA TOTALA

Fizic

Psiho- Durere Social

emotional totala

Spiritual
Plan de management
 Nevoi identificate

 Obiective

 Actiuni propuse/ Interventii

 Evaluare/ Monitorizare, data de revizuire

 Persoana responsabila
PLAN DE MANAGEMENT INTERDISCIPLINAR
(la nevoie se va completa prin Foaie repetitiva)

COORDONATOR DE CAZ: ___________________________________ Semnatura pacient/ apartinator

(specificat Nume, Prenume)
…………………………..

Data / Probleme/ Nevoi Obiective/ interventii/ responsabil(i) Revizuire 1,2,3/ Data/

Semnatura
12.05.2016 -Durere abdominala etaj inferior -Control durere/ cresterea dozei de Tramadol la 200 mg la 12 ore + 50 mg PRN 13.05.2016 – durere
SAV7/10 --Control simptome/ crestere doza de lactuloza + bisacodil + dieta cu fibre + ameliorata – SAV 3/10, nu a
--constipatie (ultim scaun in urma cu 7 hidratare luat medicatie PRN
zile)
 MONITORIZARE CONTINUA
Nivel de urgenta Frecventa Criterii de includere Timp
monitorizarii
I. ACUT Zilnic •Pacienti cu nevoi acute luati Pe durata
Monitorizare foarte recent in evidenta in ambulatoriu evenimentului/
stransa •Pacient internati crizei, apoi
•Pacienti cu nevoi multiple recent reevaluare nivel
externati din spital de urgenta
•Simptome necontrolate
•Pacienti in proces de invatare/
adaptare la un nou plan de
tratament/ medicatie
II. INTENS 2-3 ori/saptamana •Trecerea la un nou tip de ingrijire 1 saptamana,
Monitorizare stransa •Pacient/ familie in criza apoi reevaluare
•Pacient nou diagnosticat nivel de urgenta
•Risc pentru solicitare vizita/
internare in urgenta
•Pacient in curs de chimioterapie
Nivel de Frecventa Criterii de includere Timp
urgenta monitorizarii

III. DELICAT 1-2 ori/ 2 •Pacienti inscrisi recent in ambulatoriu cu putine nevoi Pe termen nelimitat
Monitorizare saptamani •Pacienti cu putine nevoi recent externati sau pana devine
moderata •Pacienti care au suferit recent crize sau cu risc de a intra stabil si reevaluarea
in criza nivel de urgenta se
•Simptome relativ controlate va face la 4
•Nevoia de a consolida planul de tratament saptamani
•Pacienti cu sprijin social redus
•Pacienti aflati in ingrijirea mai multor furnizori de ingrijiri
medicale la care medicatia trebuie coordonata
•Sprijin general pentru pacient/ familie
IV. STABIL 1 data/ luna •Pacienti a caror boala este stabila si sunt complianti la Pe termen
Monitorizare tratament si la programarile pt reevaluare nelimitat,
obisnuita •Solicitarea pacientului reevaluare nivel de
•Simptome/ probleme usor de rezolvat urgenta la fiecare
•Pacient care gestioneaza ingrijirea/ boala, in general contact
independent
V. FOARTE 1 data/ 3 luni •Pacienti care au fost la nivelul IV mai multe luni Pe termen
STABIL/ •Pacienti care sunt evaluati indeaproape de alti furnizori nelimitat, reevaluati
INACTIV (ex medici de familie, diverse clinici) nivelul de urgenta
Necesita la fiecare contact
urmarire
minima
Concluzie

 Evaluare = proces complex ce necesita timp

 Model holistic cu includerea celor 4 dimensiuni
 Plan de management interdisciplinar
 Monitorizare continua in functie de nivelul de urgenta
EXERCITII -1
Femeie, 49 ani, mediu urban
ISTORIC:
 2008 dg: neoplasm mamar stang T2N1M0 →interventie
chirurgicala conservatoare, radioterapie, chimioterapie,
hormonoterapie ( inclusiv castrare chirurgicala )
 2009 - recidiva ganglionara axilara→limfadenectomie axilara
stanga + mastectomie radicala - ulterior chimioterapie – multiple
cicluri
 Iunie 2010 – scintigrafie osoasa = 1/3 proximala humerus stg, arc
costal anterior stg coasta X, creasta iliaca dr = M1OSS - incepe
tratamentul cu bifosfonati - Zometa
 Iulie 2010 – formatiune tumorala mamara dreapta + bloc
adenopatic axilar drept
EXERCITII - 1
 Sept 2011 internare in serviciu de ingrijiri paliative – acuza:
 dureri la nivelul membrului superior drept, controlate cu MST 60 mg la 12
h plus 20 mg Sevredol PRN (o data la 3- 4 zile) + Diclofenac retard 100mg
x 2/zi
 limfedem masiv membru superior drept, impotenta functionala
 placard tumoral regiune mamara dreapta, ulcerat, suprainfectat, secretii
fetide
 greata severa si varsaturi frecvente
 inapetenta , constipatie
 Biologic: : Hb=14,2 g/dl, L=4940 /ul Plt=392000/ul, , creatinina=
0,9mg/dl, uree serica= 35mg/dl, TGO= 22U/l, TGP= 16U/l, GGT= 65U/l,
glicemie=94 mg/dl.
EXERCITII
 Etapa I: Notati intrebarile pe care le adresati pentru a
completa informatiile asupra cazului?
 Etapa II: Notati domeniile de evaluare holistica a
pacientului. Ce instrumente de evaluare sunt necesare la
acest caz.
 Etapa a III: Evaluati cazul si stabiliti planul de
management completand planul de ingrijire (fisa
anexata). Care este simptomul predominant? Evaluati-l.
Denumiti sarcina fiecarui membru al echipei in ingrijirea
pacientului
EXERCITII -1
Completarea studiului de caz 1 dupa adresarea intrebarilor:
Date sociale:
 Casatorita, un baiat casatorit, o nepotica de 3 ani
 Pensionara de boala
 Sotul, in somaj de cateva luni, o ajuta in treburile casnice, o sustine
Date psihoemotionale:
 Stie diagnosticul si prognosticul
 Ce crede despre boala ei?
“Nu ma mai fac bine. De ce nu se mai termina odata toate problemele? Am luptat atat si
degeaba. De ce a trebuit sa se intample asa, am muncit o viata, de la 16 ani, am avut…
am, o familie asa de frumoasa, as fi vrut sa-mi ajut copiii, sa-mi cresc nepotica, si sunt asa
de nepunticioasa!... Mama mea a murit de cancer. Stiu prin ce chinuri a trecut!”
Date spirituale:
 Ortodoxa, practicanta , simte lipsa slujbei de duminica unde mergea regulat
 Spera ca Dumnezeu sa o ajute dar cateodata nu mai crede asta. Se simte parasita si fara
sansa.
EXERCITII-1
Evaluarea simptomului predominant:
 GREATA / VARSATURI
Evaluare simptom: varsaturi alimentare si bilioase de aproximativ 2-3 zile, 5-6 episoade/zi,
greata permanenta, intensitate ( evaluare ESAS ) SAV= 7/10
Evaluare cauze posibile
 Nu are protectie gastrica pentru antiinflamator. Ia AINS de aprox 2 luni cu scurte pauze
 Constipata de aproximativ 8 zile dar nici inainte nu avea scaun mai des de 3 zile pentru
care ia zilnic laxative
 Nu s-a considerat oportuna evaluarea pentru metastaze cerebrale pana acum; la ultima
CT T-A - sept 2010 (rezultat indisponibil) “ doctorul a zis ca e bine – doar oasele sunt
afectate!”
 Miros fetid al secretiilor tumorale?
 Hipercalcemie?
Impact pe calitatea vietii :
 Insomnie, Fatigabilitate, Irascibilitate, Discomfort mare