ANEXA 39 D

PRESCRIPIE MEDICAL - RECOMANDARE PRIVIND ACORDAREA

DISPOZITIVELOR MEDICALE DESTINATE RECUPERRII UNOR DEFICIENE

ORGANICE SAU FUNCIONALE
Nr....../.........*)

Unitatea medical..................... [] MF
Adresa ............................... [] Ambulatoriu
[] Spital
Stat membru: ROMNIA
CUI ........................

Nr. contract ......................... ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate

(pentru medicul care ntocmete prescripia medical - recomandarea)
Nr. contract ................................ ncheiat cu Casa de Asigurri de
Sntate
............................. se completeaz cu datele medicului de
specialitate, care
a transmis scrisoarea medical/biletul de ieire din spital (numai pentru
situaiile n
care medicul de familie pe lista cruia se afl nscris asiguratul, ntocmete
prescripie medical - recomandare)
Nume, prenume medic ...........................................
Cod paraf medic .........................
Specialitatea medicului prescriptor ...........................
Date contact medic prescriptor:
- telefon/fax medic prescriptor ............................
(se va completa inclusiv prefixul de ar)
- e-mail medic prescriptor .................................
1. Numele i prenumele
asiguratului .............................................
(se va completa n ntregime numele i prenumele asiguratului)
2. Data Naterii ..............................................
3. Domiciliul .................................................
4. Codul numeric personal/cod unic de asigurare al asiguratului ................
5. Diagnosticul medical i diagnostic boli
asociate: ................................
6. Deficiena organic sau funcional
- nu este ca urmare a unei boli profesionale [] (se bifeaz
csua)
- nu este ca urmare a unui accident de munc ori sportiv. [] (se bifeaz
csua)
7. Pentru stomii i incontinen urinar se bifeaz una din csuele:
[] permanent [] set modificat
[] temporar
Sunt de acord cu
modificarea setului
Semntura asigurat

8. Pentru echipamentele pentru oxigenoterapie se bifeaz una dintre csuele:
- cu certificat de ncadrare n grad de handicap grav sau accentuat []
- fr certificat de ncadrare n grad de handicap grav sau accentuat []
9. Denumirea i tipul dispozitivului medical recomandat:
(din anexa nr. 38 la ordin**))
.......................................
.......................................

tampila furnizorului de servicii medicale

Data emiterii prescripiei ........................
Semntura (olograf sau electronic, dup caz) i parafa medicului
..................................................................

*) Se va completa cu numrul din registrul de consultaii/foaie de observaie

**) Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.196/139/2017 privind
aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2017 a H.G. nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii
medicale i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale, a medicamentelor i a
dispozitivelor medicale, n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2016 - 2017.