PROTOCOL DE EVALUARE GENERALĂ A

BOLNAVULUI ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ

SCALE UTILIZATE IN EVALUAREA PACIENTULUI IN

INGRIJIRI PALIATIVE
OBIECTIVE (1)
ATITUDINI
 Sa reflecteze asupra notiunii de ingrijire holistica a
pacientului cu cancer aflat in ingrijiri paliative
CUNOSTINTE
 Sa explice rolul evaluarii holistice in IP
 Sa enumere cele 7 aspecte care trebuie evaluate
conform protocolului de evaluare generala
 Sa enumere scale utilizate in evaluarea diferitelor
domenii ale IP
ABILITATI
 Sa aplice protocolul de evaluare generala la un pacient
dat
 “Un medic este obligat să ia în considerare mai mult decât un organ
bolnav, mai mult chiar decât omul ca întreg
– el trebuie să vadă omul în lumea lui”.
Harvey Cushing

INGRIJIREA PALIATIVA

 Ingrijirea paliativa este “ acea abordare care

imbunatateste calitatea vietii pacientilor si familiilor
care se confrunta cu problemele date de o boala
amenintatoare de viata, prin preventia si alinarea
suferintei, prin identificarea precoce, evaluarea
impecabila si tratamentul impecabil al durerii si al
altor probleme fizice, psiho-sociale si spirituale”.
OMS 2002
Evaluam suferinta persoanei cu boala
cronica progresiva

Diagnostic al suferintei

Plan de management al persoanei

bolnave si familiei acesteia
Protocol de evaluare=

Protocol= standardizare a ingrijirii medicale/ tratamentului

acordat pacientului.
Evaluare = identificarea factorilor care influenteaza
calitatea vietii unui pacient si capacitatea de a stabili un
plan de management individualizat.
Cele 7 aspecte evaluate
 Stadiul actual al bolii
 Prognostic
 Urgenta
 Semne si simptome, mobilitate,nutritie
 Psiho-social
 Spiritual
 Scopuri si asteptari
EVALUĂM
1.STADIUL ACTUAL AL BOLII ŞI
RISCUL/BENEFICIILE TERAPIEI ONCOLOGICE
 Istoria evoluţiei tumorale pentru boala actuală
 Răspunsul la tratamentele oncologice precedente
 Semnificaţia tratamentului oncologic pentru bolnav şi
familia sa
 Afectarea organelor vitale
 Statusul de performanţă
 Asocieri comorbide importante
➢ INSTRUMENTE: ECOG
 Statusul de performanta
ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)

Grade ECOG
0 Activ complet; capabil sa desfasoare toate activitatile dinainte de
boala, fara restrictii
1 Restrictii in desfasurarea activitatilor fizice solicitante dar mobil,
capabil sa desfasoare munci usoare/ sedentare/ de birou
2 Mobil si capabil de autoingrijire dar incapabil de orice fel de
munca. Peste 50% din timp activ
3 Capabil de autoingrijire limitata, imobilizat la pat/ fotoliu >50%
timp.
4 Complet imobilizat la pat, incapabil de autoingrijire.
5 Decedat
EVALUĂM
2. PROGNOSTIC
 Ani:
 Curbe de supravieţuire
 Luni
 Săptămâni/luni
 Zile
 Oligo-anurie
 Pacientul nu mai înghite decât cu dificultate cantităţi minime de
lichide
 Tulburări circulatorii (tegumente reci, paloare, cianoză
extremităţi)
 Alterarea stării de conştienţă
 Respirație stertoroasă

.
EVALUĂM
3. PREZENŢA UNEI URGENŢE
 Simptome cu intensitate SAV>7
 Sindrom de compresie medulară
 Sindrom de vena cavă superioară
 Hipercalcemie
 Hemoragii

VEZI PROTOCOALE ASOCIATE

 Pe plan FIZIC:
Evaluati:
 Simptomele
Durerea element esential = model de evaluare pentru
celelalte simptome
 Mobilizare
 Nutritie
 Hidratare
 Siguranta
EVALUĂM
4. SIMPTOME şi SEMNE
 Durere
 Dispnee
 Greaţă – vărsături
 Constipaţie
 Insomnie
 Anxietate
 Depresie
 Delir
 Convulsii
 Cavitate bucală
INSTRUMENTE: ECOG, SAV, BPI, ESAS
SCALA NUMERICA – VERBAL
DESCRIPTIVA – ANALOG VIZUALA
Brief Pain Inventory – Scurt Inventar Al
Durerii
Instrument pt evaluarea
durerii:
 Localizare
 Intensitate (maxima, medie,
minima, actuala)
 Tratament administrat pt
controlul durerii
 Beneficiul tratamentului
 Cum influenteaza durerea
starea generala, mobilizarea,
relatiile cu cei din jur,
somnul, pofta de mancare,
pofta de viata, munca?
ESAS (Sistem de evaluare simptomatica
Edmonton)
 Serie de 9 scale analog vizuale/ numerice pentru:
 durere
 oboseala
 greaţă
 depresie
 anxietate
 somnolenta
 apetit
 stare de bine
 dispnee
 o SAV suplimentară
 Pacientul apreciază intensitatea fiecărui simptom – valorile se
trec într-un grafic.
ESAS
POPESCU MARIETA
EVALUĂM
5. STARE PSIHO-SOCIALĂ
 Gradul de înţelegere şi acceptare a bolii de către
pacient şi familie
 Simptome psihiatrice/ psihologice
 Suport social:
 Familial
 Comunitar
 Resurse materiale
INSTRUMENTE: PHQ-9,MMSE, CAM-RASS,
GENOGRAMA
Pe plan PSIHO-EMOTIONAL

 Nevoia de comunicare - constientizarea diagnosticului si

prognosticului, confidentialitate
 Implicare in decizii: competent/ persoana delegata
 Reactii fata de boala, temeri, emotii si mecanisme de
adaptare
 Relatii interpersonale dificile
 Anxietate, depresie, delir, potential de autoranire/ suicid
Pe plan SOCIAL
 Genograma
 Relatii apropiate
 Relatii tensionate
 Resurse de ingrijire – ingrijitor principal
 Tipul de comunicare in familie
 Boli si decese in familie

SOCIAL
 Spatiu de locuit, resurse financiare familiale si
comunitare
 Roluri familie, anturaj, munca
 Aspecte legale, culturale
 PHQ-9
PATIENT HEALTH QUESTIONNAIRE
 Instrument folosit pt screening, diagnosticul,
evaluarea severitatii si monitorizarea depresiei
 Cuprinde criteriile de diagnostic DSM –IV pt depresie
 Intrebarea 9 a PHQ-9 verifica prezenta si durata ideilor
suicidare
 Completat de catre pacient in cateva minute/ repetat
pentru monitorizare.
RASS - Scala de sedare şi agitaţie
Richmond
Scor Termen Descriere
+4 Combativ Combativ, violent, pericol pentru îngrijitor

+3 Foarte agitat Trage de tuburi/ catetere, agresiv

+2 Agitat Mişcări frecvente fără scop

+1 Neliniştit Anxios dar fără mişcări agresive

0 Alert şi calm Conștiență normală

-1 Ameţit Nu este complet alert dar deschide ochii la comandă vocală > 10
sec
-2 Sedare usoara Trezire scurta la comanda vocala <10 sec

-3 Sedare moderata Miscare sau deschidere a ochilor la comanda vocala dar fara
contact vizual
-4 Sedare profunda Nu raspunde la voce dar misca sau deschide ochii la stimulare
fizica
-5 Coma Nu raspunde la voce sau stimulare fizica
Procedura de evaluare RASS
 1. Observă pacientul
a. pacient alert, neliniştit sau agitat (scor 0 la +4)
 2. Dacă nu este alert rosteşte numele pacientului şi spune-i să
deschidă ochii şi să privească spre tine
a. pacientul se trezeşte şi susţine contactul vizual (scor –1)
b. pacientul se trezeşte deschide ochii dar nu susţine contactul vizual (scor –2)
c. pacientul mişcă sau deschide ochii ca răspuns la voce dar fără contact vizual (scor
–3)
 3. Daca pacientul nu răspunde la stimuli verbali stimulează fizic
pacientul prin scuturarea umărului sau frecarea sternului
a. pacientul răspunde cu mişcare la stimulare fizica (scor –4)
b.pacientul nu răspunde la stimulare (scor –5)
 4. Dacă RASS este -4 sau -5, reevaluează mai târziu ( la fiecare oră)

*Sessler, et al. AJRCCM 2002; 166:1338-1344. Ely, et al. JAMA 2003; 289:2983-2991.
CAM - The Confusion Assessment Method
CAM = instrument ce diferentiaza deliriumul sau confuzia
reversibila de alte tipuri de tulburari cognitive (caracteristic pt
delirium - stare acuta/ fluctuanta, lipsa de atentie, nivel
alterat de constienta, gandire dezorganizata)
 PUNCTE TARI SI PUNCTE SLABE
 Poate fi aplicat in cateva minute
 Se coreleaza indeaproape cu criteriile DSM-IV pentru
delirium; exista o rata de raspunsuri fals pozitive de 10%
 Identifica prezenta sau absenta deliurumului dar NU
evalueaza severitatea acestuia – mai putin util pentru a
evidentia o imbunatatire sau o deteriorare a capacitatii
cognitive.
CAM - The Confusion Assessment Method
CAM-ICU
 https://www.youtube.com/watch?v=1hSDNOVHMVs
MMSE = Mini Mental State Examination S
Cod: 1 = corect 0 = incorect 5. Denumirea
1. Orientare a) Aratati pacientului un ceas de mana si rugati-l sa spuna ce este
b) Repetati procesul pentru un stilou
In ce an suntem? □
Ce anotimp este? □ Scor 0-2
6. Repetitia
In ce data suntem azi? □
Rugati pacientul sa repete dupa dumneavoastra urmatoarea
Ce zi a saptamanii este azi? □ propozitie:
In ce luna suntem? □ “ Fara daca, si sau dar/ Fara doar si poate.” Se accepta doar o
incercare. Scor 0-1
In ce judet/zona suntem? □
In ce tara suntem? □
7. Comanda in 3 trepte
In ce oras suntem? □
Puneti pacientul sa urmeze urmatoarele comenzi:
Puteti sa-mi spuneti numele acestui loc? □ “ Ia o coala de hartie, impatureste-o in jumatate si pune-o pe podea”
La ce etaj suntem acum? □ Numerotati 1 punct pentru fiecare comanda executata corect.
2. Memorare Scor 0-3
8. Modul de reactie
Intrebati pacientul daca puteti sa il supuneti unui test de memorie. Apoi
numiti clar si lent 3 obiecte fara legatura intre ele, aproximativ 1 Printati pe o hartie propozitia “ Inchide ochii” cu litere indeajuns de
secunda pentru fiecare, “ lamaie, cheie, minge”. Dupa ce le spuneti mari ca sa poata fi citite cu usurinta.
pe toate 3, rugati pacientul sa le repete. Aceasta prima repetare Rugati pacientul sa citeasca si sa faca ceea ce spune.
determina scorul sau (0-3), puneti-l sa repete toate cele 3 cuvinte,
pana la 5 incercari. In eventualitatea ca nu le-a retinut pe toate 3, Numerotati doar daca acesta chiar inchide ochii.
memorarea nu a fost in intregime testata. Scor 0-1
Scor 0-3 9. Scrierea
3. Atentia si calcul Dati pacientului o coala de hartie alba si rugati-l sa scrie o propozitie.
Rugati pacientul sa numere descrescator din 7 in 7 incepand cu 100. Nu ii dictati o propozitie, aceasta trebuie scrisa spontan.
Opriti-l dupa 5 scaderi (93,86,79,72, 65 ). Numarati toate Propozitia trebuie sa contina subiect si predicat si sa fie coerenta.
raspunsurile corecte. Rugati pacientul sa spuna pe litere in ordine
inversa cuvantul “zidar”/ alt cuvant din 5 litere. Scorul este numarul A nu se lua in calcul punctuatia si ortografia.
literelor corect spuse in ordine inversa (ex. radiz ) Scor 0-1
Cel mai mare scor va fi inregistrat. 10. Copierea
Scor 0-5 Pe o coala de hartie desenati 2 pentagoane intersectate si rugati-l sa le
copieze exact asa cum sunt. Toate cele 10 unghiuri trebuie sa existe
4. Reproducerea elementelor memorate iar 2 dintre ele trebuie sa se intersecteze, ca sa se puncteze 1 punct.
Intrebati pacientul daca isi aminteste cele 3 cuvinte pe care l-ati rugat sa le Tremuraturile si rotatiile pentagoanelor trebuie ignorate.
memoreze. Scor 0-1
Scor 0-3 ----------------------------------------
Initiale pacient
Scor Total
MMSE
Instrumente necesare pentru realizarea MMSE
5.DENUMIREA
Ceas de mana, stilou
7.COMANDA IN 3 TREPTE
Coala de hartie
8. MODUL DE REACTIE
Coala de hartie pe care este scris “ INCHIDE OCHII”
9. SCRIEREA
Coala de hartie
10. COPIEREA
Coala de hartie pe care sunt desenate 2 pentagoane intersectate
MMSE
 INTERPRETARE:

➢ ≥24 = fara modificari cognitive

➢ 18 – 23 = afectare cognitiva medie
➢ 0 - 17 = afectare cognitiva severa
 SEMNE CONVENTIONALE – GENOGRAMA
STRUCTURA FAMILIEI

BARBAT FEMEIE
COPIII CARE AU PARASIT CASA

BARBAT BOLNAV FEMEIE BOLNAVA

FRATI GEMENI

CASATORITI

SEPARATI MATERNITATE

DIVORTATI
SOTII AVAND O RELATIE DE
CONCUBINAJ

SIMBOLURI OPTIONALE

CONCUBINAJ

RELATII APROPIATE

MOARTE

RELATII CONFLICTUALE

RELATII DISTANTE
MAMA DIVORTATA AVAND IN
CUSTODIE DOUA FETITE

PERSOANA INDICE (ORICE ALT

MEMBRU IMPORTANT CARE TRAIESTE SI ARE GRIJA DE
MEMBRII FAMILIEI)
ACESTIA VOR FI PLASATI IN PARTEA DREAPTA A
TATA DIVORTAT AVAND IN GENOGRAMEI CU O NOTA DESCRIIND CINE SUNT EI.
CUSTODIE DOI BAIETI

LISTARE COPII IN ORDINEA NASTERII –

CU CEL MAI IN VARSTA DE LA DREAPTA LA STANGA
EXERCITIU
EXERCITIU
 Pacienta AB, in varsta de 56 ani, dg cu neoplasm mamar stang,
stadiu IIA, operata, CHT, RT, HT se prezinta la consult acuzand
dureri osoase,….
 Pacienta este casatorita, are doi copii – o fata de 31 ani si un
baiat de 25 ani si 4 nepoti (fata are un baiat de 10 ani si doua
fetite gemene de 4 ani, baiatul are 1 baietel de 2 ani).
 Dna AB a fost crescuta doar de mama (aceasta a divortat cand
pacienta avea doar 2 ani), mama care a decedat la varsta de 55
ani dupa o suferinta indelungata in urma unui cancer mamar.
 Sora pacientei, mai mare decat ea cu 2 ani, a decedat si ea la
varsta de 52 ani in urma unui cancer ovarian……

EVALUĂM
6. EDUCAŢIE, CREDINŢĂ/ ASPECTE SPIRITUALE
 Apartenenţa la religie, cult, biserică
 Practicarea acestora
 Însemnătatea sistemului de valori şi a credinţei în contextul
actual
 Alte aspecte/ resurse/ nevoi spirituale

➢ INSTRUMENTE: F.I.C.A.
FICA (Faith, Importance, Community,
Address)
 Dă pacientului ocazia să discute probleme spirituale.

Credinţa – Te consideri o persoana religioasa sau spirituala? Ai

credinţă?
Importanţa – Este importanta credinţa în viaţa ta?
Comunitatea – Faci parte dintr-o comunitate religioasa/
spirituală?
Luarea în considerare – Cum pot furnizorii de servicii de îngrijiri
medicale să aibă în vedere şi să respecte aceste aspecte în
contextul îngrijirii lor?
EVALUĂM
7. AŞTEPTĂRI ŞI SCOPURI
 Aşteptările şi obiectivele bolnavului
 Aşteptările şi scopurile familiei

❖ OBSERVAŢII:
 Relevante sunt aşteptările legate de calitatea vieţii
(inclusiv controlul simptomelor) şi scopurile legate de
terapia antineoplazică
Chestionar pentru identificarea nevoilor de
ingrijiri paliative
 Numele si prenumele________________________________________ Data ___________

Vă rugăm să bifați răspunsurile corecte în cazul dvs. pt fiecare întrebare de mai jos. Aceste date vor fi folosite de medicul Dvs
pentru a vă asigura un tratament adecvat.

❖ Aveți nevoie de informații suplimentare pentru a înțelege sau clarifica aspecte legate de boala de care suferiți?
□ Da, câteva informații □ Da, de multe informații □ Nu am nevoie de informații
❖ Scrieți în spațiul de mai jos diagnosticul bolii de care suferiți (explicați cu cuvintele dvs.)

❖ Ce înțelegeți despre boala dvs și despre evoluția acesteia ?

❖ In ultimele 3 zile boala dumneavoastră v-a produs suferință precum:

 a. Durere: □Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă
 b. Greutate în respirație:□Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă
 c. Depresie: □Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă
 d. Neliniste: □Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă
 e. Lipsă poftă de mâncare:□Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă
 f. Oboseală: □Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă
 g. Insomnie: □Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă
 h. Greață/vărsături: □Nu □ Da, ușoară □ Da, moderată □ Da, severă
 i. S-a înrăutățit starea generală: □Nu □ Da, ușor □ Da, moderat □ Da, sever
Chestionar pentru identificarea nevoilor de
ingrijiri paliative
❖ Boala dvs. vă limitează mobilitatea?
□Nu □Da, ocazional □Da, ușor □Da, moderat □ Da, sever
❖ Boala dvs. vă limiteaza capacitatea de autoingrijire:
□Nu □Da, ocazional □Da, ușor □Da, moderat □ Da, sever
❖ Aveti temeri sau ingrijorari legate de evolutia/ agravarea bolii?
□Nu □Da, ocazional □Da, frecvent
❖ Va simtiti impacat sufleteste?
□Nu □Oarecum □Da
❖ Familia dumneavoastră vă sprijină și face față situației create de boală?
□Da, familia mea face față □Familia mea are nevoie de sprijin pentru a face față situației
□Familia mea nu se implică □Nu am familie

Nu uitati să dați medicului sau asistentei chestionarul completat!

SUMAR
 Evaluare holistica a pacientului
 Instrumente necesare evaluarii celor 4 dimensiuni – fizica,
psiho - emotionala, sociala, spirituala: ECOG, ESAS, PHQ-
9,VAS, BPI, MMSE, CAM, RASS, GENOGRAMA, FICA
EVALUARE
 “ Atunci cand poti evalua ceea ce exprimi verbal si poti sa
si exprimi numeric ceea ce spui, inseamna ca stii ceva
despre acel lucru”!
 Lord Kelvin
 “ Nu toate lucrurile care pot fi exprimate cifric conteaza
si nu toate lucrurile care conteaza pot fi si exprimate
cifric”!
 Albert Einstein