1254 TRATAT DE PEDIA1RIE

3. Modificarea comportamentului/stilului de viata, TABELUL 19.XXXII

absolut necesara pentru menpnerea greutapi re- OPTIUNI TERA~EUTICE SI PERSPECTIVE
duse. iN TERAPIA OBEZIT ATII
4. Terapia medicamentoasii nu este, în general, (modmcat dupa Rosenbaum M.. 1997
si Alemzadeh R., 1998)
indicata la copiii mici, dar se indicii la adolescenti.
""- a '.le .
Se pot utiliza anorexigene adrenergice (de tip dietil-
... .~id"'itJ:je'i~'
propiona, mazindol). Un nou preparat combina me- Anorexigene
canismele de acpune adrenergice si serotoninergice centrale Fentermina, fen- Scad apetitul prin stimu-
(sibutramin) (Sjostrom L.V., 1998). De curând s-a - adrenergice metrazina, fendi- larea eliberiirii catecola-
metrazina, dietil- minelor din terminatiile
introdus în arsenalul terapeutic un inhibitor al li- propiona, mazin- nervoase adrenergice
pazei pancreatice (Orlistat), care reduce absorbtia in- dolul, fenilpro-
anolamina
testinala a griisimilor, dar si a vitaminelor liposolu- - serotoninergice Fenfluramina Scad apetitul prin stimu-
bile (Drent M.L., 1993). Se afla în curs de investi- Dexfenfluramina I larea secretiei si inhiba-
gare leptina, antagonisti ai receptorului pentru NPY rea recaptiirii sinapticea
serotoninei
si ai receptorului pentru melanocortina (MSH), cole- - adrenergice + Sibutramin Inhibii recaptarea nor-
cistokinina si stimulatori ai acpunii acesteia s.a. serotoninendce adrenalinei i serotoninei
(tabelul 19.XXXII). Inhibitorii recaptarii serotoninei Inhibitori de Tetrahidrolipstatin Inhibii lipaza gastrointes-
lipazii (Orlistat) tinala,reduc absorbtiagrl-
(fenfluramina, dexfenfluramina) au fost recent retrasi similor
din uz. deoarece în asociere cu fentermina ridicii ris- 'n curs de investigare
cul de aparipe a unor valvulopatii cardiace si a hiper- Analoe.i lidiei Le tina Factor de sa ietate
tensiunii pulmonare (Connolly H.M. et al, 1997). Antagonisti ai re- Blocheazii actiuneaneu-
ceptorului pentru ropeptidului Y, care este
Terapia chirurgicala este utilizata doar în cazuri neuro lidul Y stimulator al a titului
exceptionale la copii, datorita complicapilor asociate Antagonisti ai re- Implicati tn reglarea ape-
ceptol1tluipentru titului
(diaree, deficit de vitamina D, osteomalacie, deficit melanocortinii
de acid folic, litiaza urinara, hiperuricemie, afectare Substante active Metformin Creste sensibilitatea la
hepaticii). Dintre metodele folosite, amintim: by-pass- pe secretia sau insulinii, reduce apetitul
actiunea insulinei Diazoxid Inhibii secretia insulinei
ul jejunoileal, gastric, plicaturarea gastrica si sutu- Octreotid Inhibii secre ia insulinei
rarea maxilarelor. Termogenice Agonisti selectivi StimuleazA cheltuielile
Prognostic. O sciidere cu numai 5-10% a greu- ai receptorilor P3- energetice la nivelul te-
adrenergici (incii sutului adipos brun (vis-
tapi corporale reduce semnificativ riscul complica- ineficien i ceral
tiilor la vârsta adulta (pi-Sunier F.X., 1993); o sca- Experimental
dere cu 20% îmbunatateste de lungii durata glice- Analogi peptidici IColecistokinina IStimuleazii satietatea; s-a
identificat recent butabin-
mia, hemoglobina glicozilata, amelioreaza lipidele didul, un inhibitor al pep-
plasmatice si hipertensiunea arterialii, cu scaderea tidazei colecistokinin-
inactivatoare
bolilor cardiovasculare, ceea ce, în cazul adultilor Factori de trans- Sciiderea diferentierii fi-
cu diabet zaharat de tip II, reprezinta o scadere a criptie adipoci- broblastilor în adipocite
mortalitapi cu 30-40%. Cea mai micii mortalitate la tarii (ATF) prin actiune la nivelul re-
vârsta adulta este asociata cu BMI = 22 :t: 2 kglm2. ceptorului g2 activat de
proliferatorul peroxizomal
Factorul de ne- Interferii cu actiunea in-
crozl[ tumoralii sulinei si amelioreazl re-
(TNF) zistenta la insulini[ prin
Anorexlll nervoslI, 6,,'mllI " """ """",itI ale sciiderea efectelor asupra
comporllJlJlmulul aIlmm"" muschiului scheletic
Promotori speci- Cresc expresia factorilor
fici la nivelul ge- de satietate (de exemplu,
Tulburarile comportamentului alimentar, în spe- nelor leptinei, re- leptina) sau scad expresia
cial anorexia si bulimia nervosa, reprezinta pro- ceptorului pentru factorilor care stimule8Z1
leptiniisi neuropep- apetitul (neuropeptidul Y)
tidului Y antisens
t Vezi si capitolul 18, "Tulburari de alimentatiepsihoso- t Recent retrase din uz pentru riscul cardiac. mai ales in
matice". asociere cu fentermina.
 PatolOJda endocrinll a cODilului 1255

'Il TABELUL19.XXXlll
blemeimportante de sanatate în copilarie si adoles-
centa,afectând circa 1-10% din adolescente. MODIFICARI ENDOCRINE IN ANOREXIA
SI BULIMIA NERVOSA
. Anorexia nervosa. Este un sindrom psihoneuro- (modlftcat dupi Fller J.s. et aI:
endocrin al comportamentului de alimentare. care WUUamsTextbook of Endocrinology. 1998)
asociazaanorexia indusa psihologic cu o imagine
alterata a propriului corp. ceea ce pune viata în
pericolprin casexie. Hipotalamus IUI -l- (rllspuns scAzut UI NI
Prezinta 2 vârfuri de incidenta: la 13-14 ani si la GnRH) GnRH)
la 17-18 ani. Incidenta variaza în diverse grupuri HiporlZA IFSHJ. FSH N/J.
populaponale,fIind maxima la balerine (5-20%), dar GH Nit GH Nit
IGF-l J. IGF-l J.
destulde frecventa la vânzatoare tinere. liceene etc. TSH, ACfH N TSH. ACfH N
Numaicirca 5-10% din cazuri apar la baiep. Reglare anormalAa ?
Clinica. Pacientele sunt anorexice si manifesta un vaso'presinei
interes crescut pentru alimentele sarace în calorii. TiroidA IT4 -l-

evitându-lepe cele hipercalorice. Prezinta simptome T) J. T) N/J.

RT)t
fizicesi psihologice de starvare: casexie, amenoree. I
Suprarenal A Cortizol Nit Cortizol Nit
diminuarea concentrarii. diminuarea memoriei de Cortizolliberurinart Cortizolliber urinar N
E scurta durata. preocupare excesiva legata de ali- Supresie anonnalA la Supresie anonnalA la
dexametazonA dexametazonA
mentape, dureri abdominale. varsaturi. constipape. DHEAs J.
frilozitate,hipotensiune arteriala, tegumente uscate.
pilozitatede tip lanugo. bradicardie, sufluri cardiace, Ovar Estradiol J. Estradiol N/J.
edeme, petesii. Dintre pacientele cu anorexie. 30- EstronAJ. EstronA N/J.
50%au simptome de bulimie asociate. care apar de Progesteron J. Progesteron N/J.
obicei în primele 18 luni de la debutul anorexiei. Testicul Testosteron J.
dar pot preceda instalarea acesteia (Kaplan H.I..
1998). Pancreas
Deseori. simptomele gastrointestinale sunt con- endocrin
secinta abuzului de laxative sau a varsaturii provo-
cate si se asociaza cu probleme dentare. hipertrofie cu alterarea supresibilitapi la dexametazona. Ras-
parotidiana.cu hiperarnilazemie de origine salivara. punsul ACTH la administrarea de CRH exogen este
hipokaliemie,evacuare gastrica întârziata a alimen- diminuat, iar nivelul CRH din lichidul cerebrospinal
telor solide.
este ridicat, sugerând un defect la nivel hipota1amic
Investigatii. Modificarile endocrine din anorexia ce ar determina hipersecrepa de CRH.
nervosa sunt variate (tabelul 19.XXXIll). Alterarea tolerantei la glucoza apare frecvent si
Deficitul de gonadotropi. cu raspuns diminuat la se corecteaza dupa realimentare. Glicemia si insu-
GnRH, determina insuficienta gonadica, cu puber-
linemia bazala sunt scazute. secrepa de insulina este
tate întârziata si statura mica, sau amenoree secun-
dara. redusa. iar sensibilitatea la insulina este normala.
Scaderea hormonilor tiroidieni, în special a T3, Mai pot aparea: hipercolesterolemie usoara. exces
prin scaderea conversiei periferice T4 -+ T3. repre- de beta-caroten plasmatic.
zinta probabil un mecanism adaptativ de conservare Diagnostic pozitiv (dupll DSM-N. Kaplan H./.,
a energiei. 1998). Se face pe baza urmatoarelor criterii:
Scaderea vitezei de crestere se datoreaza nu atât - refuzul de a mentine greutatea corporala dea-
deficitului de GH (care este doar inipal si tranzi- supra valorii minimecorespunzatoarevârstei si înal-
tor), ci unei rezistente la GH: GH plasmatic este pmii (greutatesub 85% din cea normala);
normal sau crescut, dar cu IGF scazute. la pacienpi - BMI < 17.5 kglm2 (criteriu valabil doar pentru
la care boala evolueaza de mai mult timp. fete > 18 ani);
Cortizolul plasmatic este crescut, în general cu - frica intensa de a nu se îngrasa. chiar atunci
pastra;ea ritmului circadian normal al secrepei, dar când este subponderala;
 1256 TRATAT DE PEDIAlRIE

- alterarea imaginii corporale (se simte grasii sau
crede cii o anumita parte a corpului este "prea
grasii", chiar în conditii de emaciere;
- amenoree la fete.
Se descriu douii tipuri specifice de anorexia ner-
vosa:
- restrictiv: persoana nu prezinta regulat epi-
soade de alimentare compulsivii asociate sau nu cu
manevre compensatorii;
- compulsiv: prezinta regulat episoade de ali-
mentare compulsivii (binge eating) sau/si manevre
compensatorii de eliminare a alimentelor ingerate
(de exemplu, viirsiituri autoinduse, abuz de laxative,
diuretice, efort fizic exagerat).
Diagnosticul diferential trebuie sii considere:
boala Crohn, esofagita, gastrita, ulcerul gastric sau
duodenal, tulburm de motilitate intestinalii, pancre-
atita, colecistita, neoplazii.
Complicatii. Sunt prezentate în tabelul 19JeXXIV.
TABELUL 19.XXXW
COMPLICATIILE MEDICALE ALE TULBURARILOR
DE COMPORTAMENT ALIMENT AR
(modlfteat dupa Hoare P. et al:
Forfar & AroeU's Textbook of Pedlatrics, 1998)
1. Osteopenie/osteoporozA (datorit5 deficitului estrogenic)
2. Diminuarea cresterii staturale
3. Atrofie cerebral5 cu dilatare ventricularl
4. Complicatii cardiace:
- Tahiaritmii ventriculare (1 Hipokaliemie, interval QT pre-
lungit)
- Disfunctiesistolic5si diastolic5
- Insuficient5 cardiacl congestiv5
- Prolaps de valv5 mitral5
- Cardiomiopatie (prin consum excesiv de ipeca - vomitiv)
- Risc crescut de moarte subit5
Clinica. Criteriile de diagnostic apar în DSM-lV
(Kaplan H.I., 1998) (vezi capitolul ,.Psihologia si
psihiatria copilului si adolescentului"):
- Preocupare exagerata pentru mâncare, cu pusee
de supraalimentare exagerata (compulsivii) si sen-
zatia de pierdere a controlului asupra comportamen-
tului alimentar în timpul acestor pusee (minimum
2 episoade pe siiptamânii, timp de minimum 3 luni).
- Teama fobicii de a nu se îngriisa.
- Dezvoltarea unor tehnici de contracarare a pe-
rioadelor de supraalimentare (viirsiituri provocate,
abuz de laxative, efort fizic exagerat, dieta hipoca-
loricii exagerata sau post alimentar).
- Autoevaluarea este influentata de forma cor-
pului si greutate.
- Tulburarea nu apare numai în timpul episoa-
delor de anorexia nervosa.
Se descriu douii tipuri specifice:
- purgativ (utilizeazii curent autoinducerea vArsa-
turilor sau laxative, diuretice);
- nonpurgativ (utilizeazii alte metode de scAdere
în greutate, de exemplu efortul fizic, postul alimen-
tar).
Exista numeroase persoane care nu îndeplinesc
toate criteriile de diagnostic, dar care au tulburari
nespecifice ale comportamentului alimentar (79%
dintre fetele de liceu au perioade de supraalimentare
în puseu) (Arslanian: 1996).
Afectiunea este deseori cronicii si se asociazAcu
anxietate, iritabilitate, depresie, de multe ori cu ne-
garea bolii. Ocazional pot apiirea tulburm de ciclu 1
menstrual, chiar dacii pacientele au greutatea cor- t
poralii normalii. Viirsiiturile repetate pot provoca
aceleasi complicatii ca în cazul anorexiei (vezi ta- s

5. Complicatii determinate de vMsAturileprovocate repetat: belul 19.XXXIV). (

I
- Ruptud esofagiana/gastric5(chiar dup5 reluarea aliment5rii) C
- Hipotensiune arterial5 Etiopatogenia anorexiei si a bulimiei. Este neuro- s
- Alcaloz5 hipocloremic5 endocrina, dar mecanismele intime sunt incerte. Ca d
- Aspiratie pulmonar5
factori cauzali interfera factori genetici, familiali,
6. Supresia mMuvei osoase (anemie, leucopenie, trombocito-
penie cu echimoze spontane) socioculturali. s
7. Rezistent5 scllzut5 la infectii Evolutie. în general pacientele neaga existenta v
8. Avitaminoze (cu afectarea pielii, pMului. neuropatie senzi- bolii si nu doresc sa respecte tratamentul, de aceea n
tiv5 periferic5) It
9. Hipoalbuminemie (cu edeme gambiere)
apar des recaderi. Netratata, boala evolueaza lent
10. Hipoglicemie spre agravare si deces. "
11. Deshidratare cu hiperuremie si hipercreatininemie Tratament. Obiectivele sunt restabilirea masei d
corporale normale (cel putin 80-85% din greutatea CI
. Bulimia nervoS8. Ca si anorexia, este o boalii ideal1i), înlaturarea motivatiei comportamentale ne- gt
mai frecventa la fete, mai ales la adolescente (1- gative. Mijloacele sunt: psihoterapie cognitiv-com-
20%). Se estimeazii cii 30-80% dintre pacientele cu portamentala, psihanaliza, terapie nutritionala, far- zi
bulimie au suferit în trecut de anorexia nervosa. macoterapie (antidepresive, ciproheptadina). la

1:

-- -
..
 PatolOJlÎa endocrin?1 a copilului
[-IV Pâna la 30% dintre pacientele cu forme severe
a si de anorexienu-si reiau ciclul menstrual si vor nece-
sita terapie de substitutie estroprogestativa pentru
lSee
prevenireaosteoporozei premature.
:en-
Pacientele cu forme incipiente sau usoare de
len-
anorexie(cu greutate peste 75% din greutatea ide-
um ala) sunt tratate în ambulator, cele cu forme severe
ni). (sub 75% din greutatea ideala) necesita spitalizare
Într-unserviciu de psihiatrie (2-6 luni).
pe- Scopul terapiei este stabilizarea pacientei si cre§-
ate, terea greutatii la 80-85% din greutatea ideala. In
ca- cazul spitalizarii, se administreaza o dieta cu 1500-
or-
2 000 calorii/zi, în 6 mese. Se cântaresc pacientele
zilnic,se masoara ingestia si excretia fluidelor, even-
tual electrolitii sanguini. Pacientele necesita urmarire
)a- de lunga durata, deoarece recaderile sunt frecvente.
În cazul bulimiei, terapia psihiatrica este princi-
pala;în unele cazuri (la adolescente peste 16-17 ani)
;a- se pot asocia medicamente anorexigene centrale (de
tip sibutramin, Orlistat).
:re Prognostic. Cu tratament, aproximativ 50% îsi
:0-
revin complet, 25% îsi îmbunatatesc starea, iar 20-
25% ramân cu handicap sever si evolutie cronica.
sc Mortalitateaeste de circa 10%, prin infectii,hipo:..
iri termie, hipoglicemie, aritmii cardiace.
%
re
Menometroragii
juven11e
:u
lu
Menstra este o sângerare uterina periodica, fizio-
r- logica, ce apare de la pubertate (menarha) si du-
reaza pâna la menopauza. Ciclul menstrual repre-
:a zinta intervalul cuprins între prima zi a unei men-
a-
stre si plima zi a menstrei urmatoare. în mod nor-
mal menstra apare la intervale regulate de 24-35 zile,
dureaza în medie 3-6 zile (peste 7 zile este con-
I-
siderat anormal), cu o pierdere de sânge menstrual
a de aproximativ 30 mI (peste 80 mI = anormal).
l,
Hemoragiile uteline. excesive pot fi: menoragii:
sângerarile menstruale excesive, care apar la inter-
a Anorexie nervosa. malnutritie
vale regulate, metroragii: cele care apar la intervale
a Organice
neregulate. Uneoli hemoragia menstruala este pre-
t lungita (peste 10 zile) si este numita generic meno-
metroragie. Aceste sângerari anormale sunt asociate
de regula cu cicluri anovulatolii sau, mai rar, de
cicluri ovariene ovulatolii. Pot fi provocate si iatro-
gen.
Hemoragiile uterine disfunctionale (HUD) repre-
zinta sângerari uterine excesive, prelungite, neregu-
late, nelegate de afectiuni organice.
158 - Tratat de pediatrie
1257
· Hemoragii uterine anormale asociate cu ci-
cluri ovulatorii. în ciclurile în care are loc ovula-
tia, dovada a unei functii ovariene normale, menstra
este predictibila, regulata, de obicei în jurul celei de
a 28-a zi a ciclului. Poate fi însotita de dismenoree
(dureri menstruale) sau de sindrom premenstrual.
Sângerarile uterovaginale anormale ca durata, vo-
lum sau moment al aparitiei, mai ales cele care
apar între doua perioade menstruale normale, se da-
toreaza unor cauze organice (vezi tabelul 19.xXXV).
Acestea sunt rare la copii si adolescenti (Garden A.
In: Forfar & Ameil's Textbook of Pediatrics, 1998).
· Hemoragii uterine anormale asociate cu ci-
cluri anovulatorii. Lipsa ovulatiei determina o insu-
ficienta progesteronica, expunerea prelungita a endo-
metrului numai la estrogeni producând hipetplazia
acestuia. Lipsa cotpului galben (cu o durata de viata
fixa) determina ruperea neregulata a endometrului
(atât în timp, cât si pe suprafata uterului), cu apa-
ritia sângerarilor neregulate si prelungite. Endome-
trul prolifereaza marcat neuniform si se reepitelizea-
za incomplet între episoadele hemoragice. Acest
mecanism este responsabil de hemoragiile uterine
disfunctionale ce apar în mod normal la extremele
vietii reproductive (imediat dupa menarha, la ado-
lescenta sau în premenopauza).
Diagnosticul de hemoragie uterina disfunctionala
presupune, în general, excluderea cauzelor patolo-
gice organice (tabelul 19.XXXV).
TABELUL 19.XXXV
ETIOLOGIA HEMORAGIILOR UTERINE ANORMALE
(modificat dupa Carr H.R. In: Williams Textbook of
Endocrinology, 1998)
Disfunctionale Fiziologic: Poslmenarhli, premenopauzli
(JULn),secundare Patologic: Hipogonadism hipogonadotrop
anovulatiei tranzitor
Efort fIZicexcesiv (balerine,
sportive de performantli)
Stres (eleve, studente în perioadli
de examene)
Sindromul ovarului polichistic
(ovulatia poate fi Tumori ovariene sau suprarenale
prezentli) Boala inflamatorie pelvinli
Endometrioza
Tumorifmflamatiiuterine sau de tract genital
Boli endocrine (disfunctii tiroidiene,
adrenale, hiperprolactinemie)
Boli sistemice cronice
Coagulopatii (boala von Willebrand s.a.
Iatrogene Estrogeni (neasociati cu progestative)
Prollestative (mini-oill, imolant
1258
. Hemoragii uterine disCunctionale postme-
narha. Reprezinta cea mai frecventa cauza de HUD
la fetite. Primele cicluri postmenarha sunt de regu-
la anovulatorii, datorita incompletei maturizari a axu-
lui hipotaIamohipofizoovarian (lipsa feed-back-ului
pozitiv al estrogenilor asupra hipofizei, necesar pen-
tru declansarea vârfului secretor al LH ce detennina
ovulapa).
. Sindromul ovarului polichistic. Se caracteri-
zeaza prin hirsutism, tulburari menstruale (HUD,
oligomenoree, amenoree), uneori obezitate, multiple
chisturi ovariene si un sindrom hormonal hiperan-
drogenic. Se datoreazA unei tulburari a. feed-back-
ului exercitat de hormonii sexuali la nivel hipota-
lamohipofizar, rezultând în secrepe crescuta de LH,
hiperandrogenism (prin stimularea stromei ovarlene
de catre LH), anovulape, infertilitate (cauza exacta
care determina aceste modificari este încA incom-
plet elucidata). Unele cazuri asociazA rezistentA pe-
rifericA la insulina. Echografia ovarlana descrie, de
regula, multiple chisturi ovarlene. Detenninarile hor-
monale arata: raport LH/FSH > 3, testosteron plas-
matic crescut, uneori usoarA hiperprolactinemie.
Diagnosticul menometroragiilor uterine. Apre-
cierea unei sângerari menstruale ca excesivA este
uneori dificila, datorita lipsei de experienta a pa-
cientelor si inerentelor comparatii cu ciclurile men-
struale ale mamei. Totusi, aparitia anemiei este un
semn sugestiv.
EIP )( 7 zile
Pierdere tisular!
in timpul sângeriirii
EIP )( 21 zile
Grosimea
endometrului
Grosimea
normal! a
endometrului
postovulatie
SAptAmina l Luna l
Fig. 19.27 - Tratamentul in menometroragii si corectia modificiirilor endometriale (dup! Speroff L.: Clinical Gynecologic
Endocrinology and Infertility, 1994). EIP, combinatie estroprogestativ!. p, progestativ.
TRATAT DE PEDIATRIE
în general, la fet~le tinere, cauzele organice de
menometroragii sunt rare si nu necesita excludere
la prima prezentare. Exceppe fac sângerarile nere-
gulate asociate cu hirsutism, care necesita evaluare
pentru stabilirea diagnosticului (vezi capitolul ,,Hir-
sutismul").
Tratament:
-Hemoragii menstruale regulate (menoragii).
Obiective: înlaturarea factorilor favorizanp de tip in-
flamator sau a tulburarilor de coagulare, ca si co-
recpa dismenoreei. Mijloace: antiinflamatorii ne-
steroidiene (AINS, inhibitori de prostaglandin sinte-
taza): indometacin sau diclofenac 25 mg de 3 ori/zi
p.o. sau supozitoare, 50 mg x 2/zi, în perioada
sângerarii. Efect de reducere a fluxului menstrual,
efect antiinflamator pentru infectii asociate si efect
de înlAturare a dismenoreei; agenti hemostatici (se
pot asocia cu AINS): etamsilat 500 mg i.m. de
4 ori/zi, acid tranexamic 1-1,5 g de 3-4 ori/zi i.m.
sau masuri specifice de refacere a mecanismelor de
coagulare si hemostaza (Garden A. In: Forfar &
Ameil's Textbook of Pediatrics, 1998).
- Hemoragii uterine neregulate (menometroragii)
(fig. 19.27). Obiective: a) înlaturarea endometrului
hiperplaziat neuniform si reinstalarea sinergiei des-
prinderii acestuia la menstrA; b) inducerea ovuIapei
lunare, cu ritm circatrigintan.
. Forme usoare: pentru prevenirea recurentei -
progestative de sinte1i1 (medroxiprogesteron acetat
zile
Singerare
EIP )( 21 zile
Singerare
EIP )( 21 zile sau
jP )( 10 zile
Luna 2 Luna 3
 Patolol!ia endocrina a cODilului
de 10 mg, linestrenol 5 mg, didrogesteron 10 mg) 1-
:re 2 comprimate/zi,timp de 7: 1O zile, urmate de apa-
'e- ritia unei sângerari de deprivare. Ulterior se admi-
re nistreaza,timp de 3-6 luni, câte 7-12 zilelluna - din
ir- ziuaa 14-a (18) pâna în ziua a 25-a a ciclului, prima
zi a ciclului menstrual fiind prima zi de sângerare.
. Forme medii-severe: estrogeni asociali cu pro-
f). gestativede sinteza, de tipul pilulelor anticonceppo-
[1- nale orale (2 comprimate/zi), inipal 5-7 zile, urmate
J- de o menstra de privare; ulterior 1-2 comprimate/zi,
~- 21 zile, urmate de menstra de privare, tratament
~- ciclicurmat primele 3 luni, pâna când grosimea endo-
zi metrului revine la normal (vezi fig. 19.27). Dupa
la oprirea menometroragiilor, tratamentul se menpne
ciclic, timp de câteva luni, cu derivap de progeste-
J, ron în a 2-a jumatate a ciclului (de exemplu, didro-
::t
le gesteron, 10 mg/zi, zilele 18-24 ale ciclului)
(SperoffL., 1994).
le
. Forme foarte severe: estrogeni injectabili
1. dioi 2,5 mg i.m.), pâna la oprirea sângerarii (Ro-
e senfield R.L. In: Pediatric Endocrinology, 1996).
~ Apoi estroprogestative la 6 ore, 3-4 zile, cu oprire
pentru a permite prima menstra de privare. Din ziua
f) a 3-a se reiau anticoncepponalele, 1 comprimat la
li 12 ore, 21 zile; apoi o noua menstra de privare;
,- din ziua a 3-a anticoncepponale, 1 comprimat/zi, de
:i regula în cicluri lunare, timp de 3 luni. Daca
menometroragiile sunt controlate, se trece la trata-
ment cu analogi de progesteron în a doua jumatate
a ciclului (vezi forma usoara).
Când hemoragia nu poate fi oprita cu tratament
medical (cazuri excepponale), se efectueaza curetaj
hemostatic al cavitapi uterine, dupa care se începe
terapia cu estroprogestative, urmata câteva luni. In
toate cazurile cu anovulape (care reprezinta majori-
tatea), dupa corectarea menometroragiilor severe sau
moderate se recomanda un tratament fiziopatologic
de inducere a ovulapei (de exemplu, cu clomifen).
în sindromul ovarului polichistic, tratamentul poate
asocia si un antiandrogenic, de tipul ciproteron
acetat, 50-100 mglzi p.o, în zilele 5-10 ale ciclului
menstrual.
Boliletiroidei
Hlpotlroltlismul
(mlxedemul) 11;Wenf
congenlt'"
Definitii. Hipotiroidismul reprezinta manifestarile
scaderii concentrapei sau efectului hormonilor tiroi-
1259
dieni la nivelul receptorilor tisulari. Mixedemul re-
prezinta forma severa de hipotiroidism, însopta de
infiltrarea tesuturilor cu glicozaminoglicani.
Hipotiroidismul la copil întârzie dezvoltarea psiho-
motorie si cresterea liniara, cu atât mai sever cu cât
vârsta de debut este mai mica. De aceea, diagnosti-
cul si tratamentul precoce sunt o prioritate.
Oasificare. Dupa .criteriul vârstei de debut se dis-
ting hipotiroidismul congenital si cel dobândit Guve-
nil). Dupa mecanismul patogenic, hipotiroidismul
este: primar (prin leziune tiroidiana) si secundar (prin
leziune hipotalamohipofizara).Tabelul 19.xXXVI cla-
sifica hipotiroidismul copilului în funcpe de aceste
criterii si de hipertrofia tiroidiana ("gusa").
TABELUL 19.XXXVI
CLASIFICAREA HIPOTIROIDISMULUI COPILULUI
SI NOU.NASCUTULUI
(estra- (dupa Coculescu M. et al:
Endocrinologie clinica. 1998)
Hipotiroidism primar Disgenezie tiroidiani Iatrogeni (chirurgi-
f1ri gusii i l calii sau medica-
mentoasii)
Hipotiroidism primar Dishormonogenezi Tiroidita Hashimoto
cu gusii i tiroidianii I Carenta endemicii
de iod
Expunere la goitro-
gene
Sindromul de rezis-
tentii la hormoni
tiroidieni
Hipotiroidism secun- Hipotalamohipofi- Chirurgie/radiotera-
dar (f1rii gusii) I zar (deficit conge- pie hipoflZarii sau
nital TRHIfSH) boli hipotalamo-
hipoflZare
. ltipotlroidismuJcongenitalapare la nou-nascut
Etiopatogenie.Exista 3 mecanismeetiopatogenice
principale:disgenezia tiroidiana, dishormonogeneza
tiroidianasi insuficientahipofizara.
1. Disgenezia tiroidiani:1 este cel mai frecvent, cu
o prevalenta la nastere între 1/3500 si 1/4500. Pre-
domina la sexul feminin. De regula este sporadicAsi
idiopatica; incidenta este totusi crescuta la copiii cu
sindrom Down; cauzele sunt neclarificate. Nu s-au
demonstrat corelatii cu funcpa tiroidiana materna,
tratamentul cu tiroxina sau statusul autoimun. Varian-
tele sunt: aplazia, hipoplazia sau agenezia tesutului
tiroidian. La 50% din pacienp persista o cantitate
1260 TRATAT DE PEDIATRIE
de tesut tiroidian functional, de aceea spectrul cli-
nic al severitatii hipotiroidiei este variabil.
2. Dishormonogeneza tiroidianl1reprezinta defec-
tele înnascute ale biosintezei hormonilor tiroidieni,
transmise pe cale autozomal recesivil. Prevalenta este
de 1 la 40000 nWjteri.Reprezinta 10% din hipotiro-
idiile diagnosticate prin screening si a doua cauzil de
hipotiroidism congenital. Cele douil sexe sunt afec-
tate în mod egal. Prezenta gusii la nWjtereeste înalt
sugestivil pentru diagnostic, dar aparitia ei poate în-
târzia luni sau chiar ani. Hipofunctia tiroidianil, de
severitate variabilil este în general mai putin severil
ca în grupul cu disgenezie tiroidianil.
Defectele pot fi localizate la fiecare etapil a sinte-
zei hormonilor tiroidieni si sunt prezentate în ta-
belul 19.XXXVll.
TABELUL 19.XXXVII
DEFECTE ALE BIOSINTEZEI HORMONILOR
TIROIDIENI (dupa Kelnar C.: Forfar and
ArneU's Textbook of Pediatrlcs. 1998)
1. ScAderea responsivitAtii la TSH
2. ScAderea capt!irii iodului
3. Deficit de organificare a ioduluil
4. Deficit de cuplare a iodotirozinelor si deiodinare
5. Defecte ale sintezei, depozitArii sau eliberArii tireoglobulinei
1 FrecventA maximll
Scilderea captarii iodului duce la hipertrofie tiro-
idianil si se manifesta prin reducerea pânil la absen-
tii a radioiodocaptilrii la nivelul tiroidei, glandelor
salivare si mucoasei gastrice. Deficitul de organifi-
care a iodului are 2 mecanisme: deficitul de peroxi-
dazil si alt defect încil neelucidat asociat cu hipo-
acuzie la sunete înalte sau completa, constituind sin-
dromul Pendred. Sindromul Pendred are o prevalen-
tii de 2 la 100000 copii de vârsta scolarii. Ambele
anomalii se însotesc de scilderea rapidil a radioiodo-
captarii tiroidiene dupil administrare de tiocianati
sau perclorat, care reprezintil un test de diagnostic.
Defectele de cuplare si deiodinare duc la cresterea
eliberilrii MIT si DIT din tiroidil si în urinil si cres-
terea excretiei urinare de iod.
3. Hipotiroidismul congenital hipotalamohipojizar
(secundar sau ter/iar) poate fi familial sau sporadic,
izolat sau asociat cu alte deficiente hipotalamo-
hipofizare si defecte anatomice hipofizare. Preva-
lenta este de 1 la 100000 nWjteri, iar diagnosticul
poate fi omis cu ocazia screening-ului pentru hipo-
tiroidie pe baza TSH (calibrarea se face în scopul
identificilrii cazurilor cu TSH crescut). Diagnosticul
este însil facilitat prin prezenta unor alte manifestari:
dismorfisme, micropenis, hipoglicemie. Hipotiroidia
este în general usoara si tratamentul poate sil nu fie
necesar timp de câteva luni.
Clinici si laborator. în primele ~tamâni de viata
simptomatologialipseste sau este nespecificil,doar 5%
din nou-nilscuti fiind diagnosticati înaintea screen-
ing-ului. Pe de alta parte, nici un program de screen-
ing nu este perfect, suspiciunea clinicil pastrându-si
utilitatea. Astfel, nou-nAscutulcu hipotiroidism conge-
nital prezintil hemie ombilicalil, fontanelil poste-
rioaril lilrgiti[.cianozft.perifericil, edeme, icter prelun-
git, plânge si mft.nâncilputin, este somnolent, consti-
pat. Semne mai specifice sunt: facies aspru, macro-
glosie, tipilt rilgusit, tegumente uscate si implantare
joasil a pilozitiltii capilare, dar acestea sunt evidente
mai târziu (fig. 19.28).
Grupul hipotiroidismelor prin disgenezii si dis-
hormonogenezli tiroidianli asociazli un nivel seric al
T4 (si T4 liber) sclizut sau la limita inferioarli a
normalului si TSH crescut. Hipotiroidismul prin de-
ficit de TRH sau TSH asociaza T4 seric sclizut cu
TSH normal (dar inactiv biologic) sau sclizut.
Screening-ul hipotiroidismului congenital se face
prin determinarea imunometricii a unui TSH cres-
cut si T4 sclizut din piciltura uscata de sânge. Nici
unul dintre cele 2 teste nu are sensibilitate si speci-
ficitate de 100%. Când este folositil determinarea
TSH, 10% din nou-nascutii cu hipotiroidism con-
genital nu sunt diagnosticati. O parte din acestia au
hipotiroidism hipotalamohipofizar. Când se foloseste
valoarea T4' trebuie avut în vede~ cii 20% din
nou-nascutii cu hipotiroidism congenital au T4 în
spectrul normal, doar cil la limita inferioarli. Astfel,
se foloseste ca prag. a 10-a percentilil din valoarea
considerata normalil pentru T4' iar ceea ce se afla
sub acest prag necesita asocierea dozilrii TSH.
Toate rezultatele anormale ale screening-ului tre-
buie confnmate înaintea deciziei de terapie de lunga
durata, dar tratamentul cu tiroxinil se începe în timp
ce rezultatele definitive sunt încil în lucru. în cazul
rezultatelor normale, se reevalueazli nou-nascutul
din punct de vedere al functiei tiroidiene.
Diagnostic pozitiv. Se face pe baza valorilor TSH
si ale T4 total sau liber, repetate dupil testul de scre-
ening sugestiv de hipotiroidismcongenital, asociatesau
nu cu traslituri clinice de hipotiroidism la nou-nliscut.
 PatoloRia endocrina a cODilului 1261

o- echografie sau scintigrama. Echografia tiroidiana in-

ul dica prezenta tesutului tiroidian, daca acesta este în
ul pozitie normalii. Daca este absent, T3 normal, iar T4
11:
scazut, este vorba probabil de tesut tiroidian ectopie,
ia
evidentiabil scintigrafic. Scintigrama cu 99mTc-per-
le
tehnetat sau iodura de sodiu legata cu 1231(ultimul
având avantajul timpului de înjumatatire mai mic si
ta concentr1iriimai bune la nivel tiroidian) nu mai este
7b
recomandata de rutina Ia nou-nascutul hipotiroidian.
1-
Rezultatele sunt nesigure, mai ales datorita contami-
1-
i n1irii cu anticorpi materni blocanti sau iod.
- Dupa administrarea 1231 majoritatea defectelor
:- dishormonogenetice (altele decât de captare a iodu-
t- lui) arata captare înalta sau normala a izotopului si
i- tiroida cu pozitie si anatomie normale. în cea mai
l- frecventa forma de dishormonogeneza (deficitul de
e peroxidaza) iodura radioactiva este eliberata în pro-
e portie de 60-70% de la nivelul tiroidei la o ora dupa
administrarea percloratului (care blocheaza intrarea
,- consecutiva a iodului). Daca organificarea este nor-
II mala, sub 5-10% este eliberata în decurs de o orii.
a Diagnosticul diferential se face în primul rând
- cu hipotiroidismul fiziologic tranzitoriu al nou-n118-
11 A cutului, care reprezinta hipotiroidismul aparut la o
--- parte din nou-n118cutiîn primele 1-2 saptamâni de
...'\.. viata extrauterinii, ulterior remis spontan. Prevalenta
acestuia este mai mare în regiunile geografice de-
ficitare în iod si în conditiile nasterii premature. în
zonele geografice flira deficit de iod cauza o repre-
zinta goitrogenele si autoanticorpii materni blocanti
ai TSH-ului transmisi transplacentar. Valorile T4 se-
ric sunt scazute în cazul nou-n118cutilorla termen,
dar în limite normale pentru prematuri, iar cele ale
TSH crescute. Iodurla este scazuta în caz de asocie-
re a deficitului geografic de iod. Poate persista pâna
la 2-3 luni. Necesita tratament substitutiv daca per-
sista peste 2 saptamâni. Durata medie a tratamen-
tului este de 2 luni (Fisher D.A., 1996). în cazul

B
Fig. 19.28 - Mixedem congenital. A: Mixedem congenital la
J asocierii deficitului de iod, suplimentarea acestuia
este necesara.
Tratament. Vezi mai departe în cadrul aceluiasi
capitol.
Prognostic. Depinde de deficitele dezvoltarii neuro-
nou-n11scut.B: Mixedem congenital depistat la nastere prin logiee si intelectuale, care apar daca substitutia nu
Programul national de screening neonatai al hipotiroidismului. se începe în primele saptamâni de viata. întârzierea
tratat cu doze adecvate de levotiroxin!i (cazul P.C., bmat, 10 ani.
talie 136 cm, greutate 32 kg).
tratamentului peste 3 luni de la nastere are conse-
cinte serioaseîn acest domeniu, cu scaderea coeficien-
Vizualizarea tiroidei pentru a stabili prezenta sau tului de inteligenta sub 70 (Klein A.H., 1972). Spre
absenta gusii si a tesutului tiroidian se poate face prin deosebire de aceasta situatie, copiii care beneficiaza
1262 TRATAT DE PEDIA1RIE
de tratament în primele 4 saptamâni de viata nu
prezinta diferente semnificative fata de control la
vârsta de 2 ani. Totu§i, pot exista deficiente subtile
în performantele auditive si de vorbire, motorii, de
perceptie si în comportament si personalitate. Se pare
ca un nivel scazut al T4 la nastere (sub 2,3 J,lg/dl)
asociaza deficit de dezvoltare mentala care va per-
sista si dupa instituirea tratamentului.
Cresterea liniara este afectata daca tratamentul nu
se începe în primul an de viata.
. Hipotiroidismul dobândit poate aparea la orice
vârsta si are de obicei debut insidios.
Etiopatogenie. Este schitata în tabelul 19.XXXVII
si cuprinde:
1. Carenta endemica de iod este cea mai frec-
venta cauza de hipotiroidism dobândit în zonele geo-
grafice afectate. Hipotiroidismul tranzitoriu ,,fiziolo-
gic" al nou-nascutului este prelungit si asociat cu
iodurie scazuta. Poate duce la scaderea productiei de
hormoni tiroidieni, hipersecretia TSH si cresterea cap-
tarii tiroidiene asociata cu cresterea raportului T3/f 4
si gusa. Aceste mecanisme compensatorii au ca re-
zultat eutiroidia sau hipotiroidia de severitate varia-
bila.
2. Tiroidita autoimuna cronica limfocitara (Hashi-
moto) reprezinta cea mai frecventa cauza de hipo-
tiroidism dobândit în zonele fara carenta iodata. Fete-
le sunt mult mai adesea afectate decât baietii, iar un
istoric familial pozitiv de boala tiroidiana este pre-
zent la o treime din pacienti. Tiroida este infiltrata
cu limfocite si plasmocite si sufera de asemenea
fibroza, fiind în general marita neregulat si ferma,
dar fara noduli. Autoanticorpii tiroidieni (de regula
anti-peroxidaza tiroidiana) apar la 95% din pacienti
la momentul diagnosticului, dar si la 20% din cei
fara patologie tiroidiana în acel moment. Apar si alti
autoanticorpi: anti-tireoglobulina si antimicrozomiali,
mai rar anticorpi TSH-blocanti sau stimulatori, inhi-
bitori sau stimulatori coloidieni sau ai cresterii tiroi-
diene. FactolUIantinuclear este pozitiv într-o mai mare
proportie la copil decât la adult.
Din punct de vedere clinic, la debut exista gusa
eutiroidiana sau cu hipotiroidie, iar alte boli auto-
imune pot fi deja manifeste. La sub 10% din cazuri,
mai ales la adolescenti, la debut exista tireotoxicoza.
Cel mai adesea însa debutul consta din hipotiroidie
insidioasa, cu aparitia mixedemului clasic dupa mai
multe luni sau ani. Performanta scolara în scadere si
scaderea vitezei de crestere liniara sunt rareori iden-
tificate ca semne de hipotiroidism.
La copilul înca eutiroidian diagnosticul se bazea-
za pe prezenta gusii, cresterea titrului de autoanti-
corpi anti-peroxidaza tiroidiana, aspectul echografic
neomogen, cu test pozitiv la perclorat si semne bio-
chimice de hipotiroidie subclinica primara (TSH
scazut cu T4 normal si colesterolemie crescuta).
Boala poate aparea în contextul deficientelor endo-
crine autoimune multiple, asociind diabet zaharat tip
1, insuficienta corticosuprarenala (sindrom Schmidt),
hipoparatiroidism,moniliaza, anemie pernicioasa, trom- 1...
bocitopenie. De asemenea, exista o asociere între boa- I
la tiroidiana autoimuna si afectiuni citogenetice (sin- I
e
droamele Down, Tumer, Klinefelter, Noonan). Toti
copiii cu diabet zaharat si afectiuni citogenetice 2
trebuie testati periodic din punct de vedere al func- ~
I
tiei tiroidiene.
Evolutia bolii Hashimoto la copil este cu atrofie
progresiva, iar tratamentul este pentru întreaga viata.
Chiar daca debutul este cu hipertiroidie, în conti-
nuare evolutia va fi spre eu- sau hipotiroidie. Remi-
sia spontana se produce la mai putin de 30% din
adolescenti.
3. Expunerea la goitrogene (substante care inter-
fera biosinteza hormonilor tiroidieni) duce la hipo-
tiroidie mai ales în contextul predispozitiei genetice
sau al carentei de iod. Alimentele implicate sunt:
varza, cassava, soia, iar dintre medicamente iodura
(conpnuta de exemplu în expectorante), percloratul si
tiocianatii, litiul, amiodarona, fenilbutazona, amino-
glutetimida, acidul aminosalicilic, precum si antitiro-
idienele de sinteza.
4. Hipotiroidismul hipotalamohipofizar dobândit
la copil apare datorita traumatismelor,iradierii craniene
(în general pentru leucemie sau meduloblastom), me-
ningitei sau bolilor granulomatoase, iar dintre tumo-
riIe intracraniene, datorita craniofarlngiomului. Sem-
nele neurologice sau ale bolii de baza sunt prezente,
de asemenea scaderea vitezei de crestere liniara (prin
deficit de TSH cu sau fara deficit asociat de GH),
alte semne de disfunctie hipota1amohipofizara.Hipo-
tiroidism secundar (hipofizar, cu deficit de TSH)
sau tertiar (hipota1amic, cu deficit de TRH) latent
poate fi demascat cu ocazia tratamentului cu GH,
când nu se produce o accelerare corespunzatoare a
vitezei de crestere liniara.
5. Rezistenta la hormoni tiroidieni (sindromul
Refetoff) poate duce la hipotiroidism la copil (ta-
belul 19.XXXVIII).
 PatolOIlia endocrind a covilului
TABELUL 19.XXXVlll
PRINCIPALELE CARACTERISTICI ALE
SINDROMULUI DE REZISTENT A
LA HORMONI TIROIDIENI
Transmitere:geneticii (mai ales autozomal dominantii) sau spo-
radica
Nivelcrescut al hormonilor tiroidieni asociat cu nivel inadec-
vat (nesupresat)al TSH si gusii
Mutatiape gena pentru receptorul de hormoni tiroidieni tip fi
(cromozomul3)
Tratament:evitarea scAderiirezervei hormonale tiroidiene, supli-
nirea acesteia la nevoie
Clinicasi laborator. încetinirea cresteriiîn înalpme
este cel mai precoce semn. întârzierea semnificativ!
a maturariiosoase (cu peste 3 DS fata de vârsta cro-
nologica)este o caracteristica specifica. Slabiciunea
muscularaeste frecventa, dar rara ca motiv al pre-
zentariila medic; atrofia, hipertrofia si distrofia mus-
culara pot aparea. Infiltrarea mixedematoasa este gra-
data si se însoteste de carotenodermie, intoleranta
la frig si prelungirea caracteristica a timpului de
relaxare achiliana. Hipertricoza cu implantare joasa
a pilozitatii capilare, dar si alopecia pot aparea.
Din punct de vedere al dezvoltarii pubertare, cla-
sic se produce întârzierea acesteia, dar la o minori-
tate din pacienti se produce pubertatea precoce. în
ultimul caz se însoteste de vârsta osoasa întârziata
si sa turceasca marita.
Dozarile hormonale arata T4 si T3 scazute, 880-
ciate cu TSH crescut în caz de defect primar la ni-
vel tir()idian.Prezenta gusti indica necesitatea masu-
rarii autoanticorpilor tiroidieni, iar lipsa acesteia si a
boliiautoimune indica necesitatea vizualizarii tiroidei.
Valoarea TSH inadecvata (uneori ,,normala") fata
de nivelul scazut al hormonilor tiroidieni sugereaza
boala hipotalamica sau hipofizara si indica evaluare
radiologica si functionala completa a acestora.
Diagnostic pozitiv. Se face la copilul care creste
mai lent în înalpme, eventual infiltrat mixedematos,
cu performante scolare alterate, la care testele de la-
borator arata nivel scazut al hormonilor tiroidieni
asociat cu TSH crescut (hipotiroidism primar) sau
TSH scazut sau normal (hipotiroidism secundar).
Diagnostic diferentia!: disgenezia tiroidiana poate
provoca hipotiroidie la copilul în vârsta de peste 1
an, mai ales daca defectul este usor si compensat.
De asemenea, distructia tiroidiana datorata infiltratu-
lui cu cristale de cistina poate cauza hipotiroidie la
copiii cu cistinoza.
1263
Prognostic si complicatii. Prognosticul este mult
mai bun fata de cel congenital. Nu se produce re-
tardul mental, iar tratamentul substitutiv readuce la
normal performantascolara si înaltimea fmala.
Tratamentul hipotiroidismului la copil. Trata-
mentul substitutiv cu hormoni tiroidieni, administrat
continuu, precoce, în doza adecvata, are o mare efi-
cienta, iar efectele secundare la copil sunt usor de
evitat. Orice preparat tiroidian (tabelul 19.XXXIX),
bine mânuit corecteaza simptomatologia (Coculescu
M. et al, 1998). în prezent se prefera tiroxina sin-
tetica, dar amestecurile de T4 cu T3 au adeptii lor,
care su.tin ca T3 exogen este absolut necesar pentru
dezvoltarea intelectuala optima (Bunevicius R., 1999).
TABELUL19.XXXlX
PREPARATE CU HORMONI TIROIDIENI SI
DOZELE ECHIVALENTE ALE ACESTORA
(dupa Dussault J.H.: CurreDt Therapy ID
EDdocrlDoIogy,1997)
" lteJ1Cllr:iti4 ...
Levotiroxinii
Liotironinii (Levotriiodotironinii)
Tireoglobulinii
Tiroidii Dulbere
Tiroida pulbere si tireoglobulina au o absorbpe
variabila si reprezinta modalitap de tratament rar folo-
site în prezent.
Liotironina (L-T3)' administrata pe cale orala, are
timp de înjumatapre de o zi, fiind rapid metaboli-
zata, de aceea trebuie administrata în 3 prize zilnice.
Absorbpa sa intesnnala este rapida si determina un
vârf al concentratiei plasmatice la nivel de hiper-
tiroidie. Date recente sustin ca substitutia cu T4 îm-
preuna cu T3 amelioreaza mai eficient consecintele
neuropsihice ale hipotiroidismului (Bunevicius R.,
1999).
Levotiroxina (L-T4> are timp de înjumi1tatire de
7 zile, de aceea administrarea unei singure prize ora-
le pe zi mentine o concentrape relativ constanta a
T4 seric ~mp de 24 ore, cu un vârf la 2-8 ore de
la administrare. Absorbtia intestinala este stabila, iar
concentratia serica stabila este atinsa la câteva sap-
tamâni de la initierea terapiei. Odata intrat în celule
este convertit în T3' care îsi exercita efectele la
nivelul receptorilor si1inucleari. Datorita deiodinarii
enzimatice (5'.deiodinaza) a T4 în T3' nivelul seric
al ultimului ramâne constant timp de 24 ore si se
1264 TRATAT DE PEDIA1RIE
încadreaza în spectrul eutiroidian. Aproximativ 70%
din T3 care se gaseste în creierul nou-nascutului
sau adultului provine din deiodinarealocala a T4'
Toate aceste considerente au facut ca levotiroxina
sa fie hormonul tiroidian de preferat în tratamentul
hipotiroidismului copilului, ca si în hipotiroidismul
adultului.
Dozele folosite în tratamentul hipotiroidismului la
copil sunt crescute progresiv pâna ating rata secre-
tiei tiroidiene fiziologice; ele sunt mult mai mari.fata
de cele de la adult, atunci când sunt exprimate pe
kilogram corp, fiind scazute progresiv odata cu îna-
intarea în varsta. Doza optima inipala ramâne con-
troversata, mai ales în privinta hipotiroidismului
congenital (tabelul 19.XL).
Particularitap în tratamentul hipotiroidismuluicon-
genital. Tratamentul hipotiroidismului congenital tre-
buie început imediat ce a fost recoltat sânge pentru
testele tiroidiene, pe baza suspiciunii clinice sau a
screening-uluipozitiv. De regula se începe cu levotiro-
xina. Monitorizarea tratamentului nu se face pe baza
TSH, pentru ca la 50% din nou-nascuti si sugari
set point-ul de feed-back al TSH este anormal, în
ciuda substitupei adecvate si valorii normale a T4'
Asadar, în monitorizarea tratamentului hipotiroidis-
mului congenital obiectivul îl constituie T4 la limita
superioara a normalului (peste 1O ~gIdl) si T3 nor-
mal. Se prefera determinarea tiroxinei libere (IT4>.
Dupa vârsta de 2 ani nivelul seric al TSH devine un
indicator al dozei terapeutice adecvate (Larsen P.R.
et al: Williams Textbook of Endocrinology, 1998).
Doza de inipere este de 10-15 ~gIkg pe cale ora-
la (farâmitat si administrat cu suc) în priza unica si
este adecvata în majoritatea cazurilor pâna la 6 luni.
Dozele necesare la nou-nascupi cu dishormonoge-
neza sunt mai mici fata de cele pentru agenezia sau
ectopia tiroidiana.
Evaluarea cresterii, vârstei osoase, dezvoltariipsiho-
motorii si testele tiroidiene trebuie repetate mai întâi
lunar, apoi la 3 luni interval. Supradozajul levotiro-
xinei duce la aparipa simptomatologiei de tireoto-
xicoza si închiderea prematura a fontanelelor.
în cel de-al treilea an de viata întreruperea pen-
tru scurta durata a substitupei nu are efecte asupra
creierului si cresterii si este necesara în vederea sta-
bilirii indicap.eide tratament permanent. Mai întâi se
înlocuieste tiroxina cu triiodotironina (100 ~g T4
echivalent cu 20 ~g T3) pentru 2 saptamâni, datorita
timpului mai scurt de înjumatapre al T3' Apoi se
opreste substitupa timp de o saptamâna si este verifi-
cata functia tiroidei, eventual se face scintigrarna.Sub-
stitupa este reluata cu T4 de îndata ce testele sunt
terminate, pâna la rezultatul acestora.
tABELUL 19.XL
DOZELE DE LEVOTIROXINA
FOLOSITE LA COPIL
(dupa Dussault J.H.: Current
Therapy 10 Eodocrioology, 1997)
YarstD ... Dorit det.1!.(Jig/zi} 1Joip1is!L-T4(pglkg/v)
0-6 luni 37,5-50 10-15
6-12 luni 50=75 6-8
1-5 ani 75-100 5-6
6-12 ani 100-150 4-5
Peste 12 ani 100-200 2-3
Particularitali în tratamentul hipotiroidismului
doMndit. Se administreaza levotiroxina în doze de
100~gIm2/zi în priza unica. Iniperea terapiei este
urmata de accelerarea vitezei de crestere liniara
(catch-up growth), iar prognosticul înalpmii fmale
este bun. Totusi, viteza de crestere liniara trebuie
interpretata în concordanta cu maturarea vârstei
osoase; maturarea scheletala prea rapida pentru viteza
de crestere indica supradozarea levotiroxinei si duce
la închiderea precoce a cartilajelor de crestere si
compromiterea înalpmii finale.
Pentru monitorizareatratamentului se foloseste TSH
(tehnici sensibile: IRMA sau chemiluminiscenta).
Controversata este indicapa terapeutica a levo-
tiroxinei la copiii cu hipotiroidism subclinic auto-
imun (TSH crescut, nivele normale ale hormonilor
tiroidieni, lipsa semnelor clinice de hipotiraidism,
gusa si anticorpi antitiroidieni crescup). Tratamentul
nu modifica evolupa' naturala a bolii catre hipotiroi-
dism, iar nivelul crescut al TSHlTRH nu este aso-
ciat cu riscuri. S-au descris cazuri izolate de marire
a seii turcesti si chiar insuficienta hipofizara con-
secutiva proliferarii tireotrofelor. Indicapa absoluta
de tratament o reprezinta nivelul scazut al T4' mai
precis tiroxina libera (IT4> mai ales când se asociaza
cu întârzierea vitezei de crestere liniara.
H1pertlrolt/ismul
Tireotoxicoza reprezinta manifestarea excesului de
hormoni tiroidieni la nivelul tesuturilor. Hipertiroi-
dismul se datoreaza secrepei crescute de hormoni
din glanda tiroida. Clasificarea tireotoxicozei apare
în tabelul 19.XLI.
 Patolorda endocrina a covilului
it TABELUL 19.XU
CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA
A TIREOTOXICOZEI
'L (modificat dupa Larsen P.R.:
Williams Textbook of Endocrlnology, 1998)
Asociate cu bipertiroldism (cu radioiodocaptare crescut!i)
Boala Graves-Basedow
Gusa multinodulara hipertiroidizata
Nodului tiroidian autonom
Indusa de aportul de iod (amiodarona, substante de contrast
iodate etc.)!
Secretia excesiv!i de TSH (adenom hipofizar secretant de
TSH, rezistenta hipofizar!i la hormoni tiroidieni)
Boala trofoblastica (secretie de hCG cu actiune similara cu
TSH)
Neasociate cu bipertiroldism (cu radioiodocaptare schuta)
Tireotoxicoza factitia (administrare de honnoni tiroidieni)
~ Tiroidita subacuta (granulomatoasa, de Quervain)
e Tiroidita cronica cu tireotoxicoza tranzitorie (tiroidita nedu-
't reroasa, hashitoxicoza)
a Tesut !iroidian ectopie (struma ovarii, metastaze func\ionale
e de cancer tiroidian)
! Prezint!i radioiodocaptare schutll
:i
il . Hipertiroidismul neonata!. Este o afectiune rara,
datorata pasajului transplacentar al anticorpilor ma-
1 terni care stimuleaza receptorul pentru TSH (TRAB
- TSH-receptor antibody sau TSI-thyroid stimulating
I immunoglobulins). Apare la 2-10% dintre gravidele
cu boala Graves-Basedow activa sau inactiva în
cursulsarcinii sau, mai rar, la cele cu tiroidita Hashi-
mota. Este corelata cu prezenta unui titru crescut de
r anticorpiTRAB (TSI) la mama (Laurberg et al, 1998).
Clinica. Tahicardia fetala detectata în trimestrul
alllI-lea al sarcinii; de la nastere sau dupa 7-10 zile
apar: gusa, oftalmopatie, tahicardie, aritmii cardiace,
hiperiritabilitate,scadere ponderala asociata cu apetit
crescut,uneori hepatosplenomegalie, icter, tromboci-
topenie.Semnele sunt de regula tranzitorii (4-12 sap-
tamâni) (Fisher, 1996).
Diagnostic. Tiroxina (T~, triiodotironina (T3) si
fractia libera a tiroxinei (IT4) sunt crescute, TSH
supresatla câteva zile de la nastere sau în cordonul
ombilical.Aceste determinari se efectueaza ca screen-
ing la copiii gravidelor cu titru crescut de TRAB
în ultimul trimestru al sarcinii.
Complicatii. Mortalitateaeste mare (circa 16-25%),
prin aritmii, insuficienta cardiaca sau asfixie pro-
dusa de o gusa mare. Pot persista sechele, inclusiv
craniosinostoza si deficitul intelectual.
Tratament. Depinde de severitatea tabloului clinic.
La copiii cu hipertiroidism moderat: solutie saturata
159- Tratat de pediatrie
1265
de iodura de potasiu (Lugol) 1 picatura la 8 ore, aso-
ciata cu antitiroidiene de sinteza (ATS) administrate
oral sau prin sonda nazogastrica (carbimazol 0,5-
1 mglkglzi sau propiltiouracil 5-10 mg/kg/zi, împar-
tit în 3 prize). în cazuri severe se adauga propra-
nolol 1-2 mg/kg/zi, în 4 prize. Masurile suportive
includ: oxigen, digitala, diuretice - daca sunt nece-
sare.
Odata cu ameliorarea starii clinice, dozele sunt
progresiv reduse, pâna la întreruperea completa. în
foarte rare cazuri, persistenta hipertiroidismului su-
gereaza o boala Graves cu debut precoce.
. Boala Graves-Basedow. Este o afectiune auto-
imuna, constând în hipertiroidism, hiperplazie difuza
a glandei tiroide, oftalmopatie si dermopatie (foarte
rara la copii). Este cea mai frecventa cauza de hiper-
tiroidism la copil, în special la fete si în adoles-
centa, fiind însa mult mai rar întâlnita decât hipo-
tiroidismul.
Exista o predispozitiegenetica (HLA-Al, B8, DR3)
si familiala (la circa 60% din cazuri). Se poate aso-
cia cu alte boli autoimune (diabet zaharat insulino-
dependent, vitiligo, trombocitopenie idiopatica etc.).
Exista anticorpiTRAB de tip stimulator(TSI) ai recep-
torului de TSH situat pe tireocite. Acesti anticorpi
sunt un epifenomen, mecanismul patogenic funda-
mental fiind la nivelul imunitatii celulare: schimba-
rea raportului dintre limfocitele helper si supressor
si activarea imunologica a tireocitelor.
Clinica. Debutul poate fi insidios sau relativ acut.
Manifestarile uzuale sunt: hiperactivitate, tulburari de
concentrare si atentie, cu diminuarea performantelor
scolare, labilitate emotionala, oboseala, intoleranta la
caldura; hipersudoratie, scadere ponderala cu apetit
de regula crescut, insomnii, palpitatii cu ritm rapid,
în repaus si în somn, miopatie proximala (oboseala
musculara la urcatul scarilor etc.). De obicei prezin-
ta o gusa difuza, simetrica, cu freamat sau suflu la
nivelul acesteia, asociata cu tahicardie, uneori arit-
mii, tensiune arteriala sistolicausor crescuta (cu valoa-
rea diastolica mica), tremor al extremitatilor, reflexe
osteotendinoase exagerate. Talia poate fi mai înalta
si vârsta osoasa mai avansata decât vârsta cronolo-
gica. Mixedemul pretibial este extrem de rar întâl-
nit la copii (Foley, 1996).
Oftalmopatia (rareori severa la copii) poate apa-
rea uneori fara hipertiroidism si include: exoftalmie,
retractie palpebrala, edeme periorbitare, chemozis,
 1266 TRATAT DE PEDIATRIE
tulburari de motilitate a globilor oculari, uneori cu
diplopie (prin infiltrarea muschilor extrinseci ai glo-
bului ocular), fotofobie, rareori afectare comeana sau
a nervului optic (fig. 19.29). Când exoftalmia (masu-
rata cu exoftalmometrul) este progresiva, mai ales
daca este unilaterala, se impune efectuarea unei tomo-
graf ti computerizate la nivel orbitar, pentru exclude-
rea unei eventuale tumori retroorbitare. în funcpe de
gravitate a semnelor, oftalmopatia se poate clasifica
În 6 clase (tabelul 19.XLII).
y Complicatii. Cele mai frecvente sunt cardiovas-
l'/
L ve de hormoni tiroidieni si a efectelor acestora asu-
Fig. 19.29 - Boala Graves-Basedow cu tetanie paratireopriv!
postchirurgicaUl.Cazul N.D., btiat, 17 ani. TSH 0,01 mUJl, cal-
cemie 9,8 mgldl. Postoperator: TSH 0,4 mU.n, calcemie 6,5 mgl
dl, clinic - crize de tetanie. Simptomatologie remisl1 dupll te-
rapie de substitutie cu levotiroxinll, calciu si calcitriol.
Investigatii. Vârsta osoasa este în general avan-
sata fata de cea cronologica. Echografia tiroidei con-
firma hipertrofia difuza. Radioiodocaptarea este cres-
cuta, mai ales la 2 ore (tumover rapid al substantei
radioactive), dar nu se indica decât pentru diferen-
perea de tiroidita.
Diagnostic pozitiv. Gusa difuza, tahicardia de
repaus si exoftalmia bilaterala sugereaza diagnosti-
cul. Hormonii tiroidieni au valori crescute (T3 >
200 ng/dl, T4 > 12 ~g/dl), tiroxina libera este cres-
cuta, iar TSH (dozat imunoradiometric - test ultra-
sensibil) este supresat « 0,05 ~U .ImI). Acest ultim
~ --
TABELUL 19.XLll
CLASIFICAREA OFTALMOPATIEI
ÎN BOALA GRAVES-BASEDOW
(dupll Larsen P.R. In:
Williams Textbook of Endocrinology, 1998)
Clasa DeSerkre
O Rrll semne sau simptome fIZice
1 Numai simptome (senzatie de corp strllin, hiperlicrimare,
retractia pleoapei superioare cu lllrgirea fantei palpe-
brale - privire ,,speriati", "lucioasll", diametru anterior
al globilor oculari sub 22 mm)
2 Implicarea tesuturilor moi periorbitare (edeme palpe-
brale, chemozis)
3 Exoftalmie (diametru> 22 mm)
4 Implicarea muschilor extrinseci oculari (diplopie, asi-
nergism de convergentll)
5 Afectarea corneei (ulceratii, keratitll)
6 Afectarea nervului ocular (scllderea acuitlltii vizuale pân1i
la cecitate
indicator este cel mai sensibil si precoce. T4 total
poate aparea crescut la adolescente care iau anticon-
cepponale orale sau care sunt gravide (cresc pro-
teinele de legare TBG).
Diagnosticul diferential al tireotoxicozei: ne-
vroza anxioasa, boli consumptive (TBC, neoplazii),
diabet zaharat, feocromocitom.
cuIare: aritmii cardiace, mai ales fibrilape atriala, În-
suficienta cardiaca.
Tratament. Urmareste reducerea secrepei excesi-
pra tesuturilor si prevenirea/reducerea complicapilor.
Tratamentul medicamentos. Este de elecpe la copii
(Hung W. In: Current Therapy in Endocrinology
and Metabolism, 1997):
a) Antitiroidienele de sinteza (ATS) scad sinteza
si eliberareahormonilortiroidieni,unele scad si con-
versia periferica a T4 în T3 (propiltiouracilul):
- derivap de tiouree: propiltiouracil(5-10 mglkglzi,
împartit în 3 prize), metiltiouracil;
- derivap de imidazol: carbimazol, tiamazol (0,5-
1 mglkg/zi, În 3 prize).
Doza de atac se reduce progresiv pe masura ce
starea pacientului se amelioreaza, pâna la doza mini-
ma necesara pentru echilibrare. Unii autori recomanda
asocierea de levotiroxina în doze mici (1-2 ~gIkglzi)
pentru asigurarea unui nivel sanguin normal de hor-
moni tiroidieni (ar scadea frecventa recurentelor si
producpa de TSI).
Tratamentul se continua 1,5 -2 ani, cu vindecare
la 30-50% din pacienp, restul prezentând recaderi în
 PatoloJlia endocrina a copilului
~ll
urmatorii2 ani. Scaderea gusii si disparitia TSI cir-
culanti sunt considerati factori de prognostic favo-
rabil. Multi clinicieni recomanda si o a doua cura
de ATS, daca apare recadere/recurenta, altii recurg
la chirurgie.
Efecte adverse: rash cutanat (la 2-3%, de obicei
moderatsi tranZitor,raspunde la antihistaminice),agra-
nulocitozalneutropenie (apare la 0,1% si necesita
)r
oprirea tratamentului). Se recomanda repetarea peri-
odica a hemoleucogramei în timpul terapiei cu ATS.
:- b) Tratamentul simptomatic: repaus la pat, seda-
tive usoare;beta-blocante (controleaza agitatia, tremo-
rul, tahicardia, aritmiile; se întrerup dupa normaliza-
i-
rea secretiei tiroidiene): propranolol 2,5-10 mglkglzi,
în 4 prize (maxim 120 mg/zi).
.11. Tratamentul chirurgical (tiroidectomia subtotala).
Este în general indicat la adolescentii (peste 14 ani)
il la care hipertiroidismul nu s-a vindecat sub tratament
(- medicamentos (1-2 cure) sau care au complianta sca-
)- zuta la tratament. Se recomanda ca pacientii sa fie
echilibrati cu ATS preoperator, la care se adauga
:- solutie Lugol (2 picaturi x 3/zi, 10-14 zile preo-
), perator) pentru reducerea vascularizatiei si involutia
glandei tiroide.
;- Complicatii (rare în cazul unui chirurg experi-
1- mentat): pareza de nerv laringeu recurent, hipopara-
tiroidism - tranzitorii sau permanente, infectii locale
i- s.a. Postoperator poate aparea hipotiroidie (necesi-
i- tând substitutie cu levotiroxina toata viata) sau poate
r. recidiva boala, daca a fost extras prea putin tesut
Il tiroidian.
y Tratamentul cu iod radioactiv (131/). Nu este re-
comandat la copiii mici si este recomandat cu re-
a zerve la adolescenti, datorita riscului potential de in-
1- ducere a neoplaziei sau a unor defecte genetice. Ca
efect secundar frecvent apare hipotiroidism (25% în
1, primul an, cu crestere progresiva pâna la 80% la 15
ani postiradiere).
Tratamentul oftalmopatiei (El Sheikh, McGregor.
In: Current Therapy in Endocrinology and Metabo-
e lism, 1997): .
a) Masuri suportive: ochelari cu lentile fumurii,
a picaturicu meti1celuloza 1% (lacrimi artificiale) sau
) propranolol 2%, evitarea frigului si a pozitiei de-
'- clive a capului în timpul somnului.
:1 b) Corticoterapiesistemica (prednison 1-2 mglkglzi)
si uneori si locala (cu preparate depot injectate re-
e trobulbar),cu scadere progresiva a dozelor daca evo-
11 lutia este favorabila.
1267
c) Radioterapie orbitara.
d) Analogi de somatostatina (Octreotid s.c.) -
efecte favorabile la pacienti cu receptori orbitari pen-
tru somatostatina).
e) Blefarorafie în caz de lagoftalmie severa sau
decomprimarea orbitara chirurgicala (în cazuri foarte
grave).
. Tiroidita Hashi.moto (vezi subcapitolul "Ripo-
tiroidismul congenital si juvenil"). La aproximativ 5-
10% din copiii cu tiroidita Hashimoto (care de obi-
cei determina hipotiroidism) apare hipertiroidism, în
special la adolescenti (hashitoxicoza). Tratamentul
este similar cu cel al bolii Graves, cu mentiunea ca
hipertiroidismul este de multe ori tranzitor si mode-
rat, necesitând doar beta-blocante si sedative. În multe
cazuri evolutia este spre hipotiroidism '(în luni-ani).
. Hipersecretia de TSH. Este o cauza rara de
hipertiroidism, care se poate datora unui adenom
hipofizar secretant de TSH sau rezistentei periferice
la hormoni tiroidieni (vezi capitolul ,,Rezistenta la
hormoni").
. Nodulii autonomi hiperfunctionali. Sunt foarte
rari la copii si adolescenti. Ocazional se gasesc no-
duli mici (adenoame foliculare cu diametru < 3 cm)
în asociere cu tireotoxicoza. Acestia se evidentiaza
scintigrafic (noduli hipercaptanti cu restul tiroidei
hipoacaptanta). Tratamentul este chirurgical.
Tiroidi',
Clasificare. Tiroiditele pot fi acute, subacute sau
croRÎce (tabelul 19.xLIII). Cea mai frecventa la copil
este tiroidita cronica Hashimoto (vezi "Hipotiroidis-
. mul congenitalsi juvenil").
TABELUL 19.XLlll
CLASIFICAREA TIROIDITELOR
(dupa Larsen P.R. In: WlUlams
Textbook of Endocrlnology, 1998)
Tiroidite cronice IBoala Hashimoto (tiroidita limfocitara)
Tiroidita Riedl (lemnoasa)
Tiroidite subacute IDureroasa (de Quervain)
Nedureroasa (post-partum)
Tiroidite acute IMicrobiene (septice)
Tuberculoasa
 1268 TRATAT DE PEDIATRIE
. Tiroidita subacum dureroasa. Mecteaza în spe-
cial adolescentele si apare deseori dupa un episod de
infectie virala a cailor aeriene superioare. Se carac-
terizeaza prin blocarea functiei celulelor tiroidiene,
uneori cu ruperea foliculilor tiroidieni si eliberarea
de hormoni tiroidieni în circulatie.
Clinica. Durere la nivelul regiunii cervicale ante-
rioare, uneori cu iradiere retroauriculara, în mandi-
bula sau umeri, asociata cu febra, curbatura, palpita-
tii, nervozitate. Tiroida este. moderat hipertrofiata (di-
fuz sau partial), ferma, dureroasa la palpare.
Diagnostic. VSH este crescut (de obicei peste
100 mmll h), util în monitorizarea evolutiei, RIC
(radioimunocaptarea) mult scazuta (functio lesa), nu
se poate efectua scintigrama tiroidiana; echografic
apar modificari ale zonei inflamate; PBI este cres-
cut (iodoproteine eliberate în circulatie); hormonii
tiroidieni sunt normali sau usor crescuti; anticorpii
antitiroidieni sunt rareori crescuti.
De obicei este autolimitata în timp (câteva sapta-
mâni), dar poate recidiva si de aceea necesita trata-
ment adecvat câteva saptamâni.
Tratament. Depinde de intensitatea simptomelor.
- Forme usoare-moderate: antiinflamatorii nestero-
idiene (ibuprofen,feni1butazona,indometacin,paduden).
- Forme severe, intens dureroase: corticoterapie
sistemica (prednison pâna la 40 mg/zi, cu scadere
progresiva, pentru a evita recaderea).
In ambele forme se recomanda evitarea frigului,
umezelii si se pot asocia beta-blocante, sedative
(Kelnar C.J.H. In: Fonar and Ameil's Textbook of
Pediatrics, 1998).
. Tiroidita nedureroasa ("painless"). Apare în
special post-partum, cu debut subacut (gusa nedure-
Fig. 19.30 - Accidentul de la Cemobil. Distributia norului radioactiv dupA accidentul nuclear.
~
roasa), are componenta autoimuna si este autolimi-
tata în timp. Tratament: sedative, beta-blocante.
. Tiroidite acute. Sunt extrem de rare, apar de
obicei prin diseminare dintr-un focar septic. Tabloul
clinic este acut, stare generala alterata, febra, durere
locala, roseata tegumentara si inflamatie. Tratamen-
tul consta în antibiotice, în functie de germen, la
care se poate asocia drenajul chirurgical în caz de
fluctuenta. Ocazional, o tuberculoza pulmonara poate
disemina la nivel tiroidian.
Cacerul,ltoldItJn
Frecventa. Palparea unui nodul tiroidian la copil
trebuie tratata cu seriozitate, deoarece prevalenta
tumorilor maligne tiroidiene la copil este de aproape
4 ori mai mare fata de adult. Dintre nodulii soli-
tari tiroidieni ai copilului, 50% sunt benigni, între
care cei autonomi (toxici) sunt o raritate. Tumorile
tiroidiene (benigne sau maligne) sunt favorizate de
expunerea la radiatii. ionizante. Acestea cresc inci-
denta nodulilor maligni la 15-20 ani dupa iradiere,
fapt confirmat cu ocazia incidentului centralei nucle-
are de la Cemobî1 (fig. 19.30). în zonele de carentA
iodata creste riscul malignizarii tesutului tiroidian
iradiat (vezi capitolul 14, ,,Boli oncologice").
Clasificare. Clasificarea nodulilor maligni tiroi-
dieni include urmatoarele tipuri de carcinom tiroi-
dian, dintre care 90% sunt diferentiati:
. Diferentiat: papilar, folicular.
. Medular (vezi capitolul ,,Neoplazii endocrine
multiple").
. Nediferentiat (anaplazic).
. Forme rare: limfom, metastaze, sarcom.
 PatoloJlia endocrin{1 a copilului
Clinica. Sugestive pentru malignitate sunt: isto-
ricul de iradiere a capului si gâtului, noduluI dur
cu crestere rapida în dimensiuni, asocierea adeno-
patieicervicale, disfagiei sau prezenta metastazelor
la distanta.
Investigatii.în cazul depistarii clinice a unui nodul
tiroidianse începe cu echografia, care identifica no-
duliichistici (de obicei benigni), masoara diametre-
le nodululuisi stabileste daca mai exista si alp no-
duli nedepistap prin palpare. Pasul urmator se face
doar pentru nodulii palpabili, care au dimensiunile
peste 10 rom si este reprezentat de punclia biopsie
cu ac sublire la nivelul nodulului palpabil (eventual
sub ghidaj echograflc) care stabileste caracterul be-
nignsau malign al nodulului. în cazul puncpei nere-
levantese efectueaza scintigrama tiroidian{1cu 13110d
sau mai bine 12310d,fiind cunoscut ca majoritatea
nodulilor"calzi", captanp sunt benigni. Caracterul
,,rece",necaptant de iod al nodulului nu implica dia-
gnosticulde malignitate, urmând a fi repetata punc-
~a biopsie pentru elucidare. Atenpe, pe scintigrama
cu 99Technepu apar activi si nodulii reci.
Diagnostic. Este sugerat de clinica, combinata cu
datele echograflce, ale puncpei biopsie si eventual
scintigraficesi este confirmat anatomopatologic.
Evolutie. Este mai lenta pentru carcinoamele dife-
rentiatepapilare, mai rapida pentru carcinomul foli-
cular si agresiva pentru formele nediferenpate, lim-
foame etc. în timp se produce invazia ganglionilor
cervicalipe cale limfatica (pentru carcinomul papi-
Iar), metastazarea la distanta pe cale hematogena
(pentru carcinomul folicular) si afectarea prin com-
presiune si invazie a structurilor învecinate.
Tratament. Are ca obiectiv îndepartarea masei tu-
morale primare sau metastatice. Metodele folosite
pentrucarcinoamele diferenpate constau din: tiroidec-
tomia cvasitotala sau parpala, iodul radioactiv (sute
de miliCurie administrate repetat), supresia TSH
prin adminstrarea de hormoni tiroidieni. Tabelul
19.xUV indica folosirea acestor metode în princi-
palele tipuri histologice de carcinom tiroidian. Com-
binarea tiroidectomiei cvasitotale cu iodul radioactiv
permite distrugerea tuturor foliculilor tiroidieni si
controlul eficacitapi prin tireoglobulina circulanta
(metoda mai sensibila decât scintigrama cu 13110d
sau 123lod a întregului corp).
Prognostic. Este foarte bun dupa tratamentul car-
cinoamelor diferenpate, nemodificându-se speranta
supravietuirii. în schimb, celelalte forme mai care de
carcinom tiroidian au un prognostic rezervat, în ciuda
aplicarii tratamentului.
1269
TABELUL19.XL/V
METODE FOLOSITE IN TRATAMENTUL
CARCINOMULUITIROIDIAN
(dupa Coculeseu M. et al, 1998)
.=~.
Tiroidectomie
Iodradioactiv.1
.1 .
.
I . I
reriJiot.
.
SupresiaTSH. .
Radioterapie I 1. I .
externi
QrimioterapieI I I I 1.
t Unelecentrepractici tiroidectomiasectoriall(PartialA),
fIrli
radioiodoterapie,deoarecesustin ci asigurl o calitate a vietii
mai bllnl, in conditiileunui cancer foarte lent evolutiv.
Tulburariendoaine ale metabolismuluicalciului
Fiziologie. în metabolismul calciului sunt implicati
în principal urmatorii hormoni: parathormonul, se-
cretat de glandele.paratiroide, calcitonina, secretata de
celulele parafoliculare C din tiroida si vitamina D,
steroid sintetizatîn piele si absorbit din intestin. Parat-
hormonul activeaza vitamina D, stimuleaza resorb-
tia osoasa a calciului (osteoclastele), absorbpa cal.
ciului la nivel tubular renal (inhiba reabsorbpa re-
nala a fosfaplor) si, prin activarea vitaminei D (1-
hidroxilaza renala), creste absorbpa intestinala a Ca,
determinând cresterea calcemiei. Hipocalcemia sti-
muleaza eliberarea de parathormon, hipercalcemia o
inhiba. Calcitonina inhiba resorbtia osoasa si creste
eliminarea renala de Ca si P, determinând scaderea
calcemiei. Vitamina D stimuleaza absorbtia intestinala
a Ca si, în mai mica masura, resorbtia osoasa. Ac-
tiunea. conjugata a acestor hormoni asigura menti-
nerea calcemiei în limite fiziologice (8,5-10,5 mgldI),
din care calciul ionizat este 4,4-5,2 mgldl.
Atât hipercalcemia acuta, cât si hipocalcemia acuta
reprezinta urgente medicale, deoarece netratate pot
avea o evolupe fatala.
H1permbmltr
Etiopatogenie. Hipercalcemia (determinata bazat
dimineata, de 3 ori) în prezenta unei functii renale
normale si a albuminelor serice normale apare rare-
1270 TRATAT DE PEDIA1RIE

ori în copilarie. Cauza cea mai frecventa este intoxi- Istoric + Examen fizic
s
catia cu vitamina D (tabelul 19.XLV).
.
Calcemie t
TABELUL19.XLV
ETIOLOGIA mPERCALCEMIEI
(modiftcat dupa Strewler G.J.: '"
.
Calciurie t
Basle & Clinica! Endocrlnology, 1997) . ~
Hlpercalcenua PTH
~
~
A. Cu PTH detectabil hipocaiciuricA
1. Hiperparatiroidism familialA Hiperp~atiroidism
primar (sporadic, familial) pnmar
tertiar (in IRC)
2. Hipercalcemie hipocaiciuricA benignA familialA 25-(OH)D Fosforemie scre!ning
3. IndusA de litiu
B. Cu PTH supersaturat (nedetectabil) t A N ~ 1 pentru MEN
1. Hipercalcemie idiopaticA a sugarului
2. MalignA Intoxicatie
/' {1,25-(0HhD '{
Hipofosfatemie
n
s

~
Osteolizii localA (mielom multiplu, leucemie, limfom)
ProdusA de PTH- RP (tumori solide) h
ProdusA de 1,25-(OHhD (Iimfoame) tUvit.D N
Secretie ectopieA de PTH (rar) Intoxicatie cu viI. D PTH-RP ii
3. SarcoidozA (boli granulomatoase) Productie ectopieA Electroforeza proteinelor
4. Endocrinopatii Proteine Bence-Jones s.a
li
TireotoxicozA f
InsuficientA suprarenalianA
Feocromocitom
tA",
Neoplazii Alp factori r
VIP-om hipercalcemianti î
Acromegalie
5. IatrogenA Fig. 19.31- Algoritmde evaluarea hipercalcemiei(dupARoot r
Intoxicatie cu vitamine (A, D) et al: Pediatric Endocrinology, 1996). Valori normale: calcemie 1
Diuretice tiazidice 8,5-10,5 mgldl (2,1-2,6 mmolll); calciurie 30-150 mg/24h (750- c
Sindrom lapte-alcaline 3750 J.IIIlol/24h;fosforemie 3,6-5,9 mgldl (1,16-1,91 mmolll); 1
Estrogeni, androgeni, tamoxifen (in cancerul de sân) PTH (parathormon) 10-65 ngll (10-65 pglml); 25-(OH)D (25-
6. Imobilizare hidroxicolecalciferol) 8-40 ng/ml (20-100 nmolll); 1,25-(OHhD ~
7. InsuficientA renalA (IR) acutA (1,25-dihidroxicolecalciferol) 15-60 pglml (36-144 pmolll)' c
8. Sindrom Williams 1
9. Tulburari ale proteinelor serice
Cele doua cauze principale sunt: tumorile maligne }
(care secreta PTH-RP - parathyroid releasing pep- (
Clasificare. Hipercalcemia poate fi: a) acuti1 sau tide, provoaca osteoliza etc.) si hiperparatiroidismul; t
cronica; b) severi1 (cu risc vital, Ca> 14 mg/dl), mo- recent a crescut frecventa etiologiei iatrogene, prin
demli1(Ca 14-14 mg/dI) sau Wjoari1(Ca 10,5-12mgldI). folosirea vitaminelor D hidroxilate. Anamneza poate 1
Clinica. Hipercalcemia se manifesta printr-o serie oferi informatii despre o eventuala ingestie excesiva t
de simptome si semne determinate de afectarea: sis- de vitamine D, A, calciu sau medicamente ce afec-
temului nervos central (letargie, depresie, psihoza, teaza metabolismul calciului. Totodata, poate releva
ataxie, stupoare, coma); neuromusculara (astenie, mia- exemple familiale sugestive pentru o dereglare a
patie proximala, hipertonie); cardiovasculara (bradi- homeostaziei calcice (hipercalcemia familiala, litiaza
cardie pâna la asistola, interval QT scurtat pe ECG); renala) sau neoplasme caracteristice pentru MEN
renala (litiaza, scaderea filtrarii granulare, poliurie, (cancer medular tiroidian, feocromocitom, prolacti-
acidoza, hipercloremie, nefrocalcinoza); gastrointes- nom, gastrinom s.a.).
tinala (greata, varsaturi, constipape, anorexie); ocu-
Iara (keratopatie ,,în banda"); calcificari în diverse . Hiperparatiroidismul primar. Boala datorata
tesuturi moi. secrepei excesive de PTH produse de un adenom
Diagnostic. Hipercalcemia se depisteaza recoltând paratiroidian (în cazurile sporadice), hiperplaziei
serul de 3 ori consecutiv. Diagnosticul formei etio- paratiroidiene multiple (de obicei în cazurile fami-
patogenice se face conform algoritmuluidin fig. 19.31. liale) sau foarte rar unui carcinom paratiroidian.
 PatolOJda endocrin{1 a covilului
Clasificare. Hiperparatiroidismul poate fi sporadic
saufamilial. Hiperparatiroidismul familial poate fi aso-
ciat cu sindroamele de neoplazie endocrin/i multipl/i,
mai frecvent la copiii cu MEN-2 (vezi "Neoplazii
endocrine multiple").
Clinica. Variaza de la asimptomatic la letal. în for-
ma complet/i, la semnele deja mentionate de hiper-
calcemie se adauga afectarea oaselor, uneori cu frac-
turi repetate - osteita fibrochistic{1 (radiografie: demi-
neralizare osoasa, generalizat/i de obicei, osteoliz/i,
resorbtie subperiostal/i, în special la falange, uneori
chisturi, disparitia laminei dure la nivelul alveolelor
dentare). Acest aspect poate aplirea si în alte afec-
~uni: boala Paget, osteoporoz/i, osteomalacie, mielom
multiplu, metastaze osoase maligne, displazie fibroa-
sa poliostotica, hiperparatirodism secundar, pseudo-
hipoparatiroidismsi chisturi osoase solitare.
Investigatii. Se constat/i hipercalcemie cu hipo-
fosforemie,hipercalciurie cu hiperfosfaturie, acidoz/i
hipercloremica(raport cloremie/fosforemie >33), fos-
fataza alcalin/i crescut/i.
Diagnostic. Sugerat de osteita fibrochistic/i si de
modificlirilecaracteristice ale calciului si fosforului
în ser si urin/i, este confirmat prin dozarea imuno-
radiometric1ia parathormonului serie, care arat/i va-
lori mari si/sau inadecvat crescute fat/i de valoarea
calcemiei.AMP ciclic urinar creste paralel cu PTH.
Localizareapreoperatorie a adenomului nu este obli-
gatorie, dar este de dorit. Se foloseste scintigrama
cu seleniu-metionin/isau sestamibiu, tomografie com-
puterizata si dozlirile de PTH în venele de drenaj.
Membriifamiliei trebuie testati pentru hipercalcemie
(screening-ulpentru MEN include si depistarea muta-
~ilor protooncogenei RET).
Diagnosticul diferential al hiperparatiroidismu-
lui se face cu toate cauzele de hipercalcemie din
tabelul 19.xLV.
Tratament. Dup/i sc/iderea hipercalcemiei cu po-
tentialletal prin metode medicale, se efectueazli exci-
zia chirurgical/i a adenomului paratiroidian (uneori
cu localizare ectopic/i) sau a glandelor hiperplaziate
(în formele familiale). Se practicii paratiroidectomie
subtotala(se extrag 3 glande + 1/2) sau total/i plus
autotransplantarede tesut paratiroidian în antebrat.
Postoperator poate aplirea hipocalcemie tranzito-
rie, deoarece glandele normale rlimân supresate în
timp; iar oasele demineralizate sunt avide de calciu.
. Hipercalcemia hipoealciurica benigna fami-
liala. Boala autozomal dominanta, în care hipercal-
1271
cemia rezulta dintr-o reabsorbtie crescuta a calciu-
lui la nivel renal, posibil prin alterarea pragului de
sensibilitate la calciu a celulei paratiroidiene.
Clinica. Este asimptomatic1i, flira complicatii renale
sau osoase.
Diagnostic. PTH este crescut sau normal (inadec-
vat fata de hipercalcemie), dar prezint/i hipocalciu-
rie (spre deosebire de hiperparatiroidism).
Chirurgi a este ineficient/i si contraindicat/i.
. Hipercalcemia idiopatica a sugarului. Se cre-
dea initial cii se datoreazli unei administrliri excesi-
ve de vitamin/i D. Forma severa, asociata deseori cu
retard mental, anomalii faciale si cardiovasculare
(stenoz/i aortic/i supravalvular/i sau stenoz/i pulmo-
nar/i periferic/i), poate fi datorata unui deficit în sin-
teza/eliberarea calcitoninei, datorat unor anomalii de
dezvoltare a crestei neurale (vezi capitolul 9, "Stenoza
aortica supravalvulara").
. Hipervitaminom D. Supradozareaterapiei cu
vitamin/i D (pentru rahitism, hipoparatiroidism etc.)
determin/i o intoxicatie cu durata de câteva s/ipt/i-
mâni (în functie de durata de actiune a preparatu-
lui de vitamin/i D folosit).
Nivelul de PTH este sc/izut (vezi capitolul 6,
,,Rahitismul si dezvoltarea osoas/i la copil").
Tratament. întreruperea vitaminei D si a prepara-
telor cu calciu, al/ituri de celelalte m/isuri terapeu-
tice pentru hipercalcemie (vezi mai jos).
Tratamentul hiperealcemiei. Are ca obiective:
a) diminuarea calcemiei pâna la nivele care nu ame-
ninta viata; b) înl/iturarea cauzei (atunci când este
posibil), dupa echilibrarea calcemiei. Mijloacele uti-
lizate sunt: medicamentoase si chirurgicale.
Tratament medical: la copii se indicii în hiper-
calcemiile severe (> 14 mgldl) indiferent de etiolo-
gie urm/itoarele:
1. reechilibrare hidric/i (perfuzii cu ser fiziolo-
gic) pentru diluarea concentratiei calciului seric si
cresterea filtrlirii glotllerulare a calciului;
2. diuretice.de ans/i (furosemid, 1 mglkg i.v. lent),
pentru cresterea excretiei renale a Ca;
3. glucocorticoizii (de exemplu, hemisuccinat de
hidrocortizon 50-100 mg iv., repetat la 4-6 ore) scad
calcemia în intoxicatia cu vitamin/i D, limfoame,
sarcoidoz/i, mielom multiplu.
 1272 TRATAT DE PEDIA1RIE
4. inhibitorii resorbtiei osoase au un efect prea
lent pentru corectia unei hipercalcemii acute:
a) Bifosfonati: pamidronat disodic 60-90 mg în
perfuzie i.v. în 4-24 ore - efectul apare lent (câteva
zile) si poate persista 1-6 siiptmnâni; eticlionat cliso-
dic - 7,5 mglkg i.v. 3-5 zile.
b) Calcitoninii - 4-8 U.I.lkg s.c. la 12 ore - sca-
de initial resorbtia osoasii, dar efectul diminuea-
zl'dispare în câteva zile.
c) Plicamicinii (mitramicinii) - antibiotic citotoxic
ce inhibii resorbtia osoasii osteoclasticii, 15-25 Jlglkg
Lv. - efectul în 1-3 zile, se repet! siipmnânal dacii
este necesar. Are toxicitate hepaticii, renalii, medu-
larii, osoasii; se utilizeaza numai în hipercalcemia
acut! sau la pacientii fArii riispuns la pamidronat.
d) Gallium nitrat - PEV cu 200 mg/m2 diluat
în 1 1 ser fiziologic (se poate administra zilnic, pânii
la 5 zile). Efecte secundare: nefrotoxicitate, hipo-
fosfatemie sau hipocalcemie tranzitorie.
in hipercalcemii cronice (usoare/moderate), inclu-
siv în cazurile inoperabile (limfoame, sarcoidozii
etc.), cu hipercalcemie cronicii moderatii, se aplicii:
1. mijloace igieno-dietetice: hidratare adecvat!,
evitarea imobiliziirii prelungite;
2. fosfati anorganici - pânii la 2 g/zi p.o., la
pacienti cu functie renalii normalii. Au eficacitate
limitatii si efecte secundare frecvente: greatii, cram-
pe abdominale, diaree, asociate cu riscul precipitiirii
fosfatului de calciu la nivel extrascheletal.
Tratamentul chirurgical - excizia adenomului sau
paratiroidelor hiperplaziate (în hiperparatiroidism),
dupii ce s-a corectat hipercalcemia cu pericol vital.
Hlpoct1lcemltl
Sindrom determinat de o sciidere acut! sau croni-
cii a calciului seric < 8,5 mg/d1.
Etiologie. Cauza principalii a hipocalcemiei la
copil este deficitul de vitaminii D (tabelul 19.XLVI)
(vezi capitolul 6, ,,Rahitismul si dezvoltarea osoasii
la copil"). . tel', crampe musculare dureroase cu spasm carpo-
Fiziopatologie. Indiferent de etiologie, hipocalce-
mia determinii excitabilitate neuromuscularii crescut!
(manifestatii prin tetanie, parestezii, convulsii), sin-
drom cerebral organic, depuneri de calciu în tesutu-
rile moi (cataract!, calcifierea ganglionilor bazali).
Clinica. La copil si adolescent hipoca1cemiapoate
fi uneori asimptomaticii. ainic se poate manifesta
acut (tetanie acut!) sau cronic (~tanie latent!, efecte
cerebrale, ectodermale etc.).
-_._-
,.-
TABELUL 19.XLV/
ETIOLOGIA illPOCALCEMIEI
(modificat dupa Strewler G..J.:
Oaste & Cliolcal Endocrinology, 1997)
Hipoparatiroidism
CbinJrgicai
Idiopatic
Neonatal
Familial
Depunere de metale (fier, cupru, aluminiu)
Postiradiere
Inf1ltrativ
Functional (hipomagneziemie)
Rezistentii la actiunea parathormonului
Pseudohipoparatiroidism
Insuficientii renalii
Inhibitoare ale resorbtiei osoase osteoclastice
Plicamicinii
Calcitoninii
Bifosfonati
Lipsa vitaminei D active
Deficit de vitaminA D
Rahitism ereditar vitamina D-dependent tip 1
(deficit de la.-hidroxilazl renalA)
Rezistentii la actiunea vitaminei D
Rahitism ereditar vitamina D-dependent tip n
(deficit de receptor pentru vitamina D)
Depunere acutii sau formare de complexe de Ca
Hiperfosfatemia acutii
Strivire + mionecrozii
Lid tumoralii rapidii
Administrare parenteralii de fosfati
Absorbtie intestinalii excesivii de fosfati
Antiacide, siropuri cu fosfati
Pancreatitii acutii
Transfuzii cu sânge citratat
Mineralizare osoasA rapidii si masivA
Postparatiroidectomie pentru hiperparatiroidism
Metastaze osteoblastice
Terapie cu vitamina D pentru deficitul de vitaminii D
a) Tetania: contracturii muscularii tonicii, spon-
tanii, deseori prevestitii de amorteli, fumiciituri în
degete si perioral. Poate fi acuta sau latenta.
. Tetania acuta se manifesta prin trismus de mase-
pedal simetric (,,mâna de mamos"), spasm al muschi-
lor laringieni (ce poate duce la asfixie), rar convul-
sii focale sau generalizate (în special la nou-niiscut).
Pe lângii hipocalcemie, tetania acut! poate ap1irea
si din alte cauze (tabelul 19.XLVII).
. Tetania latenta (spasmofilia) apare în hipoca1-
cemii cronice moderate,ca si în numeroasealte si-
tuatii. Se manifest! prin: oboseaI!, sciiderea fortei mus-
 PatolOfda endocrina a copilului 1273

~LVI TABELUL 19.XLV11 fuzie, retard mental (la 20% din copiii cu hipocal-
CAUZE DE TETANIE ACUTA cemie cronica), caIcificareaganglionilor bazati; 2) car-
(dupa Coculescu M.: Endocrinologie diace: prelungirea intervalului QT, Întârzierea repo-
clinica, 1998) larizarii; 3) semne oftalmologice: cataracta subcap-
sulara; 4) modificari ectodemlale: piele uscata, un-
Hipocalcemia(scAderea calciului total in ser) ghii casante, dinti hipoplazici.
Hipomagneziemia
ScAdereacalciului ionic seric DiagnosUc. Hipocalcemia totala si ionica este În-
- hiperventilatie cu alcalozA respiratorie sotita de alungirea intervalului QT; determinarea
- alcaiozAmetabolicA directa a calcemiei ionice se face numai de ditre
- graviditate (estrogenii cresc legarea calciului de proteine) laboratoare specializate. Diagnosticul formei etiopato-
genice de hipocalcemie se efectueaza conform algo-
culare,fasciculapi ale musculaturii periorale, mâini- ritmului din figura 19.32 si caracteristicilor din ta-
belul 19.XLVII. Cuprinde diferenperea hipoparati-
lor, picioarelor, parestezii. roidismului de rahitism si de alte cauze mai rare de
Semne eUnice: semnul Chvostek (contractia mus- hipocalcemie, cum ar fi pseudohipoparatiroidismul.
culaturiiperiorale, +/- perinazale, periorbitare la per- Valoarea crescuta a fosforemiei sugereaza hipopara-
cutia nervului facial pe ramura mandibulei), semnul tiroidism sau pseudohipoparatiroidism, iar valoarea
Trousseau (spasm carpal cu flexie metacarpofalan- scazuta a fosforemiei indica rahitism.
giana si extensie interfalangiana, aducând degetele DiagnosUc direrentlal: toate formele de spasmo-
I a1aturate si policeleÎn adducpe - mâna de mamos), filie hipocalcemica trebuie diferentiate de alte spas-
dupa umflarea mansetei tensiometrului peste valoa- mofilii (hipomagneziemica, prin modificari de pH si
I
rea tensiunii sistolice, timp de 3 minute. legare excesiva a calciului ionic de albumine, prin
b) Hipocalcemia cronica: 1. semne neurologice hiperaIdosteronism).Se diferentiaza mai ales de spas-
sipsihiatrice:convulsii,rar pseudotumorcerebri (hiper- mofilia neurogena, care nu este însopta de modi-
tensiune intracraniana benigna), edem papilar, con- ficari ale electroliplor si echilibrului acidobazic si
Istoric
Examenfizic
I
CalcemieJ,
I
Fosforemie
t

Hipoparatiroidism Deficit de vitaminll D

InsuficientA renala Rezistentllldependenta de
Pseudohipoparatiroidism vitamina D
I I
n- PTH 25-(OH)D3
t
în
~
Hipoparatiroidism
I
Creatinina
I
Rahitism
I normal I
1,25-(OH>2D3
e- t I normala prin deficit de
vitaminll D
0- [
Insuficienta renala
1. ° '
Pseudohipoparattrold lsm J,L;Rahitism
n- I
Rahitism
Ll- Magneziu vit. D-dependent vit. D-rezistent
t).
~a ~
Hipomagneziemie
normal I
Alte cauze de hipoparatiroidism
LI- Figo19.32- Algoritmde evaluarea hipocalcemiei(modificatdupllRoot A.W.et al. In Sperling(00.):PediatricEndocrinology,1996).
:i- Valori normale: calcemie 8,5-10,5 mgldl (2,1-2,6 mmolll); calciurie 30-150 mg124h (750-3750 J.IlIloll24h);fosforemie 3,6-5,9 mgldl
s- (1,16-1,91mmolll); magneziemie 1,5-2,32 mgldl (0,62-0,95 mmolll); PTH (parathormon) 10-65 ngll (10-65 pg/ml); 25-(OH)D (25-
hidroxicolecalciferol) 8-40 ng/ml (20-100 nmolll); 1,25-(OH)2D (1,25-dihidroxicolecalciferol) 15-60 pglml (36-1"44pmolll).

160- Tratat de pediatrie

1274 TRATAT DE PEDIATRIE
traduce o hiperexcitabilitate de tip central a siste-
mului nervos.
. Hipoparatiroidismul. Sindrom datorat unei se-
cretii deficitare de parathormon (PTH) din glandele
paratiroide, a carui simptomatologie se datoreazApre-
dominant hipocalcemiei. Este mai frecvent decât hi-
persecretia de PTH, dar apare mai rar decât pseudo-
hipoparatiroidismul (boalAereditarA caracterizatAprin
rezistenta perifericA la actiunea PTH) (Kelnar C.l.H.
In: Fosfar & Ameil's Textbook of Pediatrics, 1998).
Etiopatogenie. Hipoparatiroidismul paratireopriv,
chirurgical apare prin lezarea vascularizatiei para-
tiroidelor, dupA operatii în regiunea cervicalA (can-
cer, tiroidectomie, paratiroidectomie), cu aparitia
tetaniei în prima/a doua zi postoperator, tranzitorie
la 50% din cazuri. La unii pacienti hipocalcemia
poate deveni evidentA dupA mai multi ani.
În hiperparatiroidismul operat apare hipocalcemie
tranzitorie postoperator, datoritA captArii rapide a
calciului în oasele demineralizate (,,hungry bone
syndrome"). În aceastA situatie fosfatul seric este
scAzut, spre deosebire de hipoparatiroidism.
Hipoparatiroidismul idiopatic este probabil auto-
imun. Poate apArea sporadic sau asociat cu insufici-
entA suprarenalianAprimarA si candidozAcutaneomu-
coasA, în cadrul sindroamelor autoimune poliglan-
dulare (în special tipul 1). Vârsta de debut este 5-9
ani, predominant la fete. S-au evidentiat anticorpi
circulanti împotriva celulelor paratiroidiene sau a
senzorului de Ca din aceste celule (fig. 19.33).
Hipoparatiroidismul familial se transmite autozo-
mal dominant sau recesiv. Se datoreazAunor mutatii
ale genei parathormonului sau senzorului de Ca.
Hipoparatiroidismul funcJional este determinat de
hipomagneziemie « 1,5 mEq/l, < 1,7 mgldl), care
CARACTERISTICILE BIOCIllMICE ALE PRINCIPALELOR CAUZE DE IllPOCALCEMIE
(dupa Aurbacb G.D. et aI: WUlIams Texibook of Endocrinology, 1992)
AfecJiunea Pl'H cAMP
serie, uriirar
Hipoparatiroidism .!. .!.I
Pseudohipoparatiroidism Nit .!.l
Deficitde vitaminaD (nutritional.malabsorbtie. t t
boli hepatice)
Deficit de formare/actiune a 1.25-(OH)2D(in- t t
suficienta renala. rahitism vitamina D-rezistent)
Formare osoasa crescuta (vindecarea osteitei Nit Nit
fibrochistice, metastaze osteoblastice)
1 Dupa administrarea de P1H. cAMP urinar creste în hipoparatiroidism si nu creste în pseudohipoparatiroidism
altereazA secretia (dar nu si sinteza) parathormonu-
lui si reduce sensibilitatea renalA si osoasA la acti-
unea PTH si a vitaminei D. Hipomagneziemia poate
apArea ca defect primar (ereditar) sau secundar (în
sindroame de malabsorbtie, diarei prelungite, acido-
lA tubularArenalAs.a.). Tratamentul cu sAruride mag-
neziu restabileste valorile normale ale calcemiei.
Hipoparatiroidismul neonatai apare în sindromul
Di George (disgenezie timicA si paratiroidianA) sau
în aplazia congenitala izolatA a paratiroidelor.
Clinica. Corespunde efectelor hipocalcemiei crom-
ce si acute.
Diagnostic.Este sugeratde tetania acutAsau cro-
nicAsi este confirmat de coexistenta hipocalcemiei
cu hiperfosforemie,hipocalciuriesi hipofosfaturie,la
care se poate adAugamAsurareaPTH-ului
Tratament. VizeazAcorectia hipocalcemieisi a
hiperfosforemiei.
. Pseudohipoparatiroidismul (osteodistrotia ere-
ditara Albright). BoalA ereditarA, transmisa auto-
zomal dominant. Se datoread unui defect la nivelul
receptorului pentru PTH sau postreceptor, ce deter-
mina rezistenta renala si osoasa la actiunea PTH. Au
fost descrise mutatii inactivatoare ale proteinei G
din cadrul receptorului pentru PTH.
Clinica. Forma clasicA (osteodistrofia ereditara
Albright) prezintA anomalii de dezvoltare si schele-
tale: nanism, gât scurtat, fatA rotunda, metacarpiene
si metatarsiene scurtate, deficit mental.
Diagnostic. Prezinta hipocalcemie si hiperfosfa-
temie, ca în hipoparatiroidism, dar PTH este detecta-
bil. Administrarea de PTH sintetic nu creste produc-
tia de cAMP urinar (spre deosebire de hipoparatiro-
idism). Unii membri ai acestor familii prezinta
tabloul clinic caracteristic, fara tulburAri ale meta-
TABELUL 19.XLVII
Fosfor FosfatDz.Jj2>(OH)D 1, 25-(OH)zl)
serie alea1inil.. ..\.,.......... .... '. .
t N N +
t N N +
.!. t .!. +/N
.!. t N .1-
în rezistenta la l,25-(OH},D
.!./N t N (11)
- - - -- --
 Patoloflia endocrina a covilului 1275

Dnu- b) magneziu - daca exista hipomagneziemie -

acti- 50 mmo1l24 h Lv. sau 50 mglkg sulfat de magne-
iOate ziu i.m. la 6 ore, ulterior p.o.;
. (în c) asigurarea unei cai respiratorii libere, în cazul
~do- spasmului glotic.
~ag- în hipocalcemii cronice se urmareste menpnerea
.. unei calcemii de 8,5-9,2 mgldl, pentru a evita com-
mul plicatiile hipocalcemiei sau hipercalcemieL Se utili-
sau zeaza:
a) mijloace igieno-dietetice: dieta bogata în cal-
boi- ciu (lapte, brânza, oua), asociata cu expunere la ra-
diapi ultraviolete si cu evitarea preparatelor care
pro- împiedica absorbpa calciului (cafea, cacao, spanac);
Jilei b) preparate de calciu în doze individualizate
l' la 400-1200 mg calciu elemental/zi, împartit în 3 pri-
ze/zi (tabelul 19.XLVIII);
~ a TABELUL 19.XLVlll
CONCENTRATIA ÎN CALCIU ELEMENTAL
A PRINCIPALELOR SARURI DE CALCIU
~re- UTILIZA TE ÎN TERAPIA HIPOCALCEMIEI
,to- c (modificat dupa Rude R.K.: Current Tberapy
~Iul Fig.19.33- Hipoparatiroidismasociat cu talasemie majora, hemo- In Endocrinology and Metabolism, 1997)
ter- siderod secundara, infantilism sexual, nanism. Cazul 5.1., baiat,
Au 20 ani, diagnosticat cu talasemie majora de la vârsta de 3 ani
G si tratat cu transfuzii repetate de sânge si desferal. înaltime Carbonat de calciu (40% calciu)
135Cfi, calcemie 6,8 mg/dl, fosforemie 5,2 mgldl. A: Constitu- Lactat de calciu (13% calciu)
~a tional.B: Hiperpigmentare tegumentara. C: Empty sella Partial Glubionat de calciu (6,5% calciu)
- cr hipoflZarcu contrast i.v. 1, sectiune transversala; 2, recon- Gluconat de calciu (9% calciu)
fle- structie coronala; 3, reconstructie sagitala. Citrat de calciu (21% calciu)
~ne Gluconolactat de calciu (11% calciu)
bolismului fosfocalcic (pseudopseudohipoparatiroi- Clorura de calciu (27% calciu
fa- dism) si nu necesita tratament.
!ta- Tratament. Se utilizeaza sarut; de calciu si pre- c) vitamina D. Deoarece administrarea de PTH
~c- paratede vitamina D (vezi mai jos). Nu exista nici nu este disponibila pentru tratament de lunga durata,
ro- recomandam utilizarea vitaminei D activate, forma
un tratament care sa îmbunatateasca intelectul.
~ta 1,25-hidroxilata(calcitriol- Rocaltrol- 25-50 nglkglzi
ta-
Tratamentul hipocalcemiei. Obiective: a) cres- p.o.) sau l-hidroxilata (alfacalcidol - Alpha D3-
VII terea calcemiei pâna la nivele care sa permita dis- 50 ng/kg/zi). Au efect rapid, sunt eficiente si în
paritia simptomatologiei acute si a riscului pentru conditii de afectare hepatica sau renala, dar necesita
functiilevitale; b) înlaturarea cauzei (daca este posi- verificari mai frecvente ale calcemiei (la 3-7 zile),
bil). deoarece au risc mai mare de hipercalcemie. Intoxi-
--- capa cu vitamina D, produsa de aceste preparate,
Mijloacele sunt medicamentoase, asociate cu cele
dureaza mai putin.
igieno-dietetice.
111hipocalcemii acute: Ergocalciferolul (vitamina D2) si colecalciferolul
(vitamina D3) au avantajul unui cost redus, dar efec-
a) calciu - initial 100 mg de calciu elementalLv. tul apare lent si intoxicapa, în caz de supradozaj,
(de exemplu, 10-20 mI calciu gluconat 10% în 10 este prelungita.
minute, apoi 1-2 mllkg Lv. la 6-8 ore). Ca alterna- Un preparat sintetic cu structura chimica înrudi-
tiva, se pot administra în perfuzie 400-1000 mg ta, dar difedta de vitamina D, tahisterolul (Tachystin,
calciuelementall24 h (Kelnar, 1998); dupa disparipa A.T. 10) se poate administra în doza de 1-2 mg/zi.
simptomatologiei acute, se începe administrarea de Principalele caracteristici ale preparatelor de vitami-
calciu p.o.; na D sunt prezentate în tabelul 19.XLIX.
1276 TRATAT DE PEDIATRIE

TABELUL 19.XLIX
CARACTERISTICI ALE PREPARATELOR DE VITAMINA D
(dupa Strewler Gol.: 8as1c & CUnicalEndocrlnology. 1997)
"'.'I>iItUJro. .... '},') ,,"'AqoCiikUlol:-
, ID1dsterol': ~(Ja:;hUJroxiclJleco1cifero~
Necesitl 25-hidroxilare hepaticl + +
Necesitll-hidroxilare renalA +
Durata pânlla normocalcemie (poate fi 4-8 sApt. 1-2s~t. 0,5-1 sApt. 1-2 slpt.
sclzutl prin folosirea dozelor de atac
Persistenta hipercalcemiei dupl oprirea 6-8sApt. 1-3s~t. 0,5-1 sApt. 1-2 sApt.
administrlrii
Doza zilnicl 1 000-3 000 U.I. 300:i'000 ~g 0,75-2,25 ~g
40 000-120 000) U.I.
Forme farmaceutice 50000 U.I. 0,125, 0,2 ~g 0,25 ~, 0,5 ~
O,4m

b) preparate de magneziu: 300-600 mg magneziu J. Colesterol

elemental/zi p.o.. în 3-4 doze (sub forma de shuri: I CYP UAl
citrat, lactat, clorurli, oxid) sunt rareori necesare în
tratamentul cronic. în doze mari produc diaree.
,
Pregnelolon
CYP 17 CYP 17
~ 17-(OH) Pregnenolon'" DHEA

,13J3HSD

Progesteron
CYP 17
~
,I 3J3HSD I
CYP17'
17-(OH)Progesteron Androstendion
3J3HSD

Boble corticosuprarenalei

Fiziologie. Suprarenala este formata din medulo-

. CYP 21A2
Deoxicorticosteron(DOC) Deoxiconizol
t CYP 21A2

suprarenall1 (cu originea în celulele crestei neurale)

si corticosuprarenaM(de origine mezoderma1i1).Corti-
cosuprarenala prezinta trei regiuni: glomerularl1 (se- !CYP UD!
Conicosteron
! CYP UD!
Cortlzol
creta mineralocorticoizi. în principal aldosteron),fas-
ciculatl1(secretli glucocorticoizi, în principal cortizol)
si reticularl1 (secretli androgeni suprarenali, în prin- ~ CYP 1182
Aldosteron
cipal dehidroepiandrosteron).
Sinteza acestor hormoni steroidieni porneste de la Cifrele din text simbolizeazAenzimele citocromului P450 (CYP)
colesterol, implica o serie de enzime (fig. 19.34) si implicate in sintezii, respectiv:
este reglata prin CRH hipotalamic (hormonul elibe- CYP IlAI = enzima de clivare a lantului lateral al colestero-
lului
rator al corticotropinei) si ACTH hipofizar (hormo- CYP 1181 = C11-hidroxilaza (cortizol sintetaza)
nul adrenocorticotrop, cOrticotropina), pentru sinteza CYP 17 = C17 alfa-hidroxilaza
glucocorticoizilor si a androgenilor, si prin sistemul CYP 1182 = Cl8-hidroxilaza (aldosteron sintetaza)
reninli-angiotensina - pentru mineralocorticoizi. cyp 21A2 = C21-hidroxilaza
Singura enziml care nu apartine citocromului 450 este 3J3HSD
Hormonii corticosuprarena1i acponeazi1 la nivel (3-beta-hidroxisteroid dehidrogenaza).
celular prin receptori aparpnând familiei de recep-
Fig. 19.34 - Sinteza hormonilor steroizi suprareoali (dupA
tori nucleari (tabelul 19.L). Coculescu M.: Endocrinologie clinic!. ed. a 3-a. 1998).

Clasificare. Exista forme:

Sindrom de importanta vitala, rezulta din defici-
tul de hormoni corticosuprarena1i(în primul rând cor-
tizol), ceea ce provoaca o astenie marcata, hipoten-
siune pâna la colaps.
a) primare, exemplificate prin forma cronicli -
boala Addison (distrugerea lentli, cronicii, a tesutului
corticosuprarenal) si forma acuta - apoplexia supra-
renala (distrugerea acuta a suprarenalei indemne).
sau secundare (prin afectare hipotalamohipofizara cu
deficit al secrepei de ACTHlCRH),

-- --- - - --- ----

---
 PatolOJda endocrina a copilului 1277

XLIX TABELUL 19.L sau autozomal recesiva), uneori asociata cu anence-

CAUZELE INSUFICIENTEI SUPRARENALE falie, hipogonadism hipogonadotropic sau alte mal-
CRONICE PRIMARE formatii congeriitale - distrofie musculara Duchenne.
(modificat dupa Kelnar CJ.H.: Forfar & ArneU~s deficit de glicerol kinaza. Simptomatologia este acuta.
Textbook of Pediatrlcs, 1998) Tratamentul este substitutiv cu gluco- si mineralo-
" """'(filrli!ÂI.,;t~"i(jrJ'1lJiJliilit,,',,, i""'"'' .i', """'./'"
corticoizi, prognosticul fiind rezervat.
- Insensivitatea ereditara la ACTH: consta în
,.C Onlletiittil"i
..........- '" 'i"::,i,':'i,::i:,:i',:,i:ii:Hii,i.',i'lmba!lâit:,:,i;:;:',"'i,'ii"',,"'''!,:'
Forma co letll deficitul familial de glucocorticoizi prin lipsa de ras-
HipoplaziasuprarenaIll Autoimunll puns a suprarenalei la ACTH. ACTH plasmatic are
congenitaIll Infectioasll valori crescute. Debut dupa primul an de viata. cu
HiperplaziasuprarenaIlllipoidll Hemoragicll hipoglicemie, astenie .si prostratie în cursul unor boli
(deficitulde colesterol Boli infiltrative intercurente, hiperpigmentare si statura înalta. Poate
desmolazll) Hemocromatozll fi asociata cu alacrimatie si achalasie. Este transmi-
Adrenoleucodistrofia Amiloidozll
Sarcoidozll sa autozomal recesiv, lipsa de raspuns la ACTH da-
Tumori torându-se probabil unui defect postreceptor. Trata-
Metastaze mentul substitutiv este cu glucocorticoizi.
SuprarenaIectomie bilateral1l - Adrenoleucodistrofia (ALD), transmisa X-lin-
Adrenolitice (o, p' -DDD kat (gena localizata pe bratul lung al cromozomului
Forma porJiaJJJ - deficiJ de glucocorticoiv X), cu penetranta incompleta, apare la 1 din 25 000
HiperplaziasuprarenaIll nhibitori ai sintezei de gluco- de baieti (vezi capitolul 21, ,,Boli genetice si de
congenitaIll(deficit de: corticoizi (aminoglutetimid, metabolism").
21- hidroxilazll- totaVpartial, ketoconazol, metirapon, eto-
Ion II ~-hidroxilazli,17 a-hidro- midat, trilostan)
Se datoreaza acumularii de acizi grasi saturati cu
xilazll) Antagonisti de glucocorticoizi catena lunga (C26, în special) în creier, cortexul su-
Insensivitateaereditarllla (RU-486) prarenal, testicule si ficat, datorita unei beta-oxidm
ACfH (deficitul familial de Stimulatori ai cataboiismului deficitare. Produce demineraHzare în sistemul nervos
glucocorticoizi) steroizilor (rifampicinli, feno- central si insuficienta suprarenala (care poate prece-
barbital, fenitoinll
da tulburmle neurologice în 30% din cazuri). De-
- deficiJ de minertilocorlkoizJ
buteaza de obicei în prima decada de viata, evolu-
eaza progresiv spre orbire, surditate, dementa. cvadri-
pareza si moarte. Boala se poate determina prin scre-
ening genetic familial si prenatal si prin determina-
rea excesului de acizi grasi cu catena lunga.
'eni Forme dobândi te:
k"P)
- Boala Addison: cauzele principale (peste 90%
11"0- din cazuri) sunt tuberculoza si autoimunitatea.
b) complete (afectarea biosintezei tuturor hormo- Mult mai frecventa în trecut, tuberculoza este în-
nilor corticosuprarenali) sau parliale (pe o singura tâlnita mai des la baieti, fIind o cauza importanta de
linie hormonala), insuficienta suprarenala la pacientii cu SIDA (apare
c) congenitale sau dobândite. la aproximativ 5% dintre acestia), alaturi de infectia
SD d) cronice sau acute (c1iza addisoniana sau apo- cu virus citomegalic si histoplasmoza.Rifampicina ac-
celereaza metabolizarea cortizolului, iar ketoconazo-
plexia suprarenala).
luI, administrat ca antifungic la pacientii cu SIDA,
Ipll . Insuficienta suprarenala (ISR) primara. Etio- inhiba enzimele de sinteza a cortizolului si de aceea
logia apare în tabelul 19.L. Frecventa: este rara la pot precipita o criza addisoniana.
copii, la aproximativ 1 din 10000. Forma autoimuna este prezenta la majoritatea ca-
Forme congenitale: zurilor de boala Addison (asa-zis idiopatica). Este mai
oi - Hiperplazia suprarenala congenitala este pre- frecventa la fete si poate fi izolata sau asociata cu
a- zentata mai jos. alte boli autoimune, în cadrul sindroamelor autoimu-
~), - Hipoplazia suprarenala congenitala: la nou-nas- ne poliglandulare de tip 1 (asociata cu hipoparatiro-
:u cut este a doua cauza de insuficienta suprarenala ca idism si/sau candidoza cutaneomucoasa) sau de tip
frecventa.Poate fi sporadica sau familiala (X-linkata fi (asociata cu diabet zaharat insulino-dependent,hipo-
1278 TRATAT DE PEDIA1RIE
tiroidism, insuficienta gonadica) :t sindroame de mal-
absorbtie, alopecie, hepatita cronica, vitiligo, anemie
pernicioasa s.a. Se caracterizeaza prin infiltrarea lim-
focitara a corticosuprarenalei si prezenta de anticorpi
circulanti împotriva cortexului suprarenal si a altor
tesuturi.
- Hemoragia suprarenala bilaterala (apoplexia
suprarenala) po'ate produce insuficienta suprarenala
acuta (tabelul 19.LI). La copii apare cel mai frecvent
în meningococemia fulminanta (sindromul Water-
house-Priderichsen) sau în septicemia cu Pseudomo-
nas. Clinic prezinta dureri abdominale importante,
uneori cu distensie si rigiditate abdominala, purpura
necrotizanta, S,oc, hipotensiune, febra, voma, con-
fuzie, cu agravare progresiva spre coma si deces
(vezi capitolul 24).
. Insuficienta suprarenala (ISR) secundara (de-
ficit central de ACTH). Apare ca urmare a unei
afectari hipotaIamohipofizare ce determina scaderea
secretiei de CRWACTH, cu reducerea consecutiva
a functiei corticosuprarenalei. în stadiul initial, nive-
lurile bazale de cortizol si ACTH sunt normale, dar
rezerva hipofizara de ACTH este diminuata si ras-
punsul ACTH si al cortizolului la stres este subnor-
mal. Ulterior se produce o atrofie a zonei fascicu-
late si reticulare din suprarenala. De regula, sinteza
de mineralocorticoizi, reglata prin sistemul renina-
angiotensina-aldosteron, ramâne normala.
TABELUL 19.U
APOPLEXIA SUPRA RENALA
(CAUZE DE HEMORAGIE SUPRARENALA BILATERALA)
(modificat dupa NumaDD PJ., 1997)
Meningococemia fulminantA
Septicemii: Pseudomonas aeruginosa etc.
TulburAri de coagulabilitate
Tromboza venei suprarenale
Metastaze suprarenale
Traumatisme,
Complicatii obstetricale, post-partum
Chirurgie abdominaIA
Tromboza trombocitopenicA heparin-indusA.
Etiologia apare în tabelul 19.LII. Administrarea
cronica de glucocorticoizi În doza fannacologidl, în
scop antiinflamator sau imunosupresiv, reprezinta cea
mai frecventa cauza de hipofunctie suprarenala atât
la copil, cât si la adult La întreruperea brusca a ste-
roizilor administrati cronic (oral, intranazal sau topic)
sau la neajustarea dozelor în timpul unui stres sau
al unei boli intercurente severe poate aparea insu-
ficienta suprarenaIa acuta. Administrarea dozei de
glucocorticoizi în zile alternative determina o supre-
sie mai redusa a axului hipotalamohipofizosupra-
renalian, iar reducerea gradata a dozei înainte de în-
treruperea unei terapii cronice permite refacerea mai
rapida a axului. Totusi, acesti pacienti vor mai nece-
sita, pe o perioada variabila, administrarea de gluco-
corticoizi în cazuri de stres.
TABELUL 19.Ul
CAUZELE INSUFICIENTEI SUPRARENALE
SECUNDARE
(modificat dupa KelDar: Forfar & Aroell's
Textbook of Pedlatrlcs, 1998)
C:orli;oJ J,.A C]:H(CRH J
Conge,u(al,Dobiindil
Deficit de ACTHICRH IdiopaticA
- Izolat IzolatA
- Deficite hormonale Deficite hormonale multiple
multiple AutoimunA(hipofizita limfocitarA)
Tumori (craniofaringiom, germinom,
adenom hipofizar s.a.)
Traumatisme
Hemoragie
Medicamente (steroizi exogeni)
Radioterapie hipotalamohipofizarA
Chirurgie hipotalamohipofizarA
Boli infiltrative
Aceleasi precautii sunt necesare si în cazul pa-
cientilor cu sindrom Cushing vindecat dupa suprare-
nalectomie unilaterala. La acestia apare o insufici-
enta suprarenala secundara tranzitorie, deoarece ce-
lulele corticotrofe si cele din suprarenala controlate-
rala sunt inhibate de secretia anterior crescuta de
cortizol.
CUnica insuficientei suprarenale. Deficitul de cor-
tizol produce: slabiciune, oboseala, anorexie, greata
si voma, hipotensiune, hiponatremie si hipoglicemie.
Deficitul de mineralocorticoizi produce: pierdere uri-
nara de sare cu retentie de potasiu, deshidratare,hipo-
tensiune, hiponatremie, hiperkaliemie, acidoza.
lnsuficienJasuprarenala cronica la copil se mani-
festa prin: scaderea fortei musculare, astenie progre-
siva, greata, voma, diaree sau constipatie, dureri abdo-
minale, semne de hipOglicemie,hiperpigmentarea mu-
coasei bucale, vaginale, areoleIor mamare, pliurilor
palmare si ariilor de frictiune (axiIar, inghinal, coate,
genunchi).
 Patolmlia endocrina a cODilului 1279

lnsuficienJa suprarenala acuta (criza addisoni- Simptomatologie sugestiva

ana) poate fi declansata la pacientii cu insuficienta +
cronica,de un stres chirurgical, infectios, traumatic Cortizol plasmatic ora 8 a.m.
etc. sau poate aparea de la început, de exemplu în
hemoragiibilaterale suprarenale. Se manifesta prin:
hipotensiune(altfel rara la copiii cu insuficienta SR < 5 Jlg/dl 5-20 JlgldI > 20 JlgldI -+ exclude
cronica),deshidratare, prostratie si colaps, hipoglice-
mie si tulburari electrolitice, uneori febra, purpura,
dureriabdominaleintense, cianoza, tahicardie (m sin-
dromulWaterhouse-Priderichsen) (vezi capitolul 24).
i ! IDwf. SR
J~<:.u.ltllt.i.Y.Testul
scurt de stimulare
Investigatii. Probele paraclinice arata: hiponatre- cu 1-24 ACfH (250 Jlg i.v.)
mie,hiperkaliemie,hipoglicemie it jeun, uree crescu- 1
ta (prin deshidratare), anemie normocitara, normo-
croma,neutropenie, limfocitoza relativa, eozinofilie. anormal
t .
normal -+ exclude
Cortizolulplasmatic, recoltat la ora 8 a.m. poate
fi normal/scazut:< 5 ~g/dl, confirma, de regula, in-
suficientasuprarenala; > 20 ~gIdl - în general exclu- insuf. SR
t insuf. SR primara
+
nu exclude deficitul
de acest diagnostic. partial de ACfH
Diagnostic. Se bazeaza pe determinarea corti.
zolului si testul la ACTH 1-24 (fig. 19.35). +
ACTH plasmatic
.
Test la metirapon,
Diagnosticul pozitiv este sugerat de clinica, dar Test lung de stimulare hipoglicemie,
certificat de testul la ACTH 1-24 (tetracosactin). cu 1-24 ACfH glucagon
Testulscurt (cu doza mica) de stimulare cu ACIH
sintetic250 ~g Lv. cu determinarea cortizolemiei la
0-30-60' arata: < 14 ~gIdl - insuficienta suprarenala
(primarasau secundara); > 25 ~gIdl - exclude insu-
~
ACfH t ACTH .J../N
,
anormal
1

,
normal -+ exclude
Lipsa stimu- Stimularea insuf. SR primara

ficienta. Valori intermediare pot exista si în unele
cazuride insuficienta secundara, cu deficit partial de
ACTH; de aceea necesita evaluarea rezervei de
ACTH hipofizar prin teste ce stimuleaza eliberarea
de ACTH (testul la metirapon, insulina, glucagon).
Valori subnormale apar în SR secundara.
Diagnosticul diferentiaI între insuficienta supra-
renala primara si cea secundara se face prin:
1) ACTH: - crescut (de obicei> 200 pglml) în
ISR primara; normal (dar inadecvat scazut fata de
valoarea cortizolemiei) în ISR secundara.
2) Testul lung de stimulare cu ACTH 1-24 sinte-
tic: ACTH sintetic depot 1 mg i.m. (Synacten,
Cortrosyn)timp de 1-3 zile, cu determinarea cortizo-
lemiei si a metabolitilor urinari tip 17-0H-cortico-
steroizi (l7-0HCS). În ISR primara, dupa stimulare
cortizolul plasmatic nu depaseste 20 ~gIdl, iar 17-
OHCS nu cresc semnificativ.
în ISR secundara, diferentierea între forma hipo-
talamica si cea hipofizara este posibila doar daca
localizam imagistic leziunea.
Aldosteronul poate fi normal în ISR secundara
sau scazut, cu activitate reninica plasmatica crescuta;
în ISR primara, DHEA, androstendionul sunt scazute
ca si în sindromul insensivitatii ereditare la ACTH.
\/
liirii cortizo- cortizolului
~~fP> dupA
insuf. SR insuf. SR
primara secundar!
" jI
I Explorliri imagistice I
Fig. 19.35 - Algoritm de diagnostic in insuficien\a suprarenala
(modificat dupa Oelkers X., 1998).
Anticorpii circulanli corticosuprarenali pot fi de-
tectati la multi pacienti cu boala Addison idiopati-
ca, uneori asociati si cu alti autoanticorpi.
Explorarea imagistidl a suprarenalelor (tomo-
grafie computerizata, rezonanta magnetica nucleara)
evidentiaza glande marite în volum cu eventuale cal-
cificari în tuberculoza, hemoragie, tumori. în forma
autoimuna, suprarenalele nu se vizualizeaza. Explo-
rarea hipotalamohipofizara releva cauza unei insufi-
ciente suprarenale secundare (tumori de obicei).
IDR la PPD, radiografia pulmonara pot fi utile pen-
tru diagnosticarea tuberculozei.
 1280 TRATAT DE PEDIA1RIE

Tratament. Obiectivul este asigurarea cantitatii
optime de corticosteroizi necesari vietii, restabilirea
echilibrului hidroelectrolitic si energetic, înUlturarea
cauzelor bolii.
InsuficienJasuprarenala cronid1 necesita tratament
de substitutie toata viata, cu glucocorticoizi (hidro-
cortizon
nison 10-20
5-10 mglmm!f...m2/zi
/zi p.o.).timp
Dozadeeste
2-3 ajustata
prize sau
în pred-
func-
tie de disparitia simptomelor, cresterea si maturiza-
rea scheletului si, eventual, determinarea ACTU la
ora 8 a.m. (Urban M.D., Kogut M.D., 1997). Tre-
buie folosita cea mai mica doza necesara, pentru a
permite o crestere normala. Este necesara cresterea
dozelor în situatii de stres (de 2-3 ori în infectii in-
tercurente moderate, interventii chirurgicale sau sto-
matologice minore, voma, diaree severa) sau admi-
nistrarea parenterala de glucocorticoizi (în interventii
chirurgicale majore).
în insuficienta suprarenala primara se adauga
mineralocorticoizi (fludrocortizon 0,05-0,2 mglzi p.o.
dimineata), iar evaluarea terapiei se face prin moni-
torizarea tensiunii arteriale si a electrolitilor plasma-
tici, eventual a activitatii reninice plasmatice (tabelul
19.LIII).
Pacientii trebuie sa poarte bratari/medalion/docu-
ment care sa ateste prezenta bolii.
InsuficienJa suprarenala acuta (criza addisoniana)
necesita tratament de urgenta cu glucocorticoizi în
doze mari, de obicei i.v., reechilibrare hidroelectro-
litica cu solutii izotone de NaCI si glucoza; trata-
mentul cauzelor dec1ansatoare (infectie, de obicei)
(tabelul 19.LIV). Mineralocorticoizii nu sunt necesari
în prima etapa deoarece dozele mari de glucocorti-
coizi, asociate cu perfuziile saline, asigura o actiune
mineralocorticoida suficienta. Doza de glucocorticoizi
este scazuta progresiv, în functie de starea pacientu-
lui, pâna la atingerea dozei de întrepoere. Când doza
zilnica de hidrocortizon scade sub 100 mg, se
adauga fludrocortizon.
Daca diagnosticul'de ISR nu a fost pus anterior,
pacientul poate fi trecut pe terapie de întretinere cu
dexametazona p.o., care nu interfera cu metodele
de dozare a cortizolului si permite efectuarea tes-
telor diagnostice. Dozele si administrarea terapiei în
cazul unei interventii chirurgicale sunt prezentate,
de asemenea, în tabelul 19.LIV.
Prognostic. Prognosticul insuficientei suprarenale
tratate este bun; netratata, evolueaza spre deces în
aproximativ 2 ani. în cazul ISR acute prin hemora-
gie bilaterala sau hipoplazie suprarenala congenitala,
prognosticul este rezervat.
Tumorilecort1cosup"""lJIIkI
Tumorile corticosuprarenalei sunt rare la copil.
Ele pot fi: a) maligne (carcinoame - forma predo-
minanta la copil) sau benigne (adenoame s.a.) sau
b) funcJionale (secretante de hormoni corticosupra-
renali) sau nefuncJionale, rare la copil, acestea din
TABELUL 19.UIl

PREPARATE UTILIZATE îN TRATAMENTUL INSUFICIENTEI SUPRARENALE CRONICE

(modincat dupa Urbao M.D. et al: Curreot Therapy 10 Eodocrloology aod Metabolism, 1997)

Preparat DoziJ , "",,+,Mo4,diadministrare' , '''' ce' \;:!:'i:''Hr'"W;";01i$DJii ",', \,

Glucocortlcoizl
Hidrocortizon 10-20 mglm21zi p.o. - in 2 prize pe zi Fiziologic, majoritatea cortizolului este secretat
2f3 din dozA dimineata la trezire, restul in prima 1/2 a zilei
dupA amiaza devreme (3-4 p.m.)
- in 3 prize/zi, doze egale la 8 ore
Prednison 5-10 mglm2/ zi p.o. dimineata la sculare sau seara la culcare
sau implirtit in 2 prize pe zi: 213dimineata.
1/3 dupA amiaza
Dexametazona 2.5-7,5 mg/zi seara la culcare DXM se administreazA de electie inainte si in
(DXM) timpul testului scurt de stimulare cu ACIH pentru
cAnu interferA cu dozarea cortizolului plasmatic
Cortizon 25-37,5 mglzi p.o. Nu se recomandA pentru cA absorbtia este lenta,
variabila, necesitA conversie hepaticA in cortizol, nu
inhibA suficient AcnI
Mi nemlocorticoizi
Rudrocortizon 0,05-0,2 mg /zi p.o. dimineata Regimul alimentar trebuie sA cuprindA cantitAti
(Astonin, Rorinei) normale de sare

--- ------
..8!= -
 PatolOJlia endocrin(1 a covilului 1281

i) TABELUL 19.LIV

TRATAMENTUL INSUFICIENTEI SUPRARENALE îN CONDITII SPECIALE:

CRIZA ADDlSONIANA, TERAPIE ClnRURGICALA
(New M.I. et al: Pediatric Endocrinology, 1996)

2 000-3 000 mlIm2/zi,din care 20 mlIkg

in rima ori
e
n bolus Lv. 50-100 mg, apoi La intrarea fn saliI: bolus Lv.
50-100 mg i.v. (PEV) sau i.m.la 6 ore 25 mg < 6 luni
IT, 50 mg la 6 luni-2 ani
u 100 mg > 2 ani
e lntraoperator + reanimare:
PEV 2 mglh < 2 ani
4 mglh > 2 ani sau
50 mg la 6 ore i.m. sau Lv.
Postoperator:
80-100 mg/m2/zi p.o., in 3 prize
e EvoluJiefavorabiliI: Se scade doza cu 1/3-1/2 zilnic, pânAla doza de intretinere
b Evolu/ie nefavorabillI: Se mentine/creste doza la 200-400 mg/zi
DexametazonA 12-4mg i.m. sau i.v.la 12 h (alternativA
la hidrocortizon
Audrocortizon 10,05-0,2mg/zi p.o. Ipreoperator: doza uzualA
Postoperator: doza uzualA
Se adaugAatunci când doza de hidrocor- Se adaugAatunci când doza de hidrocortizon este
tizon este < 100 mg/zi I < 100 m2lzi

entru factorul cauzall Antibiotice s.a.

urma fiind deseori descoperite incidental (investigatii
imagistice efectuate pentru alte afectiuni) (vezi ca-
pitolul 14, ,,Boli oncologice").
Manifestarile clinice depind de tipul hormonilor
secretati si (mai rar) de semnele locale determinate
de volumulturnom. Tabloul clinic, diagnosticul si tra-
tamentultumorilor corticosuprarenale sunt sintetizate
în tabelul 19.LV. Ocazional se descoper! o tumor!
suprarenal! la un examen imagistic efectuat întâm-
plator pentru alte motive (incidentaloame). Acestea
pot prezenta uneori secretie hormonal! autonomii
într-o cantitate insuficienti1 pentru producerea unui
tablou clinic, alteori sunt nefunctionale (de exem-
plu, lipoame sau tumori care apar asociate cu hiper-
plazia suprarenala congenitala netratati1).
Incidentaloamelese trateaza chirurgical atunci când
prezinti! secretie hormonalii autonoma sau când de-
pasesc 4-5 cm în diametru (deoarece s-a demon-
strat cii riscul de malignitate al tumorii creste pro-
portional cu diametrul acesteia).
Sindromul(usMng
Este un complex de semne si simptome determi-
nat de excesul cronic de glucocorticoizi la nivelul
tesuturilor sensibile la actiunea acestora. Apare rar la
copii (5-10% din totalul cazurilor). Se poate datora
terapiei cronice cu glucocorticoizi (Cushing exogen
este cel mai frecvent) sau productiei endogene cres-
cute de glucocorticoizi, cauzati1, în principal, de:
1. adenoamelcarcinoqme corticosuprarenale; 2. ade-
noame/hiperplazie corticotrop(1 hipofizar(1 (boala
Cushing); 3. secreJie ectopic(1 (paraneoplazic(1) de
ACI'H/CRH (tabelul 19.LVI).
La copiii sub 8 ani predomina tumorile suprare-
nale (carcinoame, la jumiitate din copii); peste vârsta
de 8 ani boala Cushing reprezinti! 50% din cazuri.
Tabloul clinic se datoreaza efectelor cortizoluluiîn
exces: stimularea catabolismului proteic, cresterea re-
zistentei periferice la insulina cu alterarea tolerantei
la glucoza, acumularea de grasime, modificari elec-
trolitice, imunosupresie. Semnele clinice la copii sunt
mai putin evidente ca la adult (hipertensiune, obezi-
tate de tip central, fata în ,,lunii pIinii", hirsutism,
striuri rosii-violacee, diminuarea fortei musculare la
muschii proximali, osteoporozii, simptome psihiatri-
ce - depresie, iritabilitate, insomnie). Triada clasicii
la copil este obezitate, hirsutism, încetinirea cresterii
liniare (datorita asocierii secretiei de glucocorticoizi
cu secretie excesiva de androgeni suprarenali).
Diagnostic. Sindromul Cushing se caracterizeaza
prin: a) hipercortizolism (cortizol plasmatic, cortizol

161 - Tratat de pcdiatrie

1282 TRATAT DE PEDIA1RIE

TABELUL 19.LV
TUMORILE CORTICOSUPRARENALE - DIAGNOSTICSI TRATAMENT
(dupa New M.I. et al: Pedlatrlc Endocrlnology, 1996)
SecreJie
'.,lAborator
Cortizolliber
Glucocorticoizi Sindrom Cushing urinart erlRMN IChirurgical
Cortizolt
nesupresibillaDXM
Androgeni Virilizare la fete 17-CST
Pseudopubertate precoce DHEAt
la btieti Testosteron t erlRMN IChirurgical
AndrogeninesuDresibilila DXM
Ginecomastie la btieti Estronl!
(prepubertar) t
Estriol
Estrogeni Pseudopubertate precoce t
Androstendion erlRMN IChirurgical
la fete 17-CS t
FSH,LH J.
Mineralocorticoizi Hipertensiune arterialli Hipokaliemie Chirurgical
Aldosteron t Dexametazon! p.o. (în
(nesupresibil) erlRMN Ihiperaldosteronismul
Activitate reninic! Dlasmaticl! J. supresibilla DXM)
Absent! Normal Normal o > 4-6 cm: chirurgical
0< 4 cm: observatie,
reevaluare

TABELUL 19.LVl
FORMELE ETiOPATOGENICE ALE SINDROMULUI CUSHING ENDOGEN
CUSHING ENDOGEN '," .; \ i;;"..!. i CiiiiidJiiiStiCi.,:li:" ..

. FonneACT"dependente ... . ..

HlpOflZJlT/l (BoaIJl OlShing) 70% (de regulI!adenoame monoclonale si dO mm)

- Adenom (majoritatea cazurilor)
- Hiperplazia corticOlrofelor(rar!)
- Adenocarcinom (extrem de rar)
Neoplosm cu secreti/! eclopiciJde ACl'H/CRH
- Neoplasm pulmonar cu celule mici (1/2 din cazuri) 15-20% din formele AerH dependente
- Tumori insulare pancreatice
- Carcinoid (plimân, timus, intestin, pancreas, ovar)
- Carcinom medular tiroidian

.
- Feocromocitom si paragangliom
Fonne ACT" Indeoendente
TunwriJ suprarenalJJ
- Adenom
- Adenocarcinom
Hiperp/Dzie suprarenalJJ nodu1mlJbilotera/4
- mlcronoduiara (boala suprarenal! primar! pigmen- RarI!,cu multipli micronoduli bilateral, de culoare inchisi. Sporadic! la 50%
tarii) (la tineri), ereditarli la 50% (sindromul Carney: autozomal dominant, asociat
cu nevi tegumentarl pigmentati, mixoame atriale, mamare, cutanate,
schwannoame melanotice, tumori testiculare cu celule Sertoli). Aparent
datoratI!unor anticorpi stimulatori pentru receptorul de AcrH

Foarte frecvent
Foarte rar
 Patolofda endocrini1 a covilului 1283

ISuspiciune clinic! (3-5 semne clinice

Cortizol liber urinar

[ DXM 1 mg p.o. overnight (ora 23)

17-OHCS/g creatinin! urinarA

Hipercortizolism reactiv
Sindrom Cushing posibil
Sindrom pseudo-Cushing1

t DXM 2 zile x 2 mg p.o.

cortizol pl. ora 24,00 in somn

Sindrom Cushing confl1'lllat

,

DXM 2 x 8 (+)
ACTH > 10 pglml

VI
.
Fonne ACTU indePendente .
Fonne ACTU dependente
Tumor! suprarenal! Secretie ectopic! ACTHlCRH Boal! Cushing (microadenom hipofIzar)
Hiperplazie suprarenal! Boal! Cushing 5% din tumori secretante de
nodular! bilateral! (autonom!)

<-rol b~fi'\. AcnocRH

_pc 1
Explorare imagisticA

Tumor! suprarenal! Hiperplazie suprarenala bilaterala Tumora extraadrenala secretanta de

(difull sau nodularA) ACTHlCRH hipofIzarAlextrahipofIzar!

Hiperplazie Secretie
suprarenal! ectopic! de
autonom! ACTH/CRH
Scintigram! cu NP-59
Anatomie patologicA

Adenom Carcinom Hiperplazie difuzllmicrolmacronodulara Tipul tumorii extraadrenale' secretante de ACTHICRH

Fig. 19.36 - Algoritm de diagnostic al bolii Cushing. DXM = dexametazona; (+) = supresia secretiei cortizolice dupa DXM;
(-) = lipsa supresieL
1 Uneori, sindroamele pseudo-Cushing nu prezint! supresie la DXM 2 x 2 si necesita, pentru diferenterea de sindromul Cushing,
-, alte teste: DXM 2 x 2 mg + CRH 1 J.lglkgLv.; hipoglicemia indusa de insulina; test la loperamid; test la CRH sau/si AVP.
2 Diferentierea dintre boala Cushing (microadenom sau hiperplazie corticotrop!) si o tumori secretantA de ACTH paraneo-
plazic poate fI uneori difIcila, mai ales când nu se vizualizeaza tumora; se pot utiliza teste speciale: test la metirapon, test la
CRH sau/si AVP, dozare ACTH din sinusurile pietroase inferioare.
1284 TRATAT DE PEDIA1RIE
liber urinar si 17-hidroxicorticosteroizi urinari cres-
cuti); b) alterarea ritmului circadian normal al secre-
tiei de ACTH si cortizol (persista secretie crescuta
de cortizol în cursul noptii); c) pierderea feed-back-
ului normal al axei hipotalamohipofizosuprarenale la
glucocorticoizi (secretia cortizolului nu se supreseazA
dupa administrarea de dexametazona p.o. 1 mg seara
sau 2 mg/zi - 2 zile; dupa 8 mg/zi - 2 zile, supre-
sia apare, de regula, în cazul formei hipofizare -
boala Cushing). Initial se stabileste diagnosticul hor-
monal de sindrom Cushing, apoi se identifica forma
etiopatogenica. Imagistica se utilizeazA doar pentru
confirmarea diagnosticului hormonal.
Algoritmul diagnosticului apare în fig. 19.36.
Diagnostic diferentia): din punct de vedere cli-
nic, sindromul Cushing trebuie considerat ca dia-
gnostic diferential pentru obezitate, hipertensiune arte-
riala, diabet zaharat, hirsutism, osteoporoza, tulbu-
rari menstruale. Biochimic, trebuie diferentiat de alte
situatii în care cortizolul plasmatic este crescut, de-
numite generic hipercortizolisme reactive (tabelul
19.LVII). De aceea, o valoare crescuta a cortizolu-
lui plasmatic la o determinare bazala clasica la ora
7-8 a.m. (prin determinare fluorimetrica sau RIA) nu
este specifica pentru sindromul Cushing. Unele ca-
zuri de depresie endogena severa sau de alcoolism
pot prezenta toate modificarile biochimice ale sindro-
mului Cushing si sunt denumite sindroame pseudo-
Cushing.
TABELUL 19.LVlI
ALTE CAUZE DE IUPERCORTIZOLlSM
(modmcat dupa Chrousos G. In: WlUlams
Textbook of Endocrlnology. 1998)
StiJriJizi~logice ,'Stiiri./1Nlt:9J~il#~;',,;,
Stres Afectiuni psihice - Depresie (sindrom
Sarcini pseudo-Cushing)
Exercitiu fIZiccronic Alcoolism (sindrom
intens pseudo-Cushing)
Hipoglicemie Anorexia nervosa
Anxietate cu panici
Oprirea narcozei
Obezitate I
Administrarede preparatecu hidrocortizon
Exces endogen/ exogen de estrogeni 2
Malnutritie
IRezistenti primari la glucocorticoizi
t în obezitate rata productiei zilnice de cortizol este cres-
cuti, 17-0HCS pot fi crescuti, dar cortizolul liber urinar este
de obicei normal.
2 Estrogenii cresc sinteza de CBG - globulina plasmatici
de care sunt legati corticosteroizii, ~ cortizolul plasmatic (liber
plus legat de proteine circulante) este crescut.
3C
Depresia endogena, suficient de severa încât sa
necesite spitaIizarea, produce la unii pacienti o de-
reglare a axului hipotaIamohipofizosuprarenal care
mimeaza modificarile hormonale întâlnite în boala
Cushing. Ritmul cir~adian de secretie al cortizolu-
lui si ACTH-ului poate fi pastrat sau pierdut, frec-
venta pulsurilor ACTH poate fi crescuta, antrenând
pulsuri de cortizol de durata si amplitudine crescuta.
Cortizolul liber urinar si 17-0HCS sunt crescuti,
uneori cu lipsa supresiei la testul cu dexametazona.
Acesti pacienti pot fi de regula diferentiati de paci-
entii cu boala Cushing pe criterii clinice, ei nepre-
zentând semnele si simptomele caracteristice hiper-
cortizolismului. Toate anomaliile hormonale dispar
dupa vindecarea depresiei (spontan, prin psihotera-
pie sau prin medicatie antidepresiva). Dupa rezol-
varea afectiunii, nu apare insuficienta tranzitorie a
axului hipotaIamohipofizoadrenal.
în majoritatea sindroamelor pseudo-Cushing, tes-
tulla DXM 2 mg x 2 zile (eventual asociat cu CRH
Lv.) este pozitiv (supresia cortizolului plasmatic).
Uneori, pentru diferentierea de sindromul Cushing
sunt necesare investigatii suplimentare: testul hipo-
glicemiei induse de insulina (O,15-Q,3U.lkg corp),
testul la loperamid (agonist opioid periferic), desmo-
presina, CRH s.a.
Imagistica aduce .doar informatii anatomice pre-
cise, dar nu evidentiazA functia, deci nu poate dife-
rentia o tumora secretanta de un incidentalom (tu-
morn ,,muta clinic", prezenta la circa 10% din popu-
latie) (HaU W.A., 1994). în plus, tumora hipofizara
nu se vizualizeaza decât la 50-75% din cazurile de
boala Cushing (Graham K.E., 1998). De aceea, explo-
rarea imagistica se utilizeaza numai pentru confirma-
rea diagnosticului de fonna etiopatogenica deja sta-
bilit hormonal. Pentru hipofiza se folosesc:
a) Rezonanta magnetica nucleara (RMN) - cu
agent de contrast gadoliniu (Gd-DTPA), are cea mai
mare acuratete în identificarea leziunilor mici, defi-
nirea relatiilor adenoamelor cu structurile de vecinii-
tate.
b) Tomografia computerizata (CT) - evidentiaza
inclusiv microadenoame, dar acuratetea scade la tu-
mori sub 5 mm.
c) Radiografiade craniu profil - rareori utila, de-
oarece majoritatea adenoamelor secretante de ACTH
sunt microadenoame.
Pentru suprarenale se folosesc:
a) CT, RMN (ac~atete 98,6%) arata hiperplazie
suprarenala bilaterala în formele ACTH-dependente,
 PatoloRia endocrinl1 a cooilului 1285

~a tumoraîn adenoamele sau carcinoamele suprarena- se doreste temporizarea unei interventii chirurgicale.
e- invazie locala), respectivhiperpla- Determina remisie clinica la 80% din cazuri, dar ma-
le (+/- metastaze,
re ziemicro-saumacronodularamultipla, bilaterala,în joritatea au recaderi dupa întrerupereaterapiei. în gene-
~a formeleACTH-independente. ral este prost tolerat,datoritareactiiloradversefcecvente.
11- b) Scintigramacu 1311-6f3-iodometilnorcolesterol
c- (NP-59)- evidentiaza tumorile secretante de cortico-
~d steroizi,în timp ce carcinoamelede regula nu cap-
a. teazatrasorul.
~, c) Echografia abdominala - utila în depistareatu-
a. morilorsuprarenale cu dimensiuni peste 1 cm.
a- d) Angiografia (plus dozare selectiva venoasa) -
acurateteaproape 100%, dar este o explorare invaziva.
~-
r- Tratament: A. Chirurgical: poate consta în:
1) suprarenalectomie unilaterala - în tumori SR;
ar
k- 2) suprarenalectomie bilaterala - în boala Cushing,
la pacientiila care hipofizectomia nu se poate efec-
J-
a tua sau nu a dat rezultate, sau la tumori inoperabile
cu secretie ectopica de ACTHlCRH; 3) hipofizec-
tomie selectiva transfenoidalalhipofizectomie trans-
frontala în boala Cushing (prezinta risc de hipopi-
tuitarism postoperator).
B. Radioterapeutic: este indicat: 1) ca tratament
de prima intentie la copii cu boala Cushing, cu re-
zultate bune la 80%; 2) dupa suprarenalectomia bi-
lateralaîn boala Cushing, pentru scaderea incidentei
sindromului Nelson (tumora hipofizara cu evolutie
agresivasi secretie excesiva de ACTH, care se dez-
1- volta dupa suprarenalectomia bilaterala). Radiotera-
1-
pia poate fi: conventionala supravoltata (cel mai des
i- utilizata,în doza de 35-50 Gy); gamma knife ("cu-
i-
~tul gama"). Dezavantaje: riscul de hipopituitarism,
ii cu deficit de crestere consecutiv, si latenta pâna la
e aparitia efectului terapeutic (6-12 luni, în care se
poate asocia cu tratamentul medicamentos).
C. Medicamentos (tabelul 19.LVllI). Scade secre-
pa de glucocorticoizi, ameliorând simptomele. Este
indicat: 1) ca pregatire preoperatorie (câteva sapta-
il mâni); 2) în tumori inoperabile; 3) asociat cu radio-
" terapie (pâna la aparitia efectelor acesteia); 4) când
. apare frecvent prin hiperplazie suprarenala bilatera-
Tumori.,lrIIImnte SIIUIemlnlz"nte
Produc masculinizare la fete (hipertrofie clito-
ridiana, uneori si labiala) +/- intersex, daca tumora
este congenitala. La bAieti se produce pseudopuber-
tate precoce, cu testicule de dimensiuni mici (prepu-
bertare) si hipertrofie peniana. La ambele sexe apa-
re pilozitate pubiana si axilara, cresterea liniara este
accentuata si vârsta. osoasa avansata, determinând
închiderea precoce a cartilajelor de crestere si sta-
tura finala redusa (manifestari asemanatoare cu cele
produse de tumorile virilizante gonadale).
Diagnostic. 17-CS (cetosteroizii) urinari sunt cres-
cuti (des peste 30 mg/24 h), cu predominanta frac-
tiei 1 pe cromatografie (derivata din androgenii supra-
renali). Dehidroepiandrosteronul (DHEA) seric si
androstendionul sunt crescuti. Testul de supresie la
dexametazona (0,5 mg p.o. la 6 ore, timp de 3-5
zile) este util pentru diferentierea unei tumori SR de
hiperplazia SR congenitala. în hiperplazia SR con-
genitala, 17-CS si DHEA plasmatic vor scadea dupa
acest test, în cazul unei tumori - nu. Estradiolul
seric creste la cazurile cu tumori suprar~nale femi-
nizante si nu se inhibA cu dexametazona. Explo-
rarea imagistica (de obicei tomografia computeriza-
ta) pune în evidenta tumora suprarenala.
Tratament. Este chirurgical. Daca ramâne tesut
tumoral nerezecat, poate fi utila administrarea de
blocante ale receptorilor pentru androgeni (spiro-
nolactona, ciproteron).
Tumorisecret"ntede mln",,1ocort1to1zl
Sunt foarte rare la copil. Hiperaldosteronismul
TABELUL 19.LVlIl

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL SINDROMULUI CUSHING

(dupa Nleman L.K. In: Current Therapy In Endocrlnology and Metabolism, 1997)

qii.fa,'!!f!~~iîl!iil~i'ii ,"" ,", ,)i:M~,#lc,i~i#i4,:::

Inhibitori ai enzimelor implicate
in sinteza cortizolului
Adrenolitice
Ketoconazol Hepatotoxicitate tranzitorie, ginecomastie,
tulburilri menstruale, sedare
Aminoglutetimid 500-750 mg p.o. de 3-4 ori/zi Rash, somnolentA,gusA,suspresia mAduvei
osoase
250 mg p.o. de 2-3 ori/zi Digestive, rash, hirsutism
4-20 glzi p.o. Rash cutanat, greatA,vomA,somnolentA,
leucoDenie
1286 TRATAT DE PEDIA1RIE

la (hiperaldosteronism primar idiopatic), mai rar prin mei clinice. Necesita întreruperea terapiei cu diureti-
adenoame sau carcinoame secretante de aldosteron ce cu 3 saptamâni (6 saptamâni, în cazul spironolac-
(sindromul Conn). Exista si o forma rara de hiper- tonei) înainte de efectuarea investigatiilor diagnosti-
aldosteronism supresibil la dexametazona, transmisa ce. La pacientii cu HTA severa se pot utiliza, pe
autozomal dominant (determinata prin duplicarea ge- perioada investigatiilor, medicamente antihiperten-
nica ce uneste gena aldosteron sintetazei cu regi- sive care nu influenteaza sistemul renina-angioten-
unea reglatoare a 11(3-hidroxilazei, responsiva la sina-aldosteron (de exemplu, blocante ale receptori-
ACTH). Unele carcinoame pot secreta precursori cu lor a-adrenergici). Algoritmul diagnosticului este
actiune mineralocorticoida, de exemplu deoxicortico- prezentat în figura 19.37.
steron (DOC). /magistidi:
Sindromul Conn. Este o forma de hiperaldoste- a) Tomografta computerizarCJ/rel.OnanJamagneticC1
ronism primar, determinata cel mai des de un ade- nuclearC1permit vizualizarea unei tumori suprarenale
nom suprarenal. Se manifesta prin: hipertensiune (adenom sau carcinom), mai ales daca este> 1 cm.
arterial4. hipokaliemie (astenie, sete, poliurie, pares- Altfel devine dificila diferentierea între un adenom
tezu, cefalee), alcalo1l1 metabolid1. uneori diminu- (care poate fi sub limita vizibilitatii) si hiperplazia
area cresterii. supraren.alabilaterala (hiperaldosteronismul idiopatic),
Diagnostic (tabelul 19.LIX). Consta initial în iden- în care pot apiirea pseudonoduli (Fallo F. et al, 1997).
tificarea hiperaldosteronismului primar si apoi a for- b) Scintigrafta cu 131/_6p-iodometilnorcolesterol
TABELUL 19.UX
(NP-59) (cu blocarea simultana a ACTH-ului cu
DXM). Se foloseste atunci când CTIRMN sunt ne-
DIAGNOSTICUL lflPERALDOSTERONISMULUI gative sau echivoce. Va evidentia captare unilatera-
PRIMAR la în cazul unui adenom (dar necesita 5-7 zile si
(modmcat dupa Orth D.N.:
WlllIams Textbook of Endocrlnology, 1998) blocarea captarii tiroidiene). Are o specificitate de
circa 90% (Obara et al. In: Textbook of Endocrine
.. VCllQri. Surgery, 1997).
4iagnosti,ce Alte teste se aplica în clinici specializate.
Potasemie < 3,5mEqIl Hipopotasemiase accentueaza Prognostic. Este bun în cazul adenoamelor (vin-
dupii re~im hipersodat
Aldosteron Regim normosodat cu corectarea decare la majoritatea) si rezervat în cazul carcinoa-
- plasmatic > 25 ngldl potasemiei pentru determinlirile melor. Indicatorii de prognostic în tumorile suprare-
- urinar/24 h > 25 mgl24 h bazale nale la copil sunt: tipul histologic al tumorii; greu-
(metabolitul Nu se supreseazii dupii: regim tatea tumorii (prognostic grav la tumori > 100 g);
18-glucuronid) hipersodat, perfuzie cu ser fIZio-
logic, test la captopril dimensiunile tumorii (prognostic sever la tumori
Nu creste în ortostatism > 5 cm) (New M.I., Rapaport R., 1996).
Dozarea aldosteronului în venele
suprarenalei implicii determiniiri
bilaterale si în sângele periferic
pentru localizarea sursei; rezul- H1perp8zItJ
corticosuprllleaali
congerit"Ii
tat pozitiv =valoare de 10 ori
mai mare pentru partea afectatii Definitii:
Raportul aldo-I> 25 Se efectueazii de obicei în
ortostatism
. Hiperplazia corticosuprarenala congenitala este
steron (ngldl)1 rezultatul scaderii activitatii uneia din enzimele im-
activitate reni-
niciiplasmaticA plicate în biosinteza cortizolului, ca urmare a unui
n ImllorA t defect genetic de tip autozomal recesiv.
Deoxicortico- > 120 pg/ml Mai ales la cei cu adenoame . Sindromul adrenogenital consta din sindroame-
steron t dimineata suprarenale le virilizante (mai rar feminizante) datorate secretiei
Corticosteront > 100 ng/dl
18-hidroxi- crescute de androgeni sau alti steroizi sexuali produsi
corticosteront de tesutul suprarenal.
18-hidrocorti- n hiperaldosteronismul Frecventa. Cea mai frecventa formii de hiperpla-
zol urinar t supresibilla dexametazonii
18-oxocortizol zie corticosuprarenala congenitala este deficitul de
urinar t 21-hidroxilaza(CYP 21A2), care apare la 1 din 12000
AlcalozA nou-nascuti. Aproximativ 1-2% din populatie sunt
metabolicii purtatori heterozigoti ai defectului de CYP 21A2 si
 PatoloI!ia endocrin{1 a covilului 1287

Hipertensiune si hipokaliemie
+
Raport aldosteronlARP in ortostatism

>25 _ <25
Probabilhiperaldosteronismprimar HTA esential! sau
Hiperaldosteronism secundar
.
Infuzie satin! 2 1 la 2 ore
NaCI oral 10 g/zi-3 zile
Captopril 25-30 mg

t
aldosteron nesupresat
t
aldosteron supresat

.
Hiperaldosteronism
t
HTA esential!
primar confirmat

.
CfIRMN suprarenal
1
f
Imagini inechivoce:
l
Imagtm eehivoce:
Tumori unilateral! > 1 cm Nici o tumori vizibill
Tumori unilaterall < 1 cm
Mase suprarenale bilaterale

Teste suplimentare:
Studii de posturi
Supresie cu dexametazonl
Dozarea 18-OH-corticosteron
Scintigraml cu iodocolesterol (NP-59)

Adenom -
"""" 01"" din ve.'" odrenale (<aIeIeri..)I~
Hiperaldosteronism idiopatic (bilateral)

t
Suprarenalectomieunilateral!
t
Terapie farmacologicl
Fig. 19.37 - Algoritm diagnostic al tumorilor seeretante de mineralocorticoizi (dupl Dluhy R.G., Williams G.H., 1998). Test pozi-
tiv (+) = aldosteron nemodillcatlsclzut in ortostatism fatl de ctinostatism, = 18-OH-corticosteron > 100 ngld1. = captare unilate-
rall a trasorului la scintigrama cu iodocolesterol, = secretie de aldosteron crescuti unilateral in sângele venelor adrenale; test nega-
tiv (-) = aldosteron crescut cu 33% in ortostatism, = 18-OH-corticosteron < 100 ngldl,= imaginisi determinlri eehivocela scinti-
grafie si cateterism.

nu prezinta modificari patologice. Urmatoarea enzi-
ma implicata în etiologia acestei patologii, ca frec-
venta, este ll-hidroxilaza (CYP llBl), care repre-
zinta aproximativ o zecime din cazurile de deficit
de 21-hidroxilaza. Celelalte enzime din lantul sinte-
zei cortizolului sunt implicate extrem de rar.
Fiziopatologie. Deficitul enzimatic duce la redu-
cerea productiei de cortizol .la fat, având drept con-
secinta scaderea nivelului seric al cortizolului. Con-
form mecanismuluide feed-back negativ, aceasta duce
la stimularea secretiei de ACTH de la nivel hipo-
fizar pentru a stimula suprarenala sa depaseasca blo-
cajul enzimatic §i sa readuca la normal cortizole-
mia. Nivelul cronic crescut al ACTH stimuleaza cre§-
terea corticosuprarenalelor, ducând la hiperplazie,
proces care începe din timpul vietii intrauterine.
1288 TRATAT DE PEDIA1RIE
în timp ce produsii de sinteza din aval de defec-
tul enzimatic scad, cei situati în amonte (precursorii
cortizolului) cresc, ca si metabolitii lor. Multi din
acesti precursori sunt androgeni, iar cresterea pro-
ductiei acestora în timpul dezvoltarii fetale duce la
masculinizarea organelor genitale exteme ale fatu-
lui de sex feminin si organe genitale ambigue la nas-
tere.
Pe de alta parte, în deficitul enzimatic sever nu
poate fi compensata scaderea productiei de cortizol
si - în functie de natura defectului enzimatic - de
aldosteron. în consecinta, apar pierderea de sare,
hipovolemia si criza de tip addisonian a nou-nas-
cutului.
Clinica:
. Sinteza crescuta de androgeni corticosuprare-
nali (dehidroepiandrosteron si androstendion) apare în
deficitul de CYP 21A2 si CYP 11B1. La nou-nas-
cutul de sex feminin duce 1; pseudohermafroditism:
organe genitale exteme ambigue, persistenta sinusu-
lui urogenital (orificiu perineal unic pentru calea uri-
nara si genitala). La baieti apar macrogenitosomia
la nastere si apoi pseudopubertatea precoce. în de-
ficitul de 3p-hidroxisteroid dehidrogenaza se produ-
ce în exces dehidroepiandrosteron,androgen slab, care
este însa suficient pentru virilizarea fatului de sex
feminin (apare pseudohermafroditism la fetite), dar
insuficient pentru sexualizarea celui de sex masculin
(apare pseudohermafroditismcu hipospadias la baiep).
O alta consecinta a excesului de androgeni este le-
gata de cresterea în înaltime: viteza de crestere este
accelerata în primii ani de viata, dar închiderea pre-
coce a cartilajelor de crestere duce la hipostaturali-
tate la vârsta adulta (nanism sexual).
. Sindromul pierderii de sare apare în forma com-
pleta a deficitului de CYP 21A2 (o treime din ca-
zuri), 3P-hidroxisteroid dehidrogenaza si CYP 11B2;
se datoreaza sintezei deficitare de aldosteron.
. Hipertensiunea arteriala apare în deficitul de
CYP 11Bl, datorita excesului de deoxicorticosteron
si în deficitul de CYP l1B2, datorita excesului de
aldosteron.
. HipeIplazia congenitala cu debut tardiv este for-
ma nonclasica a deficitului de CYP 21A2 (vezi ca-
pitolul ,,Hirsutismul").
Investigatii. Testele de laborator sunt de doua
feluri: bazale si dinamice. Testele bazale constata
cresterea steroizilor din amonte fata de enzima de-
ficitarAsi cresterea celor din aval. Specificitateacreste
atunci când sunt folosite dozari plasmatice (nu uri-
nare) si prin raportarea concentratiilor din amonte!
aval. Testele dinamice de stimulare la ACTH 1-24 cu
masurarea 17-hidroxiprogesteronului se folosesc în
diagnosticul formelor cu debut tardiv. Testele dina-
mice de supresie cu dexametazona (2 mg/zi timp
de 2 zile) cu masurarea 17-CS urinari diferenpaza
forma congenitala hipeIplazica (supresibila) de cea
tumorala (autonoma).
Diagnostic pozitiv. Se bazeaza pe hormonologie:
demonstrarea productiei excesive de androgeni supra-
renali, supresibili cu doze mici de dexametazonl
Tipul enzimei deficitare este sugerat de clinica si
precizat de evidentierea metabolitilor specifici defi-
citului (tabelul 19.LX); uneori este necesara proba
la ACTH sintetic.
Diagnosticul diferential al hipeIplaziei cortiee-
suprarenale congenitale la nou-nascut se face cu
hermafroditismul adevarat (ambele tipuri de gonade,
17-CS normali, testosteron crescut) si alte tipuri de
pseudohermafroditismfeminin (administrareade andro-
geni mamei). La copil, diferentierea trebuie facuta cu
hiperplazia congenitala dobândita (tumori suprare-
nale) sau alte tipuri de tumori secretante de andro-
geni (testiculare sau ovariene).
Complicatii. La nou-nascut, mai ales cel de sex
masculin care nu prezinta ambiguitati de organe geni-
tale exteme, apare criza de insuficienta corticosupra-
renala, potential fatala. Celelalte complicatii constau
din: hipostaturalitate la vârsta adulta, infertilitate,
probleme psihologice.
Tratament. Principiu: administrarea unei doze
substitutive de glucocorticoizi sau analogi sintetici
previne insuficienta corticosuprarenala si scade nive-
lul ACTH si productia de androgeni corticosupra-
renali. La nou-nascut, cel mai important obiectiv
este prevenirea pierderii de sare si a crizei de insu-
ficienta corticosuprarenala prin administrarea corti-
zolului si eventual a mineralocorticoizilor si moni-
torizarea aportului de sare. Acest tratament se În-
cepe înaintea rezultatelor analizelor hormonale, pe
baza suspiciunii clinice. Corectia chirurgicala a orga-
nelor genitale exteme ambigue se face ulterior. Moni-
torizarea tratamentului se face prin masurarea pre-
cursorului imediat al enzimei deficitare. Normaliza-
rea acestuia este posibila uneori numai folosind doze
suprafiziologice de cortizol, care pot altera creste-
rea; de aceea se asociaza mineralocorticoizi sau anti-
androgeni (spironolactod, flutamid) la dozele fizio-
 PatolO/zia endocrind a cODilului 1289

TABELUL 19.LX

MANIFESTARI CLINICE SI DE LABORATOR IN CELE MAI FRECVENTE FORME

DE HIPERPLAZIE ADRENALA CONGENITALA
(dupa Kelnar c.: Forrar and ArneU's Textbook of Pedlatrlcs, 1998)

Deficit enz.i"'fllic Orgit!w"g~nJlf!lf!f!xti!17Je iunbiglU?

la' Mu~niiiciiltÎ"'ctl%;(Je..
21-hidroxilaza (CYP 21A2) - formal genotip feminin
Pi~;:r';f4e:1 ~ta 17-0HP++
simpli virilizantii An++
DHEA n/+
Renina 01+
21-hidroxilaza (CYP 21A2) - formal genotip feminin + 17-0HP++ PT++
cu pierdere de sare An++ Ald--
DHEA n/+
Renina ++
ll-hidroxilaza (CYP llBl) genotip feminin + 17-0HP+ PT+
An++ Ald--
DHEA +
Renina--
3~-hidroxisteroid dehidrogenaza genotip masculin si feminin + 17-0HPoI+ PT 01+
An++ Ald--
DHEA +++
Renina +
l7-0HP = l1-hidroxiprogesteron.An = androstendion, DHEA = dehidroepiandrosteron.PT = pregnantriol,Ald = aldosteron.

TABELUL 19.LXl
GHID IN TERAPIA HIPERPLAZIEI CORTICOSUPRARENALECONGENITALE
(dupa New M.I., Newfteld R.s.: Current Therapy In Endocrlnology and Metabolism, 1997)
Substonpl activiJ I ' TroJament de. înrrelilU!Te "
',':'I'rai,ament:$p~,ciQl'::m" );:,,'>'
Stres Cllrur2le CrIza addlsoniana
Hidrocortizon 110-20 mglm2/zi în 2-3 prize 40-100 mglm21zi p.o. în Preoperator: 25-30mglm2p.o. Bolus de 50-150 mg
3-4 prize sau parenteral sau i.m. seara Lv. sau i.m.
în timpul operatiei: 30-40 mglm2 PEV NaCl 0.9%
i.m. si 30-40 mglm2i.v.
Postoperator: 100 mglm21zj i.m.
sau i.v.
Prednlson

Dexametazona

Fludrocortlzon

logice de glucocorticoizi (Allan R. Glass. In: Endo-
crine Secrets, 1998). Tratametul se face pentru tot
restul vietii, iar situapile de stres necesita cresterea
corespunzatoare a dozei de glucocorticoizi.
Tabelul 19.LXI prezinta scheme terapeutice.
Hirsutlsmul
Definitii. Hirsutismul consta din cresterea excesi-
va a pitozitapi tennjnale la sexul feminin cu o distri-
butie caracteristica sexului masculin (zone androgen-
dependente: facial, torace, linia alba). Hipertricoza
consta din excesul pilozitapi cu distributie normala
pentru sexul respectiv. Virilizarea consta din semne
de masculinizare:clitoromegalie,Îngrosarea vocii, cres-
terea masei musculare, rarirea pilozitapi capitare tem-
porale, acnee, asociate hirsutismului si semnelor de
defeminizare(amenoree, regresie a glandelor mamare).
Etiopatogenie. Hirsutismul apare fie datorita hiper-
androgenemiei,fie prin receptivitatea exagerata a foli-

162 Tratat de pediatrie

1290 TRATAT DE PEDIATRIE
culului pilos la concentratii normale de androgeni
(Coculescu M. et al: Endocrinologie clinicil, 1998).
Hiperandrogenemia consta din cresterea androgenilor
de origine ovariana (testosteron, androstendion) sau
corticosuprarenala (DHEA, androstendion,testosteron),
care vor fi ulterior convertiti sub actiunea Sa-reduc-
tazei în dihidrotestosteron, responsabil pentru trans-
formarea piiozitapi velare în pilozitate terminala. De
asemenea, situapile cu scaderea nivelului proteinei
de legare a androgenilor(SHBG) duc la cresterea con-
secutiva a fractiei libere a androgenilor la nivelul
foliculului pilos. în cazurile în care hiperandroge-
nemia nu este prezenta este fie vorba de variante
constitutionale, fie de transmitere genetica (exemplu
India) (tabelul 19.LXII).
TABELUL 19.LXII
CLASIFICAREA ETIOLOGICA A HIRSUTISMULUI
(dupa Rlttmaster R.S.: Current Therapy In
Endocrlnology and Metabolism, 1997 si
Brlght T.M.: Endocrine Secrets, 1998)
Cu hiperandrogenemle
Boala ovarelor polichislice
Hiperplazia corlicosuprarenalAconge-
nitalAcu debut tardiv
Tumorile ovariene producAtoarede an-
drogeni: cu celule lecale, granuloase.
Sertoli-Leydi~ (arenoblaslom)
Tumorile corticosuprarenale producA-
toarede andro~eni(adenom.carcinom
Sindromul Cushin
Prolactinomul
Hipotiroidia
Medicamenlos: danazol, testosleron.
glucocorticoizi,melirapon.fenotiazine.
sleroizi anabolizan\i. contraceptive
orale cu norl!estrel si noretindron
Clinica. Hirsutismul la fetite pâna la vârsta puber-
tapi apare de obicei în contextul cresterii importante
a concentratiei androgenilor si face parte din tabloul
virilizarii, cele mai frecvente cauze fiind hiperplazia
corticosuprarenala congenitala si tumorile ovariene
sau corticosuprarenale cu productie de androgeni.
Odata cu vârsta pubertapi hirsutismul apare mai
frecvent în context idiopatic (ciclul menstrual este
regulat). Urmeaza, cu vârsta, boala ovarelor poli-
chistice si mai rar hiperplazia corticosuprarenala con-
genitala cu debut tardiv (ciclul menstrual este nere-
gulat sau absent).
Boala ovarelor polichistice se caracterizeaza prin
pulsapi mai frecvente ale gonadoliberinei hipotala-
mice (GnRH), care duc la cresterea raportului dintre
LH si FSH, cu stimulare ulterioara excesiva a ce-
lulelor tecale, având consecinta foliculi ovarieni ima-
turi, formare de chisturi ovariene, anovulape croni-
ca si cresterea productiei de androgeni.
Hiperplazia corticosuprarenalacongenitala cu debut
tardiv (nonclasica) are aceeasi patogenie ca cea cla-
sica, doar ca deficitul enzimatic este mai usor. De
aceea nu exista ambiguitate a organelor genitale
exteme la nou-nascut si nici risc de insuficienta corti-
cosuprarenala. Numai fetele devin simptomatice la
vârsta adolescentei, când apar acnee, hirsutism si
neregularitati menstruale.
Investigatii' de laborator si paraclinice:
. Dozarile androgenilor plasmatici (testosteron,
DHEA, androstendion) si ale metabolitilor urinari ai
acestora (17-CS totali si fracponati); teste de stimu-
lare si inhibipe (vezi ,,Hiperplazia corticosuprarenala
congenitala").
. Dozarea gonadotropilor (un raport LH/FSH peste
3 asociat cu valori usor crescute ale androgenilor si
aspect echografic polichistic al ovarelor sunt argumen-
te de diagnostic pentru boala ovarelor polichistice).
. Tomografia computerizata abdominala în caz de
valori foarte mari ale androgenilor, care sugereaza
o tumora ovariana sau suprarenala.
Tratament. Este cosmetic în formele idiopaticesi
patogenic în formele tumorale (extirparea tumorii),
hiperplazia suprarenala congenitala (supresia ACTH
cu doze fiziologice de glucocorticoizi) si hipotiroidie
(corectarea acesteia). Tratamentul fetelor cu boala a
ovarelor polichistice, la care fertilitatea nu este înca
un obiectiv, consta din administrarea de progestero-
nice în a 2-a jumatate a ciclului menstrual asociat
cu antiandrogenice si tratament cosmetic contra bir-
sutismului. La adolescente se pot administra contra-
ceptive orale (estroprogestative).
Tabelul 19.LXIII ilustreaza principalele medica- .
mente antiandrogenice si mecanismul lor de actiune.
Tratamentul hirsutismului idiopatic implica mijloa- I
I
ce cosmetice, medicamentele au' eficacitate redusa.
Tabelul 19.LXIV ilustreaza principalele medica-
mente folosite în tratamentul hirsutismului idiopa-
tic.
Bome medulosuprarenalei
Fiziologie. Fiziologia medulosuprarenalei cuprin-
de sinteza catecolaminelor (adrenalina, noradrenalina,
--------
 PatolOJ!ia endocrina a covilului 1291

!re TABELUL 19.LXIlI Tirozina

:e- ,j..tirozin hidroxilaza
MECANISMUL DE ACTIUNE AL Dopa
la- ANTIANDROGENICELOR ,j..decarboxilaza
u- (dupa Roger S. Rittmaster: Current Therapy Dopamina . 3-metoxidopamina
In Endocrlnology and Metabolism, 1997) COMT MA~
lUt . Acid homovanilic
a- SpironolactonaIl. legare competitivade receptorulpentru andro- dopamin hidroxilaza
)e geni (mecanism principal) 1
2. slab efect progesteronic Nor
le 3. slaba inhibitie a sintezei testosteronului
ti- eplnefrlna~ Normetanefr~~
Acid vanililmandelic
la em
si Autamide
Ciproteron I ~g~e
1. efectcompetitivade
progesteronic receptorulpentruandro-
puternic feni/etanolamin
N-metiltransferaza ./
2. legare de receptorul androgenic
3. slab efect glucocorticoid j ~AO
Eplnefrlna . Metanefrina
Il,
TABELUL 19.LXJV COMT
aI
J- TRATAMENTUL MEDICAL AL HIRSUTISMULUI Fig. 19.38 - Biosinteza si metabolismul catecolaminelor.
Ia (dupa Roger S. Rittmaster: Current Therapy 10
Endocrloology and Metabolism, 1997)
te
SUDresia ovarelor Contraceptiveorale Feoaomodlomul " neuro61t1slomul
iti copii
si
1- Ciproteron acetat 2 mglzi p.o.
Analogi gonadoli- 3,75 mg leuprolide Definitie. Tumorile producatoare de catecolamine
). berine depot i.m.
ie
au originea în celulele cromafine ale medulosupra-
Supresia cortico- Glucocorticoizi 10-20 mg hidrocortizon renalei - feocromocitomul, în afara medulosuprare-
,a suprarenaielor p.o.
2,5-5 mg prednison p.o., nalei - paragangliomul, sau în celulele de origine
orele 22 ale neuronilor simpatici - neuroblastomul.La copil se
ii
), 0,25-0,5 mg dexameta- remarca o frecventa mai mare a paraganglioamelor
I zona p.o., orele 22 si neuroblastoamelor fata de adult.
100-200 mg D.O.
e 500 mg p.o.
a 25-50 mg p.o.
. Feocromocitomul si paragangliomul sunt foarte
a Inhibitori de 1-5 mg p.o. rare la copil. Regula celor 90% în cazul acestor tu-
5(l-reductaza mori la adult (90% localizate la nivelul medulosu-
prarenalei, 90% benigne, 90% sporadice, 90% uni-
laterale) se schimba la copil. Astfel, numai 70% din
dopamina- vezi fig. 19.38), dar si a enkefalinelor tumori sunt unilaterale, doar 70% la nivelul medu-
(coexistenteîn 20% din veziculele secretate) si a altor losuprarenalei, iar asocierea cu sindroame genetice
peptidede tipul adrenomedulinei (înrudita cu CORP (neurofibromatoza von Reck1inghausen,MEN-2, von
- calcitonine gene related peptide) etc. în granulele Hippel Lindau) este mai frecventa. Paraganglioamele
secretoriicoexista cromogranina A si se concentrea- sunt localizate majoritatea intraabdominal (organul
za derivatii de guanetidina. . Zuckerkandel, hilul renal), mai rar în mediastin si
Transformarea tirozinei în dopamina este etapa la nivel carotidian. .
limitativade viteza a sintezei catecolaminelor. Con- Clinica. Din punct de vedere clinic, cel mai frec-
versia norepinefrinei în epinefrina se realizeaza nu- vent simptom la copil este cefaleea (75%), urmata
mai la nivelul medulosuprarenalei, feniletanolamin de transpiratii exagerate (66%), greata si varsaturi
N-metiltransferaza fiind indusa de glucocorticoizii (50%). Hipertensiunea arteriala este prezenta la
din medulosuprarenala produsi la nivelul cortico- majoritatea cazurilor si are un caracter permanent
suprarenalei.Plincipalele enzime responsabilede meta- la 80% din copii în momentul diagnosticului.
bolizareacatecolamine1or.sunt: catecol-orto-metiltrans- Diagnostic. Se bazeaza pe demonstrarea secretiei
feraza(COMT) si monoaminoxidaza(MAO). crescute de catecolamine. Folosirea în combinatie a
1292 TRATAT DE PEDIA1RIE
determinarii epinefrinei, norepinefrinei si metaboliti-
lor lor: metanefrinele si acidul vanililmandelic (VMA)
În urina recoltata pe parcursul a 24 ore confera o
sensibilitate de peste 90% si o specificitate rezona-
bila. Valorile acestora depasesc În general triplul
limitei superioare a normalului. Determinarea epinefri-
nei urinare este deosebit de utila În diagnosticul pre-
coce al feocromocitomului din sindromul MEN-2,
fiind prima modificare biochimica. Raportul norepine-
frina/epinefrina mai mic de 3/1 sau chiar inversat
(la normal 4-5/1) indica localizarea medulosuprare-
nala a tumorii, În timp ce paraganglioamele produc
în principal norepinefrina. Dopamina (DA) si meta-
bolitul sau, acidul homovanilic (HVA), reprezinta
un indicator pentru tumori catecolaminice mai putin
diferentiate (feocromocitom malign). Determinarea
cromograninei A urinare reprezinta o alternativa la
dozarea catecolaminelor si metabolitilor lor in urina,
având ca avantaj faptul ca nici secretia nici
masurarea ei nu sunt influentate de medicamentele
folosite în feocromocitom. Limita acestei dozari este
legata în schimb de modificarile majore produse în
contextul unor modificari minime ale functiei renale.
Catecolaminele plasmatice au o valoare diagnostica
mai mica decât cele urinare si nu trebuie folosite
ca test de screening în feocromocitom. Utilitatea lor
creste atunci când sunt folosite in cadrul testelor
dinamice. Testele farmacologice În feocromocitom
sunt folosite când determinarile urinare dau rezul-
tate echivoce, în scopul separarii pacientilor cu
feocromocitom cu nivele relativ joase de activitate
biosintetica de cei flira feocromocitom dar cu tonus
simpatic crescut Testele de stimulare (cu glucagon,
tiramina, histamina) se folosesc la pacientii normo-
tensivi cu nivele aproximativ normale ale catecola-
minelor, dar cu simptomatologie tipica de feocromo-
citom. Pot induce paroxisme severe, având drept
consecinta infarctul miocardic acut si hemoragia
cerebrala; de aceea, folosirea lor a fost restrânsa,
acceptându-se pentru cazuri selectionate testul la
glucagon. Testele de inhibitie (cu fentolamina, cloni-
dina) se folosesc la pacientii hipertensivi cu cresteri
moderate ale catecolaminelor.
Localizarea tumom se face numai dupa confir-
marea biochimica a secretiei crescute de catecola-
mine. Diametrul mediu al tumorii este in general
de aproximativ 5 cm. în momentul diagnosticului,
astfel incât tomografia computerizata si rezonanta
magnetica nucleara au o sensibilitate aproape de
100%, chiar daca specificitate mai mica. Scintigrafia
- - ------ -----------
cu metaiodobenzilguanidina(1311sau 123I-MIBG)este
foarte specifica, desi mai putin sensibila si mai difi-
cil de executat; se foloseste pentru localizarea para-
ganglioamelor.
Tratament. Tratamentul chirurgical este de elecpe
în feocromocitom. în perioada perioperativa se pot
produce crize hipertensive. disfunctii miocardice, arit-
mii, hipotensiune, care pot fi insa prevenite prin
administrare de lichide pe cale parenterala si farma-
coterapie. Blocarea receptorilor a preoperator timp
de 2 saptamâni cu fenoxibenzamina sau nifedipina
asociata cu reechilibrare/suplimentare volemica este
obligatorie.
Tratamentul paroxismelor hipertensive se face cu
fentolamine (1-5 mg Lv.) sau nitroprusiat de sodiu.
Criza hipertensiva se trateaza cu fentolamina sau
nitroplUsiat Asocierea J3-blocantelorin caz de aritmii
se face numai dupa a-blocare. în cazul tumorilor
maligne se pot încerca metirozina si radioterapia cu
1311-MIBG.
. Neuroblastomul este o tumom maligna a copi-
lului mic (incidenta maxima in jurul vârstei de 2
ani) care produce norepinefrinasi dopamina (nu si
. epinefrina),ca si variate peptide (exemplu. peptid
Y si vasopresina) cu originea in neuroblaste si sim-
patogonii. Localizarea este de obicei intraabdomi-
nala, in medulosuprarenale sau de-a lungul lantului
ganglionar simpatic. Fiind extrem de malign este
depistat in etapa metastazanta clinic manifesta (me-
tastaze osoase, hepatice).
Clinica. Diareea, manifestarile compresive si cele
ale metastazelor sunt dominante. Desi manifestarile
adrenergice si HTA sunt rare. VMA, dar mai ales
DA si HVA sunt crescute.
Evolutie. Este rapida catre exitus; o particulari-
tate evolutiva este regresia necroblastica spontana la
copiii sub 1 an, chiar în stadii avansate.
Tratament. Este chirurgical. radioterapic conven-
tional de înalt voltaj si chimic (cic1ofosfamidasi vin-
cristina) (vezi capitolul 14. ,,Boli oncologiee").
Neoplaziiendoainemultiple(MEN),i sindroame
autoimune poDglandulare
(PGA)
Neoplaziile endocrine multiple:
Definitie. MEN cuprind trei afectiuni endocrine
pluriglandulare ereditare. caracterizate prin transfor-
mare neoplazica si hipersecretie hormonala. Trans-
~--
 Parola/da endocrinCl a copilului 1293

:ste mitereaeste autozomal dominanta. Mutati.ileafectea-
iti- za gene care se exprima numai în celulele neuro-
ra- ectodermale(tabelul 19.LXV). Ca frecventa, pe pri-
mul loc se afla MEN-l (prevalenta între 2 si 20 la
tie 100000), urmat de MEN-2A si MEN-2B.
)Ot · Sindromul MEN-l are drept principala com-
it-
:10
ponentahiperparatiriodismul prin hiperplazia celor 4
glande,la care se asociaza tumori pancreatice, hipo-
la- fizare,carcinoide. Hiperparatiroidismul apare cel mai
rtp
na
devremela vârsta de 8 ani si cel mai târziu la 40.
,te
Tratamentuleste chirurgical, cu rezectia a 3 glande
si jumatate, dar recurenta postoperatorie este frec-
venta,ceea ce impune amânarea momentului opera-
tor pâna când complicatiile hipercalcemiei devin imi-
u. nente. rumorile pancreatice de tipul gastrinomului
tU (cu celule G ectopice) produc ulcere duodenale si je-
tii junale si diaree. Insulinomul este mai frecvent multi-
:>r
centricsi malign. Cura chirurgicala a tumorilor pan-
:u
creatice este posibila la sub 15% din cazuri; trata-
mentulcu blocante H2' Omeprazol si Octreotid fiind
indicat. Dintre tumorile hipofizare asociate MEN-l
1-
cel mai frecvent întâlnite sunt prolactinoamele, apoi
2 sesc masuratori periodice ale hormonilor implicati
cele secretante de GH si ACTH. Aceste tumori sunt
~i
d
adesea multicentrice, iar tratamentul este cel speci-
fic adenoamelor hipofizare.
l- · Sindromul MEN-2A include cel mai frecvent
I- cancerulmedular tiroidian în asociere cu feocromo-
Il
citomulsi hiperparatiroidismul. Cancerul medular are
e
'- urmatoareleparticularitati fata de cel sporadic: mul-
ticentric,apare la vârsta mai tânara (chiar 'la 2 ani)
si cu prognostic mai bun. în mod caracteristic trece
printr-ofaza de hiperplazie a celulelor C, ideal fiind
s
tratamentulîn aceasta faza (tiroidectomie totala), îna-
CARACTERISTICILE SINDROAMELOR ENDOCRINE MULTIPLE (MEN)
intea degenerarii maligne. Feocromocitomul din
MEN-2 este bilateral în peste 80% din cazuri si
secreta mari cantitati de epinefrina, ceea ce indica
determinarea urinara a acesteia în vederea diagnos-
ticului precoce si incidenta mai mica a hipertensi-
unii arteriale. Tratamentul este chirurgical.
· Sindromul MEN-2B poate fi si sporadic,nu
numai transmisautozomaldominant.Asociazahabi-
tus marfanoidsi neurinoame;ca si MEN-2A, can-
cerul medular tiroidian -
care este însa mai agre-
siv, de aceea trebuie operat cât mai devreme - si
feocromocitomul, lipsindu-i hiperparatiroidismul.Mor-
talitatea este mult mai mare, iar vârsta la care se
produce decesul este 30 ani, spre deosebire de 60
ani pentru MEN-2A.
Diagnosticul prin depistare activa (screening) la
membrii familiei care contine un bolnav de MEN este
extrem de important si se face prin teste de geneti-
ca moleculara. Pâna de curând, singurele teste folo-
site erau cele biochimice. în cazul MEN-l secventa
genei implicate nu este, înca, cunoscuta, analiza direc-
ta a mutatiei fiind nerealizabi1a; de aceea se folo-
între vârsta de 15 (sindromul rareori apare înainte)
si 50 ani (nu s-a descris aparitia sa dupa aceasta
vârsta). în cazul MEN-2 mutatia protooncogenei
RET se poate identifica la membrii neafectati ai
familiei, iar daca aceasta nu este prezenta screen-
ing-ul biochimic nu mai este necesar la generatiile
urmatoare. în caz contrar însa, testul la pentagastri-
na cu dozarea calcitoninei trebuie facut anual între
15 si 50 ani pentru MEN-2A si de la nastere pâna
la tiroidectomie pentru MEN-2B, calcemia la 2 ani
pentru MEN-2B, iar epinefrina urinara la 5 ani.
TABELUL 19.LXV

:'~~li($~~.:lYf«1~rJ!:'. . : ~.;tJl.(si#driJ1f##}s/j1pler
Afectlunilecomponente - hiperplazie paratiroidiana (80-95%) - cancer medular tiroidian (95%) -cancer medular tiroidian
- tumori pancreatice (80%) (gastri- - feocromocitom (50-70%) -feocromocitom
nom, insulinom) - biperplazie paratiroidiana - neurinoame mucoase multiple
- tumori hipofizare (50-70%) (secre- (40%) - babitus marfanoid
tante de prolactinii, GH, ACfH)
-rar tumori carcinoide
Substratul genetic - mutatia gellei supresoare tumorale de mutatia activatoare aproto- mutatia activatoare aproto-
mutatiiale celulelor pe bratul lung al cromozomului Il oncogenei RET de pe cromo- I oncogenei RET la codonul 918
erminale (llqI3) zomullO (IOql1.2)
Screening Ca1cemia Analiza genetica Analiza genetica
Gastrinemia (numai dupa ce Calcitonina în cursul testului la Ca1citonina în cursul testului la
hiperparatiroidismul a fost evidentiat) pentagastrina pentagastrina
Prolactinemia (idem) Calcemia Epinefrina urinara
EDinefrinaurinara
 1294 TRATAT DE PEDIATRJE

Endocrinopatiile poIiglanduIare autoimune (PGA): TABELUL 19.LXVI

Definitie. Reprezinta afectarea autoimunii simul- ENDOCRINOPA TIILE POLIGLANDULARE
tanii cu hipo- sau hiperfunctiea cel putin douii glande .
AUTOIMUNE (PGA) TABEL SINOPTIC
endoc'rine. Asocierea altor boli autoimune nonendo-
" PGA-I. "," "'" PGA-ll
crine (de tesut conjunctiv, hematologice si gastroin-
testinale) este posibila. Exista 2 tipuri de astfel de Afectiuni Hipoparatiroidism Insuficienta corticosupra-
endocrine (89%) renal! (100%)
sindroame, caracteristica endocrinii comunii fiind in- Insuficient! cortico- Boal! tiroidian! auto-
suficienta corticosuprarenalii. suprarenal! (60%) imun! (70%)
Etiopatogenie. Un defect la nivelul limfocitelor Insuficient! gonadic! Diabet zaharat tip I
T supresoare permite activarea imunitiitii celulare si (45%) (50%)
umorale. Boal! tiroidian! Insuficient! gonadic! (5-
autoimun! (12%) 50%)
. Endocrinopatia poliglandulara tip 1 (pGA-I) Diabet zaharat tip I
(tabelul 19.LXVI) debuteazii la vârsta de 5 ani si 1(1-4%)
este de interes pentru patologia pediatricii. Dacii hipo- Afeclluni Candidiaz! mucocu- Vitiligo
paratiroidismul si candidiaza mucocutanatii apar pre- nonendocrine tanat! cronic! (75%) Anemie pemicioas!
coce, insuficienta corticosuprarenalâ se dezvolta în Malabsorbtie (25%) Alopecie
Alopecie (20%) Miastenie gravis
jurul vârstei de 12 ani, astfel încât la 15 ani pacien- Anemie pernicioas! Boal! celiac!
tul are toate manifestarile bolii. Datoritii asocierii cu (16%) Sindrom Sj<>gren 5%
distrofii ectodermale, PGA-I mai poartii denumirea de Hepatit! cronic! Poliartrit!
poliendocrinopatie autoimunii, candidiazii, distrofie activ! (9%) reumatoid!
ectodermalâ. PGA-I apare în general la membrii fa- Distrofii ale smaltu-
lui dentar; hipoplazie
miliei apartinând unei singure generatii, transmiterea dentar! si unghealii,
fiind posibil autozomal recesivii. Screening-ul pentru vitilio
membrii neafectati ai familiei se face anual pânii la Vârsta 5 ani 20-30 ani
vârsta de 15 ani. Tratamentul este cel clasic al in- debutului
suficientei corticosuprarenale si paratiroidiene, iar AsocIere HLA - DR3
pentru candidiazii ketoconazol. Nu se recomandii Autoantlcorpl Impotriva unor anti-receptor TSH
antigene anti-tiroid peroxidaz!
imunosupresive în scop profilactic. corticosuprarenale si anti-microzomiali
anti-celule insulare
paratiroidiene
pancreatice .
anti-20nadali
Screening Calcemie Glicemie
REZISTENTA
LA HORMONI. PATOLOGIA DE RECEPTOR Test la ACTH 1-24 TSH
Enzime hepatice Vitamina BI2
Introducere. Toti hormonii actioneazii prin acti- - anual -
la fiecare 3-5 ani
varea unor receptori specifici situati fie intracelular
(nuclear), fie la nivelul membranei celulare. Meca- cuprinzând un domeniu amino-terminal (AIB)-imuno-
nismele intracelulare postreceptor implicii activarea dominant, unul carboxi-terminal (E)-responsabil de
unor cai metabolice intracelulare si în final activa- legarea hormonului, iar între ele domeniul C - de
rea transcriptiei unor proteine reglatoare ale functiei legare a ADN-ului, si domeniul D. La nivelul do-
specifice celulei care posedii receptorii. meniului C exista puntile de zinc (fig. 19.39).
Clasificare. Clasificarea receptorilor pentru hor- Mecanism de actiune. Hormonii care actioneaza
moni si cele mai importante sindroame datorate re- prin intermediul acestui tip de receptori se dezleaga
zistentei receptorilor sau a mecanismelor postrecep- mai întâi de proteinele plasmatice transport9are, apoi
tor la stimulul de activare apar în tabelul 19.LXVII. intra prin difuziune pasiva în celulele tinta. Forma-
. Receptorii intracelulari (nucleari) reprezinta rea complexului hormon-receptor are loc fie în cito-
proteine reglatoare ale transcriptiei apartinând fami- plasma, fie în nucleu. Complexele hormon-receptor
liei c-erb A. actioneaza ca dimeri. Dupa atasarea unei secvente
Structura. Toti receptorii intracelulariau un ances- de ADN care reprezinta RE (elementul de riispuns
tor comun, de aceea structura lor este asemiiniitoare, la hormon), complexul dimeric hormon-receptor se

-
~=-..",,-....-
~ -- - - - -
I
 PatolOfzia endocrini:i a copilului 1295

TABELUL 19.LXV1
CLASIFICAREA RECEPTORI LOR PENTRU HORMONI
(dupa Wilson J.D.: Harrlson's Prlnclples of Internal Medlclne, 1998)
1ipul receptoru1rdp,p ""
a- Receptori Intracelularl (nuclearl)
Proteine reglatoare ale transcriptiei Glucocorticoizi; mineralocorticoizi; estra- Rezistenta la cortizol; testicul feminizant; rezis-
diol; androgeni; progesteron; 1.25-dihidroxi- tenta la estrogeni; rahitism vitamina D-dependent
vitamina D; acid retinoic ti fi; rezisten ii la hormoni tiroidieni
R ri membranarl
_<eceptori b rI
Cusaptedomeniitransmembranare: LH; FSH; TSH; Acru; vasopresinii; PTH; Pseudohipoparatiroidism; diabet insipid nefro-
o unitatenucleotidicii reglatoare catecolamine; somatostatin; glucagon; genic; testotoxicozii
(proteineleG) si o unitate enzimaticii angiotensinii fi; prostaglandine; serotoninii
intracelulara
Proteinecu activitate tirozin kinazicii Insulina; IGF-l; PDGF; EGF; FGF Diabet zaharat cu rezistenta importanta la insulina
intrinseca

decresteresi prolactinii
Guanilciclazici
.
Familiareceptorilorpentru hormon Hormon de crestere. prolactina, citokine,
NGF
Peptid natriuretic atrial
Nanism Laron

NH2 ~ c u !CJ COOH pensare insuficienta). Rezistenta predominant hipo-

ADN Hormon
Fig. 19.39 - Structura receptorilor nucleari pentru hormoni
(dupa Refetoff S.: Endocrine Reviews. 1993).
activeaza.Prin cresterea sau scaderea consecutiva a
transcriptiei ARNm este influentata sinteza unor
proteine specifice intracitoplasmatice.
Patologie prin defecte la nivelul receptorilor
fizara la hormoni tiroidieni va creste productia de
TSH, care va stimula tiroida si va declansa mani-
festari de hipertiroidie. Invers, a fost descris un sin-
gur caz de rezistenta periferica tisulara (extrahipo-
fizara) la hormoni tiroidieni (TSH si hormoni tiro-
idieni în limite normale), dar este neclar daca acest
tip de patologie apartine sindromului de rezistenta
la hormoni tiroidieni (nu are aceeasi baza molecu-
Iara). '

intracelulari (nucleari): Manifestarile cUnice pot asocia hipotiroidie, cu

1. Rezistenta la hormoni tiroidieni (sindromul
Refetoff) este un sindrom cu aparitie sporadica sau
transmiteregenetica, în principal pe cale autozomal
dominanta. Exista 2 tipuri de receptori pentru hor-
moni tiroidieni, fiecare subîmpartite în 2 categorii
(1 si 2): TRa - distribuiti în majoritatea tesuturilor,
si TRp (TRP2 se gaseste numai în hipofiza si în
anumitearii SNC). Sindromul se datoreaza unei mu-
tatii la nivelul genei care codifica tipul p al recep-
tocilorpentru hormoni tiroidieni, localizata pe cro-
mozomul 3, domeniul afectat al receptorului fiind
cel de legare a T 3' Tipul a al receptorilorpentru hor-
moni tiroidieni nu este afectat. Sindromul se carac-
tet;zeaza prin nivel crescut al hormonilor tiroidieni
asociat cu nivel nesupresat al TSH si gusa.
Clasificare: majoritatea cazurilor prezinta rezis-
tenta generalizata la hormoni tiroidieni, cu compen-
sare par9ala a defectului periferic prin activarea tireo-
trofelorhipofizare (scade feed-back-ul negativ). Acesta
are ca rezultat eutiroidia, mai rar hipotiroidia (com-
surditate si nistagmus congenital, icter neonatal pre-
lungit, hipotonie la nou-nascut, întârziere în dentitie,
crestere si vorbire, dificultati de învatare si retard
mental la copii. Dimpotriva,în unele cazuri apar sem-
ne de hipertiroidie, cu lipsa câstigului ponderal,
agitatie, diaree la nou-nascut si hiperactivitate, insom-
nii la copii. Gusa este cel mai constant semn, dez-
voltarea psihica poate fi grevata fie de tulburare de
atentie si hiperactivitate,fie de retard mental, iar mai
rar apar maturarea osoasa întârziata si hipostaturali-
tatea. Severitatea sindromului scade cu avansarea în
vârsta.
Testele de laborator arata hormoni tiroidieni cres-
cuti cu TSH bazal inadecvat supresat (în general la
limita superioara a normalului), care raspunde nor-
mal sau usor exagerat dupa TRH si care se supre-
seaza numai dupa administrarea dozelor mari de hor-
moni tiroidieni. Efectul hormonilor tiroidieni asupra
tesuturilor periferice nu este influentat de adminis-
trarea dozelor suprafiziologice de hormoni tiroidieni.
1296 TRATAT DE PEDIA1RIE
Diagnostic pozitiv: nivel crescut de T4' T3; TSH
nesupresat (de obicei high-normal), gusii si demon-
strarea rezistentei periferice tisulare la hormoni tiroi-
dieni.
Diagnosticul diferential se face în primul rând
cu adenomul hipofizar secretant de TSH.
Tratamentul sindromului de rezistentii la honnoni
tiroidieni are obiective diferite în forma generaliza-
tii si în cea localizatii. în forma generalizatii se evitii
actiunile care reduc nivelul honnonilor tiroidieni (anti-
tiroidiene de sintezii, ablatie tiroidianii); se dau hor-
moni tiroidieni în doze suprafiziologiceîn cazul rezis-
tentei necompensate, asociatii cu semne de hipotiro-
idie tisular!. In fonna de rezistentii predominant hipo-
fizarii, hipertiroidia poate necesita tratament de redu-
cere a nivelului hormonilor tiroidieni, putându-se
efectua ablatia tiroidei urmatii de terapie de substi-
tutie cu hormoni tiroidieni; alternativ s-au folosit ana-
logi ai somatostatinei,glucocorticoizi si agonisti dopa-
minergici pentru efectul lor de suprimare a TSH
(cu rezultate în investigatie).
2. Sindromul de rezistenta la androgeni se poate
datora defectului la nivelul receptorilor pentru an-
drogeni, cu rezistentii partialii sau completii în toate
tesutulile sau deficitului de 5a.-reductazii, cu rezis-
tenta la androgeni numai în tesutulile dependente
de dihidrotestosteron(organele genitale externe).Rezis-
tenta completii la androgeni poartii denumirea de
test;cul fem;n;zant (genotip masculin, fenotip femi-
nin asociat cu lipsa pilozitiitii axilopubiene, ameno-
ree). în cazulile Partiale de rezistentii la androgeni
apar oligospermie. organe genitale externe ambigue.
Pentru detalii consultati "Tulburiirile sexualiziirii".
3. Sindromul de rezistenta la glucocorticoizi
este datorat mutatiilor genetice autozomal dominante
sau recesive care privesc receptolii pentru cortizol.
Consecutiv apare cresterea compensatorie a ACTH
si POMC, dar si a cortizolului în lipsa stigmatelor
de boalii Cushing. Nivelul crescut al ACTH si
POMC duce nu numai la stimularea productiei de
cortizol. dar si de aldosteron si androgeni corticosu-
prarenali. Din cauza rezistentei la nivelul recep-
torului cortizolului apar doar manifestiirile excesu-
lui de aldosteron si androgeni; pe de altii parte, rezis-
tenta la cortizol fIind partialii, nu se produce insu-
ficienta corticosuprarenalii. Astfel, biirbatii prezintii
hipertensiune arterialii, în timp ce femeile prezintii
hipertensiune asociatii cu hirsutism si eventual alte
manifestiiri ale hiperandrogenemiei. Unele cazuri sunt
asimptomatice.
;.
Investigatiile de laborator indicii nivele crescute
de cortizol, aldosteron, DHEA, androstendion si testo-
steron, cu ACTH inadecvat supresat (la limita supe-
rioara a nonnalului sau crescut). Nivelul crescut al
cortizolului nu este supresat prin dexametazona, în
schimb se mentin raspunsul axei hipota1amohipofizo-
corticosuprarenale la stres si ritmicitatea secretiei de
cortizol.
Diagnosticul dlferentlal se face cu sindromul
adrenogenital congenital prin deficit enzimatic.
Tratamentul celor simptomatici constii din admi-
nistrarea dozelor suprafiziologice de dexametazona
(1,5-3 mg/zi în 3 prize), care are potenta mare, timp
lung de înjumatiitire si activitate mineralocorticoida
minima, fIind astfel cea mai potrlvitii pentru supre-
sia ACTH..
4. Sindromul de rezistenta la vitamina D are
drept cauza fie mutatia genei care codifica recepto-
rul pentru vitamina D (rahitism vitamina ~epen-
dent tip II), fie mutatia care determina deficit de
la.-hidroxilaza renalii (rahitism vitamina D-depen-
dent tip 1). Ambele situatii se manifestii prin hipo-
staturalitate, rahitism, slabiciune musculara; defectul
la nivel de receptor asociazii alopecie.
Biochimic: hipocalcemie, hipofosfatemie, PTH
crescut. Nivelul 1,25-dihidroxi-vitaminei D este cres-
cut în fonna cu defect la nivel de receptor si scazut
în cea cu deficit enzimatic.
. Receptorii membranari cu sapte domenii
transmembranare (fig. 19.40) mediazii efectele a
numerosi honnoni: hipofizarl glicoproteici (LH, FSH. II
TSH) si ACTH, vasopresina, catecolamine, parathor-
mon, glucagon, angiotensina n. somatostatin, precum
si prostaglandine, serotonina.
Mecanism de actiune: se bazeaza pe interacp-
unea complexului hormon-receptor cu proteina care I
leagii nuc1eotidul guaninii (proteina G) la nivelul i
membranei celulare. Proteina G are structura hetero-
I
trlmericii, cu lantul a. specific fieciirui receptor, iar îi
lanturile 13si a. similare la toti receptorii. Exista 3 Q
tipuli de proteine G : Gs (stimulatoare), care stimu-
leaza adenilat cicla~, Gi (inhibitoare), care inhiba
adenilat cic1aza si Gq, care activeaza fosfolipaza C.
Interactiunea complexului hormon-receptor cu prote-
ina G duce la eliberarea moleculelor cu rol de mesa-
geri secunzi, si anume: cAMP în cazul proteinei Gs
(creste nivelul cAMP) si Gi (scade nivelul cAMP),
respectiv fosfolipaza C, cu cresterea consecutiva a
ca1ciuluiliber citosolic si activarea protein kinazeiC
 Patologia endocrinl1 a copilului 1297

TABELUL 19.LXVllI
CLASIFICAREA RECEPTORILOR HORMONAL!
CU 7 DOMENII TRANSMEMBRANARE
Extracelular
fN FUNCTIE DE MESAGERUL SECUND
liormon(* J (dupa Harrlson's Princlples of
legat de domeniul Internal Medlclne. 1998)
extliIceiular al
receptoruluI

HO-C---
I
O

, hipocalcemie, hipenosfatemie asociate cu nivel seric

Membrana
crescutal PTH. PacientiiprezintAfenotipul din ostea-
protelna G
distrofia ereditarA Albright: hipostaturalitate, fatA
in stacrlU Inactiv rotundA,metacarpieneIV si V scurtatesi calcificAri
GTP inlocuieste
heterotopice,precum si retard mental.
GOPde pe Tratamentul este similar cu cel al hipoparatiro-
subunitatea a idismului, doar ca dozele de calciu si vitamina D
sunt în general mai mici (defect. Partial).
2. Diabetul insipid nefrogen congenital se dato-
reazA mutapilor genetice care afecteaza fie recepto-
rii vasopresinergici de tip 2 (transmitere X-linkatA;
t majoritatea pacientilor sunt bArbati), fie aquaporina

-
2 (formeazA canalele de apA în celulele tubilor co-
lectori; transmitere autozomal recesivA). în ambele
.I<II<ar..
cazuri tubii colectori renali nu pot reabsorbi apa ca
rAspuns la vasopresinA. Imediat dupA nastere apare
Generare poliuria, care nu dispare prin deshidratare sau adminis-
mesageri secunzi
Intracelularl trare de vasopresina. Daca nu se administreaza can-
J~~r I I I
titati mari de lichide, nou-nAscutulse deshidrateaza
sever. Hipematremia recurentA poate duce la comi-
tC MP ~ c.AMP tialitate si retard mental. OdatA ajunsi la vârsta la
care îsi pot satisface singuri setea, starea clinica a
Fig. 19.40- Receptorimembranari cuplati cu proteine G. pacientilor va fi stabilA, dar poliuria si polidipsia
persistA cronic.
Tratamentul are ca scop hidratarea corespunza-
în cazul proteinei Gq. Tabelul 19.LXvm aratA me- toare. Asocierea hidroclorotiazidei inhiba reabsorbtia
canismul de actiune pentru fiecare din hormonii sodiului în tubul contort distal, ceea ce duce la sca-
care au receptori cu 7 domenii transmembranare. derea productiei de apA liberA, contractia volumului
Patologie prin defecte la nivelul receptorilor extracelular si, în consecinta" cresterea reabsorbtiei
cu sapte domenii transmembranare. Apare prin proximale a apei si sodiului, diminuând astfel volu-
mutatiiactivatoare sau inactivatoare la nivelul recep- mul de apa ajuns la segmentul distal al nefronului.
torului sau proteinelor G. 3. Testotoxicoza se datoreaza mutatiei la nivelul
1. Pseudohipoparatiroidismul se datoreazAunui receptorului pentru LH din celulele Leydig, cu acti-
defectde semnalizare postreceptor,frecvent prin muta- varea consecutiva a acestuia (detalii în subcapitolul
tia geneticala nivelul proteinei Gs. în consecinta apar ,,Pubertatesi sexualizareprecoce").

163 - Tratat de pediatrie

1298 TRATAT DE PEDIATRIE

TABELUL19.LXIX
MUTATII ACTIVATOARE ALE RECEPTORILOR CU DOMENII TRANSMEMBRANARE,CUPLATI CU PROTEINE
(dupa Spada E., Lanla A., 1998)
Geni1
Receptor
TSH Germinal! Hipertiroidism cu recurent! rapidl[, necesitl[ Hipertiroidism familial nonautoimun
tiroidectomie totalii
TSH SomaticA Hipertiroidism prin nodul toxic sau gusl[ Adenom toxic tiroidian
olinodularl[
LH Germinal! sau somaticA Pubertate precoce masculinii, gonadotrop- Pubertate precoce masculinii, familialii
independentii sau sporadicli (testotoxicoz!)
Patologie absent! la femei
FSH Germinal! Absentli

Receptorul IGerminal!
entru calciu
PTH-PTHrP IGerminal!

Protelna G
G5a. ISomaticA (postzigotic! precoce) Sindrom McCune-Albright

SomaticA Adenom hipofizar secretant de GH

SomaticA Adenom toxic tiroidian
SomaticA Adenocarcinom DaDilar tiroidian

TABEWL 19.LXX

MUTATII INACTIVATOARE ALE RECEPTORILOR CU DOMENII TRANSMEMBRANARE, CUPLATI CU PROTEINE

G (dupa Spada E., Lanta A., 1998)
'" ,
Geni1 "HUIllJi ." ":"",, .,. ," Fenotip ,,'h',.<, "':," ':,:'l'id'
"""':C,, . otoge1;
'. .

Receptor
GHRH Germinal! Nanism sever responsiv la GH exogen Deficit izolat de GH
TRH Germinal! Hipotiroidism secundar cu lipsAde riispuns Hipotiroidism central
al TSH si PRL la stimularea cu TRH
LH Germinal! Femei XY cu hipoplazie de celule Leydig Insuficientli virilizare la bAieti,micro-
penis
Insuficient! ovarianl[ partial! la femei XX Amenoree primarii sau secundar!
FSH Germinal! Amenoree primar! sau secundarI[precoce Disgenezie ovarianli cu hipergonado-
tropism
Spermatogeneza alteratii, cu fertilitate men- Patologie absentAla barbati
tinutli
SomaticA 7 Exces de estro2eni sau andro2eni Tumori ovariene cu celule I!erminale
TSH Germinal! Eutiroidism sau hipotiroidism cu TSH Rezistentii la TSH
crescut
ACTH Germinal! Deficit de 2lucocorticoizi, hiDeroi2mentare Rezistentii la ACTH
Receptorul Germinal! Heterozigoti: hipercalcemie în general Hipercalcemiebenigoiifamilial!(hipo-
pentru Ca asimptomaticli calciuricli)
Homozigoti:hipercalcemieletalii,necesitând Hiperparatiroidism primar neonatal
paratiroidectomie sever
V2 Germinalii Poliurie non-responsiviila arginin- Diabet insipid nefrogen X-linkat
vasoDresinii
Protelna G
G5a. Germinalii Hipocalcemie, hiperfosfatemie, hipotiroi- Osteodistrofie ereditarl[ Albright
dism usor, obezitate si staturAmic!

---
 PatolOf!ia endocrina a covilului 1299

. Receptorii membranari protein kinazicl sunt
implicatiîn medierea efectelor insulinei si insulin-
like growth factor 1 (IGF-l), precum si a altor fac-
tori de crestere: factorul de crestere derivat din pla-
chete(pDGF), factorul de crestere epidermal (EGF)
si factorul de crestere fibroblastic (FGF).
Structura. Structura receptorului insulinei este
tetramerica,cu 2 lanturi a. si 2 lanturi 13,unite prin
legAturisulthidril. Lantul a. este situat extracelular
si contine situsul de legare a insulinei, iar lantul 13
este fonnat dintr-un domeniu transmembranar cu
L actiunetirozin kinazica insulin-dependenta. ,Autofos-
i forilarea resturilor tirozinice de pe receptor creste
L le sau crescute ale glicemiei asociate cu cresterea mo-
activitatea tirozin kinazica si permite fosforilarea
ru
. consecutivaa altor proteine, componente ale siste-
. modificari prereceptor: mutatii genetice cu pro-
ducerea moleculelor anormale de insulina si proin-
sulina si aparitia autoanticorpilor împotriva insulinei
sau a receptorilor pentru insulina;
. modificari ale receptorului pentru insulina;
. modificari postreceptor: mutatii la nivelul sub-
stratului receptorului pentru insulina, transportorilor
glucozei, proteinelor de semnalizare intracelulara si
enzimelor implicate în metabolismul glucidic.
Manifestarile eUniceale rezistentei la insulina con-
stau din: diabet zaharat, obezitate, acanthosis nigri-
cans. Rar pacientii sunt asimptomatici.
Investigatiile de laborator arata niveluri norma-
derata sau extrema a insulinemiei; pot aparea nivele

rL melor de semnalizare.
Re1istentamostenita la insuUna poate avea urma-
toarelecauze:
crescute ale metabolitilor urinari ai androgenilor.
Asocierea rezistentei ereditare la insulina cu hiper-
tensiune arteriala esentiala, niveluri crescute ale tri-
l-
I

~
Glucoza

Fig. 19.41 - Receptorul pentru GH (se observi dimenzarea receptorului consecutiv legiirii ligandului). JAK2. Janus-kinaza 2;
IRS-I, Insulin receptor substrate-l; Stat, signal and activator of transcription; MAPK. mitogen activated protein kinase.
 1300 TRATAT DE PEDIA1RIE
gliceridelor si LDL-colesterolului, niveluri joase ale
HDL-colesterolului constituie sindromul X metabo-
lic, cu risc important de aterogenez! si boalA coro-
narian! ischemic!.
. Receptorii pentru hormon de crqtere (GH)
si prolactina (PRL) apartin familiei receptorilor
citokinici, din care mai fac parte receptorii pentru
citokine si factor de crestere a nervilor (NGF).
Structura. Structura acestor receptori este omo-
log! în proportie de 25%, datoritA provenientei din-
tr-o gen! ancestralA comun!. Proteina de legare a
GH în plasm! corespunde structural domeniului extra-
celular de legare a hormonului din componenta recep-
torului.
Mecanism de actiune. Este de tip JAK-STAT
(fig. 19.41). Receptorul nu posed! activitate tirozin
kinazid, dar legarea hormonului duce la dimerizare
si apoi la fosforilarea resturilor de tirozin! de pe
receptor, mediat! de tirozin kinaze citoplasmatice
(JAK-Janus kinases). în continuare se produce fos-
forilarea proteinelor STAT (signal transducers and
activators of transcription).
Patologia receptorului pentru GR. Cel mai bine
studiat sindrom de rezistentA la GH este nanismul
Laron, care const! din mutatia genei care codific!
receptorul pentru GH. în consecintA GH este inefi-
cient; scade productia hepatic! de IGF-I, cu hipo-
staturalitate medie sau sever!. Investigatiile de la-
borator arat! nivel crescut de GH asociat cu IGF-l
scAzut Tratamentul se face cu succes cu IGF-l.
. Receptorii guanil ciclazici. Receptorul pentru
factorul natrluretic atrlal apartine acestei categorii.
Structura. Const! dintr-un domeniu extracelular
ce leaga hormonul si altul intracelular.
Mecanism de actiune. Dupa legarea hormonu-
lui, domeniul intracelular sintetizeaz! guanozin 3'-
5'-monofosfat (cGMP), care actioneaz! ca mesager
secund. în continuare se determina probabil menti-
nerea canalelor cationice În configuratie deschisa.
Bibliografie
ALEMZADEH R.: Treatment of childhood and adolescent 000-
sity. Endocrinol. Pract. 1998; 4: 417-422.
ANDERSEN R.E., CRESPO CJ., BARTLETT S.J., et al:
Relantionship of physical activity and television watching
with body weight and level of fatness among children:
results from the Third National Health and Nutrition
Examination Survey. JAMA 1998; 279: 938-942.
ARONNE LJ.: Drug therapy for obesity-a therapeutic option?
J. Clin. Endocrinol. Metabolism 1999; 84: 7-10.
AVGERINOS P.C., YANOVSKI J.A., OLDFIELD E.H. et al:
The methyrapone and dexamethasone suppression test for
the differential diagnosis of the adrenocorticotropin-depen-
dent Cushing syndrome: a comparison. Ann. Intern. Meci
1994; 121: 318-327.
BADIU C., HAM M., et al: Expression of thyrotropin releasing
hormone (fRH) mRNA in human pituitary adenomas with
beta FSH immunoreactivity. Endocr. Pract. 1999; 5: 6-10.
BECKER A.E., GRINSPOON S.K., KLIBANSKI A., HERZOG
D.B.: Current concept: eating disorders. New EngI. J. Med
1999; 340: 1092-1098.
BRAY G.A.: Overweight is Risking Fate. J. elin. Endocrinol.
Metab. 1999; 84: 10-12.
BUNEVICIUS R., KAZANAVICIUS G., ZALINKEVICIUSR.,
et al: Effect of Thyroxine as compared with Thyroxine pios
Triiodothyronine in patients with hypothyroidism. New
Engl. J. Med. 1999; 340.
COCULESCU M.: Blood-brain barrier for human growth hor-
mone and insulin-like growth factor-!. J. Pediatr.
EndocrinoI. Metab. 1999; 12: 113-124.
COCULESCU M., RCA S., BADIU C., CATRINA S.B.,
MIHAI R., IOACHIMESCU A.: Endocrinologie clinicA,
ed. a 3-a. Edit. Medicali!, Bucuresti, 1998, p. 1-198.
COCULESCU M.: Neuroendocrinologie clinicI. Edit. Stiintificl
si Enciclopedici!, Bucuresti, 1986, p. 450.
CONNOLLY H.M., CRARY J.L., McGOON M.A. et al:
Valvular beart disease associated with fenfluramine-phen-
termine. New EngI. J. Med. 1997; 337: 581-588.
DRENT M.L., VAN DER VEEN E.A.: Lipase inhibation:a
novel concept in the treatment of obesity. Int. J. Obesily
1993; 17: 241-244.
DUMITRACHE C., RANETTI A.: Endocrinologie. Edit. pen-
tru Medicul de Familie, Bucuresti, 1997.
HNDLING J.W., DOPPMAN J.L.: Biochemical and radiologic
diagnosis of Cusbing' syndrome. EndocrinoI. Metah. Clin.
North Am. 1994; 23: 511-537.
FLACK M.R., OLDFIELD E.H., CUTLER JR. G.B. et al:
Urine free cortisol in the high-dose dexamethasone sop-
pression test for the differential diagnosis of the Coshing
syndrome. Ann. Intern. Med. 1992; 116: 211-217.
GAFNI R., PAPANICOLAOU D.A., NIEM:AN L.K.: Diumal
salivary cortisol measurement as a simple, noninvasiveoot-
patient screening test for Cushing syndrome in children.
Program of the 8(1h Annual Meeting of the Endocrine
Society (Abstract), New Orleans, 1998.
GARGEL R.F., Mc CUTCHEON lE.: Pituitary Gigantism.
New Engl. J. Med 1999; 340: 524.
GOLDSTEIN DJ.: Beneficial health effects of modest weight
loss. Int. J. Obesity 1992; 16: 397-415.
GRAHAM K.E., SAMUELES M.H.: Recent advance in the
evaluation of Cushing's syndrome. The Endocrinologist,
1998; 8: 425-435.
HINTZ R.L., ATTIE K.M., BAPTISTA J. et al: Effect of
Growth Hormone Treatment on Adult Height of Children
with Idiopatic Short Stature. New EngI. J. Med. 1999; 340:
502-507.