EVALUARE INIȚIALĂ

 Suportul Vital Avansat (ATLS) reprezintă standardul de aur cu privire la măsurile iniţiale de îngrijire a pacienţilor ce au suferit un eveniment traumatic
 acesta ghidează prioritizarea managementului pacientului - concentrându-se pe
 evaluarea primară
 resuscitare
 evaluarea secundară
 îngrijirea definitivă

EVALUARE PRIMARĂ

 evaluarea primară se bazează pe identificarea & tratarea imediată a leziunilor

ameninţătoare de viaţă - simultană cu iniţierea resuscitării
 aceasta este descrisă prin acronimul ABCDE
 A (Airway)  presupune evaluarea permeabilităţii & stabilităţii căilor aeriene
 B (Breathing)
 C (Circulation)
 D (Disability)  constă în examenul neurologic al pacientului
 E (Exposure)  implică examinarea tegumentară completă - în vederea
identificării unor leziuni ± hemoragii puţin evidente

n
CĂI AERIENE

O
 dacă pacientul nu are căile aeriene permeabile  schimburile de gaze nu se mai pot produce - riscul de deces devenind iminent
 permeabilitatea căilor aeriene poate fi evaluată cu uşurinţă prin solicitarea pacientului să vorbească
 vocea + exprimarea în limite normale  indică permeabilitatea căilor aeriene & prezenţa stării de conştienţă
 semne care pot indica o leziune a căilor aeriene

zi
 stridor
 răgușeală
 durere provocată de vorbire

Re
 agitație
 tahipnee
 fracturile faciale complexe / distrucţiile tisulare masive în regiunea mamară supramamelonar / edemul orofaringian / prezenţa sângelui în orofaringe  pot cauza obstrucţia
căilor aeriene & necesită intervenţie promptă
 ridicarea bărbiei / tracţionarea mandibulei anterior (ridicarea bărbiei) - menţinând coloana cervicală imobilizată  sunt 2 manevre simple care pot redeschide căile aeriene
& pot asigura oxigenarea + ventilaţia
 la pacientul obnubilat  limba va obstrua parţial / total glota – intubaţia nazală / orală restabilind prompt permeabilitatea
 la pacientul conştient  dispozitivele nazofaringiene sunt mai bine tolerate - însă acestea nu pot fi utilizate dacă există leziuni la nivelul feţei
 metoda definitivă de securizare a căilor aeriene este intubaţia orotraheală  această procedură necesită îndemânare + experienţă & constă în plasarea unui tub cu o manşetă
gonflabilă prin cavitatea bucală & printre corzile vocale - în trahee
 dacă glota nu poate fi intubată pe cale orală – abordul căilor respiratorii se va face chirurgical  prin cricotiroidotomie / cu un ac cu alezaj mare
 după deschiderea membranei cricotiroidiene  un tub de 6 French / mai mic este introdus direct în trahee
 cricotiroidotomia cu ac  este mai rapidă decât cea deschisă - un cateter IV mare (16 / 18 gange) este trecut direct prin membrana cricotiroidiană

RESPIRAȚIE

 respiraţia este examinată prin inspecţia simetriei mişcărilor cutiei toracice + auscultarea pulmonară
 cianoza + saturaţia scăzută în oxigen - la pacientul cu căi aeriene permeabile  pot indica tulburări de ventilaţie
 o leziune pulmonară se poate solda cu apariţia unui pneumotorax în tensiune
 aerul din plămâni ajunge în spaţiul pleural – iar presiunea intrapleurală creşte cu fiecare inspir
 pe măsură ce presiunea ↑  structurile mediastinale sunt împinse controlateral - împiedicând întoarcerea venoasă & astfel ↓ debitul cardiac, până la şoc
 diagnosticul pneumotoraxului în tensiune  presupune examenul fizic al pacientului – fiind confirmat de următoarea triadă
 absenţa zgomotelor respiratorii
 şoc
 ↓ intensităţii zgomotelor cardiace
 tratamentul imediat presupune  decompresia presiunii intrapleurale - aceasta se obţine prin plasarea unui angiocateter cu alezaj mare prin al doilea spaţiu intercostal pe linia
medioclaviculară / prin inserţia unui tub toracic pe linia axilară anterioară în spaţiul 4 / 5 intercostal

n
CIRCULAȚIE

O
 evaluarea circulaţiei se axează pe recunoaşterea + tratarea promptă a şocului
 șocul este definit ca perfuzia tisulară inadecvată - cu apariţia metabolismului anaerob + hipoxie tisulară prelungită, ce determină
 disfuncţii de organ

zi
 distrugeri tisulare ireversibile
 deces
 semne & simptome frecvente în șoc

Re
 tahicardia
 tahipneea
 hTA
 alterarea statusului mental
  agitaţia
 anxietatea
 oliguria
 alte semne cuprind  tegumente reci & umede / cianotice + diminuarea pulsului periferic
 cea mai comună cauză de şoc după traumatisme  hemoragia
 tratamentul implică  refacerea volumului de sânge circulant - iniţial cu soluţii cristaloide izotone precum Ringer lactat / ser fiziologic / plasmalyte
 în şocul sever - trebuie iniţiate transfuziile de produse sangvine cu administrarea de (în raport de 1:1:1) – protocol de transfuzii masive
o masă eritrocitară
o plasmă
o plachete
 severitatea şocului hemoragic  este clasificată în funcţie de procentul de volum de sânge circulant pierdut

CLASIFICARE – HEMORAGIE
CLASA I CLASA II CLASA III CLASA IV
PIERDERE DE SÂNGE (ML) LA O PERSOANĂ DE 70KG < 750 750 - 1500 1.500 - 2.000 > 2.000
VOLUM DE SÂNGE PIERDUT (%) < 15 15 - 30 30 - 40 > 40
FC (BPM) < 100 > 100 > 120 > 140
TA normală normală ↓ ↓
PRESIUNE PULS normală ↓ ↓ ↓
FRECVENȚĂ RESPIRATORIE (RESPIRAȚII / MIN) 14 - 20 20 - 30 30 – 40  35

n
DIUREZĂ (ML/H) > 30 20 - 30 5 - 15 neglijabilă
TIMP DE UMPLERE CAPILARĂ (S) normală >2 >2 >2

O
STATUS MENTAL anxietate minima anxietate uşoară anxietate / confuzie confuzie / letargie
TIP DE LICHIDE cristaloide cristaloide cristaloide + sânge cristaloide + sânge

zi
 deși majoritatea hemoragiilor externe produse prin leziuni traumatice pot fi controlate temporar prin compresie directă / aplicarea garoului  hemoragiile intratoracice /
intraabdominale pot necesita măsuri terapeutice invazive precum
 pleurostomia

Re
 intervenţii chirurgicale
 angiografia cu embolizare
 alte cauze de şoc - mai puţin frecvente – includ
 şocul cardiogenic
  şocul obstructiv (pneumotorax în tensiune / tamponadă cardiacă)
 şocul neurogenic (leziuni ale măduvei spinării)

STATUS NEUROLOGIC

 funcţia neurologică se evaluează rapid - cel mai frecvent prin utilizarea Scorului Glasgow (GCS)  acesta se bazează pe cel mai bun răspuns verbal + motor + de deschidere a ochilor
& ajută la ghidarea terapiei + evaluării ulterioare

SCALĂ DE COMĂ GLASGOW

PARAMETRU SCOR
DESCHIDEREA OCHILOR (E)
SPONTAN 4
LA STIMUL VERBAL 3
LA STIMUL DUREROS 2
FĂRĂ RĂSPUNS 1
RĂSPUNS MOTOR (M)
LA COMANDĂ 6
LOCALIZEAZĂ 5
RETRAGE 4
FLEXIE 3

n
EXTENSIE 2
FĂRĂ RĂSPUNS 1

O
RĂSPUNS VERBAL (V)
ORIENTAT 5

zi
CONFUZ 4
CUVINTE FĂRĂ SENS 3
SUNETE 2

Re
FĂRĂ RĂSPUNS 1
EXPUNERE

 ultimul pas în cadrul evaluării primare constă în înlăturarea tuturor hainelor în vederea examinării complete a pacientului din cap până în picioare  pentru a depista eventualele
leziuni / hemoragii
 îndepartarea hainelor ude / contaminate  este de asemenea importantă pentru a preveni hipotermia & intoxicaţia
 după examinare - pacientul este acoperit cu cearceafuri calde ± cu dispozitive de încălzire - pentru a preveni hipotermia, care ar putea exacerba coagulopatia & acidoza

EXAMINARE SECUNDARĂ

 scopul examinării secundare este acela de a identifica & trata leziunile adiţionale - ce nu au fost recunoscute la evaluarea primară  aceasta cuprinde
 examenul fizic complet
 istoricul medical al pacientului
 eventualele alergii
 momentul ultimei mese
 statusul de imunizare împotriva tetanosului
 medicaţia
 cu excepţia cazurilor care prezintă fracturi de bază de craniu / fracturi faciale extinse  se montează o sondă nazogastrică (SNG) pentru a ameliora distensia gastrică
 cateterul urinar  este util în monitorizarea diurezei
 prezenţa sângelui la nivelul meatului penian / diastaza simfizei pubiene - care se întâlneşte în fracturile bazinului de tip carte deschisă  reprezintă semne de traumatism uretral - în
prezenta acestora se efectuează uretrografia retrogradă (UGR) peentru a evalua integritatea uretrei
 în cazul unei leziuni uretrale  se practică cateterizarea suprapubiană

INVESTIGAȚII SUPLIMENTARE & ÎNGRIJIREA DEFINITIVĂ

n
 rezultatele examinărilor primară & secundară stabilesc necesitatea investigaţiilor diagnostice ulterioare
 radiografiile toracice + ale coloanei cervicale + ale pelvisului - efectuate în cursul examinării secundare  ajută la identificarea potenţialelor leziuni ameninţătoare de viaţă

O
 ecografia  este în general folosită ca un adjuvant în cadrul evaluării primare - în încercarea de a identifica eventuale hemoragii abdominale / intrapericardice
 la pacientul stabil hemodinamic – examenul CT  este mai sensibil & specific în identificarea altor leziuni

zi
Re