CAVITATE ORALĂ & FARINGE

ANATOMIE

 cavitatea orală reprezintă spaţiul situat posterior de buze şi anterior de amigdale

şi de palatul moale
 vestibulul bucal  este un spaţiu mărginit anterior de buze şi posterior de
gingie, faţa internă a obrajilor şi dinţi
 cavitatea orală  este delimitată
 anterior şi lateral de arcadele alveolare
 superior de palatul dur şi moale
 inferior de limbă
 limba  este organul principal al cavităţii bucale şi joacă un rol esenţial în
masticaţie, deglutiţie şi vorbirea articulată - mişcările sale sunt controlate de
perechi de muşchi extrinseci şi intrinseci inervaţi de nervul hipoglos
 limba este inervată atât prin fibre senzitive, cât şi senzoriale
 senzaţia gustativă  din două treimi anterioare ale limbii este transmisă de nervul lingual către nervul
coarda timpanului, ramură a nervului facial
 ramura linguală a nervului glosofaringian  are în componenţă fibre aferente speciale, viscerale, care
culeg informaţii gustative din treimea posterioară a limbii
 sensibilitatea generală este asigurată de ramurile nervilor cranieni V, IX şi X
 saliva  este produsă de un set de 6 glande salivare majore pereche şi de sute de glande
salivare minore

n
 majoritatea salivei este produsă în glandele salivare majore, respectiv parotidă, submandibulară
şi sublinguală şi este drenată prin duete în cavitatea orală

O
 glandele salivare minore  se deschid direct în cavitatea orală şi sunt localizate în palat,
buze, limbă, amigdale şi mucoasa obrajilor
 cavitatea orală se termină la istmul bucofaringian, arcadă compusă din regiunea posterioară a
palatului moale şi pliurile palato-glose

zi
 faringele  este situat posterior de cavitatea nazală, cavitatea bucală şi laringe
 cei 3 muşchi importanţi ai faringelui  sunt muşchii constrictori superior, mijlociu şi inferior
care joacă un rol important în deglutiţie

Re
 nazo-faringele  este situat superior de nivelul palatului moale şi comunică cu cavitatea nazală
prin intermediul coanelor
 trompele lui Eustachio  reprezintă deschideri în pereţii laterali ai nazo-faringelui
 pe peretele posterior al nazo-faringelui este situat ţesut adenoidian
 orofaringele  se întinde de la nivelul osului hioid până la palatul moale - acesta se deschide anterior în cavitatea bucală şi conţine în lateral amigdalele palatine
 hipofaringele  se întinde de la nivelul osului hioid către marginea inferioară a cartilajului cricoid, unde se îngustează şi se continuă cu esofagul – acesta comunică anterior cu
laringele
 imediat lateral de laringe, sunt prezente recesuri de mucoasă, denumite sinusuri piriforme care se deschid în lumenul esofagian la nivelul sfincternlui esofagian superior, sau muşchiul
cricofaringian

FIZIOLOGIE

 cavitatea orală şi faringele au roluri importante în respiraţie, masticaţie, deglutiţie şi vorbirea articulată - fiecare dintre aceste funcţii necesită informaţii motorii şi senzitive pentru o
desfăşurare optimă
 deglutiţia este împărţită în 4 faze
 prima  este etapa de preparare, în care bolul alimentar este mărunţit, macerat şi amestecat cu salivă
 prepararea asigură o consistentă optimă pentru pasajul către stomac
 în a doua etapă  controlul voluntar al limbii împinge bolul spre posterior, către palatul moale şi, mai departe, către orofaringe
 când bolul traversează istmul orofaringian, începe faza a treia, care este controlată involuntar - laringele ascensionează deschizând sinusurile piriforme şi sfincterul esofagian superior
 epiglota se poziţionează deasupra laringelui acţionând ca un jgheab pentru a direcţiona mâncarea în sinusurile piriforme
 pe măsură ce palatul moale ascensionează pentru a etanşeiza nasul de cavitatea orală, muşchii constrictori faringieni se contractă - aceste mişcări direcţionează bolul către lumenul
esofagian, care se deschide prin relaxarea muşchiului cricofaringian
 în a patra etapă  esofagul direcţionează bolul către stomac prin undele peristaltice primare
 necoordonarea, absenţa feed-back-ului senzitiv sau alte anomalii anatomice  pot conduce la disfagie, aspiraţie sau ambele
 limba, palatul şi buzele  sunt structuri cheie în vorbirea inteligibilă prin modelarea sunetelor produse de laringe
 disfuncţia anatomică sau neurologică a acestor organe produce dizartria

EXAMEN FIZIC

 examinarea fizică a cavitaţii orale şi a faringelui este facilitată de proiectarea de lumină şi de folosirea apăsătoarelor de limbă pentru mobilizarea obrajilor şi a limbii

n
 trebuie să fie luate în calcul afecţiunile congenitale, inflamatorii sau neoplazice
 inspecţia completă  include examinarea recesurilor mucoasei jugale, a palatului, a planşeului bucal şi a structurilor alveolare dentare

O
 la instrucţiunile standard de mişcare a limbii şi a palatului, se observă simetria
 cele mai multe zone ale faringelui pot fi inspectate prin vizualizare directă, cu oglinzi sau prin endoscopie cu fibră optică
 palparea digitală a cavitaţii orale şi orofaringelui  este obligatorie deoarece multe leziuni pot fi dificil sau chiar imposibil de vizualizat, dar pot fi indurate sau neregulate la

zi
palpare

EVALUARE

Re
ODINOFAGIE

 cronicitatea, simptomele sistemice concomitente, vârsta pacientului şi examinarea fizică pot fi de ajutor în restrângerea diagnosticului diferenţial
 infecţiile presupun odinofagie cu durată de mai puţin de o săptămână, pe când neoplaziile sunt adesea cauzatoare de simptome îndelungate şi cu durere referită în ureche
 prezenţa febrei şi a stării generale alterate sugerează infecţia, iar pierderea în greutate pe parcursul lunilor, înainte de tratament, ridică suspiciunea unei malignităţi
SFORĂIT & TULBURĂRI DE SOMN

 pacienţii cu tulburări de somn se pot prezenta cu oboseală cronică, somnolenţă diurnă sau insuficienţă cardiacă dreaptă
 sforăitul apare mai frecvent odată cu avansarea în vârstă şi nu este în mod necesar patologic la adult
 clinicianul trebuie să investigheze, în special, orice istoric de apnee (oprirea respiraţiei) pe parcursul somnului
 examinarea completă a căii aeriene superioare  este obligatorie
 orice obstrucţie semnificativă este exacerbată în timpul somnului, atunci când tonusul de repaus al căii aeriene superioare este redus

DISFAGIE

 pacienţii cu dificultăţi la înghiţire descriu multiple senzaţii diferite

 este esenţială evaluarea disfagiei  întrucât poate fi determinată de o obstrucţie mecanică sau
de o tulburare de coordonare neurologică
 disfagia doar pentru solide sau o disfagie progresivă, care debutează pentru solide şi progresează
prin includerea lichidelor, orientează către un obstacol mecanic
 odinofagia cronică (deglutiţia dureroasă cronică) asociată cu acest tip de disfagie poate indica
posibilitatea unei malignităţi
 pacienţii cu această afectare necesită laringoscopie şi esofagoscopie pentru evaluare şi,
posibil, biopsie
 esofagoscopia transnazală  este o tehnică de vizualizare care permite evaluarea
esofagului şi a stomacului în clinică fară a necesita anestezie generală sau sedare
 tranzitul baritat  poate oferi, de asemenea, informaţii anatomice şi funcţionale despre
fazele orofaringiană şi esofagiană ale deglutiţiei
 pacientul poate descrie senzaţia de înecare, mai ales cu lichide, ceea ce sugerează o lipsă de
control a bolului prezentă în tulburările neurologice (centrale, dar şi periferice)

n
 anumiţi pacienţi pot avea mici dificultăţi la înghiţit, dar cu acuze de globus
 în general, examinarea fizică a acestor pacienţi nu oferă rezultate semnificative

O
 alte cauze de iritare faringiană, precum refluxul gastro-esofagian, sindromul picăturii postnazale şi inhalarea de iritanţi trebuie să fie luate în considerare
 tratarea acestor patologii poate ameliora simptomele

zi
TABLOU CLINIC & DIAGNOSTIC & TRATAMENT

FARINGITĂ / STOMATITĂ ACUTĂ & CRONICĂ

Re
în general, bolile inflamatorii ale cavitaţii orale şi faringelui sunt de origine virală
 infecţiile virale de tract respirator superior  pot produce leziuni la nivelul faringelui, al cavităţii orale sau al ambelor - aceste leziuni variază, de la inflamaţie difuză la erupţii
veziculoase
 virusuri variate, incluzând parainfluenza, adenovirnsurile, Influenza şi Epstein Ban  au fost identificate în faringo-amigdalite
 faringita sau stomatita virală  este auto-limitată şi necesită doar tratament simptomatic
 virusul herpes simplex tip 1 sau chiar tip 2  poate cauza infecţii dureroase, recurente, veziculare, ce răspund la terapia antivirală iniţiată precoce
 ulcerele aftoase  sunt unice sau multiple, superficiale, dureroase şi nu asociază o altă boală
 atunci când leziunile sunt recidivante sau severe, steroizii topici pot scurta durata bolii
 dacă aceste leziuni persistă mai mult de câteva săptămâni  trebuie luată în considerare biopsia
 inflamaţia cavitaţii orale şi a faringelui  poate apărea şi din cauza ingestiei de substanţe caustice
 ingestia de substanţe alcaline  provoacă necroză de lichefiere, care, de obicei, are ca rezultat leziuni mai severe la nivelul esofagului
 ingestia de acizi  are ca efect necroza de coagulare
 este important de reţinut că severitatea leziunilor externe şi orofaringiene pot să nu fie corelate cu extensia leziunilor esofagiene sau gastrice
 un aspect aparent benign al cavităţii orale poate masca leziuni distale mult mai severe
 dacă este severă - necroza mucoasei poate determina perforaţii faringiene sau esofagiene, iar edemul acesteia poate produce obstrucţie de căi aeriene
 pe termen lung, stenozele pot necesita ani de dilataţii sau proceduri reconstructive ample
 cea mai des întâlnită infecţie fungică a cavităţii orale este candidoza cauzată de Candida albicans
 infecţia este des întâlnită în neonatologie sau la adulţi în cursul sau după terapie antibiotică sau steroidiană sistemică şi la pacienţii imunocompromişi
 candidoza  răspunde la tratamenrul topic cu agenţi precum miconazol sau nistatin, deşi infecţiile mai severe sau recurente pot necesita agenţi antifungici sistemici (de exemplu,
ketoconazol sau fluconazol)
 faringita streptococică  apare mai des la pacienţii peste vârsta de 2 ani - infecţia este cauzată de streptococul
β-hemolitic, care poate fi izolat în culturi din exudate amigdaliene şi faringiene - aceasta este caracterizată
de febră, stare generală alterată, adenopatie cervicală, amigdalită exudativă şi absenţa notabilă a
tusei (ex. criterii Centor)
 penicilina  administrată intramuscular sau oral, asigură tratamentul adecvat împotriva
microorganismului - totuşi, dacă infecţia recidivează frecvent, îndepărtarea amigdalelor poate deveni
necesară
 infecţiile amigdaliene bacteriene  pot fi cauzate de microorganisme variate, inclusiv anaerobi
 pacienţii ale căror infecţii nu răspund la penicilină pot avea bacterii rezistente sau pot necesita un alt antibiotic

n
 amigdalita cronică sau acută recidivantă bacteriană  pot impune amigdalectomia
 ocazional, amigdalita se extinde în regiunea peritonsilară, având ca rezultat abcesul periamigdalian, infectii

O
parafaringiene sau abcese cervicale profunde  în majoritatea cazurilor, infecţiile răspund la antibioticele
sistemice, dar abcesele cu punct de plecare peritonsilar necesită, de obicei, aspiraţie sau drenaj chirurgical
 abcesul periamigdalian  este caracterizat de asimetria amigdalelor şi tumefacţia palatului moale, rezultând
în deviaţia uvulei şi voce stinsă

zi
 țesutul adenoidian poate fi, de asemenea, infectat, producând rinoree purulentă recurentă şi obstrucţie nazală
 dacă obstrucţia nu răspunde la tratament antibiotic sau este recidivantă este indicată adenoidectomia
 pacienţii tineri cu amigdalită recurentă au, de asemenea, infecţie la nivelul ţesutului adenoidian - din acest motiv, copiii sunt supuşi adesea amigdalectomiei şi adenoidectomiei

Re
 întrucât ţesutul adenoid poate contribui la dezvoltarea unor otite medii recidivante, adenoidectomia poate reduce, în anumite cazuri, otitele recurente
ANOMALII CONGENITALE

 cele mai des întâlnite anomalii congenitale ale cavităţii orale includ
 anchiloglosia - în care limba este conectată la mandibulă din cauza unui fren scur
 cheiloschizis
 palatoschizis
 dinţii supranumerari
 micrognatismul
 chisturi ale rebordului alveolar sau ale palatului
 tiroida linguală
 hemangiomul
 dacă leziunile nu obstrucţionează calea aeriană şi nici nu afectează deglutiţia  cele mai multe defecte congenitale pot fi corectate chirurgical atunci când copilul este mai mare
 pe lângă consecinţele estetice, cheiloschizis-ul intervine, de asemenea, în capacitatea copilului de a etanşeiza cavitatea bucală în timpul suptului
 corecţia chirurgicală  este iniţiată din primele luni de viaţă
 în planificarea intervenţiilor de corecţie a cheiloschizisului, este aplicată regula lui 10 (atunci când copilul este > 10 săptămâni, cântăreşte >4,53 kg şi are Hb >10)
 copiii cu palatoschizis  nu au nici un mijloc de a separa fluxul aerian oral faţă de cel nazal sau de a controla conţinutul oral (incompetenţă velo-faringiană) din cauza incapacităţii
de constricţie velo-faringiană
 aceşti copii nu pot vorbi articulat normal şi, adesea, prezintă refluxul alimentelor în cavitatea nazală în timpul mesei
 aceştia au presiuni de deglutiţie scăzute care împiedică deschiderea sfincterului esofagian superior pentru tranzitul bolului
 pacienţii cu palatoschizis prezintă constant otită medie seroasă cronică deoarece musculatura palatului este redirecţionată, cu afectarea deschiderii trompei lui Eustachio
 corecţia palatoschizisului  este realizată înainte de vârsta de 2 ani pentru a permite o dezvoltare normală a limbajului
 tuburi de ventilaţie auriculară sunt inserate, de obicei, la nivelul membranelor timpanice pentru a trata OMS recurentă

n
 copii cu sindromul Pierre Robin  (caracterizat prin hipoplazie mandibulară, glosoptoză şi palatoschizis) sunt la risc de obstrucţie a căii aeriene cauzată de deplasarea posterioară a
limbii

O
 copiii cu această tulburare nu au susţinere mandibulară pentru limbă şi prezintă sufocare şi aspiraţie în timpul hrănirii
 pentru a trata cazurile mai severe, pot fi necesare biberoane speciale, fixarea chirurgicală a limbii sau traheostomia

APNEE OBSTRUCTIVĂ ÎN SOMN & SFORĂIT

zi
 apneea obstructivă în somn  este caracterizată de episoade recurente de apnee pe parcursul somnului asociată cu efort respirator - aceasta poate fi de cauză centrală, prin pierderea
tonusului muscular şi colapsul căii aeriene superioare în timpul fluxului inspirator cu presiune negativă
 apneea se defineşte printr-o scăderea valorilor înregistrate de senzorul termic oro-nazal, în cadrul unei somnografii, cu cel puţin 90% din valoarea de bază, pentru cel puţin 10 secunde

Re
 apneea obstructivă în somn este mai des întâlnită la adulţii obezi, în special la cei care au obstrucţie nazală şi o circumferinţă a gâtului mare
 la copii, indicele de masă corporală este de obicei normal, dar este prezentă hipertrofia adenoidiană şi a amigdalelor
 bolile neuromusculare şi anomaliile cranio-faciale  pot, de asemenea, produce această boală
 sforăitul nocturn şi respiraţia orală  sunt cele mai frecvente caracteristici ale acestor pacienţi
 tulburările sistemice  pe termen lung, includ cordul pulmonar (insuficienţă cardiacă dreaptă secundară obstrucţiei cronice de cale aeriană superioară şi hipertensiune pulmonară) şi
retard de dezvoltare
 polisomnografia (studiul somnului)  monitorizează pe parcursul somnului electroencefalograma, efortul respirator, frecvenţa cardiacă şi saturaţia în oxigen - ajută la confirmarea
diagnosticului şi determină severitatea şi originea centrală sau periferică
 tratamentul adultului cu apnee în somn  este asigurarea presiunii pozitive continue în căile aeriene (CPAP) pe parcursul somnului
 pentru pacienţii obezi, scăderea ponderală până la greutatea ideală este, de obicei, curativă
 în cazul pacienţilor care nu pot pierde în greutate sau tolera CPAP, adesea este de ajutor recalibrarea căii aeriene prin
 septoplastie
 turbinoreducţie
 tonsilectomie
 reducerea palatului moale (uvulo-palato-faringoplastie)
 alte proceduri chirurgicale, precum reducerea limbii, avansarea hioidiană şi avansarea mandibulară, pot fi utile în cazuri selectate
 în cazuri severe, traheostomia este necesară pentru şuntarea căii aeriene obstrucţionate

TUMORI

 tumorile benigne ale cavităţii orale şi faringelui sunt frecvent diagnosticate prin biopsie
 dintre tumorile maligne ale acestei regiuni, 90% sunt carcinoame cu celule scuamoase
 asemenea tuturor cancerelor capului şi gâtului, acestea sunt în strânsă legătură cu consumul de alcool şi tutun
 aceste carcinoame pot sângera sau cauza durere
 leziunile noi sunt stadializate conform sistemului TNM propus de American Join Committee on Cancer care ia în considerare localizarea şi dimensiunea tumorii, implicarea
ganglionilor cervicali şi metastazele la distanţă
 pacienţii ale căror tumori sunt mici - fără implicarea ganglionilor şi fară metastaze prezent  au o rată de supravieţuire mult mai mare decât cei cu dovezi ale diseminării
tumorale
 carcinomul cu celule scuamoase al buzei  este asociat cu expunerea la soare şi consumul de tutun

n
 cancerele de buză au prognostic mai bun faţă de tumorile cavităţii orale, dar sunt mult mai agresive decât carcinoamele cu celule scuamoase similare de la nivel cutanat
 carcinomele cavităţii orale  apar, de obicei, pe planşeul bucal şi pe porțiunea mobilă a limbii - acestea se pot prezenta ca tumori vegetante sau ca ulcere infiltrative

O
 neoplasmele lojei amigdaliene, ale trigonului retromolar sau de bază de limbă  pot produce
 hemoptizie
 disfagie

zi
 dizartrie
 trismus (incapacitatea de a deschide gura din cauza implicării musculaturii pterigoidiene)


Re
odinofagie
 otalgie (durere referită)
 pacienţii cu cancer nazo-faringian  pot fi diagnosticaţi iniţial cu otită medie seroasă cauzată prin obstrucţia mecanică a tubei lui Eustachio
 orice adult cu otită medie seroasă unilaterală ar trebui să fie evaluat pentru o tumoră nazo-faringiană - aceste cancere sunt frecvent asimptomatice şi sunt adesea descoperite în urma
evaluării adenopatiilor cervicale metastatice
 tumorile maligne ale cavităţii orale şi faringelui  sunt tratate prin chirurgie, radioterapie sau o combinaţie a acestora, inclusiv chimioterapie adjuvantă
 leziunile mici, superficiale, fără metastazare ganglionară, pot fi tratate fie prin chirurgie, fie doar prin radioterapie
 din păcate, multe cazuri de carcinoame cu celule scuamoase ale cavitătii orale şi faringelui sunt asociate cu o rată mare de metastare ganglionare oculte, necesitând evidări ganglionare
sau tratament radioterapic
 tumorile primare mari şi cele asociate cu adenopatii cervicale, de obicei, necesită o combinatie între chirurgie şi radioterapie
 chimioterapia adjuvantă  poate îmbunătăţi controlul loco-regional şi supravieţuirea
 în general, mulţi pacienţi au rate de supravieţuire similare cu cei schemele specifice de tratament sunt adaptate necesităţilor medicale şi psihosociale ale fiecărui pacient
 cavitatea orală şi faringele sunt afectate funcţional după chirurgie şi radioterapie
 pacienţii cu acest tip de afectare necesită echipe multidisciplinare de medici şi terapeuţi pentru reabilitare şi păstrarea funcţionalităţii
 tehnicile de reconstrucţie chirurgicală şi de iradiere sunt în dezvoltare, având scopul diminuării morbidităţilor asociate tratamentului

n
O
zi
Re