IV.C.2.

Examenul obiectiv al faringelui

Se poate efectua în anumite situaţii cu simpla lumină naturală (inspectarea directă,
neinstrumentală a buzelor, dinţilor şi vestibulului bucal), fie că se plasează bolnavul cu faţa la
fereastră, fie că lumina este reflectată cu ajutorul oglinzii frontale. În aceste condiţii se pot vedea
bine cavitatea bucală şi orofaringele şi, uneori, chiar hipofaringele şi laringele. În majoritatea
cazurilor însă, se preferă lumina artificială reflectată.
Explorarea faringelui se face diferenţiat pentru cele trei etaje ale sale, prin mai multe
metode: bucofaringoscopia care investighează orofaringele împreună cu cavitatea bucală;
rinoscopia posterioară (indirectă şi directă), epifaringoscopia (salpingoscopia),
endofaringoscopia şi tuşeul rinofaringian adresate rinofaringelui; hipofaringoscopia (indirectă şi
directă) pentru hipofaringe.
IV.C.2.1. Bucofaringoscopia este o metodă uşor de executat la adult, în afara cazurilor
când există trismus, semn revelator pentru o afecţiune dentară (accident al molarului de minte)
sau faringo-amigdaliană (flegmon periamigdalian). La copil, însă, bucofaringoscopia este
incomodă pentru că, de obicei, micul pacient refuză să deschidă gura. Toate rugăminţile
medicului sau părinţilor rămân fără rezultat. Examinatorul trebuie să dea dovadă de tact în
asemenea situaţii şi să ştie să păcălească vigilenţa copilului prin câteva manevre prompt
executate. În primul rând, copilul trebuie bine imobilizat în braţele unui ajutor, care poate fi unul
din părinţi, dar este de preferat un cadru mediu sanitar. Acesta ţine copilul în braţe, aşezat pe
coapsa dreaptă şi încercuind cu picioarele sale membrele inferioare ale copilului. Cu una din
mâini imobilizează membrele superioare ale copilului, iar cu cealaltă îi fixează capul pe unul din
umerii săi. Nu se recomandă introducerea apăsătorului de limbă cu forţa între arcadele dentare,
pentru a evita traumatizarea buzelor, gingiilor şi chiar luxarea unor dinţi din alveole. Pentru
început, se poate încerca procedeul pensării celor două narine, obligând pe copil să respire pe
gură şi, în acest fel, să se surprindă un moment prielnic de a introduce spatula linguală în
cavitatea bucală. De obicei, însă, la această manevră, copilul reacţionează numai prin
deschiderea buzelor, rămânând în continuare cu arcadele dentare încleştate. În această situaţie se
introduce cu delicateţe un stilet sau coada unei oglinzi laringiene sau de rinoscopie posterioară în
spaţiul retrodentar, până ce se ajunge la faringe. Contactul stiletului cu faringele declanşează
reflexul de vomă, care determină involuntar desfacerea arcadelor dentare şi, implicit, deschiderea
gurii. Se profită de acest moment pentru a fixa între arcadele dentare un depărtător de gură
autostatic (folosit mai mult în intervenţii chirurgicale).
Bucofaringoscopia se începe cu explorarea vestibulului bucal (fig. 63). Se examinează
buzele îndepărtându-le de arcadele dentare şi se inspectează cu atenţie şanţurile gingivo-labiale
superioare şi inferioare, feţele interne ale obrajilor, gingiile şi starea dinţilor. Buzele pot fi uscate
şi crăpate în caz de vreme rece sau în boli febrile (fisuri care sângerează uşor şi determină mici
cicatrici). În unele anemii există fisuri în comisura labială (stomatita angulară). La nivelul
buzelor mai pot fi întâlnite: furuncule sau cancere (epiteliom al buzei inferioare), vezicule
herpetice (herpes sezonier), şancru sifilitic extragenital şi hemangioame congenitale.

Fig. 63. Examinarea vestibulului bucal Fig.64. Examinarea orofaringelui

După examinarea vestibulului bucal se trece la explorarea cavităţii bucale propriu-zise.
Pentru aceasta, pacientul deschide gura şi respiră liniştit şi regulat, în deplină relaxare. Mâna
stângă a medicului este aşezată pe capul bolnavului, pe care îl fixează în poziţia corectă. Cu
mâna dreaptă, examinatorul introduce spatula linguală în cavitatea bucală prin comisura labială
stângă, cu delicateţe, câştigând încrederea pacientului, care se va opune mai puţin, neîncordând
gâtul (fig. 64). Se cercetează mucoasa gurii la nivelul pereţilor obrajilor, bolţii palatine şi
planşeului bucal. Totodată se notează aspectul şi mobilitatea limbii, starea şanţurilor paralinguale
şi regiunea sublinguală. Bolnavul este rugat să scoată limba afară din gură şi se observă dacă
aceasta este sau nu deviată (în paralizia de hipoglos limba este deviată şi atrofiată de partea
afectată). Imposibilitatea proiectării limbii afară din gură este datorată frenului lingual scurt sau
unei infiltraţii neoplazice a muşchilor limbii. Pentru a inspecta corect limba este util a şterge sau
usca dosul ei cu o compresă sau tifon, în acest fel uşurând evidenţierea papilelor. Cu această
ocazie se pot remarca: petele din limba geo-grafică (zone depapilate migratoare), aspectul roşu,
sticlos, depapilat din anemia perinicioasă (glosita Hunter), aspectul zmeuriu şi cremos al limbii
din scarlatină, prezenţa unor filamente pigmentate de keratină pe dosul limbii (limba neagră
piloasă sau păroasă fără semnificaţie patologică ca şi limba geografică), prezenţa de afte
dureroase, leziuni leucoplazice şi canceroase, ulceraţii marginale prin eroziune dentară etc. La
baza limbii se inspectează "V"-ul lingual format din papile largi şi în spatele lui amigdala
linguală cu o bogată reţea vasculară. În această zonă pot fi descoperite tumori chistice sau tiroide
ectopice ori infiltraţii inflamatorii sau neoplazice. Apoi pacientul este rugat să-şi ridice vârful
limbii spre palat şi se examinează faţa inferioară a limbii, apreciindu-se lungimea şi aspectul
frenului, starea orificiilor canalelor lui Warthon de o parte şi de alta a frenului şi planşeul gurii
observând supleţea ţesuturilor sau infiltraţia inflamatorie sau tumorală a lor.
Mucoasa bucală de la nivelul obrajilor şi palatului este umedă şi roză. Paloarea ei apare în
caz de anemii sau tuberculoză. În stomatite este congestionată, uscată şi cu depozite patologice
sub forma unor pete lăptoase aderente (candidoze) sau a unor puncte albe cât gămălia de ac,
asemănătoare grişului, localizate în jurul orificiului canalului Stenon (semnului lui Köplik din
rujeolă), ori a unor dungi lăptoase (lichenul plan) sau placarde leucoplazice. Mucoasa bucală
poate fi şi sediul unor leziuni ulcerative (afte, herpes, lues, TBC, pemfigus). Se observă şi starea
orificiului canalului lui Stenon, care poate fi inflamat (parotidită) sau stenozat.
După ce au fost examinate ambele segmente ale cavităţii bucale, se aşează apăsătorul de
limbă pe partea dorsală a limbii şi se apasă, pentru a vedea vălul palatin, amigdalele palatine şi
orofaringele. Faringele bucal şi istmul buco-faringian se examinează mai greu decât cavitatea
bucală, din cauza reflexelor de vomă şi a rezistenţei limbii, pe care bolnavul, în cele mai multe
cazuri, este tentat, de cum deschide gura, s-o proiecteze afară din gură. Pentru ca examenul
orofaringelui să decurgă comod şi pentru medic şi pentru pacient, este necesar ca bolnavul să ţină
gura larg deschisă şi cu dinţii descoperiţi prin îndepărtarea buzelor, ca şi cum ar râde. Limba
trebuie reţinută în cavitatea bucală, înapoia arcadei dentare inferioare. Bolnavul trebuie să stea
relaxat, să nu se contracte şi să respire liniştit pe gură. Procedând în acest fel, musculatura
regiunii se destinde şi orofaringele poate fi examinat, chiar fără ajutorul spatulei linguale. În mod
obişnuit, însă, apăsătorul de limbă este necesar. Cu el se apasă uşor cele 2/3 anterioare ale limbii,
cu grija să nu se depăşească "V"-ul lingual, pentru că atingerea 1/3 posterioare, care este inervată
de glosofaringian, declanşează reflex de vomă. În această poziţie, bolnavul este invitat să
pronunţe vocala "a" pentru a cerceta mobilitatea vălului, care se ridică în fonaţie. Se observă
aspectul istmului buco-faringian, starea pilierilor, a vălului palatin, a bazei limbii, a peretelui
posterior al faringelui şi a amigdalelor palatine. Pot fi puse în evidenţă: limitarea sau lipsa de
mobilitate a vălului (în stări cicatriciale sau paralizii bilaterale), deplasarea către o parte a luetei
în fonaţie (paralizie unilaterală a vălului), despicătura parţială sau totală velopalatină, erupţii
herpetice pe văl, pilieri, peretele posterior faringian, ulceraţii aftoase cu distribuţie asemănătoare
şi în orice segment al gurii, plăci mucoase ale luesului secundar, ulceraţii TBC sau luetice cu
sediul mai mult pe palat, tumori benigne sau maligne în orice parte a cavităţii bucale sau a
orofaringelui, leziuni inflamatorii ale amigdalelor palatine şi ţesutului limfatic faringian etc.
Inspecţia cavităţii bucale şi a orofaringelui este completată de palparea instrumentală şi
digitală a ţesuturilor şi de explorarea cu croşetul a lojilor amigdaliene. Palparea instrumentală se
adresează amigdalelor palatine, pentru a putea aprecia conţinutul criptelor amigdaliene. Cu
spatula linguală se exercită o presiune discretă dar continuă asupra feţei antero-externe a
pilierului anterior, ca şi cum am dori să scoatem amigdala din loja ei. În unele inflamaţii cronice
se observă cum se exteriorizează din profunzimea criptelor o substanţă cu aspect de chit
(cazeum) sau un lichid purulent, lăptos. Palparea instrumentală se mai poate executa cu un stilet
port-vată sau cu un stilet butonat, care se introduce în profunzimea criptelor. Stiletul butonat,
dacă este îndoit la un capăt, devine croşet apt pentru explorarea lojei amigdaliene. Cu ajutorul lui
se ridică pilierul anterior, în scopul degajării părţii anterioare şi superioare a amigdalei şi se
descoperă astfel volumul adevărat al tonsilei, precum şi aderenţa pilierilor de suprafaţa
amigdaliană. Palparea digitală se practică cu degetul învelit în deget de mănuşă, la nivelul
amigdalelor, vălului, palatului, obrajilor şi planşeului bucal, în vederea stabilirii consistenţei unei
tumefacţii inflamatorii sau tumorale, ori a caracterului hemoragic al unor ulceraţii sau granulaţii.
Pentru aprecierea corectă a supleţei ţesuturilor de la nivelul obrajilor şi a planşeului bucal,
palparea trebuie să fie bimanuală, cu un deget în cavitatea bucală şi cu celălalt în afară. Se pot
descoperi astfel infiltraţii inflamatorii sau tumorale, ori prezenţa de calculi în canalele glandelor
salivare (Wharton, Stenon). Palparea amigdalelor poate pune în evidenţă prezenţa unui calcul
intracriptic, a unui cancer cu debut în fosa supraamigdaliană sau a unei apofize stiloide lungi.
Explorarea orofaringelui se termină cu cercetarea motilităţii şi sensibilităţii vălului şi a
pereţilor faringieni. Am văzut că prin pronunţarea vocalei "a" se declanşează contracţia simetrică
şi sinergică a musculatuii vălului, concomitent cu a muşchilor constrictori superiori, vizibilă la
bucofaringoscopie sub forma ridicării, scurtării şi lipirii vălului de peretele posterior şi totodată
strangularea orofaringelui. În caz de paralizie totală, adică bilaterală, vălul atârnă inert, iar
peretele faringian nu prezintă nici o mişcare. În paralizia unilaterală, vălul devine asimetric, prin
deplasarea luetei spre partea sănătoasă, pe când peretele posterior faringian suferă o mişcare de
translaţie sau de alunecare tot către partea neafectată (semnul perdelei). Sensibilitatea velică şi
faringiană se cercetează prin atingerea vălului şi a peretelui posterior faringian cu spatula
linguală. Pierderea sensibilităţii (anestezie) este obiectivată prin abolirea reflexului de vomă.
IV.C.2.4. Rinoscopia posterioară este una din metodele de investigare a rinofaringelui şi a
fost descrisă la examenul nasului. O menţiune în plus trebuie făcută pentru rinoscopia posterioară
directă executată cu speculul Yankauer şi care permite o bună examinare a bolţii, pereţilor
laterali şi a peretelui posterior al cavumului. Ea oferă o cale de acces directă asupra orificiilor
faringiene tubare, unde pot fi practicate unele manevre diagnostice sau terapeutice (biopsie,
cauterizări). Extremitatea distală a speculului se introduce, după o anestezie de suprafaţă a oro- şi
rinofaringelui, sub vălul palatin pe care-l ridică ca pe o perdea.
IV.C.2.5. Examenul endoscopic al rinofaringelui Prima porţiune a faringelui se poate
examina :
 Pe cale transorală cu endoscoape angulate rigide de 300 şi 1200. Acestea se
introduc în cavitatea bucală uşor lateral stânga faţă de linia mediană tracţionând
limba cu o compresă. Endoscopul depăşeşte lueta apropiindu-se cât mai mult de
peretele posterior al faringelui. Prin protruzia limbii şi tracţionarea sa, spaţiul dintre
palatul moale şi peretele posterior al faringelui se măreşte. În condiţii anatomice
normale explorarea se poate efectua doar prin apăsarea limbii cu o spatulă
introducând delicat endoscopul în spatele luetei
 Pe cale transnazală- se practică cu endoscoape nazale rigide de 00, 300 ce parcurg
fosele nazale cât mai aproape de planul podelei cavităţilor nazale până la nivelul
coanelor.
Avantajul manevrei transorale constă în obţinerea unei imagini globale a rinofaringelui,
examinarea transnazală oferind imagini disparate dar detaliate ale regiunii tubare, a fosetelor
Rosenmüller.
Endoscopia rinofaringiană ajută la diagnosticul precoce al formaţiunilor tumorale ale regiunii.
O altă metodă de examnare este reprezentată de endoscopia flexibilă.
Atât endoscoapele rigide cât şi cele flexibile au dispozitive de montare a camerei de filmat
conectată la monitor ce oferă imagini mult mărite cu posibilităţi de înregistrare digitală sau pe
hârtie fotografică.
IV.C.2.6. Tuşeul rinofaringian completează datele oferite de metodele precedente de
investigare ale cavumului. Tuşeul nu trebuie să înlocuiască rinoscopia posterioară decât în
cazurile când aceasta este imposibil de practicat, adică la copilul mic. Tuşeul nazofaringelui
oferă informaţii tactile privind sediul, întinderea, consistenţa şi mobilitatea tumefacţiilor
patologice. El se practică cu indexul acoperit cu un deget de mănuşă, în timp ce medicul, aşezat
înapoia şi la dreapta copilului, îi fixează capul de corpul său cu ajutorul mâinii stângi, care este
aplicată pete obrazul stâng al copilului. Cu policele sau cu indexul de la această mână se deprimă
obrazul pacientului între arcadele dentare, evitându-se astfel orice tentativă de închidere a gurii
şi, implicit, de muşcare a indexului palpator. Indexul mâinii drepte este introdus, prin cavitatea
bucală menţinută în acest mod deschisă, înapoia vălului palatin. Palparea se face cât mai rapid
posibil deoarece manevra este neplăcută pentru bolnav. La sugari, palparea rinofaringelui se face
prin intermediul vălului palatin, care se apasă pe faţa lui anterioară, în sus şi înapoi. În acest fel
se poate aprecia dacă nazofaringele este liber sau dacă este ocupat de un proces patologic
(vegetaţii adenoide).
II.B.4.7) Hipofaringoscopia explorează hipofaringele prin intermediul oglinzii laringiene,
după tehnica laringoscopiei indirecte (a se vedea examenul fizic al laringelui), sau cu ajutorul
spatulei laringoscopice prin laringoscopie directă. Se vor cerceta: baza limbii, epiglota, repliurile
glosoepiglotice şi valeculele, care pot fi sediul unor ulceraţii sau procese tumorale. Se mai văd
pereţii laterali ai hipofaringelui şi sinusurile piriforme, care se deschid atunci când bolnavul este
rugat să pronunţe vocala "E", punând în evidenţă ulceraţia neoplazică sau corpul străin.

IV.C.3. Examenul obiectiv al esofagului

Examenul clinic al esofagului constă dintr-o explorare clinică şi alta endoscopică.
Explorarea clinică oferă puţine informaţii utile. În faţa unei simptomatologii esofagiene se
va urmări starea generală a pacientului (slăbirea, deshidratarea) şi se va face inspecţia şi palparea
gâtului, unde se vor căuta: starea ganglionilor, prezenţa unei mase tumorale, tumefierea regiunii
tiroidiene, dispariţia cracmentului laringian. În mod normal, esofagul nu este palpabil în regiune
cervicală. Cu totul excepţional poate fi simţit un diverticul voluminos, care oferă senzaţia
particulară de garguiment ce trădează golirea pungii diverticulare. Nici chiar cancerul esofagian
nu se palpează. Uneori, indurarea care se simte este datorată invadării organelor din jur şi
prinderii ganglionilor regionali. Prezenţa emfizemului subcutanat suprasternal şi supraclavicular
(sub forma de crepitaţie de zăpadă) trădează existenţa unei perforaţii esofagiene, fără a putea
localiza sediul perforaţiei (cervicală sau toracică). În regiunea abdomenului, esofagul, la fel, nu
poate fi explorat clinic.
Explorarea clinică mai poate recurge la observarea actului de înghiţire. Prima metodă este
un test simplu, care nu trebuie omis niciodată şi constă din observarea comportamentului
bolnavului în timp ce i se dă să bea sau să înghită o bucăţică de pâine. Se vor urmări: dificultatea
de înghiţire, tusea, înecarea şi prezenţa durerii la înghiţire, regurgitarea şi dublul efort la
înghiţire. Dacă în timpul înghiţirii, medicul palpează baza gâtului pacientului, poate simţi, în caz
de diverticul, senzaţia de garguiment sub degete.
Explorarea endoscopică sau esofagoscopia este metoda de examinare directă a esofagului
prin intermediul unui tub metalic rigid cu lumină proprie sau cu esofagoscop flexibil cu sistem
de fibre optice. Tehnicile moderne de anestezie au permis extinderea acestui mijloc de
investigare, limitând dificultăţile tehnice şi riscurile lui. Cu toate acestea, esofagoscopia, dacă nu
este bine cunoscută şi folosită cu indicaţii precise, rămâne o metodă periculoasă. Tubul
esofagoscopic se introduce prin hipofaringe, respectiv printr-unul din sinusurile piriforme, în
gura esofagului, înapoia aritenoizilor, respectând aceeaşi poziţie a bolnavului şi aceleaşi
recomandări ca pentru bronhoscopie. Esofagoscopia este contraindicată în caz de anevrism
aortic, deformaţii ale coloanei vertebrale cervico-dorsale (cifoze, osteofitoză accentuată a
corpilor vertebrali), boli generale grave (insuficienţă cardiacă, renală, hepatică). Dificultăţile
tehnice ţin de: proeminenţa dinţilor superiori, îngustarea arcului mandibular, gât scurt şi gros şi
cifoză moderată. Accidentele şi complicaţiile posibile sunt: lezarea buzelor şi dinţilor (prin
greşeli de tehnică), perforarea esofagului sau compresia traheei prin tubul esofagoscopic (la
copiii mici). Prin esofagoscopie se pot stabili cu precizie sediul, extensia şi natura leziunilor
esofagului (rol în stabilirea diagnosticului) şi totodată se pot extrage corpi străini, se pot
cauteriza sau badijona ulceraţii, se poate inciza şi drena un abces esofagian sau se poate controla
direct introducerea bujiilor (rol în terapeutica locală).
În afara explorării clinice şi endoscopice, esofagul mai poate fi investigat, din punct de
vedere fizic, şi pe cale chirurgicală.
 Explorarea chirurgicală a esofagului poate avea loc la nivele diferite şi prin tehnici
deosebite. La gât se practică esofagotomia externă, de-a lungul sternocleidomastoidianului de
partea stângă. În torace, prin toracotomie transpleurală dreaptă se explorează întregul esofag
toracic, iar prin toracotomia de partea stângă se explorează numai esofagul de la arcul aortic în
jos. La abdomen, laparotomia superioară stângă permite explorarea esofagului inferior şi a
joncţiunii gastro-esofagiene.