ANGINA ACUTA ERITEMATO-PULTACEE

SINDROM DE DESHIDRATARE ACUTA

ANEMIE FERIPRIVA
 B.A.
 Sex: F
 Varsta: 2 ani 6 luni
 Mediul: Urban
 Data internarii : 07.02.2020-internata prin
serviciul de urgenta
 Febra
 Varsaturi
 Dificultati in alimentare
 Agitatie
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

Mama: 30 ani, gestionar- afirmativ sanatoasa;

Tata: 30 ani, muncitor – afirmativ sanatos;
Bunica materna si bunicul patern – afectiuni
cardiovasculare in tratament cronic;
Neaga TBC, DZ, hepatita, astm bronsic sau alte
boli cronice in familie.
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

- Copil rang I provenit din sarcina monitorizata, cu evolutie

normala
- Nastere la termen (VG=41saptamani), nastere prin operatie
cezariana
- Greutatea la nastere: 3460g, T=45cm, scor APGAR=10
-Adaptare neonatala buna, externata din maternitate dupa 5
zile
-Alimentata mixt LM+LP de la nastere, diversificata corect la
6 luni
-Vaccinata conform Programului National de Vaccinari
-Dezvoltare psihomotorie corespunzatoare pe etape de
varsta
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

- interventie chirurgicala la 1 an si 3 luni pentru

peritonita
- Infectii de cai respiratorii superioare, tratate
ambulator

CONDITII DE VIATA

- mediu urban, locuieste la casa, 3 camere, 3

persoane
- alimentatie cu apa de la sistemul public
- incalzire centrala
 Pacienta in varsta de 2 ani si 6 luni prezinta
de aproximativ 24 ore febra ( 38-39 C),
varsaturi postalimentare, agitatie;

 Este consultata in ambulatoriu de specialitate

ORL, urmeaza tratament cu simptomatice,
antitermice;

 Simptomele se accentueaza, motiv pentru

care se prezinta in servicul de urgenta si se
decide internarea.
 Stare generala: mediu influentata
 G=12kg
 Stare de nutritie: buna
 Stare de constienta: prezenta
 Facies: suferind, incercanat
 Tegumente: palide, pliu cutanat abdominal cu elasticitatea
diminuata
 Mucoase: faringe congestionat, amigdale hipertrofice,
hiperemice cu depozite pultacee
 Fanere: normal dezvoltate, normal implantate
 Tesut conjuctiv-adipos: bine reprezentat
 Sistem ganglionar superficial micropoliadenopatie laterocervical
bilateral
 Sistem muscular: normoton, normokinetic
 Sistem osteo-articular: integru morfofunctional, articulatii libere,
mobile, miscari active si pasive permise
 Aparat respirator: CRS permeabile, torace normal conformat,
amplitudinea miscarilor respiratorii in limite normale, MV
prezent, fara raluri supraadaugate.
 Aparat cardiovascular: Arie precordiala de aspect normal, aria
matitatii cardiace in limite normale, soc apexian in spatiul IV
ic stang pe LMC, zgomote cardiace ritmice.
 Aparat digestiv : Abdomen suplu, mobil cu miscarile
respiratorii, cicatrice abdominala postoperatorie in fosa iliaca
dreapta si stanga, abdomen sensibil la palpare in epigastru.
Tranzit intestinal normal
 Ficat, splina: Ficat cu marginea inferioara la rebordul costal.
Splina nepalpabila
 Aparat uro-genital : Loje renale libere,mictiuni spontane,
urini macroscopic de aspect normal. Organe genitale externe
normal conformate, de tip infantil.
 Sistem nervos, endocrin, organe de simt : ROT, RFM, RC in
limite normale. Fara semne de iritatie meningeana. Acuitate
HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA
 Nr.Leucocite : 15440/mm3 (N:5000-14500/mm3)
 Neutrofile : 11,19 (N:1,5-8)
 Neutrofile % : 72,47% (N:30-70%)
 Limfocite : 2,42 ( N: 1,5-7 )
 Limfocite % : 15,70 ( N: 20-55 %)
 Monocite : 1,72( N:0-1 )
 Monocite % : 11,15( N:0-10 % )
 Eozinofile : 0,03( N:0.0-0.7)
 Eozinofile % : 0,18( N: 0-7%)
 Bazofile: 0,08 ( N: 0-0.2)
 Bazofile %: 0,49% ( N:0-2%)
Nr. Eritrocite : 4260000/mm3 ( N: 3,800,000-4,900,000/mm3)
Hemoglobina :11,05 mg/dl ( N: 11,5-14,5mg/dl)
Nr Trombocite : 186.690/mm3 ( N: 150,000-450,000/mm3)
Markeri inflamatori:
- Proteina C Reactiva: 12 mg/dL ( N: 0-6)
- VSH la1 h: 46 mm/h ( N: 2-12 )
Ex. biochimice:
- GPT : 37 U/L ( N: 3-55)
- GOP : 44 U/L ( N:5-34)
- Creatinina : 0,45 mg/dL( N:0,57-1,11)
- Glucoza: 81mg/dL (N:70-110)
- Uree : 15,70mg/dL ( N: 15-36mg/dL)
- Fier : 15 mcg/dL ( N: 26-110 )
- Calciu : 9,50mg/dL ( N: 9-11)
 Diagnosticul de certitudine al faringitei streptococice
necesită testare bacteriologică:
- exsudat faringian
- test rapid de detecție antigen streptococic (TDAS).

 Testul de depistare rapida a antigenului Streptococului

betahemolitic grup A este utilizat frecvent in practica
clinica, in special in pediatrie, pentru identificarea
germenului in faringite acute si inceperea prompta a
tratamentului antibiotic, inainte de a astepta rezultatele
culturii care devin disponibile in 24-48 ore. Sensibilitatea
testului variaza intre 80-95% iar specificitatea acestuia
este de 98%. Obtinerea unui rezultat pozitiv permite
initierea prompta a terapiei; un rezultat negativ impune
insa, in prezenta simptomelor clinice, efectuarea de
culturi.
 Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza:
- manifestărilor clinice
- culturilor faringiene

 Diagnosticul diferenţial se face cu:

- anginele virale (din mononucleoza infecţioasă,
herpangina, febra adeno-faringo-conjunctivală)
- in prezenţa falselor membrane se impune
diagnosticul diferenţial cu difteria şi
agranulocitoza.
 Evoluţia este de obicei favorabilă în 7-10 zile.

 Complicaţiile pot fi imediate şi tardive.

Complicaţiile imediate sunt reprezentate de: otita

medie supurată, sinuzită, abcese periamigdaliene,
limfadenită supurată).
Complicaţiile tardive sunt reprezentate de
reumatismul articular acut şi glomerulonefrita acută
postreptococică.
Datorită severităţii acestor complicaţii se impune:
efectuarea profilaxiei corecte, tratamentul corect al anginei
streptococice, dispensarizarea pacienţilor în convalescenţă,
cu urmărirea în dinamică a titrului ASLO şi a examenului de
urină.
 Regim alimentar corespunzator varstei: 2 mese
de Lp Nan Junior, 1 masa SZ+PL+CM (supa de
zarzavat cu piure de legume si carne mixata), 2
mese de fructe, supliment de lichide (apa, ceai);
 Penicilina G în doză de 50.000 – 100.000
U/kg/zi, în 4 prize, im, timp de 10 zile;
 Tantum Verde spray 0,15%, 3x1 puff-uri bucal;
 Antitermice: Paracetamol sau Ibuprofen 15
mg/kg/doza;
 Probiotic – Bio Sun 1 plic/zi po
 Va fi ferita de frig, umezeala, contactul cu
persoane bolnave;
 Alimentatia corespunzatoare varstei, igienic
preparata;
 Tratamentul anemiei cu preparate de fier la
medicul de familie – Ferrum Haussman 2
mg/kg/zi timp de 3 luni;
 Control periodic la medicul de familie.
 Există criterii clinice care ne orientează spre etiologia virală sau
cea bacteriană (streptococică), dar aceste criterii sunt orientative:
- De exemplu, semnele ce indică cu probabilitate etiologia virală
sunt unele manifestări de acompaniament: conjunctivita, aftele
bucale, răgușeala (disfonia), tusea.
- Erupția cutanată scarlatiniformă, debutul brusc al durerii
faringiene, contactul recent cu un pacient cu infecție
streptococică pledează mai degrabă pentru etiologia bacteriană.
 Standardul diagnostic al faringitei streptococice este reprezentat
de exsudatul faringian clasic (însămânțare pe mediul de cultură).
 Testul rapid de detecție a antigenului streptococic (TDAS) este
înalt specific pentru diagnosticul de faringită streptococică
(pozitivitatea lui confirmă infectia cu streptococ grup A), dar
negativitatea sa nu exclude infecția (sensibilitate redusă, 70%).
Deci, un TDAS negativ poate fi completat cu exsudatul faringian
(cultură), dacă suspiciunea de etiologie streptococică la pacientul
respectiv se menține.
 .
 Testarea titrului ASLO nu este utilă, deoarece semnifică infecție
veche și nu infecție recentă. Mai mult, titrul ASLO crescut NU
reprezintă indicație de tratament.
 Testarea exsudatului faringian la copiii cu vârsta sub 2 ani nu se
recomandă de rutină, riscul de reumatism articular și
glomerulonefrită fiind redus.
 Repetarea exsudatului faringian după tratament nu se
recomandă decât în cazuri selecționate (persistență
simptomatologie).
 Efectuarea exsudatului faringian după administrarea unei singure
doze de antibiotic cunoscut ca fiind eficient pe streptococ nu
este justificată, rezultatul fiind fals negativ (rezultat negativ
asociat cu infecție prezentă).
 Testarea exsudatului faringian la contacții fără simptome
(asimptomatici) din familia pacientului cu streptococ NU se
recomandă de rutină.
 Terapia empirică a contacților asimptomatici nu este indicată.
 Tratamentul faringitei streptococice - Penicilina este antibioticul
de elecție, deoarece până în prezent la nivel mondial nu s-au
raportat tulpini de streptococ rezistente la Penicilină. Durata
terapiei în faringita streptococică este de 10 zile.
 Streptococul grup A și-a dezvoltat capacitatea de a se
„internaliza”, adică de a pătrunde în celulele țesutului amigdalian
în unele cazuri și de a „scăpa” astfel de acțiunea Penicilinei. În
această situație, macrolidele sunt foarte eficiente, deoarece au
proprietatea de a pătrunde intracelular. Dar și terapia cu
Penicilină corect efectuată (durată 10 zile) poate fi eficientă în
astfel de situații.
 Trebuie menționat că rezistența la macrolide (eritromicină,
claritromicină, azitromicină) a fost raportată în toate țările.
Totuși, macrolidele rămân o opțiune terapeutică utilă în cazul
alergiei la Penicilină. Pacienții alergici la Penicilină și cu
rezistență la macrolide (eventualitate foarte rară) ar putea
beneficia de alte terapii (Clindamicină 10 zile, Amoxicilină 10
zile, Cefalexin 10 zile, Cefadroxil 10 zile etc).
 În cazul în care un pacient prezintă frecvente infecții faringiene cu
streptococ grup A (confirmate microbiologic) la intervale scurte de timp,
trebuie avută în vedere posibilitatea portajului cronic de streptococ
asociat cu faringite virale.
 Purtătorii cronici de streptococ sunt acei pacienți care au streptococul
beta-hemolitic de grup A prezent în faringe, în general fără simptome
de faringită și fără semne de răspuns imunologic activ (fără creșterea
titrul anticorpilor antistreptococici ASLO). Acești purtători cronici,
conform studiilor, au risc redus (dar nu zero) de a răspândi infecția în
colectivitate, iar durata portajului poate atinge chiar 6 luni. În plus,
purtătorii cronici („carrier”) nu vor dezvolta infecții supurative (amigdalită
pultacee, abces periamigdalian etc) sau nesupurative (reumatismul
articular acut sau glomerulonefrita acută post-streptococică).
 În aceste cazuri tratamentul antibiotic NU se recomandă, dar există și
excepții, în care terapia se justifică: în timpul epidemiilor de reumatism
articular acut sau glomerulonefrită post-streptococică, a epidemiilor de
faringită streptococică în colectivități închise, dacă pacientul are istoric
familial de reumatism articular acut, dacă familia pacientului solicită
această terapie sau ca alternativă la eliminarea chirurgicală a amigdalelor
(tonsilectomie).
 Diagnosticul de faringită streptococică se confirmă doar pe
baza testelor de laborator (exsudat faringian și/sau test
detecție rapidă antigen streptococic).
 Nu se recomandă testarea ASLO de rutină.
 Valoarea crescută ASLO nu reprezintă indicație de
tratament cu penicilină retard.
 Faringita streptococică este o eventualitate extrem de rară
la copiii mici (sub 2 ani). Depozitele amigdaliene
identificate la examenul obiectiv la pacienții de vârstă mică
ar trebui să orienteze medicul spre altă etiologie.
 Terapia de elecție este Penicilina (are spectru îngust și cu
risc limitat de inducere a rezistenței bacteriene). Se evită
astfel antibioticele cu spectru larg.
 În cazul eșecului bacteriologic după terapia cu Penicilină
(7- 37% din cazurile tratate), trebuie considerat că
pacientul ar putea fi purtător cronic de streptococ grup A.