PREZENTARE DE CAZ – MCC

complexa
CANAL ATRIOVENTRICULAR COMUN
VENTRICUL UNIC
INSUFICIENTA CARDIACA
PNEUMONIE ACUTA
INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA
EPILEPSIE IN TRATAMENT
SINDROM DE DESHIDRATARE ACUTA
MALNUTRITIE GRAD II
 DATE PERSONALE

 B.E.
 Sex: F
 Varsta : 5 ani si 5 luni
 Mediu: Urban
 Data internarii : 26.02.2020- prin Ambulatoriu de Pediatrie
 MOTIVELE INTERNARII

 Tuse semiproductiva in accese

 Febra
 Apetit capricios
 Cianoza perioronazala
 ANAMNEZA

Antecedente heredo-colaterale:

Mama-28 ani , fara ocupatie , clinic sanatoasa

Tata-34 ani , fara ocupatie , clinic sanatos
Neaga TBC, DZ, hepatita, astm bronsic, alte boli infecto-contagioase sau
cronice in familie.
 ANAMNEZA

Antecedente personale fiziologice:

 Copil rang I
 Nascut la termen ( VG=39sapt)
 Greutate la nastere: 2960g, T=48cm , scor APGAR 8
 Adaptare postnatala dificila. A necesitat incubator,oxigenoterapie.
 Externat din maternitate dupa 2 luni.
 Alimentat artificial, diversificat la 6 luni
 A efectuat profilaxia rahitismului cu sol Vit D ( 2 pic/zi ) pana la 2 ani
 Vaccinat conform Calendarului National de Vaccinari pana la 5 luni
 Dezvoltare neuro-cognitiva corespunzatoare etapei de varsta
 ANAMNEZA

Antecedente personale patologice:

 stenoza duodenala-operata dupa nastere
 ventricul unic functional, stenoza subvalvulara si valvulara pulmonara,
situs ambigus cu dextrocardie, VCI intrerupta cu continuitate azygos,
atriu unic = CAV dezechilibrat cu ventricul dominant anterior de
morfologie verosimila stanga

 30.10.2019- interventie operatorie pe cord pentru implantarea unui sunt

sistemico-pulmonar la nivelul ductului arterial
 ANAMNEZA

Conditii de viata:

 Copil ingrijit in familia naturala, organizata

 Conditii de igiena bune
 Fara noxe in camera copilului
 ISTORICUL BOLII

 Prescolar in varsta de 5 ani si 5 luni , sex F, G=15kg, se prezinta in

Ambulatoriu de Pediatrie pentru febra, tuse, obstructie nazala, rinoree,
cu debut de 2-3 zile. Nu a urmat nici un tratament la domiciliu.
 Pacienta este in evidenta Clinicii Pediatrie I cu diagnosticul de
Malnutritie protein calorica, Canal atrioventricular comun, Dextrocardie,
Insuficienta cardiaca cronica – clasa IV Ross, Epilepsie in tratament.
 EXAMENUL OBIECTIV
 Stare generala: mediu-influentata, G=15kg
 Stare de constienta: prezenta
 Stare de nutritie: deficitara
 Facies: fara modificari
 Tegumente: pliu cutanat pesistent, elasticitate redusa, fara elemente eruptive
 Mucoase: cianoza perioronazala
 Fanere: normal dezvoltate, normal implantate
 Tesut conjuctiv-adipos: slab reprezentat pe torace, membre si abdomen
 Sistem ganglionar: fara adenopatii periferice decelabile clinic
 Sistem muscular : normoton, normotrofic, normokinetic
 Sistem osteo-articular: Craniu normal conformat, articulatii libere, mobile,
nedureroase spontan si la palpare, la mobilizari active si pasive. Coloana vertebrala
cu curburi fiziologice corespunzatoare varstei.
 EXAMENUL OBIECTIV

 Aparat respirator : obstructie nazala, rinoree, tuse semiproductiva in accese, tiraj

intercostal si epigastric. Pulmonar stetacustic raluri subcrepitante bilateral.
 Aparat cardiovascular: Aria precordiala de aspect normal, aria matitatii cardiace in
limite normale, socul apexian in sp V intercostal pe linia medioclaviculara dreapta,
zgomote cardiace ritmice. Suflu sistolic grad II/6 pe toata aria precordiala.
 Aparat digestiv : Abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, globulos, apetit
capricios.Tranzit intestinal prezent.Scaun de aspect normal.
 Ficat , cai biliare, splina: Ficat la 4 cm sub rebordul costal,de consistenta
ferma.Splina la 2,5cm sub rebordul costal.
 Aparat uro-genital : Hipogastru moale, suplu, rinichi nepalpabili, urini de aspect
macroscopic normal. Organe genitale externe normal conformate, tip fminin, de
aspect infantil , corespunzator varstei.
 Sistem nervos, endocrin, organe de simt : Constienta, cooperanta, ROT normale,
prezente, fara semne de iritatie meningeana sau de focar neurologic. Sistem
endocrin clinic fara modificari, tiroida nepalpabila. Organe de simt - relatii normale.
 STAREA LA INTERNARE

 Prescolar in varsta de 5 ani si 5 luni, sex F, G=15kg, afebrila dupa

antitermic.
 Stare generala mediu-influentata, tegumente palide.
 Stare de nutritie deficitara.
 Cianoza perioronazala la agitatie. SaO2=85%, AV=112b/min. Tuse
semiproductiva in accese ineficiente, tiraj intercostal si epigastric.
Pulmonar stetacustic raluri subcrepitante bilateral. Zgomote cardiace
ritmice. Suflu sistolic parasternal stang, grad II/6.
 Abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, globulos, apetit
capricios, tranzit intestinal prezent. Scaun de aspect normal.
 Fara semne de iritatie meningeana sau de focar neurologic.
 INVESTIGATII
 Hemoleucograma completa:

Nr.Leucocite : 5070/mm3 ( N:5500-15500/mm3)

 Neutrofile : 2,89 ( N:1,5-8)
 Neutrofile% : 56,93% (N:30-75%)
 Limfocite : 1,93 (N: 1,5-7 )
 Limfocite % : 37,97 ( N: 20-55 %)
 Monocite : 0,20( N:0-1 )
 Monocite% : 3,97 ( N:0-10 % )
 Eozinofile : 0,02 ( N:0.0-0.7)
 Eozinofile% :0,40 N: 0-7%)
 Bazofile: 0,04 ( N: 0-0.2)
 Bazofile%: 0,73% ( N:0-2%)
Nr. Eritrocite : 4,670,000/mm3 ( N: 3,800,000-4,900,000/mm3)
Hemoglobina :11.83 mg/dl ( N: 11,5-14,5mg/dl)
Nr Trombocite : 225.800/mm3 ( N: 150,000-450,000/mm3)
MPV : 6,85 ( N: 7,4-13 fL )
PCT : 0,15 ( N: 0,10-0,28%)
PDW : 19,50 ( N: 8-16,5)
 INVESTIGATII
 Coagulare:
APTT: 42.20 ( N: 25-33 sec)
INR : 1,78 ( N: 0,8-1,2 )
PT% : 46 ( N-78-110%)
PT secunde : 22,60 ( N: 11,5-15,5 sec)
 Markeri de inflamatie:
Proteina C Reactiva: 24 ( N: 0-6mg/dL)
VSH : 6 ( N: 2-12mm/h)
 Ionograma:
Sodiu : 137 mEq/L ( N: 135-145)
Potasiu : 4,8 mEq/L ( N: 3,5-5,1)
 INVESTIGATII
 Biochimie:

Acid uric: 2,5 ( N: 2,5-6,2 mg/dL)

Calciu: 8,9 ( N:8,8-10,8 mg/dL)
Fier: 56 ( N : 26-110 mcg)
GPT: 15 U/L ( N: 3-55)
GOP: 28 U/L ( N:5-34)
Creatinina : 0,37 mg/dL( N:0,57-1,11)
Glucoza: 90 mg/dL (N:70-110)
Rezerva alcalina : 20mEq/L ( N: 20-28mEq/L)
 Radiografie pulmonara

 Hil pulmonar stang marit in intesitate, opacitati micronodulare nete

perihilar stanga
 Dextrocardie
 Cord marit global
 TRATAMENT

 PEV de rehidratare hidro-electrolitica si acidobazica

 Cefort 50 mg/kg/zi, in 2 prize iv
 Quamatel 1 mg/kg/zi, in 2 prize
 Ventolin inhalator, 2 puff-uri la 8 ore
 Captopril 1 mg/kg/zi
 Spironolactona 1 mg/kg/zi
 Sintrom 0,05 – 0,1 mg/kg/zi
 Furosemid 1 mg/kf/zi
 Tratament antiepileptic: Depakine, Fenobarbital, Levetiracetam
 STAREA LA EXTERNARE

 Afebrila, stare generala ameliorata, hidratata. Tegumente palide.

Stetacustic pulmonar murmur vezicular prezent bilateral. Suflu sistolic
cu caracter stationar. Abdomen suplu, nedureros, scaun normal. Diureza
prezenta.
 RECOMANDARI

1. Va continua tratamentul cu:

-Furosemid 10 mg/zi po;
-Spironolactona 25mg/zi po;
-Sintrom 4mg , 1 cp/zi - se urmareste mentinerea INR-ului 2-3;
-Captopril 25mg/zi po;
-Depakine sirop (2ml-2ml-3ml/zi);
-Fenobarbital cpr 100 mg (1/2 cpr seara)
 RECOMANDARI

2. Alimentatie desodata si bogata in principii nutritive, cu suplimentare

proteica;
3. Va fi ferita de frig, umezeala, variatii de temperatura, contactul cu
persoane bolnave;
4. Dispensarizare si control periodic prin medicul de familie si specialistul in
cardiologie pediatrica.