Lucrari practice

ORL
II. Elemente de
patologie
faringiana
 Anatomia clinica:
“Compartimentarea” anatomo-
topografica a faringelui:
 Localizarea leziunii:
Cum?…recunoasteti simptomatologia
faringiana dupa “topografia”sa
 EXAMENUL SUBIECTIV
FARINGIAN: anamneza va cauta:
 Sindromul senzitiv
 odinofagia – durerea  Sindromul fonator
faringiană, care se
accentuează cu deglutiţia şi  rinolalia închisă, în
iradiază în ureche. obstrucţia
 parestezii faringiene “senzatia
de cp strain/nod in gat)– cavumului.
senzaţii diverse, nedureroase,  rinolalia deschisă
care se accentuează la
deglutiţia în gol, calmate de ,în insuficienţa
deglutitia alimentelor. vălului palatin.
 hiperestezia sau hipoestezia.
 Sindromul respirator -
 Sindromul digestiv - disfagia – dispneea cu/sau fara
 dificultate la inghitire ( +/_ refluarea insuficienţa respiratorie
alimentelor pe nas, pătrunderea lor în
laringe, refluarea în cavitatea bucală obstructivă de origine
sau stagnarea lor în faringe). faringiana!.
 +/_ durere;
 In ce timp al deglutitiei apare?
=localizarea leziunii!!!
 La solide, lichide, mixta
 Sindromul senzorial
 Brusca (urmata de “stop disgueuziile=modificari ale
alimentar”=cp strain farian) ,
progresiva gustului.
 Odinofagia ac. cu
disfagie =“durerea in
gat”: cauze frecvente
 EXAMENUL OBIECTIV
 1.Inspecţia se adresează regiunii bucale, jugale,
mandibulare, submandibulare, parotidiene. Se înregistrează
modificările patologice (culoare, poziţie-simetrie, număr,
dimensiuni)
 2. Palparea externa a regiunii cervicale, se execută la
nivelul aceloraşi zone externe topografice cu accent pe
palparea ganglionilor limfatici aferenţi faringelui (sub-
angulo-mandibulari, retro-mandibulari) şi cavităţii bucale
(sub-mandibulari). Adenopatia inflamatorie este în general
dureroasă, cea tumorală este fermă, nedureroasă.
 3. Examenul endocavitar buco-faringian: începe cu
examenul cavităţii bucale (bucofaringoscopia).
Bolnavul este invitat să-şi deschidă gura. Imposibilitatea
de deschidere a gurii (de îndepărtare a maxilarelor)
trismus, poate fi determinată de afecţiuni ale articulaţiei
temporomandibulare, Acesta se produce ca o reacţie de
apărare în procesele inflamatorii sau tumorale care
afectează: dantura posterioara, loja pterigomaxilară, dar
poate apare ca semn precoce în tetanos, rabie.
 PALPAREA EXTERNA A REG. CERVICALE
= Lanturile ganglionare cervicale (12 lanturi)
… avand in minte todeauna ariile lor
“dedicate” pe care le supravegheaza
imunologic
 Tehnica
bucofaringoscopiei:
Cuprinde 4 etape:
 INSPECTIA cav. bucale -endocavitara : se invită bolnavul să
deschidă gura, se proiectează lumina la nivelul peretelui posterior
al cavităţii bucale, se apasă 2/3 anterioare ale limbii cu apăsătorul
de limbă, se solicită bolnavului să pronunţe scurt, vocala ”A”.
 Greşeli de tehnică: limba se proiectează în afară şi apăsătorul o apasă pe
dinţii inferiori: se apasă pe 1/3 posterioară şi se provoacă reflex de vomă.
 PALPAREA -endocavitara: Bucofaringele se poate palpa
endocavitar, instrumental sau digital, (bimanual). Se pot constata,
comparativ, sensibilitatea şi consistenţa ţesuturilor, eventualele
tumefacţii, +/-pulsatile.
 EXAMEN ENDOSCOPIC (+/_), se poate continua cu o BIOPSIE
dintr-o eventuala leziune descoperita
 +/-RINOSCOPIA POSTERIOARA
Strategia de examinare endocavitara se face succesiv,
simetric si comparativ (cav. bucala si apoi cele 3 zone topografice
faringiene).
SIMETRIE ASPECT FUNCTIE

 Vestibulul bucal: mucoasa labială, jugală, gingiile, şanţurile gingivo-labiale şi

gingivo-jugale.
Patologic: puncte hemoragice (teleangiectazia Rendu-Ösler), în scorbut, în
leucoze; afte, eroziuni produse de dinţii cu asperităţi sau de lucrări dentare,
leucoplazii, tumorete (tumora Kaposi din SIDA) etc.
 Parotida si orificiul canalului lui Stenon,se deschide în dreptul celui de-al doilea
molar superior.
Patologic: Congestia şi edemul orificiului denotă o parotidită ac. La acest
nivel se observă semnul lui Köplik, (puncte albe pe fond congestiv), determinat
de enantemul rujeolei, (apare cu o zi înainte de apariţia exantemului).
 Regiunea poate fi de asemenea palpată atât din exterior,
cât şi cu degetul introdus în vestibulul bucal. Cavitatea
bucală se palpează cu degetul sau instrumental
(bimanual: cu un deget introdus în cavitate şi cu mâna
opusă în exterior).
 Arcadele dentare, gingiile, vestibulul bucal: dinţi vicios implantaţi (in
obstrucţie nazală cronică, sifilis congestiv tardiv), carii profunde acre
să îmbolnăvească sinusurile maxilare (premolarii II şi molarii I
superiori), spatiul retromolar!!!
 Articulatia temporomandibulara; lucrări dentare defectoase (=mal-
ocluzie dentara cu disf. Temporomandibulara sec.). Se palpeaza cu
indezul in CAE! (cracmente la miscarile mandibulei= artroza)
 Bolta si valul palatin: bolta poate fi ogivală (=consecinta adenoiditei
cr. A copilului=obstrucţie nazală cronică), despicată la nivelul valului
moale (= malformatii “schzis”=gura de lup), cu gome perforante
(sifilis), cu tumefactii (osteoame=torus palatin) sau erupţii
hemoragice.
 Limba se examinează atât în poziţia ei de repaus cât şi proiectată
înainte (la miscari=n. XII).
In caz de paralizie de n.hipoglos limba va devia spre partea bolnavă.
Pe suprafaţa ei se pot vedea: limba “încărcată” (saburala) prin lipsa
de descuamare, apare în deshidratare, bolile digestive (BRE),
scarlatină, bolile eruptive diverse.
Depozitele albe sugerează uneori candidoza, la fel cele de culoare
negricioasă sau brună (limba nigra,”paroasa”).
Poate fi uscată (aspra la palpare) în deshidratări de cauze diverse
(diaree, febră, stenoză esofagiană), în sindromul Sjöngren, în uremie.
Tumorile maligne lingualese manifestă cu ulceraţii pe fond infiltrat.
Congenitale sunt: limba de aspect fisurat (= limba geografică), frenul
lingual prea scurt. Plăgile limbii apar frecvent la epileptici si in
pareza de VII
Orofaringele: zone obligatorii de examinat:
 Peretii laterali: are în partea anterioară loja amigdalei
palatine,stâlpul anterior (sau pilierul anterior, muşchiul palato-glos) şi
stâlpul posterior (sau pilierul posterior, muşchiul palato-faringian),
latura inferioară fiind limba. În interiorul lojii amigdaliene se găseşte
amigdala palatină, de formă ovoidă, cu 1/3 din volum proeminentă în
lumenul faringian şi 2/3 situat intravelic. Partea vizibilă prezintă 18-
20 mici depresiuni unde(“criptele amigdaliene”) şi unde adesea se
observă o substanţă alb-gălbuie, fetidă, denumită cazeum (este
formată din resturi de mâncare, celule descuamate, germeni
microbieni comensali). Partea intravelică a amigdalei este învelită
într-o capsulă fibroasă iar între capsulă şi loja musculară există un
ţesut celular lax. Înapoia lojii amigdaliene se găseşte un şanţ vertical
care vine de pe peretele lateral al rinofaringelui.
 Peretele posterior al faringelui, în raport cu coloana, este presărat
cu mici proeminenţe care reprezintă foliculii limfatici aparţinând
inelului limfatic Waldayer.
 Istmul buco-faringian este un “diagfragm” muscular ce separă
cavitatea bucală de faringe fiind format (doar in timpul bucal al
masticatiei/deglutitiei) de: luetă cu marginea liberă a vălului, stâlpii
anteriori amigdalieni şi limbă. “Insuficienta”(inchiderea sa
incompleta) sa provoaca: disfonie si refluarea alimentelor in
rinofaringe-nas. (Testul paharului cu apa “+”!)
Constatările patologice principale in
orofaringe:
 Valul moale (palatin): congestii, edeme (inflamaţii sau
alergie), ulceraţii (tumori), vegetaţii (tumori benigne,
maligne, sarcom Kaposi în SIDA), false membrane
(difterie, plăgi), erupţii diverse (sifilide, herpes, zona
Zoster), peteşii (sindroame hemoragice).
Paralizii ale vălului (n.X): vălul deviază spre partea sănătoasă.
(cauze locale si centrale)
 Amigdalele palatine: congestii, depozite pultacee
(=“albicioase”pe fond rosu,congestiv), false membrane
(in difterie), ulceraţii (angina Plaut-Vincent, hemopatii,
tumori, sifilis primar sau terţiar).
 Amigdalele hipertrofiate (ating linia mediana la inspectie)-in ASO sd,
sau atrofice (mici şi ascunse înapoia stâlpului anterior) in amigd.cr.,
 Hipertrofia unilaterală:sugerează o tumoră (limfatică) sau parotidiana.
 La amigdalectomizati, cicatricea post operatorie poate îngloba ambii
stâlpi.
 Resturile amigdaliene: se observă ca mici grămezi de ţesut amigdalian,
înconjurate de aspectul cicatriceal postoperator. Au patologie identica
cu amigdala
 Corpii străini amigdalieni: frecvent peri din periuta de dinti si oase de
peşte (înfipte în cripte).
 Peretele posterior al orofaringelui: poate bomba în
adenoflegmonul retrofaringian al copilului (gg
Gilette), abcesul rece cervical (TBC), tumori.
Paraliziile m. constrictorilor faringieni (IX)
produc „semnul cortinei” =peretele posterior al
farigelui este tras în sens orizontal spre partea
sănătoasă, ca o “cortină”.
 Pe pereţii laterali ai orofaringelui: hipertrofii ale
mugurilor limfoizi (faringita hipertrofica laterala=
“compensatoare”, la amigdalectomizati), noduli şi
ulceraţii (tuberculoase, sifilitice), mucus uscat ce
provine din nas, sinusuri (in rinite,sinuzite cr.,
ozena faringiană, deshidratati-uremie).
 Stâlpul anterior sau posterior (pilierii amigdalieni)
pot bomba, în caz de colecţii purulete subiacente
(abces periamigdalian, tumori, anevrisme).
 c) Rinoscopia posterioară este manevra prin care se
examinează rinofaringele şi ½ posterioară a foselor
nazale. Azi este inlocuita de ex. endoscopica
 Rinofaringele se mai numeşte nazofaringe, epifaringe sau
cavum.
Anatomic se întinde de la baza craniului până la un plan orizontal ce
prelungeşte posterior palatul dur.
Peretele sau anterior este perforat de orificiile coanelor, separate de
marginea posterioară a septului.
Peretele superior prezintă un depozit de ţesut limfatic, amigdala
faringiană a lui Luschka, tesut ce se continuă si pe peretele posterior. La
adult amigdala lui Luschka este atrofiată.
Sub nivelul amigdalei faringiene, o cută a mucoasei reprezintă marginea m.
constrictor superior.
Pe pereţii laterali se găseşte cate un orificiu de formă triunghiulară,
orificiul faringian al trompei lui Eustachio, iar înapoia buzei sale
superioare, o depresiune numită foseta lui Rosenmüller, loc de elecţie
pentru debutul cancerului de rinofaringe.
 Tehnica rinoscopiei
posterioare:
 Tehnica: se proiectează lumina
oglinzii frontale la nivelul istmului
 Din cauza
bucofaringian, se invită bolnavul dimensiunilor
să respire concomitent pe gură şi
pe nas (sau să îşi lase „gâtul reduse ale oglinzii,
relaxat”), se apasă 2/3 anterioare imaginea care se
ale limbii cu apăsătorul şi se
introduce oglinda de rinoscopie vede este
posterioară pe dedesubtul şi
înapoia vălului palatin, cu
fragmentară, motiv
suprafaţa reflectantă în sus. pentru care
 Oglinda de rinoscopie posterioară mânerul trebuie
este mică, cu diametrul de 1-1,5
cm., aşezată în unghi de 45° faţă mişcat uşor în sens
de mâner. Ea trebuie încălzită in vertical/orizontal şi
prealabil în apă caldă sau la
flacăra lămpii de spirt, ţinând-o rotat pentru a
cu suprafaţa reflectantă în flacără examina pe rând
şi controlând temperatura prin
aplicarea monturii în tabachera toată regiunea
anatomică a examinatorului.
 Normal, se văd cele două orificii coanale, cu corzile celor
trei cornete şi extremitatea posterioară a meatelor,
peretele superior al rinofarigelui, cu amigdala faringiană ce
prezintă aspect de ţesut limfatic brăzdat de cute antero-
posterioare. Pe pereţii laterali se văd orificiile faringiene
ale trompei lui Eustachio, de formă triunghiulară, cu buza
posterioară proeminentă (torus tubaris), iar între ea şi
peretele posterior al faringelui apare o depresiune, foseta
lui Rosenmüller.
 Pentru un examen amănunţit sau care să permită şi
recoltarea unui fragment de ţesut (biopsie), vălul palatin se
poate ridica :
 cu două sonde Nelaton introduse pe fosele nazale şi extrase pe
gură, tracţiunea pe aceste sonde trage vălul înainte şi îl ridică).
 se mai poate folosi un specul cilindric special, cu mâner
puternic (speculul Yankauer), care se introduce pe sub văl şi
expune direct peretele posterior şi parţial pe cei laterali.
 La copil, se poate folosi tuşeul faringian: medicul introduce
degetul arătător în rinofaringele copilului, pe dinapoia
vălului.
 Pt ca se poate produce spasm laringian, nu este o examinare
recomandata!
 Rinoscopia posterioară este un examen dificil, care, pe
lângă o tehnică adecvată, necesită şi colaborarea
bolnavului. Reflexele de vomă care apar la atingerea
accidentală a mucoasei faringelui pot fi reduse printr-o
anestezie de suprfaţă cu Xilină sau Cocaină. Reflexele se
pot produce şi pe fond psihic, acestea necesitând adesea o
preanestezie cu un opiaceu (Mialgin) şi Atropină.
 DE REGULA IN EXAMINAREA CAVUMULUI VOM
UTILIZA EX.ENDOSCOPIC!
 Imaginea rinofaringelui la
rinoscopia posterioara:

Modern, investigaţia se face in timpul

endoscopiei nazale, cu un instrument special
denumit fibro-endoscop format dintr-un tub
metalic flexibil (sau rigid)ce conţine 2 sau 3
căi, una optică şi alta din fibră de sticlă (ce
duce lumina de la o sursă externă în
rinofaringe) si cea pt pensa fina de biopsie..
Ex. endoscopic nazal si nazo-faringian:
metoda de electie in ex. Rino-faringelui
 Ce putem observa patologic la
rinoscopia
posterioara/endoscopie in

rino-faringe/cavum?
“Aripioarele” septului nazal (rinita
cr. Hipertrofica)
 Obstrucţia choanei (=imperforaţie
coanală)
 Secreţii purulente în meate nazale
 Hipertrofia cozilor de cornete
inferioare
 Hipertrofia amigdalei faringiene
(rino-adenoidita, tumori
rinofaringiene)
 Atrofia mucoasei nazale din
partea sa posterioara,cu cruste
(ozena)
 Alte procese infiltrative,
ulcerative, vegetante
locale(tumori, TBC, sifilis)

d) Examinarea hipofaringelui: se face

în cadrul examenului laringelui ( prin
laringoscopia indirectă).
 Examenul functional
 faringian:
Funcţia de deglutiţie: disfagia se analizeaza prin anamneză, prin
asistarea la deglutiţia solidelor şi lichidelor, eventual sub ecran
radiologic cu substanţă de. Bolul alimentar poate reflua pe nas
(insuficienţă de văl palatin în malformaţii sau paralizii), poate pătrunde în
căile aeriene, poate stagna în faringe (paralizie bulbară, miastenie), sau
poate regurgita în cavitatea bucală (stenoze, corpi străini).
 Funcţia fonatorie : rinolalia închisă sau deschisă au sonorităţi elocvente,
în prima consoanele „m” şi „n” devin „b” şi „p” (pronunţă „babă” în loc
de „mamă”), iar în cea deschisă, vocalele devin diftongi. Dacă avem dubii
se aşează un smoc de vată înaintea narinelor şi se observă mişcările
acesteia în timpul vorbirii (normal nu trebuie sa “scape” aer). Indica
insuficienta valului palatin moale
 Funcţia respiratorie obstrucţia rinofaringiană determină respiraţie
bucală şi rinolalie închisă. Obstrucţia bucofaringelui sau a hipofaringelui
determină asa numita insuficienţă respiratorie obstructivă superioară.
 Funcţia senzorială : gusturile sărat, dulce şi acru se recepţionează pe 2/3
anterioare ale limbii, în cavitatea bucală, calea nervoasă fiind nervul
lingual – coarda timpanului, intermediarul Wrisberg. La baza limbii se
recepţionează gustul amar de către papilele caliciforme, informaţie
transmisă prin nervul gloso-faringian. Disgueuziile sunt mai exprimate la
cei ce poartă proteze dentare dar apar şi în paralizia facială, tabes,
discrinii, nevroze. Gustometria chimică foloseşte tampoane îmbibate în
soluţii sapide, aplicate pe ½ din limbă, după care bolnavul trebuie să-şi
clătească gura. Electrogustometria foloseşte curent galvanic, polii se
aşează pe zona dorită a limbii şi se notează intensitatea curentului
necesară pentru a provoca gustul metalic caracteristic.
 Funcţia de apărare reflexul mecanic de vomă, ce apare prin atingerea
mucoasei faringiene. Apărarea imunitară, funcţia specifica a inelului
limfatic Waldayer, se testează cu ajutorul laboratorului.
 Functia de deglutitie:
Evaluarea disfagiei in functie de “timpul
fiziologic al deglutitiei” afectat
 Examinari paraclinice uzuale in
faringologie
1. Examenul bacteriologic : al secreţiei faringiene trebuie interpretat
numai în context clinic sau epidemiologic, întrucât din flora obişnuită a
faringelui fac uneori parte germeni patogeni: Staphilococc, Streptococc
viridans, Pneumococci, bacili Coli, Piocianic, Candida albicans. Simpla
prezenţă a acestora nu înseamnă boală, cum nici prezenţa
Streptococcului β hemolitic nu are totdeauna semnificaţie patologică.
Numai prezenţa unora dintre germeni este semnificativă: bacil
difteric, bacil Koch, bacil Hansen.
2. Examinari imagistice
 Ex radiologic clasic : sub ecran sau pe filme, cu sau fără substanţă de
contrast (ex. Cu bariu), aduce unele precizări utile: boli faringo-
esofagiene, de coloană, de apofiză bazilară. Ex. cu bariu permite
evaluarea fiziologica a deglutitiei
 Arteriografia poate arăta pediculii unui angiofibrom sau angiom şi poate
permite embolizarea selectivă a acestora.
 CT -Tomodensitometria computerizată poate aprecia corect extinderea
tumorală.faringolaringiana
 PET-CT in recidive tumorale si hemopatii
 RMN
 Ecografia de parti moi laterocervicale !!! (Dg dif mase gg, chiste, tumori
de parti moi)
 Scintigrafia poate fi utilă în unele cazuri (tiroida, tu. Osoase).
3. Ex. Endoscopica +/- Biopsia: din faringe este un examen facil
obligatoriu şi adesea indispensabil (biopsia)
Ex. Bacteriologic: Flora normala a cavitatii bucale si
faringelui:
Imagistica :CT si RMN
faringe:
 PET CT
utila in patologia hematologica
laterocervicala si a
metastazelor/recidivelor tumorale
Ex. Radiologic si
Endoscopic: