PATOLOGIE CAVITATE BUCALĂ.

PATOLOGIE PARAFARINGIANĂ

Conf. Univ. Dr. Razvan Hainarosie

As. Univ. Dr Raluca Pulpa

Institutul de Fonoaudiologie si Chirurgie Functionala ORL “Prof. Dr. D Hociota”

 CAVITATE BUCALĂ - ANATOMIE

 Reprezintă segmentul inițial al tubului digestiv

 Scheletul osos este format din cele 2 maxilare și arcadele
dentare, divizând cavitatea bucală în:
 vestibulul bucal – în exteriorul reliefului osteodentar
 cavitatea bucală propriu-zisă – în interiorul reliefului osteodentar

 Buzele:
 2 repliuri musculo-membranoase, mobile, unul superior și unul
inferior, care se unesc la nivelul comisurii bucale (părțile laterale)
 Configurația externă a buzelor:
 porțiune superficială cutanată
unite la niv. marginii libere a buzelor
 porțiune internă mucoasă
CAVITATE BUCALĂ - ANATOMIE

 Buzele
 Structură:
 piele
 țesut conjunctivo-grasos
 mușchi
 strat submucos
 strat mucos epitelial
 strat glandular

 Musculara buzelor este formată din:

 CAVITATE BUCALĂ - ANATOMIE

 Buzele:
 Musculara buzelor
 m. orbicular (constrictor al buzelor)
 m. pieloși faciali
 m. peribucali
 m. buccinator
 Mucoasa – epiteliu pavimentos stratificat
 Vascularizația arterială-
- ramuri din artera facială
 Inervația
- motorie – n. Facial
- senzitivă – n. Trigemen

preluare Netter- Atlas of Human Anatomy

CAVITATE BUCALĂ - ANATOMIE
 Regiunea geniană:
 este peretele lateral al cavității bucale și prezintă 2 fețe
 una externă cutanată
 una intenă bucală

 Structura obrazului (superficial profund):

 piele
 țesut conjunctivo-grasos subcutanat - bula lui Bichat în regiunea
posterosuperioară a obrazului
 muscular
 intermuscular – vase, nervi, canal Stenon
 mucos – numeroase glande, rețea limfatică bogată
 osos – maxilar și mandibular

 Canalul Stenon se dechide pe fața internă, la niv celui de-al 2-

lea molar superior
CAVITATE BUCALĂ - ANATOMIE

 Împărțire topografică:

 Vestibulul bucal: formă de potcoavă deschisă

posterior, porţiunea cuprinsa între buze şi obraji la
exterior şi arcadele dentare şi regiunea gingivală la
interior

 Cavitatea bucala propriu-zisă – delimitare:

 superior - regiunea palatină
 anterolateral - partea linguală a arcadelor dentare
şi marginea anterioar a ramurii ascedente a
mandibulei
 inferior - planşeul bucal
 CAVITATE BUCALĂ - ANATOMIE

 Regiunea palatină – plafonul cavității bucale:

 Partea anterioară – aproape orizontală, osoasă, fixă –
palatul dur (bolta palatului)
 Partea posterioară - oblică, aproape verticală, moale,
membranoasă, mobilă – palatul moale (vălul palatului)

 Raporturile importante ale feţei superoposterioare a

bolţii palatine sunt cu:
 fosele nazale,
 sinusurile maxilare
 rinofaringele

 Palatul dur este alcătuit din 4 procese osoase,

articulate pe linia mediană :
 procesele palatine ale oaselor maxilare
 procesele orizontale ale oaselor palatine
preluare Netter- Atlas of Human Anatomy
CAVITATE BUCALĂ
Anatomie
 Mucoasa care tapetează palatul dur – epiteliu de tip
pavimentos stratificat

 Vascularizaţia arterială - ramuri ale arterei sfenopalatine

 Inervaţia – ramuri din nervul trigemen

 Palatul moale se fixează în regiunea posterioară a

palatului dur şi se prelungeşte, la rândul său, posterior cu
lueta, fiind ancorat şi la baza limbii şi la faringe prin două
arcuri musculare:

 stâlpul anterior al vălului

încadrează amiglada palatină
 stâlpul posterior al vălului
 CAVITATE BUCALĂ - ANATOMIE

 Musculatura vălului:
 muşchiul ridicător al vălului şi cu acţiune de dilatator al orificiului tubar
 muşchiul tensor al vălului şi cu acţiune de deschidere a orificiului tubar
 muşchiul faringopalatin
 muşchiul palatoglos
 muşchiul uvulei

 Vascularizaţia arterială - arterele facială şi maxilară internă.

 Inervaţia motorie - nervii V, IX, X, XII.

 CAVITATE BUCALĂ - ANATOMIE

 Limba
 organ musculomembranos de
formă ovoidă alungită
anteroposterior prezintă
 două feţe
 două margini
 un vârf
 o radacină
preluare Netter- Atlas of Human Anatomy

 pe faţa superioară sau dorsală a limbii la unirea a 2/3 anterioare

cu 1/3 posterioară se gaseşte V-ul lingual
 V-ul lingual este format din partide calcifrorme, 9-11 la număr, la
nivelul cărora se află corpusculii gustativi
 CAVITATE BUCALĂ - ANATOMIE

 Limba

 partea anterioară, segmentul orizontal, bucal al limbii mai prezintă papile

filiforme, foliate, fungiforme

 Partea posterioară a limbii înapoia V-ului lingual, partea faringiană este verticală
şi prezintă un conglomerat de foliculi limfoizi care constituie amigdala linguală

 La vârful limbii se mai află o glandă salivară, compusă, glanda pereche al lui
Blaudin - Nuhn
 CAVITATE BUCALĂ - ANATOMIE

 Limba
 prezintă un schelet fibros constituit din: apronevroza linguală, osul hioid şi
procesul stiloidian pe care se inseră muşchii limbii
 mobilitatea limbii este rezultatul acţiunii concentrice a unui număr de 17 muşchi:

 16 muşchi sunt constanţi şi grupaţi în

 7 muşchi pereche

 2 muschi nepereche

 muşchiul amigdaloglos este inconstant

CAVITATE BUCALĂ - ANATOMIE

 Limba:
 Musculatura extrinsecă
 muşchiul genioglos
 stiloglos
 hioglos
 palatoglo
 faringoglos
 amigdaloglos

 Musculatura intrinsecă
 muşchii linguali inferior şi superiori
 muşchiul transvers
 muşchiul vertical
 CAVITATE BUCALĂ - ANATOMIE
 Limba:
 Vascularizaţia arterială - arterele linguale
 Venele se varsă în jugulara internă direct sau
mediat prin trunchiul tiro-lingo-facial
 Limfaticele, bogate, drenează în ganglionii
subdigastrici, jugulocarotidieni superiori şi
submaxilari
 Inervaţia
 motorie - nervul hipoglos
 senzitivă - trigemen, lingual şi glosofaringian
 senzorială pentru - 2/3 anterioare ale limbii - nervul coada timpanului,
ram din nervul facial
- 1/3 posterioară - nervul glosofaringian
 CAVITATE BUCALĂ - PATOLOGIE
 Inflamații
 Stomatita ulceroasă
 Simptomatologie: durere ,sialoree, senzaţia de
arsură, gust rău în gură, alimentaţie dificilă
 Examen clinic: ulceraţii pe mucoasa bucală şi
gingie, sângerânde care au un detritus necrotic cu
fibrină
 Culturi: fuzospirili
 Diagnosticul diferenţiat al stomatitei ulceroase se
face cu: luesul, în toate stadiile, tuberculoza,
cancerul, SIDA, boli de sânge (agranulocitoza,
leucoze acute), angulus infecţiosus
 Tratament:
 badijonarea ulceraţiilor cu acid cromic 5%;
 spălături bucale;
 asanarea focarelor dentare
CAVITATE BUCALĂ - PATOLOGIE

 Alte forme, descrise, de stomatite sunt:

 stomatita eritematoasă simplă sau catarală;

 stomatita eritemato-pultacee;
 stomatita ulcero-membranoasă;
 stomatita gangrenoasă (noma este o gangrenă unilaterală, de
obicei a obrazului stâng care interesează şi pielea).
CAVITATE BUCALĂ - PATOLOGIE
 Gingivo-stomatita herpetică:
 Etiologia - infecţie virală cu Herpes simplex virus

 Simptome: febră, senzaţie de arsură intensă a gurii, halenă

fetidă, sialoree.

 Examen clinic: debut cu flictene mici cărora le urmează eroziuni

numeroase cu limite nete şi cu depozite albe, fibrinoase;
adenopatie satelită dureroasă

 Diagnosticul diferenţial: afte gigante; afte necrozante; afte

bipolare, localizate pe mucoasele bucală şi genitală; aftoza
Behcet

 Tratamentul: badijonari cu acid cromic 5%, violet de genţiana

1% sau virustatice (Aciclovir).
CAVITATE BUCALĂ - PATOLOGIE
 Glosite
 Glositele acute - superficiale sau profunde
 superficiale - manifestări linguale în cadrul
diverselor stomatite;
 profunde - abcesul lingual şi glosita flegmonoasă

 Glositele cronice
 limba saburală din stările febrile;
 glosita depapilantă difuză (limba netedă) apare în
avitaminoze (B2, C limba roşu închis, PP- limba
roşie cu ulceraţii) în anemia hipocromă şi anemia
pernicioasă, în sindromul Sjogren;
 glosita depapilantă în arii multiple, apare la
diabetici, luetici, în gută. Aici este clasificată glosita
Hunter care apare în anemia pernicioasă;
CAVITATE BUCALĂ -
PATOLOGIE
 Glositele cronice
 glosita exfoliatrice marginală (limba în hartă geografică) este o
anomalie connstituţională şi din punct de vedere clinic pe
marginile limbii se observă multiple pete roşii cu margini
albicioase, uneori uşor ridicate;
 glosita romboidală mediană se manifestă sub forma unui
placard neted, roşu, romboidal cu diametrul de 2 cm. Leziunea
este indoloră, descoperindu-se întâmplător;
 glosita piloasă (limba neagra piloasă) este generată de
hiperplazia papilelor filiforme care duce la apariţia firelor de păr,
lungi chiar de 2 cm.
 glosita plicaturată (limba scrotală). Defect ereditar întâlnit la
80% din cazurile de mongolism;
 glosita scleroasă în care trebuie să suspectăm etiologia luetică
 CAVITATE BUCALĂ - PATOLOGIE

 Macroglosia

 În funcţie de factorii etiologici se descriu mai multe forme de

macroglosie:

 macroglosia ereditară;
 macroglosia hemangiomatoasă sau
limfangiomatoasă;
 macroglosia hipotiroidiană;
 macroglosia amiloidă
CAVITATE BUCALĂ - PATOLOGIE

 Tumori benigne
 puţin frecvente, întâlnite la ambele sexe egal
 papilomul;
 adenomul sebaceu;
 cheilita glandulară simplă sau cheilita granulomatoasă;
 tiroida aberantă localizată la baza limbii;
 ectopia tiroidiană, anomalie congenitală de dezvoltare a
glandei tiroide
 ranula - tumora chistică;
 chistul dermoid - localizat în planşeul bucal;
 chistul mucos - localizat pe buză sau obraz;
 chistul sebaceu;
 fibromul, frecvent în limbă;
 adenomul;
 adenomul pleomorf;
CAVITATE BUCALĂ - PATOLOGIE

 Tumori benigne
 lipomul;
 limfangiomul (90% la femei)
 hemangiomul simplu şi cavernos pot prezenta aspecte de
macroglosie sau macrocheilie;
 angiomul congenital (90% la femei) cu formele: stelat, plan
sau tuberos, ultimul luând aspect tumoral;
 tumori glomice, cu dimensiuni ce nu depăşesc 1,5 cm, bine
delimitate, rotunde. moi, dureroase şi extrem de sensibile la
variaţiile termice;
 leiomiomul;
 rabdomiomul;
 miomiul mioblastic;
 schwanomul

 Tratament - chirurgical
Cavitate bucală
tumori maligne
 Cancerul de buză
 cancerul de buză superioară are o evoluţie mai rapidă ca
cel al buzei inferioare
 leziunea iniţială poate fi o veziculă, apoi o ulceraţie
sângerândă acoperită de o crustă, care îndepărtată de
bolnav se reface
 localizarea predilectă a tumorilor neoplazice în 90% din
cazuri este la locul de unire al porţiunii cutanate cu cea
mucoasă
 leziunile se pot dezvolta apoi superficial cu aspect papilar
sau nodular, sau în profunzime cu îngroşarea mucoasei
urmată de ulceraţie crateriformă sau de o formă exofitică,
conopidiformă, proliferativă
 ulceraţia sau vegetaţia sângerează usor şi degajă un
miros respingător
 dimensiunile cancerului de buză inferioară sunt
întotdeauna mai mari decât ale celui de buză superioară
Cavitate bucală
tumori maligne
 Cancerul de buză
 Evoluţia - lentă, metastazarea ganglionară este tardivă, exitusul
survenind după 3 ani şi jumătate de suferinţă netratată

 Tratamentul
 chirurgical

 Iradiere – adjuvant

Tumoră buză
Cavitate bucală
tumori maligne
 Cancerul de limbă
 Reprezintă 18% din carcinoamele căilor aerodigestive
superioare
 Afectează sexul masculin în proporţie de 88%, de obicei
după vârsta de 40 ani, dar au fost descrise cazuri şi la copii
 Localizarea cea mai frecventă (75% din cazuri) este în cele
2/3 anterioare ale limbii
 Histologic predomină carcinomul spinocelular (97% din
cazuri) şi apoi carcinoamele adenoide chistice şi sarcomul
 Simptomatologia - debutul este insidios nealarmant pentru
bolnav
 tulburări de motilitate a limbii:
 tulburări de masticaţie;
 tulburări de fonaţie;
 dureri spontane sau provocate de deglutiţie cu iradiere în
ureche;
 parestezii.
Cavitate bucală
tumori maligne
 Cancerul de limbă
 Simptomatologie
 apariţiaulceraţiei dureroase, indurate la bază, sângerânde, şi
care treptat capătă un caracter vegetant
 forma tumorală nodulară, cu nodul interstiţial, bine conturat,
mobil, neaderent şi nedureros
 ulteriorlobulul se fixeaza, devine infiltrativ, sensibil şi se
ulcerează, apărând şi durerile spontane şi provocate de
mişcările limbii
 cancerul localizat la baza limbii apare fie sub aspect nodular,
fie vegetant ulcerativ, cu fundul ulceraţiei acoperit de sfacele,
sângerând şi cu o fetiditate caracteristică, putând asocia şi
paralizi de n.XII, trismus
Cavitate bucală
tumori maligne
 Cancerul de limbă

 Evoluţia clinică
 rapidă,
 invazia amigdalelor, vălului, planşeului bucal, mandibulei
 adenopatia metastatică laterocervicală (la 70% din cazuri)
este des bilaterală datorită încrucişării limfaticelor limbii şi
sunt invadaţi neoplazic ganglionii subdigastrici, submentali,
submandibulari
 adenopatia precoce are tendinţa la fixare şi exteriorizare
 caşexia neoplazică datorită dificultăţilor de alimentaţie şi
hemoragia prin erodarea vaselor limbii sunt cauzele de exitus
care survin la 1 an şi jumătate de la debut
Cavitate bucală
tumori maligne
 Cancerul de limbă
 Tratament
 chirurgical
 de la glosectomia parţială la hemiglosopelvimandibulectomia
(operaţia comando)
 până la glosectomia totală (împreună cu evidare ganglionară)
 operaţii urmate de grefe osoase şi plastii cu lambouri musculo-
cutanate - nu prezintă rezultate încurajatoare
 Terapia complexă
 chirurgie,
 iradiere,
 Citostatice - secvenţe sunt stabilite în comisia oncologică

cele mai mici rate de recidive şi o supravieţuire la 5 ani de 15% în T3

N1 sau T3 N2.
Cavitate bucală – tumori maligne

Mandibulotomie laterală Mandibulotomie mediană

Cavitate bucală – tumori maligne

Tumoră limbă
Cavitate bucală
tumori maligne
 Cancerul planşeului bucal
 evoluează asimptomatic în faza iniţială, iar tumora apare de
obicei median sau paramedian la nivelul papilei canalului
Wharton

 Anatomie patologică:
 Macroscopic – formele
 nodulară,
 ulceroasă,
 ulcerovegetantă
 papilomatoasă

 Microscopic
 carcinoamelor spinocelulare (98%)
 Carcinoame glandulare
Cavitate bucală
tumori maligne
 Cancerul planşeului bucal
 Simptomatologia
 debutul - eroziune mică dureroasă, dacă interesează frenul
 ulceraţia poate evolua în două direcţii
 devine profundă cu invazia vecinatăţii
 se acoperă de muguri cărnosi, vegetanţi, care sângerează uşor

 dureri violente, spontane şi accentuate de mişcările limbi sau de

contactul cu alimente, sialoree şi halenă fetidă
 Evoluția:
 rapidă, prin extensia tumorii spre baza limbii, stâlpii amigdalieni
şi peretele lateral al faringelui, prin apariţia metastazelor
ganglionare laterocervicale, bilateral în 50% din cazuri
 în faza terminală planşeul bucal este prins în totalitate cu limba
invadată şi imobilizată
 Tratamentul – complex – cele mai bune rezultate
Cavitate bucală
tumori maligne
 Cancerul obrazului
 rar
 cu evoluţie rapidă, prin limfofilie
 aproape egal la cele două sexe după vârsta de 60 ani
 Anatomopatologic: - forme
 ulceroasă

 verucoasă

 papilomatoasă

 nodulul interstiţial
 Examen clinic:
 forma ulceroasă, cea mai des întalnită - o leziune crateriformă, acoperită de muguri
cărnoşi, dureroasă, cu margini neregulate, cu fundul murdar şi acoperit de sfacele
Cavitate bucală
tumori maligne
 Cancerul obrazului

 Evoluție:
 extensia în profunzime infiltrarea pielii
aspectul de „coajă de portocală” şi în stadii mai avansate se
produce perforarea obrazului şi invazia vecinatăţilor (sinusul
maxilar, fosa infratemporală).

 Tratament
 Combinat (chirurgie, iradiere, citostatice) – cele mai bune
rezultate
Cavitate bucală
tumori maligne
 Cancerul val palatin:
 Faza inițială – de multe ori asimptomatic, bolnavul acuză
neadaptarea protezei, iar în cancerul de văl pot apare tulburări
fonatorii, dureri sau parestezii
 Perioada evolutivă
 aspectul tumoral este ulcerativ sau infiltrativ
 refluarea alimentelor prin nas, rinolalia apertă, sialoree cu
striuri sangvinolente, trismus şi uneori tulburări auditive prin
extensia tumorală la tubă
 Evoluție - în medie 3 ani producând deformaii osoase şi
metastazând locoregional
 Tratament
 în principal iradiant şi chirurgical pentru formele limitate la val
 rezultate descurajante
Cavitate bucală
tumori maligne
 Tumori neoplazice rare
 sarcomul Kaposi - la nivelul palatului dur sau gingiei (SIDA);
 melanomul localizat jugal, gingival sau pe palatul dur

 Sarcoamele cavităţii bucale

 sub 5% din tumorile orale
 noduli acoperiţi de mucoasă intactă
 Anatomopatologic
 fibro-,
 rabdo-
 condrosarcoame, acestea metastazând pecoce pe cale
hematogenă
 Tratament - chirurgical, prognostic nefavorabil
Cavitate bucală
tumori maligne
 Limfoamele cavităţii bucale
 Rare
 Clasificare:
 Hodgkin

 non-Hodgkin

 Topografie :
o singură regiune limfoidă (amigdală, bază de limbă)
 locoregional (sunt afectaţi şi ganglionii limfatici)
 Diagnostic – biopsie
 Tratament - hematologic
Asocieri
de lambouri
Asocieri de lambouri
Asocieri
de lambouri
Asocieri de lambouri
Asocieri de lambouri
 Reabilitarea vocala
T3, T4
 LT +/- reconstructie + “voce esofagiana”
 LT +/- reconstructie + “laringofon”
 LT +/- reconstructie + proteza fonatorie

 LT+ proteza fonatorie +/- procedee chirurgicale

complemetare
Implantul fonator
Cand ?

Montare primara – in timpul laringectomiei totale

Montare secundara – la 3-6 luni dupa finalizarea radioterapiei

Montare primara
crearea fistulei traheo-esofagiene
Montare primara – introducerea unui
implant fonator la nivelul fistulei
Montare secundara
Montare secundara
Montare
secundara
De ce?

 Primul implant in IFACF-ORL – 1997

 experienta de 20 de ani
 acelasi tip sau mai performant de implant
 aceeasi tehnica operatorie

 rezultate diferite
Zona vibratorie organizata
Neoglota spontana

 Studiile lui B.M.R Op de Coul et all au arătat prin metode morfoscopice

dezvoltarea unei zone vibratorii, la nivelul faringelui restant, generată de un
efect Bernoulli indus de curentul de aer din plămâni la pacienţii purtători de
implant fonator denumita neoglota spontana.
 Neoglotă circulară la pacient cu laringectomie totală, 16
ani postoperator.(preluare "Postlaryngectomy prosthetic
voice rehabilitation themes" B.M.R. OP DE COUL)
Neoglotă triunghiulară la pacientă cu laringectomie totală,
la 2 ani postoperator. ( preluare "Postlaryngectomy
prosthetic voice rehabilitation themes" B.M.R. OP DE
COUL)
Neoglotă cu aspect de fantă la pacient cu laringectomie
totală, la 11 ani postoperator ( preluare "Postlaryngectomy
prosthetic voice rehabilitation themes" B.M.R. OP DE
COUL).
 Proteza fonatorie
Proceduri chirurgicale complementare

 Scopul: imaginarea şi transpunerea în practică a unui procedeu

chirurgical de facilitare a fonaţiei la pacienţii laringectomizaţi total.
 Procedeul imaginat de noi şi denumit neoglotoplastie faringiană constă în
practicarea unei neoglote dirijate chirurgical la nivelul faringelui restant
după laringectomia totală, utilizând material autolog, locoregional.
 Am considerat că această neoglotă va substitui sau îmbunătăţi funcţia
neoglotei primitive spontane, facilitând astfel fonaţia pacienţilor
laringectomizaţi total.
Modelul anatomo-chirurgical propus de noi:
● este alcătuit din două mase de ţesut faringian, augmentat cu ţesut
loco-regional (muşchi, cartilaj, tendon), fără inervaţie motorie proprie
● urmăreşte crearea unei neoglote primitive dirijate chirurgical,
după modelul corzilor vocale
● crează condiţii asemănătoare cu cele ale glotei normale (filieră
îngustă care să permită crearea unui efect Bernoulli).
● este poziţionat la o distanţă specifică faţă de implantul fonator,
montat ulterior, pentru a fi eficient (curentul de aer care intră prin
lumenul protezei trebuie să determine vibraţia care apoi va fi
convertită în voce)
Forte

Fortele care vor acţiona la nivelul

neoglotei dirijate chirurgical:
- (De) - cele determinate de
mişcarea bolului alimentar la acest
nivel; ele vor trebui să învingă
rezistenţa minimă creată de cele
două structuri ale neoglotei primitive
dirijate (FE)
- forţele care acţionează în sens
invers, sunt cele reprezentate de
curentul de aer expirat (Ex),
redirecţionat prin lumenul protezei
vocale în hipofaringe
 Forma

Forma ogivală, a neoglotei faringiene dirijate, favorizează convergenţa

curentului de aer între cele două structuri vibratorii determinând:

● iniţial – lateralizarea şi rotarea stratului superficial al acestor structuri prin

învingerea rezistenţei lor (FE)
● ulterior - apariţia unui efect Bernoulli care permite apropierea intermitentă a
acestui strat pe linia mediană
EVALUAREA MUCOASEI FARINGIENE
RESTANTE

● aibă o lăţime de minim 4 cm

● fie „sigură” din punct de

vedere oncologic

● fie integră din punct de

vedere structural (să aibă toate
straturile)

● aibă plexul venos submucos

normal conformat (fără semne
de ectazii vasculare, varice)
MODELUL I

 Cele două falduri au fost modelate pe două pense, la aceeaşi înălţime faţă
de locul prezumat al inserţiei ulterioare a implantului fonator
 S-a realizat o sutură submucoasă, tip surjet, a părţii laterale a pliurilor,
utilizând fir neresorbabil 5.0.
 Pliurile au fost ancorate unul la celălalt, în porţiunea anterioară, printr-o
sutură eversată cu fir neresorbabil
 După finalizarea faringorafiei, s-a trecut un fir prin porţiunea
corespunzătoare comisurii anterioare a neoglotei faringiene dirijate
chirurgical care a fost ancorat la rafeul median al musculaturii prelaringiene,
devenită acum prefaringiană.
MODELUL I

ESOFAGOSCOPIA (efectuată
înaintea montării implantului fonator)
releva:
1. Persistenţa firului martor care
marca locul “comisurii anterioare”
2. Relieful celor două pliuri era
prezent, dar uşor estompat faţă de
momentul creării lor
3. Sub zona celor două pliuri create
chirurgical se observa o mică zonă
diverticulară, apărută spontan
MODELUL I - REZULTATE

Pacientul după redobândirea vocii (2011)

MODELUL I - REZULTATE

Pacientul la un control periodic (2013)

MODELUL II

Deoarece la modelul precedent (MODELUL I) s-a notat posibilitatea

estomparii, în timp, a reliefului pliurilor mucoase, create chirurgical, ne-am
propus îmbunătăţirea procedeului de neoglotoplastie faringiană cu
anumite elemente:
● creşterea rezistenţei în timp a pliurilor neoglotei primitive dirijate
chirurgical prin ranforsarea lor cu ţesut autolog locoregional
● pliurile să urmeze cât mai fidel modelul anatomic al corzii vocale,
„cover-body”, descris de M. Hirano.
 MODELUL II

RECOLTAREA FASCIEI
CERVICALE
-s-a realizat de la nivelul
lamboului musculo-cutanat
cervical anterior
- s-a efectuat o incizie
arcuată la nivelul acestuia
- s-a decolat, superficial,
un lambou musculo-fascial
(fascie cervicală
superficială şi fibre din
platysma)
MODELUL II

● s-a ales nivelul la care vor fi construite pliurile mucoase

● s-a rulat fascia recoltată, sub forma a două stick-uri cu diametru de aprox 3
mm
● stick-ul fascial a fost poziţionat pe faţa laterală a submucoasei şi ancorat la
acest nivel, în două puncte, cu fir neresorbabil 5.0
● s-a plasat un fascicul muscular, din constrictorul faringian inferior, peste
stick-ul fascial
● s-a suturat submucoasa peste structura astfel formată, pliul înglobând în
structura sa stick-ul fascial şi fibrele musculare
Structura pliurilor: stick-ul fascial aplicat
pe mucoasa faringiană restantă
MODELUL II

Pliul drept
MODELUL II

Cele două pliuri

MODELUL II

 Cele două structuri au fost suturate între ele utilizând un fir eversat,
neresorbabil, creând astfel “comisura anterioară” a neoglotei primitive dirijate
 După finalizarea faringorafiei, un fir neresorbabil 3.0 a fost trecut submucos,
la nivelul acestei comisuri anterioare şi ancorat la nivelul rafeului median al
musculaturii prelaringiene pentru a etala cele două pliuri
 MODELUL II

EVALUARE FIBROSCOPICĂ
la 35 zile postoperator:

● relieful păstrat, pregnant, al

celor două falduri de mucoasă
faringiană
● uşoară diferenţă de
dimensiune între cele două
structuri
● lateralizarea marcată a celor
două structuri cu evidenţierea
unui lumen hipofaringian larg –
în deglutiţie
Reabilitarea fonatorie post
reconstructiva
 Perete faringian de dimensiune crescuta
 Dezaferentarea nervooasa mai ales la lamboul pectoral
mare
 Prezenta musculara crescuta, rigiditate crescuta
 Proteza fonatorie montata secundar la 6 luni postiradiere
 Buton fonator nr 10
 Alegerea sediului de montare a butonului
Spațiul parafaringian

 Reprezintă un spațiu virtual, situat în afara aponevrozei

faringiene, începând de la baza craniului până la gura
esofagului – limita inferioară a acestui spațiu

 Clasificare:
 Loja retrofaringiană
 Spațiul parfaringian prestilian
 Spațiul parafaringian retrostilian
SPAȚIUL PARAFARINGIAN

 Loja retrofaringiană:

 Limite:

 Posterior :
 aponevroza prevertebrală

 mușchii prevertebrali

 coloana cervicală

 Anterior:
 peretele posterior al faringelui

 Lateral:
 septurile sagitale Charpy
SPAȚIUL PARAFARINGIAN
 Loja retrofaringiană:
 Conținut:
 Ganglionii Gillette – mai dezvoltați în perioada
copilăriei, au tendința la atrofie, fără să dispară
complet niciodată

 Patologia lojei retrofaringiene:

 adenoflegmonul copilului până la vârsta de 3 - 4 ani;
 flegmonul retrofaringian al adultului, de obicei
posttraumatic;
 abcesul rece (morbul Pott);
 tumori benigne (neurinomul, fibromul, cordomul,
lipomul);
 tumori maligne epiteliale şi conjunctive.
SPAȚIUL PARAFARINGIAN

 Spațiul prestilian:

 Limite:

 Posterior
 diafragmul stilian

 dripioara faringiană Toma Ionescu

 Intern
 peretele lateral al faringelui

 Extern
 loja parotidiană

 maxilarul inferior

 mușchii pterigoidieni
SPAȚIUL PARAFARINGIAN

 Spațiul prestilian
 Conținut:
 prelungirea glandei parotide
 artera maxilară internă
 nervul auriculotemporal
 nervul alveolar
 nervul lingual

 Patologia spațiului prestilian

 formaţiunile tumorale ale parotidei, aceasta fiind covârşitoare
SPAȚIUL PARAFARINGIAN

 Spațiul retrostilian:

 Limite:
 Anterior
 diafragmul stilian
 aripioara faringiană Toma Ionescu
 Posterior
 aponevroza prevertebrală
 Intern
 Septul sagital Charpy
 Extern
 parotida
 SCM
 Superior
 baza craniului
SPAȚIUL PARAFARINGIAN

 Spațiul retrostilian:
 Conținut
 artera carotidă internă
 vena jugulară internă
 nervii cranieni IX, X, XI, XII
 ganglioni limfatici
 simpaticul cervical

 Patologia spațiului retrostilian

 neurinoame, schwanoame, glioame, paraganglioame, anevrismul
carotidei interne, lipomul, adenopatii neoplazice, metastatice, de
obicei de la tumori ale căilor aeriene şi digestive superioare
 SPAȚIUL PARAFARINGIAN -
PATOLOGIE
 Simptomatologie:
 semnele precoce sunt variate, neconcludente
 cele tardive sunt date de volumul tumoral
 odinofagia, disartria, trismusul
 Evoluție:
 formaţiunea tumorală se extinde
 inferior
 intern – endofaringian - bombează amigdala palatină sau vălul
palatin, iar prin extensie poate obstrua trompa lui Eustache cu
hipoacuzie consecutivă
 lateral
 Tumorile maligne interesează şi nervii cranieni determinând paralizii
grupate în sindroamele: Vernet, Collet - Sicard şi Villareet
SPAȚIUL PARAFARINGIAN -
PATOLOGIE
 Diagnosticul pozitiv

 puncţia biopsie
 sialografia
 ecografia
 tomograful computerizat
 rezonanţa magnetică nucleară
 arteriografia
SPAȚIUL PARAFARINGIAN -
PATOLOGIE

 Tratament
 chirurgical
 în abcesul sau flegmonul retrofaringian se practică incizia şi
drenajul sub protecţie masivă de antibiotice
 tumorile parafaringiene se extirpă practicându-se în funcţie de
volumul, extensia, histologia, vascularizaţia tumorii şi
experienţa chirurgului următoarele abordări:
 transoral;
 transcervical;
 combinat - transoral şi transcervical
Cazuri particulare. Bomba
biologica

- HIV pozitiv
- Hepatita virala tip B
- Hepatitia virala tip C
- Sifilis
- TBC
- Dependent de
droguri injectabile
Cazuri particulare. Bomba
biologica

- HIV pozitiv
- Hepatita virala tip B
- Hepatitia virala tip C
- Sifilis
- TBC
- Dependent de
droguri injectabile
Cazuri particulare. Corp strain
esofagian 1 saptamana. Coca
Cola?
Cazuri particulare. Corp strain
esofagian 1 saptamana. Coca
Cola?
Cazuri particulare. Abces
retrofaringian. DZ
Cazuri particulare. Abces
retrofaringian. DZ
Traumatisme
Evaluarea diagnostică

1. Evaluarea traumatismului
2. Istoricul
3. Examinarea regiunii cefalice si cervicale
4. Controlul infecţiei
5. Examinare imagistica – examen CT
6. Teste de laborator
7. Fotografierea cazului
Managementul initial al plăgii

1. Curaţarea plăgii
2. Debridarea plăgii
3. Drenaj pasiv
4. Antibioterapie tintita initiata precoce
5. Administrare de antibiotice IV şi ser antitetanic; antirabic
6. Inspecţia şi documentarea plăgii

Particularitati flora bacteriana in cazul agresiunii animale prin

solutie de continuitate
 Caz clinic (1)
 Pacient – politraumatism prin agresiune animala (urs)
 Plaga latero-cervicala profundal veche de 6 saptamani:
- tesut cutanat
- musculatura prelaringiana
- hipofaringe
- vizualizarea in plaga a piciorului
epiglotei si marginii superioare
a cartilajului tiroid

 Multiple fracturi cu infundare

si stenozarea partiala la nivelul
cartilajului tiroid
Istoricul cazului
 Traheotomie de necesitate
 gastrostoma
 Sutura hipofaringelui si a planurilor subiacente cutanate
 Sutura plaginor mebre superioare, inferioare, torace
 Agravare –infectie spatiu profund cervical, constituirea
spontanta a fistulei salivare faringo-cutanate
laterocervicale drepte
 Tratamentul AB al infectiei de plan profund cervical
 Transfer la IFACF-ORL
Bacteriologie
 Serratia fonticola,
 Serratia marcescens, Gram negativi
cefotaxime, ceftriaxone,
 Aeromonas hydrophila,
ciprofloxacin, gentamicin
 Bacillus cereus
trimethroprim-sulfamethoxazole

 Enterococcus durans – vancomicina

 Piocianic
 Stafilococ coagulazo pozitiv

 Profilaxie antirabica
Antibioterapie tintita si precoce initiata
 Vaccinare antirabica
Vancomicina
Colistin
Imipenem
Evaluarea leziunilor cervicale

 Se practica ridicarea lamboului musculo-cutanat

arcuat de la nivelul regiunii cervicale anterioare.
 Evaluarea leziunilor cervicale

 Se identifică muschiul sternocleidomastoidian drept si se

diseca loja marilor vase cervicale drepte. Nu se constată interesarea
acestora in cursul agresiunii.
 Se inspecteaza plaga musculară si faringiană. Se evidentiază
porţiunea de la nivelul piciorului epiglotei. Se indepartează ţesutul
necrozat până în ţesut “viu”.
 Se reduc fracturile de la
nivelul cartilajului tiroid cu
restabilirea calibrului
endolaringian
Reconstrucţia faringo-laringiană
 Se suturează piciorul epiglotei la nivelul tiroidului şi se închide plaga
faringiană cu fire de sutură. Se montează fire de sutură de apropiere
intre tiroid şi hioid.

 Se reface planul muscular după îndepartarea ţesutului de necroză.

Reconstrucţia faringo-laringiană (2)
 Peste planul muscular suturat se aplică un lambou din
muschiul sternocleidomastoidian drept croit in evantai, care
este fixat cu fire de sutura.

 Se coboara lamboul cutanat

si se sutureaza.
 Rezultate
 Închiderea fistulei faringo-cutanate
 Restabilirea anatomiei si functionalitatii faringolaringiana
 Inchiderea
traheostomei
Caz clinic (2)

 Pacient în vârstă de 22 de ani, provenit din mediul rural, este

transportat de urgenţă la spital pentru stenoză laringiana
posttraumatică rezultată în urma unei muşcături de cal,
disfagie, disfonie.
 Se practică de urgenţă traheotomie de necesitate
 Tratamentul multiplelor leziuni – inoculare directa
 Infectie de plan cervical profund
 Tratament antibiotic
Bacteriologie

 Pasteurella caballi
 Actinobacillus lignieresii
 Actinobacillus actynomycetemcomitans – endocardita;
specific cal

 Piocianic

Antibioterapie tintita si precoce initiata

Vancomicina
Imipenem
Examinarea endoscopică

 Transfer IFACF-ORL dupa 43 de zile de spitalizare

 laringelui cu stenoză aproape completă.
 Luxaţie aritenoidiană bilaterala
 Corzi vocale imobile
Recoltarea carilajului costal

 Incizie pe flancul drept

costal

 Prelevarea cartilajului.
Evaluarea leziunilor cervicale

 Multiple fracturi ale cartilajului

tiroid
 Disjuncţia cartilajului tiroid
cu lamina stângă sub lamina
dreaptă cu 1 cm.
 Cricoid fracturat şi înfundat
 Tirotomia mediană
 Tirotomie mediană completă
cu radiofrecvenţă si expunerea
endolaringelui
Explorarea
endolaringelui
 Ptoza unei epiglote mici în omega
 Luxaţie aritenoidiană bilaterală
 Dezorganizarea hemilaringelui
stâng
 Lumen cricoidian diminuat
datorită colabării peretelui anterior
Explorarea endolaringelui
(2)
Reconstrucţia funcţională a laringelui

Repoziţia corzii vocale stângi Corzile vocale repoziţionate

 Reconstrucţia funcţională a
laringelui (2)
 Se foloseşte un stent
Mickulicz pentru laringe
 Marginile tiroidului şi
cricoidului sunt
ancorate cu fire
neresorbabile în
vederea pregătirii
aplicării grefei
cartilaginoase.
 Poziţionarea cartilajului costal

Reconstrucţia funcţională
a laringelui (3)
 Prima parte a cartilajului în poziţia
finală

Reconstrucţia funcţională
a laringelui (4)
 A doua parte a cartilajului este poziţionată
 w
 Interpoziţia celor 2 piese cartilaginoase la nivelul
tiroidului şi cricoidului
 Sigilarea zonei cu lipici biologic.

Reconstrucţia funcţională
a laringelui (7)
 Lamborile sunt pregătite şi suturate
 Imagine după sutura planurilor musculare

Reconstrucţia funcţională
a laringelui (8)
Rezultate

 Alimentaţie pe sonda nazo-gastrică timp de

19 zile
 Stentul Mickulicz a fost menţinut 21 de zile
 Canula traheală a fost suprimată la 27 de zile
după multiple examinări endoscopice şi
examinări respiratorii
Examen fibroscopic
Monitorizarea intraoperatorie
a nervului facial
Traumatizarea nervului facial

 Deficit partial care se remite in timp – frecvent

 3-7% din pacienti – diverse grade de paralizie faciala

 Impact major asupra calitatii vietii pacientului, risc de
depresie, rezultate cosmetice proaste

 Implicatii medico-legale
Traumatizarea nervului
facial

 Afectare mecanica (sectionare, elongare, compresie)

 Trauma termica sau electrica
 Ischemie

 Factori de risc: tumori voluminoase, tesut fibros

postinterventii anterioare, pusee inflamatorii repetate in
antecedente
Metode conventionale de
monitorizare
 Disectie sub control vizual si/sau microscopic

 Monitorizarea miscarilor faciale ale pacientului de catre

un ajutor

 Risc mai mare de erori

Scop > Monitorizarea
intraoperatorie a nervului facial

 Identificarea precoce a nervului facial

 Chirurgul este alertat de stimularea neprevazuta a nervului
 Identificarea traiectului nervului
 Reducerea traumei mecanice la nivelul facialului
 Evaluare si prognostic la finalul interventiei

 Localizarea nervului
 Detectia traumelor filetelor nervoase
 Asigurarea integritatii nervoase
Scop > Monitorizarea
intraoperatorie a nervului facial

Localizarea nervului - Sonda de stimulare

 asista chirurgul in identificarea pozitiei trunchiului nervului facial
 Ramurile acestuia in timpul disectiei retrograde
 Se diferentiaza tesutul nervos de tesut non-nervos
Scop > Monitorizarea
intraoperatorie a nervului facial

Detecteaza trauma nervoasa

 Tractunile nervoase produc potentiale evocate – ioni
 Irigarea cu solutie salina rece scade aceste frecventa acestor
modificari
 Disectii prelungite si tractiuni nervoase duc la traumatisme
 Perioade de pauza de disectie
 Nerv facial activ cu perioade de „Burst” – viabil, prognostic bun
 Nerv facial „tacut” sugereaza un prognostic rezervat
Scop > Monitorizarea
intraoperatorie a nervului facial

Integritatea nervoasa
 Stimulare la sfarsitul disectiei proximal de sediul disectiei
 Se aplica stimul electric 0,2mA
 raspuns tip puls

 Miscari cap
 Electrocauter
 Stimuli externi falsi
Monitorizarea intraoperatorie
a nervului facial
 Stimularea intraoperatorie a nervului facial in cursul parotidectomiei
 Inregistrarea EMG a activitatii.
 2 sau 4 canale
Tehnica

 Monitor nervos 4 canale

 Sonda de stimulare
 ATI – utilizare de miorelaxante cu durata scurta de
actiune
Materiale
Monitorizare
intraoperatorie
 Stimuli mecanici sau electrici
 Sonda
Tehnica montare electrozi
Parametrii stimulare

 Intensitatea stimulului 0,2 mA

 Durata
 Rata
 Pragul

 Default
Analiza

 Analiza undei EMG

 Forma si aplitudinea

 Electrocauter
 Raspuns datorita manipularii piese de rezectie
Complicatii

 Suprastimularea nervului facial – desi posibila nu este

descrisa
 Stimulare pulsatila
 Falsi pozitivi
 Infectii la nivelul insertiei electrozilor
 Inteparea cu electrozii la plasare si indepartare
Concluzie

 Este complementara si nu obligatorie

 NU substituie cunostintele de anatomie si de indentificare anatomica a nv facial
 Scade timpul operator ?
 Utila pentru incepatori
 Pare sa scada incidenta paraliziilor sau parezelor temporare sau definitive

 Utila mai ales in parotidectomiile totale si totale extinse

 Chirurgie de revizie

MEDICOLEGAL
Our Story

 ENT Masterclass® is a novel concept to provide high quality training in Otorhinolaryngology, free at
the point of delivery. It is a multimedia training platform in Otolaryngology and allied fields,
delivered by a faculty of National and International repute. The first course took place in January
2005 at Doncaster Royal Infirmary, England and was a runaway success. We are now in our
fifteenth year and the 15th Annual International ENT Masterclass® will be held at Doncaster Royal
Infirmary, England (25-27th Jan 2019) with faculty from 4 continents.

 The International ENT Masterclass® platform now provides nearly 2000 free delegate places per
year and provides over 50,000 surgeons free resources annually via our website. We have now
provided over 6 million pounds worth of free educational resources over the past 15 years in
four continents.

 ENT Trainees, General Practitioners and Senior Nurses from the UK, Europe, Australia, America,
Africa and Asia have attended and benefitted from these intensive masterclasses which cover wide
topics including otology, rhinology, laryngology, head and neck surgery, paediatric ENT, radiology,
pathology and medico-legal issues.
 The tenth Journal of ENT Masterclass® was published in Dec 2017 with review articles on current
ENT topics from national and international authors. The journals are available free from our website
in electronic format. The ENT Masterclass® has established itself as a well recognised training
resource. The dedication of the Faculty in giving their valuable time, the support of Doncaster &
Bassetlaw NHS Foundation Trust, sponsorship and the volunteers who help with the logistics allow
us to keep these courses completely free of cost to the trainees.

 Due to the high demand for the ENT Masterclass®, the Annual International ENT Masterclass®, is
available as a WEBCAST for a National and International audience from the website:
www.entmasterclass.com

 ENT Masterclass Website hits have crossed 50,000 per year from over 85 countries!

www.entmasterclass.com
Speakeri confirmati

 Peter Rea (UK)  Rehman Khan (UK)

 Codruta Neumann (UK)  Hesham Saleh (UK)
 Anastasia Rachmanidou  Anshul Sama (UK)
(UK)
 Wale Olarinde (UK)
 Shahed Quraishi (UK)
 Sanjai Sood (UK)
 Oliver Kaschke (Germany)
 Ahmet Ö İkiz (Turkey)
 Viorel Zainea (Romania)
 Milan Stankovic (Serbia)
 Silviu Albu (Romania)
 Naishadh Patil (Ireland)
 Razvan Hainarosie
(Romania)
www.entmasterclass.com