Sunteți pe pagina 1din 64

Sepsisul și tratamentul infecțiilor bacteriene

Competențe esențiale și cunoștințe

Sepsisul este o complicație gravă a infecției în care un răspuns imun neregulat duce la
disfuncție organică și în unele cazuri la moarte. Este calea fiziopatologică comună finală la
pacienții care decedează din cauza infecției. Este estimat că la nivel mondial, 49 de milioane de
oameni dezvoltă sepsis în fiecare an și 11 milioane de oameni decedează.
Sepsisul este o urgență medicală; antibioticele trebuie prescrise empiric în decurs de 1 oră
de la prezentare și apoi revizuite la 72 de ore când rezultatele culturii devin disponibile.
Tot personalul medical trebuie să fie conștient de sepsis, care poate apărea prin secția de
urgență a spitalului sau se poate dezvolta în secțiile de medicină generală sau de chirurgie.
Asistența medicală de specialitate pentru pacienții cu complicații severe ale sepsisului poate fi
furnizată într-o unitate de terapie intensivă. Medicii specialiști boli infecțioase (ID) devin
implicați în gestionarea pacienților cu infecții complexe sau diseminate și pot desfășura servicii
de tratament cu antibiotice în ambulatoriu (OPAT) și în clinici de specialitate.
Competențele cheie în acest capitol includ:

 Identificarea sepsisului și instituirea unui sistem de gestionare a situațiilor de urgență prin


intermediul unui sistem de management al sepsisului în 6 pași

 Aprecierea complicațiilor potențiale ale sepsisului și recunoașterea necesității unei


escaladări adecvate a îngrijirii la pacienții acuți sau în curs de deteriorare

 Familiarizarea cu utilizarea adecvată a antibioticelor pentru tratarea infecțiilor întâlnite


frecvent.
Oportunitățile pentru studenți de a învăța despre sepsis și infecție sunt obținute prin
examinarea pacienților cu suspiciune de infecție în departamentul de urgență sau în unitățile de
evaluare acută, secțiile izolatoare sau de terapie intensivă, sau a celor care se deteriorează în
secțiile de medicină generală care pot fi identificate prin efectuarea gărzilor în secțiile de terapie
intensivă. Observarea clinicilor cu medici specialiști boli infecțioase și celor care oferă tratament
cu antibiotice în ambulator (inclusiv întâlniri de echipă multidisciplinare) oferă o perspectivă
asupra urmăririi pe termen lung a pacienților cu infecție.
ABILITĂȚI CLINICE PENTRU INFECȚIE ȘI SEPSIS
Istoric
Atunci când efectuați anamneza, aceasta ar trebui adaptată pentru a acoperi punctele din
caseta 8.1, care sunt extrem de relevante pentru o prezentare cu suspiciune de sepsis sau infecție.
Managementul sepsisului
Sepsisul este o urgență medicală, iar o abordare bazată pe procedura de îngrijire a
sepsisului în 6 pași asigură că managementul se realizează în același timp cu investigațiile, iar
pacienții sunt îngrijiți în locul cel mai potrivit pentru nevoile lor. Vezi Fig. 8.1.
Simptome

 Durata

 Simptomele răspunsului inflamator : febră, frisoane, stare de rău, confuzie, vărsături

 Localizarea simptomelor care indică locul infecției :


 Piept : tuse, spută, dificultate respiratorie
 Tract urinar : disurie, polakiurie, durere în flanc
 Sistemul nervos central : dureri de cap, meningism
 Tract biliar : durere în partea superioară a abdomenului, icter, vărsături
 Piele și țesuturile moi : semne de celulită, durere
Istoric medical

 Imunosupresie (diabet, asplenism, HIV, etc)

 Sepsis anterior
Antecedente medicamentoase

 Medicamente imunosupresoare

 Tratament recent cu antibiotice


Factori de risc pentru tipuri specifice de patogeni

 Contacul recent cu insituții medicale

 Infecție anterioară cu organisme rezistente la antibiotice

 Istoricul călătoriilor

Examinarea
Evidențiate cu roșu sunt locurile de infecție care sunt cauze frecvente ale sepsisului, cu
semnele clinice asociate. Această listă nu este exhaustivă și, la un pacient cu sindrom de sepsis,
dar fără sursă clară, examinarea atentă este vitală pentru a stabili diagnosticul de bază.
Introducere
Sepsisul este o complicație rară, dar gravă a infecției. Sindromul apare atunci când
răspunsul imun adaptiv la infecție devine maladaptativ, ducând la disfuncții ale organelor.
Insuficiența multi-organică în șocul septic este calea comună finală pentru majoritatea pacienților
care mor din cauza infecției.

Fiziopatologie
Fiziopatologia sepsisului este complexă. Modelele moleculare asociate agenților patogeni
(PAMP) includ componente ale agenților patogeni bacterieni, fungici și virali; acestea activează
sistemul imun înnăscut, care este format în principal din macrofage, monocite, granulocite,
celule ucigașe naturale (celule NK) și celule dendritice (vezi p. 43). Această activare are loc prin
receptorii Toll-like (TLR) și receptorii de lectină tip C (CLR) de pe suprafețele celulare și
domenii de oligomerizare care leagă nucleotidele (NOD) și receptori asemănători cu genă I
inductibilă cu acid retinoic (RIG-I) în citosol. Efectele din aval ale acestor evenimente de
activare, mediate prin suprareglarea mai multor gene, includ producerea de citokine pro-
inflamatorii, cum ar fi factorul de necroză tumorală-alfa (TNF-α) și interleukinele 1 (IL-1) și 6
(IL-6). Alte efecte includ activitatea imunitară înnăscută crescută, producerea de proteine
hepatice de fază acută (de exemplu: complement, fibrinogen și proteină C-reactivă (CRP)),
eliberarea microparticulelor care conțin lipide și proteine inflamatorii, pro-oxidante și
procoagulante și elaborarea de capcane neutrofile extracelulare (NET), care sunt schele de ADN
și proteine și enzime antimicrobiene. Eliberarea de microparticule și NET, combinată cu expresia
crescută a factorului tisular intravascular, duce la fenomenul „imunotrombozei”, prin care
microbii sunt prinși în microtrombi, care la rândul lor atrag și activează în continuare leucocitele.
Acest răspuns înnăscut extrem de conservat este de obicei foarte eficient în controlul și
neutralizarea infecției locale. Atunci când răspunsul depășește un anumit prag, deteriorarea
gazdei devine evidentă din punct de vedere clinic. Aceasta poate fi mediată prin disfuncție
mitocondrială, ceea ce duce la producția deficitară de adenozin trifosfat (ATP), și prin
imunotromboză pe scară largă ca activare a complementului crește permeabilitatea vasculară și
provoacă coagularea intravasculară diseminată (CID); acest lucru duce la inflamație
suplimentară, afectarea funcției microvasculare și disfuncții ulterioare a organelor. Sepsisul
devine un fenomen fiziopatologic auto-susținut, asociat cu un catabolism acerb pentru al
alimenta.

Disfuncție organică

La nivel de organ, sepsisul reprezintă o pierdere sistemică a homeostaziei, disfuncția


fiecărui sistem de organe afectând negativ funcția altor organe. Cererea fiziologică necesită o
creștere a debitului cardiac, pe care majoritatea pacienților o realizează după resuscitarea cu
fluide. Cu toate acestea, sindromul în sine și acidoza asociată pot exercita o influență inotropă
negativă asupra inimii. Vasoplegia duce la o rezistență periferică totală redusă, iar scurgerea prin
capilare de plasmă și fluid bogat în proteine determină edem tisular, care la rândul său afectează
transportul de oxigen către celule. În plămâni, poate provoca leziuni pulmonare acute și sindrom
de detresă respiratorie la adulți. Perturbarea epitelială a intestinului poate duce nu numai la
malabsorbție, ci și la translocarea bacteriilor în fluxul sanguin, amplificând în continuare insulta
septică. Leziunile renale acute sunt frecvente și asociate cu un risc crescut de deces. Disfuncția
cerebrală se manifestă ca encefalopatie septică, variind de la somnolență ușoară și confuzie la
comă.

Definiția consensului (Sepsis-3)


Complexitatea sindromului sepsis nu se pretează la un simplu test de diagnosticare. Au
fost propuși mulți biomarkeri, dar niciunul nu este suficient de specific pentru a fi utilizat pentru
a defini sepsisul.
În 1991, prima conferință de consens care a convenit o definiție a sepsisului a aliat-o
conceptului de sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS). Această definiție a fost revizuită
modest în 2001. În lumina cercetărilor intercurente și a cunoștințelor în creștere, cea mai recentă
definiție a fost publicată în 2016. În așteptarea actualizărilor ulterioare pe măsură ce înțelegerea
noastră a sindromului evoluează, i s-a dat numele de "Sepsis-3".
Sepsisul este definit în prezent ca „disfuncție a organului care pune viața în pericol,
cauzată de un răspuns neregulat al gazdei la infecție”. „SIRS” nu mai este utilizat pentru a
defini sepsisul; termenul ‘sepsis’ este rezervat pentru sindromul descris mai sus, spre deosebire
de infecția simplă. Clinicienii trebuie să fie clari cu privire la diagnostic. Utilizarea
necorespunzătoare a termenului „urosepsis” pentru a descrie o infecție simplă a tractului urinar
(ITU), de exemplu, este înșelătoare și denaturează statisticile medicale.
Examinarea unui set de mare de date de înregistrări electronice ale pacienților a permis
autorilor definiției Sepsis-3 să construiască criterii clinice care să prezică cel mai bine care
pacienți cu infecție au dezvoltat disfuncții de organe care pun viața în pericol, pentru care a fost
utilizată măsura de substituție a mortalității în spital. În terapie intensivă, aceasta a constat în
modificări ale scorului secvențial de evaluare a insuficienței organice (SOFA) (Caseta 8.2). Cel
mai bun predictor de deces sau o necesitate de 3 sau mai multe zile de terapie intensivă pentru
pacienții din secție este reprezentat de un nou termen: „SOFA rapid” (qSOFA). Pacienții sunt
considerați pozitivi pentru qSOFA dacă au două dintre:

 Scorul de Comă Glasgow <15 (a se vedea caseta 26.28)

 Frecvența respiratorie de ≥22 respirații/min

 Tensiune arterială sistolică ≤100 mmHg.


În Marea Britanie, Colegiul Regal al Medicilor recomandă utilizarea unui scor național de
avertizare timpurie (NEWS 2) de 5 sau mai mult ca indicator al faptului că un pacient are un risc
ridicat de avea sepsis (vezi Fig. 10.1). Trebuie reamintit că nici qSOFA și nici NEWS 2 nu pun
diagnosticul de sepsis; ele indică doar faptul că un pacient prezintă un risc mai mare de a avea
sepsis și ar trebui să fie evaluat pentru această afecțiune.
Șocul septic
Termenul „șoc septic” este rezervat subgrupului de pacienți cu sepsis a căror disfuncție
circulatorie și metabolică este de așa natură încât riscul lor de deces este semnificativ crescut.
Din punct de vedere clinic, pacienții identificați ca fiind septici sunt cei care necesită suport
vasopresor pentru a menține o presiune arterială medie de 65 mmHg sau mai mult și care au o
concentrație crescută de lactat seric (> 2 mmol / L), în ciuda resuscitării volemice adecvate.

RECUNOAȘTEREA SEPSISULUI
Grupuri cu risc crescut
Dacă o infecție simplă va evolua către sepsis sau nu, depinde de o serie de factori,
inclusiv virulența agentului patogen, încărcătura microbiană, locul infecției și răspunsul gazdei.
Acesta din urmă este influențat de conformația genetică, comorbidități, istoric medical și
tratamentele cronice. Grupurile cu risc mai mare de a dezvolta sepsis includ:

 Persoanele în vârstă (>65 ani) și foarte tineri (nou-născuți)

 Persoanele care au avut anterior sepsis

 Persoanele cu afecțiuni medicale imunosupresoare (cum ar fi HIV, asplenism, ciroză, boli


autoimune)

 Persoanele care sunt imunosupresive iatrogen (cele care iau medicamente


imunosupresoare, inclusiv corticosteroizi sistemici)

 Pacienții cu dispozitive interioare, mai ales dacă acestea încalcă bariere normale
împotriva infecției

 Femeile însărcinate

 Persoane care abuzează de alcool sau droguri intravenoase


Supravegherea în spital
Pacienții internați au un risc mai mare de a dezvolta sepsis decât pacienții din
comunitate. Prin urmare, spitalele ar trebui să dispună de sisteme bine pus la punct care să
identifice timpuriu pacienții care se deteriorează, în asociere cu procese care permit un răspuns
medical prompt. În Marea Britanie, scorul NEWS 2 (vezi mai sus) atribuie un scor numeric
observațiilor pacienților, ponderat în funcție de gradul de abatere de la valorile normale. Se știe
de mult că stopul cardiac este de obicei precedat de câteva ore în care fiziologia devine din ce în
ce mai tulburată, reflectată de un scor în creștere al NEWS 2.

Majoritatea spitalelor responsabilizează personalul secției să solicite ajutor la anumite


praguri NEWS 2. În multe cazuri, acest lucru se va face pe baza unei scor total NEWS 2 de 5 sau
mai mult sau pe preocupări clinice, care ar trebui să depășească întotdeauna un scor numeric.
Solicitarea de asistență (transmisă utilizând abordarea SBAR, de exemplu; vezi p. 11) ar trebui să
determine o revizuire medicală urgentă, inclusiv screeningul pentru sepsis.

Nu există un test binar pentru sepsis. Screeningul constă într-o evaluare a riscurilor,
efectuată de un clinician experimentat și informat, cu privire la probabilitatea ca un pacient care
se deteriorează să dezvolte sepsis. Această probabilitate este crescută în prezența unei tulburări
fiziologice extreme, a unor elemente extrem de suspecte din istoricul medical recent, a unei
leziuni renale acute sau a lactatului seric crescut, așa cum este încorporat în ghidul NICE recent
(Caseta 8.3). Diagnosticul trebuie făcut pe baza observațiilor la patul pacientului și a analizelor
rapide, pentru a reduce la minimum timpul până la tratament. Având în vedere că terapia
antimicrobiană timpurie poate modifica istoricul natural al sindromului, așteptarea analizelor de
sânge și efectuarea altor investigații pentru a confirma prezența disfuncției organelor este
contraproductivă. Acolo unde este disponibilă, măsurarea rapidă a lactatului la patul pacientului
poate fi în mod special utilă. Nivelul lactatului este prognostic la pacienții cu sepsis; un lactat
crescut nu trebuie niciodată ignorat și este de obicei un semn de disfuncție a organelor, chiar și la
pacienții care altfel ar putea părea relativ bine.

Originile sepsisului

Sepsisul poate fi fie dobândit în comunitate, asociat asistenței medicale sau dobândit în
spital. Boala dobândită în comunitate este definită ca sepsisul care apare în 48 de ore de la
internarea în spital, în timp ce în boala dobândită în spital (nosocomial) sepsisul apare după 48
de ore. Sepsiul asociat asistenței medicale, un subset de sepsis cu debut comunitar, este definit ca
sepsis care apare in:

 pacienții externați în mai puțin de 30 de zile


 rezidenți ai căminelor de bătrâni, dar nu și cei care locuiesc în case rezidențiale
 pacienți care au acces la tratament medical în comunitate (de exemplu, pacienți aflați în
hemodializă).

Infecția dobândită în comunitate (comunitară) tinde să fie severă și este probabil să fie
cauzată de organisme virulente, dar mai sensibile la antibiotice. Exemplele includ
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae și
Neisseria meningitidis. Cele mai frecvente locuri de infecție sunt tractul urinar, tractul biliar și
tractul respirator inferior (pneumonie); rareori, poate exista endocardită infecțioasă sau
meningită.

În schimb, organismele care cauzează infecțiile nosocomiale sunt mai puțin virulente, dar
deseori multirezistente; prin urmare sunt mai greu de tratat. Exemplele includ Stenotrophomonas
maltophilia și Acinetobacter baumannii. Infecția este adesea legată de proceduri sau dispozitive
medicale. Riscul de sepsis legat de procedură (de exemplu, după proceduri chirurgicale sau
biopsie tisulară) poate fi redus la minimum prin profilaxie adecvată cu antibiotice și, în cazul în
care sepsisul este asociat cu un dispozitiv medical (de exemplu, un cateter urinar blocat sau un
cateter intravascular infectat), acesta trebuie eliminat ( denumit „controlul sursei”).

Trăsături clinice

Sepsisul precoce poate fi dificil de diagnosticat. Semnele și simptomele evoluează în mod


variabil de-a lungul unui continuum de la cele ale infecției localizate (de exemplu, tuse, disurie)
la dovezi mai sistemice ale disfuncției organelor (de exemplu, confuzie, oligurie, hemoragie
peteșială). Disfuncția organică la unii pacienți evoluează treptat, în timp ce alții pot prezenta o
deteriorare precipitată de la simptome minore la insuficiență multi-organică în câteva ore. Nici
un simptom nu este patognomonic, dar pacienții se plâng de obicei de frisoane, respirație
îngreunată, dureri musculare, vărsături, livedo reticularis și senzația derău extrem, pe lângă
simptomele legate de infecția de bază. Semnele corespund cu cele ale sursei de infecție,
împreună cu cele ale inflamației sistemice, cum ar fi tahicardie, tahipnee, hipotensiune arterială,
extremități calde, dilatate, oligurie, confuzie sau somnolență. Pacienții imunosupresați pot
prezenta relativ puține semne și simptome de inflamație, deși cele referitoare la răspunsul
fiziologic ar trebui să fie încă prezente.

Investigațiile relevă dovezi nespecifice de inflamație și disfuncție a organelor, cum ar fi


creșterea numărului de celule albe și a PCR, creșterea creatininei și a bilirubinei, scăderea
numărului de trombocite, posibile infiltrate pe radiografie toracică și aritmii pe
electrocardiogramă (ECG). Imagistica poate ajuta la identificarea locului infecției.

Sepsisul în situații speciale

Cei care se întorc din călătorii

Este necesar un istoric detaliat, care să includă datele de călătorie, zonele vizitate și
debutul simptomelor. Expunerile care pun călătorii în pericol de infecții tropicale (de exemplu,
mușcături de insecte sau înot în apă dulce) ar trebui să fie solicitae și ar trebui să se investigheze
dacă pacienții au luat profilaxie împotriva malariei sau au fost imunizați înainte de călătorie.
Trebuie efectuate evaluări pentru febra hemoragică virală (la pacienții care au febră în decurs de
21 de zile de la revenirea dintr-o regiune endemică, vezi p. 531) și Coronavirusul Sindromului
Respirator din Orientul Mijlociu (MERS-CoV) (la pacienții cu apariția simptomelor respiratorii
în interval de 14 zile de la sosirea din Orientul Mijlociu, vezi p. 521). Investigațiile minime
includ culturi de sânge și analize pentru malarie, pe lângă testele de sânge de rutină. Abordarea
acestei categorii de pacienți este tratată mai detaliat în capitolul 20.

Persoanele care injectează droguri

Majoritatea episoadelor de sepsis sunt legate de tromboflebită infectată sau abcese locale
la sau în jurul locurilor de injectare. Cele mai frecvente bacterii implicate sunt S. aureus sensibil
la meticilină și rezistent la meticilină (MSSA și respectiv MRSA) și Streptococcus pyogenes.
Ocazional, infecțiile stafilococice se pot disemina în situsuri îndepărtate, inclusiv valvele
cardiace, coloana vertebrală și articulațiile (a se vedea caseta 20.23). Dacă valva tricuspidă se
infectează, poate apărea embolizarea plămânilor, rezultând multiple abcese pulmonare. În plus
față de controlul sursei (de exemplu, drenajul colecțiilor paraspinale, lavajul articulațiilor
periferice și, rareori, înlocuirea valvei tricuspidiene), pacienții necesită adesea săptămâni de
tratament cu antibiotice.

Persoanele care își injectează droguri sunt mai predispuse la pneumonie de aspirație sau
empiem din cauza reflexului de tuse diminuat și a nivelurilor fluctuante de conștiență. Rareori,
atunci când sucul de lămâie este utilizat ca solvent, drojdiile fungice din sânge pot provoca
endoftalmită oculară. Gestionarea optimă necesită implanturi de amfotericină vitreală și
tratament antifungic prelungit.

Pacienții neutropenici

Cel mai frecvent, sepsisul apare la pacienții cu oncologie hematologică după


chimioterapie (vezi Cap. 17). Datorită riscului copleșitor de infecție cu Pseudomonas tratamentul
cel mai empiric include piperacilină / tazobactam (tazocin) cu sau fără aminoglicozidă.

Pacienții paralizați

În mod acut, acești pacienți sunt cel mai frecvent îngrijiți într-un cadru de terapie
intensivă. Cel mai mare risc este cel prezentat de dispozitive medicale (de exemplu, catetere
venoase centrale, catetere urinare și tuburi endotraheale). Implementarea unui proces riguros de
montare și îngrijire ulterioare a unor astfel de dispozitive minimizează riscul de infecție, care
poate fi cauzat de organisme multirezistente care, în consecință, sunt adesea mai greu de tratat.
Rănile de presiune pot fi prevenite prin utilizarea saltelelor adecvate și schimbarea regulată a
poziției pacientului. Persoanele cu leziuni ale măduvei spinării pot prezenta semne și simptome
de disreflexie autonomă, mai degrabă decât de infecție, dacă sediul infecției este sub nivelul
leziunii.

MANAGEMENTUL SEPSISULUI
Ghidul Campaniei de supraviețuire a pacienților cu sepsis

Pietrele de temelie ale managementului sepsisului sunt tratamentul urgent al infecției și


sprijinul organelor care cedează. Este posibil ca pacientul să fie internat într-o unitate de tarepie
intensivă pentru a avea acces la îngrijirea specializată a organelor. Sepsisul suspectat este o
urgență medicală, așa că tratamentul inițial și resuscitarea ar trebui să înceapă fără întârziere.
Sepsis Six este un pachet de îngrijire sugerat, care include administrarea timpurie a antibioticelor
cu spectru larg (Caseta 8.4).

Campania de supraviețuire a pacienților cu sepsis (SSC) produce ghiduri internaționale


actualizate în mod regulat privind gestionarea septicemiei și a șocului septic. Diferitele
recomandări și sugestii sunt clasificate în funcție de calitatea cercetărilor disponibile.
Recomandările cheie sunt prezentate în caseta 8.5.

Suportul colapsului vascular : resuscitare volemică

Resuscitarea volemică este un prim pas în susținerea perfuziei organelor. SSC recomandă
perfuzarea a cel puțin 30 ml / kg de soluție cristaloidă în decurs de 3 ore de la diagnostic. O
astfel de resuscitare timpurie cu volum mare este o practică obișnuită în sistemele de asistență
medicală bine dotate. Cu toate acestea, se conturează dovezi ale faptului că resuscitarea volemică
în bolus nu este benefică pentru toate populațiile. Două studii de înaltă calitate efectuate în țări
cu venituri reduse au demonstrat că resuscitarea volemică la pacienții cu sepsis a crescut
mortalitatea, în ciuda îmbunătățirii timpurii a indicilor de perfuzie. Explicațiile propuse pentru
aceste constatări neașteptate includ lipsa unui suport de îngrijire critică pentru a contracara
efectele secundare dăunătoare ale resuscitării cu volum mare de lichide și leziunile excesive de
reperfuzie, care pot fi mai grave la o populație care se prezintă mai târziu în istoria naturală a
afecțiunii.

Oprirea mecanismului microbian: antimicrobiene și controlul sursei

Un studiu retrospectiv al pacienților cu sepsis a constatat că, după debutul hipotensiunii,


pentru fiecare oră de întârziere în administrarea de antibiotice cu spectru larg, riscul de deces a
crescut cu 7,6%. Date mai recente de la 49 331 de pacienți din departamentul de urgență din
statul New York confirmă o creștere direct proporțională a mortalității cu timpul până la prima
administrare de antibiotice. Această constatare este plauzibilă din punct de vedere biologic, dat
fiind faptul că povara microbiană este cea care determină răspunsul imun, care, la rândul său, dă
naștere sindromului sepsisului.

Nu orice infecție poate fi vindecată numai cu antimicrobiene. Colecțiile infectate cu un


aport inadecvat sau absent de sânge, cum ar fi abcese profunde, proteze sau dispozitive
intravasculare infectate, necesită îndepărtare fizică. Acest proces, indiferent dacă necesită o
intervenție chirurgicală deschisă sau drenaj percutanat, este denumit control al sursei (vezi mai
târziu).

Probe diagnostice utile și prelucrarea în laborator

Există întotdeauna timp pentru a obține hemoculturi înainte de a începe tratamentul


empiric cu antibiotice. Acest lucru este critic, chiar și la un pacient acut septic sau instabil. La
adulți, un minim de 5 ml de sânge trebuie inoculate în ambele flacoane de cultură de sânge
aerobe și anaerobe. Singura excepție se referă la suspiciunea de septicemie meningococică, în
care administrarea de antibiotice nu trebuie întârziată niciodată. Administrarea de antibiotice
înainte de recoltarea probelor poate duce la hemoculturi sterile, dar testarea reacției de
polimerizare în lanț (PCR) pentru ADN-ul bacterian din sângele integral poate permite în
continuare detectarea agentului patogen bacterian cauzal (Caseta 8.6).
Pentru alte infecții acute, capacitatea de a recolta probe suplimentare înainte de
administrarea antibioticelor va depinde de stabilitatea pacientului. Exemplele includ urină din
fluxul mediu (MSU), lichid cefalorahidian (LCR), scaun, recoltarea de sânge din linia
intravenoasă și puroi. Acolo unde bacteriile sunt izolate în cultură pură, aceste probe pot ajuta la
definirea sediilor de infecție. Laboratorul poate oferi, de asemenea, date de susceptibilitate
pentru bacterii, în special atunci când rezistența la antibiotice utilizate în mod obișnuit este
imprevizibilă. Un exemplu este o ITU asociată cu bacteriemie Gram-negativă, de obicei cu E.
coli sau K. pneumoniae, în care sensibilitatea la beta-lactamine, chinolone și aminoglicozide,
adesea folosită ca terapie empirică, este extrem de imprevizibilă. La pacienții stabili al căror
sediu de infecție rămâne nedefinit, imagistica poate dezvălui colecții care necesită drenaj sau
intervenție chirurgicală.

Metodele moleculare independente de cultură pentru identificarea agenților patogeni pot


îmbunătăți viteza și sensibilitatea diagnosticului microbiologic, deși utilizarea acestor tehnologii
nu este încă răspândită (a se vedea caseta 8.6). De exemplu, dacă probele dintr-o colecție din
țesuturi sunt negative în cultură după expunerea la antibiotice, acestea ar trebui procesate
suplimentar pentru 16S PCR, un test molecular capabil să identifice ADN-ul bacterian.

În infecțiile cronice stabilite (de exemplu, infecția piciorului diabetic, osteomielita și


tulburările respiratorii cronice), în care pacienții prezintă rareori semne de sepsis, tratamentul
empiric poate fi întârziat în timp ce se obțin probe de țesut profund, puroi sau spută. Tampoanele
superficiale sunt rareori utile și pot deruta managementul. Probele trebuie întotdeauna
transportate la laborator în timp util. Deoarece cele mai multe rezultate sunt disponibile în 72 de
ore, acesta este momentul în care acestea pot ajuta la raționalizarea alegerii antibioticelor.

Controlul sursei

Gestionarea infecției necesită nu numai un tratament antibiotic adecvat, ci și o înțelegere


a sediului infecției. Ocazional, sunt necesare intervenții în aceste locuri și acest lucru este
denumit „controlul sursei”. De exemplu:

 Dispozitivele biomedicale sunt frecvent asociate cu infecția și controlul sursei necesită


îndepărtarea cateterelor intravasculare și urinare infectate, în special atunci când acestea
sunt blocate.
 Obstrucționarea sistemelor căilor biliare și urinare sunt cauze frecvente ale sepsisului și,
în aceste condiții, poate fi necesară plasarea unui stent comun pentru ductul biliar, cateter
urinar sau tub de nefrostomie.
 Colecțiile intra-abdominale necesită drenaj, la fel ca și empiemele și colecțiile
paraspinale.
 Dacă o articulație periferică nativă este infectată, este necesar lavajul artroscopic, iar o
articulație protetică infectată poate necesita debridare și îndepărtarea protezei.
 Valvectomia este utilizată din ce în ce mai mult pentru optimizarea managementului
endocarditei infecțioase, în special pentru infecțiile acute cauzate de S. aureus.
 Debridarea chirurgicală a țesutului infectat este necesară pentru gestionarea optimă a
fasciitei necrotizante monomicrobiene cauzată de S. pyogenes sau gangrena Fournier.

ADMINISTRAREA ANTIMICROBIENELOR
Administrarea antimicrobiemelor sau utilizarea prudentă a antibioticelor este o
componentă cheie în lupta împotriva apariției organismelor multirezistente. Este o prioritate
națională și internațională în domeniul sănătății publice. În termeni simpli, poate fi rezumat ca
administrarea antibioticului potrivit pentru starea corectă, administrată la doza potrivită, pentru
durata potrivită.

Obiective din Marea Britanie

În 2017, au fost introduse în Marea Britanie obiective de punere în funcțiune pentru


calitate și inovare (CQUIN) pentru trusturile Serviciului Național de Sănătate (NHS) din spitale.
Indicatorii cheie de performanță (KPIs) au fost o reducere a prescrierii totale a antibioticelor, în
special a carbapenemelor și a tazobactam-piperacilinei (tazocin) și o revizuire documentată a
antibioticelor la 72 de ore. În anii următori, reducerea numărului total de prescrieri și a
obiectivelor de utilizare a carbapenemului a continuat, dar medicii din spitale sunt acum obligați
să specifice diferite opțiuni de prescriere la 72 de ore (a se vedea mai târziu). În practica
generală, indicatorii KPI se bazează pe reduceri ale utilizării ciprofloxacinei și amoxicilinei /
clavulanatului și, pentru ITU necomplicate, prescrierea nitrofurantoinei mai degrabă decât a
trimetoprimului (deoarece este mai eficientă împotriva agenților patogeni urinari obișnuiți,
inclusiv a E. coli multidrog-rezistentă).

Considerații înainte de a începe administrarea empirică a antibioticelor

Majoritatea spitalelor vor avea o politică empirică antimicrobiană. Politicile diferă, în


funcție de prevalența locală a rezistenței antimicrobiene la organismele-cheie de supraveghere.
Pentru a prescrie în mod corespunzător, trebuie stabilit cel mai probabil loc de infecție, pe baza
evaluării clinice și a altor investigații. Rezultatele anterioare ale microbiologiei, cum ar fi infecția
/ colonizarea anterioară cu Enterobacteriaceae producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins
(ESBL), pot ajuta la determinarea opțiunilor adecvate de agenți antimicrobieni: de exemplu, dacă
se prescrie sau nu un carbapenem.

Considerațiile care ar trebui documentate atunci când alegeți un regim inițial de


antibiotice includ:

 Calea de administrare
 Frecvența
 Durata tratamentului
 Monitorizarea toxicității potențiale
 După caz, nivelurile de medicamente (de exemplu, nivelurile de gentamicină sau
amikacină pre-doză)
 Ajustarea dozei în insuficiența hepatică/renală
 Nevoie de terapie adjuvantă (de exemplu, rifampicină sau acid fusidic pentru infecție
severă cu S. aureus)
 Antibiotice alternative pentru alergia severă sau non-severă la Peniciline

Luarea deciziilor de aministrare a antimicrobienelor la 72 de ore

La 72 de ore, atunci când sunt disponibile majoritatea rezultatelor culturii, ar trebui să


se ia una dintre următoarele cinci decizii:

 Opriți tratamentul cu antibiotice. Simptomele sepsisului, cum ar fi confuzia, pot fi


cauzate de mulți factori diferiți. După o perioadă de observare și revizuire a
investigațiilor, încetarea antibioticelor este acțiunea adecvată atunci când se crede că
pacienții nu au avut o infecție până la urmă.
 Treceți la o alternativă orală. Pentru infecții necomplicate, de ex. pneumonie sau
pielonefrită, tratamentul poate fi în mod normal schimbat de la cel intravenos la unul oral
după 2-3 zile dacă pacientul este clinic stabil și prezintă semne de îmbunătățire clinică.
 Schimbați tratamentului. Acest lucru poate fi necesar atunci când există un loc
neprevăzut de infecție (de exemplu, endocardită infecțioasă care necesită tratament
antibiotic intravenos prelungit) sau rezistență neprevăzută (cum ar fi urosepsis și
bacteriemie cauzate de un E. coli producător de ESBL care necesită tratament intravenos
cu un carbapenem)
 Continuați cu un tratament intravenos. Pacientul are o infecție mai complicată sau mai
dificil de tratat, cum ar fi meningita sau artrita septică.
 Externarea pacientului și continuarea cu tratament antibiotic parenteral în ambulator.
Aceasta este definită ca furnizarea de antibiotice intravenoase pacienților din afara
spitalului, fie în comunitate, fie într-un cadru de îngrijire ambulatorie. Pentru afecțiuni
precum infecția pielii și a țesuturilor moi, infecții ale tractului urinar și infecții ale oaselor
și articulațiilor, în care pacientul este altfel bine, tratamentul poate fi continuat în
comunitate, cu condiția să existe aranjamente adecvate de guvernare (vezi mai târziu).

În cazul în care se efectuează o schimbare sau o trecere la o alternativă orală, o


componentă-cheie a unei bune administrări antimicrobiene este alegerea unui agent cu spectru
îngust atunci când sunt disponibile rezultate ale culturii. Acest lucru reduce riscul de infecție cu
Clostridium difficile și de colonizare cu organisme multidrog rezistente și, prin urmare, este atât
sigur pentru pacienți, cât și rentabil.

Tratamentul antimicrobian parenteral în ambulator

Tratamentul antimicrobian parenteral ambulatoriu (OPAT) a fost citat ca una dintre


cele cinci opțiuni de decizie de prescriere a antimicrobienelor în cadrul ghidului Departamentului
de Sănătate din Marea Britanie cu privire la administrarea antibioticelor după 72 de ore de
tratament. Poate fi accesat prin mai multe rute:

 Prin departamentul de urgență sau de îngrijire ambulatorie a spitalului, unde pacienții pot
fi evaluați clinic, investigați și tratați cu antibiotice intravenoase pentru afecțiuni precum
celulita membrelor inferioare fără internare în spital; OPAT este din ce în ce mai utilizat
pentru evitarea internării
 După internarea în spital pentru infecții care necesită internare (cum ar fi pneumonia
severă comunitară care necesită oxigen suplimentar), după ce pacientul se îmbunătățește
clinic, dar necesită în continuare antibiotice intravenoase
 După internarea în spital necesară pentru controlul sursei (de exemplu, îndepărtarea
chirurgicală a unei proteze articulare infectate); OPAT este o opțiune pentru grupuri atent
selectate de pacienți, deoarece permite externarea mai devreme decât se aștepta.

OPAT este asociat cu niveluri ridicate de satisfacție a pacienților, deoarece majoritatea


preferă să fie tratați în afara spitalului. Deoarece există mai puțină supraveghere clinică,
aranjamentele de guvernanță în ceea ce privește îngrijirea pacientului sunt importante, iar
ghidurile clinice, publicate atât în Marea Britanie, cât și în SUA, ar trebui respectate.

Condiții adecvate pentru serviciile OPAT

Infecțiile pielii și ale țesuturilor moi - în special celulita membrelor inferioare - sunt cele
mai frecvente afecțiuni medicale menționate către serviciile OPAT. Pacienții sunt tratați în mod
obișnuit timp de 3-5 zile cu antibiotice intravenoase, dar cei cu limfoedem sau afecțiuni ale pielii
subiacente necesită de obicei tratamente mai lungi. Din ce în ce mai mult, ITU multirezistente
pot fi tratate în comunitate cu antibiotice intravenoase, iar pacienții pot fi recrutați pentru OPAT
prin trimitere directă de la laborator după ce un organism multi-rezistent a crescut. Cei cu
infecție osoasă și articulară, cum ar fi osteomielita vertebrală sau infecția articulară nativă sau
protetică, necesită invariabil tratamente prelungite cu antibiotice intravenoase. Alte afecțiuni
adecvate pentru OPAT includ ulcerele piciorului diabetic infectate (cu sau fără osteomielită),
endocardita infecțioasă, empiemul și abcesele creierului și ficatului, odată ce pacienții sunt
considerați stabili clinic.

Condițiile ca un pacient să primească OPAT necesită o evaluare atentă și depind de


vârstă, comorbidități și severitatea infecției. OPAT necesită, de asemenea ca pacienții să fie
complianți la tratament. Prin urmare, consumatorii de droguri intravenoase și pacienții cu
probleme grave de sănătate mintală nu sunt, în general, potriviți.

Furnizarea de servicii OPAT

Antibioticele utilizate în mod obișnuit se administrează o dată pe zi și reduc timpul de


îngrijire, deși unele echipe pot administra antibiotice intravenoase de patru ori pe zi. Exemple de
antibiotice adecvate pentru administrarea o dată pe zi includ ceftriaxonă, ertapenem, amikacină,
teicoplanină și daptomicină. Unele servicii insistă asupra faptului că prima doză de antibiotic să
fie administrată în spital atunci când există antecedente de alergie la antibiotice, dar mulți dau
acum prima doză de antibiotice intravenoase în comunitate. Echipele OPAT pot avea nevoie să
monitorizeze nivelurile de medicamente (de exemplu, nivelurile pre-doză de teicoplanină pentru
eficacitate sau nivelurile pre-doză de amikacină pentru nefrotoxicitate). Pentru majoritatea
antibioticelor intravenoase, hemoleucograma completă, urea și electroliții, PCR și funcția
hepatică trebuie monitorizate cel puțin săptămânal.

Antibioticele pot fi administrate printr-o canulă intravenoasă periferică, dar pentru durate
mai lungi de tratament (> 7 zile) este preferabilă administrarea printr-o linie Hickman sau un
cateter central inserat periferic (PICC). Inserarea de către un profesionist din domeniul sănătății
sau radiolog intervenționist, instruit corespunzător, reduce riscul de infecție a liniei intravenoase.
Pacienții pot fi, de asemenea, învățați să își autoadministreze singuri medicația sau să atașeze
„dispozitive de perfuzie”, cunoscute în mod obișnuit sub numele de dispozitive elastomerice,
care economisesc timp asistentei.

Există diferite modele pentru furnizarea de servicii OPAT. Acestea se bazează pe


comunitate (asistenții medicali furnizează tratament la domiciliul pacientului) sau pe bază de
spital (pacienții frecventează zilnic spitalul sau un centru de îngrijire ambulatorie pentru
tratamentul cu antibiotice intravenoase). În mod ideal, o echipă multidisciplinară OPAT ar trebui
să fie formată din medici, asistenți medicali din spitale, asistenți medicali din comunitate și un
farmacist.

Monitorizarea pacienților în serviciile OPAT

Pacienții trebuie monitorizați corespunzător prin evaluări clinice, teste de sânge și, după
caz, imagistică la intervale adecvate. Unele trusturi NHS captează pacienți în secții virtuale, ceea
ce facilitează stăpânirea și urmărirea clinică. Buna practică include reuniuni periodice ale echipei
multidisciplinare (în care cazurile sunt discutate cu un specialist în infecții), efectuarea analizelor
de sânge și organizarea altor investigații. În timp ce multe afecțiuni pot fi gestionate exclusiv de
un microbiolog clinic sau un medic de boli infecțioase, este necesară îngrijirea articulațiilor
pentru cazurile ortopedice sau neurochirurgicale. Tratamentul celulitei membrelor inferioare
poate fi gestionat de asistenți medicali și necesită o implicare minimă din partea personalului
medical.

Datorită supravegherii clinice mai puține, există riscuri asociate cu OPAT, cu excepția
cazului în care sunt instituite aranjamente stricte de conducere. Reacțiile adverse la medicament
nu sunt mai puțin frecvente, iar accesul venos central poate fi asociat cu infecții la locul de acces
și tromboflebită. Utilizarea excesivă a antibioticelor intravenoase cu spectru larg poate fi asociată
cu infecția cu C. difficile și, în funcție de afecțiunea tratată, pot să apară recidive și readmiteri în
spital. Prin urmare, ar trebui să existe căi formale de readmisie pentru îngrijirea secundară.
Dovezile sugerează că OPAT este sigur, cu condiția să fie administrat printr-un serviciu formal,
conceput pentru a minimiza riscul, cu medicii și asistentele care lucrează împreună în îngrijirea
primară și secundară. Serviciile OPAT vor crește probabil în Marea Britanie, determinate de date
de siguranță bune, de niveluri ridicate de satisfacție a pacienților și de eficiența asistenței
medicale.

Evaluarea riscului de alergie

Aproximativ 10% din populație raportează un istoric de alergie la penicilină, dar datele
arată că adevărata cifră este de numai 1%. În unele infecții, penicilinele sunt antibioticul de
primă alegere, iar alți agenți sunt asociați cu un rezultat mai rău.

Anafilaxia la peniciline sau la oricare antibiotic poate fi fatală, de aceea este necesară o
evaluare atentă. Momentul reacției este de o importanță capitală:

 Reacțiile imediate de hipersensibilitate, care includ anafilaxia, sunt mediate de


imunoglobulina E (IgE) și încep în mod clasic în decurs de 1 oră de la doză și adesea în
câteva minute. De obicei, acestea se caracterizează prin edem facial, rash cutanat și
dificultăți severe de respirație.
 Reacțiile întârziate apar după mai multe doze de tratament, de obicei după zile sau
săptămâni. Deși pot fi mediate imun, nu sunt asociate cu anafilaxia, chiar dacă în unele
cazuri rare pot duce la afecțiuni severe sau care pun viața în pericol, cum ar fi sindromul
Stevens-Johnson și necroliza epidermică toxică (NET) (vezi p. 697).

Atunci când un pacient raportează o alergie la antibiotice, trebuie verificate următoarele


informații:

 numele antibioticului (antibioticelor) la care raportează o alergie


 timpul dintre începerea antibioticului și apariția simptomele sau semnelor
 natura simptomelor sau semnelor, întrebând în mod specific despre erupții cutanate
(rash), respirație șuierătoare (wheezing), umflături și pierderea cunoștinței
 timpul până la dispariția simptomelor
 dacă au încercat aceleași antibiotice sau similare de atunci.

Alergia severă este de obicei o reacție de hipersensibilitate, dar ocazional poate fi și o reacție
întârziată. În tipul 1 de alergie (alergie mediată de IgE, p. 62) și alte alergii severe la penicilină,
trebuie evitate cefalosporinele și carbapenemele.

Alergia non-severă este de obicei non-IgE mediată și este descrisă în mod obișnuit ca o
erupție ușoară. În aceste condiții, cefalosporinele, carbapenemele și monobactamele pot fi
utilizate cu precauție. Alte clase de antibiotice sunt alternative sigure.

Pacienții selectați care raportează o alergie la penicilină ar trebui să fie direcționați către
serviciile de alergologie pentru testare formală. Acestea includ:
 Pacienți cu antecedente de reacție alergică când au luat mai multe medicamente, de ex.
în timpul anesteziei generale

 Pacienți alergici la multiple antibiotice

 Pacienți pentru care nu există un antibiotic alternativ de încredere

 Pacienții la care există o cerință actuală pentru o administrare prelungită de antibiotice


și o alergie la tratamentul „standard de aur”

 Pacienți cu o cerință absolută de penicilină, de ex. cei cu sifilis al sistemului nervos


central, imunodeficiență sau tulburări ale valvei cardiace care necesită profilaxie sau
post splenectomie

 Pacienții care ar putea avea nevoie de cure repetate de antibiotice, de ex. cei cu
afecțiuni maligne hematologice, fibroză chistică sau boli inflamatorii intestinale.

Este posibilă desensibilizarea pacienților cu doze crescute treptat, introduse cu atenție,


de antibiotice specifice. De exemplu, un protocol bine recunoscut pentru sensibilizarea la
cotrimoxazol a fost utilizat de la sfârșitul anilor '90.

Chimioprofilaxia antibiotică

Valoarea chimioprofilaxiei cu antibiotice a fost pusă la îndoială, deoarece există relativ


puține studii controlate care să dovedească eficacitatea. Dovezile chimioprofilaxiei împotriva
endocarditei infecțioase sunt un exemplu. Ghidurile Institutului Național pentru Excelență în
Sănătate și Îngrijire (NICE) recunosc că procedurile pot provoca bacteriemie, dar fără un risc
semnificativ de endocardită infecțioasă. Chiar și pacienții cu „risc ridicat”, precum cei cu
endocardită infecțioasă anterioară, cu valve cardiace protetice și șunturi chirurgicale, nu necesită
întotdeauna profilaxie (Caseta 8.7). Cu toate acestea, există o serie de indicații pentru care este
încă recomandată utilizarea profilactică a antibioticelor. Acestea includ proceduri chirurgicale
care prezintă un risc ridicat de infecție (de ex. o intervenție chirurgicală pe colon) sau cu
consecințe potențial grave ale infecției (transplant de organe, sepsis post-splenectomie). Alegerea
agentului (agenților) este determinată de riscul infecțios probabil și de eficacitatea și siguranța
stabilită a schemei de tratament. Profilaxia antibiotică pentru marea majoritate a procedurilor
chirurgicale sau radiologice nu trebuie să se extindă mai mult de 24 de ore după procedură și,
pentru majoritatea operațiilor, este necesară o singură doză la inducție.

TERAPII CU ANTIBIOTICE

Administrarea în timp util a antibioticelor active împotriva agentului patogen infectant


este esențială în gestionarea eficientă a sepsisului. Întârzierile în administrarea terapiei
antimicrobiene sunt bine documentate ca având un impact asupra supraviețuirii și rezultatului
pacienților cu șoc septic.
Selectarea unui antibiotic, fie empiric, fie ca terapie definitivă, necesită cunoașterea
considerațiilor farmacocinetice standard de absorbție, distribuție, metabolism și excreție (vezi p.
253). Administrarea parenterală este de obicei indicată la pacientul grav bolnav pentru a asigura
o concentrație rapidă, ridicată și constantă în sânge și țesuturi. Dacă un antibiotic este capabil să
omoare bacteriile (bactericid) sau poate doar inhiba creșterea organismului (bacteriostatic) la
locul infecției este un alt factor utilizat pentru selectarea antibioticelor. Terapia trebuie
administrată conform unei scheme de dozare optime pe baza indicilor farmacocinetici /
farmacodinamici, rezumat pentru medicamentele utilizate în mod obișnuit pentru tratarea
sepsisului în caseta 8.8.

Antibiotice utilizate în mod obișnuit în tratamentul sepsisului

Beta-lactaminele (peniciline, cefalosporine, monobactam) și carbapeneme

Beta-lactaminele sunt cele mai utilizate antimicrobiene în medicina umană. Sunt


compuși derivați în mod natural care au o structură comună a inelului. Modificările aduse
inelului β-lactamic și / sau lanțului lateral pot extinde spectrul antimicrobian pentru a include
multe organisme Gram-negative și pozitive. După descoperirea penicilinei, s-au dezvoltat zeci de
medicamente pe bază de β-lactamază (prima până la a cincea generație) pentru uz clinic, fie din
surse bacteriene sau fungice (de exemplu, cefalosporine, carbapeneme), fie prin inginerie
chimică a inelului β-lactamic. Toate β-lactaminele blochează sinteza bacteriană a peretelui
celular prin legarea și inactivarea proteinelor specifice de legare a penicilinei, peptidaze, care
sunt implicate în etapele finale ale asamblării și divizării peretelui celular. În general, acestea
sunt bactericide împotriva celulelor bacteriene sensibile într-o manieră dependentă de timp.

Multe bacterii produc enzime β-lactamazice, care inactivează antibioticele din această
clasă. Apariția organismelor Gram-negative care produc β-lactamaze cu spectru extins (ESBL) și
carbapenemaze (vezi mai jos) a făcut ca unele bacterii să fie rezistente la toate β-lactaminele.

Peniciline

Benzilpenicilina poate fi administrată numai parenteral și este în continuare


medicamentul de elecție pentru unele infecții grave. Cu toate acestea, datorită creșterii rezistenței
antimicrobiene, nu trebuie utilizată empiric în infecții grave fără confirmarea de laborator a
faptului că organismul este sensibil la penicilină. Poate fi utilizată în infecții streptococice
severe (inclusiv endocardita infecțioasă), în infecții cu streptococul de grup A (Streptococcus
pyogenes) în fasciita necrozantă și gangrena gazoasă (de obicei combinată cu alte antibiotice).

Flucloxacilina este utilizată în infecțiile cauzate de stafilococi producători de


penicilinază și rămâne medicamentul ales pentru infecțiile grave cauzate de MSSA.

Amoxicilina este susceptibilă la β-lactamază, dar activitatea sa antimicrobiană include


streptococi, pneumococi și enterococi, precum și organisme gram-negative, cum ar fi Salmonella
spp., Shigella spp., E. coli, Haemophilus influenzae și Proteus spp. Penicilina cu spectru extins
Ticarcilina este activă împotriva infecțiilor cu Pseudomonas, la fel ca acilureidopenicilina
Piperacilina în combinație cu tazobactam (tazocin).

Pivmecilinamul este utilizat pentru tratamentul ITU și are activitate împotriva


bacteriilor Gram-negative, inclusiv E. coli, Klebsiella, Enterobacter și Salmonella spp
producătoare de ESBL, dar nu și Pseudomonas aeruginosa.

Temocilina este activă numai împotriva bacteriilor Gram-negative, incluzând multe


bacterii producătoare de ESBL. Se pare că este mai puțin probabil să declanșeze infecția cu C.
difficile și este din ce în ce mai utilizată din cauza rezistenței, dar și ca agent de economisire a
carbapenemului. Nu este activă împotriva Pseudomonas sau Acinetobacter spp.

În general, penicilinele sunt sigure. Poate să apară hipersensibilitate (erupție cutanată,


urticarie și anafilaxie), encefalopatie și nefrită tubulointerstițială. Amoxicilina și Ampicilina
produc o erupție de hipersensibilitate la aproximativ 90% dintre pacienții cu mononucleoză
infecțioasă (febră glandulară) care primesc acest medicament. Amoxicilina / clavulanatul (co-
amoxiclav) (vezi mai jos) provoacă icter colestatic de șase ori mai frecvent decât amoxicilina, la
fel ca și flucloxacilina.

Cefalosporine

Cefalosporinele (Fig. 8.2) au un avantaj față de peniciline prin faptul că nu sunt


inactivate de penicilinazele stafilococice. Cu excepția cefalosporinelor mai noi de generația a
cincea: ceftarolinei și ceftobiprolului, acestea nu sunt active împotriva MRSA. Activitatea se
extinde la multe organisme Gram-negative și pozitive, cu excepția enterococilor și a bacteriilor
anaerobe Gram-negative. Doar anumite cefalosporine (de exemplu ceftazidima și cefepima)
sunt active împotriva P. aeruginosa.

Cefalosporinele de a doua și a treia generație sunt rezervate pentru tratamentul


infecțiilor specifice grave, deoarece utilizarea empirică împotriva infecțiilor cu organisme Gram
negative poate fi ineficientă din cauza producției ESBL și a fost asociată cu un risc crescut de
infecție cu C. difficile.

Toxicitatea este similară cu cea a penicilinelor, dar este mai puțin întâlnită.
Aproximativ 10% dintre pacienții alergici la un grup sunt, de asemenea, alergici la celălalt.
Cefalosporinele timpurii au cauzat leziuni ale tubilor proximali, deși derivații mai noi au mai
puține efecte nefrotoxice.

Monobactamii

Aztreonam este singurul membru disponibil al acestei clase. Este un β-lactam sintetic
și, spre deosebire de peniciline și cefalosporine, nu are alt inel decât cel β-lactamic: de aici și
descrierea sa ca monobactam. Spectrul de activitate al Aztreonam este limitat la bacilii gram
negativi aerobi. Este o alternativă utilă la aminoglicozide în terapia combinată, în mare parte
pentru tratamentul sepsisului intraabdominal, deoarece are activitate împotriva unor tulpini
rezistente la carbapenem care produc metalo-β-lactamaze. Este, de asemenea, utilizat în infecția
cu P. aeruginosa (inclusiv infecția pulmonară în fibroza chistică).

Carbapenemele

Carbapenemele sunt β-lactamine semi-sintetice și includ imipenem, meropenem,


doripenem și ertapenem. În prezent, acestea au cel mai larg spectru de antibiotice, fiind active
împotriva majorității agenților patogeni bacterieni Gram-pozitivi, Gram-negativi și anaerobi (dar
nu împotriva MRSA). Ertapenem, spre deosebire de celelalte, nu este activ împotriva
Pseudomonas sau Acinetobacter spp. Ele diferă în ceea ce privește doza și frecvența de
administrare. Imipenemul este parțial inactivat în rinichi prin inactivare enzimatică și, prin
urmare, este administrat în asociere cu cilastatina.

Carbapenemele sunt pilonul principal al tratamentului pentru infecțiile Gram negative


producătoare de ESBL (de exemplu, sepsisul tractului urinar sau al tractului biliar) și sunt, de
asemenea, utilizate pentru infecții severe dobândite în spital atunci când sunt suspectați bacili
gram negativi multirezistenți sau infecții mixte aerobe și anaerobe.

Profilul lor de efecte secundare este similar cu cel al antibioticelor β-lactamice. Greața,
vărsăturile și diareea apar în mai puțin de 5% din cazuri. Imipenem și ertapenem pot provoca
convulsii și nu trebuie utilizate pentru tratarea meningitei. Meropenem este sigur pentru această
indicație.

Combinații de β-lactamă / inhibitori de β-lactamază

O abordare a problemei rezistenței mediate de β-lactamază este combinarea β-


lactamelor cu molecule „inhibitoare” (BLIs). „Inhibitorii” clasici includ acid clavulanic,
sulbactam și tazobactam administrat în asociere cu amoxicilină (amoxicilină / clavulanat),
ticarcilină (ticarcilină / clavulanat), ampicilină (ampicilină / sulbactam), piperacilină
(piperacilină / tazobactam) și ceftolozan (ceftolozan / tazobactam). Aceste BLI sunt ele însele β-
lactame și acționează ca inhibitori protejând molecula parteneră ca și compuși sinucigași care
sunt mai ușor hidrolizați decât compusul activ, păstrându-i activitatea antimicrobiană.

Avibactam este primul inhibitor non-β-lactamic al enzimelor β-lactamazice; a fost


dezvoltat recent și combinat cu ceftazidimă (ceftazidimă / avibactam). Combinația pare a fi
stabilă pentru majoritatea ESBL-urilor și a unor enzime carbapenemaze (KPC, OXA-48) din
Enterobacteriaceae.
Chinolone

Grupul de medicamente chinolone inhibă sinteza ADN-ului bacterian prin inhibarea


topoizomerazei IV și ADN-girazei, enzimele responsabile de menținerea răsucirilor super-
elicoidale din ADN.

Chinolonele cu spectru extins, cum ar fi ciprofloxacina, au activitate împotriva


bacteriilor Gram-negative, inclusiv P. aeruginosa, și a unor bacterii Gram-pozitive. Acestea sunt
utile în infecțiile sangvine Gram-negative, infecțiile oaselor și articulațiilor, infecțiile urinare și
ale căilor respiratorii, infecții meningococice, unele boli cu transmitere sexuală precum gonoreea
și uretrita nespecifică datorată Chlamydia trachomatis, precum și în cazurile severe de diareea
„călătorilor”. Noile chinolone orale (de exemplu levofloxacină, moxifloxacină) oferă o
alternativă la β-lactame în tratamentul infecțiilor tractului respirator inferior dobândite în
comunitate și sunt eficiente împotriva S. pneumoniae, H. influenzae și a agenților patogeni
respiratori ‘atipici’. Pot fi deasemenea utilizate în tratamentul tuberculozei.

În multe țări, o proporție mare de E. coli și Klebsiella spp. sunt acum rezistente (>
80%). Rezistența este, de asemenea, o problemă emergentă în rândul Salmonella, Vibrio
cholerae, S. pneumoniae și S. aureus.

Pot apărea tulburări gastro-intestinale, erupții fotosensibile și neurotoxicitate


ocazională. Utilizarea trebuie evitată în timpul sarcinii și copilăriei și la pacienții care iau
corticosteroizi, cu excepția cazului în care beneficiul depășește riscul. Deteriorarea tendonului,
inclusiv ruperea, poate apărea în 48 de ore de la utilizare. Infecțiile cu MRSA și C. difficile din
spitale au fost corelate cu rate mari de prescriere a chinolonelor, în special atunci când tulpina
hipervirulentă O27 de C. difficile a fost endemică în majoritatea spitalelor din Marea Britanie.
Utilizarea este descurajată atunci când este disponibilă o alternativă eficientă. Există îngrijorare
cu privire la prelungirea intervalului QTc și prescrierea concomitentă cu alte medicamente pentru
prelungirea QTc trebuie evitată ori de câte ori este posibil.

Aminoglicozide

Aminoglicozidele (Fig. 8.3) întrerup sinteza proteinelor bacteriene prin inhibarea


funcției ribozomale (citirea ARN-ului mesager și legarea ARN-ului de transfer). Gentamicina și
Tobramicina se administrează parenteral. Acestea sunt extrem de eficiente împotriva multor
organisme Gram-negative, inclusiv Pseudomonas spp. Au efecte sinergice administrate în doze
mici cu peniciline împotriva Enterococcus spp. și Streptococcus viridans și, prin urmare, sunt
adesea utilizate în endocardită. Amikacina are un spectru similar, dar este mai rezistentă la
enzimele modificatoare de aminoglicozide (fosforilare, adenilare sau acetilare) produse de unele
bacterii, în special Enterobacteriaceae producătoare de ESBL. Utilizarea acestuia trebuie limitată
la organismele rezistente la gentamicină.
Poate să apară nefrotoxicitate și ototoxicitate (vestibulară și auditivă) legate de doză, în
special la vârstnici. Nefrotoxicitatea sporită apare atunci când se administrează și alte
medicamente nefrotoxice și ototoxicitatea sporită când administrarea are loc împreună cu unele
diuretice. Mutația m.1555A> G a fost asociată cu ototoxicitatea gentamicinei, dar pare să apară
la mai puțin de 1% din populația generală. Monitorizarea este necesară pentru a asigura
concentrații terapeutice și non-toxice ale medicamentelor. Administrarea unei singure doze o
dată pe zi este utilizată pentru majoritatea indicațiilor, cu un nivel seric al medicamentului luat la
6-14 ore după doză, urmat de aplicarea unei nomograme adecvate pentru a determina frecvența
ulterioară a dozării (de exemplu, la fiecare 24 sau 48 de ore). Când aminoglicozidele sunt
utilizate pentru endocardită, doze mici sunt prescrise la fiecare 12 ore cu diferite intervale de
nivel țintă pre și post-doză față de o singură doză pe zi. Alternativ, și mai simplu, un nivel pre-
doză poate fi verificat înainte de administrarea medicamentului și se pot face ajustări adecvate
ale medicamentului cu dozele ulterioare. Blocada neuromusculară poate apărea la
medicamentele curariforme și aminoglicozidele trebuie evitate la pacienții cu miastenie gravis.

Glicopeptide

Glicopeptidele sunt active împotriva bacteriilor Gram-pozitive și acționează prin


inhibarea sintezei peretelui celular.

Vancomicina se administrează intravenos pentru MRSA și alte organisme Gram-


pozitive multi-rezistente. Este doar lent bactericid (spre deosebire de β-lactame). Este, de
asemenea, utilizat pentru tratamentul și profilaxia împotriva infecțiilor Gram-pozitive la pacienții
alergici la penicilină. Se administrează în meningita cu S. pneumoniae, în combinație cu alte
antibiotice eficiente, atunci când boala este cauzată de tulpini rezistente la penicilină.

Vancomicina poate provoca ototoxicitate și nefrotoxicitate și, prin urmare, nivelurile


serice pre-doză (minimă) trebuie monitorizate în mod regulat. Nivelurile serice la 1 oră după
doză (vârf) sunt, de asemenea, monitorizate pentru a optimiza eficacitatea medicamentului.
Trebuie avut grijă să se evite extravazarea la locul injectării, deoarece aceasta cauzează necroză
și tromboflebită. Perfuzia prea rapidă poate produce eliberarea simptomatică a histaminei
(sindromul omului roșu).

Teicoplanina este mai puțin nefrotoxică decât vancomicina. Are proprietăți


farmacocinetice mai favorabile, permițând administrarea unei doze o dată pe zi sau de trei ori pe
săptămână. Se administrează intravenos și nivelurile serice pre-doză (minimă) sunt monitorizate
pentru a optimiza eficacitatea.

Lipopeptide

Daptomicina este o lipopeptidă cu un spectru similar cu cel al vancomicinei și este


administrată pe cale intravenoasă. Este utilizată în special pentru infecțiile complicate ale pielii și
ale țesuturilor moi, inclusiv cele cauzate de MRSA, și este, de asemenea, un agent alternativ util
pentru endocardită, infecții osoase și articulare și infecții sangvine Gram-pozitive. Lipopeptidele
cu timpi de eliminare foarte lungi, cum ar fi dalbavancina, sunt utilizate ca terapii cu doză unică
pentru infecții ale pielii și ale țesuturilor moi.

Oxazolidinone

Linezolidul a fost primul agent antibacterian din clasa oxazolidinonelor dezvoltat.

Tedizolid a fost recent aprobat pentru utilizare în infecții ale pielii și ale structurii
pielii. Aceste medicamente acționează prin inhibarea sintezei proteinelor care se leagă de ARN
ribozomal bacterian 23S al subunității 59S, prevenind astfel formarea unui complex funcțional
70S care este esențial pentru translația bacteriană.

Oxazolidinonele sunt active împotriva unei varietăți de agenți patogeni Gram-pozitivi,


inclusiv Enterococcus faecium rezistent la vancomicină (deși au fost raportate organisme
rezistente), MRSA și S. pneumoniae rezistente la penicilină. Aceștia sunt, de asemenea, activi
împotriva streptococilor de grup A și grup B. Experiența clinică cu linezolid a demonstrat
eficacitatea la o varietate de pacienți spitalizați cu infecții severe până la cele care pun viața în
pericol, inclusiv bacteriemie, pneumonie nosocomială, infecții ale pielii și țesuturilor moi și
infecții osoase și articulare. Aceste medicamente pot fi administrate atât intravenos, cât și pe cale
orală și sunt aproape 100% biodisponibile pe cale orală la pacienții cu absorbție gastrointestinală
normală.

Oxazolidinonele interacționează reversibil ca inhibitori neselectivi ai


monoaminooxidazei și au potențialul de a interacționa cu agenți serotoninergici și adrenergici.
Efectele secundare includ tulburări gastro-intestinale, cefalee, erupții cutanate, hipertensiune
arterială, citopenii reversibile, dar potențial severe și raportări ocazionale de neuropatie optică și
periferică la pacienții cărora li se administrează linezolid mai mult de 28 de zile. Tedizolidul este
mai puțin mielotoxic și poate fi administrat o dată pe zi (spre deosebire de linezolid care se
administrează de două ori pe zi). Monitorizarea săptămânală a hemoleucogramei pentru citopenii
și pentru alte efecte adverse grave este obligatorie. Siguranța nu a fost încă demonstrată în timpul
sarcinii, dar linezolidul a fost utilizat cu succes pentru infecții grave la copii.

Tetracicline

Acestea sunt medicamente bacteriostatice care posedă un nucleu hidro-naftacen cu


patru inele (Fig. 8.4). Printre tetracicline se numără tetraciclina, oxitetraciclina, doxiciclina și
minociclina. Tigeciclina este o glicilciclină injectabilă care este legată structural de tetracicline.

Tetraciclinele inhibă sinteza proteinelor bacteriene prin întreruperea funcției


ribozomale (legarea ARN-ului de transfer) și sunt active împotriva bacteriilor Gram-pozitive și
Gram-negative. Tigeciclina este activă împotriva multor organisme rezistente la tetraciclină,
deoarece evită sistemele comune de pompare a efluxului bacterian. Aceasta include enterococi
rezistenți la vancomicină, MRSA și bacili Gram-negativi, cum ar fi Acinetobacter baumannii,
dar nu Pseudomonas sau Proteus spp. Tigeciclina este utilizată din ce în ce mai mult în
combinație cu alte antibiotice (de exemplu, polimixine) pentru tratarea infecțiilor cauzate de
bacterii Gram-negative foarte rezistente, producătoare de carbapenemaze. Indicațiile autorizate
sunt infecții complicate ale pielii și țesuturilor moi și sepsis intraabdominal. Tigeciclina este, de
asemenea, utilizată pentru tratarea infecțiilor cu spirochete și cu rickettsii și are, de asemenea, un
rol de profilaxie a malariei. Cu toate acestea, o alertă din 2010 a Administrației pentru Alimente
și Medicamente din SUA (FDA) a ridicat îngrijorări cu privire la eficacitatea tigeciclinei în unele
infecții grave (în special pneumonia asociată cu ventilația mecanică) și ar trebui utilizată numai
la sfatul experților. Eficacitatea tetraciclinelor este redusă de antiacide și de terapia orală de
substituție a fierului.

Tetraciclinele sunt, în general, medicamente sigure, dar acestea pot spori insuficiența
renală stabilită sau incipientă, deși doxiciclina este mai sigură decât altele din acest grup.
Acestea provoacă decolorarea maro a dinților în creștere și, prin urmare, nu se administrează
copiilor sau femeilor însărcinate. Fotosensibilitatea apare la aproximativ 1 din 20 de pacienți.
Greața și vărsăturile sunt cele mai frecvente efecte adverse ale tigeciclinei.

Macrolide

Macrolidele inhibă sinteza proteinelor prin întreruperea funcției ribozomale.


Eritromicina are un spectru antibacterian similar (dar nu identic) cu cel al penicilinei și poate fi
util la persoanele cu alergie la penicilină, în special în gestionarea infecțiilor respiratorii
bacteriene. Poate fi administrat pe cale orală sau parenterală, dar aportul oral este asociat cu
efecte secundare gastrointestinale semnificative, în timp ce administrarea intravenoasă este foarte
iritantă și provoacă flebită. Din aceste motive, claritromicina (care are proprietăți
antimicrobiene similare, dar mai puține efecte secundare) este adesea preferată. Aceste
medicamente sunt utile în tratamentul pneumoniilor cauzate de Legionella și Mycoplasma spp.
Sunt eficiente și în tratamentul infecțiilor cauzate de Bordetella pertussis (tuse convulsivă),
Campylobacter și Chlamydia spp. Macrolidele nu sunt de obicei folosite pentru infecții grave sau
care pun viața în pericol, cum ar fi endocardita și meningita.

Alte macrolide includ azitromicina și telitromicina. Au un spectru larg de activitate


care acoperă organisme gram-negative selective (Salmonella, Shigella). În comparație cu
eritromicina, acestea au proprietăți farmacocinetice superioare cu penetrare tisulară și
intracelulară îmbunătățită și un timp de înjumătățire mai lung care permite administrarea unei
singure doze pe zi. S-a exprimat îngrijorarea cu privire la utilizarea azitromicinei în infecțiile
sangvine (bacteriemie) din cauza biodisponibilității serice scăzute. Azitromicina este, de
asemenea, utilizată pentru trahom, holeră și unele infecții cu transmitere sexuală.

Eritromicina și alte macrolide interacționează cu teofilinele, carbamazepina, digoxina și


ciclosporina, necesitând ocazional ajustarea dozei acestor agenți. Diareea, vărsăturile și durerile
abdominale sunt principalele efecte secundare ale eritromicinei (mai puțin cu claritromicina și
azitromicina) ca o consecință a proprietăților prokinetice intestinale ale macrolidelor. Prelungirea
QTc este un efect cardiac recunoscut al macrolidelor și poate duce la sindromul care poate pune
viața în pericol al „torsadei vârfurilor” (vezi p. 1064). Utilizarea concomitentă a altor
medicamente care determină prelungirea QTc trebuie evitată, cu excepția cazului în care este
absolut esențială.

Polimixine (polimixina B, colistimetat de sodiu (polimixina E))

Aceasta este o clasă veche de antibiotice care, până de curând, era rar utilizată în
practica clinică din cauza preocupărilor legate de neuro și nefrotoxicitate. Apariția bacteriilor
gram-negative multidrogrezistente, în special a Enterobacteriaceae producătoare de
carbapenemaze, a dus la utilizarea crescută a medicamentelor din această clasă ca agent de
ultimă instanță, adesea în combinație cu alte antibiotice. Colistimetatul de sodiu (CMS) este un
promedicament inactiv, metabolizat in vivo în componenta activă colistină. Acest lucru
complică strategiile de dozare și crește potențialul de toxicitate. Se consideră că mecanismul
bactericid al polimixinelor este perturbarea membranei celulare bacteriene după legarea de
componenta lipopolizaharidică (LPS). Sunt activi împotriva majorității bacililor Gram negativi
(cu excepția Proteus și Providencia spp.) și sunt administrați intravenos pentru infecții grave.
Recent a fost descrisă rezistența mediată de plasmidă, datorită enzimei fosfoetanolamină MCR-1
care modifică LPS bacteriană, deși în cea mai mare parte la tulpinile veterinare din Asia de Sud
și de Sud-Est.

Fusidat de sodiu

Fusidatul de sodiu are o structură asemănătoare cu cea a sărurilor biliare și este un


inhibitor puternic al sintezei proteinelor bacteriene. Intrarea sa în celule este facilitată de
proprietăți de detergent inerente structurii sale. Este utilizat în principal pentru infecțiile cu S.
aureus producător de penicilinază, cum ar fi osteomielita (este bine concentrată în os) sau
endocardita, și ca agent adjuvant pentru alte infecții stafilococice însoțite de septicemie.
Medicamentul este bine absorbit pe cale orală, dar trebuie administrat în combinație cu un alt
agent stafilococ pentru a preveni rezistența, care poate apărea rapid.

Fusidatul de sodiu cauzează frecvent efecte adverse gastrointestinale și poate fi


ocazional hepatotoxic; cu toate acestea, este, în general, un medicament sigur și poate fi
administrat în timpul sarcinii, dacă este necesar. Se evită utilizarea concomitentă a statinelor.
Fusidatul de sodiu este, de asemenea, disponibil în preparate topice pentru utilizare în afecțiuni
minore ale pielii (impetigo), dar acestea ar trebui evitate pentru a limita riscul apariției
rezistenței.
Sulfonamide și Trimetoprim

Sulfonamidele sunt toate derivate ale prototipului sulfanilamidei și acționează prin


blocarea sintezei timidinei și purinelor prin inhibarea sintezei acidului folic microbian.
Trimetoprimul este o 2,4-diaminopirimidină, care previne reducerea bacteriană a dihidrofolatului
în tetrahidrofolat.

Sulfametoxazolul este utilizat în principal în asociere cu trimetoprim (cotrimoxazol).


Datorită profilului său de efecte adverse, utilizarea în țările dezvoltate a fost în mare parte
limitată la tratamentul și prevenirea infecției cu Pneumocystis jiroveci și a listeriozei; cu toate
acestea, este din ce în ce mai prescris în spitale din nou pentru alte infecții, cum ar fi exacerbările
acute ale bronșitei cronice și ITU, deoarece pare să prezinte un risc relativ mai scăzut de
declanșare a infecției cu C. difficile și rămâne util pentru unele infecții Gram-negative rezistente.
Poate fi administrat și pentru toxoplasmoză și nocardioză. Trimetoprimul singur este adesea
utilizat pentru tratamentul empiric al ITU.

Rezistența la sulfonamide este adesea mediată de plasmidă și rezultă din producerea


unei dihidropteroat sintetază rezistente la sulfonamide. Sulfonamidele potențează acțiunea
anticoagulantelor orale și a unilor agenți hipoglicemici.

Efectele adverse ale cotrimoxazolului se datorează cel mai frecvent componentei


sulfonamidice. Sulfonamidele provoacă prin utilizare prelungită o varietate de erupții cutanate,
inclusiv necroliză epidermică toxică, sindromul Stevens-Johnson, trombocitopenie, deficit de
folat și anemie megaloblastică. Ele pot provoca hemoliză la persoanele cu deficit de glucoză-6-
fosfat dehidrogenază și, prin urmare, nu ar trebui utilizate la aceste de persoane. Trimetoprimul
este similar ca structură moleculară cu amiloridul diuretic care economisește potasiul;
monitorizarea funcției renale este necesară atunci când se utilizează trimetoprim sau
cotrimoxazol, în special atunci când pacientului i se prescriu alte medicamente care economisesc
potasiu (de exemplu, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)) și în timpul
tratamentului prelungit pentru a evita hiperkaliemia.

Nitroimidazoli

Acești agenți sunt activi împotriva bacteriilor anaerobe și a unor protozoare patogene.
Cel mai utilizat medicament este metronidazolul (Fig. 8.5). Altele includ tinidazol și
nimorazol. După reducerea grupării lor „nitro” la o grupare nitrohidroxil amino de către
enzimele microbiene, nitroimidazolii provoacă rupturi de catenă în ADN-ul microbian.

Metronidazolul joacă un rol major în tratamentul infecțiilor bacteriene anaerobe, în


special a celor datorate Bacteroides spp. Este, de asemenea, utilizat profilactic în chirurgia
colonului. Poate fi administrat oral, sub formă de supozitor (bine absorbit și ieftin) sau
intravenos (mai scump). Este, de asemenea, tratamentul de primă intenție pentru infecția ușoară
cu C. difficile, amoebiază, giardioză și infecția cu Trichomonas vaginalis.
Nitroimidazolii pot produce o reacție disulfiram-like administrați împreună cu
consumul de etanol și pot spori efectul anticoagulant al warfarinei; pacienții trebuie avertizați să
nu bea alcool în timpul tratamentului. Acestea sunt tumorigene la animale și mutagene pentru
bacterii, deși carcinogenitatea nu a fost descrisă la om. Utilizarea prelungită provoacă un gust
metalic și polineuropatie. Tratamentele cu doze mari trebuie evitate în timpul sarcinii și în timpul
alăptării, cu excepția cazului în care beneficiile depășesc riscurile.

ALTE ANTIBIOTICE
Clindamicina

Clindamicina nu este utilizată pe scară largă datorită asocierii sale puternice cu infecția
cu C. difficile. Este activă împotriva cocilor Gram-pozitivi, inclusiv împotriva unor stafilococi
rezistenți la penicilină și este un agent util pentru celulita severă streptococică sau stafilococică.
Are efectul suplimentar de inhibare a toxinei 1 (TSTS- 12) care produce sindromul de șoc toxic
stafilococic și a producției de toxină alfa, și are un rol în infecțiile cauzate de S. aureus-secretor
de leucocidină Panton Valentine (PVL). Este activă și împotriva anaerobilor, în special a
speciilor Bacteroides. Se concentrează bine în os și este utilizată pentru osteomielită.

Nitrofurantoin

Nitrofurantoinul este un agent vechi care este încă utilizat pe scară largă ca tratament
oral pentru ITU necomplicată. Este activ pe aproape toți agenții patogeni urinari comuni, cu
excepția Proteus spp., iar rezistența rămâne rară. Este metabolizat pe scară largă, cu o excreție în
urină de doar 20% a componentei active, ceea ce îl face nepotrivit pentru ITU complicată sau
pielonefrită. Greața este principalul efect secundar și există raportări rare de neuropatie
periferică, de obicei la pacienții cu insuficiență renală preexistentă. Poate provoca hemoliză la
pacienții cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază și trebuie evitată la aceste categorii de
pacienți.

Mupirocina

Mupirocina previne sinteza ARNului și a proteinelor bacteriene. Este utilizat numai în


administrarea topică, în principal pentru eradicarea nazală a S. aureus, inclusiv MRSA, dar poate
fi utilizat și pentru infecții cutanate minore și pentru tratamentul infecției cateterulului de dializă
peritoneală. Rezistența la nivel înalt la mupirocină în MRSA datorită MupA codificată cu
plasmidă poate duce la eșecul terapiilor topice.

Fosfomicina

Acesta este un antibiotic relativ vechi care a fost utilizat în unele țări europene timp de
mulți ani. Inhibă biosinteza bacteriană a peptidoglicanului. Necesită un sistem funcțional de
transport al zahărului (glucoză-6-fosfat) pentru absorbția de către Enterobacteriaceae, necesitând
astfel modificări a metodelor standard de testare a susceptibilității. Este activă împotriva multor
organisme Gram-pozitive și E. coli, dar multe alte bacterii Gram-negative produc lent o enzimă
(FosA) care este capabilă să distrugă medicamentul. Semnificația clinică a rezistenței mediate de
FosA este neclară. Fosfomicina își păstrează activitatea împotriva multor E. coli producătoare de
ESBL și, prin urmare, face obiectul unui interes reînnoit. Este din ce în ce mai utilizată în Marea
Britanie, în special pentru ITU rezistente, și este disponibilă sub formă orală și intravenoasă.

Rifaximina

Aceasta este o rifamicină cu absorbție gastro-intestinală slabă. Este utilizată în


encefalopatia portosistemică (vezi p. 1297) și în prevenirea diareei călătorilor; poate avea
beneficii pe termen scurt în sindromul intestinului iritabil.

TRATAMENTUL INFECȚIILOR CAUZATE DE ORGANISME


MULTIDROGREZISTENTE
Staphylococcus aureus rezistent la meticilină

Rezistența la meticilină este mediată prin modificări ale proteinei 2a de legare a


penicilinei de peretele celular, o enzimă care catalizează reticularea peretelui celular, pe care
meticilina sau flucloxacilina nu le poate inhiba. În Marea Britanie, majoritatea infecțiilor cu
MRSA sunt asociate asistenței medicale. Infecțiile necomplicate sunt de obicei asociate cu
catetere sau dispozitive intravasculare; în aceste cazuri, eliminarea liniei venoase (controlul
sursei) ar trebui să facă parte din management. În aproximativ 5% din cazuri, infecția se poate
disemina, cu răspândire pe cale hematogenă la oase, articulații și valve cardiace.

Timp de decenii, medicamentul de primă intenție a fost vancomicina intravenoasă;


pentru eficacitate terapeutică maximă sunt necesare pre-niveluri de 15-20 mg / L. Funcția renală
trebuie atent monitorizată, deoarece vancomicina este nefrotoxică. Tratamentul este de
minimum 2 săptămâni și, pentru infecția complicată, trebuie luată în considerare adăugarea unui
al doilea agent (de exemplu acid fusidic, rifampicină, gentamicină sau ciprofloxacină). Cu toate
acestea, nu există dovezi că acest lucru îmbunătățește rezultatele clinice: recent, un mare studiu
din Marea Britanie cu rifampicină adjuvantă nu a demonstrat niciun beneficiu clinic în infecția
bacteriană stafilococică.

O alternativă la vancomicina intravenoasă este linezolidul, care face parte din clasa
oxazolidanonelor. Avantajul major este că poate fi administrat pe cale orală și nu este nefrotoxic.
Cu toate acestea, poate provoca mielosupresie reversibilă, în special trombocitopenie și, prin
urmare, este necesară monitorizarea săptămânală a hemoleucogramei. Pe termen mai lung, există
un risc mai mic de neuropatie periferică sau nevrită optică.

În timp ce MRSA este observat în principal în Marea Britanie în asociere cu dispozitive


intravasculare, în SUA a fost descris ca determinând frecvent infecții severe ale pielii și ale
țesuturilor moi. Tratamentul empiric include, prin urmare, antibiotice, cum ar fi linezolid,
clindamicină sau cotrimoxazol.

Enterococci rezistenți la Vancomicină

Rezistența la vancomicină a enterococilor este mediată prin modificări ale


precursorului peptidoglicanului de la D-Ala-D-Ala la D-Ala-D-Lac, prevenind legarea
glicopeptidelor (vancomicină și teicoplanină) de acești precursori ai peretelui celular și inhibând
sinteza peretelui celular. Majoritatea infecțiilor cauzate de enterococi rezistenți la vancomicină
(VRE) sunt asociați asistenței medicale. Acest organism are o virulență scăzută, dar este dificil
de tratat și, cu excepția endocarditei infecțioase, infecția cu VRE are în general consecințe
reduse. Locurile mai frecvente de infecție sunt căile urinare și biliare. Singurul tratament oral
este linezolid; opțiunile intravenoase sunt reprezentate de daptomicină și tigeciclină.

Pseudomonas rezistentă la Carbapeneme

Cea mai frecventă cauză a rezistenței la carbapeneme a Pseudomonas este expresia


crescută a sistemelor de eflux sau impermeabilitatea crescută datorită scăderii expresiei porinei.
Cel mai frecvent, Pseudomonas rezistent la carbapenem provoacă infecții legate de dispozitive
sau infecții ale tractului respirator inferior. Dacă boala este monorezistentă, opțiunile de
tratament includ ciprofloxacină, gentamicină, ceftazidină și piperacilină / tazobactam
(tazocin). Cu toate acestea, adesea, izolatele sunt multidrogrezistente, cu excepția colistinului
intravenos. Acesta trebuie dozat în mod corespunzător și trebuie recoltate niveluri
premedicamentoase, pentru a reduce la minimum riscul de nefrotoxicitate și neurotoxicitate. Mai
recent, ceftolazonă / tazobactam a devenit disponibilă și este eficientă împotriva Pseudomonas
multidrogrezistente, fiind de asemenea și mai puțin toxică decât colistina.

Enterobacteriacee care produc β-lactamază cu spectru extins

ESBL sunt enzime inactivate care conferă rezistență la majoritatea antibioticelor β-


lactamice, inclusiv peniciline, cefalosporine și aztreonam. În Marea Britanie, E. coli
producătoare de ESBL de tip CTX-M-15 a apărut brusc în 2004 și aproximativ 15% din toate
izolatele bacteriene de E. coli sunt acum producătoare de ESBL. Alte Enterobacteriaceae, cel mai
frecvent K. pneumoniae, pot fi, de asemenea, producătoare de ESBL. Cele mai frecvente locuri
de infecție pentru Enterobacteriaceaele producătoare de ESBL sunt tractul urinar și, mai rar,
tractul gastro-intestinal sau hepatobiliar. Pentru ambele organisme, aceste izolate sunt adesea
multirezistente și pot exprima rezistență la antibiotice precum ciprofloxacina, cotrimoxazolul și
gentamicina. Pilonul principal al tratamentului este un carbapenem, fie meropenem intravenos
de trei ori pe zi, fie, dacă se ia în considerare OPAT, ertapenem intravenos o dată pe zi.
Opțiunile potențiale de economisire a carbapenemului includ amikacină intravenoasă sau
temocilină intravenoasă, dar potrivirea acestor alegeri depinde de locurile de infecție. Chiar și
atunci când organismul infectant se dovedește a fi susceptibil la peniciline prin concentrația
minimă inhibitoare (CMI), trebuie utilizat un carbapenem, deoarece piperacilina / tazobactamul
s-a dovedit a fi inferior carbapenemelor într-un studiu recent.

Enterobacteriaceae rezistente la Carbapenem

Rezistența la carbapeneme este mediată prin producerea de enzime care inactivează


carbapenemele, împreună cu majoritatea beta-lactamicelor, și de aceea se numesc
carbapenemaze. La fel ca Enterobacteriaceaele producătoare de ESBL, Enterobacteriaceaele
(CRE) rezistente la carbapeneme cauzează cel mai frecvent ITU. La nivel mondial, cele mai
frecvente cinci tipuri de carbapenemaze sunt K. pneumoniae carbapenemaza (KPC), New Delhi
metallo-β-lactamaza (NDM), Verona integron-codificată metallo-β-lactamaza (VIM),
imipenemaza metallo-β-lactamaza (IMP) și oxacilina carbapenemaza (OXA). În Marea Britanie,
cele mai comune tipuri de CRE sunt OXA-48, NDM și KPC. Izolatele rezistente la carbapeneme
cu producție de OXA-48 sau KPC pot fi sensibile la chinolone și aminoglicozide, astfel încât alte
opțiuni terapeutice utilizate în mod obișnuit sunt disponibile pentru tratament. A fost raportată
rezistență la ceftazidină / avibactam cele care produc KPC și OXA-48, dar rămâne rară. Izolatele
care produc NDM-uri tind să fie panrezistente, cu excepția colistinei, fosfomicinei și
tigeciclinei. Testarea sensibilității pentru fiecare dintre aceste medicamente împotriva izolatelor
CRE nu este bine standardizată. Analiza genetică sugerează că Klebsiella este intrinsec rezistentă
la fosfomicină și că heterorezistența la colistin și tigeciclină pot apărea în timpul terapiei. În
aceste circumstanțe, colistina este pilonul principal al tratamentului, cu tigeciclina și uneori
fosfomicina utilizate ca terapie adjuvantă, în funcție de datele de susceptibilitate. Meropenemul,
administrat în bolus sau perfuzie, este, de asemenea, benefic ca terapie țintită atunci când
organismele demonstrează sensibilitate intermediară, după cum reiese dintr-un CMI de 8-16 mg /
L. Prin urmare, înțelegerea mecanismelor de producție a CRE este utilă atunci când alegeți
diferite opțiuni de tratament.

Echilibrul hidro-electrolitic și acido-bazic


Competențe esențiale și cunoștințe

Învățarea despre dezechilibrele hidro-electrolitice și fiziologia acido-bazică poate fi o


experiență descurajantă atât pentru studenții la medicină, cât și pentru medicii practicanți. Cu
toate acestea, aceste tulburări formează unele dintre cele mai frecvente prezentări la spital și pot
complica o gamă largă de alte afecțiuni, astfel încât toți medicii trebuie să aibă încredere atunci
când se adresează acestora.

Acest capitol trece în revistă fiziologia care stă la baza echilibrului normal al fluidelor,
electroliților și acido-bazic și discută tulburările chimiei sângelui cauzate de factori dietetici,
afecțiuni medicale subiacente și tratamente medicale. Aceste dezechilibre pot fi acute sau
cronice, pot avea diferite grade de severitate și pot fi sau nu parțial compensate de mecanismele
de reglare ale organismului.

Abilitățile cheie pe care trebuie să le stăpânească studenții includ:

 evaluarea cuprinzătoare a echilibrului hidric al pacientului și câștigarea încrederii în


prescrierea adecvată a fluidelor intravenoase și a diureticelor
 dezvoltarea unei abordări diagnostice adecvate a anomaliilor electroliților obișnuiți,
inclusiv sodiu și potasiu
 înțelegerea implicațiilor unui pH sanguin anormal și diagnosticarea cauzelor comune ale
acidozei și alcalozei.

Aceste abilități pot fi cel mai bine învățate prin experiență - în special prin evaluarea
pacienților care se prezintă la secția de urgență a spitalului sau care au fost internați în unitățile
de terapie intensivă. Profitați de ocazie pentru a revizui fișele pacienților în care se pot citi date
despre echilibrul fluidelor pacienților în gărzi și încercați (cu supraveghere) să exersați
prescrierea adecvată a fluidelor intravenoase. Revedeți rezultatele analizelor gazelor din sânge și
rezolvați orice anomalii arătate.

ABILITĂȚI CLINICE PENTRU ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC ȘI ACIDO-BAZIC

Evaluarea echilibrului hidric al unui pacient este o abilitate cheie pentru toți medicii, care
necesită abilități clinice în luarea istoricului (Caseta 9.1), examinarea (figura de la baza acestei
pagini) și interpretarea datelor (Caseta 9.2). Mulți pacienți sunt hipovolemici la internarea în
spital ca urmare a unei boli acute. Algoritmul de la pagina 182 ajută la luarea deciziilor cu privire
la terapia intravenoasă cu lichide la acești de pacienți. Alții vor prezenta semne ale volumului
extracelular crescut și necesită terapie diuretică (vezi p. 173).

Evaluarea tulburărilor echilibrului acido-bazic

Analiza gazelor arteriale sau venoase se efectuează cu ușurință în majoritatea spitalelor


folosind analizoare de masă pentru sânge (Fig. 9.1), care măsoară:

 PH-ul sângelui
 Presiunea parțială a dioxidului de carbon (PCO2) și a oxigenului (O2)
 Excesul de bază calculat (BE) și bicarbonatul (HCO3)
 Electroliții sangvini inclusiv concentrațiile de sodiu și potasiu
 Alte molecule care includ glucoza și lactatul

Aceste informații sunt vitale în evaluarea insuficienței respiratorii, a bolilor critice


(eșecul de a menține pH-ul sanguin în intervalul normal este adesea un marker prognostic slab),
precum și a tulburărilor cronice care afectează homeostazia acido-bazică.
O abordare treptată a interpretării analizelor gazelor din sânge este prezentată în Fig.
9.2. Întotdeauna merită să parcurgeți complet un raport de analiză a gazelor din sânge, care să
descrie toate anomaliile prezente, înainte de a cuprinde diferitele anomalii împreună într-o
descriere completă.

APA ȘI ELECTROLIȚII
La persoanele sănătoase normale, apa corporală totală constituie 50-60% din greutatea
corporală la bărbați și 45-50% la femei. La un bărbat sănătos de 70 kg, apa totală din corp este
de aproximativ 42 L. Aceasta este conținută în trei compartimente majore:

 Lichid intracelular (28 L, aproximativ 35% din greutatea corporală)


 Lichid extracelular - lichidul interstițial care scaldă celulele (9,4 L, aproximativ 12%)
 Plasmă (tot extracelulară) (4,6 L, aproximativ 4-5%).
În plus, cantități mici de apă sunt conținute în os, în țesutul conjunctiv dens și în
secreții epiteliale, cum ar fi secrețiile digestive și lichidul cefalorahidian (LCR).

Fluidele intracelulare și interstițiale sunt separate de membrana celulară; lichidul


interstițial și plasma sunt separate de peretele capilar (Fig. 9.3). În absența solvitului, moleculele
de apă se mișcă aleatoriu și în număr egal în ambele direcții pe o membrană semipermeabilă. Cu
toate acestea, dacă este adăugat solvit pe o parte a membranei, forțele de coeziune
intermoleculare reduc activitatea moleculelor de apă. Ca urmare, apa tinde să rămână în
compartimentul care conține solviți, deoarece există o mai mică difuzie liberă pe membrană.
Această capacitate de a reține apa în compartiment poate fi măsurată ca presiune osmotică.

Presiunea osmotică

Presiunea osmotică este principalul determinant al distribuției apei între cele trei
compartimente majore. Concentrațiile principalelor substanțe dizolvate în compartimente diferă,
fiecare având un singur solvit care este limitat în primul rând la compartimentul respectiv și, prin
urmare, determină presiunea osmotică:

 Lichidul intracelular conține în principal potasiu (K+) (majoritatea Mg2 + intracelular


este legat și inactiv din punct de vedere osmotic).
 În compartimentul extracelular, sărurile de Na+ predomină în fluidul interstițial, iar
proteinele în plasmă.
Reglarea volumului plasmatic este oarecum mai complicată din cauza tendinței
proteinelor plasmatice de a reține apa în spațiul vascular printr-un efect oncotic care este parțial
contrabalansat de presiunea hidrostatică din capilare generată de contracția cardiacă (vezi Fig.
9.3). Compoziția fluidelor intracelulare și extracelulare este prezentată în Caseta 9.3.

Solviții activi din punct de vedere osmotic nu pot părăsi liber compartimentul lor.
Peretele capilar, de exemplu, este relativ impermeabil la proteinele plasmatice, iar membrana
celulară este „impermeabilă” la Na+ și K+ deoarece pompa Na+ / K+ -adenozin trifosfatază
(ATPază) restricționează în mare măsură Na+ la fluidul extracelular și K+ la fluidul intracelular.
Prin contrast, Na+ traversează liber peretele capilar și atinge concentrații similare în interstițiu și
plasmă; ca urmare, nu contribuie la distribuția fluidelor între aceste compartimente. În mod
similar, ureea traversează atât peretele capilar, cât și membrana celulară și este inactivă din punct
de vedere osmotic. Astfel, reținerea ureei în insuficiența renală nu modifică distribuția apei totale
din corp.

Depozitele de Na+ din corp sunt determinantul principal al volumului de lichid


extracelular. Astfel, volumul extracelular - și, prin urmare, perfuzia tisulară - sunt menținute prin
modificări adecvate ale excreției de Na+. De exemplu, dacă aportul de Na+ este crescut, Na+
suplimentar va fi inițial adăugat la fluidul extracelular. Creșterea asociată a osmolalității
extracelulare va face ca apa să iasă din celule, ducând la expansiunea volumului extracelular.
Echilibrul se restabilește prin excreția excesului de Na+ în urină.

Distribuirea diferitelor tipuri de lichid de înlocuire

Figura 9.4 prezintă efectele relative asupra compartimentelor prin adăugarea de volume
identice de apă, soluție salină și soluții coloidale. Un litru de apă administrat intravenos sub
formă de glucoză 5% (care este metabolizat rapid pentru a genera energie, apă și dioxid de
carbon) este distribuit în mod egal în toate compartimentele, în timp ce aceeași cantitate de 0,9%
soluție salină rămâne în compartimentul extracelular. Acesta din urmă este astfel tratamentul
corect pentru depleția extracelulară a apei - sodiul păstrând apa în acest compartiment.
Adăugarea a 1 L de coloid cu presiunea sa oncotică ridicată rămâne în compartimentul vascular
și a fost un tratament pentru hipovolemie, deși în general se folosește 0,9% soluție salină.

Reglarea volumului extracelular

Volumul extracelular este determinat de concentrația de sodiu. Reglarea volumului


extracelular depinde de un control strict al echilibrului de sodiu, care este exercitat de rinichii
normali (Fig. 9.5). Excreția renală de Na+ variază direct în funcție de volumul circulant efectiv.
La un om de 70 kg, fluidul plasmatic constituie o treime din volumul extracelular (4,6 L); din
aceasta, 85% (3,9 L) se află în circulația venoasă și doar 15% (0,7 L) se află în artere.

Plenitudinea compartimentului vascular arterial (volumul sanguin arterial efectiv,


EABV) este determinantul principal al excreției renale de sodiu și apă: adică volumul circulator
efectiv în scopul menținerii homeostaziei fluidelor corporale.

Plenitudinea compartimentului arterial depinde de o relație între debitul cardiac și


rezistența arterială periferică. Astfel, diminuarea EABV este inițiată de o scădere a debitului
cardiac sau o scădere a rezistenței arteriale periferice (o creștere a capacității de susținere a
arborelui vascular arterial). Când EABV este extins, excreția urinară de Na+ este crescută și
poate depăși 100 mmol / L. Prin contrast, urina poate fi practic fără Na+ în prezența depleției
EABV și a unei funcții renale normale.
Aceste modificări ale excreției de Na+ pot rezulta din alterări atât a sarcinii filtrate,
determinată în primul rând de rata de filtrare glomerulară (RFG), cât și a reabsorbției tubulare,
care este afectată de mai mulți factori. În general, modificările reabsorbției tubulare constituie
principalul răspuns adaptiv la fluctuațiile volumului circulant efectiv. Cum se întâmplă acest
lucru poate fi apreciat din Caseta 9.4 și Fig. 9.6 și din Fig. 36.3, care descrie locurile și factorii
determinanți ai reabsorbției segmentare de Na+. Deși ansa Henle și tubii distali aduc o
contribuție generală majoră la manipularea netă a Na+, transportul în aceste segmente variază în
principal cu cantitatea de Na+ livrată; adică reabsorbția este dependentă de flux. În comparație,
reglarea neurohumorală a reabsorbției Na+ în funcție de nevoile corpului are loc în primul rând
în tubii proximali și canalele colectoare. Bolile asociate cu funcționarea defectuoasă a fiecărei
secțiuni a tubului sunt prezentate în Caseta 9.5.

Reglarea neurohormonală a volumului extracelular

Aceasta este mediată de receptori de volum care simt modificări ale EABV, mai
degrabă decât modificări ale concentrației de sodiu. Acești receptori sunt distribuiți atât în
țesuturile renale, cât și în cele cardiovasculare.

 Receptori intrarenali. Receptorii din pereții arteriolelor glomerulare aferente răspund,


prin intermediul aparatului juxtaglomerular, la modificări ale perfuziei renale și
controlează activitatea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (vezi p. 1347). În plus,
concentrația de sodiu în tubul distal și activitatea nervoasă simpatică modifică eliberarea
reninei din celulele juxtaglomerulare. Prostaglandinele I2 și E2 sunt, de asemenea,
generate în rinichi ca răspuns la angiotensina II, acționând pentru menținerea RFG și a
excreției de sodiu și apă și modulând efectul acestui hormon de reținere a sodiului.

 Receptori extrarenali. Aceștia sunt situați în arborele vascular din atriul stâng și în
venele toracice majore, precum și în sinusul carotidian și arcada aortică. Acești receptori
de volum răspund la o ușoară reducere a volumului circulant efectiv și acest lucru are ca
rezultat creșterea activității nervoase simpatice și o creștere a catecolaminelor. În plus,
receptorii de volum din atrii controlează eliberarea unui puternic hormon natriuretic -
peptidul natriuretic atrială (ANP) - din granule situate în pereții atriali (vezi p. 1346).

Receptorii arteriali de înaltă presiune (carotidă, arc aortic, aparat juxtaglomerular) predomină
asupra receptorilor de volum cu presiune scăzută în controlul volumului la mamifere.

Aldosteronul și eventual ANP sunt responsabile de variațiile zilnice ale excreției de Na+, prin
capacitatea lor respectivă de a crește și diminua reabsorbția Na+ în canalele colectoare.

 Un exces de sare, de exemplu, duce la o creștere a volumului circulator și extracelular


efectiv, crescând atât presiunea de perfuzie renală, cât și presiunea de umplere atrială și
arterială. Creșterea presiunii de perfuzie renală reduce secreția de renină și ulterior cea de
angiotensină II și aldosteron (vezi Fig. 36.6), în timp ce creșterea presiunii de umplere
atrială și arterială crește eliberarea de ANP. Acești factori se combină pentru a reduce
reabsorbția Na+ în canalul colector, favorizând astfel excreția excesului de Na+.

 În contrast, la pacienții cu un aport scăzut de Na+ sau la cei care au depleție de volum ca
urmare a vărsăturilor sau diareei, scăderea consecutivă a volumului eficient crește
activitatea sistemului renină-angiotensină-aldosteron și reduce secreția de ANP. Efectul
net este reabsorbția sporită a Na+ în canalele colectoare, ducând la o scădere a excreției
de Na+. Aceasta crește volumul extracelular spre normal.

În prezența unei hipovolemii mai accentuate, o scădere a RFG duce la o creștere a


reabsorbției Na+ în tubul proximal și în ramura ascendentă subțire a ansei Henle, ceea ce
contribuie la retenția Na+. Acest lucru este cauzat de o activitate simpatică îmbunătățită care
acționează direct asupra rinichilor și indirect, stimulând secreția de renină / angiotensină II (vezi
Fig. 9.5B) și eliberarea non-osmotică a hormonului antidiuretic (ADH), numit și vasopresină.
Fenomenul de natriureză de presiune poate fi apărarea finală împotriva modificărilor volumului
circulant efectiv. Hipovolemia persistentă marcată duce la hipotensiune arterială sistemică și
absorbția crescută a sării și a apei în tubii proximali și ramura ascendentă a ansei Henle. Acest
proces este parțial mediat de modificări ale presiunii hidrostatice interstițiale renale și de
producția locală de prostaglandine și oxid nitric. Episoadele recurente de hipovolemie pot duce,
în timp, la boli renale cronice (BCR), cum ar fi în sindromul descris recent nefropatie
mezoamericană, în care episoadele recurente de stres termic sunt considerate a fi o cauză pentru
această patologie la muncitorii agricoli de sex masculin tineri până la vârsta mijlocie, de-a lungul
coastei Pacificului în America Centrală.

Reglarea volumului în condiții de edem

Sodiul și apa sunt reținute în ciuda volumului extracelular crescut în condiții edematoase,
cum ar fi insuficiența cardiacă, ciroza hepatică și hipoalbuminemia. În acest context principalul
mediator al retenției de sare și apă este conceptul de subumplere arterială datorită fie scăderii
debitului cardiac, fie a rezistenței arteriale periferice reduse. Subumplerea arterială în aceste
condiții duce la reducerea presiunii sau întinderii (adică „descărcarea” receptorilor de volum
arterial), care are ca rezultat activarea sistemului nervos simpatic, activarea sistemului renină-
angiotensină-aldosteron și eliberarea non-osmotică a ADH. Acești mediatori neurohumorali
promovează retenția de sare și apă în fața volumului extracelular crescut (vezi Fig. 9.5A).

Mecanismul scăderii afectate de acțiunile aldosteronului și rezistența la ANP

Activitatea sistemului renină-angiotensină-aldosteron nu numai că este crescută în


afecțiuni edematoase, cum ar fi insuficiența cardiacă, ciroză hepatică și hipoalbuminemie, dar și
acțiunea aldosteronului este mai persistentă decât la subiecții normali și la pacienții cu
hiperaldosteronism primar (sindromul Conn), care au secreție crescută de aldosteron (vezi p.
606).
La subiecții normali, dozele mari de mineralocorticoizi cresc inițial retenția renală de
sodiu, astfel încât volumul extracelular este crescut cu 1,5-2 L. Cu toate acestea, retenția renală
de sodiu încetează, echilibrul de sodiu este restabilit și nu există un edem detectabil. Această
evadare din retenția de sodiu mediată de mineralocorticoizi explică de ce edemul nu este o
trăsătură caracteristică a hiperaldosteronismului primar. Evadarea este dependentă de o expunere
crescută la sodiu la locul de acțiune al aldosteronului în canalele colectoare. Expunerea crescută
la sodiu la nivel distal se realizează prin supraumplere arterială mediată de volum extracelular
ridicat. Acest lucru suprimă activitatea simpatică și generarea de angiotensină II și crește
eliberarea cardiacă a ANP rezultând creșterea presiunii de perfuzie renală și a RFG. Rezultatul
net al acestor evenimente este reducerea absorbției de sodiu în tubii proximali și creșterea livrării
distale de sodiu, care copleșește acțiunile de reținere a sodiului ale aldosteronului.

La pacienții cu afecțiunile edematoase descrise, cum ar fi insuficiența cardiacă, evadarea


din acțiunile de reținere a sodiului ale aldosteronului nu are loc și, prin urmare, continuă să rețină
sodiul ca răspuns la aldosteron. În consecință, au natriureză substanțială atunci când li se
administrează spironolactonă, care blochează receptorii mineralocorticoizi. Stimularea alfa-
adrenergică și creșterea angiotensinei II cresc transportul de sodiu în tubul proximal, iar perfuzia
renală și RFG reduse cresc și mai mult absorbția de sodiu din tubii proximali, prezentând mai
puțin sodiu și apă în fluidul tubular. Expunerea la sodiu în porțiunea distală a nefronului și, prin
urmare, în canalul colector, este redusă. În mod similar, eliberarea crescută de ANP cardiac în
aceste condiții necesită o concentrație optimă de sodiu la locul acțiunii sale în canalul colector
pentru efectele sale natriuretice dorite. Scăderea livrării de sodiu în canalul colector este, prin
urmare, explicația cea mai probabilă pentru retenția persistentă de sodiu mediată de aldosteron,
absența fenomenului de evacuare și rezistența la peptidele natriuretice la acești pacienți (vezi Fig.
9.5B).

Reglarea excreției apei

Homeostazia apei corpului este afectată de sete și de funcțiile de concentrare și de diluare


a urinei a rinichiului. Acestea, la rândul lor, sunt controlate de osmoreceptori intracelulari, în
principal în hipotalamus, într-o oarecare măsură de receptori de volum în vasele de capacitanță
aproape de inimă și prin sistemul renină-angiotensină. Dintre acestea, controlul major și cel mai
bine înțeles este prin osmoreceptori. Modificări ale concentrației plasmatice de Na+ și ale
osmolalității sunt resimțite de osmoreceptori care influențează atât setea, cât și eliberarea ADH
(vasopresina) din nucleii supraoptici și paraventriculari ai hipotalamusului anterior.

ADH joacă un rol central în concentrarea urinară prin creșterea permeabilității la apă a
canalelor colectoare corticale și medulare normal impermeabile. Există trei receptori majori
cuplați cu proteina G pentru vasopresină (ADH):

 V1A găsit în celulele musculare netede vasculare: activarea induce vasoconstricție.


 V1B în hipofiza anterioară și la nivelul întregului creier: aceasta mediază efectul ADH
asupra hipofizei, ducând la eliberarea hormonului adrenocorticotrop (ACTH).

 Receptorii V2 din celulele principale ale tubului contort distal al rinichiului și canalele
colectoare: acestea mediază răspunsul ADH.

Capacitatea ADH de a crește osmolalitatea urinei este legată indirect de transportul în ramura
ascendentă a ansei Henle, care reabsorbe NaCl fără apă. Acest proces, care este pasul principal în
mecanismul de contracurent, are două efecte: face ca fluidul tubular să se dilueze și să se
concentreze interstițiul medular. În absența ADH, o cantitate mică de apă este reabsorbită în
canalele colectoare și se elimină o urină diluată. Prin contrast, prezența ADH favorizează
reabsorbția apei în canalele colectoare în prezența gradientului osmotic favorabil dintre lichidul
tubular și interstițiul mai concentrat. Ca urmare, există o creștere a osmolalității urinei și o
scădere a volumului de urină.

Canalul colector cortical are două tipuri de celule (vezi și p. 1343) cu funcții foarte diferite:

 Celulele principale (aproximativ 65%) au canale de sodiu și potasiu în membrana apicală


și, ca în toate celulele care reabsorb sodiu, au și pompele de Na+ / K+ -ATPaze în
membrana basolaterală.

 În comparație, celulele intercalate nu transportă NaCl (deoarece au un nivel mai scăzut al


activității Na+ / K+ -ATPazei), dar joacă un rol în manipularea hidrogenului și a
bicarbonatului și în reabsorbția potasiului în stările de epuizare a potasiului.

Creșterea permeabilității apei în canalele colectoare indusă de ADH are loc în principal în
celulele principale. ADH acționează asupra receptorilor V2 (vasopresină) localizați pe suprafața
bazolaterală a celulelor principale, rezultând activarea adenilat ciclazei. Acest lucru duce la
activarea protein kinazei și la vezicule citoplasmatice pre-formate care conțin canale de apă
unice (numite acqaporine) care se deplasează către și apoi sunt introduse în membrana luminală.
Canalele de apă se întind pe membrana luminală și permit mișcarea apei în celule în prezența
unui gradient osmotic favorabil (Fig. 9.7). Această apă este apoi readusă rapid în circulația
sistemică prin membrana basolaterală. Când efectul ADH s-a terminat, canalele de apă sunt
îndepărtate din membrana luminală prin endocitoză și returnate în citoplasmă. Un defect în orice
etapă a acestei căi, cum ar fi atașarea ADH la receptorul său sau funcția canalului de apă, poate
provoca rezistență la acțiunea ADH și o creștere a debitului de urină. Această tulburare se
numește diabet insipid nefrogen.

Osmolalitatea plasmei

Pe lângă influențarea ratei de excreție a apei, ADH joacă un rol central în osmoreglare,
deoarece eliberarea sa este direct afectată de osmolalitatea plasmatică. La o osmolalitate
plasmatică de < 275 mosmol / kg, care reprezintă de obicei o concentrație plasmatică de Na+ <
135-137 mmol / L, în esență nu există ADH circulant. Cu toate că osmolalitatea plasmatică
crește peste acest prag, secreția de ADH crește progresiv.

Două exemple simple vor ilustra mecanismele de bază ale osmoreglării, care este atât de
eficientă încât concentrația plasmatică de Na+ este menținută în mod normal la 1-2% din
valoarea sa inițială.

 Ingerarea unei cantități de apă duce la o reducere inițială a osmolalității plasmatice,


diminuând astfel eliberarea de ADH. Reducerea care rezultă din reabsorbția apei în
ductele colectoare permite excesului de apă să fie excretat într-o urină diluată.

 Pierderea de apă rezultată din transpirație este urmată, în ordine, de o creștere atât a
osmolalității plasmatice, cât și a secreției de ADH, reabsorbție sporită a apei și excreția
adecvată a unui volum mic de urină concentrată. Acest efect renal al ADH minimizează
pierderile suplimentare de apă, dar nu înlocuiește deficitul de apă existent. Astfel,
osmoregularea optimă necesită o creștere a aportului de apă, care este mediată de o
stimulare simultană a setei. Importanța setei poate fi ilustrată și prin studii efectuate la
pacienți cu diabet insipid central, care au deficit de ADH. Acești pacienți se plâng adesea
de poliurie marcată, care este cauzată de scăderea reabsorbției apei în canalele colectoare.
Cu toate acestea, ei nu devin de obicei hipernatremici, deoarece pierderea de apă pe cale
urinară este compensată de mecanismul setei.

Osmoreglarea versus reglarea volumică

O concepție greșită obișnuită este că reglarea concentrației plasmatice de Na+ este strâns
corelată cu reglarea excreției de Na+. Este, totuși, legată de reglarea volumului, care are senzori
și efectori diferiți (receptori de volum) față de cei implicați în echilibrul apei și osmoreglare
(osmoreceptori).

Rolurile acestor două căi ar trebui luate în considerare separat în momentul evaluării
pacienților.

 O cantitate de apă este excretată rapid (în 4-6 ore) prin inhibarea eliberării de ADH, astfel
încât să existe o reabsorbție scăzută sau nici o reabsorbție a apei în canalele colectoare.
Acest proces este în mod normal atât de eficient încât reglarea volumului nu este afectată
și nu există nicio modificare în eliberarea ANP sau în activitatea sistemului renină-
angiotensină-aldosteron. Astfel, o urină diluată este excretată și există puține modificări
în excreția de Na+.

 În schimb, administrarea de soluție salină 0,9%, determină o creștere a volumului, dar


nicio modificare a osmolalității plasmatice. În acest context, secreția de ANP este
crescută, secreția de aldosteron este redusă și secreția de ADH nu se modifică. Efectul net
este excreția adecvată a excesului de Na+ într-o urină relativ izo-osmotică.

În unele cazuri, atât volumul, cât și osmolalitatea sunt modificate și ambele căi sunt activate.
De exemplu, dacă o persoană cu funcție renală normală mănâncă chipsuri sau alune sărate fără să
bea apă, excesul de Na+ va crește osmolalitatea plasmatică, ducând la mișcarea osmotică a apei
din celule și la creșterea volumului extracelular. Creșterea osmolalității va stimula atât eliberarea
de ADH, cât și setea (principalul motiv pentru care multe restaurante și baruri furnizează
alimente sărate gratuite), în timp ce hipervolemia va spori secreția de ANP și o va suprima pe cea
de aldosteron. Efectul net este excreția crescută de Na+ fără apă.

Acest principiu al căilor separate ale volumului și osmoreglării este, de asemenea, evident în
sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic (SIADH). Pacienții cu SIADH (vezi p.
643) au excreția de apă afectată și hiponatremie (de diluție) cauzată de prezența persistentă a
ADH. Cu toate acestea, eliberarea de ANP și aldosteron nu este afectată și, prin urmare,
manipularea Na+ rămâne intactă. Aceste descoperiri au implicații în corectarea hiponatremiei în
acest context, care necesită inițial restricționarea aportului de apă. ADH este, de asemenea,
secretat de stimuli non-osmotici, cum ar fi stresul (de exemplu, intervenții chirurgicale, traume),
volumul circulator efectiv redus semnificativ (de exemplu, insuficiență cardiacă, ciroză
hepatică), tulburări psihiatrice și greață, indiferent de osmolalitatea plasmatică. Acesta este
mediat de efectele hiperactivității simpatice asupra nucleilor supraoptici și paraventriculari. În
plus față de retenția de apă, eliberarea de ADH în aceste condiții promovează vasoconstricția
datorită activării receptorilor V1A (vasopresină) distribuiți în celulele musculare netede
vasculare.

Volum extracelular crescut

Creșterea volumului extracelular apare în numeroase stări de boală. Semnele fizice


depind de distribuția volumului în exces și de creșterea la nivel local sau sistemic. Conform
principiilor Starling, distribuția depinde de:

 Complianța venoasă, care determină capacitanța compartimentului sanguin și astfel


presiunea hidrostatică

 Permeabilitatea capilară

 Presiunea oncotică – dependentă în principal de albumina serică

 Drenajul limfatic
În funcție de acești factori, acumularea de lichide poate duce la extinderea volumului
interstițial, a volumului de sânge sau a ambelor.

Trăsături clinice
Edemul periferic este cauzat de expansiunea volumului extracelular cu cel puțin 2 L
(15%). Gleznele sunt în mod normal prima parte a corpului afectată. Edemul poate fi observat la
nivelul feței, în special dimineața, sau dacă pacientul este în pat, edemul se poate acumula în
zona sacrală. Extinderea volumului interstițial determină, de asemenea, edem pulmonar, efuziuni
pleurale, revărsat pericardic și ascită. Extinderea volumului sanguin determină o presiune
venoasă jugulară crescută, cardiomegalie, sunete cardiace supradăugate și cracmente bazale,
precum și o tensiune arterială crescută.

Etiologie
Extinderea volumului extracelular se datorează retenției renale de NaCl. Consumul
crescut de sare nu determină în mod normal expansiunea volumului datorită mecanismelor
homeostatice rapide care măresc excreția de sare. Cu toate acestea, o perfuzie intravenoasă
rapidă cu un volum mare de soluție salină va determina expansiunea volumului.

Insuficiența cardiacă

Reducerea debitului cardiac și scăderea consecutivă a volumului circulator efectiv și a


umplerii arteriale duc la activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, eliberarea non-
osmotică a ADH și creșterea activității nervilor simpatici renali prin receptorii de volum și
baroreceptori (vezi Fig. 9.5B). Suprasolicitarea simpatică crește, de asemenea, indirect, ADH și
răspunsul sistemului renină-angiotensină-aldosteron în aceste condiții. Efectul cumulativ al
acestor mediatori are ca rezultat creșterea rezistenței arteriolare periferice și renale și a retenției
de apă și sodiu. Acești factori duc la expansiunea volumului extracelular și la creșterea presiunii
venoase, provocând formarea edemului.

Ciroza hepatică

Mecanismul este complex, dar implică vasodilatație periferică, datorită creșterii generării
de oxid nitric, rezultând reducerea EABV și umplerea arterială. Aceasta duce la activarea unui
lanț de evenimente comune și la alte afecțiuni cu vasodilatație periferică marcată și insuficiență
cardiacă (vezi Fig. 9.5). Efectul cumulativ are ca rezultat creșterea retenției de apă și sodiu și
formarea edemului.

Sindromul nefrotic

Edemul interstițial este o descoperire clinică obișnuită prin hipoalbuminemie, în special


în sindromul nefrotic. Extinderea compartimentului interstițial este secundară acumulării de
sodiu în compartimentul extracelular. Acest lucru se datorează unui dezechilibru între aportul de
sodiu pe cale orală (sau parenterală) și pierderea de sodiu urinară, precum și modificări ale
transferului de lichid între pereții capilari. La nivel intrarenal retenția sodiului se face la nivelul
ductului de colectare cortical (CCD), unde expresia și activitatea Na + / K + -ATPazei sunt
crescute de trei ori de-a lungul suprafeței bazolaterale (vezi Fig. 9.6). În plus, activitatea
canalului de sodiu epitelial sensibil la amiloride este, de asemenea, crescută în CCD. Retenția
renală de sodiu ar trebui, în mod normal, să fie contrabalansată de secreția crescută de sodiu în
ductul colector medular intern, determinată de eliberarea ANP. Această cale de reglare este
modificată la pacienții cu sindrom nefrotic prin catabolismul renal specific sporit al guanozin
monofosfatului ciclic (cGMP, al doilea mesager pentru ANP) după activarea fosfodiesterazei.

Apariția edemului a fost atribuită în mod clasic scăderii presiunii oncotice plasmatice și
creșterii ulterioare a gradientului oncotic transcapilar. Cu toate acestea, presiunea oncotică și
gradientul oncotic transcapilar rămân neschimbate și gradientul de presiune hidrostatică
transcapilară nu este modificat.

Mecanismul edemului observat în sindromul nefrotic este creșterea conductivității


hidraulice capilare (o măsură a permeabilității). În plus, ANP circulant crescut poate crește
conductivitatea hidraulică capilară prin modificarea permeabilității complexelor de joncțiune
intercelulare. Mai mult, reducerea volumului circulator efectiv și scăderea consecutivă a
debitului cardiac și a umplerii arteriale pot duce la un lanț de evenimente, ca și în insuficiența
cardiacă și ciroză (vezi mai devreme și Fig. 9.2). Acești factori au ca rezultat expansiunea
volumului extracelular și formarea edemului.

Retenția de sodiu

O scădere a RFG scade capacitatea renală de a excreta sodiu. Acest lucru poate fi acut, ca
și în sindromul nefritic acut (vezi p. 1360), sau poate fi o prezentare a BCR. În insuficiența
renală în stadiul final, volumul extracelular este controlat de echilibrul dintre aportul de sare și
îndepărtarea acestuia prin dializă.

Numeroase medicamente provoacă retenție renală de sodiu, în special la pacienții a căror


funcție renală este deja afectată:

 Estrogenii determină retenție ușoară de sodiu, datorită unui efect slab asemănător
aldosteronului. Acesta este motivul creșterii în greutate în faza premenstruală.

 Mineralocorticoizii și lemnul dulce (acesta din urmă potențează acțiunea cortizolului de


retenție a sodiului) au acțiuni asemănătoare aldosteronului.

 Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) determină retenție de sodiu în


prezența activării sistemului renină – angiotensină– aldosteron în insuficiență cardiacă, în
ciroză și în stenoza arterei renale.
 Tiazolidindionele (TZD; vezi p. 718) sunt utilizate pe scară largă pentru tratarea
diabetului de tip 2. Mecanismul lor de acțiune este atribuit legării și activării sistemului
receptorului- γ activat de proliferatorul de peroxizom (PPAR-γ). PPAR sunt factori de
transcripție nucleară, esențiali pentru controlul metabolismului energetic, care sunt
modulați prin legare cu metaboliții specifici ai acizilor grași tisulari. Dintre cele trei
izoforme PPAR, γ a fost extensiv studiat și este exprimat la niveluri ridicate în țesuturile
adipoase și hepatice, macrofage, celulele β pancreatice și celulele principale ale ductului
colector. Aceste medicamente au fost asociate cu retenția de sare și apă și sunt
contraindicate la pacienții cu insuficiență cardiacă. Edemul indus de TZD este cauzat, de
asemenea, de suprareglarea canalului epitelial transportor de Na (ENaC), dar pe căi
diferite. Diureticele de primă intenție pentru edemul indus de TZD sunt amilorida și
triamterenul.

Cantități substanțiale de sodiu și apă se pot acumula în organism fără edem evident clinic sau
dovezi ale creșterii presiunii venoase. În special, mai mulți litri se pot acumula în spațiul pleural
sau ca și ascită; aceste spații sunt denumite „spațiul trei”. Osul poate acționa și ca „chiuvetă”
pentru sodiu și apă.

Alte cauze ale edemului

 Inițierea tratamentului cu insulină pentru diabetul de tip 1 și reluarea alimentării după


malnutriție sunt ambele asociate cu dezvoltarea edemului tranzitoriu. Mecanismul este
complex, dar implică suprareglarea ENaC în celulele principale ale ductului colector.
Acest transportor este sensibil la amilorid, ceea ce face din amiloridă sau triamteren
diureticul ales în edemul indus de insulină.

 Edemul poate rezulta din creșterea presiunii capilare datorită relaxării arteriolelor pre-
capilare. Cel mai bun exemplu este edemul periferic cauzat de blocantele canalelor de
calciu dihidropiridinice, cum ar fi amlodipina, care afectează până la 10% dintre pacienți.
Edemul se rezolvă, de obicei, prin oprirea medicamentului cauzator.

 Edemul este, de asemenea, cauzat de creșterea presiunii oncotice interstițiale, ca urmare a


creșterii permeabilității capilare la proteine. Acest lucru poate apărea ca parte a unui
sindrom rar de deficit de complement; cu utilizarea terapeutică a interleukinei 2 în
chimioterapia cancerului; sau în sindromul de hiperstimulare ovariană (vezi p. 632).

Edemul idiopatic

Acesta tinde să apară la femeile fără insuficiență cardiacă, hipoalbuminemie, boli renale
sau endocrine. Edemul este intermitent și adesea mai grav în faza premenstruală. Condiția se
remite după menopauză. Pacienții se plâng de umflarea feței, a mâinilor, a sânilor și a coapselor
și de senzația de balonare. Retenția de sodiu pe timpul zilei și creșterea excreției de sodiu în
poziția de decubit sunt caracteristice; o scădere anormală a volumului plasmatic în picioare,
cauzată de permeabilitatea capilară crescută la proteine, poate fi cauza acestui fapt. Edemul poate
răspunde la diuretice, dar revine atunci când administrarea este întreruptă. Un sindrom similar al
retenției de sodiu dependent de diuretic poate fi cauzat de abuzul de diuretice - de exemplu, ca
parte a unei încercări de a pierde în greutate; sindromul a fost descris înainte ca diureticele să fie
introduse pentru uz clinic, deci cauza rămâne neclară.

Creșterea locală a edemului

Acest lucru nu reflectă perturbarea controlului volumului extracelular în sine, dar poate
provoca confuzie clinică. Exemple sunt edemul gleznei cauzat de leziuni venoase sau limfatice în
urma trombozei sau intervențiilor chirurgicale, edemul gleznei sau picioarelor datorat
imobilității, edemul brațului datorat trombozei subclaviculare și edemul facial datorită obstrucției
venei cave superioare.

Management

Cauza de bază ar trebui tratată acolo unde este posibil. Insuficiența cardiacă, de exemplu,
ar trebui tratată și trebuie retrase medicamentele dăunătoare, cum ar fi AINS.

Restricția de sodiu are doar un rol limitat, dar este utilă la pacienții care sunt rezistenți la
diuretice. Aportul de sodiu poate fi redus cu ușurință la aproximativ 100 mmol (2 g) pe zi;
reducerile sub acest prag sunt adesea dificil de realizat fără a afecta gustul alimentelor.

Manevrele care măresc întoarcerea venoasă (de exemplu repaus strict la pat sau imersie
în apă) stimulează excreția de sare și apă prin efecte asupra debitului cardiac și eliberării de
ANP, dar rareori au valoare practică.

Principala bază a tratamentului este utilizarea agenților diuretici, care cresc excreția de
sodiu, clor și apă în rinichi (caseta 9.6). Acești agenți acționează prin interferența cu pompele
ionice membranare care sunt prezente pe numeroase tipuri de celule; acestea ating în special
specificitatea rinichilor prin faptul că sunt secretate în tubul proximal, rezultând concentrații mult
mai mari în lichidul tubular decât în alte părți ale corpului.

Utilizarea clinică a diureticelor

Diuretice de ansă

Aceste diuretice puternice sunt utile în tratamentul oricărei cauze de supraîncărcare


sistemică a volumului extracelular. Stimulează excreția atât a clorurii de sodiu, cât și a apei prin
blocarea canalului de clorură de sodiu – potasiu-2 (NKCC2) din ramura ascendentă groasă a
ansei Henle (Fig. 9.8) și sunt utile în stimularea excreției apei în stări de supraîncărcare relativă a
apei. De asemenea, acționează prin creșterea capacitanței venoase, rezultând o îmbunătățire
clinică rapidă la pacienții cu insuficiență ventriculară stângă, care precede diureza. Efectele
nedorite includ:

 Retenția de urat, cauzând guta


 Hipokaliemie
 Hipercalciurie ducând la un risc crescut de calculi renali pe bază de calciu
 Hipomagnezemie
 Scăderea toleranței la glucoză
 Nefrită tubulointerstițială alergică și alte reacții alergice
 Mialgie – în special la doze mari de Bumetanidă
 Ototoxicitate (datorită unei acțiuni asupra activității pompei de sodiu în urechea internă) -
în special la Furosemid
 Interferență cu excreția litiului – rezultând toxicitate

Există puține opțiuni între drogurile din această clasă. Bumetanida are o biodisponibilitate
orală mai bună decât Furosemidul, în special la pacienții cu edem periferic sever și are efecte mai
benefice decât Furosemidul asupra capacității venoase în insuficiența ventriculară stângă.

Diuretice tiazidice

Diureticele tiazidice (vezi p. 1073) sunt mai puțin puternice decât diureticele de ansă.
Acestea acționează prin blocarea unui canal de NaCl în tubul contort distal (producând o formă
indusă de sindrom Gitelman, care este asociată cu funcția redusă a acestui canal; vezi p. 188)
(Fig. 9.9). Acestea determină o retenție relativ mai mare de urat, intoleranță la glucoză și
hipokaliemie decât diureticele de ansă. Diureticele tiazidice interferează cu excreția apei și pot
provoca hiponatremie, în special dacă sunt combinate cu amiloridă sau triamteren. Acest efect
este util din punct de vedere clinic în diabetul insipid. Tiazidele reduc rezistența vasculară
periferică prin mecanisme care nu sunt complet înțelese, dar nu par să depindă de acțiunea lor
diuretică și sunt utilizate pe scară largă în tratamentul hipertensiunii esențiale. De asemenea, sunt
utilizate pe scară largă în insuficiența cardiacă ușoară până la moderată. Tiazidele reduc excreția
de calciu. Acest efect este util la pacienții cu hipercalciurie idiopatică, dar poate provoca
hipercalcemie. Sunt disponibili numeroși agenți, cu timp de înjumătățire diferit, dar puțini pot fi
aleși. Metolazona nu este dependentă de acțiunea sa asupra filtrării glomerulare și, prin urmare,
își păstrează potența în insuficiența renală.

Diuretice economisitoare de potasiu

Diureticele care economisesc potasiul (Fig. 9.10) sunt de două tipuri:


 Antagoniștii aldosteronului, care concurează cu aldosteronul în canalele colectoare și
reduc absorbția de sodiu, de ex. spironolactonă și eplerenonă (care are un timp de
înjumătățire mai scurt). Spironolactona este utilizată la pacienții cu insuficiență cardiacă,
deoarece reduce semnificativ mortalitatea la acești indivizi prin antagonizarea efectului
fibrotic al aldosteronului asupra inimii. Eplerenona poate fi preferată deoarece este lipsită
de proprietăți antiandrogenice sau antiprogesteronice.

 Amilorid și triamteren, care inhibă absorbția de sodiu prin blocarea canalelor epiteliale de
sodiu din canalul colector și reduc excreția renală de potasiu prin reducerea tensiunii
transepiteliale negative din lumen. Acestea sunt utilizate în principal ca agenți de
economisire a potasiului împreună cu diuretice tiazidice sau de ansă.

Inhibitori de anhidrază carbonică

Sunt diuretice relativ slabe și sunt rareori folosite, cu excepția tratamentului glaucomului.
Provoacă acidoză metabolică și hipokaliemie.

Diuretice aquaretice (antagoniști ai vasopresinei sau ADH)

Antagoniștii receptorilor vasopresinei V2 sunt agenți foarte utili în tratamentul


afecțiunilor asociate cu niveluri crescute de vasopresină, cum ar fi insuficiența cardiacă, ciroza și
SIADH (vezi p. 643). Antagoniștii non-peptidici ai receptorului vasopresinei V2 sunt eficienți în
producerea diurezei libere la om. Studiile efectuate la pacienți cu insuficiență cardiacă și ciroză
sugerează că astfel de agenți vor permite normalizarea osmolalității serice cu o restricție mai
redusă a apei (vezi p. 186).

Inhibitori ai co-transportorului 2 de sodiu-glucoză (SGLT2)

Această clasă de medicamente pentru diabetul de tip 2 recent dezvoltată a demonstrat


protecție cardiacă și renală semnificativă în studiile clinice mari și acționează prin blocarea
reabsorbției glucozei și sodiului în tubul proximal, ducând la o diureză osmotică și natriureză.
Inhibitorii SGLT2 duc, prin urmare, la glicozurie (cu un deficit caloric modest) și la o
îmbunătățire a controlului diabetului, împreună cu un efect diuretic și antihipertensiv modest,
care poate fi parțial responsabil pentru datele lor favorabile de protecție cardiovasculară.

Rezistența la diuretice

Rezistența poate apărea ca urmare a:

 Biodisponibilitate scăzută
 RFG redusă, care se poate datora scăderii volumului circulant în ciuda edemului (de
exemplu, sindrom nefrotic, ciroză cu ascită) sau boală renală intrinsecă
 Activarea mecanismelor de reținere a sodiului, în special a aldosteronului.
Administrarea intravenoasă de diuretice poate fi necesară pentru a stabili o diureză și sunt
necesare doze mari de diuretice de ansă pentru a obține concentrații adecvate în tubi dacă GFR
este scăzut. Cu toate acestea, doza zilnică de furosemid trebuie limitată la maximum 2 g pentru
un adult din cauza ototoxicității. Soluțiile de albumină intravenoasă refac temporar presiunea
oncotică plasmatică în sindromul nefrotic și permit mobilizarea edemului, dar nu măresc efectul
natriuretic al diureticelor de ansă.

Combinațiile diferitelor clase de diuretice sunt extrem de utile la pacienții cu edem rezistent.
Un diuretic de ansă plus o tiazidă inhibă două locuri majore de reabsorbție a sodiului; acest efect
poate fi în continuare potențat prin adăugarea unui agent de economisire a potasiului.
Metolazona în combinație cu un diuretic de ansă este în mod particular utilă în insuficiența
cardiacă congestivă refractară, deoarece acțiunea sa este mai puțin dependentă de filtrarea
glomerulară. Cu toate acestea, această combinație puternică poate provoca un dezechilibru sever
al electroliților.

Efecte asupra funcției renale

Toate diureticele pot crește concentrațiile plasmatice de uree prin creșterea reabsorbției
ureei în medulară. Tiazidele pot favoriza, de asemenea, descompunerea proteinelor. În anumite
situații, diureticele scad GFR:

 Diureza excesivă determină depleția volumului și insuficiența pre-renală.


 Diureticele pot cauza nefrită alergică tubulointerstițială
 Tiazidele pot provoca direct o scădere a GFR; mecanismul este complex și nu este pe
deplin înțeles.

VOLUM EXTRACELULAR SCĂZUT


Deficitul de sodiu și apă determină micșorarea atât a spațiului interstițial, cât și a
volumului sanguin și poate avea efecte profunde asupra funcției organelor.

Trăsături clinice

Simptome

Sete, apar crampe musculare, greață și vărsături și amețeli posturale. Epuizarea severă a
volumului circulant cauzează hipotensiune și afectează perfuzia cerebrală, provocând confuzie și
eventuală comă.

Semne

Semnele pot fi împărțite în cele datorate pierderii de lichid interstițial și cele datorate
pierderii volumului circulant.
 Pierderea lichidului interstițial duce la pierderea elasticității pielii („turgor”) -
rapiditatea cu care pielea revine la normal după ce a fost ciupită. Turgorul cutanat scade
odată cu înaintarea în vârstă, în special la extremitățile periferice. Turgorul triunghiului
anterior al gâtului sau pe frunte depinde mai puțin de vârstă și poate fi mai utilă.

 Pierderea volumului circulant duce la scăderea presiunii în compartimentele venoase și


(dacă este severă) arteriale. Pierderea de până la 1 L de lichid extracelular la un adult
poate fi compensată prin venoconstricție și nu poate provoca semne fizice. Pierderea mai
mare de 1L cauzează următoarele:

 Hipotensiune posturală: În mod normal, tensiunea arterială crește dacă un subiect


se ridică în picioare, ca rezultat al reîntoarcerii venoase crescute datorită
venoconstricției (aceasta menține perfuzia cerebrală). Pierderea de lichid
extracelular (subumplere) previne acest lucru și provoacă o scădere a tensiunii
arteriale. Acesta este unul dintre cele mai timpurii și mai fiabile semne ale
depleției de volum, atâta timp cât sunt excluse celelalte cauze ale hipotensiunii
posturale (Caseta 9.7).

 Presiune venoasă jugulară scăzută: La pacienții hipovolemici, pulsația venei


jugulare poate fi observată numai cu pacientul complet întins sau chiar cu capul în
jos, deoarece presiunea atrială dreaptă este mai mică de 5 cmH2O.

 Venoconstricție periferică: Aceasta cauzează piele rece cu vene periferice goale


(care sunt dificil de canulat chiar atunci când pacientul are cel mai mult nevoie de
terapie intravenoasă!) Acest semn este adesea absent în sepsis, unde vasodilatația
periferică contribuie la o hipovolemie efectivă.

 Tahicardie: Acesta nu este întotdeauna un semn de încredere. Beta-blocantele și


alte antiaritmice pot preveni tahicardia, iar hipovolemia poate activa mecanismele
vagale și de fapt provoacă bradicardie.

Etiologie

Sarea și apa se pot pierde din rinichi, tractul gastro-intestinal sau piele (Caseta 9.8).

În plus, există o serie de situații în care apar semne de diminuare a volumului, în ciuda
unui conținut normal sau crescut de sodiu și apă din corp:

 Septicemia provoacă vasodilatație atât a arteriolelor, cât și a venelor, rezultând o


capacitanță mult crescută a spațiului vascular. În plus, permeabilitatea crescută a
capilarelor la proteinele plasmatice duce la pierderea de lichid din spațiul vascular
către interstițiu.
 Tratamentul diuretic al insuficienței cardiace sau al sindromului nefrotic poate
duce la reducerea rapidă a volumului plasmatic. Mobilizarea edemului poate dura
mult mai mult.
 Poate exista un tratament diuretic inadecvat al edemului (de exemplu, atunci când
cauza este mai degrabă locală decât sistemică), provocând hipovolemie sistemică.

Investigații

Testele de sânge nu sunt, în general, utile în evaluarea volumului extracelular. Ureea


plasmatică poate fi crescută datorită reabsorbției crescute a ureei și, mai târziu, a insuficienței
pre-renale (când crește și creatinina), dar aceasta este foarte nespecifică. Sodiul urinar este scăzut
dacă rinichii funcționează normal, dar este înșelător dacă această cauză a epuizării volumului
implică rinichii (de exemplu, diuretice, boli renale intrinseci). Osmolalitatea urinei este mare
atunci când volumul este epuizat (din cauza reabsorbției crescute a apei), dar poate, de asemenea,
să inducă în eroare adesea. Evaluarea stării volumului este prezentată în caseta 9.9.

Management

Principiul suprem este de a înlocui ceea ce lipsește.

Hemoragie

Tratamentul rațional al hemoragiei acute este perfuzia unei combinații de hematii și un


substituent plasmatic sau (dacă nu este disponibil) sânge integral. (Anemia cronică determină
mai degrabă retenția de sare și apă decât epuizarea volumului printr-un mecanism comun
afecțiunilor cu vasodilatație periferică).

Pierderea plasmei

Pierderea plasmei, ca în cazul arsurilor sau al peritonitei severe, trebuie tratată cu plasmă
umană sau cu un substituent de plasmă (vezi p. 221).

Pierderea apei și electroliților

Pierderea de apă și electroliți, ca în cazul vărsăturilor, diareei sau pierderilor renale


excesive, trebuie tratată prin înlocuirea pierderii. Dacă este posibil, acest lucru ar trebui să fie
prin aport oral de apă și săruri de sodiu. Acestea sunt disponibile sub formă de sodiu lent (600
mg, aproximativ 10 mmol fiecare de Na+ și Cl- pe comprimat), a căror doză uzuală este de 6-12
comprimate / zi luate împreună cu 2-3 l de apă. Acestea sunt utilizate în depleția ușoară sau
cronică a sării și a apei, cum ar fi cea asociată cu pierderea renală de sare.

Bicarbonatul de sodiu (500 mg, 6 mmol Na+ și HCO3 fiecare - pe comprimat) se


administrează în doze de 6-12 comprimate / zi, cu 2-3 l de apă. Acesta este utilizat în epuizarea
cronică mai ușoară a sodiului cu acidoză (de exemplu BCR, insuficiență renală post-obstructivă,
acidoză tubulară renală). Bicarbonatul de sodiu este mai puțin eficient decât clorura de sodiu în
determinarea echilibrului pozitiv al sodiului. Soluțiile de rehidratare orală sunt descrise în caseta
20.36.

Uneori sunt necesare fluide intravenoase (Caseta 9.10, Fig 9.11). Perfuzia rapidă (de
exemplu, 1000 ml pe oră sau chiar mai rapidă) de NaCI 0,9% este necesară dacă există
hipotensiune și dovezi ale unei perfuzii a organelor afectată (de exemplu, oligurie, confuzie). Cu
toate acestea, la pacienții critici, utilizarea cristaloidelor echilibrate (soluția Hartmann sau
Plasma-Lyte, care au concentrații mai mici de clorură decât soluția salină) s-a dovedit a avea o
rată mai scăzută a decesului din orice cauză, a unei noi terapii de substituție renală sau
disfuncției renale persistente decât utilizarea soluției saline, în special dacă se administrează
volume mari de lichide de substituție.

Evaluările clinice repetate sunt vitale în această situație. Hipovolemia severă induce
venoconstricție, care menține întoarcerea venoasă; corecția prea rapidă nu dă timp pentru ca
aceasta să se inverseze, rezultând semne de supraîncărcare circulatorie (de exemplu, edem
pulmonar), chiar dacă rămâne un deficit total de lichid extracelular. În cazul depleției mai puțin
severe a lichidului extracelular, lichidul trebuie înlocuit cu o rată de 1000 ml la fiecare 4-6 ore,
din nou cu o evaluare clinică repetată. Dacă tot ceea ce este necesar este evitarea epuizării
lichidelor în timpul intervenției chirurgicale, se pot administra 1-2 litri în 24 de ore, amintind că
intervenția chirurgicală este un stimul pentru retenția de sodiu și apă și că supraînlocuirea poate
fi la fel de periculoasă ca și subînlocuirea. Monitorizarea regulată prin diagrame de echilibrare a
fluidelor, greutate corporală și biochimia plasmei este crucială.

Pierderea doar de apă

Acest lucru determină epuizarea volumului extracelular numai în cazuri severe, deoarece
pierderea este răspândită uniform între toate compartimentele de apă din corp. În situațiile rare în
care există o adevărată deficiență a apei singure, ca în cazul diabetului insipid sau la un pacient
care nu poate bea (de exemplu, după intervenția chirurgicală), tratamentul corect este de a da
apă.

Dacă este necesar un tratament intravenos, apa se administrează sub formă de glucoză 5%
cu K + deoarece apa pură ar duce la liza osmotică a celulelor sanguine.

TULBURĂRILE CONCENTRAȚIEI DE SODIU


Acestea sunt, în general, cel mai bine gândite ca tulburări ale conținutului de apă
corporală. După cum s-a discutat mai sus, conținutul de sodiu este reglementat de receptorii de
volum; conținutul de apă este ajustat pentru a menține, în starea de sănătate, o osmolalitate
normală și (în absența unor solviți activi osmotici anormali) o concentrație normală de sodiu.
Perturbările concentrației de sodiu sunt cauzate de perturbările echilibrului apei.
Cu toate acestea, recent, studiile de imagistică prin rezonanță magnetică neinvazivă de
măsurare cantitativă a sodiului (Na-RMN) au arătat că:

 Cantități remarcabile de Na fără apă sunt stocate în mușchi, oase și piele


 Fluidele din interstițiul cutanat sunt hipertonice în comparație cu plasma
 Stresul osmotic interstițial induce mecanisme la nivelul celulor imune locale și la
nivelul capilarelor limfatice în vederea eliminării electroliților și menținerii
mediului intern, sugerând că homeostazia Na necesită mecanisme de reglare
extrarenale suplimentare.

Hiponatremia

Hiponatremia (Na <135 mmol / L) este cea mai frecventă anomalie biochimică la
pacienții spitalizați, până la 35% dintre pacienții internați dezvoltând hiponatremia în timpul
spitalizării. Cauzele depind de modificările asociate ale volumului extracelular:

 Hiponatremie cu hipovolemie
 Hiponatremie cu euvolemie
 Hiponatremie cu hipervolemie

Rar, hiponatremia poate fi o „pseudo-hiponatremie”. Aceasta apare în hiperlipidemie (fie


colesterol crescut, fie trigliceride crescute) sau în hiperproteinemie, unde există o concentrație de
sodiu măsurată, fals scăzută, sodiul fiind limitat la faza apoasă, dar având concentrația exprimată
în volumul total de plasmă. În această situație, osmolalitatea plasmatică este normală și, prin
urmare, tratamentul „hiponatremiei” este inutil. Rețineți că ar trebui exclusă „hiponatremia”
artefactivă, cauzată de prelevarea de sânge de la nivelul membrului în care se perfuzează lichid
cu concentrație scăzută de sodiu.

HIPONATREMIE CU HIPOVOLEMIE

Acest lucru se datorează pierderii de sare care depășește pierderea de apă; cauzele sunt
enumerate în Caseta 9.11. În această situație, secreția de ADH este inițial suprimată (prin
intermediul osmoreceptorilor hipotalamici), dar, pe măsură ce volumul fluidului se pierde,
receptorii de volum trec peste osmoreceptori și stimulează atât setea cât și eliberarea de ADH.
Aceasta este o încercare a organismului de a apăra volumul circulant în detrimentul osmolalității.

În contextul unor rinichi normali, dar cu pierderi extrarenale, excreția urinară de sodiu
scade ca răspuns la depleția de volum, la fel ca și excreția de apă, ducând la urină concentrată
care conține <10 mmol / L sodiu. Cu toate acestea, în cazul bolilor renale cu pierdere de sare, nu
poate apărea compensarea renală și singura protecție fiziologică este aportul crescut de apă ca
răspuns la sete.
Trăsături clinice

Odată cu depleția sodiului, tabloul clinic este de obicei dominat de caracteristicile


epuizării volumului (vezi p. 181). Diagnosticul este de obicei evident acolo unde există
antecedente de rezecții intestinale, diabet zaharat cu hiperglicemie semnificativă sau abuz de
diuretice. Examinarea pacientului este adesea mai utilă decât investigațiile biochimice, care
includ electroliții plasmatici și urinari și osmolalitatea.

Caseta 9.12 arată potențialele pierderi zilnice de apă și electroliți din intestin. Pierderile
pe seama bolii renale sau adrenocorticale pot fi identificate mai puțin ușor, dar o concentrație de
sodiu urinară > 20 mmol / L, în prezența depleției de volum evidentă clinic, sugerează o pierdere
renală.

Management

Acesta este îndreptat către cauza primară ori de câte ori este posibil.

La un pacient sănătos:

 Oferiți suspensii orale cu electroliți și glucoză (vezi p. 543).


 Creșteți aportul de sare cu sodiu lent 60-80 mmol / zi.

La un pacient cu vărsături sau epuizare severă a volumului:

 Se administrează soluție perfuzabilă intravenos cu suplimente de potasiu, adică 1,5-2 L


glucoză 5% (cu 20 mmol K +) și 1 L soluție salină 0,9% în 24 ore plus pierderile
măsurabile.
 De obicei nu este necesară corectarea anomaliilor acido-bazice.

HIPONATREMIA CU EUVOLEMIE
Hiponatremia cu euvolemie (Caseta 9.13) rezultă dintr-un aport de apă care depășește
capacitatea rinichilor de a o excreta (hiponatremia diluată); nu există nicio modificare a
conținutului de sodiu corporal, dar osmolalitatea plasmatică este scăzută.

 Cu funcție renală normală, hiponatraemia diluată este mai puțin frecventă, chiar dacă un
pacient bea aproximativ 1 L pe oră.
 Cea mai frecventă cauză iatrogenă este perfuzia excesivă de glucoză 5% la pacienți după
o intervenție chirurgicală; în această situație, este agravată de o secreție crescută de ADH
ca răspuns la stres
 Hiponatremia postoperatorie este o problemă clinică obișnuită (observată la aproape 1%
dintre pacienți), cu hiponatremia simptomatică care apare la 20% dintre acești pacienți.
 Alergătorii de maraton care beau apă în exces pot deveni hiponatremici. Chiar și așa-
numitele „băuturi sportive izotonice” pot duce la hiponatremie, deoarece conțin puțin
sodiu, osmolalitatea lor fiind alcătuită din carbohidrați, care sunt metabolizați în energie
și apă.
 Femeile în premenopauză prezintă cel mai mare risc de a dezvolta encefalopatie
hiponatremică postoperator, deoarece valorile postoperatorii ale ADHului la femeile
tinere fiind de 40 de ori mai mari decât la bărbații tineri.

Pentru a preveni hiponatremia, evitați utilizarea lichidelor hipotonice postoperator și


administrați soluție salină 0,9%, cu excepția cazului în care este contraindicat clinic. Sodiul seric
trebuie măsurat zilnic la orice pacient care primește lichid parenteral continuu.

Un anumit grad de hiponatremie este obișnuit în leziunile renale acute oligurice, în timp ce în
BCR se datorează cel mai adesea sfaturilor nepotrivite de a bea forțat fluide.

Sindromul secreției inadecvate de ADH

Acest lucru este descris la pagina 643. Există o secreție inadecvată de ADH, provocând
retenție de apă și hiponatremie.

Trăsături clinice

Simptomele hiponatremiei de diluție sunt frecvente atunci când hiponatremia se dezvoltă


acut (<48 ore, adesea postoperator). Simptomele neurologice extinse apar rar până la un nivel al
sodiului seric sub 125 mmol / L și sunt de obicei asociate cu valori de aproximativ 115 mmol / L
sau mai mici, în special atunci când sunt cronice. Cu toate acestea, la pacienții vârstnici, chiar și
hiponatremia ușoară cu un nivel al sodiului seric de 130–135 mmol / L a fost asociată cu un risc
crescut de cădere și modificări subtile ale cogniției. Acestea se datorează mișcării apei în celulele
creierului ca răspuns la căderea osmolalității extracelulare.

Encefalopatia hiponatremică

Simptomele și semnele includ dureri de cap, confuzie și neliniște care duc la somnolență,
mioclonii, convulsii generalizate și în final comă. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a
creierului poate dezvălui edem cerebral, dar, în contextul anomaliilor electrolitice și al
simptomelor neurologice, poate ajuta la stabilirea unui diagnostic de confirmare.

Factori de risc pentru dezvoltarea encefalopatiei hiponatremice

Adaptarea creierului la hiponatremie implică inițial extravazarea sângelui și a LCR,


precum și a sodiului, potasiului și a osmoliților organici, pentru a scădea osmolalitatea creierului.
Diferiți factori pot interfera cu succesul adaptării. Acești factori, mai degrabă decât schimbarea
absolută a sodiului seric, prezic dacă un pacient va dezvolta encefalopatie hiponatremică.
 Copiii sub 16 ani prezintă un risc crescut datorită raportului dintre volumul creierului și
cel intracranian relativ mare în comparație cu adulții.
 Femeile aflate la premenopauză sunt mai susceptibile de a dezvolta encefalopatie decât
femeile aflate în postmenopauză și decât bărbații din cauza efectelor inhibitoare ale
hormonilor sexuali și a efectelor vasopresinei asupra circulației cerebrale, rezultând
vasoconstricție și hipoperfuziune a creierului.
 Hipoxemia este un factor de risc major pentru encefalopatia hiponatremică. Pacienții cu
hiponatremie care dezvoltă hipoxie din orice cauză, prezintă un risc ridicat de mortalitate.
Hipoxia este cel mai puternic predictor al mortalității la pacienții cu hiponatremie
simptomatică.

Investigații

Cauza hiponatriemiei cu volum extracelular aparent normal necesită investigații:

 Electroliți plasmatici și urinari și osmolalitatea. Concentrațiile plasmatice de sodiu, clor


și uree sunt scăzute, dând o osmolalitate scăzută. Concentrația de sodiu urinar este de
obicei ridicată, iar osmolalitatea urinei este de obicei mai mare decât osmolalitatea
plasmatică.
 Alte investigații. Acestea sunt necesare pentru a exclude boala Addison, hipotiroidismul,
sindromul secreției inadecvate de ADH (SIADH) și retenția de apă indusă de
medicamente, de ex. clorpropamidă. Depleția de potasiu și depleția de magneziu
potențează eliberarea de ADH și sunt cauze ale hiponatremiei asociate diureticului.

SIADH este adesea supra-diagnosticat. Unele cauze sunt asociate cu un punct de referință
inferior pentru eliberarea ADH, mai degrabă decât eliberarea ADH complet autonomă; un
exemplu este consumul cronic de alcool.

Management

Cauza principală ar trebui corectată acolo unde este posibil (Caseta 9.14).

 Majoritatea pacienților. Majoritatea cazurilor sunt gestionate simplu prin restricționarea


aportului de apă (la 1000 sau chiar 500 mL / zi) cu revizuirea terapiei diuretice. Deficitul
de magneziu și potasiu trebuie corectat. În cazul deficitului ușor de sodiu, soluție salină
0,9% administrată încet (1 L peste 12 ore) este suficientă.
 Debut acut cu simptome. Cea mai frecventă cauză de hiponatremie acută la adulți este
hiponatremia iatrogenă postoperatorie. Aportul excesiv de apă asociat psihozei, alergarea
la maraton și utilizarea Ecstasy (un medicament recreativ) sunt alte cauze. Toate sunt
urgențe medicale acute și ar trebui tratate agresiv și imediat. La pacienții care prezintă
semne neurologice severe, cum ar fi convulsii, comă sau edem cerebral, trebuie utilizată
soluție salină hipertonică (3%, 513 mmol / L). Trebuie administrată foarte lent (nu mai
mult de 70 mmol / h), scopul fiind de a crește sodiul seric cu 4-6 mmol / L în primele 4 h,
dar modificarea absolută nu trebuie să depășească 15-20 mmol / L în 48 de ore. În
general, sodiul plasmatic nu trebuie corectat la> 125-130 mmol / L. Presupunând că apa
corporală totală cuprinde 50% din greutatea corporală totală, 1 ml / kg de clorură de sodiu
3% va crește sodiul plasmatic cu 1 mmol / L.
 Hiponatremia simptomatică la pacienții cu patologie intracraniană. Aceasta trebuie
gestionată agresiv și imediat cu soluție salină 3%, ca și în cazul hiponatremiei acute.
 Hiponatemia cronică/asimptomatică. Dacă hiponatemia s-a dezvoltat lent, așa cum se
întâmplă la majoritatea pacienților, creierul se va fi adaptat prin scăderea osmolalității
intracelulare, iar hiponatremia trebuie corectată încet.

Cu toate acestea, din punct de vedere clinic, poate fi dificil să știm de cât timp este prezentă
hiponatremia și poate fi necesară soluție salină hipertonică 3%.

Sindromul de demielinizare osmotică

Evitarea sindromului de demielinizare osmotică

O creștere rapidă a osmolalității extracelulare, în special dacă există o „depășire” a


sodiului seric și a osmolalității, va duce la sindromul de demielinizare osmotică (ODS), cunoscut
anterior ca demielinizare pontină centrală, care este o complicație neurologică devastatoare.
Concentrația plasmatică de sodiu la pacienții cu hiponatremie nu trebuie să crească cu mai mult
de 8 mmol / L pe zi. Rata de creștere a sodiului plasmatic ar trebui să fie chiar mai mică la
pacienții cu risc mai mare de ODS: de exemplu, cei cu abuz de alcool, ciroză, malnutriție sau
hipokaliemie. Alți factori predispozanți la demielinizare sunt hipoxemia preexistentă și iradierea
sistemului nervos central. ODS este diagnosticat prin apariția leziunilor hipointense caracteristice
pe imaginile ponderate T1 și a leziunilor hiperintense pe imaginile ponderate T2 pe RMN;
acestea pot să apară în 2 sau mai multe săptămâni.

Fiziopatologia ODS nu este pe deplin înțeleasă. Cea mai plauzibilă explicație este că
creierul pierde foarte repede osmoliții organici pentru a se adapta la hiponatremie, astfel încât
osmolaritatea este similară între compartimentele intracelulare și extracelulare. Cu toate acestea,
neuronii consumă lent osmoliții organici în faza de corecție rapidă a hiponatremiei, rezultând un
compartiment intracelular hipo-osmolar și contracția celulelor endoteliale vasculare cerebrale. În
consecință, bariera hematoencefalică este afectată funcțional, permițând limfocitelor,
complementului și citokinelor să pătrundă în creier, să distrugă oligodendrocitele, să activeze
celulele microgliale și să provoace demielinizare.

Cea mai importantă problemă în tratamentul hiponatremiei este prevenirea corecției


rapide, deoarece poate fi fatală. O creștere rapidă a sodiului plasmatic se datorează aproape
întotdeauna unei diureze a apei, care are loc atunci când acțiunea vasopresinei (ADH) se oprește
brusc; de exemplu, atunci când se face repleția volumului la pacienții cu depleție de volum
intravascular, înlocuirea cortizolului la pacienții cu boala Addison sau rezolvarea stimulilor non-
osmotici pentru eliberarea vasopresinei, cum ar fi greața sau durerea. Uneori, însă, se poate
dezvolta hiponatremie cronică în absența excesului de vasopresină. Chiar și în aceste cazuri,
diureza datorată creșterii eliberării distale a filtratului este principala cauză a creșterii rapide a
sodiului plasmatic.

În absența vasopresinei, se presupune în general că volumul urinar total este egal cu


volumul de filtrat livrat către nefronul distal, care este RFG minus volumul reabsorbit în tubul
contort proximal. Aproximativ 80% din RFG este reabsorbită în tubul contort proximal în
circumstanțe normale (și aceasta crește și mai mult în prezența depleției volumului
intravascular). Cu toate acestea, în viața reală, excreția de apă va fi mai mică decât volumul de
distribuție distală a filtratului, chiar și în absența vasopresinei, deoarece un grad semnificativ de
apă este reabsorbit în canalul colector din medulara internă prin permeabilitatea sa reziduală la
apă, determinată de o forță osmotică foarte mare în interstițiu (vezi Fig. 36.3).

Chiar și o diureză modestă la vârstnici cu masă musculară redusă este suficient de mare
pentru a provoca o creștere rapidă a sodiului plasmatic. Mai mult, există un risc mai mare pentru
ODS dacă este prezentă hipokaliemia. În astfel de cazuri, dacă sodiul plasmatic crește prea
repede din cauza diurezei anticipate a apei, administrarea de desmopresină pentru a opri diureza
apei este benefică. Dacă sodiul plasmatic crește indiferent de cauză, atunci scăderea sodiului
plasmatic la limita maximă de corecție (< 8 mmol / L pe zi) prin administrarea de soluție de
glucoză 5% este cea mai bună strategie.

Hiponatremie reversibilă care culminează cu hipernatremie

La mulți pacienți, cauza retenției de apă este reversibilă (de exemplu, hipovolemie,
diuretice tiazidice). Când se corectează cauza, nivelurile de vasopresină scad și sodiul plasmatic
crește cu până la 2 mmol / L pe oră ca urmare a excreției de urină diluată. Această diureză
excesivă trebuie anticipată și prevenită prin utilizarea desmopresinei.

Pacienții cu hiponatremie cronică cu hipokaliemie concomitentă sunt deosebit de sensibili


la supracorecție. Sodiul plasmatic este o funcție a raportului dintre sodiul corporal schimbabil
plus potasiu și apa totală din corp, astfel încât administrarea de potasiu crește concentrația de
sodiu. De exemplu, un pacient hiponatremic ușor simptomatic cu un sodiu plasmatic <120
mmol / L și potasiu < 2 mmol / L poate dezvolta ODS ca urmare a supracorecției hiponatremiei
pur și simplu ca rezultat direct al înlocuirii deficitului mare de potasiu.

Antagoniștii hormonilor antidiuretici (antagoniști ai vasopresinei)

Antagoniștii receptorilor vasopresinei V2 (vezi p. 180), care produc o diureză liberă, sunt
folosiți în studiile clinice pentru tratamentul encefalopatiei hiponatremice. Trei agenți orali,
lixivaptan, tolvaptan și satavaptan, sunt selectivi pentru receptorul V2 (antidiuretic), în timp ce
conivaptanul blochează atât receptorii V1A cât și V2.
Acești agenți produc o diureză selectivă a apei fără a afecta excreția de sodiu și potasiu;
cresc concentrația de sodiu plasmatic la pacienții cu hiponatremie cauzată de SIADH,
insuficiență cardiacă și ciroză.

Eficacitatea tolvaptanului oral la pacienții din ambulatoriu a fost demonstrată la


persoanele cu hiponatremie (sodiu plasmatic mediu 129 mmol / L) cauzate de SIADH,
insuficiență cardiacă sau ciroză care au avut o creștere susținută a sodiului plasmatic la 136
mmol / L timp de 4 săptămâni. Tolvaptanul este acum aprobat pentru utilizare la pacienții cu
hiponatremie euvolemică și la cei cu SIADH. În plus, conivaptanul intravenos este disponibil și
este, de asemenea, aprobat pentru tratamentul hiponatremiei euvolemice (adică SIADH) în unele
țări. Doza aprobată pentru conivaptan este un bolus de 20 mg urmat de perfuzie continuă de 20
mg pe parcursul a 1–4 zile. Perfuzia continuă crește riscul de flebită, care necesită utilizarea unor
vene mari și schimbarea locului perfuziei la fiecare 24 de ore.

HIPONATREMIE CU HIPERVOLEMIE
Cauzele frecvente ale hiponatriemiei datorate excesului de apă sunt prezentate în Caseta
9.15. În toate aceste condiții, există de obicei un element de RFG redusă cu reabsorbție avidă de
sodiu și clor în tubul proximal. Rezultă o livrare redusă de clor la ramura ascendentă al ansei
Henle „de diluție” și o la capacitate redusă de a genera „apă liberă”, cu inabilitatea consecutivă
de a excreta urina diluată. Acest lucru este în mod obișnuit agravat de administrarea de diuretice
care blochează reabsorbția clorului și interferează cu diluarea filtratului fie în ansa Henle
(diuretice de ansă), fie distal (tiazide).

HIPERNATREMIA

Hipernatremia este mult mai rară decât hiponatremia și aproape întotdeauna indică un
deficit de apă. Cauzele sunt enumerate în Caseta 9.16.

Hipernatremia este întotdeauna asociată cu osmolalitatea plasmatică crescută, care este


un stimul puternic pentru sete. Niciunul dintre factorii enumerați în caseta 9.16 nu provoacă
hipernatremie, cu excepția cazului în care senzația de sete este anormală sau accesul la apă este
limitat. De exemplu, un pacient cu diabet insipid va menține o concentrație normală de sodiu
seric prin menținerea unui aport ridicat de apă până când o boală intercurentă împiedică acest
lucru. Setea este frecvent deficitară la persoanele în vârstă, făcându-le mai predispuse la
epuizarea apei. Hipernatremia poate apărea în prezența unui volum extracelular normal, redus
sau crescut și nu implică neapărat faptul că sodiul corporal total este crescut.
Trăsături clinice

Simptomele hipernatremiei sunt nespecifice. Pot apărea greață, vărsături, febră și


confuzie. Un istoric de poliurie, polidipsie și sete de multă vreme sugerează diabet insipid.
Evaluarea stării volumului extracelular ghidează resuscitarea. Ar trebui evaluată starea mentală.
Convulsiile apar în hipernatremia severă.

Investigații

Trebuie măsurate concomitent osmolalitatea urinară, plasmatică și sodiul. Osmolalitatea


plasmatică este crescută în hipernatraemie. Trecerea urinei cu o osmolalitate mai mică decât cea
a plasmei în această situație este în mod clar anormală și indică diabet insipid. În diabetul insipid
hipofizar, osmolalitatea urinară va crește după administrarea de desmopresină; medicamentul (un
analog al vasopresinei) nu are efect în diabetul insipid nefrogen (vezi p. 643). Dacă osmolalitatea
urinei este ridicată, acest lucru sugerează fie o diureză osmotică datorită unui solvit nemăsurat
(de exemplu, în alimentația parenterală), fie o pierdere excesivă de apă extrarenală (de exemplu,
căldură).

Management

Tratamentul este cel al cauzei de bază. De exemplu:

 În deficiența ADH, înlocuiți ADH cu desmopresină, un agonist stabil al ADH.

 Nu uitați să scoateți medicamentele nefrotoxice acolo unde este posibil și să înlocuiți apa
fie pe cale orală, fie, dacă este necesar, intravenos.

În hipernatremia severă (> 170 mmol / L), trebuie să se utilizeze inițial soluție salină 0,9%
(150 mmol / L). Evitați o scădere prea rapidă a concentrației serice de sodiu; obiectivul este
corecția în 48 de ore, deoarece corecția prea rapidă poate duce la edem cerebral.

În hipernatremia mai puțin severă (de exemplu > 150 mmol / L), tratamentul este glucoză 5%
sau soluție salină 0,45%; aceasta din urmă este în mod evident preferată în coma diabetică
hiperosmolară. În diabetul insipid poate fi necesar să se administreze volume foarte mari - 5 L /
zi sau mai mult.

Dacă există dovezi clinice ale epuizării volumului (vezi p. 181), aceasta implică faptul că
există un deficit de sodiu, precum și un deficit de apă. Tratamentul acestuia este discutat la
pagina 185.
TULBURĂRILE CONCENTRAȚIEI DE POTASIU
Reglarea concentrației potasiului seric

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) recomandă un aport alimentar de 90 mmol / zi


de K+ pentru a reduce tensiunea arterială; majoritatea oamenilor au un aport alimentar între 80 și
150 mmol zilnic, în funcție de aportul de fructe și legume. Majoritatea potasiului din organism
(3500 mmol la un adult) este intracelular. Nivelurile serice de potasiu sunt controlate de:

 Absorbția K+ în celule
 Excreția renală
 Pierderi extrarenale (de ex: gastrointestinale)

Pătrunderea potasiului în celule este guvernată de activitatea Na+ / K+ -ATPazei din


membrana celulară și de concentrația de H+.

Absorbția este stimulată de:

 Insulină
 Stimularea β-adrenergică
 Teofiline

Absorbția se reduce prin:

 Stimularea α-adrenergică
 Acidoză : K+ schimbat cu H+ între membranele celulare
 Deteriorarea sau moartea celulelor - rezultând o eliberare masivă de K +.

Rinichiul joacă rolul esențial în menținerea echilibrului de potasiu, variind secreția acestuia
în funcție de modificările aportului alimentar. Peste 90% din potasiul filtrat este reabsorbit în
tubul proximal și în ansa Henle și doar < 10% din cantitatea filtrată ajunge în tubul distal.
Absorbția potasiului în tubul proximal este în întregime pasivă și o urmează pe cea a sodiului și a
apei, în timp ce reabsorbția sa în ramura ascendentă groasă a ansei Henle este mediată de co-
transportorul sodiu-potasiu-2-clor. Cu toate acestea, potasiul este secretat de celulele principale
din tubul colector cortical și din medulara externă. Secreția K+ în aceste segmente este foarte
bine reglementată la persoanele sănătoase și poate varia în funcție de nevoile individuale; este
responsabilă pentru majoritatea excreției urinare de potasiu.

Excreția renală de potasiu este crescută de aldosteron, care stimulează secreția de K+ și H+ în


schimbul Na+ în celulele principale ale ductului colector (vezi Fig. 9.10). Deoarece H+ și K+
sunt interschimbabile în acest mecanism de schimb, acidoza scade și alcaloza crește secreția de
K+. Secreția de aldosteron este stimulată de hiperkaliemie și de nivelurile crescute de
angiotensină II, precum și de unele medicamente, iar acest lucru acționează pentru a proteja
organismul împotriva hiperkaliemiei și împotriva depleției volumului extracelular. Organismul
se adaptează la deficitul alimentar de potasiu prin reducerea secreției de aldosteron. Cu toate
acestea, deoarece aldosteronul este, de asemenea, influențat de starea volumului, conservarea
potasiului este relativ ineficientă și, prin urmare, un deficit semnificativ de potasiu poate rezulta
din deficiența alimentară prelungită.

Un număr de medicamente alterează homeostazia K+ prin afectarea eliberării de aldosteron


(de exemplu heparină, AINS) sau prin afectarea directă a gestionării renale a potasiului (de
exemplu diuretice).

Alte proteine endogene și metaboliți afectează, de asemenea, homeostazia potasiului. Klotho,


o proteină anti-îmbătrânire exprimată în tubul distal (și în alte organe), crește excreția de potasiu.
CD63, o proteină membranară, inhibă excreția sa. Mai mult, fosforilarea mediată de protein-
kinaza A și C inhibă conductanța canalelor de K+ în celulele principale ale ductului colector, dar
metabolitul mediat de citocromul P450-epoxigenază al acidului arahidonic (acidul 11-12-
epoxieicosatrienoic) activează aceste canale și joacă un rol în homeostazia generală a potasiului.

În mod normal, doar aproximativ 10% din aportul zilnic de potasiu ajunge în tractul gastro-
intestinal. Lichidul de vărsătură conține aproximativ 5-10 mmol / L de K+, dar vărsăturile
prelungite provoacă hipokaliemie prin inducerea depleției de sodiu, stimulând aldosteronul, care
crește excreția renală de potasiu. Potasiul este secretat de colon, iar lichidul diareic conține 10-30
mmol / L de K+; prin urmare diareea abundentă poate induce hipokaliemie marcată.
Adenoamele viloase colorectale pot produce rareori diaree abundentă și pierderi marcate de K+.

HIPOKALIEMIA
Etiologie

Cauze comune

Cele mai frecvente cauze ale hipokaliemiei cronice sunt tratamentul diuretic (în special
tiazidele) și hiperaldosteronismul. La pacienții spitalizați, hipokaliemia acută este cel mai adesea
cauzată de utilizarea diureticelor (tiazidice sau de ansă) și a fluidelor intravenoase fără potasiu și
redistribuirea în celule, în special în cazul cetoacidozei diabetice (vezi p. 722), unde utilizarea
fluidelor fără potasiu combinată cu tratamentul cu insulină poate provoca o scădere rapidă a
potasiului seric. Cauzele comune sunt prezentate în Caseta 9.17.

Cauze rare

Aceste cauze rare sunt discutate în detaliu deoarece arată mecanismele prin care
diureticele pot afecta rinichiul.
Sindromul Bartter

Sindromul Bartter (similar din punct de vedere clinic cu efectele tratamentului cu


diuretice de ansă) constă în alcaloză metabolică, hipokaliemie, hipercalciurie, ocazional
hipomagneziemie (vezi p. 191), tensiune arterială normală, creșterea reninei plasmatice și a
aldosteronului. Defectul primar al acestei tulburări este o afectare a reabsorbției de sodiu și clor
în segmentul gros ascendent al ansei Henle (vezi Fig. 9.8). Mutația genelor care codifică fie co-
transportorul de sodiu-potasiu-2-clorură (NKCC2), canalul de potasiu dependent de ATP din
medulara externă (ROMK) sau canalele de clor bazolaterale specifice rinichilor (CLC-Kb) -
sindrom Bartter de tip I, respectiv II și III - cauzează pierderea funcției acestor canale, cu
consecința afectării reabsorbției de sodiu și clor. Mutațiile care determină pierderea funcției
proteinei Barttin cauzează sindromul Bartter de tip IV, care este asociat cu surditate
neurosenzorială și insuficiență renală.

Pe scurt, aceste defecte în transportul clorurii de sodiu inițiază următoarea secvență, care
este aproape identică cu cea observată la ingestia cronică a unui diuretic de ansă: pierderea
inițială a sării duce la depleția ușoară a volumului, rezultând activarea sistemului renină-
angiotensină-aldosteron; combinația de hiperaldosteronism și debit distal crescut (datorită
defectului reabsorptiv) mărește secreția de potasiu și hidrogen la locurile secretoare din tubii
colectori, ducând la hipokaliemie și alcaloză metabolică.

Indiciile de diagnostic includ potasiu și clor urinare crescute în ciuda valorilor serice
scăzute, precum și creșterea reninei plasmatice. (N.B. În aldosteronismul primar, nivelurile de
renină sunt scăzute.) Hiperplazia aparatului juxtaglomerular se observă la biopsia renală (este
necesară excluderea abuzului de diuretice). Hipercalciuria este o caracteristică comună, iar
pierderea magneziului, deși rară, apare și ea.

Tratamentul se realizează cu combinații de suplimente de potasiu, amilorid și rareori


indometacină pentru a bloca prostaglandina, care apoi restabilește vasoresponsivitatea la
angiotensină II și potasiu.

Sindromul Gitelman

Sindromul Gitelman (similar efectelor tratamentului cu diuretice tiazidice) este o variantă


fenotipică a sindromului Bartter caracterizată prin hipokaliemie, alcaloză metabolică,
hipocalciurie, hipomagnezemie, tensiune arterială normală și creșterea reninei plasmatice și a
aldosteronului. Există asemănări izbitoare între sindromul Gitelman și anomaliile biochimice
induse de administrarea cronică a diureticului tiazidic. Tiazidele acționează la nivelul tubului
contort distal pentru a inhiba funcția co-transportorului sodiu-clor de la nivel apical (NCCT)
(vezi Fig. 9.9). Analiza genei care codifică NCCT a identificat mutații care determină pierderea
funcției în sindromul Gitelman.
La fel ca în sindromul Bartter, alterarea funcției NCCT duce la o livrare crescută a
solvitului către canalul colector, rezultând o pierdere a solvitului, contracția volumului și o
creștere mediată de aldosteron în secreția de potasiu și hidrogen. Funcția afectată a NCCT
cauzează hipocalciurie, la fel ca și administrarea tiazidelor. Afectarea reabsorbției de sodiu la
nivelul membranei apicale și continuarea efluxului de clor intracelular prin membrana
bazolaterală, determină hiperpolarizarea celulei. La rândul său, aceasta stimulează reabsorbția
calciului prin canalele de calciu apicale, activate de tensiune. Scăderea sodiului intracelular
facilitează, de asemenea, efluxul de calciu prin intermediul schimbătorului de sodiu-calciu
bazolateral. Mecanismul pentru pierderile urinare de magneziu este descris la paginile 190–192.

Tratamentul constă în suplimentarea cu potasiu și magneziu (MgCl2) și un diuretic care


economisește potasiul. Refacerea volumului nu este de obicei necesară, deoarece pacienții nu
sunt deshidratați.

Sindormul Liddle

Acesta se caracterizează prin pierderea potasiului, hipokaliemie și alcaloză, dar este


asociat cu producție scăzută de renină și aldosteron și tensiune arterială ridicată. Există o mutație
în gena care codifică canalul de sodiu epitelial sensibil la amilorid din tubul distal / canalul
colector. Această activare constitutivă a canalului epitelial de sodiu are ca rezultat o reabsorbție
excesivă de sodiu cuplată cu secreție de potasiu și hidrogen. Reabsorbția neregulată de sodiu în
tubul colector determină expansiunea volumului, inhibarea secreției de renină și aldosteron și
dezvoltarea hipertensiunii arteriale cu renină scăzută (vezi Fig. 9.10).

Tratamentul constă în restricție de sodiu și administrarea de amiloridă sau triamteren.


Ambele sunt diuretice care economisesc potasiul și care închid direct canalele de sodiu.
Antagonistul mineralocorticoizilor Spironolactona este ineficientă, deoarece creșterea activității
canalelor de sodiu nu este mediată de aldosteron.

Trăsături clinice

Hipokaliemia este de obicei asimptomatică, dar hipokaliemia severă (< 2,5 mmol)
determină slăbiciune musculară. Depleția de potasiu poate provoca, de asemenea, hiponatremie
simptomatică (vezi p. 184).

Hipopoptasemia este asociată cu o frecvență crescută a bătăilor ectopice atriale și


ventriculare. Este posibil ca această asociere să nu fie întotdeauna cauzală, deoarece activarea
adrenergică (de exemplu, după infarctul miocardic) are ca rezultat atât hipokaliemie, cât și
creșterea iritabilității cardiace. Hipokaliemia la pacienții fără boli cardiace este puțin probabil să
conducă la aritmii grave.

Hipokaliemia crește seminificativ riscul de toxicitate al digoxinei prin creșterea legării


digoxinei de celulele cardiace, potențând acțiunea acesteia și scăzându-i clearance-ul.
Hipokaliemia cronică este asociată cu boala renală interstițială, dar patogeneza nu este
complet înțeleasă.

Management

Cauza de bază ar trebui identificată și tratată acolo unde este posibil. Caseta 9.18 prezintă
câteva exemple.

Hipokaliemia acută se poate corecta spontan. În cele mai multe cazuri, este necesară
înlăturarea diureticelor orale sau a purgativelor, însoțită de administrarea orală de suplimente de
potasiu sub formă de potasiu cu eliberare lentă sau potasiu efervescent. Înlocuirea intravenoasă a
potasiului este necesară numai în condiții precum aritmii cardiace, slăbiciune musculară sau
cetoacidoză diabetică severă. Atunci când terapia intravenoasă este utilizată în prezența unei
funcții renale slabe, trebuie utilizate numai rate de înlocuire < 2 mmol pe oră, cu monitorizarea
orară a modificărilor potasiului seric și ale electrocardiogramei. Fiolele de potasiu trebuie bine
amestecate în soluție salină 0,9%; nu utilizați o soluție de glucoză, deoarece acest lucru ar
înrăutăți hipokaliemia.

Tratamentul tulburărilor glandei suprarenale este descris în capitolul 21.

Eșecul corecției hipokaliemiei poate fi cauzat de hipomagneziemia concomitentă.


Magneziul seric trebuie măsurat și orice deficiență trebuie corectată.

HIPERKALIEMIA
Etiologie

Cauze comune

Hiperpotasemia acută autolimitată apare în mod normal după exerciții fizice viguroase și
nu are nicio semnificație patologică. Hiperpotasemia în toate celelalte situații se datorează fie
eliberării crescute din celule, fie eșecului excreției (Caseta 9.19). Cele mai frecvente cauze sunt
insuficiența renală și interferența medicamentului cu excreția de potasiu. Combinația dintre
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) cu diuretice care economisesc potasiu
sau AINS este deosebit de periculoasă.

Cauze rare

Hipoaldosteronism hiporeninemic

Acesta este cunoscut și sub numele de acidoză tubulară renală de tip 4 (vezi p. 199).
Hiperpotasemia apare din cauza acidozei și a hipoaldosteronismului.

Pseudohipoaldosteronism tip 1 (tipuri autozomal recesive și dominante)


Aceasta este o boală a copilăriei, aparent datorită rezistenței la acțiunea aldosteronului. Se
caracterizează prin hiperkaliemie și dovezi ale pierderii de sodiu (hiponatremie, depleție de
volum extracelular). Formele autozomal recesive rezultă din pierderea funcției din cauza
mutațiilor genei responsabile de activitatea canalului de sodiu epitelial (opusul sindromului
Liddle). Pseudohipoaldosteronismul de tip 1 implică mai multe sisteme de organe și apare în
special în perioada neonatală. Odată cu înlocuirea agresivă a sării și controlul hiperkaliemiei,
acești copii pot supraviețui și tulburarea pare să devină mai puțin severă odată cu înaintarea în
vârstă. Tipul autozomal dominant se datorează mutațiilor care afectează receptorul
mineralocorticoid (vezi Fig. 9.10). Acești pacienți prezintă risipă de sare și hiperkaliemie, dar nu
au alte organe implicate.

Paralizie periodică hiperkaliemică

Paralizia periodică hiperkaliemică (vezi p. 897) este precipitată de exerciții și este cauzată
de o mutație autozomal dominantă a genei canalului de sodiu din mușchiului scheletic.

Sindromul Gordon (hipertensiune familială hiperpotasemică, pseudohipoldosteronism tip 2)

Sindromul Gordon pare a fi o imagine în oglindă a sindromului Gitelman (vezi p. 188), în


care retenția renală primară de sodiu provoacă hipertensiune, expansiune volumică, renină/
aldosteron scăzut, hiperkaliemie și acidoză metabolică. Există, de asemenea, o sensibilitate
crescută a reabsorbției de sodiu la diuretice tiazidice, sugerând implicarea co-transportorului de
sodiu-clor (NCCT) sensibil la tiazidă (vezi Fig. 9.9). Cu toate acestea, analizele genetice au
exclus anomalii ale NCCT. De asemenea, s-a constatat implicarea a doi loci de pe cromozomii 1
și 12 și a fost descoperită o heterogenitate genetică suplimentară. Aceste gene nu corespund
transportatorilor ionici, ci proteinelor neașteptate, WNK (fără lizin kinază) 1 și WNK 4, care sunt
doi membri strâns înrudiți ai unei noi familii serin-treonin kinază. WNK 4 inhibă în mod normal
NCCT prin prevenirea translocării membranei sale din citoplasmă. Mutația cu pierderea funcției
WNK 4 are ca rezultat scăparea NCCT inhibiției normale și supraactivitatea acesteia, după cum
se vede din fenotipul pacientului. WNK 1 este un inhibitor al WNK 4 și, la unii pacienți cu
sindrom Gordon, mutația care determină câștigul funcțional al WNK 1 are ca rezultat deficiența
funcțională a WNK 4 și supraactivitatea NCCT. Utilizarea inhibitorilor de calcineurină poate
provoca hipertensiune arterială din cauza fenotipului de tip sindrom Gordon dobândit și poate
răspunde la diuretice tiazidice.

Suxametoniu și alți relaxanți musculari depolarizanti

Acestea determină eliberarea de potasiu din celule. Inducerea paraliziei musculare în


timpul anesteziei generale poate duce la o creștere a potasiului plasmatic de până la 1 mmol / L.
Aceasta nu este de obicei o problemă decât dacă există hiperkaliemie preexistentă.

Trăsături clinice
Potasiul seric > 7,0 mmol / L este o urgență medicală și este asociat cu modificări pe
ECG (Fig. 9.12). Hiperpotasemia severă poate fi asimptomatică și poate predispune la moarte
subită prin stop cardiac asistolic. Slăbiciunea musculară este adesea singurul simptom, cu
excepția cazului în care (așa cum se întâmplă în mod obișnuit) hiperkaliemia este asociată cu
acidoză metabolică, provocând respirația Kussmaul. Hiperpotasemia determină depolarizarea
membranelor celulare, ducând la scăderea excitabilității cardiace, hipotensiune arterială,
bradicardie și eventual asistolie.

Management

Hiperpotasemia este o urgență care poate pune viața în pericol, întâlnită prea frecvent în
practica de spital.

Tratamentul pentru hiperkaliemie severă necesită măsuri urgente, acute și subacute


pentru a preveni stopul cardiac și pentru a menține potasiul scăzut, așa cum este rezumat în
caseta 9.20. Cauza hiperkaliemiei trebuie găsită și tratată.

Nivelurile ridicate de potasiu sunt cardiotoxice, deoarece inactivează canalele de sodiu.


Cationii bivalenți, de ex. calciu, restabilesc dependența de tensiune a canalelor. Ionii de calciu
protejează membranele celulare de efectele hiperkaliemiei, dar nu modifică concentrația de
potasiu.

Insulina intravenoasă administrată în doze suprafiziologice (10–20 unități) determină


intrarea potasiului în celulă și scade potasiul plasmatic cu 1 mmol în 60 de minute, dar trebuie să
fie însoțit de glucoză intravenoasă pentru a evita hipoglicemia. Trebuie efectuate măsurători
periodice ale glicemiei timp de cel puțin 6 ore după utilizarea insulinei și trebuie să fie
disponibile perfuzii suplimentare de glucoză pentru utilizare imediată. Utilizarea glucozei în
monoterapie la pacienții non-diabetici, pentru a stimula eliberarea de insulină endogenă, nu
produce niveluri ridicate necesare de insulină și, prin urmare, nu este recomandată.

Salbutamolul intravenos sau nebulizat (10-20 mg) nu este acceptat pe scară largă și poate
provoca tremurături musculare supărătoare la dozele necesare.

Corectarea acidozei cu bicarbonat de sodiu hipertonic (8,4%) determină expansiunea


volumului datorită concentrației ridicate de sodiu și trebuie utilizat numai în situații de urgență; o
concentrație de 1,26% este utilizată în acidoza severă (pH <6,9). Aspirația gastrică va elimina
potasiul și duce la alcaloză.

Patiromerul și ciclozilicatul de zirconiu de sodiu (ZS9) sunt noi agenți non ansorbabili
care leagă potasiul în tractul gastrointestinal (GI) pentru a facilita excreția fecală. Studiile clinice
cu patiromer și ZS9 au demonstrat dovezi clare ale unui efect de scădere a potasiului dependent
de doză. Patiromer și ZS9 s-au îmbunătățit față de rășinile standard schimbătoare de ioni vechi
pentru tratamentul hiperkaliemiei și sunt acum utilizate în special la pacienții cu insuficiență
cardiacă și BCR pentru a atenua hiperkaliemia indusă de IECA / ARB.

Rășinile schimbătoare de ioni (rășini de polistiren sulfonat, SPS, cum ar fi resoniul de


calciu) sunt o formă mai veche de terapie de întreținere cu acțiune intestinală pentru a menține
potasiul scăzut după tratamentul de urgență. Folosesc fluxurile de ioni care apar în intestin pentru
a elimina potasiul. Acestea pot provoca supraîncărcare volemică (resoniumul conține Na+) sau
hipercalcemie (resoniu de calciu). Rășinile nu par să crească excreția potasiului în mod
semnificativ, dincolo de efectul diareei induse de laxative osmotice sau secretorii, iar utilizarea
lor a fost înlocuită acum de noii lianți de potasiu cu acțiune intestinală descriși mai sus.

În general, toate aceste măsuri sunt modalități de a câștiga timp fie pentru a corecta
tulburarea de bază, fie pentru a pregăti eliminarea potasiului prin dializă, care este tratamentul
definitiv pentru hiperkaliemie în insuficiența renală acută sau cronică severă.