CURS BOLI INFECȚIOASE

Șef lucr. univ. Dr. Cocuz Maria-Elena

 Infecții sistemice (septicemii)
 Definiţie:
În concepţia clasică septicemia este o infecţie gravă, fără tendinţa la
autolimitare si care, în absenţa terapiei adecvate, are o evoluţie extrem de
gravă.
Această definiţie este condiţionată de recunoaşterea următoarelor
elemente:
1.Poarta de intrare a germenilor;
2.Focarul septic primar;
3.Prezenţa persistentă a germenilor în sânge;
4.Apariţia focarelor septice secundare (metastaze septice);
5.Manifestări generale grave – răspuns inflamator sistemic la prezenţa
germenilor şi toxinelor lor + disfuncţionalităţi organice.

Primele 4 etape definesc drumul parcurs până la stadiul de infecţie

sistemică.
În cadrul etapei a 5-a s-a intocmit o stadializare, în funcţie de intensitatea şi
întinderea costului pentru organism a acestei infecţii.
Se descriu mai multe stadii evolutive, de gravitate crescândă:
1. Sindromul de răspuns inflamator sistemic ( SIRS):
- consecința unor afecțiuni infecțioase și neinfecțioase ( pancreatită acută,
ischemie, șoc hemoragic, politraumatisme);
- Se manifestă prin asocierea a cel puțin 2 din următoarele semne:
- tahicardie – peste 90 bătăi pe minut
- tahipnee – peste 20 respiraţii pe minut
- febră peste 38,5ºC sau hipotermie sub 35,5ºC
- leucocitoză peste 12.000 sau leucopenie sub 4000.
2. Sepsis:
- Asocierea SIRS cu o infecție de etiologie microbiană, confirmată sau suspectată.
Noţiunea de sepsis se suprapune conceptului de „infecţie sistemică” sub control.
3. Sindromul septic ( sepsis sever) - se defineşte prin adăugarea la sepsis a cel
puţin unuia din următoarele criterii, care indică apariția unei disfuncții de
organ:
- cardio-vascular: scăderea TA sistolice sub 90 mmHg
- oligurie
- hipoxemie: paO2 / fracţie inspiratorie O2 - sub 200
- encefalopatie acută
- hiperlactacidemie – peste 1,5 mmol / l și acidoză metabolică.

Din punct de vedere fiziopatologic sindromul septic :

• corespunde complicării infecţiei sistemice cu suferinţe persistente în cel
puţin un organ vital
• reprezintă primul stadiu de alterare a controlului din partea organismului.
4. Șocul septic - reprezintă asocierea la sepsis sau la sindromul
septic a hipotensiunii arteriale ce persistă peste o oră după
resuscitare volemică, în absenţa unei cauze neinfecţioase.

5. MSOD (insuficienţa organică multiplă) - definită ca insuficienţa

a cel puţin 3 organe / funcţii dintre următoarele: rinichi, ficat,
SNC, cardio - circulatorie, respirator, hematopoietică.
2016 – Society of Critical Care si European Society of Intensive
Care Medicine:
- modifică definitia sepsisului – disfunctie de organ
amenintatoare de viata, cauzata de raspunsul anormal al
organismului –gazda la o infectie
- pentru identificarea precoce a riscului de progresie spre sepsis
sever s-a introdus scorul qSOFA ( quick Sequential Organ Failure
Assessment score)
Scorul qSOFA - are 3 componente, evaluate fiecare cu 1 punct:
- frecventa respiratorie peste/egal 22/minut
- alterarea mentala
- TA sistolica sub/egal 100 mm Hg .
 Scor de cel putin 2 puncte se asociaza cu un prognostic
rezervat.
Etiologie:
1. Bacterii:
- BGN - Enterobacteriaceae ( E.coli 22% din septicemii) , Pseudomonas etc.,
- coci Gram pozitivi - stafilococi, enterococi, pneumococi și alți streptococi,
- anaerobi ( Clostridium perfringens, Bacteroides).
2. Fungi - Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum.

Factori favorizanți:
a. Pt. infecția cu BGN: DZ, ciroza hepatică, neutropeniile, bolile
limfoproliferative, procedurile invazive;
b. Pt. infecția cu coci Gram pozitivi: cateterismele vasculare, dispozitivele
mecanice, arsurile, administrarea injectabilă a medicamentelor;
c. Pt. infecția cu fungi: neutropenia, tratamentul cu AB cu spectru larg,
imunodepresiile, utilizarea de droguri iv, protezele valvulare.
Tablou clinic şi diagnostic:
Fazele bolii se succed de obicei rapid:
1. Incubaţia:
Se poate aprecia numai în cazurile cu poartă de intrare cunoscută.
2. Poarta de intrare poate fi:
cutanată: plăgi, arsuri suprainfectate, infecţii cu piogeni;
mucoasă: angine, avort septic;
digestivă: în cadrul evoluţiei unei afecţiuni: rectocolita ulcero -
hemoragică, angiocolite, postoperator;
urinară: infecţii urinare;
dentară;
vasculară: catetere venoase;
pulmonară: pneumonii, abcese pulmonare.
3. Constituirea focarului septic primar:
la nivelul porţii de intrare sau în vecinătate sau la distanţă ( în
endocardite).
Focarul septic primar este reprezentat de obicei de un proces de
tromboflebită, adenită.
• Ex: tromboflebita facială sau frontală precede stafilococia malignă
a feţei.
În această perioadă apar şi manifestări generale infecțioase: febră,
cefalee, alterarea stării generale.

4. Debutul - cel mai adesea brusc, cu simptomatologie generală

gravă: febră înaltă, frisoane, astenie fizică marcată.
- defineşte momentul difuziunii sistemice a infecţiei;
- în acest moment se produce bacteriemia, hemoculturile putând fi
pozitive.
5. Perioada de stare:
Tabloul clinic este determinat de apariţia metastazelor septice (prin embolii microbiene) şi
de răspunsul organismului la prezenţa bacteriilor şi toxinelor lor
5.1. Manifestări cutanate:
bacteriemia şi / sau toxemia pot determina rash scarlatiniform, diverse erupţii maculo -
peteşiale.
leziuni Janeway în endocardita bacteriană: localizare palmo - plantară şi caracter maculo
- hemoragic
nodulii Osler (mici, fermi, eritematoşi, la nivelul pulpei degetelor, plantar) şi prin
confluarea lor false panariţii Osler – apar în endocardite bacteriene prin conflict Ag - Ac.
Funcţie de etiologie pot apare diverse manifestări cutanate:
streptococ – exantem scarlatiniform, placard erizipeloid, noduli Osler, purpură, erupţii
veziculo - pustuloase.
stafilococ – pustule hemoragice, emboli necrotici.
pneumococ – purpură fulminans
meningococ – purpură fulminans, peteşii, noduli
piocianic – ectima gangrenosum pioderma gangrenosum
egumentele sunt palide sau icterice, transpirate
Sindrom hemoragipar: echimoze, epistaxis, HDS, hemoptizie.
5.3.Manifestări cardio - circulatorii:
insuficienţe în cadrul răspunsului inflamator sistemic până la şoc;
miocardite inflamatorii sau imunologice;
focare septice primare (endocardice) sau secundare (abcese miocardice,
miocardită septică, pericardită purulentă), tromboflebite, arterite, anevrisme
micotice.

5.4. Manifestări pleuro – pulmonare - sunt cele mai frecvente:

• Insuficienţă respiratorie acută de diverse grade, prin alterarea barierei
alveolo - capilare şi extravazare lichidiană în interstiţii şi alveole; forma
severă - sindromul de detresă respiratorie acută.
• plămânul de şoc
• Metastaze septice: pneumonii, pneumopatie buloasă în stafilococia pleu-
ro-pulmonară, abcese, epanşamente pleurale, pneumotorax, etc.
5.5. Manifestări digestive:
meteorism prin alterarea peristaltismului; chiar ileus paralitic;
peritonită difuză; abcese subfrenice;
hepato - splenomegalie inflamatorie; afectare hepatică până la insuficienţă
hepatică; icter prin deficit de conjugare în leziunile hepato - celulare
importante;
abcese hepatice şi / sau splenice.

5.6.Manifestări din partea SNC:

encefalopatii de diverse intensităţi (cefalee, agitaţie, convulsii, comă) prin
efect toxic, tulburări electrolitice, hipoxie, acidoză;
abcese cerebrale, meningite purulente.

5.7. Manifestări renale:

oligurie, albuminurie;
abcese renale, flegmoane perirenale, GN în focar, pielite;

5.8.Manifestări osteo - articulare: artrite septice, osteomielite.

Insuficienţele de organ care apar în cadrul sindromului septic şi
al MSOF sunt reprezentate de:
• Afectare cardio - vasculară:
TA sub 80 mm Hg, tahicardie, fibrilaţie atrială
pH arterial sub 7,25
pO2 sub 50 mm Hg

• Afectare respiratorie:
tahipnee – peste 50 respirații / minut
pCO2 peste 50 mm Hg
• Afectare renală:
- Creatinină peste 3,5 mg %
- Uree peste 120 mg %
- Oligurie – sub 480 ml / 24 ore.
• Hematologic:
- Leucopenie (sub 1000 / mm3);
- Ht sub 20 %;
- TR sub 20.000 / mm3
• Hepatic:
- concentraţie protrombină sub 25 %;
- bilirubină totală peste 6 mg %.
• SNC: scor Glasgow sub 6 în absenţa sedării.
Examene de laborator:
1. Modificări sistemice:
• Inflamatorii:
leucocitoză cu polinucleoză şi deviere la stânga a formulei
Arneth; în septicemiile cu BGN există leucopenie cu neutrofilie;
VSH, fibrinogen seric, proteina C reactiva, procalcitonina,
presepsina - valori mult crescute
• Dismetabolice:
- Alterările ce apar în raport cu stadiul bolii: ionogramă, rezervă
alcalină, ASTRUP – evidențiază dezechilibre hidro - electrolitice şi
acido - bazice marcate.
2. Diagnosticul afectărilor morfo - funcţionale organice:

• Explorări imagistice pentru evidenţierea metastazelor septice:

explorări radiologice: pulmonar, articular, osos
ecografie abdominală, cardiaca
scintigrafii, CT.

• ECG

• Examen ORL, examen oftalmologic + F.O.

• Diagnosticul insuficienţelor de organ: ASTRUP, probe renale,

probe hepatice.
3. Evidenţierea agentului etiologic, a toxinelor sale circulante, a
antigenelor microbiene circulante - diagnosticul etiologic:
• Evidenţierea agentului cauzal: hemoculturi, culturi din focare
septice închise (pleură, pericard, LCR, articulaţii, flegmoane,
elemente eruptive cutanate), medulocultura – metoda de
elecţie în diagnosticul micozelor profunde;
• Testul cu limulus pentru endotoxinele BGN;
• Determinarea titrului de Ac antiacid teichoic – pentru
diagnosticul septicemiilor cu stafilococ auriu
un titru de peste 1/16 are valoare diagnostică;
• Evidenţierea de Ag circulante prin contraimunoelectroforeză
sau aglutinare - latex (pentru meningococ, pneumococ,
Haemophilus, Candida);
Tratament:
Se efectuează numai în condiţii de spitalizare.
Măsurile terapeutice indicate sunt:
1. Medicaţia antimicrobiană;
2. Asanarea porţii de intrare prin tratament medical şi la nevoie
chirurgical;
3. Tratamentul antiinflamator;
4. Asanarea metastazelor septice;
5. Corectarea dezechilibrelor funcţionale şi metabolice;
6. Medicaţia simptomatică.
1. Alegerea şi aplicarea medicaţiei antimicrobiene
- Se instituie cât mai devreme, după prelevările pentru izolarea germenului
cauzal, iniţial pe criterii de probabilitate etiologică şi corectat ulterior după
izolarea germenelui şi antibiogramă.
- Se utilizează antibiotice bactericide, în asociere de 2 - 3 preparate, în scop:
de a acoperi cazuri de sensibilitate particulară
de a asigura o asociere sinergică
de a preveni selecţia de tulpini rezistente
de a acoperi şi eventuale asocieri complementare de germeni, în special
anaerobi
de a asigura penetrarea în toate ţesuturile şi organele
- Durata tratamentului nu este constantă, ci variaza în funcţie de etiologie şi
rapiditatea remisiei fenomenelor inflamatorii şi asanării focarelor septice – se
recomanda menţinerea aceloraşi doze de antibiotice încă 10 - 14 zile de apirexie.
- Aprecierea eficienţei terapiei antimicrobiene se face în raport cu parametrii:
clinici: scăderea febrei, ameliorarea stării generale, regresia focarelor
infecţioase;
de laborator: remisia sindromului inflamator biologic; negativarea HC;
scăderea titrului de Ac antiacid teichoic (pentru stafilococ).
2. Asanarea focarului septic primar şi a metastazelor secundare.
Se realizează prin:
medicaţia antimicrobiană
manopere chirurgicale: toaleta plăgilor septice, drenaje, excizi.i
3. Medicaţia patogenică:
Corticoterapia:
Are efecte: antitoxic, antiiflamator, hemodinamic.
Se recomandă în:
însămânţările septice pulmonare tip granulie (stafilococice)
cazurile cu şoc toxico - septic
sindromul de detresă respiratorie
icter hemolitic
Tratamentul tulburărilor circulatorii:
umplerea corectă a patului vascular
vasoactive (Dopamină, Dobutamină) în caz de persistenţă a
hipotensiunii arteriale
tonice cardiace – la nevoie.
Corectarea tulburărilor de coagulare :
administrarea de masă trombocitară (în trombopenii), plasmă,
tranfuzii de sânge
Heparină în CID şi în trombembolismul pulmonar.
Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acido – bazice;
Aport caloric suficient, corelat cu nivelul calculat al catabolismului.
4. Tratamentul simptomatic şi de creştere a rezistenţei
antiinfecţioase nespecifice:
 Simptomatice: antitermice, antialgice, antiemetice,
anticonvulsivante etc.
 transfuzii de sânge, concentrat de granulocite (în leucopenii
severe)
 administrare de Ig standard 0,5ml/KC sau Ig pentru
administrare i.v.
 anabolizante de sinteză, vitamine, albumina ( in
hipoproteinemiile marcate ) etc.