Sunteți pe pagina 1din 42

SEPSIS, SEPSIS SEVER,

SEPTICEMIE

TERMINOLOGIE
Septicemia reprezinta o modalitate evolutiva a
unei infectii caracterizata prin:
evolutie clinica aciclica, neregulata ,
imprevizibila, foarte grava
prezenta unei porti de intrare a microbilor
prezenta unui focar septic primar, in contact cu
un vas sanguin, la nivelul caruia germenii se
multiplica
bacteriemie
metastaze septice sau focare septice secundare

TERMINOLOGIE* Termeni recomandati de ACCP / SCCM


Consensus Conference, Chicago 1992

Definitii utilizate pentru descrierea starii pacientilor cu infectii sistemice


Sindromul de
raspuns
inflamator
sistemic
(SIRS)*

Cel putin doua din urmatoarele conditii:


- temperatura > 38C sau < 36C
- frecventa respiratorie > 20 resp/min sau PaCO2 < 32 mmHg
- frecventa cardiaca > 90 batai / min
- numar de leucocite > 12000/l sau < 4000/l sau > 10% blasti in
periferie

Sepsis*

SIRS de etiologie microbiana, certa sau probabila

Sepsis sever

Sepsis cu unul sau mai multe din urmatoarele semne de hipoperfuzie


tisulara:
1) PaO2 / FiO2 < 280 la intubati sau 40 cu masca
2) pH arterial < 7,3
3) diureza < 30 ml/h
4) TA sistolica < 90 mmHg sau scaderea TA sistolice cu peste 40
mmHg din valoarea de baza cu durata de peste 2h
5) Rezistenta vasculara sistemica < 800 dyn * s * cm-5
6) T protrombina sau T partial de tromboplastina > normal sau nr.
Trombociti < 100 * 109 /l sau scaderea trombocitilor la 50% din cea
mai recenta valoare determinata
7) documentarea deteriorarii statusului mental in ultimele 24h
(GCS<11, scade cu >3)

TERMINOLOGIE* Termeni recomandati de ACCP / SCCM


Consensus Conference, Chicago 1992

Hipotensiunea

TA sistolica < 90 mmHg sau scaderea TA cu peste 40 mmHg in


absenta altor cauze de hipotensiune

Soc septic

Sepsis cu hipotensiune care nu raspunde la resuscitarea


volemica necesitand administrare de vasopresoare, plus
disfunctii organice sau semne de hipoperfuzie tisulara ca
cele mentionate mai sus pentru sepsis sever

Soc septic
refractar

Soc septic cu durata de peste 1h si care nu raspunde la


administrarea de fluide, vasopresoare si inotrope

Sindrom de
disfunctie
organica
multipla
(MODS)

Disfunctii a doua sau mai multe organe, necesitand interventie


pentru mentinerea homeostaziei

Definitii
Sepsis = SIRS + infectie
Sepsis sever = Sepsis cu disfunctie
organica, hipoperfuzie sau hipotensiune
Soc septic = Sepsis cu hipotensiune si
anomalii de perfuzie in ciuda unei
resuscitari volemice adecvate

SIRS - Sepsis

MODS

TERMINOLOGIE
Bacteriemia
Dupa durata: tranzitorie, intermitenta sau
permanenta.
Dupa modul de producere: secundara (cu focar
infectios cunoscut) sau primara (fara focar infectios
evident).
Dupa numarul microorganismelor izolate in
hemoculturi: monomicrobiana sau polimicrobiana.
CARS - reacie de raspuns antiinflamator compensator
MARS - sindrom de raspuns antagonist mixt
(pacienii cu CARS care prezint si trsturi de
SIRS).

Epidemiologie

incidenta sepsisului a crescut cu 139% in ultimii 10 ani

incidena sepsisului sever este de 2 cazuri/100 internri


sau 2,8 cazuri/1000 zile spitalizare in sectiile de terapie
intensiva

cea mai important cauz de deces n seciile de


terapie intensiv noncoronariene

a XI-a cauza de deces in general i a III-a ca importan


n cadrul bolilor infecioase, dup infeciile pulmonare
i SIDA [CDC]

global zilnic decedeaza 1400 pacienti prin sepsis sever

Factori de risc pentru sepsis

cresterea duratei de viata a populaiei


Imunosupresia innascuta / dobandita / indusa
manoperele invazive medicale si chirurgicale
spitalizarea prelungit
alcaloza gastrica, radioterapia, arsurile, malnutriia,
alimentaia parenteral, ischemia mezenteric
(favorizeaza translocaia bacteriana din intestin )
procedurile stomatologice, cateterele venoase
centrale, protezele, stenturile, utilizarea drogurilor
intravenoase
tratamentele prelungite cu glucocorticoizi i
antibiotice cu spectru larg
Cele mai frecvente porti de intrare: aparatul
respirator, aparatul genito-urinar, tubul digestiv si
tegumentul.

Epidemiologie - mortalitate

PIRO
Un mod de clasificare a sepsisului care permite o
caracterizare completa a infectiei si a factorilor
favorizanti
P Predispozitie care poate fi innascuta sau dobandita
I Infectie (caracteristicile)
R Raspunsul gazdei la infectie
O disfunctii de Organ: numar, severitate si tip.
Conceptul PIRO ofera un tablou al: fondului pe care
apare un anumit tip de infectie, care determina un
anumit raspuns al organismului, anumite disfunctii
de organ si un raspuns particular la tratament.

Etiologia sepsisului
Grup (Gram -)

Microorganisme

Oxidazo-negativ fermentativ
(Enterobacteriaceae)

Escherichia coli
Klebsiella
Enterobacter
Serratia
Proteus
Providencia
Salmonella
Yersinia

Oxidazo-pozitiv nefermentativ

Pseudomonas aeruginosa

Oxidazo-negativ nefermentativ

Stenotrophomonas maltophilia
Acinetobacter baumannii

Oxidazo-pozitiv fermentativ

Aeromonas hydrophila
Vibrio vulnificus

Specii dificile

Neisseria spp.
Haemophilus spp.
Cardiobacterium hominis
Actinobacillus
actinomycetemcomitans

Etiologia sepsisului
Grup (Gram +)

Microorganisme

Catalazo - pozitiv

Staphylococcus aureus
(coagulazo - pozitiv)
Staphylococcus epidermidis
(coagulazo - negativ)

Catalazo - negativ

Enterococcus spp.
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus viridans
Streptococcus hemoliticus

Tulpini gram pozitive rare


Nehemolitice
Hemolitice

Corynebacterium jeikeium

Listeria monocytogenes

Patogenie

P
a
t
o
g
e
n
i
e

Patogeneza

Infection

Vasodilation

Inflammatory
Mediators

Endothelial
Dysfunction

Hypotension Microvascular Plugging Vasoconstriction


Maldistribution of Microvascular Blood Flow
Ischemia
Cell Death
Organ Dysfunction

Edema

Patogenie

Dezechilibrul SIRS /
CARS

Relatia
SIRS/Sepsis/Infectie

Altele

Infarct

SIRS

CARS

TNF, IL-1,-6
PAF, LT, TXA2
Radicali O2,
C5a, etc.

IL-4,-10,-11,-13
sTNFR, IL-1ra, TGF, CSF
etc.

Bacteriemia

INFECTIE

SEPSIS SIRS

Arsi

Traume
Imunosupresie

Homeostazie

Hiperinflamatie

Diagnostic clinic

Tabloul clinic cuprinde simptome si semne ale: inflamatiei


sistemice, focarului septic primar, disfunctiei organice, coagularii
intravasculare diseminate, socului.
Febra : 29-36% > 380C, in 26-47% din cazuri febra este
neinfecioas si lipseste la: bolnavii peste 65 ani (24%), uremici,
alcoolici, debilitati. Hipotermia depaseste febra ca specificitate
pentru sepsis si reprezinta un criteriu de severitate. Aspectul
curbei termice este caracteristic, neregulat, cu diferente de peste
1C intre valorile matinale si vesperale.
Tahipneea este frecvent un semn precoce al sepsisului, urmat de
manifestri respiratorii diverse: de la hiperventilaie pn la
detres respiratorie. ARDS (Detresa respiratorie a adultului) si ALI
(Injurie pulmonara acuta) pot complica evoluia sepsisului n 1040% din cazuri cu o mortalitate atribuit de 80-90%. Poate fi si
expresia compensarii unei acidoze metabolice.
Tahicardia este de obicei concordanta cu febra, dar atunci cand
este prezenta in lipsa febrei poate sugera sepsisul. Afectarea
miocardica face parte din disfunctiile mai rare si tardive in
sepsisul sever.
Hipotensiunea, hemoragiile, predispun la acrocianoz i la
necroze ischemice n special la nivelul degetelor.

Diagnostic clinic

Celulita, fasceita necrozanta, bule, pustule, leziuni


hemoragice, rash, ecthyma gangrenosum
Manifestrile gastrointestinale: greuri, vrsturi, diaree, ileus,
hematemez, melen
Icterul, rezultat al disfunciei hepatobiliare, al colestazei sau al
hemolizei este mai frecvent ntlnit n septicemiile cu
Bacteroides spp i cu enterobacterii.
Hepatomegalia se intalneste frecvent in septicemii ca urmare
a afectarii hepatice sau a insuficientei cardiace.
Oligoanuria poate fi un semn precoce al boli si se datoreste
deshidratarii, necrozei tubulare acute si mai rar disfunctiei
glomerulare sau nefritei interstiiale.
Dezorientarea, confuzia, coma sunt manifestri ale
encefalopatiei din sepsis cauzate de hipoperfuzia cerebrala,
hipoxie, perturbari electrolitice i apar mai frecvent la vrstnici
sau la cei cu suferine neurologice anterioare.
Examenul clinic poate oferi informaii preioase privind focare
primare oculte: plgi suprainfectate, aborduri vasculare cu
semne de flebit sau celulit, infecii ale esuturilor moi post
injecii i.m. si interventii chirurgicale, sinuzite, endoftalmite ,
etc.

Diagnostic paraclinic
Markerii nonspecifici ai infeciei:
neutrofilia are sensibilitate redusa pentru sepsis
neutropenia profund (sub 100/mm3) persistenta
(peste 7 zile)
trombocitopenia uneori sub 50.000/mm3 reflect
CID i are valoare predictiv pozitiv mare (83%)
pentru bacteriemie.
PCR (Proteina C reactiv), PCT (Procalcitonina) si IL6, reactanti de faz acut, au rol important n
diferenierea sepsis - SIRS.
Datele biochimice care reflecta afectarea organica
Explorarile imagistice
Determinarea endotoxemiei, datorita tehnicilor
actuale prea sensibile, rmne o metod
experimental.
Explorari functionale

Diagnosticul microbiologic
este foarte important la pacienii cu sepsis pentru ca:

se asigur o terapie antimicrobian adecvat;


permite crearea unei baze de date locale privind
rezistenta;
profilul rezistenei antimicrobiene difer i se modific
continuu;
cunoaterea etiologiei face posibil, n viitor,
selectarea cazurilor la care o terapie adjuvant, spre
exemplu agenii antiendotoxin ar putea fi benefic.

Rezultate bacteriologice utile tratamentului se pot obine


prin nsmnarea unor:
- secreii fiziologice (sange, exudat faringian, urin, LCR,
fecale, bil)
- patologice (sput, puroi, lichid pleural, lichid de ascit).

Hemocultura

Investigaie neinvaziv, ieftin si trebuie efectuat ori de cte


ori exist suspiciune de septicemie.
Sensibilitatea metodei depinde de: alegerea pacientului,
calitatea probei si calitatea mediilor utilizate (CUI, CUM si PE
CE?)
Indicatiile absolute: neutropenicul febril, suspiciunea de
meningococemie si de endocardita.
Indicatiile relative: febra >38C si hipotermia <36C, frisonul
care apare la aproximativ 35% din episoadele de bacteriemie,
leucocitoza
Se recolteaza inaintea introducerii tratamentului antibiotic, ntr-o
pauz de antibiotico-terapie sau imediat naintea administrrii
antibioticului.
Sngele trebuie recoltat prin puncie venoas sau imediat dup
montarea cateterului venos.
Volumul de snge recoltat este variabil n funcie de vrst : 1-2
ml pentru nou nascut, 2-3 ml pentru copilul mic si 3-5 ml pentru
copilul mare, 10 ml pentru adult
Diluia sngelui pe mediu de 1 : 10 trebuie pstrat pentru
diluarea anticorpilor.

Hemocultura

Numrul hemoculturilor recoltate: 2-3 perechi de


hemoculturi
Intervalul de timp: 30 minute sau n serie.
Mediile de hemocultur utilizate sunt n general cele
recomandate de productorii sistemelor automate. Aceste
medii conin substane care absorb antibioticele cum sunt
rinile sau sodiu polietanol sulfonatul.
Timpul necesar pozitivrii hemoculturilor real pozitive: 48
ore pentru majoritatea bacteriilor, grupul Hacek 3,5 zile,
Bartonella spp. 8 zile
Cel mai frecvent vor fi ntlnii n hemoculturile fals pozitive:
S. epidermidis, difteroizi, Propionibacterium acnes.
Specificitatea hemoculturii crete atunci cnd aceeai
bacterie este izolat din mai multe hemoculturi n primele
48 de ore ale procesului de incubaie.
Sunt autori care consider c anumite microorganisme
izolate n hemocultur sunt ntotdeauna patogene:
Streptococi gr. A i B, Streptococcus pn., Listeria
monocitogenes, Haemophilus inf., E coli, Ps. Aeruginosa,
Bacteroides fragilis.

Tratamentul antibiotic

Tratamentul antibiotic ramane cea mai


importanta alegere in sepsis
Momentul introducerii, Eficienta, Spectru Larg
Profilul de rezistenta
Modificarea tratamentului dupa rezultatele
bacteriologice
Multe cazuri de sepsis cu etiologie neprecizata
Tratamentele patogenetice cu rol antiinflamator
pot fi aditive dar au efect discutabil

Tratament antibiotic
Introdus in prima ora de la recunoasterea
sepsisului dupa culturi
Monoterapie sau terapie asociata in functie de
etiologia probabila
- Penetrabilitatea in tesutul infectat
- Starea organelor excretoare
Ghidat de profilul de rezistenta al germenilor
comunitari sau nozocomiali
Reevaluat dupa 4872 ore, in scopul restrangerii
spectrului antibacterian
Durata 710 zile* in functie de raspunsul clinic.
* 21 zile pentru Ps. aeruginosa, 4 saptamani pentru S.
aureus, pana cand nr. neutrofile creste > 500/mm3 la
neutropenicul febril

Tratament antibiotic
Cefalosporine

gen 4 aminoglicozid
Carbapeneme aminoglicozid
Pip-Taz + aminoglicozid
daca incidenta MRSA este crescuta
se adauga un antibiotic
antistafilococic Vancomicina,
Teicoplanina, Linezolid, Synercid, C5G

Tratament antibiotic /
supravietuire

Controlul sursei de infectie


Evaluarea chirurgicala a focarului
primar si a focarelor secundare
Control chirurgical cu deficit functional
minim
Controlul chirugical dupa masurile de
resuscitare
Indepartarea cateterelor infectate
dupa stabilirea altor aborduri venoase

Terapia volemica
Coloizi sau cristaloizi
Incarcare volemica la pacienti cu hipovolemie si
repetarea administrarii de lichide in functie de PVC si
toleranta
Socul septic:
Tulburari hemodinamice:
- Soc hiperdinamic (soc cald) tahicardie, debit cardiac
normal sau crescut, rezistenta vasculara scazuta
- Soc hipodinamic (soc rece) debit cardiac scazut
Depresie miocardica
Tulburari de permeabilitate vasculara si perfuzie
tisulara
Dezechilibru intre aportul si consumul de O2
Acidoza metabolica

Vasopresoare / Inotrope
Vasopresoare:
Cand administrarea de lichide nu reface TA si
perfuzia organelor
Pentru a sustine viata in hipotensiunile
severe chiar daca refacerea volemica este in
curs
Prima alegere: norepinephrine sau dopamina
pe cateter central
Nu dopamina in doze renale.
Terapia inotropa:
Dobutamina poate fi folosita pentru a creste
debitul cardiac in combinatie cu terapia
vasopresoare

Tratamentul cortizonic

Hidrocortizon IV este recomandat in soc septic


in asociere cu tratament vasopresor pentru a
mentine o TA adecvata

200-300 mg HHC/zi in 3-4 prize, 5 zile

Reduce durata socului septic

Nu reduce mortalitatea legata de socul setic

Controlul glicemiei
Mentinerea unei glicemii <180 mg/dL

Tratamente neantibiotice / supravietuire

Antiinflamatoare nesteroidiene
Corticosteroizi
Anti endotoxina
Anti TNF
TNF receptor antagonist
IL-1 receptor antagonist
PAF antagonist
Proteina C activata

Nu
Nerezolvat
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu

Pacientii cu insuficienta corticosuprarenala


beneficiaza de tratamentul cu corticosteroizi

Concluzii
Recunoasterea

RAPIDA a Sepsisului si
evaluarea SEVERITATII
Terapia Antibiotica RAPIDA este cruciala
in remisia socului
RESUSCITAREA sepsisului sever si a
socului septic
Resuscitare volemica RAPIDA pentru a
avea in primele 6 ore o TAM >65mmHg,
PVC 8-12mmHg, diureza 0.5ml/kgc/h

Va multumesc