NEMATODE INTESTINALE

CLASA SECERNENTEA
SUPERFAMILIA ASCARIDOIDEA
FAMILIA ASCARIDIDAE
GENUL ASCARIS
ASCARIS LUMBRICOIDES (ASCARIS SUUM, LIMBRIC)

Denumirea infecţiei: ascaridioză

Istoric
Menţionat pe papirusul Ebers cu 1500 de ani î.Ch., descoperit la Luxor. Medicii greci l-
au numit elmios, iar romanii - lumbricus.
Primul document medical care aminteşte acest parazit este “Ars Medica”, datează din
secolul XVI şi se află depozitat la Biblioteca Teleki din Târgu Mureş.

I.PARAZITUL

1. Răspândire geografică
Cosmopolit. Mai frecvent în zonele tropicale şi subtropicale unde 90% din populaţie este
infectată, prezent însă şi în zonele temperate. Se apreciază că infecţia este mai frecventă în
mediul rural în Europa.
In Romania, incidenţa parazitului este apreciată între 16,1% - 29,9 % .

2. Formă, mărime
Parazitul adult – cilindric cu capetele ascuţite, de culoare albă-rozacee. După moarte devine
alb-cenuşiu
Masculul are extremitatea posterioară întoarsă în cârjă spre faţa ventrală, femela are ambele
extremităţi drepte.
Masculul măsoară până la 20 cm ia femela până la 30 cm.
Ouăle - ovoidale au un înveliş mamelonat, măsoară 50 μ -70 μ x 40 μ -50 μ.

Parazitul adult - morfologie

Pe suprafaţa corpului parazitul prezintă o cuticulă cu false striaţiuni transversale şi patru
benzi albicioase de a lungul corpului. La extremitatea anterioară se prezintă orificiul bucal
înconjurat de 3 buze chitinoase: una dorsală şi două lateroventrale; orificul anal este situat
subterminal, ventral. În cavitatea generală a parazitului sunt dispuse tubul digestiv, sistemul
nervos şi organele genitale.
Are o respiraţie anaerobă; se hrăneşte cu alimente nedigerate încă de organismul uman.
Corpul este alcătuit din 80-85% apă şi l5 % reziduu uscat (proteine care se constituie pentru
organismul parazitat în antigene sau alergene; lipide - dintre care acizii graşi volatili au acţiune
alergizantă; polizaharide, acidul lactic cu rol patogenic).
Larvele circulante de ascarid precum şi cele în curs de năpârlire au nevoie de
sânge.
Oul de ascarid este neembrionat, neinfecţios. La persoanele infectate numai cu
femele, la examenul coproparazitologic în materiile fecale vom găsi numai ouă virgine,
iar la cele infectate cu ambele sexe vom găsi ouă fecundate.
 4. Ciclul evolutiv
Ascaris lumbricoides este un geohelmint, a cărui ciclu biologic este monoxen.
Femela elimină în 24 de ore 240 000 de ouă care nu sunt embrionate, embrionul
dezvoltându-se în interiorul oului pe sol, când se asigură anumite condiţii: temperatură de
peste 200 C, umiditate - 80%, 7-8 mg oxigen liber, în lipsa razelor solare directe. În celula ou se
dezvoltă forma larvară, infecţioasă a parazitului, de aproximativ 240 μ.
Oul care conţine larva infecţioasă, poate ajunge o dată cu alimentele sau apa
contaminată în stomac şi apoi în intestinul subţire, unde sub acţiunea sucurilor digestive şi
al bilei îşi dizolvă coaja şi larvele pot ecloza (primul stadiu larvar).
Larvele devenite libere parcurg până la maturare ciclul perienteric (hepatopulmonar).

Ciclul hepato- pulmonar (perienteric)

Larva infecţioasă perforează peretele intestinal şi prin vena portă ajunge în ficat unde
stagnează 4-5 zile şi năpârleşte, dublându-se până la 400 μ (al doilea stadiu larvar). Apoi prin
sistemul venos suprahepatic ajunge prin intermediul inimii drepte în plămâni, unde pătrunde
activ în lumenul alveolelor, rămâne 7 zile, năpârleşte din nou, ajungând la l000 μ (al treilea
stadiu larvar). Larva prin propriile mişcări active şi cu ajutorul cililor vibratili care căptuşesc
arborele respirator este ridicată spre bronhii, trahee, laringe, faringe, de unde fie se va elimina o
dată cu sputa sau va fi inghiţită urmând drumul spre stomac, intestin unde se dezvoltă până la
stadiul de vierme adult.
Parazit neadaptat organismului uman pe care încearcă să-l părăsească pe căi naturale
(anusul) sau pe căi neobişnuite (cavitatea bucală, nazală, auriculară).

5.Patogenie
Acţiunea ascaridului asupra organismului pe care-l parazitează depinde de:
-faza larvară (hepatică, pulmonară),
- faza adultă (intestinală) în care se găseşte,
- de starea de primoinfecţie sau de reinfecţie.
În cazul primoinfecţiilor migrarea larvelor prin ficat şi pulmon nu determină modificări
patologice semnificative în afara cazului când aceasta se face simultan cu sute de exemplare.
În cazul reinfecţiilor, chiar dacă numărul larvelor care migrează în cadul ciclului perienteric
este redus, putându-se instala şi exprima clinic fenomenul de hipersensibilitate.

În faza larvară de migrare (ciclul hepatopulmonar, perienteric) parazitul are o acţiune:

- mecanică de importanţă secundară, materializată prin rupturi de vase capilare însoţite de
sângerări, formându-se infiltrate eozinofile şi granuloame cu posbilităţi mari de suprainfecţie
bacteriană putând determina penumonia ascaridiană greu de recunoscut şi de tratat, cu
prognostic infaust mai ales la copii,
- toxic alergică exprimată patogenic prin apariţia sindromului Loeffler caracterizat prin
apariţia iniţial a unor umbre pulmonare difuze, şterse şi fugace vizualizate la examenul radiologic
şi ulterior printr-o creştere excesivă a numărului de eozinofile sanguine (40%).
Eozinopenia determină excitarea organelor hematopoetice ceea ce duce la creşterea
numărului total de leucocite (10.000 - 12 000 mmc) dar mai ales a unei eozinofilii care poate
depăşi 40%. Pot apărea în această fază şi manifestări alergice cutanate de tip uritcarian sau
apariţia unor vezicule fine pe pielea de pe palme, tălpi şi interdigital.
 În faza intestinală paraziţii adulţi exercită asupra organismului uman următoarele acţiuni
nocive:
- spoliatoare care se poate manifesta direct prin sustragerea unei bune părţi din chimul
intestinal pe care o utilizează drept hrană sau indirect prin toxinele ascaridiene care tind să
neutralizeze fermenţii digestivi antrenând în consecinţă tulburări digestive şi de malabsorbţie.
- mecanică manifestată iritativ determinând prin mişcările paraziţilor şi prin toxinele
eliberate de aceştia un catar al mucoasei intestinale şi ocluziv prin adunarea ascarizilor în
ghemuri.
Un efect mecanic important este şi eratismul adică migrarea de la nivelul intestinului în
alte organe (cavitate bucală, anus, canale biliare extra şi intrahepatice în canalele pancreasului,
plămâni poate rarisim cauza complicaţii mortale.
- traumatică şi bacteriferă manifestată prin microtraumatisme care pot provoca soluţii de
continuitate poartă de intrare pentru microorganismele intestinale determinând microabcese,
perforaţii de tip lent şi aderenţe peritoneale sau printr-un traumatism brutal pot perfora un
perete intestinal sănătos provocând o peritonită generalizată.
- toxică exercitată asupra sângelui prin scăderea numărului de hematii şi modificări ale
formulei leucocitare (leucocitoză şi eozinofilie), asupra sistemului nervos central (modificări
comportamentale, convulsii, manifestări epileptiforme, meningism, etc), asupra aparatului
respirator (rinite, stări asmatice).

6. Localizare
Nematod specific uman, îl regăsim în lumenul intestinului subtire, de obicei în jejun
într-un număr variabil: l0- 20 exemplare obişnuit sau până la l000 de exemplare-excepţional.

II.BOALA
1. Perioada de incubaţie
Apreciată a fi cuprinsă între 75- 90 de zile

2. Debut
Dificil de precizat de cele mai multe ori lent, instalându-se în intestin fără semne clinice
evidente cu excepţia unui infiltrat pulmonar fugace, a unor manifestări alergice cutanate şi a
unei eozinofilii.
3. Manifestări clinice

Acţiunile patogenice se exercită intricat dar şi în funcţie de reactivitatea organismului

uman infectat, determinând o simptomatologie polimorfă.
Manifestările clinice ale ascaridiozei depind şi de gradul de infectare parazitară a
gazdei umane:
] - infecţia determinată de un număr mic de larve poate evolua frust sau chiar
asimptomatic;
- infecţia ascaridiană produsă de un număr mare de paraziţi poate determina o
simptomatologie variată în funcţie şi de stadiul evolutiv al parazitilor.

Manifestări clinice în faza pulmonară (ascaridioza larvară)

- sindromul Löeffler exprimat prin pneumonia cu eozinofile;
 Bolnavii acuză: astenie, inapetenţă, dureri toracice, tuse tenace, obositoare, febră
moderată, excepţional hemoptizie. Se pot produce spasme bronşice asociate cu tulburări
respiratorii. Examenul obiectiv evideniază zone de submatitate, murmur vezicular (raluri
umede), rar frecături pleurale.
În faza pulmonară, valoarea maximă a eozinofiliei sanguine se atinge brusc şi rămâne
în platou (40%-50%) câteva zile pentru ca apoi să ia o curbă descendentă lent cu valori cuprinse
între 6%-12% ce se menţin şi în timpul fazei intestinale a parazitozei.
Eozinofilia sanguină periferică se poate însoţi de o eozinofilie medulară persistentă dar
şi de leucocitoză ce poate ajunge până la 12.000 elemente/ mmc.
În cazul unei primoinfecţii ascaridiene, reactivitatea gazdei faţă de prezenţa larvelor este
modestă, dar răspunsul inflamator în cazul unei reinfecţii chiar minime poate fi modificat
considerabil calitativ dar şi în intensitatea manifestării sale putându-se exprima clinic violent:
manifestări urticariene cutanate, edem angioeneurotic, astm bronşic.

Manifestări clinice în faza intestinală (ascaridioza determinată de paraziţi adulţi):

- asimptomatic, subclinic, latent;
- cu simptomatologie predominant digestivă cauzată de prezenţa paraziţilor adulţi;
- cu simptomatologie extradigestivă (generală) prin mecanism toxico-alergic.

Simptomatologia digestivă:
- dureri abdominale uşoare cu caracter generalizat, sau violent colici sau crampe
abdominale;
-mai frecvent se citează la copii: meteorism şi distensie abdominală;
- localizarea durerilor: la copii - periombilical sau generalizată; la adulţi: epigastrică
pseudoulcerosă, în hipocondrul drept -colică hepatobiliară, în flancul drept apendicită acută;
- apetit capricios: inapetenţa alternează cu bulimia, plus sialoree, greţuri, vărsături;
- tulburări de tranzit intestinal de intensităţi variate, cu efecte negative asupra echilibrului
nutriţional (maldigestie, malabsorbţie, malnutriţie).

Simptomatologia generală - extradigestivă

- rinite, bronşite alergice;
- pruritul cu localizare nazală, anală; urticaria, eczema chiar şi edemul Quincke;
- manifestări nervoase: astenie, cefalee, insomnie, anxietate, scăderea performanţelor
intelectuale, meningita, epilepsia.
- modificările hematologice: eozinofilie sanguină periferică, scăderea numărului de
hematii circulante, trombocitopenie şi leucocitoză.

4. Complicaţii
Complicaţiile intestinale şi extraintestinale pot determina evoluţie gravă a ascaridiozei.
Complicaţii intestinale posibile pot fi:
Medicale:
- agravează maladii de etiologie microbiană, virală, fungică preexistente în tubul
digestiv (dizenterie, enterocolite, rectocolite, scarlatină, etc.);
- intensifică fenomenele de toxicoză din timpul gravidităţii;
- tulburări dispeptice la sugar prin trecerera toxinelor ascaridiene din laptele matern.
 Mecanice:
- paraziţii adulţi se adună şi formează ghemuri ce pot provoca o ocluzie intestinală care
netratată poate evolua spre gangrenă intestinală, perforaţie intestinală, peritonită.
Complicaţii extraintestinale ale ascaridiozei – stadiu adult:
- febra, medicaţia anestezică, antiparazită, condimentele favorizează eratismul ascarizilor;
- în aparatul respirator eratismul poate determina asfixia şi decesul prin obliterarea
căilor respiratorii superioare sau hemoragii fatale prin migrarea în parenchimul pulmonar;
- migrarea ascarizilor prin căile hepatobiliare în lobul stâng al ficatului determină în timp
abcese hepatice.
Ascaridioza hepatobiliară se poate asocia frecvent cu o litiază biliară;
- ascarizii eratici pot invada pancreasul, determinând o pancreatită necrozantă;
- trecerea prin suturile chirurgicale poate determina o peritonită gravă;
- abcese ascaridiene localizate l periombilical la copii şi inghinocrural la adulţi.
În acest context dehelmintizarea preoperatorie a pacienţilor care urmează a fi operaţi
pe tubul digestiv este obligatorie.
5. Forme clinice
Formele asimptomatice - 30 % din cazuri.
Formele simptomatice - (70%) dintre care: 40% sunt forme clinice uşoare, 20 % forme
medii şi numai 10 % pot evolua grav (8-9% din cauze medicale, 1-2 % din cauze chirurgicale).

6. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de certitudine este dat de examenele de laborator prin:
- evidenţierea paraziţilor adulţi expulzaţi la examenul macroscopic;
- examenul coproparazitologic identifică ouăle de paraziţi (fecundate sau virgine).
Rezultatele fals negative sunt rezultatul:
- infectării cu un singur parazit şi acela mascul,
- administrării unor preparate antihelmintice care blochează ponta paraziţilor,coprorecoltei în
perioada de incubaţie parazitară (2-3 luni de la expunere), unor greşeli de preparare şi de tehnici de
laborator.
Examenele coproparazitologice se vor repeta şi se va solicita examinarea materiilor
fecale prin metode de concentrare (metoda Kato-Miura, sedimentarea simplă).
Larvele de ascarid se mai pot identifica în spută, sucul gastric şi bilă între zilele 8-16 de
la expunerea la infecţie sau ocazional pe material bioptic recoltat din plămân, ficat, pancreas.
Examenul radiologic
Prin examen baritat se poate identifica parazitul adult în fază intestinală.
Examenul sângelui
Eozinofilia atinge în perioada ciclului perienteric al parazitului valori de până la 50 %
iar în faza intestinală a parazitului adult la valori de până 10%.

7. Diagnostic diferenţial
Sindromul Löeffler prezent în ascaridioză se poate regăsi în multe alte parazitoze precum:
ankilostomiază, filarioze, strongiloidoză, toxocaroză, în afecţiuni micotice (aspergilioză,
coccidioidomicoză), afecţiuni alergice, maladii neoplazice (adenocarcinom).
Obstruarea căilor respiratorii superioare de către ascarizi eratici impune diagnostic
diferenţial cu corpi străini intrabronşici, crupul difteric, tumori laringiene.
 În ascaridioza intestinală, manifestările digestive polimorfe implică diagnostic diferenţial
cu gastroduodenita, enterocolita, colon iritabil, diverticuloza, maladia Crohn.
Complicaţiile hepatobiliare date de ascaridioză ridică probleme de diagnostic diferenţial
cu: angiocolită litiază biliară şi coledociană, abcese hepatice, cancerul de cap de pancreas
Sindromul ocluziv din ascaridioză impune diferenţierea de tumori benigne sau maligne
ale regiuni ileo-cecale, tuberculoza intestinală.

8. Tratament
Ascaridioza în faza intestinală, necomplicată, recunoaşte ca medicaţie de primă
imtenţie:
- Albendazolul :doza recomandată: 400mg / zi, 3 trei zile.
Indicat: copilului peste 2 ani şi adultului.
Bine tolerat, fără reacţii secundare, eficient 99-100%.
- derivaţi de benzimidazol Mebendazol: doza recomandată: 200mg / zi – 3 zile sau doză
unică 500mg;
- derivaţi de piperazină (citrat sau adipat) cu acţiune paralizantă asupra ascarizilor:doza
recomandată: 75 mg/ kg corp/ zi, fără a depăşi doza zilnică de 4 g la adult şi 2 g la copiii sub 20
de kg,
Administrarea în doză unică duce la o eficienţă a tratamentului de 70%- 80%,
administrarea a 2 prize, în două zile consecutiv măreşte eficienţa tratamentului la 90%.
Alternative terapeutice medicamentoase în tratamentul ascaridiozei sunt:
- derivaţi aminotiazolici – tetramisol - se remarcă prin acţiune rapidă, se recomandă
administrarea în doză unică 150 mg pentru adulţi şi 50 mg pentru copiii între 6-14 ani. Pentru a
creşte eficienţa tratamentului la 90%, se repetă după o săptămână.
- derivaţi de pirimidină - pyrantel pamoat. Se recomandă: administrarea în doză unică:
10mg /kgcorp
Pneumonia verminoasă cu Ascaris lumbrocoides nu deţine tratament specific, rezultate
bune obţinându-se prin corticoterapie.
Tratamentul chirurgical se indică atunci când eratismul acestui parazit declanşează
apendicita, peritonita, obstrucţia mecanică a căilor biliare, pancreatice, etc.
Se recomandă şi tratament simptomatic, suportiv particularizat pentru fiecare pacient.

III.EPIDEMIOLOGIE

1. Rezervor de infecţie
Este reprezentat de:
- omul bolnav,
- omul purtător de ascarizi adulţi de ambe sexe care elimină prin materiile fecale
permanent sau cu intermitenţă ouă fecundate dar neinfecţioase.

2. Căi şi mecanisme de transmitere

Omul se poate contamina consumând apă, legume, zarzavaturi, fructe contaminate cu
ouă de ascarid.
Omul sănătos se infectează prin mâna murdară, alimente, sau obiecte de uz comun
gata infectate
 3. Receptivitate
Este generală.
Nu se semnalează diferenţe determinate de rasă sau sex. Infecţia este mai frecventă la
copii infirmându-se opinia că ar exista o imunitatea împotriva bolii la vârstele mici.
Profesiunea (grădinari, lucrători în sectorul de salubritate, agricultori) se poate constitui ca
factor favorizant al infecţiei cu Ascaris lumbricoides.
4. Factori economico- sociali
- Standardul economic social scăzut,
- nerespectarea minimelor reguli de igienă personală,
- lipsa latrinelor sau amplasarea lor incorectă,
- obiceiul de a defeca pe sol, reprezintă factori importanţi ai poluării solului cu ouă de
helminţi, care prin apele de ploaie pot fi răspândite pe suprafeţe mari de teren.
Utilizarea dejectelor umane ca îngrăşământ pentrru terenurile de cultură cu scopul
îngrăşării lor reprezintă o cale importantă de diseminare a ouălor de ascarizi, întrucât 1 gram de
pământ contaminat poate conţine câteva sute de ouă fecundate infecţioase.
Helmintizarea terenurilor de cultură utilizând apele uzate care provin din reţeaua de
canalizare a marilor centre urbane, unde se adună deşeurile fecaloid menajere constituie un factor
de risc important.
5. Factori naturali
Condiţiile mediului extern (temperatura de 24º -30º C, umiditate şi umbră, sezonul cald) le
permite o evoluţie în 30 de zile până la stadiul de larvă infecţioasă.
6. Profilaxie
Colectivă
- depistarea activă a infectaţilor în colectivităţile de copii şi tratament în masă;
- construcţia instalaţii sanitare moderne, corect utilizate,
- realizarea unor sisteme de canalizare şi de înlăturare a deşeurilor fecaloid-menajere;
- interzicerea utilizării dejectelor umane ca şi îngrăşământ natural, fără o prealabilă
dezinfectare.
- dezmuştizări în sezonul cald.

Individuală:
- igienă persoală riguroasă prin spălarea frecvenţă a mâinilor;
- consumarea fructelor, zarzavaturilor,legumelor doar bine spălate.