Sunteți pe pagina 1din 61

UMF Iaşi MEDICINĂ

Facultatea de Medicină Anul IV


Direcţia de curs: ANESTEZIE-TERAPIE INTENSIVĂ L. Română
Prof. Dr. Ioana Grigoraş Suport de curs
Încadrare nosologică

2
ŞOCUL DISTRIBUTIV
DEFINIŢIE
 Varietate de şoc determinată de pierdera contolului vasomotor
(tonusului vascular), în urma căruia apare o vasodilataţie
arteiolară şi venulară şi o maldistribuţie a fluxului sanguin
(coexistenţa de zone hipoperfuzate şi zone hiperperfuzate).

FORME
 Şocul septic
 Şocul anafilactic
 Şocul neurogen
 Şocul endocrin
 Şocul din intoxicaţii
Importanța
diagnosticului precoce al sepsisului

4
Mortalitatea în sepsis
Mortalitatea în sepsis:

• Până în 2004 = 40-60%


• După 2004 (emiterea recomandărilor Surviving Sepsis Campain)
=15-30%
• Cea mai mare mortalitate în șoc
• Mai mare decât cea prin boli cardio-vasculare, traumă sau cancer

5
Importanța diagnosticului precoce de sepsis !

6
SEPSIS – definiții

7
Evoluția în timp a definițiilor

• 1991/1992 – primele definiții (Roger Bone) – apare termenul SEPSIS


• 2001 – definiții SEPSIS-2
• 2016 – definiții SEPSIS-3

8
ŞOCUL SEPTIC
Şocul septic reprezintă forma cea mai gravă a unei infecţii.

CONTINUUM DE GRAVITATE
2001

SRIS → sepsis → sepsis sever →şoc septic→


sindrom de disfuncție multiplă de organe
DEFINIŢII 2001
 Infecţia – reacţie inflamatorie generată de pătrunderea
microorganismelor într-un ţesut care în mod normal este steril;
 SIRS (sindromul de răspuns inflamator sistemic) –
○ Temperatura > 38º C sau < 36º C
○ Frecvenţa cardiacă > 90 bătăi/minut
○ Frecvenţa respiratorie > 20 respiraţii/minut sau PaCO2< 32mmHg
○ Leucograma >12.000/mm3 sau < 4000/mm3 sau >10% forme imature
 Sepsis – SIRS determinat de o infecţie
 Sepsis sever – sepsis asociat cu disfuncţie de organ sau acidoză
metabolică
 Şocul septic – sepsis asociat cu hipotensiune arterială persistentă
în ciuda repleţiei volemice
 Sindromul de disfuncţie multiplă de organe (MODS) –
alterarea acută a funcţiei mai multor organe
ŞOCUL SEPTIC
Şocul septic reprezintă forma cea mai gravă a unei infecţii.

CONTINUUM DE GRAVITATE
2001

SRIS → sepsis → sepsis sever →şoc septic→SDMO

NOI DEFINITII 2016


ŞOCUL SEPTIC
Şocul septic reprezintă forma cea mai gravă a unei infecţii.

CONTINUUM DE GRAVITATE
2016

Infecție → sepsis → șoc septic

disfuncție de organ
2016 – Noi definiții de sepsis și șoc septic

13
Definiții sepsis 2016

• Sepsis = disfuncție de organ amenințătoare de viață


cauzată de un răspuns inadecvat la o infecție

• Șoc septic = sepsis, care cauzează tulburări circulatorii


sau celulare/metabolice, care cresc substanțial mortalitatea.

14
Criterii de diagnostic a sepsisului și a șocului septic

• Sepsis = creștere a scorului SOFA ≥ 2 puncte (disfuncție de organ nou apărută)


cauzată de o infecție suspectată/dovedită

• Șoc septic = necesitatea suportului vasopresor pentru TA medie ≥ 65mmHg


și lactat ≥ 2mmol/l.

15
Scorul de severitate SOFA
• Măsoară severitatea disfuncției de organe
• Scor = suma punctelor acordate fiecărei funcții

16
Definiții sepsis – comparație 2001-2016

17
Patogenia sepsisului

18
Patogenia în sepsis
• Infecția = agent patogen + răspunsul gazdei
• Răspuns imun adecvat:
• Inflamație predominent localizată în organul/țesutul afectat
• Fenomene sistemice de infecție (febră, tahicardie, tahipnee) fără disfuncție de
organ
• Răspuns imun inadecvat = SEPSIS
• Inflamație sistemică
• Disfuncție de organ

19
Patogenia sepsisului – răspuns imun inadecvat

Răspuns adecvat

Răspuns inadecvat

20
Sepsis –
la intersecția dintre infecție și inflamație sistemică
• Doar o parte dintre infecții generează sepsis.
• Doar o parte dintre sindroamele de inflamație sistemică sunt cauzate de o
infecție .

21
ŞOCUL SEPTIC
 Infecţia duce la proliferarea germenilor şi eliberarea lor sau a
componentelor (endotoxină, acid tecoic,etc.) în circulaţie

 Răspunsul organismului consta din:


○ Răspuns celular (activarea macrofagelor, monocitelor, neutrofilelor,
celulelor endoteliale)
○ Răspuns umoral (citokine: TNF, IL, FAP, PG, LTR, NO,RO,etc.)
○ Activarea complementului şi coagulării

 Consecințe:
○ Macrocirculator: vasodilataţie periferică
alterarea funcţiei sistolice şi diastolice a cordului
○ Microcirculator: inflamaţie endotelială difuză
tulburări de permeabilitate
status procoagulant/CID
○ Metabolic: hipercatabolism
Patogenia sepsisului

23
Mecanismele activării inflamației în sepsis
• Agenții patogeni – eliberare de molecule semnal (PAMPs)
• Injuria tisulară produsă de infecție – eliberare de molecule semnal (DAMPs)

Activarea INFLAMAȚIEI SISTEMICE

24
Răspuns imun:
• Umoral
• Celular
Patogenia sepsisului

26
Fiziopatologia sepsisului

27
Fiziopatologia sepsisului

28
Patogenia în sepsis
Disfuncția multiplă de organe

29
Patogenia CID în sepsis

31
Evoluția în timp a răspunsului imun

Răspuns inadecvat = inflamație sistemică excesivă


Fazele răspunsului imun în sepsis
Răspuns inadecvat = inflamație sistemică excesivă inițial
Dacă pacientul supraviețuiește fazei inițiale = fază de imunodepresie

Risc de infecții supraadăugate (altele decât infecția inițială cauzatoare de sepsis

33
Mortalitatea în sepsis
Precoce – prin disfuncția multiplă de organe
Tardiv – prin infecții (inițială sau supraadăugate)

34
Tabloul clinic în sepsis

35
ŞOCUL SEPTIC
CLINIC
○ Febră sau hipotermie ȘOC CALD
○ Tahicardie
○ Tahipnee
○ Alterarea statusului mental (encefalopatia septică)
○ Hipotensiune arterială
○ Extremităţi calde
○ Amplitudine mare a undei de puls
○ Timp de umplere capilară normal
○ Vene periferice pline
○ Oligurie
Semne clinice precoce de sepsis –
identificate de personalul medical
SEMNE DE ALARMĂ !

37
Semne clinice precoce de sepsis – qSOFA
SEPSIS = creșterea SOFA ≥ 2 puncte
SOFA – se calculază în Terapie Intensivă

Pentru pacientul spitalizat în afara TI -


Semne clinice identificate de personalul medical

alcătuiesc un scor qSOFA – quick SOFA

• Polipnee ≥22/min
• Alterarea statusului mintal
• Hipotensiune arterială sistolică ≤100mmHg
38
Suspicionarea sepsisului
Suspicionarea sepsisului prin qSOFA = suspiciunea de infecție

Diagnostic provizoriu de sepsis

Managementul precoce al sepsisului


Investigații intensive de diagnostic a unei infecții

39
Criterii de diagnostic al șocului septic

• Șoc septic = sepsis


+
suport vasopresor pentru TA medie ≥ 65mmHg
+
lactat ≥ 2mmol/l.

40
Algoritmul de diagnostic al șocului septic

41
Algoritmul de diagnostic în șocul septic

42
Parametrii hemodinamici în șocul septic

• Diagnosticul diferențial cu alte forme de şoc


FC TA DC PVC PCPB RVP Da-vO2 SvO2

Şocul ↑     ↑ ↑ 
hipovolemic

Şocul ↑   ↑ ↑ ↑ ↑ 
cardiogen

Şocul septic ↑  N ↑  N N   ↑
Managementul în sepsis/șocul septic

44
Managementul în sepsis/șocul septic
Inițiativă a
European Society of Intensive Care
și a
Society of Critical Care Medicine
de elaborare a unui
Ghid de management a sepsisului/șocului septic
pentru implementare în practică
cu scopul de a scadea mortalitatea

45
Surviving Sepsis Campain – istoric

Actualizare la fiecare 4 ani

• 2016/2017

46
Surviving Sepsis Campain – elaborat 2016/publicat 2017

47
ŞOCUL SEPTIC
PRINCIPII DE TRATAMENT
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN – 2004
1. Resuscitarea iniţială (primele 6 ore): volum  noradrenalină  transfuzie
cu următoarele obiective:
○ PVC 8-12mmHg
○ TA medie >65mmHg
○ SvO2> 70%
○ Debit urinar >0,5ml/kg oră
2. Identificarea germenelui cauzal
○ Hemoculturi
○ Culturi din produsul patologic suspectat
3. Antibioterapia
○ Precoce (în prima oră de la recunoaşterea şocului septic)
○ Empirică (de primă intenţie) – spectru larg, activă pe germenii suspectaţi
○ Asociere de antibiotice; doze mari; administrare intravenoasă, adaptată farmacocineticii
○ La 48 ore – terapie de dezescaladare
4. Controlul sursei
○ Intervenţie chirurgicală pentru îndepărtarea focarului
ŞOCUL SEPTIC
PRINCIPII DE TRATAMENT
5. Terapia volemică (cristaloide sau coloide)
○ Normalizarea volumului intravascular şi PVC
6. Terapia cu vasopresoare
○ Normalizarea TA şi a perfuziei organelor
7. Terapia cu inotrope
○ Normalizarea debitului cardiac
○ Se preferă dobutamina (la nevoie, cu noradrenalină)
8. Terapia cu corticoizi
○ HHC 50 mg/6 ore
9. Proteina C activată (drotrecogin α) Scos din uz (2008)
10. Administrarea de sânge
○ Refacerea transportului de oxigen
○ Hb 7-9g/l
ŞOCUL SEPTIC
PRINCIPII DE TRATAMENT
11. Suportul ventilator
○ Ventilaţia protectivă a plămânului
12. Sedarea, analgezia şi relaxarea musculară
○ Analgezie de calitate – întotdeauna
○ Sedare la pacientul ventilat mecanic
○ Relaxare musculară numai dacă e necesar
13. Controlul glicemiei
○ Menţinerea glicemiei 150-180mg%
14. Epurarea extrarenală
○ Hemofiltrare veno-venoasă continuă / hemodializă intermitentă
15. Terapia cu bicarbonat
○ Combaterea acidozei metabolice la pH <7,15
16. Profilaxia trombozei venoase profunde
○ Heparine cu greutate moleculară mică
17. Profilaxia ulcerului de stress
○ omeprazol
18. Limitarea suportului vital
○ De luat în consideraţie în cazurile fără şanse de supravieţuire – sedare, analgezie
şi hidratare
Managementul sepsisului – SSC 2016/2017

51
Principii de tratament în sepsis

52
6 măsuri terapeutice esențiale
de tratament a sepsisului

1. Oxigenoterapie
2. Hemoculturi
3. Antibiotice empiric
4. Măsurarea lactatului și hemoleucogramei
5. Fluide intravenos
6. Măsurarea debitului urinar

53
6 măsuri terapeutice esențiale
de tratament a sepsisului

54
Resuscitarea inițială

Resuscitarea volemică inițială:

• Urgență terapeutică

• Soluție cristaloidă 30ml/kg administrate în primele 3 ore

55
Inițierea antibioterapiei și mortalitatea
Antibioterapia:
• Urgență terapeutică
• Se inițiază după recoltarea hemoculturilor/altor culturi
• În prima oră de la disgnosticul de sepsis/șoc septic
• Fiecare oră de întârziere crește mortalitatea cu 8%
• Antibioterapie empirică

56
Principiile antibioterapiei în sepsis/șoc septic
Antibioterapia empirică:
• Alegerea corectă a antibioticului/antibioticelor – the right drug
• Criterii de alegere a antibioticelor în terapia empirică:
• Active pe germenii implicați în infecția suspectată/dovedită
• Tipul de infecție:
• comunitară
• asociată asistenței medicale
• nosocomială
• Cu bună penetranță în țesutul infectat
• Prima doză după recoltarea produselor biologice pentru culturi (hemoculturi, obligatoriu)
• Cât mai precoce (în prima oră de la diagnostic)
• Administrare intravenoasă
• Doza corectă (pentru atingerea unei concentrații sanguine/tisulare eficace) – the right dose
• Particularități farmacocinetice/farmacodinamice (insuficiență renală, hepatică, etc.)
• Dezescaladarea – trecerea de la antibioterapie empirică la cea țintită,
după identificarea germenilor și a sesnsibilității la antibiotice - dezescaladare
cu alegerea antibioticelor eficiente cu spectrul cel mai îngust
• Durata corectă – the right duration

4 D’s
57
Controlul sursei în sepsis/șoc septic

În urgență

• Drenajul colecțiilor
• Debridare (îndepărtarea țesuturilor devitalizate/infectate
• Îndepărtarea dispozitivelor medicale infectate (catetere, proteze, etc.)
• Control definitiv al sursei (rezecție chirurgicală)

4 D’s

58
Recomandări de tratament SSC 2016/2017

59
Recomandări de tratament a sepsisului –
SSC 2012 - 2016/2017

60
61