52
3 (42), 2010 Arta
SEPSISUL CHIRURGICAL ASPECTE CLINICE CONTEMPORANE
surgical sepsis conTemporary clinical aspecTs
Ion BALICA
d.h.m., ef secie chirurgie toracic SCR
Rezumat
Autorul prezint aspectele contemporane ale etiologiei, patogenezei, diagnosticului, particularitilor clinice i managementului sepsisului
chirurgical sever. Este remarcat contribuia profesorului V. Hotineanu la studiul problemei diverselor aspecte ale infeciei generalizate. .
Summary
Various aspects of surgical sepsis etiology, pathogenesis, diagnostics, clinical peculiarities, management are presented. The contribution
in this field of professor V. Hotineanu is emphasized.
Introducere
infecia i variatele manifestri locale i sistemice ale
complicaiilor actului operator reprezint o problem major
a chirurgiei. n ultimii 15 ani a crescut frecvena spitalizrii
pacienilor cu sepsis: la moment, pacienii cu infecii genera-
lizate dein 11% din totalul internrilor n seciile ATi, folosesc
20% din toate zilele de tratament i constituie peste 20% dintre
decesele din aceste secii. incidena anual a sepsisului este
de 50-95 cazuri la 100000 populaie, nregistrnd o cretere
anual cu 9%. Sepsisul deine 2% din internrile n spital, 9%
din pacienii internai dezvolt sepsis sever, la 3% din cazuri
acesta complicndu-se cu oc septic. Peste 80% dintre cauzele
sepsisului sever sunt infeciile pulmonare, abdominale, genitou-
rinare i ale sngelui. Tratamentul pacienilor septici este foarte
costisitor, cheltuielile pentru un bolnav cu sepsis n SuA ajung
la 50000 dolari, anual pentru tratamentul pacienilor septici
sunt utilizate 17 mld. dolari SuA. la al 15-lea Congres anual al
intensivitilor europeni (3 octombrie 2002), prin declaraia de
la Barcelona, s-au cerut aciuni comune mpotriva sepsisului,
fiind declarate urmtoarele cifre: 1400 pacieni mor n fiecare
zi n lume de sepsis, 30% din pacieni decedeaz timp de o lun
dup stabilirea diagnosticului de sepsis, numrul morilor prin
sepsis e mai mare dect cel al decedailor de cancer de sn sau
de colon. Mortalitatea spitaliceasc n ultimele decenii este
de 30% n sepsisul necomplicat i peste 60% n cel sever i n
ocul septic. Campania de supravieuire a pacienilor cu sepsis
a stabilit ca el micorarea cu 25% a mortalitii cauzate de
sepsis, ceea ce va salva n fiecare an 1 100 000 de viei pe glob.
Prima definiie a sepsisului a fost propus de Schottmuller
n 1914: Vorbim de sepsis atunci, cnd n interiorul organismu-
lui s-a format un focar, din care, n mod constant sau periodic,
ajung n snge bacterii patogene, care declaneaz fenomene
subiective i obiective . Ctre anii 1940 -1950 a fost formulat
noiunea de sepsis chirurgical, caracteristica principal a aces-
tui tip de sepsis fiind prezena focarului inflamator - purulent
(primar sau secundar interveniilor chirurgicale), asupra cruia
se poate interveni operativ. . ., . .
definesc sepsisul ca fiind un proces infecios nespecific, grav,
care decurge pe fonul reactivitii schimbate a organismului.
Nr.
Medica
Septicemia este bacteriemie persistent fr metastaze, iar
septicopiemia bacteriemie constant cu metastaze puru-
lente n esuturi i organe. Concepia clasic despre sepsis ca
septicemie/septicopiemie nu reflect completamente evoluia
unei infecii generalizate i este doar una dintre variantele cli-
nice ale multitudinii de scenarii posibile n diverse localizri
a focarului septic primar. interpretarea clinic a noii viziuni
asupra patogenezei contemporane a sepsisului este reflectat n
criteriile de diagnostic i de clasificare, elaborate prin consens
internaional la edina American College of Chest Physicians/
Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM), care a avut
loc n SuA, sediul ACCP din Northbrook, il n august 1991.
definiia sepsisului
Aprecierea bolnavilor cu sepsis i compararea rezultatelor
tratamentului este ngreunat de multitudinea de termeni uti-
lizai: infecie, bacteriemie, sepsis, septicemie, sindrom septic,
oc septic. Conferina recomand standardizarea termino-
logiei, necesar pentru eliminarea confuziei de comunicare
ntre clinicienii i cercettorii implicai n studiul sepsisului.
Conferina propune termenul SiRS - Systemic Inflammatory
Response Syndome, pentru descrierea procesului inflamator
generalizat, independent de cauza infecioas sau neinfecioas.
SiRS apare att n infecii, ct i n ischemie, pancreatite, traume
tisulare, oc hemoragic, afect tisular imunologic, administrarea
exogen a citochinelor. n cadrul SiRS este frecvent disfuncia
de organe ( plmni, rinichi, disfuncie poliorganic). Aadar,
diferite entiti clinice pot cauza SiRS, prezumtiv prin meca-
nisme patogenetice i patofiziologice similare. Sindromul este
diagnosticat n prezena a 2 sau mai muli dintre urmtorii
parametri clinici:
- Temperatura corpului peste 38 sau sub 36 grade Celsius;
- FCC peste 90/min;
- Tahipnee, cu FR peste 20/min. sau hiperventilaie cu PaCO2
sub 32 mm Hg (4,3 kPa);
- Leucocitoz peste 12000/mm/3 , leucopenie sub 4000/mm/3
sau prezena neutrofilelor imature peste 10%
Aceste schimbri trebuie s reprezinte o alterare acut,
n absena altor cauze (ex. chimioterapie cu leucopenie).
Dac SIRS-ul este provocat de un proces infecios confir-
mat - acesta este denumit sepsis. Aadar, n aceste circumstane
Arta
Medica
Nr. 3 (42), 2010
clinice, sepsisul reprezint rspunsul inflamator sistemic la
prezena infeciei. Conform definiiilor conferinei sepsisul
sever este sepsis, asociat cu disfuncie de organe, hipoperfuzie
sau hipotensiune, manifestate prin (dar nu limitate la) - aci-
doz lactic, oligurie, alterarea statutului mintal. ocul septic
este diagnosticat n sepsisul cu hipotensiune arterial, care nu
rspunde la resuscitare lichidian adecvat. Pacienii, care
primesc inotropi sau vasopresori, pot s nu fie hipotonici la
moment. Pentru sepsisul sever i ocul septic este caracteristic
sindromul de disfuncie poliorganic (MODS)- prezena alte-
rrii funciei organelor n aa grad, c homeostazia nu poate
fi restabilit fr intervenii terapeutice. Termenul MoDS este
propus n locul MoF, MoFS, MSoF. Disfuncia poliorganic
poate fi primar (apare precoce, n rezultatul aciunii primei
cauze) sau secundar (apare tardiv, mai frecvent n rezultatul
complicaiilor infecioase dup primul insult). Sepsisul i
complicaiile acestuia reprezint un continuu de severitate
clinico-patofiziologic cu evoluie de la sepsis la sepsis sever,
apoi la oc septic. Aprecierea severitii sepsisului i a SiRS se
realizeaz prin sistemele de scoruri, cele mai eficiente i aplicate
la moment fiind APACHe ii i SAPS ii.
Studiul intens al patofiziologiei infeciei generalizate a dus
la necesitatea revizuirii acestor definiii n decembrie 2001, la
Conferina internaional de Consens, consacrat sepsisului.
la aceast Conferin s-a introdus stadializarea sepsisului
prin sistemul PIRO, care stratific pacienii cu sepsis n de-
penden de:
Predisposing conditions-riscuri
Insult- natura i gradul infeciei
Response- tipul i magnitudinea rspunsului organismului
la infecie
Organ Dysfunction- gradul disfunciei de organe, asociate
cu i concomitente sepsisului
etiopatogenia sepsisului chirurgical. Sepsisul chirurgical
este un sepsis bacterian. Toate microorganismele ce in de flo-
ra normal a corpului uman pot deveni virulente i provoca
sepsis. Microorganismele frecvent depistate n sepsisul chirur-
gical sunt: Coci gram-pozitivi aerobi: Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus -haemolyticus,
streptococii grupa D - enterococcus faecalis i faecium, Str.
viridans, Str. pneumoniae.
Coci gram-negativi aerobi: Neisseria meningitidis, N.
gonorrheae
Coci gram-pozitivi anaerobi: Peptococcus i Peptostrep-
tococcus
Coci gram-negativi anaerobi: Veillonella alcaliscens
bacili gram-pozitivi aerobi: listeria monocytogenes,
Corynebacterium diphteriae, Bacillus anthracis
bacili gram-pozitivi anaerobi: Clostridia, Propionibac-
terium
bacili gram-negativi aerobi sau facultativi: e.coli, Shigel-
la, Yersinia, Salmonella, Citrobacter, Klebsiella, enterobacter,
Serratia, Proteus, Providencia, Pseudomonas aeruginosa,
Proteus spp.(mirabilis, vulgaris, rettgeri, morgagni)
bacili gram-negativi anaerobi: Fusobacterium, Bactero-
ides fragilis i melaninogenicus
Att focarele primare, ct i etiologia microbian a sep-
sisului sever, sunt n schimbare continu. Astfel, dac n anii
1963-1987 la pacienii cu sepsis sever/oc septic ca surse in-
fecioase predominau abdomenul i cile urinare (27% i 21%
53
respectiv), n anii 1988-1998 predomin focarele pulmonare de
infecie, repartizarea fiind urmtoarea: plmnii-36%; sngele
20%; abdomenul 19%; tactul urinar 13%; pielea i esuturile
moi 7%; alte surse 5%.
Tradiional sepsisul este stabilit prin cultura fluidelor i
a esuturilor, cel mai de ncredere fiind rezultatul pozitiv al
nsmnrilor sngelui, urinei, lichidului cerebrospinal, al
secreiilor bronice etc. Din pcate, simptomele clinice ale
sepsisului sunt frecvent depistate n lipsa culturilor pozitive, la
aduli culturi pozitive fiind depistate n 85%-88%. un moment
negativ este durata analizei microbiologice, n majoritatea
cazurilor peste 24-48 ore.
importan fundamental n diagnosticul infeciei chirur-
gicale au urmtoarele momente:
1. Recunoaterea semnelor clinice ale infeciei i caracte-
rizarea intensitii lor, a rapiditii evolutive.
2. Depistarea sursei infecioase primare i a agentului pa-
togen n baza entitii nozologice chirurgicale, a examenului
fizic al pacientului presupus septic, a datelor radiologice i a
analizei microbiologice a eliminrilor patologice.
3. Confirmarea prezenei infeciei prin datele de laborator,
prin observare dinamic frecvent a clinicii, proceduri dia-
gnostice invazive (toracocenteza, laparocenteza, procedurile
imagistice de drenaj, operaii etc.)
informaia necesar pentru caracterizarea sepsisului la
un pacient:
De importan primar
Prezena unui proces infecios ( demonstrat, suspectat,
posibil, imposibil)
Corespunderea controlului infeciei (chirurgie, antibio-
tice)
Prezena/absena ocului (falimentului circulator)
Prezena i gradul disfunciei de organe
Scorul de severitate
De importan posibil (secundar)
Gradul expresiei semnelor tipice ale sepsisului ( febra,
FR, FCC, PCR, leucocitoza)
Gradul citokinemiei ( TNF, il-6, il-8)
Prezena hemoculturilor pozitive
Tipul microorganismului etiologic
Date fiind limitrile conceptului SiRS, la Conferina de
Consens din 2001 fost elaborat o list lrgit a semnelor
inflamaiei sistemice ca rspuns la infecie.
Criterii diagnostice pentru infecia septic generalizat
infecia documentat sau suspectat i unele dintre ur-
mtoarele:
Parametrii generali
Febra peste 38,3 grade C
Hipotermia sub 36 grade C
FCC peste 90/min sau peste 2 ds peste valoarea normal
conform vrstei.
Tahipnee peste 30/min
Alterarea statutului mintal
edeme semnificative sau bilan lichidian pozitiv (20 ml/
kg timp de 24 ore)
Hiperglicemie ( glucoza plasm peste 110 mg/dl sau 7,7
mmoli/l) n lipsa diabetului
Parametrii inflamatori
leucocitoza peste 12000
54
leucopenia sub 4000
leucocitoza normal cu peste 10% forme imature
PCR (proteina C reactant) x2 ori peste valoarea normal
PCT (procalcitonina) x2 ori peste valoarea normal
Parametrii hemodinamici
Hipotensiune arterial - TA sistolic sub 90 mm Hg, TA
medie sub 70 sau scderea celei sistolice cu peste 40 mm Hg la
aduli sau cu 2 ds sub normalul de vrst
Saturaia n oxigen al sngelui venos mixt peste 70 %
indice cardiac peste 3,5 l/min/m/2
Parametrii disfunciei de organe
Hipoxemie arterial ( Pao/2/Fio/2 sub 300)
oligurie acut ( debit urinar sub 0,5 ml/kg/or sau 45
mM/l pentru cel puin 2 ore)
Creterea creatininei cu 0,5 mg/dl
Dereglarea coagulrii( iNR peste 1,5 sau APTT peste 60
sec.)
ileus intestinal cu lipsa zgomotelor intestinale
Trombocitopenie sub 100000/mm/3
Hiperbilirubinemie total (peste 4 mg/dl sau 70 mmoli/l)
Parametrii perfuziei tisulare
Hiperlactatemie peste 3 mmoli/l
Scderea refilului capilar (reumplerea capilar)
Semnele i simptomele sepsisului trebuie s fie evaluate
zilnic la patul bolnavului de ctre medicul curant, deoarece
puini bolnavi sunt diagnosticai n fazele precoce ale sepsisu-
lui, doar prin evaluarea de rutin a semnelor sus numite - doar
clinicianul cu experien, fiind lng bolnav, din multitudinea
de simptome, prin analiza lor critic prin prisma experienei
sale, decide, dac pacientul a trecut sau nu n faza generalizrii
infeciei.
Factorii de risc ai evoluiei ndelungate a sepsisului sunt
urmtorii:
1. Persistena focarului primar- mediastinita, peritonita
teriar, abcesele metastatice;
2. inaccesibilitatea focarului purulent (endocardita bacterian);
3. Translocaia bacteriilor i toxinelor prin peretele intestinal,
secundar necrozelor peretelui intestinal din oc;
4. Contractarea infeciilor nosocomiale.
Nr. 3 (42), 2010 Arta
Medica
Mecanismele de tanatogenez a sepsisului sunt ocul septic
refractar tratamentului i disfuncia/insuficiena de organe.
disfuncia respiratorie este manifestat prin dereglarea
oxigenrii, cu apariia necesitii administrrii suplimentare de
oxigen, reflectat de scderea raportului po2 art./Fio2, creterea
nivelului PeeP necesar, necesitatea ventilaiei mecanice. Gradarea
acestor parametri determin severitatea disfunciei, insuficiena
respiratorie fiind atestat n cazurile necesitii Fio2>40%, a PeeP
> 10 cm H2o, a ventilaiei mecanice mai mult de 72 ore.
disfuncia renal este reflectat de alterarea diurezei i de
nivelul creatininei n ser: indiferent de volumul diurezei (poliu-
rie, oligoanurie), creterea creatininei n ser peste 177 mmoli/l
sau peste 2 mg/dl indic insuficiena renal cu necesitatea
dializei i a altor proceduri pentru meninerea homeostaziei
hidroelectrolitice i acido-bazice.
disfuncia cardiovascular este semnalat de apariia
hipotensiunii arteriale, a aritmiilor atriale sau ventriculare,
apariiei necesitii suportului inotropic sau vasopresor, cre-
terea PVC/PCWP. Severitatea disfunciei cardiovasculare este
apreciat prin produsul dintre FCC i raportul PVC/TA medie.
disfuncia ficatului este diagnosticat la apariia hiperbi-
lirubinemiei, a icterului, a creterii enzimelor hepatice, hipoal-
buminemiei, prelungirea timpului protrombinic. Insuficiena
hepatic este definit prin creterea nivelului bilirubinei>34
mmoli/l pentru 48 ore cu dublarea valorii n ser a glutamat-
dehidrogenazei.
disfuncia hematologic este caracterizat de trombocito-
penie, leucocitoz/leucopenie, apariia coagulopatiei (semnele
de laborator ale CiD-ului).
disfuncia gastrointestinal este reflectat de hemora-
giile din ulceraiile de stres, intolerana alimentrii perorale,
ischemia i infarctele intestinale i de fenomenele mai rare-
colecistita acalculoas, pancreatita, perforaia intestinal, ileus,
enterocolita necrozant.
disfuncia neurologic se manifest prin dereglarea con-
tiinei i a funciilor SNC, severitatea fiind apreciat n baza
scorului de com Glasgow.
disfuncia endocrin se manifest frecvent prin semnele
afectrii glandelor suprarenale sau prin hiperglicemie, hiper-
trigliceridemie, hipoalbuminemie, hipercatabolism, caexie,
pierdere ponderal progresiv.
disfuncia imun este indicat de apariia infeciilor noso-
comiale, exacerbrii leucocitozei, alterarea indicilor imunitii
celulare i umorale.
ocul este o complicaie mortal a sepsisului. 9% dintre
pacienii internai n spitale dezvolt sepsis sever, dintre care 3%
se complic cu oc. ocul septic constituie 10% din internrile
n seciile ATi i este mai frecvent la pacienii n jur de 60 ani:
factorii predispozani sunt cancerul, imunodeficienele, tare
organice cronice, factori iatrogeni i genetici (polimorfismul
unor gene). Mortalitatea general n ocul septic a sczut de la
62% n 1990 la 56% n 2000, n mediu variind de la 35% la 70%
n dependen de vrst, sex, comorbiditi, prezena ARDS sau
a iRA, a infeciilor nosocomiale, polimicrobiene sau fungice.
Management
Managementul contemporan al sepsisului sever este com-
plex i include:
- Resuscitarea iniial;
- Antibioterapia;
Arta
Medica
Nr. 3 (42), 2010
- eradicarea focarului infecios;
- Suportul hemodinamic;
- Proteina C activat
- Componenii sngelui
- Ventilaia mecanic;
- Profilaxia trombozelor venoase i a ulceraiilor de stres.
Mai important pentru chirurg este cunoaterea a 2
aspecte din aceast schem - eradicarea focarului primar i
antibioterapia.
eradicarea sursei infecioase
Controlul sursei infecioase cuprinde cteva tipuri de
intervenii : drenarea abceselor, debridarea esuturilor in-
fectate devitalizate, nlturarea corpilor strini colonizai,
excizia sursei de contaminare ( organ perforat). Nerezolvarea
adecvat a focarului septic este asociat cu mortalitate nalt.
Selecia metodei optimale de control al sursei infecioase i a
momentului oportun al interveniei depinde de balana dintre
costul fiziologic, riscurile interveniei i beneficiile de pe urma
acestei operaii. De regul, controlul sursei se va efectua dup
stabilizarea hemodinamic a pacientului. uneori, operaia este
parte component a procesului de resuscitare ( spre exemplu
stoparea hemoragiei dintr-un aneurism micotic hemoragic).
Pe de alt parte, tratamentul ocului septic este imposibil fr
rezecarea infarctului intestinal necrotic sau n mionecroze.
Pentru majoritatea cazurilor de sepsis chirurgical, controlul
sursei infecioase este o urgen, dar nu imediat. n infeciile
necrotice ale esuturilor moi excizia necrozei trebuie efectuat
imediat dup stabilizarea hemodinamic a pacientului ; n
pancreonecrozele infectate debridarea se va efectua la pacienii
stabili hemodinamic, n faza de demarcare, cel puin peste 2
sptmni dup debutul pancreatitei severe.
Controlul eficient al sursei infecioase n caz sepsis duce la:
- dispariia semnelor inflamaiei sistemice (SiRS);
- asanarea bacteriologic;
- vindecarea progresiv a plgilor (granulare, epitelizare);
- dovezi radiologice sau ecoscopice ale dispariiei focarului
infecios;
- rezolvarea progresiv a disfunciei existente de organe;
lipsa apariiei insuficienei altor organe;
- nsntoirea pacientului.
1. Pacienii cu sepsis sever sunt evaluai pentru depistarea
sursei infecioase i instaurarea msurilor de control al acesteia
- drenaj, debridare, nlturarea dispozitivelor potenial infec-
tate, sau eradicarea sursei de contaminare continu. Pentru
efectuarea acestor msuri vor fi invitai specialitii respectivi-
radiologi, chirurgi, ginecologi etc.
2. Selectarea metodei de control al sursei se va face dup
analiza beneficiilor i a riscurilor interveniei specifice, cu
examinarea complicaiilor posibile - hemoragii, fistule, traum
de organe. este de preferat accesul mini-invaziv, percutan.
3. Dac sursa de infecie/oc este un abces intraabdominal,
o perforaie gastrointestinal, colangit, ischemie intestinal,
necroze ale esuturilor moi, operaia este efectuat imediat
dup resuscitarea iniial.
4. Dac implanturile endovasculare sunt cauza sepsisului,
acestea trebuie s fie nlturate, dup instalarea altui acces
vascular. Majoritatea septicemiilor nosocomiale sunt provocate
de catetere endovasculare.
o problem aparte o constituie managementul plgilor
infectate cu suprafa mare, jumtate dintre acestea fiind
55
complicate cu generalizarea infeciei. Problema a fost elucidat
de ctre prof. V.F. Hotineanu n teza de doctor n medicin,
efectuat la institutul de chirurgie Vinevski din Moscova.
Autorul a stabilit principiile tratamentului plgilor extinse:
- Prelucrarea chirurgical a focarului primar;
- Tratamentul n mediul abacterian dirijat;
- Tratament medicamentos intensiv;
- nchiderea precoce a suprafeei plgii cu esuturi adiacente
sau prin autodermoplastie.
Momentele principale ale prelucrrii chirurgicale a plgilor
extinse sunt:
- debridarea tuturor esuturilor necrotice, urmat de prelu-
crarea cu soluie de antiseptic;
- cutarea i lichidarea tuturor coleciilor i fuziunilor
purulente din esuturile adiacente plgii;- drenajul cu
lavaj-aspiraie continu;
- imobilizarea n perioada postoperatorie;
Dup prelucrarea chirurgical se formeaz o plag i mai
extins, iar, n dependen de suprafaa plgii, se pierde o can-
titate de snge respectiv.
Mediul abacterian dirijat permite formarea condiiilor op-
time de cicatrizare, inhibiia microflorei din plag i prevenirea
suprainfeciilor cu germeni de spital.
Tratamentul medicamentos intensiv cuprinde: antibiote-
rapia intit; corecia anemiei, hipoproteinemiei, diselectro-
litemiilor i a metabolismului hidric; alimentare parenteral;
corecia dereglrilor sistemului de hemostaz.
Antibioterapia n sepsis
Studii retrospective au stabilit c administrarea precoce
a antibioticelor adecvate i administrarea oportun a fungici-
delor n sepsisul gramnegativ cu hemoculturi pozitive reduce
mortalitatea de la 48% la 22%.
1.Antibioterapia trebuie nceput timp de o or dup recu-
noaterea sepsisului sever, dup prelevarea tuturor probelor micro-
biologice. Antibioticul trebuie introdus n bol sau n infuzie rapid.
2.Tratamentul antibacterian empiric iniial trebuie s in-
clud unul sau cteva preparate bactericide pentru patogenii
prezumtivi, cu penetrare bun n focarul de infecie; alegerea
antibioticului se face dup testele de sensibilitate din spital
sau din comunitatea respectiv. importante sunt anamneza
alergologic a pacientului, intolerana la preparate, comorbidi-
tile, sindromul clinic. Pn la identificarea agentului patogen,
pacienii cu sepsis sever/oc septic necesit tratament cu antibi-
otice de spectru larg. Doza preparatului trebuie s fie maxim
permis ; trebuie de considerat volumul de distribuie al pre-
paratului, funcia renal, hepatic , concentraia preparatului
n ser pentru atingerea unui efect maxim cu toxicitate minim.
3. Regimul antibacterian trebuie analizat la 48-72 ore, n baza
datelor clinice i microbiologice obinute, cu scopul trecerii la prepa-
rate cu spectru mai ngust de aciune (reducerea toxicitii, prevenirea
rezistenei, reducerea costului tratamentului). Durata antibioterapiei
trebuie s fie de 7-10 zile, determinat de rspunsul clinic al pacien-
tului. n infeciile cu Pseudomonas i sepsis la neutropenici se reco-
mand antibioterapie combinat; durata tratamentului antibacterian
la pacienii cu netropenie este egal cu durata neutropeniei. Trecerea
la antibiotice de spectru ngust i reducerea duratei antibioterapiei,
reduce posibilitatea suprainfeciilor cu organisme patogene i rezis-
tente - Candida spp., Clostridium difficile sau Enterococcus faecium
rezistent la vancomicin. Clinicienii trebuie s tie c n majoritatea
cazurilor de sepsis/S hemoculturile sunt negative i deci, decizia
56
continurii, reducerii sau stoprii antibioterapiei trebuie s fie luat n
baza judecii clinice; dac s-a stabilit c sindromul respectiv este de
natur neinfecioas - antibioticul trebuie stopat imediat (pentru mi-
nimalizarea dezvoltrii rezistenei i suprainfeciilor cu ali patogeni).
4. Argumentele stabilite n favoarea utilizrii combinaiilor
de antibiotice:
- deoarece tratamentul antimicrobian iniial al sepsisului se-
ver/oc septic este empiric, combinarea ctorva preparate
lrgete spectrul efectului antibacterian;
- majoritatea infeciilor chirurgicale contemporane sunt
polimicrobiene (pulmonare, intraabdominale);
- combinaiile de antibiotice au efecte aditive i sinergice,
ceea ce sporete efectul bactericid. Sinergismul ofer
posibilitatea reducerii dozei componentului toxic al
combinaiei de preparate;
- antibioterapia combinat reduce rata dezvoltrii rezistenei
bacteriene i incidena suprainfeciilor.
5. Studii recente prospective au demonstrat c monoterapia
cu un carbapenem sau cefalosporin de generaiile 3-4 este la fel
de eficient ca i combinaia de betalactame cu aminoglicozide,
ca tratament empiric la pacienii cu sepsis sever/oc septic.
6. Fluconazolul este la fel de eficient, dar mai puin toxic
ca amfotericina B n tratamentul candidemiilor, care sunt
frecvente n infeciile cptate n seciile de terapie intensiv
(17% dintre aceste infecii sunt fungice, iar 45% dintre fungemii
sunt candidemii).
7. Nu se recomand utilizarea empiric a vancomicinei
i a teicoplaninei n tratamentul sepsisului sever/oc septic,
prezumtiv cauzat de grampozitive; aceste preparate sunt utile
n sepsisul de cateter i n cel din spitalele cu predominan a
MRSA- stafilococului rezistent la meticilin.
Antibioterapia este important, dar insuficient pentru
eradicarea infeciei generalizate. Menionm unele momente
importante, care pot influena antibioterapia sepsisului chirurgical:
1. 10% dintre pacienii cu sepsis nu primesc antibioticul
pentru agentul cauzal respectiv, ceea ce crete mortalitatea cu
10-15%. Antibioterapia contra agenilor cauzali trebuie nce-
put ct mai devreme, efectuat intravenos sau intraarterial, n
doze mari, pn la lichidarea rspunsului inflamator sistemic;
2. Hemocultura este frecvent negativ. iniiem antibiote-
rapia empiric sau dup rezultatele bacteriologice din focarul
primar sau hemoculturile precedente. uneori antibioticul este
ales dup microflora din focarele secundare;
3. este stabilit schimbul peisajului microbian n focarul
purulent, ceea ce face necesar urmrirea microbiologic a
plgii cu nsmnri repetate, de obicei odat n 7 zile;
4. Menionm frecvena stafilococului n hemoculturi n
septicemiile cu origine cutanat i a florei gram-negative n
cele cu origine pulmonar, peritoneal i urinar;
5. Durata tratamentului cu antibiotice n sepsisul chirur-
gical este mai lung de 14 zile;
6. Accentum posibilitatea prezenei n sepsisul chirurgical
a focarelor oculte de infecie;
7. Menionm necesitatea antibioterapiei locale (endoperi-
toneal, pleural, pulmonar) n tratamentul focarelor secundare
(pe lng terapia parenteral cu antibiotice).
izolarea microbilor polirezisteni la antibiotice n sepsisul
chirurgical fac dificil alegerea i conducerea tratamentului
antiinfecios
Nr. 3 (42), 2010 Arta
Medica
Pronostic
Rangel-Frausto M.S. et al., ntr-un studiu prospectiv, au
demonstrat c vis-a-vis de criteriile SiRS, mortalitatea a fost
de 3% n grupa pacienilor fr SiRS, a fost dubl (6%) la cei
cu 2 criterii SiRS prezente, a fost de 10% la cei cu 3 criterii i
17% la cei cu 4 criterii SiRS prezente. Tipul microorganismului
etiologic influeneaz prognoza n sepsis; astfel, n infeciile
generalizate, provocate de enterococcus, Staph. aureus, Staph.
epidermidis, Klebsiella, enterobacter, Pseudomonas i n cele
polimicrobiene, mortalitatea general este de peste 40%. Factori
asociai cu riscul mortalitii n septicemii sunt: prezena ocu-
lui, patologii asociate cu evoluie rapid fatal, vrsta peste 70 ani,
sursa infeciei pulmonar, intraabdominal sau necunoscut,
spitalizare prealabil n secia ATi, infecii cu microorganisme
foarte virulente i rezistente la antibiotice, prezena focarelor
metastatice, antibioterapie neadecvat, neutropenia.
Profesorul V. Hotineanu acord atenie deosebit proble-
mei infeciei chirurgicale n multitudinea de manifestri ale
acesteia. Astfel, n 1992 a studiat peritonitele postoperatorii
n teza de doctor habilitat n medicin, descoperind, printre
primii, manifestrile sistemice ale infeciei generalizate perito-
neale - disfuncia respiratorie, hepatic, renal i encefalopatia.
A deschis n incinta SCR prima i unica secie de terapie inten-
siv din Republica Moldova, care trateaz infecia abdominal
i sepsisul chirurgical. Sub conducerea prof. V. Hotineanu, a
fost elaborat o tez de doctor habilitat n medicin, unde este
studiat multilateral infecia chirurgical generalizat, n baza
experienei clinice a seciilor chirurgicale din SCR Sepsisul
chirurgical. Actualiti etiopatogenetice i modaliti de ameli-
orare a rezultatelor tratamentului. Studiul este efectuat n baza
analizei a 2003 pacieni cu infecii chirurgicale severe, tratai
n seciile de chirurgie toracic, chirurgie abdominal septic,
reanimare septic a Spitalului Clinic Republican, Chiinu n
perioada anilor 1995-2005. Foile de observaie au fost analizate
n lumina Conferinelor de Consens internaional 1991, 2001.
Scopul lucrrii a fost studiul particularitilor clinice, diagnos-
tice i curative ale sepsisului chirurgical sever, cu diverse focare
primare pentru ameliorarea rezultatelor tratamentului. Reparti-
ia anatomic a pacienilor din studiu a permis evidenierea a 3
grupe: infecii acute pleuro-pulmonare 1389 (69,3%), peritonite
postoperatorii i pancreonecroze infectate 486/24,3%) i infecii
ale pielii i esutului subcutanat 128(6,4%). Din grupul total,
prezena sepsisului a fost diagnosticat la 1330 (66,4%) pacieni,
dintre care 968 (72,8% din 1330) au avut sepsis sever (793 cu
disfuncie de organe i 175 cu oc septic).
Sumarul diagnostic include examenul clinic, radiolo-
gic pulmonar repetat, aprecierea parametrilor biochimici,
imunologici, a citochinelor TNFalfa i il-6, a reactanilor de
faz acut (proteina C reactant, haptoglobina, properdina
B, ceruloplasmina, catepsina G, alfa1antitripsina, moleculele
de mas medie, a substanelor necrotice) n apele de lavaj
bronhoalveolar i n serul sanguin la pacienii cu inflamaii i
distrucii pulmonare, la pacienii cu peritonite postoperatorii,
pancreonecroze infectate, infecii tegumentare. S-au efectuat
examinri bacteriologice dinamice din focarele primare i
secundare, n cazurile letale s-au examinat morfologic orga-
nele-sediu ale focarelor primare i metastatice.
n lotul general de studiu au predominat brbaii (73%),
vrsta medie a pacienilor fiind de 42,42,5 ani. Peste 1/3 din
bolnavii cu sepsis sever au prezentat patologii asociate grave
Arta
Medica
Nr. 3 (42), 2010 57

(scorul Charlson >6), inclusiv etilism cronic, diabet zaharat,
ciroz hepatic. Severitatea sepsisului a fost atestat de valorile
indicelui Calf-Calif >13, APACHe ii >20, SAPS ii >38, iar dis-
funcia de organe prin scorul MoFS >3 i SoFA >7. n focarele
primare n grupul total de studiu au predominat monoculturile
gram-negative, urmate de microorganismele gram-pozitive.
Hemocultura a fost pozitiv la 15,4% pacieni. Cel mai frecvent
au fost afectai plmnii, att la cei cu afectul unui organ, ct i
la cei cu insuficien poliorganic. n ordine descrescnd, dup
plmni, urmeaz afectul renal, hepatic, tactul gastrointestinal,
creierul. ocul septic a fost atestat la 9% pacieni, mai frecvent
la pacienii cu distrucii pulmonare acute.
Studiul a stabilit diferene n tabloul clinic, n evoluia i
managementul sepsisului sever cu focare primare de localizare
divers. Astfel, grupul pacienilor cu sepsis pleuropulmonar a
constat din bolnavi cu pneumonii acute cu evoluie sever (62),
pacienii cu distrucii pulmonare acute gangrenoase (1029), cu
empiem pleural acut (298). Peste 77% din acest grup au fost
brbai, cu vrsta medie de 46,3 1,2 ani. la 28% dintre ei era
prezent etilismul cronic. examenul bacteriologic al puroiului
din abcesele gangrenoase a demonstrat prezena anaerobilor
neclostridieni la 44% dintre pacienii cu abcese gangrenoase.
Studiul apelor de lavaj bronhoalveolar la pacienii cu pneu-
monii i abcese pulmonare a evideniat prezena alveolitei
neutrofile, mai intens la cei cu distrucii. n parenchimul
pulmonar, studiul apelor de lavaj bronhoalveolar a stabilit
prezena TNFalfa i a properdinei B. la pacienii cu distrucii
pulmonare acute se remarc creterea concentraiei plasmatice
a PCR, haptoglobinei, ceruloplasminei, catepsinei G, alfa1-
antitripsinei, il-6, TNF-alfa, ceea ce demonstreaz prezena
reaciei de faz acut. la toi pacienii cu DPA este stabilit
creterea concentraiei imunoglobulinelor A,M,G i a CH50, n
grupul decedailor nivelul plasmatic al imunoglobulinelor i al
CH50 scade. Valorile CiC sunt majorate la pacienii cu DPA i
rmn nalte la decedai. Semnificaie statistic are diminuarea
Ttotal i majorarea Blimf. la pacienii cu DPA vs. martori. Msura
rspunsului organismului la pacienii cu sepsis pulmonar este
caracterizat de valorile ili >14, APACHe ii >20, SAPS ii >37,
MoSF, SoFA. Afectul extrapulmonar este observat n rinichi,
ficat, creier, sistemul hematologic.
Grupul pacienilor cu sepsis abdominal este alctuit din pa-
cienii cu peritonite postoperatorii i pancreonecroze infectate,
dintre care 24% au evoluat ca sepsis, 68% ca sepsis sever i 8%
ca oc septic. Pentru pacienii din acest grup este caracteristic
afectul pulmonar, depistat la 54% dintre cei cu peritonite posto-
peratorii i la 87% dintre bolnavii cu pancreonecroze infectate.
Pleuropneumopatiile n acest grup de pacieni au aprut n
intervalul de 2-50 zile i au valoare diagnostic i prognostic n
sepsisul abdominal. n grupul acesta predomin sexul masculin,
cu vrsta medie de 45 ani, pacienii din acest grup suferind n
mediu 3-4 relaparotomii. Pacienii cu ciroz hepatic (scorul
Charlson >6) sunt predispui evoluiei septice a peritonitei.
Parametrii severitii dereglrilor fiziologice sunt urmtorii:
ili >11, APACHe ii >23, SAPS ii>37, MoSF >4, SoFA >8.
Pacienii cu infeciile pielii i ale esuturilor moi au evo-
luat ca sepsis n 37,5% cazuri, ca sepsis sever n 62,5% cazuri
(inclusiv ca oc septic n 20,3% cazuri). Pentru acest grup este
caracteristic frecvena bacteriemiilor stafilococice (95,6%
la supravieuitori i 36% la decedai). la 1/3 dintre pacienii
acestui grup s-a depistat prezena mecanismului de embolism
septic din focarul primar i din cele secundare (tromboflebit
purulent regional, endocardit bacterian acut). Severitatea
sepsisului n acest grup este atestat prin valorile APACHe ii
>17, SAPS ii >32, MoSF >3, SoFA >6.
Studiul factorilor de risc mortal permite elucidarea mo-
dalitilor de ameliorare a rezultatelor tratamentului sepsisului
chirurgical sever n condiiile clinice actuale, printre care se
remarc monitorizarea parametrilor SRiS la toi pacienii cu
afeciuni inflamatorii/purulente chirurgicale acute, transferul
imediat al pacienilor cu diagnosticul de sepsis n seciile de
terapie intensiv, asanarea focarului primar i a celor secundare,
antibioterapie adecvat, evitarea maxim a reinterveniilor i a
ventilaiei mecanice, respectarea strict a prevederilor ghidului
internaional de management al sepsisului sever/ocului septic,
externarea rapid din seciile de terapie intensiv.
Concluzie
Starea actual a cercetrilor fiziopatologiei sepsisului,
abordul intensiv al tuturor aspectelor diagnosticului i tra-
tamentului, schimbarea gndirii manageriale n finanarea
studiilor infeciei generalizate n toate laturile sale, atingerea
consensului internaional, formarea iSF i demararea Campa-
niei de Supravieuire Sepsisului cu o activitate asidu, foarte
activ ne face s fim optimiti n posibilitatea atingerii scopului
stabilit - diminuarea cu 25% a mortalitii prin sepsis ntr-un
viitor apropiat.

Bibliografie
1. Mortality patterns United States, 1997, MMWr Morb. Mortal. Wkly rep. 1999, vol. 48, p. 664-668.
2. Alberti C., Brun-Buisson Ch. Epidemiology of Infection and Sepsis: A review. Advances in Sepsis 2003;3(2), 4555
3. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al: The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 N. Engl. J. Med., 2003, 348, 15461554
4. Vincent Jean-louis, Y. Sakr, C. l. Sprung, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study Crit Care Med 2006, 34, 2, 344-353
5. Schottmuller H. Wesen und Behandlung der Sepsis. Verhandl. Dtsch. Kongr. Inn. Med. 1914, vol. 31, p. 17-280.
6. . . . . , 1952.
7. Matot I., Sprung C. Definition of sepsis Intensive Care Medicine 2001, 27, S 3-S 9
8. . . .... ... , , 1990.
9. Altemeier W.A. Sepsis in surgery Arch. Surg. Feb.1982, 117, 107-112
10. Bone rC, Balk rA, Cerra FB, et al: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsisThe ACCP/SCCM Consensus Conference Committee Chest 1992; 101: 1644-1655
11. levy M M. Fink M P. Marshall J C. et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Intensive Care Medicine 2003, 29(4), 530-538
12. Dellinger r.P., Carlet J. M., Masur H. et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Crit. Care Med. 2004, 32, 3,858-873
13. Vallet B, De Backer D. The Barcelona Declaration: Presentation of the Surviving Sepsis campaign. Advances in Sepsis 2002, 2, 1156
14. Balica I.M. Sepsisul chirurgical. Actualiti etiopatogenetice i modaliti de ameliorare a rezultatelor tratamentului. Teza de doctor habilitat n medicin. Chiinu, 2008.
15. . . . . . . , 1983.
16 . . . . . , 1992.