Septicemia i ocul septic la copii: actualiti privind terminologia, diagnosticul i tratamentul

Conf.Dr. Ala Holban USMF N.Testemianu

Sepsisul : definiie

n contiina multor generaii de cliniciti concepia de sepsis se egaleaz cu o suferin sever a ntregului organism, la care ansele de deces sunt destul de semnificative. Sindromul de sepsis la copii are la baz mecanisme de rspuns inflamator generalizat asociat cu tulburri de henmodinamic i asigurare trofic a esuturilor.

Importana din puct de vedere epidemiologic

Se evideniaz ca cauz principal de deces a copiilor spitalizai n SUA ( 7% din mortalitatea infantil), aducnd cheltuieli de tratament de circa 2 mlrd. $ anual Letalitatea ajunge, n funcie de caz i ar , pn la 30%- 45% Creterea incidenei sepsisului, mai cu seam n rile mai puin dezvoltate din punct de vedere economic Divergenele din punct de vedere terminologic ascund o bun parte din cazurile clinice

Date istorice

1989 R.Bone i coaut. ncearc s identifice pacienii, heterogeni din punct de vedere al simptomelor clinice prezente, dar care manifest semne certe de rspuns sistemic la infecie (Bone R.G.,
Fisher C.J., Clemmer T.P. et al. Sepsis syndrome: A valid clinical entity. Crit. Care Med.1989.- Vol.17.- P.389-393. ),

dar fr referire la specificul la

diferite vrste

1992-1995 - Modificri, care includ semne dependente de vrst (Jafari H.S,., McCracken G.H. Jr. Sepsis and septic
shock: a review for clinicians. Pediatr. Infect. Dis. J.- 1992.- Vol.11.- P.739-749. , Hayden W.R. Sepsis terminology in pediatrics. J Pediatr.- 1994.- Vol.124.- P.657-658. )

Date istorice

2001, Conferina Internaional privind definirea sepsisului declar imperativ necesitatea evidenierii tutror criteriilor n funcie de vrst A fost prezentat un ir de semne i simtome, ce caracterizeaz sepsisul la copii, au fost recomandate gradaiile disfunciei organice i severitii procesului, au fost delimitate criteriile diagnostice ale patologiei la adulti i copii de vrst fraged

Date istorice

Probleme nerezolvate: nu s-a obinut un consensus privind definiia rspunsului inflamator sistemic la copii i evaluarea validitii sistemului recomandat de apreciere a gradului de severitate
(Levy M.M., Fink M.P., Marshall J/C. et al. 2001 SCCM/ESICEM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care Med.- 2003.- Vol.31.- P.1250-1256.)

Date istorice

2002, Texas SUA reuniune experi n cadrul Conferinei de consensus privind sepsisul la copii, avnd pe agend:
- divizarea pe grupe a copiilor cu sepsis n funie de vrst - definitivarea noiunilor de Sindrom de Rspuns Inflamator Sistemic, infecie, sepsis, sepsis sever i oc septic - definitivarea criteriilor insuficienei organice - criteriile de includere/excludere n grupul clinic de sepsis

n ianuarie 2005 a fost publicat raportul final de lucru al acestei comisii (Goldstein B., Giroir B., Randolph A. et al. International Pediatric Sepsis
Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr. Crit. Care Med.- 2005.- Vol.6.- P.2-8.)

Divizarea pe grupe a copiilor cu sepsis n funie de vrst

Nou-nscui n vrst de 0-7 zile Nou-nscui n vrst de 7 zile-1 lun Sugari n vrst 1 lun 1 an Precolari 2 5 ani colari 6 12 ani Adolesceni13-18 ani
la baz: particuilaritile riscului de infecii invazive, specificitatea de vrst, de antibioterapie i de dezvoltare a funciilor fiziologice i cardiorespiratorii

Definitivarea noiunilor :

Sindrom de Rspuns Inflamator Sistemic, infecie, sepsis, sepsis sever i oc septic (Conferina IPSS ,2005)

Sindrom de Rspuns Inflamator Sistemic: prezena a cel puin dou din criteriile urmtoare, din care obligator temperatur sau numr de leucocite anormale - temperatur central mai mare de 38,5 sau mai mic de 36,0 gr.C - tahicardie (FCC mai mare cu 2 de media de vrst fr a avea efecte stimulatorii externe, stimuli dureroisau ali factori determinani), pentru copii m. Mici de 1 an bradicardie - frecven medie respiratorie m.mare cu 2 de media de vrst sau necesitatea de ventilaie pulmonar asistat n proces acut, nelegat cu patologie neuromuscular sau efecte de anestezie - Numrul de leucocite mrit sau micorat comparativ cu media de vrst ( de exclus efectele chimioterapeutice, inductoare de leucopenie) sau prezena de m.mult de 10% neutrofile tinere

Definitivarea noiunilor :

Sindrom de Rspuns Inflamator Sistemic, infecie, sepsis, sepsis sever i oc septic (Conferina IPSS ,2005)

Infecie presupus sau demonstrat ( culturi pozitive,

confirmare histologic sau prin PCR), indus de orice agent sau prezena sindroamelor clinice, asociate cu o probabilitate inalt de infectare

Definitivarea noiunilor :

Sindrom de Rspuns Inflamator Sistemic, infecie, sepsis, sepsis sever i oc septic (Conferina IPSS ,2005)

Bacteriemie (Sepsis)
Prezena bacteriilor ,,viabile n hemocultur Suspiciune clinic de infecie i dovezi de rspuns Inflamator sistemic (tahicardie, tahipnee, febr sau hipotermie sub 36gr.C, leucocitoz semnificativ sau leucopenie sub 4 000/mm3, deviere la stnga a formulei leucocitare cu peste 10% nesegmentate, creterea reactanilor de faz acut).

Definitivarea noiunilor :

Sindrom de Rspuns Inflamator Sistemic, infecie, sepsis, sepsis sever i oc septic (Conferina IPSS ,2005)

Sepsis sever
Sepsis i semne de hipoperfuzie tisular cel piin una din urmtoarele: - modificri ale strii de contien, cu scdere de cel puin 3 uniti fa de valoarea minim normal a Glasgow Coma Scale (varianta adaptat pentru uz pediatric); - oligurie, cu o scdere a debitului urinar sub 0,5 ml/kg/or; - creterea nivelurilor serice de lactat; - hipoxemie; - umplere capilar deficitar, dar care se remit rapid (sub o or) la administrarea de fluide pe cale intravenoas.

Definitivarea noiunilor :

Sindrom de Rspuns Inflamator Sistemic, infecie, sepsis, sepsis sever i oc septic (Conferina IPSS ,2005)

oc septic
Hipotensiune (scderea cu cel puin 40 mmHg fa de valoarea minim normal pentru vrst) sau umplere capilar defectuoas (timp de reumplere capilar peste 3 secunde), la un pacient cu sepsis sever, care nu prezint semne de ameliorare ulterior administrrii de fluide pe cale parenteral i care necesit administrarea de substane vasoactive.

Definitivarea noiunilor :

Sindrom de Rspuns Inflamator Sistemic, infecie, sepsis, sepsis sever i oc septic (Conferina IPSS ,2005)

Sindrom de insuficien multiorganic (P-MODS Pediatric Multiple Organ Dysfunction syndrome)

Pacient cu sepsis sever sau cu oc septic care are i unele din urmtoarele, n orice combinaie: - CID - insuficiena renal acut - disfuncie hepatobiliar - disfuncie neurologic - sindrom de detres respiratorie de tip adult (ARDS adult respiratory distress syndrome)

Sepsisul : etio-patogenie
Rspunsul

inflamator sistemic este rezultatul unui dezechilibru al interaciunii factorilor pro- i antiinflamatori ai organismului, indus de endo- i exotoxinele microorganismelor i mediatorilor degajai n essuturile afectate. Studiile recente ale geneticii i biologiei moleculare permit de a afirma cu ncredere c n generalizarea procesului inflamator infecios concureaz deopotriv i micro- i macroorganismul, avnd importan att particularitile individuale de reactivitate, ct i determinarea genetic. (. . , 2000).

Sepsisul : investigaii
La toi bolnavii cu oc septic se recolteaz o serie de analize numite generic ,,bateria septic (septic workup):

Hemogram complet (cu formul leucocitar i trombocite) Teste de coagulare Gaze arteriale (micrometoda ASTRUP) Examen sumar de urin Teste bioghimice (probe de retenie azotat: uree, creatinin, transaminaze, inogram, proteinemie cu electroforez, lactat seric) EKG Radiografie toracic Culturi: hemoculturi, culturi de sput, urin, LCR, fecale etc.

Sepsisul : investigaii

Dup stabilizarea iniial a bolnavului se continu investigaiile pentru localizarea focarului infecios. Se fac exporri imagistice prin : - echografie (abdominal, cardiac, pelvic, transfontanelar (la nou-nscut, sugar) - computer-tomografie (CT torace, abdomen, craniu) n cazul depistrii unui focar infecios se va ncerca, n msura posibilului, obinerea unui aspirat prin puncionarea mediului (coleciei) respectiv (trebuie inut cont de riscul procedurii, uneori fiind mai prudent temporizarea manevrelor de drenaj).

Sepsisul : atitudine clinic

n pofida numeroaselor cercetri din ultimele trei decenii, tratamentul sepsisului, la ora actual, nc se adreseaz celor dou prioriti stabilite clasic: eradicrii focarului infecios i meninerii funciilor vitale. Msurile terapeutice cuprind manevre imediate de stabilizare a bolnavului, urmate de msuri specifice adresate cauzei declanatoare a fenomenelor ce altereaz diversele procese hemostatice.

Abordarea clinico-terapeutic: stabilizarea imediat

Prioritile majore ale tratamentului n sepsis, ca n orice afeciune amenintoare de via, sunt reprezentate de manevrele de meninere a cii aeriene, a respiraiei i respectiv a circulaiei ABC (airway = A - cale aerian, breathing = B respiraie, circulation =C circulaie). Pacienii care au alterri ale strii de contien vor avea nevoie de msuri ce vizeaz protecia cilor aeriene (plasarea unei pipe nazofaringiene sau orofaringiene, intubaia cu sond endotraheal). mare gravitate i care impune msuri terapeutice agresive, prin combinarea administrrii de mari cantiti de soluii (n general cristalozi), cu inotropi i substane vasopresoare. Primele msuri terapeutice destinate coreciei colapsului au ca obiectiv ameliorarea perfuziei tisulare.

Scderea semnificativ a tensiuni arteriale este un semn tardiv, de

Abordarea clinico-terapeutic:
Modalitile terapeutice n ocul septic sunt (ele sunt expuse pe considerente didactice n ordinea de mai jos; aceasta nu este ordinea n care vor fi aplicate la bolnavul de oc septic, ci se are n vedere succesiunea ABC) : Tratamentul empiric cu antibiotice. Tratamentul de resuscitare volemic. Tratamentul hipoxemiei. Tratamentul cu vasopresoare /inotropi. Tratamentul tulburrilor de coagulare. Tratamentul cu bicarbonat de sodiu. Tratamentul cu steriozi. Perspective terapeutice i terapii experimentale.

Sepsisul: tratamentul empiric cu antibiotice

Tratamentul empiric cu antibiotice are n vedere localizarea iniial a focarului infecios. Astfel, n literatur sunt sugerate mai multe scheme, care in cont de sursa infeciei :

n ocul septic fr focare evident se administreaz penicilin / cefalosporin antipseudomonazic (piperaciclin/ceftazimid) +aminoglicozid sau florochinolon. Asocierea de mai sus poate fi nlocuit cu imipenem. n cazul n care ar intra n discuie o infecie cu anaerobi, se adaug metronidazol intravenos.

Sepsisul: tratamentul empiric cu antibiotice

Dac bolnavul are catetere venoase drept posibil surs a sepsisului, trebuie luat n discuie, ca agent etiologic, stafilococul auriu: deoarece n infeciile dobndite n spital sunt citate frecvente cazuri de meticilinorezisten (MRSA methicilin rezistent Staphilococcus aureus) este recomandat asocierea vancomicinei. n cazurile cu pneumonie dobndit n comunitate (acas) se vor administra cefolosporin de generaia a II-a/a III-a plus macrolid sau chinolon. Alternativa la cefolosporine sunt antibioticele - lactamice + inhibitori de -lactamaz (de exemplu: augumentin (amoxicilin+clavulant), unasyn (ampicilin + sulbactam), tazocin (piperacilin+tazobactam).

Sepsisul: tratamentul empiric cu antibiotice

La pacienii care dezvolt oc septic n cursul unei pneumonii ce apare pe fondul ventilaiei mecanic se va aplica schema de la ocul infecios cu focar nedeterminat. La pacienii cu urosepsis se recomand: cefalosporin de generaia a III-a sau florochinolon; dac este suspectat piocianicul drept agent etoiologic se vor asocia chinolona cu cefalosporina sau una din ele cu aztreonam. La pacientul cu infecii intraabdominale se recomand: ampicilin+metronidazol + aztreonam sau aminoglicozid; sau ampicilin / sulbactam+aminoglicozid; sau ticarclin/clavulanat, sau imipenem sau piperaclin/tazobactam+aminoglicozid.

Sepsisul: tratamentul empiric cu antibiotice

La pacienii cu sepsis n cadrul unor infecii cutanate (celulit, abcese) se vor administra cefazolin+nafcilin (sau oxacilin). Vancomicina va fi folosit n cazurile cu MRSA. La pacienii cu fasceit necrozant se recomand ampicilin/sulbactam sau ticarcilin/clavulant, sau piperaclin+aminoglicozid+clindamicin sau imipenem. La paienii imunocompromii cu infecii grave se va utiliza schema de la cel cu focar neidentificat+antifungic sistemic (amfotericin B sau fluconazol).

Sepsisul: tratamentul de resuscitare volemic

Prima msur terapeutic ce vizeaz combaterea hipoperfuziei tisulare- ce este caracteristic ocului setic o constituie administrarea de fluide (,,volum-terapia). Cristaloizii (serul fiziologic, Ringer lactatul etc.) sunt considerai, de ctre cei mai muli practicieni, drept alegerea optim (pot fi uor folosii, sunt ieftini, sunt la indemn la nivelul oricrei uniti medicale). Ar pute fi folosite i soluiile de coloizi (albumin, plasm proaspt congelat, snge integral sau mas eritrocitar), dar utilizarea acestora este limitat (n special datorit costului ridicat) la cazuri deosebite: bolnavi cu edeme generalizate i cu niveluri de albumin sub 2 g/dl (albumin), bolnavi cu sngerri masive (plasm, snge).

Sepsisul: tratamentul de resuscitare volemic

Fluidele sunt administrate ca ,,bolusuri ntr-o cantitate de 20 ml/kg. Dup fiecare bolus se revalueaz bolnavul: dac persist hipotensiunea arterial i dac nu apare nici o ameliorare n ceea ce privete perfuzia tisular, se va repeta bolusul de fluide. La copiii cu oc septic decompensat se vor administra cel puin 60 ml/kg (n cazurile n care este necesar, chiar i 100 ml/kg) de soluii de cristaloizi, n prima or de resuscitare.

Sepsisul: tratamentul hipoxemiei

Scopul resurcitrii n ocul septic l constituie ameliorarea perfuziei tesulare i oxigenrii tisulare. Nu exist tehnici unanim recunoscute de evaluare a hipoxiei tisulare. Sunt folosii urmtorii parametri: starea de contien, diureza, semnele vitale. Oxigenul, umidificat i nclzit, se va administra cu un debut adecvat variantei tehnice folosite (,,prongsuri nazale: 0,5-4 l/min, cort cefalic 615 l/min etc.). uneori, nu este posibil meninerea unei ci aeriene permiabile, astfel nct bolnavul trebuie intubat. Obiectivul resuscitrii este ameliorarea valorilor hemodinamice. Urmtoarele valori par rezonabile n ocul septic : - diureaz de minimum 0,75 ml/kg/or - TA medie de 60-65 mmHg.

Sepsisul: tratamentul cu inotropi

n cazurile n care eforturile de optimizare ale perfuziei periferice, cu ajutorul bolusurilor repetate de fluide (cristaloizi sau coloizi), nu dau rezultate, se vor utiliza ageni inotropi Dopamina - o catecolamin endogen cu efecte cardiovasculare complexe. - la doze mici (2-5g/kg/min ) are aciune cardiac neglijabil, dar produce o cretere a circulaiei splanhnice, renale, coronare i cerebrale prin stimularea receptorilor dopaminergici. - n doz de 5-10g/kg/min stimuleaz direct cordul, prin receptorii beta-adrenergici cardiaci sau indirect, prin descrcarea noradrenalinei stocat la nivelul terminaiilor nervoase ale nervilor simpatici. Efectul este de cretere a conrtactilitii cardiace, deseori fr modificare semnificativ a TA i AV. - la ritmuri mai mari, de la 10-20 g/kg/min ncep s domine efectele alfa-adrenergice: tahicardie, vasoconstricie. Dopamina este indicat n tratamentul bolnavilor hipotensivi (sau cu perfuzie tisular periferic proast) dac acetia au volum circulant normal i ritm cardiac stabil.

Sepsisul: tratamentul cu inotropi

Adrenalina Dozele mici, sub 0,3, au efecte beta-adrenergice: - cresc TA sistolic, contractilitatea miocardic. La doze mai mari domin efectele alfa: vasoconstricie cu cretere i a TA diastolice

Sepsisul:tratamentul tulburrilor de coagulare

n sepsis exist multiple anomalii ce produc sngerare sau hipercoagulare: disfuncia endotelial, activarea excesiv a factorilor procoagulani, trombocitopenia, inhibiia fibrinolizei, trombozele la nivelul micro-circuaiei, coacularea intravascular diseminat (descris la 7-50% din copii cu oc septic). La bolnavii cu insuficien multiorganic (MOF) sunt detectate scderi importante ale AT3 (antitrobina III) i ale proteinei C. Opiunile terapeutice cuprind: - administrarea de vitamin K, - plasm proaspt congelat, - mas trombocitar, - transfuzie de snge integral sau de mas eritrocitar, - administrarea de acid epsilon-aminocapronic Rolul tratamentului substitutiv cu AT3 i protein C este nc un subiect controversat.

Sepsisul : tratamentul cu bicarbonat

De muli ani, administrarea bicarbonatului a fost considerat ca fcnd parte din mijloacele terapeutice ,,standard n ocul septic. Este evident c n situaiile n care bolnavul are hipercapnie (sau normocapnie, dar nu ventileaz eficace), bicarbonatul este contraindicat, deoarece va duce la creterea nivelurilor de dioxid de carbon circulant i, prin intermediul acestuia, va aprea edem cerebral acut (cu potenial letal la aceti pacieni instabili hemodinamic). Biocarbonatul de sodiu este ns indicat n cele mai multe lucrri ce au n vedere tratamentul acidozei metabolice, dei exist numeroase controverse n ceea ce privete riscurile i beneficiile acestuia.

Sepsisul : tratamentul cu bicarbonat

Dintre efectele negative ale biocarbonatului ar fi de citit: - retenia hidric (prin suprancrcarea cu sodiu (Na)) - creterea presiunii intracraniene (prin hipertonie i prin hipercapnie secundar) - scderea presiunii pariale de oxigen (creterea afinitii hemoglobinei pentru oxigen ca urmare a interaciunii cu 2,3difosfoglicaratul) - scderea concentraiei de calciu ionic seric (la pacieni cu valori anterior normale de la 0,95 la 0,87 mmol/l) - creterea concentraiilor serice de lactat

Sepsisul : tratamentul cu bicarbonat

La cazurile severe de adicoz metabolic aprute n sepsis sau intoxicaii severe exist concomitent i hipoxemie, hipoperfuzie tisular, endotoxemie, radicali liberi circulai etc., asfel nct definirea clar a rolului nociv al unui pH sczut este dificil.

n consecin, administrarea de bicarbonat la bolnavii cu sepsis aflai n stare ,,critic, n special n etapele iniiale ale resurscitrii este contraindicat !

Tratamentul cu steroizi n ocul septic

Dei steriozii au fost n trecut folosii pe scar larg n tratamentul ocului septic, datele actuale nu confirm rolul benefic al acestora, chiar i n doze foarte mari. Exist date ce obiectiveaz chiar o agravare a prognosticului la bolnavii cu oc i niveluri crescute de creatinin seric, care au primit doze mari de sterozi. Folosirea sterozilor poate avea efect benefic doar la bolnavii cu oc ce au nevoie pe o lung durat de medicaie vasopresoare, cu meniunea c se folosesc doze medii de steroizi i abia n fazele ulterioare resuscitrii iniiale.

Sepsisul la copii: perspective terapeutice

Dintre elementele cele mai promitoare ale arsenalului terapeutic, se disting terapiile de neutralizare a endotoxinei. n sepsis, lipopolizaharidele (LPS) se leag de LPS-binding proteins (LPB). Acestea, la rndul lor, se fixeaz de antigenul CD-14 de pe monocite, genernd proteine transmembranare. BPI (,,bactericidal permeability increasing potein) este analog LPB i se fixeaz de acelai locus, blocnd transferul LBS ctre CD-14. ntr-un studiu, n care s-a folosit BPI, 25 din 26 de copii cu meningococemie grav au supraveuit.

Sepsisul la copii: perspective terapeutice

Imunomodularea, dei a adus unele sperane, s-a dovedit n final c nu modific mortalitatea n cazurile severe de sepsis. S-au utilizat multiple modele cum ar fi: plasmafereza, hemofiltrarea venovenoas continu, hemodializa intermitent, absorbie pe substrat etc.

Concluzie
Dei s-au fcut importante progrese terapeutice i de diagnostic, septicemia i ocul septic vor continua sa fie o piatr de ncercri pentru toi specialitii din seciile de terapie intensiv. Prioritile terapeutice sunt i vor rmne: corecia rapid a hipotensiunii i hipoperfuziei tisulare (folosind terapie volemic agresiv i ageni inotropi) antibioterapie pe criterii empirice, conform protocoalelor de consensus localizarea i ,,eradicarea focarului din care ia natere septicemia