Sunteți pe pagina 1din 15

Anemia fierodeficitar la copii

1.

Actualitatea temei
Anemia fierodeficitar reprezint o major problem de sntate
public att n rile n curs de dezvoltare, ct i n statele industrializate,
afectnd individual i economic populaia.
Consecinele AF sunt de o importan semnificativ pentru copii i
adolesceni, incluznd:
- dereglri ale funciei imune,
- reinerea n dezvoltare fizic i psihomotorie,
- potenial deficit ireversibil n sistemul de coagulare i a funciei motorii.
Deficiena latent de fier se nregistreaz la 30% din populaia
ntregului glob iar la copii din rile n curs de dezvoltare mai mult de
50%.
2.
Epidemiologia
Incidena anemiilor careniale dup datele OMS este situat n primele 38
maladii frecvente. Datelel OMS ofer 1.987.300.000 cazuri de anemie,
dintre care 1.788.600.000 sunt cazuri de anemie fieripriv (90% sunt
provocate de deficiena de Fe).
Anemia fieripriv se dezvolt n toate grupele de vrst. 50% printre
copiii de la 6 luni la 3 ani , 17.5 % copii la vrsta de la 11 la 18 ani, n 8 -15
% cazuri cazuri la femeile de vrst reproductiv.
Carena de fier se depisteaz :
- la prunci n 20-25% cazuri
- la copii sub vrsta de 4 ani - 43% cazuri
- la copii ntre 5 - 12 ani - 37% cazuri
3.
Definiie
Anemia este starea patologic determinat de scderea hemoglobinei,
frecvent n asociere cu reducerea numrului de eritrocite ntr- o unitate
de volum a sngelui.
O a II definiie susine c anemia reprezint scderea hemoglobinei sub
valorile normale acceptate pentru un individ de o anumit vrst i sex.
Prin diminuarea indicelul hemoglobinic scade volumul de oxigen
transportat ctre toate esuturile i organele corpului uman.
Fiziopatologic se produce incapacitatea sangelui de a-i ndeplini func ia
1

de transport a 02. Cel mai important este suferina creierului i a


muchilor. La copiii mai mici de 3 ani chiar i o anemie uoar poate
afecta procesele de dezvoltare a creierului i reduce capacitatea de
nvare. Consecinele anemiei sunt invariabil destructive pentru individ
i astfel se prezint ca un factor inhibitor pentru dezvoltarea fizic, a
capacitii de instruire i deci al prosperrii socialel a personalitii.
Anemia fierodeficitar (AF) este anemia carenial determinat de
asimilarea insuficient a fierului i caracterizat prin reducerea cantitii
de Hb, reducerea fierului seric i de majorarea capacitii feroliante
generale a plasmei sanguine.
4. Clasificarea anemiilor
1. CLINIC
2. MORFOLOGIC
3. ERITROCHINETIC
4. ETIOPATOGENETIC
CLASIFICAREA CLINIC are la baz valoarea Hg i a eritrocitelor :
-Uoar Hb<120 g/l 90 g/l, Ht 39-30%
-Medie Hb 90-70 g/l, Ht 30-22%
-Grav Hb <70 g/l, Ht < 22%
CLASIFICAREA MORFOLOGIC
-Microcitar (VEM<80fl)
-Normocitar (VEM=80-100 fl)
-Macrocitar (VEM>100fl)
- Anizocitoz i poikilocitoza difierite forme i dimensiuni ale
eritrocitelor.
-Hematiile n int
CLASIFICAREA ERITROCHINETIC
Se bazeaz pe numrul de reticulocite si precizeaz posibilitile de
regenerare eritroid:
-Normregeneratorie - 5 30
-Hiporegenerare < 5
-Aregenerare 1-0
-Hiperregenerare - > 30
CLASIFICAREA ETIOPATOGENETIC
2

Momentul esenial n etapele de diagnostic const n stabilirea


cauzelor i mecanismelor de producere a anemiilor

5.

Anemiile pot fi:


1. Careniale, deficitare
2. Posthemoragice
a) Acute
b) Cronice
3. Hemolitice (prin distrugerea accelerat i excesiv a eritrocitelor)
4. Aplastice (dereglarea proceselor de proliferare i diferen iere a
precursorilor hematopoietici).
Anemia fierodeficitar
Patogenia anemiei fierodeficotare:
Fierul particip la sinteza hemoglobinei. Nici o celul n organism nu
funcioneaz normal fr fier. Este prezent n enzimele celulelor
(citocromul C, citocromoxidaza, catalazei etc). Deficitul de fier reduce
activitatea acestor enzime provocnd dereglarea metabolismului celulelor
cu dezvoltarea unui ir de schimbri trofice n esuturi. n primul rnd
sufer celulele cu activitate mitotic nalt (printre ele celulele mucoasei
digestive). Se dezvolt procesele de distrofie i atrofie ale mucoasei
digestive cu diminuarea digestiei i absorbiei substanelor alimentare n
intestin (situaie similar cu sindromul de malabsorbie)
Repartizarea fierului n organismul uman:
Tipuri de fier
Funcional
Hemoglobin
Mioglobin
Enzimele hemice
Enzimele nenehemice
De transport Transfierina
Rezerve de fier Fieritina
Hemosiderina
Total

Brbai
32
5
5
1
<1(0,2)
8
4
50

Femei
28
4
1
1
<1(0,2)
4
2
40

Cauzele deficitului de fier:


3

1.Micorarea depozitului de fier la o aprovizionare insuficient i


coninutul insuficient de fier n produsele alimentare consumate.
2.Cerine crescute ale organismului n fier, care depaesc posibilitaile
fiziologice de absorbie ale fierului n tractul digestiv
3.Pierderi sporite de fier .
Cauzele deficitului de fier la nou-nscui:
Nou-nscutul la termen dispune de rezerv de fier de 300-500 mg
(acumulat mai intens n ultimul trimestru al sarcinei ~ 40 %).
Prematuritatea, sarcina gemelar, carena de fier profund i de durat la
mam, multiparitatea cu intervalul dintre sarcini mai mic de 2 ani,
ligatura precoce a cordonului ombilical, sunt cauzele principale ale
anemiei fierodeficitare la nou-nscui.
Cauzele deficitului de fier la copilul peste 6 luni:
Diversificarea incorect i tardiv a alimenta iei, alimenta ia exclusiv
cu lapte matern a copilului de peste 6 luni (conine puin fier 0,28-0,73
mg/l). Alimentaia artificial prelungit cu lapte de vac sau preparate
neumanizate de lapte praf.
Fierul din laptele matern este legat de o lactoglobulin specific omului
i se absoarbe ntr-un procent mai mare, dar fierul din laptele de vaci este
conjugat de o lactoglobulina heterogena, prin urmare se absoarbe parial.
Pe de alt parte laptele de vac induce la copil enteropatie exudativa
nsotit de hemoragie ocult din tractul gastro-intestina (ceea ce duce la
piederi de fier). Enteropatia poate conduce i la pierderea proteinelor,
inclusiv a transfierinei.
La copii mai mari (precolari, colari) alimentaia preponderent cu
lactate i produse vegetale,. alimentaia excesiv cu finoase, care conin
fitai i fosfai, care formeaz cu fierul sruri insolubile inabsorbabile ce
va duce la instalarea deficienei de fier.

Coninutul de fier n produsele animaliere


4

Produsul
alimentar

Complecii de fier

Coninutul sumar de fier,


mg/100 g produs

Ficat

feritin, hemosiderin

Limba de vit
Carne
de
iepure
Carne
de
curcan
Carne de gin

hem

hem

4,4

hem

hem

Carne de vit

hem

2,8

Scrumbie

feritin, hemosiderin

2,3

Carp

feritin, hemosiderin

2,2

Coninutul de fier n produsele vegetale


Produsul alimentar

Ciuperci uscate
Varz de mare
Mcee proaspete
Hric
Ciuperci proaspete
Piersici
Pere
Mere

Coninutul sumar de
fier,
mg/100 gr produs
35
16
11,5
7,8
5,2
4,1
2,3
2,2

Prune

2,1

Caise
Ptrunjel (rdcina)
Ciree
Zmeur
Mrar
Sfecl
Varza colorat
Morcov
Fragi
Pepene galben

2,1
1,8
1,8
1,6
1,6
1,4
1,4
1,2
1,2
1,0
5

Cerine crescute ale fierului n organism:


-La prematuri;
- Copii cu malformatii congenitale de cord;
-Copii primului an de via deoarece crete intens masa corpului (se
tripleaz), coninutul de Hb se dubleaz, are loc utilizarea rapid a
rezervelor antenatale de fier care se epuizeaz la a 4 - 6 lun de via.
-Perioada prepubertar i pubertar,
-Femeile n timpul sarcinii i lactaiei
Necesitile fiziologice n fier
Sugarul
Copilul
Perioada pubertar
Brbaii
Femeile
Gravidele

1,0 mg
0,5 1,0 mg
2,0 mg
1,1 mg
2,4 mg
pn la 6 mg

Pierderi sporite de fier se nregistreaz:


-perinatal: pierderi de snge prin placenta patologic, ruptura cordonului
ombelical, ligatura inadecvat a cordonului ombelical.
-postanal: leziuni anatomice ale tractului digestiv (gastrit chimic,
varice, hernie hiatal, ulcer, rectocolit hemoragic, b. Crohn, diverticul
Meckel, ulcer Meckelian, duplicaii intestinale, polipi intestinali, hemoroizi,
gastroenteropatie exudativa, alergie la proteinele laptelui de vac sau soia,
parazitozele intestinale); epistaxis recurent, hematurie, pierderi menstruale,
sindrom nefrotic (2 ml de snge conine 1 mg de fier).
Primul loc printre cauzele anemiei deficitare de fier o au hemoragiile
menstruale la pubertate, adolescente i femeile de vrsta reproductiv.
-10-20% din femei practic sntoase pierd la un ciclu menstrual mai mult de
40 ml de snge. Lunar se formeaz un deficit de 15 - 20mg de fier. ntr-un
an 180 240 mg, timp de 10 ani 1,8-2,4 g. La menstruaii abundente se
pierd ~100 - 500 ml snge (50-250 mg fier) iar necesitatea n fier crete
pna la 2,5 - 3 mg/zi (asemenea cantitate nu se poate absorbi nici din
6

produsele foarte bogate in fier). Zilnic se absorb doar 2 mg de fier, iar 0,5-1
mg nu poate fi compensat.
Deficitele de fier prin blocarea fierului n sistemul reticuloendotelial: apare
n infecii sau inflamaii cronice, neoplazii, uremie.
Deficitele de fier prin tulburarile de transport din:a-sau hipotransferinemie
congenital, hipotransferinemie dobandit (sindrom nefrotic).
Deficitele de fier prin sechestrarea local a fierului (= insule de fier ntr-un
ocean de deficien). Apar prin sechestrarea fierului n plmni
(hemosideroza pulmonar), n rinichi
(hemoglobinuria paroxistic
nocturn).
6. Manifestrile clinice depind de deficitul de fier din organism
Valori normale ale fierului seric:
La nou-nscut 5,0 - 19,3 mmol/L
La copil mai mare de o lun 10,6 - 33,6 mmol/L
Strile deficienei de fier:
Nivel normal de fierdeficit prelatent de Fe deficit latent de
FeAnemie fieripriv.
Deficiena prelatent de fier se caracterizeaz prin:
Se epuizeaz rezervele de fier
-Fierul seric i Hb n limitele normale de vrst;
-Fenomen paradoxal - reducerea rezervelor de fier se combin cu
diminuarea absorbiei de fier n intestine (n special la sugari). Acest
fenomen poate fi explicat prin micorarea activitatii enzimelor de
fieroabsorbie intestinal. Nu are manifestari clinice. Stadiul poate fi
diagnosticat numai prin intermediul unor investigatii instrumentale i de
laborator special (scade fieritina plasmatic N 175 - 36 g/l).
Deficiena latent de fier:
Se dezvolt pe fondalul srciei, epuizrii rezervelor de fier tezaurizat
i al fraciei lui de transport. Treptat se micoreaz activitatea enzimelor
metaloproteice. Nu se micoreaz viteza de sintez a Hb. Nu se modific
nivelul general al Hb i saturaia eritrocitelor cu Hb. Prezint manifestri
clinice dereglri trofice (reducerea activitaii enzimelor metaloproteice)
Gradele anemie fieriprive
7

Nivelul Hemoglobinei
Anemie gradul
I

< 6 ani:110 90 g/L.


> 6 ani:120 90 g/L

Nr. eritrocitelor/L
4,0 3,5 x 1012

Anemie gradul
89 71 g/L
II

3,5 2,5 x 1012

Anemie gradul
< 70 g/L
III

< 2,5 x 1012

Manifestrile clinice:
1.Pielea i mucoasele
-Paloarea este semnul clinic cel mai important, este intens, cu nuan
alb (ca hrtia) interesnd tegumentele si mucoasele. Tegumentele sunt
umede, fiind predispuse la suprainfecii.
-La sugar transpiraii ale extremitaii cefalice,
-Prul este uscat i friabil, iar unghiile sunt plate.
-Glosit
-Rgade.
-Arsuri ale limbii.
2. Pulmonar se poate constata:
tahipnee n formele severe de anemie i/sau semne de suprainfec ie
pulmonar.
3 .Sistemul nervos central
-apatie, oboseal la supt,
-adinamie, somnolen sau iritabilitate
-retard psiho-motor. Tonusul muscular este redus i turgorul este flasc
(carne moale). Curba ponderal este staionar.
-scderea receptivitii i a performanelor colare
3. La nivelul aparatului digestiv se nregistreaz:
-anorexie sau apetit capricios,
-disfagie,
-stomatit angular, limb lucioas,
-hepato i splenomegalie (inconstant),
-semne de malabsorbie,
-scderea aciditii gastrice,
8

4. Sistemul cardio-vascular:
-Palpitaii.
-Tahicardie.
-Suflu sistolic apical
-Cardiomegalie n formele severe de anemie.
-Dispnee
4. n sistemul osos se depisteaz frecvent semne rahitice.
5.Diagnosticul anemiilor:
Semnele i simptoamele constituie primele manifestri care ar ndrepta
gndirea spre diagnostic (sugar inapeten, traspiraii extr. cefalic;colar
oboseal la efort, diminuarea performanelor colare, palpitaii, inapten).
Anemia carentiala feripriva are doua caracteristici majore: hipocromia si
microcitoza
Modificarile biochimice apar intr-o anumita ordine: iniial, dispar
stocurile de fier tisular hepatic i medular, ulterior, scade nivelul fierului
seric sub jumtatea valorilor normale exprimate n m moli/l.
Valorile normale ale fierului seric corelate cu vrsta sunt:
nou-nscut: 124 mol/l (6820g grame%)
2 luni:
244 mol/l (13224 grame%)
1 an:
12,54 mol/l (7024 grame%)
14 ani:
24,78 mol/l (13846 gr grame%)
Concomitent cu scderea fierului plasmatic scade capacitatea de satura ie
a transferinei (VN: 30-40%)
Dozarea radioimunologic a feritinei serice poate s anticipeze cu 1-2
luni exprimarea clinic a carenei de fier (VN: 175 - 36 g/l)
Indicii sngelui perifieric
- Reducerea cantitii de hemoglobin sub 100 g/l, uneori sub 50g/l
- Micorarea numrului de eritrocite sub 3,5-3,0 x 1012/l
- Reducerea Indicelui de Culoare (IC < 0,85)
-CHEM (concentraia de hemoglobin eritrocitar medie =
Hb (g%)/Ht% x 100) este scazut sub 30%.
-VEM (volumul eritrocitar mediu = Ht(%) x10/nr. eritrocite/mm3) este
sczut sub 70 Femtolitri.
Definesc hipocromia i microcitoza
-Pe msur ce boala progreseaz eritrocitele i imprim semne
morfologice tipice - microcitoz, anizocitoz, poikilocitoz.
-Numrul de reticulocite este normal sau uor crescut.
9

-Numrul de leucocite este normal.


-Numrul de trombocite poate fi crescut.
-Treptat va scdea saturaia cu Hb a eritrocitelor i normocromia se
transform n hipocromie.
- Coninutul mediu de Hb (MCH)< 15-21 picograme
- Concentraia medie (MCHC) se reduce pn la 25-30%
- Hematocritul < 0.31-0.19
Indicii biochimici
- Reducerea Fe seric, n=13 29 mol/l
- Reducerea coeficientului de saturaie a transfierinei
- Creterea capacitii fieroliante generale i nesaturate
Medulograma: se efectueaz rar, numai dupa vrsta de 2 ani (sub aceast
vrst fierul nu se depune medular sub forma de hemosiderin ci numai
dupa 2 ani. Fierul medular lipsete n anemia prin deficit de fier).
- Intensificarea eritrogenezei normoblati policromatofili.
- Reducerea sideroblatilor pn la dispariie.
- Reducerea siderosomelor pn la 0.
Cele mai informative:
- Fieritina plasmatic (N 175 - 36 g/l, criteriu cert al epuizrii
depourilor sunt indicii sub 10 - 12 g/l)
- Testul cu disfieral
Disfieral 10 mg/kg, IM. n norm siderouria constitue 0,04 0,3 mg de
Fe .n anemia deficitar mai puin de 0.2 mg Fe.
Indicii medulogramei:
6. Principiile terapiei
Deficiena de fier nu poate fi recuperat fr utilizarea preparatelor
medicamentoase. Calea fiziologic de administrare este cea oral.
Prelucrarea mecanic, termic a alimentelor nu faciliteaz absorbia
fierului. Absorbia fierului este favorizat de: acidul ascorbic, acidul
malonic, citraii. Absorbia fierului este defavorizat de: tanine, fitine,
ceai, cafea, lapte. Antagoniti ai absorbiei fierului sunt preparatele de
calciu, preparatele de cupru.
n tratamentul AFD prioritate au preparatele cu administrare peroral.
Hemotransfuziile n AFD sunt fcute doar la indicaii vitale.
10

Alegerii preparatului utilizat n corecia sideropeniei i se acord o


deosebit atenie, deoarece el trebuie s fie utilizat pe parcursul a cteva
luni.
Este foarte important nu doar eficacitatea nalt a preparatului ales dar
i lipsa efectelor adverse i compliana pacientului la programul
terapeutic.
Toate preparatele de Fier pot fi divizate n dou grupe:
1. Preparatele ionice de Fier (sruri de fier: sulfat, fumarat, gluconat,
conin Fe2+ sau Fe3+)
2. Preparatele neionice de Fier (complexele hidroxidului de fier cu
polimaltoz, conin Fe3+)
Dozele Terapeutice n conformitate cu Protocolul Naional este:
-Pentru copii cu vrsta sub 3 ani 3,0-5,0 mg Fe elementar/kg/zi
-Pentru copii cu vrsta mai mare de 3 ani 4,5-6,0 mg Fe
elementar/kg/zi
-Pentru adolesceni pn la 120 mg Fe/zi
Doza profilactic constituie din Doza Terapeutic Recomandat
Doza terapeutic a Fierului n tratamentul anemiilor de difierit grad
este aceeai, se modific doar durata administrrii preparatelor:
-Anemie gr.I : doza terapeutic 4 6 mg/kgcorp/24 ore timp de o lun
doza profilactic 2 3 mg/kgcorp/24 ore timp de o lun
- Anemie gr.II : doza terapeutic 4 6 mg/kgcorp/24 ore timp de 2 luni
doza profilactic 2 3 mg/kgcorp/24 ore timp de 2 luni
-Anemie gr.III : doza terapeutic 4 6 mg/kgcorp/24 ore timp de 3 luni
doza profilactic 2 3 mg/kgcorp/24 ore timp de 3 luni
NB. Restabilirea cantitii de Hemoglobin i a numrului de eritrocite
n sngele perifieric nu este criteriu de anulare a terapiei! Este necesar
de continuat terapia pentru a restabili i depozitele de fier.
Indicaii pentru terapia parenteral:
-Stri dup rezecia stomacului, intestinului subire.
-Sindrom de malabsorbie.
-Colita ulceroas nespecific.
-Enterocolit cronic.
-Anomalii ale tractului gastrointestinal.
11

-Esofagit cronic.
-Intolerana preparatelor perorale
Reacii adverse

Adm. peroral

Adm. parenteral

Febr

Prurit

Hiperemia pielii

Dermatit atopic

Disritmii

Inapeten

Greuri, Vom

Diaree

Dureri lombare

Hematurie

oc anafilactic

Hemosidroz

Abces
la
locul administrrii
Preparate fierocomponente:

Preparatul

Forma Fe
n preparat

Cantitatea de fier n preparat


total, mg

activ, mg

Fumarat de Fe

fumarat de Fe

1 comprimat 200

65

Fierretab

fumarat de Fe

1 capsul 154

50

Fierronat

fumarat de Fe

1 ml sirop 30

10

Hefierol

fumarat de Fe

1 capsul 350

100

Fierronal

gluconat de Fe

1 comprimat 300

20%

Apofierrogluconat gluconat de Fe

1 comprimat 300

33
12

Gluconat de Fe

gluconat de Fe

1 comprimat 300

20%

Hemofier
prolongatum

sulfat de Fe

1 drajeu
325

105

Gino-tardifieron

sulfat de Fe

1 comprimat 256

80

Sorbifier Durules

sulfat de Fe

1 comprimat 320

100

Tardifieron

sulfat de Fe

1 comprimat 256

80

Fierrograd C

sulfat de Fe

1 comprimat 325

105

Fierrogradumet

sulfat de Fe

1 comprimat 525

105

Fierrograd folic

sulfat de Fe

1 comprimat 325

105

Fierroplex

sulfat de Fe

1 drajeu 50

20%

Fierroplect

sulfat de Fe

1 drajeu 50

20%

Fefol

sulfat de Fe

1 capsul 150

20%

Indicii eficacitii terapiei administrate


-Ameliorarea strii generale pacientului
-Reticulocitoza la a 10-14 zi de la debutul tratamentului;
-Restabilirea nivelului de Hb n 3-4 sptmni;
-Creterea Hb cu 10-20 g/L/sptmnal n primele 2-3 saptamni, ulterior
mai lent;
-Normalizarea indicilor clinici i de laborator la sfritul curei de
tratament.
Lipsa rspunsului la tratament ridic problema:
-Corectitudinii diagnosticului etiologic (asociere cu afeciuni inflamatorii,
boli hepatice sau renale etc.)
-Justeei prescripiei terapeutice ( doza, calea de administrare, durata)
-Respectrii indicaiilor terapeutice;
-Existenei unor boli asociate sau complicaii nerezolvate (sngerare,
enteropatie exsudativ i/sau hemoragic, malabsorbie, caren asociat de
acid folic).
Complicaii: n forme severe cu evoluie cronic:
-Retard staturo-ponderal.
13

-Retard neuropsihic.
Infecii recidivante
Hemotransfuziile de mas eritrocitar se fac rar i strict la indicaii vitale.
Criteriile hemotransfuziei sunt:
scderea Hb mai jos de nivelul critic i simptome de dereglri ale
hemodinamicii centrale; ocul hemoragic, come preanemice, sindrom
hipoxic. n caz de hemoragii masive se pot efectua hemotransfuzii dac
nivelul Hb i Ht este mai ridicat dect cel critic.
7. Profilaxia anemiilor
1. Profilaxia antenatal:
- Nespecific
- Specific
2. Profilaxia postnatal:
- Nespecific
- Specific
Alimentaie:
Natural n primele 6-12 luni 1 mg Fe++/kg/zi pn la vrsta de 1 an.
Artifical: preparate de lapte praf mbogite cu fier; laptele de vac va fi
fiert i nu se vor depi 500 ml/zi; diversificarea corect ( suc de fructe,
fructe, carne, glbenu de ou).
Medicamentos: (fier p.o. pn la vrsta de 1 an):
prematuri din a 4-a sptmn de via preparate perorale de Fier ,
doza 2 3 mg/kg/zi, durata 3 6 luni de zile;
sugari 1 mg/kg/zi (maxim 15 mg/zi).
Grupul de risc:
-Copii prematuri
-Copii din sarcin multipl sau asociate cu gestoze, insuficien fetoplacentar, complicaii ale patologiilor cronice la gravid
-Copii cu dismicrobism intestinal
-Copii cu alergie alimentar
-Copii ce sunt alimentai artificial
-Copii cu cretere accelerat
-Copii cu hipotrofie
-Copii cu rahitism
-Copii frecvent bolnavi.
Supravegherea pacienilor cu AFD:
Pe parcursul tratamentului la fiecare 10-14 zile se vor efectua:
Examenul clinic;
14

Analiza general a sngelui (Hb, eritrocite, morfologia eritrocitelor).


Dup normalizarea nivelului Hb n fiecare lun timp de 1 an se vor
efectua :
-Examenul clinic;
-Examenul de laborator (Hb, eritrocite - numr i morfologie, IC,
reticulocite, leucograma).
Copii se scot de la eviden i se transfer din grupa a II-a de sntate n
grupa I dup 1 an de la normalizarea indicilor clinici i de laborator. Toi
copiii prematuri sunt supravegheai n primul an de via. Imunizarea
copiilor cu AFD se va efectua dup normalizarea nivelului de Hb.

15