Ministerul Sănătății și Protecției Sociale al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”

Catedra de Chirurgie, Ortopedie și Anesteziologie Pediatrică „Natalia Gheorghiu’’

Referat

Tema: Osteomielita
hematogenă acută

Student: Antoșel Artur, M1627

Profesor: Andronic Nadejda, dr. științe medicale, conferențiar universitar

Chișinău, 2021
Osteomielita este una dintre cele mai frecvente infecții bacteriene invazive din copilărie.
Studiile de la mijlocul anilor 2000 din Statele Unite au sugerat că osteomielita a reprezentat
cel puțin 6 din 1000 de internări în spital, cu o incidență în creștere. Osteomielita hematogenă
acută (AHO), cea mai frecventă formă a bolii în pediatrie, este adesea asociată cu necesitatea
spitalizării și cu proceduri invazive de diagnostic și chirurgicale, precum și cu un tratament
antimicrobian prelungit. În ciuda frecvenței și a morbidității potențiale asociate cu această
infecție, a existat o lipsă relativă de date de înaltă calitate disponibile în ceea ce privește
managementul acestei boli. Această recenzie urmărește să ofere o prezentare generală bazată
pe dovezi a AHO la copii, cu un accent major pe managementul clinic, încorporând cele mai
recente rezultate din literatura de specialitate, precum și ghidurile de practică.

Forme clinice de osteomielită

Infecția se poate dezvolta în oase prin trei mecanisme primare: 1) inoculare directă, 2)
extensie din focare contigue și 3) ca urmare a diseminării hematogene. Osteomielita prin
inoculare directă apare cel mai adesea prin traumatisme penetrante sau fracturi deschise; în
astfel de infecții, microorganismele din mediu sunt adesea izolate în plus față de flora
cutanată. Osteomielita poate apărea, de asemenea, prin extinderea infecției din focare
contigue sau adiacente oaselor. Această formă de osteomielită este relativ neobișnuită la copii
și apare cel mai adesea la cei cu dizabilități substanțiale (de exemplu, osteomielita sacrală în
contextul tetraplegiei și decubitului). AHO este în mod covârșitor cea mai frecventă formă de
osteomielită la copii și afectează cel mai adesea metafiza oaselor lungi.

Epidemiologie
Deși AHO poate afecta orice grupă de vârstă, această entitate patologică este cel mai frecvent
întâlnită la copiii de vârstă școlară, vârsta tipică fiind de 7-10 ani. Băieții pot fi mai des
afectați decât fetele, cu o rată de aproximativ 1,5-2 ori mai mare raportată în literatura de
specialitate, deși acest lucru nu este observat în mod constant. Deși copiii cu anumite
afecțiuni de bază (de exemplu, hemoglobinopatie) pot avea un risc crescut de AHO, marea
majoritate a pacienților nu prezintă comorbidități medicale majore.

Patogeneza AHO
În timp ce patogeneza exactă a AHO la copii nu este complet clară, se crede în general că este
o consecință a anatomiei unice a oaselor în creștere combinată cu o bacteriemie tranzitorie. În
mecanismul de patogeneză acceptat în mod obișnuit, așa cum a fost sugerat pentru prima dată
de Hobo și Trueta, vasele de sânge din metafizele în creștere ale copiilor formează bucle
strânse în ac de păr care creează o zonă de stază vasculară relativă/flux lent. Aceste zone ale
metafizei pot fi susceptibile la microhematomuri sau microtrombi în cazul unor traumatisme
contondente relativ minore, care pot servi, la rândul lor, drept nid pentru infecție. O
bacteriemie tranzitorie poate duce apoi la depunerea de microorganisme în metafiză. Alți
cercetători au afirmat că capilarele terminale din metafiză comunică între ele între zonele de
condrocite în creștere/replicare prin intermediul anastomozelor, ceea ce, la rândul său,
contribuie la angrenarea/stasisul vascular. Indiferent de microanatomia și fiziopatologia
exactă, replicarea microorganismelor în această regiune este responsabilă de boală în
majoritatea cazurilor de AHO. Proliferarea microorganismelor în os cu formarea de abcese
poate în cele din urmă să spargă cortexul, ceea ce duce la ridicarea periostului și la un abces
subperiostal. Aceste abcese pot, la rândul lor, să se rupă prin periost în țesuturile moi
înconjurătoare sau în articulația adiacentă, în special în cazul femurului proximal sau al
humerusului, care au metafizele intracapsulare. În plus, creșterea abceselor poate crește
presiunea intraosoasă până la punctul în care alimentarea vasculară este compromisă, ceea ce
duce la necroză osoasă.
La sugarii mici (de obicei <18 luni), vasele de legătură care traversează physisul pot permite
extinderea infecției în epifiză și apoi în spațiul articular. În special, artrita septică contiguă nu
apare întotdeauna ca rezultat direct al extinderii din epifiză/metafiză, așa cum sugerează
apariția acestui fenomen și la copiii mai mari.

Manifestări clinice și constatări la examenul fizic

AHO la copii se prezintă de obicei cu o combinație de febră, durere, umflături, eritem și
căldură în zona afectată. Pacienții vor avea de obicei simptome timp de 6-8 zile înainte de
prezentare, deși acest lucru variază în funcție de etiologia microbiană. De asemenea, pacienții
raportează frecvent antecedente de traumatisme minore la nivelul zonei afectate. Deși AHO
poate implica orice parte a scheletului, oasele lungi ale extremităților inferioare sunt printre
cele mai frecvent afectate, urmate de pelvis. Într-un studiu realizat într-un singur centru, cele
mai frecvent afectate oase au fost tibia, peroneul, pelvisul și femurul, în ordine
descrescătoare. Extremitățile superioare sunt mai rar afectate, infecția humerusului apărând în
10-14% și a radiusului sau a ulnei în aproximativ 5% din cazuri. Când sunt afectate oasele
membrelor inferioare, copiii sunt de obicei incapabili să suporte greutatea sau pot avea o
șchiopătare pronunțată. Infecția care implică pelvisul poate fi mai subtilă și este adesea
asociată cu o întârziere a diagnosticului. Copiii cu osteomielită pelvină sunt frecvent (dar nu
în mod constant) capabili să suporte greutatea într-o anumită măsură, dar pot prezenta un
mers dând din picioare în timp ce încearcă să își mute greutatea din zona afectată. Infecția
care implică vertebrele poate fi asociată cu dureri de spate, sensibilitate punctiformă, flexie
sau extensie limitată sau, uneori, modificarea curburii coloanei vertebrale.

Edemul, eritemul, durerea și limitarea funcției zonei infectate sunt destul de frecvente.
Pacienții sunt frecvent moderat sau chiar grav bolnavi în momentul prezentării. Până la 75%
dintre pacienți sunt febrili în momentul internării. Trebuie avut grijă să se efectueze un
examen musculo-scheletic cât mai amănunțit, în măsura în care starea copilului și nivelul de
suferință permit acest lucru; acest lucru este important deoarece 5-10% dintre pacienți pot
avea AHO multifocală. În plus, a fost raportată o artrită septică contiguă în până la 35% din
cazuri. Este important faptul că infecția cauzată de organisme mai puțin virulente poate
prezenta simptome mai subtile și poate fi mai dificil de diagnosticat.

Evaluarea generală de laborator

Studiile hematologice și măsurarea indicilor inflamatori sunt efectuate în mod obișnuit în
evaluarea infecțiilor grave. Numărătoarea serică a globulelor albe (WBC) poate fi normală la
copiii cu AHO; sensibilitatea leucocitozei pentru diagnosticul de AHO este de numai
aproximativ 35%. Cu toate acestea, o hemogramă completă (CBC) poate fi utilă în evaluarea
altor cauze de durere osoasă, cum ar fi leucemia, neuroblastomul sau alte malignități. În
schimb, proteina C reactivă (CRP) este crescută la până la 98% dintre copiii cu AHO și, deși
este nespecifică, este un instrument foarte sensibil. În general, obținerea unei hemograme, a
CRP și a vitezei de sedimentare a eritrocitelor (VSG) este recomandabilă în evaluarea inițială
a tuturor pacienților cu suspiciune de AHO.

Studii de diagnosticare microbiologică

Întotdeauna trebuie depuse eforturi pentru a determina cauza microbiologică a AHO.
Identificarea unui agent patogen poate permite o terapie antimicrobiană țintită și poate oferi
un sentiment de încheiere familiilor pacienților, dând un "nume" infecției. Cel puțin, ar trebui
să se efectueze hemoculturi de volum adecvat la toți pacienții cu suspiciune de AHO.
Hemoculturile dau un agent patogen la 20-46% dintre pacienți.Culturile de exsudate osoase,
abcese sau aspirate din articulații contigue sau colecții de țesuturi moi dau agenți patogeni în
65-82% dintre probe; la aproape jumătate dintre acești pacienți, probele chirurgicale servesc
drept singurul mijloc de obținere a unui diagnostic microbiologic. Recuperarea anumitor
organisme fastidioase (de exemplu, Kingella kingae) poate fi îmbunătățită prin inocularea
probelor de os sau de lichid sinovial în flacoane de hemocultură și este recomandată la copiii
mici (<5 ani) sau atunci când există suspiciuni de altă natură. În special, culturile anaerobe,
fungice și/sau micobacteriene obținute din probe osoase sau articulare au un randament
relativ scăzut (1-3%) în AHO pediatrică, dar ar trebui utilizate la cei cu antecedente de
imunocompromis, simptome atipice, boală subacută/cronică, antecedente de traumă
penetrantă/deschisă și/sau eșecul terapiei de primă intenție. Dacă se obțin astfel de probe,
trebuie avut grijă ca acestea să fie recoltate și procesate corect. La sugarii mici care
dobândesc o infecție cu agenți patogeni care sunt, de asemenea, cunoscuți ca fiind cauze
comune de meningită (de exemplu, pneumococ, streptococ de grup B sau Haemophilus
influenzae), poate fi necesară luarea în considerare a efectuării unei puncții lombare pentru a
obține o cultură de LCR; meningita a fost descrisă concomitent, deși rar, la astfel de pacienți.

Dincolo de metodele tradiționale de cultură, s-a dezvoltat un interes din ce în ce mai mare
pentru diagnosticul molecular pentru AHO. Există o serie de panouri bazate pe PCR
multiplex care ajută la identificarea principalilor agenți patogeni ai AHO fie din exsudate
osoase, fie din colecții purulente sau lichid sinovial; în unele cazuri, aceste studii sunt
capabile să identifice anumite gene de rezistență la antibiotice. În special, o serie de studii au
ilustrat faptul că utilizarea testelor bazate pe PCR crește ratele de identificare a K. kingae de
2-4 ori. Într-o serie, 89% din cazurile de infecție musculo-scheletală cu K. kingae au fost
diagnosticate doar prin metode moleculare.

Etiologie microbiană
O etiologie microbiologică este identificată în 66-76% din cazurile de AHO. În timp ce AHO
poate fi cauzată de o varietate de microorganisme, marea majoritate a cazurilor sunt rezultatul
S. aureus, care contribuie la aproximativ 60% din toate AHO la copii.
Proporția relativă a cazurilor de AHO stafilococică datorate S. aureus rezistent la meticilină
(MRSA) ar trebui să varieze în funcție de prevalența MRSA în comunitatea locală. Cazurile
cauzate de MRSA tind să fie asociate cu o evoluție mai severă, inclusiv febră mai mare și mai
prelungită, o creștere mai mare a markerilor inflamatori, colecții purulente mari, necesitatea
unor intervenții chirurgicale multiple și o durată prelungită a spitalizării. Aceste constatări
sunt în mare parte determinate în America de Nord de predominanța pulsotipului USA300 în
rândul MRSA dobândit în comunitate. Complicațiile asociate cu USA300 S. aureus AHO
includ tromboze venoase, embolii septice cu/fără pneumonie necrozantă și fracturi
patologice. Este puțin probabil ca rezultatele negative asociate cu MRSA AHO să fie
rezultatul rezistenței la meticilină în sine, ci mai degrabă al fondului genetic general al
organismului. Influența tipului de tulpină mai degrabă decât a rezistenței la antibiotice asupra
rezultatului este susținută indirect de studii observaționale care sugerează o evoluție clinică și
sechele mai severe ale S. aureus USA300 sensibil la meticilină (MSSA) în comparație cu
MSSA non-USA300.Este important de menționat faptul că AHO cu S. aureus în ansamblu
este mai des asociată cu prezența abceselor subperiostale/intraosoase și cu necesitatea unei
intervenții chirurgicale decât osteomielita datorată altor etiologii, indiferent de sensibilitatea
la antibiotice.
Streptococul de grup A (S. pyogenes) este frecvent raportat ca fiind al doilea organism cel
mai frecvent izolat în infecțiile acute musculo-scheletice la copii, apărând în 2-9% din
cazuri.1,6,13 Infecțiile invazive cu S. pyogenes sunt frecvent asociate cu miozită regională
care poate fi observată la RMN sau CT. S. pyogenes rămâne universal sensibil la β-lactame,
care sunt medicamentele de elecție. Vancomicina și clindamicina sunt înlocuitori rezonabili
în situațiile de intoleranță sau alergie la β-lactame; în special, izolatele prezintă rezistență in
vitro la trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Este interesant faptul că, în studii recente
privind infecțiile pielii și ale țesuturilor moi de orice etiologie (inclusiv S. pyogenes),
pacienții tratați cu TMP-SMX au avut rezultate similare celor tratați cu agenți alternativi. Cu
toate acestea, nu sunt disponibile date privind utilizarea potențială a TMP-SMX pentru
infecția invazivă cu S. pyogenes.
Speciile de Salmonella non-tifi (NTS) nu sunt identificate rar la copiii cu AHO, reprezentând
aproximativ 5% din cazuri. În plus, pacienții cu imunodeficiențe, în special
hemoglobinopatii, prezintă un risc deosebit de salmoneloză invazivă; în serii de cazuri de
pacienți cu hemoglobinopatii cu AHO, Salmonella este recuperată cu o frecvență cel puțin
egală cu cea a S. aureus și, în unele studii, depășește cu mult frecvența S. aureus în această
populație. Este important de menționat că Salmonella AHO poate fi asociată cu durate lungi
de febră, cu o durată mediană a febrei după internarea în spital de 8,5 zile într-un studiu.

Management
Îngrijire de susținere
La începutul evaluării copiilor cu suspiciune de AHO, trebuie să se acorde atenție stării
hemodinamice a pacientului, asigurând resuscitarea promptă cu fluide, dacă este indicat. În
special, 5-11% dintre copiii cu AHO cu S. aureus necesită internarea în unitatea de terapie
intensivă. În plus, trebuie administrate analgezice și antipiretice, după caz.

Terapie antimicrobiană empirică și agenți specifici

Antibioticele intravenoase sunt inițiate de obicei în mod empiric la pacienții cu AHO
cunoscută sau suspectată . Având în vedere predominanța S. aureus, terapia parenterală
empirică îndreptată împotriva agenților patogeni gram-pozitivi este adecvată în majoritatea
situațiilor. Societatea Europeană de Boli Infecțioase Pediatrice (ESPID) a publicat ghiduri
pentru managementul infecțiilor osteoarticulare. În regiunile cu o prevalență scăzută a
MRSA, se recomandă utilizarea empirică a penicilinelor antistafilococice (ASP, de exemplu,
nafcilină, flucloxacilină) sau a cefalosporinelor de primă generație (1GC). O serie de studii au
demonstrat că ASP și 1GC au rezultate similare în tratamentul infecțiilor invazive cu MSSA.
Într-un studiu recent, tratamentul definitiv cu un 1GC în raport cu agenții alternativi nu a
crescut probabilitatea de eșec al tratamentului la copiii cu AHO MSSA. Cefazolina poate
avea avantajul suplimentar de a oferi acoperire pentru K. kingae la copiii de vârstă mică; K.
kingae are o CMI relativ ridicată la oxacilină (CMI90= 6 µg/mL).

Necesitatea de a oferi un tratament empiric îndreptat împotriva MRSA ar trebui să fie

determinată pe baza prevalenței locale a MRSA, precum și a factorilor de risc clinic
individuali ai pacientului (de exemplu, antecedente de infecții anterioare cu MRSA).
Orientările ESPID recomandă o acoperire empirică pentru MRSA dacă prevalența locală a
rezistenței la meticilină în rândul S. aureus depășește 10-15% (Figura 1).Vancomicina este
unul dintre principalii agenți pentru tratamentul MRSA la copii și este recomandată pentru
pacienții cu boală severă.Orientările actuale recomandă începerea tratamentului cu
vancomicină în doze de 60-80 mg/kg/zi, împărțite la fiecare 6 ore, la copiii de 3 luni-12 ani
cu infecții grave cu MRSA. În special, în funcție de regimul de dozare și de comorbidități,
vancomicina atrage după sine un risc non-trivial de nefrotoxicitate. Mai mult, parametrii
farmacocinetici/farmacodinamici adecvați pentru monitorizarea vancomicinei sunt oarecum
controversați la copii. O atenție deosebită la funcția renală este foarte recomandată la copiii
care primesc vancomicină.
Clindamicina este o alternativă bine tolerată la vancomicină, care s-a dovedit a fi eficientă în
infecțiile musculo-scheletice grave cu S. aureus (și MRSA), inclusiv în cele cu bacteriemie.
Ghidul ESPID recomandă utilizarea empirică a clindamicinei în regiunile cu o prevalență
relativ ridicată a MRSA, dar cu rezistență la clindamicină la <10-15% din S. aureus, cu
condiția ca pacienții să nu fie grav bolnavi. Cu toate acestea, în mod special, terapia empirică
poate fi destul de dificilă în regiunile cu o prevalență ridicată a rezistenței atât la meticilină,
cât și la clindamicină, așa cum se întâmplă în unele zone din SUA. Clindamicina nu este
recomandată nici pentru infecțiile endovasculare, nici atunci când este necesară pătrunderea
în sistemul nervos central; ca atare, clindamicina poate să nu fie ideală pentru pacienții cu
infecție severă diseminată cu MRSA. În general, este important să se ia în considerare
potențialul de rezistență la clindamicină, precum și alte focare de infecție concomitente atunci
când se selectează terapia empirică în regiunile cu rate ridicate de MRSA.

Alți agenți care trebuie luați în considerare pentru acoperirea empirică a infecțiilor MRSA
grave cunoscute sau suspectate includ linezolid, daptomicină și ceftarolină. Linezolidul are o
activitate excelentă împotriva agenților gram-pozitivi și a fost utilizat în mod eficient în
cadrul AHO la copii. Cu toate acestea, în special, potențialele toxicități ale acestui agent
(mielosupresie, neuropatie periferică, nevrită optică etc.), precum și costurile limitează
utilizarea sa. O serie de rapoarte de caz și serii descriu utilizarea daptomicinei pentru a trata
cu succes AHO cu MRSA la copii. Într-un studiu pediatric multicentric recent, randomizat și
controlat, nu au existat diferențe semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește
rezultatele între copiii cu AHO tratați cu daptomicină în comparație cu agenții de comparație;
cu toate acestea, nu au fost atinse punctele finale de non-inferioritate.Ceftarolina, o
cefalosporină anti-MRSA, are avantajul teoretic de a oferi o acoperire suplimentară pentru
streptococi, K. kingae și unele Enterobacteriaceae. Cu toate acestea, datele privind utilizarea
acestui agent la copiii cu AHO sunt, în prezent, limitate la rapoarte de caz.

Deși se recunoaște că stafilococii și streptococii sunt cauzele predominante ale bolii, anumite
situații clinice pot necesita extinderea acoperirii antibiotice empirice. La pacienții cu
hemoglobinopatii sau atunci când Salmonella spp. sau H. influenzae sunt altfel suspectate din
punct de vedere clinic, antimicrobienele active împotriva acestor agenți patogeni (de
exemplu, cefalosporine de a treia generație) ar trebui adăugate la terapia antistafilococică
tipică. Copiii cu vârsta <5 ani pot necesita o acoperire pentru Kingella. Alte situații care
justifică o extindere a acoperirii antimicrobiene includ gazdele imunocompromise, cele cu
antecedente de agenți patogeni multirezistenți sau care au eșuat în terapia de primă linie.

Adesea apar întrebări cu privire la durata optimă, calea și alegerea tratamentului, precum și la
calendarul tratamentului antimicrobian în raport cu obținerea culturilor profunde; astfel de
dileme clinice vor fi discutate mai jos.

Durata totală a tratamentului antimicrobian

Unul dintre studiile cel mai des citate în ceea ce privește durata adecvată a terapiei este
studiul din 1979 al lui Dich et al. Acești cercetători au analizat retrospectiv 163 de cazuri de
osteomielită la copii nord-americani. În rândul copiilor cu osteomielită cu S. aureus, cei care
au primit tratament timp de ≤3 săptămâni au înregistrat o rată mai mare de evoluție spre
infecție cronică (19%) decât cei care au fost tratați timp de >3 săptămâni (2%).Acest studiu a
constituit o mare parte din baza duratei de tratament recomandate în mod obișnuit în America
de Nord, de 4-6 săptămâni. Un studiu retrospectiv din Regatul Unit, efectuat tot în anii 1970,
a relevat o rată similară de eșec al tratamentului cu <3 săptămâni de tratament; în subgrupul
tratat >3 săptămâni, cei care au înregistrat eșecul tratamentului au avut o VSG mai mare
și/sau simptome persistente în comparație cu cei care au avut succes în tratament. Mai recent,
Peltola a efectuat un studiu controlat randomizat de 20 vs. 30 de zile de tratament pentru
AHO în Finlanda; s-a efectuat, de asemenea, monitorizarea CRP, o CRP < 2,0 mg/dl fiind
considerată un potențial prag pentru întreruperea tratamentului. Acești cercetători nu au
constatat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește ratele de apariție a sechelelor în
brațele de tratament lung vs. scurt. Este important de remarcat, totuși, că acest studiu s-a
întins pe parcursul a 20 de ani de înscriere și a inclus o varietate de agenți patogeni (inclusiv
H. influenzae tip b), dar niciun caz de infecție datorată MRSA. În plus, relativ puțini pacienți
au avut o boală care a necesitat intervenție chirurgicală în această populație de studiu. Astfel,
în timp ce pacienți foarte selecționați pot fi tratați cu succes cu ≤20 de zile de tratament,
aplicarea acestor constatări la populații cu rate ridicate de MRSA sau la pacienți cu o
încărcătură mare de boală ar trebui efectuată cu prudență. Orientările actuale ale ESPID
recomandă un minim de 3-4 săptămâni de terapie pentru AHO. Practica obișnuită în America
de Nord este de a trata AHO timp de cel puțin 4 săptămâni de terapie totală sau până când
markerii inflamatori (ESR și CRP) s-au normalizat (sau sunt aproape normali) și simptomele
s-au rezolvat. Orientările ESPID recunosc că poate fi necesară o cură mai lungă de terapie
pentru boala cauzată de MRSA sau Salmonella, infecția pelvisului sau a coloanei vertebrale,
infecția severă/complicată sau cei cu răspuns lent la terapie. Indiferent de durata exactă,
înainte de a lua în considerare întreruperea terapiei, practic toate simptomele pacientului ar
trebui să se fi rezolvat și CRP-ul să se fi normalizat aproape în totalitate.

Terapie orală de reducere treptată vs. terapie intravenoasă prelungită

Tranziția de la antibioticele intravenoase la terapia orală în AHO a fost cândva o problemă
clinică controversată, dar a devenit o practică mult mai acceptată. În principiu, se pot obține
concentrații serice semnificativ mai mari de antibiotice pe cale intravenoasă în comparație cu
administrarea orală. Cu toate acestea, este probabil ca acest lucru să nu fie necesar la
majoritatea pacienților. Într-un studiu observațional multicentric de mari dimensiuni, trecerea
la antibioterapia orală a fost asociată cu rate similare de eșec al tratamentului în comparație
cu terapia intravenoasă prelungită. În plus, utilizarea terapiei antimicrobiene parenterale în
ambulatoriu (OPAT), mai degrabă decât descărcarea de gestiune pe antibiotice orale, a fost
asociată cu o rată mai mare de vizite la camera de urgență și de reinternare în spital, agravând
riscurile intrinseci deținerii unui cateter venos. Astfel, în multe situații, riscul potențial de
evenimente adverse poate depăși beneficiile teoretice ale antibioticelor intravenoase
prelungite în raport cu cele orale.

În special, prezența bacteriemiei asociate cu osteomielita nu justifică în sine terapia

antibiotică parenterală prelungită. Într-un studiu retrospectiv efectuat într-un singur centru,
pacienții cu osteomielită cu S. aureus și hemoculturi pozitive care au fost externați cu OPAT
au fost comparați cu cei externați cu antibiotice orale și s-a constatat că au avut rezultate
similare. În special, trecerea la antibiotice orale a avut loc după o mediană de 7 zile de
antibiotice intravenoase (interval interquartil de 5-10 zile). În mod similar, într-o subanaliză a
datelor dintr-un studiu controlat randomizat din Finlanda, copiii cu AHO asociată cu
bacteriemie au fost similari cu cei fără bacteriemie în ceea ce privește timpul până la
normalizarea VSG și PCR și rezultatele ortopedice pe termen lung.

Durata optimă a terapiei intravenoase care ar trebui administrată înainte de trecerea la terapia
orală nu a fost definită cu precizie, definițiile tranziției timpurii variind între 2 și 14 zile în
literatura de specialitate. În practică, majoritatea pacienților pot fi trecuți în siguranță de la
antibioticele intravenoase la cele orale după ce hemoculturile s-au sterilizat, au demonstrat o
ameliorare clinică, durerea este bine controlată și pacientul mănâncă/bebe bine și poate tolera
medicamentele orale. Unii experți recomandă, de asemenea, ca CRP să fie monitorizată și să
demonstreze o tendință de scădere înainte de a lua în considerare trecerea la administrarea
orală.

Trebuie recunoscut faptul că apar situații în care se poate justifica utilizarea unei terapii
intravenoase prelungite. Orientările ESPID sugerează că poate fi necesară o durată mai lungă
atât a tratamentului total, cât și a celui intravenos, în cazul bolilor multifocale severe, al
gazdelor imunocompromise, al celor de vârstă foarte tânără sau al infecțiilor cauzate de
MRSA sau de specii de Salmonella , deși nu există dovezi solide pentru astfel de practici.
Într-o mică analiză monocentrică a infecțiilor osteoarticulare la copiii cu hemoglobinopatie
secerătoare, Salmonella a reprezentat 61% (n=14) din cazuri, mulți dintre aceștia putând fi
supuși unei tranziții timpurii la terapia orală după ≤14 zile de terapie intravenoasă, cu
rezultate bune. Având în vedere dimensiunea redusă a eșantionului din acest studiu, se
impune totuși prudența.

Intervenție chirurgicală
Intervenția chirurgicală are potențialul de a furniza specimene pentru culturi și diagnostic
microbiologic, precum și un beneficiu terapeutic. Drenarea colecțiilor purulente poate
favoriza ameliorarea durerii și poate facilita un răspuns mai rapid la terapia medicală. În
general, indicațiile pentru intervenția chirurgicală pot include (dar nu se limitează la) prezența
abceselor subperiostale, intraosoase sau ale țesuturilor moi adiacente sau eșecul ameliorării
doar cu ajutorul terapiei medicale. Biopsia osoasă exclusiv în scopul obținerii de probe de
diagnostic, fie prin proceduri chirurgicale deschise, fie prin tehnici percutanate, ar trebui, de
asemenea, să fie luată în considerare și poate fi efectuată în condiții de relativă siguranță.
Acest lucru poate fi deosebit de important în regiunile cu rate ridicate de rezistență la
antibiotice, unde selectarea terapiei empirice poate fi dificilă.

Există date noi conform cărora intervenția chirurgicală timpurie în AHO poate favoriza
rezultate bune pe termen lung. Într-un studiu realizat într-un singur centru de AHO cu S.
aureus confirmat prin cultură, controlul chirurgical precoce al sursei (<3 zile de la prezentarea
la îngrijire) a fost asociat cu o rată redusă de apariție a complicațiilor tardive ale AHO; în
special, această populație de studiu a avut o rată mai mare de abcese osoase, precum și de
MRSA decât cea din alte studii, ceea ce ar fi putut influența rezultatele. Un alt studiu care a
examinat AHO cu S. aureus a constatat că pacienții care au fost supuși unei proceduri
chirurgicale planificate de tip "second look" cu irigare și debridare au avut o durată mai
scurtă a febrei și a șederii în spital decât cei care au fost supuși unei singure proceduri
chirurgicale cu închidere primară.De remarcat, deoarece ambele studii s-au concentrat pe
boala cu S. aureus confirmată prin cultură, nu este clar cât de mare ar fi impactul intervenției
chirurgicale dacă sunt luate în considerare toate cauzele AHO. Tehnicile chirurgicale
specifice utilizate pot include forajul, corticotomia, incizia/drenajul abceselor și chiuretajul;
lipsesc date clinice solide care să ilustreze superioritatea unei tehnici față de alta.

În plus, trebuie să existe întotdeauna un indice ridicat de suspiciune pentru o infecție

concomitentă a articulației învecinate. Este deosebit de important să se ia în considerare
artrita septică adiacentă cu infecție a oaselor din centura pelviană sau din centura scapulară,
astfel încât să se poată efectua în timp util artrocenteza/artrotomia în șold sau în umăr pentru
a păstra o bună funcționare.

Cu toate acestea, este important de reținut faptul că multe cazuri de AHO care sunt mai puțin
severe și fără colecții purulente sau articulații septice contigue pot fi gestionate fără
intervenție chirurgicală și pot obține rezultate bune.Trebuie recunoscut faptul că astfel de
pacienți au de obicei abcese mai puține și mai mici, markeri inflamatori mai mici și sunt, în
general, mai puțin bolnavi decât omologii lor care sunt supuși unui management medical și
chirurgical combinat, ceea ce face ca comparațiile directe între grupurile de tratament să fie o
provocare. Se recomandă cu tărie o abordare multidisciplinară, cu o consultare strânsă între
pediatrii generaliști, specialiștii în boli infecțioase și ortopezi în evaluarea și managementul
copiilor cu AHO.

Prognostic
În general, prognosticul pentru majoritatea copiilor cu AHO este excelent. Complicațiile pe
termen lung ale AHO au fost raportate la <1-10% dintre pacienți. Cele mai frecvente sechele
sunt recurența infecției/dezvoltarea osteomielitei cronice urmată de fracturi patologice. În
general, se consideră că cei mai mari factori de risc pentru sechele includ tratamentul
inadecvat sau neadecvat al infecției acute. Într-o serie, dezvoltarea infecției cronice a fost
asociată cu un control întârziat al sursei și cu febră prelungită, precum și cu infecția cu
anumite tulpini specifice de S. aureus;18 mulți dintre acești pacienți au prezentat readmisii în
spital și limitări funcționale persistente. În cazul AHO cu S. aureus, fracturile patologice au
fost asociate cu USA300 S. aureus, abcese mari și necesitatea unor debridări chirurgicale
multiple. Alte complicații potențiale includ oprirea creșterii/diferența de lungime a
membrelor (în special în cazul bolii fizis/epiphizei), deformarea unghiulară și necroza
avasculară, toate acestea putând fi asociate cu o morbiditate semnificativă. În special, un mic
subgrup de pacienți pot raporta simptome musculo-scheletice vagi sau uneori simptome
artritice (de exemplu, rigiditate matinală, durere/umflături la schimbarea vremii etc.) după
infecția musculo-scheletică,18 deși nu există studii controlate cu privire la aceste constatări.
Este important de menționat că, deși poate fi dificil de prezis ce pacienți pot dezvolta sechele,
majoritatea pacienților au în cele din urmă revenirea la activitățile normale fără consecințe pe
termen lung.