EPIGLOTITA

Epiglotita, denumita si supraglotita sau epiglotidita este o inflamatie a structurilor de

deasupra insertiei glotei, cauzata mai ales de infectiile bacteriene. Inainte de raspindirea
vaccinarii impotriva Haemophilus influenze tip B, aceasta bacterie determina cele mai
multe cazuri de epiglotita.

Structurile afectate cuprind epiglota, faldurile ariepiglotice, tesutul moale aritenoid si

ocazional uvula. Epiglota este localizarea cea mai frecventa a tumefierii. Epiglotita
acuta si obstructia asociata a cailor aeriene superioare prezinta o mortalitate si
morbiditate semnificative si pot cauza stop respirator si deces.

Cauze si factori de risc

La adulti cel mai frecvent organism care determina epiglotita acuta este Haemophilus
influenzae 25%, urmat de H. parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae si streptococii
de grup A. H. influenzaesau S. pneumoniae pot coloniza faringele la copiii sanatosi prin
transmiterea respiratorie in cadrul contactului intim. Aceste bacterii pot penetra bariera
mucoasa invadind fluxul sanguin si determinindbacteriemie, insamintind epiglota si
tesuturile din jur. Bacteriemia poate de asemenea sa conduca lainfectii ale meningelui,
pielii, plaminilor, articulatiilor, urechii si a altor structuri.

Infectia cu H. influenzae a epiglotei conduce la debutul acut al edemului

inflamator, incepind cu suprafata linguala a epiglotei unde submucoasa este slab
atasata. Tumefierea semnificativa reduce deschiderea cailor aeriene. Edemul
progreseaza rapid implicind faldurile ariepiglotice, aritenoizii si intregul laringe
supraglotic. Epiteliul care adera strins la corzile vocale impiedica extinderea inflamatiei la
acest nivel. Obstructia adevarata, aspirarea secretiilor orofaringiene si formarea de
dopuri mucoase distal pot determina stop respirator.

Etiologii mai putin comune ale epiglotitei cuprind alte bacterii (Staphylococcus aureus,
micobacterii,Bacteroides, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Fusobacterium
necroforum, Klebsiella pneumoniae, Neisseria meningitides), infectia cu herpes virus,
alte virusuri, infectia mononucleozica,Candida la pacientii imunocompromisi
si Aspergillus la imunocompromisi.

Cauzele noninfectioase ale epiglotitei cuprind: cauze termice (administrarea nazala a

drogurilor siarsurile gitului la copiii hraniti cu biberonul), leziuni caustice cum este
ingestia de sapun si ingestia de corpi straini. Epiglotita mai poate apare si ca reactie la
chimioterapia capului si a gitului.

Anatomie
Epiglota este semnificativ diferita la copil fata de adult. La copil aceasta este localizata
mai anterior si superior decit la adult, urmind un unghi mai ascutit cu traheea. Epiglota
copilului are forma de omega si este mai mobila decit structura rigida, in forma de U a
epiglotei adultului.

Semne si simptome
Debutul si progresia simptomelor epiglotitei sunt rapide, desi un tablou clinic mai putin
fulminant este prezent frecvent la adulti si adolescenti. Infectia este mai des intilnita la
copiii de 2-4 ani. De la introducerea vaccinului HIB si reducerea dramatica a bolilor
invazive determinate de H. influenzae tip B,epiglotita a devenit rara la copii. Epiglotita
este caracterizata de debutul brusc al simptomelor severe.Fara controlul cailor aeriene si
terapie medicamentoasa, simptomele progreseaza rapid la obstructie respiratorie si
deces in citeva ore la copii.

De obicei nu apar simptome prodromale la copii. Febra este primul simptom, iar
temperatura ajunge la 40 C. Aceasta este urmata de stridor si respiratie dificila. Disfagia,
refuzul alimentelor, vocea capitonata, gitul rosu si anxietatea sunt comune. Tusea
si otalgia sunt mai putin frecvente. Triada clinica disfagie, scurgerea salivei si stare de
rau este prezentarea clasica. Febra asociata cu respiratie dificila sau sete de aer apare
la cei mai multi pacienti. Scurgerea de saliva apare la 80%. Daca, cauza epiglotitei nu
este infectioasa tabloul clinic poate varia. Un copil care se prezinta cu dificultate
respiratorie superioara fara o cauza evidenta sau febra poate fi suspectat de ingestia
unui lichid fierbinte sau toxic sau un eveniment traumatic.

Examenul fizic al pacientului cu epiglotita arata:

pozitie de tripod: bolnavul sta in miini ghemuit, cu limba protruzionata si capul

inainte
scurgerea secretiilor salivare din gura
stridor - element descoperit tardiv indicind obstructia cailor respiratorii
voce capitonata, adenopatie cervicala
febra, hipoxie, greutate respiratorie
durere severa la palparea usoara a osului hyoid sau a laringelui
epiglota ciresie, umflata, cianoza tegumentelor apare tardiv
tuse usoara, iritabilitate, tahicardie, aspect toxic al pacientului.

Complicatii
Complicatiile epiglotitei pot cuprinde urmatoarele:

meningita, abcesul epiglotic, adenita cervicala

granulomul corzilor vocale, fasceita necrotizanta secundara a capului si gitului
metaplazia cartilaginoasa a epiglotei, pneumonia, edemul pulmonar
empiemul, pneumotoraxul, pneumomediastinul, pericardita
artrita septica, celulita, socul septic, decesul prin asfixiere.

Diagnostic
Teste de laborator
Studiile de laborator sunt nespecifice la pacientii cu epiglotita si trebuie efectuate cind s-
au securizat caile aeriene. Leucocitoza este de 15.000 - 45.000 cel/L.
Examenul histologic arata infiltrare masiva cu polimorfonucleare si edem inflamator.
Hemoculturile pot fi lucrate, mai ales daca pacientii nu se simt bine in mod sistematic.
Acestea sunt pozitive la 25% dintre cazurile de adulti. Datorita numarului relativ mare al
agentilor infectiosi in afara deH. influenzae tip B si a speciilor de Streptococcus care pot
cauza epiglotita, culturile din singe si testarea lor la antibiotice pot fi de ajutor.

Teste imagistice
Nasofaringoscopia/laringoscopia: vizualizarea directa a epiglotitei folosind aceste
metode este preferata pentru diagnostic. Pot ajuta la excluderea altor diagnostice la un
copil mai mare care coopereaza. Totusi nu trebuie efectuate daca determina anxietate.
Narinele pot fi anesteziate cu lidocaina inainte de insertia laringoscopului.

Presarea simpla a limbii copilului cu o bagheta de lemn poate permite vizualizarea

epiglotei in unele situatii. Exista intrebari asupra sigurantei acestor proceduri, care pot
determina anxietate si cresterea efortului respirator in timpul examinarii conducind la
obstructie.

Radiografia trebuie evitata la pacientii care se prezinta in extremis pina cind caile aeriene
sunt securizate din cauza pericolului obstructiei bruste. Radiografia nu este in general
necesara cind diagnosticul poate fi pus prin istoric si examen cu sau fara
nasofaringoscopie. Doar 79% dintre cazurile de epiglotita sunt diagnosticate folosind
radiografia.

Evaluarea radiologica pentru epiglotita suspectata a fost inlocuita de vizualizarea

directa a epiglotei folosind nasofaringoscopia/ laringoscopia ca metode preferate de
diagnostic. Doar 79% dintre cazuri sunt diagnosticate prin radiografia tesuturilor moi ale
gitului, diminuind importanta vizualizarii directe prin endoscopie cu fibra optica in
obtinerea unui diagnostic corect si rapid. Radiografia clasica a zonei laterale a gitului
arata o epiglota tumefiata, falduri ariepiglotice ingrosate si obliterarea valeculei.

Familiaritatea medicului cu epiglotita a diminuat in epoca post-vaccinare HIB, conducind

la diagnostic mai putin corect ale acestei infectii potential fatale. In functie de debutul
clinic, poate fi riscanta trimiterea pacientului pentru efectuarea studiilor radiologice in
afara unitatii medicale, iar vizualizarea directa a epiglotitei poate precipita obstructia
respiratorie. Diagnosticul rapid poate depinde de examenul fizic si de testele care pot fi
efectuate rapid la patul bolnavului.

Alte conditii care trebuie luate in considerare in evaluarea epiglotitei acute cuprind
urmatoarele:

angioedemul acut, obstructia cailor aeriene prin alte cauze

laringotraheobronsita bacteriana, ingestia de caustice
leziunile termice prin lichide sau aer fierbinte
aspirarea de corpi straini, difteria laringiana, laringita
bronhopneumonita laringotraheala, abcesul peritonsilar

Tratament
Eliberarea cailor aeriene este cea mai urgenta manevra. Adultii se prezinta in general
intr-o maniera mai putin acuta a bolii decit copiii. Pacientii se pot deteriora rapid, iar
echipamentul pentru cricotirotomie si un anestezist trebuie sa fie linga pacient.
Pacientul instabil necesita interventia imediata. Semnele si simptomele asociate cu
necesitatea intubarii cuprind detresa respiratorie, compromiterea cailor aeriene la
examen, stridor, imposibilitatea de a inghiti, scurgerea salivei din gura si deteriorarea
starii generale in 8-12 ore. Epiglota marita - semnul policelui pe radiografie este asociata
cu obstructia cailor respiratorii. Intubarea sau traheostomia imediata/ cricotirotomia pot fi
efectuate in sala de operatii.

Pacientii stabili fara semne de compromitere a cailor aeriene, dificultate respiratorie,

stridor sau scurgere a salivei si cei care au tumefiere usoara la laringoscopie, pot fi tratati
fara interventie imediata respiratorie, prin evaluarea cailor aeriene si mentinerea unei
stari generale bune.

Se va evita agitarea pacientului cu epiglotita acuta. Acesta va fi lasat sa adopte pozitia in

care se simte cel mai bine. Intubarea orotraheala poate fi necesara. Se va evita sedarea,
folosirea inhalatoarelor sau a epinefrinei racemice. Se va administra oxigen umidifiat, dar
fara a forta pacientul deoarece agitatia ar putea agrava conditia. Persoanele apropiate
pacientului la care s-a izolat H. influenzae tip B trebuie sa primeasca tratament profilactic
cu rifampicina. Aparitia episoadelor recurente in epiglotita acuta la adulti este
neobisnuita, iar cind este prezenta necesita investigarea sistemului imun al pacientului.
Tratamentul acestora necesita imunizarea sau suplimentarea anticorpilor.

Terapia farmacologica
Terapia antibiotica trebuie inceputa imediat dupa ce s-au obtinut culturile din singe. Pot fi
necesari agentii antipiretici. Epinefrina racemica, corticosteroizii si agonistii beta sunt
inca controversati ca utilizare. Acoperirea empirica a S. pneumoniae, S. pyogenes si H.
influenzae se va face cu o cefalosporina de generatia III sau amoxicilina/acid clavulanic.
Cefalosporinele de generatia III sunt preferate ca agenti de prima linie datorita cresterii
rezistentei la ampicilina. Ca agenti analgezici si antipiretici se pot folosi aspirina,
acetaminofen, ibuprofen.

Vaccinarea
Vaccinul este folosit pentru a induce imunizarea activa impotriva H. influenzae tip B. Este
folosit pentru imunizarea de rutina a copiilor impotriva bolilor invazive cauzate de
bacterie prin diminuarea colonizarii nasofaringiene. Se recomanda tuturor copiilor la
virsta de 2 luni.

Prognostic
Evolutia adultilor cu epiglotita acuta este buna sub tratament. Cei mai multi pacienti pot fi
detubati in citeva zile. Totusi epiglotita nerecunoscuta poate conduce rapid la
compromiterea cailor aeriene si deces. In ciuda prognosticului bun al bolii in majoritatea
cazurilor, riscul de deces pentru persoanele afectate este ridicat din cauza obstructiei
bruste a cailor aeriene superioare si a dificultatii intubarii pacientilor cu inflamare
extensive a structurilor supraglotice. Rata de mortalitate la adulti este de 7%.