SARCOIDOZA

DEFINITIE
Sarcoidaza sau boala Boeck este o boala boala rara de origine
inflamatorie, caracterizata de formarea unor noduli de inflamatie
(granuloame), care pot sa apara practic in orice organ.
afecteaza in principal adultii tineri si se caracterizeaza prin
limfadenopatie hilara,
infiltrat pulmonar si
leziuni cutanate si oculare.
Afecteaza in special plamanul, dar se poate extinde si la alte aparate
si sisteme
Este diagnosticata rar la copii, cand simptomele apar in triada
Leziuni oculare,
Leziuni tegumentare si
Leziuni articulare.
ETIOLOGIE (I)
Sarcoidoza este o boala cu etiologie incerta.
In ciuda numeroaselor studii si incercari de evidentiere
a cauzei exacte de aparitie a acestei boli, specialistii nu
au putut stabili pana in prezent etiologia ei.
Boala este asociata cu existenta unui raspuns imun
anormal, insa triggerii acestuia raman neidentificati.
Cauze potentiale au fost considerate pe rand: infectiile
bacteriene, medicamentele, expunerile lasubstante
toxice, factorii genetici si autoimunitatea.
ETIOLOGIE (II)

Se considera ca sarcoidoza apare ca urmare a unor interactiuni

complexe intre factorii de mediu si organismul gazda cu susceptibilitate
crescuta.
In urma acestei interactiuni, s-ar activa sistemul imun, cu declansarea
fenomenelor inflamatorii in diverse organe, ceea ce duce la aparitia
granuloamelor.
Datorita faptului ca in nodulii (granuloamele) sarcoidotice s-a descoperit
material genetic (AND si ARN) din Mycobacterium tuberculosis,
specialistii au studiat posibilitatea implicarii acestei bacterii asupra
aparitiei bolii.
Alte bacterii suspicionate au fost: Propionibacterium acnes, specii de
Streptococc, Borrelia burgdorferi , specii de Mycoplasma, si Nocardia.
Virusuri suspicionate: EpsteinBarr, virusurile herpetice,,virusul
Coxsackie B, Cytumegalovirus si retrovirusuri
Factori de mediu suspicionati: substante chimice precum: beriliu,
aluminiu, zirconiu, titanium.
Foarte importanti sunt si factorii genetici, mai ales cand se analizeaza
simtpomele, severitatea bolii si prognosticul.
CONSIDERATII EPIDEMIOLOGIE
In Europa:
Incidenta estimata este de 3-50 de cazuri la 100.000 de locuitori
Prevalenta variaza considerabil;
Boala este diagnosticata mai frecvent la indivizii cu varstaintre 20
- 40 de ani.
Cea mai mare rata a incidentei este descrisa in Suedia.
Nu s-a o predominanta clara in functie de sex in Europa, chiar
daca un studiu al specialistilor din Japonia indica faptul ca barbatii
ar fi mai afectati comparativ cu femeile.
Datorita faptului ca boala nu este destul de frecvent intalnita in
populatie, au fost facute putine studii care sa aprecia cu exactitate
riscul aparitiei morbiditatilor asociate ei si mortalitatii.
MECANISM FIZIOPATOLOGIC
Sarcoidoza este o afectiune inflamatorie cronica ce se
caracterizeaza printr-un raspuns imun exagerat la un
antigen necunoscut, dar care se presupune ca se gaseste
in organele tinta ale bolii.
Granulomul sarcoid - elementul caracteristic al bolii, se
formeaza ca raspuns imun anormal la un stimul antigenic
persistent, care nu poate fi eliminat (sau cel putin
neutralizat) eficient.
La nivel local este initiata cascada inflamatorie, prin
eliberarea de enzime, citokine, interleukine, care agreseaza
suplimentar tesutul si intretine leziunea.
Factorul de necroza tumorala apare ulterior
Inflamatia se transforma din acuta in cronica, prin
modificari de permeabilitate capilara, alterarea
mecanismelor de proliferare celulara, schimbari care vor
duce in final la aparitia granulomului local
ANATOMIE PATOLOGICA
Granuloamele sarcoidotice pot sa apara la nivelul oricarui
organ.
Cel mai frecvent se localizeaza
pulmonar, apoi la nivel
limfo - ganglionar
ocular,
auricular,
tegumentar,
hepatic
articular,
de sistem nervos si
cardiac.
In interiorul granulomului celulele secreta factori de
crestere care favorizeaza aparitia locala a fibrozei. Aceasta
poate fi uneori atat de grava incat duce la insuficiente
viscerale
MANIFESTARI CLINICE (I)
Simptomele sarcoidozei pot varia foarte mult de la un pacient la altul, in
functie de organele afectate de extensia procesulului patologic.
Majoritatea pacientilor acuza tuse uscata, astenie si dispnee, dureri
toracice, insa tabloul clinic poate include si dureri osoase si dureri
abdominale.
Febra, modificarea starii generale, scaderea ponderala;
Obiectiv: la nivel cutanat: noduli eritematosi, durerosi. Peste 75% din copiii
mici cu sarcoidoza prezinta semne cutanate sub forma unor papule
violacee sau galben maroniu, distribuite cel mai adesea la nivelul fetei.
Acestea pot deveni pruriginoase, iar prin scarpinare apar leziuni de grataj.
Alte semne cutanate sunt leziuni sub forma de placi, cu localizare pe
trunchi, extremitati, si fese. Nodulii, leziunile hiperpigmentate sau
hipopigmentate, ulcerele, tumorile subcutanate si eritemul nodos apar si
ele frecvent. Eritemul nodos este unul din semnele definitorii pentru
sarcoidoza cutanata, mai ales la europeni, si consta in aparitia unor noduli
durerosi, rosiatici, prost definiti, pe partea anterioara a gambei, insotiti de
durere si tumefactie in articulatiile invecinate; -
articulatii dureroase, tumefiate; dureri la nivelul mainilor, picioarelor, sau
altor regiunii osoase. Durerile apar ca urmare a formarii unor chisturi la
nivelul oaselor
MANIFESTARI CLINICE (II)
Adenopatii dureroase la nivel cervical, axilar, inghinal;a aproximativ
70% dintre copiii cu sarcoidoza au ganglioni palpabili. Acestia sunt
fermi, nedurerosi, de dimensiuni mici si nu sunt aderenti nici la
planurile profunde, nici la cele supraiacente cum ar fi de exemplu,
pielea, in cazurile ganglionilor superficiali)
Congestie nazala sau disfonie;
Manifestari oculare: iridociclita (sau uveita anterioara), keratita
interstitiala, keratopatie in banda, vasculita retiniana. Pacientul descrie
adesea dureri oculare,fotofobie, iar ochiul apare rosu, iritat, cu
hiperlacrimatie; -
Granulomatoza reanala poate determina proteinurie, leucociturie,
litiaza renala, hematurie, hipertensiune arteriala, insuficienta renala
Hepatomegalia;
Aritmiile cardiace, pericardita, sau chiar insuficienta cardiaca;
Tulburari ale sistemului nervos central, pierderea auzului, meningite,
convulsii, cefalee;
Tulburari psihiatrice: dementa, depresie psihoze.
MANIFESTARI CLINICE (III)

Debutul poate fi:

brusc, cu manifestari severe inca de la inceput, saui

insidios, cu manifestari clinice modeste sau in unele

cazuri fara manifestari clinice; chiar daca leziunile
viscerale sunt prezente, nodulii apar doar la examene
radiologice de rutina, sau efectuate pentru alte motive.

Anamneza si examenul fizic general raman foarte

importante, deoarece ele ghideaza suspiciunea diagnostica
si in functie de ele vor fi recomandate investigatiile
paraclinice.
INVESTIGATII PARACLINICE (I)
Boala fiind complexa, cu afectare pluriorganica, nu exista un singur test
diagnostic.
La nivelul aparatului respirator:
Radiografia pulmonara ofera, in special:
in stadiul incipient (0 sau1) imaginea radiologica poate fi normala
sau imbraca aspectul tipic de adenopatie hilara bilaterala
simetrica, de dimensiuni mari, asemanatoare cartofilor, dar cu
parenchim pulmonar normal.
In stadii mai avansate (2 sau 3) pot apare complicatii: pneumotorax,
atelectazii pulmonare si rar pleurezii;
In stdiile terminale (4) apar imagini reticulo-nodulare datorita
instalarii fibrozei pulmonare
Tomografia computerizata cu rezolutie inalta a toracelui este utila in
delimitarea leziunilor hilare de cele posibil parenchimatoase. La CT
apar noduli bine definiti, ce au contact cu pleura, septurile interlobulare
si structurile centrilobulare, avand o distributie peribronhovasculara (in
jurul structurilor aeriene si vasculare din parenchim).
INVESTIGATII PARACLINICE (II)
STADIALIZAREA RADIOLOGICA

In mod clasic, in urma investigatiilor imagistice

(radiologice), afectarea pulmonara din sarcoidoza a fost
stadializata dupa cum urmeaza:
Stadiul 0: aspect normal al parenchimului;
Stadiul 1: limfadenopatie hilara bilaterala insotita de
adenopatie paratraheala;
Stadiul 2: adenopatie hilara bilaterala cu infiltrate
pulmonare;
Stadiul 3: infiltrate pulmonare fara adenopatie hilara;
Stadiul 4: fibroza avansata cu retractia hilului, bule, chisturi
si emfizem.
TABLOUL EXPLORARILOR FUNCTIONALE
RESPIRATORII IN SARCOIDOZA
Tabloul functional in cazul sarcoidozei este variabil,
oarecum superpozabil stadiilor radiologice:
Stadiul 0: aspect functional normal;
Stadiul 1: in marea majoritate a cazurilor aspect
functional normal; in cazuri rare, cand granuloamele
sarcoide sunt de dimensiuni milimetrice, se regasesc
situate difuz in parenchimul pulmonar si produc compersii
asupra bronhiilor mici, distale se poate intalni sindromul
obstructiv distal discret;
Stadiul 2: sindromul obstructiv distal, sau disfunctie
ventilatorie mixta in care obstructia bronsica distala se
poate asocia cu restrictia
In stadiile 3 si 4, in care apar infiltrate pulmonare si fibroza
avansata insotita de bule, chisturi si emfizem, se intalnesc
sindromul restrictiv si reducerea factorului de transfer
gazos prin membrana alveolo-capilara
INVESTIGATII PARACLINICE (III)
Brohoscopia permite vizualizare arborelui bronsic care
poate apare usor congestiv; adenopatiile pot amprenta
arborele traheo-bronsic. Prin bronhoscopie se poate efectua
biopsia transbronsica sau dintr-un fragment tisular
nodular
Probele de laborator - specifice pentru activitatea bolii:
Cresterea Angiotensin-covertazei (ACS)
Testu Kweim de interes istoric, consta in testarea
cutanata cu antigen sarcoid (antigen Kweim).
Crestrea calcemiei serice
Se poate observa, de asemni, existenta reactantilor de faza
acuta, a proteinei C reactive, a unui VSH crescut anemie,
leucopenie si eozinofile. La 75% dintre pacienti poate sa
apara si hipergamaglobulinemie
INVESTIGATII PARACLINICE (IV)
Biopsia este cea mai importanta investigatie pentru stabilirea
diagnosticului.
Ghidurile actuale recomanda recoltarea de tesut din cel mai accesibil
organ care prezinta noduli suspicionati ca fiind granulomatosi.
La adulti se recomanda biopsia transbronsica prin bronhoscopie si se
insista sa se recolteze mai multe specimene(4-5) din diverse regiuni
pulmonare accesibile.
Daca biopsia transbronsica nu se poate realiza sau nu a furnizat tesut
care sa poata fi corespunzator analizat, se poate recurge la biopsia prin
toracoscopie sau prin deschiderea cavitatii toracice.
La copii se prefera ca biopsia sa fie recoltata din ganglioni periferici,
dinleziuni cutanate superficiale, si uneori chiar din conjunctiva. Nu este
recomandata biopsiereaeritemului nodos, deoarece in acea zona nu
sunt granuloame.
Diagnosticul de sarcoidoza este pozitiv daca in urma biopsiei se
stabileste natura granulomatoasa si nu cazeoasa a nodulului. Boala
activa poate sa aiba si zone de necroza fibrinoida. Diagnosticul este
sustinut prin excluderea unor afectiuni infectioase care ar putea fi
raspunzatoare de simptomatologie.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential se face in functie de simptomele
clinice ale pacientului, cu:
Infectii pulmonare care evolueaza cu formarea
granuloamelor (cum ar fi in special cele micobacteriene, in
special TB si fungice),
Limfoame maligne cu localizare mediastino-pulmonara

Hipercalcemia poate mima afectiuni metabolice,

Manifestarile articulare pot fi interpretate ca artrita

reumatoida juvenila.
Pneumopatiile interstitiale, mai ales in stadiile avansate de
fibroze pulmonare idiopatice sau secundare expunerii la
noxe respiratorii
TRATAMENTUL SARCOIDOZEI

Sarcoidoza nu beneficiaza de un tratament curativ, insa

exista scheme terapeutice care pot avea rezultate foarte
bune si pot ameliora foarte mult evolutia pacientului.
85% din cazuri nu necesita tratament deoarece boala se
amelioreaza de la sine in timp.
Scopul terapiei in sarcoidoza este prevenirea sau reducerea
inflamatiei si a formarii granuloamelor, care care conduce
la prevenirea reducerii functionalitatii viscerale ce se poate
complica cu insuficienta organica multipla si fibroza hialina.
Tratamentul este doar patogenic, simptomatic si suportiv,
TRATAMENTUL SARCOIDOZEI
Patogenic: glucocorticoizii raman tratamentul de electie pentru cazurile cu
afectare plurisistemica.
1. Prednisonul administrat pe cale orala este recomandat cazurilor in care
afectiunea este
progresiva,

extinsa si

poate afecta numeroase organe vitale, ridicand probleme de supravietuire.

Terapia pe baza de corticosteroizi nu este administrata pacientilor

asimptomatici (chiar daca prezinta adenopatii hilare pulmonare bilaterale).
In schimb, prezenta unor simptome grave, cum ar fi dispnee severa, reducerea
functiei pulmonare, aparitia unor infiltrate pulmonare cu evolutie progresiva
vizibile la radiografiile toracice sunt indicatii pentru instituirea tratamentului
corticosteroid.
Terapia sistemica este indicata in cazurile de sarcoidoza extrapulmonara
(afectiuni cardiace, neurologice, oculare,
hipercalcemie, hepatosplenomegalie, sarcoidoza hepatica, limfadenopatie
importanta).
Prednisonul trebuie administrat cu foarte mare precautie in cazul copiilor
deoarece poate incetini cresterea si stimuleaza retentia de apa si sare.
TRATAMENTU SARCOIDOZEI

2. Agenti imunosupresori:
administrat in doze mici, metotrexatul este o alternativa terapeutica
pentru sarcoidoza refractara la tratament a pacientilor adulti.
tratamentul poate fi administrat si copiilor, avand avantajul de a fi
lipsit de reactiile adverse ale corticosteroizilor.
Metotrexatul este recomandat in:

sarcoidoza cutanata,

sarcoidaoza pulmonara cu caracter progresiv,

neurosarcoidoza

La adulti au fost testate si efectele altor agenti imunosupresori, cum ar

fi azatioprina, ciclofosfamida, clorambucilul sau ciclosporina, insa
datele raman destul de incerte. Datorita toxicitatii ridicate a acestor
agenti terapeutici, inclusiv a unui risc ridicat pentru aparitia cancerelor
sau a bolilor limfoproliferative, administrarea lor este destul de limitata.
In prezent doar pacientii care nu pot primi alt tratament simptomatic au
indicatie pentru astfel de substante.
TRATAMENTU SARCOIDOZEI

3. Hidroxiclorochina a fost administrata cu succes

pacientilor cu sarcoidoza cutanata cronica desfiguranta, ce
nu raspunde la corticosteroizi, sub stricta monitorizare in
vederea determinarii aparitiei toxicitatii oculare.

4. Chinolonele sunt de asemenea foarte eficiente in

managementul terapeutic al hipercalcemiei asociate
sarcoidozei.

5. Anticorpii monoclonali : TNF alfa, fac parte din noile

variante terapeutice testate in prezent:
EVOLUTIA, PROGNOSTICUL SI PREVENTIA SARCOIDOZEI

Evolutie, progresie: In cazul unui procent foarte ridicat pacientii cu

sarcoidoza, boala apare brusc si se manifesta doar o perioada limitata
de timp, pentru ca ulterior sa dispara de la sine (fara administrarea
unui tratament specific). Uneori episodul este atat de rapid incat
pacientii nici nu constientizeaza ca au avut o astfel de afectiune. Totusi,
dintre pacientii diagnosticati intre 20- 40% ajung sa se confrunte cu
probleme permanente (cronice) pulmonare.
Pentru 10- 15% dintre acestia, sarcoidoza este o afectiune pe care vor
trebui sa o trateze pentru tot restul vietii. La anumiti pacienti (in functie
si de tratamentul pe care il primesc), sarcoidoza se va complica cu
insuficiente multiple de organ. In cazuri rare, sarcoidoza poate fi o
boala fatala, decesul survenind ca urmare a unor
complicatii pulmonare, cardiace, cerebrale.
Preventie
Datorita faptului ca etiologia afectiunii nu este clar inteleasa si nu se
cunosc factorii de risc, nu se pot formula recomandari cu rol preventiv.