Uveitele

granulomatoase.
Generalitati.
Realizat de:Moisei Doina
Med.rez. Anul I
 Definiție.
 Uveitele granulomatoase
reprezinta o inflamatie a tractului
uveal caracterizata prin formarea
de granuloame de origine
infectioasa sau non-infectioasa.
 Acestea pot implica orice parte a
tractului uveal si pot fi asociate
cu patologii sistemice pentru care
manifestarile oculare pot fi
primul semn.
Etiologie.
Cauze Infectioase Cauze non-infectioase

• Tuberculoza • Sarcoidoza
• Sifilisul • Scleroza multipla
• Boala Lyme • Boala Vogt-Koyanagi-Harada
• Toxoplasmosa • Oftalmia Simpatica
• Toxocaroza • Limfom
• Infectiile post-streptococice • Histiocitoza
• Unele infectii fungice • Indusa de cristalin
(candida, • Indusa medicamentos
histoplasmosa,criptococoza) (brimonidina,prembrolizumab)
• Idiopatica
• Artrita juvenila idiopatica
 Epidimiologie.
 Epidemiologia uveitelor granulomatoase depinde de o serie de factori,printre care
etiologia,aria geografica,etnia etc.
 Spre exemplu in tarile cu statut endemic pentru tuberculoza ( India,Egipt) tuberculoza este
o cauza comuna pentru uveitele granulomatoase.In acelasi timp aceasta este rar intilnita in
tarile inalt dezvolate precum SUA, unde principala cauza pentru uveitele este infectia
HIV.
 Sarcoidoza este mai frecvent intilnita la negri decit la albi.
 Toxoplasmosa are raspindire mai frecvent in Asia, America de Sud,America Centrala si
anumite regiuni din Africa.
 Patogenia.
 Mecanismul fiziopatogenetic exact al uveitelor granulomatoase depinde de cauza.
 Un mecanism general:

Detectia antigenului de
Activarea si recrutarea
catre celulele
Prezentarea acestora unui numar mai mare de
prezentatoare de antigen
celulelor T-helper limfocite si monocite
(cel.dendritice si
circulante in tesutul afectat
monocitele)

Initierea raspunsului imun Hiperproductia de

Acumularea acestora in granulomatos si formarea cytokine si chemokine, in
jurul antigenului,cu de celule epitelioide si special factorul de
formarea granulomului. celule gigante prin necroza tumorala alfa si
activarea macrofagelor. gama interferonul
Immunopathogenesis of ocular sarcoidosis.
P. acnes, Propionibacterium acnes; TLR2, Toll-like receptor 2; MHC-II, major
histocompatibility complex 2; TCR, T-cell receptor; Th, T helper cell; IL-, interleukin-; IFN-γ,
interferon gamma; CD, cluster of differentiation; Tregs, T regulatory cells; SAA, serum
 Histopatologia
 Microscopic, granulomul este format din macrofage,celule epitelioide,celule gigante multinucleate
si limfocite,care pot implica orice parte a tractului uveal.
 Inflamatia granulomatoasa a uveiei poate fi divizata in trei categorii morfologice:
1.Zonala (TBC+ zona de necroza cazeoasa)
2.Sarcoidala (Sarcoidoza,infectiile fungice,corpii straini,limfomul)
3.Difuza (Vogt-Koyanagi-Harada, oftalmia simpatica)
Manifestari clinice.
 Vedere incetosata  Injectarea ciliara
 Dureri oculare  Presiunea intraoculara ><
 Hiperemie  Precipitate cheratice cu aspect de pete de
grasime !!!
 Fotofobie
 Uveita in sarcoidoza.
 Patologie cronica multisistemica de etiologie necunoscuta,caracterizata printr-un raspuns imun celular exagerat
orientat spre antigenele self si non-self,cu formarea de granuloame specifice .
 Implicarea oculara survine in 25-60% din cazurile de sarcoidoza,dintre care uveitele in 30-70% din cazurile
totale . In 80% cazuri simptomatica oculara va debuta in decursul primului an de boala.
 Manifestari oculare :
Uveita anterioara este asociata in multe cazuri cu noduli irieni si noduli trabeculari ( cei din urma duc la cresterea
PIO)
-sinechii posterioare si anterioare ( adresarea la medic este cu mult mai tardiva decit debutul bolii )
-granuloame conjunctivale (localizate mai frecvent in fornixul inferior si deseori sunt asimptomatice)
-noduli sclerali
-conjunctivita nespecifica
-episclerita
-cheratita interstitiala si cheratita in benzi
Chronic Sarcoid Uveitis. Multiple iris nodules Chronic Sarcoid Uveitis. Tent-shaped peripheral
and posterior synechiae anterior synechiae.
(Courtesy Manabu Mochizuki, MD, Tokyo, Japan.)
•DIFFUSE MUTTON FAT KERATIC PRECIPITATES
Uveita in sarcoidoza.Afectarea
segmentului posterior.
 Afectarea segmentului posterior cel mai frecvent se manifesta prin: periflebita si vitrita.
 Periflebita cel mai frecvent implica retina periferica. In cazurile severe se poate asocia
cu ocluzii venoase, ducind in cele din urma la neovascularitatie.
 Vitrita se caracterizeaza fie printr-o pierdere difuza a transparentei vitrosului fie prin
aparitia de opacifieri sur-albicioase cu aspect de bulgari de zapada. Acestea pot fi
unice, aranjate linear sau in clustere.
 Leziunile coroidale pot fi sub forma de tumefactii solitare sau granuloame multifocale,
amintind coroidita multifocala.
 Implicarea nervului optic apare in fazele tardive ale bolii,si se manifesta prin infiltrate
nodulare, retinită adiacentă, papilită, granuloame juxtapapilare,sau edem papilar asociat
cu creșterea presiunii intracraniene
Waxy-Appearing Periphlebitis Exudates. Optic Disc Granuloma. Infiltration of optic nerve in
Patient with resolving periphlebitis; lesions sarcoidosis.
becoming more discrete in appearance. (Courtesy Hiroshi Takase, MD, PhD, Tokyo, Japan.)
 Deși se considera ca nu exista semnele specifice de sarcoidoza oculara, în 1976,
Iwata și colegii săi au identificat șase manifestari clinice care sunt cele mai
sugestive pentru sarcoidoză.
 Acestea au inclus:
• Infiltratia nodulară a unghiului.
• Iridociclită nodulară și precipitate mari cheratice cu aspect de grăsime de oaie.
• Granuloame corioretiniene
• Opacifieri la nivel de vitros cu aspect de perle și bulgăre de zăpadă.
• Perivasculită retiniană.
•Granuloame cu aspect de picături de ceară de lumânare
 Uveita sifilitica
 Uveita sifilitica este cea mai frecventa manifestare
oculara in sifilisul secundar si tertiart ( ponderea
variaza intre 0.7-16.4 %)
 Cele mai frecvente forme – irita si iridociclita
 Dilatarea capilarelor iriene =ROSEOLA=
se considera a fi un semn distinctiv al uveitelor
sifilitice ( rezulta din endarterita obliteranta)
 Corioretinita este, de asemenea, frecventă și se
prezintă în diferite moduri.
 Vitrita,vasculită, edem macular, dezlipire
exudativă de retină, revărsat uveal,ocluzia venei Retinitis in a
centrale a retinei, neovascularizare coroidiana, Patient With
necroza retinei,şi neuroretinita au fost toate Positive
descries la pacientii cu uveite sifilitice. Serology for
Syphilis.
Color fundus photo of a the right eye showing a hyperemic disc (red arrow) with posterior
placoid retinochoroiditis (yellow arrow) and b the left eye showing dense vitritis (green arrow)
with hyperemic disc (red arrow) and superficial retinal precipitates (blue arrow)
 Uveita TBC
 Prevalenta uveitei tuberculoase este dificila de estimat intrucit diagnosticul exact al acesteia
este problematic, in special din lipsa anumitor semne specifice caracteristice potologiei.
 S-a observat ca manifestarile clinice sunt diferite in zonele endemice si non-endemice.In cele
endemice patologia apare la toate grupele de virsta si are caracter mai sever; in timp ce in
zonele non-endemic se atesta mai frecvent la persoanele in virsta si la immuno-deprimati.
 Uveita anterioara:
-inflamație granulomatoasă cu precipitate keratice cu aspect de grăsime de oaie
-sinechii posterioare
-nodulii Koepp la nivel de iris sau la marginea pupilară
  Slit-lamp biomicroscopy of a 45-year-old woman with strongly positive tuberculin skin
test (22 mm induration) shows mutton-fat keratic precipitates, posterior synechiae and
anterior chamber fibrinous exudate (top). 
Right eye of a 21-year-old woman with strongly positive
tuberculin skin test (22 mm induration) and a family history of
tuberculosis shows large iris granulomas in the inferior angle 
 Uveita intermediara
Se prezintă de obicei cu vitrită cronică de grad scăzut manifestata prin opacități cu aspect de bulgăre de
zăpada,leziuni de corioretinită periferică și edem macular cistoid.
 Uveita posterioara
Acestea includ o gamă largă de manifestări, cum ar fi:
-vasculita retiniană,
-coroidita serpiginoidă multifocală în țările cu TB endemică,
-coroidită multifocală
-tuberculi coroidieni
-tuberculi la nivelul nervului optic
- abces subretinian.
!!Tuberculii coroidieni sunt cea mai recunoscută manifestare a intraoculară de tuberculoză și rezultă din
răspândirea hematogenă a micobacteriilor când o leziune pulmonară cazeoasă erodează vasele de
sânge/limfatice.
A 25-year-old woman with
strongly positive tuberculin skin
test (15 mm induration).
(a) Slit-lamp biomicroscopy
shows bilateral mutton-fat
keratic precipitates and posterior
synechiae in the left eye;
(b) Fundus photographs show
yellow lesions and disc swelling
and hyperemia;
(c) Optical coherence
tomography of the left eye
shows cystoid macular edema
(A) Right eye fundus photograph showing choroidal tuberculoma in a patient in treatment for
pulmonary tuberculosis.
(B) Fundus photograph of right eye showing retinal periphlebitis (arrow), associated with active
chorioretinitis (stars) overlying blood vessels.
Uveita asociata cu sindromul
Vogt–Koyanagi–Harada
 Boala Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) este o uveită bilaterală care este adesea asociata cu
meningism și disacuzie în timpul fazei acute și alopecie,polioză și vitiligo în faza cronică.
 Criteriile de diagnostic pentru boala VKH au fost stabilite de Comitetul International pentru
Nomenclatura Bolilor.
 Trăsăturile distinctive ale acesteia sunt inflamația bilaterala a uveiei asociată cu dezlipire de retină
sau modificarea fundului de ochi cu aspect de ochelari de soare.
 Clinic, boala este clasificată în patru faze:
-prodromală (vedere încețoșată, fotofobie, hiperemie conjunctivala și dureri oculare)
-uveitică ( dezlipirea de retina bilaterala,exudativa)
-cronică (inflamatia diminuiaza si apar zone de depigmentare care ofera aspect de ochelari de
soare
-recurentă.
Fundus in the Uveitic Phase of Vogt–
Koyanagi–Harada Disease.
Note :the exudative retinal
detachment, choroidal folds, and
hyperemic optic disc.
Sunset Glow Fundus in the Chronic Phase of Vogt–
Koyanagi–Harada Disease.
The fundus has a slightly reddish appearance, mainly due to the
disappearance of melanocytes in the choroid. Note the
numerous small,depigmented lesions of degenerated retinal
pigment epithelium.
 Diagnosticul :
 Istoricul actualei boli
Debut, evolutie, concomitente, simptome oculare, simptome sistemice asociate
 Antecedente personale
Episoade anterioare, tratamentele anterioare și răspunsul la acestea, traumatisme oculare sau
intervențiile chirurgicale
 Istoricul medical
Boli sistemice, sindroame prodromale, medicamente
 Anamnesticul social
Vârstă, rasă/etnie, sex, locul nașterii, călătorii, obiceiuri alimentare, istoric sexual
 Anamnesticul heredocolateral
Patologii sistemice, patologii oculare, antecedente de uveită, boli contagioase(de exemplu,
tuberculoză), infecții materne
 Inspectia pe sisteme
Diagnosticul:
Diagnosticul.Examinarea oftalmologica
 Examenul la lampa cu fanta
 OCT
 B-scan
 Angiografia cu flourescina
 Biopsia

Keratic Precipitates in Anterior Uveitis.

These keratic precipitates
are granulomatous in appearance, as would be
expected with entities such as
sarcoidosis, Vogt–Koyanagi–Harada
syndrome, and sympathetic ophthalmia.

!!! Aranjarea in triunghiul Arlt

Diagnosticul Diferential

 Uveitele non-granulomatoase
 Sindromul de dispersie pigmentara
 Melanoma uveala
 Metastaze uveale
 Retinoblastoma
 Limfoma intraoculara
Tratament:
 Scopul tratamentului este de a proteja și conserva functia visuala. În uveită,
tratamentul trebuie direcționat către doua procese separate, dar strâns legate:
-eliminarea infecției (dacă este prezenta) și
-suprimarea răspunsului inflamator al gazdei.
 Pana la 90% a uveitelor sunt de origine neinfecțioasă, astfel încât suprimarea
raspunsului imun este deseori cea mai frecventațintă,dar primul nu trebuie
niciodată ignorat la planificarea tratamentului.
Tratament:

 Medicatia midriatica si cicloplegica:

Rol:
-previne contractia muchiului ciliar si astfel previne fenomenul algic
-previne formarea de sinechii anterioare si posterioare
 Tropicamide, ciclopentolat, scopolamine and atropine
 Complicatii:
 Cataracta ( ! Posterioara subcapsulara)
 Sinechii posterioare si secluzii pupilarePosterior synechia and seclusio pupillae
 Sinechii anterioare perifericePeripheral anterior synechia
 Hipotonie oculara 
 Glaucom secundar cu u.d
 Glaucom secundar cu u.d
 Glaucomul indus de steroizi
 Edemul macular cistoid
 Membrane epiretiniene 
 Neovascularizatie choroideana
 Vasculita retiniana
 Neovascularizatie retiniana
 Hemoragii vitriene
 Decolare de retina
 Gaura maculara 
 Keratopatie in banda
 Complicatiile sistemice asociate cu patologia de baza
Prognostic

 The prognosis of granulomatous uveitis depends on the underlying condition and its

severity. Early and appropriate diagnosis and treatment may lead to a marked improvement
of the condition and avoidance of vision and life-threatening complications.
Biobliografie

 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570581/
 https://
joii-journal.springeropen.com/articles/10.1186/s12348-018-0164-5/figures/1
 https://www.slideshare.net/AhmedEweidah1/ocular-sarcoidosis-86714839
 https://
www.uveitis.org/wp-content/uploads/2017/05/ocular_sarcoidosis.pdf
 Tratat de Oftalmologie Vol. 1 si Vol.2, Myron Yanoff
 Kanski. Oftalmología clínica