Sunteți pe pagina 1din 20

9.

TUMORILE CUTANATE

Prof. Dr. I.P. Florescu

Introducere

Pielea este cel mai bine reprezentat organ al corpului i al doilea n greutate dup sistemul
muscular. Este structura corporal cea mai vizibil iar expunerea sa la soare conduce la aspectul
bronzat strlucitor, dar poate induce i mbtrnire prematur sau, alteori, precipit apariia
cancerelor cutanate.1
Este de dorit ca aspectul pielii s fie cel normal, nu neaprat unul atractiv estetic. n situaia
exciziilor chirurgicale mutilante, pacienii rmn desfigurai cu impact psihologic evident negativ. 2
n managementul tumorilor cutanate, aspectul anticipat postoperator este un element important
de luat n consideraie n cadrul evalurii preoperatorii i planificrii operaiei. Acesta este subiect al
dezbaterii ulterioare att pentru pacient, ct i pentru familia acestuia i pentru societate. Este un
criteriu de apreciere a succesului interveniei chirurgicale.2
Tumora se definete ca un conglomerat celular, fr funcionalitate. 3 Tumorile pielii nu in
seama de vrst, sex, ras sau stil de via. Tumorile pielii deriv din epiderm, derm, i celelalte
anexe ale pielii, i sunt n cea mai mare parte de origine epiteliala.
Cancerul cutanat este cea mai comuna form de cancer. Un milion de noi cazuri de carcinom
bazocelular, 250.000 de cazuri de carcinom spinocelular i 60.000 de cazuri de melanom malign
este prognozat s fie diagnosticate in 2007 numai n Statele Unite (www.cancer.org).
Razele solare ca o cauz a cancerului cutant au fost prima oar postulate de catre Thiersch n
1875 and Unna n 1894. 4
Ca factori etiologici ai cancerului cutanat se admit:
Ageni chimici
Traumatisme
Expunerea la radiaii
Deficiene imunologice
Acetia sunt inclui n medicina preventiv a neoplaziilor cutanate.5
Componentele pielii deriv din ectoderm i mezoderm. Epidermul conine 4 tipuri de celule.
Keratinocitele deriv din ectoderm, iar melanocitele din crestele neurale. Pierderea melanocitelor
conduce la depigmentari tegumentare n aria afectat. Celulele Langerhans sunt de origine
mezenchimal. Celulele Merkel deriv din crestele neurale.
Dermul este de origine mezodermica n cea mai mare parte, prezentnd fibroblaste i vase
sanghine. Tumorile maligne de origine ectodermic sunt carcinoame, tumorile maligne derivate din
derm i esut celular subcutanat au origine mezodermic i se numesc sarcoame.
Grosimea pielii variaz de la 0,05mm (pielea pleoapelor) pn la 1,5mm (pe plante).
Diferenele n grosime se datoreaz mai ales dermului. Pielea este alctuita din epiderm i derm.6
Pielea este supus aciunii factorilor de mediu. Invazia microbiologic se execut cu o mare
diversitate n ceea ce privete varietatea, virulena, numrul coloniilor bacteriene. n apariia
leziunilor maligne este perturbat balana ntre aprarea local i aprarea sistemic i natura,
intensitatea i durata agentului agresor. Exista corelaie dovedit ntre imbtrnire, cancerizare i
procesele reparatorii. mbtrnirea conduce fie spre moarte celular, fie spre carcinogenez.
Hayflick a dovedit c, n culturi celulare, celulele dup 50 de diviziuni succesive, fie mor, fie se
transform n elemente maligne.
Pielea ars sau expus la vnt, radiaii ultraviolete, radiaii ionizante, i pierde elasticitatea
prematur, mbtrnete, se rideaz, apar hiperpigmentri, keratoz, neoplasme cutanate.
Persoanele cu piele deschis la culoare (cele blonde sau rocate) sunt mai susceptibile la astfel
de leziuni dect cele din rasa neagr sau din ras galben.7
Sunt situaii cnd tumora se dezvolt pe o zon traumatizat. Aceste situaii fac referire la
cazuri cnd traumatismul a fost suficient de sever nct s conduc la procese reparatorii agresive,
iar celulele maligne s-au dezvoltat pe esutul respectiv, cnd a trecut suficient timp ntre traum i
apariia tumorii, cnd esuturile au fost indemne nainte de traumatism.8
Uneori, carcinoamele pot apare pe cicatrici postcombustionale si au denumirea de ulcere
Marjolin. Durata medie de la formarea iniial a plgii i pn la dezvoltarea carcinomului este de
26 de ani. Pielea ars se vindec cu epiteliu instabil, susceptibil la traumatisme minime. De aceea se
poate forma pe astfel de zone carcinom spinocelular.

Fazele reparaiei patologice includ:


Proces inflamator acut
Proces inflamator cronic
Fibroz
Hiperkeratoz
Hiperplazie pseudoepiteliomatoas (stadiu premalign)9
Agresiunea actinic este recunoscut ca i cauz de neoplazie cutanat inclusiv n
melanoamele maligne. Spectrul radiaiilor solare include predominent ultraviolete A i B.
UVB dau arsurile solare i afectri cronice care genereaz predispoziii la malignizare.
Hidrocarburile policiclice au efect similar. Cremele de protecie solar ce conin oxid de zinc sau
acid para-amino-benzoic reduc daunele provocate de expunerea la soare sau la ultravioletele din
saloanele de bronzare artificial.
Rentgen, n anul 1902, a identificat dermatita produs prin iradiere cu raze X i urmat de
cancer cutanat.8

Clasificarea tumorilor cutanate5, 3, 8

I. NEVI

1.Nevi epidermici
2.Nev Becker
3.Nev sebaceu
4.Nev intradermic
5.Nevi pigmentari
- nev joncional
- nev compus
- nev albastru
- nev Ota
- nev acromic
- pete cafe u lait
- nevi pigmentari congenitali
- nevi piloi gigani
- nevi cu halou (Sutton)
- nev Spitz (melanom juvenil)
6.Nevi vasculari
-nevi strawberry (cu aspect de capun)
-nevi flameus (pete port wine)
-sindromul Sturge-Weber
-pete tip somon
-nev spider
-telangiectazia hemoragic ereditara sindrom Weber Rendu Osler
-angiokeratomul
7.Nevi limfatici
- limfangiomul
II. TUMORI CUTANATE BENIGNE
- tumori epidemice
- tumori ale esutului conjunctiv
- tumori vasculare
- tumori ale glandelor sudoripare
- tumori ale glandelor apocrine
- tumori ale foliculilor pilo-sebacei
- tumori nervoase
- tumori histiocitice
III. TUMORI CUTANATE PREMALIGNE I MALIGNE
- keratoz solar
- cheilit actinic
- corn cutanat
- porokeratoz actinic
- carcinom bazocelular
- carcinom spinoceluar
- keratoacantom
- melanom malign
- xeroderma pigmentosum
- neoplazia cutanat postiradiere

Elemente de patologie tumoral cutanat

Tumori cutanate benigne

Tumorile cu frecvena cea mai mare n practica medical sunt leziunile benigne (nevi
fig.1,2,3, respectiv chisturile).5

Fig.1-Nev pigmentar congenital 1/3 superioar


bord ulnar antebra drept
Fig.2-Nev pigmentar congenital flanc i
hipocondru drept

Fig.3-Nev pigmentar congenital jonctional 1/3


superioara fata anterioara coapsa
dreapta

n ultimii ani se constat ns creterea incidenei formaiunilor tumorale premaligne i


maligne.
Abordarea terapeutic adecvat impune nelegerea corect a tuturor aspectelor macroscopice
i microscopice, precum i analiza clinic i paraclinic adecvat.2

Tumori epidermice

Veruca vulgaris

Veruca vulgaris este cea mai frecvent ntlnit tumor benign, localizat oriunde pe suprafaa
corporal. Cauza este reprezentat de virusuri ce induc papilomatoza pielii i mucoaselor. Virusul
este sferic, cu diametrul de 50 nm, iar replicarea s se produce n nucleii celulari din stratul spinos.
Uneori particulele virale se gsesc i n stratul cornos al epidermului. Incidena verucilor vulgare n
populaia general este de 4-10%; apar frecvent ntre 10-20 ani. Epidemiologia pare s fie
influenat de traumatismele cutanate. Cile de transmitere ale verucilor vulgare sunt direct i
indirect. Susceptibilitatea individual variaz i se cunosc foarte puine despre imunitate.
Inocularea experimental a demonstrat o perioada de incubaie de 4 luni, cu variaie ntre 1 i 20 de
luni. Evoluia verucilor este variabil, exist unele care rspund chiar la tratament placebo.
Veruca vulgaris este tipul cel mai des ntilnit, iar degetele reprezint cea mai cunscut
localizare pentru aceste tumorete cutanate ferme i cu suprafa rugoas. Coloraia variaz ntre
culoarea normal a pielii, roz sau gri-brun, iar prin transparen se observ puncte negre. Uneori
verucile conflueaz dnd natere la placarde verucoase.5
Formaiunile verucoase cu dispoziie periunghial i subunghial sunt dureroase, datorit
presiunii directe exercitat local. Verucile plane se ntlnesc pe fa, mini, picioare, pot fi uor
reliefate, cu diametrul de civa milimetri, cresc uneori n dimensiuni. Exist veruci localizate pe
scalp sau n regiunea cervical.
Verucile plantare sunt tumorete reliefate, nconjurate sau acoperite de clavus. Practic, veruca
devine vizibil dup ndepartarea clavusului. Exista posibilitatea asocierii verucilor palmare cu cele
plantare. Dup nlturarea clavusului, suprafaa subjacent are aspect glbui, rugos, nesngernd, n
timp ce dup excizia verucii se produc mici hemoragii punctiforme.
Veruca n mozaic reprezint un complex de veruci agregate sugernd aspectul de mozaic.
Verucile acuminate sunt localizate pe mucoase. n contrast cu aspectul dur, cornos al celorlalte
tipuri de veruci, acestea sunt moi, de culoare roz. Dispunerea verucilor acuminate este la comisurile
orale, organe genitale externe, regiunea perianal, mucoasa conjunctival. n funcie de
susceptibilitatea individului, transmiterea verucilor acuminate se poate realiza i prin contact
sexual.5
Patogenia verucilor recunoate ca mecanism infectarea viral a nucleului celulelor epidermale,
n primul rnd a celor din stratul spinos. Caracteristice sunt elementele de acantoz, papilomatoz,
hiperkeratoz, parakeratoz.10
Veruca vulgaris se deosebete de celelalte papiloame prin prezena de celule mari, vacuolare,
n stratul spinos. Aceast caracteristic a fost identificat doar n etapa de debut a leziunii i
evolueaz ulterior dinspre periferie ctre centru.
n verucile plantare aspectul este similar, dar stratul superficial este mult ngroat. Verucile
plane prezint hiperkeratoz lamelar, acantoz i ngroarea stratului granular, lipsind
papilomatoza. O vacuolizare mai important a celulelor este identificat n stratul spinos i n cel
granular.
Verucile acuminate au acantoz pronunat, deasemeni papilomatoz. Delimitarea strict ntre
epiderm i derm precum i absena atipiilor celulare deosebesc aceast leziune de carcinom.
Vacuolizarea celulelor susine diagnosticul morfopatologic.6
O problem important o constituie transformarea malign a verucilor. Epidermodisplazia
veruciform este un tip de erupie cutanat cu veruci de tip plan, dar se pot ntlni i veruci
obinuite. n anumite cazuri leziunile sunt roz, hiperpigmentate sau violacee. Caracteristicile
histologice sunt asemntoare cu cele ale verucilor plane. Leziunile de epidermodisplazie
veruciform pot rmne nemodificate o perioada lung de timp. Totui, s-a identificat carcinom
verucos n 20% din cazuri. Transformarea malign a aprut mai frecvent n leziunile expuse la
soare. n tumorile Buschke-Lowenstein (carcinoame scuamoase) s-au gsit replici ale genomului
HPV6.3
Tratamentul verucilor imbrac multiple forme. Trebuie s fie un tratament prompt, care s lase
cicatrici minime. n veruca plan se poate face terapie de inducie sugestional (psihoterapie) de
prim intenie cnd leziunile nu sunt extensive. Metoda palcebo const n injectarea intradermic de
soluie salin la interval de 2-3 sptamni, combinat cu aplicaie local de 2-3 ori/zi de crem
hidratant. O alt metod const n aplicarea local de nitrogen lichid sau CO 2 care se aplic timp
de 3-5 secunde. Metodele alternative terapeutice sunt electrocauterizarea i excizia chirurgical
(care ins las cicatrici reziduale a cror calitate depinde prioritar de capacitatea individual de
vindecare a fiecrui pacient).1
Specialitii dermatologi (n veruci simple, care nu se extind pe suprafee mari), recomand
chiuretaj urmat de electrocauterizare. Sub anestezie local se incizeaz la jonciunea dintre
tegumentul local i veruc, apoi cu chiureta se ndeprteaz veruca, se inspecteaz baza acesteia
pentru a se aprecia dac manevra a fost complet. Se folosete apoi electrocauterul (monopolar, cu
intensitate redus) pentru hemostaz. Ca alternative, n scop hemostatic se poate utiliza AlCl 3 35%,
dizolvat n alcool isopropilic 50%. Sunt dermatologi care prefer ins utilizarea electrocauterului de
la inceput dup efectuarea anesteziei locale. Stratul keratozic este astfel distrus i mai uor de
indeprtat ulterior prin chiuretaj. Pacientul este instruit s menin uscat zona tratat i s
foloseasc pansamente neaderente pn la vindecare. Distruciile tisulare trebuie s fie minime
conducnd la vindecare mai rapid.5
n mod curent, verucile tratate las cicatrici minime sau nu las cicatrici vizibile. Exist ns
situaii cnd organismul pacientului reacioneaz aberant i se produc aspecte de keloid sau cicatrice
hipertrofic. n verucoza multipl se indic s fie abordate iniial veruci din zone mai putin
importante din punct de vedere estetic pentru a observa procesul de cicatrizare i calitatea
cicatricilor.
Verucile extensive reclam terapie cu azot lichid (repetat n verucile profunde) cu
amendamentul c reacia inflamatorie consecutiv este important. Verucile acuminate din regiunea
ano-genital rspund la aplicaii locale de podofilin 25% amestec cu tinctur de benzoin. nainte
de tratamentul propriu-zis se indic ins testarea pe o mic poriune tegumentar. Nu se aplic
podofilina pe zone largi deoarece exist riscul absorbiei sistemice iar toxicitatea substanei este
crescut.2
Examenul clinic local n verucile acuminate pe regiunea organelor genitale externe va fi
completat obligatoriu cu tueu rectal i control vaginal.11

Moluscum contagiosum

Fig.4-Moluscum contagiosum 1/3 superioar bord


radial antebra drept

Moluscum contagiosum este produs de un virus similar din punct de vedere morfologic cu
poxvirusurile i chiar este ncadrat n aceasta categorie dei i lipsete reacia antigenic ncruciat.
Leziunea este caracterizat prin prezena unor papule de culoarea pielii, cu dimensiuni variind
ntre civa milimetri i 1 cm. n zona central a formaiunii exist o denivelare care se accentuaz
dac se aplic local freon sau clorura de etil. Nu se cunoate incidena n molluscum contagiosum
dar s-a constatat o frecven mai redus n raport cu verucile obinuite. Imunitatea la virusul care
produce molluscum contagiosum se poate obine prin multiple infectri subclinice. Agentul
etiologic din molluscum contagiosum este de dimensiuni reduse i afecteaz celulele stratului
dermic profund formnd corpi citoplasmatici hialini ovali. Multiplicarea virusului se traduce prin
formarea de corpi molluscum contagiosum n derm care distrug matricea fibroas a straturilor
superficiale ale pielii i astfel se formeaz denivelarea central. La copii i tineri diagnosticul
acestor leziuni este facil. Exist ins situaii cnd leziunea este unic i localizat pe fa fiind
confundat cu epiteliomul bazocelular, iar diagnosticul de certitudine se pune bioptic.
S-au observat cazuri de remisie spontan. O terapie eficient este excizia chirurgical.
Specialitii dermatologi practic chiuretajul leziunii, dar pacientul trebuie monitorizat clinic cteva
luni dup aceast manevr. Alt metod terapeutic utilizat n dermatologie const n aplicaie
local de acid tricloracetic i ulterior exprimarea coninutului fiecrei leziuni cu un extractor de
comedoane. Exist opinii care susin c terapie alternativ folosirea azotului lichid, n aplicaii
topice.5

Keratoza seboreic

Keratoza seboreic (veruca seboreic, veruca senil, papilomul bazocelular) reprezint o


leziune papuloas, reliefat, de culoare brun, cu suprafaa neted sau rugoas, pediculat sau sesil,
solitar sau n grupuri.
Aceste tumorete apar n general la pacieni vrstnici i sunt leziuni benigne, cu aspect papulos,
localizate n principal n regiunile frontal i malar. La persoane din rasa neagr manifestarea se
traduce prin dermatoza papuloas nigra. Leziunile apar la pacieni mai tineri dect n cazul
dermatozei seboreice dar sunt asemntoare din punct de vedere microscopic. Cauza keratozei
seboreice este necunoscut. Se pare ca exist predispoziie familial cu transmisie autosomal.
Leziunile pot apare dup o dermatoz inflamatorie sau, mai rar, ca o exprimare cutanat a unei
neoplazii interne. Semnul Lesser-Trelat const n apariia rapid a keratozei seboreice nsoit de
prurit cnd exist o neopalzie visceral. Localizrile frecvente ale keratozei seboreice sunt faa,
gtul, toracele iar localizrile rare sunt minile i braele.12
Se impune diagnosticul diferenial al acestei leziuni cu:
Epiteliomul bazocelular pigmentat
Melanomul malign
Nevul pigmentar
n keratoza seboreic plan diagnosticul diferenial se face cu lentigo senil i cu melanomul
malign in situ.5
Cnd leziunile nu sunt policrome, translucide, nu au telangiectazii, epiteliomul bazocelular i
melanomul malign sunt cel mai puin probabile ca diagnostic clinic.
Prezena unei suprafee neregulate, amprentrile tegumentare pledeaz pentru diagnostic de
keratoz seboreic. Diagnosticul diferenial ntre keratoza seboreic plan i lentigo senil este
dificil, iar biopsia este singura care stabileste diagnosticul de certitudine. Keratoza senil
pigmentat necesit diagnostic diferenial cu melanomul malign. S-a constatat c acantoza,
papilomatoza i hiperkeratoza apar aproape n toate formele de keratoza senil. Baza leziunii este
plasat deasupra jonciunii dermo-epidermice, leziunea fiind format din celule bazale cu nuclei
voluminoi.
n opinia lui Sanderson, keratoza seboreic apare datorit opririi maturaiei keratinocitelor, cu
descarcare consecutiv de melanin. Ocazional keratoza seboreic traumatizat determin un aspect
histopatologic sugestiv pentru carcinomul scuamo-celular. Totui, prezena pseudocanaliculelor,
structura general i istoricul stabilesc diagnosticul diferenial cu carcinomul spinocelular.
Tratamentul keratozei seboreice impune efectuarea iniial a unei biopsii apoi dermatologii
recomand chiuretajul i electrocauterizarea. Chiuretajul simplu este suficient pentru majoritatea
leziunilor. Cnd leziunile sunt multiple i de dimensiuni mici se poate aplica acid tricloracetic 50%
la interval de cte 3 sptmni pn la dispariia formaiunilor descrise. Exist autori care
promoveaz crioterapia ca metod eficient n keratoza seboreic.8

Rinofima

Rinofima este o leziune relativ rar ntilnit n practica medical avnd etiologie incert. Clinic,
se produce creterea n dimensiuni a bazei piramidei nazale, hipertrofia esuturilor adiacente de la
nivelul regiunilor jugale, frecvent este asociat cu acneea rozacee.

Fig.5-Rinofima

Hipertrofia i hiperplazia important a glandelor sebacee conduce la un aspect monstruos,


disproporionat, inestetic, care desfigureaz pacientul.
S-au constat ca modificri asociate:
Hiperplazia fibrelor de colagen din derm
Apariia vasodilataiei i a infiltratului inflamator
Sub anestezie local sau regional se indic excizia cu bisturiu electric care minimalizeaz
hemoragia.7
Chisturile epidermale, chisturile piloase (chiste sebacee, steroame, steatoame)
Aceste tumorete benigne se localizeaz de elecie pe scalp, urechi, regiune retroauricular,
regiune sacrat, fa, torace. Chisturile epidermale se localizeaz ocazional pe mini i picioare.
Dimensiunile variaz de la civa milimetri pn la civa centimetri, infiltrarea se produce n
esutul subcutan. Astfel de chisturi sunt mobile, cu excepia stadiului infectat cnd sunt fixe la
esuturile adiacente. Etiologia este puin cunoscut, dar exist predispoziie familial pentru
chisturile sebacee de la nivelul scalpului. Chisturile sebacee sunt frecvente la adult iar la copil se
localizeaz pe fa i sunt mai rare.
n chisturile epidermice straturile celulare sunt ngroate cu keratin n exces, dispus
intercalar. n timp, peretele chistului se ngroa. n condiiile rupturii chistului se produce o reacie
inflamatorie local cu apariia de celule gigante. Formele pseudomaligne sunt rare i impun
diagnostic diferenial cu carcinomul scuamos.6
Totui exist studii care raporteaz degenerare malign a unor chiste sebacee.3
Chisturile piloase nu au strat granular, nici puni intercelulare n epiteliul marginal. Coninutul
este amorf, frecvent cu calcificri. n peretele chistului pilos exist celule similare celor din rdcina
prului n faza anagen sau telogen. Tratamentul chistului sebaceu inflamat este chirurgical
(incizie+drenaj).
Dermatologii recomand introducerea de fenol n cavitatea chistic astfel deterjat. Cnd
fenomenele inflamatorii se remit, se practic excizia cmii chistului sau a remanenelor sale,
prevenindu-se astfel recidiva. Chisturile sebacee faciale neinflamate beneficiaz de incizie de 2-3
mm la nivelul zonei de maxim fluctuen, cu evacuarea coninutului prin exprimare manual. Cnd
manevra nu funcioneaz, se apeleaz la o chiuret cu care se evacueaz secreia prezent. Manevra
de excizie a chistului dup evacuarea coninutului const n prinderea inveliului sau cu o pens pe
care se ruleaz membrana fibroas, desfcnd progresiv aderenele de esuturile vecine. Este
important ca cicatricile postoperatorii s fie minime. cnd tehnica amintit nu este posibil, atunci
se practic excizia convenional. Dac exist piele n exces atunci se va exciza o elips
tegumentar de-a lungul axului lung al chistului, ceea ce asigur un rezultat postoperator de calitate
bun.5

Milia

Leziunile miliare apar frecvent dup dermabraziune pe fa sau n alte zone traumatizate.
Practic, afeciunea se poate instala pe orice zon a existat o afeciune de tipul dermatitei buloase.
Milia se caracterizeaz prin prezena de papule albe, ferme, cu diametrul de 1-2 mm i apare prin
traumatizarea glandelor sebacee i/sau sudoripare. Tratamentul const n incizie i, ulterior,
evacuarea coninutului.8

Tumorile anexelor cutanate

Hiperplazia glandelor sebacee se caracterizeaz printr-o serie de tumorete de culoarea


tegumentului normal, cu diametru de 2-10 mm, uor reliefate, cu denivelare central. Leziunile se
localizeaz pe frunte sau pe fa n special la vrstnici.
Tratamentul const n electrocauterizare, crioterapie sau excizie chirurgical.1
Nevul verucos

Nevul verucos apare de la natere sau ulterior. Leziunile sunt brune, usor reliefate cu
localizare pe fa, scalp, gt, torace. Tratamentul const n excizie chirurgical.5

Nevul sebaceu

Nevul sebaceu apare adeseori la nivelul feei, nasului, perioral sau pe scalp. Se prezint ca o
leziune de culoare galben, cu aspect papulos. Tratamentul const n excizia chirurgical.8

Tumorile glandelor sudoripare

Dintre numeroasele varieti anatomo-clinice descrise, cele mai importante sunt:

Siringomul
Tumor hamartomic apocrin localizat de elecie la nivelul scalpului sau pielii feei, este de
regul unic i apare la natere sau la copilul mic. Clinic apare ca o leziune papulo-nodular (rar
multipl) sau ca un placard cu minim elevaie, cu suprafa de civa centimetri. Cu vrsta au
tendin de cretere n dimensiuni, genernd cruste i deschizndu-se la piele cu eliminarea unui
lichid filant (mai rar seros). Tratamentul const n excizie chirurgical.

Poromul
Denumit i porom ecrin sau Pinkus, este o tumoret cu grad variabil de elevare, boselat, de
consisten solid, roz-roietic, nedepind civa centimetri. Apare la vrsta adult, pe palme i
plante precum i pe marginile lor, rar cu alte localizri. Este constituit dintr-o proliferare
pseudoepiteliomatoas, cu celule de tip spinos. n anumite cazuri, cu evoluie ndelungat, poate
surveni malignizare porom malign. Tratamentul este chirurgical, excizional.

Hidroadenomul
Hidroadenoamele sau siringomul eruptiv sunt tumori benigne ecrine de tip adenomatos
dezvoltate de la nivelul ductelor ecrine epidermice. Afecteaz n principal sexul feminin dup
pubertate, fiind o leziune a vrstei adulte. Sunt tumori mici, galben-rocate sau brune, asemntoare
macroscopic cu xantoamele. Apar de regul n numr mare, distribuite ubiquitar la nivelul toracelui
anterior, axilelor, abdomenului i regiunii genitale, mai rar localizate la pleoape sau naso-genian.
Terapiile existente au o eficacitate relativ, cele mai moderne fiind electrocauterizarea
punctat, fotocoagularea laser i dermabraziunea controlat.

Cilindromul
Este o tumor cu pattern secretor variabil (ecrin sau apocrin), cu determinism genetic, cel mai
frecvent heredofamilial. Este o patologie tumoral a vrstelor tinere dar poate apare i la aduli.
Leziunile sunt solitare sau multiple, localizate n special la nivelul scalpului. Aspectul clinic variaz
n raport cu evoluia de la proeminene nodulare ferme roze, uneori fin pediculare, de 5 mm
diametru pn la placarde tumorale spiralate, n turban; degenerarea malign este rarissim
epiteliom ecrin. Histopatologic tumora este mozaicat, incluznd celule epiteliale nedifereniate
dispuse n palisad i celule glandulare, obinuit apocrine.
Tratamentul este chirurgical, excizia putnd necesita grefare pentru acoperirea defectelor
restante. Recidiva este posibil.8
Dermatofibromul

Dermatofibromul este localizat mai frecvent pe membrele inferioare, membrele superioare sau
pe torace.
Leziunile sunt de culoare roz-roietic, plane sau reliefate. Se impune diagnosticul diferenial
cu nevul celular, dermatofibrosarcomul, xantomul, lipoame iar tratamentul de elecie este cel
chirurgical.13,144,15

Chistele mixoide
Chistele mixoide sunt leziuni care afecteaza de obicei falanga distal digital, periarticular.
Tratamentul consta n excizie chirurgical sau aplicaii locale de triamcinolon acetonid.5

Tumorile vasculare

Nevul flameus
Se localizeaz n regiunea occipital, fa, torace, extremiti. Se poate asocia cu alte anomalii
vasculare (sindromul Sturge-Weber, sindromul Klippel-Trenaunay-Weber) sau cu hemiplegie
controlateral i epilepsie n cazul hemangioamelor leptomeningeale.16

Hemangioamele capilare (superficiale)


Apar ca leziuni de culoare roz, reliefate, compresibile. Se dezvolta imediat de la natere i
cresc n dimensiuni pn la vrsta de 1 an, apoi involueaz pn la 2-7 ani. Cnd sunt localizate pe
mucoase sunt rare cazurile de resorbie spontan.
Complicaiile citate sunt:
- Ulceraii
- Necroze tisulare
- Infecii secundare
- Hemoragii
- Cicatrici
Tratamentul este chirurgical (excizie, hemostaz, sutur) pentru formele ulcerate.17

Hemangiomul cavernos
Apare cel mai frecvent la copii, asociind adesea sindrom Marffucci.
Tratamentul include:
- Crioterapia
- Radioterapia
- Injecii sclerozante
n hemangioamele cavernoase, leziunile (lacunele vasculare) intereseaza dermul profund i
esutul celular subcutanat. n general hemangioamele involueaz fiind nlocuite la vrsta adult de
esut fibros.18

Sindromul Kasabach-Merrit (hemangiomul asociat cu trombocitopenie)


Se caracterizeaz prin prezena unor tulburri variate (purpur, anemie, tulburri de
coagulare). Apare la copii, de la natere i se dezvolt rapid pn la vrst de 4 luni. Au fost
observate hemoragii multiple la nivelul tumorii propriu-zise dar i la distant. Tratamentul
recomandat const n radioterapie i corticoterapie sistemic.18
Granulomul telangiectatic
Este o leziune rotund, de 1 cm diametru, roietic, sesil, cu epiderm intact sau modificat,
localizat pe fa, torace, degete. Acestea cresc progresiv i necesit tratament chirurgical (excizie)
sau electrocauterizare. S-au citat recidive locale, precum i cicatrici hipertrofice reziduale.19

Nevul araneus (stelutele vasculare)


Reprezint leziune centrat de un vas sanghin din care pornesc vase dilatate cu dispoziie
radiar. Apare frecvent la copii sau aduli, pe fa, torace i extremitati. Leziunile s-au mai descris n
sarcin precum i asociate cirozei hepatice, sugernd nivele crescute sanghine de hormoni estrogeni.
Tratamentul include:

Excizii chirurgicale

Electrocauterizare

Crioterapie

Laserterapie etc18

Tumora glomica

Tumorile glomice sunt leziuni unice sau multiple, de culoare roz sau purpurie, cu dimensiuni
de 0,1-0,2cm, constituite dintr-o aglutinare de celule glomice, vase sanghine i fibre nervoase
nemielinizate. Se pare ca exist o transmitere ereditara autosomal dominant.
Simptomatologia include durere n leziunile unice cnd se aplic presiune pe zona respectiv
sau durerea corelat cu variaiile termice.
Localizrile cel mai frecvent ntlnite pentru tumora glomic sunt:
Capul
Gitul
Degetele
Urechea
Penisul
Tumorile glomice multiple sunt similare hemangioamelor i nu se nsoesc de durere.
n patogenia tumorii glomice solitare este implicat un proces degenerativ la nivelul canalului
Sucquet-Hoyer.
n tumorile unice, vasele de snge sunt nconjurate de numeroase celule glomice spre
deosebire de formele multiple cnd ectaziile vasculare se acompaniaz de puine celule glomice. n
ambele forme histopatologice sunt prezente fibre nemielinizate. Leziunea este considerat benign
i beneficiaz de excizie chirurgical. Recidivele apar numai dup tratament chirurgical incomplet.1

Mioblastomul granular
Mioblastomul granular este o tumor nervoas, localizat de regula pe limb, tumoretele fiind
pediculate sau sesile, cu margini bine delimitate. Tratamentul const n excizie chirurgical.
Exista doua tipuri speciale de mioblastom granular:

Cu histopatologie benign

Cu histopatologie malign3, 9
Nevii pigmentari

Efelidele
Sunt leziuni pigmentate care apar din copilrie la persoanele blonde sau rocate. sunt leziuni
mai accentuate pe timpul verii i aproape dispar iarna. Tratamentul reclam folosirea acidului
tricloracetic 30-50%, crioterapie sau dermabraziune.17

Lentigoul
mbrac subtipurile:
Solar
Simplu
Lentigo simplu apare n orice zona corporal, chiar i pe mucoase, sub form de leziuni brune,
cu diametru de 5mm, asociat uneori cu sindrom Peutz-Jaghers. Tratamentul const n aplicaii de
azot lichid sau electrocauterizare.20,5

Nevul nevocitic
Se manifest printr-unul din urmtoarele subtipuri:
Jonctional
Compus
Intradermic
Tratamentul este chirurgical (excizie eliptic, respectnd liniile de tensiune Langer, sutur).
Nevii intradermici ai feei i nasului rspund la tratament cu azot lichid (care le produce
decolorarea) i apoi excizie chirurgical.8

Nevul gigant
Este congenital i de regul ntins pe suprafee largi. n timp, leziunile devin verucoase,
ngroate, cu fire de pr abundente. Leziunea se poate asocia cu melanocitoz i alte anomalii:
Spina bifida
Meningocel
Lipoame
Neurofibromatoz
Tratamentul este chirurgical (excizie i sutur direct sau, dac defectul este mai mare,
acoperire cu gref de piele sau lambouri locale).1

Nevul albastru
Are suprafaa neted sau neregulat, este albstrui, localizat pe faa posterioar a minilor i
picioarelor, mai frecvent la sexul feminin. Nevul albastru apare n copilrie, crete progresiv n
dimensiuni i nu ii schimb aspectul clinic. Se impune totui diagnosticul diferenial cu melanomul
malign. Tratamentul const n excizie chirurgicala i sutur.17

Nevul cu halou
Se observ ndeosebi la nivelul toracelui posterior, fiind adesea confundat cu melanomul
malign. Tratamentul const n excizie chirurgical i sutur direct.

Nevul Spitz
Apare n special la copii, dar i la aduli, poate fi:
Joncional
Compus
Intradermic
Se trateaz prin excizie chirurgical i sutur direct.

Nevii displazici
Sunt recunoscui ca precursori ai melanoamelor maligne. Exist patru tipuri de nevi displazici:
Tipul A sporadic, fr ca pacientul s prezinte antecedente heredocolaterale de nevi
displazici sau de melanom malign
Tipul B prezint aceleai caracteristici cu tipul A avnd ns istoric familial de nevi
displazici
Tipul C ncadreaz pacienii cu nevi displazici i melanom malign concomitent, fr
antecedente heredocolaterale
Tipul D caracterizeaz pacienii cu istoric familial de nevi displazici i melanoame
maligne
Leziunile variaz ca dimensiuni i culoare, sunt plane sau reliefate, cu margini neregulate,
apar n special pe zonele expuse la soare (la femei n zonele mamare, pe scalp sau n regiunea
perineal). Pacienii cu nevi displazici trebuie monitorizai clinic la intervale de 6 luni, avnd o
atenie special pentru nevii traumatizai, inflamai sau pentru cei care sufer modificri n cursul
pubertii sau sarcinii.5,17,8

Papilomatoza Bowen
Papilomatoza Bowen se manifest prin prezena unor papule roii-violacee, cu diametrul de 2-
10 mm, aprnd mai frecvent la tineri, cu aspect multicentric (pe regiunea inghinal, crural,
genital). Terapia const n aplicaii locale de azot lichid sau electrocauterizare.17, 18

Keratoza actinic (senil)


Keratoza actinic const ntr-o serie de leziuni (placarde) rugoase, keratozice, plane sau
reliefate, frecvent localizate pe fa, urechi, gt, faa posterioar a braelor, mini, avnd ca
tratament electrocauterizarea, aplicaiile locale de azot lichid sau de 5-fluorouracil.12,21,22

Leukoplakia
Leukoplakia este o afeciune ce apare la nivelul vermilionului i a mucoasei orale sau vulvare,
caracterizat prin prezena unui placard albicios, rugos. Etiologia recunoate factori externi (radiaii
ultraviolete, fumat), dar i factori interni (carii dentare, glosit, lichen scleros sau atrofic).
Din punct de vedere clinic, la nivelul buzelor apar leziuni uscate, fisuri, comparabile cu cele
din keratoza actinic. Pe mucoasa bucala leziunile sunt plane, dar pot deveni verucoase sugernd
degenerare malign.
n regiunea vulvar, leukoplakia se manifest sub form de zone albicioase, comparabile cu
aspectul de vopsea alb sablat.
Dermatologii recomand electrocauterizare sau excizia leziunilor, cu precizarea c cele
suspecte de posibilitatea malignizrii (cu aspect verucos sau indurate) trebuie s beneficieze de
examen bioptic. La nivel vulvar se practic iniial badijonaj cu toluidin 1% iar zonele care vor fixa
colorantul se excizeaz. Exista i reacii fals pozitive n ulceraiile vulvare benigne superficiale.5

Melanomul in situ
Este o leziune macular, pigmentar care apare n special pe fa, crete progresiv n
dimensiuni, prezint etiologie incert, apare n general la persoane vrstnice. Leziunile sunt plane,
pigmentate, brun-negricioase, cu striaii. Cnd devin indurate sunt suspicionate malign. Tratamentul
const n excizie chirurgical cu coleret de siguran oncologic i examen anatomo-patologic al
piesei de exerez.3

Fig.6-Melanom in situ

Tumorile cutanate maligne

Carcinomul bazocelular

Carcinomul bazocelular cutanat isi are originea n celulele pluripotente ale epidermului.
Celulele atipice prezinta nucleu hipercrom, ovalar, semanind cu celulele din stratul bazal al
epidermului (de unde i deriv denumirea de carcinom bazocelular).

Fig.7-Carcinom bazocelular invaziv la


nivelul piramidei nazale, al sinusului
maxilar de partea stng, operat,
iradiat, recidivat

Fig.8-Carcinom bazocelular invaziv la


nivelul regiunii temporale stngi i
pavilion auricular, operat, iradiat,
recidivat
Fig.9-Carcinom bazocelular buz
inferioar

Fig.10- Carcinom bazocelular


regiune orbitar stng

Fig.11-Carcinom bazocelular
regiune interspncenoas

Este cea mai frecvent ntlnit form de carcinom cutanat i apare aproape exclusiv la rasa
caucazian.
La rasa neagr se asociaz cu o serie de condiii predispozante:
albinism
nevi sebacei
xeroderma pigmentosum
n etiologia carcinomului bazocelular sunt implicai urmtorii factori:
Radiaii ultraviolete:
- UVA cu =320-400nm este spectrul folosit la solariile de bronzare
artificial, sunt radiaii aparent inofensive
- UVB cu =290-320nm sunt radiaiile implicate n producerea
arsurilor solare i n carcinogenez
- UVC cu =200-290nm de obicei sunt radiaiile oprite de stratul de
ozon atmosferic
Tegumentul este sensibil la expunerea de durat la radiaii ultraviolete.
Mecanismul de aciune al radiaiilor UV asupra epidermului const n
afectarea ADN-ului celular (cu aparitia dimerilor de pirimidin). Alteori
ultravioletele sunt cofactori n apariia carcinomului bazocelular, cnd acioneaz pe
o dermatit radic, xeroderma pigmentosum sau la un pacient imunosupresat.
Expunerea solara
Persoanele cu ochi albatrii i pr blond-rocat pot dezvolta iniial dup
expunere solar hiperkeratoze i keratoze solare, chiar la virste tinere iar ulterior
carcinom bazocelular (chiar la expunere limitat).
Iradierea
Sindromul nevului bazocelular caracterizat prin trei elemente:
- numeroase carcinoame bazocelulare
- chiste la nivelul fetei
- mici denivelari la nivel palmar i plantar
Alte anomalii asociate cu sindromul nevului bazocelular sunt:
- hipertelorism
- bos frontal
- sindactilie
- spina bifida
Este o afectiune ereditara, cu transmitere autosomal dominanta.
Xeroderma pigmentosum
Reprezint o afectiune sistemic rar, ce se manifest iniial prin afectare
tegumentar. Persoanele afectate prezint o sensibilitate excesiv la expunerea la
soare. Exist i o serie de anomalii metabolice asociate:
-cupremie crescut
-gamaglobulinele crescute
-crete excreia urinar de aminoacizi
-scade excreia urinar de 17-keto-steroizi i 17-hidroxi-steroizi
Xeroderma pigmentosum debuteaz n copilrie, simptomatologia clinic se
caracterizeaz prin sensibilitate excesiv la expunerea la soare, urmat de
cicatrizarea i subierea pielii, apariia keratozei i apoi a tumorilor cutanate
maligne.
Albinismul
Reprezint hipomelanoza pielii, prului, ochilor. Forma cea mai frecvent
ntlnit este albinismul oculo-cutanat.
Nevul sebaceu
Este o leziune cutanat, prezent de la natere sau care apare n copilrie,
avnd forma neregulat, diametru de 2-3 cm, localizare pe gt sau cap. Leziunea
este reliefat aproximativ 1-2 mm, de culoare roz-glbuie, prezint suprafaa
rugoas.
Imunosupresia posttransplant
Traumatismele i consecinele lor:
- Cicatrici
- Ulcere varicoase
- Tatuaje etc
Clinic, carcinomul bazocelular reprezint o tumor palpabil, reliefat, cu margini sidefii, cu
telangiectazii, de culoare roietic-violacee (ocazional hipercrom). Localizarile cele mai frecvente
sunt cele expuse la soare: fa, trunchi anterior etc.3
Formele clinice sunt:
Forma nodular-ulcerativ care debuteaz printr-un mic nodul, cu telangiectazii care, pe
msura ce tumora crete n dimensiuni, se ulcereaz
Forma pigmentat prezint o coloraie brun intens
Forma fibrozant apare ca un placard fibros, ferm, glbui, ce ulcereaz tardiv
Forma superficial apare n special pe trunchi, se caracterizeaz prin apariia de zone
eritematoase, ulterior ulcerate
Fibroepitelioamele premaligne apar n special pe toracele posterior, se caracterizeaz printr-
o serie de noduli fermi, reliefai, chiar pediculai, cu suprafa neted, de culoare roietica,
cu rare ulceraii
Sindromul epiteliomului bazocelular nevoid se caracterizeaz printr-o serie de noduli reliefai,
fermi, cu suprafa neted, cu apariie n copilrie i adolescen care cresc progresiv n dimensiuni
i i se pot ulcera. Leziunile cutanate pot asocia chiste malare i mandibulare, precum i alte
anomalii osoase sau de sistem nervos.
Evoluia carcinomului bazocelular este lent, cu 2 direcii de invazie:
n suprafa
n profunzime
La acesti pacieni, prognosticul vital este bun, cu decese rare din cauza tumorii (excepie
fcnd invazia periorbitar, intraorbitar i la nivel cerebral). Metastazele carcinomului bazocelular
sunt rare (ganglionare, pulmonare, osoase etc).23,24,25
Deoarece carcinomul bazocelular metastazeaz rar, tratamentul local este esenial:
Chiuretajul i electrocauterizarea sunt metode vechi, abandonate astzi
Radioterapia
Tratamentul chirurgical (excizie)
Crioterapie
n trecut, carcinomul bazocelular era amendat prin chiuretaj i electrocauterizare, fiind vizate
leziunile superficiale, de sub 1 cm diametru. Metoda nu se aplic la tumorile localizate pe cartilajele
alare sau pe pleoape (zone n care cicatricile contractile sunt frecvente). Dezavantajul major al
tehnicii const n imposibilitatea efectuarii examenului histopatologic.
Radioterapia se utilizeaz pe regiunile unde prezervarea tisular este important (piramida
nazal, buze, regiune periorbitar). Deasemeni, radioterapia este aplicabil la pacienii vrstnici sau
ca metod paleativ n situaiile depite chirurgical.
Carcinomul bazocelular este radiosensibil i s-au nregistrat opriri n evolutie ale tumorii
pentru perioade destul de lungi de timp. Recidivele carcinomului bazocelular dup radioterapie nu
mai rspund la alte edine radioterapice ci doar la excizie chirurgical.
Tratamentul chirurgical permite examenul histopatologic al piesei de exerez, deci
diagnosticul de certitudine al formaiunii tumorale. Este important excizia cu coleret de siguran
oncologic. Leziunile primare, cnd au dimensiuni reduse, se excizeaz cu margine de siguran
oncologic de 2-5 mm. Leziunile mari impun o margine de siguran oncologic de 1 cm. Se
efectueaza examen histopatologic extemporaneu i dac marginile piesei excizate apar invadate,
atunci se continu excizia pn este abordat i confirmat histopatologic esut sntos. Defectul
restant se acoper cu grefa de piele liber despicat, lambou de vecintate sau, n defectele mari, se
folosesc uneori transferurile libere.
Tratamentul recidivelor carcinomului bazocelular este chirurgical (excizie cu coleret de
siguran oncologic de 1,5-3 cm). Uneori recidiva se produce pe grefa de piele, lambou sau
cicatrice; acestea se vor exciza. Probleme importante exist n localizarile periorbitare, cnd se
poate produce invazie n fosa cranian anterioar.
Crioterapia carcinoamelor bazocelulare este urmat iniial de edem local, apariia unei
flictene, necroz, iar tardiv apar atrofia cutanat i cicatrici. Metoda nu se indic n leziunile de
peste 2 cm diametru sau n recidive tumorale. Dezavantajul major al acestei metode este
imposibilitatea prelevrii de cupe histologice pentru includere la parafin i diagnostic de
certitudine.
Pacienii cu multiple carcinoame bazocelulare pot urma tratament chimioterapic cu 5-
fluorouracil cu efecte benefice.
n carcinoamele bazocelulare de dimensiuni mici se practica excizie chirurgical i sutur
direct. Leziunile mari impun acoperirea cu gref de piele liber despicat sau reconstrucia cu
lambouri loco-regionale sau lambouri liber transferate microchirurgical. n anumite situaii, sunt
indicate expanderele tisulare (de regul n reconstruciile secundare).3

Carcinomul spinocelular

Carcinomul spinocelular este mai rar ntilnit dect cel bazocelular. Se poate dezvolta pe
tegument indemn sau pe leziuni preexistente, premaligne, keratoz actinic, boal Bowen,
eritroplazia Querat.

Fig.12-Carcinom spinocelular regiune frontal


dreapt

Carcinomul spinocelular prezint agresivitate mai mare dect cea a carcinomului bazocelular.
Se manifest ca o tumor cu cretere rapid n dimensiuni, cu ulceraii, invadeaz esuturile de
vecintate i d metastaze loco-regionale i la distan.
n etiologia carcinomului spinocelular sunt incriminate radiaiile UVB, radioterapia,
xeroderma pigmentosum, imunosupresia posttransplant, factori carcinogenetici chimici (talc,
arsenic); factori virali (eritrodisplazia veruciform, boala Bowen); afeciuni cronice (ulceraii).3
Diagnosticul diferenial al carcinomului spinocelular include:
Formatiunile tumorale benigne
Carcinomul bazocelular
Melanomul malign etc
Diagnosticul de certitudine se face prin examen anatomo-patologic.
O metoda perimat de tratament const n chiuretaj i electrocauterizare (astazi abandonate).
Carcinomul scuamos este mult mai agresiv n formele care penetreaz toate straturile
epidermului.
Tratamentul de elecie este cel chirurgical (excizie cu examen histopatologic extemporaneu i
includere la parafin a piesei de exerez). Se recomand efectuarea de cupe histopatologice seriate
din tumor precum i din marginile excizate. Se vor aprecia invazia n suprafa i n profunzime.
Examenul clinic trebuie s investigheze i metastazele ganglionare. Coleretul de siguran n
carcinoamele spinocelulare variaz ntre 1 cm i 2-3 cm, n funcie de dimensiunile tumorii i de
invazia n profunzime.
n tumorile scalpului sau ale regiunii frontale este frecvent necesar i rezecia osului invadat
tumoral.
Tumorile localizate la nivelul pavilionului auricular prezint frecvente recidive locale (14%) i
o inciden crescut a metastazelor ganglionare (6%).
Daca lipsesc metastazele ganglionare palpabile nu se va practica adenectomie cu biopsie, dar
pacientul va fi supus unor controale clinice periodice.
Carcinomul spinocelular la nivelul trunchiului i membrelor se dezvolt frecvent pe cicatrici
postcombustionale sau pe ulceraii cronice. Din aceast cauz diagnosticul este uneori tardiv. Ca
metode de acoperire se pot utiliza grefele de piele liber despicat, recosntrucia cu lambouri loco-
regionale, fasciocutane sau miocutane.20
Localizrile tumorale pe trunchi i extremiti sunt mult mai agresive i au un prognostic mai
defavorabil dect carcinoamele extremitii cefalice, au risc crescut de metastaze n ganglionii
regionali i incidena crescut a recurenelor locale. Marginile de siguran oncologic n tumorile
trunchiului i membrelor sunt mult lrgite, deasemeni se execut excizie mai important i n
profunzime. Specialitii recomand limfadenectomie regional chiar n absena metastazelor
ganglionare, n scop preventiv. Tumorile extremitilor beneficiaz de amputaie segmentar. O
soluie clasic const n excizia chirurgical, urmat de radioterapie. Deasemeni, n situaia n care
pacientul refuz operaia sau n cazurile depite chirurgical, tratamentul va fi strict radioterapic.20,3

BIBLIOGRAFIE

1. Revol M., Servant J M. "Prncipes de la chirurgie des tumeurs cutanes". En Manuel de


Chirurgie plastique reconstructrice et rparatrice. Editor: Revol M., Servant J M. Ed.
Pradel, Pars, 1993. Pp. 163 164.
2. Guichardt S. "Chirurgie des tumeurs cutanes". En Encyc1opde
Mdico Chirurgicale. Techniques chirurgicales Chirurgie plastique reconstructrice et
esthtique. Vol I: Editor: ditions scientifiques et mdicales Elsver. Ed. Elsvier, Paris,
1999. Pp. 1 17.
3. Olbricht S.M. "Treatment of malignant cutaneous tumours". Clin. Plast. Surg. 1993; 20
(1): 167-180.
4. Schwartz RA: Premalignant keratinocytic neoplasms. J Am Acad Dermatol 1996;35(pt
1):223-242.
5. Habif TP. Benign skin tumors. In: Habif TP, ed. Clinical dermatology: a color guide to
diagnosis and therapy. 3d ed. St. Louis: Mosby, 1996:627-48.
6. Civatte J, Moulonguet-Michau I, Marinho E, Cavelier-Balloy B, Verola O. Tumeur
pithlio-lympho-histiocytaire. Ann Dermatol Venereol 1990; 117: 441-4.
7. Pariser RJ. Benign neoplasms of the skin. Med Clin North Am 1998;82:1285-307.
8. Dimitrescu A. Dermatologie, Ed.Naional 1997
9. Requena L, Sangueza OP. Cutaneous vascular proliferation. Part II. Hyperplasias and
benign neoplasms. J Am Acad Dermatol 1997;37:887-919.
10. Miller AM, Sahl WJ, Brown SA, Young SK, Quinlan CM, Patel PR, et al. The role of
human papillomavirus in the development of pyogenic granulomas. Int J Dermatol
1997;36:673-6.
11. Plunkett A, Merlin K, Gill D, Zuo Y, Jolley D, Marks R. The frequency of common
nonmalignant skin conditions in adults in central Victoria, Australia. Int J Dermatol
1999;38:901-8.
12. Canas GC, Robson KJ, Arpey CJ. Persistent keratoacanthoma: challenges in
management. Dermatol Surg 1998;24:1364-9.
13. Leffert RD: Lipomas of the upper extremity. J Bone Joint Surg Am 1972 Sep; 54(6):
1262-6.
14. Meffert JJ, Peake MF, Wilde JL. 'Dimpling' is not unique to dermatofibromas.
Dermatology 1997; 195:384-6.
15. Weiss SW. Lipomatous tumors. Monogr Pathol 1996;38:207-39.
16. Firooz A, Komeili A, Dowlati Y. Eruptive melanocytic nevi and cherry angiomas
secondary to exposure to sulfur mustard gas . J Am Acad Dermatol 1999;40:646-7.
17. Mulliken JB, Glowacki J: Hemangiomas and vascular malformations in infants and
children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 1982
Mar; 69(3): 412-22.
18. Mulliken JB: Diagnosis and natural history of hemangiomas. In: Mulliken JB, Young
AE, eds. Vascular Birthmarks: Hemangiomas and Malformations. Philadelphia, Pa: WB
Saunders; 1988: 41-62.
19. Patrice SJ, Wiss K, Mulliken JB. Pyogenic granuloma (lobular capillary hemangioma): a
clinicopathologic study of 178 cases. Pediatr Dermatol 1991;8:267-76.
20. Bogumill GP, Sullivan DJ, Baker GI: Tumors of the hand. Clin Orthop 1975 May; (108):
214-22.
8. Czarnecki DB, Dorevitch AP. Giant senile sebaceous hyperplasia . Arch Dermatol
1986;122: 1101.
9. Manstein CH, Frauenhoffer CJ, Besden JE. Keratoacanthoma: is it a real entity? Ann
Plast Surg 1998;40:469-72.
10. Chiritescu E, Maloney ME. Acrochordons as a presenting sign of nevoid basal cell
carcinoma syndrome. J Am Acad Dermatol 2001;44:789-94.
11. Jacobs GH, Rippey JJ, Altini M. Prediction of aggressive behaviour in basal cell
carcinoma. Cancer 1982;49:533537
12. Marchac. D. "L'exrse chirurgicale". En Traitement chirugicale des pitheliomes baso-
cellulaires de la face. Editor: Marchac D. Ed. Mdicine et Hygine, Genve, 1986. Pp. 7-
13.
13. Scott MA. Benign cutaneous neoplasms. Prim Care 1989;16:645-63.
14. Schwartz RA. Keratoacanthoma. J Am Acad Dermatol 1994;30:1-19.
15. Signorini M, Campiglio GL. Posttraumatic lipomas: where do they really come from?
Plast Reconstr Surg 1998;101:699-705.
16. Taira JW, Hill TL, Everett MA. Lobular capillary hemangioma (pyogenic granuloma)
with satellitosis. J Am Acad Dermatol 1992;27(2 Pt 2):297-300.
17. Zuber TJ. Minimal excision technique for epidermoid (sebaceous) cysts. Am Fam
Physician 2002; 65:1409-12.