ASTMUL

DEFINIIE
Boal inflamatorie cronic a cilor aeriene caracterizat
prin creterea rspunsului tractului respirator la o
multitudine de stimuli.

Fiziologic: ngustare extins a cilor aeriene cu limitarea
debitului aerian.

Clinic: dispnee paroxistic, tuse i wheezing care se pot
remite spontan sau ca rezultat al terapiei.

Patogenic: inflamaie cronic n care sunt implicate multe
elemente celulare
DEFINIIE
Boal episodic cu exacerbri acute, de regul de scurt
durat, ce alterneaz cu perioade asimptomatice, n care
pacientul pare complet recuperat.

n astmul sever, cronicizat, exist un fond de dispnee
cvasiconstant, cu exacerbri periodice.
PREVALEN I ETIOLOGIE
afecteaz ~ 300 de milioane de oameni
prevalena n rile dezvoltate ~ 10-15% la aduli i ~ 15% la copii
n Romnia prevalena este de 5-7%
la toate vrstele, predominant la cele tinere
raportul brbai/femei este de 2/1 n copilrie i se egalizeaz n
jurul vrstei de 30 de ani
boal heterogen din punct de vedere etiologic n care factorii
genetici (atopia) i factorii de mediu contribuie la iniierea i
perpetuarea bolii
se descriu trei tipuri principale de astm: alergic, idiosincrazic
(nonalergic).
ALERGIC


de regul n copilrie i
tineree,
antecedente personale i/sau
familiale de boal alergic
(rinit, urticarie, eczem),
reacii cutanate i teste
intradermice pozitive la
injectarea de antigene
aerogene,
creterea nivelului de IgE n
ser,
rspuns pozitiv la testele
inhalatorii de provocare cu
un antigen specific.
IDIOSINCRAZIC, NONALERGIC


debut tardiv,
fr antecedente de alergie,
cu teste cutanate negative,
nivel seric normal al IgE,
de multe ori urmeaz unei
viroze respiratorii,
se poate asocia cu polipoz
nazal,
formele clinice sunt mai
severe, persistente,
att aspectul anatomo-
patologic, ct i mecanismele
patogenice mediate IgE sunt
identice cu cele din astmul
bronic alergic.
PATOGENIE
Apare ca urmare a persistenei inflamaiei la nivelul
cilor aeriene.
se caracterizeaz prin inflamaie cronic, n care
fenomenele inflamatorii persist ani de zile la cea mai
mare parte dintre pacieni.
mecanism imunopatologic de tip l, mediata prin IgE (Gell
si Coombs)
Chiar i la bolnavii asimptomatici, cile aeriene pot fi
edemaiate i infiltrate cu eozinofile, neutrofile i limfocite.

Particularitile fiziologice i clinice ale astmului bronic
deriv din interaciunea dintre celulele inflamatorii
locale, cele care infiltreaz epiteliul cilor aeriene i
mediatorii inflamaiei.
Histamina, LT, 5OHT Reactie
MC precoce
Ige
Atg LB
IL4 Reactie
LT IL5 Eoz LT,PAF tardiva
proteine cationice
LTh2 INFLAMATIE CRONICA
PATOGENIE
MECANISME CELULARE IN AB
PATOGENIE CELULE
PROINFLAMATORII SI CELULE TINTA
CELULE INFLAMATORII
MastC
LT
Mf
Eoz
Fibroblast
Epiteliu
Muschi neted
Endoteliu vascular
CELULE TINTA
MEDIATORI
CITOKINE
SI
INFLAMAIA

PATOGENIE CELULELE INFLAMATORII (1)
Celulele mastocitare
se gsesc printre fibrele musculare netede bronice, lipsesc la sntoi,
multiplicarea i maturarea lor este determinat de IL-3 secretat de
celulele T (provin din precursorii celulari ai mduvei osoase),
iniierea rspunsului bronhoconstrictor acut la alergeni i la civa
ali stimuli cu aciune indirect precum exerciiul, hiperventilaia i ceaa;
activate de alergen printr-un mecanism IgE-dependent;
secret unii mediatori bronhoconstrictori precum histamina, cistenil-
leucotrienele, unele citokine, chemokine, factori de cretere i
neurotrofine.
Eozinofilele
activitate crescut la nivelul cilor aeriene la bolnavii cu rspuns tardiv
dup stimularea antigenic,
proliferarea, diferenierea i activarea lor este promovat de IL-5, o Th2-
citokin,
produc proteina bazic major, proteina eozinofilic cationic, factori
de cretere, radicali liberi de oxigen care induc leziuni epiteliale
bronice severe ce distrug epiteliul bronic (exfoliat n lumen sub form
de corpi Creola) remodelarea bronic.

PATOGENIE CELULELE INFLAMATORII (2)
Macrofagele
derivate din monocitele sanguine,
activate de alergeni via receptorii de IgE cu afinitate joas,
iniiaz rspunsul inflamator prin eliberarea de citokine.
Celulele dendritice
celule specializate asemntoare macrofagelor,
cel mai important rol n prezentarea antigenului,
promoveaz diferenierea celular Th2 (dominant la astmatici).
Limfocitele T
coordonarea rspunsului inflamator prin eliberarea de citokine specifice
(IL-3, IL-4, IL-5, IL-13),
sistemul imun al astmaticilor exprim fenotipul Th2.
Celulele structurale (celulele epiteliale ale mucoasei respiratorii,
fibroblatii, fibrele musculare netede bronice) - surs important de
mediatori ai inflamaiei, precum citokinele i mediatorii lipidici.
Neutrofilele - n numr mare n sputa i n cile aeriene ale unora
dintre pacienii cu astm sever sau n perioadele de exacerbare

PATOGENIE. MEDIATORII INFLAMAIEI (1).
Histamina
contracia muchilor netezi,
dilataia capilarelor,
creterea permeabilitii vasculare,
stimularea nervilor colinergici,
chemotaxia eozinofilelor i neutrofilelor,
este secretagog i inhibitor al celulelor T.
Bradikinina - bronhoconstricie.
Leukotrienele
LTD4 - puternic contracie a muchilor netezi (de 100 de ori mai
potent dect histamina), prin aciune direct, neavnd nici un efect
asupra nervilor vagi,
LTB4 - factor chemotactic pentru neutrofile.
Prostaglandinele
PGD2 - potent bronhoconstrictor, de 30 de ori mai puternic dect
histamina, acionnd att direct pe muchii netezi, ct i prin efect vagal,
PGE2 - bronhodilatator i antifibroblastic,
PGF2o - bronhoconstricie.

PATOGENIE MEDIATORII INFLAMAIEI (2)
Factorul activator al plachetelor (PAF)
activare i agregare plachetar intense,
efect vasodilatator sistemic i vasoconstrictor pulmonar,
eliberarea histaminei i serotoninei,
creterea permeabilitii vasculare,
hiperreactivitate bronic.
Citokinele
IL-3, IL-4, IL-5 i IL-13 mediaz inflamaia alergic
IL-3 acioneaz asupra celulelor mastocitare,
IL-5 diferenierea i prelungirea supravieuirii eozinofilelor
IL-4 i IL-13 stimuleaz producia de IgE a limfocitelor B i adeziunea
molecular;
TNF-o i IL-1| amplific rspunsurile inflamatorii i joac un rol
important n formele severe de boal;
IL-10 i IL-12, care au efecte anti-inflamatorii, sunt deficietare n astm.
Chemotactinele
implicate n atragerea celulelor inflamatorii din circulaia bronic n
cile aeriene.
PATOGENIE MEDIATORII INFLAMAIEI (3)
Stresul oxidativ => eliberea de radicali liberi de oxigen ef. citotoxic
creterea stresului oxidativ este legat de severitatea bolii,
poate amplifica rspunsul inflamator,
poate reduce capacitatea de rspuns la corticosteroizi.
Oxidul nitric
produs n special de ctre celulele epiteliale bronice i de macrofage,
nivelul NO n aerul expirat de ctre pacienii astmatici este mai mare
dect la sntoi i este legat de inflamaia eozinofilic,
creterea NO poate contribui la vasodilataia bronic.
Factori genetici de transcripie
NF-kB (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B
cells complex proteic implicat in raspunsul celular la stimuli ca
citokine, radicali liberi, antigene virale si bacteriene) i AP-1 (activator
protein 1) induc exprimarea a multiple gene inflamatorii,
factorul nuclear de activare al celulelor T i GATA-3 (Trans-acting T-
cell-specific transcription factor) induc exprimarea predominant a
sub-populaiei de celule Th2 n cadrul populaiei de celule T.
FACTORI DE RISC
factori legai de gazd, care protejeaz sau
predispun individul la astm,
factori de mediu intern i extern (triggers),
care influeneaz susceptibilitatea de a dezvolta
astm la indivizii predispui, precipit
exacerbrile de astm i/sau persistena
simptomelor:
inductori (induc inflamaia bronic),
incitori (precipit obstrucia acut).
Factori de Risc (FR) in Astm
FR pentru dezvoltarea bolii
predispozanti: status atopic
cauzali: alergeni, AINS, sensibilizanti
profesionali
adjuvanti: infectii respiratorii, poluarea aerului,
fumatul activ si pasiv, B blocantele, efortul
fizic, emotiile intense, variatii de temperatura
FR pentru agravarea bolii (=factori
declansatori / triggers)



FACTORI LEGAI DE
GAZD
Predispoziia genetic
Atopia
Hiperreactivitatea cilor
aeriene
Sexul

TRIGGERS
Inductori
Alergeni
Stimuli farmacologici
Poluarea atmosferic
Astmul bronic profesional
Infeciile virale
Dieta
Incitori
Exerciiul
Stresul emoional i
psihologic
Factorii hormonali
Refluxul gastro-esofagian

PREDISPOZIIA GENETIC

incidena familial a bolii oscileaz ntre 40-65% la
alergici, fa de 7-27% la martorii non-alergici;

au fost descrise gene implicate n atopie, creterea
nivelului de IgE i hiperreactivitatea bronic;

cromozomul 5q conine gene pentru IL-4, IL-5, IL-9
i IL-13. Alte regiuni ale sale conin receptori |-
adrenergici i receptori glucocorticozi;
cromozomul 6p prezentarea antigenului i medierea
rspunsului inflamator;
cromozomul 12q gene care influeneaz atopia,
bronhospasmul i sinteza de oxid nitric.
ATOPIA

definiie: producia determinat genetic a unei cantiti crescute de
IgE, ca rspuns la contactul cu alergenii din mediu, fenomen controlat
de limfocitele T i B;
manifestrile clinice: dermatita atopic, rinita alergic, conjunctivita
alergic, alergiile alimentare, astmul bronic alergic;
mecanism:
epiteliul cilor aeriene i submucoasa conin celule dendritice care
capteaz i proceseaz antigenul;
dup transformarea lui imunogen, aceste celule migreaz spre
ganglionii locali unde prezint antigenul astfel prelucrat celulelor Th0
(virgine sau naive) i n prezena IL-4 aceste celule se transform n
limfocite Th2;
limfocitele Th2 determin limfocitele B s produc IgE.
IgE circul n snge pn cnd se ataeaz de receptorii cu afinitate
nalt ai mastocitelor i de cei cu afinitate joas ai bazofilelor.
HIPERREACTIVITATEA CILOR AERIENE
rspunsul bronhoconstrictor exagerat, determinat genetic, al
unor indivizi la diveri stimuli fizici, chimici sau imunologici;
o gen care guverneaz hiperreflectivitatea bronic este
localizat pe cromozomul 5q, lng locusul major care
regleaz nivelul seric al IgE.
SEXUL
prevalena astmului la copii este mai mare la biei dect la
fete;
mai multe fete dect biei dezvolt astm n cursul pubertii,
ajungnd ca prevalena astmului la adult s fie mai mare la
femei dect la brbai;
astmul la aspirin este mai frecvent la femei.
ALERGENII

alergenii n astmul bronic sunt de regul pneumalergeni
(alergeni aeropurtati):
polenurile,
acarienii din praful de cas (Dermatophagoides pteronyssimus),
prul i scuamele unor animale - pisica (proteinele din saliva cu
care i linge blana i urina sunt foarte alergizante), hamsterii,
hrana petilor din acvarii, animalele de laborator, caii i mai puin
cinii
mucegaiurile.
mecanismul prin care un alergen inhalator provoac un
episod acut de astm depinde de interaciunea antigen-
anticorp care are loc la suprafaa mastocitelor pulmonare,
avnd drept consecin generarea i eliberarea
mediatorilor hipersensibilitaii imediate.
STIMULI FARMACOLOGICI

Droguri mai frecvent implicate: aspirina, coloranii (tartrazina),
antagonitii |-adrenergici, agenii sulfitici, inhibitori ai enzimei de
conversie (Captoprilul);
Astmul bronic la aspirin:
mecanism patogenic - defect genetic de ciclooxigenaz cu
dereglarea metabolismului acidului arahidonic spre lipooxigenaz
(cistenil-leukotriene care activeaz celulele mastocitare) cu
creterea bronhoconstriciei;
astmul la aspirin se poate asocia cu: urticarie, edem Quinque,
colaps vascular, rinite persistente alergice, polipoz nazal;
reactivitate ncruciat ntre aspirin i alte droguri anti-
inflamatoare nesteroidiene care inhib ciclooxigenaza tip 1:
indometacinul, fenoprofenul, naproxenul, zomepirac sodium,
ibuprofenul, acidul mefenamic, fenilbutazona;
Utilizarea local a |-blocantelor n ochi pentru tratamentul glaucomului
poate agrava astmul;
Agenii sulfitici sunt utilizai larg n industria alimentar i farmaceutic
ca ageni conservani i dezinfectani.
POLUAREA ATMOSFERIC
n centrele puternic industrializate i intens
populate exist o concentraie mai mare a
poluanilor i antigenelor;
climatul i aerul poluat: variaii de temperatur,
umiditate, presiune atmosferic;
poluani atmosferici: ozonul, bixidul de azot i cel
de sulf (n concentratie mare);
concentraia sezonier de antigene aerogene
cum este polenul.

ASTMUL BRONIC PROFESIONAL
Apare ca urmare a expunerii la:
compui cu greutate molecular mare care induc astmul prin
mecanisme imunologice: prafurile vegetale sau de lemn, ageni
farmacologici, enzime biologice, prafuri, seruri i secreii
animale i ale insectelor;
compui cu greutate molecular mic ce servesc ca haptene sau
care pot elibera substane bronhoconstrictive: sruri metalice
(platin, crom, vanadium i nichel), produse chimice i plastice.
Clinic - evoluie ciclic:
bolnavii au o stare bun cnd ajung la lucru,
simptomele apar la sfritul programului,
progreseaz dup prsirea locului de munc i apoi
regreseaz,
n concedii i n weekend-uri pacienii au o stare bun.
INFECIILE

virusurile respiratorii, i nu bacteriile sau alergia la
microorganisme, sunt factorul etiologic major al
exacerbrilor acute;
virusuri implicate:
la copii virusul sinciial respirator i parainfluenza,
la aduli i adolesceni rinovirusurile i virusul influenza
mecanism:
rspuns inflamator crescut la nivelul cilor aeriene,
manifestat prin creterea numrului de neutrofile i
eozinofile;
producia tipului I de interferon la nivelul celulelor
epiteliale bronice este redus, fapt ce are drept urmare
creterea susceptibilitii la infeciile virale i un rspuns
inflamator mai important.

TRIGGERI INCITORI
Exerciiul. Severitatea bronhospasmului este determinat de:
nivelul realizat al ventilaiei
temperatura i umiditatea aerului inspirat.
Stresul emoional i psihologic
intervine prin modificarea activitii aferente vagale i prin
endorfine;
ponderea acestui mecanism este diferit de la un individ la altul
i la acelai individ, de la episod la episod.
Factorii hormonali.
nrutirea premenstrual a astmului prin scderea
progesteronului,
tireotoxicoza i hipotiroidismul pot de asemeni agrava astmul.
Refluxul gastroesofagian
frecvent la astmatici,
exacerbat ca urmare a tratamentului cu bronhodilatatoare,
produce ns rar simptome la astmatici, motiv pentru care terapia
anti-reflux nici nu este benefic, nici nu se indic.
ANATOMIE PATOLOGIC
Descris la pacienii decedai n
stare de ru astmatic ( dup
Robbins, 1999)

Macroscopic:
plmn hiperinflat, cu mici
zone de atelectazie
numeroase dopuri gelatinoase
aderente, obstrueaz
bronhiile.
Microscopic:
ngroarea membranei bazale
a epiteliului bronic
edem i infiltrat inflamator n
peretele bronic cu
predominana eozinofilelor (5-
50% din celulele inflamatorii)
hiperplazia glandelor mucoase
(goblet) i submucoase
hipertrofia muchilor netezi
bronici, ca urmare a unei
bronhoconstricii prelungite
FIZIOPATOLOGIE
Markerul fiziopatologic este reducerea
diametrului cilor aeriene, antrennd
perturbri ale tuturor funciilor pulmonare:
creterea rezistenei cilor aeriene
scderea debitelor expiratorii forate i a fluxului
aerian
hiperinflaia plmnului i a toracelui
creterea travaliului ventilator
alterri ale funciei muchilor respiratori
modificarea reculului elastic
modificarea raportului ventilaie/perfuzie
alterarea concentraiei gazelor arteriale
semne de HTP i de HVD
Criza astmatica (paroxistica, uneori spontan
rezolutiva)
Exacerbarea astmatica (debut progresiv, + /-IACRS,
necesita terapie antiinflamatorie)
Simptome continui (+/-exacerbari)
Astm tusiv (tusea=simptom dominant, necesita
diagnostic diferential)
CLINICA ASTMULUI
- TIPURI DE MANIFESTARI -
CLINICA ASTMULUI
n forma sa cea mai tipic, astmul este o boal episodic n care
coexist toate cele trei elemente ale triadei: dispnee, tuse, wheezing
DISPNEEA
bradipnee expiratorie
expiraie prelungit, siflant
inspiraie scurt, puin eficace
frecvent nocturn, trezind bolnavul din somn.


TUSEA
caracter spasmodic
uscat iniial
la sfritul crizei devine productiv: sput groas, aderent, ades sub form
de mulaje bronice (spirale Curschmann), microscopic - cu coninut de
eozinofile i de cristale Charcot-Leyden
CLINICA ASTMULUI
n forma sa cea mai tipic, astmul este o boal episodic n care
coexist toate cele trei elemente ale triadei: dispnee, tuse, wheezing
WHEEZING
nsoete de regul tusea i dispneea
n ambele faze ale respiraiei,
n situaii de extrem severitate (dopuri de mucus extensive cu iminena
sufocrii) poate s dispar


EXAMEN OBIECTIV
semne de hiperinflaie (|diametrului toracic antero-posterior,
hipersonoritate)
raluri sibilante
silenium respirator - n cazul crizelor severe i prelungite murmurul
vezicular nu se mai percepe
SEMNELE DE ALARM ALE ASTMULUI ACUT
GRAV STATUS ASTMATICUS
Starea de ru astmatic
constituire progresiv, n
cteva zile, crizele se repet i
devin din ce n ce mai intense,
sunt rezistente la terapia
obinit
tahipnee > 30/min
tahicardie > 120/min
cianoza perioronazal
pulsul paradoxal (Kussmaul)
utilizarea muchilor respiratorii
accesori
gazele sanguine modificate,
cu hipoxie n jur de 60 mmHg,
nc nu apare hipercapnia, dar
PaCO2 normal semnific
deja debutul hipoventilaiei
alveolare
n faza a doua de gravitate
apar

epuizarea respiratorie
tulburri de contien
agitaie
transpiraii
silenium respirator
bradicardie
hipercapnia este patent, cu
scderea pH-ului (acidoz
respiratorie)
EXPLORARI PARACLINICE
EXPLORAREA FUNCTIONALA RESPIRATORIE
Sindrom obstructiv variabil
Spirometrie:
VEMS sau FEV1 (volum expirator maxim in
prima secunda) SCAZUT
CV (capacitatea vitala) NORMAL
calcularea VEMS/CV% (indicele de
permeabilitate bronsica) SCAZUT
Peakflow-metrie
PEF (debitul expirator de varf): ieftina,
disponibila la domiciliu
PEF-tehnica masurarii
(atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)

1. Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru
orizontal, astfel incat sa nu impiedicati miscarea cursorului
cursorul trebuie sa fie adus la 0
2. Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangeti
buzele in jurul ei si expirati cat mai puternic si mai repede
puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!!
3. Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0
4. Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori; alegeti
(si notati) valoarea CEA MAI MARE din cele trei
masuratori.
Spirometria
Sindrom obstructiv:
VEMS < 80% din valoarea de referinta
VEMS/CVF < 70%
Reversibilitate dupa |
2
mimetic cu durata
scurta de actiune :
cresterea VEMS cu peste 15% fata de
valoarea initiala

Variabilitatea sd.obstructiv
1. Cresterea PEF cu peste 15% sau/si a VEMS/FEV1 cu
peste 12% (sau 200ml) la 15-20 (max. 30) minute dupa
administrarea inhalatorie a unui |
2
mimetic cu durata
scurta de actiune

1. Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un efort
(alergare) de 6 minute

2. Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de
dimineata la trezire si cea de seara la culcare la cei care
iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care nu iau
un bronhodilatator)

3. Testul de reversibilitate la CS po 7-15 zile (cresterea
VEMS cu 15%)
SUSPICIONAT:
Boli atopice asociate
Istoric familial de astm / atopie
Existenta unor factor cauzali si declansatori cunoscuti
(anamneza + teste cutanate)
Simptome astmatice
Semne fizice de obstructie/hiperinflatie
CONFIRMAT
Sindrom obstructiv functional variabil
DIAGNOSTIC POZITIV
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se
stabilete FUNCTIONAL
prin demonstrarea
reversibilitii
obstruciei cilor
aeriene. Reversibilitatea
este definit ca o cretere
cu cel puin 15% si 200ml
a VEMS dup 4 pufuri cu
|2-agonist cu durat
scurt de aciune.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
obstrucia cilor aeriene superioare prin tumori sau
edem laringian
disfunciile glotice
bolile endobronice (aspiraia de corp strin, cancerul,
stenoza bronic, TB bronsica)
insuficiena ventricular stng acut
tumorile carcinoide
tromboembolismul pulmonar
bronita cronic
pneumonia cu eozinofile
vasculitele sistemice cu determinri pulmonare.
TRATAMENTUL - OBIECTIVE
Diminuarea sau abolirea simptomatologiei, att n cursul
zilei ct i al nopii
Reducerea la minimum sau abolirea exacerbrilor
Meninerea nivelului de activitate normal, inclusiv la efort
Reducerea absenteismul colar i profesional
Meninerea unor funcii pulmonare normale sau aproape
normale
Uilizarea unei cantiti minime de |2-agoniti cu durat
scurt de aciune (< o dat/zi, < un flacon/lun)
Efecte adverse minime sau absente la medicaie
Prevenirea instalrii unei obstrucii ireversibile a cilor
aeriene
Prevenirea mortalitii prin astm

PRIMA MASURA TERAPEUTICA


EVICTIUNEA DIN MEDIUL
CARE CONTINE FACTORUL
DECLANSATOR!

TRATAMENT MEDICAMENTOS
CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR
droguri care inhib contracia musculaturii
netede bronice, medicaia de ameliorarea
rapid (|2-agonitii, metilxantinele i
anticolinergicele) - reliever

agenii care previn i/sau inhib inflamaia sau
medicaia de control pe termen lung
(glucocorticoizii, inhibitorii de leucotriene, agenii
stabilizatori ai mastocitelor) - controller
CORTICOSTEROIZII (CS)
Medicaia de elecie a astmului, att n perioadele de acutizare,
ct i n perioada de acalmie.

Medicaia anti-inflamatorie cea mai potent de care dispunem:
reduc numrul celulelor inflamatorii precum i activarea lor la nivelul
cilor aeriene;
reducerea hiperreflectivitii bronice.

Mecanismul molecular de aciune:
comut transcripia a multiple gene activate care codific proteinele
inflamatorii, cum ar fi citokinele, chemokinele, moleculele de adeziune i
enzimele inflamatorii;
inhib transcripia factorilor NFkB i AP-1, i recruteaz enzima
nuclear histon-deacetilaza-2, care este asociat cu comutarea
sensului de activare al activrii genelor inflamatorii;
activeaz genele anti-inflamatorii;
cresc exprimarea |2-receptorilor.
CS INHALATORI
Efecte:
contribuie la controlul inflamaiei,
previn apariie simptomelor pe termen lung,
reduc necesarul de CS orali, scad numrul de exacerbri i
previn spitalizrile, ameliornd n cele din urm prognosticul bolii
i calitatea vieii.
Sunt indicai la pacienii cu simptome persistente.
Doze: n general 500-1000 g/zi la adult i maxim 800 g/zi la copii
(!ncetinesc procesul de cretere) de beclometazon, n 2 sau 3
prize. De ndat ce s-au obinut efectele ateptate, se va tenta
scderea dozei, ncercndu-se s se ajung la doza minim cu care
se menine confortul pacientului. Cu aceast doz tratamentul poate
fi continuat trei, ase luni sau un an, iar la unii pacieni
cvasicontinuu.
Cele mai importante efecte secundare sunt cele locale: candidoza
oro-faringian, disfonia.
Preparate folosite: beclometazona (Becotide 50 g/puf,
Becloforte 250 g/puf, Clenil Jet 250 g/puf), fluticazona
(Flixotide 50 i 125 g/puf), budesonidul (Pulmicort - 200
g/puf), mometazona furoat (Asmanex twisthaler 100, 200, 400
g/puf) , ciclesonidul (Alvesco 80, 160 g/puf)
CS SISTEMICI
INDICAII:
cnd astmul nu poate fi controlat chiar cu doze mari de CS
inhalatori,
n perioadele de exacerbare a bolii (ex: n timpul unei infecii
virale sau n sezonul de polenizare, in special pentru cazurile
care necesita internare)
n starea de ru astmatic.
Efectul CS nu este prompt, ci se instaleaz de obicei dup 2-6 ore,
timp n care este imperios necesar a se continua viguros terapia
bronhodilatatoare.
Se recomand cure scurte, de 10 -14 zile, maximum 3 sptmni,
cu doze de start medii de Prednison de 30-40 mg/zi.
Nu se recomand administrarea CS retard, tip dexametazon
(Diprophos) deoarece provoac o puternic inhibiie hipotalamo-
suprarenalian cu efecte duntoare pe termen lung.
Efectele adverse cele mai redutabile i care le limiteaz utilizarea
sunt: gastrita hemoragic, ulcerul gastric/duodenal, tulburrile
psihice, cataracta, miopatia cortizonic, osteoporoza i fracturile (n
special la femei post-menopauz), obezitatea, hipertensiunea
arterial, tulburrile hidro-electrolitice, necroza aseptic de cap
femural, ntrzierea creterii la copii.
RECEPTORI AI CELULEI
MUSCULARE BRONICE
Receptorii |2-adrenergici sunt sensibili la adrenalin i
excitarea lor determin bronhodilataia.

Receptorii o sunt sensibili la adrenalin i noradrenalin
iar excitarea lor determin bronhoconstricia.

Receptorii colinergici sunt la rndul lor de dou tipuri:
nicotinici (N) care excitai determin bronhoconstricia,
muscarinici (M)
M1 i M3 cnd sunt stimulai provoac
bronhoconstricie,
M2 stimularea lor conduce la bronhodilataie.
BRONHODILATATOARE ADRENERGICE
|2-agonitii de scurt durat
cei mai frecvent utilizai: fenoterolul (Berotec), salbutamolul sau
albuterolul (Salbutamol, Ventolin), terbutalina (Aironyl);
aciunea lor se instaleaz rapid, n 5-15 min, i efectul bronhodilatator
dureaz 4-6 ore utilizabili pentru criza de bronhospasm;
prezint efecte secundare minime la supradozaj asupra frecvenei
cardiace i a presiunii arteriale;
2 pufuri de 3-4 ori/zi este doz suficient pentru controlul
bronhospasmului. Folosirea de mai multe ori semnific lipsa controlului
bolii i necesitatea introducerii sau creterii tratamentului antiinflamator.
|2-agonitii de lung durat
formoterolul (Oxis turbuhaler, Pneumera) i salmeterolul
(Serevent); efectul bronhodilatator dureaz > 12 ore
mare selectivitate pentru receptorii |2 efecte secundare reduse;
indicate n special la pacienii care necesit adminstrare zilnic de |2-
mimetice cu durat scurt de aciune, n astmul cu manifestri nocturne
i n cel indus de efort.
salmeterol: 25 si 50 g/puf; aciunea se instaleaz relativ lent, n 15-30
min, nu se utilizeaz n criza de bronhospasm; doza zilnic: 50-100
g
formoterol: 4,5 si 9 g/puf Oxis si 12 g/puf Pneumera) actiunea se
instaleaza ceva mai rapid, in 1 3 min; se utilizeaza si ca medicatie de
criza; doza zilnica: 9 24, max 36 g.


PREPARATE COMBINATE:
CS INHALATORI SI |2AGONISTII CU DURATA LUNGA
DE ACTIUNE

SALMETEROL SI FLUTICAZONUM PROPIONAT (SERETIDE),
disponibil in 4 concentratii diferite

25g salmeterol/125 fluticazon preparat de uz pediatric
50g salmeterol/100 fluticazon pentru adulti
50g salmeterol/250 fluticazon - pentru adulti
50g salmeterol/500 fluticazon - pentru adulti
Mod de administrare: 1 puff la 12 ore

BUDESONID SI FORMOTEROL (SYMBICORT), disponibil in 2
concentratii diferite:

160 g budesonid/4,5 g formoterol
320 g budesonid/9 g formoterol
Terapia SMART = folosirea preparatului 160/4,5 in cele 2 administari/24
ore SI LA NEVOIE, ca MEDICATIE DE SALVARE pana la 6-7 puff-uri
pe 24 ore

ANTICOLINERGICELE
acioneaz n mod direct ca medicaie inhibitoare prin blocarea
receptorilor M1-M3 i n mod indirect (aciune valabil numai pentru
anticolinergicele de lung durat) activeaz M2;
efect bronhodilatator mai slab i mai tardiv;
indicate
la pacienii cu afeciuni cardiace coexistente la care |2-mimeticele i
metilxantinele pot fi periculoase,
n formele cu hipersecreie bronic sau cu manifestri nocturne;
efecte secundare: uneori gust metalic, retenie urinar, constipaie,
uscarea secreiilor bronice, acutizarea glaucomului.
Bromura de ipratropium (Atrovent 20 g /puf, Ipravent 20 g )
este un anticolinergic cu durat scurt de aciune al crei efect se
instaleaz n 30-60 min i dureaz 6-8 ore. Mod administrare, 1-2
pufuri de 3-4ori/zi
Tiotropiumul (Spiriva) este un anticolinergic de lung durat, al
crui efect dureaz 24 ore. Se administreaza o singura data pe zi, in
doza de 18 g.
METILXANTINELE
Inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesteraz cu creterea
AMPc.
Poten medie i efecte antiinflamatorii discutabile (activeaz enzima
nuclear histon-deacetilaza-2, care are un rol cheie n comutarea
sensului de activare al genelor inflamatorii).
Alte efecte dect cele bronhodilatatoare:
stimuleaz ventilaia,
poteneaz contractilitatea diafragmului,
cresc debitul cardiac,
cresc funcia musculaturii inspiratorii.
Efecte secundare: cefalee, insomnie, nervozitatea, grea, vrsturi,
anorexie, atac cerebral, tulburri acute de ritm, exitus (la > 30 g/ml).
Dozele terapeutice eficace (10-20 g/ml) sunt apropiate de dozele toxice
(30 g/ml).
Doza necesar pentru a atinge nivelul terapeutic variaz n limite largi de
la pacient la pacient, ca urmare a diferenelor de metabolizarea a
drogului.
n administrare cronic se prefer preparatele retard, cu indicaie
special n astmul cu manifestri nocturne (una sau dou administrri pe
zi).
Administrarea i.v. se va face numai atunci cnd nu s-a obinut efectul
scontat cu |2-mimetice pe cale inhalatorie sau subcutanat.
INHIBITORII DE LEUCOTRIENE
Blocheaz efectul bronhoconstrictor i proinflamator al
leukotrienelor n cile aeriene.
Montelukastul sodic:
4 -5 mg/zi administrare unica preparat de uz pediatric
10 mg/zi administrare unica pentru adulti
Singulair - preparatul original disponibil in toate concentratiile
mentionate, atat pentru adulti, cat si pentru copii
Exista si Montelukast TEVA 4mg, Montelukast ACTAVIS 10mg,
Visendo 5 si 10mg.
Indicaii:
astmul la efort
diminuarea simptomelor nocturne
aciune limitat mpotriva alergenilor
permit scderea necesarului de CS la pacienii care necesit
doze nalte.
Compliana terapeutic este crescut deoarece se administreaz pe
cale oral, o singur dat pe zi.
Aceast clas de medicamente nu are o eficacitate similar la toti
bolnavii cu astm. Cei mai muli dintre autori apreciaz c proporia
celor care au un rspuns eficient este aproximativ 50%.

AGENII STABILIZANI AI MASTOCITELOR
Cromoglicatul sodic (Intal cp. de 20mg cu pulbere inhalatorie) i
nedocromilul sodic (Tilade 2mg/puf);
Acioneaz prin inhibarea degranulrii mastocitare, prevenind
eliberarea mediatorilor anafilaxiei;
Efecte:
ameliorarea funciilor pulmonare,
reducerea simptomelor,
scderea hiperreactivitii bronice la persoanele cu astm.
Indicaii:
bolnavi atopici cu acutizri sezoniere
astmul bronic la efort
astmul bronic la aer rece.
Modul de administrare:
Intal 1 puf x 4/zi, timp de 4-6 sptmni sau chiar 2 pufuri nainte
cu 15-20 min de contactul precipitant.
Tilade cate 2 pufuri de 4 ori/zi pana la realizarea controlului
simptomatologiei, apoi cate 2 pufuri de 2 ori/zi.

ALTE TERAPII

Terapii ce permit scderea necesarului de CS: methotrexatul,
cyclosporina, azathioprina, srurile de aur i gama-globulina i.v.;

Anti-IgE: omalizumabul;

Imunoterapia specific utiliznd extracte injectabile de polenuri sau
de praf de cas;

Terapia alternativ: speleoterapia, controlul respiraiei (gimastica
respiratorie);

Terapia viitorului:
antagonitii unor receptori de chemokine,
noi molecule anti-inflamatorii ce acioneaz la nivelul transcripiei,
imunoterapia folosind fragmente peptidice de celule T sau alergeni,
vaccinarea ADN
unii produi bacterieni ce stimuleaz imunitatea de tip Th1 i celulele T
regulatorii.
REPERE: TRATAMENT DE URGEN

Indicaiile de spitalizare:
nu se obine un rspuns
prompt (1-2 ore) la
tratament
obstrucie bronic
persistent (PEF < 40%)
au mai existat episoade de
acutizare sever a astmului
exist factori de risc
simptomele evolueaz de
mult timp
condiii socio-economice
deficitare
Medicamente de elecie:
|2-agonitii cu durat scurt
de aciune inh., s.c. sau i.v.
Salbutamolul cte 2-3 pufuri
la fiecare 20 de minute
corticoizi injectabil HSHC
500-1000 mg sau chiar mai
mult, sau 40-60g de
metilprednisolon i.v. la fiecare
6 ore
metilxantine i.v.
Msuri complementare:
oxigen cu debit mare (6-8
l/min),
hidratare pacientul care
hiperventileaz se
deshidrateaz masiv,
potasiu (6-8 g KCl/zi n
glucoz 5%),
antibiotice dac este cazul.
TREPTELE DE SEVERITATE A ASTMULUI
CLASIFICAREA GINA (Global INitiative for Astma)
Simptome peste zi
Simptome peste
noapte
PEF sau VEMS
Variatia PEF
Treapta I
INTERMITENT
S< 1 data pe
saptamna

PEF normal
asimptomatic ntre
crize
2 ori pe luna
80%
<20%
Treapta II
PERSISTENT USOR
> 1 data pe
saptamna dar < 1
data pe zi
Crizele pot afecta
activitatea
> 2 ori pe luna
80%
20-30%
Treapta III
PERSISTENT
MODERAT
Zilnic

Crizele afecteaza
cavitatea
> 1 data pe
saptamana
60-80%
>30%
Treapta IV
PERSISTENT SEVER
Permanent

Activitate fizica
limitata
Frecvent
60%
>30%
TRATAMENTUL ASTMULUI N FUNCIE DE NIVELUL DE SEVERITATE LA
ADULI - GINA

Pentru toate treptele de gravitate se va administra, dac este cazul, n plus fa de medicaia zilnic de control,
medicaie de ameliorare rapid: |2-agoniti cu durat scurt de aciune 2-4 pufuri, nu mai mult de 3-4 ori/zi.
Alte opiuni terapeutice sunt: |2-agoniti cu durat scurt de aciune p.o., anticolinergicele inhalatorii i teofilinele
cu durat scurt de aciune.

MEDICAIA ZILNIC DE CONTROL ALTE OPIUNI TERAPEUTICE
INTERMITENT
Nu este necesara. Simpaticomimetice la
nevoie
PERSISTENT USOR
CS inhalator n doze mici
(s 500 g sau echivalent)
Cromone
Inhibitori de leukotriene
Teofiline retard
PERSISTENT
MODERAT
CS inhalator n doze mici sau medii (200-1000
g BDP sau echivalent) plus |2-agoniti cu
durat lung de aciune (sunt preferate
preparatele combinate)
doza medie de glucocorticosteroid
inhalat plus teofilina cu eliberare
conditionata
doza medie de glucocorticosteroid
inhalat plus 2-agonist oral cu actiune
de lunga durata
doza mare de glucocorticosteroid
inhalat
doza medie de glucocorticosteroid
inhalat plus modificator de leucotriene
PERSISTENT SEVER
CS inhalator n doz mare ( > 1000 g BDP
sau echivalent) plus |2-agoniti cu durat
lung de aciune, plus unul sau mai multe
dintre urmatoarele preparate (a se vedea
rubrica alte optiuni terapeutice
Inhibitori de leukotriene
Teofiline retard
CS orali
|2-agoniti orali cu durat lung de
aciune,
NIVELURI DE CONTROL
Caracteristici Controlat
Parial controlat

Necontrolat
Simptome
zilnice
Nu (s 2 / spt.) > 2 / spt.
3 caracteristici
ale astmului
parial controlat
prezente n
fiecare
sptmn

Limitarea
activitii
Nu Uneori
Simptome
nocturne / treziri
Nu Uneori
Necesitatea
medicaiei de
ameliorare rapid
Nu (s 2 / spt.)
> 2 / spt.

Funcia
pulmonar (PEF
sau VEMS)
Normal < 80% prezis
Exacerbri Nu una / an una /spt.
Criteriile schimbarii de treapta
terapeutica
Treapta in jos
revizuire a tratamentului la 3-6 luni
daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate
incerca o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)

Treapta in sus
daca nu se obtine controlul simptomatologiei
inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii
medicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlul
factorilor de mediu declansatori ai crizelor
PROGNOSTIC I EVOLUIE CLINIC
Prognosticul este bun n special pentru cei la
care boala este uoar i apare n copilrie.
Pacienii care dezvolt modificri pulmonare
ireversibile au de regul factori de comorbiditate
asociai (ex: fumatul).
Boala are o evolutie imprevizibila: aceasta nu
evolueaz obligatoriu dintr-o treapt de
severitate n alta; chiar i la aduli se
nregistreaz remisiuni spontane i ameliorri pe
msur ce avanseaz n vrst.
EDUCAREA PACIENTULUI

Astmul este o boala cronica DAR cu
tratament adecvat viata Astmaticului este o
VIATA NORMALA
Tratamentul trebuie inteles
Tratamentul trebuie urmat pe termen lung
Trebuie pastrata legatura cu Medicul
Scopul actiunii medicului este dobandirea
unei AUTONOMII de catre pacient
Astmaticul trebuie sa invete:

sa isi administreze medicamentele corect
sa inteleaga diferenta intre medicament
reliever si controler
sa evite factorii declansatori
sa-si poata evalua corect starea clinica
(utilizind si peakflowmetrul)
sa recunoasca semnele de agravare a bolii
sa ceara ajutor medical corect LA NEVOIE
sa nu intre in panica