CURS 1

BRONHOPNEUMOPATIA
OBSTRUCTIV CRONIC
(BPOC)

Dr. Mara Balteanu
DEFINIII
BPOC = BronhoPneumopatia Cronica Obstructiva

Conform Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(GOLD) BPOC este o boal progesiva, dar care poate fi prevenit i
tratat i care se caracterizeaz prin declinul accelerat al functiei
pulmonare; efectele extrapulmonare ale bolii pot contribui la severitatea
acesteia.

Componenta sa pulmonar - obstrucia bronsica - este de regul progresiv
caracterizata prin limitarea, numai parial reversibil, a fluxului aerian i se
asociaz cu un rspuns inflamator pulmonar anormal la noxe, gaze i n
special la fumatul de igarete.

Obstrucia cilor aeriene se datoreaz unei combinaii de leziuni inflamatorii
ale cilor respiratorii i ale parenchimului pulmonar

Este o boala sistemica, cu efecte extrapulmonare semnificative, variabile
individual.

BPOC
Obstructie bronsica
Exacerbare
hipersecretie de mucus
Continuarea fumatului
Inflamatie bronsica
Distructie alveolara
Hipertrofia glandelor
din submucoasa
Exacerbare
Exacerbare
hipoxemie
DECES
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.
SPIRALA DESCENDENTA A BPOC
DEFINIII
Cuprinde emfizemul, bronita
cronic i boala cilor aeriene mici,
afeciuni care se ntlnesc uneori n
combinaie, i care au ca numitor
comun obligatoriu obstrucia
bronsica cronic.
Emfizemul se definete pe criterii
anatomice: dilatarea permanent a
spaiilor aeriene distal de bronhiola
terminal cu pierderea arhitecturii
normale prin distrugerea pereilor
alveolari.
Bronita cronic are o definiie
clinic: tuse productiv persistent
cel puin trei luni pe an, timp de doi
ani consecutiv.
Boala cilor aeriene mici este o
entitatea patologic ce se
caracterizeaz prin ngustarea
bronhiolelor mici.



EPIDEMIOLOGIE la nivel mondial
Bolile respiratorii cronice precum BPOC, rinita si astmul bronsic afecteaza
peste un miliard de persoane din intreaga lume si reprezinta o problema
majora datorita morbiditatii, mortalitatii si costurilor pe care le implica.
Prevalenta acestora este in continua crestere.
Dimensiunile exacte ale problemei insa nu sunt cunoscute datorita lipsei unor
programe coerente de screening al acestor afectiuni.
Estimari la nivel mondial: in anul 2000 BPOC afecta 210 milioane de persoane;
in perioada 1996 2006 prevalenta estimata la nivel mondial era de 400
milioane de persoane afectate.
Meta-analiza realizata pe 38 studii din 28 tari, arata ca prevalenta BPOC-ului
este estimata la 6,4%
BPOC este a patra cauz de deces att n America ct i n Europa i singura din
primele 10 cauze de deces pentru care mortalitatea este nc n cretere.
BPOC este cea mai important cauz de morbiditate i mortalitate respiratorie.
Cel mai important factor patogenic este fumatul de igarete, ntlnit n 80% din
cazuri.
Frecven mai mare la brbai dect la femei, precum i o prevalen mai mare
la persoanele cu un nivel socio-economic mai sczut i cu greutatea sczut la
natere.
Mortalitatea la femei s-a dublat n ultimii 20 de ani.
50-75% din costurile pentru servicii sunt asociate exacerbrilor.
>12milioane de
persoane
diagnosticate cu
BPOC; alte 12
milioane se estimeaza
a fi nediagnosticate

70% din pacientii
nediagnosticati au
varste <65
% BPOC nediagnosticat
70%
<Age 65
30%
Age
65
1. NHLBI; available at http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/lung/copd/index.html. 2. Mannino DM, et al. MMWR Surveill
Summ. 2002;51:1-16. 3. Mannino DM, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:502-306
EPIDEMIOLOGIE in SUA
EPIDEMIOLOGIE la nivel national
In Romania, din datele Centrului National de Statistica
pentru anul 2008 (14), reiese ca anual exista inte 6,2 si
7,7 milioane de pacienti cu boli respiratorii fara a putea
preciza cati anume dintre acestia sunt afectati de
BPOC.
Tot in anul 2008 a demarat Studiul de prevalenta a
bolior respiratorii cronice in populatia Romaniei,
studiu efectuat cu finantare de la Fondul Global de
Lupta Impotriva HIV/SIDA, Malariei si TB.
Acest studiu a gasit o prevalenta a BPOC-ului de 8,15%
(apropiata de studiul din cele 28 tari), cu o valoare de
8,7% la sexul masculin si 7,7% la sexul feminin.

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.
Cigarette smoke
Indoor Air Pollution (biomass
fuels, tobacco smoke)
Occupational dusts,
organic and inorganic
Outdoor
air pollution
FACTORI DE RISC - expunerea cumulativa
la noxe este factorul de risc cheie in BPOC
FACTORI DE RISC (1)
FUMATUL - cel mai important factor de risc pentru BPOC peste tot n
lume, ceilali factori de risc joac numai un rol secundar.

EFECTELE FUMATULUI
inhib micarea cililor epiteliului respirator
produce hipertrofia i hiperplazia glandelor mucoase cu hipersecreie
bronic de mucus
favorizeaz acumularea macrofagelor i neutrofilelor
elibereaz enzime proteolitice din macrofage i neutrofile i inhib
antiproteazele
produce o cretere a rezistenei la fluxul de aer datorat constriciei
muchilor netezi mediat vagal

FACTORI DE RISC (2)

Hiperreactivitatea cilor aeriene

a fost asociata cu declinul longitudinal crescut al functiei pulmonare

Factorii genetici

Numai 15-20% dintre fumtori au +VEMS susceptibilitatea la
efectele fumatului este determinat genetic.
Deficitul de o1AT - singurul factor de risc genetic identificat n BPOC.
Nivelul seric normal al o1AT este de 20-48 mol/l
90% din populaia cu nivele serice normale de o1AT - fenotip Pi
MM.

> 95% din cei cu deficit sever de o1AT - fenotipurile Pi
ZZ
, Pi
nullnull
sau
Pi
nullZ
.
Alela Z este frecvent la rasa alb i rar la negri i orientali.
Deficitul sever de o1AT:
emfizemul pulmonar instalat prematur,
bronita cronic,
broniectaziile.

FACTORI DE RISC (3)
Declinul rapid al functiei pulmonare

pierderea medie a 110ml/an din VEMS valoare prognostica pentru
morbiditate, mortalitate si rata spitalizarilor. Exista:
25 markeri plasmatici diferentiaza declinatorii rapizi vs control;
4 markeri plasmatici diferentiaza declinatorii lenti vs control;
10 markeri plasmatici diferentiaza declinatorii rapizi vs lenti,
Dintre acestia, o1-antitrpsina (o1AT), Proteina C Reactiva (PRC),
Fibrinogenul si o serie de citokine intre care IL-4,sunt semnificativ
crescuti la declinatorii rapizi.

Poluarea atmosferic, casnic i la locul de munc

Infeciile respiratorii - rol secundar, n meninerea i producerea
excerbrilor acute

Rar nainte de 25 de ani, boala apare de regul n jurul vrstei de 40 de
ani, fumatul fiind un cofactor precipitant extrem de important
Istoria naturala a BPOC
Istoria naturala a BPOC
VEMS %
ani
100
50
75
25
deces
invaliditate
25
50
75
Nefumtori, fumtori nesusceptibili
Fumtori
susceptibili
(15 - 20%)
Stop la 45 ani
Stop la 65
EVOLUTIE ACCELERATA:
+ VEMS cu > 50 ml / an
+ PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)
13
Patogenia BPOC
Microparticule i gaze
Inflamaia pulmonar
Leziuni morfopatologice
BPOC
Mecanism reparator
Proteaze
Antiproteaze
Factori ai gazdei
Stres oxidativ
Antioxidani
PATOGENIE
PATOGENIE

Inflamaia

Teoria proteaze-antiproteaze

Stresul oxidativ
Dup The Lancet, Vol 364, Barnes PJ & Hansel TT, "Prospects for new drugs for chronic obstructive pulmonary disease", pp985-96.
Fumatul de tigarete
Celule epiteliale
CD8
+
Tc cell
Emfizem
Proteaze
Hiperpersecretie de
mucus
Macrofage/ Celule dendritice
Neutrofil
Monocit
Fibroblast
Obstrucie bronic
Fibroza
PATOGENIE (I)
INFLAMATIA

PATOGENIE (I)
INFLAMATIA
MACROFAGELE
n cile aeriene mari i mici i n parenchimul pulmonar, la emfizematoi n zona
peretelui alveolar distrus
> 95% din numrul total de celule n lavajul bronho-alveolar
elibereaz:
mediatorii: TNF-o, IL-8 i LTB4 care induc inflamaia neutrofilic
enzime elastolitice (elastaza macrofagic, matrilizina, catepsinele S, L i K).

NEUTROFILELE
n sput, lavajul bronho-alveolar, cile aeriene i parenchimul pulmonar
cresc marcat n exacebrile acute
proteinazele secretate (elastaza, catepsina G, proteinaza-3, neutrofil-colagenaza,
gelatinaza B i o metalproteinaz) distrucie parenchimatoas i hipersecreia
cronic de mucus

LIMFOCITELE
n special limfocitele CD8 citotoxice
contribuie la geneza BPOC prin eliberarea perforinei, granzymei-B i a TNF-o
citoliza i apoptoza celulelor epiteliale alveolare, fapt responsabil de persistena
inflamaiei
Celule
Neutrofile
Macrofage
CD8
+
T-cell
Celule epiteliale
IL-8, TGF- |1, IP-10, Mig, I-TAC, LTB4, GRO- o,
MCP-1, MMP-9
Granzyme B, perforine, IFN-, TNF-o
IL-8, IL-6, TGF-|1 TGF-o, IP-10, Mig, I-TAC, LTB
4
,
GRO-o, MCP-1, ROS, MMP-9
Proteaze serice, TNF-o, ROS, IL-8, MPO, LTB
4
Mediatori
Barnes PJ. Curr Opin Pharmacol. 2004;4:263-272. Hill AT, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160: 893-898.
Montuschi P, et al. Thorax. 2003;58:585-588.
PATOGENIE (I)
INFLAMATIA - mediatori
PATOGENIE (II)
TEORIA PROTEAZE - ANTIPROTEAZE
PATOGENIE (II)
TEORIA PROTEAZE - ANTIPROTEAZE

Distrugerea peretelui alveolar rezult dintr-un dezechilibru ntre
proteaze i antiproteazele din plmn
principala activitate anti-elastazic n ser i n esutul interstiial o are
o1AT:
cel mai puternic inhibitor pentru elastaza produs de neutrofile, dar
nu i pentru cea produs de macrofage
asigur 90% din capacitatea de inhibiie proteazic a serului
sintetizat n ficat
n ciroza hepatic, nivelul ei circulant scade pn la valori de 2,5-7
mol/l
mod de aciune: neutrofilele stimulate elibereaz elastaz precum i
radicali liberi de oxigen distrugerea elastic a plmnului
emfizemul
n acest mod, emfizemul apare drept urmare a efectului distructiv
excercitat de o activitate proteazic crescut la subiecii cu o
activitatea antiproteazic sczut.

Ipoteza proteaze/antiproteaze explic i efectul
distructiv al fumatului

Fumtorii au un numr mai mare de neutrofile i macrofage n
alveole.
Rolul primordial al neutrofilelor este acceptat pentru bolnavii
cu deficit de o1AT, n timp ce pentru emfizemul generat de
fumat sunt implicate n principal macrofagele.
Intre factorii chemotactici pentru neutrofile este IL-8,
eliberat de ctre macrofagele stimulate, i nicotina.
Stimuleaz eliberarea elastazei de ctre neutrofile.
Poteneaz activitatea antiproteazic a elastazei macrofagice,
activitate ce nu poate fi inhibat de o1AT.
Oxidanii rezultai n urma fumatului precum i radicalii de
oxigen liberi secretai de neutrofile, inhib o1AT i astfel scad
activitatea antielastazic.
PATOGENIE (III)
STRESUL OXIDATIV
PATOGENIE (III)
STRESUL OXIDATIV

Creterea activitii oxidanilor combinat cu o scdere a activitii
antioxidanilor
fumul de igarete:
concentraie nalt de molecule cu aciune oxidant: radicali de oxigen liberi,
peroxizi i peroxinitrii
catalizeaz formarea radicalilor de hidroxil de ctre eozinofile, neutrofile i
macrofagele alveolare
modificri induse de oxidani:
oxideaz unele componente celulare (proteine, lipide, ADN, enzime ale
metabolismului intermediar) i extracelulare (colagenul, acidul hialuronic)
apoptoz i necroz celular
altereaz funcia de barier a celulelor endoteliale i epiteliale
iniiaz producia de chemotaxine potente
pot s creasc adeziunea leucocitar la endoteliu, pe calea activrii factorului
nuclear de transcripie kB
inactiveaz o1AT
favorizeaz hipersecreia de mucus
antioxidani: glutationul i vitamina C sunt sczute n LBA, ascorbatul i
vitamina E sunt sczute n plasma fumtorilor.
ANATOMIE PATOLOGIC(I)
BRONSITA CRONICA

CAILE AERIENE MARI
hipersecreie de mucus
hipertrofia glandelor
submucoase n trahee i bronhii
celulele mucipare 30-40% (N=4-
5%)
indicele Reid > 0,4
metaplazie scuamoas
influx de neutrofile
CAILE AERIENE MICI
metaplazia celulelor mucipare
nlocuirea celulelor Clara ce
secret surfactant cu celule
muco-secretoare
infiltraie inflamatorie cu celule
mononucleate proteaze
hipertrofia muchilor netezi
fibroza peretelui bronhiolar


ANATOMIE PATOLOGIC(I)
BRONSITA CRONICA
ANATOMIE PATOLOGIC (II)
EMFIZEMUL
CENTRO-ACINAR (CENTRO-LOBULAR)
afectate prile centrale sau proximale
ale acinilor
mai frecvent n lobii superiori
pereii spaiilor emfizematoase conin
frecvent pigmeni negri
inflamaie prezent n jurul bronhiilor,
bronhiolelor i n septuri
posibile bule apicale
la marii fumtori, ades n asociere cu
bronita cronic
PANACINAR (PANLOBULAR)
acinii sunt uniform lrgii, ncepnd de
la nivelul bronhiolelor respiratorii
prefixul pan- se refer la ntregul acin,
nu la ntregul plmn
mai frecvent n lobii inferiori, i mai
sever la baze
macroscopic plmni voluminoi,
hiperinflai, care pot ascunde cordul
asociat cu defictul de o1AT
ANATOMIE PATOLOGIC
ANATOMIE PATOLOGIC (III)
modificari la nivelul vaselor
Pentru ca aerul nu mai poate fi eliminat corect, plamanii se umplu tot mai mult, in
special la efort. Aerul nu mai poate sa intre, pentru ca aerul incarcat cu dioxid de
carbon nu are cum sa mai iasa din plaman. Respiratia devine tot mai scurta si
mai dificila. Capacitatea de a efectua activitatile zilnice este afectata si limitata.
FIZIOPATOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE
limitarea fluxului aerian (generat n cea mai mare parte de modificri
anatomice ireversibile);
hiperinflaia pulmonar - creterea CRF i a VR;
modificri ale gazelor sngelui prin:
neuniformitatea distribuiei intrapulmonare a aerului inspirat,
scderea capacitii de difuziune prin membrana alveolo-capilar,
numai tardiv mecanismul este de hipoventilaie.
hipertensiunea pulmonar prin:
vasoconstricie pulmonar hipoxic,
acidemia,
hipercapnia,
efectele mecanice ale volumelor pulmonare mari asupra vaselor
pulmonare,
pierderea de vase pulmonare mici,
distruciile parenchimatoase din emfizem.
cordul pulmonar cronic.
Systemic Inflammation and
Comorbidities
COPD
OSTEOPOROSIS
DIABETES
BODY
COMPOSITION
INFLAMMATION
Adapted from Agusti AG, et al. Eur Respir J. 2003;21:347-360.
Adapted from Agusti A. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:522-525.
CARDIOVASCULAR
DISEASE
GASTROINTESTINAL
DISORDER
Systemic Inflammation and
Comorbidities in COPD
Systemic Inflammation => Comorbidities in COPD
Cardiovascular Disease
Osteoporosis
Anxiety and Depression
Metabolic Abnormalities and Diabetes in COPD
Skeletal Muscle Dysfunction
Anaemia of Chronic Disease
Gastrointestinal Disease
Lung Cancer
Infections

FIZIOPATOLOGIE
EFECTE SISTEMICE
DISFUNCII RENALE I HORMONALE
hipoxemia cronic i hipercapnia |norepinefrina, renina i aldosteronul,
+hormonul antidiuretic
modificri ale endoteliului arterial renal similare celui pulmonar afectarea
rezervei funcionale renale
modificarea excreiei srurilor i a apei aspect pletoric i cianoza
CAEXIA
scderea indicelui masei corporale sub 21 kg/m2
cauze: scderea aportului caloric pentru a ine pasul cu energia cheltuit pentru
creterea travaliului ventilator, creterea nivelului TNF-o indus de hipoxie.
DISFUNCIA MUCHILOR PERIFERICI
caexie pierderea proteinelor musculare pierderea elasticitii i a forei de
contracie
muchii ambelor centuri, scapular i pelvin acentuarea dispneii
modificrile sunt proporionale cu valoarea VEMS-ului i independente de
utilizarea corticosteroizilor (CS), care pot i ei cauza miopatie i slbiciune
muscular
OSTEOPOROZA fracturi osoase, n special vertebrale. Este favorizat de CS.

CLINICA BPOC (I)
ISTORIC
Progresie lent i relativ stabilitate punctat de exacerbri periodice la un bolnav
de vrst medie, n jur de 50 de ani, cu lung istoric de fumat, cel puin un pachet/zi
de cel puin 20 de ani
TUSE CRONIC
intermitent la debut sau zilnic n formele mai avansate
cel mai ades pe parcursul ntregii zile
rar numai noaptea
ades sub forma tusei matinale a fumtorului
PRODUCIA CRONIC DE SPUT sput n cantitate mic, dar tenace, zilnic, de
regul mucoid i devenind purulent n cursul exacerbrilor.
DISPNEE
progresiv i care se agraveaz n timp
persistent (prezent n fiecare zi)
agravarea ei n cursul exerciiului,
agravarea n timpul infecilor respiratorii
percepia ei de ctre pacient coreleaz slab cu msurtorile spirometrice, n special la
vrstnici

CLINICA BPOC (II)
CHESTIONARUL CAT
CAT = COPD ASSESSMENT TEST Cuantificarea simptomatologiei

Necesitatea CAT:
Simptomatologia BPOC apare tarziu, cand modificarile anatomo-patologice
sunt in stadiu avansat si rezerva functionala pulmonara este compromisa
Pana in acele stadii pacientul se obisnuieste cu simptomatologia, pe care nu
o percepe ca atare
CAT contribuie la:
Diagnosticul clinic,
Masurarea caliatii vietii unui pacient cu BPOC deja diagnosticat
Masurarea impactului tratamentului la un pacient cu BPOC deja
diagnosticat

Care sunt pacientii potriviti pentru completarea CAT?
CAT se adreseaza tuturor pacientilor deja diagnosticati cu BPOC
CAT a fost elaborat si validat la pacientii cu grade diferite de sevaritate a BPOC
conform definitiei GOLD

Interpretarea scorului CAT:
Intervalul de scor CAT este intre 0 40
Se asteapta ca pacientii cu BPOC mai sever sa aiba scoruri CAT mai mari




CLINICA BPOC (III)
EXEMPLIFICAREA GRADELOR DE IMPACT CLINIC SI
INTERVENTIILE RECOMANDATE
SCOR
CAT
NIVELUL DE
IMPACT
IMAGINEA CLINICA A BPOC IN
FUNCTIE DE SCORUL CAT
POSIBILE CONSIDERATII DESPRE
MANAGEMENT
<10 SCAZUT Cele mai multe zile sunt bune. Pacientii
tusesc cateva zile/saptamana, au
dispnee cand fac sport, ridica greutati,
urca un deal, merg mult pe teren plan
-Renuntarea la fumat
-Vaccinarea antigripala anuala
-Reducerea expunerii la factori de risc
pentru exacerbari
-Tratament adecvat evaluarii complete
10-20 MEDIU Doar cateva zile bune/saptamana.
Tusesc si expectoreaza in majoritatea
zilelor, au dispnee la efort mic (treburi
gospodarie) si de reapaus (se trezesc cu
senzatia de constrictie toracica). 1-2
exacerbari/an
-Revizuirea terapiei de intretinere
-Reabilitarea pulmonara
-Revizuire factori agravanti/reducerea
exacerbarilor
20-30 MARE BPOC ii opreste sa faca majoritatea
lucrurilor. Dispnee la plimbare in jurul
casei, vorbit, imbracat. Dispneea apare
si nocturn. Panica pentru ca nu pot
controla problemele pulmonare.
-Adaugare de tratamente farmacologice
-Recomandare pentru abilitare
pulmonara
-Gestionarea/scaderea exacerbarilor
30-40 FOARTE
MARE
Nu au nici o zi buna. Greutate in
mentinerea igienei personale, nu se
pot deplasa la o distanta mica (pana la
scaun, pat). Au sentimentul ca au
devenit invalizi
-Aceleasi ca pentru scorul anterior
-Trimiterea la specialist, daca sunteti
medic de famile
CLINICA BPOC (IV)
SEMNE FIZICE (1).
Apar la reduceri de peste 50% ale VEMS
semne de hiperinflaie:
mrirea diametrului antero-posterior toracic,
orizontalizarea coastelor,
semnul Hoover (retracia inspiratorie a marginilor coastelor
inferioare),
asurzirea zgomotelor cardiace
expir prelungit cu apropierea buzelor n expir
diminuarea murmurului vezicular, raluri bronice, n special la
baze
poziia caracteristic n trepied (gtul n fa, sprijin toracic
pe coate i pe brae)
utilizarea musculaturii respiratorii accesorii
CLINICA BPOC (V)
SEMNE FIZICE (2).
Semne cardiace de cord pulmonar cronic i HTP:
semn Harzer,
accentuarea zgomotului II la focarul pulmonarei,
suflu sistolic de insuficien funcional tricuspidian,
galop protodiastolic cu originea n VD,
semne de staz venoas
edeme la nivelul membrelor inferioare,
hepatomegalie de staz,
turgescena jugular
cianoza
semne i simptome extratoracice
cefaleea matinal marker al reteniei de CO2
scdere ponderal
anxietate, depresie, tulburri ale somnului
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.
SMPTOME
Tuse
Sputa
Dispnee
EXPOSUNERE LA
FACTORI DE RISC
Fumat
Factori ocupationali
Poluare
SPIROMETRIE
DIAGNOSTIC
Spirometry
Se efectueaza dupa administrarea
unei dose adecvate de
bronchodilator beta 2 adrenergic de
scurta durata (ex. 400 g salbutamol)
FEV
1
/FVC <0.70 postbronhodilatator -
confirma obstructia bronsica (partial
reversibila)
Spirometria este utila pt:
Screening-ul indivizilor cu factori
de risc pentru BPOC
Confirmarea diagnosticului de
BPOC
Aprecierea severitatii afectarii
pulmonare
Ghidarea schemei terapeutice
Aprecierea evolutiei sub
tratament
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.
INVESTIGATII PARACLINICE IN BPOC (I)
PROBE FUNCIONALE VENTILATORII
INVESTIGATII PARACLINICE IN BPOC (I)
PROBE FUNCIONALE VENTILATORII
+VEMS=Volum
Expirator Maxim /
Secunda
+VEMSx100/CV=In
dicele Tiffneaux
+MEF50%,
+MEF25%
|CRF, |VR
+TLCO
hipoxemie
hipercapnie
CLASIFICAREA SPIROMETRIC A BPOC
SEVERITATEA VEMS/CV
POST-
BRONHODILATATOR
VEMS % DIN PREZIS
UOR
s 0,7 > 80
MODERAT
s 0,7 50 - 80
SEVER
s 0,7 30 - 50
FOARTE SEVER
s 0,7 < 30
INVESTIGATII PARACLINICE IN BPOC (II)
RADIOGRAFIA PULMONAR
normal n stadiile iniiale
n stadiile avansate modificrile sunt expresia emfizemului,
hiperinflaiei i hipertensiunii pulmonare:
creterea difuz a transparenei pulmonare
reducerea desenului vascular
prezena de bule
coborrea diafragmului
de profil: creterea spaiului retrosternal, unghiul sterno-diafragmatic
peste 90 de grade
semnele de HTP preced dilatarea VD:
artere pulmonare dilatate la nivelul hilului (> 16 mm n dr. i > 18 mm n
stg.),
arterele pulmonare din zona medie i periferic normale, nedilatate, sau
devin nguste (uneori brusc) n HTP severe
mrirea VD, vizualizat n stadiile tardive
SUSPECTAT la: orice pacient cu dispnee, tuse
cronica sau expectoratie si/sau istoric de
expunere la factori de risc

CONFIRMAT de: spirometrie. A post-
bronchodilator Raportul FEV
1
/FVC <0.70
postbronhodilatator confirma obstructia
bronsica (partial reversibila)

Identificarea comorbiditatilor
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.
DIAGNOSTICUL POZITIV AL BPOC
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL BPOC

ASTM BRONIC
Vrst tnr (uneori chiar n copilrie)
Simptomele variaz de la o zi la alta
Existena simptomelor n cursul nopii i
dimineaa devreme
Prezena i a altor semne de alergie, rinite
i/sau eczeme
Istoric familial de astm
Limitarea reversibil a fluxului de aer
INSUFICIENA CARDIAC
CONGESTIV
Fine raluri alveolare bazale
Rg pulmonar: cord global mrit, edem
pulmonar
Testele funcionale indic restricie
(reducerea volumelor pulmonare), nu
limitarea fluxului de aer
BOLI ALE INTERSTITIULUI PULMONAR:
PID, Sarcoidoza: (Dispnee, tuse, limitarea
capaciatii de efort)

BRONIECTAZIILE
Sput purulent n cantitate mare
Infecii bacteriene asociate de regul
Raluri groase la auscultaie,
Rg. pulm/CT: dilataie bronic, ngroarea
peretelui bronic
BRONIOLITA OBLITERANT
Majoritatea bolnavilor sunt brbai
nefumtori
Aproape toi asociaz sinuzit cronic
Rg. pulmonar/CT: mici opaciti difuze
nodulare centro-lobulare i hiperinflaie
TUBERCULOZ
Toate vrstele
Leziuni specifice (caverne, infiltrate)
Confirmare bacteriologic
Prevalen ridicat a tuberculozei n
teritoriul respectiv
NEO BRONHOPULMONAR!
Leziuni radiologice macronodulare
Confirmare histo-anatomo-patologica


TRATAMENT
OBIECTIVE I MIJLOACE

OBIECTIVE
Prevenirea progresiei bolii
Ameliorarea simptomelor
Creterea toleranei la
exerciiu
mbuntirea calitatii vietii
Prevenirea i tratamentul
complicaiilor
Prevenirea i tratamentul
exacerbrilor
Reducerea mortalitii


MIJLOACE
Abandonarea fumatului
Bronhodilatatoarele
Glucocorticoizii
Tratamentul deficitului de
o1AT
Oxigenoterapia pe termen
lung i ventilaia asistat la
domiciliu
Program multidisciplinar
complex de reabilitare
Transplantul pulmonar
Chirurgia de reducere a
volumului pulmonar

Tratamentul BPOC
Controlul expunerii:
oprirea fumatului
controlul expunerii profesionale si ambientale
Tratament de fond:
bronhodilatatoare
corticosteroizi
terapie adjuvanta
oxigenoterapie
reabilitare
Tratamentul exacerbrilor
TRATAMENT
ETAPE
ASK Systematically identify all tobacco users at every visit
ADVISE Strongly urge all tobacco users to quit
ASSESS Determine willingness to make a quit attempt
ASSIST Aid the patient in quitting
ARRANGE Schedule follow-up contact
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.
Patients should also be empowered to help them stop smoking
TRATAMENT. ABANDONAREA FUMATULUI
TRATAMENT. ABANDONAREA FUMATULUI
MIJLOACE
NEFARMACOLOGICE
Voina proprie
Sfatul medicului
Materiale educative i de sprijin
Terapie comportamental
Hipnoz
Acupunctura
MIJLOACE FARMACOLOGICE
Tratament cu produi de
substituie ai nicotinei (TSN):
gum, plasture transdermic,
inhalator, tablet sublingual
Bupropion - primul tratament
non-nicotinic, inhibitor selectiv de
receptori de catecolamine. Doze:
150 mg de dou ori pe zi timp de
7 sptmni. Rat de abstinen
la un an: 22,5%. Efecte adverse:
insomnie, gura uscat, convulsii
Vareniclina: tratament non-
niciotnic de generatie superioara
(0,5-1mg/zi), 3 luni
Benefit of Smoking Cessation:
Lung Health Study 11-year Results
Anthonisen NR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:675-679. Reproduced with permission from American Thoracic
Society. Copyright 2002.
0
Year
F
E
V
1

(
L
i
t
e
r
s
)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.9
2.8
2.7
2.6
2.5
2.4
2.3
2.2
2.1
2.0
Sustained Quitters
Intermittent
Quitters
Continuous Smokers
N=5413
TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE
PRINCIPII GENERALE DE
FOLOSIRE N BPOC-ul STABIL:
Medicaia de elecie
Se prefer terapia inhalatorie
Alegerea ntre cele trei grupe de
bronhodilatatoare sau o terapie
combinat depinde de disponibilul de
medicamente, precum i de
rspunsul individual
Se prescriu la nevoie, sau cu
administrare regulat pentru a
preveni sau reduce simptomele
Se prefer cele cu durat lung de
aciune
Combinaia dintre ele poate s
amelioreze eficacitatea i s scad
riscul efectelor adverse

N BPOC SE PREFER:
|2-agonitii cu durata scurta
de actiune: salbutamol sau
terbutalina
|2-agonitii de lung durat
de actiune: salmeterol,
formoterol
Anticolinergicele:
ipratropium, tiotropium
teofilinele retard,
de regul n asociere
SN SIMPATIC
RECEPTOR |
2
ADRENERGIC
cAMP
CA
+
DEPOZIT
BRONHODILATATIE
CA
+
DISPONIBIL
BRONHOCONSTRICTIE
5-AMP
GMP c
RECEPTOR COLINERGIC
FOSFODIESTERAZA
SN PARASIMPATIC
METILXANTINE
| ADRENERGICE
ANTICOLINERGICE
TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE
TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE ADRENERGICE
TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE ADRENERGICE
|2-agonitii de scurt durat
cei mai frecvent utilizai: fenoterolul (Berotec), salbutamolul sau albuterolul
(Salbutamol, Ventolin), terbutalina (Aironyl);
aciunea lor se instaleaz rapid, n 5-15 min, i efectul bronhodilatator
dureaz 4-6 ore utilizabili pentru criza de bronhospasm;
prezint efecte secundare minime la supradozaj asupra frecvenei cardiace i a
presiunii arteriale;
2 pufuri de 3-4 ori/zi este doz suficient pentru controlul bronhospasmului.
Folosirea de mai multe ori semnific lipsa controlului bolii i necesitatea
introducerii sau creterii tratamentului antiinflamator.
|2-agonitii de lung durat
formoterolul (Oxis turbuhaler, Pneumera) i salmeterolul (Serevent);
efectul bronhodilatator dureaz > 12 ore
mare selectivitate pentru receptorii |2 efecte secundare reduse;
indicate n special la pacienii care necesit adminstrare zilnic de |2-
mimetice cu durat scurt de aciune, n astmul cu manifestri nocturne i n
cel indus de efort.
salmeterol: 25 si 50 g/puf; aciunea se instaleaz relativ lent, n 15-30 min,
nu se utilizeaz n criza de bronhospasm; doza zilnic: 50-100 g
formoterol: 4,5 si 9 g/puf Oxis si 12 g/puf Pneumera) actiunea se
instaleaza ceva mai rapid, in 1 3 min; se utilizeaza si ca medicatie de criza;
doza zilnica: 9 24, max 36 g.
Potential Side Effects of COPD Therapy:
|2-Agonists
Side effects include:
Resting sinus tachycardia
Ventricular arrhythmias (rare)
Somatic tremor
Hypokalemia
Mild falls in PaO
2
Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802.
TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE ANTICOLINERGICE
acioneaz n mod direct ca medicaie inhibitoare prin blocarea
receptorilor M1-M3 i n mod indirect (aciune valabil numai pentru
anticolinergicele de lung durat) activeaz M2;
efect bronhodilatator mai slab i mai tardiv;
indicate
la pacienii cu afeciuni cardiace coexistente la care |2-mimeticele i
metilxantinele pot fi periculoase,
n formele cu hipersecreie bronic sau cu manifestri nocturne;
efecte secundare: uneori gust metalic, retenie urinar, constipaie,
uscarea secreiilor bronice, acutizarea glaucomului.
Bromura de ipratropium (Atrovent 20 g /puf, Ipravent 20 g ) este
un anticolinergic cu durat scurt de aciune al crei efect se instaleaz n
30-60 min i dureaz 6-8 ore. Mod administrare, 1-2 pufuri de 3-4ori/zi
Tiotropiumul (Spiriva) este un anticolinergic de lung durat, al crui
efect dureaz 24 ore. Se administreaza o singura data pe zi, in doza de 18
g.
Potential Side Effects of COPD Therapy:
Anticholinergic Agents
Side effects are less common versus
systemic agents (e.g., atropine)
1

Dry mouth is most commonly
reported adverse event (related
to local deposition of agent)
1

Possible worsening of glaucoma
2
Occasional prostatic symptoms
1

1. Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802.
2. Spiriva Respimat 2.5 micrograms solution for inhalation prescribing information. 2010. Available at:
http://www.medicines.org.uk/emc/document.aspx?documentId=20134;accessed 04.03.2011
TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE METILXANTINE
TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE METILXANTINE
Inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesteraz cu creterea
AMPc.
Poten medie i efecte antiinflamatorii discutabile (activeaz enzima
nuclear histon-deacetilaza-2, care are un rol cheie n comutarea sensului
de activare al genelor inflamatorii).
Alte efecte dect cele bronhodilatatoare:
stimuleaz ventilaia,
poteneaz contractilitatea diafragmului,
cresc debitul cardiac,
cresc funcia musculaturii inspiratorii.
Efecte secundare: cefalee, insomnie, nervozitatea, grea, vrsturi,
anorexie, atac cerebral, tulburri acute de ritm, exitus (la > 30 g/ml).
Dozele terapeutice eficace (10-20 g/ml) sunt apropiate de dozele toxice
(30 g/ml).
Doza necesar pentru a atinge nivelul terapeutic variaz n limite largi de
la pacient la pacient, ca urmare a diferenelor de metabolizarea a drogului.
n administrare cronic se prefer preparatele retard, cu indicaie special
n astmul cu manifestri nocturne (una sau dou administrri pe zi).
Administrarea i.v. se va face numai atunci cnd nu s-a obinut efectul
scontat cu |2-mimetice pe cale inhalatorie sau subcutanat.
TRATAMENT (II)
GLUCOCORTICOIZII

Indicaii controversate n BPOC
stabil:
Inflamaia este diferit de cea din
astm
Rspuns discutabil: influenare
modest a nivelului VEMS, reducere a
frecvenei exacerbrilor, ameliorarea
subiectiv, apreciat cu chestionare
de calitatea vieii
Indicaiile CS inhalatori:
Bolnavi simptomatici cu rspuns
dovedit spirometric
Bolnavi cu VEMS < 50%,
Bolnavi cu exacerbri repetate
Tratamentul cu corticoizi orali:
Rezultate contradictorii
Balan defavorabil ntre efectele
terapeutice i cele adverse
Cca 20-30% au un rspuns favorabil
(efect pe VEMS)
Pe termen lung: nu are efecte
benefice dovedite, efecte adverse
serioase, miopatia cortizonic
agraveaz IRp
Concluzii:
CS inhalatori: la bolnavii stabili
(reducerea gravitii exacerbrilor i a
numrului de internri, creterea
toleranei la efort), efect mai bun la
cazuri cu BPOC sever
CS orali: utili n exacerbri, tratament
cronic nerecomandat
Potential Side Effects of COPD Therapy:
ICS
Cataracts
Rhinitis
Sore throat
Increased bruising
Adverse effects on bone
density/fracture
Increased intraocular
pressure/glaucoma
Oral Candidiasis
Upper respiratory
infection
Pneumonia



Gartlehner GG, et al. Ann Fam Med. 2006;4:243-262.
Sing S, Loke YK. J COPD. 2010;5:189-195.
ROFLUMILAST = DAXAS

Primul antiinflamator oral specific BPOC
Reduce inflamatia cronica din BPOC
In tratamentul de fond al stadiilor III si IV si istoric de
exacerbari frecvente, in asociere cu tratamentul
bronhodilatator

Se administreaza o data pe zi, oral, 1 cp de 500mg
TRATAMENT (III)
INHIBITORI DE FOSFODIESTERAZA 4
Terapie adjuvanta
Vaccinarea:
antiinfluenza (anuala) : scade nr.
exacerbarilor severe si reduce rata
decesului in BPOC cu 50%

Antipneumococic polizaharidic : reduce
frecventa pneumoniilor comunitare;
recomandat la pacientii cu BPOC si >65 ani
sau la cei <65 ani dar cu FEV1 < 40%
TRATAMENT (IV)
TERAPIE ADJUVANTA
Terapie adjuvanta

Antibiotice: doar in tratam. exacerbarilor
infectioase sau al altor infectii
Mucolitice (agenti mucokinetici, mucoregulatori)
ambroxol, erdosteina, carbocisteina, glicerol
iodinat: la pacientii care elimina sputa; nu in
tratam. BPOC stabil

N-acetilcisteina are si propr. antioxidante: poate
scadea frecventa exacerbarilor la pacientii
netratati cu CSI

TRATAMENT (IV)
TERAPIE ADJUVANTA
Terapie adjuvanta
Antitusive: nu in tratam. BPOC stabil

Reabilitarea (ameliorarea simptomelor, reantrenarea
la efort, corectarea strii de nutriie, suport
psihoterapic)

Antagonisti de receptori de leucotriene/cromone :
nu exista date care sa sustina administrarea lor in
BPOC

Terapie antibiotica la pacierntii colonizati : nu exista
date care sa sustina eficienta lor in BPOC

TRATAMENT (IV)
TERAPIE ADJUVANTA
Terapie adjuvanta
Imunoreglatoare : studii izolate au arata ca ar putea
reduce severitatea simptomelor, dar nu frecventa
exacerbarilor

Vasodilatatoare (oxid nitric inhalat, blocanti de
calciu) : reduc presiunea in arterele pulmonara, pot
reveni progrsia HTP

Stimulante respiratorii (Almitrine ) : nu are licenta
de utilizare in SUA sau in multe tari ale UE.

Steroizi anabolizanti

TRATAMENT (IV)
TERAPIE ADJUVANTA
TRATAMENT (V)
OXIGENOTERAPIA
Obiectivele n BPOC stabil:
Fiziologic: creterea PaO2 la cel puin
55 mm Hg fapt ce conduce la
prezervarea funciilor vitale prin
asigurarea unui aport adecvat de O2
Clinic: SaO2 de cel puin 90% n
cursul repausului, efortului i al
somnului
Beneficiile pe termen lung (> 15
h/zi):
Creterea duratei de supravieuire,
Prevenirea agravrii (progresiei ) HTP
i a CPC
Combaterea policitemiei secundare
Creterea greutii corporale
Ameliorarea toleranei la efort, a
somnului i a performanelor
cognitive
Indicaiii:
PaO2 s 55 mm Hg sau SaO2 s 88%
indiferent de nivelul capniei
PaO2 ntre 55-59 mm Hg cu SaO2 >
89% dar cu semne de HTP sau
policitemie secundar (Ht > 55%)
PaO2 > 60 mm Hg cu SaO2 > 90% dar
cu hipoxie n cursul exerciiului sau al
somnului
Metode:
Sursa: concentrator de oxigen (gaz
sau lichid comprimat)
Livrat printr-o canul nazal cu un
debit n general de 2-5 l/min
Sursa poate fi: 1) staionar, la
domiciliul bolnavului; 2) portabil
Scopuri: meninerea constant a
SaO2 > 90% n cursul somnului,
mersului i activitilor uzuale zilnice.
Dispozitive pentru
oxigenoterapie si ventilatie
non-invaziva (jos)
TRATAMENT (V)
OXIGENOTERAPIA
TRATAMENT (VI)
REABILITARE
OBIECTIVE
Diminuarea simptomelor
mbuntirea calitii vieii
Reantrenarea la efort
Corectarea strii nutriionale
Optimizarea performanelor psihice i
sociale.
EFICIENA REABILITRII
Ameliorarea calitii vieii i +
dispneii
Combaterea depresiei i a
marginalizrii
Reducerea ratei
exacerbrilor/spitalizrilor
Creterea speranei de via
Durat 3-6 sptmni, efect 2-4 ani.
COMPONENTELE PROGRAMULUI
Proces multidisciplinar
Exerciiul fizic exerciii de for, de
rezisten, tehnici respiratorii/tuse,
drenaj secreii;
Sfaturi privind nutriia diet cu
supliment caloric adecvat pentru a
corecta starea de denutriie;
Educaia informarea asupra
conceptelor de baz ale bolii i ale
tratamentului.
TRATAMENT (VII) TRATAMENTUL
DEFICITULUI DE o1-ANTITRIPSIN

o1-AT exogen derivat din plasm uman
i.v. n doz sptmnal de 60 mg/kg
Preul i limiteaz indicaiile!
Indicaii
bolnavi peste 18 ani,
nivel al o1AT sub 11 mol/l,
care au abandonat fumatul,
VEMS ntre 35-49% din prezis.
TRATAMENT (VIII) TRANSPLANT
INDICAII
VEMS < 25% din prezis
PaO2 < 55 mm Hg
PaCO2 > 50 mm Hg
Hipertensiunea pulmonar secundar
LIMITE
Numrul redus de donatori
Complicaiile, altele dect mortalitatea operatorie:
rejecia acut,
broniolita obliterant,
infeciile (CMV, Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis carinii,
Psudomonas, specii de Stafilococ),
limfoame
Costuri ridicate: 110 000-200 000 $
TRATAMENT (IX) CHIRURGIA DE REDUCERE A
VOLUMULUI PULMONAR
Procedur chirurgical prin care o parte din plmn este rezecat
REZULTATE
Reducerea hiperinflaiei
mbuntirea funciilor diafragmului
Creterea reculului elastic al parenchimului rmas i a fluxului aerian cu 25-
50%
Creterea capacitii de efort
INDICAII: Bolnavi cu BPOC foarte sever, sub 75 de ani, cu hiperinflaie i dispnee
sever n ciuda tratamentului medical optim
LIMITE I CONTRAINDICAII
Fumtori activi
Obezitate marcat sau caexie
Inabilitatea de a urma un program de reabilitare post-operator
Beneficii pe o durat limitat, 1-3 ani
Mortalitate post-operatorie mare 5-18%
Cost ridicat: 33 000 $ - 70 000 $ fiecare caz

TRATAMENTUL BPOC STABIL

Se realizeaza in trepte, in functie de severitatea BPOC

Pana in 2011, severitatea se aprecia numai in functie de
disfunctia ventilatorie (valoarea VEMS)- se exprima in stadii

Din 2011, se ia in calcul
- disfunctia ventilatorie, dar si
- simptomatologia (apreciata prin chestionarul CAT sau
mMRC -Modified British Medical Research Council )
- istoricul de exacerbari
Se exprima in grade.
Clasificare 0: La risc I: Usor II: Moderat III: Sever IV: Foarte sever
caracteristici Simptome cronice
Expunere la factori
de risc
Spirometrie
normala
FEV1/FVC<70%
FEV1 80%
Cu sau fara
simptome
FEV1/FVC<70%
50% FEV1<80%
Cu sau fara
simptome
FEV1/FVC<70%
30% FEV1<50%
Cu sau fara
simptome
FEV1/FVC<70%
FEV1<30% sau
FEV1<50% din
preziz+ IRC
Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala
Adauga bronhodilatatoare cu scurta actiune la nevoie
Adauga tratament regulat cu unul sau mai multe
bronhodilatatoare cu lunga actiune. Adauga reabilitarea.
Adauga glucocorticoizi inhalatori daca
sunt exacerbari repetate
Adauga
oxigenoterapie de
lunga durata daca
e IRC. Considera
tratamentul
chirurgical
Tratamentul recomandat pentru fiecare treapta de severitate BPOC
TRATAMENTUL BPOC STABIL (GOLD) - 2003
TRATAMENTUL BPOC STABIL (GOLD) - 2010
TRATAMENTUL BPOC STABIL (GOLD) - 2013
84
Grup de
risc Tratament de prima intentie Alternativ Alte tratamente posibile**
A
Anticolinergice cu durata scurta de
actiune
sau
Beta
2
-agonist cu durata scurta de
actiune
Anticolinergic cu durata lunga
sau
Beta2-agonist cu durata lunga
sau
Beta
2
-agonist cu durata scurta si
anticholinergic cu durata scurta
Theophylline
B
Anticolinergic cu durata lunga
sau
Beta2-agonist cu durata lunga

Anticolinergic cu durata lunga
si
Beta2-agonist cu durata lunga

Beta
2
-agonist cu durata scurta de
actiune si/sau
Anticolinergice cu durata scurta de
actiune
Theophylline
C
Corticosteroid inhalator +
Beta2-agonist cu durata lunga
sau
Anticolinergic cu durata lunga
Anticolinergic cu durata lunga
sau
Beta2-agonist cu durata lunga
sau
Anticolinergic cu durata lunga si inhibitor de
fosfodiesteraza 4
sau
Beta2-agonist cu durata lunga
si inhibitor de fosfodiesteraza 4

Beta
2
-agonist cu durata scurta de
actiune si/sau
Anticolinergice cu durata scurta de
actiune
Theophylline
D
Corticosteroid inhalator +
Beta2-agonist cu durata lunga
si/sau
Anticolinergic cu durata lunga
Corticosteroid inhalator +
Beta2-agonist cu durata lunga si
Anticolinergic cu durata lunga
sau
Corticosteroid inhalator + Beta2-agonist cu
durata lunga
si inhibitor de fosfodiesteraza 4
sau
Anticolinergic cu durata lunga si
Beta2-agonist cu durata lunga
sau
Anticolinergic cu durata lunga si inhibitor de
fosfodiesteraza 4

Acetilcisteina
Beta
2
-agonist cu durata scurta de
actiune si/sau
Anticolinergice cu durata scurta de
actiune
Theophylline
CAUZELE EXACERBRILOR
DEFINITIE: Exacerbarea reprezinta o agravare a procesului inflamator,
determinata de:
infecia traheobronic virala si/sau bacteriana
poluarea aerian
lipsa programelor de reabilitare
utilizarea improprie a inhalatoarelor, nerespectarea programului
terapeutic
cauza in 1/3 cazuri este necunoscut
Criterii de excludere a unei exacerbari: decelarea unor comorbiditi:
pneumonie,
pneumotorax spontan,
tromboembolism pulmonar,
fracturi costale/traumatism toracic,
insuficien ventricular stg.,
aritmii,
medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice, |-blocante.
Comorbiditatile necesita atentie suplimentra, ca entitati patologice
aparte!
APARIIA EXACERBRILOR - DIAGNOSTIC

Clinic:
agravarea simptomelor la un bolnav considerat stabil
agravarea dispneii
tusea devine tenace
volum crescut de sput care poate deveni purulent
Funcional:
inrautaturea parametrilor functionali spirometrici
agravarea schimburilor de gaze i a raportului V/Q
creterea hiperinflaiei i a travaliului ventilator
grad variat de retenie hidro-salin
hipercapnia i acidoza

87
Impactul exacerbarilor in BPOC
Adapted from Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.
Pacienti cu exacerbari frecvente
Mortalitate crescuta
Declin accelerat al
functiei ventilatorii
Diminuarea
calitatii vietii
Accentuarea inflamatiei
cailor aeriene
COMPLICAII

poliglobulia (mecanism compensator al hipoxiei)
complicaii infecioase (pneumonii)
accidentele tromboembolice pulmonare
caexia
pneumotoraxul spontan
aritmiile cardiace:
tipuri:
tahicardia sinusal,
tahicardia supraventricular,
tahicardia atrial multifocal,
tahicardia atrial cu bloc atrio-ventricular,
extrasistolele, flutterul i fibrilaia atrial.
cauze:
hipoxemie,
medicaie (metilxantinele, simpaticomimeticele, digitala),
complicaii infecioase,
cardiopatia ischemic i CPC,
tulburri metabolice (hipercapnie, acidoz, hipopotasemie, alcaloz
metabolic),
generate reflex prin manevre exploratorii sau terapeutice (aspiraia
traheal, spirometria, bronhoscopia).
insuficiena cardiac dreapt
INDICAII DE SPITALIZARE A BOLNAVILOR CU
EXACERBRI ALE BPOC
DECIZIA DE INTERNARE
Exacerbare suspect a fi sever
Absena rspunsului la tratamentul
iniial
BPOC sever i foarte sever
Vrstnici
Imposibilitatea de a se hrni i a
dormi datorit simptomelor
Boli asociate semnificative:
pneumonii, aritmii cardiace,
insuficiena cardiac, diabetul
zaharat, insuficiena renal sau
hepatic
Suport insuficient la domiciliu
Condiii socio-economice
defavorizante
Risc de non-complian
CRITERII DE EXACERBARE
SEVER
Tulburri de contien (scderea
vigilenei, somnolen)
Dispnee important de repaus
Cianoza agravat sau nou instalat
Folosirea muchilor accesori
Micri paradoxale abdominale
Frecvena respiratorie > 25/min
Alura ventricular > 110/min
Semne de insuficien cardiac dr.
Instabilitate hemodinamic
PEF < 100 l/min sau VEMS < 1 l
(relativ)
MEDICAIA INDICATA N EXACERBRI
Mijloacele terapeutice sunt aceleai cu cele utilizate n tratamentul BPOC
stabil, diferind dozele i uneori formele de administrare a medicamentelor.
Bronhodilatatoarele de prima intenie sunt:
|2-agonitii cu durat scurt de aciune, salbutamol sau terbutalina (primele 2 stadii
GOLD
|2-agonitii cu durata lunga de actiune: salmeterol formoterol (incepand cu stadiul II
GOLD)
Anticolinergicele: ipratropium, tiotrpium
Aminofilina iv este asociat n exacerbrile severe.
CS inhalatori indicati din treapta a III-a de severitate GOLD: fluticazona,
budesonidul
Combinatii: CS inhalatori si |2-agoniti de lunga durata:
Salmeterol/fluticazona
Budesonid/formoterol
CS sistemici sunt indicai n exacerbri severe cu VEMS < 50%:
p.o. Prednison 20-40 mg/zi sau metilprednisolon 32 mg/zi,
i.v. HSHC 200 mg/zi sau metilprednisolon 30-40 mg/zi.
Tratamentul antibiotic este empiric iar antibioticele recomandate sunt:
n ambulator: amoxicilina i doxicilina,
n spital: |-lactamine/inhibitori de |-lactamaze, cefalosporine orale i
parenterale, macrolide noi (claritro, azitro), fluorochinolone.
Oxigenoterapia controlat i ventilaia asistat au indicaii bine
cuantificate.

PROFILAXIE

NU antibioterapia profilactic!
Se recomand:
vaccinarea antigripal
vaccinarea cu vaccin anti-pneumococic
Antivirale la pacienii nevaccinai anti-gripal aflai
n condiii de risc pentru infecia cu virus influenza
A:
Amantadina (100mgx2/zi, p. la 2 saptamani).
Oseltamivir (Tamiflu - 75 mgx2 5 zile)