1

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A GTULUI

Regiunea cervical anterioar prezena unei formaiuni tumorale voluminoase poate da tulburri
secundare datorit compresiunii pe organele nvecinate: dispnee, cianoz, tuse iritativ, sput
hemoptoic, disfagie, voce bitonal, rgueal, regurgitaii n cavitatea bucal.
La inspecie vom observa aspectul tegumentelor, deformarea regiunii, prezena unor orificii prin care se
poate scurge o secreie saliv fistul salivar congenital; secreie purulent poate fi o adenit
tuberculoas fistulizat.
n regiunea supraclavicular stng putem gsi adenopatii dure, fixe pe planurile superficiale i
profunde, nedureroase, care se pot ulcera ce poate s fie adenopatie metastatic neoplazic semnul
Wirchow-Troisier relevant n cancerul gastric.
La palparea regiunii cervicale se poate constata aspectul tegumentului: suplu sau rigidinfiltrat, mpstat,
edemaiat. Tegumentul are pliu cutanat sau lipsete atunci cnd este infiltrat n afeciunile inflamatorii
sau neoplazice.Formaiunea tumoral poate avea o consisten elastic sau dur sau fluctuent ca n
adenopatia supurat; examinm mobilitatea formaiunii tumorale fa de planurile profunde, dac este
dureroas la palpare.Adenopatiile cronice pot fi:
-inflamaiile nespecifice formaiune de consisten ferm, nedureroas, mobil, cu diametru de 1,5cm;
-inflamatorii specifice TBC, lues, actinomicoz uni sau poliganglionar fix,
infiltrant,nedureroas, cu evoluie spre fistulizare;
-de origine neoplazic primare sau secundare(metastaze).
n regiunea cervical anterioar examinm glanda tiroid limita superioar se afl la marginea
superioar a cartilajului tiroid, caudal pn la inelul traheal V-VI. Pielea poate fi normal sau rou-lucios
n tiroiditele acute sau poate fi fix, infiltrat n neoplasmul tiroidian. n timpul deglutiiei glanda tiroid se
ridic datorit raportului intim cu laringele, astfel putem diferenia o tumor din aceeai regiune ce nu se
mobilizeaz cu deglutiia. Hipertrofia glandei poate fi a ntregii glande sau numai a unui lob tiroidian.
Palparea glandei tiroide se face pe fiecare lob n parte apreciind limitele glandei, consistena raporturile
cu organele nvecinate folosind schimbarea de poziie a capului, adic flexia,extensia i nclinarea
lateral.Palparea se face bimanual, din spatele pacientului, cu capul n extensie pentru ca tiroida s
proiemine anterior.
Suprafaa glandei poate fi neted gu coloidal, sau boselat gi multinodular.
Consistena poate fi elastic gu parenchimatoas, dur gu nodular, lamnoas cancer tiroidian,
chistic chist tiroidian, fluctuent supuraie tiroidian.
Regiunea cervical posterioar (ceafa) inspecia tegumentelor cefei ne poate arta formaiuni tumorale
lipom, chist sebaceu, furuncul antracoid. De asemenea, examinm coloana cervical normal sau
deformrile acesteia. Palparea coloananei cervicale se face prinznd apofiza spinoas a fiecrei vertebre
ntre police i index i urmrim mobilitatea anormal sau durerea; urmeaz percuia digital sau cu
ciocanul de reflexe a fiecrei vertebre. Cercetm micarea activ i pasiv a coloanei ce ne d date
despre mobilitatea coloanei sau prezena crepitaiilor osoase.
Rgiunea laterocervical inspecia poate arta contractura m. Sternocleidomastoidian, cu nclinarea
capului n poziie lateral torticolis.
Prezena unei tumori de 2-3 cm,ferm,cu pulsaii ritmice, concordante cu sistola cardiac ca n cazul
unei tumori de corpuscul carotidian.
Palparea poate evidenia tumoare fluctuent adenopatie, tumoare pulsatil anevrism, sau reductibil
diverticul esofagian.
Ascultaia poate surprinde untrilla nivelul unei tumori anevrism arterio-venos, sau suflu sistolic
anevrism, tumor de corpuscul carotidian.

2
Examinarea se face totdeauna comparativ cu partea contralateral. Cnd avem semne de compresiune
dispnee, disfagie, disfonie,rgueal cutm cu atenie cauza acestora.
Putem ntlni semnul Claude Bernard Horner - mioz,enoftalmie, micorarea fantei palpebrale, atunci
cnd o formaiune tumoral intercepteaz lanul simpatic cervical.
Tot la nivelulacestei regiuni laterocervicale examinm grupele ganglionare limfatice: preauricular,
retroauricular, occipital, submandibular, mentonier, jugular, supraclavicular. Fosele supraclaviculare se
examineaz din spatele bolnavului.



SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A SNULUI
Anomaliile congenitale ale snului sunt:
-anomalii de numr i poziie sunt congenitale: AMASTIA-absena mamelelor; POLIMASTIA mai
multe gl mamare; ATHELIA absena mamelonului; POLITHELIA dou sau mai multre
mameloane.
-anomalii de volum i form: atrofia mamar, hipertrofia mamar, hipotrofia mamar,asimetria mamar.
Traumatismele snului: contuzia mamar, plgile snului.
Contuzia se produce prin strivirea snului de grilajul costal; apare o echimoz sau de un hematom. Se
produce o necroz grsoas cu arii hemoragice sau ischemice, care sunt supuse unui proces de
autodigestie aseptic cu lichefierea i saponificarea grsimilor. Clinic se constat o formaiune tumoral
dur i imprecis delimitat, care poate pune problema diagnosticului diferenial cu neoplasmul de sn.
Plgile snului sunt produse de arme albe sau de foc.
Leziuni inflamatorii - mastita acut apare n perioada de alptare, se datoreaz infeciei bacteriene cu
stafilococ sau streptococ ca urmare a igienei deficitare, germanii ptrund prin leziunile mamelonare.
Semne clinice generale: febr, frisoane, alteratea strii generale. Local semnele inflamaiei la care se
adaug fluctuena cnd a abcedat. Snul este foarte dureros i mrit de volum, tegumentele sunt roii. Ne
punem problema de diagnostic diferenial cu neoplasmul inflamator al snului.
Leziuni inflamatorii cronice
Galactocelul leziune inflamatorie cu evoluie cronic, aprut tardiv dup ntreruperea alptrii ,
datorit obstrurii unui canal galactofor. Clinic, galactocelul apare ca o formaiune tumoral n
vecintatea areolei, bine delimitat, mobil pe planurile superficiale i profunde, de consisten
fluctuent, pstoas. La presiune se poate goli iar local rmne semnul godeului.
Semiologia tumorilor benigne ale snului
Caracteristici clinice: sunt unice, dar pot fi i multiple, au suprafaa neted, sunt bine delimitate fa de
esuturile din jur, sunt mobile fa de esuturile superficiale i profunde, nu retract tegumentele i nici
mamelonul, nu se asociaz cu adenopatie regional, ritmul de cretere este lent, nu recidiveaz dup
extirpare.
Diagnosticul este exclusiv histopatologic, dup prelevarea prin puncie sau biopsie chirurgical.
Tumorile mamare benigne sunt: mastoza fibrochistic (boala Reclus), chistul solitar al snului,
fibroadenomul mamar, tumora phyllodes, papilomul intracanalicular.
Mastoza fibrochistic maladia Reclus este o distrofie glandular dat de un dezechilibru endocrin
hiperfoliculinemie. Apare frecvent spre vrsta de 40 de ani.
Semnnele clinice ale bolii Reclus:
-mastodinie durere la nivelul snului( snilor) cu exacerbare premenstrual;
-scurgere mamelonar seroas sau sero-lactescent;

3
-palparea evideniaz formaiuni tumorale de consisten ferm i dimensiuni diferite (de civa mm
pn la 2-3 cm) localizate n tot snul i care i mresc volumul n timpul menstruaiei;
-lipsete adenopatia axilar;
-evoluia este frecvent la ambii sni, pe o perioad lung de timp;
-este posibil malignizarea, de aceea pacienta va fi dispensarizat i examinat periodic clinic i
mamografic.
Chistul solitar al snului este o tumor benign a snului ce apare mai frecvent n premenopauz,
ecografic se evideniaz caracterul chistic.
Fibroadenomul mamar este o tumor benign cu dou tipuri de esut: epitelial adenom i conjunctiv
fibrom; se ntlnete frecvent la femeile tinere, are toate semnele clinice de benignitate, poate evolua
spre malignitate.
Tumora phyllodes este o tumor benign epitelial i conjunctiv, ce apare la femei tinere.
Caracteristici:
-dimensiuni mari;
-este bine delimitat;
-are suprafa neregulat, boselat;
-nu ader la planurile vecine;
-consisten inegal : zone dure alternbd cu zone fluctuente;
-nu modific mamelonul;
-respect timp ndelungat tegumentele; cnd tumora este voluminoas, pielea supraiacent este destins,
lucioas, se poate ulcera datorit compresiei;
-are caracter recidivant;
-poate evolua spre malignizare sarcom.
Papilomul intracanalicular este o tumor benign ce apare ntre 40 i 50 de ani. Manifestri clinice:
-scurgere mamelonar sanginolent;
-tumor de dimensiuni mici situat perimamelonar; - nu ader la tegumente; - poate fi mobilizat prin
traciunea mamelonului(ceea ce arat apartenena la un canal galactofor; - la apsarea tumorii prin
mamelon se scurge secreie sangvinolent; - are un mare potenial de transformare malign.
Semiologia tumorilor maligne ale snului
-Simptomatologie: - tumora reprezint semnul pentru care se prezint bolnava la consultaie. Mai rar
primul semn clinic poate fi reprezantat de: durere la nivelul snului, secreie mamelonar, edem la
nivelul snului. Foarte rar primul semn este o adenopatie axilar ( metastaze regionale) sau dureri osoase
(metastaze la distan).
-Anamneza: trebuie s evidenieze data primului simptom, evoluia ulterioar, data primului examen
medical, data precizrii examenului histopatologic, data nceperii tratamentului, evoluia sub tratament.
-Examenul obiectiv:
Inspecia se face n ortostatism, cu minile pe olduri, apoi ridicate deasupra capului sau aduse la ceaf.
Se examineaz: conturul i volumul celor doi sni; tegumentele; regiunea areolo-mamar; axila i fosele
supraclaviculare; braul.

Semnificativ pentru neoplasm sunt urmtoarele semne:
-asimetria snilor mrirea de volum sau retracia unui sn;
-modificri cutanate: - desen vascular accentuat
-retracia tegumentar
-pielea n coaj de portocal- semnul caracteristic se datoreaz mririi
de volum a foliculilor piloi, cauzat de staza limfatic ce determin edem.

4
-modificri de culoare tegumente roii n carcinomul inflamator;
-aderena la tegumente
-ulceraia tegumentelor

-modificri ale regiunii areolo- mamelonare:
-anomalii de form i volum ale mamelonului
-devierea axului mamelonar
-retracia mamelonar
-cruste i eroziuni mamelonare( boala Paget)

Palparea cu bolnava n ortostatism i apoi n clinostatism dorsal, cu braele deasupra capului. Se
execut cu palma ntins i degetele reunite; se exploreaz snul n ntregime, de la stern la marginea m.
dorsal mare i de la clavicul la anul submamar. Dac se deceleaz o tumor, se precizeaz:
-sediul (cadranul)
-diametrul n cm
-numrul tumorilor
-forma
-consistena
-caracterele suprafeei
-raportul cu: tegumentul, planurile profunde( m. pectoral mare, sau cu
peretele toracic muchi intercostali)
-palparea axilei i a regiunii supraclaviculare.

Snul a fost mprit n 5 cadrane:
-central zona areolo-mamelonar i 1cm n afara acesteia
-4 cadrane delimitate prin dou linii perpendiculare care trec prin mamelon:
supero-extern,
supero-intern,
infero-extern,
infero-intern.
Semnele clinice care pledeaz pentru o tumoare malign sunt: consistena dur, conturul i suprafaa
neregulate, marginile imprecis delimitate, retracie tegumentar, raportul cu planurile profunde( m.
pectoral sau torace fa de m. pectoral, procedm la manevra Tillaux punem bolnava s execute
adducia braului i ne opunem, m. pectoral mare este contractat. Examinm axila i reg.supraclavicular
unde putem evidenia adenopatii considerate neoplazice: ganglioni supraclaviculari( metastaze la
distan M1), ganglionii cu diametru mai mare de 0,5 cm, fermi i mobili(N1) sau un bloc ganglionar
axilar(N2).
Forme clinice de cancer mamar:
Boala Paget este o form clinic particular de cancer de sn cu punct de plecare epiteliul canaliculelor
galactofore terminale care se extinde la mamelon. Simptomele sunt: prurit la nivelul mamelonului, rar
apare o sectrie. Tipic este eroziunea eczematiform mamelonar, cu evoluie lent, centrifug. n
evoluie se produce retracia i ulcerarea mamelonului, urmat de infiltrarea neoplazic a areolei, nsoit
de metastaze n ganglionii axilari.
Carcinomul inflamator este o form clinic agresiv de neoplasm mamar. Cuprinde toat glanda, pielea
snului este eritematoas, edematoas i cald. Se face diagnosticul diferenial cu un proces inflamator
al snului.

5
Cancerul de sn din timpul sarcinii i lactaiei greu de diagnosticat, leziunea fiind mascat de evoluia
sarcinii.
Cancerul de sn bilateral
Cancerul de sn ocult se manifest clinic prin adenopatie axilar, la nivelul snului nu exist nici un
semn.

Tumorile de sn la brbat
Ginecomastia este o hiperplazie epitelial, plus formarea de acini i modificri degenerative ale glandei
mamare. Apare frecvent la pubertate i btrnee i este frecvent bilateral. Tumora este localizat
central, este bine delimitat, de consisten moale, elastic.
Cncerul de sn la brbat este rar se manifest prin apariia unei formaiuni tumorale retroareolar,
nedureroas, nsoit de retracia, eroziunea sau ulceraia mamelonului.



SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A HERNIILOR ABDOMINALE

Herniile abdominale reprezint exteriorizarea parial sau total a unuia sau mai multor viscere, din
cavitatea peritoneal, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic.
Herniile abdominale pot fi congenitale sau dobndite. Herniile congenitale sunt aparente nc de la
natere sau pot fi observate ulterior, congenital fiind fie incompleta dezvoltare a peretelui abdominal,
fie existena canalului peritoneo-vaginal, neobliterat,
prin care se exteriorizeaz viscerele.
Hernia dobndit este rezultanta interaciunii a dou categorii de fore:
- rezistena peretelui abdominal determinat de modul de alctuire ca i de calitatea structurilor sale;
- presiunea exercitat dinspre interior de viscerele abdominale.
Factori favorizani: discolagenoze, n care esutul conjunctiv de susinere este calitativ inferior; boli
consumptive - afeciuni inflamatorii acute sau cronice, neoplazii, obezitatea, hipotiroidia; -
decompensri ascitice, de origine cardiac
sau hepatic; - sexul, care prin particulariti anatomice specifice la femei (bazin cu diametrul
transversal mai mare) explic frecvena herniilor femurale la acestea.
Factorilor determinani - eforturi mici, dar repetate (tuitori cronici, constipai, disurici), fie de
eforturi mari brutal efectuate.
Semnele clinice subiective - durerea, resimit variabil de bolnav,
de la o senzaie de greutate, traciune (hernii vechi voluminoase), la o durere vie accentuat de eforturi
sau ortostatism prelungit (hernii mici, hernii ombilicale, hernii epigastrice). Sediul durerii ca i
caracterul acesteia, pot mima o suferin biliar,
fie una de tip ulceros.
La examenul clinic obiectiv, elementul dominant este prezena unei formaiuni tumorale la nivelul unei
zone herniare a peretelui abdominal. Pentru a
eticheta aceast formaiune drept hernie este necesar necesar evidenierea a dou caracteristici
patognomonice a acesteia: reducibilitatea i tendina de expansiune la efort. De aceea examenul clinic
al bolnavilor cu hernie se va face obligatoriu att n
ortostatism ct i n clinostatism; n ortostatism, la inspecie se poate constata prezena unei formaiuni
tumorale la nivelul unei zone recunoscut ca zon slab a peretelui abdominal. La palpare, se constat
conturul regulat al acesteia ca i consistena

6
variabil dup coninut: renitent elastic (enterocel) sau moale, cu suprafaa granular (epiploocel).
Prin palpare blnd se poate aprecia reducibilitatea herniei. Odat redus coninutul, de la gt spre baza
sacului, putem aprecia, prin palpare, dimensiunile
defectului parietal, traiectul acestuia ca i consistena structurilor nvecinate. Meninnd degetul
palpator n traiectul intraparietal al sacului redus n cavitatea abdominal, vom putea sesiza i cea de-a
doua caracteristic a tumorii herniare, tendina de expansiune, de revenire spre exterior la eforturi pe
care le solicitm bolnavului n clinostatism se poate constata reducerea spontan, parial sau total a
formaiunii tumorale.
Prin palpare se completeaz reducerea sacului i se pot aprecia mai corect dimensiunile defectului
parietal.
Evolutiv herniile sporesc progresiv n dimensiuni, fiind ireversibile spontan. Pot ajunge la dimensiuni
gigante, astfel nct nu mai pot fi reduse reprezentnd herniile cu pierderea dreptului de domiciliu".

Complicaii:
-ncarcerarea herniar - elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a cror integritate se pstreaz nc
nefiindu-le afectat vascularizaia. Motivele ireductibilitii prin ncarcerare sunt fie sporirea exagerat
a dimensiunilor herniei cu pierderea
dreptului de domiciliu", fie contractarea de aderene ntre sac i coninutul su.
- Strangularea herniar-coninutul sacului se modific rapid prin interceptarea pediculilor vasculari la
nivelul gtului sacului ce devine prea strmt pentru elementele ce au herniat; este cea mai frecvent
complicaie a herniilor. Elementul cauzator al strangulaiei poate fi ns i gtul sacului, care
transformat fibros n timp va
deveni inextensibil i greu de nvins n tendina de reductibilitate a herniei.
. Herniile voluminoase, prin defectul parietal mare ca i prin coninutul n eiploon, se stranguleaz mai
rar; n plus intervine factorul determinant - efortul brutal - mai
mult sau mai puin violent.

Leziunile viscerului herniar (intestin subire, mai rar colon) sunt gradate evolutiv n funcie de vechimea
herniei ca i de intensitatea striciunii.

Clasic se descrie urmtoarea evolutivitate:
- stadiul de congestie, n care inelul de striciune stnjenete circulaia venoas, determinnd edem
parietal i transudaie n lumenul ansei ca i n interiorul sacului.
- stadiul de echimoze, ce caracterizeaz o ischemie arterial progresiv; macroscopic intestinul este
violaceu nchis cu multiple echimoze subseroase acoperit pe alocuri cu false membrane; la nivelul
anului de strangulare peretele este subiat uneori redus la seroas; lichidul din sac este hemoragie,
tulbure;
- stadiul de gangrena cu perforaie este stadiul final n evolutivitatea lezional; ansa intestinal este
inert, flasc, de culoare cenuie cu tent verzuie pe alocuri, extrem de friabil.
Semnele clinice - bolnavul purttor al unei hernii n mod brusc, n urma unui efort remarc
imposibilitatea reducerii acesteia; progresiv simptomatologia dureroas devine dominant, iniial local,
apoi cuprinznd arii din ce n ce mai extinse ale abdomenului n funcie de organul herniat i segmentul
stricionat al acestuia; cnd este implicat intestinul subire va aprea un sindrom de ocluzie intestinal
nalt; durerile sunt violente, au caracter colicilor de lupt ce ncep i sfresc la nivelul obstacolului.
Vrsturile apar precoce i progresiv devin din ce n ce mai abundente, poracee, iar n final fecaloide;
ansele intestinale supradiacente obstecolului sunt destinse determinnd meteorismul abdominal; n

7
strangularea unei anse jejunale, proximale, meteorismul poate lipsi ocluzia cu abdomen plat. Tranzitul
intestinal pentru materii fecale i gaze, poate fi nc prezent n primele ore ale strangulrii din
segmentul de sub obstacol.
Examenul clinic obiectiv, evideniaz prezena herniei care nu se mai reduce, regiunea herniar
devenind mult destins, cu tegumentele supraiacente modificate prin aspectul inflamator progresiv,
mergnd pn la flegmon i fistul piostercoral.
Palparea herniei se constat durere vie la acest nivel; percuia evideniaz matitate
datorit lichidului transudat n sacul herniar; starea general este iniial bun, ulterior agravndu-se
proporional cu agravarea leziunilor morfopatologice.
Examenul complementar imagistic care se impune n faa acestei situaii, este radiografia abdominal
simpl n ortostatism care arat imagini, tipice ocluziei intestinale, imagini hidroaerice comparate clasic
dup dispunerea lor ca tuburi de org" sau cuiburi de rndunic".

Forme anatomoclinice ale herniilor
A. Herniile inghinale - sunt cele mai frecvente tipurile de hernie (80-90%), se produc
n regiunea inghinal reprezentat de traiectul inghinal, care este strbtut de funiculul
spermatic la brbat i de ligamentul rotund al uterului la femeie.
Variante ale herniilor inghinale - dup traiectul intraparietal ele se mpart n
hernii inghinale oblice externe, hernii inghinale directe i hernii inghinale oblice interne.
Herniile inghinale oblice externe, sunt congenitale i dobndite.
-herniile congenitale - se produc prin canalul peritoneo-vaginal persistent, neobliterat.
-herniile inghinale ctigate se produc prin orificul inghinal profund.
Evolutiv, dup poziia sacului fa de traiectul inghinal, herniile oblice externe se clasific n:
- punct herniar, n care se afl la nivelul orificiului herniar profund;
- hernie interstiial cu sacul n plin canal inghinal;
- bubonocel n care fundul sacului se gsete la nivelul orificiului inghinal superficial;
- hernia inghino-funicular; cu sacul ce depete orificiul inghinal superficial;
- hernia inghino-scrotal; cu sacul ajuns la nivelul bursei scrotale.
Herniile directe. Se produc la nivelul fosetelor inghinale mediale, i sunt supranumite de slbiciune",
graie rezistenei sczute pe care o prezint peretele la acest nivel (triunghiul Hesselbach).
Herniile inghinale oblice interne, se produc la nivelul fosetelor inghinale mediane, dar sunt foarte rare.

B. Herniile femurale
Ocup locul doi ca frecven i sunt de asemenea de trei ori mai des ntlnite la femei dect la brbai,
datorit diametrului transversal al pelvisului i deci i al inelului femural mai mare. Sunt hernii de
slbiciune, apariia lor fiind precedat de obezitate, sarcini repetate, denutriie marcat, vrst.
Exteriorizarea herniilor se petrece la nivelul regiunii femurale.

C. Herniile ombilicale - ocup locul al treilea, dup cele nghinale i femurale.

D. Herniile liniei albe reprezint 2% din tabloul herniilor, fiind mai frecvente la brbai - hernia
epigastric este cea mai frecvent form, uor de diagnosticat dar uneori, durerea imputabil aparent
tumefaciei herniare poate ascunde de fapt o suferin visceral.




8
HERNIILE RARE:
a) Herniile spiegeliene se produc la nivelul liniei semilunare Spiegel, care ncepe de la vrful coastei a
IX-a i coboar n form de arc deschis medial pn la 2 cm lateral de spina pubelui.
b) Herniile lombare apar n spaiul cuprins ntre creasta iliac, marginea lateral a masei musculare
sacrolombare i ultima coast.
c) Herniile obturatorii se produc prin angajarea unui viscer n canalul obturator.




TRAUMATISMELE ABDOMENULUI

Definiie- grupeaz totalitatea leziunilor peretelui i viscerelor abdominale produse de aciunea agenilor
vulnerani asupra abdomenului.Frecvena este de 10-14%.n politraumatisme exist asocieri de
traumatisme craniene(70%), traumatismele toracice(30%), traumatismele membrelor(30%).
Clasificare:
-traumatisme abdominale nchise(contuzii) fr soluii de continuitate la nivelul tegumentelor. Ele pot
fi: contuzii cu leziuni parietale, contuzii cu leziuni viscerale, mixte.
-traumatisme deschise rni. Pot fi : nepenetrante sau penetrante, cu interesarea sau nu a viscerelor.
Circumstanele etiologice ale traumatismelor abdominale:accidente de circulaie,accidente de munc,
accidente casnice, catastrofe naturale(cutremur, inundaii), agresiuni, sinucidere.
La nivelul peretelui abdominal se produc echimoze, hematoame supraaponevrotice(Morell-Lavalle),
hematom subaponevrotic(n teaca dreptului). Consecina plgilor penetrante abdominale este
exteriorizarea viscerelor abdominale(evisceraie).
Traumatismele viscerelor abdominale cavitare:
stomacul poate prezenta contuzii, plgi;
duodenul contuzii, plgi sau chiar rupturi;
intestinul subire i mezenterul sunt deosebit de grave.
colon-rect.
Traumatismele viscerelor parenchimatoase:
-ficatul hematom subcapsular, plgi i rupturi, leziuni ale pediculului hepatic.
-splina rupturi i plgi, hematom subcapsular, smulgerea pediculului splenic.
-pancreas contuzie simpl, ruptura pancreasului, zdrobirea consecina fiind pancreatita acut
necrotico-hemoragic posttraumatic.
-rinichi fisura subcapsular pn la zdrobirea parenchimului cu leziuni de pedicul renal.
Diagnostic:
-anamneza-dac starea pacientului o permite, dac nu de la nsoitori:
-timpul scurs de la accident, natura agentului vulnerant, raportul n timp cu ultima
ingestie de alimente, astfel aflm dac viscerele aveau o stare de plenitudine sau de vacuitate
-natura agentului vulnerant
-durerea localizare, iradiere, evoluie
-prezena unor semne obiective - hematemez, melen, hematurie, rectoragii.
-afeciuni preexistente : steatoz hepatic, ciroz hepatic, boli pulmonare, cardiace,
renale.
Examenul clinic obiectiv:
-leziunile peretelui abdominal

9
-prezena ucului
-prezena sindroamelor abdominale majore sindromul peritonitic la care se poate aduga hemoragia
intern prin leziuni viscerale parenchimatoase i sau cavitare
-de urgen va fi montat o cale venoas sigur, o sond de aspiraie naso-gastric i o sond uretro-
vezical.
Investigaii paraclinice:
biologice:
-grup sangvin, Rh
-hemoleucogram(hemoglobina, hematocritul, numrtoare leucocite)
-examenul de urin poate evidenia hematurie
-amilazele serice i urinare, ureea, glicemia, ionograma,
radiologice:
-radiografia abdominal simpl poate arta: pneumoperitoneu, nivele hidroaerice
Puncia peritoneal simpl sau puncia lavaj: este indicat n contuziile abdominale. Ea poate
evidenia snge,bil,lichid intestinal, urin. Dac puncia puncia este negativ nu exclude existena unei
leziuni viscerale dac semnela clinice i cele paraclinice impun laparotomia exploratorie.
Alte investigaii paraclinice:
-echografia abdominal
-tomografia abdominal
-arteriografia selectiv: util n rupturile n doi timpi att n stabilirea diagnosticului ct i n
embolizarea vaselor lezate.
-laparoscopia exploratorie pe care o folosim n contuziile abdominale cu puncie negativ dar cu semne
clinice evidente de leziune visceral, sau la politraumatizai la care simptomatologia poate fi mascat de
alte leziuni.
n stabilirea diagnosticului tabloul clinic este dominat de dou elemente: ocul primar i
sindroamele abdominale majore peritonitic sau de hemoragie intern.
ocul primar:
-domin tabloul primar la debut, cnd este un oc reflex i poate masca semnul abdominal important
care este contractura
-se remite sub terapie volemic i sedative(diazepam) se contraindic antialgicele majore(opioidele).
-Indicele Traumatic Abdominal arat gravitatea leziunilor traumatice abdominale i rezult din
nsumarea indicilor traumatici ai fiecrui organ afectat de traumatism
Tratamentul de urgen primul ajutor la locul accidentului:
- principii:
-scoaterea accidentatului de sub influena factorilor agresivi
-evaluarea sistematic i rapid a disfunciilor i leziunilor
- restabilirea i meninerea funciilor vitale pn la cel mai apropiat serviciu chirurgical
calificat
-mijloace:
-asigurarea libertii cilor aeriene superioare
-hemostaza provizorie a unei hemoragii evidente
-ridicarea membrelor superioare sau poziia Trendelenburg
-oxigenoterapie pe sond sau masc
-combaterea durerii cu antialgice uoare(paracetamol)



10
Fazele resuscitrii cardiorespiratorii:
-resuscitarea de baz obiective eliberarea cilor respiratorii, respiraia artificial, restabilirea
circulaiei
-resuscitarea avansat obiective medicamentoas adrenalin, bicarbonat de sodiu, soluii
perfuzabile, tratamentul fibrilaiei ventriculare
-resuscitare avansat resuscitare cerebral, terapie n serviciul ATI.
Seroprofilaxie antitetanic obligatorie, rezolvarea sindromului hemoragic, rezolvarea
sindromului peritonitic.




SEMIOLOGIA CHIRURGICAL ESOFAGULUI

Achalazia cardiei
Hurst a folosit n 1929 termenul de achalazie, desemnnd imposibilitatea de relaxare a cardiei.
Etiologia se datoreaz degenerescenei plexurilor nervoase mienterice, ca i inflamaiei cronice a
musculaturii netede esofagiene. Boala afecteaz ambele sexe n procente sensibil egale, cu un maxim
de inciden ntre 25 i 60 ani, fiind mai frecvent la rasa alb. Debutul foarte precoce al achalaziei
(nainte de 5 ani) se asociaz cu diverse anomalii lipsa secreiei lacrimale, nanism Sjogren, surditate de
percepie, vitiligo, neuropatie autonomic i motorie, achalazia se poate manifesta oricnd n viaa
individului, de la natere pn n deceniul nou de via. Studiile radiologice la bolnavii cu achalazie
arat c golirea esofagiana e dependent de nlimea coloanei de bariu ; pe msur ce aceasta crete,
presiunea exercitat asupra sfincterului esofagian inferior e mai mare, pn cnd presiunea hidrostatic
a coloanei baritate devine egal i apoi o depete pe cea de la nivelul sfincterului esofagian inferior,
moment n care sfincterul se deschide i permite golirea esofagului n stomac.
Debutul simptomatologiei este frecvent progresiv, cu disfagie pentru alimente solide; o parte au disfagie
i la lichide., regurgitaii, pierdere ponderal.
Bolnavii descriu senzaie de plenitudine retrosternal, obstacol retrosternal disfagia iniial este
intermitent, ulterior devine permanent..
Ca rspuns la rezistena crescut a cardiei la pasajul alimentar, musculatura esofagian se hipertrofiaz
iniial (faza sistolic). Ulterior, solicitarea permanent nvinge capacitatea de adaptare a musculaturii,
iar esofagul se decompenseaz (faza asistolica).
Regurgitarea alimentelor apare la 60 pn la 90% din bolnavi. Pacienii descriu frecvent senzaia de
sufocare nocturn din cauza regurgitrii de saliv sau resturi alimentare.
Bolnavii mai pot prezenta bronite sau pneumopatii cronice (broniectazii sau abcese pulmonare) din
cauza aspiraiei coninutului esofagian n cile respiratorii n cursul nopii. Se mai descriu manifestri
pseudoastmatice, sughi persistent, iritaie recurenial cu disfonie consecutiv, chiar palpitaii date de
comprimarea atriului stng de ctre esofagul dilatat.
Durerile retrostemale i pirozisul care nu rspund la tratamentul cu antiacide respectiv cu nitrai sunt
frecvent descrise de ctre bolnavii cu achalazie.

Examenul radiologic:
-radiografia simpl de torace poate arta mediastinul lrgit sau un nivel hidro-aeric esofagian. Un semn
radiologie caracteristic este absena pungii cu aer a stomacului (anaerogastria). Pot aprea semne
radiologice de pneumonie de aspiraie.

11
- tranzitul baritat esofagian arat tranzitul ntrziat sau absent al substanei de contrast.
odat ce substana de contrast a umplut esofagul, acesta apare mult dilatat, n special distal, cu aspect
cilindric sau fusiform, cu traiect rectiliniu sau n S" i contururi foarte regulate, coloana baritat se
ngusteaz progresiv, avnd un aspect n cioc de pasre", poriunea cea mai ngust fiind reprezentat
de sfincterul esofagian inferior care nu se poate relaxa.

Complicaiile achalaziei sunt reprezentate de esofagita prin staz alimentar, ulcerul peptic esofagian,
esofagul Barrett, carcinomul esofagian cu celule scuamoase, fistula eso-cardial sau eso-bronic,
diverticulul esofagian distal, pneumonia de aspiraie, etc.

Refluxul gastro-esofagian - boala de reflux este o afeciune care rezult din contactul anormal al
mucoasei esofagiene cu coninutul gastrointestinal; este considerat cea mai frecvent afeciune a
tubului digestiv superior; n patogenia multifactoriai a bolii de ian inferiorreflux sunt implicai trei
factori; acetia constituie bariera antireflux i sunt reprezentai de pompa esofagian, responsabil de
pasajul esofagian, esofagul distal, care acioneaz ca o valv, i rezervorul gastric; cel mai important
element al barierei antireflux l constituie sfincterul esofagian inferior; refluxul acid gastric are loc
n cursul relaxrii tranzitorii a sfincterului esofagian inferior.
Simptome:
-pirozis-ul(arsura retrosternal) ca i hipersialoreea sunt efectele acidului din secreia gastric asupra
mucoasei esofagiene,
-regurgitaiile coninutului esofagian n faringe,
-durerile epigastrice i greurile se pot ntlni frecvent.
-eructaiile i balonrile datorit aerofagiei sau o ntrziere de evacuare gastric apar postprandial au i
un caracter postural n poziia de decubit i n poziia aplecat sau ghemuit i sunt ameliorate n
ortostatism.
-dureri toracice cu caracter anginos, denumite chiar dureri toracice necardiace" sunt des semnalate de
pacient.
Complicaiile BRGE(boala de reflux gastro-esofagian) : -esofagita este prima consecin al bolii de
reflux, este diagnosticat endoscopic
-ulcerul esofagian descoperit frecvent endoscopic, intereseaz mucoasa i submucoasa
-stenoza esofagian - apare iniial n submucoas i progreseaz n stratul muscular
-esofagul Barrett este o leziune acut, secundar refluxului patologic gastro-esofagian, este o form
particular de vindecare a leziunilor produse de refluxul cronic ce se poate complica cu ulcerul Barrett.

Hernia hiatal - reprezint o varietate special de hernii diafragmatice, n care se produce migrarea
transdiafragmatic, n torace, a stomacului prin hiatusul esofagian.
O clasificare dup mecanismul de producere aparine lui Allison i Sweet din 1951:
-hernia hiatal prin alunecare (numite i cardio-esofagiene, axiale, sliding hernia);
-hernia hiatal prin rostogolire (paraesofagian, rolling hernia); sunt H-H cu sac peritoneal.
-herniile mixte.
Simptomatologia herniei hiatale prin alunecare este cea a refluxului gastro-esofagian la care se pot
asocia semnele de hemoragie digestiv superioar datorit apariiei unui ulcer n mucoasa gastric de la
nivelul herniei.
Tratamentul este medical, asemntor celui din ulcer, recomandarea de a mai slbi n greutate, plimbare
dup mas.n cazul eecului, atunci cnd se adaug i ulcerul, tratamentul este chirurgical.


12
Cancerul esofagian - histologic, 96- 98% din cancere sunt carcinoame epidermoide sau
adenocarcinoame, localizate la nivelul esofagului inferior i al cardiei.
Factorii de risc ce acioneaz ca promotori ai carcinogenezei sunt: - alcoolul i fumatul, la populaiile
vestice; - dieta i nutriia, n special la populaiile asiatice; - patologia esofagian preexistent:
stenozele postcaustice sau corozive, achalazia cu evoluie ndelungat, rareori diverticulii esofagieni i
ingestia cronic de lichide i alimente fierbini sau expunerea profesional la azbest sau cauciuc; -
factori familiali i genetici.
Evoluia - peste 50% din cancerele superficiale sunt total asimptomatice, instalarea
simptomatologiei nseamn de regul etapa incurabil.
Uneori bolnavul poate prezenta disfagien 80-90% din cazuri sau jen n deglutiie pentru saliv.
Disfagia - apare la 80-90% dintre bolnavi i reprezint un semn tardiv.
Clasificarea standard a gradelor disfagiei este urmtoarea:
0 - deglutiie normal;
1 dificulti ocazionale n deglutiie;
2 - deglutiie doar pentru alimente semisolide sau pasate;
3 deglutiie numai pentru saliv;
4 - deglutiie absent pentru saliv.
Disfagia avansat se acompaniaz de regurgitaii i sialoree. Odinofagia, senzaie dureroas la orice
nivel, de la esofagul cervical la jonciunea esogastric; durerea mediotoracic sugereaz invazia
mediastinal; bolnavii decedeaz prin pneumonie de aspiraie, prin fistulizare eso-traheal sau eso-
bronic stng n cazul cancerelor mediotoracice sau prin paralizie recurenial bilateral la cele
cervicale, care i expune la aspiraia alimentelor, propriei salive i a refiuxantului gastric.
Sunt semne clinice ce sugereaz extinderea neoplaziei: tuse chintoas la deglutiie (fistul esobronic
constituit), rgueal (paralizia corzilor vocale prin invazia recurenilor), sindrom Claude-Bemard-
Homer (invazia simpaticului cervical), icter (metastazele hepatice), dureri osoase (metastaze osoase),
tulburri neurologice (metastaze cerebrale).
Hemoragiile sunt de obicei oculte, palparea poate depista adenopatia cervical i supraclavicular.
Explorarea radiologic - radiografia toraco-pulmonar; explorarea endoscopic permite o bun
vizualizare i recoltare bioptic arii polipoide, exofitice sau infiltrativ-fibrotice, friabile, care
sngereaz cu uurin la atingere; recoltarea biopsic este crucial sau periajul.
Ecografia endoscopic este explorarea imagistic cea mai util pentru stabilirea stadialitii, aceasta
determin fidel invazia parietal dac ea depete submucoasa, invazia extraparietal i cea limfatic
regional, inclusiv ganglionii mediastinali i retroperitoneali.



SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A STOMACULUI

Gastrita acut eroziv i hemoragic
-gastrita acut de stress
-gastrita acut medicamentoas
-gastrita acut alcoolic.

Gastrita acut de stress - apare n situaii agresive cum sunt: traumatismele severe, intervenii
chirurgicale majore, arsuri care intereseaz peste 30% din suprafaa
corpului, afeciuni sau intervenii intracraniene, stri septice prelungite;

13
Mai exist o serie de stri i condiii clinice predispozante: ventilaia mecanic, insuficiena renal cu
oligurie, hipotensiunea prelungit n cadrul interveniilor chirurgicale, transfuzii cu mari cantiti de
snge i chiar btrneea sau/i debilitatea
avansat. Mecanismul de producere a gastritei de stress presupune asocierea a dou elemente
patogenice eseniale: ischemia la nivelul mucoasei gastrice i
retrodifuziunea ionilor de H+ .

Gastrita acut postmedicamentoas - apare consecutiv administrrii unui numr
relativ mare de medicamente, denumite ulcerogene": acidul acetil salicilic, fenilbutazon,
indometacinul, cortizonicele, rezerpina, histamina.

Gastrita acut alcoolic - apare dup consum de alcool n concentraie i cantitate mare. Alcoolul este
agresiv pentru vasele mucoasei gastrice producnd leziuni acute ale acesteia: exulceraia simplex i
ulcerul acut.
Semnele clinice ale gastritelor acute: n stadiile de debut, dei hemoragia este difuz, ea este redus
cantitativ i deci cu rsunet clinic minor sau chiar asimptomatic. La bolnavii operai care au un teren
precar - cu deosebire la vrstnici, gastrita eroziv se evideniaz prin apariia pe sonda naso-gastric a
aspiratului negricios, cu aspect de za de cafea".
Tabloul clinic mai poate cuprinde dureri epigastrice moderate, greuri, rareori vrsturi
legate de ingestia abuziv de alcool.
Esofago-gastro-duodenoscopia este metoda de elecie pentru stabilirea diagnosticului i diferenierea
gastritei erozive de alte cauze de sngerare gastric.

Ulcerul gastric
Ulcerul gastric a fost iniial alturat celui duodenal ntr-un termen comun de ulcer gastro-duodenal"
deoarece apariia ulceraiei a fost considerat consecina aceleiai cauze agresiunea clorhidropeptic
asupra mucoasei digestive - la care difer numai localizarea. Diferena ntre ulcerul gastric i cel
duodenal se manifest n toate aspectele:
-ulcerul gastric apare rar naintea vrstei de 40 ani, incidena maxim situndu-se n deceniul al aselea
de via, cu aproximativ 10 ani mai trziu dect ulcerul duodenal; este ntlnit mai puin frecvent dect
ulcerul duodenal; repartiia bolii pe sexe consemneaz o inciden aproape egal, cu o uoar
predominan la brbai; trebuie menionat predominana bolii la populaia cu condiii de via
precar, tarai biologic; menionm de asemenea caracterul mai profund al leziunii gastrice, care
intereseaz n mod curent peretele stomacului n profunzimea sa, precum i existena unei zone de
gastrita periulceroas.
Etiopatogenie - ulcerul gastric este rezultatul dereglrii echilibrului fiziologic ntre factorii de agresiune
i cei de aprare ai mucoasei gastrice, ulcerul gastric fiind consecina diminurii mecanismelor de
protecie a mucoasei gastrice.
Simptomul principal al bolii l reprezint durerea, ale crei caracteristici nu sunt att de tipice ca n
ulcerul duodenal, aceasta este resimit sub form de cramp, torsiune, arsur sau cu caracter lancinant;
durerea ea este localizat n epigasru dar, n funcie de sediul leziunii ulceroase, poate apare i
retroxifoidian, retrosternal, la limita ntre epigasru i hipocondrul stng sau chiar sub rebordul costal
stng.
Durerea poate fi precipitat sau exacerbat de ingestia de alimente i calmat dup evacuarea
coninutului stomacului n duoden i, n mai mic msur dect n ulcerul duodenal, de administrarea
de alcaline. Vrsturile i greaa apar inconstant, ca expresie a hiperaciditii gastrice i a tulburrilor de

14
evacuare a stomacului. Refluxului gastroesofagian, favorizat de localizarea nalt a ulcerului gastric sau
de asocierea unei hernii hiatale, se exprim simptomatic prin pirozis postprandial.
Alte semne clinice ce reprezint complicaii sunt hemoragia i perforaia, i vor fi
Evoluia bolii este marcat de vindecri ale leziunii, urmate de recidive. Exist ulcere gastrice
asimptomatice, identificate ntmpltor prin explorri paraclinice.
Din punct de vedere al evoluiei se disting ulcerul acut i ulcerul cronic. Ulcerul acut, manifestat prin
simptomele clasice, dureaz 1-4 sptmni, dup care suferina dispare chiar fr tratament. Ulcerul
cronic este vechi, cu evoluie ndelungat, care genereaz o leziune caloas, scleroas ce penetreaz n
organele vecine; penetraia modific durerea, care devine intens, transfixiant, cu iradiere n bar.