Proceduri Lucru Cardiologie

Spitalul Clinic Colentina
Clinica Medical
C A R D I O L O G I E
1
Avizat,
Manager
DR. BOGDAN ANDREESCU

PROCEDURI DE LUCRU
SPECIFICE SECTIEI DE
CARDIOLOGIE

Avizat, Intocmit,
Sef sectie clinica cardiologie As. sef licentiat cardiologie
PROF. DR. G. A. DAN ELENA DUMITRESCU

Clinica Medical
2

CUPRINS

1. Tehnica de inregistrare a unei electrocardiograme .................4
2. Monitorizarea parametrilor vitali la bolnavii acuti
cardiovasculari.........................................................................................6
3. Resuscitarea cardio-respiratorie.............................................................8
4. Procedura de lucru a tratamentului fibrinolitic cu Actilyse..............11
5. Procedura de lucru a tratamentului fibrinolitic cu Rapilysin.............14
6. Procedura de lucru a tratamentului fibrinolitic cu Streptokinaza.....18
7. Pregatirea pacientului pentru defibrilarea/cardioversia electrica.....21
8. Procedura de lucru a Amiodaronei in tahicardia ventriculara..........25
9. Procedura de lucru a tratamentului cu Adenozina..............................27
10. Testul de mers timp de 6 minute..........................................................29
11. Pregatirea pacientului pentru testul Tilt.31
12. Pregatirea pacientului pentru oximetria cerebrala...........................32
13. Pregatirea pacientului pentru CAVI (indexul vascular cardio-
glezna)...........................................................................................................33
14. Pregatirea pacientului pentru impedanta toracica............................34
15. Pregatirea pacientului pentru IGB .....................................................34

Clinica Medical
3
16. Pregatirea pacientului pentru testul Ecg de efort..............................35
17. Pregatirea pacientului pentru monitorizare Holter ecg....................36
18. Pregatirea pacientului pentru MATA.................................................37
19. Pregatirea pacientului in vederea efectuarii studiului
electrofiziologic............................................................................................38
20. Ablatia endocardica prin radiofrecventa............................................41
21. Pregatirea pacientului pentru implantarea unui
stimulator/defibrilator cardiac permanent...............................................44
22. Pregatirea pacientului pentru montarea unui stimulator temporar
.......................................................................................................................50
23. Masurarea glicemiei cu glucometrul...................................................52
24. Administrarea insulinei........................................................................59
25. Administrarea insulinei cu Pen-ul.......................................................72
26. Testul de toleranta la glucoza administrata oral (TTGO) sau testul
hiperglicemiei provocate............................................................................78

Clinica Medical

4

1. TEHNICA DE INREGISTRARE A UNEI
ELECTROCARDIOGRAME CORECTE
Definitie:
Reprezentarea grafica a rezultantei manifestarilor bioelectrice in
cursul unui ciclu cardiac poarta numele de electocardiograma (ECG).

Diagrama:
Partile componente ale EKG-ului sunt denumite unda P, complexul
QRS, segmentul ST si unda T.
- Unda P reprezinta inregistrarea activitatii electrice a camerelor
superioare (atriile);
- Complexul QRS reprezinta inregistrarea activitatii electrice a
camerelor inferioare ( ventriculi );
- Segmentul ST apare ca o linie dreapta intre complexul QRS si unda
T; un segment ST supra sau subdenivelat corespunde unui muschi cardiac
lezat sau care nu primeste suficient sange;
- Unda T corespunde perioadei in care ventriculii se relaxeaza din
punct de vedere electric si se pregatesc pentru o noua contractie.

Scop:
a descoperii cauzele durerilor in piept care ar putea fi provocate de

Clinica Medical

5
un atac de cord, inflamarea sacului care inveleste inima (pericardita)
sau angina;
a descoperii cauzele unor simptome ale bolilor cardiace precum
insuficienta respiratorie; ameteli, lesin sau palpitatii;
a descoperii daca peretii muschiului cardiac sunt ingrosati;
a verifica cat de bine functioneaza aparatele implantate in inima
precum un pacemaker;
a verifica starea de sanatate a inimii atunci cand pacientul sufera de
alte boli precum tensiune arteriala ridicata, colesterol marit, diabet,
sau daca are alti membrii ai familiei cu afectiuni cardiace.
Materiale necesare:
Electocardiograf;
Gel;
Curea pentru fixarea electrozilor;
Vata cu alcool.
Pregatirea pacientului:
asistenta pregateste pacientul din punct de vedere pshihic cautand sa-i
imprastie orice neliniste, frica sau tensiune nervoasa;
in cazul in care bolnavul nu este transportabil, aparatul va fi
transportat in salon si inregistrarea se va face chiar la pat;
bolnavul va fi adus in pozitia cea mai comoda, pentru ca sa nu isi
incordeze musculatura in vederea mentinerii unor pozitii fortate;
temperatura camerei sa fie de cca 20 grade.
Proceduri de lucru:
pacientul este dezbracat de la talie in sus;
tegumentul este curatat pentru a obtine un bun contact electric, uneori
rasul pe piept este necesar;
electrozii sunt aplicati in locuri specifice: pe brat, picioare si piept;

Clinica Medical

6
monitorizarea EKG in 12 derivatii presupune folosirea a 10 electrozi
plasati astfel:
1. derivatiile standard si ale membrelor (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF):
Rosu - brat drept;
Galben - brat stang;
Verde - glezna stanga;
Negru - glezna dreapta.
2. derivatiile precordiale ( V1 -> V6 ):
V1 (rosu) - spatiul IV intercostal parasternal drept;
V2 (galben) - spatiul IV intercostal parasternal stang;
V3 (verde) - la jumatatea distanteii dintre V2 - V4;
V4 (maro) - spatiul V intercostal pe linia medioclaviculara;
V5 (negru) - spatiul intercostal pe linia axilara anterioara;
V6 (violet) - spatiul V intercostal pe linia axilara medie.
Electrozii sunt fixati de torace cu o curea, aparatul se pune in contact
cu sursa de curent, se controleaza functionarea, se fixeaza electrozii si se
procedeaza la inregistrare.
Pentru fiecare bolnav se noteaza numele pe diagrama.

Complicatii:
EKG-ul este o procedura noninvaziva care este practic fara risc pentru
pacient.

Clinica Medical

7

2. MONITORIZAREA PARAMETRILOR VITALI LA BOLNAVII
ACUTI CARDIOVASCULARI

Definitie:
Unitatea de supraveghere si tratament avansat al pacientilor
coronarieni critici este un salon de spital specializat in ingrijirea pacientilor
cu probleme cardiace grave cum ar fi: sindromul coronarian acut (infarctul
de miocard acut, angina instabila), edemul pulmonar acut,
tromboembolismul pulmonar, blocurile atrioventriculare, multitudinea de
aritmii cardiace, insuficienta cardiaca agravata.

Scopul:
Este inregistrarea continua a evolutiei bolii si tratarea acesteia prin
dotarile de care dispune salonul de monitorizare, respectiv:
- posibilitatea de telemetrie, monitorizarea continua a ritmului cardiac,
monitorizarea ecg, TA, saturatie O2;
- ecografie cardiaca;
- posibilitatea defibrilarii/ cardioversiei electrice, initierea
protocoalelor cu fibrinolitice, antiaritmice, etc.;
- identificarea, prevenirea si tratarea complicatiilor.

Materiale necesare:
- tavita renala, manusi, masca, vata si alcool sanitar, benzi adezive,
garou, branule, electrozi precordiali, seringi de 50 ml, prelungitoare pentru
seringile de injectomat, injectomate, infuzomate, perfuzoare, solutii
perfuzabile (glucoza, NaCl 0,9%, manitol), robineti cu 3 cai, pipe Guedel,
balon Ruben, masti de resuscitare, trusa de intubat, glucotest, defibrillator,
sonda de intubatie, sonda de aspiratie, sonde vezicale, etc.

Clinica Medical

8
Se va face pregtirea fizic a pacientului pacientul va fi asezat pe
pat n decubit dorsal sau semidecubit in functie de patologie;
Se va face pregtirea psihic a pacientului i se va explica tehnica de
lucru si scopul imobilizarii lui in situatiile care o impun.

Tehnica de lucru:
- se monteaza 1 sau 2 linii venoase, in functie de urgenta;
- sondaj vezical unde este cazul;
- se monitorizeaza functiile vitale (TA, puls, SPO2, respiratie),
- monitorizarea pacientilor se face utilizand statia centrala;
- pentru efectuarea electrocardiogramei se monteaza electrozii
periferici si precordiali.

Complicatii:
- sunt specifice fiecarei afectiuni: pentru hipertensiune ar putea fi
AVC, EPA, IMA, etc.

3. RESUSCITAREA CARDIO RESPIRATORIE

Definitie:
totalitatea manevrelor efectuate pentru a restabili cele dou funcii
vitale ale organismului: circulaia si respiraia.

Scop:
prevenirea transformarii unei afectiuni reversibile (moarte clinic)
ntr-una ireversibila (moarte biologic).

Materiale necesare:
- mnui, vat, alcool, seringi, balon Ruben, pipa Guedel, truse pentru
dezobstrucia cilor aeriene prin intubaie traheal, defiblilatoare, monitoare,

Clinica Medical

9
medicamente (Atropina, Adrenalina), truse de perfuzie i soluii perfuzabile
administrate doar la indicaia medicului.
Manevrele de resuscitare se efectueaza in scopul de a asigura suportul
de baza al supravietuirii (BLS) urmat de tratamentul avansat (ALS) al
afectiunilor care au determinat stopul cardio-respirator:
eliberarea cilor aeriene superioare (gura, nas, orofaringe);
hiperextensia capului: se trece o mn sub gtul bolnavului, i se ridic
ceafa iar cu a doua mn aezat pe frunte se mpinge capul pe spate;
luxaia anterioar a mandibulei, apsnd pe unghiurile posterioare ale
mandibulei cu ultimele patru degete, iar policele pe brbie se
proiecteaz mandibula nainte;
curirea orofaringelui, aspiraia i introducerea unei pipe Guedel.
Curarea faringelui se face cu ajutorul a dou degete nfurate ntr-un
tampon. In cazul n care cile aeriene sunt astupate de corpi strini se aez
pacientul n decubit lateral i i se aplic cteva lovituri ntre omoplai.
Aspiraia se realizeaz cu ajutorul aspiratoarelor portabile.
Introducerea pipei Guedel: se ntredeschide gura pacientului i se
introduce pipa cu vrful spre bolta palatin pn cnd atinge peretele
posterior al faringelui, apoi se rotete astfel nct vrful s alunece spre
faringe iar concavitatea ei s se muleze pe convexitatea limbii.
Cand exista conditii tehnice se elibereaza si caile aeriene inferioare,
subglotice (laringe, trahee), dar executata numai de specialisti cu
instrumentar si truse speciale, eventual IOT.

Tehnica respiraiei artificiale:
Pentru respectarea timpilor folosii n practic se folosete formula
mnemotehnic HELP-ME. Se aeaz pacientul n decubit dorsal iar
salvatorul se plaseaz n genunchi la capul victimei de partea lateral stnga
i executa metoda HELP-ME :
- hiperextensia capului;
- eliberarea cailor aeriene;
- luxatia mandibulei;

Clinica Medical

10
- pensarea nasului.
Respiratia artificial se poate efectua:
- gur la gur;
- gur la nas;
- gur la masc;
- cu ajutorul balonului Ruben.

Tehnica masajului cardiac extern:
Dup constatarea opririi activittii inimii prima msur este masajul
cardiac extern permanent combinat cu respiratia artificial.
Se aseaz pacientul n decubit dorsal pe un plan dur.
Se ncearc stimularea activittii inimii prin aplicarea unei lovituri
usoare cu pumnul n mijlocul regiunii presternale de o naltime de 20-30 cm.
In caz de insucces se trece la masajul cardiac. Se aplic transversal podul
palmei unei mini n treimea inferioar a sternului iar cealalt palm se
suprapune perpendicular pe prima. Cu cele dou mini suprapuse si cu
bratele perfect ntinse se exercit presiuni ritmice asupra sternului. Fiecare
compresiune va fi scurt si brusc si va exercita o presiune vertical a
sternului spre coloana vertebral n asa fel nct sternul s fie nfundat cu
aproximativ 5-6 cm. Se apas numai cu podul palmei, degetele fiind ridicate
pentru a se evita comprimarea coastelor.
Dac este un singur salvator se executa dou insuflatii urmate de 30
de compresiuni sternale.
Dac sunt doi salvatori este bine ca masajul cardiac sa nu fie
intrerupt.
Daca sunt trei salvatori esta bine ca el sa ridice picioarele victimei cu
30-40 de grade mai sus de planul orizontal pentru a creste cantitatea de
sange care va iriga organele cele mai importante: creierul, ficatul si rinichii.
Masajul cardiac trebuie efectuat pn la reluarea btilor inimii iar dup
aproximatix 100 de minute de resuscitare cardio-respiratorie la un pacient la
care semnele ce caracterizeaza instalarea mortii biologice nu se remit,
manevra de resuscitare trebuie intrerupta.

Clinica Medical

11
Cand resuscitarea este urmata de restabilirea functiilor vitale, se
continua stabilizarea acestora in functie de patologia care a dus la stopul
cardiac in USTACC sau ATI.

Complicatii si accidente:
risc de fracturi costale si leziuni splenice n cazul n care
compresiunile toracice nu se execut corect;
dac pozitia capului victimei nu este corect aerul insuflat poate lua
calea digestiv, provocnd dilatarea stomacului si crend pericol de
vrsturi cu inundarea cailor aeriene. Se va apsa din cnd n cnd pe
epigastru si se va controla si corecta pozitia de hiperextensie a
capului.
cderea limbii si ineficacitatea insuflatiilor.

4. PROCEDURA DE LUCRU A TRATAMENTULUI FIBRINOLITIC
CU ACTILYSE
Definitie:
Actilyse este un medicament antitrombotic utilizat pentru dizolvarea
cheagurilor de sange care s-au format in anumite vase de sange si pentru
restabilirea fluxului sanguine din vasele obstruate (= tromboliza).
Scop:
Actilyse este utilizat pentru a trata diferite afectiuni determinate de
formarea de cheaguri de sange la nivelul vaselor de sange. Se administreaz
n decurs de 6-12 ore de la instalarea simptomelor, in functie de patologie.

Materiale necesare:
Tavita renala, manusi, masca, vata, alcool, leucoplast, cateter venos de
diferite dimensiuni, seringi, set perfuzie pentru infusomat, robineti cu 3 cai,

Clinica Medical

12
perfuzoare, monitor, pulsoximetru, cateter nazal de oxygen
electrocardiograf, trusa de resuscitarea cardiorespiratorie (pipa, balon
Ruben, masca chirurgicala, laringoscop, aspirator pentru secretii,
defibrilator).

Pregtirea pacientului:
pacientul va fi pregatit psihic si fizic, va fi informat de beneficiile dar si
de riscurile procedurii;
pacientul va semna consimtamantul informat dupa ce va primi toate
informatiile privind procedura de lucru;
pacientul este asezat in pat in decubit dorsal;
vor fi monitorizate functiile vitale (ecg, SPO2, respiratie, puls, TA);
se monteaza 2 catetere venoase pe 2 linii venoase diferite, deoarece una
este destinata fibrinoliticului si cealalta solutiilor perfuzabile;
monitorizarea electrogardiografica este facuta pe toata perioada
procedurii.

Tehnica de lucru:
Continutul unui flacon de Actilyse 50 mg se dizolva in conditii
aseptice in apa distilata pentru preparate injectabile, pentru a obtine o
concentratie finala de 1mg/ml.
Astfel, pentru obtinerea concentratiei finale se va transfera intregul
continut de solvent disponibil in flaconul care contine liofilizat. In acest
scop, in ambalaj este inclusa o canula de transfer.
Solutia reconstituita va fi administrata intravenos dupa cum urmeaza:
- solutia reconstituita poate fi diluata in continuare cu ser fiziologic
(0.9%) pana la o concentratie minima de 0.2mg/ml (se poate dilua in maxim
350 ml ser fiziologic (0.9%), pentru administrarea pe infuzomat);
- in nici un caz dilutia nu trebuie sa se faca cu solutie perfuzabila cu
glucide (dextroza) sau apa distilata pentru solutii injectabile (alta decat cea
din ambalaj);

Clinica Medical

13
- actilyse nu trebuie amestecata cu alte medicamente si nu trebuie
folosita aceeasi linie venoasa pentru administrarea altor medicamente, nici
chiar heparina.
Posologie Actilyse :
Se recomanda o doza totala de 100 mg alteplaza care trebuie
administrate timp de 2 ore, astfel:
- 10 mg se adminstraza i.v. bolus timp de 1-2 min;
- 90 mg se adminstreaza in perfuzie i.v. , pe infuzomat, timp de 2 ore.
Doza totala de alteplaza nu trebuie sa depaseasca 1.5mg/kg corp la
pacientii cu greutatea sub 65kg.
Tratament adjuvant:
Heparina nefractionata:
- dupa tratamentul cu Actilyse trebuie initiat (sau reluat) tratamentul
cu Heparina daca valorile aPTT se situeaza la valori mai mici decat dublul
limitei maxime normale;
- doza ce urmeaza a fi administrata se va adapta in functie de aPTT la
valorile de 1.5 - 2.5 ori valoarea normala.
Complicatii:
Cea mai frecventa complicatie asociata cu administrarea produsului
Actilyse este sangerarea, care are ca rezultat o scadere a valorilor
hematocritului si/sau ale hemoglobinei. Hemoragiile asociate tratamentului
trombolitic se pot imparti in doua categorii: superficiale, datorate in general
unor intepaturi sau afectiuni ale vaselor sanguine sau echimoze, epistaxis si
gingivoragii, dar, in general, acestea nu au necesitat aplicarea unui tratament
specific, la nivelul tractului gastrointestinal, urogenital si retroperitoneale,
SNC sau la nivelul organelor parenchimatoase. In cursul unor studii in care
pacientii au fost tratati conform rutinei clinice, adica fara cateterizarea inimii
stangi, transfuzia de sange a fost necesara numai in cazuri rare. Hemoragia
intracraniana a fost constatata in cazuri rare (mai putin de 1%). Daca apare o
hemoragie cu potential grav, terapia fibrinolitica va trebui sa fie intrerupta.
In general, totusi, nu este necesar sa se inlocuiasca factorii de coagulare,

Clinica Medical

14
datorita timpului scurt de injumatatire al Actilyse si a efectului redus asupra
factorilor de coagulare sistemici. Totusi, daca este necesar, se recomanda
administrarea de plasma proaspata congelata sau de sange proaspat. Se pot
utiliza de asemenea, agenti antifibrinolitici sintetici. (Efectul heparinei
administrate anterior poate fi antagonizat prin administrarea de sulfat de
protamina). Tratamentul cu Actilyse poate induce, in cazuri rare, embolie cu
cristale de colesterol sau embolie trombotica. La nivelul organelor interesate,
acest lucru poate produce consecintele corespunzatoare (de exemplu afectare
renala, in cazul interesarii rinichilor). La pacientii tratati cu Actilyse,
reperfuzarea, cu rezultate bune, este adesea insotita de aritmii. In acest caz,
se poate impune administrarea terapiei antiaritmice conventionale. In cazuri
rare, s-au constatat: greata, voma, scadere a tensiunii arteriale si crestere a
temperaturii. S-au constatat de asemenea, in cazuri rare, reactii anafilactoide
(urticarie, bronhospasm, hipotensiune). Nu s-a putut stabili o relatie cauzala
in aceasta situatie. Nu s-a observat formarea de anticorpi dupa administrarea
de alteplase. Nu s-au raportat reactii alergice clare in cazul administrarii de
Actiyse.

CU RAPILYSIN

Definitie:
Rapilysin (un activator de plasminogen recombinant) este un
medicament antitrombotic utilizat pentru dizolvarea cheagurilor de snge
care s-au format n anumite vase de snge i pentru restabilirea fluxului
sanguin din vasele obstruate (= tromboliz).

Scop:
Rapilysin este utilizat pentru a trata diferite afectiuni determinate de
formarea de trombi la nivelul vaselor de sange. Se administreaz ntr-un

Clinica Medical

15
interval de timp limitat in functie de localizarea trombului (artere coronare
sau artere pulmonare).

Materiale necesare:
perfuzoare, cateter nazal de oxigen, monitor, pulsoximetru,
defibrilator).

pacientul va fi pregatit psihic si fizic, va fi informat de beneficiile dar
si de riscurile procedurii;
se monteaza 2 catetere venoase pe 2 linii venoase diferite, deoarece
una este destinata fibrinoliticului si cealalta solutiilor perfuzabile;
procedurii.

Tehnica de lucru:
Tratamentul cu reteplaz trebuie iniiat ct mai curnd posibil dup
instalarea simptomelor si recoltarea in prealabil a analizelor recomandate
deoarece in timpul administrarii fibrinoliticul nu se vor mai face punctii
venoase.
Rapilysin se administreaza la indicatia medicului curant.
- se scoate capacul protector al flaconului de Rapilysin 10 U i se
terge dopul de cauciuc cu un tampon cu alcool;

Clinica Medical

16
- se deschide ambalajul care conine dispozitivul de reconstituire, se
scoate ambele capace protectoare ale dispozitivului de reconstituire;
- se introduce dispozitivul prin dopul de cauciuc n flaconul de
Rapilysin 10 U;
- se scoate din ambalaj seringa de 10 ml, se scoate capacul protector al
seringii. Se conecteaza seringa la dispozitivul de reconstituire i se transfera
cei 10 ml solvent n flaconul de Rapilysin 10 U;
- cu dispozitivul de reconstituire i seringa nc ataat la flacon, se
roteste uor flaconul pentru a dizolva pulberea de Rapilysin 10 U. NU SE
AGITA!
- preparatul reconstituit const ntr-o soluie limpede, incolor. Dac
soluia nu este limpede i incolor, trebuie eliminat;
- se aspira 10 ml soluie de Rapilysin 10U napoi n sering; o
cantitate mic de soluie poate s rmn n flacon din cauza supraumplerii;
- se scoate seringa din dispozitivul de reconstituire, doza fiind
pregatit pentru administrare intravenoas;
- prin linia rezervat pentru Rapilysin nu trebuie injectat nici un alt
medicament, nici n acelai timp, nici nainte i nici dup terminarea
injectarii Rapilysinului. Aceast regul se aplic pentru toate
medicamentele, inclusiv pentru heparin i acid acetilsalicilic, care trebuie
administrate nainte i dup administrarea de reteplaz pentru a reduce riscul
de retrombozare;
- la pacienii la care trebuie utilizat aceeai linie, aceast linie
(inclusiv linia Y) trebuie splat din abunden cu soluie de clorur de sodiu
0,9 % sau soluie de glucoz 5 % nainte i dup injectarea Rapilysinului.
Dozarea Rapilysinului:
- rapilysin se administreaz n bolus n doz de 10 U urmat dup 30
minute de o a doua doz de 10 U n bolus (dublu bolus);
- fiecare bolus se administreaz prin injectare intravenoas lent timp
de 2 minute.
- heparina i acidul acetilsalicilic trebuie administrate nainte i dup
administrarea Rapilysinului, pentru a reduce riscul de retrombozare.

Clinica Medical

17
Dozarea heparinei:
- doza de heparin recomandat este de 5000 UI administrat prin
injectare n bolus, nainte de terapia cu reteplaz, urmat de o perfuzie de
1000 UI pe or cu ncepere dup a doua injectare n bolus de reteplaz.
Heparina trebuie administrat timp de cel puin 24 ore, de preferat
timp de 48-72 ore, cu scopul de a menine valorile APTT de 1,5 pn la de 2
ori mai mari dect cele normale.
Dozarea acidului acetilsalicilic:
Doza iniial de acid acetilsalicilic nainte de tromboliz trebuie s fie
de cel puin 250 mg (250-350 mg), urmat de 75-150 mg/zi cel puin pn la
externare.

Complicatii:
Sngerarea - este cea mai frecvent complicaie care apare n timpul
tratamentului cu reteplaz.

Hemoragia
Cea mai frecvent reacie advers medicamentoas asociat cu
tratamentul cu reteplaz este hemoragia.
- foarte frecvent: sngerare la nivelul locului de injectare (de exemplu,
hematom) ;
- frecvent sngerri gastro-intestinale (hematemez, melen),
gingivale sau genito-urinare;
- mai puin frecvent: s-au observat hemopericard, sngerare
retroperitoneal, hemoragie cerebral, epistaxis, hemoptizie, hemoragie
intraocular i echimoze.
Tensiunea arterial sistolic peste 160 mmHg nainte de tromboliza cu
reteplaz s-a asociat cu un risc crescut de sngerare cerebral. Rar au fost
necesare transfuziile cu snge. La pacienii care au prezentat accident
vascular cerebral (inclusiv sngerarii intracraniene) i alte episoade de
sngerare grav, raportrile de deces i sechele permanente sunt relativ
frecvente.

Clinica Medical

18

Aritmii
- foarte frecvente: ischemie recurent / angin pectoral, hipotensiune
arterial i insuficien cardiac / edem pulmonar;
- frecvente: aritmii (de exemplu bloc AV, fibrilaie atrial / flutter
atrial, tahicardie / fibrilaie ventricular, disociaie electro-mecanic (DEM),
stop cardiac, oc cardiogen i reinfarct.
Tulburri generale i la nivelul locului de administrare:
- foarte frecvente: hemoragie la nivelul locului de injectare (de
exemplu hematom); poate s apar o reacie local la nivelul locului de
injectare, de exemplu o senzaie de arsur.
Reacii adverse:
Cea mai frecvent reacie advers raportat asociat tratamentului cu
reteplaz este hemoragia, n principal la nivelul locului de injectare. Pot
aprea i reacii locale la nivelul locului de injectare.

CU STREPTOKINAZA

Definitie:
Streptokinaza este o enzima eliberata de streptococii hemolitici, care
este capabila sa distruga cheagurile de sange, se foloseste pe cale injectabila
pentru tratarea obstructiilor vaselor sangvine.

Scop:
Streptokinaza este utilizat pentru a trata diferite afectiuni determinate
de formarea de cheaguri de sange la nivelul vaselor de sange. Se
administreaz n decurs de 6 - 12 ore de la instalarea simptomelor, in functie
de patologie.

Clinica Medical

19

Materiale sanitare necesare:
perfuzoare, cateter nazal de oxygen, monitor, pulsoximetru,
defibrilator).

pacientul va fi pregatit psihic si fizic, va fi informat de beneficiile dar
se monteaza 2 catetere venoase pe 2 linii venoase diferite, deoarece
una este destinata fibrinoliticului si cealalta solutiilor perfuzabile;
procedure;
se monitorizeaza functiilor vitale (TA, puls, respiratie, CO2).

Tehnica de lucru:
1.Streptokinaza : 1 flacon = 250.000 U.I. se dizolva strict in 5 ml ser
fiziologic.
Se folosesc 6 flacoane = 1.500.000 U.I. in 20 minute.
Infuzomat = in 300 ml Ser Fiziologic in 20 minute (900 ml /ora);
Injectomat = in 50 ml Ser Fiziologic in 20 minute (150 ml/ora).

Clinica Medical

20
2. Enoxaparin < 75 ani bolus 30 mg IV urmat la 15 minute de
administarea sc doza de 1mg /kg la 12 ore; > = 75 ani ani fara bolus se
administreaza sc doza de 0.75 mg/kg la 12 ore.
Daca clearence Cr >= 30 ml / minut se va administra sc 1 mg /kg la
24 ore.
Injectarea sc consta in introducerea acului, perpendicular si nu
tangential, pe toata lungimea lui, intru-un pliu al pielii tinut intre police si
index; pliul cutanat trebuie mentinut pe toata perioada injectarii; dupa
retragerea acului nu se maseaza locul injectarii.

Complicatii:
Sngerarea este cea mai frecvent complicaie care apare n timpul
tratamentului cu reteplaz.

Hemoragia
Cea mai frecvent reacie advers medicamentoas asociat cu
tratamentul cu reteplaz este hemoragia.
foarte frecvent: sngerare la nivelul locului de injectare (de exemplu,
hematom);
frecvent sngerri gastro-intestinale (hematemez, melen), gingivale
sau genito-urinare;
mai puin frecvent: s-au observat hemopericard, sngerare
retroperitoneal, hemoragie cerebral, epistaxis, hemoptizie,
hemoragie intraocular i echimoze.
Tensiunea arterial sistolic peste 160 mmHg nainte de tromboliza cu
reteplaz s-a asociat cu un risc crescut de sngerare cerebral. Rar au fost
necesare transfuziile cu snge. La pacienii care au prezentat accident
vascular cerebral (inclusiv sngerarii intracraniene) i alte episoade de
sngerare grav, raportrile de deces i sechele permanente sunt relativ
frecvente.

Clinica Medical

21
Aritmii
foarte frecvente: ischemie recurent / angin pectoral, hipotensiune
arterial i insuficien cardiac / edem pulmonar;
frecvente: aritmii (de exemplu bloc AV, fibrilaie atrial / flutter atrial,
tahicardie / fibrilaie ventricular, disociaie electro-mecanic (DEM),
stop cardiac, oc cardiogen i reinfarct.
Tulburri generale i la nivelul locului de administrare:
foarte frecvente: hemoragie la nivelul locului de injectare (de exemplu
hematom); poate s apar o reacie local la nivelul locului de
injectare, de exemplu o senzaie de arsur.

Reacii adverse: cea mai frecvent reacie advers raportat asociat
tratamentului cu reteplaz este hemoragia.

7. PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU DEFIBRILAREA /
CARDIOVERSIA ELECTRIC

Definitie:
Defibrilarea este o procedur de aplicare a unui EE asincron pentru
conversia la ritm sinusal a fibrilatiei ventriculare.
Cardioversia este aplicarea unui EE sincron cu unda R pentru
conversia la ritm sinusa a aritmiilor (FiA, FlA, TV, TAVNR).

Scop:
Cardioversia are ca scop trecerea de la o aritmie cu potential letal la
ritm sinusal.
Cardioversia poate fi :
electiv (programat) = pacient stabil care va trebui convertit la
ritm sinusal;

Clinica Medical

22
de urgen = pacient cu tulburare de ritm prost tolerata
hemodinamic care va trebui convertit n urgen la ritm sinusal;
n cadrul RCP.

Pregatirea materialelor necesare:
electrozi pentru monitorizarea electrocardiografic;
gel pentru padelele defibrilatorului;
electrocardiograf;
defibrilator cu opiune de monitorizare electrocardiografic i
nregistrare a electrocardiogramei pe derivaia monitorizat;
medicaie de urgen : Adrenalin, Atropin;
alte medicamente: Dormicum, Clexane, solutii perfuzabile;
trus pentru resuscitare cardiorespiratorie : balon pentru ventilaie
asistat, trus de intubaie orotraheal;
seringi, ace, perfuzor, branul, leucoplast, mnui, garou, tampoane,
solutie dezinfectant, muama, alez, tvi renal.

pacientul va fi pregatit psihic si fizic, va fi informat de beneficiile, dar
el va semna consimtamantul informat dupa ce va primi toate
informatiile privind procedura de lucru.
Defibrilare n urgen - pacient incontient:
aezarea pacientului pe un plan dur;
fixarea electrozilor toracici de monitorizare ECG i/sau
nregistrarea cu ajutorul defibrilatorului a unei derivaii de
monitorizare;
instituirea unei linii venoase.
Conversia electric n urgen a unei tahiaritmii pacient contient:

Clinica Medical

23
informarea pacientului asupra necesitii tehnicii i obinerea
acordului acestuia;
aezarea pacientului n pat i monitorizarea electrocardiografic;
instituirea unei linii venoase;
administrarea de anticoagulant cu molecul mic subcutanat
(Clexane), la pacienii aflai n fibrilaie atrial, fr tratament
anticoagulant prealabil;
administrarea i.v. de Dormicum 5mg preprocedural.
Conversia electric electiv :
informare pacientului asupra necesitii tehnicii i obinerea
acordului acestuia;
ecografie transesofagiana pentru a verifica absenta sau prezenta
trombilor;
aezarea pacientului n pat i monitorizarea
electrocardiografic;
instituirea liniei venoase;
administrarea i.v. de Dormicum 5mg;
anticoagulare premergtoare conversiei electrice cu aproximativ
3 sptmni (cu INR 2-3);
ntreruperea administrrii Digoxinului cu cel puin 2 zile
naintea procedurii.

Tehnica de lucru:
dup pregtirea pacientului, se nregistreaz electrocardiograma
naintea administrrii ocului electric;
se aplic gel pe suprafaa padelelor i vor fi poziionate pe toracele
pacientului, la apex (V5) i pe hemitoracele drept, n spaiul III
parasternal (V1), subclavicular;
se selecteaz energia dorit i tipul de administrare a acesteia
(sincron sau asincron);

Clinica Medical

24
se ncarc defibrilatorul, acesta semnaliznd sonor momentul
atingerii energiei programate;
se verific dac personalul medical nu atinge pacientul sau patul n
timpul procedurii;
se descarc defibrilatorul, meninndu-se butoanele de declanare
apsate i contactul padelelor cu toracele pacientului;
se nregistreaz electrocardiograma dup conversia electric;
se supravegheaz n continuare pacientul (TA, respiraie, stare de
contien) i se monitorizeaz electrocardiografic in salonul de
terapie intensiv coronarieni.

Complicatii:
din cauza nerespectrii condiiilor de defribilare pot aprea arsuri
electrice (marca electric) la pacient;
electrocuie accidental a personalului (dac se atinge pacientul);
lipsa rspunsului aritmiei ventriculare la terapia electric, fiind
necesar reluarea protocolului de resuscitare cardio-respiratorie;
lipsa de raspuns la SEE in cazul fibrilaiei sau flutterului atrial, fiind
necesar repetarea ocului, cu energie mai mare;
asistol dup defibrilare, necesitand atropina sau dupa caz pace-
maker;
embolii la pacienii n fibrilaie care nu au fost anticoagulai corect
nainte de cardioversie;
detresa respiratorie postanestezic, fiind necesar intubaia orotraheal
i ventilaie mecanic asistat.

Clinica Medical

25
8. PROCEDURA DE LUCRU A AMIODARONEI IN TAHICARDIA
VENTRICULARA

Definitie: antiaritmic ce apartine clasei a-III-a (clasificare Vaughan-
Williams)
Mecanismul amiodaronei se refera la prelungirea duratei potentialului
de actiune al fibrei miocardice, prelungirea perioadei totale refractare mai
ales la nivel atrial si al sistemului His-Purkinje, dar si a miocardului
ventricular, scaderea automatismului nodului sinusal.

Scop:
Determina incetinirea conducerii atrio-ventriculare, scaderea frecventei
cardiace si alungirea semnificativa a intervalului Q-T pe electrocardiograma
standard. Amiodarona se va administra pentru controlul tahicardiei
ventriculare polimorfe si a tahicardiilor cu complexe largi de origine
necunoscuta.

Materiale necesare:
- Amiodarona 7 fiole; 1 fiola=150 mg=3 ml;
- Glucoza 5% 100 ml 1 fl;
- Glucoza 5% 500 ml 1fl;
- Perfuzoare, seringi si ace de calibru corespunzator;
- garou, leucoplast;
- tavita renala;
- tampoane de vata;
- solutii antiseptice uzuale de tipul tincturii de iod si alcoolului sanitar;
- manusi;
- cateter intravenos;
- infuzomat sau injectomat;
- monitor functii vitale (puls,TA,respiratie);
-electrocardiograf.

Clinica Medical

26

- informarea procedurii de lucru si obtinerea consimsamantului
informat;
- pozitionam pacientul in decubit dorsal;
- monitorizam functiile vitale (TA, puls, respiratie, CO2);
- se monteaza doua catetere intravenoase de calibru mare;
- nu se administreaza o alta perfuzie pe aceeasi linie venoasa cu
Amiodarona!

Tehnica de lucru:
- verificam integritatea ambalajelor;
- verificam termenul de valabilitate al materialelor necesare si a solutiilor
de perfuzat.
Administrarea pe infusomat:
- se introduce 1f Amiodarona in Glucoza 5% 100 ml cu ritm de
administrare in 10 minute:15mg/min=600 ml/h;
- celelalte 6 fiole Amiodarona se introduc in Glucoza 5% 500 ml cu
ritm de administrare:200 ml in 6 h=1ml/min=33,3ml/h;apoi 300 ml in 18
h=0,5mg/min=16,5 ml/h.
Administrarea pe injectomat:
- 6 f Amiodarona + glucoza 5% pana la 50 ml cu ritm de
administrare 3,3 ml/h timp de 6 h, ulterior 1,7 ml /h timp de 18 h.
Complicatii:
- poate determina scaderea debitului cardiac si scaderea TA;
- bradicardie;
- poate determina aparitia unor noi aritmii;
- poate determina sau agrava insuficienta cardiaca.

Clinica Medical

27
9. PROCEDURA DE LUCRU A TRATAMENTULUI CU
ADENOZINA

Definitie:
ADENOCOR este o solutie injectabila sterila pentru administrare
intravenoasa. Fiecare flacon contine 6 mg Adenosina n 2 ml solutie clorura
de sodiu 0,9% m/v n apa distilata pentru preparare injectabila.

Scop:
Conversia rapida la ritm sinulal a tahicardiilor paroxistice
supraventriculare, inclusiv a celor asociate cu fascicule accesorii (sindrom
Wolff- Parkinson - White).

Pregatirea materialelor sanitare:
- Perfuzoare, seringi si ace de calibru corespunzator;
- garou, leucoplast;
- tavita renala;
- tampoane de vata;
- solutii antiseptice uzuale de tipul tincturii de iod si alcoolului sanitar;
- manusi;
- cateter intravenos;
- monitor functii vitale (puls,TA,respiratie);
- electrocardiograf;
- echipament de resuscitare cardiorespiratorie: defibrilator, truse de
intubat, pipa Guedel, balon Ruben, sonda de intubatie.

pacientul este pregatit psihic si fizic, va fi informat de beneficiile
procedurii, cat si de complicatiile ce pot aparea in timpul dar si dupa
terminarea procedurii;
explicarea procedurii si obtinerea consimtamantultui informat;

Clinica Medical

28
pozitionam pacientul in decubit dorsal;
se va monta cateter venos periferic;
se va efectua electrocardiograma, aparatul ecg ramanand montat pe
pacient pentru a putea surprinde electrocardiografic trecerea in ritm
sinusal;
vor fi monitorizate toate functiile vitale (puls, TA, respiratie, CO2).

Mod de administrare:
Adenocor este destinat utilizarii in spital, numai sub monitorizare si cu
echipament de resuscitare cardiorespiratorie disponibil pentru utilizare
imediata si numai la indicatia medicului specialist. Se injecteaza 2 ml
Adenocor i.v. rapid, in bolus, urmat de un jet salin rapid de 10 ml NaCl. Se
urmareste permanent electrocardiograma care functioneaza inca de la
inceputul procedurii de lucru si se urmareste daca pacientul a intrat in ritm
sinusal.
De mentionat ca Adenocorul stopeaza majoritatea tipurilor de
tahicardie in cateva secunde. Medicul specialist decide repetarea dozei sau
intreruperea ei.

Complicatii:
Efecte adverse:
Flush-ul facial, dispnea, bronhospasmul, senzatia de constrictie
toracica si greata, apar in mod obisnuit. Mai rar observate sunt: senzatie de
disconfort; transpiratii; palpitatii; hiperventilatie; presiune cefalica; teama;
incetosarea vederii; senzatii de arsura; bradicardie; asistolie; dureri toracice;
cefalee; vertij; greutate in brate; dureri de brate, spate si gat; gust metalic.
Aceste efecte adverse au fost usoare, de scurta durata (de obicei mai putin de
1 minut) si in general bine tolerate de pacienti.
A fost raportata bradicardie severa si unii pacienti au necesitat pacing
temporar. Efectele Adenocor-ului nu sunt blocate de atropina. La momentul

Clinica Medical

29
conversiei la ritmul sinusal normal, ECG poate inregistra contractii
ventriculare premature, contractii atriale premature, bradicardie sinusala,
tahicardie sinusala, pauze sinusale si/sau bloc atrioventricular. Bradicardia
indusa predispune la tulburari ale excitabilitatii ventriculare, inclusiv
fibrilatie ventriculara.
Interactiuni medicamentoase:
Dipiridamolul, un cunoscut inhibitor al recaptarii Adenozinei, poate
potenta actiunea Adenocor-ului. Au fost raportate asistolii consecutive
administrarii concomitente. Se sugereaza ca Adenocor nu trebuie administrat
pacientilor care primesc Dipiridamol; daca utilizarea Adenocor-ului este
esentiala, dozele trebuie reduse de 4 ori (e.g. doza initiala este 0,5 pana la
1,0 mg). Teofilina si alte xantine de tip cafeina sunt cunoscute ca inhibitori
puternici ai adenozinei. Adenocor poate interactiona cu alte medicamente
care afecteaza conducerea cardiaca.

10. TESTUL DE MERS TIMP DE 6 MINUTE

Definitie:
Testul de mers timp de 6 minute este o proba clinica simpla, usor de
efectuat, bine tolerata de pacientii cu boli cardiace. Poate fi folosita la
pacientii care au disfunctie ventriculara stanga marcata, sau boala arteriala
ocluziva si care nu pot face test pe bicicleta sau covor rulant.

Scopul:
Testarea tolerantei la efort in bolile cardio-vasculare.

Materiale necesare:
un hol marcat;

Clinica Medical

30
ceas sau cronometru -scaun disponibil, in cazul in care pacientul
trebuie sa se odihneasca;
tensiometru;
Electrocardiograf.

Pacientul trebuie sa fie instruit sa nu manance, sa nu fumeze si sa nu
bea cafea cu trei ore inaintea testului, sa aiba incaltaminte confortabila si
haine lejere. Se face o scurta istorie si examenul fizic al pacientului, caruia i
se aduce la cunostinta riscurile si beneficiile testului.

Tehnica de lucru:
Pacientii sunt instruiti sa mearga 400 de metri pe coridor si sa
acopere aceasta distanta in 6 minute.
La sfarsitul intervalului de 6 minute se determina distanta pe care a
parcurs-o si timpul pe care l-a prezentat.
Testul de mers timp de 6 minute se face de catre un personal instruit,
urmand un protocol bine stabilit si care are rezultate reproductibile.
Coeficientul de variatie a distantei in timpul testului este de aproximativ
10% la pacientii cu boala arteriala ocluziva periferica.
Medicul care supervizeaza trebuie sa fie atent la orice degradare a
starii clinice a pacientului. Testul de mers timp de 6 minute nu se face la
pacientii care au TA>220/120 mmHg sau care au hipotensiune (valoare
sistolica <80mmHg), sau alte contraindicatii ale testului de efort. Inainte si
dupa test se masoara TA si se efectueaza o electrocardiograma in 12
derivatii cu pacientul in pozitie culcata.

Complicatii:
dispnee;
modificari electrocardiografice.

Clinica Medical

31

11. PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU TESTUL TILT

Testul Tilt sau testul mesei inclinate este utilizat pentru evaluarea
diagnostica a sincopelor.

Procedura:
Se explica pacientului procedura si se obtine consimtamantul
informat;
Se face pe masa speciala,in liniste, pacientul se afla in clinostatism, a
jeun;
Se ataseaza sistemul de monitorizare ecg si TA;
Se asigura pacientul cu doua benzi la nivelul toracelui si al coapselor;
Se efectueaza ecg bazal;
Se masoara TA si AV minutat;
Se introduc datele in tabelul-protocol timp de 10 minute;
Se ridica masa la 70 de grade;
Se continua monitorizarea timp de 45 de minute sau pana la aparitia
simptomelor;
Daca aceasta etapa este negativa se administreaza un puff de
Nitroglicerina si se asteapta inca 10 minute sau aparitia
simptomatologiei;
La aparitia sincopei, caz in care testul este considerat pozitiv, masa
speciala este coborata la orizontala si pacientul pozitionat in
Trendelenburg;
Daca simptomatologia (scadere tensionala, asistola, varsaturi)
persisita, se aplica masuri farmacologice la indicatia medicului care
supravegheaza testul.

Clinica Medical

32
Complicatii:
bradicardie severa;
contractii involuntare;
varsaturi;
scadere tensionala.

12. PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU OXIMETRIE
CEREBRALA

Oximetria cerebrala se face concomitent cu proba tilt pentru a
evidentia saturatia de oxigen in timpul sincopei cu sistemul INVOS.

Procedura:
se explica procedura se obtine consimtamantul informat;
pozitioneaza pacientul pe masa tilt in clinostatism;
se monteaza electrozii specifici pe zona frontala stanga-dreapta dupa
ce zona a fost degresata;
dupa zece minute pacientul se ridica in ortostatism pe masa inclinata
la 70 de grade;
se masoara saturatia de oxigen pe toata desfasurarea testului tilt.
Complicatii:
scaderea saturatiei de oxygen.

Clinica Medical

33

13. PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU CAVI (Indexul vascular
cardio-glezna)

CAVI este o procedura ce masoara rigiditatea arteriala folosind
aparatul FUKUDA.

Procedura:
asistentul medical explica procedura si obtine consimtamantul
informat;
pacientul este aseazat in clinostatism;
se monteaza patru mansete pe fiecare din membrele superioare si
inferioare;
se monteaza un senzor-microfon in spatiul doi intercostal stg pe linia
medioclaviculara;
se monteaza trei electrozi periferici( doi la membrul superior drept-
fata interna a articulatiei radiocarpiene, si unul la membrul superior
stang);
se introduc datele pacientului in aparat;
se apasa butonul start;
se asteapta procesarea datelor(aprox. 5 min);
se elibereaza rezultatul.
Complicatii:
durere vie la umflarea mansetelor.

Clinica Medical

34

14. PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU IMPEDANTA
TORACICA

Impedanta toracica masoara parametrii hemodinamici cardiaci in
timpul unui ciclu cardiac. Se foloseste sistemul Hotman.

Procedura:
informat;
pacientul se pozitioneaza in clinostatism, relaxat;
se aplica electrozi specifici duali pe tegumentul degresat in zona
gatului bilateral si in zona trunchiului la nivelul intersectiei liniei
orizontale la nivelul xifoidului cu linia axilara medie;
se ataseaza conectorii corespondenti;
se introduc datele pacientului;
se asteapta procesarea datelor(10min).
Nu exista complicatii.

15. PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU IGB

IGB= indice glezna/brat se utilizeaza pentru depistarea bolii arteriale
periferice. Se utilizeaza un Doppler vascular ELITE.

Procedura:
informat;

Clinica Medical

35
pacientul se afla in clinostatism,relaxat cu membrele inferioare si
superioare libere;
se comprima cu manseta arterele radiale, tibiale posterioare si
pedioase bilateral succesiv;
se masoara tensiunea sistolica foslosind metoda Doppler;
se face raportul valorilor obtinute glezna/brat stanga si dreapta.
Complicatii:
migrarea unui tromb;
ischemie acuta la nivelul membrelor examinate.

16. PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU TESTUL ECG DE
EFORT

Testul ecg de efort se face pentru obiectivarea ischemiei miocardice si
indirect pentru aprecierea severitatii bolii coronariene si prognosticului ei.
Protocolul de efort foloseste bicicleta ergometrica si/sau covorul rulant
pentru realizarea unui efort gradat.

Procedura:
informat;
pregateste pacientul: degreseaza si indeparteaza pilozitatea daca
aceasta exista la nivelul toracelui;
amplaseaza electrozii folosind varianta Mason-Likar, ,ataseaza
cablurile ecg si sistemul de monitorizare al TA;
testul se face cu pacientul in conditii bazale: sa nu fie sub influenta
unor substante(alcool, tutun, cafea) cu efect cardiovascular;

Clinica Medical

36
sa ia medicatia conform schemei daca nu exista alta indicatie din
partea medicului currant;
sa fie echipat lejer, sa poata sa mearga fara limitari, sa stie sa mearga
pe bicicleta;
la cicloergometru efortul se creste progresiv in etape de trei minute
pana la nivelul dorit (test maximal sau submaximal);
cuantificarea efortului se face in watts in cazul bicicletei ergometrica;
in cazul covorului rulant cuantificarea efortului se face in mers;
in timpul probei de efort se monitorizeaza ecg continuu si TA la
fiecare treapta de efort;
urmarirea probei se face de catre medic avand la dispozitie
echipament de resuscitare si medicatie de urgenta;
parcurgerea fazei de recuperare (diminuarea progresiva a efortului
minim trei minute) este obligatorie; aceasta etapa poate fi eliminata
numai in situatii de urgenta, pentru rezolvarea acestora.
Complicatii:
hipotensiune arteriala;
aritmii;
ischemie acuta;
deces.

17. PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU MONITORIZARE
HOLTER ECG

Holterul ecg este un mic aparat portabil, ce inregistreaza bataile inimii
timp de 24 de ore pentru a obiectiva ischemia cardiaca sau aritmiile.

Clinica Medical

37

Procedura:
informat;
controleaza capacitatea acumulatorilor asa incat acestia sa asigure o
inregistrare de 24 ore;
pe toracele degresat si fara pilozitate se aplica electrozii la care se
ataseaza cablurile;
atentioneaza cu privire la activitatile permise in timpul monitorizarii;
pacientul poarta acest dispozitiv la brau, fixat pe o curea;
dupa 24 ore de functionare se detaseaza aparatul si se descarca
informatia inregistrata intr-un computer cu un soft specializat pentru
analiza datelor.
Complicatii:
defectarea aparatului si pierderea inregistrarii.

18. PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU MATA

MATA= monitorizare ambulatorie de tensiune arteriala se utilizeaza
pentru diagnostic si/sau evaluarea tratamentului antihipertensiv.

Procedura:
informat;
controleaza capacitatea acumulatorilor asa incat acestia sa asigure o
inregistrare de 24 ore;
ataseaza manseta tensiometrului pe brat si aparatul la brau fixat pe o
curea;

Clinica Medical

38
dupa 24 ore de functionare se detaseaza aparatul si se descarca
informatia inregistrata intr-un computer cu un soft specializat pentru
analiza datelor.
Complicatii:
defectarea aparatului si pierderea inregistrarii.

19. PREGATIREA PACIENTULUI IN VEDEREA EFECTUARII
STUDIULUI ELECTROFIZIOLOGIC

Definitie:
Studiul electrofiziologic este procedeul de diagnostic pentru pacientii
cu boli cardiace sau suspiciune de boala cardiaca ce au alterari ale ritmului
cardiac normal.

Scop:
Studiul elecrofiziologic evidentiaza tipul si gravitatea aritmiilor, cat si
localizarea precisa a zonei unde se produce anomalia ritmului cardiac sau a
tulburarilor de conducere, stabilindu-se astfel cea mai eficienta metoda
terapeutica pentru pacient.

tavita renala;
tampoane sterile;
recipiente sterile pentru solutii izotone sterile;
pense sterile;
manusi sterile;
cateter nazal de oxigenoterapie;
betadina;

Clinica Medical

39
medicatie injectabila de anestezie locala;
seringi si ace sterile de diferite dimensiuni;
lama de bisturiu sterila;
campuri si halate sterile;
bonete si masti chirurgicale;
electrozi monitorizare radiotransparenti;
solutii perfuzabile sterile;
seturi introductoare cu valva hemostatica de diverse dimensiuni;
catetere diagnostic de studiu electrofiziologie sterile;
comprese sterile;
leucoplast si fasa pentru pansament compresiv.

Pacientul este pregatit psihic si fizic, va fi informat de beneficiile
terminarea procedurii.
se va intrerupe tratamentul anticoagulant si antiagregant cu trei
zile inaintea procedurii;
se vor recolta probe biologice pentru hemoleucograma, INR,
creatinina, grup si Rh;
se va barbieri zona inghinala bilateral si toracic precordial;
pacientul va ramane nemancat in ziua interventiei;
se face ancheta virala (VHB, VHC, HIV), ancheta alergiilor
medicamentoase si se va exclude o posibila sarcina la femei;
se va monta cateter venos periferic, inainte de a ajunge pacientul
la laboratorul de electrofiziologie;
se va efectua electrocardiograma;
se vor indeparta protezele dentare detasabile;
pacientul va semna consimtamantul dupa ce va primi toate
detaliile aferente procedurii.

Clinica Medical

40
Tehnica de lucru:
Studiul electrofiziologic se va desfasura in laboratorul de
electrofiziologie cardiaca invaziva, se va face cu pacientul constient,
pozitionat in decubit dorsal pe o masa chirurgicala speciala care se poate
misca in plan orizontal si vertical, se vor monta electrozii de monitorizare, se
vor monitoriza functiile vitale (TA, respiratie, puls, saturatia oxigenului) pe
tot parcursul interventiei, se va aseptiza cu rigurozitate zona unde se va fac
punctiile, delimitandu-se zona de punctie cu campuri sterile.
Se va aplica anestezie locala la nivelul pielii cu Lidocaina 1%,
punctiile se realizeaza de obicei prin vena sau artera femurala, pe unde se
introduc cateterele diagnostic pana la nivel cardiac. Cateterele sunt
asemanatoare unor cabluri fine, flexibile, cu diametrul de 2 mm si sunt
ghidate cu ajutorul radioscopiei, ele servesc pe de o parte pentru
inregistrarea permanenta a activitatii electrice din interiorul cordului, iar pe
de alta parte pentru stimularea electrica prin conectarea acestora la un
stimulator extern. Dupa terminarea studiului se scot cateterele si se face
pansament steril compresiv.
Durata studiului este aproximativ de 60 de minute, urmand ca ulterior
pacientul sa ramana culcat inca 4 ore cu interdictia de a mobiliza coapsa
corespunzatoare punctiilor, pentru evitarea producerii complicatiilor.
Este normal ca in timpul procedurii pacientul sa simta palpitatii
provocate de cateter, prin stimulare sau ca urmare a medicatiei administrate.

Complicatii:
aparitia unui hematom local, care de obicei se rezoarbe singur;
rareori este necesara administrarea unui soc electric extern pentru
rezolvarea unei probleme aritmice;
exceptional (1 la 3000 de cazuri) pot aparea complicatii majore ca:
hemoragie ce necesita transfuzie, perforatia cardiaca cu tamponada,
embolie pulmonara sau sistemica.

Clinica Medical

41
20. ABLATIA ENDOCARDICA PRIN RADIOFRECVENTA

Definitie:
Ablatia prin radiofrecventa este procedeul de tratament care se aplica
pacientilor cu aritmii cardiace prin studiu electrofiziologic.

Scop:
Ablatia trateaza aritmiile, prin crearea unor puncte de coagulare a
focarelor ectopice aplicand un curent electric de voltaj redus, fiind cea mai
eficienta metoda terapeutica pentru eliminarea acestor focare si intreruperea
lor definitiva.

tavita renala;
tampoane sterile;
recipiente sterile pentru solutii izotone sterile;
pense sterile;
manusi sterile;
betadina;
electrozi monitorizare radiotransparenti;
seturi introductoare cu valva hemostatica de diverse dimensiuni;
catetere de ablatie prin radiofrecventa sterile;
comprese sterile;

Clinica Medical

42
leucoplast si fasa pentru pansament compresiv.

Pacientul este pregatit psihic si fizic, va fi informat de beneficiile
terminarea procedurii.
se va intrerupe tratamentul anticoagulant si antiagregant cu trei zile
inaintea procedurii;
creatinina, grup si Rh, se va barbieri zona inghinala bilateral si
toracic precordial;
pacientul va ramane nemancat in ziua interventiei;
se va monta cateter venos periferic, inainte de a ajunge pacientul la
laboratorul de electrofiziologie;
pacientul va semna consimtamantul dupa ce va primi toate detaliile
aferente procedurii.

Tehnica de lucru:
Ablatia endocardiaca prin radiofrecventa se va desfasura in laboratorul
de electrofiziologie cardiaca invaziva, se va face cu pacientul nemancat,
constient, dar usor sedat, pozitionat in decubit dorsal pe o masa chirurgicala
speciala care se poate misca in plan orizontal si vertical, se vor monta
electrozii precordiali, se vor monitoriza functiile vitale (TA, respiratie, puls,
saturatia oxigenului) pe tot parcursul interventiei, se va aseptiza cu
rigurozitate zona unde se va face punctia, delimitandu-se zona cu campuri
sterile.

Clinica Medical

43
Se efectueaza punctii venoase sau arteriale de obicei la nivelul venei
femurale, sub anestezie locala cu teci, cu valve hemostatice, prin ele
introducandu-se cateterele de ablatie pana la nivelul cardiac. Cateterele sunt
asemanatoare unor cabluri fine, flexibile care sunt ghidate cu ajutorul
radioscopiei, ele serviind pe de o parte pentru inregistrarea permanenta a
activitatii electrice din interiorul cordului, iar pe de alta parte pentru
stimularea electrica prin conectarea acestora la un stimulator extern cat si
pentru a genera radiofrecventa. Pentru localizarea focarelor ectopice care
initiaza tahicardia este necesara masurarea semnalelor electrice din interiorul
inimii care se va realiza in timpul tahicardiei, prin urmare pacientul va trebui
sa suporte cateva minute tahicardia. Adesea este necesara administrarea unor
substante farmacologice in timpul procedurii. Succesul procedurii variaza in
functie de tipul tahicardiei intre 80-95%. Dupa terminarea ablatiei se scot
cateterele si se face pansament steril compresiv.
Durata studiului este in medie de 1h si 30 de minute (dar poate dura
intre 1 si 3 ore), urmand ca ulterior pacientul sa ramana culcat inca 4 ore in
cazul punctiei venoase sau 24 de ore in cazul punctiei arteriale cu interdictia
de a mobiliza coapsa corespunzatoare, pentru evitarea producerii
complicatiilor.
Este normal ca in timpul procedurii pacientul sa simta palpitatii provocate
de cateter, prin stimulare sau ca urmare a medicatiei administrate, in timpul
aplicarii radiofrecventei exista o usoara senzatie de caldura care traverseaza
toracele, o usoara durere toracica tranzitorie ce nu necesita in general
medicatie antalgica.

Complicatii:
rareori este necesara administrarea unui soc electric extern pentru
rezolvarea unei probleme aritmice;
hemoragie ce necesita transfuzie, perforatia cardiaca cu
tamponada, embolie pulmonara sau sistemica;

Clinica Medical

44
bloc atrioventricular care va necesita implantarea unui stimulator
cardiac (1% din cazuri).

21. PREGATIRE PACIENTULUI PENTRU IMPLANTAREA UNUI
STIMULATOR/DEFIBRILATOR CARDIAC PERMANENT

Definitie:
Implantarea stimulatorului/defibrilatorului cardiac permanent
reprezinta procedura chirurgicala de amplasare a unui dispozitiv ce genereza
impulsuri electrice regulate care determina contractia inimii. La aceste
generatoare se ataseaza niste conductori (sondele de stimulare) ce sunt
amplasati in interiorul inimii.

Scop:
Stimulatoarele/defibrilatoarele cardiace sunt implantate pentru a
reglementa contractiile neregulate ale inimii (bradicardii-tahiaritmii).

Materiale necesare:
manusi sterile;
recipiente sterile pentru solutii isotone sterile;
substantedezinfectietegumente ( betadina);
pense sterile;
campuri,comprese si halate sterile;
cateter nazal pentru oxigenoterapie;
electrozi monitorizare radio transparenti;
instrumentar chirurgical steril;
lame de bisturiu sterile;

Clinica Medical

45
seringi si ace sterile de diverse dimensiuni;
creion electrocauter steril;
seturi introductoare peel-away;
sonde de stimulare;
generatorul de puls;
fire sutura resorbabile si neresorbabile sterile;
ace sutura sterile;
leucoplast antialergic.
pacientul va fi pregatit psihic si fizic, va fi informat de beneficiile, dar
este necesara intreruperea tratamentului anticoagulant si antiagregant
cu 3 zile inaintea procedurii;
creatinina, grup sanguine si Rh;
se va barbieri zona subclaviculara bilateral, cat si toracic precordial;
pacientul va ramane ajeune in ziua interventiei;
se va face ancheta alergiilor medicamentoase, ancheta virala (VHC,
VHB, HIV);
se va exclude posibila sarcina la femei;
se va monta cateter venos periferic si se va administra antibiotic cu
1/2h inainte de transportul la laboratorul de electrofiziologie cardiaca
invaziva;
informatiile privind procedura implantului.

Tehnica de lucru:

Clinica Medical

46
Procedura de implantare a stimulatorului/defibrilatorului se desfasoara
in laboratorul de electrofiziologie cardiaca invaziva, in conditii de asepsie si
antisepsie. Durata procedurii este de 1-2 ore.
pacientul va fi pozitionat in decubit dorsal, fara perna, pe masa
chirurgicala speciala (care se poate misca pe orizontala si
verticala), iar camera radiologica va fi amplasata deasupra
pacientului si se va putea roti in jurul toracelui pacientului;
pacientul va fi conectat la un monitor electrocardiografic si se vor
monitoriza functiile vitale pe tot parcursul interventiei;
se monteaza o perfuzie de asteptare;
se efectuaza asepsia si antisepsia regiunii subclaviculare stanga la
pacientii dreptaci sau dreapta la pacientii stangaci);
se izoleaza zona interventionala cu campuri sterile;
se aplica anestezie locala in regiunea subclaviculara;
se face incizia la piele de aproximativ 5 cm;
se face disectia tesutului cellular subclavicular pana la fascia clavi-
pectorala, se izoleaza vena cefalica, (daca nu se poate evidentia se
face punctie vena subclavie);
pe vena se introduc sonda/sondele de stimulare, sub ghidaj
radiologic pana la nivelul cavitatilor drepte (AD/VD);
se verifica parametrii sondelor de stimulare;
se cupleazasonda/sondele la generatorul de puls se introduc in
buzunarul special creat;
se fixeaza sonda/sondele de stimulare cu fir sutura steril
neresorbabil;
se fixeaza apoi stimulatorul/defibrilatorul cu fir sutura steril
neresorbabil;
se face sutura intradermica cu fir sutura steril resorbabil;
apoi sutura transdermica cu fir sutura steril resorbabil;
se aplica pansament steril, pastrand regulile de asepsie si
antisepsie.

Clinica Medical

47
Complicatii:
Operatia de implantare a stimulatorului/defibrilatorului cardiac
permanent este sigura , dar ca orice procedura medicala poate presupune
unele riscuri:
hematom la locul de implantare al stimulatorului/defibrilatorului;
exista un risc mic, dar potential important de infectie (1-2 %);
risc de pneumothorax/hemothorax (1-2%);
sondele de stimulare pot migra de la locul in care au fost fixate (1-
4%).

Clinica Medical

48

Clinica Medical

Clinica Medical

49 49

Clinica Medical

50

22. PREGATIREA PACIENTULUI PENTRU MONTAREA UNUI
STIMULATOR TEMPORAR

Definitie:
Insertia temporara a unui electrod la nivelul atriului sau ventriculului,
pentru stimularea cardiacade urgenta in bradicardiile simptomatice.

Scop:
Scopul stimularii cardiace temporare este de a restabilii integritatea
circulatorie si hemodinamica, compromise de o patologie acuta care
determina bradiaritmii.

comprese sterile;
pense sterile;
manusi sterile;
betadina;
electrozi precordiali radiotransparenti;
set introductor cu valva hemostatica de diverse dimensiuni;
electrod de stimulare steril;
generatorul de puls extern ;
leucoplast si fasa pentru pansament.

Clinica Medical

51

pacientul este pregatit psihic si fizic,va fi informat de beneficiile
terminarea procedurii;
se vor recolta probe biologice pentru hemoleucograma, INR, grup si
Rh;
se va barbieri zona inghinala bilateral si toracic precordial;
se va monta cateter venos periferic, inainte de a ajunge pacientul la
laboratorul de electrofiziologie;
pacientul va semna consimtamantul dupa ce va primi toate detaliile
aferente procedurii.

Tehnica de lucru:
Montarea stimulatorului cardiac extern se va desfasura in laboratorul
de electrofiziologie cardiaca invaziva, se va face cu pacientul constient,
pozitionat in decubit dorsal pe o masa chirurgicala speciala care se poate
misca in plan orizontal si vertical, se vor monta electrozii precordiali, se vor
monitoriza functiile vitale (TA, respiratie, puls, saturatia oxigenului) pe tot
parcursul interventiei, se va aseptiza cu rigurozitate zona unde se va face
punctia, delimitandu-se zona cu campuri sterile.
Se va aplica anestezie locala la nivelul tegumentului, se realizeaza
punctia unei vene centrale si se introduce electrodul de stimulare pana la
nivelul cardiac. Electrodul de stimulare este asemanator unui cablu fin,
flexibil si este ghidat cu ajutorul radioscopiei, el serveste pentru stimularea
electrica tempora a codului prin conectarea acestuia la un stimulator extern.
Dupa terminarea procedurii se face pansament steril peste electrodul de

Clinica Medical

52
stimulare acesta fiind foarte bine fixat la piele (electrodul fiind necesar pana
la procedura de implantare a unui stimulator cardiac permanent)
Durata procedurii este aproximativ de 30 de minute, urmand ca
ulterior pacientul sa ramana culcat, cu interdictia de a se mobiliza pentru
evitarea producerii complicatiilor.
Este normal ca in timpul procedurii pacientul sa simta palpitatii
provocate de cateter, prin stimulare.

Complicatii:
hemoragie ce necesita transfuzie, perforatia cardiaca cu tamponada,
embolie pulmonara sau sistemica;
pneumotorax/hemotorax.

23. MSURAREA GLICEMIEI CU GLUCOMETRUL

Domeniu de utilizare
testarea glucozei n snge poate fi efectuat personal printr-un mod usor
i nu depinde de locul unde se afl cel care ii efectueaz acest test;
valoarea glicemiei este dat prin monitorizarea unei picturi de snge
capilar fiind un test precis i convenabil;
de obicei monitorul prezint pe fa: display-ecran, buton pentru
schimbarea numrului de cod, buton de start (ON-OFF) deschis-nchis,
orificiul pentru inserat lamela test;

Clinica Medical

53
banda test prezint puncte sau sgei ce indic captul de introdus spre
monitor precum i locul unde va fi aplicat cu acuratee pictura de
snge;
pentru fixarea numrului de cod se folosete numai calibratorul specific
fiecrui aparat i se verific dac codul imprimat pe calibrator
corespunde cu tabelul de numere; aceast manoper se realizeaz n
funcie de firma ce a realizat aparatul.
Codarea aparatului
de fiecare dat cnd deschidei un nou ambalaj de teste, trebuie s
schimbai cipul de codare din glucometru cu cel din ambalajul nou.
Cipurile de codare ale altor ambalaje pot conine informaii care sunt
false pentru noile dumneavoastr teste i de aceea pot duce la rezultate
false. Rezultatele false pot conduce la recomandri terapeutice eronate i
pot duce la efecte nocive asupra sntii.

Pregtirea pacientului pentru testarea glicemiei
nainte de a ncepe testarea fie personal, fie de ctre un cadru calificat
minile se spal bine cu apa cald i sunt uscate corect;
la nevoie nclzim degetele i le micm pentru a ajuta la creterea
debitului sanguin;

Clinica Medical

54
dac folosim soluie dezinfectant pentru a cura degetul ne asigurm
nainte c degetul este complet uscat.

Tehnica de lucru:
aparatul este aezat pe o suprafa ntins, neted, curat;
strngem degetul cu putere spre suprafaa pe care o vom punciona, de
obicei pulpa degetelor i efectum timp de 3 secunde comprimarea
acestei zone;
ATENIE!
se evit comprimarea prelungit, banda test este exfoliat parial din
ambalaj i introdus n aparat mpingnd-o uor pn se oprete i o
exfoliem total;
puncionm degetul pentru a obine pictura de snge i ne asigurm c
va cdea drept pe inta marcata a suprafeei testului unde formeaz un
dom;
ATENIE!
nu se va atinge suprafaa testului cu degetul;
imediat dup aplicarea picturii de snge apsm pe butonul start (88.8)
i va ncepe numrtoarea descresctoare;

Clinica Medical

55
n funcie de aparat poate dura ntre 12-30 secunde, iar valoarea glicemiei
este vizualizat pe monitor i nregistrat n memoria aparatului;
dac a fost aplicat prea puin snge capilar se repet testul prin folosirea
unei picturi mari de snge i o nou band test;
dup prelevarea picturii de snge locul puncionat se comprim cu un
tampon mbibat n alcool sanitar sau compres steril;
folosirea dispozitivului automatic PENLET II
dispozitivul Penlet II constituie un mijloc de a obine pictura de snge
pentru testare fiind conceput cu capac, cap de armare i buton de
declanare ndepartm capacul trgndu-l n afar i introducem acul
steril n suportul dispozitivului;
pentru ptrunderea lejera a acului NU se vor potrivi nervurile amboului
acului cu anurile de pe suport;
introducerea acului poate arma automat PENLET-ul i ndeprtm
capionul I discul protector care acoperea vrful acului;
reaezm capacul dispozitivului care poate fi de 2 tipuri:
- capac pentru penetrare normal la aduli i copii;
- capac pentru penetrare profund atunci cnd pielea este mai
groas;
dup armare aplicm dispozitivul PENLET II apsat pe latura degetului
(n funcie de compresie neptura este mai profund);

Clinica Medical

56
meninnd ferm dispozitivul apsm butonul de declanare realiznd n
acest mod puncionarea pentru a obine pictura de snge capilar;
pregtirea pacientului, folosirea soluiilor dezinfectante i testarea
glicemiei sunt cele descrise mai sus.
Interpretarea rezultatelor
dac display-ul monitorului arat HI (HYGH inalt) nseamn c
glucoza din snge depete valori de 450-500 mg/dl;
dac display-ul monitorului arat LOW (jos) inseamn c glucoza din
snge este mai mic de 20-30 mg/dl;
pentru viabilitatea rezultatului testul poate fi repetat folosind o nou
band de test
Dezinfectarea glucometrului
urmtoarele componente ale glucometrului se pot contamina: carcasa,
capacul ferestrei de msurare, fereastra de msurare;
glucometrul, capacul ferestrei de msurare i fereastra de msurare
trebuie curate i dezinfectate cu grij dup folosire, cel putin o dat pe
zi. Luai n considerare i locurile adnci, mbinrile i fantele;
pentru dezinfectare, folosii un betisor de vat, tampon sau ervetele
umezite uor cu dezinfectant;
folosii un amestec din propanol 1, propanol 2 si glutaraldehida, n cteva
ri cunoscut sub numele commercial Bacillol plus;

Clinica Medical

57
lsai zonele terse s se usuce termic;
asigurai-v c nu ptrunde lichid n interiorul aparatului;
nu pulverizai pe glucometru sau nu-l cufundai n lichide. Piesele care se
afl n interior pot fi astfel afectate, astfel nct se influeneaz
funcionarea.
Domeniul de msurare
glucometrul msoar valori ale glicemiei n domeniul de 10 pn la 600
mg/dL (0,6-33,3 mmol/L);
dac rezultatul este mai mic dect 10 mg/dL (0,6 mmol/L), n locul unui
rezultat se afieaz Lo;
afisajul Lo poate semnifica faptul c valoarea glicemiei dumneavoastr
este prea sczut (n anumite circumstane hipoglicemie sever). Urmrii
imediat instruciunile corespunztoare ale medicului dumneavoastr i
repetai testarea;
dac rezultatul este mai mare dect 600 mg/dL (33,3 mmol/L), n locul
unui rezultat se afieaz Hi. Repetai testarea.
Avertismente i precauii
nu se aplic a doua pictur de snge pe banda test;
nu se ntinde sngele pe banda test cu ac, pens etc.;
banda test se folosete o singur dat dup care se elimin;
nu folosim snge venos sau plasm;

Clinica Medical

58
nu efectum cu aparatul personal teste celor care sunt purttori de
infecii;
temperatura mediului ambiant poate influena rezultatul testului, nu-i
place frigul sub 16-18
0
C sau temperaturi mai mari de 32-35
0
C;
se evit a pastra monitorul n baie sau buctrie, a-l expune la surse
directe de cldur, lumin puternic i a utiliza telefoane mobile lang el
deoarece produc interferene;
nu folosim monitorul ntr-un mediu n care umiditatea este ridicat sau
sczuta sub 20%, peste 80% deoarece afecteaz rezultatele;
rezultatele incorecte pot apare dac aparatul i benzile sunt murdare;
pentru test este folosit numai sngele proaspt, controlm valabilitatea
termenului de ntrebuinare a benzilor;
ntreg aparatul trebuie bine ntretinut, curatat; nu se aplic direct pe
monitor soluii, spray sau dezinfectant; lentila se terge cu bumbac, cu
ap i puin detergent;
bateriile ajung pentru circa 50 de teste i ele se schimb toate n acelai
timp;
efectul toxic al anumitor medicamente, chiar aspirina i paracetamolul
precum i valoarea acidului uric pot modifica rezultatul;
rezultatele eronate pot fi nregistrate prin utilizarea de snge neonatal, de
snge recoltat la pacienii asistai respirator intensiv, precum i

Clinica Medical

59
eantioane sanguine de la pacienii cu mari tulburri de circulaie
periferic ca i la pacienii care prezint probleme serioase de
deshidratare, cu hipotensiune arterial sau aflai n oc hiperglicemic
hiperosmolaric.

24. ADMINISTRAREA INSULINEI

ADMINISTRAREA INSULINEI CU SERINGA

Generaliti
exemple de insulin injectabil:
- Humulin R regular insulina uman, USP (origine ADN recombinat)
- Iletin II Regular (insulin USP, insulina porcin purificat)
- Actrapid MC (insulin injectabil neutr)
- Insulina Novo, Monocomponent (MC)
insulina uman produs de Eli Lilly Company este comercializat sub
numele de Humulin i se gsete sub 10 forme:
- Regular (R)
- Regular tamponat (B.R)
- N.P.H. (N)

Clinica Medical

60
- Lent (L)
- Ultralent (U)
- injecii de insulin 10% (Regular tamponat) 90% insulina uman
suspensie isophan (NPH) (10/90)
- injecii de insulin uman 20% (Regular tamponat) 80% insulin
uman suspensie isophan (NPH) (20/80)
- injecii de insulin uman 30% (Regular tamponat) /70% insulin
- injecii de insulin uman (Regular tamponat) /60% insulin
- injecii de insulin uman 50% (Regular tamponat)/50% insulina
orice schimbare a tratamentului cu insulin trebuie fcut cu mult
prunden i numai sub supraveghere medical;
dac o schimbare este necesar, trebuie fcut chiar de la pima doz sau
din primele sptmni sau luni ale tratamentului;
n ceea ce privete tipul insulinei, doza i momentul injectrii, timpul de
administrare urmai sfatul medicului dumneavoastr;
atenie la tipul i concentraia de insulin prescris de medic doza sau
preparatul nu se schimb dect la indicaia medicului.

Clinica Medical

61
Locuri de injectare
pentru administrarea de insulin diabetologii au stabilit diferene de
resorbie la nivelul locurilor de elecie concluzionnd c injectarea
subcutanat a insulinei n bra, datorit esutului subcutanat slab dezvoltat
are resorbia mai mic dect n teritoriul subcutanat abdominal dar mai
mare dect la coaps;
resorbia la nivelul abdominal este de dou ori mai mare dect la nivelul
coapsei;
locul de administrare trebuie s fie acelai pentru momentul administrrii
dovedindu-se c aceast schem de tratament este extrem de eficace:
- dimineaa n peretele abdominal = ora 7.00-7.30
- seara n coaps = ora 18.00-18.30
insistm asupra executrii corecte a tehnicii de injectare att pentru
cadrele medicale ct i
pentru diabeticii insulinodependeni care se autoinjecteaz;introducerea
n mod constant ntr-o anumit zon fr alternarea locului de elecie
suprasolicit acea zon, tegumentul devine dur, cicatrizat cu procese
metabolice modificate negative;

Clinica Medical

62

Procedee de injectare
dozele de insulin se msoar n uniti;
avem la dispoziii dou concentraii pentru fiecare tip de insulin:
- U 40 (40 u.i/ml)
- U 100 (100 u.i./ml)
n mod curent folosim seringa marcat special pentru concentraia
specific a insulinei (este bine de folosit ntotdeauna acelai tip de
insulin);
n caz contrar utiliznd sering necorespunztoare msurm greit doza,
efectul fiind eroarea n tratament cu consecine pentru nivel crescut sau
sczut al glucozei n snge care va crea n mod sigur probleme serioase
pacientului;
insulina poate fi clar (soluii de insulin) sau tulbure (insulin n
suspensii)insulina tulbure nainte de folosire trebuie s fie rulat ntre
mini pn se distribuie uniform n lichid pentru a evita contaminarea sau
posibile injecii seringile i acele de unic folosin se arunc dup
folosire iar cele refolosibile nu se mprumut trebuind sterilizate nainte
de utilizare;

Clinica Medical

63
Pregtirea dozei
ne splm pe mini;
inspectm nainte de folosire insulina care nu va fi utilizat n caz de:
- expirare a termenului de valabilitate
- precipitat
- particole solide, etc
dac folosim un flacon nou scoatem capacul de protecie dar nu i pe cel
de cauciuc;
dac folosim doar un tip de insulin:
- aspirm n sering un volum de aer egal cu doza de insulin pe care
trebuie sa o injectm i introducem aerul n flacon;
- ntoarcem flaconul i seringa astfel ca seringa s fie n jos innd
bine sticla i seringa ntr-o singur mn;
- ne asigurm c vrful acului este introdus n interiorul flaconului i
aspirm n sering cantitatea exact de insulin;
- verificm dac nu cumva sunt bule de aer n sering nainte de a
scoate acul (acestea reduc cantitatea de insulin din sering);
- dac se formeaz bule de aer inem seringa n poziie dreapt i
batem uor cu degetul prile ei laterale pn cnd bulele ajung n
partea superioar a seringii;

Clinica Medical

64
- eliminm apoi aerul i aspirm n sering cantitatea corespunztoare
de insulin i scoatem acul din flacon (seringa i acul sunt puse jos
n aa fel nct acul s nu se ating de nimic);
dac folosim (amestecm) 2 tipuri de insulin:
- nu schimbm ordinea prescris de medic pentru amestec;
- nu schimbm tipul i marca seringii i acului fr a consulta n
prealabil medicul (seringile hipodermice pentru insulin produse de
diverse firme cu gradaiile n funcie de insulina pentru care sunt
fabricate);
- amestecarea trebuie efectuat chiar nainte de injectare;
- nerespectarea acestor indicaii conduce la erori de dozaj;
- insulina n suspensie imediat nainte de a fi utilizat o rulm ntre
palme pn cnd se distribuie uniform n lichid;
- aspirm n sering un volum de aer egal cu doza de insulin
albicioas,injectm aerul n flacon i scoatem acul;
- aspirm n sering un volum de aer egal cu doza de insulin incolor
i injectm aerul n flaconul de insulin incolor;
- ntoarcem flaconul cu seringa n aa fel ca flaconul s se afle sus i
seringa n jos i aspirm doza corect de insulin incolor prescris;
- dac exist, eliminm aerul din sering i controlm dac doza este
corect;

Clinica Medical

65
- introducem acul n flaconul cu insulin albicioas i aspirm doza
prescris;
- dac exist, eliminm i controlm doza.
Atenie ! ntotdeauna se aspir n ordinea de mai sus i amestecul este
injectat imediat.

Injectare
dezinfectm locul de elecie cu soluie dezinfectant precum i zona
nconjurtoare;
prindem pielea ntre 2 degete i mpingem acul n pliul astfel format la un
unghi de 45 i injectm insulina sub piele mpingnd pistonul la maxim;
scoatem acul pe direcia de introducere i apsm uor locul injeciei
cteva secunde pentru a preveni orice eliminare de insulin;
nu frecm i nu comprimm brutal zona respectiv;
pentru a evita ruperile de esuturi n zon efectum urmtoarea injecie la
cel puin 4 cm distan de locul injeciei precedente;
fiecare caz de diabet insulinodependent trebuie tratat individual, medicul
prescriind:
- tipul de insulin;
- doza;
- numrul de injecii pe zi;

Clinica Medical

66
- intervalul la care acestea trebuiesc repetate;
- modificrile n alimentaie;
- schimbri ale programului de lucru;
- schimbri n activitate;
- alte medicamente;
- exerciiile fizice, gimnastica;
- cltoriile care traverseaz mai mult de 2 zone cu diferene orare;
- conduita terapeutic pre/post natal.
pentru injectarea de insulin nafara seringilor sunt folosite de ctre
pacieni pompele de insulin i minispike.

Reacia la insulin
hipoglicemia (un nivel sczut al glucozei n snge) este unul din cele mai
frecvente evenimente adverse pe care le au utilizatorii de insulin;
hipoglicemia poate fi provocat de:
- doz prea mare de insulin;
- de absena sau ntrzierea meselor;
- de exerciiile fizice i munc n exces;
- infecie sau o boal (mai ales n cazurile de diaree i vrsturi);
- o schimbare a necesarului de insulin a pacientului;

Clinica Medical

67
- boli ale glandelor adrenenergice, a glandei pituitare, tiroida sau a
unei boli de rinichi sau de ficat aflat n evoluie;
- interaciunile cu alte medicamente care scad nivelul glucozei n
snge, cum ar fi hipoglicemiantele orale, salicilaii (de exemplu
aspirina), sulfamidele i anumite antidepresive;
- consumarea buturilor alcoolice;
simptomele unei hipoglicemii uoare/moderate pot apare brusc i includ:
- transpiraie;
- tulburri de somn;
- ameeal;
- anxietate;
- palpitaii;
- vedere neclar (nceoat);
- tremurturi;
- vorbire neclar (bolboroseal);
- foame;
- stare depresiv;
- agitaie;
- iritabilitate;
- senzaie de furnicturi n mini;
- comportament anormal picioare, buze sa limb;

Clinica Medical

68
- micri nesigure;
- delir;
- schimbri de personalitate;
- incapacitate de concentrare;
- dureri de cap;
- somnolen;
semnele unei hipoglicemii severe pot include:
- incapacitate de orientare;
- convulsii;
- pierderea contienei;
- moarte;
n concluzie, bolnavii care prezint aceste simptome trebuie pui imediat
sub supraveghere medical;
primele simptome de avertizare care anun declanarea hipoglicemiei,
pot fi diferite sau mai puin accentuate n anumite condiii, cum se
ntmpl n cazul unei boli diabetice de lung durat, a neuropatiilor
diabetice, n cazul medicaiei cu beta-blocante, a schimbrilor survenite
n prepararea insulinei sau chiar a unui control intensiv al diabetului
(adic trei sau mai multe injecii de insulin pe zi);
s-a observat c la un numr mic de pacieni cu reacii hipoglicemice,
dup trecerea de la insulina de provenien animal la cea uman,

Clinica Medical

69
simptomele prevenitoare ale hipoglicemiei au fost mai puin pronunate
sau diferite dect cele prezente n timpul tratamentului cu insulin
animal;
dac nu sunt depistate primele simptome de avertizare ale hipoglicemiei,
decalanarea unei hipoglicemii severe nu poate fi evitat;
trebuie s fii mereu ateni la simptomele care v pot preveni asupra
declanrii hipoglicemiei;
pacienii la care hipoglicemia se manifest cu o simptomatologie redus,
trebuie s-i monitorizeze frecvent nivelul glucozei n snge, n special
naintea unor activiti cum ar fi condusul;
dac nivelul glucozei este sub limita normal pacientul trebuie s
consume alimente sau buturi coninnd zahr pentru a-si trata
hipoglicemia (hipoglicemiile uoare i moderate se pot trata prin
consumul de alimente cu un coninut crescut de zahr);
diabeticii trebuie s aib mereu cu ei bomboane sau tablete cu glucoz;
n hipoglicemiile mai severe, pacientul are nevoie de ajutorul unei alte
personae;
pacienii aflai n stare de incontien, care nu pot consuma singuri
zahr, trebuie s li se administreze glucoza pe cale intravenoas sau o
injecie de glucagon, de preferat ntr-un spital;

Clinica Medical

70
hiperglicemia si acidoza diabetica
hiperglicemia (un nivel crescut al glucozei n snge) apare n cazul n
care organismul dumneavoastr are prea puin insulin.
hiperglicemia poate fi provocat de:
- administrarea unor doze de insulin mai mici dect cele prescrise
sau chiar de omiterea lor;
- aport alimentar mai bogat dect cel planificat n diet;
- febr sau unele infecii;
hiperglicemia prelungit la pacienii cu diabet insulino-dependent, poate
provoca acidoza diabetic;
primele simpotme ale acidozei diabetice apar treptat, ntr-o perioad care
poate varia de la cteva ore la cteva zile i include senzaia de ameeal,
un facies roiatic, sete, pierderea poftei de mncare i o respiraie cu
miros de fructe;
n cazul acidozei diabetice, testele de urin semnaleaz creterea
nivelului glucozei i a corpilor cetonici;
pot s apar i simptome severe ale acidozei: respiraia devine greoaie,
pulsul este accelerat;
dac nu se iau msuri, o stare hiperglicemic prelungit sau acidoza
diabetic poate provoca pierderea contienei sau moartea.

Clinica Medical

71
lipodistrofia
foarte rar, administrarea subcutanat a insulinei poate provoca lipoatrofie,
caracterizat prin depresiuni ale tegumentului i esutului celular
subcutanat, la locul injeciilor sau lipohipertrofie caracterizat prin
pierderea elasticitii i ngroarea esutului

Alergia la insulin
alergia local
cteodat aria din jurul locului de injectare se poate irosi, umfla sau poate
s apar senzaia de mncrime. Aceste simptome, cunoscute sub numele
de alergie local, dispar de obicei la cteva zile pn la cteva sptmni
n unele cazuri, aceste simptome pot s apar din alte cauze cum ar fi
utilizarea unui agent dezinfectant iritant sau o tehnic nepotrivit de
injectare.
alergia generalizata
mai puin intlnit dar mult mai grav poate cauza erupii eritematoase pe
tot corpul, amplitudine respiratorie sczut, respiraie uierat
(wheezing), scderea tensiunii arteriale, puls accelerat sau transpiraie;
cazurile severe de alergie sistemic pot amenina viaa anunai imediat
medicul dac credei c avei o reacie alergic generalizat la insulin.

Clinica Medical

72
Pstrare
insulina se pstreaz la rece (la frigider, dar nu la congelator). n cazul n
care nu putei pstra insulina la frigidere, insulina din flaconul pe care l
utilizai n mod curent poate fi folosit att timp ct o pstrai ntr-un loc
rcoros (sub 30 de grade Celsius). A se feri de cldur i lumin;
a nu se utiliza insulina dac a fost n prealabil ngheat a nu se utiliza
insulina dup expirarea datei nscrise pe etichet.

25. ADMINISTRAREA INSULINEI CU PEN-UL

Asamblarea
scoateti pen-ul din etuiul sau prin apsarea parii de sus a acapacului;
rsucii capacul si scoatei-l;
desurubati suportul cartusului Penfill;
rsucuti mecanismul de intoarce spre dreapta pn cand tija pistonului
intra complet in interiorul acestuia. Nu impingeti niciodata tija pistonului
inapoi.
Important: intotdeauna puneti tija pistonului in pozitia initiala inainte de a
introduce un nou cartus Penfill. Nu introduceti niciodata un cartus Penfill
partial plin;

Clinica Medical

73
in instructiunile pentru folosirea cartusului Penfill veti gasi indicatii
despre cum sa:
- verificati cartusul Penfill daca este intact (adica nu prezinta fisuri);
- treceti insulina in stare de suspensie, in cazul in care cartusul Penfill
contine insulina in suspensie (insulina albicioasa).
Introduce cartuul Penfill n suportul su. Primul care se introduce este
capacul codificat n codul de culori.
nurubai strns mpreun partea mecanic i suportul pentru cartuul
Penfill.
scoatei discul de protecie al unui ac i nurubai strns acul pe capacul
codificat n codul de culori.
Avei grij s nu ndoii sau s stricai acul nainte de folosire.

Pregtirea dispozitivului
pregtii ntotdeauna dispozitivul pen-ul nainte de fiecare injecie pentru
a v asigura c insulina va fi injectat. Altfel nu vei injecta ntreaga doz
de insulin de care avei nevoie. Cum s pregtii dispozitivul pen-ul
naintea fiecrei injecii:
- asigurai-v c selectorul de doz este n poziia zero;
- selectai dou uniti;

Clinica Medical

74
- inei pen-ul cu acul n sus i lovii de cteva ori cu degetul suportul
cartuului Penfill;
- apsai pn la capt butonul de injectare;
- n vrful acului trebuie s apar o pictur de insulin;
- n caz contrar, repetai procedeul de mai sus pn ce apare o pictur
de insulin;
- se poate ca dup aceasta s mai rmn aer n cartuul Penfill, dar pe
acesta nu l vei injecta.

Selectarea dozei
verificai dac selectorul de doz ete n poziia zero. Dac nu, apsai
pn la capt butonul de injectare.
Suportul cartuului Penfill este prevzut cu o scal ale crei gradaii indic
numrul aproximativ de uniti care au rmas n cartuul Penfill.
ntotdeauna verificai dac a rmas suficient insulin pentru injecie.
Selectai numrul necesar de uniti pe care trebuie s le injectai.
Numerele fr so sunt reprezentate ca linii groase ntre numerele cu so.
n cazul n care ai selectat din greeal o doz mai mare dect cea
necesar, tragei i desprii partea coninnd mecanismul de suportul
cartuului Penfill. Dup ce le-ai desprit, apsai butonul de injectare

Clinica Medical

75
napoi la zero mpingndu-l contra unei suprafee dure, apoi dai-i
drumul. Acum putei selecta numrul corect de uniti.

Injectarea
ntrebuinai tehnica de injectare pe care v-a artat-o medicul;
pentru injectare apsai butonul de injectare pn la capt;
dup injecie acul trebuie s rmn sub piele cel puin 6 secunde. inei
butonul de injectare apsat pn la capt pn ce acul a fost scos din
piele;
n cazul n care nu este suficient insulin n cartuul Penfill pentru
ntreaga doz, vei putea vedea n fereastra de afiaj pentru doz numrul
de uniti care mai trebuiesc injectate. ntotdeauna dup injectare este
recomandat s verificai fereastra de afiaj pentru doz.
Important: Nu injectai niciodat insulina prin rsucirea selectorului de
doz.
dup injecie acoperii acul cu capacul exterior i deurubai-l. Aruncai
acul cu grij. Punei la loc capacul dispozitivului. Pentru a elimina riscul
nepturii involuntare, cadrele medicale specializate, rudele sau alte
persoane implicate trebuie s urmreasc cu atenie msurile de precauie
pentru ndeprtarea i aruncarea acelor.

Clinica Medical

76
Injeciile ulterioare
rsucii i scoatei capacul dispozitivului de injectare.
verificai dac pen-ul conine tipul de insulin pe care dorii s-l injectai.
dac Penfill nu conine insulin n suspensie (insulin albicioas), urmai
instruciunile de mai sus.
n caz contrar urmai instruciunile din prospectul care nsoete insulina.

Schimbarea cartuului Pen-ului
deurubai suportul cartului.
apsai butonul de injectare pentru a pune indicatorul de dozaj n poziia
zero. Scoatei cartuul gol. Luai un cartu nou i continuai conform
instruciunilor de la asamblare.
Important:
pen-ul trebuie mnuit cu mult atenie. Avei grij s nul scpai din
mn i s nu-l lovii de suprafee dure;
protejai dispozitivul de praf i murdrie atunci cnd nu se afl n etuiul
su;
nainte de a nuruba partea coninnd mecanismul mpreun cu suportul
cartuului verificai dac tija pistonului este intrat complet n interiorul
mecanismului de ntoarcere;

Clinica Medical

77
ntotdeauna nurubai strns mpreun partea disozitivului coninnd
mecanismul i suportul cartuului;
ntotdeauna nainte de fiecare injecie eliminai aerul cu acul ndreptat n
sus;
banda colorat de pe cartu indic ce tip de insulin conine acesta.
nainte de fiecare injecie asigurai-v c folosii preparatul correct de
insulin;
nainte de a v face injecia verificai ntotdeauna scala rezidual pentru a
v asigura c a rmas suficient insulin n cartu pentru doza necesar
injeciei dumneavoastr. Dup injectare verificai ntotdeauna dac
fereastra de afiaj a dozei arat zero, pentru a v asigura c ai injectat
ntreaga doz;
nu ncepei injectarea insulinei n suspensie (insulin albicioas) dac
pistonul de cauciuc a depit banda colorat a cartuului;
nu folosii scala rezidual pentru a msura cantitatea de insulin pentru
injecie;
dup fiecare injecie scoatei imediat acul dispozitivului. Dac nu l
scoatei, schimbrile de temperatur pot produce scurgeri ale lichidului
prin ac. n cazul insulinei n suspensie (insulin albicioas), aceasta poate
schimba concentraia insulinei;
nu lsai pen-ul i acele la ndemna copiilor;

Clinica Medical

78
dispozitivul poate fi folosit numai de o singur persoan

26. TESTUL DE TOLERAN LA GLUCOZ ADMINISTRAT
ORAL (TTGO) SAU TESTUL HIPERGLICEMIEI PROVOCATE

Definiie:
hiperglicemia provocat reprezint metoda prin care se permite
diagnosticarea unui diabet cu valori glicemice la limit.

Scop:
testul const n recoltarea unei probe de snge venos ajeun urmat de
administrare de glucoz i recoltarea la anumite intervale de timp a unui
numr de probe de snge venos pentru dozarea glicemiei.

Pregtirea pacientului
pacientul va avea timp de trei zile regim complet cu dulciuri:
pacientul nu va mnca nimic cu 12 ore nainte de examinare (de la ora 19
la ora 7);
se va recolta glicemia ajeun (pe nemncate);
nu se va efectua testul cu 3 zile nainte de menstruaie i n primele trei
zile dup aceasta;

Clinica Medical

79
nu se vor administra cu 3 zile naintea efecturii testului medicamente
hiper/hipolipemiante, hipotensoare, anticoncepionale;
infeciile, tulburrile endocrine, afeciunile hepatice pot modifica
rezultatele testului.

Tehnica de lucru
recoltareasngelui se face prin puncie venoas. Dac sunt solicitate mai
mult de dou probe de snge se recomand folosirea branulei pentru a
evita puncionarea repetat a venelor;
cantitatea de glucoz administrat i timpii de recoltare sunt indicate de
medic (conform WHO-Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diaberes
Mellitus - 2002);
se recolteaz n vacutainer cu dop rou;
dup 10 minute de la recoltarea probei ajeun se administreaz 75 mg
glucoz pulvis n 300-400 ml ap pe care le inger n 3-5 minute; la copii
se administreaz 1.75 mg glucoz pulvis/kg corp, pn la maximum 75
mg, tot n 300-400 ml ap ingerat n 3-5 minute;
la un interval de 120 min de la ingestia de glucoz se recolteaz o nou
prob de snge venos pentru dozare de glucoz;
Inscripia i etichetarea probelor se face n felul urmtor:

Clinica Medical

80
pe fiecare vacutainer recoltat se lipete acelai cod de bare ca i cel de pe
cererea de analize;
se lipete eticheta verde (pentru dubluri) pe vacutainerele de ser (dop
galben sau rou) recoltate de la acelai pacient;
pe eticheta verde se noteaz cu marker: ajeun, proba I, proba II,
proba III etc. n funcie de momentul la care au fost recoltate
vacutainerele. Se recomand ca aceast notare s fie fcut imediat dup
ce s-a efectuat recoltarea probei respective;
pe cererea de analize se scrie echivalentul n timp al probei I, probei
II, probei III etc. (de ex: proba I=30 min, proba II=60 min, proba
III=90 minetc.).
Laboratorul este anunat de existena acestei analize pentru a putea prelucra
probele corespunztor i a le bga n lucru succesiv pentru asigurarea unei
bune acuratei a valorilor obinute.

Clinica Medical

81

Bibliografie selectiva

1. Guidelines for Clinical Exercise Testing Laboratories A Statement for
Healthcare Professionals From the Comiittee on Exercise and Cardiac
Rehabilitation, American Heart Association; Circulation, 1995
2. ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing: Executive Summary. A
Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on
Exercise Testing); Circulation, 1997
3. AHA Scientific Statement. Exercise Standards for Testing and
Training. A Statement for Healthcare Professionals From the
American Heart Association; Circulation, 2001
4. AHA Scientific Statement. Practice Standards for
Electrocardiographic Monitoring in Hospital Settings; Circulation,
2004
5. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of the peripheral
artery diseases European Heart Journal, 2011
6. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients
With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal,
Mesenteric and Abdominal Aortic), Circulation, 2006
7. Ambulatory Blood-Pressure Monitoring, NEJM, 2006
8. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task
Force for the Management of Arterial Hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC); Eur Heart Journal, 2007
9. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version
2009). The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope
of the European Society of Cardiology; Eur Heart Journal, 2009

Clinica Medical

82
10. AHA Scientific Statements. AHA/ACCF Scientific on the Evaluation
of Syncope, Circulation, 2006
11. Systemic hemodynamics management. BB Sramek, 2002
12. Bergfeld D., Sauerbrey B. A., Ghid de urgente medicale, Editura
Medicala S. A. & Jungjohann Verlagsgesellscheft, Bucuresti,
Luebeck, 1998
13. Ioan Axente Gutui, Urgente Cardiovasculare. Editura didactica si
pedagogica R.A., Bucuresti, 2003
14. Beuran M., Popa G., Ghidul medicului de garda - Editura Scripta,
Bucuresti, 1997
15. Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos Florian Chiru, Gabriela
Chiru, Letitia Morariu; Editura Cison, Bucuresti, 2001
16. Braunwalds Heart Disease, Editura Elsevier Saunders, editia a-VII-a,
2005
17. Teodora Olaru, Ghid de urgente medicale in terapia intensiva, Editura
Ioan Slavici, Arad, 2003
18. Borundel Corneliu: Manual de medicina interna pentru cadre medii;
Editura All Medic, Editia a-III-a, Bucuresti, 2000
19. Constantin Dumitrescu, Rodica Perciune: Diabetul zaharat, ghid
practic; Editura Saeculum, Bucuresti, 2002
20. Maria Mota: Diabetul zaharat, ghid practic - Editura Medicala
Universitara, Bucuresti, 2006; Ghidul educatorului pentru educatia
terapeutica a pacientului cu diabet, Editura Ilex, Bucuresti, 2010

Proceduri Lucru Cardiologie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Proceduri Lucru Cardiologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Spitalul Clinic Colentina

S-ar putea să vă placă și