Radiologia toracelui

Mister Holmes, they were the footprints of a gigantic hound.

Arthur Conan Doyle
The Hound of the Baskervilles
 Cuprins

1. Anatomie radiologică

2. Efectuare și adecvare tehnică

3. Lectura sistematică a unei radiografii pulmonare

4. Semiologie radiologică
Multe structuri anatomice ale toracelui sunt vizibile, dar altele sunt dificil de văzut.
Unele structuri importante (nervul frenic) nu sunt vizibile niciodată.
Alte structuri anatomice sunt vizibile doar atunci când sunt anormale.

Câte structuri anatomice anatomice Câte structuri anatomice există, dar nu le

vedeți? vedeți?
• Căi aeriene • Pleura
– Trahee • Sternul
– Bronhii
• Esofagul
• Silueta centrală
– Mediastinul
• Coloana vertebrala
– Inima • Fisurile pulmonare
• Ariile pulmonare și pleura (invizibilă) • Aorta (doar parțial)
– Hilurile pulmonare • Și altele
– Restul zonelor pulmonare – Nervul frenic
– Pleura parietala (invizibilă)
– Lobii și fisurile pulmonare
...........
– Recesurile costo-frenice
• Diafragmul
• Ceva-ceva tot s-o mai găsi
– Oase
– Țesuturi moi
– Aria subdiafragmatică
 4 4 1. Traheea și bronhiile mari
1
2. Mediastinul
3. Inima
4. Apexurile pulmonare
9 9 5. Hilurile pulmonare
6. Recesurile costo-frenice
7. Restul ariilor pulmonare
8. Diafragmul
7 7 9. Scapulele
5 10. Coastele
5 11. Aria subdiafragmatică
3
10

2 10

8 6
6 8
11 11
1. ANATOMIE RADIOLOGICĂ
 Ce ne interesează, cum analizăm
Căi aeriene mari 1.1. Trahee, bronhii mari Poziție, patență, carina
Contur, conținut (aorta, fereastra Ao-pulmonară, banda
1.2. Mediastin
paratraheală dreaptă)
Silueta centrală 1.3. Inima Dimensiune, contur, conținut (compartimentele inimii)

Aorta Dimensiuni, contur, conținut

Dimensiune, poziție, densitate, conținut (arterele pulmonare,
1.4. Hiluri
arterele lobare inferioare)
1.5. Ariile pulmonare Densitate, asimetrii
Ariile pulmonare 1.6. Pleura parietală Vizibilitate

1.7. Fisurile și lobii pulmonari Vizibilitate

1.8. Recesuri costo-frenice Unghiul

Diafragm 1.9. Cele două hemidiafragme Poziție, formă, contur

1.10. Coloană vertebrală, clavicule, Calitatea Rg
Oase
coaste, humerus Simetrie, fracturi, dislocări, leziuni litice, densitate
Simetrie, edeme, aer subcutanat, umbrele sânilor, altele (de
Țesuturi moi 1.11............
exemplu – mase)
Aria subdiafragmatică 1.12. Bula de gaz a stomacului Poziție
1.1. Traheea și bronhiile mari
Principii generale
1. Căile aeriene mari sunt vizibile pe cele mai multe dintre filmele de calitate bună.
2. Întrucât conțin aer, au o densitate mai joasă decât țesuturile moi înconjurătoare (sunt mai
negre).
3. Traheea trebuie să fie situată central sau ușor la dreapta.
4. Traheea se bifurcă la nivelul carinei în bronhiile principale (unghi de 60-1000), iar acestea pot fi
urmărite dincolo de hiluri în interiorul plămânilor (până la maximum B4).
Ce ne interesează
1. Poziția
2. Patența
3. Carina traheală
Cum evaluăm
Începeți evaluarea oricărei RgCP
examinând căile aeriene!
• Urmăriți traheea, evaluați unghiul
carinei, urmăriți bronhiile principale.
• Traheea și bronhiile sunt vizibile –
ramificarea se produce la nivelul
carinei traheale.
- Traheea trece prin dreapta aortei,
astfel încât este ușor la dreapta liniei
mediane.
• În cazul în care traheea este deviată,
este important să stabiliți dacă aceasta
se întâmplă pentru că
- Pacientul a fost poziționat incorect
(rotat) sau
- Există o explicație patologică (în acest
caz, trebuie sa stabiliți dacă traheea
este împinsă/tracționată).

RgCP normală
1.2. Mediastinul
Principii generale
1. Mediastinul are două definiții
– Anatomică
– Radiologică
2. Aceste spații potențiale nu sunt definite pe RgCP, dar trebuie să le cunoașteți, întrucât vă ajută
la localizarea unui proces patologic.
Ce ne interesează
1. Contur
2. Dimensiune
3. Conținut - există câteva structuri în interiorul mediastinului superior care trebuie întotdeauna
examinate.
1. Butonul aortic
2. Fereastra aorto-pulmonară
3. Banda para-traheală dreaptă
Cum evaluăm
1. Urmăriți cu privirea contururile mediastinale (cunoașterea și înțelegerea anatomiei sunt
indispensabile):
– RgCP PA: marginea dreaptă + marginea stângă
– Rg de profil: marginea anterioară = marginea posterioară
 Conturul - RgCP PA
Conturul cardio-mediastinal drept – de sus în jos:
– Marginea paratraheală dreaptă (vasele mari)
• Observabilă în 2/3 din filmele normale
• Conține vena brahio-cefalică dreaptă și vena cavă superioară
– Arcul venei azygos
• La pacienții vârstnici, aorta ascendentă se proiectează adesea la dreapta venei cave superioare.
– Vena cavă superioară (VCS)
– Atriul drept
– Vena cavă inferioară (VCI)
Conturul cardio-mediastinal stâng – de sus în jos:
– Marginea paratraheală stângă
• Conține artera carotidă comuna stânga, artera subclavie stângă și vena jugulară stângă
– “Butonul aortic”
– Artera pulmonară
– Auriculul atriului stâng
– Ventriculul stâng
 Conturul - RgCP laterală
Conturul cardio-mediastinal anterior – de sus în jos:
– Mediastinul superior
• Vasele mari
• Timusul
– Aorta ascendentă
– Conul de ejecție a ventriculului drept
– Ventriculul drept
Conturul cardio-mediastinal posterior – de sus în jos:
– Atriul stâng și venele pulmonare
– Atriul drept
– Vena cavă inferioară
• Butonul aortic (linia roșie) reprezintă
marginea laterală stângă a aortei în
timp ce se arcuieste deasupra bronhiei
principale stângi și a vaselor
pulmonare.
• Conturul aortei toracice descendente
(linia galbenă) poate fi observată în
continuarea butonului aortic.
• Deplasarea sau pierderea definiției
acestor linii poate indica o patologie
(cum ar fi un anevrism sau o
consolidare pulmonară subiacentă).
• Fereastra aorto-pulmonară se află
între arcul aortei și arterele
pulmonare. Este un spațiu potențial al
mediastinului la nivelul căruia pot fi
observate radiologic creșterea în
dimensiune a ganglionilor limfatici.

• Pe această RgCP (perfect normală),

săgeata curbă indică fereastra aorto-
pulmonară între butonul aortic (AK) și
artera pulmonară stângă (LPA). Aorta
descendentă (DA) reprezintă marginea
ei posterioară. Marginea laterală
dreaptă a aortei ascendente (AA) este
și ea marcată.
Banda para-traheală dreaptă
• De la nivelul claviculei drepte până la
vena azygos, marginea dreaptă a
traheei poate fi văzută ca o bandă albă
subțire.
• Acest aspect este creat de aer (mai
negru) aflat de o parte și de alta a
peretelui traheal.
• În mod normal, această bandă are o
grosime de 3mm.
• În cazul în care această bandă este
ingroșată, aceasta poate semnifica o
masă para-traheală sau un ganglion.
• Marginea stângă a traheei nu este atât
de bine definită, din cauza poziției
arcului aortic sau a marilor vase.
1.3. Inima
Principii generale
1. Inima – 2/3 în partea stângă, 1/3 în partea dreaptă.
2. Pe o RgCP, se văd doar contururile.
3. În multe cazuri, putem spune doar în ce măsură imaginea inimii este normală sau mărită și, în
general, este dificil sa afirmăm ceva despre compartimentele inimii.
4. Cu toate acestea, poate fi de ajutor să știm unde sunt situate diferitele compartimente.
Ce ne interesează
1. Dimensiune
2. Contur
3. Conținut (compartimentele inimii)
Cum evaluăm
 Dimensiunea inimii

Raportul cardio-toracic = diametrul transversal al inimii / diametrul transversal al toracelui (N<1/2)

Contururile cardiace
• Conturul stâng al inimii constă în marginea laterală stângă a ventriculului stâng (LV).
• Conturul drept al inimii constă în marginea laterală dreaptă a atriului drept. (RA).
Compartimentele
RgCP PA
• Atriul stâng
– Structura cea mai posterioară.
– Primește sângele de la venele pulmonare, care se
apropie de atriul stâng aproape orizontal.
– Auriculul stâng (purpuriu) poate fi câteodată observat ca
o mică proeminență imediat inferior de trunchiul arterei
pulmonare.
– Creșterea dimensiunilor atriului stâng poate fi observată
pe RgCP PA ca o proeminență a segmentului superior al
conturului drept și ca un unghi obtuz între bronhia
dreapta și bronhia principală stângă; în această situație,
pe RgCP laterala, se observă o proeminență a conturului
posterior.
• Atriul drept
– Primește sânge de la vena cavă inferioară și cea
superioară.
– creșterea în dmensiune va determina proeminența
conturului drept al inimii
• Ventriculul stâng
– Situat la stânga și posterior de ventriculul drept
– Creșterea în dimensiune va determina pe RgCP
PA o creștere înspre stânga a dimensiunii inimii,
iar pe RgCP de profil o proeminență a conturului
inferior posterior.
• Ventriculul drept
– Structura situată cel mai anterior – situată
imediat înapoia sterunlui
– Creșterea de volum va determina pe RgCP PA o
creștere înspre stânga a dimensiunilor inimii,
ceea ce în final va face în așa fel încât marginea
stângă a inimii va fi formată de ventriculul drept.
1.4. Hilurile pulmonare
Principii generale
1. Hilurile pulmonare sunt structuri complicate, care constau din bronhiile mari și arterele și
venele pulmonare.
2. Hilurile nu sunt simetrice, dar conțin aceleași structuri de bază de fiecare parte.
3. De obicei, hilurile pulmonare nu sunt situate la același nivel (discul intervertebral T6-7) – cel
stâng este situat mai sus decât cel drept (≈2cm).
4. Ambele hiluri au aceeași dimensiune și densitate. În cazul în care unul dintre hiluri este mai
mare și/sau mai dens, acesta este un bun indiciu că la acest nivel se afla o anomalie.
5. Deși ganglionii hilari nu sunt vizibili pe radiografia normală, ei au o importanță cu totul
deosebită. Adeseori, creșterea în dimensiuni a hilurilor se datorează creșterii de volum a
acestor ganglioni (adenopatie).
6. Cunoasterea normalului este importantă și rezultă din multă practică.
7. În cazul în care unul dintre hiluri nu este situat în poziție normală, încercați să aflați dacă este
împins sau tracționat (ca și în cazul traheei).
Ce ne interesează
1. Dimensiune
2. Densitate
3. Poziție – “punctele hilare”
4. Conținut (arterele pulmonare, arterele lobare inferioare)
Cum evaluăm
 Anatomie

Arterele pulmonare
• Sângele dezoxigenat (săgeți albastre) este
pompat dinspre ventriculul drept (RV) prin
artera pulmonară principală (MPA).
• Aceasta se divide în artera principală
stângă(LPA) și cea dreaptă (RPA), fiecare
mergând mai departe prin hiluri către
țesutul pulmonar pentru a distribui
sângele ce urmează a fi oxigenat.
• A. pulmonară stângă circulă superior de
bronhia principala stângă.
• A. pulmonară dreaptă circulă anterior de
bronhia principală dreaptă, care, în
general, este situată inferior de bronhia
principală stângă.
• De aceea, hilul stâng este mai sus situat
comparativ cu cel drept.
Aa. lobilor inferiori
• Sunt colorate în albastru, întrucât conțin
sânge sărac în oxigen.
• Au o orientare mai verticală, în timp ce
venele pulmonare au un traseu orizontal
către atriul stâng, care este situat inferior de
nivelul aa. pulmonare principale.
Aa. lobilor inferiori pleacă dinspre hiluri într-o direcție inferioară.
Ele sunt descrise ca niste degete mici, pentru ca au exact aceasată dimensiune.
Pe partea dreaptă, a. pulmonară este vizibilă aproape întotdeauna, iar pe partea stângă – în 2/3 din cazuri, pe pe RgCP PA
normală.
Punctele hilare
• Prin convenție, punctele hilare sunt
definite de unghiul format la inter-
secția venelor descendente ale lobilor
superiori cu arterele lobilor inferiori.
• Nu pe orice radiografie pulmonară se
poate observa un unghi hilar foarte
clar, dar, în cazul în care există, acest
unghi este foarte util în determinarea
poziției hilurilor.

Doar în un mic procentaj din cazuri, hilul

drept este la acelasi nivel cu cel stâng,
dar nu este niciodata mai sus situat
decât acesta.
1.5. Ariile pulmonare
Principii generale
1. Este dificil sa cuprindeți ambii plămâni în aria vizuală.
2. De aceea, pe RgCP PA există obiceiul împărțirii fiecărui plămân în trei zone
• superioară (suprahilară)
• medie (hilară)
• inferioară (infrahilară)
3. Fiecare asemenea zonă ocupă aproximativ o treime din fiecare plămân.
4. Atenție! Zonele pulmonare nu sunt identice cu lobii pulmonari. De exemplu, zona inferioară
dreaptă este formată atât din lobul inferior cât și cel mijlociu.
5. Pe o RgCP, singurele structuri vizibile la nivelul ariilor pulmonare dincolo de hiluri sunt vasele
de sange (interstitiul pulmonar si peretii bronhiolelor sunt prea fine pentru a fi vizibile).
6. Rețeaua vasculară se extinde până la ≈2cm de pleură (≈3cm la vârfuri);
7. Vasele de la bază sunt mai mari decât cele apicale
Ce ne interesează
1. Interstițiul pulmonar
2. Leziuni elementare
Cum evaluăm
 1a
1. Ariile suprahilare
a) Ariile supraclaviculare 1b
b) Ariile infraclaviculare
2. Ariile hilare
a) Ariile hilare propriu-zise
b) Ariile extrahilare
2b 2a
3. Ariile infrahilare
a) Ariile infrahilare
b) Recesurile costo-diafragmatice
3a

3b

1. Compartimentati mental plămânul în mai multe zone (2 metode).

2. Fiecare zonă este comparată cu cea de pe partea opusă, fiind atenți la orice asimetrie.
3. În cazul în care apar asimetrii, trebuie determinat dacă acestea se datoreaza rotației, asimetriei unor structuri
normale sau unei patologii pulmonare.
1. Ariile centrale (hilare)
2. Ariile intermediare
3. Ariile periferice (mantaua)
3
2
1
1.6. Pleura
Principii generale
1. Pe o RgCP, pleura parietală este invizibilă.
Ce ne interesează
1. Vizibilitatea
Cum evaluăm
Pleura este în mod normal invizibilă.
• Urmăriți cu privirea întregul contur al
plămânilor, acolo unde apar cel mai
adesea anomalii pulmonare.
• Începeți și terminați la nivelul hilurilor.
• Există îngroșări pleurale?
• Există pneumotorax? Interstițiul
pulmonar trebuie să fie vizibil până la
2cm de peretele toracic.
• Există epanșament pleural?
Unghiurile costo-frenice și
hemidiafragmele trebuie să fie bine
definite.
1.7. Lobii și fisurile
Principii generale
1. Pleura viscerală care acoperă plămânii este continuă cu pleura viscerală care separă lobii
pulmonari.
2. Plămânul stâng este împărțit în doi lobi – superior și inferior.
3. Plămânul drept este împărțit în trei lobi – superior, mijlociu și inferior.
4. În consecință, la nivelul plămânului drept există două fisuri [oblică (mare) și orizontală], iar la
nivelul plămânului stâng există o singură fisură (oblică).
5. RgCP de profil poate indica fisurile oblice (mari).
6. Câteodată, boala pulmonară este limitată la o fisură pulmonară. Aceasta poate ajuta la
localizarea afecțiunii pulmonare la un unic lob pulmonar.
7. În cele mai multe cazuri, acest grad de precizie nu este clinic important – cu excepția situației
în care este necesară o acțiune suplimentară (biopsie sau intervenție chirurgicală), în care caz
oricum se va efectua o TC.
8. În cele mai multe cazuri, este suficient să vă referiți la localizarea anomaliei în termeni de zone
pulmonare.
Ce ne interesează
1. Vizibilitatea
Cum evaluăm
• Fisura orizontală a plămânului drept este singura fisură pulmonară care este în mod normal vizibilă pe o RgCP PA (45% din
cazuri).
• Imaginea din stânga indică fisură mică dreaptă (A) și marginile inferioare ale fisurilor mari bilateral (B).
• Imaginea din dreapta indică marginile superioare ale fisurilor mari bilateral (B).
• Pe imaginea laterală, cei doi plămâni sunt suprapusi.
• Gandiți-vă la ei în mod separat.
• Plămânul stâng are doar o fisură. Plămânul drept are o fisură mare și una mică.
Fisura venei azygos
• Cea mai frecventă fisură accesorie (1-
2% dintre RgCP).
• De obicei, vena azygos merge
orizontal pe marginea laterală dreaptă
a mediastinului. Trece pe deasupra
bronhiei principale drepte și drenează
sistemul azygos în vena cavă
superioară.
• În cazul în care fisura venei azygos
este vizibilă, vena pare a trece prin
țesutul pulmonar, dar, în realitate,
este înconjurată atât de pleura
viscerală cât și de cea parietală. În
consecință, fisura venei azygos este
formată din patru foițe pleurale (două
parietale și două viscerale), care
înfașoară vena, rezultând aspectul
unei “virgule întoarse”.
Pacientul prezintă un epanșament pleural care se extinde în fisura.
În care fisură?
Ce este inelul opac din centrul filmului?
1.8. Recesurile și unghiurile costo-
frenice
Principii generale
1. Recesurile costo-frenice sunt formate de hemidiafragme și de peretele toracic. Conțin
marginea bazelor pulmonare, care se află deasupra hemidiafragmelor de fiecare parte.
2. Pe RgCP PA, recesurile sunt vizibile doar într-un singur loc de fiecare parte, la nivelul unghiului
format de peretele lateral al toracelui și domul fiecarui hemidiafragm – unghiuri costo-frenice.
3. Unghiurile costo-frenice normale sunt întotdeauna ascuțite.
Ce ne interesează
1. Unghiul
Cum evaluăm
Unghiurile costo-frenice
• Pe RgCP PA, recesurile costo-frenice sunt
vizibile bilateral ca unghiuri costo-frenice.
• Unghiurile costo-frenice sunt formate de
peretele lateral al toracelui și domul fiecărui
hemidiafragm.
Unghiurile costo-frenic anterior și
posterior
• Pe o RgCP de profil, recesurile costo-
frenice sunt vizibile în regiunea
unghiurilor costo-frenic anterior și
posterior, formate de peretele toracic
și domul fiecărui hemidiafragm.
1.9. Diafragmul
Principii generale
1. Diafragmul separă organele abdominale relativ radioopace (albe) de plămânul de deasupra,
care este, comparativ, mai radiotransparent (mai negru).
2. Hemidiafragmul normal este o structură rotunjită (cu convexitatea situată superior).
3. Hemidiafragmul drept este, de obicei, mai sus situat comparativ cu cel stâng (≈2.5cm), din
cauza masei hepatice de sub el.
4. Foarte adesea, sub hemidiafragmul stâng apare bula de gaz a stomacului.
5. Este important de subliniat că partea cea mai de jos a plămânului, care este situată posterior
în recesurile costo-frenice, se află sub nivelul contururilor hemidiafragmelor și, adesea, bula
de gaz formează o fereastră prin care se poate vedea o parte din plămân.
Ce ne interesează
1. Poziție
2. Formă
3. Contur
Cum evaluăm
Hemidiagragmele
• Hemidiafragmul drept este situat ușor
deasupra celui stâng.
• Bula de gaz se observă sub hemidiafragmul
stâng și prin aceasta se poate observa
plămân normal. Dacă vă uitați cu atenție,
puteți observa interstițiul pulmonar situat
sub conturul hemidiafragmelor bilateral.
• Medial, hemidiafragmul formează un unghi
cu marginea inimii. Acesta este unghiul
cardio-frenic (*), care nu este întotdeauna
ascuțit.
• De ambele părți, conturul
hemidiafragmelor poate fi observat trecând
medial până la coloana vertebrală.
Hemidiafragmele
• Pe RgCP de profil, hemidiafragmele
sunt aproape suprapuse
• Anterior, hemidiafragmul stâng intră
în masa cardiacă și devine indistinct.
1.10. Oasele
Principii generale
1. Oasele sunt cele mai dense țesuturi vizibile pe o Rg normală; cu toate acestea, este ușor de
trecut cu vederea o anomalie a unui singur os sau o osteopatie difuză, care poate fi foarte
subtilă.
2. Oasele vizibile pe RgCP sunt claviculele, coastele, scapulele, o parte din coloana vertebrală și
humerus-urile proximale. Dintre acestea, doar claviculele pot fi vazute integral. Pe vederea
frontală este inclus și sternul, dar acesta acoperă celelalte structuri mediane și, de aceea, este
invizibil.
3. Oasele sunt un marker util al calității RgCP. Ele sunt folosite pentru evaluarea rotației
pacientului, adecvării inspirului și al penetrării razelor X.
Ce ne interesează
1. Evaluarea calității Rg
2. Numeroase anomalii
Cum evaluăm
Claviculele, apofizele spinoase și coastele
• Claviculele sunt foarte vizibile pe RgCP. Apofizele spinoase ale vertebrelor (structuri posterioare) trebuie să se afle pe
linia mediană, la distanță egală de capătul medial al claviculelor (structuri anterioare). În cazul în care apofizele spinoase
nu sunt mediane, pacientul este rotat, adică plasat oblic în raport cu fasciculul de raze X.
• Se observă și capetele anterior și posterior ale coastei a 5-a.
Clavicula, scapula, humerus-ul
• Sunt adesea vizibile. Câteodată, la nivelul
acestor oase se observă afecțiuni
importante, cum ar fi metastaze.

1 – Clavicula
2 – Joncțiunea acromio-caviculara
3 – Acromion
4 – Corpul scapulei
5 – Foseta glenoidă a scapulei
6 – Capul humerus-ului stâng
7 – Articulația gleno-humerală
8 – Procesul coracoid al scapulei
Coastele
• Coastele au un rol important în evaluarea
adecvării inspirului efectuat de pacient. Pe
linia medio-claviculara, deasupra
hemidiafragmului, trebuie sa fie vizibil
capătul anterior a 5-7 coaste.
• Mai puțin de 5 indică un inspir incomplet.
• Mai mult de 5 (mai ales asociat cu
aplatisarea hemidiafragmelor) indică
hiperinflație pulmonară.
• Pe această RgCP PA, capătul anterior al
coastei a 7-a intersectează hemidiafragmul
pe linia medio-claviculară.
• Pe această RgCP PA, este vizibil și șanțul
subcostal pe marginea inferioară a
coastelor. Aceste șanțuri conțin fasciculele
neuro-vasculare care acompaniază fiecare
coastă. Pentru a evita lezarea acestora, în
cazul efectuării puncției pleurale sau a
biopsiei pulmonare, se folosește ca reper
marginea superioara a coastelor.
• Observați, de asemenea, că și coloana
toracală poate fi obsevata în interiorul
mediastinului, indicând penetrație adecvată
cu raze X.
 Concluzii
1. La nivelul toracelui, există unele structuri anatomice care trebuie evaluate
pe fiecare radiografie CP.

2. Unele structuri anatomice importante nu sunt vizibile sau devin vizibile

doar atunci când sunt anormale.

3. Ori de câte ori aveți posibilitatea, după ce examinați un pacient în salon,

uitați-vă la radiografiile lui. Încercați să localizați structurile anatomice
descrise pe fiecare RgCP.
2. CONDIȚII DE EFECTUARE – Proiecție
–
(ADECVAREA TEHNICĂ) –
Includere
Rotație
– Inspir
– Penetrație
– Artefacte
2.1. Proiecția
• Principalele proiecți în radiografia CP (examenul standard)
• Rg postero-anterioară (PA) și
• Rg laterală.

• Principii generale
• Filmele se citesc împreună.
• RgCP PA este privită ca și cum pacientul ar sta în fața voastră, cu dreapta lui în stânga
voastră – inima este în dreapta imaginii pe care o vedeți.
• Pe filmul lateral, pacientul privește de obicei înspre stânga (profil stâng).
• Filmele vechi sunt indispensabile.
• dacă aveți filme vechi, acestea se așează pe negatoscop lângă cel nou.
• RgCP PA se obține cu pacientul așezat cu fața la casetă și cu tubul la 2 metri distanță.
• Aceasta distanță diminuă efectul de divergență a razelor și magnificarea structurilor aflate în apropierea
tubului.

• Pacient în poziție postero-anterioară.

• Tubul este situat la 2 metri distanță.
• Dreapta – RgCP PA obținută
• Stânga – pacient în poziție corectă pentru o RgCP standard (PA)
• Dreapta – RgCP rezultată
• Stânga – pacient în poziție corectă pentru o RgCP laterală (profil stâng)
• Dreapta – Profil stâng normal
• Observați că receptorul (filmul) este așezat pe umărul stâng.
• Atunci când citiți RgCP a unui pacient, uitați-vă la amândouă Rg (PA și profilul stâng).
• Pentru aceasta, așezați-le pe negatoscop în aceasta maniera.
Atunci când comparați filme din mai multe momente, așezați RgCP PA veche, apoi pe cea nouă, urmate de cele
laterale.
În acest moment, unii radiologi folosesc două negatoscoape pentru a privi:
• Mai întâi radiografiile noi.
• Apoi compară PA veche cu cea nouă.
• Apoi profilul vechi cu cel nou.
 Proiectia PA vs AP

RgCP în poziție antero-posterioară (AP).

• Pacient în poziție supină.

• Tubul este situat la 90cm.
SUS – proiecție antero-posterioară. Dimensiunea inimii este exagerată pe filmul radiologic.

JOS – proiecție postero-anterioară. Dimensiunea aparentă a inimii este mai aproape de realitate.
 Evaluarea proiecției
• Evaluarea proiecției
• Căutați semnele care semnalizează stânga/dreapta!
• Cea mai buna metoda este identificarea bulei de gaz a stomacului.

• Nu fiți siguri că inima se află în stânga !!!

• Dextrocardia este o posibilitate, dar, cel mai adesea, mediastinul poate fi împins/tracționat
înspre dreapta de patologia pulmonară.
• Tehnicienii semnalează întotdeauna cu marker-i metalici partea dreaptă și cea stângă a
filmului.
• Căutați întotdeauna aceste semne atunci când va uitați la un film, dar aminiți-vă ca tehicienii pot
greși câteodată.
• Dacă există cel mai mic dubiu, reexaminați pacientul.
2.2. Includerea anatomică
• O RgCP trebuie sa includă intreaga cușcă toracică.

Evaluarea includerii anatomice – putem vedea:

• Prima coastă și apex-urile pulmonare?
• Unghiurile costo-frenice?
• Marginile laterale ale coastelor?
2.3. Rotația (în plan sagital)
• Evaluarea rotației
– Apofizele spinoase ale vertebrelor toracale se află pe linia mediană.
– Acestea formează o linie verticală echidistantă în raport cu capetele mediale ale claviculelor.
– Rotația pacientului va duce la deplasarea înspre o parte sau alta a apofizelor spinoase, mai aproape de
o claviculă sau de cealaltă.
RgCP PA bine centrată
• Identificați capetele mediale ale claviculelor.
• Identificați procesele spinoase.
• Apofizele spinoase se află pe linia mediană, echidistante față de capetele mediale ale claviculelor.
 Rotația contează?
• Rotația poate duce la interpretarea greșită a conturului cardiac, a poziției traheei și
a ariilor pulmonare.
• În primul rând, traheea pare artificial latero-deviată.
• De asemenea, este dificil să determinați acurat dimensiunea inimii.
• Modificările densității pulmonare determinate de asimetria țesuturilor moi pot fi incorect
interpretate ca o patologie pulmonară.
• Rotația și dimensiunea inimii
• Dimensiunea inimii poate fi evaluată corect doar pe o RgCP PA corect centrată.
• În cazul în care pacientul este rotat la stânga, inima poate părea mai mare.
• În cazul în care pacientul este rotat la dreapta, inima poate părea mai mică.
2.4. Inspirul
 Inspir
• Pacientul trebuie examinat în inspir profund.
– Aceasta ajută la determinarea anomaliilor intrapulmonare.
– Evaluarea inspirului
• În inspir profund, diafragmul trebuie să se afle la nivelul coastelor 8-10 posterior sau 5-6
anterior.
• Altfel spus, pe filmul P-A
– Capătul anterior al coastei a 6-a trebuie să fie superior de diafragm,
– Capătul posterior al coastei a 10-a trebuie să fie superior de diafragm.
– Dacă puteți vedea anterior 6 coaste, atunci Rg este de o calitate înaltă!
– Acest aspect este important, întrucât un inspir insuficient
• face inima să pară mai mare,
• dă impresia de voalareă bazală și
• determină traheea să pară deviată la dreapta.
Rg I. Expir Rg II. Inspir
 Rg I. Expir

RgCP PA realizată în expir (același pacient cu cel de pe filmul urmator).

• Anterior, doar coasta a 3-a intersectează diafragmul pe linia medio-claviculară.
• Bazele pulmonare sunt albe. Există consolidare?
• Cât de mare este inima?
 Rg II. Inspir

RgCP PA realizată în inspir (același pacient cu cel de pe filmul anterior).

• Anterior, coasta a 6-a intersectează diafragmul pe linia medio-claviculară.
• Plămânul nu este consolidat.
• Dimensiunea inimii este normală.
2.5. Penetrația
• Pentru obținerea unui film adecvat, penetrația corectă a pacientului este
indispensabilă.
• Evaluarea gradului de penetrație
– La baza siluetei centrale.
• La acest nivel, spațiile intervertebrale trebuie să fie abia vizibile, dar detaliile coloanei vertebrale nu
se pot observa.
– Etajul superior al siluetei centrale.
• La acest nivel, trebuie se vedeți bine primele 4 vertebre toracale.
– Structurile bronho-vasculare ale plămânilor – trebuie sa fie vizibile prin opacitatea cardiacă.
RgCP PA cu film subpenetrat. RgCP suprapenetrată
2.6. Artefacte
• Apariția unor structuri anatomice poate fi artifactuală.
– Tehnică radiografică incorectă
• Apariția neclară a unei structuri din cauza unei tehnici incorecte (rotație, inspir incomplet, penetrație
incorectă, haine sau alte obiecte care nu sunt indepartate).
– Factori care tin de pacient
• Necooperare în ceea ce privește poziționarea sau mișcarea, obezitatea, diverse structuri anatomice
– Prezența unor obiecte externe/interne artificiale
• Artefactele pot fi inevitabile, dar unele dintre ele pot duce la interpretarea greșită a
unei imagini.
• Totusi, artefactul este acceptabil în cazul în care problema clinică poate fi rezolvată.
Comentați întotdeauna prezența artefactelor

Poziția cateterului venos central

• Cateterul jugular stâng (cerc roșu) se află în vena subclaviculară stângă.
• Ar trebui sa urmeze cursul liniei punctate pentru a ajunge în vena cava superioară (oval rosu).
• De obicei, cateterul venos central se monteaza pe partea dreapta (linie verde).
• Se observă și tubul de oxigen (linie albastra).

Multe Rg se realizeaza pentru evaluarea pozitiei unui echipament medical, cum ar fi un tub nazo-gastric sau
un cateter venos central.
• Atunci când evaluați o Rg în acest scop, nu uitați niciodată să priviți sistematic întreaga imagine.
• La o prima privire, țesuturile moi din partea dreaptă a bazei gâtului par anormale (emfizem chirurgical?).
• Artefactul se datorează părului care nu a fost îndepărtat.
 Concluzii
• Calitatea imaginii influențează concluziile.
• Întotdeauna evaluați condițiile de efectuare (calitatea tehnică)
– Proiecție
– Includere
– Rotație
– Inspir
– Penetrație
– Artefacte
• Înainte de a cere un alt film radiologic, cercetați dacă cel de calitate proastă pe care
îl aveți la dispoziție poate răspunde la problema clinică.
Requiescat in pace
• Rotație – apofizele spinoase pe linia mdiană a sternului, la jumătatea distanței dintre capetele mediale ale claviculelor?
• Inspir – 6 coaste care intersectează diafragmul pe linia medio-claviculară?
• Penetrație – coloana vertebrală vizibilă în interiorul opacității cardiace?
3. LECTURA SISTEMATICĂ
Principii generale
1. Examinarea grăbită a unui film în fața unei ferestre este o eroare și un pericol.
2. Orice medic trebuie să-și dezvolte o schemă de lectură a Rg.
3. Întrucăt există multe structuri care se suprapun, numeroase patologii posibile și zone “oarbe”
semnificative, o strategie exhaustivă este esențială, iar cu antrenament, poate fi aplicată
surprinzător de repede.
 Cum citiți o RgCP (și orice film radiologic)
• Efectuați întotdeauna un examen sistematic al filmului.
1. Condiții adecvate
2. Pacientul și datele de pe film
– Identitatea pacientului
– Data la care a fost realizată Rg
– Primele informații
» Proiecția realizată – PA/AP
» Pacient în picioare, așezat, culcat
3. Calitatea imaginii: PIRIPA
4. Privire generală
5. Examenul sistematic al RgCP
– Două metode
– Înregistrați anomalia evidentă
» Listați mental toate anomaliile pe care le identificați
– Completați întotdeauna această etapă (deși tentația de a vă opri atunci când zăriți o anomalie
evidentă este, bineînțeles, foarte mare).
6. Revedeți ariile unde pot avea loc erori.
7. Luați în considerație problema clinică.
3.1. Condiții adecvate
 Condiții adecvate
• Închideți lumina, optimizați lumina din cameră, priviți imaginile în ordine.
• Amintiți-vă că vederea de detaliu este posibilă doar dacă folosiți fovea centralis a retinei.
– Această arie conține doar conuri și este partea retinei pe care o folosiți atunci când citiți.
– Restul retinei vă ajută să puneți în context această arie detaliată.
– De aceea, nu este bine să vă mulțumiți cu o privire superficială.
• Priviți litera X din centru.
• Observați că nu puteți citi literele din colțurile filmului decât dacă vă uitați direct la ele (adică doar dacă litera pe care
încercați să o citiți ajunge pe retină la nivelul foveei).
3.4. Examenul sistematic al filmului
radiologic
• În momentul în care aveți în mână o RgCP, prima privire generală va aprecia dacă acel film
este normal sau anormal. Tot acest proces se întâmplă în câteva secunde și nu se află sub
control conștient.
• Apoi, treceți la aplicarea unei lecturi sistematice.
– Evident, nu pierdeți prea mult timp cu o abordare sistematică rigidă ignorând anomaliile evidente.
– Regula este “nu ignora elefantul din imagine!”
– Totuși, chiar dacă prima privire identifică o anomalie (iar tentația este foarte mare să vă opriți atunci
când o zăriți), continuați întotdeauna lectura sistematica.
– Amintiți-vă că cea mai vizibilă anomalie nu este întotdeauna și cea mai importantă din punct de vedere
clinic.
– Listati mental toate anomaliile pe care le identificați. Vă veți întoarce la ele.
• Două metode
– Anatomică
– Topografică
 Metoda anatomică
• Căi aeriene mari
– Trahee, bronhii mari
• Silueta centrală
– Mediastinul
– Inima
• Ariile pulmonare
– Hiluri
– Restul zonelor pulmonare
– Pleura parietală
– Lobii și fisurile pulmonare
– Recesurile costo-frenice
• Diafragmul
• Altele
– Oase
– Țesuturi moi
– Aria subdiafragmatică
 Metoda topografică
• Următoarea schemă acoperă întreg filmul, dar nu urmărește granițele anatomice.
• Aceasta este doar o sugestie; bineînțeles, vă puteți dezvolta propria schemă.
• Singura regulă care este obligatorie : nu treceți cu vederea nicio regiune anatomică.

Începeți din colțul din stânga sus (umărul drept al pacientului)

1. Scanați dinspre stânga spre dreapta.
2. Întoarceți-vă la colțul stâng repetând observațiile de mai sus.
3. Scanați dinspre stânga sus înspre stânga jos.
4. Mutați-vă privirea la jumătatea hemidiafragmului drept și scanați în sus către apexul drept.
5. Scanați în jos dinspre apexul drept de-a lungul conturului drept al mediastinului.
6. Scanați în sus centrul filmului.
7. Scanați în jos conturul stâng al mediastinului.
8. Mutați-vă privirea la jumătatea hemidiafragmului stâng (sub care se afla bula de aer a
stomacului și splina)
9. Mutați-vă la umărul stâng și scanați în jos periferia stângă a toracelui.
10. În final, comparați stânga-dreapta zonele superioare, medii și inferioare ale plămânilor.
1. Scanați dinspre umărul stâng înspre umărul drept

• Examinați țesuturile moi și oasele

centurii scapulo-humerale și ale
gâtului.
• Există anomalii osoase (fracturi,
depozite, coaste cervicale,
anomalii articulare)?
• Există anomalii (mase de țesut
moale?)
• Traheea este normală (poziție,
calibru)?
• Comparați apexurile pulmonare.
Au aceeași densitate?
1. Întoarceți-vă la umărul stâng repetând observațiile de mai sus.

Repetați observațiile de mai sus.

3. Scanați dinspre umărul stâng în jos

• Evaluați țesuturile moi ale

peretelui toracic, zonele laterale
ale coastelor, mantaua
pulmonară, pleura și unghiul
costo-frenic.
4. Mutați-vă privirea la jumătatea hemidiafragmului drept și scanați în sus către apexul drept.

• Examinați zona dinapoia

hemidiafragmului, există suficient
spațiu aici pentru a “ascunde” o
tumoră de 7-8cm
• Examinați parenchimul
plămânului drept.
• Vasele sunt vizibile și de calibru
normal?
• În cazul în care vasele sunt
obstruate, aceasta sugerează o
opacitate anormală la nivelul
parenchimului pulmonar
adiacent.
5. Scanați în jos dinspre apexul drept de-a lungul conturului drept al mediastinului.

• Banda paratraheală dreapta

trebuie sa fie vizibilă.
• Conturul mediastinal este vizibil?
• Examinați poziția punctului hilar,
care trebuie sa fie la nivelul
coastei a 6-a.
• Sfârșiți la nivelul unghiului cardio-
frenic drept, aici se află vena cavă
inferioară.
6. Scanați în sus centrul filmului.

• Notați structurile care trebuie să

fie vizibile în spatele inimii, în
special coloana vertebrală,
regiunea paraspinală și linia
azygo-esofagiana (deseori trecută
cu privirea).
• Este mediastinul central?
• Este carina traheală normala?
• Traheea este în poziție normala și
are calibru normal?
7. Scanați in jos conturul stâng al mediastinului.

• Evaluați butonul aortic, fereastra

aorto-pulmonară, punctul hilar
stâng (puțin mai sus decât cel
drept), conturul stâng al inimii,
apendicele atriului stâng,
ventriculul stâng.
• Sfârșiți la nivelul unghiului cardio-
frenic stâng.
8. Mutați-vă privirea la jumătatea hemidiafragmului stâng (sub care se afla bula de aer a stomacului
și splina)

• Scanați in sus filmul evaluând

parenchimul pulmonar; terminați
la nivelul apexului stâng.
9. Mutați-vă la umărul stâng și scanați în jos periferia stângă a toracelui.

• Concentrați-vă pe mantaua
pulmonară, coaste și țesuturile
moi ale peretelui toracic.
10. În final,comparați stânga-dreapta zonele superioare, medii și inferioare ale plămânilor.

• Comparați între ele ariile

radiologice ale plămânilor.
3.5. Întoarceți-vă în locurile cu
probleme
 Zonele care trebuie reexaminate
După o examinare detaliată sistematică, întotdeauna merită să vă întoarceți în zonele
care pot ascunde patologii importante.

Formula mnemotehnica - ABCDE

• Apexuri pulmonare – pneumotorax?
• Oase (Bones)/țesuturi moi – fracturi/densificari?
• Cordul – consolidări/mase?
• Diafragm – pneumoperitoneu?
• Colțurile (edges) imaginii – descoperiri neașteptate?
Apexurile pulmonare
• Există un mic pneumotorax pe dreapta.
• Un pneumotorax este adesea o descoperire foarte subtilă și poate fi observat doar la o a doua examinare a apexurilor.
• De asemenea, apexurile trebuie examinate pentru tumori pulmonare.
Oasele
• Anomaliile osoase pot fi foarte subtile pe radiografie. în acest caz, coasta 1 este distrusă de o metastază osoasă (?).
• Comparați această arie greu definibilă (cu densitate apropiată de cea a țesutului moale) cu coasta 1 normală de pe stânga.
Cordul
• Aria din spatele inimii este prea densă; în consecință, hemidiafragmul stâng nu este bine definit medial. Aceasta este un
indiciu al consolidării lobului inferior stâng.
• Există, de asemenea, un epanșament pleural stâng.
Diafragmul
• Evaluați fiecare RgCP pentru pneumoperitoneu! (săgeți).
• Câteodată, patologia pulmonară este vizibilă prin “fereastra” bulei de gaz (*), care este normala în acest caz.
Colțurile imaginii
• Felicitări dacă ați observat micul epanșament pleural stâng! (săgeata).
• Dar, ați observat lipsa capului humeral drept?!
• Pacientul are o anamneză de leziune osoasă malignă la nivelul humerusului drept, care a fost rezecat (cercul rosu).
Observati clipurile chirurgicale.
3.6. Problema clinică
• La început, mulți studenți cred că radiologia oferă răspunsuri definitive, fără
referință la datele clinice. Câteodată, aceasta se poate întâmpla, dar radiografia
ideală trebuie interpretată cu referire completă la scenariul clinic. Multe
diagnostice radiologice se pot pune doar în lumina informației clinice.
• De aceea, trebuie întotdeauna să oferiți informații clinice specifice și complete ori
de câte ori solicitați o investigație radiologică.
• Adesea, rezultatul confirmă suspiciunea clinica, sau absența leziunilor poate fi
liniștitoare. Un clinician competent cunoaște adeseori diagnosticul înaintea
efectuării examenului radiologic, folosindu-l pe acesta doar pentru determinarea
extensiei sau a localizării precide a procesului patologic.
• Oricare ar fi rezultatul, acesta trebuie interpretat întotdeauna în asociere cu datele
clinice. Amintiți-vă că tratați pacienți, nu radiografii!
• Câteodată apar semne radiologice neașteptate, care trebuie tratate cu prudență,
mai ales dacă sunt echivoce sau nu concordă cu datele clinice.
Fără informații clinice
• Fără informații clinice, se poate considera că pacientul are o pneumonie a zonei pulmonare stângi superioare și se poate
iniția tratamentul antibiotic.
Să ne uităm la același pacient în condițiile în care cunoaștem datele clinice.
• Creștere progresivă a dispneei
• Fără febră sau tuse productivă
• Durere la nivelul umărului stâng și a braăului stâng
• Mare fumător
• Pierdere ponderală
Descriere radiologică
• Voalare apicală stângă
• Hemidiafragm stâng ascensionat
• Creștere a densității țesutului moale extra-toracic (*) cu deplasare la stânga a scapulei (săgeți) – comparați cu dreapta.
Interpretare în lumina datelor clinice
• Cancer – fumător, pierdere ponderală, consolidare apicală stângă, fără semne
clinice de infecție.
• Paralizie a nervului frenic – creștere recentă a dispneei, hemidiafragm stâng
ascensionat.
• Afectare a plexului brahial stâng – durere la nivelul brațului și edem al țesuturilor
moi axilare.
4. SEMNELE RADIOLOGICE
Terminologie
 Descrierea anomaliei
• Scopul examenului radiologic constă nu numai în identificarea și caracterizarea
anomaliilor, ci și în comunicarea acestor anomalii.
• La început, descrierea anomaliilor poate fi dificilă și mulți studenți cer reguli
terminologice.
• Din păcate, nu există reguli – cel mult una singura: Termenii nu trebuie sa fie
confuzi!
• Principala dificultate constă în descrierea anomaliilor parenchimului pulmonar.
Ceea ce unii descriu ca “umbră”, altii numesc “opacifiere” sau “creștere a
densității”. Toți acești termeni sunt acceptabili.
• Descrierea unei anomalii radiologice se aseamană cu descrierea unei erupții în
dermatologie sau a unei formațiuni tumorale în chirurgie.
• Trebuie acordată atenție unor factori ca localizare, dimensiune, formă, densitate.
• Procesul descriptiv ajută adeseori diagnosticul.
 Termenii folosiți pentru descriere
• Țesutul/organul afectat – plămâni, inimă, aortă, oase etc.
• Dimensiune – mare/mic/variat; se preferă descrierea în centimetri
• Partea – dreaptă/stângă; unilateral/bilateral
• Număr – unic/multiplu
• Distribuție – focală/diseminată
• Poziție – anterior/posterior/zone pulmonare etc.
• Formă – rotundă/semilunară etc.
• Contur – neted/neregulat/cu spiculi
• Pattern – nodular/reticular
• Densitate – aer/grăsime/țesut moale/calciu/metal
“Umbre, opacități, densificări””
Aceste opacități se descriu ca:
• Organ afectat – plămân
• Dimensiune – mici (<2 cm)
• Parte - bilaterale
• Număr - multiple
• Distribuție - diseminate
• Poziție – zonele medii și inferioare
• Formă - rotunde
• Contur - neregulat
• Pattern - nodular
• Densitate – țesut moale

Diagnostic
• Descrierea ajută diagnosticul. În
momentul în care ați pus toți acești
termeni laolaltă, nu poate exista decât
un singur diagnostic.
• Boala metastatică
 Elemente semiologice

1. Semnul siluetei
2. Deplasarea traheei
3. Anomaliile hilului
4. Anomaliile pulmonare
5. Anomaliile pleurei
6. Anomaliile lobilor și fisurilor
7. Anomaliile unghiului costo-frenic
8. Anomaliile diefragmuluiî
Topografie; semnul siluetei
 Semnul siluetei
• Un film radiologic este reprezentarea bidimensională a unui corp tridimensional.
• Pe lângă determinarea părții și a distribuției unei anomalii, este foarte important să
determinăm poziția ei pe axa antero-posterioară.
• Un film de profil ne poate ajuta, dar localizarea în 3D este posibilă și pe o RgCP PA în cazul în
care stăpâniți bine anatomia radiologică și dacă întelegeți “semnul siluetei”.
 Semnul siluetei
• Unul din cele mai utile semne din radiologia toracică (descris de Dr. Ben Folsey).
• Termenul este incorect. Ar trebui sa se numeasca semnul “pierderii siluetei”.
• Constă în disparitia siluetei sau pierderea interfeței plămân/țesut moale determinată de o
masă/un infiltrat în câmpurile pulmonare (de obicei pline cu aer).
• Structurile anatomice adiacente care au densitati diferite formează un contur franc – o
“siluetă”. Pierderea conturului specific ajută la determinarea poziției procesului patologic.
• De exemplu, inima (o structura cu densitate mare – aproape alba) este adiacentă țesutului
pulmonar (plin cu aer – aproape negru). La interfața dintre aceste doua țesuturi de densități
diferite apare un contur net – o “siluetă”.
– Pierderea siluetei marginii drepte a inimii (formată de atriul drept) = un proces patologic la nivelul
lobului drept (care se află lângă atriul drept).
– Pierderea siluetei marginii stângi a inimii = anomalie a lingulei (parte a lobului superior stâng, care se
află lângă ventriculul stâng).
 “Siluetele” și țesuturile adiacente lor
Revedeți anatomia!
• Marginea stângă a inimii (ventriculul stâng) – lingula
• Marginea dreaptă a inimii (ventriculul drept) – lobul mediu drept
• Hemidiafragmul stâng – lobul inferior stâng
• Hemidiafragmul drept – lobul inferior drept
• Butonul aortic – lobul superior stâng/mediastinul mediu
• Aorta descendenta – lobul inferior stâng
• Banda paratraheala dreapta – lobul superior drept/mediastinul anterior
• Liniile paraspinale – plaman mediu/mediastin posterior
Semnul siluetei
1 – Marginea stângă a inimii – boală a lingulei
2 – Hemidiafragm – boală a lobului inferior stâng
3 – Banda paratraheală – boală paratraheală
4 – Perete toracic – boală pulmonară, pleurală sau costală
Semnul siluetei
5 – Butonul aortic – mediastinul anterior sau boală a lobului superior stâng
6 – Linia paraspinală – boală a toracelui posterior
7 – Marginea dreaptă a inimii – boală a lobului mediu drept
8 – Densificare superior de fisura orizontala – segmentul anterior al lobului superior drept.

Atentie! Cateodata, chiar dacă identificăm o “pierdere a siluetei” este posibil să nu putem determina țesutul/organul
afectat. De obicei, este vorba despre plămân, dar poate fi vorba despre anomalii ale pleurei, coastelor, mediastinului,
vaselor de sange sau inimii.
Marginea dreaptă a cordului are silueta pierdută.
În acest caz, este vorba despre o pneumonie.
Puteți determina lobul afectat?
Deplasarea traheei
• În primul rând, asigurați-vă ca pacientul nu este rotat (v. Anatomia!)
• Apoi, puneți întrebarea cheie: traheea este împinsă sau tracționată?
– Orice afecțiune care determină creșterea presiunii sau a volumului într-un hemitorace va
împinge traheea și mediastinul controlateral.
– Orice afecțiune care determină pierdere de volum într-un hemitorace va tracționa
hemitoracele homolateral.
Deplasare la stânga a traheei
• Nu exista rotație a pacientului – procesele spinoase (linia roșie) au poziție mediană și sunt echidistante cu capetele
mediale ale claviculelor (linii albastre).
• Traheea (*) este deplasată catre stânga liniei mediane.
• Masa de țesut moale este dispusă mai ales la dreapta traheei.

• Pacientului i se recomandă TC (v. mai jos)

Deplasare traheala - CT
• Traheea (*) este deplasata la stânga liniei mediane (linie roșie)
• Masa de țesut moale lateral dreapta fata de trahee
• TC se coreleaza bine cu Rg

Diagnostic
• Creștere de volum a tiroidei mediastinale
Anomaliile hilului
• Hilul este format din vase, bronhii și gangioni limfatici.
• Pe o RgCP, anomaliile acestor structuri determina modificări de dimensiune, poziție
sau densitate.
• Creșterea de volum a hilurilor
– Poate fi unilaterală/bilaterală, simetrică/asimetrică.
– În combinație cu informația clinică, fiecare dintre aceste pattern-uri poate ajuta la
obținerea diagnosticului.
• Deplasarea hilului
– Trebuie să determinați dacă hilul a fost tracționat sau împins (exact ca în cazul traheei).
– Întrebați-vă dacă este vorba despre o afecțiune pulmonară care a redus volumul unui
hemitorace (tracțiune) sau una care a crescut volumul sau presiunea în hemitoracele
controlateral (împingere).
Creștere de volum bilaterală a hilurilor
• Ambele hiluri sunt mai mari și mai dense decât în mod normal.
• Un mic grad de rotație a pacientului este irelevant în acest caz – oricum se poate observa creștere de volum bilaterală și
simetrică a hilurilor.
• Opaciefieri parcelare bilaterale ale parechimului pulmonar.
Detalii clinice – dureri articulare, eritem nodos
Diagnostic – sarcoidoză
Diagnostic diferential
• Limfom malign, boală metastatică, infecții
• Hipertensiune arterială pulmonară
Creștere de volum asimetrică a hilurilor
• Ambele hiluri sunt mai mari și mai dense decât normalul
• Hilul drept este mai mare decât cel stâng
• Noduli pulmonari multipli bilaterali
• Absența umbrei sânului drept (mastectomie)
Detalii clinice
• Anamneză de cancer mamar
• Dispnee progresiva
Diagnostic
• Cancer mamar
• Boala pulmonară metastatică
Poziție anormală a hilului
• Hilul stâng este mare, dens și tractionat superio-lateral
• Traheea este deviată (tracționată) către stânga, indicând pierderea volumului pulmonar la nivelul hemitoracelui stâng.
Detalii clinice
• Anamneză de tumoră hilara stângă tratata prin radioterapie
Diagnostic
• Fibroză de iradiere
Anomaliile pulmonare
• Principii cheie
– Asimetriile densității pulmonare apar fie ca zone mai albe (creșterea densității), fie ca zone
mai închise la culoare (scăderea densității).
– În momentul în care ați identificat o anomalie, următorul pas constă în a decide care este
partea anormală.
– În cazul în care există o arie care este diferită de plămânul ipsilateral înconjurător, este
probabil că aceasta este aria anormală.
– Reamintiți-vă că multe pneumopatii sunt bilaterale și simetrice.
 Semne radiologice pulmonare
• Cu creșterea densității – cele mai frecvente
– Consolidare
– Atelectazie
– Nodul/masă – solitar(ă)/multipli(e)
– Afectare interstițială
• Cu scăderea densității
– Difuz – emfizem
– Localizat – chist, cavernă
 Consolidarea (condensarea) pulmonară
• Zonă de țesut pulmonar (în mod normal compresibil) care a fost umplut cu lichid,
caz în care zona devine indurată (consolidată).
• Este considerat (și) un semn radiologic.
• Simplu, consolidarea este definită ca spațiu alveolar care conține un alt material
decât cel normal (aer).
– Exudat/puroi – pneumonie
– Transudat – edem pulmonar
– Sânge – hemoragie pulmonara
– Celule – cancer
• Consolidarea trebuie sa fie prezentă pentru diagnosticul de pneumonie: semnele de
pneumonie lobară sunt caracteristice și sunt denumite clinic sindrom de
condensare pumonară.
 Bronhograma aerică
• Aspect tubular al căilor aeriene facut vizibil de umplerea alveolelor inconjuratoare
prin transudat (edem) sau exudat (inflamație).
• Cinci cauze
– Consolidare pulmonară
– Atelectazie non-obstructivă
– Pneumopatie interstițiala severă
– Neoplasm
– Expir normal
 Atelectazia
• Retracția (colapsul) alveolelor pulmonare.
• Din grec. atélês - incomplet, și ektasis - extensie
• Este de 2 feluri
– Atelectazie de resorbție (absorbție) (atelectazia obstructivă)
• Blocarea unei bronhii → absorbția aerului din plămâni
– Atelectazie de relaxare (retracție) (atelectazia non-obstructivă)
• Pneumotorax, pleurezie → detașarea plămânului de peretele toracic → retracția
plămânului prin forța de retracție elastică
 Nodulul sau masa pulmonar(ă)
• Nodulul pulmonar solitar = o opacitate discretă, bine delimitată, rotundă, cu
diametrul ≤3cm , complet înconjurată de parenchim pulmonar, care nu atinge hilul
și nu este asociată cu adenopatie, atelectazie sau epanșament pleural.
• Leziunile >3cm sunt considerate mase pulmonare și până la proba contrarie sunt
tratate ca formatiuni maligne.
 Pneumopatiile interstițiale
• Pneumopatiile interstițiale sunt un grup de boli care afectează interstițiul pulmonar
(țesutul și spațiul care înconjoară spațiile aeriene ale plămânilor).
• Tipologii radiologice
– Afectare reticulară (în rețea)
– Afectare nodulară
– Creșterea densității pulmonare
• Plămân “în geam mat”
• Consolidare
– Scăderea densității pulmonare
• Emfizem
• Boli chistice
• Plămân în “fagure de miere”
Consolidare cu bronhogramă aerică
• Zona medie stângă este mai albă.
• Liniile închise la culoare din interiorul ariei de consolidare sunt un bun exemplu de bronhogramă aerică.
Informație clinică
• Pacientul este febril și prezinta tuse productivă
Diagnostic
• Pneumonie – consolidare cu puroi
Diagnosticul diferențial al consolidării
• Pneumonie – căi aeriene pline cu puroi
• Cancer – căi aeriene pline cu celule
• Hemoragie pulmonara – căi aeriene pline cu sânge
• Edem pulmonar – căi aeriene pline cu transudat
Anomalie unilaterală a zonei medii
• Zonele medii sunt asimetrice
• Există o mică opacitate neregulată pe dreapta
• Această opacitate include o zonă neagră (cavitate)
• Celelalte arii pulmonare sunt normale
Informații clinice
• Anamneză de abuz de droguri
• Febră inaltă
Diagnostic
• Embol septic
Diagnosticul diferențial al cavităților pulmonare
• Abces (Tb, Klebsiella, Staph aureus)
• Cancer pulmonar
• Embol septic (tromb infectat)
• Infecție fungică (gazde imunocompromise)
• Granulomatoză cu poliangeită
Anomalii bilaterale extinse ale zonelor pulmonare
• Noduli pulmonari bilaterali multipli
• Distribuție simetrică
• Mai multi noduli la bazele pulmonare
Informatii clinice
• Dispnee, scădere ponderală, suspiciune clinică de boală malignă
Diagnostic
• Metastaze pulmonare
Zona pulmonară inferioară stângă mai radiotransparentă
• Zone inferioare asimetrice
• Stânga mai închisă la culoare decât dreapta
• Hiperinflație pulmonară
Informații clinice
• Fumător cronic; dispnee progresiva
Diagnostic
• BPOC cu bula pulmonară mare la nivelul zonei inferioare stângi
Anomaliile pleurei
 Pneumotoraxul
• Aer în cavitatea pleurală.
• Apare spontan sau ca rezultat al unei boli pulmonare.
• Cea mai frecventă cauză este cea traumatică, prin lacerarea pleurei viscerale de
către o coastă fracturată.
• În cazul în care distanța de la marginea plămânului la peretele toracic este >2cm =
pneumotorax mare.
• În cazul în care există deplasare traheală/mediastinală controlateral de
pneumotorax = pneumotorax sub tensiune. Este o urgență medicală!
Aer în spațiul pleural - pneumotorax
• Pleura viscerală este vizibilă (linie albastră)
• Dincolo de aceasta linie, interstițiul pulmonar nu este vizibil
Informatii clinice
• Cădere de la înălțime – traumatism toracic
Diagnostic
• Pneumotorax stâng, probabil prin fractură costală
• Traheea și structurile mediastinale nu sunt depasate – nu exista “tensiune”.
 Epanșamentul pleural
• Colecție lichidiană în interiorul spațiului pleural.
• Lichidele se acumulează în partea inferioară a toracelui, în funcție de poziția
pacientului.
Epanșament pleural
• Zona inferioară stângă este uniform albă.
• În vârful acestei arii albe este o suprafață concavă – semnul meniscului.
• Marginea stângă a inimii, unghiul costo-frenic și hemidiafragmul nu sunt vizibile.
• Voalare ușoară a unghiului costo-frenic drept – mic epanșament pleural la acest nivel.
Informații clinice
• Mare fumator
• Pierdere ponderală și dispnee progresiva
Diagnostic
• Epanșament pleural stâng masiv
• Carcinom bronhogen subiacent
Pahipleurită unilaterală
• Voalare periferică pe dreapta
• Pierdere a volumului pulmonar drept
• Opacifiere a întregului plămân drept din cauza îngroșării pleurale circumferențiale
Informatii clinice
• Anamneză de expunere la asbest
Diagnosic
• Mezoteliom malign – boală determinata de expunerea la asbest
Diagnostic diferential - Empiem*, metastaze pleurale*, epanșament pleural*
* Nu determina pierdere de volum
Placi pleurale determinate de asbest
• Umbre bilaterale bine definite neregulate, cu densitate osoasă.
• Îngroșare pleurală periferică
Infomatii clinice
• Dispnee cronică ușoară
• Anamneză de expunere la asbest
Diagnostic
• Plăci pleurale bilaterale calcificate
Anomaliile lobilor și fisurilor
• Deși, în general, este mai ușor sa vorbim despre localizarea anomaliilor pulmonare
în termeni de zone, câteodată există semne care ne permit să aflăm care este lobul
pulmonar specific afectat.
• Pentru a determina lobul afectat este, în general, nevoie de două filme radiologice.
• Cunoașterea anatomiei radiologice a fisurilor, a contururilor diafragmului și ale
inimii pot permite identificarea lobului afectat fără a mai fi nevoie de o Rg de profil.
Consolidare a lobului mediu drept
• Pierderea siluetei (conturului) maginii cardiace drepte
• Consolidarea (*) este limitată superior de o linie clară, formata de fisura orizontală
• În consecință, patologia este limitată la lobul mediu drept
• Există și opacifieri extensive ale regiunilor peri-hilare dreaptă și stângă
Informatii clinice
• Copil cu tuse și febra
Diagnostic
• Pneumonie a lobului mediu drept
Atelectazie a lobului pulmonar drept
• Fisura orizontală (linia albă) a fost deplasată în sus dinspre poziția ei inițială (linia roșie)
• Opacifiere densă (*) a părții mediale a zonei pulmonare superioare drepte
• Creștere de volum a hilului drept
Informații clinice
• Fumător
• Dispnee progresiva, tuse
Diagnostic
• Atalectazie a lobului superior drept
Alte investigații
• Bronhoscopie – cancer pulmonar cu obstruarea bronhiei lobare superioare drepte
Cavernă a lobului inferior stâng – vedere frontală
• Caverna mare, rotunda, cu pereti ingrosati
• Caverna în zona medie stângă, lângă hil
• Ce lob credeți că este afectat?
• Imediat – RgCP de profil
Cavernă a lobului inferior stâng – vedere laterală
• Cavitatea se afla posterior de fisura oblică (linia albastră), deci se află în lobul inferior
Informații clinice
• Fumător, tuse cronică
Diagnostic
• Cavernă a lobului inferior stâng – în acest caz este vorba despre un carcinom pulmonar cu celule scuamoase
Anomaliile unghiului costo-frenic
• “Voalarea” (pierderea unghiului ascuțit) unghiurilor costo-frenice este
determinată, de obicei, de epanșamentele pleurale.
• Alte cauze – pneumopatii la nivelul unghiului costo-frenic, hiperinflație pulmonară.
• Deci, epanșamentele pleurale nu sunt cauza unică a voalării unghiurilor costo-
frenice.
Voalare a unghiului costo-frenic drept
• Plămânul stâng și unghiul costo-frenic stâng sunt normale
• Pierdere de volum în hemitoracele drept cu deplasare corespondentă a traheei și a mediastinului spre dreapta (săgeți)
Nota
• Epanșamentele pleurale nu determină pierdere de volum
Informații clinice
• Fumător cronic, dispnee progresivă cu înrăutățire recentă
Diagnostic
• Cancer pulmonar care obstruează căile aeriene centrale
Alte investigatii
• CT - cancer pulmonar care obstruează caile aeriene centrale, cu atelectazia lobilor mediu și inferior pe dreapta
Hiperinflație pulmonară
• Ambele unghiuri costo-frenice sunt neascuțite din cauza hiperinflației pulmonare
• Hemidiafragmele sunt aplatisate
• Distorsionare bilaterală a intestițiului pulmonar
Informații clinice
• Fumător ocazional, fumător pasiv
• Hepatopatie cronică
Diagnostic
• Bronhopneumopatie cronică obstructivă
• Deficit de alfa-1-antitripsină
Anomaliile diafragmului
Consolidare a lobului inferior drept
• Pierdere a siluetei hemidiafragmului stâng (poziție normală – linia roșie)
• Consolidare a bazei plămânului stâng (aria albastra) extinsă dincolo de cord
Informație clinică
• Tuse, febră, leucocitoză
Diagnostic
• Pneumonie a lobului inferior stâng
CONCLUZII
1. Cunoașterea anatomiei radiologice este esențială pentru diagnostic.

2. Lectura sistematică a filmului este, de asemenea, esențială.

3. Unele structuri anatomice sunt vizibile doar atunci când sunt anormale.

4. Structurile discutate în acest curs trebuie examinate pe orice film radiologic

pe care îl aveți în mână.